Field Report Information Sheet

ULC Product Incident Report Form Rapport d’incident UL (PIR) For use only by Jurisdictional Authorities À l'usage exclusif des compétences juridiques

Source of Report / Source de la déclaration

Name: / Nom : Date Submitted: /Date :

Title: / Titre :

Jurisdiction: / Compétence : Telephone: / Tél. :

Address: / Adresse : Fax: / Téléc. :

E-mail: / Courriel :

Product Information / Renseignements sur le produit

Product Type: / Model/Catalogue #: /

Type de produit : No de modèle/cat. : Manufacturer: / Electrical Ratings: /

Fabricant : Car. électr. :

Product Location / Phone: / Tél. : Emplac. du prod. : Address: / Adresse : Contact:/ Pers.-ress. :

Listing Mark Information / Information sur la marque ULC

Control/Issue No.:/ ULC File No.:/

No de contr./publ. : No du dossier ULC : ULC Mark is on: / Marque ULC sur : Product / Produit Package / Emballage Literature / Document Nature of the Problem: / Nature du problème :

Is the job on hold (i.e. red tagged): / Tâche en suspens? (p.ex. étiquette rouge) : Yes / Oui No / Non Please return completed form to: / Veuillez retourner le formulaire à :

Market Surveillance Group Telephone: / Tél. : 416-757-5250, ext / poste 61217 Toll free: / Sans frais : 866-937-3852 Underwriters Laboratories of Canada Inc. Facsimile: / Téléc. : 416-757-2627 7 Underwriters Road E-mail: / Courriel : [email protected] Toronto, ON M1R 3A9