Informe Final De La Ciaf (Ifc) 12/2019
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INFORME FINAL DE LA CIAF (IFC) 12/2019 Accidente ferroviario ocurrido en el antiguo apeadero de Castellgalí (Barcelona), el 8 de febrero de 2019 English summary included in page 135 “En ningún caso la investigación tendrá como objetivo la determinación de la culpa o la responsabilidad del accidente o incidente y será independiente de cualquier investigación judicial” (RD 623/2014, artículo 4.5) Advertencia El presente informe es un documento técnico que refleja el punto de vista de la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios en relación con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigación, con sus causas probables y recomendaciones de seguridad. Tal como especifica el RD 623/2014, de 18 de julio en sus artículos 4 y7: “La investigación técnica de los accidentes e incidentes ferroviarios llevada a cabo por la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios tendrá como finalidad la determinación de sus causas y el esclarecimiento de las circunstancias en las que éste se produjo, formulando en su caso recomendaciones de seguridad con el fin de incrementar la seguridad en el transporte ferroviario y favorecer la prevención de accidentes. En ningún caso la investigación tendrá como objetivo la determinación de la culpa o responsabilidad del accidente o incidente y será independiente de cualquier investigación judicial”. Consecuentemente, el uso que se haga de este informe para cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones erróneas. Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios – CIAF Subsecretaría Ministerio de Transportes, Movilidad y Agenda Urbana Gobierno de España Paseo de la Castellana, 67 Madrid 28071 España NIPO: 796-20-196-6 ÍNDICE 0 LISTA DE ABREVIATURAS MÁS HABITUALES...............................................................................................................4 1 RESUMEN..........................................................................................................................................................................5 2 HECHOS INMEDIATOS DEL SUCESO...........................................................................................................................11 2.1 SUCESO .................................................................................................................................................................11 2.1.1 Datos...........................................................................................................................................................11 2.1.2 Descripción de los hechos..........................................................................................................................11 2.1.3 Decisión de abrir la investigación ...............................................................................................................16 2.1.4 Composición del equipo investigador .........................................................................................................17 2.1.5 Realización de la investigación...................................................................................................................17 2.2 CIRCUNSTANCIAS DEL SUCESO ........................................................................................................................19 2.2.1 Personal ferroviario.....................................................................................................................................19 2.2.2 Material rodante..........................................................................................................................................19 2.2.3 Descripción de la infraestructura ................................................................................................................21 2.2.4 Condiciones de explotación de la infraestructura .......................................................................................28 2.2.5 Sistemas de comunicación .........................................................................................................................30 2.2.6 Obras o trabajos en el lugar o cercanías....................................................................................................30 2.2.7 Respuesta de los servicios de emergencia ................................................................................................31 2.2.8 Activación del plan de contingencias ferroviarias .......................................................................................32 2.3 VÍCTIMAS MORTALES, LESIONES Y DAÑOS MATERIALES..............................................................................33 2.3.1 Viajeros, personal y terceros ......................................................................................................................33 2.3.2 Carga, equipajes y otros bienes .................................................................................................................33 2.3.3 Daños materiales........................................................................................................................................33 2.3.4 Interceptación de la vía. Minutos perdidos .................................................................................................34 2.4 CIRCUNSTANCIAS EXTERNAS............................................................................................................................35 3 RELACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES E INDAGACIONES........................................................................................36 3.1 RESUMEN DE LAS DECLARACIONES.................................................................................................................36 3.1.1 Declaraciones del maquinista del tren 15624.............................................................................................36 3.1.2 Declaraciones del maquinista del tren 25056.............................................................................................39 3.1.3 Declaraciones del Operador Comercial del 28043 .....................................................................................39 3.1.4 Declaraciones de la Responsable de Circulación del CTC ........................................................................40 3.1.5 Declaraciones del Responsable de Circulación de la Estación de Manresa..............................................42 3.2 SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD .....................................................................................................44 3.2.1 Organización marco y cómo se dan y ejecutan las órdenes ......................................................................44 3.2.2 Requisitos del personal y cómo se cumplen...............................................................................................47 3.2.3 Rutinas de los controles y auditorías internos y sus resultados. ................................................................48 3.3 NORMATIVA...........................................................................................................................................................49 3.3.1 Legislación comunitaria y estatal sobre ferrocarriles..................................................................................49 3.3.2 Normas de explotación aplicables a este suceso.......................................................................................50 3.4 FUNCIONAMIENTO DE LAS INSTALACIONES TÉCNICAS Y DEL MATERIAL RODANTE FERROVIARIO ......50 3.4.1 Sistema de Control, Mando y Señalización ................................................................................................50 3.4.2 Infraestructura.............................................................................................................................................62 3.4.3 Equipo de comunicaciones.........................................................................................................................66 3.4.4 Material rodante y registros embarcados....................................................................................................67 3.5 FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CIRCULACIÓN...........................................................73 3.5.1 Gestión de la circulación en la explotación de la estación de Manresa......................................................73 3.5.2 Intercambio de mensajes antes del accidente y posteriormente al mismo.................................................82 3.6 FACTOR HUMANO: INTERFAZ HOMBRE-MÁQUINA DEL PERSONAL..............................................................89 3.6.1 Personal involucrado ..................................................................................................................................89 3.6.2 Interfaz Hombre-Máquina-Organización ....................................................................................................91 3.7 OTROS SUCESOS ANTERIORES DE CARÁCTER SIMILAR..............................................................................96 4 ANÁLISIS Y CONCLUSIONES........................................................................................................................................97 4.1 DESCRIPCIÓN DEFINITIVA DE LOS ACONTECIMIENTOS................................................................................97 4.2 DELIBERACIÓN ...................................................................................................................................................108