Maligne Tumore Der Hand 403 W

JAHRE Postvertriebsstück D 52587 Gebühr bezahlt | Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG | Maaßstraße 32/1 | 69123 Heidelberg ISSN 1615-5378

21. Jahrgang pädie und Unfallchirurgie. rochirurgie sowie Fachärzte für Ortho Neu für Fachärzte für arztanerkennung Fach- nach Jahren von zwei terbildung Zusatzwei strukturierte eine ist Geplant Wirbelsäulenchirurgie« »SpezielleZusatzweiterbildung ausgewertet. Hand der an stenosen Sehnenscheiden bei lungsfehlerquote Behand die wurde Nordrhein mission Gutachterkom der Daten der Anhand Tendovaginosen an der Hand Behandlungsfehler bei Heilverfahren. lichen berufsgenossenschaft im tenansprüchen neuen Ren 350 zu bis zu jährlich Patella der Frakturen isolierte führen zidenz In niedrigen Trotz der verhältnismäßig Patellafrakturen Aktuelle Versorgung von DKG der Jahreskongress Münster DGH-Kongress KONGRESSAUSGABE Eine Publikationdes Kaden Verlags www.chirurgische-allgemeine.de |

9. Heft

W W W

423 419 413 - - - - - - - ZEITUNG FÜRKLINIKUNDPRAXIS

ZEITUNG Maligne Tumore Hand der bösartiger Tumore Hand. ander bösartiger Therapie und Diagnostik über Übersicht gibt eine aktuelle CME-Beitrag Anteil. Der größten Prozent den mit 90 Tumoren. allen von bilden primären Handtumoren ossäre und Hauttumore unter 0,1 in Haut-, unterteilt werden bis Weichgewebe- 0,5 Primäre Handtumore Prozent aufweisen. von sind eine und Inzidenz seltener deutlich die wiederum in Metastasen, –zum anderen tumore in primäre bzw. Rezidiv werden können zum Maligne einen unterschieden Handtumore werden. besprochen postoperativ Patienten und in einem interdisziplinären prä- Tumorboard idealerweise vor, maligner Befund des die Behandlung sollte so gesicherter oder ein vermuteter Liegt notwendig. Verdacht Befundes eine Biopsie des begründetem bei in jedoch aller wird werden, Regel melt gesam Dignität Hinweise können der erste Abklärungen radiologische durch sowie Untersuchung körperliche und Anamnese eine detaillierte Durch werden. abgeklärt Sorgfalt mit großer Hand Veränderungen ander sämtliche Maligne sollten Tumore dennoch selten, sind Hand insgesamt der FÜRKLINI K UND PRAXIS

September 2020 W 403 - ENDOMETRIOSE EDITORIAL

Wolf Petersen

Angekommen in der neuen Normalität in O und U

ls Ende letzten Jahres im staltungen auf das erste überegio- durch eine spannende Online- Jetzt beginnt auch für die weit entfernten chinesischen nale Zusammentreffen gefreut. Veranstaltung ersetzt (#digitalou). Fortbildungslandschaft in WuhanA aufgrund einer Häufung Weitere größere Veranstaltungen Online-Formate können Prä- Orthopädie und Unfallchirurgie von Lungenentzündungen ein bis wie der Jahreskongress der Deut- senzveranstaltungen zwar nicht dahin unbekanntes Corona-Vi- die „neue Normalität“ schen Gesellschaft für Handchir- ersetzen – dennoch sollten wir rus (SARS-Cov-2) entdeckt wur- urgie (DGH) vom 8. bis 10. Okto- innehalten, um darüber nachzu- de, ahnten wir nicht zu welcher Bis dahin waren auch viele Fort- ber in Münster sowie der Kongress denken, welche positiven Ent- Krise sich dieser Krankheitsaus- bildungsveranstaltungen abgesagt der Deutschen Kniegesellschaft wicklungen die Pandemie ange- bruch entwickeln und wie sich worden. Es folgten die großen (DKG) vom 28. bis 29. Novem- stoßen hat. Dazu zählen virtuelle unser bisheriges Leben verändern Kongresse im Frühjahr (DGCH, ber sind weiter in der Planung. Fortbildungen, Videokonferen- würde. Spätestens jedoch als die ESSKA-Kongress, GOTS etc.). Wir hoffen, dass die Entwicklung zen und die Telemedizin [1]. Mit WHO den Krankheitsausbruch Aufgrund des Übertragungsweges der Infektionszahlen eine sichere virtuellen Fortbildungsformaten am 11. März 2020 aufgrund der von SARS-Cov-2 waren während Durchführung dieser Veranstal- lässt sich die Erreichbarkeit der weltweiten Verbreitung zur Pan- der ersten Welle der Pandemie tungen zulassen wird. Die bishe- Teilnehmer auch international in demie erklärte und als Gesund- Präsenzveranstaltungen in der rige Entwicklung lässt uns trotz ungeahnte Dimensionen steigern. heitsminister Jens Spahn am 12. Art, wie wir sie bisher kannten, steigender Infektionszahlen (bei Gleichzeitig minimieren sich die März dazu aufforderte, planbare nicht mehr möglich. Das strate- deutlich ausgeweiteten Tests) wei- Kosten der Veranstaltung (Rei- Operationen aufzuschieben, um gische Ziel dieser Phase war die ter auf eine Durchführung dieser sekosten, Kongressraum, Pro- medizinische Kapazitäten in die Eindämmung der Pandemie, um Veranstaltungen hoffen, da eine grammdruck etc.). Ein Beispiel Pandiemiebekämpfung zu verla- das Gesundheitssystem vor eine Belastung des Gesundheitssys- dafür ist der „International Knee gern, wurde die volle Dimension Überlastung zu schützen. Nach- tems bisher ausgeblieben ist und Day“ am 12. Juni 2020; ein inter- der Krise klar. Operationen wur- dem sich der klinische Alltag derzeit nur wenige schwere Ver- nationaler Online-Kongress, bei den abgesagt, Intensiv- und Beat- wieder weitgehend normalisiert läufe beobachtet werden. dem freie Vorträge angemeldet mungsbetten wurden geschaffen, hat, beginnt jetzt auch für die werden konnten. Referenten aus die Hygienekonzepte der Kliniken Fortbildungslandschaft in Or- aller Welt (Japan, Australien, Die Pandemie hat auch positive wurden an die neue Situation an- thopädie und Unfallchirurgie die USA, China, Indien, Europa) Entwicklungen angestoßen – gepasst. Eine Überlastung des Ge- „neue Normalität“. Trotz langsam haben ein spannendes achtstün- dazu zählen virtuelle Fortbildun- sundheitssystems ist jedoch nicht steigender Infektionszahlen – bei diges Online-Kongressformat gegen, Videokonferenzen und die eingetreten [2]. ausgeweiteten Tests – haben die füllt, das rund 1500 Teilnehmer Telemedizin ersten kleineren Präsenzveran- am Bildschirm verfolgen und staltungen unter bisher unge- diskutieren konnten. In diesem wohnten Hygieneregeln bereits Der große Herbstkongress der Bereich sind sicher weitere Ent- stattgefunden. Das Messen der Deutschen Gesellschaft für Or- wicklungen (Virtual reality, Ava- Temperatur, Masken, Abstandsre- thopädie und Unfallchirurgie tarveranstaltungen etc.) möglich geln etc. wurden schnell zur neuen (DKOU) kann aufgrund seiner und in naher Zukunft zu erwarten. Gewohnheit. Trotzdem habe ich Größe jedoch weiterhin leider Die jüngeren Generationen (Ge- mich nach vielen virtuellen Veran- nicht stattfinden. Er wird aber neration Z und danach) werden

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 393 Der schnellste Weg zu Ihrem

persönlichen diese Entwicklungen beflügeln, cen bietet, die Möglichkeiten der positive Aspekte in eine neue Zu- da hier die virtuelle Kommuni- Digitalisierung für die Orthopädie kunft retten. Weiterhin hoffe ich, CHAZ-Abo kation aufgrund der Erfahrungen und Unfallchirurgie auszubauen, Sie im Herbst bei einem Präsenz- aus dem „Gaming“ üblicher ist als um sie auch in der Zukunft weiter Kongress zu treffen und wünsche bei den „Boomers“. Auch die öko- zu nutzen – etwa bei der Versor- Ihnen nun eine spannende Lektü- logischen Vorteile nachlassender gung von Patienten im Ausland, in re dieses Heftes. ❘ ❙ ❚ Reiseaktivitäten liegen natürlich dünn besiedelten Gebieten oder auf der Hand. bei Profisportlern. Prof. Dr. med. W. Petersen Ich möchte dieses Editorial mit Präsident der Deutschen einem Ausflug in die Präven- Kniegesellschaft Aus dieser Krise lernen und Sportklinik Berlin und Klinik für tionsforschung abschließen. In positive Aspekte in eine neue Orthopädie und Unfallchirurgie Deutschland konnte verhindert Zukunft retten am Martin-Luther-Krankenhaus Berlin werden, dass die Kapazitäten Caspar-Theyß-Straße 27–31 der Gesundheitssysteme über- 14193 Berlin Das betrifft auch die Telemedizin. schritten wurden. Gleichzeitig h [email protected] Mit dem Ausbruch der COVID- wurde die Pandemiekurve durch chazabo@ 19-Pandemie ist das Interesse an verschiedene Maßnahmen ab- telemedizinischen Versorgungs- geflacht. Dabei wurden auch kaden-verlag.de möglichkeiten auch in chirurgi- freiheitliche Grundrechte außer 1. Backhaus L, Bierke S, Karpinski K, et al schen Fächern gewachsen. Hier Kraft gesetzt. Diese Maßnahmen (2020) Übersichten SARS-CoV-2-Pandemie und ihre Auswirkungen auf Orthopädie und geht es einerseits um den Bereich wurden aufgrund epidemiologi- Unfallchirurgie: „Booster“ für die Telemedizin der Diagnostik, aber auch die scher Daten erlassen. Nun wird es Einleitung. https://doi.org/10.1007/s43205- Überwachung von Therapiever- wichtig sein, die Maßnahmen wis- 020-00062-z läufen und Rehabilitationsmaß- senschaftlich auf ihre Effektivität 2. Petersen W, Bierke S, Karpinski K, Häner M (2020) Coronavirus-Pandemie und ihre nahmen [1]. Die wissenschaftliche und Notwendigkeit zu überprü- Auswirkungen auf Orthopädie und Unfallchi- Evidenz für diese Anwendungen fen, wie es in der Präventionsfor- rurgie: Operationen, Risiken und Prävention? rechtfertigt ihren Einsatz [1]. Ich schung üblich ist. Ich hoffe, dass Knie J:1. https://doi.org/10.1007/s43205- glaube, dass die Pandemie Chan- wir aus dieser Krise lernen und 020-00052-1

Trotz (oder wegen?) Corona: Gesetzliche Krankenkassen erzielen Überschüsse

ie das Bundesgesund- Gesetzlichen Krankenkassen hin- gleichszahlungen für Ärzte und heitsministerium mitteilt, weg erzielt, lediglich die Knapp- Kliniken – beispielsweise für frei- erzieltenW die Gesetzlichen Kran- schaft-Bahn-See hatte Ende des gehaltene Krankenhausbetten – kenkassen im ersten Halbjahr ersten Halbjahres ein Defizit von verzeichnet der Gesundheitsfonds 2020 – trotz (oder wegen?) der 50 Millionen Euro. Bundesgesund- Ende des ersten Halbjahres ein De- Der Bezugspreis beträgt € 92,– Coronakrise – einen Einnahmen- heitsminister Jens Spahn äußerte fizit von etwa 7,2 Milliarden Euro. (inkl. 7 % MwSt., zzgl. € 18,– Versandkosten) überschuss von etwa 1,3 Milliarden sich hierzu: „Weil Patienten in der Um dies zu kompensieren, wurden für 10 Ausgaben (4 Einzel- plus Euro. Nach Ende des ersten Quar- ersten Jahreshälfte weniger zum bisher etwa 5,73 Milliarden Euro 4 erweiterte Doppelausgaben plus tals hatten sie noch ein Defizit in Arzt und ins Krankenhaus gegan- vom Bund bereitgestellt. Zudem 2mal CHAZkompakt). derselben Höhe ausgewiesen. Der gen sind, sind die Ausgaben der erhält der Gesundheitsfonds für Das Abonnement verlängert sich Überschuss kam insbesondere Krankenkassen vor allem in den das zweite Halbjahr weitere 3,5 automatisch um ein Jahr, wenn durch Einsparungen bei zahnärzt- Monaten April bis Juni gesunken. Milliarden Euro vom Bund, die die Kündigung nicht bis zum 31.10. lichen Leistungen, Krankenhaus- Aber das ist nur eine Momentauf- den Gesetzlichen Krankenkassen schriftlich im Verlag vorliegt. behandlungen sowie Vorsorge- nahme. Wie sich das weitere Jahr zufließen und zum Erhalt der Min- Assistenzärzte in Weiterbildung/ und Rehamaßnahmen zustande. entwickelt, welche Auswirkungen destreserve des Gesundheitsfonds Studenten € 46,– (bei Vorlage Die Arzneimittelverordnungen die Pandemie auf die Krankenkas- im Jahr 2020 beitragen werden. einer Bescheinigung des Arbeitge- stiegen im ersten Halbjahr jedoch sen und den Gesundheitsfonds Ab Herbst 2020 wird entschieden, bers oder Kopie der Immatrikula- an, ebenso wie Verwaltungskosten haben wird, werden wir erst im welche zusätzlichen Bundesmittel tionsbescheinigung) pro Jahr. und die Ausgaben für Krankengeld. Herbst einschätzen können.“ Unter für das Jahr 2021 bereitgestellt wer- Die Überschüsse wurden über alle anderem bedingt durch die Aus- den. ❘ ❙ ❚

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 9_2020 INHALT

Editorial CME CME-Fortbildung EDITORIAL FORTBILDUNG Angekommen in der neuen Normalität in O und U 393 Maligne Tumore der Hand 403 W. Petersen R. Ipaktchi, M. Lehnhardt Fragen zur CME-Fortbildung 412 i Nachrichten NACHRICHTEN Fortbildung Trotz (oder wegen?) Corona: FORTBILDUNG Gesetzliche Krankenkassen erzielen Überschüsse 394 Behandlungsfehler bei Sehnenscheidenstenosen Kein Anspruch auf „gesichtsfeminisierende Operation“ an der Hand 413 für Transsexuelle 396 P. Brüser, B. Weber G-BA veröffentlicht neue Arzneimittel-Richtlinie Patellafrakturen – Versorgung im Wandel?! 419 zur wirtschaftlichen Verordnung von Biologika und S. Buschbeck, S. Barzen, M. Krause, R. Hoffmann Biosimilars 396 Patientendatenschutzgesetz kollidiert möglicherweise AKTUELLES Aktuelles Thema mit Datenschutz-Grundverordnung 397 THEMA Implantatwechsel: Kasse ist zur Kostenübernahme »Spezielle Wirbelsäulenchirurgie« für beide Brüste verpflichtet 397 Konzept einer interdisziplinären Zusatzweiterbildung 423 Gebrauchsinformation 4.0: R. Kothe, F. Kandziora, B. Meyer, C. Knop Aktuelle Beipackzettel digital verfügbar 397 ETHIK und Ethik und Medizin Rubriken MEDIZIN Das Kranke[n]haus: Triumph der Betriebswirtschaft 426 Personalia 398–401 F.-J. Illhardt Industrienachrichten 402 Impressum 434 MEDIZIN Inserentenverzeichnis 430 GESCHICHTE Medizingeschichte CHAZkarten 440 Die Schiffschirurgen der First Fleet 431 G.-M. Fleischer

CHIRURGISCHE ALLGEMEINE N D P R A X I S Z E I T U N G FÜR KLINIK U

Trochlius-Plattenosteosynthese ion der Die anatomische und stabile Fixat rogno- Trochlea ist entscheidend für die P kturen. se transkondylärer Humerusfra nthese Der Beitrag beschreibt die Osteosy assten, mit einer neuen anatomisch angep n 3-D- multidirektionalen, winkelstabile W 467 Platte.

Biopsie von Weichgewebe- und Knochentumoren aligni- Unklare Raumforderungen mit M gel die tätsverdacht erfordern in der Re ndard- Entnahme einer Gewebeprobe, sta iopsie. mäßig in Form einer Inzisionsb rgische Hier müssen spezielle tumorchiru W 478 zipien beachtet werden.

ISSN 1615-5378 ISSN Grundprin

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Heidelberg 69123 | hnolo- Digitale und internetbasierte Tec edizi- gien bestimmen zunehmend den m -/Wei- nischen Alltag – auch in der Aus g. Winglet-Education bietet ein Maaßstraße 32/1 32/1 Maaßstraße terbildun | zept hne rtbildungskon esse line-Live-Fo hill KG KG eues On c . n Schmerzhafte A die an. für Unfallchirurgie und Orthopä W 486 berlastungsschäden im Sport. Sportarten erkrankungen gehören zu den häuﬁgsten Ü Achillessehnen ßball oder CHAZ-Briefdehnten läuferischen Elementen wie Fu usge

wie das Laufen und Ballsportarten mit a o erlag GmbH & C & GmbH erlag itte und Sprünge V hillessehne. Aber auch kurze Antr ll stellen hohe Anforderungen an die Ac Handba hmerzen an der

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nicht immer nur die Folge einer Überlas r D sind jedoch | Achillessehne uer den Kollagenstoffwechsel nachhaltig hillessehne von mehr als sieben Tagen Da Belastung“ der Ac er Achilles- ren Tagen ohne wesentliche Belastung d daher ist eine längere Pause von mehre stören – ache für eine Verstär- ten Trainingsbelastung, oftmals die Urs

sehne, die gefolgt wird von einer erneu Gebühr bezahlt bezahlt Gebühr

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CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 395 i NACHRICHTEN

Kein Anspruch auf „gesichtsfeminisierende Operation“ für Transsexuelle

ie Gesetzlichen Kranken- ren, erklärten die Richter (Az.: B auch ihren Augenbrauenknochen zulassungsbeschwerde ein – die kassen müssen Mann- 1 KR 8/19 B). Damit wiesen die modifizieren, die Stirn liften und das BSG nun abgelehnt hat. Zur Dzu-Frau-Transsexuellen keinen obersten Sozialrichter eine trans- den Haaransatz absenken las- Begründung verwiesen die Kasse- Eingriff zur Angleichung an ein sexuelle Frau aus Hamburg ab, sen. Die Krankenkasse zahlte gut ler Richter unter anderem auf das weibliches Wunsch-Aussehen die eine Kostenübernahme für 2000 Euro für die Korrektur des Gleichbehandlungsgebot. Denn bezahlen. Das hat kürzlich das eine „gesichtsfeminisierende OP“ Adamsapfels; weitere 6000 Euro auch andere Frauen, die ihr Aus- Bundessozialgericht (BSG) ent- auf Kosten ihrer Krankenkasse für die „gesichtsfeminisierende sehen als nicht ausreichend weib- schieden. Insgesamt müssten die wünschte. Wie das Deutsche Ärz- Operation“ übernahm sie aller- lich empfinden, könnten für ent- Krankenkassen Transsexuellen teblatt berichtete, hatte die Klä- dings nicht. Das Landessozial- sprechende plastisch-ästhetische nur Behandlungen bezahlen, die gerin bei einem plastisch-chirur- gericht Hamburg bestätigte dies Eingriffe keine Kostenübernahme zu einer „deutlichen Annäherung“ gischen Eingriff in Belgien neben und ließ die Revision nicht zu. von der Krankenkasse verlangen. ❘ an ein weibliches Aussehen füh- einer Korrektur des Adamsapfels Dagegen legte die Klägerin Nicht- ❙ ❚

G-BA veröffentlicht neue Arzneimittel-Richtlinie zur wirtschaftlichen Verordnung von Biologika und Biosimilars

er Gemeinsame Bundesaus- handen – ein Biosimilar sein. Bei Arzneimittel stehen Biosimilars Arzneimitteln bestehe zwar eine schuss (G-BA) hat am 20. Patienten, die bereits mit einem zur Verfügung. Diese werden in therapeutische Vergleichbarkeit, DAugust 2020 – im Zusammen- Biologikum behandelt werden, der Regel zu einem günstigeren Biosimilars seien herstellungsbe- hang mit dem Gesetz für mehr sollte überprüft werden, ob sie Preis auf den Markt gebracht. Die dingt – beispielsweise aufgrund Sicherheit in der Arzneimittel- auf ein preisgünstigeres Biosimilar neue Richtlinie muss noch durch unterschiedlicher Wirtsorganis- versorgung – eine neue Arznei- umgestellt werden können. Dies das Bundesministerium für Ge- men – jedoch keine absolut iden- mittel-Richtlinie beschlossen, die ist dann der Fall, wenn keine pati- sundheit genehmigt werden und tische Kopie. Im Gegensatz zu Hinweise für eine wirtschaftliche entenindividuellen medizinischen tritt nach ihrer Veröffentlichung generischen Arzneimitteln mit Verordnung von biotechnologisch Gründe dagegen sprechen, wie im Bundesanzeiger in Kraft. chemischen Wirkstoffen werden hergestellten Arzneimitteln (Bio- beispielsweise Nebenwirkungen, bei der Zulassung von Biosimilars logika) sowie deren jeweiligen Unverträglichkeiten oder eine in- in der Regel zusätzliche klinische Kritik von Patientenvertretern, Nachahmerpräparaten (Biosimi- stabile Therapiesituation. Besteht Untersuchungen gefordert, um si- AG Pro Biosimilar und Herstellern lars) enthält. Die Richtlinie soll in bei der Erstverordnung oder der cherzustellen, dass die vorhande- einem zweiten Schritt um Hinwei- Umstellung ein Rabattvertrag mit nen Abweichungen die Wirksam- se zum Austausch dieser ärztlich der Krankenkasse des Patienten, Die im G-BA eingebundenen, keit und Unbedenklichkeit nicht verordneten Arzneimittel in Apo- so ist die Wirtschaftlichkeit der jedoch nicht stimmberechtigten beeinflussen. Ferner äußert die theken ergänzt werden. Verordnung sichergestellt und Patientenvertreter sehen den Be- AG Pro Biosimilar Kritik: Auch Nach der Richtlinie sind Ärzte verein weiterer Kostenvergleich ist schluss kritisch. So warnen sie vor wenn die Rolle des Arztes beim pflichtet, zu Beginn einer Therapie nicht notwendig. Unter den zehn Nocebo-Effekten, Adhärenzpro Einsatz von Biosimilar gestärkt mit biotechnologisch hergestell- Arzneimitteln mit den höchsten blemen und Anwendungsfehlern. wäre, so bestehe die Befürchtung, ten biologischen Arzneimitteln Umsätzen pro Patienten befinden Ein Biosimilar sei in der Regel zu- dass der Beschluss vor allem die wirkstoffbezogen ein preisgüns- sich sechs Biologika. Aktuell gibt dem nicht identisch mit seinem Rabattverträge fördere. ❘ ❙ ❚ tiges Produkt auszuwählen. Dies es in Deutschland etwa 300 zu- Referenzbiologikum, sondern wird in der Regel – sofern vor- gelassene Biologika, für 16 dieser nur ähnlich. Zwischen den beiden

EMA: Empfehlung für Bupivacain

Der Arzneimittelausschuss (CHMP) der Europäischen Zulassungs- postoperativer Schmerzen im Erwachsenenalter sowie als Flä- behörde (EMA) hat in seiner Sitzung am 17. September 2020 eine chenblock zur Behandlung postoperativer Schmerzen bei kleinen Zulassungsempfehlung für Bupivacain (Exparel, Pacira Ireland bis mittelgroßen Operationswunden ebenfalls bei Erwachsenen. Ltd.) gegeben: Das Lokalanästhetikum ist indiziert zur Plexus- www.ema.europa.eu/en/documents/smop-initial/chmp-summary- brachialis- oder Nervus-femoralis-Blockade bei der Behandlung positive-opinion-exparel_en.pdf

396 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 i NACHRICHTEN

Patientendatenschutzgesetz kollidiert möglicherweise mit Datenschutz-Grundverordnung

ie Prof. Ulrich Kelber, soll. So sei innerhalb des ersten tenakte nicht hinreichend sicher des Bundesbeauftragten soll das Bundesbeauftragter für Jahres nicht vorgesehen, dass die und somit nicht konform mit der Gesetz den Bundesrat noch im denW Datenschutz und die Infor- Patienten ihre eigenen Dokumen- Datenschutzgrundverordnung. September 2020 passieren und im mationsfreiheit, im August 2020 te einsehen können. Somit hätten Er empfiehlt daher dringend, auf Januar 2021 in Kraft treten. Das bekanntgegeben hat, ist das vor sie auch nur unzureichende Kon ein hochsicheres Authentifizie- Bundesgesundheitsministerium kurzem verabschiedete Patien- trolle über ihre Daten. Erst ab dem rungsverfahren zurückzugreifen, (BMG) erklärt derweil, dass die tendaten-Schutzgesetz nicht eu- Jahr 2022 sei es vorgesehen, dass da Gesundheitsdaten höchst sen- Bundesregierung die Bedenken roparechtskonform, da es nach die Versicherten mittels geeigne- sibel seien. Aus diesem Grund des Bundesdatenschutzbeauf- seiner Ansicht der europäischen ten Endgeräts wie Smartphone plant er derzeit, noch vor dem 1. tragten „ausdrücklich nicht teilt“. Datenschutz-Grundverordnung oder Tablet auf ihre Akte zugrei- Januar 2021 eine Warnung an die Das Gesetz wurde, so das BMG, widerspricht. Kritik äußert U. fen können – sofern sie über ein Krankenkassen auszusprechen, bereits vor seiner Verabschiedung Kelber insbesondere an der elek- derartiges Gerät verfügen. Zudem dass sie mit ihrem derzeitigen im Bundestag umfassend von den tronischen Patientenakte, die ab sei das Authentifizierungsverfah- Verfahren europarechtswidrig jeweiligen Ressorts geprüft. ❘ ❙ ❚ dem Jahr 2021 angeboten werden ren der elektronischen Patien- handeln. Ungeachtet der Kritik

Implantatwechsel: Kasse ist zur Kostenübernahme für beide Brüste verpflichtet

ach einem jüngst veröffent- Erkrankung im Jahr 2007 eine beider Implantate, übernahm je- zusehen, das komplett wieder- lichten Urteil des Sozialge- Rekonstruktion der rechten Brust doch nur die Rekonstruktion der herzustellen sei, einschließlich Nrichtes Düsseldorfs vom Sommer sowie eine Anpassung der linken rechten Brust mit einem neuen des Erhalts der Symmetrie. Eine 2019 müssen Krankenkassen die Brust erhielt. Nachdem die Pati- Implantat. Dagegen klagte die Pa- Rekonstruktion beider Brüste sei Kosten für den Wechsel beider entin im Jahr 2017 stürzte, trat aus tientin vor dem Sozialgericht Düs- medizinisch indiziert, da dies für Brustimplantate übernehmen, einem Implantat Silikonöl aus und seldorf. Das Gericht urteilte zu- eine gleichmäßige Belastung des wenn ein Brustimplantat defekt sie beantragte die Übernahme der gunsten der Klägerin. So sei beim Körpers sorge und so negative ist (Az.: S 8 KR 392/18). Geklagt Kosten für einen Implantatwech- chirurgischen Wiederaufbau einer Folgen einer asymmetrischen Be- hatte eine 76-jährige Patientin, die sel in beiden Brüsten. Die Kasse Brust nach einer Krebserkrankung lastung verhindere. ❘ ❙ ❚ infolge einer Mammakarzinom- bewilligte zwar die Entfernung die Brust als paariges Organ an-

