PRÉFET DU

DOSSIER UNIQUE DÉPANNEURS SOLLICITANT UN AGRÉMENT DÉPANNAGE – REMORQUAGE VÉHICULES LÉGERS (P.T.A.C. < à 3,5 t.)

AUTOROUTES NON-CONCÉDÉES + VOIES EXPRESS – CIRCONSCRIPTIONS DE SÉCURITE PUBLIQUE DE – – Agrément demandé pour :cocher la (les) case(s) Autoroutes non-concédées + voies express AUTOROUTE A1 :  Secteur 1 : Lille Périphérique Est/Tronc Commun A1 – Echangeur de  Secteur 2 : Echangeur de Seclin – Echangeur de Carvin / Libercourt

AUTOROUTE A2 :  Echangeur - Frontière belge + Rocade ouest de jusqu’à l’échangeur « Valenciennes nord » (A23)

AUTOROUTE A16 :  St-Georges-sur-l’Aa - Frontière belge

AUTOROUTE A21 :  Secteur 1 : Flers-en-Escrebieux – échangeur de  Secteur 2 : échangeur de Pecquencourt – échangeur de Douchy-les-Mines

AUTOROUTE A22 :  "4 cantons" Tronc Commun A22 - Frontière belge + RM 652 (rocade nord-ouest – RNO) depuis échangeur de l’hippodrome à jusque l’ A22 + RM 656 reliant l’intersection A22 à l’échangeur 7b (RNO) + RN 356 (voie rapide urbaine – VRU) de Lille Grand Palais à + RN 227 de "4 cantons" jusqu’à la jonction avec l’A22 / RD6d AUTOROUTE A23 :  Secteur 1 : "4 cantons"-  Secteur 2 : Orchies - Valenciennes

AUTOROUTE A25 :  Secteur 1 : Lille Porte Sud - Echangeur Armentières + RM 652 (rocade nord-ouest – RNO) reliant l’A25 jusqu’à l’échangeur de l’hippodrome à Lambersart  Secteur 2 : échangeur Armentières – échangeur Méteren  Secteur 3 : échangeur Méteren – échangeur  Secteur 4 : échangeur Steenvoorde – échangeur de + RN 225 reliant l’A25 (Socx) à l’A16 (Dunkerque) + RD 625 reliant l’intersection A16/RN 225 jusqu’au « carrefour des 18 feux (ou des parapluies) » à Dunkerque AUTOROUTE A27 :

 "4 cantons" – Frontière belge 1/6 CIRCONSCRIPTIONS DE SÉCURITE PUBLIQUE LILLE – ROUBAIX - TOURCOING Circonscription de Lille :  1. Lille et Hellemmes  2. Villeneuve d’Ascq, Mons-en-Baroeul, , Forest-sur-Marque  3. Marcq-en-Baroeul, Marquette,  4. La Madeleine, Lambersart, Saint-André  5. , Loos, , Pérenchies, , , , Prémesques, Ennetières-en-weppes, ,  6. , Fâches-Thumesnil, , , , Seclin, Noyelles-les-Seclin, Houplin- Ancoisne,

Circonscription de Roubaix :  1. Roubaix intra-muros, Hem, Lannoy, Lys-lez-lannoy,  2. ,  3. Croix, Wasquehal

Circonscription de Tourcoing :  A. , , , Tourcoing,  B. , Comines, , Neuville-en-Ferrain, Werwicq-sud

Questionnaire à retourner complété et accompagné des pièces justificatives à :

PRÉFECTURE DU NORD Direction de la citoyenneté Bureau de la réglementation générale et de la circulation routière Section réglementation générale --- 12 rue Jean sans Peur CS 20 003 59 039 LILLE cedex

Pour toute information complémentaire : Madame Sevinez AYDOGDU Tel : 03.20.30.58.74 Mel : [email protected]

2/6 1. Dénomination de l’entreprise : Dénomination sociale : Forme juridique : (nom personnel, S.A., S.A.R.L.,...)

Adresse :

N° de téléphone : (n° de téléphone fixe unique, cf. article 2 du cahier des charges)

Nom et prénoms du responsable :

Numéro du registre du commerce et des sociétés :

Numéro du répertoire des métiers :

Nombre total de salariés et répartition par catégorie :

2. Activité de dépannage – Remorquage : Lieu d’entreposage du matériel utilisé pour les interventions :

Matériels disponibles :

Effectifs et qualification du personnel affecté au dépannage-remorquage :

Surface destinée à recevoir les véhicules accidentés : Couverte : m2 Non-couverte : m2

Mesures et précautions prises destinées à assurer la préservation, la sécurité des véhicules et la conservation des preuves :

3/6 TARIFS Nom Entreprise :

Véhicules d’un P.T.A.C < à 3,5 t Autoroutes non-concédées Circonscriptions Lille – + voies express Roubaix – Tourcoing } - journée Gardiennage } - mois Forfait(s)

Prise en charge

Indemnité kilométrique

Main d’œuvre

Majoration nuit, samedi, dimanche et jour férié

Treuillage

Autres, à préciser

ACTIVITÉS DE RÉPARATIONS

Véhicules d’un P.T.A.C < à 3,5 t Autoroutes non-concédées Circonscriptions Lille – + voies express Roubaix – Tourcoing Tôlerie Mécanique Autres, à préciser Tarif T1 Tarif T2 Tarif T3

4/6 NOMBRE D’INTERVENTIONS DÉPANNAGE – REMORQUAGE 2019 Véhicules légers

1. Dénomination de l’entreprise :

2. Détailler le nombre d’interventions par secteur pour l’année 2019 :

– pour les autoroutes non-concédées – pour la(les) circonscription(s) de sécurité publique de Lille – Roubaix – Tourcoing

⇒ voir page 6

5/6 Autoroute(s) non- Secteur(s) Nombre d’interventions Observations concédées VL 2019 + voies express

Circonscriptions Lille – Secteur(s) Nombre d’interventions Observations Roubaix - Tourcoing VL 2019

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