Stichting Bercoop Fonds
Secretariaat: H.A.P. Derks Garrit Bouwhuisstraat 15 8421 RE Oldeberkoop [email protected]
Aanvraagformulier voor een jubileumgift - geldig vanaf 1 januari 2019 -
Met dit aanvraagformulier kunt u Stichting Bercoop Fonds om een jubileumgift vragen.
Om voor een jubileumgift in aanmerking te komen, is het van belang dat uw vereniging/stichting voldoet aan wat er in het Donatiereglement van Stichting Bercoop Fonds is gesteld. Daarom raden wij u aan het Donatiereglement goed door te nemen voordat u het aanvraagformulier invult.
Bij de jubileumgift wordt onderscheid gemaakt tussen dorpen in ons kerngebied (Blesdijke, Boijl, De Blesse, De Hoeve, Elsloo, Makkinga, Nijeberkoop, Nijeholtpade, Noordwolde, Noordwolde-Zuid, Oldeberkoop, Oldeholtpade, Oldemarkt, Oosterstreek, Peperga, Steggerda, Ter Idzard, Vinkega, Wilhelminaoord en Zandhuizen) en de overige dorpen in ons verzorgingsgebied van de gemeenten Oost- en Weststellingwerf, Steenwijkerland en Westerveld: binnen het kerngebied is het bedrag van de jubileumgift dubbel zo hoog als in het overige verzorgingsgebied.
Het aanvraagformulier bestaat uit drie onderdelen:
1. uw vereniging/stichting 2. uw jubileum en aanvraag 3. slotvraag en ondertekening
U dient dit formulier in te vullen, te ondertekenen en op te sturen met de volgende stukken:
- (een kopie van) het oprichtingsbewijs of de statuten van uw vereniging/stichting. Als u deze niet (meer) heeft, neemt u dan contact op met onze secretaris, de heer H. Derks, via het in het briefhoofd vermelde (mail)adres.
Nadat u alles heeft gecontroleerd op volledigheid, kunt u de aanvraag met bijlage per reguliere post sturen naar:
Stichting Bercoop Fonds T.a.v. het secretariaat Garrit Bouwhuisstraat 15 8421 RE Oldeberkoop
Aanvragen ingediend via e-mail worden niet in behandeling genomen. Stichting Bercoop Fonds
Deel 1: Gegevens over uw vereniging/stichting
Naam vereniging/stichting:
Bezoekadres: Straat: Nr.:
Postcode: Woonplaats:
Correspondentieadres: Straat: Nr.:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Website:
Naam contactpersoon: Dhr. Mw.:
Telefoon overdag:
Mobiele telefoon:
Bank/Gironummer:
Ten name van:
Plaats:
Rechtsvorm (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is):
Let op, alleen niet-natuurlijke Stichting rechtspersonen zonder winstoogmerk kunnen een jubileumgift aanvragen. Vereniging
Anders, nl.:
Doel van de vereniging/stichting:
Stichting Bercoop Fonds
Deel 2: Gegevens over uw jubileum en de jubileumgift die u aanvraagt
Het jubileum
Per 25 jaar van het bestaan van een vereniging/stichting kent Stichting Bercoop Fonds een jubileumgift toe (zie hieronder). Er is een maximum bij 100-jarig bestaan van € 1.000,- respectievelijk € 2.000,- voor het kerngebied, hierna wordt opnieuw gestart met tellen (dus bij 125-jarig bestaan geldt weer een jubileumgift van € 250,- respectievelijk € 500,- voor het kerngebied en zo verder). U wordt verzocht hieronder aan te kruisen wat voor uw vereniging/stichting van toepassing is.
Overig verzorgingsgebied Kerngebied
…25 jaar (jubileumgift € 250,-) …25 jaar (jubileumgift € 500,-)
…50 jaar (jubileumgift € 500,-) …50 jaar (jubileumgift € 1.000,-)
…75 jaar (jubileumgift € 750,-) …75 jaar (jubileumgift € 1.500,-)
…100 jaar (jubileumgift € 1.000,-) …100 jaar (jubileumgift € 2.000,-)
Oprichtingsdatum: (oprichtingsbewijs bijvoegen, zie 1e pagina)
Korte beschrijving van de eventuele jubileumactiviteiten:
Deel 3: Slotvraag en ondertekening aanvraag
Slotvraag
Hoe werd u op Stichting Bercoop Fonds geattendeerd:
internet
artikel in krant / tijdschrift
anders, namelijk:
Ondertekening
Naam instelling:
Naam functionaris:
Functie:
Datum:
Handtekening: