1. Identification

DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION

1. IDENTIFICATION

Nom de l’association : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………Commune : ………………………………………

Téléphone : …………………………………… Courriel : …………………………………………………………………………………..

Site internet : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Réseaux sociaux :  Facebook  Twitter  Instagram  Autre (précisez) : ………………………………………….

Numéro SIRET : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Ou numéro de récépissé en Préfecture : …………………………………………………………………………………………….. Date de publication de la création au Journal Officiel : ………………………………………………………………………..

Administration de l’association :

NOM Prénom Téléphone Mail Président(e)

Vice- Président(e) Vice- Président(e) Secrétaire

Secrétaire- adjoint(e) Trésorier / Trésorière Trésorier / Trésorière adjoint(e) Votre association dispose-t-elle d’un vérificateur aux comptes :  Oui  Non  En réflexion Si oui, indiquez :

NOM Prénom : ……………………………………………………………………………………….

Courriel / Téléphone : …………………………………………………………………………………..

Personne ressource (chargée du présent dossier de subvention) :

NOM : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………….………………………

Fonction : ………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………………..

Courriel : ………………………………………………………… Commune : ……………………………………………………………..

DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION

2. PRESENTATION

Objet de l’association : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Activités principales réalisées : ……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nature de l’association :  Culturelle  Sportive  Educative  Autre (précisez) : ………………………………

Rayonnement de l’association :  Locale  Départementale  Régionale  Nationale

Votre association est-elle affiliée à une union, une fédération ou un réseau ? Oui (précisez)  Non

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. MOYENS HUMAINS

SALARIES :

Nombre : ……………. Soit ….. ETP

Fonction Type de contrat Nombre d’heures hebdomadaires

Mutualisation d’un ou de plusieurs salariés avec une autre association ?

Oui (précisez) : ……………………………………………………………………………………………………………….Non

VOLONTAIRES EN SERVICE CIVIQUE :

Nombre : ……………… Durée du contrat : ……………………………………..

Mission(s) confiée(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Disposez-vous d’un agrément :  Oui  Non

ADHERENTS DE VOTRE ASSOCIATION :

Cotisation individuelle ou collective (merci de préciser) :

CATEGORIE MONTANT ANNUEL

Nombre d’adhérents : ………………….

BENEVOLES DE VOTRE ASSOCIATION :

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Nombre : …………………..

Nombre d’heures effectuées au cours de l’année : ……………………………….

LICENCIES (SI VOUS ÊTES UN CLUB SPORTIF) :

Nombre : ……………..

Licenciés âgés de moins de 18 ans (annexe 1).

REPARTITION DES PERSONNES MOBILISEES (BENEVOLES, LICENCIES ET ADHERENTS) COMMUNAUTE DE COMMUNES DE L’AIRE A L’ARGONNE COMMUNE NOMBRE COMMUNE NOMBRE Autrécourt-sur-Aire Les Hauts-de-Chée* Baudrémont Les Trois Domaines* Beaulieu-en-Argonne Levoncourt Beausite* Lignières-sur-Aire Belrain Lisle-en-Barrois Bouquemont Longchamps-sur-Aire Brizeaux Louppy-le-Château Chaumont-sur-Aire Neuville-en-Verdunois Courcelles-en-Barrois Nicey-sur-Aire Courcelles-sur-Aire Nubécourt* Courouvre Pierrefitte-sur-Aire Erize-la-Brulée Pretz-en-Argonne Erize-la-Petite Raival* Erize-Saint-Dizier Rembercourt-Sommaisne* Evres Rupt-devant-St-Mihiel Foucaucourt Seigneulles Fresnes-au-Mont Seuil d’Argonne* Géry Thillombois Gimécourt Vaubecourt Ippécourt Ville-devant-Belrain Lahaymeix Villotte-devant-Louppy Lavallée Villotte-sur-Aire Lavoye Waly Woimbey

* : Beausite (Deuxnouds-devant-Beauzée, Amblaincourt, Séraucourt et Beauzée-sur-Aire) ; Les Hauts de Chée (Les Marats, Louppy-sur-Chée, Génicourt-sur-Chée, Condé-en-Barrois et Hargeville-sur- Chée), Les Trois Domaines (Rignaucourt, Mondrecourt et Issoncourt), Nubécourt (Fleury-sur-Aire et Bulainville), Raival (Rosnes et Erize-la-Grande) et Seuil d’Argonne (Triaucourt, Senard et Aubercy).

ADHERENTS ET BENEVOLES HORS CODECOM DE L’AIRE A L’ARGONNE :

Nombre : …….

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4. PREVISIONS POUR L’EXERCICE 2021

BUDGET PREVISIONNEL GLOBAL DE VOTRE ASSOCIATION POUR L’EXERCICE 2021 Somme Somme CHARGES PRODUITS en € en €

TOTAL TOTAL Voir annexe 2 : Aide au plan de financement

Montant de la subvention totale sollicitée auprès de la Communauté de Communes De l’Aire à l’Argonne : ……………………………….. € soit ……………………………..% du budget prévisionnel global.

Informations complémentaires sur le budget prévisionnel :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Calendrier des actions / événements prévus sur l’année 2021 :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

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5. BILAN DE L’EXERCICE 2020

Somme Somme CHARGES PRODUITS en € en €

TOTAL TOTAL Subventions sollicitées auprès d’autres organismes :

ORGANISME Montant demandé Montant obtenu

Situation financière en fin d’exercice 2020 :

Résultat 2020 Solde compte bancaire (excédent ou déficit) : Autre TOTAL

Actions et événements réalisés durant l’année 2020 :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

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6. IMPACT DE LA CRISE SANITAIRE

Quel(s) impact(s) a (ont) eu la COVID sur vos actions ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Quel a été l’impact sur vos adhérents / bénévoles / licenciés ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Avez-vous pu estimer financièrement l’impact de la crise sanitaire sur vos activités ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Avez-vous sollicité des dispositifs de soutien (prêt bancaire par exemple) ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Remarques :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

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ANNEXES

ANNEXE 1 : Liste des licenciés de moins de 18 ans

Type de licence NOM Prénom Date de naissance Commune

ANNEXE 2 : Aide au plan de financement (bilan et budget prévisionnel)

Somme Somme CHARGES PRODUITS en € en € EDF/GDF/eau/carburant Ventes (précisez) Alimentation Buvette Fournitures d’entretien/petit Repas équipement Entrées Fournitures de bureau Adhésion Autres : …………………………… Licences Loyer Participation des adhérents Location de matériel Dons Entretien/Réparation Sponsoring (détails) : Assurances …………………………… Documentation générale Subventions (détails) : Honoraires Conseil Régional Communication/Information Conseil départemental Transport Communauté de Communes De Déplacements/missions l’Aire à l’Argonne Affranchissement/téléphone Autres CODECOM : SACEM / GUSO Autres : Rémunérations …………………………… Charges sociales Bénévolat Mise à disposition gratuite des Prestations en nature biens et prestations Dons en nature Personnel bénévole TOTAL TOTAL