REGION HOVEDSTADEN

Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011

Sag nr. 1

Emne: Status for hospitalernes og psykiatriens økonomi til og med november 2010

1 bilag

Amager

Amager Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 28,9 28,9 28,9 32,9 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 322,8 Nettodrift forbrug 29,2 30,8 31,9 36,0 27,1 24,9 28,0 27,5 29,0 24,5 26,9 315,9 Mer-/mindreforbrug 0,3 1,9 3,0 3,1 -2,0 -4,1 -1,0 -1,5 0,0 -4,5 -2,1 -6,9 Akk. mer-/mindreforbrug 0,3 2,2 5,2 8,3 6,4 2,2 1,3 -0,2 -0,2 -4,7 -6,9

Total for hospitalet 2010 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0

Mio. kr. Mio. 10,0 5,0 0,0 -5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0 Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Amager Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 21,5 21,5 21,5 25,4 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 241,3 Lønforbrug 24,7 23,6 22,5 27,5 22,5 17,3 22,2 20,9 22,2 20,7 21,8 245,9 Mer-/mindreforbrug på løn 3,2 2,1 1,0 2,1 0,9 -4,3 0,6 -0,8 0,6 -0,9 0,1 4,7 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,2 5,3 6,3 8,4 9,3 5,0 5,5 4,8 5,4 4,5 4,7

Lønforbrug 2010

30,0

25,0

20,0

15,0 Mio kr. kr. Mio 10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Amager Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 89,3 Øvrig drift forbrug 4,6 7,3 9,4 8,6 5,3 8,0 5,9 6,7 7,4 7,0 6,8 76,9 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -3,6 -0,8 1,3 0,5 -2,8 -0,1 -2,3 -1,5 -0,7 -1,1 -1,3 -12,4 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -3,6 -4,3 -3,1 -2,6 -5,4 -5,6 -7,8 -9,3 -10,0 -11,1 -12,4

Øvrig drift 2010 15,0

10,0

5,0

0,0

Mio. kr. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0

-10,0

-15,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 1 af 26 Amager

Amager Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -0,7 -7,8 Indtægter 0,0 -0,2 0,0 -0,2 -0,7 -0,4 0,0 0,0 -0,6 -3,2 -1,6 -6,9 Mer-/mindre indtægt 0,7 0,5 0,7 0,6 0,0 0,3 0,7 0,7 0,1 -2,5 -0,9 0,9 Akk. mer-/mindre indtægt 0,7 1,2 1,9 2,5 2,5 2,8 3,5 4,2 4,4 1,8 0,9

Indtægter 2010 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Mio. kr. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -1,0 -2,0 -3,0 -4,0 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt

Amager Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 30,7 30,7 30,7 32,2 32,2 32,2 32,2 32,2 32,2 31,8 31,8 31,8 317,4 Præsteret aktivitet 30,8 29,6 32,8 31,1 32,3 33,6 31,7 31,9 32,0 33,4 - 319,1 Mer-/mindre aktivitet 0,1 -1,1 2,1 -1,2 0,1 1,4 -0,5 -0,3 -0,3 1,6 1,8 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 0,1 -1,0 1,1 -0,1 0,0 1,3 0,8 0,5 0,2 1,8 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0 Mio. kr. Mio.

10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 2 af 26 Bispebjerg

Bispebjerg Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 150,3 138,9 143,1 146,2 98,0 134,7 137,1 144,6 140,9 131,6 142,8 150,0 1.508,2 Nettodrift forbrug 148,4 140,9 135,0 149,0 148,1 90,1 128,1 119,5 147,4 135,1 125,1 1.466,7 Mer-/mindreforbrug -1,9 2,0 -8,1 2,8 50,1 -44,6 -9,0 -25,1 6,5 3,6 -17,7 -41,5 Akk. mer-/mindreforbrug -1,9 0,1 -8,1 -5,3 44,9 0,2 -8,8 -33,9 -27,4 -23,8 -41,5

Total for hospitalet 2010 200,0

150,0

100,0

50,0 Mio. kr. 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -50,0

-100,0 Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Bispebjerg Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 113,4 110,1 110,1 129,5 115,5 112,6 112,6 113,3 113,1 112,4 112,5 109,9 1.255,2 Lønforbrug 112,9 108,9 103,8 126,9 117,3 108,1 106,9 101,8 110,9 110,6 106,3 1.214,4 Mer-/mindreforbrug på løn -0,4 -1,2 -6,3 -2,6 1,7 -4,5 -5,7 -11,5 -2,3 -1,9 -6,2 -40,8 Akk. mer-/mindreforbrug på løn -0,4 -1,6 -7,9 -10,5 -8,8 -13,3 -19,0 -30,5 -32,7 -34,6 -40,8

Lønforbrug 2010 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0

Mio kr. Mio 20,0 0,0 -20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -40,0 -60,0 Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Bispebjerg Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 38,5 30,3 35,1 24,6 -15,1 29,5 28,2 35,9 29,2 28,1 32,4 51,5 296,6 Øvrig drift forbrug 36,4 37,6 31,7 28,0 33,0 -9,0 30,1 21,4 38,4 28,2 23,3 299,2 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -2,1 7,3 -3,4 3,4 48,2 -38,5 1,9 -14,5 9,2 0,2 -9,0 2,6 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -2,1 5,2 1,8 5,2 53,4 14,9 16,8 2,2 11,5 11,6 2,6

Øvrig drift 2010

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

Mio. kr. 10,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0

-20,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 3 af 26 Bispebjerg Bispebjerg Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -1,6 -1,4 -2,0 -7,9 -2,4 -7,4 -3,7 -4,6 -1,5 -8,9 -2,1 -11,5 -43,6 Indtægter -0,9 -5,6 -0,6 -5,8 -2,2 -9,0 -8,9 -3,8 -1,9 -3,7 -4,6 -46,9 Mer-/mindre indtægter 0,7 -4,1 1,5 2,0 0,3 -1,6 -5,2 0,9 -0,4 5,3 -2,4 -3,3 Akk. mer-/mindre indtægt 0,7 -3,5 -2,0 0,0 0,3 -1,3 -6,6 -5,7 -6,1 -0,8 -3,3

Indtægter 2010

2,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -2,0

-4,0

-6,0

Mio.kr. -8,0

-10,0

-12,0

-14,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt

Bispebjerg Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 151,1 142,6 152,2 136,6 148,1 147,3 127,3 133,4 151,2 153,0 154,4 148,6 1.442,7 Præsteret aktivitet 143,5 138,7 164,8 139,5 147,8 162,2 123,5 133,9 154,6 146,5 10,9 1.465,8 Mer-/mindre aktivitet -7,6 -4,0 12,6 2,9 -0,3 14,9 -3,8 0,6 3,4 -6,5 23,2 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -7,6 -11,5 1,1 4,0 3,7 18,6 14,8 15,4 18,8 23,2 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010

180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 Mio. kr. Mio. 40,0 20,0 0,0 -20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -40,0 Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 4 af 26 Bornholm

Bornholms Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 30,6 30,7 30,8 33,3 30,9 30,8 30,9 30,9 30,9 30,7 30,7 43,1 341,3 Nettodrift forbrug 25,2 29,0 33,0 33,1 31,6 32,1 31,4 31,7 31,5 31,5 24,9 335,1 Mer-/mindreforbrug -5,4 -1,7 2,2 -0,2 0,8 1,2 0,4 0,8 0,7 0,8 -5,8 -6,2 Akk. mer-/mindreforbrug -5,4 -7,1 -5,0 -5,2 -4,4 -3,2 -2,8 -1,9 -1,2 -0,4 -6,2

Total for hospitalet 2010

50,0

40,0

30,0

20,0 Mio. kr. 10,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0 Måneder

Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Bornholms Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 21,0 21,0 21,0 23,6 21,1 21,1 21,1 21,1 21,1 21,2 21,1 21,0 234,5 Lønforbrug 21,8 21,7 21,1 24,6 22,3 21,5 21,2 22,8 21,3 19,6 20,7 238,6 Mer-/mindreforbrug på løn 0,7 0,6 0,1 1,0 1,2 0,4 0,1 1,7 0,2 -1,6 -0,4 4,1 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 0,7 1,4 1,5 2,5 3,8 4,2 4,3 6,0 6,2 4,6 4,1

Lønforbrug 2010 30,0

25,0

20,0

15,0 Mio kr. Miokr. 10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Bornholms Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 9,9 10,0 10,1 10,0 10,0 10,0 10,1 10,0 10,0 9,8 9,9 28,0 109,9 Øvrig drift forbrug 3,5 7,6 12,7 8,7 9,5 10,8 10,6 9,0 10,5 12,1 8,9 104,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -6,3 -2,4 2,6 -1,4 -0,5 0,7 0,5 -1,0 0,5 2,3 -1,0 -5,9 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -6,3 -8,7 -6,1 -7,4 -8,0 -7,2 -6,7 -7,7 -7,3 -5,0 -5,9

Øvrig drift 2010

30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Mio. kr. 0,0 -5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0 -15,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 5 af 26 Bornholm Bornholms Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -5,9 -3,1 Indtægter -0,1 -0,2 -0,9 -0,2 -0,2 -0,2 -0,5 -0,2 -0,2 -0,2 -4,7 -7,5 Mer-/mindre indtægter 0,2 0,0 -0,6 0,1 0,1 0,1 -0,2 0,1 0,1 0,1 -4,4 -4,4 Akk. mer-/mindre indtægter 0,2 0,2 -0,4 -0,3 -0,2 -0,2 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 -4,4

Indtægter 2010

1,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -1,0

-2,0

-3,0

Mio. kr. -4,0

-5,0

-6,0

-7,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

Bornholms Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 21,6 19,9 23,5 23,5 22,0 23,3 24,2 23,4 24,2 22,6 23,3 23,3 228,2 Præsteret aktivitet 22,1 21,4 26,9 22,4 23,1 25,6 23,9 24,6 23,4 22,1 0,6 236,0 Mer-/mindre aktivitet 0,5 1,5 3,4 -1,1 1,1 2,3 -0,4 1,2 -0,8 -0,5 7,7 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 0,5 2,0 5,3 4,3 5,4 7,7 7,3 8,5 7,7 7,7 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010

30,0

25,0

20,0

15,0 Mio. kr. 10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 6 af 26 Frederiksberg

Frederiksberg Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 54,2 58,8 61,2 71,8 60,4 63,0 43,7 58,3 55,0 55,6 54,9 25,3 636,9 Nettodrift forbrug 48,9 68,6 62,0 66,7 62,0 57,0 52,9 56,5 51,4 59,0 52,7 637,7 Mer-/mindreforbrug -5,3 9,8 0,8 -5,2 1,6 -6,0 9,2 -1,9 -3,5 3,4 -2,2 0,8 Akk. mer-/mindreforbrug -5,3 4,5 5,3 0,1 1,7 -4,3 5,0 3,1 -0,5 2,9 0,8

Total for hospitalet 2010

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 Mio. kr. 20,0 10,0 0,0 -10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Frederiksberg Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 42,3 42,9 42,9 52,6 44,8 43,2 42,1 40,0 41,4 41,5 42,4 42,6 475,9 Lønforbrug 45,7 43,8 41,1 48,3 45,9 41,4 42,2 41,9 40,5 40,7 39,8 471,3 Mer-/mindreforbrug på løn 3,5 0,9 -1,8 -4,2 1,1 -1,8 0,1 1,9 -0,9 -0,8 -2,6 -4,6 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,5 4,4 2,6 -1,6 -0,5 -2,3 -2,3 -0,3 -1,3 -2,0 -4,6

Lønforbrug 2010 60,0

50,0

40,0

30,0

Mio kr. Miokr. 20,0

10,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0 Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Frederiksberg Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 12,3 18,8 21,2 22,2 20,8 22,7 25,4 21,2 21,9 21,0 19,9 20,3 227,5 Øvrig drift forbrug 3,4 27,7 23,2 21,4 21,2 19,1 33,4 16,6 19,4 22,6 22,1 230,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -8,9 9,0 2,0 -0,8 0,5 -3,6 8,0 -4,7 -2,6 1,5 2,1 2,5 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -8,9 0,1 2,1 1,3 1,7 -1,9 6,1 1,4 -1,2 0,3 2,5

Øvrig drift 2010

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 Mio. kr. 5,0 0,0 -5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0 -15,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 7 af 26 Frederiksberg

Frederiksberg Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -0,3 -2,9 -2,9 -2,9 -5,2 -2,9 -23,8 -2,9 -8,4 -6,9 -7,4 -7,1 -66,5 Indtægter -0,2 -3,0 -2,3 -3,0 -5,2 -3,5 -22,6 -2,0 -8,4 -4,3 -9,1 -63,6 Mer-/mindre indtægter 0,1 -0,1 0,6 -0,1 0,0 -0,5 1,2 0,9 -0,1 2,6 -1,7 2,9 Akk. mer-/mindre indtægt 0,1 0,0 0,6 0,5 0,5 0,0 1,1 2,0 2,0 4,6 2,9

Indtægter 2010 10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0

-10,0

Mio. kr. Mio. -15,0

-20,0

-25,0

-30,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt

Frederiksberg Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 63,6 62,2 67,7 50,9 58,2 58,5 49,3 55,2 65,5 64,4 67,7 64,1 595,5 Præsteret aktivitet 57,6 55,3 68,8 54,3 60,7 64,5 52,5 55,6 60,4 59,7 5,7 595,1 Mer-/mindre aktivitet -6,0 -6,9 1,1 3,4 2,5 6,0 3,2 0,3 -5,1 -4,6 -0,3 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -6,0 -12,9 -11,8 -8,4 -5,9 0,1 3,3 3,7 -1,4 -0,3 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0

Mio. kr. Mio. 20,0 10,0 0,0 -10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 8 af 26 Frederikssund

Frederikssund Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 20,5 23,7 21,7 21,0 20,5 19,6 22,1 19,2 17,8 18,5 18,5 18,4 223,1 Nettodrift forbrug 23,7 20,8 20,0 22,6 19,8 20,4 22,7 19,2 17,7 18,1 17,8 222,9 Mer-/mindreforbrug 3,3 -2,9 -1,7 1,6 -0,6 0,8 0,6 0,0 -0,1 -0,4 -0,7 -0,2 Akk. mer-/mindreforbrug 3,3 0,4 -1,3 0,2 -0,4 0,4 1,0 0,9 0,9 0,4 -0,2

Total for hospitalet 2010

30,0

25,0

20,0

15,0

Mio. kr. 10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0 Måneder

Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Frederikssund Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 16,8 16,7 15,2 17,3 16,7 15,8 14,9 14,9 14,8 14,7 14,7 14,5 172,5 Lønforbrug 16,4 16,0 15,8 19,0 17,5 16,5 15,1 15,0 14,7 14,8 14,9 175,6 Mer-/mindreforbrug på løn -0,4 -0,7 0,6 1,7 0,8 0,7 0,2 0,1 -0,1 0,0 0,2 3,1 Akk. mer-/mindreforbrug på løn -0,4 -1,1 -0,5 1,2 2,0 2,7 2,9 2,9 2,9 2,9 3,1

Lønforbrug 2010

25,0

20,0

15,0

10,0 Mio kr. Miokr.

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0 Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Frederikssund Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 5,2 8,4 8,0 5,2 5,3 5,3 8,7 5,8 4,4 5,3 5,3 5,4 66,7 Øvrig drift forbrug 8,7 6,2 5,5 5,0 4,0 5,4 9,3 5,5 4,4 5,0 5,1 64,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 3,6 -2,3 -2,5 -0,2 -1,3 0,1 0,6 -0,3 0,0 -0,3 -0,2 -2,7 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 3,6 1,3 -1,2 -1,4 -2,6 -2,5 -1,9 -2,2 -2,2 -2,4 -2,7

Øvrig drift 2010 10,0

8,0

6,0

4,0

2,0 Mio. kr.

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -2,0

-4,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 9 af 26 Frederikssund Frederikssund Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -1,5 -16,1 Indtægter -1,4 -1,4 -1,3 -1,4 -1,7 -1,4 -1,7 -1,3 -1,5 -1,7 -2,1 -16,8 Mer-/mindre indtægt 0,1 0,1 0,1 0,1 -0,2 0,0 -0,2 0,2 0,0 -0,2 -0,7 -0,7 Akk. mer-/mindre indtægter 0,1 0,2 0,3 0,4 0,2 0,2 0,0 0,2 0,2 0,0 -0,7

Indtægter 2010

0,6

0,2

-0,2 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -0,6

-1,0 Mio. kr. -1,4

-1,8

-2,2

-2,6 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

Frederikssund Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 23,1 22,3 27,2 23,3 24,8 24,3 25,7 25,3 21,0 26,8 27,3 23,1 243,5 Præsteret aktivitet 25,1 22,9 28,4 21,8 23,1 26,1 21,8 24,5 23,7 24,6 0,40 242,3 Mer-/mindre aktivitet 2,1 0,6 1,3 -1,5 -1,7 1,8 -3,9 -0,8 2,7 -2,2 -1,2 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 2,1 2,7 3,9 2,4 0,8 2,6 -1,3 -2,1 0,6 -1,2 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010

30,0

25,0

20,0

15,0

Mio. kr. 10,0

5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 10 af 26 Gentofte

Gentofte Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 104,7 102,1 102,0 113,0 109,8 105,6 104,2 98,6 103,5 102,7 100,2 102,0 1.146,3 Nettodrift forbrug 117,4 107,8 112,9 119,1 111,0 117,1 82,2 98,8 108,2 122,9 105,2 1.202,6 Mer-/mindreforbrug 12,7 5,7 11,0 6,1 1,2 11,4 -22,0 0,3 4,8 20,2 4,9 56,3 Akk. mer-/mindreforbrug 12,7 18,3 29,3 35,4 36,6 48,0 26,1 26,3 31,1 51,3 56,3

Total for hospitalet 2010 140,0

120,0

100,0

80,0

60,0 Mio. kr.

40,0

20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Gentofte Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 76,4 73,5 73,0 84,0 80,8 76,6 75,2 69,5 74,4 73,7 71,2 72,9 828,2 Lønforbrug 79,7 79,1 77,3 90,7 85,0 79,2 76,4 70,8 81,0 78,4 74,9 872,5 Mer-/mindreforbrug på løn 3,3 5,7 4,3 6,7 4,2 2,6 1,2 1,3 6,5 4,8 3,7 44,3 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,3 8,9 13,3 20,0 24,2 26,8 28,1 29,3 35,9 40,6 44,3

Lønforbrug 2010 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0

Mio kr. 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Gentofte Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 37,8 38,2 38,5 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 423,2 Øvrig drift forbrug 47,8 34,2 43,5 34,6 33,3 52,8 25,7 31,7 39,1 36,2 31,6 410,6 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 10,0 -4,0 5,0 -3,9 -5,3 14,2 -12,9 -6,9 0,6 -2,4 -7,0 -12,7 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 10,0 6,0 11,0 7,0 1,7 15,9 3,0 -3,9 -3,3 -5,7 -12,7

Øvrig drift 2010

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0 Mio. kr. Mio. 10,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0

-20,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 11 af 26 Gentofte Gentofte Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -9,6 -9,6 -9,5 -9,6 -9,6 -9,6 -9,6 -9,5 -9,6 -9,6 -9,6 -9,6 -105,1 Indtægter -10,2 -5,6 -7,8 -6,3 -7,3 -14,9 -19,9 -3,6 -11,9 8,2 -1,3 -80,5 Mer-/mindre indtægter -0,6 4,0 1,7 3,3 2,2 -5,4 -10,3 5,9 -2,3 17,8 8,3 24,6 Akk. mer-/mindreforbrug indtægt -0,6 3,4 5,1 8,4 10,6 5,3 -5,0 0,9 -1,4 16,4 24,6

Indtægter 2010 45,0

35,0

25,0

15,0

Mio. kr. 5,0

-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

-15,0

-25,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindreforbrug indtægt

Gentofte Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 121,7 109,3 123,2 112,2 122,2 119,6 93,1 106,3 124,4 120,9 120,4 133,5 1.153,1 Præsteret aktivitet 114,1 111,4 125,8 111,2 115,4 132,9 99,6 111,9 125,5 113,1 11,2 1.172,2 Mer-/mindre aktivitet -7,6 2,0 2,6 -1,0 -6,8 13,3 6,4 5,6 1,1 -7,7 19,1 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -7,6 -5,5 -3,0 -4,0 -10,8 2,5 9,0 14,6 15,7 19,1 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010 160,0

140,0

120,0

100,0

80,0

60,0 Mio. kr. 40,0

20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 12 af 26 Glostrup

Glostrup Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 124,1 112,9 114,8 127,7 121,1 119,2 115,7 113,8 114,3 114,6 119,9 63,3 1.298,1 Nettodrift forbrug 132,4 125,5 143,6 130,8 125,5 147,5 70,9 91,3 128,7 114,5 98,0 1.308,6 Mer-/mindreforbrug 8,3 12,5 28,8 3,1 4,4 28,3 -44,8 -22,5 14,4 -0,1 -21,9 10,5 Akk. mer-/mindreforbrug 8,3 20,9 49,7 52,8 57,2 85,5 40,7 18,2 32,6 32,4 10,5

Total for hospitalet 2010

160,0

140,0

120,0

100,0

80,0

Mio. Mio. kr. 60,0

40,0

20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Glostrup Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 89,1 88,3 90,1 103,0 96,3 94,5 91,0 89,1 89,6 90,1 95,4 59,9 1.016,5 Lønforbrug 95,0 91,7 88,5 104,1 95,1 96,7 76,0 84,8 92,1 85,2 89,1 998,2 Mer-/mindreforbrug på løn 5,9 3,4 -1,5 1,1 -1,3 2,1 -15,0 -4,3 2,5 -4,9 -6,3 -18,3 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 5,9 9,3 7,7 8,8 7,6 9,7 -5,3 -9,6 -7,1 -12,0 -18,3

Lønforbrug 2010

120,0

100,0

80,0

60,0

40,0 Mio kr. kr. Mio 20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0

-40,0 Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Glostrup Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 47,5 37,2 37,2 37,2 37,3 37,2 37,3 37,2 37,3 37,1 37,1 25,1 419,6 Øvrig drift forbrug 38,4 34,4 56,3 29,6 28,8 52,8 22,9 28,7 39,2 30,8 39,4 401,3 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -9,1 -2,8 19,1 -7,6 -8,5 15,6 -14,3 -8,5 1,9 -6,3 2,3 -18,2 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -9,1 -11,9 7,1 -0,4 -8,9 6,7 -7,7 -16,2 -14,3 -20,6 -18,2

Øvrig drift 2010

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0

Mio. kr. Mio. 10,0 0,0 -10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0 -30,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 13 af 26 Glostrup Glostrup Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -12,5 -138,0 Indtægter -1,0 -0,6 -1,2 -3,0 1,6 -2,0 -28,0 -22,3 -2,6 -1,5 -30,5 -90,9 Mer-/mindre indtægter 11,6 11,9 11,3 9,6 14,2 10,6 -15,5 -9,7 10,0 11,1 -17,9 47,1 Akk. mer-/mindre indtægt 11,6 23,5 34,8 44,4 58,6 69,1 53,7 44,0 53,9 65,0 47,1

Indtægter 2010

80,0

60,0

40,0

20,0 Mio. kr. Mio. 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0

-40,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt

Glostrup Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 113,8 101,6 123,2 108,3 111,3 114,5 104,3 109,6 126,9 119,9 118,9 116,4 1.133,3 Præsteret aktivitet 105,6 101,2 118,0 103,3 111,8 127,6 99,6 112,9 127,0 110,4 10, 7 1.128,0 Mer-/mindre aktivitet -8,1 -0,5 -5,2 -5,0 0,5 13,0 -4,7 3,3 0,1 -9,5 -5,3 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -8,1 -8,6 -13,8 -18,8 -18,3 -5,3 -10,0 -6,6 -6,5 -5,3 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010

140,0

120,0

100,0

80,0

60,0

40,0 Mio. kr. Mio. 20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0

-40,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 14 af 26 Helsingør

Helsingør Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 13,8 14,1 13,8 14,7 13,6 14,5 13,6 16,3 14,8 13,5 18,3 14,5 161,0 Nettodrift forbrug 13,8 15,9 14,6 15,3 14,5 15,1 15,0 14,0 14,6 15,4 13,1 161,2 Mer-/mindreforbrug 0,0 1,8 0,8 0,7 0,9 0,6 1,4 -2,3 -0,2 1,8 -5,2 0,2 Akk. mer-/mindreforbrug 0,0 1,8 2,6 3,3 4,2 4,8 6,1 3,8 3,6 5,5 0,2

Total for hospitalet 2010 20,0

15,0

10,0

Mio.kr. 5,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -5,0 Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Helsingør Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 11,4 10,3 10,4 12,4 11,1 11,0 11,0 11,0 11,0 11,0 14,8 11,0 125,4 Lønforbrug 11,3 11,2 11,3 13,0 12,6 12,0 11,4 10,5 10,9 11,0 10,5 125,9 Mer-/mindreforbrug på løn -0,1 0,8 0,9 0,6 1,6 1,0 0,4 -0,5 -0,1 0,1 -4,4 0,5 Akk. mer-/mindreforbrug på løn -0,1 0,8 1,7 2,3 3,8 4,9 5,3 4,8 4,7 4,8 0,5

Lønforbrug 2010 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 Mio kr. kr. Mio 4,0 2,0 0,0 -2,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Helsingør Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 2,4 3,8 3,5 2,4 2,6 3,6 2,7 5,3 3,9 2,6 3,5 4,8 36,1 Øvrig drift forbrug 2,5 4,7 3,3 2,6 1,9 3,3 3,7 3,4 3,7 4,4 2,6 36,2 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 0,1 0,9 -0,1 0,3 -0,6 -0,3 1,0 -1,8 -0,2 1,8 -0,9 0,1 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 0,1 1,0 0,9 1,1 0,5 0,2 1,2 -0,7 -0,9 0,9 0,1

Øvrig drift 2010 6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

Mio. kr. 1,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -1,0

-2,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 15 af 26 Helsingør Helsingør Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget 0,0 0,0 -0,1 -0,1 0,0 -0,1 -0,1 0,0 -0,1 -0,1 0,0 -1,3 -0,5 Indtægter 0,0 0,0 -0,1 -0,3 0,0 -0,2 -0,1 0,0 -0,1 -0,1 0,0 -0,8 Mer-/mindre indtægter 0,0 0,0 0,0 -0,2 0,0 -0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 -0,3 Akk. mer-/mindre indtægter 0,0 0,0 0,0 -0,2 -0,2 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3 -0,3

Indtægter 2010 1,0

0,5

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Mio.kr. -0,5

-1,0

-1,5 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

Helsingør Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 16,0 14,6 16,2 15,5 17,4 17,1 15,7 17,5 17,2 17,6 17,2 17,9 164,8 Præsteret aktivitet 16,5 14,7 17,4 16,7 17,8 18,1 16,0 18,2 18,4 16,1 2,0 171,9 Mer-/mindre aktivitet 0,5 0,1 1,2 1,2 0,5 1,0 0,3 0,7 1,2 -1,5 7,2 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 0,5 0,6 1,8 3,0 3,5 4,5 4,8 5,4 6,6 7,2 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0

Mio.kr. 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 16 af 26 Herlev

Herlev Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 225,9 238,5 241,9 251,5 239,8 259,7 251,3 133,6 234,0 230,7 230,3 257,1 2.537,1 Nettodrift forbrug 251,8 236,2 255,5 267,3 254,2 256,9 238,7 149,7 253,6 235,1 201,7 2.600,8 Mer-/mindreforbrug 25,9 -2,2 13,6 15,9 14,4 -2,8 -12,7 16,1 19,7 4,4 -28,6 63,7 Akk. mer-/mindreforbrug 25,9 23,7 37,2 53,1 67,5 64,8 52,1 68,2 87,9 92,2 63,7

Total for hospitalet 2010 300,0

250,0

200,0

150,0 Mio. kr. 100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Herlev Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 161,5 161,1 159,3 177,5 165,8 166,3 161,4 156,7 162,1 167,5 166,6 167,4 1.805,8 Lønforbrug 172,7 164,6 161,8 194,8 173,4 162,9 154,5 148,0 160,8 158,8 158,3 1.810,7 Mer-/mindreforbrug 11,2 3,6 2,5 17,3 7,6 -3,4 -6,8 -8,6 -1,3 -8,6 -8,3 5,0 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 11,2 14,8 17,3 34,6 42,1 38,7 31,8 23,2 21,9 13,3 5,0

Lønforbrug 2010

250,0

200,0

150,0

Mio kr. Mio 100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Herlev Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 68,5 81,6 86,7 78,2 78,2 97,5 94,1 81,3 90,3 81,7 82,1 122,4 920,2 Øvrig drift forbrug 79,7 74,1 95,4 75,4 84,5 100,1 86,3 78,3 94,6 79,0 65,9 913,4 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 11,2 -7,5 8,6 -2,8 6,3 2,6 -7,8 -2,9 4,4 -2,7 -16,3 -6,8 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 11,2 3,8 12,4 9,6 16,0 18,5 10,7 7,8 12,2 9,5 -6,8

Øvrig drift 2010

140,0

120,0

100,0

80,0

60,0 Mio. kr. Mio. 40,0

20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift

side 17 af 26 Herlev Herlev Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -4,2 -4,2 -4,2 -4,2 -4,2 -4,2 -4,2 -104,3 -18,5 -18,5 -18,5 -32,7 -188,9 Indtægter -0,7 -2,5 -1,7 -2,8 -3,6 -6,1 -2,2 -76,6 -1,9 -2,8 -22,5 -123,4 Mer-/mindre indtægt 3,5 1,6 2,4 1,3 0,5 -1,9 2,0 27,7 16,6 15,7 -4,0 65,5 Akk. mer-/mindre indtægter 3,5 5,1 7,6 8,9 9,5 7,5 9,5 37,2 53,8 69,5 65,5

Indtægter 2010 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 -20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Mio. kr. -40,0 -60,0 -80,0 -100,0 -120,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

Herlev Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 261,6 238,9 264,9 241,0 238,4 246,6 211,0 227,6 261,4 257,1 262,5 234,5 2.448,5 Præsteret aktivitet 245,0 235,5 275,7 227,8 238,7 257,7 211,2 225,5 247,6 227,3 71,1 2.463,1 Mer-/mindre aktivitet -16,6 -3,3 10,7 -13,1 0,3 11,1 0,2 -2,1 -13,8 -29,8 14,6 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -16,6 -20,0 -9,2 -22,4 -22,0 -10,9 -10,7 -12,9 -26,6 14,6 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010 300,0

250,0

200,0

150,0

Mio. kr. 100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -50,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 18 af 26 Hillerød

Hillerød Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 162,8 171,6 170,1 193,2 181,6 161,8 172,3 176,1 177,5 178,4 175,7 204,2 1.921,2 Nettodrift forbrug 176,0 180,6 188,3 204,8 177,9 176,8 176,6 167,3 174,0 153,7 159,0 1.934,9 Mer-/mindreforbrug 13,2 8,9 18,2 11,6 -3,7 15,0 4,3 -8,7 -3,5 -24,7 -16,8 13,7 Akk. mer-/mindreforbrug 13,2 22,1 40,3 51,9 48,2 63,1 67,4 58,7 55,2 30,5 13,7

Total for hospitalet 2010 250,0

200,0

150,0

Mio.kr. 100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Hillerød Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 135,7 130,8 130,7 153,3 143,9 137,7 136,6 133,4 139,3 142,3 138,9 137,1 1.522,6 Lønforbrug 143,4 135,8 133,6 159,8 145,3 124,4 130,4 127,6 133,6 129,4 131,5 1.494,7 Mer-/mindreforbrug på løn 7,7 5,0 2,9 6,5 1,4 -13,3 -6,2 -5,8 -5,6 -12,9 -7,4 -27,9 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 7,7 12,6 15,5 21,9 23,3 10,0 3,8 -2,0 -7,6 -20,5 -27,9

Lønforbrug 2010

200,0

150,0

100,0

Mio kr. Miokr. 50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

-50,0 Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Hillerød Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 25,4 43,1 42,3 42,2 42,1 42,2 42,3 49,7 43,5 43,1 43,8 73,1 459,8 Øvrig drift forbrug 33,2 52,8 52,4 48,0 38,0 54,8 52,7 43,2 45,5 46,6 33,6 500,8 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 7,7 9,7 10,1 5,8 -4,1 12,6 10,4 -6,5 2,0 3,5 -10,2 41,0 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift 7,7 17,4 27,6 33,4 29,3 41,9 52,3 45,7 47,8 51,2 41,0

Øvrig drift 2010 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0

Mio. kr. 30,0 20,0 10,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift

side 19 af 26 Hillerød

Hillerød Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget 1,7 -2,3 -2,9 -2,3 -4,4 -18,1 -6,7 -7,0 -5,2 -7,0 -7,0 -6,0 -61,2 Indtægter -0,5 -8,0 2,3 -3,0 -5,4 -2,4 -6,5 -3,5 -5,1 -22,3 -6,2 -60,6 Mer-/mindre indtægter -2,2 -5,7 5,2 -0,7 -1,0 15,7 0,1 3,5 0,1 -15,3 0,8 0,6 Akk. mer-/mindre indtægter -2,2 -8,0 -2,8 -3,4 -4,4 11,2 11,4 14,9 15,0 -0,2 0,6

Indtægter 2010 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 -5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mio.kr. -10,0 -15,0 -20,0 -25,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

Hillerød Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 159,8 154,5 175,5 159,8 161,7 166,1 136,2 151,9 166,2 166,9 170,2 157,5 1.598,6 Præsteret aktivitet 170,4 156,5 184,7 155,6 160,8 172,2 135,3 156,6 167,9 140,6 23,9 1.624,6 Mer-/mindre aktivitet 10,6 2,0 9,2 -4,2 -0,9 6,1 -0,9 4,8 1,7 -26,3 26,1 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 10,6 12,6 21,9 17,7 16,8 22,9 22,0 26,8 28,4 26,1 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0

Mio. kr. 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 20 af 26 Hvidovre

Hvidovre Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 168,8 153,9 153,5 178,5 162,3 149,8 160,7 145,5 150,3 145,8 148,4 137,2 1.717,5 Nettodrift forbrug 195,0 182,5 173,3 195,6 186,6 125,6 157,6 124,3 180,8 146,0 156,0 1.823,3 Mer-/mindreforbrug 26,2 28,6 19,8 17,2 24,2 -24,1 -3,2 -21,2 30,5 0,2 7,6 105,9 Akk. mer-/mindreforbrug 26,2 54,8 74,6 91,8 116,0 91,9 88,7 67,5 98,1 98,2 105,9

Total for hospitalet 2010 250,0

200,0

150,0

Mio.kr. 100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Hvidovre Hospital - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 124,1 124,6 124,6 149,6 126,4 120,9 120,7 120,7 121,4 119,5 119,4 121,4 1.371,7 Lønforbrug 134,3 129,8 125,8 148,5 127,9 117,8 128,0 111,0 131,8 122,3 127,1 1.404,3 Mer-/mindreforbrug på løn 10,2 5,3 1,2 -1,1 1,5 -3,0 7,3 -9,7 10,4 2,8 7,8 32,6 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 10,2 15,5 16,7 15,6 17,0 14,0 21,3 11,6 22,0 24,8 32,6

Lønforbrug 2010

160,0

140,0

120,0

100,0

80,0

Mio kr. 60,0

40,0

20,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Hvidovre Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 56,6 41,2 40,8 40,8 47,9 40,8 52,0 41,4 40,8 40,5 40,9 32,2 483,8 Øvrig drift forbrug 60,9 54,1 49,6 48,3 60,0 34,0 63,3 46,3 50,9 50,0 37,2 554,5 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 4,3 12,9 8,8 7,5 12,1 -6,8 11,3 4,9 10,1 9,5 -3,7 70,8 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift 4,3 17,1 26,0 33,4 45,6 38,7 50,0 54,9 65,0 74,5 70,8

Øvrig drift 2010 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0

Mio. kr. 30,0 20,0 10,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift

side 21 af 26 Hvidovre Hvidovre Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -11,9 -11,9 -11,9 -11,9 -11,9 -11,9 -11,9 -16,5 -11,9 -14,2 -11,9 -16,4 -138,0 Indtægter -0,2 -1,5 -2,1 -1,1 -1,2 -26,2 -33,7 -32,9 -1,9 -26,3 -8,4 -135,5 Mer-/mindreindtægt 11,7 10,4 9,8 10,8 10,7 -14,2 -21,8 -16,4 10,1 -12,1 3,5 2,5 Akk. mer-/mindreindtægt 11,7 22,1 32,0 42,8 53,4 39,2 17,4 1,0 11,0 -1,0 2,5

Indtægter 2010 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0

Mio.kr. 0,0 -10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0 -30,0 -40,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindreindtægt

Hvidovre Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 180,3 162,1 187,4 161,0 174,9 170,3 143,8 169,6 177,2 181,4 182,2 164,3 1.708,0 Præsteret aktivitet 186,0 168,2 197,9 168,3 172,2 185,9 151,8 164,4 192,8 174,4 3,8 1.765,6 Mer-/mindre aktivitet 5,7 6,1 10,5 7,3 -2,7 15,7 8,0 -5,2 15,6 -7,1 57,6 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 5,7 11,8 22,3 29,6 26,9 42,5 50,5 45,3 60,8 57,6 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010 250,0

200,0

150,0

Mio.kr. 100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 22 af 26 Psykiatrien

Psykiatrien - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 216,7 216,4 195,4 245,0 229,0 195,7 218,9 226,3 227,7 226,9 177,4 233,7 2.375,4 Nettodrift forbrug 236,9 207,5 207,1 225,5 208,0 235,2 205,0 168,2 228,1 205,5 187,0 2.314,0 Mer-/mindreforbrug 20,2 -8,9 11,7 -19,5 -21,0 39,5 -13,9 -58,2 0,4 -21,4 9,7 -61,4 Akk. mer-/mindreforbrug 20,2 11,3 23,0 3,5 -17,4 22,1 8,1 -50,0 -49,6 -71,1 -61,4

Total for hospitalet 2010 300,0

250,0

200,0

150,0

100,0 Mio. kr. Mio. 50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -50,0

-100,0 Måneder

Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Psykiatrien - Løn 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 182,4 182,2 184,6 207,1 190,8 184,9 180,7 176,5 177,2 176,5 170,0 185,1 2.012,9 Lønforbrug 185,9 179,0 179,6 209,7 185,2 173,5 176,7 168,1 177,0 173,1 168,1 1.975,9 Mer-/mindreforbrug på løn 3,6 -3,2 -5,0 2,5 -5,6 -11,4 -4,0 -8,4 -0,1 -3,4 -1,9 -36,9 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,6 0,4 -4,6 -2,1 -7,7 -19,1 -23,1 -31,5 -31,6 -35,1 -36,9

Lønforbrug 2010

250,0

200,0

150,0

100,0 Mio kr. Mio 50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -50,0 Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Psykiatrien- Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 34,3 34,2 37,3 37,9 38,2 36,2 38,1 49,9 50,5 50,4 31,9 73,9 439,0 Øvrig drift forbrug 53,7 29,4 30,6 36,0 24,1 67,8 30,2 26,2 55,0 48,7 23,3 425,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 19,4 -4,8 -6,7 -1,8 -14,1 31,6 -8,0 -23,7 4,5 -1,7 -8,7 -14,0 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift 19,4 14,6 7,9 6,1 -8,0 23,5 15,6 -8,1 -3,6 -5,3 -14,0

Øvrig drift 2010 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0

Mio. kr. 20,0 10,0 0,0 -10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift

side 23 af 26 Psykiatrien Psykiatrien-Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget 0,0 0,0 -26,6 0,0 0,0 -25,3 0,0 0,0 0,0 0,0 -24,6 -25,3 -76,5 Indtægter -2,7 -0,9 -3,2 -20,2 -1,3 -6,1 -2,0 -26,1 -3,9 -16,3 -4,4 -87,0 Mer-/mindre indtægt -2,7 -0,9 23,4 -20,2 -1,3 19,3 -2,0 -26,1 -3,9 -16,3 20,2 -10,5 Akk. mer-/mindre indtægter -2,7 -3,7 19,7 -0,4 -1,7 17,6 15,6 -10,4 -14,4 -30,7 -10,5

Indtægter 2010

30,0

20,0

10,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Mio. kr. Mio. -10,0

-20,0

-30,0

-40,0 Måneder

Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

side 24 af 26 Rigshospitalet

Rigshospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 341,9 376,1 320,2 378,8 352,5 334,6 362,9 330,4 326,9 343,3 337,0 465,6 3.804,4 Nettodrift forbrug 347,1 342,6 351,2 360,3 319,6 349,8 318,4 279,1 253,9 318,4 261,5 3.502,0 Mer-/mindreforbrug 5,2 -33,4 31,1 -18,5 -32,9 15,2 -44,4 -51,3 -72,9 -24,9 -75,4 -302,3 Akk. mer-/mindreforbrug 5,2 -28,2 2,9 -15,6 -48,5 -33,3 -77,7 -129,1 -202,0 -226,9 -302,3

Total for hospitalet 2010

525,0 450,0 375,0 300,0 225,0 150,0 75,0

Mio. kr. Mio. 0,0 -75,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -150,0 -225,0 -300,0 -375,0 Måneder

Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug

Rigshospital - Løn 2010 Mio.kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 296,8 292,6 289,6 333,2 318,2 298,8 293,9 279,6 290,1 298,7 293,4 296,8 3.285,0 Lønforbrug 319,1 288,5 289,4 354,2 315,6 300,6 298,0 270,7 294,0 291,6 279,7 3.301,3 Mer-/mindreforbrug på løn 22,4 -4,1 -0,2 21,0 -2,7 1,7 4,1 -9,0 3,9 -7,1 -13,7 16,3 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 22,4 18,2 18,0 39,0 36,4 38,1 42,2 33,2 37,1 30,0 16,3 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Lønforbrug 2010

400,0

350,0

300,0

250,0

200,0 Mio kr. kr. Mio 150,0

100,0

50,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder

Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn

Rigshospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 211,6 237,8 200,9 206,8 200,8 201,3 206,7 204,5 206,1 212,4 216,1 330,3 2.304,8 Øvrig drift forbrug 154,0 181,6 212,6 167,0 180,4 190,5 151,6 167,1 179,8 198,3 194,7 1.977,6 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -57,6 -56,1 11,7 -39,9 -20,4 -10,8 -55,1 -37,4 -26,3 -14,0 -21,4 -327,3 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift -57,6 -113,8 -102,1 -141,9 -162,3 -173,1 -228,2 -265,6 -291,8 -305,8 -327,3

Øvrig drift 2010

400,0

300,0

200,0

100,0

0,0

Mio. kr. Mio. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -100,0

-200,0

-300,0

-400,0 Måneder

Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift

side 25 af 26 Rigshospitalet

Rigshospital - Indtægter 2010 Mio. kr. 2010 pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægsbudget -166,5 -154,3 -170,3 -161,2 -166,5 -165,5 -137,7 -153,7 -169,3 -167,8 -172,6 -169,0 -1.785,5 Indtægter -126,0 -127,5 -150,8 -160,9 -176,4 -141,3 -131,2 -158,7 -219,9 -171,6 -212,9 -1.776,8 Mer-/mindre indtægt 40,5 26,8 19,6 0,4 -9,8 24,2 6,6 -5,0 -50,6 -3,8 -40,3 8,6 Akk. mer-/mindre indtægter 40,5 67,4 86,9 87,3 77,4 101,7 108,3 103,3 52,7 48,9 8,6

Indtægter 2010

150,0 100,0 50,0 0,0 -50,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Mio. kr. Mio. -100,0 -150,0 -200,0 -250,0 Måneder

Indtægsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter

Rigshospital - Aktivitet 2010 Mio. kr. 2010-takster Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 468,2 432,8 488,9 440,0 464,0 467,1 374,7 423,3 474,5 469,6 473,8 454,7 4.503,2 Præsteret aktivitet 453,5 433,0 504,7 430,9 458,0 488,4 384,1 417,6 471,3 450,6 23, 18 4.515,3 Mer-/mindre aktivitet -14,8 0,2 15,8 -9,1 -6,0 21,3 9,5 -5,8 -3,2 -19,0 12,1 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -14,8 -14,5 1,2 -7,9 -13,9 7,4 16,9 11,1 7,9 12,1 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer

Aktivitet 2010

600,0

500,0

400,0

300,0

Mio. kr. Mio. 200,0

100,0

0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -100,0 Måneder

Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet

side 26 af 26 REGION HOVEDSTADEN

Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011

Sag nr. 2

Emne: IT-handlingsplan – status for 2010 og plan for 2011

1 bilag

Koncern IT

Borgervænget 7, 4. sal 2100 København Ø

Dato: 4. januar 2011 It-handlingsplan – status for 2010 og plan for 2011

Status for realiseringen af it-handlingsplanen for 2010

I begyndelsen af 2010 dannede regionerne en fælles organisering for samarbejdet om sund- heds-it, Regionernes Sundheds-it (RSI). RSI danner nu rammen for et langt mere aktivt og forpligtende samarbejde om sundheds-it i Danmark.

I foråret lavede RSI en undersøgelse af konsolideringerne af EPJ i Danmark. Den viste, at regionen er nået langt i etableringen af Region Hovedstadens elektroniske patientjournal (H- EPJ). Status ved udgangen af 2010 og forventet status ved udgangen af 2011 er vist i ske- maet.

Plan Syd Plan Nord Plan Midt Plan Byen Øvrige AMH HVH GLO HIH HLM FSM HEH GEH FRH BBH BOH RH PSY

OPUS Arbejdsplads OPUS Notat Konsolideret medicin modul* Laboratoriesystem Operationsbooking Digital diktering Ef f ekt iv syst emadgang * * H-EPJ-portalen Konsoliderede basissystemer (mail, kalender m.m.) * * Forbedret teknisk infrastruktur

Implementeret Ikke relevant Ikke planlagt Implementering i 2011 * Regionens hospitaler har alle implementeret medicinmoduler, men de skraverede mangler at implementere den nye fællesversion af medicinmodulet EPM3. ** Implementeringen er ikke endelig planlagt og vil strække sig ind i 2012.

H-EPJ er stort set etableret og der er skabt en god basis for at it-understøtte det kliniske ar- bejde i regionens sundhedsvæsen.

I 2010 er der skabt bedre sammenhæng mellem modulerne i H-EPJ ved blandt andet at skabe en effektiv adgang til H-EPJ. Klinikernes overblik over patienterne er forbedret ved en H- EPJ-portal samt ved anskaffelse af overblikstavler til akutmodtagelserne. H-EPJ er ligeledes udbygget med kliniske skemaer til dokumentation af den indledende sygeplejevurdering.

Klinikerne har endnu ikke taget H-EPJ fuldt ibrug i deres dagligdag. Der vil i 2011 blive ar- bejdet struktureret med at systemernes potentiale udnyttes, således at patientbehandlingen på regionens hospitaler bliver så papirløs som muligt.

Den eksisterende it-infrastruktur er endnu ikke tilstrækkelig homogen, konsolideret og ro- bust, fx anvendes fortsat på flere områder forskellige teknologier på tværs af regionen. Det gør det vanskeligt at sikre stabiliteten. Kvaliteteten i it-driften er blevet forbedret, men der er fortsat driftproblemer i form af for lange svartider i flere systemer og for flere nedbrud. Kompleksiteten i it-infrastrukturen gør det også vanskeligt at designe og implementere nye it-systemer, som skal anvendes af hele regionen.

Effektiv systemadgang for klinikere Med den øgede anvendelse af it-understøttelse i klinikken kommer de traditionelt system- og sikkerhedsmæssige bestemte adgangsprocedurer til at spille en større og større rolle, da de ofte giver klinikeren en oplevelse af spildt tid.

I it-handlingsplanen for 2010 har der derfor været fokus på området med igangsættelse af løsningen ”Effektiv systemadgang” samt videreudvikling og konsolidering af portalløsnin- ger, der skaber lettere tilgang til sammenhængende it-ydelser.

Effektiv systemadgang Effektiv systemadgang skal reducere klinikernes tidsforbrug til login i en række forskellige systemer og ikke mindst når de bevæger sig rundt mellem forskellige PC´ere. Denne hurtige- re og mere fleksible adgang til en række kliniske it-systemer vil tillige give den enkelte kli- niker større motivation til at anvende de tilgængelige it-systemer. Dette forventes at give et kvalitativt løft i anvendelsen af it i klinikernes arbejdsdag samt at øge patientsikkerheden bla. ved at konteksten bevares og at det ikke er nødvendigt at genindtaste cpr.nr.

I regi af RSI er der i 2010 gennemført 4 pilotafprøvninger (tre af dem i Region Hovedsta- den), som har sikret et solidt beslutningsgrundlag for valg af én regionsløsning. Implemente- ringen blev igangsat i slutningen af 2010 og løsningen kører nu på afdelinger på Glostrup, Frederiksberg og Herlev hospitaler.

Side 2

Fælles portalløsning Region Hovedstaden har i 2010 revurderet strategien for en regional portalløsning - kaldet H-EPJ-portalen – som understøtter regionens elektroniske patientjournal og dermed det kli- niske arbejde på hospitalerne. H-EPJ-portalen er implementeret på Hvidovre Hospital, Hille- rød Hospital og i Psykiatrien, og forventes ibrugtaget i resten af regionen medio 2011.

H-EPJ-portalen kommer til at omfatte de væsentlige, kliniske systemer. Pt er Orbit, EPM og røntgen/billedsystemerne (RIS/PACS) ikke omfattet. Der etableres adgang til det fælles regi- onale billedarkiv i 2011 og der pågår analyser om hvordan og hvornår de sidste elementer vil kunne integreres i portalen.

Systemforbedringer i klinikerarbejdspladsen Flere projekter er i 2010 iværksat med det formål at forbedre den kliniske anvendelse af H- EPJ ved fortsat at konsolidere it-systemer som EPM og RIS/PACS. Desuden er det priorite- ret at forbedre funktionaliteten i de mest udbredte it-systemer som Opus-arbejdsplads, boo- kingsystemet Orbit, laboratoriesystemet LABKA, det fælles blodbanksystem og de mikrobi- ologiske systemer.

It-planlægningsredskab til understøttelse af akutafdelinger Hidtil er overblik over patientforløbene i regionens akutmodtagelser håndteret ved hjælp af whiteboards og papir, men dette erstattes nu af e-tavler (storskærme). I 2010 er e-tavlerne implementeret på Hillerød og Herlev hospitaler, hvor klinikerne nu får overblik over patien- ternes placering, triagering og status på bestilte undersøgelser. Trods nogle tekniske startvan- skeligheder er tilbagemeldingen fra klinikerne, at e-tavlerne både skaber overblik og reduce- rer stressniveauet hos medarbejderne på akutmodtagelserne.

Sundhedsfagligt indhold i H-EPJ I 2010 har alle virksomheder i regionen taget OPUS Notat i brug og alle notater er dermed elektronisk tilgængelige. Klinikerne anvender i dag forskellige skemaer i papirjournalen og der er et stort ønske om at disse også bliver elektroniske. Blandt de mange ønsker er det prio- riteret at udvikle skemaer til at dokumentere den initiale patientvurdering. Skemaerne har si- den november 2010 været i pilotafprøvning på flere kliniske afdelinger i regionen, og for- ventes udbredt til resten af regionen i løbet af 2011.

Tværsektoriel kommunikation og telemedicinske løsninger Den elektroniske kommunikation mellem hospitaler, kommuner og praksissektoren er vigtig for at skabe sammenhængende patientforløb for regionens borgere.

I 2010 er anskaffelse af nye elektroniske meddelelser iværksat. Det drejer sig om mulighe- den for at kunne vedhæfte filer som fx et røntgenbillede til en elektronisk meddelelse og meddelelserne varsling om udskrivning og udskrivningsrapport. Desværre er leverandøren forsinket og levering af meddelelserne er udskudt til første kvartal 2011.

Funktionaliteten til genoptræningsplaner og korrespondancemeddelelser er forbedret og der er etableret udtræk, som gør det muligt at monitorere de aftaler, der foreligger for de tvær- sektorielle meddelelser.

Side 3

Regionen sender nu alle elektroniske journalnotater til e-journal og regionens borgere har dermed adgang til disse via www.sundhed.dk. I december er der etableret en funktion, som gør det muligt for regionens klinikere at få direkte adgang til e-journal gennem OPUS Ar- bejdsplads.

Konsolidering af røntgeninformationssystem og billedarkiv Ved at konsolidere regionens røntgeninformationssystem RIS og billedarkiv PACS under- støttes tværgående patientforløb ved at klinikerne kan rekvirere undersøgelser på tværs af re- gionen. Samtidig kan regionens billeddiagnostiske ressourcer udnyttes bedre.

Konsolideringsprojektet for RIS/PACS systemer har i 2010 gennemført en udbudsforretning og valg af leverandør forventes at ske i februar 2011.

Nationalt fælles medicinkort Regionens fælles patientmedicineringsmodul EPM 3 udbygges med funktionalitet, som gør det muligt for regionen at implementere det Nationale fælles medicin kort (FMK), som regi- onerne er forpligtet til at etablere inden udgangen af 2011. Der er ultimo året indgået kon- trakt med leverandør.

Forbedringer af eksisterende it-systemer Der sker en fortsat udvikling og forbedring af de eksisterende systemer.

Der var i 2010 planlagt en videre udvikling af funktionaliteter til Opus Arbejdsplads, som især vedrører omlægning af registreringer i det patientadministrative system fra GS!Åben til Opus Arbejdsplads, med henblik på især konsolidering af arbejdsgange og udveksling af journalnotater på tværs af hospitaler i forbindelse med udefunktioner. Den planlagte fo- bedring er imidlertid på grund af leverandørforhold blevet forsinket til foråret 2011.

Den videre udrulning af Labka til ringvejshospitalerne har afventet svartidsoptimeringer i sy- stemet. Der er derfor gennemført en række forbedringsakiviteter i 2010, og det forventes at alle regionens hospitaler har Labka i foråret 2011.

I 2011 etableres en ny ”Sorteringsløsning” til Labka, som skal sikre optimerede arbejdsgange på hospitalernes laboratorier og en nødweb-løsning, således at kritiske laboratoriedata er til- gængelige i tilfælde af at Labka er utilgængeligt.

For det fælles blodbanksystem og stamcelle-biobank er en flerårig indsats med at gennemfø- re digitalisering og integration i arbejdsprocesser og dataudveksling for at optimere arbejds- gange og datakvaliteten samt sikre tilgængelighed af patientinformation fortsat i 2010 med en række delprojekter. Blodbanken er fx nu i stand til direkte elektronisk at modtage prøver fra praktiserende lægers WebReq system med elektronisk overførsel og anvendelse af de til- hørende elektroniske rekvisitioner.

Det mikrobiologiske system Adbakt er udvidet med elektronisk rekvisition af mikrobiologi- ske ydelser og værktøj til overvågning af bakterie- og virusfund.

Til brug for håndtering og opfølgning på utilsigtede hændelser er der etableret en web- baseret løsning, som er tilgængelig for alle hospitaler.

Side 4

Der er gennemført en analyse med henblik på at afklare udvíklingsmuligheder i Klinisk Må- leSystem (KMS), der bl.a. benyttes til datafangst for de kliniske kvalitetsdatabaser.

En forbedring af såvel operationsbooking og ambulant bookingsystemerne, bla. Orbit, vil bi- drage til at patienterne får mere sammenhængende behandlingsplaner og at klinikerne får et bedre overblik over patientens plan. Regionernes Sundheds-it (RSI) vurderer bookingområ- det som centralt for alle regioner og har iværksat et tværregionalt arbejde med henblik på fælles anskaffelse af en fælles løsning, der dækker området.

Øvrig indsats vedrørende kliniske systemer I 2010 blev der etableret et nødwebsystem for journalnotater i OPUS Notat på Rigshospita- let, som sikrer at klinikerne kan tilgå patientdata i en nødsituation når papirjournalen ikke længere eksisterer. Systemet bliver taget i brug på de øvrige hospitaler i 2011.

EPM3 er idriftsat på Herlev Hospital, Gentofte Hospital, Glostrup Hospital og Amager Ho- spital samt på psykiatriske centre, der tidligere anvendte EPM2. De resterende hospitaler ta- ger EPM3 i anvendelse i løbet af 2011. EPM3 anvendes pt. af ca. 10.000 klinikere.

