2010 2010 Jahresbericht Zur Qualitätssicherung

Von den Besten lernen, zu den Besten gehören Jahresbericht zur Qualitätssicherung 2010 2010 Jahresbericht zur Qualitätssicherung

CLINOTEL-Krankenhausverbund

Berichte der Mitgliedshäuser Projekte im Verbund

CLINOTEL-Krankenhausverbund | CLINOTEL-Krankenhausverbund Zahlen | Daten | Fakten Thomas Alva Edison Wenn es einen Weg gibt, Kontakt CLINOTEL Krankenhausverbund Entdecker des glüh- etwas besser zu machen: Finde ihn! gemeinnützige GmbH elektrischen Eﬀ ekts

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CLINOTEL-Krankenhausverbund

Berichte der Mitgliedshäuser Projekte im Verbund Zahlen | Daten | Fakten 04 » Wenn es einen Weg gibt, … 05 Thomas Alva Edison, ... etwas besser zu machen: Finde ihn!« Entdecker des glühelektrischen Eﬀ ekts Im Jahr 2009 hatte der CLINOTEL-Krankenhausverbund sein zehnjähriges Jubiläum, verbunden mit einer Reihe von weiteren positiven Entwicklungen. Neben dem Beitritt von drei weiteren guten und innovativen Mitgliedskrankenhäusern gab es auch in diesem Berichtsjahr eine Vielzahl von Aktivitäten, welche die weitere Verbesserung der Qualität in den angeschlossenen Mitgliedshäusern zum Ziel hatten. Die kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Qualität ist das Kernziel unseres Verbundes und so entwickeln sich die CLINOTEL-Mitgliedskrankenhäuser stetig weiter. Bereits im vierten Jahr erfolgt die Erstellung dieses gemeinsamen Jahresberichts zur Qualitätssicherung für das Vorjahr. Der Bericht ist in drei Bereiche unterteilt. Der erste Berichtsteil bietet die Möglichkeit, sich über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung jedes einzelnen Mitgliedshauses im Berichtsjahr zu informieren. Der zweite Berichtsteil stellt die CLINOTEL-Projekte dar, welche die Geschäftsstelle gemeinsam mit den Mitgliedshäusern im Berichtsjahr umgesetzt hat. Dort werden Sie eine Reihe von weiteren Entwicklungen feststellen, die der Verbund erfolgreich umsetzen konnte. Die Einrichtung von zehn medizinischen Fachgruppen bietet den Leitungskräften der Mitgliedshäuser nun die Plattform zum direkten Wissenstransfer. Im letzten Abschnitt dieses zweiten Berichtsteils werden auch in diesem Berichtsjahr Daten zur Ergebnisqualität einzelner Mitgliedshäuser und des gesamten Verbundes veröf- fentlicht. Diese Daten stehen der Öffentlichkeit in dieser Form unter konkreter Nennung der einzelnen Mitgliedshäuser, der jeweiligen Referenzwerte und auch im Vergleich zwischen den Mitgliedshäusern sonst nicht zur Verfügung, sodass damit ein weiterer wichtiger Schritt zu mehr Transparenz für die Öffentlichkeit gemacht wird. Ganz bewusst veröffentlichen wir in diesem Bericht alle Daten und nicht nur solche mit ausschließlich positiven Ergebnissen. Die Darstellung auch solcher Werte, zu denen es noch Verbes- serungspotenziale gibt, soll deutlich machen, dass in allen Mitgliedshäusern der Wunsch nach kontinuierlicher Verbesserung besteht, denn die Veröffentlichung erzeugt einen gewollten Druck in den angeschlossenen Mitgliedshäusern, dem wir uns zum Wohl unserer Patienten stellen. Der Vergleich innerhalb unseres Verbundes bietet die Möglichkeit, eigene Daten einzuordnen und das Wissen um die beste Praxis miteinander auszutauschen. So wurden auch die Daten der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung verbundintern erstmalig im Berichtsjahr einer strukturierten Analyse unterzogen und zur Ermittlung der besten Praxis in den jeweiligen Behandlungsbereichen genutzt. Die Erkennt- nisse stellen wir der interessierten Öffentlichkeit im Bericht vor und schaffen intern die Möglichkeit, voneinander zu lernen. Im dritten Berichtsteil werden verschiedene Leistungs- und Strukturdaten einzelner Mitglieds- häuser und des gesamten Verbundes dargestellt. Diese Daten sollen es dem Leser ermöglichen, sich über strukturierte Qualitätssicherungsmaßnahmen (zum Beispiel Zertiﬁ zierungen), Ausbildungsstände, die Ausstattung mit Großgeräten, Weiterbildungsbefugnisse der Ärzte sowie die Fallzahlen der Mit- gliedshäuser zu informieren. YX Die Medizinische Qualität steht im Mittelpunkt der Aktivitäten des CLINOTEL-Krankenhausverbundes und seiner Mitgliedshäuser

Als öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser beziehungsweise als gemeinnütziger Verbund verfolgen wir das Ziel einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung als Selbstzweck ohne Gewinnerzielungsabsicht. Die Darstellungen in diesem Bericht machen deutlich, dass Quali- tätssicherung und das Streben nach kontinuierlicher Verbesserung einen hohen Stellenwert in unserem Verbund haben. Die gemeinsame Qualitätspolitik basiert auf einem gelebten Verständnis und den konkret umgesetzten Maßnahmen der einzelnen Mitgliedshäuser und des gesamten Verbundes. Mit diesem Bericht möchten wir unsere Aktivitäten transparent und verständlich für die Öffentlich- keit darstellen.

Köln, im Juni 2010

Prof. Dr. med. Andreas Becker Udo Beck Geschäftsführer Geschäftsführer Inhalt

08 CLINOTEL-Mitgliedshäuser 10 Hinweise zum Bericht 11 Der CLINOTEL-Krankenhausverbund 12 CLINOTEL-Qualitätspolitik 14 Glossar 06 07 Teil 1 Teil 2 Berichte der Mitgliedshäuser Projekte zur Qualitätssicherung

18 Altötting-Burghausen Qualitätssicherungsprojekte im Verbund 20 Arnsberg 69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 22 Bochum 74 Auditverfahren 24 Brandenburg 79 Meldesystem Transfusionsmedizin 26 Emden 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 31 ckt. Emsdetten 82 Fachgruppen 32 ckt. Greven 33 ckt. Steinfurt Fachgebiete 34 Essen 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 36 Gütersloh 38 Ingolstadt 88 Anästhesie und Intensivmedizin 40 Kempen 100 Gefäßchirurgie 42 Koblenz 103 Gynäkologie und Geburtshilfe 44 La.KUMed: Landshut 114 Kardiologie 46 La.KUMed: Vilsbiburg 120 Pneumologie 48 Lünen 122 Gastroenterologie 50 Moers 122 Neurologie 52 Neuruppin 124 Orthopädie und Unfallchirurgie 54 Oberhausen 127 Urologie 56 Pirmasens 128 Operationsbereich 58 Speyer 134 Transfusionsmedizin 60 Strausberg 140 Pﬂ egedienst 62 Werne 144 Qualitätsmanagement 64 Würzburg 148 Zusammenfassung und Ausblick

Externe stationäre Qualitätssicherung (BQS) 150 Grundlagen des Verfahrens 156 BQS-Ergebnisse 2008 196 Erläuterungen der Mitgliedshäuser zu den BQS-Ergebnissen

274 Impressum 275 Kontakt Teil 3 Zahlen | Daten | Fakten

210 Akkreditierungen, Zertiﬁ zierungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen 210 Übersicht zu Akkreditierungen, Zertiﬁ zierungen 218 Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen

236 Personalkennzahlen 236 Anzahl der Mitarbeiter nach Dienstarten 237 Facharztquote im CLINOTEL-Krankenhausverbund 238 Ausbildungsstände im Pﬂ ege- und Funktionsdienst 240 Weiterbildungsbefugnisse

268 Apparative Ausstattung mit Großgeräten 270 Fallzahlen der Mitgliedshäuser 272 Fachabteilungen und Betten im CLINOTEL-Krankenhausverbund 08 Mitgliedshäuser im 09 CLINOTEL-Krankenhausverbund

Kreisklinik Altötting St. Johannes-Hospital Arnsberg Martin-Luther-Krankenhaus gGmbH Städtisches Klinikum Vinzenz-von-Paul-Straße 10 Springufer 7 Wattenscheid Brandenburg GmbH 84503 Altötting 59755 Arnsberg Voedestraße 79 | 44866 Bochum Hochstraße 29 | 14770 Brandenburg Telefon: 08671 509-0 Telefon: 02932 980-0 Telefon: 02327 65-0 an der Havel | Telefon: 03381 41-10 www.diekreiskliniken.de www.joho-arnsberg.de www.martin-luther-krankenhaus-bo.de www.klinikum-brandenburg.de

Kreisklinik Burghausen Klinikum Emden gGmbH Marienhospital Emsdetten GmbH Katholische Kliniken Krankenhausstraße 1 Bolardusstraße 20 Marienstraße 45 Ruhrhalbinsel gGmbH 84489 Burghausen 26721 Emden 48282 Emsdetten Heidbergweg 22–24 | 45257 Essen Telefon: 08677 880-0 Telefon: 04921 98-0 Telefon: 02572 830-0 Telefon: 0201 455-0 www.diekreiskliniken.de www.klinikum-emden.de www.marienhospital-emsdetten.de www.kkrh.de

Maria-Josef-Hospital Greven GmbH Klinikum Gütersloh gGmbH Klinikum Ingolstadt GmbH Hospital zum Heiligen Geist Lindenstraße 29 Reckenberger Straße 19 Krumenauerstraße 25 GmbH Kempen 48268 Greven 33332 Gütersloh 85049 Ingolstadt Von-Broichhausen-Allee 1 Telefon: 02571 502-0 Telefon: 05241 83-00 Telefon: 0841 880-0 47906 Kempen www.maria-josef-hospital.de www.klinikum-guetersloh.de www.klinikum-ingolstadt.de Telefon: 02152 142-0 www.krankenhaus-kempen.de Stiftungsklinikum Krankenhaus Landshut-Achdorf Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen St. Josef Krankenhaus GmbH Moers Mittelrhein GmbH Achdorfer Weg 3 Altstadtstraße 23 Asberger Straße 4 Johannes-Müller-Straße 7 84036 Landshut 44534 Lünen 47441 Moers 56068 Koblenz | Telefon: 0261 137-0 Telefon: 0871 404-0 Telefon: 02306 77-0 Telefon: 02841 107-1 www.stiftungsklinikum.de www.lakumed.de www.klinikum-luenen.de www.st-josef-moers.de

Ruppiner Kliniken GmbH St. Clemens Hospitale Städtisches Krankenhaus Diakonissen-Stiftungs- Fehrbelliner Straße 38 Sterkrade GmbH Pirmasens gGmbH Krankenhaus Speyer gGmbH 16816 Neuruppin Wilhelmstraße 34 | 46145 Oberhausen Pettenkofer Str. 22 | 66955 Pirmasens Hilgardstraße 26 | 67346 Speyer Telefon: 03391 39-0 Telefon: 0208 695-0 Telefon: 06331 714-0 Telefon: 06232 22-0 www.ruppiner-kliniken.de www.clemenshospitale.de www.kh-pirmasens.de www.diakonissen.de

Marienhospital Steinfurt GmbH Krankenhaus Krankenhaus Vilsbiburg St. Christophorus-Krankenhaus Mauritiusstraße 5 Märkisch-Oderland GmbH Krankenhausstraße 2 GmbH 48565 Steinfurt Prötzeler Chaussee 5 84137 Vilsbiburg Goetheweg 34 | 59368 Werne Telefon: 02552 79-0 15344 Strausberg | Telefon: 03341 52-0 Telefon: 08741 60-0 Telefon: 02389 787-0 www.marienhospital-steinfurt.de www.krankenhaus-mol.de www.lakumed.de www.krankenhaus-werne.de

Juliusspital Würzburg Juliuspromenade 19 97070 Würzburg Telefon: 0931 393-0 www.juliusspital.de Hinweise zum Bericht

10 Zum 31.12.2009 gehörten 25 Mitgliedshäuser dem CLINOTEL-Krankenhausverbund an. 11 Alle 25 Mitgliedshäuser sind in diesem Bericht dargestellt. Die Mitgliedshäuser werden in einigen Bereichen dieses Berichtes mit den Stadtnamen ihres Krankenhausstandortes abgekürzt, mit folgender Zuordnung:

Altötting Kreisklinik Altötting Arnsberg St. Johannes-Hospital Arnsberg Bochum Martin-Luther-Krankenhaus gGmbH Wattenscheid Brandenburg Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH Burghausen Kreisklinik Burghausen Emden Klinikum Emden gGmbH Emsdetten Marienhospital Emsdetten GmbH Essen Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH Greven Maria-Josef-Hospital Greven GmbH Gütersloh Klinikum Gütersloh gGmbH Ingolstadt Klinikum Ingolstadt GmbH Kempen Hospital zum Heiligen Geist GmbH Kempen Koblenz Stiftungsklinikum Mittelrhein GmbH Landshut Krankenhaus Landshut-Achdorf Lünen Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen Moers St. Josef Krankenhaus GmbH Moers Neuruppin Ruppiner Kliniken GmbH Oberhausen St. Clemens Hospitale Sterkrade GmbH Pirmasens Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH Speyer Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer gGmbH Steinfurt Marienhospital Steinfurt GmbH Strausberg Krankenhaus Märkisch-Oderland GmbH Vilsbiburg Krankenhaus Vilsbiburg Werne St. Christophorus-Krankenhaus GmbH Würzburg Juliusspital Würzburg

Die Reihenfolge der Mitgliedshäuser im ersten Teil dieses Berichtes sowie die Darstellung in Tabellen orientieren sich an dieser alphabetischen Reihenfolge der Krankenhausstandorte, auch dann, wenn die Krankenhausnamen ausgeschrieben sind. An manchen Stellen des Berichtes, wo mehrere Kran- kenhäuser eines regionalen Verbundes aufgeführt sind, können unmittelbar nach dem ersten Kran- kenhausstandort weitere Krankenhäuser dieses Verbundes aufgeführt sein. Dort, wo aus Gründen der besseren Lesbarkeit die männliche Form gewählt wurde, gelten sämtliche Ausführungen selbstverständlich in gleicher Weise für die geschätzten Leserinnen dieses Berichtes. Der CLINOTEL-Krankenhausverbund

Der CLINOTEL-Krankenhausverbund ist ein Verbund für innovative und qualitätsorientierte Kran- kenhäuser in öffentlicher oder frei-gemeinnütziger Trägerschaft aus dem gesamten Bundesgebiet. Mit dem gemeinsamen Ziel, Qualität und Wettbewerbsfähigkeit über Wissenstransfer, Benchmar- king und zentrale Dienstleistungen zu steigern, wurde dieser Verbund 1999 gegründet. Die Mit- gliedshäuser sind vertraglich eng miteinander verbunden, behalten dabei allerdings vollständig ihre rechtliche und organisatorische Selbstständigkeit. Der CLINOTEL-Verbund ist auf eine langfristige Zusammenarbeit der Mitgliedshäuser ange- legt. Insofern orientieren sich die Projekte des Verbundes an den für die Krankenhäuser relevanten fünf Perspektiven: • Medizinische Qualität • Kunden • Personal • Finanzen • Lernen und Innovation

Alle Aktivitäten des CLINOTEL-Verbundes lassen sich diesen Perspektiven zuordnen. So bietet CLINOTEL seinen Mitgliedshäusern Vorteile, die ansonsten nur von Krankenhausketten umgesetzt werden können – und dies unter Wahrung der Autonomie. CLINOTEL ist ein Verbund von leistungsfähigen und innovativen Krankenhäusern, in dem die Mitglieder gegenseitig von den jeweiligen Stärken proﬁ tieren, nach dem Motto »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören«. Aus diesem Grund gibt es Aufnahmekriterien, die von der CLINOTEL- Geschäftsstelle intensiv geprüft werden, bevor ein neues Haus Mitglied werden kann. Neben gesunden wirtschaftlichen Strukturen sind die Bereitschaft zur Qualitätssicherung sowie der Mut zur Transparenz über eigene Stärken und Verbesserungspotenziale unabdingbare Voraussetzungen für eine Mitgliedschaft. 12 13 CLINOTEL-Qualitätspolitik

Die Geschäftsführer beziehungsweise Verwaltungsdirektoren haben am 29.11.2007 die nachfolgende gemeinsame Qualitätspolitik für den CLINOTEL-Krankenhausverbund verabschiedet: Die Mitglieder des CLINOTEL-Krankenhausverbundes haben einen besonders hohen An- spruch an die Qualität der Patientenversorgung. Diesem Anspruch liegt ein gemeinsames Qualitäts- verständnis der Patientenversorgung zugrunde, das sich auch in der Qualitätspolitik der einzelnen Mitgliedshäuser widerspiegelt und unserem Leitbild »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören« entspricht.

Wir verstehen Qualität

… in ihren verschiedenen Dimensionen. Dies bedeutet eine angemessene Patientenversorgung in Übereinstimmung mit dem aktuellen medizinischen Wissen und der besten verfügbaren Praxis. Die individuellen Wertvorstellungen und Erwartungen der Patienten sind zu berücksichtigen als Ausdruck der Achtung vor dem Individuum und als Grundvoraussetzung zur Erfüllung der an uns gestellten Erwartungen. Ärztliche und pﬂ egerische Leistungen müssen unter besonderer Berücksich- tigung der Patientensicherheit erbracht werden, die Vermeidung von Schaden hat höchste Priorität.

Wir leben Qualität

… durch kontinuierliches Streben nach Verbesserung. Dazu gehen wir den Ursachen auf den Grund, um die Fakten herauszuﬁ nden, die uns zu korrekten Entscheidungen befähigen. Wir pﬂ egen eine umfassende interne und externe Transparenz durch offenen Umgang mit Qualitätsdaten innerhalb des Verbundes und durch die Veröffentlichung in einem gemeinsamen Qualitätsbericht. Damit erfüllen wir die zunehmende Forderung nach Transparenz durch Patienten, Patientenorgani- sationen, Politik und Gesellschaft, Kostenträger und Versicherte und beweisen unsere Wettbewerbs- fähigkeit auf regionaler und nationaler Ebene. Wir arbeiten an Qualität

… durch Einsatz von Instrumenten des Qualitätsmanagements. Auditierungsverfahren geben Hin- weise zur Standortbestimmung sowie Empfehlungen zur Verbesserung und überprüfen die Umset- zung. Die Ergebnisqualität hat einen besonderen Stellenwert, daher messen wir sie und stellen die Informationen so zur Verfügung, dass sie bewertet und Maßnahmen abgeleitet werden können. Hierbei legen wir großen Wert darauf, dass sich die Ergebnisgrößen in die Unternehmenssteuerung integrieren lassen und einen kontinuierlichen Benchmarking-Prozess unterstützen. Wir nehmen teil an allen Verfahren der Qualitätssicherung, die der Gesetzgeber fordert, und darüber hinaus auch an freiwilligen Verfahren, die uns relevante Erkenntnisse vermitteln.

Aus diesem Selbstverständnis

… heraus gehen die Geschäftsführungen der Mitgliedskrankenhäuser die Selbstverpfl ichtung ein, die Qualität der Dienstleistungen im Mittelpunkt des unternehmerischen Denkens und Handelns zu sehen. Wirkliche Qualitätsentwicklung erfordert die Formulierung von Zielgrößen, an denen wir uns messen und die eine Evaluation unserer Aktivitäten ermöglichen. Wir werden daher das Qualitätsbe- richtswesen und andere Verfahren des Qualitätsmanagements zum Nutzen der sich uns anvertrauen- den Menschen weiterentwickeln und fördern. Dabei gehen wir sach- und zielorientiert unter ange- messener Einbeziehung der erforderlichen professionsspezifi schen Expertise vor. Professionsspezifi sche Interessen werden hierbei nicht berücksichtigt. Wir verstehen und vermitteln, dass Qualität nicht »hereinkontrolliert« werden kann, sondern nur in Prozessen entsteht, die von vornherein auf Qualität ausgerichtet sind. Dies erfordert eine ganzheitliche Betrachtung der Behand- lungsabläufe und ihrer Ergebnisse, die sich an den Patienten und nicht an organisatorischen Gren- zen des Krankenhauses orientieren. 14 15 Glossar

AOK Allgemeine Ortskrankenkasse AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality | www.ahrq.gov BDA Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. | www.bda.de BG Berufsgenossenschaft BKK Betriebskrankenkasse BMG Bundesministerium für Gesundheit | www.bmg.bund.de BRK Bayerisches Rotes Kreuz BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH | www.bqs-online.com CT Computertomograph CIRS Critical Incident Reporting System DDG Deutsche Diabetes-Gesellschaft e. V. | www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. | www.dgai.de DGSM Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin | www.dgsm.de DNGfK Deutsches Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser gem. e. V. | www.dngfk.de DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pfl ege | www.dnqp.de DPWV Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband – Gesamtverband e. V. | www.dpwv.de DRG Diagnosis Related Groups (Fallpauschalen für die Vergütung der Krankenhäuser) EDV Elektronische Datenverarbeitung EFQM European Foundation for Quality Management | www.efqm.org FG Fachgruppe HACCP Hazard Analysis and Critical Control Point | www.haccp.de ICD International Classifi cation of Diseases and Related Health Problems (Internationale Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH | www.d-drg.de ISO International Organization for Standardization | www.iso.org IT Informationstechnik (oft als Synonym für EDV) JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations www.jointcommission.org KH Krankenhaus KKH Kreiskrankenhaus KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH | www.ktq.de KV Kassenärztliche Vereinigung LQS Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung MAV Mitarbeitervertretung MRT Magnetresonanztomograph MVZ Medizinisches Versorgungszentrum NMR Nuclear Magnetic Resonance OP Operation OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel – Internationale Klassifi kation der Prozeduren in der Medizin pCC proCum Cert GmbH Zertifi zierungsgesellschaft | www.procum-cert.de PEG Perkutane Endoskopische Gastrostomie (Maßnahme im Rahmen einer künstlichen Ernährung) QM Qualitätsmanagement QMB Qualitätsmanagementbeauftragter QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten RKI Robert Koch-Institut | www.rki.de Screening Ein auf bestimmte Suchkriterien ausgerichtetes Testverfahren SE Sentinel Event (Sehr seltenes und schwerwiegendes Ereignis im Rahmen einer Behandlung. Ein solches Ereignis muss immer auf seine Ursachen hin analysiert werden.) SGB Sozialgesetzbuch WHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation) | www.who.int

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18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Berichte der Mitgliedshäuser 01 im CLINOTEL-Krankenhausverbund

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 18 19 Kreiskliniken Altötting-Burghausen

Sicherheit im Krankenhaus – ein Thema, dem sich die Kreiskliniken stellen Kompetente Mitarbeiter, Wo fängt die Sicherheit für einen Patienten an und wo hört sie auf ? Unter diesem Blickwinkel haben das höchste Gut für Ihre sich die Kreiskliniken im Jahr 2009 eine Reihe von Themen und Fragen gemeinsam mit anderen Sicherheit Anbietern im Gesundheitswesen gestellt und sind diese aus verschiedenen Perspektiven angegangen. So wurden im Jahr 2009 erstmals regelmäßig gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen für Notärzte und Rettungsdienste an den Kreiskliniken durchgeführt. Die Veranstaltungen hatten vornehmlich rettungsmedizinisch relevante Inhalte. Fachlich orientierte Vorträge durch Ärzte der Kreiskliniken, zum Beispiel über die Akutdiagnostik und -therapie bei Schlaganfällen, wurden ergänzt durch Vorträge von Mitarbeitern des Bayerischen Roten Kreuz (BRK), die neben den Grundlagen der Reanimation auch andere bedeutsame technische und strate- gische rettungsmedizinische Konzepte vermittelten. Weiter wurden die Veranstaltungen zur Geräte- einweisung genutzt. Die gute Akzeptanz der Schulungsteilnehmer und Veranstalter ergab, dass auch in 2010 weitere Treffen stattﬁ nden sollen und bereits jetzt die festgelegten Termine mit Themen gefüllt sind. Neben Wissensvermittlung und Sicherheit im Umgang mit Geräten oder schwierigen Situationen konnte eine Vernetzung mit den Rettungsdiensten aufgebaut werden, die der Sicherheit sowohl der Patienten als auch der professionell Tätigen in künftigen Situationen zugutekommt.

Geregelte multiprofessio- Unter Leitung von Notfallmedizinern wurde darüber hinaus ein Buch über das Schockraum-Manage- nelle Zusammenarbeit als ment verfasst. Unfallchirurgen, Anästhesisten und ein Radiologe haben darin eine umfassende Ab- Basis für Ihre Sicherheit handlung dieses komplexen Themas geschaffen. Der interdisziplinäre Ansatz, wie er im Schockraum gelebt wird, ist bei der Erstellung bereits umgesetzt worden und hebt die Akzeptanz der neuen Rege- lungen in der Praxis. Das Buch vermittelt das medizinische Hintergrundwissen zur Behandlung schwerverletzter Patienten. Dabei entspricht es allen Anforderungen der Fachgesellschaften an eine adäquate Versor- gungsstrategie und vermittelt modernste Notfallmedizin. Auch hierbei gab es wieder eine Zusammenarbeit mit den Rettungsdiensten des BRK, die für die Erstellung umfangreiches Bildmaterial zur Verfügung stellten. Das Buch selbst dient in zwei- facher Weise der Verbesserung der Patientensicherheit. Zum einen durch direkte Wissensvermitt- lung, zum anderen ist es eine Grundlage zur Verbesserung der Abläufe im Schockraum, die letztlich wiederum dem Patienten zugutekommen. Gerade in solchen Situationen kann ein geordnetes Zu- sammenspiel erheblich zur Lebensrettung beitragen. Darüber hinaus werden wertvolle Ansätze zu einem verbesserten Fehlermanagement gegeben, die damit einen kontinuierlichen Verbesserungs- prozess etablieren.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Fortbildungsveranstaltungen für Notärzte und Rettungs dienste

Publikation zum Thema Schockraum-Management

Checklisten sorgen für Sicherheit rund um die OP

Nutzung digitaler Tech- Damit war das Thema jedoch noch nicht abgeschlossen. Zur Veranschaulichung und um einen Lern- niken im Lehrprozess prozess anzustoßen, wurde über die entscheidende Phase der sogenannten »Übergabe« vom Notarzt an den Klinikarzt ein Kurzﬁ lm gedreht. Der Film stellt in circa drei Minuten die für diese Situation entscheidenden, relevanten Inhalte klar dar und vermittelt damit den Akteuren Sicherheit, die letztlich wieder dem Patienten zugutekommt. Auch in der Berufsfachschule für Rettungsassistenten, die an der Kreisklinik Burghausen angegliedert ist, wird der Film als Lehrmaterial eingesetzt. Gerade durch die enge Verknüpfung von Kliniken, Schule und Rettungsdienst konnte eine sehr gute Versorgungsqualität im Rettungsdienst erreicht und gesichert werden. Dies führt zu positiven Auswirkungen auf die Patientensicherheit bereits in der präklinischen Behandlungsphase.

Sicherheit rund um die Operation Vier Augen sehen Nicht nur im Bereich der Notfallmedizin stellten sich die Kreiskliniken dem Thema Patientensicher- mehr als zwei heit. Auch die Abläufe rund um eine Operation wurden beleuchtet und Regelungen neu etabliert. Dabei wurden die bewerteten Strukturen hinsichtlich der Patientenaufklärung in verschiedenen Stufen übernommen und um Regelungen ergänzt. Bereits im Vorfeld etablierte Checklisten zur Ab- klärung, ob beispielsweise der richtige Patient am richtigen Ort und zur richtigen Operation umfassend vorbereitet worden ist, wurden übernommen und um weitere Faktoren ergänzt. Darüber hinaus prüfen mehrere Berufsgruppen wie Anästhesist, Operateur, Anästhesie- und OP-Pfl egekraft diese Gegebenheiten erneut. Dabei wurden Kriterien zur Prüfung bereits vor dem Eintreffen im Operati- onssaal entwickelt. Aber auch im Operationssaal selbst konnten die Prozesse neu strukturiert werden. Angefan- gen von gesicherten Identitätsprüfungen über zu erwartende kritische oder unerwartete intraoperative Phasen bis hin zur Sterilität der Ausrüstung, zu der Beachtung möglicher, spezifi scher Patien ten- ängste oder zur Operation benötigtes unterstützendes Bildmaterial wird alles nochmals genau gecheckt. Damit ist nicht nur die Sicherheit für den Eingriff selbst gewährleistet, sondern es sind auch die Zeitphasen für jeden einzelnen Patienten effi zienter und planbarer. Kam es früher einmal vor, dass Unterlagen fehlten und sich dadurch der Start sowohl des betreffenden Patienten als auch für alle folgenden verzögerte, kann dieses Problem nun vorab minimiert werden. Durch die mehrfache Prüfung der unterschiedlichen Akteure können Fehler eher entdeckt und damit Prozessabläufe von »außen« betrachtet werden. Diese Faktoren tragen erheblich sowohl zur Ablaufoptimierung als auch zur Sicherheit des Patienten bei und sind darüber hinaus ein Instrument, das die Kooperation der Berufsgruppen nachhaltig verbessert.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 20 21 St. Johannes-Hospital Arnsberg

»Aktion Saubere Hände« Das Krankenhaus soll nicht krank machen 20 bis 30 Prozent der Unter diesem Aspekt hat sich das St. Johannes-Hospital Arnsberg an der bundesweit durchgeführten Krankenhausinfektionen Aktion beteiligt. Intensiv begleitet wurde die Aktion durch unsere Bildungsstätte neben verschie- sind durch Hände- denen weiteren Aktionen, die über das gesamte Jahr verteilt waren. Es gab einen großen Aktionstag, desinfektion vermeidbar an dem Mitarbeiter, Patienten und Besucher über das Thema informiert wurden und an praktischen Beispielen ihre eigene Händehygiene überprüfen konnten. Dadurch sollte den Mitarbeitern die Not- wendigkeit der richtigen Händehygiene verdeutlicht werden, um Patienten zusätzliches Leid zu er- sparen und einen längeren Krankenhausaufenthalt zu vermeiden.

Aktionstag zum Am Aktionstag fanden parallel zwei Aktionen statt. Zum einen hielt die Hygienefachkraft des St. Thema »Richtige Johannes-Hospitals, Ramona Pospiech, mehrere kurzweilige Vorträge zu den Themen Händedesin- Händedesinfektion« fektion, Vermeidung der Übertragung von Krankheitserregern sowie zur Handhabung von Hand- schuhen. Darüber hinaus zog ein Team, ausgerüstet mit »Wir machen mit!«-Postern, einer Schwarz- lichtbox, Desinfektionsmitteln und Informationsmaterialien zur korrekten Händedesinfektion, durch das Krankenhaus. Mithilfe der Schwarzlichtbox und einem speziell angereicherten Händedes- infektionsmittel konnten die Mitarbeiter des Hauses Schwachstellen, aber auch positive Aspekte ihrer eigenen Händedesinfektion aufdecken.

Sturzprophylaxe Jeder Dritte über 65 Jahre Stürze und sturzbedingte Verletzungen älterer Menschen sind oft Zeichen des drohenden oder be- stürzt mindestens einmal reits eingetretenen Verlustes der Bewegungsfähigkeit. Untersuchungen haben bewiesen, dass mindes- pro Jahr tens ein Drittel, wenn nicht sogar die Hälfte der Stürze durch vorbeugende Maßnahmen zu verhindern ist. Glücklicherweise führt nicht jeder Sturz zu einer behandlungspﬂ ichtigen Verletzung. Häuﬁ g sind aber Angst und Rückzug die Folge von Stürzen auch ohne sichtbare Verletzungen. Zu den schwerwiegendsten sturzbedingten Verletzungen älterer Menschen zählen die Brüche im Bereich des Hüftgelenks.

Mehr als 100.000 Hüft- Vor diesem Hintergrund wird in allen Fachabteilungen unseres Krankenhauses bei sturzgefährdeten gelenksfrakturen jährlich Patienten ein Sturzscreening durchgeführt, um Maßnahmen zur Verhütung von Stürzen und sturz- in Deutschland bedingten Verletzungen zu ergreifen.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Viele Aktionen am »Aktionstag Saubere Hände«

Pﬂ egeberatung und Entlassungsmanagement von Anfang an

Pfl egeberatung und Entlassungsmanagement Im Rahmen einer Kooperation mit der Universität Bielefeld und der AOK Gesundheitskasse hat das St. Johannes-Hospital eine Beratung für pfl egende Angehörige ins Leben gerufen, die Tipps zu Hilfe- stellungen für die häusliche Versorgung gibt und pfl egenden Angehörigen Möglichkeiten aufzeigt, ihre Ressourcen zu entlasten.

Pfl egeberatung bietet In einem Beratungsgespräch wird über alle Belange rund um die bevorstehende Entlassung infor- Hilfen für den Alltag zu miert und Broschüren, Angebote von Hausnotrufen, Essen auf Rädern, Selbsthilfegruppen und Pfl e- Hause getagebüchern ausgehändigt. Des Weiteren wird ein Pfl egetraining direkt am Bett mit den Angehöri- gen durchgeführt. Außerdem besteht die Möglichkeit der Teilnahme an einem Initialpfl egekurs, in dem die individuelle Pfl ege- und Lebenssituation der teilnehmenden Angehörigen und Familien aufgegriffen wird.

Ein Hausbesuch ergänzt Nach dem stationären Aufenthalt wird ein Termin bei der zu pfl egenden Person zu Hause ausge- die Pfl egeberatung im macht, um zu schauen, welche Hürden und Hindernisse im häuslichen Bereich aufgetreten sind. Krankenhaus Einmal im Monat fi ndet ein Gesprächskreis für pfl egende Angehörige statt; in entspannter Atmo- sphäre kann man sich austauschen, neue Bekannte treffen, Sorgen teilen oder auch einfach gemeinsam eine Tasse Kaffee trinken.

Weitere Aktivitäten im St. Johannes-Hospital • Teilnahme am Weltalzheimer-Tag • Die Stroke Unit (Schlaganfallspezialstation) geht in Betrieb. • Einführung eines einheitlichen Pﬂ egeanamnesebogens im St. Johannes- und Karolinen-Hospital

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 22 23 Martin-Luther-Krankenhaus gGmbH Wattenscheid

Fachbereich Unfallchirurgie / Orthopädie erweitert das chirurgische Spektrum Kollegialsystem in der Die Chirurgische Klinik im Martin-Luther-Krankenhaus (MLK) in Wattenscheid wird im Kollegial- Allgemeinchirurgie system geführt. Gemeinsam mit Prof. Dr. Wilhelm Haarmann, der für den Bereich Allgemein- und etabliert Viszeralchirurgie zuständig ist, leitet Dr. Hermann-Josef Liesenklas, Facharzt für Chirurgie, Unfall- chirurgie und Orthopädie sowie spezielle Unfallchirurgie, den Fachbereich Orthopädie und Unfall- chirurgie. Ein Schwerpunkt seiner Tätigkeit ist die Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenks. Dort werden minimal-invasive OP-Techniken angewendet, die dem Patienten deutliche Vorteile hinsichtlich des postoperativen Outcomes bringen. Daneben wird nun auch die Schulterprothetik angewendet, überwiegend bei traumatischen Mehrfragmentoberarmkopfverletzungen.

Infoveranstaltungen Ein weiteres Standbein ist die Versorgung traumatisierter Patienten. Dort wurden die Leistungs- steigern Bekanntheit zahlen im Berichtsjahr deutlich gesteigert. Es wurden zahlreiche Informationsveranstaltungen für neuer Leistungsbereiche die Bürger Wattenscheids unter anderem im Rahmen der neu aufgelegten MLK-Foren über die Be- handlungsmöglichkeiten von Frakturen abgehalten. Die Kontakte zur ansässigen Feuerwehr und zu den Rettungsdiensten wurden intensiviert, gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen mit den niedergelassenen Kollegen organisiert. So gelang es uns, durch den Vertrauensgewinn in der Bevölke- rung die OP-Zahlen im Bereich Traumatologie deutlich zu steigern. Es werden inzwischen sämtliche modernen Osteosyntheseverfahren im MLK vorgehalten, dazu gehören zum Beispiel winkelstabile Plattensysteme sowie Osteosynthesen mit Nagelsystemen.

Akzeptanz und Zufrieden- Eingriffe im Bereich der Wirbelsäule, zum Beispiel die Kyphoplastie, ein Verfahren zur Aufrichtung heit bei unseren Patienten osteoporotisch bedingter Sinterungsfrakturen sowie auch traumatischer Wirbelkörperfrakturen, werden seit dem Berichtsjahr angewendet. Auch dort können wir die Akzeptanz und die Zufrieden- heit unserer Patienten aus den kontinuierlich ansteigenden Fallzahlen ablesen. Im August kam der Bereich Arthroskopische Chirurgie, ebenfalls von Dr. Hermann-Josef Liesenklas geleitet, hinzu. Eingriffe der Schulter, des Kniegelenkes und des oberen Sprunggelenkes werden dort durchgeführt. Unterstützt wird Dr. Hermann-Josef Liesenklas kompetent durch Oberarzt Ralf Maharam.

Modernisierung der Geräte Dank eines neuen, modernen Arthroskopieturms und einer modernen Ausstattung der Abteilung und OP-Verfahren können nun OP-Verfahren wie Innenmeniskusreﬁ xationen, Knorpelersatzoperationen und Kreuz- bandersatzplastiken in minimal-invasiver Technik angewendet werden. Nun können auch junge, sportlich ambitionierte Patienten mit Kniegelenksverletzungen im MLK zeitgerecht versorgt werden. Ein wichtiger Baustein im Gesamtkonzept ist dabei auch die gute Zusammenarbeit mit dem Reha- Team des Krankenhauses. So konnte im Berichtsjahr eine deutliche Steigerung der Versorgungs- qualität im Bereich der Unfallchirurgie und Orthopädie erzielt werden.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Minimal-invasive Technik bei der Arthroskopie bedeutet nicht nur geringe postoperative Schmerzen

Dr. Hermann-Josef Liesenklas, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie sowie spezielle Unfallchirurgie, leitet den Fachbereich Orthopädie und Unfallchirurgie

Gute Zusammenarbeit mit dem Reha-Team als wichtiger Bestandteil im Gesamtkonzept

Gründung eines Zentrums 2009 wurde die intensive Zusammenarbeit mit der benachbarten geriatrischen Klinik initiiert. Das für Alterstraumatologie Ziel dieser Kooperation ist die Gründung eines Zentrums für Alterstraumatologie, das für eine optimale Versorgung des geriatrisch traumatisierten Patienten steht. Der Anteil bei Männern ab 75 Jahren wird sich von 1996 bis zum Jahr 2050 um 164 Prozent steigern und bei Frauen um 126 Prozent. So wird allein bei den Hüftgelenks(nahen)-Frakturen bis 2050 eine Fallzahlsteigerung um 70 Prozent erwartet. Gemeinsam mit der geriatrischen Klinik wollen wir ein optimales Behandlungskonzept mit Operation und Rehabilitation ermöglichen und so die Wiedereingliederung ins Alltagsleben, die rasche Rückkehr ins gewohnte soziale Umfeld ermöglichen und dabei Kosten reduzieren.

Unser erweitertes Behandlungsspektrum in der Übersicht: • Orthopädische Chirurgie • Hüft- und Kniegelenksendoprothetik • Spezielle Unfallchirurgie • Handchirurgie: Sehnenverletzungen / Dupuytren’sche Kontrakturen • Fußchirurgie, zum Beispiel Hallux valgus / Hammerzehen-OP • Arthroskopie Arthroskopische Operationen am Kniegelenk einschließlich vordere Kreuzbandersatzplastik Mensikusresektion und Reﬁ xation / Knorpeltransfer / Schulterarthroskopie (diagnostisch und therapeutisch) Sprunggelenksarthroskopie (diagnostisch und therapeutisch) • Minimal-invasive endoskopische Karpaltunnelchirurgie bei Nervenengpasssyndrom der Hand (Nervus-Medianus-Kompression) • Kyphoplastie (operative Behandlung von Wirbelfrakturen)

Der Nutzen für den Patien- Durch diese Vielzahl an moderneren Techniken und die Erweiterung unseres Leistungsangebotes ten ist leicht erkennbar haben unsere Patienten seit dem Berichtsjahr nicht nur die Möglichkeit, sich häuﬁ ger ortsnah in ihrem vertrauten Umfeld in Behandlung zu geben, sondern – und das zeigen uns die Rückmel- dungen der bereits auf diese Weise behandelten Patienten – es gibt eine Vielzahl weiterer positiver Aspekte. Darunter fallen nicht zuletzt: • besseres kosmetisches Ergebnis • geringe postoperative Schmerzen durch kleineres Muskel- und Weichteiltrauma • schnellere Mobilisation • kürzerer Klinikaufenthalt • bessere Rehabilitation

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 24 25 Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH

Klinikum erfolgreich zertifi ziert Drei Jahre intensive Das Städtische Klinikum Brandenburg ist erfolgreich nach der Norm DIN EN ISO 9001:2008 zertifi - Vorbereitung führten ziert worden. Das Klinikum hat sich bewusst für die hohen Standards der ISO-9001-Zertifi zierung zum Erfolg entschieden, da es sich hier um ein international anerkanntes Qualitätsmanagementmodell und Zertifi zierungsverfahren handelt. Für die Patienten bedeutet die Zertifi zierung, dass nichts dem Zufall überlassen wird. Jede medizinische Fachabteilung hat Standardverfahren erarbeitet, in denen festgelegt ist, dass die nachweislich bestmögliche Behandlungsmethode Anwendung fi ndet. Auch für das Klinikum hat die Zertifi zierung einen Gewinn gebracht. Alle bisherigen organisatorischen Abläufe wurden auf den Prüfstand gestellt, gegebenenfalls geändert und Regeln für die reibungslose Zusammenarbeit der Krankenhausabteilungen und Institute festgelegt. Insgesamt drei Jahre dauerte die Vorbereitung auf die Zertifi zierung. Sie umfasste alle medizinischen und pfl egerischen Bereiche sowie alle Verwaltungsbereiche. Bereiche wie die Krankenhaus- hygiene oder die Arbeitssicherheit mit Regelungen für den Arbeits-, Brand- und Katastrophenschutz wurden selbstverständlich ebenfalls überprüft. Damit ist das Städtische Klinikum Brandenburg bislang das einzige Akut-Krankenhaus im Land Brandenburg, das als Gesamtklinikum nach ISO 9001:2008 zertifi ziert ist.

Arzneimittelanamnese durch einen Klinischen Pharmazeuten für elektive Patienten Arzneimittelanamnese Bei der Arzneimittelversorgung der Patienten kann es durch die Schnittstellenproblematik zwischen wird seit Januar 2009 für ambulant und stationär zu Problemen kommen. Früher wurde bei der stationären Aufnahme die verschiedene chirurgisch hausärztliche Medikation vom ärztlichen oder vom Pﬂ egepersonal erfragt und in die Patientendoku- tätige Kliniken des Hauses mentation übertragen. von einem Klinikapotheker Nach der administrativen Aufnahme des Patienten im Ambulanzzentrum wird der Patient durchgeführt heute vom Apotheker in einem eigens dafür geschaffenen Raum zu seinen Medikamenten befragt. Bei weiterem Klärungsbedarf werden der Hausarzt oder die Hausapotheke kontaktiert sowie Arzneimittelunverträglichkeiten und Allergien erfasst. Außerdem werden die vom Patienten einge- nommenen rezeptfreien Arzneimittel erfragt. Im Laufe der Zeit hat es sich bewährt, gezielt nach besonderen Applikationsformen wie Augentropfen, Asthmaspray oder Insulin zu fragen, da solche Medikamente oftmals vom Patienten als nicht erwähnenswert eingestuft werden. Zusätzlich führt der Apotheker ein Vorscreening auf Mangelernährung (Nutritional Risk Screening nach ESPEN) durch. Generell wird die Medikation mittels der ABDAMED-Datenbank auf Wechselwirkungen über- prüft und der aufnehmende Arzt darauf hingewiesen. Anschließend wird die ambulante Medikation hinsichtlich Dosierungen beziehungsweise Dosisintervall überprüft und auf die Hausliste umge-

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH

Apothekerin Svea Glaser im Gespräch mit einer Patientin

Frühgeborenes auf der Kinderintensivstation

Zertiﬁ kat nach DIN EN ISO 9001:2008 der Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH

stellt. Gleichzeitig werden die Arznei- und Nahrungsergänzungsmittel bezüglich ihrer Einﬂ ussnah- me auf eine Operation beziehungsweise Narkose geprüft. Sonderanforderungen können vom Apo- theker direkt vorbestellt werden, sodass die benötigten Medikamente für den Patienten schneller auf der Station zur Verfügung stehen. Die erhobenen Daten werden in einer an das KIS gekoppelten Software erfasst und für den aufnehmenden Arzt ausgedruckt. Zurzeit wird die Arzneimittelanamnese für elektive Patienten der HNO-Klinik, der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, der Gefäßchirurgie und für das Zen- trum für Orthopädie und Unfallchirurgie durchgeführt; in weiteren Kliniken ist sie geplant.

Die perinatale Versorgung von Hochrisikofrühgeborenen Das Städtische Klinikum Brandenburg kann bezüglich der Überlebensrate von Hochrisikofrüh- geborenen erfreut auf das Jahr 2009 zurückblicken. Die bisherige Kooperation bei der Verlegung von Hochrisikoschwangeren und -frühgeborenen aus den Kliniken Belzig und Rathenow in das Klinikum Brandenburg wurde durch eine neue Kooperation mit dem Klinikum Neuruppin erweitert. Alle Schwangeren unter 29 Schwangerschaftswochen sowie Frühgeborene ≤ 1.250 g werden seit April 2009 aus Neuruppin ins Klinikum Brandenburg verlegt.

Qualitätskriterien für die Als Hochrisikofrühgeborene gelten Frühgeborene bis zur 32. Schwangerschaftswoche (SSW) perinatale Versorgung und / oder einem Geburtsgewicht < 1.500 g. Als Qualitätskriterium für die perinatale Versorgung, also für die Qualität der Geburtshilfe und die Qualität der Neonatologie, gelten die Sterblichkeit in dieser Patientengruppe sowie der Anteil von relevanten Komplikationen wie Bronchopulmonale Dysplasie, Retinopathia Praematurorum sowie Hirnblutungen. Im Jahr 2009 wurden 23 Kinder mit einem Gewicht < 1.500 g, davon 12 Kinder unter 1.250 g, behandelt, zusätzlich nochmals 10 Kinder mit einer Schwangerschaftswoche ≤ 32 Wochen, die jedoch über 1.500 g wogen. Besonders hoch war der Anteil von Kindern < 750 g (N = 4). In dieser Höchst- risikogruppe lag die Sterblichkeit mit 50 Prozent im bundesüblichen Schnitt. Alle Kinder zwischen 750 und 999 g überlebten ohne relevante Komplikationen. In der Gruppe der Kinder zwischen 1.000 und 1.250 g verstarben 2 Kinder an nicht lebensfähigen Fehlbildungen oder Erkrankungen. Mit einem Gewicht zwischen 1.250 und 1.500 g überlebten alle Frühgeborenen.

Zusammenfassung und Aufgrund der Kooperation mit weiteren Kliniken aus der Region konnten die Fallzahlen für die Errei- Blick in die Zukunft chung der Level-1-Kriterien zur Erhaltung des Perinatalzentrums Level 1 erreicht werden. Die etwas höhere Sterblichkeit war bedingt durch einen höheren Anteil an extrem kleinen Frühgeborenen (< 750 g) sowie zwei Kinder mit schweren, nicht überlebensfähigen Fehlbildungen oder Erkrankun- gen. Bereinigt um diese Faktoren lag die Gesamtsterblichkeit sowie die Morbidität (Rate an Hirn- blutungen, Bronchopulmonaler Dysplasie und Retinopathie) im Bereich international publizierter Ergebnisse.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 26 27 Klinikum Emden gGmbH

Palliativteam hilft, die Leiden Schwerstkranker zu lindern Konsiliarischer Ansatz Schwerkranken Menschen die Lebensqualität zu erhalten und ihr Leid zu lindern, diesen verantwor- bietet für Patienten viele tungsvollen Aufgaben hat sich das Palliativteam am Klinikum Emden verschrieben. Das Kennzeichen Vorteile der Palliativarbeit im Klinikum Emden ist der konsiliarische Ansatz. Es gibt keine separate Palliativ- station. Die Patienten verbleiben in den Abteilungen, die den Anlass für den Krankenhausaufenthalt behandeln. Dadurch können die Patienten in ihrem gewohnten Umfeld bleiben und werden von vertrauten Pﬂ egenden betreut, zeigt Koordinatorin Johanne Ohling, die das Vorhaben maßgeblich initiiert hat, einen wesentlichen Vorteil des Konsildienstes auf. Durch den Einsatz des Teams im gesamten Haus könne zudem der palliative Gedanke leichter weitergetragen werden. Palliative Care ist eine wichtige Komponente zur Verbesserung der Patientenversorgung, bewertet Geschäftsführer Ulrich Pomberg das neue Angebot.

Die Patienten werden aktiv einbezogen Positive Erfahrungen mit Die Übergabe pfl egerelevanter Informationen über den Patienten von einer Schicht zur nächsten ist der Pfl egevisite ein zentraler Bestandteil der täglichen pfl egerischen Aufgaben. Bei der »Patientenübergabe« werden patientenbezogene Daten hinsichtlich Diagnose, Therapie, Pfl egeverrichtungen und Pfl egeziele und deren Evaluation besprochen, um eine einheitliche, kontinuierliche Versorgung zu gewährleisten. Im Klinikum Emden wird diese Übergabe auf der Station B 42 seit September 2009 im Rahmen einer Pfl egevisite durchgeführt. Die pfl egerische Übergabe fi ndet dort direkt am Patientenbett statt. Die Vorteile liegen nach Auskunft von Stationsleiterin Monika Düpree, Initiatorin des Projekts, auf der Hand: Der Patient weiß, welche Informationen über ihn und seinen gesundheitlichen Zustand wei- tergegeben werden. Er kann die Gelegenheit nutzen, seine Sicht darzulegen. Außerdem haben die Pfl egekräfte den Patienten direkt vor Augen, können seine Gestik und Mimik wahrnehmen. Die An- gaben der Kollegen werden dadurch nachvollziehbarer und die individuellen Pfl egeziele des Patien- ten überprüfbar. Die ersten Ergebnisse der Pfl egevisite haben positive Ergebnisse gebracht, sodass eine Implementierung über alle Stationen hinweg denkbar ist.

Besseres Bewusstsein für Schmerzen Pfl egerischer Beitrag zum Schmerzen zu messen als pfl egerische Aufgabe wird leider in vielen Krankenhäusern zu selten prak- Schmerzmanagement tiziert. Schmerzen sollten aber wie Blutdruck oder Körpertemperatur regelmäßig gemessen und dokumentiert werden. Deshalb wurde der nationale Expertenstandard »Schmerzmanagement in der Pfl ege« entwickelt, der den pfl egerischen Beitrag zum Schmerzmanagement beschreibt. Im Klinikum Emden wird nach diesem Standard seit Oktober 2009 auf der Station B 42 gearbeitet. Die Schmerz- therapie stützt sich auf mehrere Säulen: medikamentöse Therapie, Information, Anleitung und Bera-

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Das Palliativteam des Klinikums Emden (von links): Stefanie Bornemann (mit Femke), Reinhild Triphaus, Britta van Jinnelt, Johanne Ohling, Dr. Take Hülsebus, Heike Rybar- czyk, Jürgen Badur, Annette Thomas und Wolfgang Uttecht. Auf dem Foto fehlen: Elke Rinke, Ulrike Ernsing

Der Patient hat bei der Pﬂ egevisite die Gelegenheit, seine Sicht der Dinge darzulegen

Anhand einer Schmerzskala können die Patienten aufzeigen, wie stark ihre Schmerzen sind

tung des Patienten und Einbeziehung der Angehörigen. Nach einem Stufenplan werden auf der Stati- on alle Patienten behandelt, regelmäßig ihre Schmerzen gemessen und eine individuelle Therapie durchgeführt. Das Vorhaben läuft auf der Station B 42 als Pilotprojekt. Es soll ab 2010 auch in anderen Stationen umgesetzt werden.

Psychiatrie mit möglichst off enen Türen Neues Konzept für die Die Tür stets geschlossen und ständige Überbelegung – so sah die Realität in der geschlossenen Patienten Station (Schwerkrankenbereich mit sieben Betten) der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik aus. Doch 2009 wurde ein neues Konzept umgesetzt, das den Fokus darauf richtet, die geschlossene Tür möglichst oft offen zu lassen. Dazu wurde der bisherige Schwerkrankenbereich mit einer offenen Station zusammengelegt und die personelle Ausstattung im pfl egerischen Bereich verbessert. Ein stationsübergreifendes Team aus Ärzten, Kunst- und Ergotherapeuten, Pfl egekräften, Psychologen und Sozialarbeitern wurde gebildet. Durch das neue Konzept soll ein Höchstmaß an therapeutischer Kontinuität erreicht werden, zeigt Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Trabert den größten Vorteil auf. Wenn Patienten des Schwerkrankenbereichs zuvor – meist schon nach kurzer Zeit – auf eine offene Station verlegt wurden, mussten sie sich auf ein ganz neues Team einstellen. Jetzt können sie von den gleichen Bezugspersonen weiterbehandelt werden. Grundsätzlich wird in dem neuen Konzept der intensiven personellen Betreuung und dem stabilen Vertrauensverhältnis zwischen dem Patienten und dem therapeutischen Team eine höhere Bedeutung beigemessen als im »mecha- nischen« Verfahren (geschlossene Tür).

Weitere Projekte zur Verbesserung der Behandlungsqualität Neben den beschriebenen Projekten sind im Jahr 2009 folgende Themen intensiv bearbeitet worden: • Aktionstag »Saubere Hände« • Intranetversion des Hygieneordners verbindlich eingeführt • Handlungsanweisung für Epidemien und andere »Großereignisse« aus hygienischer Sicht • Arbeitsgruppe zur Umsetzung der Expertenstandards in der Pfl ege • Arbeitsgruppe zur Optimierung der Pfl egedokumentation • Rezertifi zierung der Stroke Unit • Einführung des digitalen Bildgebungsverfahrens im Institut für Radiologie • Einführung des Sicherheitschecks nach den Richtlinien des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit im OP (Ausschluss von Eingriffs- oder Patientenverwechselungen)

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 28 29 ckt. Christliche Krankenhaus-Träger GmbH

Gemeinsam für die Menschen in der Region Seit 2005 sind das Marienhospital Emsdetten, das Maria-Josef-Hospital Greven und das Marienhos- pital Steinfurt unter dem Dach der ckt. Christliche Krankenhaus-Träger GmbH zusammengeschlos- sen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenhäuser unterstützen sich gegenseitig, um ihre Dienstleistungsangebote für unsere Patienten kontinuierlich zu verbessern. Unsere gemeinsamen Werte sind Sicherheit, Verlässlichkeit und Zuwendung.

KTQ-Zertifi zierung »in einem Rutsch« Das KTQ-Zertifi zierungs- Nach nur eineinhalbjähriger Vorbereitungszeit war es im März 2009 so weit: Alle drei Krankenhäuser verfahren wurde erfolg- der ckt. GmbH konnten sich innerhalb von zehn Tagen erstmalig der KTQ-Visitation unterziehen. reich durchlaufen Im Laufe der Vorbereitungen waren zuvor nahezu alle Strukturen und Prozesse in den Krankenhäu- sern eingehend unter die Lupe genommen und miteinander verglichen worden. Am Ende der Selbst- bewertung lag eine umfassende Bestandsaufnahme des Qualitätsmanagements vor. In der Vorberei- tung der Visitationen stellte sich heraus, dass wir viel voneinander lernen und »voneinander abgucken« konnten. Von den externen Krankenhausexperten wurden insbesondere die hohe Patien- tenorientierung, die Integration der Patienten in die Behandlungsplanung und die gute interdiszipli- näre Zusammenarbeit gelobt. Die Vorsitzende des Gesellschafterausschusses der KTQ GmbH, Mechthild Mügge, wies bei der Übergabe der Zertifi kate darauf hin, dass die ckt.-Krankenhäuser die Idee des Verfahrens in idealtypischer Weise in die Praxis umsetzen: »Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen«.

Vernetzung durch NDIX und RadioLog Datentransfer mit rasender Unser Ziel ist es, die im Verbund vorhandenen Kompetenzen an jedem Patientenbett schnellstmög- Geschwindigkeit und lich verfügbar zu machen. Mit der Beteiligung am EUREGIO-Projekt NDIX ist uns im Jahr 2009 ein höchster Sicherheit großer Schritt in diese Richtung gelungen: Durch den Anschluss an ein spezielles Glasfasernetz, das von Enschede in den Niederlanden bis vor die Tore der Stadt Münster reicht, ist es uns nun möglich, umfangreiche Datenmengen mit größter Geschwindigkeit und höchster Sicherheit untereinander auszutauschen. Das Glasfasernetz bildet das technologische »Rückgrat« unserer neu gegründeten Tochterge- sellschaft RadioLog GmbH, die zukünftig die radiologischen Leistungen der Krankenhäuser untereinander und mit externen Kooperationspartnern vernetzt. Unsere Patienten proﬁ tieren spürbar von diesen Netzwerklösungen, indem nun bald das Suchen und der Transport von Röntgenbildern und Untersuchungsbefunden der Vergangenheit angehören und wichtige Informationen schneller und an jedem unserer Standorte verfügbar sein werden.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Die Vorsitzenden der Mitarbeitervertretungen nahmen das KTQ-Qualitätssiegel stolz in Empfang

Der Neubau des MRT-Gebäudes ist direkt an die Räumlichkeiten des Marienhospitals Steinfurt angebunden

Ende Dezember nahm die ckt.-Zentralküche ihren Betrieb auf

Neubau und Inbetriebnahme einer »cook & chill«-Küche ckt. setzt auf modernes In nur knapp sieben Monaten haben wir zwischen Juni und Dezember 2009 eine neue Zentralküche Verfahren in der Speisen- für unsere Einrichtungen gebaut und in Betrieb genommen. Der Neubau war notwendig, weil der versorgung Erhalt der technischen Einrichtungen in den Krankenhäusern größere Investitionen erfordert hätte. Mit dem modernen Produktionsverfahren »cook & chill«, bei dem die Speisen unmittelbar nach der Zubereitung gekühlt und dann erst vor Ort in den Krankenhäusern wieder regeneriert werden, kann der Verlust von Vitaminen und Nährstoffen minimiert werden. Zudem bietet die Zentralküche die Möglichkeit einer kontinuierlichen Überwachung des Produktionsprozesses nach den strengen Qualitätsrichtlinien in der Speisenversorgung.

Neugestaltung der Internetauftritte und Probelauf für das Ärzteportal Neuer Auftritt Zum Ende des Jahres sind die Internetauftritte der Einrichtungen der ckt. GmbH in neuer Gestaltung im World Wide Web ans Netz gegangen. Darüber hinaus wurden die ersten Arztpraxen an ein spezielles Ärzteportal angeschlossen. Dieses Portal erlaubt niedergelassenen Ärzten, mit dem Einverständnis der Patienten einen direkten Einblick in den Verlauf des stationären Aufenthalts zu nehmen. So sind sie frühzeitig über alle relevanten Veränderungen informiert, die ihre Patienten betreffen. Ihrerseits haben die Ärzte die Möglichkeit, selbst Informationen in das Portal einzustellen, sodass eine weitgehend reibungslose Übermittlung von für die Behandlung im Krankenhaus wichtigen Daten gelingen kann.

Pfl egetraining für Angehörige Immer häufi ger sehen sich Menschen mit der Herausforderung konfrontiert, einen nahen Angehöri- gen vorübergehend oder dauerhaft zu pfl egen. Unter dem Stichwort »Familiale Pfl ege« haben wir in Kooperation mit der Fakultät für Pädagogik der Universität Bielefeld und mit der Unterstützung der AOK ein strukturiertes Schulungsprogramm aufgelegt, bei dem pfl egende Angehörige von unseren erfahrenen Pfl egefachkräften und Pfl egetrainern Hilfestellungen und Tipps für den Pfl egealltag erhalten. Im Rahmen der Schulungen zur Familialen Pfl ege bieten wir auch Hinweise zur Stressbewäl- tigung und die Möglichkeit des Erfahrungsaustauschs. Das Angebot beinhaltet ein Pfl egetraining und einen Initialpfl egekurs und ist für die Teilnehmer kostenfrei. Auf diese Weise möchten wir unseren Patienten und deren Angehörigen zu einer guten und sicheren Pfl ege verhelfen.

Patientenbefragung mit PEQ Qualitätsverbesserungen Das Hauptziel der qualitätsverbessernden Projekte in den Krankenhäusern der ckt. ist, dass die Ver- durch Messung der besserungen für unsere Patienten spürbar werden. Um herauszuﬁ nden, wie zufrieden unsere Patien- Patientenzufriedenheit ten mit unseren Leistungen sind, haben wir im Herbst 2009 nahezu zeitgleich in allen unseren Kran- kenhäusern eine Patientenbefragung mit dem Patient’s Experience Questionnaire (PEQ) durchgeführt. Die Befragung wurde in schriftlicher Form einige Wochen nach dem Ende des stationären Aufent-

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 30 31 halts durchgeführt, sodass insbesondere die Nachhaltigkeit der positiven und negativen Eindrücke unserer Patienten überprüft werden konnte. In einigen Bereichen, zum Beispiel in der Informations- weitergabe an die Patienten durch unsere Ärzte, konnten wir in den Häusern durchweg überdurch- schnittliche Ergebnisse erzielen. Die Ergebnisse der Befragungen erlauben Vergleiche zwischen den Häusern und bieten uns damit eine weitere Möglichkeit, von den jeweils Besten zu lernen. Darüber hinaus wird die Qualität unserer Häuser transparent gemacht, indem wir zu den ersten Krankenhäusern gehören, die ihre Ergebnisse zur Patientenzufriedenheit in der »Weißen Liste« veröffentlichen lassen.

Weitere Projekte zur Verbesserung der Behandlungsqualität in 2009 Mit den genannten Projekten haben wir einige »Schlaglichter« auf hausübergreifende Projekte geworfen, in denen wir in 2009 in besonderer Weise vorangekommen sind. Folgende weitere Projekte haben wir aus den vergangenen Jahren verbundweit weitergeführt und teilweise erweitert: • Beteiligung an der Aktion »Saubere Hände« zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen durch adäquate Händehygiene • Fortführung der Maßnahmen aus dem EUREGIO-Projekt »MRSA-net« zur Vermeidung der Verbreitung multiresistenter Keime • Beteiligung an dem EUREGIO-Projekt »EurSafety Health-net« zur Vermeidung der Entwicklung von Resistenzen gegen Antibiotika

Eine Auswahl hausspeziﬁ scher Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität unserer Patienten stellen wir auf den folgenden Seiten vor.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Mit den Pﬂ egekursen bieten die ckt.-Krankenhäuser Angehörigen Hilfe an

Mitarbeiter der technischen Abteilung bringen das CT an seinen Bestimmungsort im Marienhospital

Rettungssanitäter des ckt.-Krankentransportunter- nehmens und Pﬂ egende arbeiten Hand in Hand

Marienhospital Emsdetten GmbH

Technische Verjüngung der Röntgenabteilung Runderneuerung durch Aufgrund der Möglichkeit, die im Rahmen einer Umbaumaßnahme eingesparten Fördermittel für Fördermittel die Digitalisierung der Röntgenanlage einzusetzen, konnte das Marienhospital seine radiologische Technik auf modernste Füße stellen.

Punktgenaue Beschaﬀ ung Der 1984 installierte Bucky-Platz hatte seine Dienste über viele Jahre in der konventionellen Röntgen- technik mehr als erfüllt. Heute steht dort ein Röntgengerät der modernsten Technik, womit die Qua- lität in der Bilddiagnostik erheblich gesteigert werde konnte. Des Weiteren wurde inzwischen ein neuer 16-Zeiler-Computertomograph installiert. Die Befundung der dort angefertigten Bilder erfolgt durch den radiologischen Facharzt des Krankenhauses in Steinfurt. Im Sinne des radiologischen Netzwerkes der ckt. ist der Chefarzt der Radiologie des Marienhospitals Steinfurt zudem täglich vor Ort in Emsdetten und steht den einzelnen Fachbereichen beratend zur Seite. Die Einführung eines gemeinsamen radiologischen Speicher- und Informationssystems (RIS / PACS) steht kurz bevor, sodass in Kürze alle Röntgenbilder im Netzwerk des ckt.-Verbundes an jedem Standort zur Verfü- gung stehen werden. Eine weitere Verzahnung mit niedergelassenen Ärzten ist über das Ärzteportal angedacht.

Veränderungen im Patiententransportdienst Rettungssanitäter helfen, Seit einigen Wochen werden im Marienhospital Emsdetten an den Hauptoperationstagen Patienten- Prozessabläufe zu verbes- transporte zu den Operationssälen und aus dem Aufwachraum durch Rettungssanitäter und -assis- sern tenten des zum Verbund gehörenden Krankentransportunternehmens Josef Meibeck GmbH unter- stützt. Eine Pﬂ egefachkraft bereitet den Patiententransport vor und übergibt dazu alle erforderlichen Unterlagen und Utensilien an den Mitarbeiter des Krankentransportdienstes. Dieser bringt den Pati- enten dann von der Station bis zur OP-Schleuse und später wiederum zurück vom Aufwachraum zur behandelnden Station. Das Projekt stößt bei allen Beteiligten auf positive Resonanz und bietet Vorteile in den Prozess- abläufen. So werden beispielsweise die Patienten pünktlich an die OP-Schleuse gebracht, auch wenn es zeitgleich Mehrfacheinbestellungen einer Station gibt. Zum 01.04.2010 wird dieses Angebot aus- gedehnt, sodass der zusätzliche Service im Patiententransport täglich an den Werktagen genutzt werden kann. Das Marienhospital Emsdetten sieht darin einen wichtigen Schritt zur Gewährleistung der Patientensicherheit bei innerklinischen Transporten. Die Rettungssanitäter werden per Funk über die jeweilige Station benachrichtigt. So können Wartezeiten vermieden werden.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 32 33 Maria-Josef-Hospital Greven GmbH

Brustzentrum rezertifi ziert Aufwändiges Verfahren Nach halbjähriger Vorbereitungszeit hat die Ärztekammer Westfalen-Lippe am 29.09.2009 die Rezer- mündete in erneuter tifi zierungsurkunde für das Brustzentrum Nordmünsterland übergeben. Sie bescheinigt den beteilig- Auszeichnung ten Krankenhäusern – dem Maria-Josef-Hospital Greven, dem Klinikum Ibbenbüren, dem St. Anto- nius-Hospital Gronau und dem Mathias-Spital Rheine –, nach objektiven Qualitätsstandards und jederzeit nachprüfbaren Kriterien zum Wohle der Brustkrebspatientinnen zusammenzuarbeiten. Ein zertifi ziertes Brustzentrum bietet die beste Gewähr dafür, dass den von der Diagnose »Brustkrebs« betroffenen Patientinnen fortschrittlichste Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Für die Zertifi zierung durchlaufen die Kliniken ein umfangreiches Programm, bei dem alle Behandlungs- schritte, von der Diagnose über die Therapie und Pfl ege bis zur Nachsorge, auf den Prüfstand gestellt werden.

Überdurchschnittlich Wie die anderen Teilnehmer des Brustzentrums Nordmünsterland erhält auch das Maria-Josef-Hos- gute Ergebnisse im pital halbjährlich einen Benchmark-Bericht des Westdeutschen BrustCentrums (WBC). Darin wurden Benchmarking im ersten Halbjahr 2009 zum wiederholten Mal deutlich überdurchschnittliche Qualitätsergebnisse erzielt. Die Auswertungen zeigten beispielsweise, dass bei allen Operationen der notwendige Sicher- heitsabstand zum Tumor eingehalten wurde und dass überdurchschnittlich häuﬁ g Untersuchungen auf einen Tumorbefall der Lymphknoten durchgeführt wurden – beides Maßnahmen, die die Wahr- scheinlichkeit eines Tumorrezidivs deutlich verringern.

Ärzte- und Praxishaus am Maria-Josef-Hospital als innovatives und zukunftweisendes Konzept Hand in Hand mit Im Februar 2009 wurde ein vollständig integriertes Ärzte- und Praxishaus am Maria-Josef-Hospital niedergelassenen Ärzten in Betrieb genommen. Das moderne Gebäude ist auf allen Ebenen an das Krankenhaus angebunden. Durch Kooperationsverträge können die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte die Geräte und Räumlichkeiten des Krankenhauses nutzen. Dieses Hand-in-Hand-Konzept zwischen dem statio- nären und ambulanten Bereich verkürzt die Wege für die Patienten, bietet mehr Sicherheit durch die Klinikinfrastruktur im Hintergrund und beschleunigt den Informationsaustausch zwischen den behandelnden Ärzten. Darüber hinaus können eventuell notwendige Medikamente und Hilfsmittel bequem im selben Gebäude in der Apotheke oder dem Sanitätshaus erworben werden. Durch dieses zukunftweisende Konzept werden die Voraussetzungen geschaffen, um Leistungsbreite und -tiefe des Krankenhauses in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten zu verbessern.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Ärztehaus am Maria-Josef-Hospital Logo des Brustzentrums Nordmünsterland

Dem Vorstand der Schulungsgemeinschaft Stadt Steinfurt e. V. gehören an: Dirk Schmedding, Verwaltungsdirektor des Marienhospitals Steinfurt, die drei niedergelassenen Ärzte Dr. Magdalena Lehmenkühler, Dirk Schackert, Christina Grenzheuser sowie Dr. Bernd-Walter Bautsch, Leitender Arzt für Diabetologie am Marienhospital Steinfurt

Marienhospital Steinfurt GmbH

Ärztehaus »burgforum«: ein starkes Netzwerk Sichere und kompetente In einer Bauzeit von elf Monaten ist in Steinfurt das Ärztehaus »burgforum« entstanden. Das neue medizinische Versorgung Dienstleistungszentrum rund um die Gesundheit bietet Platz für fünf Arztpraxen und sieben weitere Gesundheitsdienstleister. »Uns ist es gelungen, optimale Bedingungen für die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kooperation der Ärzte und Therapeuten zu schaffen«, so Dirk Schmedding, Verwaltungsdirektor des Marienhospitals Steinfurt. Er verwies auf das neue Wundzentrum zur Behandlung chronischer Wunden und die von den Ärzten gemeinsam genutzte Röntgenanlage.

Anerkennung als Behandlungseinrichtung für Typ-2-Diabetiker erhalten Dem Marienhospital Steinfurt ist im vergangenen Jahr erneut die Anerkennung als »Behandlungsein- richtung für Typ-2-Diabetiker« (Stufe 1) nach den Richtlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) ausgesprochen worden. Gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten führt der eigens gegründe- te Verein Schulungsgemeinschaft Stadt Steinfurt e. V. regelmäßig ortsnah Schulungen für Diabetiker durch. Sie berücksichtigen die Erfordernisse der Disease-Management-Programme (DMP) für chronisch Kranke, entsprechen aber darüber hinaus den Vorgaben der DDG.

Nabelschnurblut rettet Leben In Kooperation mit der Deutschen José Carreras Leukämie-Stiftung e. V. in Düsseldorf engagiert sich das Marienhospital Steinfurt für eine besondere Art der »Blutspende«. Im vorgeburtlichen Gespräch werden junge Eltern gefragt, ob sie unmittelbar nach der Geburt ihres Kindes mit einer Spende aus dem Nabelschnurblut einverstanden sind. Die Spende ist selbstverständlich freiwillig und kostenlos. Sie kann völlig ohne Risiko für Mutter und Kind schmerzlos entnommen werden. Die in dem Nabel- schnurblut vorhandenen Stammzellen sind in der Lage, im Knochenmark eines fremden Menschen anzuwachsen und für dessen Organismus stetig neue Blutzellen zu bilden. Mit ihrer Hilfe können vielfältige Bluterkrankungen gebessert oder sogar geheilt werden. Meistens werden sie bei Leukä- mien, also bösartigen Erkrankungen des blutbildenden Systems, eingesetzt.

