Central Venous Minus Arterial Carbon Dioxide Pressure To

ARTIGO DE REVISÃO

Arnaldo Dubin1,2 , Mario Omar Pozo3, Javier Hurtado4,5 Proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo arterial menos venoso central de oxigênio como indicador de oxigenação tissular: uma revisão narrativa

Central venous minus arterial carbon dioxide pressure to arterial minus central venous oxygen content ratio as an indicator of tissue oxygenation: a narrative review 1. Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata - La Plata, Argentina. 2. Servicio de Terapia Intensiva, Sanatorio RESUMO provavelmente não demandaria maiores Otamendi - Buenos Aires, Argentina. monitoramentos. Visto que o início 3. Servicio de Terapia Intensiva, Hospital A proporção entre pressão venosa do metabolismo anaeróbico é indicado Británico - Buenos Aires, Argentina. central menos arterial de dióxido de 4. Servicio de Terapia Intensiva, Hospital pelo aumento súbito do quociente Español-ASSE - Montevidéu, Uruguai. carbono e conteúdo de oxigênio arterial respiratório e que a faixa normal do 5. Departamento de Fisiopatología, Facultad menos venoso central (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) quociente respiratório é ampla, o uso de Medicina, Universidad de la República - foi proposta como marcador substituto do ponto de corte definido como 1,4 Montevidéu, Uruguai. para quociente respiratório e indicador para Pcv-aCO2/Ca-cvO2 não faz sentido. de oxigenação tissular. Alguns pequenos Estudos experimentais demonstraram estudos observacionais identificaram que que a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é mais dependente Pcv-aCO2/Ca-cvO2 acima de 1,4 se associa de fatores que modificam a dissociação com hiperlactatemia, dependência do dióxido de carbono da hemoglobina de suprimento de oxigênio e maior do que do quociente respiratório, e mortalidade. Mais ainda, a Pcv-aCO2/ o quociente respiratório e Pcv-aCO2/ Ca-cvO2 foi incorporada a algoritmos Ca-cvO2 podem ter comportamentos para avaliação da oxigenação tissular distintos. Estudos conduzidos em e ressuscitação. Contudo, a evidência pacientes críticos demonstraram para estas recomendações é bastante resultados controvertidos com relação limitada e de baixa qualidade. O objetivo à capacidade da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 para desta revisão narrativa foi analisar as predizer o desfecho, hiperlactatemia, bases metodológicas, os fundamentos anomalias microvasculares e dependência fisiopatológicos e a evidência experimental de suprimento de oxigênio. Um estudo e clínica para dar suporte à utilização randomizado controlado também da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como marcador demonstrou que a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é Conflitos de interesse: Nenhum. substituto para quociente respiratório. inútil como alvo para ressuscitação. A Pcv- De um ponto de vista fisiopatológico, CO /C O deve ser interpretada com Submetido em 28 de abril de 2019 a 2 a-cv 2 o aumento do quociente respiratório cautela em pacientes críticos. Aceito em 9 de junho de 2019 secundariamente a reduções críticas Autor correspondente: no transporte de oxigênio é um evento Descritores: Anaerobiose; Respira- Arnaldo Dubin dramático e com risco à vida. Entretanto, ção; Oxigenação; Dióxido de carbono; Cátedra de Farmacologia Aplicada este evento é facilmente observável e Quociente respiratório; Estado terminal Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata Calle 42 Nº 577 (1900) La Plata, Argentina E-mail: [email protected] INTRODUÇÃO Editor responsável: Luciano César Pontes de Azevedo Em pacientes críticos, a hipóxia tissular é um importante mecanismo DOI: 10.5935/0103-507X.20200017 de falência de múltiplos órgãos e morte. Assim, a detecção e a correção do metabolismo anaeróbico são tarefas cruciais. Infelizmente, faltam referências que sejam padrão-ouro para a avaliação da oxigenação tissular. Algumas

Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(1):115-122 Este é um artigo de acesso aberto sob licença CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 116 Dubin A, Pozo MO, Hurtado J

variáveis, comumente utilizadas no monitoramento de pacientes críticos, podem ser indicadores enganosos do metabolismo anaeróbico. O lactato é um excelente preditor de desfechos,(1,2) porém não é um marcador confiável para hipóxia tissular.(3) O monitoramento clínico da perfusão periférica é uma abordagem atraente e viável, porém também tem limitações.(4) Embora a saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e a diferença entre a pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) venosa central menos a arterial (Pcv-aCO2) possam rastrear modificações no débito cardíaco, seu papel na avaliação da adequação da oxigenação tissular é controvertido.(5,6) Lamentavelmente, a avaliação da PCO2 tissular não está mais disponível, e o monitoramento da microcirculação ainda é restrita ao campo da pesquisa.(7) Assim, é necessária a busca de novas abordagens. Na fisiologia do exercício, a análise dos gases expirados permite a identificação de metabolismo anaeróbico. O aumento da carga de trabalho se associa com elevações paralelas na produção de dióxido de carbono (VCO2) e consumo de oxigênio (VO2). A inclinação da curva deste relacionamento é o quociente respiratório (QR =

VCO2/VO2). O QR permanece inicialmente constante em condições anaeróbicas. Em algum momento, Figura 1 – Consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e quociente entretanto, os aumentos no VCO2 excedem os do VO2, e o QR aumenta. Este ponto de inflexão corresponde respiratório em função do transporte de oxigênio. (A) Relacionamento entre consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono com transporte de ao desenvolvimento de hiperlactatemia e é conhecido oxigênio. (B) Relacionamento do quociente respiratório com o transporte como limiar anaeróbico.(8) No contexto do outro extremo de oxigênio. Reduções críticas no transporte de oxigênio se associam com fisiológico, durante a dependência de suprimento de diminuições progressivas no consumo de oxigênio e na produção de dióxido de carbono. As reduções na produção de dióxido de carbono são menores do oxigênio, as reduções no VO2 são mais altas do que as no que as no consumo de oxigênio em razão do início da produção de dióxido de VCO2. Consequentemente, seguem-se bruscas elevações carbono anaeróbica secundária ao tamponamento com bicarbonato dos prótons no QR(9-11) (Figura 1). Em ambas as situações, exercício gerados anaerobicamente. Consequentemente seguem-se aumentos abruptos no quociente respiratório. O - oxigênio; CO - dióxido de carbono. anaeróbico e diminuições críticas no transporte de 2 2 oxigênio, o fenômeno de base é o surgimento de VCO2 anaeróbico secundário ao tamponamento por bicarbonato (13) desfavoráveis. Mais ainda, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 foi dos prótons gerados anaerobicamente. Assim, o aumento incorporada a algoritmos para avaliação da oxigenação do QR indica metabolismo anaeróbico em curso. tissular e ressuscitação.(16-18) Contudo, a evidência para estas Consequentemente, a mensuração do QR surge recomendações é bastante limitada e de baixa qualidade. como abordagem atraente para a identificação de hipóxia O objetivo desta revisão narrativa foi analisar as bases tissular global. Entretanto, nem sempre estão disponíveis metodológicas, os fundamentos fisiopatológicos, e a equipamentos de avaliação metabólica nas condições de evidência experimental e clínica que dão suporte ao uso uma unidade de terapia intensiva. Além disto, o uso de de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como marcador substituto do QR. uma elevada fração inspirada de oxigênio pode interferir Avaliamos, de forma abrangente, a evidência existente nas mensurações.(12) Para solucionar este problema, alguns para a associação entre Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e desfechos em pesquisadores propuseram uma simplificação da equação pacientes críticos. Tivemos como alvo determinar se, de Fick, adaptada para o dióxido de carbono, a P CO cv-a 2 em pacientes críticos, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 se associa com para o conteúdo arterial menos venoso central de oxigênio mortalidade mais elevada e é um preditor melhor do

(Pcv-aCO2/Ca-cvO2) como substituto para o QR. Alguns desfecho do que o lactato arterial. Revisamos também o pequenos estudos observacionais identificaram que P CO / cv-a 2 papel da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 para predizer dependência de (13) Ca-cvO2 acima de 1,4 se associou com hiperlactatemia, suprimento de oxigênio, assim como seu uso como alvo dependência de suprimento de oxigênio,(14,15) e desfechos na ressuscitação.

