AVVISO PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE RETI IDRICHE E FOGNARIE NELLE AREE TERRITORIALI DEI COMUNI ZONA PICENTINI GESTITI DA AUSINO SpA., suddivisi nei seguenti lotti:

LOTTO N. 1 - AREA TERRITORIALE 1 – COMUNI DI BARONISSI E PELLEZZANO (SA). IMPORTO COMPLESSIVO € 144.436,30 - CIG: 677280577D. LOTTO N. 2 - AREA TERRITORIALE 2 – COMUNI DI MONTECORVINO ROVELLA, GIFFONI SEI CASALI, SAN CIPRIANO PICENTINO, CASTIGLIONE DEL GENOVESI, SAN MANGO PIEMONTE (SA). IMPORTO COMPLESSIVO € 148.437,80 - CIG: 6772816093. LOTTO N. 3 - AREA TERRITORIALE 3 – COMUNI DI MONTECORVINO PUGLIANO, OLEVANO SUL TUSCIANO (SA). IMPORTO COMPLESSIVO € 148.953,90 - CIG: 67728257FE. mediante lo svolgimento di una procedura negoziata sotto soglia ex art. 36, c. 2, lett. b) del d.lgs. n. 50/16.

RICHIESTA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

OGGETTO: Procedura negoziata sotto soglia per i lavori di: manutenzione ordinaria e straordinaria delle reti idriche e fognarie nelle aree territoriali dei comuni zona picentini gestiti da Ausino spa, suddivisi nei seguenti lotti:. Lotto 1: Area territoriale n. 1: Comuni di Baronissi e Pellezzano (SA). CIG: 677280577D - Importo complessivo € 144.436,30, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 56.772,88 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 82.210,42, IVA esclusa; Lotto 2: Area territoriale n. 2 – Comuni di Montecorvino Rovella, Giffoni Sei Casali, San Cipriano Picentino, Castiglione Del Genovesi, San Mango Piemonte (SA). CIG: 6772816093 - Importo complessivo € 148.437,80, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 51.762,26 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 91.222,54, IVA esclusa; Lotto 3: Area territoriale n. 3 – Comuni di Montecorvino Pugliano, Olevano Sul Tusciano (SA). CIG: 67728257FE -Importo complessivo € 148.953,90, di cui € 7.263,60, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 52.275,90 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 89.414,40, IVA esclusa;

AVVISO PER L’ACQUISIZIONE DI UNA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE.

IL RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO - premesso che si rende necessario provvedere all’affidamento dei lavori richiamati in oggetto; - ravvisata, pertanto, la necessità di attivare una procedura negoziata sotto soglia ex art. 36, c. 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/16, per garantire la manutenzione delle reti idriche e fognarie indicate in oggetto, - ravvisata, inoltre, la necessità di procedere all’individuazione degli operatori economici da invitare mediante avviso da pubblicare sul profilo committente al fine di acquisire la manifestazione di interesse a partecipare alla selezione; RENDE NOTO che l’amministrazione intende indire una procedura sotto soglia per l’affidamento dei lavori di: manutenzione

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ordinaria e straordinaria delle reti idriche e fognarie nelle aree territoriali dei comuni zona picentini gestiti da Ausino spa. Ai sensi dell'art. 51, c. 1 del D.Lgs. n. 50/16 l'appalto è suddiviso nei seguenti lotti: Lotto 1: Area territoriale n. 1: Comuni di Baronissi e Pellezzano (SA). CIG: CIG: 677280577D Importo complessivo € 144.436,30, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 56.772,88 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 82.210,42, IVA esclusa; Lotto 2: Area territoriale n. 2 – Comuni di Montecorvino Rovella, Giffoni Sei Casali, San Cipriano Picentino, Castiglione Del Genovesi, San Mango Piemonte (SA). CIG: 6772816093 - Importo complessivo € 148.437,80, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 51.762,26 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 91.222,54, IVA esclusa; Lotto 3: Area territoriale n. 3 – Comuni di Montecorvino Pugliano, Olevano Sul Tusciano (SA). CIG: 67728257FE - Importo complessivo € 148.953,90, di cui € 7.263,60, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 52.275,90 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 89.414,40, IVA esclusa;

Ai sensi dell'art. 51, c. 2 del D.Lgs. n. 50/2016 la ditta concorrente può presentare offerta per alcuni o tutti i lotti sopra elencati. Ai sensi dell'art. 51, c. 3 del D.Lgs. n. 50/2016, il numero di lotti che possono essere aggiudicati a un solo offerente ammonta a uno. In tal caso l’importo rispetto al quale i concorrenti dovranno dichiarare di possedere i requisiti è quella del singolo lotto. I lavori ricadono nella categoria OG6 Le gare su svolgeranno nel modo seguente: 1. acquisita la manifestazione di interesse si formerà, per ogni lotto ed a seguito dell’esame delle domande di partecipazione, l’elenco delle ditte qualificate; 2. verranno invitati alla procedura, per ogni lotto, i primi 10 che avranno presentato richiesta di invito e che risultino in possesso dei necessari requisiti. La cronologia verrà determinata sulla base dell’ordine nel quale perverranno le manifestazioni di interesse all’indirizzo di PEC, sopra specificato, dell’Ente. Le imprese che sono interessate a partecipare dovranno presentare una domanda da trasmettere al seguente indirizzo di PEC: [email protected] entro le ore 13 del giorno 22.08.2016, utilizzando gli allegati Modello 1 e Modello 2, parte integrante del presente avviso. Per eventuali chiarimenti è possibile prendere contatto con l’ufficio Gare al seguente numero di telefono 089 461195, dalle ore 08:00 alle ore 16:00, nei giorni dal Lunedì al Venerdì Le imprese partecipanti devono essere in possesso dei requisiti soggettivi che dovranno essere attestati nella dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (Modello 1 e Modello 2):

Si precisa, ai sensi dell'art. 192 del d.lgs. n. 267/2000, che il contratto ha ad oggetto lavori di: Manutenzione ordinaria e straordinaria delle reti idriche e fognarie nelle aree territoriali dei comuni zona picentini gestiti da Ausino spa. Il contratto sarà stipulato a misura; La scelta del contraente verrà effettuata mediante procedura negoziata sotto soglia, con l'utilizzo del massimo ribasso. La durata dei lavori è fissata all’esaurimento dell’importo contrattuale con la facoltà di estenderlo fino alla concorrenza dell’importo complessivo dell’appalto. Ulteriori informazioni potranno essere richieste all’Ufficio Gare, tel 089 461195, oppure al seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected] Responsabile del procedimento è l’ing. Massimo Martucciello. Ai sensi del d.lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:

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a. le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b. il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c. l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d. i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della legge 241/1990, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria; e. i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003; f. soggetto attivo nella raccolta dei dati è la Società Ausino s.p.a. Il presente avviso è pubblicato sul sito internet dell’Ente www.ausino.it, nella sezione “Bandi di gara e concorsi”, per un periodo di 15 giorni

Allegati:  Modello 1 Dichiarazione sostitutiva requisiti  Modello 2 Dichiarazione sostitutiva dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016

Cava de’ Tirreni 02.08.2016 Il Responsabile Unico del Procedimento ing. Massimo Martucciello

