HERIVONJY Tiana Malala Ary Fetra

« L’ENDEMIE BILHARZIENNE A , PERSPECTIVES DE MESURES DE LUTTE »

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

Année : 2006 N° 7410

« L’ENDEMIE BILHARZIENNE A VOHITSAOKA, PERSPECTIVES DE MESURES DE LUTTE »

THESE Présentée et soutenue publiquement le 27 janvier 2006 à Antananarivo Par

Monsieur HERIVONJY Tiana Malala Ary Fetra Né le 18 Août 1980 à Befelatanana Antananarivo

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

Membres du jury :

Président : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie Juges : Professeur RANDRIANARIVO : Professeur ANDRIANASOLO Roger Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2004-2005

I- DIRECTION

A. DOYEN : M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

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C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II- PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III- CHEFS DE DEPARTEMENT

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IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENT

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1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

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DEPARTEMENT BIOLOGIE

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Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RABEDASY Henri Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. MAHAZOASY Ernest Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pierre Pr. RANIVOALISON Denys Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

VIII - ADMINISTRATION

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ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin FORMATION CONTINUE

RELATIONS AVEC M. RAMARISON Elysée LES INSTITUTIONS

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITES ET APPUI Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina A LA PEDAGOGIE

TROISIEME CYCLE LONG ET FORMATION M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno CONTINUE DEDICACES Je dédie cette thèse :

En premier lieu, nous ne saurions oublier Dieu tout puissant, en qui nous croyons pour sa constante assistance tant au point de vue physique, intellectuel que spirituel car : « Sa parole est une lampe pour nos pas et une lumière pour notre sentier ». Psaume 119 : 105

A la mémoire de : - Ma sœur HERIVONJY Hanitra - Madame le Médecin Inspecteur du Service de Santé de District d’ : Docteur RALAIMIADANA Viviane.

A mes parents : RAHERIVONJY Claude et RAZANAMAMPIONONA Jacqueline, Votre soutien et vos conseils m’ont poussé à atteindre mon niveau actuel. Merci pour tous les efforts que vous avez consentis pour mon éducation. « Retrouvez dans ce travail le fruit de vos longues années de sacrifice, ainsi que l’expression de ma très vive et perpétuelle reconnaissance ».

A mes frères et sœurs : Mamy, Kemba, Bina, Soafialy, Qui ont su supporter tous les sacrifices durant mes très longues études. « Cet ouvrage est également le votre ».

A tous les membres de ma famille, Dont le soutien moral et matériel sans faille tout au long de mes études me fut précieux. « Que vous soyez hautement honorés par ma réussite ».

A tous mes amis, « Soyez-y vivement remerciés et assurés de ma profonde gratitude ». A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

• Monsieur le Docteur RAHARIJAONA Vincent Marie Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. Directeur Pédagogique à l’IHS-ESPA.

« Vous nous avez accueilli avec amabilité et bienveillance. Vous nous avez fait l’honneur de présider notre Jury de Thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude » A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIANARIVO Professeur Emérite de Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. PH.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique.

« Vous avez accepté de nous guider et de nous aider pour la réalisation de ce travail, malgré vos multiples occupations. Veuillez recevoir nos vifs remerciements »

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Maître de Conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine Sociale, d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine Tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances ». A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

« Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX

Qui nous ont donné le meilleur d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens.

« Tous nos respects et l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DU CHDI, DU CSBII DE VOHITSAOKA

Qui nous ont aimablement accueilli et se sont obligeamment prêtés à nos questions et nous ont livré des renseignements d’une très grande utilité.

« Nos vifs et sincères remerciements ».

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE

« Trouvez ici l’expression de ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements » SOMMAIRE SOMMAIRE

Pages INTRODUCTION………………………………………………………….. 01

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES BILHARZIOSES ET LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES

1. Les bilharzioses ……………………………………………………….. 03 1.1. Epidémiologie des bilharzioses…………………………………… 03 1.1.1. Agents pathogènes…………………………………………... 03 1.1.2. L’hôte intermédiaire………………………………………… 03 1.1.3. Cycle parasitaire…………………………………………….. 04 1.2. Pathogénie et anatomie pathologique …………………………….. 06 1.3. Signes cliniques de la bilharziose intestinale……………………… 07 1.3.1. Phase de début……………………………………………….. 07 1.3.2. Phase d’invasion…………………………………………….. 07 1.3.3. Phase d’état…………………………………………………. 08 1.4. Diagnostic…………………………………………………………. 09 1.4.1. Diagnostic parasitologique direct…………………………… 09 1.4.2. Diagnostic indirect………………………………………….. 10 1.5. Traitement………………………………………………………… 10 1.5.1. L’oxamniquine……………………………………………… 10 1.5.2. Le praziquantel……………………………………………… 10 2. Lutte contre les mollusques…………………………………………… 10 2.1. Lutte chimique……………………………………………………. 10 2.1.1. Le niclosamide (Bayluscid®)……………………………….. 11 2.1.2. Phytolacca dodecandra………………………………………. 11 2.2. Lutte biologique…………………………………………………… 11 3. Les bilharzioses a ……………………………………….. 11 3.1. Répartition des bilharzioses………………………………………. 11 3.2. Les activités de lutte contre la bilharziose………………………… 13 3.2.1. La prise en charge des cas…………………………………… 13 3.2.2. Les activités de soutien……………………………………… 14 3.2.3. Mobilisation communautaire………………………………... 15 3.2.4. Collaboration et coordination multisectorielle……………… 16 3.2.5. La recherche opérationnelle………………………………… 17

DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES PROBLEMES DE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE A VOHITSAOKA

1. Cadre d’étude…………………………………………………………. 18 1.1. Secteur d’étude …………………………………………………… 18 1.1.1. Situation géographique……………………………………… 18 1.1.2. Le cadre naturel…………………………………………….. 19 1.2. Le secteur sanitaire……………………………………………….. 21 1.2.1. Organisation………………………………………………… 21 1.2.2. Démographie………………………………………………… 22 1.2.3. Le CSB2……………………………………………………... 23 2. Méthodologie…………………………………………………………… 23 2.1. Objectif……………………………………………………………. 23 2.2. Technique d’étude………………………………………………… 24 2.3. Les paramètres d’étude……………………………………………. 25 3. Résultats………………………………………………………………… 26 3.1. Nombre de cas…………………………………………………….. 26 3.2. Prévalence…………………………………………………………. 26 3.3. Répartition………………………………………………………… 26 3.3.1. L’âge………………………………………………………… 26 3.3.2. Le sexe………………………………………………………. 28 3.3.3. La profession………………………………………………… 29 3.3.4. Le domicile………………………………………………….. 31 3.3.5. Les mois de l’année…………………………………………. 33 3.3.6. Les signes prédominants……………………………………. 35 3.3.7. Le coût du traitement………………………………………... 37 3.4. Les problèmes……………………………………………………... 38 3.5. Les priorités……………………………………………………….. 39

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. Commentaires et discussions…………………………………………. 40 1.1. Méthodologie……………………………………………………… 40 1.2. Les résultats de l’étude……………………………………………. 40 1.2.1. Nombre de cas et prévalence……………………………….. 40 1.2.2. Age et sexe………………………………………………….. 43 1.2.3. Profession et domicile……………………………………….. 44 1.2.4. Variations saisonnières, signes prédominants………………. 45 1.2.5. Coût thérapeutique…………………………………………... 46 1.2.6. Les principaux problèmes et détermination des produits d’action……………………………………………………… 46 2. Suggestions…………………………………………………………….. 47 2.1. Renforcement du personnel……………………………………….. 47 2.2. Amélioration de l’approvisionnement et de l’accessibilité des médicaments………………………………………………………. 48 2.3. Information et éducation de la population………………………… 50

