EN ANTOLOGI OM UTMANINGAR OCH MÖJLIGHETER I GENOMFÖRANDET AV AGENDA 2030

RED. ROSANNA FÄRNMAN JUNI 2017 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

ANTOLOGI 12 VÄGAR TILL INNEHÅLL GLOBAL HÄLSA FRÅN FORSKNING TILL POLICY

Kaptiel 1 Förord Johan Hassel och Rosanna Färnman, Global Utmaning REDAKTÖR DEL 1 HÄLSA UR ETT RÄTTIGHETSPERSPEKTIV ROSANNA FÄRNMAN, GLOBAL UTMANING kapitel 2 Börja med barnen – utbildning och hälsa går hand i hand CO-EDIT Gun-Britt Andersson, Global Utmaning och Expertgruppen för Biståndsanalys (EBA) EMELIE ANNEROTH OCH MIA LAURÉN, GLOBAL UTMANING Kapitel 3 Klimatpolitik för folkhälsan Sofia Lindegren, Läkarförbundet SKRIBENTER Kapitel 4 Vägen mot hiv/aidsepidemins slut går genom unga och kvinnor GUN-BRITT ANDERSSON (GLOBAL UTMANING, EBA), SOFIA LINDEGREN (LÄKARFÖRBUNDET), Anna Mia Ekström, Karolinska institutet ANNA MIA EKSTRÖM (KAROLINSKA INSTITUTET), MOA CORTOBIUS (SIWI), KRISTINA LJUNGROS Kapitel 5 Vatten och sanitet – en underprioriterad genusfråga (RFSU), FREDRIK SABOONCHI OCH FRIDA METSO (RÖDA KORSETS HÖGSKOLA), MALIN GRAPE Moa Cortobius, Stockholm International Water Institute (SIWI) (FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN), MEENA DAIVADANAM (UPPSALA UNIVERSITET), STEFAN LINDGREN Kapitel 6 Aborträtten – en fråga om mänskliga rättigheter (LUNDS UNIVERSITET, SVENSKA LÄKARSÄLLSKAPET), JAY WENGER (BILL AND MELINDA GATES Kristina Ljungros, RFSU och International Planned Parenthood Federation (IPPF) FOUNDATION), OCH TOBIAS ALFVÉN (KAROLINSKA INSTITUTET, SVENSKA LÄKARSÄLLSKAPET). Kaptiel 7 Psykisk hälsa – en förutsättning för integration och hållbar samhällsutveckling Fredrik Saboonchi och Frida Metso, Röda Korsets högskola FÖR INNEHÅLLET I ARTIKLARNA SVARAR SKRIBENTERNA SJÄLVA. ÅSIKTER SOM FÖRS FRAM DEL 2 FORSKNINGENS FOKUS OCH POLITIKENS UTMANINGAR SKA INTE NÖDVÄNDIGTVIS TOLKAS SOM GLOBAL UTMANINGS STÅNDPUNKTER. Kapitel 8 Kan vi hantera antibiotikaresistensen innan det är försent? Malin Grape, Folkhälsomyndigheten OMSLAGSBILD: XUANHUONGHO/SHUTTERSTOCK Kaptiel 9 Sjukdomar som inte smittar – den osynliga folkhälsoutmaningen PRODUKTION: HAPPEN, STOCKHOLM Meena Daivadanam, Uppsala universitet och Karolinska institutet TRYCK: PRINT RUN, STOCKHOLM 2017 Kapitel 10 Brain-drain till brain-circulation? En nyckelfråga för global hälsokompetens ISBN: 978-91-88331-10-6 Stefan Lindgren, Lunds universitet och Svenska Läkarsällskapet UTGIVEN: JUNI 2017 Kaptiel 11 Polio – på gränsen till utrotat, vad har vi kvar att göra? Jay Wenger, Bill and Melinda Gates Foundation BIRGER JARLSGATAN 27 6TR SE-111 45 STOCKHOLM 08-7872150 Kapitel 12 Hälsoforskningens betydelse och roll – för en politik för hållbar utveckling [email protected] WWW.GLOBALUTMANING.SE Tobias Alfvén, Karolinska institutet och Svenska Läkarsällskapet Referenser Bildkällor

3 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV JOHAN HASSEL OCH ROSANNA FÄRNMAN

KAPITEL 1 FÖRORD

Vi befinner oss i en brytpunkt. Klimatförändringarna sammankopplade med andra utvecklingsdi- med varmare temperaturer leder till en akut spridning mensioner, eller mer komplicerade. Många av sjukdomar. En ny våg av krig och konflikter leder gånger handlar de globala hälsoutmaning- till att miljontals människor tvingas fly sina hem. arna om våra dagliga handlingar och livsstil, Aborträtten hotas globalt, undernäring och fetma i eller på bristande kunskap, men lika mycket en ovanlig kombination utgör ett nytt hälsohot, och om politiska styrmedel eller investeringar. överanvändningen av antibiotika riskerar leda till att Hälsa har starka kopplingar till samtliga glo- nya och gamla sjukdomar inte längre går att hantera. bala mål i Agenda 2030. Hälsoutmaningarna Samtidigt är vi nära en milstolpe inom folkhälsa. Polio är globala, men åtgärder måste vidtas lokalt, är på gränsen till utrotat, vilket kan blir den andra nationellt, och regionalt. mänskliga utrotade sjukdomen. Målmedvetet, forsk- Så vad kan Sverige göra? Sverige gör redan ningsbaserat och systematiskt agerande ger resultat. mycket och är sedan länge en stark röst för hälsofrågorna globalt. Det finns dock frågor DEN SOCIALA UTVECKLINGSDIMENSIONEN där det politiska intresset svalnat; bland an- och de globala hälsofrågorna har aldrig varit nat för hiv och aids. Fortfarande smittas över mer angelägna. De har heller aldrig varit mer 5700 människor av hiv dagligen, och över

5 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

3000 människor dör varje dag av aids; en kro- infektionssjukdomar eller klimatförändringar. nisk infektion som är fullt möjlig att förebyg- Framför allt i sviktande stater, som riskerar att ga eller behandla. Sverige lever samtidigt inte hamna efter ytterligare om inte resursstarka alltid som man lär, och har ett av världens länder, däribland Sverige, gör sitt yttersta för största klimatavtryck, med resursanvändning att det inte sker. som om det fanns 4,2 jordklot, vilket direkt Vi hoppas att antologins innehåll med 12 och indirekt negativt påverkar planetens och vägar till global hälsa kan bidra till diskussio- människors hälsa. Det är dags att utforma en ner, politisk vägledning och ett mer integre- svensk strategi för global hälsa, med utgångs- rat perspektiv på de globala hälsofrågornas punkt i nutida och framtida folkhälsoutma- betydelse för utveckling lokalt som globalt. ningar. Genom att synliggöra och konkretisera sy- Till den här antologin har vi bjudit in 12 ex- nergier mellan olika områden, kan ett fokus perter inom global hälsa och utvecklingssam- på människors hälsa och ojämlikhet bidra till arbete för att belysa de utmaningar världen lösningar och fungera som verktyg för att nå står inför - och vilka lösningarna är. Unga och flera av de globala målen i Agenda 2030. kvinnor utgör sammantaget den mest sårbara gruppen, vare sig det handlar om integration, Läs, inspireras och agera.

Johan Hassel Rosanna Färnman VD, Global Utmaning Projektledare, Global Utmaning

6 7 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV GUN-BRITT ANDERSSON

KAPITEL 2 BÖRJA MED BARNEN Utbildning och hälsa går hand i hand

Börja med barnen. Så inledde Sveriges dåvarande ett långt yrkesliv inom internationellt utveck- statsminister, Ingvar Carlsson sitt anförande vid FN:s lingssamarbete och som politiskt aktiv har jag sociala toppmöte i Köpenhamn år 1995. Och barnen, de blivit övertygad om hur avgörande tillgång börjar i mammas mage där så mycket grundläggs för till bra utbildning och grundläggande hälsa är chanserna i livet. Här manifesteras också det starka – för individer och samhällen. Att som första samspelet mellan utbildning och hälsa, som nu även barn i en stor släkt i en by på landsbygden står i fokus i Agenda 2030. Även målet om jämställd- kunna gå vidare till realskola och gymnasium het och att stärka flickors och kvinnors ställning. Alla efter folkskolan har givit mig ett liv som jag målen i agendan är viktiga, de ska ses som en samver- inte kunde drömma om som liten. Kanske kande helhet. Om nyckeln till utveckling är att börja mamma drömde om det, när hon berättade med barnen ligger samtidigt en särskild utmaning och om besvikelsen över att inte kunde följa lära- potential i mål tre, fyra och fem. rens råd om att läsa vidare och när hon stolt visade bilderna där hon och grannkvinnor JAG ÄR INTE NÅGON EXPERT på vare sig med små spädbarn i famnen var på kurs hos utbildning eller hälsa och jag har inte mer än den högaktade barnmorskan. ytlig koll på vad forskningen har att säga. I

9 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

Det tidiga biståndet pel genom skolbyggnadsprogrammen i Etio- nar var det IMF och Världsbanken som fick ta åtta till antalet bidrog till fokusering. Målen Jag har besökt många länder och tagit mig pien och Tanzania, lärarutbildning, och satsning på sig att pressa och lotsa flera av länderna fick synbara genomslag i de resurssvaga län- igenom buntar av FN- och Världsbanksdoku- på vårdcentraler. Jag minns samtidigt diskus- genom tuffa strukturanpassningsprogram. dernas utvecklingspolitik och i biståndet. År ment. Föreställningarna om vad som är allra sionerna i korridorer och sammanträdesrum Där statsfinanserna var i total obalans kan 2015 hade målet om fattigdom uppnåtts, och viktigaste att satsa på för att åstadkomma om att ”u-länderna” inte hade råd att ge alla man fråga sig om det varit möjligt att hantera framsteg gjorts i flera av målen. Erfarenhet- framsteg i resurssvaga länder har växlat inom utbildning. Man borde i stället satsa på hög- kriserna på ett sätt som hade varit mindre erna från Millenniemålen visade att samlade utvecklingssamarbetet. Ekonomisk tillväxt och kvalitativ utbildning för en mindre del av be- skadligt socialt. Hur som helst blev 1980-talet satsningar på framsteg kan leda till resultat. bistånd från hög- till låginkomstländer blev folkningen – en elit – som på ett effektivt sätt ett förlorat årtionde för många människor Samtidigt fanns fattigdom, ohälsa, orättvisor, huvudpunkter för internationellt samarbete skulle kunna lyfta ländernas ekonomier. Den och internationellt var den dominerande klimathot och ofred kvar som manade till nya efter andra världskriget och när avkolonise- åsikten blev aldrig förhärskande, men i prakti- stämningen att de ”drabbade” hade sig själva tag. Det blev Agenda 2030 för hållbar utveck- ringen tog fart. I resolutionerna om de första ken kunde inte alla nås med satsningarna. att skylla. ling, som antogs av FN:s medlemsstater år två utvecklingsårtiondena är det nästan enbart 2015. Frågan är vad som händer nu. I Tanzania var Sverige med och gav sektor- det ekonomiska tillväxtmålet om fem procent Ny samarbetsanda för utveckling stöd för utbildning när beslutet om allmän Millenniemålen antogs i en tid som präglades under 1960-talet och minst sex procent under Genom en serie FN-konferenser från mitten skolplikt år 1977 hade fattats. När sedan den av ett allt öppnare och positivt internationellt 1970-talet som kvantifieras. För biståndet av 1990-talet, gjöts nytt liv i en positivistisk ekonomiska krisen kom på 1980-talet urhol- samarbetsklimat. Det är annorlunda idag; det introducerades 0,7 procentsmålet. internationell samarbetsanda för utveckling. kades dramatiskt denna reform när det inte kan kännas schizofrent att ställa alla de vack- Sociala toppmötet i Köpenhamn och kvinno- fanns några pengar för lärarnas löner eller för ra visionerna och föresatserna i Agenda 2030 ”Att kunna gå vidare till real- konferensen i Peking år 1995 gav en ny ton annat som behövdes i skolorna. På samma mot den tillbakagång för upplysning och mo- där människor sattes i centrum av utveck- skola och gymnasium har givit sätt blev hälsocentralerna knappast mer än ral som breder ut sig. Är det någon som vågat lingsdiskussionen på ett annat sätt än tidiga- mig ett liv som jag inte kunde ofärdiga skal. nämna Agenda 2030 för USA:s president re. Från konferens till konferens repeterades Trump? Vet han att ett åtagande görs i mål drömma om som liten” det inkluderande budskapet och i Johannes- Efter oljekris och aspirationer från råvarurika fem om universell tillgång till sexuell och burg år 2002 fann de tre dimensionerna för Nationernas välstånd stod i centrum men (läs oljerika) länder i syd om en ny ekono- reproduktiv hälsa och rättigheter, SRHR? Att hållbar utveckling, den ekonomiska, sociala man började också tala om att alla skulle få misk världsordning blev 1980-talet ett pes- anslagen för hälsobistånd nu minskar i USA och miljömässiga sin plats. utbildning och tillgång till basal sjukvård. De simismens årtionden för det internationella är allvarligt. Än allvarligare är kanske ändå att humanitära aspekterna på utbildning och utvecklingssamarbetet. Strukturer som hade Millenniemålen var det kraftfulla uttrycket nationell egoism, värdekonservatism liksom hälsa betonades. I de särskilda paragraferna byggts upp under de mer optimistiska årti- för det världen enats kring. Det nya och det autoritära och odemokratiska tendenser legi- om utbildning var kopplingen tydlig till att ondena med delvis lånat kapital kunde inte stora med Millenniemålen var att konkreta timeras. Tendenserna finns i både resurssvaga kvalificerade tekniker och experter behövdes underhållas när bytesförhållande försämrades mätbara mål ner till individnivå lades fast. och resursstarka länder. De utgör delade ut- för det ”moderna” samhället och ekonomin. I för många låginkomstländer och räntorna Andelen fattiga och hungriga människor maningar och behöver tacklas i samarbete. det tidiga svenska biståndet spelade ändå stöd steg. En lång rad länder, inte minst i Afrika, skulle halveras till år 2015 och alla skulle få Agenda 2030 behövs – men kan den bli effektiv? för utbildning och hälsa en stor roll, till exem- befann sig i en skuldkris. Å kreditorernas väg- plats i grundskolan. Att målen inte var fler än Jag har på några punkter haft invändningar

10 11 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

mot Millenniemålen. Målet om utbildning var ning tidigare gått via budgetstöd till några framlidna missionären Barbro Johanssons som gemensam plattform finns en ram för nästan exklusivt inriktat på att säkra pri- mottagarländer. insatser för flickors utbildning i Tanzania. vad som är viktigt, och även för kamrattryck. märutbildning för alla. Kraften som Millen- Alla länder har ansvar för sin egen utveckling En agenda för välfärd niemålen fördes ut med av några tongivande Utbilda flickor – det har sagts i många resolutioner. Det är biståndsministrar i början av 2000-talet Mottot att ’utbilda en kvinna, är att utbilda en I Agenda 2030 finns element för att skapa goda ett ansvar som kan utkrävas i uppföljningen gjorde att de mesta av finansieringen gick familj och en nation’ har fått stor genklang. cirklar för en inkluderande hälsa, utbildning av agendan. När alla länder som i sina bästa till primärskolan. Världsbanken som också är Bekännelsen har dock inte haft lika stort ge- och välfärd för alla. Men målen måste också stunder säger sig ha medborgarnas välgång omsättas i praktisk politik och konkreta insat- trendkänslig ställde sig under en period skep- nomslag på svenska prioriteringar i biståndet, som högsta mål också gör sitt yttersta eller så ser. Mycket energi läggs nu ner på att formule- tisk till satsningar på högre utbildning. Det om man jämför med engagerade satsningar- gott de kan, kan visionerna i Agenda 2030 bli ra indikatorer och hitta statistiska instrument. självklara att kompetens behövs på alla nivåer na på SRHR. Men insatserna för utbildning verklighet. Alla kan börja med barnen, barnen för att åstadkomma utveckling bort från och hälsa behöver i resurssvaga länder, precis Expertgruppen för biståndsanalys, EBA, har i som får uppgiften att samarbeta bättre för fattigdom och ett jämlikare samhälle fanns som här hemma, gå hand i hand. I direktiven ett par studier diskuterat framtida behov och hållbar utveckling än vi just nu förmår. kanske underförstått i formuleringar där det till den svenska Kommissionen för jämlik möjligheter för hälsobiståndet och vad som Gun-Britt Andersson betonas att jämlik intagning ska uppnås ock- hälsa noteras hur hälsostatus varierar med fungerar på utbildningsområdet. Typiskt nog Vice ordförande, Expertgruppen för biståndsanalys, EBA, samt senior rådgivare, Global Utmaning. Tidigare statssekreterare för så i sekundärskolan. Bokstavstrogna uttolkare hur lång utbildning individer har, även om för dessa båda områden är hälsorapportens biståndsfrågor. som hade inflytande på politisk dialog och andra förklaringar finns. I resurssvaga länder analys och slutsatser handfasta medan utbild- finansiering bidrog ändå till viss ensidighet i finns en enorm potential att förbättra folk- ningsskrifterna likt den svenska skoldebatten utbildningssatsningarna. hälsan om fler, särskilt flickor, får ordentlig tvekar kring vad som fungerar. Ett uppmunt- utbildning. Med tillgång till primärskola och rande perspektiv som hälsorapporten byggde AGENDA 2030 OCH UTBILDNING: ”I resurssvaga länder finns en även vidarestudier kan flickor undgå tidiga på är att resurssvaga länders förmåga att giftermål och kan lättare skaffa sig egna in- själva finansiera grundläggande hälsoinsat- enorm potential att förbättra GOD HÄLSA OCH 3 Säkerställa hälsosamma liv och främja folkhälsan om fler, särskilt komster. De har då bättre förutsättningar för ser och även skolan ökar om de fortsätter att VÄLBEFINNANDE välbefinnande för alla i alla åldrar. att sörja för en familj, att skydda sig mot oön- utvecklas ekonomiskt, får ordning på beskatt- flickor, får ordentlig utbildning” skad graviditet och se till att barnen får häl- ning och får slut på konflikter.

