BÖNGÉ S ZÉS A MÚLTBAN

A Wertheim műtét 100 éves története PÁLFALVILÁSZLÓ DR., UNGÁR LÁSZLÓD R. Szülészet- Nőgyógyászat és Nőgyógyásza ti OnkológiaiOsztá ly, Fővárosi Szent IstvánK órház, Budapest

ÖSSZEFOGLALÁS: Két évvel a száz éves évforduló elő tt a szerzők vezetett fel a preparálás biztonságosabbá tételére. Annak ellenére, áttekintik a műtét megalkotásának körülményeit és nyomonkövetik hogy később közleményekben számoltak be e redményeikről, egyik történetét napjainkig, felsorolva a nagy elődök névsorát, akik a műtét szerző sem tudott a másik munkásságáról. Wertheim főművében, az mai technikájának kialakulásához hozzájárultak. 1911-ben megjelent, a kiterjesztett hasi méheltávolításról szóló mo­ nográfiájában, a „Oie erweiterte abdominale Operation bei Carcinoma colli uteri" előszavában a fent említett szerzőket mint elődöket meg­ SUMMARY: PálfalviL , Ungár L. The 100 year historyof the Wertheim említi. Sem Wertheim, sem Schauta érdemeit nem kicsinyíti, ha operarion. emlékezünk arra, hogy az e l őttük járó generáció a rákos méh hasi eltávolítását mint Freund féle műtétet, a hüvelyit pedig mint Czerny The authors summarise the one century career of the radical féle hüvelyi totalexstirpatiot emlegette. hysterectomy, paying tribute to Ernst Wertheim's memmory, and Ernst Wertheim 1864 február 21-én született Grazban, apja halálának give a list of the most important authors who contributed to the évében, a család negyedik gyermekeként. Apja Theodor Wertheim development and improvement of the operative treatment of cervical gyógyszerész volt. 1854-ben a pesti egyetem kémia tanárává nevezték cancer. ki. ErnstW ertheimeg yetemi tanulmányait Grazban végezte. Két évig, 1888 és 1890 között a bécsi II. Női Klinikán Rudolf Chrobak mellett Keyw ords:R adical hysterectomy, Wertheim operation. volt gyakornok. 1890-ben Chrobak ajánló sorai segítségével a prágai német egyetem Friedrich Schauta vezette nő i kilinikáján helyezkedett el. 1892-ben Schautátki nevezték a bécsi 1.Nő i Klinika élére, ahová Közel 100 évvel leírása után, a méhnyakrák kezelésében alkalmazott magával hozta ifjú asszisztensét. 1897-ben az Albert Rothschild által a lapműtét ma is az a beavatkozás, amely Ernst Wertheim nevét viseli. alapított Bettina kórház nőgyógyásza t i osztályának élére az akkor 33 A műtét egyes részleteinek ötletét már e lőt te is megfogalmazták, éves Wertheimet nevezték ki. A Bettina kórház élén 1910-ig állt. Ez a „Wertheim műtét" elnevezésazo nban jogos, hiszen a műtét tudomá­ alatt az idő alatt 500, később róla elnevezett műtétet végzett méh­ nyos megalapozása, e lső pontos leírása, néps z erűs ítése a múlt század nyakrákos betegeken. Ezt az 500 esetet dolgozta fel a már említett, utolsó és e század el s ő két évtizedében tevékenykedő Ernst Wertheim 1911-ben megjelent monográfiájában. nevéhez fűződ ik . A bécsi nőgyógyász méltán tek i nthető a modem nő­ Wertheim monográfiájában részletesen elemzi e lső 500 betegének gyógyászati onkológia megterem tőj ének. Az eltelt 100 év alatt, a mu­ adatait. Figyelemre méltó, hogy az utánkövetés szempontjából egyet­ tét számos technikai módosításon esett át, voltak korszakok amikor len beteget sem veszítettek el! A hasi radikális méheltávolításról ezt egyáltalán nem alkalmazták, és túlhaladottnak tekintették. A hul­ írja:" Az e lső pár eset után meggyőződtünk róla, hogy a mi megköze­ lámvölgyeket azonban újjáéledés követte, és egyre bővül t azoknak a lítésünk helyes; az uréterek feltárása könnyűvé vált; igen tanulságos szerzőknek a sora, akinek nevét a mű té t megnevezésekor Wertheim volt az a tapasztalat, amelyet a rák terjedésének módjáról nyertünk; mellé illesztett ék: Wenheim-Latzko, Wertheim-Okabayasi, igen kiterjedtté vált a környező szövetek és nyirokmirigyek eltávolítá­ Wertheim-Meigsés a sort sokáig folytathatnánk. E lista kialakulásának sa. Véleményünk szerint a legnagyobb eredmény azonban az volt, rövid történetét kíséreltük meg bemutatni cikkünkben. hogy olyan eseteket is sikerült megoperálni, amelyek a hüvelyi út szá­ A rákos méh sebészi eltávolításának ötlete Wrisberg és Osiander mára inoperábilisak lettek volna". nevéhez fűződik a tizennyolcadik század végén . A műté t másik nagy e l őnye exploratív jellege volt: ,,Miután a vizsgá­ Az e lső radikálisnak nevezhető hasi méheltávolítást méhnyakrákos latok során lehetetlen a betegség kiterjedését pontosan meghatározni, betegen Wilhelm Alexander Freund végezte 1878-ban. Freund az minden méhnyakrák miatt végzett műtétet egy exploratív laparoto­ uterussal együtt a parametriumok egy részét is eltávolította. Az e lső miának kell tekintenünk. Csak a hasüreg megnyitása után lehetséges kismedencei lymphadenectomia Freund egyik tanítványának E. eldönteni, hogy a műté t e l végezhető- e vagyse m. A laparotomia lehe­ Reisnak az érdeme. Freund műtéte nem talált nagy visszhangra, mert a tővé teszi a nyirokcsomók, az uréterek, a hólyag és a rectum állapotá­ hatvanhat operált betegen a műté ti mortalitás 72% volt. Ezzel szem­ nak megítélését. A szem lát, az ujjak tapintanak, és amennyiben ez ben Vincenz Czemy „csupán" 32%-os műtét i halálozásról számolt be nem elég, a peritoneum megnyitható, anélkül, hogy a műtét elveszí• hüvelyi méheltávolításai során. A Wertheimel őt t i periódusból Reisen tené exploratív jellegét. Még az uréterek dissectioja, illetve a hólyag kívül még Clark és Rumpf nevét is meg kell említeni, akik szintén vagy a rectum lepreparálása sem változtat ezen a helyzeten, hiszen a végeztek radikális méheltávolítást, mely során az urétereket kiprepa­ meghasított peritoneum bezárható. Az exploratio mindenképpen rálták. J. G. Clark volt az első, aki műtét e lőtt két uréterka tétert előny t jelent a hüvelyi műtétte l szemben, ahol gyakran az operatőr csak egy olyan fázisban győződ i k meg a műtét érte lmetlenségé rő l , Levelezés amikor már nincs visszaút". Wertheim az érett sebész bölcsességével állapítja meg a ma is érvényes következtetést: ,,Nem az indikációs kör Dr. Pálfalvi László fokozatos bőv ítésében , - írja - hanem a m űtét lehe tő legprecízebb Sz ülészet -Nőgyógyásza t és Nőgyógyásza ti Onkológiai Osztály technikai végrehajtásában látjuk az eredmények további javításának Főv árosi Szent István Kórház 1096 Budapest, Nagyvárad tér l . útját". Telefon: (36 1) 2160350, Fax: (361) 2159502 A berlini professzor, KarlFranz 1925-ben írt műtéttan ában megál-

