Basic ECG & Arrhythmias Damronggpyj, Sukitpunyaroj, MD ECG • 12 lead ECG • ECG strip (Rhythm strip) ECG • 12 ldECGlead ECG • ECG s tri p – Complete – Limited information information • RtRate, r hthhythm, + Ischemia • Rate, rhythm, axis, hthhypertrophy, – Easy to get ischemia, • Monitor : Telemetry, miscellaneous Defibrillator – Longer strip give – Takes more time more information – May not obtained about rhythm = from telemetry rhythm strip monitor Cardiac Cycle R ST P T PR Q S QT interval P wave: Atrial contraction (<2.5 small box) PR interval: AV conduction time (< 1 large box) QRS complex: Ventricular depolarization(< 3 small box ) Twave: Ventricular repolarization Five Aspects for ECG Reading •Rate • Rhythm • AiAxis • Hypertrophy • Infarction ECG Paper 5 big box = 1 sec 0.1 mV • ECG paper runs by a machine with the rate of 25 mm/sec •Standardization 10 mm = 1 mVolt Rate = 300/N = 1500/n R 0 R1 300 150 100 75 60 50 43 กระดาษว่ิงดวยความเร็ว 25 mm ใน 1 วินาที ” ” 1 ” 1/ 25 = 0.04 ” ” ” 5 ” 0.04 x 5 = 0.2” จาก R0 ถึง R1 : 0.2 sec ได = 1 cardiac cycle 60 sec = 60/ 0.2 = 300/ 1 Quick rate determination Rate = ???? Marked Bradyygycardia or Total Irregular Rhythm 3 second marks 6 second strip Rate = Cardiac cycle in 6 second strip x 10 Rate = ??? Rate = ??? Five Aspects for ECG Reading • RtRate •Rhyth m • Axis • Hypertrophy • Infarction Rhyy(thm(Arrh ythmia ) “ Always Measure P-R In terva l an d QRS C ompl ex ” Varying Rhythm : sinus arrhythmia, Wandering pacemaker, AF Extra Beats and Skips : premature beats, escape beats, sinus arrest Rapid Rhythm : PSVT, AFl, AF, VT, VFl, VF Heart Blocks : SA blockk, AV block, BBB การอการอานจงหวะการเตนหวใจานจังหวะการเตนหัวใจ • ตองมองหา P waves และ QRS complexes – Rate – Regular or Irregular – MhlMorphology • สังเกตุความสัมพันธระหวาง P waves และ QRS complexes -> PR interval 1. มองหา QRS complex • ไมเห็็น QRS comp lex • เห็น QRS complex –Rate – Asystole • < 60 Bradycardia – Ventricular fibrillation • 60-100 normal • >100 tachycardia (VF) – Regularity • Totally irregular Æ likely – Connector problem AF – Narrow or Wide • Wide QRS – Ventricular rhythm e.g VT – Pacemaker rhythm – Pre-existing BBB – Aberrant conduction –WPW Quick Approach to Rhythm • Loo k for QRS – No QRS identified : Asystole, VF, connector problems – QRS iden tifie d Æ Iden tify hear t ra te • Normal resting heart rate: 60 – 100 bpm • Tachycardia: >100 bpm • Bradycardia: <60 bpm – Regular or irregular • Totally irregular Æ likely AF – Wide or narrow QRS complex • Wide QRS complex : Ventricular rhythm e. g. VT; pre-existing BBB or aberrant conduction; pre-excitation (WPW), pacemaker rhythm Quick Approach to Rhythm • Look for P wave and association of P wave to QRS (PR interval) – P wave : not identified • P wave hidden in T wave, QRS complex, small P wave • No P wave with flat line : sinus arrest, sinus block • No P wave with fibrillation/flutter wave: AF, A flutter – PidtifidP wave: identified • Is it sinus P wave? – P wave + in II, III, aVF – Not sinus P wave : ectopic atrial rhythm (bradycadia or normal HR), atrial tachycardia (tachycardia) • Retrograde P wave? – Junctional rhythm, SVT, VT • Association of P wave to QRS -- > PR interval is consistent? – No