CONCLUSION…………………………………………………………….. 51

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES TABLEAUX N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Tableau n° 01 : Stratégie de prise en charge des cas de bilharziose…….. 14 Tableau n° 02 : Distances séparant les fokontany du CSB2 de Vohitsaoka……………………………………………… 22 Tableau n° 03 : Répartition de la population selon le fokontany………... 22 Tableau n° 04 : Modèle d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire………………………………………………….. 25 Tableau n° 05 : Répartition des cas selon les tranches d’âge……………. 26 Tableau n° 06 : Répartition des cas de bilharziose intestinale selon le sexe……………………………………………………… 28 Tableau n° 07 : Répartition des cas enregistrés selon la profession…….. 29 Tableau n° 08 : Répartition des cas selon le domicile…………………… 31 Tableau n° 09 : Répartition des cas selon les mois de l’année………….. 33 Tableau n° 10 : Répartition des cas selon les signes prédominants……… 35 Tableau n° 11 : Schémas thérapeutiques utilisés………………………… 37 Tableau n° 12 : Coût des médicaments au CSB2………………………... 37 Tableau n° 13 : Coût unitaire de traitement de la bilharziose intestinale... 37 Tableau n° 14 : Liste des problèmes représentés par le « tableau de Dever »…………………………………………………. 38 Tableau n° 15 : Ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire des priorités pour la lutte contre la bilharziose intestinale….. 39 Tableau n° 16 : Prévalence de la bilharziose intestinale par fokontany…. 44

LISTE DES FIGURES N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Figure n° 01 : Cycles évolutifs des bilharzioses………………………. 05 Figure n° 02 : Coupe d’œufs de Schistosoma mansoni au sein d’un granulome………………………………………………. 06 Figure n° 03 : Coupe transversale d’adultes de Schistosoma mansoni dans le foie……………………………………………… 07 Figure n° 04 : L’hypertension portale des cirrhoses et des bilharzioses.. 09 Figure n° 05 : Répartition géographique des deux bilharzioses à Madagascar……………………………………………... 12 Figure n° 06 : Situation géographique de Vohitsaoka…………………. 18 Figure n° 07A : Cours d’eau à tracé sinueux…………………………….. 19 Figure n° 07B : Rivière presque stagnante favorisant le développement des mollusques dans la commune de Vohitsaoka………. 20 Figure n° 08 : Aménagement de rizières sur terrain plat et irrigué……. 20 Figure n° 09 : Situation du CSB2 de Vohitsaoka par rapport aux fokontany desservis……………………………………. 21 Figure n° 10 : Le CSB2 de Vohitsaoka………………………………… 23 Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des cas selon les tranches d’âge……………………………………………………. 27 Figure n° 12 : Diagramme de la répartition des cas selon le sexe……... 28 Figure n° 13 : Diagramme de la répartition des cas selon la profession.. 30 Figure n° 14 : Diagramme de la répartition des cas selon le domicile…. 32 Figure n° 15 : Répartition graphique de la répartition des cas selon les mois de l’année………………………………………… 34 Figure n° 16 : Diagramme de la répartition des cas selon leurs signes prédominants…………………………………………… 36

Figure n° 17 : Phénomène d’Iceberg dans l’enregistrement des cas de bilharziose au CSB2 de Vohitsaoka……………………. 41 Figure n° 18 : Relation entre incidence et prévalence…………………. 42 Figure n° 19 : Schéma de l’augmentation possible du taux d’utilisation du CSB2………………………………………………… 49

LISTE DES SIGLES ET ABREAVIATIONS BIT : Bureau International du Travail CU : Coût Unitaire CSB2 : Centre de Santé de Base niveau 2 OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale IEC : Information – Education et Communication INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

Les bilharzioses sont des affections parasitaires qui évoluent dans le monde depuis 1.500 ans avant Jésus Christ (1). Elles constituent toujours avec le paludisme les pathologies endémiques parasitaires les plus répandues. L’Organisation Mondiale de la Santé ou OMS estime que 600 millions de personnes sont exposées au risque bilharzien, 200 millions sont atteintes de la maladie, et 500.000 personnes en meurent chaque année.

La lutte contre les bilharzioses pose des problèmes multiples qui ne concernent pas seulement le domaine médical, car on insiste actuellement sur l’incidence socio-économique de la maladie. Paradoxalement, les efforts déployés pour le développement dans les pays pauvres et les grands travaux d’irrigation en zone tropicale comme l’extension des surfaces cultivables en augmentent la fréquence.

La répartition géographique est également étendue notamment en Afrique et en Amérique du Sud, et les zones endémiques sont dispersées au gré de la répartition des mollusques hôtes intermédiaires. La presque totalité des habitants des zones concernées est parasitée dès l’enfance, à tel point que l’hématurie ou les selles teintées de sang sont considérées, dans certaines ethnies, comme un phénomène physiologique normal (2).

Actuellement, des efforts remarquables ont été déployés par les pays concernés dans le but de vaincre les bilharzioses. Des progrès ont porté sur l’épidémiologie et le diagnostic de la maladie. Mais le traitement coûte cher et n’est pas accessible à la majorité des malades.

Notre travail intitulé « L’endémie bilharzienne à Vohitsaoka perspectives de mesures de lutte » se propose de relever les problèmes prioritaires que pose la lutte contre la bilharziose intestinale dans une commune rurale à forte prévalence de la maladie, et qui handicapent sérieusement les efforts de développement local. 2

Nous essaierons d’identifier et de classer par priorité les principales difficultés rencontrées dans la mise en pratique des mesures de lutte, ceci afin d’aider les décideurs locorégionaux dans le choix de la stratégie et actions à mettre en œuvre pour contrôler et endiguer l’hyperendémie.

Notre travail fera d’abord un bref rappel sur les données actuelles disponibles concernant les bilharzioses en insistant sur la bilharziose intestinale.

La deuxième partie sera consacrée à l’étude proprement dite, relative à l’analyse des problèmes de la lutte contre la bilharziose rencontrée à Vohitsaoka dans la province de .

La troisième partie sera axée sur les commentaires et discussions concernant les points essentiels relevés aux cours de nos constats, et qui se terminera par nos suggestions et recommandations pour aider à élaborer des stratégies et plans d’action réalistes. PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES BILHARZIOSES ET LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES

3

GENERALITES SUR LES BILHARZIOSES ET LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES

1. LES BILHARZIOSES (3)

L’historique de la maladie a montré que l’existence de la bilharziose à Schistosoma haematobium a été déjà établie dès 1.500 ans avant Jésus Christ, mais c’est seulement en 1852 que Theodor Bilharz découvre et décrit Schistosoma haematobium. Les quatre autres espèces pathogènes ont été découvertes par la suite : la bilharziose à Schistosoma mansoni par Mansoni en 1904, Schistosoma japonicum par Katsurada au Japon la même année. En 1934, Fisher individualise Schistosoma intercalatum et en 1978, Schistosoma mekongi est isolé au Laos.

1.1. Epidémiologie des bilharzioses (4)(5)(6)

1.1.1. Agents pathogènes

Les bilharzioses sont dues à des vers plats ou schistosomes, trématodes à sexes séparés, hématophages vivant dans le système circulatoire. Le ver mâle mesure 6 à 20 mm de long, tandis que la femelle, elle est un peu plus grande avec 7 à 20 mm de long. Les œufs de S. haematobium et de S. mansoni sont ovalaires avec pour le premier, un éperon caractéristique à un des pôles et pour le second, un éperon proéminent sur une des faces latérales.

1.1.2. L’hôte intermédiaire

L’hôte intermédiaire de la bilharziose est représenté par le mollusque. Les principaux hôtes intermédiaires sont : • Les bulins parmi lesquels on peut citer : - B. truncatus, - B. globasus, - B. africanus. 4

• Les planorbes parmi lesquels on peut citer : - Biomphalaria glabrata d’Amérique du Sud, - Biomphalaria pfeifferi, - Biomphalaria Sudanica. • L’oncomelania • Le lithogyphopsis aperta qui est l’hôte intermédiaire de la souche S. mekongi.

