Stichting Bercoop Fonds

Secretariaat: H.A.P. Derks Garrit Bouwhuisstraat 15 8421 RE Oldeberkoop [email protected]

Aanvraagformulier voor een jubileumgift - geldig vanaf 1 januari 2019 -

Met dit aanvraagformulier kunt u Stichting Bercoop Fonds om een jubileumgift vragen.

Om voor een jubileumgift in aanmerking te komen, is het van belang dat uw vereniging/stichting voldoet aan wat er in het Donatiereglement van Stichting Bercoop Fonds is gesteld. Daarom raden wij u aan het Donatiereglement goed door te nemen voordat u het aanvraagformulier invult.

Bij de jubileumgift wordt onderscheid gemaakt tussen dorpen in ons kerngebied (, Boijl, , , Elsloo, Makkinga, Nijeberkoop, , Noordwolde, Noordwolde-Zuid, Oldeberkoop, , Oldemarkt, , , , , , Wilhelminaoord en ) en de overige dorpen in ons verzorgingsgebied van de gemeenten Oost- en , Steenwijkerland en Westerveld: binnen het kerngebied is het bedrag van de jubileumgift dubbel zo hoog als in het overige verzorgingsgebied.

Het aanvraagformulier bestaat uit drie onderdelen:

1. uw vereniging/stichting 2. uw jubileum en aanvraag 3. slotvraag en ondertekening

U dient dit formulier in te vullen, te ondertekenen en op te sturen met de volgende stukken:

- (een kopie van) het oprichtingsbewijs of de statuten van uw vereniging/stichting. Als u deze niet (meer) heeft, neemt u dan contact op met onze secretaris, de heer H. Derks, via het in het briefhoofd vermelde (mail)adres.

Nadat u alles heeft gecontroleerd op volledigheid, kunt u de aanvraag met bijlage per reguliere post sturen naar:

Stichting Bercoop Fonds T.a.v. het secretariaat Garrit Bouwhuisstraat 15 8421 RE Oldeberkoop

Aanvragen ingediend via e-mail worden niet in behandeling genomen. Stichting Bercoop Fonds

Deel 1: Gegevens over uw vereniging/stichting

Naam vereniging/stichting:

Bezoekadres: Straat: Nr.:

Postcode: Woonplaats:

Correspondentieadres: Straat: Nr.:

Postcode: Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Website:

Naam contactpersoon: Dhr. Mw.:

Telefoon overdag:

Mobiele telefoon:

Bank/Gironummer:

Ten name van:

Plaats:

Rechtsvorm (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is):

Let op, alleen niet-natuurlijke Stichting rechtspersonen zonder winstoogmerk kunnen een jubileumgift aanvragen. Vereniging

Anders, nl.:

Doel van de vereniging/stichting:

Stichting Bercoop Fonds

Deel 2: Gegevens over uw jubileum en de jubileumgift die u aanvraagt

Het jubileum

Per 25 jaar van het bestaan van een vereniging/stichting kent Stichting Bercoop Fonds een jubileumgift toe (zie hieronder). Er is een maximum bij 100-jarig bestaan van € 1.000,- respectievelijk € 2.000,- voor het kerngebied, hierna wordt opnieuw gestart met tellen (dus bij 125-jarig bestaan geldt weer een jubileumgift van € 250,- respectievelijk € 500,- voor het kerngebied en zo verder). U wordt verzocht hieronder aan te kruisen wat voor uw vereniging/stichting van toepassing is.

Overig verzorgingsgebied Kerngebied

…25 jaar (jubileumgift € 250,-) …25 jaar (jubileumgift € 500,-)

…50 jaar (jubileumgift € 500,-) …50 jaar (jubileumgift € 1.000,-)

…75 jaar (jubileumgift € 750,-) …75 jaar (jubileumgift € 1.500,-)

…100 jaar (jubileumgift € 1.000,-) …100 jaar (jubileumgift € 2.000,-)

Oprichtingsdatum: (oprichtingsbewijs bijvoegen, zie 1e pagina)

Korte beschrijving van de eventuele jubileumactiviteiten:

Deel 3: Slotvraag en ondertekening aanvraag

Slotvraag

Hoe werd u op Stichting Bercoop Fonds geattendeerd:

internet

artikel in krant / tijdschrift

anders, namelijk:

Ondertekening

Naam instelling:

Naam functionaris:

Functie:

Datum:

Handtekening: