Читайте Нас На Сайте Expert.Com.Ua

Читайте нас на сайте www.med expert.com.ua

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ 7 (93)/2014 НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ УЧРЕДИТЕЛИ И ИЗДАТЕЛИ ГУ «ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ НАМН УКРАИНЫ» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ им. П.Л. Шупика НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ МЗ УКРАИНЫ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ им. П.Л. Шупика (НМАПО) ИНСТИТУТ СТРАТЕГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МЗ УКРАИНЫ ИНСТИТУТ СТРАТЕГИЧЕСКИХ АССОЦИАЦИЯ ПЕРИНАТОЛОГОВ УКРАИНЫ ИССЛЕДОВАНИЙ МЗ УКРАИНЫ ГУ «ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ И ГИНЕКОЛОГИИ НАМН УКРАИНЫ» ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ ООО «РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» Всеукраинский научно-практический журнал АССОЦИАЦИЯ ПЕРИНАТОЛОГОВ УКРАИНЫ ИЗДАЕТСЯ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ, АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ АССОЦИАЦИИ АКУШЕРОВГИНЕКОЛОГОВ УКРАИНЫ, И ТЕЛЕФОНЫ РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЕЙ УКРАИНСКОГО ИНСТИТУТА СЕКСОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ Украина, 03039, Киев, а/я 36 Тел.: +38(044) 220;15;66, 220;15;67, 230;27;19, ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Председатель +38(067) 233;75;91 Ю. Г. Антипкин, редакционной коллегии E;mail: [email protected]; woman@d;line.org.ua академик НАМН Украины, В. В. Каминский д;р мед. наук, профессор, НАШ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 74598 директор ГУ «Институт ПАГ По вопросам подписки или приобретения НАМН Украины» Редакционная коллегия обращаться в почтовые отделения связи, в редакцию Т.В. Авраменко или на сайт: www.medexpert.org.ua ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ В.М. Астахов Ю. П. Вдовиченко, П.Н.Баскаков Тираж – 8000 экз. член;корр. НАМН Украины, В.А. Бенюк Периодичность издания – 10 номеров в год. д;р мед. наук, профессор, В.В. Бережной Журнал зарегистрирован в Государственном Первый проректор НМАПО О. А. Берестовой комитете информационной политики, телевидения и им. П.Л. Шупика, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и В.И. Бойко радиовещания Украины. Свидетельство о Б.М. Венцковский регистрации КВ №15688;4160ПР от 08.10.2009 г. перинатологии №1 НМАПО, Президент Ассоциации перинатологов Украины И.Б. Венцковская Постановлением Президиума Высшей Аттестационной И.Б. Вовк Р. А. Моисеенко, Комиссии (ВАК) Украины № 105/2 от 27.05.2009 журнал Л.И. Воробьева д;р мед. наук, доцент, зав. кафедрой «Здоровье женщины» включен в перечень Ю.В. Вороненко детской неврологии и медико;социальной В.А. Владимиров специализированных научных изданий Украины в области реабилитологии НМАПО им. Шупика медицинских наук. В издании могут быть опубликованы Н.И. Генык основные результаты диссертационных работ. ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА И.З. Гладчук Д.О. Бахтиярова И.С. Глазков Журнал «Здоровье женщины» реферируется Е.С. Щербинская, Е.П. Гнатко Институтом проблем регистрации информации канд. мед. наук О.В. Горбунова НАН Украины Ф.В. Дахно ЭКСПЕРТНАЯ ГРУППА РЕЦЕНЗЕНТОВ З.М. Дубоссарская Журнал «Здоровье женщины» включен Н.Г. Гойда, д;р мед. наук, профессор Е.А. Дудина в международные наукометрические базы: О.В. Грищенко, д;р мед. наук, профессор Т.Д. Задорожная eLIBRARY.RU (РИНЦ, Science index) и Google Scholar, С.И. Жук, д;р мед. наук, профессор В.Н. Запорожан а таже в реферативную базу данных «Україна наукова» А.Г. Корнацкая, д;р мед. наук, профессор В.И. Медведь, член;корр. НАМН Украины, Л.И. Иванюта РЕКОМЕНДОВАНО д;р мед. наук, профессор С.О. Иванюта Ученым советом Национальной медицинской В.И. Пирогова, д;р мед. наук, профессор Л.Д. Калюжная академии последипломного образования В.Н. Коломейчук им. П.Л. Шупика. Протокол № 7 от 10.09.2014 г. Т.В. Лещева НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ И.С. Лукьянова Подписано к печати 30.09.2014 г. Б. М. Венцковский, член;корр. НАМН Л.Г. Назаренко Украины, д;р мед. наук, профессор Л.И. Омельченко Статьи, публикуемые в журнале И. И. Горпинченко, д;р мед. наук, С. И. Осташко «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ», – рецензированы. профессор – консультант рубрики Ответственность за достоверность фактов «Женская сексология» C. П. Писарева и прочих сведений в публикациях несут авторы. В.А. Потапов В.В. Подольский, д;р мед. наук, профессор Ответственность за содержание рекламы, а также за В. Н. Прилепская (Россия) соответствие приводимых в рекламе сведений требованиям Г. А. Слабкий, д;р мед. наук, профессор законодательства несут рекламодатели. А. Г. Резников Редакция и издатели не несут ответственности Научные редакторы Т. Г. Романенко за достоверность информации, опубликованной А. Е. Дубчак, д;р мед. наук, профессор О.В. Ромащенко в рекламных материалах. Г.К. Степанковская, д;р мед. наук, Н. Н. Рожковская Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов профессор публикации. А. Я. Сенчук Перепечатка материалов только с письменного разрешения С.Н. Сергиенко редакции. При перепечатке ссылка на журнал А. И. Соловьев «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» обязательна. А.А. Суханова ДИРЕКТОР ПО РЕКЛАМЕ Т. Ф. Татарчук Фотовывод и печать И.Н. Лукавенко Р.А. Ткаченко Типография «Аврора;принт», ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ г. Киев, ул. Причальная, 5, тел. (044) 550;52;44 В. А. Товстановская А.А. Попильнюк Л. Е. Туманова © Министерство здравоохранения Украины, 2014 РЕКЛАМА А. Г. Цыпкун © Национальная медицинская академия И. Арестович В. К. Чайка последипломного образования им. П.Л. Шупика, 2014 ЛИТЕРАТУРНЫЙ РЕДАКТОР Л. И. Чернышова © ГУ «Институт педиатрии, акушерства и Е. Я. Котляр И. И. Хаща гинекологии НАМН Украины», 2014 КОРРЕКТОР З. А. Шкиряк;Нижник © Институт стратегических исследований Е. Е. Шунько Л. В. Сухих МЗ Украины, 2014 А. М. Юзько © Ассоциация перинатологов Украины, 2014 ДИЗАЙН И ВЕРСТКА С. Н. Янюта © ООО «Редакция журнала «Здоровье женщины», С.О. Обедникова 2014 Н.Е. Яроцкий ВНИМАНИЕ! НАШ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 74598 СОДЕРЖАНИЕ 7 (93)/2014

ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ Macтодинии в практике онкомаммолога Передчасні пологи: протиріччя і сучасні реалії Т.С. Головко...... 74 В.П. Лакатош, Т.Т. Наритник, В.В. Біла, А.В. Аксьонова, Современный подход к профилактике развития В.О. Ткаліч ...... 10 синдрома гиперстимуляции яичников П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, И.В. Гужевская, АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ Н.П. Веропотвелян, Н.В. Пивнева ...... 80 Контролируемые риски и стратегия профилактики преждевременной потери беременности АКУШЕРСТВО В.А. Потапов, Ю.В. Давыдова ...... 20 Оптимизация ведения беременности и родов при Хронический эндометрит и тазовая боль синдроме задержки роста плода Л.И. Мальцева, Г.Р. Смолина, Е.Ю. Юпатов ...... 24 М.В. Макаренко...... 84 Вторичный антифосфолипидный синдром – Лікування неспецифічного вагініту в жінок стратегия и тактика у ІІ–ІІІ триместрі вагітності Ю.В. Давыдова, А.Ю. Лиманская, Е.В. Шевчук, В.В. Камінський, О.М. Борис, В.В. Суменко, Т.В. Волошина ...... 28 І.О. Гак ...... 87 Diabeetic angiopathies: urgent aspects of pathogenesis Роль своєчасної профілактики гестаційних ускладнень and diagnosis у жінок з надмірною масою тіла та маркерами T.P. Lysenko ...... 31 метаболічного синдрому «Терапия прикрытия» печени при дисгормональных З.М. Дубоссарська, Ю.М. Дука...... 95 нарушениях у женщин репродуктивного периода Антибактериальная терапия в акушерстве и Ю.П. Вдовиченко, Г.А. Анохина, Е.Н. Гопчук, гинекологии – эффективность применения препарата В.В. Харченко ...... 33 Затрин (азитромицин) Т.В. Герасимова, Е.Н. Гопчук ...... 98 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Аналіз міжнародного та вітчизняного досвіду ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ регіоналізації перинатальної допомоги Современные стратегии прогнозирования риска (огляд літератури) развития преэклампсии А.В. Терещенко, О.О. Дудіна, Р.О. Моісеєнко ...... 38 О.В. Рыкова...... 105 Методи корекції цервікальної недостатності при багатоплідній вагітності (огляд літератури) ПЕРИНАТОЛОГИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ Т.Г. Романенко, І.П. Мельничук...... 47 Тривимірна ультразвукова біометрія легенів плода В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ І.Ю. Гордієнко, Г.О. Гребініченко, О.М. Тарапурова, Овариальный резерв глазами практикующего врача В.Л. Весельський, А.О. Носко, О.В. Нідельчук ...... 109 П.Н. Веропотвелян, И.В. Гужевская, Н.П. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, ГИНЕКОЛОГИЯ И.В. Бабашинская ...... 53 Особенности патологических процессов Международный опыт ведения пациенток при аменорее у девушек раннего репродуктивного с побочными явлениями и осложнениями возраста после медикаментозного аборта К.Р. Акперли, Э.М. Алиева, Н.Ш. Алиева ...... 115 О.М. Бабенко ...... 59 Нові підходи у лікуванні первинної дисменореї Современный взгляд на проблему обезболивания в аспекті психосоматичного розладу в ранний послеоперационный период С.І. Жук, О.А. Ночвіна...... 118 в гинекологической практике Клинико-микробиологическое обоснование О.В. Чулкова, Е.А. Чулкова ...... 64 комплексного подхода к лечению бактериального Опыт лечения эссенциальной альгодисменореи вагиноза В.А. Товстановская, В.Н. Воробей;Виховская...... 66 О.В. Грищенко, А.В. Сторчак ...... 123 Зміни психосоматичного стану жінок, що готуються Современные подходы к дифференцированному до оперативного втручання на матці лечению гиперандрогенных состояний у женщин М.Л. Гомон ...... 71 Е.Н. Борис ...... 133 ППРРОЛОЛОНГНГИРИРОВОВАНАННОНОЕ ДЕДЕЙСТВТВИЕИЕ

ФЛЄБОДІА 600 МГ. Склад лікарського засобу: 1 таблетка містить діосмін, що відповідає діосміна безводного чистого 600 мг. Показання для застосування. Для полегшення симптомів, обумовлених лімфовенозною недостатністю, таких як відчуття тяжкості у нижніх кінцівках, біль, трофічні розлади; у комплексному лікуванні загострення геморою; як додатковий метод лікування підвищеної ламкості капілярів, порушення мікроциркуляції. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату, особливо у пацієнтів, схильних до алергічних реакцій на кошеніль червону А (Е 124). Препарат звичайно не рекомендується застосовувати у період годування груддю. Побічні ефекти. Можливі алергічні реакції, включаючи шкірні висипання, свербіж. Рідко можливі диспептичні розлади, головний біль. Спосіб застосування та дози. При хронічній лімфовенозній недостатності: 1 таблетка на день вранці перед сніданком. Тривалість курсу лікування визначає лікар залежно від перебігу захворювання. Тривалість лікування залежить від показань до застосування та від стадії захворювання. Середня тривалість лікування складає 2 місяці. При гострому геморої: 2-3 таблетки на день під час прийому їжі протягом 7 днів, у разі необхідності, лікування продовжують по 1 таблетці 1 раз на добу до 1 – 2 місяців. Максимальна добова доза – 1800 мг (3 таблетки). СОДЕРЖАНИЕ 7 (99)/2014

Вивчення ефективності застосування препарату TORCHИНФЕКЦИИ И ЗППП Декліманс® у жінок в період перименопаузи Протефлазид: мета-анализ результатов клинических Ю.П. Вдовиченко, О.Ю. Гурженко ...... 139 исследований по оценке эффективности и безопасности применения у беременных Дифференцированный подход к коррекции В.А. Бенюк, Ю.В. Кувита, А.И. Гриневич, дисгормональных нарушений при сочетании О.Б. Тонковид, И.А. Усевич, О.C. Неймарк...... 170 доброкачественной патологии яичников и грудных желез А.А. Трушкевич, И.Н. Платонова...... 144 БЕСПЛОДИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ Порівняльний аналіз використання різних методів Сучасні підходи до терапії рецидивуючого стимуляції овуляції під час екстракорпорального вульвовагінального кандидозу запліднення А.А. Суханова, С.Є. Савченко, Т.В. Коломійченко...... 146 І.В. Бабенко...... 181 Ультразвуковые критерии эндометриоза яичников – Гормональная контрацепция и пути оптимизации ее векторы ранней диагностики патологии у пациенток назначения раннего репродуктивного возраста С.И. Жук, Л.Д. Захурдаева...... 184 А.А. Трушкевич, А.А. Довгань, А.Д. Мысенко ...... 151 Аналіз надання медичної допомоги чоловікаміз Ендотопографія перитонеальних спайок у жінок безпліддям у шлюбі репродуктивного віку Л.В. Суслікова, М.В. Поворознюк ...... 188 Г.М. Суліма ...... 155 Комплексна терапія кольпітів змішаної етіології ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ О.В. Голяновський, О.В. Морозова, А.В. Шемберко .....158 Анализ эпигенетической модификации гена супрессора Етіопатогенетичні підходи до профілактики опухолевого роста DKK4 методом количественного та лікування анемії при лейоміомі матки пиросеквенирования при аденокарциноме грудной В.П. Міщенко, І.В. Руденко, М.Б. Запорожченко ...... 163 железы В.Н. Запорожан, В.В. Бубнов, В.Г. Маричереда, ПОДРОСТКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ Ю.Ю. Петровский, Д.Ю. Андронов...... 191 Обоснование использования комбинированных оральных контрацептивов с метафолином у юных женщин ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Е.В. Уварова...... 167 Самая первая ...... 194

ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

Журнал «Здоровье Женщины» является официальным изданием Ассоциации перинатологов Украины, которая входит в состав Ассоциации акушеровгинекологов Украины Журнал сертифицирован для проведения непрерывного профессионального последипломного обучения врачей

Согласно Приказу № 484 от 07.07.2009 Министерства здравоохранения Украины «Про затвердження Змін до Положення про проведення іспитів на передатестаційних циклах» с 2012 года в журнале введена новая форма дистанционного обучения врачей: обучающие лекции, в конце которых будут опубликованы вопросы к ним Ответы на вопросы следует присылать в редакцию по почте или на электронный адрес. Эл. адрес: [email protected] Почтовый адрес: 03039, г. Киев, а/я 36. Необходимый минимум – 90% правильных ответов. Врачам, приславшим 90% и более правильных ответов, будут высланы сертификаты Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.

Фамилии докторов, получивших сертификаты, будут опубликованы в последующих номерах журнала

За правильные ответы на тесты к статье: при дисфункции щитовидной железы» «Дисменорея : патогенез, клиника, лечение» (В.И.Пирогова, С.А.Шурпяк) (С.Р.Галич) Артеменко Е.И. Артюх Л.П. Дорожко О.М. Малова В.П. Садова М.А. Николишин З.В. За правильные ответы на тесты к статье: «Вітамін D – акушерські та перинатальні За правильные ответы на тесты к статье: аспекти» (В.І. Пирогова, Н.І. Жемела) «Селективные фитомолекулы® Артеменко Е.И. в комбинированной терапии доброкачественных Барон В.В. дисгормональных пролиферативных Дорожко О.М. заболеваний женской репродуктивной системы Садова М.А.

Получение данных сертификатов необходимо для прохождения аттестации, подтверждения врачебной категории и сертификата врача!специалиста, что дает право продолжать врачебную деятельность.

8 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

ÓÄÊ 618.5:[161.114.3+161.225.1] Ïåðåä÷àñí³ ïîëîãè: ïðîòèð³÷÷ÿ ³ ñó÷àñí³ ðåàë³¿

В.П. Лакатош, Т.Т. Наритник, В.В. Біла, А.В. Аксьонова, В.О. Ткаліч Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ Перинатальний центр, м. Київ

У статті представлені дані вітчизняної та світової літератури никнення, на сучасному етапі їх прийнято розглядати не як са; та точка зору різних авторів з актуальної проблеми сучасно- мостійну нозологічну одиницю, а як синдром [31]. Синдром го практичного акушерства – передчасних пологів: частота, ПП (R. Romero та співавт., 2001) охоплює сукупність про; причини, сучасні механізми розвитку, діагностика, тактика цесів, обумовлених утворенням фібронектину, зміною дов; ведення, методи розродження та профілактика. жини шийки матки, активацією інфекції у вагітної та про; Ключові слова: синдром передчасних пологів, трансвагіна дукцією в навколоплідних водах прозапальних цитокінів і, льна цервікометрія, протиріччя, Атосибан, сульфат магнію, пов’язаною з внутрішньо;матковою інфекцією захворю; Ендометрин, акушерський песарій, метод розродження. ваністю новонароджених [34]. Висловлювання проф. Жан Карло Ді Ренцо (2010) чітко відображає теперішній стан же протягом багатьох років невиношування вагітності проблеми: «синдром ПП: причини невідомі, діагностика уск; У(НВ) та передчасні пологи (ПП) залишаються одними із ладнена, лікування дискутабельне, результати непередбачу; основних проблем сучасного практичного акушерства у зв’яз; вані, витрати колосальні…» ку з високими показниками репродуктивних втрат, високою Частота ПП в останні 50 років не зменшилась, а в найбільш перинатальною захворюваністю та смертністю недоношених розвинених країнах продовжує збільшуватись, складаючи до новонароджених. Сьогодні позитивних змін у цій сфері дося; 15% від загальної кількості пологів. По суті, є дві причини не; гнуто реалізацією комплексу заходів у рамках Національних спроможності зменшити частоту ПП: відсутність необхідних програм, проведенням регіоналізації перинатальної допомоги з обстежень для визначення жінок з високим ступенем ризику урахуванням раціонального використання можливостей існу; та брак дієвих заходів задля попередження цих ускладнень. Та; ючої системи надання медичної допомоги, постійного вдоско; ким чином, кожен рік у світі народжується передчасно близь; налення умов виходжування дітей з малою та екстремально ко 15 млн дітей [40] (10,6% – Північна Америка, 5,9% – Євро; малою масою тіла при народженні. Однак дані Державної про; па). На частку недоношених дітей припадає 70–80% ранньої грами «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року неонатальної смертності та 65–75% дитячої смертності [16, 24, свідчать, що прямі репродуктивні втрати від НВ щороку ста; 26, 51]. Ця тенденція характерна і для України. Так, за даними новлять 36–40 тис ненароджених бажаних дітей і не мають Перинатального центру м. Києва, частота ПП за 2013 рік тенденції до зниження, незважаючи на високий потенціал суттєво збільшилась – 915 порівняно з 2012 р. – 728, що лікарів акушерів;гінекологів у впровадженні багаточисельних відповідає 14% та 10,1% від усієї кількості пологів, причому, і високоефективних методів діагностики і схем лікування за; характерним є збільшення кількості ПП в терміни гестації для збереження вагітності. Частота НВ залишається високою і 29–31 тиж – 115 (23,2%) та в 32–34 тиж – 219 (42,9%) порівня; коливається в межах 10–12% та 20–25% від загальної кількості но з минулим роком – 98 (21,3) та 204 (44,7) відповідно вагітностей [2, 8]. Понад 30–40% випадків перинатальної пато; (мал. 1, 2). Цьому сприяє той факт, що в останні роки збільши; логії та смертності пов’язані або зумовлені ПП [30]. лася кількість дострокових розроджень за медичними пока; Актуальність теми визначається тим, що ПП, впливаючи заннями і, водночас, кількість жінок, які входять до групи ри; на рівень перинатальної смертності і захворюваності, мають зику з розвитку ПП: пацієнтки з рубцем на матці, ендокрин; первинне значення не лише у формуванні здорового по; ною, екстрагенітальною патологією та інші. Крім того, широке коління дітей з самого раннього періоду їхнього життя, але і впровадження допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ, істотно впливають на якість життя, здоров’я і репродуктивний ІКСІ, стимуляція овуляції) підвищило кількість бага; потенціал жінок. У зв’язку з тим, що основу ПП складають топлідних вагітностей, що також є фактором ризику ПП [19]. поліетіологічні чинники та поліпатогенетичні механізми ви; З кожним роком зростає кількість дітей з низькою та екстре;

Ìàë. 1. Ê³ëüê³ñòü íàðîäæåíèõ æèâèìè ä³òåé ó Ïåðèíàòàëüíîìó öåíòð³ ì. Êèºâà

10 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

Ïðè÷èíè ïåðåä÷àñíèõ ïîëîã³â

• Ендокринні порушення (недостатність функцій яєчників, щитоподібної залози, гіпофіза та ін.) • Інфекційні захворювання (гострі та хронічні інфекції, що передаються статевим шляхом, гепатит, тонзиліт, ураження нирок і т.п.) Пов'язані зі станом • Патологія матки (анатомічні здоров'я матері порушення, істміко4цервікальна Ìàë. 2. Â³äñîòîê íàðîäæåíèõ æèâèìè íåäîíîøåíèõ ä³òåé недостатність, пухлини, рубці на ó Ïåðèíàòàëüíîìó öåíòð³ ì. Êèºâà матці і т.п.) • Системні захворювання (цукровий мально низькою масою тіла при народженні, а смертність дітей діабет, порушення функцій нирок, цієї категорії у 33 рази вища, ніж серед доношених дітей [1, 6, печінки, серцево4судинної системи) 9, 30, 31]. ПП призводять до значних економічних витрат, зу; • Оперативні втручання при вагітності мовлених виходжуванням недоношених дітей, а також висо; ким відсотком їхньої інвалідизації за рахунок неврологічних та • Генетичні захворювання Пов'язані із станом Аномалії та вади розвитку органів і соматичних ускладнень (За даними Сполученого Королівства здоров'я плода • Великої Британії та Північної Ірландії, статистичні наслідки систем для дітей, народжених до 26;го тижня вагітності: 22% дітей, у • Імунологічні порушення в організмі яких розвинеться важка інвалідність, 24% дітей зі спеціальни; матері ми потребами (середній ступінь інвалідизації), 34% дітей із не; • Гестоз значно вираженими порушеннями (IQ, розлади зору) та • Плацентарна недостатність тільки 20% дітей із відсутністю порушень) (мал. 3). Спричинені • Ааномалії прикріплення плаценти і її Дані обставини сьогодні диктують необхідність пошуку особливостями передчасне відшарування нових методик прогнозування ПП, а також застосування но; перебігу даної • Неправильне положення плода в вих, більш ефективних засобів пролонгації вагітності. Не; вагітності матці обхідною умовою ефективного лікування є поглиблене знання • Багатоплідна вагітність причин і патогенезу порушень, що зумовлюють передчасне • Багатоводдя розродження. Ці питання можна з’ясувати шляхом диспансе; • Несумісність резус4факторів та ризації вагітних, активного професійного лікарського ведення, групи крові застосування скринінгових тестів діагностики, впровадження нових тест;систем, обов’язкового виявлення супутньої пато; • Вік матері (молодше 18 або старше логії та лікування захворювань на етапі спостереження 35 років) вагітності в жіночій консультації та стаціонарі. Саме такий, • Шкідливі звички індивідуальний підхід, може забезпечити сприятливий перебіг Інші причини • Важкі умови праці вагітності та народження здорової дитини. • Стреси З 2007 року Україна перейшла на критерії реєстрації • Травми перинатального періоду згідно з рекомендаціями ВОЗ • Недостатнє харчування (Наказ МОЗ України № 179 від 29.03.2006 «Про затверд; ження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості, порядку реєстрації живонароджених та мертвонароджених»), згідно з якими передчасними вважаються пологи зі спонтанним по; чатком, прогресуванням пологової діяльності та народжен; ням плода масою тіла понад 500 г, що відбулись у період з 22;го повного тижня до 37;го тижня вагітності (154–259 днів). ПП поділяються на спонтанні та індуковані, пов’язані зі станом здоров’я вагітної та/або плода. Спонтанні ПП, у свою чергу, можуть починатися з регулярної пологової діяль; ності при цілому плодовому міхурі – ідіопатичні (близько 40–50% випадків) або з відходження навколоплідних вод за відсутності пологової діяльності (близько 50%) [43, 44]. За Ìàë. 3. Ñòàòèñòè÷í³ íàñë³äêè äëÿ ä³òåé, íàðîäæåíèõ äî клінічною картиною ПП поділяються на загрозливі, що ха; 26 òèæ âàã³òíîñò³ (Äàí³ Ñïîëó÷åíîãî Êîðîë³âñòâà Âåëèêî¿ рактеризуються нерегулярними скороченнями матки і Áðèòàí³¿ òà Ï³âí³÷íî¿ ²ðëàíä³¿) відкриттям шийки матки до 3 см, і на такі, що почалися, – у цьому випадку настає регулярна пологова діяльність і відбу; 2003 року № 582 «Про затвердження клінічних протоколів з вається відкриття шийки матки на 3 см і більше. Кожен акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від третій випадок ПП відбувається у першовагітних, у яких до 31.12.2004 року № 676 «Про затвердження клінічних прото; факторів ризику слід віднести раніше перенесені аборти або колів з акушерської та гінекологічної допомоги»): 22–27 тиж мимовільні викидні, інфекцію сечовивідних шляхів, запальні – занадто ранні ПП; 28–33 тиж – ранні ПП; 34–36 тиж + 6 захворювання геніталій [36, 49, 50, 52]. Беручи до уваги особ; днів – ПП. У деяких наукових публікаціях підкреслюється, ливості акушерської тактики ведення пологів та виходжуван; що ПП є поліетіологічним ускладненням вагітності [14] (таб; ня недоношених дітей, важливо виділити періоди в кла; лиця). При цьому, численні дослідження демонструють ево; сифікації ПП (Наказ МОЗ України № 624 від 03.11.2008 р. люційну зміну домінувальних факторів у генезі передчасного «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня розродження. ПП в анамнезі часто асоціюють з виникненням

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 11 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

їх в подальшому. Крім того, відзначається спадкова кового тиску у міру прогресування вагітності плодові обо; схильність до ПП (Айламазян Е.К. та співавт., 2007; Wang X. лонки випинаються в розширений канал шийки матки, et al., 2005). Отримано цікаві статистичні дані (Швеція) що; інфікуються та розриваються. Таким чином, знання патоге; до статі та ПП, які свідчать, що передчасно частіше народжу; незу ПП допомагає в раціональному виборі принципових ються хлопчики, складаючи 55–60% всіх новонароджених в тактичних підходів до їхнього ведення. термінах гестації 23–32 тиж. ПП в термінах 22–27 тиж най; Істотний момент – ідентифікація ПП, що передбачає ви; частіше зумовлені інфікуванням нижнього полюсу плодово; значення терміну гестації, точності очікуваної дати пологів. го міхура та його передчасним розривом, істміко;цервікаль; З метою більшої об’єктивізації акушерської ситуації при ною недостатністю (ІЦН). Результат пологів для цієї кате; ПП можна використовувати індекс токолізу за Баумгарте; горії новонароджених є найбільш несприятливим через їхню ном, згідно з яким такі параметри, як перейми, розрив плодо; глибоку морфо;функціональну незрілість. ПП в терміні вих оболонок, кровотеча, відкриття шийки матки, оцінюють в 28–33 та 34–36 тиж зумовлені більш широким спектром аку; балах, що дозволяє індивідуально підійти до вибору тактики шерських причин (серед них – неправильне положення пло; ведення, оцінити показання і протипоказання до збереження да, передлежання плаценти, багатопліддя, багатоводдя, вади вагітності. Істотну допомогу у визначенні стану шийки мат; розвитку матки, імунологічні конфлікти при вагітності, пізні ки, діагностиці ІЦН, прогнозуванні передчасного розриву гестози, плацентарна недостатність тощо), інфантилізмом, оболонок має трансвагінальне ультразвукове дослідження ектрагенітальною патологією, інфекційними захворювання; (УЗД) [7]. Важливо зазначити переважаючу роль саме транс; ми матері, негативним впливом наколишнього середовища, вагінальної цервікометрії перед трансабдомінальним шкідливими звичками, стресами тощо. у 28–33 тиж гестації дослідженням, дані якого в середньому перебільшують дані легені плода ще незрілі, але призначення кортикостероїдів трансвагінального УЗД на 5 мм. Результати досліджень бага; матері призводить до прискорення їхнього дозрівання та до; тьох авторів підтверджують, що довжина шийки матки чітко стовірного зниження рівня респіраторного дистрес;синдрому корелює з ризиком ПП і є їхнім прогностичним чинником новонародженого (РДС). Наслідки для плода у термінах гес; [45]. Дані ультразвукових параметрів нормальної шийки мат; тації 34–36 тиж найбільш сприятливі у порівнянні з попе; ки після обстеження більше 2500 пацієнток показали, що дов; редніми групами, так як плід вже має зрілі легені. Таким чи; жина шийки матки до ІІІ триместру вагітності є відносно ном, чим більше факторів ризику, тим достовірніше прогно; постійною величиною, причому середня довжина її на 22–23; зується можливість ПП [30]. му тижні становить 36 мм. Визначено порогову довжину У даний час існує переконання про наявність різних пато; шийки матки, за якої потрібні втручання, в діапазоні від генетичних шляхів у розвитку ПП [18]. Однак важливо 15 мм до 25 мм [29]. Ризик мимовільних ПП обернено про; виділити чотири основні причини: активація материнської порційний довжині шийки матки і підвищується експо; та/або плодової гіпоталамо;гіпофізарно;наднирковозалозної тенціально при довжині шийки матки, меншій за 15 мм. Дов; системи (стрес) з підвищенням рівня кортикотропін; жину 15 мм чи менше мають 1% жінок, серед яких близько рилізинг;гормону; тромбофілічні порушення, що ведуть до 30% матимуть мимовільні ПП в терміні до 34 тиж. Оцінка пе; відшарування плаценти, виникнення тромбозів в плаценті; редбачуваної довжини шийки матки в підгрупі жінок, перерозтягнення міометрія внаслідок багатоводдя, бага; вагітних двійнею, показала, що довжина шийки матки менше топліддя, вад розвитку матки та ін. і, водночас, активації ре; 25 мм пов’язана з мимовільними ПП до 32 тиж (відношення цепторів окситоцину, викиду інтегринів, появою протеїнів шансів (ВШ) 6,9; 95% довірчий інтервал (ДІ) 2,0–24,2), до «щілинних контактів»; локальний або системний запальний 35 тиж (ВШ 3,2; 95%ДІ 1,3–7,9) і до 37 тиж (ВШ 2,8; 95% ДІ процес із утворенням великої концентрації цитокінів, цито; 1,1–7,7) [35]. Високу прогностичну цінність відіграють такі плазматичних металопротеїназ і простагландинів, що мають біохімічні чинники: рівень естріолу в слині менше 2,1 нг/мл здатність стимулювати пологову діяльність через опосеред; свідчить про високу ймовірність розвитку передчасної поло; ковану їхню дію на низку рецепторів [15, 18, 22, 27]. Крім то; гової діяльності протягом наступних 2–3 тиж; концентрація го, так звана інфекційна фракція колагенази, що утворюється прозапальних ІЛ;1, ІЛ;6 та ІЛ;8 у цервікальному слизі зрос; лише при запальному процесі, має високу активність та сти; тає за декілька днів до пологів; виявлення плодового фібро; мулює розчинення сполучнотканинних компонентів плодо; нектину в піхвових виділеннях (до 35 тиж) є незалежним та вих оболонок (A.P. Mackenzie et al., 2004). До 30% всіх ПП об’єктивним предиктором ПП, оскільки даний тест має висо; пов’язано із передчасним розривом плодових оболонок ку прогностичну цінність негативного результату – за відсут; (ПРПО) [27]. Дослідження J. Bryant;Greenwood та співавто; ності фібронектину у піхвовому секреті вірогідність настання ри (2003) встановили, що оболонки – мішень для дії релакси; пологів у жінки протягом тижня складає близько 1% [21]. ну, який місцево викликає активацію специфічного каскаду Більш високу прогностичну цінність для своєчасної діа; ензимів і, як наслідок, деградацію та розрив плодових оболо; гностики та адекватної терапії має імунохроматографічний нок. Час настання пологів після ПРПО надзвичайно тест на смужках – Actim Partus, який дозволяє виявити у індивідуальний і визначається терміном гестації, особливос; виділеннях з каналу шийки матки наявність фосфорильова; тями перебігу вагітності, станом матері та плода, наявністю ного протеїну;1, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту або відсутністю інфекції: за наявності інфекційного процесу (pIGFBP;1) при його концентрації 10 мкг/л і більше [38]. При пологи починаються швидко, за відсутності – пологи можуть негативних результатах тесту у 90,9% пологи відбуваються початися через декілька тижнів. Низка досліджень пов’язу; своєчасно і лише у 9,1% передчасно [37]. При позитивному ре; ють ПРПО, хоріоамніоніт із істміко;цервікальною недо; зультаті тесту, незважаючи на проведення інтенсивної то; статністю (ІЦН). ІЦН є однією із провідних причин у струк; колітичної терапії, у 53,3% регулярна пологова діяльність роз; турі переривання вагітності ЙЙ триместру, що наявна в вивалася протягом найближчих 7 днів. Середній термін гес; 20–42% [6]. Деякі автори наголошують на сучасних даних, тації при цьому склав 34,9±0,5 тиж, у той час як при негатив; що ІЦН є клінічною ознакою неспецифічної дисплазії спо; ному – 39,6±0,4 тиж [25]. Таким чином, комплексні діагнос; лучної тканини [27]. Механізм передчасного розродження тичні дослідження: трансвагінальне УЗД, тест Actim Partus та при ІЦН, незважаючи на її характер, пов’язаний із вкорочен; тест на фетальний фібронектин дають можливість виявити ням та розм’якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього жінок, які мають високий ризик розвитку спонтанних ПП. вічка і каналу шийки матки, внаслідок чого плід не має опори Відповідно до існуючих нормативних документів в Ук; в нижньому сегменті матки. При підвищенні внутрішньомат; раїні (Наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 624) антенаталь;

12 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

на допомога вагітним з ПП здійснюється в напрямках за; плода. Досвід застосування антагоніста окситоцинових ре; побігання або затримки настання ПП для проведення цепторів на базі Перинатального центру м. Києва засвідчив профілактики респіраторного дистрес;синдрому плода та ефективність використання даного препарату з метою про; здійснення транспортування в стаціонар з можливим надан; лонгації вагітності у 22 жінок з термінами гестації від 22 до ням високоінтенсивної неонатальної допомоги. 29 тиж (препарат використовували у випадках, коли реко; Ураховуючи досвід світових та вітчизняних спеціалістів, мендована Національним протоколом токолітична терапія існують суттєві протиріччя у звичних підходах до лікування була неефективною: 15 жінок народили в терміні від 35 до та профілактики ПП: національний протокол, на жаль, не 38 тиж, 3 жінки – 30 тиж, 4 жінки – 33 –34 тиж). містить чітких рекомендацій щодо ліжкового режиму, спосо; Також відповідні протиріччя стосуються і магнезіальної бу життя, необґрунтованого профілактичного призначення терапії. Національний протокол МОЗ України стверджує, бета;міметиків, оцінки психологічного стану вагітної групи що сульфат магнію не тільки не має вираженої токолітичної ризику щодо розвитку ПП. активності, тобто не попереджає ПП, а майже в три рази Існують токолітичні засоби для пролонгації вагітності, підвищує постнатальну смертність. По;перше, дане тверджен; які безпосередньо інгібують скоротливу діяльність матки – ня є виправданим лише при застосуванні високих, завідомо бета;2;адреноміметики, альфа;2;адреноміметики, нейро; токсичних доз препарату, по;друге, протокол не містить су; тропні та міотропні спазмолітики, антагоністи іонів кальцію, часних відомостей про можливість проведення профілактики магнію сульфат, інгібітори фосфодіестераз, антагоністи серо; або зниження частоти і вираженості дитячого церебрального тонінових рецепторів, блокатори Н1;гістамінових рецеп; паралічу (ДЦП) у новонароджених. На сьогодні існують дані торів, антагоністи рецепторів окситоцину тощо, а також декількох багатоцентрових досліджень, присвячених розроб; інгібітори маткових скорочень опосередкованої дії – прогес; ленню рекомендацій щодо ведення ПП з урахуванням мож; терон, серотонін; інгібітори біосинтезу простагландинів, ливостей зниження ризику розвитку ДЦП у новонароджених вивільнення окситоцину; антагоністи бензодіазепамових ре; за допомогою застосування сульфату магнію. Механізм її цепторів [10, 35]. нейропротективної дії до кінця не вивчений, але можливо Згідно з Національним протоколом токолітичну терапію здійснюється за рахунок антиоксидантної дії, зниження ви; призначають на 48 год, необхідних для проведення антена; роблення прозапальних цитокінів, блокади глутамат;активо; тальної профілактики РДС плода глюкокортикоїдами та за ваних кальцієвих каналів, стабілізації мембран, поліпшення необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання мозкового кровотоку та запобігання перепадам артеріального допомоги. Для токолітичної терапії рекомендовані наступні тиску у новонародженого [18, 48]. Описаний ефект сульфату препарати: ніфедипін, бета;міметики (лише для внутрішньо; магнію доведений даними обсерваційних досліджень, ран; венного застосування, таблетовані форми для підтримуваль; домізованих контрольованих випробувань і мета;аналізу ної терапії не рекомендуються). У той самий час, світове (MagNet, 1995 р., Австралійсько;Азіатського дослідження суспільство рекомендує значно скоротити застосування E;ад; (ACTO MgSO4), 2003 р., PREMAG, 2007 р., дослідження Ме; реноміметиків з причини вираженості їхніх побічних ефектів. режі MFMU, 2008 р.). Зовсім нещодавно опублікований ме; Токолітичний ефект E;адреноміметиків зумовлений стиму; та;аналіз бази даних Кохрейна, що містив дані описаних ви; ляцією E;рецепторів матки. Наявність E;рецепторів в інших ще досліджень на підтримку концепції антенатального засто; органах, у тому числі в серці зумовлює виникнення побічних сування сульфату магнію з метою профілактики церебраль; ефектів з боку серцево;судинної і дихальної систем, що може ного паралічу у передчасно народжених дітей. Мета;аналіз призвести до тахікардії у 40%, екстрасистолії – у 1,7%, задиш; виявив, що антенатальне застосування низьких доз сульфату ки – у 28%. Дана група препаратів здатна індукувати помірну магнію для лікування вагітних з ризиком ПП, зменшує ризик гіперглікемію у 25%, а тривале їхнє пероральне застосування ДЦП на 32% (ВШ 0,68, 95% ДІ 0,54–0,87). Крім того, було може провокувати розвиток гестаційного цукрового діабету відзначено достовірне зниження частоти важкої моторної ди; [20, 25, 39]. Ураховуючи вираженість побічних ефектів вини; сфункції у дітей на 39% (ВШ 0,61; 95% ДІ 0,44–0,85). Не бу; кає питання щодо значного скорочення застосування E;міме; ло виявлено статистично достовірного впливу антенатальної тиків у вагітних. магнезіальної терапії на рівень дитячої смертності, а також на На особливу увагу заслуговують дослідження, присвя; частоту інших неврологічних порушень та інвалідності про; чені використанню сучасного ліцензованого препарату Ато; тягом перших п’яти років життя [4]. У травні 2011 року Ка; сибану з метою профілактики та лікування самовільних ПП. надське товариство акушерів гінекологів (SOGC) опубліку; Атосибан – селективний антагоніст рецепторів окситоцину, вало клінічне керівництво під назвою «Сульфат магнію для який в даний час офіційно рекомендований до введення при фетальної нейропротекції» (Magnesium Sulphate for Fetal ПП з лікувальною та профілактичною метою Міжнародним Neuroprotection). Наведемо деякі рекомендації даного Комітетом з питань ПП (International Preterm Labour клінічного керівництва: антенатальне використання сульфа; Council) і широко використовують в якості препарату першої ту магнію для фетальної нейропротекції показано у жінок з лінії терапії в країнах Європи та в Канаді, за своєю токолітич; неминучими ПП в терміні <31+6 тиж (I;A); якщо розпочато ною дією і впливом на перинатальну захворюваність і введення сульфату магнію для фетальної нейропротекції, то; смертність зіставлений з E;адреноміметиками (пролонгація колітична терапія повинна бути припинена (III;A); ма; вагітності 48 год і 7 днів) [10, 33]. При його використанні гнезіальну терапію скасовують, якщо пологи вже не є неми; майже відсутні кардіоваскулярні побічні ефекти; рідше вини; нучими або введення сульфату магнію триває вже 24 год (II; кає потреба в альтернативних токолітиках, зважаючи на до; 2B); сульфат магнію для фетальної нейропротекції признача; бру переносимість. Атосибан – це ефективний токолітик, ють за схемою: навантажувальна доза 4 г внутрішньовенно який слід, на нашу думку, розглядати як препарат вибору для протягом 30 хв з подальшою підтримувальною інфузією уповільнення пологової діяльності при загрозі ПП у вагітних 1 г/год аж до народження дитини (II;2B); на сьогоднішній у випадку, коли мають місце: регулярні маткові скорочення день недостатньо даних щодо доцільності повторних курсів тривалістю не менше 30 с і частотою понад 4 разів протягом сульфату магнію для фетальної нейропротекції (III;L); за на; 30 хв; при розширенні шийки матки від 1 до 3 см (0 –3 см для явності екстрених показань для розродження пологи не слід жінок, які народжують уперше), згладжуванні більш ніж на відкладати для проведення магнезіальної терапії (III;E); при 50%; у жінок старше 18 років; при терміні вагітності від 24 до використанні сульфату магнію для фетальної нейропротекції 33 повних тижнів; нормальній частоті серцевих скорочень у необхідно проводити моніторинг стану жінки відповідно до

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 13 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

рекомендацій щодо використання препарату при преек; нейропротекторним та токолітичними ефектами. Ці переваги лампсії/еклампсії (III;A); моніторинг стану плода слід властиві препаратам біоідентичним ендогенному прогестеро; здійснювати відповідно до діючих рекомендацій (III;A) [4]. З ну (мікронізованому прогестерону) і не властиві іншим фор; огляду на викладене вище, необхідно розглянути питання мам прогестерону. Мікронізація препарату дозволяє забезпе; щодо включення сульфату магнію для допологової профілак; чити достатню площу для всмоктування і більш високу тики ДЦП у жінок із ризиком ПП в комплексну схему веден; ступінь проникнення діючої речовини в ендометрій. Сьогодні ня ПП на рівні клінічного протоколу МОЗ України. На; на ринку України представлені три препарати мікронізовано; томість, локальний протокол «Передчасні пологи» (Перина; го прогестерону: Утрожестан, Ендометрин та Лютеїна. тальний центр м. Києва) включив до складу ведення ПП ма; З метою вивчення ефективності мікронізованого прогес; гнезіальну терапію з метою фетальної нейропротекції. терону для профілактики ПП у жінок з короткою шийкою Для профілактики і лікування ПП використовують матки (<15 см) в 2007 р. було проведено рандомізоване конт; інгібітори синтезу простагландинів, зокрема індометацин. рольоване дослідження із включенням 250 жінок. Результати Протипоказанням є захворювання травного тракту, дослідження засвідчили достовірне зменшення кількості ПП бронхіальна астма. Загальна доза індометацину не повинна в основній групі жінок, що вживали по 200 мг мікронізовано; перевищувати 1000 мг. У зазначених дозах препарат не го прогестерону порівняно із групою контролю [40]. Ана; чинить негативний вплив на плід. Ефективність індометаци; логічні дані були отримані в іншому рандомізованому ну залежить від терміну вагітності та вираженості змін шийки дослідженні, в якому взяли участь 142 жінки з загрозою ПП матки. Якщо шийка матки вкорочена або згладжена, індомета; [41]. Результати дослідження свідчать зменшення частоти цин менш ефективний, ніж E;адреноміметики. Якщо скорочу; ПП у терміні до 34 тиж у основній групі жінок (72 пацієнтки, вальна діяльність матки характеризується високим тонусом, а що отримували інтравагінально 100 мг прогестерону) шийка матки збережена, індометацин – за ефективністю не порівняно з групою контролю (70 вагітних, яким цей препа; поступається E;адреноміметикам. Блокатори кальцієвих ка; рат не був призначений) у 6 разів ( 2,8 проти 18,6%), а в налів (ніфедипін, нікардипін) інгібують надходження іонів терміні до 37 тиж у 2 рази ( 13,8 проти 28,5%). Таким чином кальцію в клітини міометрія і знижують рівень перевагу надають мікронізованому прогестерону, призначен; внутрішньоклітинного кальцію, що, в свою чергу, призводить ня його доцільне з урахуванням довжини шийки матки, най; до зниження активності міометрія. Дані досліджень з викори; оптимальніший спосіб введення – інтравагінальний. Урахо; стання нікардипіну і ніфедипіну свідчать, що профіль безпеки вуючи наведені дані, Національний протокол повинен бути цих препаратів неповний і вимагає ретельного обгрунтування. доповнений інформацією про показання до застосування гор; На особливу увагу заслуговує гормональна терапія при мональної терапії з урахуванням довжини шийки матки, фор; загрозі ПП. Саме превентивній дії прогестерону приділена ми прогестерону та способу введення. увага клініцистів у всьому світі. Наразі у світі не існує єдиної Щодо використання стероїдної терапії також немає чітких думки відносно термінів застосування, пріоритетної форми настанов. Профілактику РДС плода проводять згідно з нака; застосування (вагінальна, таблетована або ін’єкційна) препа; зом МОЗ з 24 до 34 тиж шляхом внутрішньовенного введення рату. Ураховуючи надзвичайно швидкий розвиток аку; 24 мг дексаметазону або бетаметазону. У подальшому не реко; шерської фармакології та сучасні тенденції до поліпрагмазії, мендується проведення повторних курсів з метою профілак; надзвичайно актуальною стає проблема більш адекватного, тики РДС. Натомість, Європейські рекомендації свідчать про обережного та безпечного призначення та використання пре; виправдане проведення декількох курсів профілактики РДС паратів як для фармакотерапії, так і для фармакопрофілакти; до 38 тиж і особливо при багатоплідній вагітності. ки під час вагітності [13]. Рутинне призначення антибіотиків при ПП не є За Національним протоколом для лікування загрозливо; доцільним На наш погляд, застосування антибіотиків є не; го аборту рекомендовано: мікронізований прогестерон, син; обхідним при ПРПО, пролабуванні плодового міхура, наяв; тетичні похідні прогестерону та масляний розчин; причому ності ознак інфекції. не виявлено статистично достовірної різниці ефективності Крім медикаментозного лікування ПП і НВ в цілому при різних способів введення препарату. Сучасні міжнародні дані проявах ІЦН на сьогодні широко використовують хірургічні свідчать про необхідність перегляду показань для призначен; та консервативні методи. За Національним протоколом, ліку; ня препаратів прогестерону, форми його застосування та спо; вання ІЦН полягає в накладанні профілактичного чи ліку; собу введення. Так, згідно з клінічними рекомендаціями аку; вального шва на шийку матки. Профілактичний шов показа; шерів;гінекологів Канади, дві лікарські форми використову; ний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два ють для зменшення частоти ПП: вагінальний прогестерон з або більше самовільних викидні або ПП в ІІ триместрі 22–24 тиж та 17;альфа;гідроксипрогестерону капронат вагітності в терміні 13–16 тиж. Терапевтичний шов застосо; (17;ГОПК) – шляхом внутрішньом’язового введення з вують у жінок групи ризику з УЗД;ознаками короткої шийки 16–20 тиж при ПП в анамнезі. Результати досліджень матки з або без прогресуючої списоподібної трансформації Національного інституту здоров’я США (2012) свідчать про каналу шийки матки. Дані міжнародних досліджень свідчать обмеження застосування препаратів синтетичних гестагенів про зменшення ризику ПП при накладанні обвідного шва на та неефективність їхнього призначення жінкам, які вагітні шийку матки на 25%. Однак є два підходи щодо ведення уперше. Клінічні дослідження професора R. Romero проводи; пацієнток з попередніми ПП. Перший – обвідний шов на лися для визначення ефективності та безпечності інтра; шийку матки накладається всім жінкам без виявлених ано; вагінального введення прогестерону у жінок з УЗД;даними малій розвитку плода із попередніми ПП в терміні вкороченої шийки матки (менше 25 мм). За результатами 11–13 тиж. Другий – вимірювання (у цій групі жінок з ПП) дослідження частота ПП у жінок з УЗД;даними вкороченої довжини шийки матки кожні два тижні та накладання шва шийки матки знизилась на 45%. Перевагами інтравагінально; лише у разі зменшення довжини шийки матки <25 мм. За; го застосування є: доставка прогестерону безпосередньо в ен; гальна частота ПП є подібною для обох підходів, але другий дометрій, швидке досягнення необхідних концентрацій про; підхід є більш виправданим, оскільки зменшує потребу в на; гестерону в тканинах, оптимальне проникнення в ендометрій кладанні шва на 50%. За даними Спеціалізованого реєстру матки без впливу на печінковий метаболізм. Доведено, що Вагітностей та Народження дітей Cochraine, що провели тільки мікронізований прогестерон володіє гестагенним, іму; порівнювальні дослідження перебігу вагітності за умови на; нологічним, антимінералокортикоїдним, анксіолітичним, кладання профілактичних швів та без їхнього застосування

