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Mise à jour Juillet 2019 – art L. 313-10 3 du CESEDA Liste des documents pour première demande de changement de statut en entrepreneur / profession libérale.

Liste checking avant votre rendez vous, original et copie

Préfecture de Versailles (78) - 1 rue Jean Houdon - 78010 Versailles cedex 01 39 49 78 00 Sous Préfecture de Saint Germain en Laye (78) - 1 rue du Panorama - 78105 Saint-Germain- en-Laye Cedex - 01 30 61 34 00 Sous Préfecture de Mantes-la-Jolie (78) - 18-20 rue de Lorraine - 78201 Mantes-La-Jolie cedex - 01 30 92 74 00 Préfecture de (78) - 82 rue du Général de Gaulle - 78514 Rambouillet cedex 01 34 83 66 78 http://www.yvelines.gouv.fr/Contactez-nous - Pour en savoir + : www..gouv.fr

A/Documents à caractère personnels : - Passeport (pages : état civil, visas) c - Titre de séjour, carte de séjour en cours de validé ou APS c - Un extrait d’acte de naissance (avec traduction) c - Justificatif de domicile de moins de 3 mois au choix : Facture EDF, GDF (pas d’échéancier), Accès internet, quittance de loyer, ou bail de moins de 3 mois, taxe d’habitation c - Si hébergement attestation d’hébergement signé + un justificatif de domicile et pièce d’identité de l’hébergeur c - 3 photos d’identités (format 35 mm x 45 mm –ISO/IEC 19794 – pas de copie) c - CV détaillé c - Diplômes c

B/Documents à caractère professionnels : - Avis sirène, ou extrait K ou Kbis c - Justificatifs des ressources (relevés bancaires, une attestation de solde en ) c - Business Plan c - Bilan prévisionnel sur 3 prochaines années c - Contrat de prestation en cours c - Factures clients en cours c - Tout document comptable prouvant la viabilité financière du projet professionnel c

C/Documents complémentaires selon préfecture : - Si local : contrat de domiciliation ou contrat du bail c - Selon préfecture : Assurance de l’entreprise ou assurance habitation (activité́ à domicile) c - Carte professionnelle pour une activité́ règlementée, (avocat, médecin etc.) c

253 rue Saint Honoré Tel. +33(0)1.44.55.09.82 – Mail. [email protected] - Wechat. Conseil2 75001 – FRANCE Siret. 514 254 507 00015

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Mise à jour Juillet 2019 – art L. 313-10 3 du CESEDA Liste des documents pour première demande de changement de statut en entrepreneur / profession libérale.

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Communes des Yvelines et arrondissements

Arrondissement de Versailles : Préfecture des Yvelines 1 rue Jean Houdon - 78010 Versailles cedex Arrondissement de Saint Germain en Laye : Sous-Préfecture de Saint-Germain-en-Laye 1 rue du Panorama - 78105 Saint-Germain-en-Laye Cedex Arrondissement de Mantes-la-Jolie : Sous-Préfecture de Mantes-la-Jolie 18-20 rue de Lorraine - 78201 MANTES-LA-JOLIE cedex Arrondissement de Rambouillet : Sous-Préfecture de Rambouillet 82 rue du Général de Gaulle - 78514 Rambouillet cedex

COMMUNES ARRONDISSEMENT Rambouillet ACHERES Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie AIGREMONT Saint-Germain-en-Laye ALLAINVILLE Rambouillet ALLUETS LE ROI (LES) Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie ANDRESY Saint-Germain-en-Laye ARNOUVILLE LES MANTES Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Rambouillet AUFFREVILLE BRASSEUIL Mantes-la-Jolie AULNAY SUR MAULDRE Mantes-la-Jolie AUTEUIL LE ROI Rambouillet Rambouillet BAILLY Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie BAZOCHES SUR GUYONNE Rambouillet BEHOUST Rambouillet Mantes-la-Jolie BEYNES Rambouillet Mantes-la-Jolie BOINVILLE EN MANTOIS Mantes-la-Jolie BOINVILLE LE GAILLARD Rambouillet Mantes-la-Jolie BOIS D'ARCY Versailles Mantes-la-Jolie BOISSIERE ECOLE (LA) Rambouillet BOISSY MAUVOISIN Mantes-la-Jolie BOISSY SANS AVOIR Rambouillet Rambouillet BONNIERES SUR SEINE Mantes-la-Jolie BOUAFLE Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye BOURDONNE Mantes-la-Jolie BREUIL BOIS ROBERT Mantes-la-Jolie BREVAL Mantes-la-Jolie BREVIAIRES (LES) Rambouillet BRUEIL EN VEXIN Mantes-la-Jolie BUC Versailles

