Basic ECG & Arrhythmias

Damronggpyj, Sukitpunyaroj, MD ECG

• 12 lead ECG • ECG strip (Rhythm strip) ECG

• 12 ldECGlead ECG • ECG st ri p – Complete – Limited information information • RtRate, r hthhythm, + Ischemia • Rate, rhythm, axis, hthhypertrophy, – Easy to get ischemia, • Monitor : Telemetry, miscellaneous Defibrillator – Longer strip give – Takes more time more information – May not obtained about rhythm = from telemetry rhythm strip monitor R ST P T

PR Q S QT interval

P wave: Atrial contraction (<2.5 small box) PR interval: AV conduction time (< 1 large box) QRS complex: Ventricular depolarization(< 3 small box ) Twave: Ventricular repolarization Five Aspects for ECG Reading •Rate • Rhythm • AiAxis • Hypertrophy • Infarction ECG Paper

5 big box = 1 sec

0.1 mV

• ECG paper runs by a machine with the rate of 25 mm/sec •Standardization 10 mm = 1 mVolt Rate = 300/N = 1500/n

R 0 R1

300 150 100 75 60 50 43 กระดาษวิ่งดวยความเร็ว 25 mm ใน 1 วินาที ” ” 1 ” 1/ 25 = 0.04 ” ” ” 5 ” 0.04 x 5 = 0.2”

จาก R0 ถึง R1 : 0.2 sec ได = 1 cardiac cycle 60 sec = 60/ 0.2 = 300/ 1 Quick rate determination Rate = ???? Marked Bradyygycardia or Total Irregular Rhythm

3 second marks

6 second strip

Rate = Cardiac cycle in 6 second strip x 10 Rate = ??? Rate = ??? Five Aspects for ECG Reading • RtRate •Rhyth m • Axis • Hypertrophy • Infarction Rhyy(thm(Arrh ythmia )

“ Always M easure P-R In terva l and QRS C ompl ex ”

Varying Rhythm : sinus arrhythmia, Wandering pacemaker, AF Extra Beats and Skips : premature beats, escape beats, sinus arrest Rapid Rhythm : PSVT, AFl, AF, VT, VFl, VF Blocks : SA blockk, AV block, BBB

การอการอานจงหวะการเตนหวใจานจังหวะการเตนหัวใจ

• ตองมองหา P waves และ QRS complexes – Rate – Regular or Irregular – MhlMorphology • สังเกตุความสัมพันธระหวาง P waves และ QRS complexes -> PR interval 1. มองหา QRS complex

• ไมเห็น็ QRS compl ex • เห็น QRS complex –Rate – Asystole • < 60 Bradycardia – Ventricular fibrillation • 60-100 normal • >100 tachycardia (VF) – Regularity • Totally irregular Æ likely – Connector problem AF – Narrow or Wide • Wide QRS – Ventricular rhythm e.g VT – Pacemaker rhythm – Pre-existing BBB – Aberrant conduction –WPW Quick Approach to Rhythm

• Loo k for QRS – No QRS identified : Asystole, VF, connector problems – QRS iden tifie d Æ Identif y hear t ra te • Normal resting : 60 – 100 bpm • Tachycardia: >100 bpm • Bradycardia: <60 bpm – Regular or irregular • Totally irregular Æ likely AF – Wide or narrow QRS complex • Wide QRS complex : Ventricular rhythm e. g. VT; pre-existing BBB or aberrant conduction; pre-excitation (WPW), pacemaker rhythm Quick Approach to Rhythm

• Look for P wave and association of P wave to QRS (PR interval) – P wave : not identified • P wave hidden in , QRS complex, small P wave • No P wave with flat line : sinus arrest, sinus block • No P wave with fibrillation/flutter wave: AF, A flutter – PidtifidP wave: identified • Is it sinus P wave? – P wave + in II, III, aVF – Not sinus P wave : ectopic atrial rhythm (bradycadia or normal HR), atrial tachycardia (tachycardia) • Retrograde P wave? – Junctional rhythm, SVT, VT • Association of P wave to QRS -- > PR interval is consistent? – No association : AV Block Vs AV dissocitation – Some associtation but not consistent : 2nd degree AVB – Consistent association but long PR: 1st degree AVB Mechanism of Cardiac Arrhythmias

• Abnormal Impulse Formation – Increase Automaticity – Triggered Activity • Abnormal– Reentry Impulse Conduction • Combination Classification of Cardiac arrhythmia