14 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

зроблено такі висновки: не було виявлено зменшення часто; ня даної вагітності, у поєднанні з прогресуючими змінами ти викиднів або ПП у двох досліджуваних групах. Одночасно шийки матки; рубцева деформація шийки матки; бага; накладання швів супроводжувалося помірним жаром, більш топлідна вагітність; змінені психоадаптаційні реакції віднос; частим використанням токолітиків та госпіталізацією. За но завершення вагітності. Незважаючи на те що введення пе; висновками авторів, не слід пропонувати обвідний шов на сарія є консервативним методом терапії ІЦН, до його засто; шийку матки жінкам із низьким та середнім ризиком пере; сування також є протипоказання. До них відносяться: реци; ривання вагітності у ІІ триместрі. Щодо багатоплідної дивні кров’янисті виділення зі статевих шляхів у II–III три; вагітності – обвідний шов при двійнях супроводжується местрах; пролабування плодового міхура. За наявності за; значно більшою частотою ПП [29]. Таким чином, постає пи; пальних захворювань пологових шляхів перед введенням пе; тання щодо доцільності накладання профілактичного сарія необхідна попередня санація піхви з наступним бак; обвідного шва на шийку матки та необхідності визначення теріологічним контролем. поняття «жінки групи високого ризику» з урахуванням дов; Сучасні дані свідчать, що у пацієнток з укороченням ший; жини шийки матки. ки матки застосування прогестерону має переваги перед вста; Для консервативної корекції ІЦН сьогодні широко вико; новленням акушерського песарія і проведенням циркулярного ристовують накладання акушерського розвантажувального серкляжа (Fonseca et al., 2007). Акушерська стратегія у песарія на шийку матки. Принципи і механізми дії песарія пацієнток з укороченою шийкою матки залежить від довжини полягають в наступному: відбувається замикання шийки шийки матки. Важливо враховувати, що для всіх пацієнток з матки стінками центрального отвору песарія; завершується довжиною шийки матки <15 мм і для жінок з довжиною ший; формування укороченої і частково відкритої шийки матки і ки матки <30 мм, які мали в анамнезі ПП рекомендованим є зменшення на неї тиску; формується фізіологічна сак; призначення прогестерону. Доведений сприятливий вплив ралізація шийки матки завдяки фіксації в зміщеному дозаду вагінального прогестерону для запобігання ПП у жінок з ко; центральному отворі песарія; внутрішньоматковий тиск роткою шийки матки. Результати досліджень, проведених в частково передається на передню стінку матки внаслідок вен; Англії, свідчать про те, що вагінальне застосування прогестеро; трально;косого положення песарія і сакралізації шийки; ну в дозі 200 мг з 24;го по 34;й тиждень достовірно знижує ча; зберігається слизова пробка, знижується статева активність, стоту ПП. Частота ПП в групі жінок, які застосовували проге; що призводить до зниження інфікування матері і плода. Та; стерон, склала – 19,2% в порівнянні з плацебо – 34,4% [23]. ким чином відбувається захист нижнього полюса плодового Таким чином, гормонотерапію прогестероном можна роз; яйця завдяки сукупності діючих компонентів, поліпшується глядати як метод лікування ІЦН і можливо надавати перева; психоемоційний стан пацієнтки. Maria Goya та співавтори гу саме цьому методу, а не хірургічному, враховуючи довжи; (Іспанія, 2012) в проспективному відкритому багатоцентро; ну шийки матки і акушерську ситуацію. вому рандомізованому дослідженні (ступінь доказовості В) На сьогоднішні надзвичайно актуальним і дискусійним є вивчили ефективність акушерських песаріїв у жінок з корот; питання тактики ведення ПП. Існують два моменти, що виз; кою шийкою матки. Учені відібрали 380 вагітних з укороче; начають тактику ведення ПП: термін гестації та наявність ною шийкою матки (25 мм або менше), які були поділені на плодового міхура. Тактика ведення ПП при ПРПО включає дві рівні групи. Жінкам першої групи в останньому триместрі питання доцільності та тривалості пролонгування вагітності. вагітності було встановлено маткове кільце. Друга група Згідно з Національним протоколом при ПРПО очіку; жінок виношувала вагітність без використання песарія. У ре; вальна тактика становить до 34 тиж вагітності. Вважаємо пи; зультаті у 12 жінок (6%) з групи, де використали песарії, по; тання про тривалість пролонгування вагітності при ПРПО логи відбулися раніше 34 тиж вагітності порівняно з групою надзвичайно важливим і таким, що потребує обговорення. жінок без встановлених песаріїв – 51 (27%). Крім того,на З одного боку, основний шлях запобігання перинаталь; ХVIII Всеросійському науковому форумі «Мати і дитя»: ним втратам і тяжкій інвалідизувальній неврологічній пато; Вагінальні песарії: за і проти (Симпозіум компанії «Пент; логії новонароджених полягає в збільшенні терміну гестації крофт Фарма» «ЕФЕКТИВНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ. Аку; при народженні, що може бути досягнуто спробою макси; шерство та Гінекологія» № 1, 2013) обговорювали результати мальної пролонгації вагітності при ПРПО і раціональному рандомізованого дослідження, проведеного з метою оцінки застосуванні токолітичної та антибактеріальної терапії, вра; ефективності застосування серкляжного песарія для ховуючи симптоми загрозливих станів для матері і плода профілактики НВ. У дослідженні брали участь 247 вагітних, [11]. З іншого боку, низкою контрольованих рандомізованих які були рандомізовані на три групи: з терміном гестації досліджень встановлено, що тривалий профілактичний то; 19–21 тиж (n=74), 22–27 тиж (n=128), 28–34 тиж (n=45). У коліз достовірно не збільшує латентний період, не покращує ході дослідження вагітним вводили песарії німецької ком; перинатальні наслідки, а, навпаки, підвищує ризик панії «Др. Арабін» (дистриб’ютор в Росії – компанія «Пент; інфекційних ускладнень у матері [11, 46]. крофт Фарма»). Дослідження показало, що застосування Ураховуючи, що переважаючий тригерний механізм роз; акушерського песарія дозволило пролонгувати вагітність до витку пологової діяльності при ПРПО пов’язаний з інтра; передбачуваного терміну пологів у 170 з 247 пацієнток амніальною інфекцією, довготривалий токоліз підвищує ри; (70,8%). У 15 випадках відзначалося передчасне вилиття на; зик її реалізації і тим самим призводить до інфекційних уск; вколоплідних вод, у половини з них (7 випадків) в посіві був ладнень у матері і плода. Тривала госпіталізація вагітних виявлений гемолітичний стрептокок. Головним підсумком призводить до розвитку другої хвилі нозокоміальної проведеного дослідження стало впровадження методу ко; інфекції, що реалізується переважно на 5–6;у добу [11]. рекції ІЦН у пацієнток з ризиком НВ за допомогою введення Наведені дані щодо механізму розвитку внутрішньоут; акушерського песарія в амбулаторних умовах, повністю вик; робного інфікування стали підставою для розроблення ло; лючаючи їхню невиправдану госпіталізацію, а також не; кального протоколу у Перинатальному центрі м. Києва, в обхідність хірургічного втручання. Відповідно до низки якому визначена тривалість очікуваної тактики, що складає 5 досліджень, можна навести показання до застосування аку; діб. Інші автори надають перевагу тривалості очікуваної так; шерського песарія: ІЦН у строки гестації більше тики 7 діб [21]. Таким чином, очікувальна тактика дає мож; 20 тиж;профілактика неспроможності шва при хірургічній ливість пролонгувати вагітність і досягти народження дити; корекції ІЦН; наявність в анамнезі пізніх мимовільних ви; ни з більшою масою тіла, але не дає можливість запобігти киднів, ПП, звичного невиношування; загроза невиношуван; інфікуванню, яке настає у 100%. Тоді постає питання, яка

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 15 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

тривалість очікуваної тактики найбільш оптимальна і небез; тод розродження як більш щадний. При головному передле; печна для матері і плода. жанні в терміні гестації 27–28 тиж пологи вели у 50% через Надзвичайно важливим є врахування терміну вагітності. природні пологові шляхи та у 50% – шляхом кесарева розти; Для розуміння важливості визначення терміну вагітності для ну. При цьому частота ВШК склала 50% і 10% відповідно. У тактики ведення ПП слід зупинитися на двох поняттях: «жи; терміні 29–32 тиж ВШК мали 57% і 33% відповідно до зазна; во народження» та «життєздатність». На жаль, в різні ченого методу розродження. терміни гестації ці поняття не є тотожні. Термін гестації Даний аналіз дає можливість зробити такі висновки. 23–24 тиж є так званою сірою зоною, в якій офіційні реко; У терміні гестації 22–26 тиж частота виникнення ВШК мендації в більшості країн світу визначають лише мож; не залежала від методу розродження, що корелює з даними ливість надання реанімаційних заходів новонародженим з світової літератури про обмежені можливості абдомінально; урахуванням їхнього стану та бажання батьків. За даними го розродження в дані терміни щодо сприятливого прогнозу профорганізації різних країн світу (2008 рік) зроблено висно; для плода. У терміні гестаціі більше 26 тиж оперативне роз; вок, що загальновизнаною можна вважати нежиттєздатність родження знижувало частоту ВШК 3–4;го ступеня у дитини, народженої в терміні 22–27 тиж [5]. На сьогодні, вра; порівнянні з їхнім виникненням при розродженні через при; ховуючи високі можливості виходжування глибоко недоно; родні пологові шляхи, особливо при тазовому передлежанні шених новонароджених, вважаємо дискусійним питання що; плода. Ураховуючи наведені показники, локальний протокол до визначення поняття проміжку сірої зони. Ураховуючи ро; Перинатального центра м. Києва передбачає кесарів розтин зуміння понять «живонародження» та «життєздатність», до при тазовому передлежанні в терміні 27–29 тиж. Тому вва; 24 тиж при ПРПО пролонгувати вагітність недоцільно. З жаємо за необхідне вдосконалення Національного протоколу 24 тиж можлива очікувальна тактика за відсутності ознак щодо розширення показань до кесарева розтину в терміні ге; інфекції і активної скоротливої діяльності матки (розкриття стації 26–32 тиж, що є особливо виправданим і доказовим шийки матки до 3 см) [34], тривалість якої, як зазначено ви; при тазовому передлежанні плода. ще, підлягає дискусії. З огляду проблеми наслідків ПП для новонародженого Надзвичайно важливе і складне завдання полягає у ви; слід зупинитися на поняттях «дитяча інвалідність» (ДЦП) і борі методу розродження при НВ та ПП. Метод розродження «недоношеність». На сьогодні часто ці поняття асоціюють, і залежить від стану матері і плода, передлежання плода, недоношеність розглядають як одну з причин ДЦП. Про цей терміну гестації, готовності пологових шляхів. З одного боку, зв’язок можна говорити тільки в тому плані, що зрив саморе; спосіб розродження для недоношеної дитини має бути мак; гуляції мозкового кровообігу у недоношених в умовах гострої симально щадним. Це можна пояснити певними чинниками. гіпоксії і при пологовій травмі під час стимульованих пологів Пологова травма при ПП зустрічається у 7 разів частіше і відбувається значно частіше і швидше. Препарати, що вико; є найбільш серйозним наслідком для недоношеної дитини [17, ристовують для пологозбудження мають вкрай негативний 32]. Це пов’язано з недосконалістю органів і систем недоноше; вплив на глибоко недоношений плід: окситоцин, простаглан; ної дитини, які в цьому терміні не готові до процесу пологів і дини та антипрогестогени призводять до порушення матко; до позаутробного життя. З іншого боку, за сучасними даними, во;плацентарного кровообігу, і, як наслідок – до порушення кесарів розтин у порівнянні з вагінальними пологами не по; механізмів регуляції мозкового кровообігу і в результаті – до кращує прогноз для недоношеної дитини, а підвищує мате; гіпоксично;ішемічних уражень головного мозку і ВШК. У ринську захворюваність. Тому, вагінальні пологи для недоно; США та Європі дитяча інвалідність у недоношених дітей шеного плода в головному передлежанні є переважними після складає від 20% до 30%, причому за рахунок виходжування 32 тиж вагітності [21]. При передчасному вилитті навко; дітей з дуже низькою та екстремально низькою масою тіла і ці лоплідних вод до 32 тиж більш щадним і за перинатальними, і цифри за останні 10 років невпинно знижуються. У Росії за віддаленими результатами вважають оперативне розро; відповідний показник захворюваності становить 98,6%. Та; дження [53]. Це підтверджено даними експертів та фахівців ким чином, у провідних краінах світу нижчі не тільки показ; інших країн світу, що передбачають необхідність кесарева роз; ники смертності, але і у 2–3 рази нижчі показники захворю; тину в інтересах плода. Так, в Австралії, Великій Британії, Ка; ваності до 1 року життя у недоношених дітей [3]. Це пояс; наді, Нідерландах в інтересах плода кесарів розтин виконують нюється як високою технологічною оснащеністю, так і без; в терміні 25 тиж [5]. Тому необхідним є визначення оптималь; печними стандартами акушерської допомоги в пологах. ного способу розродження залежно від терміну гестації. Тому питання щодо індукції пологової діяльності при ПП Наведемо дані Перинатального центру м. Києва, що сто; та ПРПО є надзвичайно важливим, вирішення якого не; суються прогнозу пологів для новонародженого залежно від обхідне для вибору оптимального методу розродження. терміну гестації, передлежання плода та методу розроджен; Національний протокол потребує чіткого обґрунтування по; ня. У терміні гестації 22–26 тиж пологи велися через при; казань до індукції ПП з точки зору безпечності для недоно; родні пологові шляхи – у 76%, у 24% – шляхом кесарева роз; шеного новонародженого Можливість індукції повинна пе; тину. Показаннями до операції в одному випадку було тазо; редбачати визначення готовності пологових шляхів до по; ве передлежання і в 3 випадках було передчасне відшарування логів. Вважаємо, що за необхідності розродження в терміні нормально розташованої плаценти (ПВНРП). Внутрішньо; гестації 26–30 тиж та незрілості пологових шляхів слід реко; шлуночкових крововиливи (ВШК) 3;го ступеня мали 75% мендувати кесарів розтин. народжених через природні пологові шляхи і 70% розродже; Ураховуючи наведене вище, можна стверджувати на; них шляхом кесарева розтину. Таким чином, в терміні гес; явність значних протиріч у системі надання кваліфікованої тації до 26 тиж частота виникнення ВШК не залежала від ме; медичної допомоги з метою пролонгації вагітності та тоду розродження і була зумовлена глибокою незрілістю ор; профілактики ПП у жінок з групи ризику з розвитку НВ. ганів та систем новонародженого. У терміни гестації Можливо, слід переглянути існуючі нормативні протоколи та 27–28 тиж прогноз для плода залежав від передлежання. рекомендації, змінити тактику підходу до такої групи Так, серед 6 дітей, народжених через природні пологові шля; пацієнток та звернути увагу на більш сучасні медикаментозні хи в тазовому передлежанні у терміні до 28 тиж, летальність можливості. Саме застосування комплексу розроблених склала 100%. Даний показник серед дітей у тазовому пере; лікувальних та профілактичних заходів дозволить знизити длежанні, народжених шляхом кесарева розтину, за світови; частоту настання ПП і збільшити число доношених вагітнос; ми даними складає 57%, що свідчить про абдомінальний ме; тей з народженням здорових дітей.

16 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

Преждевременные роды: противоречия и современные реалии НАЗВАНИЕ В.П. Лакатош, Т.Т. Нарытник, В.В. Белая, V.P. Lakatosh, T.T. Naritnik, V.V. Bila, А.В. Аксенова, В.А. Ткалич A.V. Aksonova, V.A. Tkalich

В статье представлены данные отечественной и мировой литерату; Based on modern evidences of domestic and world literature, facts of ры и точка зрения различных авторов по актуальной проблеме со; evidence;based medicine and according to own observations we need временного практического акушерства – преждевременных родов: to create a new vision of the etiology, pathogenesis, diagnosis and частота, причины, современные механизмы развития, диагности; treatment of PB and change the concept of management tactics, meth; ка, тактика ведения, методы родоразрешения и профилактика. ods and terms of delivery and prevent PB. Ключевые слова: синдром преждевременных родов, трансваги Key words: the syndrome of premature birth, transvaginal examination нальная цервикометрия, противоречия, Атосибан, сульфат ма of the cervix, contradictions, Atosiban, magnesium sulfate, Endometrin, гния, Эндометрин, акушерский пессарий, метод родоразрешения. maternity pessary, method of delivery.

Сведения об авторах Лакатош Владимир Павлович – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Пред; славинская, 9 Нарытник Татьяна Теодоровна – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Пред; славинская, 9 Бела Виктория Владимировна – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Пред; славинская, 9 Аксенова Анастасия Валерьевна – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Пред; славинская, 9 Ткалич Василий Алексеевич – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Пред; славинская, 9

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Аналітичний огляд законодавчого менности // Жіночий лікар. – 2008. – 15. Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. проблему преждевременных родов // забезпечення охорони репродуктив № 5. – С. 14. Значение полиморфизма и экспрес Сибирский медицинский журнал. – ного здоров’я в Україні / Під ред. 9. Зиядинов А.А., Аникин С.С., Ры сии генов цитокинов в прогнозиро 2009; 3: 28–33. Н.Я. Жилки. – К.: Видво Раєвського, балка А.Н. Риски преждевремен вании риска преждевременных ро 23. Потапов В.А. Профилактика реп 2005. – С. 96. ных родов// Таврический медико дов // Лечащий врач. – 2013. – родуктивных потерь на ранних и 2. Венцковский Б.М., Камин биологический вестник. – 2012. – № 11. – С. 13–17. поздних сроках беременности // Ре ский В.В., Татарчук Т.Ф. [и др.]. Ран Т. 15, № 2, ч. 2 (58). – 16. Кулаков В.И., Серов В.Н., Си продуктивная эндокринология. – ние потери беременности – новое С. 257–260. дельникова В.М. Преждевременные 2012. – № 3 (5). – С. 56–62. понимание гормональных наруше 10. Камінський В.В., Сегедій Л.І., Су роды – тактика ведения с учетом 24. Радзинский В.Е. Преждевремен ний // Здоров’я України. – 2006. – менко В.В. Ефективність атосибану в срока гестации // Журнал акушерства ные роды и перспективы примене № 8. – С. 20–25. профілактиці передчасних пологів и женских болезней. – 2002. – № 2. ния прогестерона для их профилак 3. Головач М.В. Факторы риска раз при багатоплідній вагітності після – С. 13–17. тики // Здоровье Украины. – 2013. – вития ДЦП и других повреждений запліднення in vitro та переносу 17. Макаров О.В., Бахарева И.В., № 1 (9). – С. 03–04. ЦНС у недоношенных детей // Жур ембріонів у порожнину матки // Здо Кузнецов И.А., Романовская В.В. Со 25. Савельева Г.М., Шалина Р.И., нал Жизнь с ДЦП. Проблемы и реше ров’я України. – 2013. – № 1 (9). – временные подходы к прогнозирова Плеханова Е.Р. [и др.]. Проблемы ния. – 2009. – № 1. С. 19–20. нию преждевременных родов // Рос. преждевременных родов в совре 4. Голяновский О.В., Чернов А.В. 11. Козлов П.В. Эффективность то вестник, акуш.гин. – 2007. – № 6. – менном акушерстве // Научнопрак Сульфат магния в акушерстве: ста колитической терапии при недоно С. 10–15. тический медицинский журнал Прак рая проблема – новые подходы ( шенной беременности и преждевре 18. Макаров О.В., Боровкова Е.И. тическая медицина. – 2010. – Обзор литературы) // Здоровье менном разрыве околоплодных обо Возможноти применения сульфата № 4 (10). женщины. – 2012. – № 1 (67). – лочек // Здоровье женщины. – 2013. магния в качестве нейропротектора 26. Сидельникова В.М. Акушерская С. 75–78. – № 2 (78). – С. 76–78. при развитии преждевременных ро тактика ведения преждевременных 5. Добрянський Д.О. Проблемні ас 12. Коньков Д.Г., Мазорчук Б.Ф., Ку дов // Акушерство, гинекология и ре родов // Акушерство и гинекология. пекти надання медичної допомоги лик О.О. [и др.]. Багатоплідна продуктология. – 2013. – № 1. – – 2000. – № 5. – С. 8–12. екстремально недоношеним новона вагітність: нові антенатальні аспекти С. 41–44. 27. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. родженим з критичною з точки зору доказової медицини // 19. Пекарев О.Г., Оноприенко Н.В., Невынашивание беременности. – життєдіяльністю // Здоровье женщи Медичні аспекти здоров’я жінки. – Штуккина П.Ю. [и др.]. Проблема XXI М.: МИА; 2010. – С. 536. ны. – 2008. – № 1 (33). – 2009. – № 4 (21). века: Преждевременные роды // Ме 28. Склярова В.О. Застосування пре С. 148–155. 13. Коньков Д.Г., Галич С.Р. Оцінка дицинские и фармацевтические на парату Лютеїна в практиці лікаря ам 6. Довідник з питань репродуктивно ефективності профілактики перед уки. – 2013. – № 4. булаторної служби (випадок із прак го здоров’я / Під ред. Н.Г. Гойди. – часних пологів у світовій практиці: 20. Плеханова Е.Р. Преждевремен тики) // Жіночий лікар. – 2009. – К.: Видво Раєвського, 2004. – мета – аналіз рандомізованих конт ное излитие околоплоидных вод при № 2. – С. 20. С. 127. рольованих досліджень // Здоров’я недоношенной беременности. Такти 29. Соловйов Олексій, Чернов Артем. 7. Ди Ренцо Д.К. (Di Renzo) Програм України. – 2013. – № 4 (12). – ка ведения беременности и родов: Ультразвукове вимірювання довжини ма по ведению преждевременных С. 32–33. Дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / шийки матки (ехоцервікометрія) та родов // Медицинские аспекты здо 14. Краснопольский В.И., Логуто Е.Р. Плеханова. – М., 2008. – 167 с. прогноз передчасних пологів (огляд ровья женщины. – 2006. – № 3 (3). ва О.Ф., Серова О.Ф. Лечение недо 21. Преждевременные роды. Норма літератури) // З турботою про жінку. 8. Жук C.И., Чечуга С.Б. Современ статочности лютеиновой фазы у жен тивный документ Российской Феде – 2011. – № 9 (30). – С. 27–30. ные аспекты патогенеза, диагности щин с невынашиванием беременно рации. – 2011. 30. Сучасний погляд на ведення пе ки и лечения гипергомоцистеинемии сти // Рос. вестник. акуш.гин. – 22. Протопопова Н.В., Шапошнико редчасних пологів / Жіночий лікар. – у женщин с невынашиванием бере 2006. – № 3. – С. 66–71. ва М.А. Современный взгляд на 2008. – № 4. – С. 41.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 17 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

31. Усанов В.Д. Акушерские аспекты 36. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеха 41. Da Fonseca E.B., AJOG, 2003. 48. Marret S., Doyle L.W., преждевременных родов. Современ нова Е.Р. и др. Несвоевременное из 42. Fonseca E.B., N.Engl, J.Med, Crowther C.A., Middleton P. Anthenatal ные представления / В.Д. Усанов, литие околоплодных вод: активная и 2007. magnesium sulphateneuroprotection in А.Ф. Штах, М.В. Ишкова [и др.] // выжидательная тактика ведения преж 43. Gyetvai K., Hannah M., Hodnett E. the preterm infant. Semin Fetal Известия высших учебных заведе девременных родов // Вопросы гине et al. Tocolytics for preterm labor: a Neonatal Med 2007; 12:311. ний. Поволжский регион. Медицин кологии, акушерства и перинатоло systematic review // Obstet. Gynecol. – 49. Monaghan S., Little R., Hulchiy O. ские науки. – 2010. – № 1 (13). – гии. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 27–32. 1999. – Vol. 94. – P. 869–877. et al. Preterm birth in two urban areas С. 120–132. 37. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. 44. How H.Y., Cook C.R., Cook V.D. et of Ukraine // Obstet. Gynecol. – 2000. 32. Фаткуллин Ф.И. Выбор метода Комплексная терапия беременных с al. Preterm premature rupture of mem – Vol. 95. – P. 752–755. оперативного родоразрешения при угрозой преждевременных родов // branes: aggressive tocolysis versus 50. Ramsey P.S., Lieman J.M., преждевременных родах // Казан Вопросы гинекологии, акушерства и expectant management // J. Matern. Brumfield C.G. et al. Chorioamnionitis ский медицинский журнал. – 2008. – перинатологии. – 2007. – Т. 6, № 1. Fetal. Med. – 1998. – Vol. 7. – increases neonatal morbidity in preg Т. 89, № 5. – С. 610–613. – С. 33–40. P. 8–12. nancies complicated by preterm pre 33. Федько Р.М., Лошак О.О., Кор 38. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Лу 45. Iams J.D. The length of the cervix mature rupture of membranes // Am. J. чинська О.О. [и др.]. Досвід вико кашина М.В., Магнитская Н.А. Тест and the risk of spontaneous premature Obstet. Gynecol. – 2005. – ристання препарату Трактоцил при Actim PARTUS в диагностике угрозы delivery / J.D. Iams [et al.] // N Engl J Vol. 192 (4). – P. 1162–1166. передчасних пологах двійнею у преждевременных родов. Вопросы Med. – 1996. – № 334. – 51. Scholl T.O. Iron status during preg вагітної після застосування до гинекологии, акушерства и перина Р. 567–572. nancy: setting the stage for mother and поміжних репродуктивних техно тологии, 2007; 6: 2: 14–18. 46. Johanzon M., Odesjo H., infant // Am. J. Clin. Nutr. – 2005. – логій // Жіночий лікар. – 2010. – 39. Anotaynonth S., Subhedar N.V., Jacobsson B., Sandberg K., Vol. 81. – P. 1218S–1222S. № 6. – С. 12–15. Garner P., Neilson J.P., Harigopal S. Wennerholm UllaBritt. Extreme 52. Wolf H., Schaap A.H.P., 34. Ходжаева З.С. Тактика ведения Betamimetics for inhibiting preterm preterm birth: onset of delivery and its Bruinse H.W. et al. Vaginal delivery спонтанных преждевременных родов labour. Cochrane Database Syst Rev. – effect on infant survival and morbidity // compared with caesarean section in с позиций доказательной медицины 2004; 18; (4): CD004352. Obstetrics & Gynecology, 2008; early preterm breech delivery: a com (Клиническая лекция) // Гинеколо 40. Blencowe H, Cousens S, 111(1): 42–50. parison of long term outcome // Br. J. гия. – 2010. – № 2. – С. 12–16. Oestergaard M, Chou D, Moller AB, 47. Levy T., Yairi Y., BarHava I., et al. Obstet. Gynaecol. – 1999. – Vol. 106. 35. Цыпкун А.Г. Фармакологические Narwal R, Adler A, Garcia CV, Rohde S, Pharmacokinetics of the proges – P. 486–491. аспекты применения токолитиков в Say L, Lawn JE. National, regional and teronecontaining vaginal tablet and 53. www.healthua.com // Преждевре акушерстой практике. – Проблемы worldwide estimates of preterm birth. its use in assisted reproduction // менное излитие околоплодных вод репродукции. – 2006. – № 2. – The Lancet, June 2012. Steroids. – 2000. – Vol. 65. – при недоношенной беременности: С. 80–90. 9;379(9832):2162–72. P. 645–649. какую тактику выбрать? – 2008.

Статья поступила в редакцию 03.09.2014

ÒÅÑÒÎÂÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ (îäèí èëè íåñêîëüêî ïðàâèëüíûõ âàðèàíòîâ îòâåòîâ íà êàæäûé âîïðîñ)

1. Що включає в себе поняття «синдром передчасних 4. В якому терміні вагітності вимірювання довжини пологів»? шийки матки повинно бути частиною стандартного соног- ❑ Сукупність процесів, зумовлених утворенням фібро; рафічного обстеження з метою оцінювання ступеня ризику нектину, зміною довжини шийки матки, активацією виникнення передчасних пологів? інфекції у вагітної та продукцією в навколоплідних во; ❑ ІІ триместр вагітності; дах прозапальних цитокінів ❑ І триместр вагітності; ❑ Сукупність процесів, обумовлені активацією інфекції ❑ ІІІ триместр вагітності. у вагітної та зміною довжини шийки матки 5. Середня довжина шийки матки на 22–23-му тижні ❑ Сукупність процесів, зумовлених продукцією в навко; вагітності становить? лоплідних водах прозапальних цитокінів та акти; ❑ 36 мм ❑ 25 мм вацією інфекції у вагітної. ❑ 32 мм ❑ 30 мм. 2. Яка найчастіша причина виникнення передчасних 6. За даними доказової медицини профілактичний шов пологів в терміні 22–27 тиж гестації? на шийку матки застосовують при: ❑ Інфікування нижнього полюсу плодового міхура, пе; ❑ Довжині шийки матки 30 мм редчасний розрив плодових оболонок, істміко; ❑ Довжині шийки матки 30 мм у поєднанні з обтяже; цервікальна недостатність ним гінекологічним анамнезом ❑ Багатопліддя ❑ Не застосовують ❑ Вади розвитку матки ❑ Довжині шийки матки > 25 мм та передчасними поло; ❑ Неправильне положення плода. гами в анамнезі. 3. Індекс токолізу за Баумгартеном включає такі пара- 7.Хірургічний серкляж на шийку матки показаний метри: при: ❑ Перейми, розрив плодових оболонок, кровотеча, ❑ Довжині шийки матки 25 мм та за наявності перед; відкриття шийки матки часних пологів в анамнезі ❑ Перейми, розрив плодових оболонок, довжина шийки ❑ Передчасному розриві плодових оболонок матки ❑ Наявності передчасних пологів в анамнезі ❑ Розрив плодових оболонок, позитивний ефект від то; ❑ Довжині шийки матки < 30 мм у поєднанні з вадами колітичної терапії. розвитку матки.

18 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÄÈÑÒÀÍÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ

8. Що є визначальним при виборі тактики ведення пе- 13. У разі передчасного розриву плодових оболонок у редчасних пологів? терміні гестації до 24 тиж застосовують: ❑ Термін гестації та наявність плодового міхура ❑ Антибактеріальну терапію ❑ Термін гестації та довжина шийки матки ❑ Антибактеріальну терапію та профілактику РДС ❑ Термін гестації та наявність передчасних пологів в плода анамнезі. ❑ Токолітичну терапію та профілактику РДС плода. 9. Яка довжина шийки матки зумовлює мінімальний ри- 14. У разі передчасного розриву плодових оболонок в зик виникнення передчасних пологів у терміні гестації терміні гестації 24–34 тиж застосовують: 24–26 тиж? ❑ Антибактеріальну терапію, токолітичну терапію та ❑ 35–48 мм профілактику РДС плода ❑ 25–30 мм ❑ Антибактеріальну терапію ❑ 25 мм ❑ Токолітичну терапію та профілактику РДС плода ❑ 25–28 мм. ❑ Антибактеріальну терапію та профілактику РДС плода. 10. Що дозволяє виявити позитивний імунохромото- 15. Чи тотожні поняття «живонародження» та графічний тест на смужках – Actim Partus у виділеннях з «життєздатність»? каналу шийки матки? ❑ Ні ❑ Наявність фосфорильованого протеїну;1, що зв’язує ❑ Так інсуліноподібний фактор росту (pIGFBP;1) 16. Який спосіб розродження в терміні вагітності ❑ Наявність фібронектину 26–29 тиж є найоптимальнішим при тазовому передле- ❑ Наявність лусочок плода. жанні плода? 11. З якою метою при загрозі передчасних пологів за- ❑ Кесарів розтин стосовують магнезіальну терапію? ❑ Вагінальні пологи ❑ Нейропротекторною ❑ Екстракція плода за тазовий кінець. ❑ Токолітичною 17. Передчасні пологи поділяють на: ❑ Гіпотензивною ❑ Спонтанні та індуковані ❑ Седативною. ❑ Ранні та індуковані 12. Який спосіб введення препаратів мікронізованого ❑ Спонтанні та дуже ранні. прогестерону є найоптимальнішим? 18. Який спосіб вимірювання довжини шийки матки є ❑ Інтравагінальний оптимальним? ❑ Рer os ❑ Трансвагінальний ❑ Внутрішньом’язовий. ❑ Трансабдомінальний.

Для получения сертификата отправьте ксерокопию страниц с ответами вместе с контактной информацией по адресу: 03039, Киев, а/я 36.

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О. ______Место работы ______Должность ______Почтовый адрес: индекс ______Область ______район ______город ______улица ______дом ______квартира ______Телефон ______email ______Фамилии докторов, получивших сертификаты, будут опубликованы в последующих номерах журнала

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 19 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ Êîíòðîëèðóåìûå ðèñêè è ñòðàòåãèÿ ïðîôèëàêòèêè ïðåæäåâðåìåííîé ïîòåðè áåðåìåííîñòè

В.А. Потапов1, Ю.В. Давыдова2 1Днепропетровская государственная медицинская академия 2ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев

изкая эффективность наших усилий в решении пробле; логии рассматриваются в качестве глобального фактора улуч; Нмы ранних потерь беременности и преждевременных ро; шения здоровья и качества жизни человека. Обычно риск рас; дов (ПР) явилась предпосылкой для научной гипотезы, рас; сматривают как опасность возникновения неблагоприятных сматривающей невынашивание как инструмент естественно; последствий, относительно которых неизвестно: наступят они го отбора. Это находит подтверждение в случаях прекраще; или нет. В акушерстве этот процесс имеет свою особенность, ния развития беременности в предимплантационный и ран; так как контекст подразумевает оценку двойного риска как ний имплантационный периоды вследствие генетических по; для матери, так и ее будущего ребенка. Именно поэтому, се; вреждений (гаметопатии и эмбриопатии). Сохранение такой годня в акушерстве возникла насущная проблема изменения аномальной беременности нежелательно и нецелесообразно, стратегии риск;менеджмента, которая должна заключаться не поэтому медикаментозная поддержка беременности до 8 нед только в формировании групп риска с ограниченными элемен; в случаях угрозы ее невынашивания отраслевыми регламен; тами управления рисками в условиях неопределенности, а и в тирующими документами не предусматривается. Но даже ес; возможности направленного выбора варианта поведения в си; ли принять априори, что причиной выкидышей на ранних туации, когда имеется возможность оценить предполагаемый сроках являются в 50–70% случаев различные летальные результат. Очевидно, что если присутствует возможность оце; хромосомные абберации, то возникает вопрос, а как посту; нить предполагаемый результат, то ситуация не такая уж не; пать с остальными 30% беременных с клиническими симпто; определенная. мами угрозы прерывания беременности, причины которого Нами предлагается в порядке эксперимента ревизия из- могут быть иными (анатомическими, иммунологическими, вестных на сегодня принципов отбора факторов риска, в ча- инфекционными, гормональными и др.)? стности, невынашивания беременности, и введение такого В рамках дискуссии по данной проблеме позвольте напо; понятия, как «контролируемые» риски. мнить о некоторых хорошо известных фактах. Имплантация Под контролируемыми рисками мы подразумеваем риски, зародыша в слизистую оболочку матки происходит на 7;е которые: сутки после оплодотворения и с этого момента, по сути, уже • часто встречаются в популяции; начинается биологический процесс формирования плацен; • легко опознаются (доступная диагностика); ты, поэтому последующие 2–3 нед после имплантации опре; • в арсенале врача имеется возможность несложного их деляют дальнейшую судьбу беременности. Нарушение им; мониторинга; плантации оплодотворенной яйцеклетки и процесса форми; • имеются проверенные способы их коррекции. рования тесного взаимодействия трофобласта с децидуаль; Оценка рисков с вышеуказанных позиций позволяет не ной оболочкой матки, вследствие которых происходит по; только конкретно объективизировать мероприятия по предуп; верхностная, субэпителиальная плацентация с анатомичес; реждению их последствий в каждом индивидуальном случае, кой и функциональной неполноценностью межворсинчатого но и охватить прежде всего тот контингент беременных, кото; пространства, является основной причиной нарушения рые формируют популяционные показатели. Указанный под; трансплацентарного обмена кислорода и питательных суб; ход имеет и экономический аспект, поскольку можно говорить стратов, плацентарной дисфункции, невынашивания, дист; и о значительном сокращении расходования материальных и ресса и задержки роста плода, преэклампсии и антенаталь; человеческих ресурсов на поиск и профилактику неуправля- ной гибели плода. емых, неконтролируемых рисков на современном этапе. К примеру, сегодня в число факторов рисков невынаши; Знание этих рисков сформировало ключевую проб вания включены анатомические различные причины (анома; лему профилактики невынашивания беременности – лии развития, опухоли, ИЦН), некоторые иммунологические прицельное наблюдение и оказание помощи беремен причины, связанные с антифосфолипидным синдромом, ным групп риска. Однако попытки создания рацио тромбофилиями, гистосовместимостью, которые не по всем нальных систем отбора беременных в группы риска, а параметрам соответствуют категории контролируемых рис- также определения перечня самих критериев риска ков. Некоторые из перечисленных факторов риска, например пока не дали желаемого результата в улучшении ста анатомические, имеют невысокую частоту в популяции тистических показателей здоровья и воспроизводства (1–3%), что объясняет сложность проведения популяцион; населения, оставляя актуальным вопрос: «Насколько ных исследований, имеют нечеткие скрининговые критерии, реально влияет формирование групп риска по не профилактика их во время беременности имеет ограничен; вынашиванию на популяционные показатели исхо ные возможности или невозможна как таковая, а случаи ус; дов беременности?». пешного сохранения беременности мало влияют на популя; ционные статистические показатели. То же касается некото; Вопрос далеко не риторический, поскольку общая теория рых иммунологических причин (2–5%) спонтанной прежде; рисков сегодня находится в центре внимания всех сфер дея; временной потери беременности – АФС, тромбофилии, ан; тельности человека и является одной из самых дерзких ре; тигены HLA, гистосовместимость. Исключением из данной форм в сознании человечества – как можно поставить под кон; группы является иммуноконфликтная беременность по ре; троль будущее. Медицинская наука в этом вопросе не исклю; зус;фактору и системе АВО, профилактика которой прописа; чение и методология оценки риска и профилактические техно; на в национальном протоколе.

20 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

В то же время, воспалительно-инфекционные заболева; Да, с одной стороны, квалифицированно проведенное бак- ния наружных женских половых органов широко распростра; териоскопическое исследование мазков из влагалища дает нены в популяции беременных и в структуре причин спонтан; 90% диагностики, особенно когда встречаются находки пато; ных потерь беременности, по мнению разных авторов, занима; генов (гонококк, трихомонада) или «ключевые клетки» как ко; ют от 12% до 95%. Доказано, что инфекции, передаваемые по; свенные признаки бактериального вагиноза, но в целом мазок ловым путем (вагинальный кандидоз, бактериальный ваги; не дает представления о количественном и качественном со; ноз), являются причинами децидуального эндометрита и хо; ставе микрофлоры влагалища, а отсутствие повышенного ко; рионамнионита, а значит, непосредственно влияют на процесс личества лейкоцитов часто свидетельствует не нормоценозе, а имплантации и нарушения развития беременности. Инфекции о возможном баквагинозе. репродуктивного тракта легко диагностируются, их профи- Современная наука о микробиоценозе регламентирует его лактика и терапия, а также мониторинг результатов этих ме- объективную оценку как инструмент профилактики дисбиоза роприятий несложны. Поэтому инфекционные факторы рис; и различных инфекционных осложнений, располагает метода; ка потери беременности оптимально подходят под понятие ми количественной ПЦР;диагностики качественного и коли; контролируемых рисков. чественного состава микробиоты влагалища (Фемофлор;8 и Казалось бы, в вопросе половой инфекции во время бере; Фемофлор;16), позволяющими выявить степень тяжести дис; менности нет особых проблем, диагностика и лечение боль; биоза от легкого до тяжелого, подходы к лечению и профилак; шинства из них прописана соответствующими клиническими тике которых могут быть различными. На наш взгляд, бере; протоколами (приказ МЗ №582). Однако данный протокол менная заслуживает такого внимания и нуждается в доступно; регламентирует деятельность врача в основном у гинекологи; си современных технологий оценки здоровья. ческого контингента пациентов. В отношении же ведения бе; Безусловно, при выраженном дисбиозе лечение должно ременных с признаками инфекции репродуктивного тракта проводится антибиотиками с антианаэробным эффектом, но возникает сразу несколько принципиальных вопросов. следует помнить, что подобная терапия, как и любая антибио; Как поступать, если у беременной отсутствуют признаки тикотерапия, неизбежно приводит с еще большему наруше- воспаления влагалища, а в мазках из влагалища идентифици- нию биоценоза влагалища и риску развития кандидозной ин- рованы патогенные или избыточный пул условно-патоген- фекции. ных возбудителей? Подобный сценарий исхода терапии предусматривает не; Достаточно ли в качестве скрининга оценки биоценоза обходимость использования в схемах лечения бактериального влагалища у беременных только бактериоскопического иссле; вагиноза и антикандидозной профилактики с использованием дования содержимого влагалища (мазка)? антимикотических препаратов. • Как поступать при признаках вагинальной инфекции в При легком и умеренном дисбиозе более рационально сроках до 8 нед беременности, т.е. в период эмбриогенеза и ор; использовать современные местные пробиотики, которые об; ганогенеза? ладают не только антагонистической активностью к безуслов; • Как быть в случае выявления вагинальной инфекции сме ным патогенам и условно;патогенной флоре, но и позволяют шанной этиологии, которая у беременных сегодня встречается быстро восстановить доминантный пул лактобацилл. в 2–3 раза чаще, чем моноинфекция, и лечение которой не про; Такая градация подходов к терапии бактериального ваги; писано клиническими протоколами? ноза дает возможность избежать полипрагмазии, рецидива за; • Нужна ли у беременных профилактическая санация перед болевания и развития кандидоза. родами? Современные технологии ведения беременности, на; В своей практике в лечении легкого и умеренного дисбио; правленные на снижение акушерской агрессии, сокращение за влагалища у беременных мы отдаем предпочтение пробио- скрининговых и профилактических программ у беременных, тику Лактожиналь, который содержит штамм лактобактерий большинство этих вопросов просто игнорируют, но ведь от этого (L. casei rhamnosus Lcr 35), выделенных из биотопа влагалища они не становятся менее актуальными. Прежде всего, это касает; здоровых женщин. Это так называемый трибиотик, который ся отказа от скрининговых программ по выявлению так называ; содержит не только лактобактерии, но и пребиотик (питаль; емой группы TORCH;инфекций. Главным аргументов стал те; ную среду), и постбиотик – продукты их жизнедеятельности зис, что поскольку мы не можем эффективно лечить эту группу (молочная кислота) для более быстрого и стойкого восстанов; инфекций, нет необходимости и проводить их диагностику. ления нарушенного баланса микрофлоры. Можно ли при таком подходе быть уверенным в том, что Эффект Лактожиналя проявляется уже в первые часы простое бактериоскопическое исследование мазков ответит на его использования и обусловлен быстрым снижением рН все наши вопросы касательно оценки биоценоза влагалища бе; благодаря экзогенной донации молочной кислоты, обеспе; ременных? чивающей оптимальные условия для размножения как экзо;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 21 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

выраженного дисбиоза и кандидозной инфекции и таким обра; зом избежать развития кандидозной суперинфекции и реци; дива заболевания благодаря быстрому восстановлению нор; мального биоценоза после курса терапии. Не менее распространенным в популяции фактором риска невынашивания беременности, который можно отнести к контролируемым рискам, является дефицит прогестерона, ко; торый, по данным разных авторов, является причиной выки; дышей в 12–30% случаев. Диагностика прогестероновой недо; статочности во время беременности не представляет труднос; тей, у женщин группы риска, у которых можно предположить ее наличие, подробно изложена в клинических протоколах (приказ МОЗ №624): привычное невынашивание; беремен; ность, наступившая на фоне НЛФ; индуцированная беремен; ность, излеченное эндокринное бесплодие; беременность, на; ступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий. генным, в составе культуры пробиотика, так и собственным Следует помнить, что до 10 нед беременности источником лактобактериям. прогестерона является исключительно желтое тело. При этом Доказано, что штамм пробиотика Лактожиналь L. casei его функционирование контролируется эмбриональным ХГЧ, rhamnosus Lcr 35 обладает высокими адгезивными свойствами вырабатываемым трофобластом. В более поздние сроки бере; и способностью разрушать патогенные микробные биоплен- менности функцию выработки прогестерона берет на себя пла; ки, создавая собственную биопленку из сахаролитических цента. Поэтому во время беременности не работают обычные микроорганизмов. петли обратной связи и регуляция синтеза прогестерона яич; Благодаря этому свойству, пробиотик Лактожиналь спо; никами не находится под контролем гипоталамуса и гипофиза собен в течение 6 ч полностью подавить рост главного возбу посредством тропных гормонов ФСГ и ЛГ. дителя бактериального вагиноза – Gargnerella vaginalis, а в В этой связи, при недостаточности прогестерона у бере; течение 30 ч ингибировать рост Candidа albicans, которая у менной донация экзогенного прогестерона является един- беременных часто вызывает развитие кандидозного вульво; ственным путем его коррекции, а все предостережения отно; вагинита. сительно угнетения тропных гормонов гипофиза экзогенным В нашей клинике подтверждена высокая эффективность прогестероном являются необоснованными. Лактожиналя в лечении легкого и умеренного бактериального Интересен также факт, что только биоидентичный прогес; вагиноза у беременных в следующих дозах: 1 капсула 2 раза в терон способен адекватным образом опознаваться клеточной день на протяжении 7 дней или 1 капсула 1 раз в день 14 дней. сигнальной системой в организме человека. Следует отметить, что штамм L. casei rhamnosus Lcr 35 в со; В процессе опознавания и активации системы гормонре; ставе пробиотика Лактожиналь обладает природной антибио- цептор внутриклеточными мессенжерами и сигнальными бел; тикорезистентностью и устойчивостью к противогрибковым ковыми молекулами происходит не только считывание коли; препаратам (метронидазол, клиндамицин), что позволяет ис; чества аминокислот в молекуле прогестерона, но его уникаль; пользовать его параллельно с антибактериальной терапией ная пространственная конфигурация, которые в конечном сче;

22 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

те обеспечивают адекватные геномные эффекты, обусловлива Переходя к вопросам лечения невынашивания беремен; ющие нормальное развитие беременности. ности на ранних сроках и при КШМ, следует отметить, что в Одним из проявлений дефицита прогестерона на позд; настоящее время стандартов терапии этой патологии не суще; них сроках беременности является синдром бессимптомной ствует. Однако накоплен достаточный международный опыт, короткой шейки матки (КШМ), которая ассоциируется с обобщенный в соответствующих рекомендациях по ведению высоким риском преждевременных родов (уровень доказа; беременных с КШМ, результаты которого обсуждались не раз тельности 1;А). как на международных, так и отечественных научно;практи; Согласно мнению международных экспертов, сонографи; ческих форумах. ческое измерение длины шейки матки трансвагинальным дат; Мы в своей практике, следуя этим рекомендациям, ис; чиком представляет собой объективный метод оценки риска пользуем следующие схемы терапии угрозы невынашивания спонтанного наступления ПР, особенно в случае отсутствия беременности: при боли внизу живота натуральный микрони; других признаков. При этом за длину шейки матки принима; зированный прогестерон (Утрожестан) назначается интрава; ется расстояние от внутреннего до наружного зева по проек; гинально в дозе 200–400 мг/сут. При боли внизу живота, со; ции канала шейки матки, которая в норме составляет четающейся с кровянистыми выделениями, стартовая доза со; 35–46 мм. Короткой шейкой матки принято считать уменьше; ставляет 400 мг/сут, к ее увеличению до 600 мг обычно прибе; ние ее длины менее 30 мм. гают при отсутствии терапевтического эффекта от предыду; Доказано, что при длине шейки матки менее 30 мм ПР на; щей дозы прогестерона. В практической деятельности нам не; блюдаются в 10% случаев, а при укорочении менее 20 мм – у редко приходится прибегать и к максимальной суточной дозе каждой третьей беременной с подобной несостоятельностью (800 мг), которая назначается при значительных кровянистых шейки матки. выделениях из половых путей. Можно отметить, что умень; Сегодня исследование длины шейки матки для оценки шение размеров ретрохориальных гематом в таких случаях вероятности наступления ПР должно стать основным скри- происходит у 2/3 беременных уже через 7–10 дней назначе; нинговым методом, частью стандартной регламентирован- ния Утрожестана. ной сонографической процедуры во II триместре беременно- В случае диагностики КШМ в сроках 18–22 нед Утрожес; сти (18–22 нед) на врожденные пороки развития. Почему тан профилактически назначают интравагинально в дозе пальцевое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах для 200 мг на ночь до 36;й недели и 6 дней беременности. В ряде диагностики короткой шейки матки уступает сонографическо; случаев такая терапия является вторым этапом сохраняющей му ее исследованию? Суть в том, что укорочение шейки матки беременность терапии, когда беременным с признаками НЛФ происходит первоначально за счет раскрытия внутреннего зе; Утрожестан назначали в І и ІІ триместрах беременности. ва и образования так называемой воронки (фанел), образуе; Веские доводы в защиту прогестерона представила сама мой вклиниванием плодного пузыря в просвет канала шейки эволюция человека, которая создала и определила именно про; матки, диагностика которых возможна только при трансваги; гестерон как гормон беременности, а не другое вещество для нальном сонографическом исследовании. обеспечения беременности. Вряд ли нам когда;либо удастся создать искусственно бо; лее совершенное средство для сохранения беременности, так не лучше ли рационально использовать то, что уже создано природой и находится в его ареалах. В этом отношении, препа; рат натурального прогестерона Утрожестан, безусловно, явля; ется лидером среди прогестинов и самым назначаемым проге; стероном в мире согласно опросу экспертов в области беспло; дия и сохранения беременности.

