Cardiopatía chagásica 43

Cardiopatía chagásica en . Informe preliminar Rafael M Moreno López,* Ladislao Sánchez Paredes,*edigraphic.com Luis Muñoz Jiménez,** Víctor M Monteón,*** Pedro A Reyes López***

Resumen Summary

La tripanosomosis americana (TA) fue descrita CHAGASIC CARDIOPATHY IN TEHUANTEPEC en México en el estado de , probablemen- te es endémica en zonas rurales. Antes de este American trypanosomosis was described in the informe no se conocían casos de cardiopatía state of Oaxaca, in 1936, and is probably chagásica crónica en el . endemic in rural areas. However, there is no Objetivo: Identificar pacientes con TA entre los information regarding chronic disease in the Isthmus que acuden a consulta de cardiología y estable- of Tehuantepec, previous to this report. Objective: cer diagnóstico de miocardiopatía dilatada (MD). To identify the prevalence of American trypano- Material y métodos: Pacientes consecutivos que somosis and its consequences, such as the chronic en el período de enero de 1995 a septiembre de chagas cardiomyopathy (CCC) among patients who 1997 fueron clasificados como MD. Se realizó were evaluated by the cardiology service in two historia clínica con anamnesis epidemiológica, general hospitals in in the state of serie cardíaca, ECG y ecocardiograma, además Oaxaca which is the main city of the Tehuantepec se estudió el suero en busca de anticuerpos IgG Region. Material and Methods: Consecutive anti T. cruzi (inmunofluorescencia, ELISA y elec- patients referred to the two cardiology services were troinmunotransferencia). Resultados: En 540 identified as primary dilated myocardiopathy after a consultas se encontraron 16 (2.4%) casos de MD, complete clinical and epidemiological history, chest 13 de éstos (81%) tienen anticuerpos anti T. cruzi. roengentgram, EKG and echocardiogram. Blood Todos vienen de medio rural pobre, tienen insufi- was obtained through venipuncture and samples ciencia cardíaca global y/o trastornos del ritmo o were studied for anti-Trypanosoma cruzi antibodies conducción e hipocinesia. El diagnóstico de car- using validated indirect immunofluorescence, ELISA diopatía chagásica crónica (CCC) se estableció and Western blot assays. Results: Over a two sin dificultad. Conclusiones: La TA y su conse- period in which 540 cardiologic patients were cuencia de la CCC se encontraron con frecuen- examined, 16 (2.4% cases) of primary dilated cia en una población seleccionada en la consul- cardiomyopathy were diagnosed and 13 (81%) of ta de cardiología de 2 Hospitales Generales en these were seropositive for anti-T. cruzi and Salina Cruz, Oaxaca. Es necesario estudiar ade- therefore, fulfilled epidemiological and clinical criteria cuadamente la situación epidemiológica en el for chronic chagasic cardiomyopathy (CCC). Istmo de Tehuantepec en relación a TA. Conclusions: American trypanosomosis and CCC were diagnosed in cases of dilated cardiomiopathy within a geographical area where, there is an important distribution of triatomine bugs infected and Trypanosoma cruzi. Infection caused a progressive heart disease in this population exposed to insect vectors due to poor housing and sanitary conditions. The present study points out the need for further epidemiological studies in the Tehuantepec region.

Palabras clave: Cardiopatía chagásica crónica. Tripanosomosis. Tehuantepec. Key words: Chronic chagasic cardiopathy. American trypanosomosis. Tehuantepec.

* Hospital General de PEMEX. ** Hospital Civil SSA. *** Laboratorio de Inmunoparasitología. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. (INCICH. Juan Badiano No. 1, 14080 México, D.F.)

