El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Elsa Ossiris Gil Narváez
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Departamento de Cirugía Unidad de Cirugía Pediátrica Bogotá, Colombia 2018
El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Elsa Ossiris Gil Narváez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Cirugía Pediátrica
Director (a): Doctor Fernando Fierro Ávila
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de cirugía Unidad de cirugía pediátrica Bogotá, Colombia 2018
A mi familia, amigos y docentes que hicieron parte de este sueño A mi esposo por su apoyo y ayuda incondicional durante todo este proceso. A mi mamá y mis tías por su amor y comprensión siempre animándome.
“Los nudos son más numerosos que las estrellas e igualmente de misteriosos y bellos” John Turner (1988).
Agradecimientos
Un agradecimiento al Dr. Fernando Fierro Ávila por su enseñanza de nudos quirúrgicos en mi formación, y por su colaboración y el aporte en la realización de este proyecto de tabla de nudos. A Jorge Alejandro Martínez y Sonia Andrea Martínez, por la ayuda, el tiempo y edición del trabajo. A Mauricio Escrucería, por el tiempo y las fotografías de este trabajo.
Resumen y Abstract IX
Resumen En la educación en especialidades quirúrgicas, uno de los conocimientos y habilidades básicas que debe adquirir el personal en formación, es acerca de los nudos quirúrgicos, ya que el éxito de la mayoría de las cirugías dependerá de unos nudos quirúrgicos seguros. Este trabajo es un material pedagógico que contiene revisión de literatura de historia, conceptos básicos, seguridad en nudos y la metodología implementada para la enseñanza de la ejecución de nudos, así como instrucciones paso a paso con fotografías de la realización de 19 tipos de nudos, que se usan de cirugía tanto abierta como laparoscópica.
Palabras clave: (Nudos, cirugía, seguridad, educación).
X El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Abstract In the education of surgical specialties, one of the basic knowledge and skills that trainees should acquire is about surgical knots, since the success of most surgeries will depend on safe surgical knots. This work is a pedagogical material that contains review of history literature, basic concepts, security in knots and the methodology implemented for teaching the execution of knots, as well as step-by-step instructions with photographs of the realization of 19 types of knots, which are used in both open and laparoscopic surgery.
Keywords: (Knots, Surgery, Knot Safety, Education)
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ...... IX
Abstract ...... X
Lista de figuras ...... XIV
Lista de tablas ...... XVIII
Justificación ...... 1
Objetivo Principal ...... 3
Objetivos Específicos ...... 5
Metodología ...... 7
Introducción...... 9
1. Historia ...... 11
2. Conceptos básicos ...... 22 2.1 Unión de las cuerdas...... 22 2.1.1 Amarre (hitch): ...... 22 2.1.2 Liga, unión (Bend): ...... 22 2.1.3 Nudo (Knot): ...... 23 • De empalme o ayustes ...... 23 • Nudos de acortamiento ...... 23 • Nudos deslizantes o corredizo ...... 23 • Binding (Nudos de enlace) ...... 24 2.2 Propiedades de los nudos ...... 24 2.2.1 Resistencia: ...... 24 2.2.2 Seguridad:...... 24 2.2.3 Azocamiento: ...... 24 2.3 Fuerzas en los nudos22 ...... 24 2.3.1 Fuerza de resistencia: ...... 24 2.3.2 Fuerza de Potencia: ...... 25 2.3.3 Fuerza de fricción, de rozamiento o de deslizamiento: ...... 25 XII El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2.3.4 Coeficiente de fricción: ...... 25 2.4 Partes de la cuerda ...... 26 2.4.1 Extremo pasivo, poste ó firme:...... 26 2.4.2 Extremo activo, chicote ó asa: ...... 26 2.4.3 Seno o gaza (Bright): ...... 26 2.4.4 Bucle o asa: ...... 26 2.4.5 Codo ...... 27 2.4.6 Vueltas ...... 27 2.5 Conceptos adicionales de los nudos ...... 27 2.5.1 Dogging: ...... 27 2.5.2 Punto de contacto: ...... 27 2.5.3 Bloqueo (Locking tuck): ...... 27 2.5.4 Lazada por encima (Overhand loop): ...... 27 2.5.5 Lazada por debajo (Underhand loop): ...... 28
3. Suturas o Material ...... 29 3.1 Clasificación de las suturas ...... 29 3.1.1 Según su absorción: ...... 29 3.1.2 Según su conformación: ...... 29 3.1.3 Según su composición 23–26 ...... 30 3.2 PROPIEDADES DE LAS SUTURAS ...... 30 3.2.1 Fuerza tensil: ...... 31 3.2.2 Capilaridad: ...... 31 3.2.3 Memoria: ...... 31 3.2.4 Elasticidad: ...... 31 3.2.5 Flexibilidad: ...... 31 3.2.6 Reacción tisular: ...... 31 3.2.7 Coeficiente de fricción: ...... 32
4. Herramientas ...... 33 4.1 Agujas ...... 33 4.1.1 Clasificación de las agujas ...... 33 4.1.2 Propiedades de las agujas5,27 ...... 34 4.2 Porta – Agujas o Pinzas27: ...... 35
5. Seguridad ...... 37 5.1 Configuración de los nudos: ...... 37 5.2 Número de vueltas ...... 39 5.3 Tipo de sutura: ...... 42 5.4 Técnica de anudado ...... 43
6. Educación en ejecución de nudos ...... 45 6.1 ETAPAS DE LA ENSEÑANZA ...... 45 6.1.1 Cognición: ...... 45 6.1.2 Integración: ...... 45 6.1.3 Automatización: ...... 45
7. EJECUCIÓN DE LOS NUDOS ...... 53 Contenido XIII
7.1 Nudo simple o nudo de tope: ...... 53 7.2 Nudo cuadrado: ...... 54 • Técnica a una mano: ...... 54 • Técnica a dos manos ...... 62 7.3 Nudos corredizos: ...... 78 7.3.1 Duncan (nudo del ahorcado): ...... 78 7.3.2 Nudo Midshipman’s: ...... 84 7.3.3 Nicky: ...... 93 7.3.4 Tennessee: ...... 102 7.3.5 Roeder: ...... 106 7.3.6 Samsung Medical Center: ...... 110 7.3.7 WESTON: ...... 115 7.3.8 GIGANTE: ...... 119 7.3.9 REVO: ...... 121 7.3.10 Meltzer slip knot: ...... 125 7.3.11 Tayside knot ...... 127 7.3.12 Fisherman knot: ...... 132 7.3.13 Nudo Constrictor ...... 136 7.3.14 Nudo Estrangulador: ...... 139 7.3.15 Nudo en 8: ...... 142 7.3.16 True lovers knot ...... 145 5.1.1 Nudo Aberdeen...... 148
8. Conclusiones ...... 153
9. Recomendaciones ...... 155
10. Bibliografia ...... 157
Contenido XIV
Lista de figuras Pág. Imagen 1-1. Nudo Shuang-ch'ien Chieh (Double coin knot)...... 13 Imagen 1-2. Nudo de Mizuhiki ...... 13 Imagen 1-3. Quipus INCA ...... 14 Imagen 1-4. Alejandro Magno cortando el nudo gordiano...... 15 Imagen 1-5. Nudo de Wake ...... 16 Imagen 1-6. Escudo de armas de un sacerdote miembro de la Orden Constantiniana...... 16 Imagen 1-7. Escudo del Cardenal Luis María de Borbón y Vallabriga ...... 16 Imagen 1-8. Escudo de armas de la casa Saboya...... 17 Imagen 1-9. Cat´s Cradle...... 19 Imagen 2-2. Partes de una cuerda ...... 27 Tabla 1. Clasificación de las Suturas ...... 30 Imagen 4-1. Aguja según la forma ...... 34 Imagen 4-2. Aguja según la unión con la sutura ...... 34 Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos ...... 40 Imagen 5-1. Número de vueltas vs Fuerza Tensil ...... 41 Imagen 7-1. Nudo simple ...... 53 Imagen 7-2. Nudo cuadrado ...... 54 Imagen 7-3. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 1 ...... 54 Imagen 7-4. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 2 ...... 55 Imagen 7-5. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 3 ...... 55 Imagen 7-6. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 4 ...... 56 Imagen 7-7. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 5 ...... 56 Imagen 7-8. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 6 ...... 57 Imagen 7-9. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 7 ...... 57 Imagen 7-10. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 8 ...... 58 Imagen 7-11.Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 9 ...... 58 Imagen 7-12. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 10 ...... 59 Imagen 7-13. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 11 ...... 59 Imagen 7-14. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 12 ...... 60 Imagen 7-15. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 13 ...... 60 Imagen 7-16. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 14 ...... 61 Contenido XV
Imagen 7-17. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 1 ...... 62 Imagen 7-18. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 2 ...... 62 Imagen 7-19. Nudo cuadrado a dos manos – Paso 3 ...... 63 Imagen 7-20. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 4 ...... 63 Imagen 7-21. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 5 ...... 64 Imagen 7-22. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 6 ...... 64 Imagen 7-23.Nudo cuadrado a dos manos - Paso 7 ...... 65 Imagen 7-24. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 8 ...... 65 Imagen 7-25. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 9 ...... 66 Imagen 7-26. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 10 ...... 66 Imagen 7-27. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 11 ...... 67 Imagen 7-28. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 12 ...... 67 Imagen 7-29. Nudo cuadrado a dos manos- Paso 13 ...... 68 Imagen 7-30. Nudo de cirujano ...... 69 Imagen 7-31. Nudo de cirujano - Paso 1 ...... 69 Imagen 7-32. Nudo de cirujano - Paso 2 ...... 70 Imagen 7-33. Nudo de cirujano - Paso 3 ...... 70 Imagen 7-34. Nudo de cirujano - Paso 4 ...... 71 Imagen 7-35.Nudo de cirujano - Paso 5 ...... 71 Imagen 7-36. Nudo de cirujano - Paso 6 ...... 72 Imagen 7-37. Nudo de cirujano - Paso 7 ...... 72 Imagen 7-38.Nudo de cirujano - Paso 8 ...... 73 Imagen 7-39.Nudo de cirujano - Paso 9 ...... 73 Imagen 7-40. Nudo de cirujano - Paso 10 ...... 74 Imagen 7-41. Nudo de cirujano - Paso 11 ...... 74 Imagen 7-42. Nudo de cirujano - Paso 12 ...... 75 Imagen 7-43.Nudo de cirujano - Paso 13 ...... 75 Imagen 7-44. Nudo de cirujano - Paso 14 ...... 76 Imagen 7-45. Nudo de cirujano - Paso 15 ...... 76 Imagen 7-46. Nudo de cirujano - Paso 16 ...... 77 Imagen 7-47. Nudos corredizos ...... 78 Imagen 7-48. Nudo Duncan (Ahorcado) ...... 78 Imagen 7-49. Nudo Duncan - Paso 1 ...... 79 Imagen 7-50.Nudo Duncan - Paso 2 ...... 79 Imagen 7-51. Nudo Duncan - Paso 3 ...... 80 Imagen 7-52. Nudo Duncan - Paso 4 ...... 80 Imagen 7-53. Nudo Duncan - Paso 5 ...... 81 Imagen 7-54. Nudo Duncan - Paso 6 ...... 81 Imagen 7-55. Nudo Duncan - Paso 7 ...... 82 Imagen 7-56.. Nudo Duncan - Paso 8 ...... 82 XVI El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Imagen 7-57. Nudo Duncan - Paso 9 ...... 83 Imagen 7-58. Nudo Midshipman's ...... 84 Imagen 7-59. Nudo Midshipman's - Paso 1...... 84 Imagen 7-60. Nudo Midshipman's - Paso 2...... 85 Imagen 7-61. Nudo Midshipman's - Paso 3...... 85 Imagen 7-62. Nudo Midshipman's - Paso 4...... 86 Imagen 7-63. Nudo Midshipman's - Paso 5...... 86 Imagen 7-64. Nudo Midshipman's - Paso 6...... 87 Imagen 7-65. Nudo Midshipman's - Paso 7...... 87 Imagen 7-66. Nudo Midshipman's - Paso 8...... 88 Imagen 7-67. Nudo Midshipman's - Paso 9...... 88 Imagen 7-68. Nudo Midshipman's - Paso 10...... 89 Imagen 7-69. Nudo Midshipman's - Paso 11...... 89 Imagen 7-70. Nudo Midshipman's - Paso 12...... 90 Imagen 7-71. Nudo Midshipman's - Paso 13...... 90 Imagen 7-72. Nudo Midshipman's - Paso 14...... 91 Imagen 7-73. Nudo Midshipman's - Paso 15...... 91 Imagen 7-74. Nudo Midshipman's - Paso 16...... 92 Imagen 7-75. Nudo Nicky ...... 93 Imagen 7-76. Nudo Nicky - Paso 1...... 93 Imagen 7-77. Nudo Nicky - Paso 2...... 94 Imagen 7-78. Nudo Nicky - Paso 3...... 94 Imagen 7-79. Nudo Nicky - Paso 4...... 95 Imagen 7-80. Nudo Nicky - Paso 5...... 95 Imagen 7-81. Nudo Nicky - Paso 6...... 96 Imagen 7-82. Nudo Nicky - Paso 7...... 96 Imagen 7-83. Nudo Nicky - Paso 8...... 97 Imagen 7-84. Nudo Nicky - Paso 9...... 97 Imagen 7-85. Nudo Nicky - Paso 10...... 98 Imagen 7-86. Nudo Nicky - Paso 11...... 98 Imagen 7-87. Nudo Nicky - Paso 12...... 99 Imagen 7-88. Nudo Nicky - Paso 13...... 99 Imagen 7-89. Nudo Nicky - Paso 14...... 100 Imagen 7-90. Nudo Nicky - Paso 15...... 100 Imagen 7-91. Nudo Nicky - Paso 17...... 101 Imagen 7-92. Nudo Tennessee ...... 102 Imagen 7-93. Nudo Tennessee - Paso 1 ...... 102 Imagen 7-94. Nudo Tennessee - Paso 2 ...... 103 Imagen 7-95. Nudo Tennessee - Paso 3 ...... 103 Imagen 7-96. Nudo Tennessee - Paso 4 ...... 104 Contenido XVII