1.1.3. Cycle parasitaire

i). Dans l’eau et le mollusque Le miracidium, après avoir pénétré dans le mollusque donne des sporocystes. La suite du développement s’effectue dans l’hépato-pancréas pour donner des furcocercaires. Ces furcocercaires émergent du mollusque aux heures chaudes de la journée. Ils peuvent vivre en eau libre pendant 24 heures au maximum.

ii). Dans l’organisme humain L’homme s’infecte lors des bains dans des eaux douces contaminées par des mollusques. Les cercaires se fixent sur l’épiderme, pénètre dans la peau en 10 minutes environ, et passe dans un petit vaisseau lymphatique ou dans une veinule. Par transport lymphatique ou veineux, l’arrivée dans les poumons est effective en 4 jours. Les schistosomules atteignent ensuite les veinules portes intrahépatiques pour leur maturité sexuelle. Le couple de schistosomes progresse enfin vers les lieux de ponte : • le plexus hémorroïdal pour S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum et S. mekongi ; • le plexus vésical pour s. haematobium. La femelle quitte alors le mâle pour pénétrer dans les parois vésicales ou intestinales et remontées jusqu’à la sous-muqueuse où elle commence sa ponte (Figure n° 01). Les œufs pondus peuvent avoir trois destinées : 5

• Ceux qui arrivent à migrer tombent dans les organes creux tels que la vessie ou l’intestin et seront éliminés avec les excrétas. Après éclosion, les miracidiums infestent le mollusque hôte intermédiaire. • Les œufs bloqués dans les tissus formeront un granulome bilharzien. • D’autres œufs seront emportés passivement par le courant veineux et s’emboliseront dans les veinules portes intrahépatiques, dans les poumons et dans d’autres organes et formeront également des granulomes. 6

Figure n° 01 : Cycles évolutifs des bilharzioses (d’après Fanck H. Netter) (6).

1.2. Pathogénie et anatomie pathologique (7)(8)(9)

Les œufs bilharziens sont responsables de la plupart des lésions anatomopathologiques en induisant la formation du granulome (Figure n° 02). 7

Figure n° 02 : Coupe d’œufs de Schistosoma mansoni au sein d’un granulome. L’une des coupes passe par l’éperon latéral de l’œuf. Présence de pigment bilharzie (9).

Centré par un œuf (d’abord vivant) embolisé dans un capillaire, le granulome est formé d’éosinophiles et histiocytes, puis des cellules épithélioïdes et géantes, enfin de fibroblastes. L’ensemble évolue vers la sclérose puis la calcification. Les lésions siègent dans la muqueuse, la sous muqueuse et parfois la musculeuse de la vessie, des uretères et des organes génitaux pour S. haematobium, de l’intestin pour les 4 autres schistosomes. Les 5 espèces de bilharzies sont responsables de lésions au niveau du foie des poumons, du système nerveux ou de la peau. Les vers adultes vivants n’induisent pas de réactions inflammatoires des vaisseaux mais seulement l’apparition progressive d’une immunité relative. Morts, ils provoquent une endophlébite proliférative avec fibrose (Figure n° 03). 8

Figure n° 03 : Coupe transversale d’adultes de Schistosoma mansoni dans le foie. Infestation expérimentale (9).

1.3. Signes cliniques de la bilharziose intestinale (10)(11)(12)

La bilharziose intestinale est due a Schistosoma mansoni.

1.3.1. Phase de début

La phase de début est caractérisée par les signes qui sont dus à la pénétration des furcocercaires dans la peau : dermatite, prurit et réaction urticarienne qui disparaissent en quelques heures.

1.3.2. Phase d’invasion

La phase d’invasion est contemporaine de la migration et des transformations de la schistosomule : - fièvre, - sueurs et céphalées, 9

- urticaires, - arthralgies, myalgies, - oedèmes fugaces, - toux et dyspnée, - diarrhées. Ces signes correspondent aux réactions de l’organisme mis en contact avec les substances antigéniques et toxiques des vers.

1.3.3. Phase d’état

La phase d’état est dominée par les manifestations intestinales et hépatospléniques.

i). Les manifestations intestinales Les manifestations intestinales apparaissent environ trois mois après le bain infestant : • la diarrhée est au premier plan. Les selles sont fréquentes, molles, liquides, parfois glaireuses, sanguinolentes voire dysentériformes, • des douleurs rectales sont possibles, • un prolapsus rectal peut s’observer, • l’état général est habituellement conservé.

ii). Manifestations hépatospléniques Les manifestations hépatospléniques compliquent une bilharziose à S. mansoni, on peut noter : • un gros foie, ferme, lisse parfois sensible, • une grosse rate, • l’hypertension portale est rapidement manifeste (figure n° 04) : - circulation veineuse collatérale abdominale, - hémorragie digestive, • l’ictère, l’ascite et les oedèmes apparaissent tardivement, 10

• le transit baryté décèle souvent de grosses varices oesophagiennes, • l’échographie hépatique visualise la fibrose périportale en retrouvant l’épaississement de la paroi des veinules portes et la diminution de la lumière vasculaire, ainsi que les anomalies de taille et de surface du foie. Le pronostic de la bilharziose hépatosplénique est réservé à des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes peuvent emporter le malade à tout moment.

Figure n° 04 : L’hypertension portale des cirrhoses et des bilharzioses (12).

1.4. Diagnostic (13)

1.4.1. Diagnostic parasitologique direct

Il se base sur la recherche des œufs de S. mansoni dans les selles par l’examen direct d’un fragment de matières ou de mucosités, prélevé à la surface d’une selle dure, par les techniques de concentration ou par la technique de Kato permettant la numération des œufs. 11

1.4.2. Diagnostic indirect

• L’éosinophilie sanguine est souvent plus élevée que dans la bilharziose urinaire. • L’immuno-électrophorèse met en évidence plusieurs arcs de précipitation : la présence de l’arc 8 est spécifique de la bilharziose intestinale.

1.5. Traitement (14)

1.5.1. L’oxamniquine

L’oxamniquine (Vansil®) est actif uniquement sur S. mansoni à la dose unique de 15-20 mg/Kg. Le produit est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante, chez les insuffisants rénaux et en cas d’antécédents de crise comitiale.

1.5.2. Le praziquantel

Le praziquantel (Biltricide®) comprimés sécables, à 600 mg est actif sur les vers femelles et les schistosomules de moins de 15 jours, des 5 bilharzioses humaines. La dose usuelle est de : 40 mg/Kg en 1 ou 2 prises, un seul jour.

2. LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES

La lutte contre les mollusques, hôtes intermédiaires peut être chimique ou biologique.

2.1. Lutte chimique (15)(16)(17)

On dispose de nombreux molluscicides efficaces mais ils sont onéreux et toxiques pour les poissons qui représentent souvent le seul apport protéique en zone tropicale. 12

2.1.1. Le niclosamide (Bayluscid®)

Le niclosamide à 1 ou 2 ppm (partie pour 1 million ou 1 mg/l) est à la fois molluscicide et cercaricide, mais il est toxique pour les poissons.

2.1.2. Phytolacca dodecandra

De nombreuses plantes présentent des propriétés molluscicides. Phytolacca dodecandra agit par ses saponines ; leur emploi est envisagé dans le cadre des soins de santé primaires.

2.2. Lutte biologique (18)

• L’assèchement périodique des gîtes provoque la rupture du cycle biologique des mollusques ; • l’utilisation de canalisations closes est onéreuse ; • la destruction de la végétation dans les canaux d’irrigation est une méthode efficace qui peut être exécutée avec le concours des communautés : ceci prive les mollusques de leur nourriture ; • les procédés de lutte biologique par des mollusques compétiteurs restent expérimentaux, malgré les résultats obtenus avec Marisa Cornuarietis à Porto Rico contre les planorbes.

3. LES BILHARZIOSES A MADAGASCAR

3.1. Répartition des bilharzioses (19)(20)

A Madagascar, les schistosomes se rencontrent de façon endémique pratiquement sur tout le territoire où la population paysanne est estimée à 80% de celle de la grande Ile. 13

La répartition géographique est liée à des facteurs climatologiques qui jouent un rôle dans la bio-écologie des mollusques, leurs hôtes intermédiaires (Figure n° 05).