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QUESTÕES METODOLÓGICAS Uso da pressão em vez do conteúdo de dióxido de carbono para cálculo da proporção O uso da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como marcador substituto para o QR e oxigenação tissular se apoia em alguns O relacionamento entre conteúdo e pressão de pressupostos. Primeiramente, o QR é a proporção entre dióxido de carbono é complexo. Em termos gerais, é

VCO2 e VO2: um relacionamento curvilíneo. Isto implica que, para a faixa mais elevada de conteúdo de dióxido de carbono, o

QR = VCO2/VO2 (Equação 1) relacionamento se torna aplanado. Dessa forma, novos aumentos no conteúdo de dióxido de carbono induzem

Segundo a equação de Fick, este cálculo pode ser maior aumento da PCO2. A curva de dissociação de dióxido reorganizado assim: de carbono pode ser modificada por alterações no excesso de base, níveis de hemoglobina e saturação de oxigênio

QR = Q x Cmv-aCO2/Q x Ca-mvO2 (Equação 2) (efeito de Haldane) (Figura 2). Estes fatores modificam

significantemente a Pcv-aCO2/Ca-cvO2, mesmo na ausência (19) onde Q é débito cardíaco, Cmv-aCO2 é diferença entre de alterações do QR e da oxigenação tissular. conteúdo de dióxido de carbono venoso misto menos Teoricamente, estes problemas relacionados à arterial, e Ca-mvO2 é diferença entre o conteúdo arterial Pcv-aCO2/Ca-cvO2 podem ser superados com a utilização da menos venoso de oxigênio. equação 3. Entretanto, qualquer algoritmo para cálculo A seguir calcula-se uma equivalência entre amostras do conteúdo de dióxido de carbono pode ser enganoso. mistas e centrais: Por exemplo, o método mais comumente utilizado resulta em limites de concordância de 95% de 4,66mL/100mL para comparação entre conteúdo de dióxido de carbono (22) QR = Q x Ccv-aCO2/Q x Ca-cvO2 (Equação 3) calculado e medido com manômetro. Este valor é inaceitavelmente elevado, especialmente quando se

onde Ccv-aCO2 é diferença entre o conteúdo de dióxido considera a propagação do erro relacionado ao cálculo de carbono venosos menos arterial e Ca-cvO2 é diferença adicional da diferença entre o conteúdo de dióxido de entre o conteúdo de oxigênio arterial menos central. carbono venoso menos arterial. Consequentemente, o Então, o fator comum (Q) é simplificado no numerador método frequentemente produz valores negativos não (23) e no denominador: confiáveis de mv-aC CO2. Um ensaio experimental tratou das armadilhas

QR = Ccv-aCO2/Ca-cvO2 (Equação 4) metodológicas associadas ao uso da Pmv-aCO2/Ca-

Finalmente, visto que o cálculo do conteúdo de dióxido de carbono não é direto, substitui-se, na equação, o conteúdo de dióxido de carbono pela pressão de dióxido de carbono. Este pressuposto se baseia no fato de que conteúdo e pressão de dióxido de carbono têm correlação linear na faixa fisiológica do conteúdo de dióxido de carbono:

QR = Pcv-aCO2/Ca-cvO2 (Equação 5)

Infelizmente, alguns destes pressupostos são problemáticos, como o uso da pressão em vez do conteúdo de dióxido de carbono(19,20) e a falta de intercambialidade entre amostras de sangue central e misto.(21) Além disto, o Figura 2 - Relacionamento entre o conteúdo e a pressão de dióxido de carbono uso de um ponto de corte definido para cv-aP CO2/Ca-cvO2 na identificação de hipóxia tissular também é questionável. (curva de dissociação de dióxido de carbono). Para a mesma pressão parcial de (9-11) dióxido de carbono, anemia, acidose metabólica e elevada saturação de oxigênio Nos próximos parágrafos revisaremos estas e outras (efeito de Haldane) se associam com diminuição do conteúdo de dióxido de questões metodológicas. carbono. CO2 - dióxido de carbono; O2 - oxigênio; PCO2 - pressão parcial de dióxido de carbono.

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(19) mvO2 como marcador substituto para o QR. Nesse de forma desproporcional no contexto de hemodiluição estudo, mediram-se a Pmv-aCO2/Ca-mvO2, o QR e seus em comparação na condição de hemorragia, em razão determinantes durante reduções graduais do transporte dos fatores já mencionados. Mais ainda, um modelo de de oxigênio (DO2) induzidas por hemorragia ou regressão linear múltipla identificou hemoglobina, acidose hemodiluição. A correlação entre a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 e o metabólica e efeito de Haldane, a posição na parte achatada QR foi significante, mas fraca. Mais ainda, no contexto da curva de dissociação de dióxido de carbono e o QR de hemodiluição, a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 aumentou mesmo como determinantes independentes da Pmv-aCO2/Ca-mvO2. depois de diminuição do VO2 e aumento do QR (Figura Embora se tenha identificado que a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 é 3). Este achado foi relacionado a efeitos opostos da redução dependente do QR, foi um determinante fraco. da hemoglobina na Pmv-aCO2 e Ca-mvO2. A Pmv-aCO2 Dado que a acidose metabólica é um determinante aumentou como consequência dos efeitos da anemia na fundamental para a Pmv-aCO2/Ca-mvO2, o relacionamento curva de dissociação de dióxido de carbono, enquanto a Ca- entre esta variável e o lactato é complicado. Ambas as mvO2 diminuiu em função do aumento da taxa de extração variáveis podem estar aumentadas como expressão de de oxigênio (Figura 4). Além disto, na última fase de metabolismo anaeróbico. Por outro lado, a hiperlactatemia redução de DO2 e a despeito de graus similares de hipóxia resultante da ativação da glicólise aeróbica pode aumentar tissular e elevações do QR, a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 aumentou a Pmv-aCO2/Ca-mvO2, mesmo na ausência de hipóxia tissular.

Figura 3 - Consumo de oxigênio, quociente respiratório e pressão parcial venoarterial da diferença de dióxido de carbono com a razão de diferença de conteúdo de oxigênio arteriovenoso em função do transporte de oxigênio. Relacionamento do transporte de oxigênio com o consumo de oxigênio (A), quociente respiratório (B) e proporção entre a diferença venoarterial da pressão parcial de dióxido de carbono pela diferença do conteúdo arteriovenoso de oxigênio (Pv-aCO2/Ca-vO2). O consumo de oxigênio diminuiu e o quociente respiratório aumentou apenas na última fase de hemodiluição e de hemorragia. No contexto de hemodiluição, o aumento na Pv-aCO2/Ca-vO2 foi maior do que na condição de hemorragia e surgiu antes do desenvolvimento de dependência do suprimento de oxigênio. Fonte: reproduzido com permissão de Dubin et al.(19)

Figura 4 - Consumo de oxigênio, quociente respiratório e pressão parcial venoarterial da diferença de dióxido de carbono com a razão de diferença de conteúdo de oxigênio arteriovenoso em função do transporte de oxigênio. Relacionamento do transporte de oxigênio com a diferença venoarterial da pressão parcial de dióxido de carbono

(Pv-aCO2) (A), diferença venoarterial de conteúdo de dióxido de carbono (Cv-aCO2) (B), e diferença do conteúdo arteriovenoso de oxigênio (Ca-vO2). A hemodiluição produziu efeitos opostos em Pv-aCO2 e Cv-aCO2. Cv-aCO2 diminuiu no contexto de hemodiluição e aumentou em condições de hemorragia. Estas alterações são a explicação por trás CO - dióxido de carbono. Fonte: reproduzido com permissão de Dubin et al.(19) do comportamento distinto da Pv-aCO2/Ca-vO2 em ambos os grupos. 2

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Por exemplo, após retransfusão sanguínea em choque dentro da faixa normal. Assim, pontos de corte definidos hemorrágico experimental, o VO2 e o QR se normalizam, de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 ou QR não devem ser utilizados para porém a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 continua elevada, como detecção de metabolismo anaeróbico, mas sim aumentos provável consequência da hiperlactatemia persistente.(20) abruptos destes parâmetros. Embora se tenha sugerido que a P CO /C O seria mv-a 2 a-mv 2 Uso da saturação de oxigênio calculada em vez de uma ferramenta para identificar a origem do lactato,(18) medida para P CO /C O os resultados deste estudo experimental sugerem que esta cv-a 2 a-cv 2 abordagem pode ser enganosa. Outra limitação relevante de alguns estudos foi que

Baixa concordância entre as amostras de sangue a computação da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 se baseou em valores venoso central e misto de saturação de oxigênio calculados a partir de gases sanguíneos e curvas de dissociação de oxi-hemoglobina, Outra questão metodológica é a falta de em vez de mensurações realizadas por co-oximetria.(23,28- intercambialidade entre amostras de sangue central e 30) A saturação de oxigênio calculada não concorda com misto para diferentes cálculos. A questão da concordância os valores medidos. Além disso, o erro de mensuração entre a saturação de mista e venosa foi avaliada de é propagado no cálculo da Pcv-aCO2/Ca-cvO2. Ainda, forma extensa. Embora a concordância seja baixa, um mensurações pareadas de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 com o mesmo pequeno estudo defendeu que ambas as variáveis têm analisador têm baixa reprodutividade, com limite de comportamento semelhante.(24) Em contraste, um estudo concordância de 95% de 1,22.(31) multicêntrico demonstrou de forma abrangente que as A viabilidade fisiológica de aumento da duas variáveis não apenas têm uma baixa concordância, P CO /C O ser um reflexo da hipóxia tissular em mas também podem diferir em termos da direção de suas cv-a 2 a-cv 2 pacientes críticos modificações.(25) Mais ainda, recente estudo demonstrou que o problema é ainda maior para variáveis derivadas de Em modelos experimentais, o aumento do QR é dióxido de carbono: limites de concordância de 95% para um evento dramático, associado à morte iminente. Por PCO2 venosa-arterial e sua proporção para o conteúdo de exemplo, durante a hemodiluição progressiva, o QR só oxigênio arterial menos venoso foram, respectivamente, aumenta quando a hemoglobina atinge 1,2g%. Igualmente, (21) de 8 mmHg e 1,48, o que é inaceitavelmente elevado. durante sangramento progressivo, o QR aumenta quando a pressão arterial média chega abaixo dos 30mmHg.(11) Estas Uso de um ponto de corte particular de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 para o diagnóstico de metabolismo anaeróbico são condições extremas e óbvias, que não necessitam de monitoramento adicional ou de uma avaliação sensível da Além disto, a identificação de metabolismo anaeróbico oxigenação tissular para sua identificação. Coerentemente, com base em um valor de corte da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 valores altos de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 em pacientes com é discutível. Uma vez que o início do metabolismo condições estáveis poderiam raramente refletir um anaeróbico é indicado por aumentos abruptos no QR metabolismo anaeróbico global, mas antes a presença de e não por um limiar particular,(9-11) critérios similares fatores que modificam a dissociação de dióxido de carbono deveriam ser considerados para Pcv-aCO2/Ca-cvO2. Isto é da hemoglobina. Isto foi demonstrado em modelos especialmente relevante quando se leva em consideração experimentais, nos quais o QR e a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 tiveram o fato de que o QR normal varia de 0,67 a 1,30.(26) fraca correlação. Nesses casos, anemia, acidose metabólica ou