Gebrauchsinformation 4.0: Aktuelle Beipackzettel digital verfügbar

uf der neuen kostenlosen, mationen in digitaler Form zur wie die Stichwortsuche und das Service GmbH unter Beteiligung werbefreien Internetseite Verfügung. Derzeit sind etwa Vorlesen-Lassen möglich sind. von Industrie, Behörden, Verbän- Awww.gebrauchsinformation4-0.de 6 000 Beipackzettel erhältlich. Ein Koordiniert wird das Projekt den und Patienten. Zusätzlich zur stellen die an dem Projekt „Ge- Vorteil gegenüber der Papierver- durch den Verband der forschen- Online-Plattform ist eine App für brauchsinformation 4.0“ betei- sion ist, dass sich unterschiedliche den Pharmaunternehmen, den Smartphones verfügbar. ❘ ❙ ❚ ligten Pharmaunternehmen ab Schriftgrößen darstellen und Ab- Bundesverband der pharmazeuti- sofort aktuelle Gebrauchsinfor- bildungen vergrößern lassen so- schen Industrie und die Rote Liste

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Dr. med. Simon Zulassung als D-Arzt. Ein weiterer nikum Oldenburg, wo er zuletzt Universitätsklinikum in Düssel- Albrecht-Schoeck Schwerpunkt seiner Arbeit wird Geschäftsführender Oberarzt war. dorf tätig, u. a. als Sektionsleiter (43) leitet seit die enge Zusammenarbeit mit der Als seine Spezialgebiete gibt Bruns für Allgemeine Gefäßchirurgie, Anfang Juli 2020 medizinisch-geriatrischen Klinik die Pankreas- und Leberchirurgie Leiter der Forschungsabteilung die Sektion Un- im Rahmen des alterstraumatolo- an. Bruns stammt aus Schleswig- und stellvertretender Direktor. fallchirurgie der gischen Zentrums sein. Holstein, hat in Hamburg studiert, Duran gilt als Experte für komple- Klinik für Ortho- wo er promoviert wurde, und xe gefäßchirurgische Eingriffe und S. Albrecht- pädie und Un- Privatdozent Dr. mehrere medizinische Stationen besonders erfahren bei Eingriffen Schoeck fallchirurgie am med. Helge Bruns durchlaufen – darunter die Uni- an Nieren-, Leber- und Darmar- Agaplesion Markus Krankenhaus ist seit August versitätsklinika Heidelberg, dort terien. Seine besonderen Kern- Frankfurt am Main. Prof. Dr. med. 2020 neuer Chef- erwarb er seinen Facharzt, Graz kompetenzen und Schwerpunkte Stefan Rehart, Chefarzt der Klinik arzt für Allge- und Münster. In Münster absol- liegen in der komplexen Arterien- für Orthopädie und Unfallchirur- mein-, Viszeral-, vierte er einen MBA-Studiengang. chirurgie und der endovaskulären

gie, ist der Ansicht, dass Albrecht- .© A. Schimanke Thorax- und Bruns ist verheiratet und hat zwei Chirurgie, die er als wichtige Säu- Schoeck mit seiner Expertise und H. Bruns Gefäßchirurgie Kinder. len der modernen Gefäßchirurgie seinen weitreichenden Erfahrun- am Klinikum betrachtet. Auch das Aneurysma gen die Sektion hervorragend füh- Bremerhaven-Reinkenheide. Er Privatdozent Dr. med. Mansur Duran findet sein besonderes Interesse. ren wird. Der neue Sektionsleiter ist Nachfolger von Prof. Dr. med. (47) leitet seit Anfang 2020 die Duran hat an der Berliner Charité und geschäftsführende Oberarzt Tido Junghans in dessen Position Klinik für Gefäß- und endovas- studiert, ist Facharzt für Chirurgie ist Facharzt für Orthopädie und als Chefarzt. Junghans war zu- kuläre Chirurgie im Marienhos- und Gefäßchirurgie sowie Endo- Unfallchirurgie sowie Facharzt gleich medizinischer Geschäfts- pital Gelsenkirchen, was erst im vaskulärer Chirurg und Endovas- für Allgemeine Chirurgie und ver- führer und ist aus gesundheit- Juni 2020 der Presse zu entneh- kulärer Spezialist (DGG). Er folgte fügt über die Zusatzbezeichnung lichen Gründen ausgeschieden. men war. Zuletzt war Duran ab auf Anastasios Psyllas (46) der die Spezielle Unfallchirurgie. Zuletzt „Ich treffe mich regelmäßig mit Juli 2019 Chefarzt der Abteilung Gefäßchirurgie am Marienhospi- war der gebürtige Darmstädter als Professor Junghans und bin un- für Gefäßchirurgie der Asklepios tal seit Juni 2017 leitete und jetzt Oberarzt in der BG Unfallklinik endlich dankbar für diesen Aus- Klinik Altona, aus der Klinik für leitender Oberarzt der Gefäßchi- Frankfurt tätig, auch als Notarzt tausch“, so Bruns. „Junghans hat Gefäßchirurgie und endovasku- rurgie am Marien-Hospital Wesel auf dem Rettungshubschrauber. sehr viel aufgebaut am Klinikum läre Chirurgie ist. Sein Augenmerk gilt Revisions- Bremerhaven-Reinkenheide und am Helios Uni- operationen von nicht ausgeheil- die Visionen, die er für die Chirur- versitätsklinikum Prof. Dr. med. Jürgen Faß (66) ist seit ten Verletzungen sowie der Kor- gie am Klinikum hatte, werden wir Wuppertal kom- 1. September 2020 neuer Chef- rektur von Fehlstellungen. Auch weiter verfolgen. Natürlich werde mend, die er seit chirurg an den Kreiskliniken in hat er sich mit der septischen ich auch eigene Akzente setzen, Dezember 2018 Hofgeismar und Wolfhagen. Der

Chirurgie nach Frakturen und Ge- einen Bruch wird es aber nicht © Marienhospital Gelsenkirchen leitete. Davor war im Mai 2020 am Klinikum Kassel lenkersatz beschäftigt. Er hat die geben.“ Bruns kommt vom Kli- M. Duran er zwölf Jahre am in den Ruhestand verabschiedete

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin

36. Jahrestagung der Gefäßchirurgie DGG 2020 – online zwischen Technik 22. – 24.10.2020 und Empathie

Weitere Informationen finden Sie unter www.dgg-jahreskongress.de PERSONALIA

Chefarzt wird in ten ihm die Entscheidung leicht, Dr. med. Wolfram und onkologische Thoraxchirur- beiden Häusern dorthin zu kommen. Für Hacker Klemm (57) leitet gie, Laser-Metastasen-Chirurgie arbeiten und den sei Chirurg nicht nur ein Beruf, es seit kurzem die sowie Lungenvolumen-Reduk- Auf- und Ausbau sei eine Berufung, eine Lebensein- neugeschaffene tions-Chirurgie (LVRS). Die neue der Allgemein- stellung. Er studierte in Mexiko, Klinik für Chirur- Struktur mit zwei chirurgischen und Viszeral-Chi- wo er auch erste chirurgische Er- gie II am Mediclin Kliniken soll einen klaren Impuls rurgie leiten. Der fahrungen sammelte, absolvierte Müritz-Klinikum für die Zukunft setzen. J. Faß Landkreis Kassel die vollständige chirurgische und W. Klemm in Waren. Bereits präsentierte ihn unfallchirurgische Ausbildung in seit August 2019 Privatdozent Dr. stolz als ausgewiesenen Experten. Deutschland und spezialisierte gibt es zwei Kliniken für Chirur- med. Gernot Köhler Faß war seit 1999 als Direktor der sich in Unfallchirurgie. Er möchte gie. Die Klinik für Chirurgie I steht (47) wird zum Klinik für Allgemein- und Visze- in der Klinik die Arbeit so weiter- unter der Leitung von Dr. Methodi 1. Oktober 2020 ralchirurgie am Klinikum Kassel führen und wo es notwendig und Jantschulev und umfasst die Allge- neuer Leiter der tätig. Seine Ausbildung machte möglich ist, die Chirurgie weiter meine und Visceralchirurgie mit Abteilung für

der gebürtige Herborner und ausbauen. Sein Anliegen sei es, auf Proktologie sowie die Orthopädie © Ordensklinikum Linz Chirurgie am Kli- Chirurgensohn bei Volker Schum- dem neuesten Stand zu sein, um und Unfall- und Handchirurgie. G. Köhler nikum Rohrbach pelick in Aachen, zuletzt war er den Patienten alle möglichen Be- Zunächst umfasste diese Klinik in Oberösterreich dort leitender Oberarzt. Statt handlungen in Parchim zu ermög- den Teilbereich der Thoraxchir- – ein Haus der OÖ Gesundheits- den Ruhestand zu genießen, bot lichen. Weil ihm und seiner Frau urgie. Zum 1. Juni 2020 wurde nun holding GmbH. Er folgt auf Pri- Faß dem Kasseler Landkreis sei- Stadt und Umgebung so gut ge- auch die Gefäßchirurgie in die mar Dr. Franz Furtmüller, nach des- ne Hilfe bei der Wiederbelebung fallen, will er im November nach Klinik für Chirurgie II integriert. sen Ausscheiden die Abteilung der beiden Chirurgieabteilungen Parchim ziehen. Klemm ist dem Klinikum schon kommissarisch durch den Ltd. an. Sein Vertrag ist auf drei Jah- seit längerem über das Netzwerk Oberarzt geführt wurde. Köhler re befristet. Das Angebot soll ein Privatdozent Dr. med. Jan Kaminsky, Lunge Müritz verbunden, bei dem ist gebürtiger Grazer und stu- breiteres Spektrum erhalten als Chefarzt der Neurochirurgie am er als Leiter fungiert und in des- dierte in seiner Heimatstadt, wo bisher. Das Personal wird aufge- Berliner Sankt Gertrauden-Kran- sen Rahmen er bereits seit meh- er 1999 promoviert wurde. Seine stockt und neue Angebote in den kenhaus (SGK), hat Anfang Au- reren Jahren operativ in Waren Facharztausbildung für Chirurgie kommenden Monaten bekannt- gust 2020 von der Medizinischen tätig ist. Das Netzwerk ist eine absolvierte er am LKH Weiz. 2008 gegeben. Hochschule Hannover den Titel Kooperation der Chirurgischen wechselte er an das heutige Or- „Außerplanmäßiger Professor“ Klinik II des Müritz-Klinikums, densklinikum Linz, wo er derzeit Dr. med. Frank Gre- verliehen bekommen. Er enga- der Klinik Amsee und der Evan- als stationsführender Oberarzt gor Hacker (62) ist giert sich seit vielen Jahren als gelischen Lungenklinik Berlin tätig ist und 2014 das erste zerti- seit dem 1. Juli Lehrbeauftragter für die Ausbil- mit zertifiziertem Thorax- und fizierte Referenzzentrum für Her- 2020 neuer Chef- dung des medizinischen Nach- Lungenkrebszentrum für alle Er- nienchirurgie Österreichs aufbau- arzt der Ortho- wuchses sowie in verschiedenen krankungen und Verletzungen te. 2015 habilitierte sich Köhler pädie und Unfall- Fachgesellschaften und als wis- der Lunge und des Brustkorbes. an der Paracelsus Medizinischen

© Asklepios chirurgie an der senschaftlicher Gutachter. Der Im Januar 2014 wurde dieses von Privatuniversität Salzburg mit ei- F.G. Hacker Asklepios Klinik geborene Hamburger studierte Klemm geleitete Netzwerk ins ner Arbeit über komplexe Bauch- Parchim. Er ist in Bochum und Marburg, wo er Leben gerufen und blickt seither wand- und Zwerchfellbrüche und Nachfolger des langjährigen Chef- zudem ein Nebenfachstudium In- auf eine Vielzahl erfolgreicher die dazugehörigen chirurgischen arztes und zugleich Ärztlichen formatik absolvierte. 1997 wurde Behandlungen zurück. Klemm Strategien und schloss im selben Direktors Dr. med. Rüdiger Wenzel, er im Fachbereich Orthopädie ist Facharzt für Chirurgie und Jahr die Facharztausbildung im der nach einigen Unruhen am promoviert, habilitierte 2005 in Thoraxchirurgie. Seine Ausbil- Additivfach für spezielle Viszeral- Parchimer Haus schließlich Ende Neurochirurgie. Seine Ausbildung dung machte er am Krankenhaus chirurgie ab. In den Jahren danach August 2020 würdevoll verab- hat er als Facharzt für Neurochir- Berlin-Spandau – örtlicher Be- folgten Studien für „Health Care schiedet wurde. Hacker war zuvor urgie 2002 abgeschlossen. Er war reich Havelhöhe, der Havelland- Management“ an der Donau-Uni- bereits seit 15 Jahren als Chefarzt Oberarzt und stellvertretender klinik Nauen und an der Berliner versität Krems mit den Abschlüs- an verschiedenen Kliniken tätig, Klinikdirektor in Tübingen und Lungenklinik Heckeshorn. Bis sen Master of Science und Master so in Plettenberg und Havelberg. Freiburg und ist seit 2010 Chef- 2019 war er als Leitender Ober- of Business Administration. Seit Wieder auf der Suche nach einer arzt am SGK. Seinen Lehrauftrag arzt bei Gunda Leschber an der 2018 ist Gernot Köhler Fach- neuen Chefarztstelle, erfuhr er, übt er in Hannover aus. Als Ge- Johannesstift Diakonie in Berlin schwerpunktleiter für Hernien- dass in Parchim eine solche Stelle schäftsführer der Wilhelm-Tön- beschäftigt. Seine Behandlungs- und metabolische Chirurgie am frei ist. Die Lage des Krankenhau- nis-Stiftung setzt er sich für den schwerpunkte sind unter ande- Ordensklinikum Linz. Dr. med. ses und die Stadt Parchim mach- medizinischen Nachwuchs ein. rem die minimalinvasive (VATS) Franz Harnoncourt, Chirurg und

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Vorsitzender der Geschäftsfüh- 26 forschenden Arzneimittelher- na-Klinikum Stuttgart und Leiten- als Sektion unter der Leitung von rung der OÖ Gesundheitsholding stellern. Lang hat in Würzburg der Oberarzt im Krankenhaus der Fabian Schwarze, seit rund neun GmbH, dankte Roland Grüll für studiert, wurde dort promoviert Barmherzigen Brüder in Trier und Jahren in Diensten von Sana. Os- die interimistische Abteilungslei- und war dann über neun Jahre schließlich ab 2014 in Tübingen. man verfüge als tung in den letzten Monaten. am Leopoldina-Krankenhaus in Er möchte seine eigene Begeiste- Facharzt für All- Schweinfurt, einem Lehrkranken- rung für das Fach weitergeben und gemein- und Ge- Dr. med. Thomas Kranz ist neuer haus der Würzburger Universität, freut sich daher, dass im Rahmen fäßchirurgie über ärztlicher Direktor im Kranken- als Facharzt für Chirurgie tätig. des Medizincampus künftig Stu- 14 Jahre Berufs- haus Neu Bethlehem in Göttin- denten in Bayreuth ausgebildet erfahrung in der gen. Die leitenden Beleg- und Ab- Dr. med. Henning werden. Ein Wermutstropfen: Chirurgie, davon F. Lausberg Lübeck © Sana Kliniken teilungsärzte des Krankenhauses (51) Seine Familie – Frau und die bei- H. Osman acht Jahre im Be- haben den Chirurgen gewählt. Er ist neuer Chef- den Söhne – bleibt zunächst in reich der Gefäß- ist Nachfolger des Gynäkologen arzt der Klinik Tübingen. Bayreuth will er mit chirurgie. Hoch Kulenkampff, der das Amt in den für Herz- und dem Mountainbike kennenlernen. motiviert freut sich Osman auf vergangenen vier Jahren inne- Thoraxchirurgie die fachabteilungsübergreifende Privatdozent Dr. hatte. Kranz ist seit vielen Jahren © Klinikum Bamberg der Klinikum Zusammenarbeit an den Sana als Belegarzt für Chirurgie und H.F. Lausberg Bayreuth GmbH. med. Sven Müller ist Kliniken Lübeck. An der Klinik als hygienebeauftragter Arzt am Der gebürtige seit dem 1. Sep- für Gefäß- und endovaskuläre Neu Bethlehem tätig. Die neue Wuppertaler übernimmt die Kli- tember 2020 neu- Chirurgie wird das komplette Position als Ärztlicher Direktor nikleitung von Dr. med. Norbert er Chefarzt der Spektrum der konventionellen so- sieht er als spannende Herausfor- Friedel, der nach 25 Jahren am 1. Abteilung für All- wie minimalinvasiven Gefäßchir-

derung. Als sein Stellvertreter ist September 2020 in den Ruhestand © Helios gemein-, Viszeral- urgie angeboten. Osman verfügt der Chefanästhesist Wagner-Ber- wechselte. Lausberg kommt vom S. Müller und minimalinva- als zertifizierter Endovaskulärer ger berufen worden. Universitätsklinikum Tübingen, sive Chirurgie im Chirurg und Endovaskulärer Spe- wo er als Oberarzt in den vergan- Helios-Klinikum Gifhorn. Er folg- zialist (DGG) über eine sehr hohe Dr. med. Thomas genen sechs Jahren tätig war, seit te auf Dr. med. Joachim Hersel, der Expertise in diesem Bereich. Zu Lang, seines Zei- 2017 in geschäftsführender Funk- konzernintern Ende August 2020 seinen Schwerpunkten neben der chens ausgebilde- tion. Vorgänger Friedel und Laus- als Oberarzt zum Helios-Klini- breiten Abdeckung der gängigen ter Chirurg und berg haben einen ähnlichen Wer- kum Hildesheim gewechselt ist. Behandlungsfelder der Gefäßchir- Sportmediziner, degang: Beide haben in Hannover Mit Müller komme ein Chirurg urgie gehören die minimalinvasive ist Teil eines neu- studiert, beide haben sowohl in mit langjähriger Erfahrung in der Behandlung der Aortenerkran-

© Novartis © Novartis en Führungsduos kleinen als auch großen Häusern Behandlung von Krebspatienten kungen sowie die Behandlung T. Lang bei Novartis für praktiziert, bevor sie nach Bay- ins Haus. Vor seinem Start in Gif- von Durchblutungsstörungen den deutschen reuth kamen. In den vergangenen horn war er an den international der Arme und Beine. Osman wird Markt. Lang ist zum 1. Juni 2020 25 Jahren hat Lausberg schon viel renommierten Krebszentren des bei Sana Lübeck im Rahmen des in die Geschäftsleitung von No- Zeit in Operationssälen verbracht. Unispitals Zürich und des Uni- Herz- und Gefäßzentrums tätig vartis Pharma Deutschland einge- Klinischer Schwerpunkt sind alle versitätsklinikums Tübingen tätig. sein. Der gebürtige Syrer hat bis treten und leitet den Geschäfts- Arten von Herzklappen-erhalten- Müller möchte einen besonderen 2002 an der medizinischen Hoch- bereich Pharma Deutschland. den Operationen. Er deckt das ge- Fokus auf eine höchstmögliche Si- schule der Universität Damaskus Lang kommt vom US-Pharma- samte herzchirurgische Spektrum cherheit während der Operation studiert, dort wurde er auch pro- unternehmen Merck Sharp & ab, ist darüber hinaus Thoraxchi- und der Anschlussbehandlung le- moviert. Es folgten Ausbildungen Dohme (MSD), wo er seit 2001 rurg, hat Weiterbildungen in der gen. Er befasste sich während sei- zum Facharzt für Allgemeinchir- in verschiedenen Funktionen be- herzchirurgischen Intensivme- ner Tübinger Zeit intensiv mit der urgie und für Gefäßchirurgie am schäftigt war. Zuletzt führte er als dizin und im Klinikmanagement Verbesserung von Therapieergeb- Westküstenklinikum Heide und Managing Director die Schweizer und auch in der Kardiologie, All- nissen durch die Etablierung von am Klinikum Itzehoe. Er war in Landesorganisation, davor hat er gemein-, Gefäß- und Unfallchi- geprüften Behandlungsstandards. Hamburg standortübergreifend unter anderem das Diabetesge- rurgie Erfahrungen gesammelt. als Oberarzt an den Asklepios schäft geleitet und war als Head of Herzchirurgie hatte aber von An- Dr. med. (Univ. Damaskus) Homam Kliniken St. Georg und Wands- Market Access für die AMNOG- fang an Priorität. Er war nach dem Osman (41) startete am 1. Juni bek sowie am Albertinen Kran- Preisverhandlungen von Novartis Studium als Assistenzarzt am Uni- 2020 seine Tätigkeit als neuer kenhauses in Schnelsen tätig, wo zuständig. Als Vorsitzender des versitätsklinikum des Saarlands, Chefarzt der Klinik für Gefäß- er seit 2017 bis zum Wechsel nach Executive Committee des Schwei- zwei Jahre in den USA an der und endovaskuläre Chirurgie an Lübeck als leitender Oberarzt des zer Industrieverbands Interphar- Washington University School of den Sana Kliniken in Lübeck. Die Herz- und Gefäßzentrums tätig ma vertrat er die Interessen von Medicine, später Oberarzt am Sa- Gefäßchirurgie stand seit 2016 war.

400 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 PERSONALIA

Dr. med. Heiko Rüttgers (49), zuletzt letzte zu etablieren. Seit 35 Jahren bindung zwischen Main-Klinik seit 2009 Oberarzt am Katholi- dabei ist Dr. med. Roland Hilgenpahl, und dem Universitätsklinikum schen Klinikum Essen, ist neuer Chefarzt der Abteilung für Ortho- Würzburg, die künftig noch en- leitender Arzt der Unfallchirurgie pädie und Unfallchirurgie und ger werden wird. Als eine von fünf des St. Willibrord-Spitals in Em- Leiter des EPZ. Kliniken in Unterfranken wird die merich und möchte gerne dort Main-Klinik ab dem kommenden ein Traumazentrum etablieren. Dr. med. Alexander Herbstsemester zum akademi- Die Abteilung für Orthopädie Wierlemann (44) schen Lehrkrankenhaus. und Unfallchirurgie im St. Wil- ist neuer Chef- Prof. Dr. med. Mat-

librord-Spital wurde personell arzt der Fachab- © Enzkreis verstärkt und neu strukturiert. teilung für Vis- hias Wilhelmi (49) E. Kirschbaum Rüttgers hat als leitender Arzt das zeralchirurgie hat im April 2020

Department Unfallchirurgie über- Meißner © G. an der Main-Kli- die Leitung der nommen. Rüttgers war seit 2013 A. Wierlemann nik Ochsenfurt Gefäßchirurgie nur wenige Tage nachdem der im Katholischen Klinikum Essen und löst Dr. med. am St. Bernward Enzkreis und das tansanische Christoph Zander

Koordinator und Hauptoperateur ab, der sich Ende © Seiffert/BK Krankenhaus Masasi nach vielen Jahren der des Endoprothetikzentrums. Er ist September 2020 in den Ruhe- M. Wilhelmi (BK) Hildesheim Zusammenarbeit eine offizielle Facharzt für Orthopädie und Un- stand verabschiedet. Vor neun von Dr. med. Joa- Kommunalpartnerschaft einge- fallchirurgie, Spezielle Unfallchir- Jahren wurde die Abteilung neu chim Melles übernommen, der gangen sind, deren wichtigster urgie, Chirurgie mit dem Schwer- gegründet und es steht der erste sich in seinen wohlverdienten Gestalter Kirschbaum war. Er war punkt Unfallchirurgie sowie für Führungswechsel an. Die Chirur- Ruhestand verabschiedet hat. Für erst noch in Masasi, hatte wieder Handchirurgie. Er stammt aus gie habe sich in den vergangenen seinen Start am BK hatte sich Wil- viele Ideen und steckte voller Ta- Voerde und studierte in Marburg. Jahrzehnten so stark differenziert, helmi vermutlich andere Umstän- tendrang. Enzkreis und Partner- Seine medizinische Ausbildung dass es sinnvoll gewesen sei, die de gewünscht. Gerade, als sich das schaftsverein verlieren mit ihm begann er am Universitätsklini- Viszeralchirurgie von der ortho- Corona-Virus immer weiter und eine Schlüsselfigur der Kontakte kum Münster in der Abteilung pädischen und Unfallchirurgie zu schneller in Deutschland und der zu den afrikanischen Partnern. Bis für Unfallchirurgie, Hand- und trennen. An die Arbeit seines Vor- Welt verbreitete, übernahm er 2015 hat Kirschbaum den Aufbau Wiederherstellungschirurgie. Er gängers möchte Wierlemann an- den Chefarztposten. Vor seinem der Chirurgie in Mühlacker mit wechselte dann zum Prosper- knüpfen und darüber hinaus neue Wechsel an das BK war der gebür- großem Engagement und Kom- Hospital Recklinghausen, wo er Behandlungsschwerpunkte etab- tig aus dem Lipperland stammen- petenz vorangetrieben. Seit 2014 von 2002 bis 2007 zunächst als lieren. Der Westfale hat in Würz- de Wilhelmi 20 Jahre lang an der engagierte sich Kirschbaum im Assistenzarzt und als Oberarzt in burg studiert, wo er promoviert Medizinischen Hochschule Han- Partnerschaftsverein „Marafiki der Klinik für Unfall-, Hand- und wurde und anschließend 16 Jahre nover (MHH) bei Axel Haverich wa Masasi“, seit 2016 in der Funk- Orthopädische Chirurgie arbei- an der Chirurgischen Universi- tätig, dem er aus Kiel Ende der tion des zweiten Vorsitzenden. Es tete. 2008 ging Rüttgers in die tätsklinik tätig war, zuletzt sechs 90er Jahre nach Hannover folgte. ist der Initiative Kirschbaums zu orthopädische Abteilung des St. Jahre als Oberarzt und Facharzt Dort war er zunächst als Assistent verdanken, dass der Verein 2018 Elisabeth-Hospitals Herten. 2009 für spezielle Viszeralchirurgie und und wissenschaftlicher Mitarbei- im Rahmen des Projektes „Kli- übernahm er die Oberarztstelle Proktologie. In Ochsenfurt wird ter, später Fach- und Oberarzt und nikpartnerschaften global“ eine am Katholischen Klinikum Essen. er von drei Oberärzten und einem zuletzt als Leiter der Gefäßchirur- höhere fünfstellige Summe der El- Dort wurde er 2013 Koordinator Stab von Assistenzärzten unter- gie der Klinik für Herz-, Thorax-, se-Kröner-Fresenius-Stiftung und des Endoprothetikzentrums. Ein stützt. Den Reiz, an ein kleineres Transplantations- und Gefäßchi- der Gesellschaft für Internationa- solches Zentrum ist auch am St. Krankenhaus der Grundversor- rurgie. Wilhelmi ist Facharzt für le Zusammenarbeit (GIZ) erhielt. Willibrord-Spital etabliert, wo gungsstufe zu wechseln, mache Chirurgie und Gefäßchirurgie und Kirschbaum war durch den Mühl- das gesamte Spektrum der unfall- das große Behandlungsspektrum hat die Zusatzqualifikation „Endo- acker Lions Club und weit darü- chirurgischen und handchirurgi- aus, so Wierlemann. Der neue vaskulärer Chirurg“ und „Endo- ber hinaus vernetzt. Durch diese schen Versorgung abgedeckt wird. Chefarzt, inzwischen in Franken vaskulärer Spezialist“ der DGG. Kontakte für den guten Zweck sei Dazu zählt die Kindertraumato- heimisch geworden, will neue es auch zu der engen und für den logie ebenso wie die Versorgung Schwerpunkte unter anderem Partnerschaftsverein in vielerlei Verletzter im Alterstraumatolo- in der minimalinvasiven Chir- Dr. med. Erhard Kirschbaum, bis Hinsicht lohnenden Verbindung gischen Zentrum (ATZ) durch urgie des Magen-Darm-Trakts, 2015 Chefarzt der Chirurgie an zum Projektorchester „Sinfonietta Unfallchirurgen und Altersmedi- setzen sowie in der Behandlung der Enzkreis-Klinik Mühlacker, Mühlacker“ gekommen: Die gut ziner gemeinsam. Rüttgers will in von Leisten- und Narbenbrüchen ist Anfang August 2020 im Alter besuchten Benefizkonzerte hatten Emmerich auch ein zertifiziertes und Erkrankungen des Enddarms. von 64 Jahren im Ausland töd- dem Verein regelmäßig größere Traumazentrum für Schwerver- Persönlich begrüßt er die Ver- lich verunglückt. Dies passierte Spendensummen eingebracht.