S. haematobium B. uro-génitale Ouest et Nord 500.000 parasités 1.500.000 exposés Bulinus obtusispira

S. mansoni B. intestinale Hautes Terres Est et Sud 2.000.000 parasités 3.000.000 exposés Biomphalaria pfeifferi

Figure n° 05 : Répartition géographique des deux bilharzioses à Madagascar (20). 14

La bilharziose uro-génitale due à S. haematobium et ayant pour hôte intermédiaire Bulinus obtusispira se rencontre dans la moitié Ouest et le Nord de l’Ile, au-dessus de l’isotherme +28 °C. Le nombre de sujets parasités est estimé à plus de 500.000 personnes.

La bilharziose intestinale due à S. mansoni ayant pour hôte intermédiaire Biomphalaria pfeifferi sévit sur la partie Est et la partie Sud de l’Ile, et sur les hautes terres centrales, isotherme +18 °C. On estime à près de 2.000.000 les sujets atteints, et à environ 3.000.000 les personnes exposées au risque d’infection.

Ces dernières années, d’après le Ministère chargé de la Santé, au niveau de quelques foyers hyperendémiques dont les principales activités sont l’agriculture et la pêche, l’administration périodique de praziquantel à la dose de 40 mg/Kg à l’ensemble de la population, diminue la prévalence et l’intensité de l’infection. Dans le village de Belagera au Moyen Ouest de l’Ile par exemple, de 1993 à 1997, la prévalence des infections à S. mansoni est passée de 61,8% à 34%. La prévalence de la fibrose du foie a régressé de 28% à 8,4% dont les lésions graves du stade 3 de 25% à 2,7%.

3.2. Les activités de lutte contre la bilharziose (21)

3.2.1. La prise en charge des cas

Actuellement, la lutte contre la bilharziose repose essentiellement sur le traitement des cas diagnostiqués :

• L’administration de praziquantel en prise unique à la dose de 40 mg/Kg de poids corporel est de règle.

• La périodicité du traitement varie selon le niveau d’endémie de l’affection dans une zone donnée (Tableau n° 01).

• La réalisation des activités programmées dépend de la disponibilité du praziquantel dans les formations sanitaires. 15

Tableau n° 01 : Stratégie de prise en charge des cas de bilharziose (21).

Dénomination Traitement

- Traitement de masse gratuit les premières et 2e années à l’ensemble de la population. Zones hyperendémiques à Schistosoma - Traitement gratuit des sujets âgés de mansoni et à Schistosoma haematobium 5 à 20 ans pendant la 3e année du (prévalence ≥ 50%) programme. - Traitement des cas dépistés à partir de la 4e année, avec recouvrement des coûts. - Traitement avec recouvrement des Zones non hyperendémiques coûts des cas dépistés cliniquement (prévalence < 50%) et/ou parasitologiquement dans les formations sanitaires. Zones d’endémicité bilharziose et - Le praziquantel est contre-indiqué cysticerquienne juxtaposées dans la cysticercose oculaire.

3.2.2. Les activités de soutien

i). Au niveau central Au niveau central, l’équipe du programme national de lutte contre la bilharziose est chargée de : • promouvoir la politique nationale et de la réviser en cas de besoin, • contribuer à la formation du personnel aux techniques de lutte, • diffuser les informations sur la bilharziose, • superviser les activités programmées, • évaluer les résultats obtenus, 16

• analyser les informations épidémiologiques pertinentes et assurer la rétro-information, • promouvoir et coordonner la collaboration multisectorielle et pluridisciplinaire, • contribuer à la mobilisation des ressources.

ii). Au niveau des districts de santé Les services de santé de district assurent l’exécution des activités et l’évaluation au niveau périphérique.

iii). Formation du personnel La formation concerne le personnel responsable de programme de lutte au niveau des districts de santé. La formation s’oriente vers l’auto-apprentissage de l’équipe d’intervention. Elle touche particulièrement trois modules : • un module sur la connaissance de la schistosomose ; • un module sur la mise en place de programme national de lutte ; • le troisième module porte sur l’application et la lutte sur le terrain.

3.2.3. Mobilisation communautaire

La population doit être informée et sensibilisée sur la bilharziose et ses complications. D’une part, elle doit être convaincue de l’intérêt des mesures préventives et de l’impératif de la prise en charge thérapeutique médicale en cas de maladie. D’autre part, la population doit participer activement aux activités de prévention comme la lutte contre le péril fécal et urinaire, l’utilisation de l’eau saine, et la lutte contre les mollusques, hôtes intermédiaires en vue d’enrayer toute chaîne de transmission bilharzienne.

i). Opérationnalisation des comités de santé Des comités locaux de santé seront constitués et dynamisés, soutenus sur le 17

plan technique, logistique et matériel afin de leur permettre de jouer pleinement leur mission d’animation et de sensibilisation.

ii). IEC (Information – Education – Communication) Les activités d’information et d’éducation auront des supports diversifiés : - affiches, - dépliants, - émissions radiophoniques et télévisées.

iii). Visite des villages Afin de passer directement les messages et pour obtenir un niveau d’automatisme dans le domaine des pratiques des mesures d’intervention et de prévention, des rencontres de sensibilisation, des visites des villages et des journées communautaires seront organisées périodiquement.

3.2.4. Collaboration et coordination multisectorielle

• Le Ministère chargé de la Santé collabore avec différents départements et secteurs tels que les secteurs de l’agriculture, des sciences sociales, de l’environnement, de l’urbanisation, de la culture et de la communication. • Le groupe des enfants d’âge scolaire qui est la population la plus touchée par la maladie sur le plan épidémiologique constitue un groupe d’émetteurs efficaces de messages. Ainsi, le partenariat avec le Ministère chargé de l’Education Nationale et avec le Ministère chargé de la Jeunesse et des Sports est d’une importance capitale. • Spécifiquement, le partenariat avec les Ministères chargés de l’Agriculture et de l’Environnement peut s’orienter en particulier vers la lutte contre les mollusques. • La contribution des organismes internationaux dans l’appui technique, la fourniture en matériel et en équipement, dans l’aide financière est un volet fondamental. 18

3.2.5. La recherche opérationnelle

La recherche opérationnelle permet de mieux orienter les activités de lutte contre les bilharzioses. Elle concerne essentiellement : • l’étude de la morbidité liée aux schistosomoses ; • l’évaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques ; • le développement d’outils biologiques dans le diagnostic et la surveillance des maladies ; • l’évaluation de la méthode d’identification des communautés et des régions hyperendémiques ; • le développement des connaissances sur la transmission de la maladie ; • l’évaluation des impacts socio-économiques de l’affection et des résultats de lutte obtenus. La mise en œuvre de ce programme de lutte antibilharzienne à Madagascar rencontre de multiples obstacles qui obligent à chercher des stratégies de réajustement. DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES PROBLEMES DE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE A VOHITSAOKA 18

ANALYSE DES PROBLEMES DE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE A VOHITSAOKA

1. CADRE D’ETUDE

1.1. Secteur d’étude

1.1.1. Situation géographique

L’étude a été réalisée dans la commune de Vohitsaoka. Il s’agit d’une commune rurale qui se trouve dans le district d’Ambalavao, province de Fianarantsoa (Figure n° 06).

Légendes :

Hôpital secondaire Source : CSB2 Vohitsaoka.

Poste de santé (dispensaire) CSSP Dépôt de médicaments

Figure n° 06 : Situation géographique de Vohitsaoka. 19

1.1.2. Le cadre naturel

La zone du « Betsileo Sud » est située entre 47°3’ et 45°8’ de longitude Est, et 21° et 22° de latitude Sud. Elle s’étend sur 22.000 Km2 et regroupe les districts de Fianarantsoa I et II, Ambalavao, et . Deux grands ensembles de relief marquent la zone étudiée : celui des hautes terres centrales à l’Est pour environ 1/3 de sa surface (Ambalavao), et à l’Ouest les reliefs du moyen Ouest (Ikalamavony et Ambalavao Ouest).

i). Climat Le climat est du type tropical d’altitude sur les hautes terres et à tendance subhumide vers le moyen Ouest. La hauteur moyenne annuelle des précipitations varie de 1.000 mm à Ambalavao, à 1370 mm à Ialantsara (Ambohimahasoa).

ii). Hydrographie La partie Est de la zone est drainée par des cours d’eau à tracé sinueux et articulés sur la Matsiatra. Du côté de Vohitsaoka, les rivières arrosent des vallées plus ou moins étendues (Figure n° 07A et n° 07B).

