Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 2, 2011 ©Borgis

*Jerzy Jarosz

Opieka paliatywna we współczesnej onkologii

Palliative care in present-day

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Kierownik Zakładu: dr hab. med. Jerzy Jarosz

„Opieka paliatywna zaczyna się od zrozumienia, że każdy chory ma swoją własną historię, swoje miejsce w społeczeństwie, swoją kulturę i jest godny szacunku jako niepowtarzalna jednostka”. Dame Cicely Saunders (1)

Streszczenie Medycyna paliatywna może być postrzegana jako jedna z najmłodszych dynamicznie rozwijających się dziedzin onko- logii. Początki współczesnej medycyny paliatywnej datowane są na lata 60. XX wieku i były związane z pracami C. Sauders i E. Kuebler Ross. W propagowaniu leczenia przeciwbólowego i rozwoju medycyny paliatywnej istotną rolę odegrały ini- cjatywy światowej Organizacji Zdrowia. W Polsce medycyna paliatywna rozwijała się od lat osiemdziesiątych jako ruch wolontariuszy. Od lat 90. zdobywała swoje miejsce w krajowym systemie ochrony zdrowia. Od 1999 roku jest samodziel- ną specjalizacją lekarską i pielęgniarską. Polska znajduje się obecnie w czołówce krajów europejskich pod względem dostępności opieki paliatywnej. Procedury z zakresu opieki paliatywnej są w Polsce refundowane przez NFZ i całkowicie bezpłatne dla chorych. Medycyna paliatywna jako priorytet traktuje jakość życia pacjentów. W tym aspekcie przeciwstawia się eutanazji, ale i uporczywiej terapii. Racjonalne podejście do leczenia objawowego przyczyniło się do istotnych postępów w zwalczaniu bólów nowotworowych. Farmakoterapia bazująca na zastosowaniu opioidów i leków uzupełniających umożliwia uzyskanie 80-90% skuteczności. Ciągle istotnym problemem jest zwalczanie zaburzeń metabolicznych objawiających się wyniszcze- niem. Postępy w tej dziedzinie można uzyskiwać poprzez racjonalizacje diagnostyki oraz wczesne i zróżnicowane interwen- cje żywieniowe i farmakologiczne.

Słowa kluczowe: medycyna paliatywna, opieka paliatywna, leczenie wspomagające, ból nowotworowy, opioidy, wyniszcze- nie nowotworowe, leczenie żywieniowe

Summary may well be considered both the youngest and the most rapidly growing field of oncology. In its modern form it does not go back further than the 1960’s and arises directly from the works of C. Saunders and E. Kuebler Ross. Later the propagation of pain treatment standards and its development were significantly aided by the activity of the World Health Organization. The implementation of palliative medicine in began in the 1980’s and at the onset it was a voluntary movement, while since the 1990’s it began to find its place within the National Health Care System and in 1999 it became a separate medical specialty for both physicians and the nursing staff. At present Poland is in the lead among European countries as far as the accessibility of palliative care is concerned and palliative medicine procedures are subject to National Health Care System refunds and therefore provided for the patients on a none-cost basis. Quality of life is the utmost goal of palliative medicine. In view of this it stands in direct and decisive opposition to eutha- nasia, but also to persistent therapy. The application of a rationalized approach to symptomatic treatment has improved the results of cancer pain alleviation. Pharmacologic treatment of pain based on opioids and adjuvant drugs is effective in some 80-90% of cases, but metabolic disorders leading to cancer cachexia remain a persisting issue. The latter clinical condition may be tackled by rationalizing diagnostics and introducing early and differentiated nutritional and pharmacologic modali- ties.

Key words: palliative care, palliative medicine, supportive care in oncology, cancer pain, opioids, cancer cachexia, nutritional support