В резюме следует отметить, что формирование понятия «контролируемые факторы риска и рациональное управ ление рисками», в том числе медикаментозными средства- ми, стало объективно необходимым условием успешной бе- ременности в современных, порой сложных, условиях жиз- необеспечения, а также ключевым фактором медицинской сферы деятельности, направленной на предотвращение преждевременной потери беременности.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 23 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ Õðîíè÷åñêèé ýíäîìåòðèò è òàçîâàÿ áîëü

Л.И. Мальцева, Г.Р. Смолина, Е.Ю. Юпатов ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» Акушерство. Гинекология. Репродукция 2012; 6 (3); 26;30.

ронический эндометрит (ХЭ) как отдельная нозоло; Цель исследования: оценка артериального и венозно; Х гическая форма был впервые выделен в Междуна; го кровотока матки у женщин с ХЭ вне обострения как родной статистической классификации болезней, травм и причины тазовой боли. причин смерти IX пересмотра в 1975 г. Этому событию предшествовала почти полувековая дискуссия о возмож; МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ности существования, с точки зрения классической пато; Под наблюдением находились 140 пациенток репро; логии, хронического воспаления в ткани, подвергающей; дуктивного возраста (24–34 года) и 20 здоровых женщин ся циклической трансформации с ежемесячной десквама; для ультразвукового контроля артерий и вен матки. Кри; цией функционального слоя. Работы Б.И. Железнова териями включения в исследование являлись: подтвер; (1977) [1] положили конец научным спорам, так как бы; жденный диагноз ХЭ, репродуктивный возраст, наличие ло доказано, что в воспалительный процесс вовлекается нарушений репродуктивной функции. Критерии исклю; не только функциональный, но и базальный слой эндоме; чения: беременность, онкологические заболевания, эндо; трия. При этом было установлено, что морфологические метриоз, миома матки, опухоли яичников, аномалии раз; изменения при хроническом воспалительном процессе в вития матки. эндометрии аналогичны изменениям при хроническом Обследование больных, наряду с общепринятыми ис; воспалении других органов и тканей. следованиями, включало культуральные, гистологичес; Частота этой патологии остается высокой, варьируя кие и иммуногистохимические методики, а также ПЦР; от 0,2% до 66%, и составляет в среднем 14%. По;видимо; диагностику биоптата эндометрия, полученного на 8;10;й му, столь значительный разброс данных вызван примене; день цикла. Для морфологического анализа использова; нием различных критериев диагностики ХЭ [2, 4]. Забо; ли серийные парафиновые срезы, окрашенные гематокси; левание преимущественно развивается у женщин репро; лином и эозином. Иммуногистохимическое (ИГХ) иссле; дуктивного возраста. Максимальная частота ХЭ (88,2%) дование ткани эндометрия проводили с использованием приходится на возрастную группу 21–45 лет, т.е. на воз; моноклональных антител к лизоциму, макрофагам CD 68. растной интервал, наиболее важный в реализации репро; (Novocastra Lab. Ltd). Результаты ИГХ;реакций оценива; дуктивной функции. Совершенно очевидна тенденция к ли количественным методом, подсчетом в полях зрения росту частоты ХЭ, что может быть связано с расширен; при увеличении 1 х400 позитивных клеток. Особое вни; ным применением внутриматочных контрацептивов, ме; мание уделяли диагностике ХЭ и определению характера дицинскими абортами, различными внутриматочными воспаления по методу Е.А. Михниной и соавторов [3]. манипуляциями, эволюцией микробного фактора – уве; Согласно методике, в эндометрии иммуногистохимичес; личение частоты внутриклеточной микрофлоры и вирус; ки оценивали лимфоциты, экспрессирующие маркеры ес; но;бактериальных ассоциаций в качестве возбудителей тественных клеток;киллеров CD 56+, CD 16+ и лимфо; эндометрита. Кроме того, длительная антигенная стиму; циты, экспрессирующие маркер активации HLA;DR+II ляция иммунокомпетентной системы приводит к ее функ; класса, участвующего в распознавании антигена. По циональной перегрузке, истощению и развитию ауто; предлагаемому способу, количество клеток с CD 56+, CD иммунных реакций, вызывающих дополнительное по; 16+, HLA— DR(II)+ от 0 до 10 в поле зрения характерно вреждение ткани. Таким образом, патологический круг для здоровых, при CD 56+ выше 10 и CD 16+, НLА; замыкается и хронический воспалительный процесс при; DR(II)+ от 0 до 10 в поле зрения – диагностируют ауто; обретает волнообразно;прогрессирующий характер [5]. иммунный ХЭ. При количестве клеток, экспрессирую; ХЭ приводит к нарушению менструальной функции, щих CD 16+ и HLA;DR(II)+ выше 10, и CD 56+ от 0 до 10 снижению фертильности женщин, нередко является при; в поле зрения – хронический эндометрит с обострением чиной осложнений беременности, родов, послеродового или острый эндометрит. Для визуализации лимфоцитов периода, патологии развития плода и новорожденного, применяли моноклональные антитела и полимерную сис; при этом эффективность лечения ХЭ не превышает тему детекции EnVision компании DAKO. Подсчет кле; 58–67%. ток, экспрессирующих исследуемый маркер, осуществ; Клиническая картина ХЭ в значительной степени от; лялся в 10 полях зрения при большом увеличении ражает глубину структурных и функциональных измене; (1х400), высчитывали среднее значение. ний в эндометрии и зависит от этиологического фактора, Всем больным проводили интравагинальное УЗИ ма; длительности заболевания и наличия сопутствующей па; лого таза на сканере Medison «Accuvix V;10» включая тологии матки. Основной особенностью клинических цветное допплеровское картирование (ЦДК) и импульс; проявлений ХЭ в настоящее время является нарушение ную допплерометрию кровотока в маточных и спираль; репродуктивной функции – бесплодия, невынашивания ных артериях с определением индекса резистентности беременности. Нередко наблюдаются маточные кровоте; (IR) и систоло;диастолического отношения (CDO). чения циклического характера, перименструальные кро; вяные выделения и хроническая тазовая боль. Причиной РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ тазовой боли могут быть ухудшение микроциркуляции в И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ матке на фоне венозного застоя, нарушение трофических В ходе работы проанализированы особенности нару; процессов в органах малого таза, изменения функцио; шений репродуктивной функции у обследованных боль; нального состояния центральной нервной системы и ве; ных, осложнения и исходы предыдущих беременностей. гетативно;сегментарные расстройства. Полученные данные свидетельствуют, что 80% (112) жен;

24 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

Таблица 1 Ïîêàçàòåëè êðîâîòîêà â ìàòî÷íîé è ñïèðàëüíûõ àðòåðèÿõ ó æåíùèí ñ ÕÝ IR y больных, IR у здоровых CDO у больных, CDO у здоровых Артерии n=120 женщин n=120 женщин Маточная артерия 1,09±0,02* 0,7±0,05 3,9±0,03* 3,0±0,04 Спиральные артерии 0,69±0,02* 0,5±0,05 2,9±0,04* 2,37±0,04 Примечание: *разница достоверна (р<0,05).

щин страдали бесплодием, чаще вторичным. Невынаши; ИГХ;исследование по методике Е.А. Михниной и со; вание беременности в анамнезе имели 70% (98) женщин авторов [3], выполненное у 40 женщин, подтвердило на; (в основном отмечена потеря беременности в I тримест; личие хронического эндометрита, у 8 (20%) из них был ре), внематочную беременность – 3,5% (5), 30% (42) пере; диагностирован аутоиммунный эндометрит (количество несли медицинский аборт, в том числе медикаментозный. клеток CD 56 колебалось от 25 до 60 в поле зрения). Среди клинических проявлений заболевания на момент У каждой третьей больной выявлены допплерометри; обследования преобладали перименструальные мажущие ческие признаки нарушения кровотока в маточных и кровяные выделения, бели. Хроническая тазовая боль спиральных артериях. Индекс резистентности в этих со; как основной симптом отмечена у 20% (28) женщин, ос; судах соответственно в 1,3 и 1,4 раза превышал показате; тальных беспокоили непостоянные, но повторяющиеся ли здоровых (табл. 1). Значения индексов резистентнос; болевые ощущения в нижних отделах живота, не связан; ти и CDO в маточной артерии справа и слева были рав; ные с менструацией, или дисменорея. ноценными. В диагностике ХЭ большое значение имело эхографи; Оценка венозного кровотока показала, что типичным ческое исследование. Различные УЗ;признаки ХЭ наблю; состоянием для больных ХЭ является расширение арку; дались у всех женщин: расширение полости матки – у 25% атных вен матки, которое было выявлено у 80% (112) (35), неоднородная эхоструктура эндометрия – у 43% женщин. Диаметр расширенных вен составлял 4–6 мм (у (60), асимметрия стенок эндометрия – у 18% (25), гипер; здоровых – 1–2 мм). Наряду с другими симптомами ХЭ у эхогенные включения в базальном слое эндометрия – у большинства больных этот признак сопутствовал ощуще; 17% (24) пациенток. Культуральный анализ биоптатов эн; нию тяжести и непостоянной боли в нижних отделах жи; дометрия показал различную микробную и вирусную вота, иногда болезненным половым контактам. флору у 80% (112) женщин. Абсолютно преобладали Сочетание расширения аркуатных вен и вен парамет; представители инфекций, передающихся половым путем рия было установлено у 15% (21) пациенток с хроничес; (ИППП): хламидии – у 20% (22), микоуреаплазмы – у кой тазовой болью как основной жалобой. Степень рас; 45% (50), вирус герпеса – у 24% (27), грибы рода Кандида ширения вен параметрия колебалась от 5 до 10 мм (у здо; – у 11,2% (12) пациенток. Неспецифическая условно;па; ровых – 3–4 мм). Помимо хронической тазовой боли, эти тогенная микрофлора (анаэробные лактобациллы, бакте; женщины всегда отмечали болезненные менструации и роиды, анаэробные грамположительные кокки) были вы; диспареунию. Аналогичные симптомы наблюдали у 7 па; делены у 17% (20), Campylobacter fetus – у 2,2% (2) жен; циенток с расширением только вен параметрия щин. Микробные ассоциации наблюдались в 68% случаев. (6–10 мм). Изолированного или сочетанного расширения Морфологическое исследование подтверждало ХЭ у яичниковых вен у больных ХЭ не было отмечено нами ни большинства больных (70%). При окраске гематоксили; в одном случае. Типичные УЗ;картины этих нарушений ном;эозином отмечались воспалительные инфильтраты представлены на рис. 1–4. из круглоклеточных лимфоидных элементов, местами Следует отметить, что расширение аркуатных вен формирующими фолликулоподобные структуры в соче; матки коррелировало с обнаружением инфекта в эндоме; тании с участками очагового фиброза стромы и склероти; трии (r=0,62, р<0,01), тогда как варикоз вен параметрия – ческих изменений стенок спиральных артерий. Воспали; с длительностью течения процесса (r=0,56, р<0,05). Уста; тельные элементы выявляли как в функциональном, так новлена прямая связь между повышением индекса резис; и в базальном слое эндометрия. У меньшей части женщин тентности спиральных артерий и расширением аркуат; ярких морфологических картин не было, но ИГХ;анализ ных вен (r=0,68, p<0,001). подтверждал воспалительные изменения в эндометрии. Всем больным была проведена комплексная терапия При ИГХ;исследовании эндометрия в большинстве ХЭ, 120 женщинам в комплекс лечения был включен ве; случаев наблюдалась яркая «хаотичная» реакция на лизо; нотоник – Флебодиа 600 (Франция), 20 пациенток цим в свободных нейтрофильных гранулоцитах, базаль; (группа сравнения) его не получали. При выраженном ных и парабазальных клетках желез функционального болевом синдроме препарат применяли по 1 таблетке слоя, апикальной части желез и диффузно среди лейко; 2 раза в день до значительного уменьшения выраженно; цитов стромы с преобладанием в воспалительных ин; сти или исчезновения болевого синдрома, а затем про; фильтратах и даже в просвете желез (рис. 1), что подтвер; должали лечение по 1 таблетке в день до 3–6 мес. Дей; ждает присутствие инфекции в эндометрии. При отсут; ствующим веществом препарата является высокоочи; ствии микрофлоры реакция на лизоцим была менее яр; щенный диосмин, обладающий выраженным ангиопро; кой и менее «хаотичной», фермент обнаруживали в клет; тективным эффектом за счет сильного венотонизирую; ках желез функционального слоя, свободных нейтро; щего эффекта (снижает растяжимость вен, повышает их фильных гранулоцитах. Присутствие микробного агента тонус, уменьшает венозный застой), улучшения лимфа; подтверждалось активностью макрофагов CD 68+ до тического дренажа (повышает тонус и частоту сокраще; 40–50 в поле зрения. Они располагались на разных уров; ния лимфатических капилляров, увеличивает их функ; нях, некоторые клетки встречались в базальном слое эн; циональную плотность, снижает лимфатическое давле; дометрия. Особенно большие скопления макрофагов на; ние), улучшения микроциркуляции (повышает резис; ходились в воспалительных инфильтратах вокруг желез тентность капилляров, уменьшает их проницаемость). и формирующихся спиральных артерий. Препарат оказывает противовоспалительное действие,

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 25 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

Таблица 2 Ïîêàçàòåëè êðîâîòîêà (Ì±ì) â ìàòî÷íîé è ñïèðàëüíûõ àðòåðèÿõ ó æåíùèí ñ ÕÝ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòà Ôëåáîäèà 600 IR после лечения IR без CDO после CDO IR до CDO c применением применения лечения без применения Артерии лечения, до лечения, Флебодиа, венотоника, c применением венотоника, n=120 n=120 n=120 n=20 Флебодиа, n=120 n=20 Маточная 1,09±0,02 0,7±0,02* 0,97±0,02^ 3,9±0,03 3,0±0,02* 3,7±0,02^ артерия Спиральные 0,69±0,02 0,5±0,02* 0,63±0,02^ 2,9±0,04 2,3±0,02* 2,8±0,02^ артерии Примечание: *разница достоверна (р<0,05) по сравнению с данными до лечения; ^разница достоверна (р<0,05) по сравнению с результатами после применения Флебодиа 600.

Ðèñ. 1. Âàðèêîçíîå Ðèñ. 2. Âàðèêîçíîå Ðèñ. 3. Ðèñ. 4. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ìèîìåòðèÿ ðàñøèðåíèå âåí ìèîìåòðèÿ äî ÖÄÊ ðàñøèðåííûõ ðàñøèðåíèå âåí äî 4 ìì 6 ìì è ïàðàìåòðèÿ äî 8 ìì ìàòî÷íûõ âåí ïàðàìåòðèÿ äî 10 ìì блокирует выработку свободных радикалов, синтез про; спиральных артериях у подавляющего большинства жен; стагландинов и тромбоксана. Высокоочищенный диос; щин, что свидетельствовало о восстановлении кровотока мин обладает высокой тропностью к сосудам, хорошей в матке. Положительные изменения кровотока в маточ; переносимостью, а также дозозависимым эффектом, что ных и спиральных артериях представлены в табл. 2 и на выгодно отличает его от других венотоников. рис. 5. Результаты лечения свидетельствуют, что через 1 мес Позитивные результаты были получены и при оценке лечения уменьшилась или исчезла боль у всех женщин, венозного кровотока. Через 1 мес лечения диаметр арку; предъявлявших жалобы на боль и получавших в ком; атных вен уменьшился на 1–2 мм у 50% (60) больных, вен плексе лечения Флебодиа 600. Дисменорея прекратилась параметрия – на 2–3 мм у 20 из 28 женщин (71,4%). Нор; у 50% (60) больных, перименструальные кровянистые мализация состояния аркуатных вен произошла у боль; выделения – у 85% (102) пациенток. У женщин из груп; шинства женщин (92,40%) через 3 мес лечения, вен пара; пы сравнения изменений в болевых ощущениях не про; метрия – через 5–6 мес. У женщин, не получавших вено; изошло. Динамика эхографической картины демонстри; тоник, состояние аркуатных вен улучшилось лишь в 21% ровала снижение частоты и степени выраженности при; случаев, диаметр вен параметрия в процессе лечения не сущих ХЭ признаков: расширение полости матки в ос; изменился. На фоне лечения по мере восстановления новной группе после лечения не было установлено ни в кровотока матки произошла санация эндометрия: у 96,9% одном случае, неоднородная эхоструктура эндометрия женщин эндометрий оказался стерильным, лишь у сохранилась у 16% (19), асимметрия стенок – у 11% (2) 3 (3,1%) сохранилась персистенция уреаплазм. В группе больных. Среди женщин группы сравнения неоднородная больных, не получавших венотоник, инфицирование эн; структура эндометрия наблюдалась у 28% (5), гиперэхо; дометрия условно;патогенной и патогенной микрофло; генные включения – у 15% (3), асимметрия стенок матки рой сохранилось у 13 из 16 женщин, несмотря на исполь; – у 14% (3). зование антибактериальных и противовирусных средств. В процессе лечения снизились, по сравнению с исход; Доказательством успешной терапии женщин основной ными данными, средние значения величин углонезависи; группы явились результаты ИГХ;анализа: в строме эндо; мых индексов кривых скоростей кровотока в маточных и метрия выявляли единичные макрофаги, лежащие диф;

Ðèñ. 5. Äîïïëåðîìåòðèÿ ìàòî÷íîé àðòåðèè ó ïàöèåíòêè ñ ÕÝ äî è ïîñëå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ñ âêëþ÷åíèåì ïðåïàðàòà Ôëåáîäèà 600

26 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

фузно среди клеток стромы, реакция на лизоцим после хронического воспаления с аутоиммунным компонентом лечения стала менее интенсивной. Лейкоциты, позитив; и лишь у четырех – данных в пользу эндометрита обнару; ные к лизоциму, выявляли вокруг желез и только в функ; жено не было. циональном слое эндометрия. После проведенного курса комплексной терапии с препаратом Флебодиа 600 при; ВЫВОДЫ знаков хронического аутоиммунного эндометрита также Таким образом, проведенное исследование показало, обнаружено не было, количество CD56 не превышало 5–7 что хронический эндометрит (ХЭ) вне обострения сопро; клеток в поле зрения. вождается значительными нарушениями как артериально; ИГХ;исследование эндометрия у 20 женщин группы го, так и венозного кровотока матки. Венозный застой при; сравнения показало, что в строме эндометрия сохраня; водит, вероятно, к развитию тканевой гипоксии, затрудняя лись немногочисленные воспалительные инфильтраты из репаративные процессы в эндометрии. Включение в ком; круглоклеточных лимфоидных элементов, формирующих плекс лечения венотоника Флебодиа 600 нормализует со; фолликулоподобные структуры в виде скоплений практи; стояние вен матки и способствует восстановлению артери; чески у всех больных. Макрофаги CD68 по 20–30 клеток ального кровотока, что создает условия для успешного ле; располагались на разных уровнях, большое их скопление чения больных ХЭ. Патогенетическая обоснованность, хо; отмечалось в воспалительных инфильтратах. У 10 жен; рошая переносимость и эффективность препарата позволя; щин определялось повышение количества CD16, что сви; ют расширять его использование при лечении воспалитель; детельствовало о ХЭ, у шести – сохранились признаки ных заболеваний органов малого таза у женщин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Железнов Б.И. Структурные изме 2. Краснопольский В.И., Серова О.Ф, 3. Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., оперативная гинекология. 3е изд. – нения слизистой оболочки матки и Титченко Л.И. Лечение хронического Давыдова Н.И. [и др.]. Russian М.: МИА., 2005. функция яичников при хроническом эндометрита в прегравидарной под Journal of Immunology. 2005; 9 (2): 5. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хрони эндометрите // Акуш. и гин., 1977; 4: готовке женщин с невынашиванием 205. ческий эндометрит. – М.: ГЭОТАР 3–7. беременности. – М., 2007. 4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Не Медиа. – 2010; 64 с.

ІНСТРУКЦІЯ для медичного застосування препарату ФЛЄБОДІА 600 мг

Склад лікарського засобу: Діосмін рівномірно розподіляється у всіх шарах тері/ризик для плода. В період прийому препара4 діюча речовина: 1 таблетка містить діосмін, що венозної стінки, переважно в порожнистих ве4 ту слід припинити грудне вигодовування через відповідає діосміна безводного чистого – 600 мг; нах, підшкірних венах нижніх кінцівок, меншою відсутність даних щодо проникнення його в груд4 допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, мірою – в нирках, печінці та легенях. В інших тка4 не молоко. тальк, кислота стеаринова, кремнію діоксид ко4 нинах препарат виявляється в незначній лоїдний безводний, оболонка (гіпромелоза, целю4 кількості. Вибіркове накопичення діосміну у Здатність впливати на швидкість реакції при ке> лоза мікрокристалічна, стеарат макроголу 400), стінках венозних судин досягає максимуму на руванні автотранспортом або роботі з іншими Opaglos 6000 (віск пальмовий, віск жовтий, гумілак, дев’яту годину після прийому і триває протягом механізмами. Не впливає. етанол 95 %), барвник Sepisperse (кошеніль черво4 наступних дев’яноста шести годин. на А (Е 124), пропіленгліколь, гіпромелоза, титану Виводиться з сечею – 79 %, з калом – 11 %, жовчю – Діти. Не застосовують. діоксид (Е 171), заліза оксид червоний (Е 172), 2,4 % з наявністю ентерогепатичного циклу. заліза оксид чорний (Е 172)). Спосіб застосування та дози. Для перорального Показання для застосування. застосування. При хронічній лімфовенозній недо4 Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою • Для полегшення симптомів, обумовлених статності: 1 таблетка на день вранці перед снідан4 оболонкою. Круглі таблетки в оболонці рожевого лімфовенозною недостатністю, таких як відчуття ком. Тривалість курсу лікування визначає лікар за4 кольору. тяжкості у нижніх кінцівках, біль, трофічні розла4 лежно від перебігу захворювання. Тривалість ліку4 ди; вання залежить від показань до застосування та від Фармакотерапевтична група. Ангіопротектори. • у комплексному лікуванні загострення геморою; стадії захворювання. Середня тривалість лікування Капіляростабілізуючі засоби. Біофлавоноїди. Код • як додатковий метод лікування підвищеної лам4 складає 2 місяці. АТС С05С А03. кості капілярів, порушення мікроциркуляції. При гострому геморої: 243 таблетки на день під Флєбодіа 600 мг підвищує тонус вен малого калібру, час прийому їжі протягом 7 днів, у разі не4 за рахунок чого покращує венозний відтік та лімфа4 Протипоказання. Підвищена чутливість до компо4 обхідності, лікування продовжують по 1 таблетці 1 тичний дренаж. Венозний тонус підвищується зав4 нентів препарату, особливо у пацієнтів, схильних до раз на добу до 1 – 2 місяців. Якщо після лікування дяки підсиленню тропності пристінкового норадре4 алергічних реакцій на кошеніль червону А (Е 124). геморою залишилися симптоми захворювання, наліну до міоцитів вен (підвищує синтез та/або Препарат звичайно не рекомендується застосову4 необхідно звернутися до проктолога для корекції вивільнення норадреналіну; інгібує активність кате4 вати у період годування груддю. лікування. Максимальна добова доза – 1800 мг (3 хол4о4метилтрансферази; помірно знижує ак4 таблетки). тивність фосфодіестерази). Судинозвужувальна дія Особливі застереження. Ефективність препара4 препарату стосується тільки венозного та лімфатич4 ту буде максимальною, якщо пацієнт дотри4 Передозування. Випадки передозування препара4 ного русла. Препарат не впливає на тонус артерій. У мується правильного режиму праці та відпочинку. ту не описані. тварин Флєбодіа 600 мг покращує трофіку тканин та Слід уникати тривалого перебування у положенні мікроциркуляцію, зменшує набряк тканин за раху4 стоячи або сидячи, підняття важких речей, носіння Побічні ефекти. Можливі алергічні реакції, включаю4 нок зниження проникності капілярів та підвищення вузького взуття, тривалого перебування на сонці чи шкірні висипання, свербіж. Рідко можливі диспеп4 їх резистентності. Препарат має помірну антиагре4 та в гарячих приміщеннях. Лікувальна гімнастика, тичні розлади, головний біль. гантну та протизапальну дію. У людини протиза4 носіння медичних компресійних панчіх сприяють пальний ефект реалізується завдяки антикомпле4 нормалізації мікроциркуляції та підвищують ефек4 Взаємодія з іншими лікарськими засобами та ментарній активності, гальмуванню реакції тивність препарату. інші види взаємодій. Діосмін може підсилювати су4 вивільнення пероксид4аніонів, зниженню продукції динозвужувальну дію адреналіну, норадреналіну. лейкотрієнів. Застосування у період вагітності або годуван> В ході експериментальних фармакокінетичних ня груддю. В ході експериментальних Категорія відпуску. Без рецепта. досліджень із застосуванням діосміну, міченого С14, досліджень у тварин не було виявлено тератоген4 встановлено, що у тварин препарат швидко всмок4 ного впливу діосміну на плід. У клінічній практиці Назва і місцезнаходження виробника. Іннотера тується зі шлунково4кишкового тракту, починаючи з не було повідомлень про будь4які побічні ефекти Шузі, Франція, Рю Рене Шантеро Л’Ісль Вер441150, другої години після прийому, максимальна концент4 при лікуванні препаратом вагітних жінок, тому Шузі4сюр4Сіс, Франція. рація діосміну в плазмі крові досягається на п’яту го4 препарат застосовують після консультації з ліка4 Innothera Chouzy, France, Rue Rene Chantereau L’Isle дину після прийому. рем, враховуючи співідношення користь для ма4 Vert441150, Chouzy4sur4Cisse.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 27 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

УДК 618.3+617053.1:616.72002.770708 Âòîðè÷íûé àíòèôîñôîëèïèäíûé ñèíäðîì – ñòðàòåãèÿ è òàêòèêà

Ю.В. Давыдова1, А.Ю. Лиманская1, Е.В. Шевчук2, Т.В. Волошина3 1ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев 2КНП Консультативно-диагностический центр, филиал №1 Голосеевского района, г. Киев 3ВМУ СБУ

В статье представлены современные положения о вторич- ментов (гидралазин, гуинидин и др.), приводящих к выра; ном антифосфолипидном синдроме (АФС) и подходах к ботке антифосфолипидных антител (АФАТ) [2, 4, 9, 11, 16]. минимизации репродуктивных потерь при данной патоло- Цель исследования: анализ современных диагностичес; гии. Сделаны выводы о необходимости разработки пре- ких, профилактических и лечебных мероприятий при вто; концепционного консультирования прегравидарной под- ричном АФС. готовки, а также усовершенствования перинаталььного ме- Необходимо отметить, что на сегодня выявление АФАТ неджмента женщинам с вторичным АФС с учетом характе- и установление диагноза АФС рассматриваются не только и ра аутоиммунного заболевания. не столько в ракурсе предотвращения репродуктивных по; Ключевые слова: вторичный антифосфолипидный синдром, терь, но и в качестве предиктора будущих клинических за; системная красная волчанка, беременность, перинатальные болеваний. осложнения, профилактика. То есть, у женщин с наличием антикардиолипиновых ан; тител и потерями ранней и поздней беременности имеется первые связь между повышенным уровнем антикардио; риск развития в будущем аутоиммунного заболевания, в том Влипиновых антител и репродуктивными потерями вы; числе и такого грозного, как системная красная волчанка явил Грэм Хьюз в 1983 г. Впоследствии были установлены (СКВ). Некоторые авторы предполагают, что у женщин с диагностические критерии антифосфолипидного синдрома АФС имеет место субклиническое течение аутоиммунного (АФС), отличительной чертой которого стали именно поте; заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Грейвса, ри беременности. Вначале были разработаны критерии Сап; зоб Хашимото, сахарный диабет 1;го типа) [2, 8, 9, 11]. поро (1999), а в 2006 г. усовершенствованные критерии Сид; Исходя из анализа данных, полученных различными ав; нейского Консенсуса [7, 15]. За последние 20 лет частота торами, можно предположить, что залогом успеха лечебно; аутоиммунных заболеваний увеличилась вдвое, поэтому профилактических мероприятий при СКВ и АФС в реали; вполне объясним научный и практический интерес к профи; зации репродуктивной функции является способность мате; лактике репродуктивных потерь и соматических осложнений ринского организма к приспособительным реакциям во вре; в данной группе пациенток. Следует также учесть, что вто; мя гестации. Если происходит деструкция эндотелия спи; ричный АФС развивается у женщин с системной красной ральных артерий матери, поражение базальной мембраны волчанкой, другими аутоиммунными заболеваниями, пере; сосудов во время ранней имплантации, а также инвазия ин; несших определенные инфекции, получающих ряд медика; терстициальной децидуальной ткани полуаллогенным ин;

Таблица Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ÀÔÑ Клинические Лабораторные Тромбоз сосудов 1. Волчаночный антикоагулянт (ВА) Один или более клинических эпизодов тромбоза артериальных, венозных или в плазме, в двух или более мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз поверхностных вен не исследованиях, между которыми прошло включается. 12 нед и не позже чем через 5 лет Тромбоз должен быть подтвержден: после клинического события a) объективными, клинически убедительными данными; b) данными объективных методов визуализации или гистологически; 2. Антитела к антикардиолипину (АКЛ) c) клиническим описанием тромбоза; IgG и/или IgM изотипов в плазме или d) отсутствием выраженного воспалительного изменения сосудистой стенки сыворотке (в титре > 40 GPL или MPL, Потери беременности или > 994го перцентиля в двух или более a. Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормально исследованиях через 12 нед и не больше развитого плода в сроке до 10 нед. Нормальная морфология плода должна чем через 5 лет после клинического быть доказана ультразвуковым или гистологическим исследованием. события, измеренного методом ELISA b. Одни или более преждевременные роды морфологически нормальным новорожденным в сроке до 34 нед гестации вследствие: 3. К антибета2гликопротеину (i) эклампсии или тяжелой преэклампсии, установленной по стандартным IgG и/или IgM изотипы в плазме или критериям; сыворотке (в титре > 994го перцентиля, (ii) установленных признаков плацентарной недостаточности выявленного в двух или более тестах c. Три и более необъяснимых последовательных самопроизвольных абортов через 12 нед и не позже 5 лет до 10 нед гестации, если исключены анатомические и гормональные после клинического события, нарушения у матери, хромосомные аномалии у матери и отца тест проводится методом ELISA.

28 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

терстициальным трофобластом, или продукция протеинов, Что касается непосредственно репродуктивных потерь, специфичных для беременности, приводит к активации Т; и то существует немало доказательств связи АФАТ с повы; В;клеток, то предсказать степень поражения у женщин с ги; шенным риском потерь беременности на ранних и поздних перреактивной иммунной системой не представляется воз; сроках. ВА имеет доказанную более сильную ассоциацию с можным. Степень воздействия указанных факторов и харак; потерей беременности, чем другие АФАТ, в то время как тер иммунного ответа материнского организма в ранней гес; важность анти;E2;GP I при потерях беременности до сих тации невозможно оценить имеющимися на сегодня лабора; пор является дискутабельной [1, 4, 8, 11]. Что касается пре; торными тестами, и в клинической практике необходимо эклампсии, преждевременной отслойки нормально распо; быть готовым к преодолению последствий нарушений, воз; ложенной плаценты и развития ЗВУР, то доказана связь никших в результате контакта продуктов зачатия и окружа; между этими осложнениями и присутствием АФАТ, однако ющих тканей организма беременной. Степень поражения эта связь менее сильная, чем с привычным невынашивани; варьирует от патологии инвазии трофобласта до дефектной ем [6, 14]. Необходимо отметить, что в представленных ис; маточно;плацентарной сосудистой конверсии в ответ на ата; следованиях не всегда включали женщин с аутоиммунной ки клеточного иммунитета против плацентарных структур. патологией. Именно от характера и степени их поражения будет за; Исходя из вышеизложенного, необходимо проанализи; висеть и риск развития задержки внутриутробного роста ровать рекомендации относительно когорты обследуемых плода (ЗВУР), преждевременных родов, преэклампсии, по; и объема проводимого обследования, принимая во внима; вторных потерь беременности. В этой связи представляется ние тот факт, что полученные данные об уровнях АФАТ в необходимым разработать принципы лечебно;профилакти; случае их повышения являются основанием для проведе; ческой тактики на этапе до наступления беременности, что, ния определенных лечебно;профилактических меропри; возможно, позволит минимизировать патофизиологические ятий (применение низких доз аспирина и нефракциониро; процессы в ранней гестации. ванного гепарина (НФГ)). Применение данной тактики Все авторы сходятся во мнении, что только разовое ус; осуществлялось у женщин с 3 и более потерями беремен; тановление повышенного уровня АФАТ не является осно; ности и целью терапии было не только сохранение бере; ванием для установления диагноза АФС, как и изолиро; менности, но и профилактика тромбоза глубоких вен. При ванное повышение уровня антинуклеарных антител вторичном АФС подобная тактика применяется с 1996 г. и (АНА) не является свидетельством наличия у пациентки в систематическом обзоре [5] подтверждена ее еффектив; СКВ [1, 5, 7, 8, 12, 15]. ность. В работах [3, 11] изучалась эффективность низко; АФС диагностируют, если есть сочетание по крайней ме; молекулярных гепаринов (НМГ) и низких доз аспирина, ре одного клинического критерия и одного лабораторного замена НФГ на НМГ объяснялась более благоприятным критерия. терапевтическим профилем НМГ и возможностью введе; Современные диагностические критерии АФС представ; ния один раз в день. В двух пилотных исследованиях дока; лены в таблице. зана эквивалентность НМГ и НФГ и низких доз аспирина Рекомендовано также классифицировать пациенток с в профилактике потерь беременности [11, 14] Однако во АФС по результатам лабораторного обследования: всех этих исследованиях не принимали участие женщины І. Имеют место положительные результаты более одного с аутоиммунными процессами. лабораторного критерия (в любых комбинациях). Резюмируя данные различных авторов, можно прийти к IIa. Только положительный волчаночный антикоагу; консенсусу: лянт. • Скрининг на АФАТ должен проводиться всем женщи; IIb. Только положительный результат антител к кардио; нам, у которых документировано 3 и более потери беремен; липину. ности в сроке до 10 нед (1В). IIc. Только антитела к анти;бета;2 GPI. • Женщинам с АФС и 3 и более потерями беременности Подобная классификация крайне необходима в клини; рекомендовано введение низких доз аспирина и гепарина в ке экстрагенитальной патологии беременности, так как по; течение всей беременности (1В). зволяет выделить группу пациенток, находящихся не толь; • Женщинам с АФС и преэклампсией в анамнезе реко; ко в группе высокого риска потери беременности, но и в ку; мендуют низкие дозы гепарина на протяжении всей бере; да более прогностически неблагоприятной группе с высо; менности. ким риском тромбоза, инфаркта миокарда, инсульта. Так, • Женщинам с АФС рекомендована послеродовая тром; на сегодня доказано, что 1 из 5 инсультов у пациенток до 40 бопрофилактика (1В). лет происходит вследствие АФС, у пациенток с АФС риск Таким образом, исходя из результатов проведенного ис; тромбоза глубоких вен составляет 5–30%, при этом весьма следования, можно сделать следующие выводы. высока вероятность рецидива заболевания [1, 3, 14, 16]. 1. Несмотря на значительный прогресс в изучении этио; При этом у 1 из 4 женщин с двумя и более выкидышами логии и патогенеза АФС, нет рекомендаций относительно имеет место АФС. тактики преконцепционной профилактики и перинатально- Стоит отметить, что АФАТ обнаруживают в ассоциа; го менеджмента женщин с аутоиммунной патологией и вто; ции с: ричным АФС. • инфекциями, в том числе ветряной оспой, гепатитом С, 2. Не сегодняшний день имеется достаточная научно; сифилисом, малярией; практическая база, позволяющая точно установить диа; •лимфопролиферативными заболеваниями: злокачест; гноз АФС, однако нет разработанных критериев характе; венной лимфомой; ра профилактики перинатальных и соматических ослож; •воздействием препаратов (фенотиазины, фенитоин, ги; нений у женщин с вторичным АФС на фоне аутоиммунной дралазин); патологии. •аутоиммунными тромбоцитопениями; 3. Представленные в различных рекомендациях и науч; •аутоиммунной гемолитической анемией; ных публикациях данные о тромбопрофилактике не сопо; •серповидноклеточной анемией; ставлялись с тактикой ведения беременности при основном •синдромом Снеддона; аутоиммунном заболевании, что требует изучения и разра; • синдромом Гийена–Барре [2, 6, 8, 12, 13]. ботки соответствующих мероприятий.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 29 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

Вторинний антифосфоліпідний синдром – Secondary antiphospholopid syndrome: стратегія і тактика strategy and tactics Ю.В. Давидова, А.Ю. Лиманська, Є.В. Шевчук, Iu. Davydova, A. Limanskaya, E. Shevchuk, Т.В. Волошина T. Voloshina

У статті представлено сучасні положення про вторинний антифо; The article presents the current situation of the secondary antiphos; сфоліпідний синдром (АФС) і підходи до мінімізації репродук; pholipid syndrome and approaches to minimize reproductive losses in тивних втрат при даній патології. Зроблено висновки про не; this pathology. The conclusions about the necessity for preconception обхідність розроблення преконцепційного консультування та пре; counseling and pregravidal preparation as well as improvement of гравідарної підготовки, а також удосконалення перинатального perinatal management for women with secondary APS with regard to менеджменту жінкам із вторинним АФС з урахуванням характеру the nature of autoimmune disease. автоімунного захворювання. Ключові слова: вторинний антифосфоліпідний синдром, систем Key words: secondary antiphospholipid syndrome, systemic lupus ery ний червоний вовчак, вагітність, перинатальні ускладнення, thematosus, pregnancy, perinatal complications, prevention. профілактика.

Сведения об авторах Давыдова Юлия Владимировна – отделение акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8. E;mail: [email protected] Лиманская Алиса Юрьевна – отделение акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8. Шевчук Евгений Витальевич – КНП Консультативно;диагностический центр, филиал №1 Голосеевского р;на, 03039, г. Киев, просп. Голосеевский, 59;А Волошина Татьяна Васильевна – акушерско;гинекологическое отделение ВМУ СБУ, 01021, г. Киев, ул. Липская, 11

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Barbhaiya M., Erkan D. Primary et al. Evidencebased management of 10. Reducing the Risk of Thrombosis cosponsored by the Council on thrombosis prophylaxis in antiphospho anticoagulant therapy: Antithrombotic and Embolism during Pregnancy and Cardiovascular Radiology and lipid antibodypositive patients: where Therapy and Prevention of Thrombosis, the Puerperium; Royal College of Intervention: the American Academy of do we stand? // Curr Rheumatol Rep 9th ed: American College of Chest Obstetricians and Gynaecologists Neurology affirms the value of this 2011; 13:59. Physicians EvidenceBased Clinical (November 2009). guideline. Stroke 2006; 37:577. 2. Cohen D., Berger S.P, Steup Practice Guidelines. Chest 2012; 11. RuizIrastorza G., Crowther M., 14. Whitlock R.P., Sun J.C., Beekman G.M., et al; Diagnosis and 141:e152S. Branch W., et al; Antiphospholipid syn Fremes S.E., et al. Antithrombotic and management of the antiphospholipid 6. Lim W. Antiphospholipid antibody drome.// Lancet. 2010 Oct thrombolytic therapy for valvular dis syndrome. BMJ. 2010 May syndrome.//Hematology Am Soc 30;376(9751):1498–509 ease: Antithrombotic Therapy and 14;340:c2541. Hematol Educ Program. 2009:233–9. 12. RuizIrastorza G., Cuadrado M.J., Prevention of Thrombosis, 9th ed: 3. Cuadrado M.J., Bertolaccini M.L., 7. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T., RuizArruza I., et al. Evidencebased American College of Chest Physicians Seed P.T., et al. Lowdose aspirin vs et al .International consensus statement recommendations for the prevention EvidenceBased Clinical Practice lowdose aspirin plus lowintensity war on an update of the classification crite and longterm management of throm Guidelines. Chest 2012; 141:e576S. farin in thromboprophylaxis: a prospec ria for definite antiphospholipid syn bosis in antiphospholipid antibodyposi 15. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike T., tive, multicentre, randomized, open, drome (APS). // J Thromb Haem tive patients: report of a task force at et al. International consensus statement controlled trial in patients positive for 4:295–306, 2006. the 13th International Congress on on preliminary classification criteria for antiphospholipid antibodies (ALIWA 8. Muscal E., Brey R.L. Neurologic antiphospholipid antibodies // Lupus definite antiphospholipid syndrome PAS). Rheumatology (Oxford) 2014; manifestations of the antiphospholipid 2011; 20:206. (APS): report of an international work 53:275. syndrome: integrating molecular and 13. Sacco R.L., Adams R., Albers G., et shop //Arthritis Rheum 42:1309–11; 4. Erkan D., Merrill J.T., Yazici Y., et al. clinical lessons. //Curr Rheumatol Rep al. Guidelines for prevention of stroke in 1999. High thrombosis rate after fetal loss in 2008; 10:67. patients with ischemic stroke or tran 16. Ziakas P.D., Pavlou M., antiphospholipid syndrome: effective 9. Petri M. Detection of coronary artery sient ischemic attack: a statement for Voulgarelis M. Heparin treatment in prophylaxis with aspirin.// Arthritis disease and the role of traditional risk healthcare professionals from the antiphospholipid syndrome with recur Rheum 2001; 44:1466. factors in the Hopkins Lupus Cohort.// American Heart Association/American rent pregnancy loss.// Obstet Gynecol. 5. Holbrook A., Schulman S., Witt D.M., Lupus 2000; 9:170. Stroke Association Council on Stroke: 2010 Jun;115(6):1256–62.

Статья поступила в редакцию 27.08.2014

30 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

UDC: 616.379-008.64-06:616.13/.14]-092-073.7 Diabeetic angiopathies: urgent aspects of pathogenesis and diagnosis T.P. Lysenko Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

The review deals with pathogenesis and diagnosis of diabetic peripheral angiopathies correlate with the duration and severity angiopathies. It is shown that vascular lesions are based on of DM [26]. Their development is also facilitated by the pres; common pathogenetic mechanisms. Early detection of vascu- ence of hypertension, dyslipidaemia and central obesity, typical lar lesion markers is necessary for prevention and treatment for DM [20]. Macroangiopathy most frequently involves the of vitally dangerous complications. For this purpose, further most distal vessels (the tibial and fibular arteries) and in combi; development of ultrasonic methods of diagnosis is promising. nation with peripheral microangiopathy causes diffuse ischaemic Key words: diabetes mellitus, angiopathy, pathogenesis, ultrason lesions, where any organ;salvation surgical correction is not pos; ic diagnosis. sible [3, 12, 20]. Besides, typical for DM are lesions of peripher; al vessels of the Mцnckeberg’s medial calcification type [14]. iabetes mellitus (DM) is regarded as one of the chief prob; Such lesions are characterized by calcification of the medial Dlems of the world health protection. Almost 6% of the glob; layer of medium;sized and major arteries [2]. al population suffer from DM, but its scope increases every year. Peripheral angiopathies result in disability, caused by the By 2030 its prevalence is expected to rise by 54% (in developing necessity of incapacitating surgical interventions. Gangrene, in countries from 2010 to 2030 by 69%), and most of all it concerns which amputation is actually inevitable, is the final stage of the age group from 40 to 60 years. In developed countries this peripheral angiopathies. Amputations of extremities in patients increase will reach to 20% and will be mainly observed in people with DM are made five times oftener than in patients without over 60 [32]. DM [26]. With an increase in the prevalence of DM the rate of its Diabetic nephropathy, which most commonly leads to the complications rises too, macro; and microangiopathies being the development of the terminal stage of renal failure, is another fre; most significant of them. Macro; and microangiopathies in quent complication of DM. This is detected by both the presence patients with DM are not uniform by their origin at all. of persistent proteinuria and depression of the glomerular func; Microvascular complications include retinopathy, nephropathy tion without any infection of the urinary tracts and other renal and neuropathy. Macroangiopathy generally affects the coro; diseases. Diabetic nephropathy is revealed in 35% of patients nary and carotid arteries and those of the lower extremities. with type 1 DM and a bit less commonly in type 2 DM. Detection of the most significant factor is of paramount impor; Thickening of the basal membrane of glomeruli and thickening tance for working out diagnostic and therapeutic strategies [24]. of the medial layer of the renal vessels are early morphological Diabetic angiopathies involve actually all organs because of abnormalities in diabetic nephropathy. Later glomerular sclero; changes in the conditions of their blood supply, lesions of differ; sis and decelerated glomerular filtration develop [25]. ent types of vessels resulting in a considerable deterioration in Concomitant arterial hypertension is an important factor of the the course of the disease. The cardiovascular system is affected progression of nephropathy [28]. most of all. Today they even say about an epidemic of athero; The severity of DM complications is evidence of the urgency sclerotic complications in patients with type 2 DM. Eighty per of screening and early diagnosis of angiopathies. In this connec; cent of deaths in DM are related to cardiovascular incidents, tion researches aimed at the detection of risk factors of the which include coronary disease (CD), stroke and diseases of development of angiopathies are interesting. A lot of scientists peripheral arteries [6]. carry out studies in this direction. For example, biomicroscopy Atherosclerotic lesions in DM are described as macroan; and laser flowmetry helped to reveal reliable differences of blood giopathies, which are characterized by a rapid progress and mul; flow intensity in patients with DM versus the control group of tiple damages, including the coronary and carotid arteries and healthy patients. But at the same time the authors did not find those of the lower extremities. Clinically such lesions manifest any considerable differences in the group of patients with DM themselves in the form of CD, diabetic foot, ischaemic strokes depending upon its duration. The authors drew a conclusion and other diseases. about the appearance of clinically significant angiopathic In DM patients before 55 the risk of development of stroke changes 10 and more years after the onset of DM [34]. increases 10 times [29] and that of fatal CD 3.5 times [16]. DM According to other authors, who studied the thickness of the cases have a considerably higher risk of development of heart intima;media complex of the carotid artery in patients with type failure [33], including patients who have survived myocardial 2 DM, in cases with atherosclerotic events there are some rela; infarction [18]. But DM is also an independent risk factor of the tions between an increase of the above thickness and the fatal outcome in heart failure [23]. patients’ waist circumference as the marker of central obesity, Diabetic cardiomyopathy, which develops irrespective of the the duration of diabetes, the presence of hypertension and con; presence of CD or hypertension, is a common complication of centration of glycated haemoglobin. But at the same time no DM. Its main peculiarity consists in unfavourable remodelling of relations with the patients’ age, smoking and presence of dyslip; the myocardium in the form of concentric myocardial hypertro; idaemia were detected [15]. phy in the left ventricle with diastolic dysfunction, which devel; Similar data were got by Dahlйn et al. too (2013), who ops and precedes systolic myocardial dysfunction [11]. revealed the prognosticating value of such anthropometric data Lesions of peripheral vessels on the lower extremities, which as sagittal abdominal diameter and, to a less extent, waist cir; are 2;4 times more common in patients with DM versus the gen; cumference with respect to a higher arterial stiffness in patients eral population, are not less significant. The rate and extent of with DM [30], while the Japanese authors have demonstrated

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 31 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ that diabetes, which is especially associated with a higher level for identifying patients with a high risk of vascular complica; of triglycerides and high;density lipoproteins, considerably tions, particularly stroke. For this purpose MRI, positron emis; increases the arterial stiffness and risk of development of ather; sion tomography and other modern methods of examination are osclerosis [5]. At the same time, during the study of the prog; used side by side with ultrasonic investigation [35]. nosticating significance of the glycated haemoglobin level in Promising for early diagnosis of angiopathies are the tech; DM this level did not show any essential influence on the value niques aimed at detection of endothelial dysfunction. The latter of the ankle brachial index and, respectively, on the risk of devel; is the first manifestation of the atherosclerotic process, facili; opment of peripheral angiopathy [19]. tates development of arterial wall stiffness and underlies the fur; On the whole, we can state that a lot of factors take part in ther evolution of atherosclerosis. Endothelial dysfunction has the development of diabetic angiopathies, including morpholog; been shown to act a predictor of cardiovascular pathology [21]. ical changes in the basement endothelial membrane of capillar; It has been revealed that disturbances in glucose metabolism are ies, their higher permeability and a lower diffusion of oxygen some of important causes for endothelial dysfunction and an through them, rheological changes caused by a structural change increase of arterial wall stiffness [13], DM complications being of blood flow, etc. In order to study microcirculation the follow; endothelium;dependent [6]. ing techniques are used: plethysmography, laser Doppler In order to study endothelial dysfunction ultrasonic tech; flowmetry, capillaroscopy, and others [31]. nique is used. It has been suggested to assess the extent of arte; Measurement of the carotid artery intima;media complex rial dilatation, which was induced by different methods, nitrates thickness is one of informative methods. An increased value of in particular, to measure the velocity of pulse waves and analyse this index is regarded as a sign of early atherosclerosis [8]. them [21]. These techniques are already used in clinical practice, Moreover it has been shown that the intima;media thickness is a including such a purpose as assessment of the efficacy of strong predictor of cardiovascular events in future [27]. angiotropic treatment. But the results of these researches are Study of the intima;media complex thickness of the common highly variable and the method requires further study and carotid or internal carotid artery with help of ultrasound is recom; improvement. mended as a noninvasive, but informative test for revealing sub; Hence, diabetic angiopathies are a very common event in clinical forms of cardiovascular pathology and risks of their devel; patients with DM. Especially dangerous is the presence of com; opment [1, 8, 27]. Dynamic studies of this index are also used for bination of micro; and macroangiopathic lesions, which consid; controlling the efficacy of hypolipidaemic therapy [7; 10]. erably increase the severity of DM course. Only early diagnosis Estimation of the ankle brachial index is widely used for of these complications or their initial manifestations will make it early detection of peripheral angiopathy and recommended as a possible to decrease disability and mortality of patients with screening test in high;risk patients [4]. Early revealing of signs DM. This can be facilitated by introduction of informative non; of peripheral angiopathy and, respectively, opportune drug cor; invasive and low;cost techniques of medical visualization, par; rection increase the efficacy of treatment of DM and make it ticularly ultrasonic methods of examination. possible to prevent severe incapacitating complications. Researches in the direction of increasing informativity of CONCLUSIONS diagnostic programmes in DM go on. In particular, it is sug; 1. Despite a variety of vascular complications of DM these gested to study muscular microcirculation using ultrasonic are based on common pathogenetic mechanisms, which differ examination with contrast enhancement, which makes it pos; only by the prevailing lesion of the microcirculation territory or sible to assess the intensity of diabetic angiopathy [9]. arterial territory. Ultrasonic examination of vessels with contrast enhancement 2. Detection of vascular lesion markers in some regions of helped to show that patients with DM revealed changes in the blood supply can be useful for diagnosing the main kinds of adventitia membrane of their carotid arteries (lesions of the angiopathies; in this connection it is reasonable to search for vasa vasorum) [22]. such markers, which are available for surveillance studies in the Besides assessment of the extent of stenosis there is an course of the disease. increasing interest to the estimation of characteristics of athero; 3. Ultrasonic examination, as the least invasive and costly, is sclerotic plaques. Detection of their instability is a new criterion the most promising one in this aspect.

Диабетические ангиопатии: актуальные аспекты Діабетичні ангіопатії: актуальні аспекти патогенеза и диагностики патогенезу та діагностики Т.П. Лысенко Т.П. Лисенко

Обзор посвящен патогенезу и диагностике диабетических Огляд присвячено патогенезу та діагностиці діабетичних ангиопатий. Показано, что в основе сосудистых осложнений лежат ангіопатій. Показано, що в основі судинних ускладнень лежать единые патогенетические механизмы. Раннее выявление маркеров єдині патогенетичні механізми. Раннє виявлення маркерів судин; сосудистых поражений необходимо для профилактики и лечения них уражень необхідне для профілактики і лікування життєво не; опасных для жизни осложнений. С этой целью перспективно безпечних ускладнень. З цією метою перспективний подальший дальнейшее развитие ультразвуковых методов диагностики. розвиток ультразвукових методів діагностики. Ключевые слова: сахарный диабет, ангиопатия, патогенез, Ключові слова: цукровий діабет, ангіопатія, патогенез, ультра ультразвуковая диагностика. звукова діагностика.

Список литературы находится в редакции

Статья поступила в редакцию 06.06.2014

32 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

ÓÄÊ 615.036 «Òåðàïèÿ ïðèêðûòèÿ» ïå÷åíè ïðè äèñãîðìîíàëüíûõ íàðóøåíèÿõ ó æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî ïåðèîäà Ю.П. Вдовиченко1, Г.А. Анохина2, Е.Н. Гопчук1, В.В. Харченко2 1Кафедра акушерства, гинекологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев 2Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В статье приведена информация относительно этиопатогене- роидами. Соединения с укороченной на 6 атомов углерода тической необходимости включения фосфолипидных препа- боковой цепью, прогестерон, кортизол и альдостерон со;

ратов в терапию дисгормональных состояний у женщин с це- ставляют группу С21;стероидов. В ходе биосинтеза тесто; лью коррекции функционального состояния печени. стерон полностью утрачивает боковую цепь и поэтому его

Ключевые слова: печень, эссенциальные фосфолипиды, ги относят к С19;стероидам. При биосинтезе эстрадиола на перэстрогения, гиперандрогения, Форсаль®. стадии образования ароматического цикла теряется ангу; лярная метильная группа и, следовательно, эстрадиол яв;

огласно данным Всемирной организации здравоохра; ляется С18;стероидом [4, 8]. Снения (ВОЗ), сегодня в мире насчитывается более Процесс ферментативной инактивации стероидных 2 млрд человек, страдающих заболеваниями печени [1]. гормонов происходит в печени. Молекулы стероидных гор; Специалисты наблюдают повышение частоты патоло; монов подвергаются восстановлению или гидроксилирова; гии гепатобилиарной системы у молодых женщин, что в 4–7 нию, а затем переводятся в конъюгаты. Восстановление раз превышает количество данной патологии у мужчин. происходит по оксогруппе и двойной связи кольца А. Био; На сегодняшний день не существует сомнений о нали; синтез конъюгатов заключается в образовании сернокис; чии связи между репродуктивной и гепатобилиарной сис; лых эфиров или гликозилировании глюкуроновой кисло; темами, что неоднократно описано в литературе [8, 12, 14]. той и приводит к образованию водорастворимых соедине; С одной стороны, у пациенток с дисфункциональными со; ний. При инактивации стероидных гормонов образуются стояниями репродуктивной системы часто выявляется па; производные с существенно более низкой гормональной тология печени и желчевыводящих путей, способствующая активностью [2, 7]. развитию нарушений метаболизма эстрогенов; с другой – Известно, что организм человека и млекопитающих ли; избыток в крови некоторых половых стероидов неблаго; шен способности разрушать углеродный скелет молекул приятно влияет на функцию печени. стероидов. Наконец, стероиды выводятся из организма с Функциональная взаимосвязь состояния печени и мочой и частично с желчью. Содержание стероидов в моче уровня женских половых гормонов, часто встречающееся используют в качестве критерия при изучении их метабо; сочетание их нарушений, а также необходимость примене; лизма [5, 8]. ния гормональной терапии, влияющей на деятельность пе; Существует множество механизмов, которые наруша; чени, активизирует интерес к изучению функционального ют метаболизм стероидных половых гормонов в печени, состояния печени в практике акушера;гинеколога [3, 13]. тем самым усугубляют дисгормональную патологию в ор; ганизме женщины. Стероидогенез Общим предшественником стероидных гормонов явля; Факторы, нарушающие метаболизм эстрогенов ется холестерин. Холестерин, необходимый для синтеза Метаболизм эстрогенов нарушается при сочетании не; стероидных гормонов, поступает из разных источников в благоприятных факторов внешней среды, соматической па; гормонсинтезирующие клетки желез в составе липопротеи; тологии, нарушений обменных и алиментарно;транспорт; нов низкой плотности или синтезируется в клетках из аце; ных процессов и генетической предрасположенности к ним тилкоэнзима А. Избыток холестерина откладывается в ли; [12, 14]. пидных каплях в виде эфиров жирных кислот. Запасной Среди генетических факторов, которые повышают вос; холестерин вновь быстро мобилизуется за счет гидролиза. приимчивость к нарушению метаболизма эстрогенов, мож; Основными продуцентами стероидных гормонов у женщин но выделить полиморфизмы генов, кодирующих ферменты являются яичники, кора надпочечников и плацента; от; первой и второй фаз детоксикации (CYP 1A1, CYP 1B1, дельные этапы модификации стероидов могут происходить CYP 3A4, COMT, MTHFR, GST и т.д.). в жировой, нервной ткани и в печени [8]. Среди неблагоприятных факторов внешней среды мож; Ферментативные реакции. Отдельные стадии биосин; но выделить [11, 14, 16–18, 21]: теза стероидных гормонов катализируются высокоспеци; 1. Курение, химические факторы (инсектициды) – при;

фичными ферментами. Биосинтез каждого гормона состо; водят к снижению активности цитохрома Р450 и провоциру; ит из множества последовательных ферментативных реак; ют оксидативный стресс, что способствует превращению ций (гидроксилирование, дегидрирование, изомеризация, эстрогенов в метаболиты, обладающие канцерогенным дей; гидрирование, расщепление, ароматизация). ствием (16D;гидроксиэстрон, 4D;гидрокисэстрон) на ткани Стероиды объединены в подгруппы по числу углерод; матки, грудных желез и яичников. Токсические соедине;

ных атомов. Холестерин и кальцитриол являются С27;сте; ния, которые поступают в организм с пищей или ингаляци;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 33 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

онно при их использовании в быту, попадая в организм, генией, составляют пубертатные и постменопаузальные ос;

блокируют активность ферментов цитохрома Р450 и вызыва; ложнения. Преждевременное адренархе нередко является ют инверсию метаболизма эстрогенов в сторону увеличе; первым маркером ряда метаболических нарушений, приво; ния «проканцерогенных» метаболитов. Фталаты – токси; дящих у половозрелых женщин к развитию метаболическо; ческие соединения, которые обнаруживаются во всех пласт; го синдрома или Х;синдрома [11–13]. массовых изделиях и полимерных средствах для домашне; Основными причинами относительной гиперандроге; го обихода (целлофан, пленка для упаковки продуктов, по; нии являются следующие [11]: лиэтиленовые пакеты, освежители воздуха, полироли, кра; • повышенная активность фермента 5D;редуктазы I ски, лаки и т.д.) – способны взаимодействовать с рецепто; типа; рами эстрогенов и активизировать их, «маскируя» таким • повышенная плотность ядерных дигидротестостерон; образом, действие самих эстрогенов. рецепторов; 2. Длительный прием гормональных контрацептивов • увеличение свободной фракции тестостерона в крови или женских половых гормонов с лечебной или контрацеп; как результат уменьшения синтеза гормона, связыва; тивной целью также вызывает ряд нежелательных эффек; ющего половые стероиды в печени. тов в работе гепатобилиарной системы, что в дальнейшем Гормон, связывающий половые стероиды (ГСПС), свя; отражается на утилизации «отработанных» гормонов. зывает свободные фракции эстрогенов и андрогенов и Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) транспортирует их к органам;мишеням. Известно, что эст; оказывают воздействие на микросомальную ферментатив; рогены стимулируют синтез ГСПС в печени, а избыток ан; ную систему печени, в результате чего уменьшается гидро; дрогенов – блокирует продукцию секс;связывающего гло; ксилирующая активность этих ферментов, замедляется ме; булина [12, 13]. В условиях эстрогенного дефицита может таболизм и повышается концентрация в плазме некоторых наблюдаться относительное повышение уровня свободных одновременно принимаемых препаратов. Также доказано андрогенов, поэтому при диагностике важно учитывать неблагоприятное действие избытка половых гормонов на определение уровня эстрогенов и фракций андрогенов, а не функцию печени (Hofmann G.E., 2011). только их общего содержания, которое может оставаться Прием гормональных препаратов является одним из веду; нормальным. щих факторов в развитии желчнокаменной болезни (ЖКБ), У 20–30% пациенток с гирсутизмом в крови определя; об этом свидетельствует более высокая частота встречаемости ется нормальный уровень общего тестостерона, в связи с холелетиаза у женщин репродуктивного периода. этим необходимо учитывать наличие такого состояния, как Профилактика нежелательных эффектов гормональных относительная гиперандрогения [3, 11, 14]. препаратов на гепатобилиарную систему основана на выяв; Важным диагностическим критерием является иссле; лении противопоказаний к приему эстрогенов и прогестинов, дование индекса свободного тестостерона (ИСТ), Free лабораторно;инструментальном обследовании пациенток, androgen index (FAI) – расчетный показатель, определяю; сведении к минимуму назначаемых одновременно гепато; щий соотношение молярной концентрации общего тестос; тропных и исключении гепатотоксических ксенобиотиков. терона к молярной концентрации к ГСПС, выраженное в 3. Пищевые продукты, содержащие дополнительные процентах [16]. компоненты, – стабилизаторы, гормональные или анти; По данным авторов [17, 18], женщины с СПКЯ имеют бактериальные средства. Поступая в организм женщины, более высокую распространенность жировой дистрофии пе; они всасываются из пищеварительного тракта и конку; Ïðèíöèïû òåðàïèè ñèíäðîìà ãèïåðàíäðîãåííèè â рентно взаимодействуют с гормональными рецепторами çàâèñèìîñòè îò ôîðìû [9] матки, грудных желез и яичников, имитируя активность Формы эстрогенов. Патогенетическое лечение 4. Избыточная масса тела, ожирение – жировая клет; гиперандрогении чатка содержит большое количество фермента ароматазы • При отсутствии CYP 19, который превращает мужские половые гормоны, инсулинорезистентности – образующиеся в надпочечниках, в эстрогены, накопление антиандрогены +/4 эстроген4 их в организме. гестагенные препараты, 6. Заболевания пищеварительного тракта. фитокорректоры с 7. Стрессы, гиподинамия – физические нагрузки стиму; Яичникового гормонокорригирующим действием лируют 2;гидроксилирование и нарушают детоксикацию генеза • При наличии эстрогенов. инсулинорезистентности 8. Дефицит нутриентов – кофакторов ферментов, кото; независимо от массы тела – рые принимают участие в процессах превращения эстроге; сенситайзеры инсулина (для полных нов (E;каротин – провитамин А, фолиевая кислота, селен). + нормализация массы тела) Согласно современным данным гиперандрогения на; • Гепатопротекторы блюдается у 10–20% женщин и играет ведущую роль в па; тогенезе синдрома склерополикистозных яичников Надпочечникового • Глюкокортикоиды (СПКЯ), стромального текоза яичников, гирсутизма, акне, генеза • Гепатопротекторы себореи, андрогенной аллопеции [2, 10, 11, 13]. • Гепатопротекторы Транзиторная Снижение массы тела Факторы, нарушающие метаболизм андрогенов форма • Гиперандрогения – причина нарушений овариально; • Компенсация гипотиреоза менструального цикла (аменорея и др.), ановуляторного • Нестероидные антиандрогены бесплодия и сопряжена с повышенным риском метаболиче; (флутамид, финастерид, пермиксон, ских расстройств (ожирение, сахарный диабет 2;го типа, Рецепторная спиронолактон) рак яичников и матки, сердечно;сосудистая патология). форма • Фитокорректоры с Особую группу гиперандрогенных состояний, которые гормонокорригирующим действием можно назвать естественной, или возрастной, гиперандро; • Гепатопротекторы

34 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

чени (67% против 25%, p=0,001) и повышенный уровень пе; ях многих органов и систем. Фосфолипиды также называ; ченочных трансаминаз (31% против 7%, p=0,03). Женщины с ют эссенциальными, что отображает их значение для орга; СПКЯ и стеатогепатозом отличаются более выраженным аб; низма как незаменимых факторов роста и развития, необ; доминальным ожирением и более высоким уровнем инсули; ходимых для функционирования всех без исключения кле; норезистентности, чем пациентки без НЖБП [17, 18]. ток. Основное их назначение в том, что они, наряду с холе; Лечение гиперандрогении проводят с учетом этиологи; стерином, являются структурной основой клеточных мем; ческого фактора и является комплексным, с применением бран и мембран органелл. Фосфолипиды – это важные со; гормонотерапии и симптоматических препаратов (табли; ставляющие сурфактанта в альвеолах легких, липопротеи; ца). Обязательным компонентом терапии гиперандрогении дов плазмы крови и желчи, они принимают участие в рабо; является применение гепатопротекторов. те нервной системы, участвуя в процессах возбудимости и Обратившись к данным современных исследований (La передачи нервных импульсов. Фосфолипиды мембран Colaboraciуn Cochrane Revisiones Cochrane), мы получили тромбоцитов необходимы в процессе свертывания крови доказательные данные о взаимосвязях функции репродук; для остановки кровотечения [16]. тивной, гепатобилиарной, нервной системы. Гастроинте; Итак, главная функция фосфолипидов – формирова; стинальные пептиды (холецистокинин, вазоактивный ин; ние двойного липидного слоя в мембранах клеток. Наруше; тестинальный полипептид и др.) продуцируются как в ние функционирования биомембран может быть не только ЦНС, так и в пищеварительном тракте. причиной, но и следствием развития патологических про; Хронические воспалительные процессы в печени через цессов. Согласно общепринятой в настоящее время жидко; прямые и обратные нервные и гуморальные связи могут стно;мозаичной модели, структура биомембран представ; вызывать развитие гипоталамического синдрома и дисгор; ляет собой жидкокристаллический бимолекулярный слой мональные нарушения (Burghen G.A., Givens J.R., 2008). липидов, с гидрофобными группами снаружи и гидрофиль; Гипоталамические нарушения любой этиологии могут ными с внутренней стороны, в котором свободно движутся привести к дистрофическим изменениям в печени или дис; периферические и интегральные белки. Наиболее распро; кинезии желчевыводящих путей (Tulandi T., 2009). страненные мембранные липиды относятся к классу фо; Воспалительные заболевания генитальной и экстрагени; сфолипидов, двойной слой их стабилизируется молекула; тальной локализации, в том числе вирусной этиологии, – ми холестерола, протеинами и гликолипидами [18]. причина функциональной гиперандрогении (Morin; Известно, что роль липидного компонента в системе за; Papunen L.C., 2007). ключается в создании определенного гидрофобного мат; Поддержание постоянного уровня гормонов в циркули; рикса для ферментов, а жидкое состояние самой мембраны рующей крови обусловлено их энтерогепатическим дей; придает ей динамичность. Если фермент лишить липидной ствием. фазы, он становится нестабильным, агрегирует и быстро те; Возвращаясь к вопросу терапии, на основании изло; ряет активность, зависящую в значительной мере от физи; женного выше патогенетически обосновано применение ко;химического состояния именно липидной фазы мембра; средств, оказывающих восстанавливающее и регенерирую; ны. Следовательно, вязкость липидного бимолекулярного щее действие на структуру и функции клеточных мембран слоя и состав липидов – важнейшие факторы, от которых печени, в условиях дисгормональной патологии, особенно зависит активность ферментов, встроенных в мембраны. на фоне приема гормональных препаратов. Мембраны клеток связаны с различными энзимными сис; Такой направленностью действия обладают различные темами – аденилатциклазой (клеточная мембрана), цито; классы гепатопротекторов. Однако несмотря на значитель; хромоксидазой (митохондриальная мембрана), а также ный регистр лекарственных средств, ни один из существу; триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестерол; ющих ныне препаратов не может соответствовать критери; ацилтрансферазой [18]. ям «идеального» гепатопротектора [5], которые были сфор; В настоящее время выяснена роль фосфатидов в про; мулированы R. Preisig: цессах передачи информации: при соединении сигнальных • достаточно полная абсорбция; молекул (нейромедиаторы, гормоны, иммуноглобулины) с • наличие эффекта «первичного прохождения» через рецепторами, которые расположены на внешней стороне печень; мембраны, на ее внутренней поверхности катализируется • выраженная способность связывать или предупреж; образование под влиянием фосфолипазы С внутриклеточ; дать образование высокоактивных повреждающих со; ных посредников – инозитолтрифосфата и диацилглицеро; единений; ла [19]. Таким образом, в клетках регулируются процессы • возможность уменьшать чрезмерно выраженное вос; метаболизма и пролиферации. паление; Путем эндоцитоза мембраны принимают активное уча; • подавление фиброгенеза; стие в переносе макромолекул. Для нормального функцио; • стимуляция регенерации печени; нирования гепатоциты особенно нуждаются в фосфолипи; • естественный метаболизм при патологии печени; дах, поскольку в этих клетках постоянно происходит обра; • экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; зование эндоплазматических везикул путем инвагинации • отсутствие токсичности. плазмолеммы и их внутриклеточная миграция. В цитоплаз; Среди гепатопротекторов препараты фосфолипидов иг; ме везикулы сливаются с другими мембранными структу; рают важную роль и доказали свою эффективность в мно; рами. Большинство эндоцитоплазматических везикул со; гочисленных клинических исследованиях, среди которых единяются с лизосомами, которые содержат гидролитичес; мультицентровые, простые открытые, простые и двойные кие ферменты. Макромолекулы в них расщепляются до слепые исследования во многих странах мира. Фосфолипи; аминокислот, олигосахаров и нуклеотидов и утилизируют; ды (или фосфоглицериды) входят в состав клеточных мем; ся в цитоплазме. Клеточные мембраны принимают участие бран всех органов и тканей. С этой позиции интерес к пре; в процессах экзоцитоза, с помощью которого клетка секре; паратам фосфолипидов значительно увеличивается и не тирует макромолекулы [23]. ограничивается только применением при патологии пече; Повреждение тканей, в том числе печени, начинается с ни, их назначение рекомендовано также при нарушениях мембраны. Она раньше других клеточных структур сталки; обмена веществ, гормональной дисфункции и заболевани; вается с повреждающими агентами и ограждает внутрен;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 35 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

нюю среду клетки от вредных воздействий. Результаты ис; социации (AGA) результаты клинических исследований следований свидетельствуют, что при всех заболеваниях пе; доказали, что при пероральном применении ЭФЛ чени в первую очередь страдают мембраны, потому восста; 2700–6000 мг/сут (при степени очистки фосфотидилхоли; новление клеточных мембран является важной частью лече; на 92–96%) удается достигнуть следующих клинически ния гепатитов и циррозов печени, независимо от этиологии. значимых эффектов [20, 21]: Применение препаратов эссенциальных фосфолипидов • ускорить регенерацию гепатоцитов (pАЛТ/АСТ); (ЭФЛ) как источников структурных элементов клеточных • активизировать работу микросомальной системы пе; мембран патогенетически обосновано и подтверждено в чени (n продукцию секс;связывающего глобулина, многочисленных исследованиях. В настоящее время в мире утилизация метаболитов гормонов); накоплен более чем 50;летний положительный опыт изуче; • ограничить ПОЛ; ния и терапевтического применения препаратов, содержа; • увеличить количество рецепторов к инсулину и сни; щих ЭФЛ [17, 19]. зить инсулинорезистентность. С целью получения ЭФЛ интересны источники, содер; Еще одной из важных функций фосфатидов является жащие их высокие концентрации. Из животных продуктов участие в передаче информации в клетку. При передаче ин; наиболее богаты фосфолипидами (лецитином) яйца, но формации нейромедиаторы, гормоны, иммуноглобулины и этот источник достаточно дорогой. К растительным источ; другие сигнальные молекулы связываются с особыми рецеп; никам относятся семена масличных культур – подсолнеч; торами (интегральными белками), которые расположены на ника, арахиса, кукурузы, бобов сои (соевый лецитин). внешней стороне мембраны и через них информация посту; Основные терапевтические эффекты ЭФЛ [15, 17] пает внутрь клетки. При соединении сигнальной молекулы с • восстановление поврежденных мембран гепатоцитов; рецептором на цитоплазматической стороне мембраны уси; • улучшение клеточной проницаемости; ливается киназная активность, которая вызывает фосфори • восстановление клеточного метаболизма; лирование фосфатидилинозитола до фосфатидилинози • активация расположенных в мембране фосфолипид; тол4фосфата, который преобразуется в фосфати зависимых ферментов и рецепторов; дил4,5тиофосфат. Фосфатидил;4,5;тиофосфат под вли; • ингибирование перекисного окисления липидов янием фосфолипазы С гидролизируется до инозитолтрифо; (ПОЛ); сфата и 1,2;диацилглицерола. Диацилглицерол обладает • стимуляция регенерации гепатоцитов. способностью активизировать протеинкиназу С и повышать Мембраностабилизирующее и гепатопротективное дей; концентрацию ионов Са в цитоплазме, что в свою очередь ствие ЭФЛ достигается путем непосредственного встраи; приводит к активации натрий/калиевого насоса и выхода вания их молекул в фосфолипидную структуру поврежден; протонов из цитоплазмы. В результате этого происходит ных печеночных клеток, замещения дефектов и восстанов; пролиферация клеток и возникают другие специфические ления барьерной функции липидного бислоя мембран. Не; ответы. Из приведенной информации понятно, что важным насыщенные жирные кислоты фосфолипидов способству; является использование не только классических препаратов ют повышению активности и текучести мембран, в резуль; фосфатидилхолина, но более перспективно назначение це; тате чего уменьшается плотность фосфолипидных струк; лостного комплекса всех фосфатидов. Таким средством яв; тур, нормализуется их проницаемость. Экзогенные фосфо; ляется инновационный гепатопротектор Форсаль (Novastell, липиды активируют расположенные в мембране фосфоли; Франция), который содержит все виды фосфатидов: в 1 саше пидзависимые ферменты. Это, в свою очередь, оказывает содержится 10 г лецитина, из них 3 г фосфатидилхолина и поддерживающее влияние на обменные процессы в клетках 1,2 г фосфатидилинозитола. печени, повышая ее детоксикационный и экскреторный по; Кроме того, ключевой проблемой применения перораль; тенциал [5, 12, 19, 23]. ных ЭФЛ в форме капсул является то, что они имеют низ; Гепатозащитное действие эссенциальных фосфолипи; кую биодоступность, поскольку фосфолипиды в составе хи; дов основывается также на ингибировании процессов ломикронов поступают не в печень, а в лимфатическую сис; ПОЛ, которые рассматриваются как один из ведущих пато; тему, по которой транспортируются в жировую ткань орга; генетических механизмов развития поражений печени. низма, где накапливаются и метаболизируются. Кроме того, Восстанавливая «упаковку» полиненасыщенных жирных не соблюдается суточная доза ЭФЛ из;за низкого комплаен; кислот в мембране гепатоцитов, ЭФЛ уменьшают доступ са (6–12 капсул в сутки). Однако современной фармацевти; кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования ческой промышленности удалось решить эту проблему – свободных радикалов [20, 21]. спиртовый проводник в составе препарата Форсаль® достав; Установлено, что фосфатидилхолин значительно уско; ляет ЭФЛ непосредственно в клетки печени, каждое саше ряет восстановление печени при токсическом воздействии, Форсаль® содержит суточную концентрацию и применяется замедляет фиброз и жировую инфильтрацию ткани печени, однократно, а удобная схема применения – 1 раз в день (каж; увеличивает синтез клетками РНК и белка, ускоряет реге; дое саше содержит 3000 мг фосфатидилхолина) позволяет нерацию. Фосфатидилхолин совместим с другими фарма; добиться удовлетворительного комплаенса. цевтическими препаратами и питательными веществами. Исходя из приведенного анализа современных данных, Его биодоступность составляет приблизительно 90% от очевидна необходимость использования ЭФЛ в качестве введенного количества. Кроме того, фосфатидилхолин уве; терапии «прикрытия» при гиперэстрогенных состояниях, личивает биодоступность питательных веществ, с которы; когда нарушается процесс утилизации эстрогенов; при ми он вводится совместно [4, 18, 25]. функциональной гиперандрогении и в сочетании с СПКЯ; По данным авторов, применение ЭФЛ у женщин со на фоне приема КОК, гестагенов и при другой экстрагени; склерополикистозом яичников позволяет восстановить тальной и генитальной патологии у женщин различных и/или поддержать состояние печени путем улучшения ее возрастных груп. Спектр гепатопротекторных средств ши; белоксинтетической функции (снижение индекса свобод; рок, однако на фоне экстрагенитальных заболеваний необ; ного тестостерона за счет увеличения глобулина, связыва; ходимо выбирать препарат с наименьшим воздействием на ющего половые стероиды [9, 11, 17–19, 21]. loсus minoris и наибольшим этиологическими и симптома; По данным Европейского общества по изучению пече- тическими эффектами, к которым, несомненно, относится ни (EASL) и Американской гастроэнтерологической ас- новый гепатопротектор Форсаль®.

36 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÒÅÌÛ

«Терапія прикриття» печінки в разі дисгормональних «Therapy cover» liver when dishormonal disorders in порушень у жінок репродуктивного віку women of reproductive age Ю.П. Вдовиченко, Г.А. Анохіна, О.М. Гопчук, Y.P. Vdovychenko, G.A. Anohina, E.N. Gopchuk, В.В. Харченко V.V. Harchenko

У статті наведена інформація відносно етіопатогенетичної необхідності The article presents information regarding the need to include etiopatho; включення фосфоліпідних препаратів в терапію дисгормональних genetic phospholipid preparations in therapy dishormonal states in станів у жінок з метою корекції функціонального стану печінки. women for the purpose of correction of the functional state of the liver. Ключові слова: печінка, есенціальні фосфоліпіди, гіперестрогенія, Key words: еssential phospholipids, liver, hyperestrogenism, hyperan гіперандрогенія, Форсаль®. drogenism, therapy, Forsal®.

Сведения об авторах Вдовиченко Юрий Петрович – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: prore;[email protected] Анохина Галина Анатольевна – Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, 04201, г.Киев, ул. Ю.Кондратюка, 8. Гопчук Елена Николаевна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: [email protected] Харченко Вячеслав Викторович – Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, 04201, г.Киев, ул. Ю.Кондратюка, 8.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Асецкая И.Л. Роль гестагенов в 7. Колганова К.А. Применение гепа Здоровье женщины. – 2006. – 20. Ratziu V. et al. A proposal for клиникофармакологических эффек топротекторов в клинической прак № 3 (27). – С. 250–260. current and future therapeutic strate тах гормональных контрацептивов / тике / К.А. Колганова // Русский ме 14. Теория и практика гинекологиче gies for NAFLD // EASL Special И.Л. Асецкая, Ю.Б. Белоусов // Русс дицинский журнал. – 2008. – Т. 16. ской эндокринологии / Под ред. про Conference «NAFLD/NASH and кий медицинский журнал. – 2001. – – № 1. – С. 26–29. фессора Дубоссарской З.М. – Днеп Related Metabolic Disease», Т. 9, № 3–4. – С. 129–131. 8. Кольман Я. Наглядная биохимия: ропетровск: Лира ЛТД, 2005. – Bologna, Italy, 2009. 2. Бороян Р.Г. Клиническая фарма Пер. с нем. / Я. Кольман, К.Г. Рем. 412 с. 21. Chalasani N., Younossi Z. The кология для акушеровгинекологов / – М.: Мир, 2000. – 469 с. 15. Шульпекова Ю.О. Препараты Diagnosis and Management of Non Р.Г. Бороян. – М.: Мед. информ. 9. Кузнецова И.В. Заместительная растительного происхождения в ле alcoholic Fatty Liver Disease: Practice агентство, 1999. – 224 с. гормональная терапия. Влияние пре чении заболеваний печени / Guideline by AGA, AASLD, ACG // 3. Дубоссарская З.М. Оптимиза паратов половых стероидных гормо Ю.О. Шульпекова // Русский меди Gastroenterology. 2012. – Vol. 142. Р. ция заместительной гормональной нов на углеводный и липидный об цинский журнал. – 2006. – Т. 14, 1592–1609]. терапии у больных с патологией мен / И.В. Кузнецова // Consilium № 4. – С. 337–340. 22. Lieber CS, Robin SL, Li J, et al. гепатобилиарной системы / medicum. – 2005. – Т. 7, № 9. – 16. Caro AA, Cederbaum AI. Oxidative Phosphatidyleholine protects against З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубос С. 15–16. stress, toxicology, and pharmacology fibrosis and cirrosis in the baboon. сарская // Репродуктивное здоро 10. Межевитинова Е.А. Прогестагены of CYP2E1. Annu Rev Pharmacol Gastroenterology 2009;106:152–9. вье женщины. – 2005. – № 2 (22). в контрацепции / Е.А. Межевитинова Toxicol. 2004;44:27–42. 23. Abittan Ch, Lieber CS. Alcohol liver – С. 92–96. // Гинекология. – 2001. – Т. 3, № 2. 17.Hossain N et al. Nonalcoholic disease. Clin Perspect Gastroenterol 4. Ивашкин В.Т. Болезни печени и – С. 12–13. steatohepatitis (NASH) in patients with 2011;SeptOct:257–63. желчевыводящих путей: Руководство 11. Примак А.В. Метаболизм эстро polycysticovariansyndrome 24. Bird GLA, Panos MZ, Poison R, et для врачей / В.Т. Ивашкин. – М.: Из генов у женщин (общие представле (PCOS)//Scand J Gastroenterol. 2011 al. Activity of polyunsaturated phos дат. дом «МВести», 2005. – 536 с. ния и клиническая практика) / Apr; 46(4):479–84/ phatidylcholine in HbsAg negative 5. Ильченко А.А. Заболевания желч А.В. Примак // Эстетическая медици 18. Karoli R. et al. Prevalence of hepat chronic active hepatitis and active alco ного пузыря и желчных путей / на. – 2006. – Т. V, № 2. – ic steatosis in women with polycystic holic hepatitis. Z Gastroent А.А. Ильченко. – М.: «Анахарсис», С. 208–214. ovary syndrome //J Hum Reprod Sci. 2010;29(suppl. 2):21–4. 2006. – 448 с. 12. Татарчук Т.Ф. Эндокринная гине 2013 Jan; 6(1):9–14 25. Szirmai E, Hajdukovic S, Haley TJ, 6. Караченцев А.Н. Гепатобилиарная кология (клинические очерки), часть 19. Litovitz TL, KleinSchwartz W, et al. [Studies on radiation protection in система как мишень нежелательных 1 / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. – Caravati EM, et al. 1998 annual report rats treated with essential phospho эффектов лекарственных эстрогенов К., 2003. – 300 с. of the American Association of Poison lipids of the EPLsubstance after roent и гестагенов / А.Н. Караченцев // 13. Татарчук Т.Ф. Функциональные Control Centers Toxic Exposure gen irradiation with 750, 850 and 1200 Российский вестник акушерагине заболевания печени в практике гине Surveillance System. Am J Emerg Med r]. Fortschr Geb Rontgenstr колога. – 2004. – № 6. – С. 20–25. колога / Т.Ф. Татарчук, Т.В. Шевчук // 2009;17:435–87. Nuklearmed 2011;109:786–93.

Статья поступила в редакцию 17.09.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 37 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ Àíàë³ç ì³æíàðîäíîãî òà â³ò÷èçíÿíîãî äîñâ³äó ðåã³îíàë³çàö³¿ ïåðèíàòàëüíî¿ äîïîìîãè (îãëÿä ë³òåðàòóðè)

А.В. Терещенко, О.О. Дудіна, Р.О. Моісеєнко Міністерство охорони здоров’я України, м. Київ ДУ «Український Інститут стратегічних досліджень МОЗ України», м. Київ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, м. Київ

Узагальнено дані щодо важливості першочергового постнатального розвитку від якості життя в громаді і здо; вирішення проблем вагітних та новонароджених, перина- ров’я сім’ї [5, 6]. тальної допомоги для збереження здоров’я покоління. Перинатальний період є стартовим, таким, що визначає Представлений аналіз підходів до організації медичної до- потенціал здоров’я людини на все наступне життя, а перина; помоги вагітним, роділлям і породіллям в різних країнах тальна патологія знаходиться у витоків більшості дитячих світу. Викладено історичні аспекти підходів до перинаталь- захворювань; роль перинатальної складової важлива і в зни; ної допомоги, принципи регіоналізації допомоги жінкам та женні рівня здоров’я населення країни. Найбільш критич; їхнім немовлятам. Наведені моніторингові показники, що ним віковим періодом в житті людини є період новонаро; характеризують результати регіоналізації перинатальної дженості, який характеризується морфологічними, допомоги. функціональними і біологічними змінами, що виникають у Ключові слова: перинатальна допомога, перинатальні цент зв’язку з переходом від внутрішньоутробного до зовнішньо; ри, регіоналізація, малюкова, неонатальна смертність. го середовища. Стан здоров’я новонароджених залежить від здоров’я матері, розвитку і якості надання медичної допомо; умовах прогнозованого подальшого зниження чисель; ги в антенатальний і перинатальний періоди. В ності населення України, несприятливої негативної ди; Найбільш значний вплив на здоров’я новонароджених наміки його вікової структури і зростання економічного на; мають чинники, що формують біологічний фон розвитку, зо; вантаження на працездатне населення найважливішою крема стан здоров’я вагітних, характер перебігу пологів, проблемою демографічної політики і необхідною умовою за; фізіологічна зрілість та інше [7]. безпечення національної безпеки країни є підвищення ре; Проте стан здоров’я вагітних, наслідки пологів, стан і продуктивного потенціалу і збереження здоров’я покоління, здоров’я новонароджених багато в чому визначаються не ли; що народжується. ше соціальним і економічним статусом населення, а й ор; Установлено, що проблеми здоров’я нації, зокрема нега; ганізацією перинатальної допомоги, наявністю сучасних ме; тивні тенденції у формуванні репродуктивного здоров’я, зу; дичних технологій [1, 8, 10]. мовлені насамперед здоров’ям жінок фертильного віку та но; Слід зазначити, що недостатня організація медичної до; вонароджених [1, 2]. Загальновідомо, що здоров’я почи; помоги є чи не основною причиною високого рівня смерт; нається з дитинства і основною умовою збереження якості ності та захворюваності поряд з відсутністю клінічної компе; людського потенціалу є поліпшення здоров’я дітей. За ви; тентності та навичок. Регіоналізація перинатальної допомоги словленням А.А. Баранова, з хворих дітей не може вирости потрібна для забезпечення кожній дитині можливості наро; здоровий народ; цей постулат цілком логічно розповсюдити дження і догляду в медичному закладі відповідно до стану її на ранній онтогенез: з хворих новонароджених не можуть здоров’я, а також для досягнення оптимального результату. вирости здорові діти. Наразі визнано, що навіть у країнах з низьким еко; Не випадково у формулюваннях завдань і індикаторів номічним рівнем новаторські підходи до організації медич; Цілей Розвитку Тисячоліття простежується теза, що особли; ної допомоги, зокрема впровадження медико;організаційних вий пріоритет має бути наданий здоров’ю і добробуту жінок, технологій з доведеною ефективністю та їх моніторингу, з матерів і дітей. урахуванням специфіки конкретних країн, можуть призвес; Перинатальний період складає лише близько 0,5–0,7% ти до збереження репродуктивного здоров’я, значного скоро; від загальної тривалості життя людини, проте саме протягом чення перинатальної патології [11] цього часу відбуваються найважливіші події у формуванні Виконання заходів міжнародних програм та стратегій здоров’я дитини [3]. Пильна увага до перинатології за ос; ВООЗ з глобальних пріоритетів репродуктивного здоров’я танні роки зросла у зв’язку з необхідністю пошуку способів, сприяло зменшенню показників перинатальної патології, що дозволяють поліпшити демографічну ситуацію, припи; материнських і плодово;малюкових втрат у багатьох країнах нити тенденції зростання числа новонароджених з ускладне; світу, в тому числі в Україні [8, 11–14]. ним перебігом неонатальної адаптації, а поетапний розвиток Водночас стало зрозуміло, що неможливо кардинально її визначався проблемами, що стоять перед усім людством – змінити ситуацію лише шляхом впровадження сучасних ме; зниження перинатальної захворюваності, смертності, а та; дичних технологій та використання високотехнологічного об; кож вивчення віддалених наслідків перинатальних усклад; ладнання, оскільки показники залишалися ще досить високи; нень, зниження перинатальної смертності недоношених ми. Тоді світова медична спільнота дійшла висновку, що не; дітей [4]. обхідно створити певну модель на рівні адміністративно;те; Особливістю перинатального здоров’я є його висока де; риторіальної одиниці, яка б забезпечувала повний цикл на; мографічна значущість (оскільки саме новонароджені діти дання медичної допомоги жінкам та дітям, починаючи з пер; визначають потенціал здоров’я населення) і соціальна обу; винного рівня і закінчуючи високоспеціалізованою медичною мовленість – залежність внутрішньоутробного і раннього допомогою. Виникла потреба у послідовних організаційних і

38 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

адміністративних заходах, які б сприяли забезпеченню до; натальної допомоги було визначено зниження відмінностей ступності належної перинатальної допомоги усім категоріям в результатах пологів через географічне положення [17]. населення відповідно до складності випадку. Досвід впрова; Результатом регіоналізації в Канаді стало зменшення ма; дження нових ефективних технологій щодо виходжування люкової смертності з 7‰ у 1990 р. до 5‰ у 2007 p., а також новонароджених з малою масою тіла (500 г), надання допомо; низький рівень неонатальної смертності (3‰ у 2007 р.) [18, 19]. ги новонародженим у критичних станах та вагітним, Регіоналізація перинатальної допомоги в США була роз; роділлям, породіллям з ускладненим перебігом вагітності та почата у 1976 році, коли Комітет організації «March of Dimes» пологів дає підстави стверджувати, що необхідно створити з питань перинатального здоров’я створив документ «Шляхи певну модель на рівні адміністративно;територіальної оди; покращання наслідків вагітності» (Toward Improving the ниці, яка б забезпечувала повний цикл надання медичної до; Outcome of Pregnancy (TIOP I), у якому визначив три рівні помоги жінкам та дітям, починаючи з первинного рівня і допомоги у контексті регіоналізованої системи. Американська закінчуючи високоспеціалізованою медичною допомогою. Та; медична асоціація наголосила, що за реалізацію перинаталь; ка модель отримала назву «регіоналізація перинатальної до; ної допомоги відповідальні лікарі, державні органи та помоги», яка за рахунок запровадження сучасних медичних суспільство; ця організація мала на меті створити програми технологій, концентрації висококваліфікованих кадрів та ви; професійної підготовки, розробити керівні принципи, а також сокотехнологічного обладнання в одному місці сприяє вчас; продовжити дослідження та оцінювання перинатальних про; ному направленню вагітних (з урахуванням ступеня перина; грам. Цю заяву схвалив Комітет плода та новонародженого, а тального ризику) до відповідних центрів, де надається також виконавчі ради Американської академії педіатрії і Аме; кваліфікована та якісна медична допомога [9, 12, 14, 15]. риканського коледжу акушерів і гінекологів. Регіоналізація – це система організації етапності надан; У документі Американської медичної асоціації висвітле; ня перинатальної допомоги (жінкам, вагітним, роділлям, по; но дві мети регіоналізації: виявлення жінок високого ризику роділлям, новонародженим тощо) за трьома рівнями з ура; вагітності для забезпечення транспортування у ті лікарні, які хуванням регіональних особливостей, яка максимально за; укомплектовані, оснащені і організовані для надання якісної, безпечує своєчасність, доступність, адекватність, ефек; висококваліфікованої допомоги та раннє виявлення новона; тивність, безпечність перинатальної допомоги при роджених, які не були виявлені під час антенатального раціональних витратах ресурсів системи охорони здоров’я. періоду і потребують транспортування до відповідно осна; Метою регіоналізації перинатальної допомоги є підви; щеного закладу. щення якості, доступності перинатальної допомоги з ураху; Американська медична асоціація наголосила, що за ре; ванням: раціонального використання можливостей існуючої алізацію перинатальної допомоги відповідальні лікарі, дер; системи надання медичної допомоги жінкам репродуктивного жавні органи та суспільство; ця організація мала на меті віку, вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим; рівня створити програми професійної підготовки, розробити захворюваності новонароджених; створення можливості ви; керівні принципи, а також продовжити дослідження та ходжування дітей з малою та дуже малою масою тіла при на; оцінювання перинатальних програм. Цю заяву схвалив родженні, що сприятиме зниженню материнської, малюкової Комітет плода та новонародженого, а також виконавчі ради смертності та попередженню дитячої інвалідності [8]. Американської академії педіатрії і Американського коледжу акушерів і гінекологів. Регіоналізація перинатальної допомоги У 2004 році Комітет з питань плода та новонародженого в розвинених країнах Американської педіатричної академії зробив політичну за; Дослідження останніх десятиліть стосуються впрова; яву стосовно рівнів неонатальної допомоги, загальними дження регіоналізації перинатальної допомоги в розвинутих принципи яких визначено рівень ризику для новонародже; країнах світу – США, Канаді, Франції, Австралії, Великій ного за гестаційним віком та тяжкістю захворювання. Транс; Британії, Португалії, Данії, Польщі, Бельгії, Німеччині, портування визначено невід’ємною частиною впровадження Італії та інших країнах (McCormick, S. Shapiro, 1985; рівнів перинатальної допомоги J.D. Yeast, 1998; R. Agostino, A. Antsaklis, 1999; J. Martines, Медичні заклади, які забезпечують стаціонарний догляд V.K. Paul, 2005; М.А. Мурашко, 2005, та ін.). Перші спроби за новонародженим, поділяються на три рівні. поліпшити результат вагітності підвищеного ризику шляхом Рівень I (базовий): стаціонарне дитяче відділення з ме; впровадження регіоналізації перинатальної допомоги були дичним персоналом та обладнанням, необхідним для неона; здійснені у 70;х роках ХХ століття в США, Канаді, Великій тальної реанімації, оцінювання та післяпологового догляду Британії. У 1970 р. Департамент національної охорони здо; за здоровими новонародженими дітьми, для стабілізації та ров’я і соціального забезпечення в Канаді вперше порушив догляду за фізіологічно стабільними дітьми, народженими в питання щодо регіоналізації перинатальної допомоги. Тоді термін 35–37 тиж гестації, за стабільними дітьми, народже; було опубліковано «Рекомендовані стандарти догляду мате; ними в термін до 35 тиж гестації, а також за хворими дітьми ринства та новонародженого» і програми раннього розпізна; до їхнього переведення до медичного закладу належного вання немовлят високого ризику не виявлених під час рівня неонатальної допомоги. внутрішньоутробного розвитку, які передбачали їхню швид; Рівень II (спеціалізований): стаціонарне дитяче ку передачу у заклади високого рівня надання допомоги [16]. відділення з медичним персоналом та обладнанням, не; Невід’ємною частиною планування програм з регіоналізації обхідним для догляду за дітьми, народженими в термін після перинатальної допомоги, орієнтованих на суспільство, визна; 32 тиж гестації, з масою тіла понад 1500 г, у яких спо; чено забезпечення транспортування вагітних і немовлят з пе; стерігається фізіологічна незрілість, захворювання серед; ринатальною патологією. У тому самому році в журналі нього ступеня тяжкості або проблеми, які можуть швидко «Клінічна педіатрія Північної Америки» була опублікована вирішитися і, за прогнозами, не потребують екстреної допо; стаття «Регіональна організація спеціалізованої допомоги но; моги вузьких фахівців. вонародженому», в якій було висвітлено досвід регіоналізації Рівень III (високоспеціалізований): стаціонарне відділен; перинатальної допомоги в Канаді. ня інтенсивної терапії новонароджених з персоналом і облад; Ідея регіоналізації перинатальної допомоги була сфор; нанням для надання тривалої підтримки життєвих функцій мульована в доповіді «Про поліпшення результатів та повного догляду за дітьми з групи екстремально високого вагітності» у 1976 році. Головною метою регіоналізації пери; ризику, а також за немовлятами з серйозними і критичними