Imagen 7-97. Nudo Tennessee - Paso 5 ...... 104 Imagen 7-98. Nudo Tennessee - Paso 6 ...... 105 Imagen 7-99. Nudo Roeder ...... 106 Imagen 7-100. Nudo Roeder - Paso 1 ...... 106 Imagen 7-101. Nudo Roeder - Paso 2 ...... 107 Imagen 7-102. Nudo Roeder – Paso 4 ...... 107 Imagen 7-103. Nudo Roeder - Paso 5 ...... 108 Imagen 7-104. Nudo Roeder - Paso 6 ...... 108 Imagen 7-105. Nudo Roeder - Paso 7 ...... 109 Imagen 7-106. Nudo Samsung Medical Center...... 110 Imagen 7-107. Nudo Samsung Medical Center - Paso 1 ...... 110 Imagen 7-108. Nudo Samsung Medical Center - Paso 2 ...... 111 Imagen 7-109. Nudo Samsung Medical Center - Paso 3 ...... 111 Imagen 7-112. Nudo Samsung Medical Center - Paso 6 ...... 113 Imagen 7-113. Nudo Samsung Medical Center - Paso 7 ...... 113 Imagen 7-115. Nudo Weston ...... 115 Imagen 7-116. Nudo Weston - Paso 1 ...... 115 Imagen 7-117. Nudo Weston - Paso 2 ...... 116 Imagen 7-118. Nudo Weston - Paso 3 ...... 116 Imagen 7-119. Nudo Weston - Paso 4 ...... 117 Imagen 7-120. Nudo Weston - Paso 5 ...... 117 Imagen 7-122. Nudo Weston - Paso 8 ...... 118 Imagen 7-125. Nudo Gigante - Paso 3 ...... 120 Imagen 7-126. Nudo Revo ...... 121 Imagen 7-127. Nudo Revo - Paso 1 ...... 121 Imagen 7-128. Nudo Revo - Paso 2 ...... 122 Imagen 7-129. Nudo Revo - Paso 3 ...... 122 Imagen 7-131. Nudo Revo - Paso 5 ...... 123 Imagen 7-132. Nudo Revo - Paso 6 ...... 124 Imagen 7-133. Nudo Revo - Paso 7 ...... 124 Imagen 7-134. Nudo Meltzer ...... 125 Imagen 7-135. Nudo Meltzer - Paso 1 ...... 125 Imagen 7-149. Nudo de Fisherman - Paso 3 ...... 133 Imagen 7-150. Nudo de Fisherman - Paso 4 ...... 133 Imagen 7-151. Nudo de Fisherman - Paso 5 ...... 134 Imagen 7-152. Nudo de Fisherman - Paso 6 ...... 134 Imagen 7-153. Nudo de Fisherman - Paso 7 ...... 135 Imagen 7-154. Nudo de Fisherman - Paso 8 ...... 135 Imagen 7-155. Nudo de Constrictor ...... 136 Imagen 7-156. Nudo de Constrictor - Paso 1 ...... 136 XVIII El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Imagen 7-157. Nudo de Constrictor - Paso 2 ...... 137 Imagen 7-158. Nudo de Constrictor - Paso 3 ...... 137 Imagen 7-159. Nudo de Constrictor - Paso 4 ...... 138 Imagen 7-160. Nudo de Constrictor - Paso 5 ...... 138 Imagen 7-161. Nudo Estrangulador ...... 139 Imagen 7-162. Nudo Estrangulador - Paso 1 ...... 139 Imagen 7-163. Nudo Estrangulador - Paso 2 ...... 140 Imagen 7-164. Nudo Estrangulador - Paso 3 ...... 140 Imagen 7-165. Nudo Estrangulador - Paso 4 ...... 141 Imagen 7-166. Nudo Estrangulador - Paso 5 ...... 141 Imagen 7-168. Nudo en 8- Paso 1 ...... 142 Imagen 7-169. Nudo en 8- Paso 2 ...... 143 Imagen 7-170. Nudo en 8- Paso 3 ...... 143 Imagen 7-171. Nudo en 8- Paso 4 ...... 144 Imagen 7-172. Nudo True Lovers ...... 145 Imagen 7-173. Nudo True Lovers - Paso 1 ...... 145 Imagen 7-174. Nudo True Lovers - Paso 2 ...... 146 Imagen 7-175. Nudo True Lovers - Paso 3 ...... 146 Imagen 7-175. Nudo True Lovers - Paso 4 ...... 147 Imagen 7-177. Nudo Aberdeen – Paso 1 ...... 148 Imagen 7-178. Nudo Aberdeen – Paso 2 ...... 148 Imagen 7-179. Nudo Aberdeen – Paso 3 ...... 149 Imagen 7-180. Nudo Aberdeen – Paso 4 ...... 149 Imagen 7-181. Nudo Aberdeen – Paso 5 ...... 150 Imagen 7-182. Nudo Aberdeen – Paso 6 ...... 150 Imagen 7-183. Nudo Aberdeen – Paso 7 ...... 151
Contenido XVIII
Lista de tablas Pág.
Tabla 1. Clasificación de las Suturas ...... 30 Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos ...... 40 Justificación 1
Justificación Durante la formación académica de especialidades quirúrgicas, la técnica de anudar se considera un tema básico y se da por hecho que debe estar incluido en el conocimiento del personal en entrenamiento, sin dedicarle tiempo suficiente a su enseñanza, teniendo en cuenta que de un nudo adecuadamente hecho depende en gran parte el éxito de la mayoría de las cirugías.
Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, se han podido evidenciar falencias en la técnica de anudado en muchos cirujanos, quienes han tenido que retomar y estudiar nuevamente esta materia.
Por esta razón, ha surgido la enseñanza mediante simulación y se han validado e implementado con éxito varios planes de estudio basados en el dominio de la sutura laparoscópica.1 Comparando los métodos de entrenamiento de sutura y nudos en laparoscopia, los planes de estudio de nudos y sutura abierta no han sido ampliamente informados. 1
La educación en especialidades quirúrgicas ha evolucionado en las últimas décadas, actualmente se basa en competencias que consisten en una práctica estructurada. En ella se utilizan objetivos de capacitación derivados del rendimiento, que proporcionan retroalimentación inmediata, aprendizaje óptimo y adquisición duradera de habilidades.1
Estudios recientes evidencian que la retroalimentación verbal, la enseñanza por computadora y el aprendizaje autodirigido son métodos efectivos que se utilizan para enseñar a los estudiantes a suturar y anudar.2
De hecho, se ha demostrado que la enseñanza exitosa de la sutura y los nudos a los estudiantes aumenta su interés en especialidades quirúrgicas. 3
En una búsqueda sistemática de literatura en nuestro país, no se encontró material pedagógico referente a la elaboración de nudos que esté dirigido a personal en entrenamiento de las diferentes especialidades quirúrgicas. Es por esta razón, que nos convertimos en pioneros en la realización de un proyecto como este, con el fin de trascender en la educación médica nacional.
Objetivo Principal 3
Objetivo Principal
Proporcionar conocimiento, haciendo uso de un material pedagógico que está compuesto por conceptos teóricos, instrucciones paso a paso con gráficas y videos de las técnicas de anudado de los diferentes tipos de nudos útiles en cirugía de cualquier especialidad.
Objetivos Específicos 5
Objetivos Específicos
1. Enseñar los diferentes conceptos teóricos en la práctica de nudos.
2. Crear una herramienta académica escrita con apoyo de medios audiovisuales, que permita poner en práctica los conocimientos teóricos acerca de la ejecución de nudos.
3. Ofrecer una guía para entrenamiento autodirigido en anudado para estudiantes, residentes y cirujanos.
4. Plasmar los conocimientos adquiridos por los cirujanos pediátricos en su práctica quirúrgica acerca de nudos.
5. Dar a conocer diferentes tipos de nudos que pueden ser usados tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica.
Metodología 7
Metodología
Se realizará una monografía consistente en un texto educativo, como material pedagógico con anexos de medios audiovisuales como gráficas y videos, explicando conceptos básicos, historia, enseñanza y ejecución los diferentes tipos de nudos útiles en cirugía.
9
Introducción
Comenzaremos por definir “El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos”; según la Real academia de la lengua española, * “Arte” viene del latin ars, artis, y este calco del gr. τέχνη, que significa, Virtud, disposición y habilidad para hacer algo, y “ciencia” proviene del latín. Scientĭa, que es el conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento sistemáticamente estructurados, de los que se deducen principios y leyes generales.
Los nudos han sido una herramienta fundamental en la vida cotidiana de la humanidad. Todas las civilizaciones han dependido de las cuerdas y los nudos para su seguridad y su uso ha contribuido a su bienestar y desarrollo.4,5 El uso de los nudos se extiende desde amarrarse los zapatos o anudar una corbata, hasta ligar un vaso sanguíneo sangrando durante una cirugía.4
Es por esto que se debe tener adecuado conocimiento no sólo de la ejecución de los nudos, sino también de los diferentes tipos que existen, y cuál es el más apropiado para cada situación.
En cirugía los nudos hacen parte esencial de la técnica quirúrgica para ligar vasos sanguíneos, hacer suturas y anastomosis de tejidos, y de su adecuada ejecución, dependerá conseguir resultados exitosos y minimizar el riesgo de complicaciones a causa de una mala técnica de anudado.
En esta monografía encontrará los conceptos básicos de los nudos, así como el paso a paso de la ejecución de cada uno, con su descripción escrita, en gráficas y videos de los que son esenciales en cirugía, proporcionándole las herramientas necesarias para aprender a anudar adecuadamente, es decir, “el arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos.”
Historia 11
1. Historia
Los nudos han acompañado a la historia de la humanidad desde que esta aprendió a usar el fuego, a sembrar la tierra, a aprovechar el viento, en la creación de la rueda; de ahí su utilidad en el día a día. Los nudos se usaban para crear trampas, para cazar o pescar, atar a los prisioneros, crear vestidos, amarrar ganado, navegar, hacer redes y cada cultura les daba uso de acuerdo a sus necesidades, sin embargo, no existen pruebas de su uso probablemente por la descomposición de materiales orgánicos en dicha época.4–6 Para su investigación se puede encontrar evidencia indirecta en fósiles, como marcas de desgaste en artefactos, pero no se sabe con exactitud cuándo es el origen del uso de los nudos, no obstante, se considera, dados los hallazgos arqueológicos que fue en el periodo paleolítico inferior, es decir, hace aproximadamente de 2’500.000 a 127.000 años7.
Pero la pregunta es ¿Cómo el humano se dio cuenta de la función de los nudos?, y es aquí cuando debemos echarle un vistazo a la naturaleza; en las selvas se pueden encontrar plantas que se enredan en otras, formando nudos, o las telarañas resistentes que pueden atrapar insectos o pájaros que para realizar sus nidos anudan.
En la evolución humana, el Homo Habilis, se caracterizaba por usar herramientas de piedra, posteriormente, el Homo Erectus, aunque presentaba uso de herramientas de piedra de mayor diferenciación, no hay evidencias del uso de cuerdas y nudos.7 En el Homo Sapiens se ha encontrado evidencia indirecta del uso de los nudos en estructuras de vivienda en tiendas de campaña, las marcas en tablas de corte indican donde 12 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
habían sido cortadas cuerdas de animales e indicios de uso de elementos para cruzar el mar. En la humanidad moderna, en el paleolítico superior, los hallazgos iniciales también son evidencias indirectas como figuras talladas en piedra de mujeres con correas y trenzas7.
En la civilización egipcia, los primeros indicios encontrados del uso de cuerdas y nudos son en el año 1350 AC, donde se evidencia las diferentes técnicas de producción de cuerdas e hilos, con los cuales se elaboraban nudos básicos; en esta época se inicia el trenzado para hacer cestas y para decorar y se observa que a medida que pasa el tiempo existe una mayor destreza en la realización de los mismos7.
Al navegar por el rio Nilo, los egipcios eran expertos en nudos que usaban para la creación de redes de pesca, sujetar las puertas, realizar sandalias, etc. El nudo llano se usaba mucho en la decoración, para joyas egipcias y simbología, por otro lado, el nudo cuadrado representaba la unión entre el mudo real y el mágico, y como amuleto recordando la leyenda mitológica de Osiris, que significa la reunificación del cuerpo de dicho dios; también se usaba con fines medicinales para la cura de dolores y hasta como nemotecnias.7 Además, esta civilización utilizó los nudos para aplicar el teorema de Pitágoras, con una cuerda en la que hacían 12 nudos para la elaboración de un triángulo de ángulo recto, resolviendo problemas de planificación y construcción4.
En la cultura china, los primeros indicios encontrados del arte de anudar, se remontan al paleolítico tardío, donde los nudos hacían parte de un sistema para contar y registrar eventos, también tenían función decorativa. Los nudos chinos tienen algunas características que los identifican, en primer lugar, son compactos y sostienen su estructura, en segundo lugar, son nudos complejos de realizar, en tercer lugar, son simétricos y por último son tridimensionales, es decir, se usan dos cuerdas y se deja un espacio vacío entre ellas, aumentando su belleza. El uso de los nudos en esta cultura se puede ver desde dos puntos de vista, como iconos de la simbología artística, Historia 13
por ejemplo, el nudo Shuang-ch'ien Chieh (Imagen 1) y como decoración, tal como accesorios de vestidos, adornos para los muebles y el hogar. Se acostumbraba a atar los regalos con cuerdas o cordones rojos, de allí nace el nudo y arte llamado Mizuhiki en el siglo VII7 (Imagen 2).
