Actes du 5e séminaire « Maladies Infectieuses Émergentes » Actualités et propositions

22 mars 2016

Propositions prioritaires

1. Encourager la recherche sur la prévision, le dépistage et la détection précoces des nouveaux risques infectieux

2. Développer la recherche et la surveillance sur la transmission des agents infectieux entre l’animal et l’humain, en les renforçant, en particulier dans les zones inter- tropicales, « points chauds » (« hotspots ») pour le risque infectieux, grâce à des aides publiques

3. Poursuivre, dans ces zones, le développement et le soutien des actions de prévention et de formation des acteurs de santé locaux et favoriser la culture du risque dans les populations

4. Prendre en charge les patients de façon adaptée afin de favoriser l'adhésion aux soins et aux mesures visant à réduire la diffusion d'une épidémie

5. Développer la sensibilisation et l’entraînement des acteurs politiques et sanitaires, afin de mieux les préparer à la réponse aux crises de typologie nouvelle

6. Réviser les logiques de gouvernance en s’appuyant sur tous les modes de communication disponibles, intégrant les nouveaux outils d’information collaborative

7. Développer les recherches économiques sur la lutte contre les MIE, tenant compte des déterminants spécifiques afin d’équilibrer les démarches préventives et curatives

1- Introduction première a été donnée par le Dr (Président d’EcoHealth Alliance et La 5ème édition du séminaire de l'Ecole du responsable du programme USAID-EPT- Val-de-Grâce avait pour objectifs PREDICT), et l'autre par le Dr. Patrick l’approche globale de l’émergence de Lagadec (ancien directeur de recherche à nouveaux agents infectieux, la mise en l'Ecole Polytechnique). perspective avec des risques d’autres Prévu pour environ 200 participants, ce natures, ainsi que l’étude des situations de séminaire est conçu pour les décideurs, les crise et des ruptures induites par la survenue experts et les scientifiques intéressés par la de maladies infectieuses émergentes. Deux santé humaine et animale, les sciences conférences clés ont respectivement sociales, les sciences de l'environnement, inauguré et clos ce séminaire annuel. La

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l'analyse prospective, la biosécurité et la un premier temps, nous devons augmenter défense. nos capacités de recherche pour comprendre les causes directes et plus Cette journée est placée sous les Patronages indirectes des infections émergentes si nous du Ministère des Affaires Sociales et de la voulons espérer les combattre lorsqu’elles Santé ainsi que du Ministère de sont responsables d’épidémies voire de l’Environnement, de l’Energie, et de la Mer. pandémies. Dans un second temps, Le séminaire est organisé dans le cadre d’un j’illustrerai cette présentation par quelques multi-partenariat avec l'Agence nationale de travaux s’intéressant à l’économie des sécurité sanitaire de l'alimentation, de maladies infectieuses émergentes (MIE) et l'environnement et du travail (ANSES), la qui révèlent les coûts extraordinaires Chaire Santé de Sciences-Po, l’École du qu’elles entraînent pour nos économies Val-de-Grâce (EVDG), l’École des Hautes nationales. Il y a au moins une raison Etudes en Santé Publique (EHESP), le Haut évidente d’en parler car les politiques et les Conseil de la Santé Publique (HCSP), décideurs publiques sont, en effet, très l’Institut Pasteur de Paris (IPP), l’Institut de sensibilisés lorsqu’on leur explique les Recherche pour le Développement (IRD), dommages économiques occasionnés par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), les les dernières épidémies et pandémies. Si Instituts Thématiques Multi-Organismes l’on prend par exemple la pandémie de (ITMOs) Santé publique (ISP) et SRAS, elle a conduit à une diminution de 1 Immunologie, inflammation, infectiologie à 2% du produit national brut de plusieurs et microbiologie (I3M) de l’Alliance pays d’Asie du Sud-Est pour un coût global nationale pour les sciences de la vie et de la estimé de 30 à 50 milliards de dollars US, à santé (AVIESAN), l'Agence Santé publique mettre en regard d’un nombre total France, le Service de Santé des Armées d’environ 800 personnes dans le monde à en (SSA), la Société Française de avoir été affectées. Microbiologie (SFM), la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française L’apparition de nouvelles MIE apparaît être (SPILF) et l’Université Paris Diderot. à la fois plus fréquente et aussi plus importante en nombre d’individus atteints

ces dernières années ; pour beaucoup 2- Actualités : présentations et d’entre elles apparaissent dans les pays débats émergents ou à faible revenu. Si nous prenons le cas de l’épidémie à virus Ebola 2.1 Conférence inaugurale - qui s’est déclarée en Afrique de l’Ouest en Comprendre l'écologie et l'économie des 2014, elle a été beaucoup plus importante pandémies que n’importe quelle autre épidémie intervenue à ce jour en Afrique centrale Modérateur : Jean-François Guégan (IRD) (400 personnes atteintes au maximum lors Intervenant : Peter Daszak (The EcoHealth Alliance) d'une épidémie). Il est très difficile aux Etats-Unis, où je suis installé, d’intéresser Mon propos aujourd’hui tiendra en deux les décideurs publics ou la population qui se messages principaux, et je me baserai sur sentent éloignés de ces problèmes. A une quinzaine d’années d’expériences EcoHealth Alliance, nous avons essayé personnelles et celle des scientifiques d’attirer l’attention des médias et du public, d’EcoHealth Alliance, une fondation en vain ! Nous avons juste reçu un message caritative que je préside actuellement. Dans électronique de responsables de l’aéroport