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 39 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

захворюваннями, і мають найсучасніші методи візуалізації – ред немовлят з масою тіла <1000 г збільшується при зни; комп’ютерну томографію, ЯМР та ін. Заклади перинатальної женні рівня медичного закладу [23, 24]. допомоги ІІІ рівня застосовують ехокардіографію з безпосе; Вважається загальноприйнятим, що недоношені діти по; редньою інтерпретацією її результатів та мають можливість винні народжуватися в пологових будинках, де наявні неона; швидко викликати будь;яких вузьких спеціалістів – дитячих тальні відділення, які можуть повною мірою надати послуги хірургів, анастезіологів та офтальмологів [18]. інтенсивної терапії. Американська академія педіатрії рекомен; Чисельні дослідження продемонстрували переваги дує, щоб пологи, які починаються раніше 32;го тижня регіоналізації допомоги при народженні глибоко недоноше; вагітності, здійснювалися в таких спеціалізованих відділеннях, ної дитини і концентрації більшості таких пологів у і більшість європейських країн прийняли закони або рекомен; стаціонарах ІІІ рівня медичної допомоги. дації, в основі яких лежить саме ця умова. Єдиний підхід до виз; Дослідження з вивчення рівня смертності та захворюва; начення рівнів допомоги має великі переваги: стандартні визна; ності новонароджених залежно від рівня надання допомоги, чення допоможуть порівняти використання ресурсів і їхню яке проводили в Канаді продемонструвало, що більшість ви; вартість за результатами лікування. Також вони сприяють ро; падків смертей новонароджених відбулося протягом перших звитку і впровадженню відповідних стандартів перинатальної діб після госпіталізації у медичний заклад ІІІ рівня надання допомоги, пропонованих на кожному рівні допомоги [20]. допомоги: протягом 2 діб – 40%, протягом 3 діб – 50%, Багато, але не всі країни Європи чітко встановили рівні більшість випадків припадала на новонароджених гес; допомоги, що дозволяє визначати спеціалізовані пологові таційного віку менше 28 тиж (48%) та з уродженими вадами відділення для народження дітей групи підвищеного ризику. розвитку (34%). На думку авторів, більшість випадків мож; Більшість цих країн мають дані про місце народження дити; на попередити за рахунок народження таких дітей у закладах ни. З іншого боку, до кінця 2003 року в США 15 штатів і ок; ІІІ рівня надання допомоги, щоб уникнути транспортування руг Колумбія не мали офіційних визначень рівнів перина; як фактора, який може погіршити стан дитини і підвищити тальної допомоги [26, 27]. ризик її смерті або важкого захворювання [19]. Частка недоношених дітей, народжених в пологових за; У 2000 р. опубліковано результати дослідження, в ході кладах, що мають відділення інтенсивної терапії, вважається якого порівнювали рівні неонатальної смертності у новона; показником якості при порівнянні перинатальних систем роджених, які народилися у стаціонарах різних (І, ІІ і ІІІ) Європи. Проте є розбіжності у визначенні оптимальної вели; рівнів надання допомоги: автори довели, що відносний ризик чини перинатальних відділень і робочого навантаження для смерті новонароджених у стаціонарах І та ІІ рівня був вищий досягнення кращих результатів лікування недоношених (RR 1,9 при 95% ДІ 1,6–2,2) порівняно з відносним ризиком дітей. Згідно з деякими дослідженням, кращі результати по; смерті у стаціонарах ІІІ рівня (RR 1,2 при 95% ДІ 0,7–1,9); ав; казують великі, високоспеціалізовані відділення. Проте, за тори також відзначають, що тривалість госпіталізації є результатами деяких досліджень, народження і більшою у закладах І та ІІ рівня надання допомоги [21]. госпіталізація в маленьких відділеннях мають схожі резуль; Ще одне дослідження продемонструвало, що в різних тати щодо догляду недоношених, що свідчить про той факт, відділеннях інтенсивної терапії новонароджених принципи що концентрація дітей з дуже низькою масою тіла при наро; лікування та обстеження новонароджених відрізняються за дженні (число пацієнтів в неонатальному відділення інтен; рахунок відповідної до регіональної специфіки стандарти; сивної терапії) важлива, але для досягнення поліпшення ре; зації допомоги [19]. Тому керівництво з перинатальної допо; зультатів слід ураховувати й інші фактори [23, 24]. моги передбачило як один з обов’язкових стандартів навчан; Лише деякі недоношені діти потребують інтенсивної те; ня персоналу, проведення регулярних навчальних заходів, рапії. Вони cкладають близько 0,7–1,4% дітей, що народили; таких, як конференції, клінічні засідання, проведення прак; ся до 30–32;го тижня вагітності [25]. тичних тренінгів, журнальних клубів [20]. Значна частина дітей, що народилися близько 32;го тиж; Огляд 41 дослідження, здійсненого у США та в інших ня вагітності або із масою тіла >1500 г, потребують спеціаль; країнах у період з 1976 по 2010 р., виявив, що ризик смерті ного догляду, тільки до того часу, коли вони переходять на новонароджених з дуже низькою масою тіла вищий у дітей, пероральне харчування і досягають такого розвитку, що мо; які народилися поза межами перинатального закладу ІІІ жуть бути без ризику виписані зі стаціонару. рівня – для дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г) Інтенсивна терапія для таких новонароджених є дорогою, (38% проти 23%), відносний шанс (ВШ) 1,62, 95% ДІ вимагає залучення кваліфікованої команди різнопрофільних 1,44–1,83 – у дітей з масою тіла при народженні менше фахівців, вартісного обладнання і особливих умов. Подібні ре; 1000 г (59% проти 32%), ВШ 1,64 95% ДІ 1,14–2,36. сурси обмежені. Неонатальні ж відділення можуть мати Смертність дітей з екстремально низькою масою тіла (менше підрозділи для того, щоб дозволити матерям залишатися з 1000 г) зростає, якщо пологи відбулися поза межами ліку; дітьми, особливо в період становлення грудного вигодовування. вального закладу ІІІ рівня [22]. В Австралії регіоналізація неонатальної допомоги прове; У розвинутих країнах прийнято кілька організаційних дена на початку 90;х років ХХ ст. На 250 000 пологів на рік в стратегій щодо оптимізації системи медичної допомоги з ме; країні функціонує 23 відділення інтенсивної терапії новона; тою забезпечення найкращого догляду, можливого в даній роджених. Співвідношення річної кількості пологів і числа країні [16]. У кожній країні існує свій, унікальний спосіб ор; відділень – 10 000:1, а середня кількість дітей з дуже низь; ганізації та надання медичної допомоги, який базується на кою масою тіла при народженні, що надходять до відділення політичній філософії країни, історії попередніх систем і інтенсивної терапії, – 90:1. політики медичної допомоги, наявності кваліфікованих Організація перших перинатальних центрів у Японії, які кадрів та економічних можливостей. об’єднали акушерські та дитячі відділення, у 1979 р. дозво; Метою регіоналізації перинатальної допомоги була мак; лила поліпшити показники виходжування дітей з масою тіла симальна концентрація новонароджених з масою тіла при <1000 г з 44,7% у 1989 р. до 83,0% – у 2009 р. На сьогодні народженні менше 1500 г у перинатальних центрах. Цих но; Японія має найнижчу смертність недоношених новонаро; вонароджених називають дітьми з дуже низькою масою тіла джених у світі, забезпечуючи виживаність 90% малюків не; при народженні і є докази, що народження значного числа залежно від їхньої маси тіла при народженні [28]. таких пацієнтів (>50 в рік) в спеціалізованому закладі зу; У Великій Британії регіоналізація перинатальної допо; мовлює зниження неонатальної смертності. Смертність се; моги розпочата лише з 2004 року [29].

40 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

Таблиця 1 Ê³ëüê³ñòü ë³æîê ³íòåíñèâíî¿ òåðàï³¿ íîâîíàðîäæåíèõ òà ³íòåíñèâíîãî ñïîñòåðåæåííÿ â ð³çíèõ êðà¿íàõ (íà 1000 íàðîäæåíèõ æèâèìè) Кількість ліжок інтенсивної терапії Ліжка інтенсивної терапії Країна новонароджених та інтенсивного спостереження США 3,3 5,1 Канада / 2,6 Австралія / 2,6 Велика Британія 0,67 / Гонконг 1,6 / Необхідна кількість ліжок інтенсивної терапії новонаро; У Франції регіоналізація перинатальної допомоги отри; джених найчастіше розраховують на 1000 дітей з низькою мала офіційний статус у 1998 році. При цьому, потужність масою тіла при народженні. Ця кількість може відрізнятися закладів перинатальної допомоги I рівня застосовувалася за; в різних системах залежно від критеріїв направлення до звичай до нормальних пологів, II рівня – до незначних аку; відділення, від організації відділень інтенсивної терапії та шерських ускладнень і передчасних пологів > 32 тиж, а III регіоналізації допомоги, а також від політики в галузі охоро; рівня – до серйозних проблем вагітності і пологів, які вима; ни здоров’я та частоти народження дітей з низькою і екстре; гають високоспеціалізовану медичну допомогу і передчас; мально низькою масою тіла серед населення. У табл. 1 наве; них пологів < 32 тиж. Пологові будинки І–ІІ рівнів повинні дено відмінності в кількості ліжок інтенсивної терапії в були підписати угоди з пологовими відділеннями III рівня і різних країнах [8]. організувати переведення пацієнтів у ці відділення [30]. В Європі процес регіоналізації пренатальної допомоги У Португалії реформа перинатальної допомоги, розпоча; розпочався з 90;х років ХХ ст. і характеризувався існуван; та на початку 90;х років ХХ ст., призвела до закриття мало; ням різних моделей організації медичної допомоги (стосов; потужних пологових стаціонарів, у яких кількість пологів на но кількості та розміру пологових стаціонарів, а також того, рік була меншою за 1500. Стаціонари були поділені на І, II і чи пов’язані вони зі спеціалізованими неонатальними III рівні, а також створено мережу стаціонарів більш високо; відділеннями) [29]. го рівня у Північній, Південній і Центральній Португалії. З одного боку, закриття малопотужних пологових Основна акушерська і неонатальна допомога у країні надава; відділень і централізація всіх пологів у великих стаціонарах лася у пологових стаціонарах II рівня, як у нових, так і тих, гарантують, що дитина з групи підвищеного ризику наро; що було приведено у відповідність до нових вимог. Було роз; диться в стаціонарі належного рівня і отримає спеціалізова; роблено і впроваджено настанови з внутрішньоутробного ну неонатальну допомогу. З іншого боку, за наявності знач; транспортування плода, а також створена Національна сис; ної кількості великих пологових відділень з різними рівнями тема транспортування з метою забезпечення перевезення спеціалізації є необхідною організація міжлікарняної мережі дітей, народжених поза перинатальними центрами [28]. регіоналізації для забезпечення ведення пологів у жінок з У країнах Північної Європи та Великій Британії допомо; групи високого ризику в спеціалізованих відділеннях. га в пологах сконцентрована у великих пологових відділен; Спільним для різних країн є: тісна взаємодія усіх рівнів нях, як і у Португалії та Іспанії. перинатальної допомоги, можливість отримання ефективної Проект MOSAIC – організація акушерської допомоги при та своєчасної консультації складних випадків; можливість передчасних пологах в Європі оцінила вплив регіоналізації до; безперешкодного переведення пацієнтів з одного рівня на гляду за глибоко недоношеними дітьми в 10 європейських інший; спільні розроблення рекомендацій; організація безпе; регіонах із загальною кількістю пологів живими дітьми 490 000. рервного навчання спеціалістів усіх рівнів; створення єдиної У ході оцінювання порівнювали кількість спеціалізованих по; інформаційно;аналітичної системи. логових відділень на 10 000 пологів, частку дітей, народжених в У Франції процес регіоналізації перинатальної допомоги спеціалізованих відділеннях, і частку глибоко недоношених розпочався у 1990 р., у Польщі – у 1995 р., у Литві – у 1992 р., дітей, які за станом здоров’я направлялися до спеціалізованих у Бельгії – у 1996 р., Голландії – у 1999 р. [28]. стаціонарів. Результати наведено у табл. 2 [30]. Таблиця 2 Ê³ëüê³ñòü ë³æîê ³íòåíñèâíî¿ òåðàï³¿ íîâîíàðîäæåíèõ (íà 1000 íàðîäæåíèõ æèâèìè) Інші стаціонари, Кількість Кількість Кількість Стаціонари Кількість які мають змогу пологових стаціонарів пологів III рівня Країна Регіон пологових приймати стаціонарів III рівня на за надання стаціонарів немовлят на 10 000 10 000 2000 рік допомоги до 28 тиж пологів пологів Бельгія Flanders 62 128 75 8 Ні 12,1 1,29 Данія Eastern Denmark 35 000 12 2 Так 3,4 0,57 Франція Ile4de4France 167 295 112 11 Ні 6,7 0,66 Німеччина Hesse 58 817 81 12 Ні 13,8 2,04 Італія Lasio 49 163 61 12 Ні 12,4 2,44 Нідерланди Eastern та Central 40 000 25 2 Ні 6,3 0,50 Wielkopolska Польща 40 000 51 1 Ні 12,8 0,25 та Lubuskie Португалія Nothern region 44 521 19 8 Ні 4,3 1,80 Велика Trent 55 541 19 7 Так 3,4 1,26 Британія Nothern region 30 374 15 4 Так 4,9 1,32

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 41 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

Середня кількість пологових відділень варіювала у ме; Таке управління потрібно для забезпечення виконання жах від менше 5,0 на 10 000 пологів у Данії, Португалії та Ве; необхідної маршрутизації вагітної або новонародженого. ликій Британії до понад 10 у Бельгії, Німеччині, Італії та Ефективність управління регіоналізацією перинатальної до; Польщі. Середня кількість пологових відділень III рівня ста; помоги – це досягнення високої концентрації вагітних і но; новила 1 на 10 000 пологів. Дослідження MOSAIC також вонароджених в акушерських стаціонарах відповідної групи продемонструвало, що частка новонароджених у 24–31 тиж і сприятливих показників їхнього здоров’я [38, 39]. гестації, що народилися у відділеннях III рівня надання до; Ефективність регіоналізації перинатальної допомоги в помоги, становила від 63–64% у регіонах Данії та Польщі до РФ підтверджується даними динаміки якісних індикаторів понад 80% у регіонах Бельгії, Німеччині, Італії та Португалії. ефективності регіоналізації перинатальної допомоги в Іва; Досвід західних країн свідчить, що концентрація жінок новській області, яка характеризувалася зниженням показ; групи високого ризику у родопомічних закладах ІІІ рівня все ників летальності з 2003 до 2010 р. по відділенню реанімації ж не дозволяє виключити народження тяжко хворих дітей у і інтенсивної терапії Івановського НДІ охорони матері і ди; фізіологічних пологових будинках. Бальна система оціню; тини в 1,3 разу у тих новонароджених, що народилися в вання ступеня ризику не виправдала себе ні в нашій країні, ні інституті з масою тіла більше 500 г (з 10,4% до 8,4%) і за кордоном. Принаймі, у 15% вагітних відзначаються збільшенням показника в 1,4 разу у транспортованих ново; серйозні анте; або інтранатальні ускладнення, навіть якщо народжених (з 8,1% до 11,6%), що свідчить про переваги вони здорові і отримують повноцінний допологовий догляд. внутрішньоутробного транспортування. Відзначено знижен; Тому в економічно розвинених країнах практично пара; ня коефіцієнта централізації смерті новонароджених (число лельно з процесами створення родопомічних закладів ІІІ випадків ранньої неонатальної смертності в акушерських рівня відбувалося розроблення системи госпіталізації і пере; стаціонарах І рівня від усіх випадків ранньої неонатальної ведень вагітних і новонароджених. Нині система організова; смертності) з 76% в 2002 р. до 3% у 2010 р. [40]; показника на таким чином, що в кожному великому регіоні є об’єднані материнської смертності з 58,2 випадку на 100 тис. народже; в єдину мережу заклади усіх трьох рівнів, які вирішують не них живими у 2000 р. до 18,8 випадку у 2010 р. лише завдання лікування хворих, що знаходяться в цих за; У республіці Казахстан регіоналізація акушерської і не; кладах, але і завдання перерозподілу пацієнтів, щоб онатальної допомоги впроваджується з 2010 року [41] і по; найбільш тяжкі хворі потрапляли до закладів ІІІ рівня, а ви; кликана забезпечити підвищення доступності, якості і ефек; дужуючі – переміщалися до закладів нижчого рівня. Така тивності надання медичної допомоги вагітним, роділлям, по; система гарантує як доступність висококваліфікованої допо; роділлям і новонародженим, безкоштовної медичної допомо; моги, так і відсутність «простою» добре оснащених ре; ги, що здійснюється у рамках гарантованого об’єму, і анімаційних ліжок для новонароджених або госпіталізації на поліпшення взаємодії між закладами та органами охорони ма; них непрофільних пацієнтів [32]. теринства і дитинства. Цей підхід до організації перинаталь; ної служби заснований на принципах ефективного і опти; Регіоналізація перинатальної допомоги мального розподілу медичних послуг в масштабах регіону по в країнах СНД трьох рівнях акушерської і неонатальної допомоги, раціональ; У СРСР концепція перинатального центру була сформу; ному використанні можливостей між медичними закладами льована ще у 1988 р. При цьому в умовах дворівневої системи охорони материнства і дитинства у відповідності до ризику акушерської і неонатологічної допомоги основою роботи пе; перебігу вагітності і пологів. Головною умовою організації ринатального центру вважалася концентрація в ньому єдиної перинатальної служби є інтеграція і взаємодія між ме; вагітних високого ризику і відповідно допомогу тільки дітям, дичними закладами усіх рівнів для забезпечення ефективної і що народилися в умовах центру. Ця концепція в багатьох безпечної допомоги, своєчасне переведення пацієнтів з одного регіонах Росії залишається домінувальною і сьогодні [32]. рівня на інший. У структурі мережі медичних закладів, що на; Регіоналізація перинатальної допомоги як інструмент дають перинатальну допомогу в республіці, 67% закладів охо; поліпшення показників роботи служби родопомочі, визначе; рони здоров’я представлено закладами І рівня регіоналізації на для впровадження в РФ з виходом наказу Міністерства перинатальної служби, 18% – медичними закладами ІІ рівня і охорони здоров’я і соціального розвитку РФ № 808;н від 14,2% – медичними закладами ІІІ рівня. 2 жовтня 2009 року «Про затвердження Порядку надання Очікуваними результатами регіоналізації перинатальної акушерсько;гінекологічної допомоги». Цим наказом регла; допомоги в республіці Казахстан визначено: ментовано порядок надання акушерсько;гінекологічної до; – зниження кількості пренатальних смертей за допомо; помоги (рівні акушерських стаціонарів, маршрутизація гою поліпшення здоров’я жінок репродуктивного віку і за; вагітних, роділей, породілей, новонароджених) [33]. Мето; стосування сучасних пренатальних технологій; дичне забезпечення вдосконалення регіоналізації перина; – зниження кількості інтранатальних смертей за допомо; тальної допомоги включає, передусім, уточнення низки по; гою застосування доказових технологій; нять. Під процесом регіоналізації перинатальної допомоги – зниження ранньої неонатальної смертності від асфіксії, необхідно розуміти не лише розподіл акушерських RDC, пологової травми і інфекцій за допомогою поліпшення стаціонарів територій на групи ризику [34–36], але і дифе; перинатальної медичної допомоги та її регіоналізації [42]. ренціацію усього процесу надання перинатальної допомоги Регіоналізацію перинатальної допомоги в Азербайджані [37, 38]. розпочато з 2006 року зі створення перинатальних центрів. У зв’язку з цим правомірним є розуміння маршрутизації У подальшому робочою групою МОЗ Азербайджану за вагітних, роділей, породілей і новонароджених з ризиком мате; підтримки UNICEF була розроблена «Концепція реформи ринської і перинатальної смертності як схеми цілеспрямовано; перинатальної допомоги на основі принципу регіоналізації го руху їх в акушерський стаціонар, рівень якого відповідає сту; на 2010–2014 роки». пеню ризику у жінки або дитини, визначеного з використанням Концепція визначила основну суть реформи перинаталь; внутрішньої і міжтериторіальної взаємодії, у тому числі із уста; ної допомоги на основі принципу регіоналізації. новою;куратором. При цьому управління регіоналізацією пе; Регіоналізація перинатальної допомоги, що складається з кон; ринатальної допомоги можна розуміти як реалізацію комплек; сультацій, лікування і родопомочі, передбачає розподіл на 3 су заходів соціального, медико;організаційного, соціально;пси; рівні всіх медичних закладів регіону, що надають медичну до; хологічного, економічного характеру. помогу дітям і матерям, залежно від ступеня ризику вагітності

42 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

і наявності захворювань у вагітної. Головна мета регіоналізації – створення системи моніторингу і оцінювання (аудиту) – визначення критеріїв, за якими визначають 3 рівні медичної якості перинатальної/неонатальної допомоги; допомоги, яку надають матерям і новонародженим. Ґрунтую; – створення диференційованої системи фінансування пе; чись на цих критеріях, жінок з високим ризиком вагітності або ринатальної допомоги, заснованої на наданні пакету медичних новонароджених спрямовують до закладів відповідного рівня, послуг на різних рівнях і залежно від тяжкості стану хворих. що мають можливості для надання необхідних послуг. Моніторинг і оцінювання засновані на зборі і аналізі Основа цієї концепції полягає у тому, що на кожному індикаторів, що дозволяють визначити і спостерігати в ди; рівні існуючі технології повинні відповідати потребам наміці прогрес, досягнутий в процесі реалізації Перинаталь; пацієнтів цього рівня і забезпечити завершення вагіт; ної програми. Виконання заходів у рамках Перинатальної ності/пологів або лікування з найприйнятнішим результа; програми відстежуватиметься за допомогою постійних звітів том. Таким чином, залежно від клінічних умов усім вагітним, Міністерства охорони здоров’я і Перинатальним комітетом що живуть на певній території, забезпечують гарантоване на; МОЗ Киргизької Республіки. дання послуг, необхідних для них, медичними закладами Заплановані очікувані результати регіоналізації перина; відповідного рівня. При цьому, у жінок з фізіологічною тальної допомоги до 2015 року включають: вагітністю є потенційна можливість для пологів в медично; – зниження на дві чверті материнської смертності; му закладі будь;якого рівня. – поліпшення якості антенатальної, перинатальної і не; Основна мета реформи перинатальної допомоги на основі онатальної допомоги і подальшої якості життя немовлят і принципу регіоналізації – знизити материнську, перинаталь; дітей [44]. ну і малюкову смертність за допомогою поліпшення доступ; За даними МОЗ Киргизької Республіки виконання за; ності, якості і координації долікарняної і стаціонарної допо; ходів регіоналізації сприяло зниженню показника малюко; моги вагітним, роділлям, породіллям і новонародженим. вої смертності, з 30,6 у 2007 до 21,1 у 2011 році на 1000 наро; У концепції проаналізована ситуація, пов’язана з анте; джених живими. натальною і перинатальною службами, охарактеризована Показник материнської смертності в республіці має тен; рання неонатальна, пізня неонатальна, перинатальна, ма; денцію до зниження з 61,0 на 100 тис. народжених живими у люкова смертність, а також визначені основні моделі і 2005 р. до 47,5 у 2011 р. [45]. проблеми, що виникають під час надання послуг на кож; Регіональна перинатальна і неонатальна система в Рес; ному рівні. Крім того, в концепції широко висвітлені ос; публіці Молдова була регламентована Постановою Уряду новні цілі, завдання для виконання, заходи, керівні прин; Республіки Молдова N 1171 від 18 грудня 1997 р. [46]. ципи, умови транспортування до медичних закладів висо; Регіональна система складається з акушерських стаціонарів кого рівня і розміщення в стаціонарі вагітних і новонаро; 3 рівнів, що надають перинатальні послуги матерям і новона; джених, вдосконалення системи напрямів, співпраця пе; родженим. 38 родопомічних закладів республіки розділено ринатальної служби з іншими програмами громадської на 27 пологових будинків І рівня, 10 перинатальних центрів охорони здоров’я, важливі умови, пов’язані з термінами ІІ рівня і Перинатальний Центр Науково;дослідного Інсти; виконання і фінансування програми. туту Охорони Здоров’я Матері і Дитини (НДІ ОЗ Світ), «Концепція реформи перинатальної допомоги на основі який є закладом ІІ рівня перинатальних послуг. принципу регіоналізації на 2010–2014 роки», «План Заходів Для догляду за новонародженими в пологових будинках на 2010 рік концепції реформи перинатальної допомоги на І рівня є відділення для спільного перебування матері і дити; основі принципу регіоналізації» були затверджені розпоря; ни. Згідно з принципом регіоналізації перинатальної служ; дженням Міністерства охорони здоров’я РФ за № 29;S від би, у закладах цього рівня проводять: пологи фізіологічні або 19.02.2010 року. Був також затверджений склад Коорди; з малим ризиком в терміні (38–42 тиж) вагітності, а також наційної групи Міністерства охорони здоров’я, який стежив виходжують здорових новонароджених. Хворих новонаро; за забезпеченням проведення заходів по затвердженому джених із закладів цього рівня транспортують на ІІ або ІІІ Плану Заходів до кінця 2010 року [43]. рівні залежно від тяжкості їхнього стану (згідно з розробле; Регіоналізація перинатальної допомоги в Киргизькій Ре; ними для кожного рівня критеріями). спубліці здійснюється відповідно до «Програми поліпшення У структурі перинатальних центрів ІІ рівня для догляду і перинатальної допомоги в Киргизькій Республіці» на лікування новонароджених є: відділення спільного перебуван; 2008–2017 роки, затвердженій Наказом МОЗ Киргизької ня матері і дитини, а також відділення реанімації й інтенсивної Республіки № 315 від 20 червня 2008 року. Метою Програми терапії і виходжування недоношених новонароджених з масою визначено зниження материнської, перинатальної, неона; тіла при народженні >1800 г. Штат закладів цього рівня вклю; тальної і малюкової смертності, поліпшення якості медичної чає цілодобово чергового лікаря;неонатолога, що має підготов; допомоги матерям і новонародженим з рівними можливос; ку і досвід з необхідного неонатального догляду у разі захворю; тями і в усіх регіонах країни, за пріоритетними напрямками: вань середньої тяжкості і невідкладних станів новонароджених. – організація ступінчастої системи перинатальної/не; Новонароджених у важкому стані транспортують після онатальної допомоги з розроблення основних положень з на; стабілізації стану спеціалізованим транспортом у відділення дання антенатальної, перинатальної і неонатальної допомо; реанімації ІІІ рівня. ги, заснованих на ефективних рекомендаціях ВООЗ У структурі перинатального центру ІІІ рівня для догляду і (регіоналізація) і принципах доказової медицини; лікування новонароджених є: відділення реанімації і інтенсив; – створення транспортно;консультативної системи з ме; ної терапії новонароджених пологового будинки НДІ ОЗ Світ; тою надання на місцях кваліфікованої консультативної до; відділення спеціалізованого догляду за новонародженими помоги породіллі і новонародженому і/або транспортування відділення 2;го етапу догляду за недоношеними з масою тіла в медичний заклад, рівень якого відповідає ступеню ризику 500–1499 г з постом реанімації і інтенсивної терапії; відділен; або тяжкості стану хворого; ня з догляду за недоношеними з масою тіла 1500 г і більше; – поліпшення якості перинатальної допомоги шляхом відділення патології новонародженого; відділення неврології підвищення професійних знань і практичних навичок медич; новонародженого і відділення хірургії новонароджених. них працівників, що надають медичну допомогу вагітним і Аналіз розподілу пологів по рівнях засвідчив, що з 2001 новонародженим, вдосконалення системи до; і післядиплом; по 2010 рік у закладах ІІІ і ІІ рівнів перинатальної допомоги ної безперервної освіти, заснованих на доказовій медицині; збільшилася питома вага прийнятих пологів із загальної

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 43 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

їхньої кількості: 9,6% в 2001 р. у порівнянні з 13,4% у 2010 р. 7. Проблеми транспортного забезпечення (стан авто; (ІІІ рівень) і 38,8% у 2001 р. в порівнянні з 50,9% у 2010 р. шляхів та наявність транспортних засобів). Навпаки, відсоток прийнятих пологів у закладах І рівня пе; 8. Соціально;економічний стан населення, особливо се; ринатальної допомоги знизився за 9 років з 46,2% у 2001 р. ред багатодітних сімей, що зумовлює підвищення перина; до 35,6% у 2010 р. Ця динаміка свідчить про більш налаго; тального ризику. джене функціонування регіональної перинатальної допомо; ги, що практично повністю відповідає розподілу, передбаче; Відповідно до плану реалізації заходів Концепції МОЗ ному програмою і рівнем оснащення перинатальних центрів АР Крим, УОЗ обласних, Київської та Севастопольської медичним устаткуванням. «Ідеальний» розподіл пологів в міських держадміністрацій у 2011 році слід було: системі регіональної перинатальної допомоги повинен скла; – розробити паспортизацію закладів та підрозділів аку; дати: 15% пологів в Науково;дослідному інституті охорони шерсько;гінекологічної та неонатологічної служби; здоров’я матері і дитини, 50–60% пологів в міжрайонних пе; – сформувати медичне завдання для розроблення про; ринатальних центрах і 25–30% пологів на рівні районних по; ектно;кошторисної документації для реконструкції існую; логових будинків [47]. чих закладів та будівництва нових обласних і міжрайонних перинатальних центрів; Нормативноправові засади регіоналізації – передбачити в проекті Державного бюджету кошти для перинатальної допомоги в Україні закупівлі спеціалізованого санітарного транспорту та доро; В Україні реформування перинатальної допомоги говартісної апаратури; здійснюється на виконання Указу Президента від – забезпечити підготовку технічних завдань на за; 12.03.2013 р. щодо впровадження програми економічних ре; купівлю обладнання; форм на 2010–2014 рр., яким передбачена модернізація сис; – звернутися до місцевих державних адміністрацій щодо теми третинної (високоспеціалізованої) медичної, у тому підтримки створення міжрайонних перинатальних центрів; числі перинатальної, допомоги та створення перинатальних – з урахуванням пропозицій громади та зацікавлених ор; центрів ІІ рівня перинатальної допомоги. ганів виконавчої влади здійснити детальні економічні розра; Відповідно до концепції, затвердженої наказом МОЗ Ук; хунки щодо створення міжрайонних перинатальних центрів; раїни від 02.02.2011 р. № 52 «Про затвердження концепції – визначити джерела фінансування створення міжрай; подальшого розвитку перинатальної допомоги та плану ре; онних перинатальних центрів, економічні розрахунки щодо алізації заходів концепції», регіоналізація перинатальної до; створення міжрайонних перинатальних центрів. помоги повинна розглядатися як складова реформи галузі Створення структурованої та інституціонально;ор; охорони здоров’я в цілому, а її метою є зниження мате; ганізованої мережі перинатальних центрів згідно з Планом ринської, перинатальної та малюкової захворюваності, передбачено: інвалідності та смертності в Україні шляхом структурної ре; – до грудня 2011 р. у Кіровоградській, Донецькій, організації системи надання медичної допомоги жінкам під Одеській, Дніпропетровській, Житомирській, Тер; час вагітності та пологів, а також їхнім новонародженим нопільській, Харківській областях та АР Крим; дітям, підвищення рівня доступності та якості родопомочі, її – до грудня 2012 р. у Вінницькій, Волинській, Закар; безпечності та економічного використання ресурсів. патській, Івано;Франківській, Київській, Львівській, Хмель; Очікуваними результатами регіоналізації перинатальної ницькій, Чернівецькій областях та м. Севастополі; допомоги визначено зниження рівнів: – до грудня 2013 р. у Запорізькій, Луганській, Мико; – материнської смертності на половину; лаївській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Херсонській, – штучних абортів; Черкаській, Чернігівській областях та м. Києві. – захворюваності серед вагітних; Регіоналізація перинатальної допомоги реалізується та; – малюкової смертності на чверть; кож у рамках Національного проекту «Нове життя – нова – гемолітичної хвороби новонароджених; якість охорони материнства та дитинства». Цей проект запро; – смертності новонароджених від синдрому дихальних ваджений і реалізується заради досягнення Цілей Розвитку розладів. Тисячоліття, поліпшення демографічної ситуації в Україні, Концепцією визначені і основні ризики регіоналізації, зниження рівня материнської, малюкової захворюваності, які слід враховувати як при плануванні, так і при впрова; інвалідності та смертності шляхом підвищення рівня якості та дженні регіоналізації, зокрема: доступності висококваліфікованої медичної допомоги мате; 1. Опір реформам з боку населення та в першу чергу ме; рям і дітям. Наказом державного агентства з інвестицій та дичного персоналу закладів, що реформуються через не; управління національними проектами України від 08.09.2011 р. сприйняття та побоювання щодо можливих наслідків рефор; № 74 «Про затвердження концепції реалізації національного маторських змін. проекту «Нове життя» – нова якість охорони материнства та 2. Можливість на перших етапах реформування, через дитинства» щодо створення мережі регіональних перинаталь; певне розбалансування системи, збільшення показника ма; них центрів визначені шляхи реалізації Проекту на 2011–2013 люкової та материнської смертності з подальшим його роки, зокрема створення перинатальних центрів ІІІ рівня. стабільним зниженням. Слід зазначити, що Проектом урахована позиція ВООЗ: 3. Недостатність інформаційної підтримки реорганізації, «Акушерські стаціонари з кількістю пологів менше 300 на обмеженість фахівців, що можуть професійно доносити рік є небезпечними для матері та дитини», оскільки такі інформацію до населення щодо цих питань. відділення не гарантують безпеки медичної допомоги та не 4. Можливі перебої та недоліки щодо стабільного міжбю; забезпечують постійну підтримку висококваліфікованого джетного фінансування через неврегульованість положень рівня лікарів, що може негативно вплинути на рівень мате; окремих законодавчих актів. ринської та перинатальної смертності у регіоні. 5. Недостатня якість до; та післядипломної підготовки Орієнтовний перелік послуг перинатальної допомоги та лікарів загальної практики – сімейних лікарів з питань аку; примірні переліки обладнання і витратних матеріалів, не; шерства та гінекології. обхідних для надання послуг на первинному, вторинному і 6. Низький рівень оплати праці медичного персоналу, їх третинному рівнях її надання затверджено наказом МОЗ соціальної захищеності, передусім на селі. України від 13.04.2011 р. № 204 «Про затвердження та впро;

44 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

вадження примірного переліку послуг перинатальної допо; ження про Перинатальний центр ІІ рівня, затвердженого на; моги на всіх етапах її надання». Цим наказом органам охоро; казом МОЗ України від 25.07.2013 р. № 641». ни здоров’я регламентовано забезпечити контроль за впро; Порядок регіоналізації перинатальної допомоги, перелік вадженням послуг перинатальної допомоги на всіх етапах її медичних показань до направлення пацієнток та надання ме; надання, забезпечити проведення аудиту, безперервне нав; дичної допомоги в перинатальних центрах ІІ рівня, перелік ме; чання медичних працівників, визначити спеціаліста, дичних показань до направлення пацієнток та надання медич; відповідального за впровадження регіоналізації та моніто; ної допомоги в перинатальних центрах ІІІ рівня, порядок ринг впровадження з щоквартальним звітом МОЗ України. регіоналізації перинатальної допомоги, розрахунки ліжкового Наказом МОЗ України від 14.11.2011 № 784 «Про затвер; фонду перинатальних закладів ІІІ рівня надання акушерської дження Державних санітарних норм та правил «Гігієнічні ви; та неонатальної допомоги та методика з аудиту стану надання моги до розміщення, облаштування, обладнання та експлуа; регіональної перинатальної допомоги та кадрового забезпечен; тації перинатальних центрів» затверджено гігієнічні вимоги ня перинатальних центрів ІІІ рівня регламентовані наказом до розміщення, облаштування, обладнання та експлуатації МОЗ України від 31.10.2011 р. № 726 «Про удосконалення ор; перинатальних центрів, які регламентують вимоги до: ганізації надання допомоги матерям та новонародженим в пе; розміщення та утримання території, архітектурно;плану; ринатальних центрах», а забезпечення перинатальних центрів вальних і конструктивних рішень будівель, споруд і окремих ІІІ рівня лікувально;діагностичною апаратурою та виробами приміщень, внутрішнього облаштування приміщень, водопо; медичного призначення – наказом МОЗ України від стачання і каналізації, опалення, вентиляції, мікроклімату і 14.11.2011 р. № 783 «Про затвердження Примірного табеля ос; повітряного середовища приміщень, природного і штучного нащення обладнанням, медичною технікою та виробами ме; освітлення, харчоблоку і буфетних, площ приміщень дичного призначення перинатального центру ІІІ рівня». стаціонару перинатального центру. Цим наказом регламенто; Нова, відповідно до вимог ВООЗ, система транспорту; вані температура та кратність повітрообміну приміщень, гра; вання новонароджених регламентована наказом МОЗ Ук; нично допустимі концентрації (ГДК) та класи небезпеки раїни від 28.11.2013 р. № 1024 «Про затвердження Порядку лікарських засобів у повітрі приміщень перинатальних транспортування новонароджених дітей високого перина; центрів, допустимі рівні бактеріального обсіменіння повітря; тального ризику в Україні». ного середовища приміщень перинатальних центрів залежно Теоретичне підґрунтя та шляхи практичної реалізації ал; від їхнього функціонального призначення і класу чистоти та горитму дій з розбудови трирівневої системи перинатальної перелік харчових продуктів, які забороняється використову; допомоги в Україні та інструменти оцінювання якості надан; вати у харчуванні пацієнтів перинатальних центрів. ня такої допомоги представлено в практичних настановах Створення перинатальних центрів ІІІ рівня здійснюється «Національні засади впровадження системи регіоналізації відповідно до наказів МОЗ України № 514 «Про затверджен; перинатальної допомоги» [8, 48]. ня Примірного статуту Перинатального центру зі стаціона; ром та Примірного положення про Перинатальний центр у ВИСНОВКИ складі закладу охорони здоров’я» та № 160 «Про внесення Зниження материнської, малюкової смертності та змін до наказу МОЗ України від 15.08.2011 р. № 514 «Про за; інвалідизації дітей можливе шляхом запровадження ефектив; твердження Примірного статуту Перинатального центру зі ної перинатальної допомоги, створення не лише мережі пери; стаціонаром та Примірного положення про Перинатальний натальних центрів, але головне запровадження регіоналізації центр у складі закладів охорони здоров’я». Організація і медичної допомоги, чітких схем перенаправлень вагітних, діяльність перинатальних центрів ІІ рівня регламентована роділей, породілей та немовлят, про що свідчить досвід країн наказами МОЗ України від 25.07.2013 № 641 «Примірне по; світу з низькими показниками репродуктивних втрат. Важли; ложення про Перинатальний центр ІІ рівня» та від вим елементом в оцінюванні ефективності процесу є впрова; 09.10.2013 р. № 871 «Про внесення змін до Примірного поло; дження моніторингових показників перинатальної допомоги.

Анализ международного и отечественного опыта Analysis of international and domestic experience регионализации перинатальной помощи of regionalization of perinatal care (обзор литературы) (literature review) А.В. Терещенко, Е.А. Дудина, Р.А. Моисеенко A. Tereshchenko, E. Dudina, R. Moiseenko

Обзор данных о важности первоочередного решения проблем бере; A review of data on Importance solutions of problems pregnant women менных и новорожденных, перинатальной помощи для сохранения and children, perynatal care for Saving of health generation. The pre; здоровья поколения. Представлен анализ подходов к организации sented analysis approaches pregnant women organization in the coun; медицинской помощи беременным и роженицам в разных странах tries of the world. Historic Aspects approaches perynatal care, рrinci; мира. Даны исторические аспекты подходов к перинатальной по; ples regionalization care women’s and children. Indicators regionaliza; мощи, принципы регионализации помощи женщинам и их ново; tion perynatal care. рожденным. Представлены мониторинговые показатели, характе; ризующие результаты регионализации перинатальной помощи. Ключевые слова: перинатальная помощь, перинатальные цент Key words: perynatal care, center perinatal, regionalization, child, ры, регионализация, младенческая, неонатальная смертность. neonatal mortality.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Дудіна О.О., Моісеєнко Р.О., Гой кономірності формування перина ний ресурс] – Режим доступу 4. Sheth S.S. Reduction in mortality да Н.Г. Щорічна доповідь про стан тальної патології та оптимізація ме :http://referatu.com.ua/refer needs a bit more than the science of здоров’я населення України та дичної допомоги вагітним і новонаро ats/7569/154033. – Назва з екрану perinatology// Journal of Perinatal санітарноепідемічну ситуацію. 2011 дженим: автореф. дис. на здобуття 3. http://www.detskydoctor.ru/doc/ Medicine. Volume 31, Issue 5, Pages рік/ [редкол. Р.В. Богатирьова (голов. наук. ступеня док. мед. наук. спец. materialyidokumentypogv/perinatal 373–375, June 2005. ред.) та ін.]. – К., 2012. – С. 97–118. 14.02.03 – «Соціальна медицина» / nayapsiholog iyaplodainovorozh 5. Яколева Т.В. Государственная по 2. Гульчій О.П. Медикосоціальні за О.П. Гульчій. – К., 2004. [Електрон dennogo/ литика в области охраны здоровья

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 45 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

детей: проблемы и задачи [Текст] / стема оказания перинатальных и не 28. Van Reempts P et al. ва Е.Ю., Гурьева Н.А., Либова Е.Б. Т.В. Яковлева, А.А. Баранов // Вопро онатальных медицинских услуг в ре Characteristics of neonatal units that Современные аспекты межгоспи сы современной педиатрии. – 2009. спублике Молдова / П.М. Стратулат, care for very preterm infants in Europe: тальной транспортировки новорож – Т. 8, № 2. – С. 6–10. А.М. Куртяну, Т.Н. Карауш [Элек Results from the MOSAIC Study. денных детей: Информационное 6. Цыбульская И.С., Монахов М.В., тронный ресурс]. – Режим доступа: Pediatrics (2007) 120(4):815–25. письмо. – СПб.: Издательство СПб Бахадова Е.В. Здоровье и качество http://sibac.info/index.php. – Назва 29. Устинов А.В. Регіоналізація пери ГПМА, 2010. – 23 с. жизни детей в современной России: ние с экрана. натальної допомоги: міжнародний 38. Иванов Д.О., Петренко Ю.В. Со в кн. «Качество жизни и экономичес 16. Levels of neonatal care. Canadian досвід / А.В. Устинов // Український временные аспекты организации не кая безопасность России», 2009. Paediatric Society. Paediatr Child медичний часопис. – 2012. – онатальной помощи. – СПб.: Изд. 7. Шабунова А.А. Социальнокоррек Haelth, 2006, may/June. – Vol 11, № 5. № 4 (90). [Электронный ресурс]. – НЛ, 2011. – 464 с. тируемые факторы, влияющие на 17. Мeuli RL et al. Regionalization of Режим доступа: http://www. 39. Паршин Е.В., Иванов Д.О., здоровье детей раннего возраста / perinatal care. Public Health and umj.com.ua/article/38071/regional Орел В.И. Межгоспитальная транс А.А. Шабунова, В.В. Степаненко// Preventive Medicine. Wes J Med izaciyaperinatalnoidopomogimizh портировка новорожденных с пери [Електронний ресурс]. – Режим до (1984) 141:695–97. narodnijdosvid. – Название с экрана. натальной патологией: Информаци ступу: http:// journal. vscc.ac.ru/ 18. http://mchpappserv.cpe.umanito 30. Regionalisation of perinatal care in онное письмо. – СПб.: Издательство php/jou/41/art41_09.php. – Назва з ba.ca/reference/perinatal_report_WEB. Europe / J. Zeitlin, E. Papiernik, СПб ГПМА, 2010. – 24 с. екрану. pdfAAP Committee on Fetus and G. Breart and the Europet Group // 40. Малышкина А.И., Василье 8. Національні підходи до впрова Newborn. 2004. Levels of Neonatal Scmin Neonatol. – 2004. – V. 9. – ва Т.П., Песикин О.Н. Об опыте дження системи регіоналізації пери Care. Pediatrics 114: 13411347, P. 99–110. межтерриториальной регионализа натальної допомоги в Україні / за ред. http://www.slideshare.net/MCHorg 31. Zeitlin J et al. Risk factors for not ции перинатальной помощи (на Р.О. Моісеєнко. Міністерство охоро ua/ss17177098 delivering in a level III unit before 32 примере территорий ЦФО) // Мате ни здоров’я України. – 2012. – 136 с. 19. Variations in practice and outcomes weeks of gestation: results from a pop риалы научнопрактической конфе 9. Оптимізація системи надання ме in the Canadian NICU network: 1996 ulationbased study in Paris and sur ренции с международным участием, дичної допомоги дітям і матерям в 1997 / S.K. Lee, D.D. McMillan, rounding districts in 2003. Paediatr. Регионализация перинатальной по Україні: реалії і перспективи: [моно A. Ohlsson [et al.] // Pediatrics. – 2000. Perin.Epid. (2008) 22(2): 126–35. мощи, 20–21 мая 2010 г. Сборник графія] / Р.О. Моісеєнко. – Логос, – Nov. – V. 106 (5). – P. 1070–9. 32. Bйatrice Blondel et al. Organisation научных трудов. Тверь, 2010. – 2013. – 232 с. 20. Guidelines for perinatal care/ and of obstetric services for very preterm С. 152–157. 10. Шунько Є.Є. Впровадження кон emergency cardiac care: Emergency births in Europe: results from the 41. Сорокина З.Х., Яковлева Т.В. цепції подальшого розвитку перина Cardiac Care Committee and MOSAIC project. BJOG116:136401372. Проблемы и приоритеты совершен тальної допомоги в Україні Subcommittee, American Academy of, 33. Cовременная концепция органи ствования качества медицинской по /Є.Є. Шунько // Неонатологія, Pediatric. American College of зации перинатальной помощи в Рос мощи новорожденным детям в Рос хірургія та перинатальна медицина. Obstetrics and Gynecology – 4 th edi сии Н.Н. Володин, Е.Н. Байбарина, сийской Федерации // Проблемы уп – 2011. – Т. І, № 1. – С. 4–15. tion. Elk grove Village. 1997. Д.Н. Дегтярев [Электронный ре равления здравоохранением. – 11. Перша глобальна стратегія ВООЗ 21. Аssociation between level of delivery сурс]. – Режим доступа: www.media 2011. – № 2. – С. 20–25. в області репродуктивного здоров’я hospital and neonatal Outcomes among sphera.ru/journals/pediatr/342/5071/э 42. Приказ Министра здравоохране [Електронний ресурс]. – Режим до South Carolina Medicaid recipients / – Название с экрана. ния Республики Казахстан от 7 мая ступу: http://whqlibdoc.who.int. – На M. Sanderson, W.M. Sappenfield, 34. Малышкина А.И., Васильева Т.П., 2010 года № 325 «О регионализации зва з екрану.] К.M. Jcspersen et al. // American Песикин О.Н. Регионализация пери перинатальной помощи в Республи 12. Мурашко М.А. Современные ас Journal of Obstetrics and Gynecology. – натальной помощи: методическое, ке Казахстан» http://www.groupglob пекты оказания акушерской помощи 2000. – V. 183, № 6. – P. 1504–1511. информационное, организационное al.org/ru/lecture/view/1265 в регионе с низкой плотностью насе 22. http://www.slideshare.net/MCH обеспечение, опыт применения. – 43. www.krena.kg/files/ 137.pptэ ления / М.А. Мурашко/ Сыктывкар, orgua/ss17177098 Детская медицина СевероЗапада, 44. http://www.isim.az/isim/ru/pro 2005. – 120 с. 23. Rogowski JA et al. Indirect vs direct 2012. – Т. 3, № 1. – С. 10–15. jectview.php?. 13. Основная дородовая, перина hospital quality indicators for very low 35. Володин Н.Н., Кулаков В.И., Холь 45. http://www.akipress. org/ zdorovie/ тальная и постнатальная помощь: birthweight infants. JAMA (2004) фен Р.А. Руководство по организации news:2841 [мат. учебн. сем.]. – Женева: ЕРБ 291(2):202–9. и деятельность перинатального цент 46. http://skachate.ru/pravo/22354/ ВОЗ, 2002 [Электронный ресурс]. – 25. Roberts CL et al. Trends in place of ра. М.: Гоэтар Медиа. – 2007. – 472 с. index.html?page=5. Режим доступа: http://medical birth for preterm infants in New 36. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Кур 47. http://lex.justice.md/viewdoc.php diss.com. – Название с экрана. SouthWales, 1992–2001, J. Paediatr. зина Е.А., Жидкова О.Б., Шаба 48. http://sibac.info/index.php 14. Суханова Л.П. Оптимизация пе Child Health (2004) 40:139–43. лов Н.П. Прогнозирование состояния 49. Моісеєнко Р.О., Осташко С.І., ринатальной помощи как важнейший 26. Zeitlin J, Mohangoo A. European peri здоровья в катамнезе у детей, пере Чибісової І.В. [ред.]; упоряд. фактор сохранения здоровья населе natal health report: data from 2004 (2008). несших тяжелую перинатальную пато Ю. В. Давидова Збірник нормативних ния России: Автореф. дис. … дра 27. American Academy of Pediatrics. логию // Детская медицина Северо документів з питань реформування мед. наук. – К., 2010. – 45 с. Policy Statement: Levels of neonatal Запада. – 2010. – Т. 1. – С. 22–27. перинатальної допомоги в Україні К.: 15. Стратулат П.М. Региональная си care. Pediatrics. (2004); 114(5):1341–7. 37. Орел В.И., Иванов Д.О., Кузнецо ПП “Золоті ворота”, 2012. – 456 с.