Imagen 1-1. Nudo Shuang-ch'ien Chieh (Double coin knot).
Fuente: http://chineseknotting.org/coin/howto2/2-coin.jpg
Imagen 1-2. Nudo de Mizuhiki
Fuente: https://takumist.files.wordpress.com/2015/03/e6b0b4e5bc95efbc92.jpg
En la cultura Inca, en Perú, crearon cuerdas derivadas de plantas de algodón y de lana, y desarrollaron un sistema contable con cuerdas y nudos, al cual llamaron “quipus” (Imagen 3), que, además, tenía función estadística en censos y de calendario de astronomía4–7. 14 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Imagen 1-3. Quipus INCA
Fuente: https://assets.atlasobscura.com/article_images/49812/image.jpg
En la antigua Grecia, se encuentra la leyenda del nudo gordiano, que cuenta que Gordio, rey de Frigia, creó un nudo tan complejo, que dicho rey decía, que la persona que fuera capaz de desatarlo se quedaría con su reino; dicho nudo existió y fue representativo del reino hasta que fue cortado por Alejandro Magno durante sus batallas de conquista (Imagen 4)4–6,8. Se consideraba que los nudos tenían propiedades sobrenaturales, así como las personas que poseían la habilidad para realizarlos, creencia que perduro durante muchos años, por lo que vendían hechicería con nudos, la cual podía ser una maldición o protección, tanto así que Platón, filósofo, en sus “leyes” deja ver su desprecio por el valor sobrenatural dado a los nudos, planteando pena de muerte para los crédulos7. Historia 15
Imagen 1-4. Alejandro Magno cortando el nudo gordiano.
Autor: Fedele Fischetti
. Fuente: https://www.netiq.com/communities/cool-solutions/wp-content/uploads/sites/2/2016/07/gordianknot.jpg
En el siglo XVII se mencionó por primera vez las cuerdas y los nudos como herramientas de los marineros, pero fue un siglo después que se comenzaron a realizar ilustraciones, y posteriormente aparecen los manuales de náutica con una nomenclatura estándar4,7,9.
Otro uso fuerte de los nudos es en el montañismo, inicialmente con interés científico, y para rescate; posteriormente por diversión hasta convertirse en un deporte en el siglo XIX, así se fue perfeccionando en los materiales de cuerdas usadas y los nudos usados, marcado principalmente por la segunda guerra mundial con el advenimiento del Nylon y luego la cuerda Kernmantle que se caracteriza por tener núcleo y recubrimiento, dándole más resistencia.4,7,10
En la heráldica, que es la disciplina que describe y explica los escudos de armas, los nudos han sido utilizados de diferentes maneras, ya sea aislados, atados a animales o a objetos y serpientes formando un nudo. Uno de los primeros fue usado por el sajón Hereward el proscrito, líder de la resistencia inglesa a la conquista por parte de los Normandos, en este aparece la “liga carrick” ahora llamado nudo Wake. (Imagen 5). 16 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Imagen 1-5. Nudo de Wake
. Imagen tomada de Fuente: https://etc.usf.edu/clipart/80400/80496/80496_wakeormond_lg.gif
En la iglesia católica, sus escudos muestran borlas y dependiendo del número se clasificaba el rango del sacerdote u obispo (Imagen 6, Imagen 7), los nudos también han sido utilizados como insignia, un ejemplo es el nudo de Saboya, que se trataba de un nudo en ocho (Imagen 8). No obstante, en Inglaterra, estas insignias con nudos fueron más comunes y se usaban en joyas, telas, muebles. Otros ejemplos de estos nudos son Bowen, Lacy, Heneage, Suffolk, Stanford, entre otros5–7.
Imagen 1-6. Escudo de armas de un sacerdote miembro de la Orden Constantiniana.
Fuente: http://fotos.miarroba.es/fo/2af0/284C7E9DAD2D4C2207122D4C220202.jpg
Imagen 1-7. Escudo del Cardenal Luis María de Borbón y Vallabriga
Historia 17
Arzobispo de Toledo, hijo del Cardenal Luis de Borbón, Conde de Chinchón, Grande de España, Gran Collar de la Orden del Toisón de Oro, Caballero de la Orden de Isabel la Católica
Fuente: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3% B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar %C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.png
Imagen 1-8. Escudo de armas de la casa Saboya.
Fuente: https://4.bp.blogspot.com/- lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.png
En Hawái, en el siglo XVII, los cobradores de impuestos analfabetas crearon una forma de llevar sus cuentas de lo recolectado en dinero y especie, colocando nudos con diferentes materiales a lo largo de una cuerda4.
En medicina, la relación con los nudos viene de la antigüedad, iniciando por la aparición de un nudo en la parte superior del bastón de Esculapio, dios de la medicina, que significa las dificultades en la ciencia médica.8
El arte de atar es fundamental para la realización de procedimientos médicos, es por esto por lo que en varios escritos antiguos se comienzan a describir los nudos en medicina, el primero de ellos “Historia Natural” cuyo autor era el historiador y científico romano Gayo Plinio II, donde describía que las heridas suturadas con el nudo de Hércules o cuadrado sanaban más rápido6.
Los primeros escritos acerca del uso de suturas para el manejo de heridas están en los papiros egipcios en los años 3000 A.C.8,11; uno de ellos 18 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
descubierto por Edwin Smith, y la prueba la más antigua de una sutura en heridas es en el hallazgo de una sutura abdominal en una momia del año de 1100 A.C8,11.
Susruta, un cirujano de India, en el Samitha, escribe descripciones de las técnicas de sutura en el año 500 A.C. y el uso de intestino delgado para sutura en amputaciones, reparación de fistulas anales y rinoplastia, por otro lado11, Hipócrates y Galeno son unos de los pioneros en describir materiales y técnicas de sutura en Europa durante el periodo correspondiente a 129 – 460 A.C.11; posteriormente un médico griego, Heraklas, que vivió en el primer siglo después de Cristo, es uno de los pocos autores que ha escrito sobre nudos, explica 16 nudos que se usaban para aplicar tracción al reducir luxaciones y, sujetar al paciente durante cirugía, en dicha época la medicina griega era influenciada por la romana.12 Este escrito fue publicado inicialmente por Oribasius de Pergamum en el siglo VI D.C. e incluye los siguientes nudos: Sencillo, Rizo, de clavo, del pescador, porta-botellas, Tom Fool, Juego de cuerdas (cat`s cradle) (Imagen 9), del verdadero amor y constrictor; posteriormente se han escrito en varios textos revisando una adecuada traducción del ensayo original, una de las publicaciones más destacadas se realizó hasta el siglo XX, el libro llamado “The Art of Knotting and Splicing”7,12. Historia 19
Imagen 1-9. Cat´s Cradle.
Fuente:https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/media/american_english/fullsize/c/cat/catsc/catscradle.jpg
En la misma época de Heraklas, Celsus, un médico romano, escribe su obra De Re Medicina donde introduce el concepto de punto simple y sutura continua, así como realizar ligaduras para hemostasia, también escribió los signos de infección de las heridas. Galeno de Pérgamo fue el primero en describir la sutura de origen intestinal para suturar tendones de gladiadores11. En el siglo VIII, la hemostasia se realizaba con cauterización, así a las heridas sangrantes y a los vasos sanguíneos se les aplicaba aceites calientes11,13. Rhazes (850-923) en Bagdad, uso suturas de intestino en el cierre de pared abdominal y uso otros materiales como pelo de caballo; Avicena (980-1037) describió una sutura monofilamento de pelaje de cerdo, contemporáneo a él, en España, Abulcasis hace una descripción detallada del cauterio, sobresaliendo sobre las técnicas de las suturas11. A partir de ahí, hubo escasa innovación médica durante la edad media11,13.
Ambrosio Paré (1510 – 1590) en Paris, un barbero cirujano, comienza a realizar hemostasia disecando y ligando vasos, con lino fino y seda, para las heridas por arma de fuego, abandonando lo usado en la época que era cauterización con aceite caliente8,11,13.
20 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Los nudos comenzaron a ser estudiados a finales del siglo XVIII, con el florecimiento del conocimiento científico. En la búsqueda del conocimiento racional náutico, época en la cual la construcción de barcos era más que arte y estaba en auge dado las guerras napoleónicas, se escriben libros y estudios acerca de la marinería en los cuales se incluían instrucciones acerca de los nudos4,7,9. En dicho periodo se comienza a intentar hacer modelos matemáticos de nudos y la medicina se dedicó básicamente en la búsqueda de materiales de suturas adecuado para los tejidos, y la esterilización de los mismos, liderado por Lister, quien creó el catgut cromado7,8,11.
En el siglo XX, hubo un avance y creación de múltiples tipos de suturas absorbibles y no absorbibles con mayor auge durante la segunda guerra mundial11.
Paralelamente desde el siglo XIX, en Europa, Bozzini y luego Désormeaux, crea el primer endoscopio, en los inicios de siglo XX, usando esta nueva tecnología Kelling en Alemania y Jacobaeus en Suecia, realizan las primeras laparoscopias y toracoscopias. En Dinamarca, Nordentoft en el año 1912, basándose en el modelo de Jacobaeus, realiza la primera artroscopia en rodilla14. Pero hasta los años 20, con mejoras en el neumoperitoneo, y vías de acceso, florece la laparoscopia como método diagnóstico15,16.
Durante el paso del tiempo se desarrollaron, los puertos, el insuflador automático, un sistema de irrigación, un aplicador de sutura con nudo prefabricado, las tijeras de gancho, el morcelador de tejidos, un sistema de succión-irrigación, entre otros y en 1981 se realizó la primera apendicetomía por laparoscopia15,16.
La laparoscopia posee características diferentes a la cirugía convencional tales como perdida del tacto, de la visualización en tercera dimensión, magnificación del campo operatorio y la posibilidad de observación de la Historia 21
cirugía por el equipo quirúrgico, donde se han evidenciado errores en la técnica de anudar y además la necesidad de realización de otros tipos de nudos debido a los pequeños espacios donde deben ser realizados.
La enseñanza de los nudos ha sido por tradición oral de generación en generación, de acuerdo a su utilidad, actualmente existen múltiples libros, manuales, diagramas, videos, aplicaciones y modelos de simulación para el aprendizaje de nudos . Conceptos básicos 22
2. Conceptos básicos
La palabra nudo viene de latín *nudus, su definición literal según la DRAE es un lazo que se estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por sí solo, y que cuanto más se tira de cualquiera de los dos cabos, más se aprieta. Se realiza con una o 2 cuerdas o lazos con la función de unirlas entre sí, o unirlas a un objeto.
Los nudos y la técnica de anudado se eligen de acuerdo a su función.
2.1 Unión de las cuerdas Existen diferentes formas de unir las cuerdas entre sí o unirlas a un objeto, que pueden ser utilizadas de acuerdo al requerimiento y a la técnica de anudado, entre ellas tenemos:
2.1.1 Amarre (hitch):
Se usa para unir una cuerda o sutura a un poste, que puede ser un riel, anillo u otra cuerda entre otros. Dichos amarres pueden funcionar mejor de acuerdo al ángulo de tracción para apretar el nudo desde el punto de fijación, unos con ángulo de 90 grados y otros soportan una dirección de tracción lateral o variable5.
2.1.2 Liga, unión (Bend):
Consiste en la unión de 2 cuerdas5,6.
Conceptos básicos 23
2.1.3 Nudo (Knot):
cualquier cosa que no sea un amarre o una liga5,6, que se subdividen en los siguientes:
De tope: se utilizan para evitar que los extremos de una cuerda, cabo o línea puedan deslizarse a través de un anillo, bucle o agujero5,6.
De empalme o ayustes: se usan para unir dos longitudes de cabos o cuerdas por sus extremos para formar un cabo más largo.5,6 Ej: cuadrado, cirujano.
Nudos de acortamiento: busca disminuir la longitud de la línea o cuerda para evitar cortarla5,6.
Nudos deslizantes o corredizo, son los que se deslizan sobre un poste5,6 y se dividen en nudos con bloqueo y sin bloqueo17. o Sin bloqueo: Duncan17 o Con bloqueo, son los nudos que al tensar la extremidad de cabo activo deforma el poste produciendo un doblez que aumenta la interferencia interna y por tanto la resistencia del nudo a retroceder18–21. Estos a su vez se pueden dividir en bloqueo distal, central y proximal de acuerdo, a el lugar donde el cabo activo deforma el poste en relación con el cirujano. Es decir, un nudo de bloqueo proximal se deforma en la parte del nudo más cercana al cirujano, este tiene la característica que es más fácil de bloquear y el de bloqueo distal en la parte más alejada del cirujano, estos tienen a causar menor dilatación del bucle17. 24 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
o Ejemplo: proximal: Nicky’s; distal: Roeder, Weston. Giant. Central: SAMSUNG MEDICAL CENTER y Tennesse.
Binding (Nudos de enlace): hay 2 tipos de estos nudos, unos que se realizan rodeando un objeto de diámetro ancho, donde la cuerda le da más de 2 vueltas y se atan los extremos y el otro tipo es de nudos que rodean objetos de diámetro pequeño5,6.
2.2 Propiedades de los nudos Para la realización de nudos en general se debe conocer sus propiedades:
2.2.1 Resistencia:
Quiere decir que la cuerda usada para anudar se debilita en un rango de 5 - 50% sin importar el material4.