Source : Collection personnelle.

Figure n° 07-A : Cours d’eau à tracé sinueux. 20

Source : Collection personnelle.

Figure n° 07-B : Rivière presque stagnante favorisant le développement des mollusques dans la commune de Vohitsaoka.

iii). Espaces agricoles L’ancien système de cultures qui se cantonne sur les vallées sillonnant les montagnes ne peut plus subvenir aux besoins d’une population de plus en plus nombreuse. La situation oblige l’extension et l’aménagement d’autres surfaces cultivables (Figure n° 08).

Source : Collection personnelle.

Figure n° 08 : Aménagement de rizières sur terrain plat et irrigué. 21

1.2. Le secteur sanitaire

1.2.1. Organisation

Le CSB2 couvre 8 fokontany (Figure n° 09) :

Commune de RN.7 Commune Commune de d'Ankaramena

Kipase

Anara Zo Mandao

ANDRINGITRA Sahanambo

VOHITSAOKA (Soamiaradia) Morarano

Ambohimana Soavahiny

Soaseranana

Taninarivo Kely

Légendes : Route Nationale Fokontany Commune de Tambohobe Vohitsaoka Cours d’eau

Source : CSB2 Vohitsaoka.

Figure n° 09 : Situation du CSB2 de Vohitsaoka par rapport aux fokontany desservis. 22

Les distances qui séparent les fokontany du CSB2 sont présentées au tableau n° 02.

Tableau n° 02 : Distances séparant les fokontany du CSB2 de Vohitsaoka.

N° Fokontany Distance le séparant du CSB2 1 Soamiaradia 00Km 2 Soavahiny 15Km 3 Morarano 17Km 4 Taninarivo Kely 20Km 5 Ambohimana 7Km 6 Soaseranana 20Km 7 Anara 12Km 8 Kipase 20Km

1.2.2. Démographie

Avec une superficie de 558 Km2, le secteur sanitaire compte 13.252 habitants. La densité de la population est de 23 habitants au Km2.

Tableau n° 03 : Répartition de la population selon le fokontany.

N° Dénomination Effectif 1 Soamiaradia (Vohitsaoka) 1.446 2 Soavahiny 1.006 3 Morarano 1.000 4 Taninarivo Kely 1.000 5 Ambohimana 2.890 6 Soaseranana 910 7 Anara 4.000 8 Kipase 1.000 TOTAL 13.252 1.2.3. Le CSB2

Le CSB2 dispose d’un dispensaire et d’une maternité (Figure n° 10). 23

Source : CSB2 Vohitsaoka.

Figure n° 10 : Le CSB2 de Vohitsaoka.

• Le personnel Le CSB2 compte : - un médecin généraliste, - une infirmière.

2. METHODOLOGIE (22)(23)(24)

2.1. Objectif

L’objectif méthodologique vise à identifier et à classer par ordre de priorité les problèmes.

2.2. Technique d’étude 24

• L’approche repose sur une étude rétrospective portant sur les cas cliniques diagnostiqués de bilharzioses intestinales, enregistrés en 2004. • Sont retenus dans l’étude - Les cas présumés de bilharziose intestinale caractérisés par : * des diarrhées chez les individus exposés (contacts prolongés avec les eaux infectées), avec des selles fréquentes, molles ou liquides, glaireuses ou sanguinolentes, ou dysentériformes ; * des douleurs rectales ou prolapsus. - Les cas présumés de bilharziose grave caractérisés par : * un gros foie ferme et lisse avec grosse rate, * des signes d’hypertension portale :  circulation veineuse collatérale abdominale,  hémorragie digestive,  ictère, ascite ou oedèmes.

• Sont exclus de l’étude - les cas de diarrhées liquides avec fièvre chez un individu non exposé ; - les cas de gros foie douloureux, avec fièvre sans grosse rate ni circulation veineuse collatérale abdominale. • L’application des techniques épidémiologiques par l’analyse descriptive aide à identifier les problèmes de lutte contre la bilharziose intestinale et à les classer. • L’ordre de priorité est déterminé par la méthode d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire (tableau n° 04).

Tableau n° 04 : Modèle d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire. 25

Numéro de code de l’item classement

Notation (exemples)

5 1,00 Extrêmement important

7 0,75 Très important

4 0,5 Important

3 0,25 Assez ou peu important

Les items restants 0 A ignorer

2.3. Les paramètres d’étude

Les paramètres d’étude sont : • le nombre de cas de bilharziose intestinale enregistrés, • la prévalence, • la répartition des cas : - selon les tranches d’âge, - selon le sexe, - selon la profession, - selon le domicile, - selon les mois de l’année, - selon les signes cliniques prédominants, - selon le coût moyen du traitement. • la liste des problèmes, • le classement des problèmes. 3. RESULTATS

3.1. Nombre de cas 26

En 2004, au CSB2 de Vohitsaoka, 335 cas de bilharziose intestinale ont été diagnostiqués cliniquement.

3.2. Prévalence

En considérant tous les habitants du secteur sanitaire comme des sujets exposés, le taux de prévalence de la bilharziose intestinale se référant au cas enregistrés est de : 335 P = x 100 P = 2,5% 13.252

3.3. Répartition

3.3.1. L’âge

Tableau n° 05 : Répartition des cas selon les tranches d’âge.

Dénomination Nombre Pourcentage < 5 ans 14 4,2 5-14 ans 72 21,5 15-24 ans 89 26,6 25-34 ans 49 14,6 35-44 ans 51 15,2 45-54 ans 36 10,7 55 ans et plus 24 7,2 TOTAL 335 100%

• Dans 26,6% des cas, les malades sont âgés de 15 à 24 ans. 27

55 ans et plus 24

45-54 ans 36

35-44 ans 51 e g 'â d

s

e 25-34 ans 49 h c n a r T 15-24 ans 89

5-14 ans 72

< 5 ans 14

0 20 40 60 80 100 Nombre

Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des cas selon les tranches d’âge.

3.3.2. Le sexe

Tableau n° 06 : Répartition des cas de bilharziose intestinale selon le sexe. 28

Dénomination Sexe masculin Sexe féminin TOTAL

Nombre 208 127 335

Pourcentage 62,1 37,9 100%

• Dans 62,1% des cas, les malades sont du sexe masculin.

37,9%

62,1%

Sexe masculin

Sexe féminin

Figure n° 12 : Diagramme de la répartition des cas selon le sexe.

3.3.3. La profession

Tableau n° 07 : Répartition des cas enregistrés selon la profession. 29

Dénomination Nombre Pourcentage

Cultivateurs 182 54,3

Femmes au foyer 21 6,3

Ecoliers 78 23,3

Commerçants 4 1,2

Eleveurs 8 2,4

Paysans 11 3,3

Bouviers 9 2,7

Autres 22 6,5

TOTAL 335 100%

• Dans 54,3% des cas, les malades sont des cultivateurs. 30

Autres 22

Bouviers 9

Paysans 11

n Eleveurs 8 o i s s e f o r

P Commerçants 4

Ecoliers 78

Femmes au 21 foyer

Cultivateurs 182

0 50 100 150 200 Nombre

Figure n° 13 : Diagramme de la répartition des cas selon la profession.

3.3.4. Le domicile

Tableau n° 08 : Répartition des cas selon le domicile. 31

Dénomination Nombre Pourcentage

Soamiaradia Vohitsaoka 68 20,3

Ambohimana 44 13,1

Soaseranana 21 6,3

Anara 84 25,1

Soavahiny 35 10,4

Morarano 23 6,9

Taninarivo Kely 31 9,3

Kipase 29 8,6

TOTAL 335 100%

• Dans 25,1% des cas, les malades viennent du fokontany d’Anara. 32

Kipase 29

Taninarivo kely 31

Morarano 23

y Soavahiny 35 n a t n o k o

F Anara 84

Soaseranana 21

Ambohimana 44

Vohitsaoka 68

0 20 40 60 80 100 Nombre

Figure n° 14 : Diagramme de la répartition des cas selon le domicile.