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Allegato 1 (Su carta intestata dell’operatore economico)

Spett.le AUSINO s.p.a. Servizi Idrici Integrati Via Alfonso Balzico, 46 84019 Cava de’ Tirreni (SA)

OGGETTO: Procedura negoziata sotto soglia per i lavori di: manutenzione ordinaria e straordinaria delle reti idriche e fognarie nelle aree territoriali dei comuni zona picentini gestiti da Ausino spa, suddivisi nei seguenti lotti:. Lotto 1: Area territoriale n. 1: Comuni di Baronissi e Pellezzano (SA). CIG: CIG: 677280577D - Importo complessivo € 144.436,30, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 56.772,88 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 82.210,42, IVA esclusa; Lotto 2: Area territoriale n. 2 – Comuni di Montecorvino Rovella, Giffoni Sei Casali, San Cipriano Picentino, Castiglione Del Genovesi, San Mango Piemonte (SA). CIG: CIG: 6772816093 - Importo complessivo € 148.437,80, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 51.762,26 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 91.222,54, IVA esclusa; Lotto 3: Area territoriale n. 3 – Comuni di Montecorvino Pugliano, Olevano Sul Tusciano (SA). CIG 67728257FE - Importo complessivo € 148.953,90, di cui € 7.263,60, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 52.275,90 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 89.414,40, IVA esclusa;

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI.

Il sottoscritto ……………..…………………………………………………………………………… nato a ………………………………..………..… Prov. ………. il ……………………………….. residente nel Comune di ……………..…..……… Prov. ….… Stato ……………….…………….. Via/Piazza ………………...…………………………..………………..………….. n. ……...……... CODICE FISCALE …………………………………………………………………………………... in qualità di …………………………………...…………………………………………………….… dell’impresa .………………………………………….………………………………………………. con sede nel Comune di ……………………………..… Prov. ….… Stato ………………………. Via/Piazza ………………………………………….....………………..………….. n. ….…..……... con codice fiscale: ……………..……….….. Partita IVA: ………………………………………… telefono …………………………………………. Fax ……………………….…………………….. .

CHIEDE di partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori di “manutenzione ordinaria e straordinaria delle reti idriche e fognarie nelle aree territoriali dei Comuni zona picentini gestiti da ausino spa”, di cui al [ ] lotto 1 [ ] lotto 2 [ ] lotto 3 (specificare a quali lotti si intende partecipare)

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[ ] come impresa singola

Oppure [ ] come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale /verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: ………………………………………………………………………….………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Oppure [ ] come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale /verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Oppure

[ ] come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale /verticale/misto già costituito fra le imprese: ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Oppure [ ] come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Oppure [ ] organo comune mandatario di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016

Oppure [ ] impresa retista mandante di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016

Oppure [ ] impresa retista mandante di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016

Oppure

[ ] mandante di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016; Oppure

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[ ] mandatario di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016;

DICHIARA consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, a. che la ditta ha la seguente denominazione o ragione sociale ………………………………………………………………………… b. che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della CCIAA di …………………………….., per le seguenti attività ……………………………………………………………………..……, ed attesta i seguenti dati :  n. iscrizione ………………………………..…... nel registro imprese;  data di iscrizione……………………………………………………...;  annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani ………………….  Già iscritta al registro delle ditte con il n. …………………….…..;  Denominazione ………………………………………………………..……………..  Sede ……………………………………. Data di fondazione …………………..…..  Costituita con atto ……………………………….., capitale sociale Euro …………..  Durata dell’impresa / data di termine ………………... Forma giuridica …………….  Oggetto sociale (se necessario, indicare una sintesi) ……………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………  Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed il codice fiscale) …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… c. di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per i lavori oggetto dell’appalto; d. di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori ed a rispettare le norme e procedure previste dalla L. 19.3.90, n. 55 e s.m.i.; e. [ ] di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla L. n. 383/2001

Oppure [ ] di essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla L. n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; f. di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50, e più precisamente dichiara:

[ ] che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale e che non sono in corso procedimenti per

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la dichiarazione di tali situazioni; (NB: l’art. 110, c. 3 D.Lvo n. 50/2016 prevede: “Il curatore del fallimento, autorizzato all'esercizio provvisorio, ovvero l'impresa ammessa al concordato con continuità aziendale, su autorizzazione del giudice delegato, sentita l'ANAC, possono: a) partecipare a procedure di affidamento di concessioni e appalti di lavori, forniture e servizi ovvero essere affidatario di subappalto; b) eseguire i contratti già stipulati dall'impresa fallita o ammessa al concordato con continuità aziendale.” L’art. 110, c. 5 del D.Lvo n. 50/2016 prevede: “5. L'ANAC, sentito il giudice delegato, può subordinare la partecipazione, l'affidamento di subappalti e la stipulazione dei relativi contratti alla necessità che il curatore o l'impresa in concordato si avvalgano di un altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonchè di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto o alla concessione, nei seguenti casi: a) se l'impresa non è in regola con i pagamenti delle retribuzioni dei dipendenti e dei versamenti dei contributi previdenziali e assistenziali; b) se l'impresa non è in possesso dei requisiti aggiuntivi che l'ANAC individua con apposite linee guida”);

Oppure [ ] che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal Capo IX del D.Lgs. 09.01.2006, n. 5;

Oppure [ ] che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata e di concordato preventivo – per revoca o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;

Oppure [ ] che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. n. 270/99; g. che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, c. 4, del medesimo decreto e di non avere pendenti procedimenti per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza; (tale dichiarazione deve essere resa dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; da un socio e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) h. di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: A) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonchè per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del DPR 9.10.1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del DPR 23.1.1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3.4.2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

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B) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322- bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonchè all'art. 2635 del codice civile; C) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; D) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; E) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; F) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; G) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (tale dichiarazione deve essere resa dal titolare o dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; dai soci o dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari o dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.) Oppure [ ] che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne ivi comprese quelli che, con riferimento ai reati di cui all’art. 80, c. 1 del D.lvo 50/2016, hanno comportato l’applicazione di una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbiano riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definite per le singole fattispecie di reato o al comma 5 dell’art. 80 del D.Lvo n. 50/2016: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (riportare integralmente quanto indicato nella visura delle iscrizioni a proprio carico ai sensi dell’art. 33 del DPR 14.11.2002, n. 313 e smi) (il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)

E CHE [ ] Nel caso di sentenze a carico per i reati dell’art. 80, c. 1 del D.Lvo n. 50/2016, che hanno comportato l’applicazione della pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbiano riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5, è stato risarcito o ci si è impegnati a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti, come risulta dalla seguente documentazione che si allega alla dichiarazione: ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

[ ] n.1 che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 80, c. 1, del D.Lgs 18.4.2016, n. 50

Oppure [ ] n. 2 che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 80, comma 1, del D.lgs 18.4.2016, n. 50 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti:

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………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………… e che nei confronti dei suddetti soggetti, durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie (completare solo se compilato n.2): [ ] n. 2.1. non sono state pronunciate sentenze la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati indicati nell’art. 80, c. 1 del D.Lvo n. 50/2016;

Oppure

[ ] n. 2.2. nel caso di sentenze a carico, la ditta ha adottato atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….… o) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonchè agli obblighi di cui all'art. 30, c. 3 del D.Lvo n. 50/2016; p) che non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. (Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione); q) che la propria partecipazione alla gara non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.Lvo n. 50/2016, non diversamente risolvibile; r) di non essere stato coinvolto nella preparazione della documentazione necessaria alla procedura d’appalto e pertanto di non aver creato alcuna distorsione della concorrenza; s) di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; t) che la ditta che rappresenta non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione; u) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. (L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa); v) [ ] la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) Oppure v) [ ] la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).