association : AV Block Vs AV dissocitation – Some associtation but not consistent : 2nd degree AVB – Consistent association but long PR: 1st degree AVB Mechanism of Cardiac Arrhythmias • Abnormal Impulse Formation – Increase Automaticity – Triggered Activity • Abnormal– Reentry Impulse Conduction • Combination Classification of Cardiac arrhythmia Supraventricular in Origin SA node, Atrium, AV node, etc. VtilVentricular in Origin Normal Sinus Rhythm 1. Rate 60-100 beats / min 2. Rhy thm regular ECG 3. P waves upright in I, II and aVF and uniform Criteria 4. PR interval 0.12-0.20 sec and constant from beat to beat 5. QRS duration 0.10 sec or less Normal Sinus Rhythm 1. ทกทกุ P waves มี QRS complexes ตามมา 2. QRS แคบเปนปกตคิ อไมื เกิน 0.12 วินาที 3. ระยะระหวระยะระหวางแตละางแตละ complexes สมสมาเสมอ่ําเสมอ 4. PwaveP wave หหวตงในัวตงในั้ lead 2,3,aVF, aVF 5. อตราการเตั น 60-100 ครงั้ /นาที Sinus Bradycardia ECG 1. Same NSR criteria 2. RtRate < 60 BPM Sinus Bradycardia • อาจพบใปในคนปกติได โดยเฉพาะถาเตนไมช ามาก และไมม ีอาการใดๆ – High vagal tone เชน นักกีฬา – Nocturnal bradycardia • กรณีที่ชีพจรชามาก เชน นอยกวา 40 ครั้งตอนาที และมอาการจี ําเปนตองไดรับ การดูแลรักษาโดยเฉพาะหากเปน unstable bradycardia – Vagovagal reflex Æ cardioinhibitory – Sinus node disease – Drug effects • B-blocker, Ca blocker, antiarrhythmic ( Amiodarone, digoxin, etc) – Electrolyte imbalance, acid-base abnomality – Acute coronary syndrome – Etc. Sinus Tachycardia ECG 1. Same NSR Criteria 2. Rate: greater than 100 bpm Sinus tachycardia • มกเั ปนการสสสนองตอบทางสรระของรางกายตามี ปกต ิ ไมจาเ ํ ปนตองรกษา ั จาเพาะํ แตควรไปแก สาเหตุที่กระตนุ หัวใจจึงจะเตนชาลงจนเปนปกติเอง เวนเสียแต ภาวะ Sinus tachycardia เกิดขึ้นมากเกินไปโดยไมเหมาะสมแก สาเหตุ อาจรักษาโดยใชยา Beta blocker ได • สาเหตุที่พบบอย Æ มีตัวกระตุนตอ sinus node – ไข – ภาวะติดเชื้อ – ฮาการเหนื่อยจากโรคปอด น้ําทวมปอด etc – ภาวะเครภาวะเครยดียด – ธัยรอยดเปนพิษ – ยาหรือสารพษิ – ความผความผดปกตทางเมตาโบลคิดปกติทางเมตาโบลิค เชเชนน นนาตาลตา้ําตาลต่ํา ฯลฯ • Sinus node reentry, Inappropriate sinus tachycardia Æ พบไดไมบอย Sinus Arrhythmia ECG 1. Rate usually 60-100 2. Rhythm irregular, phasic with respiration (increase Criteria during inspiration) 3. Other same NSR Sinus arrhythmia • ภาวะที่คลื่นหัวใจเหมืือน normalil sinus แต มีอัตราการเตนไมสม่ําเสมอ คือเร็วและชาโดย สัมพันธกับการหายใจ • เมื่อตรวจดู P wave แลวจะมีีลัักษณะ เหมเหมอนเดมตลอดือนเดิมตลอด • พบไดในคนปกติทอายี่ ุนอย • ไมจําเปนตองใหการรักษา Premature Contraction A. PAC B. PJC C. PVC Supraventricular Tachycardia (SVT) • From SA node (sinus node) – Sinoatrial node reentry tachycardia (SNRT) – Inappropriate sinus tachycardia • Atrial source – Ectopic atrial tachycardia (EAT) – Multifocal atrial tachycardia (MAT) – Atrial fibrillation with rapid ventricular response – Atrial flutter with rapid ventricular response (Without rapid ventricular response, fibrillation and flutter are usually not classified as SVT) • Atrioventricular source (AV node) • AV nodal reentry tachycardia (AVNRT) • AV recippgrogatin g tach ycardia (AVRT ) • Junctional ectopic tachycardia (JET) Supraventricular Tachycardia Nonsinus Atrial Rhythm (CS) 1. QRS Normal-looking ECG 2. Rhythm regular CiCriter ia 3. PwavesP waves negative in