Статья поступила в редакцию 28.08.2014

46 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

УДК:618.146008.6408:618.2 Ìåòîäè êîðåêö³¿ öåðâ³êàëüíî¿ íåäîñòàòíîñò³ ïðè áàãàòîïë³äí³é âàã³òíîñò³ (îãëÿä ë³òåðàòóðè)

Т.Г. Романенко, І.П. Мельничук Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Корекція істміко-цервікальної недостатності при бага- стації <37, <34, <32 та <28 тиж суттєво не відрізнялася серед топлідній вагітності потребує детального вивчення та обго- трьох груп – 1,7%; 5/290 [3]. При обговоренні даного досліджен; ворення, оскільки не всі методи корекції можуть бути ви- ня було виявлено, що підвищення дози прогестерону ніяк не користані. Недостатність прогестерону у вагітних з бага- впливає на скорочення кількості передчасних пологів, причому топлідною вагітністю, що настала внаслідок використання високі дози прогестерону, навіть натурального, мають побічну допоміжних репродуктивних технологій, може бути основ- дію, яка спостерігалась у вагітних третьої групи, – холестаз. ним патогенетичним напрямком корекції цервікальної не- Крім того, чистота цього дослідження могла ускладнитися мо; достатності. Хірургічний серкляж слід розглядати з обе- нохоріальними моноамніотичними двійнями. У результаті було режністю, враховуючи, що використання його при бага- визнано, що застосування прогестерону у вагітних двійнею з топлідній вагітності призводить до збільшення частоти пе- ІЦН для профілактики передчасних пологів не є виправданим редчасних пологів. Пролонгування терміну гестації при ба- [4–6]. Проте DeFranco зі співавторами та О’Брайєн простежили гатоплідній вагітності залежить від правильного вибору ме- ще одну закономірність, яка могла порушити чистоту цих тоду корекції цервікальної недостатності. досліджень, вона полягає в тому, що відповідь на прогестерон Ключові слова: істмікоцервікальна недостатність, бага варіює залежно від сонографічної довжини шийки матки, і що топлідна вагітність, акушерський пессарій, екстракорпо жінки із довжиною шийки <28 мм мали менш низький рівень ральне запліднення, прогестеронова недостатність. передчасних пологів та неонатальної смертності чи захворюва; ності, ніж жінки із довжиною шийки матки <25 мм [7–9]. езважаючи на те що зв’язок між дисфункцією вкороче; На противагу попереднім дослідженням і на користь дії Нної шийки матки та передчасним перериванням прогестерону при багатоплідній вагітності був опублікований вагітності був уперше описаний ще в 1658 році англійським R. González в 2009 році мета;аналіз, в який було включено два вченим L. Riverius, ефективна терапія для профілактики пе; дослідження в яких брали участь 738 жінок. Прогестерон у дозі редчасних пологів лише нещодавно стала доступною. Основ; 250 мг вводили вагітним внутрішньом’язово, починаючи з ними методами попередження та корекції істміко;цервікаль; 16–20 чи з 28 тиж до 35–37 тиж гестації. (Одне дослідження: ної недостатності (ІЦН) є застосування препаратів прогесте; 654 жінок; ВР – 0,75; 95% ДІ 0,57–0,97). Звісно, в порівнянні з рону, накладання шва на шийку матки та застосування первинними результатом не спостерігалося надто великої різних за модифікацією акушерських пристроїв (пессарій), різниці, проте встановлено непоганий позитивний ефект [10]. які механічно підтримують неспроможну шийку матки. Ще один мета;аналіз був опублікований в журналі J. Obstet. Прогестерон. За даними світової літератури, призначення Gynecol. в 2012 році автором Роберто Ромеро. Цей аналіз прогестерону у пацієнток групи високого ризику є досить ефек; свідчить про те, що введення мікронізованого натурального тивним (перш за все серед жінок, в анамнезі яких були поси; вагінального прогестерону жінкам із багатоплідними вагітнос; лання на передчасні пологи), що знижує ризик повторних пе; тями та сонографічно з вкороченою шийкою матки (<25 мм) редчасних пологів на 35%. Рівень доказовості – А, щоправда, це може знизити частоту передчасних пологів на 30% (RR – 0,70; стосується вагітностей одним плодом. А щодо багатоплідних 95% ДІ 0,34–1,44) та майже вдвічі скорочує пренатальну вагітностей, то тут є дуже суперечливі трактування ефектив; смертність (RR – 0,52; 95% ДІ 0,29–0,93) [11, 12]. Щоправда, ності цього методу. Наприклад у 90;х роках ХХ ст. було прове; слід зазначити, що спостереження здійснені на невеликому дене плацебо;контрольоване дослідження, в якому брали числі пацієнток і 30% зниження не може бути досягнуте через участь 600 жінок із двійнями, результати якого не підтвердили достовірного зниження частоти передчасних пологів в групі ÀÂ – âèñõ³äí³ ã³ëêè жінок, що отримували 17D;гідроксипрогестерону капронат. ìàòêîâèõ àðòåð³é Проблемою досліджень було те, що в них брали участь жінки з попередніми передчасними пологами; вплив прогестерону в AVCS – âàñêóëÿðíèé жінок з іншими факторами ризику (позитивним фетальним ïðîñò³ð ì³æ âèñõ³äíîþ фібринонектином, кровотеча і т.д.) не вивчався. òà íèçõ³äíîþ ã³ëêàìè У 2012 році В. Серра та співавтори опублікували результати ìàòêîâèõ àðòåð³é проведеного ними рандомізованого контрольованого подвійно; го сліпого багатоцентрового дослідження [1, 2]. Метою цього Ñ – êàðäèíàëüí³ дослідження було встановити вплив прогестерону для за; çâ’ÿçêè побігання передчасним пологам у вагітних двійнями із соно; графічно вкороченою шийкою матки. Дослідження проводили в DB – íèçõ³äí³ ã³ëêè 5 центрах Іспанії та включали 290 жінок. Довжина шийки за да; ìàòêîâèõ àðòåð³é ними УЗД складала 25 мм та менше. Вагітних розділили на три групи: перша – отримувала плацебо, друга – 200 мг прогестеро; Ð – ñåðêëÿæíèé øîâ ну, а третя – 400 мг прогестерону. Кінцевим пунктом досліджен; ня були передчасні пологи в термін <37 тиж гестації. Дослідни; Ìàë. 1. Ñõåìà íàêëàäàííÿ îáâ³äíîãî øâà íà øèéêó ìàòêè ки встановили, що кількість передчасних пологів при терміні ге; àáäîì³íàëüíèì äîñòóïîì

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 47 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

невеликі розміри вибірки. Тим не менш, показник неонатальної методу корекції ІЦН при багатоплідній вагітності не знижує, а, захворюваності / смертності був суттєвим, коли розмір вибірки навпаки, підвищує частоту передчасних пологів. На користь був вдвічі більшим (кількість новонароджених малюків була цього твердження свідчить опублікований в 2011 році в жур; удвічі більшою, ніж матерів, вагітних двійнею). Ще один мета; налі Obstetrics and Gynecologi International В. Berghella мета; аналіз, проведений тим же Р. Ромеро у 2012 р., був виконаний аналіз оцінки ефективності шийкового серкляжу у жінок з ба; по відношенню до трьох клінічних груп, які отримували ком; гатоплідною вагітністю. Цей аналіз показав підвищений ризик плексну терапію з призначенням прогестерону (22–28 тиж з передчасних пологів до 35 тиж гестаційного віку вагітності довжиною шийки матки 28 мм та менше; 22–25 тиж з пролабу; (ВР – 2,2; 95% ДІ 1,2–4,0) та тенденцію до більш високої пери; ванням плодового міхура за зовнішній зів шийки матки; вагітні натальної смертності (ВР – 2,7; 95% ДІ 0,83–8,5) [16]. з двійнями після екстракорпорального запліднення – ЕКЗ). І Щодо використання хірургічного серкляжу при ІЦН у відзначено, що пролонгувати вагітність удалося в усіх (!) вагітних з багатопліддям, то в керівних принципах ACOG з ко; пацієнток [13]. По відношенню до пренатальних результатів те; рекції ІЦН, йдеться про те, що: «Накладання шва на шийку рапії мікронізований прогестерон, за даними Р. Ромеро та матки не повинно використовуватись при багатоплідній співавторів, забезпечує додаткові переваги, в тому числі зни; вагітності, оскільки в такому випадку маніпуляції підвищують ження поширеності респіраторного дистресс;синдрому, часто; ризик передчасних пологів» [17, 18]. ту народження дітей з масою тіла менше 1500 г, скорочення су; У літературі наведено ще один хірургічний метод ко; марної неонатальної захворюваності та смертності [13]. рекції ІЦН – це накладання шва на шийку матки абдоміна; Отож, говорити про відсутність ефекту від прогестерону льним доступом, за допомогою лапароскопічного чи лапаро; як засобу профілактики передчасних пологів у вагітних з ба; томного доступу [19]. Звісно, що цей метод має дуже багато гатопліддям ще зарано. І не слід нехтувати той факт, що ба; недоліків та ризиків, пов’язаних з його використанням. Про; гатопліддя, особливо те, яке настало внаслідок використан; те його рекомендують лише тим жінкам, в яких дуже корот; ня допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), розви; ка вагінальна порція шийки матки, внаслідок перенесеної вається на фоні недостатності ендогенного прогестерону, і ампутації шийки матки чи глибокої конізації з приводу раку якщо в міру прогресування вагітності розвивається ще й шийки матки, вродженої короткої шийки матки чи взагалі її цервікальна недостатність, то відсутність прогестеронової відсутності [20–23]. Шов розташовують в аваскулярному підтримки може лише погіршити ситуацію. просторі між висхідною та низхідною гілками маткових ар; Хірургічний серкляж. Основним методом корекції ІЦН терій над кардинальними зв’язками (мал. 1–5). багато років був хірургічний метод – накладання шва на Цей метод є дуже складним у технічному плані та прихо; шийку матки (серкляж) за різними методиками. Проте цей вує багато інтраопераційних ускладнень: кровотеча з пара; метод має багато недоліків навіть для одноплідних вагітнос; метрія, випадкова перев’язка сечоводу чи судинного пучка, тей: інвазивність, необхідність анестезіологічного супрово; проте його рекомендують проводити ще до настання ду, ризик випадкового пошкодження пологових шляхів та вагітності [21, 24–27]. Крім того, є вкрай неприємним момен; плодового міхура, який пролабує в канал шийки матки, не; том, коли у жінки стається викидень, чи виникають вади роз; спроможність та прорізування швів [14]. витку плода, чи його антенатальна загибель. У таких випадках Не на користь застосування хірургічного серкляжу необхідно провести кесарів розтин, а за його неможливості – свідчить перший Кокранівський огляд, який об’єднав резуль; гістеротомію [28]. На скільки цей метод є ефективним, досте; тати чотирьох досліджень. До цих досліджень включено жінок менно не відомо через невелику кількість таких пацієнтів, а із факторами ризику щодо передчасних пологів та випадками тим паче, ще й з багатоплідною вагітністю. Мало кому з жінок, невиношування в анамнезі (n=1035) і не показало значного які перенесли таке грізне захворювання, як рак шийки матки, зниження передчасних пологів в терміні <37 тиж при викори; взагалі вдається зберегти матку як репродуктивний орган, а з станні серкляжу (ВР – 0,88; 95% ДІ 0,76–1,03). Об’єднали ще тих, кому це вдалося зробити, ще менше жінок наважаться на три дослідження, по яких проводили звітність на пролонгуван; вагітність. Але, як відомо, рак шийки матки в теперішній час ня вагітності до 32 тиж у зв’язку з використанням серкляжу значно «помолодшав» і ймовірність збільшення таких (n=388) і жоден не показав суттєвого зниження передчасних пацієнтів підвищується. І яким би не був цей метод малоефек; пологів до 32 тиж (ВР – 1,29; 95% ДІ 0,67–2,49) [15]. Щоправ; тивним, чи з великою кількістю недоліків та ускладнень, він да, другий Кокранівський огляд виявив дещо протилежні ре; залишається чи не єдиним для таких пацієнток. зультати. Але ці огляди і дослідження стосувалися лише Акушерський пессарій. Вигідна з усіх позицій альтерна; вагітностей одним плодом. А враховуючи ту особливість, що тива хірургічному серкляжу є використання розвантажу; при багатоплідній вагітності цервікальна недостатність розви; вального акушерського пессарію [29]. Це невеличкий пласти; вається дещо пізніше, то необхідність в її корекції виникає на ковий медичний пристрій, який вводять в піхву для підтрим; пізніших термінах, що, як відомо, є небажаним для хірургічно; ки матки в певному положенні. Основні складності, які зав; го серкляжу. Крім того, відомо, що застосування хірургічного жди супроводжували використання акушерського пессарію,

Ìàë. 2. Çàäí³é âèãëÿä Ìàë. 3. Çâ`ÿçóâàííÿ ³ Ìàë. 4. Íàñòóïíå Ìàë. 5. Çàäí³é âèãëÿä ìàòêè ìàòêè. Ðîçòàøóâàííÿ íòàêîðïîðàëüíîãî âóçëà çàêð³ïëåííÿ øîâêîâî¿ íèòêè ç ðîçòàøóâàííÿ ñåðêëÿæíîãî ñåðêëÿæíîãî øâà ç íàñòóïíèì ðîçòàøóâàííÿì íà âóçë³ øâà òà çàêð³ïëåíîãî ñåðêëÿæíîãî øâà øîâêîâîþ íèòêîþ

48 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

Ìàë. 6.1. Íåïåðôîðîâàíèé àêóøåðñüêèé Ìàë. 6.2. Ïåðôîðîâàíèé àêóøåðñüêèé Ìàë. 6.3. Çãèíàííÿ ïåññàð³þ ïåññàð³é Àðàá³í ïåññàð³é Àðàá³í. Òèï ASQ ïåðåä ââåäåííÿì – це їхня надмірна жорсткість, що може призвести до різних вивчали ефект силіконового пессарію, а не того жорсткого засо; ускладнень через здавлення тканин. Тим не менш, це не зава; бу, який доступний сьогодні в Україні. Одне із найперших мас; жало використовувати даний метод корекції у низки розви; штабних досліджень було проведено спеціалістами із Барсело; нутих країн, таких, як Німеччина та Франція (вже більше 30 ни на чолі з Марією Гойя. У ретроспективному відкритому ба; років), та країн колишнього СНД – Україна, Білорусія, Росія гатоцентровому рандомізованому дослідженні було вивчено (протягом 18 років) [30]. Проте з появою нових модифікова; ефективність акушерських пессаріїв у 385 жінок з короткою них, виготовлених із еластичного силікону пессаріїв Арабін, шийкою матки, для корекції ІЦН при термінах вагітності проблема жорсткості відпала сама собою (мал. 6.1, 6.2, 6.3). 22–23 тиж [28–38]. Були отримані достатньо переконливі ре; Уперше акушерський пессарій був розроблений ще в зультати: в групі пацієнток, у яких застосовували пессарій, 50;х роках ХХ ст. професором Арабін, але вони не знайшли зафіксовано лише 6% передчасних пологів, на противагу в кон; широкого застосування. Тоді в 70–80;х роках вже донька трольній групі цей показник наближався до 27%. Не менш професора, відома нині як Біргіт Арабін, продовжила значними є результати, отримані спеціалістами з Голландії в батьківську працю та перетворила його винахід на медичну ході короткого дослідження: за період 1992–2000 років у жінок, інновацію. У світі зараз використовують пессарії різних ви; вагітних трійнею, кількість передчасних пологів зменшилась з робників, але саме пессарії, розроблені лікарем Арабін, за ос; 40% до 18%. І цей результат безпосередньо пов’язаний з вико; танні 10 років отримали найбільше визнання завдяки ви; ристанням акушерських пессаріїв для корекції ІЦН. Отриманні сокій ефективності та комфортабельності для жінок, а також дані переконливо доводять, що сучасні акушерські силіконові простоті їхнього використання [31]. пессарії можуть повноцінно замінити хірургічну корекцію ІЦН. Механізм дії цервікальних акушерських пессаріїв поля; Ще одним позитивним моментом у використанні силіко; гає в їхній механічній здатності згинати шийку матки назад, нових пессаріїв Арабін є можливість застосування методу в не тільки дещо подовжуючи її, але й також змінюючи кут амбулаторних умовах, відсутність необхідності в між шийкою та маткою. Це сприяє не тільки зміцненню ка; госпіталізації, безболісність та простота використання мето; налу шийки матки, але й зменшує контакт оболонок з ду, відсутність необхідності в анестезіологічному супроводі, піхвою, таким чином зберігаючи їхню цілість [28, 32, 33]. зниження ризику інфікування та травматизації в пологах, а Дослідження ефективності акушерських пессаріїв в якості також економічна доцільність [39]. стратегії для групи жінок з високим ризиком передчасних по; Моделі акушерських пессаріїв Арабін мають форму чаші логів проводили в основному за кордоном [28, 34, 35]. (мал. 6.1) та призначені для підтримки шийки матки у Більшість опублікованих досліджень є ретроспективними чи вагітних з: додатковими скаргами на болючий тиск «на низ» дослідженнями випадок – контроль, їхні результати свідчать, в положенні стоячи чи при ходьбі; у вагітних, які підлягають що пессарій можна використовувати в якості ефективного засо; фізичним навантаженням (яким, наприклад, доводиться сто; бу профілактики передчасних пологів у пацієнток з групи ризи; яти протягом тривалого часу); з підвищеним внутрішньо; ку [36, 37]. Слід зазначити, що в усіх випадках (дослідженнях) матковим тиском (наприклад, при багаторазових та бага; Таблиця Ïðèíöèïè ï³äáîðó ïåññàð³¿â çàëåæíî â³ä êë³í³÷íî¿ ñèòóàö³¿ Верхній діаметр Нижній діаметр Висота пессарію, мм Клінічна ситуація , що включає пессарію, мм пессарію, мм сонографію 32 35 65 70 17 21 25 30 Коротка шийка, ІІ триместр, одноплідна u u u вагітність, не було конізації, перші пологи Коротка шийка, ІІ триместр, одноплідна u u u вагітність, не було конізації, наступні пологи Коротка шийка, ІІ триместр, одноплідна u u u вагітність, була конізація, перші пологи Коротка шийка, ІІ триместр, одноплідна u u u вагітність, була конізація, наступні пологи Коротка шийка, ІІ триместр, багатоплідна u u u вагітність, не було конізації, перші пологи Коротка шийка, ІІ триместр, багатоплідна u u u вагітність, не було конізації, наступні пологи Коротка шийка, ІІ триместр, багатоплідна u u u вагітність, була конізація, перші пологи Коротка шийка, ІІ триместр, багатоплідна u u u вагітність, була конізація, наступні пологи

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 49 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

топлідних вагітностях); при виявленні під час УЗД ознак не; які виявляють групи ризику з невиношування вагітності на спроможності шийки матки. більш ранніх термінах [30]. Рання діагностика та раннє вве; Серед факторів ризику враховують неодноразові перери; дення пессарію забезпечує в дослідженнях підвищення вання вагітності на пізніх термінах, багатоплідні вагітності ефективності методу до 97%. Отож пессарій встановлюють чи багатоводдя, передчасні пологи в анамнезі, вагітність, яка відразу після встановлення діагнозу, можливо, навіть під час відбулася внаслідок ДРТ. УЗД. Що стосується терміну видалення пессарію, то при од; Перфорована модель пессарію (тип ASQ) (мал. 6.2) за; ноплідних вагітностях рекомендують це зробити при дося; безпечує кращий відтік рідини (виділень) при підвищеній гненні терміну 37 тиж. А при багатоплідній вагітності мо; вагінальній секреції та є бажанішою у вагітних. Результати жуть бути деякі особливості, наприклад, при моноамніот; досліджень свідчать, що використання перфорованого пес; ичній двійні згідно з протоколом МОЗ України № 977 від сарію не призводить до збільшення частоти виникнення 27.12.2011, розродження рекомендують проводити шляхом інфекції та хоріонамніоніту. Такі моделі акушерських пес; операції кесарева розтину в терміні вагітності 32 тиж після саріїв відрізняються за їх зовнішнім та внутрішнім діамет; проведеної профілактики РДС. Відповідно і пессарій слід ром. Більш високі моделі краще використовувати при більш видаляти в 32 тиж напередодні операції. Згідно зі світовими серйозних станах. Подібно всім силіконовим пессаріям вони рекомендаціями, оптимальний гестаційний вік для планово; є більш пружні, їх також можна зігнути і таким чином без; го розродження двієнь є 36–37 тиж вагітності. Відповідно болісно ввести в піхву (мал. 6.3). Кожен пессарій підбирають при багатоплідних вагітностях видалення пессарію слід про; індивідуально згідно з клінічною ситуацією (таблиця). водити в терміні вагітності 36 тиж [42]. Установка акушерського пессарію Арабін здійснюється Щодо профілактики передчасних пологів, то вона поля; після попередньої нормалізації біоценозу піхви (за показання; гає перш за все в правильній тактиці ведення таких ми) з наступним бактеріологічним дослідженням. Для того щоб вагітних. Звісно, що жінки з багатоплідними вагітностями і перевірити правильність та ефективність проведеної процеду; з групи ризику щодо передчасних пологів повинні спос; ри, необхідно провести ультразвукове сканування (мал. 7, 8). терігатися в жіночій консультації III рівня надання допомо; На мал. 7 наведена ехограма вкороченої шийки матки, на ги. Запобігання передчасним пологам передбачає досягнен; яку спочатку накладено обвівний шов на рівні зовнішнього ня поєднання оптимальних показників здоров’я матері – вічка, а потім у середину піхви встановлено пессарій Арабін, плода, дитини та подальшого життя дорослої людини. Роз; причому пессарій не насунуто вузькою частиною на шийку роблення та впровадження громадської та професійної матки (як того вимагає методологія виробника), а вкладено політики, програм громадської освіти і в першу чергу серед «догори ногами» на кшталт протизаплідного ковпачка. вагітних, впровадження політики зі зниження ризику бага; Відповідно, цей пессарій лежить в піхві окремо від шийки топлідних вагітностей – це стосується передусім програм матки, жодним чином не запобігаючи її розкриттю, натомість репродуктивних технологій. Запровадження такої програми подразнює слизову оболонку та спричиняє надмірні дало непоганий результат в Європі, Австрії та в США. На; вагінальні виділення. На поперечному зрізі (мал. 7) (ліворуч) приклад, у США в 1998 році значно зріс рівень 3 та 4 плодів та на мал. 8 можна побачити позначений стрілочками у виг; (завдяки використанню програм ДРТ), це в свою чергу при; ляді рук перегорнутий пессарій Арабін та позаду нього попе; звело до підвищення рівня передчасних пологів та перина; речний розтин розкритої шийки матки з опущеними вздовж тальної захворюваності, смертності і малюкової захворюва; каналу шийки матки навколоплідними оболонками з оплодо; ності. Така політика в репродуктивній галузі обмежила вою рідиною [40]. До помилок, які трапляються під час вико; кількість підсаджених ембріонів, що призвело до зниження ристання акушерських пессаріїв Арабін, ще можна віднести кількості багатоплідних вагітностей (за період 1996–2003 такі, як санація піхви альдегідумісними речовинами, які по; років на 50%) та передчасних пологів [43]. шкоджують структуру пессарію, коли, натомість, можна вико; Загальне зниження репродуктивного здоров’я та здоров’я ристовувати препарати на основі хлору (хлоргексидину), са; населення в цілому потребує здійснення заходів з охоронни здо; нація специфічними препаратами, які використовуть на ос; ров’я вагітних на рівні державних та соціальних програм та в нові бактеріоскопічного мазка на флору, що було взято лише першу чергу виконання цих програм як вагітною, так і установа; «з однієї точки» [41]. ми, в яких вони працюють. Це надання вихідних днів працюю; Окреме питання про терміни встановлення пессарію та чим вагітним для візитів в жіночу консультацію, звільнення від його видалення у багатоплідних вагітних. Зазвичай на основі нічних чергувань, забезпечення переведення вагітної на роботу з результатів трансвагінальної ехографії більшість авторів ре; полегшеними умовами праці, захист від професійних шкідливо; комендують виконувати це на термінах 22 тиж та пізніше стей та у разі необхідності повна оплата листка непрацездат; [28, 35]. Але діагноз можна встановити й раніше, про що ності. Результати впровадження цієї політики були продемон; свідчать дані клінічних досліджень вітчизняних акушерів, стровані в дослідженні EUROPOP та засвідчили, що ризик пе;

Ìàë. 7. Ïîïåðå÷íèé (ë³âîðó÷) òà ïîâçäîâæí³é çð³çè Ìàë. 8. Ñòð³ëî÷êàìè ïîêàçàíî ïåññàð³é, âêîðî÷åíî¿ øèéêè ìàòêè ç³ øâîì òà ïåðåãîðíóòèì ïåñ- ùî ëåæèòü ó ï³õâ³ îêðåìî â³ä øèéêè ìàòêè ñàð³ºì Àðàá³í îêðåìî â³ä øèéêè

50 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

редчасних пологів був вищим на 33% у тих вагітних, які працю; знижують концентрацію прозапальних цитокинів, що теоре; вали більше 42 год на тиждень, та на 26% у жінок, які працюва; тично може знизити ризик передчасних пологів. Дослідження ли стоячи більше 6 год протягом робочого дня. Проспективне з вивчення цього питання були проведенні в популяції жінок дослідження в Гватемалі також виявило, що робота вагітної в з адекватним рівнем харчування та низьким популяційним позі стоячи підвищує ризик передчасних пологів на 56%. Схоже рівнем передчасних пологів. Рандомізоване дослідження з дослідження, яке було проведене в Північній Кароліні (США), впливу додаткового призначення омега;3;поліненасичених також продемонструвало зв’язок підвищення ризику передчас; жирних кислот продемонструвало зниження частоти перед; них пологів і робочої позиції стоячи, а також підвищення ризи; часних пологів на 50% [43, 44]. Також жінки з низьким рівнем ку передчасних пологів на 50% серед вагітних, які працюють заліза, фолієвої кислоти та цинку мають підвищений ризик ви; вночі, в порівнянні з жінками, які працювали тільки вдень [43]. никнення ІЦН та передчасних пологів у порівнянні з жінками, Відомо, що деякі компоненти харчування мають вплив на в яких ці показники перебувають в межах норми [45, 46]. патофізіологічні процеси та недопостачання цих мікро; Таким чином, питання про вибір профілактичних за; нутрієнтів є ризиком виникнення спонтанних передчасних ходів на сьогоднішній день є достатньо дискусійним та по; пологів. Наприклад, омега;3;поліненасичені жирні кислоти требує детального вивчення.

Методы коррекции цервикальной недостаточности Correction cervical при многоплодной беременности insufficiency in multiple pregnancies (обзор литературы) (review) Т.Г. Романенко, И.П. Мельничук T.G. Romanenko, I.P. Melnichuk

Коррекция истмико;цервикальной недостаточности при много; Correction cervical insufficiency in multiple pregnancies requires плодной беременности требует тщательного изучения и обсужде; careful study and discussion, as not all methods of correction can ния, так как не все методы коррекции могут быть использованы. be used. Deficiency of progesterone in a multiple pregnancy, Недостаточность прогестерона у женщин с многоплодной беремен; resulting from the use of assisted reproductive technologies, can ностью, наступившей в результате использования вспомогатель; be the basis of correction cervical insufficiency. Surgical cerclage ных репродуктивных технологий, может лежать в основе коррек; should be viewed with caution, given that its use during a multi; ции цервикальной недостаточности. Хирургический серкляж сле; ple pregnancy leads to increased frequency of premature birth. дует рассматривать с осторожностью, учитывая, что его использо; The prolongation of gestational age in multiple pregnancies, вание во время многоплодной беременности приводит к увеличе; depends on the correct choice of the method of correction of cer; нию частоты преждевременных родов. Пролонгирование гестаци; vical insufficiency. онного срока при многоплодной беременности зависит от правиль; ного выбора метода коррекции цервикальной недостаточности. Ключевые слова: истмикоцервикальная недостаточность, мно Key words: cervical insufficiency, multiple pregnancy, obstetric pessary, гоплодная беременность, акушерский пессарий, экстракорпораль in vitro fertilization, progesterona failure. ное оплодотворение, прогестероновая недостаточность.

Сведения об авторах

Романенко Тамара Григорьевна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шу; пика МЗ Украины, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: [email protected] Мельничук Ирина Петровна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупи; ка МЗ Украины, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et hydroxyprogesterone caproate in the analysis from a randomized, double жінок, яким загрожують передчасні al. PREGNANT Trial. Vaginal progesterone prevention of prematurity in twin preg blind, placebocontrolled trial. Ultra пологи. Коментар БРЗ (остання ре reduces the rate of preterm birth in nancy. Obstet Gynecol. sound Obstet Gynecol. 2007 дакція: 1 грудня 2009 р.). Бібліотека women with a sonographic short cervix: a 1980;56:692–695. Oct;30(5):697–705. репродуктивного здоров’я ВООЗ; multicenter, randomized, doubleblind, 5. Hauth JC, Gilstrap LC, 3rd, 8. O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, Женева: Всесвітня організація охо placebocontrolled trial. Ultrasound Brekken AL, Hauth JM. The effect of 17 Hall DR, Defranco EA, Fusey S, et al. рони здоров’я. Obstet Gynecol. 2011;38:18–31. alphahydroxyprogesterone caproate on Progesterone vaginal gel for the reduc 11. Romero R, Nicolaides K, Conde 2. Hassan SS, Romero R, Berry SM, pregnancy outcome in an activeduty tion of recurrent preterm birth: primary Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC, military population. Am J Obstet results from a randomized, double Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone Wolfe HM. Patients with an ultrasono Gynecol. 1983;146:187–190. blind, placebocontrolled trial.Ultra in women with an asymptomatic sono graphic cervical length < or = 15 mm 6. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, sound Obstet Gynecol. 2007 graphic short cervix in the midtrimester have nearly a 50% risk of early sponta et al. National Institute of Child Health Oct;30(5):687–96. decreases preterm delivery and neona neous preterm delivery. Am J Obstet and Human Development MaternalFetal 9. Defranco EA, O’Brien JM, Adair CD, et tal morbidity: a systematic review and Gynecol. 2000;182:1458–67. Medicine Units Network, authors. A trial al. Vaginal progesterone is associated metaanalysis of individual patient 3. Serra V, Perales A, Meseguer J, of 17 alphahydroxyprogesterone with a decrease in risk for early preterm data. Am J Obstet Gynecol. 2012 Parrilla J, Lara C, Bellver J, et al. caproate to prevent prematurity in birth and improved neonatal outcome in Feb;206(2):124, e1–19. Increased doses of vaginal proges twins. N Engl J Med. 2007;357:454–461. women with a short cervix: a secondary 12. Romero R, Mazor M, Gomez R, terone for the prevention of preterm 7. Defranco EA, O’Brien JM, Adair CD, analysis from a randomized, double Gonzalez R, Galasso M, Cotton D. birth in twin pregnancies: a randomised Lewis DF, Hall DR, Fusey S, et al. blind, placebocontrolled trial. Ultrasound Cervix, incompetence and premature controlled doubleblind multicentre Vaginal progesterone is associated with Obstet Gynecol. 2007;30:697–705. labor. The Fetus. 1993;3:1–10. trial.Bjog. 2012 Aug 13. a decrease in risk for early preterm birth 10. Gonzбlez R Пренатальне призна 13. Маклецова С.А, Аліїв І.А., Сімо 4. HartikainenSorri AL, Kauppila A, and improved neonatal outcome in чення прогестерону для попере новська Х.Ю. та ін.. Доказова меди Tuimala R. Inefficacy of 17 alpha women with a short cervix: a secondary дження передчасних пологів серед цина мікронізованого прогестерону в

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 51 ISSN 1992;5921 ËÅÊÖÈÈ È ÎÁÇÎÐÛ

конференціях // Журнал Status abdominal cerclage. Obstet Gynecol 32. Цервікальний пессарій у вагітних 40. Goldenberg RL, Iams JD, Das A, et Praesens, М., 2013. – 20 с. Clin North Am. 2004;31:497–504. жінок з короткою шийкою матки. Ог al. The Preterm Prediction Study: 14. Корява Т.Ф., Яцкив Ю.Ф., Шко 23. Novy MJ. Transabdominal cervi ляд літератури // «З турботою про sequential cervical length and fetal ла Л.І., Чхетіані М.Б.. Досвід застосу coisthmic cerclage for the management жінку», №9 (48), Київ, 2013. fibronectin testing for the prediction of вання акушерського розвантажуваль of repetitive abortion and premature 33. Becher N, Waldorf KA, Hein M, spontaneous preterm birth. National ного пессарію у вагітних з істміко delivery. Am J Obstet Gyne Uldbjerg N. The cervical mucus plug: Institute of Child Health and Human цервікальною недостатністю. Ма col. 1982;143:44–54. structured review of the literature. Acta Development MaternalFetal Medicine теріали XII Всеросійського наукового 24. Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Obstetricia et Gynecologica Scandi Units Network. Am J Obstet форуму «Мати і дитина». – Москва, Transabdominal cerclage: a laparo navica. 2009;88(5):502–513. Gynecol. 2000;182:636–643. 27–30 вересня, 2011. – С. 98. scopic approach. Obstet Gyne 34. Domin C.M., Smith E.J., Terplan M. 41. Аполіхіна І.А., Сакварідзе Н.Ю. 15. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. col.1998;91:855–856. Transvaginal ultrasonographic meas Вагінальні пессарії: за та проти. XVIII Cervical stitch (cerclage) for preventing 25. Cammarano CL, Herron MA, urement of cervical length as a predic Всеросійський науковий форум «Ма pregnancy loss in women.Cochrane Parer JT. Validity of indications for tor of preterm birght: a systematic ти й дитина», Москва, 25–28.09.2012 Database of Systematic Reviews. 2003. transabdominal cervicoisthmic cerclage review with metaanalisys. Ultrasound //Ефективна фармакотерапія. – 16. Berghella V, Rafael TJ, for cervical incompetence. Am J Obstet Q. – 2010. – № 26. – Р.241248. 2013. – № 1. – С. 50–54. Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Gynecol. 1995;172:1871–1875. 35. Goya M., Pratcorona L., Merced C. 42. Наказ МОЗ України № 977 від Cerclage for short cervix on ultrasonog 26. Herron MA, Parer JT. Et al. Cervical pessary in pregnant 27.12.2011 «Про внесення змін до raphy in women with singleton gesta Transabdominal cerclage for fetal women with a short cervix (PECEP):an наказу МОЗ України від 15.12.2003 tions and previous preterm birth: a wastage due to cervical incompe openlabel randomized controlled trial року № 582 «Про затвердження metaanalysis. Obstetrics and tence. Obstet Gyne // www.thelancet.com Published online клінічних протоколів з акушерської та Gynecology.2011;117(3):663–671. col. 1988;71:865–868. April 3, 2012. гінекологічної допомоги». 17. ACOG Practice Bulletin: Multiple 27. Mahran M. Transabdominal cervical 36. Acharya G, Eschler B, Grшberg M, 43. Матвієнко Ірина. Втручання по gestation: complicated twin, triplet and cerclage during pregnancy. A modified et al. Noninvasive cerclage for the зниженню частоти та наслідків пе highorder multifetal pregnancy. technique. Obstet Gyne management of cervical incompetence: редчасних пологів: первинний, вто Obstet Gynecol 2004; 104: р. 869. col.1978;52:502–506. a prospective study. Arch Gynecol ринний та третинний рівні. Цикл «Пе 18. ACOG Committee Opinion: 28. Abenhaim HA, Tulandi T. Cervical Obstet. 2006;273:283–287. редчасні пологи». Частина 3 //З тур Multifetal pregnancy reduction. Obstet insufficiency: reevaluating the prophy 37. Ting YH, Lao TT, Law LW, et al. ботою про жінку, № 4 (25) травень – Gynecol 2007; 109: 1511–5. lactic cervical cerclage. J Matern Fetal Arabin cerclage pessary in the manage червень, 2011. – С.2630. 19. Whittle WL, Singh SS, Allen L, et al. Neonatal Med. 2009;22:510–516. ment of cervical insufficiency. J Matern 44. Secher NJ. Does fish oil prevent Laparoscopic cervicoisthmic cerclage: 29. Arabin B., Halbesma JR, Vork F et Fetal Neonatal Med. 2012 Aug 22. preterm birth? J Perinat Med. 2007;35 surgical technique and obstetric out al. Is treatment with vaginal pessaries 38. Goya M, Pratcorona L, Merced C, (suppl 1):S25–S27. comes. Am J Obstet an option in patients with a sonograph et al. Pesario Cervical para Evitar 45. Матвієнко І. Епідеміологія та при Gynecol. 2009;201:364.e 1–364.e7. ically detected short cervix? J. Perinat. Prematuridad (PECEP) Trial Group., чини передчасних пологів: ситу 20. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treat Med. 2003. – №31. – Р. 122–133. authors Cervical pessary in pregnant аційний аналіз. Цикл «Передчасні по ment for a short cervix: the cervical pes 30. Царегородцева М.В., Дикке Г.Б. women with a short cervix (PECEP): an логи». Частина 1 // З турботою про sary. Semin Perinatol.2009;33:338–342. Пластичний підхід. Акушерські пес openlabel randomised controlled жінку, № 2 (23), березень, 2011. – 21. Benson RC, Durfee RB. сарії в профілактиці не виношування trial. Lancet. 2012;379:1800–1806. С. 22–26. Transabdominal cervico uterine cer вагітності. Status Praesens, №3 39. Дикке Галина. Профілактика 46. Bukowski R, Malone FD, Porter FT, clage during pregnancy for the treat 08/2012 – Москва. втрати вагітності та передчасних по et al. Preconceptional folate supple ment of cervical incompetency. Obstet 31. Сакварелідзе Н.Ю. Пессарії док логів у жінок з групи ризику //«З тур mentation and the risk of spontaneous Gynaecol. 1965;25:145–155. тора Арабін // Мед.вісник, № 15 ботою про жінку», № 2 (50) березень, preterm birth: a cohort study. Plos 22. AlFadhli R, Tulandi T. Laparoscopic (628), М., травень 2013. 2014. – С. 28–31. Med. 2009.

Статья поступила в редакцию 01.07.2014

52 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

УДК: 618.179+512.621 Îâàðèàëüíûé ðåçåðâ ãëàçàìè ïðàêòèêóþùåãî âðà÷à

П.Н. Веропотвелян1, И.В. Гужевская2, Н.П. Веропотвелян1, И.С. Цехмистренко3, И.В. Бабашинская4 1«Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог 2Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев 3Перинатальный центр, г. Киев 4Городской клинический родильный дом № 1, г. Кривой Рог

В статье представлены данные, которые отражают растущий в R. Fanchin и соавторы, D. Mendes Lozano [2, 3] сообщают, научных кругах и в среде практикующих врачей интерес к оп- что целенаправленная регуляция овуляторной функции и со; ределению овариального резерва, что является попыткой хранение состояния фолликулярного резерва являются важны; оценки индивидуального биологического возраста яичников. ми предпосылками для обеспечения фолликулогенеза в естест; Рассмотрены различные факторы экзогенного и эндогенного венных циклах. J. Chheek (2012) [4] считает, что овариальный характера, приводящие к преждевременному истощению резерв отражает количество находящихся в яичниках фоллику; яичников. Изучение патофизиологических механизмов дан- лов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от ной патологии позволит совершенствовать диагностические физиологических и патофизиологических факторов, Следова; методы и прогнозировать методы реализации фертильности. тельно, овариальный резерв является важной составляющей ре; Ключевые слова: маркеры оценки овариального резерва, фер продуктивного потенциала женщины [5, 9]. тильности. Физиологические факторы, вариальный резерв занимает одно из ведущих мест среди определяющие овариальный резерв Опроблем современной гинекологии, потому изучение вра; К физиологическим факторам, определяющим овариаль; чами;гинекологами значения яичникового резерва всегда явля; ный резерв, относится в первую очередь количество приморди; ется актуальным. Научные исследования последних лет убеди; альных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в тельно демонстрируют роль овариального резерва в процессе яичниках девочки к моменту становления менструальной функ; фолликулогенеза. ции. Проведенные исследования (M.A. Faddy, 1985) свидетель; D. Kyron и соавторы [7] в своей работе продемонстрирова; ствуют, что в норме это количество составляет 270 000–470 000 ли, что понятие «овариальный резерв» и «бедный овариальный фолликулов. До настоящего времени не ясно, может ли изна; ответ», несмотря на широкое употребление в различных публи; чально уменьшенное количество примордиальных фолликулов кациях, сформулированы недостаточно четко и ясно. ESHRE определять резерв женщины, но тем не менее описаны случаи working on Poor Ovarion Response Definition [6] в июле 2011 г. ранней гипергонадотропной недостаточности яичников с харак; введено понятие «плохой ответ яичников на стимуляцию яич; терным уменьшением примордиального пула и первичной аме; ников», одним из критериев является сниженный яичниковый нореей, что свидетельствует о наличии выраженной овариаль; резерв (рис. 1). ной дисгенезии, или синдроме Шерешевского–Тернера. V. Sander и соавторы в своих исследованиях установили от; С точки зрения практического врача известно, что с каждым рицательное воздействие андрогенов, которое приводит к фор; менструальным циклом общее количество фолликулов умень; мированию ановуляторных циклов и низкому качеству яйцек; шается и при исчезновении последних наступает менопауза, что летки, что характерно для пациенток с гиперандрогенией при подтверждается исследованиями, проведенными еще в 1987 г. синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) [1]. S.J. Richardson. Выполненные в последние годы исследования Как указывают Т. Назарова, Н. Мишиева [5], под овариаль; M. Do’lleman и соавторов (2013) [14] свидетельствуют, что час; ным резервом понимают функциональный резерв яичника, ко; тота элиминации фолликулов удваивается, когда примордиаль; торый определяет способность последнего к развитию здорово; ный пул сокращается до 25 000 фолликулов, что в норме соот; го фолликула с полноценной яйцеклеткой. По мнению S. Broer ветствует возрасту 37,5–38 лет. Этот возраст определяется как и соавторов [8], данный показатель отражает величину фолли; критический, после которого овариальный резерв резко снижа; кулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооци; ется (Faddy M.A., 1985). Как отмечалось ранее, подтверждается тов, снижающихся с возрастом и определяющих состояние реп; тот факт, что важнейшим физиологическим фактором, опреде; родуктивной функции пациенток. ляющим овариальный резерв, является возраст пациентки. Но в

Ðèñ. 1. Íîðìàëüíûé îâàðèàëüíûé ðåçåðâ (ñëåâà) è ñíèæåííûé îâàðèàëüíûé ðåçåðâ (ñïðàâà) íà ÒÂ-ÓÇÈ

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 53 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

то же время существуют значительные индивидуальные особен; ности во времени наступления менархе (10–16 лет), времени на; ступления менопаузы (45–55 лет), которые могут определять индивидуальный биологический возраст женщины. Целесообразно отметить, что наличие менструальной и ову; ляторной функции не отражает репродуктивный потенциал женщины. Исследования показали, что средний возраст жен; щин в последних родах без применения контрацептивных средств составляет 41–43 года согласно Practice Commintee of the American Society for Reproductive Medicine (2008) [10], тогда как овуляторная функция, измеренная концентрациями эстра; диола и прогестерона, остается в пределах нормы до 45 лет, и средний возраст менопаузы составляет около 50 лет, об этом важно помнить – это касается каждого практического врача. Аналогичный поход практического врача;гинеколога дол; жен быть использован для других факторов риска органов реп; родуктивной системы, периода менструальной дисфункции и от генетической предрасположенности или приобретенных факто; Ðèñ. 2. Ãîðìîíàëüíûé è ïàðàêðèííûé êîíòðîëü ров. N. Cleicher и соавторы (2009 г.), M. De Vos (2010) [11, 12] ôîëëèêóëîãåíåçà отмечают, что численные и структурные хромосомные аббера; ции и, кроме того, мутации или изменчивость в конкретных ге; – аутоиммунную агрессию против антигенов яичника (что нах, например, количество повторов GGG в гене FMR могут характеризует частое присутствие антиовариальных антител быть причастны к снижению резерва яичников. В этом плане при ПИЯ); практический врач должен помнить, что также определена роль – энзиматические дефекты (галактоземия, дефекты фермен; аутоиммунных факторов преждевременной недостаточности тов синтеза половых стероидов холестероловой десмолазы, 17D; яичников – антиовариальных антител. гидролазы, ароматозных ферментов, дефекты рецепторов к ФСГ); Как сообщает А. Гаспаров и соавторы [9], в последние годы – состояния после перенесенной химиотерапии и лучевого одной из причин снижения овариального резерва является ау; лечения различных опухолевых заболеваний. тоиммунный оофорит. Однако несмотря на выраженные изменения репродуктив; При этом в первую очередь происходит мононуклеарная ин; ной функции, неоднократно были описаны случаи наличия у фильтрация тека;клеток антральных фолликулов с последующим пациенток с ПИЯ периодической овуляции и даже наступления замещением лимфоцитами, поражения гранулезных клеток не беременности. Безусловно, несомненную помощь в ранней диа; происходит. Наличие у пациентки специального механизма, пре; гностике ПИЯ и пограничных состояний, которые могут приве; пятствующего рождению детей в середине пятой декады жизни сти к этой патологии, и, кроме того, для своевременного распо; женщины, позволило D. Keffe (1998) утверждать о наличии меха; знавания женщин с возможным восстановлением репродуктив; низма так называемого репродуктивного альтруизма. Автор счита; ной функции, должны оказать тесты, определяющие овариаль; ет, что раннее выключение возможности к зачатию позволяет бо; ный резерв. лее долгое время заботиться об уже рожденных детях, что увели; Наиболее ранним маркером в прогностическом плане сни; чивает их адаптационные возможности. При этом достаточно дол; жения овариального резерва считается антимюллеров гормон го сохраняется протективное действие на кардиоваскулярную си; (АМГ), а также количество антральных фолликулов на 3;й день стему половых стероидов и в первую очередь эстрогенов. Данный менструального цикла, диагностированное с помощью ультра; репродуктивный механизм изучается, но еще недостаточно изучен звукового исследования (УЗИ). T. Freour и соавторы (2012) и включает в себя характеристики овариального резерва [5]. [15] информируют, что такие маркеры овариального резерва, как ФСГ, эстрадиол, ингибин В, менее информативны, посколь; Патофизиологические факторы, ку реагируют в более позднем периоде. Для практического вра; определяющие овариальный резерв ча очень важно, как можно быстрее установить диагноз пациент; Кроме физиологических факторов, на овариальный резерв кам репродуктивного возраста, особенно до 35 лет, страдающих влияют различные патологические состояния, к которым относят; аменореей более 6 мес. Клиническая картина у пациенток с ся перенесенные и существующие заболевания, интоксикации и ПИЯ: менархе наступает своевременно, менструальная и репро; различные ятрогенные воздействия (оперативные вмешательства, дуктивная функция, как правило, в большинстве случаев не на; химиотерапия и радиационное облучение органов малого таза). рушены в течение 10–15 лет. Заболевание начинается либо с К тяжелой степени снижения овариального резерва можно аменореей, либо с олигоменореей. отнести так называемое преждевременное истощение яичников В психологическом аспекте пациентки угнетенные – в гла; (ПИЯ). Примерно у 1% женского населения в возрасте до 40 лет зах «тревога и печаль». Анализ отобранных нами пациенток: ге; наблюдается ПИЯ, которое приводит к репродуктивным проб; неалогические наблюдения показали, что 69 из 179 (38,9%) жен; лемам, ранним симптомам менопаузы и тяжелым соматическим щин, у которых морфограмма не была нарушена, родственницы заболеваниям. Данная патология клинически проявляется аме; первой и второй степени родства, у них диагностировали ди; нореей, низким уровнем в плазме крови эстрогенов и повышен; сфункцию менструального цикла: аменорею, олигоменорею, ными уровнями гипофизарных гонадотропинов, в первую оче; ранние (9 лет) и поздние (16–17 лет) менархе и сравнительно редь фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ). A La Marko часто ранний климакс (37–41 год). Такие данные свидетельст; и соавторы (2010) считают, что у пациенток моложе 40 лет и при вуют об отягощенной родословной концентрации генов, ответ; двух исследованиях ФСГ более 40 МЕ/л и при отсутствии мен; ственных за проявления патологического состояния. Возможно, струаций в течение 4 мес устанавливают диагноз ПИЯ. M. Jin и на фоне неполноценного генома, любые экзогенные воздей; соавторы [19] к основным причинам развития ПИЯ относят: ствия (инфекция и интоксикация, стрессы и другие) могут спо; – наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно собствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников. связана с синдромом Шерешевского–Тернера или мозаициз; E. Utkin и соавторы (2012) отмечают, что воспалительные мом по данному синдрому; заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выражен;