Gefäßzentrum kooperiert mit Wundzentrum Zertifi zierte und indivi- Die Behandlung chronischer Wunden erfordert eine kontinuierliche Versorgung, um die Lebensqua- duell abgestimmte lität zu verbessern, Schmerzen zu lindern und schließlich die Wunde rasch zur Abheilung zu brin- Behandlungskonzepte gen. Häufi g betroffen sind Diabetiker (diabetisches Fußsyndrom), Patienten mit Durchblutungs- störungen sowie ältere Menschen, die aufgrund von Bettlägerigkeit Druckgeschwüre (Dekubiti) entwickeln. Die Gesellschaft für Versorgungskonzepte in der Wundbehandlung (gvw) bietet Patien- ten im Verbund mit dem Gefäßzentrum am Marienhospital Steinfurt und niedergelassenen Ärzten zertifi zierte, individuell abgestimmte Behandlungskonzepte. Dies verbessert die medizinische und pfl egerische Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden enorm.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 34 35 Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH

Schlaganfall – schnelle und zertiﬁ zierte Hilfe Zertiﬁ zierte Stroke Unit der Beim Schlaganfall zählt jede Minute: Betroffene sind am besten in einem Krankenhaus aufgehoben, Deutschen Schlaganfall- das auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiert ist und in der die Stroke Unit sofort die Therapie Gesellschaft und der einleiten kann. Das Therapiekonzept der Stroke Unit Essen am St. Josef-Krankenhaus Kupferdreh Stiftung Deutsche Schlag- hilft in vielen Fällen, die oft gravierenden Folgen des Schlaganfalls wie Lähmungen oder Sprach- anfall-Hilfe störungen zu verhindern. Kernpunkte des Behandlungskonzepts sind schnelle Soforthilfe, strukturiertes Therapiekonzept, 24-Stunden-Monitorüberwachung, Schnittstellen zu Notaufnahme und Diagnostik, engmaschige Betreuung durch das multiprofessionelle Team der Stroke Unit.

Sicher aufgehoben – angehörigenfreundliche Intensivstation Besuch vertrauter Mit der angehörigenfreundlichen Intensivstation sind die Katholischen Kliniken Ruhrhalbinsel Menschen trägt maßgeb- Vorreiter in Essen. Die Stiftung Pfl ege vergibt das Zertifi kat, das die Bedeutung von Besuch für Inten- lich zur Genesung bei sivpatienten hervorhebt und für offene und unkomplizierte Besuchszeiten steht. Neben der medizinisch-pfl egerischen Versorgung auf der Hightech-Intensivstation ist Besuch der engsten Angehöri- gen ein wichtiger Beitrag zur Genesung. Vertraute Menschen geben Sicherheit, Krisen und Kompli- kationen lassen sich leichter überstehen, wenn eine Bezugsperson da ist und in das therapeutische Team einbezogen werden kann. Auch für die Angehörigen bedeutet es eine Erleichterung, den Patienten regelmäßig und fl exibel besuchen zu können.

Kürzere Wartezeiten – zufriedenere Patienten Wartezeitverkürzung – Die Zentrale Patientenaufnahme ist neben dem OP das Herzstück des St. Josef-Krankenhauses. damit die Anmeldung nicht Hier werden alle Patienten aufgenommen, Notfälle behandelt, Sprechstunden oder die Anästhesie- zum Geduldspiel wird ambulanz abgehalten, Formalitäten und Voruntersuchungen vor einer OP abgewickelt – und das alles parallel für alle Fachabteilung. Trotz dieser komplexen Organisation sind Termintreue und kurze Wartezeiten das Ziel, nicht immer funktionierte das auch in der Praxis. Das Projektteam »Wartezeit- verkürzung« reorganisierte deshalb die Abläufe und verbesserte die Absprachen zwischen Ärzten und Pﬂ ege, um dadurch mehr Services und Patientenzufriedenheit zu erreichen. Schon in der Testphase zeigte sich das Potenzial: Die deutliche Wartezeitverkürzung wird keine Wunschvorstellung bleiben.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Time is brain! Bei Schlaganfallverdacht sofort Hilfe rufen

Wartezeitverkürzung ist eines der Ziele in der Zentralen Patientenaufnahme

Die interdisziplinäre Tumorkonferenz: Herzstück des Darmzentrums Ruhrhalbinsel

Weitere Projekte im Berichtszeitraum • Behandlungskonzept im Darmzentrum Ruhrhalbinsel: Gemeinsam mit Partnern verschiedener Fachrichtungen bereiten die Kliniken für Allgemein- und Viszeralchirurgie und Innere Medizin / Gastroenterologie die Zertifi zierung des Darmzentrums vor – für eine hochwertige und umfassende Betreuung der Patienten aus einer Hand. • Größeres Angebot für psychiatrisch Erkrankte: Ein größeres Versorgungsgebiet und 20 Betten mehr für die Psychiatrie bedeuten auch mehr Personal und räumliche Erweiterungen. Ein innovatives Konzept zur Integrierten Versorgung gemeinsam mit der Techniker Krankenkasse und dem Zentrum für Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum bietet weitere Therapiemöglichkeiten für Patienten mit Angst-, Zwangs- und depressiven Störungen. • Entwicklung in der Allgemein- und Viszeralchirurgie: Patienten profi tieren vom Ausbau der Pankreaschirurgie und der Proktologie. • Strukturierte Weiterbildung für Ärzte: Durch die Rotation zwischen der Inneren Medizin / Gastroenterologie und der Klinik für Herz-, Kreislauf- und Gefäß krankheiten erhalten die Assistenzärzte eine fundierte und breite Fachweiterbildung. • Erweitertes Spektrum in der Plastischen Chirurgie: Neue Schwerpunkte liegen auf der Operation bei Gesichtslähmung und auf der Nasennebenhöhlenchirurgie. • Schmerzzentrum Rhein-Ruhr: Die Multimodale Schmerztherapie wurde als fachübergreifen- des Konzept in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten und Reha-Kupferdreh entwickelt. • Moderne Arbeitsteilung entlastet Ärzte: Chirurgische Assistenten übernehmen Aufgaben im OP, Arztassistenten unterstützen Ärzte auf den Stationen von Neurologie und Chirurgie. • weitere Behandlungsangebote für Herzpatienten: Einführung der Spiroergometrie, verbesserte Therapie bei Vorhoffl immern im gleichnamigen Kompetenznetz gemeinsam mit der Neurologie und zwei weiteren Krankenhäusern • Etablierung der Mikroinvasiven Therapie: Innovative Verfahren der Nukleotomie an Hals- und Brustwirbelsäule und die autologe Bandscheiben-Reimplantation haben sich fest etabliert. • Sensible Daten sicher entsorgen: Der Umgang mit persönlichen Daten macht auch bei der datenschutzgerechten Entsorgung nicht halt, die weiter verbessert wurde. • LEP in der psychiatrischen Pfl ege: LEP, Leistungserfassung in der Pfl ege, wurde nach den somatischen Bereichen auch in der Psychiatrie eingeführt. • Mehr Sicherheit im Transfusionswesen: Audits, Schulungen, Dokumentenüberarbeitung etc. optimieren das Transfusionswesen. • Patientensicherheit und Kostenübersicht im OP: Im OP verwendete Siebe und Implantate werden elektronisch erfasst, dem jeweiligen Patienten zugeordnet und fl ießen so in die InEK-Kalkulation des Hauses ein.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 36 37 Klinikum Gütersloh gGmbH

Meilenstein erreicht – Seit Oktober 2009 ist das Klinikum Gütersloh als gemeinnützige GmbH in das Handelsregister erfolgreiche Zertifi zierung eingetragen und als regionales Schwerpunktkrankenhaus das größte Akut-Krankenhaus im Kreis nach KTQ Gütersloh. In 468 Betten werden an zwei Standorten über 18.000 Patienten jährlich stationär behandelt. Durch ambulante Operationen, die Institutsambulanz des Klinikums und die ambulanten Ermächtigungen der Chefärzte werden außerdem über 33.000 Patienten ambulant versorgt. Im Mittelpunkt unseres medizinischen, pfl egerischen und wirtschaftlichen Handelns steht der Mensch. Im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtung des kranken Menschen schließt die Behandlung körperlicher Erkrankungen die Beachtung geistiger, seelischer und sozialer Aspekte stets mit ein. Dieser Auftrag verpfl ichtet uns, die gesamte uns zur Verfügung stehende fachliche, menschliche und technische Kompetenz zum Wohle unserer Patienten einzusetzen. Qualität ist für uns dabei nicht nur theoretischer Anspruch, sondern sie bildet die Grundlage unseres Handelns, die wir auch in unserem Leitbild und unserer Qualitätspolitik festgeschrieben haben. In verschiedenen Projekten haben wir auch im vergangenen Jahr kontinuierlich an der Opti- mierung unserer medizinisch-pfl egerischen Versorgung gearbeitet. Um die Qualität unserer Arbeit unabhängig überprüfen zu lassen, haben wir uns Anfang Februar 2008 erfolgreich der Zertifi zierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) unterzogen. Die KTQ- Zertifi zierung sowie die Zertifi zierung des Prostatakarzinomzentrums (2009) durch die Deutsche Krebsgesellschaft sind wesentliche Schritte auf dem Weg zu einer optimierten fachübergreifenden Zusammenarbeit. Die Weiterentwicklung zu Zentren mit verschiedenen Fachärzten fördert die inter- disziplinäre Zusammenarbeit im Bereich der Prophylaxe, Früherkennung, Diagnosestellung und Therapie. Daher arbeiten wir nach den ersten positiven Erfahrungen aus der Zentrenbildung nun mit Hochdruck daran, weitere Organzentren wie ein Darmkrebszentrum und ein gynäkologisches Krebs- zentrum zertifi zieren zu lassen.

Prostatakarzinomzentrum Gütersloh als erstes Zentrum in Ostwestfalen-Lippe zertifi ziert Erstes Prostatakarzinom- Das Prostatakarzinomzentrum ist gelebte sektorenübergreifende und interdisziplinäre Versorgung zentrum in Ostwestfalen- von Prostatakrebspatienten. Ein Verbund von Spezialisten am Klinikum (Urologen, Strahlenthera- Lippe zertifi ziert peuten, Radiologen, Onkologen, Physiotherapeuten, Psychoonkologen, Sozialarbeiter, onkologisch geschulte Pfl egekräfte, Qualitätsmanager) arbeitet eng mit einem Netzwerk von externen Koopera- tionspartnern zusammen. Damit wird eine optimale Betreuung aller Patienten von der Diagnostik über die Therapie und Rehabilitation bis zur Nachsorge aus einer Hand gewährleistet. Die Befunde jedes einzelnen Patienten werden in interdisziplinären Konferenzen zwischen Urologen, Strahlen- therapeuten und Onkologen gesichtet und analysiert. So erhält jeder Patient eine fachübergreifend

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Das Klinikum Gütersloh gilt als das größte Akut-Krankenhaus in der Region

Erfolgreiche Zertiﬁ zierung des Prostatakarzinomzentrums

Im neu eingeweihten ambulanten OP-Zentrum im Ärztehaus

abgestimmte, individuelle Therapieempfehlung. Am Klinikum werden die modernsten diagnostischen, operativen und strahlentherapeutischen Behandlungsverfahren inklusive minimal-invasiver Operationen und lokal implantierter Strahlentherapie, der sogenannten Brachytherapie, angeboten. Die radikale Prostataentfernung erfolgt als Schlüsselloch-Operation (EERPE). Ein moderner Kamera- führungsroboter erlaubt dem Operateur eine noch schonendere Gewebepräparation, die selbststän- dige Kameraführung liefert gestochen scharfe Bilder in 15-facher Vergrößerung. Neue Behandlungsverfahren, die noch in klinischer Prüfung sind, können im Rahmen wissenschaftlicher Studien angeboten werden. In regelmäßigen Fallkonferenzen mit den behandelnden niedergelassenen Ärzten werden die Patienten auch nach der Behandlung weiter unterstützt. Auf eine aktive Rolle des Patienten bei jeglicher Entscheidungsﬁ ndung und die Einbindung der Angehörigen in den gesamten Behandlungsprozess wird ausdrücklich großer Wert gelegt. Patienten und Angehörige werden während des Krankheitsverlaufs von den Mitarbeitern des Prosta- takarzinomzentrums mit fachkompetenter Beratung begleitet. Die hohe wissenschaftliche Standardisierung und stetige Selbstüberprüfung der Behand- lungsprozesse und Ergebnisse, auch unter Einbeziehung psychosozialer Aspekte, gewährleisten eine gleichbleibend hohe Qualität der Versorgung. Die gemeinsamen großen Anstrengungen aller Beteiligten kommen im Prostatakarzinom- zentrum Gütersloh direkt den Patienten zugute. Darauf sind wir stolz.

Ambulantes OP-Zentrum im Ärztehaus am Klinikum Gütersloh etabliert Patientenkomfort Auf dem Gelände des Klinikums konnte im November ein von einem externen Investor errichtetes Sicherheit interdisziplinäres Ärztehaus mit Apotheke und OP-Trakt eingeweiht werden. Im Rahmen des Pro- Prozessverbesserung jektes »Ambulantes Operieren« wurde ein Konzept entwickelt, mit dem wir die ambulante operative Versorgung unserer Patienten optimieren konnten. Unter anderem führten die einheitliche Regelung aller Abläufe für alle Fachabteilungen und die Implementierung einer weitgehend papierfreien Patientenakte zu Prozessverbesserungen. Die EDV-basierte Dokumentation dient als Verknüpfung zwischen den Mitarbeitern des Klinikums und der Anästhesiepraxis im neuen Ärztehaus. Dadurch werden viele Schnittstellenprobleme vermieden und der Zugriff auf wichtige Patientendaten ist für autorisierte Mitarbeiter zu jeder Zeit gewährleistet. Durch einen patientenorientierten Ablauf und ein entsprechendes Ambiente können wir einen zeitgemäßen Komfort anbieten. Gleichzeitig stellt die enge räumliche Anbindung an das Klinikum ein zusätzliches Sicherheitskriterium für unsere ambulanten Patienten dar.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 38 39 Klinikum Ingolstadt GmbH

Kinder – rundum versorgt In unserer kinderchirurgischen Klinik unter der Leitung von Chefärztin PD Dr. Elfriede Ring-Mrozik werden Frühgeborene, die ab der 24. Schwangerschaftswoche auf die Welt kommen, Neugeborene, Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr ambulant und stationär behandelt und betreut. Operiert werden können, mit wenigen Ausnahmen, Erkrankungen aller Fachbereiche, die einen chirurgischen Eingriff notwendig machen. Die meisten Operationen werden bei uns laparoskopisch durchgeführt, was uns von anderen bayerischen Kliniken abhebt. Unsere beiden Spezialisten für Kinderanästhesie, Prof. Dr. Gunther Lenz und Oberarzt Dr. Rolf Beerlage, sorgen für eine optimale Abstimmung der Narkose auf die Kinder. So konnten schon Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von 500 g erfolgreich operiert werden.

Kooperationen erweitern Durch eine enge Zusammenarbeit unserer Kinderchirurgen mit der Neonatologie der Kliniken das Behandlungsspektrum St. Elisabeth Neuburg konnten wir den Level-1-Standard für das Perinatal zentrum erreichen. Vor Kurzem wurde die Kooperation ausgebaut und ein Kinderzentrum im Klinikum Ingolstadt eröffnet. Somit verfügt das Klinikum Ingolstadt nun über eine vollwertige Kindermedizin.

Therapeutische Clinical Pathways hausweit festgelegt Standards bringen Trans- Zu Beginn des Jahres 2009 haben die Leitungen unserer Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie parenz und steigern die und der Physikalischen Medizin gemeinsam mit den Chefärzten Therapiestandards zu den wich- Behandlungsqua lität tigsten und häuﬁ gsten Krankheitsbildern der einzelnen Kliniken festgelegt. Die Standards orientieren sich an internationalen Leitlinien und stellen den therapeutischen Behandlungsverlauf der Patienten von der Operation bis zur Entlassung dar. Unsere Therapeu ten sind Durch die Clinical Pathways konnte die Transparenz der therapeutischen Versorgung erhöht 365 Tage im Jahr für die und den Patienten eine Orientierung über den Behandlungsverlauf gegeben werden. Außerdem hat Patienten im Einsatz die Veröffentlichung dazu geführt, dass ärztliche Verordnungen gezielter gestellt werden. Dies er- möglicht den Therapeuten eine bessere personelle und zeitliche Planung, wodurch mehr Zeit für die effektive Behandlung von therapiebedürftigen Patienten zur Verfügung steht. Des Weiteren kann seit 2009 die OPS 8-981, die neurologische Komplexbehandlung bei akutem Apoplex, abgedeckt werden. Zur Erfüllung dieser OPS auf der Stroke Unit sind unter anderem ein therapeutischer Erstbefund innerhalb der ersten 24 Stunden und tägliche Therapieeinheiten innerhalb der ersten 72 Stunden Voraussetzungen. Da unsere Therapeuten an sieben Tagen die Woche im Einsatz sind, kann die frühzeitige Versorgung dieser Patienten stets gewährleistet werden.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Klinikum Ingolstadt

Chefärztin PD Dr. Elfriede Ring-Mrozik kümmert sich um ihren kleinen Pati enten

Erfolgreich zertiﬁ ziert (von links): Prof. Dr. Stefan Hosch | Chirurgische Klinik I, Oberbürger meister Dr. Alfred Lehmann, Prof. Dr. Josef Menzel | Medizinische Klinik II, Prof. Dr. Andreas Manseck | Urologische Klinik. Nicht auf dem Bild: Prof. Dr. Helmut Lindner | Institut für Strahlentherapie und radiologische On kologie

Zertifi zierung Prostatakarzinom- und Darmzentrum Beste Behandlungsqualität Im November 2009 wurden am Klinikum Ingolstadt das Darmzentrum unter der Leitung von Prof. für unsere Patienten Dr. Stefan Hosch und Prof. Dr. Josef Menzel und das Prostatakarzinomzentrum Ingolstadt unter der Leitung von Prof. Dr. Andreas Manseck und Prof. Dr. Helmut Lindner erfolgreich zertifi ziert. Zu erfüllen waren und sind die medizinisch-fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und die Vorgaben der DIN EN ISO 9001:2008. In intensiver Vorarbeit haben unsere Mitarbeiter, ihnen allen voran die Zentrumskoordina- toren Dr. Claudia Plesnar und Dr. Stephan Steger, Dr. René Hassmann und Cornelia Basista, die Kollegen und Kooperationspartner auf das zweitägige Zertifi zierungsaudit vorbereitet. Ziel der Zerti- fi zierung war es, sich durch Fachexperten der Zertifi zierungsgesellschaft OnkoZert und des TÜV die hochwertige Leistung unserer Patientenversorgung von Patienten mit Darm- oder Prostatakrebs in allen Phasen der Erkrankung (inklusive Vor- und Nachsorge) bestätigen zu lassen. Dies haben wir ohne größere Schwierigkeiten geschafft und sind stolz darauf, durch die Zertifi kate unsere medizinische Versorgungsqualität nach innen und außen kundtun und leben zu können.

Akutgeriatrie am Klinikum Ingolstadt Akutgeriatrie ermöglicht Im Klinikum Ingolstadt sind mehr als die Hälfte der Patienten älter als 65 Jahre. Um den besonderen geriatrische Komplex- Bedürfnissen des älteren, oft multimorbiden Patienten gerecht zu werden, ist Mitte 2010 die Eröff- behandlung an einem Ort nung einer akutgeriatrischen Abteilung mit 42 statio nären und zehn tagesklinischen Betten unter der Leitung von Dr. Not-Rupprecht Siegel geplant. Ein geriatrisch ausgebildetes Team von Ärzten, Pﬂ e- gekräften, Therapeuten, Psychologen und Sozialpädagogen wird sich um die Patienten kümmern. Das Konzept der Akutgeriatrie sieht vor, dem Patienten auf einer Station gebündeltes Fachwissen aus allen medizinischen Fachrichtungen zukommen zu lassen. Dadurch entfallen Belastungen durch häuﬁ ge Verlegungen und eine kontinuierliche fächerübergreifende Versorgung an einem Ort wird möglich.

Einige weitere Projekte zur Verbesserung der Behandlungsqualität des Jahres 2009 • Zertiﬁ zierung des Klinikums als überregionales Traumazentrum durch die Deut sche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) • Befragung zur Patientinnenzufriedenheit in der Geburtshilfe zur Steigerung der Versorgungsqualität • Einführung der transnasalen Schluckendoskopie in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Dienst des Institutes für physikalische und rehabilitative Medizin

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 40 41 Hospital zum Heiligen Geist GmbH Kempen

Wundmanagement als neues Behandlungsangebot In der Bundesrepublik leiden circa vier Millionen Menschen an chronischen Wunden. Diese Zahl wird in den nächsten Jahren wegen des zunehmenden Lebensalters noch steigen. Trotz zahlreicher Bemühungen, die Qualität der Versorgung dieser oft multimorbiden Patienten zu verbessern, zeigen sich weiterhin deutliche Deﬁ zite sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Versorgung der Patienten. Seit dem 01.01.2009 haben wir ein neues Betreuungs- und Behandlungsangebot für sie entwickelt.

Individueller Im Blickpunkt stehen Menschen mit Ulzera cruris, Dekubitus, diabetischem Fußsyndrom oder ver- bedarfsgerechter Ansatz zögert abheilenden OP- oder Verbrennungswunden. Am Anfang der Behandlung ﬁ ndet eine Ursa- chenabklärung statt, damit eine unsinnige Versorgung mit teuren Verbandmitteln ohne Behandlung der Grunderkrankung unterbleibt. Dabei gilt es zunächst, die Grunderkrankung möglichst optimal zu therapieren. Ist die kurative Behandlung der Grunderkrankung nicht mehr vollständig möglich, richten wir die Wundbehandlung auf eine Verbesserung der Lebensqualität aus. Im Zentrum dieses eher palliativen Ansatzes stehen die Schmerzbehandlung und der Schutz vor Infektionen.

Interdisziplinäre Zusam- Zur optimalen Behandlung gehört die Zusammenarbeit zwischen den medizinischen Fachrichtungen menarbeit als Schlüssel sowie den pﬂ egerischen und therapeutischen Berufen. Auf ärztlicher Seite ist die enge Zusammenar- zum Erfolg beit zwischen Internisten (Diabetologen, Angiologen), Radiologen, Chirurgen und Gefäßchirurgen unerlässlich. In unserem Hause sind speziell fortgebildete pﬂ egerische Mitarbeiter (Wundexperten, Wundmanager) ins Wundversorungskonzept eingebunden. Nach bestmöglicher Therapie der Grund- erkrankung kommen nun alle Verfahren der modernen Wundbehandlung zum Einsatz, um optimale Bedingungen für die Wundheilung zu schaffen. Dabei stehen die Vakuumtherapie und die Alternative der plastischen Deckung zunehmend als Möglichkeiten eines rascheren Wundverschlusses im Vor- dergrund.

Sektorenübergreifende Dies führt einem nächsten äußerst wichtigen Teil des Wundmanagements, nämlich der weiteren Versorgung unterstützt ambulanten Versorgung des Patienten. Dort gilt es, zuallererst die hervorragende Zusammenarbeit den Behandlungserfolg mit einem lokalen, auf die Wundbehandlung spezialisierten Medizinischen Versorgungszentrum zu erwähnen. Der rasche Informationsaustausch und der problemlose Patiententransfer in beide Rich- tungen führten zu einer lückenlosen Patientenversorgung mit hoher Qualität und großer Patienten- zufriedenheit. Nur auf diese Weise kann der stationär erzielte Behandlungserfolg weiter ausgebaut werden. Dazu trägt weiterhin bei, dass wir in Absprache mit den Hausärzten nur mit in der Wundver- sorgung qualifi zierten Pfl egediensten zusammenarbeiten, deren Mitarbeiter auch häufi g bei uns

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Das Team des Wundmanagements unter ärztlicher Leitung von Martin Willms

Wundversorgung in spezieller Behandlungseinheit

Elmar Rakebrand, Spezialist für Knie- erkrankungen und Knieendoprothetik

Bei der navigationsgestützten Implantation einer Knieendoprothese

hospitieren. Geradezu ideal ist in diesem Zusammenhang, dass eine Wundmanagerin sowohl im Krankenhaus als auch im Medizinischen Versorgungszentrum ambulant tätig ist. Für Patienten mit chronischen Wunden können wir eine qualitativ hochwertige Versorgung in unserem Hause sicherstellen.

Verbesserung der Ergebnisqualität durch Hightech in der Endoprothetik Modernes, computer- Seit Jahrzehnten ist der Ersatz des Kniegelenkes bei Arthrose eine gängige Methode, um die Mobili- gestütztes Verfahren tät der Patienten zu verbessern und ihnen die Schmerzen beim Gehen zu nehmen. Über die Jahre können sich auch durch eine normale Belastung künstliche Kniegelenke (sogenannte Knieendopro- thesen) lockern oder abnutzen. In diesem Fall wird dann eine erneute Operation am Kniegelenk nötig. Seit dem letzten Jahr setzen wir ein modernes, computergestütztes Verfahren ein, das ermög- licht, diese Folgeoperation deutlich später stattﬁ nden zulassen. Das an unserem Haus angewendete Verfahren nennt man navigationsgestützte Implantation des künstlichen Kniegelenkes. Unser verwendetes Computersystem basiert auf am Patienten befes- tigten Sendern und Empfängern, die über Infrarotstrahlen mit fünf hochempﬁ ndlichen Kameras wechselseitig in Verbindung stehen. Auf diese Weise wird eine »Landkarte« des Beins erstellt. Die Computersoftware errechnet die exakte Positionierung der zukünftigen Prothese in Abhängigkeit von der Belastungsachse des Beines. So wird die Prothese maßgenau eingepasst.

Nutzen für Patienten Unsere Patienten proﬁ tieren von dieser neu eingeführten Operationstechnik. Die passgenaue Im- plantation von Kniegelenkendoprothesen führt beim Patienten zu einem deutlich verbesserten Er- gebnis: Der Patient kann länger »auf ihnen laufen«. Auftretende Schwerkräfte, die zum Abrieb des Kunststoffteiles und somit zur Lockerung der Prothese führen, können bei dem navigationsge- stützten Verfahren erheblich reduziert werden. Die computergestützte Implantation des künstlichen Kniegelenkes wurde an unserem Kran- kenhaus eingeführt durch Elmar Rakebrand, den Mitentwickler des verwendeten Navigationssys- tems. Seit mehr als 20 Jahren beschäftigt er sich mit der Diagnostik und Therapie von Kniege lenks- erkrankungen, schwerpunktmäßig mit der Implantation von Knieendoprothesen. Seine Erfahrungen aus mehr als 11.000 arthroskopischen Operationen haben ihn zur Endoprothetik geführt und als Pionier der Navigation hat er seine Kenntnisse vielen Kollegen bei Hospitationen und Vorträgen im In- und Ausland vermitteln können. Außer dieser Hightech-Medizin werden sämtliche Operationen am Kniegelenk angeboten.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 42 43 Stiftungsklinikum Mittelrhein GmbH

Palliativmedizin – den Tagen mehr Leben geben Die erste Palliativstation In Deutschland erkranken jährlich etwa 400.000 Menschen an Krebs – Tendenz steigend. Trotz der in Koblenz mit Einbindung Fortschritte der modernen Medizin in Diagnostik und Therapie können nur 40 bis 50 Prozent der in ein ambulantes Pallia- Betroffenen langfristig geheilt werden. tivnetz ist im Stiftungskli- Ist eine Erkrankung nicht mehr heilbar, weit fortgeschritten und die Lebenszeit begrenzt, wird nikum Mittelrhein eröﬀ net von einer palliativen Situation gesprochen. In der Palliativmedizin, die sich nicht nur auf Krebser- worden krankungen beschränkt, geht es vor allem um die Linderung von Leiden. Das palliativmedizinische Konzept im Stiftungsklinikum Mittelrhein basiert auf einer ganzheitlichen Betreuung durch ein spezialisiertes Team aus den verschiedensten Berufsgruppen. Ange- hörige und Freunde werden gern als Partner in die Betreuung eingebunden und unterstützt. Das Angebot umfasst die lindernde Behandlung körperlicher Beschwerden (zum Beispiel Schmerzen, Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung oder Durchfall, Luftnot), Betreuung in den letzten Lebenstagen, Beratung und Unterstützung der Familie und die Begleitung in der Trauerphase. Eine Palliativstation ist weder eine Langzeitpﬂ egeeinrichtung noch eine Sterbestation. Auf einer Palliativstation werden vor allem körperliche Symptome ärztlich therapiert. Diese Therapie kann durchaus eine Chemotherapie, eine Bestrahlung oder eine operative Therapie beinhalten, wenn diese der Symptombekämpfung dienen. In der Zusammenarbeit mit den Hausärzten streben wir immer die Entlassung in die gewohnte häusliche Umgebung an. Durch die zusätzliche enge Zusammenarbeit mit ambulanten palliativmedizinischen Versorgungseinrichtungen wird eine umfassende Weiterbetreuung eines Patienten zu Hause gewährleistet.

Keine (Platz-)Angst vor der »Röhre« Viele Patienten fürchten Mit dem neuen Kernspintomographen verfügt die Radiologie des Stiftungsklinikums Mittelrhein die Magnetresonanz- (SKM) über den ersten offenen Hochfeld-MRT in Rheinland-Pfalz. Das Gerät bietet eine Spannbreite tomographie (MRT), die von 160 Zentimetern sowie einen 360-Grad-Rundblick. Im Gegensatz dazu beträgt die Größe der »Röhre«, wegen ihrer Enge Tunnelöffnung bei herkömmlichen Röhrensystemen nur etwa 70 Zentimeter. Durch das neue, offene Platzangebot kann der Patient eine bequeme Liegeposition einnehmen. Kinder können Kontakt zu ihren Eltern halten. Angstattacken, ausgelöst durch Platzangst, können so vermieden werden und übergewichtige Patienten können jetzt problemlos untersucht werden. Neben der Erleichterung für die Patienten bietet das Gerät eine größere Bandbreite an Unter- suchungsmöglichkeiten. Durch die uneingeschränkte Bewegungsfreiheit kann der Patient so gelagert werden, dass auch schwierige orthopädische Funktionen erfasst werden. Mithilfe paralleler

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Besonders gefühlvoll ist der Raum der Stille auf der Palliativstation in Koblenz ausgestattet

Gerade bei Kindern bietet der oﬀ ene MRT neue Möglichkeiten in der Diagnostik

OP-Manager Michael Kilb und OP-Schwester Andrea Schlüter präsentieren den neuen Ablaufplan bei Operationen, der bei jeder Operation im Klinikum zum Einsatz kommt

Bildgebung und verbesserter Technik werden Untersuchungszeiten und Atemanhaltezeiten verkürzt. Dies ist bei der zunehmenden Zahl älterer Patienten wichtig. Ein weiterer Pluspunkt ist die bessere Zugänglichkeit bei diagnostischen Punktionen oder bei kleinen chirurgischen Eingriffen. Für die Patienten vermittelt das rundum offene Panoramakonzept eine angenehme Atmosphäre. Sie liegen entspannt und bequem. Durch ein spezielles Lichtkonzept wird der Raum in die Wunsch- farben der Patienten getaucht oder durch wechselnde Farben abwechslungsreich und beruhigend gestaltet.

Weitere Projekte des vergangenen Jahres im Stiftungsklinikum Mittelrhein Einen Eindruck über die Vielfältigkeit unserer umgesetzten Maßnahmen vermittelt die folgende Liste weiterer Projekte. Sie ist als exemplarische Darstellung gedacht und stellt daher nur einen Auszug erfolgreich abgeschlossener Verbesserungsaktivitäten des Jahres 2009 dar: • Start des Zentrums für Gelenkerkrankungen, Endoprothetik und Orthopädische Chirurgie • Verabschiedung der Handreichung zur Patientenverfügung • Einführung eines Sicherheitsmechanismus zur Vermeidung von OP-Verwechselungen in Kooperation mit dem Aktionsbündnis »Patientensicherheit« • Einrichtung eines Palliativzimmers auf der Intensivstation in Koblenz • Entwicklung und Einführung eines Stufenplans für ein Großereignis • Bezug des Neubaus der Intensivstation mit 25 Plätzen und vier Isolierzimmern in Koblenz • Neubau eines Bettenhauses am Standort Nastätten • Einrichtung einer Chest Pain Unit (Brustkorbschmerzeinheit) in Koblenz • erste Stammzelltransplantation in Koblenz • Einrichtung eines Beschwerdemanagements • Einweihung des Neubaus der Kapelle St. Martin in Koblenz • Einrichtung eines Entlassungsmanagements • Bezug des Neubaus des stationären Hospizes in Koblenz • Einrichtung eines neuen Aufwachraumes in Koblenz

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 44 45 La.KUMed

La.KUMed verfügt über alle Grundvoraussetzungen, um erfolgreiche, moderne und fortschrittliche Medizin heimatnah verwirklichen zu können: In Landshut-Achdorf stehen unter anderem eine moderne Intensivstation mit Intermediate-Care-Station, modernste CT-Technik, NMR, ein Perinatal- zentrum, interventionelle Herzkatheter- und Elektrophysiologie-Labore mit 24-Stunden-Bereit- schaft, ein Darmzentrum, ein Zentrum für minimal-invasive Chirurgie, Gefäßzentrum, Trauma- zentrum, eine Interventionelle Endoskopie sowie eine Palliativstation zur Verfügung. In Vilsbiburg bieten wir modernste Diagnostik- und Behandlungsmethoden, unter anderem das Zentrum für Endoprothetik, das Inkontinenz- und Beckenbodenzentrum, das Zentrum für Neu- rogastroenterologie, das Darmzentrum sowie das Zentrum für endokrine Chirurgie. Für die Schlag- anfallversorgung stehen ein speziell ausgestatteter »stroke room« und Intermediate-Care-Bereich zur Verfügung. Die Sicherstellung einer bewährten und an lokale Bedürfnisse angepassten Versorgung ist das Ziel von La.KUMed; dieser Aufgabe stellen wir uns mit den La.KUMed-Krankenhäusern. Dabei setzen wir verstärkt auf die Erhaltung bewährter kommunaler Strukturen, aber auch auf die Einbindung von fachärztlich tätigen Ärzten und Ärztinnen aus dem niedergelassenen Bereich, die beispielsweise als Belegärzte bei uns ihre Patienten versorgen können. Das Jahr 2009 war ein Jahr voller Herausforderungen und auch großer Erfolge. Im Folgenden wollen wir einige Projekte vorstellen, mit denen wir die Qualität der Versorgung unserer Patienten einen deutlichen Schritt vorangetrieben haben.

Krankenhaus Landshut-Achdorf

Modernste Herzkatheter- und Elektrophysiologielabore 2009 wurden über Im September 2009 wurden die modernsten Herzkatheter- und Elektrophysiologielabore Bayerns 3.000 Patienten in den in Betrieb genommen. Die Ausstattung der Labore entspricht mit 3D-Mapping-System Carto 3, Herzkatheterlaboren des NavXTM Velocity und Single-Large-Displays dem derzeit modernsten Stand der Medizintechnik. Krankenhauses Landshut- Durch das dreidimensionale Mapping können alle mit Katheterablation behandelbaren Herzrhyth- Achdorf untersucht musstörungen unter optimalen räumlichen und technischen Bedingungen auf dem neuesten medi- zintechnischen Stand behandelt werden. Vor allem auch bei der Behandlung von komplexen Rhythmusstörungen wie Vorhofﬂ immern oder Kammertachykardien sind die neuen dreidimensionalen Darstellungssysteme und impedanz- gesteuerten Mapping-Systeme wichtig. Dank der neuen im Krankenhaus Landshut-Achdorf vorhandenen Therapiemöglichkeiten kann bei vielen Rhythmusstörungen eine komplette Heilung erzielt werden. Die Erfolgsrate liegt bei den meisten Rhythmusstörungen über 90 Prozent.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Das Krankenhaus Landshut-Achdorf, Haupthaus von La.KUMed

Die Herzkatheterlabore sind die derzeit modernsten Bayerns

Das Team der Brückenpﬂ ege steht zur Unterstützung bei palliativmedizinischen Problemen zur Verfügung

Bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankungen können zudem hochsensitive Druck- messungen in den Herzkranzgefäßen erfolgen. Die Ergebnisse dieser Druckmessungen erhöhen den Behandlungserfolg deutlich. Durch die Technik der Rotablation können außerdem sehr stark ver- kalkte Gefäße erfolgreich erweitert werden.

Brückenpfl ege Brückenpfl ege als wich- 2009 wurde auch die Brückenpfl ege verstärkt. Sie besteht aus erfahrenen Krankenschwestern und tiger Bestandteil des -pfl egern mit Palliative-Care-Ausbildung sowie einem Palliativarzt und unterstützt die Verbesserung OnkoNetzwerks Landshut der Versorgung schwerkranker und sterbender Patienten. Sie ist Bindeglied zwischen stationärer und ambulanter Palliativmedizin. Durch die Zusammenarbeit mit den behandelnden Haus- und Fachärz- ten, Sozialstationen, Pfl egediensten, dem Hospizdienst und den Angehörigen wird die Versorgung zu Hause optimiert und stationäre Einweisungen werden auf das unbedingt Notwendige beschränkt. Ziel ist es, die Lebensqualität durch eine gut vorbereitete Entlassung aus dem Krankenhaus zu verbessern und den Verbleib in der häuslichen Umgebung auch bis zuletzt zu ermöglichen. Kompe- tente Ansprechpartner, telefonische Erreichbarkeit rund um die Uhr sowie Hausbesuche nach Verein- barung geben dafür den nötigen Rahmen. Die Mitarbeiter der Landshuter Brückenpfl ege arbeiten hauptberufl ich auf der Palliativstation des Krankenhauses Landshut-Achdorf.

Häuserübergreifendes interdisziplinäres Darmzentrum Interdisziplinäre und Patienten mit Tumoren im Darmtrakt (kolorektales Karzinom) werden im Krankenhaus Vilsbiburg häuserübergreifende und im Krankenhaus Landshut-Achdorf nach den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft unter Behandlung von Darm- dem Dach des zertiﬁ zierten Darmzentrums behandelt. Dadurch erhalten alle Patienten Zugang zu krebs für beste Behand- den modernsten und effektivsten Therapieverfahren, die für diese Tumorerkrankung derzeit zur lungsergebnisse Verfügung stehen. Im Rahmen regelmäßig stattﬁ ndender Tumorkonferenzen werden alle Fälle mit Onkologen, Strahlentherapeuten, Gastroenterologen und Chirurgen interdisziplinär besprochen. Das Darmzentrum beteiligt sich auch an wichtigen nationalen Studien, die von den Universitäten in München, Erlangen und Regensburg organisiert sind. Alle Patienten mit kolorektalem Karzinom erhalten einen Patientenordner, in dem sie die Daten ihrer Erkrankung sammeln können. Der Ordner enthält wichtige Informationen über die Krebsdiagnostik und -therapie, gibt Ernährungstipps und nennt wichtige Kontaktadressen zu regionalen und überregionalen Therapeuten sowie Selbsthilfegruppen.

Neu: IMC-Station, Intensivstation und ambulanter Aufwachraum Die Intermediate-Care-Einheit ist eine Station für erhöht pfl ege- und überwachungsbedürftige Pati- enten. Die Patienten profi tieren so von einer besonders auf ihre Bedürfnisse zugeschnittenen Betreu- ungssituation sowie von der speziellen Qualifi kation der Mitarbeiter. Diese Überwachungsstation

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 46 47 steht frisch operierten Patienten sowie internistischen Patienten – zum Beispiel nach Herzkatheter- untersuchungen – und Notfallpatienten, die kurzfristig überwacht werden müssen, zur Verfügung. Durch die Schaffung einer IMC-Station werden die Intensiv- und Normalstationen entlastet, sodass auch in diesen Bereichen die Betreuung der Patienten weiter verbessert werden kann. Die neue IMC- Station beﬁ ndet sich direkt neben der Notaufnahme, die bereits 2008 umgebaut worden war. Damit steht auch eine komplette Notfallambulanz zur Verfügung. Die Intensivstation mit elf Betten wurde 2009 ebenfalls erneuert. Beatmungsgeräte der neuesten Generation sowie eine kontinuierliche Hämodialyse stehen zur Verfügung, seit 2009 auch mit Zitratdialyse bei Patienten mit schwerwiegenden Gerinnungsstörungen. Für ambulante Operationen wurde ein ambulanter Aufwachraum eingerichtet, sodass diese Patienten nicht den gesamten Ablauf stationärer Patienten durchlaufen müssen und damit zeitnäher und schneller versorgt werden können.

Krankenhaus Vilsbiburg

Versorgung von Schlaganfallpatienten ausgebaut Anzahl der Schlaganfall- Um die Betreuung und die Rehabilitationsmöglichkeiten von Schlaganfallpatienten weiter zu opti- patienten erfordert mieren, wurde im Bereich der Schlaganfallbetreuung das Team ausgebaut. Neben Krankengymnastik Ausbau des Angebots im und Logopädie steht nun die Ergotherapie ebenfalls an sieben Tagen in der Woche zur Verfügung. Krankenhaus Vilsbiburg Außerdem führte die Medizinische Klinik des Krankenhauses Vilsbiburg die transösophageale Echo- kardiographie ein und baute so die Möglichkeiten zur diagnostischen Abklärung der Schlaganfall- ursachen aus. Um dem erhöhten Patientenbedarf gerecht zu werden, wurde zudem das Schlaganfall- überwachungszimmer um einen weiteren Monitorbettplatz erweitert.

Ambulante onkologische Therapie Um die medizinische Versorgung der Bürger in der Region weiter zu stärken, wurde 2009 auch eine onkologische Zweitpraxis der La.KUMed-Partner Dr. Ursula Vehling-Kaiser und Dr. Doris Greif aufgebaut. Die Patienten aus der Region sind sehr dankbar, dass sie nun eine ambulante onkologische Therapie ihrer soliden gastrointestinalen und pulmonalen Tumoren sowie von hämatologischen Erkrankungen im Krankenhaus Vilsbiburg erhalten können. Nur durch die enge Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, die uns sehr am Herzen liegt, kann auch in Zukunft eine heimatnahe, hochqualiﬁ zierte stationäre Versorgung gewährleistet werden. Daran wird die Medizinische Klinik auch im Jahr 2010 arbeiten.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Der Eingangsbereich und der Innenhof im Krankenhaus Vilsbiburg

Im TraumaNetzwerk Ostbayern sorgen 25 Kliniken für die optimale Versorgung Schwerstkranker

Als lokales Traumazentrum zertifi ziert Bereits 2008 wurde das Krankenhaus Vilsbiburg als lokales Traumazentrum erfolgreich auditiert. Das bedeutet, dass hier alle notwendigen personellen, strukturellen und medizinischen Gegeben- heiten zur Versorgung Schwerstverletzter rund um die Uhr vorhanden sind. Das Krankenhaus Lands- hut-Achdorf wurde als regionales Traumazentrum eingestuft und erfüllt damit sämtliche Kriterien zur Erstbehandlung von Schwerstverletzten. Im Herbst 2009 erfolgte die Zertifi zierung des gesamten TraumaNetzwerkes Ostbayern, ihm gehören neben den beiden La.KUMed-Häusern insgesamt 23 weitere Krankenhäuser an, die sich unter der Regie der Uniklinik Regensburg zusammenge- schlossen haben. Ziel ist die optimale Versorgung von Schwerstverletzten – rund um die Uhr und fl ächendeckend. Das TraumaNetzwerk Ostbayern wurde als erstes TraumaNetzwerk Deutschlands zertifi ziert.

Interdisziplinäres Inkontinenz- und Beckenbodenzentrum Erstmals in Niederbayern Stetig steigend ist auch der Patientenzuspruch im Bereich des interdisziplinären Vilsbiburger Inkon- Kreuzbeinschrittmacher tinenz- und Beckenbodenzentrums. Im Rahmen dieses Zentrums wurde 2009 erstmals in Niederba- implantiert yern ein Kreuzbeinschrittmacher, ein sogenannter Sakralnervenstimulator (SNS), zur Therapie der Stuhlinkontinenz implantiert. Dabei wurde eine Schrittmacherstimulation der sakralen Nervenwur- zeln am Austritt aus dem Kreuzbein durchgeführt. Über eine Miniinzision legten die Ärzte eine Sti- mulationssonde durch das Os sacrum an den Sakralnervenplexus, eine Testphase mit einem externen Stimulator und die Führung eines Stuhltagebuches schlossen sich an. In einem zweiten operativen Schritt wurde das Stimulationsaggregat im Bereich des Gesäßes implantiert. Die Feinregulation der Stimulationsfunktionen kann nach der Operation selbsttätig durch den Patienten über eine Fernbedienung vorgenommen werden. Durch diese permanente Sti- mulation erhöht sich der anale Zwickdruck, zum Teil auch der Ruhedruck, und die anorektale Sen- sorik verbessert sich. Das Verfahren zeigt eine hohe Erfolgsrate – diese liegt bei rund 80 Prozent –, ist sicher und wenig komplikationsträchtig. Außer diesen großen Fortschritten in Medizin und Medizintechnik haben wir in 2009 im Krankenhaus Landshut-Achdorf alle Stationen saniert. Damit stehen mit den Krankenhäusern Landshut und Vilsbiburg den Patienten nun zwei hochmoderne und komplett sanierte Häuser zur Verfügung, die auch hinsichtlich der Unterbringung Komfort nach aktuellen Standards bieten. Für das Jahr 2010 haben wir wieder große Pläne, so wollen wir unser Konzept des »OnkoNetz- werks Landshut« weiter ausbauen, dessen Ziel eine sektorenübergreifende Versorgung krebskranker Patienten mit einem möglichst geringem Wechsel an Ansprechpartnern ist. Dazu gehören bereits eine enge Kooperation mit einer onkologischen Schwerpunktpraxis, unsere Palliativstation und die Brückenpﬂ ege. Im kommenden Jahr sollen sowohl eine spezielle ambulante Palliativversorgung, ein stationäres Hospiz als auch eine stationäre Schmerztherapie hinzukommen. La.KUMed ist kompetent und sehr persönlich – wir arbeiten täglich daran.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 48 49 Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Ausgehend von einer Fallzahl von 1.320 im Jahr 2008 mit den Schwerpunkten Koloproktologie, Schilddrüsen- und Hernienchirurgie war die langfristige Zielsetzung die Erweiterung des Spektrums um die Bereiche Pankreas-, Ösophagus-, Leber- und Thoraxchirurgie bei Beibehaltung der Fallzahlen und der Qualität im Bereich der bisherigen Schwerpunkte. Neben der Anschaffung des notwendigen Instrumentariums wurde insbesondere die Imple- mentierung der Thoraxchirurgie von Schulungen des Personals im OP und auf der peripheren Station begleitet. Die Abteilungsabläufe mussten gleichsam an eine zunehmende Diversiﬁ zierung und an die Krankheitsschwere angepasst werden: Notwendig war eine kontinuierliche ärztliche Präsenz auf der peripheren Station bei gleichzeitiger Straffung der Routineabläufe ebenso wie eine verbesserte Kom- munikation innerhalb der Abteilung und die Schaffung von Strukturen zur Erfassung der chirurgischen Qualität. Vor dem Hintergrund des gravierenden Nachwuchsmangels in der Chirurgie war ein weiterer Gesichtspunkt eine Verbesserung der Attraktivität der Abteilung durch die Erhöhung der Zahl der Ausbildungseingriffe und durch planbare Tagesabläufe mit gesicherten Dienstzeiten.

Stationsarztmodell: Im Einzelnen wurden hierzu folgende Maßnahmen getroﬀ en: kontinuierliche Präsenz • Implementierung eines Stationsarztmodells mit kontinuierlicher über sieben Tage pro Betreuung über sieben Tage pro Woche Woche • Anpassung der Dienstzeiten für die diensthabenden Assistenzärzte • Einrichtung einer täglichen Röntgen- und Indikationsbesprechung • Verlagerung der elektiven Ambulanzpatienten in effektivere, diagnosebezogene Sprechstunden • Schaffung Klinischer Pfade für chirurgische Routineerkrankungen • Erfassung der chirurgischen Komplikationen in einer zentralen Datenbank • Einrichtung einer vierteljährlich durchgeführten Morbiditäts- / Mortalitätskonferenz (M+M-Konferenz) mit allen an der Patientenversorgung beteiligten Fachgebieten • Schaffung einer EDV-gestützten OP-Planung • Erhöhung der Zahl chirurgischer Ausbildungseingriffe im Bereich aller operativer Schwierigkeitsgrade • Beantragung der Weiterbildungsermächtigung für die Allgemein- und Viszeralchirurgie

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Endoskopischer Eingriﬀ Doppelkopf Angiographie

Klinische Radiologie bedeutet die Einbindung von moderner bildgebender Diagnostik und interven- tionell-radiologischen Behandlungsmethoden in eine zunehmend interdisziplinär ausgerichtete Patienten- versorgung

Intensivierung der chirur- Erreicht wurde für das Jahr 2009 eine Erhöhung der Fallzahlen um knapp zehn Prozent bei gleich- gischen Ausbildung ohne zeitiger Erhöhung des Case-Mix-Index und Verringerung der mittleren Liegezeit. Es wurden Eingriffe Qualitätsverlust aller angestrebten Kategorien durchgeführt. Die ermittelte chirurgische Komplikationsrate lag im Vergleich zu publizierten Daten im Durchschnitt oder darunter.

Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Die Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie ist zentraler Leistungserbringer für eine radiologisch-bildgebende Diagnostik aller Patienten des Klinikums. Entsprechend dem umfangreichen Spektrum und Schweregrad der im Hause anfallenden Erkran- kungen stehen der Abteilung moderne bildgebende Systeme für die konventionelle Radiologie, die Digitale Radiographie und die radiologische und neuroradiologische Schnittbildgebung zur Verfü- gung. Dazu zählen neben voll digitalisierten Röntgensystemen ein moderner 64-Zeilen-Computer- tomograph, ein neuer Magnetresonanztomograph in Vollausstattung und eine biplane Angiogra- phieanlage mit der Möglichkeit der angiographischen 3D-Bildgebung (Volumen-CT).

Bei einer Reihe von Erkran- Außer sämtlichen radiologischen Standarduntersuchungen kommt auf Veranlassung der Kliniken kungen kann damit auf des Hauses eine Vielzahl von diagnostischen Spezialverfahren der allgemeinen Radiologie und Neu- andere eingreifende roradiologie zum Einsatz. Von der Abteilung wird darüber hinaus ein umfangreiches Spektrum an Behandlungen verzichtet radiologisch-interventionellen Maßnahmen zur Behandlungen verschiedenster Erkrankungen ange- werden boten. Dazu zählen die Behandlung von Gefäßerkrankungen mittels Kathetern und Stents sowie die Akuttherapie des Schlaganfalls und der Hirnblutungen bei der Aneurysmaerkrankung und anderen cerebralen Gefäßerkrankungen. Der Einsatz von speziellen Kathetern und Punktionsbestecken erlaubt zudem unterschiedlichste Eingriffe an verschiedenen Organen. In Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizinischen Klinik werden regelmäßig PET-CT-Unter- suchungen zur exakten Diagnostik von Tumorerkrankungen und deren Verlaufsbeurteilung unter Therapie durchgeführt. Die Abteilung ist aktives Mitglied im Interdisziplinären Neurozentrum, im Interdisziplinären Tumorzentrum Lünen-Werne, im Zentrum für Brusterkrankungen Unna-Lünen und im zertiﬁ zierten Traumazentrum der Klinik. In zentraler Funktion erfüllt sie hier sowohl Aufgaben der radiologischen Diagnostik als auch der interventionellen Therapie von Erkrankungen. In speziellen Fragen radiologischer und neuroradiologischer Diagnostik und Therapie arbeitet die Abteilung eng mit den Kliniken des Partnerkrankenhauses St. Christophorus in Werne sowie mit anderen Abteilungen kooperierender Krankenhäuser zusammen.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 50 51 St. Josef Krankenhaus GmbH Moers

Im Sinne unseres Leitbildes wollen wir für unsere Region handeln und wirken Unser Motto: Eine umfassende Perspektive bildet die Grundlage einer sinnvollen und zukunftssicheren Tätigkeit »Alles aus einer Hand« der St. Josef Krankenhaus GmbH. Unser Motto signalisiert, dass wir unseres Aufgabe nicht nur in der Versorgung und Behandlung von Patienten sehen, sondern für alle Abschnitte des Lebens Fürsor- ge und Unterstützung geben wollen. Der Bogen umspannt Geburt, Leben und Tod. Patienten und Angehörige stehen im Fokus unserer Anstrengungen, aber auch das Wohl der Region und unserer Mitarbeiter liegt uns am Herzen.

Leitliniengerechte Therapie: Darmzentrum St. Josef Krankenhaus Moers Darmkrebs ist in Deutschland mit circa 70.000 Neuerkrankungen pro Jahr nach wie vor die zweithäu- ﬁ gste Krebserkrankung. Die Heilungschance ist dabei stark abhängig vom jeweiligen Krankheits- stadium. Im Darmzentrum haben wir es uns zur Aufgabe gemacht, die Menschen, die an einem Krebs des Dick- oder Mastdarmes erkrankt sind, persönlich und auf höchstem wissenschaftlichem und technischem Niveau zu behandeln und zu begleiten. Dabei ist es uns besonders wichtig alle organisatorischen und für die Behandlung erforderlichen Maßnahmen in einer Weise durchzuführen, die deutlich macht, dass der Patient im Zentrum unserer Bemühungen steht. Von zentraler Bedeutung ist die Lebensqualität des Einzelnen – unabhängig davon, wie groß die krankheitsbedingten Einschrän- kungen sind. Bei der Erkennung und Therapie der Erkrankung im frühen Stadium beträgt die Wahrschein- lichkeit, geheilt zu werden, über 90 Prozent. Daher sind die Früherkennung, die richtige Diagnose- stellung und eine optimale Behandlung durch ein Team aus Spezialisten für den Erfolg einer Behand- lung von sehr großer Bedeutung. Ziel des Darmzentrums im St. Josef Krankenhaus Moers ist die enge Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten aus den Bereichen Gastroenterologie, Viszeralchi- rurgie, Onkologie, Radiologie, Strahlentherapie, Pathologie, Palliativmedizin und Psychoonkologie. Wir messen unsere Qualität hinsichtlich der Ergebnisse beim Behandlungserfolg und hinsichtlich unseres Services für die Patienten. Die eingesetzten Erhebungsinstrumente umfassen eine detaillierte, speziell für Darmkrebspatienten entwickelte medizinische Dokumentation, Komplika- tionsbögen, Zufriedenheitsbefragungen und Beschwerdeerfassung. Um einen ständigen Verbesse- rungsprozess in Gang zu halten, werden die Ergebnisse regelmäßig mit Ärzten anderer Fachgebiete sowie weiteren Berufsgruppen besprochen und Zielvorgaben abgestimmt. Das Darmzentrum im St. Josef Krankenhaus Moers wurde 2009 nach DIN EN ISO 9001:2008 und nach den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. OnkoZert auditiert und erfolgreich für zunächst drei Jahre zertiﬁ ziert. Damit ist sichergestellt, dass die gestellten Anforderungen an die Qualität der Behandlung und Betreuung erreicht werden.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Geprüft babyfreundlich!

Zertiﬁ ziert: Darmkrebstherapie auf höchstem Niveau

Wir streiten für das Leben. Aktive und passive Sterbehilfe sowie der Umgang mit der Patientenverfügung waren die Themen des ersten Schmerz- und Palliativtags

Der Kurs »Palliativmedizin für Haus- und Fachärzte« verbessert die Versorgung unheilbar erkrankter Menschen in der Region Moers »Es geht darum, nicht dem Die Begleitung schwerstkranker Menschen auf der Palliativstation, im stationären Hospiz und in der Leben mehr Tage zu geben, ambulanten palliativmedizinischen Versorgung, die aktive und passive Sterbehilfe und der Umgang sondern den Tagen mehr mit der Patientenverfügung waren Themen des ersten Schmerz- und Palliativtags im St. Josef Kran- Leben.« Cicely Saunders kenhaus Moers 2009. Der 2009 gegründete Förderverein Palliativstation e. V. hat sich das Ziel gesetzt, die Palliativstation im St. Josef Krankenhaus Moers zu unterstützen. Das Department für Palliativmedizin und Schmerztherapie im St. Josef Krankenhaus Moers unter der ärztlichen Leitung von Norbert Schürmann und das regionale Schmerzzentrum in Geld- ern / Kleve unter der ärztlichen Leitung von Dr. Johannes Horlemann haben vom 20. bis 24.10.2009 zum ersten Mal gemeinsam den Kurs »Palliativmedizin für Haus- und Fachärzte« im St. Josef Kran- kenhaus Moers durchgeführt. 26 Ärzte aus der Region Moers nahmen an dieser Fortbildung teil, bei der es um die bessere ambulante Versorgung unheilbar erkrankter Patienten ging, die zu Hause weiter versorgt und behandelt werden. Die beiden Palliativmediziner Norbert Schürmann und Dr. Johannes Horlemann haben mit dieser Fortbildung die Versorgungsstruktur für unheilbar erkrankte Menschen am linken Niederrhein verbessert und das Netzwerk, das aus palliativmedizinisch qualiﬁ zierten, vor Ort tätigen Ärzten besteht, die miteinander kommunizieren und sich gegenseitig beraten, vervoll- ständigt. Das oberste Ziel bei der Behandlung schwerstkranker Menschen in ihrer letzten Lebenspha- se ist die Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität des einzelnen Patienten.

Zertifi zierung als fahrradfreundlicher Betrieb ADFC Eine qualitativ hochwer- Stolz kann die Josef Krankenhaus GmbH das vom Allgemeinen Deutschen Fahrrad-Club überreichte tige Versorgung braucht Zertifi kat zum fahrradfreundlichen Betrieb für die Jahre 2009 bis 2012 präsentieren. Das Gütesiegel gesunde und motivierte hat das St. Josef Krankenhaus als erstes Krankenhaus bundesweit und als erster Betrieb in Nord- Mitarbeiter! rhein-Westfalen erhalten. Die Anforderungen an dieses Gütesiegel sind hoch. Anhand eines umfangreichen Kriterienka- taloges, der Anzahl und Qualität der Abstellanlagen und Umkleidemöglichkeiten ebenso wie Fahr- radcodierungen und -checks, Bonusprogramme und Betriebsausfl üge mit dem Fahrrad wird der gezielte Ausbau der fahrradfreundlichen Infrastruktur überprüft und bewertet. Die Betriebsbesichtigung erbrachte eine Punktzahl von 498 von 570 möglichen Punkten und damit ein hervorragendes Ergebnis. Eine erneute Überprüfung und damit die Möglichkeit zur Rezer- tifi zierung erfolgt dann im Jahre 2012.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 52 53 Ruppiner Kliniken GmbH

Pilotprojekt Medikationssicherheit Untersuchungen aus Krankenhäusern der USA und europäischer Länder besagen, dass im Durch- schnitt pro Patient und Krankenhausaufenthalt 1,5 Medikationsfehler auftreten – in der Regel Fehler mit keiner oder geringer Auswirkung. Doch in Ausnahmefällen können solche Fehler dramatische Konsequenzen haben. Um die Arzneimitteltherapiesicherheit weiter zu optimieren, arbeiten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Apotheke der Ruppiner Kliniken mit einem sogenannten Fast- Dispensing-System (FDS). Mithilfe dieses Systems werden die Fehlerquellen beim Verschreiben und Aufstellen der Medikamente reduziert, zudem spart das Pﬂ egepersonal Zeit. Herzstücke des FDS sind eine spezielle Verschreibungssoftware und ein Gerät, das Platz für 330 Medikamente bietet. Nach einer Pilotphase auf den Stationen C2 (Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie) sowie der S1 (Medizinische Klinik C / Schwerpunkt Psychosomatik) wird das System nunmehr klinikintern ausge- weitet. Im Januar wurden die Strahlenklinik und die Neurochirurgie angebunden.

Die Verschreibungssoftware Die Verschreibungssoft- Wirkstoffe in unterschiedlichen Dosierungen, Nachahmerpräparate (Generika), Wechselwirkungen ware eliminiert Fehlerquel- mit anderen Medikamenten und Nahrungsmitteln, schlechte Handschrift und unbekannte Präparate len und bringt wesentliche – alles Fehlerquellen, die es zu erkennen und auszuschalten gilt. Dabei hilft die Verschreibungssoft- Informationen näher ware. Wirkstoffe und die genauen Medikamentenbezeichnungen sind schon nach Eingabe der ersten an den Verschreibenden Buchstaben aufgeführt. Ein Präparat muss gezielt ausgewählt werden. Nur die Verschreibung von Wirkstoffen oder die Angabe eines Markennamens ohne Wirkstoffgehalt sind nicht mehr möglich. Zeigen Präparate Wechselwirkungen mit anderen verschriebenen Medikamenten, erscheint sofort ein Warnhinweis. Zudem können die Apotheker individuelle Hinweise zu den Medikamenten hinterlegen. Die Information gelangt so näher an den Verschreibenden, erklärt der Leiter der Kran- kenhausapotheke, Dr. Christian Heyde. Das steigert die Sicherheit. Im weiteren Verlauf kontrolliert ein Apotheker die Verschreibungen für jeden Patienten noch einmal auf Plausibilität, dann werden die Daten an einen PC gesendet, der die »Hardware« steuert, das Gerät zur Medikamentenausgabe.

Die Ausgabehardware Die Ausgabehardware Beim Fast-Dispensing-System wird ein Automat mit den wesentlichen Präparaten befüllt. Dafür gibt reduziert Stell- und Ein- es für jedes Medikament Behälter mit einem speziﬁ schen Durchlass. Die Software steuert nun die nahmefehler Dosierung der Medikamente für jeden Patienten. Verpackt werden die Präparate in leicht zu öffnen- den Plastiktütchen – der Aufdruck umfasst Patientenname, Arzneimittel, Dosis, Applikationszeit sowie einen speziellen Einnahmehinweis. So lassen sich Stell- und Einnahmefehler vermeiden. Bis Ende 2010 soll der Großteil aller Stationen der Ruppiner Kliniken an das Fast-Dispensing-System angeschlossen sein.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Das Fast-Dispensing-System ermöglicht eine noch sicherere Arzneimitteltherapie

Die Medikamente werden in Plastiktütchen ausgegeben

In den Ruppiner Kliniken ist jedes Patientenbett im somatischen Bereich mit einem Patientencockpit ausgestattet

Befragung am Patientencockpit ermöglicht kontinuierliche Erhebungen Digitales Feedback Das Feedback der Patienten hilft den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Ruppiner Kliniken, noch hilft den Mitarbeiterinnen besser zu werden, indem Stärken und Schwächen erkannt und Verbesserungsmöglichkeiten aufge- und Mitarbeitern, deckt werden. Doch dafür muss man die Meinung der Patienten kennen. noch besser zu werden In der Vergangenheit waren Patientenbefragungen zum Aufenthalt in den Ruppiner Kliniken lediglich in papierener Form und in bestimmten Zeitintervallen möglich. Der relativ geringe Rück- lauf der Fragebögen erschwerte die Erhebung von repräsentativen Werten. Darum gehen die Ruppi- ner Kliniken seit dem 04.05.2009 digitale Wege: Die Patienten im somatischen Bereich können nun jederzeit einen Fragebogen direkt an ihrem Patientencockpit ausfüllen, mit dem jedes Bett auf den Stationen des Medizinischen und des Opera- tiven Zentrums ausgestattet ist. Voraussetzung dafür ist ein Mindestaufenthalt von zwei Tagen in den Ruppiner Kliniken. Der Fragebogen orientiert sich an Fragen der sogenannten Weißen Liste, die bundesweit in Krankenhäusern eingesetzt wird. Sie umfasst die Abschnitte Ärztliche Versorgung, Pfl egerische Betreuung, Krankenhausaufenthalt (Wartezeiten, Sauberkeit, Essensversorgung), Anga- ben zum Gesundheitszustand und einen Freitext für Anmerkungen und Vorschläge. Die Daten werden anonym übermittelt und kontinuierlich ausgewertet. Die Testphase der digitalen Patientenbefragung zeigte, dass die Patienten die digitale Form der Befragung sehr gut annehmen: Patienten jeder Altersgruppe und beider Geschlechter füllten den Fragebogen an ihrem Cockpit aus. Dazu trägt zum einen die intuitive Bedienbarkeit bei. Zudem gibt es bei Fragen rund um das Patientencockpit die Möglichkeit, Pfl egekräfte und den Stationsservice um Hilfe zu bitten. Das bündelt nur auf den ersten Blick personelle Ressourcen. Eine papierene Befra- gung ist in der Regel sehr viel aufwendiger. Des Weiteren ist eine vollständig anonyme Befragung per Papier häufi g nicht möglich, da Pfl egepersonal und Stationskräfte die Fragebögen aushändigen und einsammeln. Patienten könnten dadurch den Eindruck gewinnen, dass ihre Antworten auf ihre Person zurückzuverfolgen sind – und nicht so bewerten, wie sie es eigentlich möchten. Durch Einsatz der digitalen Technik fallen diese Bedenken weg – die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können von einer »schonungslosen« Wertung ausgehen. Befragung zeigt eine hohe Die Bewertungen sind in vielen Bereichen gut bis sehr gut, jedoch lassen sie auch Optimie- Zufriedenheit mit der rungspotenzial erkennen. So zeigten sich bei den Auswertungen der Ergebnisse des ersten halben Ruppiner Kliniken GmbH Jahres, dass die Dauer des Aufnahmeprozesses und die Qualität der Essensversorgung noch verbes- serungswürdig sind. Es ist aber stets zu berücksichtigen, dass die Meinung und Bewertung der Patienten von vielen Faktoren abhängt. So gehen diese immer mit einer höchst subjektiven Wahrneh- mung einher, die von vielen Umständen beeinfl usst wird, zum Beispiel wie sich ein Patient gerade fühlt oder auch welche Erwartungen an die Behandlung in den Ruppiner Kliniken geknüpft sind. Kontinuierlich werden die Ergebnisse der Befragung im Qualitätsmanagement ausgewertet und daraus Handlungsanweisungen für die Steigerung der Patientenzufriedenheit abgeleitet.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 54 55 St. Clemens Hospitale Sterkrade GmbH

Gynäkologisches Krebszentrum zur interdisziplinären Diagnostik und Behandlung von gynäkologischen Tumoren Erfolgreich nach DIN EN Brustkrebs ist die häufi gste gynäkologische Krebserkrankung bei Frauen. Aber auch andere gynäko- ISO 9001:2008 zertifi ziert logische Krebserkrankungen nehmen zu. Dazu gehören Tumorerkrankungen an der Gebärmutter, dem Gebärmutterhals, den Eierstöcken und der Vagina. Mit der Zertifi zierung eines Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2008 sind wir eine Verpfl ichtung zur ständigen Verbesserung eingegangen. Wir wollen unseren betroffenen Patientinnen die Sicherheit geben, nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft behandelt zu werden. In diesem Zusammenhang halten wir die Bündelung von Kompetenzen für ausgesprochen wichtig. So werden wöchentlich interdisziplinäre Tumorboards (Fallkonferenzen) abgehalten, in denen unsere Spezialisten (aus Gynäkologie, Onkologie, Radiologie, Pathologie, Pfl ege, Entlassungsmanage- ment und Seelsorge) all ihr Wissen und ihre Kompetenzen zusammentragen. Der Vorteil für unsere Patientinnen besteht darin, dass das Vorgehen bei Diagnostik und Therapie gemeinsam festgelegt und bewertet wird, denn viele Augen sehen mehr. Unsere regionalen Patientinnen haben zudem den Vorteil, fast alles für ihre Behandlung Notwendige wohnortnah unter einem Dach angeboten zu bekommen. Die gute Zusammenarbeit mit und der einwandfreie Informationsfl uss zu unseren Koo- perationspartnern (Strahlentherapie, Selbsthilfegruppe, Rehabilitation) und den niedergelassenen Ärzten ist uns wichtig und wird von uns gepfl egt.

Der gesellschaftliche Es ist uns bewusst, dass einige der genannten Tumorerkrankungen erst im höheren Lebensalter Auftrag der Zukunft auftreten, sodass wir in Zusammenarbeit mit der Klinik für Geriatrie den besonderen Ansprüchen dieser Patientinnen Rechnung tragen wollen, indem wir die speziellen Aspekte der Geronto-Onkolo- gie im Jahr 2010 in unser Qualitätsmanagementsystem aufnehmen werden.

Weiterentwicklung im Zentrum für Alterstraumatologie Im Zentrum für Alterstraumatologie freut man sich über weiterhin steigende Patientenzahlen. Die guten Ergebnisse unserer Patientenbefragung und auch die hohe Quote der Patientinnen und Patien- ten, die wir nach abgeschlossener Behandlung wieder in die häusliche Umgebung und nicht etwa in ein Heim entlassen können, bestätigen uns in unserem Handeln.

Behandlungspfad zur Nach der erfolgreichen Implementierung des Schmerzmanagements im letzten Jahr wird in diesem Diagnostik und Therapie Jahr die Diagnostik und Therapie der Osteoporose Eingang in das Qualitätsmanagementhandbuch von Osteoporose in 2010 ﬁ nden. Osteoporose (Knochenschwund) beschreibt einen Zustand, bei dem die Knochendichte immer weiter abnimmt. Das macht die Knochen anfälliger für Brüche. Zugrunde liegende Ursachen

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Kräftigung der Muskulatur ist ein Faktor, um Knochenbrüche zu vermeiden

Gynäkologisches Krebszentrum – Qualitäts- managementsystem erfolgreich zertiﬁ ziert

Praktisch und immer zur Hand: die Still- und Ernährungsﬁ bel

Der Babyschlafsack – ein Schritt im Kampf gegen den plötzlichen Kindstod

können verschiedener Natur (Geschlecht, Medikamente, Vitaminmangel usw.) sein. Das Zentrum für Alterstraumatologie hat es sich zum Ziel gesetzt, Patientinnen und Patienten systematisch auf das Vorliegen von Osteoporose hin zu untersuchen und falls nötig eine speziﬁ sche Therapie einzuleiten, denn vielfach bleibt eine Osteoporose unentdeckt, sodass der Knochenabbau immer weiter fort- schreitet. In manchen Fällen steigern falsche Ernährungsgewohnheiten das Risiko, in anderen sind es Medikamente, die eine Osteoporose begünstigen können. All unsere Patienten erhalten eine auf sie zugeschnittene speziﬁ sche Diagnostik und Therapie, sodass ihr Risiko, Knochenbrüche zu erlei- den, gesenkt wird.

Geburtshilfe und Pädiatrie Viele Frauen sind nach der Geburt ihres Kindes unsicher, wenn es um das Thema Ernährung geht. Gerade die ersten Lebenswochen des Kindes bereiten vielen Frauen Sorge und gehen mit unzähligen Fragen einher. Schon immer haben wir großen Wert darauf gelegt, all diese Fragen zu beantworten.

Still- und Ernährungsﬁ bel Die Informationsfülle zum Thema »Stillen und Ernährung von Säuglingen« ist allerdings sehr um- der St. Clemens Hospitale fangreich, sodass die St. Clemens Hospitale sich entschlossen haben, eine kostenlose »Still- und Sterkrade GmbH Ernährungsﬁ bel« herauszubringen. Darin sind auf knapp 30 Seiten hilfreiche Tipps zum Stillen und zur Ernährung des Kindes in den ersten Lebenswochen enthalten. Die Broschüre orientiert sich an all den praktischen Fragen, die es zum Thema gibt. Der Vorteil für unsere Mütter ist die gute Übersicht- lichkeit der Broschüre und die Tatsache, dass man sie auch nach der Entbindung zu Hause immer wieder zur Hand nehmen kann, wenn es zum Beispiel um die Verträglichkeit des einen oder anderen Gemüses geht oder Fragen und Probleme auftreten.