156 Opieka paliatywna we współczesnej onkologii

Opieka paliatywna może być zdefiniowana jako fi- Innym, obok aktywności C. Saunders, znaczącym lozofia a jednocześnie zorganizowany system opie- przyczynkiem do rozwoju medycyny paliatywnej w kowania się osobami z prowadzącymi do śmierci wy- tamtym okresie (1969) były obserwacje E. Kuebler- niszczającymi chorobami. Celem jest zapobieganie i -Ross dotyczące psychicznych reakcji na rozpoznanie, zwalczanie cierpień oraz wspieranie możliwie najlep- a później przystosowania się do życia z postępującą, szej jakości życia chorego i jego rodziny niezależnie prowadzącą do śmierci chorobą. W latach 70. XX wieku od stopnia zaawansowania choroby i rodzaju prowa- powstają wzorowane na modelu brytyjskim hospicja w dzonego leczenia przyczynowego. Opieka paliatywna USA, Kanadzie, Australii, Holandii, Japonii. Jednocze- sprawowana jest jednocześnie z leczeniem przyczyno- śnie idea opieki paliatywnej rozprzestrzenia się na inne wym lub też samodzielnie jako zasadniczy cel. Chociaż kraje, gdzie przyjmuje mniej lub bardziej wyodrębnio- opieka paliatywna znajduje swoje miejsce w różnych ne formy organizacyjne. działach medycyny, to jednak w najpełniejszej formie Istotnym wydarzeniem w historii współczesnej me- związana jest z onkologią. Wynika to z charakterystyki dycyny paliatywnej było opublikowanie przez Komitet choroby nowotworowej, a szczególniej jej końcowego Ekspertów WHO zaleceń dotyczących sposobu lecze- (nazywanego kiedyś „terminalnym”) okresu. nia bólów nowotworowych (2). W zaleceniach tych pod- Wyjaśnienia wymaga istniejące zamieszanie nomenkla- kreślono, że leczenie chorych z bólem nowotworowym turowe. Używane są określenia „opieka paliatywna” i/lub jest ważnym, lecz zaniedbanym problemem. Główne „opieka hospicyjna”. Obydwa terminy mogą być uważa- powody takich zaniedbań wynikają z braku zaintere- ne za synonimy, które używane są zależnie od lokalnych sowania problemem ze strony lekarzy i osób odpowie- tradycji. W Polsce, terminu „hospicyjny” używa się zazwy- dzialnych za politykę zdrowotną państw oraz kształce- czaj dla opisania ośrodków związanych z kościołem lub nie personelu medycznego. Poważną przeszkodą w odwołujących się do tradycji brytyjskiej. Termin „opieka leczeniu są ograniczenia w stosowaniu silnych leków paliatywna” występuje częściej w oficjalnych dokumen- opioidowych spowodowane nieracjonalnym lękiem tach, jest też nazwą specjalizacji pielęgniarskiej. W od- przed wywołaniem uzależnienia u chorych. niesieniu do specjalizacji lekarskiej i dziedziny medycyny W Polsce, współczesna medycyna paliatywna (czę- (nauki) używa się określenia „medycyna paliatywna”. ściej używaną wówczas nazwą było „hospicjum”) roz- Medycyna paliatywna może być postrzegana wijała się w latach 80. XX wieku, biorąc swój początek jako jedna z najmłodszych dynamicznie rozwijają- w spontanicznie powstających organizacjach wolon- cych się dziedzin onkologii. Rozwój obserwowany w tariuszy. W latach 1981-1990 powstało 14 pierwszych ostatnim trzydziestoleciu może być traktowany jako hospicjów, które zajmowały się pomocą domową dla swoista rekompensata medycyny za lata zaniedbań, nieuleczalnie chorych, a także prowadziły intensywną jakich dopuszczono się wobec nieuleczalnie chorych. działalność edukacyjną (3). Hospicja te działały poza Dążenie do wyleczenia zdominowało myślenie lekar- oficjalnymi strukturami służby zdrowia, często wspie- skie do tego stopnia, że troska o losy chorych, którzy rane przez instytucje kościoła katolickiego (2). Jako nie mają szansy na wyleczenie całkowicie przestało inspirację do podejmowania działalności, wolontariusze być przedmiotem zainteresowania. Lekarze, wyczer- podawali motywy religijne, obywatelskie, a także potrze- pawszy sposoby leczenia przyczynowego, uważali, że bę powrotu do humanizmu w medycynie (4). nic już nie mogą zrobić dla chorego i taką też infor- Za początki opieki paliatywnej działającej w mację, w otwarty lub częściej zakamuflowany sposób, strukturach narodowego systemu ochrony zdrowia przekazywali choremu i jego rodzinie. Śmierć i umiera- trzeba uznać utworzenie Poradni Przeciwbólowej w nie traktowane były jako porażka medycyny, a nie jako Centrum Onkologii w Warszawie w 1986 roku, któ- nieunikniony, bardzo trudny element życia i choroby. ra oprócz porad ambulatoryjnych prowadziła również opiekę domową oraz organizacyjnie wspierała two- Zarys historii współczesnej medycyny paliatywnej rzony przez wolontariuszy ruch hospicyjny (5, 6). Początki i rozwój współczesnej medycyny paliatyw- W 1995 roku działalność poradni uzupełniono od- nej wiązane są z działalnością C. Saunders, która w działem Badania Bólu i Terapii Paliatywnej, co z kolei 1967 roku otworzyła Hospicjum św. Krzysztofa w Lon- stworzyło podwaliny dla powstania Zakładu Medycyny dynie. Ośrodek ten zaprezentował aktywne i racjonalne Paliatywnej. Taki kierunek rozwoju z utrzymaną stałą podejście do leczenia objawowego oraz konieczność współpracą z ośrodkami opieki domowej nazwano kompleksowej, indywidualizowanej opieki nad chory- „modelem warszawskim” (6). Innym ośrodkiem zwią- mi, stał się też miejscem intensywnego szkolenia leka- zanym od początku z onkologią była utworzona w rzy i opiekunów. Działalność ośrodka udowodniła, że 1990 roku Klinika Opieki Paliatywnej przy Katedrze On- lekarze w sposób istotny mogą wpływać na losy cho- kologii Akademii Medycznej w Poznaniu. rych, niezależnie od stopnia zaawansowania choro- Od początku lat 90. konsekwentnie włączano opiekę by. Problemem jest tylko wybór właściwego leczenia. hospicyjną do narodowego systemu ochrony zdrowia. Nawet wtedy, gdy nie ma szansy ani na wyleczenie, ani Przy Ministerstwie Zdrowia powstał „Program rozwo- na wydłużenie życia, można zredukować cierpienie, ju opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce”. Ustano- poprawiać jakość życia zarówno chorego, jak i jego wiono specjalizację lekarską i pielęgniarską z zakre- najbliższych. su medycyny paliatywnej (1999). Narodowy Program

157 Jerzy Jarosz

Zwalczania Chorób Nowotworowych funkcjonujący od Skuteczność opieki paliatywnej wynika przede 2006 roku uwzględnia też rozwój medycyny paliatyw- wszystkim z całościowego podejścia do problemów nej jako części onkologii. chorego i jego opiekunów oraz systematycznego, ra- W zreformowanym systemie finansowania ochrony cjonalnego podejścia do leczenia objawowego. zdrowia w Polsce opieka paliatywna jest finansowana ze środków publicznych. Świadczenia z zakresu opieki Miejsce medycyny paliatywnej w onkologii paliatywnej znajdują się na liście świadczeń gwaranto- Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (Eu- wanych Ministerstwa Zdrowia. ropean Society for Medical Oncology – ESMO) pod- kreśla, że onkolodzy ponosząc główny ciężar leczenia Czym jest medycyna paliatywna chorych na nowotwory złośliwe, mają moralny i klinicz- Światowa Organizacja Zdrowia podaje następującą ny obowiązek koordynowania leczenia we wszystkich definicję opieki paliatywnej: „dążenie do poprawy ja- jego fazach. kości życia zarówno chorych na nieuleczalne, prowa- „Ponieważ większość chorych na nowotwory zło- dzące do śmierci choroby, jak i ich rodzin. Medycyna śliwe jest leczonych w wyspecjalizowanych szpita- paliatywna obejmuje zapobieganie i zwalczanie cier- lach lub klinikach, staje się konieczne, aby jednostki pień, wczesne stawianie rozpoznań, staranne badanie te były przygotowane na prowadzenie odpowiedniej i leczenie bólu oraz rozwiązywanie innych problemów opieki wspomagającej i paliatywnej jako części swojej – fizycznych, psychosocjalnych i duchowych” (7). działalności. Kluczowym zadaniem w tym zakresie jest Aby to zapewnić, leczenie musi odpowiadać na monitorowanie chorych w celu identyfikacji tych, którzy wszystkie potrzeby chorego. Opieka paliatywna za- mają specjalne potrzeby oraz bezzwłoczne wdrażanie wiera opiekę medyczną ze szczególnym naciskiem opieki wspomagającej i paliatywnej, traktowanych jako na łagodzenie bólu i innych dokuczliwych objawów. element rutynowego leczenia onkologicznego” (9). Potrzeby socjalne i psychiczne to przede wszystkim Opieka paliatywna w onkologii powinna być roz- ograniczanie poczucia osamotnienia, izolacji spo- poznawana jako element leczenia wspomagającego. łecznej i akceptacji ze strony otoczenia i umożliwienie ESMO definiuje, ze celem leczenia wspomagającego choremu i jego najbliższym pogodzenie się z nadcho- jest optymalizacja komfortu życia, funkcjonowania i dzącą śmiercią. Potrzeby duchowe, to niezależnie od wsparcia społecznego chorych i ich rodzin we wszyst- światopoglądu, próba znalezienia odpowiedzi na py- kich stadiach choroby. Jest to pojęcie ogólne, odnoszą- tania dotyczące sensu kończącego się życia, sensu ce się w zasadzie do wszystkich chorych na nowotwory. cierpienia i „rozliczenia się” z odchodzącym światem Pojęcie to obejmuje optymalne leczenie przeciwnowo- doczesnym. tworowe właściwe dla stopnia zaawansowania choroby, W dalszej części, cytowana definicja deklaruje kon- zapobieganie wystąpieniu i zwalczanie działań niepożą- centrowanie się na jakości życia – „medycyna palia- danych, optymalna kontrola objawów (fizycznych i psy- tywna afirmuje życie, choć szanuje nieuchronność chologicznych), optymalne wsparcie społeczne oraz śmierci”. Rozwinięciem takiego podejścia jest deklara- wsparcie rodziny, optymalizację funkcjonowania. Opie- cja: „nie dąży do przyśpieszenia ani do odwleczenia ka paliatywna odnosi się do etapu, kiedy możliwość wy- śmierci”. Jest to bezpośrednie przeciwstawienie się leczenia przestaje być realna i leczenie koncentruje się eutanazji, a z drugiej strony, także uporczywej terapii. na jakości życia chorego i jego najbliższych. Uporczywa terapia nie jest akceptowana, kiedy od- ESMO wskazuje modelowe rozwiązania integrujące wlekając za wszelką cenę moment śmierci, przedłuża leczenie onkologiczne z opieką paliatywną, akredy- umieranie, narażając chorego na dodatkowe cierpie- tując ośrodki, które w praktyce integrują te dziedziny nia, które nie mogą przynieść żadnych korzyści. Upo- (ESMO Designated Center in the Integration of Oncolo- rczywa terapia może być sprzeczna z zasadą godnego gy and Palliative Care). W Polsce 2 ośrodki posiadają życia/umierania. taką akredytację. Są to Szpital Kliniczny Przemienienia Sprzeciw wobec eutanazji przedstawiony jest w sta- Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz nowisku Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatyw- Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie nej (EAPC). Określając eutanazję jako „motywowane w Warszawie (10). współczuciem, przemyślane, gwałtowne i bezbolesne przerwanie życia osoby dotkniętej nieuleczalną postę- Struktura opieki paliatywnej w Polsce pującą chorobą”, EAPC stanowczo i bezwarunkowo Pod względem rozwoju medycyny paliatywnej Pol- przeciwstawia się tak rozumianej eutanazji jako niepo- ska zajmuje czwarte miejsce wśród krajów Unii Eu- trzebnej i szkodliwej (8). Jednocześnie, w swoim sta- ropejskiej pod względem posiadanej struktury opieki nowisku zaznacza, że eutanazją nie są: zaniechanie paliatywnej i piąte miejsce pod względem struktury i uporczywej terapii, odstąpienie od uporczywej terapii, aktywności (11). sedacja terminalna. W Polsce opieka paliatywna dla chorych na nowo- Podstawowym argumentem jaki przeciwstawiono twory złośliwe jest refundowana przez NFZ i całkowicie eutanazji jest efektywność opieki paliatywnej w walce z bezpłatna dla pacjentów. cierpieniem. Wobec tego, eutanazja nie znajduje uza- W ramach kontraktów z NFZ, jednostki opieki palia- sadnienia (jest niepotrzebna). tywnej zobowiązane są do zapewnienia całodobowe-

