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288 289 A. Les services de santé Les services de santé, parmi l’ensemble des services aux personnes, sont d’autant plus importants sur l’Aubrac que sa population est âgée et qu’ils sont la condition du maintien et de l’attractivité de nouveaux habitants potentiels. La mise en œuvre de la politique nationale de santé est menée à l’échelle régionale, par les 3 Agences Régionales de Santé (ARS) Auvergne, Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées. Chacune a établi un Projet Régional de Santé, document de cadrage qui a ensuite une déclinaison territoriale. Dans ce contexte, l’état des lieux se focalisera sur l’offre de soins aux habitants et les nouvelles pratiques des professionnels de santé. Une situation délicate en matière d’offre de soins a. Une médecine de proximité en difficulté Les ARS identifient 4 catégories de professionnels de santé, représentant le socle d’une offre médicale de proximité : les médecins généralistes, les 9,8 médecins infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes et les dentistes. En matière de pour 10 000 densité, ces 4 catégories de professionnels de santé ont une densité habitants inférieure à la densité moyenne nationale et aux densités des 3 régions auxquelles est rattaché le périmètre d’étude (voir annexe 29 : Densité des professionnels de santé de proximité). En effet, concernant les médecins généralistes, il est dénombré à l’échelle du périmètre labellisable 9,8 praticiens pour 10 000 habitants contre 11,7 à l’échelle nationale, avec notamment 3 secteurs sous le seuil des 7,6 : l’ancien canton d’Estaing, de Fournels – Saint Chély d’Apcher et de Saint Germain du Teil – Marvejols (Carte « La démographie médicale »). De plus, une répartition inégale de l’implantation sur le territoire est aussi observée pour chaque catégorie. À l’examen du nombre de médecins par canton et sur un total de 16 cantons, 3 ne disposent que d’un seul médecin : Fournels, Nasbinals et Saint Germain du Teil et 5 autres de 2 médecins : Chaudes-Aigues, Estaing, Saint Amans des Côts, Saint Chély d’Aubrac, Sainte Geneviève sur Argence. Au constat de cette faible densité médicale, s’ajoute la problématique liée à la démographie médicale concernant les médecins généralistes (Carte « La démographie médicale »). En effet, à l’échelle du territoire de projet, plus de la moitié d’entre eux ont plus de 55 ans. Cette situation délicate concerne l’ensemble du territoire et pose la question du renouvellement des médecins généralistes. b. Des problématiques d’accès aux soins, de maintien et de renouvellement des professionnels de santé L’examen des distances pour accéder à ces professionnels de santé renseigne sur la réalité vécue des acteurs (patients et professionnels) de ce territoire en matière de santé. Les distances, ne serait-ce qu’en matière de médecine de proximité, sont très vite significatives. La distance « maximum » au généraliste le plus proche, par canton, atteint 17 km pour le canton de Saint Geniez d’Olt et avec des chiffres pour la grande majorité des autres cantons entre 10 et 16 km. Outre la faible densité de l’offre médicale de proximité, les contraintes géographiques ou climatiques de ce territoire de montagne intensifient la problématique d’accessibilité aux soins de proximité. Ce constat est partagé à la fois par les habitants et par les professionnels de la santé qui considèrent parfois leurs conditions d’exercice difficiles : déplacements pour les consultations à domicile, isolement dans leur pratique médicale, gardes répétitives, non remplacement… Ces différents éléments alimentent la problématique du maintien et du renouvellement des professionnels de santé, 290 de proximité et en particulier des médecins généralistes. Pour certains secteurs du territoire, cette problématique s’annonce dans un avenir très proche. c. Un éloignement des spécialistes et des établissements de santé En complément de cette approche de la médecine de proximité du territoire de projet, il convient de considérer les spécialistes et établissements de santé, relais de la médecine de proximité. Si le parcours de santé d’un patient commence par la consultation auprès de son médecin généraliste, il se poursuit, selon les cas, auprès d’un spécialiste. Seules 3 catégories sont représentées sur le périmètre labellisable, à savoir les podologues, les orthophonistes et une sage femme (installée sur la commune de Laguiole). D’autres spécialistes sont implantés à proximité immédiate du territoire de projet notamment autour du pôle de Marvejols qui compte notamment cardiologue, ophtalmologiste, gastro-entérologue et sage-femme. Cela étant, pour consulter ces derniers spécialistes, la distance moyenne à parcourir pour les habitants prend au moins une heure (en considérant Saint Urcize comme point de référence central du territoire). Cette problématique de l’éloignement est également prégnante pour l’accès aux établissements de santé. 