It-infrastruktur Der fastholdes et investeringsniveau, som fremadrettet kan sikre en it-infrastruktur, der er til- strækkelig robust og redundant til, at der kan leveres en stabil it-driftsydelse. Det er også en forudsætning for en generel kvalitetsforbedring af it-driften. I 2010 er der gennemført eller påbegyndt nogle grundlæggende forbedringer.

AD-projekt Opbygning af en fælles regional brugerdatabase (AD) er påbegyndt i 2009 og afsluttes i be- gyndelsen af det nye år. Projektet har omlagt alle regionens virksomheder, men der mangler enkelte afsluttende opgaver.

Mail og kalender Projektet har til formål at få alle regionens brugere over på samme mail- og kalendersystem. Der er gennemført en undersøgelse af alternativer løsninger på markedet, herunder løsninger baseret på cloud og open source, og der er valgt en Exchange-løsning. Projektet gennemføres i forlængelse af AD-projektet.

Fælles brugerstyring Oprettelse og administration af brugere og administration foregår i dag i stor udstrækning manuelt. I 2010 er taget de første skridt til en ny samlet brugerstyringsløsning.

Aktuelt foregår der en afklaring med Region Sjælland om mulighederne for et samarbejde, hvorved regionen i første halvdel af 2011 vil kunne overtager flere at de velfungerende løs- ninger, som er implementeret i Region Sjælland.

Segmentering af netværk Netværk på Herlev-, Glostrup- og Gentofte hospitaler er blevet segmenteret (opdelt) i 2010. Et segmenteret netværk giver mulighed for at regulere, prioritere og styre netværkstrafik og er et element i at sikre en stabil infrastruktur.

Side 5

Storage Kapacitetsbegrænsninger på regionens storagemiljø (SAN) blev i 2009 vurderet så kritiske, at en grundlæggende og omfattende modernisering blev igangsat som et flerårigt projekt, der nu er afsluttet. Ved moderniseringen er der samtidig opnået mulighed for intensiv virtualise- ring af servere, hvilket er en effektiv løsning til at reducere kapacitetsproblemerne i maskin- stuerne – herunder især pladsproblemer og behovet for strøm og køling.

Forbedring af driftsmiljø Der blev i foråret foretaget en reprioritering af projektaktiviteterne for at imødekomme et øn- ske om fremrykning af en række påtrængende investeringer i driftsmiljøet. Konkret er der fremrykket investeringer for 10 mio.kr af midler, der var forudsat afsat til kvalitetsløft i it- driftsydelsen i budget 2011, fx konsolidering og opgradering af regionens servicedesk- system ( Remedy). Midlerne er tilbageført til de respektive projekter i 2011.

Øvrigt

Fælles rapporteringssystem For at opnå en bedre udnyttelse af potentialet for kvalitetsløft og ressourceoptimeringer, er der udarbejdet en strategi for hvordan regionen kan nyttiggøre de mange elektroniske infor- mationer til forskellige rapporteringer. I 2010 er der arbejdet videre på at realisere rapporte- ringsstrategien.

SMS adviseringer og call-center løsning for udeblivelser Der indføres i 2011 en telefonisk patientservice baseret på såkaldte call-centre og påmindel- ser via GS!åben og OPUS Arbejdsplads ved alle hospitaler, som skal medvirke til at ned- bringe antallet af patientudeblivelser.

It-handlingsplan for 2011

Regionen har med succes siden 2007 haft en sundheds-it-strategi med fokus på at konsolide- re de centrale it-systemer og i 2011 vil fokus være på at forbedre anvendelsen ved blandt an- det at videreføre de store projekter der blev igangsat i 2010, herunder effektiv systemadgang, elektroniske tavler til akutmodtagelserne og et nyt fælles røntgensystem.

Regionernes Sundheds-it organisation (RSI) har fastlagt en række konkrete pejlemærker for, hvad regionerne i fællesskab skal opnå inden udgangen af 2013. En oversigt over pejlemær- kerne findes i bilaget.

Ved økonomiforhandlingerne for 2011 blev indgået en særlig aftale om sundheds-it. Aftalen indeholder en række af pejlemærkerne fra RSI og vil være styrende for de kommende års prioritering nationalt og i regionerne. Resultatet er i tråd med regionens strategi, men vil lægge ekstra pres på, at de af regionens projekter der understøtter pejlemærkerne, opnår de forventede resultater.

Til den fortsatte implementering af sundheds it-strategien er der afsat 134,6 mio.kr. i hvert af årene 2011 – 2014. I 2010 udgjorde den samlede ramme 180,3 mio.kr. inkl. overførsel fra 2009. Det forventes, at der må overføres ca. 55 mio.kr. til 2011. Knap halvdelen af overførs-

Side 6 len skyldes allerede bevilligede, flerårige budgetter til henholdsvis Effektiv systemadgang og RIS/PACS, mens resten er begrundet i tidsforskydninger p.g.a. forsinkelser og besluttet ud- sættelse af aktiviteter.

Udover midlerne til it-strategien er det i budgetaftalen besluttet at afsætte 1 mio.kr. til etable- ring af et pilotprojekt med avanceret web-konference mellem den fælles akutmodtagelse i Hillerød og henholdsvis Frederikssunds og Helsingørs skadestuer. Patienter og personale kan således hele døgnet stå i direkte billed- og talekontakt med speciallæger.

Desuden er der i kronikerprogrammet for implementering af forløbsprogrammer afsat midler til en it-indsats. Det gælder fx it-understøttelse af forløbsprogrammer (projekt 5), udbredelse af MedCom standarder (projekt 6) og telemedicin (projekt 13b). I alt er der afsat 24 mio.kr. til denne del af programmet.

Det foreslåede investeringsbeløb til it-strategien i 2011 ønskes anvendt til aktiviteter med fo- kus på den kliniske hverdag som følger:

Videreførelse af projekter fra 2010 (73,9 mill. kr.)

Både i 2010 og tidligere er der i forbindelse med it-handlingsplanen truffet beslutning om gennemførelse og finansiering af en række større projekter, der strækker sig over flere år. Det gælder fx RIS/PACS og Effektiv systemadgang. Det betyder, at der på forhånd er dispo- neret over en del af det efterfølgende år budgetramme.

Fælles røntgeninformationssystem (RIS) og fælles billedarkiv (PACS) Der gennemføres en konsolidering af regionens seks eksisterende RIS/PACS-miljøer med indkøb af et nyt fælles RIS/PACS. Det efterspurgte system skal understøtte arbejdsgange for radiologi, klinisk fysiologi og det nuklearmedicinske område med realisering af arbejdsgan- ge på tværs af organisatoriske skel.

Der er gennemført et udbud og leverandør vælges i februar 2011. Det resterende investe- ringsbehov er 51,6 mio.kr., fordelt med 31,2 mio.kr. i 2011 og 20,4 mio.kr. i 2012.

It –planlægningsværktøj til akutområdet I 2010 begyndte de fælles akutmodtagelser i Hillerød og Herlev at anvende elektroniske tav- ler med informationer om patienter i behandling. Med indførelsen af Cetrea-Emergency på de fælles akutmodtagelser skabes der overblik, som sikrer koordination og kommunikation. I 2011 begynder Hvidovre og Bispebjerg’s akutmodtagelser ligeledes at bruge elektroniske stortavler.

Der gennemføres herefter en evaluering m.h.p. at identificere hvorledes og indenfor hvilke områder udbredelsen af systemet skal ske i resten 2011 og i 2012. Der investeres 8,1 mio.kr. i 2011 og der er behov for yderligere 12,3 mio.kr. i 2012.

Projektet dækker RSI-pejlemærket ”Regionernes sygehuse har elektroniske tavler på alle større akutmodtagelser inden udgangen af 2011”.

Side 7

Effektiv systemadgang Med Effektiv systemadgang kan regionens klinikere på en let måde hurtigt logge hurtigt på en arbejdsstation og få adgang til flere systemer samtidig. Når klinikeren flytter sig til en an- den arbejdsstation, åbner denne i det skærmbillede klinikeren forlod inden afbrydelsen.

Projektet dækker RSI-pejlemærket ”Regionernes sygehuse har nem og hurtig adgang til alle væsentlige systemer fra den kliniske it-arbejdsplads” og gennemføres i samarbejde med øv- rige regioner.

Implementeringen af løsningen er påbegyndt i slutningen af 2010 og vil ske frem til medio 2012. Det resterende investeringsbehov er 20,7 mio.kr. fordelt med 16,8 mio.kr. i 2011 og 3,9 mio.kr. i 2012.

Tværsektoriel kommunikation I 2011 fortsætter indsatsen indenfor tværsektoriel kommunikation, bla. med anskaffelse og test af nye tværsektorielle meddelelser.

Implementeringsaktiviteterne er mangeartede, involverer en stor del af sundhedspersonalet i alle tre sektorer og forudsætter øget koordinering, monitorering og anvendelse af fælles me- toder. Regionens aktiviteter indenfor tværsektoriel kommunikation styrkes yderligere ved etablering af et udgående implementeringsteam i en tre-årig periode. De årlige udgifter udgør 1,2 mio.kr.

Projektet understøtter RSI-pejlemærket ”MedCom-standarder er fuldt udbredt i regionernes sygehuse inden udgangen af 2012”.

Under kronikerprogrammet er der tillige afsat midler til at udbrede de tværsektorielle medde- lelser (projekt 6), hvor et team af implementeringskonsulenter støtter virksomhederne og øv- rige samarbejdspartnere i implementeringsopgaven.

Nationalt fælles medicinkort Fælles Medicinkort (FMK) skal sikre, at borgerne modtager rigtig og dermed sikker læge- middelbehandling i det danske sundhedsvæsen. Alle sundhedsprofessionelle (og på sigt bor- geren selv) får adgang til den samme viden om borgerens aktuelle medicinering.

Projektet har relation til RSI-pejlemærket ”Alle regioner har integreret FMK i deres medi- cinsystemer”. Systemet vil blive fuldt implemteret i 2011 inden for den resterende ramme på 3,4 mio.kr.

Fælles rapporteringssystem Systemet er et led i regionens strategi for rapportering. Det betyder en bedre udnyttelse af eksisterende data til ledelseshåndtering, bedre klinisk rapportering og bedre dataunderstøttel- se af forskningsopgaver. Projektet afsluttes i 2011 inden for en ramme på 3,4 mio.kr.

Systemforbedringer i laboratoriesystemer Arbejdet med at forbedre sikkerhed og svartider for Labka fortsætter i 2011. Midt i året for- ventes Labka at være implementeret på alle hospitalerne i regionen, således at alle regionens klinikere og klinisk kemiske afdelinger anvender samme system. I løbet af 2011 forventes

Side 8 nødweb-system til Labka udviklet og ibrugtaget, således at der i tilfælde af manglende ad- gang til Labka, er adgang til nøddata.

Medicinmoduler, migrering Migrering fra EPM 1.1 og EPM 2.0 til EPM3 fortsætter i 2011 og indgår som et væsentligt element i bestræbelserne på at konsolidere og modernisere de centrale kliniske systemer i re- gionen. Migreringen forventes fuldt gennemført inden udgangen af 2011, således at alle re- gionens klinikere herefter anvender samme udgave af medicinmodulet.

Projektet understøtter RSI-pejlemærket ”Hver region har et konsolideret epj-landskab (no- tat, medicin, rekvisition/svar, booking og PAS) inden udgangen af 2013”.

Systemforbedringer i H-EPJ (12,6 mill.kr.)

Forbedring af funktionelle og patientmæssige forhold i Labka Laboratoriesystemet Labka er på nær tre hospitaler implementeret i regionen. Efter imple- menteringen er der behov for at udvide funktionaliteten, således at regionen kan opfylde ak- krediteringskrav fra DANAK. De eksisterende rapportudtræk giver ikke det nødvendige pro- duktionsmæssige overblik, hvorfor der ønskes mulighed for at foretage udtræk på de enkelte afdelinger til brug for administrative rapporter.

MedCom har udviklet en ny standard til elektroniske rekvisitioner og i 2011 vil arbejdet med at udvikle denne blive påbegyndt. De samlede udgifter udgør 2,0 mio.kr.

Forbedret funktionalitet i OPUS Arbejdsplads og digital diktering OPUS Arbejdsplads anvendes på alle regionens hospitaler og i psykiatrien. Der er behov for en løbende udvikling af OPUS Arbejdsplads for at kunne håndtere hverdagens mange regi- streringskrav.

Integrationen mellem OPUS Arbejdsplads og digital diktering er etableret, men der er flere uhensigtsmæssige funktioner, som forstyrrer lægerne i det daglige arbejde og som udgør en patientsikkerhedsrisiko. De samlede udgifter til at rette op på det udgør 5,7 mio.kr..

Nye kliniske skemaer På baggrund af erfaringerne med udvikling af skemaer til initial patientvurdering udvikles i 2011 skemaer, der dels understøtter brug af plejeplaner og dels understøtter tværfaglig jour- nalføring for forskellige faggrupper. Der er afsat 1,0 mio.kr. til formålet.

E-journal Regionen overfører nu diagnoser, hændelser, procedurer og notater til e-journal. Med det af- satte beløb på 0,8 mio.kr. vil borgerne også få adgang til historiske data som diagnoser, hæn- delser, procedurer. Regionen vil dermed matche de øvrige regioners adgang til historiske da- ta.

EPM3 tilpasninger De sidste hospitaler vil tage EPM3 i brug i 2011. Den hidtidige implementering har vist at der er behov for ændringer og tilpasninger i forhold til teknisk og klinisk funktionalitet, bla. for at sikre øget driftsstabilitet og it-sikkerhed i EPM3. De samlede udgifter hertil udgør 3,1 mio.kr.

Side 9

Understøttelse af hospitalsplanen (10,2 mill.kr.)

Konsolidering af patologisystemer Regionens fem patologiafdelinger har længe haft det samme patologisystem, men i forskelli- ge versioner. Konsolideringsprojektet skal løfte alle patologiafdelingerne over på den seneste version fra leverandøren og dermed opnå bedre svartider og smartere funktionalitet til at un- derstøtte arbejdsgangene på patologiafdelingerne. De samlede udgifter til konsolideringen udgør 5,1 mio.kr..

Samlet bookingløsning i RSI-samarbejdet Der gennemføres et fælles regionalt udbud af et bookingsystem til somatiske og psykiatriske hospitaler. Det er et vigtigt element i RSI-pejlemærket vedrørende regionernes konsolidering af epj-landskaber. De samlede udgifter til gennemførelse af udbud frem til kontaktindgåelse udgør 2 mio.kr.

Konsolidering af mikrobiologisystem, intensiv journalsystem og HjerterRask (3,1 mill.kr.) De mikrobiologiske afdelinger skal på sigt konsolidere på mikrobiologisystemet Adbakt. Det anvendes i dag på Herlev og Hvidovre hospitaler, men i hver deres version. De to mikrobio- logiske afdelinger betjener tilsammen otte af regionens hospitaler med tilhørende psykiatri. De to versioner konsolideres, således at systemet for klinikerne fremstår som en fælles løs- ning. Implementeringen vil strække sig ind i 2012.

Flere hospitaler anvender CIS (Critical Information System) på intensivafdelingerne, men systemet er i dag installeret på forskellige servere og fremstår derfor som forskellige syste- mer. Konsolideringen vil give mulighed for elektronisk kommunikation mellem intensivaf- delingerne ved overflytning af patienter.

Konsolideringen af HjerterRask (it-system til at understøtte behandlingsforløb for patienter med hjertesygdom) vil give klinikerne et et bedre overblik og dobbeltindtastninger undgås.

De samlede udgifter til de nævnte konsolideringer udgør 3,1 mio.kr.

Forbedring af it-infrastrukturen(30,5 mio.kr.)

Det er fortsat nødvendigt at investere i den grundlæggende infrastruktur for at sikre stabil it- drift og øget kvalitet i it-ydelsen. Der er flere påtrængende behov, hvorfor der må foretages en stram prioritering af den afsatte ramme på 30,5 mio.kr.

På nuværende tidspunkt er der prioriteret 10 mio.kr. til konsolidering af backup af data. Re- gionens backup og genetablering skal være mere sikker, hurtig og mere automatiseret. En udvidelse af backup infrastrukturen er desuden en forudsætning for at kunne håndtere den eksplosive vækst i data, som brugen af regionens mange it-systemer genererer.

Prioriteringen af de resterende 20 mio.kr. vil ske inden udgangen af marts 2011 bl.a. med inddragelse af de driftsleverandører for basissystemer og netværk, der netop er indgået driftskontrakter med. Der vil særligt blive prioriteret beløb til aktiviteter, der kan understøtte målet om en bedre driftskvalitet og den fortsatte øgede it-anvendelse på virksomhederne.

Side 10

Andet (7,3 mio.kr.)

Ny platform til regionens intra- og internet En ny platform vil give mere driftsikre og tidssvarende hjemmesider og intranetsider. Ge- vinsterne vil være bedre muligheder for kommunikation til borgere, patienter og medar- bejdere, herunder udvidet tilgængelighed via mobile platforme og integration op imod an- dre systemer (fx dokumentsystemhåndteringssystem og kursusadministrationssystem). De samlede udgifter udgør 2,0 mio.kr.

MedCom – indlæggelsesrapport, pakkehenvisninger og elektronisk fødselsanmeldelse Indlæggelsesrapporten sendes fra kommunen når en hjemmeplejeklient indlægges på et ho- spital, da hospitalspersonalet har brug for en række sundhedsfaglige oplysninger fra kommu- nen for at kunne iværksætte den bedst mulige behandling af patienten og for at kvalificere dialogen mellem hospital og kommune. Udvikling og implementering af en elektronisk ind- læggelsesrapport er en følge af 2. generation af sundhedsaftalerne.

Indførelse af kræftpakker og korte ventetider stiller krav til relevante, aktuelle og fyldestgø- rende henvisninger. Videreudvikling af den eksisterende elektroniske henvisning er påkræ- vet, herunder for at give de praktiserende læger bedre muligheder for adressering af henvis- ningen og mulighed for angivelse af flere relevante data.

På nationalt niveau udvikles en MedCom-standard til elektronisk fødselsanmeldelse til kommunernes sundhedspleje og til indmelding af fødsel til Kirkeministeriet/CPR. En forud- sætning for at regionen kan tage meddelelsen i anvendelse er, at den tilhørende funktionalitet til registrering og afsendelse af meddelelsen udvikles i OPUS Arbejdsplads. Funktionaliteten vil optimere arbejdsgange for jordemødre og sekretærer på regionens virksomheder.

Aktiviteterne støtter op om RSI pejlemærket ”Regionerne skal i fællesskab medvirke til at understøtte den tværsektorielle kommunikation”.

MedCom aktiviteterne forventes anskaffet i 2011 og implementeret i 2012. De samlede ud- gifter udgør 2,7 mio.kr.

Advis om dødsfald til praktiserende læger Når en patient dør på eller indbringes død til et hospital i regionen sendes automatisk en elektronisk korrespondance til egen læge i lighed med den automatiske kommunale advis, der afsendes til bopælskommunerne. Udgifterne til at kunne informere den praktiserende læ- ge hurtigere ved sin patients dødsfald udgør 0,5 mio.kr..

Fælles ledelsesinformation på økonomiområdet Etablering af et fælles ledelsesinformationssystem forventes at tilvejebringe et bedre sty- ringsgrundlag, der kan imødekomme behovet for styringsinformation på andre områder end de traditionelle. Et fælles ledelsesinformationssystem vil som minimum skulle dække beho- vet for ledelsesinformation på økonomiområdet i takt med implementeringen af det nye fæl- les økonomisystem. De samlede udgifter udgør 2,0 mio.kr.

Projektet hænger sammen med projektet om et fælles rapporteringssystem. Dette system skal levere data til den fælles ledelsesinformation.

Side 11

Opsummering

Der skal ske en reel nyttiggørelse ude i den kliniske hverdag af de fælles digitale løsninger, som nu er tilvejebragt. Deri ligger et betydeligt organisatorisk arbejde på de enkelte virk- somheder.

Der skal være effektiv systemadgang i den kliniske hverdag. Heri ligger udbredelsen af en fælles portalløsning og etableringen af en teknisk single sign on løsning, som kan fjerne pro- blemerne med de mange logins og fremsøgning af den samme patient på forskellige systemer samt flydende arbejdsprocesser ved flere PC’er.

Der skal være fuld driftsstabilitet af de digitale løsninger, således at klinikerne trygt kan an- vende dem integreret i de daglige arbejdsprocesser. Deri ligger en fortsat modernisering og samordning af en fælles it-infrastruktur og en kvalitetsforøgelse i it-driftens funktion.

Der skal foretages systemforbedringer, der er rettet mod de kliniske systemer som bruges af mange og ofte i hverdagen, samt kan understøtte mere sammenhængende arbejdsprocesser på tværs i hele regionens sundhedsvæsen.

I forbindelse med at regionerne har overtaget ansvaret for vagtcentraler og den øvrige præ- hospitale indsats, er der en uafklaret situation om omfanget af de nødvendige it-investeringer og deres finansiering. Der er aftalt et fælles anskaffelsesprojekt imellem de 5 regioner.

I økonomiaftalen 2011 mellem regeringen og regionerne er det aftalt, at der afsættes en cen- tral pulje til fælles projekter i regionerne, som udmøntes efter nærmere aftale med staten. Denne pulje er aftalt til at være 50 mio.kr. i 2011, 150 mio.kr. i 2012 voksende til 200 mio.kr. i 2013.

Puljen kan komme til at indgå i realiseringen af de i økonomiaftalen aftalte pejlemærker. Re- gion Hovedstadens andel vil efter den gængse fordelingsnøgle svare til ca. 15 mio.kr. i 2011. I det omfang disse midler realiseres til aktiviteter i denne handlingsplan, vil de indgå direkte i finansieringen.

Side 12

Disponering af økonomirammen for 2011

Aktivitet 2011 Omkostninger i mio. kr. Beløb Videreførsel af projekter fra 2010 73,9 Fælles regionalt røntgeninformationssystem (RIS) og fælles billedarkiv (PACS). 31,2 31,2 mio.kr. i 2011 og 20,4 mio.kr. i 2012. Akuttavler. 8,1 mio.kr. i 2011, 12,3 mio.kr. i 2012. 8,1 Effektiv systemadgang. 16,8 mio.kr. i 2011 og 3,9 mio.kr. i 2012. 16,8 Tværsektoriel kommunikation 1,2 Nationalt fælles medicinkort (FMK) 3,1 Fælles rapporteringssystem 3,4 Systemforbedringer i laboratoriesystemer 3,1 Medicinmoduler, migrering 7,1 Systemforbedringer i H-EPJ 12,6 Forbedringer af funktionelle og patientsikkerhedsmæssige forhold i Labka 2,0 Forbedret funktionalitet i OPUS Arbejdsplads ift. GS!Åben og digital diktering 5,7

Nye kliniske skemaer 1,0 E-journal 0,8 Tilpasninger i EPM1.1 indtil EPM3 er udbredt 3,1

Understøttelse af hospitalsplanen 10,2 Konsolidering af patologisystemer 5,1 Samlet bookingløsning i RSI-samarbejdet 2,0 Konsolidering af Adbakt (mikrobiologi), intensiv journalsystem og HjerterRask 3,1 Forbedring af it-infrastrukturen 30,5 Andet 7,3 Ny platform til regionens fælles intra- og internet 2,0 MedCom – indlæggelsesrapport, pakkeanvisninger og elektronisk fødselsanmeldelse 2,7 Advis om dødsfald og elektronisk rekvirering i planområde Nord 0,5 Fælles ledelsesinformation på økonomiområdet 2,0 It-strategi i alt 134,6

Side 13

Bilag 1 Samlet oversigt over regionernes pejlemærker for sundheds-it

 Pejlemærke Gennemført:

Den kliniske it-arbejdsplads

- De 5 regioners sygehuse har mulighed for at bruge digital diktering som en del af den kliniske itarbejdsplads. 2011 - Alle regioner fremlægger en plan for at tage talegenkendelse i brug på sygehusene. 2011 - Hver region har et konsolideret EPJ-landskab (notat, medicin, rekvisition/svar, booking og PAS). 2013 - Hver region har udbygget sit EPJ-landskab til en klinisk it-arbejdsplads, hvorfra der er adgang til de væsentligste parakliniske informationer (RIS/PACS, mikrobiologi, klinisk/kemisk og patologi). 2013 - Regionernes sygehuse har nem og hurtig adgang til alle væsentlige systemer fra den kliniske it- arbejdsplads (bl.a. single sign on). 2013

Optimering af sygehusdrift

- De 5 regioner indtænker it og automatisering i forbindelse med projekteringen af de nye sygehus- byggerier og større tilbygninger, herunder sikre erfaringsudveksling. Samtidig sikrer regionerne, at den relevante viden nyttiggøres i forhold til den eksisterende bygningsmasse. 2010 - Regionernes sygehuse har elektroniske tavler på alle større fælles akutmodtagelser. 2011 - Regionerne har en plan for it-understøttelse af den præhospitale indsats (herunder ambulance- journal). 2011 - Regionerne udarbejder en strategi for, hvordan telemedicinske løsninger skal optimere hospitals- driften. 2011 - Teletolkning stilles til rådighed for alle relevante sygehusafdelinger. 2012

Sammenhæng og samarbejde

- e-Journalen: Alle regionernes sygehuse kan levere relevante data fra PAS og epj til e-journalen, og alle sygehuse har adgang til e-Journalen via den kliniske it-arbejdsplads. 2010 - Regionerne vil koordinere it-understøttelsen af kronikerindsatsen. 2010 - De 5 regioner stiller fælles landsdækkende datakilder til rådighed for sundhedsvæsnets øvrige parter i takt med, at de udvikles. 2010 - Alle regioner har integreret FMK i deres medicinsystemer. 2011 - Danske Regioner vil sammen med regeringen arbejde for, at de praktiserende læger og special- læger stiller data til rådighed for den nationale sundheds-journal. 2012 - MedCom-standarder er fuldt udbredt i regionernes sygehuse. 2012 - Regionerne kan udveksle billeder mellem samtlige sygehuse i Danmark. 2012 - Regionerne udbygger e-journalen til at blive den nationale sundhedsjournal. Den nationale sundhedsjournal får en forbedret og mere intelligent brugergrænseflade, hvorfra der kan opnås ad- gang til væsentligste data (journalnotater, cave, laboratoriedata, medicin og billeddiagnostiske data). 2013

Patient empowerment

- Regionerne stiller nu e-journalen til rådighed for borgerne. Sundhedsjournalen vil ligeledes blive stillet til rådighed for borgerne, når den er færdigudviklet. 2010 - Regionerne vil gennemføre et projekt i stor skala vedr. it-understøttelse af en udvalgt kroniker- gruppe. 2011 - De 5 regioner vil udarbejde en fælles strategi for it-understøttelse af patient empowerment med fokus på fælles indsatser. 2011 - Regionerne vil stille 2500 dansksproget og evidensbaserede artikler om sundhed, sygdom og be- handling til rådighed for borgere og patienter via en Patienthåndbog på sundhed.dk. 2011 - Alle regioner vil sende relevante indkaldelsesbreve og øvrige breve til patientens digitale dokument- boks. 2012 - Alle regionerne vil sende SMS-påmindelser til patienterne forud for planlagte aftaler med sygehu- sene. 2012

9 REGION HOVEDSTADEN

Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011

Sag nr. 3

Emne: Dialogaftaler 2011

2 bilag

Dialogaftale 2011

for Amager Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Amager Hospital er nærhospital for den østlige del af planlægningsområde Syd, der omfatter de københavnske bydele Amager Vest og Amager Øst samt Dragør og Tårnby Kommuner med i alt cirka 150.000 borgere.

Amager Hospitals opgave er at gennemføre patientforløb af høj kvalitet på hovedfunktionsniveau, i samarbejde med kommunerne i optageområdet, indenfor følgende specialer: • kardiologi, • medicinsk gastroenterologi, • endokrinologi, • lungemedicin, • geriatri, • apopleksi • konventionel røntgen diagnostik, ultralydsscanning samt CT-scanning

Endvidere samarbejder Amager Hospital med Hvidovre Hospital om: • Anæstesi, som en udefunktion fra Hvidovre Hospital • Ortopædkirurgi – elektiv ortopædkirurgi, som en udefunktion fra Hvidovre Hospital • Klinisk biokemi, som en udefunktion fra Hvidovre Hospital

Henvendelser fra lokalområdet med akut opståede mindre skader varetages af Amager Hospitals akutmodtagelse. Patienter med sygdomme, der ikke kan behandles på Amager Hospital, visiteres til en specialafdeling i planlægningsområde Syd/Region Hovedstaden.

Amager Hospital, side 2 af 14 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Amager Hospital skal gennemgå akkrediteringssurvey ved JCI d. 2.-4. marts og er således i gang med forberedelserne hertil. Amager Hospital forventer at opnå akkrediteringsstatus. Idet Amager Hospital akkrediteres for fjerde gang, forventes det, at hospitalet kan drage nytte af de tidligere erfaringer både med hensyn til uddannelse af medarbejdere og med hensyn til selve planlægningen og gennemførselen af den kommende survey.

For så vidt angår DDKM akkreditering forventes det først og fremmest, at den største del af DDKM kravene er opfyldt via JCI akkreditering. Herudover integreres DDKM kravene i de regionale vejledninger, der implementeres løbende. Endelig har Amager Hospital øget fokus på NIP betragteligt, hvilket også indgår i DDKM. Når JCI akkrediteringen er gennemført påbegyndes systematisk introduktion til nuancerne i DDKM.

Såvel i 2010 som i 2011 gennemføres følgende:
Kontinuerlig undervisning af afdelings- og afsnitsledelser
Op til selve akkrediteringen introduceres alle medarbejdere til program og surveymetode
Gennemgang af alle Amager Hospitals vejledninger samt instrukser

Amager Hospital, side 3 af 14

Opdatering af råd og komiteer
Opfølgning på mock-resultaterne fra 2010, hvor der gennemføres specifikke system- og patienttracers i følgende: - Diabetesskemaer - Smerte vurdering - FOS-ark - VIPS – Sygeplejedokumentationen - Brand- og beredskabøvelser
Opfølgning på øvrige audit, bl.a. journalaudit
Personalesagsaudit

Nye medarbejdere introduceres til akkreditering i forbindelse med fællesintroduktionen.

Alle medarbejdere, som ikke har vedligeholdt introduktion til hjertestop og/eller i brandberedskab identificeres, og introduktionen skal gennemføres inden ultimo februar 2011. Endvidere skal introduktionen dokumenteres i den enkelte medarbejders personalesag.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Amager Hospital, side 4 af 14

Amager Hospital implementerer EPM3 ultimo 2010 og vil i forlængelse heraf påbegynde implementering af EPM på alle ambulatorier og i Akut Modtagelsen.

For at optimere anvendelsen af de kliniske moduler vil Amager Hospital i 2011 styrke superbrugerorganisationerne, herunder styrke forståelsen for systemadministratorers roller og ansvar.

Planen for implementering af de resterende moduler i HEPJ sker i samarbejde med Koncern IT og en plan herfor afventes. Når planen er modtaget fra KIT udarbejdes en tilsvarende plan på Amager Hospital.

Der er på Amager Hospital etableret en it-gruppe under samordningsudvalget (IT-sou), som har ansvar for, at Medcom-standarderne implementeres i 2011 og som sikrer, at samarbejdet mellem hospital og kommuner foregår bedst muligt.

Amager Hospital er pilothospital for implementeringen af Medcom-standarden ”Korrespondancemeddelelsen”. Der afventes p.t. klarmelding fra kommuner og andre samarbejdspartnere for at kunne melde endelig tidsplan ud.

Amager Hospital er primo 2011 pilothospital for implementeringen af skemaet ”Indledende sygeplejevurdering”. I takt med at sygeplejedokumentationen gøres elektronisk nedlægges papirdokumentationen.

Amager Hospital, side 5 af 14 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens Sygdomsområde nuværende resultat krav til målopfyldelse Seneste årsrapport 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 90 % 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved 75 % 90 % første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat

systolisk funktion, der er opstartet eller 76 % forsøgt opstartet behandling 80 % med betablokker Apopleksi 3, andel af patienter med akut

iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i 61% 95 % antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en

MR/CT scanning indenfor 1. 79% 80 % indlæggelsesdøgn 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 31% 90 % Diabetes Hele behandlingspakken 58% 90 %

Amager Hospital igangsatte ultimo 2009 en intensiv indsats i forhold målopfyldelse på NIP indikatorerne. Indsatsen indebar fokus på korrekt registrering, 4 årlige NIP audits indenfor hvert NIP område samt fokus på anvendelse af NIP data i kvalitetsudviklingen af de enkelte områder.

I det omfang årsrapporterne ovenfor ikke omfatter 2010, vil kommentarerne nedenfor indeholde resultaterne for 2010.

Amager Hospital, side 6 af 14 NIP hjerteinsufficiens Seneste årsrapport: 21/6-2009 - 20/6-2010

Indikator 2: Indikatormålet er endnu ikke opfyldt, men der er sket en markant stigning fra forrige årsrapport. Vi forventer derfor at den indsats, der er igangsat vil føre til målopfyldelse i løbet af 2011.

Indikator 3b: På trods af målopfyldelse på 76% er standarden opfyldt jf. årsrapporten. Samtidig er der tale om en markant fremgang og det forventes at fremgangen vil fortsætte i 2011.

NIP apopleksi Seneste årsrapport: 1/1-31/12-2009

Patienter med akut apopleksi visiteres til enten Bispebjerg- eller Glostrup Hospital. Amager Hospital modtager patienterne efter den akutte fase med henblik på genoptræning. Antallet af elementer i apopleksi-pakken, som Amager Hospital skal levere, afhænger af, hvornår patienterne ankommer til Amager Hospital. Det overvåges nøje, hvornår patienterne ankommer, således at et sikkert patientforløb kan organiseres imellem Glostrup/Bispebjerg- og Amager Hospital.

Antallet af patienter, der indgår i NIP apopleksi er som følge af ovenstående meget lille, med tilsvarende høj usikkerhed til følge. De seneste tilgængelige NIP data for 2010 viser gennemgående, at der ikke er stabile processer i forhold til indikatoropfyldelsen.

Indikator 3: Data for 2010 frem til og med august, viser at antallet af patienter er ekstremt lille (1- 4 pt. pr. måned) og andelen af patienter, der modtager rettidig antikoagulationsbehandling svinger fra 0 til 100 %. Målet for Amager Hospital er at behandlingen er rettidig for 100 % af patienterne hele tiden, også netop set i lyset af det lille antal patienter.

Indikator 4: Data for 2010 frem til og med august, viser at antallet svinger mellem 12 og 26 patienter pr. måned. Målopfyldelsen svinger mellem godt 40 % og knap 80 %. Målet er, Amager Hospital lever op til standarden i 2011.

Indikator 8: Data for 2010 frem til og med august, viser at antallet svinger mellem 9 og 18 patienter pr. måned. Målopfyldelsen svinger mellem godt 20 % og 80 %. Målet er, Amager Hospital lever op til standarden i 2011.

NIP diabetes Seneste årsrapport: 1/3-2009 – 28/2-2010

Årsrapporten der blev udgivet marts 2010 viste en tilbagegang i forhold til forrige årsrapport. Imidlertid viser data for 2010 en markant fremgang, således er resultaterne for all-or-none som følger:

Amager Hospital, side 7 af 14 1/12-09-28/2-10: 45% 1/3-31/5-10: 69% 1/6-31/8-10: 74% Vi har derfor tillid til, at den igangsatte indsats virker efter hensigten og forventer målopfyldelse i 2011.

Opsamling på Handlingsplan til forbedring af kvaliteten af de ovenstående områder, med dokumentation i NIP:
Løbende fokus af korrekt registrering
Audits én gang i kvartalet på alle tre ovennævnte NIP områder
Fokus på anvendelse af NIP data i forhold til udvikling af kvaliteten
Implementering af NIP apopleksi tjekliste i alle afsnit
Udvikling af NIP diabetes og NIP hjerteinsufficiens tjeklister og implementering i alle afsnit.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Afdelingerne skal demonstrere 90% efterlevelse af rekommandationerne for bestemte ATC- grupper:

Angiotensin II-antagonister: Den procentvise efterlevelse af rekommandationerne er på 73 % (udelukkende usammensatte angiotensin II-antagonister). Morfika: Den procentvise efterlevelse af rekommandationerne er på 56 %. NSAID: Den procentvise efterlevelse af rekommandationerne inden for NSAID er på 27 %

Ændrede tilskudsregler (angiotensin II-antagonister) betyder, at alle andre angiontensin II- antagonister end losartan tages ud af afsnittenes standardsortimenter, for at ordinationspraksis herved kan styres.

Amager Hospital, side 8 af 14 I 2011 vil hospitalet fokusere på at højne efterlevelsen af rekommandationerne for morfika ved hjælp af dialog mellem LLK og afsnitsledelserne om sanering i gruppen af morfika i standardsortimenterne. Såfremt standardsortimenterne ikke indeholder andre morfika end de rekommanderede vil der ikke være et lager af præparaterne på afsnittene og ordinationspraksis kan styres imod at der ordineres rekommanderede morfika.

For at højne efterlevelsen af rekommandationerne vil alle NSAID der ikke er rekommanderet blive slettet fra afsnittenes stanadardsortimenter, således at der ikke vil være et lager af præparaterne i afsnittene.

LLK vil ydermere diskutere hospitalets forbrug af Glucosamin, idet dets virkning ikke er veldokumenteret samt forbruget af celecoxib, på baggrund af dets bivirkningsprofil.

Mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin:

Amager Hospitals lægemiddeludgifter er lave i forhold til andre hospitaler i regionen. Dette skyldes i høj grad patientsammensætningen på hospitalet og at hospitalet ikke har højt specialiserede afsnit. Udover at koncentrere sig om at nedsætte lægemiddelforbrug for præparater, der har betydelig udgift for hospitalet er det således også relevant at have fokus på overholdelse af rekommandationerne, og at der ved ordination af medicin på hospitalet skeles til ”Basislisten” fra primærsektoren. Herved vil hospitalet medvirke til et rationelt og økonomisk ansvarligt lægemiddelforbrug for hospitalets patienter.

De lægemiddelgrupper der har størst betydning for lægemiddeludgifterne på Amager Hospital er: ATC-kode A, B, J, N, V. De er ansvarlige for 82% af forbruget målt i kroner.

ATC-gruppe V består ikke af lægemidler, men varia (diagnostiske midler, væsker mv.). For ATC- kode A, B, J og N er der for række grupper købt for over 20.000 kr. ikke rekommanderede lægemidler.

På trods af at disse præparater ikke er rekommanderet er der rationale for at anvende dem. Samtidig skal anvendelsen af lægemidler der har betydelig indflydelse på hospitalets lægemiddeløkonomi vurderes nøje.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Amager Hospital, side 9 af 14 Samarbejdet med patientvejlederen, som den neutrale part, vil være omdrejningspunktet for implementering af bestemmelserne vedr. dialogsamtaler.

I implementeringen indgår både formelle indsatser, samt indskrivning af dialogsamtale i klage- tjekliste, dokumentation og audit, og personalerettede indsatser, som undervisning og løbende sparring.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Amager Hospitals Kvalitetsplan 2011 udfærdiges på baggrund af den Regionale Kvalitetspolitik og Kvalitetshandlingsplan samt Dialogaftalen for 2011. Kvalitetsplanen beskriver indsatsområder, indikatorovervågning samt opfølgning. Amager Hospital har identificeret behovet for driftsovervågning og på baggrund heraf udvalgt de indikatorer, der dels har strategisk betydning uden at være indsatsområder og de indikatorer, der har strategisk betydning fordi de beskriver indsatsområder. Indikatorer overvåges og visualiseres i Amager Hospitals Ledelsesinformationssystem, herunder Amager Hospitals Balanced Scorecard.

Når Amager Hospital modtager vejledning for selvevaluering afstemmes Amager Hospitals egne metoder for opfølgning hermed.

II. ØKONOMISTYRING

I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en

Amager Hospital, side 10 af 14 teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

For at gennemføre ovenstående resultatkrav sikrer Amager Hospital komplet rettidig budgetgennemsigtighed for afdelings- og (medicinsk afdeling) afsnits-ledelser, herunder kendskab og forståelse for anvendt periodisering.. En væsentlig del af ressourceforbrug i forbindelse med økonomistyring er dedikeret til medicinsk afdeling. Således gennemføres hver måned opfølgningsmøder med alle afsnit med decentralt budgetansvar og deltagelse af lønmedarbejder og økonom. Under tiden også med deltagelse af repræsentant for afdelingsledelse. Tilsvarende er der møder hver måned med afdelingsledelse.

Amager Hospital periodiserer lønbudgetterne på afdelingsniveau. Periodisering på løn sker under hensyn til udbetaling af særlig feriegodtgørelse, ferieafvikling, antal af uger for særydelser og 14- dagsaflønnede, som indgår i de konkrete bogføringsmåneder samt udbetaling af afsluttede normperioder. Budgetter for øvrig drift periodiseres efter simpel retvisende metode.

Der er stillingskontrol på områder, hvor og hvis det vurderes nødvendigt. Det indebærer dels, at Hospitalsdirektionen efter nærmere kriterier, godkender stillingsopslag, dels af lønbudgetter overvåges kontinuerligt.

Amager Hospital, side 11 af 14

I tilfælde af budgetoverskridelse udarbejdes hurtigst muligt genopretningsplan. Dette sker som oftest på fremmødeplaner. Der er udarbejdet fremmødeplaner for alle relevante vagtbærende afsnit

Amager Hospital overholder alle retningslinjer og resultatkrav, herunder sikring af månedlig afregning med andre virksomheder i Region H. Amager Hospital budgetterer med reserve for at imødekomme uforudsete udgifter. Amager Hospital har et gennemgående forsigtighedsprincip, som medfører at øvrige driftsudgifter, som kan vente, realiseres i årets anden halvdel under hensyn til virksomhedens generelle budgetsituation.

Direktionen sikrer i tæt i dialog med relevante afdelinger at alle besparelser og ændringer i øvrigt bliver gennemført rettidigt under nøje overvågning.

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Fortsat implementering af Amager-modellen Amager-modellen er den konkrete udmøntning af Amager Hospitals virksomhedsgrundlag.

Amager-modellen består af delelementerne: Patientinddragelse, Det samordnede sundhedsvæsen, Effektiv kronikerbehandling, Forbedring af patientsikkerhed, Bedre udnyttelse af teknologi og fysiske rammer – og det hele understøttes af God ledelse og kultur. I det følgende beskrives delelementerne kort.

Patientinddragelse I forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammerne, har Amager Hospital valgt at inddrage patienterne i den obligatoriske GAP-analyse. Et antal patienter blev interviewet i efteråret 2010 og på baggrund heraf blev en række indsatsområder identificeret ved en efterfølgende workshop. Aktuelt, med fortsættelse i starten af 2011 pågår fokusgruppeinterviews med forskellige behandlergrupper, på tværs af sektorer, med udgangspunkt i de fra patientinterviewene identificerede indsatsområder.

Amager Hospital vil i 2011 også have fokus på direkte patientinddragelse og er i den forbindelse inspireret af de feed-back møder, som Hillerød Hospital har indført.

Det samordnende sundhedsvæsen Samordningsudvalget har defineret en fælles ambition om et samordnet sundhedsvæsen i topklasse på Amager. Som led heri fortsættes de tværsektorielle patientforløbstracers i 2011. Målet med disse tracers er at identificere barrierer for patienterne ved sektorovergange og lave hurtige aftaler om løsninger.

Amager Hospital, side 12 af 14 Samordningsudvalget har i samarbejde med lokale lægelaug og RIV-grupper oprettet diagnosespecifikke netværk for KOL og diabetes 2, hvor konkrete problemstillinger vedr. behandlingsaftaler kan drøftes. I løbet af 2011 forventes yderligere netværk opstartet for hjertesvigt.

Amager Hospital har pr. 1. oktober 2010 etableret følge-hjem-ordning. Denne vil blive fulgt tæt i 2011 mhp. evaluering enten i slutningen af 2011 eller i starten af 2012.

Ringe-hjem-ordning etableres som et projekt i 2011.

Effektiv kronikerbehandling Den effektive kronikerbehandling er grundstenen i arbejdet med forløbsprogrammerne. Som led i at etablere en effektiv behandling gennemførtes i efteråret tværsektoriel kompetenceudvikling med det formål at skabe rammerne for at forbedre samarbejdet imellem hospital og primær sektor. Amager Hospital samarbejder bl.a. med kommunerne om at begrænse antallet af forebyggelige genindlæggelser.

Forbedret patientsikkerhed Amager Hospital har ultimo 2010 påbegyndt arbejdet med Global Trigger Tool. Dette fortsætter i 2011 med inddragelse af relevant klinisk personale. Målet er at reducere antallet af patientskader, jf. Region Hovedstadens Kvalitetspolitik og tilhørende handlingsplan.

Herudover fokuserer Amager Hospital fortsat på at fastholde en god indrapporteringskultur i forhold til utilsigtede hændelser, identificere de hændelser, der skal kerneårsagsanalyseres og samarbejder i øvrigt med regionens hospitaler om tværgående analyser.

Bedre udnyttelse af teknologi og fysiske rammer I løbet af 2011 påbegyndes flytningen af aktiviteter fra Hans Bogbinders Allé til Italiensvej. Dette fordrer ombygning af bygningsmassen og bedre udnyttelse af såvel areal som teknologi. Målet er, indenfor de økonomiske rammer, at skabe mere tidssvarende fysiske rammer og etablere teknologiske løsninger, der understøtter effektive patientforløb.

God ledelse og kultur Et nyt ledelsesgrundlag er p.t. under udvikling. Ledelsesgrundlaget etableres på basis af gennemført Lederseminar og vil bl.a. komme til at indeholde beskrivelse af krav til tværfaglighed. Ledelsesgrundlaget vil blive suppleret med udvikling af tværfaglige stillingsbeskrivelser for afsnitsledelser.

Amager Hospital har igangsat en ambitiøs Lean implementeringsplan. I 2010 er de første to pilotafsnit samt etableringen af Akutmodtagelsen omfattet af lean indsatsen. Planen for 2011 indeholder hovedparten af resten af Amager Hospital og lean forventes fuldt indført som arbejdsmetode i slutningen af 2012.

Amager Hospital, side 13 af 14 Følgende overordnede forbedringsmål er fastlagt i forbindelse med Lean-indsatsen:

Formål / måleområde Målepunkt Mål -1. år Patienttilfredshed Forøgelse på 10 % Bedre og mere effektive Antal genindlæggelser Reduktion på 10 % patientforløb Ventetid Reduktion på 20 % Gennemløbstid Reduktion på 20 % Medarbejdertilfredshed Forøgelse på 20 % Større Sygefravær Reduktion på 20 % medarbejdertilfredshed Personaleomsætning Reduktion på 15 % Antal ambulante besøg Forøgelse på 10 % Højere produktivitet Antal behandlede patienter Forøgelse på 15 % Pt. pr. medarbejder Forøgelse på 10 %

Amager Hospital, side 14 af 14

Dialogaftale 2011

for

Region Hovedstadens Apotek

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Apoteket varetager den samlede lægemiddelforsyning til hospitalerne i Region Hovedstaden, regio- nens psykiatriske institutioner og det grønlandske sundhedsvæsen. Herudover leveres en række egenproducerede lægemidler til landets øvrige sygehusapoteker.

Apotekets ledelse og medarbejdere har i fællesskab skabt et fælles værdigrundlag baseret på føl- gende 5 værdier:

o Kundefokus - Vi har patienten i centrum o Ambition - Vi vil være i front indenfor farmaci o Resultatskabende - Vi sætter præcise mål og realiserer dem o Kvalitet - Vi indarbejder kvalitet i alle processer o Åbenhed og ærlighed - Vi skaber tillid hos medarbejdere, samarbejdspartnere og kunder

I forlængelse af arbejdet med værdier har apoteksledelsen formuleret følgende overordnende kunde- relaterede målsætninger gældende for hele apoteket:

o Lægemiddelforsyningen til hospitalerne og psykiatrien skal foregå sikkert og rationelt o Apoteket dækker hospitalernes og psykiatriens samlede behov for lægemidler gennem en kombination af indkøb af lægemidler fra industrien og egenproduktion o I egenproduktionen tilgodeses hensynet til patienternes sikkerhed ved at tænke kvalitet ind i samtlige delprocesser, der fører frem til det færdige lægemiddel o Apoteket udvikler løbende brugervenlige og sikre emballagetyper med særligt fokus på pati- entsikkerhed og at lægemidlerne er klar til brug for afdelingernes personale o Apoteket tilbyder uvildig kvalitetssikret lægemiddelinformation til hospitalerne og psykia- trien o Apoteket tilbyder medicinservice og klinisk farmaci til samtlige afdelinger, der i væsentligt omfang anvender lægemidler o Apoteket påvirker regionens lægemiddelforbrug gennem en indsats i lægemiddelkomitésy- stemet og ved udbud af lægemidler i den nationale organisation Amgros I/S

De overordnede målsætninger følges løbende op af specifikke målsætninger i samtlige organisatori- ske enheder på apoteket.

side 2 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for peri- oden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklin- gen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshand- lingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Apoteket er ikke omfattet af hverken JCI- eller DDKM-akkrediteringen, men via indsatsen i læge- middelkomitésystemet og ved at tilbyde klinisk farmaci og medicinservice vil apoteket støtte hospi- talerne og psykiatrien i at efterleve medicinstandarderne og de tværgående regionale medicinvejled- ninger.

Apotekets implementering af indsatsområdet Kvalificering af relevante farmaceuter og farmakonomer i de tværgående medicinvejledninger Målet er at sikre, at relevante farmakonomer og farmaceuter er oplært i alle regionale medicinvejled- ninger, så de kan bidrage til en succesfuld akkreditering af hospitalerne og psykiatrien. Konkret mål: 95 % af alle nye medarbejdere i medicinservice og klinisk farmaci skal have gennem- ført kvalificering indenfor de første 6 mdr. efter ansættelsen. Måles i september 2011.

Medicinskabseftersyn i Psykiatrien Det forventes, at der i 1. kvartal 2011 indgås aftale med Psykiatrien om medicinskabseftersyn. Konkret mål: At der i 2011 gennemføres tilsyn på alle afsnit omfattet af aftalen.

side 3

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af It-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen under- støtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger.

Under MOCK survey i 2010 blev det afdækket, at PDA ikke anvendes systematisk i medicinerings- processen. Der har været en del tekniske og softwarebetingede vanskeligheder forbundet med im- plementeringen af PDA til identifikation af korrekt patient og stregkodescanner til identifikation af korrekt af lægemiddel, hvorfor der ikke tidligere er stillet krav om brug af PDA. Siden er der gjort en stor indsats for at bedre på de konstaterede problemer. Det regionale Kvalitetsråd besluttede på et møde i december 2010, at gøre brug af PDA og stregko- descanner obligatorisk på sengeafdelinger med henblik på at reducere forekomsten af fejl og for- vekslinger i medicineringsprocesserne.

Apotekets implementering af indsatsområdet Stregkoder på lægemiddelpakninger En forudsætning for, at der i medicineringsprocessen kan anvendes stregkodescanner til identifikati- on af korrekt af lægemiddel er, at de anvendte lægemidler indeholder en læsbar stregkode. Ud af de ca. 3.000 forskellige medicinpakninger, som apoteket leverer, indeholder 89 % af pakningerne ved udgangen af 2010 en læsbar stregkode på yderpakningen.

Konkret mål: Inden udgangen af 2011 skal 95 % af lægemiddelpakningerne indeholde en læsbar stregkode på yderemballagen.

side 4 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige, at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante ele- menter i den optimale behandling.

Apotekets implementering af indsatsområdet Cytostatikablandinger til tiden Et af elementerne i en optimal behandling er, at patienterne modtager en sikker lægemiddelbehand- ling med de rigtige lægemidler på rette tidspunkt. Apoteket bidrager til optimal behandling af pati- enter med kræftsygdomme ved at fremstille og levere cytostatikablandinger af høj kvalitet. Konkrete mål:
90 % af de blandinger, der af de kliniske afdelinger er bestilt senest kl. 14 dagen før de skal bruges, skal være klar til afhentning 30 minutter før planlagt indgift.
75 % af de blandinger, der af de kliniske afdelinger er bestilt samme dag som de skal bruges, skal være klar til afhentning 30 minutter før planlagt indgift. Det forudsættes, at apoteket har minimum 90 minutter til at producere hver blanding.
95 % af de blandinger, der af de kliniske afdelinger er bestilt samme dag som de skal bruges, er godkendt og klar til afhentning senest 3 timer efter indlevering af rekvisitionen.

Reduktion af utilsigtede hændelser i Serviceproduktionen Der er i 2010 og i årene forud indberettet at antal utilsigtede hændelser i forbindelse med apotekets leverance af cytostatikablandinger. Konkret mål: At indføre PDSA-cirklen som en metode til implementering af forandringer, der gen- nemføres på baggrund af læring fra de utilsigtede hændelser. Plan: lav en plan Do: gennemfør planen Study: analyser resultatet Act: vurdér justeringer

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Apoteket vil bidrage hertil gennem en aktiv indsats i den regionale lægemiddelkomité og i samtli- ge lokale lægemiddelkomiteer.

side 5 I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medi- cin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets læ- gemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Apotekets implementering af indsatsområdet Apoteket udsender løbende til samtlige kliniske afdelinger forbrugsstatistikker og statistisk materia- le, der viser hvor stor en andel af forbruget, der ligger indenfor afdelingernes standardsortiment. Apoteket vil gennem sin indsats med klinisk farmaci, medicinservice og arbejdet i de lokale læge- middelkomiteer aktivt opfordre til, at rationel lægemiddelbehandling sættes på dagsorden med de i dialogaftale 2011 nævnte fokusområder. Konkret mål: I oktober 2011 gennemgås samtlige dagsordener fra møder i de lokale lægemiddelko- miteer og det opgøres, om alle lokale lægemiddelkomiteer har arbejdet med fokusområderne.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Apotekets implementering af indsatsområdet Kliniske farmaceuter på akutafdelingen På Hillerød Hospital er der efter en bevilling fra Regionsrådet startet et forsøg med kliniske farma- ceuter på akutafdelingen. De kliniske farmaceuter skal gennemgå fortrinsvis de ældre patienters me- dicinering i forbindelse med indlæggelsen. Konkret mål: Apoteket vil med reference til regionale data fra 2008-10 bidrage til at nedsætte antal- let af genindlæggelser af patienter med diagnoserne obstipation og KOL.

side 6 Medicinering med patienten i centrum Medicinering med oral medicin har gennem de sidste mange år foregået på stort set samme måde på de danske hospitaler. Sædvanligvis hælder en sygeplejerske i afdelingens medicinrum medicin op i et lille bæger eller i en doseringsæske, hvorefter den administreres til patienten. I Storbritannien nytænkte man medicineringsprocessen for godt 10 år siden og udviklede en meto- de, der kaldes ”one-stop dispensing”. Metoden bygger på, at patienterne ved indlæggelsen medbringer og fortsætter med at anvende egne lægemidler. Ved indlæggelsen foretages en medicinafstemning og der tages stilling til: 1. Om den medicin, som patienten selv har medbragt, er tilstrækkelig til at dække indlæggel- sesperioden og om kvaliteten af den medbragte medicin er i orden. 2. Om medicinen fortsat er indiceret og om patienten tager sin medicin som ordineret. 3. Hvilke lægemidler, der eventuelt skal suppleres med. Al peroral medicin opbevares under indlæggelsen aflåst i patientens sengebord. Dispensering og administration foregår således ikke i medicinrummet, men ved patientens seng, hvormed en lang række fejlmuligheder elimineres. Når patienten udskrives eller overflyttes til anden afdeling, følger medicinen med patienten. Konkret mål: Apoteket afprøver i 2011 konceptet i samarbejde med hospitalsdirektionen og en kli- nisk afdeling på et af Region Hovedstadens hospitaler. Projektets gennemførelse forudsætter, at der findes finansiering på 1 mio. kr.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Apotekets implementering af indsatsområdet Behandlingen skal være sikker for patienterne I forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus på Hillerød Hospital bidrager farmaceuter og ledelse fra Apoteket væsentligt til udvikling og gennemførsel af patientsikkerhedstiltag inden for medicinsporet. Konkret mål: At de patientsikkerhedsmæssige tiltag, som apoteket er involveret i, inden for områ- det risikomedicin bliver beskrevet og spredt til andre hospitaler gennem det regionale netværk for medicinservicepersonale.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vig- tigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budget- terne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for

side 7 den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen om- kring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Apotekets implementering af indsatsområdet Budgettet skal overholdes Konkret mål: Apoteket har siden sin etablering i 2007 hvert år overholdt budgettet og vil også gøre det i 2011. Apotekets budget er fordelt blandt Produktionen, Logistik, Klinisk farmaceutisk service, Ad- ministrationen og Kvalitetsafdelingen. Økonomien følges løbende på månedlige økonomimøder.