158 Opieka paliatywna we współczesnej onkologii go dostępu do świadczeń przez 7 dni w tygodniu w mowego, nudności i wymioty, klaster oddechowo-tra- warunkach stacjonarnych i domowych. wienny, osłabienie, ból. Występowanie grupy objawów Funkcjonujące formy opieki paliatywnej w Polsce to opisanych jako: znużenie/kacheksja, osłabienie i od- przede wszystkim zespoły opieki domowej (hospicjum dechowo-trawienna mają statystycznie znamienny, ne- domowe) i opieka stacjonarna (hospicjum lub oddział gatywny wpływ na przeżycie. paliatywny); mniej rozpowszechniona jest opieka am- Cytowane rozważania mają nie tylko znaczenie pro- bulatoryjna. Do rzadkości należą oddziały opieki dzien- gnostyczne, ale pozwalają rozróżnić niuanse przebie- nej oraz szpitalne zespoły wspierające. Odrębny cha- gu choroby, a dalej, różnicować leczenie. Już obecnie rakter ma opieka paliatywna nad dziećmi. jest to oczywiste w leczeniu przeciwbólowym. W od- niesieniu do innych objawów dociekania te nie znalazły Leczenie objawowe w opiece paliatywnej jeszcze zadowalających zastosowań. Skuteczne łagodzenie objawów choroby stanowi je- Na równi z obrazem klinicznym choroby, w ustalaniu den z fundamentów medycyny paliatywnej. Okres za- rozpoznań i planu leczenia w medycynie paliatywnej awansowanej choroby nowotworowej zazwyczaj zwią- uwzględniany jest wpływ poszczególnych elementów zany jest z występowaniem licznych objawów istotnie na możliwości funkcjonowania i jakość życia pacjen- zakłócających możliwości funkcjonowania pacjentów, tów. Widder i Glawish-Goshnik jako podstawowe kwe- bezpośrednio wywołujących cierpienia fizyczne oraz stie w opiece paliatywnej wymieniają: objawy choroby, nasilających cierpienia psychiczne. Niekontrolowane samoocenę (w wymiarze cielesnym, symbolicznym, objawy choroby są też źródłem cierpień rodziny cho- społecznym), bliskość śmierci (14). rego. Na pewno, lekarze koncentrując się na objawach Większość objawów można stosunkowo skutecznie choroby, zbyt mało uwagi zwracają na element samo- łagodzić. Leczenie objawowe wymaga systematyczne- oceny pacjentów. Chorzy budują obraz samego siebie go podejścia i tak jak w leczeniu przyczynowym, klu- między innymi w oparciu o to, jak „widzą swoje odbi- czem sukcesu terapeutycznego jest ustalenie rozpo- cie” w oczach otaczających ich ludzi. Lekarz zazwy- znania. Analiza dotycząca etiologii, patomechanizmu, czaj traktowany jest przez chorego jako najważniejszy a następnie reakcji na zastosowane leczenie stanowią autorytet. Sposób przekazywania informacji, używa- podstawowe elementy rozpoznania. ne określenia, gesty, okazanie zainteresowania przez W onkologii jako czynnik etiologiczny różnych ob- lekarza są odczytywane właśnie jako takie odbicie. jawów brany jest pod uwagę nowotwór, ale też skutki Powszechnie znana jest sytuacja, kiedy chory zataja leczenia przeciwnowotworowego, a wreszcie choroby przed lekarzem odczuwane bóle po to, by pokazać się współistniejące. Rozpoznanie patomechanizmu po- w lepszym świetle, uzyskać bardziej optymistyczny od- zwala ukierunkować leczenie na zahamowanie nad- zew. Wszystko to nakłada na lekarzy specjalną odpo- miernej reakcji zapalnej, neuromediatorów uczestni- wiedzialność. Typowym przykładem traumatyzujących czących w poszczególnych reakcjach obronnych (ból, słów jest określanie analgetyków opioidowych mianem wymioty itp.), redukcji reakcji emocjonalnej czy po pro- „narkotyków”. Chociaż można upierać się, że nazwa ta stu interwencji mechanicznej. znajduje merytoryczne uzasadnienie, to jednak choćby Dostępne są różne statystyki obrazujące często- ze względny na złe skojarzenia, nie powinna by używa- tliwość występowania różnych objawów. Wszystkie z na w sytuacji leczenia przeciwbólowego w onkologii. nich wymieniają ból, zaburzenia łaknienia często połą- Szczególnych dylematów dostarcza postępowanie u czone z wyniszczeniem, znużenie, jako objawy wystę- chorych z wyniszczeniem nowotworowym. Widoczna pujące najczęściej i dotyczące większości do 90% cho- (w dosłownym znaczeniu) i postępująca choroba dra- rych niezależnie od pierwotnej lokalizacji nowotworu. matycznie obniża samoocenę; jest też powodem fru- W dalszej kolejności, choć dotyczące co najmniej po- stracji opiekunów. łowy chorych, wymieniane są depresja, lęk, duszność, zaparcia, nudności, wymioty, splatanie. Statystyki te Wyniszczenie nowotworowe obrazują skalę problemu i przemawiają do wyobraźni Postępująca utrata masy ciała należy do typowych lekarzy, ale tylko w niewielkim stopniu mogą być wyko- objawów zaawansowanej choroby nowotworowej. rzystane praktycznie (12). Nowym podejściem w me- W przypadkach nowotworów żołądka, trzustki, przełyku dycynie paliatywnej jest analiza współistnienia różnych wyniszczenie pojawia się wcześnie i może być pierw- objawów – występowanie grup (klasterów) objawów. szym objawem choroby. W przebiegu nowotworów Tego typu analiza może doprowadzić do opisania róż- głowy i szyi, raka jelita grubego, gruczołu krokowego i nych obrazów klinicznych terminalnej fazy choroby no- płuca wyniszczenie występuje w okresie późniejszym. wotworowej, a w konsekwencji optymalizacji leczenia i Rak piersi, mięsaki zaliczyć można do nowotworów o rokowania. niskim potencjale powodowania wyniszczenia. W pracy Aktasa i wsp. (13) w analizowanej grupie W okresie bezpośrednio poprzedza- 1000 pacjentów zidentyfikowano 7 grup różniących się jącym śmierć, niezależnie od rodzaju grupami dominujących objawów. Grupy te nazwano nowotworu, wyniszczenie jest rozpo - roboczo: znużenie/kacheksja, objawy neuropsycho- z n a w a n e u o k. 80% c h o r y c h, a u 20% s t a - logiczne, objawy z górnego odcinka przewodu pokar- nowi bezpośrednią przyczynę zgonu.

