DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION 1. IDENTIFICATION Nom de l’association : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………Commune : ……………………………………… Téléphone : …………………………………… Courriel : ………………………………………………………………………………….. Site internet : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Réseaux sociaux : Facebook Twitter Instagram Autre (précisez) : …………………………………………. Numéro SIRET : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Ou numéro de récépissé en Préfecture : …………………………………………………………………………………………….. Date de publication de la création au Journal Officiel : ……………………………………………………………………….. Administration de l’association : NOM Prénom Téléphone Mail Président(e) Vice- Président(e) Vice- Président(e) Secrétaire Secrétaire- adjoint(e) Trésorier / Trésorière Trésorier / Trésorière adjoint(e) Votre association dispose-t-elle d’un vérificateur aux comptes : Oui Non En réflexion Si oui, indiquez : NOM Prénom : ………………………………………………………………………………………. Courriel / Téléphone : ………………………………………………………………………………….. Personne ressource (chargée du présent dossier de subvention) : NOM : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………….……………………… Fonction : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………………………….. Courriel : ………………………………………………………… Commune : …………………………………………………………….. 1 DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION 2. PRESENTATION Objet de l’association : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Activités principales réalisées : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nature de l’association : Culturelle Sportive Educative Autre (précisez) : ……………………………… Rayonnement de l’association : Locale Départementale Régionale Nationale Votre association est-elle affiliée à une union, une fédération ou un réseau ? Oui (précisez) Non ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. MOYENS HUMAINS SALARIES : Nombre : ……………. Soit ….. ETP Fonction Type de contrat Nombre d’heures hebdomadaires Mutualisation d’un ou de plusieurs salariés avec une autre association ? Oui (précisez) : ……………………………………………………………………………………………………………….Non VOLONTAIRES EN SERVICE CIVIQUE : Nombre : ……………… Durée du contrat : …………………………………….. Mission(s) confiée(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………. Disposez-vous d’un agrément : Oui Non ADHERENTS DE VOTRE ASSOCIATION : Cotisation individuelle ou collective (merci de préciser) : CATEGORIE MONTANT ANNUEL Nombre d’adhérents : …………………. BENEVOLES DE VOTRE ASSOCIATION : 2 DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION Nombre : ………………….. Nombre d’heures effectuées au cours de l’année : ………………………………. LICENCIES (SI VOUS ÊTES UN CLUB SPORTIF) : Nombre : …………….. Licenciés âgés de moins de 18 ans (annexe 1). REPARTITION DES PERSONNES MOBILISEES (BENEVOLES, LICENCIES ET ADHERENTS) COMMUNAUTE DE COMMUNES DE L’AIRE A L’ARGONNE COMMUNE NOMBRE COMMUNE NOMBRE Autrécourt-sur-Aire Les Hauts-de-Chée* Baudrémont Les Trois Domaines* Beaulieu-en-Argonne Levoncourt Beausite* Lignières-sur-Aire Belrain Lisle-en-Barrois Bouquemont Longchamps-sur-Aire Brizeaux Louppy-le-Château Chaumont-sur-Aire Neuville-en-Verdunois Courcelles-en-Barrois Nicey-sur-Aire Courcelles-sur-Aire Nubécourt* Courouvre Pierrefitte-sur-Aire Erize-la-Brulée Pretz-en-Argonne Erize-la-Petite Raival* Erize-Saint-Dizier Rembercourt-Sommaisne* Evres Rupt-devant-St-Mihiel Foucaucourt Seigneulles Fresnes-au-Mont Seuil d’Argonne* Géry Thillombois Gimécourt Vaubecourt Ippécourt Ville-devant-Belrain Lahaymeix Villotte-devant-Louppy Lavallée Villotte-sur-Aire Lavoye Waly Woimbey * : Beausite (Deuxnouds-devant-Beauzée, Amblaincourt, Séraucourt et Beauzée-sur-Aire) ; Les Hauts de Chée (Les Marats, Louppy-sur-Chée, Génicourt-sur-Chée, Condé-en-Barrois et Hargeville-sur- Chée), Les Trois Domaines (Rignaucourt, Mondrecourt et Issoncourt), Nubécourt (Fleury-sur-Aire et Bulainville), Raival (Rosnes et Erize-la-Grande) et Seuil d’Argonne (Triaucourt, Senard et Aubercy). ADHERENTS ET BENEVOLES HORS CODECOM DE L’AIRE A L’ARGONNE : Nombre : ……. 3 DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION 4. PREVISIONS POUR L’EXERCICE 2021 BUDGET PREVISIONNEL GLOBAL DE VOTRE ASSOCIATION POUR L’EXERCICE 2021 Somme Somme CHARGES PRODUITS en € en € TOTAL TOTAL Voir annexe 2 : Aide au plan de financement Montant de la subvention totale sollicitée auprès de la Communauté de Communes De l’Aire à l’Argonne : ……………………………….. € soit ……………………………..% du budget prévisionnel global. Informations complémentaires sur le budget prévisionnel : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Calendrier des actions / événements prévus sur l’année 2021 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 4 DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION 5. BILAN DE L’EXERCICE 2020 Somme Somme CHARGES PRODUITS en € en € TOTAL TOTAL Subventions sollicitées auprès d’autres organismes : ORGANISME Montant demandé Montant obtenu Situation financière en fin d’exercice 2020 : Résultat 2020 Solde compte bancaire (excédent ou déficit) : Autre TOTAL Actions et événements réalisés durant l’année 2020 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 5 DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION 6. IMPACT DE LA CRISE SANITAIRE Quel(s) impact(s) a (ont) eu la COVID sur vos actions ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Quel a été l’impact sur vos adhérents / bénévoles / licenciés ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Avez-vous pu estimer financièrement l’impact de la crise sanitaire sur vos activités ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Avez-vous sollicité des dispositifs de soutien (prêt bancaire par exemple) ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Remarques : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 6 DOSSIER DEMANDE DE SUBVENTION I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION ANNEXES ANNEXE 1 : Liste des licenciés de moins de 18 ans Type de licence NOM Prénom Date de naissance Commune ANNEXE 2 : Aide au plan de financement (bilan et budget prévisionnel) Somme Somme CHARGES PRODUITS en € en € EDF/GDF/eau/carburant Ventes (précisez) Alimentation Buvette Fournitures d’entretien/petit Repas équipement Entrées Fournitures de bureau Adhésion Autres : …………………………… Licences Loyer Participation des adhérents Location de matériel Dons Entretien/Réparation Sponsoring (détails) : Assurances …………………………… Documentation générale Subventions (détails) : Honoraires Conseil Régional Communication/Information Conseil départemental Transport Communauté de Communes De Déplacements/missions l’Aire à l’Argonne Affranchissement/téléphone Autres CODECOM : SACEM / GUSO Autres : Rémunérations …………………………… Charges sociales Bénévolat Mise à disposition gratuite des Prestations en nature biens et prestations Dons en nature Personnel bénévole TOTAL TOTAL 7 .