2.2.2 Seguridad:
Se refiere a la capacidad de un nudo de mantenerse en su lugar sin deslizarse a pesar de la tensión o el peso, a más superficie de contacto exista entre las cuerdas o suturas o con el objeto el nudo, este será más seguro4,6.
2.2.3 Azocamiento:
Es la forma de apretar el nudo una vez se hala la cuerda,6.
2.3 Fuerzas en los nudos22 En la realización de suturas para afrontar algunos tejidos, al realizar el nudo se ejercerán tres fuerzas diferentes: la de resistencia, la de potencia y la de fricción.
2.3.1 Fuerza de resistencia: Conceptos básicos 25
Es la que los tejidos oponen al afrontamiento, se debe contrarrestar cuando se pretende coaptar los bordes separados y cerrar una herida22.
2.3.2 Fuerza de Potencia:
Es la que debe efectuarse para vencer para la resistencia halando los dos cabos, para que se apreté y así unir las superficies separadas22.
2.3.3 Fuerza de fricción, de rozamiento o de deslizamiento:
Es la que ejerce el nudo en oposición para dejarse apretar o deslizar en cualquier sentido22.
2.3.4 Coeficiente de fricción:
Es la fuerza de rozamiento que existe entre las superficies del material con el que se realiza el nudo, se incrementa a medida que el nudo se va ajustando; así mismo, depende de los materiales utilizados y el estado de los mismos22.
Teniendo en cuenta lo anterior, un nudo estable se da cuando la fuerza de fricción es mayor a la fuerza de resistencia, entonces el nudo queda firme y ceñido. Al halar los cabos la potencia vence la resistencia, al soltar los cabos la potencia es reemplazada por la fuerza de fricción permaneciendo ajustado22.
Imagen 2-1. Fuerzas de un nudo. 26 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Los nudos se pueden ejecutar por seno, que es cuando se toma la cuerda en doble, y no interviene ninguno de los cabos, o por chicote que es cuando interviene uno de los extremos. Se considera que un nudo se puede realizar de un modo u otro, pero da por resultado un nudo diferente con diferentes aplicaciones.
2.4 Partes de la cuerda Para la ejecución de un nudo, se deben conocer las partes de la cuerda o lazo que se va a utilizar; las cuales son:
2.4.1 Extremo pasivo, poste ó firme:
Extremo que permanece estático durante la realización del nudo.5,6
2.4.2 Extremo activo, chicote ó asa:
Extremo que elabora el nudo5,6.
2.4.3 Seno o gaza (Bright):
Curva formada por 2 extremos de la cuerda5,6.
2.4.4 Bucle o asa:
Seno cerrado sobre sí mismo al cruzar5,6 Conceptos básicos 27
2.4.5 Codo
2.4.6 Vueltas
Imagen 2-2. Partes de una cuerda
2.5 Conceptos adicionales de los nudos Otros conceptos que se deben conocer para la ejecución de nudos son:
2.5.1 Dogging:
rodear varias veces el extremo activo, sobre el pasivo5,6.
2.5.2 Punto de contacto:
Punto donde se concentra la fricción colectiva5,6.
2.5.3 Bloqueo (Locking tuck):
Es un pliegue (tuck) que asegura el nudo evitando que se colapse o se deshaga5,6.
2.5.4 Lazada por encima (Overhand loop):
Asa en la cual el extremo activo está por encima del poste5,6. 28 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2.5.5 Lazada por debajo (Underhand loop):
Asa en la cual el extremo activo está por debajo del poste5,6. Suturas o Material 29
3. Suturas o Material
Antes de realizar cualquier nudo, se debe conocer el material con el que se va a hacer el mismo, ya que de acuerdo con la función del nudo se deberá escoger el material adecuado.
El en caso de la medicina se utiliza la sutura, por lo tanto, es fundamental conocer el tipo de sutura a utilizar; estas se pueden clasificar de las siguientes formas:
3.1 Clasificación de las suturas 3.1.1 Según su absorción:
Absorbibles: rápida degradación y con pérdida de su fuerza tensil en 60 días. Las que son de origen natural se absorben mediante proteólisis y las sintéticas mediante hidrólisis23–26. No absorbibles: pérdida de fuerza tensil en más de 60 días23–26.
3.1.2 Según su conformación:
Monofilamento: son de estructura simples pues solo contiene una hebra, lo de que la da la ventaja de pasar fácil por los tejidos, debido a que presentan menor resistencia, menor posibilidad de asentamiento de bacterias y menor reacción inflamatoria, dando como resultado una menor cicatriz, además de esto, son más fáciles de anudar. Como desventaja tienen mayor posibilidad de sección de tejidos, fácil aparición de punto débiles y posibilidad de ruptura posterior a estar expuesto a la torsión o presión23–26. Multifilamento: está formada por varias hebras trenzadas entre si, sus ventajas son, fácil manejo, mayor resistencia a la tensión o presión, son más flexibles, y sus desventajas son que puede tener efecto de sierra, mayor cicatriz y mayor riesgo de infección23–26. 30 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
3.1.3 Según su composición 23–26
Fibra natural Fibra sintética Metálica
Tabla 1. Clasificación de las Suturas
Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE SUTURAS ABSORBILIDAD CONFORMACIÓN COMPOSICIÓN ➢ Absorbible Monofilamento Natural Ácido poliglicolico Polipropileno Seda Poliglactina 910 Polidiaxonona Catgut Polidiaxonona Poliglecaprona 25 Poliglecaprona 25 ➢ No Absorbible Multifilamento Sintético Polipropileno Trenzada: seda, Nylon Nylon poliester, Poliglactina 910 Ácido poliglicolico Poliester Poliglactina 910 Polidiaxonona Poliglecaprona 25 Polipropileno Metálico
Acero inoxidable Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002
3.2 PROPIEDADES DE LAS SUTURAS Todos los tipos de suturas de acuerdo a sus características anteriormente mencionadas deben tener unas propiedades físicas que varían según cada tipo de hilo, las cuales son: calibre, fuerza tensil, capilaridad, memoria, propiedades de absorción, coeficiente de fricción, extensibilidad y reacción tisular23–26.
A continuación, explicaremos algunas de ellas. Suturas o Material 31
3.2.1 Fuerza tensil:
O tensión, se define como el peso que el hilo puede soportar antes de romperse al ser anudado. En cirugía, la tensión de los tejidos que se van a suturar es determinante para tomar la decisión de que tipo y calibre de sutura va usar23–26.
3.2.2 Capilaridad:
Es la capacidad de absorción de líquidos a través del hilo, que además se correlaciona con la tendencia de retener bacterias, las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad23–26.
3.2.3 Memoria:
Consiste en la “capacidad de la sutura de recuperar su forma inicial después de ser sometida a una deformación” 23–26.
3.2.4 Elasticidad:
Propiedad de la sutura para volver a su forma y longitud original posterior a estar sometida a un estiramiento23–26.
3.2.5 Flexibilidad:
Hace referencia a fácil manejo o no de la sutura23–26.
3.2.6 Reacción tisular:
Consiste en la reacción inflamatoria que ocasiona la sutura en el organismo, esta varía de acuerdo al tipo de sutura. “En esta reacción, se presentan 3 etapas, la primera durante los primeros cuatro días de aplicación de la sutura, se produce infiltración celular compuesta de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares; la segunda etapa, desde el cuarto día hasta el séptimo, aparecen macrófagos y fibroblastos. Y en la tercera etapa, después del séptimo día se observa una inflamación crónica en el tejido fibroso23–26.
32 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
3.2.7 Coeficiente de fricción:
Es el frote ejercido por la sutura al desplazarse en el tejido generando trauma directamente proporcional, este coeficiente también se mide en la realización de los nudos, ya que está relacionado con la estabilidad de estos, como se mencionó anteriormente23–26.
La sutura se debilitará por anudamiento, humectación, absorción natural, colocación en un entorno biológico agresivo (por ejemplo, tejidos infectados) o desgaste generado en la sutura por el uso instrumentos23–26.
Teniendo en cuenta lo anterior, las características del material de sutura ideal son25:
- Fácil de manejar - Anudamiento seguro - Resistencia a la tracción y rendimiento predecibles - Estéril - No se contrae en los tejidos - Atraviesa los tejidos fácilmente - No electrolítico - Sin capilaridad - No alergénico - No cancerígeno - No promueve la reacción tisular o la infección - Bajos costos
En las últimas décadas, con el avance de la tecnología, se han desarrollado suturas mecánicas, que han reemplazado en algunas ocasiones las suturas manuales sobre todo en pacientes adultos, pueden ser lineales, circulares o endoscópicas, principalmente en cirugía laparoscópica26. Herramientas 33
4. Herramientas
Para la realización de nudos o suturas, algunas veces necesitamos el uso de algunas herramientas, generalmente utilizadas en videocirugía, entre las cuales se encuentran, la aguja, los porta agujas, en cirugía endoscópica también es necesario el uso de otro tipo de pinzas.
A continuación, explicamos las más importantes.
4.1 Agujas
4.1.1 Clasificación de las agujas
Es otro elemento fundamental del proceso del suturado y se componen de tres partes; la punta, el cuerpo y el extremo que se une a la sutura, de acuerdo a las características de los componentes se clasifican de la siguiente manera:
• Según la punta: aguja cortante convencional y cortante reversa, redonda, punta cortante con cuerpo redondo, o roma. Cada una de estas se usa de acuerdo al tejido que se va a suturar25,27.
• Según la forma: recta, redonda o circular esta última se divide como se puede observar en la figura, de acuerdo a la fracción de circulo que sea 3/8, ½, 5/8, ¼5,27.
34 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Imagen 4-1. Aguja según la forma
Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002
• Según la unión con la sutura
Imagen 4-2. Aguja según la unión con la sutura
Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002 El cuerpo de la aguja debe tener las siguientes características5,27:
• Pesado (para resistir la flexión)
• De uso general (que resiste el uso de rutina)
• Vascular: es cuando el diámetro de la aguja es igual al de la sutura
4.1.2 Propiedades de las agujas5,27
Las agujas también tienen propiedades físicas que se deben tener en cuenta para su elaboración. Herramientas 35
Resistencia: se determina por la forma en que soporta a la deformación en los pasos repetidos a través del tejido, a mayor resistencia, menor trauma.
Flexibilidad: se refiere a la resistencia de la aguja para romperse cuando es sometida a un determinado grado de curvatura.
Filo: Hace referencia al ángulo de la punta, así como al índice de adelgazamiento de la aguja. A mayor filo menor la fuerza necesaria para la penetración inicial en el tejido y menor fricción sobre el cuerpo de la aguja al pasar por el tejido.
Estabilidad en el porta - agujas: Característica en la configuración de la aguja para reducir la oscilación, torsión y rotación en el porta-agujas.
4.2 Porta – Agujas o Pinzas27: Es una pinza diseñada para tomar la aguja, dirigirla y pasarla a través del tejido, pueden ser cortas o largas, anchas o angostas, ranuradas o planas27.
Las mandíbulas de la pinza porta agujas pueden ser estriadas, las cuales dan mayor estabilidad, pero presentan mayor traumatismo si se toma la sutura con este modelo de pinza, también pueden ser de superficie lisa, que permite la movilización de la aguja o con superficie granular que le da estabilidad a la aguja y genera menor trauma por la sutura27..
La elección de la pinza porta – agujas depende del tamaño de la aguja y de las necesidades del procedimiento.
Seguridad 37
5. Seguridad
La seguridad de los nudos se define como la efectividad de un nudo para resistir el deslizamiento cuando una fuerza es aplicada, depende de varios factores, tales como, la fricción, la interferencia interna, la holgura entre las cuerdas, la configuración del nudo, el tipo y calibre de la sutura usada y las vueltas usadas para atar el nudo21.
La seguridad del asa consiste en la habilidad de un nudo para mantener su asa apretada una vez se hace el nudo21.
Es así que la falla de los nudos quirúrgicos se puede dar por la ruptura de la sutura, la ruptura del tejido o el deslizamiento del nudo28.
Otro ítem que debe tener en cuenta el cirujano es equilibrar el exceso de material extraño con la seguridad del nudo28.
La seguridad de un nudo puede ser evaluada en una prueba de tensiómetro, la confiabilidad de este método ha sido probada y es el método estándar para evaluar la calidad de un nudo teniendo en cuenta la capacidad de sostenimiento del bucle del mismo29.
A continuación, desarrollaremos los aspectos más importantes.