50 1996 N ógyógy ó szalí On k ológia 1 . 50 - 52 Wertheim műtét lapítja: "Valójában, elsősorban Wertheimsz isztematikus munkásságá­ A rádiumot 1889-ban fedezte fel a Curieházaspár . 1904-ben Freund nak köszönhető, hogy a rákos méh hasi műtétje tudományosan mega­ már nőgyógyászat i kezelésre is használta a rádiumot, vulva elváltozá­ lapozott és sokak által átvett műtét i megoldássává lt". sok gyógyítására. A méhnyakrák kezelésben a rádium éra kezdete a Wertheimlegje lentősebb tudományos ellenfele egykori tanítómestere századm ásodik évtizedérees ik. A húszaséve kben a svéd Heymann,a F. Schauta, a hüvelyi radikális méheltávolítás atyja volt. Wertheim stockholmi Radium-Hemmett intéze t ből és a francia Regaudm ár pathológiai kutatásai alapján (a tumor terjedésének vizsgálata során nagy statisztikákról számolnak be. Az eredmények jobbak voltak mint 80 beteg parametriumából és nyirokcsomóiból negyvenezer metszetet a műtéttel kezelt betegeknél, és kevesebb volt a szövődmény . Elkez: vizsgált meg személyesen) méltán meg volt gyö ződve , hogy a hüvelyi dődött a sugárkezelés és a műtéti kezelés hívei között az a tudományos műtét onkológiai radikalitása elégtelen, hiszen a parametriumoknem vita, amelynapjainkig se m ért véget. távolíthatók el teljesen, a nyirokcsomókpedig egyálta lán. A műtét első reneszánszaa negyvenes évekre esik, és az amerikaiJ oe A Schautával folytatott vitában Wertheimetkell emetlenül érintette, W. Meigs nevéhez fűződ ik. Meigsátlá tta a sugárkezelés határait: több hogy e lső tudományos beszámolója után, melyet a Bécsi Császári és mint két évtized tanulságai alapján a sugárkezelés eredményei stag­ Királyi Orvosegylet 1900. november 16. ülésén tartott, a hallgatóság náltak, a szövődmények számaa ránylag magas volt, és nehezen kezel­ hevesen kritizálni, sőt támadni kezdte. Első 33 betegéböl ugyanis 11 a hető. A hasi sebészet viszont sokat fejlődött a százade lejéhez képest, postoperatív időszakban meghalt. A szakma prominens képv ise l ői a biztonságosabb lett az altatás, finomodtak a műtéti technikák, transz­ műtéti radikalitásra vonatkozó elveit: ,,a műtét lényege,h ogy a beteg fúziót lehetett adni a betegnek,f elfedezték az antibiotikumokat. Meigs szervvel együtt a lehető legkiterjedtebben a kismedencei kötős zövetet egyéniségének, hatalmas tudományos munkásságának, és számos és a regionális nyirokmirigyeket is eltávolítjuk", nem értették meg, közleményének köszönhető a műtét ismételt elterjedése. 1. stádiumú vagy félreértették. Ezekben az években a támadásokkal szembencsak betegségben 75%-os ötéves túlélést ért el, az általa módosított eljárása helyességében vetett orvosi meggyőződése állt. Négy év múl­ Wertheimműt étte l. A műtéti technikáról, illetve annak céljairól a va, az orvosegylet 1904. októberében tartott előadásakor Wertheim Brit Szülész- N őgyógyász Társaság 1949-es londoni XII. kongresszusán már 250 műtét tapasztalatával rendelkezett. Eredményei alapján ma­ a következőke t mondta: ,,A műtét során amennyire lehetségese ltávo­ ga Schauta is beismerte,hogy a hosszúés érdekesve rseny végén Wert­ lítjuk az art. iliaca extema alatt elhelyezkedő összesn yirokcsomót, heim„ időelőnnye l " került ki vele szemben. nyirokutakat és kötőszövete t, az obturator fossaból, a kismedence 46 éves korában 1910-ben nevezték ki a Bécsi II. Női Klinika élére. nagyereiről, a hólyag m e ll ől , a rectum körül, és mindenünnen a A klinika azóta is a nevét viseli. Ebben az idős z akban a Wertheim kismedencéből, ahonnan ezek a szövetek eltávolíthatók. A cél az, klinika a világ egyik legrangosabb nőgyógyászati központja volt. A hogy a kismedence falait lecsupaszítsuk, eltávolítva a lehe tő legna­ tanítványok ebben az i dőszakban világ számoso rszágából érkeztek, gyobb mértékben a nyirokutakat, a paracervikális és paravaginális hogy a mester műtéteit lássák. Két ízben hívták meg amerikaie lőadó­ kötőszövettel együtt." Közel ötven évvel az elhangzása után ez a meg­ körútra. állapítás ma is időszerűnek tűnne bármelyik nőgyógyász-onko l ógus A halálát mege lőző években úgy érezte, hogy feleslegesen dolgozott. kongresszuson. A rádium felfedezését követően ugyanis, a századmá sodik évtizedé­ A műtét Meigs által elindított reneszánsza rövid idő alatt számos ben, a méhnyakrák kezelésében a sugárkezelés vált egyeduralkodóvá. követőre talált, a műtéti technika akkori tökéletesítése kapcsán Jó barátja, Döderleiniro nikusan ezt írta a már i dősödő Wertheimnek: feltétlenül meg kell említenünk a francia M. Dargent, A. Tailhefer, a „Kedves Wertheim!Ö n már történelmi személyiség. Műtétjét soha brit StanleyWay a japán Okabaiasi,és az amerikai Taussigés A. többé nem végzik már" . 56 éves korában, 1920 február 15-én halt Brunschwign evét. (M. Dargentn evét ne tévesszük összef ia, a szintén meg influenzában. neves nőgyógyász - onko lógus DanielDargent n evével, akivel a közel­ Tanítványai közül a legje lentősebbek: TheodorMicholitsch, akive l múltban Budapesten is találkozhattak a magyar nőgyógyászok.) együtt írta hüvelyi műtéttan könyvét a „Die T echnik der vaginalen AlexanderBru nschwiga merikai sebésznevét külön is ki kell emelnünk Bauchhölen-Operationen", mely 1906-ban jelent meg. Másik ta­ két általa leírt műté ti megoldás kapcsán. Nevét e l sősorban az exen­ nítványával WilhelmWeibellal együt t megállapodott a berlini Joseph teratio kapcsán említik. 1948-bantett e közzé első elemzését a New­ Springer kiadóval egy részletes nőgyógyászati műtéttan kiadásáról, York-i Memorial Sloan-Kettering Centerben végzett ultraradikális 1920-ban bekövetkezett korai halála miatt azonban a mű soha sem kismedencei műtétjérő l. A beavatkozásegy kombinált abdomino-peri­ készült el. Ebben a felsorolásban kell még megemlíteniW ilnelm Latzko neális műtét volt, mely során eltávolításra kerültek egy blockban a és ]osef Schiffmann nevét. Az első jelentős technikai módosítást ők kismedencei szervek, végleges sigmoidostomia és vizeletdeviatio hajtották végre a műtéti technikán, bevezetvea parametriumok még képzéssel. Brunschwig a műtétet eredetileg palliatív jellegűnek tekin­ radikálisabb, a medencefalon történő resectioját. Errő l , mintha meg­ tette és előrehaladott cervixcarcinoma kezelésére ajánlotta. Rövid érezte volna műtét i eljárásának későbbi újraéledését, egy évvel halála i dő alatt bebizonyosodott azonban, hogy sugárkezelés után kiújult e l őtt, 1919-ben Wertheim ezt mondta: ,,Ha a sugárterápia mégis ku­ méhnyakrák esetén hosszútú lélést biztosíthat a betegeknek. Ma a darcot vallana, drága idő veszett volna el, és ezért hálásnak kell len­ kismedencei exenteratiot a