Babyschlafsack gegen den Das Wohl der Säuglinge hängt allerdings nicht allein von der Ernährung ab. Im Zusammenhang mit plötzlichen Kindstod dem plötzlichen Säuglingstod haben wir schon früh auf den Einsatz von Schlafsäcken gesetzt, um Mütter und Väter zu motivieren, diese auch zu Hause einzusetzen. Im Jahr 2009 haben wir uns dann entschlossen, jedes Kind mit einem »Erstschlafsack« auszu- statten, den die Eltern mit nach Hause nehmen können. Die positive Resonanz lässt uns hoffen, dass der Einsatz von Babyschlafsäcken immer mehr Einzug in die Kinderzimmer der bei uns entbundenen Säuglinge hält.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 56 57 Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH

Städtisches Krankenhaus Pirmasens hat Diabetes im Griﬀ Seit wenigen Wochen gehört das Städtische Krankenhaus Pirmasens zu dem kleinen Kreis von rund 300 Kliniken in Deutschland, die von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) als Behandlungs- einrichtung für Diabetes anerkannt wurden.

Zertifi zierte Qualität: Die Fachgesellschaft der deutschen Diabetesspezialisten bestätigt mit dem Zertifi kat, dass das Kran- Anerkennung als Behand- kenhaus der Schuhmetropole den besonders hohen Anforderungen der Gesellschaft bei der ganz- lungseinrichtung für Dia- heitlichen Behandlung des Typ-2-Diabetes entspricht. Nicht umsonst wird Diabetes als Volkskrank- betes durch die Deutsche heit bezeichnet. Die steigende Zahl von Erkrankungen – längst nicht mehr nur bei den Älteren – Diabetes-Gesellschaft verlangt nach angepassten Konzepten, um den zahlreichen Problemen Herr zu werden, die damit (DDG) verbunden sind. Allein am Städtischen Krankenhaus Pirmasens wurden im ersten Halbjahr 2009 über 1.100 Patienten mit Diabetes behandelt, oft in Verbindung mit weiteren Diagnosen. Der Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin, Gastroenterologe und Diabetologe Dr. Cornelius Moser, erklärt: Als ein Krankenhaus mittlerer Größe können wir den Trumpf ausspielen, unsere einzelnen Abtei- lungen besonders effektiv zu vernetzen. Außer den Chefärzten der Inneren Medizin stehen auch die chirurgischen Chefärzte, das Pfl egeteam, eine interdisziplinäre Station und drei Diabetesberate- rinnen an der Seite der Patienten. Besonders wichtig seien auch, betont Dr. Cornelius Moser, die zahlreichen Kooperationen mit Hausärzten, diabetologischen Schwerpunktpraxen und Fußambu- lanzen in der Region.

Vernetztes Arbeiten zum Dass dieses Netz aus Fachwissen unterschiedlichster Disziplinen »in zwei Richtungen wirkt«, bestä- Wohl des Patienten tigt der Diabetologe auf Nachfrage. Diabetes sei, erklärt Dr. Cornelius Moser, die einzige Volkskrank- heit, die nur durch die uneingeschränkte Kooperation des Patienten in den Griff zu bekommen sei. Aus diesem Grund setzt das Konzept des Städtischen Krankenhauses – neben der fachmedizi- nischen Behandlung – vor allem auf die Information der Patienten. In einem eigenen Schulungsraum geben Diabetesberaterinnen und Ärzte Hinweise, die den Patienten helfen, auch nach dem Klinikauf- enthalt bewusster und entsprechend ihrer Krankheit zu leben. Für betroffene Patienten am Kranken- haus Pirmasens bedeutet diese Auszeichnung zudem, dass die Parameter ihrer Stoffwechselkrank- heit erfasst und fortlaufend beobachtet werden. Davon, dass sich der große Verwaltungsaufwand, der an das Erfassen und Verarbeiten aller Daten und Werte geknüpft ist, lohnt, ist Dr. Cornelius Mo- ser überzeugt: Unsere Behandlungsqualität wird zweimal im Jahr mit der von 100 anderen spezialisierten Fachabteilungen in Deutschland verglichen.

Städtisches Krankenhaus Pirmasens nutzt im Qualitätsmanagement das System von NEXUS Um den steigenden Anforderungen im Qualitätsmanagement gerecht zu werden, hat die Geschäfts- führung im Zuge der Neuausrichtung der Abteilung für Qualitätsmanagement und Organisation ein Projekt zur Neuorganisation des Dokumentenmanagements gestartet. Die Dokumentation von quali- tätsrelevanten Prozessen ist ein integraler Bestandteil eines Qualitätsmanagementsystems. Zu diesen Dokumenten gehören unter anderem Prozess- und Verfahrensanweisungen, Checklisten, Arbeitsan- weisungen, Normen, gesetzliche Vorschriften und externe Richtlinien. Solche Dokumente müssen auch nach jahrelanger Archivierungszeit lesbar erhalten bleiben und dem dokumentierten Sachver- halt eindeutig zuzuordnen sein. Diesen Anforderungen kam die bisherige Papierdokumentation nicht nach.

Effi ziente Dokumentenlen- Bisher war es ein großer Aufwand, in allen Fachabteilungen die unzähligen Dokumente auf dem neu- kung dank elektronischem esten Stand zu halten, da diese in Papierform nach dem individuellen Ablagesystem der jeweiligen Dokumentenmanagement- Fachabteilung organisiert waren. Eine schnelle Dokumentenrecherche war sehr schwierig. Eine system grundlegende Überarbeitung mit viel Zeitaufwand wäre hier notwendig gewesen. Die Geschäftsfüh- rung hat daher die Entscheidung getroffen, ein elektronisches Dokumentenmanagementsystem aufzubauen. Ziel dieses Projektes war es zum einen, einen klinikumsweiten einheitlichen Standard im Umgang mit Dokumenten zu entwickeln und zum anderen, die Lenkung der Dokumente nach einheitlichem Muster zertifi zierungssicher umzusetzen. Die Entscheidung fi el auf das Dokumenten- managementsystem NEXUS / CURATOR. Dieses System soll nicht nur als Ablage von Dokumenten dienen, sondern jedem einzelnen Mitarbeiter einen Mehrwert bei seiner täglichen Arbeit bieten. Außer einer Wissensdatenbank können auch klinikweite aktuelle Nachrichten, Termine, aktuelle Speisepläne sowie ein Telefonverzeichnis eingestellt werden. Für Mitarbeiter aus Abteilungen ohne Intranetzugang (zum Beispiel Hauswirtschaft, Küche) werden gesonderte Terminals eingerichtet, damit der Zugang zu internen Informationen für jeden Mitarbeiter gewährleistet ist. Das System befi ndet sich derzeit im Aufbau und geht Ende des ersten Quartals 2010 in den Echtbetrieb.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 58 59 Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer gGmbH

Klinik für Innere Medizin und Kardiologie als Chest Pain Unit zertiﬁ ziert Diagnose und Behandlung von Herzinfarkten bedeuten einen Wettlauf mit der Zeit. Es kann bei Pati- enten mit unklaren Brustschmerzen allerdings mehrere Stunden dauern, bis klar ist, ob der Schmerz durch ein akutes Koronarsyndrom verursacht wird oder nicht. Durch die Einrichtung sogenannter Chest Pain Units, zu Deutsch: Brustschmerzeinheiten, wird diese Zeit drastisch verkürzt und die Sterblichkeitsrate bei Herzinfarkt erheblich gesenkt.

Anforderungen der Die Klinik für Innere Medizin und Kardiologie am Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus erfüllt die Deutschen Gesellschaft hohen technischen, organisatorischen und personellen Standards, die die Deutsche Gesellschaft für für Kardiologie erfüllt Kardiologie einer Zertiﬁ zierung zugrunde legt. Sie erhielt dafür im Oktober 2009 das Zertiﬁ kat als Chest Pain Unit. Mit der Einrichtung des Herzkatheterlabors und einer 24-Stunden-Bereitschaft für die Be- handlung von akuten Herzinfarkten hat die Speyerer Klinik bereits im Vorjahr wichtige Verbesse- rungen in der Patientenversorgung und Voraussetzungen für die Anerkennung als Chest Pain Unit geschaffen. Zusätzlich wurden 2009 vier Überwachungsplätze mit der Möglichkeit einer kontinuierlichen Herzrhythmus- und Kreislaufüberwachung bereitgestellt und alle diagnostischen Verfahren wie Laboruntersuchungen, Echokardiographie, konventionelle Röntgenuntersuchungen, Computer- tomographien und Herzkatheteruntersuchungen können rund um die Uhr durchgeführt werden. Ziel ist, das bei einem Infarkt verschlossene Blutgefäß in weniger als den empfohlenen 30 bis 60 Minuten nach Aufnahme ins Krankenhaus im Herzkatheterlabor wieder zu öffnen und damit die Überlebenschancen der Patienten erheblich zu verbessern. Patienten, deren Brustschmerzen eine harmlosere Ursache haben, können hingegen an andere Abteilungen weitergeleitet oder rasch wieder entlassen werden.

Notfallversorgung von Das differenzierte und effektive Versorgungssystem der Chest Pain Unit optimiert nicht nur die Qua- Brustschmerzpatienten lität der Notfallversorgung von Brustschmerzpatienten. Durch die gezielte Lenkung der Patienten- optimiert ströme können darüber hinaus stationäre und ambulante Strukturen besser genutzt und Kosten gesenkt werden.

Anerkennung als kardio- Eine weitere Bestätigung der Innovationen und Verbesserungen in der Betreuung der Herzpatienten logischer Schwerpunkt der Region war 2009 die Anerkennung des Diakonissen-Stiftungs-Krankenhauses Speyer als kardiologischer Schwerpunkt durch das Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen des Landes Rheinland-Pfalz. Die Auszeichnung ist ein Garant dafür, dass hier auch weiterhin innovative Leistungen in Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen angeboten werden können.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Fehlervermeidung durch Kontrollen und Kommunikation im OP

Die chirurgische Sicherheitscheckliste hilft, Fehler zu vermeiden

Zertiﬁ zierung durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauﬀ orschung e. V.

Patientenbefragung durchgeführt Die Zufriedenheit unserer Patienten ist uns wichtig. Daher haben wir im Diakonissen-Stiftungs- Krankenhaus eine Untersuchung durch die Forschungsgruppe Metrik durchführen lassen. Vom 15.01. bis 30.04.2009 wurden Patienten der verschiedenen Stationen zu ihrer Zufriedenheit mit Dienstleistungen und der Betreuung in der Klinik befragt. Die Themen der Untersuchung umfassten die ärztliche und pﬂ egerische Betreuung, die Qualität von Essen, Kiosk und Cafeteria sowie Fragen nach Sauberkeit, Wartezeiten und der Zufriedenheit mit den Funktionsbereichen.

Patienten zufrieden mit Immerhin 75 Prozent der befragten Patientinnen und Patienten gaben den Fragebogen ausgefüllt medizinischer Versorgung zurück. Insgesamt zeigte sich eine große Patientenzufriedenheit besonders in Fragen der medizinischen Versorgung. Es gab allerdings auch Verbesserungsanstöße im Dienstleistungsbereich. Im Vergleich mit anderen Krankenhäusern liegt die Speyerer Klinik in den meisten abgefragten Be- reichen im Durchschnitt oder darüber. Die Ergebnisse wurden in der zweiten Jahreshälfte detailliert auf den Stationen durch das Qualitätsmanagement vorgestellt. Dabei haben Ärzte und Pﬂ egepersonal gemeinsam Projekte abgeleitet, um Stärken auszubauen und Schwächen zu beheben, damit wir uns in Zukunft noch besser um unsere Patientinnen und Patienten kümmern können.

Team-Time-out: Patientensicherheit im OP Behandlungsfehler im Krankenhaus können schwerwiegende Folgen für die Patienten haben. Um dies zu vermeiden, setzen wir auf Kontrollen und Kommunikation, besonders in einem hochefﬁ zi- enten und arbeitsteilig organisierten Bereich wie dem OP. Um Eingriffsverwechslungen zu vermeiden, gelten im Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer die strengen Richtlinien des bundesweiten Aktionsbündnisses für Patientensicherheit. Bereits im Aufnahmegespräch wird der Patient intensiv vom Operateur oder einem voll informierten Arzt befragt, der alle Angaben in der Patientenakte dokumentiert und Röntgenbilder abgleicht. Noch auf der Station wird mit einem wasserfesten Stift die Einstichstelle markiert und erneut mit der Patientenakte abgeglichen und vom Pﬂ egepersonal anhand einer Checkliste überprüft. Alle Angaben werden unmittelbar vor der Operation durch einfache Fragen nach dem Namen und dem geplanten Eingriff überprüft, Patienten ohne Markierung gar nicht erst eingeschleust. Eine letzte Überprüfung vor dem Eingriff erfolgt mit dem so genannten Team-Time-Out: Das OP-Team geht gemeinsam eine kurze Checkliste durch, und nur wenn alle Informationen über- einstimmen und durch die elektronische Patientenakte bestätigt werden, beginnt die Operation. Durch die Einführung eines solchen Risikomanagements beugt das Diakonissen-Stiftungs- Krankenhaus Eingriffsverwechslungen vor. Die standardisierte Überprüfung bedeutet Sicherheit für die Mitarbeitenden und vor allem für die Patienten.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 60 61 Krankenhaus Märkisch-Oderland GmbH

Moderne Medizin – Kompetenz und Fürsorge Zum 01.09.2009 ist das Krankenhaus Märkisch-Oderland mit den Standorten Strausberg und Wrie- zen dem CLINOTEL-Krankenhausverbund beigetreten. Im Mittelpunkt unserer Arbeit im Kranken- haus Märkisch-Oderland stehen die Menschen aus unserer Region, die stationärer oder ambulanter medizinischer Behandlung bedürfen. Moderne Medizin heißt für uns, dass wir als Mitarbeiter aus den verschiedenen Krankenhausbereichen auf der Grundlage der aktuellen Erkenntnisse der medizinischen und der Pﬂ egewissenschaften sowie der Krankenhausführung handeln. In der Betreuung jedes Patienten sind wir bestrebt, bestes Wissen, Leitlinien und Standards, individuelle Bedürfnisse und Wirtschaftlichkeitsgebot miteinander in Einklang zu bringen.

Interdisziplinäres Darmzentrum Die Fallzahlen onkologischer Erkrankungen des Magen-Darm-Systems sind in den letzten Jahren steigend. Im Rahmen des Zertiﬁ zierungsprozesses zum Darmzentrum soll die Zusammenarbeit aller an der Prävention, Diagnostik und Behandlung der Patienten mit Kolon- und Rektumkarzinom beteiligten Partnern in der Region intensiviert und damit die Betreuungsqualität optimiert werden. In der zweiten Jahreshälfte 2009 wurden technische Voraussetzungen zur telemedizinischen Vernetzung mit der Tumorkonferenz im Nachbarkrankenhaus und den Diagnostik- und Therapie- partnern geschaffen. Zum Jahresende 2010 soll der Prozess der Zertiﬁ zierung als Darmzentrum abgeschlossen sein.

Zentrum für Orthopädie, Sportmedizin und Rehabilitation Am Krankenhaus Wriezen beﬁ ndet sich das drittgrößte Zentrum für Endoprothetik im Land Bran- denburg. Jeder in der Kniegelenktotalendoprothetik tätige Operateur musste in den letzten Jahren viel über neue kinematische Aspekte, Achsveränderungen und Implantatdesignverbesserungen lernen. Dies hat zu einem völligen Umdenken im Bereich der Arthrosebehandlung durch eine Kniege- lenktotalendoprothese geführt. Hatten noch bis vor fünf Jahren große Universitätskliniken nur ein bis zwei Kniemodelle zur Auswahl, ist es heute möglich, jeden Patienten individuell und selektiv zu versorgen. Dank der guten Zusammenarbeit mit den Prothesenlieferanten sind wir in der Lage, individuell auf die Bedürfnisse des Patienten zu reagieren: angefangen mit Kleinstprothesen für bestimmte Bereiches des Kniegelenks über den unikondylären Gelenkersatz, die Implantation von Journey-Deuce-Endoprothesen als bikompartimentelles Kniesystem, bis hin zum Oberﬂ ächenersatz. Somit haben wir aktuell zur Versorgung der Patienten bei Gonarthrose acht unterschiedliche Implantatsysteme zur Verfügung.

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Mikroinvasive Operation in der Viszeralchirurgie Netzwerk »Gesunde Kinder«

Laptopvisite in der Inneren Klinik

Strukturwandel in der Klinik für Anästhesie Als eine der ersten Kliniken in Deutschland hat die Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin das klassische Hierarchiesystem zugunsten eines modernen, vor allem in den skandinavischen Ländern, in den Niederlanden und England weit verbreiteten Kollegialsystems verlassen. Neben dem Chefarzt und seiner Stellvertreterin, die auch weiterhin wesentliche organisatorische Verantwortung tragen, arbeiten erfahrene Fachärztinnen und Fachärzte mit einem hohen Maß an Eigenverantwortung gleichberechtigt an ihrem jeweiligen Arbeitsplatz. Jeder einzelne Facharzt erhält bessere Möglichkeiten zur Gestaltung der eigenen Arbeit. Der in vielen Einrichtungen nur auf dem Papier stehende Begriff »ﬂ ache Hierarchie« erlangt Bedeutung. Gleichzeitig werden allgemein- verbindliche Vorgehensweisen (Qualitätsmanagement) in einem Team gleichberechtigter Kollegen erarbeitet, die ihre jeweiligen Spezialkenntnisse in die Diskussion einbringen. Das neue System verlangt jedem Arzt deutlich mehr Initiative und Verantwortung ab und zwingt noch stärker zur permanenten fachlichen Fortbildung. Davon proﬁ tieren unsere Patienten.

Qualitätsmanagement in der Pfl ege – Einführung von nationalen Expertenstandards Mit dem Ziel der Umsetzung der nationalen Expertenstandards in der Pfl ege zur Verbesserung der Qualität und Patientensicherheit wurden verschiedene Projektgruppen im Bereich der Pfl ege gebildet. Nach einem Literaturstudium und der Vorstellung der nationalen Standards werden die konkreten Voraussetzungen für die Umsetzung der Expertenstandards Dekubitusprophylaxe, Sturzpro- phylaxe, Kontinenzförderung und Chronische Wunden geprüft. Erste Ergebnisse liegen vor. Im Rahmen der Dekubitusprophylaxe und -therapie erfolgte eine Umstellung von energe- tischen auf nonergetische Systeme zur risikoadaptierten Versorgung der Patienten. Mitarbeiter wurden zu Wundexperten ausgebildet und die Fotodokumentation von Wunden digitalisiert und zentralisiert.

Krankenhaus im Netzwerk »Gesunde Kinder« aktiv Unter Trägerschaft des DRK wurde das Netzwerk »Gesunde Kinder« in Märkisch-Oderland ins Leben gerufen. Mit Unterstützung verschiedener pädagogischer und medizinischer Fachbereiche und eh- renamtlicher Helfer möchte das Netzwerk jungen Frauen und Familien in den ersten drei Lebensjah- ren des Babys begleiten. Unsere Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe kann da nicht nur unmittelbar nach dem freudigen Ereignis das Angebot des Netzwerkes den jungen Familien unterbreiten, sondern darüber hinaus aktiv tätig werden.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 62 63 St. Christophorus-Krankenhaus Werne

Qualitätssicherung in der Wirbelsäulenchirurgie Eine qualitativ hochwer- Das St. Christophorus-Krankenhaus hat einen seiner Behandlungsschwerpunkte im Bereich der tige Wirbelsäulenchirurgie Wirbelsäulenchirurgie. Aufgrund einer großen Zahl von Wirbelsäulenoperationen konnte ein hoher ist eines unserer Standard in der Sicherheit und der Erfolgsrate der Behandlung erreicht werden. Bei den Wirbelsäu- wichtigsten Ziele leneingriffen (zum Beispiel Stabilisierungsoperationen und Bandscheibenprothesen) kam es 2009 in weniger als einem Prozent der Fälle zu medizinischen Komplikationen. Die Infektionsrate lag bei nur fünf pro tausend. Diese Erfolge sind das Resultat einer intensiven prä-, peri- und postoperativen Qualitätssicherung im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie. Die Patienten können mit absoluter Sicherheit in die Wirbelsäulenoperation gehen.

Moderne Verfahren in der Darmchirurgie Neue Verfahren in der Patienten, die zur elektiven Kolonresektion kommen, werden in ein spezielles Behandlungskonzept Darmchirurgie (Fast-Track- (Fast-Track) eingebracht. Dieses Behandlungskonzept wird perioperativ angewendet, um die sonst und SILS-Chirurgie) hohe Komplikationsrate in der Dickdarmchirurgie zu senken. Das Konzept wird in enger Zusam- menarbeit mit der Anästhesieabteilung, der Gastroenterologie, der Krankenpﬂ ege und der Physio- therapie interdisziplinär angewandt. Die Patienten werden schonender behandelt und sind schneller wieder mobil. Mit großem Erfolg ist 2009 die SILS-Technik (Single Incision Laparoscopic Surgery) in die Bauchchirurgie eingeführt worden. Dadurch konnte das Risiko postoperativer Verwachsungen (Adhäsionen) mit den entsprechenden Komplikationen für den Patienten weitgehend ausgeschlossen werden.

Sicherer Umgang mit Blutprodukten Der sichere Umgang mit Unter der Leitung des Chefarztes der Anästhesie wird der qualitätsgerechte Umgang mit Blut und Blut und Blutprodukten Blutprodukten ständig überwacht. Die für jede Abteilung benannten Transfusionsbeauftragten sind ist für uns von zentraler dabei für die Einhaltung der in einer schriftlichen Verfahrensanweisung festgehaltenen Qualitäts- Wichtigkeit standards verantwortlich. Der Umgang mit Blut und Blutprodukten wird ständig durch das DRK Münster überwacht. Als Ergebnis dieses hohen Qualitätsstandards ereignete sich in den letzten Jahren kein Zwischenfall mit Blut und Blutprodukten. Die Patienten können mit absoluter Sicherheit ein Risiko bezüglich Bluttransfusionen oder bei der Anwendung von Blutprodukten ausschließen.

Spitzendiagnostik in der Kardiologie Herzuntersuchungen Zur Darstellung von koronaren Herzkrankheiten war lange Zeit die Herzkatheteruntersuchung das noch sicherer machen Mittel der Wahl. Obwohl das Risiko von Komplikationen bei der Herzkatheteruntersuchung durch unsere erfahrenen Ärzte sehr gering ist, haben wir als alternative Untersuchungsmethode das Kardio-CT eingeführt. Mittels eines 128-Zeilen-Computertomographen im Krankenhaus können

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen St. Christophorus-Krankenhaus Kardiologie und Diagnostik

Endoskopie

Verengungen der Herzkranzgefäße sicher nachgewiesen werden. Nur in wenigen Fällen ist so die zusätzliche invasive Untersuchung mit dem Herzkatheter notwendig. Als Ergebnis des hohen Stan- dards in der kardiologischen Diagnostik lässt sich feststellen, dass in den letzten Jahren kein ernst- hafter Zwischenfall bei der Darstellung der Herzkranzgefäße verzeichnet wurde.

Selbst expandierende Prothesen erhöhen die Lebensqualität Die Lebensqualität von Während vor einigen Jahren Krebserkrankungen in der gastroenterologischen Behandlung mit gastroenterologischen einem unbefriedigenden Behandlungsergebnis für den Patienten verbunden waren, konnte durch Patienten konnte den Einsatz von Stents die Lebensqualität dieser Patienten deutlich verbessert werden. Als Standard- gesteigert werden verfahren werden bei der Behandlung von Gallengangsstenosen (zum Teil selbst expandierende) Stents eingesetzt. Dadurch konnte bei einer großen Anzahl von Patienten mit bösartigen Neubil- dungen im Bereich des Pankreas eine höhere Lebensqualität sichergestellt werden. Im Jahr 2009 wurde die Zahl von Behandlungen mit selbst expandierenden Prothesen bei Speiseröhrenstenosen deutlich gesteigert. So konnte bei diesen Patienten eine höhere Lebensqualität ohne umfangreichen chirurgischen Eingriff sichergestellt werden.

Langzeiterfolge bei Hüft- und Knieendoprothesen Die Langzeiterfolge bei Einer unserer weiteren Behandlungsschwerpunkte ist die endoprothetische Versorgung von degene- Hüft- und Knieendoprothe- rativen Hüft- und Kniegelenkserkrankungen. In den Verfahren der externen Qualitätssicherung wur- sen sind unser Ziel de der Versorgung mit Hüft- und Knieprothesen ein hohes Qualitätsniveau bescheinigt. Dieses Er- gebnis ist unter anderem das Resultat einer hohen Zahl von entsprechenden Eingriffen mit der daraus resultierenden großen Erfahrung der Operateure. Durch eine rasche Mobilisation der Pati- enten konnte die Zahl der peri- und postoperativen Komplikationen minimiert werden und liegt unter dem Niveau vergleichbarer großer Kliniken. Durch den intensiven Erfahrungsaustausch mit den niedergelassenen Ärzten wissen wir, dass der Langzeiterfolg der Behandlung von allen Betrof- fenen festgestellt worden ist. Insofern erwarten wir mit großem Interesse die ersten Ergebnisse von Erhebungen über die Langzeitstabilität der bei uns implantierten Endoprothesen.

Erfolgreiche Prophylaxe von im Krankenhaus erworbenen Infektionen Nosokomiale Infektionen Das Krankenhaus beteiligt sich neben der kontinuierlichen Infektionsbeobachtung und -auswertung haben bei uns keine am Krankenhaus-Infektionserfassungs-Surveillance-System (KISS). Auf diese Weise kann das Chance St. Christophorus-Krankenhaus als wesentlichen Teil seiner Qualitätssicherung den eigenen Stand der Behandlungs- und Pﬂ egequalität unter hygienischen Gesichtspunkten mit anderen Einrich- tungen vergleichen und frühzeitig Maßnahmen treffen, die zu einer weiteren Verbesserung bei der Vermeidung nosokomialer Infektionen führen. Die Prophylaxe nosokomialer Infektionen ist 2009 erfolgreich umgesetzt worden.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 64 65 Juliusspital Würzburg

Getragen von der Aufgabe, die Patientenversorgung stetig zu verbessern, konnten auch im Jahr 2009 zahlreiche Projekte am Krankenhaus der Stiftung Juliusspital erfolgreich zum Abschluss gebracht werden. Eine Auswahl wird hier dargestellt.

Darmzentrum: Erstzertiﬁ zierung erfolgreich bestanden Mit der Einführung einer Tumorkonferenz 2007 hat sich das Juliusspital auf den Weg gemacht, ein Darmzentrum zur Behandlung von Tumoren des Dick- und Mastdarmes zu etablieren. Mit der erfolgreichen Zertiﬁ zierung im Herbst 2009 wurde ein erstes, wichtiges Etappenziel erreicht.

Qualitätsorientierung Oberstes Ziel des Darmzentrums ist die Verbesserung der Patientenversorgung und damit eng ver- verbessert die Lebens- bunden eine Verbesserung der Lebensqualität und Überlebenszeit der Patienten. Dieses Ziel wird qualität und Überlebens- durch eine strukturierte Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Gastroenterologen, Onkologen, zeit der Patienten Radiologen, Strahlentherapeuten und Pathologen erreicht. Zusätzlich sind unter anderem niederge- lassene Ärzte, Schmerztherapeuten, eine Psychoonkologin und die genetische Beratungsstelle durch Kooperationsvereinbarungen in die Behandlung eingebunden. Diese gegenseitige Verpﬂ ichtung stellt sicher, dass der gesamte Diagnose- und Therapiepfad von der Früherkennung, der Diagnose- stellung über die adäquate stadiengerechte Therapie bis zur Tumornachsorge strukturiert nach den modernsten wissenschaftlichen Erkenntnissen abläuft.

Interdisziplinäres Für den Patienten liegen die Vorteile auf der Hand. Durch die Erstellung eines individuellen Behand- Expertenteam erstellt lungskonzeptes durch das Expertenteam im Rahmen der wöchentlich stattfi ndenden Tumorkonfe- individuelles Behand- renz wird dem Patienten eine optimale, interdisziplinäre Behandlung zugesichert. Durch die Abstim- lungskonzept mung der einzelnen Therapiekonzepte wird die Verkürzung der Behandlungsdauer erreicht. Allerdings dürfen sich die Verantwortlichen nach der Erstzertifi zierung nicht entspannt zu- rücklehnen. »Nach dem Spiel ist vor dem Spiel«, um mit Sepp Herbergers Worten zu sprechen. In einem Jahr wird wieder eine externe Kontrolle stattfi nden, bei der die jetzt wachsenden Strukturen kritisch überprüft werden.

Schlaganfalltage im Juliusspital Würzburg Rasche notärztliche Ver- Im April veranstaltete die Neurologische Abteilung Schlaganfalltage. Unter dem Motto »Zeit ist Hirn« sorgung kann bleibende konnten sich unsere Patientinnen und Patienten und die interessierte Öffentlichkeit informieren. Ziel Schäden vermeiden der Veranstaltung war es, die Bedeutung der raschen Erkennung der Frühsymptome des Schlagan- falls zu verdeutlichen. Damit soll eine unverzügliche notärztliche Zuweisung vieler Patienten zu Schlaganfallstationen (Stroke Units) mit modernsten Therapie- und Diagnoseverfahren einschließ-

18 Altötting-Burghausen 24 Brandenburg 32 ckt. Greven 36 Gütersloh 20 Arnsberg 26 Emden 33 ckt. Steinfurt 38 Ingolstadt 22 Bochum 31 ckt. Emsdetten 34 Essen 40 Kempen Ein entspanntes Lächeln nach erfolgreicher Zertiﬁ zierung. Die Leiter des Darmzentrums, Prof. Dr. Wolfgang Scheppach, 2. v. l., und Prof. Dr. Ekkehard Schippers, 2. v. r., eingerahmt von den OnkoZert-Fachexperten

Zertiﬁ kat der Deutschen Krebsgesellschaft

Infoplakat der Schlaganfalltage

Doppelballonsystem zur kompletten Endoskopie des Dünndarms

lich der Lysebehandlung (Auﬂ ösung von Blutgerinnseln) erreicht werden. Bleibende Schäden können dadurch vermieden werden. In der Akutphase gilt: »Zeit ist Hirn.«

Mehr Patientenkomfort durch neues MRT, weniger Angst durch größere Röhre Größere Röhre bietet mehr Viele Patienten fürchten die Magnetresonanztomographie (MRT), die »Röhre«, wegen ihrer Enge. Kopf- und Armfreiheit Daher hat sich das Juliusspital bei der Neuinvestition des MRT-Geräts konsequent für den Patienten- komfort entschieden. Das neu installierte Gerät bietet mehr Freiheit durch einen größeren Durch- messer des Gerätetunnels. Zudem ist die Tunnellänge verkürzt, sodass sich bei der Mehrzahl der Untersuchungen der Kopf außerhalb des Tunnels beﬁ ndet. Viele Untersuchungen können mit den Füßen voran durchgeführt werden.

Durch diagnostische Die Größe des Geräts bietet auch Vorteile für die Diagnostik. Mithilfe paralleler Bildgebung werden Genauigkeit keine Untersuchungszeiten verkürzt. Daneben bietet das Gerät alle modernen Anwendungsmöglichkeiten Doppeluntersuchungen der MRT-Spitzenklasse, zum Beispiel höchste Auﬂ ösung durch modernste Mehrkanalspulen und neueste Messprotokolle. Dies steigert die diagnostische Genauigkeit, da Bilder mit höchster Auﬂ ö- sung erzielt werden. Die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen kann dadurch vermieden werden. All diese Vorteile werden von den Patienten sehr geschätzt.

Dünndarmendoskopie – Innovation in Diagnostik und Technik Der menschliche Dünndarm mit seiner Länge von etwa fünf Metern war bislang endoskopisch eine »Black Box«. Seit 2009 kann bei Patienten mit gastrointestinaler Blutung der komplette Dünndarm endoskopisch diagnostiziert und therapiert werden. Das Verfahren, die sogenannte Doppelballon- technik, ist risikoarm, hocheffektiv und äußerst patientenfreundlich.

Weitere Projekte 2009 • Entwicklung von Führungsleitlinien: Einheitlich deﬁ nierte Werte bilden die Basis einer gelebten Führungskultur. • Organisationsänderungen im Krankenhaus mit dem Ziel der Efﬁ zienzsteigerung • navigationsgestützte Knieendoprothetik: Einsatz eines Navigationsgerätes für den endoprothetischen Kniegelenkersatz • Bettenkoordination: Einbestellten Patienten wird schnell und zuverlässig ein Bett zugeweisen.

Auch 2010 ist die Zufrie- Mit einem aus dem Selbstverständnis des Juliusspitals resultierenden stets offenen Blick für die denheit der Patienten das zeitaktuellen Erfordernisse werden die Mitarbeiter auch 2010 bestrebt sein, die wirtschaftlichen oberste Ziel Mittel so einzusetzen, dass für die Patienten ein bestmögliches Ergebnis erzielt werden kann.

42 Koblenz 48 Lünen 54 Oberhausen 60 Strausberg 44 La.KUMed: Landshut 50 Moers 56 Pirmasens 62 Werne 46 La.KUMed: Vilsbiburg 52 Neuruppin 58 Speyer 64 Würzburg 66 67

Die Mitglieder des CLINOTEL-Krankenhausverbundes haben einen besonders hohen Anspruch an die Qualität der Patientenversorgung. Diesem Anspruch liegt ein gemeinsames Qualitätsverständnis der Patientenversorgung zugrunde, das sich auch in der Qualitätspolitik unserer Mitgliedshäuser widerspiegelt und dem Leitbild des Verbundes »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören« entspricht. Die Rolle der CLINOTEL-Geschäftsstelle ist in diesem Kontext vergleichbar mit der Funktion eines Katalysators bei einer chemischen Reaktion. Sie fördert Entwicklungsprozesse in den Mit- gliedshäusern, indem sie die individuellen Anstrengungen der Mitgliedshäuser unterstützt und koor- diniert. Sie stellt differenzierte und auf die Gegebenheiten des Verbundes angepasste Instrumente des Qualitätsmanagements bereit und bietet eine Plattform für den Wissenstransfer zwischen den Mitgliedshäusern.

Das Qualitätskonzept des CLINOTEL-Krankenhausverbundes beruht auf fünf Säulen: • Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) • Auditverfahren • Risikomanagement in der Transfusionsmedizin durch ein anonymes Meldesystem von transfusionsassoziierten (Beinahe-)Zwischenfällen • Identiﬁ kation von Excellence im Verbund mit den Daten der Externen Qualitätssicherung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) • Fachgruppen

Nachfolgend möchten wir Ihnen zunächst dieses Konzept vorstellen und danach anhand ausgewähl- ter Beispiele zeigen, welche Ergebnisse in den verschiedenen Fachdisziplinen des Verbundes im Jahr 2009 erreicht werden konnten.

CLINOTEL-Konzept zur Sicherung und Audit- Risiko- Excellence- kontinuierlichen Weiterentwicklung der QSR Fachgruppen verfahren management Konzepte Medizinischen Qualität

Qualitätspolitik

Qualitätssicherungsprojekte im CLINOTEL-Krankenhausverbund

CLINOTEL-Projekt Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR)

Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) bezeichnet ein Verfahren, bei dem Daten, die die Kran- kenhäuser für Abrechnungszwecke an die Krankenkassen übermitteln, für die Auswertung von Qualitätskennzahlen genutzt werden. Die QSR bildet in der Regel unerwünschte Ereignisse wie etwa Wundinfektionen und Todes- fälle ab. In vielen Fällen können auch Kennzahlen zu Behandlungsprozessen wie der Zeitraum von der stationären Aufnahme bis zur Durchführung eines bestimmten diagnostischen oder therapeutischen Eingriffs ausgewertet werden. Die QSR ermöglicht über eine Analyse ihrer Ergebnisse und der zugrunde liegenden medizinischen und pﬂ egerischen Behandlungsprozesse die Identiﬁ kation von Verbesserungspotenzialen in den Krankenhäusern. Wo erforderlich, können interne Korrekturmaßnahmen eingeleitet und deren Erfolg mithilfe der QSR-Daten überwacht werden.

Qualitätssicherung mit Routinedaten unterstützt so • die kontinuierliche Weiterentwicklung der Behandlungsqualität • die kontinuierliche Verbesserung der Aus- und Weiterbildung der Ärzte und Pﬂ egekräfte • die Entwicklung einer qualitätsorientierten Abteilungs- und Krankenhausleitung

Dieses Potenzial kann durch die Krankenhäuser ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand ausge- schöpft werden, da die benötigten Daten ohnehin im »Routinebetrieb« erhoben werden.

Das Verfahren Die Mitgliedshäuser des Verbundes liefern ihre patientenbezogenen Abrechnungsdaten jeweils bis zum Zehnten des laufenden Monats in anonymisierter Form an die CLINOTEL-Geschäftsstelle. Diese stellt den Krankenhäusern die Auswertungen der QSR bis spätestens zum 20. des laufenden Monats zur Verfügung. Die Aktualität der Auswertungen bietet den Mitgliedshäusern die Möglichkeit, auf Veränderungen ihrer QSR-Ergebnisse kurzfristig reagieren zu können.

Die Auswertungen setzen sich aus zwei Komponenten zusammen: • Die Ergebnisse der Qualitätskennzahlen werden jeweils vergleichend in Form sogenannter Benchmark-Diagramme gegenübergestellt. Das jeweilige Mitgliedshaus kann so die eigenen Ergebnisse in den Verbundkontext einordnen. Bei einer Reihe von Kennzahlen

• Fallreports enthalten eine anonymisierte Auﬂ istung relevanter Falldaten. Sie werden für alle Kennzahlen erstellt, bei denen die Analyse des einzelnen Behandlungsverlaufs zielführend erscheint, etwa bei Erkrankungen, die normalerweise mit einer sehr niedrigen Krankenhaussterblichkeit assoziiert sind. Fallreports werden ausschließlich denjenigen Mitgliedshäusern zur Verfügung gestellt, in denen die betreffenden Patienten behandelt wurden.

Praxisbeispiel Die Entwicklung von Qualitätskennzahlen und die Darstellung der QSR-Ergebnisse möchten wir an einem Praxisbeispiel aus der Unfallchirurgie verdeutlichen: Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie empﬁ ehlt, dass Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur innerhalb von 24 Stunden operiert werden sollten, da ansonsten ein erhöhtes Risiko für postoperative Kompli- kationen besteht und auch die Sterblichkeit ansteigt. Die vergleichende Darstellung der Ergebnisse in der Qualitätssicherung mit Routinedaten weist nun den Anteil der Patienten mit Schenkelhalsfraktur aus, bei dem ein bestimmtes Operations- verfahren angewandt wurde und zwischen der stationären Aufnahme und der Kodierung der Operation in den Abrechnungsdaten mehr als 24 Stunden vergangen sind (siehe Abbildung Seite 71). Die Auswertung ist mit methodischen Einschränkungen verbunden, da in den Abrechnungs- daten nur der Zeitpunkt der Kodierung erfasst wird. In der Praxis sind jedoch in allen Mitgliedshäu- sern des Verbundes in den Operationsbereichen EDV-Arbeitsplätze vorhanden, die eine zeitnahe Dokumentation ermöglichen. Die Zeit der Prozedurkodierung erlaubt daher näherungsweise Rück- schlüsse auf den Operationszeitpunkt. Als Orientierungswert wurden die Bundesergebnisse der Externen stationären Qualitätssiche- rung herangezogen (sogenanntes BQS-Verfahren, siehe hierzu Seite 184 bis 185). Dort lag der Anteil an Patienten, die später als 24 Stunden nach der Aufnahme operiert wurden, im Jahr 2008 bei 18,9 Prozent. Im CLINOTEL-Verbund wurde die 24-Stunden-Grenze nur bei 15,5 Prozent der Patienten überschritten. Als mögliche Ursachen für die unterschiedlichen Ergebnisse innerhalb des CLINOTEL-Ver- bundes kommen neben Verbesserungspotenzialen bei den internen Prozessen auch patientenbezogene Einﬂ ussgrößen in Frage. Beispielsweise entscheiden sich die behandelnden Ärzte möglicher- weise bewusst für eine spätere Durchführung der Operation, wenn bei dem Patienten wesentliche

Abbildung 1: Anteil der Patienten, die wegen einer Schenkel- 50,0 halsfraktur operiert werden mussten und bei denen zwischen 40,0 Aufnahme und Kodierung der Operation in den Abrechnungs- daten mehr als 24 Stunden vergangen sind. Die Darstellung 30,0 zeigt die CLINOTEL-Gesamtrate und die Ergebnisse der einzel- 20,0

nen Mitgliedshäuser in anonymisierter Form 10,0

0,0 07 19 15 04 24 14 10 20 12 13 18 02 25 17 08 21 05 03 11 22 16 CLI

Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems vorliegen, die sich durch eine medikamentöse Behand- lung kurzfristig verbessern lassen. Die Verschiebung der Operation ist in diesem Fall Ausdruck besonderer Sorgfalt. Die Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten dürfen daher nicht isoliert, sondern immer nur im Kontext einer fachlichen Bewertung betrachtet werden.

Umsetzung der Informationen in den Mitgliedshäusern Die Zuständigkeit für die Analyse und inhaltliche Bewertung der Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten liegt bei den Chefärzten und Pfl egedienstleitungen der Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Krankenhausverbundes. Diese entscheiden auch, in welcher Form die Ergebnisse der QSR innerhalb der jeweiligen Fachabteilungen und Berufsgruppen kommuniziert werden. In der Praxis geschieht dies im Rahmen regelmäßiger ärztlicher und pfl egerischer Besprechungen, durch Fortbildungen oder bei einer gesonderten Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz. Sehr oft leisten jedoch insbesondere in den operativen Bereichen mehrere Fachabteilungen und Berufsgruppen ihren Beitrag zum Behandlungsergebnis. Anstrengungen zur Erbringung der bestmöglichen Qualität sollten daher von der Krankenhausleitung gebündelt werden, da diese einen Überblick über das gesamte Krankenhaus hat und qualitätsorientierte Aktivitäten aufgrund ihrer Position koordinieren und dabei gegebenenfalls Schwerpunkte setzen kann. Gelegentlich müssen jedoch betriebswirtschaftlich orientierte Krankenhausleitungen sowie ärztliche und pfl egerische Führungskräfte wegen ihrer unterschiedlichen berufl ichen Herkunft erst eine gemeinsame Sprache entwickeln. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle begleitet und unterstützt die Entwicklung des internen Dia- logs, indem sie auf Wunsch der Mitgliedshäuser vor Ort die Ergebnisse der QSR-Auswertungen vor- stellt und methodisch fundierte Vorschläge für einen Einstieg in die interne Analyse und Diskussion der Ergebnisse macht.

Ausblick QSR Die QSR-Auswertungen wurden im Jahr 2009 mit Unterstützung medizinischer Fachexperten aus den Mitgliedshäusern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes qualitativ und quantitativ erheblich weiterentwickelt. Aspekte der medizinischen und pﬂ egerischen Qualität werden mittlerweile anhand von fast 3.000 Kennzahlen abgebildet, die nahezu das gesamte Leistungsspektrum des Verbundes mit wenigen Ausnahmen (zum Beispiel Neurochirurgie) umfassen. Neurochirurgische Leistungen werden im Jahr 2010 in die Qualitätssicherung mit Routinedaten einbezogen. Darüber hinaus wurden zwei komplexe statistische Modelle, sogenannte logistische Regres- sionsmodelle, entwickelt, um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zur Sterblichkeit nach akutem Herzinfarkt beziehungsweise Schlaganfall innerhalb des Verbundes zu verbessern. Die Entwicklung solcher Risikoadjustierungsmodelle für weitere Erkrankungen ist für 2010 vorgesehen.

Danksagung Wir danken den Fachexperten, die die CLINOTEL-Geschäftsstelle bei der Entwicklung der Kennzahlen der Qualitätssicherung mit Routinedaten aktiv unterstützt haben: • Prof. Dr. Alexander Beck, Würzburg (Unfallchirurgie) • Dr. Bernd Böhm, Koblenz (Neurochirurgie) • Dr. Ulrike Effelsberg, Moers (Gynäkologie und Geburtshilfe) • Dr. Birgit Heller, Lünen (Orthopädie) • Prof. Dr. Gunther Lenz, Ingolstadt (Anästhesie und Intensivmedizin) • Prof. Dr. René Mantke, Brandenburg (Allgemein- und Viszeralchirurgie) • Prof. Dr. Günter Ochs, Ingolstadt (Neurologie) • Dr. Michael Reimann, Moers (Urologie) • PD Dr. Volker Ruppert, Ingolstadt (Gefäßchirurgie) • Dr. Harald Schwacke, Speyer (Kardiologie) • Oliver Wittig, Moers (Pﬂ egedienst)

75 CLINOTEL-Projekt Auditverfahren

Im CLINOTEL-Krankenhausverbund wurden im Zeitraum vom 01.09.2008 bis zum 28.09.2009 25 klinische Audits durchgeführt, 25 weitere sind bereits fest terminiert. Der vorliegende Bericht gibt einen Einblick in die Qualitätsfähigkeit des mittlerweile 25 Krankenhäuser umfassenden Verbundes. Er dient als Medium zur Kommunikation von Ergebnissen und damit dem Wissenstransfer zwischen den Verbundkrankenhäusern. Dabei wird Wissen im Sinne »Guter Praxis« vermittelt und dabei die Möglichkeit zum direkten Austausch gegeben, aber auch die Sensibilität für potenzielle Risiken in den jeweiligen Fachbereichen erhöht.

Unsere Mitglieder haben einen besonders hohen Anspruch an die Qualität der Patienten- versorgung. Diesem Anspruch liegt ein gemeinsames Qualitätsverständnis der Patientenversorgung zugrunde, das sich auch in der Qualitätspolitik der einzelnen Mitgliedshäuser widerspiegelt und unserem Leitbild »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören« entspricht.

In der Qualitätspolitik des Verbundes werden Auditierungsverfahren ausdrücklich erwähnt: »Wir arbeiten an Qualität durch Einsatz von Instrumenten des Qualitätsmanagements. Auditierungs- verfahren geben Hinweise zur Standortbestimmung sowie Empfehlungen zur Verbesserung und überprüfen die Umsetzung.«

Das Wort »Audit« leitet sich von dem lateinischen Wort »audire« (hören) ab – hierbei befragen Fachleute, die sogenannten Auditoren, Krankenhausmitarbeiter beispielsweise zu ihrem Vorgehen bei bestimmten Tätigkeiten und stellen so fest, ob diese Tätigkeiten in der für den Patienten besten Art und Weise durchgeführt werden.

Klinische Audits sind aus unserer Sicht ein Schritt in die »Königsklasse« des Qualitätsmanage- ments, denn sie erfüllen die hohen Anforderungen für verbundinterne Kooperation in herausragen- der Weise: Sie fördern den Gedanken des »Voneinanderlernens« und haben auch eine beratende Funktion, die dem Auditierten zeigt, wo er steht und was er verbessern kann.

Die Chance eines Audits liegt in besonderem Maße darin, auf Basis der zusammengetragenen Informationen Strukturen, Prozesse und Ergebnisse prospektiv zu verändern, indem ein Abgleich von Beschriebenem und der gelebten Realität erfolgt. Das Verfahren soll so Anregungen für Verbes- serungspotenziale geben und die Umsetzung nachhalten. Daher wird auch bei Folgeaudits jeweils auf bereits zuvor identiﬁ zierte Potenziale verwiesen und der Ergebnisstand aufgezeichnet. Dies folgt dem Gedanken einer kontinuierlichen Selbst- und Fremdbewertung.

Im Vordergrund des Auditverfahrens stehen alle Themen, die sich direkt auf die Patienten- versorgung beziehen, also die Kernprozesse der auditierten Organisation. Unsere besondere Auf- merksamkeit widmen wir hier dem Thema Patientensicherheit.

Die sogenannten Führungs- und Unterstützungsprozesse werden angemessen berücksichtigt, wenn sie die Prozess- und Ergebnisqualität in relevantem Umfang beeinﬂ ussen (können). Aus diesem Verständnis heraus haben wir die Bezeichnung »Klinisches Audit« für unser Verfahren gewählt. Unser Auditverfahren orientiert sich inhaltlich an verschiedenen Quellen und Verfahren in der jeweils aktuellen Version, von denen einige nachfolgend aufgeführt werden:

• Vorgaben und Dokumente der zu auditierenden Organisation (zum Beispiel Qualitätspolitik, QM-Handbuch, Verfahrensanweisungen) • Ergebnisse vorausgegangener (interner) Audits • DIN EN ISO 9001 • EFQM • JCAHO • KTQ • ISO 31000 (Risikomanagement) • ONR 49000 Reihe (Risikomanagement) • gute klinische und organisatorische Praxis aus externen Quellen (Literatur, Studien etc.) • Verfahren und Daten der externen Qualitätssicherung der BQS • Verfahren und Daten der AHRQ • Gesetze und Verordnungen (zum Beispiel Transfusionsgesetz) • Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen (zum Beispiel von Behörden, der Bundesärztekammer, von Fachgesellschaften, Berufsverbänden) • gute klinische und organisatorische Praxis nach Erfahrung der Auditoren und Fachexperten

Organisation und Durchführung der Audits orientieren sich an DIN EN ISO 19011 in der jeweils aktuellen Version sowie an weiterführender Literatur. Die Umsetzung des Auditverfahrens und die Audits selbst werden durch die CLINOTEL-Geschäftsstelle überwacht und in angemessenen Abständen bewertet.

Als Leistungsindikatoren verwenden wir • die Fähigkeit des Auditteams, den Auditplan (inhaltlich und zeitlich) zu verwirklichen • Konformität mit dem Auditverfahren • Informationsrückﬂ uss der auditierten Organisation und der Auditoren beziehungsweise Fachexperten

Die Ergebnisse der Bewertung können zu Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen und somit zur Verbesserung des Auditverfahrens führen.

Kriterien und Ziele Die Auditkriterien werden als Referenz verwendet, sie ergeben sich aus den oben genannten Inhalten und werden aufgeführt in einem Auditkatalog, der kontinuierlich weiterentwickelt wird. Die Audit- ziele präzisieren, was durch das Audit erreicht werden soll. Wie bereits beschrieben, stehen alle Themen, die sich direkt auf die Patientenversorgung beziehen, im Vordergrund – also die Kernpro- zesse der auditierten Organisation unter besonderer Berücksichtigung der Patientensicherheit. Die sogenannten Führungs- und Unterstützungsprozesse werden angemessen berücksichtigt, wenn sie die Prozess- und Ergebnisqualität in relevantem Umfang beeinﬂ ussen (können).

In diesem Kontext sind die Ziele: • Ermittlung, inwieweit die Vorgaben, Handlungen und Ergebnisse der Organisation mit den Auditkriterien übereinstimmen • Beurteilung der Fähigkeit der Organisation zur Erfüllung der Auditkriterien im Sinne einer angemessenen Vorherbestimmbarkeit von Prozessen und ihren Ergebnissen (Qualitätsfähigkeit) • Ermittlung, inwieweit ein Qualitätsmanagementsystem existiert • Beurteilung des Wirkungsgrades des Qualitätsmanagementsystems • Aufzeigen von Möglichkeiten zur Verbesserung von Prozessen und des Qualitätsmanagementsystems

Umfang und Ergebnisse Der Auditumfang beschreibt das Ausmaß und die Grenzen des Audits, zum Beispiel physische Standorte, Tätigkeiten und Prozesse, die zu auditieren sind, sowie den Zeitraum, der durch das Audit abgedeckt wird. Für die auditierte Organisation ergibt sich der Mehrwert aus Feststellungen und Schlussfolgerungen, die als Ergebnis eines Audits im Auditbericht kommuniziert werden.

Fachexperten Die Umsetzung des Konzeptes wird durch Fachexperten aus dem Verbund unterstützt. Diese akqui- rieren sich aus der Gruppe der Leitenden Ärzte, Oberärzte, Pfl egedirektoren und Leitenden Hebammen der Mitgliedshäuser. In jedem Audit wird das Auditorenteam durch mindestens einen Fachexperten aus einem anderen Mitgliedshaus ergänzt. Dadurch ist neben der höchstmöglichen methodischen Qualifi kation der eingesetzten Audito- ren (erfahrene, akkreditierte Zertifi zierungsauditoren) immer auch ein Höchstmaß an fachprakti- scher Expertise gewährleistet. Der zusätzlich angestoßene kollegiale Austausch zwischen den Fachexperten und den auditierten Einheiten trägt zur hohen Akzeptanz und weiteren Vernetzung innerhalb des Verbundes bei. Wir möchten an dieser Stelle ganz besonders den Fachexperten danken, die bislang aktiv im CLINOTEL-Auditverfahren mitgewirkt haben.

Ausblick Auditverfahren Das Auditverfahren wird kontinuierlich weiterentwickelt und um die Inhalte aktueller Fachliteratur und Studien ergänzt. Im Jahr 2010 werden zusätzlich Audits in den Bereichen Notaufnahme und Psychiatrie angeboten. Für die Kardiologie wird ein Prozessaudit »Akutes Koronarsyndrom« und für die Neurologie ein Prozessaudit »Akuter Schlaganfall« entwickelt.

79 Danksagung Wir danken den Fachexperten, die bislang aktiv im CLINOTEL-Auditverfahren mitgewirkt haben:

Anästhesie, Intensivmedizin und OP Michael Billeb, Lünen Michael Kilb, Koblenz Dr. Arne Krüger, Lünen Dr. Bernhard Kübel, Moers Dr. Klaus Lander, Speyer Prof. Dr. Gunther Lenz, Ingolstadt Dr. Stefan Röhrig, Greven Dr. Matthias Sauer, Würzburg Dr. Rainer Schäfer, Würzburg Stefan Staar, Essen Dr. Martin Stahnke, Kempen Dr. Thomas Ramolla, Ingolstadt

Gynäkologie und Geburtshilfe Anne Brack, Greven Elisabeth Breunig, Speyer Dr. Uwe Eissler, Speyer Dr. Andrea Gehring, Gütersloh Andrea Neuhaus, Gütersloh Ljubomira Papez-Rodosek, Lünen Dr. Silvia Sabus, Landshut

Pﬂ egedienst Jörg Beschorner, Arnsberg Oliver Wittig, Moers

Transfusionswesen Prof. Dr. Johannes Aufenanger, Ingolstadt Dr. Petra Kutscheid, Koblenz Norbert Rücker, Steinfurt Prof. Dr. Tino Schwarz, Würzburg

Sicherheit der Bluttransfusion optimieren. Mitglieder der Fachgruppe Transfusionsmedizin während des ersten Treﬀ ens am 05.08.2009 in Köln

CLINOTEL-Projekt Meldesystem Transfusionsmedizin

Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist eine risikobehaftete klinische Tätigkeit, bei der es immer wieder zu Beeinträchtigungen der Patientensicherheit kommen kann. Dies zeigen zum Bei- spiel die jährlichen Publikationen der »Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group«, denen Datenmaterial aus dem langjährigen britischen Meldesystem zugrunde liegen. In der öffentlichen Diskussion wird dabei immer das Risiko einer Infektion mit Aids- oder Hepatitisviren hervorgehoben. Wissenschaftliche Publikationen zeigen jedoch, dass transfusionsbe- dingte Nebenwirkungen auch durch Risiken im Transfusionsprozess selbst, etwa durch die Ver- wechslung von Blutkonserven oder Patienten, bedingt sein können.

Eine Möglichkeit, Risiken im Transfusionsprozess transparent zu machen und dadurch die Patien- tensicherheit zu erhöhen, besteht in der Kommunikation von (Beinahe-)Zwischenfällen im Umfeld der Transfusion. Dadurch wird zum einen das Bewusstsein für risikoerhöhende Konstellationen bei den am Behandlungsprozess Beteiligten geschärft. Ebenso gut können alle Beteiligten proﬁ tieren, wenn besonders gute Lösungsansätze kommuniziert werden, die in einer konkreten Gefährdungs- situation geholfen haben, Schaden vom Patienten abzuwenden.

In der Luftfahrt werden vertrauliche Meldesysteme über Beinahe-Zwischenfälle als integraler Bestandteil des Risikomanagements bereits seit geraumer Zeit erfolgreich eingesetzt. Im CLINOTEL- Krankenhausverbund wird das Potenzial eines solchen Meldesystems seit September 2009 für den Bereich Transfusionswesen genutzt. Berichte über (Beinahe-)Zwischenfälle in Mitgliedshäusern des Verbundes werden in der CLINOTEL-Geschäftsstelle durch einen deﬁ nierten Ansprechpartner entgegengenommen und mit dem jeweiligen Transfusionsverantwortlichen des Mitgliedshauses in einem strukturierten Interview aufbereitet. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle fasst die relevanten Ergebnisse des Interviews als klinischen Hinweis beziehungsweise Alarm zusammen und kommuniziert sie gegenüber allen Mit- gliedshäusern des Verbundes. Dabei wird seitens der Geschäftsstelle eine strikte Vertraulichkeit des Verfahrens gewährleistet. Die so gewonnenen Informationen können dann von den zuständigen Transfusionsverantwortlichen vor Ort dazu genutzt werden, das schon jetzt hohe Sicherheitsniveau bei Transfusionen im Verbund kontinuierlich weiterzuentwickeln.

81 CLINOTEL-Projekt Externe Qualitätssicherung und Identiﬁ kation von Excellence

Die Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Krankenhausverbundes beteiligen sich regelmäßig an der ver- pﬂ ichtenden Externen stationären Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (sogenanntes BQS-Verfah- ren). Die Ergebnisse aller Kennzahlen, die im Rahmen des Verfahrens im Jahr 2008 von den zustän- digen Stellen für unsere Mitgliedshäuser ausgewertet wurden, sind ab Seite 156 aufgeführt. Die Ergebnisse des Jahres 2009 lagen zum Zeitpunkt der Berichterstellung noch nicht vor. Die Externe stationäre Qualitätssicherung ist in ihrem Kern ein Kontrollverfahren mit Kon- zentration auf (negative) Auffälligkeiten. In der wissenschaftlichen Literatur zur vergleichenden Qualitätssicherung wird dies auch als »bad apple picking«, das »Herauspicken der schlechten Äpfel« bezeichnet. Der CLINOTEL-Krankenhausverbund hat jedoch mithilfe der BQS-Daten des Erfassungs- jahres 2008 den entgegengesetzten Weg einschlagen. Zielsetzung der von der CLINOTEL-Geschäftsstelle durchgeführten Analyse war es, mögliche Erfolgsfaktoren für gute Qualität in den BQS-Leistungsbereichen in den Mitgliedshäusern des Ver- bundes zu identiﬁ zieren und diese im Rahmen des Wissenstransfers allen Mitgliedshäusern zugäng- lich zu machen.

Methodisches Vorgehen In die Analyse wurden die Ergebnisse aus elf Leistungsbereichen einbezogen. Für die Leistungs- bereiche Hüftgelenk-Endoprothesenwechsel und Kniegelenk-Endoprothesenwechsel sowie Herz- schrittmacher-Revision und Herzschrittmacher-Aggregatwechsel wurde aufgrund der geringen Fallzahlen keine Analyse durchgeführt. Es wurden nur Krankenhäuser berücksichtigt, die im Jahr 2008 mehr als 20 Patienten im jeweiligen Leistungsbereich behandelt haben. Der Schwellenwert wurde in Analogie zum Verfahren der Externen stationären Qualitätssicherung gewählt. Die Chefärzte derjenigen Mitgliedshäuser mit den jeweils numerisch besten Ergebnissen wurden um eine Analyse möglicher Erfolgsfaktoren für ihre Ergebnisse gebeten. Diese Analyse erfolgte im Rahmen eines strukturierten Interviews anhand eines Fragebogens entweder telefonisch oder direkt vor Ort. Das Verfahren der Externen stationären Qualitätssicherung beruht auf einer Selbstauskunft der Krankenhäuser. Die Korrektheit der von den Krankenhäusern übermittelten Daten wurde daher in der Vergangenheit wiederholt kritisch diskutiert. Im Rahmen der Interviews wurden deshalb immer auch die internen Dokumentationsprozesse betrachtet. Die von den Chefärzten vorgestellten Konzepte lassen dabei auf eine insgesamt korrekte Dokumentation der Daten für die Externe stationäre Qualitätssicherung schließen.

Excellence Partnerschaften Mitarbeiter

Kontinuierliche Innovation Verbesserung

Ergebnisse Die wesentlichen Inhalte der Interviews werden bei den jeweiligen medizinischen Fachbereichen dargestellt. Bei ihrer Bewertung ist zu berücksichtigen, dass sich die Ergebnisse des BQS-Verfahrens zwischen den Mitgliedshäusern oft nur geringfügig unterscheiden. Aus statistischer Sicht kann der Unterschied zwischen zwei Mitgliedshäusern auch zufällig bedingt sein. Die Krankenhäuser der Interviewpartner sind somit nicht automatisch »besser« als andere Mitgliedshäuser des Verbundes. Die Kommunikation der dort etablierten Konzepte ermöglicht es jedoch jedem Chefarzt im Verbund, die eigenen Strukturen und Prozesse zu prüfen und Lösungsansätze zu übernehmen, die sich in einem anderen Haus als erfolgreich erwiesen haben. Auf diese Weise können Anreize für Qualitätsverbesserungen gesetzt werden, getreu dem Leitbild des Verbundes »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören«.

83 CLINOTEL-Projekt Fachgruppen

Fachgruppen sind integraler Bestandteil des CLINOTEL-Konzepts zur Sicherung und kontinuierlichen Weiterentwicklung der medizinisch-pﬂ egerischen Qualität. Sie nehmen im CLINOTEL-Ver- bund zwei wichtige Funktionen wahr. Zum einen ermöglichen sie eine fachliche Diskussion und Begleitung der CLINOTEL-Projekte zur Qualitätssicherung, zum anderen ﬁ ndet ein Erfahrungs- und Wissenstransfer zu krankenhausinternen Projekten zwischen den Krankenhäusern statt.

Das medizinische Wissen verdoppelt sich zurzeit alle drei bis vier Jahre. Daneben stellen die zunehmende Fokussierung auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlung bei nach Möglichkeit verbesserter Behandlungsqualität und Fragen der Gewinnung und Bindung ärztlicher Nachwuchskräfte Heraus- forderungen an Führungskräfte im Krankenhaus dar. Die CLINOTEL-Fachgruppen bieten den Mit- gliedshäusern eine geeignete Plattform für den strukturierten kollegialen Austausch zu diesen Fra- gen und fördern den Transfer erfolgreicher Lösungsansätze. Der offene Dialog innerhalb der Fachgruppen wird wesentlich auch dadurch erleichtert, dass die Krankenhäuser der Fachgruppen- mitglieder nicht im Wettbewerb zueinander stehen.

Der CLINOTEL-Krankenhausverbund hat im Jahr 2009 seine Aktivitäten auf dem Gebiet der medizinischen Fachgruppen erheblich intensiviert. Es wurden acht neue Fachgruppen eingerichtet, insgesamt sind derzeit zehn medizinische Fachgruppen im CLINOTEL-Verbund organisiert: • Allgemein- und Viszeralchirurgie • Anästhesie- und Intensivmedizin • Gefäßchirurgie • Gynäkologie / Geburtshilfe • Kardiologie • Neurologie • OP-Management • Orthopädie / Unfallchirurgie • Transfusionsmedizin • Urologie

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie Medizinische Fachgruppen im Gefäßchirurgie CLINOTEL-Krankenhausverbund Allgemein- und Orthopädie und Viszeralchirurgie Unfallchirurgie

Anästhesie und Gynäkologie und Geburtshilfe Intensivmedizin Innovation und Lernen Lenken und Leiten OP-Management Urologie

Transfusionsmedizin Kardiologie Neurologie

Mitglieder der Fachgruppen sind Leitende Ärzte der jeweiligen Fachdisziplinen, OP-Manager und Transfusionsverantwortliche. Darüber hinaus ist seit mehreren Jahren die Fachgruppe Pﬂ egemanagement auf der Ebene des Verbundes tätig. Über die Aktivitäten der Fachgruppe wird in einem gesonderten Abschnitt auf den Seiten 140 bis 143 berichtet.

Abgerundet wird das Fachgruppenkonzept durch die Fachgruppe Qualitätsmanagement, die sich aus den Qualitätsmanagementbeauftragten der Mitgliedshäuser zusammensetzt. Die Qualitätsmanage- mentbeauftragten begleiten die Projekte zur Qualitätsentwicklung in ihren Häusern mit ihrer methodischen Expertise. Wo erforderlich, koordinieren sie fächer- und berufsgruppenübergreifende Aktivi- täten. Die Fachgruppe und ihre Arbeit werden in einem eigenen Abschnitt auf den Seiten 144 bis 147 vorgestellt.

Arbeitsschwerpunkte Die Fachgruppen treffen sich ein- bis zweimal jährlich in der CLINOTEL-Geschäftsstelle oder in einem der Mitgliedshäuser des Verbundes. Die Inhalte der Sitzungen werden wesentlich durch die Fachgruppen selbst bestimmt. Allerdings stehen die Analyse der Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten einschließlich der Ableitung von Handlungsempfehlungen und der fachliche Aus- tausch über klinische Behandlungsprozesse zumeist im Mittelpunkt der Treffen. Darüber hinaus sind weitere Themen denkbar, wie wir am Beispiel der Fachgruppe Anästhesie und Intensivmedizin zeigen möchten. Die Anregungen, die die Fachgruppenmitglieder von diesen Treffen mitbringen, stoßen häu- fi g Veränderungsprozesse in ihren jeweiligen Häusern an. In der Praxis führt dies bei den Beteiligten gelegentlich zu Konfl ikten. Die als notwendig erkannten Veränderungen in einer Weise zu gestalten, dass Konfl ikte konstruktiv gelöst werden und dass dabei alle Mitarbeiter motiviert bleiben und weiterhin an einem Strang ziehen, ist originäre Aufgabe von Führungskräften. Die dazu benötigten Fähigkeiten werden zwar oft als »weiche« Faktoren bezeichnet, sind aber für die erfolgreiche Umset- zung von Veränderungen entscheidend. Neben der intensiven Arbeit mit den »harten« Daten der Qualitätssicherung mit Routinedaten widmet sich die Fachgruppe Anästhesie und Intensivmedizin daher auch den Themen »Gestaltung von Veränderungen« und »Lösung von Konfl ikten«. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle organisiert hierzu als zentrale Dienstleistung von externen Experten geleitete Workshops, die im Rahmen der regu- lären Fachgruppentreffen stattfi nden. Die Möglichkeit, die gewonnenen Erkenntnisse auf diesem Gebiet in ihre eigene Tätigkeit als Führungskräfte einzubinden, wird von den Mitgliedern der Fach- gruppe durchweg positiv beurteilt.

Statement »Im Jahr 2009 habe ich mich als Fachexperte intensiv an verschiedenen medizinischen Fachgruppen und am CLINOTEL-Auditpro- gramm beteiligt. Der Nutzen, den ich selbst, meine Mitarbeiter und unsere Patienten aus diesem Engagement ziehen, übersteigt den Aufwand bei weitem.«

Dr. Klaus Lander Chefarzt der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Palliativmedizin Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer

Mitglieder der Fachgruppe Allgemein- und Viszeralchirurgie

Fachgebiete

Fachgebiet Allgemein- und Viszeralchirurgie

Das Fachgebiet Allgemein- und Viszeralchirurgie umfasst die operative Behandlung der Bauchorgane einschließlich der Speiseröhre, der Schilddrüse und Nebenschilddrüse sowie die operative Behand- lung von Hernien. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten im CLINOTEL-Krankenhausverbund bildet Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität bei den häuﬁ gsten allgemein- und viszeralchirur- gischen Eingriffen mit Ausnahme der Chirurgie der Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse ab. Für einen aussagefähigen Vergleich der Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten ist eine einheitliche Deﬁ nition unerwünschter Ereignisse in den Mitgliedshäusern des Verbundes essenziell. Die Fachgruppe Allgemein- und Viszeralchirurgie hat daher im Jahr 2009 Empfehlungen für die Dokumentation unerwünschter Ereignisse formuliert, die von den Mitgliedshäusern des Verbundes genutzt werden können. Ausgewählte Ergebnisse von Kennzahlen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie stellen wir nachfolgend vor.

Operationen von Leisten-, Schenkel- und Nabelbrüchen (Hernienoperationen) Eine Hernie, umgangssprachlich auch als »Bruch« bezeichnet, ist der Austritt von Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine Lücke in der Bauchwand. Hernien können angeboren oder erworben sein und werden am häuﬁ gsten im Bereich der Leiste und des Bauchnabels beobachtet. Da bei jeder unbehandelten Hernie das Risiko einer potenziell lebensbedrohlichen Einklem- mung von Bauchinhalt besteht, raten die behandelnden Ärzte in der Regel zur Operation. Die Leisten- hernienoperation ist die häuﬁ gste allgemeinchirurgische Operation in Deutschland und kann von Chirurgen im Krankenhaus, aber auch ambulant durchgeführt werden. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten im CLINOTEL-Krankenhausverbund bildet alle Operationen der unterschiedlichen Hernien gemeinsam ab.

Krankenhaussterblichkeit Die Sterblichkeit nach Hernienoperationen im CLINOTEL-Krankenhausverbund lag im Jahr 2009 2009 bei 0,1 Prozent und damit unterhalb der Sterblichkeitsrate, von der in der wissenschaftlichen Litera- tur berichtet wird. Dieses Ergebnis gewinnt dadurch an Bedeutung, dass auch Notfalloperationen, die mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko assoziiert sind, in die Auswertung einbezogen werden. Hernienoperationen stellen somit im CLINOTEL-Krankenhausverbund ein sicheres Behandlungs- verfahren dar.

Krankenhaussterblichkeit Der Anteil im Krankenhaus verstorbener Patienten nach Kolonresektionen bei einer bösartigen 2009 Erkrankung lag im Jahr 2009 bei 6,5 Prozent. In wissenschaftlichen Studien werden etwas niedrigere Sterblichkeitsraten genannt, wobei dort im Gegensatz zur CLINOTEL-Auswertung bestimmte Risikogruppen aus der Betrachtung ausgeschlossen werden. Die Analyse dieses Ergebnisses und gegebenenfalls die Ableitung von Handlungsempfehlungen werden einen wesentlichen Arbeits- schwerpunkt der Fachgruppe Allgemein- und Viszeralchirurgie im Jahr 2010 darstellen.

Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) Die operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) ist Gegenstand der Externen statio- nären Qualitätssicherung (sogenanntes BQS-Verfahren), an der sich auch die Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Krankenhausverbundes beteiligen. Im Jahr 2008 wurden auf diesem Gebiet von den Mitgliedshäusern des Verbundes vielfach überdurchschnittlich gute Ergebnisse erzielt. Innerhalb des Verbundes wurden die numerisch besten Ergebnisse im Städtischen Klinikum Brandenburg beobachtet. Das Klinikum ist seit 2009 nach DIN EN ISO 9001:2008 zertiﬁ ziert.

Statement »Der hohe Anteil spezialisierter Fachärzte und die damit verbundene Professionalität der Patientenbetreuung sind wesentliche Einﬂ uss- größen für gute Behandlungsergebnisse.«

Prof. Dr. René Mantke Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinikum Brandenburg

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 10 0 Gefäßchirurgie Prof. Dr. René Mantke, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Klinikums Brandenburg

Analyse der Eine Analyse der Ergebnisse erfolgte mit dem Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirur- Erfolgsfaktoren gie, Prof. Dr. René Mantke. In der Klinik sind elf ärztliche Mitarbeiter tätig, von denen acht Fachärzte für Allgemeinchirurgie sind. Von den Fachärzten haben fünf zusätzlich die Weiterbildung zum Fach- arzt für Viszeralchirurgie erfolgreich absolviert. Jährlich werden etwas über 200 Cholezystektomien durchgeführt. Die Behandlung erfolgt streng gemäß den Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gallen- steinen. Der Behandlungsprozess wird durch einen Klinischen Behandlungspfad gesteuert. Innerhalb der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie hat sich ein stringentes internes Qualitätsmanagement etabliert. Behandlungsverläufe mit Komplikationen werden in monatlichen Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen analysiert, die während der regulären Arbeitszeit stattﬁ n- den. Bei Bedarf werden konkrete Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Im Rahmen der Konferenz werden auch ausgewählte Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) diskutiert. Darüber hinaus beteiligt sich die Abteilung auf freiwilliger Basis an weiteren Qualitätssicherungs- maßnahmen, unter anderem an Projekten der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg zum Magen- beziehungsweise Rektumkarzinom und an der Qualitätssicherung »Kolorektales Karzinom« des Tumorzentrums Brandenburg. Die guten Ergebnisse bei Cholezystektomien werden von Prof. Dr. René Mantke neben der Fokussierung auf die kontinuierliche Verbesserung der eigenen Qualität wesentlich auf den hohen Anteil von Fachärzten für Allgemein- und Viszeralchirurgie in der Abteilung zurückgeführt.