5.1 Configuración de los nudos: • Un estudio reciente que evaluó material de sutura de alta resistencia concluyó que los nudos corredizos eran más seguros que los nudos antideslizantes30. • Todos los nudos fallaron por elongación en lugar de ruptura de nudos o suturas, lo que sugiere que las configuraciones futuras de nudos pueden proporcionar resultados más favorables con materiales de sutura de mayor resistencia, la combinación de la composición de la sutura y la 38 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
configuración del nudo juega un papel importante en la alteración de la seguridad de bucle y seguridad del nudo30. • En uno de los estudios31, se comparó el nudo constrictor, con el nudo de cirujano, el nudo cuadrado, el nudo de Miller modificado, el nudo estrangulador y el nudo SDOS, teniendo como objetivo hacer amarres. Las comparaciones se hicieron con 4 tipos de suturas de calibre 3-0 (poliglactina, polidioxanona, polipropileno, poliglecaprona). Donde se encuentra que el nudo constrictor tiene la mayor tensión de ligadura; después de cada prueba se mantuvo firme y fue difícil la liberación de la ligadura. Los menos adecuados para este uso son, el estrangulador y Miller modificado. En este estudio, la resistencia más alta contra el deslizamiento fue ofrecida por el nudo simple + doble del otro lado (SDOS), incluso después de la sobrepresión. Como ligadura puede brindar mayor seguridad, en primer lugar, porque brinda un adecuado estrangulamiento del vaso y en segundo lugar por mayor resistencia de deslizamiento. • Otro estudio32, compara la tensión de falla del nudo cuadrado vs nudo de cirujano, atados con los mismos materiales, los nudos hechos con sutura multifilamento fueron atados con 5 vueltas y los hechos con sutura monofilamento con 6 vueltas. Aunque no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la tensión de falla de los dos tipos de nudos, la conclusión de estos hallazgos es que la mayor fricción que le da la segunda vuelta del nudo del cirujano se puede compensar con una angulación aguda de la sutura en el nudo cuadrado deformándola y creando más espacios entre vueltas. Los autores del artículo postulan que estos espacios disminuyen la fricción y por tanto la seguridad del nudo. Se vio además que la doble vuelta inicial del nudo de cirujano, aunque proporciona mayor resistencia, tiene en contra que la fricción limita el avance del nudo, y que el nudo cuadrado se puede convertir en nudo deslizante. • Una tercera investigación33, compara los nudos Snyder, Duncan, Giant y Nicky, usando suturas de poliéster No. 2; para probar la tolerabilidad inicial del nudo con un dispositivo de medición de fuerza, teniendo como resultado lo siguiente:
▪ El nudo sencillo puede tolerar hasta 500 mg antes de desatarse. ▪ El nudo Snyder puede tolerar hasta 2 kg. ▪ El nudo de Duncan (nudo de pescador) puede tolerar hasta 4 kg. ▪ El nudo de Nicky puede tolerar hasta 4 kg. ▪ El nudo gigante no se desata ni se afloja. El nudo gigante no se aflojó debido a su efecto de bloqueo, por lo que es seguro con la colocación inicial. Seguridad 39
• En otro estudio realizado21, se comparan varios tipos de nudos Duncan, nudo de Nicky, deslizante de Tennessee, nudo Roeder, nudo SAMSUNG MEDICAL CENTER, nudo Weston, y nudo del cirujano y un grupo de los mismos nudos con 3 vueltas con intercambio de poste, donde se encontró que la adición de estas tres vueltas mejora la seguridad del nudo y del asa de la mayoría de los nudos deslizantes. Comparando los nudos, es el nudo Roeder con las 3 vueltas intercaladas el que proporciona el mejor equilibrio entre la seguridad del nudo y la seguridad de bucle, independientemente del tipo de sutura. - La falla de un nudo puede ocurrir debido a la ruptura o deslizamiento, todos los nudos tienden a deslizarse hasta cierto punto y dependen de la longitud de los extremos para mantener su integridad, el corte de estos extremos en cirugía está a cargo en muchas ocasiones del segundo ayudante, siguiendo la preferencia del cirujano, es así que se evalúo un nudo cuadrado con 5 a 6 vueltas con 3 tipos de suturas diferentes, poliglactina 910, seda y polidioxanona, y se cortaron los extremos a 0, 3 y 10 mm. La longitud final tiene efecto en la probabilidad de que los nudos se desaten, así los nudos con longitud final de 0 mm tenían 21 veces mayor probabilidad de desatarse, y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre 3mm y 10mm34.
5.2 Número de vueltas En cuanto a ¿cuál es el número de vueltas que debe tener un nudo, para ser seguro? O ¿cuál es el número mínimo de vueltas necesarias para tener un nudo seguro?
Actualmente, no existe un consenso para la respuesta a dichas preguntas. En la práctica, muchos cirujanos usan una cantidad de vueltas anecdóticas comúnmente aceptados que varían entre los cirujanos y los programas de entrenamiento, pero no se basan en datos científicos28. En busca de esta respuesta se han realizado múltiples estudios, algunos de ellos citados en la siguiente tabla28.
40 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos
Autor Material de sutura Calibre Número de vueltas
Brown35 Nylon 1-0 4
Polipropileno 3
Poliglactina 3
Poligliconato 3
Rosin y Nylon 2-0 4 Robinson36 Polipropileno 3
Poliglactina 3
Ácido Poliglicolico 3
Van Rijssel Poligliconato 3-0, 0 4 et al37 Ácido Poliglicolico 3
Trimbos38 Poliglactina 0 3
Ácido Poliglicolico 3
Trail et al39 Nylon 4-0 3-4
Polipropileno 3
Acido Poliglicolico 3
Poligliconato 3
Annunziata Nylon 4-0 3 et al40 Polipropileno 3
En el 2011, Muffly et al. 41 Realiza un estudio comparando el nudo de cirujano de 4 tipos de suturas (poliester, polidioxanona, polipropileno y poliglactina 910) de calibre de 0. Comparando nudos con 3, 4, 5 y 6 vueltas, a los cuales le realizaban pruebas de tensión y en el cual lo resultados se pueden resumir en la siguiente gráfica41. Seguridad 41
Imagen 5-1. Número de vueltas vs Fuerza Tensil
Se puede concluir que no hay diferencia significativa entre la tensión por la cual falla un nudo con 4, 5 y 6 vueltas41.
Otro estudio42, compara el nudo cuadrado plano con 3 y 5 vueltas, con suturas de poliglecaprona 25, poliglactina 910 y seda de calibres 0 y 2-0; encontrado que la tasa de falla fue mayor en los nudos con 3 vueltas que en los nudos con 5 vueltas.
Tidwell et al.28, comparan nudos cuadrados utilizando 5 materiales de sutura comunes no absorbibles (fiberwire, nylon, polipropileno), y absorbible polidioxanona y Ácido Poliglicólico y 3 calibres de sutura (0-0, 2-0, 4-0), con 3, 4, 5 y 6 vueltas, donde concluye que para todas las combinaciones de sutura (excepto FiberWire), se debe colocar un mínimo de 4 lanzamientos para nudos cuadrados, Además, no se detectaron diferencias significativas entre suturas absorbibles y no absorbibles o entre trenzados y monofilamento
Los nudos deslizantes no idénticos son muy usados por los cirujanos ya que se pueden hacer en espacios estrechos y profundos, sin necesidad de que las manos o algún instrumental llegue a la base del nudo, se ha demostrado que los nudos de 6 lazadas son una alternativa aceptable para sustituir el nudo cuadrado, especialmente cuando se usa sutura trenzada o de monofilamento43.
Este un estudio43 se encontró que la seguridad del nudo deslizante hecho con 3 lazadas no es la adecuada independiente del tipo de sutura y el calibre de la misma. No obstante, otro estudio determinó que las 3 vueltas intercaladas mejoran la seguridad de los nudos corredizos tales como Roeder, Weston y Duncan21.
En el 2016, se realiza un estudio44 evaluando material de sutura (seda, nylon, ácido poliglicólico y catgut cromado), calibres de sutura (3-0, 4-0 y 5-0), diferentes tipos de nudos (cuadrado, cirujano y deslizante), y variando el número de vueltas (2, 3, 42 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4, 5 y 6 vueltas). En dicho estudio, evidencian que el material de sutura, la técnica y el número de lanzamientos son de mayor importancia que el calibre de la sutura, para lograr la seguridad del nudo. Concluyen que no es necesario usar más de 5 lanzamientos al suturar ya que la seguridad del nudo no aumentó estadísticamente entre 5 y 6 lanzamientos, al comparar los tipos de nudos encontraron que los nudos del cirujano son más fuertes que los nudos cuadrados que a su vez son más fuertes que los nudos corredizos. Durante la técnica de anudado la fuerza con que se anuda también es importante, entre más fuerza aplicada durante el anudado, tiene menor probabilidad de deslizamiento.
5.3 Tipo de sutura: Con respecto al material de sutura teniendo en cuenta los estudios mencionados anteriormente se observó que:
El nudo constrictor tuvo mejor desempeño con polidioxanona que con poliglactina31.
Comparando los nudos cuadrado vs cirujano, los nudos que más fácilmente se desataban fueron los realizados con poliglactina 91041.
El efecto del material de suturas y el número de vueltas si tuvo diferencias estadísticamente significativas, por ejemplo, que en los nudos hechos con polidioxanona se requirió una mayor tensión para fallar, y que la tensión requerida para fallar de los nudos de poliéster y polidioxanona con tres vueltas fue menor de que los nudos de poliproleno41. Ver gráfica.
Aunque en los nudos hechos con poliglactina 910, la tasa de falla fue alta (40%) tanto con 3 o 5 vueltas42. En los nudos realizados con seda no hubo diferencia estadísticamente significativa42.
Otra investigación realizada por Silver et al (2016) 44, concluye que el ácido poliglicólico es el material más seguro, seguido por catgut, el nylon y la seda.
La tensión de la falla no está correlacionada con la longitud final de los extremos, pero si con el material de sutura34.
Además, no se detectaron diferencias significativas entre suturas absorbibles y no absorbibles o entre trenzados y monofilamento44.
Como se ha descrito anteriormente, el material de sutura es uno de los factores más importantes en la seguridad e integridad de los nudos, teniendo en cuenta esta premisa, se quiso estudiar si las suturas vencidas influyen en la alteración de las Seguridad 43 mismas, comparando el nudo de cirujano realizado con suturas vigentes y con suturas vencidas de 5 materiales diferentes correspondientes a: catgut cromado, poliglactina 910, polidioxanona, seda y poliéster recubierto. El catgut cromado y la polidioxanona no vencidas, fueron más fuertes que las suturas vencidas, la poliglactina 910 y la seda no tuvieron diferencias con respecto a su estado de vencimiento; el poliéster recubierto vencido fue más fuerte que el poliéster recubierto no vencido. Existen diferentes factores que contribuyen al deterioro de las suturas, como en la polidioxanona, el aumento de oxígeno en el empaque, disminuye considerablemente la fuerza de tensión máxima de la sutura al rompimiento. O el nivel de líquido en el empaque del catgut cromado que mantiene hidratada la sutura puede deteriorarse con el paso del tiempo una vez vencida la misma45.
5.4 Técnica de anudado
Con la implementación en las últimas décadas de la cirugía laparoscópica también ha surgido la pregunta si los nudos realizados por laparoscopia son tan seguros como los nudos atados en cirugía abierta. Se estudiaron nudos comúnmente utilizados en cirugías abiertas y laparoscópicas (Nudos cuadrados de 3 o 4 vueltas, nudo de cirujano y el nudo de Roeder). Todos los nudos fueron hechos en el estómago de un humano fallecido recientemente utilizando diferentes tipos de sutura (Nylon, polidioxanona, poliglactina 910 y poliamida trenzada). Los nudos cuadrados y los nudos de cirujanos hechos laparoscópicamente usando nylon y polidioxanona fueron más débiles que los hechos a mano [p<0.05]. Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en los nudos hechos con vycril o poliamida con respecto a si fueron hechos laparoscópicamente o manualmente. El nudo de Roeder, usado frecuentemente en la cirugía laparoscópica como nudo deslizante, fue relativamente débil comparado con los otros tipos de nudos, independientemente del tipo de sutura utilizado. Y concluyen que los nudos deslizantes son débiles y deben ser usados con cuidado en el anudado de estructuras importantes. Los nudos hechos con sutura monofilamento mediante laparoscopia son débiles y no se recomiendan. Por el contrario, los nudos hechos con suturas multifilamento fueron fuertes y eran tan buenos como los nudos hechos a mano, y se recomiendan para la cirugía laparoscópica46.
Educación en ejecución de nudos 45
6. Educación en ejecución de nudos
6.1 ETAPAS DE LA ENSEÑANZA
La enseñanza de ejecución de nudos consiste en la adquisición de las habilidades motoras, la cual tiene tres etapas:
6.1.1 Cognición:
Es la etapa, donde un estudiante desarrolla una conciencia perceptual de la tarea, la cual se le explica y en la que se demuestra al cirujano practicante la ejecución de los elementos básicos de una cirugía, por ejemplo, cómo hacer un nudo. 6.1.2 Integración:
Donde se aprende la capacidad de realizar mecánicamente la tarea; el cirujano practicante debe repetir múltiples veces la tarea aprendida.
6.1.3 Automatización:
Donde se alcanza la velocidad, la eficiencia y la precisión.
Las dos primeras etapas se pueden enseñar, pero la tercera se logra haciendo una práctica consistente47.
En cualquier tarea manual, como la quirúrgica, la atlética e inclusive muscular, el alto rendimiento se obtiene después de un duro programa de 46 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
entrenamiento. Esto quiere decir que la dedicación individual de cada persona determina que tan bueno llega a ser elaborando nudos47.
Con los métodos modernos de entrenamiento quirúrgico, las habilidades quirúrgicas pueden adquirirse en el entorno de laboratorio utilizando modelos y simuladores. Incluso los modelos de baja fidelidad pueden ser altamente efectivos para la adquisición de habilidades técnicas1.
Actualmente a los estudiantes se les enseña a hacer nudos usando modalidades de aprendizaje didáctico y modalidades de autoaprendizaje; dichos métodos proveen al estudiante los medios para adquirir las habilidades quirúrgicas48.
Hasta hace poco, no se había evaluado cuál de los 2 métodos es más efectivo para lograr dicho objetivo, por lo tanto, se realizó un estudio, que busca identificar si es más fácil lograrlo a través de autoaprendizaje basado en computador o un acercamiento didáctico basado en la lectura, encontrando que en el primer grupo, desde la segunda sesión de entrenamiento, hubo un mejor desempeño en la técnica de la elaboración de nudos, cabe anotar que en este grupo se empleó el método de autoaprendizaje basado en computador48.