54 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

ным склерозом тканей с нарушением питания фолликулярного ального резерва может позволить с максимальной точностью аппарата, должны значительно снизить овариальный резерв. прогнозировать дальнейшую менструальную и репродуктив; Следующим фактором, снижающими овариальный резерв, яв; ную функции у пациенток, перенесших лечение по поводу онко; ляются интоксикации, вызываемые различными химическими логического заболевания. веществами, которые используются в промышленности и сель; C. Atabekoglu и соавторы (2012) [26] отмечают, что боль; ском хозяйстве в качестве пептидов, гербицидов, растворителей шую роль в уменьшении овариального резерва играют хирурги; и, кроме того, воздействие различных отходов промышленности ческие вмешательства на органах малого таза, даже если они вы; – тяжелых металлов и продуктов химического синтеза. полнены не на яичниках – при проведении эмболизации маточ; Согласно результатам многочисленных исследований, ус; ных сосудов по поводу симптомной миомы матки, а также гис; тановлено, что многие из перечисленных выше веществ могут терэктомии, которые приводят к снижению показателей овари; значительно влиять на работу репродуктивной системы, дей; ального резерва. ствуя как аналоги эстрогенов и связываясь с их рецепторами. Множество исследователей – Q. Nargund и соавторы (1996), Многие из них также обладают способностью к биотрансфор; H. Celik и соавторы (2012), R. Raffi и соавторы, S. Suksompong и мации, т.е. имеют возможность приобретать биологическую соавторы (2012) [27–30] отмечают, что у пациенток, обратив; активность только в организме человека, что затрудняет их как шихся по поводу бесплодного брака, часто регистрируют в про; вредных агентов (Seawright A., 1995). Как отмечают Т. Наза; шлом перенесенные полостные операции. Эти вмешательства ренко, Н. Мишева [5], доказательным, классическим приме; могут быть и сами причиной бесплодия, например, вследствие ром токсического воздействия на репродуктивную систему яв; спаечного процесса в малом тазу после перенесенной аппендэк; ляется действие дихлордифенилтрихлорэтана и диэтилстиль; томии, и быть попыткой лечебного воздействия, например, ког; бэстрола. Оба вещества выступают в виде химических анало; да выполняют восстановление проходимости маточных труб с гов эстрогенов и могут вызывать значительные изменения в помощью разделения спаек, микрохирургическая пластика репродуктивной системе человека. Дальнейшие исследования, труб, удаление очагов эндометриоза. по мнению авторов [5], должны доказать распространенность O. Rustamov и соавторы (2012) [31] информируют, что сни; уменьшенного овариального резерва, связанного с воздействи; жение овариального резерва в большей или меньшей степени ем вредных агентов окружающей среды. зависит от объема оперативного лечения: сальпингэктомия, ци; Конечно, несомненную роль в уменьшении овариального стэктомия, односторонняя овариоэктомия. Даже при выполне; резерва играет курение. Так, в исследовании D. Cramer и соав; нии сальпингэктомии отмечено снижение овариального резерва торов (1994), позднее M. Sowers и соавторов (2010) [17], уста; в виду возможного снижения кровоснабжения [9]. Целесообраз; новлено, что у курящих женщин средний уровень ФСГ состав; но указать, что, как отмечают R. Roy и соавторы [32], широко ляет 15,0 МЕ/л, тогда как у некурящих женщин той же возра; распространены резекции по поводу разнообразных кист яич; стной группы этот показатель – 12,4 МЕ/л. Менопауза насту; ников, при лечении синдрома Штейна–Левенталя. Последние пает у курящих пациенток в среднем на 1–3 года раньше, чем у выполняют достаточно часто без учета дальнейшего репро- некурящих. Авторы делают вывод о значительном влиянии ку; дуктивного потенциала пациентки и зачастую приводят к вы- рения на овариальный резерв. F. Sharara и соавторы (1994) об; раженному снижению овариального резерва. Несмотря на то следовали 210 женщин, T. Freour и соавторы (2010) [5, 18] про; что научной информации по изучению овариального резерва вели исследование 277 пациенток, лечившихся по поводу бес; после хирургических вмешательств на яичнике пока мало, ряд плодного брака методом экстракорпорального оплодотворения выводов сделать можно. (ЭКО), и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки До настоящего времени остается открытым вопрос о воз; (ПЭ). Было обнаружено, что сниженный овариальный резерв у можности реализации репродуктивной функции при СПКЯ. курящих пациенток встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих Парадоксально, что при достаточном количестве фолликулов (12,3% и 4,3% соответственно). нет полноценной овуляции. Ряд авторов отметили восстановле; M. Benedict и соавторы [20] у пациенток с трубно;перитоне; ние спонтанной овуляции на протяжении 6 мес после оператив; альным фактором бесплодия, включенных в программу ЭКО, ного лечения, даже при одностороннем вмешательстве на яич; при гормональном исследовании выявили повышение количест; нике овуляция восстанавливалась также в неоперированном ва пролактина у курящих женщин. C. Dechonet и соавторы яичнике. (2011), а также A. Fuentes и соавторы (2012) [21, 22] по некото; M. Sunj и соавторы [33] отметили отсутствие необходимости рым данным при нормальных показателях ФСГ в сыворотке оказывать чрезмерный термический эффект при разрушении крови у пациенток двух групп в программах ЭКО (курящие и не; капсулы яичника (возможно механическое разрушение). курящие) отмечают снижение концентрации ФСГ в фоллику; E. Carmina и соавторы (2013) [34] отмечают у пациенток с СПКЯ лярной жидкости у пациенток, курящих более 10 сигарет в день. восстановление спонтанной овуляции и соответственно измене; Известно о значительном отрицательном воздействии на ре; ние фенотипа, протекторное действие на сердечно;сосудистую продуктивную функцию радиационного и химиотерапевтичес; систему, изменение показателей обмена липопротеинов низкой кого лечения различных опухолевых заболеваний. C. Bokomeyer плотности и углеводного обмена. Механизм восстановления (1994) и W. Van Dorp и соавторы (2013) [5, 23] сообщают, что спонтанной овуляции у женщин с СПКЯ после 40 лет не ясен. воздействие химиотерапии на функцию яичников зависит от Некоторые исследователи [35] выявили значительное сни; возраста пациентки, выбранного препарата, а также его дозы. жение фолликулярного ответа на индукции овуляции в группе Ряд авторов [5, 24] отмечают, что лечение лимфогранулема; пациенток с двусторонней и односторонней резекцией яични; тоза вызвало стойкую менопаузу в 38–57% случаев, причем у ков, особенно если это вмешательство было выполнено без уста; пациенток старше 35 лет химиотерапия приводила обычно к новления диагноза СПКЯ. Аналогичные результаты получили стойким изменениям менструальной функции. S. Howell (1998) и другие авторы [30, 36], которые проанализировали овариаль; и O. Oktem, K. Oktay [5, 25] иллюстрируют, что к наиболее ак; ный ответ и количество ооцитов в яичниках пациенток, прохо; тивным гонадотоксичным препаратам относятся алкирующие дящих лечение в программе ЭКО после удаления кисты яични; агенты, такие, как циклофосфамид, мелфалан, антиметаболит, ка. По данному вопросу I. Benoglia и соавторы [37] сделали за; цитарабин, винбластин и, кроме того, препараты цисплатина. ключение, что эта процедура значительно уменьшает овариаль; Высокие дозы препаратов, применяемые перед пересадкой ный ответ, и что удаление эндометриоидной кисты яичника ока; костного мозга, фактически всегда приводят к стойкой утрате зывает большее влияние, чем удаление фолликулярной или менструальной функции. Разработка тестов определения овари; дермоидной кисты. В этом плане L. Benoglia и соавторы [38]

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 55 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

указывают, что остается дискутабельным вопрос о целесообраз; Авторы [41] отмечают, что при сравнительной характерис; ности хирургического лечения эндометриоидных кист яични; тике овариального резерва у женщин с односторонне располо; ков диаметром до 3 см. женной эндометриоидной, дермоидной и фолликулярной кис; V. Hwu и соавторы [39] у 1642 пациенток до 36 лет провели ис; той до хирургического лечения отмечено более выраженное следование с односторонними и двусторонними эндометриоид; снижение при одностороннем или двустороннем расположении ными кистами яичников. Авторы указывают, что у пациенток эндометриоидных кист. Несмотря на многочисленные исследо; 31–35 лет с эндометриоидными кистами диаметром более 3 см по; вания, направленные на снижение овариального резерва, – эти; казатели АМГ в плазме крови, измеренные в І фазе менструально; ология и патогенез снижения овариального резерва при эндоме; го цикла, составили 2,34±0,19 нг/мл при норме 3,31±0,08 нг/мл, а триоидных кистах яичника точно не определены. Это наличие по истечении 6 мес после хирургического лечения, выполненного инфильтративного роста эндометриоидных гетеротоний с раз; в объеме цистэктомии, отмечено дополнительное снижение уров; рушением сосудистой сети и последующей хронической ише; ня АМГ в плазме крови до 1,53±0,14 нг/мл. мией; развитие асептического воспаления с формированием об; Авторы отметили, что при проведенном исследовании у па; ширной зоны перифокального фиброза; повышенная экспрес; циенток с доброкачественными опухолями яичников обнаруже; сия проапоптических белков в яичниковой ткани за счет актива; ны более низкий уровень АМГ (4,2±2,3 против 2,8±2,2 нг/мл со; ции эндометриоидными гетеротониями. ответственно, р=0,02) и количество антральных фолликулов Эффективность определения АМГ как маркера овариально; (14,7±4,1 против 9,7±4,8 соответственно, р<0,01). го резерва была проиллюстрирована у молодых пациенток, пе; При оценке АМГ в плазме крови отмечено дополнительное ренесших в детстве лечение злокачественных заболеваний. В снижение его уровня через 6 мес после хирургического лечения данном исследовании установлено, что химиотерапия и радио; (2,8±2,2 против 1,8±1,3 нг/мл, р=0,02), в то время как количест; терапия оказывают вредное воздействие на яичники, приводя к во антральных фолликулов оставалось неизмененным (9,7±4,8 массовой потере примордиальных фолликулов. У пациенток, против 10,4±4,2 нг/мл, р=0,63). перенесших эти виды лечения, частичная потеря овариального G. Uneu и соавторы (2013) [46] установили, что предопераци; резерва отражается повышенными концентрациями ФСГ и онный уровень сывороточного АМГ положительно коррелирует с уменьшением объема яичников. И совершенно неожиданным темпами снижения АМГ в сыворотке крови после операции является то, что количество малых антральных фолликулов ос; (R=0,47, p=0,02). В проведенном исследовании авторы продемон; тается не измененным. Тем не менее, содержание АМГ в плазме стрировали, что на фоне снижения овариального резерва в после; крови было снижено у этих пациенток, что свидетельствует о операционный период восстановление овуляторной функции яич; высокой надежности данного теста как раннего маркера измене; ников и естественной фертильности отмечено на 50% чаще, чем в ний овариального резерва [5]. группе пациенток с наличием эндометриоидной кисты. По;види; Представленные данные отражают растущий в кругах прак; мому, более выраженное снижение овариального резерва выявле; тикующих врачей интерес к определению овариального резерва, но у пациенток после хирургического лечения двусторонних эндо; которые являются попыткой определения индивидуального метриоидных кист яичников по сравнению с односторонними. биологического возраста яичников. Поэтому полученные ре; Результаты исследования А. Гаспарова и соавторов [41] по; зультаты дают основание для продолжения изучения этой проб; казывают, что в ходе обследования и подготовки к программам лемы. Это вызвано тем, что отсутствие классификации и систе; ЭКО у 13,8% пациенток с цистэктомией в анамнезе и у 2,2% матизации методов определения овариального резерва, разно; женщин с эндометриоидной кистой яичника наступила спон; родность применяемых методов, различие в оценке исхода, от; танная маточная беременность. При этом кумулятивная частота сутствие сравнения эффективности различных методов демон; беременностей, включающая спонтанную беременность и бере; стрируют о множестве нерешенных проблемных вопросов сни; менность после ЭКО, составила 58,5% в группе пациенток пос; жения овариального резерва. Тем не менее, на сегодняшний день ле оперативного лечения эндометриальных кист яичников и АМГ является значимым маркером для прогнозирования ответа 40% – у пациенток с эндометриомами. яичников в программе гормональной коррекции бесплодия.

Оваріальний резерв очима практикуючого лікаря Ovarian reserve. Physician practices opinion П.М. Веропотвелян, І.В. Гужевська, P.M. Veropotvelyan, І.V. Guzhevska, І.С. Цехмістренко, І.В. Бабашинська І.S. Tsehmіstrenko, І.V. Babashinska

У статті представлені дані, які відображують зростаючий у науко; The article presents data reflecting growing in scientific circles and вих колах і серед практикуючих лікарів інтерес до визначення practitioners interested in determining ovarian reserve, which is an оваріального резерву, що є спробою оцінки індивідуального attempt to assess the biological age of an individual ovaries. біологічного віку яєчників. The different factors exogenous and endogenous nature, leading to Розглянуті різні фактори екзогенного та ендогенного характеру, що premature ovarian failure. Pathophysiological mechanisms of this призводять до передчасного виснаження яєчників. Вивчення па; pathology will enable improved diagnostic techniques and methods of тофізіологічних механізмів даної патології дозволить удосконалити implemention to predict fertility. діагностичні методи та прогнозувати методи реалізації фертильності. Ключові слова: маркери оцінки оваріального резерву, фертильності. Key words: assessment of ovarian reserve markers, fertility. Сведения об авторах Веропотвелян Петр Николаевич – ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», 50000, г. Кривой Рог, пл. Освобождения, 3а; тел.: (0564) 92;36;09. Е;mail: [email protected] Гужевская Ирина Витальевна – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Предславинская, 9; тел.: (050) 394;95;50. Е;mаіl: [email protected] Веропотвелян Николай Петрович – ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», 50000, г. Кривой Рог, пл. Освобождения, 3а; тел.: (0564) 92;36;09. Е;mail: [email protected] Цехмистренко Иван Сергеевич – Перинатальный центр г. Киева, 03150, г. Киев, ул. Предславинская, 9; тел.: (098) 093;21;22. Е;mail: [email protected] Бабашинская Ирина Викторовна – КУ «Горской родильный дом № 1», 50000, г. Кривой Рог, пл. Освобождения, 3

Статья поступила в редакцию 01.07.2014

56 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

УДК 618.390708 Ìåæäóíàðîäíûé îïûò âåäåíèÿ ïàöèåíòîê ñ ïîáî÷íûìè ÿâëåíèÿìè è îñëîæíåíèÿìè ïîñëå ìåäèêàìåíòîçíîãî àáîðòà

О.М. Бабенко Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Прерывание беременности является одной из наиболее тистика по частоте и соотношению использования безопас; распространенных гинекологических процедур. Методика ных для репродуктивного здоровья женщины методов. По прерывания в последние два десятилетия претерпела зна- неофициальным оценкам частота выполнения МА достигает чительные изменения в связи с появлением медикаментоз- 5%, что на порядок ниже, чем в развитых странах мира. При; ного метода с использованием антипрогестина мифеприс- чин этому много, одна из них – недостаточность знаний вра; тона и простагландинов. Однако до сих пор медикаментоз- чей. Как результат – неправильное понимание особенностей ный аборт в нашей стране значительно уступает хирургиче- течения аборта и послеабортного периода, боязнь проведе; скому методу, несмотря на то, что он является методом вы- ния МА и искусственное занижение эффективности метода бора для многих категорий женщин. В Украине метод до и повышение частоты осложнений. сих пор не получил широкого распространения. Причин Учитывая изложенное выше, целью данной статьи был этому много, одна из них – недостаточность знаний врачей. обзор международного опыта по ведению медикаментозного Целью данной статьи было предоставление врачам информа- аборта, его побочных явлений и осложнений. ции о международном опыте ведения пациенток с побоч- Большинство побочных эффектов, наблюдаемых при ными явлениями и осложнениями медикаментозного аборта. МА, хорошо изучены и легко поддаются лечению. Медпер; Представлены данные о распространенности и интенсивнос- сонал клиники, вовлеченный в процесс, должен знать все ти боли, кровотечений, гастроинтестинальных и других по- возможные побочные эффекты и какие меры надо принять бочных явлений, а также возможностях их купирования. Пе- для их устранения, а также должен уметь разрешать имею; речислены возможные осложнения и подходы к их лечению. щиеся у женщин проблемы и опасения. Важно различать по; Приведенная информация поможет практикующим врачам нятия «побочный эффект» (ПЭ) и «осложнение». ПЭ – это осуществить принятую в мире концепцию безопасного ожидаемый эффект от воздействия препарата на организм, аборта. который самостоятельно проходит и не требует квалифици; Ключевые слова: медикаментозный аборт, побочные эф рованной медицинской помощи. Большинство женщин, ес; фекты, осложнения, лечение. ли они заранее во время консультации предупреждены об особенностях течения МА, достаточно спокойно переносят рерывание беременности является одной из наиболее их возникновение. Праспространенных гинекологических процедур. На; Осложнение – это то состояние, которое возникнув, тре; пример, в США почти половина беременностей являются бует обязательной медицинской помощи. Но по данным, на; нежелательными и 22% всех беременностей завершаются копленным за более чем 25;летний период использования их прерыванием [1]. В настоящее время в Украине пример; МА, осложнения возникают достаточно редко [7, 11]. но каждая третья наступившая беременность заканчивает; Прежде чем говорить о побочных эффектах препаратов, ся абортом [2]. необходимо напомнить о механизме их действия. Стан; Сама процедура прерывания беременности в последние дартный протокол МА предполагает использование мифе; два десятилетия претерпела значительные изменения в пристона и мизопростола. Мифепристон является дерива; связи с появлением медикаментозного метода с использо; том норэтиндрона, соединяется с рецепторами прогестеро; ванием антипрогестина мифепристона и простагландинов. на со сродством в 5 раз выше, чем у прогестерона, но не ак; Так, в 2007 году в Финляндии 64% [3], в Швеции 61% [4], а тивирует рецептор. Другими словами мифепристон являет; в Великобритании 35% [5] всех абортов выполнены с ис; ся антипрогестином или блокатором рецепторов прогесте; пользованием данного метода. В Украине препараты заре; рона. Среди доказанных эффектов указанного препарата на гистрированы более 10 лет, а в 2005 году МЗ Украины был матку беременной являются некроз децидуальной оболоч; издан клинический протокол по медицинскому аборту, ко; ки, размягчение шейки матки, повышение сократимости торый оказался первым официальным стандартом для ук; матки и ее чувствительности к простагландинам [12]. Ми; раинских врачей по использованию медикаментозного ме; зопростол является аналогом простагландина Е1 и его ос; тода прерывания беременности [6]. Медикаментозный новным, необходимым для прерывания беременности, эф; аборт (МА) представляет большой интерес для здравоохра; фектом является повышение сократительной способности нения, так как является одним из двух признанных ВОЗ матки, но также он может воздействовать на гладкомышеч; методов безопасного аборта [7], а также менее затратен для ную ткань кишечника, терморегуляционный центр и т.д. системы в целом [8–10]. Чем и вызваны побочные эффекты после использования Однако до сих пор МА в нашей стране значительно усту; данного препарата [12, 13]. пает хирургическому методу, несмотря на то, что он являет; Наиболее типичными являются два побочных эффекта ся методом выбора для многих категорий женщин (первобе; – боль (связана со спастическим сокращением матки) и ва; ременные, женщины с пороками развития матки, рубцом на гинальное кровотечение. Эти симптомы ожидаемы, и они матке и т.п.). В Украине пока недоступна официальная ста; скорее связаны с самим процессом прерывания беременно;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 59 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Таблица 1 Âîçìîæíîñòè êóïèðîâàíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè ÌÀ Жалобы Фармакологические методы Нефармакологические методы Анальгезия (нестероидные противовоспалительные Бутылка или грелка с горячей водой препараты, например, Ибупрофен 4004800 мг или Принять удобное сидячее ректальные суппозитории Цефекон Н) Боль или лежачее положение Анксиолитики/седативные (например, диазепам 5410 мг) Поддержка друзей/семьи Слабые опиоиды (кодеин 30440 мг в дополнение к Успокаивающая музыка, телевизор, чай одному из перечисленных выше пунктов) Успокоить, позвонить в клинику, если Дать жаропонижающее средство Температура высокая температура тела сохраняется (например, парацетамол 500 мг или ректальные тела более 4 ч или появляется позже, чем через суппозитории Цефекон Н) сутки после приема мизопростола При выраженных симптомах дать средство против Тошнота/рвота Успокоить, провести консультирование тошноты или рвоты (например, метоклопромид 10 мг) Успокоить, объяснить пациентке, что при Диарея Симптоматичекое лечение приеме мизопростола иногда развивается диарея, но она быстро проходит

сти, а не являются в действительности «побочными эффек; препаратов, принятых внутрь, должно пройти 30–40 мин, тами» [7, 14,15]. поэтому обезболивающие средства надо принять не на пике Боль внизу живота появляется у 75% женщин в первые болевых ощущений, а заранее (например, через 1–2 ч от 2 ч и у 95% – 4 ч после применения мизопростола [16]. Необ; приема мизопростола). Если обезболивающий препарат ходимо отметить, что, по данным тех же авторов, у 7% жен; принимают другим путем (например, ректально), надо так; щин боль появилась еще до назначения мизопростола в пер; же учитывать время начала действия препарата при соот; вые сутки, у 12% – если он принимался через 48 ч и у 16% – ветствующем пути введения. через 72 ч [16]. НПВП в форме ректальных суппозиториев имеют целый Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обез; ряд преимуществ при применении их в качестве обезболива; боливании значительно варьируются, и во многом зависят ющих и жаропонижающих средств: абсорбция лекарствен; от культурных особенностей, от клиники, срока беременнос; ного препарата через кровеносную и лимфатическую систе; ти, доз и путей введения мизопростола, и от самой пациент; му; отсутствие влияния пищи и других медикаментов на ки. Например, в тех странах, где для хирургического аборта биодоступность НПВП; снижение риска побочных эффек; не используется обезболивание, МА расценивается как тов со стороны пищеварительного тракта (ПТ), особенно практически безболезненный. Большинство женщин, тем не при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки; высо; менее, отмечают, по меньшей мере, незначительную боль и кая биодоступность, сравнимая с таковой при внутримы; приблизительно половина женщин нуждается в обезболива; шечном введении [22] нии [7, 14]. При консультировании пациентки необходимо Особое внимание заслуживает препарат Цефекон Н для предупредить ее, что она будет ощущать боль внизу живота, устранения таких побочных эффектов при МА, как боль и сравнимую с менструальной. Боль быстро проходит после гипертермия. Цефекон Н – это ректальные суппозитории, изгнания продуктов зачатия и лишь в редких случаях свиде; которые имеют комбинированный состав: напроксен (75 мг), тельствует о необходимости хирургического вмешательства. салициламид (0,6 г) и кофеин (0,05 г). Невысокое содержа; Каждая женщина требует индивидуального подхода в ние напроксена в суппозиториях необходимо с целью умень; решении вопроса о купировании у нее болевых ощущений шения побочного действия этого мощного НПВП на ПТ. Его (табл. 1). Некоторые ощущают беспокойство, страх, которые обезболивающий эффект усиливается комбинацией с сали; усиливают восприимчивость к боли [15]. До того, как паци; циламидом в дозе 0,6 г, доза которого соответствует обычной ентка покинет клинику (то есть еще до приема мизопросто; разовой дозе препарата. Напроксен обладает более длитель; ла), ей необходимо дать рекомендации по купированию бо; ным периодом полувыведения (12–15 ч), нежели салицила; ли, либо обезболивающую таблетку, либо рецепт на обезбо; мид (около 6 ч), что обеспечивает достаточно длительную ливающее средство. анальгетическую и жаропонижающую активность суппози; Наиболее часто рекомендуемыми лекарственными сред; ториев Цефекон Н [23]. ствами являются нестероидные противовоспалительные Анальгетическое действие салициламида связано с по; препараты (НПВП). Они не только не противопоказаны, а давлением синтеза ПГЕ1, ПГЕ2 и ПГI2, которые сенсибили; являются во всем мире препаратами первой линии при зируют ноцицепторы для действия медиаторов боли. Сали; аборте. Существует заблуждение, что НПВП нельзя прини; циламид также влияет на гипоталамический центр терморе; мать во время МА, так как они снижают эффективность ис; гуляции [23]. Это может предотвратить такой побочный эф; пользуемых простагландинов. На самом деле это не так, по; фект мизопростола, как повышение температуры тела. скольку НПВП воздействуют на фермент простагландин; Что касается кофеина, то это универсальный компо; синтетазу, в результате чего снижается выработка в орга; нент в фармацевтической промышленности. Кофеин тра; низме простагландинов [17]. Но они никак не влияют на ре; диционно используют в комбинациях с анальгетическими цепторы, поэтому не влияют на эффективность простаглан; средствами. Препарат хорошо всасывается из толстой динов, введенных извне [18]. По данным проведенных ис; кишки, обладает стимулирующим действием на психичес; следований парацетамол не эффективен для устранения бо; кую деятельность, сокращает время реакций, временно левых ощущений [19–21] и не рекомендуется во время МА. уменьшает утомляемость и сонливость. В эмоциональной Это объясняется, по;видимому, тем, что он имеет в основ; сфере кофеин создает ощущение безопасности и благопо; ном центральное действие и никак не может повлиять на лучия. Анальгетические препараты, содержащие кофеин, уровень синтезируемых в малом тазу простагландинов [17]. обладают наиболее высокой анальгетической активнос; Врачу необходимо помнить, что для достижения эффекта от тью [23].

60 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Таблица 2 ×àñòîòà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé Частота побочных явлений (%) Термо Исследо Тошнота Рвота Диарея Головная боль Головокружение регуляторные вание проявления* Мифе Мизо Мифе Мизо Мифе Мизо Мифе Мизо Мифе Мизо Мифе Мизо прис прос прис прос прис прос прис прос прис прос прис прос тон тол тон тол тон тол тон тол тон тол тон тол Creinin1 20 44 5 23 1 27 10 37 12 37 9 56 (2004) 39 52 14 30 7 25 20 37 20 35 19 53 Creinin2 Н/С 58 Н/С 31 Н/С 35 Н/С 40 Н/С 39 Н/С 69 (2007) 29 51 9 31 5 26 18 36 9 37 15 56 Winikoff3 Н/С 64 Н/С 40 Н/С 35 Н/С 31 Н/С 30 Н/С 33 (2008) Н/С 66 Н/С 40 Н/С 34 Н/С 34 Н/С 32 Н/С 41 Примечания: выбраны исследования со схожей дозировкой препарата; *лихорадка, озноб, приливы, ощущение жара; Н/С – не сообщалось; 1 – Obstet Gynecol 2004; 103; 8519; 2 – Obstet Gynecol 2007; 109; 88594; 3– Obstet Gynecol 2008; 112; 1303–10.

Комбинированный состав ректальных суппозиториев отсутствие плодного яйца в полости матки, а не толщина эн; Цефекон Н позволит эффективно купировать болевой синд; дометрия; вмешательства требуют только те ситуации, когда ром у женщин, а также улучшить качество жизни пациентки на фоне менструальноподобных выделений нарушено общее в период восстановления после МА. Ректальные суппозито; состояние женщины (головокружение, слабость и т.п.), что рии Цефекон Н можно назначать от 1 до 3 в сутки, в зависи; свидетельствует о большей суммарной кровопотере. мости от интенсивности болевого синдрома. В тех ситуациях, когда врач оценил вагинальное крово; У всех женщин, которым был успешно проведен МА от; течение как осложнение, необходимы неотложные меропри; мечается вагинальное кровотечение. Кровянистые выделе; ятия, которые включают стабилизацию состояния пациент; ния появляются у 50% в течение первых двух часов после ис; ки и мануальную вакуум;аспирацию, с последующим лече; пользования мизопростола и у 85% – в течение 4 ч. У части нием при необходимости. Обильное или длительное крово; пациенток кровянистые выделения могут появиться после течение, приводящее к клинически значимому изменению приема мифепристона до назначения мизопростола: у 11% в уровня гемоглобина, наблюдается крайне редко. Примерно в первые 24 ч, у 22% – при приеме мизопростола через 48 ч и у 1% случаев для остановки кровотечения может понадобить; 33% – если мизопростол не принят в течение 72 ч [16]. ся хирургическое вмешательство. Еще реже может возник; Кровотечение, более сильное и длительное, чем обычная нуть необходимость в переливании крови (0,1–0,2%) [11, 15, менструация, но это, как правило, не сказывается на уровне 25, 26]. В медицинской литературе нет сообщений об удале; гемоглобина [24]. Общий объем кровопотери связан со сро; нии матки в целях остановки кровотечения после МА. ком беременности. Самое сильное кровотечение отмечается Помимо изложенных выше ожидаемых побочных эф; через 3–6 ч после приема простагландина и обычно длится фектов, препараты могут вызвать и другие: тошноту, рво; 9–12 дней, но у некоторых женщин может длиться до 1 мес ту, диарею, головную боль, головокружение, терморегуля; [14–16]. Врач должен четко понимать и в ходе консульта; торные эффекты. Частота каждого из них зависит от дозы ции, предшествующей аборту, дать клиентке реальное пред; и пути введения препаратов, особенно мизопростола ставление об ожидаемом кровотечении, четкие указания от; (табл. 2) [12]. носительно того, как оценивать массивность кровопотери и Мизопростол иногда вызывает повышение температуры куда обратиться за дополнительной помощью. тела. Высокая температура тела обычно сохраняется не бо; Причин длительных кровянистых выделений после МА лее 2 ч [13, 14]. Воспаление матки/органов малого таза при может быть несколько, но чаще всего это либо нормальное МА наблюдается редко [27], но если повышенная темпера; течение послеабортного периода, либо неполный аборт. тура тела длится в течение нескольких дней или появляется Очень важно объяснить женщине, что в большинстве слу; через несколько дней после приема простагландина, то это чаев МА протекает без осложнений, но также важно убедить ее может свидетельствовать о наличии инфекции. Учитывая, без раздумываний позвонить врачу в случае сильного кровоте; что симптомы кратковременны, медикаментозная терапия чения. Подсчет гигиенических прокладок помогает более точ; не нужна, либо препарат не успеет подействовать. В целом но оценить объем кровопотери. Женщине рекомендуют обра; принятый для обезболивания НПВП окажет свой эффект и титься за помощью, если она использует больше двух больших при гипертермии. Если женщина ничего не принимала, (maxi, или ночные) гигиенических прокладок в час в течение можно дать ей жаропонижающее средство и успокоить. В двух часов подряд [14–16]. Как правило, кровянистые выделе; данной ситуации приемлемо использование парацетамола ния постепенно уменьшаются в течение примерно 2 нед после из;за его центрального действия [17]. Необходимо проин; МА, но в отдельных случаях могут сохраняться до 45 дней. структировать пациентку относительно того, что ей следует Кровотечение редко бывает настолько обильным, чтобы пред; позвонить в клинику, если высокая температура тела сохра; ставлять собой неотложное состояние. Зачастую, когда речь няется более 4 ч или появляется позже чем через сутки пос; идет о выделениях до месяца, это незначительные (мажущие) ле приема мизопростола. выделения, которые обусловлены наличием не отслоившейся При проведении МА тошнота наблюдается приблизи; децидуальной ткани, которая полностью отторгнется во время тельно у половины женщин, а рвота – менее чем у трети па; следующей за МА менструацией. Этим и объясняется бóль; циенток [14]. Эти симптомы, как правило, связаны с бере; шая, чем обычно, кровопотеря во время первой менструации. менностью и/или приемом препаратов, вызывающих аборт. Врачам в данной ситуации крайне важно помнить следу; Они могут появиться или усугубиться после приема мифе; ющее: основным критерием эффективности метода является пристона и, как правило, проходят через несколько часов

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 61 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

после приема мизопростола. Обычно лечения данных симп; (профилактически либо по показаниям). Однако назначение томов также не требуется, достаточно объяснить пациентке, антибиотиков не во всех ситуациях является целесообраз; что тошнота и рвота, как правило, связаны с беременностью, ным, и сами антибиотики иногда вызывают побочные явле; но также являются возможными побочными эффектами ния и серьезные нежелательные последствия, такие, как тя; препаратов. При выраженных симптомах можно рекомендо; желая или смертельная форма аллергической реакции [26]. вать ей средство против тошноты или рвоты, причем женщи; Согласно рекомендаций ВОЗ, Управления по контролю за на должна заранее иметь с собой рекомендации с указанием качеством пищевых продуктов и лекарственных средств препарата и дозы. США (FDA) и национального клинического протокола не Быстропроходящая диарея (понос) отмечается после рекомендуется назначать антибиотики в плановом порядке приема мизопростола менее чем у четверти женщин [14, 15]. при проведении МА [27–29]. Так как почти всегда симптомы диареи быстро проходят, ле; Одним из возможных осложнений МА является непол; чение требуется крайне редко. ный аборт. Основные симптомы включают кровотечение из Серьезные инфекционные осложнения после МА (при влагалища (разной степени интенсивности), боль в животе, которых требуются внутривенное вливание антибиотиков и возможны клинические проявления присоединившейся ин; госпитализация) наблюдаются редко. В Соединенных Шта; фекции. При неполном аборте возможны как вакуумная ас; тах, где система учета неблагоприятных последствий МА на пирация, так и назначение мизопростола [14, 15, 29–31]. ранних сроках беременности хорошо налажена, было зареги; Прямым показанием к вакуумной аспирации является тяже; стрировано 2 случая инфекции на 1000 абортов. Были заре; лое кровотечение. При неполном аборте в случае стабильно; гистрированы случаи смертельного исхода в связи с инфи; го состояния женщины, отсутствия инфекции и незначи; цированием C. sordellii и C. perfringens, но они наблюдаются тельном кровотечении (или его отсутствии) можно назна; крайне редко, менее чем в 0,5 случая на 100 тыс. абортов [28]. чать мизопростол. При сравнении вакуумной аспирации и В большинстве случаев инфекционные осложнения, наблю; применения мизопростола при неполном самопроизвольном даемые после МА, не являются серьезными и проходят пос; аборте (выкидыше), когда размеры матки на момент лечения ле проведения однократного курса лечения пероральными не превышали таковые при сроке беременности 13 нед, не антибиотиками в амбулаторных условиях [27]. было продемонстрировано различий в частоте полного абор; При подозрении на инфекцию пациентку необходимо та и осложнений. Мизопростол в этом случае рекомендуется обследовать. При признаках эндометрита и неполном аборте назначать в дозе 600 мкг внутрь или 400 мкг сублингвально. требуется хирургическое вмешательство (мануальная ваку; Кровотечение может снижать всасывание мизопростола при умная) и назначение антибиотиков [14–16]. При тяжелой интравагинальном применении. Следовательно, несмотря на инфекции может понадобиться госпитализация и паренте; то что интравагинальное применение мизопростола в дозе ральное введение антибиотиков. 400–800 мкг достаточно эффективно, в целом предпочти; Профилактическое назначение антибиотиков (однократ; тельнее любые другие пути введения [12, 14–16]. ная доза или прием антибиотика до 3 дней) обязательно Таким образом, выполненный обзор международного только при хирургическом аборте [14]. Хотя в некоторых ме; опыта по ведению женщин после МА показал, что процеду; дицинских учреждениях, в частности в Великобритании и ра является высокоэффективной и безопасной, а возникаю; Швеции, а также в клиниках Американской федерации по щие побочные явления и осложнения легко купируются при планированию семьи, как правило, назначают антибиотики своевременном оказании помощи.

Міжнародний досвід ведення пацієнток International experience з побічними явищами і ускладненнями of management of side effects після медикаментозного аборту and complications after medical abortion О.М. Бабенко O.M. Babenko

Переривання вагітності є однією з найбільш поширених гінеко; Abortion is one of the most common gynecological procedures. логічних процедур. Методика переривання в останні два деся; Pregnancy termination technique has undergone significant changes тиріччя зазнала значних змін у зв’язку з появою медикаментозно; in the past two decades due to development of the medical method го методу з використанням антипрогестину міфепристону і про; using the antiprogestin mifepristone and prostaglandins. However, стагландинів. Проте досі медикаментозний аборт в нашій країні until now medical abortion in our country are used considerably rare значно поступається хірургічному методу, незважаючи на те, що in comparition to surgical method, despite the fact that it is the він є методом вибору для багатьох категорій жінок. В Україні ме; method of choice for many categories of women. In Ukraine, the тод досі не отримав значного поширення. Причин цьому багато, method is still not widely used. There are many reasons for this situa; одна з них – недостатність знань лікарів. tion, one of them: the lack of doctors knowledge. Метою даної статті було надання лікарям інформації про міжна; The purpose of this article was to provide to physicians information родний досвід ведення пацієнток із побічними явищами та усклад; about international experience of management of side effects and com; неннями медикаментозного аборту. plications of medical abortion. Представлені дані про поширеність і інтенсивність болю, крово; The article is include the data on the prevalence and intensity of pain, теч, гастроінтестинальних та інших побічних явищ, а також про bleeding, gastrointestinal and other side effects, as well as opportuni; можливості їхнього купірування. Наведені можливі ускладнення і ties for their relief. The possible complications and approaches to their підходи до їхнього лікування. treatment are listed. Дана інформація допоможе практикуючим лікарям здійснити The above information will help practitioners implement internation; прийняту в світі концепцію безпечного аборту. ally accepted concept of safe abortion. Ключові слова: медикаментозний аборт, побічні ефекти, усклад нення, лікування. Key words: medical abortion, side effects, complications, treatment.

Сведения об авторе

Бабенко Оксана Михайловна – Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 83003, г. Донецк, пр.Ильича, 16. E;mail: [email protected]

62 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Jones R.K. Abortion in the United mination strategies in Mexico City/ 18. Creinin M.D. Effect of nonsteroidal 26. Cleland K. Significant Adverse States: incidence and access to servic D. Hu, D. Grossman, C. Levin [et al]// antiinflammatory drugs on the action of Events and Outcomes After Medical es/ R.K. Jones, M.R. Zolna, BJOG. – 2009. Joseph B. Babigumira. misoprostol in a regimen for early abor Abortion / K. Cleland [et al]//Obstet S.K. Henshaw, L.B. Finer// Perspect – Vol. 116 (6). – P. 768–79. tion / M.D. Creinin, T. Shulman Gynecol. – 2013. – Vol. 121 (1). – Sex Reprod Health. – 2008. – Vol. 40. 10. Babigumira J.B. Estimating the //Contraception. – 1997. – Vol. 56 (3). P. 166–171. – P. 6–16. Costs of Induced Abortion in Uganda: A – P. 165–168. 27. Shannon C. Infection after med 2. Raghavan S. Efficacy and acceptabil ModelBased Analysis/ J.B. Babigumira 19. Renner R.M. Pain control in first ical abortion: a review of the literature/ ity of early mifepristonemisoprostol [et al.]// BMC Public Health. – 2011. – trimester surgical abortion/ C. Shannon, L.P. Brothers, N.M. Philip, medical abortion in Ukraine: Results of Vol. 11, № 1. – P. 904. R.M. Renner [et al.]// Cochrane B. Winikoff// Contraception. – 2004. – two clinical trials [S. Raghavan et al]// 11. Niinimдki M. Complications After Database of Systematic Reviews. Vol. 70 (3). – P. 183–190. European Journal of Contraception and Medical and Surgical Abortion/ –2009. – N 2. – CD006712. 28. Ho C.S. Undiagnosed cases of Reproductive Health Care. – 2013. – M. Niinimдki [et al]//OBSTETRICS & 20. Jackson E. Pain control in first and fatal Clostridiumassociated toxic Vol. 18 (2). – P. 112–119. GYNECOLOGY. – 2009. – Vol. 114, second trimester medical termination of shock in Californian women of child 3. National Institute for Health and № 4. – P. 795–804. pregnancy: a systematic review / bearing age/ C.S. Ho [et al]//Am J Welfare: Induced abortions. Available at: 12. Medical management of E. Jackson, N. Kapp//Contraception. – Obstet Gynecol. – 2009. – http://www.stakes.fi/EN/tilastot/statis first–trimester abortion. Practice bul 2011. – Vol. 83. – P. 116–126. Vol. 201 (5). – P. 459. ticsbytopic/reprodution/abortions.htm. letin № 143. ACOG// Obset Gynecol. – 21. Livshits A. Ibuprofen and paraceta 29. A review of evidence for safe abor 4. The National Board of Health and 2014. – Vol. 123. – P. 676–692 mol for pain relief during medical abortion: tion care // Contraception. – 2013. – Welfare. Available at: http://www.social 13. Allen R. Uses of misoprostol in a doubleblind randomized controlled Vol. 88 (3). – P. 350–363. styrelsen.se/. obstetrics and gynecology/ R. Allen, study/ A. Livshits [et al]// Fertil Steril. – 30. Neilson J.P. Medical treatments for 5. Department of Health. Available at: D.M. O’Brien // Rev Obset Gynecol. – 2009. – Vol. 91 (5). – P. 1877–1880. incomplete abortion/ Neilson J.P. [et www.dh.gov.uk. 2009. – Vol. 2. – P. 159–168. 22. Дворецкий Л.И. Лихорадка: ле al]//Cochrane Database Syst Rev. – 6. Наказ МОЗ від 29.12.2005 № 782 14. World Health Organization. Clinical чить или не лечить/ Л.И. Дворецкий// 2013. – N 28;3. – CD007223. «Про затвердження клінічних прото practice handbook for safe abortion. – Русский Медицинский Журнал. 31. Verschoor M.А. Surgical versus колів з акушерської та гінекологічної Geneva: World Health Organization, 2012. –2003. – № 14. – С. 36–41. expectant management in women with допомоги» Клінічний протокол «Ме 15. Gynuity Health Projects. Проведе 23. Горячев Д.В. Возможности ис an incomplete evacuation of the uterus дичний аборт». ние медикаментозного аборта в пользования ректальных суппозито after treatment with misoprostol for mis 7. World Health Organization. Safe услловиях нехватки ресурсов: вводное риев с НПВП/ Д.В. Горячев //Русский carriage: the MisoREST trial/ abortion: technical and policy guidance руководство. Второе издание. – New Медицинский Журнал. – 2003. – Verschoor M.A..[et al]//BMC Pregnancy for health systems – 2nd ed.– Geneva: York, Gynuity Health Projects, 2009. № 7. – С. 57–63. Childbirth. – 2013. – Vol. 2, N 13. – World Health Organization, 2012. 16. De Nonnoa L.J. Timing of pain and 24. Cleland K. Significant adverse P. 102. 8. Wei Xia. Medical versus Surgical bleeding after mifepristoneinduced events and outcomes after medical 32. Patua B. An approach to evaluate Abortion Methods for Pregnancy in abortion/ Lara J. De Nonnoa, abortion/ K. Cleland [et al] //Obstet the efficacy of vaginal misoprostol China: A CostMinimization Analysis/Wei C. Westhoffa, S. Fieldingb, E. Schaff// Gynecol. – 2013. – Vol. 121 (1). – administered for a rapid management of Xia, Shouzhang She,Tai Hing Lam // Contraception. – 2000. – Vol. 62. – P. 166–171. first trimester spontaneous Gynecol Obstet Invest. – 2011. – P. 305–309. 25. Bartz D. Medication abortion/ onset incomplete abortion, in compari Vol. 72. – P. 257–263. 17. Дзяк Г.В. Нестероидные противо D. Bartz, A. Goldberg// Clin Obstet son to surgical curettage/ Patua B..[et 9. Hu D. Costeffectiveness analysis of воспалительные препараты. – К.: Gynecol. – 2009. – Vol. 52. – al]// Arch Gynecol Obstet. – 2013. – alternative firsttrimester pregnancy ter Морион, 1999. – 111 с. P. 140–150. Vol. 288 (6). – P. 1243–1248.