Os amplos limites normais do QR são dependentes efeito de Haldane explicaram os achados de aumento da Pmv- principalmente de gordura energética. Dietas com base aCO2/Ca-mvO2, mesmo quando o VO2 e o QR eram normais. exclusiva em carboidratos e superalimentação aumentam (19) Além disto, em níveis mais altos de conteúdo de dióxido de forma consistente o QR, enquanto dietas com base em de carbono, o relacionamento linear entre o conteúdo e a gorduras e jejum diminuem o QR. pressão de dióxido de carbono é progressivamente perdido, Coerentemente, um estudo clínico demonstrou que a e mínimas modificações no conteúdo de dióxido de carbono capacidade do valor absoluto de QR para predizer óbito podem se associar com alterações maiores na PCO2. Em ou síndrome de baixo débito cardíaco foi menor que a pacientes, ainda não se realizou comparação direta entre Pmv- (27) do lactato em pacientes de cirurgia cardíaca. Embora o aCO2/Ca-mvO2 ou Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e o QR. Assim, os valores

QR fosse mais alto nos não sobreviventes (0,83 ± 0,08 de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 devem ser interpretados com cautela em versus 0,75 ± 0,08; p = 0,02), os valores se encontravam pacientes clinicamente estáveis.

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A utilidade clínica da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e a falência de órgãos, porém sua combinação foi superior. (30) Em outro estudo observacional com 35 pacientes Embora a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 possa não ser capaz de em choque séptico, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 foi forte preditor refletir o real valor do QR, esta proporção ainda pode do comportamento do lactato, e ambas as variáveis se refletir a severidade da doença crítica, por ser uma variável associaram com o desfecho.(32) composta que é parcialmente dependente da hemoglobina Em contraste, outros estudos mostraram que a e do excesso de base. Consequentemente, anemia e acidose Pcv-aCO2/Ca-cvO2 tem baixa associação, quer com lactato metabólica podem, por si mesmos, produzirem elevada quer com mortalidade. Em estudo multicêntrico de P CO /C O e ser indicadores de uma condição grave cv-a 2 a-cv 2 coorte prospectiva, que recrutou 363 pacientes em choque ou preditores de desfecho desfavorável. Assim, presença séptico, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 não conseguiu distinguir de anemia e acidose metabólica podem ser responsáveis os pacientes com altos níveis de lactato ou com baixa pela capacidade preditiva da P CO /C O . A seguir, cv-a 2 a-cv 2 depuração de lactato dos pacientes com níveis baixos de discutiremos as controvérsias relativas à P CO /C O (33) cv-a 2 a-cv 2 lactato e depuração adequada desta substância. Em para predição de desfecho, dependência de suprimento de outro estudo observacional de 23 pacientes sépticos, nem oxigênio e alterações microcirculatórias, e como alvo para Pcv-aCO2/Ca-cvO2 nem Pmv-aCO2/Ca-mvO2 distinguiram ressuscitação. sobreviventes de não sobreviventes.(21) Em resumo, os resultados são conflitantes no que Pcv-aCO2/Ca-cvO2 para predição de desfechos e hiperlactatemia se refere ao relacionamento entre Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e mortalidade. Parece que Pcv-aCO2/Ca-cvO2 alta tem algumas Há vários anos, um estudo retrospectivo com 89 implicações prognósticas aparentemente similares às pacientes monitorados com cateter pulmonar identificou do lactato. Há também relatos conflitantes quanto que a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 se mostrou preditor sensível de ao relacionamento entre Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e lactato. hiperlactatemia, com área sob a curva (ASC) Característica Entretanto, há grande heterogeneidade entre os estudos. de Operação do Receptor (COR) de 0,85.