Otra habilidad que se debe tener en cuenta es la de manipular mentalmente objetos en 3 dimensiones. Esta destreza, parece estar consistentemente relacionada con la adquisición inicial de la habilidad quirúrgica, aunque no puede ser usada como un factor para definir futuras aptitudes quirúrgicas; los cirujanos que fallan al adquirir estas habilidades quirúrgicas o tienen problemas para adaptarse a los cambios, verán limitada su práctica quirúrgica en un futuro y aquellos que tienen dificultad para dominar una habilidad simple, no pueden avanzar hacia habilidades más complejas de manera oportuna48.
Se ha comprobado que mejorar la capacidad visual-espacial y la eficiencia de los métodos de enseñanza de técnicas quirúrgicas, jugaran Educación en ejecución de nudos 47
indudablemente un rol muy importante en el entrenamiento de residentes quirúrgicos y el mantenimiento de progresivo de la praxis quirúrgica, mejorando la adaptación de los cirujanos a los avances tecnológicos de las ciencias quirúrgicas48.
Para el desarrollo de las habilidades motoras se ha encontrado que la relación entre decir y mostrar, es una cuestión importante, la cual se ha debatido en la psicología educativa durante décadas. ¿cuánto contribuye la demostración de una tarea a la comprensión del alumno?, ¿cuánta descripción verbal es necesaria para la comprensión y cómo interactúan estos dos modos de presentación de información? Los estudios en el campo del aprendizaje multimedia han manifestado que, en muchos casos, las demostraciones en forma de imágenes o animaciones diseñadas adecuadamente, pueden contribuir sustancialmente a la comprensión de una descripción verbal. A su vez, al usar la adquisición de una habilidad motora (anudado de nudos) como ejemplo, el presente estudio muestra que la comprensión de una demostración también está influenciada por la calidad de una descripción verbal adicional49.
El aprendizaje de habilidades motoras, como atar un nudo, es exigente. Para la enseñanza de la primera etapa, las verbalizaciones que se presentan antes de una demostración visual de la tarea (pre- verbalizaciones) influyen en el aprendizaje en general y en la adquisición de una tarea motora en particular49.
En el 200650 concluyen que la información verbal, activa automáticamente la información semántica, lo que significa, que las instrucciones verbales pueden influir en la representación de los estudiantes de la tarea motora. Weiss y Klint51, expusieron que los participantes que recibieron instrucciones verbales al mismo tiempo que una demostración de la tarea, aprendieron de manera más eficiente que los que solo recibieron únicamente las instrucciones verbales o la demostración de la tarea. 48 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Engelkamp y Zimmer, plantean que una descripción verbal puede contribuir al proceso de aprendizaje de dos maneras. La primera, se refiere a que la observación y la práctica conducen a representaciones mentales que son principalmente de naturaleza visual y motriz, y que una descripción puede agregar una capa representacional adicional que es principalmente de naturaleza verbal. Como resultado, se desarrolla una representación multimodal más completa de la habilidad, esto a su vez, puede facilitar el aprendizaje de la misma. En segundo lugar, de acuerdo con los hallazgos en un estudio en el 200852 se puede esperar que una descripción verbal adicional sea útil también durante la etapa de codificación. Es decir, si un evento dinámico presentado visualmente fue precedido por una breve descripción verbal, se mejoró el reconocimiento visual del evento. Lo que conduce a que se genere una representación mental abstracta que dirige la atención hacia la visualización del evento y así mismo produce una representación mental basada en la observación que se configura de acuerdo a la descripción verbal del proceso.
Los participantes que tuvieron la oportunidad de relacionar palabras directamente con objetos durante la adquisición del conocimiento y en donde, siempre que se introdujo verbalmente una palabra o concepto nuevo, se señalaba la representación gráfica del mismo, superaron a los participantes que no tuvieron dicha experiencia49.
Esto sugiere, que la enseñanza de habilidades motoras debe estar acompañada de una demostración visual junto con una verbalización descriptiva de la tarea para respaldar la adquisición de conocimiento49.
Los diferentes tipos de verbalizaciones influyen en los procesos relacionados con el conocimiento, como la atención visual, la memoria visual y la adquisición de habilidades motoras básicas49.
Se demostró que las descripciones verbales junto con las representaciones gráficas facilitan el aprendizaje para elaborar los nudos. Por lo tanto, este Educación en ejecución de nudos 49
estudio tiene amplias implicaciones para el diseño de entornos de aprendizaje multimedia, por lo que se concluye que agregar resúmenes verbales antes de los videos es beneficioso para aprender49.
El trabajo más reciente ha demostrado que la retroalimentación verbal, la enseñanza por computadora y el aprendizaje autodirigido son métodos efectivos que se utilizan para enseñar a los estudiantes a suturar y anudar2. No obstante, las nuevas tecnologías deben estar acompañadas de la validación adecuada y la capacitación de apoyo para el personal y los estudiantes; en consecuencia, la capacitación basada en computadora no debe introducirse al azar en el currículo sin una evaluación empírica adecuada de su uso óptimo. Se recomienda tener retroalimentación por parte de un experto, como una sesión supervisada, lo que aseguraría el control de calidad y permitiría la identificación de los estudiantes que requieren un trabajo de recuperación ya sea con la computadora o con un experto. 2
Los talleres quirúrgicos se pueden usar como parte de un programa de capacitación estructurado, las habilidades quirúrgicas básicas, como el atado de nudos, se pueden aprender en estos talleres. En particular se hace un esfuerzo para enseñar a los estudiantes a crear nudos planos y cuadrados que han demostrado tener la mayor resistencia a la tracción en todas las suturas47.
Se realizó también un estudio47 con el objetivo de determinar si los estudiantes de ginecología hacían nudos adecuados y evaluar si una capacitación formal en nudos mejora las habilidades. A catorce estudiantes se les pidió anudar 11 nudos. Posterior a esto se realizó un taller de capacitación durante 2 horas y media, mostrando 2 videos, un folleto completo con la instrucción de cómo realizar nudo cuadrado y nudo de cirujano a una y a 2 manos, y luego se les pidió realizar el nudo más fuerte y más seguro que conocieran, y cortar sus extremos a 1 cm. Se probaron los nudos, se encontró que después del taller ninguno ato nudos sueltos, la 50 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
resistencia de los nudos se incrementó significativamente y aumento la seguridad en un 10%.
Dichos resultados confirman la importancia de la capacitación de los estudiantes y residentes de los programas quirúrgicos, especialmente cuando se considera, que al inicio del estudio este grupo de aprendices podía atar nudos seguros en solo el 54% de los casos y que muchos de estos aprendices operan regularmente en pacientes (aunque bajo supervisión)47.
Los talleres de atado de nudos han demostrado ser de beneficio a corto plazo para los aprendices. Sin embargo, los nudos atados después de la capacitación a menudo siguen siendo inadecuados. Es probable que un alumno requiera una práctica regular y supervisión después de un taller de anudado antes de poder atar regularmente ligaduras seguras47.
De hecho, se ha demostrado que la enseñanza exitosa de la sutura y el nudo a los estudiantes aumenta su interés en las especialidades quirúrgicas 3.
El entrenamiento basado en simulación es una manera segura y eficiente para enseñar habilidades técnicas tanto a principiantes como a expertos2.
Se ha comprobado, que los estudiantes que entrenaban sobre habilidades operativas simples, en el entorno de laboratorio, pudieron adaptarse y realizar habilidades complejas en el quirófano mejor que los alumnos que no se habían involucrado en dicha simulación. Esto es probable porque el entrenamiento en el laboratorio de habilidades mejora la familiaridad con las herramientas operativas, desarrolla la coordinación mano-ojo y ayuda a la escalada de la fase inicial de la curva de aprendizaje de los procedimientos2.
Todas las investigaciones, apuntan a desarrollar habilidades básicas, como anudar. Es por eso, que se sugiere realizar capacitaciones basadas en Educación en ejecución de nudos 51
competencias completando la pirámide de Miller: saber, saber cómo, mostrar cómo y saber hacer53, para alcanzar una adecuada formación de los cirujanos.
Educación en ejecución de nudos 53
7. EJECUCIÓN DE LOS NUDOS
A continuación, se presentará paso a paso las instrucciones escritas acompañadas de una imagen de la elaboración de diferentes tipos de nudos, incluyendo nudos deslizantes. 5,19,27,33,54
7.1 Nudo simple o nudo de tope:
1. Realice un bucle 2. Pase el cabo activo a través del asa 3. Hale el cabo pasivo para apretar el nudo
Imagen 7-1. Nudo simple
54 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
7.2 Nudo cuadrado: Está conformado por dos medios nudos
Imagen 7-2. Nudo cuadrado
Técnica a una mano:
1. Se cruzan los cabos, el cabo activo por encima del cabo pasivo, se toman los cabos entre índice y pulgar de cada mano
Imagen 7-3. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 1
Educación en ejecución de nudos 55
2. El dedo medio de la mano derecha se extiende y se eleva y actúa como puente . Imagen 7-4. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 2
3. El dedo medio derecho agarra el cabo pasivo y lo hace pasar bajo el cabo activo.
Imagen 7-5. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 3
56 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4. Manteniendo la posicion de la mano izquierda y sin soltar el cabo activo se supina la mano y por debajo del cruce se toma el cabo activo entre el dedo medio y anular. Imagen 7-6. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 4
5. Se hala cabo activo hasta que pasa completamente a través del bucle.
Imagen 7-7. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 5
Educación en ejecución de nudos 57
6. Se halan completamente los cabos, llevando la mano derecha hacia el cirujano y apartando la izquierda.
Imagen 7-8. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 6
7. Se sujeta el cabo pasivo entre el dedo índice y pulgar de la mano izquierda, y el cabo activo entre el dedo índice y pulgar de la mano derecha.
Imagen 7-9. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 7
58 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
8. Extender los dedos medio, anular y meñique y colocarlos sobre cabo activo.
Imagen 7-10. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 8
9. Se gira la mano derecha de modo que la palma quede hacia el cirujano. Imagen 7-11.Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 9
Educación en ejecución de nudos 59
10. Con mano izquierda se situa el cabo pasivo sobre el cabo activo. Imagen 7-12. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 10
11. Se flexiona el dedo medio derecho haciendo pasar el cabo activo por debajo del pasivo
Imagen 7-13. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 11
60 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
12. El cabo activo se sujeta entre los dedos medio y anular derechos
Imagen 7-14. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 12
13. Se pasa por debajo el cabo pasivo.
Imagen 7-15. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 13
Educación en ejecución de nudos 61
14. El nudo se completa halando los 2 extremos del hilo verticalmente, la mano izquierda se dirige hacia el cirujano y mano derecha se aparta de él.
Imagen 7-16. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 14
62 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Técnica a dos manos
1. Se coloca el cabo pasivo del hilo sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda que actúa como un puente, la mano izquierda en forma de C. Imagen 7-17. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 1
2. Se hace pasar el cabo activo del hilo sujeto por la mano derecha entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda.
Imagen 7-18. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 2
Educación en ejecución de nudos 63
3. Se unen las puntas de los dedos pulgar e índice de la mano izquierda (cerrando la c), dejando el cabo activo en medio.
Imagen 7-19. Nudo cuadrado a dos manos – Paso 3
4. Los dedos índice y pulgar de la mano izquierda se desplazan hacia la derecha y pasan por debajo del extremo pasivo del hilo, dejando en medio del bucle formado.
Imagen 7-20. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 4
64 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
5. Con la mano derecha se lleva el cabo activo hacia arriba hasta los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, con los cuales se sujeta.
Imagen 7-21. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 5
6. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad.
Imagen 7-22. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 6
Educación en ejecución de nudos 65
7. La primera fase se completa halando verticalmente de ambos extremos de la sutura: La mano izquierda se acerca al cirujano y la derecha se aparta de él.
Imagen 7-23.Nudo cuadrado a dos manos - Paso 7
8. Con la mano izquierda se sostiene el extremo pasivo del hilo pasando alrededor del pulgar extendido, realizando nuevamente la forma de C con la mano izquierda. Y el cabo activo se sostiene con el dedo índice y pulgar de la mano derecha. Imagen 7-24. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 8
66 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
9. Con la mano derecha se pasa el cabo activo sobre el cabo pasivo.
Imagen 7-25. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 9
10. Se unen puntas de dedos índice y pulgar izquierdo, dejando cabo activo en medio. Imagen 7-26. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 10
Educación en ejecución de nudos 67
11. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano pasando el dedo índice por en medio del bucle; y se toma el cabo activo entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. Imagen 7-27. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 11
12. Se gira la mano izquierda de abajo hacia arriba haciendo pasar el cabo activo por medio del bucle se recupera extremo en su totalidad con la mano derecha. Imagen 7-28. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 12
68 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
13. Se completa nudo halando verticalmente de ambos extremos.
Imagen 7-29. Nudo cuadrado a dos manos- Paso 13
Educación en ejecución de nudos 69
Nudo de cirujano
Imagen 7-30. Nudo de cirujano
1. Se coloca el cabo pasivo del hilo sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda que actúa como un puente, la mano izquierda en forma de C.
Imagen 7-31. Nudo de cirujano - Paso 1
70 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Se hace pasar el cabo activo del hilo sujeto por la mano derecha entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda.
Imagen 7-32. Nudo de cirujano - Paso 2
3. Se unen las puntas de los dedos pulgar e índice de la mano izquierda (cerrando la c), dejando el cabo activo en medio.
Imagen 7-33. Nudo de cirujano - Paso 3
Educación en ejecución de nudos 71
4. Los dedos índice y pulgar de la mano izquierda se desplazan hacia la derecha y pasan por debajo del extremo pasivo del hilo.
Imagen 7-34. Nudo de cirujano - Paso 4
5. Con la mano derecha se lleva el cabo activo hacia arriba hasta los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, con los cuales se sujeta.