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COMMUNES ARRONDISSEMENT Mantes-la-Jolie BULLION Rambouillet CARRIERES SOUS Saint-Germain-en-Laye CARRIERES SUR SEINE Saint-Germain-en-Laye CELLE LES BORDES (LA) Rambouillet CELLE ST CLOUD (LA) Saint-Germain-en-Laye CERNAY LA VILLE Rambouillet Saint-Germain-en-Laye CHANTELOUP LES VIGNES Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie CHATEAUFORT Versailles Saint-Germain-en-Laye CHAUFOUR LES BONNIERES Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye CHESNAY (LE) Versailles Rambouillet Rambouillet CIVRY LA FORET Mantes-la-Jolie CLAIREFONTAINE Rambouillet CLAYES SOUS BOIS (LES) Versailles COIGNIERES Rambouillet CONDE SUR VESGRE Mantes-la-Jolie CONFLANS STE HONORINE Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie CRESPIERES Saint-Germain-en-Laye CROISSY SUR SEINE Saint-Germain-en-Laye DAMMARTIN EN SERVE Mantes-la-Jolie DAMPIERRE EN YVELINES Rambouillet DANNEMARIE Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye DROCOURT Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie ELANCOURT Rambouillet EMANCE Rambouillet EPONE Mantes-la-Jolie ESSARTS LE ROI (LES) Rambouillet ETANG LA VILLE (L') Saint-Germain-en-Laye EVECQUEMONT Mantes-la-Jolie FALAISE (LA) Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie Rambouillet FLINS NEUVE EGLISE Mantes-la-Jolie FLINS SUR SEINE Mantes-la-Jolie FOLLAINVILLE DENNEMONT Mantes-la-Jolie FONTENAY LE FLEURY Versailles FONTENAY MAUVOISIN Mantes-la-Jolie FONTENAY SAINT PERE Mantes-la-Jolie FOURQUEUX Saint-Germain-en-Laye FRENEUSE Mantes-la-Jolie GAILLON SUR MONTCIENT Mantes-la-Jolie Rambouillet Mantes-la-Jolie GAMBAISEUL Rambouillet

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COMMUNES ARRONDISSEMENT GARANCIERES Rambouillet Mantes-la-Jolie Rambouillet GOMMECOURT Mantes-la-Jolie GOUPILLIERES Rambouillet Mantes-la-Jolie GRANDCHAMP Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Rambouillet Mantes-la-Jolie GUERVILLE Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Versailles Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie HAUTEVILLE (LA) Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Rambouillet Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie JEUFOSSE Mantes-la-Jolie JOUARS PONTCHARTRAIN Rambouillet JOUY EN JOSAS Versailles JOUY MAUVOISIN Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie LAINVILLE Mantes-la-Jolie LEVIS ST NOM Rambouillet LIMAY Mantes-la-Jolie LIMETZ VILLEZ Mantes-la-Jolie LOGES EN JOSAS (LES) Versailles Mantes-la-Jolie LONGNES Mantes-la-Jolie LONGVILLIERS Rambouillet Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie MAGNY LES HAMEAUX Rambouillet MAISONS LAFFITTE Saint-Germain-en-Laye MANTES LA JOLIE Mantes-la-Jolie MANTES LA VILLE Mantes-la-Jolie MARCQ Rambouillet MAREIL LE GUYON Rambouillet MAREIL MARLY Saint-Germain-en-Laye MAREIL SUR MAULDRE Mantes-la-Jolie MARLY LE ROI Saint-Germain-en-Laye MAULE Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye MAUREPAS Rambouillet MEDAN Saint-Germain-en-Laye MENERVILLE Mantes-la-Jolie MERE Rambouillet MERICOURT Mantes-la-Jolie