sosam mat. De kommer också att göra allt för GOD UTBILDNING 4 Säkerställa en inkluderande och likvärdig Den mindre utförligheten i utbildningsmålet Fortsatt bistånd behövs för att nå ut till de FÖR ALLA att deras barn ska få utbildning. utbildning av god kvalitet och främja livslångt jämfört med de bättre preciserade hälsomå- allra fattigaste, för kunskapsutveckling och lärande för alla. len har kanske haft effekt på biståndsprio- I liten skala har jag varit med om att se detta för att råda bot på trasiga förhållanden, till riteringarna. I det svenska biståndet läggs ske för byflickor i Tanzania som genom sti- exempel i konfliktdrabbade länder. Att se till JÄMSTÄLLDHET 5 Uppnå jämställdhet och alla kvinnors och större resurser på hälsorelaterade insatser pendier från Radiohjälpen och JOHAfonden att människor på flykt nås av ordentliga in- flickors egenmakt. än på utbildning, vilket är de omvända för (1) fått möjlighet att gå i Barbroskolan utanför satser för utbildning och hälsa är en stor hu- DAC-länderna samlat. Statistiken för Sverige Dar es Salaam. Skolan startades av en tanza- manitär uppgift men också en investering för är möjligen missvisande då stödet för utbild- nisk kvinnorörelse och har inspirerats av den fred och återuppbyggnad. Med Agenda 2030

12 13 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV SOFIA LINDEGREN

KAPITEL 3 KLIMATPOLITIK FÖR FOLKHÄLSAN

Klimatförändringar utgör enligt Världshälsoorganisa- mellan år 2030 och 2050 på grund av klimat- tionen WHO det största hotet mot vår hälsa. Tillgång relaterade sjukdomar. Man brukar tala om till mat, vatten och ren miljö är helt avgörande för en direkta och indirekta hälsoeffekter av klimat- god hälsa och välfärd men vi riskerar att förlora dessa förändringar. Till direkta hör personskador, för- tillgångar om vi inte vidtar de åtgärder som krävs för lust av mark och förstörd infrastruktur till följd att nå utsläppsmålen och hålla temperaturen väl under av exempelvis översvämningar. Dramatiska två grader. Klimatförändringarnas hälsoeffekter märks väderhändelser riskerar också indirekt att göra redan av och situationen börjar bli akut om vi vill undvi- oss sjuka då ökade regnmängder kan orsaka ka accelereringen av smältande glaciärer och tinande inflöde av smittämnen i dricks- och badvatten permafrost. Den stora utmaningen är nu att få både in- som kan ge utbrott av olika infektioner. divider och beslutsfattare att inse de stora hälsovinster Under de senaste åren har vi även märkt av som fås om vi ställer om till ett fossilfritt samhälle. den direkta effekten av värmeböljor som skör- EN VARMARE PLANET innebär mer dramatis- dat tusentals dödsoffer världen över. Värme- ka väderhändelser såsom värmeböljor, torka, böljor innebär en stor belastning på hjärta och översvämningar och stormar. Enligt beräk- lungor och drabbar barn, äldre och kroniskt ningar förväntas 250 000 fler dödsfall per år sjuka allra hårdast. Hetta utgör också ett hot

15 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

mot arbetsförmågan då produktion och effek- ar på jordens resurser. Det vi stoppar i oss domarna Ebola och Zika var klimatrelaterade Lösningar på lokal och global nivå tivitet minskar vilket kan påverka människors är till stor del inte näringsrikt och vi får ett men detta är inte klarlagt ännu. Här i Sve- Agenda 2030 har enat världens länder om att försörjningsförmåga och levnadsstandard. allt högre BMI. Globalt sett lider idag fler rige ser vi bland annat ökade problem med både säkerställa god hälsa samtidigt som kli- På grund av varmare temperaturer ser vi även av fetma än av undernäring. Den vanligaste fästingburna sjukdomar som sprids längre matförändringarna ska bekämpas. Lyckas vi ökade problem med luftföroreningar då luf- dödsorsaken är inte längre svält och infektio- norrut och mer smittsamma bakterier i våra inte lösa klimatfrågan kommer vi heller inte ten blir torrare och mer dammpartiklar trans- ner utan så kallade välfärdssjukdomar såsom badvatten på sommaren. kunna uppnå mål tre om hälsa för alla. För en porterar toxiner ner i lungorna. Dessutom hjärt-kärlsjukdomar, cancer och diabetes; Även konflikter förväntas uppstå till följd av god hälsa är vi helt beroende av tillgång på ökar torr mark som kan leda till skogsbrän- främst orsakade av vår livsstil. Ett exempel är klimatförändringar på grund av förlust av mark mat, rent vatten, utbildning, ekosystemtjäns- der och därigenom ytterligare hälsoskadliga vår köttkonsumtion som ökat markant, trots och minskad tillgång på mat och vatten. Ett ter, rättvisa och fred. Allt detta riskeras om luftpartiklar. Värmen i sig gör också att vi får dess kända negativa effekter på hälsan och påverkat jordbruk på grund av torka och vi inte anpassar oss till, och vidtar åtgärder, längre pollensäsonger och mer problem med enorma avtryck på jordens resurser. Anima- översvämningar är något som drabbar flera mot klimatförändringar. Således är mål 13, att allergier som också kan leda till astma. lieproduktionen står för cirka 15 procent av områden redan nu och vi kommer att få vidta omedelbara åtgärder för att bekämpa världens utsläpp av växthusgaser, ungefär lika en minskad mattillgång på cirka tre till fyra klimatförändringarna, helt avgörande. Baksidan av en bekväm välfärd stor som transportsektorn. Vi har med andra procent. Detta kommer inte bara att leda Samhällskrafter kan åstadkomma mycket. Ef- Vi lever i en tid av ökad global välfärd och ord skapat en livsstil och ett konsumtions- till sämre kosthållning och undernärdhet fekten av ”bottom up ”, det vill säga föränd- många hävdar att vi aldrig mått bättre. Men mönster som varken är hållbart för oss själva utan troligen också till konflikter och kraftigt ring på individ och samhällsnivå, skall inte det hade kanske inte varit möjligt utan den eller vår planet. ökande flyktingströmmar. FN:s flyktingor- underskattas. Det ser vi bland annat genom energianvändningen vi får från förbränning gan UNHCR uppskattar upp mot en miljard den våg av medveten konsumtion som börjar av fossila bränslen som olja, kol och gas. Vi ”Vi måste hitta rätt väg för att klimatflyktingar år 2050 på grund av brist på ta kraft. Exempelvis införandet av vegetarisk börjar se baksidan av den bekväma välfärd få människor att välja hållbart, mat, vatten och förlust av land. mat på skolor och i kommuner som vuxit som den industriella revolutionen gett oss. Genom globala åtaganden som Agenda 2030 fram utan lagar och styrmedel. Men för att nå Användandet av fossila bränslen orsakar klimatvänligt och hälsosamt” och klimatavtalet från Paris, tvingas vi nu våra utsläppsmål och för att kunna genom- bland annat luftföroreningar och enligt WHO Ett varmare klimat kommer också att änd- att vidta klimatåtgärder för att vi ska klara föra de drastiska åtgärder som krävs behövs lever 92 procent av jordens befolkning i om- ra förekomsten av infektionssjukdomar den stora klimatkrisen. Det är både en stor politiska styrmedel, med andra ord ”top down”. råden vars luftpartikelhalt anses hälsofarlig då tillväxten av bakterier, virus och andra möjlighet och utmaning att införa rätt kli- Om man förenklar för privatpersoner, upp- och cirka tre miljoner människor dör årligen smittämnen ökar i värme. Som följd av högre matpolitik där stora hälsosynergier skapas. handlare eller företag att välja hållbart och på grund av luftföroreningar i utomhusmil- temperaturer i kombination av ökat resande Utmaningen handlar mycket om att ändra ett hälsosamt, kan omställningen gå mycket jön. Samtidigt ökar vårt bilåkande och en allt ser vi nu nya sjukdomar spridas i Europa som beteendemönster, vilket av erfarenhet är svårt snabbare. Man kan jämföra situationen med större del av jordens befolkning blir stillasit- dengue- och chikungunyafeber, virussjukdo- och talas lite om. Ansvaret ligger hos indi- hur man lyckades minska användandet av tande och överviktiga. mar som sprids via myggor som i vanliga fall vider, samhället och beslutsfattare. Vi måste tobak genom införandet av lagar och politiska Vi konsumerar och slänger mat i västvärlden inte överlever det europeiska klimatet. Man hitta rätt väg för att få människor att välja styrmedel. Det borde vara en självklarhet att som om det inte fanns några begränsning- diskuterar även om utbrotten av virussjuk- hållbart, klimatvänligt och hälsosamt. nyttig och klimatvänlig mat ska vara billi-

16 17 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

gare än den som gör både oss och planeten förlust av bland annat biologisk mångfald och del av de globala utsläppen. Men vi kan gröna klimatfonden som etablerats för att sjuka. En annan lösning är att förenkla för naturliga kolsänkor. En minskad animalie- som enskilt land spela desto större roll när stötta världens länder i omställningen mot aktiv transport, göra det billigare att lämna in konsumtion kommer också ha flera positiva det kommer till att vara en förbild för andra fossilfrihet. Inget land klarar omställningen cykeln på reparation, samt resa kollektivt. Om hälsoeffekter, då rött kött är kopplat till flera länder i klimatarbetet. Det behövs förebilder ensamt, vi är helt beroende av globalt samar- Sverige ska kunna nå sitt mål om att bli fos- olika typer av cancer. Djurhållningen bidrar som vågar, vill och visar att det går att leva bete för att kunna anpassa oss till klimatför- silfritt till år 2045 krävs också styrmedel för att också till ett stort metangasutsläpp vilken hållbart utan att välfärd och ekonomi påver- ändringarna och säkerställa att god hälsa och uppnå mål sju om att alla ska ha tillgång till spär på växthuseffekten. kas negativt. välfärd finns för alla. hållbar och modern energi till en överkomlig Hållbar stadsplanering och infrastruktur kostnad. Vi behöver även se politiska aktioner ”Vår livsstil motsvarar 4,2 Sofia Lindegren En smart stadsplanering och förändring av Läkare och ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp som gör det mer praktiskt och ekonomisk jordklot. Vi har ett moraliskt för klimat och hälsa gynnsamt att välja andra transportmedel än vägar krävs där aktiv transport kan främjas och faktiskt ansvar att vara flyg som drivs av fossila bränslen. framför stillasittande bilåkande. Cykel- och ”Det borde vara en självklarhet att nyttig och gångvägar måste säkras och breddas för att aktiva i arbetet” föräldrar ska våga låta sina barn gå eller cykla klimatvänlig mat ska vara billigare än den Genom Agenda 2030 har vi möjlighet att till skolan. Kan vi få barn mer fysiskt aktiva som gör både oss och planeten sjuka.” stärka det globala partnerskapet för hållbar kan vi också mildra problem med barnfetma Flera av de globala målen syftar till markan- utveckling, samarbeta globalt och hjälpa AGENDA 2030 OCH KLIMATET och alla dess följer. Vi behöver även ta tillvara vändning och hållbart jordbruk. För att trygga andra länder i denna omställning. Vi kan dela på de grönområden som finns i städer för att GOD HÄLSA OCH 3.9 Till 2030 väsentligt minska antalet den framtida livsmedelsförsörjningen måste med oss av teknik, forskning och annat som VÄLBEFINNANDE både hålla temperatur nere under sommaren döds- och sjukdomsfall till följd av skadliga vi se över hur vi hanterar mat och hur den kan hjälpa andra länder förbättra och uppnå kemikalier samt föroreningar och konta- samt att förbättra luftkvaliteten och gynna minering av luft, vatten och mark. konsumeras. Jordens resurser räcker inte till i sina antaganden. Gemensamt kan vi utby- aktiv rörelse. den takt vi konsumerar den. Enligt FN:s mat ta strategier för anpassningsåtgärder, där vi HÅLLBAR ENERGI 7 Säkerställa tillgång till ekonomiskt över- och jordbruksorgan FAO kastas cirka en tred- FÖR ALLA På flera sjukvårdsavdelningar i Sverige har kan ha mycket att lära från andra länder. Det komlig, tillförlitlig, hållbar och modern energi. jedel av all producerad mat. Detta kan inte temperaturen de senaste åren varit upp mot är i resurssvaga länder som hälsan drabbas fortsätta om vi ska lyckas utrota svält sam- 30 grader under sommaren. Vi har också fått hårdast och det är vårt ansvar att hjälpa till, tidigt som jordens befolkning beräknas öka ett ökat antal sjukhusinläggningar i sam- eftersom det, trots allt, är vår livsstil som HÅLLBAR 12 Säkerställa hållbara konsumtions- och till elva miljarder år 2100. Köttkonsumtionen KONSUMTION OCH produktionsmönster. band med dessa perioder. Det är viktigt att orsakar problemen. PRODUKTION behöver också minska då cirka 90 procent länder klimatanpassas för att säkerställa att Sverige tillhör de nationer med störst klimat- av energin från det kraftfoder i form av vete, sjukvårdsinrättningar och infrastruktur kan majs och soja, som förbrukas försvinner i fotavtryck där vår livsstil motsvarar ungefär fungera, även vid naturkatastrofer och extre- BEKÄMPA KLIMAT- 13 Vidta omedelbara åtgärder för att 4,2 jordklot. Vi har ett moraliskt och faktiskt FÖRÄNDRINGARNA processen; mat som hade kunnat konsume- ma värmeböljor. bekämpa klimatförändringarna och dess konsekvenser (samtliga delmål). rats av människor och därmed mättat fler. ansvar att vara aktiva i arbetet med klimatan- Produktionen av kraftfoder kräver enorma Sverige som förebild passningen och att nå miljömålen. Sverige är arealer med följd att regnskogar skövlas med Globalt sett står Sverige för en mycket liten per capita den största bidragsgivaren till den

18 19 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV ANNA MIA EKSTRÖM

KAPITEL 4 VÄGEN MOT HIV/AIDSEPIDEMINS SLUT Går genom unga och kvinnor

År 2000 nådde den globala smittspridningen av hiv en behandla. Hiv-bördan är dock mycket ojämnt topp med tre miljoner nysmittade människor. Därefter fördelad i världen. Hälften av alla nya infekt- minskade antalet, men nedgången stannade av år 2010, ioner och dödsfall drabbar endast fyra pro- med två miljoner nysmittade och en miljon dödsfall cent av världens befolkning, bosatta i ett fåtal per år. Dock ökar antalet som lever med hiv i världen länder i södra och östra Afrika. Överföringen stadigt eftersom antalet nya infektioner fortfarande av hiv sker främst genom heterosexuella sam- är så pass högt och att många fler överlever tack vare lag, men varierar mellan befolkningsgrupper. dagens extremt effektiva hiv-behandling. Det stora I afrikanska länder ser vi en tydlig feminise- antalet nya infektioner bidrar till ett växande behov ring av epidemin, 60 procent av de hiv-posi- av antiretrovirala läkemedel, vilket i sin tur driver upp tiva är kvinnor. Vi behöver mer kunskap för kostnaderna och efterfrågan på vård i redan resurs- att förklara dessa skillnader men framför allt och kompetenssvaga hälso- och sjukvårdssystem. krävs nytt tänk och ny kraftansamling för att en gång för alla få ett slut på hiv-epidemin. FORTFARANDE SMITTAS över 5700 människor För försöka uppnå detta har FN:s gemensam- av hiv dagligen i världen, och över 3000 män- ma program för hiv och aids, UNAIDS satt niskor dör varje dag av aids; en kronisk infe- upp det ambitiösa ”90-90-90” målet (1). Må- ktion som är fullt möjlig att förebygga eller let innebär att senast år 2020 ska 90 procent