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 401 i INDUSTRIE NACHRICHTEN

Arthrex Patella-SuturePlate™ II-3 mm-System: Daktyfix – vielseitige Aluminium- Überzeugendes Osteosyntheseverfahren Fingerschiene mit hohem Tragekomfort bei Patellafrakturen Seit nun vier Jahren ist die Daktyfix Fingerschiene in der handchirurgi- schen Praxis erfolgreich im Einsatz. Die stabile Aluminium-Finger- schiene dient in erster Linie dazu, den Finger zu fixieren und ruhig- zustellen. Sie ist mit Schaumstoff gepolstert und in der Länge verstellbar. Damit löst sie das Problem der Ruhigstellung von Mittel- und Endgelenk ohne Fixierung des Grund- gelenks. Sie ist in Einheitsgröße erhältlich und kann an den Finger angepasst werden, so dass sie auch über einem Verband angelegt werden kann. Durch die Polsterung mit Schaumstoff ist sie hautfreundlich und schützt vor Mazerationen. Die Polsterung und Passform sorgt für einen hohen Tragekomfort.  Erstattungs- und Verordnungsfähig als Sprechstundenbedarf oder Das Patella-SuturePlate™ II-3 mm-System bietet eine einzigartige und Individualrezept (PZN 156 317 00) außergewöhnlich stabile Behandlungsoption für die Osteosynthese von Patellamehrfragment- und Trümmerfrakturen. Mit diesem unidirektio- Die Schiene ist für eine Vielzahl von Indikationen anwendbar: nalen winkelstabilen System mit 3 mm-Schrauben und drei Plattentypen Frakturen: aus Titan in verschiedenen Größen können mehrere Frakturarten sowie  Brüche am Langfingermittel- und Endglied alle Anatomien adressiert werden. Zusätzlich ist eine Weichteilfixierung  Brüche am Daumengrund- und Endglied über Nahtlöcher möglich.  Knöcherner Strecksehnenausriss am Daumen- und Langfingerendglied Hohe biomechanische Stabilität Bandverletzungen: Um ihre Funktion zu erfüllen, muss die Patella hohen Kräften stand-  Ausriss palmare Platte am Mittelgelenk (sehr häufige Verletzung!) halten. Klinische Studien belegen, dass dieses Plattensystem den bio-  Seitenbandruptur am Mittel- und Endgelenk mechanischen Anforderungen gerecht wird und aufgrund der hohen Stabilität der Zuggurtungsosteosynthese deutlich überlegen ist [1]. Es Luxation: ermöglicht somit eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit sehr guten  Luxation Langfingermittel- und Endgelenk oder Daumenendgelenk Ergebnissen bei geringer Komplikationsrate. Patienten empfinden das Strecksehnenverletzung: Implantat dank des niedrigen Plattenprofils zudem nicht als störend.  Ruptur /Durchtrennung Strecksehne Zone1, 2, 3 und 4 Repositionskontrolle mit dem NanoScope™ – die perfekte Ergänzung (gerade in der Zone 1 am Endgelenk sehr häufig)  Knopflochdeformität Mittelgelenk Das NanoScope-System ist ein kompaktes und hochqualitatives Sonstige: Frakturoskopiesystem, das sich als  Immobilisation nach Ganglionentfernung am Endgelenk (häufig) Ergänzung zur herkömmlichen  Immobilisation nach Lappenplastik Repositionskontrolle anbietet.  Immobilisation nach Verstauchung zur Rekonvaleszenz oder Durch moderne Features wie der als Anschlagschutz 1,9 mm kleinen Single-use-Optik,  Immobilisation bei Infekt am Finger robusten Chip-on-Tip-Technolo-  Nachtlagerungsschiene nach Dupuytren-OP für das Mittelgelenk gie und dem schlanken, portablen Design für ein einfaches Setup kann (Kleinfinger-häufig) ein verbessertes Ergebnis erzielt werden. Für alle Indikationen kann die gleiche Schiene genutzt werden. Natürlich 1. Outcomes after locked plating of displaced patella fractures: A prospective case series. Alexander Ellwein; Helmut Lill; Rony-Orijit, DeyHazra; Tomas Smith, Jan Christoph Katthagen; ist sie auch für Kinder geeignet. Nach Anpassung an den Finger sollte Int Orthop. 2019 Dec; 43 (12): 2807–2815 die Schiene nicht mehr in die Ausgangslage gebogen werden. Zum Ent- Arthrex GmbH fernen kann die Daktyfix-Schiene einfach nach vorne über den Finger Erwin-Hielscher-Straße 9, 81249 München gezogen werden. ❘ ❙ ❚ ✆ 089/9090050 TRICONmed GmbH, An der Eiche 6, 34327 Körle 1 www.arthrex.com ✆ 05665/407580, Fax 05665/4075888, h [email protected], 1 www.triconmed.de

402 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 CME

FORTBILDUNG

Ramin Ipaktchi, Marcus Lehnhardt

Maligne Tumore der Hand

Maligne Tumore der Hand sind uch wenn die Mehrzahl der Veränderungen insgesamt selten, dennoch sollten an der Hand benigner Herkunft ist, sollte sämtliche Veränderungen an der stets eine sehr sorgfältige Aufarbeitung die- Mit nur einer Hand lässt Hand mit großer Sorgfalt abgeklärt Aser Befunde erfolgen, da eine verpasste frühzeitige sich kein Knoten knüpfen. werden. Durch eine detaillierte Diagnosestellung eines malignen Befundes weitrei- Unbekannt, aus der Mongolei chende Konsequenzen haben kann. Bei Erstkontakt Anamnese und körperliche Un- sollte neben einer detaillierten und zielgerichteten tersuchung sowie durch radiolo- Anamnese der Befund sorgfältig klinisch untersucht gische Abklärungen können erste werden. Der zeitliche Verlauf der neu aufgetrete- Hinweise der Dignität gesammelt nen Raumforderung, neben dem Beschwerdebild Veränderung idealerweise vollständig zu entfernen werden, in aller Regel wird jedoch wie Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen, und ein Wundverschluss möglich sein, ohne dass sowie rezidivierende Entzündungen können erste hierbei funktionelle Strukturen verloren gehen oder bei begründetem Verdacht eine Hinweise auf die Dignität des Befundes geben. Fer- eine Unterminierung des Wundrandes für den Ver- Biopsie des Befundes notwendig. ner kann die klinische Einschätzung des Befundes schluss notwendig ist, sollte man die Exzisions- ei- Liegt ein vermuteter oder gesicher- etwa die Verschieblichkeit zum Untergrund hin ner Inzisionsbiopsie vorziehen. Die Schnittführung ter maligner Befund vor, so sollte oder die Blutungsneigung bei Berührung, weitere einer Inzisionsbiopsie sollte immer so gewählt wer- die Behandlung des Patienten in Hinweise auf die Dignität geben. Sehr hilfreich kann den, dass die Narbe bei einer späteren Nachexzision gerade bei subkutanen Befunden eine zusätzliche in das Hauptpräparat inkludiert werden kann. Bei einem interdisziplinären Tumor- sonographische Untersuchung sein; wann immer manchen Veränderungen empfiehlt es sich, bei ei- board idealerweise prä- und möglich sollte sie neben einem konventionellen ner Inzisionsbiopsie einen kleinen Anteil von nicht postoperativ besprochen werden. Röntgenbild die Untersuchung komplementieren. betroffenem Gewebe einzuschließen – was für den Der CME-Beitrag gibt eine aktuelle Bei Verdacht auf einen malignen Prozess schließt Pathologen bei der Diagnosestellung hilfreich sein Übersicht über Diagnostik und eine axilläre Untersuchung auf vergrößerte Lymph- kann. knoten die Erhebung des klinischen Befundes ab. Therapie bösartiger Tumore an der Je nach klinischem Befund und bei weiterer Unsi- Primäre Handtumore werden unterteilt Hand. cherheit, aber auch zur Verifizierung der Diagnose, in Haut-, Weichgewebe- und ossäre Tumore sollte bei einem subkutanen Prozess als nächstes ein MRT mit Kontrastmittelgabe durchgeführt werden. Bei destruierendem knöchernem Prozess kann zu- Maligne Prozesse der Hand sind insgesamt ein sehr sätzlich ein CT weitere Informationen bereitstel- seltenes Krankheitsbild – nur rund ein bis zwei Pro- len. Konnte die Dignität bis dahin nicht eindeutig zent aller primären Tumore der Hand sind maligne geklärt werden, oder haben sich die Hinweise für [1]. Zu beachten ist indes, dass sich betroffene Pa- einen malignen Prozess erhärtet, kann nach vorhe- tienten – häufig aus Furcht vor einem schwerwie- rigem Tumorboard-Beschluss eine Inzisions- oder genden Befund – nicht selten erst in einem fort- Exzisionsbiopsie durchgeführt werden. Sollte die geschrittenen Stadium vorstellen. Die Behandlung

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 403 Maligne Tumore der Hand

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Abbildung 1_Rezidiv eines Dermatofibrosarcoma protuberans. a) 15-jähriger Patient, klinisch imponiert im distalen Bereich der Narbe radiodorsal eine Zunahme des Weichgewebes. b) Nach Biopsie und Bestätigung des Verdachts auf ein Dermatofibrosarcoma protuberans erfolgte die Tumorresektion unter Mitnahme des GNB 7. c) Aus Ra- dikalitätsgründen werden Teile der radialen Kollateralbänder des PIP- und DIP-Gelenks mitentfernt. Der Tumor wurde unter Mitnahme des Periosts makroskopisch vollständig entfernt. d) Bis das histologische Ergebnis vorliegt, wird der Defekt temporär verschlossen. e) Histo- logisch liegt eine R1-Resektion zum Knochen hin vor. f) Planung der Fingeramputation. g) Geplant ist, den entstehenden Defekt mit einem ulnar gestielten und über die A8 vaskularisierten lokalen Lappen zu decken.

404 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Maligne Tumore der Hand

dieser Patienten verlangt besonders viel Fingerspitzengefühl Das klinische Bild eines Plattenepithelkarzinoms ist mannig- und die Therapieoptionen sollten stets interdisziplinär und faltig: Es reicht von einer schuppigen Effloreszenz der Hand idealerweise im Rahmen eines prä- und postoperativen Tu- über noduläre Veränderungen, bis hin zu blutenden Ulzerati- morboards festgelegt werden. onen (W Abb. 2). Eine knöcherne Infiltration tritt erst in einem Maligne Handtumore können zum einen unterschieden wer- sehr späten Stadium auf und wird daher heutzutage nur noch den in primäre bzw. Rezidivtumore – zum anderen in Metas- sehr selten gesehen. tasen, die wiederum deutlich seltener sind und eine Inzidenz Im Bereich des Nagelkomplexes zählt das Plattenepithelkar- von unter 0,1 bis 0,5 Prozent aufweisen [2]. Skelettmetasta- zinom ebenfalls zu den häufigsten tumorösen Veränderungen sen treten öfter auf als Weichgewebemetastasen und stam- [7]. Hier gilt als Hauptrisikofaktor für ein Plattenepithelkar- men in absteigender Häufigkeit von Lunge, Niere, Mamma, zinom eine vorherige Infektion des Epithels mit humanen Pa- Kolon und Magen ab [3]. Am häufigsten sind hierbei ossäre pillomaviren (HPV) vom Typ 16 [8–10]. Interessanterweise Metastasen, die primär das Endglied betreffen. Der Grund zeigt sich beim Morbus Bowen in rund 90 Prozent der Fälle hierfür ist unklar; möglicherweise begünstigt die Pulpa als ebenfalls eine Infektion der epidermalen Zellen mit dem HPV Endstrombahn hier eine Tumorabsiedelung. Typ 16 [11]. Als Differentialdiagnosen sind Pilz- und virale Primäre Handtumore werden unterteilt in Haut-, Weichge- Infektionen sowie Dermatosen zu berücksichtigen, die einem webe- und ossäre Tumoren. Hauttumore bilden von allen Plattenepithelkarzinom klinisch sehr ähnlich sein können. primären Handtumoren mit 90 Prozent den größten Anteil. Ein subunguales Melanom kann gelegentlich klinisch mit ei- Dabei handelt es sich in absteigender Folge um Plattenepi- nem Morbus Bowen im Bereich des Nagels verwechselt wer- thelkarzinome, Basalzellkarzinome, basosquamöse Basali- den [12]. ome (Basalioma terebrans) und schließlich Melanome. Das Chirurgisch sollte ein Plattenepithelkarzinom laut aktueller Dermatofibrosarcoma protuberans (DFP) (W Abb. 1), das Lehrmeinung bei einem Durchmesser von bis zu zwei Zen- Kaposi-Sarkom sowie Merkelzellkarzinome sind deutlich sel- timetern mit einem Sicherheitsabstand von 0,5 Zentimetern tenere Entitäten. Insbesondere das DFP ist eine diagnostische und bei einem Durchmesser von über zwei Zentimetern mit Herausforderung, da hier differentialdiagnostisch ein Keloid einem Sicherheitsabstand von einem Zentimeter reseziert im Raum steht. Bei fraglichem Befund ist eine Inzisions- oder werden [13]. intraläsionale Biopsie angezeigt. Maligne Weichgewebetumore schließen verschiedene Sarko- Basalzellkarzinome treten in der Regel erst ab 60 Jahren me ein, die wiederum anhand ihres Gradings (G) und ihrer gehäuft auf und metastasieren extrem selten Dignität unterschiedliche Mortalitätsraten zeigen. Das gleiche gilt für Osteo- und Chondrosarkome. Die Klassifikation erfolgt anhand des TNM-Systems. Während Basallzellkarzinome (BZK) in aller Regel erst ab einem Alter von 60 Jahren und nach starker beruflicher oder privater UV-Exposition gehäuft vorkommen, kann bei jungen Plattenepithelkarzinome sind die häufigsten primären Patienten aufgrund von Genodermatosen die Inzidenz von malignen Tumore der Hand Basaliomen sehr früh schon hoch sein. Hier sollten weitere syndromale Abklärungen, wie beispielsweise der Ausschluss Plattenepithelkarzinome sind mit rund 75 bis 90 Prozent der eines Gorlin-Goltz-Syndroms oder neuerdings des Basalzell- Fälle die häufigsten Hauttumore der Hand, wobei die Handin- karzinomsyndroms, wie es in der aktualisierten S2K-Leitlinie nenfläche sehr selten betroffen ist [1]. Als Risikofaktoren sind 032-021 „Basalzellkarzinom“ geführt wird, erfolgen [14]. BZK u. a. UV- und Röntgenstrahlen, Immunsuppression und chro- an der Hand treten nahezu ausschließlich am Handrücken auf nische Wunden (Marjolin-Ulkus) zu nennen. Als Präkanze- und bilden hier mit rund zehn Prozent die zweithäufigste ma- rose gelten der Morbus Bowen (Carcinoma in situ) und die ligne Tumorart. Bekanntlich metastasiert das Basalzellkar- aktinische Keratose. Während die Metastasierungsrate von zinom mit einer in der Literatur angegebenen Inzidenz von Sonnenlicht-bedingten Plattenepithelkarzinomen im Allge- unter 0,03 bis 0,1 Prozent extrem selten. Die Rezidivrate eines meinen zwischen drei und fünf Prozent beträgt, kann diese BZK liegt bei zirka zehn Prozent. bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren, wie etwa einer Im- Das basosquamöse Basalzellkarzinom oder Basalioma te- munsuppression, bei Diagnosestellung bereits zwischen 25 rebans („verwildertes Basalzellkarzinom“) stellt eine kon und 45 Prozent betragen [4, 5]. Die Metastasierung hängt troverse Subgruppe dar. Ausgehend von der Theorie, dass es zudem von der Tumordicke ab. So ist das Risiko ab einer sich um ein über längere Zeit nicht adäquat behandeltes Ba- Dicke von zwei Millimetern hoch, ab einer Dicke von sechs saliom handelt, können sich aufgrund von Transformationen Millimetern sehr hoch [6]. Bei entsprechender Tumordicke zusätzlich Plattenepithelkarzinome entwickeln. Histologisch sollte daher das Augenmerk auf ein weiterführendes Staging zeigen sich Anteile von Basalzell- und Plattenepithelkarzi- gerichtet werden. nomen, weshalb die Metastasierungsrate deutlich höher als beim BZK liegt. Dieser metatypische Tumor zeigt ähnlich wie

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a c

b d

die sklerodermiformen, infiltrativen und die mikronodulären Abbildung 2_ Plattenepithelkarzinom der Hand. a) 55-jährige Basalzellkarzinome zum einen eine sehr schlechte makro- Patientin, die sich mit einem exulzerierendem Befund vorgestellt hat. Klinisch handelt es sich um einen leicht blutenden, zum Untergrund und mikroskopische Begrenzung und ein wahrscheinlich hin gut verschieblichen Befund. Radiologisch besteht kein Hinweis für hierdurch begünstigtes hohes Rezidivrisiko [14]. Diese Sub- eine knöcherne Beteiligung. Geplant ist hier eine Exzisionsbiopsie. b) typen können perineural wachsen und sich in Bereichen von Entscheidend für einen aussagekräftigen Befund sind für den Patho- Radioderm-veränderter Haut bilden. Eine mögliche Behand- logen orientierende Markierungen, die über Fadenmarkierungen oder lungsabfolge zeigt W Abbildung 3. Fixierung auf Korkplatten erfolgen können. Bei komplexen Tumoren empfiehlt es sich, eine Fotodokumentation des Tumor- und des Situs- befundes durchzuführen. In unklaren Fällen können Pathologe und Das noduläre Melanom entspringt meist aus unauf Operateur so den Pathologiebefund mit dem Situsbefund abgleichen fälliger Haut und wächst direkt vertikal in die Tiefe und eventuelle Nachresektionen sicherer planen. c) Die Exzisionsbi- opsie erfolgte mit einem Sicherheitsabstand von zwei Millimetern. Sowohl die Gefäßnervenbündel 7 und 8 wie auch die Sehnenscheide Bei 50 bis 70 Prozent aller Melanome handelt es sich um das konnten erhalten bleiben. d) Bei rein subkutaner Exzision des unklaren superfiziell spreizende Melanom (SSM), gefolgt vom nodu- Befundes erfolgte bis zum histologischen Ergebnis ein temporärer lären Melanom (NM) (15–30 %). Während das SSM von ei- Defektverschluss mit Epigard. Bei Vorliegen einer R0-Resektion werden nem junktionalen Nävus ausgeht, entsteht das NM meist auf Defekte dieser Art in unserer Klinik in aller Regel mit einem Cross- Finger-Lappen versorgt (o. Abb.). unauffälliger Haut. Es wächst direkt vertikal in die Tiefe und hat im Vergleich zum SSM eine schlechtere Prognose. Rund zwei bis acht Prozent aller Melanome sind akro-lentiginöse Melanome (ALM), die vornehmlich an der Fußsohle, an der Handinnenfläche und im Bereich des Nagelbettes entstehen. Ihre schlechtere Prognose kann unter anderem auf eine oft-

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Tabelle 1_T-Klassifikation nach Tumordicke und weiteren prognostischen mals verspätete Diagnosestellung zurückgeführt werden. Die Parametern [15]. klinische Diagnose eines amelanotischen Melanoms (AM) T-Klassifikation Tumordicke Weitere prognostische ist selbst für sehr erfahrene Kliniker schwierig und wird im- Parameter munhistochemisch gestellt. Eine lokale Unregelmäßigkeit, Tis Melanoma in situ die dann weitere Abklärungen initiiert, fällt meist erst in der keine Tumorinvasion fortgeschrittenen vertikalen Wachstumsphase auf. Tx keine Angabe Stadium nicht bestimmbar Der Breslow-Index richtet sich nach der Tumordicke (mm) T1 <1 mm a) ohne Ulzeration, und ist der wichtigste prognostische Faktor. An der Tumordi- Mitoserate <1 mm2 cke orientieren sich die T-Klassifikation (W Tabelle 1) sowie der b) mit Ulzeration oder chirurgische Sicherheitsabstand (W Tabelle 2). Beim Melanoma 2 Mitoserate >1 mm in situ reicht in aller Regel ein Sicherheitsabstand von fünf T2 1,01–2 mm a) ohne Ulzeration, Millimetern. b) mit Ulzeration Der Clark-Level, der früher ebenfalls als prognostischer Fak- T3 2,01–4 mm a) ohne Ulzeration, tor eingesetzt wurde, beschreibt die betroffene Gewebetiefe, b) mit Ulzeration spielt jedoch heutzutage nur noch eine untergeordnete Rolle. T4 >4 mm a) ohne Ulzeration, Die Mitoserate bildet bei den Melanomen einen eigenständi- b) mit Ulzeration gen Risikofaktor und hat bei Melanomen mit einer Dicke von bis zu einem Millimeter starke prognostische Aussagekraft in Tabelle 2_ Sicherheitsabstand nach Tumordicke [15]. Hinblick auf das Zehn-Jahres-Überleben. Ab einer Mitosera- te von >1/mm2 verschlechtert sich Prognose deutlich [15, 16]. Tumordicke nach Breslow Sicherheitsabstand <2 mm 1 cm >2 mm 2 cm

Therapiealgorithmus Basalzellkarzinom (BZK)

niedriges Rezidivrisiko hohes Rezidivrisiko

Tumordicke <2 mm Tumordicke >2 mm OP möglich OP fraglich nicht mög- und sinnvoll lich bzw. nicht sinnvoll („Lokal fortgeschrit- tenes“ BZK oder OP nicht gewünscht oder metastasiertes BZK)

Tumorboard- Empfehlung

Schnittrand- Schnittrand- Schnittrand- Interdisziplinäres kontroillierte Exzision kontroillierte Exzision kontroillierte Exzision Therapiekonzept: oder oder oder Radiatio Exzision mit 3–5 mm Exzision mit 3–5 mm Exzision mit >5 mm oder Sicherheitsabstand Sicherheitsabstand Sicherheitsabstand Hedgehog-Inhibitor, oder oder oder ggf. auch neoadjuvant PDT, Imiquimod, 5-FU, wenn keine OP: wenn keine OP: mit nachfolgender OP lokal destruierende Radiatio Radiatio oder Verfahren klinische Studie oder Immun-Check- point-Inhibitor Abbildung 3_Behandlungsalgorithmus für das Basalzellkarzinom [14].