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de Boston, nous indiquant que nos travaux le Président Obama a opté pour une sur le risque de propagation du virus Ebola politique d’aide au développement par les échanges aériens transcontinentaux privilégiant les aspects de formation et étaient non fondés et que l’aéroport de d’amélioration des capacités humaines et Boston ne pouvait pas connaître ce type de techniques pour prévenir les futures MIE problème. Environ un mois plus tard, dans les pays les plus démunis. Le congrès lorsqu’un ressortissant américain infecté a américain n’a cependant pas suivi cette été rapatrié pour soins, le public commença orientation en orientant les fonds attribués à à paniquer, les médias, particulièrement USAID vers des recherches sur un vaccin et CNN, communiquèrent de manière le contrôle de l’épidémie à virus Ebola. exagérée sur le sujet, et le gouvernement Récemment en collaborant avec des prit des décisions notamment d’assistance économistes, nous avons modélisé le risque et de contrôle aux aéroports internationaux. de nouvelle émergence d’une situation Celles-ci ont été décidées sans fondement identique à celle d’Ebola en 2014-2015 en scientifique sous l’effet de la panique, et il Afrique de l’Ouest, estimé les dommages me semble qu’avec chaque nouvelle économiques causés, et tenté de déduire le infection émergente inquiétante il en est de coût économique d’une politique sanitaire même ! Les mesures prises sont souvent misant sur le contrôle de l’épidémie en disproportionnées par rapport à la gravité du regard d’une stratégie favorisant la phénomène. prévention et la formation. Selon nos La démographie humaine a explosé ces propres estimations, un budget de 5 dernières années, et les populations milliards de dollars US apparaît suffisant aujourd’hui se concentrent dans des pour prévenir une nouvelle épidémie en mégalopoles. Cette tendance est encore plus Afrique de l’Ouest si dès lors on opte pour marquée dans les zones tropicales des pays la deuxième solution. Nos simulations du Sud où se concentre aussi une très forte comportent évidemment de nombreuses biodiversité animale. Il existe donc hypothèses sous-jacentes. Toutefois, ce aujourd’hui plus d’opportunités pour un travail indique que si nous mobilisons virus ou une bactérie de passer d’un animal rapidement 1 milliard de dollars sur 5 pour à un individu humain pour ensuite diffuser l’achat d’équipements, le développement de au sein des populations humaines. Les laboratoires performants sur place, la mise transports aériens transcontinentaux en place d’hôpitaux de terrain, l’envoi sur permettent une diffusion de ces nouveaux zone de médecins et d’infirmières, la risques infectieux à très large échelle. Que formation de nos partenaires des pays font les gouvernements face à ce type de atteints - tout comme nos services de santé menaces lorsque les exigences sont des armées savent le faire -, une telle croissantes de la part de la population ? Les stratégie constitue un véritable capital pour vaccins sont ainsi vus par les premiers contrôler la propagation épidémique. comme l’arme de destruction totale, et par Malheureusement, ce n’est pas l’option le public comme l’outil miraculeux choisie par nos gouvernements aujourd’hui, disponible. Ni les uns ni les autres n’ont et il faut le regretter. véritablement conscience qu’il faut en Discutons maintenant de l’écologie de la moyenne 10 ans pour produire un vaccin. transmission du virus à Ebola. Des chauves- S’agit-il aussi d’une bonne stratégie dans la souris du genre Pteropus sont peut-être les mesure où l’on mise plus sur des approches hôtes réservoirs du virus à Ebola. curatives qu’anticipatives ? Aux Etats-Unis, Concernant le virus à fièvre Marburg, nous

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sommes certains aujourd’hui que ces complexe que d’annoncer ou de réclamer un chauves-souris en sont bien les réservoirs. vaccin. Le virus à Ebola est clairement présent chez Nous sommes face à des questions quelques espèces de chauves-souris géantes primordiales auxquelles il est plus ou moins en Afrique. Ce virus peut aussi circuler chez difficile de répondre. Assistons-nous à une des espèces de primates ou d’autres petits augmentation de la fréquence d’apparition mammifères de forêt, et occasionnellement de MIE ? Y a-t-il plus de cas aujourd’hui ? il peut passer chez l’humain. La Pouvons-nous prédire l’existence de transmission à l’humain peut se faire patrons, ou schèmes, d’émergence ? Existe- directement à partir des chauves-souris ou t-il des zones géographiques où ces indirectement par d’autres mammifères infections émergentes s’observent infectés. Nous savons aussi quelles espèces aujourd’hui plus fréquemment et plus de chauves-souris sont atteintes ou pas. abondamment ? Possédons-nous les Même si la question du réservoir est encore compétences scientifiques pour prédire où discutée, nous savons beaucoup de choses exactement démarrera la prochaine sur la circulation sylvestre de ce virus, et les épidémie infectieuse ? A l’évidence, si nous circonstances de son passage dans la en étions capables nous pourrions allouer population humaine avec des groupes à des ressources financières et de l’aide risque comme les chasseurs. Sur cette base, technique et scientifique aux zones est-il possible de prévenir un passage du suspectées. Nous faisons actuellement virus chez l’humain ? Même s’il s’agit l’inverse, sinon rien, et nous sommes d’une question complexe, il est toutefois décontenancés à chaque nouvelle possible de proposer des pistes de réflexion. émergence. Pour convaincre les William Karesh, vice-Président gouvernants et décideurs publiques, il nous d’EcoHealth Alliance et initiateur du faut leur démontrer que des approches concept OneHealth, a conduit un prédictives sont moins coûteuses que des programme de recherche en République approches curatives. En nous servant démocratique du Congo, dont l’activité d’approches héritées de l’écologie et de la consistait à éduquer les villageois, les biogéographie, nous avons adapté ces chasseurs plus particulièrement, face à la mêmes principes pour comprendre menace de récupérer des corps de primates l’écologie et la distribution spatiales des trouvés morts en forêt. Ce programme a été principales émergences infectieuses véritablement un succès car les villageois observées ces dernières décennies. Notre ont changé leurs pratiques et la travail montre que sur près de 400 nouvelles consommation de viande de singes. Il s’agit MIE apparues, celles dites zoonotiques, d’une approche peu onéreuse, préventive et c’est-à-dire originaires d’un animal qui finalement fonctionne bien si elle est sauvage, sont en nette recrudescence ces 40 bien conduite. La seule solution véritable dernières années ; sur 5 infections nouvelles face à ce type de menaces sanitaires est de apparaissant chaque année, 3 d’entre-elles travailler conjointement avec les sont issues de la faune sauvage. De surcroît, populations et de se préoccuper de la le risque de transmission infectieuse est pauvreté, de l’équité, de l’usage des sols et hautement et doublement corrélé à la de leur transformation... Il s’agit de tâches densité humaine ainsi que pour ces maladies ardues, complexes, qui doivent se faire dans d’origine animale à la biodiversité présente la durée. Ce type de message est très dans ces zones. Nous avons nommé ces difficile à faire passer aux personnages zones à fort risque zoonotique, localisées politiques et au public, et évidemment plus