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COMMUNES ARRONDISSEMENT MESNIL LE ROI (LE) Saint-Germain-en-Laye MESNIL ST DENIS (LE) Rambouillet MESNULS (LES) Rambouillet MEULAN-EN-YVELINES Mantes-la-Jolie MEZIERES SUR SEINE Mantes-la-Jolie MEZY SUR SEINE Mantes-la-Jolie Rambouillet MILON LA CHAPELLE Rambouillet Rambouillet Mantes-la-Jolie MONDREVILLE Mantes-la-Jolie MONTAINVILLE Mantes-la-Jolie MONTALET LE BOIS Mantes-la-Jolie MONTCHAUVET Mantes-la-Jolie Saint-Germain-en-Laye MONTFORT L'AMAURY Rambouillet MONTIGNY LE BRETONNEUX Versailles Saint-Germain-en-Laye MOUSSEAUX SUR SEINE Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie MUREAUX (LES) Mantes-la-Jolie NEAUPHLE LE CHATEAU Rambouillet NEAUPHLE LE VIEUX Rambouillet Mantes-la-Jolie NEZEL Mantes-la-Jolie NOISY LE ROI Saint-Germain-en-Laye OINVILLE SUR MONTCIENT Mantes-la-Jolie Rambouillet Mantes-la-Jolie ORGEVAL Saint-Germain-en-Laye Rambouillet Rambouillet Mantes-la-Jolie OSMOY Mantes-la-Jolie PARAY DOUAVILLE Rambouillet PECQ (LE) Saint-Germain-en-Laye Mantes-la-Jolie PERRAY EN YVELINES (LE) Rambouillet PLAISIR Versailles POIGNY LA FORET Rambouillet POISSY Saint-Germain-en-Laye PONTHEVRARD Rambouillet Mantes-la-Jolie PORT MARLY (LE) Saint-Germain-en-Laye PORT VILLEZ Mantes-la-Jolie PRUNAY EN YVELINES Rambouillet PRUNAY LE TEMPLE Mantes-la-Jolie QUEUE LES YVELINES (LA) Rambouillet Rambouillet RAMBOUILLET Rambouillet Saint-Germain-en-Laye RICHEBOURG Mantes-la-Jolie ROCHEFORT EN YVELINES Rambouillet ROCQUENCOURT Versailles Mantes-la-Jolie ROSAY Mantes-la-Jolie

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COMMUNES ARRONDISSEMENT ROSNY SUR SEINE Mantes-la-Jolie SAILLY Mantes-la-Jolie SAINT ARNOULT EN YVELINES Rambouillet SAINT CYR L'ECOLE Versailles SAINT FORGET Rambouillet SAINT GERMAIN DE LA GRANGE Rambouillet SAINT GERMAIN EN LAYE Saint-Germain-en-Laye SAINT HILARION Rambouillet SAINT ILLIERS LA VILLE Mantes-la-Jolie SAINT ILLIERS LE BOIS Mantes-la-Jolie SAINT LAMBERT DES BOIS Rambouillet SAINT LEGER EN YVELINES Rambouillet SAINT MARTIN DE BRETHENCOURT Rambouillet SAINT MARTIN DES CHAMPS Mantes-la-Jolie SAINT MARTIN LA GARENNE Mantes-la-Jolie SAINT NOM LA BRETECHE Saint-Germain-en-Laye SAINT REMY LES CHEVREUSE Rambouillet SAINT REMY L'HONORE Rambouillet SAINTE MESME Rambouillet Saint-Germain-en-Laye SAULX MARCHAIS Rambouillet Rambouillet Mantes-la-Jolie Mantes-la-Jolie Rambouillet TACOIGNIERES Mantes-la-Jolie TARTRE GAUDRAN (LE) Mantes-la-Jolie TERTRE ST DENIS (LE) Mantes-la-Jolie TESSANCOURT SUR AUBETTE Mantes-la-Jolie THIVERVAL GRIGNON Versailles THOIRY Rambouillet TILLY Mantes-la-Jolie TOUSSUS LE NOBLE Versailles Versailles TREMBLAY SUR MAULDRE (LE) Rambouillet TRIEL SUR SEINE Saint-Germain-en-Laye VAUX SUR SEINE Mantes-la-Jolie VELIZY VILLACOUBLAY Versailles VERNEUIL SUR SEINE Saint-Germain-en-Laye VERNOUILLET Saint-Germain-en-Laye VERRIERE (LA) Rambouillet VERSAILLES Versailles VERT Mantes-la-Jolie VESINET (LE) Saint-Germain-en-Laye VICQ Rambouillet VIEILLE EGLISE EN YVELINES Rambouillet VILLENEUVE EN CHEVRIE (LA) Mantes-la-Jolie VILLENNES SUR SEINE Saint-Germain-en-Laye Saint-Germain-en-Laye VILLETTE Mantes-la-Jolie VILLIERS LE MAHIEU Rambouillet VILLIERS ST FREDERIC Rambouillet Versailles VOISINS LE BRETONNEUX Rambouillet