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 407 Maligne Tumore der Hand

Bei entsprechenden Risikofaktoren wie Lebensalter <40 Jah- Eine prophylaktische Lymphadenektomie re, Mitoserate >1/mm2 oder bei Vorliegen von Ulzerationen wird beim malignen Melanom nicht empfohlen ist die SLK-Biopsie ab einer Tumordicke von 0,75 Millime- tern, ansonsten in der Routine ab einer Tumordicke von ei- Wird eine Exzisionsbiopsie bei Melanomen geplant, so soll- nem Millimeter indiziert [20–22]. Zeigen sich bei der histo- te diese mit einem Sicherheitsabstand von zwei Millimetern logischen Aufbereitung des SLK u.a. eine Lymphangiosis, ein gewählt werden, was zum einen für den Pathologen bei der Kapseldurchbruch, Zellgruppen von Melanomen oder Ein- Aufarbeitung des Präparates hilfreich sein kann; zum ande- zelzellen (Mikrometastase) so verschlechtert sich die weitere ren soll mit dieser knappen Exzision verhindert werden, dass Prognose [23–26]. Die Einteilung der metastatisch veränder- regionale Lymphgefäße zerstört werden – wodurch die Aus- ten Lymphknoten geht aus W Tabelle 4 hervor. sagekraft einer späteren Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLK) Die Einteilung der Fernmetastasierung beim malignen Mela- vermindert werden kann [18]. Die Spitze der Hautspindel nom ist W Tabelle 5 zu entnehmen. sollte so gewählt werden, dass sie in Richtung des Lymphab- Die Therapie des malignen Melanoms inklusive seiner Re- flusses zeigt. Ein Teil der Subkutis sollte in das Exzidat ein- zidive, bei Auftreten von In-Transit-Metastasen sowie bei geschlossen werden. Ist ein direkter Primärverschluss ohne Vorliegen von Fernmetastasen sollte stets interdisziplinär im Unterminierung nicht möglich, so kann zwischen einer In- Tumorboard besprochen und gemeinsam festgelegt werden. zisions- vs. Exzisionsbiopsie mit offener Wundbehandlung abgewogen werden. Das Risiko eines axillären Lymphknotenbefalls steigt mit Tabelle 4_Klassifikation der regionären Lymphknoten [15, 18]. zunehmender Tumordicke, jedoch ist eine prophylaktische N-Klassifi Zahl metastatisch Ausmaß der Lymph axilläre Lymphadenektomie (Level 1 und 2) bei negativen kation befallener LK knotenmetastasierung SLK-Befund oder bei fehlendem klinischem Hinweis für ei- N1 ein Lymphknoten a) mikroskopische nen Lymphknotenbefall nicht empfohlen und verlängert auch Metastase nicht das Gesamtüberleben [15, 19]. Vor jeder SLK-Biopsie b) makroskopische sollte bei histologischem Nachweis eines malignen Mela- Metastase noms ein Staging erfolgen und eine Fernmetastasierung aus- N2 zwei bis drei Lymphknoten a) mikroskopisch nodale geschlossen werden. Metastase b) makroskopische Metastase c) Satelliten- oder In- Transit-Metastase ohne Tabelle 3_ TNM-Klassifikation malignes Melanom [17]. regionäre Lymphknoten- metastase T-Klassifikation N-Klassifikation M-Klassifikation Stadium N3 >vier Lymphknoten, Tis N0 M0 0 verbackene Lymphknoten, T1a N0 M0 IA Satelliten oder In-Transit- Metastasen mit T1b N0 M0 regionärer Lymphknoten- T2a N0 M0 IB beteiligung T2b N0 M0 IIA T3a N0 M0 T3b N0 M0 IIB Tabelle 5_M-Klassifikation der Fernmetastasen beim malignen Melanom [15, 18]. T4a N0 M0 M-Klassifi- Art der Fernmetastasierung LDH T4b N0 M0 IIC kation T0 N1b, N1c M0 IIIB M1 a Metastasen in Haut, Subkutis, normal T0 N2b, N2c, N3b M0 IIIC oder Lymphknoten jenseits der oder N3c regionären Lymphknoten T1a/b – T2a N1a oder N2a M0 IIIA M1 b Lungenmetastasen normal T1a/b – T2a N1a – N2b M0 IIIC M1 c Fernmetastase(n) anderer Lokalisation normal T3b/T4a Jedes N >N1 M0 oder Fernmetastase(n) jeder Lokalisation mit T4b N1a-N2c M0 erhöhten Serumwerten der Laktatdehydro- T4b N3a/b/c M0 IIID genase (LDH) erhöht Jedes T, Tis Jedes N M1 IV

408 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Maligne Tumore der Hand

sache der Raumforderung auszuschließen [32, 33]. Kann der Sarkome treten äußerst selten auf und sind für rund ein Befund morphologisch nicht klar eingeordnet werden, sollte Prozent aller Neoplasien des Erwachsenen verantwortlich als nächstes ein MRT mit Kontrastmittel (KM-MRT) durch- geführt werden (W Abb. 4). Bei sehr großen Befunden und Sarkome gehören insgesamt zu den sehr seltenen malignen entsprechender Erreichbarkeit kann vor einer chirurgischen Tumoren; sie sind ursächlich für rund ein Prozent aller Neo- Biopsie die Durchführung einer Stanzbiopsie evaluiert wer- plasien beim Erwachsenen und sechs Prozent bei Jugendli- den. Hiermit können maligne Lymphome, Metastasen oder chen. Sie treten bevorzugt an Körperstellen mit einem hohen extraossäre Ewing-Sarkome ausgeschlossen werden, wodurch Anteil von Weichgewebe (Oberschenkel) auf. So findet sich der Patient möglicherweise schneller einer medikamentösen rund die Hälfte aller Sarkome im Bereich der unteren Ext- Therapie zugeführt werden kann. remität, etwa 30 Prozent im Bereich des Stammes und zehn Bestätigt die Histologie ein Sarkom, so muss zur Komplemen- Prozent im Bereich der oberen Extremität. An der Hand tre- tierung von Diagnostik und Staging ein Thorax-CT durchge- ten etwa zwei Prozent aller Sarkome auf [27]. Die Prognosen führt werden, da Sarkome häufig hämatogen in die Lunge von Handsarkomen scheint besser als an den übrigen Körper- metastasieren. Subtypenspezifisch können weitere Staging- regionen zu sein – was am ehesten darauf zurückzuführen ist, Untersuchungen erforderlich sein. dass sich diese Patienten aufgrund von Beschwerden, wie neu Die Onkologie-gerechte Tumorresektion ist auch an der aufgetretenen tastbaren Raumforderungen, zu einem frühe- Hand entscheidend für das Gesamtüberleben. Während ren Zeitpunkt vorstellen als dies bei Neoplasien an anderen früher radikale Tumorexzisionen mit großem Sicherheits- Körperstellen der Fall ist [28]. Allerdings sind Schmerzen, die abstand erfolgten, die häufig mit Amputationen gleichzu- in Verbindung mit einem Sarkomleiden gebracht werden, als setzen waren, kann heute in den meisten Fällen funktionser- Zeichen eines fortgeschrittenen Wachstums zu werten [29]. haltend reseziert werden [34]. Neuere Arbeiten zeigen, dass Zwar sind weit über 50 verschiedene Sarkom-Subtypen be- die initiale R0-Resektion in No-Touch-Technik ein entschei- schrieben, jedoch scheint an der Hand das Epitheloidzellsar- dender Faktor für das Gesamtüberleben zu sein scheint und kom am häufigsten aufzutreten [30]. Weitere häufigen Subty- die Größe des Sicherheitsabstandes hierbei nicht entschei- pen an der Hand sind das Synovialzell-, das Klarzell- und das dend ist. So hat ein Sicherheitsabstand unter einem Zenti- NOS-Sarkom [27, 31]. meter bzw. eine histologisch knapp im Gesunden bestätigte Resektion eine vergleichbare Prognose [35, 36]. Der Nach- Die Onkologie-gerechte Tumorresektion ist auch an der sorgezeitraum ist für die folgenden fünf Jahre vorgesehen und umfasst neben der klinischen Untersuchung ein KM- Hand entscheidend für das Gesamtüberleben MRT und eine Thorax-Röntgenaufnahme für G1-Tumoren in Abständen von sechs Monaten. Bei G2/3-Tumoren sollte Im Rahmen der Erstkonsultation sollte bei unklarer Raumfor- im ersten Jahr sogar alle drei Monate neben der klinischen derung der Hand zunächst ein konventionelles Röntgenbild eine radiologische Nachkontrolle stattfinden. Manche Au- durchgeführt und durch eine Ultraschalluntersuchung er- toren empfehlen trotz der hohen Strahlenbelastung statt des gänzt werden, um u.a. Osteophyten oder Ganglionen als Ur- Röntgens ein Thorax-CT.

Abbildung 4_Atypischer lipomatöser Tumor (ALT) der Hand. a) Patient mit einseitiger, langsam größenprogredien- ter Schwellung der linken Hand. Ein MRT zeigt eine rund 5 × 3 Zentimeter große, unterhalb der Palmaraponeuro- se gelegene Raumforderung. b) Über eine palmare Inzision, Identifikation und Schonung der GNB und Sehnen konnte das ALT in toto exstirpiert werden.

a b

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 409 Maligne Tumore der Hand

schmerzhafter Schwellung und Rötung sowie langsamer Grö- Knochensarkome werden in der Regel neoadjuvant ßenprogrendienz der Neoplasie [39]. Im nativen Röntgenbild mit Chemotherapie behandelt imponiert im Vergleich zum Enchondrom ein eher destrukti- ver Befund [40]. Osteosarkome zeigen bereits bei der Diagno- Die Inzidenz von knöchernen Sarkomen ist verglichen mit sestellung in 15 bis 25 Prozent der Fälle Lungenfiliae. den Weichgewebssarkomen nochmals deutlich geringer und Während in früheren Publikationen noch der Standpunkt beträgt insgesamt rund 200 bis 250 Neuerkrankungen pro vertreten wurde, dass eine alleinige Tumorresektion an der Jahr in Deutschland. Das Chondrosarkom ist die häufigste Hand ausreichend sei, zeigen neuere Therapieprotokolle u.a. knöcherne Manifestation eines Sarkoms und tritt bevorzugt EURAMOS und COSS 96 die Notwendigkeit einer neoadju- am Metakarpus und der proximalen Phalanx auf [37, 38]. vanten Therapie [41, 42]. Das gutartige Enchondrom, als häufigste knöcherne Läsion Die gegenwärtige diagnostische und therapeutische Strate- der Hand und die Chondromatose (W Abb. 5) sind hier u.a. gie empfiehlt, einen klinisch und radiologisch verdächtigen als Differentialdiagnose zu sehen. Allerdings sind Patienten Befund zunächst zu biopsieren und den Patienten bei bestä- mit einem Chondrosarkom meist über 60 Jahre und somit tigtem Nachweis mit einer neoadjuvater Chemotherapie zu älter als Patienten, die an einem Enchondrom leiden und behandeln. Hiernach kann eine Onkologie-gerechte Resekti- durchschnittlich 40 Jahre alt sind [37]. Ferner klagen Chon- on des Tumors erfolgen und die Behandlung idealerweise mit drosarkom-Patienten über einen längeren Leidensweg mit einer anschließenden adjuvanten Chemotherapie mit oder

a b

Abbildung 5_Synoviale Chondromatose des Karpus. a) Nach Resektion einer synovialen Chondromatose des Handgelenkes entwickelte der Pa- tient Jahre nach der initialen OP erneut eine progrediente Schwellung begleitet von Schmerzen und zunehmender Bewegungseinschränkung. Der MRT-Befund ergibt den hochgradigen Verdacht eines Rezidivs. Expliziter Wunsch des Patienten ist ein vollständiger Funktionserhalt der Hand, weshalb nach sehr ausführlichen Vorgesprächen ein Tumor- Debulking indiziert wurde. b) Über einen palmaren sowie dorsalen Zugang erfolgt eine Exstirpation der benignen Raumforderung. Zwar ist eine sarkomatöse Transformation der Erkrankung sehr selten, jedoch gestaltet sich die klinische/radiologische Unterscheidung zum benignen Verlauf sehr schwierig. Insgesamt handelt es sich bei der synovialen Chondromatose um eine monoartikuläre benigne Veränderung, die am häufigsten das Ellenbogen- und das Kniegelenk betrifft. Initial werden aus der synovialen Stroma Chondrome gebildet, die dann in den Ge- c lenkraum wandern. c) Temporäre Kirschner-Draht-Fixierung des Karpus. Die Drähte wurden vier Wochen postoperativ gezogen.

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werden [43]. In einer aktuellen Arbeit wurden retrospektiv In Kürze Maligne Tumoren der Hand sind insgesamt selten, im Langzeitverlauf von 349 Patienten insgesamt 11 Patienten dennoch sollten sämtliche Veränderungen an der Hand mit großer mit Lungenmetastasen beschrieben, was rund 3,1 Prozent Sorgfalt abgeklärt werden. Durch eine detaillierte Anamnese und der Fälle ausmacht [44]. Daher kann in manchen therapie- körperliche Untersuchung sowie durch radiologische Abklärungen resistenten Fällen eine Amputation notwendig sein. Ein mul- können erste Hinweise der Dignität gesammelt werden, in aller tifokales Wachstumsmuster kann die sichere Behandlung Regel wird jedoch bei begründetem Verdacht eine Biopsie des eines Riesenzelltumors zusätzlich erschweren. Insgesamt Befundes notwendig sein. Liegt ein vermuteter oder gesicherter handelt es sich bei Sarkomen und hier insbesondere bei os- maligner Befund vor, so sollte die Behandlung des Patienten in teogenen Sarkomen um ein extrem seltenes Krankheitsbild; einem interdisziplinären Tumorboard idealerweise prä- und post- nicht jede chirurgische Intervention oder sogar Amputation operativ besprochen werden. Für die Behandlung von Sarkomen führt automatisch zu einer Verbesserung der Lebensdauer empfiehlt es sich, den Fall in einem spezialisierten Tumorboard zu oder -qualität. Aus diesem Grund sollte die Behandlung die- diskutieren. ser Patienten einem spezialisierten Sarkomzentrum vorbe- halten bleiben. ❘ ❙ ❚

Literatur Das Literaturverzeichnis zum Beitrag finden Sie unter ohne Immunmodulator abgeschlossen werden. Die einzelnen www.chirurgische-allgemeine.de Schritte sollten stets interdisziplinär im Tumorboard abge- sprochen werden – dies idealerweise prä- und postoperativ. Dr. med. Ramin Ipaktchi Universitätsklinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Riesenzelltumore des Knochens: Rezidive Schwerbrandverletztenzentrum begünstigen eine maligne Transformation Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum Riesenzelltumore des Knochens treten tendenziell häufiger h [email protected] auf als osteogene Sarkome und entwickeln sich aus unreifem Bindegewebe der Gelenkskapsel oder Sehnenscheide. Ihr Einhaltung ethischer Richtlinien Häufigkeitsgipfel liegt zwischen zwischen 20 und 40 Jahren. Interessenkonflikt: Autoren/Wissenschaftliche Leitung werden im Rahmen der Manuskript erstellung und -freigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und So finden sie sich am häufigsten epiphysär, können aber auch nicht-finanziellen Interessen abzugeben. an/in Gelenken und an den Fingern auftreten. Im Rahmen Autor: Dr. med. Ramin Ipaktchi 1. Finanzielle Interessen: keine 2. Nicht-finanzielle Interessen: einer Biopsie kann durch das Vorhandensein von atypischen keine Wissenschaftliche Leitung Zellen bzw. bei Vorliegen einer hohen Mitoserate der Zellen Die Wissenschaftliche Leitung der zertifizierten Fortbildung erfolgt durch Prof. Dr. med. Josef der Malignitätsgrad des Riesenzelltumors eingestuft werden. Stern, Dortmund. 1. Finanzielle Interessen: keine 2. Nicht-finanzielle Interessen: Mitglied Einfache Kürettagen bei neu aufgetretenen Befunden sind in DGCH, DGAV, VKRR (ehem. Vorsitzender), BDC (ehem. Vorsitzender BDC LV Westfalen-Lippe) der Literatur beschrieben – da die Rezidivrate jedoch sehr Für die Publikation dieser CME-Fortbildung fließen keine Sponsorengelder an den Verlag. Für aufgeführte Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmateri- hoch ist und Rezidive eine maligne Transformation begüns- al oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren tigen, sollte immer eine vollständige Entfernung angestrebt sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

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Fragen zum Artikel Maligne Tumore der Hand

1_Ein 65-jähriger Patient stellt sich mit einer seit sechs Monaten bestehenden, 6_Eine epidermale Infektion mit dem humanen Papilloma-Virus (HPV) scheint leicht blutenden Ulzeration an der Fingerkuppe vor. Jod-Bäder oder Wet-to- die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms der Haut zu begünstigen. Um Dry-Verbände ergaben keine Besserung. Insgesamt ist die Ulzeration trotz der welchen Typ handelt es sich nach aktuellem Kenntnisstand hauptsächlich? bisherigen Maßnahmen größenprogredient. Welches Vorgehen empfehlen Sie? I. HPV1  I. Digitale Sympathektomie  II. HPV 6  II. Biopsie der Läsion  III. HPV 10  III. Wechsel auf Silbernitratverbände und zweimal täglicher  IV. HPV 16  Verbandswechsel. V. HPV 50  IV. Bei V.a. lokalisiertem Raynaud-Syndrom umgehender Beginn mit  einem Kalziumantagonisten. 7_An welcher Stelle der Hand metastasieren primäre Karzinome am häufigsten? V. Sofortiger Beginn mit einer antimykotischen Therapie für 12 Wochen.  I. Skaphoid  II. Metakarpalknochen  2_Nennen Sie die richtige Eigenschaft von Riesenzelltumoren an der Hand. III. Proximale Phalanx  I. Nach sorgfältiger Kürettage besitzen diese Tumoren kein Rezidivrisiko.  IV. Mittelphalanx  II. Riesenzelltumoren gehören zu den benignen Tumoren und  V. Endphalanx  metastasieren nie. III. Sie zeigen nach Kürettage ein hohes Rezidivrisiko und können maligne  8_Der häufigste maligne primäre Knochentumor des Erwachsenen ist das … entarten. I. Chondrosarkom.  IV. Sie zeigen nach Kürettage ein hohes Rezidivrisiko, ein multifokales  II. Ewing-Sarkom.  Wachstumsmuster wie bei anderen Tumoren tritt jedoch nie auf. III. Osteosarkom.  V. Riesenzelltumoren entspringen immer aus dem diaphysären Abschnitt  IV. Synovialsarkom.  tubulärer Röhrenknochen. V. maligne Melanom. 

3_Der häufigste Tumor an der Hand ist … 9_Der häufigste maligne Tumor der Hand ist das … I. das Synovialsarkom.  I. Basalzellkarzinom.  II. das amelanotische Melanom.  II. die Metastase eines Karzinoms.  III. das Chondrosarkom.  III. maligne Melanom.  IV. die vaskuläre Malformation.  IV. Plattenepithelkarzinom.  V. das Ganglion.  V. Chondrosarkom. 

4_Welche der nachfolgenden Aussage zur Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLB) 10_Welche Aussage zur Therapie von Sarkomen ist richtig? beim malignen Melanom trifft zu? I. Mit der einfachen Resektion eines Sarkoms an der Hand ist der Patient  I. Eine SLB ist immer indiziert.  stets kurativ behandelt. Weitere Behandlungen sind nicht notwendig. II. Die SLB würde früher durchgeführt, hat heutzutage dank moderner  II. Die Studienlage bestätigt, dass eine Handamputation bei Befall der  Bildgebung jedoch keinerlei Aussagekraft mehr. Hand mit einem Sarkom einen klaren Überlebensvorteil bringt. III. Die SLB ist ab einer bestimmten Tumordicke indiziert.  III. Sarkomresektionen sind heutzutage dank neuerer Radiochemotherapi-  IV. Eine prophylaktische Lymphadenektomie sollte einer SLB nach Möglich-  en generell obsolet und verbieten sich. keit vorangestellt werden. IV. Aufgrund der niedrigen jährlichen Inzidenz von Sarkomen, sollten diese  V. Wird im Rahmen einer SLB eine Lymphknotemmetastase detektiert,  Patienten zur Festlegung der weiteren Behandlung an einem Sarkom- erübrigt sich in allen Fällen eine nachfolgende Lymphadenektomie. zentrum vorgestellt werden. V. Sarkome treten nur im hohen Alter auf, wachsen sehr langsam und  5_Welche Aussage zu Sarkomen ist nicht zutreffend? metastasieren nie. Eine rein symptomatische Therapie ist somit ausrei- I. Osteosarkome sind nicht strahlensensibel – ihre Behandlung erfolgt  chend. ausschließlich chirurgisch. II. Weit über 50 verschiedene Sarkome sind beschrieben worden.  III. Bei Nachweis eines Osteosarkoms sollte unter anderem eine  neoadjuvante Chemotherapie diskutiert werden. IV. Sarkome können aus Weichgewebe hervorgehen.  V. Sarkome können sich osteogen entwickeln. 

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Peter Brüser, Beate Weber

Behandlungsfehler bei Sehnenscheiden stenosen an der Hand

Anhand der Behandlungsfehler- ei der Gutachterkommission für ärztliche sich dem jeweiligen Wissensstand an, wobei sich statistik der Gutachterkommission Behandlungsfehler der Ärztekammer Nord- die Beurteilung immer auf den zum beanstande- Nordrhein wurde die Behand- rhein (GAK) endet im langjährigen Durch- ten Zeitpunkt gültigen Standard bezieht. Leitlinien schnitt etwa ein Drittel der Verfahren mit der Fest- stellen in diesem Kontext Handlungsempfehlungen lungsfehlerquote bei Sehnenschei- B stellung eines ärztlichen Behandlungsfehlers. Diese zur Wahrung von Qualitätsstandards in der medizi- denstenosen an der Hand in einem Quote unterscheidet sich nicht wesentlich von der nischen Versorgung und keine Rechtsnormen dar. Zeitraum von 2015 bis 2019 Behandlungsfehlerquote in den gerichtlichen Arzt- Sie sind deshalb nicht gleichbedeutend mit dem ausgewertet. Während die all haftungssachen, die ebenfalls in etwa einem Drittel medizinischen Standard, sondern bilden lediglich gemeine Durchschnittsbewertung zugunsten der Patienten entschieden werden [5]. ärztliche Orientierungshilfen im Sinne von „Hand- Die Gesamtzahl der nordrheinischen Begutachtun- lungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen in bei 29,8 Prozent lag, betrug sie gen lag zwischen 2015 und 2019 bei 8031 Fällen, begründeten Fällen abgewichen werden kann oder in diesen Fällen 32,3 Prozent wobei sich 146 Vorwürfe auf Eingriffe an der Hand sogar muss [2]. (n = 31). In der Einzeldarstellung und hiervon 31 = 21,23 Prozent auf Tendovagino- wurde nach Diagnoseirrtum, sen bezogen. Die Behandlungsfehlerquote betrug in Diagnosefehler, Aufklärungsfehler, dieser Gruppe 32,3 Prozent (10 Fälle). Sie lag zwischen 2004 und 2008 noch bei 24,0 Prozent (25 Fäl- Therapiefehler und Organisa le) (W Tabelle 1) [3]. tionsfehler unterschieden und die Als Behandlungsfehler gelten in diesem Zusam- Beurteilung der Gutachterkom menhang allgemein das grundlose Unterschreiten mission begründet. des geltenden Facharztstandards in der Diagnostik, der Therapie oder der therapeutischen Beratung. Standard entspricht hierbei dem, was objektiv in der wissenschaftlichen Diskussion der beteiligten Fachkreise und in praktischer Bewährung als erfolg- versprechender Weg zum diagnostischen und therapeutischen Erfolg anerkannt ist und was subjektiv ein durchschnittlich qualifizierter, gewissenhafter und besonnener Arzt an Kenntnissen, Können, Auf- merksamkeiten und Leistungen auf der jeweiligen Versorgungsstufe erbringen kann und muss [5]. Da Abbildung 1_Ruptur der Lami- sich die medizinische Wissenschaft ständig weiter- na intertendinea (Landsmeer) entwickelt, ist dieser Standard dynamisch und passt mit beginnender Subluxation.

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 413 Behandlungsfehler – Tendovaginosen

Tabelle 1_Behandlungsfehlerquote 2015–2019 Bei der Behandlungsfehlerprüfung differenziert Zeitraum n Anteil v. n Fehler bejaht (v. Sp.2) die Rechtsprechung zunächst zwischen 1.1.2015–31.12.2019 einem einfachen und groben Behandlungsfehler Gesamtzahl der 8031 100,0 2395 (29,8 %) Begutachtungen Ein grober Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn der Arzt Vorwürfe OP 146 1,8 46 (31,5 %) ein unsachgemäßes Verhalten an den Tag gelegt hat, „das (…) an der Hand aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen bei Tendovaginitis 31 0,4 10 (32,3 %) Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstabs nicht der Hand mehr verständlich und verantwortbar erscheint“ [1]. Da hierbei vermutet wird, dass der eingetretene Gesundheitsscha- den ursächlich auf den Behandlungsfehler zurückzuführen ist, führt dies zur Beweislastumkehr, indem nun der behan- Als Diagnoseirrtum gutachterlich anerkannt – Fallbeispiel delnde Arzt das Gegenteil beweisen muss. Dies kann für den Patienten eine entscheidende Beweiserleichterung im Arzt- haftungsprozess sein. Bei einem 56-jährigen Patienten wurde anamnestische eine Bei einem einfachen Behandlungsfehler muss hingegen Hakenbildung des Mittelfingers mit der Angabe „der Finger grundsätzlich der Patient sowohl das Vorliegen des Behand- lässt sich oft nicht richtig öffnen“ und eine Schwellung im Be- lungsfehlers als auch den Eintritt eines Gesundheitsschadens reich des Mittelfingergrundgelenkes angegeben und klinisch und damit letztlich auch die Kausalität zwischen Behand- ein deutlicher Druckschmerz über dem A1-Ringband mit lungsfehler und Gesundheitsschaden beweisen. Schwellung und geringem Bewegungs- und Druckschmerz Die wesentlichen medizinischen Behandlungsfehlerarten las- über dem Grundgelenk beschrieben. Die Diagnose lautete: sen sich kategorisieren in: Tendovaginitis stenosans D3. Ein typisches Schnappen wur-  Diagnosefehler de nicht beschrieben und auch vom einweisenden Arzt nicht  mangelnde Befunderhebung festgestellt. Somit lag kein typisches Bild einer Tendovaginitis  mangelhafte Befundbewertung stenosans vor, schloss diese Diagnose jedoch auch nicht aus.  Aufklärungsfehler Bei der operativen Behandlung wurde das Ringband A1 als  Risiko- oder Eingriffsaufklärung nur „mäßig hypertroph“ und ohne Tenosynovitis beschrie-  Sicherungsaufklärung ben. Postoperativ trat keine Befundbesserung auf. Die Be-  Therapiefehler schwerdesymptomatik wurde jetzt als wahrnehmbares Sprin-  Dokumentationsmängel gen der Sehne beim Beugen angegeben. Unter der Diagnose  Organisationsmängel „inkompletten Ringbandspaltung“ erfolgte eine Revision, bei der sich diese Diagnose nicht bestätigen ließ. In einer zweiten Klassische Ursachen eines Diagnosefehlers in der Handchir- Klinik wurde das Fortbestehen des Schnappphänomens be- urgie sind Fehlinterpretationen der bildgebenden Verfahren schrieben, bei dem sich der Finger aus einer leichten Vorbeu- oder der klinischen Befunde, seltener der Laborbefunde. Die gung von zehn bis 15 Grad ohne Schnappen weiter beugen Bewertung hängt hierbei wesentlich vom Zeitpunkt der Dia- ließ. Die Diagnose lautete jetzt: Chronische Subluxation des gnosestellung und der Abgrenzung zum Diagnoseirrtum ab. rechten Mittelfingermittelgelenkes mit Luxation der Streck- Erweist sich eine Diagnose nachträglich als falsch, dann muss sehnenseitenzügel. Es wurde eine Indikation zur Operation beurteilt werden, ob diese Wertung aus der Sichtweise ex ante gestellt und eine palmare Kapsulodese mit transossärer Naht oder ex post erfolgte, da die nachträgliche Betrachtung nichts und Straffung der palmaren Platte vorgenommen. Auch die- über die Richtigkeit einer Entscheidung zum Zeitpunkt der ser Eingriff führte zu keiner Befundbesserung. der Festlegung aussagt. Geprüft werden muss deshalb immer, ob die Entscheidung in der Ex-ante-Sicht vertretbar war. Die Vorgelegen hat wahrscheinlich eine Subluxation Grenzen zu einem nicht zu Haftung führenden Diagnose- von Anteilen der Streckerhaube irrtum können fließend sein, da eine Diagnose lediglich mit der Wahrscheinlichkeit des tatsächlichen Vorliegens angegeben wird [4]. Entscheidend ist hierbei die Differenzierung Vorgelegen hat wahrscheinlich eine Subluxation von Antei- zwischen „noch vertretbar“ (Diagnoseirrtum) und „für einen len der Streckerhaube durch die Ruptur der vornehmlich gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar“ (Diagnosefehler). transversal angeordneten Fasern im Bereich des Grundge- Selbst wenn sich bei nachträglicher Betrachtung eine klare lenkes (Lamina intertendinea des Lig. Landsmeer), die bei Fehleinschätzung herausstellt, diese aber noch als vertretbar zunehmender Beugung im Grundgelenk zu einer ruckarti- anzusehen ist, handelt es sich lediglich um einen Diagnose gen Luxation der Strecksehne und dann zu einem tastbaren irrtum, der nicht zu einer Haftung führt. Spring- oder Schnappphänomen führen kann. Dies wurde