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principalement dans les régions inter- ont joué sur les économies régionales. Le tropicales, des points chauds de risque fait que ces épidémies apparaissent dans des infectieux pour le futur. Nous militons pour pays localisés dans des régions inter- que ces zones en particulier soient celles où tropicales à forte biodiversité, en se concentrent nos efforts de recherche ainsi développement ou à faible revenu, exige de que les aides publiques internationales au repenser nos politiques occidentales d’aide au développement en intégrant mieux ces développement. En réalité, il ne s’agit pas nouvelles notions. USAID a financé uniquement de la diversité biologique pendant 10 ans un programme sur les animale dont il faut tenir compte mais de nouvelles menaces infectieuses émergentes, l’évolution des écosystèmes naturels et de doté de 1,3 milliards de dollars US. Au sein leur disparition ces dernières années. La d’EcoHealth Alliance, nous y avons déforestation et le changement d’usage des collaboré en participant au programme de terres par les populations sont des recherche PREDICT affecté d’un montant événements moteurs dans l’apparition de de 45 à 50 millions de dollars. Le but de ce nouvelles infections émergentes. Ainsi, les programme PREDICT était d’identifier les politiques internationales devraient mieux micro-organismes potentiellement patho- associer les stratégies économiques à celle gènes pour les populations humaines, et de conservation des habitats et de la abrités par des animaux réservoirs. Nous biodiversité si nous voulons éviter de nous sommes intéressés à trois groupes animaux particuliers non seulement par ce nouvelles pandémies. qu’il était impossible de travailler sur tous Toujours en nous servant du formalisme des les groupes animaux présents mais aussi modèles économiques, nous avons montré parce que les trois groupes choisis sont qu’une stratégie politique stable apparais- reconnus pour être des réservoirs sait lorsqu’on simulait conjointement les importants d’agents pathogènes pour dommages économiques dus à une crise l’humain ; il s‘agit des primates, des sanitaire pandémique avec des prises de rongeurs et des chauves-souris. Ces trois décision préventive. Même si le coût groupes représentent à eux seuls 75% des financier de stratégies préventives peut espèces de mammifères dans le monde. Au apparaître important en première approche, sein du programme PREDICT, nous avons une solution optimale misant sur la bénéficié de notre connaissance sur les prévention apparaît au moyen et long zones à fort risque d’émergence pour termes, laquelle est moins coûteuse au final effectuer des prélèvements chez un très que des stratégies à orientation curative et grand nombre d’individus de ces trois de contrôle. Nous avons besoin groupes animaux. Au cours des cinq internationalement de l’équivalent de premières années du programme, nous l’Intergovernmental Panel on Climate avons échantillonné 56000 animaux, formé Change, et qui s’intéresserait, de la même 2500 personnels scientifiques, médicaux et manière que le fait l’IPCC pour les administratifs, et découvert plus de 1000 scénarios climatiques et leurs impacts, aux nouveaux virus appartenant à des familles MIE et leurs conséquences socio-politiques, virales connues pour ne pas être infectieuses économiques et environnementales. L’a- pour l’humain. Ce qui en soi représente un gence américaine d’aide au développement, résultat important ! Evidemment, la USAID, n’avait pas au préalable comme découverte d’un micro-organisme priorité les MIE mais les différentes crises n’indique pas à elle seule qu’une nouvelle sanitaires à virus de grippe aviaire H5N1 infection émergente peut apparaître, et ces dernières années ont changé les j’illustrerai l’importance de cette recherche orientations stratégiques d’USAID eu égard fondamentale par les exemples suivants. notamment au poids économique qu’elles Notre travail au Mexique sur les

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Coronavirus de chauves-souris montre l’Afrique du Nord et l’Afrique de l’Ouest l’existence d’une douzaine de virus très tout en maintenant une activité de recherche proche du MERS-Coronavirus (MERS- en Arabie saoudite. Ces choix géogra- CoV) responsable du syndrome respiratoire phiques sont guidés par les événements du Moyen-Orient. Nous pensons de ce fait récents autour du MERS-CoV et du virus à que le MERS-CoV n’est pas abrité par les Ebola. En particulier concernant le MERS- dromadaires mais plutôt par des chauves- CoV, les dromadaires font incontesta- souris, ainsi que nous le précise notre travail blement partie du cycle de transmission de au Mexique. Certains de ces nouveaux ce virus, mais nous pensons que le véritable Coronavirus peuvent être potentiellement réservoir de celui-ci est une chauve-souris. pathogènes pour l’humain. Bien Ainsi, en nous servant de nombreuses évidemment, il n’est pas possible données à notre disposition, nos résultats d'identifier tous les virus présents sur terre. montrent que le risque infectieux à MERS- Il faudrait aussi le faire pour les bactéries, CoV pour l’humain n’est pas important en les champignons parasites, les protozoai- Arabie saoudite, mais il l’est là où existent res. Leur nombre étant incommensurable, il des contacts entre les chauves-souris, les est donc préférable de faire des choix dromadaires et la population humaine stratégiques de recherche sur des micro- notamment dans la corne de l’Afrique et organismes ou sur des groupes animaux plus particulièrement en Somalie. La plus à risque. Sur la base de notre Somalie est aujourd’hui un pays déstructuré connaissance des virus actuels connus chez politiquement, et où la surveillance sanitaire les chauves-souris au Bengladesh, nous et les soins sont extrêmement déficients avons extrapolé ces valeurs en nous servant voire inexistants. Il est par exemple à des courbes de raréfaction d’espèces et des l’heure actuelle impossible de dire combien techniques de capture-recapture bien de cas de MERS-CoV il y a eu en Somalie, connues des écologues pour estimer le et combien peut-il en exister. Nos nombre total de virus attendu chez orientations scientifiques sont donc de l’ensemble des espèces de mammifères mieux comprendre les comportements à connues dans le Monde. Nous arrivons à l’interface entre faune sauvage ou faune une valeur de 320000 nouveaux virus domestique et les populations humaines. restant à découvrir. Si nous menions des Comprendre, par exemple, les compor- recherche de bio-découverte sur ces virus, tements et les pratiques humaines à nous pourrions les répertorier, les classifier l’interface entre les forêts tropicales et les par rapport aux virus déjà connus et villages pourraient nous aider à interpréter notamment ceux pathogènes pour l’humain, comment se réalisent les transmissions et au travers d’études en génomique zoonotiques. En agissant sur ces comparative apprécier leur potentialité comportements ou ces habitudes, nous pathogénique. Nous sommes actuellement pourrions diminuer ce type de risques dans la deuxième phase du programme émergents. A EcoHealth Alliance actuel- américain PREDICT avec une inflexion lement, nous disposons de sites d’étude en importante de la manière dont nous Ouganda, en Malaisie et au Brésil ; nous y travaillons. En effet, nous nous intéressons cherchons le rôle exercé par la modification plus aujourd’hui aux facteurs impliqués d’habitats comme la déforestation, les dans les émergences en nous préoccupant à interactions humaines avec la biodiversité comprendre trois d’entre eux : la au travers des comportements et des usages. modification des habitats et de leurs usages, Par exemple, à Manaus au Brésil, le risque l’intensification agricole et le commerce maximal de nouvelles infections n’est pas autour de la biodiversité. La politique d’aide au cœur de la ville où se trouvent les au développement américaine s’oriente principaux marchés, mais dans les zones aussi vers trois zones stratégiques : péri-urbaines où se développent l’agri-