Lokale EAN-numre Konkret mål: Med henblik på at forenkle bogføringsopgaven i apotekets økonomiafdeling tildeles i 1. halvår af 2011 afdelingsspecifikke EAN-numre til samtlige apotekets afdelinger.

Rationalisering af indkøb af råvarer til apotekets egenproduktion Der skal i løbet af 2011 gennemføres en rationalisering af Apotekets indkøb af kemikalier til brug i produktionsafdelingerne. Dette skal ske ved at hjemkøbe flere kemikalier direkte fra producenten, ved at foretage nationale indkøb og ved at hjemtage ID- og Ph.Eur analyser. Konkret mål: Der skal ved udgangen af 2011 være opnået en samlet besparelse på 2 mio. kr. i forhold til udgifterne i 2009.

Implementering af ny prisberegningsmodel For at efterleve regnskabsbekendtgørelsen skal der for alle egenproducerede SAD-produkter, der sælges uden for regionen, implementeres en ny prisberegningsmodel. • Konkret mål: Inden udgangen af 2011 skal der være beregnet nye priser på alle SAD- produkter.

side 8

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Leveringspræcision i lægemiddelleverancerne Lægemiddelforsyningen til hospitalerne og psykiatrien skal foregå sikkert og rationelt. Apoteket vil som noget nyt gennem målinger af leveringspræcisionen i leverancerne.

• Konkret mål: 98 % af de lagerholdte lægemidler, som hospitalerne og psykiatrien bestiller fra apoteket, skal leveres inden for den aftalte tid. Målingerne foretages ved kvartalsvise stikprøver.

side 9

Dialogaftale 2011

for Bispebjerg Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Bispebjerg Hospital er et af Region Hovedstadens fire områdehospitaler, der tager sig af akut behandling. Hospitalet er en del af planlægningsområde Byen, som omfatter bydelene Bispebjerg, Brønshøj-Husum, Indre By, Nørrebro, Vanløse og Østerbro samt Frederiksberg Kommune, i alt ca. 400.000 indbyggere.

Indenfor kirurgi og ortopædkirurgi varetager hospitalet akutte for 400.000 indbyggere. For det medicinske område betjener Bispebjerg Hospital befolkningen i Bispebjerg, Brønshøj-Husum, Indre By, Nørrebro og Østerbro – i alt ca. 270.000 indbyggere.

Med afsæt i den politisk aftale af 18. maj 2010 planlægges Frederiksberg og Bispebjerg Hospitaler fusioneret i et nybyggeri på Bispebjerg Hospitals matrikel. Byggeorganisationen er etableret og det videre arbejde tager afsæt i tilbagemeldingen fra regeringen om foreløbigt tilsagn om en bevilling på 2.95 milliarder kr

Bispebjerg Hospital drives udfra en vision om at være • et sted, hvor alle trives • et hospital i konstant udvikling efter nye og bedre behandlingstilbud • et hospital, der anerkendes for sin faglige standard og effektivitet inden for alle funktioner • et sted, hvor alle patienter oplever en personlig og behandling

Organisering og samarbejde Bispebjerg Hospital har følgende afdelinger, særlige enheder og værtsfunktioner:

Akutbehandling • Akutmodtagelse, herunder Skadestuen

Medicinske specialer • Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. med satellitfunktioner på Glostrup Hospital og Hillerød Hospital • Dermatologisk-Venerologisk Afd. D • Endokrinologisk-Gastroenterologisk Afd. I • Geriatrisk Afd. G • Kardiologisk Afd. Y • Lungemedicinsk Afd. L • Neurologisk Afd. N, herunder Laboratoriet for Sterologi og Neurovidenskab • Palliativ medicinsk Afd. P

2

Kirurgiske specialer • Kirurgisk Afd. K • Ortopædkirurgisk Afd. M, herunder Idrætskirurgisk enhed og Institut for Idrætsmedicin • Videnscenter for Sårheling

Tværgående afdelinger • Anæstesiafdelingen Z, herunder Giftinformationen • Fysio- og Ergoterapiafdeligen • Klinisk Biokemisk Afd. • Klinisk Farmakologisk Afd., herunder Fase I/II Enhed og Klinisk Farmakologisk Laboratorium • Klinisk Fysiologisk / Nuklearmedicinsk Afdeling • Patologiafdelingen • Røntgenafdelingen med udefunktion på Frederiksberg Hospital • Vikarkorpset dækker også Frederiksberg Hospital • Rengøringsafdelingen

Stabsafdelinger • HR & Udvikling • Kommunikationsenheden • Mediko, Informatik og Tele (MIT) drives i tæt samarbejde med Frederiksberg Hospital • Serviceafdelingen • Økonomiafdelingen

Særlige enheder • Afdelingen for Sammenhængende Patientforløb • Forskningsenheden for klinisk sygepleje drives i samarbejde med Frederiksberg Hospital • Institut for Sygdomsforebyggelse • Centralvaskeriet

Bispebjerg Hospital har værtsfunktion for andre hospitaler/regionen: • Audiologi (hører organisatorisk under Gentofte Hospital) • Lægevagten (hører under Region Hovedstaden) • Mammaografi (hører organisatorisk for Rigshospitalet)

Bispebjerg Hospital har højt specialiserede funktioner indenfor dermatologi, neurologi og idrætskirugi. I relation til dermatologi-venerologi betjener hospitalet hele Region Hovedstaden. Og i relation til neurologien betjener hospitalet sammen med Rigshospitalet hele Københavns Kommune

3 og Frederiksberg Kommune. Desuden varetager hospitalet udredningen af patienter med lungekræft for planlægningsområde Syd og Bornholm.

Den kliniske farmakologiske funktion samt den arbejds- og miljømedicinske funktion dækker hele Region Hovedstaden. Og giftinformations rådgivning om behandling af forgiftninger er landsdækkende.

2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Hospitalet har revideret kvalitetsstrategien og de tværgående satsområder efter fund ved mock 2010 og regionens kvalitetspolitik samt handlingsplan 2010-2013. For hvert satsområder er der udarbejdet en implementeringsplan der adresserer de primære og sekundære drivere for satsområderne.

4 Udover dette har hospitalet udarbejdet og godkendt en kommunikationsplan for forberedelsen mod akkreditering 2011. Kommunikationsplanen har tre ben: 1. Satsområder og implementeringsplaner 2. Uddannelse i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed 3. Forberedelse af personalet til akkrediteringssurvey

I det følgende redegøres for kommunikationsplanens tre ben:

1. Satsområder og implementeringsplaner Kvalitetsarbejdet på Bispebjerg Hospital har frem mod fornyet akkreditering i 2011 og 2012 ved JCI og DDKM følgende mål:

At fastholde og udvikle en integreret kvalitets- og sikkerhedskultur ved at hospitalet løbende fokuserer på og optimerer patientforløbene.

Der er udarbejdet en strategi for kvalitetsarbejdet med tilhørende implementerings- og kommunikationsstrategi for følgende seks satsområder:

1. Lægelig vurdering af “stabile/ikke-stabile” patienter

Behandlingen skal være sikker for patienterne.

Argument/budskab (primær driver): • Patienternes tilstand skal være afgørende for det interval, der er mellem vurdering og revurderinger ved læge • Ensartet lægefaglig behandling og vurdering skal sikres alle årets dage

2. Risikovurdering, systematisk observation

Behandlingen skal være sikker for patienterne.

Argument/budskab (primær driver): • Tidlig og ensartet vurdering og identificering af svært syge der akut indlægges (Triage) • En systematisk kliniske observation af indlagte øger tidlig opsporing af kritisk sygdom og forebygger uventet død

3. MRSA/ESBL og rengøring – hospitalserhvervede infektioner

Behandlingen skal være sikker for patienterne.

Argument/budskab (primær driver): • Det forhindrer smittespredning • Det fastholder lav forekomst af MRSA/ESBL i Danmark • Hospitalet fremstår synligt rent

5

4. Maksimere den kliniske kvalitet (NIP)

Behandlingen skal være effektiv for patienterne.

Argument/budskab (primær driver): • For at give patienterne et ensartet kvalitetsniveau • Sammenhæng i patientforløbet

5. Øget patienttilfredshed

Patienten i centrum

Argument/budskab (primær driver): • Respektfuld og fyldestgørende kommunikation til patienterne • Dialog og feedback med/fra patienter og pårørende • Patientinddragelse

6. Reducere patientskader

Behandlingen skal være sikker for patienterne.

Argument/budskab (primær driver): • Minimere risici for patienter ved at øge sikkerhedskulturen

Satsområderne er dynamiske og ændres alt efter effekten. Nye satsområder kan komme til, og satsområder kan være fuldt implementeret, hvorfor de fjernes.

2. Uddannelse i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Hospitalet har besluttet sig for, at den almindelige medarbejder ikke forventes at have kendskab til de to standardsæt, men alene skal forholde sig til de tværgående vejledninger, som vil adressere kravene. For at forberede hospitalet på akkreditering for 4. gang har udvalgte repræsentanter fra praksis som kendetegnes ved at have særlig implementeringskraft været inviteret til møde for at få inspiration til skabe motivation og engagement i forberedelserne op til akkreditering. Denne gruppe har vi kaldt ”fanebærerne” og deres forslag var, at inspirere og engagere afsnitslederne som en særlig indsats. Dette har udmøntet sig i: • En Kick-off konference for afsnitsleder og afdelingsleder med temaet ”Forberedelse til akkreditering” med følgende indhold: Forskelle og ligheder ved Joint Commissions Internationale Akkrediteringsstandarder (JCI) og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). • To sammenhængende workshops for alle afsnitslederne på hospitalet med temaerne: Når kvalitetsudvikling er et spørgsmål om ledelse, Kvalitetsforbedring og implementering, Akkreditering som metode og Patientsikkerhed – en integreret del af kvalitetsarbejdet. • Der udsendes en powerpointpræsentation som kan anvendes lokalt til undervisning af alle medarbejdere i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed.

6 3. Forberedelse af personalet til akkrediteringssurvey Som forberedelse til akkrediteringssurvey er der udarbejdet en kommunikationsplan. Målet for kommunikationsindsatsen er: • Skærpet opmærksomheden på akkrediteringssurvey d. 7.-10. marts 2011 • Fokus på performance under akkrediteringssurvey - hvordan ledere og medarbejdere håndterer selve interviewsituationen • Formidling af generel viden om akkreditering og kvalitetsudvikling • Synliggørelse af roller og ansvar i forhold til akkreditering

Strategien er derfor: • Være fokuseret på akkrediteringen som mål • Klar formidling af proces, roller og ansvar • Træne/uddanne og implementere • Kampagne – en 3-trins raket

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Hospitalet har udarbejdet plan for implementering af ovennævnte indsatområder indenfor it- området.

Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ • Hospitalet har i alle patientbehandlende afdelinger implementeret følgende moduler i HEPJ: OPUS Notat, Orbit, LABKA og GOP • Digital diktering er indført på alle kliniske afdelinger med undtagelse af Kirurgisk Afd. K og Dermato-Venerologisk Afdeling samt Videncenter for Sårheling. På disse afdelinger vil digital diktering være fuldt implementeret medio 2011

7 Implementering af tværsektoriel kommunikation • I regi af Samordningsudvalget ved Bispebjerg Hospital er nedsat en projektgruppe mhp. at styrke implementeringen af tværsektoriel elektronisk kommunikation på hospitalet, i kommunerne og almen praksis, herunder o sikre målopfyldelse ved anvendelse af følgende eksisterende elektronisk meddelelser: Indlæggelses- og udskrivningsadviser, epikriser og henvisninger o deltage ved implementering af kommende elektroniske meddelelser, som fx Indlæggelses- og udskrivningsrapporter, korrespondancemeddelelser mellem hospital og primærsektor • Der udsendes månedlige målopfyldelsesstatistikker vedrørende eksisterende elektronisk meddelelser til afdelingsledelserne mhp. opfølgning og forbedring • Målopfyldelse af elektronisk meddelelser afrapporteres løbende til direktionen

Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering • Pilotprojekt mhp. implementering af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering er under gennemførsel i Geriatrisk Afd. G • Plan for udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering er udarbejdet for de øvrige kliniske afdelinger på hospitalet • OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering forventet udrullet på hele hospitalet medio 2012

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget 94% 90 % ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 82% 90 % kontrol

8 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 80% 80 % behandling med betablokker Apopleksi 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i 100% 95 % antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 75% 80 %

8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 50% 90 %

Diabetes Hele behandlingspakken 81% 90 %

For alle tre NIP-områder er følgende procesplan for maksimering af NIP resultaterne på Bispebjerg Hospital besluttet: • Området er prioriteret som et af seks satsområder på hospitalet. Dette betyder at processen er ledelsesforankret, understøttes og drives af direktionen og HR & Udviklingsafdelingen • Satsområderne indgår i dialogaftalerne mellem direktionen og afdelingsledelserne • Implementeringsplaner til forbedring af de enkelte indikatorer og den samlede målopfyldelse justeres løbende i samarbejde med afdelingerne • Der fastsættes konkrete mål og tidsplan for forbedring • Der afrapporteres to gange om året til direktionen • Gruppen af afdelingsanalytikere på hospitalet samles med henblik på fokus, forventning og vidensdeling • Kvalitetsrådet følger resultaterne løbende d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika

9
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Bispebjerg Hospitals lægemiddelkomité afholder hvert år dialogmøder med de kliniske afdelinger, hvor afdelingens lægemiddel forbrug diskuteres og standardsortimenter tilrettes, blandt andet i henhold til rekommandationerne.

Fokusområde AT-II antagonister: • Lægemiddelkomitéen for Bispebjerg Hospital vil som tidligere tilrette standardsortimenter i henhold til rekommandationerne mhp. fortsat målopfyldelse.

Fokusområde morfika: • Direktionen vil sikre ledelsesmæssig opbakning i form af fjernelse af oxycodon fra standardsortimentet generelt på Bispebjerg Hospital. Dette vil blive aftalt specielt mellem den lægelige vicedirektør og afdelingsledelsen ved Ortopædkirurgisk Afd. M, hvor oxycodon anvendes.

Fokusområde NSAID: • Direktionen vil i samarbejde med Lægemiddelkomiteen og afdelingsledelsen ved Ortopædkirurgisk Afd. M sikre opbakning til at naproxen erstattes af rekommanderet lægemiddel fra standardsortimentet.

De dyreste lægemidler på Bispebjerg Hospital er infliximab, adalimumab og ustekinomab, som udgør 42 % af den samlede udgift til lægemidler. 36 % af udgiften er hos dermatologerne. I 2011 er det planlagt at gå en tracer på dermatologisk afdeling og at foretage journal audits, for at undersøge om instruksen bliver fulgt og om det er de rigtige patienter der får lægemidlerne i de rigtige doser.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

10 Hospitalsdirektionen vil på baggrund af forventede snarlige udmeldinger fra regionen tilrettelægge og implementere den praktiske gennemførelse og opfølgning på den nye lovgivning.

Implementering af ovenstående vil indgå, som mål i hospitalets dialogaftaler for 2011 med de enkelte afdelingsledelser.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Når vejledningen udsendes vil Bispebjerg Hospital rapportere data. (Dette afsnit kan ikke besvares yderligere før vi kender den nævnte vejledning som i skrivende stund ikke er udsendt. Inge Kristensen er kontaktet herom og er enig i dette).

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

11 Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Bispebjerg Hospital har stort fokus på budgetoverholdelse og lever således i forvejen op til flere af de eksplicitte resultatkrav, som nu er formuleret. For at øge fokus yderligere på økonomistyringen i 2011 vil Bispebjerg Hospital bl.a.:
fremrykke budgetarbejdet, således at der kan meldes periodiserede afdelingsbudgetter ud inden 1. januar
kvalitetssikre periodiseringsgrundlaget i samarbejde med afdelingerne
Økonomiafdelingen vil sammen med personale- og lønafdelingen planlægge hyppigere budgetmøder til afdelingerne. Bl.a. vil de periodiserede afdelingsbudgetter blive kvalitetssikret sammen med afdelingsledelserne
Bispebjerg Hospital har i forvejen indført fremmødeplaner og der vil i 2011 blive fokuseret på, at disse anvendes i f.m. alle budgetændringer. Afdelingerne forpligtes til anvendelse, hvilket indskrives i de lokale dialogaftaler.
roller og ansvar på økonomiområdet gøres eksplicit i hospitalets årlige økonomistyringsnotat
afdelingsledelsernes fælles forståelse af økonomi og styringsgrundlag sikres ved dialogmødet med Direktionen, budgetmøderne med økonomiafdeling samt ved de månedlige afdelingsledelsesmøder
for at forbedre anvendelsen af økonomistyringsredskaberne vil der blive udbudt kurser i hospitalets ledelsesinformationssystem
regler for aflæggelse af anlægsregnskaber vil blive indskærpet og vil blive synliggjort i hospitalets økonomistyringsnotat
tilsvarende vil regler for anlægskartoteket blive indskærpet og monitoreret

12 2.2. VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Patientkommunikation Den seneste undersøgelse af patienttilfredsheden på Bispebjerg Hospital viser, at der er væsentlige forbedringspotentialer i relation til patientkommunikationen. Hospitalet har derfor besluttet at udvikle et feedback værktøj, hvor patienterne fortæller om deres oplevelser med indlæggelsesforløbet til de ansatte og hvor de ansatte med dette grundlag kan udpege forbedringsområder. Konkret vil hospitalet i foråret 2011 udvikle et koncept for direkte patientfeedback med udgangspunkt i ”Hillerød-modellen”. Afprøvningen af konceptet vil ske på fire afdelinger i efteråret 2011. Indsatsområdet indgår i dialogaftalerne mellem direktionen og de fire relevante afdelingsledelser.

Resultatkrav
Udvikling af koncept for patientfeedback i foråret 2011
Afprøvning af konceptet i 4 afdelinger i efteråret 2011

13

Dialogaftale 2011

for Bornholms Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Bornholms Hospital betjener øens faste befolkning (ca. 42.000 personer) samt turister og andre besøgende (ca. 600.000 personer/år). Bornholms Hospital er et nærhospital med akut modtagefunktion på trods af det relativt lille optageområde på ca. 42.000 indbyggere. Denne særstatus skyldes de særlige geografiske forhold.

Bornholms Hospital varetager selv de fleste hovedfunktioner indenfor både det medicinske og kirurgiske område. Rigshospitalet varetager hovedfunktioner og specialfunktioner, der ikke varetages på Bornholms Hospital, for bornholmerne. Bornholms Hospital har endvidere samarbejdsaftaler med andre af regionens hospitaler indenfor enkelte særlige sygdomskategorier.

Varetagelsen af hovedfunktionerne sker ved medarbejderne på Bornholms Hospital, samt gennem en række lægelige konsulentordninger og telemedicinske løsninger. Herudover er der et samarbejde med de praktiserende speciallæger på øen om basisbehandling indenfor børnesygdomme, hudsygdomme, øre-, næse- og halssygdomme og øjensygdomme.

Der foretages ikke kurativ cancerkirurgi på Bornholms Hospital, men der foretages diagnosticering og opfølgende behandling på udvalgte cancerformer.

Øvrige opgaver Hospitalet bidrager til grunduddannelsen for en række faggrupper, herunder sygeplejestuderende, medicinstuderende, social- og sundhedsassistentelever, lægesekretærelever, køkkenassistentelever samt en række andre elevuddannelser.

Endvidere bidrager hospitalet til uddannelse af yngre læger i klinisk basis uddannelse og til speciallæger i almen medicin.

Fysiske rammer: Hospitalet er beliggende i Rønne.

Se Bornholms Hospitals virksomhedsplan her: http://boh-intranet.regionh.dk/menu/Organisation/Hospitalets_Virksomhedsplan/

2

2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Akkrediteringsforberedelse og akkrediteringsstatus . Der er udarbejdet handlingsplan for akkrediteringsforberedelsen for 2011 med udgangspunkt i JCI standarder og tilbagemelding fra MOCK. Handlingsplanen indeholder de områder, der skal arbejdes med for at opnå akkreditering samt hvem, der er ansvarlig i forhold til de nævnte områder. Der er angivelse af tidsrammer for, hvornår arbejdet forventes færdigt.

Der er planlagt personalemøde, i december måned 2010, med tilbagemelding fra MOCK.

Der er planlagt aktiviteter, der skal sikre kontinuerlig fokus og der vil være løbende monitorering på områder hvor, det er vurderet nødvendigt. Kommunikationsplan 2011 i forhold til akkrediteringsforberedelsen vil blive udarbejdet med udgangen af 2010 og ophængt på alle afdelinger på hospitalet. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien

3 bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Ad. H-EPJ:
OPUS Arbejdsplads : implementeret
OPUS Notat : implementeret
OPUS Genoptræning (GOP) : implementeret
OPUS Notatskabelon : ikke implementeret
Digital diktering : Bornholms Hospital benytter digital diktering (Max manus), men planlægger implementering af Mirsk primo 2011.
Orbit: implementering af Orbit er ikke planlagt. KIT kontaktet mhp. ressourcer til forberedelse og implementering i 2011.
EPM : implementeret.
LABKA : implementeret

Ad tværsektoriel kommunikation: Bornholms Hospital har implementeret tværsektoriel kommunikation i form af:
Kommuneadvis, rettidig udskrivelse af patienter.
Elektronisk epikrise, rettidig afsendelse indenfor 3 hverdage
Elektronisk henvisning
Genoptræningsplaner (GOP) er fuldt implementeret
Ambulante notater, sendes til egen læge løbende
Korrespondance meddelelsen er implementeret i forhold til egen læge og delvis i forhold til
kommunen

Ad. OPUS notat for indledende sygeplejevurdering: Bornholms Hospital har i 2010 implementeret VIPS sygeplejedokumentation på hele hospitalet. VIPS understøtter i sin opbygning den opsætning, der er benyttes i OPUS Notat for indledende sygeplejevurdering. Bornholms Hospital forventer at implementere OPUS Notat for indledende sygeplejevurdering medio 2011 efter pilottesten.

Bornholms Hospital har flg. mål for 2011: Nuværende status Målopfyldelse 2011 Tidstro kommuneadvis 85 % 95 % Epikrise indenfor 3 hverdage 60 % 95 % OPUS notat - 0 % 100 % (sengeafdelinger) sygeplejevurdering

4

Orbit 0 % Udarbejde implementeringsplan Implementering af Mirsk 0 % 100 % EPM 3.0 0 % 100 % Korrespondancemeddelse Delvis implementeret 95 %

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget 50 % 90 % ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 68 % 90 % kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 50 % 80 % behandling med betablokker Apopleksi 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i 80 % 95 % antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 81 % 80 %

8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 86 % 90 %

Diabetes Hele behandlingspakken 80 % 90 %

5 På Bornholms Hospital er alle NIP - områderne velorganiseret med en NIP - ansvarlig speciallæge, sygeplejerske og lægesekretær. Der er generel ledelsesopmærksomhed imod opfyldelse af indikatorer og forbedringstiltag og alle områder er i en positiv udvikling. Der vil blive afholdt møder med alle NIP-områdernes dedikerede medarbejdere og hospitalsledelsen hvert halve år mhp. datagennemgang, analyse og evt. handleplaner. Hvert NIP område bliver præsenteret i Kvalitetsrådet en gang om året.

NIP - hjerteinsufficiens : Bornholms Hospital forventer opfyldelse af indikatorerne i 2011. Største udfordring er manglende tilgængelighed til ekkokardiografi, hvorfor det er hospitalets målsætning, at få uddannet en sygeplejerske indenfor området. Bornholms Hospital har ansat en forløbssygeplejerske indenfor hjertepakkeområdet og forventer at fokusering og organisering generelt vil optimere patientforløbene og dermed NIP-resultaterne.

NIP – apopleksi : Bornholms Hospital forventer opfyldelse af indikatorerne i 2011. Medicinsk afdeling har nedsat en arbejdsgruppe blandt de centrale aktører. Alle indikatorer analyseres løbende og der vil efterfølgende blive iværksat handlingsplaner og evt. ændringer i arbejdsgange. Hospitalsledelsen vurderer resultaterne min. hvert kvartal. Der holdes opfølgende møder 2-4 gange årligt med de NIP-ansvarlige, afdelingsledelsen på medicinsk afdeling og hospitalsledelsen.

Resultaterne præsenteres minimum en gang om året i Kvalitetsrådet på Bornholms Hospital

NIP – diabetes : Bornholms Hospital forventer opfyldelse af indikatorerne 2011. Medicinsk afdeling har nedsat en arbejdsgruppe blandt de centrale aktører. Alle indikatorer analyseres løbende og der vil efterfølgende blive iværksat handlingsplaner og evt. ændringer i arbejdsgange. Hospitalsledelsen vurderer resultaterne min. hvert kvartal. Der holdes opfølgende møder 2-4 gange årligt med de NIP-ansvarlige, afdelingsledelsen på medicinak afd. og hospitalsledelsen.

Resultaterne præsenteres minimum en gang om året i Kvalitetsrådet på Bornholms Hospital.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID

6 Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Bornholms Hospital vil nøje følge lægemiddelforbrug og udgifter til angiotensin II-antagonister, morfika og NSAID, med henblik på 90 % efterlevelse af de regionale rekommandationer.

De tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin er:

ATC-gruppe B: Blod og bloddannende organer (Aranesp og Neo-recormon)
ATC-gruppe L: Antineoplastiske og immunomodullerende midler (Enbrel, Remicade, Humira står for knap halvdelen af forbruget i denne gruppe)
ATC-gruppe J: (Meronem, AmbiSome, Privigen)

I ATC-gruppe B vil Bornholms Hospitals Lægemiddelkomité følge udgifter og forbrug, med særligt fokus på andre midler mod anæmi (B03X)

Udgifterne til ATC-gruppe L er af mest signifikant betydning for de samlede udgifter. Ingen lægemidler i denne ATC-gruppe er i 2010 rekommanderede og forventes ej heller at blive rekommanderede i 2011. Hospitalet vil følge efterlevelsen af licitationsaftaler ved indkøb af lægemidlerne.

Lægemiddelkomitéen vil have fokus på behandling med ATC-gruppe J, midler mod infektionssygdomme, til systemisk brug på Bornholms Hospital. Lægemiddelkomitéen vil endvidere udarbejde en antibiotikapolitik for hospitalet.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Bornholms Hospital vil udarbejde en handlingsplan for implementeringen af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager. Handlingsplanen vil tage udgangspunkt til dels i de kommende vejledninger og retningslinjer fra Koncern Sekretariatet og til dels i den praksis som hospitalet selv har benyttet i sin behandling af serviceklager og ikke personspecifikke klager over den sundhedsfaglige behandling siden primo 2008.

7 På Bornholms Hospital har patienterne i forbindelse med at de har klaget, modtaget et tilbud om en samtale med hospitalsledelsen og/eller afdelingsledelsen, samt evt. den eller de sundhedspersoner, der har været klaget over. Denne mulighed har været en del af de lokale retningslinjer for klagesagsbehandling og har været vist sig meget frugtbar i praksis, da alle niveauer på hospitalet tager patientklager alvorligt og ønsker at drage læring af den afdækning der sker i forbindelse med dialogen.

Administrationen på Bornholms Hospital, der er en stab til hospitalsledelsen, vil endvidere løbende sikre, at regionens krav til en ensartet gennemførsel af dialogsamtale opfyldes, ved at beskrive de nødvendige interne arbejdsgange på hospitalet, så grundigt som muligt.

Herunder særligt
at kontaktpersonfunktionen altid bliver håndteret
at sikker postkasse til klager tømmes dagligt
at afdelingerne kan nå at afholde en dialogsamtale med patienten eller den pårørende inden for 4 uger fra det tidspunkt hospitalet har modtaget klagen fra Patientombuddet
at der inden for 4 uger gives en tilbagemelding til Patientombuddet om udfaldet af dialogen
at der sker en journalisering af klagen og udfaldet af dialogen med patienten eller den pårørende, samt hvilke konkrete tiltag/ændringer, som klagen og dialogen har givet anledning til
at hospitalets stab for kvalitet og uddannelse inddrages med henblik på at uddrage læring af klagerne og dialogen med patienter og pårørende og
at hospitalet kan give en samlet beskrivelse af klager over den sundhedsfaglige behandling, herunder oplysninger om antal klager, hvad de har vedrørt, og hvor mange klager, der er bortfaldet efter en dialogsamtale, og en beskrivelse af de forbedringer eller, der er sket på baggrund af klagerne.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

8 Forløbsprogrammer Kronikkerprogrammet – fælles ansvar og mere tryghed Bornholms Hospital har forpligtet sig til at samarbejde med Bornholms Regionskommune og alment praktiserende læger om at indføre forløbsprogrammer for Diabetes 2 og KOL Formålet er at forbedre koordinationen på tværs af sektorer (BOH, BRK og Almen praksis) for patienter med Diabetes 2 og KOL

De tre parter på Bornholm skal formulere klare og præcise aftaler om implementering og indhold af minimumsstandarder.

Mål: Opfyldelse af tillægsaftalens mål for implementering i 2011.

Patienter med Diabetes 2 og KOL skal inddrages i egen behandling igennem ”projekt sygdomsspecifikke patientuddannelser”.

Mål: 20 % af KOL og Diabetes2 diagnosticerede patienter skal inden udgangen af 2011 have gennemført patientuddannelsen (hhv. Diabetes 2 eller KOL). 50 % af KOL og Diabetes2 diagnosticerede patienter skal inden 2012 have gennemført patientuddannelsen (hhv. Diabetes 2 eller KOL). 75 % af KOL og Diabetes 2 diagnosticerede patienter skal inden 2013 have gennemført patientuddannelsen (hhv. Diabetes 2 eller KOL).

Sundhedsfagligt personale med jævnligt har kontakt til patienter med Diabetes 2 og/eller KOL skal deltage på kompetenceudviklingsprogrammerne ”Projekt Fælles Skolebænk”.

Mål: 30 % af alle ansatte på sengeafdelingerne, ambulatorier, fys/ergo og skadestue/modtagelsen har deltaget på et eller begge kompetence-udviklingsprogrammer KOL og Diabetes 2 inden udgangen af 2011.

90 % af alle ansatte på sengeafdelingerne, ambulatorier, fys/ergo og skadestue/modtagelsen samt 20 % af sundhedspersonalet på de øvrige afdelinger på BOH (og ukendt procentsats i de to øvrige sektorer) har deltaget på et eller begge kompetence-udviklingsprogrammer KOL og Diabetes 2 inden udgangen af 2012.

Indføre it-værktøj der understøtter effektive behandlingsforløb og informationsudveksling på tværs af sektorer og afdelinger i sundhedsvæsnet på og Bornholm. Mål: 90 % af alle ansatte på relevante afdelinger. BOH (og i de to øvrige sektorer) kan og anvender it-værktøjet inden udgangen af 2012.

Ansatte på BOH (og de to øvrige sektorers personale) forpligter sig til løbende dokumentation og monitorering af den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i forhold til de implementerede forløbsprogrammer.

9 Mål: 20 % af de implementerede forløbsprogrammer er inden udgangen af 2011 dokumenteret og monitoreret i forhold til den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet. 75 % inden udgangen af 2012.

Øge patientsikkerhed og patientinddragelse

- Bidrag til kvalitetshandlingsplanen 2010-2013 fra kirurgiske afdeling (A0, A1, D0)

For at leve op til Region Hovedstadens kvalitetspolitiske målsætninger om at øge patientsikkerhed og patientinddragelse vil kirurgisk afdeling på Bornholms Hospital bidrage med nærværende initiativer. Målsætningen og handlingsplanen for kirurgisk afdelings indgår, som en del af den samlede kvalitetsudvikling på Bornholms Hospital. Initiativerne forventes at give sig plejepersonalet oplevelsen af styrket faglig bevidsthed, som (evt.) afspejles i trivselsundersøgelse.

Målet er at øge patienttilfredsheden på kirurgisk afdeling med 5 % stigning i andelen af positive svar på spørgsmålene i LUP fra 2010 -2011.

Hvordan? Udvikling af kulturen omkring patientinddragelse, idet Kvalitativ undersøgelse iværksættes som kortlægger patientforløb på kirurgisk afdeling A0,D0, med henblik på at afdække forhold vedrørende brugerinddragelse:

- Hverdagen på afdelingen følges - Kvalitative interview med plejepersonalet og patienter gennemføres - Dialog med patienter og plejepersonale - Respektfuld og fyldestgørende kommunikation

- Indsamlet kvalitativt data gennemgås og analyseres - Undersøgelsens konklusion fører til handlingsanvisninger på afdelingen, som efterfølgende vil blive vurderet og prioriteret af afdelingsledere og plejepersonale

Ring-hjem-ordningen har til formål at sikre, at patienten har fået tilstrækkelig information og forstået plejepersonalets anvisninger, hvormed patientforløbet afsluttes med en opfølgende mundtlig evaluerende og opfølgende telefonsamtale. Ring-hjem-ordningen understøtter indsatsen for at udvikle patientsikkerheden, og at patienten føler sig tryg efter endt behandling og pleje på hospitalet.

Målet er at ring-hjem-ordning er etableret på dagkirurgisk afsnit A0 senest med udgangen af juli måned 2011.

10 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

11 • Bornholms Hospital vil som mål overholde budgettet, ligesom Bornholms Hospital har overholdt vores budgetter de sidste år.

• Det bliver meldt ud til de enkelte afdelinger inden det nye år, at det foreløbige budget 2011 svarer til dette års budget korrigeret for de indmeldte besparelser i budget 2011. Det endelige budget vil blive meldt ud ultimo januar. Denne forsinkelse skyldes at 1 ud 1½ økonomstillinger er vakante.

• Aktivitetsårsregnskab foreligger normalt endeligt i løbet af februar/marts. På baggrund af det endelige aktivitetsårsregnskab, udarbejdes hospitalets samlede præstationsaktivitetsbudget for indeværende aktivitetsår. I præstationsaktivitetsbudgettet indgår aktivitetsårets produktionskrav samt eventuelle korrektioner. Præstationsaktivitetsbudgettet danner efterfølgende fundamentet for udarbejdelsen af det SKS-afdelingsopdelte DRG/DAGS-aktivitetsbudget.

Henholdsvis præstationsaktivitetsbudgettet samt det SKS-afdelingsopdelte DRG/DAGS- aktivitetsbudget foreligger normalt færdigt medio/ultimo marts.

Honoreringen af aktivitetsårets præstationsaktivitetsbudget samt det underliggende SKS- afdelingsopdelte DRG/DAGS-aktivitetsbudget, følges herefter månedsvist som led i månedsvise DRG/DAGS-aktivitetsopfølgningsopgørelser. Såvel aktivitetsbudgetterne som aktivitetsopfølgningsopgørelserne følger principperne i regionens takststyringsmodel.

Med henblik på at have et kvalificeret samt retvisende aktivitetsdatagrundlag, bliver aktivitetsopfølgningsopgørelserne udarbejdet ca. 6 uger efter afsluttet aktivitetsmåned. I aktivitetsopgørelsen indgår en prognosticering af årets forventede aktivitet inkl. årets produktivitetskrav. Disse opgørelser vil blive drøftet afdelingsvis ved de månedlige prognosemøder eller ved de månedlige dialogmøder mellem de enkelte afdelinger og hospitalsledelsen.

Den månedsvise aktivitetsopfølgningsopgørelse danner endvidere grundlaget for en kvartalsvis afdelingsopdelt aktivitetsafvigelsesopgørelse, udspecificeret ned på DRG/DAGS-takstgruppeniveau.

I perioden fra afsluttet aktivitetsmåned og til udarbejdelsen af endelig DRG/DAGS- aktivitetsopgørelser, sker der en intern aktivitetsopfølgning i form af ambulante samt stationære patientstatistikopgørelser, der viser år til dato patientindtaget samt belægningsbelastningen.

• Der sker igennem aktivitetsåret en løbende opfølgning og korrektion i årets aktivitetsbudget samt periodiseringsgrundlag.

12 • Hospitalsledelsen vil primo 2011 udarbejde en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet for afdelingsledelser og afsnitsledelser samt hospitalsledelsen. I denne beskrivelse vil implementeringen, herunder den fælles forståelse for økonomistyring, være beskrevet.

• Bornholms Hospital vil udarbejde fremmødeplaner for de kliniske afdelinger med døgnberedskab i løbet af første halvår 2011. På de månedlige prognosemøder vil der blive fulgt op på overholdelsen af fremmødeplanerne.

• På Bornholms Hospital er der i øjeblikket en udtalt forståelse for økonomi og økonomistyring. Dette sker på de månedlige prognosemøder mellem økonomifunktionen, hospitalsledelsen og de enkelte afdelings- og afsnitsledelser. På de månedlige dialogmøder mellem afdelingsledelserne og hospitalsledelsen følges der yderligere op på økonomiske temaer.

• Vi vil endvidere bestræbe os på, senest 3 måneder efter at et investeringsprojekt er afsluttet, at kunne fremsende et anlægsregnskab til revisionen.

• Samt senest d. 31. oktober, at have foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Disse mål og aktiviteter er beskrevet under forudsætning af at hospitalet har fået rekrutteret de nødvendige økonomressourcer. Der i øjeblikket, ultimo 2010, et stillingsopslag ude på en økonom.

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Hospitalsledelsen på Bornholms Hospital har i efteråret 2010 fået gennemført en analyse af de nuværende arbejdsgange i forhold til registreringspraksis og organisering af arbejdsopgaver imellem IT-sekretariat, Økonomifunktion og de kliniske afdelinger. Analysen er gennemført af CSC.

Resultatet af en interviewrunden, herunder medarbejdernes egne forslag til ændringer, analyse af de nuværende arbejdsgange, Sundhedsstyrelsens registreringskrav, Sundhedsstyrelsens vejledning for Takstsystem, udarbejdet rapport efter DRG-workshop, samt de opstillede formål og mål, har dannet udgangspunkt for udarbejdelse af en rapport.

Rapporten indeholder analyse af problemstillinger og anbefalinger i forhold til:
Organisering
Registreringspraksis
Arbejdsgange

13 Med udgangspunkt i rapporten er der udarbejdet en 30 siders handlingsplan med anbefalinger, der kan medvirke til at sikre en korrekt, ensartet og høj kvalitet i registeringspraksis, der afspejler virkeligheden, samt forslag til en effektiv organisering og tydelig arbejdsfordeling.

Bornholms Hospital ønsker at følge rapportens anbefalinger og opsætter flg. målsætning for 2011:

Den fremtidige organisering af den nye Registreringsenhed er implementeret senest d. 1.2.2011
Opgaver, ansvar og kompetence for Registreringsenhed, Registreringsansvarlige teams og afdelinger er beskrevet senest d. 1.2.2011
Der er udarbejdet kommissorium for mødefora i den nye organisation senest d. 1.3.2011
Der er foretaget en prioritering af anbefalingerne i handlingsplanen senest d. 1.4.2011
Der er udarbejdet en implementeringsstrategi senest 1.5.2011.

14

Dialogaftale 2011

for Frederiksberg Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Frederiksberg Hospital er et nærhospital i Planlægningsområde Byen og varetager behandling af borgerne fra Frederiksberg Kommune og bydelen Vanløse med i alt 130.000 indbyggere. For optageområdet varetages de intern medicinske funktioner: kardiologi, gastroenterologi, endokrinologi, lungemedicin og geriatri. Funktionen omfatter akutte og elektive patienter. Frederiksberg Hospital varetager den reumatologiske hovedfunktion i planlægningsområde Byen samt elektiv behandling af apopleksipatienter.

Frederiksberg Hospital varetager elektiv behandling inden for ortopædkirurgi og urologi og hospitalet vil fortsat være i front med effektivt planlagte forløb på disse områder. Urologisk Afdeling har i 2010 overtaget både de akutte og de planlagte forløb for Amager Hospitals og for en del af Herlev Hospitals optageområder.

Frederiksberg Hospitals akutmodtagelse varetager henvendelser fra lokalområdet med akut opståede mindre skader.

Der er følgende tværgående specialer på hospitalet: Klinisk biokemi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin og fysio- og ergoterapi.

Følgende to tværgående specialer: Anæstesiologi og diagnostisk radiologi overgår i 2011 ifølge Hospitalsplanen som udefunktion til Bispebjerg Hospital.

Frederiksberg Hospital er et universitetshospital. Hospitalet har tilknyttet tre forskningsenheder: Parker Instituttet, der forsker indenfor det reumatologiske speciale, Den koordinerende Forsk- ningsenhed, der beskæftiger sig med forsknings- og udviklingsprojekter indenfor vaccination og diagnostik og Telemedicinsk Forskningsenhed, der via telemedicinske løsninger arbejder på at reducere liggetid.

2

2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010-2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitets-handlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Frederiksberg Hospital har i en årrække arbejdet systematisk med kvalitetsudvikling og har tre gange opnået akkreditering ved JCI med målopfyldelsesrater fra 95-98%.

Hospitalet har i 2010 arbejdet fokuseret med at blive genakkrediteret i 2011, derfor har

Frederiksberg Hospital i 2010 haft som mål at 1. Kvalitet og patientsikkerhed yderligere integreres i daglig praksis og ledelsesudøvelse. 2. Kvalitetsarbejdet og patientsikkerhed ses i sammenhæng med økonomiske tiltag og prioriteringer. 3. Flere overlæger inddrages i kvalitetsarbejdet. 4. Indsamle, aggregere, analysere og videreformidle data, egnede til at tage beslutninger på baggrund af.

3 Ad 1., 2. og 3. Organisationsændring. For at opfylde de tre første mål og for fortsat at kunne motivere og inddrage flere ledere og medarbejdere har Frederiksberg Hospital i 2010 gennemført omfattende ændringer i administration og i den centrale og decentrale kvalitetsorganisation. Sammenhæng og integration mellem de forskellige dele af kvalitetsarbejdet er blevet sikret ved at Kvalitetsafdelingen er lagt ind under Strategi og Økonomi og ved at strategi og planchef er blevet kvalitetschef. Der er oprettet et kvalitetsteam, bestående af hygiejnesygeplejerske, leankonsulent, kvalitetskonsulent (som også er risc manager) og projektleder for sammenhængende patientforløb. Det tidligere kvalitetsråd er blevet omdannet til et mindre kvalitetsudviklingsforum (KUF), og fire decentrale kvalitetsudviklingsfora, hvis deltagere er afdelingsledelse, de specialeansvarlige overlæger og nøglepersoner indenfor kvalitet, hygiejne mm., etableret. Formålet med KUF´s nye sammensætning er dels ledelseskompetencer, dels surveyorkompetencer. KUF besøger 4 gange årligt de decentrale kvalitetsudviklingsfora. Hovedfokus er her lagt på fremlæggelse og debat af praksisrelevante, tidstro, lokale data. Organisationsændringen er blevet særdeles positivt modtaget på hospitalet. Møderne er vel evalue- ret og har været kendetegnet ved høj mødeaktivitet også fra lægesiden. Vi har forventninger om at den nye organisation skal bære Frederiksberg hospital godt igennem de to kommende akkredite- ringer.

Et af de største fokusområder på hospitalet i 2010 og som fortsætter i 2011.

Ad 4. ”Data der duer” Kvalitetsarbejdet understøttes af Frederiksberg Hospitals overordnede strategi, hvor det ene delelement er sporet ”data der duer”. Alle data både på hospitals- og afdelings- og afsnitsniveau skal kategoriseres ud fra inddelingen: sundhedsfaglige, organisatoriske og patientoplevede data. KUF har udvalgt centrale data: Sundhedsfaglige data: EWS, NIP, journalaudits, UTH Organisatoriske data: DRG, Evaluering af uddannelser, PDA, servicemål, sygefravær Patientoplevede data: Patienttilfredshed Disse data offentliggøres på en nyoprettet dataportal, hvor afdelinger og enkeltpersoner kan tilmelde sig mailservice, når nye data er færdigbearbejdede. For alle data udarbejdes der ledsagende tekst tilegnet medarbejdere uden særligt datakendskab. Derudover udvælger alle afdelinger data inden for de tre områder, de vil overvåge og som fremlægges for direktionen.

Øvrige understøttende aktiviteter. Under overskriften: ”kvalitet i klinikken frem for bag skrivebordet” er der ligeledes udført omlæg- ninger af arbejdsgange og prioriteringer, som har til formål at mest muligt af kvalitetsarbejdet foregår i afdelingerne.

4 1. Hot Spot uger. Der gennemføres hotspot uger ved kvalitetsteamet på udvalgte områder: dokumentation, data, medicin, smerter, sedation, vejledninger, evaluering af speciallægers kompetencer mm. I Hot Spot ugerne inddrages alle former for læringsredskaber: konkurrencer, tracermetode, besøg i afdelinger, skriftlige og mundtlige oplæg mm 2. Tracer-metode. Tracere er planlagt i forår 2011 for at sætte fokus på udvalgte områder: AK, insulinbehandling mm 3. Global Trigger Tool gennemføres med 20 udtrukne journaler/måned af uddannet klinisk personale. 4. Patientsikkerhed. Patientsikkerhedsstuegange gennemføres i hele organisationen af direktør, vicedirektør og risc manager og resultater diskuteres efterfølgende ved de bilaterale møder mellem direktion og afdelingsledelse. Der arbejdes aktuelt på at integrere UTH og klagedatabasen. Der arbejdes på at aggregere og formidle de utilsigtede hændelser på en mere brugernær måde.

Alle disse aktiviteter skal understøtte organisationens arbejde ift akkrediteringen.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

HEPJ Hospitalet har i alle patientbehandlende afdelinger implementeret følgende moduler i HEPJ: OPUS Notat, Orbit, LABKA og GOP Digital diktering er indført på alle kliniske afdelinger. På Frederiksberg hospital indføres EPM3 efter planen i 2011, ligesom kliniske plejeplaner.

MEdCOM
At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MedCom)

5

Implementering af tværsektorielle meddelelser

Arbejdet med at implementere meddelelserne understøttes af afdelingsledelserne og af IT-SOU arbejdsgruppen.

Elektroniske Plan Hospitalets Dialogaftalens krav til nuværende målopfyldelse meddelelser målopfyldelse Adviser tidstro Basisadviserne er i drift på Tidstro registrering - senest hospitalet og der arbejdes på tiltag 75% 95% ved udgangen to timer efter patienten har for at opnå bedre af 2011 forladt afdelingen målopfyldelsesgrad.

Epikrise Alle afdelinger arbejder på tiltag 95% ved udgangen Hospitalerne sender der forbedrer målopfyldelsgraden 60% varierende fra af 2011 elektroniske epikriser 43 til 93% indenfor 72 timer efter udskrivning Frederiksberg Kommunes Ikke pålidelige 95% ved udgangen omsorgssystem har først siden mål, da det ikke af 2011 Genoptræningsplaner ultimo 2010 kunnet modtage GOP var muligt at sende og Frederiksberg Hospital er elektronisk i 2010 (GOP) tidstro påbegyndt en undervisningsrunde, som skal forbedre målopfyldelsesgraden Korrespondance mellem hospitaler Forventet og kommune pilottestes på udvalgte implementering på Korrespondance hospitaler og kommuner ultimo FRH september 2011 2010 – og videre udbredelse i Regionen fra 1.3.2011. Apopleksiafdeling H1 og Geriatrisk Pilottestet på FRH den Færdigbehandling, afdeling M2 på Frederiksberg 30/6-2011 Hospital pilottester de tre varsling, standarder fra den 1. april 2011. I udskrivningsrapport første omgang i samarbejde med Frederiksberg Kommune.

OPUS Frederiksberg Hospital har ved klinisk oversygeplejerske Merete Lehmkuhl, Reumatologisk Afdeling deltaget i projektgruppe vedr. udvikling af den elektroniske udgave af ”indledende sygeplejevurdering”, som nu afprøves i det kliniske felt. Et af de reumatologiske sengeafsnit er sammen med AMA tilmeldt som pilotafsnit. Pilotfasen er afsat til 6 måneder med start medio november 2010.

6 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Frederiksberg Hospital har eneansvar for indikatoren Mortalitet (10). For Antikoagulansbehandling (3) og Ultralyd af halskar (9) har Frederiksberg Hospital et delt ansvar med BBH. For indikator 4 og 8 er Bispebjerg Hospital eneansvarlig for.

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 88% 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 84% 90 % kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 62% 80 % behandling med betablokker Apopleksi *3, andel af patienter med akut iskæmisk

apopleksi og atrieflimren, som sættes i 95 % antikoagulationsbehandling indenfor 14. 100% Indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en MR/CT (77%) scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn BBH-tal 80 % 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest (31%) BBH-tal 90 % Diabetes Hele behandlingspakken 79% 90 %

7 Der er oprettet en NIP-organisation, som fra administrationen består af Direktionen, strategi- og planchefen, afdelingslederne, samt NIP-ansvarlige overlæger og –sekretærer. Begge medicinske afdelinger har udpeget et NIP-team, bestående af NIP-ansvarlig overlæge og en NIP-ansvarlig sekretær. Hele organisationen mødes halvårligt og fremlægger og diskuterer data. Årsager til manglende målopfyldelse er således afklaret og arbejdsgange tilrettet. Fokus er primært rettet mod opstart af tabletbehandling til patienter med nedsat systolisk funktion. Der er således indført en ny arbejdsgang og Frederiksberg Hospital forventer at opfylde målet i 2011.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:

Grupper Regionens mål for Frederiksberg hospital standardsortiment
Angiotensin II-antagonister
90%
75%
Morfika
90%
65%
NSAID
90%
80%

Den Lokale Lægemiddelkomite har i flere år haft et kraftigt fokus på anvendelse af medicin inden for standardsortimentet. Ifm. dialogaftalen har Apoteket og komiteens formand analyseret data, som vil blive fremlagt i uge 2 på LLK-møde mhp. vedtagelse af en handleplan. Frederiksberg Hospital forventer målopfyldelse med udgangen af 2011.

Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Frederiksberg Hospitals mål for forbruget af ikke-rekommanderet forbrug er:
Forbrug af biologiske lægemidler (L04) udgør 75% af hospitalets lægemiddelforbrug. Direktionen og Lægemiddelkomiteen er i tæt dialog med den reumatologiske afdelingsledelse omkring ordinations- og seponeringspraksis. Resultater fra DanBio vil i 2011 understøtte samtalen. Et fælles projekt i Region H. arbejder desuden med at ned-/aftrappe behandling med Rheumatoid Arthritpatienter. Frederiksberg Hospital deltager aktivt i dette projekt. Faglig sparring og samarbejde med Regional Lægemiddelkomité og med Klinisk Farmakologisk Afdeling er helt afgørende for mulighederne for at nedsætte forbruget.

8
Forbrug af lægemidler indenfor Antineoplastisk og Endocrin terapi (L01 og L02) udgør 10% og dermed hospitalets næsthøjeste udgiftspost. Udgifterne til dette lægemiddel afhænger af patientindtaget. Lægemiddelkomiteen og afdelingsledelser drøfter årligt ved dialogmøder, forbrugets omfang.
Antibakterielle midler udgør 3% af lægemiddelforbruget og en årlig udgiftspost på ca. 2 mill.kr.. Midlet vil være styrkelse af undervisning ved mikrobiolog om uhensigtsmæssigheden af anvendelse af bredspektrede antibiotika og styrke fokus på seponering ved uhensigtsmæssig brug og i særdeleshed skift fra iv. til peroral administration.
Målet er at nedsætte de 3 udgiftsposter tilsammen med ca.300.000 kr.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer (vedtages i efteråret 2010).

Frederiksberg Hospital har ligesom de øvrige hospitaler afventet nærmere anvisninger vedr. dette område og har derfor ikke en fuld implementeringsplan. Frederiksberg Hospital er bevidst om de udfordringer, der ligger i de nye lovkrav. Vi er derfor ved at forhandle om deltagelse i et projekt med Favrskov og Furesø kommune, med resultater baseret på hollandske erfaringer, ”Borgerstyrket Dialog”. Projektet er støttet med 6.9 mill. kr af ABT-fonden.

Formålet med projektet er at nedbringe antallet i klager i offentlige institutioner ved tidlig og opsøgende kontakt til borgere, som indgiver klager og ved at benytte veldokumenterede mæglingslignende teknikker og systematik opnår opsigtsvækkende besparelser, samtidigt med at tilfredsheden øges. Projektet har til hensigt at dokumentere, hvordan det i den offentlige sektor i Danmark er muligt at opnå de samme resultater, som dokumenteret i Holland: reducere antallet af klager, reducere tidsforbrug ifm. klagebehandling, øge tilfredshed hos patienter og borgere, øge arbejdsglæde og optimere det interne læringsmiljø.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning

9 vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Den regionale kvalitetsplan udstikker fire grundlæggende værdier: • Behandlingen skal være sikker for patienterne • Patienten skal være i centrum • Behandlingen skal være effektiv • Der skal være lighed i regionens tilbud om behandling

Handleplanen operationaliseres i et driverdiagram og Frederiksberg Hospital har udvalgt følgende foreløbige drivere: Værdi Primær driver Sekundær driver Behandlingen skal være sikker for Patientsikkerhed Patientsikkerhed: patienterne • Arbejde med • UTH Uventet død: • EWS implementering • Sikker mundtlig kommunikation Hospitalerhvervede infektioner: • Håndhygiejne, rengøring Reduktion af patientskader: • Indsats mod tryksår • AK-behandling PDA og scanner Patienten i centrum Kommunikation Dialog med patienter og pårørende Dialog Projekt med ABT Innovationsprojekt om pårørende Behandlingen skal være effektiv Forløbsprogrammer for kroniske sygdomme Lean projekter for sekretærgruppen og ambulatorier Rationel medicinanvendelse Lighed i regionens tilbud Patientinformation om sårbare grupper Forløbsprogrammer for kroniske sygdomme Følge-hjem, følge op, ringe hjem Planen skal yderligere drøftes og kvalificeres i KUF.

10 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion og afdelingsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

11

Økonomistyringen på Frederiksberg Hospital bygger grundlæggende på følgende præmisser:
åben og ærlig formidling af central og tidssvarende ledelsesinformation, der skal være lettilgængelig for alle
entydig fordeling af økonomi ansvar og roller mellem direktion og afdelingsledelser, herunder at initiativforpligtelsen i forhold til budgetoverholdelse ligger i afdelingerne.

Budgetoverholdelse er hospitalets helt overordnede, økonomiske mål i 2011.

Processen omkring udarbejdelse af periodeopdelte, afdelingsbudgetter, aktivitetsbudgetter og løbende opfølgning på og vedligeholdelse af fremmødeplaner blev påbegyndt allerede i begyndelsen af 2010.

I 2010 har Frederiksberg Hospital gennemført en række tiltag til forbedring af økonomistyringen bl.a. på basis af en revisionsanalyse gennemført hen over årsskiftet 2009/10. :

- Gennemført omfattende ændringer af administrationen, herunder samling af økonomi og HR funktionen i en afdeling - Gennemførelse af tre gennemgribende spareplaner vedrørende budget 2010/2011 - Ansættelse af en økonomi- og analysechef - Oprettelse af lederforum - Dannelse af en række teams, der understøtter centrale opgaveområder, eksempelvis budget og regnskab, korrekt kodning og indberetning af aktivitet - Etablering af tidssvarende og målrettet ledelsesinformation til alle ledelsesniveauer, der bliver publiceret i et nyt, lettilgængeligt ledelsesinformationssystem - Etablering af tæt og åben dialog med revisionen vedrørende kvalitetssikring af centrale bogholderimæssige og regnskabsmæssige funktioner - Styrkelse af fakturering og regningskontrol

Hertil kommer strategisk forberedelse af kreditorfunktionen (indkøb og fakturering) med henblik på sammenlægning i 2011.