Supraventricular in Origin

SA node, Atrium, AV node, etc. VtilVentricular in Origin Normal

1. Rate 60-100 beats / min 2. Rhy thm regular ECG 3. P waves upright in I, II and aVF and uniform Criteria 4. PR interval 0.12-0.20 sec and constant from beat to beat 5. QRS duration 0.10 sec or less Normal Sinus Rhythm

1. ทกทกุ P waves มี QRS complexes ตามมา 2. QRS แคบเปนปกตคิ อไมื เกิน 0.12 วินาที 3. ระยะระหวระยะระหวางแตละางแตละ complexes สมสมาเสมอ่ําเสมอ 4. PwaveP wave หหวตงในัวตงในั้ lead 2,3,aVF, aVF 5. อตราการเตั น 60-100 ครงั้ /นาที Sinus Bradycardia

ECG 1. Same NSR criteria 2. RtRate < 60 BPM Sinus Bradycardia

• อาจพบใปในคนปกติได  โดยเฉพาะถาเตนไมช ามาก และไมม ีอาการใดๆ – High vagal tone เชน นักกีฬา – Nocturnal bradycardia • กรณีที่ชีพจรชามาก เชน นอยกวา 40 ครั้งตอนาที และมอาการจี ําเปนตองไดรับ การดูแลรักษาโดยเฉพาะหากเปน unstable bradycardia – Vagovagal reflex Æ cardioinhibitory – Sinus node disease – effects • B-blocker, Ca blocker, antiarrhythmic ( Amiodarone, , etc) – Electrolyte imbalance, acid-base abnomality – Acute coronary syndrome – Etc. Sinus Tachycardia

ECG 1. Same NSR Criteria 2. Rate: greater than 100 bpm Sinus tachycardia

• มกเั ปนการสสสนองตอบทางสรระของรางกายตามี  ปกต ิ ไมจาเ ํ ปนตองรกษา ั จาเพาะํ แตควรไปแก สาเหตุที่กระตนุ หัวใจจึงจะเตนชาลงจนเปนปกติเอง เวนเสียแต ภาวะ Sinus tachycardia เกิดขึ้นมากเกินไปโดยไมเหมาะสมแก สาเหตุ อาจรักษาโดยใชยา ได • สาเหตุที่พบบอย Æ มีตัวกระตุนตอ sinus node – ไข – ภาวะติดเชื้อ – ฮาการเหนื่อยจากโรคปอด น้ําทวมปอด etc – ภาวะเครภาวะเครยดียด – ธัยรอยดเปนพิษ – ยาหรือสารพษิ – ความผความผดปกตทางเมตาโบลคิดปกติทางเมตาโบลิค เชเชนน นนาตาลตา้ําตาลต่ํา ฯลฯ • Sinus node reentry, Inappropriate sinus tachycardia Æ พบไดไมบอย Sinus Arrhythmia

ECG 1. Rate usually 60-100 2. Rhythm irregular, phasic with respiration (increase Criteria during inspiration) 3. Other same NSR Sinus arrhythmia • ภาวะที่คลื่นหัวใจเหมืือน normalil sinus แต มีอัตราการเตนไมสม่ําเสมอ คือเร็วและชาโดย สัมพันธกับการหายใจ • เมื่อตรวจดู P wave แลวจะมีีลัักษณะ เหมเหมอนเดมตลอดือนเดิมตลอด • พบไดในคนปกติทอายี่ ุนอย • ไมจําเปนตองใหการรักษา Premature Contraction

A. PAC

B. PJC

C. PVC Supraventricular Tachycardia (SVT) • From SA node (sinus node) – reentry tachycardia (SNRT) – Inappropriate sinus tachycardia • Atrial source – Ectopic atrial tachycardia (EAT) – Multifocal atrial tachycardia (MAT) – Atrial fibrillation with rapid ventricular response – Atrial flutter with rapid ventricular response (Without rapid ventricular response, fibrillation and flutter are usually not classified as SVT) • Atrioventricular source (AV node) • AV nodal reentry tachycardia (AVNRT) • AV recippgrogatin g tach ycardia (AVRT ) • Junctional ectopic tachycardia (JET) Supraventricular Tachycardia Nonsinus Atrial Rhythm (CS)