Imagen 7-35.Nudo de cirujano - Paso 5
72 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
6. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad.
Imagen 7-36. Nudo de cirujano - Paso 6
7. Se gira la mano izquierda de abajo hacia arriba haciendo pasar el dedo pulgar por medio del bucle y manteniendo las puntas de los dedos unidas entre si.
Imagen 7-37. Nudo de cirujano - Paso 7
Educación en ejecución de nudos 73
8. Con la mano derecha se lleva el cabo activo a las puntas de los dedos índice y pulgar de la mano izquierda.
Imagen 7-38.Nudo de cirujano - Paso 8
9. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad.
Imagen 7-39.Nudo de cirujano - Paso 9
74 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
10. La primera fase se completa halando verticalmente de ambos extremos del hilo, la mano izquierda se acerca al cirujano y la derecha se aparta de él.
Imagen 7-40. Nudo de cirujano - Paso 10
11. Con la mano izquierda se sostiene el extremo pasivo del hilo pasando alrededor del pulgar extendido, realizando nuevamente la forma de C y el cabo activo se sostiene con el dedo índice y pulgar de la mano derecha.
Imagen 7-41. Nudo de cirujano - Paso 11
Educación en ejecución de nudos 75
12. Con la mano derecha se pasa el cabo activo sobre el cabo pasivo.
Imagen 7-42. Nudo de cirujano - Paso 12
13. Se unen puntas de dedos índice y pulgar izquierdo, dejando cabo activo en medio.
Imagen 7-43.Nudo de cirujano - Paso 13
76 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
14. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano pasando el dedo índice por en medio del bucle; y se toma el cabo activo entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. Imagen 7-44. Nudo de cirujano - Paso 14
15. Se gira la mano izquierda de abajo hacia arriba haciendo pasar el cabo activo por medio del bucle y se recupera extremo en su totalidad con la mano derecha. Imagen 7-45. Nudo de cirujano - Paso 15
Educación en ejecución de nudos 77
16. Se completa nudo halando verticalmente de ambos extremos. La mano derecha se acerca al cirujano y la mano izquierda se aleja del mismo.
Imagen 7-46. Nudo de cirujano - Paso 16
78 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
7.3 Nudos corredizos:
Imagen 7-47. Nudos corredizos
Duncan (nudo del ahorcado):
Imagen 7-48. Nudo Duncan (Ahorcado)
Educación en ejecución de nudos 79
1. Sujetar los dos cabos con la mano izquierda entre el dedo pulgar e índice.
Imagen 7-49. Nudo Duncan - Paso 1
2. Con la mano derecha se pasa el cabo activo por encima del pulgar de la mano izquierda.
Imagen 7-50.Nudo Duncan - Paso 2
80 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
3. Con los dedos índice y pulgar se pasa el cabo activo hacia la derecha por debajo de los dos cabos recuperando el extremo en su totalidad. Imagen 7-51. Nudo Duncan - Paso 3
4. Con la mano derecha se pasa el cabo activo por encima de los cabos. Imagen 7-52. Nudo Duncan - Paso 4
Educación en ejecución de nudos 81
5. Se recupera el cabo activo haciéndolo pasar por debajo de los cabos hacia la derecha. Imagen 7-53. Nudo Duncan - Paso 5
6. Se repiten los pasos 5 y 6, hasta completar tres (3) vueltas sobre los dos cabos. Imagen 7-54. Nudo Duncan - Paso 6
82 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
7. Se pasa el cabo activo por medio del bucle inicial desde arriba hacia abajo y apretar el nudo halando el cabo activo. Imagen 7-55. Nudo Duncan - Paso 7
8. Deslizar el nudo halando el extremo del cabo pasivo. Imagen 7-56.. Nudo Duncan - Paso 8
Educación en ejecución de nudos 83
9. Para asegurar el nudo se debe realizar un nudo cuadrado, primera vuelta por debajo y segunda vuelta por encima intercambiando cabo pasivo y activo.
Imagen 7-57. Nudo Duncan - Paso 9
84 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Nudo Midshipman’s:
Imagen 7-58. Nudo Midshipman's
1. Se coloca el cabo pasivo del hilo sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda que actúa como un puente, la mano izquierda en forma de C. Imagen 7-59. Nudo Midshipman's - Paso 1
Educación en ejecución de nudos 85
2. Se hace pasar el cabo activo del hilo sujeto por la mano derecha entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. Imagen 7-60. Nudo Midshipman's - Paso 2
3. Se unen las puntas de los dedos pulgar e índice de la mano izquierda (cerrando la c), dejando el cabo activo en medio. Imagen 7-61. Nudo Midshipman's - Paso 3
86 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4. Los dedos índice y pulgar de la mano izquierda se desplazan hacia la derecha y pasan por debajo del extremo pasivo del hilo. Imagen 7-62. Nudo Midshipman's - Paso 4
5. Con la mano derecha se lleva el cabo activo hacia arriba hasta los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, con los cuales se sujeta. Imagen 7-63. Nudo Midshipman's - Paso 5
Educación en ejecución de nudos 87
6. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad. Imagen 7-64. Nudo Midshipman's - Paso 6
7. Se gira la mano izquierda de abajo hacia arriba haciendo pasar el dedo pulgar por medio del bucle y manteniendo las puntas de los dedos unidas entre si. Imagen 7-65. Nudo Midshipman's - Paso 7
88 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
8. Con la mano derecha se lleva el cabo activo a las puntas de los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. Imagen 7-66. Nudo Midshipman's - Paso 8
9. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad. Imagen 7-67. Nudo Midshipman's - Paso 9
Educación en ejecución de nudos 89
10. La primera fase se completa halando verticalmente del cabo activo hacia el cirujano, manteniendo el poste firme. Imagen 7-68. Nudo Midshipman's - Paso 10
11. Se toma el cabo pasivo rodeando el pulgar de la mano izquierda con el dedo índice de la misma levantado (en forma de C), y el cabo activo entre dedo índice y pulgar de la mano derecha. Imagen 7-69. Nudo Midshipman's - Paso 11
90 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
12. Se coloca el cabo activo sobre el pasivo y se unen los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. Imagen 7-70. Nudo Midshipman's - Paso 12
13. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano pasando el dedo índice por el medio del bucle. Con la mano derecha se lleva el cabo activo a la unión entre el dedo índice y pulgar de la mano izquierda y se sujeta entre las puntas de los mismos. Imagen 7-71. Nudo Midshipman's - Paso 13
Educación en ejecución de nudos 91
14. Se gira la mano izquierda hacia afuera del cirujano pasando el cabo activo a través del bucle formado y se recupera la totalidad del mismo. Imagen 7-72. Nudo Midshipman's - Paso 14
15. Se rectifica el poste y se forma el asa por debajo del mismo (UnderHand) Imagen 7-73. Nudo Midshipman's - Paso 15
92 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
16. Se desliza el nudo a la posición requerida y se hala del cabo activo para ajustarlo. Imagen 7-74. Nudo Midshipman's - Paso 16
Educación en ejecución de nudos 93
Nicky:
Imagen 7-75. Nudo Nicky
1. Se coloca el cabo pasivo del hilo sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda que actúa como un puente, la mano izquierda en forma de C. Imagen 7-76. Nudo Nicky - Paso 1
94 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Se hace pasar el cabo activo del hilo sujeto por la mano derecha entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. Imagen 7-77. Nudo Nicky - Paso 2
3. Se unen las puntas de los dedos pulgar e índice de la mano izquierda (cerrando la c), dejando el cabo activo en medio. Imagen 7-78. Nudo Nicky - Paso 3
Educación en ejecución de nudos 95
4. Los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, se desplazan hacia la derecha y pasan por debajo del extremo pasivo del hilo. Imagen 7-79. Nudo Nicky - Paso 4
5. Con la mano derecha se lleva el cabo activo hacia arriba hasta los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, con los cuales se sujeta. Imagen 7-80. Nudo Nicky - Paso 5
96 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
6. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad. Imagen 7-81. Nudo Nicky - Paso 6
7. Se gira la mano izquierda de abajo hacia arriba haciendo pasar el dedo pulgar por medio del bucle y manteniendo las puntas de los dedos unidas entre si. Imagen 7-82. Nudo Nicky - Paso 7
Educación en ejecución de nudos 97
8. Con la mano derecha se lleva el cabo activo a las puntas de los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. Imagen 7-83. Nudo Nicky - Paso 8
9. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad. Imagen 7-84. Nudo Nicky - Paso 9
98 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
10. La primera fase se completa halando verticalmente del cabo activo hacia el cirujano, manteniendo el poste firme. Imagen 7-85. Nudo Nicky - Paso 10
11. Se coloca el cabo pasivo del hilo sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda que actúa como un puente, la mano izquierda en forma de C. Imagen 7-86. Nudo Nicky - Paso 11
Educación en ejecución de nudos 99
12. Se hace pasar el cabo activo del hilo sujeto por la mano derecha entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. Imagen 7-87. Nudo Nicky - Paso 12
13. Los dedos índice y pulgar de la mano izquierda se desplazan hacia la derecha y pasan por debajo del extremo pasivo del hilo. Imagen 7-88. Nudo Nicky - Paso 13
100 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
14. Con la mano derecha se lleva el cabo activo hacia arriba hasta los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, con los cuales se sujeta. Imagen 7-89. Nudo Nicky - Paso 14
15. Se gira la mano izquierda hacia el cirujano haciendo pasar el cabo activo por debajo del cabo pasivo. Y se usa la mano derecha para recuperar el cabo activo en su totalidad. Imagen 7-90. Nudo Nicky - Paso 15
Educación en ejecución de nudos 101
16. Se aprieta el nudo manteniendo poste firme y halando cabo activo.
17. Se desliza el nudo con la mano derecha, o halando el poste, hasta la posición requerida. Imagen 7-91. Nudo Nicky - Paso 17
102 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Tennessee:
Imagen 7-92. Nudo Tennessee
1. Sujetar cabo activo en mano derecha y el poste en mano izquierda, entre los dedos pulgar e índice. Imagen 7-93. Nudo Tennessee - Paso 1
Educación en ejecución de nudos 103
2. Pasar cabo activo por encima del poste formando un bucle, el cual se sostiene entre dedo pulgar e índice de mano izquierda, dejando extremo hacia la izquierda y superior al cabo pasivo. Imagen 7-94. Nudo Tennessee - Paso 2
3. se pasa mano derecha por debajo del poste, y entre dedo índice y pulgar se hala el extremo activo hacia la derecha. Imagen 7-95. Nudo Tennessee - Paso 3
104 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4. Se pasa cabo activo sobre los 2 cabos hacia la izquierda creando un bucle. Imagen 7-96. Nudo Tennessee - Paso 4
5. Se realiza vuelta al poste desde abajo hacia arriba Imagen 7-97. Nudo Tennessee - Paso 5
Educación en ejecución de nudos 105
6. Deslizar nudo hasta la posición requerida. Imagen 7-98. Nudo Tennessee - Paso 6
7. Para asegurar nudo se ejerce tracción en los cabos.
106 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Roeder:
Imagen 7-99. Nudo Roeder
1. Realizar los primeros nueve (9) pasos del nudo del cirujano. Imagen 7-100. Nudo Roeder - Paso 1
Educación en ejecución de nudos 107
2. Tomar la doble lazada entre dedos pulgar e índice de la mano izquierda, verificando que el cabo activo quede hacia la izquierda. Imagen 7-101. Nudo Roeder - Paso 2
3. Con la mano derecha pasar el cabo activo debajo de los dos cabos. 4. Hacer 3 vueltas o lazadas alrededor de los 2 cabos en sentido antihorario, superiores al nudo inicial. Imagen 7-102. Nudo Roeder – Paso 4
108 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
5. Pasar cabo activo sobre poste formando un bucle, (overloop) sobre el poste y hacer media vuelta de arriba hacia abajo, recuperando el extremo del cabo activo. Imagen 7-103. Nudo Roeder - Paso 5
6. Halar suavemente extremos para ajustar el nudo. Imagen 7-104. Nudo Roeder - Paso 6
Educación en ejecución de nudos 109
7. Deslizar el nudo hasta la posición requerida y ajustar el mismo halando del cabo activo. Imagen 7-105. Nudo Roeder - Paso 7
110 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Samsung Medical Center:
Imagen 7-106. Nudo Samsung Medical Center
1. Sujetar el cabo activo en mano derecha y poste en mano izquierda, entre los dedos pulgar e índice. Imagen 7-107. Nudo Samsung Medical Center - Paso 1
Educación en ejecución de nudos 111
2. Pasar cabo activo por encima del poste formando un bucle, el cual se sostiene entre dedo pulgar e índice de mano izquierda, dejando extremo hacia la izquierda y superior al poste. Imagen 7-108. Nudo Samsung Medical Center - Paso 2
3. Se pasa mano derecha por debajo del poste, y se hala extremo activo hacia la derecha. Imagen 7-109. Nudo Samsung Medical Center - Paso 3
112 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4. Se pasa cabo activo sobre los dos cabos hacia la izquierda.
Imagen 7-110. Nudo Samsung Medical Center - Paso 4
5. Se pasa cabo activo por detrás de poste de abajo hacia arriba y por encima del cabo activo recuperando la totalidad de su extremo. Imagen 7-111. Nudo Samsung Medical Center - Paso 5
Educación en ejecución de nudos 113
6. Se pasa el cabo activo hacia la izquierda creando un bucle sobre si mismo. (Overhand).
Imagen 7-112. Nudo Samsung Medical Center - Paso 6
7. Se pasa el cabo activo por detrás del poste y se recupera su extremo por la mitad del segundo bucle que está formado por el poste y el cabo activo.