Ausblick Die Daten der verbundinternen Qualitätssicherung mit Routinedaten und der Externen stationären Qualitätssicherung zeigten im Jahr 2009 bei einer Reihe von Kennzahlen überdurchschnittlich gute Ergebnisse. Gleichzeitig wurden in der Kolonchirurgie Ergebnisse beobachtet, die von den in der wissenschaftlichen Literatur publizierten Daten abweichen. Die Analyse möglicher Einﬂ ussgrößen auf die Ergebnisse und gegebenenfalls die Ableitung von Handlungsempfehlungen für den Verbund werden wesentlicher Arbeitsschwerpunkt der Fach- gruppe Allgemein- und Viszeralchirurgie sein.

89 Fachgebiet Anästhesie und Intensivmedizin

Anästhesie und Intensivmedizin sind Teilgebiete des Fachgebiets Anästhesiologie. Die Anästhesie umfasst alle Maßnahmen, die von spezialisierten Ärzten mit dem Ziel durchgeführt werden, Patien- ten sicher und schmerzfrei durch einen operativen Eingriff zu begleiten. Die Intensivmedizin befasst sich mit der Diagnostik und Therapie kritisch kranker Patienten. Die Fachgruppe Anästhesie und Intensivmedizin wurde im November 2008 eingerichtet, um den Wissenstransfer zu anästhesiologischen Fragestellungen innerhalb des CLINOTEL-Kranken- hausverbundes zu fördern. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten in der Anästhesie und Intensivmedizin bildet uner- wünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Anästhesie, der Beatmungstherapie auf der Inten- sivstation und der Behandlung der Sepsis ebenso ab wie Aspekte der Ergebnisqualität des innerklinischen Notfallmanagements.

Sepsis Die Sepsis, umgangssprachlich auch als »Blutvergiftung« bezeichnet, ist eine akut lebensbedrohliche Erkrankung, die durch eine fulminante Reaktion des Organismus auf Bakterien oder deren Bestand- teile hervorgerufen wird. An einer Sepsis erkranken in Deutschland jährlich rund 154.000 Patienten. Die Krankenhaussterblichkeit der Sepsis wird in aktuellen wissenschaftlichen Untersuchungen mit bis zu 40 Prozent angegeben.

Krankenhaussterblichkeit Im CLINOTEL-Krankenhausverbund wurde im Jahr 2009 eine Krankenhaussterblichkeit von 2009 31,2 Prozent bei Patienten mit Sepsis beobachtet. Da ein großer Teil der Patienten auf einer Intensiv- station behandelt wird, hat sich die Fachgruppe Anästhesie und Intensivmedizin von Beginn ihrer Tätigkeit an mit dem Thema der Sepsis befasst. Erklärtes Ziel der Fachgruppe ist es, durch ihre Arbeit auf eine frühzeitige Erkennung der Sepsis in den Mitgliedshäusern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes und ihre Behandlung gemäß den Empfehlungen international anerkannter wissenschaftlicher Leitlinien hinzuwirken. Das Vorge- hen der Fachgruppe folgt dabei einem klar strukturierten Algorithmus: Um die Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten fundiert bewerten zu können, ist eine einheitliche Datengrundlage in allen Mitgliedshäusern des Verbundes essenziell. Während des ersten Erfahrungsaustauschs zum Thema Sepsis konnten wesentliche Verbesserungspotenziale bei der Dokumentation der Sepsis in administrativen Routinedaten identiﬁ ziert werden. Die Fachgruppe gab daraufhin für den Verbund eine Dokumentationsempfehlung ab, die sich auf eine international anerkannte fachliche Deﬁ nition des Krankheitsbildes Sepsis stützt. Dabei war zu berücksichtigen, dass die Routinedaten primär zu Abrechnungszwecken erhoben werden und dass dort eigene Regel-

Mitglieder der Fachgruppe Anästhesie und Intensiv- medizin am Ende des dritten Treﬀ ens am 26.09.2009 in Speyer

werke für die Kodierung existieren. Durch frühzeitige Einbindung von Fachexperten aus dem Ver- bund wurde sichergestellt, dass die medizinisch fundierte Dokumentationsempfehlung im Einklang mit den für die Abrechnung relevanten Kodierrichtlinien ist. Im zweiten Schritt ging es darum, eine Bestandsaufnahme der aktuellen Situation bei der Diagnostik und Therapie der Sepsis im Verbund durchzuführen. Zu diesem Zweck hat die Fachgrup- pe mithilfe eines von ihr entwickelten Fragebogens eine Umfrage durchgeführt, an der sich im Früh- jahr und Sommer 2009 eine Reihe von Mitgliedshäusern beteiligt haben. Aktuell erarbeitet die Fachgruppe ein auf den klinischen Alltag abgestimmtes Konzept zur frühzeitigen Erkennung und Therapie der Sepsis, das allen Mitgliedshäusern des Verbundes zur Verfügung gestellt wird. Der Fokus liegt dabei weniger auf der Neuformulierung von Behandlungsempfehlungen – dort liegen wissenschaftlich fundierte Empfehlungen in ausreichender Menge vor. Der Vorteil eines großen Krankenhausverbunds wie CLINOTEL liegt vielmehr darin, dass in den Mitgliedshäusern viele Lösungsansätze für die Implementierung von Leitlinienempfehlungen existieren, die von der Fachgruppe zu einem sinnvollen Ganzen zusammengefügt werden können.

Ausblick Die Arbeiten am Konzept zur Optimierung von Diagnostik und Therapie der Sepsis wurden im ersten Quartal 2010 abgeschlossen. Die QSR-Ergebnisse 2010 werden zeigen, inwieweit sich die Arbeit der Fachgruppe auf die aktuell bereits guten Ergebnisse zur Krankenhaussterblichkeit bei der Sepsis im CLINOTEL-Krankenhausverbund auswirkt.

Einsatz von Im anästhesiologischen und operativen Bereich werden viele Medizinprodukte, zum Beispiel Narko- Medizinprodukten se- und Beatmungsgeräte, eingesetzt, die wiederum regelmäßig auf Funktion und Sicherheit über- prüft werden müssen. Das Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG) und die Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte- Betreiberverordnung – MPBetreibV) deﬁ nieren verbindliche Anforderungen für die Krankenhäuser. Ergänzend werden im Mitgliedshaus in Kempen über ein systematisches, papiergestütztes Konzept auch alle Empfehlungen vorbildlich umgesetzt.

Patientenidentifi kation, Zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen ist es elementar, vor Beginn der Narkose die Iden- Vermeidung von Eingriff s- tifi kation des Patienten sicherzustellen (richtiger Patient, richtige Operation, richtige Seite). verwechslungen Zur Durchführung dieser Maßnahmen, die primär in den Händen der Pfl egefachpersonen in der Anästhesie sowie der Anästhesisten liegen, gibt es evidenzbasierte Grundlagen, die sich in den Emp- fehlungen der WHO¹, der Joint Commission² oder auch des Aktionsbündnis Patientensicherheit³ widerspiegeln. Im Mitgliedshaus in Essen konnte die Umsetzung der Empfehlungen des Aktions- bündnis Patientensicherheit zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen im OP in vollem Umfang demonstriert werden.

Unerwartet schwierige Eine Narkoseeinleitung kann sich plötzlich als unerwartet schwierig darstellen, beispielsweise kann Narkoseeinleitung die Intubation oder die Maskenbeatmung erschwert oder unmöglich sein. Darauf muss die Organi- sation adäquat vorbereitet sein. Das Mitgliedshaus in Landshut hat deshalb für den schwierigen Atemweg eine bebilderte Organisationsanweisung für das Management solcher Notfallsituationen entwickelt, durch die sich die Mitarbeiter umfassend informieren und damit den Difﬁ cult-Airway- Management-Wagen sicher einsetzen können. Zur weiteren Standardisierung werden die Einlei- tungsräume einschließlich der eingesetzten Narkosewagen identisch aufgebaut und bestückt und systematisch durch das Fachpersonal der Anästhesiepﬂ ege anhand einer Checkliste auf Vollständig- keit überprüft.

Bebilderte Anleitung auf dem Diﬃ cult-Airway-Management-Wagen | Landshut

93 Innerklinische Transporte Um innerklinische Transporte kritisch kranker und / oder narkotisierter Patienten sicher zu gestalten, kritisch kranker Patienten muss qualifi ziertes Personal eingesetzt werden. In Greven haben alle Mitarbeiter die organisationalen Regelungen bereits vollständig verinnerlicht, was im Audit als selbstverständlich und sicher wahrgenommen wurde. In Essen und Kempen wurden Verfahrensanweisungen entwickelt, die neben der Mitarbeiterqualifi kation auch das Mitführen benötigter Hilfsmittel (Notfallausrüstung etc.) spezifi zieren und von den Mitarbeitern umgesetzt werden. Die festgeschriebenen Regeln erleichtern auch die Einarbeitung neuer Mitarbeiter.

Fachgesellschaft DGAI: Damit die Versorgungssicherheit gewährleistet ist, soll nach den Empfehlungen der Fachgesellschaft Konzept zur Verlegung DGAI ein systematisches Konzept zur Verlegung aus dem Aufwachraum festgelegt werden. Es ist dabei erforderlich, dass die Verlegungsfähigkeit eines jeden Patienten vor seiner Übergabe an das Team der Normalstation von einem Anästhesisten persönlich beurteilt und bestätigt wird. Eine erfolgreiche Umsetzung dieses Konzeptes wurde in Greven vorgefunden. Darüber hinaus wurde in Landshut ein standardisiertes schriftliches Konzept zur Übergabe vom Aufwachraum an die über- nehmende Normalstation implementiert.

Medizinisches Für Notfallsituationen ist es erforderlich, einen schnellen Überblick zu bekommen. Notfallmanagement In Moers wurden daher die wesentlichen Inhalte für das Medizinische Notfallmanagement verständ- lich formuliert und gut sichtbar in allen Arbeitsbereichen angebracht. Um während der Wartezeiten auf das medizinische Notfallteam bereits aktiv mit lebensrettenden Maßnahmen beginnen zu können, wurde im Mitgliedshaus in Essen auf jeder Station ein automatisierter externer Deﬁ brillator angebracht, der auch durch unerfahrenes Personal bedient werden kann.

Notfallrufnummer und Auch einfache Maßnahmen wie beispielsweise das sichtbare Aushängen der Notfallrufnummer zur Notfallsets Verständigung des Notfalleinsatzteams, wie in Neuruppin praktiziert, können die Sicherheit für den Patienten erhöhen. Bereits vorbereitete Notfallsets, wie sie in Greven für Notsectiones eingesetzt werden, können in lebensgefährlichen Situationen der Zeitverkürzung dienen.

Gut sichtbar ausgehängte Notfallrufnummer | Neuruppin

Übersichtlicher Notfallalgorithmus, gut sichtbar in den Arbeitsbereichen ausgehängt | Moers

95 Notfallfunkruf Im Mitgliedshaus in Steinfurt muss der Notfallfunkruf »Herzalarm« auf den Mobiltelefonen der Notfallteammitglieder per Tastendruck quittiert werden, was dann wiederum an die Zentrale zurück- gemeldet wird. Dadurch hat die funkauslösende Person die Gewissheit, dass alle relevanten Personen die Nachricht erhalten haben, beziehungsweise kann sie bei Bedarf zusätzliche Personen verständi- gen. Aber auch technisch weniger ausgereifte Systeme können sicher sein: In Greven wird nach Ab- setzen des Funkrufs auf der Intensivstation, die einen Teil des Notfallteams stellt, angerufen, ob der Funkruf eingegangen ist. Eine einfache, aber in der Praxis sehr wirkungsvolle Maßnahme. Die wesentliche Basis für ein effektives Notfallmanagement ist die Verwirklichung des eingesetzten Systems und dessen Bekanntheitsgrad in der Organisation. Dies konnte in allen Audits des Verbundes entsprechend den hauseigenen Vorgaben nachgewiesen werden.

Sichere Arzneimittel Damit Arzneimittel sicher in gleichbleibend hoher Qualität angewendet werden können, bedarf es verschiedener Maßnahmen bei der Lagerung. Einfache Erinnerungshilfen, wie sie in Essen und Vils- biburg verwendet werden, können dabei unterstützend wirken.

Einzelfallanalysen Für schwierige Narkoseverläufe oder auch Komplikationen werden im Mitgliedshaus in Landshut schwieriger Verläufe Anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen (AVB) formuliert, um die Situationen später Einzelfall- analysen unterziehen zu können. Dies geschieht dort im Rahmen von Teambesprechungen. Damit können die Erfahrungen allen Mitgliedern des therapeutischen Teams zugänglich gemacht und Im- pulse zur Prozessverbesserung gewonnen werden.

Literatur

1 www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Checklist_ﬁ nalJun08.pdf 2 The Joint Commission: Universal Protocol. www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/ 3 www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/08-03-03_PID_Empfehlung_ﬁ nal_0.pdf Recherchedatum der drei Quellen: 21.09.2009

Eindeutige Kennzeichnung des Verfalls nach Unterbrechung der Kühlkette | Vilsbiburg

Einbindung von Um den Angehörigen den Zugang zum Personal zu erleichtern, wurde auf der Intensivstation in Angehörigen schwerst- Greven eine Bilderwand mit Fotos und Funktionen aller Mitarbeiter angebracht. Besondere Wün- kranker Patienten sche, Anregungen oder Kritik können im persönlichen Gespräch geäußert, aber auch anonym über einen Briefkasten eingebracht werden. Auf Initiative der Mitarbeiter haben sich die Intensivstationen in Greven und Essen als »Angehörigenfreundliche Intensivstation« durch die Stiftung Pﬂ ege zertiﬁ - zieren lassen. In Lünen erhalten Angehörige eine Informationsbroschüre, die den Einbezug in die Betreuung der Patienten erleichtert.

Ethische Fragestellungen Die christlichen Leitbilder in Lünen und Essen erfahren ihre Umsetzung unter anderem durch die systematische Erstellung ethischer Konsile durch die Ethikkomitees der Einrichtungen. Die in diesem Bereich gelegentlich auftretende Frage nach Therapiebegrenzung wird somit wirksam im therapeutischen Team im Sinne des Patienten unterstützt.

Wahrung der In der Praxis kommt es gelegentlich vor, dass Patienten auf der Intensivstation nicht (mehr) in der Patientenrechte Lage sind, Entscheidungen zu treffen oder sich teilweise unbewusst selbst gefährden, was Betreu- ungsangelegenheiten oder auch andere Maßnahmen erforderlich macht. In Landshut wurden aus diesem Grund die Zuständigkeiten für Betreuungsangelegenheiten und/oder das Hinzuziehen des zuständigen Amtsgerichtes bei »freiheitsentziehenden Maßnahmen« schriftlich als Dienstanwei- sung ﬁ xiert, damit die Mitarbeiter in einer solchen Situation im Sinne des Patienten und der Organi- sation handeln können.

Nachweise über durchgeführte Sicherheitschecks | Greven

99 Apparative Ausstattung Die apparative Ausstattung, insbesondere die eingesetzten Medizinprodukte, sind für die umfang- und Sicherheit reiche Überwachung und Therapie der Patienten unabdingbar. In diesem Sinne ist es erforderlich und auch gesetzlich vorgeschrieben, dass diese Produkte regelmäßigen Tests und Kontrollen unterzogen werden, damit sie jederzeit einsetzbar sind. In Greven werden nach Durchführung der Tests die Prüfprotokolle archiviert und regelmäßig vom Bereichsleiter auf Vollständigkeit überprüft.

Medizinisches Neben sicheren Medizinprodukten spielt im Intensivbereich auch das Medizinische Notfallmanage- Notfallmanagement ment (siehe hierzu auch Auditverfahren Anästhesie) eine wesentliche Rolle. Dabei ist es unabdingbar, dass die Mitarbeiter systematisch geschult werden. Im Klinikum Lünen wird neben der für alle Mitarbeiter verpﬂ ichtenden Basic-Life-Support-Schulung für die pﬂ egerischen Mitarbeiter der Inten- sivstation auch der Advanced-Life-Support geschult. Außerdem werden umfangreiche Mega-Code- Trainings durchgeführt. In Emsdetten hält man zwecks einfacher und schneller Handhabung im Notfall die benötigten Notfallmedikamente in entsprechender Dosierung in der Schranktür griffbe- reit vor.

Schmerzintensität und Schmerz und Schmerzintensität werden von jedem Patienten individuell empfunden und kommuni- Schmerzempﬁ nden ziert. In bestimmten Situationen (Beatmungstherapie, Bewusstseinstrübung etc.) ist eine adäquate verbale Kommunikation stark eingeschränkt oder unmöglich. Um diesen Phänomenen Rechnung zu tragen, werden in Landshut und Lünen standardisierte Skalen zur individuellen Erhebung des Schmerzempﬁ ndens eingesetzt, die auch diese Besonderheiten der Intensivtherapie berücksichtigen.

101 Fachgebiet Gefäßchirurgie

Das Fachgebiet Gefäßchirurgie umfasst sowohl die operative Behandlung von Erkrankungen der Blutgefäße als auch die Wundbehandlung von Patienten mit Durchblutungsstörungen der Extremi- täten. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle stellt den leitenden Gefäßchirurgen des Verbundes über die Qualitätssicherung mit Routinedaten monatlich Kennzahlen zur Verfügung, die Aspekte der Ergeb- nisqualität bei der operativen Behandlung der Varikosis (Krampfadern), des Bauchaortenaneurysmas und der arteriellen Verschlusskrankheit sowie der Behandlung von Gefäßkomplikationen bei Patien- ten mit Diabetes mellitus abbilden. Die Ergebnisse der QSR wurden von der Fachgruppe Gefäßchirurgie intensiv analysiert und bewertet. Dabei wurden auch konkrete Empfehlungen zum Umgang mit den Ergebnissen in den Mitgliedshäusern des Verbundes ausgesprochen.

Erweiterung der Bauchschlagader (Bauchaortenaneurysma) Unter einem Bauchaortenaneurysma versteht man eine krankhafte Aussackung der Körperhaupt- schlagader (Aorta) im Bereich der Bauchhöhle. Bei einem fortgeschrittenen Aneurysma besteht das Risiko einer Ruptur (Zerreißung des Aneurysmas), die mit einer hohen Sterblichkeit verbunden ist. Für die Diagnostik und Behandlung des Aortenaneurysmas liegen detaillierte Empfehlungen aktueller Leitlinien vor. Bei der Entscheidung über die operative Behandlung eines asymptomatischen Aneurysmas muss das Risiko einer Ruptur gegen das Operationsrisiko abgewogen werden.

Krankenhaussterblichkeit Die Sterblichkeit bei offenen Operationen des asymptomatischen Bauchaortenaneurysmas sollte 2009 entsprechend den aktuellen Leitlinienempfehlungen unter fünf Prozent liegen. Im CLINOTEL-Kran- kenhausverbund wurde anhand der Qualitätssicherung mit Routinedaten im Jahr 2009 eine Kranken- haussterblichkeit von 1,1 Prozent nach offenen Operationen des Bauchaortenaneurysmas ermittelt. Dieses Ergebnis spricht nach übereinstimmender Auffassung der Fachgruppe Gefäßchirurgie für eine sehr gute Behandlungsqualität im Verbund. Da es sich um einen prophylaktischen Eingriff handelt, der dem Risiko einer Ruptur vorbeugen soll, empﬁ ehlt die Fachgruppe, jeden einzelnen Todes- fall zu analysieren.

Halsschlagaderoperation (Karotis-Rekonstruktion) Die operative Entfernung von Gefäßwandverkalkungen, sogenannter atherosklerotischer Plaques, aus der Halsschlagader ist ein anerkanntes Verfahren, das bei Patienten mit einer relevanten Veren- gung der Halsschlagader das Risiko eines Schlaganfalls erheblich reduzieren kann. Welche Patienten von dem Eingriff proﬁ tieren können, war in der Vergangenheit Gegenstand intensiver wissenschaft-

licher Forschung. Bezüglich der Indikationsstellung zur Operation liegen konkrete Empfehlungen internationaler Leitlinien vor. Bei der Entscheidung, ob sie dem Patienten eine Operation empfehlen, wägen die behandelnden Ärzte stets ab zwischen dem Schlaganfallrisiko ohne Operation und dem operationsbedingten Risiko. Gefürchtet ist dabei insbesondere der während oder nach der Operation auftretende Schlag- anfall. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten ist an diesem Punkt methodisch dadurch limitiert, dass mithilfe der Daten nicht unterschieden werden kann, ob der Patient den Schlaganfall bereits vor dem stationären Aufenthalt oder erst im Zusammenhang mit der Operation erlitten hat. Die Betrach- tung der Sterblichkeit allein ermöglicht nach übereinstimmender Auffassung der Fachgruppe Gefäß- chirurgie jedoch keine Rückschlüsse auf die Ergebnisqualität der Halsschlagaderoperationen. Aussagen zur Ergebnisqualität der Karotis-Rekonstruktion stehen der interessierten Öffent- lichkeit mit den Daten der Externen stationären Qualitätssicherung zur Verfügung, an der sich alle deutschen Krankenhäuser beteiligen müssen. Die Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Krankenhauses haben dabei im Bundesvergleich teils deutlich überdurchschnittliche Ergebnisse erzielt.

Analyse von Eine Analyse möglicher Erfolgsfaktoren für gute Qualität in diesem Bereich erfolgte mit Dr. Johann Erfolgsfaktoren Hatzl, Chefarzt der Chirurgischen Klinik III – Gefäßchirurgie des Krankenhauses Landshut-Achdorf. Das Krankenhaus ist nach DIN EN ISO 9001:2008 zertiﬁ ziert. Die gefäßchirurgische Abteilung verfügt über insgesamt 6,5 ärztliche Planstellen. Der Chef- arzt und vier weitere ärztliche Mitarbeiter sind Fachärzte für Gefäßchirurgie. Für Patienten, die sich einer Karotis-Rekonstruktion unterziehen müssen, wurden Klinische Behandlungspfade entwickelt, die alle Aspekte der präoperativen Diagnostik umfassen. Die Indikationsstellung zur Operation erfolgt immer gemeinsam durch eine Facharzt für Neurologie und Gefäßchirurgie und stützt sich auf die Empfehlungen aktueller wissenschaftlicher Leitlinien. Die Operation selbst wird durch den Chefarzt und zwei Oberärzte der Abteilung in Vollnarko- se durchgeführt. Dabei legt Dr. Johann Hatzl großen Wert darauf, dass Ablauf der Operation und Operationstechnik bei allen Operateuren identisch sind. Die Operation wird erst dann beendet, wenn die erfolgreiche Beseitigung der Engstelle an der Halsschlagader mittels Ultraschalltechnik nachgewiesen werden konnte. Postoperativ werden alle Patienten für eine Nacht auf der Wachstation aufgenommen. Vor ihrer Entlassung werden sie sowohl vom Gefäßchirurgen als auch von einem Facharzt für Neurologie untersucht. Die guten Ergebnisse und die geringe Komplikationsrate der eigenen Abteilung bei Karotis- Rekonstruktionen sind nach Einschätzung von Dr. Johann Hatzl wesentlich auf die ausgeprägte Standardisierung bei Diagnostik und Therapie zurückzuführen.

Statement »Prozessorientierung und die damit verbundene Standardisierung von Diagnostik und Therapie bei Patienten mit einer behandlungsbe- dürftigen Verengung der Halsschlagader sind wesentliche Einﬂ uss- größen für gute Operationsergebnisse.«

Dr. Johann Hatzl Chefarzt der Chirurgischen Klinik III – Gefäßchirurgie Krankenhaus Landshut-Achdorf

Die oﬀ ene und wenig formalisierte Kommunikation zwischen allen Mitarbeitern der Abteilung wirkt sich positiv auf die Versorgung der Patientinnen aus. Dr. Hajo Wilkens, Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe, Hospital zum Heiligen Geist GmbH Kempen

Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe

Die Frauenheilkunde mit ihren Teilbereichen Gynäkologie und Geburtshilfe ist eines von 30 Fachge- bieten der Humanmedizin. Die Gynäkologie umfasst dabei die Behandlung von Erkrankungen der nicht schwangeren Frau im Gegensatz zur Geburtshilfe. Die Ausbildung zum Facharzt erfolgt in Deutschland immer für die Gynäkologie und Geburtshilfe gemeinsam. Der CLINOTEL-Krankenhausverbund unterstützt seine Mitglieder bei der qualitätsorientierten Steuerung ihrer gynäkologisch-geburtshilﬂ ichen Abteilungen über die monatlichen Auswertungen der Qualitätssicherung mit Routinedaten und das Auditverfahren Gynäkologie und Geburtshilfe. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten bildet für den Bereich der Gynäkologie Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität bei gynäkologischen Operationen und der operativen Behandlung des Mammakarzinoms (Brustkrebs) ab. Für die Geburtshilfe werden den Mitgliedshäusern des Ver- bundes Kennzahlen zur Verfügung gestellt, die Aufschluss über die Qualität der Versorgung sowohl der Mutter als auch des Neugeborenen geben können. Die Analyse der Qualitätssicherung mit Routinedaten und die Diskussion der Ergebnisse des CLINOTEL-Auditverfahrens bilden einen wesentlichen Arbeitsschwerpunkt der Fachgruppe Gynäko- logie und Geburtshilfe, die ihre Tätigkeit im November 2009 aufgenommen hat.

Gynäkologische Operationen Unter dem Oberbegriff »Gynäkologische Operationen« werden Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen (Gebärmutter, Eileiter und Eierstock) zusammengefasst. Gynäkologische Ope- rationen sind Gegenstand der Qualitätsbetrachtung im Verfahren der Externen stationären Qualitäts- sicherung. Die numerisch besten Ergebnisse innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes wurden im Hospital zum Heiligen Geist in Kempen erzielt. Das Krankenhaus ist seit 2005 nach den Kriterien der KTQ zertiﬁ ziert.

Analyse von Eine Analyse der Ergebnisse erfolgte mit dem Chefarzt der Abteilung für Gynäkologie und Geburts- Erfolgsfaktoren hilfe, Dr. Hajo Wilkens. In der Abteilung sind neben dem Chefarzt sieben weitere Ärzte tätig. Die Facharztquote liegt bei 75 Prozent. Die Indikationsstellung zur Operation, ihre Durchführung und die Nachsorge gynäkolo- gischer Patientinnen erfolgt gemäß den Empfehlungen anerkannter Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften. Diese wurden als verbindliche interne Verfahrensanweisungen adaptiert, die regelmäßig von Dr. Wilkens auf ihre Aktualität geprüft und bei Bedarf angepasst werden. Über den gesamten Behandlungsverlauf wird eine durchgehende Arzt-Patienten-Beziehung sichergestellt, da die Indikationsstellung zur Operation jeweils durch denjenigen Facharzt für Gynä- kologie und Geburtshilfe vorgenommen wird, der die Patientin auch operiert.

Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Brustkrebs ist die häuﬁ gste Krebserkrankung bei Frauen. Jährlich werden etwa 57.000 Neuerkran- kungen beobachtet. Empfehlungen zur Diagnostik, Behandlung und Nachsorge des Mammakarzi- noms sind in einer wissenschaftlichen Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zusammengefasst. Empfohlen werden jeweils Verfah- ren, deren Anwendung in hochwertigen wissenschaftlichen Studien positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf von Brustkrebspatientinnen gezeigt hat. Das Verfahren der Externen stationären Qualitätssicherung bildet über Qualitätskennzahlen ab, inwieweit die Empfehlungen der Fachexperten in den bundesdeutschen Krankenhäusern umgesetzt werden. Der CLINOTEL-Krankenhausverbund war dabei im Jahr 2008 insgesamt gut aufgestellt und hat im Vergleich zum bundesdeutschen Gesamtergebnis bei 50 Prozent der Kennzahlen über- durchschnittliche Ergebnisse erzielt.

Statement »Die gute Kommunikation zwischen den am Brustzentrum Ingolstadt beteiligten Fachdisziplinen und Berufsgruppen führt zu einer hohen beruﬂ ichen Motivation aller am Behandlungsprozess Beteiligten und ermöglicht Wissenstransfer und gemeinsames Lernen.«

Prof. Dr. Babür Aydeniz Direktor der Frauenklinik und Leiter des Brustzentrums Klinikum Ingolstadt

Analyse von Innerhalb des Verbundes wurden die numerisch besten Ergebnisse im Klinikum Ingolstadt doku- Erfolgsfaktoren mentiert. Am Klinikum ist ein interdisziplinäres Brustzentrum etabliert, das im September 2005 nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft und der DIN EN ISO 9001:2000 zertifi ziert wurde. Die Rezertifi zierung wurde 2008 erfolgreich absolviert. Die Analyse möglicher Einfl ussgrößen auf die Ergebnisse der Externen stationären Qualitäts- sicherung erfolgte mit Prof. Dr. Babür Aydeniz, Direktor der Frauenklinik des Klinikums Ingolstadt. An der Frauenklinik sind neben dem Chefarzt sieben Oberärzte und 14 Weiterbildungsassistenten be- schäftigt. Prof. Dr. Babür Aydeniz ist neben der Leitung der Frauenklinik auch mit der Leitung des interdisziplinären Brustzentrums beauftragt. Das therapeutische Vorgehen bei Patientinnen mit Mammakarzinom wird im Sinne eines »shared decision making« gemeinsam mit der Patientin abgestimmt, wobei sowohl die Erwartungen der Patientin als auch die medizinisch fachliche Einschätzung des behandelnden Teams berücksich- tigt werden. Medizinisch-fachliche Aspekte der Behandlung werden in einer interdisziplinären Tumorkon- ferenz thematisiert, die gemäß den Zertifi zierungsrichtlinien der Fachgesellschaften durchgeführt wird. Sofern aus medizinisch-fachlicher Sicht ab einer bestimmten Tumorgröße die Indikation zur Entfernung der Brust gegeben ist, seitens der Patientin jedoch der Wunsch nach einer brusterhaltenden Therapie besteht, wird diese über die Möglichkeit einer neoadjuvanten Therapie aufgeklärt. Die Dauer des Gesprächs mit der Patientin richtet sich nach ihrem jeweiligen Informationsbe- dürfnis. Es werden jedoch mindestens 120 Minuten eingeplant. Alle diagnostischen und therapeutischen Verfahren für Patientinnen mit Mammakarzinom sind am Klinikum Ingolstadt verfügbar. Der operative Eingriff selbst wird ausschließlich vom Direktor der Frauenklinik und von zwei Ober- ärzten durchgeführt. Die Ergebnisse der Externen stationären Qualitätssicherung sind nach Einschätzung von Prof. Dr. Babür Aydeniz wesentlich auf die räumliche Nähe zu allen Kooperationspartnern des Brustzentrums und die gute Kommunikation sowohl innerhalb der Abteilung als auch zwischen den Kooperationspartnern zurückzuführen.

Prof. Dr. Thorsten Fischer, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Krankenhaus Landshut-Achdorf

106 107 Geburtshilfe Die Qualitätssicherung in der Geburtshilfe hat in Deutschland eine mehr als 30-jährige Tradition. Ausgehend von der sogenannten Münchener Perinatalstudie (1975 bis 1977) wurde eine geburtshilf- liche Erhebung zunächst in ganz Bayern und schrittweise in allen Bundesländern eingeführt. Die Geburtshilfe ist auch Gegenstand der verpﬂ ichtenden externen Qualitätssicherung, an der sich die Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Krankenhausverbundes 2008 mit gutem Erfolg beteiligt haben.

Analyse von Das Krankenhaus Landshut-Achdorf hat dabei sowohl im CLINOTEL- als auch im Bundesvergleich Erfolgsfaktoren bei allen Kennzahlen überdurchschnittlich gute Ergebnisse erzielt. Eine Analyse möglicher Einfl uss- größen erfolgte mit dem Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Prof. Dr. Thorsten Fischer, und Dr. Silvia Sabus, Oberärztin und Leiterin der Geburtshilfe. In der Abteilung sind neben dem Chefarzt fünf Oberärzte, drei Fachärzte und fünf Assistenz- ärzte tätig. Der Chefarzt und drei Oberärzte der Abteilung verfügen neben der Ausbildung zum Fach- arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe zusätzlich über eine Weiterbildung in der »Speziellen Geburtshilfe und Perinatalmedizin«. Das Krankenhaus betreibt in Kooperation mit einem externen Kinder krankenhaus ein Perinatalzentrum der höchsten Versorgungsstufe (Level 1). Die Neugeborenen- Intensivstation mit sechs Kinder-Intensivtherapieplätzen befi ndet sich in unmittelbarer Nähe zum Kreißsaal und ist ständig durch einen Facharzt für Neugeborenenmedizin (Neonatologie) besetzt. Innerhalb der Abteilung ist ein stringentes internes Qualitätsmanagement etabliert, für dessen Umsetzung die Leiterin der Geburtshilfe verantwortlich ist. Es liegen schriftliche Behandlungs- standards und Verfahrensanweisungen vor, die alle Aspekte der peripartalen beziehungsweise peri- natalen Diagnostik und Therapie umfassen. Diese internen Vorgaben stützen sich auf aktuelle Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften, wissenschaftliche Studien und Fachinformationen von Kongressen. Eine Abweichung von Leitlinienempfehlungen ist möglich, muss jedoch schriftlich begründet werden. Die tägliche Frühbesprechung wird gemeinsam mit den ärztlichen Mitarbeitern des Perinatal- zentrums durchgeführt. Darin wird auch jeweils explizit über aktuell im Hause befi ndliche Patien- tinnen mit Risikoschwangerschaft berichtet. Behandlungsverläufe mit Komplikationen werden schriftlich dokumentiert und zeitnah in einer interdisziplinären Fallkonferenz unter Beteiligung der Neonatologen beziehungsweise der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin analysiert. Die Ergebnisse der Fallbesprechung werden protokolliert. Notfallmedizinische Fortbildungen, in denen die Reanimation von Müttern und Neugeborenen geübt wird, fi nden zweimal pro Jahr statt. Der Besuch externer Fortbildungen wird durch den Chefarzt ausdrücklich gefördert. Über wesentliche Inhalte der Fortbildungen berichten die Teilnehmer im Verlauf der Frühbesprechungen. Neben der Externen stationären Qualitätssicherung beteiligt sich die Abteilung auch am Auditprogramm des CLINOTEL-Krankenhausverbundes im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe.

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie Während der Geburt werden die Schwangeren von der Hebamme und dem zuständigen Arzt gemeinsam betreut. Insbesondere während der Austreibungsphase sind beide im Kreißsaal anwesend. Bei Risikogeburten oder Komplikationen unter der Geburt werden entsprechend der internen Vorgaben immer ein Oberarzt der Abteilung und ein Neonatologe hinzugezogen. Im Dialog mit Prof. Dr. Thorsten Fischer und Dr. Silvia Sabus konnte eine Reihe von Einfl ussgrößen identifi ziert werden, die nach Einschätzung der beiden Leitenden Ärzte wesentlich zum hohen Qualitätsniveau der Geburtshilfe in Landshut beitragen: • Eine relativ gute Personalausstattung im ärztlichen Bereich hat eine im Vergleich zu anderen geburtshilfl ichen Abteilungen geringere Frequenz an Bereitschafts- und Hinter- grunddiensten für die ärztlichen Mitarbeiter zur Folge. • Die technische Ausstattung der geburtshilfl ichen Abteilung entspricht den fachlichen Erfordernissen. • Der Wettbewerb mit anderen geburtshilfl ichen Abteilungen in unmittelbarer Nähe des Krankenhauses wird als Ansporn zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der eigenen Qualität verstanden. • Es besteht eine gute Kommunikationskultur zwischen den im Kreißsaal tätigen Berufs- gruppen und den kooperierenden Fachdisziplinen Anästhesie und Neonatologie. • Die Weiterbildungsassistenten werden strukturiert an ärztliche Tätigkeiten herangeführt und dürfen mit zunehmender Erfahrung Verantwortung übernehmen. Das Risikobewusst- sein ist dabei bei allen Mitarbeitern sehr ausgeprägt. • Die Oberärzte der Abteilung werden in ihrer fachlichen Weiterentwicklung durch den Chefarzt gefördert. Sie dürfen und sollen, unter anderem durch Vortragstätigkeit, nach außen wahrnehmbar ein eigenes fachliches Profi l entwickeln. Die geschilderten Rahmenbedingungen resultieren Professor Fischer zufolge in einer hohen Motiva- tion und Zufriedenheit der Mitarbeiter, die dazu führt, dass die Mitarbeiterfl uktuation gering bleibt und sich in Zeiten einer intensiven öffentlichen Diskussion um den Ärztemangel im Krankenhaus- sektor auch hochqualifi zierte Ärzte an der Abteilung bewerben.

Statement »Der Wettbewerb mit anderen geburtshilﬂ ichen Abteilungen in unmittelbarer Nähe unseres Krankenhauses ist für uns Ansporn zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der eigenen Qualität.«

Prof. Dr. Thorsten Fischer Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Krankenhaus Landshut-Achdorf

Qualitätskennzahlen und Damit die Barrieren ihre volle Wirksamkeit entfalten, ist es erforderlich, bei den Mitarbeitern eine Komplikationsmeldebögen größtmögliche Sensibilität für potenzielle Risiken zu schaffen. Der Einsatz von Komplikationsmel- debögen und deren zeitnahe Auswertung und Einzelfallsupervision im therapeutischen Team kann dazu beitragen, ein Klima zu schaffen, in dem Abläufe kritisch hinterfragt werden, um jeden Tag besser zu werden. Gleiches spiegelt sich in der monatlichen Auswertung relevanter Qualitätskenn- zahlen wider, um die Abläufe zeitnah beeinfl ussen zu können. So wird es in Landshut vorgelebt. Im Rahmen der Frühbesprechung werden monatlich die Ergebnisse der eigens entwickelten, regel- mäßig erhobenen und überwachten Kennzahlen und deren Einfl ussgrößen diskutiert. Als überge- ordnetes Qualitätsziel gilt die kontinuierliche Verbesserung der eigenen Leistung. Überwacht werden unter anderem im geburtshilfl ichen Bereich die Vorstellungsrate in der Klinik vor der Geburt, die Sectiorate, Schmerzen unter der Geburt oder die Azidoserate, im gynäkologischen Bereich zum Bei- spiel der Anteil an brusterhaltendem Vorgehen bei Mammakarzinom, der Anteil der ADAM-Technik und vieles Weitere mehr. Ergänzend werden auch allgemeine Kennzahlen wie die Anzahl der Fort- bildungen pro Mitarbeiter oder die Anzahl an Vorträgen auf Kongressen monitorisiert.

Systematische Da es in der Geburtshilfe immer wieder zu unvorhersehbar schwierigen Behandlungssituationen Einarbeitungskonzepte kommen kann, müssen die Mitarbeiter intensiv eingearbeitet werden. Dazu liegen in Altötting umfassende Einarbeitungskonzepte für Pﬂ ege und Ärzte vor, die auch relevante Informationen zum Notfallmanagement beinhalten. Notfallschulungen für Notfälle bei Kindern werden dort grund- sätzlich interdisziplinär im therapeutischen Team durchgeführt. Dadurch sind die Schulungen besonders realitätsnah.

Gestaltung der Kreißsäle: Notfallgeräte verschwinden im Kreißsaalmobiliar, sind bei Bedarf aber leicht zugäng- lich und schnell zur Hand | Steinfurt

111 Fachbezogene Der systematische und planvolle Einsatz von Fortbildungen für die Mitarbeiter ist ein relevanter Fortbildungen Faktor für die Patientensicherheit, dies belegt auch die aktuelle Studienlage. Neben klassischen Reanimationsübungen müssen auch geburtshilﬂ iche Notfälle intensiv trainiert werden, wie es von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gefordert wird. Im CLINOTEL-Verbund zeichnete sich dabei insbesondere das Mitgliedshaus in Landshut aus. Zusätzlich werden dort die täglichen Frühbesprechungen intensiv zur protokollierten interdiszipli- nären Fallreﬂ exion genutzt, um aus Einzelfallverläufen Verbesserungen für alle folgenden Patienten generieren zu können.

Ferndiagnostik über ge- In Altötting wird die Sicherheit ergänzend dadurch erhöht, dass der diensthabende Chef- oder Ober- schützte Datenverbindung arzt über eine geschützte Datenverbindung per Ferndiagnostik in Echtzeit auf Untersuchungsergeb- nisse (zum Beispiel CTG) zugreifen und damit dem Assistenzarzt wertvolle Unterstützung zukommen lassen kann. Sollte es zu einer Notfallsituation kommen, ist er bereits informiert und kann während der Fahrt in die Klinik alle notwendigen Maßnahmen vorbereiten lassen.

Einsatz Ergänzende Maßnahmen, etwa das Bereitstellen von sogenannten Notfallboxen für bestimmte von Notfallboxen Risikofelder (zum Beispiel Tokolyse-Box, Paravasat-Kits etc.), wie in Landshut und Vilsbiburg, können die Eingriffszeit im Ernstfall drastisch reduzieren.

Patienten- Bei der Durchführung operativer Maßnahmen in der Gynäkologie ist es erforderlich, Seitenbezeich- identifi kation nungen komplett auszuschreiben sowie die richtige OP-Seite durch den Operateur an der Patientin zu markieren, um nicht versehentlich die falsche Seite zu operieren. Zusätzlich können aber ergän- zend weitere, einfache Maßnahmen zur Risikoreduktion eingesetzt werden. Dies verdeutlicht die Einführung von Identifi kationsarmbändern, die zur Erleichterung der Identifi kation operativer Patientinnen in Landshut eingesetzt werden. Dadurch können auch bereits teilnarkotisierte, narko- tisierte oder verwirrte Patientinnen zuverlässig identifi ziert werden.

Neugeborenen- Säuglinge müssen eindeutig der jeweiligen Mutter zugeordnet werden können. Eine übliche und identifi kation bewährte Praxis dafür ist, dem Säugling ein Namensarmbändchen anzulegen. Zusätzlich ist es sinnvoll, ein zweites Identifi kationsmittel einzusetzen, wie es in Altötting bereits Tradition ist. Dieses zweite Identifi kationsmittel kommt im Falle eines Verlusts des Armbändchens zum Tragen. Es bieten sich dabei gemäß Empfehlung der Fachgesellschaft die Markierung der Nabelklemme oder auch das Anlegen eines weiteren Bändchens am zweiten Arm oder an einem Fuß an.

Beispiel für sichere Kennzeichnung an einem Neugeborenen-Absauggerät | Steinfurt

113 Vermeidung Zur Vermeidung von Fehlausgaben des Säuglings an eine falsche Person werden unterschiedliche von Fehlausgaben Barrieren verbundweit mit einem hohen Maß an Risikobewusstsein eingesetzt. In Altötting, Moers und Steinfurt wird ein Neugeborenes prinzipiell ausschließlich seiner Mutter übergeben. Bittet ein anderer um die Abholung des Kindes, so begleitet die Kinderschwester diese Person bis zur Mutter des Säuglings, die ihr Kind in Empfang nehmen und über das weitere Vorgehen persönlich entscheiden muss. Zusätzlich können auch bestimmte Betreuungskonzepte wie das »Babyfreundliche Kran- kenhaus« nach WHO-Kriterien, nach denen das St. Josef Krankenhaus in Moers zertiﬁ ziert ist, zur Erhöhung der Sicherheit beitragen, indem eine Betreuung durch die Mutter gefördert und bevorzugt wird und somit die Trennung von Mutter und Kind eine Ausnahme bildet.

Sicherer Babyschlaf: In Altötting spielt die Vorbildfunktion für einen sicheren Babyschlaf eine wesentliche Rolle: Alle Vorbildfunktion Neugeborenen werden auch innerhalb der Klinik mit Babyschlafsäcken versorgt. Dies stellt eine gute Möglichkeit dar, aktiv an der Risikoreduktion für das SIDS – »Sudden Infant Death Syndrome« – zu arbeiten.

Unterstützung in Im Bereich der Geburtshilfe müssen aber auch Konzepte zur Unterstützung der Patientinnen bei schwierigen Situationen Spätaborten oder Totgeburten zum Einsatz kommen. Hier überzeugte das Angebot aus Vilsbiburg, bei dem die Hebammen die betroffenen Familien anschließend auch im häuslichen Umfeld weiterbe- treuen können.

Konzepte zur Verwendung Der Einsatz von Medizinprodukten am Menschen ist immer risikobehaftet, daher ist ihr Einsatz im von Medizinprodukten MPG und in der MPBetreibV verbindlich geregelt. Die Mitarbeiter in Landshut haben dazu ein Kon- zept geregelter Zuständigkeiten geschaffen, das im Kreißsaalbereich Anwendung ﬁ ndet. Jedes Gerät wird mithilfe einer Checkliste überprüft und steht jederzeit zum Einsatz bereit. Neben der Erfüllung der grundsätzlichen Anforderungen zeigen sich in der Praxis immer wieder Mög- lichkeiten, den Einsatz der Medizinprodukte bei Einhaltung aller Vorschriften besonders sicher und praktikabel zu gestalten. Dies wurde in Steinfurt durch eine Markierung der Neugeborenen-Absau- gung erzielt, die den Maximalwert des aufzubauenden Sogs kennzeichnet. Sie stellt im Notfall für unerfahrene Mitarbeiter eine Hilfe dar, den richtigen Unterdruckwert am Absauggerät einzustellen.

Angenehme Atmosphäre Um die werdenden Mütter beziehungsweise Eltern nicht übermäßig zu belasten, wurde in Steinfurt im Kreißsaal das Mobiliar der Kreißsäle so gestaltet, dass nicht benötigte Notfallgeräte bei gleichzeitig leichter Zugänglichkeit nicht sichtbar sind.

Babyschlafsack | Altötting

Ausblick Das Auftakttreffen der Fachgruppe im November 2009 in Köln war geprägt von einer intensiven Diskussion der Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten und Vorschlägen der Fachgrup- pe zur Weiterentwicklung des Verfahrens. Positiv aufgenommen wurde auch die Vorstellung der Analyse von Erfolgsfaktoren für gute Behandlungsqualität in der Gynäkologie und Geburtshilfe durch die CLINOTEL-Geschäftsstelle. Der damit verbundene Ansatz des Wissenstransfers über das »Lernen von den Besten« bietet die Möglichkeit, in einem konstruktiven Gesprächsklima Anre- gungen zur Qualitätsverbesserung zu geben. Die Fachgruppe wird auch 2010 die Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten in der Gynäkologie und Geburtshilfe auf möglichen Hand- lungsbedarf hin analysieren. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten kann dabei sinnvoll mit dem Auditverfahren verknüpft werden, indem Krankenhäuser, die ihre QSR-Ergebnisse als nicht angemessen einschätzen, das Audit nutzen, um gemeinsam mit externen Fachexperten gezielt Verbesse- rungspotenziale zu identiﬁ zieren und Lösungsmöglichkeiten zu entwickeln.

115 Fachgebiet Kardiologie

Die Kardiologie ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit den Erkrankungen des Herz- Kreislauf-Systems befasst. Der Wissenstransfer zu Fragen der Diagnostik und Behandlung kardiologischer Erkrankungen erfolgt auf der Ebene des CLINOTEL-Krankenhausverbundes in der Fach- gruppe Kardiologie. Die Fachgruppe, die sich aus Chefärzten internistischer und kardiologischer Abteilungen der Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Krankenhausverbundes zusammensetzt, hat ihre Tätigkeit zu Beginn des Jahres 2010 aufgenommen. Aktueller Arbeitsschwerpunkt der Fachgruppe ist die Analyse und Bewertung der Qualität von Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung, umgangssprachlich auch als »Verengung der Herzkranzgefäße« bezeichnet, im CLINOTEL-Krankenhausverbund. Für diese Analyse steht der Fachgruppe eine Reihe von Kennzahlen der Qualitätssicherung mit Routinedaten zur Verfügung. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten deckt im Bereich der Kardiologie darüber hinaus auch die Behandlung der Linksherzinsufﬁ zienz (»Herzmuskelschwäche«), von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und der akuten Lungenembolie ab.

Herzinfarkt Der Herzinfarkt ist ein plötzlich eintretendes und lebensbedrohliches Ereignis, das mit einer Zerstö- rung von Herzmuskelgewebe einhergeht. Verursacht wird dieses Ereignis durch eine akute Unterver- sorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff, zum Beispiel durch den Verschluss von Herzkranzarterien.

Krankenhaussterblichkeit In Deutschland müssen jährlich mehr als 200.000 Patienten wegen eines akuten Herzinfarktes im 2009 Krankenhaus behandelt werden. Die Krankenhaussterblichkeit wird in einer aktuellen Erhebung des Statistischen Bundesamtes mit 10,5 Prozent angegeben. Die Krankenhaussterblichkeit im CLINO- TEL-Krankenhausverbund lag dagegen im Jahr 2009 mit 9,4 Prozent unter dem Bundesdurchschnitt.

Risikoadjustierung Die Krankenhaussterblichkeit des akuten Herzinfarktes wird außer durch die Qualität der medizinischen und pfl egerischen Behandlung auch durch patientenbezogene Faktoren wie die Schwere der Erkrankung, Alter und Geschlecht sowie Begleiterkrankungen des Patienten beeinfl usst. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle hat daher mit Unterstützung von Fachexperten aus dem Verbund ein statistisches Modell entwickelt, das diese Einfl ussgrößen für den Vergleich der Krankenhaus- sterblichkeit innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes angemessen berücksichtigt. Mithilfe des Modells kann für jeden Patienten ein individuelles Risikoprofi l erstellt und die Wahrscheinlichkeit abgeschätzt werden, im Krankenhaus nach einem akuten Herzinfarkt zu versterben. Anhand des Risikoprofi ls aller im Krankenhaus behandelten Patienten kann anschließend die erwartete Sterblichkeitsrate dieses Krankenhauses berechnet werden.

Die tatsächlich beobachtete Sterblichkeitsrate eines Krankenhauses wird dann im Verhältnis zur statistisch erwarteten Rate betrachtet. Der Quotient aus beobachteter und erwarteter Sterblich- keit wird als »standard mortality ratio« (SMR) bezeichnet. Ist er größer als eins, bedeutet dies, dass das Krankenhaus eine höhere Krankenhaussterblichkeit aufweist, als aufgrund des Risikoproﬁ ls der behandelten Patienten zu erwarten wäre. Ist er kleiner als eins, bedeutet dies, dass das Krankenhaus eine niedrigere Sterblichkeit aufweist, als aufgrund des Risikoproﬁ ls der behandelten Patienten zu erwarten wäre.

Beispiel: Beobachtete Krankenhaussterblichkeit (O = Observed): 8,3 Prozent Erwartete Sterblichkeit (E = Expected): 10,4 Prozent SMR = 0,8

Für die Mitgliedshäuser des Verbundes ergeben sich durch den Einsatz des Modells mehrere Vorteile: • Die Anreize zur Qualitätsverbesserung werden spezifi scher, da die tatsächlich beobachtete Krankenhaussterblichkeit im Verhältnis zur statistisch aufgrund des Risikoprofi ls der Patienten erwarteten Sterblichkeit betrachtet werden kann. • Die risikobereinigte Betrachtung der Krankenhaussterblichkeit mithilfe von »standard mortality ratio« ermöglicht einen besseren Vergleich der Ergebnisse der CLINOTEL-Mit- gliedshäuser untereinander, da patientenbezogene Einfl ussgrößen stärker berücksichtigt werden als bisher. Die Positionsbestimmung des eigenen Hauses innerhalb des Verbundes wird somit erleichtert. • Auf der Ebene des Einzelfalls kann die Angabe des statistisch zu erwartenden Sterblich- keitsrisikos bei der Analyse des Behandlungsverlaufs verstorbener Patienten wesentliche zusätzliche Informationen liefern. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle stellt den Mitgliedshäu- sern daher monatlich Fallreports von Todesfällen mit besonders niedrigem beziehungsweise besonders hohem Sterblichkeitsrisiko zur Verfügung. Diese können dann in den regelmäßig stattfi ndenden Fallkonferenzen der Mitgliedshäuser diskutiert werden.

Risikobereinigte Die Krankenhaussterblichkeit nach Herzkatheter-Behandlung wird im Rahmen des Verfahrens unter Krankenhaussterblichkeit Berücksichtigung des individuellen Zustandes des Patienten ausgewertet. Die Ergebnisse aller bundesdeutschen Krankenhäuser werden dadurch direkt vergleichbar. Die risikobereinigte Kranken- haussterblichkeit lag im CLINOTEL-Krankenhausverbund im Jahr 2008 bei 1,4 Prozent und damit niedriger als im Bundesdurchschnitt (2,3 Prozent).

Statement »Die Oberärzte meiner Klinik arbeiten seit mehr als einem Jahrzehnt in nahezu unveränderter Besetzung zusammen. Ihre gemeinsame Erfahrung setzen sie zum Wohle unserer Patienten ein.«

Prof. Dr. Christian Perings Chefarzt der Medizinischen Klinik I Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen

Analyse von Eine Analyse möglicher Erfolgsfaktoren für gute Qualität der Herzkatheter-Untersuchung und - Erfolgsfaktoren behandlung erfolgte mit Prof. Dr. Christian Perings, Chefarzt der Medizinischen Klinik des Klinikums St.-Marien-Hospital Lünen, und Oberarzt Dr. Josef Kreß. Die Medizinische Klinik I hat in diesem Bereich im Jahr 2008 im CLINOTEL-Vergleich überwiegend überdurchschnittlich gute Ergebnisse dokumentiert. Die Abteilung verfügt über 23,5 ärztliche Stellen (ein Chefarzt, sechs Oberärzte und 16,5 Assistenzarztstellen). Der Chefarzt, vier Oberärzte und ein Assistenzarzt sind Fachärzte für Kardiologie. Das Herzkatheterlabor wird regulär im Zwei-Schicht-Betrieb besetzt. Bereits seit Mitte der 1980er-Jahre wird eine Notfallbereitschaft über 24 Stunden pro Tag an 365 Tagen im Jahr auf- rechterhalten. Jährlich ﬁ nden rund 2.000 Herzkatheter-Untersuchungen beziehungsweise -Behand- lungen statt. Die Indikationsstellung zur Herzkatheter-Untersuchung und -Behandlung orientiert sich in allen Fällen an den Empfehlungen der »Nationalen Versorgungsleitlinie KHK«. In den Fällen, in denen laut Leitlinie mehrere Behandlungsoptionen möglich sind, wird das weitere Vorgehen immer zwischen zwei Ärzten, von denen mindestens einer ein Oberarzt der Klinik ist, abgesprochen. In der Abteilung wurden Checklisten für Herzkathetereingriffe und weitere kardiologische Behandlungsverfahren erstellt, die über das Intranet des Krankenhauses allen Mitarbeitern zugäng- lich sind. Die Checklisten müssen am Vorabend des Eingriffs von den zuständigen Mitarbeitern abgearbeitet werden, sonst wird der Eingriff nicht durchgeführt. Herzkatheter-Untersuchungen und -Behandlungen werden ausschließlich durch den Chef- arzt, fünf Oberärzte und zwei erfahrene Assistenzärzte vorgenommen. Bei Patienten mit ausge- prägten Begleiterkrankungen oder einem umfangreichen und komplizierten Eingriff ist immer ein zweiter Arzt anwesend, der sich ausschließlich um die Überwachung der lebenserhaltenden Funkti- onen des Patienten kümmert. Besteht nach Einschätzung des den Eingriff durchführenden Arztes das Risiko, das zuvor festgelegte Behandlungsziel bei einem Patienten nicht zu erreichen, wird immer ein weiterer Oberarzt oder der Chefarzt hinzugezogen. Zur Sicherung und kontinuierlichen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität der Abtei- lung werden wöchentliche Konferenzen genutzt, in denen Behandlungsverläufe mit Komplikationen analysiert werden. Aus den Ergebnissen dieser Konferenzen werden konkrete Maßnahmen abgeleitet. Beispielsweise wurden im vierten Quartal 2009 alle Patienten nach einem Herzkathetereingriff systematisch auf das Vorliegen von Gefäßkomplikationen im Bereich der Punktionsstelle untersucht, da im Verlauf der Konferenzen der Eindruck entstanden war, dass sich diese gehäuft hatten. Maßgeblich für die guten Ergebnisse der eigenen Klinik bei Herzkatheter-Untersuchungen und Behandlungen sind für Prof. Dr. Christian Perings und Dr. Josef Kreß im Wesentlichen drei Faktoren:

118 119 • Die personelle Ausstattung ist dem Leistungsvolumen angemessen, sodass alle Prozeduren klar strukturiert ohne Hektik durchgeführt werden können. Es werden auch keine externen Vorgaben zur Ausweitung der Fallzahlen gemacht. • Die Personalﬂ uktuation in der Abteilung ist sehr gering. Die kardiologischen Oberärzte arbeiten seit mehr als zwölf Jahren in unveränderter Besetzung zusammen. • Beide Faktoren ermöglichen, dass jüngere Ärzte strukturiert an die Technik der Herzkathe- ter-Untersuchung und -Behandlung herangeführt werden können, ohne dass die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigt wird.

Anlegen eines Herzschrittmachers (Herzschrittmacher-Implantation) Die Behandlung mit einem Herzschrittmacher kann bei bestimmten Herzrhythmusstörungen erforderlich werden. Welche Patienten von einer Herzschrittmacher-Therapie proﬁ tieren können, wird in nationalen und internationalen medizinischen Leitlinien beschrieben. Diese geben auch Empfeh- lungen zur Wahl des Schrittmachersystems ab. Aussagen zur Behandlungsqualität der Herzschrittmacher-Implantation in Deutschland er- möglicht das Verfahren der Externen stationären Qualitätssicherung. Innerhalb des CLINOTEL- Krankenhausverbundes wurden im Jahr 2008 die numerisch besten Ergebnisse in den Katholischen Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH in Essen erzielt.

Analyse von Eine Analyse möglicher Einﬂ ussgrößen erfolgte mit dem Chefarzt der Klinik für Herz-, Kreislauf- Erfolgsfaktoren und Gefäßkrankheiten, Dr. Bernd Langmack. In der Abteilung sind neben dem Chefarzt zwei Oberärzte und fünf Weiterbildungsassistenten tätig. Der Chefarzt und ein Oberarzt sind Fachärzte für Kardiologie. Die Indikation zur Herzschrittmacherbehandlung wird im Konsens zwischen Chefarzt und den beiden Oberärzten der Abteilung gestellt. Sie richtet sich nach den Empfehlungen der aktuellen europäischen und US-amerikanischen Leitlinien. Es werden ausschließlich Schrittmachersysteme eines einzigen Herstellers verwendet. Der Eingriff wird arbeitsteilig durch Oberärzte der kardiologischen und allgemeinchirur- gischen Abteilung durchgeführt, wobei die Chirurgen den Schrittmacher implantieren und die Oberärzte der Klinik für Herz-, Kreislauf- und Gefäßkrankheiten die Funktionsparameter des Schrittmachers messen und bewerten. Die erste Kontrolle der Schrittmacherfunktion erfolgt noch am Operationstag durch den an der Implantation beteiligten Oberarzt der Klinik für Herz-, Kreislauf- und Gefäßkrankheiten. Dieser ist auch für die weitere Nachsorge des Patienten zuständig. Nach Einschätzung von Dr. Bernd Langmack sind im Wesentlichen drei Einﬂ ussfaktoren maßgeblich für die guten Ergebnisse der eigenen Abteilung bei der Schrittmacherbehandlung:

Ausblick Die Qualitätssicherung mit Routinedaten in der Kardiologie wurde von der CLINOTEL-Geschäfts- stelle im Jahr 2009 vollständig neu entwickelt. Für den akuten Herzinfarkt wurde darüber hinaus ein komplexes statistisches Modell konzipiert, das den risikobereinigten Vergleich von Sterblichkeits- raten innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes ermöglicht. Den Mitgliedshäusern des Ver- bundes stehen somit differenzierte Instrumente zur Messung und kontinuierlichen Weiterentwick- lung der Behandlungsqualität von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Verfügung. Mit der Analyse möglicher Einﬂ ussgrößen für gute Qualität wurde der Leitgedanke des CLINOTEL- Krankenhausverbundes »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören« auch praktisch mit Leben gefüllt. Die vorgestellten Konzepte können von den Mitgliedshäusern des Verbundes für die kontinuierliche Qualitätsentwicklung genutzt werden. Im Jahr 2010 wird das Angebot an Instrumenten zur qualitätsorientierten Steuerung von Krankenhäusern um das Prozessaudit »Akutes Koronarsyndrom« erweitert. Ein erfolgreicher Verfah- renstest hat im Februar 2010 im Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen stattgefunden.

Statement »Sowohl innerhalb meiner Klinik als auch im Verhältnis zu unseren chirurgischen Kollegen besteht eine gute und wenig formalisierte Kommunikationskultur. Die Herzschrittmacherbehandlung ist seit Jahren ein fachlicher Interessensschwerpunkt meiner Oberärzte. Beides kommt unseren Patienten zugute.«

Dr. Bernd Langmack Chefarzt der Klinik für Herz-, Kreislauf- und Gefäßkrankheiten Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH

121 Fachgebiet Pneumologie

Die Pneumologie, umgangssprachlich auch als »Lungenheilkunde« bezeichnet, ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit Erkrankungen der Lunge beschäftigt. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten im CLINOTEL-Krankenhausverbund bildet Aspekte der Ergebnisqualität bei der Be- handlung von Patienten mit einer Lungenentzündung, einer akuten Bronchitis oder einer chronisch obstruktiven Bronchitis (COPD) ab. Die Kennzahlen der QSR werden von den Mitgliedshäusern aktiv für das interne Qualitätsmanagement genutzt. Für den Vergleich der bundesdeutschen Krankenhäu- ser steht mit der Externen stationären Qualitätssicherung der Behandlung von Lungenentzündungen seit 2005 ein erprobtes Verfahren zur Verfügung.

Lungenentzündung (Ambulant erworbene Pneumonie) In diesem Verfahren wird die Behandlungsqualität von Patienten betrachtet, die in ihrem häuslichen Umfeld an einer Lungenentzündung erkrankt sind, sie also »ambulant erworben« haben. Die Ambu- lant erworbene Pneumonie ist eine der häuﬁ gsten Infektionserkrankungen. In Deutschland erkranken jährlich schätzungsweise 400.000 bis 600.000 Menschen, von denen mehr als 200.000 stationär behandelt werden müssen. Für die Behandlung von Patienten mit Ambulant erworbener Pneumonie liegen aktuelle Empfehlungen einer methodisch hochwertigen deutschen Leitlinie vor. Dennoch ist die Erkrankung nach wie vor mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert. Die Daten der Externen stationären Qualitätssicherung zeigen für Patienten, die im Jahr 2008 wegen einer Ambulant erworbenen Pneumonie stationär behandelt wurden, eine Krankenhaussterblichkeit von 12,9 Prozent. Die Gesamtrate des CLINOTEL-Krankenhausverbundes lag im gleichen Zeitraum bei 13,2 Prozent. Das Städtische Krankenhaus Pirmasens hat im Jahr 2008 sowohl innerhalb des CLINOTEL-Krankenhaus- verbundes als auch im Bundesvergleich teils deutlich überdurchschnittliche Ergebnisse erzielt.

Analyse von Patienten mit Ambulant erworbener Pneumonie werden im Städtischen Krankenhaus Pirmasens Erfolgsfaktoren ausschließlich in der Klinik für Gastroenterologie behandelt. Eine Analyse von Einﬂ ussgrößen für diese Ergebnisse erfolgte mit dem Chefarzt der Klinik, Dr. Cornelius Moser. Die Klinik verfügt über 12,5 Planstellen für ärztliche Mitarbeiter (ein Chefarzt, vier Oberärzte, 7,5 Planstellen für Assistenzärzte). Die internistische Intensivstation steht unter organisatorischer Leitung des Chefarztes der Klinik für Gastroenterologie. Für die Diagnostik und Therapie der Ambulant erworbenen Pneumonie wurden Verfahrens- anweisungen entwickelt, die auf den Empfehlungen der aktuellen deutschen Leitlinie beruhen. Eine Kitteltaschenversion dieser Leitlinie wurde allen ärztlichen Mitarbeitern durch den Chefarzt zur Verfügung gestellt. Zusätzlich hat Dr. Cornelius Moser alle ärztlichen Mitarbeiter im Rahmen einer

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie internen Fortbildungsveranstaltung über die Inhalte der Leitlinie informiert. Die Umsetzungen der Verfahrensanweisungen werden während der regelmäßigen Chefarzt- beziehungsweise Oberarzt- visiten geprüft. Die Risikoeinschätzung von Patienten mit Ambulant erworbener Pneumonie erfolgt noch in der Notaufnahme anhand des in der Leitlinie empfohlenen CRB-65-Score sowie der Befunde der arteriellen Blutgasanalyse und der Röntgenuntersuchung der Lunge. Anhand der Befunde wird entschieden, ob der Patient auf eine Normalstation verlegt werden kann oder auf die Intensivstation verlegt werden muss. Die antibiotische Therapie wird spätestens vier Stunden nach Diagnosestellung eingeleitet. Zuvor wird anhand der Vorgeschichte des Patienten abgeklärt, ob bei ihm möglicherweise eine Infek- tion mit einem Problemkeim vorliegen könnte. Die Therapie wird in diesen Fällen modifi ziert. Vor Beginn der antibiotischen Therapie werden bei allen Patienten zwei Blutkulturen gewonnen. Der Erfolg der Antibiotikatherapie wird regelmäßig nach 24 bis 48 Stunden mithilfe einer Röntgen- untersuchung der Lunge und von Laborwerten überprüft. Für die ebenfalls besonders wichtige Mobilisation von Patienten mit Ambulant erworbener Pneumonie sind die Pfl egekräfte verantwortlich. Diese stellen den Patienten auch Geräte für das Atemtraining zur Verfügung und überwachen deren korrekte Anwendung. Die Qualität der initialen Diagnostik und Therapie bestimmt bei Patienten mit Ambulant erworbener Pneumonie wesentlich den weiteren Krankheitsverlauf. Daher werden in Pirmasens alle Behandlungsverläufe von Patienten, die zunächst auf eine Normalstation verlegt worden sind und dann später auf die Intensivstation aufgenommen werden müssen, auf Verbesserungspotenziale bei der initialen Risikoeinschätzung untersucht. Die guten Ergebnisse bei der Behandlung von Patienten mit Ambulant erworbener Pneumonie werden von Dr. Cornelius Moser wesentlich auf die ausgeprägte Standardisierung bei Diagnostik und Therapie sowie auf die angemessene Schulung der ärztlichen Mitarbeiter und des Pfl egepersonals zu- rückgeführt.

Ausblick Für den Bereich Pneumologie ist aktuell keine medizinische Fachgruppe auf der Ebene des CLINOTEL-Krankenhausverbundes eingerichtet. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle wird daher im Jahr 2010 mit den Mitgliedshäusern des Verbundes prüfen, ob die Einrichtung eines eigenen Expertengre- miums für die Weiterentwicklung der Behandlungsqualität von Patienten mit Lungenerkrankungen zielführend ist. Für die Entscheidung werden auch die aktuellen Ergebnisse der verbundinternen Qualitätssicherung mit Routinedaten und der Externen stationären Qualitätssicherung berücksichtigt.

Dr. Cornelius Moser Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH

Fachgebiet Gastroenterologie

Die Gastroenterologie ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin. Sie befasst sich mit der Diagnostik, Behandlung und Vorbeugung von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes und der damit verbundenen Organe Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse. Aktuell werden in der Qualitätssicherung mit Routinedaten des CLINOTEL-Krankenhausverbundes Aspekte der Ergebnisqualität bei der Behandlung von Patienten mit einer akuten Blutung im Bereich des Magen-Darm-Traktes betrachtet. Vielfach sind gastroenterologische Abteilungen auch in die Behandlung von Patienten eingebunden, die sich einem operativen Eingriff an der Gallenblase oder dem Darm unterziehen müssen. Die für diese Eingriffe ausgewerteten Kennzahlen der Qualitätssicherung mit Routinedaten können daher mittelbar auch Informationen für das interne Qualitätsmanagement gastroenterologischer Abteilungen liefern. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle wird im Jahr 2010 gemeinsam mit Fachexperten aus dem Ver- bund analysieren, ob weitere gastroenterologische Krankheitsbilder in der Qualitätssicherung mit Routinedaten abgebildet werden können.

Fachgebiet Neurologie

Die Neurologie ist die Lehre von den Erkrankungen des Nervensystems. Sie umfasst Erkrankungen des Gehirns und des Rückenmarks einschließlich deren Umgebungsstrukturen und blutversorgen- den Gefäße sowie der peripheren Nerven und deren Verbindungsstrukturen zu den Muskeln. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten im CLINOTEL-Krankenhausverbund bildet im Bereich der Neurologie aktuell Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität bei der Behandlung des akuten Schlag- anfalls ab.

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie Dr. Cornelius Moser, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie, Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH

Die Fachgruppe Neurologie hat ihre Tätigkeit im Februar 2010 aufgenommen. Aktueller Ar- beitsschwerpunkt der Fachgruppe ist die Analyse der Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routine- daten bei Patienten mit Hirninfarkt.

Hirninfarkt Der Hirninfarkt ist die häuﬁ gste Form des Schlaganfalls. Er wird verursacht durch eine Minderdurch- blutung des Gehirns aufgrund einer Verengung oder eines Verschlusses der zuführenden Blutgefäße. Der Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, eine Therapie hat nur in einem engen Zeitfenster Aussicht auf Erfolg. Hohen Stellenwert in der Behandlung von Schlaganfallpatienten haben die früh- zeitige Rehabilitation und die Vermeidung von Komplikationen wie etwa einer Lungenentzündung.

Krankenhaussterblichkeit Die Krankenhaussterblichkeit nach einem akuten Hirninfarkt in Deutschland wird in einer aktuellen 2009 Erhebung des Statistischen Bundesamtes mit 7,5 Prozent angegeben. Im CLINOTEL-Krankenhaus- verbund wurde mit 7,0 Prozent eine etwas niedrigere Krankenhaussterblichkeit beobachtet. Auch für diese Kennzahl wurde von der CLINOTEL-Geschäftsstelle ein komplexes statistisches Modell entwickelt, das den Mitgliedshäusern des Verbundes einen risikobereinigten Vergleich ihrer Ergebnisse ermöglicht (siehe dazu auch Seite 116 bis 119).

Ausblick Die Krankenhaussterblichkeit nach Hirninfarkt lag im CLINOTEL-Krankenhausverbund im Jahr 2009 unter dem Bundesdurchschnitt. Die Fachgruppe Neurologie gibt sich damit jedoch nicht zufrieden und wird im Jahr 2010 intensiv an der kontinuierlichen Weiterentwicklung der medizinisch-pﬂ e- gerischen Qualität der Schlaganfallbehandlung im Verbund arbeiten. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle unterstützt die Qualitätsentwicklung im Verbund, indem sie mit fachlicher Unterstützung Leitender Neurologen ein Prozessaudit »Akuter Schlaganfall« entwickelt, das den Mitgliedshäusern des Verbundes im zweiten Quartal 2010 zur Verfügung steht. Auch das neue Risikoadjustierungsmodell wird aktiv zur Qualitätsentwicklung genutzt. Mit- gliedshäuser, deren Krankenhaussterblichkeit deutlich unter dem statistischen Erwartungswert liegt, werden ihre Behandlungskonzepte im Rahmen eines zweitägigen Treffens der Fachgruppe Neurolo- gie im Juni in Köln vorstellen. Dabei können möglicherweise Erfolgsfaktoren für gute Ergebnisquali- tät der Schlaganfallbehandlung identiﬁ ziert werden, die dann allen Mitgliedshäusern des Verbundes zur Verfügung stehen – getreu dem Motto des Verbundes »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören«.