1. QRS Normal-looking ECG 2. Rhythm regular CiCriteri a 3. PwavesP waves negative in I, II, aVF 4. Rate normal, tachycardia Nonsinus Atrial Rhythm (Atrial ectopic rhythm) • จุกกําเนิดไฟฟาเกิดจากตําแหนงอื่นใน atrium นอก SA node • ECG – PwaveP wave ไมไมเปนบวกในเปนบวกใน II,III,aVF • พบไดในคนอายุนอย • โดยทวไปไมั่ อนตรายและไมั จําเปนตองร ักษา Wandering Pacemaker

ECG 1. Normal-looking QRS 2. Rhythm:irregular Criteria 3. PthP waves:more than 3 contours Wandering pacemaker

• Atrial arrhythmia ที่เกดจากจิ ุดกําเนดของิ ไฟฟาหว ั ใจสฃบั ไปมาระหวาง sinoatrial node (SA node), atrium, and/or the (AV node) •ECG – เห็นการเปลี่ยนแปลงรูปรางของ P wave (upright, flattened, notched, biphasic) มักเห็นชัดใน lead II – Ventricular conduction ปกต ิ ÆQRS รูปรางปกติ • เกิดจากการเปลี่ยนแปลงขนลงของึ้ vagal tone ( varying vagal tone) – เมเมอื่อ vagal tone สงสงู SA node จะปลจะปลอยไฟฟาชาลงอยไฟฟาชาลง ททาใหมการปลอยไฟฟาจากจําใหมีการปลอยไฟฟาจากจดกุดกาเนดไฟฟาําเนิดไฟฟา สํารองจากตําแหนงอื่นในหัวใจหองบน – เมื่อ vagal tone ลดลง SA node จะกลับมาทํางานอีก • พบไดพบไดในเดกในเด็ก คนชรา นนกกฬาักกีฬา • มักไมทําใหเกิดอาการและไมจําเปนตองรักษา Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)

Common in COPD

ECG Cr iter ia 1. Same wandering pacemaker 2. Rate >100 bpm Multifocal atrial tachycardia

• ECG –P wave มีลักษณธแตกตางกันตั้งแต 3 แบบขึ้นไป – PR intervals แตกตแตกตางกนางกัน – ชีพจรเร็วมากกวา 100 ครั้ง/okmu • สาเหตุ – พบบอยในผูปวยสูงอายุที่มโรคปอดี เชน COPD ภาวะ hypoxemia – อาจพบในภาวะ toxicity, AMI, hypokalemia, hihypomagnesemia • การรักษา – รรกษาสาเหตักษาสาเหต ุ การให Oxygen อาจชอาจชวยในบางรายวยในบางราย – ถาหัวใจเตนเร็วมากอาจพิจารณาใหยากล ุม Ca blocker เชน Verapamil, etc Atrial Flutter

Rate atrium 250-400, ventricular vary usually 150 ECG Rhythm atrial reggyggular , vent may reg or irreg depending on AV conduction Criteria P wave saw-toothed or “flutter” waves PR interval not measurable QRS normal or BBB Atrial flutter

• ECG : ลลกษณักษณะ PwaveP wave คลคลายฟนเลอยายฟนเลื่อย • หัวใจหองบนเตนผิดจังหวะ เกิจจาก macroreentry ในหัวใจหองบนขวาหรือซาย • มักพบในผูปวยโรคห ัวใจ แตบางครั้งพบในคนที่มหี ัวใจ ปกติได • บอยครั้งที่จะ degenerate เปร atrial fibrillation • อาการมักขนกึ้ึ ับอััตราการเตนของหััวใจหองลาง (ventricular response) – Flutter rate 300 ms •2:1 AVB Æ V rate 150 bpm • 3:1 AVB Æ V rate 100 bpm • การรักษา – Rate control – Rhythm control : cardio version, drug, RF ablation – Embolic prevention เหมือน AF Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation

• เปน arrhythmia ทพบบอยี่  โสโดยเฉพาะคนสูงอายุ อาจพบรวมกบ ั sick sinus syndrom (SSS) • มสี วนนอยที่ พบในคนปกติ (lone AF) • ECG : ไมเห็น P wave (อาจเห็นปน fibrillatory activity) ; QRS ไมสม ่ําเสมอ – VtilVentricular ra te อาจเร็วหรือชื า ข้ึึนกับ ventitricul ar con duc tion AF รวมกับ WPW syndrome Æ atrial activation ผานสู ผานทาง bypass tract แทน AVN อาจมี ventricular rate เร็วมาก จนเกิด VF ได • AF โดยท่ัวไปไมท ําใหผปู วยเสีียชีีวิิต ยกเวน AF w ith WPW แตในกรณีีท่ี ี ventitricul ar ra te เร็ว มากๆ อาจทําใหดรคหัวใจหรือโรคอื่นที่เปนทรุดลงจนเกิดภาวะหัวใจลมเหลว ความดันต่ํา กระตุนใหเกิด acute coronary syndrome เปนตน • Co-morbidity สสาคญของําคัญของ AF คคอือ thromboembolism (Strokes; acute embolism) • AF management – Rhythm control : Cardioversion, antiarrhythmic , RF ablation – Rate control – Embolic prevention Sick sinus syndrome (SSS)

• Sinus arrest – +/- escape junctional rhythm (slow junctional rhythm) • Sinus pause • Sinus exit block • Extreme sinus bradycardia – +/- chronotropic incompetence •Tachy-bradyyyarrhythmia Sinus Arrest Sinus pause/Sinus arrest

• ECG –P wave หายไป > 2 วินาที (10 ชองใหญ) ทาใหํ  QRS หายไป หรือมี QRS ที่เกิดจากจุด กําเนิดไฟฟาส ํารอง (escape rhythm) • Atrail escape: rat e 60-80 BPM • Junctional escape : rate 40-60 BPM • Ventricular escape; rate 20-40 • No escape rhythm: asystole • เกิดจาก Sinus node (Sinoatrial node) หยุดปลอยกระแสไฟฟาช ั่วคราวหรือ ถาวร • สาเหตุ – Sick sinus syndrome • Fibrosis,,, infiltrative disease, ischemia – Drugs, toxicity – Electrolyte imbalances – High vagal tone – carotid massage, vagal maneuver, vagovagal/ vasovagal reflex (cardioinhibitory type) Escape Beat Junctional Rhythm Junctional Bradycardia Sinus exit block Sinus Exit Block

•ECG –PwaveP wave หายไป Æ QRS หายไป –แยกจาก sinus pause โดยสังเกตจากุ pause interval จะเปนจานวนเทํ า (2x, 3x,4x,…) ของ PP interval กอนหนา • สาเหตุ –เหมือน Sinus pause/arrest Tachy-bradycardia Syndrome AV conduction abnormality

• First degree AV bloc k • Second degree AV block – Mobitz I – Mobitz II – 2:1 AV block • (high grade AV block) • Thir d degree AV bloc k (Comp le te AV block, compp)lete heart block) Types of AV block First Degree AV Block

Criteria • Prolong PR interval > 0.20 sec First degree AV block

• ECG : PR interval > 0.2 sec (200 msec) • Common causes – Normal variant (incidence 0.6 -1.1% in normal pppopulation ) – Enhanced vagal tone Ie.g. atheletes) – – Electrolyte imbalance – AV conduction disease – Myocarditis, AMI etc. • Management – Identifying and correcting electrolyte imbalande – Witholding the offending medication • Prognosis – Isolated first degree AV block – no direct clinical consequences Second Degree AV Block, Mobitz I Second degree AV block, Mobitz I (Wenckebach)

• ECG : PR interval ตอยๆยาวข ึ้จนเกิด dropped QRS complex หลหลงจากนนกจะมการังจากนนกั้ จะม็ ีการ reset ของ PR interval กลับมาสั้นลวคอยๆยาวขึ้นอีกเปนวงจร (Wenckebach cycle) • สวนใหญเกอบทื ั้งหมดเปน benign condition และไม ตองการ specific trea tment Second Degree AV Block, Mobitz II Second degree AV block, Mobitz II

• ECG : Dropped QRS (blocked P w av e) เปน ชวงๆ โดยที่ P wav มาสม่ําเมอดี และไมมีการยาวขึ้นของ PR intervals กกอนทอนท ี่ QRS complexes หายไป • เกือบทงหมดเกั้ ิจจากความผิดปกตของิ AV conduction สวน ปลาย (infrahisian block) • ความสําคัญ: – มีโอกาส progress เปน compltlete AV AVblk block ไดใ น ระยะเวลาอันสั้น Æ syncope, cardiac arrest หรือ sudden cardiac death – เปนของบงชี้ในการใส Pacemaker