12

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

”Medicin på tværs” En af de helt store udfordringer i samarbejdet i ”sundhedstrekanten” mellem hospital, kommune og almen praksis er medicinområdet. Kommunikation indenfor dette felt er afgørende for at sikre, at patienterne / borgerne hele tiden er rigtig medicineret. I regi af Samordningsudvalget igangsættes derfor i foråret 2011 et projekt med udarbejdelse af en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospital, kommuner og almen praksis. Formålet er at sikre opdateret og korrekt information om patienternes / borgernes receptpligtige medicinering. Projektet omfatter både indlæggelser, udskrivelser og ambulante besøg, og har som målgruppe den ældre medicinske patient. Projektet skal bygge på de gældende medicinvejledninger og have form af konkret udmøntning af vejledningernes krav om medicinafstemning og medicinkommunikation i en praktisk anvendelig form, således som beskrevet i sundhedsaftalen 2011-2014.

Resultatkrav Virksomheden udarbejder i første halvår af 2011 en tværsektoriel samarbejdsmodel vedr. medicinafstemning ved indlæggelse, udskrivning samt ambulante besøg. Modellen skal sikre at
der ved indlæggelse altid medgives en liste over aktuel medicinstatus, hvad enten patienten indlægges akut af egen læge, af hjemmesygeplejen eller af vagtlæge
der ved udskrivelse eller overflytning altid medgives en opdateret medicinliste, samt begrundelse for medicinændring ift. indlæggelsesstatus
der ved ændring i medicinordinationer, i forbindelse med et ambulant besøg altid medgives en opdateret medicinliste med begrundelse for ændringen.

13

Dialogaftale 2011

for Frederikssund Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Frederikssund Hospitals profil

Nærhospitalet Frederikssund Hospital omfatter ud over hospitalet i Frederikssund også Afdeling for Neurorehabilitering, Esbønderup og Afdeling for Rehabilitering Montebello Spanien og er en del af Område Nord.

Medicinsk afdeling består af en akutmodtagerafdeling og subspecialerne: hjerte-, lungemedicin, endokrinologi og gastroenterologi

Neurorehabiliteringsafdelingen i Esbønderup, nedlægges pr 1. juni 2011 og fortsætter i reduceret form på Frederikssund matriklen i 25 nyindrettede senge med tilhørende træningsfaciliteter til neurologiske og onkologiske patienter. På det neurologiske område er optageområdet ca 310.000 borgere.

Genoptræningsafdelingen i Montebello i Spanien, har gennemført en meget væsentlig gennemgang af visitationsretningslinierne. Opholdet er således målrettet patienter i efterforløbet af akut sygdom, samtidig har man tilrettelagt genoptræningen så den tilgodeser disse forløb. afdelingen er ved at forberede sig til JCI/DDKM akkreditering om 3 år og er allerede kommet et væsentligt stykke omkring aspekter som hygiejne, rengøring, patientsikkerhed mm. Der er foretaget en omfattende renoverings- og udbygningsplan for Montebello af Regionens byggetekniske afdeling samt COWI, og denne forventes færdigbehandlet i 2011. Montebello modtager patienter fra hele Danmark.

Støtteafdelingerne Service- og Teknisk afdeling hører ligeledes under Frederikssund Hospital.

De hyppigste diagnoser omfattede i 2010 flg.: Myocardieinfarct og hjerteinsufficiens (876 udskrivelser), pneumoni (658), atrie flimren (381), neurologisk rehabilitering (353) og kronisk obstruktiv lungesygdom (285). Det samlede antal udskrivelser var i 2010: 7016 fra Frederikssund og Esbønderup, hertil yderligere 1651 udskrivelser fra Montebello. Der var 27.645 skadestue- og ambulante besøg. Antal fuldtidsansatte i 2010 var 221 på Frederikssund, 101 på Esbønderup og 58 på Montebello.

Fra 1. april 2011 vil hospitalet have undergået store omstruktureringer både for inde- og udefunktionerne. Dette skyldes at udefunktionerne fra Hillerød Hospital koncentreres på områdehospitalet, omfattende Ortopædkirurgi, palliativ og intensiv afdelinger. Der er stadig debat omkring dækningen fra en række tværgående funktioner som billeddiagnostik, klinisk biokemisk afdeling, samt anæstesi. Frederikssund Hospital har udefunktioner fra Herlev Hospital i form af den urologiske afdeling, der overgår til en firedages tilstedeværelse på matriklen. Endvidere er der udefunktion fra Rigshospitalet i form af blodbanksydelser, der pt. ikke forventes ændret.

Optageområde Optageområdet Egedal & Furesø er overgået til Herlev Hospital pr. 1. januar 2011 svarende til afgivelse af ca 25 % af den medicinske sengemasse, - en nedgang fra 70 til 48 senge. Man bevarer bredden i de medicinske tilbud med fire subspecialer, men reducerer vagtdækningen i de sene aftentimer og nat. Sygeplejedelen i skadestuen (der herefter indgår i en fælles medicinsk modtagelse) er overtaget pr 1. januar 2010; fra den 1 april. 2011 overtages den resterende lægedel,

2 vagtdækning af dette område er ikke faldet på plads i skrivende stund, men der er sendt oplæg til koncernledelsen vedrørende mulige løsningsmodeller. Sammen med Hillerød Hospital har Frederikssund Hospital på det medicinske område et optageområde på 120.000 borgere. Der er i område Nord en fælles visitationsenhed (CVI) der fordeler de akutte medicinske patienter.

Visioner Vi ser os som det bedste nærhospital i Danmark med spidskompetencer indenfor rehabiliteringsforløb, hvor vi dækker en bred vifte omfattende den ældre medicinske patient (Frederikssund matriklen), neurologiske og onkologiske patienter (Esbønderup) samt reumatologisk/ortopædkirurgisk rehabilitering (Montebello)

Intern medicinsk afdeling har indgået et samarbejde med vores lokale kommuner Frederikssund og Halsnæs i en række kommuneudviklingsprojekter (kronikerpuljen, forebyggelsespulje, følge hjem og op) og der arbejdes i den forbindelse på ”det særdeles gode patientforløb”. Der arbejdes med brugerdreven tilfredshed der indgår i hospitalets LEAN projekt 2011. Der har været afholdt MOCK survey i september 2010. I maj 2011 forventes at opnå akkrediteringsstatus.

Der arbejdes på god ledelse ud fra de fire hovedelementer. Dette omfatter dels driftsledelse , hvor vi har fokus på resultater, blandt andet med månedlige og afdelingsvise økonomiopfølgning. Endvidere faglig ledelse med fokus på læring fra de bedste (vi inviterer kendte oplægsholdere udefra), samt fremme forskning og udvikling af faglig kvalitet. Hertil god personaleledelse , hvor vi arbejder med at motivere- blandt andet gennem opstartede incitamentstrukturer, uddelegering og kompetenceudvikling (mange deltager i Regionens lederudviklingskurser), vi understøtter innovation gennem at optage nye behandlingsområder (f.eks genoptræning af det onkologiske område), samt giver/modtager løbende feedback blandt andet gennem en opstartet coachingrække for mellem- og ledergruppen. Endelig arbejdes med strategisk ledelse hvor vi som nævnt arbejder med fælles gennemførsel af langsigtede visioner og mål for virksomheden.

Værdigrundlag Service indgår som et af hovedelementerne i dette værdigrundlag og er tænkt som den samlede tilgang til patienter, der er kendt fra mange private virksomheder, med fokus på den enkelte borgers behov og forventninger. Et andet hjørnepunkt i Frederikssund Hospitals værdidannelse er udvikling af kvalitet , det vil sige, sikre sig at ydelserne lever op til de kvalitetsstandarder, der er fastsatte af sundhedsstyrelsen for eksempel gennem videnskabelige tidsskrifter, behandlingsinstrukser, normer fastlagt i det nationale indikatorprojekt, kriterier fastlagt gennem diverse kvalitetsstyringssystemer som for eksempel Joint Commission of International Accredidation og Den Danske Kvalitetsmodel. Sidste hjørnesten i den planlagte værdidannelse på Frederikssund Hospital er nærhed , der defineres ikke blot om nærhed opgjort i afstand til hospitalet, men som nærvær, tilstedeværelse og engagement.

3

2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan

a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Procesplan: • Fund og anbefalinger fra Mock survey fra såvel egen virksomhed som øvrige virksomheder i regionen er fordelt til komitéer, udvalg og ledelsesniveauer. Handlingsplaner er udarbejdet og iværksættelse er i gang indenfor alle standardområder. • De sidste vejledninger udarbejdes i januar 2011 • Øget fokus på dokumentationen i januar 2011 - Fælles journal starter implementeringsproces i januar 2011 - Sederingsskemaer til invasive procedurer, inkluderende ASA klassifikation og time out er tilrettet og i gang med implementeringsproces - Ny Triagemodel opstarter implementering april 2011 - Indledende sygeplejevurdering rettes til ud fra JCI anbefalinger - Smertescreeningsskema er revideret og der foregår implementeringsproces hele januar.

4 - Der er udarbejdet plejeplaner for alle relevante sygeplejefaglige områder og tjeklister for hyppigste diagnoser, så vi sikrer at patienterne får den samme pleje uagtet hvilken medicinsk afdeling patienten indlægges på

• Involvering af klinikere på alle niveauer for at styrke implementering og fastholdelse. • Mellemledere deltager i kvalitetsrådsmøder månedligt • Afsnitsledere laver ugentlige miniaudits på dokumentationen i journalerne • Kvalitetsafdelingen og Direktionen vil hver anden uge gå audit runder i afdelingerne med skiftende fokus på standardområder. • Der udarbejdes en platform, hvor DBA, Regionens kvalitetshandlingsplan og mock surveyfundene samles som overbliksskabende styringsredskab • Monitoreringsoversigter og datapræsentationer gøres klar. • Der laves kampagne for de seks patientsikkerhedsmål med opfølgende monitorering • Informationsmateriale udarbejdes til afsnit, patienter og pårørende • Der laves informationsmøder for personalet. • Løbende fokuspunkter på intranettet

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Procesplan: • I Januar måned udarbejdes oplæg til strategi og implementeringsplan for IT området. Herunder forebyggende tiltag for de patientsikkerhedsrisici der kan opstå i overgangen med papir og elektroniske udgaver. • Vi forventer at blive pilotafdeling for ”effektiv-systemadgang”

5

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 54 % 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres

ved udskrivning eller ved første ambulante 4 % 90 % kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 82 % 80 % behandling med betablokker Diabetes Hele behandlingspakken 90 % 90 %

Kvalitetsafdelingen mødes fast med det ansvarlige NIP team en gang i kvartalet med datagennemgang og afklaring af problemstillinger og handlingsplaner. Regional kontaktperson for NIP områderne deltager to gange årligt i disse teammøder.

Indsats er fokuseret på NIP hjerteinsufficiens, da vi har et stort forbedringspotentiale. Vi har nu fået identificeret hvilke problemstillinger der ligger til grund for resultaterne. Handlingsplaner er iværksat, hvorfor vi forventer en klar forbedring af resultater i løbet af 2011.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

6 Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Procesplan

• Lægemiddelkomité fremlægger en handlings- og monitoreringsplan primo januar som løbende følges i kvalitetsrådet.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Der vil blive udarbejdet handleplan for afholdelse af dialogsamtaler i henhold til nyeste lovgivning i forhold til patientklager i samarbejde med de kliniske afdelinger. Aktuelt varetages opgave i forhold til patientklager af personaleafdelingen. Der vil i 2011 afholdes fokusgruppeinterviews mhp på at forbedre spørgsmålene ved de løbende patienttilfredshedsundersøgelser.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

I januar 2011 udarbejdes handlingsplan for gennemførsel af dialogsamtaler, herunder dokumentering af samtaler og handlingsplaner.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for

7 opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

På kvalitetsrådsmøde i december 2010 præsenteredes 1. oplæg til handlingsplan og prioritering af drivere. Mange indikatorer monitoreres allerede og der udarbejdes en statusopgørelsesrapport der danner grundlag for videre justering af den lokale kvalitetsplan.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

8 Beskrivelse af proces.

Fastsættelse af økonomibudget . Den budgetramme for 2011 som Frederikssund Hospital er tildelt, jf. beslutning i Regionsrådet den 21. september 2010, udmøntes i afdelingsbudgetter således at disse er klar primo januar. Afdelingsbudgettet fastsættes på følgende vis:

- udgangspunktet er afdelingsbudgettet for 2010 som fremskrives til 2011 prisniveau - der reduceres for evt. engangsbevillinger givet i 2010 - der reduceres for helårseffekt af rammebesparelsen fra juni 2010 - der indarbejdes besluttede rammebesparelser, jf. budgetvedtagelsen 2011 - der foretages interne omplaceringer mellem budgetarterne ud fra det faktiske forbrug i 2010 - der korrigeres for over- og underskud i 2010 (sker primo februar)

Afdelingsbudgetterne er periodeopdelte og udmeldes på de enkelte budgetarter. Periodiseringen på måneder sker i henhold til forbrugsfordelingen i 2010, og tilsvarende afspejler fordelingen på arter også forbruget i 2010. Udover budgetter til de enkelte afdelinger bliver der også udmeldt budgetter til afsnittene i hver afdeling. Når det endelige regnskab 2010 foreligger primo februar foretages en korrektion af afdelings- og afsnitsbudgetterne, da over- og underskud i 2010 overføres til 2011.

Fastsættelse af aktivitetsbudgetter . Aktivitetsbudgetter udarbejdes og udmeldes i 2. halvdel af marts. Der afventes den endelige udmelding af præstationsbudget 2011 for Frederikssund Hospital som forventes at ske senest den 10. marts 2011. Aktivitetsbudgettet beregnes ud fra den faktiske aktivitet i 2010 omregnet til 2011-DRG takster. Aktivitetsbudgettet opskrives med det fastsatte produktivitetskrav på 2 %. Aktivitetsbudgettet fastsættes på afdelingsniveau. Aktivitetsbudgettet periodiseres i henhold til månedsfordelingen af aktiviteten i 2010.

Opfølgning af økonomi- og aktivitetsbudgetter . Der udarbejdes hver måned en prognose for den enkelte afdeling. Prognoserne foreligger senest den 10. i måneden. Prognosen baseres på det hidtidige faktiske forbrug samt konkret viden om fremtidige udgifter. Det faktiske forbrug fremskrives til årsniveau og sammenholdes med et ajourført årsbudget for afdelingen. På baggrund af de udarbejdede prognoser afholdes møder med den enkelte afdelingsledelse, hvor prognosen drøftes. I tilfælde af at prognosen viser en forventet budgetoverskridelse udarbejdes en handleplan med henblik på sikring af budgetoverholdelse. Det udarbejdede materiale omfatter både økonomi og aktivitet. På samme vis udarbejdes prognoser for de enkelte afsnit, som udsendes til afsnitsledelserne senest den 15. i måneden.

9 Beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet . Der vil i 2011 blive udarbejdet et samlet dokument som beskriver roller og ansvar for de enkelte ledelsesniveauer på Frederikssund Hospital. Der findes allerede i dag forskellige dokumenter, bl.a. om overførsel af over- og underskud, regler for attestation og anvisning og anvendelse af vikarer, men der er behov for en samlet beskrivelse.

Anvendelse af fremmødeplaner . På Frederikssund Hospital anvendes i dag fremmødeplaner på alle sengeafsnit, ambulatorier, akutmodtagelsen og på sekretærområdet. Fremmødeplanerne udarbejdes i samarbejde med afsnitsledelsen, og det sikres at fremmødeplanen kan finansieres af det tildelte lønbudget. Anvendelsen af fremmødeplaner vil i 2011 bliver justeret i henhold til de anbefalinger som den nedsatte Implement-arbejdsgruppe om fremmødeplaner vil komme med.

Aflæggelse af anlægsregnskab til Revisionen og vedligeholdelse af anlægskartoteket . Dette opfylder Frederikssund Hospital i dag. I praksis har Frederikssund Hospital dog siden etableringen pr. 1. januar 2008 ikke gennemført investeringsprojekter som fordrer aflæggelse af særskilt anlægsregnskab til Revisionen.

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Medarbejder og Patienttilfredshed

Medarbejdertilfredshed Som aftalt i OK 2008 vil der regionalt blive afviklet en trivselsundersøgelse ved udgangen af 2010/primo 2011. Dette tænkes at være udgangspunktet for vurderingen af personaletilfredsheden ved Frederikssund Hospital. Udover ovenstående er ikke iværksat direkte personaletilfredshedsmålinger. Det skal dog nævnes, at der i forbindelse med ansættelse af medarbejdere (ved det formaliserede introduktionsforløb) spørges ind til den enkelte nyansattes bevæggrund for at søge ansættelse ved netop Frederikssund Hospital. Dette kan medvirke til at skabe et billede af, hvad der udefra set virker lukrativt ved netop dette hospital som arbejdsplads. Der er endnu ikke udarbejdet en egentlig opgørelse heraf. Herudover får enhver medarbejder, der opsiger sin stilling ved hospitalet – udover en personlig samtale med nærmeste leder – tilsendt et spørgeskema, som i frankeret svarkuvert kan returneres i anonymiseret form, omhandlende hvad der er den direkte årsag til deres fratrædelse. Ved analyse af indkomne skemaer er det tanken at skabe overblik over eventuelle identiske fratrædelsesårsager.

10 Ved analyse af tiltrædelses- og fratrædelsesårsager håber hospitalet – i sammenhæng med den mere formaliserede trivselsmåling – at kunne skabe et billede af den aktuelle medarbejdertilfredshed. Nærværende opgørelser vil naturligvis blive suppleret af et samlet billede af de årligt afholdte TUS (hvor gennemførelsesprocententen ligger over 90 %) samt APV, som blev gennemført i 2009.

Patienttilfredshed

I 2010 havde Frederikssund ”kommunikation” som et virksomhedsspecifikt indsatsområde. I forlængelse af dette, foretages der nu på alle afsnit en løbende målinger af den patientoplevede kvalitet, med efterfølgende kvartalsvise gennemgang af resultater ved kvalitetsmøder på afsnitsniveau. Projektet er i 2011 udvidet til også at favne hospitalets LEAN projekt 2011 med fokus på ventetider som beskrevet nedenfor.

LEAN strategi for Region Hovedstaden

Projekt:: Patientforløb ved overflytning fra akutmodtagelsen til sengeafsnit på Frederikssund Hospital.

Baggrund: Formål: Målsætning: På baggrund af LEAN workshop for ledergruppen Projektets formål er at optimere og sikre Forkorte ventetider på behandling i stationært d. 20. december blev der identificeret et behov for patienterne hurtig behandling afsnit. at analysere årsager til forsinkelser mellem ved at kortlægge og optimere arbejdsgange ved ordination og bestilling, arbejdsgange ved overflytning af patienter fra akutmodtagelsen til Indikatorer: visitation, mv. Ligeså et ønske om at bruge LEAN sengeafsnit. -Ventetid fra patient overflyttes til rette behandling til at nytænke optimale arbejds-gange og igangsættes. organisering ved flytninger. Problemet er også blevet påpeget af - tiden fra patient modtages i afsnit til spl. afdelingsledere, som ser en patientsikkerheds- opstarter evt. behandling. mæssig udfordring , da der nogle gange går flere timer fra de modtager en patient i sengeafsnittet til -Patientoplevet kvalitet af ventetider på behandling sættes iværk. behandling Endelig er der i forbindelse med MOCK-survey et fund, der vedrører manglede resumé ved overflytninger.

Milepæle: Deadline: Projekt ejer: 1. Projektforberedelse gennemført Juni 2011 Jens Ole Jarden, Hospitalsdirektør 2. Analysefase (AS-IS) gennemført Juni 2011 3. Løsningsudvikling (TO-BE) gennemført August 2011 Projektleder: 4. Plan for implementering godkendt Sept. 2011 Anette Sjøl, ledende overlæge 5. Implementering gennemført November 2011 6. Resultater dokumenteret December 2011 Leanagenter superviserer

Side 1 12-11-2010

11 Supplerende til anvendelse i år 2011 LEAN projekt, anvendes data til løbende at forbedre den patientoplevet kvalitet på alle afsnit. Indsatsområderne kan variere fra afdeling til afdeling alt efter patienternes oplevelser. Svarene fra målinger af den patientoplevede kvalitet inddeles dels i klassiske patienttilfredshedsparametre, dels i spørgsmål der kan anvendes i forbindelse med optimering af afdelingens produktion. Afhængig af afdelingstype, oplever mellem 8-25 % ventetider på behandling (i høj grad eller i nogen grad).

Nye mål for 2011 er:

Ventetider på behandling (i høj eller nogen grad), højst 10 %
Samlede indtryk (virkeligt godt) 80 % (i dag 60 % )
Ventetider på undersøgelse (i høj eller nogen grad) Højst 10 % (i dag mellem 6 og 23 %).

12

Dialogaftale 2011

for Gentofte Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Gentofte Hospital er, som hospital med højt specialiserede funktioner og nærhospital i Planlægningsområde Midt, en integreret del af Region Hovedstadens hospitalsvæsen. Hospitalet har i et tæt samarbejde med de tre kommuner i nærområdet: Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal og med praktiserende læger og speciallæger ansvaret for at sikre gode og sammenhængende patientforløb.

Hospitalet har to medicinske afdelinger med følgende specialer: gastroenterologi, endokrinologi, reumatologi, geriatri og rehabiliterende apopleksibehandling. Desuden har Gentofte Hospital en højt specialiseret kardiologisk, en højt specialiseret lungemedicinsk og en højt specialiseret dermato- /allergologisk afdeling. Derudover er der en anæstesi-, operations- og intensivafdeling samt en afdeling for planlagt kirurgi med udviklingsfunktion, afdeling Z. 1. januar 2011 ændres afdeling Z, således at der oprettes en enhed for ortopædkirurgi. Afdelingen vil fortsat varetage operationer inden for gastrokirurgi med lægelig betjening fra Herlev Hospital. Afdelingen kan også betjene andre specialer, som har brug for øget operationskapacitet. Hospitalet betjener derudover Rigshospitalets udefunktioner for karkirurgi, øre-næse-halskirurgi, gynækologi (flytter 1. jan. 2011) og pædiatri (flytter 1. april 2011) ift. alle tværgående funktioner herunder anæstesi-, operations- og intensivfunktion. Rigshospitalets udefunktion for thoraxkirurgi (flytter 1. juni 2011) betjenes ikke med anæstesi-, operations- og intensivfunktion, men kun med øvrige tværgående funktioner.

De tværgående kliniske afdelinger består af en billeddiagnostisk afdeling, en klinisk biokemisk afdeling og en serviceafdeling. Derudover er der en række stabsfunktioner tilknyttet hospitalsdirektionen – HR, økonomi, kvalitet- og planlægning, direktionssekretariat, IT-afdeling og driftsafdeling.

Øvrige opgaver Hospitalet har forskningsforpligtelser og undervisningsforpligtelser i forhold til mange uddannelser, såvel den præ- som den postgraduate uddannelse.

Undervisningsforpligtelsen for lægeuddannelsen løses gennem et tæt samarbejde med Københavns Universitet. Ud over den lægelige uddannelse varetager hospitalet en stor uddannelsesopgave i forhold til plejepersonale, fysio- og ergoterapeuter, bioanalytikere, lægesekretærer m.fl. – og samarbejder her med flere forskellige uddannelsesinstitutioner.

Forskningen er en integreret del af hverdagen på hospitalet og sker i et tæt samspil med den kliniske praksis. Samtidig er der et tæt samspil til andre hospitaler, uddannelsesinstitutioner, forskningsenheder og private virksomheder både i Danmark og internationalt.

2 Som følge af Region Hovedstadens hospitalsplan varetager Gentofte Hospital en række opgaver for enheder, der fysisk er beliggende på hospitalets matrikel, men som ledelsesmæssigt hører til et andet hospital. Det drejer sig som nævnt ovenfor om karkirurgi, gynækologi/obstetrik (flytter 1. jan. 2011), pædiatri (flytter 1. april 2011), thoraxkirurgi (flytter 1. juni 2011) og øre-, næse-, halsafdelingen inkl. audiologi (overgår til status som udefunktion forventeligt 1. jan. 2011).

Allergilaboratoriet beliggende på Rigshospitalet hører organisatorisk under Dermato-allergologisk afdeling K. Laboratoriet flytter til Gentofte Hospital i løbet af 2011.

Hospitalet huser Videncenter for allergi, Videncenter for Duft- og kemikalieoverfølsomhed og Dansk BørneAstma Center, som organisatorisk er en del af Dermato-allergologisk afdeling K.

Hospitalet huser Psykiatrisk Center Gentofte samt Børnepsykiatrisk Ambulatorium, der drives af Region Hovedstadens Psykiatri.

Der er påbegyndt en gennemgribende renovering af hospitalet, der er indledt med opførelse af en behandlingsbygning på 14.000 m 2 i hospitalets gårdhaveanlæg. Den nye behandlingsbygning består af fire atriumhuse, der indeholder 24 højteknologiske operationsstuer, anæstesi, opvågning, intensiv faciliteter, laboratorier, ambulatorier, patientservicefaciliteter som reception, vente- og opholdsområde, kiosk og café. Nybygningen blev taget i brug i oktober 2009. I løbet af 2011 gennemføres en del af 1. etape af renoveringsplanen for hospitalet med indretning af skadestue, lægevagt, akutmodtagelse og nye sengestuer for medicinsk afdeling F. Forventet ibrugtagning er foråret 2012.

3 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af IT-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Gentofte Hospital har gennemgået Mock surveyen i september/oktober 2010 med et godt resultat.

Erfaringerne herfra bruges til at udarbejde detaljerede handleplaner for hvilke områder, der skal styrkes frem til akkrediteringen ved Joint Commission International (JCI). Efter akkrediteringen skal handleplanerne justeres i forhold til Den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Handleplanerne skal være Kvalitetsrådets primære arbejdsredskab og skal derfor drøftes og tilrettes kontinuerligt.

b. Implementering af IT-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af IT-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En

4 forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

I 2011 udbredes anvendelsen af HEPJ i de kliniske afdelinger, efterfølgende de sidste integrationer i 2010. Der vil være fokus på aktiv anvendelse, der udnytter fordelene i det nye HEPJ.

I 2011 implementeres ”hjemmepleje-sygehus advisering” samt ”dødsfaldsadvisering”. Der vil være fortsat implementering af ”Korrespondancemeddelelse” og vedhæftede filer, samt fortsat fokus på rettidig udsendelse af adviser og epikriser.

I 2011 kører Gentofte Hospital pilotprojekt for KISO (kliniske inddateringsskemaer og oversigter) til dokumentation af indledende sygeplejevurdering. I samarbejde mellem de kliniske afdelinger og IT-afdelingen sættes fokus på tilrettelæggelse af arbejdsgange, der sikrer den bedst mulige udnyttelse af de digitale muligheder. Der udarbejdes efterfølgende en plan for den videre implementering af KISO på hospitalet baseret på evalueringen og erfaringen fra pilotprojektet.

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter, der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni

5 Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget 96 % ekkokardiografi 90 %

2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 94 % 90 % kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 79 % 80 % behandling med betablokker Diabetes Hele behandlingspakken 45 % 90 %

Note: Data er fra årsrapporter.

Hospitalet ser NIP som en vigtig indikator for, om behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling.

Den kvartalsvise målopfyldelse følges for sygdomsområderne. For diabetes vil der i 2011 være særlig fokus på generel registreringspraksis, samt indikatoropfyldelse for fod- og øjenundersøgelser. Vedrørende fodundersøgelser har hospitalet opgraderet området pr. 1.1.2011 og det forventes derfor at standarden for denne indikator kan opfyldes fremover. Vedrørende øjenundersøgelser afdækkes muligheden for at der kan udføres fundusfotos på nærhospitalerne i regionen. Hospitalet afventer et projekt initieret af øjenafdelingen på Glostrup Hospital. Baggrunden herfor er, at den nuværende målopfyldelse er afhængig af tilbagemelding fra speciallægepraksis.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug inden for følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID

6 Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Hospitalet har god erfaring med at sikre lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Hospitalets Lægemiddelkomité drøfter emnet på alle møder og afholder dialogmøder med alle kliniske afdelinger.

Komiteen vil på de kommende møder udarbejde handleplaner med henblik på opfyldelse af målene i indeværende dialogaftale.

Mål for reduktion af ikke-rekommanderet lægemiddel:

1. Adalimumab, biologisk lægemiddel, største udgift på GeH medicinbudget, Mål: Ingen stigning i udgiften i 2011

2. Etanercept, biologisk lægemiddel, næstestørste udgift på GeH medicinbudget, Mål: Ingen stigning i udgiften i 2011

3. Meropenem, antibiotikum, af både faglige og økonomiske årsager ønskes en reduktion. Mål: 20 % reduktion i forbruget i udgift i 2011

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, inden for de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Det nye patientklagesystem med tilbud om dialogsamtaler træder i kraft den 01.01.2011.

Direktionssekretariatet har den overordnede koordinerende funktion og sikrer, at de givne rammer, tidsfrister og lovgrundlag overholdes, og at der udarbejdes diverse afrapporteringer.

Der vil blive udarbejdet en lokal handlingsplan, procedurebeskrivelse og skriftlige vejledninger ud fra det kommende ”læringssæt”, som udarbejdes af Koncernsekretariatet, så systemet kan implementeres og er operationelt fra den 01.01.2011

7

Klagesagsområdet vil indgå i direktionens dialogaftaler og -samtaler med den enkelte afdelingsledelse.

Kvalitets-og planlægningsafdelingen samt risikomanager inddrages med henblik på opfølgning af lærings- og sikkerhedsperspektivet.

Kvalitetsråd og kvalitetsudvalg vil modtage kvartalsrapporter til brug for kvalitetsudvikling.

Der vil fortløbende blive orienteret om det nye patientklagesystem på fællesintroduktion, og der vil blive etableret undervisningstilbud .

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås inden for perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet inden for den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Den regionale kvalitetspolitik er indeholdt i hospitalets kvalitetsstrategi og monitoreringsplan, som er blevet godkendt af hospitalets kvalitetsråd. Begge er under implementering i råd, udvalg og komiteer.

Samme steder følges der op på status og resultaterne forelægges Kvalitetsrådet og bruges aktivt under akkrediteringsforberedelserne- og besøget.

Selvevalueringen afventer den af regionen udarbejdede vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

8 Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. På den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalerne og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

9

Hospitalets budgetvejledning beskriver principperne for hospitalets økonomistyring. Hospitalet har derudover interne dialogaftaler mellem direktionen og den enkelte afdelingsledelse med præcisering af økonomistyringsforudsætninger herunder budgetoverholdelse som en grundlæggende præmis.

Hospitalets årshjul for økonomistyring definerer, at der udmeldes afdelingsbudgetter for det kommende år ultimo november. Her udmeldes også foreløbige aktivitetsbudgetter som eventuelt korrigeres primo marts det pågældende år, når det endelige aktivitetsresultat er opgjort. Hospitalets budgetvejledning definerer principper for periodisering. Kvalitetssikring af periodiseringen er økonomiafdelingens ansvar i tæt dialog afdelingsledelserne, der har budgetansvaret for egen afdeling.

Budgetvejledning og dialogaftaler definerer roller og ansvar på økonomistyringsområdet. Der udarbejdes fremmødeplaner for alle afsnit hvor det er relevant. Fremmødeplanerne er udgangspunktet for den årlige budgettering i perioden sep. til nov.

Hospitalet har en systematiseret månedlig opfølgning på afdelingsniveau. Der udarbejdes i den sammenhæng månedlig ledelsesinformationsrapport med detaljeret gennemgang af nøgletal for kvalitet, økonomi, aktivitet og HR-data (uddannelse, sygefravær mv.)

Økonomiafdelingen er sammen med driftsafdelingen ansvarlig for løbende udarbejdelse af anlægsregnskaber og ajourføring af anlægskartotekets registreringer. For at opfylde kravene er det afsat ekstra ressourcer i 2011 til denne opgave.

Hospitalets økonomistyringsindsats vil i 2011 fokusere på udvikling af hospitalets ugentlige kapacitetsudnyttelsesopgørelser. I 2010 er der systematisk fulgt op på udnyttelse af ambulatorie- og operationskapacitet både stationært og sammedagskirurgi ugentligt herunder aflysninger og booking for kommende uger. Denne form for opfølgning vil blive videreudviklet i 2011 og udvidet til også at omfatte kardiologi, skopifunktionen og billeddiagnostik.

Herudover vil hospitalet understøtte implementering af fælles rapporterings- og ledelsesinformationssystem på lokalt niveau.

10 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Succesfuld implementering af strategi 2010+ Hospitalet vil i 2011 have fokus på en succesfuld udmøntning af strategien for 2010+ ”Vingesus og nærhed”. Udmøntning af strategien er indarbejdet i afdelingernes dialogaftaler med hospitalet for 2011. Strategien understreger hospitalets vision om at være et borgernært hospital i international klasse, hvilket afspejles af de efterfølgende specifikke indsatsområder for 2011, der er udvalgt fra strategien.

Resultatkrav • Evalueres på dialogmøder med afdelingerne i foråret og efteråret 2011

Patientkommunikation Hospitalet vil i 2011 have fokus på patientkommunikation, og har som målsætning at praktisere en god og nærværende kommunikation.

Resultatkrav • Udarbejde et katalog for kompetencer, som medarbejdere skal tilegne sig/udvikle • Afdække og implementere metoder, som sikrer god og nærværende kommunikation med patienter, og som umiddelbart kan anvendes i praksis • Sikre opsamling af erfaringer samt evaluering

Nem og entydig adgang til hospitalet Hospitalets tilgængelighed i forhold til patienter og pårørende vil være et fokusområde i 2011. Der er i 2010 gennemført et projekt, som har afdækket tilgængeligheden og udarbejdet tiltag til forbedring af denne. Der vil i 2011 være fokus på udmøntningen af disse tiltag, og hospitalet vil derfor løbende monitorere telefonbetjeningen og antallet af udeblivelser.

Resultatkrav • Ensartede åbningstider for telefonbetjening • Brug af sms til påmindelse og servicemeddelelse til patienterne til nedbringelse af antal patientudeblivelser

Forskning Hospitalet vil i 2011 implementere regionens forskningspolitik.

Resultatkrav • Forskning i diagnostik og behandling inden for hospitalets specialer • Patientnær forskning inden for MVU på tværs af hospitalet • Udvikling af rationelt planlagt kirurgi.

Attraktiv arbejdsplads Der vil i 2011 være fokus på gennemførelsen af og ikke mindst opfølgningen på TrivselOP/regionens trivselsundersøgelse. Til dette formål er der etableret et netværk af TRivselOP koordinatorer, der i samarbejde med arbejdsmiljøorganisationen skal følge op på undersøgelsens resultater med henblik på at skabe en attraktiv arbejdsplads. Hospitalet vil desuden under overskriften ”Handlekraft” iværksætte forskellige projekter i 2011.

11

Resultatkrav • Mellem 10 og 20 medarbejdere har været af sted for at hente inspiration på vores udenlandske venskabshospital • GeH vil være blandt de tre hospitaler med den højeste svarprocent i regionens trivselsundersøgelse

Resultatkrav vedr. handlekraft: • Etablering af mellemledernetværk • Afholdelse af fokusgruppeinterviews med udvalgte medarbejdere • Innovationsprojekt for overlæger med patientforløb som fokus

12

Dialogaftale 2011

for Glostrup Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER På Glostrup Hospital er langt de fleste hospitalsplansprojekter implementeret, og i 2011 udestår hjemtagningen af Respirationscenter Øst og af rygkirurgien fra Hørsholm Hospital. Derudover ude- står kun overtagelsen af Klinik for Rygmarvsskade og dennes flytningen til Glostrup Hospital sam- men med Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade.

Efter en årrække præget af mange og omfattende forandringsprocesser vil Glostrup Hospital i 2011 sætte særligt fokus på konsoliderende aktiviteter, der kan bidrage til at forankre og optimere hospi- talets kerneopgaver og skabe samling omkring hospitalets nye profil. Det kommende arbejde med etableringen af en ny neurobygning vil understøtte denne proces.

Glostrup Hospital er et nærhospital i Planlægningsområde Syd og betjener primært borgerne i Al- bertslund, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner - i alt ca. 130.000 indbyggere - på det medicinske område. Følgende medicinske specialer er repræsenteret:

Kardiologi
Lungemedicin
Gastroenterologi,
Endokrinologi
Geriatri

Glostrup Hospital fungerer derudover som et specialhospital med regions- og højtspecialiserede funktioner inden for følgende områder:

Neurologi
Neurorehabilitering
Neurokirurgi og ortopædkirurgi (rygbehandling)
Klinisk neurofysiologi
Reumatologi
Diagnostik og behandling af kronisk respiratorinsufficiens
Øjensygdomme

Forskning og uddannelse Glostrup Hospital har en række forskningsaktiviteter og opgaver i relation til såvel den præ- som den postgraduate uddannelse. Ud over lægeuddannelsen varetager hospitalet en stor uddannelsesop- gave i forhold til plejepersonale, fysioterapeuter, bioanalytikere, lægesekretærer, jordemødre m.fl.

Forskerparken er et vigtigt omdrejningspunkt for hospitalets forskningsmæssige aktiviteter. En hur- tig omsætning af forskningens resultater til behandlingsmæssige fremskridt for patienterne forud- sætter et tæt samspil imellem grundforskning og klinisk forskning. I Forskerparken stilles de nød- vendige grundforskningsfaciliteter til rådighed for forskerne i tæt relation til den kliniske virkelig- hed. Glostrup Hospital samarbejder desuden på nogle områder med medicinalindustrien og biotek- nologiske virksomheder om at skabe optimale forudsætninger for hurtig og effektiv teknologiover- førsel fra grundforskning over klinisk forskning til behandlingsmæssige fremskridt. Udover For- skerparken, huser Glostrup Hospital blandt andet følgende særlige enheder:

Dansk Hovedpinecenter
Videncenter for Rygsygdomme

2
Dansk Center for Søvnmedicin
Enhed for Funktionel Billeddiagnostik
LUCENS
Klinisk Eksperimentel Forskningsafdeling

2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvali- tetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogafta- ler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”akkreditering”: Arbejdet frem mod JCI-akkrediteringen i 2011 koordineres af hospitalets Kvalitetsråd, som består af direktionen, alle afdelingsledelser samt stabschefer. De kommende akkrediteringsforberedelser vil omfatte en systematisk og målrettet opfølgning på tilbagemeldingerne fra Mock-Survey’en i oktober 2010. Herudover:
Opgave- og ansvarsfordelingen, som er konkretiseret i en tids-og handleplan, vil månedligt blive opdateret og justeret i regi af Kvalitetsrådet
Afdelingerne vil i dialogaftalerne for 2011 beskrive mål for afdelingens indsats samt afde- lingspecifikke tids-og handleplaner i relation til akkrediteringen

3

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen under- støtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for
Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011
At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsafta- lens krav om udbredelse (MEDCOM)
Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”implementering af It- systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen”: Glostrup Hospital står overfor at skulle implementere Orbit og Labka. Hospitalet har deltaget i pi- lottest af system vedr. effektiv systemadgang og er derfor klar til at implementere det system vedr. effektiv systemadgang, der er valgt fra regional side.

I 2011 vil Glostrup Hospital fortsat arbejde målrettet med implementeringen af nye it-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen. Hospitalet vil således sikre:

At modulerne i HEPJ implementeres i alle patientbehandlende afdelinger
At tværsektoriel kommunikation implementeres og at hospitalet lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM). Status på GLO utlimo 2010: o Kommunikation mellem hospital og kommune
GLO har implementeret indlæggelses- og udskrivningsadvis • 80% af udskrivelserne registreres rettidigt inden for 2 timer • Der er ikke servicemål for rettidig registrering af indlæggelser
GLO har implementeret genoptræningsplaner og sender elektronisk til 18 ud af 29 kommuner i regionen
GLO har ikke implementeret • Varslingsmeddelelser – ikke teknisk muligt • Uudskrivningsrapport – ikke teknisk muligt • Korrespondancemeddelelser – teknisk muligt, afventer pilottest på Bornholm

4 o Kommunikation mellem hospital og almen praksis
GLO har implementeret epikrise, ambulant notat, elektronisk henvisning, genoptræningsplaner og bookingsvar • 75% af epikriser sendes rettidigt inden for 3 dage • Der er ikke servicemål på øvrig kommunikation med almen praksis
At indledende sygeplejevurdering (KISO) i OPUS Notat Skabelon implementeres på hospitalet umiddelbart efter skemaerne fra regionens side er klar medio 2011.

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante ele- menter i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav NIP Sygdomsom- Indikator Hospitalets nuværende re- Dialogaftalens råde sultat krav til målop- fyldelse 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 94% 1 90 % Kilde: årsrapport juni09- juni10 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kon- 97% 1 90 % trol Kilde: årsrapport juni09- juni10 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstar- tet eller forsøgt opstartet be- 86% 1 80 % handling med betablokker Kilde: årsrapport juni09- juni10 Apopleksi 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflim- 78% 2 ren, som sættes i antikoagulati- Kilde: årsrapport jan-dec 2009 95 % onsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn

1 Resultaterne for NIP-hjerteinsufficiens er hentet fra den endnu ikke offentliggjorte årsrapport for perioden 21/6 2009- 20/6 1010. Data er fortrolige indtil de er vurderet af den regionale auditgruppe for NIP-hjerteinsufficiens den primo januar 2011) 2 Resultaterne opdateres, når årsrapporten for 2010 kommer (marts/april2011)

5 4, andel af patienter der får ud- ført en MR/CT scanning inden- 59% 2 for 1. indlæggelsesdøgn Kilde: årsrapport jan-dec 2009 80 % 8, andel af patienter, der vurde- res med vandtest 67% 2 90 % Kilde: årsrapport jan-dec 2009 Diabetes Hele behandlingspakken 60% 90 % Kilde: årsrapport mar09-feb10

Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”udvikling af den kliniske kvalitet: Udviklingen af den kliniske kvalitet varetages af Glostrup Hospitals Kvalitetsråd, som også i 2011 vil følge og understøtte afdelingernes arbejde med udvikling af den kliniske kvalitet, her- under arbejdet med forbedring af NIP- resultaterne.

Kvalitetsrådet har desuden iværksat en særlig indsats i forhold til at sikre, at afdelingerne i alle relevante aspekter får dokumenteret den kliniske praksis, og afdelingerne er i denne forbindelse ved at afprøve forskellige indsatser i relation til dokumentation. På Neurologisk Afdeling er ek- sempelvis ansat en såkaldt ”indpisker”, som er en sygeplejerske med særlige kompetencer på området, der skal styrke fokus på dokumentation og gennemgå relevante arbejdsgange med hen- blik på at sikre, at dokumentation altid finder sted. De afprøvede indsatser vil løbende blive eva- lueret i Kvalitetsrådet, og de indsatser, der viser en forbedring af dokumentation, vil blive bredt ud til andre afdelinger.

Direktionen er i skrivende stund i proces med at udarbejde dialogaftaler med de enkelte afdelin- ger på hospitalet, og det vil heraf fremgå, hvordan alle afdelinger understøtter den samlede ind- sats vedr. de regionalt prioriterede NIP-indikatorer.

Direktionen vil kvartalsvist modtage orientering om status for arbejdet med NIP og på denne baggrund iværksætte nødvendige tiltag.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medi- cin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets læ- gemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin.

6 Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”rationel medicinanvendel- se”: Udfordringerne vedr. rationel medicinanvendelse vil på Glostrup Hospitals blive varetaget af den lokale lægemiddelkomité, som i 2011 vil have rationel medicinanvendelse som fokusområde og arbejde målrettet på at opfylde de regionale resultatkrav vedr. Angiotensin II-antagonister, Morfika og NSAID. Desuden vil lægemiddelkomiteen arbejde på at sænke antibiotikaforbruget inden for kinoloner og cefalosporiner, da vi kan iagttage en sammenhæng mellem øget anvendelse af disse stoffer og en øget forekomst af multiresistente bakterier – denne problemstilling rejses desuden i Den Regionale Lægemiddelkomité.

Lægemiddelkomiteen vil derudover nøje overvåge og løbende søge at optimere forbruget inden for de tre grupper af lægemidler, som udgør omkring 80% af hospitalets medicinudgifter. Det drejer sig om følgende:

Behandling af AMD på Øjenafdelingen med lucentis
Behandling af dissemineret sclerose på Neurologisk Afdeling med interferronpræparater og copaxone
Anvendelsen af biologiske lægemidler på Reumatologisk Afdeling

Overvågningen af medicinforbruget vil blandt andet bestå i journalaudits af 30 journaler.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”patientinddragelse”: Direktionen har med afdelingsledelserne indledningsvist drøftet implikationerne af den nye lovgiv- ning omkring patientombud.

Senest 1 måned efter modtagelsen af den regionale udmelding vedr. rammer for dialogsamtaler i forbindelse med klagesager vil der foreligge en plan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførel- se af dialogsamtaler.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

7 Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshand- lingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virk- somhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og op- gørelsesmetoder.

Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”selvevaluering i forhold til den regionale kvalitetshandleplan”: Selvevaluering i forhold til den regionale kvalitetshandlingsplan vil ske i regi af Kvalitetsrådet. Processen vil blive sat i gang, når materialet fra regionen er modtaget.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vig- tigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budget- terne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetover- skridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analy- sere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen om- kring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sam- men med opfølgningen

8
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om øko- nomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet ”økonomistyring”: På Glostrup Hospital er direktionens medlemmer hver især kontaktdirektør for udvalgte afdelin- ger, og også igennem denne struktur følges der løbende op på afdelingernes drift, herunder afde- lingernes økonomi og aktivitet. Økonomiopfølgningen på Glostrup Hospital foregår således dels på direktionsniveau, dels på afdelingsledelsesniveauet. Direktionen får løbende forelagt status over budget og regnskab på afdelingsniveau, ligesom data er til rådighed via hospitalets ledelses- informationssystem. På baggrund af de månedlige opfølgninger eller økonomirapporteringerne til RegionH vurderer direktionen, om der er behov for at igangsætte initiativer til at bremse udgifts- væksten. Disse tiltag kan have generel karakter eller være rettet mod specifikke afdelinger. Ved behov indkaldes den enkelte afdelingsledelse til drøftelse af afdelingens forbrug og det aftales, hvilke tiltag der er nødvendige for at få budgetoverholdelse.

Via afdelingernes kontaktpersoner i hospitalets Økonomi- og planlægningsafdeling er der tilbud om løbende gennemgang af udviklingen i udgifterne samt aktiviteten. Kontaktpersonerne kan bistå afdelingerne med at vurdere, om der kan nås budgetoverholdelse samt beregne konsekvenserne af evt. nødvendige tiltag for at få budgetoverholdelse.

Glostrup Hospital lever allerede op til en række af de regionale resultatkrav vedr. økonomistyring, og derfor vil hospitalet i 2011 sætte særligt fokus på:

At særydelsesudbetalingerne i Silkeborg Data indarbejdes i periodiseringsgrundlaget
At der fokuseres på rollefordelingen mellem de forskellige ledelseslag
At alle fremmødeplaner i 2011 gives et "serviceeftersyn", herunder o At de foreliggende fremmødeplaner er i overensstemmelse med afdelingens budget o At der sikres en arbejdstilrettelæggelse, så det faktiske fremmøde er i overens- stemmelse med fremmødeplanerne
At der senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen
At der senest 31.oktober er foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer

Alle afdelinger på Glostrup Hospital har ved indgangen af året et udgiftsbudget for alle relevante aktivitetsområder. Det er tilstræbt, at budgetteringen og regnskabsføringen korresponderer aktivi- teten via budgetlægning på de enkelte SKS-kode niveauer. Aktivitetsbudgettet udmeldes, når regn- skabet for det foregående år foreligger.

9 Der foretages løbende over året bevillingskorrektioner, så det sikres, at afdelingernes udgifts- og aktivitetsbudgetter altid er ajourførte. Der er udviklet et specielt redskab hertil, som ligeledes er tilgængeligt i hospitalets ledelsesinformationssystem.

Afdelingernes lønbudget er omsat til fremmødeplaner, så man på hvert afsnit/funktion har et klart overblik over det antal personaler, der dagligt kan møde på afdelingen.

Der udarbejdes retningslinjer vedr. udarbejdelse af anlægskartotek og fremsendelse af anlægs- regnskab, der sikrer, at der senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen, og at der senest 31. oktober er foretaget en ajourføring af an- lægskartotekets registreringer

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Glostrup Hospital vil igen i år prioritere arbejdet med implementering af hospitalets virksom- hedsgrundlag. Direktionen på Glostrup Hospital har valgt at gøre 2011 til et konsoliderings-år, og de tværgående fokusområder, som udgør årets indsats med hospitalets virksomhedsgrundlag, dækker således i vid udstrækning "skal-opgaver", som direktionen ønsker at sætte særligt ledel- sesmæssigt fokus på.

a. IPLS Interprofessionel læring og samarbejde handler grundlæggende om at bruge patienterne som sam- arbejdspartnere i arbejdet for at sikre gode og hensigtsmæssige patientforløb. I 2011 vil vi sætte særligt fokus på at integrere det interprofessionelle samarbejde med inddragelse af patienterne i de nye organisatoriske enheder, som vi etablerer og udvikler.

Resultatkrav
At IPLS som tankegang integreres i den fremtidige akutmodtagelse på Glostrup Hospital

b. TrivselOP I første kvartal af 2011 gennemfører Glostrup Hospital en måling af personalets trivsel, den så- kaldte TrivselsOP. Formålet med trivselsmålingen er at fremme sunde og attraktive arbejdsplad- ser og positiv udvikling i arbejdsmiljøet. Udover at sikre høj deltagelse i undersøgelsen vil vi i 2011 sætte særligt fokus på opfølgningen på trivselsmålingen, således at vi bruger resultaterne strategisk til at fremme hospitalet som attraktiv arbejdsplads

Resultatkrav
At der iværksættes lokal kommunikationskampagne med henblik på sikring af høj deltagelse
At hospitalets samlede deltagelse i TrivselOP bliver på mindst 60 %
At hver enkelt afdeling laver relevant handleplan, som sikrer opfølgning på de vigtigste pro- blemfelter, som afdækkes i TrivselOP.

10 c. PURE Dokumentation af forskningsresultater og forskningsaktiviteter bliver i tiltagende grad afgørende for fremtidige forskningsbevillinger, og Glostrup Hospital har derfor valgt at prioritere arbejdet med registrering i forskningsregistreringssystemet PURE højt. I 2011 vil vi sikre, at hver enkelt afdeling og hver enkelt forsker registrerer korrekt og adækvat, således at vi får dokumentation for, at vi er et forskningsaktivt hospital i international klasse.

Resultatkrav
At alle afdelinger ved udgangen af 2011 har etableret rutine, som sikrer at alle relevante forskningsaktiviteter og resultater registreres i PURE d. MVU-forskning På Glostrup Hospital har vi tradition for at levere forskningsresultater på højt internationalt ni- veau især inden for basal forskning, diagnosticering og behandling. Forskning inden for de sundhedsfaglige professionbachelorer er til gengæld en relativ ny satsning, som hospitalet i 2011 vil sætte særligt fokus på at styrke.

Resultatkrav
At hospitalet igangsætter mindst ét klinisk og patientnært MVU-forskningsprojekt e. Branding som specialhospital Glostrup Hospital står populært sagt på to ben: Dels er vi nærhospital for borgerne i Københavns Vestegn, dels varetager vi en række højtspecialiserede funktioner for et langt større optageområ- de. Hospitalet er i proces med at udvikle "brandet" som et specialhospital. Dette brand skal både internt og eksternt udbredes og udvikles, og i 2011 vil vi derfor sætte særligt fokus på aktiviteter og tiltag, som kan udvikle fagligheden og brande Glostrup Hospital.

Resultatkrav
At indholdet af brandet "Glostrup Hospital som specialhospital" udvikles og udbredes f. Samarbejde med kommuner og praksissektor Et velfungerende samarbejde med kommuner og praksis er en forudsætning for sammenhængen- de og overskuelige forløb for den enkelte patient. I 2011 vil vi på Glostrup Hospital dels priorite- re implementeringen af de nye sundhedsaftaler, herunder intensivere arbejdet med at forbedre den digitale kommunikation, dels sikre at alle afdelinger lever op til de aftalte servicemål. Ende- lig vil vi fortsat prioritere arbejdet i Vestegnsprojektet.

Resultatkrav
At hospitalets afdelinger bidrager aktivt til patientforløbsprogrammerne med erfaringerne fra Vestegnsprojektet
At Glostrup Hospital samlet lever op til servicemålene i de nye sundhedsaftaler

11 g. Akkreditering Jf. Glostrup Hospitals tiltag til implementering af det regionale indsatsområde ”akkreditering” under det regionale fokusområde vedr. kvalitet.

Resultatkrav
At Glostrup Hospital akkrediteres efter JCI's standarder i 2011 h. Arbejdstilrettelæggelse Den trængte økonomi fordrer øget fokus på effektiv tilrettelæggelse af arbejdet. I 2011 vil vi dels konkret give vores fremmødeplaner et "serviceeftersyn", dels sikre at alle afdelinger har (og får) tilrettelagt arbejdsgangene, så de effektivt bidrager til at styrke hospitalets nye profil.

Resultatkrav
At fremmødeplaner på samtlige af hospitalets afdelinger får et serviceeftersyn, herunder o At de foreliggende fremmødeplaner er i overensstemmelse med afdelingens bud- get o At der sikres en arbejdstilrettelæggelse, så det faktiske fremmøde er i overens- stemmelse med fremmødeplanerne
At der gennemføres minimum et større LEAN-projekt på hospitalet
At der i overensstemmelse med hospitalets konsolideringsstrategi for 2011 iværksættes et antal mindre LEAN-projekter med fokus på forankring og optimering af hospitalets kerneop- gaver

12

Dialogaftale 2011

for Region Hovedstaden - Handicap

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Driftsopgaver Region Hovedstaden - Handicap har til opgave at drive de sociale tilbud, således som det er aftalt med kommunerne i Rammeaftalen.

Herudover kan Region Hovedstaden - Handicap løse opgaver efter konkret anmodning fra den enkelte kommune.

Der er i Region Hovedstaden - Handicap pr. 1. januar 2011 ansat 1231 medarbejdere. Langt de fleste er ansat på de sociale tilbud. Der er 24 medarbejdere i Region Hovedstaden - Handi- caps administration fordelt på 20.6 årsværk. Disse medarbejderes opgave er at drive og ud- vikle tilbuddene, herunder varetage Social-IT opgaver for tilbuddene. Social ITs opgaver omfatter også de socialpsykiatriske tilbud.

I 2011 råder Region Hovedstaden - Handicap over 434 pladser i botilbud, 208 dagtilbuds- pladser og 139 pladser på undervisningstilbud, i alt 781 pladser. Herudover får ca. 3000 bor- gere hvert år ydelser fra Kommunikationscentret i Region Hovedstaden (tidligere Center for Syn og Kommunikation og Tale-Høreinstituttet).

Målgruppen for Handicaps tilbud har alle det tilfælles, at de har brug for et meget specialise- ret tilbud; men herudover er målgruppen bred og omfatter både børn, unge og voksne med forskellige former for handicap.

På Børnecenter for Rehabilitering tilbydes udredning og genoptræning til børn, der har på- draget sig en hjerneskade enten som følge af ulykke eller af sygdom.

På de sikrede afdelinger modtages unge mennesker, der har været ude i kriminalitet, og som ikke kan rummes i åbne institutioner.

På bo- og dagtilbuddene har mennesker med udviklingshandicap deres hjem og arbejdsplads – enten permanent eller midlertidligt. Målet med indsatsen her er at sikre at beboerne får en meningsfuld hverdag med den støtte, de har behov for og med fokus på udvikling af selvfor- valtning.

På skoletilbuddene tilbydes undervisning efter Folkeskoleloven til børn med helt særlige be- hov, som ikke kan tilgodeses på andre skoler.

Kommunikationscentret – Region Hovedstaden tilbyder rådgivning, specialundervisning, spe- cialpædagogisk bistand og hjælpemidler til børn og voksne, der har specifikke funktionsned- sættelser på syns-, høre- og taleområdet og/eller andre former for kognitive vanskeligheder.

Herudover sælger Region Hovedstaden - Handicap en række ydelser til VISO (den statslige videns- og specialrådgivningsorganisation). I 2011 har fire af Region Hovedstaden - Handi- caps tilbud kontrakter med VISO på tilsammen godt 2.8 mio. kr.

Der er i Region Hovedstaden - Handicap fokus på den udfordring, det er, at de regionale so- ciale tilbud konkurrerer med andre private og offentlige udbydere af sociale ydelser.

2 Herudover er det en særlig udfordring, at kommunerne hvert år kan vælge at overtage de til- bud, der er beliggende i deres område. I 2011 overtager kommunerne således driften af fire tilbud med i alt 84 døgnpladser og 130 ansatte.