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w) che l'operatore economico che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. (La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio) x) che l'operatore economico non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. y) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis del DPR 29.9.1973, n. 602.Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione) z) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015) aa) bb. di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa bb) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n° ……………………………………………………………..), l’INAIL (matricola n° ……..……………………………………….) CASSA EDILE (posizione n. ……………………) e di essere in regola con i relativi versamenti e di applicare il CCNL del settore ……………………………………………………………………….; cc) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D.lgs 18.04.2016, n. 50) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. dd) che intende/non intende avvalersi del noleggio a freddo dei seguenti maccinari………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………. ee) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lettera d), e), f e g) del D.lgs 18.04.2016, n. 50 rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta; ff) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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gg) che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente: ……………………………………………………………………………………… hh) che la Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ……………………………………………………………………………………… ii) che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ……………………………………………………………………………… jj) di autorizzare la trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti la presente gara, di qualunque natura, presso i seguenti recapiti: fax ……………………………………... e-mail certificata …………………………………………………………….………………………………………. e di eleggere domicilio al seguente indirizzo ……………………………………………………...... ……………………………………… ……………………………………………………………...... kk) di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e smi, a pena di nullità assoluta del contratto. ll) ai sensi dell’art. 53, c. 16 ter del D.Lvo n. 165/01 e smi come introdotto dall’art. 1 della L. 190/2012 di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara.di impegnarsi, ai sensi dell’art. 2, c. 3 del DPR 16.4.2013, n. 62, a far rispettare ai propri dipendenti gli obblighi di condotta previsti dal codice di comportamento per i dipendenti pubblici; mm) [ ] che la ditta è in possesso di attestato SOA per le seguenti categorie e classi: ctg.: …………… cl.………………………… ctg.: …………… cl.………………………… Che i direttori tecnici sono: o ………………………………… nato a ………….. il …………….. o ………………………………… nato a ………….. il …………….. o ………………………………… nato a ………….. il …………….. nn) che detta attestazione è stata rilasciata dalla società……………………………………………….…, regolarmente autorizzata, in data………………………al nr……………. con validità al………………………………………………………………………………………………………. Eventuali ulteriori informazioni e/o note contenute nel suddetto certificato………………………… ………………………………………………………………………………………………………… OPPURE [ ] di essere in possesso dei seguenti requisiti: a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all’importo del contratto da stipulare; b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l’importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da stabilire la percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alle lettera a); c) adeguata attrezzatura tecnica qq) (solo in caso di un’aggregazione di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016) che ai sensi dell’art. 48, del D.Lgs. 50/2016, in qualità di impresa retista indicata/mandataria/mandante, di non partecipare alla presente gara in qualsiasi altra forma prevista dal medesimo Decreto (cfr. Determinazione AVCP n. 3/2013); rr) (solo in caso di rete d’impresa con organo comune e soggettività giuridica) che in qualità di organo

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comune, [ ] impegna tutte le imprese retiste aderenti al medesimo contratto, presentando la copia autentica del contratto di rete, ovvero [ ] fermo restando la presentazione della copia autentica del contratto di rete, NON impegna tutte le imprese retiste aderenti al medesimo contratto ed INDICA, pertanto, la denominazione ed il codice fiscale delle sole imprese retiste con le quali concorre……………………………………………………………………………………………….

Data ______

TIMBRO E FIRMA

N.B. - La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. - La presente dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata. - Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.

Attenzione: ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL DICHIARANTE.

Ai sensi del d.lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della legge 241/1990, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l’Ausino s.p.a.

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MODELLO 2 (Su carta intestata dell’operatore economico)

Soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016

AVVERTENZA: La dichiarazione deve essere resa, pena l’esclusione dalla gara, singolarmente da ciascuno dei seguenti soggetti: dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; da un socio e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

Spett.le AUSINO s.p.a. Servizi Idrici Integrati Via Alfonso Balzico, 46 84019 Cava de’ Tirreni (SA)

Procedura negoziata sotto soglia per i lavori di: manutenzione ordinaria e straordinaria delle reti idriche e fognarie nelle aree territoriali dei comuni zona picentini gestiti da Ausino spa, suddivisi nei seguenti lotti:. Lotto 1: Area territoriale n. 1: Comuni di Baronissi e Pellezzano (SA). CIG: CIG: 677280577D - Importo complessivo € 144.436,30, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 56.772,88 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 82.210,42, IVA esclusa; Lotto 2: Area territoriale n. 2 – Comuni di Montecorvino Rovella, Giffoni Sei Casali, San Cipriano Picentino, Castiglione Del Genovesi, San Mango Piemonte (SA). CIG: CIG: 6772816093 - Importo complessivo € 148.437,80, di cui € 5.453,00, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 51.762,26 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 91.222,54, IVA esclusa; Lotto 3: Area territoriale n. 3 – Comuni di Montecorvino Pugliano, Olevano Sul Tusciano (SA). CIG 67728257FE - Importo complessivo € 148.953,90, di cui € 7.263,60, per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso, € 52.275,90 per mano d’opera non soggetti a ribasso, determinando un importo a base d’asta di € 89.414,40, IVA esclusa;

[ ] lotto 1 [ ] lotto 2 [ ] lotto 3 (specificare a quale lotto si intende partecipare)

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………. nato a …………………………… il ……………………… C.F. …………………………………….. residente a ……………………….. indirizzo …………………………………………….. n. civico …………………..… cap …………………….. in qualità di …………………………………………………………………………… della Ditta (denominazione/ragione sociale). Codice fiscale…………………… Partita I.V.A. n……………...… con sede legale in …………………………………………… Cap . ………………………… Prov. ………… Via/Piazza ……………………………………………….. Tel. ………………………… Fax…………………

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Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi dell’articolo 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA

Istruzioni per la compilazione: Barrare con una X il  della dichiarazione che si intende rendere.

[ ] A) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonchè per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del DPR 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del DPR 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322- bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonchè all'articolo 2635 del codice civile; c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione. OPPURE [ ] Che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne ivi comprese quelli che, con riferimento ai reati di cui all’art. 80, c. 1 del D.lvo 50/2016, hanno comportato l’applicazione di una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbiano riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definite per le singole fattispecie di reato o al comma 5 dell’art. 80 del D.Lvo n. 50/2016: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (riportare integralmente quanto indicato nella visura delle iscrizioni a proprio carico ai sensi dell’art. 33 del DPR 14.11.2002, n. 313 e smi) (il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

[ ] E CHE Nel caso di sentenze a carico per i reati dell’art. 80, c. 1 del D.Lvo n. 50/2016, che hanno comportato l’applicazione della pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbiano riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5, è stato risarcito o ci si è impegnati a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti,

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come risulta dalla seguente documentazione che si allega alla dichiarazione: ……………………………………………………………………………………………………. a) …………………………………………………………………………………………………….