3.3.5. Les mois de l’année 33

Tableau n° 09 : Répartition des cas selon les mois de l’année.

Dénomination Nombre Pourcentage

Janvier 13 3,9

1évrier 20 6,0

Mars 19 5,7

Avril 24 7,2

Mai 29 8,6

Juin 28 8,4

Juillet 49 14,6

Août 40 11,9

Septembre 41 12,2

Octobre 38 11,3

Novembre 24 7,2

Décembre 10 3,0

TOTAL 335 100%

• 14,6% des cas de bilharziose intestinale sont enregistrés au mois de Juillet de l’année 2004. 34

Nombre

60

49 50

41 40 40 38

29 30

24 28 24 20 20 19

13 10 10

0 J F M A M J J A S O N D

Mois

Figure n° 15 : Répartition graphique de la répartition des cas selon les mois de l’année.

3.3.6. Les signes prédominants

Tableau n° 10 : Répartition des cas selon les signes prédominants. 35

Dénomination Nombre Pourcentage

Diarrhées selles avec du sang 118 35,2

Diarrhées selles liquides 94 28,0

Diarrhées selles glaireuses 81 24,2

Diarrhées prolapsus rectal 8 2,4

Ascite Maelena 2 0,6

Gros foie, grosse rate 32 9,6

TOTAL 335 100%

• La maladie se manifeste sous forme de diarrhées avec du sang dans 35,2% des cas. • Les manifestations graves (hypertension portale) ne représentent que 10,2% des cas. 36

10% 1% 35%

2%

24%

28%

Diarrhées selles avec du sang

Diarrhées selles liquides

Diarrhées selles glaireuses

Diarrhées prolapsus rectal

Ascite Maelena

Gros foie, grosse rate

Figure n° 16 : Diagramme de la répartition des cas selon leurs signes prédominants.

3.3.7. Le coût du traitement 37

Tableau n° 11 : Schémas thérapeutiques utilisés.

Posologie en prise Médicaments Adulte de 60 Kg Quantité unique Praziquantel comprimés à 40 mg/Kg 1 personne 4 comprimés 600 mg Chlorphénamine 1 comp x 2/jour 1 personne 2 comprimés comprimés à 4 mg

Tableau n° 12 : Coût des médicaments au CSB2.

Médicaments CU Quantités Coût Praziquantel comprimés à 208 Ar 4 comp. 832 Ariary 600 mg Chlorphénamine 6 Ar 2 comp. 12 Ariary comprimés à 4 mg TOTALQ 844 Ariary CU : Coût Unitaire

Tableau n° 13 : Coût unitaire de traitement de la bilharziose intestinale.

Coût du traitement d’un cas de

bilharziose intestinale pour un adulte 844 Ariary ou 4.220 Fmg pesant 60 Kg

3.4. Les problèmes

Tableau n° 14 : Liste des problèmes représentés par le « tableau de Dever ». 38

Déterminants N° Problèmes de la santé Facteurs relatifs 1 - Age : exposition importante des jeunes aux eaux de à la biologie contaminations. humaine 2 - Sexe : exposition plus importante du sexe masculin. Environnement Lutte anti-mollusque : 3 - Rivières, rizières et collections d’eau infestées par les mollusques. 4 - Climat chaude pratiquement toute l’année. 5 - Eloignement d’un centre de santé. 6 - Insuffisance d’approvisionnement en eau pour usage domestique. Habitudes et Changement de comportement : style de vie 7 - Lessives au bord des rivières (femmes) 8 - Bains : rivières, marigots étang. 9 - Profession : cultivateurs : souvent les pieds dans l’eau infectée (usage de bottes en caoutchouc). Système de santé Diagnostic : 10 - Inexistence de laboratoire d’analyse. 11 - Insuffisance de structure d’information et d’éducation sanitaire. Traitement curatif : 12 - Approvisionnement en produits pharmaceutiques insuffisant. 13 - Médicaments payants : problème d’accessibilité financière. 14 - Problème d’utilisation du CSB2 (recours à la médecine traditionnelle)

3.5. Les priorités

Tableau n° 15 : Ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire des priorités pour la lutte contre la bilharziose intestinale. 39

Numéro des items Cote de priorité Ordre d’importance

12 1,0 13 1,0 Extrêmement important 14 1,0 10 1,0 6 0,75 7 0,75 Très important 8 0,75 11 0,75 9 0,50 Important 3 0,50 1 0,25 5 0,25 Assez ou peu important 2 0,25 4 0,0 Pas important TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

40

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

La lutte contre la bilharziose fait partie des actions programmées à Madagascar contre les grandes endémies. L’étude que nous avons menée à Vohitsaoka, une commune rurale du District d’Ambalavao, dans la province de Fianarantsoa montre un exemple de situation qui peut illustrer les efforts et les problèmes dans le domaine de la lutte contre la bilharziose intestinale.

1.1. Méthodologie

Afin d’identifier les problèmes rencontrés, notre étude commence par une analyse épidémiologique descriptive de la situation en se basant dans l’étude de la distribution de la maladie sur des facteurs susceptibles d’influencer le développement de l’affection, par exemple, l’âge, le sexe, le domicile. Les problèmes identifiés sont ensuite classés par la méthode d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire. Cette technique utilise une échelle linéaire continue de 0 à 1,0. On localise ainsi chaque problème par un chiffre sur cette échelle, de façon à indiquer l’importance de celui-ci.

1.2. Les résultats de l’étude

1.2.1. Nombre de cas et prévalence

Au CSB2 de Vohitsaoka, on a enregistré en 2004, 335 cas de bilharziose intestinale. Ceci donne un taux de prévalence égal à 2,5%. Il faut remarquer que ce taux de prévalence a été calculé sur la base du nombre de malades qui viennent consulter au CSB2. En effet, il est possible que certains cas de bilharziose intestinale ne soient pas vus ni traités au niveau du centre de santé : on sait que dans cette région, les 41

habitants utilisent souvent des recettes de la médecine traditionnelle pour traiter la bilharziose. Un phénomène d’Iceberg existe probablement cachant ainsi un certain nombre de malades qui ne consultent pas et qui ne sont donc pas enregistrés au CSB2 (Figure n° 17).

Malades vus et enregistrés au CSB2

Malades atteints de bilharziose non enregistrés au CSB2

Figure n° 17 : Représentation schématique du principe du phénomène d’Iceberg dans l’enregistrement des cas de bilharziose au CSB2 de Vohitsaoka.

Il s’agit là d’une situation qui peut entretenir et développer la bilharziose intestinale à plus forte raison si les malades non traités ou traités incorrectement continuent à contaminer les collections d’eau par leurs défécations (Figure n° 18). 42

Guérison Incidence

Décès

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Marm ○ ○ite ○ de ○ la ○ prévalence ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figure n° 18 : Relation entre incidence et prévalence (d’après Morton et Hebel).

La prévalence mesurée à partir des cas de bilharziose enregistrés au niveau du CSB2, ne renseigne qu’imparfaitement sur la fréquence réelle de la maladie, puisque certains cas dont on ignore le nombre ne sont pas vus au CSB2. Une baisse de la prévalence peut témoigner d’une amélioration de la situation (diminution de l’incidence, guérisons plus rapides) ou d’une aggravation (guérisons lentes, augmentation du nombre de décès). P = Prévalence

I = Incidence

d = Durée de la maladie (durée moyenne)

P = I x d 43

• Une augmentation de l’incidence, augmente la prévalence.

I x d = P

• De même, une augmentation de la durée de la maladie (durée moyenne) augmente également la prévalence.

I x d = P

• Une diminution de l’incidence et/ou une diminution de la durée moyenne de la maladie entraînent une diminution de la prévalence.