Kvalitet og udvikling i opgaveløsningen Region Hovedstaden - Handicap ønsker at levere effektive ydelser af høj kvalitet – og det er et mål, at effektivitet og kvalitet fremstår synligt for både borgere, pårørende og kommuner. Samtidig ønsker Region Hovedstaden - Handicap at bidrage til en stadig udvikling af ydel- sernes indhold og kvalitet, der bygger på den nyeste viden og erfaring på området.

I Region Hovedstaden - Handicap er der fokus på det tværsektorielle og tværfaglige arbejde. Det er en nødvendighed for kvalitetsarbejdet på det sociale område.

Forudsætningen for succes er en vedholdende ledelsesmæssig opmærksomhed som inspirati- on for de medarbejdere, der i dagligdagen skal udføre og udvikle kvalitetsarbejdet. Kvalitets- og udviklingsarbejdet skal tilrettelægges, så det er både operationelt og meningsfyldt for medarbejderne i deres daglige arbejde.

Kvalitetsarbejdet skal opleves direkte af både kommuner og brugere. Dokumentationen skal derfor målrettes og indeholde oplysninger, der har interesse for kommunerne, og som letter deres arbejdsopgaver.

3

2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitets- handlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gen- nem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Patientinddragelse d. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospita- lerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission In- ternational (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknolo- gien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sund- hedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

4 e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientom- bud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialog- samtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemfø- relse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitets- handlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Region Hovedstaden – Handicaps implementering af indsatsområdet

Region Hovedstaden - Handicap arbejder indenfor rammerne af Region Hovedstadens kvali- tetsstrategi og sammen med de øvrige regioner om udviklingen og anvendelsen af en fælles kvalitetsmodel på det sociale område. Regionens kvalitetsråd har besluttet, at kvalitetsud- vikmlingen på det sociale område også skal følge metoder og principper i Den danske Kvali- tetsodel, tilpasset det sociale område. For sundhedsområdet er der vedtaget en ny kvalitetspo- litik og handlingsplan for indsatsen. Værdierne i denne politik læner det sociale område sig op ad, men der er behov for en handlingsplan for det sociale område, der klart og tydeligt adres- ser problemstillinger og indsats for dette område.

For Region Hovedstaden - Handicap er udviklingen af kvaliteten på området strategisk vig- tig. Region Hovedstaden - Handicap skal kunne levere den kvalitet, borgerne og kommuner- ne efterspørger og dokumentere, at det er tilfældet. Kvalitetsarbejdet sikrer, at tilbuddene på området udvikles løbende, og arbejdet med kvalitet skal derfor være en vigtig del af den fag- lige indsats og udvikling af ydelserne.

Kommunerne efterspørger mere præcise og ensartede beskrivelser af de ydelser, Handicap leverer. I deres visitation er der behov for at kunne finde fagligt relevante beskrivelser af ydelser og tilbud, der viser hvad der udbydes. Beskrivelserne er ikke ensartede på tværs af tilbud, og slet ikke på tværs af det samlede udbud i Regionen.

Det er relevant at forbedre indsatsen på det sociale område ved en højere grad af forankring i forskning eller forskningsbaseret viden om den rigtige indsats. Region Hovedstaden - Handi-

5 cap bidrager derfor gennem projekter til i stigende grad at sikre en anvendelse af viden og resultater i den faglige praksis på området.

Resultatkrav o Der er udarbejdet et nyt og forenklet koncept for tilsyn i Handicap tilpasset de revide- rede retningslinjer fra Danske Regioner Indsats: Der udarbejdes et notat herom i Handicaps administration, det drøftes med tilbuddene i januar og forelægges Psykiatri- og Handicapudvalget i februar.

o Handicap deltager aktivt i udvikling og brugen af den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område og sikrer, at de vedtagne standarder og vejledninger følges på de til- bud, hvor det er relevant. Indsats: Der er løbende tæt dialog og samarbejde med tilbuddene om udarbejdelse og brug af standarder og vejledninger. Yderligere afholdes to årlige fællesmøder, hvor der kan udveksles erfaringer på tværs af tilbuddene, informeres om nye tiltag og drøftes mere principielle problemstillinger. Der gennemføres i samarbejde med Center for Kvalitet audit på alle tilbud i 2011 vedr. indførelsen af 1. generation af standarder og vejled- ninger.

o Ved udgangen af 2011 anvender alle relevante tilbud i Handicap ICF til afdækning og dokumentation af beboernes/borgernes funktionsevne. Indsats: 7 ud af de tilbageværende 13 tilbud i Handicap anvender allerede ICF. På baggrund af de erfaringer, der er høstet herfra, gennemføres der projekter mhp indførelse af ICF på de resterende tilbud. Der inddrages ekstern konsulentbistand for at sikre en ensartet og høj faglig kvalitet i projekterne.

o Der er i 2011 gennemført pilotprojekter på 2 – 3 tilbud mhp en systematisk afdækning af beboernes kommunikative ressourcer og resultatet heraf er indarbejdet i beboerens individuelle plan. Indsats: Der er indgået samarbejde med Kommunikationscentret Region Hovedstaden om af- holdelse af temadage og efterfølgende huskurser på et antal tilbud mhp at gennemføre en grundig og systematisk afdækning af de enkelte beboeres/borgeres kommunikati- onsressourcer. Der lægges stor vægt på, hvordan resultaterne heraf konkret kan bruges i den daglige kommunikation mellem beboer og medarbejdere.

o Der er udarbejdet ensartede og præcise ydelsesbeskrivelser for Handicaps tilbud Indsats: Der udarbejdes en skabelon for beskrivelse af Handicaps ydelser. Dette sker i tæt sam- spil med den arbejdsgruppe, der er nedsat under den administrative koordinations- gruppe og som skal se på konsolidering af rammeaftalen med fokus på de mest speci- elle behov. På baggrund heraf beskrives de enkelte ydelser.

o Der udarbejdes primo 2011 en samlet handleplan for kvalitetsarbejdet i Handicap, der forelægges Handicap og Psykiatriudvalget

6

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budget- overskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en team- funktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og ak- tivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfatten- de hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægs- regnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registrerin- ger.

7

Region Hovedstaden – Handicaps implementering af indsatsområdet

Der er ekstraordinært fokus på god økonomistyring, fordi der er et betydeligt økonomisk pres på kommunerne bredt og på det specialiserede område især. Der vil være behov for at sikre overholdelse af budgetter, løbende dokumentation af udgifts og takstudviklingen, samt behov for kunne tilpasse ydelserne til ændringer i efterspørgsel.

En sikker og udviklet økonomisk styring er meget vigtigt for, hvordan tilbuddene i Region Hovedstaden - Handicap klarer sig. Region Hovedstaden - Handicap skal kunne gøre rede for sine resultater og vise de kommunale parter, at der både er kvalitet og effektivitet i ydelserne. Tilbuddene skal derfor være med til at sikre en høj kvalitet i den økonomiske styring, herun- der at den økonomiske ramme overholdes.

Region Hovedstaden - Handicap dokumenterer god økonomistyring efter den model, der er udarbejdet herfor. Ved at vurdere virksomhedens styring i forhold til modellen bliver det ty- deligere, hvilke krav tilbuddene skal leve op til og hvordan administrationen både kan sætte tilbuddene i stand til at og selv leve op til kravene.

En udviklet økonomisk styring sætter Handicap i stand til at overveje og vurdere muligheder for at agere på strategisk niveau. Forudsætningen for at kunne vurdere og belyse alternativer i forhold til hinanden er en økonomistyring på højt niveau. Udover kravene til de interne bud- get og regnskabsprocedurer samt sikkerhed for vurderinger af aktivitetsniveauer, er der også behov for at kunne vurdere udviklinger og konsekvenser i forhold til det marked, ydelserne afsættes på.

Resultatkrav: o Handicaps økonomiske styring er så veludviklet, at vi justerer vores ydelser i forhold til ændret efterspørgsel. Handicap formår at tilpasse ydelserne på især kommunikati- onsområdet, rehabiliteringsydelser samt efterspørgsel efter særlige foranstaltninger til enkelte brugere. o Den økonomiske styring måles til fortsat mindst at være på niveau tre, ”budgetop- følgning og omkostningsstyring” o Vurdering af tyngde og sammenkædning med omkostninger indarbejdes i takstbereg- ningen for 2012 o Præsentation af ydelser og tilbud kombineres med tyngdevurderinger og ligger til- gængelige på hjemmesiden. o Der udpeges et mindre antal områder for benchmarking af effektivitet.

Indsatser o Handicap analyserer udviklingen og vurderer hvordan efterspørgslen ændrer sig efter ydelser fra de tilbud, hvor der er risiko for ændret eller svigtende efterspørgsel. Ved behov justeres kapaciteten og omkostningerne tilpasses i overensstemmelse hermed. o Handicap tager afsæt indsatsen i forhold til enkeltmandsprojekter i Region Hovedsta- den og det arbejde, der er lavet på tværs af de fem regioner og tilbyder indenfor de målgrupper, der er relevante, særligt tilrettelagte foranstaltninger til kommunerne

8 o Beregningsmodellen for ressourceprofiler opdateres og beskrives så det kan læses af kommunale interessenter. Takster og forskelle i niveauer skal knyttes til ressourcepro- filer, så de kan begrundes og anskueliggøre nødvendigt forbrug af ressourcer. o Handicap vælger indikatorer for effektivitet og ressourceomkostninger og lægger mål fast for de indikatorer, der dels kan sammenlignes med andre leverandører, dels kan følges over tid.

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Sygefravær

Sygefraværet i Handicap er meget højt. Det skal bringes ned i løbet af 2011.

Konsekvenser af sygefravær kan være store både for medarbejderen og for Handicap. For medarbejderen kan sygefravær medføre tab af indkomst, selvværd og identitet og langvarig sygdom medfører en betydelig risiko for udstødning af arbejdsmarkedet. For Handicap med- fører højt sygefravær forringet kvalitet, problemer med at planlægge, nedsat produktion, og omkostninger til løn under sygdom. Derudover øger fraværet arbejdsbelastningen for de til- stedeværende medarbejdere.

Handicap har arbejdet overordnet og med en helhedsorienteret tilgang til arbejdsmiljø og sy- gefravær. Der er gjort en række indsatser i forhold til de pædagogiske metoder, dokumentati- on, kvalitetsarbejde i forhold til standarder, samt voldsforebyggelse og herigennem arbejdet med det psykiske arbejdsmiljø. I 2011 vil fokus blive skærpet og en kampagne for at reducere sygefraværet sættes i gang fra årsskiftet. Handicaps største udfordring i forhold til de øvrige virksomheder i regionen er sygefraværet over 14 dage.

Fraværet har rod i mange forskellige faktorer og indsatser skal derfor også gøres på mange områder samtidigt. God ledelse er dog en faktor, der har uomtvisteligt afgørende indflydelse og ledelsens fokus på fravær og indsats for at reducere fraværet er helt nødvendig for at kunne begrænse fraværet. Derfor er ledelsens engagement i kampagnen for at bringe fraværet ned afgørende. Men ledelsens engagement skal følges af medarbejdernes involvering i indsatsen.

Resultatkrav o Sygefraværet er i løbet af 2011 reduceret med 2 procentpoint o Der er lokale retningslinjer for opfølgning og vi lever op til lovgivningens regler. o Tidlig indsats i forhold til fravær og udnyttelse af regler om delvis arbejdsdygtighed reducerer antal medarbejdere, der falder helt ud af arbejdsmarkedet o Trivsel OP undersøgelsen bruges fælles og lokalt til indsats for at forbedre arbejdsmil- jøet o Trivsel OP undersøgelsen får en svar procent på mindst 75 procent

Indsatser o Handicap gennemfører en samlet, fælles indsats rettet mod sygefravær, som understøt- tes af aktiviteterne ved TrivselOP

9 o Den fælles indsats støttes af et projekt, der løber gennem hele 2011. I projektet delta- ger ledere, medarbejdere samt evt. eksterne konsulenter. Projektet inddrager viden og erfaring fra indsatser mod sygefravær, der har givet resultater og skal understøtte le- derne i Handicap med at gennemføre de aktiviteter, der reducerer fraværet o Indsatsen omfatter en række fælles elementer, der er ens for alle tilbud, og lokale initi- ativer på de enkelte tilbud. Den lokale indsats afhænger af tilbuddets konkrete situati- on. o Den fælles indsats vil bl.a. omfatte: 1. Indledende inspirationsseminar. Ledere sættes sammen med personer med stor indsigt i fravær og ledere, der har haft succes med reduktion af fravær. Seminaret sætter den fælles indsats i gang og udvikler de fælles og lokale indsatser. 2. God ledelse i forhold til fravær og sammenhæng mellem ledelsesindsats og fravær vil være et tema såvel den fælles ledelse som i de lokale ledelser. Handicap tilrettelægger forløb 3. Udsendelse af månedlige sygefraværsstatistikker til forstanderne omkring ud- viklingen af sygefraværet. Lederne kommenterer evt. højt fravær og tilbuddenes fravær ligger synligt på Handicaps intranet 4. Ved det månedlige ledermøde drøftes udviklingen i fraværet på tilbuddene 5. Virksomheds MED-udvalget inddrages fra begyndelsen i kampagnen og drøf- ter retningslinjer for håndtering af sygefravær. MED-udvalget drøfter kravene til retningslinjer, planer for fastholdelse sygefraværssamtaler 6. Tilbuddenes lokale Med-udvalg aftaler retningslinjer for, hvordan sygefra- værsstatistikkerne skal fremlægges for personale og drøfter, hvordan opfølgningen på sygefraværet skal ske. 7. I alt afholdes fire temaeftermiddage fordelt over året, hvor deltagerne er de lokale ledelser samt næstformænd i det lokale Medudvalg. En af temadagene vil blive udvidet til tillige at omfatte samtlige arbejdsmiljørepræsentanter. Der skal gives konkret inspiration til hverdagens ledelsesudfordringer i forhold til temaet ”sygefravær”. Temaeftermiddagene vil blive placeret i ultimo januar, medio juni, medio september samt ultimo november 2011. 8. Udvidet dialog med de enkelte tilbud. Såfremt sygefravær på et tilbud er høje- re end gennemsnittet i Region H mødes Handicaps ledelse med den lokale ledelse og medarbejderrepræsentanter til en samtale om sygefravær. Emner kan være langtids-/korttidsfravær, spørgsmål om sygefravær registreres korrekt, kommunal refusion, APV/trivsel, tilpasning af arbejdet til den enkelte samt samtaler mellem ledelse og TR omkring personsager. Mødet tjener til inspiration og fastholdelse af fokus på kampagnen. 9. Der kan tilbydes forløb til personalegrupper med særlige behov med to konsu- lenter fra Coexistence, som arbejder med det hele menneske. Coexistence har ar- bejdet med virksomheden i Tetra Pak i en årrække og denne virksomhed har et sy- gefravær på 2,7 %. Coexistence holder det ene af to oplæg på første temaeftermid- dag.

10

Dialogaftale 2011

for Helsingør Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER I henhold til hospitalsplanen er Helsingør Hospital nærhospital for Helsingør, Fredensborg og Hørsholm kommuner med i alt ca. 125.000 borgere og varetager medicinsk udredning og behand- ling samt elektiv ortopædkirurgi.

Indenfor de medicinske funktioner varetages intern medicin med dækning af specialerne kardiologi, gastroenterologi, endokrinologi og lungemedicin. Funktionen omfatter akutte og elektive patienter.

Hospitalet skal have fokus på behandling af medicinske patienter med længerevarende forløb og kroniske forløb og dermed udvikling af gode sammenhængende patientforløb i tæt samarbejde med kommunerne og praksis.

Henvendelse fra borgere i lokalområdet med akut opståede mindre skader varetages af Helsingør Hospitals Akutmodtagelse.

Fremtidige funktioner
Helsingør Hospital modtager reumatologien fra Hørsholm Hospital pr. 1. februar 2011 (eksklu- siv rygkirurgi).

Kirurgiske specialer
Ortopædkirurgi (udefunktion fra Hillerød Hospital)
Kirurgi (udefunktion fra Hillerød Hospital)

Intern medicinske specialer
Kardiologi
Lungemedicin
Gastroenterologi
Endokrinologi

Tværgående afdelinger
Serviceafdeling
Terapiafdeling
Teknisk Afdeling

Tværgående specialer (udefunktioner)
Anæstesiologi og intensiv
Diagnostisk radiologi
Klinisk Biokemi
Klinisk immunologi

Indtil 1. april 2011 vil Helsingør Hospital fortsat råde over akut kirurgi og akut ortopædkirurgi her- under akutmodtagelse af kirurgisk betjening. Herefter flytter udefunktionerne til Hillerød Hospital. Intensiv og Anæstesiafdelingen flytter desuden til Hillerød Hospital pr. 1. april 2011.

2 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for peri- oden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklin- gen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshand- lingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Følgende tiltag er sat i gang med henblik på at forberede Helsingør Hospital til akkredite- ring i maj 2011:
Gennemførelse af systematisk overvågning af Kvalitetsplanens indsatsområder som er JCI’s internationale patientsikkerhedsmål samt håndtering af ilt og rengøring. Processen understøt- tes af direktionen med værktøjer til overvågning, indsamling, bearbejdning og formidling af data
Gennemførelse af tracer aktiviteter og fokuserede audit relateret til fund gjort i forbindelse med Mock survey oktober 2010
Særlig indsats i forhold til UTH og kerneårsagsanalyser.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen under- støtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afde- linger i 2011

3 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaf- talens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i før- ste fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Helsingør Hospital har implementeret stort set alle modulerne i H-EPJ. System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer

OPUS arbejdsplads Er implementeret OPUS Notat Er implementeret OPUS Genoptræning Er implementeret OPUS Notatskabelon Er under implemen- Udrulning af vitale værdier, Koncern IT reviderer p.t. tering ernæringsskema forventes smerteskema og væske- påbegyndt 01-06-2011 skema . Implementering afventer denne revision. Indledende sygeplejevur- Koncern IT s leverance- dering Afventer evaluering tidspunkt kendes endnu pilottest på Hillerød Hospi- ikke! tal, men forventes imple- menteret i 2011. På Helsin- gør Hospital afprøves pa- pirbaseret version af indle- dende sygeplejevurdering i januar 2011.

Digital Diktering Er implementeret Forventes integreret i OPUS i 2011. EPM 1.1 Er implementeret EPM 1.1 er fuldt implemen- teret og fungerer som eneste registreringssted til medicin. EPM 3 implementeres efter planen ultimo 2011 sammen med Fælles Medicinkort (FMK) Ikke integreret i OPUS. LABKA Er implementeret Integreret i OPUS Blodbanken/Blodinfo Er implementeret Integreret i OPUS Mikrobiologi Er implementeret Integreret i OPUS Patologi Er implementeret Integreret i OPUS

Røntgen/billeder Er implementeret Ikke integreret i OPUS En integration afventer fuldendt opgradering af RIS. Integrationen forven- tes i 2011.

4

Helsingør Hospital har således enten implementeret eller en klar plan for implementering af sy- stemerne under H-EPJ, som alle forventes fuldt implementeret og anvendt med udgangen af 2011.

Tværsektoriel kommunikation : Helsingør Hospital har et tæt samarbejde det lokale IT-SOU og Koncern IT.

Meddelelsestyper der er idriftsat:
I driftssatte meddelelsestyper kvalitetssikres.
Der er implementeret akut elektronisk henvisning .
De ambulante beskrivelser vil fremover blive fremsendt ved hvert besøg, og ikke som tidli- gere ved kun ved ny relevant information.
Der sker en monitorering af indlæggelsesepikriser mhp. målopfyldelse på 3 dage.
Kommunalt advis – der sker dagligt en opfølgning, som gerne skulle flytte en målopfyldelse fra 85 % til 95 %.
For at skærpe opmærksomheden på evt. manglende tidstro registrering, er der en daglig moni- torering, og en kontakt til afdelingssygeplejersken i de afsnit som ikke overholder servicemå- let.

Nye meddelelsestyper: Elektronisk korrespondance: Afventer at implementeringsplan fra Koncern IT kendes af hospi- talet.

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante ele- menter i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne.

Det drejer sig om følgende sygdomsområder
Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
KOL

Resultatkrav

NIP Sygdomsom- Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav råde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokar- diografi 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres

ved udskrivning eller ved første ambulante

5 kontrol 90 %

3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 80 % behandling med betablokker Diabetes Hele behandlingspakken 78 % 90 %

Tiltag på Helsingør Hospital mhp. udvikling af den kliniske kvalitet:
NIP Hjerteinsufficiens: varetagelsen omlægges i den kardiologiske specialegruppe med virk- ning fra 2011, så færre personer bliver ansvarlige for området mhp. at sikre målopfyldelse.
NIP Diabetes ligger på 100 % med undtagelse af øjenundersøgelser. Det hidtidige fokus fort- sættes mhp. at fastholde det høje niveau. KIT arbejder på at muliggøre, at praktiserende spe- ciallæger kan sende resultater fra øjenscreening direkte til patientjournalen. Det forventes at indikatoren for øjenundersøgelser dermed fortsætter den stigende tendens.
Gennemførelse af systematisk opfølgning på NIP-data, herunder øget fokus på registrering.
Fortsat tilbud om rygestop til relevante patienter.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID

Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medi- cin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets læ- gemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin.

Tiltag på Helsingør Hospital vedr. rationel medicinanvendelse:
Medicinsk afdeling har oprettet et nyt lægeligt ansvarsområde som dækker rational farmako- terapi mhp. at støtte afdelingsledelsen i bestræbelserne på at opnå et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris, herunder understøtte at der i størst muligt omfang anvendes re- kommanderede lægemidler og lægemidler for standardsortimentet.

Det lægelige ansvarsområde herunder monitorering af salgsstatistikker i samarbejde med apo- teksfunktionen gennem den dertil knyttede kontakt er et vigtigt redskab
Meropenem (antibiotika) reduceres med 20 % årligt forbrug
Human albumin (infusion) reduceres med 20 % årligt forbrug
Mimpara (calciumstofskifte) reduceres med 20 % årligt forbrug.

6 e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af Regionsrådet fastlagte rammer (vedta- ges i efteråret 2010).

Tiltag på Helsingør Hospital vedr. patientinddragelse:
Ledelsen af Medicinsk Afdeling har ansvaret for den behandling, der klages over og dermed også ansvaret for dialogsamtalen. Ansvaret forankres i medicinsk afdelingsledelse mhp. at sik- re overholdes af tidsfristen på 4 uger, samt dialogsamtalens øvrige principper

Dialogsamtalen mellem patienter og pårørende varetages som hovedregel med det sengeafsnit, hvor patienten er eller har været i behandling, men deltager hvis det skønnes hensigtsmæssigt

Gennemgang af det nye patientombud for afdelings- og afsnitsledelser planlægges hurtigst muligt i 2011, når den regionale vejledning foreligger, med det formål at sikre, at alle deltagere i evt. dialogsamtaler opnår kendskab til principperne for samtalerne.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshand- lingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virk- somhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og op- gørelsesmetoder.

Tiltag til implementering af selvevaluering på Helsingør Hospital:
Registrering af skader ved anvendelse af GTT påbegyndes november 2010. Personalet er ud- dannet i anvendelse af metode i oktober 2010. Det forventes at ibrugtagning af metoden giver det fornødne grundlag for at kunne udarbejde handleplaner for nedbringelse af skader med 25 %

Helsingør Hospital har følgende indsatsområder i 2011 i forhold til infektionskontrol, idet ho- spitalet følger Handleplan for Hygiejnekomiteen i Nord:

7

Overvågningsopgaver: o Systematisk overvågning af Clostridium difficile, herunder den epidemiske stamme CD027 o Patienter med Methicillin-resistente Staphyloccus aureus (MRSA) o Patienter med ESBL producerende bakterier, herunder den epidemiske stamme Klebsiella pneumonia. Patienter, og evt. personale undersøges ved mistanke om nosokomiel spredning af især multiresistente bakterier.

Screeningsopgaver: o Patienter undersøges for MRSA efter indlæggelse på hospitaler udenfor Skandinavien eller efter ind- læggelse på afdelinger i Skandinavien med MRSA o Personale undersøges for MRSA efter arbejde på hospitaler, lejre og lign, udenfor Skandinavien o Medpatienter på stuen til MRSA - patienter og Klebsiella Pneumonia undersøges for bærertilstand.

Overvågning af udvalgte nosokomielle infektioner: o Incidensundersøgelser af nosokomielle UCI på udvalgte patientgrupper.

Resistensudvikling og antibiotikaforbrug: o Antibiotikaforbrug på udvalgte afdelinger i samarbejde med Apoteket, den lokale Lægemiddelkomite og Sundhedsfagligt råd.

Udredning af infektionsudbrud overvåges som følger: o Klinisk mistanke om ophobning af særlige infektioner på afdelinger/afsnit o Mistanke om udbrud af MRSA, ESBL- producerende bakterier og Clostridium difficile 027

Infektionshygiejniske audits: o Udføres på relevante afdelinger efter prioriterede indsatsområder, med de infektionshygiejniske vej- ledninger som grundlag o Regionale tiltag som observationsstudier i håndhygiejne.

Kvalitetssikringsprøver: o Vandprøver fra fleksible endoskoper månedligt o Logbøger for skyllerumsmaskiner

Undervisning: o Nyt personale introduceres til Hospitalets infektionskontrolprogram ved Fællesintroduktion o Undervisning i forbindelse med eventuelle kvalitetsbrist fundet ved overvågning af data af prioritere- de infektionshygiejniske indsatsområder o Undervisning i forbindelse med udbrud o Systematisk undervisning af hygiejnenøglepersoner ved 2 årlige temadage, samt ved behov o Afdelingsrettet undervisning o Staffmeetings

Vurdering af patientens evne til at kommunikere. Helsingør Hospital ligger pænt på 89 % i jour- nalauditmålinger på spørgsmålet om patientens evne til at kommunikere. I 2011 vil der i forbin- delse med implementering af indledende sygeplejevurdering blive arbejdet med patientens evne til at kommunikere.

8 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vig- tigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budget- terne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler med væsentlige budgetoverskri- delser i 2009. På den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalan- cer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analy- sere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen om- kring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sam- men med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om øko- nomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31. oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

9 Tiltag på Helsingør Hospital vedr. økonomistyring: Helsingør har siden udskillelse fra NORD i 2008 arbejdet målrettet med opbygning af de admini- strative rutiner og økonomistyringen, herunder periodeopdelte afsnitsbudgetter baseret på fremmø- deplaner. Arbejdet med periodisering er vanskeliggjort af hospitalsplanflytninger og markante bud- gettilpasninger.

Helsingør Hospital har allerede udarbejdet driftsstyringsprincipper, som fastlægger rollefordelingen mellem direktion, afdelingsledelser og afsnitsledelse.

Der er månedlige budgetopfølgningsmøder med afdelingsledelsen og direkte dialog mellem økono- mifunktionen og den enkelte afsnitsleder om håndtering af specifikke budgetudfordringer. Der er en stor interesse for og vilje til økonomistyring i afdelings- og afsnitsledelser på Helsingør Hospital.

I 2009 har der været en fysisk gennemgang af hele anlægskartoteket i Nord og efterfølgende opdate- ring af anlægskartoteket. Det er indgået formaliseret samarbejde mellem regnskabsafdelingen og ITM (IT og medicoteknisk afdeling) om overførsel af data med til og afgang af udstyr til brug for ajourføring af anlægskartoteket.

Helsingør har ingen investeringsprojekter på mere end 10 mio. kr. i 2011 og frem, og har derfor ingen særskilte investeringsregnskaber som skal afsluttes i 2011.

For at sikre en hurtigere og tidstro styringsinformation til økonomistyringen skal der i 2011 arbejdes med budget og budgetopfølgning i Silkeborgdata til understøtning af opfølgning på fremmødepla- nerne, opbygnings af ledelsesinformationssystem, og opbygning af datatræk og fremstilling til op- følgning af aktivitet på afsnitsniveau.

Herudover vil implementering af elektronisk journalsystem ultimo 2010 understøtte overblik og de administrative rutiner i 2011.

Helsingør Hospital vil på økonomiområdet have særlig fokus på følgende i 2011:
Opfølgning på revisionsrapporten
Periodisering af budgetter
Prognoseredskaber
Løbende afstemning af alle konti i den finansielle status
Forskningskonti, således at kun aktive forskningskonti fortsat står registreret.

10 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Helsingør Hospital vil i 2011 have fokus på følgende specifikke indsatsområde: Den medicin- ske patient

Den medicinske patient De tværgående afdelinger (udefunktionerne) på Helsingør Hospital flytter til Hillerød Hospital pr. 1. april 2011. Med udflytningen af udefunktionerne vil hospitalet i høj grad fungere som et ”medicinsk hospital” for borgerne i optageområdet.

Reumatologien fra Hørsholm Hospital flytter til Helsingør Hospital pr. 1. februar 2011, og der vil derfor være fokus på at sikre driften af en velfungerende Reumatologisk Afdeling på Helsingør Ho- spital.

Byggeprojektet i Akutmodtagelsen er startet januar 2011 og det forventes, at den nye Akutmodta- gelse kan tages i brug juni 2011.

Helsingør Hospital vil fortsat være et velfungerende nærhospital, hvor man yder god pleje og be- handling for medicinske patienter.

De medicinske patienter skal opleve, at der er sammenhæng og kontinuitet i hele behandlingsforlø- bet, herunder at de får en kvalificeret og værdig behandling på Helsingør Hospital. Hospitalet vil arbejde videre med at udvikle og styrke sammenhængende patientforløb mellem sektorerne, for den ældre medicinske patient med flere samtidige diagnoser, hvor forløbet er komplekst. Herunder vil Helsingør Hospital implementere forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes, og herefter de øvrige forløbsprogrammer, der skal implementeres i Region Hovedstaden (jf. kronikerprogrammet).

Som det fremgår af Strategien for Helsingør Hospital ønsker vi, at patienterne opfatter hospitalet som deres lokale hospital, som er deres naturlige førstevalg, og hvor de oplever behandling med omsorg, nærvær og kvalitet og med tæt koordination til deres kommune og deres egen læge.

Af konkrete initiativer vil hospitalet fokusere på at idriftsætte Følge Hjem ordningen, således at den efter pilotfasen i 2010, bliver udvidet til at omfatte alle medicinske patienter og ikke kun KOL pati- enter.

Under forudsætning af, at hospitalet får bevilget midler fra Forebyggelsespuljen i Region Hovedsta- den, vil Helsingør Hospital og Fredensborg Kommune samarbejde om at etablere et digitalt møde- rum i forbindelse med udskrivningskonferencer som led i en afprøvning af nye innovative og vel- færdsteknologiske løsninger.

Udskrivningskonferencen er et væsentligt element i at sikre et sammenhængende patientforløb og en god overlevering mellem sektorerne. Det digitale møderum i forbindelse med udskrivningskonfe- rencer vil være med til at sikre kvalitet, fleksibilitet og effektivitet i forhold til afholdelse af ud- skrivningskonferencer. Med ny teknologi er det nu muligt at oprette digitale møderum med stor- skærme, hvor det er muligt at få en oplevelse af at man er til et reelt møde.

11 Både lyd og billede er af en kvalitet og størrelse, så tilstedeværelse af mødedeltagerne føles nærvæ- rende. Det vil betyde større fleksibilitet i forbindelse med sektorovergang og mere effektive ar- bejdsgange og ressourcebesparelser.

Formål med projektet er: • At udvikle kvaliteten af udskrivningskonferencen ved anvendelse af ny teknologi • At effektivisere personaleressourcer • At reducere CO2 forbruget • At afprøve teknologien mellem 2 parter inden den udbredes til flere kommuner og hospita- ler i Region Hovedstaden.

Desuden vil Helsingør Hospital i 2011 fortsætte det gode samarbejde med kommuner og almen praksis i Helsingør, Fredensborg og Hørsholm Kommuner.

For at skabe alternativer til indlæggelse, vil hospitalet øge handlemulighederne for almen praksis ved at give adgang til subakutte tider i hospitalets ambulatorier.

Faglige kompetencer hos personalet er en forudsætning for at drive et velfungerende nærhospital, der yder optimal behandling og pleje til borgernes i optageområdet. Der vil i 2011 blive fokuseret på at tilbyde faglig kompetenceudvikling, således at personalet kan varetage den opgaveportefølje som Helsingør Hospital skal varetage fremover. Helsingør Hospital vil desuden fortsat fokusere på at kompetenceudvikle hospitalets ledere.

Målene i 2011 er at:
Afprøve det digitale møderum med videokonference i forbindelse med udskrivningssamtaler på hhv. Fredensborg Rådhus og på Medicinsk afdeling, Helsingør Hospital
Implementere forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes
Give almen praksis mulighed for at få subakutte tider i hospitalets ambulatorier
Inddrage erfaringer fra patienter og pårørende – patient feedback
Sosu-assistenter uddannes i medicingivning
LEAN forløb for sekretariatsfunktionen i medicinske ambulatorier

12

Dialogaftale 2011

for Herlev Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Universitetshospital Herlev Hospital er et universitetshospital og varetager forskningsopgaver og en række uddannelsesopgaver såvel i relation til den lægelige videreuddannelse som indenfor grund-, efter- og videreuddannelse af pleje-, behandlings-, sundhedsfagligt og andet personale.

De forskningsmæssige kernefelter og indsatsområder er translationel inflammationsforskning, translationel og klinisk cancerforskning, musculosketale smerter, billeddiagnostik, genetisk epidemiologi, dysfunktioner af organer i det lille bækken samt basal og anvendt stammecelleforskning.

Særlige forskningsenheder Der er særligt fokus på udvikling og forskning i visse behandlingsenheder: Fx Center for Cancer Immunterapi, Dansk Malign Hypertermi Center (narkoseoverfølsomhed), Minimalinvasivt Lever Center (MIL-centret) samt Center for Kræftforskning, der inkluderer Enheden for Eksperimentel Kræftbehandling (EFEK), Klinisk Forsknings Enhed (KFE) og Onkologisk Laboratorium.

Region Hovedstaden har i oktober 2010 truffet beslutning om etablering af et Center for robotkirurgi på Herlev Hospital, som skal varetage uddannelse og udvikling samt for videndeling og træning sammen med andre kirurgiske centre i ind- og udenland.

Nationale opgaver (Østdanmark) Herlev Hospital løser opgaver for især Østdanmark inden for kirurgi, urologi, lungemedicin, gynækologi og obstetrik, onkologi og strålebehandling, anæstesiologi, plastikkirurgi, diagnostisk radiologi og patologi.

I 2011 er implementeret specialeplanens elementer for Herlev Hospital i henhold til Sundhedsstyrelsens udmeldinger, som involverer justering af hoved-, regions- og højt specialiserede funktioner mellem relevante hospitaler.

Regionale Enheder Herlev Hospital varetager Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS), som er en højt specialiseret forsknings-, udviklings- og uddannelsesenhed vedrørende medicinsk uddannelse og simulationsbaseret træning i Region Hovedstaden. Center for Sundhedsinnovation (CSI), som er et nyt videns- og rådgivningscenter med tværgående funktion for hele regionen, er placeret på Herlev Hospital. Desuden er den regionale enhed ’Grafik og TV’ placeret på hospitalet.

Områdehospital Som områdehospital varetager Herlev Hospital de akutte funktioner inden for en lang række kirurgiske og medicinske specialer, en fælles akutmodtagelse samt onkologi, inkl. strålebehandling. Der er etableret en palliationsenhed i henhold til hospitalsplanen.

Herlev Hospital er områdehospital for planlægningsområde Midt, der udgøres af Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte, Glostrup, Herlev, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal og Rødovre kommuner svarende til ca. 425.000 borgere. Derudover varetager Herlev Hospital hoved- og specialfunktion for planlægningsområde Nord inden for en lang række specialer, i alt ca. 700.000 borgere.

2 Nærhospital Som nærhospital varetager Herlev Hospital de planlagte og ambulante udredninger og behandlinger. Desuden sikrer Herlev Hospital som nærhospital den nødvendige nærhed i behandlingen på det medicinske område og gode samarbejdsrelationer lokalt til kommunerne.

3 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan

a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet • Ift. opnåelse af akkreditering ved JCI akkreditering er på baggrund af MOCK-survey i oktober 2010 lagt en plan for udarbejdelse af de manglende vejledninger på hospitalsniveau, så disse kan udgives inden 1. januar 2011 (dvs. 4 måneder før endeligt survey). • Handlingsplanen indeholder en koordineret, prioriteret og fokuseret implementeringsindsats af de regionale og hospitalsvejledninger som JCI påpegede manglende efterlevelse af ved MOCK-surveyét. Desuden indeholder planen en række kvalitetsforbedringer på områder som JCI påpegede skulle være på plads inden det endeligt survey i maj måned 2011. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

4 Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet HEPJ modulerne er indført på Herlev Hospital ekskl. Labka II . Strategien for området har været, at man i stor udstrækning udskriver fra modulerne til papirjournalen, som så anvendes i ambulatorier og stuegang. Begrundelsen har primært været bedre overblik over data, og problemer med at få en tilstrækkelig hurtig arbejdsgang ved brug af systemerne tidstro. Samtidig anvendes en del strukturerede papir skemaer generelt og per speciale for at få bedre kvalitet i dokumentationen. EPM anvendes stort set elektronisk uden brug af udskrifter.

• Labka II implementeres i HEPJ som erstatning af Flexilab ultimo 1. kvartal 2011 • Der udarbejdes plan for en gradvis mere tidstro anvendelse af HEPJ og en begrænsning af papirjournalen til de områder, som ikke kan dækkes af HEPJ modulerne. I planen indgår pilottests om mulighed for at dette kan ske før gennemførelsen af Effektiv System Adgang. • Det afklares, hvorvidt OPUS notat i praksis kan kombineres med både de elektroniske journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering samt strukturerede papirskemaer på sygeplejeområdet. • Der gennemføres et EPM reimplementeringsprojekt med fokus på PDA og scanning.

For den tværsektorielle kommunikation vil hospitalet fortsat have fokus på forbedring af den tidstro registrering for ind- og udskrivning samt epikrisen.

• Det afklares ift. tidstro registrering i den elektroniske genoptræningsplan om, der centralt bliver etableret uddata for området, som der kan handles udefra. • Der etableres et projekt for implementering af korrespondancemeddelelsen, når de regionale pilotprojekter er afsluttet. • Pilotprojekt for udrulning af OPUS Notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering vil ske på ortopædkirurgisk afdeling i februar 2011. Implementering på øvrige afdelinger på hospitalet vil ske gradvist baseret på erfaringerne i pilotprojektet i særskilt projekt.

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne.

5 Det drejer sig om følgende sygdomsområder
Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget 100 % 90 % ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 100 % 90 % kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 82 % 80 % behandling med betablokker Apopleksi 3, andel af patienter med akut iskæmisk

apopleksi og atrieflimren, som sættes i * antikoagulationsbehandling indenfor 14. 95 % indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 85 % 80 %

8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 41 % 90 %

Diabetes Hele behandlingspakken 100 % 90 %

* Hospitalet afklarer pt. systemteknisk problemstilling ifm. at patienterne i forløbet overgår til andet regi/anden afdeling, hvorfor det ikke er muligt at gennemføre indberetninger.

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet • Hospitalet gennemfører systematiskevaluering af NIP-områdernes måneds- og kvartalsopgørelser. Resultaterne heraf drøftes med den enkelte kliniske afdeling minimum 2 gange årligt mhp. at sikre fremdrift i relevante handlingsplaner for forbedring og/eller fastholdelse af resultat målene. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

6 Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Herlev Hospital vil – med forankring i hospitalets lokale lægemiddelkomité - nøje følge lægemiddelforbrug og udgifter til angiotensin II-antagonister, morfika og NSAID, med henblik på 90% efterlevelse af de regionale rekommandationer via: • fastlagte journalaudits og efterfølgende dialog med de kliniske afdelinger på baggrund af relevante konklusioner • systematisk forbrugsopfølgning.

De tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin er: • ATC-gruppe B Blod og bloddannende organer • ATC-gruppe L Antineoplastiske og immunomodullerende midler • ATC-gruppe V Diverse

Hospitalets tiltag i forhold hertil er følgende: • I ATC-gruppe B vil hospitalets lokale lægemiddelkomité følge udgifter og forbrug, med særligt fokus på Andre midler mod anæmi (B03X) • Udgifterne til ATC-gruppe L er af mest signifikant betydning for de samlede udgifter. Ingen lægemidler i denne ATC-gruppe er i 2010 rekommanderede og forventes ej heller at blive rekommanderede i 2011. Hospitalet vil følge efterlevelsen af licitationsaftaler ved indkøb af lægemidlerne. • I ATC-gruppe V vil hospitalets lokale lægemiddelkomité følge udgifter og forbrug, med særligt fokus på Alle andre terapeutiske produkter (V03A) • Desuden vil hospitalets lokale lægemiddelkomité have fokus på behandling med ATC- gruppe J Midler mod infektionssygdomme til systemisk brug på Herlev hospital.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer (vedtages i efteråret 2010).

7

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Hospitalets handlingsplan for området vil generelt tage udgangspunkt af de udmeldte overordnede retningslinier fra Region Hovedstaden.

Hospitalets tiltag i forhold hertil er følgende: • Der implementeres lokale retningslinjer for behandlingen af klagesager efter den nye lovgivning, herunder hvordan dialogsamtalerne gennemføres, samt hvordan tilbagemeldingen til Patientombud m.v. skal foregå. • Der etableres de fornødne systemer/procedurer, der er nødvendige for opsamlingen af data til brug for statistiske opgørelser. • Der gennemføres plan for undervisning af personalet i de kliniske afdelinger. • Der gennemføres pilotprojekt på udvalgte kliniske afdelinger om feedback-samtaler med patienter mhp. at generere læring ift. den patientoplevede behandlingsforløb. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet • På baggrund af akkrediterings-survey ved JCI i maj 2011 udarbejder hospitalet en selvevaluering og udarbejdet en handlingsplan med udgangspunkt i den regionale kvalitetspolitik og handlingsplan. I den udstrækning der er overensstemmelse mellem den regionale handlingsplan og kravene til akkreditering ved JCI, vil der blive arbejdet med disse som led i forberedelsen til akkrediteringen i maj 2011.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en

8 teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav 1. Budgettet skal overholdes 2. Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne 3. For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts 4. Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen 5. Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser 6. Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes 7. Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag 8. Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. 9. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Der pågår på hospitalet en særlig fokuseret indsats indenfor økonomiopfølgning og -styring i lyset af hospitalets aktuelle driftsvilkår. Indsatsen skal blandt andet ses i tilknytning til hospitalets gennemførte økonomiske genopretningsplan i 2010, som videreføres i de kommende år.

For så vidt angår den fremadrettede styringsindsats forudsætter hospitalet, at der i forbindelse med implementeringen af regionens nye økonomi-, logistik- og rekvireringssystem i 2011 samtidigt indføres et nyt fælles ledelsesinformationssystem, som også dækker hospitalernes lokale økonomistyringsbehov på hospitals-, afdelings- og afsnitsniveau.

9 Tiltagene i 2011 er følgende: ••• Hospitalets Økonomi- og Planlægningsafdeling fremsender inden 15. januar 2011 til afdelingsledelserne en budgetmappe, der indeholder afdelingens samlede budget på økonomi og præstation med en specifikation af de ændringer, der er foretaget fra budget 2010 til budget 2011. For begge budgetter udarbejdes et forslag til periodisering, der drøftes med afdelingsledelsen. Lønbudgettet er endvidere specificeret på afsnitsniveau i fremmødeplaner, der sikrer en samlet balance i budgettet. ••• Når det endelig præstationsbudget medtages fra regionsadministrationen, udarbejdes et afdelingsspecifikt præstationsbudget, der er periodiseret. Økonomi- og Planlægningsafdelingen er ansvarlig herfor. ••• Afvigelser fra periodebudgettet forklares månedligt inden den 10. hverdag i måneden af Økonomi- og Planlægningsafdelingen både vedrørende økonomi og aktivitet. ••• Det nuværende ledelsesinformation videreudvikles, så afsnitsledelserne kan følge deres budget og forbrug på løn. ••• Inden det månedlige økonomimøde fremsender afdelingsledelsen deres prognose for økonomi og præstation for året. ••• For afdelinger, der har særlig vanskeligt ved at overholde deres budget, udarbejdes en særlig analyse, der følger op på fremmødeplanen og det konkrete fremmøde. Tiltag indenfor området aftales konkret mellem direktionen og Økonomi - og Planlægningsafdelingen. ••• Der udarbejdes en VIP-vejledning af Økonomi- og Planlægningsafdelingen senest februar 2011, der præciserer ansvarsfordelingen mellem direktion, afdelingsledelse og afsnitsledelse. ••• Økonomi- og Planlægningsafdelingen har senest den 31. oktober 2011 en direktionsgodkendt ajourføring af anlægskartotekets registreringer for hospitalet.

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

I. Nybyggeri – Udbygningsplanen Udbygningen af Herlev Hospital over de kommende år rummer to helt overordnede spor. Det ene spor er byggeriet og det andet er organisationsudviklingen. I konkurrenceprogrammet for udbygningen af Herlev Hospital er fastlagt et overordnet koncept, der omfatter begge disse spor og som rummer kerneideen i det fremtidige Herlev Hospital. a. Byggeriet Det ene spor er det nye byggeri der realiseres inden for afsat tid, kvalitet, økonomi.

Resultatkrav • I første halvår af 2011 forventes det at der udpeges et vinderprojekt. På den baggrund skabes grundlag for en beslutning i Regionsrådet vedrørende realisering af vinderprojektet. • Inden udgangen af 2011 skal der til Kvalitetsfonden være fremsendt en ansøgning om endelige tilsagn. Inden fremsendelse af ansøgningen skal denne være godkendt i Regionsrådet. • Som grundlag for projektstyringen skal der i første halvår udarbejdes en styringsmanual.

10 • I første halvår 2011 udarbejdes retningslinjer for økonomistyringen – Systemet skal være egnet til byggestyring. Bedst vil det være hvis systemet er fælles for regionens hospitaler, men alternativt må etableres et system der er knyttet til Herlev Hospitals byggeprojekt.

b. Planlægning Målet for 2011 er, at der er igangsat en proces, hvor Herlev Hospitals organisationsudvikling og fremtidig udnyttelse af de nye og eksisterende rammer konkretiseres og planlægges.

Resultatkrav • I første kvartal nedsættes en gruppe der arbejder med overordnede organisatoriske sammenhænge i de kommende nye og eksisterende rammer. Gruppen skal være klinisk tungt repræsenteret. Gruppen skal udarbejde overordnede og tværgående koncepter for det fremtidige samarbejde. Udkommet af dette arbejde skal indgå som grundlag for den efterfølgende brugerinddragelse samt den endelige dimensionering og udnyttelse af de fysiske rammer som helhed. • Senest juni 2011 er fastlagt en plan for gennemførelsen af flere delprojekter. F.eks. den nye fælles akutmodtagelse og dennes effekt på det øvrige hospital, fremtidige organisering af operationsområdet efter opdelingen i akut og elektiv drift mv. c. Kommunikation Udbygningen af Herlev Hospital er en længerevarende proces, hvor der er en særlig udfordring i at vedligeholde engagement og samling af kræfterne mod det samme mål.

Resultatkrav • I 2011, hvor det vindende projekt er udpeget, er det et succesmål, at sætte ekstra ind på den kommunikative proces så udbygningen af Herlev Hospital opleves som en vedkommende og visionær proces for alle brugere - herunder såvel afdelinger der flytter i nybyggeriet, som afdelinger der forbliver i de eksisterende fysiske rammer. • Der skal skabes en dialog med hospitalets ansatte, så de ansatte føler sig hørt, også dem som ikke er en del af en brugergruppe. • Der skal ydes en indsats for at deltagerne i brugergrupperne fungerer som positive ambassadører for projektet og de organisatoriske ændringer som skal gennemføres. • Der skal udarbejdes en særlig kommunikationsstrategi for de ansatte som traditionelt ikke henter deres informationer på Intranettet og Internettet og kun sjældent er en del af brugergrupper. • Nærområdet i kommunen skal føle sig godt orienteret om byggeprojektet og der skal etableres en god dialog, som kan forebygge utilfredshed med byggeriet og de gener som dette kan påføre nærområdet. • Dette skal gøre i tæt samarbejde med Herlev Kommune. • Effekte n af den gennemførte kommunikation vil på flere områder blive vurderet kvalitativt.

11

Dialogaftale 2011

for Hillerød Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Hospitalsprofil Hillerød Hospital er et af Region Hovedstadens fire områdehospitaler, som tager sig af akut behandling og har en døgnåben akutmodtagelse. Hillerød Hospital er som akuthospital i planlægningsområde Nord dermed den primære hospitalsindgang for borgere i Nordsjælland med akut opstået behandlingsbehov.

Hillerød Hospital betjener sammen med nærhospitalerne i Helsingør og Frederikssund kommunerne Allerød, Fredensborg, Frederikssund, Halsnæs, Gribskov, Helsingør, Hillerød og Hørsholm. Hillerød Hospital huser de lægelige specialer, der er nødvendige for at sikre optimal modtagelse og behandling på hovedfunktionsniveau af borgere med akut behandlingskrævende sygdom, herunder kræftsygdomme med behov for hurtig udredning og behandling. Hillerød Hospital varetager også en del specialiserede funktioner og indgår i et tæt samarbejde med andre hospitaler i regionen.

Hillerød Hospital har en vision om at være det bedste akuthospital i Danmark inden for alle patientforløb i 2012. Det betyder, at det er patienternes behov og sikkerhed, der er bestemmende for alle indsatser på hospitalet.

Mission: Hillerød Hospital sikrer høj kvalitet i alle patientforløb døgnet rundt .

Vision: Hillerød Hospital er det bedste akuthospital i Danmark inden for alle patientforløb i 2012.

Organisering og samarbejde På Hillerød Hospital er der 23 afdelinger, og hospitalet har værtsfunktion for 6 udefunktioner fra øvrige hospitaler i regionen:

Akutbehandling
Akutafdelingen

Medicinske specialer
Kardiologisk & Endokrinologisk Afdeling
Lungemedicinsk & Infektionsmedicinsk Afdeling
Nefrologisk Afdeling

Kirurgiske specialer
Kirurgisk Afdeling med udefunktion på Helsingør Hospital (som flytter til Hillerød Hospital 2011)
Ortopædkirurgisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør, Frederikssund og Hørsholm Hospitaler (som flytter til Hillerød Hospital 2011)

2

Andre kliniske specialer/ funktioner
Gynækologisk & Obstetrisk Afdeling
Børneafdelingen
Onkologisk & Palliativ Afdeling
Neurologisk Afdeling med fysio- og ergoterapi
Øre, Næse & Halsafdelingen

Tværgående kliniske specialer
Anæstesiologisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler (intensivfunktionen samles på Hillerød Hospital i 2011)
Patologiafdelingen
Billeddiagnostisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler
Klinisk Biokemisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

Tværgående serviceafdelinger
Køkken og Kantine afdelingen med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler samt psykiatrien
Serviceafdelingen
Teknisk Afdeling

Administrative afdelinger
IT og Medicoafdelingen (som varetager funktioner for hele Planlægningsområde Nord)
HR-afdelingen (herunder Lønservicecenter, som varetager hele Planlægningsområde Nord samt regionsgården)
Kvalitetsafdelingen
Økonomiafdelingen (herunder Regnskabsfunktionen, som varetager hele Planlægningsområde Nord)
Direktionsstaben (består af Direktionssekretariatet, Kommunikation og Strategi)

Hillerød Hospital har værtsfunktion for andre hospitaler:
Arbejdsmedicinsk Ambulatorium (udefunktion fra Bispebjerg Hospital)
Blodbank (udefunktion fra Rigshospitalet)
Øjenafsnit (udefunktion fra Glostrup Hospital)
Urologi (udefunktion fra Herlev Hospital – siden 2008 placeret på Frederikssund Hospital)
Mammografi (udefunktion fra Herlev Hospital)
Klinisk Neurofysiologi (udefunktion fra Rigshospitalet)

3 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan

a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Med udgangspunkt dels i den rapport vi netop har modtaget fra JCI, som beskriver JCI - konsulenternes fund ved Mock Survey 2010 og dels i den netop ankomne 4. udgave af JCI’s internationale standarder prioriterer og målretter vi vores indsats på flere områder for at kunne imødekomme kravene i standarderne ved det kommende survey. De tværgående indsatsområder som løftes regionalt, vil vi afvente og i første omgang koncentrere os om de områder, som vi lokalt har problemer med. Vi har indtil nu nedsat følgende arbejdsgrupper:
Indledende sygeplejevurdering
Sygeplejefaglige behandlingsplaner
Kriterier for indlæggelse og overflytninger

4

Personalesager, stillingsbeskrivelser,
Proces for bemyndigelse af læger
Anæstesi og sedation
Beredskabsplaner
De seks patientsikkerhedsmål
Medicineringsprocesser
Højrisikoprocedurer
Indhentning af samtykke En del af det forestående arbejde kræver tiltag vedr. yderligere implementering af eksisterende vejledninger, og på andre områder mangler vi dokumenter.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (H-EPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i H-EPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Hillerød Hospital har implementeret stort set alle modulerne i H-EPJ.

System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer OPUS Er arbejdsplads implementeret

OPUS Notat Er implementeret

OPUS Er Tilbagemeldingerne fra kommunerne er at Genoptræning implementeret GOP anvendes 100 % af Hillerød Hospital

5 System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer OPUS Notatskabelon Er under Udrulning af vitale Koncern IT implementering værdier, reviderer p.t. ernæringsskema smerteskema og forventes afsluttet væskeskema . 01-06-2011 Implementering afventer denne Indledende revision. Koncern IT sygeplejevurdering s leverancetidspunkt kører i pilot på kendes endnu ikke! Hillerød Hospital i 2 afdelinger og Indledende skal efter aftalen sygeplejevurdering med Koncern IT, Efter 6 mdrs. pilot køre i pilot 6 mdr. forventes det fuldt implementeret på resten af Hillerød inden udgangen af 2011. Implementeringsplan udarbejdes efter evalueringen af pilotafprøvningen.

Digital Diktering Er implementeret Forventes integreret i OPUS i 2011.

Orbit Er implementeret Anvendes 100 % på alle afdelinger. Ikke integreret i OPUS.

6 System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer EPM 1.1 Er implementeret EPM 1.1 er fuldt implementeret og fungerer som eneste registreringssted til medicin. EPM 3 implementeres efter planen ultimo 2011 sammen med Fælles Medicinkort (FMK) Ikke integreret i OPUS.

LABKA Er implementeret Integreret i OPUS

Blodbanken/Blodinfo Er implementeret Integreret i OPUS

Mikrobiologi Er implementeret Integreret i OPUS

Patologi Er implementeret Integreret i OPUS

Røntgen/billeder Er implementeret Ikke integreret i En integration OPUS endnu. afventer fuldendt opgradering af RIS. Integrationen forventes implementeret i 2011. MEDCOM Akut elektronisk Er implementeret henvisning MEDCOM Ambulante Er under Forventes fuldt Fremover sendes beskrivelser implementering implementeret i beskrivelserne ved 2011 hvert besøg og ikke som tidligere kun ved ny relevant information MEDCOM Er under Forventes fuldt Der er igangsat indlæggelsesepikriser implementering implementeret i mange 2011 afdelingsspecifikke initiativer for at sikre målopfyldelsen

7 System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer MEDCOM Kommunalt advis Aktuel målopfyldelse Ved daglig 85 % opfølgning tilstræbes en målopfyldelse i slutningen af 2011 på 95 % MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Ny meddelelses-type pilottest Indlæggelsesrapport Godkendt projekt gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Ny meddelelses-type pilottest Plejeforløbsplan Godkendt projekt gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Ny meddelelses-type pilottest Færdigmeldingsdato Godkendt projekt gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Ny meddelelses-type pilottest Udskrivelsesrapport Godkendt projekt gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd.

Hillerød Hospital har således enten implementeret eller en klar plan for implementering af systemerne under H-EPJ, som alle forventes fuldt implementeret og anvendt med udgangen af 2011.

