THESE Pour L'obtention Du Doctorat En Pharmacie

UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2015 THESE N°: 62

CHROMOMYCOSE ET SON DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : À PROPOS DE DEUX CAS OBSERVÉS À L’HÔPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMED V DE RABAT

THESE

Présentée et soutenue publiquement le : …………………………….. PAR

Mlle BAHOU SOUMIA Née le 20 Juin 1989 à Er-Rachidia Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie

Mots clés : Chromomycose -Cellule fumagoïde - Diagnostic biologique JURY Mr. M. BOUI PRESIDENT Professeur de Dermatologie Mr. B. E. LMIMOUNI RAPPORTEUR Professeur de Parasitologie Mme. H. KABBAJ Professeur Agrégé de microbiologie Mr. A. BENNANA JUGES Professeur Agrégé en Gestion Pharmaceutique Mr. Y. SEKKACH Professeur Agrégé de Médecine Interne

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Mai et Octobre 1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. AJANA Ali Radiologie Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique Pr. DAFIRI Rachida Radiologie Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie Pr. HANINE Ahmed* Radiologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Radiologie Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001 Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie Pr. IKEN Ali Urologie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. LEZREK Mohammed* Urologie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie Pr. AMMAR Haddou* ORL Pr. AOUFI Sarra Parasitologie Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène Pr. MRANI Saad* Virologie Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. BOUAITY Brahim* ORL Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali* Cardiologie Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr. RATBI Ilham Génétique Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne *Enseignants Militaires

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

Liste des Abréviations

CBM : Chromoblastomycose

C. C: Cladosporium carrionii

CIE : Contre Immunoélectrophorèse

DID : Double Immunodiffusion

E.J : Exophiala jeanselmei

F. P : Fonsecaea pedrosoi

HMIM V : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V

IDR : Tuberculin Intradermal Reaction ou test à la tuberculine

Met Ag : Antigène Métabolique

P.V: Phialophora verrucosa

Som Ag : Antigène Somatique Sommaire

I. Introduction ...... 1 II. Observations ...... 2 III. Discussion ...... 6

III.1. Définition ...... 6 III.2. Agent pathogène ...... 6 III.3. Epidémiologie générale ...... 9 III.4. Physiopathologie ...... 1 5 III.5. Facteurs de risque ...... 2 1 III.6. Aspects cliniques ...... 2 2 III.7. Diagnostic biologique ...... 3 5 III.8. Traitement…………...... 5 4 III.9. Prophylaxie ...... 72

IV. Conclusion…...... 73 Résumé ...... 74 Références bibliographiques ...... 77

I. Introduction : La chromomycose, ou chromoblastomycose ou encore maladie de LANE et PEDROSO [155], est une dermatose verruqueuse et végétante due à différentes espèces de champignons appartenant au groupe des dématiés ou « champignons noirs » [98]. Les espèces responsables sont: Cladosporium carrionii, Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Rhinocladiella aquaspersa [126, 146, 206, 61, 166]. Ce sont des champignons filamenteux plus volontiers saprophytes des sols ou des matières organiques. Bien qu’ils soient ubiquitaires. La maladie se contracte surtout en région tropicale et subtropicale [126]. Elle affecte généralement les patients du milieu rural [121], surtout du sexe masculin et marchant pieds nus [126], la contamination ayant lieu par inoculation du germe, ce qui explique la localisation des lésions aux parties du corps soumises à d’éventuels traumatismes végétaux : les membres inferieurs. D’autres localisations sont cependant possibles [23, 35] Les lésions cutanées de la chromomycose sont chroniques, polymorphes (nodulaires, verruqueuses, en plaques, ou cicatricielles), bien délimitées. Elles peuvent cependant adopter d’autres aspects atypiques, posant des problèmes de diagnostic différentiel [146]. Une présentation clinique telle que celle de notre patiente, avec des aspects sporotrichoïdes associés à des lésions molluscoïdes ombiliquées et des lésions sous-cutanées, n’a jamais été rapporté à notre connaissance. Des formes diffuses et des formes généralisées et systémiques ont été décrites dans la littérature ; elles ont donné lieu à des explications variées. Le diagnostic clinique de la chromomycose est souvent difficile. Sa confirmation repose sur la présence des corps fumagoïdes dans la biopsie cutanée ou sur un frottis de la couche cornée. L’aspect histologique n’est pas spécifique lorsque les champignons ne sont pas visibles [98, 89, 150]. Il est cependant évocateur en cas de présence d’une hyperplasie pseudo- épithéliomateuse de l’épiderme et de micro-abcès intra-épidermiques à neutrophiles. L’espèce précise est identifiée par la culture sur milieu Sabouraud. La chronicité des lésions de chromomycose et leur résistance fréquente aux traitements médicamenteux sont bien connues. Pour ces raisons, le traitement de choix est généralement la chirurgie mais elle n’est possible qu’en cas de lésions localisées et de dimensions pas trop

1 grandes. En cas de lésions étendues et diffuses les antifongiques (5-fluorocytosine, itraconazole, la terbinafine) [197] utilisés par voie systémique et d’une façon prolongée en monothérapie ou en combinaison semblent offrir des meilleurs résultats mais au dépend d’un coût élevé et d’un risque d’effets indésirables (toxicité rénale et hépatique notamment). La rechute et les récidives restent fréquentes [123]. II. Observations : Observation 1 : Monsieur S. Driss, marocain de 70 ans, sans profession précise, habitant Salé, marié, père de 9 enfants, a été admis au service de dermatologie de l’HMIM V, en mai 1998 pour le diagnostic étiologique d’une lésion superficielle siégeant sur le membre supérieur droit . Le début remonté à un an environ avec apparition au niveau de l’avant-bras droit, à quelques centimètres de coude, de pustules puis de nodules se ramollissant et confluant au fil des jours sans se fistuliser. Puis, de la même manière était apparue une seconde lésion de l’autre côté de coude sur la partie inférieure du bras. Leur taille était d’environ 5cm sur 8 cm (figure1). Dans ses antécédents médicaux on notait une lithiase vésiculaire révélée par une échographie. Dans ses antécédents familiaux, on retrouvait un frère diabétique non insulino-dépendant. Le bilan initial a comporté : une IDR tuberculinique, révélée positive, une radiographie pulmonaire, normale _ un hémogramme ayant montré une légère thrombopénie avec des plaquettes à 105.000/mm 3 du sang. Les diagnostics évoqués alors étaient : une tuberculose cutanée, une leishmaniose cutanée, une mycose sous-cutanée ou profonde. Les prélèvements biopsiques pratiqués au niveau des lésions sont adressés à la fois aux services d’Anatomo-pathologie et de Parasitologie- Mycologie. Le malade n’a malheureusement pas été adressé aux laboratoires ce jour là pour y subir un prélèvement des squames. Au laboratoire de Parasitologie_ Mycologie, le prélèvement biopsique reçu a été exploité pour l’examen direct et la culture.les appositions étaient colorées selon des techniques diverses : Bleu de méthylène, Giemsa, MGG, Gram et les fragments écrasés entre deux lames étaient observés soit dans une goutte de potasse à 30% soit dans du lugol.

Dans tous les cas l’examen microscopique révèle des cellules fumagoïdes : éléments sphériques dont la taille et forme évoquent des hématies, le plus souvent munis d’un sillon de division (figure 2et3). Les techniques anatomopathologique sont très adaptées et offrent de meilleures images des cellules fumagoïdes (figure 4) : vésicules brun noir cuivré, plus ou moins septées, isolées ou en amas mûriformes. Le diagnostic de chromomycose était posé. Les cultures pratiquées sur milieu de Sabouraud+Chloramphénicol et sur gélose au sang du cheval n’ont données aucune pousse. Quelques jours plus tard, le malade était adressé au service de Parasitologie-Mycologie pour un prélèvement de squames-croûtes au niveau des lésions. L’examen microscopique de ce prélèvement montré entre lame et lamelle dans une goutte de potasse à 30% a également révélé la présence des cellules fumagoïdes (figure 5). La culture effectuée sur Sabouraud+Chloramphénicol et incubée à 29±2 a donné au bout d’une semaine, une colonie noirâtre s’étalant petit à petit, laissant apparaitre au centre un mycélium aérien gris. L’étude microscopique des fructifications présentées par ce champignon a permis de retrouver des phialides à collerette mesurant 3 à 6 µm et surmontées de conidies rondes. L’association des aspects macroscopiques des colonies et des aspects microscopiques a permis d’identifier Phialophora verrucosa (figure 6). Le traitement par cryothérapie par l’azote liquide a été préconisé.

Figure1 : Lésion multinodulaire et

verruqueuse de teinte Figure2 : Aspect de la cellule fumagoïde

rosée (photo service colorée au Gram et observée au grossissement (×100) à l’immersion à parasitologie à l’HMI-Mv) partir d’un éclatement (photo service parasitologie à l’HMI-Mv)

Figure3 : Amas de cellules Figure4 : Aspect général sur fumagoïdes colorées au coupe histologique lugol sur un fragment coloré selon la biopsique écrasé entre technique à l’HES: amas lame et lamelle (×40) de cellules fumagoïdes (photo service entourées de parasitologie à polynucléaires l’HMI-Mv) neutrophiles et en périphérie les macrophages et les cellules géantes. C’est le nodule mycotique (×100 immersion) (photo service parasitologie à l’HMI-Mv)

Figure5 : Cellules fumagoïdes Figure6 : Aspect au microscope observées entre lame et (×40) des fructifications lamelle dans une goutte de Phialophora verrucosa . de potasse à 30% Montage entre lame et (objectif ×40) au niveau lamelle dans le bleu des squames lactique (photo service surmontant les lésions parasitologie à l’HMI-Mv) (photo service parasitologie à l’HMI -Mv)

Observation 2 : M.B. El Houcine ; marocain de 41ans et travaillant dans un atelier de menuiserie à Rabat. Habitant à Salé, marié, père de 4 enfants était admis en consultation au service de Dermatologie en juillet 1998 pour le diagnostic étiologique d’une lésion érythémato- squameuse superficielle d’environ 1cm de diamètre, située sur la face postérieure du bras gauche et évoluant depuis 15 jours (figure 7). Le reste de l’examen clinique se limitait à un disidrose palmaire et plantaire avec un aspect d’une mycose des ongles des pieds et des espaces interorteils. Dans les antécédents chirurgicaux du patient on retrouvait une intervention en 1995 sur le tendon de l’auriculaire droit. Le diagnostic clinique évoqué était une leishmaniose cutanée qui n’a pas été confirmée par la Parasitologie. Nous avons pensé alors à la chromomycose lorsque le malade nous a répondu qu’il habitait à Salé, nous rappelant en cela la première observation. Il est vrai que cette fois, la lésion de chromomycose était suspectée précocement. Nous avons procédé immédiatement à l’examen des squames dans la potasse à 30% et à leur culture dans les mêmes conditions que la première observation. Les cellules fumagoïdes présentes dans les squames ont donné des colonies rattachées d’après leurs aspects macroscopique et microscopique à Phialophora verrucosa. Le traitement préconisé a été l’ablation chirurgicale de la lésion qui a été pratiquée quelques jours plus tard. La pièce d’exérèse a été adressée aux services d’Anatomo-pathologie et de Parasitologie - Mycologie selon les recommandations habituelles. L’examen direct a révélé des amas des cellules fumagoïdes infiltrant les différents étages de lésions. L’histologie a confirmé le diagnostic de chromomycose.

Figure7 : lésion débutante : papules érythémateuse surmontée d’une squame-coûte

III. Discussion : III.1.Définition : La Chromomycose est une dermatose verruqueuse d’évolution chronique, habituellement sans tendance à la dissémination, sévissant essentiellement dans les régions tropicales et subtropicales. Madagascar est le foyer francophone le plus touché [34, 36]. Elle est due au développement dans les tissus sous-cutanés de champignons noirs (dématiés) suite à une blessure avec souillure tellurique ou par l'introduction accidentelle d'un végétal (écharde) [33]. Le diagnostic immédiat repose sur la mise en évidence des cellules fumagoïdes (formes parasitaires du champignon inoculé) objectivées dans les prélèvements cutanés superficiels ou à partir d’un examen anatomopathologique. Le traitement est long et difficile, souvent peu accessible pour les populations touchées et les rechutes sont fréquentes [36]. III.2.Agent pathogène : Les agents étiologiques responsables de la chromoblastomycose appartiennent au règne des Eumycotina (champignons vrais), à la division des « Fungi imperfecti » ou « champignons imparfaits » car la reproduction sexuée n’est pas connue ou généralement absente. Ils sont rassemblés dans le phylum des Deuteromycotina, dans la classe des Hyphomycètes (mycélium septé), dans l’ordre des Moniliales et dans la famille des Herpotrichiellaceae ou des Dematiaceae (mycélium mélanisé) selon les auteurs [139]. La couleur foncée de ces champignons est due à un pigment dérivé de la mélanine, la dihydroxynaphtalène mélanine. La production de ces pigments semble contribuer à la pathogénicité des champignons [161]. Il a été démontré que la mélanine de Fonsecaea pedrosi est une structure fongique immunologiquement active qui stimule les réponses humorales et cellulaires [60]. Ce sont des champignons dimorphiques présentant deux morphologies différentes selon leur développement :

a) Cellule fumagoïde : (forme parasitaire caractéristique retrouvée au niveau sous-cutané) Les cellules fumagoïdes, ou corps de Medlar, ou cellules sclérotiques, représentent la forme parasitaire des agents de chromoblastomycose. Cette Forme est retrouvée in vivo dans les lésions des patients et dans certains végétaux. Ces cellules (figure 8) sont caractéristiques de la chromoblastomycose. Elles sont arrondies à paroi épaisse, brune, mesurant 4 à 12 µm de diamètre, entourées d’une membrane à double contour. Elles sont groupées ou isolées, parfois dotées d’un septum médian. Elles se reproduisent par division plutôt que par bourgeonnement. Lors de la multiplication, les cellules s’allongent et produisent la première cloison à travers le plus petit diamètre puis se séparent. Des divisions cellulaires dans d’autres plans précèdent souvent la séparation des cellules, ce qui conduit à une forme pluricellulaire transitoire. La séparation des cellules divisées crée généralement des grappes de trois ou quatre cellules.

Figure8 : cellule fumagoïde retrouvée après grattage superficiel d’une lésion squameuse et éclaircissement dans de la potasse à 30% (x1000) [67].

b) une forme mycélienne , colorée en brun ou noir lors de la mise en culture, d’où le nom « champignons noirs » ou « dématiés » qui leur est aussi donné. Actuellement six espèces fongiques appartenant à cinq genres différents aux télomorphes souvent inconnus sont responsables des lésions de chromomycose [87, 92, 93].la biologie moléculaire permet de confirmer certains regroupements taxonomiques [102, 101].

_Fonsecaea pedrosoi (Brumpt, Negroni 1986)

-Cladophialophora (Cladosporium) carrionii (Trejos 1954)

- Phialophora verrucosa [americana] (Medlar 1915) - Fonsecaea compacta(Carrion1940) - Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa (Borelli 1972) - Exophiala spinifera (McGinnis 1977 ) [65] : agent classique de chromomycose, est à l’origine d’une vingtaine de cas de phaeohyphomycoses cutanées ou systémiques, principalement chez des patients immunodéprimés (transplantation d’organes) [37] . Chaetomium funicola , a été signalée en 2007 à partir de l'ouest du Panama comme un seul rapport de cas [157]. Autres espèces récemment décrites dans la chromomycose comprennent Fonsecaea nubica [141] Fonsecaea monophora [193, 49] et Phialophora richardsiae [190]. Dans la littérature des cas bien documentés d'infections fongiques sont signalés. Ils sont dûs à Aureobasidium pullulans chez un patient après une greffe du foie [170] et Rhytidhysteron sp chez un patient suivant une greffe de rein en Inde [42].

Exophiala dermatitidis ou Wangiella dermatitidis , agent classique de chromomycose, est de plus en plus incriminé dans des atteintes superficielles (post-traumatiques) ou profondes (cérébrales, cardiaques et pulmonaires) [158].

Cladosporium yegresii est une espèce nouvellement introduite, similaire à C carrionii, qui provient de plantes de cactus, mais qui est moins virulent [53].

Les rapports rares ou isolées de la maladie causée par Botryomyces caespitosus , Cladophialophora arxii , Cladophialophora boppii et Dermatioides phaeosclera ont été publiés [110, 10, 157].

En outre, dans le Centraalbureau voor Schimmelcultures (CBS) : le bureau central des cultures fongiques (Centre hollandais de la biodiversité), une souche de Catenulostroma chromoblastomycosum est déposée avec l’information qu'il est le cas de CBM du Zaïre [46] (actuellement République démocratique du Congo). Cependant, aucune description clinique fiable n’existe que si la biopsie a été effectuée et si les caractéristiques de CBM ont été identifiées [26].

Certains auteurs se réfèrent également à Sporothrix schenckii var. luriei en tant qu'agent étiologique [148].

III.3.Epidémiologie générale : III.3.1.Données historiques : La chromoblastomycose a été noté pour la première fois au Brésil à Sao Paulo en 1911 par Pedroso de Moraes [28, 47] ; Pedroso a étudié des cas avec des lésions dermiques, nodulaires et ulcéreuses au pied et au tibia. Il l’a nommé blastomycose negra. Toutefois Pedroso and Jose Maria Gomes ont publié leurs observations plus tard en 1922 [154]. Entre-temps en 1914, Max Rudolph, un physicien allemand vivant en Brazil, a décris six cas de la maladie laquelle il l’a nommé figueira (fig tree). En outre, il a été capable d’isoler les champignons dématiés d’après 4 cas, lesquels il a accrédité qu’il est reconnu comme appartenir à la variété de Blastomycètes. Il l’a mené à infecter des rats blancs et des singes par ce champignon. La description de cette maladie et les inventions mycologiques reportées par Rudolph indiquent qu’il a été le même champignon que Pedroso a été découvert quelques années plus tôt [32, 178]. Une année plus tard, en 1915, Medlar [131] et Lane [113] ont publié aux Etats-Unis un cas d’un patient du Boston qui a souffert d’une maladie causée par un champignon de type inconnu. Ils trouvent des lésions pouvant être blastomycotiques. Les lésions ont inclus un nombre de cellules parasitaires sphériques et pigmentées (corps de Medlar) [153]. A cette époque, le champignon isolé a été appelé Phialophora verrucosa [59].

En 1922, Brumpt [48] a démontré qu’il n’a pas été Phialophora verrucosa qui a causée l’infection dans le cas décrit par Pedroso, mais un différent champignon qu’il a nommé Hormodendrum pedrosoi. En 1923, Fonseca et Leao a decrit une différente méthode de sporulation de ce champignon, qu’il le lié avec le genre Acrothec (reclassification des espèces pour le genre Acrotheca Pedrosoi ) [153]. Terra Et al ont défini cette pathologie en 1922 comme une dermatose verruqueuse causée par des champignons pigmentés [199]. Ils ont utilisé le terme « chromoblastomycose » en premier temps [200 (cité par) 134]. Le premier cas en dehors de continent Américain est décrit à l’institut pasteur en Algérie en 1927, et quelques années plus tard des séries de 129 cas, documentés durant 4 ans ont été publiés à Madagascar [130].

En 1935, une autre méthode de sporulation a été décrite pour Acrotheca (Hormodendrum ) pedrosoi. Dans cette méthode les spores ont été créées dans des phialides qui ont relié le champignon au genre Phialophora décrit par Medlar ( le nom de Phialophora pedrosoi a été suggéré).

En 1935_ 1936, Carrion à Puerto Rico a décrit le troisième agent étiologique de CBM : Hormodendrum compacta [202] ou Hormodendrum compactum [28,47] . En 1936, Pablo Negroni a proposé un nom générique « Fonsecaea », qui a été accepté comme correcte. Il a été utilisé jusqu’à présent. [202]. En 1937, Connant a isolé Phialophora verrucosa (un des agents pathogènes responsables de cette maladie) du sol et a constaté sa nature saprophyte [130]. En 1950, une autre espèce fongique a été ajoutée aux agents étiologiques de CBM, nommée Cladosporium (actuellement Cladophialophora) carrionii. Il a été décrit en premier temps par Trejos en 1954.

. Il a résolu le problème de décrire un nombre croissant des espèces classées dans le genre Cladosporium, qui sont responsables des cas de CBM [202]. Les études de la similarité et des agents étiologiques de CBM sont encore continuées. En 2004, des scientifiques de l’université de Chiba au Japon ont trouvés qu’il n’y a pas de différence dans les sous-unités ribosomiales de la séquence de l’ADN domaine D1/D2 entre

F. pedrosoi et F. compacta, ce qui peut indiquer que la dernière est simplement une variété morphologique de la première [1]. Dans la même année, Sybren de Hoog et al ont reclassé monophora botryoides sp . Il a été déposé dans la collection de culture CBS 269,37 dans le nouveau genre Fonseca , et ainsi, une nouvelle espèce a été créée : Fonsecaea monophora , morphologiquement très similaire à F. pedrosoi . Actuellement, le diagnostic standard ne fait pas de distinction entre ces espèces rétrécissant le diagnostic du complexe F. pedrosoi / monophora [54]. En 2005, le genre Fonsecaea a été examiné, et Fonsecaea monophora a été décrite à partir de l'analyse moléculaire des isolats, la plupart d'eux sont originalement identifiés comme Fonsecaea pedrosoi . Plus récemment, une nouvelle espèce a été décrite similaire aux derniers, Fonsecaea nubica [216].

Tableau n°1: Noms synonymes des agents étiologiques de chromoblastomycose [153]

Synonym es de Fonsecaea pedrosoi (Brumpt) Negroni 1936 Hormodendrum pedrosoi Brumpt 1922 Acrotheca pedrosoi (Brumpt) Fonseca & Leào 1923 Trichosporum pedrosianum (Brumpt) M. Ota 1927 Trichosporum pedrosoi (Brumpt) Brumpt 1927 Gomphinaria pedrosoi (Brumpt) C.W. Dodge 1935 Hormodendroides pedrosoi (Brumpt) M. Moore & F.P. Almeida 1936 Phialophora pedrosoi (Brumpt) Redaelli & Cif. 1941 Carrionia pedrosoi (Brumpt) Bric. -Irag. 1942 Rhinocladiella pedrosoi (Brumpt) Schol -Schwarz 1968 Synonym es de Fonsecaea compacta (Carrion) Carrion 1940 Hormodendrum compactum Carrion 1935 Phialoconidiophora compacta (Carrion) M. Moore & F.P. Almeida 1936 Phialophora compacta (Carrion) Redaelli & Cif. 1942 Rhinocladiella compacta (Carrion) Schol -Schwarz 1968 Synonym es de Cladophialophora carrionii (Trejos) de Hoog, Kwon -Chung & McGinnis 1995 Cladosporium carrionii Trejos 1954

III.3.2.Répartition géographique :

Figure 9 : Distribution géographique de la chromoblastomycose [142]

La maladie est fréquente dans le monde. Néanmoins la plupart des cas sont rapportés des zones humides à climat tropical et subtropical en Amérique, l’Asie et l’Afrique. Les taux de prévalence les plus élevés sont rapportés du Mexique (Oaxaca and Veracruz) [18], Cuba [55], Venezuela [156], la république dominicaine, la Colombie [172], Brésil (principalement dans la région de l’Amazone) [134, 124, 186] et Costa Rica [176] (figure 9). Le premier cas de CBM en dehors du continent américain a été rapporté à l’institut Pasteur en Algérie en 1927 [137]. En Afrique la plupart des cas [153], localisés aux zones centrales et aux sud du continent [134,63], ont été rapportés à Madagascar (1955-1994, 1323 cas) [63], Rwanda, Cameron, Nigeria, Zambie, Botswana [134,63] et en Afrique de sud [153]. La prévalence da la maladie au Gabon est de 1/12500 habitants voisine de celle de Costa Rica mais quatre fois plus faible qu’à Madagascar [105]. Dans une étude de 1343 cas de la maladie en plus de 40 ans dans ce pays(Madagascar), la prévalence de 1 cas /1920 habitants dans la région du désert méridional a été décrie, avec une prévalence incroyable, 1sur 910 dans un seul quartier de cette région [56].

En Asie CBM est plus fréquemment rapporté au Japon [78], Sri Lanka [7], Malaisie [176] et l’Inde [187]. De plus, la maladie est assez commune à la chine, notamment dans les provinces de Shandong et Henan. Le premier cas a été rapporté en 1958.

Depuis ce temps en plus de 500 cas de 20 provinces ont été rapportés [216]. Au Japon environ 10 cas sont rapportés annuellement. Le taux d’occurrence des espèces individuelles dans les deux dernières décennies du 20 ème siècle était le suivante :

_ F. pedrosoi – 71%, _ E. jeanselmei – 20%, _ Phialophora verrucosa 4.5%, _ Exophiala dermatitidis 2% [108]. Pas de beaucoup de cas ont été rapports en Australie, ils sont surtout causés par Cladophialophora carrionii [117, 183]. En un climat tempéré, par exemple, en Europe, CBM est rare et est plutôt une maladie non- endogène. En 1928, à Leningrad, Tschernjawski a identifié la CBM chez une femme polonaise qui a plus probablement développé l’infection après une chute de cheval près de Vilnius. Il était sans doute le premier cas décrit de CBM en Europe. Le champignon isolé a été classé en Hormodendrum rossicum sp, qui ultérieurement devient un synonyme de F. pedrosoi [203]. En 1938, 14 cas de CBM ont été rapportés à la Russie. Cependant chacun d'entre eux ont eu lieu dans la région asiatique du pays [195]. En Europe, des cas indigènes ont été rapportés à la Finlande [189]. En outre, en ancienne Tchécoslovaquie [40-147] et en Allemagne [104], des cas de la maladie ont été rapportés. Au royaume uni, les premiers cas décrits ont été liés aux immigrants de la Jamaïque et Sri Lanka [195]. Le premier cas de CBM en Pologne a été rapporté en 1972 à Przegl ąd Dermatologiczny [109]. Jusqu’à présent 4 cas documentés de la maladie en Pologne ont été connus [159]. Actuellement, les études sur la corrélation entre la distribution géographique du champignon espèces/variétés responsable de CBM et les formes de l’infection sont poursuivies.

Les différences entre les espèces qui sont les agents de CBM ont été observés. En fonction de la région, F. pedrosoi est lié aux zones humides de climat tropical et subtropical, alors que C. carrionii est dominant dans un climat semi-aride [18, 156, 186, 117,8]. Ceci est particulièrement visible à Madagascar où dans la zone de forêt tropicale humide au nord de l'île, F. pedrosoi est fréquente, bien qu’au sud de l’île avec le difficile climat désertique, Cladophialophora carrionii est plus commun [63, 64].

Au Nord de la Chine C. carrionii est dominant alors qu’au Sud F. monophora est fréquent [216].

En basant sur les régions espaceurs transcrits internes (ITS) de l'analyse de l'ADN fongique, le genre Fonsecaea a été divisé en trois groupes ; groupe A – F. pedrosoi , groupe B – F. Monophora and groupe C – différentes espèces du genre Fonsecaea [140].

Les études ultérieures de Yaguchi et al [217] et Xi et al. [216] ont abouti à la division du groupe de F. Pedrosoi en sous groupes : A1et A2 et le groupe de F. Monophora en sous groupes : B1, B2 et B3. Il a été trouvé que les sous groupes individuels ont eu lieu dans des différentes parties du monde. Il peut être considérable dû à la relation des agents étiologiques et la distribution géographique avec la forme de CBM. Il a été constaté que dedans du genre Fonsecaea le sous-groupe A1 se produit en Thaïlande, Australie, Amérique du Sud, Afrique, Sud et Est de la Chine; le sous-groupe A2 en Amérique centrale et du Sud; le sous-groupe de B1 en Amérique centrale et du Sud, et le Sud de la Chine; le sous-groupe B2 en Amérique centrale, le Japon et la Chine de l'Est. Enfin, le sous-groupe B3 se produit aux Etats-Unis, le Royaume-Uni et de la Chine du Sud [116, 117]. Dans l'étude sur les isolats de Corée du Sud, une forte différenciation a été observée : des souches de F. pedrosoi sont similaires aux souches rapportées dans le Sud et l’Est de la Chine, deux groupes de F. monophora sont similaires aux souches du Sud et de l’Est de la Chine et du Japon. En outre, une souche identique à celle au Costa Rica a été identifiée et une souche similaire à des souches thaïlandaises a été isolée à partir d'un immigrant (ce qui signifie que l'infection avait développé plus tôt en Thaïlande) [118]. F.compacta est observée dans l’Amérique latine, en Asie et dans les rares cas Européens tandis que P. verrucosa est plus localisé en Amérique et en Asie notamment en Japon et R.

14 aquaspersa est uniquement sur le continent américain [128, 185]. La figure 9 montre une forte prévalence de CBM [142].

La chromoblastomycose est inhabituel chez les enfants et les adolescents. Sauf au Japon, les hommes contractent la maladie beaucoup plus fréquemment que les femmes, réfléchissant l’importance de l’exposition professionnelle. Les hommes ont une supérieure opportunité pour contacter le sol et une prédisposition de blesser pendant qu’ils travaillent dans les champs. La majorité est âgée de 30 à 50 ans. La rareté de la maladie chez les enfants exposés aux mêmes conditions environnementales que les adultes suggère une longue période de latence [56].