125 Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie

Die Orthopädie befasst sich mit der Verhütung, Erkennung und Behandlung von angeborenen oder erworbenen Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Die Unfallchirurgie behandelt dagegen Schädigungen von Organen und des Stütz- und Bewegungsapparates, die durch Unfälle verursacht wurden. In der Praxis existieren sehr große Überschneidungen zwischen beiden Fachgebieten, sodass Krankenhäuser zumeist eine gemeinsame Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie haben. Seit 2005 werden auch die Assistenzärzte einheitlich zu einem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie weitergebildet. Für die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie stand im Jahr 2009 der Erfahrungsaus- tausch zu den Themen »Traumanetzwerk« und »Zertifi zierung von Traumazentren« im Vordergrund. Traumanetzwerke wurden von der wissenschaftlichen Fachgesellschaft initiiert mit dem Ziel, jedem Schwerverletzten in Deutschland rund um die Uhr die bestmögliche Versorgung unter standardisierten Qualitätsmaßstäben zu ermöglichen. Durch den Wissenstransfer innerhalb der Fachgruppe erhielten die Mitgliedshäuser wichtige Praxistipps, die dazu beitragen können, die internen Prozesse bei der Behandlung Schwerverletzter zu optimieren und auch die formalen Anforderungen einer Zertifi zierung besser zu bewältigen. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle unterstützt die Führungskräfte in den Mitgliedshäusern, indem sie ihnen über die Qualitätssicherung mit Routinedaten umfangreiche Kennzahlen für die Or- thopädie und Unfallchirurgie zur Verfügung stellt. So bildet die QSR sowohl die operative Behand- lung der häufi gsten Frakturen als auch den Einsatz künstlicher Hüft- und Kniegelenke ab. Ein externer Vergleich der CLINOTEL-Mitgliedshäuser mit den übrigen bundesdeutschen Krankenhäusern wird über die Externe stationäre Qualitätssicherung in den Bereichen »Schenkel- halsfraktur«, »Einsatz beziehungsweise Wechsel eines künstlichen Hüftgelenks« und »Einsatz beziehungsweise Wechsel eines künstlichen Kniegelenks« möglich. Die Ergebnisse aller Mitgliedshäuser sind ab Seite 156 aufgeführt.

Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks (Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation) Das Krankenhaus Vilsbiburg hat im Jahr 2008 bei Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen, also beim Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks, die numerisch besten Ergebnisse innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes erzielt. Das Krankenhaus ist seit 2005 nach den Kriterien der DIN EN ISO 9001:2000 zertiﬁ ziert. Die Rezertiﬁ zierung wurde 2008 erfolgreich absolviert. Eine Analyse möglicher Erfolgsfaktoren erfolgte mit dem Chefarzt der Chirurgischen Klinik II – Orthopä- die und Unfallchirurgie, Dr. Hermann Albersdörfer.

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie Analyse von In der Abteilung sind neben dem Chefarzt ein Leitender Arzt, zwei Oberärzte und fünf Weiterbil- Erfolgsfaktoren dungsassistenten beschäftigt. In der Abteilung ist ein stringentes internes Qualitätsmanagement etabliert. Schriftliche Prozessbeschreibungen und Verfahrensanweisungen für alle Elektiv- und einen Teil der Notfalleingriffe sind in Form von sogenannten Pfl egestandards hinterlegt und enthalten präzise Angaben zu Zeitpunkt, Art und Umfang von Diagnostik und Therapie. Sie werden vom Chef- arzt der Abteilung in Absprache mit dem Pfl egepersonal in regelmäßigen Abständen aktualisiert. Dabei wird auch geprüft, ob Leitlinienempfehlungen noch dem aktuellen Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaften entsprechen oder aktuellere Evidenz in wissenschaftlichen Studien publiziert wurde. Das Pfl egepersonal spricht die behandelnden Ärzte aktiv an, wenn ärztliche Anord- nungen nicht zeitgerecht entsprechend den Ausführungen in den Pfl egestandards erfolgen. Die Daten der Qualitätssicherung mit Routinedaten werden insbesondere genutzt, um die Wahrscheinlichkeit einer Bluttransfusion bei geplanten Endoprothesen-Implantationen zu überwa- chen. Perioperative unerwünschte Ereignisse werden in sogenannten Komplikationsbögen erfasst, die durch die Stationsärzte auszufüllen sind. Eine Einschätzung der Vollständigkeit der Dokumenta- tion ist dem Chefarzt der Abteilung aufgrund der täglich stattfi ndenden Chefarztvisiten möglich. Die erfassten unerwünschten Ereignisse werden in einer wöchentlichen internen Besprechung des ärzt- lichen Teams analysiert. Für Patienten, die sich einem operativen Ersatz des Hüftgelenks im Kreiskrankenhaus Vilsbi- burg unterziehen, ist eine durchgehende Arzt-Patienten-Beziehung über den gesamten Behandlungs- verlauf sichergestellt. Beratungssprechstunde, Operation und Nachuntersuchung werden aus- schließlich durch den Chefarzt und den Leitenden Arzt durchgeführt. Beide visitieren ihre jeweiligen Patienten während des stationären Aufenthaltes täglich. Für die Indikationsstellung zur Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation müssen bei dem Pati- enten im Röntgenbild Zeichen eines Verschleißes der Knorpelschicht im Hüftgelenk sichtbar sein. Liegen diese Zeichen vor, richtet sich die Indikation nach dem Beschwerdebild des Patienten. Um das Risiko einer gefürchteten Infektion der Prothese zu reduzieren, wurde eine Reihe von Maßnahmen etabliert. So werden alle Patienten vor der Operation von ihrem Zahnarzt auf einen möglichen Entzündungsherd im Zahn-, Mund- und Kieferbereich untersucht. Patienten, die zur Schmerzlinderung eine Spritze in das Hüftgelenk erhalten haben, werden frühestens drei Monate nach Verabreichung dieser Spritze operiert. Die Haut im Operationsbereich wird vor der Operation intensiv auf eine mögliche Infektion untersucht. Am Tag der Operation erhalten alle Patienten entsprechend den aktuellen Empfehlungen wissenschaftlicher Leitlinien ein Antibiotikum. Nach der Operation werden alle Patienten bereits am ersten postoperativen Tag durch einen Physiotherapeuten mobilisiert.

Ausblick Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie wird ihre Arbeit an der kontinuierlichen Weiterent- wicklung der Behandlungsqualität in den Mitgliedshäusern des Verbundes im Jahr 2010 fortsetzen. Ein Ansatz wird dabei der Erfahrungsaustausch zu Klinischen Behandlungspfaden in der Orthopädie und Unfallchirurgie sein. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass die Einführung Klinischer Behandlungspfade bei der Implantation eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks sowohl die Kom- plikationsraten als auch die Kosten senken kann. Die Fachgruppe wird in diesem Zusammenhang diskutieren, ob die Einführung einheitlicher Behandlungspfade innerhalb des CLINOTEL-Kranken- hausverbundes zielführend sein kann. Ein weiterer Diskussionsschwerpunkt wird die zunehmende Alterung unserer Gesellschaft sein, die auch für die unfallchirurgischen Fachabteilungen innerhalb des CLINOTEL-Krankenhaus- verbundes eine wichtige Herausforderung darstellt. Das CLINOTEL-Mitgliedshaus in Oberhausen verfügt über ein eigenes, seit 2008 zertiﬁ ziertes Zentrum für Alterstraumatologie. Die übrigen Mit- gliedshäuser des Verbundes haben im Rahmen der Fachgruppenarbeit die Möglichkeit, an den Erfah- rungen, die in Oberhausen mit diesem innovativen Ansatz bei der Behandlung alter Menschen mit Verletzungen des Bewegungsapparates gemacht wurden, zu partizipieren. Auf diese Weise wird auch in der Orthopädie und Unfallchirurgie das Motto des Verbundes mit Leben gefüllt: »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören.«

Statement »Unsere Behandlungsprozesse sind standardisiert und nahezu vollständig auf den Operateur abgestimmt. Beides wirkt sich positiv auf die Behandlungsergebnisse unserer Patienten aus.«

Dr. Hermann Albersdörfer Chefarzt der Chirurgischen Klinik II – Orthopädie und Unfallchirurgie Krankenhaus Vilsbiburg

Fachgebiet Urologie

Die Fachgruppe Urologie hat im Dezember 2009 ihre Tätigkeit aufgenommen. Aktueller Arbeits- schwerpunkt der Fachgruppe ist neben dem Erfahrungsaustausch über die Themen »Zertiﬁ zierung urologischer Abteilungen« und »Klinische Behandlungspfade in der Urologie« die Analyse der Ergeb- nisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten.

Urologische Operationen Die QSR erfasst Aspekte der Ergebnisqualität bei operativen Eingriffen an der Niere, den Harnleitern, der Harnblase und der Prostata und bildet damit nach Einschätzung der Fachgruppe das relevante urologische Eingriffsspektrum im stationären Bereich vollständig ab.

Krankenhaussterblichkeit Die Krankenhaussterblichkeit im Jahr 2009 lag für alle in die QSR einbezogenen Eingriffe gemein- 2009 sam bei 0,4 Prozent. Dieses Ergebnis spricht nach Auffassung der Fachgruppe für eine sehr gute Versorgung urologischer Patienten im CLINOTEL-Krankenhausverbund. Bei Patienten, bei denen die Niere aufgrund eines bösartigen Tumors vollständig entfernt werden musste, wurde eine Krankenhaussterblichkeit von 1,1 Prozent beobachtet. Dieses Ergebnis liegt unter den in der wissenschaftlichen Literatur veröffentlichten Sterblichkeitsraten. Auch die Sterblichkeit nach radikaler Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs lag mit 0,2 Prozent sehr niedrig. Die Mitglieder der Fachgruppe haben sich angesichts der sehr niedrigen Krankenhaussterblich- keit nach urologischen Eingriffen im Verbund dafür ausgesprochen, jeden einzelnen Todesfall zu analysieren.

Ausblick Die Behandlung urologischer Patienten im CLINOTEL-Krankenhausverbund beﬁ ndet sich aktuell auf einem qualitativ sehr hohen Niveau. Die Fachgruppe möchte dieses Niveau sichern und, wo möglich, noch weiter verbessern. Im Jahr 2010 soll zu diesem Zweck ein Konzept für eine fachliche Analyse von Behandlungsverläufen mit Komplikationen oder tödlichem Verlauf innerhalb der Fachgruppe entwickelt werden.

129 Fachgebiet Operationsbereich

Hohe Arbeitsdichte in einem komplexen Arbeitsumfeld verbunden mit dem Anspruch, selbst schwerstkranke Patienten sicher und zeitgerecht zu versorgen, daneben Notfälle einzubinden und dabei die Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht aus den Augen zu verlieren: Arbeitsalltag im OP-Bereich eines Krankenhauses. Die Verbindung von ökonomischem Denken und medizinischen Wertvorstellungen steht folglich im Mittelpunkt der Diskussionen und Aktivitäten der Fachgruppe OP-Management, die ihre Tätigkeit im Juni 2009 aufgenommen hat. Die OP-Manager und OP-Koordinatoren des CLINOTEL- Krankenhausverbundes verständigten sich dabei sehr schnell über die Ziele des OP-Managements in den Perspektiven Patientensicherheit, Auslastung der geplanten OP-Saalkapazität und Wirtschaft- lichkeit des OP-Betriebs.

Patientensicherheit Zum Schutz des Patienten vor Risiken im Operationsbereich wurden von der Weltgesundheitsorgani- sation (WHO) und vom deutschen Aktionsbündnis Patientensicherheit Risikochecklisten entwickelt. In der Luftfahrt sind Checklisten, die vor jedem Flugzeugstart durch die Piloten abgearbeitet werden müssen, bereits seit Langem ein anerkanntes Instrument zur Erhöhung der Sicherheit. Für den Ope- rationsbereich sind die positiven Auswirkungen von Checklisten mittlerweile mit wissenschaftlicher Evidenz belegt. So sank die Sterblichkeit nach operativen Eingriffen nach Einführung der WHO- Checkliste in einer aktuellen Untersuchung um 0,7 Prozent, die Komplikationsrate ging um vier Prozent zurück. Diese auf den ersten Blick gering erscheinenden Auswirkungen relativieren sich, wenn man berücksichtigt, dass allein im CLINOTEL-Krankenhausverbund im Jahr 2009 mehr als 120.000 Patienten operiert wurden. In den Mitgliedshäusern des Verbundes werden sowohl die Checkliste der WHO als auch die des Aktionsbündnisses Patientensicherheit angewandt. Das Thema Patientensicherheit ist darüber hinaus integraler Bestandteil des CLINOTEL-Auditverfahrens, dessen Ergebnisse regelmäßig von den Experten der Fachgruppe OP-Management diskutiert und bewertet werden. Im Jahr 2009 zeigte sich hier ein sehr hohes Sicherheitsniveau, sodass über das reguläre Auditverfahren hinausgehende Aktivitäten nach Einschätzung der Fachgruppe zurzeit nicht erforderlich sind.

Auslastung der geplanten OP-Saalkapazität Neben der Gewährleistung einer möglichst hohen Patientensicherheit ist auch die möglichst gute Auslastung der zur Verfügung stehenden OP-Saalkapazitäten Ausdruck der Orientierung an den Bedürfnissen der Patienten, da ein hoher Nutzungsgrad des Operationsbereichs dazu führt, dass Termine für planbare Operationen kurzfristiger vergeben werden können. Da ein nicht unerheblicher Teil der Erlöse eines Krankenhauses im Operationsbereich erzielt wird, hat die Nutzung der OP- Kapazitäten gleichzeitig auch hohe wirtschaftliche Bedeutung. Die Fachgruppe OP-Management arbeitet daher auf einen verbundweiten Vergleich von Kenn- zahlen hin, die den Nutzungsgrad der geplanten OP-Kapazitäten in den Mitgliedshäusern abbilden können. Zielsetzung ist, den Mitgliedshäusern über den mit einem Vergleich verbundenen Zugewinn an Transparenz die Möglichkeit zu geben, Verbesserungspotenziale bei der Optimierung des OP- Managements zu identiﬁ zieren. Dabei ist zu berücksichtigen, dass perioperative Prozesszeiten keine Routinedaten sind, die ohnehin zu Abrechnungszwecken dokumentiert werden, sondern aktiv in die EDV eingepﬂ egt werden müssen. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle hat deshalb auf Wunsch der Fachgruppe eine Umfrage zu den aktuell bereits im Verbund für den Operationsbereich erfassten Kennzahlen durchgeführt. Auf der Basis der Ergebnisse dieser Umfrage hat sich die Fachgruppe auf Kennzahlen für einen verbundweiten Vergleich verständigt, die im ersten Halbjahr 2010 in einigen Mitgliedshäusern des Ver- bundes auf ihre Praxistauglichkeit getestet werden. Nachdem die Ergebnisse dieses Verfahrenstests vorliegen, wird die Fachgruppe diskutieren, welche Empfehlungen für den CLINOTEL-Krankenhaus- verbund abgegeben werden können.

Wirtschaftlichkeit des OP-Betriebs Die alleinige Fokussierung auf eine möglichst hohe Auslastung der geplanten Kapazitäten ist mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des OP-Betriebs wenig aussagefähig. So können beispielsweise weni- ge und lang dauernde Operationen Kennzahlen zum OP-Nutzungsgrad positiv beeinﬂ ussen, sich jedoch ungünstig auf die Erlössituation auswirken. Umgekehrt kann der Einsatz höherer personeller Ressourcen den Nutzungsgrad des Operationsbereichs zum Beispiel durch parallele Narkoseeinlei- tungen möglicherweise verbessern und so die Erlöse steigern. Das Kosten-Erlös-Verhältnis wird dadurch jedoch nicht notwendigerweise besser. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle unterstützt die ganzheitliche Betrachtung des Operationsbe- reichs, indem sie ihren Mitgliedshäusern regelmäßig vergleichende Auswertungen zu Personal- und betriebswirtschaftlichen Kennzahlen zur Verfügung stellt.

Konzepte systematischer Sichere Konzepte zur Durchführung von Zählkontrollen konnten in Essen, Greven, Kempen und Zählkontrollen Landshut vorgewiesen werden. So erfolgen beispielsweise in Essen Zählkontrollen von Instru- menten, Tupfern und Tüchern systematisch nach dem Vier-Augen-Prinzip. Nach Angaben des OP- Managers besteht Konsenspﬂ icht bezüglich des Ergebnisses der Zählkontrolle. Bei Differenzen wird gegebenenfalls auch weiteres Personal hinzugezogen. Das Ergebnis der Zählkontrolle wird im OP-Protokoll dokumentiert.

Checklisten zur Im Rahmen der OP-Vorbereitung werden in den auditierten Häusern Burghausen, Emsdetten, Greven OP-Vorbereitung und Steinfurt bereits auf den Bettenstationen Checklisten zur Überprüfung aller durchzuführenden Tätigkeiten abgearbeitet. Dadurch wird das Risiko einer OP-Verzögerung oder auch einer Absage, beispielsweise durch nicht durchgeführte präoperative Untersuchungen, deutlich reduziert.

Vermeidung intra- In allen auditierten Häusern wurde ein systematisches Konzept zur Vermeidung intraoperativer Aus- operativer Auskühlung kühlung vorgefunden. In den Operationsbereichen kommen vorgewärmte Decken, Verfahren der Konvektion sowie infrarote Wärmestrahlung zur Anwendung.

Sichere Identifi kation Zur sicheren Identifi kation werden in den Mitgliedshäusern verschiedene Maßnahmen durchgeführt. und Team-Time-out In Essen werden bereits die Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit zur Vermei- dung von Eingriffsverwechslungen im OP einschließlich Team-Time-out umgesetzt. In Neuruppin erhalten alle stationären Patienten ein Identifi kationsarmband, das eine sichere Identifi kation auch im narkotisierten Zustand ermöglicht.

Gute Idee zur Kostentransparenz und zur Schaﬀ ung von Kostenbewusstsein | Steinfurt

133 Lagerung Für die Lagerung von Patienten im OP sind die Operateure verantwortlich. Um in der klinischen von Patienten Praxis einen reibungslosen, patientenorientierten Ablauf zu ermöglichen, werden Lagerungen auch von qualifi zierten Pfl egefachpersonen durchgeführt. In Landshut, Vilsbiburg, Greven, Kempen und Essen wurden bebilderte Lagerungsstandards entwickelt, die die Lagerungstechniken für gängige Operationen abbilden. So können sichere und fachlich adäquate Lagerungen von erfahrenen Pfl ege- personen bereits vor der Operation durchgeführt werden und bedürfen vor Operationsbeginn nur noch der Kontrolle und Freigabe durch den zuständigen Operateur.

Bestellsystem: Auch einfache Maßnahmen zur Prozessoptimierung sind von großem Nutzen. Als Beispiel ist das Kosten im Blick Bestellsystem in Steinfurt zu nennen, das im Sinne der Kostentransparenz und der Schaffung von Kostenbewusstsein zu jedem Artikel den Einzelpreis ausweist.

Vorhaltung von Die Lagerhaltung von Medizinprodukten, zum Beispiel von Endoprothesen, kann Risiken beinhalten Medizinprodukten und unterliegt demnach hohen Anforderungen. Baulich-räumliche Einschränkungen erschweren in einzelnen Fällen eine adäquate Aufbewahrung. Werden unterschiedliche Größen in einem Fach gelagert, kann dies Verwechslungen nach sich ziehen. Auch die von manchen Herstellern nicht vorgenommene deutsche Beschriftung kann für die Häuser den sicheren Gebrauch beeinträchtigen. Bei manchen Artikeln ist durch Monopole oder Oligopole bestimmter Hersteller ein Ausweichen auf besser beschriftete Produkte (fast) nicht mög- lich. Durch konsequente Meldung an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat sich die Situation bereits verbessert.

Ausblick Die Ergebnisse des CLINOTEL-Auditverfahrens zeigten nach Einschätzung der Fachgruppe OP-Ma- nagement im Jahr 2009 im Hinblick auf die Sicherheit der Patienten im Operationsbereich ein hohes Niveau im CLINOTEL-Krankenhausverbund. Die Fachgruppe wird diese Ergebnisse auch zukünftig regelmäßig analysieren, um möglichen Handlungsbedarf auf der Verbundebene frühzeitig identiﬁ - zieren zu können. Wesentlicher Arbeitsschwerpunkt der Fachgruppe im Jahr 2010 wird jedoch die Entwicklung eines Konzepts für den verbundweiten Vergleich von perioperativen Prozesszeiten zur Abbildung des Nutzungsgrades der geplanten OP-Kapazitäten sein. Eine Weiterentwicklung des Verbundes auf diesem Gebiet führt im Idealfall dazu, dass Termine für planbare Operationen kurzfristiger vergeben werden können, und dient somit den Interessen der Patienten unserer Mitgliedshäuser.

Teil einer Knieprothese, nachträglich durch den Hersteller deutsch beschriftet | Kempen

135 Fachgebiet Transfusionsmedizin

Blut und Blutprodukte werden immer dann transfundiert, wenn das Leben oder die Gesundheit eines Patienten durch eine akute oder chronische Blutarmut oder einen Mangel an Gerinnungsfaktoren gefährdet ist. Mit dem Ziel, für Patienten die größtmögliche Sicherheit zu erreichen, wurden in Deutschland umfangreiche Normen formuliert. So sind die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Gewinnung und die Anwendung von Blutprodukten seit 1998 im Transfusionsgesetz geregelt. Die Bundesärzte- kammer ergänzt die Anforderungen des Transfusionsgesetzes um wissenschaftlich fundierte Richt- linien und gibt auch Empfehlungen zur Indikationsstellung bei der Behandlung mit Blut und Blut- produkten ab. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind verpﬂ ichtet, einen Transfusionsverantwortlichen zu benennen, der die Einhaltung der externen Normen und Empfehlungen sicherstellt und die Qualität des Transfusionswesens in den Krankenhäusern kontinuierlich weiterentwickelt. Im CLINOTEL-Krankenhausverbund haben die Transfusionsverantwortlichen die Möglich- keit, bei der Umsetzung ihrer Aufgaben Verbundprojekte zu nutzen. Beispielsweise fordern die Richtlinien der Bundesärztekammer, dass die Krankenhäuser Informationen über die Transfusions- wahrscheinlichkeit bei bestimmten Operationen sammeln müssen. Diese Informationen stehen den Transfusionsverantwortlichen der Mitgliedshäuser über die monatlich erstellten Auswertungen der Qualitätssicherung mit Routinedaten ohne zusätzlichen Erhebungsaufwand zur Verfügung. Die Teilnahme an den Treffen der Fachgruppe Transfusionsmedizin ermöglicht den Trans- fusionsverantwortlichen darüber hinaus den Erfahrungsaustausch zu transfusionsmedizinischen Themen. Dazu werden auch die Ergebnisse der Qualitätssicherung mit Routinedaten herangezogen. So kann zum Beispiel die Analyse der Ursachen für unterschiedliche Transfusionsraten bei operativen Eingriffen wesentliche Impulse für die Weiterentwicklung des Transfusionswesens in den Mit- gliedshäusern geben. Gleichzeitig besteht für die Fachexperten die Möglichkeit, auf der Ebene des CLINOTEL- Krankenhausverbundes im Bereich des Transfusionswesens Konzepte zu entwickeln, die die Patientensicherheit kontinuierlich erhöhen. So geht die Einführung des freiwilligen Meldesystems über transfusionsassoziierte (Beinahe-)Zwischenfälle im Verbund wesentlich auf die Empfehlung der Fachgruppe zurück.

Ausblick Mit der Qualitätssicherung mit Routinedaten, dem Auditverfahren und dem anonymisierten Melde- system stehen den Mitgliedshäusern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes hochdifferenzierte Instrumente des Qualitäts- und Risikomanagements zur Verfügung, die aktiv zur Qualitätsentwick- lung im Bereich des Transfusionswesens genutzt werden. Im Jahr 2009 zeigte sich nach Einschätzung der Fachgruppe Transfusionsmedizin ein hohes Sicherheitsniveau bei der Anwendung von Blut und Blutprodukten im Verbund. Die Fachgruppe wird jedoch auch zukünftig regelmäßig eine Einschätzung der Entwicklung der Patientensicherheit in der Transfusionsmedizin im Verbund vornehmen. Die Geschäftsstelle unterstützt die Tätigkeit der Fach- gruppe, indem sie die Ergebnisse der QSR, des Auditverfahrens und des Meldesystems zusammen- fasst und der Fachgruppe zur Analyse zur Verfügung stellt.

Über einen Datenverbund zwischen der CLINOTEL-Geschäftsstelle und den Mitgliedshäusern besteht die Möglichkeit, Behandlungsfälle auszuﬁ ltern, bei denen es im Verlaufe des Krankenhaus- aufenthaltes zur Gabe von Blutkomponenten gekommen ist. So ist über die gezielte Auswahl von Fallnummern im Audit zweierlei möglich: • Simulation der patientenbezogenen Rückverfolgung • Analyse der Anwendung von Blutprodukten von der Indikationsstellung bis zur Nachbereitung Ausgewiesene Fachexperten des Verbundes unterstützen das Verfahren durch ihre Mitarbeit.

Hauseigenes QM-System Alle auditierten Häuser hatten ein Qualitätsmanagementsystem für das Transfusionswesen etabliert. Transfusionswesen Im Mitgliedshaus in Bochum fand in den letzten Jahren eine in den Audits messbare Qualitätsverbes- serung statt. Diese wurde nachhaltig durch die CLINOTEL-Audits unterstützt, so die Auskunft des Transfusionsverantwortlichen.

Selbstinspektion und Die Befähigung der Mitarbeiter erfolgt in Koblenz und in Neuruppin über Fortbildungsmaßnahmen, Fortbildungsmaßnahmen die in das bestehende Pﬂ ichtschulungsprogramm für klinisch tätige Mitarbeiter eingebunden sind. Zusätzlich wird neues Wissen, etwa das Erscheinen neuer Querschnittsleitlinien oder Studienergeb- nisse, in Koblenz über interne E-Mails verteilt. In Bochum, Emsdetten, Koblenz und Neuruppin werden in den protokollierten Transfusions- kommissionssitzungen mögliche Verbesserungsmaßnahmen aus den Selbstinspektionsergebnissen abgeleitet und damit aktiv an der Qualitätsentwicklung gearbeitet.

Alarmsystem der Die Lagerung von Blutkonserven beinhaltet aufgrund der einzuhaltenden Lagertemperaturen immer Kühlanlage im Blutdepot Risiken sowohl für den Patienten als auch für die Wirtschaftlichkeit des Transfusionswesens. Fällt ein Kühlsystem aus, so kann dies – je nach Lagerkapazität – schnell einen hohen ﬁ nanziellen Verlust bedeuten. Ein zeitlich begrenzter, jedoch unbemerkter Ausfall könnte auch die Qualität der Konser- ven beeinträchtigen. In den Kliniken wird daher diesem Punkt grundsätzlich große Aufmerksamkeit geschenkt. Besonders positiv ist im Rahmen der Audits das Krankenhaus in Bochum aufgefallen.

Anweisungen Transfusionsnotfall | Bochum

Senkung des Verbrauchs Die Lagerhaltung stellt im transfusionsmedizinischen Bereich einen großen Kostenfaktor dar, da an Blutprodukten auch später nicht benötigte Konserven zunächst für den einzelnen Patienten vorbereitet und vorgehalten werden müssen. Dadurch kommt es in der Praxis immer wieder vor, dass Konserven in ihrer Haltbarkeit verfallen. In Emsdetten konnte über den gezielten Einsatz eines guten »Kreuzungs- managements« der Verbrauch an Blutpräparaten deutlich reduziert werden. Die Einführung eines Verfahrens zur maschinellen Autotransfusion erhöht die Patientensicherheit dort zusätzlich, da auf Fremdblut in vielen Fällen ganz verzichtet werden kann.

Transfusions- Gerade im transfusionsmedizinischen Bereich ist es aufgrund der Gefährdungsnähe sinnvoll, medizinische Notfälle wesentliche Informationen schnell verfügbar zu haben, da Notfälle wegen ihrer Seltenheit für das Personal immer einen Stressfaktor darstellen. Besonders praxistauglich erwies sich die Lösung aus Bochum. Dort sind die graﬁ sche Veranschaulichung wesentlicher Problemkonstellationen und die entsprechende Anweisung für die Behandlung von Zwischenfällen in allen Stationszimmern sichtbar angebracht.

Transport Für den Transport von Blutkonserven müssen die organisationalen Regelungen nach den Richtlinien von Blutkonserven der Bundesärztekammer festgeschrieben sein und deﬁ nierten Qualitätsanforderungen genügen. In Bochum hat man sich einer praktikablen und sicheren Lösung bedient: Über ein spezielles Trans- portbox-System und klar geregelte Zuständigkeiten dürfen eingewiesene Fachpersonen Blutprodukte transportieren. Nach Gabe der Konserve wird der entleerte Beutel wieder in die Box gelegt und zentral im Labor gemäß geltenden Anforderungen aufbewahrt. In Neuruppin wurde das Rohrpostsystem mit einer speziellen Langsamfahrt ausgestattet, damit auch Blutkonserven unbeschadet über das gesamte Gelände transportiert werden können.

Überprüfung der Blut- Der in den Richtlinien der Bundesärztekammer vorgeschriebene Bedside-Test (AB0-Kompatibilitäts- gruppenverträglichkeit prüfung) stellt eine wesentliche Barriere zur Vermeidung von Fehltransfusionen dar und wird in allen auditierten Häusern regelkonform durchgeführt. In Neuruppin hat man sich ergänzend dazu entschieden, neben der Kontrolle des Patienten ein weiteres Mal auch die Konserve zu prüfen. Dadurch könnte man für den Fall einer (sehr unwahrscheinlichen) Verwechslung der Konserve eine AB0-Fehl- transfusion mit schwerwiegenden Komplikationen ausschließen.

Rohrpostsystem im Labor, zugelassen für den Transport von Blutkonserven | Neuruppin

141 Fachgebiet Pﬂ egedienst

Der Pfl egedienst ist als Berufsgruppe in allen Abteilungen des Krankenhauses vertreten, daher ist eine gut funktionierende Aufbau- und Ablauforganisation für den Erfolg der Patientenbehandlung von hoher Wichtigkeit. Die Arbeit der Pfl egenden ist durch eine große Komplexität sowie durch eine Vielzahl von Kontaktstellen mit anderen Berufsgruppen und Ansprechpartnern im Haus und im häuslichen Umfeld des Patienten gekennzeichnet. Auch für die Patienten nehmen die Pfl egefachpersonen eine entscheidende Rolle ein, da sie als erste Ansprechpartner den häufi gsten und längsten Kontakt zu ihnen haben. In Qualitätsverständnis des CLINOTEL-Krankenhausverbundes muss der Pfl egebereich daher einen besonderen Stellenwert einnehmen, denn er trägt mit seinen umfangreichen Kontaktstellen entscheidend zur Erreichung höchster Patientensicherheit bei. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten deckt auch Themenfelder ab, bei denen Pfl egekräfte wesentlichen Einfl uss auf die Häufi gkeit unerwünschter Ereignisse nehmen können. So erhalten die Mitgliedshäuser des Verbundes monatlich zum Beispiel Kennzahlen zur Häufi gkeit von Harnwegsin- fektionen, im Krankenhaus aufgetretenen Aspirationspneumonien und Patienten mit multiresistenten Keimen. Die Fachgruppe Pfl egemanagement blickt, unserem Qualitätsverständnis folgend, auf die längste Tradition im CLINOTEL-Krankenhausverbund zurück. In 2009 trafen sich die Pfl egedirektoren und Pfl egedienstleitungen der Mitgliedshäuser bereits zum 19. und 20. Mal seit Gründung des Verbundes zum fachlichen Austausch. Im Berichtsjahr fanden zwei zweitägige Fachgruppentreffen statt. Im Frühjahr wurden die Themen Familiale Pfl ege, Delegation ärztlicher Tätigkeiten, Casemanagement sowie die Erfahrungen aus den Pfl egeaudits und dem Projekt Peer Review Aspiration besprochen. Auf dem Treffen im Herbst wurden die Leistungserfassung in der Pfl ege (LEP) sowie der Ein- satz der Pfl egepersonalregelung (PPR) diskutiert. In diesem Kontext wurde seitens der Geschäftsstel- le die Pfl egepersonalregelung als Projektgrundlage im CLINOTEL-Krankenhausverbund erörtert. Beispielhaft wurde dies an den Projekten Personalbedarfsermittlung, Personalkennzahlen sowie der DRG-Nachkalkulation und am Benchmarking dargestellt. Einen weiteren Themenblock bildeten die aktuellen (pfl ege)politischen Entwicklungen in Form des Pfl egekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) sowie der PPR-A4. Diese dienen der Abbildung von Pfl egeaufwand und Fallkostenkalkulation hoch- aufwendiger Pfl ege im G-DRG-System. Die Sitzung wurde mit dem Thema »Älter werdende Mitarbei- ter in der Pfl ege« abgerundet. Dabei standen – wie bei allen Themen der Fachgruppe – insbesondere die praktischen Erfahrungen der Verbundmitglieder sowie die konstruktive Diskussion potenzieller Handlungsoptionen im Fokus.

Systematische Ordnung im Schockraum | Lünen

Auditverfahren Pfl egedienst Beim Audit Pfl egedienst handelt es sich um das »älteste« Auditverfahren im CLINOTEL-Verbund. Eingeführt wurde es bereits im Jahr 2003. Zu Beginn lag der Schwerpunkt darin, den Beteiligten das Verfahren näherzubringen und häufi g schon langjährig gepfl egte Abläufe einer externen Betrachtung zu unterziehen. Im Jahr 2008 wurde das Verfahren vollständig überarbeitet und auf das Thema Pati- entensicherheit verstärkt ausgerichtet. Dadurch ist eine noch intensivere Wertschöpfungsmöglich- keit aus den Auditverfahren im Sinne der uns anvertrauten Patienten möglich. Im Berichtsjahr fanden vier Audits im Pfl egedienst statt. Zwei wurden dabei als Folgeaudits und zwei weitere als Erstaudits in neuen Mitgliedskrankenhäusern durchgeführt. Die während des Auditverfahrens im Pfl egedienst gesammelte gute Praxis wird nachfolgend beschrieben.

• Systematisches Einarbeitungsprogramm für Neueinstellungen Für das Einfi nden neuer Mitarbeiter in das bestehende System und das dauerhaft sichere Agieren im Sinne der Organisationsvorgaben ist es sinnvoll, ein praxisorientiertes Einar- beitungsprogramm und gute Prozess- und Verfahrensstandards in schriftlicher Form vorzuhalten. In den CLINOTEL-Audits überzeugte insbesondere das Pfl egestandardkonzept aus Lünen, das neben den genannten Effekten auch eine vereinfachte Dokumentation ermöglicht. In Spezialbereichen, beispielsweise den Intensivstationen, wird ergänzend ein fundiertes Einarbeitungskonzept vorgehalten, dessen Umsetzung von der Bereichsleitung über geplante Mitarbeitergespräche kontrolliert wird. Im Mitgliedshaus in Essen liegen für alle pfl egerischen Abteilungen Einarbeitungskonzepte vor. In beiden Krankenhäusern wurde für die Stroke Unit ein umfangreiches Pfl egemanual erarbeitet.

• Geregeltes Schulungskonzept Zur Sicherstellung der regelmäßigen Pﬂ ichtschulungen der Mitarbeiter in den Bereichen Notfallmanagement und Reanimation, Brandschutz und Hygiene wurden in Landshut und Vilsbiburg abteilungsbezogene Beauftragungen erteilt. Die entsprechenden Mitarbeiter müssen in ihrer jeweiligen Abteilung die Schulungsdurchführung und Nachweise überwa- chen. In Lünen erfolgt die Rückmeldung des Schulungsstandes zu einem deﬁ nierten Zeitpunkt über die Abteilungsleitungen.

• Sicherstellung des hausinternen Notfallkonzeptes Für das Notfallmanagement werden auf den Stationen Notfallwagen oder -koffer vorgehalten. Zur Bestückung existieren als Hilfsmittel in Altötting bebilderte Anleitungen. In Essen wurde neben dem Notfallkoffer in Originalgröße ein Poster mit der Abbildung des Inhaltes aufgehängt, um zu Demonstrationszwecken nicht den verplombten Koffer öffnen zu müssen. Auch andere »einfache« Maßnahmen können für eine sinnvolle Unterstützung reibungs- loser Abläufe in Notfallsituationen genutzt werden. In Lünen wurden im Rahmen der Zertiﬁ zierungsvorbereitungen als regionales Traumazentrum die Materialien im Schock- raum systematisch und übersichtlich geordnet. Eine Verfahrensanweisung regelt für diesen Bereich die Zusammenarbeit, legt Zuständigkeiten fest und ermöglicht unerfahrenen Mitarbeitern, die Abläufe im Vorfeld genau kennenlernen zu können.

• Das Wesentliche im Blick: Festlegung von individuellen Tageszielen und strukturierte Übergabe in der Intensivpfl ege Im Intensivpfl egebereich in Lünen erfolgt die Erhebung in den pfl egerischen Kernrisiko- feldern »Dekubitus« und »Schmerzen« in standardisierter Form, weitere Risikobereiche werden individuell über das teilstandardisierte Pfl egeplanungssystem abgebildet. Für die Intensivpfl egepatienten werden Tagesziele festgelegt, die im Rahmen des Pfl egeprozesses schichtübergreifend evaluiert werden. Dabei hilft ein defi niertes Übergabekonzept einschließlich Übergabe am Patientenbett.

• Qualitätssicherung durch Dokumentationsprüfungen und Pﬂ egevisiten Zur Qualitätssicherung werden in den auditierten Mitgliedshäusern systematische Akten- und Dokumentationsprüfungen von leitenden Mitarbeitern nach strukturierten Konzepten durchgeführt. So werden beispielsweise im Mitgliedshaus in Moers ausgezeichnete Ergebnisse über Dokumentationsüberprüfungen im Rahmen von Pﬂ egevisiten erzielt.

Gute Verfahrensanweisung zum Polytrauma-Management | Lünen

Poster der Inhalte des Notfallkoﬀ ers zu Demonstrationszwecken | Essen

Durch die Kontrolle und gemeinsame Evaluation des pﬂ egerisch-therapeutischen Vorgehens unter Einbezug der betreuten Patienten wird eine optimale und individuelle Versorgung pﬂ egebedürftiger Patienten sichergestellt.

• Erfassung von pﬂ egerischen Risikobereichen Um (pﬂ egerische) Risiken bei bestimmten Patientengruppen systematisch erkennen zu können, bedarf es einer gezielten Anamnese. Verfahren zur Erfassung des Dekubitusrisikos und zur gezielten Versorgung eines vorhandenen Dekubitus konnten in allen auditierten Häusern vorgefunden werden.

• Zur systematischen Erhebung des Risikos für Mangelernährung und zur Erhebung der Dysphagie werden (federführend in den Stroke-Unit-Bereichen) in Essen, Lünen und Moers umfangreiche Konzepte angewendet.

• Zur Erhebung des individuellen Schmerzempfi ndens werden in Altötting, Burghausen und Lünen standardisierte Erhebungsinstrumente eingesetzt. Damit werden, neben der umfassenden Einarbeitung der Mitarbeiter und der Durchführung geeigneter Maßnahmen zur Schmerzlinderung, wesentliche Forderungen des Expertenstandards »Schmerzmanage- ment in der Pfl ege« gezielt erfüllt. Im Mitgliedshaus in Lünen erfolgt die systematische Erfassung über spezielle Instrumente auch bei Patienten mit Einschränkungen der verbalen Kommunikationsfähigkeit, zum Beispiel im intensivpfl egerischen Bereich. Die Überprüfung der Zielerreichung wird dort schichtübergreifend im Rahmen der Übergabe am Patientenbett sichergestellt.

Ausblick Im November 2009 startete das Angebot der CLINOTEL-Geschäftsstelle, die QSR-Daten in speziell auf den Pfl egedienst abgestimmten Veranstaltungen in den einzelnen Mitgliedshäusern vorzustellen. Bis Jahresende fanden bereits sieben Veranstaltungen zur Methodik der QSR statt. Zum Ende des ersten Quartals 2010 wurden diese Termine in allen Krankenhäusern des Verbundes durchgeführt. Die Fachgruppe wird sich, beginnend mit dem Treffen vom 28. bis 29.10.2010, zukünftig regelmäßig im Rahmen ihrer Sitzungen mit ausgewählten Kennzahlen des Pfl egedienstes auseinan- dersetzen. Ziel ist die Analyse der Ergebnisse der QSR, um Verbesserungspotenziale zu identifi zieren, sich über unterschiedliche (Pfl ege-)Konzepte auszutauschen und so im Sinne des Verbundmot- tos von den Besten zu lernen, um zu den Besten zu gehören.

Qualitätsmanagement bezeichnet alle organisierten Maßnahmen, die der Verbesserung von Produk- ten, Prozessen oder Leistungen jeglicher Art dienen. Alle deutschen Krankenhäuser sind entsprechend der Vorschriften des fünften Sozialgesetzbuches verpﬂ ichtet, ein internes Qualitätsmanage- ment einzuführen und ständig weiterzuentwickeln. Der Anspruch der Mitglieder des CLINOTEL- Krankenhausverbundes an die eigene Qualität der Patientenversorgung geht jedoch deutlich über die gesetzlichen Mindestanforderungen hinaus. Die CLINOTEL-Geschäftsstelle unterstützt den Wissenstransfer zu Fragen des internen Qualitätsmanagements innerhalb des Verbundes über drei Instrumente: • Fachgruppe Qualitätsmanagement • Routinegespräche Qualitätsmanagement • Tauschbörse qualitätslenkender Dokumente

Fachgruppe Qualitätsmanagement Die Fachgruppe Qualitätsmanagement wurde im Jahr 2001 ins Leben gerufen und ist seitdem ein wichtiges Forum für den Austausch innerhalb des Verbundes zu allen Themen der Qualitätsentwick- lung. Jedes Mitgliedshaus benennt einen Ansprechpartner, der es in den Belangen des Qualitätsma- nagements vertritt. Im Vordergrund der Fachgruppenarbeit stehen die Bearbeitung aktueller Themen sowie die Weiterentwicklung der Methodenkompetenz der Fachgruppenmitglieder. Im Jahr 2009 wurden im 16. und 17. Fachgruppentreffen die Grundsteine für die weitere Fachgruppenarbeit innerhalb des wachsenden CLINOTEL-Krankenhausverbundes gelegt.

Gestaltung und Lenkung Dazu wurden im ersten Treffen im Jahr 2009 die aktuellen Möglichkeiten zum Thema »Dokumenten- schriftlicher Vorgaben management und -lenkung« über die Vorstellung der verwendeten Systeme der Mitgliedshäuser zur Diskussion gestellt. Im Plenum konnten so wichtige Gedanken zur praktischen Anwendung unter- schiedlicher Normenforderungen ausgetauscht werden. In einem weiteren Schritt wurde das Schnitt- stellenmanagement zum strategischen Marketing behandelt, was für die Fachgruppenmitglieder wesentliche Impulse für die Darstellungsmöglichkeiten der Qualitätsfähigkeit der eigenen Häuser lieferte.

Projektmanagement Unter dem Themenschwerpunkt »Professionelles Projektmanagement« wurde das zweite Arbeits- treffen des Jahres 2009 durchgeführt. Bei der Vielzahl zu betreuender Projekte in den jeweiligen Mitgliedshäusern ist unabdingbar, die eigenen Ressourcen planvoll einzusetzen und zu lenken. Über einen regen Austausch, bei dem jedes Mitgliedshaus individuelle Erfahrungen eines besonders erfolgreichen oder eines in der Vergangenheit gescheiterten Projektes einbrachte, wurden neben den

theoretischen Grundlagen auch fachpraktische Besonderheiten des »Systems Krankenhaus« offen- bar. Somit sind nun alle Teilnehmer besonders befähigt, ihre Projekte professionell zu gestalten, kritisch zu reﬂ ektieren und strukturiert zum Ziel zu führen.

Analyse des Einen weiteren großen Arbeitsschwerpunkt bildete die Umsetzung des CLINOTEL-Auditverfahrens CLINOTEL-Auditverfahrens in den Mitgliedshäusern. Die klinischen Bereiche werden sowohl auf Konformität mit eigenen sowie externen Anforderungen überprüft, wobei ein besonderes Augenmerk auf die Patientensicherheit gelegt wird. Doch neben einem klar deﬁ nierten und transparenten Auditverfahren gemäß DIN EN ISO 19011 ist es wichtig, die hauseigenen Besonderheiten so im Blick zu haben, dass ein externes Audit gut vorbereitet wird, durchgeführt werden kann und dass nach dem Audit Maßnahmen der Qualitätsverbesserung zielgerichtet umgesetzt werden können. Aus diesem Grund wurden im Rahmen der ersten Fachgruppensitzung im Jahr 2009 Kernkriterien erarbeitet, die den internen Anschluss des Verfahrens und damit dessen erfolgreiche Umsetzung verbessern können. In einem zusätzlichen Arbeitstermin entwickelten zwei Fachgruppenmitglieder aus den Kern- kriterien eine umfangreiche Verfahrensbeschreibung, die in Form einer Checkliste zusammengefasst wurde.

In der darauffolgenden Fachgruppensitzung wurde das Verfahren im Plenum diskutiert und von den Fachgruppenmitgliedern als gute Praxis beschieden. Es wurden unter anderem zu folgenden Bereichen Empfehlungen ausgesprochen: • Vorbereitung des Audits: Klare Benennung der Zuständigkeiten Interne Transparenz und Schulung der Mitarbeiter Festlegung des Teilnehmerkreises • Durchführung des Audits: Klare Benennung der Zuständigkeiten innerhalb der zu auditierenden Bereiche sowie während der Besprechungen • Nachbereitung des Audits: Vorgehen nach der Abschlussbesprechung Aufbereitung des Auditberichtes Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen

Über das Bewusstmachen möglicher Einﬂ ussgrößen sowie die Übertragung auf das eigene System hat jedes Mitgliedshaus unabhängig von Vorerfahrungen im Qualitätsmanagement die Möglichkeit, das CLINOTEL-Auditverfahren strukturiert einzusetzen und größtmöglichen Nutzen daraus zu ziehen.

147 Workshop »Systemische Die Fortsetzung des im Jahr 2008 durchgeführten Kurses zum klinischen Risikomanagement fand Fallanalyse« im Rahmen im Jahr 2009 über einen Workshop zur systemischen Analyse klinischer Zwischenfälle statt. Dort des Kurses »Einführung wurde die praktische Methodenkompetenz der Qualitätsmanager trainiert, die zuvor erlernten theo- in das klinische Risiko- retischen Inhalte nun unterstützend in den Kliniken anzuwenden. Über diese Fähigkeiten wird durch management« zielgerichteten Einsatz ein optimaler Nutzen aus den über die CLINOTEL-Geschäftsstelle im Rah- men des Projektes QSR zur Verfügung gestellten Routinedaten gezogen.

Routinegespräche Qualitätsmanagement Das seit dem Jahr 2008 etablierte Verfahren stellt ein wichtiges Medium für den Wissenstransfer zu krankenhausindividuellen Themen zwischen den Mitgliedshäusern über die CLINOTEL-Geschäfts- stelle dar. Die Mitglieder der Fachgruppe erhalten alle zwei Monate einen telefonischen Service der CLINOTEL-Geschäftsstelle, bei dem die hausinternen Aktivitäten zum Thema Qualitätsmanagement erörtert werden. Die Informationen über Art und Stand der jeweiligen Projekte werden zusammenge- stellt und mit einer Projektmatrix für einen schnellen Überblick über den jeweiligen Projektstand ergänzt. Damit wird es den Fachgruppenmitgliedern ermöglicht, den fachlichen Austausch zu eigenen Projekten mit den anderen Mitgliedshäusern zielgerichtet vorzunehmen.

Tauschbörse qualitätslenkender Dokumente In allen Mitgliedshäusern werden regelmäßig Zertiﬁ zierungen verschiedener Fachbereiche durch- geführt, was sich beispielsweise in der Bildung spezieller Zentren widerspiegelt. Im Vorfeld solcher Zertiﬁ zierungen muss eine Vielzahl von Dokumenten erstellt werden, die die eigenen Abläufe beschreiben und den Auditoren vorgelegt werden. Im CLINOTEL-Krankenhausverbund besteht seit 2008 die einmalige Gelegenheit, über eine zentral verwaltete Plattform hochwertige Vorgabedoku- mente (Verfahrensanweisungen, Leitlinien, Klinische Pfade etc.) zwischen den Mitgliedshäusern auszutauschen. Das Verfahren wird rege in Anspruch genommen und erleichtert die tägliche Arbeit.

Ausblick Für das Jahr 2010 wird der thematische Schwerpunkt innerhalb der Fachgruppe Qualitätsmanage- ment der Organisationsentwicklung gewidmet. Dazu dienen neben den Erfahrungen zur Umsetzung des CLINOTEL-Auditverfahrens in den Mitgliedshäusern auch die Erfahrungen des (allgemeinen) Projektmanagements, die zur Vorbereitung auf das übergeordnete Thema Organisationsentwicklung eingesetzt werden. Zur theoretischen Grundsteinlegung referierte ein externer Trainer zum Change Management als Aufgabe für Qualitätsbeauftragte, zudem stellte ein Fachgruppenmitglied anhand des eigenen strategischen Aufbaus des Referates für Organisationsentwicklung die Möglichkeiten der praktischen Umsetzung vor. Im nächsten Schritt sollen die fachpraktischen Fähigkeiten bei der Prozessanalyse und Prozess- optimierung gestärkt werden, da diese die Basis der organisationalen Entwicklung bilden. Dazu wird jedes Fachgruppenmitglied ein praktisches Beispiel auswählen und in Eigenarbeit bearbeiten. Im Rahmen der Routinegespräche Qualitätsmanagement wird es dann hinsichtlich seiner exempla- rischen Eignung überprüft und gegebenenfalls in der nächsten Fachgruppensitzung analysiert. Des Weiteren hat jedes Mitglied die Möglichkeit, seine individuellen Stärken über klar deﬁ - nierte, themenbezogene Kleingruppenarbeiten einzubringen und an Handlungsempfehlungen der Fachgruppe mitzuarbeiten. Gleichzeitig proﬁ tiert jeder von den Stärken der anderen Teilnehmer. Somit ist der Verbundgedanke »Von den Besten lernen, zu den Besten gehören« auch 2010 weiterhin Programm.

Das Jahr 2009 war sowohl auf der Ebene des CLINOTEL-Krankenhausverbundes als auch in den Mit- gliedshäusern geprägt von einer deutlichen Intensivierung der Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten bildet mittlerweile über fast 3.000 Kennzahlen das gesamte Leistungsspektrum des Verbundes mit Ausnahme der Neurochirurgie ab. Gleichzeitig wurde über die Entwicklung komplexer statistischer Modelle in der Kardiologie und Neurologie ein differenzierterer Vergleich von Krankenhaussterblichkeitsraten innerhalb des Verbundes möglich. Um die Implementierung einer kennzahlengestützten Qualitätsentwicklung im Verbund zu unter- stützen, hat die CLINOTEL-Geschäftsstelle auf Wunsch der Mitgliedshäuser die Ergebnisse der QSR- Auswertungen vor Ort vorgestellt und methodisch fundierte Vorschläge für einen Einstieg in die interne Analyse und Diskussion der Ergebnisse gemacht. Zusätzlich wurden speziell auf den Pﬂ egedienst abgestimmte Veranstaltungen zum Thema QSR angeboten, die bis zum Ende des ersten Quar- tals 2010 von allen Mitgliedshäusern des Verbundes in Anspruch genommen wurden.

Mit der Einführung eines freiwilligen und anonymen Meldesystems über (Beinahe-)Zwischen- fälle bei der Transfusion von Blut und Blutprodukten wurde das CLINOTEL-Konzept zur Qualitäts- sicherung im September 2009 um Elemente des Risikomanagements ergänzt.

Das CLINOTEL-Auditprogramm wurde auch 2009 von den Mitgliedshäusern des Verbundes sehr gut angenommen. Insgesamt haben 18 Audits in den Bereichen Anästhesie und Intensivmedi- zin, OP, Gynäkologie und Geburtshilfe, Transfusionswesen und Pﬂ egedienst stattgefunden. Die Audits sind für die Mitgliedshäuser des Verbundes kostenfrei und primär darauf ausgelegt, die eigenen Behandlungsprozesse mit Unterstützung von Experten aus dem Verbund kritisch zu reﬂ ektieren. Das Potenzial des Verfahrens geht jedoch weit darüber hinaus und kann bei intelligenter Nutzung Aufgaben erfüllen, die in den Krankenhäusern ansonsten von kostspieligen externen Beratern wahrgenommen werden.

Die Ergebnisse der Externen stationären Qualitätssicherung wurden von der CLINOTEL- Geschäftsstelle 2009 im Rahmen eines eigenen Projektes genutzt, um gemeinsam mit Leitenden Ärzten aus dem Verbund Erfolgsfaktoren für gute Prozess- und Ergebnisqualität der medizinischen Behandlung zu identiﬁ zieren. Die Ergebnisse der Analyse wurden allen Mitgliedshäusern des Ver- bundes zur Verfügung gestellt und können so auf konstruktive Weise Impulse zur Qualitätsentwick- lung im Verbund geben.

Die Projekte zur Qualitätssicherung im CLINOTEL-Krankenhausverbund werden auch im Jahr 2010 aktiv vorangebracht. Die Qualitätssicherung mit Routinedaten wird um Kennzahlen für neurochirurgische Operationen ergänzt. Zusätzlich werden weitere statistische Modelle für den risikobereinigten Vergleich der Ergebnisse der CLINOTEL-Mitgliedshäuser entwickelt.

Das CLINOTEL-Auditprogramm wird von den Mitgliedshäusern des Verbundes weiterhin sehr gut angenommen. Für das Jahr 2010 sind bereits 14 Termine in den etablierten Bereichen konkret vereinbart. In diesem Jahr wird das Auditprogramm um die Bereiche Notaufnahme und Psychiatrie erweitert. Darüber hinaus wird für die Kardiologie ein Prozessaudit »Akutes Koronarsyndrom« und für die Neurologie ein Prozessaudit »Akuter Schlaganfall« konzipiert.

Die medizinischen Fachgruppen werden auch im Jahr 2010 ein wesentlicher Baustein der CLINOTEL-Qualitätspolitik sein. Zusätzlich wird die Fachgruppe Notaufnahme eingerichtet, um den Mitgliedshäusern des Verbundes den Wissenstransfer auch in diesem sensiblen Bereich zu ermög- lichen.

Den Mitgliedshäusern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes stehen somit auch im Jahr 2010 hochdifferenzierte Angebote zur Verfügung, die sie unter Beibehaltung ihrer rechtlichen und organisatorischen Selbstständigkeit zur qualitätsorientierten Steuerung nutzen können.

Grundlagen des Verfahrens Zum Zeitpunkt der Berichterstellung liegen die Daten des Jahres 2008 vor, insofern ist – abweichend von allen anderen Berichtsteilen dieses Jahresberichtes – nicht das Jahr 2009, sondern das Jahr 2008 für diesen Datenbereich das Berichtsjahr. Die gesetzlich vorgeschriebene Externe stationäre Quali- tätssicherung wurde im Berichtsjahr 2008 in Deutschland von der Bundesgeschäftsstelle Qualitäts- sicherung (BQS, Sitz in Düsseldorf ) zusammen mit den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssiche- rung durchgeführt. Daran müssen sich alle Krankenhäuser beteiligen, die für gesetzlich kranken- versicherte Patienten zugelassen sind. Das Verfahren misst die Qualität von etwa 20 Prozent der Krankenhausbehandlungen, und zwar überwiegend von Operationen. Dafür werden in 26 Leistungsbereichen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt werden, zu rund 200 Qualitätsindikatoren spezielle Aufzeichnungen geführt. Sie werden jährlich bundesweit zu einem Qualitätsreport zusammengefasst. Allerdings sind in diesem Report die Daten der einzelnen Krankenhäuser anonymisiert. Als Leser können Sie dort also die Qualität der Leistung eines bestimmten Hauses nicht erkennen. Die krankenhausindividuellen Daten waren der Öffentlichkeit in der Vergangenheit nicht zugänglich. Seit dem Jahr 2007 werden jedoch einige konkrete Ergebnisse zur Qualität öffentlich gemacht, indem die Krankenhäuser zur Veröffentlichung von insgesamt 26 ausgesuchten Qualitätsindikatoren verpﬂ ichtet werden.

Wie funktioniert das Verfahren? Alle teilnehmenden Krankenhäuser dokumentieren die qualitätsrelevanten Daten und übermitteln für jeden betroffenen Patienten einen Datensatz an eine zentrale Annahmestelle (die BQS oder entsprechende Stellen auf Landesebene). Dort werden die Daten nach festgelegten Konzepten ausgewertet und die Ergebnisse den Krankenhäusern in Form von Auswertungen und Empfehlungen zur Ver- fügung gestellt. Die Qualität der erfassten Leistungen wird über rund 200 Indikatoren abgebildet, für die bundeseinheitliche Richtwerte (Referenzbereiche) festgelegt sind. Liegt ein Krankenhaus mit einem Indikator außerhalb des vorgegebenen Referenzbereichs, gilt es als »rechnerisch auffällig« und es wird in einem Expertengremium geprüft, ob das Haus im betreffenden Leistungsbereich weitere Auffälligkeiten zeigt. Dabei werden zum Teil auch die Ergebnisse der Vorjahre berücksichtigt. Mit den rechnerisch auffälligen Krankenhäusern wird durch Fachexperten im sogenannten Strukturierten Dialog die Ursache der Auffälligkeit analysiert. Erst dann stellt sich heraus, ob die Auffälligkeit etwa auf Mängeln in der Dokumentation beruht, durch besonders schwierige medizinische Fälle (hohes Risiko) erklärbar ist oder ob tatsächlich Abweichungen in der Qualität der Leistungserbringung vorliegen. Sollte dies der Fall sein, wird der betroffenen Klinik oder Abteilung

Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren und Kennzahlen Zur inhaltlichen Betreuung der Leistungsbereiche (darunter sind die einzelnen Themen zu verstehen, zum Beispiel die Implantation einer Hüftprothese) sind auf der Bundes- und Landesebene Fachgrup- pen eingesetzt. Als Mitglieder werden Experten aus Medizin und Pﬂ ege paritätisch von den Partnern der Selbstverwaltung in die Fachgruppen berufen. Auch die jeweiligen wissenschaftlichen Fachge- sellschaften entsenden ein Mitglied in die Fachgruppen. Die Fachgruppen entwickeln für jeden Leistungsbereich zunächst Qualitätsziele (»Gute Quali- tät ist, wenn ...«) und dann Qualitätsindikatoren (zum Beispiel bestimmte Komplikationen nach einer Operation). Zu einem Qualitätsindikator kann es mehrere Kennzahlen geben. So gibt es zum Beispiel zum Qualitätsindikator »Allgemeine postoperative Komplikationen bei der Entfernung der Gallenblase« drei Kennzahlen, nämlich die • bei allen Patienten • bei Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation • bei Patienten mit offen-chirurgischer Operation

Die Entwicklung der Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren und Kennzahlen orientiert sich methodisch eng an den internationalen Standards zur externen vergleichenden Qualitätsdarstellung. Die Mess- instrumente zur Qualitätsdarstellung werden nach einem standardisierten Ablauf entwickelt. Alle Informationen zu den Qualitätsindikatoren und Kennzahlen sind im Internet auf der BQS-Qualitätsindikatoren-Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de verfügbar. Die Ergebnisse der BQS-Bundesauswertungen ﬁ nden sich unter www.bqs-outcome.de

Sentinel Event (SE) Sentinel-Event-Indikatoren erfassen sehr seltene, schwerwiegende Ereignisse (Sentinel Events). Jeder Einzelfall stellt eine Auffälligkeit dar, der in einer differenzierten Analyse nachgegangen werden soll. Für solche Kennzahlen wird in der Ergebnistabelle als Referenzbereich »SE« aufgeführt.

Unser Vorgehen Wir haben uns dazu entschlossen, die Kennzahlen zu allen Leistungsbereichen und Indikatoren aus dem Jahr 2008 zu veröffentlichen, die nicht durch die nachfolgend aufgeführten Einschränkungen aus unserer Sicht zur Veröffentlichung ungeeignet sind. Dies sind im Einzelnen Kennzahlen für alle oder einzelne Krankenhäuser, • zu denen kein Referenzbereich von der BQS angegeben beziehungsweise der Referenzbereich ausgesetzt wurde • bei denen der Nenner (Grundgesamtheit der Patienten zu einer Kennzahl) null oder eins beträgt

Bei den einzelnen Leistungsbereichen und Kennzahlen ﬁ nden Sie nicht immer Angaben zu allen CLINOTEL-Mitgliedshäusern. Außer den oben aufgeführten Gründen ist ein weiterer Grund dafür, dass die von der BQS untersuchten Leistungen nicht von allen Krankenhäusern erbracht werden. In diesem Bericht werden insgesamt 175 Kennzahlen unserer Mitgliedshäuser veröffentlicht. Damit gehen wir weit über die Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), dem obersten Beschlussgremium der Selbstverwaltung der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland, hinaus.

Es fi ndet keine Selektion danach statt, ob die Ergebnisse im negativen Sinne »auff ällig« gegenüber den Refe- renzwerten der BQS sind oder nicht. Gerade die Veröff entlichung solcher Ergebnisse fördert die Glaubwürdig- keit und das Vertrauen in die Qualitätsfähigkeit der CLINOTEL-Krankenhäuser.

Mögliche Ursachen für Abweichungen Ein auffälliges Ergebnis kann verschiedene Ursachen haben. Bei vielen Kennzahlen bestehen noch methodische Limitierungen und daher konnte von der BQS die methodische Eignung dieser Indika- toren bisher noch nicht abschließend bewertet werden. Wir haben uns entschieden, diese Kenn- zahlen dennoch zu veröffentlichen, im Vertrauen darauf, dass die Auseinandersetzung auch mit diesen Kennzahlen die Qualitätsfähigkeit unserer Mitgliedshäuser weiter erhöht. Aus unserer Sicht können die Abweichungen und ihre Ursachen in wenigen Gruppen zusammengefasst werden. Nachfolgend führen wir diese Gruppen auf und erläutern sie.

A. Dokumentations- und Deﬁ nitionsmängel – kommen nach unserer Erfahrung leider immer noch vor. Sie führen zu Abweichungen, die jedoch keine unzureichende Versorgungsqualität bedeuten, sondern zu Unrecht schlechte Ergebnisse darstellen. Auch wenn die Dokumentations- und Deﬁ nitionsmängel in den letzten Jahren deutlich reduziert wurden, konnten sie noch nicht endgültig und umfassend abgestellt werden. Wir werden auch zukünftig weiter an der vollständigen und korrekten Dokumentation arbeiten müssen.

C. Echte Abweichungen – sind nach unseren Erfahrungen und Daten die Ausnahme, sie werden natürlich immer von den Krankenhäusern gründlich hinterfragt und die so gewonnenen Erkennt- nisse werden schnellstmöglich umgesetzt. An dieser Stelle soll jedoch darauf hingewiesen werden, dass es sich zunächst einmal um eine zahlenmäßige Abweichung handelt, die nicht automatisch mit einer unzureichenden Versorgungsqualität gleichgesetzt werden kann und darf. Die Daten der Externen stationären Qualitätssicherung wurden von unseren Mitgliedshäusern intensiv analysiert und bewertet. Die Ergebnisse dieser Analysen werden ab Seite 196 dargestellt.

In jedem Fall gilt: Auff ällige Ergebnisse werden in unseren Krankenhäusern analysiert und wir stellen uns die Frage, was wir zukünftig noch besser machen können. Nach wie vor gilt, dass im BQS-Qualitätsreport veröff entlichte Daten nur im Zusammenhang mit Ergebnissen des Strukturierten Dialogs mit betroff enen Ärzten und Pfl egenden Aussagekraft entfalten können und isoliert betrachtet für Patienten bei der Auswahl eines Krankenhauses keine Entscheidungshilfe darstellen. Wir bitten daher alle Patienten und ihre Angehörigen, sich bei Fragen zu den Daten immer vertrauensvoll an das betreff ende Krankenhaus zu wenden, um Auskünfte zu erhalten, die sie bei der Interpretation unter- stützen können.

Nutzen für die Patienten Die medizinische Versorgung erfolgt in den Krankenhäusern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes auf hohem Niveau, dies zeigen unsere Ergebnisse. Die Qualitätssicherung auf der Bundesebene bietet den Krankenhäusern die Chance, das eigene Handeln und die erreichten Ergebnisse zu analysieren und zu bewerten. Wir beﬁ nden uns diesbezüglich in einem kontinuierlichen Prozess, der weiterhin unsere volle Aufmerksamkeit und Unterstützung erhalten wird. So werden wir auch in Zukunft unsere Ergebnisse für Sie weiter verbessern.

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie 103 Gynäkologie und Geburtshilfe 122 Neurologie 134 Transfusionsmedizin 114 Kardiologie 124 Orthopädie und Unfallchirurgie 140 Pﬂ egedienst 120 Pneumologie 127 Urologie 144 Qualitätsmanagement 122 Gastroenterologie 128 Operationsbereich 150 Externe stationäre Qualitätssicherung 156 157 BQS-Ergebnisse der CLINOTEL-Mitgliedshäuser 2008

Beschreibung der Darstellung Die BQS-Tabellen ab Seite 158 sind wie nachfolgend beschrieben aufgebaut.

Nummerierung Diese Spalte enthält eine durch die CLINOTEL-Geschäftsstelle vergebene laufende Nummer für die Leistungsbereiche und die jeweiligen Kennzahlen. Die Reihenfolge wurde – wie im BQS-Qualitäts- report 2008 – absteigend nach Körperregionen gewählt.

Leistungsbereich und Kennzahl Diese Spalte enthält die laienverständliche Beschreibung der Leistungsbereiche und der jeweiligen Kennzahlen. Um eine bessere Lesbarkeit auch für Nichtexperten zu erreichen, haben wir die ofﬁ - ziellen Bezeichnungen, in denen viele medizinische Fachbegriffe enthalten sind, laienverständlich übersetzt.

Lesehilfe Zur besseren und schnelleren Einordnung der dargestellten Werte wird mithilfe von drei verschiedenen Symbolen eine Unterstützung für unsere Leser vorgenommen. Die Symbole bedeuten im Einzelnen: Qualitätsaussage: je höher der Wert, desto besser Qualitätsaussage: je niedriger der Wert, desto besser Wert im angegebenen Referenzbereich spricht für gute Qualität

BQS-Referenzbereich Der Wert gibt den Referenzbereich für gute Qualität (sogenannter Unauffälligkeitsbereich) der einzelnen Kennzahlen an.

Auch wenn ein Wert nicht im Referenzbereich liegt, kann eine gute Qualität gegeben sein. Eine genaue Beur- teilung erfordert ein intensive Erörterung der Daten, die mit dem Strukturierten Dialog erfolgt. Häuﬁ g werden dabei plausible Gründe entdeckt, die nicht auf Qualitätsprobleme schließen lassen.

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie Ergebnis BQS 2008 Im BQS-Qualitätsreport 2008 veröffentlicht die BQS zu nahezu allen Kennzahlen die Ergebnisse auf Bundesebene. Zur Einordnung der Ergebnisse einzelner Krankenhäuser und des CLINOTEL- Verbundes insgesamt werden diese Werte dargestellt. Zu den wenigen Kennzahlen, zu denen keine BQS-Daten auf Bundesebene veröffentlicht wurden, bleibt das Feld leer. Sofern der Wert im BQS- Referenzbereich liegt, ist er fett dargestellt.

Ergebnis CLINOTEL 2008 An dieser Stelle werden zu den Kennzahlen die Ergebnisse auf Ebene des CLINOTEL-Verbundes insgesamt dargestellt. Sofern der Wert im BQS-Referenzbereich liegt, ist er fett dargestellt.

Ortsname Krankenhaus Dort werden zu den Kennzahlen die Ergebnisse auf Ebene des jeweiligen Mitgliedskrankenhauses dargestellt. Sofern ein Wert im BQS-Referenzbereich liegt, ist er fett dargestellt.