Elektronisk korrespondance: Der var planlagt en pilottest af den elektroniske korrespondance, men pga. en ikke ubetydelig forsinkelse af AD-migreringen på Hillerød Hospital, har hospitalet meddelt Koncern IT, at pilottest må udsættes 2011, da OPUS-releasen i november indeholdende tværsektoriel korrespondance, kommer i konflikt AD-migreringen. Koncern IT har derfor valgt at finde et andet pilot hospital. Tværsektoriel korrespondance, forventes implementeret så snart en overordnet implementeringsplan fra Koncern IT kendes af hospitalet.

8 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav Dialogaftalens Hospitalets NIP krav til Indikator nuværende Sygdomsområde målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget 73 % ekkokardiografi 90 %

2, andel af patienter der NYHA

klassificeres ved udskrivning eller ved 42 % 90 % første ambulante kontrol

3b, andel af patienter med nedsat systolisk

funktion, der er opstartet eller forsøgt 49 % 80 % opstartet behandling med betablokker

Apopleksi 3, andel af patienter med akut iskæmisk

apopleksi og atrieflimren, som sættes i 95 % antikoagulationsbehandling indenfor 14. 100 % indlæggelsesdøgn

4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. 92 % 80 % indlæggelsesdøgn

8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 67 % 90 %

Diabetes Hele behandlingspakken 56 % 90 %

9 Hjerteinsufficiens En væsentlig indsats for at bedre resultaterne på dette område er at bedre databasekompletheden. Vi har derfor implementeret en ny arbejdsgang, som skal sikre en tidstro indberetning af alle patienter. For at øge andelen af patienter, som får udført ekkokardiografi har kardiologisk afdeling defineret et forbedringstiltag, som skal sikre at også patienter, som behandles i iskæmiambulatoriet får foretaget ekkokardiografi. Hidtidig praksis har været, at det kun var patienter i hjertesvigtsklinikken, som fik udført undersøgelsen konsekvent. For at sikre at alle patienter NYHA klassificeres ved udskrivning eller første ambulante kontrol har afdelingen måttet definere en indsats for at sikre, at alle tolker indikatoren korrekt, hvilket ikke har været tilfældet. Implementering af en ny patientforløbsbeskrivelse forventes at sikre, at alle relevante patienter bliver opstartet i betablokker behandling.

Apopleksi For at sikre at alle patienter bliver vurderet med vandtest, har afdelingen udpeget en sygeplejerske som udover ansvar for at oplære nyt personale i undersøgelsen har ansvar for at sikre en korrekt registrering. Siden dette blev indført har indikatorresultatet været stigende.

Diabetes For at bedre resultatet for all-or-none indikatoren har Endokrinologisk afdeling oprettet en sygeplejekonsultation for diabetes patienter fra 1.09.2010. Denne organisationsændring skal sikre, at alle patienter modtager de ydelser, som skal tilbydes for at opfylde indikatoren.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

10 Hillerød Hospitals Lokale Lægemiddelkomité (LLK) holder årligt et møde med hver klinisk afdelingsledelse. Indholdet i disse møder er det samme for hver afdeling. Der er fokus på • Afdelingens samlede forbrug • Afdelingens forbrug af hospitalsklausuleret forbrug • Afdelingens forbrug af rekommanderede lægemidler • Afdelingens overholdelse af det selvvalgte standardsortiment • Afdelingens forbrug af NSAID • Afdelingens forbrug af morfika

Der har i 2010 været fokus på • Skift af al NSAID-behandling til udelukkede at være ibuprofen • Skift til almindelig morfin fra oxycodon og fentanylplaster

Der er allerede mange afdelinger, som lever op til kravet om at bruge mere end 90 % rekommanderet behandling. I forbindelse med omlægning af tilskudsregler for AIIA er det kun kardiologisk afdeling, som fremover kan have andre AIIA i standardsortimentet end losatan. Dette forventes at medføre en 90 % efterlevelse.

Blandt ikke-rekommanderede, hospitalsklausulerede lægemidler ligger det største forbrug hos Onkologisk afdeling (cytostatika) Nefrologisk afdeling (vækstfaktorer) Neurologisk afdeling (interferoner)

De respektive afdelinger og LLK indgår i en løbende dialog vedrørende det aktuelle forbrug og dets udvikling. Opmærksomheden er dels rettet mod eventuelle skift i retning af forbrug af lægemidler, som ikke er rekommanderede efter lokale eller regionale retningslinjer og dels imod forbrug på indikationer, som ikke er myndighedsgodkendte. Dette sidste medfører risiko for øget forbrug. Kontakten mellem afdelingerne, LLK og apoteket er ikke begrænset til det årlige dialogmøde. Der findes mulighed for løbende dialog, således at uhensigtsmæssigt forbrug kan tilrettes.

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

11 Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af Regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Vi afventer, at forslag til fælles retningslinjer for gennemførelse af dialogsamtaler i regionen skal forelægges Regionsrådet i uge 46. Først herefter vil Koncern Sekretariatet melde de endeligt vedtagne retningslinjer ud til hospitalerne med henblik på lokal implementering. I mellemtiden er Kvalitetsafdelingen gået i gang med at gennemgå de klagesager, vi har modtaget i 2010, med henblik på at afdække om der er mulighed for at uddrage læring af disse klager. På baggrund af denne gennemgang planlægger vi en strategi for, hvordan vi lokalt kan forebygge, at klagesager opstår. Derudover planlægger vi, hvilke indsatser der kræves for at sikre en hensigtsmæssig kommunikation dels ved den telefoniske kontakt med tilbud om dialogsamtale til klageren dels under selve dialogsamtalen. Med hensyn til den lokale sagsgang for klager og afholdelse af dialogsamtaler er de helt overordnede rammer på plads. Planen er, at indgangen til hospitalet for klager er via Patientserviceteamet i Kvalitetsafdelingen. Hermed kan Patientserviceteamet sikre, at anmodninger om samtaler bliver sendt til de rette afdelinger, medvirke til at sikre overholdelse af fristen på 4 uger for tilbagemelding til Patientombuddet og i relation til læringsaspektet sikre formidling til relevante fora på hospitalet. Patientserviceteamet består af en jurist og en sekretær. Dialogsamtalerne skal forestås af de kliniske afdelinger og forankres i afdelingsledelsen.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

12 Der er en nøje sammenhæng mellem den regionale kvalitetshandleplan og målsætningerne i Patientsikkert Sygehus (PSS), det er derfor naturligt, at vi ved implementering af pakkerne i PSS forventes at nå vores mål.

Mål for 2011 Nye eller videreførelse af indsatsområder Monitorering • Implementering af mortalitetsanalyser HSMR nedbringes med 5 %: • Implementering af Sepsispakken • Videreudvikle MAT • Implementering af systematisk måling af vitale værdier og opfølgning på disse • Implementering af AMI – pakken • Implementering af Hjertesvigt – pakken

Deltagelse i Patientsikkert Sygehus: GTT Patientskader reduceres med 10 % • Brug af GGT til identificering af skader • Implementering af systematisk opfølgning på data fra GGT gruppen • Implementering af tryksårsscreening ved indlæggelse • Implementering af revurdering af patienter, som er vurderet som i risiko for at udvikle tryksår • Implementering af PVK – pakken • Fortsætte implementering af medicinafstemning • Fortsætte med patientsikkerhedsrunder • Implementere optimal håndhygiejne

Hospitalserhvervede infektioner nedsættes • Implementering af CVK – pakken med 25 % Vi afventer CVK - relaterede infektioner • Implementering af KAD – pakken regionalt forslag reduceres med minimum 25 % til registrering KAD – relaterede infektioner • Fortsætte implementering af reduceres med minimum 25 % respiratorpakken Antallet af VAP reduceres med min. 25 % Postoperative infektioner reduceres med • Implementering af kirurgi – pakken minimum 25 %

13 Mål for 2011 Nye eller videreførelse af indsatsområder Monitorering

2 % stigning i LUP- resultater Respektfuld og fyldestgørende kommunikation: • Patienterne oplever ingen fejl • Implementering af redskaber til at • Patienter, der oplever fejl, er tilfredse forebygge klager med personalets håndtering heraf • ”sig undskyld-kampagne” • Implementering af dialogmøder • Implementere redskab på hospitalsniveau til håndtering af etiske problemstillinger – komite? • Patienterne oplever ingen eller kort Forventningsafstemning bruges generelt: ventetid • Udvikling af både mundtlig og skriftlig • Patienterne oplever at blive patientinformation, der tydeliggør hvad medinddraget i planlægning af egen patienterne vil komme til at opleve behandling • Implementering af generel brug af • Patienterne oplever at de pårørende feedbackmøder blev inddraget i beslutninger vedr. • Inddrage patienter i udviklingen af behandlingen i passende grad kontaktpersonordningen • Patienterne er trygge ved at skulle hjem • Implementering af ”følge-hjem ordning” fra afdelingen Ringe – hjem mm.

• Implementering af regionale vejledninger Kliniske retningslinjer for alle specialer er udgået fra SFR i regionen udarbejdet og implementeret • Implementering af regionale vejledninger udgået fra Harmoniseringsgruppen

• Fortsat fokus på de patientforløb som NIP målopfyldelse indgår i NIP • NIP – audits og opfølgning på disse

Journalaudit 100 % opfyldelse af indhentning af • Definere sårbare patientgrupper på vurdering af patientens evne til at hospitalsplan med henblik på yderligere kommunikere (afdækning af tiltag for hver enkelt gruppe. kommunikationsproblemer) • Implementere redskab til vurdering af patientens evne til at kommunikere

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en

14 teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

På baggrund af Hillerød Hospitals budgetunderskud i 2009 igangsatte hospitalet en større revision af styringsprincipperne. Formålet har været at imødegå fremtidige økonomiske udfordringer samtidig med, at der fastholdes et fokus på patienterne.

Revisionen har haft til formål at styrke troværdighed og transparens i hele budgetprocessen. Det har blandt andet betydet, at alle afdelingernes budgetter i løbet af 2010 er genberegnet på baggrund af fremmødeplaner og aktuelle aktiviteter, således der er sikret den nødvendige sammenhæng mellem økonomi og aktivitet. Grundlaget for økonomistyring er således fundamentalt anderledes i 2011 end i 2010.

På baggrund af, at der er skabt troværdighed om budgetterne, er fokus fremadrettet at sikre en så simpel og gennemskuelig økonomistyring som muligt. Konkret er der opsat fire overordnede retningslinjer for budgetopfølgning:

15 • Der er et tydeligt mål – budgettet skal overholdes • Der er tydeligt fokus – budgettet er altid opdateret • Der er tydelig opfølgning – det er tydeligt om jeg opfylder målet eller ikke • Der er en sammenhængende IT-understøttelse, således at beslutningstagere hurtigt finder den nødvendige information, der understøtter mål og fokus.

Der foretages en månedlig budgetopfølgning over for samtlige afdelinger på hospitalet. Såfremt der sker budgetoverskridelse, vil afdelingsledelsen skulle redegøre over for direktionen, hvordan ubalancen rettes op.

Der vil tilsvarende være en månedlig opfølgning på aktivitetsudviklingen med inddragelse af direktionen, såfremt aktiviteten udvikler sig anderledes end forventet.

Håndteringen af de enkelte resultatkrav fremgår nedenfor:

16

Resultatkrav Ansvar Budgettet skal overholdes Økonomiafdelingen foretager hver måned budgetopfølgning med henblik på at sikre at budgettet år til dato er overholdt. Såfremt der er budgetoverskridelser vil afdelingsledelsen skulle redegøre for, hvordan der genskabes balance, ligesom direktionen involveres. Der følges op på, hvorvidt der genskabes budgetbalance i direktionen hver måned.

Ud over de afdelingsspecifikke budgetter er der sikret en ansvarsfordeling på alle udgifts- og indtægtsposter under fælles drift, således at budgetopfølgning og håndtering af eventuelle ubalancer er entydigt placeret.

Periodeopdelte Økonomiafdelingen udarbejder periodeopdelte budgetter på afdelingsbudgetter afdelings og afsnitsniveau.

Aktivitetsbudgetter Økonomiafdelingen udarbejder på baggrund af udmelding fra KØK aktivitetsbudgetter (baseline) for samtlige direkte producerende afdelinger på hospitalet. Disse aktivitetsbudgetter forelægges afdelingerne og direktionen til godkendelse inden udgangen af marts måned.

Kvalitetssikring af Økonomiafdelingen vil – i samråd med afdelingsledelserne - periodiseringen som en del af budgetopfølgningen løbende vurdere, hvorvidt der er grund til at ændre periodiseringsprofilerne. Ligesom udefrakommende ændringer i hospitalets budget eller aktivitet i løbet af 2011 som følge af hospitalsplanssager, specialeplanssager mv. vil blive indarbejdet i periodiseringen.

Beskrivelse af roller og ansvar Rolle og ansvarsfordelingen er på Hillerød Hospital beskrevet i på økonomistyringsområdet ”Driftsstyringsprincipperne”. Disse revideres årligt med henblik på at sikre opdateret og præcis angivelse af roller og ansvar mellem direktionen, økonomiafdelingen og afdelingsledelserne.

Udarbejdelse og vedligeholdelse Afdelingsledelserne udarbejder sammen med af fremmødeplaner. Økonomiafdelingen og HR-afdelingen fremmødeplaner for alle relevante områder af afdelingernes aktivitet. Fremmødeplanerne danner grundlaget for budgetlægningen i lønsystemet (Silkeborg Løn), og vil således også danne grundlag for budgetopfølgningen. Økonomiafdelingen vil i forbindelse med den månedlige budgetopfølgning ligeledes følge op på fremmødeplanerne.

17 Resultatkrav Ansvar Hospitalsdirektionen skal sikre Økonomi og styringsgrundlag er en integreret del af dialogen en fælles forståelse om økonomi mellem direktionen og afdelingsledelserne. Ligesom økonomi og styringsgrundlag og styring er et vigtigt fokusområde i Virk-MED.

Der skal senest 3 måneder efter Økonomiafdelingen har ansvaret for løbende budgetopfølnging et investeringsprojekts på investeringsprojekter. Det er Økonomiafdelingen, der afslutning fremsendes et fremsender anlægsregnskaber til revision. anlægsregnskab til revisionen Der skal senest 31.oktober være Økonomiafdelingen har ansvaret for opdatering af foretaget en ajourføring af anlægskartoteket. I 2010 foretages der en månedlig opfølgning anlægskartotekets registreringer. på samtlige investeringsprojekter og anlægsbevillinger med henblik på løbende ajourføring af såvel investeringsbevillinger, anlægskartoteket og afskrivningsprofilen. Det er Økonomiafdelingen der sikrer ajourføring af anlægskartotektet senest 31. oktober 2011.

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

I. Patientsikkert Sygehus Hillerød Hospital er af Regionen blevet udpeget til at deltage i den landsdækkende kampagne: Patientsikkert Sygehus. Selskab for Patientsikkerhed har i samarbejde med Trygfonden taget initiativ til at fem danske hospitaler udvikler deres kliniske praksis ved at indarbejde evidensbaserede behandlingspakker indenfor områder, som knytter sig til en stor del af de skader, vi påfører patienterne. Kampagnen er tilrettelagt i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement, som har udviklet en metode: Gennembrudsmetoden, som giver hurtige og varige resultater for implementering.

Organisering: Sponsor: Vicedirektør Bente Ourø Rørth

Styregruppe: Sponsor Kvalitetschef Anne Hansen Projektleder overlæge Christian von Plessen Kvalitetskonsulent Inge Ulriksen

18

Sekretariat: Styregruppen Sporledere: Led. overlæge Tomas Joen Jakobsen Sengeafdelingsspor Led. overspl. Charlotte Rahbek Sengeafdelingsspor Led. overlæge Helle E. Bredkjær Ledelsesspor Vicedirektør Anders Kyst Ledelsesspor Led. overlæge Bjarne Ø. Lindhardt Medicinspor Led. overlæge Bo H. Sparsø Kirurgispor Led. overlæge Kristian Antonsen Intensivspor

Opgaven: implementering af følgende behandlingspakker Alle sporteams følger en fastlagt plan for implementering af pakkerne i de afdelinger hvor den enkelte pakke er relevant. Man følger en proces for implementering som er grundlaget for kampagnen: Gennembrudsmetoden – gennemførsel af små løbende PDSA cirkler med formålet at implementere.

Pakker Indikatorer • Procent AMI-patienter som dør under indlæggelse AMI pakken • Procent AMI-patienter som modtager alle elementer i AMI-pakken

• Dage mellem CVK-relaterede infektioner • Procent CVK’er som har opfyldt alle elementer CVK pakken for anlæggelse af CVK • Procent CVK’er med relevant aktuel indikation

• Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som genindlægges inden for 28 dage efter udskrivelsen Hjerteinsufficiens pakken • Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som modtager alle elementer i hjertesvigtpakke

Højrisiko medicin Der pågår diskussion om indikator • Dage mellem KAD- relateret urinvejsinfektion KAD pakken • Antal KAD-døgn per 1000 sengedage • Procent KAD med relevant indikation

• Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen • Procent opererede patienter som genindlægges Kirurgi pakken inden for 30 dage efter udskrivelse • Procent opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken.

19 Pakker Indikatorer • Procent indlæggelser hvor der er udført medicin-afstemning Medicinafstemning • Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning

• Antal hjertestop pr 1000 sengedage • Andel korrekt udførte basisobservationer Mobilt akutsystem • Procent observationsdøgn med afvigende basisobservationer og relevant reaktion på afvigelsen

• Dage mellem respiratorrelaterede lungeinfektioner Respirator pakken • Procent hele respiratordøgn med opfyldelse af respiratorpakken • Procent reintubationer

• Antal patienter med svær sepsis eller septisk chok Sepsis pakken • Procent patienter med svær sepsis eller septisk chok, som har fået opfyldt alle elementer i 6- timerspakken

• Procent patienter med sygehuserhvervede tryksår • Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko Tryksår pakken ved indlæggelsen • Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår

• Procent perifere venekatetre som ved fjernelse viser tegn til inflammation eller er gået subcutant PVK pakken • Procent perifere venekatetre med relevant og aktuel indikation • Procent perifere venekatetre som fjernes før 72 timer

Planlagte aktiviteter i relation til projektet i 2011 Læringsseminar 2 dage i januar og august for sekretariat og alle sporteams i alt ca. 30 personer. Besøg fra IHI: 2 heldagsbesøg. To halvdagsseminarer for Sekretariatet Løbende formidling af resultater i ledergruppen, Kvalitetskoordinatornetværket

Samarbejde med IHI Månedlige afrapporteringer fra alle spor Månedlige telefonkonferencer i alle spor Projektlederne uddannes løbende

20 Mål for 2011 Alle afdelinger deltager i projektet Vi måler på alle indikatorer Vi har letforståelige oversigter over resultater til formidling på alle niveauer i organisationen

HSMR nedbringes med 5 %: Patientskader reduceres med 10 % Hospitalserhvervede infektioner nedsættes med 25 %.

21

Dialogaftale 2011

for Hvidovre Hospital

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Behandlingsopgaver Hvidovre Hospital varetager betjeningen af borgere fra de tidligere bydele Valby og Vesterbro – i alt ca. 97.000 indbyggere i Københavns Kommune – samt Hvidovre Kommune med ca. 50.000 indbyggere og Brøndby Kommune med ca. 35.000 indbyggere.

Hospitalet har lands- og landsdelsfunktioner inden for medicinsk og kirurgisk gastroenterologi (i Gastroenheden), infektionsmedicin, pædiatri, og diagnostisk radiologi (MR-skanninger).

Hospitalet har status af områdehospital i forbindelse med hospitalsplanen for Planlægningsområde Syd, der består af Albertslund, Brøndby, Dragør, Glostrup, Hvidovre, Høje Tåstrup, Tårnby og Vallensbæk kommuner samt bydelene Amager Vest, Amager Øst, Valby og Vesterbro – i alt 460.000 borgere. For de medicinske patienter varetages funktionen for borgere i Brøndby og Hvidovre kommuner samt bydelene Valby og Vesterbro med i alt ca. 180.000 indbyggere. Hospitalet vil varetage akutte og elektive funktioner inden for en række kirurgiske og medicinske specialer, gynækologi/obstetrik og pædiatri samt blandt andet onkologi.

Øvrige opgaver Hvidovre Hospital løser særlige behandlings- forsknings- og uddannelsesopgaver, bl.a. i forbindelse med hospitalets status som universitetshospital.

Hospitalet bidrager til eller varetager grunduddannelsen for en række faggruppe, herunder sygeplejestuderende, medicinstuderende, radiografstuderende, bioanalytikerstuderende, ergo- og fysioterapeutstuderende, social- og sundhedsassistentelever, køkkenassistentelever samt en række andre elevuddannelser. Der er etableret en tværfaglig undervisningsenhed til styrkelse af såvel den kliniske som den teoretiske uddannelse på forskelligt præ-graduat niveau.

Fysiske rammer Hospitalets centralkompleks er beliggende på Kettegård Alle i Hvidovre.

2 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Hvidovre Hospital er akkrediteret tre gange ved Joint Commission og forventer at bliver akkrediteret for fjerde gang i marts 2011. Akkreditering er på mange områder en integreret del at det daglige arbejde på hospitalet. Der er etableret et kvalitetsstyringssystem, som består af en kvalitetsorganisation, kvalitetshåndbog, auditsystem samt datamonitorering. Dette videreføres og udvikles yderligere i 2011.

For Hvidovre Hospital gælder følgende mål: o Fastholdelse og udbygning af akkrediteringen efter JCI på højt niveau med særlig fokus på udefunktionerne. o Opnåelse af 4.gangs akkreditering i marts 2011. o Bedst mulig integrering af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i nuværende kvalitetsstyringssystem på Hvidovre Hospital.

Generelle aktiviteter: Der er besluttet en række aktiviteter, som frem til marts 2011 skal sikre en god forberedelse til akkrediteringssurvey.

3 Disse aktiviteter omfatter bl.a.: o 6 særlige indsatsområder som omfatter • Indledende vurdering af patienter • Brug af PDA og scanner til medicinering • Patienter med infektioner – forholdsregler ved transport af patienter og MRSA screening • Antikoagulationsbehandling – forbedring af dokumentation og information til patienter • Insulinbehandling – forbedret styring af behandling af diabetes patienter • Tryksår – forbedring af tryksårsprofylakse og logistik for anvendelse af hjælpemidler. o Månedlige journalaudits og indsamling af data på indsatsområderne. o Kvalitetsinterview med alle afdelingers lokale kvalitetsråd. Hospitalsdirektionen og kvalitetsenheden gennemfører interviews som fokuserer rammer for kvalitetsarbejdet på afdelingsniveau, dataindsamling og anvendelse samt kvalitetsforbedringer. o Audits af fysiske faciliteter, personalesager, medicinområdet og en række kliniske traceraudits, herunder: hjertesinsufficiens, dagkirurgi, blødninger, hysterectomier, KOL, diabetes, hoftefrakturer, infektioner, fødsler og børn. o Planlægning af survey i form af dataindsamling, gennemførelse af prøveinterviews udarbejdelse af planer og dokumentsamlinger m.v.

Fortsættelsen af øvrige initiativer på kvalitetsområdet

Følgende aktiviteter bidrager ligeledes til forberedelsen af akkrediteringen: o Kvalitetshåndbogen revideres løbende, således at nye krav indarbejdes. o Udbygning af kvalitetsorganisationen ved særlig fokus på at der på alle afdelinger er et velfungerende lokalt kvalitetsråd og kvalitets- og patientsikkerhedskoordinatorer o Sikker Mundtlig Kommunikation o Klinisk tværfaglig træning af medarbejdere i relevante kliniske færdigheder områder i Learning Lab. o Uddannelse af kvalitetskoordinatorer på afdelingerne o Den akut kritisk syge patient. Fra februar/marts 2011 etableres et særligt projekt med henblik på forbedringer af forholdende for den akut kritisk syge patient. Der ansættes projektmedarbejder til dette projekt. o Sikker Kirurgi. På ortopædkirurgisk afdeling er i 2009 afprøvet WHO's tjekskema for gennemførelse af operationer. Dette projekt er videreført 2010 og udvides i 2011 til at omfatte flere kirurgiske funktioner på hospitalet.

4 o Global Trigger Tool. Hver måned gennemgås 20 patientjournaler udfra Global Trigger Tool med det formål at sikre viden om antal patientskader, således at forebyggelsesaktiviteter kan iværksættes. Metoden er aktuelt under evaluering. o Håndhygiejne. Hvidovre Hospital deltager aktivt i håndhygiejnekampagnen, herunder direkte observation. Formålet er at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner.

Opfølgning på akkrediteringssurvey fra marts 2011.

Når akkrediteringssurvey er afsluttet udarbejdes i lighed med tidligere en handlingsplan for opfølgning på de afvigelser, der konstateres under survey.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Implementering på de tre områder indgår allerede i Hvidovre Hospitals IT-implementeringsplan for 2011, som er afhandlet med KIT.

Hvidovre Hospital forventer at implementere HEPJ med de moduler, der aktuelt er til rådighed. Det er dog ikke planen, at ændre børneafdelingens nuværende EPJ, som videreføres.

Ligeledes forventer Hvidovre Hospital at implementerer tværsektoriel kommunikation – herunder at leve op til de i sundhedsaftalen anførte krav om udbredelse.

Det er forventningen at indledende sygeplejevurdering i OPUS notat vil afføde et massivt behov for bærbare enheder til brug ved notatskrivningen, såfremt det skal implementeres uden dobbelt notatskrivning. Hvidovre Hospital forudsætter, at denne problemstilling og de økonomiske konsekvenser heraf drøftes i IT-strategigruppen før implementeringen iværksættes.

5 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Hjerteinsufficiens 1, andel af patienter, der får foretaget 69 % 90 % * ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 58 % 90 % kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk 80 % funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 68 % behandling med betablokker Diabetes Hele behandlingspakken 73 % 90 % *Baseret på tal for 1.kvartal 2010. **Baseret på tal for 2.andet kvartal 2010.

I 2010 er der for begge NIP områder gjort en meget stor indsats for at forbedre dels databasekompletheden og dels resultaterne. For begge områder er der opnået næsten 100% databasekomplethed. Dette arbejde videreføres i 2011.

For hjerteinsufficiens er der imidlertid fortsat nogle registreringsproblemer, som der vil blive arbejdet intenst med at få rettet op.. Når der foreligger valide resultater kan der arbejdes med egentlige kvalitetsforbedringer på området.

For diabetes er der opnået en betydelig forbedring i løbet af 2010, idet andelen af patienter der fik den fuld behandlingspakke er steget fra 51 % til 73 % i andet kvartal 2010. Den eneste indikator, der ikke overholder standarden er andelen af patienter, der får foretaget en fodundersøgelse. Dette skyldes, at mange patienter får foretaget denne undersøgelse ved privat fodterapeut og måske ikke medbringer oplysninger herom. Dertil kommer, at der nu er stillet forslag om at gennemføre integration mellem Diabetes Rask og Labka, således dataoverførslen og arbejdsgangene i forbindelse med arbejdet kan forbedres. Dette vil også kunne forbedre målopfyldelsen.

6 Der gennemføres løbende dialog mellem de involverede specialer og Kvalitetsafdelingen om NIP arbejdet på afdelingerne og alle igangværende aktiviteter fortsættes derfor i 2011.

d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

På Hvidovre Hospital foregår styringen af lægemidler i hovedtræk således: • LLK tæt følger forbruget via regelmæssige forbrugsrapporter fra apoteksenheden • alle afdelinger har medicinservice, som kan følge forbruget, da det er farmakonomer, der i alle afdelinger bestiller medicin, • LLK følger op med møder fast med alle afdelinger hvert andet år - samt efter behov, hvis forbrugsoversigter viser markante ændringer ved. udgifter til ikke-rekommanderet medicin • LLK og apoteksenhed godkender sammen alle ansøgninger om lægemidler til de enkelte afdelingers standardsortiment. • LLK tager emnet op på diverse møder hvor rationelt forbrug drøftes ud fra behandlingsmæssige og økonomiske overvejelser

Vedrørende ikke rekommanderet medicin er de tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter: • Direkte virkende antivirale midler (især HIV- medicin), • TNF-alfa hæmmere (især Remicade og Humira) • Bisphosphonater (især Aclasta).

Med hensyn til de to førstnævnte områders forbrug har hospitalet landsdelsfunktion vedrørende behandlingen. Her følges forbruget i forvejen nøje på regionsniveau og i Hvidovres Lokale Lægemiddel Komite, hvilket også vil ske i 2011. Udgifter til biologiske lægemidler vil i øvrigt nedsættes betydeligt i 2011 i forhold til 2010 idet den reumatologiske funktion er flyttet til Glostrup Hospital pr. 1. oktober 2010. Vedrørende bisphosphonater vil LLK nøje følge forbruget af især Aclasta, så kriterier for ordination hele tiden følges.

7

e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Patientoplevet kvalitet er et af Hvidovre Hospitals strategiske indsatsområder.

Hvidovre Hospital ønsker at tilbyde patienterne den bedste kvalitet i behandlingen. Forudsætningen for at nå det er dels at stile efter det højeste faglige niveau og dels at sikre et nuanceret billede af, hvad de mange forskellige patienter oplever som kvalitet.

Resultatkrav
Viden om patientoplevelser skal indsamles både på hospitalsniveau og på lokalt niveau Forbedring af den patientoplevede kvalitet tager udgangspunkt i den landsdækkende måling blandt patienterne (LUP). Herudover skal den enkelte afdeling indsamle data ved en lokal spørgeskema- eller interviewundersøgelse blandt patienterne

Viden skal omsættes til handling Alle afdelinger udarbejder, implementerer, evaluerer og kommunikerer en årlig handleplan på baggrund af resultaterne fra patienttilfredshedsundersøgelserne. Drøftelser af den patientoplevede kvalitet indgår årligt på kvalitetsrådsmødet med udarbejdelse af handleplan på tværs af hospitalet for udvalgte indsatsområder.

Patientklager skal anvendes aktivt Patientklager giver god viden om, hvordan vores indsats fungerer og opleves af patienterne. Der skal udvikles systemer på hospitals- og afdelingsniveau, der systematisk opsamler på og lærer af patientklager.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for

8 opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Når vejledningen vil Hvidovre Hospital påbegynde arbejdet med gennemføre selvevalueringen. Vejledningen vil i efteråret 2010 blive udarbejdet af Administrationen og drøftet i kredsen af kvalitetschefer.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag

9
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Hvidovre Hospital har udpeget økonomien som et af fire strategiske indsatsområder i perioden 2011-2014.

Med henblik på, at sikre budgetoverholdelse har Hvidovre Hospital i budget 2011 indarbejdet yderligere besparelser på 33 mio. kr. Sammenholdt med, at der i 2011 vil kunne hentes helårseffekt af de to handleplaner fra foråret 2010, er det forventningen, at der kan skabes budgetoverholdelse i 2011 (inklusiv en påbegyndelse af tilbagebetalingen af merforbruget i 2009). Men Hvidovre Hospitals økonomi er særdeles anstrengt og der er ikke i øjeblikket udisponerede reserver til rådighed, hvis der opstår tendens til merforbrug. Hvidovre Hospital vil følge udgiftsudviklingen nøje, og efter aftale med koncerndirektionen gennemføre eventuelle yderligere tiltag for at sikre budgetoverholdelsen i 2011.

Hvidovre Hospital har i 2010 arbejdet med at udvikle prognoseberedskabet. Arbejdet har været vanskeliggjort af, at hospitalet ikke har haft et anvendeligt ”basisår” til at lægge til grund for en periodisering. Der vil foreligge periodiserede afdelingsbudgetter ved årets start, men arbejdet med prognosticering vil blive videreført i 2011 med fokus på at sikre en stadig mere retvisende periodisering. Aktivitetsbudgetterne på afdelingsniveau udarbejdes, når regionen udmelder aktivitetsbudgetter til hospitalerne.

Med henblik på at styrke området er budget- og regnskabsområdet opdelt og der er nyetableret en stilling som budgetchef, som forventes besat ved årsskiftet.

Som led i styrkelsen af hospitalets økonomistyring arbejder Hvidovre Hospital med en ”akkrediteringstankegang”, hvor økonomistyringen standardiseres og systematiseres. I den sammenhæng vil der blive udarbejdet beskrivelser af roller og ansvar på økonomistyringsområdet.

Hvidovre Hospital har i 2009/2010 udarbejdet fremmødeplaner for samtlige hospitalets afdelinger og afsnit, og disse vil fremover blive løbende vedligeholdt og alle ændringer vil blive indarbejdet.

Som led i strategiarbejdet vil Hvidovre Hospital arbejde med at styrke ”budgetoverholdelses- kulturen” i organisationen. Det sker gennem uddannelse af afdelings- og afsnitsledere, udvikling og øget anvendelse af ledelsesinformationssystemet, øget udadgående aktivitet fra planlægnings- og økonomiafdelingen, systematisk tilbagerapportering til Direktionen og budgetopfølgningsmøder mellem Direktion og afdelingsledelse. Herved sikres ikke blot en fælles forståelse Direktion- afdelingsledelse imellem, men især sikres en øget forståelse på mellemlederniveau af rolle og ansvar i forhold til økonomistyring.

Hvidovre Hospital arbejder intensivt med at leve op til kravene om rettidig aflæggelse af anlægsregnskaber og kravene om registreringer i anlægskartotek – herunder en løbende opfølgning på til og afgange. Hvidovre Hospital forventer at kunne leve op til resultatkravene på dette område, jf. regionens regelsæt og regnskabsprincipper for det omkostningsbaserede regnskab og regler for aflæggelse af anlægsregnskaber.

10

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Samarbejde med primær sundhedssektor Hvidovre Hospital har via en omfattende proces med involvering af ledere, medarbejdere og VMED formuleret mission, vision og fire strategiske indsatsområder for de næste fire år. De strategiske indsatsområder er: økonomi, patientoplevet kvalitet, faglig kvalitet og udvikling samt samarbejde med primær sundhedssektor. Aktuelt formuleres en implementeringsplan for de næste fire år for de fire strategiske indsatsområder.

Hospitalet vil sikre, at der sker en integration mellem de strategiske indsatsområder og den dialogbaserede aftale. Aftalen for 2011 indeholder i de tværgående indsatsområder de tre af Hvidovre Hospitals valgte strategiske indsatsområder. Samarbejde med primærsektor er prioriteret som det Virksomhedsspecifikke virksomhedsområde i den dialogbaserede aftale for 2011.

Sundhedsaftaler og tillægsaftaler for perioden 2011 –2014 vil indeholde en række krav og udviklingsområder, som bliver bærende for mål og aktiviteter på Hvidovre Hospital.

I løbet af 2010 er der på hospitalet oprettet en intern organisering omkring samarbejdet på tværs af sektorgrænser, konkrete samarbejdsprojekter med kommuner og almen praksis er igangsat, og forløbsprogrammer er gennemført på KOL og Diabetesområdet. Dette arbejde fortsætter for 2011.

Hvidovre Hospital har en bred samarbejdsflade med 3 samordningsudvalg, 3 klynger fra kommunerne Tårnby, Dragør, København, Brøndby, Hvidovre, Vallensbæk, Ishøj, Albertslund, Glostrup og Høje Tåstrup samt de praktiserende læger fra disse kommuner.

Resultatkrav for 2011

Effektive patientforløb på tværs af sektorgrænserne

Sundhedsaftalernes indhold og skal formidles til alle relevante medarbejdere og ledere og dermed sikre mere effektive og sikre patientforløb på tværs af sektorgrænserne

Særligt fokus lægges på: Medicin ved indlæggelse/udskrivelse Varslingsregler Genoptræningsplaner Kommunikation

Kodeks for godt samarbejde på tværs af sektorgrænserne, som er udarbejdet med praksissektor og kommunerne i 2010, skal implementeres i afdelinger, der samarbejder med kommuner og praksissektor.

11

Forebyggelse af genindlæggelser

Hvidovre Hospital vil i samarbejde med kommunerne og praksissektoren påbegynde et målrettet udviklingsarbejde med henblik på at reducere antallet af genindlæggelser på udvalgte diagnoseområder. De konkrete diagnoser for 2011 prioriteres i samordningsudvalgene.

Videndeling og kompetenceudvikling på tværs af sektorgrænser

Hvidovre Hospital vil etablere faglige netværk med henblik på fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorerne. I 2011 skal der minimum etableres to netværk, hvoraf hygiejneområdet skal være det ene, og skal etableres i samarbejde med Vestegnskommunerne.

12

Dialogaftale 2011

for Region Hovedstadens Psykiatri

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Region Hovedstadens Psykiatri leverer regionens ydelser på psykiatriområdet og driver ni sociale tilbud på vegne af kommunerne. Psykiatrien har ansvaret for at udvikle og forbedre ydelserne, så alle borgere tilbydes lige adgang til den bedst mulige behandling. Region Hovedstadens Psykiatri behandlede i 2010 godt 41.000 patienter (cpr.nr). I 2010 blev der forbrugt omkring 475.000 sengedage i psykiatrien, og der var godt 300.000 besøg i de ambulante tilbud. Region Hovedstadens Psykiatri er en virksomhed med flere end 5.200 ansatte (ca. 5000 årsværk) og et samlet budget på ca. 2,6 mia. kroner. Kerneopgaven inden for psykiatrien er diagnostik, behandling, pleje, forskning og udvikling inden for de to lægefaglige specialer psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri. Region Hovedstadens Psykiatri varetager behandlingen af psykisk syge på regionens 10 psykiatriske centre, herunder distriktspsykiatri, opsøgende psykiatriske team og andre ambulante tilbud. Psykisk syge under 18 år behandles på de tre børne- og ungdomspsykiatriske centre. Herudover har Region Hovedstadens Psykiatri ansvaret for den socialfaglige indsats over for beboerne på regionens fem socialpsykiatriske tilbud for psykisk syge, to kvinde- og krisecentre samt to misbrugs- og forsorgshjem, hvor regionen fungerer som leverandør for kommunerne i regionen. Region Hovedstadens Psykiatri har som de øvrige universitetshospitaler en forsknings- og uddannelsesforpligtelse. Derudover prioriterer Region Hovedstadens Psykiatri et tæt og systematisk samarbejde med patienter, bruger-/pårørendeorganisationer, praksissektor, kommuner, somatiske hospitaler, politi og kriminalforsorg. Region Hovedstadens Psykiatri udarbejder hvert år en virksomhedsplan, der beskriver de konkrete indsatsområder og tiltag, som prioriteres det pågældende år. Der indgås hvert år resultataftaler med de psykiatriske centre og sociale tilbud om mål og rammer for det enkelte center/tilbud.

2 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011:
Region Hovedstadens Psykiatri har inden udgangen af 2010 udarbejdet og justeret det nødvendige grundlag i form af politikker, vejledninger og instrukser. Psykiatrien er på det grundlag i gang med en intensiv implementeringsproces.
Der er fulgt op på implementeringen gennem gennemførelsen af ”Minimock” og Mock i 2010. Alle fund er lagt ind i IPL, og der sker en løbende opfølgning på de udarbejdede handleplaner via løbende monitorering af systemet men også via uanmeldte opfølgningsbesøg.
Psykiatrien har gennemført en vurdering af de beskrevne fund i rapporten fra Mocksurvey for at prioritere hvilke fund, som er kritiske ift. at opnå akkreditering ved JCI. Der er på disse områder foretaget en tydelig ansvarsplacering og udarbejdet handleplaner for, hvordan der opnås opfyldelse.
Fra januar 2011 vil implementeringen i klinikken blive understøttet med en række tiltag:
Fokuserede patient- og systemtracers
Fokuserede audits
Undervisning inden for særlige fokusområder
Temadage
Kampagner og konkurrencer

3 b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011:
Psykiatrien implementerer H-EPJ forsiden i OPUS når den er i produktionsklar (forventes ultimo 2010). H-EPJ for klinikere implementeres på de psykiatriske centre.
Psykiatrien benytter regionens værktøjer til tværsektoriel kommunikation. I 2011 indføres arbejdsgange så EPJ-systemet på Psykiatrisk Center Sct. Hans lever op til udbredelseskravene. RHP arbejder målrettet på at komme inden for regionens krav til tidstro registrering.
Når skemaerne til indledende sygeplejevurdering er klar i regionen i 2011, implementeres de på de psykiatriske centre.

c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

4 Resultatkrav NIP Indikator Hospitalets Dialogaftalens krav Sygdomsområde nuværende til målopfyldelse resultat 2011 Skizofreni 1.b Andelen af incidente patienter med skizofreni, der udredes for kognitiv funktion ved psykolog (Standard: 50 %) 50 %

13. Andelen af incidente patienter med skizofreni, hvor pårørende tager imod tilbuddet 90 % om kontakt 14, andelen af incidente patienter med skizofreni, der indenfor 2 år, modtager 40 % psykoedukation i manualiserede forløb 15.c Andelen af patienter med skizofreni, der indenfor 1½ år efter udskrivelsen har fået udfyldt et statusskema for ambulante 90 % patienter

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Region Hovedstadens Psykiatri har udviklet vejledninger, der dækker referenceprogrammet for skizofreni i sin helhed. Dermed vil Region Hovedstadens Psykiatri opfylde det krav om evidensbaserede retningslinjer for skizofrenibehandlingen, som indgår i Den Danske Kvalitetsmodel ved akkreditering i 2012. Vejledningerne følges i 2011 op af en omfattende implementeringsindsats. For de konkrete indikatorer vil der blive iværksat følgende tiltag:
Indikator 1b: De psykiatriske centres psykologer vil i 2011 blive undervist i brug af de anbefalede redskaber til vurdering af kognitiv funktion.
Indikator 13: Der er i 2010 igangsat et flerårigt projekt, der har til formål at øge de pårørende inddragelse i behandlingen. Audit har desuden vist, at der tages kontakt til patienternes pårørende, men at dette ikke viser sig i samme grad i indikator-resultatet. Der er igangsat et arbejde med at udvikle journalen for at sikre en mere ensartet registrering af blandt andet pårørendekontakten.
Indikator 14: Der er i efteråret 2010 færdiggjort et nyt fælles materiale til brug for psykoedukation af voksne med skizofreni. Dette materiale skal implementeres i 2011. Herunder skal der gennemføres en kampagne, der sætter fokus på brugen af psykoedukationsmaterialet, og der skal gennemføres de nødvendige undervisningsinitiativer for de personalegrupper, der står for undervisning af patienten.
Indikator 15c har været underlagt en national analyse, der har fastslået årsagerne til, at en gruppe af de ambulante patienter ikke er indberettet til NIP indenfor den fastsatte tidsgrænse. For Region Hovedstadens Psykiatri viser analysen, som forventet, at patienter ikke ophører uplanlagt med den ambulante behandling. Der vil derfor i 2011 blive sat øget fokus på en ens registreringspraksis på tværs af centrene. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at

5 virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Psykofarmaka (antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner i nævnte rækkefølge) er entydigt de lægemiddelgrupper, der anvendes hyppigst i Region Hovedstadens Psykiatri og er dermed også de lægemidler, der har størst betydning for udgifter til ikke rekommanderet medicin. Psykiatriens Lægemiddelkomité har på tværs af alle centre udarbejdet standardsortimenter og algoritmer for behandling med lægemidler inden for de ovennævnte grupper. Udvælgelsen af lægemidler til standardsortimenterne er baseret på evidens og rationalitet i forhold til effekt, bivirkninger og pris ligesom rekommanderede lægemidler er fortrukket.

Opgørelser over lægemiddelforbrug drøftes i Lægemiddelkomitéen og ledelsesfora, og direktionen tager kontakt til centre/afsnit med uhensigtsmæssige forbrugsmønstre.
For at centerledelserne bedst muligt kan anvende opgørelserne som ledelsesredskab får de nu hvert kvartal tilsendt opgørelser over hyppigst anvendte lægemidler på afsnitsniveau.
Forbrug og præparatvalg følges desuden gennem fokuserede lægemiddelaudits. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Når de regionale rammer og retningslinjer foreligger, vil der blive udarbejdet en samlet plan for implementering af nyt patientklagesystem i Region Hovedstadens Psykiatri. Planen vil indeholde:
Psykiatrispecifik vejledning om klagesagsbehandling, herunder procedure for afholdelse af dialogsamtaler.
Plan for undervisning i det nye klagesystem.
Plan for opfølgning på klagesager.

6 f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Psykiatrien har indarbejdet alle indikatorer fra Regionens kvalitetshandlingsplan i Psykiatriens monitoreringsplan for 2010-2013, for at skabe fokus på disse områder.
Psykiatri vil justere monitoreringsplanen så snart vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder foreligger fra Regionen.
Endvidere vil Psykiatrien udarbejde en procesbeskrivelse for, hvordan og hvor analyse, fortolkning og handleplaner på baggrund af data skal foregå. Dette for at sikre, at data behandles i de rette fora og dermed understøtter ønsket om datadrevet ledelse.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

7 Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011:
Fortsat fokus på økonomistyringen således at der sikres budgetoverholdelse både samlet set og på centerniveau. Budgetoverholdelsen omfatter såvel driftsrammen og anlægsrammen som ministerielt finansierede satspuljeprojekter.
Fortsat fokus på god og retvisende regnskabsførelse med henblik på at kunne aflevere et godkendt regnskab uden bemærkninger.
Fortsat fokus på at sikre, at fastlagte tidsfrister overholdes både i forhold til regnskabsregistreringerne (fakturering af regninger) og i forhold til økonomirapporteringen både eksternt og internt.
Tæt opfølgning af omstillinger i Budget 2011.
Den decentrale økonomistyring på afsnits-, afdelings- og centerniveau og i de socialpsykiatriske tilbud understøttes af Psykiatriens nye datawarehouse.
Ud over en mere tilgængelig rapportering på aktivitets- og økonomiområdet, er der i Psykiatriens datawarehouse også udviklet lønrapporter, som meget konkret understøtter brugen af fremmødeplaner og budgettering i SD samt sætter fokus på brug af vikarer.
I forhold til økonomistyringen vil Psykiatrien på forsøgsbasis arbejde videre med udviklingen af en intern incitamentspulje med henblik på at sikre, at centre, der leverer en aftalt ekstra aktivet, også tildeles et budget svarende til de afholdte marginale omkostninger.
Der vil ske en klargøring af organisationen til Reflex, bl.a. ved at sikre en konsistent og ensartet stedstruktur.
Lønbudgettet periodiseres på baggrund af de periodiseringsprocenter, som anvendes i Silkeborg Løn. I periodiseringen indarbejdes desuden igangværende/godkendte omstillinger fra budget 2011.
I forhold til anlæg vil der være fokus på økonomistyringen af de enkelte projekter. I det omfang det er nødvendigt vil der blive udarbejdet decentrale styringsmodeller, som sikrer, at der løbende er overblik over økonomien i de enkelte projekter.

8 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

Omstillinger i forlængelse af budget 2011

Region Hovedstadens Psykiatri skal udmønte omstillingerne i budget 2011. Det er i budgettet besluttet at lukke afdeling L på Psykiatrisk Center Sct. Hans per 1. januar 2011 og nedlægge sengepladser i afdeling M på Psykiatrisk Center Sct. Hans per 1. juni 2011. Budgetforslaget indeholder endvidere en udvidelse på 77 mio. kr., der retter sig mod de to store udfordringer ”tilgængelighed” og ”omstilling”. Indsatserne retter sig dels mod aktivitetsudvidelser, der bidrager til at nedbringe ventelisterne inden for såvel børne- og ungdomspsykiatrien som voksenpsykiatrien, dels mod aktivitetsudvidelser, der bidrager til at understøtte de udviklingstendenser, som fremgår af Psykiatriplan 2007 og omstillinger der gennemføres i Budget 2011.

De målbare succeskriterier i 2011 er:

Der er gennemført en omstilling af Psykiatrisk Center Sct. Hans til et center, der i højere grad fokuserer på retspsykiatri og misbrugsproblemstillinger, herunder på formidling af viden om disse behandlingsområder til hovedfunktionen. Der er lukket 85 sengepladser på Psykiatrisk Center Sct. Hans per 1. juni 2011, og centret har dermed en størrelse, der muliggør en fremtidig samling på den østlige del af området.
Der er gennemført en markant udvidelse af behandlingstilbuddene til ikke-psykotiske patienter: De to behandlingsretsklinikker ved Psykoterapeutisk Center Stolpegård og Psykiatrisk Center Frederiksberg er blevet udvidet. Der er oprettet yderligere to behandlingsretsklinikker ved Psykiatrisk Center Hvidovre og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Antallet af ambulante besøg er øget med 3.400 besøg.
Endelig er der taget stilling til, om der skal etableres et særligt behandlingstilbud til voksne ADHD-patienter.
For at reducere ventetiderne er kapaciteten inden for spiseforstyrrelsesområdet udvidet både inden for børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. Antallet af ambulante besøg er øget med 2.800 besøg.
Der er oprettet et mindre team, der skal bidrage til at forbedre behandlingen af patienter med spiseforstyrrelser af kronisk karakter.
For at nedbringe ventetiden på første kontakt inden for børne- og ungdomspsykiatrien er den ambulante udredningskapacitet på børne- og ungdomsområdet øget. Antallet af ambulante besøg er øget med 5.400 besøg.
Der er etableret to OP-teams i planområde Byen og et OP-team i planområde Syd.
Samarbejdet med kommuner og praksissektor er styrket gennem konkrete initiativer: der er igangsat et shared care-projekt med almen praksis, der er opstartet telefonrådgivning til praktiserende læger i forhold til behandling af dobbeltdiagnosepatienter og patienter med spiseforstyrrelser, der er opstartet telepsykiatrisk speciallægebetjening af udviklingshæmmede på Bornholm, der er igangsat initiativer til intensiveret samarbejde med kommunerne mht. integration og rehabilitering af komplicerede retspsykiatriske patienter
Der er etableret et kompetencecenter for behandling af patienter med dobbeltdiagnoser, der skal sikre udbredelsen af viden om behandling af psykisk syge med et misbrug. Kompetencecentret skal bidrage til at formidle et tæt samarbejde mellem specialfunktionen på Psykiatrisk Center Sct. Hans og hovedfunktionerne.

9
Der er etableret et kompetencecenter vedr. retspsykiatri. Centeret skal sikre udbredelsen af viden om metoder rettet mod behandlingen af retspsykiatriske patienter til hovedfunktionerne og understøtte og videreudvikle den nuværende behandlingsindsats inden for den specialiserede retspsykiatri.
Der er etableret et kompetencecenter vedr. rehabilitering, recovery og shared care for at styrke arbejdet med at tilbyde patienter et sammenhængende behandlingstilbud, der har fokus på at give patienten forudsætningerne for at opnå et selvstændigt og meningsfyldt liv. Centret skal understøtte fælles metoder til målrettet rehabilitering.
Der er etableret en skole for kognitiv adfærdsterapi, der skal tilbyde differentierede uddannelsestilbud til medarbejdere i Region Hovedstadens Psykiatri og sikre udvikling og forskning inden for kognitiv adfærdsterapi.
Der er gennemført et forsøg med følge-hjem-ordning ved de to akutmodtagelser ved Psykiatrisk Center København og Psykiatrisk Center Glostrup.

10

Dialogaftale 2011

for Rigshospitalet

1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER

Behandlingsopgaver Rigshospitalet er et højt specialiseret hospital med specialfunktioner inden for de fleste lægelige specialer. Hospitalet varetager højt specialiserede funktioner for hele landet samt de færøske og grønlandske sundhedsvæsener.

Hospitalet betjener borgere i Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune, svarende til planlægningsområde Byen inden for visse specialer. Det gælder pædiatri, gynækologi/obstetrik, øre-næse-halssygdomme og klinisk onkologi. Yderligere behandles akutte øre-næse-hals-patienter fra planlægningsområde Syd på Rigshospitalet.

For planlægningsområderne Syd og Byen varetager Rigshospitalet plastikkirurgi, mammakirurgi, nefrologi, hæmatologi, urologi og specialfunktioner i onkologi, mens klinisk genetik ifølge hospitalsplanen skal varetages for planlægningsområderne Nord, Midt og Byen.

En række højt specialiserede funktioner varetages af Rigshospitalet for hele Region Hovedstaden. Inden for ortopædkirurgi, neurokirurgi (kraniekirurgi), børnekirurgi, thoraxkirurgi, karkirurgi, tand-, mund- og kæbekirurgi, kardiologi, endokrinologi, gastroenterologi, reumatologi, infektionsmedicin samt neurologi varetages alene specialfunktioner (ud over borgere fra Bornholm, Grønland og Færøerne samt indlagte på andre afdelinger på Rigshospitalet, hvor også visse hovedfunktioner varetages). Ligeledes varetager Rigshospitalet en særlig tværfaglig funktion for sjældne handicap.

Rigshospitalet har et højt specialiseret traumecenter.

Rigshospitalet har indgået specielle aftaler om at behandle patienter i Grønland og på Færøerne på mindre, udvalgte områder.

Rigshospitalet varetager hoved- og specialfunktioner for Bornholms Hospital for de specialer Bornholms Hospital ikke selv har. Bornholms Hospital er organisatorisk knyttet til Rigshospitalet.

Øvrige opgaver Samtlige kliniske afdelinger har særlige behandlings-, forsknings- og uddannelsesmæssige forpligtelser.

Rigshospitalet har desuden en central rolle i regionens samlede funktion som sundhedsvidenskabeligt behandlings-, forsknings- og udviklingscenter.

Herudover er det hospitalets mål at bidrage med forsknings- og udviklingsresultater på internationalt niveau, og hospitalet rummer en række nationalt og internationalt anerkendte forskningsmiljøer.

Som konsekvens af den omfattende forskningsaktivitet og vidensopbygning har hospitalet en central rolle i uddannelsen af højt specialiseret sundhedspersonale og uddanner således speciallæger inden for en række specialer.

2 Særlige enheder Forskellige institutter og enheder i varierende størrelser er tilknyttet Rigshospitalet. Af større enheder kan nævnes: Cochrane Centret, Copenhagen Trial Unit – Center for klinisk interventionsforskning (CTU), Det Nationale Videnscenter for Demens, Center for Klinisk Uddannelse, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi samt Enhed for Perioperativ Sygepleje..

Fysiske rammer Rigshospitalets centrale bygninger er beliggende på Blegdamsvej og Tagensvej på Østerbro. Herudover driver hospitalet Klinik for Rygmarvsskader i Hornbæk. Desuden har Rigshospitalet klinikker, udefunktioner, satellitfunktioner og samarbejdsfunktioner placeret på flere af Region Hovedstadens øvrige hospitaler.

3 2. INDSATSOMRÅDER

2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER

I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden 2010 -2013. Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler.

Indsatsområderne i 2011 er følgende:

a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i 2011.

Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i 2011.

Rigshospitalet har afsluttet uvarslet mock survey den 5. november 2010. Rapport med fund og anbefalinger samt krav i de nye JCI/DDKM standarder vil indgå i Rigshospitalets samlede handleplan for akkreditering. Denne handleplan præciserer problemområder, deres indbyrdes prioritering, hvem der har ansvar for opgaverne, tidsrammer og deadlines samt hvem der afrapporteres til. Også tidligere, endnu ikke opfyldte fund fra JCI, indgår i handleplanen. Denne proces har været anvendt ved de tidligere akkrediteringer. Handleplanen forventes godkendt på Rigshospitalets kvalitetsrådsmøde den 29. november 2010. For at understøtte klinikkernes implementering samt sikre viden om fremdrift, udføres patienttracers, systemtracers, patientsikkerhedsrunder og gennemgang af klinikker. Der undervises hver måned i akkreditering ved JCI/DDKM.

b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen

4 Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres.

Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for • A. Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 • B. At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) • C. Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

Målbare succeskriterier

Ad A. Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011:

OPUS Notat i 'papirløst' brug og med fælles kultur på hele RH (både sengeafdelinger og ambulante afsnit) og af alle faggruppe med udgangen af sept. 2011

Ad B: At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM)

Opus Genoptræningsplan forventes fuldt udrullet i løbet af 2011. Rigshospitalet arbejder for, at der åbnes for afsendelse også mod Region Sjælland

Der arbejdes i 2011 med reimplementering af Elektroniske epikriser, elektroniske henvisninger samt ambulante notater mhp. opfyldelse af målkrav herfor. Der er nedsat arbejdsgruppe samt styregruppe herfor.

Ad C: Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011).

RH deltager med 2 sengeafsnit i Region Hovedstadens pilotafprøvning af disse skemaer. Alle faggrupper på hele RH - inklusiv sygeplejen – anvender med udgangen af september 2011 OPUS Notat -papirløst.

c. Udvikling af den kliniske kvalitet

5 Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder

Hjerteinsufficiens
Diabetes
Apopleksi
Skizofreni (kun relevant for RHP)

Resultatkrav Ikke relevant for Rigshopitalet. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter.

Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper:
Angiotensin II-antagonister
Morfika
NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin.

Målbare succeskriterier

Angiotensin II-antagonister monitoreres løbende af den Lokale Lægemiddelkomité / Kvalitetssekretariatet. Der sættes organisatorisk og ledelsesmæssigt forsat fokus på området mhp 90 % efterlevelse ved udgangen af 2011.

Morfika har på Rigshospitalet siden 2009 været et indsatsområde med henblik på at reducere i anvendelsen af nye præparater, herunder Oxycodon. Der anvendes det relevante præparat med den optimale effekt, og der er organisatorisk og ledelsesmæssigt fokus på at opnå fuld efterlevelse.

Morfikagruppen monitoreres løbende af den Lokale Lægemiddelkomité / Kvalitetssekretariatet. Der sættes organisatorisk og ledelsesmæssigt forsat fokus på området med henblik på 90 % efterlevelse ved udgangen af 2011.

NSAID-gruppen monitoreres løbende af den Lokale Lægemiddelkomité / Kvalitetssekretariatet. Der sættes organisatorisk og ledelsesmæssigt forsat fokus på området mhp 90 % efterlevelse ved udgangen af 2011. 6 Rigshospitalet vil derudover arbejde med rationel medicinanvendelse med afsæt i, at præparater fordeler sig på tre grupper 1) Præparater omfattet af nationale rekommandationer fra fx Kræftstyregruppen og som sådan uafviselige 2) Præparater omfattet af retningslinjer og guidelines 3) Præparater som frit kan vælges til og fra.

En indledende analyse skal klarlægge præparater, primært i gruppe 2 og 3, som vil have mest signifikant betydning for Rigshospitalets lægemiddeludgifter, og som den videre indsats for rationel medicinanvendelse skal rettes mod. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager.

Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010).

Virksomhedens tiltag til implementering af indsatsområde: Med udgangspunkt i de regionale retningslinjer for afdelingernes/klinikkernes/centrenes håndtering af dialogsamtaler, vil Rigshospitalet udarbejde lokale retningslinjer og procedurer for håndtering af klagesager, herunder dialogsamtaler. Der vil samtidig blive udarbejdet en implementeringsplan, der sikrer igangsætning og understøttelse af dialogsamtalerne lokalt. De lokale retningslinjer og procedurer samt implementeringsplanen forventes vedtaget i direktionen og centerdirektørkredsen i december 2010.

Med henblik på at understøtte og kontinuerligt følge op på den lokale implementering vil der kvartalsvis blive udarbejdet statistikker over, om dialogsamtalerne afholdes inden for 4-ugers- fristen. Statistikkerne vil blive forelagt direktionen og centerdirektørkredsen med henblik på, om der er behov for at iværksætte særlige ledelsesmæssige initiativer inden for området.

f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden.

Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning

7 vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder.

Rigshospitalet afventer den regionale vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder af indsatsområder. (Det forventes, at Region Hovedstaden udsender denne i efteråret 2010.)

Målene i den regionale kvalitetshandlingsplan vil indgå i Rigshospitalets tværgående monitoreringsplan, som overvåges af den øverste ledelse i hospitalets kvalitetsorganisation. Hermed sikres fokus på fremdrift og opfyldelse af mål.

II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det.

Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes.

Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i 2009. på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere.

Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder.

Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt.

Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau.

Resultatkrav
Budgettet skal overholdes
Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne
For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts
Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen
Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser

8
Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes
Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag
Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen.
Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer.

Rigshospitalet fastholder eksisterende rutiner vedrørende økonomiopfølgning på drift og aktivitet, som indebærer månedlig budgetopfølgning på klinikniveau. De eksisterende rutiner udbygges med skærpede retningslinier vedrørende månedlig opfølgning på investeringsprojekter.
Der udmeldes budgetter inden udgangen af november måned, centrene har gennemført detailbudgettering inden udgangen af februar 2011, som systemmæssigt er implementeret inden udgangen af februar 2011. De parakliniske budgetter er på plads i Rigshospitalets datavarehus inden udgangen af marts.
LL-budgetter er implementeret inden udgangen af februar 2011, og DRG-budgetterne på sks- afdelingsniveau inden udgangen af marts 2011.
Kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget for aktiviteten er afsluttet den 16. december 2010. Udgiftsbudgettet til løn periodiseres, idet der tages hensyn til regler og erfaringer hvad angår lønreguleringer og ferierammeforbrug hen over året samt Silkeborg Datas kørselskalender. Budgettet til øvrig drift periodiseres i tolvtedele, idet afvigelser i forhold hertil vil blive forklaret ved den månedlige kvalificering. Indtægtsbudgettet vedrørende særydelsesindtægter, salg af analyser m.v. periodiseres i tolvtedele, hvor afvigelser hertil forklares ved den månedlige kvalificering. Indtægtsbudgettet vedr. takstindtægter følger periodiseringen af aktiviteten, hvor der tages højde for udsving affødt af lavaktivitetsperioder. Rigshospitalets månedsopfølgning er i høj grad bygget op om, at der 12.-delsperiodiseres, og Rigshospitalet lægger vægt på at kunne fastholde dette. Ved den månedlige kvalificering afvigelsesforklares på klinikniveau i forhold til konkrete afvigelser fra 12-dele, som er en meget eksplicit måde at forholde sig til udsving over året på. Et forsøg på initialt at periodisere mere retvisende i forhold til regnskabet vil set fra Rigshospitalets synspunkt indebære mere slør sammenlignet med den metode, der anvendes i dag. Begrundelsen er, at udgifternes fordeling over året for en lang række posters vedkommende er uforudsigelig ned på den enkelte måned. Ved periodeafvigelser vil det være vanskeligt at gennemskue, hvad der skyldes afvigelse fra den forudsatte periodisering, og hvad der skyldes reelle budgetafvigelser, der bør handles på. Det vil fordre et indgående kendskab til forudsætningerne for periodiseringsnøglen på alle niveauer. Teknisk er Rigshospitalets systemer bygget op om førnævnte tilgang, og det vil kræve større systemtilpasninger at kunne håndtere en kvalificeret periodisering, der samtidig giver brugbare prognoser. Ved overgangen til det kommende nye økonomisystem, hvor der bliver adgang til på alle niveauer at periodisere anderledes end 12.-dele, udfordres Rigshospitalets metode, og der vil fra Rigshospitalet side blive taget stilling til, hvordan der skal arbejdes med periodisering på længere sigt.

9

• Roller og ansvar for økonomistyringsområdet følger principperne i Ledelsesregulativet for Rigshospitalet. • Der afholdes evaluering af fremmødestyring den 19. november. Projektgruppen kommer med forslag til løbende opfølgning af overholdelse af fremmødeplaner • Rigshospitalet fastholder de 2 årlige budgetmøder og 10 årlige kvalificeringsmøder både på centerniveau og klinikniveau. Formålet med møderne er at fastholde fokus på en sikker økonomistyring og sikre den fornødne kommunikation i forhold til at afdække usikkerheder og afstemme forventninger. • Med henblik på rettidig fremsendelse af anlægsregnskab til revisionen samt ajourføring af anlægskartotek tager Rigshospitalet initiativer i forlængelse af den månedlige opfølgning på området. Rigshospitalet vil styrke og systematisere den månedlige opfølgning på anlægsprojekter, således at der månedligt vil blive fulgt op på, om opdateringen af anlægskartoteket er ajourført. Månedsopfølgningen skal også indeholde et opdateret skøn over forventet afslutningstidspunkt så der løbende er fokus på afslutningstidspunkt og regnskabsaflæggelse

2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE

I. Vision 2020

Rigshospitalet vil i 2011 tage de første skridt i retning af at realisere Rigshospitalets vision 2020 om at være Danmarks internationale hospital.

Indsatsen bliver indledt med Strategi for partnerskaber omkring behandling af patienterne.

Partnerskabsstrategien indebærer, at der skal arbejdes med partnerskaber omkring patienternes forløb, herunder patienternes vej ind på Rigshospitalet. Samarbejdet med andre hospitaler i Region Hovedstaden, samt andre regioner i Danmark står centralt i de strategiske indsatser.

Rigshospitalet som Danmarks internationale hospital i 2020 betyder, at hospitalet fortsat skal etablere og udbygge de nationale og internationale partnerskaber med førende og højtspecialiserede hospitaler og klinikker samt internationale vidensinstitutioner.

Målbare succeskriterier

Rigshospitalet har tilvejebragt overblik over, hvilke aftaler om højt specialiseret behandling i forlængelse af Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, Rigshospitalet har andel i, og har sikret, at processen omkring disse aftaler forløber godt

Rigshospitalet har gennemført jævnlige drøftelser med hospitalerne i Region Hovedstaden, først og fremmest områdehospitalerne, og Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning om, hvorledes samarbejdet forløber, og hvilke ønsker partnerne har til udbygning af et samarbejde.

10 DIALOGAFTALER 2011 - VIRKSOMHEDSSPECIFIKKE INDSATSOMRÅDER

Amager Hospital Bispebjerg Hospital Bornholms Hospital Frederiksberg Hospital o Fortsat implementering af o Arbejdsgange ift. registrering og AMAGERMODELLEN o Patientkommunikation organisering af arbejdsopgaver o Medicin på tværs

Frederikssund Hospital Gentofte Hospital Glostrup Hospital Helsingør Hospital

o Implementering af o Medarbejder- og Patienttilfredshed o Implementering af strategi 2010+ o Den medicinske patient virksomhedsgrundlag Herlev Hospital Hillerød Hospital Hvidovre Hospital Rigshospitalet o Nybyggeri - udbygningsplanen o Samarbejde med den primære o Vision 2020 o Patientsikkert sygehus sundhedssektor

Region Hovedstadens Psykiatri Region Hovedstadens Apotek Region Hovedstaden – Handicap o Omstillinger som følge af budget o Leveringspræcision i 2011 lægemiddelleverancerne o Sygefravær

REGION HOVEDSTADEN

Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011

Sag nr. 4

Emne: Region hovedstadens strategi for jordforurening – opfølgning i forhold til aktiviteterne i 2009

1 bilag

Koncern Miljø

Regionsgården Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Telefon 48205000 Direkte 4820 5308 Fax 48205799 Mail [email protected]

Web www.regionh.dk

EAN-nr: 5798001475518 CVR/SE-nr: 29190623 Journal nr.: 10007726

Dato: 20. oktober 2010

Bilag 1: Region Hovedstadens strategi for jordforurening – opfølgning i forhold til aktiviteterne i 2009

Baggrund Regionsrådet vedtog den 30. oktober 2007 en strategi for regionens arbejde med jord- forurening. Strategiens vision er: ren jord – rent vand – sundere liv. Ren jord og rent vand giver ikke i sig selv et sundere liv, men er et af mange bidrag til, at den enkelte kan opnå et sundere liv. Vand er en forudsætning for vores eksistens. Rent drikkevand sikrer, at vores sundhed ikke påvirkes i negativ retning. Forudsætningen for at indvin- de rent vand er, at jorden ikke er forurenet.

Strategien for arbejdet med jordforurening har fire mål, som i hovedtræk handler om:

. borgernes sundhed . prioritering af indsatsen . kommunikation med borgeren . udvikling på området

Dette notat beskriver de udførte aktiviteter i 2009 i forhold til de fire mål.

Mål 1: Borgerne skal ikke påvirkes negativt sundhedsmæssigt af jord og grund- vandsforureninger Målet er at sikre, at borgernes sundhed ikke trues af jord- og grundvandsforureninger. Det skal ske gennem opsporing og lokalisering af forureninger, ved aktiv indsats mod forureningerne, kontrol med forureningerne og ved rådgivning af borgerne.

I tabel 1 bagerst i notatet ses en opgørelse over de samlede aktiviteter i 2009. Aktivite- terne er nærmere beskrevet i Region Hovedstadens ”Indberetning 2009 til Miljøstyrel- sen”.

I dette notat har Koncern Miljø derfor valgt kun at redegøre nærmere for den særlige indsats mod forurening på børneinstitutioner som har været gennemført siden 2008.

Koncern Miljø har siden begyndelsen 2008 haft særlig fokus på børneinstitutioner, hvor jorden kan være forurenet. Indsatsen er prioriteret meget højt, fordi små børn bå- de er mere udsatte og mere følsomme over for forurenet jord end voksne.

Regionen samarbejder med kommunerne om indsatsen mod forurening på børneinsti- tutioner. Kommunerne har indsendt oplysninger om mulige forureninger til Koncern Miljø, der har udvalgt de børneinstitutioner, som skal undersøges nærmere. Det er kun børneinstitutioner, hvor der er mulige kilder til forurening som undersøges. Hvis der er forurening, renser regionen forureningen op.

Hvis en kommune selv undersøger og finder forurening på en børneinstitution, overta- ger Koncern Miljø sagen med henblik på at afgrænse og oprense forureningen.

Ved udgangen af 2009 har Koncern Miljø modtaget og gennemgået oplysninger om 885 børneinstitutioner i 23 kommuner. Fire kommuner har selv håndteret jordforure- ning på deres børneinstitutioner. Den sidste kommune (Frederikssund) har indsendt oplysningerne i 2010.

I 2009 har regionen undersøgt 34 børneinstitutioner og fjernet forurening på 20 institu- tioner. Halvdelen af børneinstitutionerne der er renset op, er undersøgt af kommuner- ne. Hidtil er der kun fundet forurening på mindre områder af børneinstitutionernes areal. Regionen har ikke fundet hverken akutte eller meget alvorlige forureninger på børneinstitutionerne. De forurenede børneinstitutioner har alle kunnet sikres ved af- gravning af den øverste halve meter af jorden i de forurenede områder.

Koncern Miljø forventer at blive færdig med de sidste oprensninger på børneinstituti- onerne i 2011. Det skyldes bl.a., at væsentlige resultater fra undersøgelserne til brug for oprensningerne i nogle tilfælde først er kommet i løbet af 2010, at nogle kom- muner har indsendt oplysningerne til regionen sent i forløbet, samt at nogle kommuner har særlige ønsker til tidspunktet for oprensningerne.

Børn skal trygt kunne lege på børneinstitutionerne i Region Hovedstaden

Mål 2: De tilgængelige økonomiske ressourcer anvendes optimalt Målet er at udnytte de økonomiske ressourcer så optimalt som muligt. Det skal ske gennem et godt overblik over og en løbende vurdering af truslerne fra forureningerne, og en samlet prioritering af oprensningerne, således at indsatsen mod forureningerne sker ud fra en samfundsmæssig helhedsbetragtning.

Region Hovedstaden har den udfordring, at grundvandet er under et meget større pres i hovedstadsregionen end i resten af Danmark. Det skyldes, at regionen dækker seks

Sagsnr. 10007726 Side 2 procent af landets areal, har 30 procent af befolkningen og indvinder drikkevand på 96 procent af regionens areal. Kombinationen af den intensive indvinding af drikkevand, mange gamle og nye industriområder og den store befolkningstæthed giver et stort be- hov for at beskytte grundvandet.

Region Hovedstaden vægter i princippet at beskytte drikkevandet og menneskers sundhed mod påvirkning fra jordforurening lige højt. Men det store pres på drikke- vandet betyder i praksis, at regionen er nødt til at bruge flere midler på at sikre drikke- vandet, end på indsatsen i forhold til at beskytte den enkelte borgers sundhed.

De økonomiske ressourcer i forhold til opgavens størrelse er begrænsede. Med de me- toder vi har i dag, skønner Koncern Miljø, at det vil tage mere end 50 år, før der er ryddet tilstrækkeligt op til at sikre grundvandsressourcen i Region Hovedstaden.

Koncern Miljø arbejder derfor med at sikre drikkevandet ud fra følgende prioritering:

 De største drikkevandsressourcer med god kvalitet prioriteres højst.  Mindre drikkevandsressourcer med godt drikkevand prioriteres ligeledes højt, hvis afstanden til alternativ vandforsyning er stor (og en omlægning af vand- forsyningen derfor vil være meget dyr).  I områder, hvor drikkevandet indvindes under ældre by- og industriområder vil der kun ske en indsats, såfremt en konkret miljømæssig og økonomisk ana- lyse viser, at der kan opnås en væsentlig og blivende effekt på kvaliteten af grundvandet.

De største drikkevandsressourcer med god kvalitet er placeret inden for de områder som er udpeget som ”områder med særlige drikkevandsinteresser” (OSD). Hér ind- vindes godt 90 procent af de 75 mio. m3 drikkevand, der samlet indvindes i regionen. De resterende 10 procent af drikkevandet indvindes under byområder med en række ældre industriområder tilknyttet.

De mørkeblå områder viser, hvor der indvindes godt drikkevand.

De røde prikker viser jordforurenin- gerne (ca. 40 procent af alle kendte forureninger i Danmark findes i Re- gion Hovedstaden).

Alt drikkevand udnyttes i regionen. Der er ingen reserver.

Koncern Miljø skønner, at knap en fjerdedel af det samlede antal af forurenede grunde ligger inden for områder med særlige drikkevandsinteresser. Mens minimum halvde- len af forureningerne, som stammer fra de ældre by- og industriområder, ligger uden

Sagsnr. 10007726 Side 3 for disse områder med værdifuldt grundvand. Oprensninger i de ældre by- og industri- områder vil således kun redde 10 procent af drikkevandet i regionen, mens omkost- ningerne til undersøgelser og oprensninger vil være meget store. Undersøgelser og op- rensninger i områderne med værdifuldt grundvand vil derimod kunne sikre stort set alt det drikkevand, der indvindes i regionen.

Den sidste fjerdedel af de forurenede grunde ligger i områder, hvor grundvandet stort set ikke bruges til drikkevand.

Region Hovedstadens indsats med at opspore, undersøge og oprense jordforureninger i 2009 og de kommende år vil derfor i høj grad være rettet mod områderne med de stør- ste drikkevandsressourcer af god kvalitet. Mens indsatsen inden for ældre industriom- råder, hvor grundvandets kvalitet er forringet, er lavere prioriteret de nærmeste år.

Mål 3: regionens opgaver skal være forståelige for borgerne, og formidles på en måde der giver borgeren mulighed for at handle fornuftigt i egen interesse Målet er at gøre opgaverne med jord- og grundvandsforurening mere gennemsigtige for borgerne og andre interessenter. Målet er også at kommunikere om sundhedsrisi- koen ved jord- og grundvandsforurening, herunder råd og vejledning til borgerne. Det skal blandt andet ske ved målrettet information, debat samt deltagelse i relevante møder.

Det stadigt stigende antal forurenede grunde stiller krav til regionen om at yde god rådgivning til grundejerne. Ikke mindst i de mange tilfælde, hvor forureningen ikke medfører en egentlig oprensning af forurening. Det er en stor og vanskelig opgave at kommunikere om sundhedsrisikoen på en saglig og forståelig måde – også selv om sundhedsrisikoen i mange tilfælde er forsvindende lille.

Koncern Miljø arbejder løbende med at udvikle koncernens skriftlige materiale, så budskaberne fremstår tydeligt og forståeligt. I breve og pjecer giver Koncern Miljø råd og vejledning, så grundejeren har mulighed for at forholde sig til forureningen og handle ud fra dette. Koncern Miljø tilstræber desuden, at have klare retningslinjer for omfanget og kvaliteten af undersøgelser og oprensninger, når grundejerne selv ønsker at undersøge og oprense forurening.

I 2009 har Koncern Miljø blandt andet arbejdet med følgende informations- og kom- munikationsopgaver:

 En helt ny brugervenlig hjemmeside om jordforurening. Brugerne kan på en let og overskuelig måde finde en lang række oplysninger om jordforurening, fx hvor der er forurenet, hvilke regler der gælder for forurenede grunde og gode råd om jord- forurening i forhold til sundheden.  Informationsskilte på alle de tekniske oprensnings-anlæg. Skiltene informerer om den konkrete oprensning, så forbipasserende og andre interesserede kan få viden om de oprensninger, Koncern Miljø har rundt om i regionen.

Koncern Miljø får årligt omkring 25.000 forespørgsler om forurenede grunde primært fra ejendomsmæglere. Koncern Miljø arbejder på, at ejendomsmæglerne via hjemme- siden kan få svar på forespørgslerne.

Sagsnr. 10007726 Side 4

Regionens standardbygning til tek- niske oprensnings-anlæg.

Informationsskiltet fortæller om den konkrete oprensning.

Mål 4: regionens viden fastholdes og udvikles i tæt samarbejde med forsknings- verdenen, og med anvendelse af de nyeste internationale erfaringer og metoder på området Målet er at udvikle og afprøve metoder, processer og værktøjer på jordforureningsom- rådet. Dette er nødvendigt, da der er forureninger, som ikke kan renses op med de me- toder, der kendes og benyttes i dag. Målet er også at optimere indsatsen både tidsmæs- sigt og økonomisk. Målet skal samtidig bidrage til at styrke kompetencer og viden på området. I målet ligger også, at Koncern Miljø vil være blandt de førende aktører på området.

Vidensopbygning Vidensopbygning i Koncern Miljø omfatter opbygning af kompetencer, deling af erfa- ringer og indhentning af viden fra ind- og udland.

Vidensopbygning er også et hovedelement i Koncern Miljøs projekter med samar- bejdspartnere. Koncern Miljø har i 2009 indgået samarbejdsaftaler om vidensdeling med flere parter og holdt indlæg og udarbejdet artikler i forbindelse med fagmøder, nationale og internationale konferencer. Aftaler, indlæg og artikler fremgår af tabel 2 bagerst i notatet.

Innovation I mange år var det regionernes eneste reelle mulighed at forhindre spredning af foru- rening i grundvandet at pumpe det forurenede vand op og rense det i særlige anlæg. Anlæg som skal være i drift i mange, mange år. Med tiden vil udgifterne til at drive disse anlæg udgøre en større og større del af det samlede budget. I dag bruger Koncern Miljø allerede mange midler på anlæggene. En meget stor del af midlerne bruges på el og afgifter til kommunerne for at lede det oppumpede vand til kloak. Med de metoder, der anvendes i dag, er det heldigvis foreløbig lykkedes at undgå etablering af flere an- læg.

Med den nuværende økonomi betyder det, at den samlede løsning af jordforurenings- opgaven vil vare mere end 50 år. Dette lange perspektiv indebærer en risiko for, at indsatsen i sidste ende kan komme for sent i forhold til at redde drikkevandet. Derfor er det vigtigt, at sikre fremdriften ved procesoptimering, udvikling og prioritering.

Sagsnr. 10007726 Side 5

Koncern Miljø arbejder med at finde nye metoder med henblik på at gøre opgaveløs- ningen hurtigere, billigere og mere effektiv samt med at afprøve, implementere og do- kumentere nye metoder.

I 2009 har Koncern Miljø arbejdet med flere udviklingsprojekter (nogle med ekstern finansiering). Projekterne fremgår af tabel 3 bagerst i notatet.

Partnerskab I 2009 har Koncern Miljø indgået tre udviklingspartnerskaber:

 Udvikling af en mere avanceret form for udstyr til udtagning af prøver af grundvandet. Parterne er Koncern Miljø, udvikler og rådgiver.  Udvikling af et mixer-hoved til anvendelse ved oprensning med jordblan- dingsmetoden. Parterne er Koncern Miljø, rådgiver og entreprenør.  Videreudvikling af metode til oprensning af forurening under bygninger ved hjælp af radiobølger. Partnerne er Koncern Miljø, universitet i Leipzig, rådgi- ver og entreprenør.

Oprensning af forurening ved hjælp af lange ”dyp- kogere”, der placeres med 3-4 meters afstand i den forurenede jord.

”Dypkogerne” varmer jor- den op til 100 grader, så forureningen bliver til damp. Dampen suges op af jorden og renses.

For at holde varmen nede i jorden dækkes hele det op- varmede område med et tykt lag af beton.

Udfordringer At sikre drikkevandet og borgernes sundhed mod forureninger er en stor udfordring for Region Hovedstaden. Der er mange forureninger, og der kommer fortsat nye foru- reninger til.

Koncern Miljø skønner, at der kan være ca. 35.000 muligt forurenede grunde i regio- nen. Der er i dag registeret 5200 forurenede og muligt forurenede grunde og gennem- ført ca. 15 procent af de nødvendige oprensninger. Det vil kræve yderligere 50 års ind- sats på samme niveau som i dag, før alle nødvendige oprensninger er gennemført. De samlede omkostninger til undersøgelser, oprensninger og overvågning af forurening skønnes til at være i størrelsesordnen fire til seks mia. kr.

Dette betyder, at Koncern Miljø i de kommende år fortsat skal fokusere på at prioritere og foretage de nødvendige oprensninger hurtigst muligt, da de eksisterende drikke- vandsressourcer ikke kan erstattes.

Sagsnr. 10007726 Side 6

Der vil også i fremtiden være et stort behov for udvikling af nye metoder og teknikker, så den samlede oprensningsindsats kan forkortes. Ventetiden for den enkelte borger vil stadig være lang. Derfor skal borgeren have den nødvendige information om sund- hedsrisiko, love og pligter.

Koncern Miljø vil i de kommende år fortsat have særligt fokus på følgende områder:

 Prioritering af forureninger  Udvikling af metoder og nye samarbejdsformer  Kommunikation med borgeren

Sagsnr. 10007726 Side 7

Tabel 1: Opgørelse af aktiviteter i forhold til mål 1

Historiske redegørelser, undersøgelser, oprensninger og overvågninger 2008 2009 Antal Antal

Historiske redegørelser 583 7001 Indledende undersøgelser 175 1761 Afgrænsende undersøgelser 50 591 Oprensninger 18 261 Drift af oprensningsanlæg (i alt) 115 115 Overvågning af forurening (i alt) 112 108 Undersøgelser og oprensninger udført og betalt af pri- 715 924 vate grundejere/bygherrer Undersøgelser og oprensninger på nedlagte tankstati- 210 359 oner udført og betalt af Oliebranchens Miljøpulje 1 Antallet omfatter ikke den særlige indsats på børneinstitutioner

Indsatsen på børneinstitutioner 2008 2009 Antal Antal

Gennemgang af historiske oplysninger 367 518 Undersøgelser 35 34 Oprensninger 1 20

Kortlægninger i alt Ultimo 2008 Ultimo 2009 Antal Antal

Kortlægning af forurening på baggrund af mistanke 1758 1824 (vidensniveau 1) Kortlægning af påvist forurening 3109 3308 (vidensniveau 2) Kortlægning på både vidensniveau 1 og 2 61 77 I alt 4928 5209

Sagsnr. 10007726 Side 8

Tabel 2: Aktiviteter med vidensopbygning i forhold til mål 4

Vidensopbygning Samarbejdsaftaler . Danmarks Tekniske Universitet 2008-2010 med forskningsinstitu- . Rådgiver, entreprenør, amerikanske entreprenør og Colorado State University om konkret oprensningsprojekt tioner . Rådgiver, entreprenør, amerikansk entreprenør og Danmarks Tekniske Universitet om moniterings- og oprensningsprojekt . Københavns Universitet om udvikling af oprensningsmetode ved pneumatisk ventilering Steder med konferen- . Akademiet for de Tekniske Videnskaber (ATV) ceindlæg, artikler m.v. . Videncenter for Jordforurening (VJ) . In Situ and on site bioremediation symposium. Baltimore, Maryland. . RiskPoint Fall International Workshop, DTU . Green Remediation Conference, Copenhagen. . Dansk Vand . Teknik og Miljø . Frederiksborg Amts Avis og div. lokalaviser . Berlingske Tidende . TV2 Lorry

Sagsnr. 10007726 Side 9

Tabel 3: Udviklingsprojekter i forhold til mål 4

Udviklingsprojekter Ekstern med- . Risikovurdering af pesticidpunktkilder. Projektet er finansieret af Kon- finansiering cern Miljø, Region Syd og Københavns Energi. . In situ oprensning med aktiveret persulfat. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, Miljøstyrelsen og Orbicon A/S. . Pneumatisk Ventilering. Udredning af teoretisk grundlag for oprens- ning med pulserende ventilering. Projektet finansieres af Københavns Universitet og Koncern Miljø. . Partnerskab om udvikling af Multi Level Sampler. Projektet er finan- sieret af Koncern Miljø, Miljøstyrelsen, Grontmij|Carl Bro A/S og Sorbisense A/S. . Partnerskab om udvikling af ZVI/Soil Mixing mixerhoved. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, Arkil A/S og NIRAS. . Partnerskab om oprensning af forurening under bygninger ved hjælp af radiobølger. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, firmaerne Frie- sesdahl og Orbicon, Leif Hansen. . REMTEC-forskningsprojekt indenfor jord- og grundvandsforurenings- området i samarbejde med blandt andre Danmarks Tekniske Universi- tet, De Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland (GEUS), Region Syd og danske og udenlandske rådgivere. . Videreudvikling af eksisterende beslutningsstøtteværktøj. Værktøjet vurderer oprensningsprojekters funktion, pris og bæredygtighed og bi- drag til global opvarmning. Videreudviklingen understøtter Region Hovedstaden i at vælge de teknisk, økonomisk samt miljø- og energi- mæssigt mest optimale løsninger. Parterne er Koncern Miljø, Viden- center for Jordforurening, Miljøstyrelsen og rådgiver. Finansieret af . Implementering af koncept for risikovurdering og prioritering af foru- regionen renede grunde (KRIPP) på oplandskala. Koncern Miljø og rådgiver. . Test af nyudviklet udstyr (Sorbicell) til passiv vandprøvetagning. Kon- cern Miljø, rådgiver og producent. . Fluxmåler. Udvikling af prøvetagningsudstyr, som kan måle forure- ningsfluxen ”on site”. Koncern Miljø, rådgiver og producent. . Bedre bestemmelse og afgrænsning af fri fase i hotspots. Koncern Mil- jø, Danmarks Tekniske Universitet. . Bedre bestemmelse af forureningsfrigivelse fra forurenede lokaliteter. Koncern Miljø, Danmarks Tekniske Universitet og rådgiver. . Afprøvning af S-ISCO-oprensningsmetoden på rent produkt af klorere- de opløsningsmidler. Med metoden øges opløseligheden indlednings- vist. Herefter nedbrydes forureningen kemisk ved at tilsætte aktiveret persulfat. Koncern Miljø, rådgiver og amerikanske specialistfirmaer. . Test af Sorbicell på ”pump and treat”-anlæg til monitering af afgangs- vandet efter kulfiltre. . Test af elektrisk modstandsopvarmning på forurening med klorerede opløsningsmidler. Der påtrykkes et kraftigt elektrisk felt på den forure- nede jord som bevirker, at forureningen bliver til damp der kan suges ud af jorden. . Undersøgelser med hollandsk rådgiver med henblik på at afprøve hol- landsk strategi og metodevalg for undersøgelser.

Sagsnr. 10007726 Side 10

REGION HOVEDSTADEN

Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011

Sag nr. 5

Emne: Oversigt over den offentlige indsats i henhold til jordforureningsloven samt resultat af offentlig kommentering

5 bilag

Koncern Miljø

Regionsgården Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Telefon 48205000

Fax 48205799 Mail [email protected]

Web www.regionh.dk

CVR/SE-nr: 29190623 Journal nr.: 10000015

Dato: 14. oktober 2010 Bilag 1

Oversigt over den forventede offentlige indsats i Region Hovedstaden på jordforureningsområdet i 2010 og nærmeste år Endelig udgave efter offentlig kommentering.

Baggrund Regionsrådet skal i henhold til jordforureningsloven udarbejde en oversigt over den forventede offentlige indsats; denne oversigt revideres en gang om året. Oversigten medfører ingen rettigheder eller pligter for ejere. Offentligheden skal inddrages for- ud for udarbejdelsen af den endelige oversigt.

Oversigten skal angive på hvilke arealer, der forventes foretaget undersøgelser eller afværgeforanstaltninger, herunder oprydning. Oversigten skal desuden angive en prioritering af indsatsen samt indeholde en økonomisk oversigt.

Endvidere skal oversigten beskrive, hvorledes de samlede jordforureningsproblemer forventes håndteret. Den skal være bilagt et program for, hvorledes problemerne fo- reslås løst inden f or en nærmere f ast lagt t idshorisont . Det t e skal ses i sammenhæng med de økonomiske ressourcer, der afsættes til området. Det skal fremgå af priorite- ringen, hvilke aktiviteter der forventes at finde sted de førstkommende år. Regions- rådets afgørelser om prioritering kan ikke påklages til anden administrativ myndig- hed, jfr. § 25 i jordforureningsloven.

Såfremt regionen skønner det påkrævet kan oversigtens prioritering fraviges, og der kan således gennemføres projekter, der ikke er anført på oversigten.

Offentligheden har været inddraget forud for udarbejdelsen af den endelige oversigt. Inddragelsen er sket gennem annoncering i lokale ugeaviser dækkende Region Ho- vedstaden i uge 19 2010 samt ved direkte opfordring til kommunerne i regionen og til Københavns Energi om at komme med kommentarer til oversigten.

Der indkom komment arer fra 6 kommuner samt fra Københavns Energi. De indkom- ne kommentarer har medført at en enkelt lokalitet der ved en fejl var faldet ud af undersøgelseslisten (Oversigt A) er genindsat, men der er ikke ændret i regionens overordnede prioritering.

Bemærkninger til oversigten Region Hovedstaden har besluttet, at den fremtidige elektroniske håndtering af for- urenede lokaliteter skal ske i databasesystemet JAR (jord- og arealregister). JAR skal afløse det nuværende system GeoEnviron. Data fra GeoEnviron forventes overført til JAR ultimo 2010.

Antallet af forurenings-kortlagte (vidensniveau 2) lokaliteter i Region Hovedstaden (ca. 3.400) er så stort, at det ikke er muligt at prioritere disse indbyrdes uden hjælp fra et elektronisk prioriteringssystem. I samarbejde med Videncenter for Jordforure- ning er der derfor udarbejdet et værktøj (GISP), der ved anvendelse af et geografisk informationssystem kan prioritere forurenede lokaliteter.

Så snart JAR er i drift i regionen, vil GISP blive anvendt til den overordnede priorite- ring. Det vil herefter være muligt at generere en oversigt over samtlige forurenede lokaliteter i regionen, hvor der kan forventes en offentlig indsats i form af afgræns- ende undersøgelser og, om nødvendigt, afværgeforanstaltninger.

Indtil videre er det alene muligt at liste de lokaliteter, hvor der forventes en offentlig indsats inden for de nærmeste år.

Følgelig vil oversigten over den offentlige indsats - ligeledes i 2010 - fremstå som en oversigt over lokaliteter, hvor der inden for de nærmeste år forventes gennemført  afgrænsende undersøgelser (oversigt A)  afværgeforanstaltninger (oversigt B), hvis dette viser sig nødvendigt  lokaliteter med igangværende drift af afværge (oversigt C)  lokaliteter med løbende monitering på forurening (oversigt D).

Lokaliteter medtaget på moniteringsoversigten (oversigt D) bliver ikke nødvendigvis moniteret hvert år. Der kan også være lokaliteter på listen, hvor en nærmere gen- nemgang af sagen vil vise, at der ikke længere er behov for monitering, men hvor den endelige vurdering heraf endnu udestår.

Som det fremgår ovenfor, er den omstændighed, at en lokalitet er medtaget på en oversigt, ikke samtidigt et tilsagn om, at de påtænkte aktiviteter bliver gennemført eller sker inden for den forventede tidshorisont. Dette skyldes, at regionen kan få kendskab til nye lokaliteter, der skal prioriteres højere eller, at ny viden om stoffer og forurening fremkommer og således medvirker til en ændring af prioriteringen.

I 2010 er der afsat 131 mio. kr. til indsatsen på jordforureningsområdet i Region Hovedstaden, hvoraf de 57 mio. kr. i 2010 er afsat til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanst alt ninger.

Tidshorisont for håndtering af jordforureningsproblemerne i Region Hovedstaden i relation til den nuværende økonomiske ramme der er udmeldt fra staten

Sagsnr: 10000015 Side 2

Som udgangspunkt sættes den gennemsnitlige udgift til en afgrænsende undersøgel- se til ca. 400.000 kr., mens den gennemsnitlige udgift til en afværgeforanstaltning sæt t es t il ca. 3 mio. kr. Der er dog st ore variat ioner i f orhold t il disse gennemsnit spri- ser. F.eks. varierer omkost ningen t il en af grænsende undersøgelse f ra ca. 0,1 mio. kr. til over 3 mio. kr. for de helt store, mens omkostningen til en afværgeforanstaltning varierer fra ca. 0,2 mio. kr. til over 50 mio. kr.

Der var pr. 1. januar 2010 kortlagt 3.385 lokaliteter på vidensniveau 2 i Region Ho- vedst aden. Forudsæt t es det , at der skal ske undersøgelse af blot en f jerdedel af disse lokaliteter - med efterfølgende behov for afværge på en tredjedel af lokaliteterne - bliver den samlede omkostning hertil 1.223 mio. kr. Antages det, at regionen modta- ger uændrede bevillinger de næste mange år, vil der således gå ca. 21 år, før der kan forventes etableret nødvendig afværge på de i dag kendte lokaliteter. Hertil kommer så de endnu ikke opdagede forurenede lokaliteter. Det forventes, at der med tiden vil blive kortlagt i alt 12-15.000 lokaliteter i Region Hovedstaden.

Sagsnr: 10000015 Side 3

Oversigt A

Lokaliteter hvor afgrænsende undersøgelser er i gang i 2010 eller forventes igang- sat inden for de nærmeste par år. Rækkefølgen er ikke prioriteret. NB: Ny viden om forurening eller andre uforudsete forhold, som f.eks. øgede un- dersøgelsesomkostninger vil kunne påvirke antallet af undersøgelser, der kan igangsættes.

Undersøgelser der er i gang eller forventes igangsat i 2010 Lokalitet nr. Navn Kommune 101-00039 Rådmandsgade 1-11, Dagmarsgade 24-28 (igangværende), (I), bør- København neinstitution 101-00676 Nordre Fasanvej 240-246 (I) København 101-01036 Ringkøbinggade 2-4 (igangværende), (I), børneinstitution København 101-02136 Klingseyvej 9, børneinstitution København 101-03888 Glumsøvej 42 (igangværende), (I) København 147-00358 Holger Danskes Vej 89 (igangværende), (I) Frederiksberg 151-00002 Cheminova, Måløv Byvej 229-233, Måløv (igangværende) Ballerup 157-00038 Nybrovej 83-87/ Sandt oft en 10, revurdering af afværgeforanst alt ning Gentofte 157-00149 Bregnegårdsvej 21A, børneinstitution Gentofte 159-00208 Klausdalsbrovej 1-47 (t idligere undersøgelser skal af slut t es) Gl adsaxe 165-00102 Naverland 28, børneinstitution Albertslund 167-00049 Arnold Nielsens Boulevard 132-1444 (t idligere us skal af slut t es), Hvidovre (igangværende) 167-00083 Hvidovrevej 73A (igangværende), (I) Hvidovre 169-00067 Rugvænget 1-5, ALBA Høje-Taast rup 169-00228 Østerparken 5 (igangværende, dog forventes ingen aktivitet i 2010) Høje-Taastrup 169-00293 Mårkærvej 5-9 (igangværende) Høje-Taast rup 171-00027 Flodvej 13 Egedal 171-05025 Riskær 3 og Folekær 21 Eged al 173-00094 Bagsværdvej 93 (igangværende) Lyngby-Taarbæk 173-05013 Tårbæk Strandvej 54-56 (igangværende), (I) Lyngby-Taarbæk 175-00001 Rødovrevej 241 og 254, revurdering af afværgeforanstaltning Rødovre 175-00077 Grønlunds Allé 34B (igangværende), (I) Rød o v r e 181-00001 Søllerød Gasværk (igangværende) Rudersdal 181-00014 Skovlytoften 33 (igangværende) Rudersdal 181-00021 Trørødvej 63B (igangværende) Rudersdal 201-00008 Gydevang 1 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Allerød 201-00087 Frederiksborgvej 26A-32B, Autobørsen, revurdering Allerød 201-00125 Bøgevangen 14, Vassingerød (t idligere undersøgelser skal af slut t es), Allerød (igangværende) 201-00160 Lyngevej 230, Stengårdens losseplads (tidl. undersøg. skal afsluttes) Allerød 201-00503 Flintholmvej 6 Allerød

Sagsnr: 10000015 Side 4

Undersøgelser der er i gang eller forventes igangsat i 2010 Lokalitet nr. Navn Kommune 201-00534 Stationspasssagen 3 (igangværende) Allerød 205-00134 Nordvanggårdsvej 42 (igangværende) Rudersdal 205-00144 Pilehøj Vænge 8 (igangværende) Rudersdal 205-00149 Vasevej 76 H (igangværende) Rudersdal 205-00162 Birkerød Kongevej 158 Rudersdal 205-00185 Hammerbakken 10 (igangværende, dog forventes ingen aktivitet i 2010) Rudersdal 205-00395 Pilehøj Vænge 10 (igangværende) Rudersdal 208-00016 Teglgårdsvej 531A (igangværende), (I) Fredensborg 208-00263 Humlebækvej 39 (igangværende) Fredensborg 209-00110 Roskildevej 156 (t idligere undersøgelser skal af slut t es), (I), (igangv.) Frederikssund 209-00162 Jernbanegade 29 (tidligere undersøgelser skal afsluttes), (I), (igangv.) Frederikssund 215-00008 Bymosevej 1-3 (t idligere undersøgelser skal af slut t es) Gr i bskov 217-00416 Hornbækvej 450 (igangværende) Helsingør 223-00117 Pennehave 15 (igangværende) Hørsholm 229-00182 Vestergade 5 (igangværende) Frederikssund 229-00390 Østergade 18 (igangværende), (I) Frederikssund 233-00073 Stationsvej 9-11, Slangerup (igangværende) Frederikssund 233-00191 Industrivej 2 (igangværende, dog forventes ingen aktivitet i 2010) Frederikssund 235-00114 Stenlillevej 21, Stenløse (igangværende) Egedal 235-00289 Ravnsbjergvej 1 og 8, Stenløse (igangværende) Eged al (I) Undersøgelsen er igangsat/ igangsættes af hensyn til indeklimarisiko

Undersøgelser der forventes igangsat inden for de nærmeste år.* Lokalitet Navn Kommune 101-00173 Bådsmandsstræde 43, (I) København 101-00694 Amerikavej 15 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) København 101-01416 Pernillevej 3, (I) København 101-01465 Dronningens Tværgade 4, (I) København 101-04727 Husumgade 1-3/ Jagtvej 45, (I) København 147-00259 Smallegade 46b, (I) Frederiksberg 151-00080 Måløv Værkstedsby 53-109 Ballerup 155-00018 Magstræde 5, (I) Dragør 157-00188 Ordrupvej 49 Gentofte 159-00231 Kildebakkegårds Allé 146 A – 146 B, (I) Gl adsaxe 159-00257 Krogshøjvej 36-38 Gladsaxe 161-05007 Hovedvejen 118-120, (I) Glostrup 169-00254 Hedelykken 14-16 Høje-Taastrup 169-00287 Høje-Taastrup Vej 42 Høje-Taast rup 181-00072 Skelstedet 16 Rudersdal

Sagsnr: 10000015 Side 5

Undersøgelser der forventes igangsat inden for de nærmeste år.* Lokalitet Navn Kommune 181-00081 St a k t o f t e n 2 2 Rudersdal 183-00036 Baldershøj 32, 2635 Ishøj Ishøj 183-00066 Industrigrenen 17-19 Ishøj 185-00053 Kastruplundgade 43-53, (I) Tårnby 185-00058 Amager Landevej 3, (I) Tår nby 185-00061 Alléen 2-26, (I) Tårnby 189-00020 Ny Vest ergårdsvej (t idligere undersøgelser skal af slut t es) Fur esø 189-00056 Jonstrupvangvej 115-117/ Walgerholm 16-18 Furesø 190-00104 Walgerholm 7 Fur esø 190-00105 Ny Vestergårdsvej 1/ Læssevej 7 Furesø 201-00080 Enhøjsvej 16-20 Allerød 205-00019 Bregnerødvej 150 Rudersdal 205-00021 Klintehøj Vænge 21 Rudersdal 205-00027 Blokken 9-23 Rudersdal 205-00038 Hovedgaden 47 Rudersdal 205-00059 Toftebakken 2C Rudersdal 205-00140 Kongevejen 74-76 Rudersdal 205-00154 Kajerødvej 5B og 5C Rudersdal 205-00155 Hovedgaden 3 / Nobis Mølle Rudersdal 205-00180 Klintehøj Vænge 1 Rudersdal 205-00239 Biskop Svanes Vej 21 (t idligere undersøgelser skal af slut t es) Rudersdal 205-00270 Blokken 25 A Rudersdal 205-00288 Nørrevang 30 / Bakkevej 85 Rudersdal 205-00396 Klintehøj Vænge 3-5 Rudersdal 211-00057 Byvej 10 Halsnæs 215-00068 Frederiksborgvej 36 Gribskov 215-00335 Lindevej 3 Gr i bskov 217-00464 Kingosvej 14, (I) Helsingør 217-00533 Gef i onvej 45 A-E Helsingør 217-00573 Fabriksvej 11-17 Helsingør 217-00906 Jernbane Allé 11 A Helsingør 219-00203 Frederiksværksgade 16 Hillerød 219-01001 Helsingørgade 15-19 Hillerød 219-01014 Grønskiftet 9, (I) Hillerød 223-00028 Usserød Kongevej 23 (t idligere undersøgelser skal af slut t es) Hørsholm 229-00302 Industrivej 13A-B, (I) Frederikssund 230-00103 Fyrresvinget 3, (I) Rudersdal 235-00024 Frydensbergvej 12 Egedal 235-00179 En gv ej 2 0 Eged al 235-00187 Frydensbergvej 43 Egedal 237-00003 Hvedemarken 1-3 Eged al 237-00070 Moseområdet "Lyngen" Søholmvej Egedal

Sagsnr: 10000015 Side 6

(I) Undersøgelsen igangsættes af hensyn til indeklimarisiko

* Med det nuværende budgetstørrelse kan der igangsættes omkring 10-20 nye un- dersøgelser årligt afhængig af forureningsomfanget på de lokaliteter der undersø- ges

Sagsnr: 10000015 Side 7

Oversigt B pr. 1. januar 2010

Lokaliteter hvor afværgeforanstaltninger skønnes påkrævet inden for de nærmeste år. Rækkefølgen er ikke prioriteret. Ny viden om forurening eller andre uforudsete forhold kan ændre etableringstids-punktet. Ligeledes kan de økonomiske rammer til opgaven betyde, at nogle projekter må udskydes.

Afværge der er i gang eller forventes igangsat i 2010. Lokalitet nr. Navn Kommune 101-00501 Gl. Kongevej 33, revurdering (igangværende) København 101-02839 Gl. Kongevej 39, revurdering (igangværende) København 101-02862 Vesterbrogade 116, revurdering (igangværende) København 159-00104 Bagsværd Hovedgade 79, Gladsaxe (igangværende) Gl adsaxe 159-00149 Søborg Hovedgade 84, Gladsaxe (igangværende) Gladsaxe 165-00016 Naverland 26, pumpetest (igangværende) Albertslund 165-00039 Holsbjergvej 38 Albertslund 167-00013 Lodsvej 38, (I) Hvidovre 167-00034 Gl. Køge Landevej 266, (I) Hvidovre 169-00107 Baunevej 101-145, Taastrup (igangværende) Høje-Taast rup 169-00217 M.W.Gjøesvej 8-16, 20, Reerslev, kildeoprensning i leren Høje-Taastrup 169-00253 Vadsbyvej 16A Høje-Taast rup 181-00025 Søbakkevej 30 (igangværende) Rudersdal 183-00035 Baldersbækvej 5 (igangværende) Ishøj 223-00091 Rungstedvej 19 Hørsholm 227-00210 Dådyrvænget 208, Kokkedal (igangværende), (I) Fredensborg 229-00182 Vestergade 5, Gadekæret, område 1, Skuldelev (igangværende) Frederikssund 229-00182 Vestergade 5, område 3, Skuldelev (ZVI) Frederikssund 229-00182 Vestergade 5, område 4, Skuldelev (persulfat) Frederikssund 229-00182 Vestergade 5, område 5, Skuldelev (S-ISCO) Frederikssund 229-00377 Fasanvej 11, Skuldelev (igangværende) , (I) Frederikssund 229-00381 Fasanvej 2, Skuldelev (igangværende) , (I) Frederikssund 229-00389 Østergade 16, Skuldelev (igangværende) , (I) Frederikssund 235-00007 Frydensbergvej 29-31, Stenløse/ Egedal (igangværende) Eged al (I) Afværge er igangsat/igangsættes af hensyn til indeklimarisiko

Endvidere forventes gennemført afværge på ca. 20 børneinstitutioner i 2010

Sagsnr: 10000015 Side 8

Afværge der forventes igangsat* inden for de nærmeste år. Lokalitet nr. Navn Kommune 101-00106 Gudenåvej 23, København, (I) København 151-00002 Cheminova, Måløv Ballerup 169-00228 Østerparken 5-7 Høje-Taastrup 181-00002 Nærum Industriområde (revurdering af igangværende afværge) Rudersdal 201-00087 Frederiksborgvej 26A-32B Allerød 201-00534 Stationspassagen 3 Allerød 205-00004 Bregnerødvej 94 Rudersdal 205-00232 Klintehøj Vænge 16 Rudersdal 205-00395 Pilehøj vænge 10 Rudersdal 223-00056 Gl. Hovedgade 8-14 Hørsholm 223-00095 Ådalsparkvej 63 Hørsholm 223-00117 Pennehave 15 Hørsholm 223-00233 Ahornvej 3 A-D Hørsholm 229-00182 Vestergade 5, område 2 Frederikssund 233-00073 Stationsvej 9-11 Frederikssund 235-00114 Stenlillevej 21 Egedal 235-00289 Ravnsbjergvej 1, Veksø Egedal (I) Afværge igangsættes af hensyn til indeklimarisiko * Forudsat risikovurderingen fra de afgrænsende undersøgelser viser, at afværge bør igang- sæt t es snarligt

Sagsnr: 10000015 Side 9

Oversigt C

Oversigt over afværgeforanstaltninger i drift pr. 1. januar 2010

Depoter, hvor der pågik afværge- Oppumpet Et abl er et Heraf til drift i 2009 vandmængde Heraf til Heraf til Skønne t (år) procesvand/ i 2009 recipient kloak driftsperiode infiltreret (m3) (m3) (m3) (år) (m3)

101-00006 Valby Gasværk, Vigers- lev Allé m.fl. * 54.316 53.162 1.154 * 101-00032 Hejrevej 43 * 1.322 1.322 * 101-00039 Rådmandsgade 11 * Lukket 2007 * 101-00066 Sundholmsv.j 55- 57/ Telemarksg. 7-19 * 410 410 * 101-00103 Emdrupvej 72 * 39.572 39.572 * 101-00106 Gudenåvej 25-29 * 18.000 18.000 * 101-00204 Godthåbsvej 187 * 200 200 * 101-00327 Valby Langgade 207 * Luf t * 101-00500 Enghavevej 16 * Red.dechloring * 101-00501 Gammel Kongevej 33 * Red.dechloring * 101-00505 Svenskelejren 23 * Passiv vent. * 101-01395 Absalonsgade 26 2002 7.285 7.285 * 101-02206 Åboulevard 16-18 * 7.642 7.642 * 101-02226 Frankrigsgade 28-48 * Bolig ventilation * 101-02502 Flensborggade 24 * Red.dechloring * 101-02774 Amagerbrogade 32 * Lukket 2007 * 101-02821 Vesterbrogade 139 * 370 370 * 101-03098 Jagtvej 103-107 * Lukket 2007 * 101-03436 Amagerbrogade 118 * Ventilation * 147-00001 Finsensvej 76 * Lukket 2008 * 147-00001A Finsensvej 76b * 37.000 37.000 * 147-00011 Smallegade 52 * Passiv ventilation * 147-00002 Howitzvej 54- 58/ Solbjergvej 24-30 * 12 12 * 147-00007 Nimbusparken 2008 20.739 IN 20705 34 * 147-00015 Howitzvej 43 * 33 33 * 147-00023 Nitivej 10 * 16.549 IN 16549 * 147-00252 Kronprinsensvej 1 * 16.755 16.655 100 * 151-00001 Sørup Losseplads 1996 Lukket 2009 50 151-00002 Cheminova-grunden, Måløv Byvej, 1987 100.222 100.222 50 151-00011 Brydehusvej 21 1995 929 929 20 151-00015 Skovlunde Byvej 96 A 1999 387 387 20

Sagsnr: 10000015 Side 10

Depoter, hvor der pågik afværge- Oppumpet Et abl er et Heraf til drift i 2009 vandmængde Heraf til Heraf til Skønne t (år) procesvand/ i 2009 recipient kloak driftsperiode infiltreret (m3) (m3) (m3) (år) (m3)

151-00018 Udbakken 24 C+D 2002 Gasaf vær ge 20 153-00001 Brøndby Industrikvar- ter 1997 145.673 145.673 50 157-00020 Gentoftegade 39-49 2003 12.889 IN 12639 250 10 157-00030 Trunnevan- gen+Jægersborg Allé 24-26 2000 Air-Sparging 10 157-00035 Ordrupvej 100A 2000 37.437 IN 37351 86 10 157-00036 Ordrupvej 101 2000 Lukket 2007 10 157-00038A Nybrovej 83-87 2001 79.160 IN 77252 1.908 25 157-00038B Sandtoften 10 2001 Air-Sparging 10 157-00041 Søborg Hovedgade 21 2003 Bolig ventilation 10 157-00045 Ordrupvej 81A/ Hyldegårdsvej 15 2002 26.603 IN 26396 207 10 159-00002 Søborg Hovedgade 31, m.fl. 1996/ 2004 111.905 111.905 25 159-00014 Grusgra- ven/ Laurentsvej 1993/ 2001 151.287 IN 143347 7.940 20 159-00039 Rosenkæret 17 1992 1.060 1.060 50 159-00105 Bindeleddet 9 A-B 2002 Vac. Ventilation 10 159-00140 Søborg Hovedgade 189-191 2006 93.853 IN 93853 20 161-00002 Bergsøegrunden, Hvis- singevej 100 2002 303 303 100 161-00003 Ejby Losseplads, Mo- set of t en 1995 58.769 10.757 P 48012 25 161-00015 Glostrup Regnvands- bassin, Industrivej 1997 879 879 50 161-00024 Hvissingegade 13 2001 Passiv ventilation 25 163-00004 Knapholm + K. øst + afskærmning 1995 594.500 385.600 P 208900 25 163-00005 Ellekær 3 1997 5.200 5.200 50 163-00008 Tornerosevej 58 (Her- lev Kommune) 1992 Bolig ventilation 20 163-00015 Marielundvej 49 1995 510 510 20 163-00016 Symfonivej 35 1995 222 222 20 163-00017 Romancevej 16 1997 Lukket 2006 10 165-00010 Blokland 2000 6.596 6.596 25 165-00010 Roskildevej 22-30 (D1) 1996 Lukket 2008 25 165-00012 Djursvang 3 (K7) 1995 Lukket 2008 25

Sagsnr: 10000015 Side 11

Depoter, hvor der pågik afværge- Oppumpet Et abl er et Heraf til drift i 2009 vandmængde Heraf til Heraf til Skønne t (år) procesvand/ i 2009 recipient kloak driftsperiode infiltreret (m3) (m3) (m3) (år) (m3)