20 21 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

av alla människor som lever med hiv känna Det globala samfundet har tillsammans med sker precis när någon just blivit smittad och Även om sydöstra Afrika ligger före resten till sin status; 90 procent av alla människor forskare försökt förstå anledningen till att har extra höga virusnivåer, samtidigt som av Afrika när det gäller tillgång, får hela tio som lever med hiv ska ha tillgång till behand- så många unga kvinnor deltar i riskfyllt sex man oftast är omedveten om sin hiv-status. miljoner idag ART av de drygt 19 miljoner (oskyddat med flera och äldre partners), ofta människor som beräknas leva med hiv i ling; och 90 procent av alla på behandling Dagens mycket effektiva antiretrovirala ska uppnå en minimal mängd hiv-virus i oönskat men inte alltid, exempelvis genom läkemedel (ART) gör det inte bara möjligt att denna region. Ändå kvarstår det faktum att kroppen. De länder som är på väg att nå, eller att studera kopplingar till fattigdom och ojäm- leva ett långt och hälsosamt liv, men kan även förekomsten av nya hivinfektioner är 3–50 redan uppnått målet, möter dock nya utma- likhet mellan könen. Detta förekommer givet- dramatiskt minska risken för hiv-överföring gånger högre i sydöstra Afrika jämfört med ningar vad gäller livskvalitet hos människor vis inte enbart i sydöstra Afrika. Både fattig- till sexuella partners. Dessvärre är fyra av tio Västafrika, Centralafrika, och Nordafrika (1). som lever med hiv, såsom möjligheten att dom och ojämlikhet mellan könen utgör stora människor i världen fortfarande omedvetna Hiv-epidemin kommer aldrig att kunna be- kunna leva ett liv fritt från stigma och andra utmaningar i många länder, vilket i sin tur om sin hiv-status, och får därmed inte tillgång kämpas enbart genom behandlingslösningar. kroniska sjukdomar. gör det än mer komplext att förklara varför till den effektiva behandling som finns. Många Om vi inte kan förstå varför överföringen smittspridningen av hiv varierar så mycket av hiv varierar så mycket inom och mellan I världen i stort har intresset för hiv-frågor testar sig för sent och dör både odiagnosti- inom och mellan afrikanska länder. olika länder i Afrika, kommer de traditionella svalnat, samtidigt som vi ser ett akut ökat serade och obehandlade, eller får tillgång till åtgärderna som förebygger hiv-överföring, globalt hot om minskade biståndsmedel till behandling först när de visat symtom, ofta ”En särskild utmaning är den såsom kondomanvändning, att senarelägga organisationer som arbetar med sexuell och efter att ha levt med hiv i över tio år. Ju längre sin sexuella debut, samt stå på ART, inte hel- reproduktiv hälsa. Detta hotar även de land- stora spridningen av hiv bland tid som går, ju högre risk löper de att bli sjuka ler fungera effektivt. vinningar som åstadkommits avseende hiv- unga kvinnor, som står för över i sin hiv och ju högre risk löper också deras sexuella partners för att bli smittade. epidemin de senaste decennierna, och det 70 procent av alla nya in- Trots viljan och vikten av att förstå varför finns en risk att vi snart kommer få se en ök- fektioner bland ungdomar” Väl insatta på behandling svarar de flesta riskfyllda sexuella beteenden fortfarande ning av nya hiv infektioner och dödsfall av dock mycket snabbt och bra på medicinering- dominerar, är det viktigt att se till att fler aids som en konsekvens av detta. Allt fler får behandling – men stigmat är kvar en, men det lär fortsätta att vara en utmaning människor testar sig för hiv. Stigmatiserande Vi måste tänka nytt för att förstå hur historis- att ta tabletterna livet ut för de miljontals bemötande inom vården är tyvärr vanligt Unga och kvinnor är särskild riskgrupp ka, kulturella och politiska arv i kombination människor som går på livslång medicinering, för människor som lever med hiv och kan I de svårast drabbade länderna i sydöstra Afri- med modernisering, har skapat beteende- men som känner sig friska. Incitamenten för förklara en del av oviljan att testa sig; men ka ökar hiv särskilt bland tonåringar, i synner- mönster till exempel i delar av Sydafrika att fortsätta ta ett piller om dagen tenderar borde vara är möjligt att ändra på med bättre het bland unga kvinnor, som står för över 70 där generationsöverskridande sex, parallella att bli lägre ju längre från sitt diagnos-tillfäl- kunskap och fler förebilder som vågar vara procent av alla nya infektioner bland ungdo- sexuella partnerskap, och sex som används le man kommer. Världssamfundet måste ta öppna med sin hiv-status inför andra. Lättill- mar. Ungefär 18,6 miljoner kvinnor och flickor i utbyte mot ekonomisk ersättning, har gett höjd för läkemedelskostnaderna kopplade till gänglig information om hiv på sociala medier över 15 år lever med hiv. Av dessa smittades en grogrund för hiv-spridning. I sexuella livslång medicinering på lång sikt, särskilt i anpassade till mobiltelefoner är fortfarande en miljon bara under år 2015 samtidigt som nätverk där både män och kvinnor har flera resurssvaga länder där miljontals människors till stor del outnyttjade kanaler för hälsokom- 470,000 kvinnor dog av aids – en dödsorsak olika partners, förvärras epidemin ytterligare i åldrarna 20-25 går på kronisk behandling och munikation som skulle kunna minska den som idag är fullt möjlig att förebygga (2). på grund av den snabbaste spridningen som kommer behöva fortsätta i minst 40 år till. oro som unga målgrupper känner. I sydöstra

22 23 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

Afrika har långt över 90 procent av unga till- av det totala antalet cirka 7300 personer (0,7 som lever med hiv och hur många som går på mot alla framgångar som gjorts globalt i kam- gång till mobiltelefoner idag. Fler individuellt procent av befolkningen) som lever med hiv behandling, är mycket dålig. pen mot hiv och aids. Hiv-frågan förtjänar en anpassade och mindre stigmatiserande sätt idag i Sverige (4). betydligt högre prioritering på den politiska Hotad finansiering för fortsatt arbete för hiv-testning bör provas som till exempel agendan samt en högre grad av offentlig upp- Den dåliga medvetenheten bland allmän- test-bussar eller självtest-kit som kan bestäl- Ett stort hinder för att fler länder ska uppnå märksamhet angående utvecklingen och de heten, samt det svalare intresset för hiv inom las via nätet eller via SMS. UNAIDS mål är, återigen, det generellt sätt utmaningar vi står inför. media, skolor och hos politiker, kan förkla- låga testupptaget hos den sexuellt aktiva be- Anna Mia Ekström För människor som lever med hiv i Sverige är folkningen. Så fort människor får kännedom ra varför så många människor har missat Klinisk professor i global infektionsepidemiologi, stigma tyvärr också fortfarande mycket vanligt. om sin hiv-status sätts de flesta på behand- eller inte brytt sig om den oerhörda mängd Karolinska institutet & Karolinska universitetssjukhuset I många fall leder stigma till att människor ling, även i de svårast drabbade länderna i information som finns kring förebyggande isolerar sig, lever ett dubbelliv utan att våga södra och östra Afrika. I vissa delar av värl- åtgärder och de effektiva läkemedel som vara öppna med sin hiv-status eller undviker den, såsom Vitryssland, Ukraina, Ryssland, finns idag. att inleda nya relationer. En studie från 2015 Centraleuropa och norra Afrika, är tillgången UNAIDS generalsekreterare, Michel Sidibé, om livskvalitet bland människor som lever till ART dock fortfarande dålig, samt stigma har sagt att framöver kommer det faktum att med hiv i Sverige (5), visade att både själv- mot personer som lever med hiv det största folk slutar bry sig, bli ett av de största hoten i uppskattat stigma och upplevt stigma från hindret. kampen mot hiv. Mycket finansiering kom- andra var mycket högt, trots den generellt mer att behövas inom en överskådlig framtid höga självrapporterade livskvalitet som enligt I länder som Sverige är utmaningarna kring för att hjälpa de svårast drabbade länderna AGENDA 2030 OCH HIV/AIDS: en tidigare studie låg på cirka sju eller åtta av god livskvalitet fortsatt stora. Det har före- med att bekosta behandling och läkemedel, maximalt tio poäng (5). slagits ett fjärde ”90” i UNAIDS mål som ska GOD HÄLSA OCH 3.3 Senast 2030 utrota epidemierna av samt för att ge fortlöpande stöd till det före- VÄLBEFINNANDE aids, tuberkulos, malaria och försummade innefatta att 90 procent av människor med byggande arbetet och informationskampan- tropiska sjukdomar samt bekämpa hepatit, Sverige som föregångsland för FN:s mål minimal virusmängd i kroppen också ska ha vattenburna sjukdomar och andra smittsam- jerna (6). ma sjukdomar. Sverige var det första landet att nå UNAIDS en god livskvalitet och känsla att de har möj- 90-90-90 mål, ett mål som ska uppnås av lighet att leva livet fullt ut, utan stigma och Rädslan för att finansieringen från högin- GOD HÄLSA OCH 3.8 Åstadkomma allmän hälso- och VÄLBEFINNANDE sjukvård för alla, som även skyddar mot alla länder senast år 2020. Idag står 97 pro- fria från andra kroniska sjukdomar. Risken komstländer, däribland Sverige, ska flyttas ekonomisk risk, tillgång till grundläggande cent av alla människor som lever med hiv i för kroniska sjukdomar hos människor som från hiv till andra frågor har redan blivit verk- hälso- och sjukvård av god kvalitet liksom lighet. Idag ser vi även ett överhängande hot, tillgång till säkra, effektiva och ekonomiskt Sverige på bromsmediciner och 95 procent lever med hiv är hög, av flera skäl. Viruset överkomliga grundläggande läkemedel och av dem har minimal virusmängd i kroppen. kan orsaka inflammation, och biverkningar som skulle kunna förvärras, i och med den vaccin av god kvalitet. förändrade synen och det minskade utveck- Enligt den statistiken har Sverige redan nått av behandling kan öka riskerna för hjärt- och MINSKAD 10.2 Till 2030 möjliggöra och verka för att OJÄMLIKHET UNAIDS 95-95-95 mål, som ska uppnås kärlsjukdomar. För resurssvaga hälsosystem lingsstödet till sexuell och reproduktiv hälsa alla människors, oavsett ålder, kön, funk- och rättigheter från USA. tionsnedsättning, ras, etnicitet, ursprung, re- senast år 2030 (3). Mörkertalet, det vill säga är ökningen av kroniska sjukdomar särskilt ligion eller ekonomisk eller annan ställning, antalet som lever med hiv utan att veta om problematiskt och en utmaning för framtiden, blir inkluderade i det sociala, ekonomiska I linje med detta är den växande konservatis- och politiska livet. det, uppskattas vara bara cirka tio procent där även rapporteringen av antalet människor men i delar av Europa och USA ett hårt slag

24 25 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV MOA CORTOBIUS

KAPITEL 5 VATTEN OCH SANITET En underprioriterad genusfråga

Vatten och sanitet är grundläggande för människors damentalt för människors överlevnad, hälsa överlevnad, hälsa och välmående, och därmed för en och välmående, och är en nödvändig ingre- hållbar utveckling. Trots det saknar fortfarande miljon- diens för hållbar utveckling av våra samhäll- tals människor tjänligt dricksvatten och tillgång till en en. Diarrésjukdomar, som tillåts att spridas toalett. Kvinnor, flickor, hbtq-personer och andra utsatta genom bristen på hygien och dricksvatten grupper är de som drabbas hårdast av de negativa som förorenats av avföring, är fortfarande den effekter som detta leder till. För att uppfylla Agenda näst vanligaste dödsorsaken för barn under 2030 och de mänskliga rättigheterna till vatten och fem år. Trots det saknar fortfarande en av tio sanitet krävs ett genomgående och integrerat genusar- av jordens invånare (663 miljoner människor) bete i internationellt, nationellt och lokalt vatten- och tillgång till tjänligt dricksvatten och 2,4 milj- sanitetsarbete. arder människor har inte tillgång till en toa- lett (1). RENT OCH FRISKT VATTEN är grunden för allt liv. Det upprätthåller våra ekosystem När uppfyllelsen av Milleniemålen utvärder- och vår matproduktion. Vatten används för ades 2015 kunde vi se att målet om att halvera att generera el och ingår i så gott som alla antalet människor utan tillgång till dricksvat- industriprocesser. Säkert dricksvatten är fun- ten hade uppnåtts på global nivå, men inte

27 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

målet för sanitet. Även om miljontals män- smärta. Vattenhämtning utsätter dessutom har tillgången till, utformandet av, och de so- avbryter sina studier när de får sin första mens. niskor fått förbättrad levnadsstandard så har kvinnor och flickor för en ökad risk för över- ciala regler som finns kring vatten och sanitet skillnaderna mellan de fattigaste grupperna fall, av både djur och människor. en direkt påverkan på kvinnors, flickors och Globala trender pekar åt rätt håll och resten av befolkningen ökat. Ojämlikhe- hbtq-personers fysiska och psykiska hälsa. Samtidigt som kvinnor, flickor, hbtq-personer terna mellan rurala och urbana områden, och ”I krigs- och katastrof- och andra utsatta grupper är de som drabbas mellan majoritetsbefolkningen och etniska situationer eller när de är på ”80 procent av klädfabriks- hårdast när vatten och sanitet saknas eller eller religiösa minoriteter är fortfarande stora flykt är kvinnor och flickor arbetarna använde smutsiga inte tar hänsyn till deras behov, har de ofta i många länder. Kvinnor, flickor, hbtq-per- särskilt sårbara eftersom små möjligheter att påverka relevanta besluts- soner och personer med funktionsnedsätt- tygtrasor från fabriksgolvet processer. Vatten- och sanitetsektorn är än ningar eller kroniska sjukdomar är särskilt sociala skyddsnätverk och som mensskydd i brist på idag generellt sett mansdominerad, och kvin- utsatta. De strukturella barriärer för likvärdiga institutioner försvinner” alternativ” nor utgör i genomsnitt 17 procent av arbets- levnadsvillkor som dessa grupper kämpar kraften inom vattensektorn i låginkomstlän- Fysiskt och sexuellt könsrelaterat våld mot med har tyvärr i många fall accentuerats. der(4). Globalt sett innehar kvinnor färre än kvinnor, flickor och hbtq-personer har sitt Förutom de personliga umbäranden som sex procent av de ministerposter som är rela- Kvinnor och flickor är särskilt utsatta ursprung i ojämlika maktförhållanden och bristen på vatten och sanitet skapar, innebär terade till vatten (5). Samtidigt visar studier De könsroller som kvinnor tilldelas världen sociala och kulturella normer, men brist på den även ekonomiska förluster för samhället. att vatten- och sanitetsprojekt som involverar över är ofta nära knutna till vatten, sanitet vatten och sanitet ökar deras utsatthet. Det I Bangladesh, där kvinnor utgör 80 procent kvinnor och män på lika villkor är både effek- och hygien. Hushållssysslor som kräver vatten finns många exempel på hur kvinnor och av klädfabriksarbetarna, använde de smutsiga tivare och mer hållbara. Dessutom tenderar faller oftast under kvinnors ansvar, som till flickor blivit attackerade eller trakasserade då tygtrasor från fabriksgolvet som mensskydd i kvinnor att prioritera investeringar i vatten exempel matlagning, tvätt, disk och städning. de behövt lämna hemmet för att utföra sina brist på alternativ. De hade heller ingenstans och sanitet högre än män när de kommer i Kvinnor är dessutom mer beroende av rent behov på en allmän toalett eller utomhus. I att byta eller göra sig av med tygbitarna vilket ledande positioner. Kvinnors och andra utsatta vatten av hälsoskäl, till exempel för att inte krigs- och katastrofsituationer eller när de är ledde till att 73 procent av fabriksarbeterskor- gruppers låga deltagande innebär att de be- drabbas av infektioner i samband med barna- på flykt är kvinnor och flickor särskilt sårbara na var borta i genomsnitt sex dagar per månad slut som fattas på internationell, nationell och födande och menstruation. Global data visar eftersom sociala skyddsnät och institutioner på grund av infektioner. Detta innebar ett be- lokal nivå varken är optimala eller så hållbara att när vatten behöver hämtas till hemmet försvinner (2). Regler som förbjuder transsex- tydande produktionsbortfall för fabriken och som de skulle kunna vara. faller den uppgiften oftast på kvinnor och uella personer att använda den toalett som inkomstbortfall för kvinnorna som betalades barn. Ju längre bort vattenkällan ligger, desto överensstämmer med deras könsidentifiering per klädesplagg. Genom att bygga toaletter För att komma till rätta med denna situation troligare är det att det är en kvinna som häm- bidrar till att förstärka det redan existerande och ge dem möjlighet att köpa mensskydd behövs ett genusbaserat arbete inom vatten tar vattnet. Att bära vatten till hemmet kan ge hotet mot deras säkerhet. Hur allmänna toa- sjönk sjukfrånvaron till tre procent per månad och sanitet med två parallella målsättningar: upphov till allvarliga skador på muskulaturen letter är utformade – belysning, lås på dörrar (3). Den sociala tabun kring osäkra toaletter att stärka kvinnors, flickors och hbtq-perso- och skelettet, vilket i värsta fall leder till per- och var de ligger – kan också öka, eller mins- och bristfälliga tvättmöjligheter på skolor ners egenmakt och deltagande inom besluts- manenta funktionsnedsättningar och kronisk ka, riskerna för våld och trakasserier. På så sätt bidrar även till att många flickor världen över fattandeprocesser på alla nivåer, samt att se

28 29 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

till att deras behov, intressen och prioritering- lyfts också allt mer av olika aktörer – från bryta tabun kring menstruation och sex- hygien inte tillgodoses. Genom samlade och ar genomgående synliggörs och tas i beaktan. privat och offentlig sektor såväl som civilsam- uella rättigheter! Mäns aktiva deltagande integrerade insatser kan vi mer effektivt möta Även om det fortfarande är en lång väg kvar hället. Dessutom, erkännandet av de mänsk- är särskilt viktigt för det här arbetet. de globala hälsoutmaningarna och gemen- tills detta är realiserat finns det flera globala liga rättigheterna till vatten och sanitet är ett samt bidra till att ge likvärdiga livsvillkor och • Mer och bättre information tas fram. Med trender som pekar åt rätt håll. viktigt redskap för att lyfta vatten och sanitet förutsättningar för alla. den statistik som samlas in idag är det ofta som en av hörnpelarna för en demokratisk Den vikt som getts till jämställdhet, jämlikhet omöjligt att se hur kvinnor, män, barn och Skribenten vill särskilt tacka Marianne Kjellén, och hållbar utveckling globalt. och mänskliga rättigheter i Agenda 2030, vi- olika sociala grupper påverkas olika (eller UNDP:s rådgivare för vattenfrågor, för feedback sar att det finns ett utbrett erkännande av att Ett integrerat genusperspektiv inte) av investeringar, politiska beslut och och kommentarer på innehållet. världssamfundet måste prioritera de svagaste regler. Trots att tillgång till vatten och sanitet är Moa Cortobius och fattigaste grupperna om vi ska kunna grundläggande för att uppnå universell hälsa, • Rent vatten och säker sanitet på skolor och Programme Officer, WASH and gender, Stockholm International Water Institute (SIWI) uppnå en hållbar utveckling för alla. Det utveckling och jämlikhet, glöms detta ofta vårdinrättningar får högsta prioritet. Det visar sig bland annat att målen för vatten och bort när mänskliga rättigheter och demokra- är grundläggande för ett värdigt och häl- sanitet kräver universell tillgång, oavsett var tiskt deltagande diskuteras. På samma sätt sosamt liv – särskilt för kvinnor och flickor. en person lever, har för ekonomiska tillgångar glöms allt för ofta jämlikhet och deltagande Trygga toaletter i skolmiljöer är ett problem eller vilken etnisk, religiös eller social grupp bort när vatten- och sanitetstjänster diskute- även i många resursstarka länder! den tillhör. Det innebär att länder är skyldiga ras. Till stor del beror detta på att de aktörer • Olika gruppers behov undersöks och tas att investera i vatten- och sanitetstillgång som driver de olika frågorna traditionellt har i beaktan när projekt utvecklas, investe- även för de som är absolut svårast att nå – haft olika ursprung, målgrupper och fokus. ringar görs och politiska beslut fattas. Det AGENDA 2030, utan diskriminering. VATTEN OCH SANITET: Att på olika sätt stärka dialogen mellan finns fortfarande allt för ofta en föreställ- hälso-, vatten- och sanitets- och rättighets- ning om att beslut är ”könsneutrala” utan GOD HÄLSA OCH 3.9 Till 2030 väsentligt minska antalet ”Agenda 2030 visar att det aktörer är därför centralt för att möjliggöra ett VÄLBEFINNANDE döds- och sjukdomsfall till följd av skadliga att genuseffekterna faktiskt undersökts. kemikalier samt föroreningar och kontamine- finns ett utbrett erkännan- integrerat arbete for jämställdhet. Dessutom ring av luft, vatten och mark. behövs det att: • Kvinnors, flickors och hbtq-personers si- de av att världssamfundet tuation i flykt-, krigs- och katastrofsitua- • Organisationer som arbetar för kvinnors, JÄMSTÄLLDHET 5.2 Avskaffa alla former av våld mot alla måste prioritera de svagaste tioner tas i särskilt beaktande. Det gäller kvinnor och flickor i det offentliga och privata flickors, hbtq-personer och andra margi- både de som befinner sig i flyktingläger, på rummet, inklusive människohandel, sexuellt och fattigaste grupperna” utnyttjande och andra typer av exploatering. naliserade gruppers rättigheter får stöd flykt och inom våra gränser. Det positiva sambandet mellan uppfyllandet med att bygga sin kunskap och kapacitet för att kunna delta aktivt och strategiskt. Bristande jämlikhet inverkar negativt på RENT VATTEN OCH 6 Säkerställa tillgången till och en hållbar av Agenda 2030s mål 6, om universell tillgång SANITET FÖR ALLA människors hälsa och på våra samhällens förvaltning av vatten och sanitet för alla till vatten och sanitet och mål 5 om jämlikhet • Kulturella och sociala stereotyper som (samtliga delmål). utveckling – inte minst genom att olika grup- mellan könen, för att uppnå målen för hälsa, hindrar likvärdigt erkännande och delta pers särskilda behov av vatten, sanitet och utbildning, fattigdomsbekämpning, med flera, gande förändras – det är särskilt viktigt att