1 Halsschlagaderoperation BQS- Ergebnis Ergebnis (Karotis-Rekonstruktion) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

1.1 Anteil der operierten Patienten ohne erkennbare Krankheits- zeichen, deren Halsschlagader jedoch zu mindestens ≥ 85,0 % 92,3 91,7 100,0 158 60 % eingeengt war 159 1.2 Anteil der operierten Patienten mit erkennbaren Krankheitszeichen, deren Halsschlagader zu mindestens ≥ 90,0 % 96,9 97,3 100,0 50 % eingeengt war

1.3 Operierte Patienten: Verhältnis von beobachteten und statistisch erwarteten Schlaganfällen oder Todesfällen unter ≤ 2,7 O/E ***** 0,0 Berücksichtigung des individuellen Zustands des Patienten

1.4 Operierte Patienten: Anteil mit Schlaganfall bzw. verstorbene Patienten unter Berücksichtigung des individuellen Zustands ≤ 7,5 % 2,7 3,4 0,0 des Patienten

1.5 Operierte Patienten: Verhältnis von beobachteten und statistisch erwarteten schweren Schlaganfällen oder ≤ 3,9 O/E 0,0 Todesfällen unter Berücksichtigung des individuellen ***** Zustands des Patienten

1.6 Operierte Patienten: Anteil mit schwerem Schlaganfall bzw. verstorbene Patienten unter Berücksichtigung des ≤ 5,7 % 1,4 1,9 0,0 individuellen Zustands des Patienten

* Das Verhältnis von beobachteten und statistisch erwarteten Schlaganfällen oder Todesfällen (O/E) ** O/E kann nur bezogen auf das einzelne Krankenhaus angegeben werden

1.1 1.2 Anteil der operierten Patienten Anteil der operierten Patienten ohne erkennbare Krankheitszeichen, mit erkennbaren Krankheitszeichen, deren Halsschlag ader jedoch deren Halsschlagader zu mindestens zu mindestens 60 % eingeengt war 50 % eingeengt war

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 90 % 90 %

80 % 80 %

70 % 70 % 92,3 % 91,7 % 96,9 % 97,3 % 60 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 98,2 88,9 88,5 95,7 92,9 100,0 93,9 65,6 100,0 93,2 90,5

≥ 100,0 100,0 96,6 96,4 100,0 100,0 93,5 88,9 100,0 100,0

≤ 1,0 0,0 1,2 0,7 0,0 2,3 4,8 0,0 0,0 5,0

≤ 2,7 0,0 3,4 1,9 0,0 0,0 6,3 13,3 0,0 0,0 13,7

≤ 0,9 0,0 1,2 0,6 0,0 1,5 4,0 0,0 0,0 7,3

≤ 1,3 0,0 1,8 0,9 0,0 0,0 2,2 6,0 0,0 0,0 10,9 | BQS-Ergebnisse aus 2008

2 Lungenentzündung BQS- Ergebnis Ergebnis (Ambulant erworbene Pneumonie) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

2.1 Anteil der Patienten, bei denen innerhalb der ersten 8 Stun- den nach Krankenhausaufnahme eine Untersuchung zur Fest- ≥ 95,0 % 89,8 92,2 91,8 84,8 93,6 160 stellung des Sauerstoﬀ gehaltes im Blut durchgeführt wurde 161 2.2 Anteil der Patienten, bei denen innerhalb der ersten 8 Stun- den nach Krankenhausaufnahme mit einer entsprechenden ≥ 83,3 % 92,2 92,5 88,7 92,1 95,8 Antibiotikagabe begonnen wurde

2.3 Anteil der Patienten, bei denen innerhalb der ersten 24 Stun- den nach Krankenhausaufnahme mit der Bewegungstherapie ≥ 80,8 % 91,2 90,8 100,0 100,0 89,5 (sogenannte Frühmobilisation) begonnen wird: Patienten in Risikoklasse 1

2.4 Anteil der Patienten, bei denen innerhalb der ersten 24 Stun- den nach Krankenhausaufnahme mit der Bewegungstherapie ≥ 65,7 % 83,4 85,3 85,3 97,6 90,9 (sogenannte Frühmobilisation) begonnen wird: Patienten in Risikoklasse 2

2.5 Anteil der Patienten, bei denen am 4. oder 5. Tag nach Kran- kenhausaufnahme ein bestimmter Laborwert zur Kontrolle der ≥ 83,6 % 93,0 92,8 90,3 86,8 100,0 Entzündungszeichen bestimmt wird (sogenannter CRP-Wert)

2.6 Anteil der Patienten, bei denen sich die Entzündungszeichen nicht verbessert haben und daher Diagnostik und Therapie ≥ 95,0 % 76,3 76,9 83,3 100,0 66,7 angepasst werden: Patienten in Risikoklasse 2

2.7 Anteil der Patienten, bei denen sich die Entzündungszeichen nicht verbessert haben und daher Diagnostik und Therapie ≥ 95,0 % 83,0 82,5 100,0 angepasst werden: Patienten in Risikoklasse 3

2.8 Anteil der Patienten, bei denen 7 bestimmte Untersuchungen zur Feststellung des Gesundheitszustandes vollständig durch- ≥ 95,0 % 73,2 81,4 83,3 56,5 91,1 geführt wurden

2.9 Anteil der Patienten, bei denen mindestens 6 von 7 Untersu- chungen zur Feststellung des Gesundheitszustandes eine ≥ 95,0 % 98,2 98,3 100,0 97,1 82,4 Genesung zeigen

2.10 Anzahl der verstorbenen Patienten: alle Risikoklassen ≤ 19,3 % 12,9 13,2 10,9 11,4 9,7

2.11 Anzahl der verstorbenen Patienten: Patienten in Risikoklasse 1 ≤ 7,5 % 2,8 3,5 0,0 6,7 0,0

2.12 Anzahl der verstorbenen Patienten: Patienten in Risikoklasse 2 ≤ 19,4 % 12,8 13,6 5,9 9,7 14,0

2.13 Anzahl der verstorbenen Patienten: Patienten in Risikoklasse 3 ≤ 51,9 % 34,0 35,7 45,0 100,0 0,0

2.1 2.2 2.3 Anteil der Patienten, bei denen innerhalb Anteil der Patienten, bei denen innerhalb Anteil der Patienten, bei denen innerhalb der ersten 8 Stunden nach Krankenhausauf- der ersten 8 Stunden nach Krankenhaus- der ersten 24 Stunden nach Krankenhaus- nahme eine Untersuchung zur Feststellung aufnahme mit einer entsprechenden aufnahme mit der Bewegungstherapie des Sauerstoﬀ gehaltes im Blut durchgeführt Antibiotikagabe begonnen wurde (sogenannte Frühmobilisation) begonnen wurde wird: Patienten in Risikoklasse 1

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 100 % 90 % 90 % 90 %

80 % 80 % 80 %

70 % 70 % 70 % 89,8 % 92,2 % 92,2 % 92,5 % 91,2 % 90,8 % 60 % 60 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 95,2 88,5 94,9 83,6 86,3 92,3 77,9 86,5 98,6 93,4 99,3 98,4 95,9 88,1 100,0 100,0 95,7 100,0 89,7 72,2 98,4 94,1

≥ 95,5 98,2 92,3 97,0 91,7 77,5 92,5 91,4 98,7 95,6 78,0 100,0 90,8 88,1 97,5 100,0 89,1 100,0 84,2 90,0 99,4 92,2

≥ 94,1 100,0 95,2 100,0 95,2 100,0 100,0 86,0 76,9 93,5 91,3 95,0 93,8 66,7 61,0 100,0 100,0 97,3 96,8 100,0 96,2 92,9

≥ 95,7 89,7 94,9 96,7 67,7 88,6 88,8 66,4 95,1 93,4 82,7 94,6 85,5 51,1 49,3 87,5 93,5 89,2 91,8 82,1 93,5 83,0

≥ 94,4 92,9 91,1 94,2 87,0 90,6 97,7 95,1 79,1 98,7 92,9 97,3 94,0 54,1 100,0 100,0 91,1 100,0 96,3 89,6 99,4 93,5

≥ 77,8 100,0 60,0 85,7 67,6 41,2 71,4 71,4 100,0 90,9 28,6 100,0 70,0 54,5 100,0 100,0 90,0 88,5 61,9 53,3 100,0 78,6

≥ 100,0 50,0 100,0 0,0 100,0 100,0 66,7 100,0 60,0 100,0 100,0 100,0 80,0 66,7 100,0 100,0

≥ 94,3 88,9 85,9 91,9 89,8 43,5 66,0 62,4 93,5 94,2 97,2 92,9 96,2 73,3 97,1 100,0 78,2 100,0 81,9 42,7 89,1 47,5

≥ 100,0 89,3 97,4 98,4 100,0 100,0 99,1 100,0 96,6 98,7 100,0 100,0 99,0 97,9 100,0 100,0 97,1 98,6 100,0 97,1 98,4 93,1

≤ 6,9 8,9 14,1 17,8 20,7 15,0 9,4 13,0 16,5 13,8 12,6 20,1 6,3 13,4 16,9 10,2 16,2 5,1 14,1 12,4 12,8 16,2

≤ 0,0 0,0 7,4 6,5 12,5 0,0 5,6 1,9 12,5 5,4 0,0 0,0 0,0 8,3 2,4 0,0 0,0 2,4 2,9 0,0 0,0 10,0

≤ 6,2 9,7 11,8 19,7 20,1 15,2 8,3 14,6 14,8 14,7 13,8 23,4 6,1 9,7 22,4 10,9 17,7 5,1 14,2 13,1 13,2 16,0

≤ 44,4 14,3 47,1 33,3 50,0 27,3 40,0 23,1 100,0 18,2 30,0 0,0 28,6 75,0 0,0 33,3 42,9 11,8 45,5 33,3 44,4 26,7 | BQS-Ergebnisse aus 2008

3 Behandlung von Brustkrebs BQS- Ergebnis Ergebnis (Mammachirurgie) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

3.1 Anteil Patientinnen, bei denen vor der Operation die Diagnose Brustkrebs durch eine feingewebliche Untersuchung gesichert ≥ 70,0 % 89,8 91,2 82,8 162 wurde 163 3.2 Anteil Patientinnen, bei denen vor der Operation eine Draht- markierung durchgeführt und das entfernte markierte Gewebe ≥ 95,0 % 94,2 94,9 100,0 während der Operation geröntgt wurde

3.3 Anteil von Patientinnen mit immunhistochemischer Hormon- rezeptoranalyse an allen Patientinnen mit invasivem Mamma- ≥ 95,0 % 98,9 96,7 100,0 karzinom und abgeschlossener operativer Therapie

3.4 Anteil von Patientinnen, bei denen das entfernte Gewebe nach der Operation auf die Empﬁ ndlichkeit der Krebszellen bezüg- ≥ 95,0 % 98,0 97,0 100,0 lich eines speziellen Wachstumsfaktors untersucht wurde

3.5 Anteil der Patientinnen mit brusterhaltender Operation, bei denen der Sicherheitsabstand des entfernten Tumorgewebes ≥ 95,0 % 96,1 97,3 100,0 zum gesunden Gewebe angegeben wird

3.6 Anteil der Patientinnen mit Entfernung der Brustdrüse, bei denen der Sicherheitsabstand des entfernten Tumorgewebes ≥ 95,0 % 93,2 94,7 100,0 zum gesunden Gewebe angegeben wird

3.7 Anteil der Patientinnen mit einer frühen Vorstufe von Brust- krebs innerhalb der Milchgänge, bei denen im Verlauf der ≤ 5,0 % 4,3 1,3 0,0 Operation auch die Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt wurden

3.8 Anteil der Patientinnen mit operativer Entfernung von Lymphknoten, bei denen mindestens 10 Lymphknoten ≥ 95,0 % 92,3 89,6 94,1 aus der Achselhöhle entfernt wurden

3.9 Anteil von Patientinnen mit alleiniger Entfernung des sogenannten Wächter-Lymphknotens an allen Patientinnen ≥ 63,5 % 81,3 76,2 92,3 mit Brustkrebs im Frühstadium

3.10 Anteil von Patientinnen mit brusterhaltender Therapie ≥ 60 – ≤ 85 % 82,8 83,0 83,3 bei Brustkrebs

3.11 Anteil von Patientinnen mit Brustkrebs, ≥ 95,0 % 90,9 95,8 100,0 die an ein Krebsregister gemeldet wurden

3.12 Durchschnittlicher Zeitraum zwischen Diagnosesicherung ≥ 6,0 – ≤ 20,0 13,0 8,0 14,0 und Operation Tage

3.1 3.2 3.3 Anteil Patientinnen, bei denen vor der Anteil Patientinnen, bei denen vor der Anteil von Patientinnen mit immunhisto- Operation1.1 die Diagnose Brustkrebs durch Operation1.2 eine Drahtmarkierung durchge- chemischer1.3 Hormon rezeptoranalyse eine feingewebliche Untersuchung gesichert führt und das entfernte markierte Gewebe an allen Patientinnen mit invasivem wurde während der Operation geröntgt wurde Mammakarzinom und abgeschlossener operativer Therapie

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 100 % 90 % 90 % 90 %

80 % 80 % 80 %

70 % 70 % 70 % 89,8 % 91,2 % 94,2 % 94,9 % 98,9 % 96,7 % 60 % 60 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 92,2 66,7 100,0 90,4 91,3 89,7 92,3 90,0 91,4 95,5 89,2 89,0 75,0 95,7 96,9 100,0 36,4

≥ 95,0 75,0 100,0 95,2 100,0 100,0 92,3 99,4 66,7 81,8 100,0 88,2 92,9 100,0 33,3

≥ 93,7 100,0 100,0 99,4 100,0 97,8 100,0 100,0 90,4 97,9 91,7 95,3 100,0 96,7 95,9 100,0 54,6

≥ 100,0 100,0 90,0 100,0 100,0 96,9 100,0 100,0 95,5 95,8 97,0 94,2 100,0 96,6 96,5 96,3 54,6

≥ 91,3 100,0 100,0 100,0 98,3 100,0 100,0 100,0 95,8 98,5 88,9 95,1 100,0 98,4 94,8 94,4 100,0

≥ 94,1 100,0 100,0 97,8 96,4 100,0 100,0 100,0 95,0 97,2 94,1 83,8 100,0 100,0 88,9 77,8 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≥ 85,7 100,0 100,0 97,5 92,9 91,4 100,0 50,0 91,7 84,8 100,0 89,3 66,7 87,5 86,2 71,4 50,0

≥ 72,2 0,0 77,6 97,2 90,6 0,0 0,0 100,0 42,3 50,0 71,9 83,3 63,4 80,0 0,0 100,0

≥ ≤ 95,7 40,0 82,3 67,4 87,3 100,0 100,0 83,3 79,6 85,7 90,0 75,0 86,3 86,6 66,7 75,0

≥ 96,8 100,0 100,0 100,0 99,1 100,0 100,0 91,7 100,0 97,2 0,0 95,2 95,7 98,9 99,2 100,0 100,0

≥ ≤ 8,0 28,0 14,0 5,0 10,0 13,0 4,0 8,0 11,0 5,0 8,0 9,0 3,0 11,0 7,0 15,0 5,5

3.4 3.5 Anteil von Patientinnen, bei denen das Anteil der Patientinnen mit brusterhalten- 1.4entfernte Gewebe nach der Operation auf 1.5der Operation, bei denen der Sicherheits- 1.6 die Empﬁ ndlichkeit der Krebszellen bezüg- abstand des entfernten Tumorgewebes lich eines speziellen Wachstumsfaktors zum gesunden Gewebe angegeben wird untersucht wurde

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 90 % 90 %

80 % 80 %

70 % 70 % 98,0 % 97,0 % 96,1 % 97,3 % 60 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

4 Anlegen eines Herzschrittmachers BQS- Ergebnis Ergebnis (Herzschrittmacher-Implantation) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

4.1 Anteil der Patienten mit Entscheidung zur Herzschrittmacher- Behandlung in Übereinstimmung mit einer bestimmten medi- ≥ 90,0 % 95,5 97,4 95,4 100,0 164 zinischen Leitlinie 165 4.2 Anteil der Patienten mit Auswahl des Herzschrittmacher- systems in Übereinstimmung mit einer bestimmten medizi- ≥ 90,0 % 95,3 96,8 97,7 100,0 nischen Leitlinie

4.3 Anteil der Patienten mit einer Eingriﬀ sdauer bis 60 Minuten: ≥ 60,0 % 87,0 84,2 88,9 71,4 Einkammer-Herzschrittmacher

4.4 Anteil der Patienten mit einer Eingriﬀ sdauer bis 90 Minuten: ≥ 55,0 % 90,3 87,9 93,3 84,6 Zweikammer-Herzschrittmacher

4.5 Anteil der Patienten mit einer Durchleuchtungszeit ≥ 75,0 % 93,3 91,6 100,0 100,0 bis 9 Minuten: Einkammer-Herzschrittmacher

4.6 Anteil der Patienten mit einer Durchleuchtungszeit ≥ 80,0 % 97,1 96,8 83,3 100,0 bis 18 Minuten: Zweikammer-Herzschrittmacher

4.7 Anteil der Patienten mit chirurgischen Komplikationen ≤ 2,0 % 1,0 1,7 7,0 0,0

4.8 Anteil der Patienten, bei denen die Schrittmachersonde nach der Operation nicht mehr an der richtigen Stelle ≤ 3,0 % 1,5 1,2 5,9 0,0 im Herzvorhof liegt

4.9 Anteil der Patienten, bei denen die Schrittmachersonde nach der Operation nicht mehr an der richtigen Stelle ≤ 3,0 % 1,1 1,7 7,7 0,0 in der Herzkammer liegt

4.10 Anteil der Patienten, bei denen die Schrittmachersonde im Herzvorhof bei Überprüfung einen geforderten Messwert ≥ 80,0 % 92,1 93,3 97,1 92,3 erreicht

4.11 Anteil der Patienten, bei denen die Schrittmachersonde in der Herzkammer bei Überprüfung einen geforderten ≥ 90,0 % 98,5 98,0 100,0 100,0 Messwert erreicht

4.12 Anzahl der verstorbenen Patienten (Wert in Klammern SE 882 13 1 0 ist der prozentuale Anteil an allen Patienten) Fälle (%) (1,30) (0,94)

4.1 4.2 4.3 Anteil der Patienten mit Entscheidung Anteil der Patienten mit Auswahl des Anteil der Patienten zur Herzschrittmacher-Behandlung in Herzschrittmachersystems in Übereinstim- mit einer Eingriﬀ sdauer bis 60 Minuten: Übereinstimmung mit einer bestimmten mung mit einer bestimmten medizinischen Einkammer-Herzschrittmacher medizinischen Leitlinie Leitlinie 1.1 1.2 1.3

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 100 % 90 % 90 % 90 % 80 % 80 % 80 % 70 % 70 % 70 % 60 % 60 % 60 % 95,5 % 97,4 % 95,3 % 96,8 % 87,0 % 84,2 % 50 % 50 % 50 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 97,0 91,7 100,0 98,0 100,0 97,2 99,1 98,1 100,0 98,9 100,0 100,0 95,3 93,4 100,0 98,6 95,3 100,0 95,3 100,0 93,1

≥ 97,6 91,7 90,0 95,9 100,0 100,0 100,0 90,4 94,7 95,7 100,0 98,7 100,0 97,3 100,0 95,6 96,8 97,0 100,0 100,0 90,2

≥ 89,7 100,0 73,3 80,0 57,1 64,7 88,5 100,0 85,7 90,0 84,6 85,7 92,3 60,0 92,9 95,2 46,7 77,3 100,0 80,0

≥ 98,1 85,7 86,4 100,0 89,7 73,5 88,9 83,3 97,0 98,4 80,0 100,0 100,0 66,7 97,1 100,0 38,9 68,3 100,0 74,6

≥ 93,1 75,0 100,0 80,0 100,0 85,7 100,0 96,2 100,0 85,7 94,7 100,0 90,5 94,9 100,0 100,0 100,0 66,7 81,8 100,0 85,0

≥ 95,3 100,0 100,0 100,0 100,0 96,6 98,0 97,2 100,0 100,0 98,4 98,5 100,0 97,3 83,3 100,0 100,0 83,3 97,6 100,0 92,5

≤ 0,0 16,7 0,0 2,0 0,0 5,6 1,7 0,0 5,3 3,2 1,2 0,0 1,5 0,0 5,9 2,9 0,0 0,0 0,0 0,0 3,9

≤ 0,0 12,5 0,0 4,5 0,0 3,4 1,0 0,0 0,0 1,5 1,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 0,0 2,3 20,0 0,0

≤ 3,6 9,1 0,0 2,0 0,0 2,8 0,9 1,0 12,5 0,0 2,4 0,0 1,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,0 2,9

≥ 87,7 75,0 100,0 100,0 96,6 100,0 94,8 94,9 100,0 92,4 100,0 98,5 88,9 91,9 100,0 85,7 88,6 94,4 97,7 100,0 84,6

≥ 98,1 90,9 100,0 100,0 100,0 100,0 99,1 94,9 100,0 100,0 100,0 98,8 100,0 98,7 100,0 97,2 100,0 100,0 96,8 100,0 88,7

2 001 0 1 0 1 0021001 0 2 0 1 00

4.4 4.5 Anteil der Patienten Anteil der Patienten mit einer mit einer Eingriﬀ sdauer bis 90 Minuten: Durch leuchtungszeit bis 9 Minuten: Zweikammer-Herzschrittmacher Einkammer-Herzschrittmacher

1.4 1.5 1.6

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 90 % 90 % 80 % 80 % 70 % 70 % 60 % 60 % 90,3 % 87,9 % 93,3 % 91,6 % 50 % 50 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

5 Wechseloperation eines Herzschrittmachers BQS- Ergebnis Ergebnis (Herzschrittmacher-Aggregatwechsel) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

5.1 Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats AAI oder VVI: SE 40 1 unter 4 Jahre (Wert in Klammern ist der prozentuale Anteil an 00 Fälle (%) (0,90) (0,96) 166 allen Patienten)

5.2 Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats VDD oder DDD: 167 SE 155 2 unter 4 Jahre (Wert in Klammern ist der prozentuale Anteil an 00 Fälle (%) (1,50) (0,71) allen Patienten)

5.3 Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats ≥ 75,0 % 90,7 90,4 90,9 100,0 AAI oder VVI: über 6 Jahre

5.4 Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats ≥ 50,0 % 76,9 77,3 62,5 100,0 VDD oder DDD: über 6 Jahre

5.5 Anteil der Patienten, bei denen die Laufzeit des ≥ 90,0 % 91,6 95,6 100,0 100,0 Herzschrittmacher-Aggregats dokumentiert wird 5.6 Anteil der Patienten mit einer Eingriﬀ sdauer bis 60 Minuten ≥ 80,0 % 97,0 98,3 96,3 100,0 5.7 Anteil der Patienten mit chirurgischen Komplikationen ≤ 1,0 % 0,4 0,2 0,0 0,0

5.8 Anteil der Patienten, bei denen eine Überprüfung der Schritt- machersonde im Herzvorhof erfolgt: Bestimmung der soge- ≥ 61,5 % 89,1 85,4 68,8 100,0 nannten Reizschwelle

5.9 Anteil der Patienten, bei denen eine Überprüfung der Schritt- machersonde in der Herzkammer erfolgt: Bestimmung der ≥ 75,0 % 93,5 94,0 96,2 100,0 sogenannten Reizschwelle

5.10 Anteil der Patienten, bei denen eine Überprüfung der Schritt- machersonde im Herzvorhof erfolgt: Bestimmung der soge- ≥ 64,6 % 90,0 86,8 75,0 100,0 nannten Amplitude

5.11 Anteil der Patienten, bei denen eine Überprüfung der Schritt- machersonde in der Herzkammer erfolgt: Bestimmung der ≥ 75,0 % 93,6 93,1 96,0 100,0 sogenannten Amplitude

5.5 5.6 5.7 Anteil der Patienten, bei denen die Laufzeit Anteil der Patienten mit einer Eingriﬀ sdauer Anteil der Patienten mit chirurgischen des Herzschrittmacher-Aggregats dokumen- bis 60 Minuten Komplikationen tiert wird

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 100 % 100 % 5 % 1.190 % 1.290 % 1.34 % 80 % 80 % 3 % 70 % 70 % 2 % 60 % 60 % 1 % 91,6 % 95,6 % 97,0 % 98,3 % 0,4 % 0,2 % 50 % 50 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

1 0 00000000000 0 00000

0 1 0000000000001 000000

≥ 86,7 100,0 100,0 100,0 100,0 88,9 100,0 100,0 66,7 100,0 100,0 100,0 66,7 100,0 100,0 76,9 100,0 100,0 100,0

≥ 64,7 25,0 84,6 100,0 66,7 85,4 83,3 50,0 76,5 84,0 84,2 84,6 42,3 57,1 84,2 100,0 100,0 66,7 100,0 66,7 100,0

≥ 97,0 71,4 94,1 100,0 100,0 98,0 73,1 80,0 95,8 100,0 95,7 88,9 96,7 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 76,9

≥ 100,0 100,0 94,1 100,0 100,0 98,0 96,2 100,0 100,0 100,0 87,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,9

≥ 94,1 40,0 88,9 100,0 100,0 97,4 25,0 100,0 100,0 100,0 100,0 69,2 82,6 50,0 100,0 80,0 100,0 85,7 0,0 100,0 93,8

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 50,0 100,0 100,0 93,8 95,7 94,4 100,0 57,1 100,0 85,7 100,0 94,1 100,0 100,0 96,2

≥ 88,9 50,0 90,9 100,0 100,0 92,3 31,3 100,0 93,8 100,0 94,4 92,9 92,6 71,4 88,9 83,3 75,0 85,7 100,0 100,0 94,7

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 40,0 100,0 100,0 100,0 95,5 94,1 100,0 100,0 92,0 83,3 100,0 100,0 100,0 100,0 92,0

5.8 5.9 Anteil der Patienten, bei denen eine Anteil der Patienten, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde Überprüfung der Schrittmachersonde im Herzvorhof erfolgt: Bestimmung in der Herzkammer erfolgt: Bestimmung der sogenannten Reizschwelle der sogenannten Reizschwelle

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 1.490 % 1.590 % 1.6 80 % 80 % 70 % 70 % 60 % 60 % 89,1 % 85,4 % 93,5 % 94,0 % 50 % 50 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

6 Erneuerung oder Entfernung eines BQS- Ergebnis Ergebnis Herzschrittmachers Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting (Revision / Systemwechsel / Explantation) Arnsberg

6.1 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation wegen eines ≤ 3,0 % 1,0 0,5 2,9 Blutergusses im Bereich des Schrittmachers 168 6.2 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation wegen eines ≤ 6,0 % 7,0 7,5 15,7 169 Problems der Schrittmachersonde

6.3 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation wegen einer Entzündung im Bereich des Operationsgebiets, der Schrittma- ≤ 1,0 % 0,6 0,1 2,9 chersonden, der Gefäße oder des Herzens

6.4 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation ≤ 2,0 % 1,1 0,9 0,0 wegen chirurgischer Komplikationen

6.5 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, weil die Schrittmachersonde nicht mehr an der richtigen Stelle im ≤ 3,0 % 1,1 2,6 20,0 Herzvorhof liegt

6.6 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, weil die Schrittmachersonde nicht mehr an der richtigen Stelle in der ≤ 3,0 % 0,9 0,0 0,0 Herzkammer liegt

6.7 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde im Herzvorhof ≥ 95,0 % 97,5 97,1 100,0 erfolgt: Bestimmung der sogenannten Reizschwelle

6.8 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde in der Herzkammer ≥ 95,0 % 99,1 100,0 100,0 erfolgt: Bestimmung der sogenannten Reizschwelle

6.9 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde im Herzvorhof ≥ 95,0 % 97,2 100,0 100,0 erfolgt: Bestimmung der sogenannten Amplitude

6.10 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde in der Herzkammer ≥ 95,0 % 98,8 100,0 100,0 erfolgt: Bestimmung der sogenannten Amplitude

6.11 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde im Herzvorhof ≥ 80,0 % 90,9 97,1 100,0 erfolgt: Bestimmung der sogenannten Signal-Amplitude

6.12 Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation, bei denen eine Überprüfung der Schrittmachersonde in der Herzkammer ≥ 90,0 % 98,3 100,0 100,0 erfolgt: Bestimmung der sogenannten Signal-Amplitude

6.1 6.3 6.4 1.1Anteil der Patienten mit einer erneuten Anteil1.2 der Patienten mit einer erneuten Ope - 1.3Anteil der Patienten mit einer erneuten Operation wegen eines Blutergusses ration wegen einer Entzündung im Bereich des Operation wegen chirurgischer Komplika- im Bereich des Schrittmachers Operationsgebiets, der Schrittmacher sonden, tionen der Gefäße oder des Herzens

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 5 % 5 % 4 % 4 % 4 % 3 % 3 % 3 % 2 % 2 % 2 % 1,0 % 1 % 0,5 % 1 % 0,6 % 1 % 0,1 % 1,1 % 0,9 % 0 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 0,0 0,0 1,5 0,0 1,2 0,0 0,0 0,8 0,9 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 2,4 0,0 0,0 0,0

≤ 11,9 15,8 18,2 10,0 4,8 5,3 4,2 4,2 4,4 4,9 3,6 15,6 4,2 1,0 12,2 7,7 2,6 5,4

≤ 0,0 0,0 1,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,0 100,0 100,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 50,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

6.5 6.6 1.4Anteil der Patienten mit einer erneuten 1.5Anteil der Patienten mit einer erneuten 1.6 Operation, weil die Schritt machersonde Operation, weil die Schritt machersonde nicht mehr an der richtigen Stelle im nicht mehr an der richtigen Stelle in der Herzvorhof liegt Herzkammer liegt

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 5 % 4 % 4 % 3 % 3 % 2 % 2 % 0,9 % 1 % 1 % 1,1 % 2,6 % 0,0 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

7 Herzkatheter-Untersuchung BQS- Ergebnis Ergebnis (Koronarangiographie) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

7.1 Anteil der Patienten mit Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung, bei denen Zeichen einer Durchblutungsstörung ≥ 80,0 % 92,5 91,1 79,8 100,0 170 der Herzmuskulatur vorliegen 171 7.2 Anteil der Patienten, bei denen infolge der Herzkatheter- Untersuchung eine Empfehlung für weitere therapeutische ≥ 21,3 % 39,7 40,7 51,0 Maßnahmen (z.B. Herzkatheter-Behandlung oder Operation) ausgesprochen wird

7.3 Anteil der Patienten mit mindestens einer ≤ 2,9 % 1,0 0,7 0,2 0,0 schweren Komplikation bzw. verstorbene Patienten

7.4 Anteil der verstorbenen Patienten ≤ 2,6 % 0,9 0,6 0,0 0,0 7.5 Durchschnittliche Dauer der Durchleuchtung ≤ 5,0 min 2,8 3,0 4,1 17,0 (und somit der Strahlenbelastung für den Patienten)

7.6 Durchschnittliche Menge des Kontrastmittels ≤ 150,0 ml 90 90 110 53 bei der Herzkatheter-Untersuchung

7.1 7.2 7.3 Anteil der Patienten mit Entscheidung Anteil der Patienten, bei denen Anteil der Patienten mit mindestens für die Herzkatheter-Untersuchung, infolge der Herzkatheter-Untersuchung einer schweren Komplikation bzw. bei denen Zeichen einer Durchblutungs- eine Empfehlung für weitere therapeutische verstorbene Patienten störung der Herzmuskulatur vorliegen Maßnahmen (z.B. Herzkatheter-Behandlung oder Operation) ausgesprochen wird

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 100 % 100 % 5 % 90 % 60 % 4 % 3 % 80 % 40 % 2 % 1,0 % 0,7 % 70 % 20 % 1 % 92,5 % 91,1 % 39,7 % 40,7 % 60 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 86,9 86,0 93,1 100,0 97,2 99,8 92,3 95,2 90,8 92,2 93,5 50,0 69,7 95,5

≥ 40,1 23,7 35,8 34,9 59,6 36,4 36,7 45,3 43,2 38,4 0,0 42,4

≤ 0,8 0,1 1,8 0,0 0,5 1,9 0,6 0,5 0,8 0,0 0,6 0,0 0,0 0,6

≤ 0,8 0,1 1,8 0,0 0,5 1,3 0,3 0,5 0,6 0,0 0,6 0,0 0,0 0,6

≤ 3,8 2,4 2,1 2,8 3,3 2,0 3,0 1,9 3,8 1,8 3,2 10,0 1,5 3,0

≤ 105 110 75 85 70 125 90 80 120 80 70 200 115 90

7.4 Anteil der verstorbenen Patienten

Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 4 % 3 % 2 % 0,9 % 1 % 0,6 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

8 Herzkatheter-Behandlung BQS- Ergebnis Ergebnis (Perkutane Koronarintervention [PCI]) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

8.1 Anteil der Patienten mit Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung, bei denen Zeichen einer Durchblutungsstörung ≤ 10,0 % 4,4 7,1 21,0 0,0 172 der Herzmuskulatur nicht vorliegen 173 8.2 Anteil der Patienten, bei denen die Durchblutungsstörung der Herzgefäße erfolgreich behandelt werden konnte: ≥ 85,0 % 94,0 93,9 100,0 im akuten Krankheitsfall

8.3 Anteil der Patienten, bei denen die Durchblutungsstörung der Herzgefäße erfolgreich behandelt werden konnte: ≥ 85,0 % 93,9 93,3 96,7 100,0 alle Patienten

8.4 Anteil der Patienten mit mindestens einer schweren Komplikation bzw. verstorbene Patienten: alle Patienten ≤ 5,5 % 2,5 2,0 0,9 0,0

8.5 Anteil der Patienten mit mindestens einer schweren Komplikation bzw. verstorbene Patienten: Patienten ohne ≤ 1,8 % 0,5 0,3 0,6 bestimmte Risikofaktoren

8.6 Anteil der Patienten mit mindestens einer schweren Komplikation bzw. verstorbene Patienten: Patienten mit ≤ 13,8 % 7,1 6,3 0,0 akuter Erkrankung

8.7 Herzkatheterbehandlung: Verhältnis der Anzahl verstorbener Patienten zur statistisch zu erwartenden Anzahl verstorbener ≤ 2,2 O/E ***** 0,5 0,0 Patienten

8.8 Herzkatheterbehandlung: Anteil verstorbener Patienten unter ≤ 4,7 % 2,3 1,4 1,1 0,0 Berücksichtigung des individuellen Zustands des Patienten 8.9 Durchschnittliche Dauer der Durchleuchtung ≤ 12 min 8,5 8,1 11,9 51,0 (und somit der Strahlenbelastung für den Patienten)

8.10 Durchschnittliche Menge des Kontrastmittels bei der Herzkatheter-Behandlung (ohne gleichzeitige Herzkatheter- ≤ 200 ml 130 125 100 Untersuchung)

8.11 Durchschnittliche Menge des Kontrastmittels bei der Herzkatheter-Behandlung (mit gleichzeitiger Herzkatheter- ≤ 250 ml 170 185 230 200 Untersuchung)

* Das Verhältnis von beobachteten und statistisch erwarteten Todesfällen (O/E) ** O/E kann nur bezogen auf das einzelne Krankenhaus angegeben werden

8.4 8.5 8.6 Anteil der Patienten mit mindestens Anteil der Patienten mit mindestens Anteil der Patienten mit mindestens einer einer schweren Komplikation bzw. einer schweren Komplikation bzw. verstor- schweren Komplikation bzw. verstorbene 1.1verstorbene Patienten: alle Patienten bene1.2 Patienten: Patienten ohne bestimmte Patienten:1.3 Patienten mit akuter Erkran- Risikofaktoren kung

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 10 % 10 % 20 % 8 % 8 % 16 % 6 % 6 % 12 % 4 % 4 % 8 % 7,1 % 6,3 % 2 % 2 % 4 % 2,5 % 2,0 % 0,5 % 0,3 % 0 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 14,6 9,5 4,1 3,0 0,0 3,5 4,1 4,3 8,6 3,6 28,6 0,0

≥ 90,7 91,0 94,4 97,6 95,2 97,5 91,7 87,1 96,3 94,2 100,0 93,3

≥ 91,2 92,5 93,6 96,1 96,4 93,4 92,9 90,4 95,7 88,7 100,0 95,0 82,1

≤ 3,9 0,9 5,3 1,2 1,8 0,6 1,2 1,8 0,3 2,3 0,0 0,0 1,7

≤ 0,4 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9

≤ 11,0 2,7 12,7 4,1 8,1 2,4 0,0 5,6 0,0 3,2 0,0 4,4

≤ 2,7 0,4 2,5 0,4 0,7 0,3 0,5 0,6 0,3 0,9 0,0 0,0 0,4

≤ 5,8 0,9 5,3 0,8 1,5 0,6 1,0 1,2 0,6 1,9 0,0 0,0 0,8

≤ 9,5 8,0 8,5 9,0 8,1 8,0 6,5 8,1 8,1 6,8 5,8 6,0 9,0

≤ 130 165 220 160 60 80 100 120 250 102 140

≤ 170 198 230 180 283 150 140 150 120 100 235 190

8.8 8.9 Herzkatheterbehandlung: Anteil verstor- Durchschnittliche Dauer der Durchleuch- bener Patienten unter Berücksichtigung tung (und somit der Strahlenbelastung 1.4des individuellen Zustands des Patienten 1.5für den Patienten) 1.6

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 10 % 20 % 8 % 16 % 6 % 12 % 8,5 % 8,1 % 4 % 8 % 2,3 % 2 % 1,4 % 4 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

9 Entfernung der Gallenblase BQS- Ergebnis Ergebnis (Cholezystektomie) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

9.1 Anteil von Patienten mit uncharakteristischen Schmerzen im rechten Oberbauch, ohne Cholestase, ohne sicheren Gallen- ≤ 5,0 % 1,4 1,2 0,9 2,2 174 steinnachweis und ohne akute Entzündungszeichen an allen Patienten 175 9.2 Anteil von Patienten mit präoperativer Diagnostik der Gallen- ≥ 95,0 % 96,8 98,5 100,0 100,0 wege an allen Patienten mit extrahepatischer Cholestase

9.3 Anteil von Patienten mit postoperativ erhobenem histolo- ≥ 95,0 % 99,2 98,9 98,7 98,9 gischem Befund der Gallenblase an allen Patienten

9.4 Anteil von Patienten mit Okklusion oder Durchtrennung des SE 237 3 DHC an allen Patienten (Wert in Klammern ist der prozentuale 00 Fälle (%) (0,10) (0,07) Anteil an allen Patienten)

9.5 Anteil von Patienten mit mindestens einer eingriﬀ sspezi- ﬁ schen behandlungsbedürftigen intra- / postoperativen Kom- ≤ 6,1 % 2,5 2,4 1,4 1,3 plikation an allen Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation

9.6 Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an ≤ 2,0 % 0,5 0,5 0,0 0,0 allen Patienten der Risikoklasse 0

9.7 Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen post- ≤ 8,3 % 3,1 3,1 4,9 2,2 operativen Komplikation an allen Patienten

9.8 Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten mit laparosko- ≤ 6,3 % 2,1 2,4 4,7 1,3 pisch begonnener Operation

9.9 Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten mit oﬀ en-chirur- ≤ 30,8 % 14,1 12,0 7,1 6,7 gischer Operation

9.10 Anteil von Patienten mit Reintervention wegen Komplikatio nen an Patienten mit laparoskopisch durchgeführter Operation der ≤ 1,5 % 1,0 0,9 0,0 0,0 Risikoklassen ASA 1 bis 3 ohne akute Entzündungszeichen

9.11 Anteil von verstorbenen Patienten an Patienten der SE 832 21 Risikoklassen ASA 1 bis 3 (Wert in Klammern ist der 00 Fälle (%) (0,50) (0,53) prozentuale Anteil an allen Patienten)

9.1 9.2 9.3 Anteil von Patienten mit uncharakteris ti- Anteil von Patienten mit präoperativer Anteil von Patienten mit postoperativ schen Schmerzen im rechten Oberbauch, Diagnostik der Gallenwege an allen erhobenem histologischem Befund der ohne Cholestase, ohne sicheren Gallenstein- Patienten mit extrahepatischer Cholestase Gallenblase an allen Patienten nachweis und ohne akute Entzündungs- 1.1 1.2 1.3 zeichen an allen Patienten

Je niedriger der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 10 % 100 % 100 % 8 % 90 % 90 % 6 % 80 % 80 % 4 % 2 % 1,4 % 1,2 % 70 % 70 % 96,8 % 98,5 % 99,2 % 98,9 % 0 % 60 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 0,0 0,0 1,0 1,8 0,6 2,1 0,0 2,4 0,0 1,1 0,0 4,9 0,0 1,8 0,0 1,1 1,6 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0

≥ 100,0 100,0 100,0 66,7 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 90,9 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

≥ 99,5 98,0 100,0 98,2 98,8 100,0 98,7 99,7 99,1 100,0 99,4 95,1 100,0 98,8 96,8 99,5 100,0 100,0 99,0 100,0 100,0 97,6

00000000001100000001 00

≤ 1,0 0,0 2,0 4,5 4,5 3,5 3,0 1,5 2,8 3,6 1,3 4,3 0,5 5,0 4,3 1,7 1,1 3,8 2,8 1,0 3,8 0,5

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9 0,0 0,0 3,1 0,0 0,0 0,7 0,0 3,7 1,1 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 1,0 0,0

≤ 1,9 2,0 5,2 2,7 3,0 5,3 6,7 2,4 3,4 5,4 0,0 3,4 1,5 3,6 2,4 3,8 0,5 8,0 2,0 2,9 2,5 2,4

≤ 1,5 0,0 4,9 2,3 1,9 5,9 4,5 1,1 2,8 3,6 0,0 3,5 1,1 1,4 1,7 2,9 0,6 5,1 2,1 1,0 1,9 2,1

≤ 10,0 10,0 12,5 0,0 22,2 0,0 26,7 21,1 12,5 21,1 0,0 0,0 9,1 15,4 11,1 25,0 0,0 30,0 0,0 33,3 20,0 5,9

≤ 0,0 0,0 0,0 1,9 2,9 8,5 0,0 0,0 2,6 0,0 0,0 1,5 0,0 1,2 2,7 0,0 0,8 0,0 0,6 1,6 3,4 1,0

001 00001 0 3240 2 0 4 000220

9.5 Anteil von Patienten mit mindestens einer eingriﬀ sspeziﬁ schen behandlungsbedürf- tigen intra- / postoperativen Komplikation an allen Patienten mit laparoskopisch 1.4 1.5 1.6 begonnener Operation

Je niedriger der Wert, desto besser 10 % 8 % 6 % 4 % 2,5 % 2,4 % 2 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

10 Geburtshilfe BQS- Ergebnis Ergebnis Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

10.1 Anteil der Notfallkaiserschnitte mit Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des SE 168 2 0 176 Kindes von höchstens 20 Minuten (Wert in Klammern ist der Fälle (%) (2,30) (1,82) prozentuale Anteil an allen Patienten) 177 10.2 Anteil der Frühgeburten mit Anwesenheit eines Kinderarztes ≥ 90,0 % 94,0 96,1 91,3 10.3 Anteil der Neugeboreren, bei denen der ≥ 95,0 % 98,9 99,1 99,0 Blutsäurewert bestimmt wird

10.4 Anteil der Neugeborenen, bei denen ein ≤ 0,3 % 0,2 0,3 0,3 erhöhter Blutsäurewert festgestellt wird

10.5 Anzahl Neugeborene, die sich in einem kritischen SE 153 3 Gesundheitszustand beﬁ nden (Wert in Klammern 0 Fälle (%) (0,03) (0,02) ist der prozentuale Anteil an allen Patienten)

10.6 Dammrissrate (Grad III/IV) an allen normalen Geburten – ≤ 3,0 % 1,4 1,6 1,0 Gesamtwert

10.7 Anteil der Frühgeburten, bei denen eine medikamentöse Lungenreifebehandlung durchgeführt wurde an Geburten ≥ 95,0 % 92,9 95,2 84,6 zwischen der 24. und 34. Woche, die mindestens 2 Tage vor der Geburt aufgenommen wurden

10.8 Anzahl der mütterlichen Todesfälle (Wert in Klammern SE 26 0 0 ist der prozentuale Anteil an allen Patienten) Fälle (%) (0,004) (0,000)

10.2 10.3 10.7 Anteil der Frühgeburten Anteil der Neugeborenen, bei denen Anteil der Frühgeburten, bei denen eine mit Anwesenheit eines Kinderarztes der Blutsäurewert bestimmt wird medikamentöse Lungenreifebehandlung durchgeführt wurde an Geburten zwischen der 24. und 34. Woche, die mindestens 2 Tage vor der Geburt aufgenommen wurden

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 100 % 100 % 100 % 90 % 90 % 90 %

80 % 80 % 80 %

70 % 70 % 70 % 94,0 % 96,1 % 98,9 % 99,1 % 92,9 % 95,2 % 60 % 60 % 60 % 1.1 BQS 2008 CLINOTEL 2008 1.2 BQS 2008 CLINOTEL 2008 1.3 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

1 0 0000000001 000

≥ 96,7 100,0 100,0 100,0 33,3 100,0 100,0 100,0 96,0 95,5 91,3 50,0

≥ 98,4 100,0 96,7 98,4 99,6 99,6 98,5 100,0 99,8 100,0 98,0 99,2 97,3 99,0 99,6 99,2 97,9

≤ 0,0 0,7 0,0 0,2 0,3 0,4 0,0 0,2 0,0 0,3 0,2 0,0 0,0 0,4 1,1 0,4 0,0

0 0 0002 000000001 00

≤ 1,5 1,5 1,5 2,6 1,9 0,3 1,1 0,8 1,9 5,5 0,5 0,8 0,9 1,8 1,6 0,5 2,0

≥ 85,7 100,0 96,8 100,0 100,0 71,4 100,0 100,0

0 0 000000000000000

1.4 1.5 1.6 | BQS-Ergebnisse aus 2008

11 Laparoskopische gynäkologische Operationen BQS- Ergebnis Ergebnis (sogenannte Schlüsselloch-Chirurgie) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

11.1 Anteil der Patienten mit einer Organverletzung (z.B. der Blase, ≤ 1,9 % 0,3 0,4 1,0 des Darms) infolge der Operation: alle Patienten 178 11.2 Anteil der Patienten mit einer Organverletzung (z.B. der Blase, des Darms) infolge der Operation: ohne bösartige Erkran- 179 ≤ 2,3 % 0,3 0,4 1,3 kungen, Endometriose und Voroperationen im gleichen Opera- tionsgebiet

11.1 11.2 Anteil der Patienten mit einer Organ- Anteil der Patienten mit einer Organverletzung verletzung (z.B. der Blase, des Darms) (z.B. der Blase, des Darms) infolge der Operation: infolge der Operation: alle Patienten ohne bösartige Erkrankungen, Endometriose und Voroperationen im gleichen Operationsgebiet

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 5 % 4 % 4 % 3 % 3 % 2 % 2 %

1 % 0,3 % 0,4 % 1 % 0,3 % 0,4 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 1,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,0 0,0 0,0 1,5 0,0

≤ 2,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 0,0 | BQS-Ergebnisse aus 2008

12 Entfernung der Gebärmutter BQS- Ergebnis Ergebnis (Hysterektomie) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

12.1 Anteil der Patienten mit einer Organverletzung (z.B. der Blase, ≤ 4,1 % 1,5 1,9 3,9 des Darms) infolge der Operation: alle Patienten 180 12.2 Anteil der Patienten mit einer Organverletzung (z.B. der Blase, des Darms) infolge der Operation: ohne bösartige Erkran- 181 ≤ 3,6 % 0,9 1,7 2,4 kungen, Endometriose und Voroperationen im gleichen Opera- tionsgebiet

12.3 Anteil der durchgeführten Operationen, bei denen während ≥ 90,0 % 94,4 87,5 96,1 der Operation ein Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde

12.4 Anteil der Patienten (Alter unter 35 Jahre) mit gutartiger Erkrankung, bei denen die Gebärmutter (fast vollständig) ≤ 2,5 % 1,9 2,6 2,9 entfernt wurde

12.5 Anteil der Patienten (ab Alter 40 Jahre) mit vorbeugender Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei ≥ 95,0 % 99,3 99,5 98,4 Gebärmutterentfernungen

12.1 12.2 12.3 Anteil der Patienten mit einer Anteil der Patienten mit einer Organverlet - Anteil der durchgeführten Operationen, Organverletzung (z.B. der Blase, des Darms) zung (z.B. der Blase, des Darms) infolge der bei denen während der Operation ein infolge der Operation: alle Patienten Operation: ohne bösartige Erkrankungen, Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde Endometriose und Voroperationen im gleichen Operationsgebiet

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 5 % 5 % 100 % 4 % 4 % 90 % 3 % 3 % 80 % 2 % 2 % 1 % 1 % 70 % 1,5 % 1,9 % 0,9 % 1,7 % 94,4 % 87,5 % 0 % 0 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 4,5 0,0 4,6 1,0 1,3 1,5 0,0 1,6 0,5 1,7 5,2 0,4 1,7 0,7 2,4 0,9 1,0 1,0

≤ 5,3 0,0 4,2 0,0 1,8 2,7 0,0 0,0 0,0 2,7 5,0 0,0 1,1 1,8 0,9 0,0 0,0 1,7

≥ 86,5 100,0 93,5 93,8 99,0 100,0 96,1 96,7 94,9 94,3 99,4 88,6 98,3 91,2 94,8 95,3 97,4 98,1

≤ 0,9 0,0 3,1 1,1 3,2 1,5 1,4 0,0 1,1 4,7 6,2 2,3 3,1 3,6 1,4 2,1 2,3 2,0

≥ 98,4 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 98,1 100,0 100,0 99,3 99,6 100,0 98,3 99,4 97,9 100,0 99,0

12.4 12.5 Anteil der Patienten (Alter unter 35 Jahre) Anteil der Patienten (Alter ab 40 Jahre) mit gutartiger Erkrankung, bei denen mit vorbeugender Medikamentengabe die Gebärmutter (fast vollständig) entfernt zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei wurde Gebärmutterentfernungen

Je niedriger der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 5 % 100 % 4 % 90 % 3 % 80 % 2 % 1 % 70 % 1,9 % 2,6 % 99,3 % 99,5 % 0 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

13 Gewebeentnahme am Gebärmutterhals BQS- Ergebnis Ergebnis (Konisation) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

13.1 Anteil der Patienten, bei denen die feingewebliche Unter- suchung des entfernten Gewebes einen nicht krankhaften ≤ 12,5 % 4,2 2,0 1,5 182 Befund ergibt

13.2 Anzahl der Patienten, bei denen eine feingewebliche Unter- 183 ≤ 5,0 % 1,0 0,5 1,5 suchung des entfernten Gewebes nicht durchgeführt wurde

14 Operationen an den Eierstöcken BQS- Ergebnis Ergebnis Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

14.1 Anzahl der Patienten, bei denen das entfernte Gewebe der ≤ 5,0 % 2,3 1,2 0,0 Eierstöcke nicht feingeweblich untersucht wurde

14.2 Anteil der operierten Patienten, bei denen die feingewebliche Untersuchung des entfernten Gewebes eine Zyste oder einen ≤ 20,0 % 19,1 24,2 11,5 nicht krankhaften Befund ergibt

14.3 Anteil der an den Eierstöcken operierten Patienten (Alter bis 40 Jahre, nur gutartige Erkrankungen), bei denen der Eier- ≥ 72 % 88,1 87,5 88,6 stock nicht entfernt wurde

13.1 13.2 Anteil der Patienten, bei denen die feinge- Anzahl der Patienten, bei denen eine webliche Untersuchung des entfernten Gewe- feingewebliche Untersuchung des entfern- bes einen nicht krankhaften Befund ergibt ten Gewebes nicht durchgeführt wurde

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 20 % 10 % 16 % 8 % 12 % 6 % 8 % 4 % 4,2 % 4 % 2,0 % 2 % 1,0 % 0,5 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 1.1 1.2 1.3 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 0,0 0,0 33,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,1 2,3 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 0,0 3,33 0,0 3,4 0,0 0,0 0,0 11,8 0,0 0,9 0,0 0,9 0,0 5,8 0,0 4,2 0,0 0,0

≤ 29,6 26,66 33,3 17,4 23,8 18,2 28,6 35,7 14,3 18,2 35,2 14,3 25,0 24,3 7,7 20,0 63,6

≥ 78,3 87,0 66,7 83,3 84,6 87,0 84,0 80,0 86,7 86,9 94,1 81,8 100,0 81,1 91,7 100,0 80,0 100,0

14.1 14.2 14.3 Anzahl der Patienten, bei denen das Anteil der operierten Patienten, bei denen Anteil der an den Eierstöcken operierten entfernte Gewebe der Eierstöcke nicht die feingewebliche Untersuchung des Patienten (Alter bis 40 Jahre, nur gut- feingeweblich untersucht wurde entfernten Gewebes eine Zyste oder artige Erkrankungen), bei denen der Eier- einen nicht krankhaften Befund ergibt stock nicht entfernt wurde

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 10 % 40 % 100 % 8 % 32 % 90 % 6 % 24 % 80 % 4 % 16 % 2,3 % 2 % 1,2 % 8 % 70 % 19,1 % 24,2 % 88,1 % 87,5 % 0 % 0 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 1.4 1.5 1.6 | BQS-Ergebnisse aus 2008

15 Oberschenkelbruch im Bereich des BQS- Ergebnis Ergebnis Oberschenkelhalses (Schenkelhalsfraktur) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

15.1 Anteil der Patienten, bei denen die Operation mehr als ≤ 15,0 % 11,6 12,1 9,1 1,3 48 Stunden nach der Aufnahme in das Krankenhaus erfolgt 184 15.2 Anteil der Patienten (Alter über 80 Jahre, Oberschenkelbruch 185 Typ III oder IV), bei denen als Operation das Hüftgelenk ≥ 90,0 % 98,0 96,8 100,0 90,9 (teilweise) durch ein künstliches Hüftgelenk ersetzt wird

15.3 Anteil der durchgeführten Operationen, bei denen während ≥ 95,0 % 97,6 98,0 95,5 98,7 der Operation ein Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde

15.4 Anteil von Patienten mit Einschränkung der Gehfähigkeit, die durch die Operation bedingt wurde, bei Entlassung an allen ≤ 17,1 % 5,4 6,1 8,0 2,9 Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Kranken- haus oder eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden

15.5 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation zu ≤ 2,0 % 0,1 0,2 0,0 1,3 einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt

15.6 Anteil der Patienten, bei denen das bei der Operation verwendete Material (z.B. Schrauben, Metallstifte, künstliches Hüftge- ≤ 2,0 % 1,2 1,4 0,0 5,3 lenk) nicht exakt platziert ist, sich verschiebt oder es zu einem Knochenbruch im Bereich des Operationsgebietes kommt

15.7 Anteil der Patienten, bei denen es zu einer Ausrenkung ≤ 5,0 % 0,9 1,7 2,4 0,0 des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation kommt

15.8 Anteil der Patienten mit einer Entzündung im Bereich der ≤ 5,0 % 1,6 1,4 2,7 1,3 Operationswunde/des operierten Gelenks nach der Operation

15.9 Anteil der Patienten mit einem Bluterguss oder einer ≤ 12,0 % 2,1 1,9 7,3 0,0 Nachblutung

15.10 Anteil der Patienten mit einer allgemeinen Komplikation nach ≤ 8,7 % 3,2 2,8 0,9 2,6 der Operation (z.B. Lungenentzündung, Thrombose)

15.11 Anteil der Patienten mit einer oder mehreren ungeplanten ≤ 12,0 % 3,4 3,5 2,7 6,6 Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)

15.12 Anteil der verstorbenen Patienten, bei denen als Operation ≤ 11,1 % 4,7 4,3 1,5 4,7 eine sogenannte Osteosynthese durchgeführt wurde

15.13 Anteil der verstorbenen Patienten, bei denen als Operation das Hüftgelenk (teilweise) durch ein künstliches Hüftgelenk ≤ 13,6 % 5,9 6,4 9,5 0,0 ersetzt wird

15.1 15.2 15.3 Anteil der Patienten, bei denen die Anteil der Patienten (Alter über 80 Jahre, Anteil der durchgeführten Operationen, Operation1.1 mehr als 48 Stunden nach der Oberschenkelbruch1.2 Typ III oder IV), bei1.3 denen während der Operation ein Aufnahme in das Krankenhaus erfolgt bei denen als Operation das Hüftgelenk Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde (teilweise) durch ein künstliches Hüftgelenk ersetzt wird

Je niedriger der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser 20 % 100 % 100 % 16 % 90 % 90 % 12 % 80 % 80 % 8 % 4 % 70 % 70 % 11,6 % 12,1 % 98,0 % 96,8 % 97,6 % 98,0 % 0 % 60 % 60 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 15,1 15,6 8,7 46,8 12,8 27,8 1,9 15,3 1,3 13,3 16,7 6,7 7,7 17,2 20,0 13,2 50,0 10,9 15,1 3,8 9,1 8,7

≥ 93,9 100,0 100,0 100,0 94,4 89,5 100,0 100,0 91,7 92,9 100,0 100,0 100,0 93,8 94,4 100,0 100,0 81,8 100,0 100,0

≥ 92,5 97,8 100,0 100,0 100,0 98,1 98,1 100,0 97,4 95,9 100,0 99,0 97,8 96,6 100,0 100,0 0,0 100,0 97,6 100,0 100,0 97,1

≤ 14,2 2,6 4,5 12,5 9,6 4,2 6,2 4,4 5,7 1,6 4,9 5,9 10,9 7,7 0,0 13,0 3,4 3,9 5,7 2,8

≤ 0,0 0,0 1,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,5 0,6

≤ 1,4 2,2 0,0 0,0 0,0 1,9 1,9 2,6 1,3 1,0 0,0 1,0 0,0 1,1 2,7 1,1 0,0 4,7 0,8 0,0 3,0 1,2

≤ 0,0 4,8 0,0 0,0 0,0 3,1 6,7 5,1 0,0 2,0 0,0 1,6 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 0,0 0,0 9,5 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 5,6 1,0 0,0 0,0 2,0 5,6 1,9 3,3 2,3 1,3 1,1 0,0 1,6 1,6 1,9 0,0 1,2

≤ 0,0 0,0 1,0 0,0 1,2 1,9 2,9 2,6 0,0 1,0 4,2 0,0 0,0 2,3 2,7 0,0 0,0 6,3 0,8 7,6 3,0 1,7

≤ 0,0 6,7 4,8 0,0 4,7 1,9 2,9 7,0 1,3 5,1 0,0 1,9 3,3 3,4 0,0 5,5 0,0 4,7 0,8 0,0 3,0 2,3

≤ 2,1 4,4 1,0 0,0 1,2 5,6 7,6 3,8 0,0 5,1 5,6 1,0 3,3 2,3 4,0 1,1 0,0 12,5 1,6 7,6 4,5 3,5

≤ 4,8 4,2 3,8 0,0 2,1 4,8 8,3 5,1 7,7 0,0 8,5 0,0 5,3 6,5 4,4 1,9 50,0 3,3 4,5 0,0 8,3 5,0

≤ 11,5 9,5 3,8 2,7 3,1 6,7 5,1 8,1 6,0 13,0 6,6 7,7 9,8 10,0 10,3 8,8 3,4 0,0 2,4 4,4

15.4 Anteil von Patienten mit Einschränkung der Gehfähig- 1.4keit, die durch die Operation bedingt wurde, bei 1.5 1.6 Entlassung an allen Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Krankenhaus oder eine Rehabili- tationseinrichtung verlegt wurden

Je niedriger der Wert, desto besser 40 % 32 % 24 % 16 % 8 % 5,4 % 6,1 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

16 Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks BQS- Ergebnis Ergebnis (Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

16.1 Anteil der durchgeführten Operationen, die nach den Kriterien der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung medizinisch ≥ 90,0 % 87,7 83,6 90,8 76,8 186 notwendig waren

16.2 Anteil der durchgeführten Operationen, bei denen während 187 ≥ 95,0 % 99,2 99,4 99,6 99,3 der Operation ein Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde

16.3 Anteil der Patienten, bei denen die Beweglichkeit im ≥ 95,0 % 88,8 83,3 99,1 96,7 operierten Hüftgelenk schriftlich dokumentiert wurde

16.4 Anteil der Patienten, bei denen die Beweglichkeit im ≥ 95,0 % 97,4 97,6 95,6 100,0 operierten Hüftgelenk einen bestimmten Mindestwert erreicht

16.5 Anteil von Patienten mit Einschränkung der Gehfähigkeit, die durch die Operation bedingt wurde, bei Entlassung an allen ≤ 2,3 % 0,3 0,7 1,8 0,0 Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Kranken- haus oder eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden

16.6 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation ≤ 2,0 % 0,4 0,4 0,0 0,7 zu einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt

16.7 Anteil der Patienten, bei denen das künstliche Hüftgelenk nicht exakt platziert ist, sich verschiebt oder es zu einem ≤ 2,0 % 1,0 1,5 0,4 0,7 Knochenbruch im Bereich des Operationsgebietes kommt

16.8 Anteil der Patienten, bei denen es zu einer Ausrenkung ≤ 5,0 % 0,4 0,4 0,0 0,0 des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation kommt

16.9 Anteil der Patienten mit einer Entzündung im Bereich der ≤ 3,0 % 0,7 0,9 1,3 2,0 Operationswunde/des operierten Gelenks nach der Operation

16.10 Anteil der Patienten mit einem Bluterguss oder einer ≤ 8,0 % 1,3 1,6 4,0 2,0 Nachblutung

16.11 Anteil der Patienten mit einer allgemeinen Komplikation ≤ 5,0 % 1,2 1,3 1,8 0,7 nach der Operation (z.B. Lungenentzündung, Thrombose)

16.12 Anteil der Patienten mit einer oder mehreren ≤ 9,0 % 1,9 2,5 3,1 3,3 ungeplanten Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)

16.13 Anzahl der verstorbenen Patienten (Wert in Klammern SE 323 6 00 ist der prozentuale Anteil an allen Patienten) Fälle (%) (0,21) (0,22)

16.5 16.6 16.7 Anteil von Patienten mit Einschränkung Anteil der Patienten, bei denen es infolge Anteil der Patienten, bei denen das künst- der Gehfähigkeit, die durch die Operation der Operation zu einer Gefäßverletzung liche Hüftgelenk nicht exakt platziert ist, bedingt wurde, bei Entlassung an allen oder einem Nervenschaden kommt sich verschiebt oder es zu einem Knochen- 1.1 1.2 1.3 Patienten, die regulär entlassen oder in ein bruch im Bereich des Operationsgebietes anderes Krankenhaus oder eine Rehabilita- kommt tionseinrichtung verlegt wurden

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 10 % 10 % 10 % 8 % 8 % 8 % 6 % 6 % 6 % 4 % 4 % 4 % 1,5 % 2 % 0,7 % 2 % 2 % 1,0 % 0,3 % 0,4 % 0,4 % 0 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 80,6 100,0 100,0 74,1 91,9 94,8 97,7 76,3 82,0 96,7 63,6 92,0 95,9 63,6 100,0 72,2 94,4 73,6 98,0 64,3 73,7

≥ 98,9 100,0 100,0 100,0 100,0 96,9 100,0 99,3 100,0 99,2 100,0 100,0 98,6 100,0 100,0 100,0 100,0 98,1 100,0 98,7 100,0

≥ 98,3 100,0 99,0 100,0 100,0 92,7 96,6 69,3 100,0 80,2 27,3 98,4 83,6 78,2 100,0 94,4 88,9 86,1 100,0 30,6 2,6

≥ 100,0 85,7 100,0 93,0 98,8 98,9 97,6 93,9 98,4 97,9 100,0 98,4 100,0 93,0 100,0 100,0 100,0 98,3 98,0 98,6 33,3

≤ 1,1 0,0 1,0 0,0 0,6 0,0 1,1 0,7 0,0 0,8 0,0 0,6 0,0 1,9 0,0 0,0 5,9 0,5 0,0 0,9 0,9

≤ 0,6 0,0 0,0 0,7 1,2 0,0 0,0 0,4 0,0 0,8 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0

≤ 1,7 0,0 0,0 1,4 1,7 5,2 0,0 3,5 3,3 2,5 9,1 0,5 0,0 3,6 1,4 2,8 0,0 0,5 0,0 0,9 1,8

≤ 0,0 14,3 1,0 0,0 0,0 0,0 1,1 0,0 1,6 0,0 0,0 0,0 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 1,7 0,0

≤ 1,7 0,0 0,0 1,4 0,0 3,1 0,0 0,7 0,0 0,8 0,0 1,1 0,0 3,6 0,0 5,6 5,6 0,5 0,0 0,0 0,0

≤ 2,3 0,0 1,0 1,4 0,6 2,1 0,0 0,7 3,3 1,7 0,0 0,5 1,4 0,0 5,6 2,8 5,6 1,0 2,0 0,9 1,8

≤ 1,7 0,0 1,0 0,7 0,6 1,0 3,4 2,5 3,3 0,0 0,0 1,1 1,4 5,5 0,0 2,8 11,1 0,0 0,0 1,3 0,9

≤ 2,9 0,0 3,0 2,8 2,3 6,3 2,3 1,4 1,6 4,1 0,0 1,1 2,7 3,6 5,6 5,6 5,6 1,4 2,0 1,3 1,8

001 00001100001 0 110000

16.8 Anteil der Patienten, bei denen es zu einer Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenks nach der Operation kommt 1.4 1.5 1.6

Je niedriger der Wert, desto besser 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0,4 % 0,4 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

17 Wechsel eines künstlichen Hüftgelenks BQS- Ergebnis Ergebnis (Hüft-Totalendoprothesenwechsel Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting und -komponentenwechsel) Arnsberg

17.1 Anteil der durchgeführten Operationen, die nach den Kriterien der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung medizinisch ≥ 79,0 % 92,0 88,4 95,8 95,0 188 notwendig waren

17.2 Anteil der durchgeführten Operationen, bei denen während 189 ≥ 95,0 % 99,4 99,5 100,0 100,0 der Operation ein Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde

17.3 Anteil von Patienten mit Einschränkung der Gehfähigkeit, die durch die Operation bedingt wurde, bei Entlassung an allen ≤ 6,6 % 2,0 4,1 4,2 0,0 Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Kranken- haus oder eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden

17.4 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation ≤ zu einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt 2,0 % 0,8 0,8 0,0 0,0

17.5 Anteil der Patienten, bei denen das künstliche Hüftgelenk nicht exakt platziert ist, sich verschiebt oder es zu einem ≤ 2,0 % 2,2 1,6 4,2 0,0 Knochenbruch im Bereich des Operationsgebietes kommt

17.6 Anteil der Patienten, bei denen es zu einer Ausrenkung ≤ 10,0 % 2,0 3,2 4,2 0,0 des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation kommt

17.7 Anteil der Patienten mit einem Bluterguss oder einer ≤ 13,0 % 3,1 5,5 8,3 5,0 Nachblutung

17.8 Anteil der Patienten mit einer allgemeinen Komplikation ≤ 9,6 % 3,0 5,8 4,2 5,0 nach der Operation (z.B. Lungenentzündung, Thrombose)

17.9 Anteil der Patienten mit einer oder mehreren ≤ 16,0 % 5,6 9,0 16,7 10,0 ungeplanten Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)

17.10 Anzahl der verstorbenen Patienten (Wert in Klammern SE 293 9 0 1 ist der prozentuale Anteil an allen Patienten) Fälle (%) (1,30) (2,37)

17.1 17.2 17.3 Anteil der durchgeführten Operationen, Anteil der durchgeführten Operationen, Anteil von Patienten mit Einschränkung die nach den Kriterien der Bundesgeschäfts- bei denen während der Operation ein der Gehfähigkeit, die durch die Operation stelle für Qualitätssicherung medizinisch Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde bedingt wurde, bei Entlassung an allen notwendig waren Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Krankenhaus oder eine Rehabilita- tionseinrichtung verlegt wurden

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 100 % 100 % 10 % 90 % 90 % 8 % 1.1 1.2 1.36 % 80 % 80 % 4,1 % 4 % 2,0 % 70 % 70 % 2 % 92,0 % 88,4 % 99,4 % 99,5 % 60 % 60 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 84,6 100,0 93,3 95,5 92,3 90,9 79,0 100,0 100,0 93,8 92,9 100,0 45,5 100,0 50,0 100,0 100,0 86,7 68,4

≥ 96,2 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 95,7 100,0 100,0 100,0

≤ 7,7 0,0 0,0 0,0 7,7 0,0 6,6 0,0 10,5 0,0 0,0 25,0 12,5 0,0 4,3 0,0 0,0 0,0

≤ 3,8 0,0 0,0 4,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 7,7 0,0 1,6 0,0 0,0 3,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,7 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 6,7 0,0 7,7 0,0 1,6 0,0 10,5 3,1 0,0 11,1 9,1 0,0 0,0 4,3 0,0 6,7 0,0

≤ 7,7 0,0 0,0 4,5 7,7 9,1 3,2 0,0 10,5 3,1 0,0 11,1 18,2 50,0 100,0 0,0 0,0 3,3 0,0

≤ 7,7 50,0 13,3 0,0 7,7 0,0 6,5 0,0 0,0 9,4 7,1 0,0 9,1 0,0 50,0 0,0 16,7 3,3 10,5

≤ 7,7 0,0 13,3 0,0 7,7 9,1 1,6 0,0 10,5 9,4 0,0 11,1 36,4 50,0 100,0 17,4 0,0 6,7 5,3

0 1 0001 000 110 1 0 1 0 110

17.4 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation zu einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt

Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 4 % 3 % 1.42 % 1.5 1.6 1 % 0,8 % 0,8 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

18 Einsatz eines künstlichen Kniegelenks BQS- Ergebnis Ergebnis (Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

18.1 Anteil der durchgeführten Operationen, die nach den Kriterien der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung medizinisch ≥ 90,0 % 92,7 89,9 94,4 96,0 190 notwendig waren

18.2 Anteil der durchgeführten Operationen, bei denen während 191 ≥ 95,0 % 99,4 99,2 99,1 100,0 der Operation ein Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde

18.3 Anteil der Patienten, bei denen die Beweglichkeit im ≥ 80,0 % 83,6 82,5 81,2 98,5 operierten Kniegelenk einen bestimmten Mindestwert erreicht

18.4 Anteil der Patienten, bei denen die Beweglichkeit im ≥ 80,0 % 93,2 94,7 96,7 99,0 operierten Hüftgelenk schriftlich dokumentiert wurde

18.5 Anteil von Patienten mit Einschränkung der Gehfähigkeit, die durch die Operation bedingt wurde, bei Entlassung an allen ≤ 1,7 % 0,3 0,7 0,9 1,0 Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Kranken- haus oder eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden

18.6 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation ≤ 2,0 % 0,2 0,1 0,5 0,0 zu einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt

18.7 Anteil der Patienten, bei denen es zu einem Knochenbruch ≤ 2,0 % 0,2 0,1 0,0 0,5 im Bereich des Operationsgebietes kommt

18.8 Anteil der Patienten mit einer Entzündung im Bereich der ≤ 2,0 % 0,4 0,8 0,0 0,0 Operationswunde/des operierten Gelenks nach der Operation

18.9 Anteil der Patienten mit einem Bluterguss oder einer ≤ 8,0 % 1,2 1,0 1,4 1,0 Nachblutung

18.10 Anteil der Patienten mit einer allgemeinen Komplikation ≤ 5,2 % 1,7 1,4 1,4 0,0 nach der Operation (z.B. Lungenentzündung, Thrombose)

18.11 Anteil der Patienten mit ungeplanter Folgeoperation ≤ 6,0 % 1,4 1,2 0,5 1,0 wegen Komplikation

18.12 Anzahl der verstorbenen Patienten (Wert in Klammern SE 168 4 00 ist der prozentuale Anteil an allen Patienten) Fälle (%) (0,10) (0,15)

18.7 18.8 18.9 Anteil der Patienten, bei denen es zu einem Anteil der Patienten mit einer Entzündung Anteil der Patienten mit einem Bluterguss Knochenbruch im Bereich des Operations- im Bereich der Operationswunde / des oder einer Nachblutung gebietes kommt operierten Gelenks nach der Operation

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 1.15 % 1.25 % 101.3 % 4 % 4 % 8 % 3 % 3 % 6 % 2 % 2 % 4 % 0,8 % 1 % 1 % 0,4 % 2 % 1,2 % 1,0 % 0,2 % 0,1 % 0 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 86,8 100,0 96,7 93,8 85,7 97,2 95,9 88,4 96,9 97,0 96,7 82,1 93,2 81,5 71,4 95,9 85,6 95,1

≥ 97,2 100,0 97,9 100,0 100,0 100,0 99,2 100,0 100,0 99,2 100,0 96,4 100,0 100,0 98,1 99,2 98,5 100,0

≥ 89,5 91,2 87,9 91,1 83,1 97,2 35,0 74,4 59,3 88,4 94,4 87,5 85,1 74,1 78,1 100,0 83,8 89,8

≥ 99,1 100,0 100,0 100,0 97,8 100,0 83,2 100,0 93,8 97,0 100,0 85,7 100,0 100,0 98,5 99,2 88,6 48,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 2,2 0,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 7,1 1,4 0,0 0,4 0,8 0,8 0,0

≤ 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 0,0 0,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 1,9 0,0 1,3 0,0 1,1 0,0 1,6 0,0 3,1 1,5 0,0 0,0 0,0 1,9 0,0 0,0 1,5 2,0

≤ 0,0 1,5 0,0 0,4 2,2 0,9 1,6 2,3 1,0 0,0 1,1 0,0 1,4 5,6 1,5 0,0 0,0 1,0

≤ 0,9 0,0 0,8 0,9 0,0 1,9 2,9 2,3 1,0 2,3 0,0 0,0 0,0 1,9 2,2 1,7 2,3 2,9

≤ 0,9 1,5 0,8 0,4 2,2 0,9 1,6 2,3 2,1 0,8 2,2 0,0 1,4 3,7 0,4 0,8 1,5 3,9

1 000001 00 1 0000 001 0

18.10 18.11 Anteil der Patienten mit einer allgemeinen Anteil der Patienten mit ungeplanter Komplikation nach der Operation Folgeoperation wegen Komplikation (z.B. Lungenentzündung, Thrombose)

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 1.410 % 1.510 % 1.6 8 % 8 % 6 % 6 % 4 % 4 % 1,7 % 2 % 1,4 % 2 % 1,4 % 1,2 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 | BQS-Ergebnisse aus 2008

19 Wechsel eines künstlichen Kniegelenks BQS- Ergebnis Ergebnis (Knie-Totalendoprothesenwechsel Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting und -komponentenwechsel) Arnsberg

19.1 Anteil der durchgeführten Operationen, die nach den Kriterien der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung medizinisch ≥ 68,3 % 87,2 91,2 100,0 50,0 192 notwendig waren

19.2 Anteil der durchgeführten Operationen, bei denen während 193 ≥ 95,0 % 99,4 99,3 100,0 100,0 der Operation ein Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde

19.3 Anteil von Patienten mit Einschränkung der Gehfähigkeit, die durch die Operation bedingt wurde, bei Entlassung an allen ≤ 4,0 % 0,6 0,0 0,0 0,0 Patienten, die regulär entlassen oder in ein anderes Kranken- haus oder eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden

19.4 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation ≤ 2,0 % 0,2 0,0 0,0 0,0 zu einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt

19.5 Anteil der Patienten, bei denen es zu einem Knochenbruch ≤ 4,0 % 0,5 0,7 0,0 0,0 im Bereich des Operationsgebietes kommt

19.6 Anteil der Patienten mit einem Bluterguss oder einer ≤ 15,0 % 2,4 2,7 0,0 0,0 Nachblutung

19.7 Anteil der Patienten mit einer allgemeinen Komplikation ≤ 5,0 % 1,8 2,0 0,0 0,0 nach der Operation (z.B. Lungenentzündung, Thrombose)

19.8 Anteil der Patienten mit ungeplanter Folgeoperation ≤ 12,0 % 3,1 3,4 0,0 0,0 wegen Komplikation

19.9 Anzahl der verstorbenen Patienten (Wert in Klammern SE 17 0 00 ist der prozentuale Anteil an allen Patienten) Fälle (%) (0,20) (0,00)

19.1 19.2 19.3 Anteil der durchgeführten Operationen, Anteil der durchgeführten Operationen, Anteil von Patienten mit Einschränkung der die nach den Kriterien der Bundesgeschäfts- bei denen während der Operation ein Gehfähigkeit, die durch die Operation bedingt stelle für Qualitätssicherung medizinisch Antibiotikum vorbeugend gegeben wurde wurde, bei Entlassung an allen Patienten, notwendig waren die regulär entlassen oder in ein anderes Krankenhaus oder eine Rehabilitationsein- richtung verlegt wurden

Je höher der Wert, desto besser Je höher der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 100 % 100 % 5 % 90 % 90 % 4 % 3 % 80 % 80 % 2 % 70 % 70 % 1 % 0,6 % 87,2 % 91,2 % 99,4 % 99,3 % 0,0 % 60 % 60 % 0 % 1.1 1.2 1.3 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≥ 91,7 90,0 88,9 87,5 87,5 88,2 85,7 100,0 88,9 100,0 100,0 72,7 100,0 100,0

≥ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 90,9 100,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 12,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5,9 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 9,1 9,1 0,0

≤ 8,3 0,0 11,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,1 0,0

≤ 0,0 0,0 0,0 12,5 0,0 5,9 14,3 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 9,1 0,0

0 0000000 00 0 0 00

19.4 Anteil der Patienten, bei denen es infolge der Operation zu einer Gefäßverletzung oder einem Nervenschaden kommt

Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0,2 % 0,0 % 0 % 1.4 BQS 2008 CLINOTEL 2008 1.5 1.6 | BQS-Ergebnisse aus 2008

20 Vorbeugung von Druckgeschwüren BQS- Ergebnis Ergebnis (Dekubitusprophylaxe) Referenz- BQS CLINOTEL

bereich 2008 2008 Bochum Altötting Arnsberg

20.1 Risikoadjustierte Rate an Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Auf- ≤ 1,9 % 0,7 0,8 0,7 1,1 1,0 194 nahme und mit vollständiger Dokumentation zum Dekubitus- Score I 195 20.2 Risikoadjustierte Rate an Patienten mit Dekubitus bei Entlas- sung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ≤ 2,7 % 1,1 1,1 0,9 1,9 1,1 mit vollständiger Dokumentation zum Dekubitus-Score II

20.3 Anzahl der Patienten mit Dekubitus Grad 4 bei Entlassung SE 102 3 ohne Dekubitus bei Aufnahme (Wert in Klammern ist der 001 Fälle (%) (0,10) (0,01) prozentuale Anteil an allen Patienten)

20.1 20.2 Risikoadjustierte Rate an Patienten Risikoadjustierte Rate an Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung mit Dekubitus bei Entlassung an allen an allen Patienten ohne Dekubitus bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Aufnahme und mit vollständiger Dokumen- und mit vollständiger Dokumentation tation zum Dekubitus-Score I zum Dekubitus-Score II

Je niedriger der Wert, desto besser Je niedriger der Wert, desto besser 5 % 5 % 4 % 4 % 3 % 3 % 2 % 2 % 1,1 % 1,1 % 1 % 0,7 % 0,8 % 1 % 0 % 0 % BQS 2008 CLINOTEL 2008 BQS 2008 CLINOTEL 2008 Qualitätsaussage BQS-Referenzbereich Kennzahlen Einheiten Je höher der Wert, desto besser 100 % Die dunkle Fläche kenn- Graue Zahl: Einheit der dargestellten 90 % Je niedriger der Wert, desto besser 80 % zeichnet den Referenz- Wert liegt außerhalb des Werte entspricht der Einheit Wert im angegebenen Referenz- 70 % 60 % bereich für gute Qualität BQS-Referenzbereichs des BQS-Referenzbereichs bereich spricht für gute Qualität Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Kempen Steinfurt Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

≤ 1,6 0,0 1,6 0,9 0,3 0,2 0,0 0,9 1,5 0,6 0,0 0,7 0,8 1,1 0,6 1,2 0,6 0,2 0,5 0,9 0,5 1,2

≤ 2,3 0,0 1,9 1,5 0,3 0,5 0,0 1,4 1,4 1,1 0,3 1,6 0,9 2,0 0,7 1,3 1,3 0,3 0,7 0,9 1,0 1,1

0000000000000000000002 196 197 Erläuterungen der Mitgliedshäuser zu den BQS-Ergebnissen

Verschiedene Mitgliedshäuser des CLINOTEL-Verbundes haben zu den in den vorseitig dargestellten Daten in den BQS-Tabellen Stellung genommen. Die Erläuterungen sind nachfolgend dargestellt. Die in eckigen Klammern dargestellten Nummern beziehen sich auf die jeweiligen Nummerierungen in den BQS-Tabellen.