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Mise à jour Juillet 2019 – art L. 313-10 3 du CESEDA Liste des documents pour première demande de changement de statut en entrepreneur / profession libérale.

Pour une première demande : 1 ) Si vous résidez en France en situation régulière et que vous souhaitez exercer une activité d'entrepreneur ou profession libérale, vous devez effectuer un changement de statut en envoyant par la poste les documents suivants : - copie du passeport - copie du titre de séjour - Justificatif de domicile de moins de 3 mois - Cerfa ci-joint, rempli, daté et signé - statuts de la société si vous n'êtes pas micro entrepreneur - Questionnaire ci-joint rempli, daté et signé - présentation du projet qui comprend les point suivants :

• l’activité économique souhaitée • le marché potentiel • la concurrence existante • l’existence de ressources nécessaires pour le projet • les perspectives de croissances de l’activité

- budget prévisionnel sur 3 ans faisant apparaître pour chaque année :

• l'ensemble des charges prévisionnelles prévues (autres achats, charges externes, impôts et taxes, charges de personnel, dotations aux amortissements) • le compte de résultat prévisionnel (chiffres d'affaires, valeur ajoutée, excédent brut d'exploitation, résultat d'exploitation et le résultat net) • rémunération tirée de l'activité - Contrat de domiciliation pour l'activité professionnelle ou contrat du bail si vous louez un local - assurance de l'entreprise ou assurance habitation si votre activité professionnelle est domiciliée chez vous - Dernier avis d'imposition - Bordereau de situation fiscale relatif au paiement de l'impôt sur le revenu - Diplômes - CV - Déclaration sur l'honneur de non condamnation et de non faillite à exercer cette activité - Justificatifs des ressources actuelles (relevés bancaires, une attestation de solde créditeur d'un compte au nom du demandeur ouvert auprès d'un établissement de crédit ayant son siège social en France)

- Copie de la carte professionnelle pour une activité de commerce ambulant, d’avocat et de médecin

Si vous avez déjà entrepris les démarches d'immatriculation, joignez les documents suivants sinon envoyez votre dossier sans ces pièces : - Affiliation à la sécurité sociale des indépendants - Affiliation à l'URSSAF - Affiliation à une caisse de retraite - Déclaration de votre activité professionnelle auprès du service des impôts aux entreprises et/ou centre de formalité des entreprises

253 rue Saint Honoré Tel. +33(0)1.44.55.09.82 – Mail. [email protected] - Wechat. Conseil2 75001 Paris – FRANCE Siret. 514 254 507 00015

Pour une première demande : 1 ) Si vous résidez en France en situation régulière et que vous souhaitez exercer une activité d'entrepreneur ou profession libérale, vous devez effectuer un changement de statut en envoyant par la poste les documents suivants : - copie du passeport - copie du titre de séjour - Justificatif de domicile de moins de 3 mois - Cerfa ci-joint, rempli, daté et signé - statuts de la société si vous n'êtes pas micro entrepreneur - Questionnaire ci-joint rempli, daté et signé - présentation du projet qui comprend les point suivants :

• l’activité économique souhaitée • le marché potentiel • la concurrence existante • l’existence de ressources nécessaires pour le projet • les perspectives de croissances de l’activité

- budget prévisionnel sur 3 ans faisant apparaître pour chaque année :