30 31 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV KRISTINA LJUNGROS

KAPITEL 6 ABORTRÄTTEN En fråga om mänskliga rättigheter

Under det senaste seklet har vi sett en global utveck- att slå sig till ro och tro att en ekonomisk ut- ling där extrem fattigdom har minskat drastiskt och veckling och minskade klyftor per automatik där kvinnor i större utsträckning får möjlighet att innebär att rättighetsfrågor följer med. Eko- bestämma över sin kropp och hur många barn de vill nomiska resurser är en förutsättning för att föda. Trycket hårdnar mot aborträtten och sexuella kunna satsa på hälsoarbetet men det måste och reproduktiva rättigheter på många håll i världen. kombineras med en politisk vilja. Att Irland, Världskartan har ritats om, politiska makter skiftat, Polen och Malta i princip har ett totalförbud med med starka civilsamhällen och mobilisering kan mot abort beror inte på ekonomiska hinder påverkan ske underifrån för att motverka utvecklingen utan på att det saknas stöd både hos delar av vi ser idag. Rätten till sin kropp och sexualitet är en befolkningen och i parlament och regering fråga om mänskliga rättigheter. för att införa fri abort. En politisk vilja är en förutsättning för att fler ska ges makten efter den egna kroppen, som ger unga rätt till sex- VI SER STORA OJÄMLIKHETER växa i världen, ualupplysning och kvinnor rätten till abort. såväl mellan som inom länder. Klassklyftor- na ökar och med det även möjligheterna att Hur ser de globala åtagandena ut? Vad gäller bestämma över sin kropp. Det går dock inte Millenniemålen så var målet om minskad

32 33 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

mödradödlighet det som var längst ifrån att ta amerikanskt bistånd. Bill Clinton hävde implementeras. The Global Gag Rule innebär kvinnor. För personer med pengar finns alltid uppnås år 2015. Mödradödligheten gick ner, policyn, men den kom sedan att återinföras att organisationer som mottar amerikanskt möjligheten att köpa en säker abort, även om med tillgänglig data vet man att mödradöd- av George Bush. När Barack Obama kom till bistånd bland annat inte får tillhandahålla den är illegal, men för den fattiga finns sällan ligheten minskade med ungefär 44 procent makten hävde även han policyn, men som i abortvård, ge information eller rådgivning där ett val. Det resulterar i att det dör cirka 50 000 mellan 1990 och 2015, men det hade kunnat år, 2017, återigen återinförs av Donald Trump. fördelarna med och tillgänglighet av abort kvinnor årligen på grund av osäkra aborter, minska betydligt mycket mer med en politik nämns. De står således inför ett val; att ta bort vilket utgör mellan 8 och 18 procent av all Ända sedan den så kallade Helms Amend- som inte motsatte sig kvinnors makt över all verksamhet som innefattas av ovan definit- mödradödlighet globalt (3). ment (1) , som röstades igenom 1973, är det sina kroppar. ion och fortsätta finansiera sin verksamhet med otillåtet att finansiera abortvård med ameri- amerikanska biståndsmedel, eller att istället ”Vi kommer aldrig att kompro- Idag har världens länder enats om 17 mål kanska biståndspengar. Det här gäller även fortsätta med sin befintliga verksamhet men för hållbar utveckling samt antagit ambitiösa om abort är lagligt i det aktuella landet. Se- missa om frågor som aborträtt, förlora stora delar av sin finansiering. Policyn målsättningar kring jämställdhet och hälsa, nast det fanns en Gag Rule blev konsekven- ungas rätt till sexualupplys- påverkar även bredare frågor såsom preven- inklusive delmål 3.7 och 5.6 Många utmaning- serna tydliga – i ett antal länder som påver- tivmedelsrådgivning, hiv-prevention och frå- ning eller ogifta unga kvinnors ar kvarstår dock fortfarande. Ungefär hälften kades av policyn sjönk preventivmedelsan- gor kring hbtq-personers hälsa. Farhågan är tillgång till preventivmedel” av alla kvinnor i låg- och medelinkomstländer vändningen och aborttalen gick upp (2). att organisationer som bedriver olika former vill exempelvis undvika graviditet, men en fjär- Med andra ord påverkas även det förebyg- av verksamheter kommer att avsluta delarna Rätten till sin kropp och sexualitet är en fråga dedel, cirka 225 miljoner kvinnor, använder gande arbetet som syftar till att minska som rör abort för att inte riskera sin övergrip- om mänskliga rättigheter. Om du inte själv inte preventivmedel. Tyvärr ser vi på många oönskade graviditeter och därmed även ande finansiering. Beslutet från Trump kom- får bestämma när och hur du vill ha sex eller håll en politik som inte kommer att förbättra aborttalen. Beslutet att återinföra The Gag mer att få stora konsekvenser eftersom USA om och när du vill ha barn så minskar dina situationen. Rule innebär därmed med största sanno- är en av de viktigaste biståndsgivarna inom möjligheter att kunna utbilda dig och se- likhet att mödradödligheten kommer att En politik mot kvinnors egenmakt mödrahälsa och beräknas stå för cirka 30 pro- dan möjligheterna till försörjning. Det ökar öka i de länderna som påverkas av policyn. Första vardagen som president, valde Donald cent av det globala biståndet på området. även risken för barnäktenskap, och därmed President Trump har valt att gå steget längre Trump att återinföra Mexico City Policy, eller barn som tvingas föda barn. För att kunna och expandera policyn till hela USA:s hela den så kallade Global Gag Rule. Bilden där En fråga om mänskliga rättigheter göra egna val och fatta dessa beslut krävs att hälsobistånd. Detta innebär att organisatio- presidenten skriver under policyn, omgiven För RFSU:s internationella paraplyorganisa- unga får kunskap om kropp och sexualitet, ner som exempelvis arbetar med barnhälso- av sina rådgivare, samtliga män, spreds som tion IPPF, International Planned Parenthood vilket vanligtvis görs genom sexualundervis- vård kommer att behöva försäkra att de inte en löpeld över världen som en symbol för Federation, fanns inget val. Vi kommer aldrig ning, tillgång till preventivmedel, tillgång till arbetar med eller förespråkar abort. patriarkalt förtryck där män tar makten över att kompromissa om frågor som aborträtt, mödrahälsovård, säkra och lagliga aborter, och kvinnors kroppar. The Gag Rule infördes I skrivande stund vet vi ännu inte hur denna ungas rätt till sexualupplysning eller ogifta även om hbtq-personers rättigheter. Dessa första gången 1984 av Ronald Reagan och utökade Gag Rule kommer att tas i uttryck, unga kvinnors tillgång till preventivmedel. rättigheter brukar samlas under begreppet hindrar organisationer som arbetar med då Trump gett ett uppdrag till USA:s Utrikes- Att svika våra grundläggande politiska krav sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, ”abortvård som en familjeplaneringsmetod, departement att tillsammans med Hälsode- eller upphöra med detta arbete skulle slå hår- SRHR-frågor, och som även kan beskrivas som rådgivning och påverkansarbete”, att mot- partementet ta fram en plan för hur den ska dast mot fattiga människor och särskilt mot de globalt politiskt mest känsliga frågorna.

34 35 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

Samarbete i en alltmer polariserad värld ungas rätt till sexualupplysning, tillgång till terna det enda partiet i Sveriges riksdag som i Spanien gick det så långt att den ansvarige I samma stund som Trump undertecknade preventivmedel och abort. Det är därför viktigt vill sänka tidsgränsen för fri abort i Sverige. ministern fick lämna regeringen. Om dessa återinförandet av The Gag Rule, påbörjades att Sverige och andra länder samordnar sig En retorik de dock tonat ner under de senaste protester inte hade skett hade dock inskränk- en global rörelse för att mobilisera en tydlig och prioriterar dessa frågor vid förhandling- åren, troligtvis utifrån analysen att en inskränk ningarna varit en realitet idag. Vår största ut- röst för allas rätt att bestämma över sin kropp. arna inom den europeiska gruppen. Med ett -ning i aborträtten inte drar många röster då maning just nu är inte president Trump och Nederländernas biståndsminister var först ut ökat motstånd i Europa försvagas dock EU:s den har ett mycket stabilt stöd bland den de världsledare som driver liknande politik, och lovade ökad finansiering till just SRHR röst vid internationella förhandlingar och med svenska befolkningen. utan utmaningen ligger i om vi inte orkar Trump ser vi redan förändringar i den globala hålla liv i den massiva mobiliseringen vi ser och kort därefter samlades regeringsrepre- Förutom de nationalistiska rörelserna ser vi i förhandling dynamiken. Europa och USA är globalt för kvinnors självklara mänskliga rätt- sentanter från över 50 länder kring initiativet Europa ett abortmotstånd som tar sin grund i inte längre de mest progressiva delarna av igheter. Det är inte den som skriker högst ”She Decides” under ledning av Sverige, religiösa samt högerpopulistiska grupper, ett världen för frågor om sexuella och reproduk- som förändrar världen, utan den som enga- Danmark, Nederländerna och Belgien för att motstånd som har blivit såväl mer strategiskt tiva rättigheter utan vi ser länder som Uru- gerar sig mest. tydliggöra sitt stöd SRHR i skuggan av USA:s som mer välfinansierat. Det är abortmotstånd guay, Mocambique och Kap Verde som kliver indragna bistånd. i en ny förpackning, till exempel genom att framåt. Det är därför viktigt att Sverige har Kristina Ljungros Den nya amerikanska utrikespolitiken är ett kräva att den gravida tar del av ultraljudsbil- Förbundsordförande, RFSU samt styrelseledamot, goda samarbeten med de progressiva länder International Planned Parenthood Federation (IPPF) der eller lyssnar på fosterljud, efter det att en bakslag mot såväl hbtq-personers som kvin- som finns. nors rätt att fatta beslut över sin egen kropp. person bestämt sig för att göra en abort, eller Men det skapar även ett starkt engagemang ”Nu behövs ett politiskt mod samvetsklausuler, att vårdpersonal ska få rätt för dessa frågor. En mer rättvis beskrivning och handlingskraft. Rätten att neka att utföra abortvård. Samtliga dessa av världens utveckling just nu är snarare att till sin kropp och sexualitet är metoder har ett och samma syfte – att i prak- vi ser en mer polariserad värld där samarbete tiken inskränka aborträtten och att skuld- mellan goda krafter är viktigare än någonsin. lika mycket en fråga om fi- och skambelagda de som väljer att avbryta Nu behövs en ökad samverkan mellan statli- nansiering som politisk vilja” en oönskad graviditet. AGENDA 2030 OCH SRHR: ga aktörer, civilsamhället samt ökad investe- Engagemang gör skillnad Politiska beslut är inte en linjär utveckling GOD HÄLSA OCH 3.7 Senast 2030 säkerställa att alla har ring till forskningen och SRHR, och politiskt VÄLBEFINNANDE som alltid går åt rätt håll, utan politik är Men allt går inte bakåt. Under de senaste tillgång till sexuell och reproduktiv hälsovård, mod och handlingskraft. Rätten till sin kropp inklusive familjeplanering, information och en dragkamp mellan idéer och åsikter som åren har Norge, Polen och Spanien försökt utbildning, och att reproduktiv hälsa integre- och sexualitet är lika mycket en fråga om förändras över tid. Just nu ser vi tyvärr starka inskränka abortlagstiftningarna på olika sätt. ras i nationella strategier och program. finansiering som politisk vilja. krafter mot exempelvis aborträtten. I Europa Det har mötts av protester i samtliga länder JÄMSTÄLLDHET 5.6 Säkerställa allmän tillgång till sexuell ser vi det inom nationalistiska rörelser som och reproduktiv hälsa och reproduktiva Vid internationella förhandlingar motsätter sig och även i omvärlden. Tack vare dessa protes- rättigheter i enlighet med överenskom- många länder just dessa frågor. När EU ska tar avstamp i att kvinnors uppgift är att föda ter och det stora engagemang från civilsam- melserna i handlingsprogrammet från den barn åt nationen och en mycket traditionell internationella konferensen om befolkning förhandla med en enad röst ser vi att länder hället som finns har regeringarna tvingats dra och utveckling […] som Ungern, Polen och Malta motsätter sig syn på könsroller. Idag är Sverigedemokra- tillbaka sina planerade inskränkningar, och

36 37 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV FREDRIK SABOONCHI OCH FRIDA METSO

KAPITEL 7 FLYKTINGARS PSYKISKA HÄLSA En förutsättning för integration och hållbar samhällsutveckling

Krig, konflikter och förföljelse utgör per definition mot- vanligt och globala händelser som katastro- satsen till flera centrala områden i FN:s mål för hållbar fer, krig, politiskt våld, förtryck och konflikter utveckling. Den mänskliga dimensionen av de stora utspelas långt borta och hemsöker oss endast konflikterna världen över inkluderar – utöver den ofatt- genom nyheter iklädd abstrakta siffror och bart stora omfattningen av död, skador och förstörelse avlägsna bilder. – en aldrig tidigare skådad vidd av tvångsförflyttning- Under en förhållandevis kort tidsperiod, ar, flykt och flyktingskap. Psykisk ohälsa som följd av hösten år 2015, ändrades asymmetrin mel- allt som omringar människors flykt, så som trauma, lan sober och neutral information och det förlust, otrygghet, och utsatthet kan ha långtgående mänskliga in- och igenkännandet. På våra konsekvenser för de drabbade människorna och deras gator, tågstationer och i lokaler ordnade av familjer. Främjandet av psykisk hälsa bland flyktingar frivilliggrupper syntes nu plötsligt människor gynnar utvecklingen av ett inkluderande och jämlikt på flykt från avlägsna konflikter och krig. samhälle. Först nu visste vi, trots många år av flykting- ATT BEFINNA SIG I ett extraordinärt historiskt mottagande, vad som skedde i världen. Vi vis- skede är en insikt som kan vara svår att ta in ste att vi bevittande ett historiskt och tragiskt för många av oss. Vardagslivet pågår ofta som skeende, inte bara i länder långt borta, utan

39 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

också i vår del av världen. Men trots den otro- Det går inte att överskatta effekten av tvångs- tillit och sammanhållning, samt sunda rela- implicita i att vara flykting. Att händelserna liga vikten av det mänskliga inkännandet blev förflyttningar och flykt från krig, våld och tioner och uppväxt. under flykten har en ödesdiger effekt på den de stora perspektiven bortom 2015 års solida- förföljelser, varken på individnivå eller för skörhet som redan orsakats av tidigare trau- ritetshandlingar allt annat än medmänskliga. den globala utvecklingen. I många avseenden Mötet vid Europas gränser man speglas tydligt i att det är allt vanligare kommer kanske just det skeende vi lever i De politiska reaktionerna efter händelserna år att personer som söker vård i Sverige har fått Agenda 2030 i ljuset av den globala nu definiera oss och spela en avgörande roll i 2015 var framför allt av restriktiv natur. Som många av sina besvär orsakade av förhållan- flyktingsituationen de stora utmaningarna i vårt samhälles, även svar på ett ökat antal skyddssökande stängde dena under flykten. Antalet människor på flykt uppskattas enligt världens, framtida utveckling. Det är därför flera länder, inklusive Sverige, sina gränser Upprepade traumatiska händelser, oavsett UNHCR (1) till över 65 miljoner. Fler män- väsentligt att ställa flyktingskap och dess och införde id-kontroller som höll människor var de sker, skadar människors psykiska hälsa niskor än någonsin har blivit tvungna att orsaker, mekanismer, och särskilda följder i ute och motverkade rätten att söka asyl. På och leder till att bryta ner de psykologiska re- lämna sina hem. Av dessa är cirka hälften in- relation till de Globala målen i Agenda 2030. EU-nivå förhandlades ett avtal med Turkiet surserna som kan bidra till läkning och åter- ternflyktingar och befinner sig på flykt i sina Genom att omfattningen, förhållanden kring fram – trots Turkiets brutala agerande bland hämtning. Sambandet mellan att ha varit ut- egna hemländer. Bland de drygt 21 miljoner och konsekvenserna av flyktingsituationer annat mot asylsökande som försökt korsa satt för dessa typer av traumatiska händelser människor som har flyktingstatus under tydliggörs kan även politiska åtgärder tyd- dess gräns på väg ut ur kriget. Från EU:s och allvarliga former av psykisk ohälsa så som UNHCR:s mandat är ungefär hälften barn. ligare betraktas utifrån perspektivet global gränser, framför allt i Ungern, kom rapporter posttraumatisk stress (PTSD), depression och Syrien, Somalia och Afghanistan utgör de utveckling, förankrad i både mänskliga rättig- om våld mot asylsökande och deras rättighe- ångest hos flyktingar är idag väl belagt av ett länder från vilka flest antal människor har heter och en pragmatisk insikt om förutsätt- ter. I Medelhavet fortsätter människor att dö antal systematiska översiktsstudier (2, 3, 4). flytt till följd av krig och förföljelse. Detta ningar för en hållbar framtid. i brist på lagliga flyktvägar och EU:s främsta respons är att göra flykten än svårare genom innebär långa avstånd och extremt farofyllda Betydelsen av levnadsförhållanden att se flyktingsmugglaren som problemet, resor under inhumana förhållanden, inte säl- ”Psykisk hälsa är en viktig i asyllandet snarare än att erkänna det desperata och legi- lan för sårbara grupper av människor, och Många människor som aldrig hade behövt i synnerhet om slutmålet är europeiska länder. källa för människors möjlig- tima behov smugglarnas marknad svarar på. utveckla psykisk ohälsa gör det på grund av Med nära 190 000 asylsökande i Sverige un- het till utbildning, produktivt Bristen på lagliga vägar innebär att många av avsaknaden av trygga flyktvägar. Även avsak- der åren 2015–2016, utgjorde människor med arbete, social tillit och de flyktingar som upplevt traumatiserande naden av trygghet i mottagandet i asyllandet relativt nya erfarenheter av flykt, trauman händelser utsätts återigen. Detta sker många motverkar tillfrisknande och bidrar till för- och förlust, en väsentlig andel av befolkningen. sammanhållning” gånger mot en redan existerande bakgrund sämrad hälsa och bestående ohälsa. Trots det I ljuset av de globala flyktingsituationen ger I det avseendet ter sig frågan om psykisk av fasanfulla händelser som att ha torterats, optimistiska i att konstatera människors inre Agenda 2030 en möjlighet att uppmärksam- ohälsa relaterad till flyktingars erfarenheter att själv ha utsatts för eller bevittnat våld, att styrka och resiliens, som speglas i förmågan ma sårbarheten för psykisk ohälsa för de drab- och levnadsförhållanden central. Psykisk häl- ha levt i urskillningslöst våld utan förmå- att klara sig igenom sådana svåra erfarenheter bade. De förpliktigar samhällen att vidare- sa, utöver att vara ett betydande hälsomål ga att skydda sig, samt andra livshotande som krig och flykt, går det inte att underskat- utveckla åtgärder för vård och stöd samt före- i sig, är en viktig källa för människors möj- händelser i hemlandet. Detta är händelserna ta den skörhet med vilken återhämtning och byggande samhälleliga ansatser. lighet till utbildning, produktivt arbete, social som har skapat flyktbehovet och är därmed anpassning fortlöper. Mottagandet i asyllan-

