Stichting Bercoop Fonds Secretariaat: H.A.P. Derks Garrit Bouwhuisstraat 15 8421 RE Oldeberkoop [email protected] Aanvraagformulier voor een jubileumgift - geldig vanaf 1 januari 2019 - Met dit aanvraagformulier kunt u Stichting Bercoop Fonds om een jubileumgift vragen. Om voor een jubileumgift in aanmerking te komen, is het van belang dat uw vereniging/stichting voldoet aan wat er in het Donatiereglement van Stichting Bercoop Fonds is gesteld. Daarom raden wij u aan het Donatiereglement goed door te nemen voordat u het aanvraagformulier invult. Bij de jubileumgift wordt onderscheid gemaakt tussen dorpen in ons kerngebied (Blesdijke, Boijl, De Blesse, De Hoeve, Elsloo, Makkinga, Nijeberkoop, Nijeholtpade, Noordwolde, Noordwolde-Zuid, Oldeberkoop, Oldeholtpade, Oldemarkt, Oosterstreek, Peperga, Steggerda, Ter Idzard, Vinkega, Wilhelminaoord en Zandhuizen) en de overige dorpen in ons verzorgingsgebied van de gemeenten Oost- en Weststellingwerf, Steenwijkerland en Westerveld: binnen het kerngebied is het bedrag van de jubileumgift dubbel zo hoog als in het overige verzorgingsgebied. Het aanvraagformulier bestaat uit drie onderdelen: 1. uw vereniging/stichting 2. uw jubileum en aanvraag 3. slotvraag en ondertekening U dient dit formulier in te vullen, te ondertekenen en op te sturen met de volgende stukken: - (een kopie van) het oprichtingsbewijs of de statuten van uw vereniging/stichting. Als u deze niet (meer) heeft, neemt u dan contact op met onze secretaris, de heer H. Derks, via het in het briefhoofd vermelde (mail)adres. Nadat u alles heeft gecontroleerd op volledigheid, kunt u de aanvraag met bijlage per reguliere post sturen naar: Stichting Bercoop Fonds T.a.v. het secretariaat Garrit Bouwhuisstraat 15 8421 RE Oldeberkoop Aanvragen ingediend via e-mail worden niet in behandeling genomen. Stichting Bercoop Fonds Deel 1: Gegevens over uw vereniging/stichting Naam vereniging/stichting: Bezoekadres: Straat: Nr.: Postcode: Woonplaats: Correspondentieadres: Straat: Nr.: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Naam contactpersoon: Dhr. Mw.: Telefoon overdag: Mobiele telefoon: Bank/Gironummer: Ten name van: Plaats: Rechtsvorm (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is): Let op, alleen niet-natuurlijke Stichting rechtspersonen zonder winstoogmerk kunnen een jubileumgift aanvragen. Vereniging Anders, nl.: Doel van de vereniging/stichting: Stichting Bercoop Fonds Deel 2: Gegevens over uw jubileum en de jubileumgift die u aanvraagt Het jubileum Per 25 jaar van het bestaan van een vereniging/stichting kent Stichting Bercoop Fonds een jubileumgift toe (zie hieronder). Er is een maximum bij 100-jarig bestaan van € 1.000,- respectievelijk € 2.000,- voor het kerngebied, hierna wordt opnieuw gestart met tellen (dus bij 125-jarig bestaan geldt weer een jubileumgift van € 250,- respectievelijk € 500,- voor het kerngebied en zo verder). U wordt verzocht hieronder aan te kruisen wat voor uw vereniging/stichting van toepassing is. Overig verzorgingsgebied Kerngebied …25 jaar (jubileumgift € 250,-) …25 jaar (jubileumgift € 500,-) …50 jaar (jubileumgift € 500,-) …50 jaar (jubileumgift € 1.000,-) …75 jaar (jubileumgift € 750,-) …75 jaar (jubileumgift € 1.500,-) …100 jaar (jubileumgift € 1.000,-) …100 jaar (jubileumgift € 2.000,-) Oprichtingsdatum: (oprichtingsbewijs bijvoegen, zie 1e pagina) Korte beschrijving van de eventuele jubileumactiviteiten: Deel 3: Slotvraag en ondertekening aanvraag Slotvraag Hoe werd u op Stichting Bercoop Fonds geattendeerd: internet artikel in krant / tijdschrift anders, namelijk: Ondertekening Naam instelling: Naam functionaris: Functie: Datum: Handtekening: .