III.4.Physiopathologie : III.4.A. Source d’infection :

La découverte des habitats naturels du champignon et la source de l’infection parasitaire fongique pour l’homme est fondamental pour comprendre le développement de la pathogénicité dans ces organismes [142]. Les champignons responsables de la CBM sont trouvés à l’environnement dans le monde et sont partis d’un microbiote qui décompose la matière organique au sol et en eau. Ils apparaissent également dans les plantes [124, 179]. Conant fut le premier à isoler Phialophora verrucosa du sol en 1937, prouvant ainsi la nature de ces champignons saprophytes . En Japon , P. verrucosa (n=17) et F. pedrosoi (n=1) sont isolés principalement du bois pourri . La plupart des souches saprophytes étaient capables d'induire l'infection chez des animaux de laboratoire [96]. Fonsecaea pedrosoi a été isolée des épines de Mimosa pudica à l’endroit indiqué par le patient avec CBM où l’infection a probablement survenu. Néanmoins Fonsecaea pedrosoi n’a pas été isolée des épines de la plante dans des localisations différentes, qui suggère le “réservoir-type” d’infection [179]. Rubin et al ont décrit un incident bien documenté d’une blessure causée par une branche de l’arbre. F. pedrosoi a été isolée des deux la plante et la lésion [177]. Gezuele et al . Ont rapporté une proportion relativement élevé (approximativement 20%) des isolats de Phialophora verrucosa et Fonsecaea Pedrosoi dans 328 échantillons des débris des

15 plantes, sols et différents matériels, en employant la méthode d’inoculation mince et la reproduction directe. Sur les 64 échantillons de parties mortes des arbres et des troncs de palmiers, 32 contenaient un ou l'autre des espèces fongiques ci-dessus.

De 11% des échantillons de sol qui contenaient le plus souvent des débris végétaux, des espèces pathogènes sont isolées. Les scientifiques indiquent la discordance entre l’isolation des agents étiologiques de CBM de l’environnement et une occurrence relativement rare de CBM à l’Uruguay [81].Vicente et al ont étudié l’aspect de la levure noire au lieu de résidence des patients présentant des symptômes cliniques de CBM à Paraná, Brésil. Ils trouvent que les souches isolées de l’environnement diffèrent des agents étioliques communs de CBM. La levure noire a appartenu au même ordre, mais ils ont constitué des espèces séparées inconnues. (Ils ne sont pas parvenus à isoler Fonsecaea pedrosoi de 56 emplacements étudiés [212].

III.4.B. Relation hôtes - champignons : Pathomorphologie : L'infection est acquise par l'inoculation accidentelle de l'agent étiologique dans les tissus sous-cutanés du sujet en pénétrant des aubépines ou des épines des plantes diverses [134]. Peu de patients rappellent les antécédents de traumatisme ou de blessures dans la zone affectée ou encore ont été blessés tant de fois à travers l'exposition professionnelle à rendre les incidences spécifiques impossibles à rappeler. Une fois intégré dans le tissu, le champignon se transforme d'une forme filamenteuse au stade parasitaire caractéristique de la maladie connue sous le nom de cellules fumagoïdes ou organismes muriformes. La cellule fumagoïde n’est pas une forme de dissémination (pas de transmission directe d la maladie) mais il s’agit d’une forme de résistance.

On peut l’obtenir et l’entretenir in vitro sur milieu de Francis au sang de cheval incubé à 37°. L’existence de cette forme permet de classer les agents de la chromomycose parmi les champignons dimorphiques [90, 91, 103, 145]. Des essais in vitro ont montré que la conversion prend environ 6 jours [88]. L’étude de la transformation in vitro de la forme filamenteuse saprophytique en forme tissulaire fumagoïde a été réalisée avec F.pedrosoi et C.carrionii et a montré l’importance du pH et de la température [92, 93] avec notamment la synthèse des 16 protéines de choc thermique dites HSP [65]. Cependant le délai pour ce dimorphisme de se produire chez des sujets humains n'a pas été étayée.

Les cellules fumagoïdes matures se développent des cloisons parallèles et perpendiculaires, en provoquant la fragmentation de la structure.

De chaque fragment une nouvelle cellule fumagoïdes mature est formée. Les cellules phagocytaires professionnelles (macrophages et polynucléaires) sont incapables de détruire ces formes parasitaires [176]. La réponse tissulaire à CBM est non spécifique et peut être similaire à la réponse en mycoses profondes. Les principaux changements observés dans le domaine de l'épiderme et de l'épiderme kératinisé sont hyperkératose et hyperplasie pseudoépithéliomateuse. Quelques microulcerations avec des mycoses peuvent être trouvés [208] . Les cellules muriformes typiques (organismes de Medlar) sont habituellement observées dans l'épiderme, mais ils peuvent se transformer en formes filamenteuses, en particulier dans les croûtes couvrant les lésions [114] . Les cellules muriformes peuvent se diviser et se multiplier en formant des cloisons (cloisonnement). Cependant, elles ne bourgeonnent jamais, ce qui les distingue des formes trouvées dans la blastomycose [4] . Dans les tissus cutanés et sous-cutanés, des infiltrations diffuses non spécifiques, sont observées.

Les foyers de cellules polymorphonucléaires et des micro-abcès sont vus dans les deux l'épiderme et le derme. Dans le derme, les granulomes qui comprennent des cellules géantes multinucléées et des cellules épithélioïdes sont présents, avec des quantités variables de la fibrose. La fibrose est augmentée dans les lésions plus anciennes et peut prolonger dans le tissu sous- cutané, bien que la maladie se prolonge rarement en profondeur dans le tissu sous-cutané. La caractéristique de chromoblastomycose, les cellules muriformes appelé aussi sclérosée, penny de cuivre, ou des organismes de Medlar peut être trouvé dans les macrophages intracellulaire ou extracellulaire dans les abcès. Ce sont des cellules arrondies de pigmentation foncée (brun-or), à paroi épaisse, de 4 à 12 um de diamètre, avec des parois transversales en une ou deux plans (figure 9). Les hyphes peuvent aussi parfois être vus, généralement dans l'épiderme. La réponse de l'hôte à ces 17 structures se traduit par un processus appelé élimination transépithéliale, dans lequel les champignons et les tissus endommagés sont expulsés à travers l'épiderme, un processus similaire à celui observé dans le calcinose cutanée [12]. Immunologie de l'infection : Il est encore inconnu, quelle forme de champignon (les hyphes, les spores ou les organismes sclérosés) est la forme invasive [180]. Sur la surface des épines de Mimosa pudica , la présence d'hyphes et des spores de F. pedrosoi a été détectée. Toutefois, les organismes sclérosés, similaires à ceux observés dans les tissus de patients ont été trouvés à l'intérieur des épines [179]. La préparation d'un milieu spécial, qui induit la production de corps sclérosées permis d'effectuer des études à diverses formes de mycélium [50]. Les neutrophiles et les macrophages sont des cellules cruciales dans la réponse immunologique chez CBM. Une réaction typique de granulation, réglementé par polynucléaires neutrophiles est observée chez les patients [208]. La première ligne de défense est des cellules dendritiques. Macrophages dermiques ont été montrés à présenter les antigènes fongiques dans leur cytoplasme. Propriétés similaires ont été trouvées dans des dendrocytes dermiques et dans les cellules de Langerhans [191].

Chez les patients avec CBM ces cellules présentent une expression accrue des récepteurs CD 86, HLA-DR et CD 83. En réponse aux spores, des cellules dendritiques produisent TNF-α, IL-10 et IL-12. Après stimulation antigénique de pedrosoi F., chez les patients atteints d'une forme sévère de CBM, les cellules dendritiques produisent de grandes quantités d'IL-10 et de petites quantités d'IFN-γ [129].

Populations de lymphocytes T CD4 et CD8, les lymphocytes B et les macrophages jouent un rôle important dans la réponse à médiation cellulaire [191] .Du thymus des souris privées infectant entraîné le développement des lésions caractéristiques de CBM, alors que chez les souris privées de cellules NK et les macrophages et chez les souris en bonne santé, les lésions récupérés 4-6 semaines après l’infection [3]. Un grand nombre de cellules sclérosées ont été trouvés dans les lésions. L’hypersensibilité retardée et des anticorps contre les antigènes de F. pedrosoi ont été détectés. Lymphocytes influencent la réponse immunitaire chez CBM, qui a été confirmé par le fait que le transfert de lymphocytes de souris saines a entraîné un rétablissement complet dans les 2 mois [3].

D'autres études ont montré que l'immunisation de souris avec des spores vivantes de F. pedrosoi résulte d’un afflux massif de lymphocytes CD4 + dans les ganglions lymphatiques. Les lymphocytes T activés démontrent une prolifération in vitro après stimulation avec un autre antigène spécifique et produisent des IFN-γ.

En outre, l'absence de lymphocytes CD4 + dans les résultats de souris à des changements plus sévères, l'hypersensibilité retardée et la production de plus faibles quantités d'IFN-γ dans CBM par rapport aux souches sauvages. L'absence de lymphocytes CD8 + ne modifie pas les paramètres ci-dessus [198].

Une situation similaire est observée chez l'homme où chez les patients atteints de formes sévères de la maladie, de grandes quantités d'IL-10 sont produites, un niveau d'IFN-γ faible est trouvé et les lymphocytes isolés ne peuvent pas proliférer.

Dans les cas bénins de la maladie, de petites quantités d'IL-10 sont trouvées, un niveau élevé d’IFN-γ et l'augmentation de la prolifération des lymphocytes sont également observées [82]. Des études indiquent un rôle essentiel des lymphocytes T CD4 + qui produisent de l'IFN-γ en tant que défense immunitaire contre F. pedrosoi [198, 82].

Hayakawa et al ont trouvé que la présence d'agents étiologiques de CBM diminue l'expression des récepteurs du CMH-II et CD8 sur les macrophages, ainsi que la sécrétion d'oxyde nitrique par ces récepteurs [85]. En utilisant un milieu spécialement préparé, da Silva et al ont prouvé que ceux-ci étaient des spores, pas de cellules sclérosées, qui sont responsables de la perte de valeur de la maturation des cellules de Langerhans, qui a été exprimée par une expression diminuée de CD40 et B7-2 récepteurs à leur surface [51] . Les cellules de Langerhans sont capables de phagocyter un, rarement deux spores de F. pedrosoi , tandis que les macrophages dermiques sont capables d'internaliser 4-5 spores. Les cellules de Langerhans ne phagocytent pas les corps sclérosés, bien qu'ils puissent être attenants pour eux [51]. L'aptitude de phagocytose par les macrophages dépend d'une espèce d'un champignon responsable de l'infection de CBM et également sur la présence de protéines du complément.

F. pedrosoi et Rhinocladiella aquaspersa sont phagocytés plus fréquemment par rapport à P. verrucosa et C. carrionii . La phagocytose dépendante du complément se produit en particulier dans le cas de P. verrucosa et R.aquaspersa [85]. La phagocytose des cellules fongiques n’est pas liée à leur mort. Peu ou absence d'effet cytotoxique a été démontrée contre F. pedrosoi , C. carrionii et P. verrucosa [85]. D'autre part, les cellules de Langerhans empêchent la croissance des hyphes des deux cellules et spores sclérosées, indépendamment de la présence de la phagocytose [50]. Bocca et al ont rapporté que la mélanine présente dans les cellules de F.pedrosoi inhibe la production d'oxyde nitrique par les macrophages [16]. Dans les études sur les causes de développement de CBM chronique, Sousa et autres ont constaté que le récepteur de lectine de type C Mincle et le récepteur Dectin-2 sont les principaux récepteurs liés à l'identification inné de F. pedrosoi [192]. Il a été démontré que l'absence de réaction inflammatoire à l'infection par F. pedrosoi est provoquée par l'absence de réponse immunitaire innée, et non pas par une action immunosuppressive du champignon. L'absence de réponse de stimulation est provoquée par l'absence de co-stimulation de la voie des récepteurs de type Toll (TLR). L'administration de la combinaison de spores de F. pedrosoi et le lipopolysaccharide bactérien déclenche une réponse inflammatoire forte. Ces antigènes seuls stimulent mal la sécrétion de TNF, de ce fait, il apparaît que l'administration d'agonistes des TLR peut servir de thérapie de CBM, également après leur administration par voie topique [192] . Les scientifiques soulignent que le mécanisme de défense de l'hôte contre CBM n'a pas encore été pleinement compris. Le rôle de la réponse humorale dans le contrôle de la maladie reste inconnu. Dans le sérum de patients ayant CBM des anticorps antimicrobiens sont détectés. Toutefois, chez les personnes en bonne santé qui vivent dans des régions endémiques et sont en constante exposition à des agents étiologiques de CBM une réponse humorale spécifique est également présente. La réponse, cependant, ne correspond pas du tout avec le développement de CBM. Le moment de la séroconversion peut être longue, même aussi longtemps que un an après la fin de la thérapie [153].

III.5. Facteurs de risque : Les études épidémiologiques [23, 45, 63, 64, 107,173] ont montré la prépondérance des cas ruraux, survenant chez des travailleurs (agriculteurs, planteurs, éleveurs) se déplaçant pieds nus et associant les travaux agricoles et la déforestation. A l’exception du foyer gabonais, où les femmes participes autant que les hommes aux travaux agricoles [106, 107], ces affections atteignent plus souvent le sexe masculin (87% sur un échantillon de 1318 cas malgaches) [65] ; de même, une étude rétrospective et les bulletins médicaux de 27 patients brésiliens diagnostiqués comme souffrant de Chromoblastomycose entre 1997-2007 au Département de dermatologie de la Faculté de médecine, Université de Sao Paulo Brésil, ont montré que La majorité des patients étudiés étaient des travailleurs ruraux (37%). selon le sexe et l'âge, La maladie a été principalement trouvée chez les hommes (85%) [167]. Toutes les tranches d’âge peuvent être atteintes (2 à 80 ans avec un pic auteur de 40ans) [35]. L’étude précédente a montré que le groupe d'âge plus touchés par elle était entre 51 à 60 ans. (29,6%), mais l'âge des patients variait largement 28-87 ans. L'âge moyen des patients était de 60,85 ans avec un écart-type de 15,63 ans, en étant pour les hommes 59,74 ans et 67,25 ans pour les femmes avec une déviation standard (SD) de 15,03 ans et 19,93 ans respectivement. Il est important d'observer que les âges mentionnés ne coïncident pas avec le début de l'infection, généralement survenues un an avant [167] . L’âge de notre deuxième patient correspond à l’âge médian d’atteinte et les professions de deux malades sont en rapport avec un travail lié à la terre ou au bois. Il n’y a pas de susceptibilité liée au sexe, à l’âge ou à la race. L’existence d’une inhibition hormonale (progestérone, testostérone) in vitro sur la croissance de P. verrucosa a été recherchée [87]. Il existe peu d‘argument quant à une éventuelle susceptibilité génétique à cette mycose [218]. Une seule étude, menée au Brésil [204], a montré une fréquence plus grande de l’haplotype HLA-B29 parmi les malades par rapport à une population témoin. Le groupe HLA n’a pas été déterminé pour nos deux patients. Bien que non considérée comme une mycose opportuniste, la CBM est favorisée par la déficience du système d’immunitaire (ainsi fut décrit récemment un premier cas associant syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) et chromomycose).la précarité de l’état nutritionnel du patient, ainsi que par toute affection débilitante sous-jacente (association avec

21 une lèpre parfois observée). Si l’exposition est la même pour tous en zone d’endémie, l’extension des lésions et le passage à la chronicité semble donc influencés par les facteurs individuels [65]. III.6. Aspects cliniques : III.6.1. Les symptômes cliniques : L'agent étiologique gagne entrée par les plaies perforantes transcutanées [177]. La lésion initiale est habituellement solitaire et unilatérale, présentant comme une petite surface lisse rose, lésion papuleuse de la peau. Les papules augmentent progressivement en quelques semaines et peuvent avoir une surface écailleuse (Figure 10). Avec le temps, la lésion initiale peut évoluer vers plusieurs types de lésions de la peau conduisant à un aspect clinique polymorphe. Le prurit est un symptôme important de la maladie, et est généralement supposé conduire à la diffusion par auto-inoculation et contigu propagation [13] chez le sujet fragilisé [155, 209]. Afin de mieux décrire les aspects cliniques de CBM, plusieurs classifications ont été proposées par de nombreux auteurs au cours du dernier siècle [149]. Parmi ceux-ci, la classification introduite par Carrión en 1950, caractérisé cinq types différents, à savoir nodulaires, de type plaque, tumorales, verruqueuses, et les lésions cicatricielles [29] (figure11). Vanbreuseghem a rapporté la forme ulcéreuse [155, 209] . Type nodulaire contient les éléments les plus jeunes et les plus petits du tableau clinique de CBM. Ce type comprend assez douce, modérément surélevé, rose pâle ou pourpres nodules. La surface peut être lisse, papillaire ou écailleuse. Dans la poursuite du développement des lésions de nombreux nodules seront transformés progressivement en lésions tumorales plus grandes. Type tumorale : est représenté par beaucoup plus grand et plus saillante, papillomateuse, parfois lobulée, masses ressemblant à des tumeurs, partiellement ou totalement recouvert d'épiderme gris sale reste, des croûtes et la kératose. Sur les pieds et les parties inférieures de la jambe où la maladie a tendance à être le plus diffusé, masses tumorales deviennent souvent énorme dans la taille et ont une apparence de chou-fleur caractéristique.

Type verruqueux : est caractérisée par une hyperkératose; lésions sont verruqueux en apparence et peuvent ressembler à des verrues communes (verruca vulgaris). La croissance de la verrue est fréquemment notée le long des bords de pieds [153]. Type en plaques: plus ou moins surélevées : certaines dessinent une « carte géographique » avec cicatrisation centrale apparente et des bords bien limités, la consistance et assez molle avec une couleur violacée ; d’autres se présentent comme des placards érythémateux, d’aspect psoriasiforme, infiltrés et squameux [65]. Type cicatricielle : ce sont les lésions au niveau de la peau qui se développent par la croissance périphérique avec des cicatrices atrophiques, tandis que dans le centre de la lésion, le processus de guérison se produit. Typiquement, les lésions sont annulaires, arc ou rampante au sein de la lésion. Ils ont tendance à couvrir des zones importantes du corps. En dehors de la division présentée ci-dessus, les lésions de CBM peuvent être classées selon leur gravité (figure 12). On distingue trois niveaux: 1) une forme légère - échelles ou des nodules simples <5 cm de diamètre; 2) une forme modérée - lésions uniques ou multiples de tumoral, le type verruqueux ou une plaque isolé ou conjoint, couvrant une ou deux zones du corps adjacentes <15 cm de diamètre et 3) une forme sévère comprend tout type de lésions simples ou multiples couvrant de vastes zones de la peau, à la fois proches et lointaines. Les lésions graves ont tendance à mal réagir au traitement ou devenir résistant au traitement. Castro et de Andrade [31] en modifiant la méthode de Restrepo et al [171] ont assumé un algorithme pour déterminer la gravité de l'infection sur l'échelle de points: forme bénigne (jusqu'à 3 points), forme modérée / intermédiaire (4-6 points), forme sévère (7 et plus de points). Les points sont calculés en fonction de quatre critères, à savoir l'évaluation de la taille, le nombre de lésions, et présence de complications suite à un traitement préalable. Prurit (75%) et la douleur (55%) sont rapportés avec la coexistence des deux dans la plupart des cas [18].

Figure 10 : Lésions initiales de chromoblastomycose. Une lésion biopsie de la peau papuleuse érythémateuse sur la cuisse, Trois mois après un traumatisme épine (à gauche). Une lésion écailleuse papuleuse ulcéreuse sur le genou,

au bout de six mois d'évolution (à droite) [164]

Figure 11 : les cinq types de lésions de chromoblastomycoses, selon Carrion, 1950. (A) nodulaire, (B) tumorale, (C) cicatricielle, (D) plaque et (E) verruqueuse (Queiroz- [164] Telles et al , 2009)

Figure 12 : Les lésions de chromoblastomycose montrant différents degrés de gravité. (A) [164] Des lésions bénignes, (B) des lésions modérées, et (c) de graves lésions

III.6.2. les localisations des lésions :

La plupart des lésions initiales sont observées dans les membres inférieurs (80% à 85%) [134,186], en particulier en ce qui concerne les populations d'accueil rurales qui ne portent pas systématiquement des chaussures. Dans les zones où C. carrionii est répandue, les lésions initiales peuvent se produire dans les membres supérieurs [165, 120, 156]. Moins fréquemment, des lésions de CBM sont rapportés dans différents sites, comme les fesses, le tronc, la face [165, 58], la bouche, l’œil, l’oreille, le pénis, de la vulve.

D’ailleurs les lésions des deux nos patients siègent au niveau de leurs membres supérieurs.

Membres inferieurs : Cette situation est observée chez un patient de sexe masculin ; à 52 ans de l'Afrique du Sud présentant avec une lésion à la jambe inférieure gauche étendant de la cheville juste au- dessous du genou qui a été présente depuis vingt ans [58] (figure 13).

Figure 13 : Verruqueux plaque sur le [58] bras inférieur

Membre supérieurs : C’est le cas d’un home à 62ans, d’ abord noté une "verruqueuses" papule parfois prurigineuse sur son avant-bras gauche 10 ans plus tôt. La lésion a progressivement augmenté en taille jusqu'à couvrir la majorité de son avant-bras [43] (figure14).

Figure 14 : Lésions de bras [43]

La face : On a comme exemple, un homme à 29 ans présenté avec une croissance verruqueuse ulcérée, mesurant environ 3 cm de diamètre, sur le menton, d'une durée de 1 an [135] (figure 15).

Figure15 : Une croissance verruqueuse

ulcérée mesurant environ 3 cm de diamètre sur le menton [135]

La bouche : Observé chez un homme à 27 ans souffrant d’une chromomycose primaire rare de la bouche et de la poitrine. Son problème est apparu il ya environ 11 ans, comme une petite lésion rose sur le palais dur (maxillaire) et une écailleuse papule simultanée sur la partie antérieure du thorax [77] (figure 16).

Figure16 : L'apparition du défaut palatal de la cavité buccale [77]

L’œil : Ce type d’atteinte est observé chez une femme âgée de 69 ans 4 semaines après la chirurgie de la cataracte en cornée claire. La patiente a présenté une douleur de l'œil droit et une diminution de l'acuité visuelle de 20/100 [14] (figure17).

Figure17 : Photographie clinique de l'infiltrat cornéen montrant un stroma postérieur [14] kératite avec épithélium cornéen intact

Oreille : C’est le cas observé chez un vieux homme à 71ans consulté en mai 1979 pour une plaque croûte asymptomatique d'une durée de trois mois sur l'oreillette droite [94] (figure18).

Figure18 : lésion chromosomique au [94] niveau auriculaire

Nez : Cette atteinte est observée chez un homme blanc âgé 52 ans qui a noté l'apparition d'une induration sur le pont de son nez [100] (figure19)

[100 ] Figure19 : lésion au niveau nasal

Sein: Un cas est signalé d'une femme anglaise qui a présenté avec une masse dans le sein qui a été excisée localement [86] Fesse : Un homme de 72 ans avec une histoire de 30 ans de chromoblastomycose dans la région fessière, qui a continué à développer un carcinome à cellules squameuses [201] (figure20)

Figure20 : Plaque verruqueux avec des zones de kératose, l'ulcération et l'atrophie [201]

III.6.3. Complications :

Des infections et des ulcérations secondaires sont des complications fréquentes de CBM. Bonifaz et al ont rapporté des infections bactériennes secondaires dans plus de 60% des patients [18]. Ces infections sont souvent observées chez les patients à l’hygiène défectueuse, elles vont modifier le tableau clinique. Le membre touché peut devenir douloureux, du fait de la lymphangite associée, et, en cas de fibrose importante, prendre un aspect éléphantiasique voisin de celui observé dans la filariose lymphatique. De rares cas d’association entre ces deux pathologies ont d’ailleurs été décrits sur la côte est de Madagascar. Des évolutions

31 graves, avec effraction de l’aponévrose, font parfois craindre la survenue d’une myosite, voire d’une ostéite, et envisager une amputation [65]. Les infections invasives à la suite de CBM sont extrêmement rares. Néanmoins, F. pedrosoi a été signalé dans les abcès du cerveau à la fois chez les patients immuno-déficients et chez les personnes immunocompétentes [182, 27] Il semble que les plus fréquents d'un agent d'infections disséminées est F. monophora , une espèce morphologiquement identiques à F. pedrosoi [54]. L’évolution vers une transformation maligne et rarement observée et douze cas sont colligés dans la littérature mondiale [116, 136] (tableau 2). Il s’agit toujours d’un carcinome épidermoïde moyennement ou bien différencié, micro-invasif et développé sur une lésion ancienne. La durée moyenne d’évolution entre la date d’apparition de la lésion initiale de la chromomycose et le diagnostic de la transformation maligne est de 11ans (extrême 5 à 20 ans). Les lésions cancéreuses sont toujours situées à distance des zones inflammatoires. Il est difficile de préciser si la réaction inflammatoire chronique associée à la chromomycose agit comme un agent promoteur de la transformation cancéreuse, ou comme un co-carcinogène la présence de polynucléaires et de macrophages activés, riche en radicaux oxygénés et en enzymes est en effet capable d’induire expérimentalement la transformation maligne de cellule en culture. Le rôle de la protéine p53 a été évoqué dans la genèse des cancers cutanés de type verruqueux [136] (figure 21,22)

Tableau 2 : Cas de transformation néoplasique d’une lésion de chromomycose publiés dans la littérature [72]

Sexe/âge Evoluti Localisati Plus grand Particularité/ Espèce Evolution (Réf.) on on diamètre traitement fongique Année (ans) (cm) probable d’observa tion Homme/50 >10 Jambe 10 Très C.c Perdu de [3]1985 kératinisant /exé vue+3autres cas rèse chir Homme/60 11 Jambe 9 Excision C.c Cancer guéri, [7] 1988 mycose persistante Homme/55 5 Cuisse - Large+Amphote F.p Perdu de vue [2] 1986 ricineB IV Homme/adulte >10 Epaule 7 Ulcère C.c Cancer guéri, [9] 1987 secondaire mycose région persistante inguinale/exérès e chir Homme/66 20 Genou 38 Exérèse C.c Mtastase pulm. [9] 1987 chir+Amphoteri Et mort cineB SC Homme/ ?? - - - - F.p - [10] 1987 Homme/67 20 Genou 30 Désarticulation F.p Guérison [8 ] 1987 hanche+itracona zole Femme/61 5 Cheville 90 Ulcère C.c Guérison [2] 1995 secondaire periphérie chromo, terbinafine Homme/39 5 Jambe 50 Lésion très C.c Guérison [2] 1995 ulcérée/éxérèse chir

Figure21 : (a) des grandes zones de cicatrice, hypopigmentées et des lésions verruqueuses isolées. Sur une moitié de l’avant-bras, ulcération de la peau avec des bords volumineux et verruqueux et une grosse croûte jaune ; (b) : vue agrandie de l’ulcère [136].

Figure 22 : Tumeurs Noir pigmentée de la peau en chou- fleur sur le moignon d'amputation [97] de l'index gauche .

1 III.7.Diagnostic biologique : [6, 70, 168, 92, 211,126]

La chromoblastomycose doit être suspectée chez les personnes ayant des lésions squameuses chroniques ou friables des extrémités, en particulier dans les climats tropicaux ruraux [56]. Le diagnostic de présomption se base sur l’épidémiologie, la clinique et l’anamnèse.

III.7.1.Eléments épidémiologiques et anamnèse : L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de rechercher les données suivantes : _ L’origine géographique du malade et le lieu présumé du traumatisme (séjour prolongé en zone tropicale). _ Le mode de vie (milieu rural, marche pied nus). _ La localisation des lésions aux parties du corps exposées à un éventuel traumatisme végétal. _ L’aspect parfois caractéristique (formes verruqueuses ou en choux-fleur) des lésions, unilatérales ou asymétriques [65]. III.7.2.Prélèvement :

Il est indispensable au diagnostic. Il s’agit de prélever en superficie les squames, les croûtes, les sérosités [34, 36] et du pus des lésions par grattage à l’aide du bistouri et de la pince après désinfection soigneuse à l’alcool [126] et de disposer de tout dans une boite de Pétri stérile [34]. Les tissus et les pièces provenant de biopsies ou de prélèvements chirurgicaux sont particulièrement intéressants [126] . D’ailleurs, c’est une biopsie de la lésion placée dans le formol ou le liquide de Boin, destinée à l’anatomopathologie [34, 36] Le grattage ou le matériel de biopsie devraient être pris à partir de ces zones où une petite tache sombre est visible sur la surface de la peau lésionnelle que cela permettra d'améliorer le rendement diagnostique [176]. III.7.3.Diagnostic mycologique : Examen direct : La constatation caractéristique sur l'examen direct avec de l'hydroxyde de potassium (KOH) est la présence de cellules sclérosées ou fumagoïdes (corps de Medlar [Figure 23] [59]. Indispensable, il permet à lui seul le diagnostic immédiat. Il est réalisé à partir des croûtes ou des squames superficielles, voir du pus ou des lésions suintantes, il permet de visualiser après éclaircissement dans le potasse à 30% [65] qui permet de ramollir les prélèvements durs et les

35 biopsies [126], les pathognomoniques cellules sclérotiques [65] . Il se réalise entre lame et lamelle dans une solution de KOH, puis examiné au microscope, objectif ×10 puis objectif ×40 et objectif ×100 à l’immersion si nécessaire [126] . Il s’agit de pseudolevures à la paroi épaisse et de couleur brune, cloisonnée selon trois axes, de 4 à 12 um de diamètre [65], Ils sont isolés ou parfois [126] regroupées en amas muriformes. La reproduction s’effectue par cloisonnement d’une cellule après allongement, suivie d’une séparation : multiplication par division binaire et non par bourgeonnement [35,90, 91, 95, 99, 103, 130, 145, 184, 208, 209]. Plus rarement sont observés des filaments septés également pigmentés, rappelant la limite imprécise avec le groupe de phaeohyphomycoses [185]. Ces structures uniques peuvent également être facilement observées avec coloration standard de perforation de la peau des biopsies à l'hématoxyline et de l'éosine [56].

Figure23 : Organismes sclérosées de chromoblastomycose. (De Beneke ES, Rogers AL mycologie médicale

et mycoses humaines Belmont, [56] CA: Star Publishing; 1996.) .

Cette méthodologie de diagnostic biologique a été appliquée dans nos deux observations, aussi bien sur les squames que sur les prélèvements biopsiques avec des résultats positifs et une sensibilité très élevée. Culture : La culture microbiologique est essentielle pour déterminer un agent étiologique [153] ou afin d'identifier la cause spécifique de l'infection [56].

Ensemencement : [126] Les cultures peuvent être effectuées sur [59] des milieux mycologiques standards (gélose glucosée de Sabouraud), avec et sans cycloheximide [56] ou sur milieu de Sabouraud- chloramphénicol [65] pour empêcher la pousse de la majorité des bactéries de contamination. L’ensemencement se fait en déposant 4 à 8 fragments de squame en différents endroits de la surface de la pente du milieu coulé en tube. Les autres types de prélèvement sont ensemencés en stries [35, 204]. Le matériel biopsique doit être découpé en petits morceaux de 3 à 5 mm et enfoncé dans la gélose. Il est impératif d’avoir une série de milieux d’ensemencement chez un même fournisseur pour éviter de trop grandes variations morphologiques suivant sa composition. Le tube est préférable à la boîte de Pétri. Il doit être muni d’un bouchon à vis hermétique qui permet un meilleur confinement de la culture en évitant sa déshydratation et les risques de contamination [126]. Culture : [126] . Dans tous les cas les tubes de milieu Sabouraud sont incubés à 29±2°C à l’obscurité et observés toutes les semaines pendant 4 semaines [209]. Le délai de pousse est de 6 à 10 jours. Les tubes sont conservés entre 4 à 6 semaines du fait de lent développement des colonies (2 à 3 cm de diamètre en 2 semaines). Une colonie sombre apparaît en quelques semaines. Selon l’espèce incriminée, l’aspect macroscopique va du gris à une apparence de velours marron [65], dont la surface est parfois surélevée et forme des plis concentriques. Un fin duvet peut secondairement la recouvrir, d’abord clair puis plus foncé [126] .Le revers étant tantôt vert olivâtre tantôt marron [65] , avec parfois formation de halos moins foncés [126] . (figure24). Mais c’est l’aspect microscopique et les dimensions des hyphes et surtout le type et l’association des fructifications caractéristiques qui permet avec certaines expertises mycologique une identification précise de l’espèce en cause [65, 103, 209]. (L’évaluation macroscopique des colonies et la technique de culture glissière sont employées dans l'identification microscope pour évaluer la micromorphologie et les types de sporulation). Selon certaines définitions de CBM, un champignon isolé doit appartenir à

37 l'ordre Chaetothyriales [164]. Par conséquent, l'identification correcte des espèces est essentielle pour le bon diagnostic [153]. Dans des conditions standard de culture, ces champignons peuvent être identifiés par l'aspect microscopique des hyphes et des structures de reproduction [56]. L’aspect microscopique peut être précisé en effilochant la culture à l’aide de l’écouvillon en coton ou en appuyant un morceau de scotch tenu avec la pince et placé sur une goutte de bleu de lactophénol entre lame et lamelle. L’observation se fait au ×40 en faisant varier la réfringence grâce au condenseur du microscope [126]. Nous avons pratiqué pour nos deux malades des cultures sur deux types de milieux de Sabouraud, l’un additionné de chloramphénicol, l’autre de cycloheximide à raison de trois paires de tubes par type de prélèvement (squames et biopsies). Après une semaine d’incubation à 29±2°C, nous avons constaté la pousse du champignon dans les tubes de milieu de Sabouraud+ chloramphénicol ensemencés à partir de squames. Les autres tubes n’ont pas montré de pousse malgré une incubation prolongée. Par ailleurs nous avons tenté la culture sur gélose au sang frais de cheval, sans succès. Les colonies en croissance sont identiques à celles décrites plus haut. Leur examen macroscopique et microscopique nous ont permis de conclure en faveur de Phialophora verrucosa.

Figure24 : Cultures de Fonsecaea pedrosoi sur dextrose agar Sabouraud. Un velouté, colonie fongique sombre de F. pedrosoi cultivées dans une boîte de Pétri est montré dans (un). Colonies thésaurisés et granulaires avec une surface noire sont présentés dans (b). Une solution aqueuse de la mélanine, le pigment noir de F. pedrosoi, est représenté en (c) [122] .

Les principales caractéristiques des cultures sont: • Phialophora verrucosa , qui est notre agent incriminé dans les deux cas étudiés à notre travail, produit des colonies gris-brun ou gris d'olive foncé sur gélose Sabouraud, à 29±2 °C et des phialides typiques avec collerettes en forme de coupe (figures25, 26).

Figure25 : Aspect macroscopique des colonies de Phialophora verrucosa sur milieu de Sabouraud additionné de chloramphénicol (photo de service de Parasitologie- Mycologie HMI-Mv)

Figure26 : Phialide de Phialophora verrucosa (photo de service de Parasitologie-Mycologie HMIMv)

• Fonsecaea. pedrosoi produit des colonies brun foncé, olivier foncé ou noirs sur gélose Sabouraud [59]. Les hyphes ont un aspect semblable aux précédents. Les conidiophores s’allongent et ont tendance à s’enfler à leur extrémité. Ils portent plusieurs assises de conidies de forme ovoïde d’environ 10 sur 3 µ [126].

Figure 27 : Fonsecaea pedrosoi : Figure28 : aspect macroscopique aspect en culture d’une colonie de montrant les formes Fonsecaea pedrosoi denticulées sur gélose de caractéristiques [41] (X400) [65] Sabouraud .

• Fonsecaea compacta produit des colonies d'olive noire et le même type de sporulation comme F pedrosoi . (Figure 29, 30)

Figure 29 : Colonie de Fonsecaea Figure 30 : Sporulation de type compacta [214] Fonsecaea [214] 41

• Cladosporium carrionii : les colonies sont veloutées laineuses, olive foncé ou presque noir sur gélose Sabouraud avec des conidies ovales. Ils sont généralement de la même taille dans la même chaîne de conidies [59]. Les filaments mycéliens (hyphes) ont une paroi assez épaisse et de couleur foncée. Les filaments (conidiophores) spécialisés dans la production d’unités asexuées (conidies) sont allongés et se distinguent bien des autres filaments. Ils portent à leur apex des conidies allongées, ovales, aux extrémités pointues et disposées en chainettes [126].

Figure 31 : Colonie de Figure32 : conidies de Cladosporium carrionii Cladosporium [214] carrionii [66]

• Rhinocladiella aquaspersa : les colonies sont laineuses, foncé au gris-olive, avec conidiophores dressés et cylindriques, à paroi épaisse. Les conidies sont unicellulaires (figure 33).

Figure 33 : sporulation de type [66] Rhinocladiella

Il ya deux nouveaux milieux de culture à base des arbres fruitiers. Le premier, Theobroma grandiflorum , un arbre originaire d'Amazone avec un mésocarpe jaunâtre peu fibreux, contenant du potassium (34,3 mg / 100 g de mésocarpe), le phosphore (15,7 mg / 100 g), de magnésium (13,0 mg / 100 g), et des acides aminés. Le second est Bactris gasipaes Kunth , un américain palmier, qui contient du potassium (289,3 mg / 100 g de mésocarpe), du calcium (24,7 mg / 100 g) et du magnésium (17,6 mg / 100 g). Il est riche en acides gras, y compris les acides : oléique (46,3%), palmitique (38,2%), et palmitoléique (7,4%). En utilisant ces milieux naturels, le temps nécessaire pour l'induction de cellules sclérosées a été réduit environ de 45 jours à 48 heures seulement, sans l'addition d'autres composants chimiques et sans l'utilisation de conditions spécifiques de température ou des méthodes délicates [59]. III.7.4. Diagnostic anatomopathologique [72,75, 208] ou Histopathologie [21,128] : La biopsie est effectuée pour confirmer le diagnostic [18]. L’examen anatomopathologique permet, à partir d’une biopsie cutanée qu’il est parfois nécessaire de recouper plusieurs fois, de poser un diagnostic de chromomycose sinon de certitude (en cas d’observations de cellules fumagoïdes intratissulaires) ou fortement probable (sur les seuls critères histologiques) (figure 34) [65]. 43

Les apparences sont semblables à sporotrichose, avec une hyperkératose, hyperplasie pseudoépithéliomateuse, et des granulomes dans le derme supérieur et au milieu. Les granulomes sont pour la plupart des types tuberculoïdes, bien que quelques granulomes suppurés soient habituellement présents. Les microabcès intraépidermiques sont souvent présents, mais ceux-ci ne sont pas aussi nombreux que dans sporotrichose. Il existe un infiltrat du fond des cellules inflammatoires chroniques, et parfois un peu d'éosinophile, dans le derme supérieur. Rondes, à paroi épaisse, des cellules brunes dorées (organismes sclérosées, des cellules muriformes, des organes de Medlar), 5-12 um de diamètre, peuvent être vues dans les cellules géantes dans les micro-abcès intraépidermiques (Figure 34) [175]. Ces organismes sclérosés sont pensés pour être une forme végétative intermédiaire, arrêtés entre la levure et la morphologie des hyphes [130]. Ils sont généralement vus facilement dans des préparations de H & E (l’Hématoxyline et l'éosine) et en particulier dans les sections colorées à l'hématoxyline seul.

En raison de leur pigmentation naturelle, ces organismes sont particulièrement bien vus dans des souillures et sections décolorés [39]. L’épiderme montre régulièrement une hyperplasie pseudoépithéliométheuse, avec hyperkératose orthokératosique, hyperacanthose et papillomatose, et microabcès à polynucléaires neutrophiles. L’observation du derme permet d’objectiver la structure en cocarde typique du nodule mycotique [75] : _ Au centre, une zone de nécrose contenant parfois des cellules sclérotiques et toujours riche en polynucléaires neutrophiles. _ Autour, une zone granulomateuse gigantocellulaire, riche en macrophage activés, souvent transformés en cellules épithélioïdes et en cellules géantes de type Langhans [71, 74] (la cellule géante de Langhans est une grande cellule formée par la fusion de cellules épithélioïdes (macrophages activés à la suite d'une activité continue de cytokines dans l'hypersensibilité retardée), caractéristique de nombreuses maladies granulomateuses.) [18].

_ Une zone de fibrose diffuse ou nodulaire, appartement liée à l’expression abondant de la cytokine TGF-B in situ [71] , particulièrement développée dans les lésions anciennes et repoussantes alors les annexes cutanées [73]. L’observation des caractéristiques cellules fumagoïdes peut être réalisée à un niveau très superficiel (champignon en phase d’élimination transépithéliale) au centre des microabcès à neutrophiles, au sein des réactions granulomateuses du derme, voire même intracytoplasmiques dans les cellules géantes [65]. Les colorations telles que le PAS (Periodic Acid Schiff ) et l'argent méthénamine masquent souvent la pigmentation naturelle des cellules fongiques, et cela peut entraîner des erreurs de diagnostic du type de champignon. Les colorations de Ziehl-Neelsen (ZN) et Wade-Fite peuvent également être utilisées pour démontrer ces organes [119]. Les cellules fongiques ont une diversité d’ultrastructure interne. [213, 174]. Les hyphes ont été signalés dans la couche cornée dans un cas contraire typique de chromomycose [15, 115] et dans le derme et les tissus sous-cutanée d'une autre affaire [84] Un cas en raison de Rhinocladiella aquaspersa a montré des hyphes dans des coupes de tissus plutôt que des cellules de muriformes [9]. Les antigènes de F. pedrosoi ont été détectés par des techniques immunohistochimiques dans la peau lésionnelle, principalement dans les macrophages, mais aussi dans des cellules de Langerhans et de facteur XIIIa dendrocytes [191].

Figure 34 : Cellules fumagoïdes à l’intérieur de cellules géantes, coloration à l’hémalun-éosine- safran (×400) [65]

Les techniques anatomopathologiques appliquées aux coupes de biopsies dans notre propos étaient l’HES (Hématoxyline-Eosine-Safran) et le PAS (Periodic Acid Schiff). Dans les deux cas, les cellules fumagoïdes et l’aspect en cocarde étaient parfaitement illustrés. Les autres techniques n’ont pas été utilisées (par exemple l’imprégnation argentique).

Figure 35 : Arbre décisionnel. Diagnostic d’une chromoblastomycose à partir d’un prélèvement mycologique ou à visé anatomopathologique. AB : antibactériens ; HES : hémalun-éosine-safran [36]

III.7.5.diagnostique immunologique : Bien que les tests sérologiques soient d'une grande aide dans l'établissement du diagnostic et de la thérapie (de contrôle) des mycoses profondes, ils ne sont pas utilisés couramment pour la CBM. La première démonstration d'anticorps circulants spécifiques de F. pedrosoi a été effectuée en utilisant la précipitation des conidies [24]. DID et CIE ont été utilisés pour analyser les sérums de CBM causée par Cladophialophora carrionii. Il a été démontré que les antigènes métaboliques présentent une spécificité plus élevée et les résultats dépendent de l'utilisation des sérums frais, car le stockage pendant des longues périodes (deux ans) provoque la perte ou l'inactivation des anticorps. les auteurs ont recommandé l'implantation de cette méthode pour le diagnostic immunologique de routine de chromoblastomycose basée sur les résultats et sur la facilité de réaliser les tests [210, 126].

Le test d’exoantigène a été utilisé pour l'identification sérologique de plusieurs champignons dématiacées et il est considéré comme un outil fiable de distinguer les agents de CBM [62, 168,132, 144]. Le test ELISA a été largement utilisé pour détecter des antigènes ou des anticorps dans les maladies infectieuses. Les enquêteurs de Madagascar ont signalé l'utilisation réussie d’ELISA pour étudier les sérums de cas de CBM humaines, dont la plupart causés par F. pedrosoi. Ils ont rapporté que le test ELISA était reproductible, a donné des résultats satisfaisants et a permis le diagnostic biologique de CBM, même si la culture de l'agent pathogène n'a pas été possible. La technique ELISA, en utilisant l'antigène somatique des souches de référence de F. pedrosoi et de C.carrionii, a présenté 87% de sensibilité et 92,3% de spécificité. Le même test a été utilisé pour détecter les anticorps circulants chez les patients avec C. carrionii causé CBM. Ce test a prouvé que peut être un outil efficace pour le sérodiagnostic différentiel de cette infection. D’après une étude, les auteurs ont évalué la sensibilité et la spécificité de l’ immunodiffusion double (DID), contre immunoélécrtophorèse (CIE) et ELISA pour détecter les anticorps anti- F pedrosoi . dans le sérum de patients atteints de CBM causés par ce champignon. Un large éventail de différents antigènes de champignons dématié est actuellement disponible pour une utilisation dans des tests sérologiques [125]. Une étude expérimentale avec un antigène métabolique (test chromomycine) a été menée pour la détection de l'hypersensibilité retardée à F pedrosoi chez les patients atteints de chromoblastomycose. Le test a une sensibilité de 90% et une spécificité de 98,8%. Ces résultats suggèrent que cet antigène peut être utilisé comme une aide au diagnostic et aussi dans les études épidémiologiques pour déterminer la prévalence de chromoblastomycose dans les zones endémiques [80]. La grande expérience de l'utilisation d’antigène métabolique (METAG) dans les tests sérologiques de précipitation de gel pour le diagnostic de mycose profonde nous a conduit à tester ce type d'antigène en utilisant (DID) et (CIE). Buckey et MURRAY, testent CBM Met- Ag par DID, a démontré que presque tous les patients ont développé des anticorps précipitants à un certain stade de la maladie.

VILLALBA en testant Met-Ag par la CIE a démontré que cet antigène présente une spécificité plus élevée pour F. pedrosoi que l’antigène somatique (Som-Ag). Romero et al.ont évalués des échantillons de sérum de patients avec CBM causés par Cladophialophora carrionii à l'aide de DID et CIE. Selon ces auteurs DID a présenté une plus grande spécificité et sensibilité que la CIE. En revanche, les données actuelles montrent que la CIE a présenté une sensibilité supérieure, mais une spécificité moins que la précédente. Dans la même étude, ELISA a été en mesure d'identifier des anticorps spécifiques contre Som-Ag de F. pedrosoi . Il était de 78% sensibles et 83% spécifique. En 1993, ANDRIANTSIMAHAVANDY et al.ont utilisé ELISA pour tester des sérums de patients CBM de Madagascar. Les auteurs ont utilisé Som-Ag à la fois, de F. pedrosoi et de C. carrionii , les espèces les plus répandues dans l'île. Basé sur 86% de reproductibilité et de 65% de spécificité ils ont conclu qu’ELISA, en utilisant des Som-Ag de F. pedrosoi et de C. carrionii , était un outil satisfaisant pour le diagnostic biologique de la CBM [125]. Ces tests n’ont pas été effectués pour nos patients. III.7.6.biologie moléculaire : Les Techniques de biologie moléculaire sont utiles et indispensables pour différencier certaines espèces [153]. La technique de l'amplification isotherme facilitée par l'anneau est développée pour la détection rapide des champignons pathogènes ou allergènes. La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) des amorces spécifiques du genre Fonsecaea spp est maintenant disponible [2]. Les amorces de PCR sont créées à partir de la région d'espaceur transcrit interne de ribosome d'ADN et le gène de l'ARN ribosomal 5.8S et sont utilisés pour le diagnostic clinique rapide, la détection de l'environnement, et dans les études rétrospectives d'échantillons cliniques archivés [194]. Le coût du séquençage fait que cette technique, qui n'est pas toujours concluante, n'est pas une solution de choix pour les laboratoires d'analyses. Le travail effectué par Mouloud Barraha

(Mémoire de DEA Ecologie Microbienne. Directeur de Recherche : Patrick BOIRON. Université de Lyon I. 2002) a pour but de développer un test d'identification par la technique PCR-RFLP ( Polymerase Chain Reaction - Restriction Fragment Length Polymorphism ») par

49 la mise en évidence de profils de restriction caractéristiques de chacune des espèces incriminées dans cette infection. Pour ce travail, il a recruté des souches types et des souches de collection d'origine géographique variée. Des profils de restriction des séquences ITS ont été obtenus avec un panel de sept endonucléases. La digestion enzymatique des produits d'amplification ITS par l'enzyme Fnu 4H I donne des profils discriminants de l'espèce. Une exception, F. compacta, donne des profils ITS-RFLP identiques à ceux de F. pedrosoi . Ces résultats ont été vérifiés sur 13 souches de F. pedrosoi , 10 souches de C. carrionii , 10 souches de P. verrucosa , 4 souches de W. dermatitidis , 3 souches de F. compacta , 2 souches de R. aquaspersa et 3 souches d' E. spinifera . Cette technique nous a permis de découvrir quatre cas de défaut d'identification par les techniques mycologiques classiques. Les résultats de ce travail montrent que la technique PCR-RFLP par digestion des produits d'amplification ITS par l'enzyme Fnu 4H I peut être un bon moyen d'identification rapide et précise de tous les agents responsables de la chromoblastomycose [11]. III.7.7. diagnostic différentiel :

Différenciation : Les lésions de CBM sont polymorphes et doivent être différenciés des lésions liées à diverses conditions médicales. Pour confirmer le diagnostic, la présence de cellules muriformes (corps de Medlar) et l'identification d'un agent étiologique dans la culture microbiologique sont nécessaires [164]. De nombreuses maladies infectieuses peuvent présenter des symptômes semblables à ceux trouvés dans les CBM. Ce sont les infections fongiques y compris :

phaeohyphomycose : Les phaeohyphomycoses désignent les mycoses superficiels ou profondes causés par des champignons noirs appelés phaeohyphomycètes, anciennement appelés dématiés . Ils sont issus du sol, parfois parasite des plantes. On en compte environ 60 genres et plus d’une centaine d’espèces. Ils appartiennent à différents genres et familles : Deutéromycètes, Coelomycètes et essentiellement les Ascomycètes.

Les phaeohyphomycoses touchent les deux sexes. Ce sont les ruraux, les éleveurs, les jardiniers, les menuisiers, mais aussi tout patient ayant eu un traumatisme transcutané dans ses antécédents. On retrouve dans les formes profondes, mais pas exclusivement, les classique facteurs favorisants les mycoses : traitements immunosuppresseurs, en vue d’une greffe d’organe ou de tissus, diabète déséquilibré, corticothérapie, etc. il existe cependant des observations bien documentées où aucun facteur favorisant n’a pu être mis en évidence. Le diagnostic repose avant tous sur l’isolement et l’identification du champignon responsable avec affirmation de sa nature parasitaire (présence dans un tissu, réaction tissulaire de l’hôte) par opposition à la notion de contamination d’un liquide biologique ou de colonisation superficielle d’un tissu souillé. L’identification de l’agent en cause peut être difficile. L’apport du diagnostic moléculaire est très contributif au diagnostic. Le traitement médical fait appel à l’amphotéricine B conventionnelle ou en formulation lipidique seul ou associé à des azolés comme l’itraconazole, mais aussi plus actuellement les nouvaux triazolés (voriconazole, posaconazole) et la terbinafine. Mais le terrain sous-jacent, souvent délétère, source de récidive, explique fréquemment les échecs thérapeutiques. Le pronostique est en général sombre chez les patients fortement immunocompromis [36]. Mycétomes fongiques : Les mycétomes sont des infections cutanées et sous cutanées réalisant une tuméfaction chronique avec fistules et émission de grains parasitaires. Elles règnent dans les zones tropicales sèches autour du 15 e parallèle. Après inoculation, une tuméfaction, qui se fistulise secondairement se développe. L’évolution est lentement extensive, accompagnée de destruction osseuse. Le diagnostic est clinique (émission de grains noirs, blancs ou jaunes mais jamais rouges) et mycologique : examen direct, culture et histologie. Le traitement est médicochirurgical ; les azolés (kétoconazole ou itraconazole) sont le traitement médical de première intention [127,162, 165] mais l’efficacité est en règle insuffisante pour éviter à moyen ou long terme l’amputation. Il est essentiel de les différencier des mycétomes bactériens actinomycosiques qui sont sensibles aux antibiotiques.

Paracoccidioïdomycose : La paracoccidioïdomycose est une mycose systémique rencontrée exclusivement en Amérique latine et due à Paracoccidioides brasiliensis , un champignon dimorphique tellurique. La maladie affecte principalement les agriculteurs. . L'origine de la maladie est respiratoire, et tous les organes et les muqueuses peuvent être atteints par dissémination lymphatique. La forme chronique associant une atteinte pulmonaire, cutanée et buccale est la plus courante. Le diagnostic peut être réalisé par l'examen direct de prélèvements révélant la présence de levures en «roue de timonier» et une culture à 25 et 37 °C. Le traitement repose sur l'utilisation d'antifongiques comme l'association Sulfaméhoxazole-Trimethoprime, l'amphotéricine B mais surtout les dérivés azolés [22]. Blastomycose : La blastomycose est une mycose profonde due à un autre champignon dimorphique : Blastomyces dermatitidis . C’est un champignon tellurique des régions boisées de l’Est du continent Nord Américain, mais des cas sporadiques ont été décrits en Amérique Centrale et du Sud, et au Maghreb. La primo-infection pulmonaire se manifeste par une pneumopathie aiguë d’allure bactérienne, dont l’aspect radiologique est très polymorphe. L’évolution peut être marquée chez l’immunocompétent par le passage à une forme chronique pseudo tuberculeuse associant altération marquée de l’état général et foyer pulmonaire chronique parfois excavé. La dissémination est possible et se fait vers quatre organes de prédilection : la peau sous la forme de lésions verruqueuses ou ulcérées, l’os, le système génito-urinaire et le système nerveux central. Le diagnostic est mycologique et repose sur l’examen direct, l’identification en culture et l’examen histologique. Le traitement repose également sur l’amphotéricine B ou l’itraconazole selon la gravité clinique [38,57]. Sporotrichose : La sporotrichose est une mycose cutanée/sous cutanée liée à un champignon dimorphique des régions chaudes : Sporothrix schenckii. La contamination est traumatique par griffure ou piqûre végétale. Après une incubation de une à quatre semaines la forme clinique la plus fréquente de l’immunocompétent est la forme cutanéolymphatique: un nodule violacé et

52 parfois ulcéré se développe au point d’inoculation, suivi de nouveaux nodules le long des trajets lymphatiques du membre jusqu’à la racine. Le diagnostic repose sur l’examen histologique mettant en évidence des corps astéroïdes PAS positif et sur la culture mycologique. Le traitement utilise l’iodure de potassium ou mieux l’itraconazole [138]. Coccidioïdomycose : La coccidioïdomycose est une mycose profonde due à un champignon dimorphique sphérulé : Coccidioides posadii (ex immitis ) C’est un champignon tellurique pouvant être véhiculé par les vents de sable des zones semi-désertiques de l’Ouest américain. La primo-infection qui suit l’inhalation de sphérules est symptomatique dans 40 % des cas, sous la forme d’un syndrome grippal avec altération marquée de l’état général et manifestations de sensibilisation (érythème noueux, arthralgies), infiltrat pulmonaire inconstant et adénopathie hilaire. L’infection peut secondairement disséminer vers la peau, les articulations, les os et surtout vers les méninges, qui sont la localisation viscérale la plus grave de la maladie (méningite basilaire granulomateuse chronique). Le diagnostic est mycologique ; il se fonde sur la mise en évidence de sphérules remplies d’endospores à partir des prélèvements biologiques et indirectement sur l’examen sérologique. L’éventail thérapeutique comporte comme pour les autres mycoses exotiques itraconazole et amphotéricine B, le traitement des méningites repose sur le fluconazole (à vie), de préférence à l’itraconazole, associé pour certains à l’amphotéricine B intrathécale [79, 111]. Lobomycose : La lobomycose est une dermatose infectieuse tropicale décrite initialement par Jorge Lobo en 1931. Le « parasite », Lacazia loboi , se présente sous forme de corps levuriformes arrondis réunis en chaînette. Les tentatives de culture de l'agent pathogène sont toujours restées infructueuses. La répartition géographique de la lobomycose est composée d'aires forestières humides de certains pays d'Amérique latine. La lobomycose atteint préférentiellement l'homme d'âge adulte ayant une profession « exposée » (en relation avec le milieu extérieur forestier). Le diagnostic est apporté par la mise en évidence de l'agent pathogène par examen direct ou histopathologique. De nombreuses molécules (dont certains imidazolés) ont été utilisées sans succès dans le traitement de la lobomycose. Le traitement de la lobomycose repose encore sur l'exérèse chirurgicale des lésions limitées [44].