40 41 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

det har makten att till olika grad påverka vilka tillfälliga uppehållstillstånden minskar incita- nyinlärning, leder till isolering och försvårar väsentligt att uppmärksamma och motverka effekter krig och förföljelse har på individens menten att satsa på en framtid i Sverige och etableringsprocessen och medför en risk lidanden, sårbarheter och risker för psykisk liv – om de kommer att vara begränsade, eller i kombination med att känna sig ovälkom- för en ond spiral av ogynnsamma levnads- ohälsa hos denna grupp. Lika viktigt är det förvärras och fortgå. men, oönskad och ojämlik ökar risken för förhållanden och större psykisk ohälsa. En att fortsatt lyfta fram betydelsen av åtgärder ett långvarigt utanförskap. Diskriminering, otillräcklig tillgång till vård innebär också en för främjandet av den psykiska hälsan hos Asylsökandes förhoppning är att livet efter ekonomiska problem och social isolering är ökad risk för andragenerationstraumatisering människor med erfarenheter av flykt och ankomsten ska innebära att man nu har några av de förhållanden som utgör hinder av barn som ärver sina föräldrars obehand- trauma som en resurs och förutsättning för överlevt hot, extrem utsatthet och otrygghet. för de nyanlända att orientera och etable- lade trauman och som därmed kan få svårt hållbar samhällsutveckling. För att klara sig hit har de flesta behövt en ra sig. Tillsammans med en mycket osäker att klara skolan, vilket på sikt ökar risken för extrem mobilisering av alla sina tillgängliga Fredrik Saboonchi framtid benämns dessa faktorer generellt som utanförskap. Professor i folkhälsovetenskap, Röda Korsets Högskola resurser. Just de psykologiska resurserna som post-migratoriskt stress (5, 6) och har påvisats Frida Metso människor använder sig av för att hantera En resurs för hållbar samhällsutveckling Leg. psykolog, Röda Korsets Högskola, tidigare biträdande ha en allvarlig effekt på den psykiska hälsan motgångar, hot och faror är självklart hårt an- Riskerna för utveckling av psykisk ohälsa kan verksamhetschef, Röda Korsets Center för torterade flyktingar hos människor på flykt. satta. De sociala stödstrukturerna, som till ex- motverkas genom förebyggande och häl- empel familjer och vänner, men även arbeten ”I kombination med att kän- sofrämjande insatser och adekvat vård och och social samhörighet, är oftast i spillror. De na sig ovälkommen, oönskad stöd i mottagarsamhället. Trygga och stöd- lagändringar som kom i kölvattnet av flyk- jande samhällen, sammanhang och miljöer tingdebatten år 2015 ökade också risker för och ojämlik ökar risken för kan främja återhämtning, självläkning och att personer som skulle kunna ha återhämtat ett långvarigt utanförskap” resiliens och därmed bidra till att människor sig från krigshändelser ändå drabbades av blir resurser för sig själva och samhället. Att AGENDA 2030 OCH PSYKISK HÄLSA: I det långa perspektivet är det viktigt att se psykisk ohälsa. Begränsningar av rätten till förverkliga detta fordrar kontinuerlig utveck- hur krig, tortyr och förföljelse inte är av- GOD HÄLSA OCH 3.4 Till 2030 genom förebyggande insatser familjeåterförening och de korta tillfälliga up- ling av vetenskaplig och praktisk kunskap VÄLBEFINNANDE och behandling minska det antal människor gränsat till en plats eller en tid. Rätten till en som dör i förtid av icke smittsamma sjukdo- pehållstillstånden innebär att flyktingar hålls om psykisk hälsa och flyktingskap. Dessut- medicinsk undersökning, vård och rehabilite- mar med en tredjedel samt främja psykisk kvar i ett tillstånd av kris, bristande socialt om krävs ett samhällsklimat som präglas av hälsa och välbefinnande. ring är – på grund av bland annat begränsad stöd och otrygghet. synen på människors lika värde. ANSTÄNDIGA 8 Verka för varaktig, inkluderande och utbildning kring trauma för vårdpersonal, få ARBETSVILLKOR hållbar ekonomisk tillväxt, full och produktiv OCH EKONOMISK Det finns även exilrelaterade faktorer som all- specialistmottagningar och få tortyrskadeut- De nationella och internationella statliga TILLVÄXT sysselsättning med anständiga arbetsvillkor- för alla. tid påverkat flyktingars hälsa och möjligheten redningar – eftersatt i Sverige och många åtagandena för genomförandet av Agenda till integration. Förlusten av språk, status och flyktingar riskerar att inte få behandling för 2030 ger en unik möjlighet till kraftsamling MINSKAD 10.7 Underlätta en ordnad, säker, reglerad validerad utbildning innebär att många inte psykisk ohälsa. Detta innebär i korthet att och handling för att förverkliga ett rättssäkert OJÄMLIKHET och ansvarsfull migration och rörlighet av bara är ekonomiskt utblottade efter flykten många tortyröverlevare kommer att leva med och tryggt asylmottagande samt en hållbar personer, inklusive genom planerad och väl fungerande migrationspolitik. utan även har stora svårigheter att återhämta sina skador och smärta utan att få adekvat integration och förbättrat socialt deltagande sig och träda in på arbetsmarknaden. De hjälp. Psykisk ohälsa påverkar förmågan till bland flyktingar. För att uppnå detta är det

42 43 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV MALIN GRAPE

KAPITEL 8 KAN VI HANTERA ANTIBIOTIKA- RESISTENSEN INNAN DET ÄR FÖRSENT?

Antibiotikaresistens har av Världshälsoorganisationen förmågan till resistens genom mutationer WHO, Världsbanken, och FN konstaterats vara ett hot eller genom att de tar upp gener som kodar mot den globala folkhälsan, världsekonomin och sam- för resistens ifrån sin omgivning och därmed hällsutvecklingen. Sedan Fleming, Chain, och Florey ger dem skydd mot antibiotikans effekter. fick nobelpriset år 1945 för sin upptäckt av penicillinet, Den kraftiga ökningen av antibiotikaresis- har miljontals liv räddats. Under dessa drygt 70 år har tens drivs av evolutionen och är ett naturligt produktionen och användningen av antibiotika varit förekommande fenomen till följd av männ- enorm, även inom lantbruket, och överanvändningen iskans enorma fel- och överanvändning – till har lett till situationen vi befinner oss i idag. Sjuk- nivåer som nu hotar den globala folkhälsan. domar som tidigare var dödliga blev möjliga att bota, Det kommer aldrig att vara möjligt att bli av men hotar nu återigen att innebära mycket riskabla med antibiotikaresistens men den nuvarande tillstånd för patienter världen över på grund av en snabba utvecklingen måste bromsas. alltmer utbredd antibiotikaresistens. Att antibiotika överanvänts beror både på en övertro på dess effekter och en underskatt- RESISTENS ÄR BAKTERIERNAS försvar mot ning av problemen detta medför. På många ämnen som hotar deras överlevnad, i det- håll i världen idag finns inget förbud mot att ta fall antibiotika. Bakterierna tillägnar sig sälja antibiotika utan recept, och även i länder

45 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

med sådan lagstiftning är det fortfarande de fattigaste länderna effektiva läkemedel för förebyggande syfte, liksom cellgiftsbehand- vanliga bakterier. Fragmenterad informa- inte ovanligt att antibiotika kan köpas direkt behandling av bakterieinfektioner. lingar där patientens immunförsvar försäm- tion i form av enstaka forskningsstudier kan över disk, både på apotek och på den lokala ras. Mycket av den moderna medicinens samlas in liksom data från den regelbundna Antibiotika används inte bara inom medici- marknaden. framsteg baseras på möjligheten att kunna övervakning som görs, företrädesvis i de nen utan omkring två tredjedelar av all anti- förebygga och bota infektioner som annars resursstarka delarna av världen för att ge en biotika i världen används till livsmedelspro- Inga nya antibiotika utvecklas skulle innebära stora risker för sköra och bild av läget. Detta gjorde WHO i en rapport ducerande djur. Den största delen används Under några decennier utvecklades nya infektionskänsliga patienter. som publicerades år 2014 (1) där det framgick för att främja snabbare tillväxt och kompen- antibiotika i jämn takt. När resistens uppstod tydligt att resistensen är utbredd och att läget sera för bristande hygien i djurhållningen. En och spreds mot ett läkemedel fanns i regel ”Resistensen är utbredd och på många håll är allvarligt, men också att det del antibiotika hamnar också i miljön, via snart ett nytt alternativ på marknaden. Detta finns vita fläckar på kartan där situationen är sjukhusavlopp och vid produktion av antibio- läget är på många håll all- fram till år 2000 då det senaste antibiotikumet helt okänd. tika. I syfte att begränsa all onödig använd- varligt, men det finns också med helt ny verkningsmekanism godkändes ning införde Sverige redan 1986 ett förbud vita fläckar på kartan där av den amerikanska läkemedelsmyndigheten. Lösningar krävs lokalt som globalt mot användning av antibiotika till djur för Därefter har det varit alarmerande tomt. An- situationen är helt okänd” Att prioritera insatser mot ett så komplicerat tillväxtfrämjande syfte, samma beslut fatta- ledningarna till att forskning och utveckling hot som antibiotikaresistens samtidigt som des inom EU år 2006. Tillämpningen av lag- Eftersom antibiotikaresistens förekommer resurser måste fördelas till uppbyggnad av av nya antibiotika minskat är delvis att det stiftningen varierar dock mycket mellan olika hos bakterier som orsakar en rad olika infek- hälsosystem, bekämpning sjukdomar eller rent vetenskapligt blivit svårare. De självklara EU-länder där gränsdragningen mellan före- tioner är det svårt att få ett samlat mått på ökande livsstilssjukdomar såsom diabetes är angreppspunkterna på bakterierna är redan byggande användning och behandling ter sig vilka effekter resistensens utbredning har på utmanande, inte minst eftersom effekterna uttömda och bakteriecellerna är svårgenom- mycket svag. I länder som USA, Brasilien och människors hälsa och på samhället i stort. Att av sådana investeringar svårligen låter sig trängliga för många molekyler. Kina där alla har omfattande djuruppfödning, det medför en ökad sjuklighet och dödlighet mätas och kommuniceras. Arbetet mot ökad medför kunskapsbristen att storskalig anti- och med detta också ekonomiska kostnader Med den kunskap vi har idag om resistens antibiotikaresistens blir än mer avgörande biotikaanvändning inom livsmedelspro- står klart. Kostnaderna för antibiotikaresis- och vikten av att bevara fungerande antibio- för hållbarheten av många framgångar inom duktionen tillåts fortgå mer eller mindre tens för vårt samhälle är idag okända, men tika till kommande generationer så blir det hälsoområdet som redan nåtts, exempelvis oreglerat. det uppskattas att cirka 700 000 dödsfall allt viktigt att begränsa användningen av nya inom ramen för Milleniemålen liksom för årligen kan tillskrivas antibiotikaresistens, och antibiotika till då alla andra behandlings- Vem påverkas av antibiotikaresistens? framtida satsningar. Bland de nya målen i i exempelvis Thailand beräknades de direkta alternativ är uttömda. Hur begränsningen Antibiotika används inte bara för att bota Agenda 2030 är det inte bara det tredje målet och indirekta samhällskostnaderna för resis- i användning av nya antibiotika ska kunna infektioner utan också i förebyggande syfte om hälsa som har en koppling till kampen tens uppgå till ca 1,5 miljarder US dollar. ske samtidigt som tillgång säkras till de fall till särskilt känsliga patienter eller vid be- mot antibiotikaresistens utan såväl mål 2 då de verkligen behövs är dock ännu inte handlingar som innebär en ökad infektions- Hur vanligt förekommande bakteriers resi- om hållbar livsmedelsproduktion, mål 6 om klart. Detta är en fråga som måste lösas på risk. Operationer och vård av för tidigt födda stens mot antibiotika är i världen idag går vatten och sanitet och mål 17 om globalt global nivå med syftet att både minimera all barn med outvecklat immunförsvar är typiska inte att säga. På många håll saknas nämligen partnerskap nära kopplade till de utmaningar onödig antibiotikaanvändning och försäkra exempel där antibiotika spelar en viktig roll i kunskap om utbredningen av resistens hos som antibiotikaresistens och arbetet mot dess

46 47 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

spridning innebär. Trots detta nämns inte händelser, följa trender och att bättre priori- dighet som grundar sig på en lång och gedi- God övervakning, medvetenhet och beteen- antibiotikaresistens bland de 169 delmålen i tera åtgärder och följa dess effekter både på gen erfarenhet av framgångsrikt arbete och deförändring hos profession såväl som all- Agenda 2030. global, nationell och lokal nivå. Bara genom kan både driva debatten och stötta genom mänhet behövs både vad gäller användning att få kännedom om hur stort ett problem är bistånd och olika former av bilaterala samar- av antibiotika och hygienrutiner för att mins- Fattiga är de som drabbas hårdast och i kan välinformerade prioriteringar göras och beten för kapacitetsuppbyggnad. ka smittspridning. Stimulans av innovation många länder dör idag människor av infek- beslut om handling som gör skillnad fattas. av nya behandlingar såväl som diagnostik tioner som tillgång till effektiva antibiotika ”Sverige har gedigen erfaren- kräver däremot insatser som enskilda länder hade kunnat bota. Svaga sjukvårdssystem, Sverige kan bidra med goda exempel het av framgångsrikt arbete inte själva kan bära. Detsamma gäller för bristande vatten och sanitet och på många Bland framgångsfaktorer för det svenska ar- nya affärsmodeller och globala system för att håll en hög förekomst av resistenta bakterier betet märks särskilt en väl fungerande över- och kan driva på debatten säkra tillgång till effektiva antibiotika samti- i människors tarmflora innebär ett förfärande vakning av resistens och antibiotikaanvänd- och stötta genom bistånd” digt som onödig användning förhindras. Här perspektiv på det faktum att 1,8 miljarder ning på nationell och lokal nivå som åter- måste det globala samfundet gå samman för människor i världen idag använder dricks- kopplas tillbaka till sjukvården för att hela Efter att WHO:s medlemsstater år 2015 att gemensamt finna en lösning. Möjligheten vatten som är förorenat med avföring. tiden optimera förskrivningen. Dessutom antog en global handlingsplan mot antimik- att kunna förebygga och behandla bakteri- finns föreskrifter om basala hygienrutiner som Kortfattat så behöver antibiotikaresistens- robiell resistens har också FN lyft frågan vid ella infektioner är en global utmaning som gäller för all vård- och omsorgspersonal problematiken angripas från två håll, dels ett högnivåmöte under generalförsamlingen inte hör framtiden till utan kräver betydande för att minska smittspridning inom vården. måste antibiotikaresistens förebyggas i så år 2016. Det är tydligt att politiska åtaganden insatser redan idag. Det finns god kunskap om antibiotikaresis- stor utsträckning som möjligt, dels måste behövs långt utanför hälsosektorn för att det Malin Grape tens inom både sjukvård och veterinärme- ska finnas en chans att hantera problemet Enhetschef för antibiotika och vårdhygien, avdelningen för nya behandlingar mot bakteriella infektioner epidemiologi och utvärdering, Folkhälsomyndigheten dicin, och vi får successivt en bättre uppfatt- utvecklas. Det förebyggande arbetet handlar och det är nu som länderna i samverkan glo- ning också om vilka kostnader resistensen både om att minska behovet av antibiotika balt och över sektorsgränserna måste visa att medför. Den svenska djurhållningen för livs- genom exempelvis vaccinationer och vårdhy- de menar allvar. Till Världshälsoförsamlingen medelsproduktion präglas av förebyggande gieniska åtgärder för minskad smittspridning år 2017 ska alla länder ha tagit fram natio- arbete enligt principen ”friska djur behöver inom vården samt att när antibiotika ändå nella tvärsektoriella handlingsplaner och den inte antibiotika” och Sverige är ett av de behövs, använda den på ett sätt som mini- stora utmaningen blir förstås att omgående länder som använder minst antibiotika till merar resistensutveckling och spridning. omsätta dessa i praktik. Antibiotikaresistensen djur i världen. God samverkan mellan olika ökar överallt i världen, även här i Sverige trots Den enorma kunskapsluckan kring hur sektorer och mellan lokal och nationell nivå AGENDA 2030 OCH ett systematisk förebyggande arbete. Det ANTIBIOTIKARESISTENS: utbredd antibiotikaresistens är, avses av- har hela tiden genomsyrat utvecklingen som snarast krävs på nationell som global hjälpas genom att alla länder går med i och framgångarna i det svenska antibioti- §26 Vi kommer likaså att öka takten i de framsteg som görs nivå är ett stopp för försäljning av antibiotika med att bekämpa malaria, hiv/aids, tuberkulos, hepatit, Ebola och rapporterar in resistensdata i ett nytt kaarbetet. Sverige har mycket att bidra med och andra smittsamma sjukdomar och epidemier, inbegripet att utan recept och användning till djur annat än globalt övervakningssystem som WHO har i kampen mot antibiotikaresistens på den ta itu med en växande antibiotikaresistens [...] utvecklat. Syftet är både att upptäcka nya internationella arenan. Vi har en hög trovär- för att behandla infektioner.