A) che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto e di non avere pendenti procedimenti per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza. B) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto C) anche in assenza nei suoi confronti di un procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'Autorità di cui all'articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio

Letta e confermata la propria dichiarazione, il dichiarante la sottoscrive. ______, ______

Firma per esteso del dichiarante

______

Avvertenza: Allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del sottoscrittore

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SCHEDA TECNICA DI RILEVAMENTO DELL’ATTIVITA’ E DELLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DELLE ACQUE REFLUE PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI DI “TIPO RESIDENZIALE O ASSIMILABILE” -Del. G.R. n. 1350 del 06-08-2008 -

1. IDENTIFICAZIONE DELL’AZIENDA/DITTA Denominazione Nome azienda/ditta ______Sede legale in via ______n°______cap.______Comune ______Prov. ______Tel. ______Fax______E-mail ______Immobile in via______n°____ piano___cap.______Comune ______Provincia______Tel. ______Fax______Codice ISTAT: ______Titolare o legale rappresentante Nome e cognome ______nato a ______il ______C.F. ______Recapito in via______n°______cap.______Comune ______Provincia______

2. TIPO DI ISTANZA

nuova autorizzazione allo scarico nella pubblica fognatura del Comune di ______
nuovo scarico ;
scarico già esistente autorizzato dal Comune (allegare atto):
scarico attivo
scarico non attivo

modifica/rinnovo di autorizzazione rilasciata dal Comune di ______n. ______del ______

3. CARATTERISTICHE DELL’ INSEDIAMENTO E DELL’ATTIVITA’ L’insediamento è ubicato in area: L’attività viene condotta in: Tipologia:

urbana
locale/i in edificio condominiale
domestico
extra-urbana
edificio/stabilimento non condominiale
artigianale
Area di Sviluppo Industriale
agglomerato di edifici/stabilimenti
commerciale
altro
altro
diverso
agricola

Descrizione dell’attività e del ciclo produttivo : ______

1/4

Nell’unità immobiliare si svolgono/non si svolgono (1) attività che comportano la produzione, la trasformazione o l’utilizzazione di sostanze di cui alle tabelle 3/A e 5 dell’allegato 5 alla parte terza del D. L.vo 152/2006 : ______(1) Cancellare la voce che non interessa: se nello stabilimento si svolgono attività che comportano la produzione, la trasformazione o l’utilizzazione di sostanze (anche quali componenti di altri prodotti o materiali) di cui alle tabelle 3/A e 5 dell’allegato 5 alla parte terza del D. L.vo 152/2006, dare una chiara e dettagliata descrizione delle attività e del ciclo produttivo.

Numero addetti/occupanti:
fissi nell’anno n. ______
stagionali/fluttuanti nell’anno n. ______

Periodi lavorativi:
numero mesi lavorativi/di utilizzazione nell’anno: n. ______mesi nell’anno
numero giorni lavorativi/di utilizzazione nella settimana: n. ______giorni nella settimana
numero turni lavorativi giornalieri e loro durata: n. ______turni giornalieri di ______ore

Deposito materie prime, prodotti intermedi e finiti effettuato:
all’interno dello stabilimento
all’esterno dello stabilimento

Modalità di deposito materie prime, prodotti intermedi e finiti : ______

Le lavorazioni e/o attività che generano scarichi sono: 1______2______3______(N.B. Per lavorazioni che generano una molteplicità di scarichi, anche parziali, allegare una relazione di dettaglio e identificare i vari recapiti sulla planimetria).

Approvvigionamento idrico: (4)
da acquedotto______
da pozzo autonomo______
da sorgente autonoma ______
altro ______(4) Indicare il soggetto erogatore del servizio (Comune, Società di gestione, …) oppure gli estremi dell’atto autorizzativo per il prelievo da fonti di approvvigionamento autonomo

Misuratori di portata idriche installati:
generale (al punto di prelievo)
parziale (al prelievo idrico del ciclo produttivo)

Deposito temporaneo di rifiuti speciali (liquidi e/o solidi) effettuato:
all’interno dello stabilimento
all’esterno dello stabilimento

Modalità di deposito temporaneo di rifiuti speciali (liquidi e/o solidi):______

2/4

______

Modalità di smaltimento rifiuti speciali (liquidi e/o solidi):
in proprio
da terzi (5) ______(5) Indicare la Ditta ed allegare copia del contratto

4. CARATTERISTICHE DELLO SCARICO Lo scarico in pubblica fognatura è formato:
dalle acque reflue provenienti esclusivamente dal metabolismo umano e da attività di natura “domestica” proveniente dall’unità immobiliare indicata;
dalle acque reflue assimilabili a domestiche proveniente da attività diverse;
dall’unione delle acque reflue provenienti esclusivamente dal metabolismo umano e da attività di natura “domestica” con acque meteoriche di dilavamento;

Lo scarico in pubblica fognatura è :
autonomo
in comune con altri reflui, non prodotti dalla Ditta, provenienti da: ______(specificare la provenienza: abitazioni, servizi, attività commerciale, produttiva …)

Presenza di ulteriori punti terminali di scarico originati dallo stabilimento:
no
si : (specificare numero, tipologia e recapito di tali scarichi)

altri scarichi di acque reflue industriali
in rete fognaria n. ___

scarichi di acque reflue domestiche
in rete fognaria n. ___

scarichi di acque meteoriche di dilavamento
in rete fognaria n. ___ autorizzazione/i n. _____ del ______rilasciata dal Comune/Provincia______

Dati sulle superfici di scolo delle acque meteoriche:
superfici di tetti e/o terrazze m2 ______
superfici impermeabili scoperte (piazzali, ecc..) m2 ______
superfici permeabili (aree verdi, ecc..) m2 ______

Misuratori di portata installati allo scarico :
no
si

Impianto di depurazione acque reflue:
no
si Tipo di impianto di depurazione: (allegare schema d'impianto e descrizione dettagliata nella relazione illustrativa ) ______3/4

______

Tipo di gestione:
in proprio
consortile (9)
affidata a Ditta esterna (9)______(9) Indicare il Consorzio e/o la Ditta, con indirizzo e Responsabile dell’impianto

Fanghi prodotti: al giorno ______specificare unità di misura (kg o m 3 ) all’ anno ______specificare unità di misura (kg o m 3 )

Caratteristiche chimico-fisiche dei fanghi prodotti : ______Codice CER fango ______

Luogo e modalità di deposito e/o stoccaggio dei fanghi prima dello smaltimento: ______

Smaltimento dei fanghi prodotti:
in proprio
da terzi (11)______(11) Indicare la Ditta ed allegare copia del contratto

Sono disponibili sistemi di sicurezza per la segnalazione delle anomalie, il blocco dello scarico, il contenimento delle perdite in caso di guasto, incidente, manutenzione degli impianti?
no
si ______

Note : ______

Data ______

Il Tecnico consulente il Richiedente ______(timbro e firma) (timbro e firma)

4/4

MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA – schema CORE

P G /

Riferimento del Mandato P.G.N./ANNO (da indicare a cura del Creditore) Timbro P.G.