Aceptado: 14 de noviembre de 2000

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Introducción con cardiopatía chagásica crónica (CCC) en la a tripanosomosis americana (TA) o enfer- consulta de cardiología de los hospitales de la medad de Chagas es una antropozoonosis ciudad de Salina Cruz, Oaxaca; la más importan- causada por un protozoario hemo- te de la región. flagelado, el Trypanosoma cruzi que se transmi- te al hombre principalmente por un vector tria- Material y métodos tomino ampliamente diseminado en América en Clínico. un área que incluye desde el sur de San Francis- Entre enero de 1995 y septiembre de 1997 se otor- co, California, hasta Bariloche, Argentina. Este garon 540 consultas cardiológicas de primera vez insecto hematófago de hábitos nocturnos suele en dos Hospitales Generales de Salina Cruz, ser silvestre pero hay especies que se trasladan a Oaxaca. Uno atiende población abierta y otro la vivienda humana, sobre todo si ésta es preca- ofrece servicio a trabajadores de una empresa ria. El vector domiciliado es importante en la estatal. De esas 540 consultas se colectaron 16 transmisión; hay varias especies bien identifica- pacientes (3%) que reunían los criterios de das en Latinoamérica entre las que se cuentan miocardiopatía dilatada (MD), definida de acuer- Triatoma dimidiata, T. infestans, T. sordida, T. do al criterio de la Fuerza de Tarea de la American barberi y Rodnius prolixus.1,2 Existe también trans- Heart Association y la OMS,19 con las siguientes misión no vectorial y en ésta la transfusión de san- características clínicas en común: falla cardíaca gre y sus productos es la forma más común de in- sistólica y/o trastornos del ritmo o la conducción fección y es la responsable de la transmisión en no explicables por condiciones de comorbilidad áreas no rurales, la llamada “urbanización” de la tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial TA. También a través del flujo de migrantes intra e sistémica, enfermedad isquémica aterosclerosa, internacionales desde áreas endémicas a zonas enfermedad valvular adquirida, cardiopatía con- donde no existe el vector o a ciudades donde no génita o alcoholismo. hay condiciones apropiadas del ecosistema, es otra En todos los casos detectados se aplicó un cues- forma de propagación. Esta modalidad “urbaniza- tionario epidemiológico, se hizo una historia clí- da” está cobrando importancia.3-5 nica completa, telerradiografía de tórax, electro- En México, los primeros casos de TA fueron des- cardiograma (ECG) vectorial de superficie (12 critos por Mazzotti en el estado de Oaxaca en derivaciones) y ecocardiograma transtorácico 1940;6 varias encuestas seroepidemiológicas y al- modo M y bidimensional. La interpretación del gunos casos clínicos se han añadido desde enton- ECG y del ecocardiograma la hicieron los servi- ces a las observaciones de Mazzotti, y en entida- cios correspondientes en forma ciega simple. des vecinas a Oaxaca como Chiapas, Guerrero, Se tomó por venopunción antecubital una mues- Puebla, Tabasco y Veracruz. La infección con T. tra de sangre y se separó el suero que se conser- cruzi parece ser endémica en áreas rurales y existe vó a -40ºC hasta que se envió a estudio. En cada un creciente número de enfermos.7-14 En México, suero se hicieron pruebas seroinmunológicas para por abajo del Trópico de Cáncer y de los 2000 buscar anticuerpos anti T. cruzi. m.s.n.m. la TA es probablemente un importante problema de Salud Pública en zonas rurales.15 Pruebas seroinmunológicas. También se han encontrado sujetos asintomáticos En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio infectados, “chagásicos indeterminados” entre Chávez se trabajó en una sola exhibición el lote donadores de sangre, que representan un riesgo de sueros. Se hicieron inmunofluorescencia in- transfusional, reconocido muy recientemente en directa (IFI), un ensayo inmunoenzimático en fase nuestro país.16,17 En Oaxaca, ciudad capital del sólida (ELISA) y un ensayo de electroinmuno- estado, se hizo una de las primeras encuestas en- transferencia de tipo Western blot (EIT). Las téc- tre donadores, que mostró 4% de sujetos porta- nicas han sido estandarizadas y validadas previa- dores de anticuerpo contra T.cruzi.18 mente.20-22 En breve consisten, en el caso de IFI, En la región del Istmo de Tehuantepec, que com- en obtener epimastigotes de un cultivo de T. cruzi, edigraphic.comparte muchas características de ecosistema con preparar laminillas con una suspensión de parási- áreas chagásicas bien conocidas, no hay hasta tos que, por campo al objetivo 20X, deje 20 a 40 donde sabemos estudios sobre la enfermedad de organismos. Las laminillas se secan al aire y se Chagas, de allí que resulte interesante una obser- conservan en congelación a -40ºC hasta uso. Se vación clínica que señala la presencia de casos incuban a temperatura ambiente en cámara húme- www.cardiologia.org.mx Cardiopatía chagásica 45