414 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Behandlungsfehler – Tendovaginosen

von dem Erstbehandler fehlgedeutet, zumal es sich typischer- folgender klinischer Befund zugrunde: Weichgewebsödem weise auf den beugeseitigen Fingeranteil projiziert. Die kor- palmar und lateral des druckschmerzhaften Processus sty- rekte operative Behandlung hätte in einer Rekonstruktion der loideus ulnae mit lokaler Auftreibung der Extensor-carpi- Streckerhaube bestanden. Die Diagnose einer Tendovaginitis ulnaris-Sehne. Eine zuvor bei Verdacht auf „Diskopathie des stenosans war somit fehlerhaft, aufgrund der anamnestischen ulnaren rechten Handgelenkes“ durchgeführte MRT-Un- Angaben und des klinischen Befundes jedoch noch vertretbar tersuchung hatte aufgrund von Bewegungsartefakten keine und wurde deshalb als Diagnoseirrtum angesehen. Die post- ausreichende Beurteilung des Discus triangularis bei ödema- operative Diagnose eines Rezidivs sowie beide Revisionsope- tösen Veränderungen im Verlauf der Sehne des Flexor carpi rationen müssen jedoch als behandlungsfehlerhaft angesehen ulnaris ergeben. Radiologisch fand sich eine zirka acht Milli- werden. meter große zystische Läsion im Os lunatum. Durchgeführt wurde eine Synovektomie der Sehne des Flexor carpi ulnaris, bei der intraoperativ „allenfalls eine diskrete Synovitis“ be- Gutachterlich als Diagnosefehler bewertet – Fallbeispiel schrieben wurde. Die Patientin klagte postoperativ weiterhin über die gleiche Beschwerdesymptomatik. Diagnosefehler können beispielsweise auf einem Nichterken- nen eines objektiv vorliegenden Röntgenbefundes beruhen. Bei dem unklaren klinischen Erscheinungsbild hätte eine Häufiger liegen aber Befunderhebungsfehler vor, da sowohl weiterführende Diagnostik erfolgen müssen die Unterlassung klinischer, physikalischer oder laborche- mischer Untersuchungen als auch die Bewertung derartiger Befunde zu Fehldiagnosen führen können. Auch wegen der Die Diagnose einer Tendovaginitis der Sehne des Flexor car- Dokumentationspflicht kommt es nicht selten zu einer Be- pi ulnaris stützte sich auf einen nicht spezifischen und auch weislastumkehr. Wenn eine dokumentationspflichtige Maß- nicht konstanten klinischen Befund. Bei diesem unklaren kli- nahme nicht aufgezeichnet worden ist, wird vermutet, dass nischen Erscheinungsbild mit den Diagnosen Diskopathie, sie nicht geschehen ist [6]. Ein Befunderhebungsfehler kann Tendovaginitis des Extensor carpi ulnaris, Tendovaginitis zu einer Umkehr der Beweislast zu Gunsten des Patienten des Flexor carpi ulnaris sowie Lunatumzyste hätte eine wei- führen, „wenn sich bei der gebotenen Abklärung mit hinrei- terführende Diagnostik erfolgen müssen – zumal die kern- chender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges positives spintomographische Untersuchung nur eine eingeschränk- Ergebnis gezeigt hätte und sich die Verkennung dieses Befun- te Beurteilung ergeben hatte und die zirka acht Millimeter des als fundamental oder die Nichtreaktion hieraus als grob große Lunatumzyste nicht in die differentialdiagnostische fehlerhaft darstellen würde“ [4]. Bewertung mit einbezogen wurde. Diese Unterlassung wur- Bei einer 54-jährigen Patientin wurde die Diagnose „Tendo- de als Befunderhebungsfehler bewertet. Eine erneute MRT- vaginitis der Sehne des Flexor carpi ulnaris“ gestellt. Ihr lag Untersuchung sieben Monate später ergab als Diagnosen eine

29. Fortbildungsseminar Handchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie

Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin ❚ Kindliche Fehlbildungen ❚ Infektionen der Hand 20. November 2020

Wissenschaftliche Leitung In Zusammenarbeit mit: Dr. med. Martin Richter Univ.-Prof. Dr. med. Andreas Eisenschenk Malteser Krankenhaus BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin gGmbH www.handseminare-dgh.de Bonn/Rhein-Sieg Universitätsmedizin Greifswald

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 415 Behandlungsfehler – Tendovaginosen

Tendinitis Stadium 2 im Bereich der Extensor carpi ulnaris- te nach acht Wochen eine Revision der Sehnenscheiden mit Sehne mit leichtem Ulna-Impaktion-Syndrom und deutli- Tenolyse der Zeigefingerbeugesehnen und partieller Resekti- chem Verschleiß des Discus sowie eine Resorptionszyste mit on eines Dupuytren‘schen Stranges. Dieser Eingriff wurde in Ödem im Os lunatum sowie eine „Ulnagleichvariante mit et- einer anderen Klinik durchgeführt. was Vorschub“. In einer zweiten Klinik erfolgte unter der Di- Obwohl die etablierte Methode einer Injektionsbehandlung agnose: Ulna-Impaktion-Syndrom mit degenerativer Diskus- mit einem Steroid-Präparat im Aufklärungsformular zur läsion bei Ulnaplusvariante eine Arthroskopie, bei der sich Erstoperation nicht erwähnt wird, entpflichtet der fehlen- ein Knorpelschaden Grad 4 am Os lunatum proximal ulnar de Hinweis darauf die behandelnden Ärzte nicht, auf diese mit sekundärer, druckbedinger Mondbeinzyste zeigte. Nach Alternativmethode hinzuweisen – was im strittigen Fall als Débridement erfolgte eine Ellenverkürzungsosteotomie. Als Aufklärungsmangel zu bewerten ist. Wie die Patientin sich Folge des Befunderhebungsfehlers wurde gewertet, dass die bei sachgerechter Aufklärung entschieden hätte, kann dabei Patientin einen unnötigen Eingriff mit Verzögerung des Heil- nicht gesagt werden. verlaufs erdulden musste. Gutachterlich als Therapiefehler anerkannt – Fallbeispiel Als fehlerhafte Risiko- oder Eingriffsaufklärung beurteilt – Fallbeispiel Bei einer 50-jährigen Patientin erfolgte unter der Diagnose „Ringbandstenose (A1) D4 links mit Springfinger“ eine Ring- Bei der Aufklärung lassen sich zwei Formen unterscheiden: banddurchtrennung mit partieller Synovektomie. Dem Ope- Risiko- oder Eingriffsaufklärung mit der möglichen Folge der rationsbericht ist zu entnehmen, dass der Eingriff über einen Rechtswidrigkeit bei Zuwiderhandlung sowie die therapeuti- Querschnitt in der Beugefalte des Grundgliedes D4 erfolg- sche Aufklärung (früher sogenannte Sicherungsaufklärung). te. Nach zunächst komplikationslosem Verlauf wurde fünf Die Risiko- oder Eingriffsaufklärung bezieht sich auf Sinn Wochen später eine Bewegungseinschränkung des linken und Zweck der Behandlung, deren Chancen und Risiken so- Ringfingers, insbesondere bei der Streckung, eine „kräftige“ wie den medizinisch sinnvollen Alternativen. Die therapeuti- Narbe im Bereich der Hohlhand und eine „fast anmutende sche Aufklärung beinhaltet das richtige Verhalten zur Siche- Schwanenhalsdeformierung“ beschrieben. Da die Bewe- rung des Therapieerfolges und bezieht sich auf vermeidbare gungseinschränkung im Grund- und Mittelgelenk zunahm Gefahren der Behandlung und die Mitwirkungspflichten des und Adhäsionen vermutet wurden, erfolgte unter der Diag- Patienten und wird bei Unterlassung der notwendigen Hin- nose „Ringbandstenose (A3) D4“ eine „Ringbanddurchtren- weise als Behandlungsfehler gewertet. nung mit partieller Synovektomie (A1) D4“, wobei laut OP- Als fehlerhafte Risiko- oder Eingriffsaufklärung wurde fol- Bericht der Weichgewebsmantel bis zum Mittelglied eröffnet, gender Fall beurteilt: Eine 54-jährige Patientin wurde wegen Ringbänder stufenförmig eingekerbt und erweitert vernäht einer seit etwa vier Wochen bestehenden Tendovaginitis ste- sowie ein Gelenk arthrolysiert wurden (nähere Angaben feh- nosans D2 operiert, nachdem sie zuvor anhand eines Aufklä- len). Danach ließ sich der Finger passiv vollständig strecken. rungsformulars dem Eingriff zugestimmt hatte. In dem Auf- Die postoperativ angelegte Fingerschiene wurde nach zwei klärungsformular werden zwar Behandlungsalternativen wie Wochen entfernt, danach mit Krankengymnastik sowie Ergo- u. a. Krankengymnastik, Elektrobehandlung und Schienen er- therapie begonnen und aufgrund einer erneut aufgetretenen wähnt, jedoch beispielsweise keine Injektionsbehandlung mit Kontraktur im Grund- und Mittelgelenk zwei Wochen später einem Steroid-Präparat, die im Frühstadium der Erkrankung eine Quengelschiene verordnet. Im weiteren Verlauf ergab eine risikoärmere Alternative zur Operation bietet. Aufgrund die Kontrolluntersuchung in einer anderen Klinik neben einer postoperativer Adhäsionen der Zeigefingerbeugesehnen mit überwiegend längsgestellten Narbe ab Höhe des Mittelgelen- zusätzlich beginnender Dupuytren‘schen Kontraktur erfolg- kes bis proximal über dem Grundgelenk hinaus eine Insuffi-

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416 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Behandlungsfehler – Tendovaginosen

zienz des Ringbandsystems. Vermutet wurde ein Bowstring- ten überquerenden weitgehend medianen Längsinzision ent- Phänomen. Bei der Revision wurden die Ringbandstrukturen sprach, musste von einer fehlerhaften Schnittführung ausge- A3 und A4 als fast vollständig fehlend und der Weichgewebs- gangen werden. Auch wenn dem Operationsbericht bei der mantel bei einer Beugekontraktur des Mittelgelenkes von ersten Revision nicht zu entnehmen war, welche Ringbänder etwa 90 Grad als erheblich verkürzt beschrieben. Es erfolgte stufenförmig eingekerbt, erweitert und dann vernäht worden eine Teilamputation des Ringfingers. waren (Dokumentationsmangel), so wurden die Ringbän- der A3/A4 bei der zweiten Revision doch als fast vollständig fehlend beschrieben. Ihre Insuffizienz wurde wahrschein- Mehrere Behandlungsschritte sind lich durch die fehlerhafte Nachbehandlung verursacht, da als fehlerhaft zu bewerten die postoperative Krankengymnastik mit Ergotherapie ohne zusätzlichen Schutz der genähten Ringbänder erfolgte. Hier- Bei der gutachterlichen Beurteilung wurden mehrere Be- durch kam es wahrscheinlich zur Ruptur der operierten handlungsschritte als fehlerhaft bewertet: Da die vorliegende Bandstrukturen mit dann aufgehobener Sehnenführung und Bilddokumentation dem Narbenverlauf einer die Gelenkfal- tastbarem Hervortreten der Sehnen (Bowstring-Phänomen) (W Abb. 2).

Bei der Revision fand sich eine komplette Durchtrennung des radialen Gefäßnervenbündels sowie der Daumenbeugesehne

In einem weiteren Begutachtungsfall wurde bei einer 55-jäh- rigen Patientin unter der Diagnose „schnellender Daumen“ der operative Eingriff in Lokalanästhesie vorgenommen, eine Blutsperre nicht erwähnt. Laut Operationsbericht wurde nach einem Hautschnitt in der Beugefurche des linken Daumens das Ringband in Längsrichtung durchtrennt und partiell reseziert. Der postoperative Verlauf wurde in den Behandlungsunterlagen als komplikationslos beschrieben, die Patientin gab jedoch an, dass bereits am ersten postoperativen Tag neben einer Unbeweglichkeit des Daumens auch ein Taubheitsgefühl bestanden habe. Da sich keine Befund- besserung einstellte, erfolgte ein MRT, das die Verdachtsdi- agnose einer Verletzung der Daumenbeugesehne sowie des radialen Daumennervs ergab. Bei der Revision fand sich eine komplette Durchtrennung des radialen Gefäßnervenbündels sowie der Daumenbeugesehne. Als Behandlungsfehler wurde nicht nur die Verletzung dieser Strukturen, sondern vor allem auch die fehlende intraoperative Kontrolle angesehen, da die Durchtrennungen nicht erkannt und primär nicht versorgt wurden.

Organisationsmängel sind Sorgfalt-, Pflichtverletzungen, deren Erscheinungsformen vielfältig sind und mangelnde Schutz- und Sicherheitsvorkehrungen bei der Versorgung des Patienten beinhalten. So wurde zum Beispiel bei einer 79-jäh- rigen Patientin die Diagnose einer Tendovaginitis stenosans D2 rechst gestellt und eine Spaltung des A1-Ringbandes mit Abbildung 2_Die Wirkung der einzelnen Ringbänder (mit freundlicher Ganglionexstirpation durchgeführt. Obwohl der postopera- Genehmigung aus [7]). tive Verlauf als gut beschrieben wurde, entwickelte sich eine

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 417 Aktualisierte

Das Werk setzt sich mit Behandlungsverfahren auseinander, wie sie noch bis in die Eugen Hermann Kuner Neuauflage zweite Hälfte des vorigen Jahrhunderts hinein beim Schenkelhals- und Oberschenkel- bruch, bei Kiefer-, Wirbelsäulen- und Beckenfrakturen zur Anwendung kamen. Um eine knöcherne Heilung zu erzielen, musste der Verletzte mit einem Schenkelhalsbruch über Wochen oder Monate hinweg auf dem Rücken in einem Streckverband im Krankenhaus liegen. Die qualvolle Behandlung war oft mit schweren, gar tödlichen Komplikationen H. Kuner Eugen verbunden. Eine knöcherne Bruchheilung war unter diesen Bedingungen nicht sicher. Heute kann man sich solche Verfahren kaum mehr vorstellen. Neu entwickelte Methoden stießen jedoch immer wieder auf Ablehnung. Elementare Voraussetzungen für eine solide operative Behandlung fehlten vollständig, es gab keine fundierten Kenntnisse über die Heilungsvorgänge und viele Versuche endeten daher nicht selten in einem Desaster. Im Laufe von Jahrzehnten sollte es aber trotz autoritärer Widerstände gelingen, einen Paradigmenwechsel herbeizuführen. Es gehört zur ärztlichen Verantwortung, eine Therapie, welche mit so schwerwiegenden Komplikationen belastet ist, auf den Prüfstand Vom Ende zu stellen – gerade dies ist ureigenste ärztliche und ethische Aufgabe. Aufgrund eigener, partielle Einsteifung der Langfinger mit Blockie- für die Risikoaufklärung, die zwar mündlich im noch selbst erlebter derartiger Behandlungen hat der Autor die Literatur unter diesem Aspekt studiert und wollte erfahren, welche Wege von den Pionieren hier beschritten einer qualvollen Therapie wurden, um diesen nur schwer erträglichen Behandlungsverfahren ein Ende zu bereiten. rung des Zeigefingers. Im Rahmen einer MRT- Rahmen eines Aufklärungsgespräches zu erfol- Über die historische Aufarbeitung hinausgehend ist die Kenntnis der vielen Fehlschläge von bleibender Bedeutung auch für künftige Entwicklungen. im Streckverband Untersuchung gab die Patientin an, fälschlicher- gen hat, aber bei vom Patienten gerügter Risiko- Knochenbruchbehandlung weise sei statt des Zeigefingers der Mittelfinger aufklärung nicht bewiesen werden kann, wenn gestern und heute Prof. Dr. med. Eugen H. Kuner wurde 1932 in Lörrach geboren. operiert worden. Dies sei nicht kommuniziert sie nicht bzw. nicht mit den wesentlichen Detail Aufgewachsen und Grundschule in Wehr/Baden. Abitur 1953 am humanistischen Gymnasium des Jesuiten Kollegs St. Blasien. Studium der Medizin in Heidelberg, Basel, Wien und Freiburg. 1960 medizinisches Staatsexamen und Promotion zum oder bemerkt worden. Eine Dokumentation fehl- informationen dokumentiert wurde, was dann zu Doktor med. in Freiburg und dort auch 1970 Habilitation. Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie bei den Professoren Weisschedel in Konstanz, Martin Allgöwer in Chur, Robert Schneider in Grosshöchstetten und te. Nach einer gutachterlichen Untersuchung Lasten des Arztes mit der Folge der Rechtswid- Hermann Krauß in Freiburg. Facharzt für Chirurgie 1968 und danach für Unfall- chirurgie. 1968–1969 Oberarzt an der Chirurgischen Universitätsklinik in Tübingen bei Professor Koslowski. 1969 Berufung auf die Stelle des Abteilungs- ❘ ❙ ❚ leiters der neuen Abteilung für Unfallchirurgie und später als Ordinarius im Streckverband Therapie Ende einer qualvollen Vom kam die Kommission zu dem Urteil, dass bei dem rigkeit führt. bis Oktober 1997. Seit 15. Oktober 1997 emeritierter Professor der Albert- Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau. Ehrenmitglied der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, der Ungarischen Gesellschaft für Traumatologie Deutschland gewählten Zugang über der Mittelfingerbasis, des sowie AOTrauma Deutschland. MRT-Befundes und offensichtlich unveränderter ISBN 978-3-942825-75-7 Literatur Beugeinsuffizienz D2 eine Fingerverwechselung vorgelegen habe. Dies wurde als Organisations- 2., überarbeitete Auﬂage, 17 × 24 cm, fehler angesehen, da es bei Verwechslungsfällen 1. BGH (1983) NJW, S 2080 Broschur, 288 Seiten, 142 Abbildungen 2. Bloch RE, Lauterbach K, Oesingmann U, et al (1997) Beurtei- ISBN 978-3-942825-75-7, EUR 29,90 an der erforderlichen Sorgfalt im Rahmen organi- lungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. satorischer Abläufe fehlt. Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kas- Das Werk befasst sich mit Behandlungsverfah- senärztlicher Bundesvereinigung 1997. Dtsch Ärztebl 94: ren, wie sie noch bis in die zweite Hälfte des A2154–2155 vorigen Jahrhunderts hinein beim Schenkel- Dokumentation: Sämtliche aus fachlicher Sicht 3. Brüser PR (2010) Behandlungsfehler in der Handchirurgie. hals- und Oberschenkelbruch, bei Kiefer-, für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen Handchir Mikrochir Plast Chir 42: 1–6 Wirbelsäulen- und Beckenfrakturen zur und deren Ergebnisse sind festzuhalten 4. Köbberling J (2013) Diagnoseirrtum, Diagnosefehler, Befund- Anwendung kamen. Um eine knöcherne erhebungsfehler. Verlag Versicherungswirtschaft, Karlsruhe, S 118 Heilung zu erzielen, musste der Verletzte mit 5. Laum HD, Smentkowski U (2006) Ärztliche Behandlungsfeh- einem Schenkelhalsbruch über Wochen oder Hinsichtlich Dokumentationsinhalt und -umfang ler – Statut der Gutachterkommission. Deutscher Ärzteverlag, Monate hinweg auf dem Rücken in einem gilt der Grundsatz, dass sämtliche aus fachlicher Köln Streckverband im Krankenhaus liegen. Die Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung 6. Rosenberger R, Weber B (2020) Ärztliche Informations- und qualvolle Behandlung war oft mit schweren, wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnis- Dokumentationspflichten nach dem Patientenrechtegesetz. RÄ gar tödlichen Komplikationen verbunden. Eine 3: 28–31 knöcherne Bruchheilung war unter diesen se zu dokumentieren sind. Negative, also nicht 7. Sauerbier M, et al (Hrsg) (2014) Die Handchirurgie. Urban & Bedingungen nicht sicher. Heute kann man krankhafte Befunde brauchen nur dokumentiert Fischer (Elsevier), München sich solche Verfahren kaum mehr vorstellen. werden, wenn ein konkreter Anlass zur Ausräu- Neu entwickelte Methoden stießen immer mung eines bestimmten Verdachts bestanden wieder auf Ablehnung. Elementare Vorausset- hat. Was im Detail zu dokumentieren ist, kann im Die Autoren danken der Ärztekammer Nordrhein für die zungen für eine solide operative Behandlung Einzelfall sehr schwierig sein. Es unterliegt sach- Daten und die statistische Aufarbeitung der Behandlungs- fehlten vollständig, es gab keine fundierten verständiger Beurteilung [6]. Die Dokumentation fehlerstatistik. Kenntnisse über die Heilungsvorgänge und der Befunde bei der Indikationsstellung zur Ope- viele Versuche endeten daher nicht selten in ration sollte so erfolgen, dass nachvollziehbar die einem Desaster. Im Laufe von Jahrzehnten Prof. Dr. med. Peter Brüser Sinnhaftigkeit des Eingriffs erkennbar ist. Im OP- sollte es aber trotz autoritärer Widerstände Heinrich-Fritsch-Straße 8A, 53127 Bonn gelingen, einen Paradigmenwechsel herbeizu- Bericht können immer wiederkehrende Schritte, h [email protected] führen. Es gehört zur ärztlichen Verantwor- wie Zugang oder Wundverschluss kurzgefasst tung, eine Therapie, welche mit so schwerwie- dargestellt werden. Wichtige Befunde, welche das Dr. med. Beate Weber genden Komplikationen belastet ist, auf den konkrete Vorgehen begründen, müssen explizit Referentin für die Dokumentation und Auswertung Prüfstand zu stellen. Gerade dies ist ureigens- erwähnt und beschrieben werden. Fehlt es an der Geschäftsstelle der Gutachterkommission für ärztliche te ärztliche und ethische Aufgabe. Aufgrund Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein eigener noch selbst erlebter derartiger einem OP-Bericht, so ist im Zweifel ein sachge- h [email protected] Behandlungen hat der Autor die Literatur rechtes Vorgehen nicht bewiesen. Dies gilt auch unter diesem Aspekt studiert und wollte erfahren, welche Wege von den Pionieren hier beschritten wurden, um diesen nur schwer erträglichen Behandlungsverfahren ein Ende zu bereiten. Über die historische Aufarbeitung hinausgehend ist die Kenntnis der vielen Fehlschläge von bleibender Bedeutung auch für künftige Entwicklungen.

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Stefan Buschbeck, Stefan Barzen, Matthias Krause, Reinhard Hoffmann

Patellafrakturen – Versorgung im Wandel?!

Patellafrakturen gehören mit rund atellafrakturen gehören mit rund einem Pro- Konservative Therapie: Bei Längsfrakturen und einem Prozent aller Skelettver- zent aller Skelettverletzungen zu den eher einfachen, stabilen Querfrakturen mit einer Dis- letzungen zu den eher seltenen seltenen Frakturen [1]. Mit einem Altersgip- lokation/Gelenkstufe von unter zwei Millimetern Frakturen. Mit einem Altersgipfel Pfel zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ziehen sich zwischen dem 30. und 60. Lebens- vermehrt jüngere Patienten eine Fraktur der Patella zu, wobei Männer doppelt so häufig betroffen sind Die konservative Therapie hat nach wie vor einen jahr ziehen sich vermehrt jüngere wie Frauen [2]. In den meisten Fällen handelt es sich Stellenwert bei Längsfrakturen und einfachen, Patienten eine Fraktur der Patella ätiologisch um direkte Anpralltraumata im Rahmen stabilen Querfrakturen mit einer Dislokation/ zu, wobei Männer doppelt so häu- von Stürzen oder Verkehrsunfällen [1]. Trotz der Gelenkstufe von unter zwei Millimetern [8]. Zur fig betroffen sind wie Frauen. In verhältnismäßig niedrigen Inzidenz führen isolierte Therapieplanung empfiehlt sich die Durchführung den meisten Fällen handelt es sich Frakturen der Patella jährlich zu bis zu 350 neuen einer dynamischen Durchleuchtung unter Beu- Rentenansprüchen im berufsgenossenschaftlichen gung des Kniegelenkes, um ein Auseinanderwei- ätiologisch um direkte Anprall- Heilverfahren [1]. Die große funktionelle Bedeu- chen der Fragmente ausschließen zu können. Die traumata im Rahmen von Stürzen tung der Patella als gelenkbeteiligendes Hypomoch- Nachbehandlung erfolgt in einer Bewegungsorthe- oder Verkehrsunfällen. Trotz der lion im Kniegelenk stellt hohe Ansprüche an eine se über sechs Wochen unter sukzessiver Freigabe verhältnismäßig niedrigen Inzidenz operative Versorgung. Ziel der Versorgung ist zum der Beweglichkeit des Kniegelenkes. Regelmäßige führen isolierte Frakturen der Pa- einen die möglichst anatomische Wiederherstellung Röntgenverlaufskontrollen – insbesondere nach der Gelenkfläche, um eine posttraumatische Retro- der ersten und zweiten Behandlungswoche – sind tella jährlich zu bis zu 350 neuen patellararthrose zu vermeiden. Zum anderen soll empfehlenswert, um eine sekundäre Dislokation Rentenansprüchen im berufsge- die Osteosynthese eine Übungsstabilität und damit ausschließen zu können und bei Auftreten einer sol- nossenschaftlichen Heilverfahren. frühfunktionelle Nachbehandlung gewährleisten, chen eine operative Therapie einleiten zu können. Eine aktuelle Übersicht. um so das Risiko einer Kniegelenkteilsteife gering zu halten [3]. Undislozierte Längsfrakturen und un- Für die operative Therapie dislozierte Querfrakturen mit erhaltener Stabilität existieren vielfältige Verfahren bis zirka 40 Grad Flexion können prinzipiell konservativ therapiert werden [4]. Gängige Operations- indikationen sind Dislokationen oder Gelenkstufen Zuggurtung: Zur operativen Therapie der Patella von mehr als zwei Millimeter, offene Frakturen so- frakturen haben sich im Lauf der Jahre vielfältige wie Verletzungen mit aufgehobener Streckfähigkeit Behandlungsmöglichkeiten mit unterschiedlichen im Kniegelenk und osteochondrale Frakturen [5, 6]. Osteosyntheseverfahren oder einer Kombination In beiden Fällen ist das Behandlungsziel die Wie- derselben entwickelt. Die Zuggurtungsosteosyn- derherstellung bzw. der Erhalt einer intakten Ge- these ist das nach wie vor das am häufigsten ange- lenkfläche sowie des Streckapparats [7]. wandte Osteosyntheseverfahren zur Versorgung von Patellafrakturen (W Abb. 1). In der Literatur sind hier gerade bei komplexen Frakturen teilweise hohe

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 419 Patellafrakturen

Komplikationsraten mit Materialkomplikationen und funkti- Plattenosteosynthese: Als weiteres, immer häufiger einge- onellen Einschränkungen in bis zu 30 Prozent der Fälle be- setztes Verfahren etabliert sich die winkelstabile Plattenos- schrieben (W Abb. 2) [9]. Die Zuggurtungsosteosynthese eig- teosynthese als vielversprechende Behandlungsalternative net sich insbesondere für dislozierte Querfrakturen – wobei [11, 12]. Insbesondere bei mehrfragmentären Frakturen er- es sehr auf die Durchführung und korrekte Platzierung der geben sich im Vergleich zur isolierten Cerclage oder Schrau- parallelen Kirschner-Drähte und der Cerclage ankommt [6]. benosteosynthese vielfältigere Behandlungsoptionen. Zur Verfügung stehen Systeme unterschiedlicher Hersteller. Die- Schraubenosteosynthese: Als Alternative zur Zuggurtung hat se eint die winkelstabile Verriegelungsoption – Unterschiede sich auch aufgrund biomechanischer Überlegenheit zuneh- bestehen im Plattendesign mit beispielsweise vorgeformten mend die kanülierte Schraubenosteosynthese zur Versorgung Platten mit Haken, um knöcherne Patellarsehnenausrisse re- von Querfrakturen durchgesetzt [10]. Eine Zuggurtungscer- fixieren zu können( W Abb. 4). Bei der Versorgung mit Hilfe clage kann additiv durch die Schrauben geführt werden – was von winkelstabilen Platten müssen die Grundsätze der Os- die Stabilität der Osteosynthese erhöht und im Vergleich zur teosynthese weiter Beachtung finden. Insbesondere eine re- klassischen Zuggurtung ein geringeres Risiko für lokale Ma- gelrechte interfragmentäre Kompression, durch zum Beispiel terialkomplikationen aufweist (W Abb. 3). Auch einzelne, grö- additiv eingebrachte Teilgewindeschrauben oder eine regel- ßere Fragmente können über die Anwendung von Spongiosa- recht sitzende Tonnencerclage, sollte in jedem Fall angestrebt teilgewindeschrauben retiniert und mittels interfragmentärer werden (W Abb. 5). Biomechanische Testungen an Kunstkno- Kompression adressiert werden. Die Schrauben stehen – je chen zeigen für die Kombination aus kanülierten Teilgewin- nach Hersteller – auch als kanülierte Varianten zur Verfü- deschrauben mit einer Plattenosteosynthese eine exzellente gung. Dies kann unter Umständen die korrekte Platzierung Festigkeit und Fixation der Fragmente [13]. erleichtern.