3 hôpitaux locaux sont présents sur le territoire : à Chaudes-Aigues, Espalion et Saint Geniez d’Olt. À proximité immédiate, 2 autres hôpitaux locaux complètent l’offre : à Saint Chély d’Apcher et Marvejols. Ces établissements disposent de lits de soins de suite et de réadaptation. En d’autres termes, ils accueillent, dans la majeure partie des cas, des personnes âgées nécessitant un suivi médical après une hospitalisation. Un seul établissement de santé spécialisé existe sur le territoire : « Le Valadou » à Montézic. Il s’agit d’une plateforme d’accompagnement et de répit pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. De nouveau, à proximité immédiate du territoire de projet, 2 établissements spécialisés, au sein du pôle de Marvejols (pour personnes handicapées) et à La Canourgue (spécialisé en alcoologie) complètent l’offre. Par contre, tous les centres hospitaliers accueillant aussi les Médecine du quotidien = urgences sont extérieurs au territoire. Le plus proche de Saint Urcize (point de référence) est celui de Saint Flour, à jusqu’à 45 mn 50 minutes. Les CHU vers lesquels sont orientés les malades aux Premiers spécialistes = pathologies lourdes sont particulièrement éloignés : entre 1h30 au moins 1 h et 2h30. Cet éloignement des spécialistes et des établissements de santé accentue la problématique de la difficulté de l’accès aux soins, cela d’autant plus pour des pathologies spécifiques et lourdes. Cette réalité « vécue » par les habitants de l’Aubrac est particulièrement prégnante pour eux. d. Une permanence des soins en sursis Chaque canton est couvert par un centre de secours pompiers. L’intervention de ces derniers permet d’assurer la « préparation » et le transport des patients. En cas de nécessité d’un relais médical, le SAMU intervient. Les services d’urgences les plus proches sont au sein des Centres hospitaliers de Saint Flour, Decazeville, Rodez, Mende et Millau. Compte tenu de cet éloignement, un lien avec l’organisation des gardes existe pour assurer un relais de proximité, par les médecins généralistes du territoire. En matière de permanence des soins, hors horaires habituels de consultations et week-ends, 2 structures contribuent à un système de garde des médecins généralistes : l’ALUMPS (Association Lozérienne des Urgences Médicales et de la Permanence des Soins) et un nouveau système de régulation sur la partie aveyronnaise du territoire, mis en place l’ARS Midi-Pyrénées et sous la responsabilité de la Fédération régionale des associations de régulation médicale de Midi-Pyrénées (ce dernier dispositif s’appuie sur un numéro d’appel unique). Si une structuration aux procédures très 291 organisées est en place, avec aussi des centres de secours pompiers bien répartis, il n’en demeure pas moins que reste posée la question de la permanence des soins, en particulier en cas d’urgence vitale. De nouvelles pratiques pour les professionnels Au regard de la situation problématique de l’offre de soins sur l’Aubrac, des initiatives locales ont donné lieu à la mise en place de réseaux de santé. a. Des réseaux de santé en création Ces démarches collectives se matérialisent en premier lieu par des réalisations immobilières qui couvrent l’ensemble du territoire (Carte « Les maisons et réseaux de santé »). Celles-ci recouvrent différentes modalités de regroupements, adaptés chaque fois au contexte local : - 5 Maisons de Santé Pluri-professionnelles (MSP) sont en projet ou existantes à Saint Amans des Côts, Sainte Geneviève sur Argence, Laguiole – Saint Chély d’Aubrac, Entraygues sur Truyère et Estaing ; - 4 autres se situent à proximité immédiate du territoire de projet : Mur de Barrez, Saint Chély d’Apcher, Marvejols et La Canourgue. Outre ces différentes MSP qui répondent à un cahier des charges précis élaboré par les ARS, mentionnant notamment l’obligation d’y accueillir au moins deux médecins généralistes et au moins un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute…), il faut souligner l’existence sur le territoire d’autres types d’initiatives de regroupement : - L’expérience du canton de Chaudes-Aigues avec l’aménagement de cabinets de médecins et d’infirmiers intégrés d’une part au sein de l’hôpital local à Chaudes-Aigues et d’autre part, au sein de l’EHPAD à Saint Urcize (en cours). - Les créations des Maisons médicales rurales à Nasbinals et Fournels qui constituent une solution territoriale dans des secteurs où la reconnaissance en MSP n’était pas possible faute de ne pouvoir accueillir au moins 2 médecins généralistes. - Enfin, à Espalion et Saint Geniez d’Olt sont identifiés des cabinets regroupés, réalisations cette fois à la seule initiative des professionnels de santé, sans aide des collectivités. Pour autant, ce sont aussi des lieux de regroupement de professionnels. b. L’émergence de réseaux de professionnels de santé Par ailleurs, en lien avec la création de lieux de regroupement, il faut souligner la constitution de réseaux de professionnels de santé. Ces derniers s’organisent, collaborent et formalisent ce mode d’exercice regroupé par des « projets de santé »142. De nouveau, des modalités et des objectifs différents sont observés sur l’ensemble du territoire mais démontrent une structuration généralisée en cours.