St. Johannes-Hospital Nr. 2.1 – Bei den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung zeigt sich, dass bei dem überwiegenden Arnsberg Anteil (84,8 Prozent) der Patienten eine Blutgasanalyse innerhalb der ersten acht Stunden durchge- führt wurde. Im strukturierten Dialog mit unserer zuständigen Ärztekammer konnte festgestellt werden, das die Ergebnisse nach Prüfung als unauffällig eingestuft wurden. Nr. 2.8 – Auch in diesem Bereich wurden nach dem Strukturierten Dialog mit der Ärzte- kammer keine Auffälligkeiten festgestellt. Nr. 2.13 – Im Strukturierten Dialog mit der Ärztekammer wurde festgestellt, dass die Abwei- chung in diesem Punkt durch das besondere Patientenklientel (sehr viele ältere, multimorbide Patienten) bedingt ist und eine strukturelle Auffälligkeit nicht vorliegt. Nr. 20 – In diesem Bereich zeigt sich, dass das St. Johannes-Hospital über qualiﬁ ziertes Pﬂ e- gepersonal verfügt, das sich intensiv um unsere vielen älteren, multimorbiden Patienten kümmert und durch entsprechende Maßnahmen die Entstehung von Dekubiti zu verhindern weiß.

Martin-Luther-Kranken- Das Martin-Luther-Krankenhaus ist bei der BQS in zahlreichen Modulen mit über 115 Kennzahlen haus gGmbH Wattenscheid vertreten. Bei acht auffälligen Kennzahlen wurde der Strukturierte Dialog mit der Landesgeschäfts- stelle durchgeführt. Bei fünf Kennzahlen wurden die Abweichungen im Rahmen des Strukturierten Dialoges nach Klärung als unauffällig beurteilt. Bei drei Kennzahlen, die auch nach dem Struktu- rierten Dialog als auffällig beurteilt wurden, wurden direkt entsprechende Konsequenzen in den Behandlungsabläufen und -verfahren in unserem Haus implementiert (siehe Auﬂ istung unten). So ist auch in diesem Bereich für die Zukunft keine weitere Auffälligkeit zu erwarten. Nr. 8.9 – Die perkutane Koronarintervention (PCI) wird nicht im Hause durchgeführt, sondern als Fremdleistung im Zuge einer Verbringung durch Krankenhäuser in der Umgebung erbracht. Nr. 15.6 – Die Auffälligkeiten waren durch ein Osteosynthesesystem (Friedl-Nagel) bedingt, das insbesondere bei der Osteoporose Probleme aufwies. 2009 wurde der J-Nagel eingeführt, wodurch das Problem nachweisbar behoben ist.

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie Nr. 16.1 – Die fehlerhafte Dokumentation ist durch Informationsmängel beziehungsweise Missverständnissen bei dokumentierenden Mitarbeitern zu erklären. Nach Schulung der Mitarbeiter wurde eine korrekte Dokumentation bestätigt.

Städtisches Klinikum Im Datenjahr 2008 wurden für das Städtische Klinikum Brandenburg GmbH durch die BQS insge- Brandenburg GmbH samt 175 Kennzahlen zu 20 Erkrankungen oder Eingriffen bewertet. Das Ergebnis zeigt, dass zu 90 Prozent die erreichte Qualität im Bundesvergleich überdurchschnittlich gut ist. Dieses Ergebnis entspricht dem der Vorjahre und zeigt, dass unser Haus eine beständig gute Qualität aufweist. In sieben Bereichen gab es eine oder mehrere Abweichungen von den als Referenzbereich angegebenen Daten der BQS. Durch die Brandenburgische Ärztekammer wurde ein Strukturierter Dialog durchgeführt, in dem anhand von Einzelfallanalysen die Ergebnisse als aus der besonderen Situation erklärt und damit als unauffällig eingestuft werden konnten. Innerhalb unseres Hauses werden die Ergebnisse intensiv analysiert und dienen neben anderen Kennzahlen als Anreiz für eine weitere Qualitätsverbesserung. Nur eine Kennzahl wurde nach Abschluss des Strukturierten Dialoges als weiterhin auffällig eingestuft, da hier vermutlich ein anhaltendes Dokumentationsproblem vorliegt. Einige Kennzahlen werden als weiter beobachtungsbedürftig eingestuft. Zu diesen geben wir im Folgenden Erläute- rungen: Nr. 3.5, 3.6 und 3.8 – Mammachirurgie. Geringe Abweichungen, die den Resektionsrand und die Anzahl der entfernten Lymphknoten betreffen, waren operationstechnisch begründet. Hervorzu- heben ist die große Anzahl an brusterhaltenden Operationen bei Brustkrebs. Nr. 8.1 – Herzkatheter-Behandlung ohne klinische Zeichen einer Durchblutungsstörung der Herzmuskulatur. In der Regel handelt es sich dabei um geplante Folgeeingriffe bei bereits diagnosti- zierter Durchblutungsstörung, bei der keine aktuellen Beschwerden vorlagen. Die Kriterien für eine verbesserte Dokumentation wurden intern besprochen. Nr. 10.1 – Zeitspanne zwischen Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und Entbindung. Die Erklärung zu den Einzelfällen wurde durch die Fachgruppe akzeptiert. Die Klinik hat mittlerweile ein standardisiertes Vorgehen mit einer maximal zulässigen Zeitspanne von 15 Minuten in einer internen Leitlinie festgelegt. Nr. 12.1 und 12.2 – Organverletzungen bei Hysterektomie. Hier wurden die anhand von Einzel- falldarstellungen gegebenen Erklärungen von der Fachgruppe akzeptiert, es handelt sich in allen Fällen um eine anatomisch besonders schwierige Operationssituation. Die Zahlen werden weiter beobachtet.

Klinikum Emden gGmbH Die Auswertung der BQS-Daten macht deutlich, dass das Klinikum Emden auch im Jahr 2009 wieder gute Behandlungsziele erreichen konnte und die medizinische Versorgung der Patienten auf hohem Niveau erfolgt. In den wenigen Fällen, in denen sich eine Abweichung vom Referenzbereich der BQS ergab, führte ein Strukturierter Dialog mit den zuständigen Gremien zur Klärung der Fragestellung. In unserem Klinikum werden die BQS-Daten in einer regelmäßig stattﬁ ndenden Ergebniskonferenz auf Leitungsebene bearbeitet. Ziel ist es dabei, zeitnah mögliche Verbesserungsmaßnahmen einleiten zu können, um weiterhin die gute Ergebnisqualität zu gewährleisten.

Marienhospital Im Marienhospital Emsdetten lagen 13 von 135 Kennzahlen außerhalb des Referenzbereiches. Alle Emsdetten GmbH Fälle waren plausibel zu klären. Das Ergebnis im Modul »Ambulant erworbene Pneumonien« wird nach Abschluss des Strukturierten Dialoges als qualitativ unauffällig eingestuft. Die zugrunde liegenden Dokumentationsfehler wurden durch die Einführung von Pﬂ ichtfeldern reduziert. Im Bereich Dekubitus kann nach Abschluss des Strukturierten Dialoges »eine besonders hohe Versorgungsqua- lität … kontinuierlich nachgewiesen werden.«

Katholische Kliniken Die Auswertung der Leistungsdaten zeigt, dass die Katholischen Kliniken Ruhrhalbinsel wie in den Ruhrhalbinsel gGmbH Vorjahren gute Behandlungsergebnisse erzielt haben und ihren Patienten eine medizinische Versor- gung auf hohem Niveau anbieten. Gegenüber 2009 fällt die Reduzierung der Strukturierten Dialoge von 13 auf 6 besonders positiv auf. An der über fünfzigprozentigen Verbesserung zeigt sich deutlich, dass Prozessabläufe im Haus überprüft, verändert und dadurch nachhaltig optimiert worden sind. Von den insgesamt 111 überprüften Qualitätsindikatoren liegen damit 94,6 Prozent der Ergeb- nisse im bundesweiten Referenzbereich, viele fallen sogar überdurchschnittlich aus. Bei nur 5,4 Prozent der Qualitätsindikatoren hat sich eine Abweichung vom Referenzbereich ergeben, die nach

Maria-Josef-Hospital Bei den für unser Krankenhaus dargestellten Ergebnissen wird deutlich, dass der überwiegende Greven GmbH Anteil der Kennzahlen innerhalb des Referenzbereichs liegt. Von 151 angegebenen Kennzahlen lagen 132 im Referenzbereich. Somit entsprachen 87 Pro- zent der weitergeleiteten Kennzahlen den vorgegebenen Kriterien der BQS. 13 Prozent (19 erhobene Kennzahlen) lagen außerhalb des Referenzbereiches. Im Bereich der Sentinel Events waren keinerlei Auffälligkeiten zu verzeichnen. Bei Abweichungen von den Referenzwerten hat für jeden einzelner Fall ein Strukturierter Dialog mit der Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe stattgefunden mit dem Ergebnis, dass acht Fälle nach Prüfung als auffällig eingestuft wurden. Es handelt sich um den Bereich Pneumonie (Nr. 2.6), Hüft- und Knie-Endoprothesen (Nr. 15.1,16.3, 16.9, 18.1), Herzschrittmacher (Nr. 4.7, 6.2) und Mammachirurgie (Nr. 3.2). Die restlichen elf Fälle wurden im Anschluss an den Strukturierten Dialog als unauffällig beurteilt. Die abweichenden Ergebnisse sind durch ganz besondere Einzelfälle entstanden, überwie- gend handelte es sich um eine falsche Dokumentation. Erfreulicherweise zeigt sich durch die geringe Zahl an Abweichungen eine insgesamt sehr gute Behandlungsqualität. Bei den dargestellten Abweichungen handelt es sich überwiegend um Dokumentationsdeﬁ zite und nicht um Deﬁ zite bei der medizinischen Patientenversorgung. Unser Verbesserungspotenzial sehen wir zurzeit in der Dokumentation und werden darauf unser besonderes Augenmerk legen.

Klinikum Gütersloh gGmbH Bei den für das Klinikum Gütersloh dargestellten Ergebnissen wird deutlich, dass der weit überwie- gende Anteil der Kennzahlen innerhalb des Referenzbereiches liegt. Bei Abweichungen von den Referenzwerten hat ein für diesen Fall vorgesehener Strukturierter Dialog mit der Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe mit dem Ergebnis stattgefunden, dass die Daten nach der intensiven Prüfung im Rahmen des Struktu- rierten Dialogs als unauffällig eingestuft wurden. Das Klinikum ist mit den Daten zufrieden und nutzt die Ergebnisse und Anregungen aus den Dialogen, um Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. In den kommenden Jahren werden wir weiterhin unser Augenmerk auf diese Indi-

Klinikum Ingolstadt GmbH Von den für unser Haus dargestellten 174 Kennzahlen wurden 152 als unauffällig eingestuft. Dies entspricht einem Anteil von 87,3 Prozent. Das im Jahr 2008 implementierte Verfahren zur Verbesse- rung der Dokumentation und Qualität führte im Vergleich zu 2007 zu einer deutlich erhöhten Anzahl unauffälliger Kennzahlen. Bei den restlichen 22 Kennzahlen gab es teilweise nur geringfügige Ab- weichungen vom Referenzwert. Im Strukturierten Dialog wurden Begründungen für die leicht erhöhte Krankenhausletalität bei Patienten mit Koronarangiographie von der BAQ hinterfragt. Die Letalität erklärte sich durch einen hohen Anteil von Patienten, die unter Reanimationsbedingungen stationär aufgenommen wurden. Bei der Hüft-Totalendoprothesen-Implantation erklärten sich die in Einzelfällen erhöhte OP-Dauer und postoperative Liegedauer sowie der erhöhte Anteil an Implantatfehllagen durch besonders komplizierte präoperative Krankheitszustände, die aufwendig versorgt werden mussten. In der Unfallchirurgie (Nr. 17.1) wurden der erhöhte Anteil an Operationen mit einem OP-Beginn länger als 48 Stunden nach Aufnahme, die vermehrten Implantatfehllagen und Endoprothesenluxa- tionen von der BAQ hinterfragt. Bei uns werden Patienten mit harter Marcumar-Indikation vorsichtig mit Konakion auf einen Quickwert größer 60 angehoben. Dadurch und durch das erhöhte Notfallauf- kommen kann es sein, dass Patienten mit wenig dislozierten und wenig schmerzhaften Frakturen erst nach 48 Stunden operiert werden können. Zur Vermeidung der Implantatfehllagen und Luxationen wurden das operative und das postoperative Vorgehen modiﬁ ziert, sodass in Zukunft mit besseren Ergebnissen zu rechnen ist. Insgesamt wurden unsere Begründungen im Strukturierten Dialog von der BAQ akzeptiert und in der Veröffentlichung der BQS-Qualitätsindikatoren als unauffällig eingestuft. Wir sind mit den Ergebnissen der Qualitätssicherung zufrieden, da nach Analyse der Abweichungen kaum wirkliche Qualitätsmängel gefunden wurden. 2009 haben wir unsere Anstrengungen im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses weiter verstärkt.

Klinikum St.-Marien- Das Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen hat der BQS im Jahr 2008 für das gesetzliche Qualitätssi- Hospital Lünen cherungverfahren nach § 137 SEB V 172 Kennzahlen zur Verfügung gestellt. Von diesen Kennzahlen wurden 163 als unauffällig bewertet. Bei den übrigen neun Kennzahlen hat ein Strukturierter Dialog mit der Geschäftsstelle Qualitätssicherung der Ärztekammer Westfalen-Lippe stattgefunden. Dies stellt eine erhebliche Qualitätsverbesserung dar, da im Vorjahr noch für 25 Kennzahlen der Struktu- rierte Dialog geführt wurde. Für das Jahr 2008 wurde in keinem Fall das Ergebnis nach Prüfung als auffällig eingestuft.

St. Clemens Hospitale Nr. 2.3 – Bei den der Abweichung zugrunde liegenden Fällen lagen Begleiterkrankungen beziehungs- Sterkrade GmbH weise zusätzliche Erkrankungen vor, die eine aktive Mobilisierung des Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden des Krankenhausaufenthaltes verhinderten (eine passive Mobilisation ist in allen Fällen, zum Beispiel bei der Grundpﬂ ege, durchgeführt worden). Nr. 2.4 – Das abweichende Ergebnis ist einerseits auf die Tatsache zurückzuführen, dass gerade bei multimorbiden Patienten im fortgeschrittenen Alter eine aktive Mobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden bei Ambulant erworbener Pneumonie häuﬁ g nicht möglich ist, sodass nur passiv mobilisiert werden kann, andererseits hat es einen erheblichen Anteil von fehlerhafter Kodierung gegeben. Bei ohnehin mobilen Patienten wurde die Durchführung einer Frühmobilisation nicht angegeben. Nr. 2.12 – Bei den genannten Fällen handelt es sich überwiegend um Patienten höheren Lebensalters mit multimorbiden Krankheitsbildern. Alle Patienten haben eine kontinuierliche adä- quate antibiotische Therapie bis zum Todeszeitpunkt erhalten. In keinem Fall wurde die Therapie vorzeitig eingestellt.

103 Gynäkologie und Geburtshilfe 122 Neurologie 134 Transfusionsmedizin 114 Kardiologie 124 Orthopädie und Unfallchirurgie 140 Pfl egedienst 120 Pneumologie 127 Urologie 144 Qualitätsmanagement 122 Gastroenterologie 128 Operationsbereich 150 Externe stationäre Qualitätssicherung 202 203 Nr. 3.8 – Die Nachbeurteilung hat keine Minderzahl ergeben. Dieser Punkt wurde von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung nicht angemahnt. Nr. 4.7 – Das abweichende Ergebnis ist durch ganz besondere Einzelfälle entstanden, die gut begründet sind. Nr. 4.12 – Die Patientin verstarb an den Folgen eines ausgedehnten Ovarialkarzinoms. Die durchgeführte Schrittmacherimplantation erfolgte komplikationslos. Das Versterben steht in keinem Zusammenhang mit der Schrittmacherimplantation. Nr. 5.8 – In den nicht gemessenen Fällen waren die Reizschwellen schon präoperativ im Rahmen der Schrittmacherkontrolle gemessen worden, sodass auf eine erneute intraoperative Reiz- schwellenmessung verzichtet wurde. Nr. 5.9 – In den nicht gemessenen Fällen waren die Reizschwellen schon präoperativ im Rahmen der Schrittmacherkontrolle gemessen worden, sodass auf eine erneute intraoperative Reiz- schwellenmessung verzichtet wurde. Nr. 9.10 – Auftretende Auffälligkeiten werden in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirur- gie umgehend analysiert, sodass die frühe Wahrnehmung und die sofort eingeleitete adäquate Thera- pie auch in den zwei aufgetretenen Fällen einen unkomplizierten Verlauf für unsere Patienten sicherstellen konnten. Nr. 10.1 – Im Jahr 2008 gab es in der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe insgesamt nur sieben Notfallkaiserschnitte. Die Abweichung ist durch einen einzigen Fall entstanden, der fehler- haft in das Qualitätsmodul eingetragen worden ist. Auch in diesem Fall wurde die EE-Zeit eingehalten und ein gesundes Kind zur Welt gebracht. Nr. 10.7 – Das abweichende Ergebnis betrifft zwei Fälle. In dem einen Fall ist die Kortikoid- gabe nachweislich erfolgt, aber nicht in das Qualitätsmodul übertragen worden. In dem anderen Fall war eine Kortikoidgabe aufgrund der Erkrankung der Mutter nur einmalig möglich und damit un- vollständig. Nr. 12.4 – Die gynäkologische Abteilung legt großen Wert auf eine ausführliche Beratung hinsichtlich konservativer und operativer Therapieoptionen. Die abweichenden Fälle sind ausnahms- los nach ausführlicher Beratung der Patientinnen und begründet durch besondere medizinische und persönliche Einzelsituationen der Betroffenen entstanden. Nr. 15.1 – Nach ausführlicher Fallsichtung korrigierte Daten belegen einen frühzeitigen Ope- rationszeitpunkt, der besser als der BQS-Bundesdurchschnitt (verzögerte Operationen bei Antikoa- gulation unter Marcumar und aufgrund schwerster Komorbiditäten) ist. Nr. 15.6 – Statistisch nicht signifi kant aufgrund geringer Grundgesamtheit. Nr. 17.1 – Operationsindikation gilt als gesichert bei fl oridem Implantatinfekt. Nr. 17.3 – Abweichung für uns nicht nachvollziehbar.

Diakonissen-Stiftungs- Wie auch in den letzten Jahren erzielten wir bei der Auswertung der BQS-Daten im Jahr 2008 gute bis Krankenhaus Speyer sehr gute Ergebnisse. Wir nutzen weiterhin die externe Qualitätssicherung als Instrument, uns konti- gGmbH nuierlich zu verbessern. So werden wir auch in Zukunft alles daran setzen, um Verbesserungen zu erzielen. Abweichungen werden im Haus intern analysiert. Trotz aller Bemühungen ergibt sich folgender Erläuterungsbedarf: Im Bereich »Ambulant erworbene Pneumonie« hatten wir im laufenden Jahr eine weitere Erhö- hung der absoluten Fallzahlen und der Dokumentationen. Leider zeigt sich dies noch nicht in den Nr. 2.6 und 2.8 entsprechenden Prozentzahlen, trotz der deutlichen Zunahme der Dokumentationsrate. Im Abschnitt Mammachirurgie wurden die Fallzahlen weiter gesteigert. Insgesamt erreicht dieser Bereich sehr gute Ergebnisse. Die Nr. 3.2 und 3.8 brachten eine deutliche Steigerung der Do- kumentationsraten. Die Nr. 3.6 stagnierte. Bei der Nr. 9.2 hat unser Haus ein geringeres Ergebnis als den BQS-Referenzbereich erreicht. Das liegt darin begründet, dass Patienten keine präoperative Diagnostik der Gallenwege hatten, da diese intraoperativ cholangiographiert wurden und somit in der Zählweise entfallen. Ansonsten sind die Ergebnisse im Bereich der Cholezystekomie (BQS-Tabelle Nr. 9) deutlich über dem BQS-Referenz- bereich. Die Ergebnisse zur Oberschenkelhalsfraktur (BQS-Tabelle Nr. 15) sind aufgrund der sehr geringen Fallzahlen statistisch nicht aussagekräftig.

Marienhospital Für das Jahr 2008 wurden vom Marienhospital Steinfurt BQS-Daten zu 17 Modulen zur Verfügung Steinfurt GmbH gestellt. Von den dabei angegebenen 141 Kennzahlen lagen 123 Kennzahlen im Referenzbereich, das sind mehr als 87 Prozent. Weniger als 13 Prozent (18 erhobene Kennzahlen) lagen außerhalb des Referenzbereichs. Zu allen auffälligen Kennzahlen hat ein Strukturierter Dialog zwischen der BQS- Geschäftsstelle und dem verantwortlichen Arzt im Krankenhaus stattgefunden. Im Ergebnis wurde ein Fall nach Prüfung als auffällig eingestuft. Es handelt sich um den Bereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Nr. 16.3. Das abweichende Ergebnis ist begründet

Juliusspital Würzburg Die Überprüfung der Daten des Juliusspitals des Jahres 2008 (134 Qualitätsindikatoren in 14 Modu- len) durch die BQS zeigte – wie bereits in den Vorjahren – insgesamt in allen erbrachten Leistungs- bereichen gute bis sehr gute Ergebnisse. In vielen Fällen lagen diese deutlich über den bundesweit vorgegebenen Referenzbereichen. Darin spiegelt sich die hohe Qualität der Patientenbehandlung im Juliusspital wider. Bei einzelnen von den Referenzbereichen abweichenden Resultaten wurde ein Strukturierter Dialog mit der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ) geführt: Ambulant erworbene Pneumonie – In der Regel wird bei allen Patienten mit einer Pneumonie eine Blutgasanalyse beziehungsweise Pulsoxymetrie durchgeführt. Bei Mitarbeiterschulungen wurde nochmals explizit die Wichtigkeit einer Blutgasanalyse zur initialen Einschätzung einer Pneumonie hervorgehoben. Das Erreichen des Referenzbereiches von 95 Prozent, der 2008 nur knapp verfehlt wurde (94,1 Prozent), ist für 2009 somit zu erwarten. Die Entlassung von Patienten erfolgt auch bei uns nach den klinischen Stabilitätskriterien. Nach Prüfung der entsprechenden Fälle liegt hier ein Dokumentationsdefi zit vor, das durch die verstärkte Einbindung einer Kodierassistentin zur Kontrolle der vollständigen Kodierung reduziert werden konnte. Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei Perkutaner Koronarintervention – Die an unserem Krankenhaus erreichte Rate ist mit 82,1 Prozent relativ niedrig und liegt unter dem Refe- renzbereich von 85 Prozent. Die Abweichung beruht auf einem Dokumentationsfehler im BQS-Modul. Dekubitusprophylaxe (Sentinel Event) – Unter »neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme« handelt es sich um einen Fehler in der Dokumentation. Bei beiden Patienten lag bereits bei Aufnahme ein viertgradiger Dekubitus vor, der auch so dokumentiert wurde. Leider wurden die Angaben bei Abschluss des stationären Aufenthaltes der Patienten nicht korrekt eingegeben, sodass es zu dieser Fehldokumentation kam. Inzwischen sind im Pfl egedienst strukturierte Kontrollen der Dokumentation eingeführt worden, damit solche Fehler in Zukunft reduziert beziehungsweise möglichst vermieden werden. Nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wurden alle vorstehend beschriebenen Fälle von der BAQ als qualitativ unauffällig eingestuft. Beim Großteil der dargestellten Abweichungen bei den Indikatoren handelt es sich nach eingehender Prüfung um Dokumentationsdefi zite.

Literatur

• Aichner F et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) in der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Dtsch Gesellschaft Neurologie. 2008. 1 – 23 • Alves A et al.: Postoperative Mortality and Morbidity in French Patients Undergoing Colorectal Surgery. Results of a Prospective Multicenter Study. Arch Surg. 2005. 140 (3). 278 – 283 • Barbieri A. et al.: Effects of clinical pathways in the joint replacement: A meta-analysis. BMC Medicine. 2009. 7. 1 – 29 • Birkmeyer JD et al.: Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States. N Engl J Med. 2002. 346 (15). 1128 – 1137 • BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH: Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2008. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH. Im Internet: www.bqs-qualitaetsreport.de • Bundesärztekammer: Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Gesamtnovelle 2005, mit Änderungen und Ergänzungen 2007. • Buscarini M et al.: Complications of radical cystectomy. Minerva Urol Nefrol. 2007. 59 (1). 67 – 87 • Castillo OA et al.: Complications in Laparoscopic Radical Cystectomy. The South American Experience with 59 Cases. Int Braz J Urol. 2006. 32 (3). 300 – 305 • Corman JM et al.: Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. BJU Int. 2000. 86 (7). 782 – 789 • Curtis JP et al.: All-Cause Readmission and Repeat Revascularization After Percutaneous Coronary Intervention in a Cohort of Medicare Patients . J Am Coll Cardiol. 2009. 54 (10). 903 – 907

103 Gynäkologie und Geburtshilfe 122 Neurologie 134 Transfusionsmedizin 114 Kardiologie 124 Orthopädie und Unfallchirurgie 140 Pﬂ egedienst 120 Pneumologie 127 Urologie 144 Qualitätsmanagement 122 Gastroenterologie 128 Operationsbereich 150 Externe stationäre Qualitätssicherung 206 207 • Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie: S2-Leitlinie »Bauchaortenaneurysma und Beckenarterienaneurysma. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie. Version 2008. Im Internet: www.leitlinien.net • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: S2-Leitlinie »Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen«. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Version 2008. Im Internet: www.leitlinien.net • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: S2-Leitlinie »Pertrochantäre Oberschenkel- fraktur«. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Version 2008. Im Internet: www.leitlinien.net • Deutsche Krebsgesellschaft: S3-Leitlinie »Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau«. Nationale interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft. Version: 2008 • Eckstein HH et al.: Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterec- tomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurology. 2008. 7 (10). 893 – 902 • Eckstein HH: Qualitätssicherung und Volume-Outcome-Beziehung bei der operativen Therapie des Abdominellen Aortenaneurysmas (AAA). Chirurg BDC. 2007. 7. 222 – 223 • Heller G et al.: Sterblichkeitsrisiko von Frauen und Männern nach Myokardinfarkt. Eine Analyse stationärer Abrechnungsdaten. Deutsches Ärzteblatt. 2008. 105 (15). 279 – 285 • Heuschmann PU et al.: Development and Implementation of Evidence-Based Indicators for Measuring Quality of Acute Stroke Care: The Quality Indicator Board of the German Stroke Registers Study Group (ADSR). Stroke. 2006. 37. 2573 – 2578 • Hollenbeak ChS et al.: The Impact of Percutaneous Coronary Interventions on Outcomes for Acute Myocardial Infarction in Pennsylvania. Am J Med Qual. 2007. 22 (2). 85 – 94 • Ingeman A et al.: Quality of Care and Mortality Among Patients With Stroke. A Nationwide Follow-up Study. Med Care. 2008. 46 (1). 63 – 69 • Jacobsen KM et al.: The economic burden of complications during percutaneous coronary intervention. Qual Saf Health Care. 2007. 16. 154 – 159 • Jneid H et al.: Impact of Time of Presentation on the Care and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008. 117. 2502 – 2509 • Joudi FN et al. : Analysis of Complications Following Partial and Total Nephrectomy for Renal Cancer in a Population Based Sample. J Urology. 2007. 177 (5). 1709 – 1714 • Moreno RP et al.: Sepsis mortality prediction based on predisposition, infection and response. Intensive Care Med. 2008. 34. 496 – 504

69 Qualitätssicherung mit Routinedaten 82 Fachgruppen 74 Auditverfahren 85 Allgemein- und Viszeralchirurgie 79 Meldesystem Transfusionswesen 88 Anästhesie und Intensivmedizin 80 Externe Qualitätssicherung und Excellence 100 Gefäßchirurgie • Müller U et al.: Effect of a ﬂ ow chart on use of blood transfusions in primary total hip and knee replacement: prospective before and after study. Qual Saf Health Care. 2004. 13. 444 – 449 • Nilsson H et al.: Mortality After Groin Hernia Surgery. Ann Surg. 2007. 245 (4). 656 – 660 • Peters TJ, Waterman RH (1982): In Search of Excellence. Harper Paperbacks • Programm für Nationale Versorgungsleitlinien: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. Version 2008. Im Internet: www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_ lang.pdf • Programm für Nationale Versorgungsleitlinien: Patientenleitlinie Chronische Koronare Herzkrankheit KHK. Version 2008. Im Internet: www.versorgungsleitlinien.de/patienten/ pdf/nvl_khk_patienten.pdf • Rivers E et al.: Early Goal – Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2001. 345 (19). 1368 – 1377 • Schermerhorn ML et al.: Endovascular vs. Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysms in the Medicare Program, N Engl J Med 2008.358:464 • Statistisches Bundesamt: Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen). Im Internet: www.gbe-bund.de • Vincent JL et al.: Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006. 34 (2). 344 – 353 • Welte T, Köhnlein Th: Global and Local Epidemiology of Community – Acquired Pneumonia: The Experience of the CAPNETZ Network. Semin Respir Crit Care Med. 2009. 30. 127 – 135

210 Akkreditierungen, Zertiﬁ zierungen und 218 Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Qualitätssicherungsmaßnahmen 236 Personalkennzahlen 210 Übersicht zu Akkreditierungen, Zertiﬁ zierungen 236 Anzahl der Mitarbeiter nach Dienstarten 03 Zahlen | Daten | Fakten

237 Facharztquote im CLINTEL-Krankenhausverbund 268 Apparative Ausstattung mit Großgeräten 238 Ausbildungsstände im Pﬂ ege- und Funktionsdienst 370 Fallzahlen der Mitgliedshäuser 240 Weiterbildungsbefugnisse 272 Fachabteilungen und Betten Akkreditierungen, Zertiﬁ zierungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen

Die Mitgliedshäuser im CLINOTEL-Krankenhausverbund sehen Qualitätssicherung als eine elemen- tare Grundlage zur optimalen Patientenversorgung und wenden strukturierte Qualitätssicherungs- maßnahmen an. Bei der Übersicht über Akkreditierungen und Zertifi zierungen wird deutlich, wie umfassend 210 sich unsere Krankenhäuser freiwillig, also ohne gesetzliche Verpfl ichtungen, externen Überprü- 211 fungen stellen, bei denen sie nachweisen, dass entsprechende Qualitätsanforderungen erfüllt werden. Wichtig ist, dass es sich hierbei nicht um einen einmaligen Nachweis handelt. Die nachfolgend für das gesamte Haus beziehungsweise für spezielle Bereiche aufgeführten Akkreditierungen und Zertifi zierungen erfordern in regelmäßigen Abständen erneute Überprüfungen. Somit ist sichergestellt, dass wir uns nicht auf dem Erreichten ausruhen, sondern immer wieder zeigen, dass gefor- derte Qualitätsstandards erfüllt werden und wir uns weiterentwickeln. Auch die in der nachfolgenden Übersicht dargestellten Qualitätssicherungsmaßnahmen dienen der kontinuierlichen Verbesserung. Viele der dort dargestellten Projekte werden neben den Akkreditierungen und Zertifi zierungen zur Optimierung der Patientensicherheit in den angeschlossenen Mitgliedshäusern umgesetzt.

Übersicht zu Akkreditierungen und Zertiﬁ zierungen

Kreisklinik Altötting

Gesamtes Haus Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Allgemein-Viszeral-Thorax- Darmzentrum INN-SALZACH und Gefäßchirurgie & (gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Medizinische Klinik II Gesellschaft für Senologie und der DIN EN ISO 9001:2000)

Urologie Prostatazentrum INN-SALZACH (gemäß den Anforderungen des DVPZ e. V. und der DIN EN ISO 9001:2000)

St. Johannes-Hospital Arnsberg

Küche Herstellungsprozesse (gemäß den Anforderungen der HACCP)

Martin-Luther-Krankenhaus gGmbH Wattenscheid

Gesamtes Haus KTQ/pCC (gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen und der proCum Cert GmbH)

Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Klinik für Gynäkologie und Brustzentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft Geburtshilfe und der Deutschen Gesellschaft für Senologie sowie gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

| Übersicht zu Akkreditierungen und Zertifizierungen Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH (Fortsetzung)

Klinik für Innere Medizin I Chest Pain Unit (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauﬀ orschung e. V.)

Klinik für Gefäßchirurgie und Interdisziplinäres Gefäßzentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesell- Klinik für Innere Medizin I schaft für Gefäßchirurgie (DGG), der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) und der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA))

Klinik für Gefäßchirurgie Stationäre Fußbehandlungseinrichtung (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Küche Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Herstellungsprozesse (gemäß den Anforderungen der HACCP)

Institut für Pathologie Akkreditierung des Institutes (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO/IEC 17020:2004)

Kreisklinik Burghausen

Gesamtes Haus Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Medizinische Klinik II Kooperationspartner im Darmzentrum INN-SALZACH (gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie und der DIN EN ISO 9001:2000)

Klinikum Emden gGmbH

Neurologische Klinik Regionale Schlaganfall-Einheit (gemäß den Anforderungen der Deutschen Schlaganfall Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe »Zertiﬁ zierte Stroke Unit«)

Marienhospital Emsdetten GmbH

Gesamtes Haus KTQ (gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

MRSA Qualitäts- und Transparenzsiegel (gemäß den Anforderungen des Netzwerkes EUREGIO MRSA-net)

EMAS-Zertiﬁ kat Umweltmanagement (gemäß den Anforderungen nach SN EN ISO 14001)

Benchmarking-Zertiﬁ kat (gemäß den Anforderungen zur Selbstverpﬂ ichtung zur umfassenden Qualität auf Basis des EFQM-Modells)

Rauchfreies Krankenhaus (gemäß den Anforderungen an das Bronze-Zertiﬁ kat des DNRfK – Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser)

Innere Medizin I Akkreditierung des Schlaﬂ abors (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Schlaﬀ orschung und Schlafmedizin)

Anerkannte Einrichtung (Stufe 1) zur Behandlung von Diabetikern Typ 2 (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Reisemedizin (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e. V. und Personenzertiﬁ zierung gemäß den Anforderungen der German Association for Travel Medicine)

Strukturierte Curriculäre Fortbildung Reisemedizinische Gesundheitsberatung (gemäß den Anforderungen der Ärztekammer Westfalen-Lippe)

Intensivstation Besucherfreundliche Intensivstation (interdisziplinär) (gemäß den Anforderungen der Stiftung Pﬂ ege, Berlin)

Küche Zertiﬁ kat Schulverpﬂ egung Kategorie »Produkt« (gemäß den Anforderungen der Hochschule Niederrhein und der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen) Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH

Gesamtes Haus KTQ (gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

Rauchfreies Krankenhaus (gemäß den Anforderungen an das Bronze-Zertiﬁ kat des DNRfK – Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser)

Innere Medizin / Anerkannte Einrichtung (Stufe 1 und 2) zur Behandlung von Diabetikern Typ 2 Gastroenterologie (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Anerkannte Lehrkliniken für Ernährungsmedizin der DAEM / Deutsche Akademie für Ernährungsmedizin (gemäß den Anforderungen des Instituts für Qualitätssiche- 212 rung in Ernährungsmedizin und Diätetik) 213 Neurologie Regionale Stroke Unit (zertiﬁ ziert gemäß den Qualitätsstandards der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe)

Pfl ege und Anästhesie / Angehörigenfreundliche Intensivstation (zertifi ziert durch die Stiftung Pfl ege) Intensivmedizin

Maria-Josef-Hospital Greven GmbH

Gesamtes Haus KTQ (gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

MRSA Qualitäts- und Transparenzsiegel (gemäß den Anforderungen des Netzwerkes EUREGIO MRSA-net)

Rauchfreies Krankenhaus (gemäß den Anforderungen an das Bronze-Zertiﬁ kat des DNRfK – Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser)

Frauenheilkunde/ Brustzentrum (gemäß den Anforderungen des Landes Nordrhein-Westfalen) Geburtshilfe Rezertiﬁ zierung (gemäß den Anforderungen des Landes Nordrhein-Westfalen)

Küche Zertiﬁ kat Schulverpﬂ egung Kategorie »Produkt« (gemäß den Anforderungen der Hochschule Niederrhein und der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen)

Klinikum Gütersloh gGmbH

Gesamtes Haus KTQ (Zertiﬁ zierung gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

Apotheke Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Frauenklinik Brustzentrum (gemäß den Anforderungen des Landes Nordrhein-Westfalen)

Gefäßchirurgie Gefäßzentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Innere Medizin II Endoskopie (gemäß den Anforderungen der Gastroenterologie Norddeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie)

Küche RAL-Gütezeichen der Gütegemeinschaft Diät und Vollkost

Urologie Prostatakarzinomzentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft)

| Übersicht zu Akkreditierungen und Zertifizierungen Klinikum Ingolstadt GmbH

Chirurgische Klinik II Überregionales Traumazentrum im Netzwerk München Oberbayern Nord (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie)

Frauenheilkunde Brustzentrum (Rezertiﬁ zierung gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesell- und Geburtshilfe schaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie sowie gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Institut für Akkreditierung des Instituts (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO Laboratoriums medizin 15189:2007und DIN EN ISO/IEC 17025:2005); POCT (Point-of-care-testing) gemäß Anforderung der DIN EN ISO 22870; Reakkreditierung in 2009

Küche Zertiﬁ ziertes Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Medizinische Klinik II Anerkannte Einrichtung (Stufe 1) zur Behandlung von Diabetikern Typ 1 und 2 (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Medizinische Klinik III und Qualitätsmanagementsystem KfH-Nierenzentrum Ingolstadt (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Neurologische Klinik Überregionale Schlaganfall-Einheit (gemäß den Anforderungen der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe »Zertiﬁ zierte Stroke Unit«)

Chirurgische Klinik I Zertiﬁ ziertes Darmkrebszentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Medizinische Klinik II Krebsgesellschaft sowie gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Urologische Klinik Zertiﬁ ziertes Prostatakarzinomzentrum Ingolstadt Institut für Strahlentherapie (gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft sowie gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Hospital zum Heiligen Geist GmbH Kempen

Gesamtes Haus KTQ (Rezertiﬁ zierung gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

Innere Medizin Anerkannte Einrichtung (Stufe 1) zur Behandlung von Diabetikern Typ 2 (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Klinisches osteologisches Schwerpunktzentrum (gemäß den Anforderungen des DVO – Dachverband Osteologie e. V.)

Schlafmedizinisches Zentrum (gemäß den Anforderungen der DGSM – Deutsche Gesellschaft für Schlaﬀ orschung und Schlafmedizin)

Küche Herstellungsprozesse (gemäß den Anforderungen der HACCP)

Stiftungsklinikum Mittelrhein GmbH

Augenheilkunde Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Innere Medizin Anerkannte Einrichtung (Stufe 1) zur Behandlung von Diabetikern Typ 2 (Standort Boppard) (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Innere Medizin Qualitätssicherung Linksherzkatheter und Perkutane Interventionen (Standort Koblenz) (gemäß den Anforderungen der ALLK)

Gesamtes Haus Rauchfreies Krankenhaus (gemäß den Anforderungen an das Silber-Zertiﬁ kat des DNRfK – Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser) Krankenhaus Landshut-Achdorf

Gesamtes Haus Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der EN ISO 9001:2008)

Gefäßchirurgie Endovaskulärer Chirurg (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Endoskopie Zertiﬁ zierung der Hygiene in der Endoskopie (Kassenärztliche Vereinigung Bayern)

Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen 214 Apotheke Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000) 215 Gynäkologisch- Brustzentrum geburtshilﬂ iche Klinik (gemäß den Anforderungen des Landes Nordrhein-Westfalen)

Küche Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Zertiﬁ kat EU-Zulassung (gemäß Artikel 3 der Verordnung (EG) Nr. 854 / 2004 in Verbindung mit Artikel 31 der Verordnung (EG) Nr. 882 / 2004)

Herstellungsprozesse (gemäß den Anforderungen der HACCP)

Traumazentrum Qualitätsmanagement (gemäß der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und den Richtlinien Traumanetzwerk DGU)

St. Josef Krankenhaus GmbH Moers

Allgemein-, Thorax- und Beratungsstelle nach den Richtlinien der Deutschen Kontinenz-Gesellschaft e. V. Viszeralchirurgie (gemäß den Anforderungen der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V.)

Kompetenzzentrum für Koloproktologie (gemäß den Anforderungen des Berufsverbands der Coloproktologen Deutschlands e. V. – BCD)

Frauenheilkunde und Babyfreundliches Krankenhaus (gemäß den Anforderungen der Geburtshilfe WHO / UNICEF-Initiative Babyfreundliches Krankenhaus e. V. )

Innere Medizin Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Darmzentrum (gemäß den fachlichen Anforderungen an Darmzentren (FAD) Deutsche Krebsgesellschaft e. V. OnkoZert)

Anerkannte Einrichtung (Stufe 1 und 2) zur Behandlung von Diabetikern Typ 2 (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Urologie Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000)

Ruppiner Kliniken GmbH

Klinik für Kinder- und Perinatalzentrum Level 2 (gemäß Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses Jugendmedizin nach § 91 Abs. 7 SGB V – Vereinbarung über Maßnahmen zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen)

Neurologische Klinik Regionale Schlaganfall-Einheit Stroke Unit (gemäß den Anforderungen der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe Zertiﬁ zierte Stroke Unit)

Chirurgie, Innere Medizin, Darmkrebszentrum Qualitätsmanagementsystem Strahlenklinik, Pathologie, (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008) Onkologische Schwerpunkt- praxis u.a.

| Übersicht zu Akkreditierungen und Zertifizierungen St. Clemens Hospitale Sterkrade GmbH

Allgemein-, Viszeral- und Stationäre Fußbehandlungseinrichtung Gefäßchirurgie (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Frauenklinik Beratungsstelle nach den Richtlinien der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V. mit Geburtshilfe (gemäß den Anforderungen der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V.)

Minimal-invasive Chirurgie (MIC) der Stufe III (gemäß den Anforderungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie)

Perinataler Schwerpunkt

Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Geriatrie und Qualitätsmanagementsystem Unfallchirurgie-Zentrum (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008) für Alterstraumatologie

Innere Medizin Beratungsstelle nach den Richtlinien der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V. (gemäß den Anforderungen der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V.)

Reisemedizinische Gesundheitsberatung (gemäß den Anforderungen des Deutschen Verbandes Reisemedizin e. V.)

Ernährungsmedizin (gemäß den Anforderungen der Ärztekammer Nordrhein)

Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH

Gynäkologie Kooperatives Brustzentrum Westpfalz und Nahe am Standort Pirmasens

Innere Medizin Anerkannte Einrichtung (Stufe 1) zur Behandlung von Diabetikern Typ 2 (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Kinderheilkunde Perinatalzentrum Level 2 (gemäß Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses nach § 91 Abs. 7 SGB V – Vereinbarung über Maßnahmen zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen)

Küche Herstellungsprozesse (gemäß den Anforderungen der HACCP)

Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer gGmbH

Gesamtes Haus Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Chirurgie Gefäßzentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Darmzentrum (gemäß den fachlichen Anforderungen an Darmzentren (FAD) Deutsche Krebsgesellschaft e. V. OnkoZert)

Beratungsstelle nach den Richtlinien der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V. (gemäß den Anforderungen der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V.)

Gynäkologie Brustzentrum (gemäß den fachlichen Anforderungen an Brustzentren – FAB – der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie)

Innere Medizin Chest Pain Unit (gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislauferkrankungen e. V.)

Klinik für Kinder- und Perinatalzentrum Level 1 (gemäß Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses Jugendmedizin / Gynäko- nach § 91 Abs. 7 SGB V – Vereinbarung über Maßnahmen zur Versorgung von Früh- logie und Geburtshilfe und Neugeborenen) Marienhospital Steinfurt GmbH

Gesamtes Haus KTQ (Zertiﬁ zierung gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

MRSA Qualitäts- und Transparenzsiegel (gemäß den Anforderungen des Netzwerkes EUREGIO MRSA-net)

Rauchfreies Krankenhaus (gemäß den Anforderungen an das Bronze-Zertiﬁ kat des DNRfK – Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser)

Intensivstation Zertiﬁ kat der Stiftung Pﬂ ege »Angehörige jederzeit willkommen!«

216 Küche Zertiﬁ kat Schulverpﬂ egung Kategorie »Produkt« (gemäß den Anforderungen der Hochschule Niederrhein und der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen)

216217 Viszeralchirurgie Kompetenzzentrum Chirurgische Endoskopie – Tutorstatus – (gemäß den Anforde- rungen der Chirurgischen Arbeitsgmeinschaft für Endoskopie und Sonographie)

Kompetenzzentrum für Koloproktologie (gemäß den Anforderungen des Berufsverbandes der Coloproktologen Deutschlands e. V. – BCD)

Unfallchirurgie Erfüllung der Kriterien des Weißbuches der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und der Kriterien Traumanetzwerk DGU im Rahmen der Zertiﬁ zierung des Traumanetzwerks Nord-West

Krankenhaus Märkisch-Oderland GmbH

Schlafmedizin Schlafmedizinisches Zentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Schlaﬀ orschung und Schlafmedizin)

Krankenhaus Vilsbiburg

Gesamtes Haus Qualitätsmanagementsystem (gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008)

Juliusspital Würzburg

Allgemein- und Viszeral- Darmzentrum Juliusspital Würzburg (gemäß den Anforderungen der chirurgie, Gastroenterologie Deutschen Krebsgesellschaft und der DIN EN ISO 9001:2008)

Unfallchirurgie Regionales Traumazentrum (gemäß den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie)

Küche Herstellungsprozesse (gemäß den Anforderungen der HACCP)

| Übersicht zu Akkreditierungen und Zertifizierungen

Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen

Kreisklinik Altötting

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Keim- und Resistenzüberwachung (regionales Projekt unter Beteiligung Klinikhygiene und Labor) 218 Kontinuierliche Patientenbefragung (hausinternes Projekt)

219 Jährlich stattﬁ ndende Patientenintensivbefragung über vier Wochen (hausinternes Projekt)

Systematisch geregeltes Beschwerdemanagement (hausinternes Projekt)

Geregeltes System zum Umgang mit Beinahe-Ereignissen – CIRS (hausinternes Projekt)

Qualitätssicherungssystem für Sterilgut-, Reinigungs- und Desinfektionsanlagen (gemäß den Vorgaben des Medizinproduktegesetzes)

Teilnahme am Projekt Händedesinfektion – KISS-Projekt – (Robert Koch-Institut, RKI)

Vorstellung und Therapieentscheidung aller onkologischen Patienten in der Tumorkonferenz zur Therapieabstimmung (hausinternes Projekt unter Beteiligung niedergelassener Ärzte)

Allgemein-, Viszeral-, (M+M) Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen Thorax- und Gefäßchirurgie (hausinternes Projekt)

Dialyse Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie (QuaSi-Niere gGmbH)

Gynäkologie Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) Brustkrebs

Audit Gynäkologie und Geburtshilfe (CLINOTEL)

Intensivstation Qualitätssicherung Notfallmedizin – Dokumentation und Einsatzevaluation (hausinternes Projekt)

Labor Ringversuche (Instand e. V. Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien und Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.)

Medizinische Klinik I Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Neurologie Externe Qualitätssicherung Schlaganfall (Initiative im Land Bayern)

Pﬂ egedienst Sturz- und Dekubitusprophylaxe (hausinternes Projekt)

Infektionsmanagement Wunden und Verweilkanülen (hausinternes Projekt)

Audit Pﬂ egedienst (CLINOTEL)

Urologie Patientenbefragung Prostataerkrankung (hausinternes Projekt)

(M+M) Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (hausinternes Projekt)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen St. Johannes-Hospital Arnsberg

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Innere Medizin Qualitätssicherung in der Versorgung onkologischer Patienten in Westfalen-Lippe (Onkologischer Schwerpunkt Hamm)

Selbstkontrolle zur Ergebnisqualität der endoskopischen Papillotomie (Deutsches Papillotomieregister, BMI Biomedical Informatics Heidelberg)

Intensivstation Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Labor Ringversuche (Instand e. V. Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien und Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.)

Martin-Luther-Krankenhaus gGmbH Wattenscheid

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Durchführung interner Visitationen (Qualitätsmanagement)

Durchführung einer Selbstbewertung nach KTQ (Qualitätsmanagement)

M+M-Konferenzen

Chirurgie Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Hygiene MRSA-Infektionen und Darlegung der Resistenzlage (Mikrobiologisches Institut Bochum)

Innere Medizin Benchmarking Endoskopie (Arbeitsgemeinschaft Leitender Gastroenterologischer Krankenhausärzte e. V.)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Psychiatrie und Basisdokumentation nach den Richtlinien der Psychotherapie Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde

Externe Stationssupervisionen (externer Supervisor)

Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung, BQS-Verfahren nach § 137 SGB V (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Tumorkonferenz des Interdisziplinären Tumortherapiezentrums Brandenburg (ITB)

Interne Audits

Kundenbefragungen (Patienten, Einweiser und Mitarbeiter)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Klinik für Allgemein- Qualitätssicherung mittels M+M-Konferenz und Viszeralchirurgie Qualitätssicherung Magenkarzinom (An-Institut für Qualitätssicherung der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg)

Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (An-Institut für Qualitätssicherung der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg)

Qualitätssicherung Appendizitis (An-Institut für Qualitätssicherung der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg) Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH (Fortsetzung) Fortsetzung >>

Klinik für Allgemein- und Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom Viszeralchirurgie (Arbeitsgruppe am Tumorzentrum Land Brandenburg e. V.)

ACDC-Studie der Firma R & P

Qualitätsbericht des Tumorzentrums Potsdam (Auswertung über alle gemeldeten Karzinome)

Klinik für Anästhesiologie Surveillance von nosokomialen Infektionen und Intensivtherapie (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

220 Patientensicherheits-Optimierungs-System Stufe I (Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin e. V.)

221 Klinik für Augenheilkunde Visusverbesserung nach Venenverschlüssen (hausinternes Projekt)

Komplikationserfassung bei Operationen (hausinternes Projekt)

Rezidivhäuﬁ gkeiten bei Basaliomen (hausinternes Projekt)

Refraktionsdiﬀ erenz nach Katarakt-Operationen (hausinternes Projekt)

Apotheke Mikrobiologische Validierung (Hygiene-Institut AYSID GmbH)

Ringversuche zur Qualitätssicherung von in Apotheken hergestellten Rezepturen (Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker e. V.)

Auditierung Zytostatikalabor (Landesgesundheitsamt Brandenburg)

Preisvergleich Apotheken (Asklepios Benchmark)

Klinik für Gefäßchirurgie Qualitätssicherung Infrarenales Aortenaneurysma (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (File Team Brandenburg)

Klinik für Gynäkologie Qualitätssicherung auf Basis der Kennzahlen aus dem Erhebungsbogen und Geburtshilfe für zertiﬁ zierte Brustzentren (Brandenburgisches Brustzentrum)

Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) Brustkrebs

Klinik für HNO und Komplikationserfassung bei Operationen (hausinternes Projekt) Gesichtschirurgie Qualitätssicherung operativer und pﬂ egerischer Leistungen (Partnerschaftsvertrag mit niedergelassenen und einweisenden Ärzten)

Klinik für Innere Medizin I Qualitätssicherung Koronare Herzkrankheit bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Qualitätssicherung Vorhoﬄ immern (Kompetenznetzwerk Vorhoﬄ immern, AFNET-Register)

Qualitätssicherung Vorhoﬄ immern (Kompetenznetzwerk Vorhoﬄ immern, Ablationsregister)

Qualitätssicherung Vorhoﬄ immern (Kompetenznetzwerk Vorhoﬄ immern, Register zur Erfassung kritischer Ereignisse [SAE, Serious Adverse Events])

Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Qualitätssicherung chronisch herzinsuﬃ zienter Patienten (Bestimmung der Ergebnisqualität durch tägliche Messungen und wissenschaftliche Analyse der Telemonitorischen Betreuung)

Qualitätssicherung Myokardinfarkt (Myokardinfarkt-Register Brandenburg)

Klinik für Innere Medizin II Qualitätssicherung Diabetes mellitus Typ 2 bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Selbstkontrolle zur Ergebnisqualität der endoskopischen Papillotomie (Deutsches Papillotomieregister, BMI Biomedical Informatics Heidelberg)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH (Fortsetzung)

Klinik für Innere Medizin II Benchmarking Endoskopie (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoﬀ wechselkrankheiten e. V.)

Qualitätssicherung kurative und präventive Koloskopie (Koloskopieregister der Onkologiekonferenz des Landes Brandenburg)

Klinik für Kinder- Qualitätssicherung Neonatologie und Jugendmedizin (Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung Brandenburg)

Benchmarking bei der Versorgung von Mukoviszidose-Patienten (Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen der Ärztekammer Niedersachsen)

Kerndokumentation Kinderrheumatologie

Erhebung seltener pädiatrischer Erkrankungen in Deutschland (ESPED)

Klinik für Neurochirurgie Komplikationserfassung bei Operationen (hausinternes Projekt)

Nuklearmedizin Qualitätssicherung in der Nuklearmedizin (Ärztliche Stelle für die Qualitätssicherung in der Nuklearmedizin der Landesärztekammer Brandenburg)

Pathologie Ringversuche zur Qualitätssicherung bei der Rezeptoranalyse des Mammakarzinoms (Berufsverband Deutscher Pathologen e. V.)

Peer Review Verfahren Immunhistochemie (Qualitätszirkel Brandenburger Krankenhauspathologen)

Pﬂ egedienst Interne Audits im Pﬂ egedienst

Qualitätssicherung Dekubituserfassung und Controlling

Peer Review Sturz (CLINOTEL)

Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Qualitätssicherung durch Wund- und Stomaberaterin (zertiﬁ zierte Wundexpertin nach ICW, Stomafachberater)

Radiologie Qualitätssicherung in der Radiologie (Ärztliche Stelle für die Qualitäts- sicherung in der Radiologie der Landesärztekammer Brandenburg)

Zentrum für Orthopädie und Qualitätssicherung durch Nachuntersuchung bei Unfallchirurgie Knie-Totalendoprothesen und Vorfußoperationen (hausinternes Projekt)

Kreisklinik Burghausen Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Keim- und Resistenzüberwachung (regionales Projekt unter Beteiligung Klinikhygiene und Labor)

Kontinuierliche Patientenbefragung (hausinternes Projekt)

Jährlich stattﬁ ndende Patientenintensivbefragung über vier Wochen (hausinternes Projekt)

Systematisch geregeltes Beschwerdemanagement (hausinternes Projekt)

Geregeltes System zum Umgang mit Beinahe-Ereignissen – CIRS (hausinternes Projekt)

Qualitätssicherungssystem für Sterilgut-, Reinigungs- und Desinfektionsanlagen (gemäß den Vorgaben des Medizinproduktegesetzes)

Teilnahme am Projekt Händedesinfektion – KISS-Projekt – (Robert Koch-Institut, RKI)

Vorstellung und Therapieentscheidung aller onkologischen Patienten in der Tumorkonferenz zur Therapieabstimmung (hausinternes Projekt) Kreisklinik Burghausen (Fortsetzung)

Labor Ringversuche (Instand e.V. Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien und Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.V.)

Pﬂ egedienst Audit Pﬂ egedienst (CLINOTEL)

Sturz- und Dekubitusprophylaxe (hausinternes Projekt)

222 Klinikum Emden gGmbH 223 Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Keim- und Resistenzüberwachung (regionales Projekt unter Beteiligung Klinikhygiene und Labor)

Teilnahme am Projekt Händedesinfektion – KISS-Projekt – (Robert Koch-Institut, RKI)

Qualitätssicherungssystem für Sterilgut-, Reinigungs- und Desinfektionsanlagen (gemäß den Vorgaben des MPG)

Kontinuierliche Patientenbefragung (hausinternes Projekt)

Vorstellung und Therapieentscheidung onkologischer Patienten in der Tumorkonferenz zur Therapieabstimmung (hausinternes Projekt)

Dekubitusprophylaxe (hauseigenes Projekt)

Datenauswertung Prävalenz / Inzidenz Dekubitus (hauseigenes Projekt)

Peer Review Pneumonie (CLINOTEL)

(M+M) Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz (hauseigenes Projekt)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Anästhesie Medizinische Standards und Leitlinien zur Sicherung und Verbesserung der Versorgung schwerstkranker Patienten

Teilnahme an weltweiten Studien (zurzeit SARRAH, SEE-Study)

Qualitätsindikatoren Intensivmedizin (wissenschaftlicher Arbeitskreis der DGAI)

Datenerhebung und -auswertung für die Behandlung von Patienten mit Sepsis (hauseigenes Projekt)

Apotheke Qualitätssicherung hauseigener Rezepturen (hauseigenes Projekt, GMP-Leitlinie, BAK-Leitlinie 5 und 6)

Qualitätssicherung Zytostatikalabor (gemäß Standards für den pharmazeutisch-onkologischen Service (Quapos), TRGS 905 und RL 67/548/EWG)

Mikrobiologische Validierung (gemäß Leitlinie der BAK, GMP [Good Manufacturing Practice])

Neurologie Qualitätssicherungsprojekt Stroke Unit (Schlaganfall Nordwestdeutschland – ADSR)

Radiologie Qualitätssicherung Nuklearmedizin nach § 83 StrSchV (Ärztekammer Niedersachsen)

Qualitätssicherung Radiologie gemäß § 17a RöV und § 83 StrSchV (Ärztekammer Niedersachsen)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Marienhospital Emsdetten GmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsmodulen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Selbstbewertung nach dem Kriterienkatalog KTQ (gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

Qualitätssicherung in der Onkologie (Onkologischer Schwerpunkt Münster)

Tumorkonferenz Darmzentrum (CKT-internes Projekt)

Risiko-Assessment und Analyse der Aufnahmestation (GRB – Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH, Detmold)

Chirurgie Qualitätssicherung Rektumkarzinome (Teilnahme an der Studie des An-Institutes für Qualitätssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von-Guericke-Universität Marburg)

Qualitätssicherung Infektionserfassung bei Knie- und Hüft-Gelenksimplantationen KISS – Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (Robert Koch-Institut, RKI)

Operationsbereich (OP) Audit OP inklusive Kontaktstellen (CLINOTEL)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Transfusionsmedizin Audit Transfusionswesen (CLINOTEL)

Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an der Patientenzufriedenheitsstudie Klinik-Führer-Rhein/Ruhr (Initiativkreis Ruhrgebiet)

Teilnahme an der Patientenzufriedenheitsstudie der AOK

Teilnahme an der Patientenzufriedenheitsstudie der Techniker Krankenkasse

Teilnahme am CLINOTEL-Auditverfahren (Klinische Audits)

Arbeitsgruppe sektorübergreifender Standard zum Umgang mit multiresistenten Erregern (Gesundheitskonferenz Essen)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Infektionsstatistik durch den externen Hygienebeauftragten

Interne Audits in allen Bereichen mit Maßnahmenplanung, Prüfung der bereits umgesetzten Maßnahmen in den auditierten Bereichen (hausinternes Projekt)

Berufsgruppenübergreifende Projektarbeit: Prozessabläufe werden kritisch hinterfragt und neu bearbeitet (hausinternes Projekt)

Strukturiertes Besprechungswesen und regelmäßiger Austausch in allen Bereichen (hausinternes Projekt)

Systematisch geregeltes Beschwerdemanagement (hausinternes Projekt)

Allgemein- und Wöchentliche Tumorkonferenz Viszeralchirurgie (hausintern mit externen Vertragspartnern und niedergelassenen Ärzten)

Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (im Dokumentationsverbund Westdeutsches Darm-Centrum) Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH (Fortsetzung)

Allgemein- und Qualitätssicherung durch Datenauswertung postoperativer Wundinfektionen Viszeralchirurgie bei Eingriﬀ en an Kolon und Hernien im Rahmen des KISS – Krankenhaus-Infektions- Surveillance-Systems (Robert Koch-Institut, RKI)

Teilnahme an der Qualitätssicherung gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) für Darmkrebszentren

Innere Medizin und Basisdokumentation aller relevanten Daten von Tumorpatienten Gastroenterologie (Tumorzentrum Herne)

Wöchentliche Tumorkonferenz 224 (hausintern mit externen Vertragspartnern und niedergelassenen Ärzten) 225 Qualitätssicherung Papilleneröﬀ nung bei ERCP (Benchmarking-Instrument des Deutschen Papillotomieregisters)

Teilnahme an der Qualitätssicherung gemäß den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) für Darmkrebszentren

Neurologie Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit externen Kooperationspartnern bei der Schlaganfallversorgung (Schlaganfallverbund Essen)

Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung für Patienten mit Schlaganfall (Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein IQN)

Zusammenarbeit bei der Prävention von Schlaganfällen (Netzwerk Ruhrgebiet gegen den Schlaganfall)

Orthopädie und Qualitätssicherung zur Implantation von Knieprothesen Unfallchirurgie (Teilnahme an einer bundesweiten Datenerfassung der Firma Aeskulap)

Pﬂ egedienst Pﬂ egeüberleitung (Gesundheitskonferenz Essen)

Datenauswertung der Prävalenz- / Inzidenzstudie Dekubitus und Sturz mit Benchmark (Firma KCI)

Peer Review Verfahren Aspiration (CLINOTEL)

Peer Review Verfahren Dekubitus und Sturz

Integrierte Versorgung von Versicherten in Pﬂ egeheimen (AOK)

Behandlungspfade Integrierte Versorgung (Projekt der Stadt Essen und der AOK)

Dekubitusstatistik zur Erfassung und Auswertung aller Patienten mit Dekubitus (hausinternes Projekt)

Strukturierte Erfassung und Auswertung von Sturzereignissen (hausinternes Projekt)

Regelmäßig systematische Dokumentationsaudits (hausinternes Projekt)

Plastische Chirurgie Tumorkonferenz (hausintern mit externen Vertagspartnern und niedergelassenen Ärzten)

Psychiatrie, Psychotherapie Dokumentation gemäß Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, und Psychosomatik Psychotherapie und Nervenheilkunde (Dokumentationsverbund Bad Driburg)

Integrierte Versorgung für Patienten mit Depressionen, Angst-, Anpassungsstörungen im Rahmen der psychotherapeutischen Intensivbehandlung (Zentrum für Psycho- therapie der Ruhr-Universität Bochum und Techniker Krankenkasse)

Transfusionsmedizin Audit Transfusionsmedizin (CLINOTEL)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Maria-Josef-Hospital Greven GmbH

Gesamtes Krankenhaus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsmodulen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Selbstbewertung nach dem Kriterienkatalog KTQ (gemäß den Anforderungen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)

Qualitätsicherung in der Onkologie (Onkologischer Schwerpunkt Münster)

Tumorkonferenz Darmzentrum (CKT-internes Projekt)

Internes Audit (CLINOTEL) im Bereich der Intensivstation, OP und einer chirurgischen Station

Risiko-Assessment und Analyse der Aufnahmestation (GRB – Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH, Detmold)

Externe Patientenbefragung IQME GmbH in einem Zeitraum von 6 Wochen – 150 Patienten von jeder Fachabteilung (Institut für Qualitätsmessung und Evaluation)

Behandlungspfade Integrierte Versorgung (internes Projekt)

Teilnahme am Projekt Händedesinfektion – KISS-Projekt – (Robert Koch-Institut, RKI)

Frauenheilkunde / Benchmarking von Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms Geburtshilfe (Westdeutsches Brust-Centrum)

Monatliche Fortbildung

Qualitätssicherung Mammachirurgie bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Jährliche Mitarbeiterbefragung Brustzentrum Nordmünsterland

Externe Patientenbefragung über 6 Monate im Rahmen des Brustzentrums (Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft der Universität zu Köln)

Interne Audits im Rahmen des Brustzentrums Nordmünsterland

Wartezeiterfassung (Termin bis Erstkontakt Arzt) über 3 Monate (Brustzentrum-internes Projekt)

Innere Medizin Interdisziplinäre Tumorkonferenz des Brustzentrums Nordmünsterland (Ärztekammer Westfalen-Lippe)

Qualitätssicherung in der Versorgung von Onkologischen Patienten (Bundesärztekammer)

Qualitätssicherung Koronare Herzkrankheit bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Qualitätssicherung Diabetes mellitus Typ 2 bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen »RiLiBÄK«)

Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin (gemäß § 15 Transfusionsgesetz und Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten »Hämotherapie«)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL) Klinikum Gütersloh gGmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Allgemeine Chirurgie Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH, Magdeburg)

Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (Westdeutsches Darm-Centrum)

Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Qualitätssicherung Fast Track Chirurgie 226 (Multicenterstudie unter Leitung der Charité, Universitätsmedizin Berlin) Interdisziplinäre Tumorkonferenz 227 Frauenklinik Benchmarking von Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (Westdeutsches Brust-Centrum)

Audit Gynäkologie und Geburtshilfe (CLINOTEL)

Gefäßchirurgie Qualitätssicherung Varizen (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Qualitätssicherung Abdominelles Aortenaneurysma (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Innere Medizin II Benchmarking Endoskopie Gastroenterologie (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoﬀ wechselkrankheiten e. V.)

Pﬂ egedienst Peer Review Dekubitus (CLINOTEL)

Peer Review Sturz (CLINOTEL)

Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Audit Pﬂ egedienst (CLINOTEL)

Klinikum Ingolstadt GmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Chirurgische Klinik I Qualitätssicherung Appendizitis (Qualitätszirkel bayerischer Kinderchirurgen)

Teilnahme am Tumorregister München (Tumorzentrum München)

Institut für Anästhesie Qualitätszirkel Anästhesie und Intensivmedizin und Intensivmedizin (Landesärztekammer Bayern)

Qualitätszirkel interdisziplinäres Notfallzentrum (Landesärztekammer Bayern)

Qualitätssicherung Luftrettung (ADAC-Luftrettung GmbH)

Qualitätszirkel Notfallmedizin (Landesärztekammer Bayern)

Qualitätszirkel Palliativmedizin (Landesärztekammer Bayern)

Qualitätszirkel Polytraumamanagement (Landesärztekammer Bayern)

Qualitätszirkel Schmerztherapie (Landesärztekammer Bayern)

Institut für Diagnostische und Qualitätssicherung für radiologische Interventionen (Arbeitsgemeinschaft Interventionelle Radiologie Interventionelle Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft)

Institut für Laboratoriums- Ringversuche (Institut für Standardisierung e. V., Referenzinstitut für Bioanalytik medizin der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin)

Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen »RiLiBÄK«)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Klinikum Ingolstadt GmbH (Fortsetzung)

Institut für Laboratoriums- Qualitätssicherung Mikrobiologie (gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer medizin zur Qualitätssicherung in der Mikrobiologie Teil A und B)

Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin (gemäß § 15 Transfusionsgesetz und Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten »Hämotherapie«)

Institut für Nuklearmedizin Qualitätssicherung in der Nuklearmedizin (Ärztliche Stelle für Nuklearmedizin der Landesärztekammer Bayern)

Institut für physikalische Evaluationsstudie zur Frührehabilitation (Bundesarbeitsgemeinschaft der und rehabilitative Medizin Akutkrankenhäuser mit Abteilungen der fachübergreifenden Frührehabilitation)

Institut für Strahlentherapie Qualitätssicherung in der Strahlentherapie (Ärztliche Stelle für die und radiologische Onkologie Qualitätssicherung in der Strahlentherapie der Landesärztekammer Bayern)

Qualitätszirkel Strahlentherapie (Kassenärztliche Vereinigung Bayern)

Teilnahme am Tumorregister München (Tumorzentrum München)

Medizinische Klinik I Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Qualitätssicherung Perkutane Katheterintervention [ADONIS] (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Medizinische Klinik II Qualitätssicherung Hygiene in der Endoskopie (Kassenärztliche Vereinigung Bayern)

Qualitätssicherung Diabetologie Stufe 1 (gemäß den Anforderungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Teilnahme am Tumorregister München (Tumorzentrum München)

Medizinische Klinik III Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie (QuaSi-Niere gGmbH)

Qualität in der Nephrologie, QiN (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V.)

