<p> ULC Product Incident Report Form Rapport d’incident UL (PIR) For use only by Jurisdictional Authorities À l'usage exclusif des compétences juridiques</p><p>Source of Report / Source de la déclaration</p><p>Name: / Nom : Date Submitted: /Date : </p><p>Title: / Titre : </p><p>Jurisdiction: / Compétence : Telephone: / Tél. : </p><p>Address: / Adresse : Fax: / Téléc. : </p><p>E-mail: / Courriel : </p><p>Product Information / Renseignements sur le produit</p><p>Product Type: / Model/Catalogue #: /</p><p>Type de produit : No de modèle/cat. : Manufacturer: / Electrical Ratings: /</p><p>Fabricant : Car. électr. :</p><p>Product Location / Phone: / Tél. : Emplac. du prod. : Address: / Adresse : Contact:/ Pers.-ress. : </p><p>Listing Mark Information / Information sur la marque ULC</p><p>Control/Issue No.:/ ULC File No.:/ </p><p>No de contr./publ. : No du dossier ULC : ULC Mark is on: / Marque ULC sur : Product / Produit Package / Emballage Literature / Document Nature of the Problem: / Nature du problème :</p><p>Is the job on hold (i.e. red tagged): / Tâche en suspens? (p.ex. étiquette rouge) : Yes / Oui No / Non Please return completed form to: / Veuillez retourner le formulaire à :</p><p>Market Surveillance Group Telephone: / Tél. : 416-757-5250, ext / poste 61217 Toll free: / Sans frais : 866-937-3852 Underwriters Laboratories of Canada Inc. Facsimile: / Téléc. : 416-757-2627 7 Underwriters Road E-mail: / Courriel : [email protected] Toronto, ON M1R 3A9</p><p>FES_F_026_ISSUE04_DECEMBER2011 1 of 1 Copyright © 2011 Underwriters Laboratories of Canada Inc.</p>