da, en secuencia con el suero humano en dilucio- vieron anticuerpos séricos contra T. cruzi en las 2 nes 1:32 y 1:64, y después de lavado, el conjuga- pruebas seroinmunológicas usadas y se confirmó do anti IgG marcado con fluorosceína, se añade y la presencia de anticuerpo IgG en el EIT, así 81% la preparación se observa en microscopio de epi- de los casos con diagnóstico de MD en esta obser- fluorescencia con controles adecuados. vaciónedigraphic.com presumiblemente son enfermos chagásicos. El ensayo ELISA usa un extracto antigénico ob- Se estudiaron 7 hombres y 6 mujeres, entre 45 y tenido de una mezcla de epimastigotes de culti- 69 años de edad, 61% mayores de 60 años; todos vo, que a una concentración de 1 ug/pozo se hace nacieron y crecieron en localidades rurales en los reaccionar con suero humano diluido 1:400 y con municipios de Pochutla, Yautepec, Tehuantepec un antisuero caprino anti IgG humana conjuga- y Juchitán (Tabla I) cercanos todos a Salina Cruz do con peroxidasa diluido 1:5000. En el caso de (Fig. 1); su vivienda era pobre, con paredes de EIT la dilución del suero humano es 1:1000 y el barro o adobe, techo de palma y piso de tierra, segundo anticuerpo se usa también diluido en la sin servicios de agua ni drenaje, hubo hacinamien- misma proporción. En todas la pruebas se inclu- to y 11 de los 13 enfermos conocían al triatomino yen controles adecuados. vector, aunque no tenían información sobre su papel en la enfermedad. Todos tenían ingresos Resultados muy bajos, ninguno había sido transfundido ni Trece de los 16 sujetos con diagnóstico de había donado sangre. Las localidades que contri- miocardiopatía dilatada de origen desconocido tu- buyeron con mayor número de casos fueron Mer- ced del Potrero (Pochutla) y San Miguel Tenango (Tehuantepec). Tabla I. Distribución de los casos de acuerdo a la localidad de residencia. El cuadro clínico al ingreso al hospital estuvo dominado por la insuficiencia cardíaca conges- Localidad Municipio No. de casos % tivovenosa, 12 de 13 casos (91%); en uno de ellos, Merced del Potrero Pochutla 4 30.7 había además episodios de síncope. Esta misma San Miguel Tenango Tehuantepec 3 23.1 manifestación se observó en otro caso que no te- Unión Hidalgo Juchitán 1 7.7 nía insuficiencia cardíaca (Tabla II). Rincón Bamba Tehuantepec 1 7.7 Tehuantepec 1 7.7 El ECG fue herramienta diagnóstica valiosa, Tehuantepec 1 7.7 mostró trastornos del ritmo en 11 pacientes, con Sta. Lucía Mecaltepec Yautepec 1 7.7 fibrilación auricular y respuesta ventricular rápi- San Pedro Queatone Yautepec 1 7.7 da en 6 casos (46%), o lenta en 3 más (23%) y Total 13 100.0 extrasístoles ventriculares en 2 o más (15%). Hubo trastornos de la conducción con bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDHH) en 9 Tabla II. Características clínicas de los casos. (69%), uno asociado a bloqueo del fascículo an- I. Presentación clínica Pacientes terosuperior de la rama izquierda del haz de His Insuficiencia cardíaca congestiva venosa (ICCV) 9 (BFAS), bloqueo AV completo (BAV) en otro y Insuficiencia cardíaca y bajo gasto 2 paros sinusales en uno más (Tabla II). Otro ha- Síncope 1 llazgo de importancia fue la presencia de zonas Síncope + ICCV 1 eléctricamente inactivables en 2 casos, simulan- II. Radiología (Índice cardio-torácico) Pacientes do cardiopatía isquémica. En un caso hubo datos Cardiomegalia con ICT.6 1 electrocardiográficos de crecimiento biventricu- Cardiomegalia con ICT.75 9 lar, conforme a los criterios de la Escuela Mexi- Cardiomegalia con ICT .8 3 cana de Electrovectocardiografía.23 III. ECG, Arritmias y transtornos de la conducción. La radiografía del tórax fue anormal en 12 casos; FA Rápida + BRDHH 3 el índice cardiotorácico igual o > 0.75 se encontró FA Rápida + BRDHH + BFASRIHH 1 en 9 (69%) y en 3 más fue > 0.8. El ecocardiogra- FA Rápida + crecimiento biventricular, SSVI 1 FA Rápida + necrosis inferior y lateral 1 ma confirmó la dilatación de las cuatro cavidades FA Lenta + BRDHH 2 del corazón, el ventrículo izquierdo estaba afecta- FA Lenta + Necrosis anteroextensa 1 do en todos los casos. La fracción de expulsión Ritmo sinusal + BRDHH 2 calculada por el método área/longitud, fue < 30% Ritmo sinusal, paros sinusales + BRDHH 1 BAV completo 1 en 12 casos, sólo 1 enfermo tenía una fracción de expulsión normal, > 45%. No se identificó aneu-