48 49 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV MEENA DAIVADANAM

KAPITEL 9 SJUKDOMAR SOM INTE SMITTAR Den osynliga folkhälsoutmaningen

Icke smittsamma sjukdomar innefattar allt från psykis- ICKE SMITTSAMMA sjukdomar kallas även ka sjukdomar till sjukdomar förenade med åldrande, livsstilssjukdomar, och samlas under den exempelvis Alzheimers sjukdom. I den nuvarande glo- engelska förkortningen NCDs, ”non-com- bala hälsokontexten är fyra områden särskilt allvarliga municable diseases”. Förkortningen inne- och prioriterade; diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, cancer fattar sjukdomar som inte överförs mellan och luftvägssjukdomar. Dessa sjukdomstillstånd har människor och som syftar till våra levnads- gemensamma riskfaktorer såsom tobaksbruk, ohäl- vanor samt psykiska funktionshinder, som sosam kost, fysisk inaktivitet och skadlig alkoholkon- många gånger är osynliga hälsohot. I sep- sumtion. Den mest dramatiska ökningen bland dessa tember 2011 höll FN:s generalförsamling ett sjukdomar beräknas att ske vad gäller typ 2-diabetes högnivå-möte med fokus på att övervaka och i Afrika söder om Sahara. Här räknar man med en förebygga NCDs. Mötet ledde till att diabe- ökning från 20 miljoner år 2013 till 41 miljoner år tes, hjärt-kärlsjukdomar, cancer och kroniska 2035, vilket innebär en ökning med över 100 procent. luftvägssjukdomar fick ökad global uppmärk- 80 procent av alla människor med diabetes lever i låg- samhet, då de uppskattas stå för den största och medelinkomstländer. Även i Europa lever 7 procent andelen dödsfall i världen med 68 procent (1). av befolkningen med typ 2-diabetes, varav 37 procent uppskattas vara odiagnostiserade.

51 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

Den fysiska miljöns påverkan låg fysisk aktivitet kan resultera i kraftig och sjukvård skiljer sig dessvärre inte vad det årliga hälsoutgifter överstiger livsmedels- NCDs är ett allvarligt hot mot den globala ökning av barnfetma medan undernärings- gäller detta. Svenska hälsovårdssystemet har utgifter med 40 procent) på grund av nöd- utvecklingsagendan, inte minst Agenda 2030. problemen förblir olösta. Ökad kunskap om historiskt sett lagt stor vikt vid ”lika vård för vändig sjukvård. Över 90 procent av dessa Övernäring kopplad till typ 2-diabetes och NCDs kan således bidra till att driva utveck- alla”, men den traditionella sjukvården, där människor bodde i låginkomstländer (3). I andra relaterade NCDs har visat sig vara ett lingsmål i samhället. även primärvården ligger inom vårdinrätt- brist på universell hälso- och sjukvård, sjuk- resultat av ohälsosam livsstil där ansvaret ningarna, tillåter inte tillräckligt fokus på tidig försäkring eller andra sociala skyddsåtgärder många gånger läggs på individen. NCDs fick ”Det är inte ovanligt att upptäckt och förebyggande av NCDs, som tillgriper individer och familjer ofta nödfi- inte en uttrycklig plats i de åtta Millenniemå- undernäring och fetma exempelvis typ 2-diabetes. Med tanke på den nansiering genom exempelvis försäljning av len, men däremot har medvetenheten om förekommer sida vid sida åldrande befolkningen i Sverige och den livs- sina tillgångar eller upplåning från privata riskerna med fetma ökat under de senaste stil som associeras med NCDs, förväntas typ eller informella långivare, ofta till höga räntor åren. Samtidigt har de skadliga effekterna i samma hushåll” 2-diabetes och andra NCDs öka. Detta särskilt som i sin tur leder till en hög skuldsättning. bland missgynnade och sårbara befolknings- av bearbetade och processade livsmedel, Belastning för individ och samhälle Hjärt-kärlsjukdomar drabbar patienter i ge- livsmedelsreklam och marknadsföring inte grupper, vilket i sin tur sannolikt kommer att nomsnitt 10-15 år tidigare i låg- och medel- Det har visat sig att hälso- och sjukvården fått mycket uppmärksamhet i den politiska öka belastningen på både diagnostiska och inkomstländer än i höginkomstländer, vilket inte är tillräckligt rustad för att hantera den debatten. En säker fysisk miljö kan främja en terapeutiska medicinska tjänster. både påverkar låg- och medelinkomstländers globala NCD-epidemin. Dessutom är vård- aktiv livsstil, vilket många saknar tillgång till. arbetskraftskapacitet samt den ekonomiska personal över hela världen mer inriktad på Dessutom saknas ofta möjlighet till att ändra ”Hälso- och sjukvården är inte tillväxten. vård än på förebyggande åtgärder. De natio- miljön och de faktorer i samhället som bidrar tillräckligt rustad för att hante- nella hälso- och sjukvårdssystemen i många till NCDs generellt. En förskjutning i termi- Prevention är nyckeln låg- och medelinkomstländer är resurssva- ra den globala NCD-epidemin” nologi från ”livsstilsrelaterade” faktorer till Att investera i förebyggande åtgärder kan ga och vårdservicen är ofta till förmån för Alla sjukdomar, inklusive NCDs, kan utvär- ”livsvillkorsrelaterade” faktorer har föreslagits minska dödligheten, sjukligheten och kostna- dem som bor i städerna. I dessa områden är deras i relation till deras kostnad och belast- (2). Därmed flyttas ansvaret från individen till derna för NCDs. Världshälsoorganisationen hälso- och sjukvårdssystemen huvudsakligen ning på hälsosystemet samt utgifter för den samhället. (WHO), har utvecklat ett ”åtgärdspaket” (Best utformade för att hantera den höga bördan enskilde individen och familjen. För individen Buys) (4), åtgärder som är kostnadseffektiva, Det är inte ovanligt att undernäring och fetma av infektionssjukdomar och andra relaterade innebär det utgifter för sin sjukdom, men genomförbara, lämpliga och inom ramar- förekommer sida vid sida i samma samhälle sjukdomstillstånd, det vill säga vård av akuta personer med NCDs drabbas dessutom av na för de lokala hälsosystemen. Åtgärderna eller till och med i samma hushåll. Barn i låg- infektioner, undernäring samt mödra- och nedsatt inkomst på grund av nedsatt arbets- handlar om att förebygga och övervaka NCDs och medelinkomstländer är mer utsatta för barnhälsovård. Personer med hög risk för att förmåga och måste samtidigt hantera regel- genom bland annat: undernäring. Samtidigt kan de utsättas för utveckla NCDs (som pre-diabetes, pre-hy- bunden, långsiktig och ofta dyr rehabilitering. höga halter av fett, socker, salt samt energitä- pertension eller pre-cancerlesioner) bortses i Detta innebär en enorm ekonomisk börda • Höja skatter på tobak och alkohol ta och näringsfattiga livsmedel som tenderar stor utsträckning på grund av den låga kapa- och stress för patienter och deras familjer. År • Minska saltmängden i livsmedel att vara billigare men av sämre näringskva- citeten för preventiva åtgärder inom vården. 2007 uppskattades 150 miljoner människor • Byta ut transfetter mot mer hälsosamma litet. Dessa kostmönster i kombination med Höginkomstländer med väletablerad hälso- ha drabbats av katastrofala hälsoutgifter (när fetter

52 53 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

• Främja hälsosam kost och fysisk aktivitet sjukdom eller åkomma i taget. På detta vis ig- internet och internetbaserade program och inte! NCDs med sina globala utmaningar • Upptäcka och behandla NCDs i ett tidigt noreras sambanden mellan olika sjukdomar, plattformar, samt mHealth-program; an- visar tydligt att innovationer bör ske i båda skede vilket leder till att integrerade arbetsmetoder vändningen av mobila enheter, plattformar riktningarna. inte utvecklas. Antalet personer som lever och applikationer för att effektivt samordna Kostnaden för att genomföra ett sådant Meena Daivadanam med en, två eller flera sjukdomstillstånd ökar hälsotjänster, integrera vård, ge förebyggande Universitetslektor, institutionen för kostvetenskap, Uppsala ”paket” för lokala hälsosystem är relativt lågt snabbt vilket betyder att utmaningarna för information, samt ge stöd till människor med universitet, samt anknuten till institutionen för folkhälsovetenskap, och motsvarar fyra procent av de nuvarande Karolinska institutet samordningen av vård blir svårare. Här finns kroniska tillstånd. För människor med typ hälsoutgifterna i låginkomstländer, två pro- potential för primärvården att utveckla och 2-diabetes och vanliga psykiska besvär har cent i lägre medelinkomstländer och mindre erbjuda integrerade hälsovårdstjänster för att e-hälsa och mHealth-program bland annat än en procent i de övre medelinkomstlän- förbättra upptäckten av odiagnostiserade fall, visat sig förbättra deras psykiska hälsotill- derna. Åtgärderna är ett bra första steg till förebygga att flera sjukdomstillstånd uppstår stånd. Tillämpningen av e-hälsointerven- folkhälsoutmaningarna, men alla länder ska samtidigt och därmed förbättra människors tioner är ovanliga i resurssvaga områden vara medvetna om att det inte räcker. WHO:s hälsa. men mHealth-program används i allt större åtgärdspaket täcker in reducering av salt och utsträckning för vård och hantering av NCDs, transfetter, men nämner däremot inte socker Att använda samhällsresurser för att stärka särskilt genom SMS-tjänster. eller sötade drycker. vården är en annan potentiell strategi. Många länder i Afrika söder om Sahara har fram- Integrerade metoder och digitalisering Ömsesidigt lärande och innovation gångsrikt utvecklat riktade tillvägagångssätt AGENDA 2030 OCH ICKE SMITTSAMMA SJUKDOMAR Det finns många fördelar med att integrera eller stärkt samhällets tillvägagångssätt att Eftersom NCDs belastar olika länder och olika arbetssätt och tillvägagångssätt för att människor på olika inkomstnivåer på olika etablera vårdstrukturer på gräsrotsnivå, där INGEN 2.2 Senast 2030 avskaffa alla former av HUNGER förebygga samt bota NCDs. Trots det talar inga rutinsystem existerar för exempelvis sätt är möjligheterna att lära av varandra undernäring […] och undervikt bland barn en överväldigande del av hälso- och sjuk- enorma. Det traditionella utvecklingspara- […] samt tillgodose tonårsflickors, gravidas, barnsjukdomar. Detta blir emellertid en ut- ammande kvinnors samt äldre personers vård i världen om komplexiteten i exempel- maning i många höginkomstländer, däribland digmet har fokuserat på flödet av kunskap, näringsbehov. vis den diagnoscentrerade vården. Begrepp färdigheter och idéer (eller innovationer) Sverige, med den nuvarande hälsovårds- GOD HÄLSA OCH som ”personcentrerad vård” och ”holistisk VÄLBEFINNANDE 3.4 Till 2030 genom förebyggande insatser strukturen där patienterna är kunder och inte från ”norr” till ”söder”. Vidare har globala vård” blir alltmer vedertagna trots en brist på tvärvetenskapliga rörelser även tillvarata- och behandling minska det antal männ- längre tillhör den vårdcentral de bor närmast. iskorsom dör i förtid av icke smittsamma gemensam uppfattning för begreppen som git potentialen för ”omvänd innovation”, sjukdomar […] samt främja psykisk hälsa lämnar dem öppna för tolkning. Infektions- Digital folkhälsa är ett relativt nytt folkhälso- där innovationer som utvecklas i låg- och och välbefinnande. GOD HÄLSA OCH sjukdomar, mödra- och barnhälsovård och område som utgör en annan potentiell resurs medelinkomstländer kunnat leda till kost- VÄLBEFINNANDE 3.5 Stärka insatserna för att förebygga och undernäring har tydliga orsakssamband med där mer integrerad vård, egenvård och be- nadseffektiva lösningar i höginkomstländer. behandla drogmissbruk, inklusive narkotika- missbruk och skadligt alkoholbruk. NCDs som hälsovårdssystemen måste ta itu slutsstöd kan levereras genom användningen Hursomhelst, tiden är nu inne för ”ömsesi- med simultant. Idag är vården vertikal, vilket av ny informationsteknik. Digital folkhälsa digt lärande”, vare sig vi är redo för det eller innebär att patienter ofta söker vård för en kombinerar så kallad e-hälsa; tillgång till

54 55 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV STEFAN LINDGREN

KAPITEL 10 BRAIN-DRAIN TILL BRAIN-CIRCULATION? En nyckelfråga för global hälsokompetens

Bristen på hälso- och sjukvårdspersonal är global. I en dominerande andel av världens samlade resurssvaga områden är den reell och ofta till och med resurser. Flera faktorer bidrar till hög global katastrofal. I resursstarka länder och regioner är däre- rörlighet av medborgare, patienter, studenter mot den faktiska tillgången på hälso- och sjukvård- och hälso- och sjukvårdspersonal. Det krävs spersonal större än någonsin tidigare, men ändå finns därför ett internationellt åtgärdsprogram för det en upplevd brist. En utgångspunkt från svensk sida att motverka växande hälsoklyftor. För att bli bör vara att stimulera svenska läkare och studenter att framgångsrikt måste detta visa på de synergi- arbeta och studera i internationella vårdkontexter för att effekter internationell samverkan kring kom- bidra till ömsesidigt lärandet, samtidigt som vi tillvara- petensutveckling och rörlighet av hälso- och tar immigranters kompetens och ger dem möjlighet till sjukvårdspersonal kan medföra. Tyvärr är de arbete och professionell utveckling och att integreras i politiska hindren omfattande, med grunden i vårt samhälle. ett ökat fokus på det egna landets behov och förväntningar. Däremot finns möjligheter att EFTERFRÅGAN PÅ hälso- och sjukvård tende- genom internationell samverkan motverka rar att stiga ju högre BNP ett land har, vilket kompetensflykt, eller så kallad ”brain-drain”, får till följd att de rika länderna konsumerar från resurssvaga länder när beslutet att lämna

57 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

i huvudsak baseras på yrkesmässiga om- Vägval inom utbildningen för fortsatt verksamhet efter kompletterande som kommer till Sverige. Genom att erbjuda ständigheter. Vårdyrkena innebär behov av yrkeslivslångt internationell utbildning eller arbete. möjligheter till arbete kan immigranter, under förutsättning av adekvat kompetens, bidra till Faktorer som leder till kompetensflykt lärande. Det kan oftast indelas i tre faser; En annan åtgärd är att motverka ökande grundutbildning, vidareutbildning samt personalförsörjningen, men också till utveck- Det ligger en stor utmaning i att ställa kostna- specialisering inom hälso- och sjukvården fortbildning. Dessa utbildningsfaser uppvisar lingen av den svenska hälso- och sjukvården der för hälsofrämjande insatser i resurssvaga genom att stärka de grundläggande utbild- stora globala skillnader, både beträffande och forskningsmiljöerna, så kallad ”brain-ga- områden i relation till kostnader för hälso- ningarnas förankring i primärvården, för kvalitet och uppläggning, vilket försvårar den in”. Detsamma gäller de som söker sig till och sjukvård i resursstarka områden. Rent att motivera studenterna att välja en sådan internationella rörligheten. En internationell Sverige för tidsbestämda perioder av kompe- vatten, ren luft, moderna och uppvärmda framtida karriär och för att ge dem goda samordning, vilket delvis skett inom Europa tensutveckling och forskning. Ett ännu vik- bostäder samt näringsrik och tillräcklig mat är förebilder. Med ett minskat fokus på smala genom Bolognaprocessen, en överenskom- tigare skäl att erbjuda kompetensutveckling tillsammans med en gynnsam klimatutveck- sjukhusbaserade specialiteter ökar sannolik- melse om gemensam struktur för de högre och arbete till immigranter från resurssvaga ling grundläggande för folkhälsan. Här finns heten för att studenterna väljer en generalis- utbildningarna i Europa, kan förbättra situa- områden är att det kan ge dem förutsättning- goda möjligheter till tydliga och riktade globala tinriktning, vilket även ökar deras möjligheter tionen. Den viktigaste åtgärden för att uppnå ar att senare återvända till sina hemländer. hjälpinsatser och samverkan. Hindren utgörs och benägenhet att tjänstgöra inom sådana internationell samordning är formell gransk- Det är därför angeläget att etablera samarbete främst av krig och konflikter samt olika typer verksamheter i resurssvaga länder. ning i form av ackreditering. Det innebär ett med ursprungslandet för att uppnå önsk- av totalitära politiska system. Kunskapsflykt erkännande av kvaliteten vid de utbildningar Att ta till vara på kompetens värda synergieffekter. Genom att omdirigera från områden med brist på resurser beror både som ackrediterats av den godkända organisa- ”brain-drain” till ”brain-circulation” bidrar på faktorer som lockar iväg studenter och Hälso- och sjukvårdpersonal har starka tionen och därmed en kvalitetsstämpel även Sverige till att tydliggöra den ömsesidiga yrkesutbildade, så kallade ”pull” faktorer, och drivkrafter att utvecklas i yrket. De möjlig- av studenterna. Men ackrediteringen måste vinsten och nyttan med samverkan. omständigheter som hindrar dem från att heterna är ofta begränsade i resurssvaga vara av god kvalitet och baseras på en inter- vara kvar, så kallade ”push” faktorer. Till de länder vilket kan leda till beslut om att lämna nationellt erkänd och transparent process. ”Genom att omdirigera ”brain- sistnämnda hör krig och konflikter, odemo- landet. Om livskvaliteten samtidigt är låg World Federation for Medical Education drain” till ”brain-circulation” kratiska system, fattigdom, brist på säkerhet, är möjligheterna att av andra skäl påverka (WFME) har skapat en modell för att granska dålig skolgång med mera. Detta kan främst framtida beslut begränsade. Men när de bidrar Sverige till att tydlig- nationella och regionala ackrediteringsorga- åtgärdas genom förändringar i den lokala yrkesmässiga drivkrafterna dominerar är en göra den ömsesidiga vinsten nisationer med legal status för att de ska få miljön och kräver politiskt agerande och internationell samordning av utbildningar en internationellt erkännande. Om vi kan uppnå och nyttan med samverkan” global samverkan. Möjligheterna att påverka åtgärd som ökar möjligheterna att återvända ett heltäckande sådant system skulle det pull-faktorerna är större. De kan beskrivas till ursprungslandet med ett meritvärde av en Att ta hand om dem som av egen vilja be- innebära att hindren för anställningsbarhet från fem utgångspunkter; utbildning, per- kompletterande utbildning eller arbete. Det stämt sig för att komma hit är väsensskilt från och fortsatt utbildning eller arbete för indi- sonlig utveckling och karriär, primärvård och är således av flera skäl viktigt att ta till vara en aktiv rekrytering från resurssvaga länder, vider med utländsk utbildning minskar eller systemutveckling. och vidareutveckla kompetensen hos den något vi helt bör avstå från av internationella till och med undanröjs. Därmed ökar också stora grupp immigranter med akademiska solidaritetsskäl. Ett annat sätt att bidra till möjligheterna att återvända till hemlandet vårdyrkesutbildningar och yrkeserfarenheter ”brain-circulation” är att uppmuntra läkare