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culture et l’élevage. Ces zones que les déchets nucléaires, boues d'épuration écologues appellent des « écotones », ou urbaines : on ne compte plus les activités zones de transition, sont situées à proximité qualifiées de risque pour la santé ou des régions de forte biodiversité, l'environnement. Cette qualification met les concentrent des animaux d’élevage qui pouvoirs publics en demeure d'assurer la peuvent se trouver au contact de faune sécurité des populations, quand bien même sauvage et sont a fortiori occupées par des l'Etat constitue lui-même parfois un facteur éleveurs et des agriculteurs. Ces zones, de risque. Il est ainsi capital de comprendre présentes aujourd’hui partout dans le comment une activité se transforme en monde inter-tropical afin de nourrir les risque, et comment dès lors elle est gérée populations urbaines, sont en général celles par les pouvoirs publics ainsi que par les où naissent les nouvelles infections et où entreprises, les associations et les probablement apparaîtront les futures collectivités locales. Le risque, de son pandémies. Au cœur de cette recherche, identification à sa gestion, de sa mise ou non comprendre les comportements, les en exergue à son instrumentalisation habitudes et les usages des populations dans devient un outil lié à l'émergence et le but de modifier ceux-ci est une priorité. Il l'extension de l'Etat providence. Il est utilisé s’agit d’un travail de longue haleine par le pouvoir politique pour justifier tantôt nécessitant de développer des approches sur son désinvestissement dans la gestion du le terrain, de communiquer avec les risque tantôt au contraire une reprise de populations locales, et de développer les pouvoir dans des secteurs dans lesquels il participations communautaires à nos s’était préalablement désinvesti. Cette prise propres recherches, que nous interprétons de pouvoir du politique s’appuie sur une aussi comme étant un excellent moyen diffusion sélective, par le pouvoir, dans la d’éducation. société, de l’identification du risque et des connaissances nécessaires à sa gestion. 2.2 Session interactive - (Re-)penser les risques sanitaires : ce que l’étude Il existe deux processus différents dans sociologique des risques technologiques lesquels le risque constitue un principe peut nous apprendre sur les risques organisateur du pouvoir politique, un infectieux moyen d’aider et de contribuer à définir les limites de l’Etat : la « mise en risque » et Modérateurs : Henri Bergeron (Chaire « la régulation par le risque». Santé de Sciences Po), Jocelyn Raude La « mise en risque » renvoie à tous les (EHESP, IRD) processus selon lesquels un évènement est Intervenants : Olivier Borraz (CNRS, qualifié de, ou constitué en, un danger réel Sciences Po), Alfredo Pena-Vega (EHESS, ou anticipé et en vient, de ce fait, à être CNRS) qualifié de risque (François Ewald). Il existe Le risque et les limites de l'Etat de nombreux évènements, objets, situations dans l’histoire qui ont été qualifiés, mis en O. Borraz a rappelé que nous vivons dans risque et qui peuvent être étudiés par les une société du risque. Non que les dangers sociologues (maladie, divorce, crises qui nous entourent soient plus nombreux ou alimentaires, chômage, risque nucléaire, redoutables qu'auparavant, mais tout substances chimiques, risques techno- simplement parce que la notion de risque logiques…). occupe désormais une place centrale dans les politiques publiques, le management des Cette mise en risque peut être le fait de organisations publiques et privées, et les l’Etat ou de groupes de pression, sous l’effet controverses autour des nouvelles d’un lobbying. Ceci s’inscrit dans technologies. OGM, téléphonie mobile, l’organisation des sociétés modernes depuis le 20ème siècle et en particulier à la suite de

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la seconde guerre mondiale avec la instruments du risque servent alors à re- diffusion d’un Etat providence (Etat centraliser ou à piloter à distance des national social) qui a tiré profit de domaines où l’Etat avait donné de différentes mises en risque pour accroître l’autonomie (par exemple, les universités son champ d’activités, et donc son pouvoir ou les hôpitaux). au nom d’une mission de protection. Cet Etat providence s’est structuré autour de la Ainsi, la façon dont les sociétés gestion des risques en créant et organisant occidentales gèrent les risques, la façon des agences, des plans d’action, des dont ces risques, leur identification, leur exercices tests, des contrôles de leur mise en perception par les politiques et les application via l’organisation d’inspections individus, leur gestion transforment les à l’échelle nationale. liens entre l’Etat (le pouvoir politique) et la société civile sont importantes à intégrer par La promotion « d’instruments du risque » et ceux qui sont confrontés à la gestion des d’une approche « par le risque » (Risk- risques, en particulier s’agissant des risques based regulation) permet de traiter ces sanitaires. La conséquence de ces techno- évènements mis en risque. Depuis deux logies du risque d’un pays à l’autre dépend décennies, dans un contexte de diminution donc beaucoup des institutions, de la forme des moyens et en réaction à des crises des Etats, des organisations profession- sanitaires qui ont conduit pour certaines à nelles et de la façon dont elles se situent les un Etat sur-protecteur, s’est dessiné une unes par rapport aux autres, de la répartition nouvelle tendance de gouvernance utilisant des pouvoirs et des forces en présence, et de « des instruments du risque » pour une la structure du droit - qui peut être plus ou meilleure allocation des moyens et une moins sujet à interprétation en fonction de diminution de l’emprise de l’Etat. la façon dont il est rédigé (droit plus ou moins restrictif). La gestion du risque est Malgré leurs différences, ces deux malgré tout au cœur de l’Etat, et a toujours processus ont la même finalité, celle de été au cœur de ses transformations. définir ou de redéfinir perpétuellement les limites de l’Etat. Les « instruments du Comment le changement climatique devient risque » contribuent, pour chaque « mise en conscience à l'épreuve de la complexité risque » à déterminer ce qui relève de l’Etat, ce pourquoi l’Etat possède des compétences Le changement climatique peut être et des ressources, et donc aussi les limites interprété, selon A. Pena-Vega, comme un de l’Etat vis-à-vis du secteur privé et des système complexe tel qu’Edgar Morin l’a individus. La résultante de cette mise en conceptualisé dans son Introduction à la risque et de l’application de ces instruments pensée complexe (ESF, 1990). Ses enjeux du risque peut être utilisée par l’Etat à la fois sont multidimensionnels, et supposent tout pour s’investir ou se désinvestir ; en à la fois l‘idée de transformation, confiant par exemple dans cette seconde d’incertitude et d’inattendu, d’imprévi- situation à des acteurs locaux, des acteurs sibilité et de crise… privés voire aux individus eux-mêmes la gestion de risques qui relevaient auparavant Dès lors, il apparait nécessaire de se doter des institutions. d’instruments pour comprendre cette réalité. Ces instruments ont pour déno- De la même manière, les instruments du minateur commun la rationalité. Puisque le risque (ou régulation par les risques ou encore usage du risque pour rationaliser changement climatique soulève des enjeux l’action publique), peuvent conduire au à la fois climatologiques, économiques, désinvestissement de l’Etat ou au contraire sociaux et sanitaires, ainsi que des questions être utilisé par l’Etat pour reprendre en main de gouvernance, d’éthique, de biodiversité des domaines ; paradoxalement, les etc…, la trans-interdisciplinarité apparaît