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I. Merced del Potrero II. San Miguel Tenango PUEBLA III. Unión Hidalgo IV. Rincón Bamba (Tehuantepec) 5 V. San Blas Atempa TEOTITILAN VERACRUZ VI. San Pedro Huamelula TULTEPEC VII. Sta. Lucía Mecaltepec COIXTLAHUACA 1 VIII. San Pedro Queatone CUICATLAN HUAJUAPAN 4 SILACAYOAPANTEPOXCOLULA

CHOAPAN IXTLAN VILLA JUXTLAHUACA MOCHISTLAN ETLAN ALTA TLAXIACO 6 MIXE GUERRERO CENTRO ZAACHILA 8 ZIMOTLAN PUTLA SOLA TLACOLULA 3 DE VEGA OCOTLAN JUCHITAN TEHUANTEPEC EJUTLA

JAMILTEPEC 7 YAUTEPEC 2 MIAJUATLAN II III JUQUILA VIII V IV POCHUTLA I VII VI OCEANO GOLFO DE TEHUANTEPEC

PACIFICO

Fig. 1. Ubicación de las localidades de origen de los casos dentro de sus Municipios. Estado de Oaxaca. (Ubicación de las localidades dentro de sus municipios)

risma apical, en un caso había un trombo intra- tales de Salina Cruz la enfermedad de Chagas tal ventricular izquierdo en el ápex, (Tabla III). vez es muy frecuente. Dos pacientes requirieron marcapaso definitivo La enfermedad descrita por Carlos Chagas en por BAV completo o por enfermedad del seno 1909,27 es un problema de Salud Pública en exten- con paro sinusal. Un paciente falleció por falla sas regiones de América Latina y su importancia cardíaca intratable, no se autorizó autopsia. radica en que una proporción importante de los in- fectados por vía vectorial en la infancia, desarrollan Discusión muchos años después, cardiopatía progresiva con En la consulta de Cardiología de dos Hospitales dilatación del corazón, graves transtornos del ritmo Generales en Salina Cruz, Oaxaca, al revisar ca- y la conducción eléctrica y muerte precoz, lo que sos en forma consecutiva se encontró miocardio- genera un serio impacto socioeconómico en los patía dilatada (MD) en 3% de los casos. Esta si- países afectados por esta antropozoonosis.2,15,28 tuación es comparable a la observada en la con- En la forma crónica de la enfermedad, que es don- sulta externa del Instituto Nacional de Cardiolo- de la CCC se manifiesta, el estándar de oro en el gía Ignacio Chávez, donde 2.1% de los casos ad- diagnóstico, la detección del parásito en sangre o mitidos por primera vez cada año tienen MD.24 tejidos, no es común. Tanto el hemocultivo como Cabe añadir que la incidencia de MD se estimó el xenodiagnóstico tienen una sensibilidad baja, en 6 casos nuevos/100,000 pacientes/año en una que varía enormemente según las condiciones de población extranjera no extrapolable.25 Sin em- su realización desde 30-70%29,30 y la biopsia de bargo, esa “enfermedad del músculo cardíaco” miocardio no es procedimiento diagnóstico habi- edigraphic.comen el caso oaxaqueño tuvo relación con la pre- tual. Además hay que reconocer que el diagnósti- sencia de anticuerpos séricos contra T. cruzi en co patológico incluso en la pieza anatómica de ne- una proporción de casos mayor que la observada cropsia no es sencillo y requiere de un gran es- en el Instituto Nacional de Cardiología,13,26 lo que fuerzo del microscopista para, encontrar por azar, sugiere que en la zona de influencia de los hospi- nidos de amastigotes en casos clínicos. www.cardiologia.org.mx Cardiopatía chagásica 47

Tabla III. pos contra T. cruzi, de modo que en 8 de cada 10 se estableció diagnóstico de CCC. Llama la aten- Hallazgos ecocardiográficos Pacientes ción que en esta serie la mayoría de los enfermos Dilatación e hipocinesia severa del ventrículo izquierdo + están en la séptima década de vida, y que tienen Dilatación moderada del ventrículo derecho 8 una granedigraphic.com dilatación cardíaca que probablemente Dilatación e hipocinesia severa del ventrículo izquierdo + explica una incidencia notable de fibrilación au- Dilatación leve del ventrículo derecho. 