Les infections bactériennes : Lèpre lépromateuse: Avec ses lépromes prennent un aspect de nodules, ou tuberculoïde, en raison de l’aspect surélevé et circiné de certaines lésions chromomycosique ; l’association entre ces deux pathologies a d’ailleurs été observée à Madagascar et en Guyane. Un pian ou une syphilis endémique : En raison de l’existence de pianomes cutané d’aspect végétant et papillomateux ; notant que ces lésions sont surtout rencontrés chez les enfants, et de plus la localisation d’un pian exclusif au pied est rare. Tuberculose cutanée : atteinte rare et même exceptionnelle en cas de siège distal. Veritable kératokanthome : voire de nombreux ulcère tropicaux, peuvent être confondus avec une chromomycose bourgeonnante surtout si les lésions ont subi un traitement traditionnel cautérisant. Les infections parasitaires : Leishmaniose cutanée : En cas de surinfection bactérienne avec croûtes ; mais dans ce cas les lésions siègent plus volontiers au niveau des membres supérieurs ou le visage tout en présentant en bordure inflammatoire rougeâtre douloureuse. Eléphantiasis d’origine filarienne : Où le même mécanisme d’œdème tissulaire lié à la compression du retour lymphatique par la réaction granulomateuse et de fibrose dermique associée se rencontre [65]. Chromoblastomycose doit également être différenciée de maladies non infectieuses telles que le carcinome planoépithelial, le psoriasis, la sarcoïdose ou un lupus érythémateux [164, 31]. Ces différentes étiologies avaient été recherchées par des techniques appropriées et adaptées à chacune d’entre elles (examen direct de frottis colorés, culture, colorations spéciales, sérologies,…..) et se sont toutes révélées négatives. III.8.Traitement : La chromoblastomycose est difficile à traiter et de nombreux traitements ont été essayés pour sa prise en charge. Au cours des dernières décennies, plusieurs schémas thérapeutiques ont été utilisés mais la plupart se sont révélés de faible efficacité. Contrairement à certaines

54 infections mycologiques qui possèdent un véritable protocole thérapeutique, la chromoblastomycose ne dispose d’aucun schéma thérapeutique permettant la prise en charge dès les premiers symptômes. Le succès du traitement dépend de l’agent responsable, du stade de la maladie et du traitement entrepris. Parmi ces traitements, il existe des méthodes chimiques avec les traitements médicamenteux; et des méthodes physiques. En effet, la résolution spontanée de cette maladie est rare. III.8.1.Méthodes physiques : Chirurgie standard : La chirurgie avec exérèse totale, suivie ou non d’une greffe de peau, peut être proposée en cas de lésion unique bien circonscrite. Elle devient indispensable en cas de transformation cancéreuse. L'excision désigne l'élimination de la lésion par voie chirurgicale à l'aide d'un scalpel. La chirurgie standard avec des curetages et une électro-dessiccation devrait être recommandée pour les petites lésions et celles bien circonscrites. L'électrodessication et le curetage consistent à assécher les cellules kératosiques au moyen d'un courant électrique, puis à les gratter avec une curette. Ces interventions se font sous anesthésie locale. Il est à noter qu’elles peuvent induire une dissémination par voie lymphatique [20]. La chirurgie micrographique selon Mohs avec une surveillance histopathologique offre certains avantages dans le cas de lésions limitées [152]. Cette technique est destinée à traiter des formes graves de carcinomes cutanés. En associant une analyse microscopique et topographique de la totalité de la pièce d’excision, elle permet une réduction des marges d'exérèse tout en assurant une excision complète de la lésion [181]. Au début de l'intervention, la tumeur est délimitée cliniquement avec la plus grande précision possible, puis excisée avec une marge de 1 à 2 mm et incisée sur un point de la pièce en général à 12 heures. Cette incision permet de conserver l'orientation de la pièce tout au long des manipulations. Les bords de la pièce sont colorés avec trois à quatre couleurs différentes sur 360 degrés par la personne qui va effectuer les coupes, en partant du repère fait par le chirurgien (figure 36). La pièce est alors placée sur un support de cryosection et congelée dans le cryomicrotome, puis coupée tangentiellement à la surface cutanée en partant de la

55 profondeur (derme ou hypoderme) et en remontant vers la superficie (épiderme). Une coupe, de 4 à 6 microns d'épaisseur, est prélevée tous les 100 à 300 µm, puis fixée et colorée. A la fin, selon l'épaisseur du prélèvement de cinq à plus d'une vingtaine de coupes par pièce sont observées au microscope par le chirurgien.

Figure36 : pièce coupée horizontalement de la profondeur à la surface. Les flèches indiquent les zones de carcinome résiduel qui seront vues sur les coupes congelées et localisées à partir du code couleur. L’exérèse est incomplète en profondeur et à proximité de l’incision d’orientation [181] .

Cette technique de section horizontale et en série permet de visualiser la totalité de la profondeur et des bords de la pièce d'exérèse, et d'apprécier l'aspect tridimensionnel de la tumeur. La préparation des coupes puis leur analyse histologique durent environ 30 à 45 minutes selon la taille du spécimen. Lorsque la tumeur a été excisée incomplètement, on peut localiser les boyaux tumoraux grâce au code de couleurs, et repérer la zone devant être réexcisée. Les prélèvements ultérieurs seront analysés de la même façon jusqu'à obtenir du tissu sain tant en profondeur que sur les bords. La reconstruction sera alors effectuée selon la technique chirurgicale la plus appropriée.

La chirurgie microscopique selon Mohs est contre-indiquée lorsque le patient est non collaborant, trop âgé ou handicapé pour supporter des interventions itératives sur une journée. Le coût de la chirurgie microscopique selon Mohs est plus élevé que pour une excision chirurgicale traditionnelle mais si l'on prend en compte le risque de réintervention ou le recours à des prélèvements extemporanés, cette technique est probablement compétitive en terme de coûts de revient lorsque l'indication est adéquate [181] . Thermothérapie : Les champignons tels Fonsecaea pedrosoi sont sensibles aux températures élevées. L’absence de croissance de ce champignon, à une température supérieure à 40 °C, a été démontrée in vitro et en clinique dans plusieurs cas [164]. La peau supporte une température supérieure à 43 °C sur une longue période sans être brûlée. Dans quatre cas traités successivement par thermothérapie, Tagami et al ont utilisé deux sources de chaleur : une poche de benzène et une poche type « chaufferette ». Dans un des cas, une couverture chauffante électrique a été utilisée. Les auteurs ont rapporté que de bons résultats étaient obtenus après 2 à 12 mois de traitement. L’avantage de ce type de thérapie réside dans son faible coût et la possibilité de l’utiliser sur des surfaces peu ou très étendues. Il est important de signaler que la chaleur humide utilisée sous forme de bains de chaleur pour traiter la sporotrichose n’est pas utile pour traiter la chromoblastomycose. En effet, cette méthode accentuerait la dissémination de la maladie. Cryothérapie : La cryothérapie consiste en l'emploi d'une substance très froide, comme l'azote liquide, pour geler et tuer les cellules cutanées qui constituent la lésion kératosique. L'azote liquide s'applique à l'aide d'un vaporisateur ou d'une coton tige. La cryothérapie est la méthode physique qui rapporte les meilleurs résultats lorsqu’elle est utilisée en association avec des agents systémiques antifongiques [112]. Auparavant, des séries de cas étaient traités par une application de nitrogène liquide en l’appliquant avec des écouvillons de coton. Cependant, l’utilisation d’un spray facilite l’application et donne de meilleurs résultats [19]. Pendant 15 ans, sur 22 cas, Castro et al ont rapporté une guérison mycologique et clinique dans 40, 9 % des cas. Il est recommandé de faire six à sept cures de cryothérapie pour obtenir de bons résultats [19,30].

La cryothérapie devrait être un traitement individualisé selon la localisation et l’extension des lésions. Elle est recommandée pour traiter les petites lésions. Les principaux effets secondaires de l’azote liquide sont une douleur locale, et la formation de cloques et de croûtes comme une surinfection bactérienne. L’hypopigmentation résiduelle à l’inflammation durant la phase de guérison apparaît secondairement à la destruction des mélanocytes pendant le processus de refroidissement. La cryothérapie doit être combinée aux traitements chimiques. En effet, même dans le cas de petites lésions, une dose croissante d’antifongique, comme l’itraconazole ou la terbinafine, est recommandée au moins un mois avant la cryothérapie [18]. III.8.2Traitement médical : 5-fluorocytosine (5-FC) : Dans les années 1960, l’utilisation du 5-FC (figure 37) a marqué un développement important dans le traitement de la chromoblastomycose. Dans les années 1980, il s’agissait de la seule molécule de choix et son utilisation, à la fois, en monothérapie et en association, a présenté des résultats variables. La dose recommandée était de 100 à 150 mg/kg/jour pendant 6 mois à un an. La solution de la 5-FC à 10 % devait être appliquée deux fois par jour et devait être recouverte d’un bandage. Les doses excédant 10 g/jour permettaient une amélioration clinique notable et dans certains cas, une guérison totale (mais pas définitive) en quelques mois.

Figure 37 : formule de la 5-FC

Il a été démontré plus tard, chez les patients présentant des lésions très évoluées, que l’effet du médicament n’était pas conservé après quelques mois, malgré les augmentations de dosage [20]. De plus, Fonsecaeae pedrosoi est capable de développer une résistance in vitro au 5FC. La 5-FC a été combiné à d’autres molécules comme l’iodure de potassium ou l’amphotéricine B, ce qui a permis de diminuer cette résistance. Les meilleurs résultats ont été décrits en Guyane par Pradinaud chez des patients recevant de l’itraconazole en plus du 5-FC [163]. La 5-FC est facilement administrée per os et entraîne une nette amélioration clinique (dans 40 à 70 % des cas, à raison de 100 mg/kg/jour pendant 6 mois à 5 ans). Des réactions secondaires (du type photosensibilité) ainsi que des phénomènes de résistance sont de plus en plus fréquemment cités justifiant l’association avec un autre antifongique. Bon nombre de cas apparemment guéris par l’association 5-FC-thiabendazole présentent des rechutes par la suite. Thiabendazole : Le thiabendazole (figure 38) a été testé avec une certaine efficacité (25 à 50 % d’améliorations cliniques après 6 à 22 mois de traitement), avec une posologie de 25 mg/kg. Mais sa toxicité hépatique en prise prolongée limite son emploi dans cette pathologie fongique [205] sans parler des rechutes fréquentes.

Figure 38 : formule du

Thiabendazole

Amphotéricine B

L’amphotéricine B (figure 39) utilisée seule semble inefficace et responsable de nombreux effets secondaires.

Figure 39 : formule de l’amphotéricine B

L’amphotéricine B par voie intraveineuse a été bénéfique dans certains cas isolés. Elle entraîne fréquemment des néphrotoxicités. La dose initiale est de 0,1 à 0,25 mg/kg/jour. Si la toxicité se développe, la prise ne se fera pas tous les jours ou la dose sera diminuée. Une action synergique apparaît lors de la combinaison de l’amphotéricine B au 5-fluorouracile. Il est courant d’injecter 50 mg d’amphotéricine B par voie intraveineuse certains jours, et de prendre 70 à 100 mg/kg/jour de 5fluorouracile par Voie orale. Kétoconazole Le kétoconazole (figure40), utilisé à la dose de 200 à 400 mg/jour en deux prises jusqu’à 24 mois d’affilée, n’a jamais donné de résultats supérieurs à ceux de la 5-FC [205]. De plus son hépatotoxicité et ses nombreux effets secondaires limitent son usage [155].

Figure 40 : figure du kétoconazole

Itraconazole L’itraconazole (figure 41) est un agent antifongique triazolé qui ralentit la croissance des cellules fongiques en inhibant le cytochrome P450 dépendant de la synthèse de l’ergostérol, un composant essentiel de la membrane cellulaire fongique. Il est très bien résorbé après administration orale grâce à sa grande lipophilie. Il se concentre de manière majoritaire dans la peau (rapport tissu/plasma de 3 à 10,5) et les taux thérapeutiques persistent 2 à 4 semaines après l’arrêt du traitement [65].

Figure 41 : formule de l’itraconazole

A Madagascar, après 8 mois de traitement à la dose de 200 mg/jour, la négativation mycologique a été obtenue dans 70 % des cas pour Cladiosporium carrionii et dans 33 % des cas pour Fonsecaea pedrosoi. Des phénomènes de résistance ont été signalés [160]. Une étude de Queiroz-Telles et al a montré en 2009 que chez trente patients brésiliens traités avec de l’itraconazole à une dose de 200 à 400 mg/jour, huit patients avec des formes moyennement avancées de la maladie, avaient été guéris au niveau clinique et au niveau de l’examen mycologique au bout de 10,9 mois. Une réponse similaire a été observée au bout de 12,9 mois de traitement en continu, chez 11 des 12 patients présentant des formes modérées, soit 91 %. Parmi les neuf patients présentant des lésions sévères, quatre d’entre eux, soit 44 %, ont eu une réponse clinique et mycologique après 30 mois de traitement et le reste des patients montraient des résultats significatifs en termes d’amélioration. Une étude a été menée au Sri Lanka [169] (figure 42), pour évaluer l’efficacité de l’itraconazole par voie orale à 400 mg par jour pendant 7 jours sur un mois, associé à la cryothérapie avec l’azote liquide. La cryothérapie était réalisée toutes les deux semaines (pour éviter les douleurs et les œdèmes) et l’action de congélation était maintenue jusqu’à ce qu’une marge blanche se forme autour du site, après 30 secondes à 2 minutes. Le traitement était douloureux cependant l’anesthésie locale n’était pas réalisée mais des antalgiques étaient ingérés 30 minutes avant l’intervention. L’efficacité du traitement a été interprétée selon la réponse clinique et la réponse mycologique, chez trois patients. Chez le premier patient, la guérison a été obtenue au bout de 12 mois de traitement et 9 mois d’itraconazole pulse, chez le deuxième au bout de 11 mois et 10 mois d’itraconazole pulse et chez le troisième au bout 12 mois et de 20 pulses d’itraconazole.

a Figure 42 : ( ) patient fermier de 52 ans avec des lésions sur la cheville droite (b) patient après neuf mois de traitement par itraconazole [169] .

L’itraconazole est recommandé à une dose de 200 à 400 mg/jour, selon la sévérité de la lésion. Il est utilisé à la même dose que le kétoconazole, est beaucoup mieux toléré et peut être avantageusement associé à la 5-FC [17]. Son utilisation n’est pas encore recommandée de manière systématique dans cette mycose [197]. Fluconazole Le fluconazole (figure 43) oral a été testé avec un certain succès seul ou en association avec de l’iodure de potassium (expérience indienne), sans recul suffisant pour lors [65].

Figure43 : formule du fluconazole

Posaconazole Le posaconazole (figure 44 ) a une bonne activité antifongique sur un large spectre de champignons, incluant les champignons noirs, et peut être utilisé chez les patients présentant des mycoses systémiques sévères.

Figure 44 : formule du posaconazole

Une étude (figure 45) a été menée sur un modèle de souris infectées par Fonsecaea pedrosoi [25]. Elles ont reçues pendant 4 semaines des doses de posaconazole à 10 ou 20 mg/kg/jour, avec une dose de voriconazole à 10 ou 20 mg/kg/jour, ou avec une dose d’itraconazole à 25 ou 50 mg/kg/jour, ou avec une dose de terbinafine à 150 ou 250 mg/kg/jour. Les interprétations de la guérison ont été évaluées par rapport à la taille des lésions, aux études histopathologiques et par des cultures de tissus excisés.

Figure 45 : diagramme représentant les différentes de taille des lésions sur les souris atteintes par Fonsecaea pedrosoi, traitées par itraconazole, posaconazole ou voriconazole à différents dosages [25]

Le posaconazole a ici été plus efficace que les autres traitements en réduisant la taille des lésions et le pourcentage de culture positive du tissu infecté.

L’itraconazole reste le traitement le plus communément employé pour traiter la chromoblatomycose. La terbinafine est la meilleure option pour le traitement de cette maladie grâce à sa bonne efficacité et sa bonne tolérance. Le voriconazole est, quant à lui, efficace mais peu étudié. Terbinafine La terbinafine (figure 46) est une allylamine fongicide active sur de nombreux dermatophytes, les champignons dimorphiques et les levures. Son mode d’action consiste à bloquer la squalène époxidase, ce complexe membranaire de la cellule fongique. Elle présente ainsi une action fongistatique, par arrêt de la croissance cellulaire due à une déficience en ergostérol mais aussi une action fongicide, par rupture des membranes fongiques due à l’accumulation de squalène intracellulaire [65].