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comme l’une des formes de rationalité logique de leadership en concurrence. permettant d’éviter les ressorts du « faire- L’information ne suit plus un flux peur ». descendant de l’Etat vers le public, mais circule de façon collaborative via une Une enquête a été conduite parmi 12 000 connectivité généralisée, les réseaux lycéens de 20 pays différents. L’objectif était de comprendre comment les jeunes sociaux, concurrençant des dispositifs générations se représentent le changement institutionnels parfois dépassés. De ce fait, climatique. L’image est assez contrastée. Si il devient difficile pour les décideurs de une minorité d’enquêtés remet en question circonscrire des champs opératoires, l’existence du changement climatique - d’isoler des causes, et de distinguer des arguant principalement d’un construit social composantes qui permettraient des relayé par les médias - 90% des partici- traitements spécifiques, techniques et pant(e)s se déclarent concernés et ont successifs. Le jugement devient alors conscience des conséquences négatives du central. changement climatique. La grande majorité considère celui-ci comme une menace pour Les crises sanitaires, et en particulier celles la survie de l’humanité, notamment du fait qui concernent les MIE, ont pointé les de la multiplication des catastrophes difficultés à prédire leur apparition et leur naturelles, d’une réduction de la développement. Ainsi, des comparaisons ou biodiversité et des inégalités qu’il engendre des rapprochements avec d‘autres types de entre les êtres humains. crises (naturelle, technologique, indus- trielle…) et la manière dont elles sont 2.3. Penser et piloter les crises interprétées pourraient aider à la gestion de sanitaires hors cadres en univers pulvérulent - Conférence et exercice celles-ci. L'objectif inatteignable de prévisibilité de Modérateur : Catherine Leport (Université ces crises rend dès lors nécessaire de se Paris Diderot - INSERM) préparer à être confronté à des évènements Intervenant : Patrick Lagadec, (Consultant inattendus au cours de la gestion de la crise international) : il ne s’agit plus de prévoir l’imprévisible, Nous sommes actuellement à « l’âge de mais de se préparer à y faire face. Dans le l’impensable ». Le monde d’aujourd’hui contexte de notre société réticulaire, nous expose constamment à des situations coordination et communication sont bien de crises nouvelles auxquelles il faut entendu nécessaires, mais il devient apprendre à faire face. Ces situations sont impératif d’avoir une bonne connaissance d’autant plus difficiles à gérer qu’elles des processus de pilotage. surviennent le plus souvent « hors cadre », ou dans un cadre dont il est difficile de Dans ces situations hors cadre, la capacité de réflexion stratégique prend le devant sur définir les contours au regard d’un la qualité de l’expertise technique environnement de plus en plus « volatil ». disponible. Elle peut prendre la forme d'une Alors que nos repères en matière de gestion « force de réflexion rapide », groupe de crise sont structurés par des typologies composé de personnes hétérogènes (crise naturelle, biologique, sociale…), les capables et entraînées à travailler ensemble délimitations des crises actuelles sont en contexte d’incertitude. Alors qu’en incertaines, et leurs typologies enche- situation « classique » le commandement vêtrées. Inattendues et imprévisibles, elles est pyramidal, en situation hors cadre il faut émergent dans un contexte où l’incertitude savoir travailler de manière collaborative et règne et où la réponse s’organise selon une fluide, sans leadership qui entraverait

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l’efficacité de la réponse. Ainsi aux Etats- Nathan D. Wolfe a déterminé 5 stades de Unis lors de la tempête Sandy en 2003, transformation d'un pathogène animal en plusieurs groupes de travail ont été mis en pathogène spécifiquement humain, pour place afin de faire face au caractère inédit une « vraie » émergence, avec interruption de la situation : « Invention temps réel », possible de l'évolution à chaque stade. Le « Détection immédiate des failles », stade 1 correspond à la situation où un virus « Appui aux initiatives émergentes ». Ces connu chez l'animal n'a jamais été détecté groupes de travail parallèles ont permis une chez l'humain dans les conditions gestion optimale de la crise, en limitant les naturelles. Au stade 2, le virus connu chez conséquences désastreuses. Il semble ainsi l'animal est capable d'infecter l'humain dans nécessaire aujourd’hui de développer en les conditions naturelles, sans capacité de France le travail en réseau lors de la gestion transmission interhumaine. Au stade 3, de crises. quelques cycles de transmissions interhumaines secondaires sont possibles. 2.4 Session interactive - Conditions et Au stade 4, le virus circule chez l'humain au facteurs d’émergence d’agents infectieux cours de nombreuses transmissions chez l’humain interhumaines secondaires de façon plus ou moins prolongée. Le stade 5 est atteint Modérateurs : Jean-Claude Manuguerra lorsque le virus est exclusivement humain et (Institut Pasteur, Paris), Patrick Zylberman devient contagieux. (EHESP) Intervenants : , A l’échelle de la population, une épidémie (Institut Pasteur, Paris), Allison McGeer présente quatre phases : l'introduction, la (Mount Sinai Hospital, Canada), Benoit diffusion, l'amplification et la régression du Guéry (CHRU Lille) phénomène infectieux. La phase de diffusion est celle au cours de laquelle les Une MIE est un phénomène infectieux - ou foyers épidémiques sont plus importants et présumé infectieux - inattendu, touchant plus fréquents. Elle correspond à une phase l’humain, l’animal ou les deux, a rappelé d'adaptation du pathogène chez son nouvel Patrick Zylberman. Selon la définition hôte (surtout pour les virus) avec une reprise dans le rapport du Haut Conseil de transmission interhumaine qui devient peu à Santé publique (2011), il peut s’agir d’une peu efficace. C'est souvent à ce stade que entité clinique infectieuse nouvellement l'on détecte le phénomène épidémique, avec apparue (émergence « vraie ») ou identifiée un retard parfois conséquent par rapport à (émergence de connaissance), ou bien d’une l’introduction de l’agent pathogène. La maladie infectieuse connue, dont l’inci- diffusion peut se faire non seulement par dence augmente ou dont les caractéristiques contiguïté, mais également à travers les se modifient (ré-émergence). L’épidémie de longues distances. L’homme joue ainsi un VIH au 20ème siècle ou de SRAS au début ème rôle du fait de ses activités, et est qualifié du 21 siècle sont des exemples par S. Morse d’ « ingénieur de la circulation d'émergence vraie. L'émergence de microbienne ». l’hépatite C correspond à une entité clinique connue dont l'agent étiologique est identifié Quels sont les facteurs principaux à la fin des années 1980. Les épidémies de d’émergence de nouveaux agents infectieux rougeole ou d’infection à virus West Nile, pathogènes chez l’humain ? apparues sur le continent américain, Beaucoup de progrès ont été accomplis, respectivement au 19ème siècle et à la fin du pour améliorer la rapidité d’identification 20ème siècle, sont des exemples de ré- de nouveaux virus, a souligné J.-C. émergence. Manuguerra. Les durées entre l’indivi- dualisation d’une nouvelle entité noso-

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logique infectieuse et l’identification de C’est ainsi en explorant les liens entre les l’agent causal ne cessent ainsi de diminuer, animaux et les hommes que le mode de passant de 14 ans pour l’hépatite C dans les transmission et de diffusion du MERS-CoV années 1970, à 2 ans pour le VIH en 1983, au sein de l’espèce humaine a pu être mis en et à 6 semaines pour le SRAS en 2003 et évidence. Ce virus est un exemple encore moins pour le MERS-CoV. La d’émergence à potentiel épidémique. découverte ou la connaissance de l’existence d’un agent pathogène n’apporte Schématiquement, on a observé au cours de cependant pas toutes les réponses sur les l’épidémie de MERS-CoV un nombre risques pour une espèce réceptrice. limité de transmissions interhumaines, et Différents comportements du pathogène des cas sporadiques entre dromadaires et peuvent être cependant observés, humains, avec un certain degré notamment l’adaptation du pathogène peut d’amplification dans les établissements de nécessiter son passage par plusieurs espèces soins, parfois très important comme en hôtes intermédiaires avant son adaptation à Corée récemment. Au cours de l’épidémie, son hôte définitif. Par ailleurs le potentiel 75% des cas de MERS-CoV ont été épidémique d’un virus découvert est rapportés d’Arabie saoudite, et sur 1600 cas difficile à déterminer. Parmi les très rapportés à la « task force » de l’OMS, 60% nombreux arbovirus connus, la plupart ont étaient considérés comme des cas primaires une importance anecdotique en pathologie (c’est-à-dire contractés à partir de l’animal humaine et peu d’actions ont été entreprises réservoir), et 40% comme des cas lors de leur découverte pour se préparer au secondaires, avec acquisition à partir d’un cas où l’agent deviendrait épidémique. autre cas humain. Chaque cas primaire a C’est notamment le cas du virus Zika, isolé représenté une opportunité de comprendre pour la première fois il y a plus de 50 ans, comment l’infection avait été contractée. Il actuellement responsable d’une épidémie est progressivement apparu nécessaire majeure en Amérique latine et aux Caraïbes. d’initier une enquête vétérinaire dès qu’un cas était diagnostiqué. Cela a conduit au La question du délai entre le début d’une développement de la surveillance animale, épidémie et l’identification de l’agent qui a permis de mettre en évidence la pathogène glisse ainsi progressivement vers séropositivité de certains dromadaires, et celle du délai écoulé entre le début du l’excrétion active du virus dans leur phénomène et sa détection par le système de environnement, permettant une santé. Cette période apparait en effet transmission vers les humains. Cette comme une période critique pour enrayer le amélioration de la détection de pathogènes développement d’une épidémie. émergents et la précocité de la détection des Est-il possible de raccourcir le délai entre épidémies requièrent ainsi l’amélioration du le démarrage d’une épidémie et sa détection réseau de surveillance vétérinaire. Dans les par les services de santé ? zones à ressources limitées, où tous les animaux ne peuvent être testés, il est L’identification précoce d’un épisode à primordial de se concentrer sur les zones à portée épidémique fait très certainement forte concentration animale, telles que les intervenir l’ensemble des acteurs du secteur abattoirs, et sur les zones dans lesquelles les sanitaire, tant sur le plan de la santé humains ont des contacts étroits avec les humaine que sur le plan de la santé animale, animaux, et ont ainsi un risque élevé de a indiqué M. Van Kerkhove. En effet, la transmission (voir la conférence de P. santé humaine, la santé animale et l’état des Daszak). Les données collectées dans les écosystèmes sont inextricablement liés, et zones de forts contacts entre humains et on considère que près de 60% des MIE et animaux peuvent être utilisées pour émettre ré-émergentes ont une origine zoonotique. des recommandations pour les populations

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à risque afin de diminuer la transmission. entre les lieux de soins et de prise en charge Lorsque le virus a acquis une capacité de des malades et le système de santé publique. transmission interhumaine, le contrôle est Une meilleure prise en charge des patients beaucoup plus complexe du fait de la améliore ainsi la réponse à l’épidémie. En rapidité de la diffusion après leur effet, le traitement des sujets malades introduction dans la population. Il est alors permet également de réduire le risque de difficile d’améliorer la détection de transmission et de diffusion interhumaines. l’épidémie par le système de soin. La mise en place de politiques sanitaires pour Ce rôle de soin dévolu au médecin peut être optimiser le système de notifications des cas interprété différemment dans les pays dont est alors critique. le système de soins et de santé publique est Comment apporter des soins aux patients peu développé ou défaillant. En effet, dans le cas de nouvelles MIE ? l’arrivée des soignants et des mesures de précautions nécessaires au confinement de En situation épidémique, le traitement des l’épidémie peut y être vécu comme une individus malades passe habituellement au intrusion. L’absence de compréhension et second plan devant la nécessité de contrôler de communication entre le corps médical et la maladie, a noté A. McGeer. Cependant, la communauté atteinte, ainsi que l’absence une prise en charge adaptée peut modifier parfois de compréhension des mesures l’évolution d’une épidémie, dans un sens mises en œuvre peut pousser les individus variable selon l’infrastructure sanitaire malades à se cacher en raison de l’incer- préexistante dans le pays concerné. titude sur leur devenir. Cela a par exemple Ainsi en Amérique du Nord, où les services été le cas en Afrique de l’Ouest lors de en charge du contrôle des maladies l’épidémie à virus Ebola, au cours de infectieuses et de la santé publique sont laquelle les individus malades étaient distincts du système de soins, l’organisation hospitalisés parfois à distance de leur du soin des individus infectés est village, sans prendre soin d’informer leur habituellement laissée à la charge des famille sur leur évolution clinique et leur médecins. Le système de soins y est en effet devenir. Cela a conduit à des situations organisé autour de la prise en charge des parfois violentes de rejet du corps soignant, individus, et non dans la perspective d’une entravant de ce fait les mesures de contrôle prise en charge globale individuelle et épidémique. collective. Dans les situations d’émergence, Un autre élément à prendre en compte dans la prise en charge des individus malades la prise en charge des individus malades est devient un enjeu politique dans les pays la protection des soignants, qui est devenue dotés d’un système de santé publique. La un problème récurrent. La plupart des santé y est en effet vue comme un droit micro-organismes ayant un potentiel humain, et les gouvernements sont jugés épidémique diffusent au sein de la non seulement sur leur capacité à éviter et communauté. Pendant longtemps, les contrôler les épidémies, mais également sur hôpitaux n’ont ainsi pas été inquiétés sur les leur gestion des soins apportés aux risques de transmission nosocomiale des individus malades. Le rôle du système de agents infectieux émergents. Les soignants santé publique est alors de conseiller les n’avaient alors pas conscience du risque de médecins et de développer des contagion qu’ils courraient lorsqu’ils recommandations pour la détection des cas prenaient en charge les malades. Cette prise et une prise en charge homogène. Ces lignes de conscience a eu lieu lors des récentes directrices font des médecins les pivots épidémies de SRAS, MERS-CoV et Ebola

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qui ont partagé certaines caractéristiques l’absence de protection des voies aériennes physio-pathologiques différentes de celles du soignant par le port d’un masque, dont le des agents impliqués dans les épidémies rapport des côtes (ou odds-ratio) estimé plus anciennes. En effet, les pics était de 13 (3–60). Le port d’une blouse et d’excrétion des virus de la rougeole, de la le lavage des mains étaient également varicelle ou de la grippe surviennent associés à un risque plus faible de habituellement avant ou lors du début des transmission. symptômes et le risque de transmission est Le SRAS est une maladie apparue en 2003 quasiment nul lors de l’arrivée du sujet à dans la province du Guangdong en Chine, l’hôpital. SRAS, MERS-CoV et Ebola ont puis à Hong Kong, où de nombreux cas un rythme d’excrétion virale différent : les primaires et secondaires sont survenus. Au symptômes apparaissent avec une faible total, à partir du cas index, 716 cas charge virale, et leur intensité augmente secondaires et tertiaires sont survenus, dont avec le niveau d’excrétion virale, qui atteint 52,3% sont survenus chez des soignants. un maximum lorsque le patient nécessite le Au-delà des mesures d’hygiène standard, plus de soins. Les hôpitaux deviennent dès les études réalisées auprès de soignants lors un centre de diffusion de l’agent atteints ont révélé que certaines catégories pathogène. Le système hospitalier est alors de soignants, tels que les agents techniques à risque de rupture, puisqu’il est à la fois le et les aides-soignants, présentent un taux centre de prise en charge des patients ainsi d’attaque 2 fois plus important que celui des que le nouveau centre de transmission de personnels infirmiers, et 6 fois plus l’infection. important que celui des personnels Ainsi, ces nouveaux agents pathogènes médicaux. Ces études ont permis d’iden- imposent de repenser les modes de tifier des facteurs de risque d’infection conception des hôpitaux afin d’optimiser à habituellement non pris en compte dans la la fois contrôle de l’épidémie et soins des lutte contre la transmission nosocomiale des malades. agents pathogènes : un sur-risque significa- Quelle a été, ou est, l’importance des tif et élevé (odds-ratio de 7.3) était observé infections nosocomiales dans la chez les soignants ayant appliqué pendant transmission générale des SARS-CoV et moins de 2 heures les précautions vis-à-vis MERS-CoV ? de la transmission du SRAS, ainsi que chez ceux n’ayant pas compris les mesures de Les nouveaux agents pathogènes imposent protection (odds-ratio de 3.1). de revoir les modes de prévention de la transmission nosocomiale a affirmé B. Les facteurs identifiés comme influençant Guéry. L’épidémie de SRAS de 2003 la transmission sont la charge virale du constitue un bon exemple de ce qui a été mis patient et la distance au patient index. Les en évidence concernant la transmission conditions idéales pour que la transmission intra-hospitalière de ces nouveaux agents ait lieu sont celles d’un patient infecté infectieux. La transmission interhumaine du excrétant de très grandes quantités de virus, SRAS se fait par gouttelettes, par le contact présentant un certain nombre de co- et par la voie aérienne, qui est la voie morbidités pouvant masquer le tableau principale de transmission. Le taux de initial, et l’existence de multiples contacts transmission du SRAS au personnel rapprochés avec des procédures à risque, soignant en l’absence de procédure invasive telles que l’intubation oro-trachéale, la a été estimé à 21%. Le facteur de risque réalisation d’une fibroscopie ou l’admi- principal d’acquisition identifié était nistration de traitements par nébulisation.

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La notion de patients « super-excréteurs » a recours à des unités spécialisées, dans des également été identifiée lors des épidémies hôpitaux de recours, en lien avec des récentes de virus à tropisme respiratoire. décisions claires au plan national. Elle pourrait jouer un rôle important. Il 3. Synthèse et propositions s’agit habituellement d’infections très graves survenant chez des patients ayant de Axe 1 : Santé globale et approche nombreuses co-morbidités. écologique A Pékin en 2003, le cas index de SRAS a Une approche intégrée de la santé face à la été également associé à un grand nombre de mondialisation des risques se développe cas secondaires (76 cas, dont 12 chez des depuis quelques années. Le concept soignants). De même pour le MERS-CoV, OneHealth/EcoHealth, ou santé globale, malgré un taux de reproduction basal (R0) tient compte du fait que la santé humaine, la peu élevé, un grand nombre de soignants a santé animale et la santé environnementale été infecté au cours de l’épidémie. C’est par sont étroitement intriquées, notamment exemple ce qui s’est passé à Abu Dhabi, où concernant les MIE auxquelles la 65 cas de MERS-CoV ont été identifiés, multiplication des voyages transcontinen- dont 42% chez des soignants. Chaque taux, les nombreux contacts entre humains infection de soignant a été suivie par une et animaux, et l’agriculture et l’élevage enquête épidémiologique, et à chaque fois, intensifs exposent. Plusieurs exemples un écueil dans l’isolement du patient et récents ont ainsi permis d’établir le rôle clé l'application des mesures d’hygiène a été de la biodiversité animale dans noté. Plus de 80% des cas de MERS-CoV l’introduction et la transmission d’agents identifiés en Corée ont ainsi été reliés à 5 pathogènes au sein des populations patients « super-excréteurs ». Cette notion humaines. Qu’il s’agisse du rôle des est toutefois discutable, car elle est chauves-souris dans l’épidémie d’Ebola de réductrice et pourrait inciter à n’identifier 2014, ou des dromadaires lors de l’épidémie que les patients de cette catégorie, de MERS-CoV en 2012, le rôle important négligeant de ce fait les risques de des animaux et des contacts entre humains transmission associés aux autres patients. Il et animaux pour le déclenchement d’une est probablement plus juste ainsi de parler épidémie a été récemment souligné. « d’évènements d’hyper-excrétion », qui Primates, rongeurs et chauves-souris sont sous-entend que chaque patient est à risque les 3 groupes de mammifères ayant la plus maximal, et doit bénéficier des mesures de grande probabilité d’être à l’origine de précaution. pandémies futures du fait de la proportion En conclusion, le contrôle de la transmis- élevée de virus qu’ils partagent avec les sion intra-hospitalière des agents émergents humains. L’intégration de domaines en ne peut se faire qu’en lien avec le apparence distants (maladies infectieuses, développement des précautions standards, santé animale et sciences écologiques et qui doivent être constantes dans le temps, et environnementales) doit ainsi être être entreprises par l’ensemble des poursuivie et améliorée. soignants. Il est primordial de s’assurer que Des modèles permettant de prédire les les soignants ont été formés suffisamment et tendances d’émergence de maladies de façon régulière, en ayant toujours à infectieuses ont pu être établis, et certaines l’esprit l’importance de l’isolement de zones géographiques à haut potentiel l’ensemble des patients infectés. Pour cela, d’émergence ont été identifiées : Afrique il est probablement nécessaire d’avoir centrale et de l’Ouest, Asie du Sud-Est,

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Amérique centrale. Ces zones correspon- d’apporter une réponse mieux coordonnée dent à celles ayant un fort risque de aux crises sanitaires à venir. dissémination du fait de systèmes de santé publique peu développés ou défaillants, et Axe 2 : Prévenir et anticiper la diffusion des épidémies de l’absence de surveillance épidémiolo- gique. Des outils nécessaires à la prévention La réponse à une MIE doit tenir compte non efficace d’épidémies futures sont désormais seulement de facteurs liés à l’agent disponibles. Ils sont d’autant plus infectieux émergent, mais également à un importants que les récentes tendances à la ensemble de contraintes politiques, hausse font craindre une multiplication du économiques et socio-culturelles. La nombre d’épidémies émergentes dans le décision de mise en place d’une action de futur. Outre la lutte contre la diffusion d’un lutte est en effet une décision politique dans laquelle intervient, outre les éléments agent pathogène, son introduction au sein scientifiques, l’impact de l’intervention sur de la population humaine est en effet une la popularité du pouvoir politique en place. étape clé contre laquelle des actions de lutte Si les gouvernements sont jugés sur leur peuvent être développées. capacité à éviter les crises épidémiques, ils Afin de perfectionner la réponse à une le sont également sur leur capacité à ne pas pandémie, la coordination et la mise en engager de dépenses inconsidérées compte réseau des acteurs individuels et tenu du risque existant. Ces intérêts institutionnels, tels que soignants et système politiques peuvent entrer en contradiction de santé publique doivent également être avec le rationnel scientifique de réponse. améliorées. Une approche globale de la C’est ainsi que lors de l’épidémie d’Ebola réponse (OneResponse) doit ainsi être en 2014, les Etats-Unis se sont impliqués réfléchie et développée. Sur le plan avec l'annonce, par la présidente du Liberia, institutionnel, un premier rapprochement le 6 août 2014, de la mise en danger de la entre les domaines de l’environnement et de sécurité nationale du pays par Ebola, et la la santé animale a été réalisé en 2010 en menace d’extension de l’épidémie sur le sol France lors de la création de l’Agence des Etats-Unis. Parallèlement aux nationale de sécurité sanitaire de recherches et au développement d’un l'alimentation, de l'environnement et du vaccin, l’action des Etats-Unis, de l’OMS et travail (ANSES), à partir de l’Agence de l’ONU s’est concentrée sur la prise en Française de sécurité sanitaire des aliments charge des patients infectés et la sécuri- (AFSSA, dont l’Agence nationale du sation épidémiologique des enterrements. médicament vétérinaire faisait partie) et de Par ailleurs, malgré un impact humain l’Agence française de sécurité sanitaire de parfois peu important, l’impact économique l’environnement et du travail (AFSSET). des pandémies, intégrant les coûts indirects Un autre rapprochement entre le domaine (conséquences sur l’activité de certains de la surveillance, de la prévention et de secteurs) connaît une augmentation l'intervention en santé humaine a été importante. Cependant, ce qui caractérise effectué en 2016 avec la création de les épidémies modernes, c’est la durée du l’Agence Santé Publique France, par la « choc » économique, son caractère tem- fusion de l’Institut de veille sanitaire poraire, par opposition aux épidémies (InVS), de l’Institut national de prévention anciennes où le choc avait tendance à se et d'éducation pour la santé (INPES) et de prolonger en raison notamment de la l’Établissement de préparation et de persistance de foyers infectieux. Les réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). exemples sont nombreux : entre autres, la Les relations entre ces deux nouvelles grippe « espagnole » de 1918 dont les effets institutions doivent être développées afin (fermetures d’entreprises et pertes de revenus) s’évanouissent en 1921, ou, plus

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près de nous, le SRAS, quand la récession techniques diagnostiques et le dévelop- déclenchée par les avertissements sur les pement de tests de diagnostic rapide voyages à destination de l’Asie du Sud-Est permettent d’accélérer la détection d’un lancés en mars a cessé dès que ces signal épidémique. Par ailleurs, compte avertissements ont été levés deux ou trois tenu du rôle clé de certaines espèces mois plus tard. A noter que lors du SRAS animales dans le développement des seuls quelques secteurs (tourisme, épidémies émergentes, le développement de notamment) ont été touchés en Asie et en la surveillance de la santé animale pourrait Ontario, et non l’économie dans son permettre de raccourcir encore le délai entre ensemble. l’introduction de l’agent pathogène et sa diffusion, mais cela pose des problèmes La mise en place d’actions de prévention, importants de suivi de la faune sauvage telles que la formation des personnels, peut notamment dans les pays du Sud. permettre de limiter le nombre de crises pour un coût moindre. Le coût-efficacité Axe 3 : Risque et gouvernance des crises d’une telle approche a été démontré. Il est liées aux MIE d’ores et déjà nécessaire de faire prendre conscience aux décideurs de l’importance Une meilleure connaissance du mode de de la prévention en regard de ce risque. fonctionnement des Etats face au risque permet de mieux comprendre ses Au-delà de ces contraintes, la décision interventions et de mieux adapter la réponse d’intervention est compliquée par l’hétéro- scientifique. La notion de risque est peu à généité des potentiels épidémiques des peu devenue politique, et l’Etat se sert du différents agents pathogènes. De ce fait, et risque pour gouverner. La gestion du risque compte tenu de l’absence de technologie est ainsi au cœur de l’Etat. Les crises permettant de prédire le potentiel sanitaires récentes font muter le risque sous épidémique d’un agent infectieux, la une nouvelle forme, inconnue, du fait de prévention ciblée sur l’agent n’est pas l’imprévisibilité de leur survenue et de leur possible. La prévention doit ainsi adopter évolution. Une interaction entre les d’autres méthodes, comme la formation des approches scientifiques et politiques face au acteurs locaux pour améliorer les conditions risque est nécessaire afin de mieux évaluer d’hygiène. L’amélioration des connais- la mise en risque selon des méthodes sances transversales sur la transmission des modernes de type structured-decision agents infectieux revêt alors une impor- making, et de mieux gérer les outils du tance particulière dans le but d’éviter risque. Les modifications des risques l’émergence. rendent nécessaire l’émergence d’une Lorsque l’agent émergent est introduit au nouvelle forme de gouvernance, qui remette sein de la population humaine, la phase de l’individu au cœur de l’action de l’Etat ainsi diffusion des agents pathogènes au sein des que le discours contradictoire au sein des populations humaines est la phase clé dans comités d’experts. La participation de la le développement de l’épidémie, et celle au société civile dans la gestion des risques cours de laquelle il est encore possible doit être développée, et l’observation d’agir afin d’éviter l’amplification de retrouver sa place dans les réponses l’agent pathogène au sein des populations. apportées aux crises. Les jeunes générations Le début de la phase de diffusion peut être difficile à identifier, et l’amélioration des pourraient ainsi trouver leur place dans la réponse à apporter aux crises actuelles.

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Séminaire annuel organisé sous les Patronages du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé ainsi que du Ministère de l’Environnement, de l’Energie, et de la Mer. Ce séminaire a été rendu possible grâce aux soutiens des institutions partenaires et sociétés savantes suivantes : Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) Chaire Santé de Sciences-Po École du Val-de-Grâce (EVDG) École des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) Institut Pasteur de Paris (IPP) Institut de Recherche pour le Développement (IRD) Instituts Thématiques Multi-Organismes (ITMOs) Santé publique (ISP) et Immunologie, inflammation, infectiologie et microbiologie (I3M) de l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (AVIESAN) Agence Santé publique France (SpFrance) Service de Santé des Armées (SSA) Société Française de Microbiologie (SFM) Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) Université Paris Diderot,

Et avec un soutien financier de la Fondation Mérieux.

Intervenants invités : Olivier Borraz (CNRS - Sciences Po) Peter Daszak (The EcoHealth Alliance) Allison Mc Geer (Mount Sinai Hospital, , Canada) Benoît Guéry (CHRU de Lille) Maria Van Kerkhove (Institut Pasteur, Paris) Patrick Lagadec (consultant international) Alfredo Pena-Vega (EHESS, CNRS)

Chefs de projet : Charles Burdet et Xavier Duval (Université Paris Diderot - INSERM)

Comité de pilotage : Henri Bergeron (Sciences Po Paris), François Bricaire (SPILF), Didier Che (Santé publique France), Geneviève Chêne (ISP-AVIESAN), Jean-François Delfraissy (I3M- AVIESAN), Jean-François Guégan (IRD), Catherine Leport (Université Paris Diderot), Marion Le Tyrant (Doctorante IRD), Jean-Claude Manuguerra (Institut Pasteur), Paul Martin (ANSES), Jean- Baptiste Meynard (EVDG-SSA), Jocelyn Raude (EHESP, IRD), Sylvie Sargueil (Journaliste indépendante), Patrick Zylberman (EHESP)

Contacts : [email protected] [email protected] [email protected]

Accès sur le site : http://www.malinfemerg.org