58 59 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

och läkarstuderande till att delta i internatio- litet. Det är viktigt att primärvårdens status resurssvaga regioner resulterat i bestående länder. Däremot bör vi i enlighet med WHO:s nella projekt som del i sitt arbete och under höjs, inte minst inom läkarkåren. Målet för systemförbättringar i dessa områden. ofta upprepade ställningstaganden helt avstå sina studier. Till exempel inom ramen för en läkarstuderande bör vara att uppnå den från aktiv rekrytering från resurssvaga regi- Läkare utan gränser och deras arbete för att generalistkompetens som erfordras för arbete ”Sverige bör tillvarata och oner, och dessutom arbeta för att inte heller stötta vård i kris- och konfliktområden. Det i primärvården, snarare än i en högspeci- utveckla den vårdyrkeskom- andra länder agerar så. förutsätter en global samverkansattityd hos aliserad yrkesroll. Det förutsätter att dessa petens som av olika skäl Stefan Lindgren arbetsgivare och utbildningsansvariga, istället miljöer får stort utrymme i utbildningarna, Professor och överläkare, Lunds universitet och Skånes universi- väljer att söka sig till oss” tetssjukhus, samt ordförande i Svenska Läkaresällskapet för att ensidigt se till de egna resursbehoven. att studenterna möter goda förebilder och att det finns möjligheter att bedriva forskning Kunskapsflykt har således en rad orsaker. Bred kompetens inom sjukvården och utvecklingsarbete. En sådan inriktning i Många av dem är politiska och medför låg Det råder internationell samsyn kring att resurssvaga länder som ändå har ett utvecklat livskvalitet och förutsätter politiska och fungerande hälso-och sjukvårdssystem måste hälso- och sjukvårdssystem ökar möjligheter- ekonomiska lösningar. Andra är kopplade bygga på en välfungerande och rätt dimen- na för att vårdyrkespersonalen finner attrakti- till omständigheter som berör utbildning sionerad primärvård. Här ska alla vanliga va karriärer i sina egna regioner. Motsvarande och yrkesutövning. Global samordning och hälsoproblem kunna hanteras och här måste inriktning för studenter i länder som Sverige kvalitetssäkring av utbildningar samt ökad vården för dem med långvariga sjukdoms- ökar möjligheterna att välja ett framtida arbe- betoning och resursförstärkning av primär- tillstånd samordnas och erbjuda kontinuitet. te i resurssvaga regioner. vård ökar möjligheterna till en önskvärd Här bör också kompetens att förstå bety- ”brain-circulation”. Med åtföljande global delsen av andra ohälsofaktorer i samhället Systemutveckling i resurssvaga länder kompetensökning minskar därmed hotet som arbetslöshet, bristande ekonomiska En viktig del i Agenda 2030 är att bistå om en ensidig ”brain-drain” från resurssvaga resurser och bostadsbrist byggas upp då det resurssvaga regioner i utvecklingen av sina regioner. Sverige bör tillvarata och utveckla AGENDA 2030 OCH GLOBAL är en förutsättning för samverkan med andra system. Det kan inte enbart ske genom bi- den vårdyrkeskompetens som av olika skäl HÄLSOKOMPETENS: samhällsaktörer. Primärvård bemannas i stånd. Det kräver även stöd för dessa regioner väljer att söka sig till oss. Dels för att ge dessa GOD HÄLSA OCH 3.c Väsentligt stärka finansieringen av huvudsak med hälso- och sjukvårdspersonal att utbilda och utveckla egen kompetens. personer möjlighet till arbete och integration VÄLBEFINNANDE hälso- och sjukvården liksom insatserna för att rekrytera, utveckla, utbilda och behålla med generalistkompetens. Fördelningen av Internationell ”brain-circulation” ger möjlig- i det svenska samhället, vilket ställer krav på hälso- och sjukvårdspersonal i utvecklings- arbetsuppgifter mellan olika vårdyrkesgrup- heter även i detta avseende. Internationell adekvat kompetensprövning samt en effektiv länderna, särskilt i de minst utvecklade länderna […] per och specialiteter beror på resurstillgång, utbildning och riktad kompetensutveckling och snabb administrativ process och intro- kultur och traditioner, men måste alltid bygga till nyckelpersoner som sedan använder den duktion till anställning. Men också som en 17.6 Stärka nord–syd samarbetet, syd–syd samarbetet och det regionala och internatio- på flexibilitet. Det finns många goda exempel kompetensen för att utveckla systemen i sina komponent i ”brain-circulation”; att göra det nella trepartssamarbetet kring och tillgången i världen på hur traditionella läkararbetsupp- hemländer är en framgångsfaktor. Det finns möjligt för dem att fördjupa sin kompetens till vetenskap, teknik och innovation samt öka kunskaps- utbytet på gemensamt över- gifter kan fördelas på andra och till och med flera exempel på hur projekt med interna- genom fortsatt utbildning och arbete i Sverige enskomna villkor, […] nya vårdyrkeskategorier med bibehållen kva- tionella resurser och deltagare även från från för att senare kunna återvända till sina hem-

60 61 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV JAY WENGER

KAPITEL 11 POLIO – PÅ GRÄNSEN TILL UTROTAT Vad har vi kvar att göra?

Världen är nära en av de viktigaste folkhälsomålen i hur smittsamt viruset var. Han gav även en historien – att utrota polio. År 2016 förlamades färre klinisk bild av sjukdomen, och kategoriserade barn än något annat år, med bara 37 fall i några delar symptom som smittade kan drabbas av – allt av världen. Det globala polioprogrammet, GPEI, använder från inga symtom till förlamning. innovativa metoder för att nå och vaccinera alla barn, Under samma år drabbades både Sverige vilket leder oss närmare vårt slutliga mål. Det finns och Norge av rikstäckande epidemier, och fortfarande utmaningar på vägen framåt, från att nå de Sverige drabbades sedan återkommande av mest utsatta barnen till att skapa tillräcklig finansier- polioutbrott fram till 1950-talet, då poliovac- ing för programmet. Sverige har spelat en viktig roll i cinet kom. Vaccinet har lett till en dramatisk framstegen mot att utrota polio och kommer nu även att minskning av poliofall i världen, och Sverige vara avgörande för att stötta arbetet som kvarstår. rapporterade sitt sista fall år 1977, samma år som världen såg sitt sista fall av smittkoppor FORSKARE RUNT OM I VÄRLDEN hade precis (den enda mänskliga sjukdomen någonsin börjat lära sig om polio, också kallat poliomy- utrotad). elit eller barnförlamning, när den svenska barnläkaren Ivar Wickman, år 1905, upptäckte

63 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

Det var inte förrän Världshälsoförsamlingen nistan och Nigeria. I Indien, som en gång Seger i Indien rades. I slutändan nåddes vartendaste barn, år 1988 antog en resolution för att utrota betraktades som en av de svåraste platserna Att utrota polio i Indien blev tidigt avfärdat även de som stod utanför det traditionella polio som världen började ta sjukdomen på i världen att utrota polio, har inga poliofall som en omöjlig bedrift. Men under 2014, blev sjukvårdssystemet - vare sig de bodde undan- allvar. 350 000 barn om året förlamades då av rapporterats på över sex år. Indien tillsammans med hela WHO:s Sydost- gömda i Mumbais slumområde, flyttade från ö polio, i fler än 125 länder. Resolutionen ledde asienregion, klassat som poliofritt efter tre år till ö i norra Indiens flodområden, eller tillhör- Polioutbrotten i Mellanöstern och på Afrikas även till bildandet av initiativet Global Polio utan ett enda fall. de de hundratusentals säsongsmigrantfamil- horn år 2013, samt återupptäckten i Nigeria Eradication Initiative, GPEI, ett samarbete jerna som arbetade med jordbruk och bygge förra året, har varit dystra påminnelser om Indiens framgångar berodde på ett antal mellan Rotary International, USA:s Center över hela landet. Indien har gett oss ytterligare att risken för återkomst är ett verkligt hot. Vi faktorer som tillsammans la grunden till ut- for Disease Control and Prevention, UNICEF, bevis på att det är möjligt att utrota polio. har idag ett gyllene tillfälle att lämna polio rotningen. Politiskt och ekonomiskt ledarskap Världshälsoorganisationen WHO, och Bill and Indiens framgångar har beskrivits som en av till historien, och markera den första stora på nationell, statlig och lokal nivå innebar Melinda Gates Foundation, vars uppdrag blev de största framgångarna i den offentliga sjuk- milstolpen i ljuset av Agenda 2030. att hela landet engagerade sig i arbetet. Nya att samordna globala polioprogram för att domshistorien. Det multipartnerskap, som vaccin bidrog till att människor blev immuna utrota sjukdomen och vaccinera alla barn. backats upp av starkt och konsekvent poli- Innovation för att möta utmaningar mot viruset. Helt nya insatser bidrog också tiskt och ekonomiskt stöd, både nationellt till arbetet som att vaccinera barn på skol- ”Vi har sett en dramatisk Det globala arbetet med att utrota polio har och från givarländer, var ett viktigt och tydligt bussar, tåg och på transitplatser. Tack vare två minskning med nära 99,9 stått inför stora utmaningar under de senaste exempel på hur världen gemensamt kan upp- miljoner frivilliga vaccinatörer skyddades 170 tre decennierna. Länder med starka hälso- nå högt ställda utvecklingsmål. procent av poliofall i hela system och stabila politiska klimat har snabbt miljoner barn över hela landet från viruset. världen” kunnat utrota sjukdomen – men på andra håll Framgångar i Nigeria, Pakistan har bristande hälsoinfrastruktur, konflikter, ”Politiskt och ekonomiskt och Afghanistan Ett mångårigt och innovativt arbete fattigdom och svag styrning, bidragit till att ledarskap på nationell, statlig Sedan 1980-talet har vi sett en dramatisk utrotningsarbetet är långt ifrån okomplicerat. och lokal nivå innebar att hela Medan förhållanden och kontext varierar från minskning med nära 99,9 procent av poliofall land till land, har framgångsfaktorerna från För att övervinna dessa hinder, har GPEI landet engagerade sig i arbetet” i hela världen, och är idag på gränsen till en Indien tillämpats i bland annat Nigeria, Pakis- kontinuerligt utvecklat innovativa lösningar poliofri värld. På grund av satsningarna med Under fem år tillbringade jag mycket tid i tan och Afghanistan. Precis som i Indien, har för att se till att fler barn vaccineras. Dessa ett tydligt mål att utrota polio, beräknas 16 Indien, då många människor i det globala häl- ett engagerat civilsamhälle och religiösa led- lärdomarna har inte bara bevisats vara värde- miljoner barn ha skyddats från kronisk för- sosamfundet sade att ”polio kan inte utrotas are i alla tre länder bidragit till det förtroende fulla för att nå framsteg mot polio, utan har lamning. Under 2016 var färre barn förlamade här.” Utmaningarna på plats var enorma, men som byggts upp kring polioprogrammen, samt dessutom visats vara innovativa metoder för av polio än under något annat år, med endast tack vare de insatser som nämns ovan, blev uppmuntrat föräldrar till att acceptera att de- att förhindra andra dödliga sjukdomar, såsom 37 nya fall i hela världen. I nuläget återstår det verklighet. Genom kontinuerlig uppfölj- ras barn vaccineras. Detta har gjort det möjligt mässling och ebola. inhemsk spridning av polio i endast ett fåtal ning och analys av vaccinationskampanjerna, för programmet att nå långt fler barn med områden i de tre länderna Pakistan, Afgha- syftade programmet till att alla barn vaccine- vaccin än väntat, inte minst de som bor på

64 65 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

avlägsna platser på landsbygden, och som inte arna går inte till att bota de 37 fall, utan till engagemang på alla samhällsnivåer. Och nås av den traditionella sjukvården. att skydda och förhindra att miljontals barn viktigast av allt – vi kan skydda alla barn från ska smittas. När polio väl är utrotat kommer den här sjukdomen, vilket i sin tur bidrar till Etableringen av Polio Emergency Operations dels inget barn någonsin i onödan att lida en friskare värld för alla. Centres i Nigeria, en innovation inom GPEI, av denna förebyggbara sjukdom, men stödet har också gett partners möjlighet att träffas, Jay Wenger från generösa givare som Norge, Storbritan- analysera programinformation och gemen- Director of Polio Eradication, Bill och Melinda Gates Foundation nien, och Tyskland, kan omdirigeras till andra samt planera vaccinationskampanjer som sjukdomar som bidrar till att förbättra barns snabbt och effektivt hjälper till att identifiera hälsa. För närvarande uppskattas det att det och stoppa nya utbrott. I både Pakistan och FAKTA: globala polioprogrammet behöver ungefär 1,5 • Poliofallen har minskat med 99,9 procent sedan 1988 Afghanistan, mellan vilka poliovirus färdats miljarder US dollar till för att utrota polio en • Sedan 1988 har 16 miljoner barn räddats från kronisk fram och tillbaka, har lärdomarna från Nige- förlamning. gång för alla. ria applicerats, och etablering av egna Polio • 200,000 poliofall per år förutses inom ett decennium, om GPEI avslutas utan att polio är utrotat Emergency Operations Centres. Om vi inte utrotar polio för gott, kan viruset • Cirka 1,5 miljarder US dollar behövs för att utrota till och med spridas och återuppstå i länder polio för gott Förra årets poliofall inträffade främst i osäkra som Sverige, som inte har sett ett poliofall på områden eller bland migrerande befolkningar årtionden. En nyligen genomförd studie vi- som inte sjukvården når. Att nå ut med vaccin sade att om polioprogrammet skulle avslutas till barn, inklusive de barn som reser över och likaså vaccineringsverksamheten, skulle gränsen mellan Afghanistan och Pakistan, är sjukdomen än en gång spridas globalt – med avgörande för att stoppa polio från att sprida upp till 200 000 nya fall per år, inom 10 år. sig ytterligare mellan länderna. Lika viktigt är att stärka tillsynen så att vi kan upptäcka Sverige har sedan tidigt spelat en viktig roll i cirkulerande poliovirus. kampen mot polio. Idag har Sverige möjlig- heten att fortsätta hjälpa till i det sista arbetet För att avsluta det återstående arbetet kom- fram till att världen återigen kan glädjas åt AGENDA 2030 OCH POLIO: mer betydligt större finansiellt stöd att krävas. en utrotat sjukdom. Om vi ​​lyckas med detta GOD HÄLSA OCH 3.3 Senast 2030 utrota epidemierna av Det finns dem som ifrågasätter varför insat- visar det hur mycket som kan uppnås när VÄLBEFINNANDE aids, tuberkulos, malaria och försummade serna för att utrota polio uppgår till nästan länder prioriterar att förbättra människors tropiska sjukdomar samt bekämpa hepatit, vattenburna sjukdomar och andra smittsam- en miljard US dollar per år, när det bara hälsa genom finansiellt stöd och effektiva ma sjukdomar. återstår 37 rapporterade fall i världen. Peng- strategier tillsammans med politisk vilja och

66 67 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

AV TOBIAS ALFVÉN

KAPITEL 12 HÄLSOFORSKNINGENS BETYDELSE OCH ROLL För en politik för hållbar utveckling

I september år 2015 antogs Agenda 2030 och 17 globa- Agenda, den agenda som identifierar nöd- la mål för hållbar utveckling, ramverket för hur världens vändiga åtgärder för att de mest resurssvaga länder vill att utvecklingen i världen ska gestalta sig. länderna ska klara genomförandet av Agenda Hälsa har en viktig plats bland målen, likaså forskning. 2030 (1). Agendan betonar att kapacitetsut- Med ambitiösa delmål för bland annat mödra- och veckling inom forskning, teknik och inno- barnhälsa, infektionssjukdomar, och icke-smittsamma vation måste vara baserad i respektive land. sjukdomar, och i en allt mer orolig tid vi lever i och där Forskning behövs för att förstå och utforma kunskapsberoendet ökar, blir forskningens betydelse och lösningar för agendans olika mål. Resurs- roll allt mer angelägen. De svenska forskningsanslagen svaga länder behöver även den analytiska har dock minskat, en trend som oroar forskarsamhället. kapacitet och överblick av kunskapsläget som forskare skolas i. Men detta gäller inte bara resurssvaga länder. Vi måste alla utveckla vår FÖR ATT NÅ DE AMBITIÖSA målen i Agenda forskning för att uppnå målen i Agenda 2030. 2030 räcker det inte med att fortsätta i samma hjulspår som tidigare. Forskning, teknologi, Inom hälsoområdet måste vi bli bättre på att innovation och forskningskapacitet är också arbeta förebyggande tillsammans med andra ett särskilt område för Addis Ababa Action sektorer och vi måste ta fram bättre diagnos-