La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l'autorizzazione all’Ausino S.p.A. a richiedere alla banca del debitore l'addebito del suo conto e (B) l'autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite dall’Ausino S.p.A. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.

(I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori)

Nome del Debitore (*) Indicare nome e cognome/ragione sociale dell'intestatario del conto Codice Fiscale del Debitore (*) Indicare il codice fiscale dell'intestatario del conto Indirizzo del Debitore (*) Via/P.zza/C.so/Largo/Strada e numero civico Codice Postale – Località (*) Indicare CAP – località e Provincia

Paese (*)

Conto di addebito (*) Indicare il codice IBAN del conto di addebito come da allegato

Swift (Bic) Indicare il codice Swift (Bic) solo per IBAN esteri Nome del Creditore Ausino S.p.A. Servizi idrici Integrati Codice Identificativo del IT850010000080032380653 Creditore Via e numero civico Via P.Atenolfi, 46 Codice Postale - Località 84013 Cava de’ Tirreni Paese Italia Tipo del pagamento Ricorrente X Singolo

Nome del Sottoscrittore Indicare nome e cognome del sottoscrittore solo se diverso dal debitore (altro cointestatario del conto o terza persona con delega di firma)

Codice fiscale del Sottoscrittore Indicare il codice fiscale del sottoscrittore solo se diverso dal debitore (altro cointestatario del conto o terza persona con delega di firma)

Dati concernenti il rapporto sottostante fra Creditore e Debitore: Codice Cliente Utenza/e per la quale si chiede l’addebito Nome del soggetto per conto del quale viene effettuato il pagamento, obbligatorio se diverso dal Debitore Indicare nome e cognome dell'assoggettato/contribuente Codice fiscale del soggetto per conto del quale viene effettuato il pagamento, obbligatorio se diverso dal Debitore Indicare il codice fiscale dell'assoggettato/contribuente

Luogo e Data di sottoscrizione(*) Firma (*)

Cava de’ Tirreni,

Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.

Restituire il Modulo al protocollo Riservato al Creditore: timbro e sigla dell'incaricato al ricevimento della società Ausino S.p.A.

La sottoscrizione del presente mandato costituisce revoca automatica di un eventuale precedente mandato che la società abbia acquisito in riferimento allo stesso assoggettato al pagamento (contribuente). Il mandato sarà chiuso d'ufficio se non utilizzato per 36 mesi consecutivi.

Allegati obbligatori:

1) copia dell'intestazione del conto corrente 2) copia del documento di identità del Debitore 3) copia del codice fiscale del Debitore

Nel caso in cui il Sottoscrittore sia persona diversa dal Debitore allegare anche:

4) copia del documento di identità del Sottoscrittore 5) copia del codice fiscale del Sottoscrittore e, solo se non si tratta di cointestatario del conto 6) dichiarazione sostitutiva di notorietà compilata a cura del Debitore intestatario del conto per delega di firma del Sottoscrittore

In caso di discordanza tra i dati riportati nel presente mandato e i dati rilevabili dai documenti allegati saranno da considerarsi validi i secondi.

REVOCA

Il sottoscritto, intestatario del conto debitore, sig. ______chiede la revoca del presente Mandato N. PG ______a partire dal______

Cava de’ Tirreni, lì

firma ______

Il mandato sarà acquisito nel sistema e sarà attivato il corrispondente servizio di addebito in relazione ai tempi tecnici. Mod 7/01.08

RICHIESTE VARIE (SE COMPLIATO A MANO, SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Pag. 2 di 2 Ediz. 04 Data:13/09/12

Il/La sottoscritto/a ______nato/a a ______(prov.) ______il ______residente a ______(prov.)______cap ______in via /P.zza______n._____ int. _____ sc. _____ piano_____, documento d’identita ______numero ______rilasciato da ______in data ______, Cod.Fis. ______tel. ______cell. ______fax ______email ______Indirizzo PEC ______in qualità di (barrare e compilare i campi di interesse) (obbligatorio per società e professionisti)  persona fisica  amministratore di Condominio con codice fiscale del condominio ______ legale rappresentante della Società/Fondazione/Associazione/Ente (barrare ciò che non interessa) Ragione Sociale ______

con sede in ______codice fiscale ______partita IVA ______

DICHIARA Quadro A di essere (barrare e compilare i campi di interesse):  Proprietario  Usufruttuario  Locatario  Amm.di Condominio  Altro ______dell’immobile sito nel Comune di ______cap ______in Via/Piazza ______n._____ scala ____ interno _____ riportato nel N.C.E.U. al foglio ______Particella ______Sub ______

con numero di utenza ______matricola contatore ______sbocco ______(ove presente)

R I C H I E D E Che venga effettuato il seguente intervento:  Sostituzione contatore  Sostituzione tubazione  Spostamento contatore  Verifica funzionamento del misuratore idrico  Adeguamento minimo contrattuale numero ______componenti residenti  Altro ______

Tutela e riservatezza dei dati, informativa e consenso

Ai sensi dell’art.n° 13 del DLgs 196/2003 del 30/06/2003 l’Ausino S.p.a informa i sigg. Utenti che i dati in suo possesso acquisiti in fase di stipula del contratto di fornitura o comunque comunicati dall’Utente nell’ambito del predetto rapporto, saranno utilizzati esclusivamente per le finalità contrattuali. L’utilizzo dei dati comporterà il loro inserimento nel nostro archivio informatico e telematico e la circolazione degli stessi sarà ristretta all’interno del sistema di utilizzo di tali servizi , escludendo qualsiasi diffusione verso l’esterno. Si ricorda che per qualsiasi modifica dei dati in possesso dell’Ausino s.p.a. è possibile contattare i riferimenti indicati nel BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI” (riportato nella pagina seguente).

______, lì ______Firma ______

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOMPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE. Mod 7/01.08

RICHIESTE VARIE (SE COMPLIATO A MANO, SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Pag. 2 di 2 Ediz. 04 Data:13/09/12

Informazioni Importanti La documentazione può essere presentata e sottoscritta presso i nostri uffici di seguito riportati: Sede centrale ubicata in Cava de’ Tirreni alla Via P.Atenolfi, 46 aperta al pubblico il lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 9:00 alle 13:00 e dalle 14:30 alle 16:30 Ufficio distaccato di Amalfi ubicato in P.zza Municipio (sede Comunale) Ufficio distaccato di Agerola ubicato in Via G.Narsete n.7 Ufficio distaccato di Cetara ubicato in Corso Umberto I (presso biblioteca comunale) Ufficio distaccato di Praiano ubicato in Via Umberto I (sede Comunale) Ufficio distaccato di Positano ubicato in Via G.Marconi n.111 (sede Comunale) Ufficio distaccato di Ravello ubicato in P.zza Fontana Moresca Ufficio distaccato di San Cipriano Picentino ubicato in Via Umberto I n.94 Ufficio distaccato di Tramonti ubicato in P.zza Municipio (ex ufficio di collocamento) Al fine di conoscere gli orari di apertura degli uffici distaccati telefonare ai numeri sotto riportati. La documentazione può essere trasmessa via FAX, al seguente numero 089461515 in tal caso andrà allegata copia del documento d’identità del richiedente. Se la richiesta è presentata agli Sportelli Ausino S.p.A. da parte di persona delegata, è necessario allegare relativa delega a firma del richiedente PER QUALSIASI INFORMAZIONE contattare dal Lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 13:30 e dalle ore 14:30 alle 16:30: • 800.445.552, Numero Verde gratuito solo da telefono fisso • 089-461195, Per chiamare da cellulare o fisso