4 Dilatación e hipocinesia moderada del ventrículo y aurícula ricular, datos que no se encuentran, al menos en Izquierda, cavidades derechas normales 1 tal magnitud en otras series mexicanas.8-11,13 Trombo apical ventricular izquierdo sin aneurisma (ver texto) 1 Es posible que una búsqueda intencionada por los cardiólogos de reciente incorporación al Hos- pital, motivados por su experiencia durante su en- Son necesarios estudios inmunohistoquímicos o trenamiento especializado, haya favorecido la de expansión del DNA parasitario con técnicas identificación de pacientes con MD que sobrevi- biomoleculares para mejorar la capacidad diag- vieron a la CCC, y que tal vez otros enfermos nóstica.31 Por supuesto, esas técnicas no son ac- hayan fallecido más jóvenes por tener una enfer- cesibles en hospitales generales regionales. Así medad con mayor potencial arritmógeno o blo- se acepta que en presencia de datos epidemioló- queos tronculares avanzados. Sin embargo, esas gicos sugestivos de contacto con vectores, un cua- consideraciones no disminuyen el hallazgo prin- dro clínico dominado por miocardiopatía dilata- cipal: en el Istmo de Tehuantepec existe enfer- da y ante evidencia seroinmunológica de la pre- medad de Chagas con afección cardíaca y tal vez sencia de anticuerpos IgG contra antígenos de T. el diagnóstico es tardío. cruzi, el diagnóstico de TA es definitivo y la MD La CCC es el indicador principal de la trascen- se califica como “cardiopatía parasitaria por T. dencia social de la TA. Se ha reconocido en hos- cruzi”.19 Esas condiciones son las que reúnen los pitales de concentración como una entidad clíni- casos que aquí se informan. ca prevalente en sujetos con riesgo epidemioló- En México, en los últimos 5 lustros hay una toma gico, presumiblemente con alta letalidad, como de conciencia entre los médicos de la presencia lo sugiere Ruegsegger. Éste, en una localidad de la TA, enfermedad que se consideró por mu- oaxaqueña, siguió a 442 individuos por un perío- chos años rara y sin importancia como problema do de 10 años y encontró que el riesgo de muerte clínico o de Salud Pública. Hay informes repeti- entre los que tenían anticuerpo a T. cruzi, fue 5 dos que muestran evidencia creciente de que, en veces mayor que entre los seronegativos, y la in- amplias regiones del país o al menos en áreas ru- suficiencia cardíaca era la principal causa de rales, la enfermedad de Chagas puede ser un pro- muerte de aquellos, el deceso ocurrió entre los blema de Salud Pública comparable al que existe 44 y los 70 años, por debajo del promedio de edad en países sudamericanos. En el estado de Oaxaca, en la muerte en la población seronegativa, situa- donde Mazzotti describió los primeros casos do a los 74 años.33 Esta información cobra mayor mexicanos en Real del Carmen hace más de 60 importancia cuando se ha establecido que la pre- años,6 se conocen varios ejemplos.11,14 Sin em- sencia de otros factores de riesgo para el desarro- bargo, en la región del Istmo no había, hasta donde llo de miocardiopatía dilatada tales como uso cró- sabemos, conocimiento de casos clínicos ni hay nico de alcohol, tabaco o presencia de hiperten- información entre la población sobre la transmi- sión arterial sistémica y/o sobrepeso, no son re- sión de la enfermedad y su importancia como ries- levantes en la población con anticuerpos anti T. go para la salud. cruzi, la parasitosis por sí misma explica la car- Muy recientemente en una publicación que iden- diopatía progresiva.34 tifica los triatominos vectores en el Istmo de Dos poblaciones específicas aportaron el mayor Tehuantepec32 lo que indica la necesidad de un número de casos en esta serie, es posible que en esfuerzo coordinado en el área para avanzar en el éstas la densidad vectorial y la infestación domici- conocimiento de una patología al de innegable liaria sean mayores. Es necesario un estudio interés e importancia en Salud Pública. epidemiológico regional en un futuro no lejano para En nuestra serie, se indentificó que los pacientes definir mejor las características del problema. que acudieron a los Hospitales Generales en Sa- También es necesario buscar la mejoría de la vi- lina Cruz a consulta de cardiología y en quienes vienda, el saneamiento y medidas de control y se identificó un síndrome de MD tenían anticuer- tal vez erradicación del vector, así como la edu-