Imagen 7-113. Nudo Samsung Medical Center - Paso 7
114 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
8. Apretar el nudo halando el cabo activo. 9. Deslizar el nudo a la posición requerida halando el poste. Imagen 7-114. Nudo Samsung Medical Center - Paso 9
10. Para asegurar nudo se tensiona cabo activo bloqueando el asa.
Educación en ejecución de nudos 115
WESTON:
Imagen 7-115. Nudo Weston
1. Sujetar cada cabo en cada mano, entre los dedos pulgar e índice.
Imagen 7-116. Nudo Weston - Paso 1
116 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Pasar cabo activo por debajo del poste formando un bucle (underhand) el cual se sostiene entre dedo pulgar e índice de mano izquierda, dejando extremo del cabo activo hacia la izquierda.
Imagen 7-117. Nudo Weston - Paso 2
3. Se hace media vuelta sobre el poste a una o dos manos.
Imagen 7-118. Nudo Weston - Paso 3
Educación en ejecución de nudos 117
4. Se pasa extremo de cabo activo por la mitad de los 2 cabos de arriba hacia abajo dejando extremo de cabo activo hacia la izquierda.
Imagen 7-119. Nudo Weston - Paso 4
5. Se pasa cabo activo a la derecha por encima de los dos cabos.
Imagen 7-120. Nudo Weston - Paso 5
118 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
6. Se pasa el extremo del cabo activo por bucle inicial de abajo hacia arriba. Imagen 7-121. Nudo Weston - Paso 6
7. Se desliza nudo. 8. Se ejerce tracción en los dos cabos para asegurar nudo.
Imagen 7-122. Nudo Weston - Paso 8
Educación en ejecución de nudos 119
GIGANTE33:
Imagen 7-123. Nudo Gigante
1. Realizar todos los pasos del nudo Nicky. 2. Hacer media vuelta con el cabo activo sobre el poste de abajo hacia arriba Imagen 7-124. Nudo Gigante - Paso 2
120 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
3. Tensionar los dos cabos para ajustar el nudo
Imagen 7-125. Nudo Gigante - Paso 3
4. Se desliza nudo. 5. Se asegura traccionando extremo de cabo activo.
Educación en ejecución de nudos 121
REVO19,20:
Imagen 7-126. Nudo Revo
1. Tome cada cabo con cada mano y mantenga el poste tensionado
Imagen 7-127. Nudo Revo - Paso 1
122 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Por técnica a una o a 2 manos realizar 2 medias vueltas por debajo del poste. Imagen 7-128. Nudo Revo - Paso 2
3. Realizar una tercera vuelta por encima del poste. Imagen 7-129. Nudo Revo - Paso 3
Educación en ejecución de nudos 123
4. Deslizar hasta la posición deseada manteniendo poste tensionado. Imagen 7-130. Nudo Revo - Paso 4
5. El cabo activo se convierte en poste y con el otro extremo se realiza una vuelta por debajo de nuevo poste.
Imagen 7-131. Nudo Revo - Paso 5
124 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
6. Se cambia nuevamente de poste, y con el extremo activo se hace una vuelta por encima del poste.
Imagen 7-132. Nudo Revo - Paso 6
7. Se finaliza el nudo halando del cabo activo mientras se mantiene el poste firme.
Imagen 7-133. Nudo Revo - Paso 7
Educación en ejecución de nudos 125
Meltzer slip knot54:
Imagen 7-134. Nudo Meltzer
1. Realizar todos los pasos del nudo Roeder
Imagen 7-135. Nudo Meltzer - Paso 1
126 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Se hace una media vuelta por encima de poste
Imagen 7-136. Nudo Meltzer - Paso 2
3. Halar suavemente extremos para ajustar el nudo. 4. Deslizar el nudo hasta la posición requerida. Imagen 7-137. Nudo Meltzer - Paso 4
5. Para asegurar en nudo se tracciona el cabo pasivo.
Educación en ejecución de nudos 127
Tayside knot 54
Imagen 7-138. Nudo Tayside
1. Tomar cada cabo entre dedos pulgar e índice de cada mano Imagen 7-139. Nudo Tayside - Paso 1
128 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Con técnica a una o 2 manos realizar media vuelta
Imagen 7-140. Nudo Tayside - Paso 2
3. Pasar cabo activo por encima de poste formando un bucle, dejando extremo a la izquierda
Imagen 7-141. Nudo Tayside - Paso 3
Educación en ejecución de nudos 129
4. Ahora pasar el extremo de cabo activo por debajo de poste y hacia la derecha.
Imagen 7-142. Nudo Tayside - Paso 4
5. Realizar los pasos 4 y 5 hasta completar 4 vueltas alrededor del poste, en contra de las manecillas del reloj.
Imagen 7-143. Nudo Tayside - Paso 5
130 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
6. Pasar el extremo del cabo activo, de atrás para adelante por en medio del bucle previo recuperando extremo con la mano derecha formando un bucle inferior. Imagen 7-144. Nudo Tayside - Paso 6
7. Pasar extremo activo de arriba hacia abajo pasando por medio del nuevo bucle creado Imagen 7-145. Nudo Tayside - Paso 7
Educación en ejecución de nudos 131
8. Halar los extremos para ajustar nudo y deslizarlo sobre poste Imagen 7-146. Nudo Tayside - Paso 8
.
132 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Fisherman knot6:
Se usa para unir 2 cuerdas de igual o diferente calibre.
1. Coloque de los extremos uno junto al otro de forma paralela Imagen 7-147. Nudo de Fisherman - Paso 1
2. Pase extremo de la cuerda inferior por encima de la otra cuerda Imagen 7-148. Nudo de Fisherman - Paso 2
Educación en ejecución de nudos 133
3. Y haga media vuelta
Imagen 7-149. Nudo de Fisherman - Paso 3
4. Hale los cabos para ajustar
Imagen 7-150. Nudo de Fisherman - Paso 4
134 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
5. Pase el extremo de la cuerda superior sobre la cuerda inferior.
Imagen 7-151. Nudo de Fisherman - Paso 5
6. Haga media vuelta
Imagen 7-152. Nudo de Fisherman - Paso 6
Educación en ejecución de nudos 135
7. Ajuste bien los nudos
Imagen 7-153. Nudo de Fisherman - Paso 7
8. Traccione de cada extremo haciéndolos deslizar para acercar los 2 nudos.
Imagen 7-154. Nudo de Fisherman - Paso 8
136 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Nudo Constrictor
Este nudo se usa para hacer amarre, por lo tanto, debe ser ejecutado sobre un objeto.
Imagen 7-155. Nudo de Constrictor
1. Cruce los cabos entre si rodeando el objeto, el cabo en la mano izquierda debe quedar por encima del cabo que se encuentra en la mano derecha.
Imagen 7-156. Nudo de Constrictor - Paso 1
Educación en ejecución de nudos 137
2. La mano derecha pasa el cabo hacia la izquierda por encima del cabo en la mano izquierda, rodeando nuevamente el objeto.
Imagen 7-157. Nudo de Constrictor - Paso 2
3. Se hace pasar el cabo en la mano derecha por debajo del bucle que se acaba de realizar.
Imagen 7-158. Nudo de Constrictor - Paso 3
138 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4. Se hace pasar el bucle en la mano derecha por debajo del primer bucle realizado.
Imagen 7-159. Nudo de Constrictor - Paso 4
5. Se finaliza el nudo halando de los dos cabos, la mano izquierda se aleja del cirujano y la derecha se acerca al mismo.
Imagen 7-160. Nudo de Constrictor - Paso 5
Educación en ejecución de nudos 139
Nudo Estrangulador:
Al igual que el nudo constrictor, este nudo debe ser realizado alrededor de un objeto, ya que se usa para realizar amarre.
Imagen 7-161. Nudo Estrangulador
1. Rodee el objeto por debajo cruzando los cabos entre si, con el cabo activo superior al cabo pasivo.
Imagen 7-162. Nudo Estrangulador - Paso 1
Cabo pasivo
Cabo activo
140 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Con el cabo activo, rodee el objeto por la parte inferior del mismo, pasando nuevamente sobre el cabo pasivo.
Imagen 7-163. Nudo Estrangulador - Paso 2
Cabo pasivo
Cabo activo
3. Repita el paso anterior.
Imagen 7-164. Nudo Estrangulador - Paso 3
Cabo pasivo
Cabo activo
Educación en ejecución de nudos 141
4. Pase el cabo activo a través de los dos bucles creados inicialmente.
Imagen 7-165. Nudo Estrangulador - Paso 4
Cabo pasivo
Cabo activo
5. Finalice el nudo halando de los dos cabos para ajustarlo.
Imagen 7-166. Nudo Estrangulador - Paso 5
142 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
Nudo en 86:
Imagen 7-167. Nudo en 8
1. Tomar el chicote y formar un seno
Imagen 7-168. Nudo en 8- Paso 1
Cabo pasivo
Cabo activo
Educación en ejecución de nudos 143
2. Tome el punto de cruce con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda y gire la mano en sentido antihorario.
Imagen 7-169. Nudo en 8- Paso 2
Cabo pasivo
Cabo activo
3. Tomar el extremo del cabo pasivo e introducirlo por el primer seno que formado, creando un ocho.
Imagen 7-170. Nudo en 8- Paso 3
144 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
4. Para ajustar el nudo, hale de los dos cabos.
Imagen 7-171. Nudo en 8- Paso 4
Educación en ejecución de nudos 145
True lovers knot 5
Imagen 7-172. Nudo True Lovers
1. Realice una vuelta por debajo del cabo pasivo (Underhand).
Imagen 7-173. Nudo True Lovers - Paso 1
Cabo pasivo
Cabo activo
146 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
2. Inserte el extremo del cabo activo en el bucle formado por el cabo pasivo, desde arriba hacia abajo.
Imagen 7-174. Nudo True Lovers - Paso 2
3. Con el cabo activo, realice una vuelta por debajo del mismo. (UnderHand).
Imagen 7-175. Nudo True Lovers - Paso 3
Educación en ejecución de nudos 147
4. Finalice el nudo, halando de los extremos de los cabos simultáneamente.
Imagen 7-176. Nudo True Lovers - Paso 4
148 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
5.1.1 Nudo Aberdeen.
Este nudo se utiliza para finalizar una sutura continua.
1. Realizar un seno con el cabo activo.
Imagen 7-177. Nudo Aberdeen – Paso 1
2. Pasar parte el cabo activo a través del seno formado, creando un nuevo bucle sin pasar el extremo en su totalidad.
Imagen 7-178. Nudo Aberdeen – Paso 2
Educación en ejecución de nudos 149
3. Ajustar el nudo halando el bucle con la mano derecha, sosteniendo el poste formado.
Imagen 7-179. Nudo Aberdeen – Paso 3
4. Con el cabo activo, realizar una lazada por encima (overhand) del bucle creado.´
Imagen 7-180. Nudo Aberdeen – Paso 4
150 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
5. Ajustar halando del bucle manteniendo firme el poste formado por el cabo.
Imagen 7-181. Nudo Aberdeen – Paso 5
6. Insertar el extremo del cabo activo a través del bucle.
Imagen 7-182. Nudo Aberdeen – Paso 6
Educación en ejecución de nudos 151
7. Ajustar el nudo halando del cabo activo.
Imagen 7-183. Nudo Aberdeen – Paso 7
152 El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos
PRINCIPIOS PARA ANUDAR24
- El nudo completo debe ser firme para eliminar el deslizamiento. - El nudo más sencillo para el material utilizado es el más deseable. - Atar el nudo lo más pequeño posible y cortar los extremos lo más cortos posible. (ayuda a prevenir la reacción excesiva del tejido hacia las suturas absorbibles, y a minimizar la reacción del cuerpo extraño a suturas no absorbibles.) - Deje suficiente longitud para permitir cualquier deslizamiento debido a la humedad. - Mantenga la tracción en un extremo de la sutura después de que el primer bucle esté atado para evitar el aflojamiento del tiro. - Haga la última vuelta lo más horizontal posible. - Las vueltas adicionales no aumentarán la fuerza de un nudo debidamente atado, pero se sumarán a su volumen. Generalmente, coloque 3 vueltas para una sutura multifilamento y al menos 4 vueltas para una sutura monofilamento. Pueden ser necesarios hasta 7 vueltas para una sutura vascular de polipropileno. - Evitar fricción. puede debilitar la integridad de la sutura. Evite dañar el material de sutura durante el manejo de la misma. - La tensión excesiva que puede romper las suturas y cortar el tejido. - No amarre demasiado las suturas usadas para la aproximación del tejido, ya que esto puede contribuir a la estrangulación del tejido. Aproximar, no estrangular. - No dude en cambiar de postura o posición en relación con el paciente para colocar un nudo de forma segura y plana. Conclusiones 153
8. Conclusiones
Los nudos son una herramienta fundamental para la vida diaria de un cirujano
Anudar es una habilidad motora, que requiere entrenamiento y práctica constante para garantizar un alto rendimiento.
El material de sutura, la configuración de los nudos y el número de vueltas, además de la técnica de anudado son determinantes en la seguridad de los nudos.
Es importante realizar una capacitación estructurada al personal en entrenamiento para la adecuada elaboración de nudos, basada en instrucciones verbales, demostración y retroalimentación.
Recomendaciones 155
9. Recomendaciones
Diseñar un programa curricular basado en este material pedagógico para el entrenamiento de los estudiantes, residentes y cirujanos.
Realizar estudios acerca de la eficiencia de dicho programa curricular y su impacto en la seguridad de los nudos realizados por parte del equipo de cirujanos pediátricos.
Bibliografía 157
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