69 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

tik, bättre mediciner, bättre och effektivare år 2013-2017 har andelen sjunkit från 4,8 Svensk hälsoforskning i framkant låginkomstländer kommer vi att ha svårt att sätt att nå de med störst behov. Vi måste ock- procent till 3,6 procent (5). Tidigare har så Ett exempel på framgångsrikt svenskt forsk- planera, genomföra och utvärdera svenskt så vara beredda att möta nya eller nygamla mycket som åtta procent av biståndsbudgeten ningsstöd är det bilaterala samarbetet med forskningsstöd, och även generellt svenskt hälsohot, vare sig det gäller Ebola, Zika eller gått till forskning framhåller Lisa Roman på flera låginkomstländer. Sverige har under bistånd. Det krävs kvalificerad kunskap för klimatförändringar. Behoven är väldiga, men Sida, i nättidskriften Biståndsdebatten (6). 15 år genom Sida stöttat uppbyggnaden av att planera, genomföra och utvärdera allt också möjligheterna. För att lyckas krävs det I artikeln påpekar hon även att ”Det finns forskningskapacitet i Uganda och samarbete slags bistånd. Tidigare kanaliserades forsk- att vi satsar resurser, men också att vi vågar […] ingen övergripande utvärdering eller nå- mellan ugandiska och svenska forskare. Sats- ningsanslagen till svenska forskare direkt via satsa på innovativ och tvärvetenskaplig forsk- got politiskt ställningstagande som motiverar ningen har varit bred, och hälsa en viktig del Sida, men sedan år 2013 kanaliseras detta via ning, även inom komplexa områden. att forskningsanslaget minskar.” Tvärtom i detta. Ett stort antal ugandiska doktorander Vetenskapsrådet (VR) men medel fortfarande talar Agenda 2030 och de utmaningar vi står har genomgått sin utbildning den vägen, från biståndsbudgeten. Under 2016 var de Anslagen minskar i en orolig tid inför med kunskapsberoendet som ökar, att och forskningen har lett till många viktiga totala anslagen från VR för utvecklingsforsk- Forskningen och forskares roll är ännu vikti- forskningsstödet borde utgöra en större del genombrott, exempelvis nya riktlinjer för ning 199 miljoner SEK. Global hälsa stod för gare idag än tidigare. I en tid av ”alternativa av svenskt bistånd. behandling av malaria, lunginflammation och 24 procent av det, en andel som minskat från fakta” räcker det inte med att ta fram ny kun- diarré hos så kallade byhälsoarbetare, där inte cirka 30 procent år 2013. Endast en liten an- skap. Forskarsamhället måste dela med oss ”I en tid av alternativa den formella hälsosektorn når ut. På så vis del av alla ansökningar beviljas och konkur- av den kunskap vi har och diskutera frågorna fakta räcker det inte med har handläggningen och organiseringen av rensen är mycket hög. Att bedriva forskning utanför den relativt homogena värld som vi att ta fram ny kunskap” vård förbättrats i många resurssvaga länder. inom global hälsa i Sverige är spännande forskare består av. Valet av USA:s president Även utbildningen som skapats genom dessa och givande, men det är en tuff kamp för att Trump och Storbritanniens Brexit visar tydligt finna medel för att kunna bedriva forskning. I det internationella biståndet utgör stöd till samarbeten har varit viktig. Ugandiska kolle- på riskerna med att sanningar blir relativa. Särskilt svårt är det att finna medel för nya forskning och särskilt forskning genomförd gor som deltagit finns nu på ledande positio- Det är även oroande att USA har en president doktorander i Sverige; en nödvändig del i av forskare i låginkomstländer en myck- ner inom akademi, politik, sjukvård och privat som tror att vaccin orsakar autism (2) och att varje större forskningsprojekt. et begränsad del. Under 2016 skar många sektor – nästan alla fortfarande i Uganda. kineserna hittat på klimatförändringarna (3), OECD-länder dessutom ner sitt bistånd, Ett annat exempel på hur små insatser kan ge och en vice-president som ifrågasätter sam- vilket innebar att stödet till internationella ”Forskning är generellt en stora effekter och att öka den svenska resurs- bandet mellan rökning och förtidig död (4). organisationer som forskar inom områden underfinansierad verksam- basen, är Sidas Minor Field Study-program Har vi den forskning som krävs för att vi ska särskilt relevanta för resurssvaga länder mins- (MFS). Studenter kan i slutet av sin högsko- uppnå Agenda 2030? Och har vi en politik het, och får ofta stå tillba- kade. Samtidigt ökar andelen projektstöd där leutbildning få stöd (27 000 SEK för år 2017) som kan stödja den forskning som krävs? ka för mer akuta behov” finansiärer avgör forskningens inriktning och för att i ett låginkomstland samla in material Sverige har ända sedan 1970-talet haft en ak- som inte sällan gynnar forskare från finansiä- Självklart ska lejonparten av biståndsbud- till sitt examensarbete för en kandidat-, ma- tiv politik för att stödja forskning som främjar rernas egna länder (5). Forskning är generellt geten gå till arbete i låginkomstländer. Men gister- eller masterexamen. MFS innebär att utveckling. Andelen av biståndsbudgeten en underfinansierad verksamhet, och får ofta utan en svensk resursbas med erfarenhet och studenten under minst åtta veckor studerar som går till forskning har dock minskat. Från stå tillbaka för mer akuta behov. aktivt forskningssamarbete med kollegor i frågor som har betydelse för den ekonomis-

70 71 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

ka, sociala, politiska eller kunskapsmässiga inte räcker att bara finansiera akuta insatser, Ett utmärkt exempel på hälsoforskning i ett koleraläger, inspirerades av grundforsk- utvecklingen i landet som arbetet utförs i. En utan även forskning. Vi har privata aktörer Vätskeersättning är något som vi använder ning om jonkanaler i USA, och gjorde ett MFS-studie kan göras inom alla akademiska även i Sverige, exempelvis Familjen Einhorns varje dag på den barnakut jag arbetar på, lik- försök med att blanda socker, salt och vatten. områden, från humaniora och samhällsveten- stiftelse för global hälsoforskning som ger som på andra mottagningar och hem runt om Dödligheten sjönk från 30 till tre procent och skap till naturvetenskap, teknik och medicin. medel till lovande projekt i låginkomstländer, i världen. Det händer ofta att barn kommer in plötsligt var vätskeersättning uppfunnen. I egentlig mening är inte detta forsknings- men ännu är det bara en ytterst liten del i med kräkningar och diarréer, ofta trötta, bleka Vätskeersättning är den uppfinning som näst stöd, men jag tror att detta stöd ändå har haft Sverige som finansieras på detta sätt. och medtagna. Med vätskeersättning; en liten efter penicillinet räddat flest barnaliv under en stor betydelse för att bygga den svenska 1900-talet, och används idag i alla länder. Det krävs inte bara mer medel, även sam- påse som innehåller socker, salt lite zink som resursbasen kring globala frågor och forsk- arbete. Sverige är för litet för att enskilda blandas ut med 2,5 dl vatten, piggnar de ofta ning. Jag har inga officiella siffror, men en Detta är även ett lysande exempel på att fakulteter ska konkurrera om alla bidrag till efter några timmar och kan då gå hem majoritet av de som jag känner som sysslar forskning inte handlar om vi och dem, utan istället för att läggas in med dropp. med globala frågor i Sverige idag, har varit och utveckla kurser på egen hand. Svenska något som vi alla har nytta av. Det krävs på MFS. Det ger studenter en unik möjlighet Läkaresällskapet tog förra året initiativ till en grundforskning med långsiktighet, i kombi- att få utvecklas och samtidigt lära känna en första nationell konferens om global hälsa för nation med bistånd för att ge stöd till idéer annan kontext. att samla alla medicinska fakulteter i Sverige som kan utvecklas till den globala succé som för att ge inspiration, utbyta erfarenheter och vätskeersättning är idag. ”Att bedriva forskning inom skapa förutsättningar för ökat samarbete. Tobias Alfvén Nästa år planeras ytterligare en konferens global hälsa i Sverige är spän- Docent i global hälsa, Karolinska Institutet, barnläkare, Sachsiska om hur vi bättre lära oss av varandra och barn- och ungdomssjukhuset, samt ordförande i Svenska Läkare- nande och givande, men det är sällskapets kommitté för global hälsa våra samarbetspartners runt om i världen. en tuff kamp för att finna medel” Ett annat initiativ för att stärka global hälso- forskning är SIGHT (Swedish Institute for Finansiering och konkurrens Den lilla påsen är ett utmärkt exempel på vad Global Health Transformation); en ny del global hälsoforskning kan ha för betydelse. Det krävs mer medel för forskning om de inom Kungliga Vetenskapsakademin. SIGHT Fram till sent 1970-tal behandlades alla svåra AGENDA 2030 OCH FORSKNING stora globala folkhälsofrågorna, och även arbetar för att stärka svensk global hälso- mindre frågor som kanske bara är viktiga i ett diarrésjukdomar med intravenösvätska, för forskning och utbildning med en tvärveten- GOD HÄLSA OCH 3.b Stödja forskning om och utveckling av man hade lärt sig att patienterna blev sämre VÄLBEFINNANDE fåtal låginkomstländer. Biståndet är en viktig skaplig ansats. vaccin och läkemedel mot de smittsamma del i detta, men bara en del. Det krävs även av vatten eller vatten med salt. Världshälsoor- och icke-smittsamma sjukdomar som i första hand drabbar utvecklingsländer […] att andra forskare och forskarfinansiärer blir Sverige gör redan mycket bra, men vi kan ganisationen WHO hade stora logistikpro- mer delaktiga. Hur kan exempelvis Cancer- mycket mer. I den värld vi lever i idag måste gram med att få ut dropp i resurssvaga länder, HÅLLBAR INDUSTRI, 9.5 Förbättra forskningen och […] kapacitet och på den tiden var det glasflaskor. Under INNOVATIONER OCH i alla länder, i synnerhet utvecklingsländer- fonden, Hjärtlungfonden och andra stora vi ta större ansvar och visa hur den offentliga INFRASTRUKTUR en koleraepidemi i Bangladesh räckte resur- na, land annat genom att till 2030 uppmunt- forskningsfinansiärer bli mer aktiva? Och var och privata sektorn, tillsammans med fors- ra innovation och väsentligt öka det antal är de privata givarna? I USA finns exempelvis karsamhället kan driva frågor och förverkliga serna inte till och läkare från USA i samarbete personer som arbetar med forskning […] Bill & Melinda Gates. De har förstått att det Agenda 2030 och de 17 globala målen. med kollegor från Bangladesh som arbetade

72 73 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

REFERENSER

Kapitel 1 Kaptiel 6 (1) http://www.johafonden.com/barbroskolan/ (1) https://www.guttmacher.org/gpr/2013/09/abortion-restrictions-us-foreign-aid- history-and-harms-helms-amendment Kapitel 4 (2) Bendavid E, Avila P, Miller G. United States aid policy and induced abortion in Sub- (1) UNAIDS. AIDS by the numbers. AIDS is not over but it could be. November 21, 2016. Saharan Africa. Bull World Health Organ 2011; 89:873-880C http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/AIDS-by-the-numbers (3) Osäkra och/eller olagliga aborter är ett underrapporterat fenomen på grund av både (2) UNAIDS. When women lead, change happens. March 8, 2017. http://www.unaids.org/en/ stigma och på grund av det i vissa länder är straffbart att genomföra och/eller genomgå resources/documents/2017/when-women-lead-change-happens en abort. Därför varierar skattningar av hur stor del av mödradödligheten som är en (3) UNAIDS. Fast track commitments to end AIDS by 2030. August 15th, 2016. http://www. konsekvens av osäkra aborter. unaids.org/en/resources/documents/2016/fast-track-commitments (4) Folkhälsomyndigheten. 2017. https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapporte- Kaptiel 7 ring-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/sjukdomsstatistik/hivinfektion/ (1) UNHCR (2016). Figures at a glance. Hämtat från http://www.unhcr.org/ (5) Folkhälsomyndigheten Att leva med hiv –en studie om livskvalitet hos personer som lever pages/49c3646c11.html med hiv. 2015. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikations (2) Fazel M, Wheeler J, Danesh J (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 arkiv/a/att-leva-med-hiv-i-sverige-en-studie-om-livskvalitet-hos-personer-som-lever- refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 365, 1309–1314 med-hiv/ (3) Siriwardhana C, Ali SS, Roberts B, Stewart R (2014). A systematic review of resilience (6) Personal communication with Michel Sidibé, Head of UNAIDS, and mental health outcomes of conflict-driven adult forced migrants. Conflict and at RFSU March 27th, 2017 Health 8, 1–14. (4) Steel Z, Chey T, Silove D, Marnane C, Bryant RA, van Ommeren M (2009). Association of Kaptiel 5 torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes with popu- (1) WHO/UNICEF JMP, Progress on Sanitation and Drinking Water., 2015. lations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analy- (2) S. House et al., “Violence, Gender & WASH: A Practitioner’s Toolkit – Making Water, Sani sis. JAMA 32, 537–549 tation and Hygiene Safer through Improved Programming and Services” (London: Water (5) Malm, A., P. Tinghög, and F. Saboonchi. Post-migration stress among refugees–develop Aid/SHARE, 2014). ment of a new scale and associations with wellbeing. European Health Psychologist 18, (3) WWAP, “The United Nations World Water Development Report 2016: Water and Jobs” no. S (2016): 651. (Paris: UNESCO, 2016). (6) Li, S. S., Liddell, B. J., & Nickerson, A. (2016). The relationship between post-migration (4) IWA, “An Avoidable Crisis: WASH Human Resource Capacity Gaps in15 Developing stress and psychological disorders in refugees and asylum seekers. Current psychiatry Economies” (London: International Water Association (IWA), 2014). reports, 18(9), 82. (5) United Nations, “The World’s Women 2015: Trends and Statistics” (New York: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Statistics Division, 2015).

74 75 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY 12 VÄGAR TILL GLOBAL HÄLSA – FRÅN FORSKNING TILL POLICY

BILDKÄLLOR

Kapitel 8 Kapitelbilder (1) http://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/surveillancereport/en/ Kapitel 1: Dan Nguyen, Flickr.com (CC BY 2.0) Kapitel 2: JOHAfonden Kaptiel 9 Kapitel 3: Pexels.com (1) World Health Organization: Health in 2015: From MDGs to SDGs Kapitel 4: DFID UK, Flickr.com (2) Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, et al. (2007) Protecting house Kapitel 5: Istock holds from catastrophic health spending. Health Aff (Millwood) 26: 972–983. Kapitel 6: Carly Hagins, Flickr.com (CC BY 2.0) (3) McDaid D, Park A-L. Counting all the costs: the economic cost of comoribidities. Kapitel 7: CAFOD, Flickr.com, Natalia Tsoukala/ Caritas International (CC BY-NC-ND 2.0) In: European Parliament Interest Group on Mental Health, Wellbeing and Brian Disor- Kapitel 8: Pexels.com ders. London; 2012. https://www.gamian.eu/wp-content/uploads/2014/06/IG-20121204- Kapitel 9: Pexels.com D-McDaid.pdf. Kapitel 10: US Army Africa, Flickr.com, Sgt. Shejal Pulivarti (CC BY 2.0) (4) World Economic Forum and WHO 2011: From Burden to “Best Buys”: Reducing the Kapitel 11: Gates Foundation Economic Impact of Non-Communicable Diseases in Low- and Middle-Income Kapitel 12: Pexels.com Countries. World Economic Forum: Geneva; WHO 2011. Porträttbilder Kaptiel 12 Johan och Rosanna: Lisa Hydén (1) Addis Ababa Action Agenda of the Third International Conference on Financing for Gun-Britt: Global Utmaning Development, 13-16 July 2015, Addis Ababa, Etiopien Sofia: Sveriges Läkarförbund (2) Twitter, @realDonaldTrump 28 mars 2014 Anna Mia: Martin Stenmark (3) Twitter, @realDonaldTrump 6 november 2012 Moa: SIWI – Stockholm International Water Institute (4) http://www.huffingtonpost.com/entry/mike-pence-said-smoking-doesnt-kill_us_ Kristina: RFSU 58121434e4b064e1b4b0bf93 Fredrik och Frida: Jon Brunberg och privat (5) Personlig kontakt Sida, 2017 Malin: Lena Katarina Johansson (6) Mer forskningssamarbete – mer kapacitet. Lisa Román, Biståndsdebatten.se , 2016-08-22 Meena: Kristjan Aunver (7) Sewankambo N et al,Enabling Dynamic Partnerships through Joint Degrees between Jay: Gates Foundation Low- and High-Income Countries for Capacity Development in Global Health Research: Tobias: Valérie Landais Experience from the Karolinska Institutet/Makerere University Partnership. PLOS Medicine Feb 3, 2015

76 77

Global Utmaning är Sveriges ledande oberoende tankesmedja som verkar för hållbar utveckling socialt, ekonomiskt och klimatmässigt. Vi är en plattform för samverkan mellan forskning, näringsliv, civilsamhälle, förvaltning och politik där erfarenhets- och kunskapsutbyte ligger till grund för policyförslag som accelererar transformationen mot hållbara samhällen. Tankesmedjan är en nod i internationella nätverk som arbetar med strategiska analyser, policylösningar och opinionsbildning genom dialoger, seminarier och rapporter. Vi har ett kvalificerat nätverk av seniora rådgivare med tvärsektoriell kompetens. Global Utmaning är en ideell förening som finansieras genom projektmedel från institutioner och myndigheter samt av våra partners som utgörs av olika organisationer och företag.

www.globalutmaning.se | facebook.com/globalutmaning | twitter.com/globalut

Birger Jarlsgatan 27, 6 tr, 111 45 Stockholm [email protected] 08-787 21 50