sugárkezelés utáni centrális lokálrecidívák nünk Latzko és Schiffmann tanulmányaiért". Latzko a műtétet a esetén az egyetlen terápiás eséllyel bíró kezelési módnak tekintjük. radikálisabb parametrium eltávolítás érdekében a paravesicálisspa­ Kevésbé közismert, hogy szintén Brunschwigírta le először azt az tium feltárásával kezdte. A paravesicális fossát ma sokan „Latzko féle általunk ma 11/bstá diumú cervixcarcinoma kezelésében alkalmazott spatiumnak" hívják. Wilhelm Latzko pályafutását szintén Chrobak kiterjesztett Wertheim műt éte t , mely során a medencefalról minden iskolájában kezdte, 1910-benő követte Wertheimeta Bettina kórház kötőszövetet eltávolítunk, eredésénél lekötve az art. és vena hyogas­ élén. 1938-ban Argentínába emigrált, majd New-Yorkban lett nő­ tricat és egyenként ellátva parietális ágrendszerüket, tisztáraprepará l­ gyógyászk onzultáns. A Wertheimielv ek amerikai elterjedéséhezmásik va a sacrális idegfonatot, valamint az obturator intemus és piriformis tanítványa PaulWerner is hozzájárult, sőt az amerikai Taussig is egy izmokat. ideig bécsben volt aspiráns. !gy nem csoda, hogy a műtét reneszánsza Meigs és Brunschwigso ha nem kombinálták a műtéti és sugárkezelést. során Joe W. Meigs, 1944-ben beszámolva eredménye irő l a műtétet A kombinált kezelés a hatvanas években terjedt el, annak ellenére, ,,The Wertheimope ration for carcinoma of the cervix"-nek nevezi. hogy az ötlet sokkal régebbi, a francia Monod és az amerikai Angliában a követők közül e lsőso rban VictorBonney n evét kell meg­ Dannrenther már 1922, illetve 1924-ben leírták. Taussigpedig sugár­ említeni. kezelés után kiegészítő lymphadenectomiát ajánlott. Logikusnak tűnt ,

1996 Nógyógyó5 z o t 1 Onkológia / . 50-5 2 51 Pálfalvi L, Ungár L. hogy egy pre- és postoperativ sugárkezeléssel kombinált kevésbé radi­ mókat távolítja el kétoldali retroperitoneális behatolásból, hanem a kális műtét talán jobb gyógyulási eredményeket biztosítanake vesebb két art. uterinát is ellátja eredésénél, majd laparoscoposút on alkal­ szövődmény mellett. Ezt a kezelési módot több centrumban ma is al­ mazva a haemoclipes parametrium resectiós technikát, a két lig. car­ kalmazzák, annak ellenére, hogy a tapasztalat azt mutatta, hogy a te­ dinalet is leválasztja a medencefalról, majd a műtétet hüvelyi feltárás­ rápiás eredmények nem lettek jobbak, a két kezelési mód szövőd­ ból módosított Schautatec hnikával fejezi be. Hogy ez utóbb felsorolt ményei viszont összegződtek. E lsősorban a grazi Burghardt hatására, megoldások elterjednek-e a j övőben , ma még nem tudjuk. Szintén ma a nagy centrumokban nem kombinálják a két kezelési módot. A nem tisztázott még teljesen a neoadjuváns kemoterápia és a radikális radikális műtét azonban egyben stádium laparotomiát is jelent, kivá­ műtét kombinálásának értéke sem. Küszöbön áll viszont a tumor­ logatva azokat a nagyrizikójú betegeket, akiknél adjuváns kezelés, biológiai paraméterek bevezetésea stádium meghatározásban.A tu­ irradiatio és kemoterápia, szóbajön. mor agresszivitásának, metastázi sképző hajlamának ismerete jelen­ Mérföldkövetjel entett a műtét történetében a „Piver féle beosztás" tősen módosítani fogja mai műtét i stratégiánkat, különösen a radika­ bevezetése.A műté t ismételt elterjedésével oly sok technikai variáció litás vonatkozásában. került kidolgozásra a világ onkológiai centrumaiban, hogy az ered­ Bécsben már szervezik az 1998-as emlékkongresszust, a műtét 100 mények összehasonlíthatósága érdekében felmerült az igény a külön­ éves évfordulójának méltó megünneplésére. AlbertDöderleinnak csak böző radikalitási fokozatok definiálására. 