Figure 46 : formule de la terbinafine

La terbinafine a fait la preuve d’une certaine efficacité dans les expériences japonaises à 250 mg/jour [197] et surtout malgaches à 500 mg/jour, voire 1 g/jour [67], y compris dans des cas chroniques résistants aux autres antifongiques et en incluant des critères mycologiques et histologiques de guérison [68]. Elle peut être associée éventuellement à la cautérisation (comme à Madagascar) ou à la thermothérapie (comme au Japon), voire combinée à l’itraconazole en cas d’échec [83].

La terbinafine est la molécule présentant les meilleurs résultats tant en terme d’efficacité que d’innocuité, compte-tenu de son activité fongicide et du fait qu’elle n’implique pas le cytochrome P450, permettant ainsi un minimum d’interactions médicamenteuses. Elle présente quelques effets secondaires comme des problèmes digestifs mineurs et des réactions cutanées limitées en début de traitement. Elle peut être considérée comme le traitement de référence, et son coût est cinq fois moins élevé que l’association 5-FC itraconazole. III.8.3.Indications thérapeutiques : [52, 68, 133, 151, 211, 76, 188, 219, 197, 205,196] Le traitement de la chromomycose reste délicat, non seulement à cause de l’efficacité à long terme limité des antifongiques classiques (à l’exception notable de la terbinafine), mais aussi en raison de l’impossibilité de la plupart des malades de prendre en charge le traitement. On peut donc proposer, en fonction des moyens locaux, de la disponibilité d’antifongique et de l’étendue et de l’ancienneté des lésions : _ Pour les lésions récentes (moins de 1 ans d’évolution) et uniques, une exérèse chirurgicale complète, ou une thermothérapie (voir une cryothérapie), associées à un traitement médicale avec la terbinafine (à simple ou double dose) _ Pour les lésions étendues et multiples, le traitement médical sera proposé d’emblée : avec : Terbinafine à double ou quadruple dose) seule ou, si besoin est, après une stérilisation antibiotique d’éventuelles surinfections bactériennes [68]. L’association à la thermothérapie a été recommandée par les auteurs japonais [197]. Itraconazole associé, si possible, à la 5-FC [17], en surveillant les réactions secondaires et critères de guérison mycologique, voir à la terbinafine chez les patients présentant un échec à la monothérapie [83]. Fluconazole en cas de disponibilité de la molécule [197] . Le traitement est poursuivi jusqu’à cicatrisation des lésions, accompagnée d’une réépithélialisation avec une zone décolorée et négativation des examens mycologiques. L’anatomopathologie peut cependant continuer à montrer, même après guérison clinique, une architecture tissulaire anormale avec réaction granulomateuse persistante, mais doit être considérée comme favorable à partir du moment où ne s’observent plus de cellules sclérotiques in situ [68]. Enfin il faut accepter la persistance de la fibrose dermique, même de

67 spectaculaires régressions sous terbinafine ont pu être observées à Madagascar [68] . En zone d’endémie, les méthodes chirurgicales évoquées plus haute peuvent donner des résultats significatifs tout en permettant la réinsertion rapide de patient [65]

III.8.4.Schémas thérapeutiques de la chromomycose :

Le schéma thérapeutique Espèce Réponse thérapeutique Références (n = nombre de cas) Itraconazole 200–400 mg F. pedrosoi (n = 46) 31% guéri et 57% amélioré Bonifaz et al [143 ] une fois par jour F. pedrosoi (n = 30) La guérison clinique et Queiroz-Telles et al [165] mycologique de: 90% pour la maladie légère / modérée, de 44% avec une maladie grave La thérapie d'impulsion F. pedrosoi (n = 6) Guérison après 12 mois Ungpakorn & itraconazole (n =4),> 50% d'amélioration (n = 2) Reangchainam [207] 400 mg une fois par jour pour 1 semaine par mois

Terbinafine 500 mg une fois par jour F. pedrosoi (n = 37) amélioration clinique Marquée au Esterre et al [67] C. carrionii (n =9) bout de 2-4 mois; 83% de guérison mycologique après 12 mois

La guérison clinique et F. pedrosoi (n =3) mycologique après 7 mois. Bonifaz et al [21] P. verrucosa (n =1) La guérison clinique après 4-8 mois F. pedrosoi (n =2) (de dose cumulée de 37,5 à 60 g) Xibao et al [215] C. carrionii (n =2) Itraconazole (200-400 mg F. pedrosoi (n = 4) La guérison clinique et Gupta et al [83 ] une fois par jour) mycologique dans 3 cas après 6 et terbinafine (250-1000 mg mois une fois par jour) Thérapie de combinaison Posaconazole 800 mg une fois par jour

F. pedrosoi (n = 6) La guérison des 4 cas après 269 Negroni et al [143] jours

La cryothérapie F. pedrosoi (n = 4) Guérison après 3 sessions de Bonifaz et al [19] F. pedrosoi (n = 22) cryothérapie La guérison clinique et Castro et al [30] mycologique de 41%, et guérison clinique dans 36% (moyenne de 7 séances, gamme 1- 22)

La cryothérapie à l’azote liquide et l’ablation chirurgicale préconisée pour nos deux patients partent du fait que les lésions sont limitées (surtout pour le deuxième cas) et qu’un traitement médical serait coûteux et comporterait des risques toxiques (surtout pour le premier cas). Avec trois mois de recul nous n’avons noté aucune rechute.

Figure 47 : Lésion chromomycosique chez notre premier patient avant de traitement (photo de service de Parasitologie-Mycologie HMIMv)

Figure48 : Le même patient (premier) après le traitement (photo de service de Parasitologie -Mycologie HMI -Mv) 70

Figure 49 : Lésion chromomycosique chez notre deuxième patient avant de traitement (photo de service de Parasitologie- Mycologie HMI -Mv)

Figure 50 : Le même patient (deuxième) après le traitement (photo de III.9.Prophylaxie service : de Parasitologie-Mycologie HMI-Mv)

III.9. Prophylaxie Elle reste totalement illusoire, étant donné la persistance d’un réservoir végétal inaccessible auquel sont quotidiennement confrontés les malades. Les personnes exposées : agriculteurs, forestier, bûcherons, …. Doivent porter des chaussures protectrices et des vêtements résistants. L’amélioration des capacités diagnostiques, associée à l’éducation sanitaire, peut amener les patients à consulter précocement, dès l’apparition des lésions. On ne doit jamais oublier que celles-ci sont d’autant plus facilement traitables qu’elles sont récentes et non disséminées [65].

IV. Conclusion :

A l’occasion de ces deux cas marocains de chromomycose, il nous a semblé opportun de rappeler que :

_ Cette pathologie est probablement fréquente au Maroc (absence de statistiques officielles la concernant).

_ C’est une affection qui survient dans un contexte particulier : profession à risque, sujets fragilisés, ….

_ Les lésions engendrées ne sont pas caractéristiques obligeant de recourir aux laboratoires de Parasitologie-Mycologie et /ou d’anatomie pathologique.

_ l’évolution est lente, progressive et comportant des risques d’extension, de généralisation voire de transformation maligne.

Résumé

Titre : Chromomycose et son diagnostic biologique à propos de deux cas observés à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat.

Auteur : Soumia BAHOU

Directeur de thèse : Pr. B. LMIMOUNI

Mots clés : chromomycose _ cellule fumagoïde _ diagnostic biologique

La chromoblastomycose est une mycose dermoépidermique, sévissant essentiellement dans les régions tropicales et subtropicales, due à des champignons noirs (dématiés) appartenant principalement aux genres Fonsecaea , Cladophialophora , Phialophora et Exophiala.

Suite à un traumatisme transcutané, les lésions, uniques ou multiples, siègent surtout au niveau des membres, notamment aux pieds et aux jambes.

D’évolution lente, les lésions débutent par une papule indolore, qui se transforme progressivement en nodule puis prend un aspect verruqueux avec hyperkératose. L’envahissement dans les tissus profonds ou les viscères est rare.

Le diagnostic est établi par la culture et la mise en évidence au microscope optique des cellules fumagoïdes pathognomiques de l’infection. La biologie moléculaire, la sérologie et le diagnostique différentiel sont également utilisés.

Le succès du traitement dépend de l’agent responsable, du stade de la maladie et du traitement entrepris. Parmi ces traitements, il existe des méthodes chimiques avec les traitements médicamenteux; et des méthodes physiques. Nos deux cas étudiés et les cas décrits dans la littérature montrent l’importance du diagnostic Précoce de la chromomycose car son traitement reste délicat, non seulement à cause de l’efficacité limitée à long terme des antifongiques classiques (à l’exception, notable, de la terbinafine), mais aussi en raison de l’impossibilité pour la plupart des malades de prendre en charge le traitement.

Summary

Title : chromomycosis and biological diagnosis of two cases observed in the Hospital Military of Instruction Mohammed V in Rabat.

Author : Soumia BAHOU

Advisor : Prof. B. LMIMOUNI.

Keywords : chromomycosis _ fumagoïde cell _ biological diagnosis

Chromoblastomycosis is a dermoepidermal mycosis, raging mainly in tropical and subtropical regions, due to black fungus (dematiaceous) mainly belonging to the genera Fonsecaea , Cladophialophora (Cladosporium) , Phialophora and Exophiala .

Following a transcutaneous trauma, lesions, single or multiple, especially sitting in the limbs, especially the feet and legs.

On slow evolution, lesions begin as a painless papule, which gradually turns into nodule then takes a warty appearance with hyperkeratosis. The invasion into the deeper tissues or viscera is rare.

The diagnosis is established by culture and the discovery of the optical microscope pathognomic fumagoid cells from infection. Molecular biology, serology and the differential diagnosis are also used.

The success of treatment depends on the regulator, the stage of the disease and the treatment undertaken. Among these treatments, there are chemical methods with drug therapy; and physical methods.

Our two cases studied and the cases described in the literature show the importance of Early Diagnosis of chromomycosis because its treatment remains difficult, not only because of the limited long-term effectiveness of conventional antifungals (with the notable exception terbinafine), but also because of the impossibility for most patients to support treatment.

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SSeerrmmeenntt ddee GGaalliieenn

Je jure en présence des maîtres de cette faculté :

- D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant fidèle à leur renseignement.

- D’exercer ma profession avec conscience, dans l’intérêt de la santé public, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humain.

- D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie à législation en vigueur aux règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement.

- De ne pas dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans l’exercice de ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.

- Que les hommes m’accordent leur estime si je suis Fidèle à mes promesses, que je sois méprisé de mes Confrères si je manquais à mes engagements.

- ﺃﻥ ﺃﺭﺍﻗﺏ ﺍﷲ ﻓﻲ ﻤﻬﻨﺘﻲ - ﺃﻥ ﺃﺒﺠل ﺃﺴﺎﺘﺫﺘﻲ ﺍﻝﺫﻴﻥ ﺘﻌﻠﻤﺕ ﻋﻠﻰ ﺃﻴﺩﻴﻬﻡ ﻤﺒﺎﺩﺉ ﻤﻬﻨﺘﻲ ﻭﺃﻋﺘﺭﻑ ﻝﻬﻡ ﺒﺎﻝﺠﻤﻴل ﻭﺃﺒﻘﻰ ﺩﻭﻤﺎ ﻭﻓﻴﺎ ﻝﺘﻌﺎﻝﻴﻤﻬﻡ. - ﺃﻥ ﺃﺯﺍﻭل ﻤﻬﻨﺘﻲ ﺒﻭﺍﺯﻉ ﻤﻥ ﻀﻤﻴﺭﻱ ﻝﻤﺎ ﻓﻴﻪ ﺼﺎﻝﺢ ﺍﻝﺼﺤﺔ ﺍﻝﻌﻤﻭﻤﻴﺔ، ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻗﺼﺭ ﺃﺒﺩﺍ ﻓﻲ ﻤﺴﺅﻭﻝﻴﺘﻲ ﻭﻭﺍﺠﺒﺎﺘﻲ ﺘﺠﺎﻩ

ﺍﻝﻤﺭﻴﺽ ﻭﻜﺭﺍﻤﺘﻪ ﺍﻹﻨﺴﺎﻨﻴﺔ. - ﺃﻥ ﺃﻝﺘﺯﻡ ﺃﺜﻨﺎﺀ ﻤﻤﺎﺭﺴﺘﻲ ﻝﻠﺼﻴﺩﻝﺔ ﺒﺎﻝﻘﻭﺍﻨﻴﻥ ﺍﻝﻤﻌﻤﻭل ﺒﻬﺎ ﻭﺒﺄﺩﺏ ﺍﻝﺴﻠﻭﻙ ﻭﺍﻝﺸﺭﻑ، ﻭﻜﺫﺍ ﺒﺎﻻﺴﺘﻘﺎﻤﺔ ﻭﺍﻝﺘﺭﻓﻊ. - ﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺴﺭﺍﺭ ﺍﻝﺘﻲ ﻗﺩ ﺘﻌﻬﺩ ﺇﻝﻰ ﺃﻭ ﺍﻝﺘﻲ ﻗﺩ ﺃﻁﻠﻊ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺃﺜﻨﺎﺀ ﺍﻝﻘﻴﺎﻡ ﺒﻤﻬﺎﻤﻲ، ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻭﺍﻓﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﺴﺘﻌﻤﺎل ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺘﻲ ﻹﻓﺴﺎﺩ ﺍﻷﺨﻼﻕ ﺃﻭ ﺘﺸﺠﻴﻊ ﺍﻷﻋﻤﺎل ﺍﻹﺠﺭﺍﻤﻴﺔ. - ﻷﺤﻀﻰ ﺒﺘﻘﺩﻴﺭ ﺍﻝﻨﺎﺱ ﺇﻥ ﺃﻨ ﺎ ﺘﻘﻴﺩﺕ ﺒﻌﻬﻭﺩﻱ، ﺃﻭ ﺃﺤﺘﻘﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺯﻤﻼﺌﻲ ﺇﻥ ﺃﻨﺎ ﻝﻡ ﺃﻑ ﺒﺎﻝﺘﺯﺍﻤﺎﺘﻲ. " ﻭﺍﷲ ﻋﻠﻰ ﻤﺎ ﺃﻗﻭل ﺸﻬﻴﺩ"

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ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻔﻄﺮ ﺍﻟﺼﺒﺎﻏﻲ ﻭ ﺗﺸﺨﻴﺼﻪ ﺍﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻟﺤﺎﻟﺘﻴﻦ ﺳﺮﻳﺮﻳﺘﻴﻦ ﻣﻼﺣﻈﺘﻴﻦ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﻌﺴﻜﺮﻱ ﻣﺤﻤﺪ ﺍﻟﺨﺎﻣﺲ ﺑﺎﻟﺮﺑﺎﻁ او و م : ...... ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻻﻧﺴﺔ : ﺑﺎﺣﻮ ﺳﻤﻴﺔ ا دادة -20 -06 1989 $# ل אد د و א אد

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