• l'ensemble des charges prévisionnelles prévues (autres achats, charges externes, impôts et taxes, charges de personnel, dotations aux amortissements) • le compte de résultat prévisionnel (chiffres d'affaires, valeur ajoutée, excédent brut d'exploitation, résultat d'exploitation et le résultat net) • rémunération tirée de l'activité - Contrat de domiciliation pour l'activité professionnelle ou contrat du bail si vous louez un local - assurance de l'entreprise ou assurance habitation si votre activité professionnelle est domiciliée chez vous - Dernier avis d'imposition - Bordereau de situation fiscale relatif au paiement de l'impôt sur le revenu - Diplômes - CV - Déclaration sur l'honneur de non condamnation et de non faillite à exercer cette activité - Justificatifs des ressources actuelles (relevés bancaires, une attestation de solde créditeur d'un compte au nom du demandeur ouvert auprès d'un établissement de crédit ayant son siège social en France) - Copie de la carte professionnelle pour une activité de commerce ambulant, d’avocat et de médecin

Si vous avez déjà entrepris les démarches d'immatriculation, joignez les documents suivants sinon envoyez votre dossier sans ces pièces : - Affiliation à la sécurité sociale des indépendants - Affiliation à l'URSSAF - Affiliation à une caisse de retraite - Déclaration de votre activité professionnelle auprès du service des impôts aux entreprises et/ou centre de formalité des entreprises L'ensemble des documents doit être envoyé à l'adresse suivante : Préfecture des Yvelines Direction des migrations Section Entrepreneur - Profession Libérale 1 rue Jean houdon 78010 VERSAILLES

Je précise également que ce changement de statut doit être déposé durant la validité de votre titre de séjour actuel. Le dossier sera ensuite instruit et vous serez convoqué pour la remise d'un récépissé si le dossier est complet.

2) Si vous résidez hors de France, vous devez faire la demande d'un visa long séjour valant titre de séjour (VLS-TS) au Consulat de France dans votre pays d'origine. Vous devrez alors entreprendre une démarche de renouvellement auprès de la Préfecture dont vous dépendez deux mois avant expiration de votre VLS-TS

Pour le renouvellement de votre statut : Vous devez envoyer les documents suivants dans un délai de 2 mois avant expiration de votre titre de séjour actuel : - Justificatif de domicile récent de moins de 3 mois - Copie du passeport en cours de validité - Copie du titre de séjour en cours de validité - Contrat de bail ou de domiciliation de l'entreprise - Dernier avis d'imposition - Bordereau de situation fiscale de l'entreprise - Attestation d'assurance de l'entreprise ou de l'assurance habitation si votre activité professionnelle est domiciliée chez vous - Attestation de paiement des cotisations URSSAF - Fiche SIRENE Récente - Extrait Kbis récent Pour les professions libérales et les micro entrepreneurs : déclarations trimestrielles du chiffres d'affaires pour l'année et livre journal de recettes et dépenses - Si statut de salarié au sein de l'entreprise : 3 derniers bulletins de salaire ou les 12 derniers en l'absence d'avis d'imposition - Extrait du livre comptable établissant la rémunération qui vous a été versée ou attestation établie par un expert comptable attestant de la rémunération perçue au cours de l'année écoulée ou depuis la date de création ou d'insertion - Bilan comptable de l'année écoulée avec signature et cachet de votre comptable ! " !" # $%& '$' ()* + !"#$%& '$' ( ! , ) ) * , -) "* 0 ', . / 1 + " **," '- & 0 / 23(245 + " !"#$%&'$(( )*+,-%*%&.#/ 23(2-3( 2424 (,)- " • • ! !!,

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AES SALARIE

1 Sans statut défini APS Master PREFECTURE DES YVELINES

Questionnaire DEMANDE DE DELIVRANCE D’UN PREMIER TITRE DE SEJOUR Attention : ce document ne vous concerne pas si vous êtes actuellement titulaire d’un titre de séjour (ou d’un VLSTS)

Ou par courrier à :

Votre état civil monsieur madame Tous les renseignements demandés doivent être complétés

Nom : Prénom :

Si vous êtes mariée, nom d’épouse :

Date de naissance : Jour : Mois : Année :

Lieu de naissance Pays

Nationalité : La présentation de votre passeport en cours de validité sera impérative au dépôt de votre dossier

Vos coordonnées Veuillez indiquer ici les coordonnées permettant de vous contacter