Abbildung 1_40-jährige Patientin mit mehrfrag- mentärer Patellafraktur nach Stolpersturz. Versor- gung mit klassischer Zuggurtung und additiver Tonnencerclage.

Abbildung 2_60-jähriger Patient mit kombinierter Draht osteosynthese (Zuggurtung, Tonnencerclage und Einzeldraht). Zwei Wochen postoperativ Aus- riss des proximalen Fragmentes – Revision mit Metallentfernung, Fragmentresektion und Anker Refixation der Quadrizepssehne.

Abbildung 3_72-jährige Patientin mit dislozierter Patellaquerfraktur nach Sturz auf das linke Kniegelenk. Versorgung mit kanülierter Schraubenosteosynthese und additiver 8er Cerclage.

420 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Patellafrakturen

Zur Versorgung dieser Komplexfrakturen hat sich in den letzten Jahren auch in der eigenen Anwendung die Osteo- synthese mit winkelstabilen Plattensystemen durchgesetzt. Vorteilhaft ist, dass die anterior aufliegende Platte bei Trüm- merfrakturen als Widerlager genutzt werden kann und durch zahlreiche winkelstabile Schraubenoptionen viele Fragmente adressiert werden können. Bei Komplexfrakturen kann ein distales Polfragment mit oben dargestellter Hakenplatte suffi- zient eingefasst und fixiert werden( W Abb. 6). Über die additive Schraubenoption in Längsrichtung durch den Haken kann die Frakturkompression mit einer Kurzgewindeschraube bei Querfrakturen erhöht werden. Um ein Auseinanderweichen der Fragmente bei Trümmerfrakturen zu vermeiden, eignet Abbildung 4_Intraoperative Darstellung einer Patella Star Plate mit distalem Haken (Arthrex®). Ausrichten der Platte und temporäre Fixa- sich gegebenenfalls die vorherige Anlage einer Tonnencercla- tion mit Gewindestiften sowie endgültige Fixierung mit winkelstabilen ge. Bei mehrfragmentären Polfrakturen ist die Absicherung Schrauben. durch transligamentäre Ausziehnähte, die auch durch die Platte gezogen werden können, eine sinnvolle Option. Bei einer Patellafraktur mit intaktem proximalen Hauptfrag- ment und distaler Trümmerzone muss auch die Indikation Komplexe Trümmerfrakturen erfordern oftmals zur Polresektion abgewogen werden [14]. Entscheidend für kombinierte Osteosyntheseverfahren ein positives Ergebnis sind die suffiziente Refixation und der Längenerhalt der Patellarsehne. Komplexe Trümmerfrakturen erfordern oftmals kombinierte Osteosyntheseverfahren, beispielsweise mit additiven Ton- Sowohl die konservative als auch die operative Therapie nen-/McLaughlin-Cerclagen um die wesentlichen Fragmente erfordern eine mindestens achtwöchige Nachbehandlung – zu adressieren und Übungsstabilität zu gewährleisten. Eine je nach Schweregrad der Verletzung Alternative zur klassischen Drahtcerclage kann die Nutzung von FiberTapes (Arthrex®) darstellen. Diese bieten in der Re- gel den Vorteil geringerer Materialirritationen und können Hierbei sind die Grundsätze der frühfunktionellen Behand- im Rahmen einer Anwendung als additive McLaughlin-Cer- lung zu beachten. Unser eigenes Vorgehen sieht hier als clage belassen werden. Hiermit entfällt eine geplante Metall standardisiertes Nachbehandlungsschema das Tragen einer entfernung. Bewegungsorthese für insgesamt sechs Wochen vor. Inner-

Abbildung 5_ 27-jähriger Profi-Fußballer mit mehrfragmentärer Patellafraktur. Kombinierte Osteosynthese mittels Plattenosteosynthese, Schrauben und Cerclage. – Der Patient ist erfolgreich in den Profisport zurückgekehrt.

Abbildung 6_30-jährige Patientin mit Polytraumatisierung im Rah- men eines PKW-Verkehrsunfalles. Dislozierte Patellatrümmerfraktur mit Polbeteiligung im seitlichen Röntgenbild. Versorgung mit winkel- stabiler Hakenplatte, Tonnen- und McLaughlin-Cerclage.

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 421 Patellafrakturen

halb der ersten zwei Wochen ist eine Range of Motion 0-0-30 auf die vermehrt zur Anwendung kommenden „modernen“ Grad, danach jeweils für zwei Wochen 0-0-60 Grad und 0-0- Operationsverfahren – müssen zeigen, ob eine verbesserte 90 Grad vorgesehen. Eine Vollbelastung in voller Streckstel- Versorgung der komplexen Verletzung erreicht werden kann. lung ist gestattet, bei dynamischer Belastung eine Teilbela- Werden die osteosynthetischen Grundsätze berücksichtigt, stung mit Sohlenkontakt unter regelrechter Abrollbewegung ist die Plattenosteosynthese ein vielversprechendes Verfah- des Fußes empfohlen. Nach dieser Zeit ist eine Röntgenver- ren, um bei komplexen Frakturen ein verbessertes Ergebnis laufskontrolle vorgesehen, die bei regelrechtem Ergebnis die bei geringer Komplikationsrate zu erzielen. ❘ ❙ ❚ Vollbelastung und die freie Beweglichkeit des Kniegelenkes erlaubt. Bei komplexen Frakturen erweitert sich unter Um- Literatur ständen die oben beschriebene Nachbehandlung um zwei bis vier Wochen. 1. Galla M, Lobenhoffer P (2005) Patellafrakturen. Chirurg 76: 987–997 Metallentfernung: 2. Wild M, Windolf J, Flohé S (2010) Patellafrakturen. Unfallchirurg 113: 401–412 Eine geplante Metallentfernung sollte bei 3. Wurm, S, Augat P, Bühren V (2015) Biomechanical assessment of locked plating additiver Anwendung einer McLaughlin-Drahtcerclage erfol- for the fixation of patella fractures. J Orthop Trauma 29: e305–308 gen. In unserer eigenen Praxis wird diese meist drei bis vier 4. Stürmer KM (Hrsg) (2018) Leitlinien Unfallchirurgie. Cuvillier, Göttingen Monate nach dem Eingriff bei entsprechender Durchbau- 5. Wurm S, Bühren V (2015) Patellafrakturen. Trauma Berufskrankh 17: 153–159 6. Müller EC, Frosch KH (2019) Patellafrakturen. Chirurg 90: 243–254 ung durchgeführt. Darüber hinaus besteht kein zwingender 7. Gwinner C, Märdian S, Schwabe P, et al (2016) Current concepts review: fractu- Grund für eine Materialentfernung bei einliegenden Implan- res of the patella. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 5. doi: 10.3205/ taten. Aufgrund der geringen Weichgewebsdeckung wird je- iprs000080 doch im Verlauf häufig eine Metallentfernung seitens der Pa- 8. Braun W, Wiedemann M, Rüter A, et al (1993) Indications and results of non- operative treatment of patellar fractures. Clin Orthop Relat Res 289: 197–201 tienten gewünscht. Diese sollte aus unserer Sicht frühestens 9. Levack B, Flannagan JP, Hobbs S (1985) Results of surgical treatment of patellar sechs Monate nach erfolgter Osteosynthese und bei sicherer fractures. J Bone Joint Surg Br 67: 416–419 Konsolidierung der Fraktur erfolgen. 10. Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, et al (1997) Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques. J Orthop Trauma 11: 351–356 11. Taylor BC, Mehta S, Castaneda J, et al (2014) Plating of patella fractures: tech- Werden die osteosynthetischen Grundsätze berücksichtigt, niques and outcomes. J Orthop Trauma 28: e231–235 können mit der Plattenosteosynthese sehr gute Ergebnisse 12. Wild M, Fischer K, Hilsenbeck F, et al (2016) Treating patella fractures with a fixed-angle patella plate-A prospective observational study. Injury 47: 1737– erzielt werden. 1743 13. Thelen S, Schneppendahl J, Baumgärtner R, et al (2013) Cyclic long-term loa- ding of a bilateral fixed-angle plate in comparison with tension band wiring Insgesamt muss die Datenlage hinsichtlich auftretender with K-wires or cannulated screws in transverse patella fractures. Knee Surg Komplikationen und der bestehenden Prognose als unzurei- Sports Traumatol Arthrosc 21: 311–317 chend gewertet werden. In den verfügbaren Arbeiten vari- 14. Pandey AK, Pandey S, Pandey P (1991) Results of partial patellectomy. Arch Orthop Trauma Surg 110: 246–249 ieren die angegebenen Raten mitunter deutlich [15]. Bei der 15. Smith ST, Cramer KE, Karges DE, et al (1997) Early complications in the opera- grundsätzlichen Prognose muss jedoch von einer hohen Rate tive treatment of patella fractures. J Orthop Trauma 11: 183–187 an persistierenden – gleichwohl leichten Beschwerden – aus- 16. LeBrun CT, Langford JR, Sagi HC (2012) Functional outcomes after operatively gegangen werden [16]. Das Auftreten von Komplikationen im treated patella fractures. J Orthop Trauma 26: 422–426 17. Dy CJ, Little MTM, Berkes MB, et al (2012) Meta-analysis of re-operation, non- Sinne von Revisionen, Infektionen und Pseudarthrosen vari- union, and infection after open reduction and internal fixation of patella fractu- iert nach Angaben in der Literatur stark. Dy et al. konnten in res. J Trauma Acute Care Surg 73: 928–932 einer Metaanalyse 2012 hier Raten von 33,6 Prozent für eine Revisionsoperation, 3,2 Prozent für das Auftreten einer Infek- Dr. med. Stefan Buschbeck tion und von 1,9 Prozent für die Entstehung einer Pseudarth- Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie rose zeigen [17]. Prädiktoren für das Auftreten der genannten BG Unfallklinik Frankfurt am Main Komplikationen konnten nicht abgeleitet werden. Zudem Friedberger Landstraße 430 fand kein Vergleich bei unterschiedlichen Osteosynthesever- 60389 Frankfurt am Main fahren und hinsichtlich der Nachbehandlung statt. h [email protected] Insgesamt betrachtet befindet sich die Versorgung von Patellafrakturen im Wandel. Aufgrund der hohen Kompli- kationsraten klassischer Osteosyntheseverfahren – insbesondere bei komplexen Frakturmorphologien – scheint die Anwendung von Schrauben und Plattenosteosynthesen, gegebenenfalls kombiniert mit additiver Draht- oder Fiber- Tape-Cerclage notwendig. Eine abschließende Empfehlung kann hier bei insgesamt schlechter Evidenz noch nicht ausge- sprochen werden. Weitere Studien – besonders im Hinblick

422 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 AKTUELLES THEMA

Ralf Kothe, Frank Kandziora, Bernhard Meyer, Christian Knop

»Spezielle Wirbelsäulenchirurgie« Konzept einer interdisziplinären Zusatzweiterbildung

Das Ziel der Zusatzweiterbildung as Ziel der Zusatzweiterbildung ‚‚Spezielle „Spezielle Wirbelsäulenchirurgie‘‘ Wirbelsäulenchirurgie‘‘ ist die Verbesse- ist die Verbesserung der Ausbil- rung der Ausbildung von Wirbelsäulenchi- dung von Wirbelsäulenchirurgen rurgenD in Deutschland. Die Deutsche Wirbelsäulen- in Deutschland. Die Deutsche gesellschaft (DWG) hat sich dieses Ziel bereits bei der Gründung der Gesellschaft 2006 in die Satzung Wirbelsäulengesellschaft (DWG) geschrieben. Die DWG ist mit knapp 2300 Mitglie- hat sich dieses Ziel bereits bei der dern eine der größten Fachgesellschaften Europas. Gründung der Gesellschaft 2006 Sie ist ein interdisziplinäres Forum von operativ und in die Satzung geschrieben. Mit konservativ tätigen Ärzten sowie Grundlagenfor- dieser Zusatzweiterbildung wird schern, die sich vor allem aus den Fachrichtungen der Neurochirurgie und Orthopädie/Unfallchirur- erstmalig eine verpflichtende Stan- gie rekrutieren. dardisierung der Ausbildung von In den vergangenen Jahren hat die DWG zur Ver- Wirbelsäulenchirurgen angestrebt. besserung der Versorgungsqualität von Wirbel- Geplant ist eine strukturierte säulenerkrankungen zahlreiche Aktivitäten unter- Zusatzweiterbildung von zwei nommen. Ein modulares Ausbildungssystem für Wirbelsäulenchirurgen hat zur besseren Struktu- Jahren nach Facharztanerkennung. rierung der chirurgischen Ausbildungsqualität bei- Zugangsberechtigt sind Fachärzte getragen. Dieses Curriculum ist von den nationalen für Neurochirurgie sowie Fachärzte Fachgesellschaften für Neurochirurgie (DGNC) für Orthopädie und Unfallchirurgie. sowie für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) mittlerweile anerkannt worden und hat auf euro- päischer Ebene ebenfalls Beachtung gefunden. Die Basiskurse sind äquivalent zum Eurospine Course Diploma (ESCD) der europäischen Fachgesellschaft (EUROSPINE). Und auch für das Trainingskurs- Zertifikat der EANS (European Association of Neu- rological Societies) besteht eine vollständige Aner- kennung. Mittlerweile sind mehr als 1000 Ärztinnen und Ärzte in diesem modularen Ausbildungssystem der DWG weitergebildet worden. Zusätzlich zu der individuellen Weiterbildung hat die DWG eine opti- mierte Struktur- und Prozessqualität von wirbelsäu- lenchirurgischen Kliniken angestrebt. Im Rahmen

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 423 AKTUELLES Zusatzweiterbildung »Spezielle Wirbelsäulenchirurgie« THEMA

der Zentren-Zertifizierung sind mittlerweile mehr als 60 Kli- Ein siebter Block bezieht sich auf die operativen Techniken, niken durch eine unabhängige Zertifizierungsstelle (CERTiQ) wobei zwischen den anatomischen Regionen (HWS-BWS/ zertifiziert worden. Ein weiterer Schwerpunkt der DWG ist LWS), den unterschiedlichen Zugangswegen (ventral/dorsal/ die Etablierung eines deutschen Wirbelsäulenregisters. Ende kombiniert) und den operativen Verfahren (Dekompression/ 2019 waren in diesem Register mehr als 140 000 Erfassungs- Instrumentierung) unterschieden wird. Für komplexe und bögen und 92 000 Operationsbögen dokumentiert. sehr spezialisierte Eingriffe (z. B. Resektion intraduraler Tu- moren oder langstreckige Korrekturspondylodesen bei De- formitäten) ist eine bestimmte Anzahl von Assistenzen aus- Geplant ist eine strukturierte Zusatzweiterbildung von reichend. zwei Jahren nach Facharztanerkennung

Kennzeichnung der interdisziplinären chirurgischen Die genannten Maßnahmen beabsichtigen die Verbesserung Kompetenz dient als Orientierungshilfe für Ärzte, der Versorgungsqualität von Wirbelsäulenerkrankungen auf Therapeuten, Patienten und Kostenträger freiwilliger Basis. Mit der Zusatzweiterbildung ‚‚Spezielle Wirbelsäulenchirurgie‘‘ wird erstmalig eine verpflichtende Standardisierung der Ausbildung von Wirbelsäulenchirurgen Die Zusatzweiterbildung ‚‚Spezielle Wirbelsäulenchirurgie‘‘ angestrebt. Geplant ist eine strukturierte Zusatzweiterbil- bietet nicht nur eine anspruchsvolle Weiterbildung, sondern dung von zwei Jahren nach Facharztanerkennung. Zugangs- auch Rechtssicherheit durch eine geschützte Berufsbezeich- berechtigt sind Fachärzte für Neurochirurgie sowie Fachärzte nung. Diese eindeutige Kennzeichnung der nachgewiesenen für Orthopädie und Unfallchirurgie. Die Dauer der Weiter- interdisziplinären chirurgischen Kompetenz dient als Orien- bildung und die inhaltliche Gestaltung berücksichtigen die tierungshilfe für Ärzte, Therapeuten, Patienten und Kosten- Anforderungen der neuen Musterweiterbildungsordnung träger. Die Befugnis zur Weiterbildung wird von den Landes- (MWBO). Eine Anerkennung von Zeiten und Leistungen ärztekammern vergeben. Sie orientieren sich an den Inhalten aus der regulären Facharztausbildung ist deshalb nicht mehr und an den Fallzahlen im Curriculum. Aus Sicht der DWG möglich. Dafür sind die Zusatzweiterbildungen nach der sollte jede Klinik mit dem Schwerpunkt Wirbelsäulenchirur- MWBO auf maximal 24 Monate begrenzt. Die grundlegende gie in der Lage sein, die volle Ermächtigung zur Weiterbildung konservative und operative Behandlung von Wirbelsäulener- zu erhalten. Die Inhalte des Curriculums und die Fallzahlen krankungen bleibt integraler Bestandteil der Facharztausbil- sind ganz bewusst unter diesem Aspekt festgelegt worden. dung für Orthopädie und Unfallchirurgie und der Facharzt Spezialisierte Abteilungen, die zum Beispiel ausschließlich ausbildung für Neurochirurgie. traumatische oder degenerative Krankheitsbilder versorgen, Inhaltlich wird im Weiterbildungscurriculum „Spezielle können die Weiterbildungsbefugnis im Verbund mit anderen Wirbelsäulenchirurgie“ zwischen kognitiver und Methoden- Abteilungen innerhalb der Klinik beantragen. kompetenz (Kenntnisse) und der Handlungskompetenz (Er- In der Übergangsphase können praktizierende Wirbelsäu- fahrungen und Fertigkeiten) unterschieden. Die Richtzahlen lenchirurgen auch ohne eine zeitliche Weiterbildung die Zu- werden im Sinne der neuen MWBO auf das mindestens Not- satzweiterbildung ‚‚Spezielle Wirbelsäulenchirurgie‘‘ erwer- wendige begrenzt. Die einzelnen Ausbildungsblöcke orientie- ben. Die Muttergesellschaften und Berufsverbände (DGNC, ren sich am modularen Weiterbildungscurriculum der DWG DGOU, BDNC und BVOU) können hier neben der DWG für zur persönlichen Zertifizierung. Im Einzelnen handelt es sich die Landesärztekammern beratend tätig werden. Aus Sicht um folgende Themen: der DWG ist eine Dauer der Übergangsregelung von 24 bis  Grundlagen 36 Monaten anzustreben. In diesem Zeitfenster könnten sich  Operative Therapie degenerativer Erkrankungen die Kriterien zur Erlangung der Zusatzweiterbildung ‚‚Spezi- der Wirbelsäule elle Wirbelsäulenchirurgie‘‘ an denen für das Masterzertifikat  Deformitäten orientieren. Im Wesentlichen umfassen diese eine dreijährige  Verletzungen der Wirbelsäule Tätigkeit mit Schwerpunkt Wirbelsäule nach Facharztaner-  Tumore und entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule kennung und die Durchführung einer bestimmten Anzahl  Intradurale Pathologien von definierten operativen Eingriffen. Auch bei der Prüfung

13.–16. April 2021, München 424 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 im Rahmen der Übergangsregelung können die Fachgesellschaften und Berufsverbände die Landesärztekammern unterstützen. Mit der Einführung der Zusatzweiterbildung ‚‚Spezielle Wirbelsäulen- chirurgie‘‘ sind verständlicherweise viele Vorbehalte verbunden. Des- halb sollten folgende Punkte klargestellt werden:  Ein eigener Facharzt für Erkrankungen der Wirbelsäule ist keinesfalls geplant und nach Einführung der Zusatzweiterbildung ‚‚Spezielle Wirbelsäulenchirurgie‘‘ ohnehin nicht mehr sinnvoll.  Die konservative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen ist nicht Gegenstand dieser Zusatzweiterbildung und ihre zukünftige Ausübung wird davon nicht beeinflusst.  Das Ausbildungskonzept zur interdisziplinären operativen Weiter- bildung kann als Musterbeispiel für eine zukünftige europäische Re- 69. JAHRESTAGUNG gelung der Weiterbildung dienen (analog zu den persönlichen und institutionellen Zertifizierungen durch die DWG). der Vereinigung

14 Jahre nach Gründung der DWG ist es an der Zeit, Süddeutscher Orthopäden die Zusatzweiterbildung „Spezielle Wirbelsäulenchirurgie“ und Unfallchirurgen e.V. in die Praxis umzusetzen

Die Entscheidung, ob eine Zusatzweiterbildung „Spezielle Wirbelsäu- lenchirurgie“ in Zukunft in Deutschland angeboten wird, obliegt nicht den Fachgesellschaften, sondern der Bundesärztekammer, bzw. den De- legierten beim Bundesärztetag. 14 Jahre nach Gründung der DWG ist es aus unserer Sicht an der Zeit, diese wichtige Strukturverbesserung in der Ausbildung junger WirbelsäulenchirurgInnen in die Praxis umzusetzen. Dafür sind wir als Vertreter der DWG auf die Unterstützung unserer Muttergesellschaften (DGOU und DGNC) angewiesen. Gerade in der gegenwärtigen Diskussion um unnötige Operationen an der Wirbelsäule und den optimalen Einsatz finanzieller Ressourcen im Gesundheitswe- sen kann die Verbesserung der operativen Ausbildung für eine hochwer- tige Versorgung von Patienten mit Erkrankungen und Verletzungen der © Sebas l 176686823 Fotolia.com Wirbelsäule von allen am Entscheidungsprozess Beteiligten nur unter- stützt werden. ❘ ❙ ❚

Priv.-Doz. Dr. med. Ralph Kothe Chefarzt – Spinale Chirurgie Schön Klinik Hamburg Eilbek Generalsekretär DWG

Prof. Dr. med. Frank Kandziora 2021 Chefarzt des Zentrums für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie BG Unfallklinik Frankfurt am Main . April – . Mai Präsident 2020 DWG BADEN-BADEN

Prof. Dr. med. Bernhard Meyer Direktor der Neurochirurgischen Klinik Klinikum rechts der Isar der TU München Präsident 2019 DWG Kongresspräsidenten Prof. Dr. med. Christian Knop Prof. Dr. med. Christian Knop l Stuttgart Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Prof. Dr. med. Thomas Wirth l Stuttgart Katharinenhospital – Klinikum Stuttgart Präsident 2017 DWG

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 www.vsou-kongress.de ETHIK und MEDIZIN

Franz-Josef Illhardt

Das Kranke[n]haus Triumph der Betriebswirtschaft

Das Krankenhaus hat eine lange s gebe keine Gesunden, so ein Satiriker, nur Knock ist ein Vertreter letzterer Art der Medizin, Geschichte, hier sehr verkürzt Menschen, die nicht lang genug untersucht die er „pénétration médicale“ nennt. Es geht um erzählt. In der vorchristlichen worden sind. Ja und nein. Diagnosen steu- Wissenschaft, Geld und Nachfrage, nicht um die In- und christlichen Antike orientier- Eern das Ich-Gefühl eines Patienten. Eine intensive teressen der Patienten, die im Krankenhaus liegen ten sich viele Menschen an der und langandauernde Untersuchung gibt dem Pati- müssen. enten und seiner Umwelt allen Grund, intensiv und Was früher Satire war, ist heute Standard. Das be- Erfüllung göttlicher Pflichten. Die langandauernd behandelt zu werden, notfalls in stätigt die Krankenhausstudie der Bertelsmann- Neuzeit ging einen Schritt weiter, einem top ausgestatteten Krankenhaus. Dazu eine Stiftung [2]. Ihr ging es darum, ob und wann die sie konzentrierte sich auf die Komödie des Franzosen Jules Romains [13]. Sein Krankenversorgung Minus im Gesundheitsgeschäft „Sortierung“ der Krankenhauspa- Bühnenstück von 1923 ist eine Satire. Hauptfigur ist einbringt. Ihre Folgerung: Etwas mehr als die Hälfte tienten nach Krankheitsentitäten. Dr. Knock, der sehr spät zur Medizin gekommen ist. der Krankenhäuser müsste von 1400 im Jahr 2019 Bevor er beim großen Claude Bernard (Entdeckung auf etwas unter 600 deswegen geschlossen werden, Genau das führte mit zunehmen- des Diabetes) in Medizin promovierte, hat er seine weil der technischer Ausstattung zu wichtigen Erfahrungen aus den Waschzetteln der  viele Häuser zu klein sind, um genügend Geld zu einer finanziellen Problematik. elterlichen Medikamente bezogen und lernte öko- erbringen,  Geld entscheidet in vielen Fällen nomisches Denken als Erdnussverkäufer. Die her- die Belegungszahlen auf mangelhafte Auslastung über Art und Dauer der Behand- untergekommene Praxis seines Vorgängers macht zurückzuführen sind, er zum Verkaufsschlager von St. Moritz und – als  die Krankenbehandlung seit Einführung der lung. Entscheidet nicht mehr die die alte Landpraxis zu klein wurde – baute er das DRG-Fallpauschalen ein auf Diagnosen begrenz- Medizin? Behandeln führt zur beste Hotel des Ortes zum Krankenhaus um. Ro- tes Finanzierungssystem im Krankenhaus ist, Kostendebatte, die das Kranken- mains gibt folgende Bühnenanweisung [13, S. 64]:  Kinderkrankenhäuser von all diesen Faktoren haus dominiert. Das Krankenhaus besonders betroffen sind. Empfangshalle im Hotel „zum Schlüssel“. Man erkennt DGT DIGITAL 2020 wird zum kranken Haus.

noch das alte „erste Hotel“ im Landkreis, spürt aber © rh2010 – stock.abode.com Krankenhaus – Entstehung einer bereits die Metamorphose zu einer Art Krankenhaus. […] Aber die moderne Hygiene mit blinkendem Nickel, Struktur und Rückblick Innovationen & Realität Lackanstrich und weißen Laken ist bereits eingezogen. Angenommen, die wesentlichen Strukturlinien des 8. bis 9. Oktober 2020 als Livestream Interessanterweise geht es um den lächerlichen Ge- Krankenhauses finden sich in der aktuellen Be- Tagungspräsident: Dr. med. Jörg Kluge, Erfurt gensatz von zwei Arten der Medizin: Einer, die im schreibung des Krankenhauses nicht wieder, dann Wesentlichen beruhigt und Leben bzw. Zusammen- gibt es ein Problem. Krankenhäuser entstanden leben unterstützt, aber niemanden „medikalisiert“, [12], um PROGRAMMSCHWERPUNKTE  also zum Objekt der Medizin macht – sowie einer wie es in älteren Lexika heißt, eine auf mehrere • Metastasenchirurgie anderen Art von Medizin, die wissenschaftlich aus- Experten ver- und ge-teilte Sorge („shared care“) • Non-intubated VATS gerichtet ist, viel Geld kostet und jeden betrifft. Dr. [11, S. 124] zu ermöglichen, • Thoraxchirurgie im Zeitalter der Immun- und Antikörpertherapie • Thoraxtrauma 426 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Alle Informationen finden Sie unter: www.dgtkongress.de Das Kranke[n]haus