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOMPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE. Mod 7/01.09

RICHIESTE DI CESSAZIONE EROGAZIONE IDRICA (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO) Pag. 1 di 2

Ediz. 03 Data:13/09/12

Il/La sottoscritto/a ______nato/a a ______(prov.) ______il ______residente a ______(prov.)______cap ______in via /P.zza______n._____ int. _____ sc. _____ piano_____, documento d’identita ______numero ______rilasciato da ______in data ______, Cod.Fis. ______tel. ______cell. ______fax ______email ______Indirizzo PEC ______in qualità di (barrare e compilare i campi di interesse) (obbligatorio per società e professionisti)  persona fisica  amministratore di Condominio con codice fiscale del condominio ______ legale rappresentante della Società/Fondazione/Associazione/Ente (barrare ciò che non interessa) Ragione Sociale ______

con sede in ______codice fiscale ______partita IVA ______

DICHIARA

Quadro A di essere (barrare e compilare i campi di interesse):  Proprietario  Usufruttuario  Locatario  Amm.di Condominio  Altro ______dell’immobile sito nel Comune di ______cap ______in Via/Piazza ______n._____ scala ____ interno _____ riportato nel N.C.E.U. al foglio ______Particella ______Sub ______con numero di utenza ______matricola contatore ______sbocco ______(ove presente)

Quadro A1 che l’utenza sopra indicata è destinata a (barrare e compilare il campo di interessato):  Utenza domestica con residenza anagrafica presso il luogo di fornitura;  Utenza domestica con residenza anagrafica diversa dal luogo di fornitura;  Utenza non domestica. (Specificare a quale uso viene destinata l’acqua ______.) R I C H I E D E che:  sia sospesa l’erogazione idrica a partire dal giorno______ comunica che l’ultima lettura del contatore è la seguente: ______ che eventuali importi a conguaglio siano inviati al seguente indirizzo: Cognome Nome ______Comune di______via ______n°______tel. ______

Tutela e riservatezza dei dati, informativa e consenso Ai sensi dell’art.n° 13 del DLgs 196/2003 del 30/06/2003 l’Ausino S.p.a informa i sigg. Utenti che i dati in suo possesso acquisiti in fase di stipula del contratto di fornitura o comunque comunicati dall’Utente nell’ambito del predetto rapporto, saranno utilizzati esclusivamente per le finalità contrattuali. L’utilizzo dei dati comporterà il loro inserimento nel nostro archivio informatico e telematico e la circolazione degli stessi sarà ristretta all’interno del sistema di utilizzo di tali servizi , escludendo qualsiasi diffusione verso l’esterno. Si ricorda che per qualsiasi modifica dei dati in possesso dell’Ausino s.p.a. è possibile contattare i riferimenti indicati nel BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI” (riportato nella pagina seguente).

______, lì ______Firma ______

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOMPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE. Mod 7/01.09

RICHIESTE DI CESSAZIONE EROGAZIONE IDRICA (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO) Pag. 1 di 2

Ediz. 03 Data:13/09/12

Informazioni Importanti La documentazione può essere presentata e sottoscritta presso i nostri uffici di seguito riportati: Sede centrale ubicata in Cava de’ Tirreni alla Via P.Atenolfi, 46 aperta dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle 13:00 e dalle 14:30 alle 16:30 Ufficio distaccato di Amalfi ubicato in P.zza Municipio (sede Comunale) Ufficio distaccato di Agerola ubicato in Via G.Narsete n.7 Ufficio distaccato di Cetara ubicato in Corso Umberto I (presso biblioteca comunale) Ufficio distaccato di Praiano ubicato in Via Umberto I (sede Comunale) Ufficio distaccato di Positano ubicato in Via G.Marconi n.111 (sede Comunale) Ufficio distaccato di Ravello ubicato in P.zza Fontana Moresca Ufficio distaccato di San Cipriano Picentino ubicato in Via Umberto I n.94 Ufficio distaccato di Tramonti ubicato in P.zza Municipio (ex ufficio di collocamento) Al fine di conoscere gli orari di apertura degli uffici distaccati telefonare ai numeri sotto riportati. La documentazione può essere trasmessa via FAX, al seguente numero 089461515 in tal caso andrà allegata copia del documento d’identità del richiedente. Se la richiesta è presentata agli Sportelli Ausino S.p.A. da parte di persona delegata, è necessario allegare relativa delega a firma del richiedente PER QUALSIASI INFORMAZIONE contattare dal Lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 13:30 e dalle ore 14:30 alle 16:30: • 800.445.552, Numero Verde gratuito solo da telefono fisso • 089-461195, Per chiamare da cellulare o fisso

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOMPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE. FAC-SIMILE ESEMPIO COMPILAZIONE MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA – schema CORE

P G / Riferimento del Mandato P.G.N./ANNO (da indicare a cura del Creditore) Timbro P.G.

La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l'autorizzazione all’Ausino S.p.A. a richiedere alla banca del debitore l'addebito del suo conto e (B) l'autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite dall’Ausino S.p.A. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.

(I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori)

Nome del Debitore (*) BIANCHI LUIGI Indicare nome e cognome/ragione sociale dell'intestatario del conto Codice Fiscale del Debitore (*) BNCLGU70A01Z103K Indicare il codice fiscale dell'intestatario del conto Indirizzo del Debitore (*) VIA DEI GLICINI 24 Via/P.zza/C.so/Largo/Strada e numero civico Codice Postale – Località (*) Indicare CAP – località e Provincia 84013 – CAVA DE’ TIRRENI

Paese (*) CAVA DE’ TIRRENI

Conto di addebito (*) IT12A3456789123456789123456 Indicare il codice IBAN del conto di addebito come da allegato

Swift (Bic)NON VA COMPILATO SE IBAN E' ITALIANO (Inizia per IT non va compilato) Indicare il codice Swift (Bic) solo per IBAN esteri Nome del Creditore Ausino S.p.A. Servizi idrici Integrati Codice Identificativo del IT850010000080032380653 Creditore Via e numero civico Via P.Atenolfi, 46 Codice Postale - Località 84013 Cava de’ Tirreni Paese Italia

Tipo del pagamento Ricorrente X Singolo Nome del Sottoscrittore IndicareNON nome VA COMPILATO e cognome del SE CHI FIRMA IL MANDATO E' IL DEBITORE (INTESTATARIO DEL CONTO) sottoscrittoreINDICATO solo SUL se diverso MANDATO dal debitore (non va compilato se è Bianchi Luigi che firma il Mandato) (altro cointestatario del conto o terza persona con delega di firma)

