Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld Inschrijfformulier

Achternaam kind : jongen/meisje

Naam kind : geboortedatum:

Adres :

Postcode en woonplaats :

Telefoon privé :

Telefoon mobiel :

Telefoon in noodgevallen: ______

Naam vader :

Werkgever :

Naam moeder :

Werkgever :

Emailadres : (waar facturen en nieuwsbrieven naar gezonden kunnen worden)

Namen oudere broer(s)/zus(sen) : Namen jongere broer(s)/zus(sen) :

Naam huisarts : Telefoon:

Volgt uw kind het reguliere vaccinatieprogramma?: ja/nee Zijn er verder nog bijzonderheden die voor de opvang van uw peuter van belang zijn, b.v. medicijngebruik, handicap?

Na ontvangst van het formulier wordt uw kind op de wachtlijst geplaatst. Het inschrijfgeld wordt met de eerste ouderbijdrage in rekening gebracht. Zodra uw kind voor plaatsing in aanmerking komt wordt contact met u opgenomen en krijgt u een schriftelijke bevestiging van de plaatsing.

Voor informatie over planning en plaatsing is Aaltje Leeuwinga te bereiken op dinsdagmorgen en woensdagmorgen van 9.00 – 12.00 uur, tel. 0592-675534 ([email protected])

Graag het hele inschrijfformulier ingevuld en ondertekend sturen naar: Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld, Postbus 149, 9300 AC Roden

Aanmelding en Plaatsing Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld juni 2016 F.1.1.4.4. KOVA

Hieronder kunt u aankruisen voor welke locatie u uw kind inschrijft en wat uw voorkeursdagdelen zijn

’t Molentje, Ing. Mentropweg 72, 9341 AT Veenhuizen O maandagmorgen/donderdagmorgen O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen Per januari 2016 verhuizing naar locatie OBS De Vlinderhof

De Kleurdoos, Zevenhuisterweg 3, 9311 VA Nieuw-Roden O dinsdagmorgen/donderdagmorgen Per augustus 2015 verhuizing van Roderesch naar locatie OBS De Poolster.

Het Hummelhonk, Esweg 2a, 9321 BN Peize O maandagmorgen/donderdagmiddag O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen O maandagmiddag/donderdagmorgen

De Kleine Vlieger, Groene Zoom 6-8, 9301 SJ Roden O maandagmorgen/donderdagmiddag O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen O maandagmiddag/donderdagmorgen O woensdagmorgen*

De Vlinder, Groene Zoom 6-8, 9301 SJ Roden O maandagmorgen/donderdagmorgen O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen O woensdagmorgen*

‘t Drempeltje, Roderweg 86, 9311 PB Nieuw-Roden (VVE-locatie) O maandagmorgen/woensdagmorgen O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen O maandagmiddag/donderdagmorgen

’t Clubje, Esweg 2a, 9321 BN Peize O dinsdagmorgen/donderdagmorgen Is per augustus 2014 verhuisd van Altena naar Peize.

De Hummelkoel, Brink 1, 9331 AA Norg (VVE-locatie) O maandagmorgen/woensdagmorgen O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen O maandagmiddag/donderdagmorgen Per 1 september 2012 is peuterspeelzaal De Boskabouters uit Een samengevoegd met de maandagmiddag/donderdagmorgengroep van peuterspeelzaal De Hummelkoel in Norg.

Dreumes, Hoofdstraat 21, 9315 PA Roderwolde O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen

’t Stepje, Klimop 2, 9301 PK Roden (start na de zomervakantie 2016) O dinsdagmorgen/donderdagmorgen O vrijdagmorgen

* Woensdagmorgen (of vrijdagmorgen op ’t Stepje) voor de peuters die 1 dagdeel of 3 dagdelen willen komen naast één van de andere dagdeelcombinaties; zowel mogelijk in De Kleine Vlieger, De Vlinder en ’t Stepje in Roden, mits er ruimte is.

Aanmelding en Plaatsing Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld juni 2016 F.1.1.4.4. KOVA

Doorlopende machtiging SEPA

Naam: Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld Adres: Postbus 149 Postcode: 9300 AC Woonplaats: RODEN Land: Nederland Incassant ID: NL94ZZZ040766690000 Kenmerk machtiging: ………………………………………… ______Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens peuterspeelzaalopvang en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. ______

Naam : …………………………………………………………………………….

Adres : ……………………………………………..…….………………………..

Postcode : ……………………. Woonplaats: …….………………………………..

Land : …………………………………………………………………………….

Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….…………………………….

Plaats en datum: Handtekening:

………………………………………… ………………………………………………

De gemeenteraad van Noordenveld heeft in de vergadering van 30 juni 2010 besloten dat kinderen van ouders met een laag inkomen ook gebruik kunnen maken van de peuterspeelzaal. Vanaf 1 augustus 2010 betalen minder draagkrachtige ouders een bijdrage van € 5,00 per maand voor 2 dagdelen. De verlaging geldt voor ouders die in aanmerking komen voor een gehele of gedeeltelijk kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen. Via dit inschrijfformulier kunt u aangeven of u in aanmerking komt voor een verlaging. U hoeft dus niet uw inkomen te vermelden.

0 ja, ik kom voor deze regeling in aanmerking (graag aankruisen indien dit voor u van toepassing is). Deze gegevens zullen worden gecontroleerd bij de gemeente.

0 nee, is voor mij niet van toepassing

Ondergetekende gaat akkoord met de plaatsingsvoorwaarden zoals vermeld in de informatiegids.

Handtekening Datum

Met deze inschrijving geeft u toestemming aan de SPiN deze gegevens in het kader van de subsidiering ter beschikking te stellen aan de gemeente Noordenveld.

Indien u in aanmerking voor gehele of gedeeltelijke kwijtschelding van de gemeentelijke belasting komt, geeft u hierbij toestemming aan de SPiN deze gegevens te controleren bij de gemeente Noordenveld.

Aanmelding en Plaatsing Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld juni 2016 F.1.1.4.4. KOVA