165-00016 Naverland 2008 33.563 33.563 * 167-00003 Høvedstensvej 25-27 1994 16.146 16.146 25 In Well vapor 167-00017 Brostykkevej 133 2000 st rip 10 169-00000 Thorsbro Kildepladser, St v e j l e å, T- V 1993 1.308.943 1.308.299 644 20 169-00001 Industrivej 27, Hede- husene 1999 199.478 199.478 10 169-00028 Vesterkøb 1-7 1997 38.009 38.009 20 169-00029 Vesterkøb 40 1997 18.254 18.254 20 169-00058 Akacievej 2, Hedehu- sene 2007 19.553 IN 19265 288 15 169-00155 Ågesholmsvej 9 2005 2.576 IN 2576 10 169-00217 M.W. Gjøesvej 8-16 2003 Ventilation 5 169-00217 M.W. Gjøesvej – Ting- st edvej 2007 80.245 IN 79945 300 25 169-00228 Østerparken 5 2006 Bolig ventilation 10 171-00000 Hove Kildeplads 1997 Lukket 2008 10 171-00007 Gravertoften, 5-15 1997 Gasafværge 50 173-00001 Lyngby Losseplads (gas, pilotanlæg) 1996 Gasaf vær ge 50 173-00001 Lyngby Losseplads (gasafskærmning) 1996 Gasafværge 20 173-00020 Buddingevej 73 2000 Bio ventilation 10 173-00023 Nørgårdsvej 24 1999/ 2006 15.491 IN 14974 517 20 173-00034 Carlshøjvej 53 2000 Passiv ventilation 20 173-00039 Kongevejen 155 2002 15.181 IN 15131 50 10 173-00058 Virumvej 84 2003 Passiv ventilation 10 175-00001 Rødovrevej 241 + 254 19987 35.761 34.701 1.060 20 175-00008 Hvidsværmervej 158 1994 2.364 2.364 15 175-00015 Brandholms Allé 1-3 1994 13.124 13.124 25 175-00017 Annexgårdsvej 16, m.fl. 1996 2.345 2.345 15 181-00001 Søllerød Gasværk, Øverødvej 8 2000 10.839 10.839 10 181-00002 Nærum Industriområ- de (Brüel & Kjær) 1995 72.109 72.109 25 181-00004 Trørød Deponerings- plads 1998 Gasafværge 20

Sagsnr: 10000015 Side 12

Depoter, hvor der pågik afværge- Oppumpet Et abl er et Heraf til drift i 2009 vandmængde Heraf til Heraf til Skønne t (år) procesvand/ i 2009 recipient kloak driftsperiode infiltreret (m3) (m3) (m3) (år) (m3)

181-00007 Skelstedet 3 1998 516 516 10 181-00018 Øverødvej 7 2006 Stoppet 2007 20 181-00027 Nærum Hovedgade 92 2003 Bolig ventilation 10 185-00002 Tårnby Hovedbiblio- tek, Amager Lv 77 1996/ 2005 54.538 P 54538 20 185-00011 Københavns Lufthavn Sy d 1993/ 2001 42.636 41.136 1.500 25 185-00046 Kongelundsvej 326 2004 Bolig ventilation 30 187-00002 Vejlesvinget 2-4 1995 5.337 5.337 20 187-00003 Vejlesvinget 1- 3 1995 23.732 10.357 13.375 20 189-00008 Kr. Værløsevej 32 1999 Vac. Vent ilat ion 10 189-00009 Ballerupvej 16 1999 Vac. Ventilation 10 189-00010 Kr. Værløsevej 34 1999 181.374 175.034 6.340 10 189-00019 Læssevej 3 2004 Passiv ventilation 50 201-00039 Allerødvej 35 1995-97 78.523 78.523 * 201-00054 Prins Valdemars Allé 14 1999 Passiv ventilation * 201-00125 Bøgevangen 14, Vas- singerød 1999 Phyto oprensning * 201-00185 Amtsvej 2-4, Allerød 1999 Passiv ventilation * 205-00024 Toftebakken 5, Birke- rød 2002 67.191 66.666 525 * 207-00127 Farum Vandværk, Gammelgårdsvej 3 1994 Lukket 2006 * 213-00160 Gillelejevej 28b, Es- bønderup 2005 Passiv ventilation * 219-00266 Ravnsbjergvej 8, Al- sønderup * Kemisk oxidation * 233-00017 Jørlunde, Stensbjerg- gård, Hagerupvej 1995 61.448 61.448 * 235-00034 + 00131 Frydensberg- vej 4-6 2006 17.287 17.097 190 * 237-00050 Udlejrevej 31, Sven- strup Vandværk 1987 Lukket 2006 *

I alt m3 4.065.152 3.007.019 871.433 186.700 * Opdatering mangler P=Procesvand IN=Infilteret

Sagsnr: 10000015 Side 13

Oversigt D

Oversigt over arealer, hvor der udføres monitering pr. 1. januar 2010

Lokalitet Navn Igangsat Kommune 101-02839 Gammel Kongevej 39 København 101-02862 Vesterbrogade 114-116 København 101-03098 Jagtvej 103-107 og Thorsgade 8, 40-46 København 147-00004 C.F. Richs Vej 109-113 Frederiksberg 147-00009 H.C. Ørsteds Vej/ Forchhammervej 25 Frederiksberg 147-00016 Bülowsvej 34 Frederiksberg 147-00020 Roskildevej 53-55 Frederiksberg 151-00023 Sct . Ja co b sv e j 5 2003 M Ballerup 157-00004 Gentofte Losseplads, Nybrovej 1996 M Gentofte 157-00017 Est er sv ej 4 7 1999 M Gentofte 157-00028 Hyldegårdsvej Tværvej 41-43 2002 M Gentofte 157-00044 Vangedevej 137 2001 M Gentofte 157-00067 Mitchellstræde 2 2003 M Gentofte 157-00121 Vangedevej 227 2004 M Gentofte 157-00132 Hyldegårdsvej 24 2004 M Gentofte 157-00137 Strandvejen 337 2005 M Gentofte 157-00140 Tranegårdsvej 70 2006 M Gentofte 159-00009 Gladsaxe Indust rikvart er 1996 M Gl adsaxe 159-00081 Gladsaxevej 118 – 126 1996 M Gladsaxe 159-00098 Generatorvej 2A 2000 M Gl adsaxe 159-00102 Søborg Hovedgade 121 2004 M Gladsaxe 161-00024 Hvissingegade 13 2005 M Gl ost r up 163-00020 Ellekær 12 1998 M Herlev 163-00023 Marielundvej 48 – 50 1997 M Herlev 165-00001 Risby Losseplads, Hedeengvej 1994 M Albertslund 165-00015 Galgebakken Sønder 1998 M Albertslund 165-00016 Naverland 26 2004 M Albertslund 165-00017 Herstedvesterstræde 56 2005 M Albertslund 165-00019 Fabriksparken 26 2003 M Albertslund 165-00020 Herst edøst ergade 46 2004 M Albertslund 167-00012 Arnold Nielsens Boulevard 65-69 2008 M Hvidovre 169-00004 Snubbekorsvej Losseplads, Snubbekorsvej 16 1999 M Høje-Taast rup 169-00005 Tåstrup Gasværk, Gasværksvej 1-7 1998 M Høje-Taastrup 169-00008 Dybendalsvænge 2004 M Høje-Taast rup 169-00011 Frederiksholmsvej Losseplads 1995 M Høje-Taastrup 169-00015 Stærkendevej Fyldplads 1999 M Høje-Taast rup 169-00017 Sengeløse Losseplads (Højvangsvej 19) 1996 M Høje-Taastrup 169-00052 Åvænget 1 2006 M Høje-Taast rup

Sagsnr: 10000015 Side 14

Lokalitet Navn Igangsat Kommune 169-00099 Skolevej 10 2005 M Høje-Taastrup 169-00106 Vadsbyvej 16 2003 M Høje-Taast rup 169-00107 Baunevej 101-145 2005 M Høje-Taastrup 169-00127 Køgevej 37 2006 M Høje-Taast rup 173-00001 Lyngby Losseplads, grundvand, Firskovvej 1996 M Lyngby-Taarbæk 173-00035 Frederiksdalsvej 77 2001 M Lyngby-Taarbæk 173-00044 Mortonsvej 18 2001 M Lyngby-Taarbæk 173-00046 Ulrikkenborg Plads 1 1999 M Lyngby-Taarbæk 173-00047 Virumgade 1 Lyngby-Taarbæk 173-00061 Jer n b an ev ej 1 2000 M Lyngby-Taarbæk 173-00094 Bagsværdvej 93 2006 M Lyngby-Taarbæk 173-00095 Lyngby Hovedgade 44 A-D 2006 M Lyngby-Taarbæk 181-00026 Nærumvænge Torv 6 2003 M Rudersdal 181-00029 Linde Allé 29 2003 M Rudersdal 181-00030 Holte Stationsvej 8-10 2002 M Rudersdal 181-00032 Rundforbivej 221 2003 M Rudersdal 185-00020 Englandsvej 270 2001 M Tårnby 185-00040 Magle Allé 10 2004 M Tårnby 189-00001 Kirke Værløse Losseplads, Ryetvej 1995 M Furesø 189-00003 Sandet Losseplads, Lejrvej, Sandet 1996 M Fur esø 189-00019 Læssevej 3 2006 M Furesø 201-00033 Dansk A-træ, Rytterhegnet 1 Allerød 201-00064 Rødeport Savværk, Kongevejen 97 Allerød 201-00073 Bjerget, Slangerupvej / Nymølle Allerød 201-00157 Lynge Losseplads, Gl. Nøglegårdsvej 22-39 Allerød 201-00164 Ll. Rosenbusk, priv. fyldpl., Uggeløse Bygade 99 Allerød 201-00165 Uggeløse Forbrændingsanlæg, Kedelsevej 1 Allerød 201-00170 A.F. Lossepl. i Uggeløse II, Slangerupvej 64 Allerød 201-00309 Olieforurenet jord, Skovmosen 15 Allerød 201-01002 Kollerød Losse- og fyldplads, Gl. Kollerødvej 5 Allerød 205- Birkerød Industriområde Rudersdal 205-00024 Langedam Rudersdal 205-00070 Shell Service, Jørgen Lund, Kongevejen 43-47 Rudersdal 205-00155 Helle Rens & Vask, Kilo Rens, Hovedgaden 3 Rudersdal 207- Farum Industriområde Furesø 207-00008 Fugl sangpar k Fur esø 207-00061 Heru Autoservice, Farum Hovedgade 1 Furesø 207-00127 Norda. Kemisk Tøj-Renseri, Gammelgårdsvej 3 Fur esø 207-00128 Centri Vask og Rens, Akacietorvet/ Farum Hoved- Fur esø gade 88 209-00031 Benzinsalg v/ Petersen Vilh. O. A/ S, Nygade 1A Frederikssund 209-00110 Roskildevej/ Strandvangen, Roskildevej 156 Frederikssund 213-00160 Toplak Industrilakering, Gillelejevej 28B Gr i bskov

Sagsnr: 10000015 Side 15

Lokalitet Navn Igangsat Kommune 215-00147 Henning Larsen Kemisk Fab., Østergade 19 m.fl. Gribskov 215-00245 Helsinge Forbrænd.anlæg/ lossepl., Industrivej 4 Gr i bskov 217-00182 Danit A/ S, Oldenvej 3A Helsingør 217-00249 Fisker & Nielsen A/ S, Ole Rømers Vej 4 Helsingør 217-00399 Gurrevej 312A, Losseplads Helsingør 217-00421 Andres, Brdr. H. & O., Egeskovvej 11 Helsingør 217-00422 Ilpea Plast A/ S, Anglo Plast A/ S, Egeskovvej 8 Helsingør 217-00461 Dansk Silicon Central ApS, Egeskovvej 7 Helsingør 217-00464 Drive In Vask og Rens, Kingosvej 14 Helsingør 217-00479 Esso Service. Statoil, Jæmtlandsvej 2 m.fl. Helsingør 217-00500 Havreholm Grusgrav, Hellebjergvej 39 Helsingør 217-00545 Løgstrup Steel A/ S, Egeskovvej 18 Helsingør 217-00560 Papirhusets Trykkeri, Kingosvej 11 Helsingør 217-00573 Sh a m b a n A/ S, Fa b r i k sv e j 1 1 - 1 7 Helsingør 217-00612 Bruun&Co, K.V.,Interdan A/ S, Egeskovvej 20-22 Helsingør 217-00613 Møller, Ejner, Vognmand, Harreshøjvej 14a-b Helsingør 217-00679 Stema Anlægsteknik A/ S, Egeskovvej 9 Helsingør 217-00923 Olriksvej 5 A-C Helsingør 217-01035 Kvistgård monitering, Kvistgård Industrikvarter Helsingør 219-00050 Holmene Losseplads, Jagt vejen, Vest re Holme Hillerød 219-00343 Hillerød Autolakeri ApS, Slangerupgade 53 Hillerød 219-00715 Tulstrup Grusgrav, Hillerødvej 21 Hillerød 219-00750 Roskildevej 175 Hillerød 223-00025 BP Service/ nu Q8 Service, Usserød Kongevej 6 Hørsholm 233-00023 E-rens, Brobæksgade 2 i Slangerup Frederikssund 233-00029 Shell Serv/ Slangerup Autoserv. Københavnsvej 1 Frederikssund 235-00001 Søsum Teglværk I/ S, Toppevadvej 26 Egedal 237-00050 Langager, Leidersdorf, Udlejrevej 31 Eged al

At en lokalitet står på listen indebærer ikke at der er monitering hvert år, herunder at der moniteres i 2010.

Lokaliteter med blå skrift er moniteret i 2009

Sagsnr: 10000015 Side 16

Koncern Miljø

Regionsgården Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Telefon 48205000

Fax 48205799 Mail [email protected]

Web www.regionh.dk

CVR/SE-nr: 29190623 Journal nr.: 10000015

Dato: 1. december 2010

Bilag 3

Kopi af senere indkommet kommentar fra Herlev Kommune (1. november 2010)

Koncern Miljø

Regionsgården Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Telefon 48205000

Fax 48205799 Mail [email protected]

Web www.regionh.dk

CVR/SE-nr: 29190623 Journal nr.: 10000015

Dato: 18. oktober 2010

Notat om henvendelser fra seks kommuner og Københavns Energi med admini- strationens kommentarer hertil.

Allerød Kommune bemærker at 2 lokaliteter der er med i indsatsplanerne for hhv. Al- lerød Nord (lokalitet 201-00080, Enhøjsvej 16-20) og Allerød Syd (lokalitet 201- 00083, Kærhøjgårdsvej 46) ikke er med på regionens oversigt over indsats for 2010 og nærmeste år (Bilag 1, oversigt A).

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse vedrørende de to lokaliteter be- svares med tilkendegivelse af, at det er en fejl at Enhøjsvej 16-20 (lokalitet 201- 00080) ikke er med i udkastet til offentlig indsats (Bilag 1 oversigt A) og at lokaliteten er genindsat i den endelige udgave.

Lokaliteten Kærhøjgårdsvej 46 (lokalitet 201-00083) er derimod ikke med på regio- nens oversigt over offentlig undersøgelsesindsats, da den pr. 1. januar 2010 var kort- lagt på Vidensniveau 1, og regionens oversigt alene omfatter lokaliteter kortlagt på Vidensniveau 2 pr. 1. januar 2010 (og kun de allerhøjest prioriterede lokaliteter, hvor regionen forventer at kunne igangsætte en offentlig indsats i 2010 eller de nærmest følgende år).

Brøndby Kommune er enig i at der skal prioriteres i de planlagte opgaver ud fra de midler der er til rådighed, men mener samtidig også at der bør være en større fleksibi- litet fra regionens side med hensyn til at indgå i samarbejde med kommunerne om op- gaver som ikke står øverst på prioriteringslisten i regionen, men findes meget vigtige i kommunerne. Hermed mener Brøndby Kommune f.eks. undersøgelser og afværgefor- anstaltninger i de kommuner, der ligger i OD- områder, hvor der forekommer forure- ninger der truer eksisterende vandindvindinger.

Brøndby Kommune finder at den grundvandsressource som kan indvindes i OD- om- råder, også er værdifuld. Brøndby Kommune indvinder ca. 900.000 m³ vand om året og i kommunerne i Vestegnens Vandsamarbejde indvindes samlet ca. 4,3 mio. m³ vand om året til drikkevand. Stort set hele denne indvinding foregår uden for områder med særlige drikkevandsinteresser.

Brøndby Kommune finder det vigtigt, at udnytte og beskytte den eksisterende lokale grundvandsressource, der er til rådighed, på et bæredygtigt grundlag, så man undgår at eksportere miljøpåvirkningerne til andre områder. Yderligere vil en bevarelse af den decentrale indvindingsstruktur sikre en høj forsyningssikkerhed. Indvindingen i Brøndby Kommune op på Vestegnen skal ses som en integreret del af hele vandind- vindingsstrukturen i Hovedstadsområdet. Hvis indvindingen her reduceres, skal drik- kevandet hentes andre steder på Sjælland med konsekvenser for de miljømæssige for- hold der.

Brøndby Kommune anfører, at de sammen med de øvrige kommuner på Vestegnen udfører et stort arbejde for at sikre og bevare en bæredygtig vandindvinding. De man- ge tiltag der er gang i har medført at grundvandskvaliteten er forbedret i området.

Brøndby Kommune opfordrer derfor Region Hovedstaden til at indgå i samarbejder omkring undersøgelser, oprydning og overvågning af punktkilder i indvindingsoplan- dene til de eksisterende vandindvindinger på Vestegnen i lighed med det samarbejds- projekt regionen har omkring forureningen på Naverland 26. i Albertslund, hvor regi- onen udfører et 5-årigt pumpeforsøg med henblik på at fiksere forureningen.

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regio- nen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områ- derne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grund- vandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsat- sen til hele regionen, som vestegnskommunerne og Københavns energi ønsker det, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor om- råderne med særlige drikkevandsinteresser.

Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områ- derne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de poten- tielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Vestegnen (herunder Brøndby Kommune) er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsæt- tes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som ud- gør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væ- sentlighed er afsluttet på vestegnen, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressour- cen, vil være meget usikker.

Sagsnr: 10000015 Side 2

Frederiksberg Kommune har noteret sig, at Region Hovedstaden i 2010 ikke påtæn- ker at igangsætte en systematisk opsporing af forurenede lokaliteter i Frederiksberg Kommune, ligesom regionens øvrige indsats på Frederiksberg igen i 2010 er sparsom.

Som tidligere anført overfor Region Hovedstaden finder kommenen det forsat miljø- mæssigt problematisk, at regionens indsats på jord- og grundvandsbeskyttelsesområ- det på Frederiksberg, efter kommunens opfattelse er begrænset.

Frederiksberg Kommune varsler, at man et ved at udarbejde et notat vedr. nyttige ini- tiativer på Frederiksberg som forventes fremsendt til regionen, hvorefter kommunen vil anmode regionen om et møde til nærmere drøftelse heraf.

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regio- nen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

Regionen har forståelse for at Frederiksberg Kommune er uenig i regionens priorite- ring af indsatsen i Frederiksberg Kommune, da regionen ikke har planer om her at igangsætte nye undersøgelser eller afværgeforanstaltninger inden for de nærmeste år.

På nuværende tidspunkt er det regionens vurdering, at i forhold til grundvandsressour- cen, opnås det ved en målrettet indsats i områderne med særlige drikkevandsinteresser nord og vest for København og nærmeste omegn.

Regionen er selvfølgelig indstillet på efter ønske fra Frederiksberg Kommune at mø- des og drøfte specifikke forslag til nyttige initiativer i Frederiksberg Kommune.

Gladsaxe Kommune konstaterer indledningsvist, at de desværre må gentage nogle af kommunens kritik punkter fra deres bemærkninger til regionens indsats i 2008, da kommunen ikke mener at have modtaget tilbagemelding fra regionen på disse punkter.

Gladsaxe Kommune konstaterer, at regionen ikke har ændret prioriteringen med hen- syn til område med drikkevandsinteresser (OD-område) i Gladsaxe Kommune. Til trods for, at der er tre kildepladser i OD-området (Søborg Vandværk, Kildeplads XIII og XIV), har regionen valgt ikke at prioritere indsatsen i dette område. Gladsaxe Kommune er uenig med regionen i denne prioritering, da det af jordforureningsloven § 6, stk. 1, 2 fremgår, at indvindingsopland for et alment vandforsyningsanlæg er om- fattet af den offentlige indsats.

Gladsaxe Kommune har forståelse for, at regionen har begrænsede ressourcer til rå- dighed, men mener alligevel, at grundvandet under Gladsaxe Kommune generelt er af så god en kvalitet, at både kommune og region skal sikre at der fortsat kan ske indvin- ding.

Sagsnr: 10000015 Side 3

Gladsaxe Kommune gør fortsat en stor indsats for at sikre fortsat indvinding af grund- vand fra hele kommunen:  Der bliver i 2009-2010 brugt ca. 22 mio. kr. på oprensning af forureninger i Mørkhøj Erhvervskvarter, der ligger i OD-område og i indvindingsopland til KE´s kildeplads XIII og XIV.  Kommunen har fået foretaget historiske gennemgange (til V1) på 77 ejendomme i Bagsværd Erhvervskvarter.  Kommunen har indledt opsporing af grundvandsforurening med trichlorethylen (TCE), med en anslået flux på op til 90 kg pr. år. Grundvandsforureningen er påvist i området omkring Vandtårnsvej /Gladsaxevej i Søborg.  Kommunen har foretaget og foresætter kortlægning af forureninger i Gladsaxe Erhvervskvarter i forbindelse med af omdannelse og fornyelse af erhvervskvarteret.  I forbindelse med § 8 tilladelser i henhold til Jordforureningsloven har Gladsaxe Kommune i flere tilfælde fået bygherre til frivilligt at fjerne grundvandstruende forureninger. En indsats der på sigt sparer regionen for adskillige millioner kroner til senere offentlig indsats.

Kommunen påpeger derfor, at den store indsats kommunen selv gør, gerne skulle bak- kes op af, at regionen også prioriterer kommunens område.

Forureningen med trichlorethylen er påvist i et område, hvor der er et vandskel og kan derfor muligvis påvirke både indvindingsboringer til Søborg Vandværk og til Frede- riksberg Vandforsyning. Frederiksberg Vandforsyning indvinder vand fra Carlsberg- forkastningen, som stækker sig igennem det område hvor Gladsaxe Kommune har konstateret den kraftige forurening med trichlorethylen (Vandtårnsvej/Gladsaxevej).

I den forbindelse anmodede Gladsaxe Kommune også i 2008 regionen om at gennem- føre V2-undersøgelser på Vandtårnsvej62 (DUBA) og Vandtårnsvej 67 (tidligere ma- skinværksted med ”renseri”). Kommunen påpeger, at det vil være en stor hjælp i for- bindelse med kildeopsporingen, at regionen genovervejer muligheden for at lave V2 undersøgelser af disse to lokaliteter.

Gladsaxe Kommune anmoder igen om at blive orienteret om resultaterne fra regionens moniteringer i kommunen herunder kommende resultater (Lokaliteterne 159-00009 (Gladsaxe Erhvervskvarter), 159-00081 (Gladsaxevej 118-126), 159-00098 (Genera- torvej 2A), 159-00102 Søborg Hovedgade 121), 159-00006, 159-00015, 159-00165 (lokaliteterne Mørkhøj Bygade 30, 32).

Kommunen vil ligeledes gerne orienteres om resultatet af den igangværende undersø- gelse på Klausdalsbrovej 1-47 (lokalitet 159-00208).

Endelig er Gladsaxe Kommune tilfreds med at regionen har igangsat afværge på Bag- sværd Hovedgade 79. Forløbet omkring etableringen af afværgeanlægget har fungeret rigtig godt med rådgiveren, men sagsforløbet kunne måske være forløbet smidigere,

Sagsnr: 10000015 Side 4 hvis der havde været en tættere kontakt mellem sagsbehandlerne i regionen og kom- munen.

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regio- nen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

At en forurenet lokalitet ikke er med på regionens oversigt over indsats i 2010 og nærmeste år er ikke udtryk for at den ikke er prioriteret af regionen. Alle forureninger som er omfattet af Jordforureningsloven og hvor det er vurderet at den kan en udgøre en risiko for grundvandsressourcen i et område med særlige drikkevandsinteresser el- ler indvindingsopland for et alment vandforsyningsanlæg er prioriteret til offentlige indsats af regionen. Lokaliteterne på listen er kun dem der er prioriteret allerhøjest på tidspunktet for listens udarbejdelse. Dvs. at regionen også har prioriteret at undersøge og afværge de grundvandstruende forureninger i områderne med drikkevandsinteres- ser i Gladsaxe Kommune.

På nuværende tidspunkt er det imidlertid regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger in- denfor områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdi- fulde grundvandsressource er. Så Gladsaxe Kommune må fortsat vente nogen tid, før- end regionen kommer og gennemfører afgrænsende undersøgelser og afværge inden for kommunens områder med drikkevandsinteresser.

Med hensyn til kommunens ønske om at der bliver gennemført V2-undersøgelser på Vandtårnsvej62 (DUBA) og Vandtårnsvej 67 (tidligere maskinværksted med ”rense- ri”), som begge ligger i område med drikkevandsinteresser, kan det oplyses, at dette ikke vil ske indenfor de nærmeste år.

Med hensyn til kommunens ønske om at blive orienteret om resultaterne fra regionens moniteringer i kommunen henvises til brev herfra af den 15. oktober 2010, hvor der er redegjort herfor.

De afgrænsende undersøgelser på Klausdalsbrovej 1-47 (lokalitet 159-00208) er fort- sat i gang. Gladsaxe Kommune vil blive orienteret om resultaterne, når undersøgelser- ne er færdige og rapporteret til regionen.

Endvidere kan det oplyses, at Region Hovedstaden i 2011 forventer at påbegynde re- gionens systematiske kortlægning af forurenede grunde (på Vidensniveau 1) i område med særlige drikkevandsinteresser/Bagsværd Indvindingsopland.

Sagsnr: 10000015 Side 5

Glostrup Kommune finder det afgørende, at Region Hovedstaden også prioriterer af- værgetiltag i Glostrup-området for at sikre, at der fortsat kan indvindes vand på Vest- egnen. I Glostrup Kommune indvindes der p.t. ca. 1 mio. m³ om året til drikkevand og i kommunerne i Vestegnens Vandsamarbejde er den samlede indvinding på over 4 mio. m³. Der gøres en stor indsats i området for at bevare en bæredygtig indvinding og det dokumenteres løbende, at drikkevandet har en god kvalitet.

Glostrup Kommune finder det derfor utilfredsstillende, at regionen ikke har planlagt nye afværgeforanstaltninger på de kendte grundvandstruende forureninger i Glostrup og i indvindingsoplandet til Glostrup indvindingsboringer.

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regio- nen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områ- derne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grund- vandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsat- sen til hele regionen, som vestegnskommunerne og Københavns energi ønsker det, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor om- råderne med særlige drikkevandsinteresser.

Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områ- derne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de poten- tielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Vestegnen (herunder Glostrup Kommune) er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsæt- tes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for, at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som ud- gør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væ- sentlighed er afsluttet på vestegnen, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressour- cen, vil være meget usikker.

Region Hovedstaden forventer i 2011 at påbegynde regionens systematiske kortlæg- ning af forurenede grunde (på Vidensniveau 1) i den østlige del af Albertslund Kom- mune, som udgør en del af indvindingsoplandet til Glostrup Vandforsynings indvin- ding i Vestskoven.

Rødovre Kommune fastholder/gentager vigtigheden af at forureningen på Slotsher- rensvej 203 hurtigst muligt bliver prioriteret til afværge af regionen. Rødovre Kom- mune påpeger, at forureningen fra Slotsherrensvej 203, efter al sandsynlighed, er årsag

Sagsnr: 10000015 Side 6 til indholdet af chlorerede opløsningsmidler i råvandet på Rødovre Vandværk og at det derfor er vigtigt, at denne forurening prioriteres. Rødovre Kommune ligger ikke i et område med særlige drikkevandsinteresser (OSD-område), men Slotsherrensvej 203 er dog beliggende i et indvindingsopland til et alment vandforsyningsanlæg.

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regio- nen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

På nuværende tidspunkt er det regionens vurdering, at i forhold til grundvandsressour- cen, opnås det ved en målrettet indsats i områderne med særlige drikkevandsinteres- ser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regio- nens prioritering for nuværende at sprede indsatsen til hele regionen, da det vil øge ri- sikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser.

Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områ- derne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de poten- tielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Rødovre Kommune er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægnings- indsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsættes en større undersøgel- ses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for, at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som udgør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væsentlighed er afsluttet i Rødovre, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressourcen, vil være meget usikker.

Københavns Energi mener at Region Hovedstaden skal påbegynde oprensningerne af forureningerne inden for Motorring 4 nu. Hvis der ventes, vil forureningsfanerne blive større, flere grundvandsressourcer ødelægges, udgifterne til oprensning stiger og ud- gifterne for KE (og dermed for borgerne i hovedstadsområdet) stiger som følge af den manglende prioritering af beskyttelsen af grundvandsressourcen inden for Motorring 4.

Selv om områderne indenfor Motorring 4 generelt ikke er karakteriseret som områder med særlige drikkevandsinteresser (OSD) er det områder, som for KE og de andre lo- kale forsyninger er områder med meget store drikkevandsinteresser.

Udkast til Vandplaner fra By- og Landskabsstyrelsen viser, at der bliver færre grund- vandsressourcer til rådighed for vandindvindingen – ikke bare i hovedstadsområdet, men på meget store dele af Sjælland. Det betyder, at der de kommende år bliver kamp om de knappe grundvandressourcer. Det vil blive meget omkostningstungt at finde al-

Sagsnr: 10000015 Side 7 ternativer til den grundvandsressource, der i dag smuldrer væk mellem fingrene, fordi region Hovedstaden ikke vil prioritere en oprydning, af de mange kendte forureninger der ligger inden for Motorring 4.

Administrationen foreslår, at Københavns Energis henvendelse besvares under hen- visning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områ- derne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grund- vandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsat- sen til hele regionen, som vestegnskommunerne og Københavns energi ønsker det, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor om- råderne med særlige drikkevandsinteresser.

Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områ- derne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de poten- tielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Vestegnen er præget af stor tæt- hed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsat- sten er tæt på at være gennemført, inden der igangsættes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for at de forureninger der under- søges og afværges først, også er de forureninger, som udgør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væsentlighed er afsluttet på vestegnen, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsen- de undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressourcen, vil være meget usik- ker.

Sagsnr: 10000015 Side 8

Koncern Miljø

Regionsgården Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Telefon 48205000

Fax 48205799 Mail [email protected]

Web www.regionh.dk

CVR/SE-nr: 29190623 Journal nr.: 10000015

Dato: 1. december 2010

Bilag 5 Notat vedr. kommentar modtaget 1. november 2010 fra Herlev Kommune og administrationens kommentarer hertil.

Herlev Kommune konstaterer, at regionen fortsat ikke prioriterer oprensning af foru- renede ejendomme i Herlev Kommune. Herlev Kommune finder den manglende ind- sats uacceptabel og at der ikke tages hensyn til problemets omfang.

Herlev Kommune finder det helt uacceptabelt at regionen fortsat ikke prioriterer en indsat på specielt Tornerosevej 58 og Herlev Hovedgade 15-17, da disse forureninger er blandt de 50 største i regionen og ligger i et indvindingsopland til et alment vand- forsyningsanlæg.

Forureningerne har haft store konsekvenser og var sandsynligvis årsag til at Herlev Vandværk måtte lukke i 1992 og at Herlev Kommune i 2007 så sig nødsaget til at flyt- te skolefritidsordningen på Tornerosevej 58, efter der blev påvist indhold af perchlo- rethylen over grænseværdien. Forureningen fra Tornerosevej 58 breder sig i retning mod Elverhøjen Skole og Københavns Energis kildeplads er tuet.

Herlev Kommune er uforstående overfor regionens passivitet over for så massive foru- reninger med så store konsekvenser til følge.

Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regio- nen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven.

På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afværgeforanstaltninger indenfor områderne med særlige drikkevands- interesser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsatsen overfor grundvandsressour- cen til uden for områderne med særlige drikkevandsinteresser, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser. REGION HOVEDSTADEN

Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011

Sag nr. 6

Emne: Placering af ”nordsjællands hospital”

1 bilag

Rapport

om

Myndighedsgennemgang af lokaliseringsmuligheder for Nyt hospital Nordsjælland

December 2010

1 1. Indledning.

Region Hovedstaden ansøgte i maj 2010 kvalitetsfonden og regeringen om foreløbigt tilsagn til midler til et nyt hospital ved Hillerød.

Hospitalet er forudsat opført som led i en aftalt kommende hospitals- og psykiatriplan 2020, hvor et andet væsentligt element er, at regionen ligeledes vil få midler til nybyggeri af et hospital på det nuværende Bispebjerg Hospitals område i København.

Det fremgår af ansøgningen, at Region Hovedstaden vil gå i dialog med relevante myndigheder om placeringen af hospitalet ved det område (benævnt Øst 1), som en konsulentrapport har peget på som velegnet, idet dog også andre placeringsmuligheder indenfor samme økonomiske ramme vil indgå i dialogen.

Regionsrådsformand Vibeke Storm Rasmussen og borgmester Kirsten Jensen, Hillerød kommune har på møder i august og oktober drøftet et sådant fælles arbejde om placeringsmulighederne for et nyt hospital ved Hillerød. Notat af 15. oktober 2010 vedlægges som bilag 1.

2. Baggrund.

I maj 2010 blev det besluttet at fastholde den overordnede opgaveprofil for hospitalerne i Planlægningsområde Nord. Samtidig blev det besluttet at fusionere hospitalerne i Helsingør, Frederikssund og Hillerød på et nybygget hospital ved Hillerød. Det skete som led i en aftalt kommende hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden.

I en screeningsrapport til Region Hovedstaden fra maj 2010 pegede Rambøll på mulige placeringer af et nyt hospital i området omkring Hillerød og foretog en vurdering af disse muligheder i forhold til planforhold, miljø- og landskabelige forhold, infrastrukturelle forhold og forsyningsforhold.

På basis heraf vurderede Rambøll, at en placering i den sydlige del af Hillerød Kommune, i rapporten betegnet som Øst 1, vil være den samlet set mest hensigtsmæssige.

Regionsrådet besluttede på sit møde d. 25. maj 2010 ”at godkende en ansøgning til regeringens ekspertpanel om midler til byggeri af et nyt hospital ved Hillerød, at der arbejdes videre med idéoplæg til nyt hospital ved Hillerød, og at administrationen bemyndiges til at gå i dialog med relevante myndigheder om placeringen af hospitalet ved det område (benævnt Øst 1), som en konsulentrapport har peget på som velegnet, idet dog også andre placeringsmuligheder indenfor samme økonomiske ramme indgår i dialogen, inden endelig indstilling om ønsket placering forelægges regionsrådet”.

På baggrund af en indstilling fra regeringens ekspertudvalg fra 17. november 2010 meddelte regeringen i brev af d 19. november 2010 til Region Hovedstaden en investeringsramme for Nyt hospital Nordsjælland. Investeringsrammen omfatter ikke infrastruktur udenfor matriklen og har som dimensioneringsgrundlag 136.100 m2.

2 3. Iværksættelse af myndighedsgennemgangen.

En arbejdsgruppe bestående af Region Hovedstaden, Hillerød kommune, By- og Landskabsstyrelsen og Trafikstyrelsen har foretaget en gennemgang af placeringsmulighederne på basis af det materiale, Region Hovedstaden har tilvejebragt via konsulentfirmaet Rambøll.

Gennemgangen er sket med udgangspunkt i, at Regionsrådet i maj 2010 har søgt kvalitetsfonden og regeringen om midler til byggeri af: • Et hospital på ca. 160.000m2 etageareal på • Et areal på 30-50 ha ved Hillerød • Indenfor en økonomisk ramme som for Øst 1 jvf. ansøgningen til kvalitetsfonden og regeringen fra maj 2010.

Rambøll har i sin screening fra 1. halvdel af 2010 peget på 8 placeringsmuligheder – Øst 1, Vest 1, Vest 2, Vest 3, Vest 4, Alternativ 1, Alternativ 2 og Alternativ 3. Det var en forudsætning i screeningen, at placeringen skal være i overensstemmelse med Fingerplan 2007 (landsplandirektiv), som bl.a. stiller krav om nærhed i forhold til nuværende eller fremtidige stationer.

De 8 placeringsmuligheder fremgår af nedenstående kort:

3

Signaturforklaring: Brun stiplet linje angiver 600 m fra S-banen, rød stiplet linje angiver 1200 m fra S-banen og lilla stiplet linje angiver 2000 m fra S-banen.

4 af de 8 placeringsmuligheder, nemlig Øst 1, Vest 1, Vest 2 og Vest 3 - har Rambøll analyseret og vurderet mere indgående i rapporten fra maj 2010.

Rambølls rapport maj 2010 vedlægges som bilag 2

4. Overordnet analyse af placeringsmulighederne i Rambølls rapport maj 2010:

4.1. Fingerplan 2007 – Landsplandirektiv for udvikling i hovedstadsområdet herunder krav til lokalisering af et nyt hospital

Placeringen af et nyt hospital skal ske indenfor de overordnede principper og rammer i Fingerplan 2007 - landsplandirektiv af 29. juni 2007

Et nyt hospital for Nordsjælland karakteriseres som en byfunktion af regional karakter og skal lokaliseres stationsnært i forhold til det overordnede banenet (indenfor en radius på 600m og undtagelsesvis op til 1200 m) og fortrinsvist ved en knudepunktsstation. Hvis placeringen sker mellem 600m og 1200m forudsættes det, at der iværksættes ”mobility management” initiativer, idet undersøgelser viser, at de færreste går mere end 600 m. Hillerød er eneste knudepunktsstation i Hillerød kommune, men her er der ikke plads til hospitalet.

Ved det overordnede banenet forstås bl.a. S-banen, medens nærhed til lokalbane ikke er i overensstemmelse med principperne for stationsnær placering i Fingerplan 2007.

I forhold til en placering af et nyt hospital i Hillerød-fingeren mellem Allerød og Hillerød forudsætter Fingerplan 2007, at der bliver truffet beslutning om placering af en ny station på strækningen, og at et hospital placeres stationsnært i forhold til denne eventuelle fremtidige nye station mellem Allerød og Hillerød.

Fingerplan 2007 angiver, at det som udgangspunkt er muligt at placere trafikal infrastruktur og tekniske anlæg - herunder en station - i transportkorridoren nord for Allerød. Fingerplan 2007 giver derimod ikke mulighed for at placere byudvikling, herunder et hospital, i selve transportkorridoren.

4 Miljøministeren har efter anmodning fra Folketinget nedsat et tværministerielt udvalg med det formål at modernisere og præcisere Fingerplanens arealreservationer til transportkorridorer i hovedstadsområdet. Udvalget forventes i februar 2011 at aflevere sin rapport med anbefalinger vedrørende eventuelt særlige dele af transportkorridorerne, som bør undersøges nærmere i forbindelse med en revision af Fingerplan 2007.

By- og Landskabsstyrelsen har tilkendegivet, at lokaliseringen af Nyt hospital Nordsjælland kræver revision af Fingerplan 2007, som vil tilvejebringe det fornødne grundlag for kommune- og lokalplanlægning af hospitalet.

Som led i den politiske aftale blandt Folketingets partier bortset fra Enhedslisten om en grøn transportpolitik er der igangsat en strategisk analyse af den langsigtede indretning af bane- og vejkapaciteten i hovedstadsområdet. Analysen skal bl.a. belyse perspektiverne i Ring 5 - korridoren, herunder mulighederne for gennem en etablering af Ring 5 at lede gennemkørende trafik uden om hovedstadsområdet. Der aflægges en delrapportering for den samlede strategiske analyse i 2011, og analysen afsluttes endeligt i 2013. Herefter vil resultaterne og perspektiverne indgå i den løbende planlægning af fremtidens statslige investeringsbeslutninger på infrastrukturområdet.

IBU-Øresund har netop offentliggjort en ekspertudredning om behovet for investeringer i infrastruktur i Øresundsregionen i bla. Ring 5 i de næste 20 år.

Gruppen har på denne baggrund i sin gennemgang af Rambølls rapport maj 2010 set bort fra overvejelser om placering af en station i transportkorridoren,

4.2. Rambølls rapport maj 2010 og Fingerplan 2007:

Gennemgangen af de 8 placeringsmuligheder i Rambølls rapport maj 2010 viser, at alle - med undtagelse af Alternativ 3 - helt eller delvist ligger indenfor et 1200 m bredt bælte omkring S- banen.

Vest 4 ligger dog kun for en dels vedkommende indenfor 1200 m bæltet fra S-banen og i det hele udenfor 600m bælte fra S-banen.

Alternativ 3 og Vest 4 er således ikke i overensstemmelse med Fingerplan 2007s principper.

Blandt de resterende 6 lokaliseringsmuligheder er Alternativ 2 ikke tidligere blevet analyseret nærmere.

Derfor er Rambøll blevet bedt om at gennemført en analyse efter samme model, som blev anvendt i Rambøll rapport maj 2010 for bla. ”Øst 1”. Analysen vedlægges som bilag 3

4.3. Ny station

De resterende 6 lokaliteter er blevet vurderet i forhold til passagergrundlaget for etablering af en ny station. Trafikstyrelsen har således for nogle mulige stationer på S-togsstrækningen i Hillerød kommune foreløbigt vurderet, hvilket passagergrundlag der vil kunne blive resultatet af en

5 lokalisering af et nyt hospital med ca. 4000 ansatte på hver af de 6 resterende lokaliteter fra Rambøll-analysen.

Sammenfattende gælder, at alle 6 lokaliseringer efter Trafikstyrelsens foreløbige vurdering vil kunne få et passagergrundlag på omkring 0,5 mio. passagerer årligt varierende i forhold til, hvor tæt på stationen, hospital og byudvikling kan placeres. Hertil kommer for stationen ved Overdrevsvejen, at ca. 0,7 mio. passagerer på Frederiksværkbanen vil flytte fra Hillerød Station til den nye station.

I forhold til den videre afklaring af stationsspørgsmålet er der på statsligt niveau ved den politiske aftale af 26. november 2010 om bedre mobilitet afsat midler til et videre arbejde med beslutningsgrundlag for fem nye stationer forskellige steder i landet. Denne beslutning omfatter bl.a. en ny station ved det kommende Nyt hospital Nordsjælland.

5. Overvejelser om yderligere placeringsmuligheder:

5.1. Overvejelser i forbindelse med myndighedsgennemgangen:

Gruppen har drøftet, om der er yderligere lokaliseringsmuligheder.

Gruppen har noteret sig, at der er bymæssig bebyggelse omkring Hillerød Station, og at der er skove på østsiden af S-bane ned til syd for Ny Hammersholt. Disse områder er dermed ikke aktuelle som lokaliseringsmuligheder.

Dernæst har gruppen i sine overvejelser taget udgangspunkt i følgende antagelser: • At hospitalet skal lokaliseres i overensstemmelse med Fingerplanens principper og rammer • At en flytning af S-banen for at imødekomme dette krav bl.a. ikke er økonomisk fremkommeligt, idet Rambøll har vurderet, at en ny S-bane vil koste 100-150 mio. Kr. pr km. • At placering af hospitalet af økonomiske og tekniske årsager ikke umiddelbart er relevant hen over vej og jernbane, når der foreligger andre lokaliseringsmuligheder.

Gruppen har i forlængelse heraf noteret sig at ”Alternativ 1” forudsætter, at det nye hospital lokaliseres på begge sider og hen over S-banen. Det vil forudsætte en dyberegående økonomisk analyse at vurdere, om det kan ske indenfor de økonomiske rammer, regionsrådet har fastlagt d. 25. maj 2010. En sådan analyse har gruppen ikke på det foreliggende grundlagt anset det muligt at foretage.

I lyset af disse antagelser har Hillerød Kommune peget på en mulig lokalisering i trekanten mellem banerne syd for Overdrevsvejen – herefter kaldet ”Alternativ 4”.

6 Idet ”Alternativ 4” ikke tidligere er blevet analyseret nærmere, er Rambøll blevet bedt om at gennemføre en analyse efter samme model som blev anvendt i Rambøll rapport maj 2010 for bl.a. ”Øst 1”. Analysen vedlægges som bilag 4

Hillerød kommune har til brug for gruppens overvejelser udarbejdet en vurdering af de landskabelige værdier i området syd for Hillerød. Vedlægges som bilag 5.

Hillerød kommune har ladet konsulentfirmaet Via Trafik udarbejde et notat med vurdering af foreliggende materiale vedrørende infrastruktur.

I forlængelse heraf er Rambøll til brug for gruppens overvejelser blevet bedt om at udarbejde et tillæg vedr. infrastruktur. Vedlægges som bilag 6.

Det kan konstateres, at der er forskel i konsulenternes vurderinger af den forventelige udvikling i gang- og cykeltransportens omfang til hospitalet.

Vedrørende gang- og cykeltransport konstaterer gruppen, at det er en almen opfattelse, at omfanget falder desto længere hospitalet placeres fra en by – i dette tilfælde Hillerød.

Vedrørende busbetjening af hospitalet konstaterer gruppen, at det er en almindelig opfattelse, at behovet for busbetjening falder, jo tættere hospitalet placeres ved en S- station. Hillerød Kommune vurderer dog, at en god busbetjening vil være positiv i forhold til den generelle tilgængelighed fra patientoplandet. Potentialet for omlægning af buslinjer til en betjening af hospital/station er størst nær Hillerød by, hvor antallet af buslinjer er størst.

5.2. Andre forslag til placeringsmuligheder

Region Hovedstaden har primo oktober 2010 etableret et minisite for ”Nyt hospital Nordsjælland” under regionens hjemmeside. På minisitet er etableret et menupunkt under overskriften: ”placering”. I tilknytning hertil er oprettet et forum, hvor borgere, foreninger og virksomheder kan indsende forslag, ideer og kommentarer vedr. lokalisering af et nyt hospital.

Siden etableringen af dette forum og frem til ultimo november er der indkommet 37 bidrag.

Region Hovedstaden har til gruppen udarbejdet et notat med samtlige 37 bidrag. Notat vedlægges som bilag 7.

Region Hovedstaden har derudover udarbejdet et notat med en sammenfatning og vurdering af de indkomne bidrag. Notatet vedlægges som bilag 7.

Gruppen har drøftet Region Hovedstadens vurderinger af bidragene.

Kort over alle 10 lokaliseringsmuligheder. Kortet omfatter de oprindelige 8 fra Rambølls rapport maj 2010 og de to yderligere muligheder, der er fremkommet under gruppens arbejde - nemlig Alternativ 4 og 5.

7

Signaturforklaring: Brun stiplet linje angiver 600 m fra S-banen, rød stiplet linje angiver 1200 m fra S-banen og lilla stiplet linje angiver 2000 m fra S-banen.

6. Gennemgang af de 6 placeringsmuligheder, der herefter er analyseret nærmere af Rambøll: I det følgende omtales de 6 placeringsmuligheder, og hver placeringsmulighed er illustreret på et kort.

Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., medens arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at arealet ikke er nærmere indplaceret. Det vil først kunne ske i den senere mere detaljerede planlægning.

8 6.1: Placeringsmulighed ”Øst 1” Lokaliteten er placeret syd for Brødeskovvej, øst for S-banen og vest for Gl. Frederiksborgvej.

Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen

Gruppen bemærker om denne placering • At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi • At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 • At den ikke er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5

Gruppen bemærker også • At den ikke ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej

I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere. Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4.

9 6.2: Placeringsmulighed ”Vest 1” Lokaliteten er placeret nord for Overdrevsvejen samt syd og vest for Salpetermosen.

Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen

Gruppen bemærker om denne placering • At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi • At den ikke er i konflikt med de landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 • At den ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej

Gruppen bemærker også • At der ikke kan placeres en station, så hospitalets placering er i fuld overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007, dvs. indenfor 600m fra en station.

I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere. Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4.

10 6.3: Placeringsmulighed ”Vest 2” Lokaliteten er placeret nord for Overdrevsvejen mellem Salpetermosen og S-banen.

Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen

Gruppen bemærker om denne placering • At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 • At den ikke indgår i Hillerød Kommunes notat med vurdering af de landskabelige værdier i området syd for Hillerød.bilag 5

Gruppen bemærker også • At den ikke ligger i umiddelbar forbindelse med eksisterende overordnet vej • At den ikke opfylder Region Hovedstadens ønsker til byggefelt og økonomi (forurening)

I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4.

11 6.4: Placeringsmulighed ”Vest 3” Lokaliteten er placeret syd for Brødeskovvej og vest for Hammersholt.

Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen

Gruppen bemærker om denne placering • At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi • At den ikke er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5

Gruppen bemærker også • At den ikke ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej • At der ikke kan placeres en station, så hospitalets placering er i fuld overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007, dvs. indenfor 600m fra en station.

I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere. Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4.

12 6.5: Placeringsmulighed ”Alternativ 2” Lokaliteten er placeret på den vestlige side af Hillerød-banen umiddelbart overfor landsbyen Ny Hammersholt.

Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen

Gruppen bemærker om denne placering • At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi • At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 • At den ikke er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5

Gruppen bemærker også • At den ikke ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej

Det bemærkes, at der er registreret forurening på en mindre del af arealet ( tidligere teglværk)

I Rambølls vedlagte vurdering bilag 3 beskrives og gennemgås området nærmere. Opdaterede data for alle lokaliseringer findes i afsnit 6 i bilag 4.

13

6.6: Placeringsmulighed ”Alternativ 4” Lokaliteten er placeret i trekantområdet, hvor Frederiksværkbanen og S-banen mødes.

Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen

Gruppen bemærker om denne placering • At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007

Gruppen bemærker også • At den ikke opfylder Region Hovedstadens ønsker til byggefelt, da det er en spids trekant mellem to banelinier • At den er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 • At den ikke ligger i umiddelbar forbindelse med eksisterende overordnet vej

14 I Rambølls vedlagte vurdering bilag 4 beskrives og gennemgås området nærmere

7. Sammenfatning

Øst Vest Vest Vest Alt. Alt. Vest Alt. Alt. Alt. 1 1 2 3 2 4 4 1 3 5 Kan placeringen opfylde Region Hovedstadens ønsker til hospitalsplaceringen mht.

at arealet skal udgøre 30-50 ha? Ja/ Ja/ ja ja nej ja ja ja ja Ja nej ja at byggefeltet skal være velegnet til formålet? Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ ja ja nej ja ja nej ja nej nej ja at det skal være muligt at overholde de økonomiske rammer regionsrådet fastlagde 25. maj 2010? Ej Ej ja ja nej ja ja ja ja nej vurd. vurd. Forhold til lokaliseringskravene om stationsnærhed i Fingerplan 2007 (landsplandirektiv)

Myndighedsvurderet Myndighedsvurderet Placeringen er Indenfor 600 m fra S-bane

ja nej ja nej ja ja nej ja nej nej Placeringen er Indenfor 1200 m fra S-bane, idet bemærkes at det forudsætter etablering af "mobility Ja/ management" ja ja ja ja ja ja nej ja nej nej Transport forhold: Er placeringen

Nær både lokalbane og S-bane?

nej nej ja nej nej ja nej nej nej nej ved eksisterende overordnet vej? Ja/ Ja/ ja nej ja nej nej nej nej ja nej ja Landskab

Er området anvendelig i forhold til de landskabelige ja ja Ej ja ja nej ja ja Ej Ej værdier jf. Hillerød Kommunes analyse af vurd. vurd. vurd. landskabsværdier Særlige udfordringer

Ingen kendt jordforurening ja ja nej ja Ja/ ja ja ja ja Ej nej vurd.

Rambøll har derudover undersøgt om der på en del af områderne findes følgende forhold:

Rambøll Rambøll Moser, vandhuller og vandløb omfattet af NBL § 3 ja ja ja ja ja ja Ej Ej Ej Ej vurd. vurd. vurd. vurd. Diger omfattet af NBL § 4 nej nej nej nej nej ja nej E.v E.v E.v Skovbyggelinjer ja nej ja ja ja ja nej E.v E.v E.v Fredskov nej nej nej nej ja ja nej E.v E.v E.v Geologisk interesseområde ja nej nej nej nej nej nej E.v E.v E.v

15

8. Afslutning – det videre forløb

Administrationen i Region Hovedstaden skal i den kommende tid udarbejde en indstilling til Regionsrådet med forslag til, hvor hospitalet kan placeres.

Forslaget forventes forelagt Regionsrådet i foråret 2011.

Forslaget skal ledsages af en miljørapport efter lov om miljøvurdering af planer og programmer.

Forslaget og rapporten offentliggøres umiddelbart efter. Offentligheden og myndigheder kan indenfor en frist af mindst 8 uger fremsætte bemærkninger

Regionsrådet skal herefter tage endelig stilling til forslaget til placering i lyset af miljørapporten og de udtalelser, der er kommet fra andre myndigheder og offentligheden.

Når Regionsrådet således har truffet beslutning om, hvor man ønsker hospitalet opført, starter behandlingen efter den øvrige planlovgivning.

Det omfatter • Udarbejdelse og vedtagelse af et landsplandirektiv • Udarbejdelse og vedtagelse af kommuneplantillæg • Udarbejdelse og vedtagelse af lokalplan • VVM- vurdering af hospitalet.

Hver af disse planlægningsaktiviteter omfatter en offentlighedsfase.

Der vil i dette forløb blive afholdt en projektkonkurrence om udformningen af det nye hospital.

Dette arbejde forventes at kunne være afsluttet i 2016, hvorefter byggeriet kan påbegyndes.

16 Bilagsliste:

Bilag 1: Notat af 15. oktober 2010 om tilrettelæggelse af arbejdet. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Bilag 2: Rambølls rapport maj 2010 til Region Hovedstaden. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Analyserapport_fra_Ramboell/

Bilag 3: Rambølls supplerende analyse af lokalitet alternativ 2. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Bilag 4: Rambølls supplerende analyse af lokalitet alternativ 4. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Bilag 5: Hillerød Kommunes vurdering af de landskabelige værdier syd for Hillerød. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Bilag 6: Rambølls tillæg vedr. infrastruktur. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Bilag 7: Region Hovedstadens notat med borgerbidrag om hospitalsplacering. Se bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Bilag 8: Region Hovedstadens notat med sammenfatning og vurdering af borgerbidrag. Se også bilag på: http://www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland/menu/Placering/Følg+processen/

Denne rapport med samtlige bilag findes på Region Hovedstadens hjemmeside under: www.regionh.dk/nythospitalnordsjaelland under menupunktet ”Placering”………..

17

Bilag 8

Region Hovedstaden 3. december 2010.

Notat med sammenfatning og vurdering af bidrag fra borgere, virksomheder og organisationer vedr. lokalisering af nyt hospital i Nordsjælland.

Region Hovedstaden har i oktober 2010 givet borgere, virksomheder og organisationer mulighed for at komme med bidrag vedr. placeringen af Nyt hospital Nordsjælland i form af kommentarer, forslag og ønsker.

De bidrag, der er modtaget frem til udgangen af november 2010, sammenfattes og kommenteres i det følgende.

Der er foreløbigt indkommet 37 bidrag med kommentarer, forslag og ønsker.

1. 29 af disse bidrag forholder sig til placeringsmuligheder indenfor en 2 km zone på begge sider af S-banen.

Af disse 29 bidrag anbefaler de fleste - 25 - en lokalisering ved eller nord for Overdrevsvejen ved Hillerød by. Bidragene lægger især vægt på infrastrukturforhold - Overdrevsvejen og en mulig ny S-station, hvor S-banen og Frederiksværkbanen mødes . En placering af hospitalet ved Overdrevsvej er en af de lokaliseringsmuligheder, som beskrives i baggrundsmaterialet for myndighedsgennemgangen og som fortsat er en af flere lokaliseringsmuligheder

Af de resterende 4 bidrag indenfor 2 km zonen anbefaler to placeringer ved Ny Hammersholt. Den ene peger på Øst 1, medens den anden peger på alternativ 2..

Disse to placeringsforslag indgår i det videre arbejde

Et bidrag peger på en placering i transportkorridoren.

Dette placeringsforslag indgår ikke i de videre overvejelser, idet der ikke kan disponeres i dette område.

Endelig peger et bidrag på, at hospitalet skal ligge i umiddelbar nærhed af en station på S-banen.

Dette forslag/princip indgår i det videre arbejde

2. 7 bidrag vedrører placeringer udenfor en 2 km zone fra banen.

18 Fire bidrag vedrører placeringer i Frederikssund og en i Værløse.

Disse placeringer ligger dermed ikke indenfor de rammer for placeringsovervejelserne, som Regionsrådet har udstukket.

To bidrag vedrører en placering på arealet mellem Hillerød motortrafikvejen, Overdrevsvejen og Lyngevej.

Området opfylder regionens ønsker til størrelse og byggefelt, men det ligger udenfor 2 km zonen. Placeringen , der i myndighedsrapporten benævnes alternativ 5, er dermed ikke aktuel, da den ikke er i overensstemmelse med Fingerplan 2007s retningslinjer og principper.

3. 1 bidrag drejer sig om et døgnåbent apotek.

Dette forslag vedrører ikke direkte placeringen af hospitalet, men vil indgå i planlægningen af det

19