I, II, aVF 4. Rate normal, tachycardia Nonsinus Atrial Rhythm (Atrial ectopic rhythm) • จุกกําเนิดไฟฟาเกิดจากตําแหนงอ่ืนใน atrium นอก SA node • ECG – PwaveP wave ไมไมเปนบวกในเปนบวกใน II,III,aVF • พบไดในคนอายุนอย • โดยทวไปไมั่ อนตรายและไมั จําเปนตองร ักษา Wandering Pacemaker ECG 1. Normal-looking QRS 2. Rhythm:irregular Criteria 3. PthP waves:more than 3 contours Wandering pacemaker • Atrial arrhythmia ที่เกดจากจิ ุดกําเนดของิ ไฟฟาหว ั ใจสฃบั ไปมาระหวาง sinoatrial node (SA node), atrium, and/or the atrioventricular node (AV node) •ECG – เห็นการเปลี่ยนแปลงรูปรางของ P wave (upright, flattened, notched, biphasic) มักเห็นชัดใน lead II – Ventricular conduction ปกต ิ ÆQRS รูปรางปกติ • เกิดจากการเปลี่ยนแปลงขนลงของึ้ vagal tone ( varying vagal tone) – เมเมอื่อ vagal tone สงสงู SA node จะปลจะปลอยไฟฟาชาลงอยไฟฟาชาลง ทาใหมการปลอยไฟฟาจากจทําใหมีการปลอยไฟฟาจากจดกุดกาเนดไฟฟาําเนิดไฟฟา สํารองจากตําแหนงอื่นในหัวใจหองบน – เมื่อ vagal tone ลดลง SA node จะกลับมาทํางานอีก • พบไดพบไดในเดกในเด็ก คนชรา นนกกฬาักกีฬา • มักไมทําใหเกิดอาการและไมจําเปนตองรักษา Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) Common in COPD ECG Cr iter ia 1. Same wandering pacemaker 2. Rate >100 bpm Multifocal atrial tachycardia • ECG –P wave มีลักษณธแตกตางกันตั้งแต 3 แบบขึ้นไป – PR intervals แตกตแตกตางกนางกัน – ชีพจรเร็วมากกวา 100 ครั้ง/okmu • สาเหตุ – พบบอยในผูปวยสูงอายุที่มโรคปอดี เชน COPD ภาวะ hypoxemia – อาจพบในภาวะ digitalis toxicity, AMI, hypokalemia, hihypomagnesemia • การรักษา – รรกษาสาเหตักษาสาเหต ุ การให Oxygen อาจชอาจชวยในบางรายวยในบางราย – ถาหัวใจเตนเร็วมากอาจพิจารณาใหยากล ุม Ca blocker เชน Verapamil, etc Atrial Flutter Rate atrium 250-400, ventricular vary usually 150 ECG Rhythm atrial reggyggular , vent may reg or irreg depending on AV conduction Criteria P wave saw-toothed or “flutter” waves PR interval not measurable QRS normal or BBB Atrial flutter • ECG : ลลกษณักษณะ PwaveP wave คลคลายฟนเลอยายฟนเลื่อย • หัวใจหองบนเตนผิดจังหวะ เกิจจาก macroreentry ในหัวใจหองบนขวาหรือซาย • มักพบในผูปวยโรคห ัวใจ แตบางครั้งพบในคนที่มหี ัวใจ ปกติได • บอยครั้งที่จะ degenerate เปร atrial fibrillation • อาการมักขนกึ้ึ ับอััตราการเตนของหััวใจหองลาง (ventricular response) – Flutter rate 300 ms •2:1 AVB Æ V rate 150 bpm • 3:1 AVB Æ V rate 100 bpm • การรักษา – Rate control – Rhythm control : cardio version, drug, RF ablation – Embolic prevention เหมือน AF Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation • เปน arrhythmia ทพบบอยี่ โสโดยเฉพาะคนสูงอาย ุ อาจพบรวมกบ ั sick sinus syndrom (SSS) • มสี วนนอยที่ พบในคนปกติ (lone AF) • ECG : ไมเห็น P wave (อาจเห็นปน fibrillatory activity) ; QRS ไมสม ่ําเสมอ – VtilVentricular ra te อาจเร็วหรืือชา ขึ้ึนกับ ventitricu lar con duc tion AF รวมกับ WPW syndrome Æ atrial activation ผานสู ventricle ผานทาง bypass tract แทน AVN อาจมี ventricular rate เร็วมาก จนเกิด VF ได • AF โดยท่ัวไปไมทําใหผปู วยเสีียชีีวิิต ยกเวน AF w ith WPW แตในกรณีีที่ี ventitricu lar ra te เร็ว มากๆ อาจทําใหดรคหัวใจหรือโรคอื่นที่เปนทรุดลงจนเกิดภาวะหัวใจลมเหลว ความดันต่ํา กระตุนใหเกิด acute coronary syndrome เปนตน • Co-morbidity สสาคญของําคัญของ AF คคอือ thromboembolism (Strokes; acute embolism) • AF management – Rhythm control : Cardioversion, antiarrhythmic drugs, RF ablation – Rate control – Embolic