Adresse actuelle

Code postal : Commune : Si vous êtes hébergé indiquer le nom et le prénom de votre herbergeur (ou si vous résidez dans un hotel ou un foyer : le nom du foyer et le n° du logement )

Adresse mail : @

N° de votre téléphone portable :

Votre situation familiale actuelle Veuillez compléter l’ensemble des renseignements demandés Célibataire Concubin(e) Marié(e) Pacsé(e) Veuf/veuve Divorcé(e) Séparé(e)

Nationalité du conjoint : Etes-vous marié sous le régime de la polygamie ? oui non

Date du mariage ou du PACS ou du certificat de concubinage

Votre conjoint habite-t-il en France ? oui non Si oui, est-il en situation régulière ? oui non

Votre conjoint est-il titulaire d’un titre de séjour ? oui non Si oui, n° du titre : Votre entrée en France Veuillez compléter l’ensemble des renseignements demandés

Date d’entrée en France : sans visa avec visa D (long séjour) avec visa C

Si vous êtes entré(e) avec un visa, indiquer ses dates de validité : du au

Avez vous déjà obtenu un récépissé, une carte de séjour, une autorisation provisoire de séjour ? oui non

Si oui, veuillez indiquer le numero de ce titre (ce numéro comporte 10 chiffres) :

Votre situation administrative Veuillez cocher la case : oui , si la question correspond à votre situation Etes-vous entré en France avant l’age de 13 ans ? si vous êtes Algérien ou Tunisien, êtes vous entré en France avant l’âge de 10 ans ? oui non

Votre état de santé nécéssite-il une prise en charge médicale dont le oui non défaut pourrait entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité et si votre pays d’origine est dépourvu des structures médicales adaptées

Etes-vous né en France et résident sur le territoire français de manière continue (sans oui non quitter le territoire pour une longue durée) depuis au moins 8 ans.

Etes-vous entré en France avec la procédure de regroupement Familial oui pour rejoindre vos parents déjà présents sur le territoire ? non

Etes-vous marié(e) ou pacsé(e) avec un ressortissant de nationalité Française oui non avec lequel vous pouvez justifier d’une communauté de vie effective ?

Etes-vous marié(e) avec un ressortissant Européen (non Français ) avec lequel oui non vous pouvez justifier d’une communauté de vie effective ?

Etes-vous marié(e) avec un ressortissant Etranger en situation régulière oui non (hors Européen) avec lequel vous pouvez justifier d’une communauté de vie effective de 18 mois ?

Avez-vous un(des) enfant(s) mineur(s) à charge de nationalité Française oui non (Cet enfant doit avoir un parent Français ou suivi la procédure d’acquisition de la nationalité Française)

Pouvez-vous justifier de 10 ans de présence continue sur le territoire Français ? oui non

Etes-vous confié(e) à l’aide sociale à l’enfance (A.S.E) oui non

Votre activité en France Veuillez indiquer votre activité actuelle et l’historique de votre activité ou de vos études

Etudiant APS Master Chômage Retraité Militaire Artiste Au pair Sans activité

Type d’activité : CDD CDI Interim Temps partiel Emploi à domicile Stagiaire Si vous êtes salarié veuillez complèter Disposez vous actuellement : d'un contrat de travail d'une promesse d'embauche ces informations Employeur : Adresse :

Période Activité ou Etudes Etablissement (année emploi ou année scolaire) (emploi occupé ou études suivies) (Employeur ou établissement scolaire) Vos parents

A cocher en Nom Prénom Nationalité Pays de résidence cas de décés Père

Mère

Vos enfants (indiquer tous vos enfants nés en France et à l’étranger) A cocher en Age Nom Prénom Nationalité Pays de résidence cas de décés

Cochez cette case si vous avez plus de 10 enfants Vos frères et soeurs (indiquez tous vos frères et soeurs résidant en France et à l’étranger)

Pays de résidence A cocher en Age Nom Prénom Nationalité cas de décés

Prise en charge financière Prenez vous en charge un membre de votre famille ? oui non Etes-vous pris en charge par un membre de votre famille ? oui non

Je certifie que l'ensemble des renseignements indiqués sont conformes à ma situation actuelle Fait à versailles, le signature :