 Verantwortlichkeit des betreffenden Ortes oder einer Ge- Und hier kommt, wie schon erwähnt, die neueste Idee der meinschaft zu übernehmen, Wirtschaftlichkeit: Die Bertelsmann-Stiftung mit ihrer Studie  als „Institution der sozialen Fürsorge“ [12, S. 625] Men- als Anregung für eine zukünftige Gesundheitspolitik. Dazu schen vor dem sozialen Aus zu retten und Zahlen der Krankenhausverbände (2017 [3]; 2006 [9]):  Wertschätzung des kranken und/oder ausgegrenzten Menschen wiederherzustellen. Krankenhaus-Typen 2006 2017 Zu-/Abnahme Private 446 581 + 30 % Zeichnen wir die Entstehung dieser Struktur nach [12]. Da- Freigemeinnützige 813 443 – 45 % bei geht es keineswegs darum, die Pracht früherer Epochen Öffentliche 744 468 – 37 % zu demonstrieren. Uns kommt es auf die Motivgeschichte an: Privat = meist juristische Person mit Gewinnabsicht und Konzession Also darauf, dass andere Zeiten andere Sichtweisen hatten, Freigemeinnützig = Soziale Vereinigungen, karitative Organisationen, also Krankenhäuser aus ihrer Perspektive gestalteten. Wenn Kirchen/Orden die aktuelle Krankenhausgestaltung mehr und mehr entgleist, Öffentlich = Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts liegt das dann nicht an unseren absurden Perspektiven? Körperschaft Im Mittelalter und in der frühen Neuzeit setzte man auf die sog. Humoralpathologie, d. h. Entgleisung der Körpersäfte. Die Motivation der Behandler war nahezu total religiös. Das Was sagen uns die Zahlen? Die Anzahl der Krankenhäuser Krankenhaussystem war also durch und durch von medizi- und der Betten nimmt ab. Die Krankheiten, gemessen an den nischen Bedürfnissen durchsetzt, die vor allem religiös un- Arztbesuchen (die hier nicht gelistet sind), nehmen nicht terfüttert waren. Mängel in diesem System zu benennen, ist ab. Immer deutlicher wird jedoch der Abbau einer gesell- nicht unser Thema. schaftsweiten Verantwortung für Kranke und zugleich eine Ab dem späten 19. Jahrhundert kippte das System. Wirtschaft- Konzentration auf möglichst optimale Ausstattung, die eine lichkeit und naturwissenschaftliche Orientierung machten Kostenbelastung auslöst. Letztere können nur die privaten Schule, wurden aber weitgehend aufgefangen. Naturwissen- Krankenhausträger stemmen, weil das größere Erträge ergibt. schaftliche Orientierung wurde zum Element des Zeitgeistes, Es wird immer mehr auf Gewinn und Wirtschaftlichkeit ge- die Kosten stiegen zwar, aber konnten zuerst getragen wer- setzt, und Ökonomie vor medizinischem Nutzen (inklusive den, aber spätestens ab den 70er Jahren mussten sie reduziert psychischer und sozialer Dimensionen) der Vorzug gegeben. werden. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die Ausstattung, Expertise, Personalschlüssel usw. sind wichtiger Krankenhausfinanzierung durch sogenannte Kostendämp- als das, was Kranke zu ihrer Gesundung brauchen. Dazu spä- fungsgesetze auf Wirtschaftlichkeit getrimmt. Doch die Teu- ter mehr. Das ganze System scheint nicht zu stimmen. Die erungsrate stieg weiter an. Eine anscheinend fundamentale Krankenhausphilosophie gehört sicher dazu. Die Philosophie Lösung wurde durch das neue DRG-Finanzierungssystem des Krankenhauses – also v.a. das Konzept der Behandlung – gefunden und nach Diagnosegruppen berechnet. ist krank. Meine Gründe sind die folgenden:

8. bis 9. Oktober 2020 als Livestream Tagungspräsident: Dr. med. Jörg Kluge, Erfurt

PROGRAMMSCHWERPUNKTE • Metastasenchirurgie • Non-intubated VATS • Thoraxchirurgie im Zeitalter der Immun- und Antikörpertherapie • Thoraxtrauma

Alle Informationen finden Sie unter: www.dgtkongress.de ETHIK und MEDIZIN Das Kranke[n]haus

Die Rechnung wird ohne Rücksicht auf die verletzlichen Gruppen gemacht

Mit verletzlichen Gruppen (vulnerable groups) gemeint sind Menschen, deren Rechte man übersieht, weil sie kaum gehört und wertgeschätzt werden. Ihre Situation kann im Kranken- haus als Reaktion auf die gutgemein- te Fürsorge verschlimmert werden. Gerade deswegen sind sie besonders gefährdet [8, S. 3f]. Das sind  Finanziell schlecht gestellte Men- schen (wie Alleinerziehende, Ar- beitslose), die sich bestimmte medizinische Aufwendungen nicht leisten können.  Alte, die meist mehrere (laut Defi- nition einer geriatrischen Krank- heit drei und mehr) Diagnosen aufweisen. Als das Krankenhaus noch nicht ökonomisch entfremdet war … Das  Kinder und Jugendliche, deren Behandlungsbedarf allzu mittelalterliche Krankenhaus Hôtel-Dieu in Beaune, gebaut ab 1443. oft die übliche Finanzierung durch DRG überschreitet [14].  chronische Patienten mit schwer heilbaren Krankheiten (häufigere Krankenhausaufenthalte). die Regel. Gemeint ist damit schlicht und einfach: Mitfüh-  Patienten, deren Entscheidungsfähigkeit vorübergehend len, niemanden verurteilen, auch bei Sterbewunsch nicht oder bleibend wegen einer Behinderung reduziert ist. mit dem moralischen Knüppel kommen, trösten, nach dem  Menschen mit eingeschränkter Sprachfähigkeit (Lernbe- Entlassen weiterhelfen, auch Angehörigen und Freunden hinderung, Migranten usw.). die Krankheitssituation des Patienten/der Patientin erklären  Vorwiegend depressive und aggressive Patienten, die mehr usw. – Kann man diese Optionen der Kostenfrage opfern? als die übliche Behandlungsroutine brauchen. Schwarzer Humor, hart aber fair: Ein Patient mit starken Augenschmerzen sitzt seit Stunden in der total überfüllten Die verletzlichen Gruppen dürfen nicht übersehen werden. Ambulanz. Sagt der Arzt: Wären Sie zehn Minuten eher ge- Ihre Rechte müssen geschützt werden – auch wenn das Geld kommen, hätte ich Ihre Sehfähigkeit retten können. – Aber kostet, das unser extrem reiches Deutschland nicht einsetzen die Rechnung stimmte. will. Beachtenswert ist eine Entwicklung des Krankenhauses Eine schier endlose Debatte wird geführt, wieviel Humanität hin zu mehr klinischer Ethik, deren Fehlen immer mehr be- zu welchen Preisen man einführen kann. Es gibt keine über- klagt wird. Sie wird sogar in das ärztliche Ausbildungssystem zeugende Lösung, es kann sie nicht geben, weil die Motiv- integriert. Das Hessische Krankenhausgesetz empfiehlt seit geschichte grundsätzlich anders geworden ist, solange nicht 2011 die Vorhaltung eines Ethik-Komitees mit einer freiwil- unsinnige Prinzipien aufgegeben werden wie: ligen Zertifizierung für Ethikberatung im Gesundheitswesen  Geht Ökonomie vor Behandlung? Seltsamerweise werden [vgl. 7]. Ihr Vorhandensein gilt als Plus, ihr Fehlen nicht als ethische Probleme immer öfter anscheinend ökonomisch Minus. gelöst. Beispiel: Kosten-Nutzen-Analyse und alle ihre hu- man klingenden Variationen wie Nutzen-Risiko-Analyse u. ä.. Aber was bleibt ist die Abwägungsbereitschaft. Ob Triumph der Wirtschaft und eine Institution oder eine Methode menschlichen Nutzen die Schwindsucht der Humanität erbringt, ist eine Frage der Kosten. Monetik steht über Ethik, oder? Ist ein Krankenhaus zur Behandlung von Kranken da – oder  Welche Abteilung im Krankenhaus bekommt welche Mit- krankt das Haus, weil ihm die Menschlichkeit möglicherwei- tel? Das Problem der Priorisierung der Mittelverteilung im se aus fiskalischen Gründen abhandengekommen ist ([10] Krankenhaus führt ständig zu endlosen Debatten. Mögli- Frage des Buches)? Dem Krankenhaus Mangel an Humanität cherweise steht dahinter die Frage nach Macht und finan- vorzuwerfen, ist seit Jahren üblich. Ausnahmen bestätigen zieller Attraktivität einer Abteilung.

428 CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 Was also ist das unsinnige Prinzip, mit dem formale Organisation bestimmt, Mitarbeiter wir Humanität zugrunde richten? Das ist eines Krankenhauses kann nur werden, wer die Ökonomisierung der Medizin [10]. Es „sich erklärtermaßen selbst verpflichtet, die scheint, als müssten wir das Rad der Kran- geltenden formalen Verhaltenserwartungen kenhausgeschichte zurückdrehen. Aber das und die fortlaufenden Entscheidungen der ist nicht die Konsequenz. Wir müssen die jeweiligen Organisation auch zukünftig an- alten ethischen Prinzipien stark machen. Es zuerkennen“ [1, S. 66]. Deutscher geht um die Sorge und nicht um Wirtschaft- Helfen braucht Zeit, etwa Zuwendung und lichkeit. Am Schluss dieses Punktes muss Beachtung des Umfeldes, auch wenn das Wirbelsäulenkongress unbedingt angeführt werden, dass die „self Personal zu knapp ist und ein anderes Ziel regulation“ [16, S. e16] der Krankenhausärz- verfolgt als das des Hauses. Helfen braucht te, also ihre medizinische Kompetenz, redu- Nähe, die oft nur kleine Krankenhäuser ver- ziert wird – nicht nur aufgrund der bürokra- mitteln können. Die professionellen Helfer tischen Verwaltung. Betriebswirtschaftliche müssen sehr gut interagieren [6]. Hilfe als 15. Jahrestagung der Vokabeln fließen zwangsläufig in die Auf- gemeindenahes Auffangnetz ist wirksam, Deutschen klärung der Patienten ein. Das führt „zu ei- wer mehr braucht, bekommt eine Überwei- ner stärkeren Managementorientierung der sung in ein Krankenhaus mit der notwendi- Wirbelsäulengesellschaft Krankenhausärzte“ [16]. Triumph der Öko- gen technischen Ausstattung. Was wir nicht nomie? brauchen, sind Wissenschaftsgläubigkeit und Unisono-Behandlungen. Die seltsame Logik der Medizin Man muss sehr genau zur Kenntnis nehmen, 09.–11. Dezember dass die Krankenhausärzte, soziologisch aus- gedrückt, das eigene „Sozialkapital“ [1, S. 25] In der Freiburger Klinik gibt es eine Station ausschöpfen und „Kooperationsvirtuosen“ „Kußmaul“. Kußmaul war Landarzt in Kan- [1, ebd.] sein müssen – und das trotz der dern (Baden-Württemberg), bevor er in Frei- Reibung mit Bürokratie und Wirtschaftlich- burg und Heidelberg zur Universitätsmedizin keitszwang. Ethisch gesehen heißt das auf kam und die Gastroskopie entwickelte. Von jeden Fall: ihm stammt der Satz: „Die Medizin ist na-  Wörter einer angemessenen Behandlung turwissenschaftlich, oder sie ist nicht“. Einige wie „soll“ etc. vermeiden und an dem an- überzeugt das, andere nicht. Uns interessiert docken, was die Krankenhausärzte bereits aber die Logik. Medizin ist keine Wissen- können [10, S. 146–161]. schaft, sondern ein Behandlungssystem, das  Nur so kann man das Krankenhaus aus Wissenschaft zu Rate zieht. Nicht nur Wis- dem Dramadreieck von Arzt, Bürokratie senschaft ist wichtig, Praxiserfahrung gehört und Fallpauschale herausführen. auch dazu. Bringen wir den wichtigen Begriff Anstatt kleinere Krankenhäuser zu schließen „Sorge“ ins Spiel, insofern umfasst Medizin sollten wir uns darum bemühen, sie in ein mehr als Wissenschaft, gutes Versorgungsnetz zu integrieren. In die- Das wissenschaftliche System hinkt. Wir sem Begriff hören wir mit – wie schon gesagt brauchen eine Behandlung, die hilft, also eine –, dass „Sorge“ ihr Bestandteil ist. Behandlung, die wissenschaftlich und all- tagstauglich ist. Helfen hat zweifelsohne mit Kampf der Medizin gegen die Angst Wissenschaft zu tun, aber nicht nur. Nicht alle brauchen das volle Programm der Wis- senschaft. Ein Krankenhaus muss der Situa- Eine Alltagsszene: Wer gelegentlich Kopf- tion angepasst werden. Maximalausstattung schmerzen hat, trinkt Kaffee oder nimmt für alle ist nicht mit „Sorge“ zu verwechseln eine Tablette. „Gelegentlich“ – aber wie oft ist und nicht immer angemessen. das? Sollte man nicht besser zum Arzt gehen? Zur Logik des modernen Krankenhauses ge- Manche Kopfschmerzpatienten sind besorgt, hört die zunehmende Entfremdung von ihrer weil sie doch etwas Schlimmes befürchten. eigentlichen Aufgabe – der Sorge. Ihr Ver- Von Bekannten hat man doch gehört, dass lust führt zur „Industrialisierung des Kran- alles mit einem harmlosen Kopfschmerz an- kenhauswesens“ (vgl. Überschrift von [16]¸ fing, was sich später als ein Tumor im Kopf siehe auch [5, S. 188–190]). Die sogenannte oder eine Hirnblutung herausgestellt hat.

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3. Deutsche Krankenhausgesellschaft (2018) Bundesverband der Krankenhausträ- Angst macht nervös. Und Medizin hilft? Wenn ja, wodurch? ger 2017. DKG, Berlin. www.dkgev.de/service/zahlen-fakten/ Kampf der Medizin gegen die Angst ist etwas, was 4. Hoebel T (2012) Politische Organisationen. In: Apelt M, Tacke V (Hrsg) Hand-  bei vielen Patienten eine große Rolle spielt, etwa bei Pati- buch Organisationstypen. Springer VS, Wiesbaden, S 63–90 enten mit Schlafstörungen, 5. Iseringhausen O, Staender J (2012) Das Krankenhaus als Organisation. In: Apelt M, Tacke V (Hrsg) Handbuch Organisationstypen. Springer VS, Wiesbaden, S  bei Patienten vor einer Operation, 185–203  oft von der Station erwartet sowie von Angehörigen und 6. Illhardt FJ (2007) The relationship between health professionals and patients. Freunden dankbar wahrgenommen wird, weil sie selbst In: Pegoraro R, Putoto G, Wray E (Eds) Hospital based bioethics. A European mit Angstbekämpfung überfordert sind und perspective. (EHBP Project of the EC). Piccin, Padua, S 57–76 7. Illhardt JF (2010) Bedeutung der Ethikberatung für die Patientenorientierung.  Gemeindenähe allzu oft, wie die Debatte über die Ber- In: Hoefert H-W, Härter M (Hrsg) Patientenorientierung im Krankenhaus. (Orga- telsmann-Studie zeigt, der Wissenschaftlichkeit geopfert nisation und Medizin, Bd 15). Hogrefe, Göttingen, S 245–260 wird, weil viele wenig Gemeinde und Nähe erleben. Me- 8. Jacobs N (2019) Two ethical concerns about the use of persuasive techno- dizinische Ausbildung in Universitäten hat meistens ein logy for vulnerable people. Bioethics. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ full/10.1111/bioe.12683 [open access] sehr urbanes Umfeld. 9. Klauber J, Robra B-P, Schellschmidt H; Hrsg (2006) Krankenhaus-Report 2006 „Angst fressen Seele“ lautete ein Filmtitel 1974 von Rainer – Schwerpunkt: Krankenhausmarkt im Umbruch. Schattauer, Stuttgart M. Fassbinder. Wer von Angst überflutet wird, dessen Ich- 10. Maio G (2014) Geschäftsmodell Gesundheit. Wie der Markt die Heilkunst ab- Selbst gerät in Gefahr, reagiert aggressiv, hat sich nicht mehr schafft. Suhrkamp Taschenbuch 4514. Suhrkamp, Berlin 11. Pinching AJ (1997) Hospital medicine. In: Boyd KM, Higgs R, Pinching AJ (Eds) im Griff, denkt nicht mehr vernünftig, misstraut den anderen, The new dictionary of medical ethics. BMJ Publishing, London, S 124f besonders den Behandlern usw. Insofern sind die Behandler 12. Prüll CR, Tröhler U (2005) Hospital, Krankenhauswesen. In: Gerabeck WE, et al Akteure gegen die Angst. Ist Kampf der Medizin gegen die (Hrsg) Enzyklopädie Medizingeschichte. de Gruyter, Berlin, S 620–627 Angst zu teuer? Jules Romains (siehe die Beschreibung zu An- 13. Romain J (1997) Knock oder der Triumph der Medizin. Komödie in drei Akten. Reclam RUB 9662. Reclam, Stuttgart [französisches Original 1923] fang) schrieb [13, S. 80]: 14. Rahmsdorf I (2019) Leider ausgebucht. An vielen Kliniken in Deutschland müssen Ärzte sogar schwer kranke Kinder abweisen. Süddeutsche Zeitung Menschen, die sich behandeln lassen, zeugen davon, „dass das 14./15.12.2019, S 36 Leben einen Sinn hat, der dank meiner [Dr. Knock] ein medizini- 15. Staender J (2011): Krankenhaus und Public Health. In: Schott T, Hornberg C scher Sinn ist“. (Hrsg) Die Gesellschaft und ihre Gesundheit. Springer VS, Wiesbaden, S 345– 366 16. Vera A (2009) Die „Industrialisierung” des Krankenhauswesens durch DRG- Sinn ist ein probates Mittel gegen Angst, Sinn ist kein bio- Fallpauschalen – eine interdisziplinäre Analyse. Gesundheitswesen 71: e10– logischer Begriff. In Kürze gesagt: Sinn bedeutet zu wissen, e17 wozu man etwas tut. Nur, bei der Frage, wozu man etwas tut, kommt Medizin nicht vor. Ist dann der Satz von Jules Ro- Prof. Dr. theol. Franz-Josef Illhardt, Freiburg i. Br. h mains nicht entlarvend? Biomedizin ohne Sinn, soll heißen: [email protected] Ohne dem Menschen Sinn zu vermitteln? Die wirtschaftliche Perspektive allein reicht nicht. Und das ist unser Problem. Wir können und wollen die ökonomische Intervention nicht vermeiden, müssen aber die klinische Autonomie der Kran- kenhausärzte stärken. Es ist beruhigend, was soziologisch festgehalten wird, „dass Gestaltungsfragen der Krankenhaus- organisation nicht im Wege rein sachlogischer Designfindung entschieden werden“ [5, S. 196]. Neben der nationalen Poli- tik ist auch die Politikfindung des einzelnen Krankenhauses wichtig, und die kommt ohne ethische Entscheidungen nicht aus, die in den vier Punkten der hier aufgezählten Kranken- CHAZ ❘ ❙ ❚ Inserenten hausphilosophie diskutiert wurden. verzeichnis ohne CHAZ-Karten/Industrienachrichten

Akademie für Orthopädie und Unfallchirurgie ...... 411 Literatur C. Bruno Bayha GmbH...... 397 Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH...... 425, 429 Intercongress GmbH...... 415 1. Badura B (2011) Kooperation und Gesundheit – Zur Rolle der Soziologie in den Johnson & Johnson Medical GmbH / Ethicon...... U2 Gesundheitswissenschaften. In: Schott T, Hornberg C (Hrsg) Die Gesellschaft m:con – mannheim:congress GmbH ...... 398 und ihre Gesundheit. 20 Jahre Public Health in Deutschland: Bilanz und Aus- Takeda Pharma Vertrieb GmbH & Co. KG...... U4 blick einer Wissenschaft. Springer VS, Wiesbaden, S 23–38 Wikonect GmbH...... 427 2. Bertelsmann Stiftung; Hrsg (2019) Zukunftsfähige Krankenhausversorgung. Simulation und Analyse einer Neustrukturierung der Krankenhausversor- Nachrichten aus der Industrie gung am Beispiel einer Versorgungsregion in Nordrhein-Westfalen. [PDF]. Arthrex GmbH ...... 402 doi:10.11586/2019042 TriconMed GmbH ...... 402

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Georg-Michael Fleischer

Die Schiffschirurgen der First Fleet

eit 1611 erfolgte in England (W Abb. 1), notdürftig unterge- Abbildung 1_Ambroise-Louis Mit einigen Hundert Sträflingen die systematische Deporta- bracht wurden, was sehr rasch in Garneray. Gefängnis-Hulks im Hafen gründete man eine Nieder von Portsmouth. (National Maritime tion von Strafgefangenen in jeder Hinsicht zu entsetzlichen lassung in einem unbekannten Museum in Greenwich, Card Collec- die englischen Kolonien in Nord- Verhältnissen führte. S Land und weitgehend uner- tion. Öl auf Leinwand. BHC 1924). amerika. Der Beginn der Unab- Auf der Suche nach Lösungen forschten Örtlichkeiten hängigkeitskriege 1775, die förm- dieses drängenden Problems liche Unabhängigkeitserklärung erinnerte man sich an den Be- einen günstigen Platz fand. Der 1776 und die Anerkennung der richt von James Cook, der 1770 Durch eine Parlamentsakte wur- Platz erhielt den Namen nach Unabhängigkeit durch England die Ostküste des australischen de König Georg III. ermächtigt, Lord Sydney, dem damaligen Mi- im Frieden von Paris 1783 hatten Kontinents entdeckte und die einen geeigneten Ort für die De- nister für Inneres und die Koloni- für das Mutterland weitreichende von ihm so benannte „Botany portation von Strafgefangenen en. Der 23. Januar 1788, an dem Folgen. Neben dem Verlust von Bay“, an dessen Ufern der Natur- zu bestimmen, worauf er am 6. die Schiffe dort anlegten, wird Absatzmärkten, Rohstoffquellen, forscher Joseph Banks und der Dezember 1786 zusammen mit heute als „Australia Day“ gefeiert. von Schiffbauholz und Flachs schwedische Botaniker Daniel dem Staatsrat festlegte, in Ost- Die britische Regierung war auch kam das System der „transpor- Carl Solander eine Fülle bisher australien eine Niederlassung für darauf bedacht, vor den ebenfalls tation“, wie die Abschiebung von unbekannter Pflanzen entdeckt verurteilte Straftäter zu gründen. in der Südsee operierenden Fran- Strafgefangenen nach Ameri- hatten, als möglichen Siedlungs- Entgegen den vorherigen Er- zosen ihren Anspruch auf das ka genannt wurde, vollständig ort beschrieb. Diese Wahl war in kenntnissen erwies sich bei An- Land zu demonstrieren. Als we- zum Erliegen. Zu diesem Zeit- vielerlei Hinsicht bedeutungsvoll: kunft der Flotte die Botany Bay nige Tage nach der Ankunft der punkt konnten die Gefängnisse Neben der Unterbringung von wegen Wassermangels als wenig First Fleet die Schiffe der franzö- in England die Verurteilten nicht Strafgefangenen war die Depor- geeignet, so dass Captain Phillips sischen La-Pérouse-Expedition mehr fassen, so dass diese in den tation auch eine günstige Metho- zum Naturhafen Jackson Port auftauchten, wehte bereits die Rümpfen ausgedienter und abge- de, das Land in Besitz zu nehmen weitersegelte (W Abb. 2) und in ei- später als Union Jack bezeichnete takelter Kriegsschiffe, den Hulks und als Kolonie zu besiedeln. ner kleinen Bucht, Sydney Cove, britische Flagge über Sidney Cove

CHAZ | 21. Jahrgang | 9. Heft | 2020 431 Die Schiffschirurgen der First Fleet

als Zeichen der neuen englischen Kolonie (W Abb. 3). Es kam zu einem freundlichen Austausch, die Franzosen blieben sechs Wochen in Sidney Cove, erhielten bei der Abreise Holz und frisches Was- ser und La Pérouse übergab seine Tagebücher und einige Briefe an die Alexander, um sie nach Euro- pa zurückzuschicken. Es war die letzte Nachricht von dieser Ex- pedition, die ein tragisches Ende in Vanikoro fand, das erst im 21. Jahrhundert weitgehend aufge- klärt werden sollte. Mit einigen Hundert Sträflingen eine staatliche Niederlassung in einem unbekannten Land unter weitgehend unerforschten Ört- lichkeiten, Eingeborenen und anderen Unwägbarkeiten zu grün- den, war sicher ein sehr hohes Risiko. Captain Arthur Phillip, der 1. Gouverneur der Kolonie (W Abb. 4), war offenbar der richtige Mann zur rechten Zeit am rechten Platz. Ihm zur Seite standen sechs Gefangenentransportern Soldaten war es erlaubt worden, Abbildung 2_Die First Fleet bei der tapfere Leute, wie an den Schiffs (W Abb. 6) gehörten drei Versor- ihre Ehefrauen und Kinder mit- Einfahrt in Port Jackson, die neue Ansiedlung nannten sie „Sidney“. chirurgen nachweisbar ist, die gungsschiffe zur Flotte( W Abb. zunehmen, die Zahl der Gefan- Farblithographie von E. Le Bihan 7) sich aktiv den Herausforderun- , die Nahrungsmittel, Bauma- genen betrug insgesamt 778. 1888. gen stellten und Anteil an der terial, Gerätschaften und Hand- Die Hafenfähren von Sidney letztlich positiven Entwicklung werkszeug sowie andere Vorräte werden seit jeher nach den Na- in der neuen Kolonie hatten. für zwei Jahre mit sich führten. men der Schiffe der First Fleet Insgesamt befanden sich an Bord benannt, Neun heute in Dienst Modelle aller Schiffe können im der Schiffe, einschließlich ihrer stehende Fähren tragen derzeitig Museum of Sydney besichtigt Ein Geschwader, bestehend Offiziere, 212 Seesoldaten, 28 diese Namen. Maßstabgerechte werden. aus elf Schiffen: Die Schiffe der First Fleet

Das Geschwader, bestehend aus elf Schiffen( W Tabelle 1) versam- melte sich 1787 an der Mother Bank unweit der Isle of Wight. Am 9. Mai 1787 traf Captain Ar- thur Phillip in Portsmouth ein und hisste bei seiner Ankunft auf der Mother Bank an Bord der Sirius seine Flagge als Chef des Geschwaders. Am 13. Mai gab er bei Tagesanbruch den Befehl zur Abfahrt. Flaggschiff waren die Sirius, die mit der Supply ge- Abbildung 3_Eine sehr meinsam (W Abb. 5), die militäri- frühe Darstellung von Sid- sche Eskorte bildete. Neben den ney aus dem Jahr 1789.