(13) A Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como preditor de dependência de Pmv-aCO2/Ca-mvO2 também foi mais elevada em pacientes com hiperlactatemia do que naqueles com lactato normal suprimento de oxigênio (2,0 ± 0,9 versus 1,1 ± 0,6). Além disto, a sobrevivência aos O aumento no VO em resposta ao DO elevado se 30 dias foi mais alta nos pacientes com P CO /C O 2 2 mv-a 2 a-mv 2 caracteriza como dependência de suprimento de oxigênio. inferior a 1,4 do que nos que tinham proporção ≥ 1,4 (38% Embora a dependência de suprimento de oxigênio possa versus 20%). Apesar destes achados, a P CO /C O mv-a 2 a-mv 2 revelar a presença de um déficit de oxigênio, seu real não foi significantemente diferente entre não sobreviventes significado é controvertido. Como tanto VO quanto e sobreviventes (1,7 ± 1,0 versus 1,3 ± 0,5). Por outro 2 DO2 são, em geral, calculados a partir de uma variável lado, o lactato era mais baixo nos sobreviventes compartilhada (débito cardíaco), e a magnitude das (2,0 ± 1,5mmol/L versus 5,4 ± 6,1mmol/L). Embora o alterações nas variáveis calculadas também é pequena, há lactato e a P CO /C O tenham se correlacionado, mv-a 2 a-mv 2 um risco considerável de acoplamento matemático dos e a P CO /C O tenha mostrado alguma associação mv-a 2 a-mv 2 dados. Assim, a dependência de suprimento de oxigênio com desfecho, o lactato foi melhor preditor de desfecho (13) às vezes não é um real, mas um artefato. Contudo, neste estudo. Semelhantemente, em 135 pacientes com diferentes estudos tiveram como objetivo demonstrar choque séptico, a Pmv-aCO2/Ca-mvO2 e o lactato tiveram que a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é um preditor da dependência de evolução temporal distinta em sobreviventes e não suprimento de oxigênio. sobreviventes, porém apenas C CO /C O e lactato, mv-a 2 a-mv 2 Em 25 pacientes com choque, nos quais o débito e não a P CO /C O , apresentaram correlação com mv-a 2 a-mv 2 cardíaco aumentou em resposta à infusão de 500mL desfecho.(28) de solução salina, o VO2 aumentou em 14 pacientes e Em outro estudo, realizado com 50 pacientes em permaneceu inalterado em 11 pacientes.(14) O lactato (5,5 choque, Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e lactato no início do estudo ± 4,0mmol/L versus 2,3 ± 1,1mmol/L) e a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 foram mais baixos nos sobreviventes do que nos que (2,3 ± 0,8 versus 1,3 ± 0,5) foram mais altos nos pacientes não sobreviveram. O lactato, contudo, revelou melhor com dependência de suprimento de oxigênio. Ambas as capacidade prognóstica (ASC COR de 0,73 e 0,81).(29) variáveis, lactato e Pcv-aCO2/Ca-cvO2, mostraram grandes Uma série retrospectiva de 144 pacientes com choque valores de ASC COR para predição de aumento do VO séptico identificou que P CO /C O e lactato 2 cv-a 2 a-cv 2 (0,94 ± 0,05 e 0,91 ± 0,06, respectivamente). Outro mostraram capacidade similar para predizer a mortalidade estudo, conduzido com 51 pacientes em choque séptico e

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responsivos a fluidos, também mostrou elevados níveis de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 ou ScvO2. Não se observaram diferenças lactato e Pcv-aCO2/Ca-cvO2 em pacientes com dependência em termos de mortalidade, falência de órgãos, tempo de de suprimento de oxigênio, porém lactato teve ASC permanência ou outros desfechos secundários. COR menor (0,745 versus 0,965).(15) Em contraste, em CONCLUSÕES 92 pacientes que responderam a fluidos admitidos à UTI cardiotorácica, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 não foi capaz de predizer O uso clínico da P CO /C O como marcador (34) cv-a 2 a-cv 2 aumento no VO2 (ASC COR = 0,52). Em outro pequeno substituto do quociente respiratório é controvertido. estudo em 17 pacientes de cirurgia cardíaca, a Pcv-aCO2/Ca- Primeiramente, o aumento do quociente respiratório cvO2 foi novamente incapaz de predizer dependência de secundário a reduções críticas do transporte de oxigênio (35) suprimento de oxigênio (ASC COR = 0,64). é um evento dramático e com risco à vida, que porém é Assim, os resultados são inconclusivos. Mais ainda, facilmente observável e provavelmente não demandaria nesses estudos, o VO2 foi calculado a partir de amostras monitoramento adicional. Visto que o início do de sangue venoso central e não misto, o que gera ainda metabolismo anaeróbico é indicado pelo súbito aumento mais incertezas metodológicas a respeito da interpretação no quociente respiratório e que a faixa de quociente dos resultados. respiratório normal é ampla, a utilização de um ponto