1974 -ban közölte Piver részben volt igaza: Em1t Wertheimtö rténelmi személyiség lett, a mű­ Rutledgeés Smith, az azóta róluk elnevezett beosztást, melyegyed ülálló téte azonbane gy évszázade lteltével is a méhnyakrák sebészi kezelésé­ a sebészettörténetében, hiszen egy műtét típust a klinikai radikalitás nek alapja. alapján öt fokozatraoszt . Az l. radikalitási fokozat alig több egy egy­ szerű hasi méheltávolításnál, míg az 5. fokozatm ár részlegesexe ntera­ tiot jelent, hiszen a műtét során a hólyag,r ectum, vagy uréter részle­ IRODALOM : ges resectioja is megtörténik. Ma a leggyakrabban alkalmazott műtét a Piver 3. radikalitású beavatkozás, mely során a parametriumokat a 1. BurghardtE. Surgicalgyneco logiconco logy.Stutcgan - New York:Thieme, 1993. medencefalon resecáljuk, teljes egészében eltávolítva azokat.Ez a mű ­ 2. Chiricuta 1.Chirurgia gi necologica. Bucuresti: Ed. Med. 1980. tét típus I és Il/a stádiumú méhnyakrák esetén megfelel az onkológiai 3. FranzK. GynakologischeOperatio nen. Berlin:Sp ringer 1925. sebészet alapelvének, vagyis a tumort minden irányban az épben, 4. MeigsJ V. Carcinomaof the cervix - the Wertheim operation. Surg Gynec and megfe lelő biztonsági zónával távolítja el. Obst 1944: 78:195-199. A technika fej lődése ma is újabb és újabb módosításokat eredményez. 5. MorleyG W. On their shouldm we stand. GynecolOncol 1977; 5: 325-330. A műtét alatti vérvesztés j e lentős csökkenéséhez és a radikalítás foko­ 6. PálfalviL, UngárL. ErnstWertheim emlékére. Ma gy Nőorv L 1995;58: 305-308. zásáhozvezete tt egy, a grazi iskola által bevezetett és az utóbbi évek­ 7. Piver M S, Rutledge F N, Smith J P. Five classesof exrended hysterectomyfor ben gyorsan elterjedt apró technikai módosítás, a haemoclipek hasz­ womenwith cervical cancer.Obstet Gynecol 1974; 44:265-272. nálatának bevezetése. További érdekes módosítás a szintén bécsi pro­ S. Schaller A. Oie Wertheim-Klinik. Eine Geschichte der II. Universitats­ Frauenklinikin Wien. Wien - München - Bem: W. Maudrich Verlag:1992 . fesszor,Eduard G itschá ltal bevezetett radioisotóposk olloiddaltörténő 9. Simrnonds S. Werthei111'sH ysLerectomy:A hystorical perspective. British nyirokcsomólánc megjelölés. A nyirokcsomók által felhalmozott GynaecologicalCancer Societymeeting. London : 5.Nov. 1993. izotópot műtét közben egy detektorral követik, biztonságosabban 10. Speen H. Obstetricalgynecological eponyms: E rnst Wertheim and his operation exstirpálva a nagyerek között és mögött elbújó esetleges nyirokcso­ for uterinecancer. Cancer 1956;9: 859-865. mó áttéteket. Szintén érdekes próbálkozás,a laparoscoposly mphade­ 11. Wertheim E. Die erweiterte abdominaleOperation bei Carcinoma colli uteri. nectomia bevezeté e. A francia DanielDargem n emcsak a nyirokcso- Berlin - Wien: Urban & Schwarzenberg1911.

52 1996 Nógyógyószot i Onkológia 1. 50-52