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cación para la salud entre la población, ya que si seroepidemiológicas en las comunidades rurales bien los pacientes conocían el vector no tenían y hacer efectiva la Norma Oficial en lo que toca a ninguna información sobre su participación en la los Servicios de Medicina Transfusional en los enfermedad dado que la CCC es de tratamiento hospitales de esa zona. De hecho, la participa- muy difícil y poco satisfactorio, invalidante y le- ción comunitaria integral con apoyo de los tres tal. Este problema sociomédico, que incide prin- niveles de gobierno es necesaria para definir la cipalmente en la población rural de bajos recur- magnitud del problema y orientar las medidas de sos e impacta al sistema de Salud y a la comuni- control. En países del Cono Sur ya se ha logrado dad, merece atención y una acción más amplia interrumpir la transmisión de la TA, controlar la que la accesible al médico o al Hospital. enfermedad en la población e incluso la erradi- cación. Es deseable incorporar esa experiencia a Conclusiones la situación por demás preocupante, del Istmo de Hay sin duda sesgos en este estudio observacio- Tehuantepec. nal, pero el hallazgo es de tal magnitud que no podemos soslayarlo, pues sugiere que en la re- Agradecimientos gión del Istmo hay una importante concentración La labor del personal del laboratorio de Inmu- de sujetos que han tenido contacto con el T. cruzi noparasitología, Q. Nidia Hernández Becerril, a través de vectores y se requiere la intervención y la secretarial de Marilú Hernández Juárez se de autoridades de salud para realizar encuestas agradecen.

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