de corte definido de 1,4 para Pcv-aCO2/Ca-cvO2 não faz Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como preditor de alterações microcirculatórias sentido. A Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é mais dependente de fatores que modificam a dissociação de dióxido de carbono da Um estudo observacional descreveu correlação entre hemoglobina do que do quociente respiratório. Alguns

Cmv-aCO2/Ca-mvO2 e a proporção de vasos sublinguais estudos experimentais demonstraram que o quociente (23) perfundidos em pacientes com choque séptico. respiratório e a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 podem apresentar Outro estudo clínico, contudo, não encontrou qualquer comportamentos distintos em diferentes modelos. Estudos correlação de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 ou Pmv-aCO2/Ca-mvO2 com a clínicos realizados com pacientes críticos demonstraram circulação sublingual.(21) resultados controvertidos com relação à capacidade da P CO /C O para prever desfechos, hiperlactatemia, P CO /C O como alvo para ressuscitação cv-a 2 a-cv 2 cv-a 2 a-cv 2 anomalias microvasculares e dependência de suprimento Apenas um estudo avaliou a utilidade da de oxigênio. Um ensaio randomizado controlado também (36) demonstrou que a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é inútil como alvo Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como alvo para ressuscitação. Em um ensaio randomizado controlado, 228 pacientes foram para ressuscitação. Consequentemente, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 designados para ressuscitação com alvo baseado em deve ser interpretada com cautela em pacientes críticos.

ABSTRACT noticeable and probably does not require further monitoring. Since the beginning of anaerobic metabolism is indicated by the The central venous minus arterial carbon dioxide pressure sudden increase in respiratory quotient and the normal range of to arterial minus central venous oxygen content ratio respiratory quotient is wide, the use of a defined cutoff of 1.4 (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) has been proposed as a surrogate for respiratory for P CO /C O is meaningless. Experimental studies have quotient and an indicator of tissue oxygenation. Some small cv-a 2 a-cv 2 shown that Pcv-aCO2/Ca-cvO2 is more dependent on factors observational studies have found that a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 > 1.4 that modify the dissociation of carbon dioxide from hemoglobin was associated with hyperlactatemia, oxygen supply dependency, than on respiratory quotient and that respiratory quotient and and increased mortality. Moreover, Pcv-aCO2/Ca-cvO2 has been Pcv-aCO2/Ca-cvO2 may have distinct behaviors. Studies performed in incorporated into algorithms for tissue oxygenation evaluation and critically ill patients have shown controversial results regarding the resuscitation. However, the evidence for these recommendations is ability of Pcv-aCO2/Ca-cvO2 to predict outcome, hyperlactatemia, quite limited and of low quality. The goal of this narrative review microvascular abnormalities, and oxygen supply dependency. A was to analyze the methodological bases, the pathophysiologic randomized controlled trial also showed that P CO /C O is foundations, and the experimental and clinical evidence cv-a 2 a-cv 2 useless as a goal of resuscitation. Pcv-aCO2/Ca-cvO2 should be carefully supporting the use of Pcv-aCO2/Ca-cvO2 as a surrogate for respiratory interpreted in critically ill patients. quotient. Physiologically, the increase in respiratory quotient secondary to critical reductions in oxygen transport is a life- Keywords: Anaerobiosis; Respiration; Oxygenation; Carbon threatening and dramatic event. Nevertheless, this event is easily dioxide; Respiratory quotient; Critical illness

Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(1):115-122 122 Dubin A, Pozo MO, Hurtado J

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