CodiceNON fiscaleVA COMPILATO del Sottoscrittore SE CHI FIRMA IL MANDATO E' IL DEBITORE Indicare il codice fiscale del sottoscrittore solo(INTESTATARIO se diverso dal debitore DEL (altro CONTO) INDICATO SUL MANDATO (non va cointestatariocompilato delse èconto Bianchi o terza Luigi persona che firma il Mandato) con delega di firma)

Dati concernenti il rapporto sottostante fra Creditore e Debitore: Nome del soggetto per conto del quale vieneNON VAeffettuato COMPILATO il SE IL DEBITORE E' ANCHE COLUI CHE E' ASSOGGETTATO AI SERVIZI (non va pagamento,compilato obbligatorio se è Bianchi se Luigi l'assoggettato) diverso dal Debitore Indicare nome e cognome dell'assoggettato/contribuente Codice fiscale del soggetto per conto delNON quale VA COMPILATO viene effettuato SE IL DEBITORE E' ANCHE COLUI CHE E' ASSOGGETTATO AI SERVIZI (non va il pagamento,compilato obbligatorio se è Bianchi seLuigi l'assoggettato) diverso dal Debitore Indicare il codice fiscale dell'assoggettato/contribuente

Luogo e Data di sottoscrizione(*) Firma (*)

Cava de’ Tirreni, 06/03/2015

Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca. Restituire il Modulo al protocollo Riservato al Creditore: timbro e sigla dell'incaricato al ricevimento della società Ausino S.p.A.

La sottoscrizione del presente mandato costituisce revoca automatica di un eventuale precedente mandato che la società abbia acquisito in riferimento allo stesso assoggettato al pagamento (contribuente). Il mandato sarà chiuso d'ufficio se non utilizzato per 36 mesi consecutivi.

Allegati obbligatori:

1) copia dell'intestazione del conto corrente 2) copia del documento di identità del Debitore 3) copia del codice fiscale del Debitore

Nel caso in cui il Sottoscrittore sia persona diversa dal Debitore allegare anche:

4) copia del documento di identità del Sottoscrittore 5) copia del codice fiscale del Sottoscrittore e, solo se non si tratta di cointestatario del conto 6) dichiarazione sostitutiva di notorietà compilata a cura del Debitore intestatario del conto per delega di firma del Sottoscrittore

In caso di discordanza tra i dati riportati nel presente mandato e i dati rilevabili dai documenti allegati saranno da considerarsi validi i secondi.

REVOCA

Il sottoscritto, intestatario del conto debitore, sig. ______chiede la revoca del presente Mandato N. PG ______a partire dal______

Cava de’ Tirreni, lì

firma ______

Il mandato sarà acquisito nel sistema e sarà attivato il corrispondente servizio di addebito in relazione ai tempi tecnici. RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 1 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12

DATI INTESTATARIO CONTRATTO Il/La sottoscritto/a ______nato/a a ______(prov.) ______il ______residente a ______(prov.)______cap ______in via /P.zza______n._____ int. _____ sc. _____ piano_____, documento d’identita ______numero ______rilasciato da ______in data ______, Cod.Fis. ______tel. ______cell. ______fax ______email ______Pec ______in qualità di (barrare e compilare i campi di interesse) □ persona fisica □ amministratore di Condominio con codice fiscale del condominio ______□ legale rappresentante della Società/Fondazione/Associazione/Ente (barrare ciò che non interessa) Ragione Sociale ______con oggetto sociale principale ______con sede in ______codice fiscale ______partita IVA ______iscritta al registro delle Imprese (se applicabile) della CCIAA di ______sezione ______R.E.A. ______Altro (specificare): ______

RIC H I E D E L’ATTIVAZIONE DI UNA FORNITURA IDRICA per l’immobile sotto indicato ad USO (barrare la casella d’interesse): □ DOMESTICO (compilare i quadri A, A1,C, D1) □ NON DOMESTICO (compilare i quadri A,A1, C, D1,D2) e specificare se si tratta di: □ NUOVA FORNITURA DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO □ VOLTURA (*) di Utenza N. ______con decorrenza ______lettura rilevata al misuratore (vedi nota (*) di dichiarazione a margine) pari a m 3 ______per la quale □ a) l’intestatario precedente è presente e concorde avendo sottoscritto istanza di cessazione; □ b) l’intestatario risulta irreperibile; □ c) l’intestatario risulta deceduto e non sussiste diritto di titolarità di altri componenti del nucleo familiare residenti nell’immobile all’atto del decesso; □ d) Trattasi di attività cessata; Riapertura Sbocco codice cliente N. ______Sbocco N. ______Matricola N. ______passaggio da UTENZA DI CANTIERE intestata a ______N.______a UTENZA DEFINITA DICHIARA Quadro A di essere (barrare e compilare i campi di interesse): □ Proprietario □ Usufruttuario □ Locatario □ Amm.di Condominio □ Altro ______dell’immobile sito nel Comune di ______cap ______in Via/Piazza ______n._____ scala ___ interno_____ altro (specificare) ______, riportato nel N.C.E.U. al foglio ______Particella ______Sub ______Cat ______(indicare i seguenti dati se Locatario) con Atto Registrato il :____/_____/______al N° ______Serie _____ Agenzia Entrate Direzione Provinciale di ______Ufficio Territoriale di ______

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI”, NEL QUALE SONO RIPORTATI ANCHE I DOCUMENTI CHE E’ NECESSARIO ALLEGARE. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE. Quadro A1 RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 2 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12 che l’utenz a per la quale si chiede la fornitu ra è destina ta a (barrare e compilar e il campo di interessat o):

□ Utenz a domes tica con reside nza anagra fica presso il luogo di fornitu ra; □ Utenz a domes tica con reside nza anagra fica attual mente divers a dal luogo RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 3 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12 di fornitu ra che sarà ivi acquis ita e ntro 120 giorni dalla data di stipula del contra tto (**); □ Utenz a domes tica con reside nza anagra fica divers a dal luogo di fornitu ra; □ Utenz a non domes tica. (Speci ficare a quale uso viene destin ata l’acqu a ______.) RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 4 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12

Quadro B  di essere nel possesso materiale e giuridico dell’immobile servito dalla fornitura, di occuparlo legittimamente e che non sono interessati terzi rispetto all’allacciamento idrico;  d’impegnarsi alla manutenzione delle opere connesse all’allacio al fine di assicurare il loro regolare funzionamento;  di sollevare da ogni responsabilità l’Ausino Spa per qualsiasi danno o inconveniente che possa verificarsi a seguito d’uso improprio degli impianti;  che gli impianti sono stati regolarmente collaudati e, comunque, sono attualmente in stato di buona efficienza;  di eleggere, come proprio domicilio per la spedizione di fatturazione e successive bollette, il seguente ______; (Da compilare solo se diverso dall’indirizzo di fornitura)

Quadro C RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 5 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12

a CHE, secondo quanto disposto dalle norme vigenti in materia, l’immobile su indicato E’ (barrare i campi di interesse): c i t

s  stato costruito prima del 30 gennaio 1977 i

n  stato costruito in base a permesso a costruire /concessione/licenza edilizia n.______del ____/____/_____ a rilasciata dal Comune di ______b

r  stato costruito in base a concessione edlizia in sanatoria n. _____ del ___/___/_____ rilasciata dal U