159 Jerzy Jarosz

W medycynie paliatywnej wyniszczenie nowotworo- megestrol lub merdoksyprogesteren) lub kortykostero- we analizowane jest co najmniej w 2 kierunkach: jako idów. Leki te nie wpływają jednak na przyrost beztłusz- zespół zaburzeń metabolicznych opornych na inter- czowej masy ciała ani na długość życia pacjentów. wencjach farmakologicznej i żywieniowej, a jednocze- Nie udaje się też wykazać poprawy jakości życia (18). śnie jako poważne zakłócenie możliwości zaspokajania Stosowanych jest szereg leków ukierunkowanych podstawowych potrzeb zdrowotnych i społecznych, na poznane mechanizmy powstawania kacheksji (leki do jakich należy jedzenie oraz załamywanie się głębo- przeciwzapalne, przeciwciała antycytokinowe, leki ko zakorzenionych poglądów na temat roli odżywiania anaboliczne). jako wskaźnika postępu choroby, a dla opiekunów Skuteczność n-3 kwasów tłuszczowych, kanabino- jako symbol opiekowania się chorymi. Znaczenie wy- idów, bortezomibu, niesteroidowych leków przeciwza- niszczenia nowotworowyego w tym ostatnim aspekcie palnych, ghreliny okazała się mniejsza niż mogłoby to ilustrują wyniki uzyskane w badaniu Reid i wsp. (15): wynikać z założeń teoretycznych. Obecnie intensywnie Wyniszczenie zaburza obraz własnego ciała. „Wy- badana jest skuteczność talidomidu, insuliny, olanza- niszczony wygląd” był źródłem poważnego niepokoju piny, rozgałęzionych aminokwasów. u wszystkich badanych. Inne wyodrębnione obszary Wiele kontrowersji budzi stosowanie leczenia ży- to: wieniowego, a przede wszystkim, intensywnego ży- – Stygmat socjalny („stał się odludkiem… nie chce, wienia z wykorzystaniem sztucznych dróg podawania by ludzie na niego patrzyli”, „czuje się oblegany odżywek (dojelitowe i pozajelitowe). Nie wykazano, by przez ludzi pytających: jak się czujesz”). interwencje żywieniowe mogły powstrzymać proces – Utrata samoidentyfikacji, alienacja od samego siebie: wyniszczenia. Nie wykazano jednoznacznie pozytyw- „kiedy patrzę w lustro, widzę twarz, która patrzy na nego wpływu na jakość życia pacjentów. Brany pod mnie, ale to nie jestem ja”. uwagę jest także fakt potencjalnego wpływu żywie- – Niepokoje rodziny (utrata wagi interpretowana jako nia na przyśpieszenie przyrostu masy guza. Jako zły objaw, „zmuszanie się/zmuszanie do jedzenia”. praktyczną konkluzję dotyczącą możliwych do uzy- Tzw. konflikty „nad talerzem” („sam wiem, że mu- skania korzyści z żywienia pozajelitowego można za szę jeść, ale nie mogę”, „on je, żeby nam zrobić zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Żywienia przyjemność, ale nie sobie”). Dojelitowego i Pozajelitowego (ESPEN), że u umie- – Brak zrozumienia ze strony lekarzy („nikt ze mną nie rających nie uzyskuje się korzyści, w terminalnej fa- rozmawiał o tym, musimy sami sobie z tym radzić, zie choroby nowotworowej prawdopodobnie popra- nikt się na tym nie zna”). wa komfortu, w zaawansowanej chorobie – możliwe – Wypieranie problemu („staram się o tym nie my- przedłużenie życia, u chorych z niedrożnością jelit śleć”, „wiem, co się dzieje i w jakim kierunku to przedłużenie życia i poprawę jakości (18, 19). wszystko idzie, oni nic nie mogą z tym zrobić, to i ja Mając na uwadze wszystkie dostępne nie mogę”). w y n i k i b a d a ń, n a l e ż y p r z y j ą ć, z e ż a d e n Orreval i wsp. (16) badali opinie chorych odżywia- z badanych środków nie jest w pełni nych pozajelitowo w warunkach domowych (ang. skuteczny w leczeniu wyniszczenia. Home Parenteral Nutrition – HPN). Niezależnie od nie- Należy oczekiwać, że najlepsze rezultaty można będzie dogodności i uzyskiwanych rezultatów metabolicz- osiągać, kojarząc różne leki z leczeniem żywieniowym. nych, chorzy pozytywnie oceniali tren sposób leczenia. Słuszność takiego podejścia potwierdzają prace Man- Pacjenci i ich rodziny opisywali swoją sytuację żywie- tvaniego, który w wieloletnim badaniu obejmującym niową przed rozpoczęciem HPN jako źródło trosk, a 5 różnych sposobów leczenia wykazał, że najmniej sku- często rozpaczy. Wskazywano na brak zainteresowa- teczna jest terapia jednolekowa, a pozytywne rezultaty nia problemami żywienia przez personel szpitala. uzyskuje się leczeniem skojarzonym. W przypadku tego badania było to skojarzenie interwencji żywieniowych Wyniszczenie jako zespół zaburzeń metabolicznych z podawaniem progestagenów, L-karnityny i talidomi- Rozpoznanie wyniszczenia nowo- du, a poprawa obejmowała przyrost masy mięśniowej, tworowego zazwyczaj opiera się na wskaźników zapalenia, uczucia znużenia (21). stwierdzeniu u chorego na nowotwór złośliwy utraty ponad 5% masy ciała w Leczenie bólów nowotworowych ciągu 12 miesięcy oraz współistnieniu Leczenie przeciwbólowe jest jednym z najlepiej c o n a j m n i e j 3 z p i ę c i u o b j a w ó w: obniże- opracowanych zagadnień leczenia objawowego. Ból i nie siły mięśniowej, znużenie, anoreksja, niski wskaź- związane z nim cierpienie zawsze „wpisywały się” w nik beztłuszczowej masy ciała, zmiany biochemiczne: obraz choroby nowotworowej – budziły lęk i grozę, a podwyższone markery zapalenia CRP > 5,0 mg/l, chorym uniemożliwiały funkcjonowanie, odbierały mo- IL-6 > 4,0 pg/ml, anemia (hemoglobina < 12 g/l, niski tywacje i siły do zmagania się z chorobą. poziom albumin w surowicy < 3,2 g/l (17). Ból jest jednym z najczęściej stwierdzanych objawów Medycyna nie dysponuje obecnie skutecznym lecze- na różnych etapach choroby nowotworowej. Najwięk- niem wyniszczenia nowotworowego. Poprawę apetytu szym problemem są uporczywe bóle odczuwane przez można uzyskiwać podawaniem progestagenów (octan chorych w zaawansowanych stadiach choroby. Ten ro-