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Die Reise von England nach Australien verlief günstig und ohne besondere Vorfälle

Über die Schiffsreise von Eng- land nach New South Wales hat der Flottenchef und spätere 1. Gouverneur der Kolonie 1789 einen Bericht publiziert „Voyage to Botany Bay with an account of the establishment of the colo- nies of Port Jackson and Norfolk Island“. Wenige Tage nachdem die Segel gesetzt waren, wurde auf der Scarborough der Plan einer Meuterei entdeckt, nach dem sich die Sträflinge in den Besitz des Schiffs setzen und bei Nacht die Flotte verlassen wollten. Die Rädelsführer wurden drakonisch bestraft. Der erste Halt war der Hafen von Santa Cruz auf der In- Abbildung 5_HMS Supply und HMS Sirius bildeten die Marine-Eskorte der First Fleet (Archiv des Autors).

sel Teneriffa, in dem Gouverneur Nach einer Woche wurden wie- lich frisches Gemüse übernom- Phillip einen Vorrat von Nah- der Segel gesetzt und am 18. Juni men werden sollte, ungünstige rungsmitteln und Wasser auf die tauchten die Kapverdischen In- Winde verhinderten jedoch die Weitereise mitnehmen wollte. seln am Horizont auf, wo eigent- Landung, so dass der Weg nach

Tabelle 1_Die Schiffe der First Fleet mit Angaben zu Größe und Baujahr der Schiffe, ihren Kapitänen und Schiffschirurgen sowie die Anzahl der Sträflinge und der Seesoldaten. Schiffsname Größe Baujahr Kapitän Schiffschirurg Sträflinge Sträflinge Royal   Marines Marine-Eskorte HMS Sirius 511 ts 1780 John Hunter George Worgan, 10 Thomas Jamieson HMS Supply 175 ts 1759 Henry Ball James Callam Transportschiffe Alexander 452 ts 1783 Duncan Sinclair William Balmain 213 35 Charlotte 345 ts 1784 Thomas Gilbert John White 88 20 43 Friendship 278 ts 1784 Francis Walton Thomas Arndell 76 21 44 Lady Penrhyn 1786 William Sever Arthur Bowes Smyth 101 3 John Altree Prince of Wales 350 ts 1786 John Mason 50 30 Scarborough 418 ts 1782 John Marshall Dennis Considen 208 33 Versorgungsschiffe Abbildung 4_Captain Arthur Phillip, Kommandeur der First Fleet und Borrowdale 272 ts 1785 Hobson Reed 1. Gouverneur von New South Wales. Fishburn 378 ts 1780 Robert Brown Portrait von Francis Wheatley 1801. National Portrait Gallery London. Golden Grove 1780 William Sharp

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Impressum

Herausgeber Redaktionsanschrift CHIRURGISCHE Dr. med. Reinhard Kaden Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG Redaktion Chirurgische Allgemeine ALLGEMEINE h Maaßstraße 32/1, 69123 Heidelberg ZEITUNG FÜR KLINIK UND PRAXIS Carola Marx (CM), [email protected] Tel. 06221/1377610, Fax 06221/29910 Nachrichtenredaktion ISSN 1615-5378 h [email protected] Britta Rajmann, h [email protected] www.kaden-verlag.de Personalmeldungen Norbert Krämer, h [email protected]

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CHIRURGISCHE ALLGEMEINE APP Impressum www.chirurgische-allgemeine.de a Rio de Janeiro, dem nächsten Be- Tabelle 2_Überlebensstatistik der First Fleet stimmungsort, fortgesetzt wurde (modifiziert nach [https://de.wikipedia.org/wiki/First_Fleet]) (W Abb. 8). Schiffsbesatzungen Anzahl bei Auslaufen Ankunft in Sidney Cove Man hielt sich damals auf der der Flotte Route nach dem Kap der Guten Seeleute 323 269 Hoffnung möglichst weit west- Seesoldaten 247 245 lich im Südatlantik, da an den Familien der Seesoldaten 46 45 + 11 Neugeborene westafrikanischen Küstengebie- Passagiere und Beamte 15 14 ten häufig Seegebiete mit länger Sträflinge  582 543 anhaltender Windstille die Fahrt behinderten. Bis auf ein paar Sträflinge  193 189 Tage, in denen die Reisenden un- Kinder der Sträflinge 14 11 + 11 Neugeborene ter großer Hitze und starkem Re- 2017, 17 x 24 cm, gebunden, XVI, 280 Seiten 1420 1336 ISBN 978-3-942825-46-7, Euro 59,90 gen litten, war das Wetter recht a Diese Zahlen variieren oftmals zwischen den einzelnen Berichten über diese Reise. günstig, so dass die Flotte am 6. August wohlbehalten in Rio de Dieses einzigartige Werk widmet sich den Janeiro ankam. Neben Lebens- zu kommandieren. Mit günsti- der Expedition sicher keine über- „Vergessenen Helden der Seefahrt- und mitteln und Rum in größeren gen Winden aus Nordwest, West mäßige Ausstattung, aber immer Medizingeschichte“, den Schiffschirurgen. Mengen versorgte man sich mit und Südwest legte die Supply die noch mehr als vergleichsweise Deren Tätigkeit ist ein bisher weitgehend allerlei Sämereien und Pflanzen, Fahrt von mehr als 7000 engli- bei anderen Flotten, dabei be- unbeachtetes Kapitel der Seefahrts- besonders Kaffee, Indigo, Baum- schen Meilen in 55 Tagen zurück. sonders von Handelsschiffen. Als geschichte. In den meisten Reiseberich- wolle und der Cochenillenfeige. leitender Schiffschirurg, Chief ten zu den europäischen Entdeckungen Nach fast einem Monat, am 4. Surgeon oder General Surgeon, Für die medizinische Betreuung werden sie nicht aufgeführt, obwohl sie September, wurden die Anker ge- wurde der Ire John White beru- der Reise wurden neun Schiffs stets mit an Bord waren und ihre Zahl lichtet und die Flotte nahm Kurs fen, der auch später Generalarzt chirurgen berufen seit den Reisen des Christoph Kolumbus auf das Kap der Guten Hoffnung. der entstehenden Kolonie wurde. auf mehr als 300 000 geschätzt wurde. Die Weiterreise verlief unter an- Während der Reise versah er sei- In den gewaltigen Seeschlachten retteten nehmbaren Umständen ohne be- Für die medizinische Betreuung nen Dienst auf dem Gefangenen- sie unzähligen Seeleuten das Leben, sondere Vorfälle, so dass das Ge- zur Reise nach Botany Bay wur- Transportschiff Charlotte. durch ihre Tatkraft ermöglichten sie das schwader am 13. Oktober in der den neun Schiffschirurgen beru- Die folgenden biographischen Überleben ganzer Expeditionen. Den Tafelbucht vor Anker ging. Zum fen, angesichts von 11 Schiffen Anmerkungen lassen deutlich neuen Krankheiten und Seuchen in den letzten Mal wurden hier Proviant und nahezu 1500 Teilnehmern werden, dass es sich bei der First tropischen Regionen standen sie zumeist und Wasser aufgefüllt, im Verlauf hilﬂos gegenüber, hatten sie doch fast eines Monats wurde reichlich le- alle keine akademische ärztliche bendes Vieh an Bord geschafft, so dass zuletzt mindestens 500 Ausbildung, sondern bestenfalls eine Tiere, hauptsächlich Federvieh, Lehre als Bader und Wundärzte vorhanden waren. absolviert. Zudem wurden die Ursachen Am 12. November wurden die dieser Krankheiten erst sehr viel später Segel zum letzten Abschnitt der erkannt und eine effektive Therapie Reise gesetzt. Gouverneur Cap- möglich. Nur wenige Namen und tain Phillip ging jetzt an Bord der Schicksale sind überliefert. Mit seinem Supply, des schnelleren Schiffs, medizinhistorischen, biograﬁschen um vor den anderen Schiffen Lexikon schließt der Autor diese Lücke das Land bei der Ankunft zu und würdigt eben diese vergessenen rekognostizieren. Die schnelle- Helden. ren Transportschiffe Alexander, Scarborough und die Friendship sollten sich ebenfalls vom Rest der Flotte trennen und voraus- fahren, wobei der Kommandeur der Seesoldaten, Major Ross, auf Abbildung 6_Gefangenen-Transportschiff Charlotte auf einer Briefmarke des Zu bestellen bei jeder Buchhandlung oder die Scarborough wechselte, um pazifischen Inselstaats Kiribati. Hier bunkerte die Charlotte Wasser auf der Reise unter [email protected] direkt bei: die erste ankommende Abteilung von Port Jackson nach China (Archiv des Autors).

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Fleet offensichtlich um ausge- suchtes Personal handelte. Im Gegensatz dazu mussten bei den nachfolgenden Auswanderer- flotten wesentliche Abstriche in Qualität und Persönlichkeit des medizinischen Personals gemacht werden. Das lag vor allem daran, dass die Heuer niedriger als bei der Kriegsmarine und der Army war und die Stellung der Schiffs chirurgen an Bord weniger anerkannt war, so dass die guten Leute vor allem in der Navy dienten. Auch für die Schiffsführer galt ähnliches, sie führten nicht selten ein brutales Regime und da sie vor dem Ablegen für die An- zahl der transportierten Sträf- linge entlohnt wurden, hatten Abbildung 7_Drei-Seiten-Ansicht des Versorgungsschiffs Borrowdale. Gemälde von Francis Holman 1786. einige wenig Interesse daran, dass die Sträflinge den Transport überlebten. Im Allgemeinen hatten die Schiffschirurgen wenig ten aus den Gefängnissen mit an zent betrug, gegenüber. Obwohl Literatur oder keine Chancen, sich gegen Bord brachten oder mit chroni- dies eine der längsten Schiffsrei- solche Kapitäne für einen huma- scher altersbedingter Morbidität sen in die neue Kolonie war, lag 1. Fleischer G-M (2017) Schiffschirurgen. nen Umgang mit den Sträflingen behaftet waren. Eine Mortalität die Mortalität am niedrigsten – Vergessene Helden der Seefahrtsge- einzusetzen, da sie dem Kapitän von sechs Prozent steht dabei ein eindeutiges Zeichen für die schichte. Kaden, Heidelberg höchstens im Rang eines Maats anderen AuswandererflottenQualität der verantwortlichen 2. Hill D (2015) First Fleet Surgeon. The unterstellt waren. Das führte zu (z. B. der Second Fleet und der Schiffschirurgen und einer ent- voyage of Arthur Bowes Smyth. National Library of Australia, NLA dem Vorurteil, dass es sich bei al- Third Fleet), die teilweise eine sprechenden Vorsorge durch die ❘ ❙ ❚ 3. Phillip, Captain Arthur (2001) Australien. len Schiffschirurgen um minder- Sterblichkeit von über 20 Pro- Flottenführung. Die Gründung der Strafkolonie. Lamuv, wertiges Personal handelte und Göttingen so war ihr Ansehen, besonders 4. Rackwitz E (1959) Fremde Pfade, unbe- kannte Meere. Urania, Berlin bei den Sträflingstransporten, 5. Voigt JH (2000) Australien. Beck, Mün- insgesamt sehr gering. Die fol- chen genden biographischen Skizzen zeigen, dass die Schiffschirurgen Prof. Dr. med. Georg-Michael Fleischer der First Fleet gebildete Men- Altmarkt 4, 08523 Plauen schen waren, die einerseits wich- h [email protected] tige Bausteine zur Erkundung von Flora und Fauna des unbekannten Kontinents beigetragen haben und andererseits einen wesentlichen Anteil am Aufbau und der Stabilisierung der neuen Kolonie hatten. Die Anzahl von 84 Verstorbenen auf der mehr als achtmonatigen Reise mutet für heutige Verhält- nisse hoch an, war aber Ende des 18. Jahrhunderts eher moderat. Hauptsächlich waren Menschen Abbildung 8_Route der First Fleet. Encyclopedia Britannica [https://kids.britanni verstorben, die bereits Krankhei- ca.com/kids/assembly/view/220888].

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Die Schiffschirurgen

Altree, John Turnpenny Bei Auseinandersetzung mit den (1736–?). Assistant Surgeon Lady Penrhyn Eingeborenen wurde Gouverneur [Convict Ship Surgeons 1788–1860] Arthur Phillip mit einem Speer an Altree wurde 1736 in Wolverhampton geboren. Er wurde 1788 als As- der Schulter verletzt, den Balmain sistent auf der Lady Penrhyn gemustert. Als das Schiff noch vor Anker folgenlos extrahierte. Der dank- lag und die ersten Sträflinge an Bord kamen, erkrankte er so schwer, bare Gouverneur ernannte ihn dass er an Land behandelt werden musste. Er wurde nach Ryde auf zum Chefchirurgen von Norfolk der Insel Wight gebracht, um sich zu erholen und wurde dort von Ar- Island, auf der Schiffsreise dort- thur Bowes Smyth und Lieutenant Collins besucht. Gouverneur Phillip hin lernte er die fünfzehnjährige schrieb sogar an den Untersekretär Nepean einen Brief, in dem er die Margaret Dawson kennen, die als Notwendigkeit der Behandlung aussprach und dass er fürchtete, ihn zu jüngste Strafgefangene mit der verlieren, so dass dann einhundert Frauen nicht versorgt werden könn- First Fleet auf der Lady Penrhyn ten, davon mehrere mit Kindern. Schließlich konnte er dann doch mit Abbildung 9_William Balmain. angekommen war. Es entwickelte Gemälde von Richard Earlam der Flotte auslaufen und übte nach der Ankunft in Port Jackson weiter sich eine Beziehung, die bis zu sei- 1803(?). National Library of Australia, seine Tätigkeit aus, später auf der Insel Norfolk. 6054508. nem Tod Bestand haben sollte und 1791 kehrte er mit der Lady Juliana nach England zurück, wobei er ein der mehrere Kinder entstammten. gutes Zeugnis in Form eines Briefes von Gouverneur Phillip an Unter- Balmain wurde dort Zivilrichter sekretär Nepean in London erhielt. Über seinen weiteren Lebenslauf und legte als Erstes fest, dass die Einnahmen aus dem Verkauf von Spi- ist nichts bekannt. rituosen zur Errichtung von Schulen verwendet werden sollen. William Balmain wurde 1797 zum Principal Surgeon of the Colony Arndell, Thomas (1753–1821) Friendship New South Wales ernannt und wurde für die medizinische Betreuung [Australian Dictionary of Evangelical Biography] von 1600 Siedlern und mehreren Tausend Sträflingen verantwortlich, 1775 vervollständigte er seine Ausbildung und wurde zuerst Apothe- dabei stand ihm lediglich ein Assistenzarzt zur Seite. Er wurde zum ker und legte 1781 das Examen zum Surgeons Mate ab. Arndell war Ratsherrn ernannt und kämpfte vergeblich um eine bessere medizini- einer von acht Assistant Surgeons der First Fleet und etablierte sich sche Versorgung, machte zahlreiche Vorschläge, bekam aber lediglich nach der Ankunft in New South Wales als Chirurg, Ratsherr, Farmer ständig neue Pflichten auferlegt. Da seine Bitten um Erhöhung seiner und Prediger. Er gründete eine Familie und spielte eine wichtige Rol- Bezüge ständig abgelehnt wurden, versuchte er sich mit dem Handel le in der frühen Geschichte der Kolonie. Er war maßgeblich an der von Spirituosen und konnte damit seine finanzielle Situation verbes- Gründung und Verbreitung der First Free Church in Australien betei- sern. In den folgenden Jahren erhielt er beträchtliche Landzuteilun- ligt. 1786 wurde er Second Assistant Surgeon der neuen Kolonie New gen, auf denen heute mehrere Vororte von Sidney [Sydney] angesiedelt South Wales. sind. Wegen seiner immer schlechter werdenden Gesundheit erhielt er endlich die Genehmigung zur Rückkehr nach England und erreichte Balmain, William (1762–1803) Alexander das Mutterland im August 1802. Die unermüdliche Arbeit und Ent- [https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=william_Balmain&oldid=851359005] behrung forderten ihren Tribut, er starb im November 1803 an einer Balmain stammte aus Schottland. 1779 wurde er als Medizinstudent Lebererkrankung. an der Universität von Edinburgh eingeschrieben, trat aber ein Jahr später als Surgeon Mate in die Navy ein. Er diente auf der Nautilus, Callam, James HMS Supply die bereits 1784 in Namibia Möglichkeiten für die Unterbringung von [https://www.jenwilletts.com/james_callam_-_surgeon.htm] Sträflingen untersuchen sollte. Callam fuhr mit der First Fleet als Assistant Surgeon auf der HMS William Balmain (W Abb. 9) gehörte zu den Chirurgen, die sich für die Supply. Er beschrieb eingehend die ersten Wochen und Monate nach Expedition der First Fleet bewarben, wurde Assistenzarzt des Chef- Betreten des neuen Kontinents in Briefen an seinen Bruder Alexander chirurgen John White und auf dem Sträflingstransporter Alexander Callam in East-Smithfield/London, von der Reise vom Kap der Guten eingesetzt. Dort brachte er das erste Kind der Flotte zur Welt. Bei der Hoffnung zur Botany Bay und Jackson Bay. Neben dem Bericht über Ankunft in Port Jackson konnten die Kranken zunächst nur notdürf- die Reise enthalten die Briefe auch eine kurze Beschreibung der Ur- tig in Zelten untergebracht werden, bis der Bau von Holzhütten fer- einwohner und seine Eindrücke von der ersten Besiedelung der Ko- tig wurde. Balmain war wohl ein recht streitbarer Geist, der es soweit lonie. Die Briefe erschienen später als Reisejournal, sie wurden auch brachte, dass er sich mit dem Chefchirurgen John White auf Pistolen als Sixpenny Heft und im Dezember 1789 im „Monthly Review“ pu- duellierte, wobei er sich eine Fleischwunde am Oberschenkel zuzog. bliziert.

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Considen, Dennis (gest. 1815) Scarborough nach London seinem Sohn. Jamieson und Balmain waren die einzigen [http://adb.anu.edu.au/biography/considen-dennis-1916/text2277] Schiffschirurgen der First Fleet, nach denen Ortschaften in der neuen Considen ist in Irland geboren und gelangte als Schiffschirurg mit Kolonie benannt wurden. der First Fleet nach New South Wales. Er spielte in der Kolonie eine Pionierrolle bei der Anwendung der in Australien neu gefundenen Smyth, Arthur Bowes (1750–1790) Lady Penrhyn Pflanzen als Arzneimittel. Eine besondere Rolle spielte dabei der phar- [Australian Dictionary of Biography, Band 2 (MUP), 1967] mazeutische Gebrauch von Eukalyptusöl. Der australische Botaniker Arthur Bowes Smyth wurde als siebentes von zehn Kindern des Chi- Joseph Maiden vertrat die Ansicht, dass Dennis Considen besondere rurgen Thomas Smyth am 23. August 1750 in Tolleshunt D’Arcy, Anerkennung dafür verdient, als erster Mensch den medizinischen Essex, England geboren. Er trat in die Fußstapfen seines Vaters und Wert von Eukalyptusöl aus E. piperita , das an den Ufern von Port Jack- praktizierte zunächst an seinem Heimatort als Chirurg, daneben wohl son wächst, erkannt zu haben. Eukalyptusöl mit der Substanz Cineol vorwiegend als Geburtshelfer; Erfahrungen, die ihm später auf der löst festsitzenden Schleim aus Bronchien und Nasennebenhöhlen und Reise sehr zugute kamen. Nach seiner Berufung als Teilnehmer der fördert zugleich den Abtransport des Sekrets, man spricht ihm auch First Fleet begab er sich am 22. März 1787 an Bord der Lady Penrhyn. eine antibakterielle und entzündungshemmende Wirkung zu. Bowes, wie er in der Kolonie genannt wurde, übernahm die medizini- Nach einer Zeit auf Norfolk Island, wo zunächst ein Ableger der Straf- sche Betreuung der weiblichen Strafgefangenen auf der Lady Penrhyn. kolonie entstanden ist, wurde er aufgrund seiner beeinträchtigten Ge- Über seine Erlebnisse und Erfahrungen führte vom 22. März 1787 bis sundheit beurlaubt und kehrte 1794 nach Irland zurück. Dort diente er zum 12. August 1789 ein Tagebuch, in dem er die Wetterbeobachtun- im Army Medical Service, brachte es zum stellvertretenen Händler für gen, Krankenbehandlungen sowie die Geburten der Kinder an Bord den europäischen Kontinent und wurde 1799 zum Lieferanten beför- und die Anlaufhäfen Rio de Janeiro und Kapstadt besonders eingehend dert. Er begann ein Medizinstudium an der Universität von Edinburgh beschreibt. Hervorzuheben ist sein Interesse an Naturgeschichte, da- wurde 1804 zum Doktor der Medizin promoviert und 1812 als Lizen- bei vor allem der Vogelarten. So ziat des Royal College of Physicians zugelassen. stammt die erste Beschreibung eines Emu mit dazugehöriger Jamieson, Thomas (1753–1811) HMS Sirius Zeichnung aus seinem Journal (W [Australian Dictionary of Biography; http://de.wikipedia.org/wiki/Thomas_Jamieson] Abb. 11). Nach dem Medizinstudium trat er in den Dienst der Royal Navy und Unter der Flagge der British East heuerte 1786 auf der HMS Sirus an. Mit dem Flaggschiff der First Fleet India Company setzte die Lady erreichte er im Januar New South Wales und wurde im März 1788 von Penrhyn ihre Reise zum Ankauf Gouverneur Arthur Phillips zur Unterstützung der Besiedelung nach von Tee nach China und später Norfolk Island geschickt und später vom Gouverneur zum Assistenz- nach England fort. Arthur Bowes arzt der Kolonie ernannt (W Abb. 10). Smyth verstarb kurze Zeit nach 1799 wurde er dort abgelöst und versah seinen Dienst bis 1800 in Sid- der Rückkunft und wurde am 31. ney. Nach Reisen nach England und Rio de Janeiro kam er wieder nach März 1790 in seiner Heimat Tol- Sidney und wurde als Nachfolger von William Balmain zum General- leshunt D’Arcy beigesetzt. Das chirurgen von New South Wales ernannt. Zusammen mit den Chir- Reisetagebuch gilt als eines der urgen John Harris und John Savage führte Jamieson im Jahre 1804 die wertvollsten aus der Gründungs- erste Schutzimpfung gegen Po- zeit Australiens und befindet sich cken bei Kindern durch und gab heute in der Sammlung der Natio- Abbildung 11_Darstellung eines im gleichen Jahr das erste medi- nal Library of Australia, es wurde Emu aus dem Reisejournal von Arthur zinische Bulletin Australiens „Ge- 1979 erstmalig veröffentlicht. Bowes Smyth. neral Observations on the Small- pox“ heraus. Jamieson war aktiv an der Amtsenthebung von Gou- verneur Bligh, der sogenannten Rum-Rebellion, beteiligt. Er betrieb Handelsgeschäfte in großen Stil, brachte Weizen und Schwei- ne im Wert von £ 15 000 zu den Siedlern auf Norfolk Island und war groß im Geschäft des Holz- handels. Daneben betrieb er Far- men und hatte einen bedeutenden Abbildung 10_Thomas Jamieson. Grundbesitz. Seinen Besitz über- Unbek. Künstler. State Library of New schrieb er nach seiner Rückkehr South Wales, GPO 1–18963.

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White, John (1756–1832) Charlotte [Australian Dictionary of Biography; http://adb.anu.edu.au/biography/white-john-2787] John White stammte aus Irland, besuchte die Schule in Eniskillen und trat 1778 in die Navy als dritter Surgeons Mate auf der HMS Wasp ein. Er diente in Indien und in der Karibik. Auf besondere Empfehlung wurde er zum leitenden Mediziner der First Fleet ernannt und wurde nach der Ankunft in New South Wales mit dem Amt des General-Chirurgen (Surgeon General) betraut (W Abb. 12). Neben seiner medizinischen Tätigkeit und der Organisation des Gesundheitswesens in der neuen Kolonie trat er besonders als Botaniker in Erscheinung (W Abb. 13). White war Erstbeschreiber zahlreicher Arten von Fauna und Flora und wurde mit einem offiziellen botanischen Autorenkürzel „J. White R.N.“ benannt, das im Wesentlichen nur an Erstbeschreiber vergeben wird. Abbildung 12_John White Abbildung 13_Pflanzendarstellung 1790 veröffentlichte er eine ausführliche Landesbeschreibung „Journal aus dem Journal von John White. of a Voyage to New South Wales“, das 65 eindrucksvolle Kupferstiche australischer Pflanzen und Tiere enthielt( W Abb. 14). Allerdings hasste er Australien und bezeichnete es als ein Land, das so abstoßend und abscheulich ist, dass es nichts als Ekel und Flüche verdient („a country and place so forbidden and so hateful as only to merit execration and curses“). White verließ Australien 1794 und kehrte nach England zurück. Er fuhr noch einmal zur See und war 1796 bis 1800 Chirurg auf der HMS Royal William und anschließend Chirurg auf den Werften in Sherness und Chatham. 1820 trat er in den Ruhestand. Aus einer Beziehung mit Rachel Turner, einer Strafgefangenen, die mit der Second Fleet nach Australien gekommen war, entstammte ein Sohn. In England heiratete er, aus dieser Ehe hatte er einen Sohn und zwei Töchter.

Worgan, George Bouchier (1757–1838) HMS Sirius [hppt://de.wikipedia.org/wiki/Journals_of_the_First_Fleet] George Worgan wurde am 3. Mai 1757 in St. Andrews Holborn (Lon- Abbildung 14_Das Journal von John White. don) getauft und entstammte einer Musikerfamilie, er war der Sohn eines angesehenen Organisten und Komponisten. Bei seiner Reise mit der First Fleet nahm er auf der Sirius ein Klavier mit und gehörte nach der Ankunft in Port Jackson zu den ersten eingewanderten Musikern, die am 7. Februar 1788 in Sidney Cove „God save the King“ intonierten. Als er 1791 nach England zurückkehrte, hinterließ er das Instrument Mrs. Elisabeth MacArthur, die eine bedeutende Rolle in der entstehenden Kolonie spielte. Worgan trat mit 18 Jahren in die Marine ein, qualifizierte sich zum Surgeons Mate und wurde im März 1780 zum Navy Surgeon ernannt. 1786 heuerte er auf der Sirius an. Von Worgan ist ein Journal überliefert, das in Form von Briefen an seinen Bruder Richard verfasst ist. Es beschreibt die frühen Monate der Besiedelung Australiens und die ersten Begegnungen mit den Ur- einwohnern des Landes. Der erste Teil, geschrieben an Bord der Sirius, erzählt von der Ankunft der Flotte, verschiedenen Expeditionen, der Form der Küstenlinie und der Fauna und Flora. Worgan beschreibt ausführlich den Aufbau der Kolonie und die Begegnungen zwischen den Siedlern und den Eingeborenen. 1791 kehrte nach England zurück.

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