I x d = P

I x d = P

1.2.2. Age et sexe

La répartition des cas selon les tranches d’âge montre que la bilharziose intestinale est particulièrement fréquente dans les tranches d’âge suivantes : - 5 à 14 ans : 21,5% - 15 à 24 ans : 26,6% L’atteinte importante de ces deux tranches d’âge peut traduire la tendance des jeunes à rester longtemps au contact des eaux contaminées par les baignades aux heures chaudes de la journée (25° - 30°C) températures favorables aux miracidiums pour aller chercher son hôte intermédiaire ou pour les furcocercaires pour aller chercher l’hôte définitif. Trois autres tranches d’âge ne sont pas moins concernées : - 25 à 34 ans : 14,6% - 35 à 44 ans : 15,2% - 45 à 54 ans : 10,7% 44

Il s’agit probablement des cultivateurs et cultivatrices qui travaillent à longueur de journée, les pieds dans l’eau des rizières. Mais il peut s’agir également des femmes qui font la lessive au bord des rivières, ou des étangs contaminés.

1.2.3. Profession et domicile

Les professions les plus concernées sont : - Les cultivateurs : 54,3% - Les écoliers : 23,3%. Ces chiffres s’expliquent par le fait que la majorité de la population de la commune de Vohitsaoka sont des cultivateurs. Ces chiffres traduisent également la contamination des écoliers qui aiment se baigner dans les eaux contaminées. Quand on examine la provenance des malades, le tableau suivant montre la situation par fokontany.

Tableau n° 16 : Prévalence de la bilharziose intestinale par fokontany.

Dénomination Nombre de cas Population Prévalence

Vohitsaoka 68 1446 4,7 Ambohimanana 44 2890 1,5 Soaseranana 21 910 2,3 Anara 84 4000 2,1 Soavahiny 35 1006 3,5 Morarano 23 1000 2,3 Taninarivo Kely 31 1000 3,1 Kipase 29 1000 2,9

TOTAL 335 13252 2,5

C’est Vohitsaoka qui a la prévalence la plus élevée, avec un taux de 4,7%. Viennent ensuite respectivement : 45

- Soavahiny, - Soaseranana, - Taninarivo Kely, - Morarano, - Kipase, - Anara.

Ambohimanana détient la prévalence la plus basse. A partir de ce taux de prévalence, on peut émettre l’hypothèse selon laquelle le fokontany qui a la prévalence la moins élevée est le fokontany qui n’utilise guère le CSB2. En effet, la population de la commune de Vohitsaoka vit pratiquement dans le même environnement. Les habitudes de vie sont également pratiquement les mêmes. La prévalence de la bilharziose intestinale devrait donc se trouver au même niveau pour tous les fokontany, sauf s’il existe d’autres facteurs (que nous n’avons pas pu identifier) susceptibles de créer la différence.

1.2.4. Variations saisonnières, signes prédominants

Quand on examine les variations saisonnières de la fréquence des cas de bilharziose intestinale, on constate que le mois le plus concerné est le mois de juillet avec 49 cas enregistrés, viennent ensuite respectivement par ordre décroissant du nombre de cas des mois suivants :

- Septembre : 41 cas - Novembre : 24 cas - Août : 40 cas - Avril : 24 cas - Octobre : 38 cas - Février : 20 cas - Mai : 29 cas - Mars : 19 cas - Juin : 28 cas - Janvier : 13 cas - Décembre : 10 cas

Les mois les plus concernés sont les mois de Juillet, Août et Septembre probablement à cause de la période des vacances durant laquelle les écoliers adorent se baigner malgré la fraîcheur de l’eau. Les mois les moins concernés sont décembre, janvier, février et mars. Ceci correspond à la période pluvieuse en général à Madagascar. Peut être que, quand il 46

pleut, les gens n’ont plus tellement envie de se baigner. Quand aux signes cliniques, les plus fréquemment rencontrés, on note par ordre de fréquence : - les diarrhées avec selles sanguinolentes, - les diarrhées avec selles liquides, - les diarrhées avec selles glaireuses, - gros foie, grosse rate, - diarrhées et prolapsus rectal, - ascite et maelena. Ainsi, les manifestations intestinales dominent la symptomatologie rencontrée. Les manifestations hépatospléniques ne sont toutefois pas rares (9,6%).

1.2.5. Coût thérapeutique

L’évaluation du coût thérapeutique d’un cas non compliqué de bilharziose intestinale s’élève à 844 Ariary. Il s’agit d’un coût que la capacité contributive de la population au paiement a du mal à atteindre. Le problème s’aggrave si, dans une même famille, il y a deux ou trois malades. L’obligation d’acheter les médicaments pour pouvoir se soigner peut constituer un facteur de blocage quant à l’utilisation des services du CSB2.

1.2.6. Les principaux problèmes et détermination des priorités d’action

L’identification des problèmes a été effectuée en fonction des actions programmées réalisées ou non. Ainsi, le tableau de Dever a permis de relever parmi les problèmes identifiés : - des problèmes diagnostiques en l’absence de laboratoire d’analyse ; - des problèmes thérapeutiques à cause des ruptures de stock de praziquantel et du coût que les malades doivent payer ; - des problèmes d’information et d’éducation de la population sur la bilharziose intestinale. 47

Les priorités d’action ont été présentées grâce à la technique d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire des priorités. Ainsi, l’ordonnancement indique pour le système de santé des priorités d’action en faveur de l’amélioration des infrastructures sanitaires, de l’approvisionnement en médicaments et de l’information du public.

2. SUGGESTIONS

Compte tenu des priorités indiquées par nos résultats, nos suggestions portent sur : • le renforcement du personnel, • l’amélioration de l’approvisionnement et de l’accessibilité des médicaments, • l’information et l’éducation de la population.

2.1. Renforcement du personnel

Le personnel du CSB2 devrait être renforcé par l’affectation d’un aide sanitaire, et d’un serveur afin de mieux assurer les tâches prévues au niveau du centre de santé pour permettre ainsi aux personnels techniques de s’adonner un peu plus à la lutte de cette hyperendémie car ils seront plus disponibles ; parmi ces tâches doivent figurer les activités de dépistage. Il est souhaitable que le DIRDS ou DLMT envoie une équipe pour effectuer une opération de dépistage de masse : analyse des selles chez les écoliers et les cultivateurs afin d’évaluer le niveau réel d’endémie. Pour pérenniser les actions, former un personnel local aux examens microscopiques pour la recherche de kystes et œufs de parasites, y compris les techniques d’enrichissement.

2.2. Amélioration de l’approvisionnement et de l’accessibilité des médicaments 48

Le CSB2 de Vohitsaoka est un centre de santé de base en zone rurale où la population est souvent limitée dans ses capacités financières. Nous proposons donc, dans la mesure du possible, de réduire le coût des médicaments destinés à la lutte contre la bilharziose intestinale dans les premiers temps de lutte intensive pour faire baisser la prévalence. Deux possibilités peuvent être envisagées.

i). 1ère possibilité Réaliser au niveau du CSB2 la distribution gratuite des médicaments pour le traitement des cas de bilharziose intestinale, après une campagne de dépistage de masse pour identifier les principaux infectés à risque. Comme on a fait pour le traitement de la tuberculose, la lutte contre la bilharziose pourrait bénéficier de cet avantage. Il s’agit d’une mesure qui aide les malades à se soigner correctement. Cela peut aussi augmenter l’utilisation des services du CSB2 en cas de bilharziose (Figure n° 19).

ii). 2e possibilité La deuxième possibilité consiste à réduire le coût des médicaments destinés à la lutte contre la bilharziose intestinale en vendant les médicaments au prix de revient, autrement dit : • au lieu de vendre le comprimé de praziquantel à 208 Ariary, tarification fixée avec 35% de marge sur le prix de revient ; • vendre le comprimé de praziquantel à 154 Ariary au prix de revient en enlevant la marge de 35%. Les ruptures de stock en médicaments peuvent ainsi être évité par la constitution d’un stock de sécurité à faciliter par la disponibilité d’un fond de roulement tenant compte de l’importance des infectés qui permettra d’attendre la prochaine livraison.