160 Opieka paliatywna we współczesnej onkologii dzaj bólów tradycyjnie określany jest terminem „bóle nowe postaci analgetyków opioidowych. Tabletki uwal- nowotworowe”. Bóle nowotworowe dotyczą 50-75%, niające morfinę przez 12 lub nawet 24 godziny (po- a w przypadku wystąpienia przerzutów do kości dobnie dihydrokodeina, tramadol, oksykodon), plastry – blisko 100% chorych. Oceniając dalej skalę zjawi- z fentanylem działające 72 godziny znacząco ułatwiły ska, można obliczyć, że każdego roku w Polsce lecze- leczenie i poprawiły jego skuteczność (22). nia przeciwbólowego wymaga 50 000-64 000 nowych Stałe utrzymywanie poziomu tera- chorych na nowotwory, a zjawisko dotyczy stale 0,5% peutycznego leków opioidowych ujaw- populacji naszego kraju, tj. ok. 200 000 osób (22). niło także, dotychczas niezauważane Dane epidemiologiczne oraz aspekt jakościowy bólu z j a w i s k a, n p. w y s t ę p o w a n i e t z w. „b ó l ó w nakładają na lekarzy obowiązek leczenia. Obowiązek p r z e b i j a j ą c y c h”. ten w zaleceniach Polskiej Unii Onkologii (23) został sformułowany następująco: „każdy chory na nowotwór Bóle przebijające ma prawo oczekiwać i domagać się, aby bóle towa- U większości chorych leczonych regularnie poda- rzyszące jego chorobie były starannie leczone i aby wanymi opioidami z powodu utrwalonego bólu po- jego problemy związane ze zmaganiem się z chorobą jawiają się napady bólu ostrego istotnie zakłócające spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych, możliwości funkcjonowania i jakość życia. Bóle te opi- pracowników medycznych i całego społeczeństwa”. sywane wcześniej różnymi nazwami przyjęto nazywać Dostępne metody leczenia umożliwiają satysfakcjonu- bólami „przebijającymi” (24). Bóle przebijające są zja- jące zniesienie bólu u blisko 90% chorych. Pozosta- wiskiem niejednorodnym, co do przyczyny, charakteru li, nawet pomimo braku skuteczności, również mogą i cech klinicznych. Bóle mogą pojawiać się samoistnie odnosić korzyści w postaci zwiększenia satysfakcji z (bóle idiopatyczne, „właściwe”, epizodyczne) lub być leczenia. wywoływane różnymi czynnikami (bóle incydentalne, Współczesne zasady leczenia bólów nowotworo- wywołane). Wspólną cechą jest nagły początek, znacz- wych bazują na schemacie opublikowanym w 1986 ne nasilenie i samoistne ustępowanie po stosunkowo roku jako instrukcja Światowej Organizacji Zdrowia pt. krótkim czasie. Występowanie bólów przebijających „Cancer Pain Relief” (2). Schemat ten powstał na zasa- zmusza do uzupełnienia leczenia podstawowego o do- dzie uzgodnień ekspertów. datkowe, podawane w razie wystąpienia bólu, dawki Istota schematu opiera się na kilku prostych zasa- analgetyku – tzw. „dawki ratunkowe”. Lek ratunkowy dach. Pierwszą jest staranne ustalanie rozpoznania powinien cechować się bardzo szybkim początkiem „bólowego”. Rozpoznanie powinno uwzględniać po- i stosunkowo krótkim czasem działania. Cechy takie miar natężenia bólu i określać bezpośrednią przyczynę wykazują preparaty fentanylu podawanego przezślu- dolegliwości (etiologia), mechanizm powstawania bólu zówkowo (tabletki podpoliczkowe, spray donosowy, (ból receptorowy czy neuropatyczny), czynniki nasi- tabletki podjęzykowe). lające lub łagodzące ból oraz objawy towarzyszące. Racjonalizacja leczenia przeciwbólowego, zapo- Taki schemat ustalania rozpoznań przeniesiony został czątkowana zaleceniami WHO, pozwoliła na uzyski- do leczenia także innych objawów (nudności/wymioty, wanie coraz lepszych wyników. Medycyna paliatywna, duszność, zaburzenia psychiczne itp.). Obecnie, cho- jako nauka medyczna przyczyniła się do zrewidowa- ciaż w rozszerzonych formach, stanowi podstawę le- nia błędnych opinii dotyczących leków opioidowych. czenia objawowego w medycynie paliatywnej. Niestety, jak wskazuje praktyka, możliwości te nie są w Leki przeciwbólowe podzielono na 3 grupy: analge- pełni wykorzystywane dla dobra chorych. Deandrea S tyki nieopioidowe, słabe opioidy, silne opioidy, przypi- i wsp. (2008) na podstawie przeglądu 1115 pozycji pi- sując każdej z kolejnych grup większy potencjał anal- śmiennictwa z lat 1987-2007, że blisko połowa chorych getyczny. W ten sposób powstały 3 kolejne stopnie z bólami nowotworami, w skali światowej, nie otrzymu- – „drabiny analgetycznej” i zasada: podawaj leki sil- je prawidłowego leczenia przeciwbólowego. Odsetki niejsze, kiedy słabsze przestają być skuteczne, tj. ból leczonych nieprawidłowo wynosiły w USA (25%), w nie ustępuje lub narasta. Europie (63%), Azji (78%). Wykazano, ze gorzej lecze- Kolejną zasadą było stałe podawanie leków w ni są chorzy będący w lepszym stanie ogólnym i we przypadku stałych bólów po to, by stale utrzymać wcześniejszych stadiach choroby nowotworowej (25). stężenie analgetyczne i nie dopuścić do nasilania Z całą pewnością, winę za taki stan rzeczy ponoszą się dolegliwości. Stały ból wymaga stałego leczenia. onkolodzy, którzy nie przykładają dostatecznej uwagi Zasadę tę przeciwstawiono obowiązującej wcześniej do jakości życia swoich pacjentów, a często nie znają praktyce podawania leków dopiero w momencie, kiedy zasad leczenia przeciwbólowego i w leczeniu kierują ból staje się bardzo silny i chory domaga się leku prze- się przesądami (tzw. „opioidofobia”). Jak komentuje ciwbólowego – „w razie bólu”. Nowa zasada skrótowo to Janjan: „Nie można akceptować sytuacji, że lekarze nazywana była „według zegara”. Dostępne wówczas w pogoni za nowościami lekceważą leczenie przeciw- preparaty opioidowe działały nie dłużej niż 4-6 godzin bólowe, które można uznać za etyczne sedno praktyki i musiały być podawane w takich odstępach czasu. lekarskiej”. Zasada regularnego podawania leków stała się impul- W Polsce sporo dodatkowego zamieszania skut- sem dla firm farmaceutycznych, które przygotowały kującego ograniczeniem dostępności do leczenia po-