Neurologische Klinik Qualitätssicherung Schlaganfall (Bayerische Arbeitsgemeinschaft für die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung)

Urologische Klinik Qualitätszirkel Urologie von Go-In (Landesärztekammer Bayern)

Oﬃ zielle Beratungsstelle (entsprechend den Richtlinien der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V.)

Teilnahme am Tumorregister München (Tumorzentrum München)

Pﬂ egedienst Peer Review Dekubitus (CLINOTEL)

Peer Review Sturz (CLINOTEL)

Hospital zum Heiligen Geist GmbH Kempen Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an der Patientenzufriedenheitsstudie PEQ Geburt

Sektorübergreifende Pﬂ egeüberleitung (Arbeitsgruppe im Kreis Viersen)

Qualitätszirkel (Krankenhausprojekt mit niedergelassenen Ärzten, internen und externen Vertragspartnern)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Endoskopie Qualitätssicherung Koloskopie (Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein)

Frührehabilitation Qualitätssicherung / Qualitätszirkel Frührehabilitation (gemäß den Anforderungen der BAR – Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) Hospital zum Heiligen Geist GmbH Kempen (Fortsetzung)

Gynäkologie Benchmarking von Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (Westdeutsches Brust-Centrum)

Hygiene Benchmarking Mikrobiologie (Labor Dr. Stein und Kollegen, Mönchengladbach, Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Humangenetik)

Innere Medizin Qualitätszirkel Osteoporose (Krefeld und REKO Rheinland – Regionale Experten- kommission Osteoporose – in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein)

Labor Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (gemäß Richtlinien 228 der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen »RiLiBÄK« >>Teil A und B<<) 229 Ringversuche (Instand e. V. Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien und Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Qualitätssicherung Dekubitus (hausinternes Projekt)

Qualitätssicherung Sturz (hausinternes Projekt)

Teilnahme an dem Projekt »Familiale Pﬂ ege« (Universität Bielefeld und AOK Hamburg / Rheinland)

Transfusionsmedizin Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin (gemäß § 15 Transfusionsgesetz und Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten »Hämotherapie«)

Urologie Uro-Onkologischer Qualitätskreis (Regionalprojekt Mönchengladbach-Viersen)

Stiftungsklinikum Mittelrhein GmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Kontinuierliche Patientenbefragung (hausinternes Projekt)

Beschwerdemanagement (hausinternes Projekt)

Behandlungspfade mit laufender Erfassung der Varianzen und jährlicher KVP-Konferenz (hausinternes Projekt)

Hygiene Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Benchmarking Infektions- und Resistenzlage (Labor Limbach, Heidelberg)

Innere Medizin Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Standort Koblenz) (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Qualitätssicherung Perkutane Katheterintervention [ADONIS] (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Qualitätssicherung Schlaganfall (Geschäftsstelle Qualitätssicherung Rheinland-Pfalz)

Qualitätssicherung Pneumonie (Geschäftsstelle Qualitätssicherung Rheinland-Pfalz)

Radiologie Qualitätssicherung in der Radiologie (Ärztliche Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz)

Zentrum für Gefäßmedizin Qualitätssicherung Diabetologie und Wundbehandlung (Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie Deutschland)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Krankenhaus Landshut-Achdorf

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Chirurgische Klinik I Tumorregister Allgemein-, Viszeral- (Tumorzentrum München) und Thoraxchirurgie

Hygiene Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Klinik für Anästhesie und Qualitätssicherungsverfahren Anästhesie Bayern (Bayerische Arbeitsgemeinschaft operative Intensivmedizin für die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung)

Klinik für Gefäßchirurgie Qualitätssicherungsverfahren Bauchaorthenaneurismen und Varizen (DGG – Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Klinik für Gynäkologie und Tumorregister München Geburtshilfe (Tumorzentrum München)

Institut für Radiologie Qualitätssicherung in der Radiologie (Ärztliche Stelle für die Qualitätssicherung in der Radiologie der Landesärztekammer Bayern)

Qualitätssicherung für radiologische Interventionen (Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie)

Medizinische Klinik I Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Permanente Patientenbefragung mit individueller Stellungnahme durch die Geschäftsführung (internes Projekt)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Diagnostische und Qualitätssicherungsprogramm der Interven tionelle Radiologie Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) und Neuroradiologie

Gynäkologie und Qualitätssicherung Brustkrebs durch Geburtshilfe Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Qualitätssicherung Brustzentrum gemäß WBC (Westfälisches Brustzentrum Düsseldorf)

Interdisziplinäre Tumorkonferenz Brustzentrum Unna-Lünen (zertiﬁ ziert durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe)

Qualitätszirkel Brustzentrum Unna-Lünen (zertiﬁ ziert durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe)

Klinik für Schmerz- und Qualitätssicherung zur Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten Palliativmedizin (Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe)

Neurologie Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universität Münster in Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister ADSR Qualitätssiche- rungsprojekt Schlaganfall Norddeutschland

Pﬂ egedienst Audit Pﬂ egedienst: Allgemeinstationen, Anästhesie, Aufwachraum, Herzkatheter- Labor 1, Intensivstation, Schockraum, Stroke Unit, Zentral-OP (CLINOTEL)

Peer Review Dekubitus (CLINOTEL)

Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

230 Peer Review Sturz (CLINOTEL) Teilnahme an dem Projekt »Familiale Pﬂ ege« 231 (Universität Bielefeld und AOK Hamburg / Rheinland)

Unfallchirurgie Qualitätssicherung Knie-Totalendoprothese (Gemeinsamer Bundesausschuss zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V)

St. Josef Krankenhaus GmbH Moers

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Neurologie Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung (Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein (ÄkNo)

Pﬂ egedienst Audit Pﬂ egedienst (CLINOTEL)

Peer Review Dekubitus (CLINOTEL)

Peer Review Sturz (CLINOTEL)

Qualitätssicherung Dekubitus (Quant GmbH)

Transfusionsmedizin Audit Transfusionswesen (CLINOTEL)

Selbstbewertung (Blutspendedienst Breitscheid: Qualitätsbeauftragter)

Ruppiner Kliniken GmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Kontinuierliche Patientenbefragung (hausinternes Projekt)

Vorstellung und Therapieentscheidung aller onkologischen Patienten in der Tumorkonferenz zur Therapieabstimmung (hausinternes Projekt)

Komplikationskonferenzen (hausinternes Projekt)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Medizinische Klinik B PTA-Register Angiologie (Institut für klinisch-kardiovaskuläre Forschung)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Ruppiner Kliniken GmbH (Fortsetzung)

Medizinische Klinik B Qualitätssicherung kurative und präventive Koloskopie Endoskopie (Koloskopieregister der Onkologiekonferenz des Landes Brandenburg)

Qualitätssicherung Endoskopische Papillotomie (Papillotomieregister der Arbeitsgemeinschaft Leitender gastroenterologischer Krankenhausärzte)

Neurologie Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland (Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universitätsklinikum Münster)

Regionale Stroke Unit

Viszeralchirurgie Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH, Magdeburg)

Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (Arbeitsgruppe am Tumorzentrum Land Brandenburg e. V.)

St. Clemens Hospitale Sterkrade GmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an der Patientenzufriedenheitsstudie Klinik-Führer-Rhein/Ruhr (Initiativkreis Ruhrgebiet)

Permanente Patientenbefragungen mit individueller Stellungnahme durch die Geschäftsführung

Surveillance von nosokomialen Infektionen

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Innere Medizin Qualitätssicherung Koronare Herzkrankheit bei Teilnahme am Disease-Management-Programm

Qualitätssicherung Diabetes mellitus Typ 2 bei Teilnahme am Disease-Management-Programm

Interdisziplinäres Tumorboard

Klinik für Allgemein-, Interdisziplinäres Tumorboard Viszeral- und Gefäßchirurgie (M+M) Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen

Unfallchirurgie Fallbesprechung alterstraumatologischer Patientinnen und Patienten zusammen mit der Geriatrie

Selbstkontrolle zur Ergebnisqualität Altersfraktur zusammen mit der Geriatrie

Geriatrie Interdisziplinäre Fallbesprechung im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung

Fallbesprechung alterstraumatologischer Patientinnen und Patienten zusammen mit der Unfallchirurgie

Selbstkontrolle zur Ergebnisqualität Altersfraktur zusammen mit der Unfallchirurgie

Klinik für Kinder und Qualitätssicherung Diabetes mellitus Typ 1 Jugendliche gemeinsam mit bei Teilnahme an Disease-Management-Programm Frauenklinik mit Geburts- hilfe Teilnahme Neonatalerhebung im Rahmen der Anerkennung als Perinatalzentrum Stufe 2 Interdisziplinäres Tumorboard

Pﬂ egedienst Audit Pﬂ egedienst (CLINOTEL)

Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Wundvisiten

Internes Risk-Management St. Clemens Hospitale Sterkrade GmbH (Fortsetzung)

Pﬂ egedienst Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL) Aspirationspneumonie, Sturz, Dekubitus

Entwicklung von standardisierten Pﬂ egeplänen und -abläufen

Qualitätssicherung durch Stomaberatung

Qualitätssicherung durch regelmäßige Umgebungsuntersuchungen

Labor Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer 232 laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen RiLiBÄK, Teil A und B) Ringversuche 233

Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Psychiatrie und Externe Supervision Psychotherapie

Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer gGmbH Fortsetzung >>

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Qualitätssicherung mittels Interner Audits (Qualitätsmanagement)

Qualitätssicherung mittels interdisziplinärer Tumorkonferenz

Qualitätssicherung mittels interdisziplinärer Qualitätszirkel

Qualitätssicherung mittels M+M-Konferenz

Qualitätssicherung mittels kontinuierlicher Patientenbefragung

Anästhesiologie und Audit Anästhesie, OP und Intensivmedizin Intensivmedizin (CLINOTEL)

Chirurgie Infektionsüberwachung (BZH Freiburg)

Qualitätssicherung Kolorektales Karzinom (Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH, Magdeburg)

Qualitätssicherung Varizen (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Qualitätssicherung Abdominelles Aortenaneurysma (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Qualitätssicherung mittels interdisziplinärer Gefäßkonferenzen

Gynäkologie Benchmarking von Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (Westdeutsches Brust-Centrum)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer gGmbH (Fortsetzung)

Innere Medizin Qualitätssicherung Schlaganfall (Geschäftsstelle Qualitätssicherung Rheinland-Pfalz)

Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte e. V.)

Qualitätssicherung Endoskopische Papillotomie (Deutsches Papillotomieregister)

Teilnahme am PTA-Register (Institut für klinisch-kardiovaskuläre Forschung)

Kinder- und Jugendmedizin Qualitätssicherung Neonatologie (Geschäftsstelle Qualitätssicherung Rheinland-Pfalz)

Pﬂ egedienst Audit Pﬂ egedienst (CLINOTEL)

Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Sturz- und Dekubitusprophylaxe (hausinternes Projekt)

Transfusionsmedizin Audit Transfusionswesen (DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg – Hessen gGmbH)

Marienhospital Steinfurt GmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Qualitätssicherung in der Onkologie (Onkologischer Schwerpunkt Münster)

Tumorkonferenz Darmzentrum (CKT-internes Projekt)

Geregeltes System zum Umgang mit Beinahe-Ereignissen – Ereignisreport / CIRS

Mitarbeiterzufriedenheitsanalyse (METRIK)

Patientenbefragung (PEQ)

Gefäßchirurgie Qualitätssicherung Varizen (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)

Innere Medizin Tumorkonferenz Darmzentrum (CKT-internes Projekt)

Viszeralchirurgie Qualiﬁ zierte Weiterbildung (Berufsverband Coloproktologen Deutschland e. V.)

Unfallchirurgie Audit TraumaNetzwerk (DGU)

Notfallambulanz CIRS-Audit Notfallambulanz (GRB) Krankenhaus Märkisch-Oderland GmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme am Tumorregister (Tumorzentrum Land Brandenburg e. V., Frankfurt / Oder)

Innere Medizin Teilnahme am Deutschen Endosonographieregister (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin – DEGUM)

Qualitätssicherung kurative und präventive Koloskopie (Koloskopieregister der Onkologiekonferenz des Landes Brandenburg)

234 Gynäkologie / Geburtshilfe Qualitätssicherung Neonatologie (Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung Brandenburg)

235 Labor Ringversuche (Instand e. V. Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien und Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.)

Krankenhaus Vilsbiburg

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Hygiene Surveillance von nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen)

Klinik für Chirurgie Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Tumorregister (Tumorzentrum München)

Klinik für Gynäkologie und Tumorregister Geburtshilfe (Tumorzentrum München)

Labor Ringversuche (Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin)

Medizinische Klinik Qualitätssicherung Linksherzkatheter (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.)

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

St. Christophorus-Krankenhaus GmbH

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme am Projekt Händedesinfektion – KISS-Projekt – (Robert Koch-Institut, RKI)

| Übersicht zu Qualitätssicherungsmaßnahmen Juliusspital Würzburg

Gesamtes Haus Teilnahme an den zutreﬀ enden Leistungsbereichen der Externen Qualitätssicherung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH)

Teilnahme an den zutreﬀ enden Bereichen Qualitätssicherung mit Routinedaten (CLINOTEL)

Kontinuierliche Patientenbefragung

Tumorregister (Tumorzentrum München)

Allgemein- und Viszeral- Vorstellung und Therapieentscheidung chirurgie und aller onkologischer Patienten in der interdisziplinären Gastroenterologie Tumorkonferenz

Chirurgie und Innere Medizin Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (hausinternes Projekt)

Kardiologie Qualitätssicherung interdisziplinäre und krankenhausübergreifende Fallbesprechung zwischen der Herz-/Thoraxchirurgie und der Kardiologie

Pﬂ egedienst Peer Review Aspiration (CLINOTEL)

Prozess Überleitung (AOK-Pﬂ egenetz)

Strukturierte Dokumentationskontrolle (hausinternes Projekt)

Screening Ernährung (hausinternes Projekt)

QS-Beratung durch Wundexperten (zertiﬁ ziert nach ICW)

Radiologie Qualitätssicherung in der Radiologie (Ärztliche Stelle für die Qualitätssicherung in der Radiologie der Landesärztekammer Bayern) Personalkennzahlen

Der nachfolgende Datenkomplex bezieht sich auf den Personalbereich der Mitgliedskrankenhäuser. Personalzahlen, Ausbildungsstände und Weiterbildungsbefugnisse stellen Eckpunkte zur Struktur- qualität dar. Die dargestellten Zahlen sollen es dem Leser ermöglichen, sich einen Überblick über Daten einzelner Mitgliedshäuser bzw. des Verbundes insgesamt zu verschaffen. Die Daten aus dem CLINOTEL-Verbund beziehen sich auf den Stichtag 31.12.2009. Es handelt sich um eine reine Darstellung der Daten, die keiner Wertung unterzogen wird. 236 Da bisher keine Daten veröffentlicht sind, die eine Wertung ermöglichen, verbietet es sich, hier von 236237 guten oder schlechten Quoten zu sprechen. Gleichwohl halten wir es für wichtig, derartige Zahlen, die in der Vergangenheit für die interessierte Öffentlichkeit nicht oder nur schwer öffentlich zugäng- lich waren, transparent zu machen.

Anzahl der Mitarbeiter nach Dienstarten

Die Tabelle zeigt eine Aufstellung über die Anzahl der Mitarbeiter (Köpfe) in den Mitgliedshäusern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes. Dabei sind die Mitarbeiter berücksichtigt, die dem Kranken- hausbereich der Mitgliedshäuser zuzuordnen sind. Weitere Mitarbeiter in Tochtergesellschaften, Zentralen von Muttergesellschaften etc., die nicht dem Krankenhausbereich zuzuordnen sind, werden in dieser Aufstellung nicht berücksichtigt.

Anzahl der Mitarbeiter nach Dienstarten

Dienstart Essen Lünen Moers Emden Speyer Greven Koblenz Bochum Kempen Altötting Steinfurt Arnsberg Landshut Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

Ärztlicher Dienst 135 33 48 174 26 103 39 110 55 117 353 62 132 94 180 107 192 82 106 120 72 87

Pﬂ egedienst 404 193 212 368 148 312 208 300 162 357 988 228 405 263 493 355 590 269 327 327 194 202

Medizinisch- 108 78 50 88 49 104 45 81 66 142 382 82 196 74 205 109 162 45 91 109 72 61 technischer Dienst

Funktionsdienst 102 14 32 145 47 95 33 89 55 93 308 54 134 86 176 68 142 74 79 107 49 89

Klinisches 5 4 10 18 42 142 8 108 5 14 77 9 Hauspersonal

Wirtschafts- und 160 40 20 5 66 65 24 46 18 67 246 58 113 62 40 28 78 141 87 28 18 Versorgungsdienst

Technischer Dienst 10 8 3 6 16 5 13 4 14 59 5 28 9 17 14 4 12 12 11 8 10

Verwaltungsdienst 45 32 22 64 23 56 16 55 22 47 154 30 123 46 72 55 9 39 70 48 36 43

Sonstige 148 63 73 29 3 56 29 57 35 30 23 5 100 5 5 96 15 91 28 48 51

Summe 1.112 461 465 873 368 807 403 761 435 909 2.655 532 1.339 639 1.193 832 1.114 613 917 914 507 570

| Personalkennzahlen | Anzahl der Mitarbeiter nach Dienstarten | Facharztquote im CLINOTEL-Krankenhausverbund Facharztquote im CLINOTEL-Krankenhausverbund

Facharzt darf sich in Deutschland nur derjenige Arzt nennen, der eine mehrjährige Weiterbildung mit einer Facharztprüfung erfolgreich abgeschlossen hat. Zeitdauer, Weiterbildungsinhalt und An- rechnung von Vorzeiten richten sich nach einer Weiterbildungsordnung, welche die jeweiligen Bun- desländer für ihren Zuständigkeitsbereich erlassen. Die Weiterbildung erfolgt danach in einer festgelegten Form bezüglich der Weiterbildungszeiten und -inhalte, um in den jeweiligen Gebieten die Qualifi kation als Facharzt zu erhalten. Die Dauer kann je nach Fachgebiet variieren, sie beträgt in der Regel rund sechs Jahre. Wie aus der Abbildung ersichtlich ist, liegt die Facharztquote im gesamten CLINOTEL- Krankenhausverbund bei 53,9 Prozent. Daneben ist die Facharztquote für den stationären Bereich der gesamten Bundesrepublik Deutschland dargestellt (Quelle: Ärztestatistik der Bundesärzte- kammer zum 31.12.2008). Diese liegt bei 54,9 Prozent und ist somit sehr nah bei dem Wert des CLINOTEL-Verbundes. Mit der bestehenden Facharztquote ist eine fachlich hochqualifi zierte Patien- tenversorgung gewährleistet. Gleichzeitig wird dem Erfordernis Rechnung getragen, für eine fachliche Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses zu sorgen, damit auch in den nächsten Jahren eine entsprechend hohe fachliche Qualifi kation der Ärzte gewährleistet werden kann.

Facharztquote CLINOTEL

46,1 % 53,9 % Nicht-Fachärzte Fachärzte Werne Würzburg CLINOTEL Vilsbiburg

41 52 87 2.607

161 203 244 7.913

49 41 124 2.613

52 56 78 2.257 Facharztquote Deutschland

2 7 451

45,1 % 54,9 % 46 35 46 1.537 Nicht-Fachärzte Fachärzte

392 282

21 11 40 1.179

1 1 63 1.055

374 410 691 19.894 Ausbildungsstände im Pﬂ ege- und Funktionsdienst

Der Pfl egedienst hat einen intensiven und direkten Kontakt zu den Patienten. Insofern ist es von entscheidender Bedeutung, dass für alle Tätigkeiten eine entsprechende fachliche Qualifi kation vorliegt. Nicht für alle Tätigkeiten ist dabei ein dreijähriges Krankenpfl egeexamen zwingend erforderlich. Im Rahmen einer arbeitsteiligen Organisation kann beispielsweise die Aufnahme der Essenswünsche und die Ausgabe des Essens von nicht examiniertem oder auch einjährig examiniertem Pfl egepersonal übernommen werden. 238 Für hochspezialisierte Bereiche wie etwa die Intensivstation oder den Operationsbereich gibt 238239 es zusätzliche Qualifi kationen, die sogenannte Fachweiterbildung. So gibt es zum Beispiel die Fach- weiterbildung Intensivpfl ege und Anästhesie. Die Weiterbildung macht Pfl egekräfte mit den vielfäl- tigen Aufgaben in den verschiedenen Fachgebieten der Intensivpfl ege und intensivmedizinischen Versorgung sowie der Anästhesie vertraut und vermittelt die zur Erfüllung dieser Aufgaben erforderlichen speziellen Kenntnisse, Fertigkeiten und Verhaltensweisen. Auch für den OP-Bereich gibt es eine entsprechende Fachweiterbildung, durch die das Krankenpfl egeexamen eine zusätzliche fachliche Erweiterung erfährt. Fachpfl egepersonal, welches in den Bereichen OP und Anästhesie eingesetzt wird, ist der Personalgruppe Funktionsdienst zugeordnet.

Pfl egedienst Normalstation Pfl egedienst Intensivstation Für den Pfl egedienst in den Mitgliedshäusern auf Die Abbildung zeigt die Quoten der Ausbildungs- den Normalstationen beträgt die Quote an examinier- stände im hochsensiblen Intensivbereich der Mitglieds- tem Pfl egepersonal rund 98 Prozent, dreijährig häuser. Danach sind rund 99 Prozent der Pfl egekräfte examiniert ist rund 92 Prozent des Pfl egepersonals. dreijährig examiniert. Etwa die Hälfte des Pfl egeper- Mit dieser Quote kann von einem extrem hohen Maß sonals verfügt darüber hinaus noch über eine zusätz- an Fachlichkeit innerhalb der Personalgruppe Pfl ege- liche Fachweiterbildung Intensivpfl ege und Anästhesie, dienst gesprochen werden, die eine qualitativ hoch- sodass auch in diesem hochspezialisierten Bereich ein wertige pfl egerische Patientenversorgung auf den hohes Maß an Fachlichkeit gegeben ist. Stationen der Mitgliedshäuser ermöglicht.

Pﬂ egedienst Normalstation Pﬂ egedienst Intensivstation

41,7 % 92,2 % 3-jährig examiniert 0,2 % 3-jährig examiniert 5,7 % mit Fachweiterbildung 1-jährig examiniert 1-jährig examiniert 1,3 % 2,1 % 56,8 % nicht examiniert nicht examiniert 3-jährig examiniert ohne Fachweiterbildung

| Personalkennzahlen | Ausbildungsstände im Pflege- und Funktionsdienst OP-Funktionsdienst Anästhesie-Funktionsdienst Für den operativen Funktionsdienst in den Mitglieds- Die Abbildung zeigt die Ausbildungsstände beim häusern im CLINOTEL-Krankenhausverbund beträgt Anästhesie-Funktionsdienst. Danach sind 99 Prozent gemäß Abbildung die Quote an dreijährig exami- der Pﬂ egekräfte dreijährig examiniert und mehr als nier tem Personal rund 85 Prozent. Rund 7 Prozent die Hälfte des Anästhesie-Funktionspersonals verfügt der Mitarbeiter im Bereich OP-Funktionsdienst darüber hinaus über eine zusätzliche Fachweiterbil- verfügen über eine Ausbildung zum Operations - dung. Diese Quote ermöglicht es den Fachpﬂ egekräf- as sistenten. Damit ist im OP-Bereich eine fachlich ten in der Anästhesie, die Ärzte bei der Durchführung hochwertige Patientenversorgung gewährleistet. der Narkosen professionell zu unterstützen.

OP-Funktionsdienst Anästhesie-Funktionsdienst

3,2 % 1-jährig examiniert 31,9 % 49,5 % 3-jährig examiniert 3-jährig examiniert 4,5 % 0,5 % mit Fachweiterbildung mit Fachweiterbildung nicht examiniert 1-jährig examiniert 7,1 % 53,3 % 49,2 % 0,8 % Operations- 3-jährig examiniert 3-jährig examiniert nicht examiniert assistenten ohne Fachweiterbildung ohne Fachweiterbildung Weiterbildungsbefugnisse im CLINOTEL-Krankenhausverbund

Die ärztliche Weiterbildung hat als Ziel, nach dem Studium der Medizin und der Berufsausbildung unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte auf der Grundlage der Weiterbildungsordnung eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für deﬁ nierte ärztliche Tätigkeiten zu erwer- ben. Auf der Grundlage der Weiterbildungsordnung vergibt die Ärztekammer nach Prüfung der Wei- terbildung bei den zur Weiterbildung befugten Ärzten und den zugelassenen Weiterbildungsstätten in einem Gebiet den Titel eines Facharztes. Grundlage der Weiterbildung ist die Musterweiterbil- 240 dungsordnung der Bundesärztekammer. Zeitdauer, Weiterbildungsinhalt und Anrechnung von Vor- 240241 zeiten richten sich nach einer Weiterbildungsordnung, welche die jeweiligen Bundesländer für ihren Zuständigkeitsbereich erlassen. Alle Mitgliedskrankenhäuser des Verbundes beteiligen sich aktiv an der Weiterbildung und sichern auf diese Weise die Versorgung des Gesundheitssystems und der eigenen Fachabteilungen mit qualiﬁ ziertem Nachwuchs an Fachärzten.

Kreisklinik Altötting Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung

Anästhesie Dr. Ludwig Blinzler Chefarzt Anästhesie

Chirurgie Prof. Dr. Jürgen Roder Chefarzt Chirurgie

Chirurgie Dr. Wolfgang Rauch Oberarzt

Chirurgie Dr. Frank Hesselbarth Oberarzt Proktologie

Gynäkologie / Geburtshilfe Dr. Peer Hantschmann Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Medizinische Klinik I Dr. Konrad Hahn Chefarzt Innere Medizin

Medizinische Klinik I Dr. Walter Notheis Oberarzt Kardiologie

Medizinische Klinik II Dr. Friedrich Lanzl Oberarzt Innere Medizin

Medizinische Klinik II Dr. Johannes Spes Oberarzt Innere Medizin und Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie

Neurologie Dr. Karlheinz Luxner Chefarzt Neurologie

Pädiatrie Prof. Dr. Ronald Schmid Chefarzt Kinder- und Jugendmedizin

Unfallchirurgie Dr. Werner Wambach Chefarzt Unfallchirurgie

Urologie Dr. Ralf F. Basting Chefarzt Urologie

St. Johannes-Hospital Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Arnsberg

Geriatrie Dr. Meinolf Hanxleden Chefarzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Hartwig Schnell Chefarzt Innere Medizin

Neurologie Dr. Hans-Peter Minwegen Chefarzt Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Manfred-Max Hummel Chefarzt Psychiatrie und Psychotherapie

Radiologie/Nuklearmedizin Hubert Schulte Chefarzt Diagnostische Radiologie Für Ärzte in der Weiterbildung ist das Vorhandensein einer Weiterbildungsbefugnis ein wichtiger Aspekt bei der Wahl eines Arbeitsplatzes, das heißt, je umfassender die Weiterbildungsbefug- nisse sind, desto attraktiver ist der Arbeitsplatz für motivierte Ärzte in der Weiterbildung. Die nachfolgende krankenhausbezogene Aufstellung stellt stichtagsbezogen dar, welche Ärzte über welche Weiterbildungsbefugnisse und Zusatzqualiﬁ kationsbefugnisse verfügen. Dargestellte Arten der Weiterbildungsbefugnisse sind Facharzt, Schwerpunkt und Zusatzweiterbildung. Darüber hinaus ist die jeweilige Dauer der Befugnisse in Monaten pro Arzt zum Stichtag dargestellt. Die Bundesländer haben ihre Weiterbildungsordnung an die aktuellen Vorgaben (Empfeh- lungen) der Bundesärztekammer angepasst. Da die bis dahin gültigen Weiterbildungsbefugnisse der Ärzte weiter Gültigkeit besitzen, ist die Darstellung für einige Bereiche noch auf Basis der vorherigen Version erfolgt. So gibt es nach der neuen Weiterbildungsordnung eine Weiterbildungsbefugnis Facharzt Orthopädie und Unfallchirurgie. Nach der vorherigen Version gibt es die Weiterbildungs- befugnis Facharzt Chirurgie mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie. Beide Formen haben wir in der Aufstellung dargestellt.

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

60 Viszeralchirurgie 48

Gefäßchirurgie 24

12 Gastroenterologie 12

12 Hämatologie und 6 Internistische Onkologie

60 Neuropädiatrie 36

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Klinische Geriatrie 24 Physikalische Therapie 6

60 Gastroenterologie 24

12 Martin-Luther-Kranken- Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung haus gGmbH Wattenscheid

Allgemein- und Orthopädie Dr. Hermann-Josef Liesenklas Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie und Unfallchirurgie

Allgemein- und Viszeralchirurgie Prof. Dr. Wilhelm Haarmann Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie 242 Anästhesie Alexander Kober Chefarzt Anästhesie 242243 Innere Medizin Dr. Ute Schwegler Chefärztin Innere Medizin Psychiatrie Dr. Jürgen Höﬄ er Chefarzt Psychiatrie

Städtisches Klinikum Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Brandenburg GmbH

Anästhesie Dr. Mathias Sprenger Chefarzt Anästhesie

Augenklinik PD Dr. Walter Noske Chefarzt Augenheilkunde

Chirurgie Prof. Dr. René Mantke Chefarzt Allgemeine Chirurgie

Gefäßchirurgie Dr. Wolfgang Haacke Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie

Gynäkologie Prof. Dr. Eberhard Beck Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Geburtshilfe

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Dr. Birgit Didczuneit-Sandhop Chefärztin HNO-Heilkunde

Kinder- und Jugendmedizin Dr. Hans Kössel Chefarzt Kinder- und Jugendmedizin

Klinik für Innere Medizin I Prof. Dr. Michael Oeﬀ Chefarzt Innere Medizin

Klinik für Innere Medizin II Dr. Wilfried Pommerien Chefarzt Innere Medizin

Neurochirurgie Dr. Karl-Heinz Rudolph Chefarzt Neurochirurgie

Pathologie Dr. Roland Pauli Chefarzt Pathologie

Radiologie / Nuklearmedizin Dr. Brigitte Menzel Chefärztin Radiologische Diagnostik

Urologie Prof. Dr. Thomas Enzmann Chefarzt Urologie

Zentrum für Orthopädie PD Dr. Roland Becker Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie und Unfallchirurgie

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Orthopädie und 24 Unfallchirurgie

24 Viszeralchirurgie 24

72 Gastroenterologie 12

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

60 Spezielle Intensivmedizin 24

60 Viszeralchirurgie 36

24 Gefäßchirurgie 48 Phlebologie 18

60 Plastische Operationen 24

60 Neonatologie 24

72 Kardiologie 24

72 Gastroenterologie 24

60 Kreisklinik Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Burghausen

Anästhesie Dr. Franz-Xaver Fischer Chefarzt Anästhesie

Chirurgie Dr. Wilfried Burmeister Chefarzt Chirurgie

Geriatrische Rehabilitation Dr. Klaus F. Esch Leitender Physikalische Therapie 244 Oberarzt 244245 Medizinische Klinik II Prof. Dr. Dr. Michael Kraus Chefarzt Innere Medizin

Klinikum Emden gGmbH Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung

Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. Jürgen Wollschläger Belegarzt HNO-Heilkunde

Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. Matthias Herter Belegarzt HNO-Heilkunde

Frauenklinik, Gynäkologie Holger Heimann Chefarzt Gynäkologie und Geburtshilfe und Geburtshilfe

Institut für Radiologie Dr. Rainer Schelp Chefarzt Radiologie

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Dr. Hendrik Faust Chefarzt Common trunk Thorax- und Gefäßchirurgie

Klinik für Anästhesiologie und Dr. Ulrich Schneider Chefarzt Anästhesie Intensivmedizin

Klinik für Anästhesiologie und Dr. Klaus Kogelmann Chefarzt Anästhesie Intensivmedizin

Klinik für Kinder- und Ansgar P. Wosnitza Chefarzt Pädiatrie Jugendmedizin

Klinik für Neurologie Prof. Dr. Thomas Büttner Chefarzt Neurologie

Klinik für Psychiatrie, Psycho- Prof. Dr. Wolfgang Trabert Chefarzt Psychiatrie therapie und Psychosomatik Psychotherapie

Klinik für Unfallchirurgie Dr. Bernhard Scherger Chefarzt Orthopädie und Orthopädie und Unfallchirurgie

Klinik für Unfallchirurgie Dr. Bernhard Scherger Chefarzt Common trunk und Orthopädie

Medizinische Klinik Dr. Christoph Schöttes Chefarzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Medizinische Klinik Peter Schlee Leitender Innere Medizin Oberarzt und Allgemeinmedizin

Medizinische Klinik Dr. Helge Störiko Oberarzt

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Gastroenterologie 18

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Plastische Operationen 6

24 Viszeralchirurgie 36 Proktologie 12

48 Intensivmedizin 12

36 Pneumologie 12

Pneumologie 12 Marienhospital Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Emsdetten GmbH

Chirurgie Dr. Axel Schneider Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie

Innere Medizin Dr. Bernhard Eienbröker Chefarzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Peter Krege Oberarzt 246 Nephrologie Dr. Bernd Winterberg Chefarzt Innere Medizin 247

Katholische Kliniken Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Ruhrhalbinsel gGmbH

Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. Jürgen Friedrich Chefarzt Viszeralchirurgie Common trunk

Anästhesie und Intensivmedizin Dr. Gabriele von La Rosée Chefärztin Anästhesie

Handchirurgie Dr. Kurt Steﬀ ens Chefarzt Handchirurgie

Handchirurgie Dr. Kurt Steﬀ ens Chefarzt Plastische und Ästhestische Chirurgie

Innere Abteilung PD Dr. Stepan Böhm Chefarzt Innere Medizin (Gastroenterologie)

Innere Abteilung (HK) Dr. Bernd Langmack Chefarzt Basis Innere Medizin

Neurologie Dr. Volker Tenfelde Chefarzt Neurologie

Plastische Chirurgie Dr. Michael Bromba Chefarzt Plastische und Ästhetische Chirurgie

Psychiatrie und Psychotherapie PD Dr. Thomas Zeit Chefarzt Psychiatrie und Psychotherapie

Unfallchirurgie Dr. Alexander Horst Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie

Maria-Josef-Hospital Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Greven GmbH

Chirurgie Dr. Christoph Wegmann Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie

Gynäkologie und Geburtshilfe Dr. Dipl.-Psych. Christoph Katz Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Innere Medizin Dr. Burkhard Greulich Chefarzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Carola Scholz Oberärztin

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Allgemeine Chirurgie 24

Diabetologie 18

72 Nephrologie 24 Klinische Geriatrie 24 Spezielle Internistische 12 Intensivmedizin

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

2 4 24

60 Gastroenterologie 24

24 Spezielle Unfallchirurgie 24

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

12 Allgemeine Chirurgie 24

Geriatrie 18 Klinikum Gütersloh gGmbH Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung

Anästhesiologie Prof. Dr. Dietrich Paravicini Chefarzt Anästhesiologie

Chirurgie Prof. Dr. Manfred Varney Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Viszeralchirurgie 248 Chirurgie Dr. Heinz-Otfried Altstaedt Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Gefäßchirurgie 248249 Chirurgie Dr. Hans-Ulrich Schröder Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie

Chirurgie Dr. Bernd Ruhnke Chefarzt Plastische und Ästhetische Chirurgie

Chirurgie Dr. Eugen Klein Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Allgemeine Chirurgie

Frauenheilkunde Dr. Joachim Hulde Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Geburtshilfe

Innere Medizin Prof. Dr. Heinrich Ditter Chefarzt Innere Medizin

Innere Medizin PD Dr. Gero Massenkeil Chefarzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Arno Sonnborn Oberarzt

Radiologie Dr. Peter Berliner Chefarzt Diagnostische Radiologie

Strahlentherapie Dr. Andreas Köhler Chefarzt Strahlentherapie

Urologie PD Dr. Rüdiger Klän Chefarzt Urologie

Klinikum Ingolstadt GmbH Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung

Betriebsmedizin Dr. Lotte Gal-Kiefer Betriebsärztin

Chirurgische Klinik I Prof. Dr. Stefan Hosch Klinikdirektor Basisweiterbildung Chirurgie Allgemeine Chirurgie Chirurgie

Chirurgische Klinik I Dr. Joachim Hetzer Leitender Allgemeine Chirurgie Oberarzt

Chirurgische Klinik III PD Dr. Volker Ruppert Chefarzt Gefäßchirurgie Gefäßchirurgie

Frauenklinik Prof. Dr. Babür Aydeniz Klinikdirektor Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Institut für Anästhesie Prof. Dr. Gunther Lenz Instituts- Anästhesiologie und Intensivmedizin direktor

Fortsetzung Institut für diagnostische und Prof. Dr. Dierk Vorwerk Instituts- Diagnostische Radiologie nächste Seite >> interventionelle Radiologie direktor

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

60 Intensivmedizin 24

24 48

24 Spezielle Unfallchirurgie 36 24

24 24

60 Gynäkologische 36 Spezielle Geburtshilfe 12 Onkologie und Perinatalmedizin

72 Kardiologie 24 Intensivmedizin 24

72 Hämatologie 24 und Onkologie

Gastroenterologie 24

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

Betriebsmedizin 9

24 48

Viszeralchirurgie 48

48 Gefäßchirurgie 36

60 Spezielle Geburtshilfe 36 Spezielle Geburtshilfe und 24 und Perinatalmedizin Perinatalmedizin (Fakulta- tive Weiterbildung)

60 Intensivmedizin 24 Spezielle Anästhesiolo- gische Intensivmedizin 24 (Fakultative Weiterbil- dung)

60 Klinikum Ingolstadt GmbH Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung (Fortsetzung)

Institut für Laboratoriumsmedizin Prof. Dr. Johannes Aufenanger Instituts- Laboratoriumsmedizin direktor (Klinische Chemie, Medizinische Mikrobiologie, Medizinische Immunologie, freie Zeit)

250 Institut für Nuklearmedizin Prof. Dr. Uwe Cremerius Instituts- Nuklearmedizin direktor 250251 Institut für Strahlentherapie und Prof. Dr. Helmut Lindner Instituts- Strahlentherapie radiologische Onkologie direktor

Medizinische Klinik Prof. Dr. Josef Menzel Klinikdirektor Innere Medizin Gastroenterologie

Medizinische Klinik I Prof. Dr. Conrad Pfaﬀ erott Klinikdirektor Innere Medizin Kardiologie

Medizinische Klinik I – Kardiologie Dr. Univ. Doz. Dr. Genady Engel Oberarzt

Medizinische Klinik III Dr. Edeltraud Reiter Oberärztin Nephrologie

Neurologische Klinik Prof. Dr. Günther Ochs Klinikdirektor Neurologie

Orthopädische Klinik Prof. Dr. Axel Hillmann Klinikdirektor Orthopädie und Unfallchirurgie

Unfall-, Wiederherstellungs-, PD Dr. Michael Wenzl Klinikdirektor Basisweiterbildung Chirurgie Hand- und Plastische Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie

Urologische Klinik Prof. Dr. Andreas Manseck Klinikdirektor Urologie

Zentrum für psychische Gesundheit Prof. Dr. Thomas Pollmächer Klinikdirektor Psychiatrie und Psychotherapie

Hospital zum Heiligen Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Geist GmbH Kempen

Anästhesie Dr. Martin Stahnke M.Sc. Chefarzt Anästhesiologie

Chirurgie Prof. Dr. Alfred Kaschner Chefarzt Allgemeine Chirurgie Common trunk

Fachübergreifende Dr. Peter Wildmeister Chefarzt Physikalische und Frühreha bilitation Rehabilitative Medizin

Gynäkologie Dr. Hajo Wilkens Chefarzt Gynäkologie und Geburtshilfe

Innere Medizin Prof. Dr. Walter Josef Chefarzt Innere Medizin Faßbender M.Sc. und Allgemeinmedizin Endokrinologie und Diabetologie

Innere Medizin Dr. Dirk Sandig Oberarzt Endokrinologie

Urologie Dr. Bruno Wirth Chefarzt Urologie

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

72 Gastroenterologie 24

72 Kardiologie 24 Intensivmedizin 24 Spezielle Internistische Intensivmedizin (Fakulta- 24 tive Weiterbildung)

Pulmonologie 12

Nephrologie 12

24 Unfallchirurgie 36 Spezielle Unfallchirurgie 36 48

60 Medikamentöse 12 Tumor therapie

48 Schlafmedizin 18

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

60 Unfallchirurgie 24 24

36 Rehabilitationswesen 12

36 Stiftungsklinikum Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Mittelrhein GmbH

Allgemein- und Prof. Dr. Samir Said Chefarzt Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie Basischirurgie Viszeralchirurgie

Anästhesiologie und Dr. Joachim Elger Chefarzt Anästhesiologie 252 Intensivmedizin 252253 Anästhesiologie und Dr. Michael Freitag Chefarzt Anästhesiologie Intensivmedizin

Anästhesiologie und Klaus Pottgiesser Leitender Arzt Intensivmedizin

Anästhesiologie und Dr. Thomas Rösel Leitender Arzt Anästhesiologie Intensivmedizin

Chirurgie Dr. Ralf-Georg Chlebusch Leitender Arzt Chirurgie

Chirurgie Dr. Bernd Lohmann Leitender Arzt Chirurgie

Chirurgie PD. Dr. Gunnar Riepe Leitender Arzt

Chirurgie Dr. Franziska Frizen Oberärztin

Innere Medizin Prof. Dr. Ralph Naumann Klinikdirektor Innere Medizin und Allgemeinmedizin Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie

Innere Medizin Dr. Norbert Kaul Leitender Arzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Ron Roy-Chowdhury Leitender Arzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Marius Grabowski Leitender Arzt Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Andreas Mulﬁ nger Leitender Arzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin Innere Medizin

Neurochirurgie Dr. Bernd Böhm Chefarzt Neurochirurgie

Neurochirurgie Dr. Hans-Hermann Görge Chefarzt Neurochirurgie Spezielle Neurochirurgische Intensivmedizin

Plastische Chirurgie Dr. Ulrich Albers Chefarzt Plastische Chirurgie

Psychosomatik Dr. Herrmann Schubert Leitender Arzt Innere Medizin und Psychotherapie und Allgemeinmedizin

Psychosomatik Dr. Norbert Josef Hartkamp Leitender Arzt Psychosomatik und Psychotherapie und Psychotherapie

Unfallchirurgie Prof. Dr. Friedrich Baumgaertel Chefarzt Allgemeine Chirurgie Basischirurgie Unfallchirurgie

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

30 9 36

Intensivmedizin 6

12 Palliativmedizin 6

Gefäßchirurgie 12

18 Palliativmedizin 6

54 Kardiologie 6

42 Kardiologie 6

36 24

48 Handchirurgie 36

30 9 36 Krankenhaus Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Landshut-Achdorf

Anästhesie PD Dr. Martin Anetseder Chefarzt Anästhesiologie

Chirurgische Klinik Dr. Johann Hatzl Chefarzt Gefäßchirurgie

Frauenklinik Prof. Dr. Thorsten Fischer Chefarzt Frauenheilkunde 254 und Geburtshilfe 255 Medizinische Klinik Dr. Franz Käser Chefarzt Radiologie Dr. Klaus Baumer Chefarzt Radiologie

Klinikum St.-Marien- Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Hospital Lünen

Abteilung für PD Dr. Matthias König Chefarzt Diagnostische Radiologie Radiologische Diagnostik

Chirurgische Klinik I PD Dr. Roland Kurdow Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Allgemein-, Viszeral- Viszeralchirurgie und Thoraxchirurgie

Chirurgische Klinik II Prof. Dr. Dieter Rixen Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Unfallchirurgie Unfallchirurgie und Orthopädie

Gefäßchirurgische Klinik Dr. Thomas Fährenkemper Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Gefäßchirurgie

Gynäkologisch- Dr. Klaus Ermer Chefarzt Frauenheilkunde Geburtshilﬂ iche Klinik und Geburtshilfe

Gynäkologisch- Dr. Donat Romann Chefarzt Frauenheilkunde Geburtshilﬂ iche Klinik und Geburtshilfe

Klinik für Anästhesiologie und Prof. Dr. Wolfram Wilhelm Chefarzt Anästhesiologie Operative Intensivmedizin

Medizinische Klinik I Prof. Dr. Christian Perings Chefarzt Innere Medizin Kardiologie

Medizinische Klinik II Dr. Susanne Karl-Wollweber Chefärztin Angiologie und Diabetologie

Medizinische Klinik II Dr. Berthold Lenfers Chefarzt Innere Medizin Gastroenterologie

Neurochirurgische Klinik Dr. Rainer Harre Chefarzt Neurochirurgie

Neurologische Klinik Dr. Dr. Peter Schejbal Chefarzt Neurologie

Nuklearmedizinische Klinik Dr. Bernd Nagel Chefarzt Nuklearmedizin

Schmerztherapeutisches Dr. Bernhard Lux Leitender Zentrum Oberarzt

Urologische Klinik Dr. Rainer Diederich Chefarzt Urologie

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

Gastroenterologie 18

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

48 Neuroradiologie 12

2 4 24

2 4 48

60 Gynäkologische 36 Onkologie

60 Anästhesiologische 24 Intensivmedizin Notfallmedizin 24

72 Kardiologie 24

Diabetologie 24

72 Gastroenterologie 12

Spezielle Schmerztherapie 12

36 St. Josef Krankenhaus Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung GmbH Moers

Allgemeinchirurgie Dr. Heinz-Otto Lindner Chefarzt Viszeralchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie

Allgemeinchirurgie Dr. Claude van Lierde Oberarzt Allgemeinchirurgie 256 Allgemeinchirurgie Dr. Helmut Müller Oberarzt Allgemeinchirurgie 256257 Anästhesiologie Dr. Thomas Ziegenfuß Chefarzt Anästhesiologie

Diagnostische Radiologie Dr. Christoph Paselk Chefarzt Diagnostische Radiologie

Frauenheilkunde / Geburtshilfe Dr. Ulrike Eﬀ elsberg Chefärztin Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Innere Medizin Dr. Christoph Vogt Chefarzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin Gastroenterologie

Innere Medizin Dr. Stefan Schickel Department- leiter

Neurologie Dr. Hans-Werner Scharaﬁ nski Chefarzt Neurologie

Palliativmedizin Norbert Schürmann Department- leiter

Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Jürgen Diettrich Chefarzt Psychiatrie und Psychotherapie

Unfallchirurgie Dr. Michael Jonas Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie

Urologie Dr. Michael Reimann Chefarzt Urologie

Ruppiner Kliniken GmbH Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung

Klinik für Allgemein- und Dr. Thomas Buthut Chefarzt Viszeralchirurgie Viszeralchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie Proktologie

Klinik für Anästhesie Dr. Jörg Adam Schuck Chefarzt Anästhesiologie und Intensivmedizin

Klinik für Anästhesie Dr. Harald Angerer Chefarzt Intensivmedizin und Intensivmedizin

Klinik für Gefäßchirurgie Dr. Olaf Hinze Chefarzt Gefäßchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie

Fortsetzung Klinik für Geriatrie Dr. Kerstin Andrehs Chefärztin Innere Medizin nächste Seite >> und Allgemeinmedizin

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 24

36 Physikalische 24 Schmerztherapie

48 Neuroradiologie 24

Kardiologie 36

48 Spezielle Neurologische 24 Intensivmedizin

Palliativmedizin 12 Spezielle Schmerztherapie 12

48 Spezielle Unfallchirurgie 24 24

48 Medikamentöse 12 Tumortherapie

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

48 24 12

48 Phlebologie 18 24

24 Innere Medizin und 36 Schwerpunkt Geriatrie Ruppiner Kliniken GmbH Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung (Fortsetzung)

Klinik für Gynäkologie Dr. Bernd Christensen Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Geburtshilfe

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- Dr. Achim Franzen Chefarzt Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Krankheiten 258 Klinik für Kinder- PD Dr. Jörg Dembinski Chefarzt Kinder- und Jugendmedizin 258259 und Jugendmedizin Neonatologie Klinik für Kinder- Dr. Peter Kroschwald Chefarzt Kinder- und Jugendmedizin und Jugendmedizin Neonatologie

Klinik für Kinder- Dr. Brigitte Böttcher Stellv. Kinder-Kardiologie und Jugendmedizin Chefärztin

Klinik für Kinder- und Jugend- Dr. Reinhard Weber-Steinbach Chefarzt Kinder- und Jugendpsychiatrie psychiatrie und -psychotherapie und -psychotherapie

Klinik für Mund-Kiefer- Prof. Dr. Dr. Christian Stoll Chefarzt Mund-Kiefer- Gesichts-Chirurgie Gesichts-Chirurgie

Klinik für Neurochirurgie Dr. Ralf Dörre Chefarzt Neurochirurgie

Klinik für Neurologie Prof. Dr. Andreas Bitsch Chefarzt Neurologie

Klinik für Pneumologie Dr. Wolf-Rüdiger Guschall Chefarzt Pneumologie

Klinik für Psychiatrie, Psycho- Urda Barowski Stellv. Psychiatrie therapie und Psychosomatik Chefärztin und Psychotherapie

Klinik für Strahlentherapie Dr. André Buchali Chefarzt Strahlentherapie und Radioonkologie

Klinik für Thoraxchirurgie Dr. Wojciech Drozdz Chefarzt Thoraxchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie

Klinik für Unfall-, Hand- und Dr. Sven Handke Chefarzt Unfallchirurgie Wiederherstellungschirurgie Basisweiterbildung Chirurgie und Orthopädie Chirurgie

Klinik für Urologie Dr. Uwe Michl Chefarzt Urologie und Kinderurologie

Medizinische Klinik A Prof. Dr. Dr. Kurt J. G. Schmailzl Chefarzt Innere Medizin Schwerpunkt Kardiologie

Medizinische Klinik A Dr. Bertram Unger Oberarzt Schwerpunkt Kardiologie

Medizinische Klinik B Prof. Dr. Dieter Nürnberg Chefarzt Schwerpunkt Gastroenterologie

Medizinische Klinik B Dr. Christoph Löschner Oberarzt Schwerpunkt Gastroenterologie

Medizinische Klinik C Prof. Dr. Dr. Gerhard Danzer Chefarzt Innere Medizin Schwerpunkt Psychosomatik und Allgemeinmedizin (Basisweiterbildung) Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Zentrum für Dr. Reimund Parsche Chefarzt Bildgebende Diagnostik

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

60 Spezielle Geburtshilfe 24 Spezielle Operative 24 und Perinatalmedizin Gynäkologie

60 24

60 18

60 Plastische Operationen 24

48 24

36 Spezielle 36 Orthopädie und 36 24 Unfall chirurgie Unfallchirurgie 24

48 Innere Medizin 36 und Schwerpunkt Kardiologie

Nephrologie 12

Innere Medizin 36 und Schwerpunkt Gastroenterologie

Schwerpunkt Hämato- 24 logie und Onkologie

Neuroradiologie 24 St. Clemens Hospitale Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Sterkrade GmbH

Anästhesiologische Klinik / Dr. Stefan Scholten Chefarzt Anästhesiologie Operative Intensivmedizin

Frauenklinik Dr. Carsten Böing Chefarzt Frauenheilkunde mit Geburtshilfe und Geburtshilfe 260 Geriatrische Klinik mit Tagesklinik Dr. Theodor Nienhaus Chefarzt Basisweiterbildung 261 mit Herz- und Gefäßkrankheiten Innere Medizin sowie Frührehabilitation und Allgemeinmedizin

Klinik für Allgemein-, Dr. Axel Döhrmann Chefarzt Chirurgie Viszeral- und Gefäßchirurgie Basischirurgie Allgemeine Chirurgie

Klinik für Innere Medizin Dr. Klaus Becker Chefarzt Basisweiterbildung mit Gastroenterologie, Kardiologie Innere Medizin und Stoﬀ wechselerkrankungen und Allgemeinmedizin

Klinik für Innere Medizin Jochen Breuer Oberarzt mit Gastroenterologie, Kardiologie und Stoﬀ wechselerkrankungen

Klinik für Innere Medizin mit Werner Krohn Oberarzt Gastroenterologie, Kardiologie und Stoﬀ wechselerkrankungen

Klinik für Innere Medizin mit Dr. Jutta Schneider Oberärztin Gastroenterologie, Kardiologie und Stoﬀ wechselerkrankungen

Klinik für Kinder und Jugendliche Dr. Winfried Lehnen Chefarzt Kinder- und Jugendmedizin mit Neugeborenenintensivstation

Unfallklinik mit Orthopädie Dr. Thomas Friess Chefarzt Orthopädie und Handchirurgie / und Unfallchirurgie Zentrum für Alterstraumatologie

Städtisches Krankenhaus Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Pirmasens gGmbH

Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. Georgios Adamidis Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie

Anästhesie Dr. Carsten Henn Chefarzt Anästhesiologie

Anästhesie Dr. Werner Pohl Chefarzt Anästhesiologie

Gynäkologie / Geburtshilfe Dr. A. Huschmand Nia Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Innere Medizin / Dr. Cornelius Moser Chefarzt Innere Medizin Gastroenterologie und Allgemeinmedizin

Innere Medizin / Dr. Benno Hennen Chefarzt Innere Medizin Kardiologie und Allgemeinmedizin

Kinderklinik Dr. Hans-Georg Kläber Chefarzt Kinder- und Jugendmedizin

Plastische Chirurgie Dr. Ute Deubel Chefärztin Plastische Chirurgie Handchirurgie

Psychiatrie und Dr. Stephan Rambach Chefarzt Psychiatrie und Psychotherapie Klinische Psychotherapie

Röntgenabteilung Dr. Martin Hofmann Chefarzt Radiologische Diagnostik

Unfallchirurgie Dr. Tobias Keßler Chefarzt Basischirurgie Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

60 Gynäkologische 12 Onkologie

36 Klinische Geriatrie 24

60 24 24

36 Gastroenterologie 36 Proktologie 12

Kardiologie 18

Diabetologie 18

Palliativmedizin 12 Onkologie 12

30 Spezielle Unfallchirurgie 20

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

18 Viszeralchirurgie 42

24 Kardiologie 24

12 24

12 Orthopädie 30 und Unfallchirurgie Diakonissen- Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Stiftungs-Krankenhaus Speyer gGmbH Anästhesiologie, Intensiv-, Dr. Klaus Lander Chefarzt Anästhesiologie Notfall-, Schmerz- und Palliativmedizin

Chirurgie PD Dr. Dirk Jentschura Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie 262 Chirurgie Prof. Dr. Gerhard Rümenapf Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie 263 Gynäkologie und Geburtshilfe Dr. Uwe Eissler Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Gynäkologie und Geburtshilfe Dr. Katja Herr Oberärztin

Innere Medizin Prof. Dr. Thomas Rabenstein Chefarzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Innere Medizin Dr. Harald Schwacke Chefarzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Innere Medizin Dr. Gerhild Hettinger Chefärztin

Kinderheilkunde Dr. Emine Straube Oberärztin Kinder- und Jugendmedizin und Jugendmedizin

Marienhospital Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Steinfurt GmbH

Allgemeine Innere Medizin Dr. Ulrich Tegtbauer Chefarzt Innere Medizin

Anästhesiologie Dr. Ulrich Ruta Chefarzt Anästhesiologie

Angiologie Dr. Petra Vieth Chefärztin Innere Medizin

Gastroenterologie Dr. Klaus Waltermann Chefarzt Innere Medizin

Gefäßchirurgie / Phlebologie Dr. Thomas Wentzler Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie

Gynäkologie und Geburtshilfe Dr. Olaf Baumann Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Psychosomatik Dr. Matthias Heyng Chefarzt Psychotherapeutische und Psychotherapie Medizin und Psychotherapie

Radiologie Dr. Joachim Everding Chefarzt Diagnostische Radiologie

Unfall-, Hand- und Dr. Hartmut Thiel Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Orthopädische Chirurgie

Viszeralchirurgie / Proktologie Prof. Dr. Rudolf Mennigen Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

36 Schmerztherapie 12 Palliativmedizin 12

24 Viszeralchirurgie 48

24 Gefäßchirurgie 48

60 Spezielle Geburtshilfe 30 und Perinatalmedizin

Spezielle Geburtshilfe 30 und Perinatalmedizin

36 Gastroenterologie 24

36 Kardiologie 36

Geriatrie 12

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

48 Intensivmedizin 12

72 Angiologie 24

72 Gastroenterologie 24

24 Gefäßchirurgie 24 Phlebologie 18

36 Psychotherapie 12

24 Orthopädie 24 Spezielle Unfallchirurgie 18 und Unfallchirurgie

24 Phlebologie 18 Krankenhaus Märkisch- Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Oderland GmbH

Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. Gerd Reiche Chefarzt Basisweiterbildung Chirurgie Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie

Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. Georg Bauer Oberarzt Basisweiterbildung Chirurgie 264 Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie 265 Anästhesiologie Dr. Holger Remde Chefarzt Anästhesiologie

Anästhesiologie Cornelia Briese Oberärztin Anästhesiologie

Frauenheilkunde Dr. Wolfgang Götze Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Geburtshilfe

Innere Medizin Dr. Christian Jenssen Chefarzt Innere Medizin Basisweiterbildung Innere Medizin

Innere Medizin Dr. Lyudmil Gruev Oberarzt Innere Medizin und Kardiologie

Innere Medizin Dr. Frank Petri Oberarzt Innere Medizin und Pneumologie

Innere Medizin Dr. Jeanette Schwenzer Oberärztin Innere Medizin und Gastroenterologie

Orthopädie Dr. Hagen Hommel Chefarzt Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie

Unfallchirurgie Dr. Steﬀ en König Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie Basisweiterbildung Chirurgie

Kreiskrankenhaus Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Vilsbiburg

Anästhesie Dr. Dieter Weidauer Chefarzt Anästhesiologie

Chirurgische Klinik Dr. Hermann Albersdörfer Chefarzt Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie

Chirurgische Klinik Dr. Nikolaus Steigemann Chefarzt Chirurgie Viszeralchirurgie

Frauenklinik Dr. Jörg-Dieter Koch Chefarzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Medizinische Klinik PD Dr. Christian Pehl Chefarzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Medizinische Klinik Dr. Klaus Landendinger Oberarzt Innere Medizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 24 36

66 36

18 Kardiologie 12

30 Pneumologie 24

36 30 24

24 Spezielle 18 Unfall chirurgie 24

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Spezielle Unfallchirurgie 18 24

24 12

36 Gastroenterologie 6

24 36 St. Christophorus- Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung Krankenhaus GmbH

Chirurgie Dr. Peter Hartung Chefarzt Chirurgie

Chirurgie Dr. Lutz Glöckner Chefarzt Chirurgie

Innere Medizin Dr. Franz Josef Hegge Chefarzt Innere Medizin 266 Innere Medizin Dr. Susanne Vedder Chefärztin Innere Medizin 267

Juliusspital Würzburg Klinik / Abteilung Name Funktion Facharztweiterbildung

Allgemein- und Prof. Dr. Ekkehard Schippers Chefarzt Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie Viszeralchirurgie

Anästhesie und Intensiv- Dr. Rainer Schäfer Chefarzt Anästhesiologie medizin, Palliativmedizin

Gastroenterologie / Prof. Dr. Wolfgang Scheppach Chefarzt Innere Medizin Rheumatologie und Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkt Gastroenterologie

Innere Medizin / Dr. Jutta Bohn Fachärztin Innere Medizin Rheumatologie und Rheumatologie

Kardiologie Prof. Dr. Malte Meesmann Chefarzt Innere Medizin und Allgemeinmedizin

Neurologie Dr. Hans Molitor Chefarzt Neurologie

Orthopädie, Unfall- und PD Dr. Alexander Beck Chefarzt Allgemeine Chirurgie Wiederherstellungschirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie

Radiologie Dr. Wolfgang Küsters Chefarzt Radiologie

Urologie Dr. Vitus Heller Chefarzt Urologie

Zentrallabor Prof. Dr. Tino F. Schwarz Chefarzt Laboratoriumsmedizin

| Personalkennzahlen | Weiterbildungsbefugnisse Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

24 Viszeralchirurgie 36

72 Kardiologie 12

72 Gastroenterologie 12

Dauer in Schwerpunkt Dauer in Zusatzweiterbildung Dauer in Monaten Monaten Monaten

72 48

36 Palliativmedizin 12

36 Kardiologie 24

72 Spezielle Unfallchirurgie 36 60

24 Apparative Ausstattung mit Großgeräten

Die apparative Ausstattung stellt ein wesentliches Merkmal der Strukturqualität von Krankenhäusern 268 dar. In Anlehnung an den gesetzlichen Qualitätsbericht nach § 137 SGB V werden die Geräte aus 268269 der Auswahlliste »Apparative Ausstattung« dargestellt, die in den einzelnen Mitgliedshäusern vorhanden sind. Auf die Darstellung weiterer, über diese Liste in den Mitgliedshäusern hinaus vorhandener Geräte wurde verzichtet. Interessierte Leser können sich hierzu bei Bedarf in den jeweiligen individuellen Qualitätsberichten der Mitgliedshäuser informieren. Innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes besteht die Möglichkeit, hinsichtlich der Anschaffung und der Anwendung der jeweiligen Geräte einen fachlichen Austausch zu pﬂ egen. So können beispielsweise Mitgliedshäuser, welche die Anschaffung eines bestimmen Gerätes pla- nen, die Erfahrungen aus Mitgliedshäusern erfragen, in denen das Gerät bereits etabliert ist. Mit dieser Möglichkeit können die Mitgliedshäuser den Einsatz neuer Geräte schneller und efﬁ zienter vorbereiten.

Abbildung: Vorhandene Geräte

Zum Stichtag 31.12.2009 vorhandene Geräte werden mit einem Punkt dargestellt.

Die Großgeräte aus der Auswahlliste, zu denen das Kriterium 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit anzugeben ist, werden rot dargestellt.

Bei den Mitgliedshäusern, bei denen die 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit gegeben ist, wird der Punkt rot dargestellt.

| Apparative Ausstattung mit Großgeräten Vorhandene Geräte Essen Lünen Moers Werne Emden Speyer Greven Koblenz Bochum Kempen Altötting Steinfurt Arnsberg Landshut Würzburg Gütersloh Ingolstadt Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Emsdetten Strausberg Burghausen Oberhausen Brandenburg

Angiographiegerät yy yyy y yy yyyyyyyyyy y Audiometrie-Labor yyyy y Belastungs-EKG / Ergometrie yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y Bewegungsanalysesystem yyy Bodyplethysmographie yyyyyyy yyyyyyyyyyyyyy y y Brachytherapiegerät y y yyy y y

Cell Saver y yyyyyyyyy yyy y yyyy y y (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) yyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y Elektroenzephalographiegerät (EEG) yyyy y yy yyy yyyyyyyy y Elektromyographie (EMG) Gerät zur Bestimmung der yy y y y y y yyy yy y y Nervenleitgeschwindigkeit Endoskop yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y Geräte der Invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor, Ablations- y y yyyyyyyyyyyy yyyyy y generator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämoﬁ ltration, Dialyse, yy yyyy yyy yyyy yyyy y Peritonealdialyse)

Geräte zur Lungenersatztherapie und yy -unterstützung (z.B. ECMO / ECLA) Geräte zur Strahlentherapie yy yyyyyy Hochfrequenzthermotherapiegerät y y y yyy

Kipptisch (z.B. zur Diagnose yyyy yy yyyy yyyyy yy y des orthostatischen Syndroms) Laser yy yy yyyyyyy yyy y Lithotripter (ESWL) y y yyy yyyyy y y Magnetresonanztomograph (MRT) yyyy yyy yyy yyyyy yy y y Mammographiegerät y yy y yyyyy yyyyyyyyy OP-Navigationsgerät y yyyy yyy yyyyy y Oszillographie y yyyyy y Positronenemissionstomograph (PET) yy

Röntgengerät / yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) Schlaﬂ abor y y yy yy y y y

Sonographiegerät / yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y Dopplersonographiegerät

SPECT (Single-Photon- yy y y yyyyyy Emissionscomputertomograph) Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y

Szintigraphiescanner / yy y y y yyyyyyyy yy Gammakamera (Szintillationskamera) Uroﬂ ow / Blasendruckmessung y y y yyyyyyyyyyyyy y Fallzahlen der Mitgliedshäuser

Vollstationäre Fälle Zuerst erfolgt die Darstellung der vollstationären Fälle (ohne teilstationäre Fälle). Für die Regelung 270 zur Fallzählung sind die gesetzlichen Vorgaben zugrunde gelegt worden. Für Krankenhäuser bezie- 271 hungsweise Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltge- setzes (KHEntgG) fallen, richtet sich die Fallzählung nach § 8 FPV (Fallpauschalenvereinbarung) 2009. Entsprechend den Abrechungsbestimmungen in § 8 der FPV 2009 zählt jede abgerechnete vollstationäre DRG-Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall. Bei der Wiederaufnahme oder Rückverlegung in dasselbe Krankenhaus ist jeweils nur die Fallpauschale zu zählen, die nach der Neueinstufung für die zusammengefassten Krankenhausauf- enthalte abgerechnet wird. Für Krankenhäuser beziehungsweise Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbe- reich der Bundespfl egesatzverordnung (BPfl V) fallen, richtet sich die Fallzählung nach der Fußnote 11 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 zur Anlage 1 zu § 17 Abs. 4 der BPfl V). Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzählweise ergibt sich, dass bei interner Verlegung vom KHEntG- ins BPfl V-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Ambulante Fälle Bei der Darstellung der ambulanten Fälle sind ausschließlich Fälle der Institutsambulanzen der Krankenhäuser berücksichtigt. Fälle in Privat-, Ermächtigungs- oder Berufsgenossenschaftsambu- lanzen einzelner Ärzte bleiben hier unberücksichtigt. Auch ambulante Operationen werden in dieser Aufstellung nicht dargestellt. Bei der Angabe der Anzahl der ambulanten Fälle ist zu berücksichtigen, dass die im Krankenhaus verwendeten Zähl- weisen zum Teil unterschiedlich sind und daher auch unterschiedlich dargestellt werden. Verstanden wird unter Fallzählweise die Zählung aller Kontakte aller Patienten mit dem Kran- kenhaus, unter Quartalszählweise die einmalige Zählung eines Patienten pro Quartal (unabhängig von der Zahl der Kontakte im Quartal) und unter Patientenzählweise die Zählung der ambulanten Patienten des Krankenhauses (unabhängig von der Zahl der Kontakte).

| Fallzahlen der Mitgliedshäuser Fallzahlen 2009 Mitgliedshaus Vollstationär Ambulant

Fallzähl- Quartals- Patienten- weise zählweise zählweise

Altötting 20.236 20.942

Arnsberg 6.358 773

Bochum 7.536 8.741

Brandenburg 23.766 20.316

Burghausen 4.834 7.532

Emden 14.991 11.863

Emsdetten 6.480 4.008

Essen 14.707 6.858

Greven 7.759 4.938

Gütersloh 17.661 11.952

Ingolstadt 39.608 15.888

Kempen 9.049 6.811

Koblenz 17.962 29.347

Landshut 15.376 5.021

Lünen 20.761 32.739

Moers 17.804 9.927

Neuruppin 25.162 17.173

Oberhausen 11.964 13.860

Pirmasens 15.486 13.097

Speyer 19.138 13.426

Steinfurt 8.633 20.756

Strausberg 14.081 13.207

Vilsbiburg 7.413 4.667

Werne 8.930 8.979

Würzburg 11.853 5.298

Summe 367.548 127.588 86.111 94.420 Fachabteilungen und Betten im CLINOTEL-Krankenhausverbund

Anzahl Fachabteilungsbezeichnung Essen Emden Greven Bochum Kempen Altötting Arnsberg Gütersloh Ingolstadt Emsdetten Burghausen Brandenburg

24 Allgemeine Chirurgie 61 77 50 33 42 62 34 62 70 87 65 3 Angiologie 272 7 Augenheilkunde 4 10 4 8 273 1 Behandlung von Querschnittgelähmten 19 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 54 48 4 25 30 55 80 39 8 Gastroenterologie 54 50 40 6 Gefäßchirurgie 31 30 4 Geriatrie 48 4 Geriatrische Tagesklinik 12 17 Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde 6 42 10 6 4 12 10 10 13 4 Hämatologie und internistische Onkologie 38 16 21 Innere Medizin 108 60 91 80 85 80 96 97 77 252 100 1 Innere Medizin Tagesklinik 8 Intensivmedizin 12 18 24 6 Kardiologie 73 40 1 Kinder- und Jugendpsychiatrie 4 Neonatologie 5 12 2 Nephrologie 30 5 Neurochirurgie 30 28 9 Neurologie 20 40 49 48 50 1 Onkologische Tagesklinik 6 Orthopädie 30 97 8 25 93 7 Pädiatrie 40 33 20 5 Palliativmedizin 10 6 Plastische Chirurgie 50 30 2 8 Psychiatrie 60 123 75 110 275 7 Psychiatrische Tages- und Nachtklinik 20 20 18 24 3 Psychosomatik / Psychotherapie 1 Psychosomatische Tagesklinik 1 Schmerztherapie 4 Sonstige 21 40 (Fachübergreifende Frührehabilitation)

4 Strahlenheilkunde / Nuklearmedizin 810 8 Stroke Unit 4 6 4 4 15 Unfallchirurgie 41 42 33 30 67 10 Urologie 30 22 40 63 22

4 Zahn- und Kieferheilkunde, 1 8 Mund- und Kieferchirurgie

244 Summe 407 244 295 520 139 371 201 443 201 468 1.132 279 Summe Bei den Mitgliedshäusern und in der Summe ist die Anzahl der Betten in den jeweiligen Lünen Moers Werne Speyer Koblenz

Steinfurt Fachabteilungen dargestellt Landshut Würzburg Pirmasens Vilsbiburg Neuruppin Strausberg Oberhausen

Die 25 Mitgliedshäuser 131 93 46 54 58 60 40 38 30 84 96 48 54 1.475 von CLINOTEL verfügen insgesamt 10 17 30 57 über 1,1 Milliarden Euro Budget, 25 2 2 55 versorgen 367.000 stationäre Patienten, 28 28 beschäftigen 20.000 Mitarbeiter, halten rund 10.000 Betten vor, 27 61 67 43 47 53 35 69 33 41 26 837 betreiben weitere Tochtergesellschaften 97 20 66 30 68 425 beziehungsweise halten Beteiligungen. 30 17 38 20 166 40 40 48 176 18 5 10 45 7 4 16 31 7 4 3 11 196 310 67 209 136 113 56 77 174 63 145 78 122 2.299 22 22 26 12 12 20 18 142 100 48 66 47 374 36 36 818 43 15 45 34 37 5 134 38 60 42 43 390 4 4 42 295 22 26 36 47 224 766 1544 20 5 9 116 80 129 80 932 20 36 20 158 40 13 54 107 16 16 5 5

28 14 103

11 20 49 424 432 52 55 47 41 45 35 38 32 35 75 668 32 35 32 8 27 311

813 30

639 302 590 475 762 325 433 438 317 344 200 216 365 10.106 274 275 Impressum

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