CSB2 de Vohitsaoka 49

Traitement gratuit des cas de bilharziose

Non utilisateur du Utilisateurs habituels Habitués de la CSB2 faute du centre de santé médecine d’accessibilité traditionnelle financière

POPULATION DE LA COMMUNE DE VOHITSAOKA

Figure n° 19 : Schéma de l’augmentation possible du taux d’utilisation du CSB2.

2.3. Information et éducation de la population

Cette action visera surtout à acquérir un changement de comportement qui peut aider à mieux lutter contre la bilharziose intestinale en l’absence de moyens trop onéreux pour assurer sa protection (port de bottes en caoutchouc pour les cultivateurs). Le mieux serait d’éviter les baignades en milieu contaminé. Des douches à domicile avec de l’eau qui a été bouillie peut permettre de garder une hygiène corporelle satisfaisante. Il faudrait donc sensibiliser la population par des séances d’IEC (Information – Education et Communication) menées au niveau du CSB2 pour les utilisateurs du CSB2, et dans les écoles pour que les élèves puissent contribuer activement aux actions de sensibilisation. 50

Pour les utilisateurs et/ou les non utilisateurs, des séances d’IEC menées périodiquement auprès de la population de chaque fokontany peuvent favoriser un comportement favorable à une meilleure lutte contre la bilharziose intestinale. Mais nous pensons que le meilleur résultat à attendre d’un effort d’IEC du public, serait l’acquisition de leur participation active dans les actions de lutte, notamment dans les mesures d’assainissement des cours d’eau : focardage des berges pour éliminer les gîtes des mollusques, hôtes intermédiaires. Il parait en effet, assez illusoire, d’obtenir tout d’un coup l’installation de douches à domicile, et éviter les baignades. Pour ce faire, une programmation bien précise avec l’aide des élus, notables, et autorités locales serait mise en place. Qui doit faire quoi ? • Autorité locale : - construction de latrines dans le CSB2, - formalisation d’un « dina » ou arrêté communal. • Au niveau de chaque fokontany : focardage (longueur à fixer par nombre d’habitants). • Au niveau de chaque famille : construction d’un latrine familial et on veillera à leur utilisation. * Financement : - budget communal, - recherche partenarial avec les ONG oeuvrant dans le domaine de la santé, - financement du BIT dans le cadre du projet HIRO (vivre contre travail), - participation de chaque fokontany pour la main d’œuvre et l’alimentation des travailleurs. * Autres ressources : - assistance technique du Ministère de la Santé par le biais du service de l’assainissement et du Génie Sanitaire, - assistance mutuelle de la région Haute-Matsiatra pour la fourniture de bêche, pelle. CONCLUSION

51

CONCLUSION

La lutte contre la bilharziose devrait faire l’objet d’un programme qui prévoit des activités de lutte contre les mollusques hôtes intermédiaires, des mesures préventives basées sur la sensibilisation et l’éducation pour obtenir le changement de comportement de la population et des mesures curatives. La lutte contre les mollusques exige la mise en œuvre de moyens puissants qui est onéreuse et nécessite souvent l’appui des organismes internationaux. Toutefois, on peut réaliser un focardage par la population préalablement sensibilisée pour éliminer les mollusques. Les mesures à réaliser doivent pour être efficaces faire appel à l’intervention d’une équipe spécialisée, pour initier et guider les actions. Toutes ces difficultés font que dans la commune de Vohitsaoka, la lutte contre la maladie se cantonne pratiquement sur le traitement des malades qui viennent consulter. Les effets des actions d’information et d’éducation ne sont pas évidents, car le travail qui fait vivre la population (riziculture par exemple), exige le contact avec les collections d’eau contaminées à longueur de journées pendant une bonne partie de l’année. En 2004, 335 cas de bilharziose intestinale ont été enregistrés au CSB2 de Vohitsaoka. Ceci ne reflète pas la prévalence réelle de la maladie, car un certain nombre de malades qui ont l’habitude de faire appel à la médecine traditionnelle pour le traitement de cette maladie qu’ils croient souvent connaître ne sont pas enregistrés. C’est pour des meilleures activités de lutte que nous avons proposé le renforcement des actions d’information et d’éducation de la population dans la commune de Vohitsaoka. Un comportement des communautés qui évolue en faveur de la prévention des contaminations permettrait de réduire l’incidence de la maladie et faciliterait la prise en charge des malades. Les suggestions pour améliorer la prise en charge thérapeutique portent essentiellement sur la mise en place d’un laboratoire d’analyse et l’amélioration de l’accessibilité aux médicaments spécifiques. BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE

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« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham- pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn- keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton- javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy ho-rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany. » PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de thèse Signé : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul Name and first name : HERIVONJY Tiana Malala Ary Fetra Title of the thesis : “ENDEMIC BILHARZIAS TO VOHITSAOKA, PERSPECTIVE OF STRUGGLE MEASURES” Heading : Public Health Number of figures : 19 Number of pages : 51 Number of tables : 16 Number of bibliographical references : 24

SUMMARY

"Endemic bilharzias to Vohitsaoka, perspective of struggle measures" is a survey that has for objective to identify and to classify by order of importance the main met difficulties in order to better decide priorities of action and research in programs of health. The survey has been achieved to the HBC2 of Vohitsaoka a farming township of the in the province of Fianarantsoa. Results of the survey show that in 2004, 335 cases of intestinal bilharzias have been recorded to the HBC2. Patients are in majorities of cases of schoolchildren and farmers. It explains the importance of the exhibition to the illness by contact prolonged with the tainted waters: bathing in creeks for schoolchildren, feet in water for hours daily for farmers. Activities of present struggle take the treatment of patients solely as a basis. The struggle against molluscs, information and the education of the population are not adopted because of the lack of practical means. The relative suggestions to information - Education - Communication (IEC) and the backing of provision and the distribution of praziquantel tablets is important considering the limited means.

Key-words : Schistosoma mansoni - Mollusc - Priority - Prevention - Praziquantel. Director of the thesis : Professor RAHARIJAONA Vincent Marie Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Address of author : Lot IVG 25 Andremanda Ambalavao (303) Nom et Prénoms : HERIVONJY Tiana Malala Ary Fetra Titre de la thèse : « L’ENDEMIE BILHARZIENNE A VOHITSAOKA, PERSPECTIVES DE MESURES DE LUTTE » Rubrique : Santé Publique Nombre de figures : 19 Nombre de pages : 51 Nombre de tables : 16 Nombre de références bibliographiques : 24

RESUME

« L’endémie bilharzienne à Vohitsaoka, perspectives de mesures de lutte » est une étude qui a pour objectif d’identifier et de classer par ordre d’importance les principales difficultés rencontrées afin de mieux décider les priorités d’action et de recherche dans les programmes de santé. L’étude a été réalisée au CSB2 de Vohitsaoka une commune rurale du District d’Ambalavao dans la province de Fianarantsoa. Les résultats de l’étude montre qu’en 2004, 335 cas de bilharziose intestinale ont été enregistrés au CSB2. Les malades sont dans la majorités des cas des écoliers et des cultivateurs. Ceci explique l’importance de l’exposition à la maladie par le contact prolongé avec les eaux infectées : baignades dans les marigots pour les écoliers, les pieds dans l’eau pendant des heures quotidiennes pour les cultivateurs. Les activités de lutte actuelle se basent uniquement sur le traitement des malades. La lutte contre les mollusques, l’information et l’éducation de la population ne sont pratiquement pas adoptées faute de moyenne. Les suggestions relatives à l’Information – Education – Communication (IEC), et le renforcement de l’approvisionnement et de la distribution des comprimés de praziquantel sont prioritaires, compte tenu des moyens limités.

Mots clés : Schistosoma mansoni – Mollusque – Priorité – Prévention – Praziquantel. Directeur de thèse : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Adresse de l’auteur : Lot IVG 25 Andremanda Ambalavao (303)