161 Jerzy Jarosz wodują nieracjonalne i niespójne przepisy dotyczące 71% zdecydowanie). Niemal powszechnej akceptacji przepisywania leków opioidowych. Jedne preparaty nie towarzyszy jednak wiedza i zrozumienie filozofii wypisywane są na „zwykłych” receptach, przy wypi- medycyny paliatywnej. Co czwarty respondent (24%) sywaniu innych obowiązują specjalne restrykcje. Styg- w ogóle nie orientuje się w tej problematyce, co trzeci matyzuje to najbardziej przydatne preparaty, a przez to (36%) wykazuje jedynie podstawowy zakres informacji, ogranicza ich stosowanie. a nieco mniej osób (30%) ma przeciętną wiedzę w tej kwestii. Jedynie co dziesiąty ankietowany (10%) do- Zamiast podsumowania brze orientuje się w działalności hospicjów (26). Badanie opinii publicznej wykonane w 2009 roku Wyniki badania wyraźnie wskazują na potrzebę pu- wykazało, że Polacy niemal powszechnie z uznaniem blicznej dyskusji na temat opieki nad chorymi u schył- wypowiadają się o opiece paliatywnej. Działalność ho- ku życia, priorytetami medycznymi, poszanowaniem spicjów domowych popiera 94% badanych (67% w autonomii pacjentów. Medycyna paliatywna stanowi sposób zdecydowany), a stacjonarnych 96% (w tym dobry punkt wyjścia do takiej debaty.

PIŚMIENNICTWO

1. Saunders C. Wstęp W: The Solid Facts. Palliative Care. Ed. Da- 15. Orreval Y, Tishelman C, Herrington MK et al.: The path from oral vies E, Higginson IJ. WHO 2004. nutrition to home paraenteral nutrition. qualitqtive interviev study of 2. Drążkiewicz J, Jarosz J, Towpik E et al.: Developement of hos- experiences of advanced cancer patients and their familes. Clini- pice movement in Poland. III International Consensus on Sup- cal Nutrition 2004; 23: 1280-7. portive Care in Oncology. Brussel 1990; 76. 16. Roy DJ, Rapin CH: Regarding Euthanasia. European Journal of 3. Drążkiewicz J (red.): W stronę człowieka umierającego. O ruchu Palliative Care 1994; 1: 17. hospicjów w Polsce. Uniwersytet Warszawski, Instytut Socjologii, 17. Fearon KCH: Cancer cachexia: developing multimodal therapy Warszawa 1989; 91-372. for a multidimensional problem. European Journal of Cancer 4. Jarosz J, Symonides M: Modern Methods in Pain Treatment 2008; 44: 1124-32. – Editorial. Nowotwory 1999; 49: S3. 18. Leśniak W, Bała M, Jaeschke R et al.: Effects of megestrol acetale 5. Jarosz J, Hilgier M: Cancer pain treatment – the model. in patients with cancer anorexia-cachexia syndrome – a system- The Pain Clinic 1996; 9: 357-359. atic review and metaanalysis. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 6. World Health Organization: National cancer control programs: 636-644. policies and managerial guidelines. 2nd ed. Geneva 2002; 1: 17 19. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al.: ESPEN Guidelines on en- www.who.int/cancer 1994. teral nutrition: non surgical oncology.Clinical Nutrition 2006; 25: 7. Roy DJ, Rapin CH: Regarding euthanasia. European Journal of 245-259. Palliative Care 1994. 20. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al.: ESPEN Guidelines on 8. Cherny NI, Catane R, Kosmidas and Members of ESMO Palliative parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition Working Group. ESMO policy on supportive and palliative care. 2009; 28: 445-454. www.esmo.org/WorkingGroups/policySupportive.htm 21. Mantovanni G, Madeddu C, Maccio A et al.: Randomized phase 9. www.esmo.org/patients/designated-centers-of-integrated-oncol- III clinical trial of 5 different arms of treatment for patients with ogy-and-palliative-care.html cancer cachexia. Palliative Medicine 2010; 24: S381. 10. Palliative care in the European Union. European Parliament. Pol- 22. Jarosz J, Hilgier M: Leczenie bólów nowotworowych. Wyd. icy Department Economic and Scientific policy 2008. Czelej. Lublin 1997. 11. Teunissen S, Wesker W, Kruitwagen C et al.: Symptom preva- 23. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z et al.: Leczenie bólów nowo- lence in patients with incurable cancer: a systematic reviev. tworowych. [W:] Zalecenia postępowania diagnostyczno-tera- J Pain Symptom Manage 2007; 34: 94-104. peutycznego w nowotworach złośliwych Krzakowski M (red.), 12. Aktas A, Walsh D, Rybicki L: Symptom clusters and prognosis in Herman K, Jassem J et al.: Viamedica; Gdańsk 2009. advanced cancer. Support Care Cancer 2010; S3: 16-159. 24. Portenoy R, Hagen N: Breakthrough pain: definition prevalence 13. Widder J, Glawish-Goshnik M: The concept of disease in pallia- and characteristics. Pain 1990; 41: 273-281. tive medicine. Med Health Care Philos 2002; 5: 191-97. 25. Deandrea S, Apolone G, Moja L et al.: Prevalence of undertreat- 14. Reid J, McKenna H, Fitzsimons D et al.: The experience of cancer ment in cancer pain. A review of published literature. Annals of cachexia: A qualitative study of advanced cancer patients and Oncology 2008; 19: 1985-1991. their family members. Int J Nursing Studies 2009; 46: 606-615. 26. www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2009/

otrzymano/received: 21.12.2010 Adres/address: zaakceptowano/accepted: 10.01.2011 *Jerzy Jarosz Kierownik Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa tel.: (22) 546-22-87 e-mail: [email protected]

162