Comune

à di ______(Legge n.47/85, Legge 724/94 e Legge 326/03)

t i

t  stato costruito in base a denuncia di inizio attività (DIA) presentata al Comune di a

l ______

o in data __/___/_____ prot.n. ______ai sensi dell’art.22, co.3, del DPR n.380/2001 e successive modificazioni g

e dell’art.4, co.7, della legge 493/93 e s.m.i., in relazione alla quale è intervenuto il silenzio assenso del predetto

R Comune , non essendo necessaria per l’esecuzione di dette opere né concessione edilizia né autorizzazione  in assenza di permesso a costruire/concessione edilizia/DIA (barrare ciò che non interessa) e per il quale è stata presentata domanda di condono n. ______del ___/____/______che viene allegata in copia alla presente, unitamente alla copia dei prescritti versamenti effettuati. Dichiara inoltre che, a tutt’oggi, alla sudetta domanda di permesso/concessione in sanatoria non è stato opposto diniego dagli Enti competenti (Legge n.47/85, Legge 724/94 e Legge 326/03) a c i t s i n a b r U U e e e e e e e e e e e e e e e

RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 6 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI”, NEL QUALE SONO RIPORTATI ANCHE I DOCUMENTI CHE E’ NECESSARIO ALLEGARE. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE.

Quadro D1

a DI essere in possesso di (barrare e compilare i campi di interesse): n

g  di NON rientrare nel caso su esposto e che tutte le acque reflue sono di tipo esclusivamente o

F DOMESTICO e vengono addotte:

 n alla rete fognaria privata/comunale di via ______i

o  all’impianto di raccolta e smaltimento dell’edificio di Via/Piazza ______t

n e da questo alla rete fognaria comunale esistente in Via ______e m i t l  a che tutte le acque reflue sono assimilabili a scarichi DOMESTICI Tabella A – articolo 3, comma 1,

m lettera a) del Regolameno 24.09.2013 n.6 Regione Campania : S  Attività __(inserire menu a\0e tendina)______o v

i  essere in possesso di autorizzazione valida all’utilizzo del sistema alternativo di subirrigazione o t a

n evapotraspirazione n. ______rilasciata il ___/____/______da ______r e t

l ______

A

o

t  di essere in possesso dell’autorizzazione per lo scarico in corpo idrico superficiale n. ______n e rilasciata da ______il ____/_____/______m i t l a  essere in possesso dei requisiti validi allo smaltimento delle acque di scarico con accumulo in vasca a m S tenuta nel rispetto del D.Lgs.152/2006 o di Ordinanza del Sindaco del Sindaco del Comune di riferimento ove ammessa  Nessun tipo di smaltimento Quadro D2 – Compilare SOLO in caso di smaltimento acque reflue INDUSTRIALI (ex D.Lgs.152/2006) Di essere in possesso di:  autorizzazione per acque reflue industriali n. ______rilasciata il ___/____/______da ______

 di essere informato che in caso di mancato allacciamento alla pubblica fognatura si attuerà quanto disposto dagli artt.6, 59 e 60 del regolamento; quindi nel caso in cui non si disponga di autorizzazione allo scarico (reflui definiti “industriali”) o di permesso di allacciamento (per domestici ed assimilati) questa istanza resterà sospesa fino al perfezionamento dell’iter amministrativo;  che, ai sensi e per gli effetti del comma 4 dell’art.60 del regolamento laddove il proprio scarico sia assimilato alle acque reflue domestiche, esso è conforme a quanto previsto dalla normativa vigente;  che è stato preventivamente acquisito, il nulla osta all’esecuzione dei lavori da parte del condominio (laddove sussistente) ovvero del/i terzo/i proprietario/i o titolare/i dei relativi diritti reali (laddove sussistente);  che l’immobile è dotato di tutte le certificazioni di legge (agibilità compresa) ai sensi della vigente normativa urbanistica e che non sussistono impedimenti di alcun genere all’allacciamento idrico e fognario;  di essere consapevole che con la sottoscrizione della presente domanda di allacciamento accetta incondizionatamente tutte le disposizioni del vigente Regolamento del Servizio Idrico Integrato.

SANZIONI PENALI PER DICHIARAZIONI FALSE O MENDACI “Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”. (art.75 DPR 445/2000) “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dalla presente legge è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.” (art.76 DPR 445/2000) RICHIESTA FORNITURA SERVIZIO IDRICO INTEGRATO Mod 7/01.07 CONTENETE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28/12/2000,n.445 e s.m.i) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR .445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci (SE COMPILATO A MANO, SI PREGA DI Pag. 7 di 7 SCRIVERE IN STAMPATELLO) Ediz. 04 Data:13/09/12

Tutela e riservatezza dei dati, informativa e consenso

Ai sensi dell’art.n° 13 del DLgs 196/2003 del 30/06/2003 l’Ausino S.p.a informa i sigg. Utenti che i dati in suo possesso acquisiti in fase di stipula del contratto di fornitura o comunque comunicati dall’Utente nell’ambito del predetto rapporto, saranno utilizzati esclusivamente per le finalità contrattuali. L’utilizzo dei dati comporterà il loro inserimento nel nostro archivio informatico e telematico e la circolazione degli stessi sarà ristretta all’interno del sistema di utilizzo di tali servizi , escludendo qualsiasi diffusione verso l’esterno fatte salve le trasmissioni agli enti competenti per i controlli previsti dalla normativa vigente sulle autocertificazioni. Si ricorda che per qualsiasi modifica dei dati in possesso dell’Ausino s.p.a. è possibile contattare il numero Verde 800 445552. Dati del Delegato: Cognome ______Nome ______Data di Nascita ___/___/______Luogo di nascita ______Residente in ______alla Via ______( Da compilare nel caso in cui è diverso dall’intestatario del contratto)

______, lì ______Firma ______

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI”, NEL QUALE SONO RIPORTATI ANCHE I DOCUMENTI CHE E’ NECESSARIO ALLEGARE. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE.

Ai sensi dell’art.38, DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all’ufficio commerciale via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

SPAZIO PER L’AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE

Il sottoscritto nella qualità di incaricato alla ricezione, ai sensi dell’art.3 della legge 127/97, attesta che la sottoscrizione che precede è stata apposta in sua presenza dal richiedente sig.______identificato mediante ______e previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro chi effettua dichiarazioni mendaci.

______(Luogo e data) Il Collaboratore dell’Ufficio

______

ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE E DI INVIARE IL MODULO VIA FAX AI RIFERIMENTI INDICATI NEL BOX “INFORMAZIONI IMPORTANTI”, NEL QUALE SONO RIPORTATI ANCHE I DOCUMENTI CHE E’ NECESSARIO ALLEGARE. LE RICHIESTE PERVENUTE INCOPLETE E/O A FAX DIVERSI DA QUELLO INDICATO, NON POTRANNO ESSERE SODDISFATTE DA AUSINO E SENZA COMUNICAZIONE VERRANNO CONSIDERATE NULLE.