Статья поступила в редакцию 27.08.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 63 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Ñîâðåìåííûé âçãëÿä íà ïðîáëåìó îáåçáîëèâàíèÿ â ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä â ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå О.В. Чулкова, Е.А. Чулкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, г. Москва Consilium Medicum. Хирургия №2 2013

азвитие современной оперативной гинекологии, прогресс ния (гипертонус сосудов, вазодилатация) и гипоксии тканей Рв лапароскопической хирургии и ее несомненные успехи [4, 9]. Следует помнить, что вегетативная нервная система напрямую связаны с расширением возможностей анестезио; иннервирует органы таза. Висцеральная боль в брюшной по; логического пособия и совершенствованием средств обезбо; лости локализована нечетко, а сенсорные импульсы сразу от ливания. Несмотря на широкий выбор современных средств нескольких органов поступают в тот же сегмент спинного медикаментозной терапии и методов лечения боли, проблема мозга. Существуют 3 главных пути, которые передают сен; послеоперационного обезболивания и развития послеопера; сорную информацию от тазовых органов: ционного болевого синдрома (ПБС) занимает одно из веду; • парасимпатические нервы (S2, S3, S4) передают сен; щих мест в лечении больных в разных областях хирургии. сорную информацию в спинной мозг через подчревное По данным разных авторов, до 75% больных испытывают сплетение от многих органов, а именно: верхней трети боль в области операционной раны разной интенсивности в влагалища, шейки матки, нижнего сегмента матки, зад; начальный послеоперационный период, и качество обезбо; ней части мочеиспускательного канала, треугольника ливания не вполне отвечает современным требованиям к ве; мочевого пузыря, нижних отделов мочеточника, карди; дению этого периода [1]. Послеоперационная боль усилива; нальных связок, ректосигмоидального отдела, дорсаль; ет нагрузку практически на все жизненно важные системы ной поверхности наружных половых органов; организма. Напряжение функций этих систем проявляется • симпатические нервы (Th11, Th12, L1) передают импуль; гипертензией, аритмиями, снижением жизненной и функци; сы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное ональной остаточной емкости легких, а также двигательной сплетение от следующих образований: дно матки, прокси; активности, способности продуктивно откашливать мокро; мальная часть маточной трубы, широкие маточные связ; ту; больной принимает вынужденное положение, развивает; ки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отрос; ся депрессивное состояние [2]. ток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки; Несмотря на уровень достижений современной медици; • верхнее брыжеечное сплетение (Th5, Th11) передает ны и многообразие анальгетических препаратов, далеко не импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной ча; все пациенты в послеоперационный период адекватно обез; сти маточных труб, верхней части мочеточников [9, 10]. болены [3]. Это приводит как к значительному ухудшению ближайших результатов хирургического лечения, так и к не; Терапия боли благоприятным отдаленным последствиям [4]. В современной анестезиологии методы лечения болевого синдрома, связанного с оперативным вмешательством, развива; Патогенез боли ются параллельно с усовершенствованием разнообразных тех; Исследования, проведенные в области изучения механиз; ник и разработкой новых терапевтических подходов к лечению мов боли, позволили лучше понять природу возникновения боли. Современный подход к ведению пациентов с болевым острой и хронической боли [5, 6]. Установлено, что в ранний синдромом предполагает выбор одного или нескольких препа; послеоперационный период травма, воспаление тканей и свя; ратов, пути их введения, дозы и частоты применения [4, 8]. занная с этим генерация ноцицептивных импульсов приводят На протяжении длительного времени системное введение к сенситизации путей проведения на центральном и перифе; опиоидных анальгетиков рассматривалось как основа послеопе; рическом уровнях. Вследствие этого увеличивается возбуди; рационного обезболивания [8]. Эффективность обезболивания мость спинальных нейронов и уменьшается выраженность при традиционном назначении опиоидов в качестве монотера; процессов проведения болевых импульсов по ноцицептив; пии не превышает 25–30%. Это связано с тем, что эффективная ным трактам, что приводит к формированию гипералгезии – анальгетическая доза зачастую близка к дозе, при которой раз; аномально высокой чувствительности к болевым раздражите; виваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез пище; лям [5, 7]. Недостаточная анальгезия у этого контингента варительного тракта (ПТ) и мочевыводящих путей, что негатив; больных, по данным литературы, в 11–65% случаев приводит но сказывается на состоянии оперированных больных, затруд; к развитию хронического болевого синдрома, значительному няет их активизацию, обусловливает развитие респираторных и ограничению трудоспособности, инвалидности и снижению тромбоэмболических осложнений. Это приводит к необходимо; качества жизни [8]. В ранний послеоперационный период не; сти снижения суточной дозы препарата, что в большинстве слу; своевременная либо неполная анальгезия неизбежно приво; чаев служит причиной неадекватного обезболивания [3, 7]. дит к активации симпатоадреналовой системы. Двойственность положения заставляет врачей дополнительно Результатом этого являются гипоперфузия органов назначать препараты других лекарственных групп, способных спланхнической зоны, сердца и головного мозга, респира; потенцировать обезболивающий эффект опиоидов. При этом торные расстройства, гемостатические и метаболические на; патогенетически наиболее обоснованно применение анальгети; рушения, иммуносупрессия и развитие локальных и систем; ков с противовоспалительным действием – нестероидных про; ных инфекционных осложнений [1]. тивовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме центральных механизмов, в патогенезе синдрома Тканевое воспаление играет важную роль в механизмах боли у женщин имеют значение застойные явления в малом центральной сенситизации, а, следовательно, и в формирова; тазу в результате нарушения регионального кровообраще; нии ПБС и является показанием для обязательного включения

64 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

в схему лечения послеоперационной боли НПВП. В течение НПВП, назначаемых в эквивалентных дозах. Дексалгин® длительного времени НПВП считали периферическими аналь; значительно (до 30–45%) снижает потребность в опиоидах. гетиками, способными через обратимую блокаду циклооксиге; Выраженность анальгетического эффекта декскетопрофена назы (ЦОГ) подавлять синтез медиаторов воспаления, в пер; сопоставима с морфином и кодеином. вую очередь, простагландинов, в тканях. Затем были получены Так, результаты исследования S. Tuncer и соавторов доказательства центрального действия НПВП. Известно, что (2010), которые включают 50 больных после абдоминальной НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную сти; гистерэктомии, продемонстрировали, что совокупное потреб; муляцию и препятствуют повышению концентрации проста; ление морфина было на 40% ниже в группе декскетопрофена, гландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие чем в контрольной группе (р<0,05). Оценки боли были значи; вторичной гипералгезии [4, 11]. Применение НПВП, обладаю; тельно ниже в группе декскетопрофена по сравнению с конт; щих сильным анальгетическим действием, улучшает в после; рольной группой (р<0,05). Существенных различий по нали; операционный период качество обезболивания: повышает час; чию побочных эффектов между группами не наблюдалось тоту достижения хороших результатов, на 30–50% уменьшает (р>0,05). Исследование наглядно показало, что декскетопро; потребность в опиоидных анальгетиках, снижает частоту и ха; фен обладает значительным обезболивающим эффектом и ве; рактер нежелательных эффектов [12]. дет к снижению потребления опиатов (морфина) в послеопе; Одним из таких НПВП, вызывающих ингибирование син; рационный период после абдоминальной гистерэктомии. теза простагландинов на уровне ЦОГ;1 и ЦОГ;2, является декс; В другом рандомизированном контролируемом исследо; кетопрофен (Дексалгин®), обладающий мощной обезболиваю; вании E. Yucel и соавторы (2013), в котором участвовала 61 щей и противовоспалительной активностью, которая сочетает; пациентка после операции Вертгейма проведен анализ при; ся с хорошей переносимостью. Декскетопрофена трометамол – менения декскетопрофена и морфина во время и в послеопе; водорастворимая соль правовращающего (S+) изомера кетоп; рационный период, который показал выраженный анальге; рофена. Выпускается в таблетированной (25 мг) и инъекцион; зирующий эффект декскетопрофена и снижение потребле; ной (50 мг) формах. Декскетопрофен обладает рядом свойств, ния опиатов (морфина) [14] и выявил выраженный анальге; которые выгодно отличают его от других НПВП, назначаемых зирующий эффект декскетопрофена трометамола [14]. в послеоперационный период. Препарат можно вводить внут; Многие авторы отмечают высокий профиль безопасности и римышечно и внутривенно. Его ингибирующее действие в от; хорошую переносимость декскетопрофена как при краткосроч; ношении ЦОГ подавляет метаболизм арахидоновой кислоты в ном, так и при длительном приеме, что было отчетливо проде; простагландины Е1, Е2, F1 и F2D, а также тромбоксаны А2 и монстрировано во многих контролируемых исследованиях. При В2, что определяет как анальгетический, так и противовоспа; анализе результатов многоцентрового исследования эффектив; лительный эффекты препарата. ности и профиля безопасности декскетопрофена трометамола в Результаты фармакокинетических исследований свиде; течение года тяжелые побочные эффекты со стороны ПТ были тельствуют о том, что декскетопрофен трометамол быстро и отмечены только у 1,7% больных (A.Helmin;Salminvaara, 2007). полностью абсорбируется с места введения, максимальная Ни у одного пациента не было зарегистрировано других концентрация в плазме крови достигается в среднем через тяжелых побочных эффектов, характерных для НПВП (ге; 30 мин после приема внутрь и через 20 мин – после внутри; патит, нарушение кроветворения и др.), смертельные исходы мышечного введения. Продолжительность анальгезирующе; отсутствовали [15, 16]. го эффекта после внутримышечного введения в дозе 50 мг со; Таким образом, результаты исследований свидетельству; ставляет 4–8 ч. Главный путь выведения декскетопрофена – ют, что декскетопрофен является мощным анальгетиком из конъюгация его с глюкуроновой кислотой с последующим группы НПВП с достаточно низкой частотой развития побоч; выведением почками. Период полувыведения декскетопро; ных эффектов и хорошей индивидуальной переносимостью, фена трометамола составляет 1,65 ч. Быстрое выведение что позволяет рекомендовать его для широкого применения в декскетопрофена значительно снижает риск побочных эф; терапии болевого синдрома как в до;, так и в послеоперацион; фектов по сравнению с большинством других НПВП [13]. ный период у гинекологических больных. Присоединение к В сравнительных клинических исследованиях было уста; лечебной программе раннего послеоперационного периода новлено, что противовоспалительное действие декскетопро; препарата Дексалгин® позволяет снизить потребление опиа; фена сопоставимо, а анальгетическое превосходит ряд тов, а следовательно, и частоту развития побочных эффектов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Dolin S, Cashman J, Bland J. 7. Лебедева Р.H., Никода В.В. Фарма // Lancet 2011; 377 (Issue 9784): 15. Swadia VN, Shah MB. Comparative Effectiveness of acute postoperative pain котерапия острой боли. – М.: АирАрт, 2215–25. evaluation of ketorolac, tramadol and management: Evidence from published 1998. 12. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой diclofenac for postoperative pain relief in data. Br J Anaesth 2002; 89: 409–23. 8. Parker RK. Use of ketorolac after lower синдром: патофизиологические меха minor surgical procedures. Indian J 2. Perkins F, Kehlet H. Chronic pain as an abdominal surgery. Effect on analgesic низмы развития и методы воздействия Anaesthesia 1999; 43 (5): 64–6. outcome of surgery. Anesthesiology 2000; requirement and surgical outcome. на этапах оказания медицинской помо 16. Gwirfz КН. Intrvenous ketorolak and 93: 1123–33. Anesthesiology 1994; 80: 6–12. щи // Медицина неотложных состояний. subarachnoid opioid analgesia in the man 3. Михайлов В.Л., Игнатова Ю.Д. Боле 9. Биль И.А., Петришин Ю.М. Болевой – 2006; 1 (2): 29–39. agement of acute postoperative pain. Reg вой синдром. – Л.: Медицина, 1990; синдром и пути его ликвидации в ран 13. Bosek V, Miguel R. Comparison of mor Anasth 1995; 20 (5): 395–401. 3–5: 54–7. ний послеоперационный период у гине phine and ketorolak for intravenous patient 17. Kenny GN. Parenleral ketorolac: opi 4. Ферранте М., ВейдБонкор Т.Р. Пос кологических больных // Здоровье Укра controlled analgesia in postoperative cancer atesparing effect and lack of cardiorespi леоперационная боль. – М.: Медицина, ины. – 2010; 3. patient. Clin J Pain 1994; 10: 314–8. ratory depresion in the perioperative 1998. 10. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. 14. Yucel E, Kol IO, Duger C. Ilioinguinal patient. Pharmacoterapy 1990; 10 (6): 5. Черний В.И., Ермилов Г.И. Медицина Оценка адекватности послеопераци iliohypogastric nerve block within tra 127–31. неотложных состояний. – 2011; 6 (37). онного обезболивания у детей // Укра venous dexketoprofen improves postoper 18. Kostamovaara PA, Hendolin H, 6. Sconeboom В.A. Ketorolac trometa инский журн. экстремальной медици ative analgesia in abdominal hysterec Kokki H, Nuutinen LS. Ketorolac, mine: a nonsteroidal antiinflammatory ны им. Г.А. Можаева. – 2005; 1 (д): tomies. Department of Anesthesiology, diclofenac and ketoprofen are equally effi analgesic used as an adjunct for gen 81–3. Cumhuriyet University, School of cacious for pain relief after total hip eral anesthesia. AANA J 1992; 60: 11. Christopher L, Srinivasa N Raja. Medicine, Sivas, Turkey. Rev Bras replacement surgery. Br J Anaesth 1998; 304–7. WuTreatment of acute postoperative pain Anesthesiol 2013; 63 (4): 334–9. 81 (3): 369–72.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 65 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

УДК 618.17 Îïûò ëå÷åíèÿ ýññåíöèàëüíîé àëüãîäèñìåíîðåè

В.А. Товстановская1, В.Н. Воробей>Виховская2 1Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев 2Медицинский центр «Мать и дитя», г. Киев

В статье изложены клинические особенности и диагностиче- рея нередко сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, сла; ские критерии эссенциальной альгодисменореи. Рассмотре- бостью, мигренеподобной головной болью. Эти симптомы но патогенетическое обоснование применения нестероид- длятся от нескольких часов до нескольких суток [3]. ных противовоспалительных препаратов в терапии данного Длительное время патогенез первичной альгодисменореи заболевания. Исследована эффективность применения пре- связывали с нарушениями нейровегетативной регуляции. Эта парата Зеродол в лечении эссенциальной альгодисменореи. точка зрения не утратила актуальности и поныне. Однако Ключевые слова: эссенциальная альгодисменорея, менстру дальнейшие исследования позволили расширить представле; альная боль, нестероидные противовоспалительные препара ние о патогенезе данного заболевания. В настоящее время раз; ты, Зеродол. витие альгодисменореи объясняют чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). Известно, что первичные ПГ синтези; дним из распространенных вопросов, с которыми женщи; руются во всех клетках (за исключением эритроцитов), дей; Оны обращаются к акушеру;гинекологу, является вопрос о ствуют на гладкомышечную ткань пищеварительного тракта, болезненной менструации. Зачастую это состояние сущест; репродуктивной и респираторной систем, а также на ткани со; венно снижает трудоспособность. Для современной женщины судов, модулируют активность других гормонов, автономно ежемесячное снижение трудоспособности может стать серьез; регулируют нервное возбуждение, процессы воспаления, ско; ным препятствием на пути профессиональной реализации и рость почечного кровотока. Их действие опосредовано через карьерного роста. Вот почему проблема альгодисменореи не цАМФ и цГМФ. В эксперименте выявлено, что ПГ увеличи; может игнорироваться женщиной и должна быть решена со; вают сократимость миометрия, вазоконстрикцию артериол и, вместно с лечащим врачом с использованием последних до; как следствие, ишемию эндометрия, что вызывает боль. ПГ стижений медицинской и фармакологической науки. также воздействуют на чувствительные нервные волокна и Альгодисменорея – симптомокомплекс, характеризую; повышают чувствительность, вызванную увеличением давле; щийся нейровегетативными расстройствами и болевыми ния в полости матки при чрезмерной сократимости миомет; ощущениями в период менструации. Анализируя публика; рия. Следовательно, механизм боли при первичной альгодис; ции по данной теме за последние 20 лет, можно сделать вы; менорее практически тот же, что и при острой ишемии мио; вод о некотором росте частоты альгодисменореи. По данным карда – спазм артерий и обескровливание мышечной ткани. В.И. Бодяжиной и coaвторов (1990), болезненные менструа; Гиперпростагландинемия имеет не только локальный харак; ции наблюдаются у 31–52% женщин в возрасте 14–44 лет, тер, что объясняет сопутствующие альгодисменорее спастиче; причем примерно у 10% из них боль была настолько интен; скую головную боль, тошноту, рвоту, парестезии, диарею, по; сивной, что нарушала трудоспособность. В конце 90;х годов тливость, озноб, тахикардию [1, 2]. ХХ ст. в работах В.П. Сметник и Л.П. Тимулович отмечена ча; Учитывая изложенное выше, назначение нестероидных стота дисменореи – 70% [4]. Сегодня, по данным различных противовоспалительных препаратов (НПВП) является не исследователей, частота дисменореи составляет 50–80% [3]. просто эффективным симптоматическим, но и патогенетиче; Альгодисменорея встречается как в молодом возрасте (с ски обоснованным лечением эссенциальной альгодисмено; момента менархе), так и в зрелом репродуктивном возрасте, реи. Применение этого ряда препаратов за счет подавления она оказывает влияние на психоэмоциональный и соматиче; синтеза ПГ уменьшает или полностью ликвидирует симпто; ский статус, а следовательно – на отношения в коллективе, в мы заболевания. В свою очередь высокая эффективность семье, на работоспособность, учебный процесс, то есть пред; НПВП в отношении менструальной боли служит доказа; ставляет собой отчасти социальную проблему [4]. тельством роли ПГ в патогенезе альгодисменореи. Обычно альгодисменорею подразделяют на первичную НПВП принимают в мире более 30 млн человек. В США (эссенциальную, функциональную), не связанную с анатоми; ежегодно выписывают более 70 млн рецептов НПВП, в Ве; ческими изменениями в половом аппарате, и вторичную, обу; ликобритании – более 20 млн [9–11]. Одним из представите; словленную различными патологическими процессами поло; лей этой распространенной группы препаратов является Зе; вых органов. Первичная альгодисменорея наблюдается чаще у родол (IPCA). В роли действующего вещества в этом лекар; девушек и нерожавших женщин. Поскольку причины вторич; ственном средстве выступает ацеклофенак. Препарат хоро; ной альгодисменореи весьма разнообразны, а лечение напря; шо зарекомендовал себя в качестве обезболивающего и про; мую зависит от заболевания, ее вызвавшего, мы остановимся тивовоспалительного средства при боли различного генеза, в более подробно именно на эссенциальной альгодисменорее. первую очередь в ревматологической практике. Учитывая При первичной альгодисменорее болевой синдром воз; особенности фармакологического действия, с нашей точки никает, как правило, начиная с первой в жизни менструации, зрения, ацеклофенак заслуживает внимания акушеров;гине; реже – спустя некоторое время. Появление боли через 1–1,5 кологов в качестве препарата для лечения эссенциальной года после менархе по времени совпадает с установлением альгодисменореи. Особенности индивидуальной чувстви; овуляторных менструальных циклов. При этом боль начина; тельности к препаратам и их переносимости зачастую дикту; ется в первый день менструального цикла, носит схваткооб; ют необходимость отказаться от хорошо проверенных лекар; разный характер, локализуется внизу живота и может ирра; ственных средств и приступить к поиску новых с целью пер; диировать в поясничную область, а также внутреннюю по; сонализированного подбора терапии, комфортной и эффек; верхность бедер. Кроме болевого синдрома, альгодисмено; тивной для конкретного пациента.

66 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Ацеклофенак быстро абсорбируется при приеме внутрь. мы альгодисменореи возникли на протяжении первых двух Длительность периода полувыведения составляет 4 ч, сте; лет менструальной функции, 8 пациенток жаловались только пень связывания с белками плазмы – до 99%. Препарат выво; на боль во время менструации, 26 девушек отмечали сопут; дится с мочой в виде гидроксилированных метаболитов. Пик ствующие симптомы: мигренеподобную и спазматическую его плазменной концентрации достигается через 1–3 ч [9]. головную боль – 15 человек, расстройства дефекации разной Как и у других НПВП, одним из механизмов действия степени выраженности – 12 человек, тошноту – 7 человек, го; ацеклофенака является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) – ловокружение – 9 человек, общую слабость – 23 человека. ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты в Среди особенностей психоэмоционального состояния на фо; ПГ. Известны две изоформы – ЦОГ;1 и ЦОГ;2, вовлечен; не болевого синдрома все пациентки отметили подавлен; ные соответственно в продукцию физиологических ПГ и ность, апатию или снижение скорости реакции. Боль приво; провоспалительных. ЦОГ;1 определяется в эндотелии, сли; дила к снижению работоспособности у 31 пациентки. Из них зистой оболочке желудка и почках, в то время как ЦОГ;2 ин; 6 женщин были вынуждены ежемесячно в начале менстру; дуцируется провоспалительными цитокинами и эндотокси; ального цикла под разными предлогами оставаться дома, ном в клетках in vitro и очаге воспаления in vivo. Известно, пропуская работу или учебу, или же покидать рабочее место что именно блокирование ЦОГ;1 приводит к нежелатель; до окончания трудового дня, 5 пациенток ранее были госпи; ным побочным эффектам НПВП в отношении пищеваритель; тализированы с жалобами на интенсивную схваткообразную ного тракта, в то время как подавление активности ЦОГ;2 ле; боль внизу живота и с подтверждением диагноза альгодисме; жит в основе желаемого анальгезирующего и противовоспа; нореи. У всех пациенток посредством тщательного обследо; лительного действия. Недавно проведенное сравнение ацек; вания были исключены другие заболевания, которые могли лофенака с такими селективными НПВП как целекоксиб и быть причиной вторичной альгодисменореи. С этой целью рофекоксиб в отношении подавления активности ЦОГ;1 и использовали клинические, лабораторные и инструменталь; ЦОГ;2 в цельной крови человека [5, 6] показало, что ацекло; ные методы диагностики в зависимости от показаний. фенак ингибирует оба изофермента, но преимущественно В качестве патогенетической терапии всем пациенткам экспрессию ЦОГ;2 и таким образом приближается к селек; был назначен Зеродол по 1 таблетке 2 раза в день. При этом тивным. Аналогичные результаты получены при исследова; 11 пациенток начали прием препарата в первый день мен; нии фармакологического действия ацеклофенака в сравне; струального цикла на фоне активно выраженного болевого нии с диклофенаком. А именно: ацеклофенак и его метабо; синдрома, так как обратились за помощью именно в этот пе; лит 4;гидроксиацеклофенак слабо ингибирует ЦОГ;1 при риод. Длительность приема составила от 4 до 6 дней до пре; концентрации свыше 100 мкM в то время, как снижение ак; кращения кровянистых выделений. Впоследствии этим па; тивности ЦОГ;2 на 50% наступает уже при концентрации от циенткам был рекомендован прием Зеродола за 4 дня до ожи; 0,77 до 36 мкM [8]. Средняя ингибирующая концентрация даемой менструации в дозе 1 таблетка 2 раза в день и продол; для ацеклофенака равна 0,26 мкМ[9]. жение такого лечения до окончания менструации. Остальные Цель исследования: оценка эффективности и безопасно; 23 пациентки сразу приступили к превентивному приему сти препарата Зеродол в лечении эссенциальной альгодис; препарата по описанной схеме. В исследовании оценивали менореи. состояние пациенток в течение трех менструальных циклов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании приняли участие 34 девушки в возрасте И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ от 18 до 27 лет с эссенциальной альгодисменореей. Средний В ходе трехмесячной терапии пациенткам было предло; возраст пациенток составил 22,4 года. В исследование были жено оценить интенсивность болевого синдрома по 10;бал; включены лишь нерожавшие девушки, не имевшие беремен; льной шкале. В начале терапии основной жалобой всех па; ностей в анамнезе. У всех пациенток отмечен регулярный циенток была ноющая и схваткообразная боль внизу живота. менструальный цикл – от 27 до 32 дней (в среднем 28,7 дня). Интенсивность боли внизу живота в среднем была оценена Из них 18 пациенток характеризовали менструальные выде; ими в 9,2 балла. Иррадиация в поясницу была также выра; ления как умеренные, 7 – как скудные и 11 – как обильные. жена достаточно сильно и соответствовала в среднем 6,4 бал; Анкетирование участвующих в исследовании женщин ла по 10;балльной шкале. Этот симптом беспокоил выявило следующие особенности. 19 пациенток страдали от 23 (67,6%) пациенток. Иррадиация на внутреннюю поверх; болезненных менструаций начиная с менархе, у 15 – симпто; ность бедер встречалась реже – у 8 (23,5%) женщин. Интен;

Ðèñ. 1. Äèíàìèêà èíòåíñèâíîñòè áîëè â áàëëàõ Ðèñ. 2. ×àñòîòà æàëîá íà ìåíñòðóàëüíóþ áîëü, %

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 67 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

сивность такой иррадиирующей боли оценивалась пациент; ками в среднем в 4,9 балла (рис. 1). В 1;й месяц приема Зеродола отмечалось значительное уменьшение выраженности болевого синдрома. Боль внизу живота была полностью купирована у 12 (35,3%) пациенток. Из них большинство (8 человек) составили те женщины, ко; торые начали прием Зеродола в плановом порядке за 4 дня до менструации. Остальные 3 женщины начали прием пре; парата уже во время менструации. Интенсивность менстру; альной боли внизу живота в 1;й месяц приема Зеродола бы; ла оценена в среднем на 5,8 балла. Иррадиация в поясницу оставалась ощутимой у 11 (32,4%) женщин. Интенсивность ее заметно уменьшилась и составила в среднем 3,9 балла. От; метили женщины также исчезновение или облегчение ирра; диирующей боли на внутреннюю поверхность бедер. Такой симптом продолжал беспокоить всего 4 (11,8%) пациенток со средней интенсивностью боли 2,4 балла. Ðèñ. 3. ×àñòîòà æàëîá íà ãîëîâíóþ áîëü è ðàññòðîéñòâà На 2;й месяц приема Зеродола от ноющей боли внизу äåôåêàöèè âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèè, % живота продолжали страдать 8 пациенток (23,5%), однако интенсивность ее снизилась до 3,8 балла. Незначительную иррадиацию в поясницу продолжали ощущать 5 пациенток (14,7%), оценивая ее в 2,7 балла. Боли, иррадиирующей на внутреннюю поверхность бедер, ни у кого из пациенток не наблюдалось. На 3;й месяц терапии лишь 3 пациентки (8,8%) продолжали жаловаться на менструальную боль, од; нако боль была выражена слабо (2,8 балла) и иррадиациями не сопровождалась (рис. 2). Динамика выраженности таких сопутствующих явлений, как мигренеподобная головная боль и расстройство дефека; ции, в целом соответствовала выраженности менструальной боли. Так, до начала лечения на головную боль во время мен; струации жаловались 22 пациентки (64,7%), на расстройства дефекации – 18 пациенток (52,9%). Уже в 1;й месяц приема Зеродола головная боль беспокоила всего 8 пациенток (23,5%), а расстройства дефекации – 9 женщин (26,5%). На 2;й и 3;й месяц терапии от головной боли никто из пациен; ток не страдал. Расстройства дефекации во время менструа; ции на 2;й и 3;й месяц лечения отмечены у двух (5,9%) и Ðèñ. 4. Äèíàìèêà ðàáîòîñïîñîáíîñòè è íàñòðîåíèÿ трех (8,8%) женщин соответственно (рис. 3). â áàëëàõ âî âðåìÿ òåðàïèè Çåðîäîëîì Учитывая, что описанная терапия призвана улучшить ка; чество жизни женщин, страдающих альгодисменореей, была жет существенно облегчить симптомы заболевания и пред; проведена субъективная оценка трудоспособности и настрое; отвратить снижение или потерю трудоспособности женщи; ния по 10;балльной шкале. Свою трудоспособность и настро; ны в первые дни менструального цикла. Применение несте; ение в первые дни менструального цикла до начала лечения роидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при женщины оценивали в среднем в 4,2 и 3,6 балла соответствен; эссенциальной альгодисменорее является патогенетически но. Уже в 1;й месяц терапии пациентки почувствовали себя обоснованным. Зеродол показал высокую эффективность в лучше и оценили эти показатели соответственно в 6,2 и 5,8 качестве анальгезирующего средства при менструальной бо; балла. На 2;й и 3;й месяц терапии трудоспособность пациен; ли. Данный препарат позволяет успешно купировать как ток продолжала повышаться и достигла соответственно сред; собственно менструальную боль, так и сопутствующие ей ней оценки 7,5 и 8,3 балла. Настроение также улучшилось и симптомы. Применение Зеродола циклически на протяже; было оценено женщинами в среднем в 7,4 и 8,1 балла (рис. 4). нии 3 менструальных циклов приносит ощутимое облегче; ние уже в первый месяц приема с последующим нарастани; ВЫВОДЫ ем терапевтического эффекта. При этом более эффективен Проблема эссенциальной альгодисменореи требует при; превентивный прием Зеродола за 3–4 дня до начала мен; стального внимания со стороны практикующих акушеров; струации. Таким образом, Зеродол может быть рекомендо; гинекологов. Своевременное медикаментозное лечение мо; ван для лечения эссенциальной альгодисменореи.

Досвід лікування есенційної альгодисменореї Experience in the treatment of essential algodismenorei В.А. Товстановська, В.Н. Воробей>Виховська V.A. Tovstanovskaya, V.N. Vorobey>Vihovskaya

У статті викладені клінічні особливості та діагностичні критерії The article describes the clinical features and diagnostic criteria of есенційної альгодисменореї. Розглянуто патогенетичне обґрунту; essential algodismenorrea. The pathogenetic substantiation of вання застосування НПЗП в терапії даного захворювання. NSAIDs in the treatment of this disease is observed. The efficiency of Досліджено ефективність застосування препарату Зеродол в ліку; the drug Zerodol in the treatment of essential algodismenorrea is ванні есенційної альгодисменореї. investigated. Ключові слова: есенційна альгодисменорея, менструальний біль, Key words: Essential algodismenorrea, menstrual pain, nonsteroidal нестероїдні протизапальні засоби, Зеродол. antiinflammatory drugs, Zerodol.

68 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Сведения об авторах Товстановская Валентина Александровна – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 01601, г. Киев, бульвар Т.Г. Шевченко, 17; тел.: (044) 235;31;16 Воробей-Виховская Вера Николаевна – Медицинский центр «Мать и дитя», 04114, г. Киев, ул. Макеевская, 8. E;mail: [email protected]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бодяжина В.И. и др. Неоператив оперативная гинекология. – М., кий медицинский журнал. – 2003. – Inflamm Res. 2001 Aug; 50 (8):391–9. ная гинекология. – М.,1990. 1998. – 591 с. Т. 11, № 5. – С. 3–6. 9. Цурко В.В. Ацеклофенак (Аэртал): 2. Майоров М.В. Альгодисменорея – 5. Lidburg P.S., Vojnovic J., 7. Лила A.M. Применение препарата экспериментальные данные и результа лечение необходимо. – М.: Медици Warner T.D. COX 2/COX1 selectivity Аэртал (ацеклофенак) в клинической ты клинических исследований при сус на. – 1998. – № 2. – С. 27–29. of aceclofenac in comparison with практике // Русский медицинский тавном синдроме //Клиническая фар 3. Бабак С.Л., Краснопольский В.И., celecoxib and rofecoxib in the human журнал. – 2009. – Т. 17, № 4. макология и терапии. – 2009. – 18 (1). Серова О.Ф., Туманова В.А., Заро whole blood assay/ Fifth world 8. Henrotin Y, de Leval X, MathyHartet M, 10. Baum C., Kennedy D., Forbes M. ченцева Н.В. Современный подход к Congress of the OARS. Barcelona, MouithysMickalad A, DebyDupont G, Utilization of nonsteroidal antiinflam лечению дисменореи//Медицинский Spain, 4–6 October, 2000, v. 8, Dognй JM, Delarge J, Reginster JY. In matory drags // Arthritis Rheum. – портал «Здоровье Украины» – элек Supplement B. TH053. vitro effects of aceclofenac and its 1985. – 28. – 686–692. тронный ресурс. 6. Насонова В.А. Ацеклофенак – без metabolites on the production by chon 11. NSAID focus // Bandolier. – 1998. 4. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Не опасность и эффективность // Русс drocytes of inflammatory mediators// – 5. – 1–5.

Статья поступила в редакцию 11.09.2014

70 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

УДК 159.9155.2:618.14089 Çì³íè ïñèõîñîìàòè÷íîãî ñòàíó æ³íîê, ùî ãîòóþòüñÿ äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ íà ìàòö³

М.Л. Гомон Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Метою дослідження було обстеження психосоматичного ста- МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ну хворих, яким призначено оперативне лікування захворю- Обстежено 43 хворих в умовах гінекологічного вань матки в об’ємі надпіхвової ампутації матки з придатками відділення, яким призначено оперативне лікування захво; та без них, екстирпації матки, тотальної ампутації матки. Об- рювань матки в об’ємі надпіхвової ампутації матки з при; стежено 43 хворих в умовах гінекологічного відділення, які бу- датками та без них, екстирпації матки, тотальної ампутації ли розділені на дві групи. Перша (1-а) група з 22 хворих не ма- матки. Обстежені хворі були розділені на дві групи: 1;а гру; ла супутньої патології інших систем та отримала стандартну па (21 хвора) – жінки без супутньої патології інших систем передопераційну підготовку; 2-га група з 21 хворої мала супут- та зі стандартною передопераційною підготовкою, 2;га гру; ньою патологію серцево-судинної системи також отримала па (21 хвора) – жінки з супутньою патологією серцево;су; стандартну передопераційну підготовку. Виявлені психосома- динної системи та стандартною передопераційною підго; тичі розлади в обох групах пацієнток в день госпіталізації та товкою. Хворим проводили стандартну премедикацію за наростання їх до дня оперативного втручання. Максимальний 30–40 хв до оперативного втручання, яка включала атропін ріст психосоматичних розладів виявлений в групі хворих із су- в дозі 0,5–1,0 мл, димедрол 1% – 1,0 мл, сибазон 0,5% – путньою патологією серцево-судинної системи. Установлено, 2,0 мл внутрішньом’язово. Частині хворих за відсутності що сучасний стан справ зі спорадичною психосоматичною ко- сну після 24.00 чи вираженому психоемоційному стресі рекцією седативними та анксіолітичними препаратами корот- внутрішньом’язово вводили 1,0 мл 1% димедролу або 2,0 мл котривалої дії є недостатнім для адекватної передопераційної 0,5% сибазону. У хворих із супутньою патологією серця підготовки. Рекомендовано розробити методики передопе- при підвищенні артеріального тиску на 30% вище раційної підготовки, спрямованих на попередження виявле- фізіологічного використовували додаткову дозу гіпотен; них психосоматичних розладів перед оперативним втручан- зивних препаратів, які отримувала жінка системно. ням з використанням препаратів більш тривалої дії. Досліджувані групи хворих рандомізовані за віком, пато; Ключові слова: психосоматичний стан жінок, передопе логією та об’ємом оперативних втручань. Для оцінювання раційна підготовка. ступеня передопераційного стресу враховували: частоту додаткової седації або збільшення дози гіпотензивних пре; озлади психоемоційної сфери розвиваються на тлі змін паратів; самооцінку стану хворого (SOC); визначення ха; Ремоцій, настрою, почуттів. Виявлені зміни мають як пря; рактеру та тривалості сну перед оперативним втручанням мий, так і зворотний зв’язок з усіма органами і системами ор; (при скороченні менше ніж 8 год/добу та прокиданні понад ганізму, бо зароджуються в центральній нервовій системі і 2 разів вважали недостатнім) (Son); шкала тривоги Кові контролюють усю життєдіяльність, формуючи при тривалому (Соvi) [11]; визначення інтегрального гемодинамічного по; розладі психоемоційної сфери так звані психосоматичні захво; казника (G) [4]; визначення характеру компенсації су; рювання [5, 9]. В умовах сьогодення в структурі різних методів путніх захворювань, які могли впливати на гемодинаміку лікування генітальної патології хірургічні методи лікування та стан психіки хворого (Pat_c). становлять близько 40%. [1, 6]. Основними показниками опе; У дослідження не включали (критерій виключення) хво; ративного лікування є поєднана патологія матки: лейоміома рих з декомпенсованою серцевою недостатністю, патологією матки, ендометріоз, гнійно;запальні процеси, опущення і випа; м’язової системи, цукровим діабетом, злоякісними пухлинами. дання внутрішніх статевих органів. Профілактика психосома; Статистичне оброблення результатів проводили з вико; тичних розладів перед оперативним втручанням, протекція по; ристанням методів параметричного аналізу. Для визначення рушень під час операції, післяопераційних ускладнень є до; достовірності відмінностей між групами за аналізованим по; статньо вивченою проблемою в сучасний гінекології [3, 7]. У казником використовували t;критерій Стьюдента. Рівень той самий час, частота різних ускладнень переважно запально; достовірності коефіцієнта оцінювали стандартним способом го ґенезу, є підвищеною за наявності різних чинників ризику, і вважали прийнятним при р<0,05. до яких відноситься психосоматичний стрес, вік та при; сутність супутніх захворювань. Така ситуація вимагає додат; РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ кового вивчення і розроблення ефективного комплексу ліку; ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ вально;профілактичних заходів [2]. В адекватному сприйнятті Отримані результати стартового суцільного обстеження необхідності та реальних ризиків оперативного втручання хворих (групи 1+2) наведені в табл. 1. З результатів зацікавлені як хворий, так і лікарі, адже це суттєво підвищує дослідження видно, що 74% пацієнтів на момент ефективність лікування як проблеми, так і самого процесу до; госпіталізації мали сильні переживання, які створювали сягнення мети [8]. Невизначеність перспективи перенесення відчуття дискомфорту. Крім цього, емоційна неврівнова; оперативного втручання та страх відлякують пацієнтів від пе; женість виражено впливала на деякі досліджувані психосо; реваг хірургічного лікування та погіршують результати його за матичні показники. Так, 44% пацієнтів мали проблеми зі рахунок росту кількості периопераційних ускладнень [10]. сном; ступінь тривожності стану за шкалою Кові не виходив Мета дослідження: встановити зміни психосоматичного за межі патологічних показників, проте і не був нульовим стану жінок, що готуються до оперативного втручання на (1,9± 0,3 бала); інтегральний гемодинамічний показник склав матці. 2,9±0,3, що свідчить про його гіперкінетичний характер.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 71 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Таблиця 1 Âèðàæåí³ñòü ïñèõîñîìàòè÷íîãî ñòàíó ã³íåêîëîã³÷íèõ õâîðèõ ï³ä ÷àñ ãîñï³òàë³çàö³¿ â ñòàö³îíàð íà õ³ðóðã³÷íå ë³êóâàííÿ Показник 1а група, n=22 (%) 2а група, n=21 (%) (1+2)/2а група, n=43 (%) Самооцінка (SOC) осіб 14 (64) 18 (86) 32 (74) Сон (Son) осіб 8 (36) 11 (52) 19 (44) Шкала тривоги Кові (Соvi), бали 1,4±0,1 2,3±0,4 1,9±0,3 Інтегральний гемодинамічний показник (G) 2,4±0,2 3,4±0,3 2,9±0,3 Ступінь компенсації супутньої патології 0 (0) 13 (62) 13 (31) (Pat_c) осіб Примітки: * – р<0,05 в порівнянні з 1ю групою.

Таблиця 2 Âèðàæåí³ñòü ïñèõîñîìàòè÷íîãî ñòàíó ã³íåêîëîã³÷íèõ õâîðèõ çà äåíü äî îïåðàö³¿ Показник 1а група, n=22 (%) 2а група, n=21 (%) (1+2)/2а група, n=43 (%) Самооцінка (SOC) осіб 19 (86) 20 (95) 39 (91) Шкала тривоги Кові (Соvi), бали 3,1±0,5 4,1±0,6 3,6±0,6 Інтегральний гемодинамічний показник (G) 3,2±0,3 4,7±0,5 4,0±0,3 Ступінь компенсації супутньої патології 0 (0) 17 (81) 17 (40) (Pat_c) осіб Примітки: * – р<0,05 у порівнянні з 1ю групою.

Таким чином, суцільне обстеження хворих, яких го втручання. Отримані результати свідчать (табл. 2) про ріст госпіталізують у стаціонар для оперативного лікування в вираженості психоемоційного стресу та соматичних розладів зв’язку з патологією матки, виявило проблему психо; як за силою, так і за кількістю хворих. Так, у переддень опера; емоційного стресу у переважної більшості пацієнток, що по; тивного втручання відзначено кількісне і якісне зростання требувало корекції. більшості досліджуваних показників у пацієнтів 1;ї та 2;ї груп, Слід зазначити, що дані показники були вірогідно вищі у а саме 86% та 95% пацієнток обох груп зазначали надмірне хви; пацієнток з супутньою патологією серцево;судинної системи. лювання, що значно збільшилось у порівнянні з днем Так, 64% пацієнток 1;ї групи відчували надмірне хвилювання госпіталізації (відповідно 64% та 86%). Відзначався також в зв’язку з майбутнім лікуванням, в 2;й групі – в 86%; пору; вірогідний ріст вираженості тривожності стану (Covi) в групах шення сну виявлено лише в 36% пацієнток 1;ї групи, тоді як в відповідно до 3,1±0,5 і 4,1±0,6 бала та вірогідне збільшення 2;й групі воно виявлено в 52%; вираженість тривожного стану інтегрального гемодинамічного показника (G) до 3,2±0,3 і була вірогідно вищою в 2;й групі – склала 2,3±0,4 бала, що ко; 3,7±0,4 відповідно. Вірогідні зміни інтегрального гемоди; релювало з вірогідно вищими цифрами інтегрального гемоди; намічного показника свідчать, що даний критерій найбільш намічного показника – 3,4±0,3. У 62% пацієнтів 2;ї групи ви; чутливий до мінімальних змін гемодинаміки в близькому до явлені відхилення функціональних показників супутньої па; фізіологічного діапазоні. Середні показники по двох групах у тології серцево;судинної системи більш як на 20% від фоно; переддень оперативного втручання також були більшими від вих або додаткове підвищення дози підтримувальної терапії. дня госпіталізації. Таким чином, в обох групах хворих відзна; Таким чином, у пацієнтів із супутньою патологією серце; чено зростання негативних показників психосоматичного ста; во;судинної системи чи іншою патологією, яка вимагає ви; тусу, більше в пацієнток 2;ї групи, що вимагає призначення користання гіпотензивної терапії, вираженість психое; корригувальної терапії та передопераційної підготовки не в моційного стресу вірогідно вища в порівнянні з пацієнтками день операційного втручання, а значно раніше, особливо без супутньої патології, і відповідно потребує більш інтен; пацієнток із супутньою патологією серцево;судинної системи. сивної корекції. Досліджувані показники перед оперативним втручанням Визначена динаміка психоемоційного стресу у пацієнток наведені в табл. 3. У день оперативного втручання (перед опе; обох груп. Дослідження наведених вище показників проводи; рацією) відзначено подальше кількісне і якісне зростання ли ввечері за день до операції перед проведенням підготовчих досліджуваних показників у пацієнтів 1;ї та 2;ї груп. Перед процедур (очищення кишечнику) та вранці в день оперативно; операцією 98% пацієнтів висловлювали хвилювання, 63% за;

Таблиця 3 Âèðàæåí³ñòü ïñèõîñîìàòè÷íîãî ñòàíó ã³íåêîëîã³÷íèõ õâîðèõ â äåíü îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ Показник 1а група, n=22 (%) 2а група, n=21 (%) (1+2)/2а група, n=43 (%) Частота додаткової седації/гіпотензивні 7 (32) 14 (67) 21 (49) препарати Самооцінка (SOC) осіб 21 (96) 21 (100) 42 (98) Сон (Son) осіб 12 (55) 15 (71) 27 (63) Шкала тривоги Кові (Соvi), бали 3,4±0,5 4,8±0,6 4,1±0,6 Інтегральний гемодинамічний показник (G) 3,7±0,4 4,9±0,4 4,3±0,4 Ступінь компенсації супутньої патології 0 (0) 20 (95) 20 (47) (Pat_c) осіб Примітки: * – р<0,05 в порівнянні з 1ю групою.

72 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

значили проблеми зі сном, 49% використовували за; ВИСНОВКИ спокійливі засоби. Таким чином, перед операцією в середньо; 1. Сучасний стан справ з відсутністю регламентованої му половина емоційно неврівноважених пацієнтів мали нега; концепції передопераційної підготовки пацієнток до опера; тивний вплив на соматичні функції. Серед якісних критеріїв тивних втручань на матці характеризується вираженими відзначено ріст тривожності стану (Covi) в групах відповідно психосоматичними відхиленнями у цих пацієнток, які бажа; до 3,4±0,5 і 4,8±0,6 бала та вірогідне збільшення інтегрально; но коригувати перед оперативним втручанням. го гемодинамічного показника (G) до 3,7±0,4 і 4,9±0,4 2. Максимальна вираженість психосоматичних розладів відповідно. Більшість (95%) пацієнтів 2;ї групи мали зміни в найбільша у пацієнтів із супутньою патологією серцево;су; перебігу фонового (супутнього) хронічного захворювання. динної системи. Таким чином, сучасний стан передопераційної підготов; 3. Використання препаратів з короткотривалою седатив; ки та премедикації з використанням різних препаратів з се; ною та анксіолітичною дією не забезпечують достатньої ко; дативною дією та короткотривалою анксіолітичною дією не рекції психосоматичного статусу, що проявляється в їх рості забезпечують достатньої корекції психоемоційного стресу та до дня оперативного втручання. розладів соматичних функцій, що проявляється в їх рості до У подальшому рекомендовано розробити методики перед; дня оперативного втручання як у хворих із супутньою пато; операційної підготовки, спрямованих на попередження виявле; логією серцево;судинної системи, так і без неї. них психосоматичних розладів перед оперативним втручанням.

Изменения психосоматического состояния Changes psychosomatic женщин, готовящихся к оперативному condition of women preparing вмешательству на матке for surgery on the uterus Н.Л. Гомон M.L. Gomon

Целью исследования было обследование психосоматического со; Aim of this study was to investigate the psychosomatic condition of стояния больных, которым назначено оперативное лечение заболе; the patients, which is scheduled surgical treatment of diseases of ваний матки в объеме надвлагалищной ампутации матки с придат; the uterus in volume supravaginal hysterectomy with appendages ками и без них, экстирпации матки, тотальной ампутации матки. and without them, hysterectomy, total hysterectomy. We examined Обследовано 43 больных в условиях гинекологического отделения, 43 patients of the gynecological department, who were divided into которые были разделены на две группы. Первая группа (1;я) из 22 2 groups. The first group of 22 patients had comorbidities other больных не имела сопутствующей патологии других систем и полу; systems and received a standard preoperative preparation. 2nd чила стандартную предоперационную подготовку. 2;я группа из 21 group of 21 patients had comorbidities cardiovascular system, also больной имела сопутствующую патологию сердечно;сосудистой си; received a standard preoperative preparation.. Found growth of стемы, также получила стандартную предоперационную подготов; psychosomatic disorders in both groups of patients from the day of ку. Выявлено нарастание психосоматических расстройств в обеих admission to the day of surgery. Maximum increase of psychoso; группах пациенток со дня поступления до дня оперативного вмеша; matic disorders was found in patients with concomitant diseases of тельства. Максимальный рост психосоматических расстройств об; the cardiovascular system. Found that the current state of affairs наружен в группе больных с сопутствующей патологией сердечно; with sporadic psychosomatic correction by short sedative and anx; сосудистой системы. Установлено, что современное состояние дел с iolytic drug action aren’t enough for adequate preoperative prepa; спорадической психосоматической коррекцией седативными и анк; ration. Encouraged to develop methods of preoperative prepara; сиолитическими препаратами кратковременного действия недоста; tion, aimed at the prevention of psychosomatic disorders with using точно для адекватной предоперационной подготовки. Рекомендова; long;term medication. но разработать методики предоперационной подготовки, направ; ленные на предупреждение выявленных психосоматических рас; стройств с использованием препаратов более длительного действия. Ключевые слова: психосоматическое состояние женщин, предопе Key words:. psychosomatic status of women, preoperative preparation. рационная подготовка.

Сведения об авторе Гомон Николай Лонгинович – Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, 21036, г. Винница, ул. Медведева, 9/85; тел.: (067) 724;31;07; (063) 778;06;60. Е;mail: [email protected]

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Берлев И.В. Лапароскопическая // Здоровье женщины. – 2010. – ративного втручання при лейоміомі дами репродуктивного здоров’я, які миомэктомия. Клиническая эффек № 1 (47). – С. 26–27. матки /В.В. Камінський, В.В. Ду мешкають в сільській місцевості тивность и результаты лечения у жен 4. Гомон М.Л. Оптимізація анес наєвська // Педіатрія, акушерство і /В.В. Подольський, Вл.В. По щин репродуктивного возраста. тезіологічного забезпечення опера гінекологія. – 2013. – № 3. – дольський, А.Л. Каграманян, А.В. Но С.В. Кузнецов, А.С. Иванов. // Журнал тивних втручань в абдомінальній С. 86–91. виченко // Здоровье женщины. – акушерства и женских болезней. – хірургії/ М.Л. Гомон // Біль, знеболю 7. Кузаменська М.Л. Клінічні аспекти 2011. – № 3 (89). – С. 138–142. 2009. – TLVIII № 5. – С. 110–111. вання та інтенсивна терапія. –Київ, консервативної міомектомії // 10. Федорченко Г.В. Особливості 2. Бойко В.І. Профілактика післяопе 2013. – № 2 (д). – С. 108–111. Педіатрія, акушерство та гінекологія. психоемоційно стану жінок, оперова раційних ускладнень у гінекологічних 5. Захарченко Н.Ф., Ковбасий В.П., – 2010. – № 2 [438]. – С. 92–94. них на щитоподібній залозі під час хворих старших вікових груп Коваленко Н.В. Характеристика психо 8. Назаров И.П. Пролонгированная вагітності/ Г.В. Федорченко, В.В. Ба /В.І. Бойко, Н.І. Терехова// Здоровье логических типов личности при добро стресспротекция как метод защиты ранова, Ю.В. Давидова //Здоровье женщины. – 2011. – № 1 (57). – качественных гиперпролиферативных от хирургической агрессии: [Элек женщины. – 2011. – № 5 (61). – С. 201–202. заболеваниях репродуктивной систе трон. ресурс]. – Режим доступа: С. 179–181. 3. Жегулович В.Г., Товста мы женщины // Здоровье женщины. – http://rusanesth.com/stati/obshhaya–a 11. Covi L, Lipman R., McNair D.M., новська В.О., Воробей– 2010. – № 2 (48). – С. 133–136. nesteziologiya/17.html Crezlinsky Т. Symptomatic volunteers in Вихівська В.М. Органозберігаюча 6. Камінський В.В. Сучасні методи 9. Подольський В.В. Психоемоційний multicenter drug trials. Prog тактика лікування фіброміоми матки діагностики та малоінвазивного опе стан жінок фертильного віку з розла Neuropsychopharmacol. 1979; 3: 521.

Статья поступила в редакцию 22.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 73 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Macтодинии в практике онкомаммолога

Т.С. Головко Национальный институт рака Репродуктивная эндокринология», № 3 (7), 2014 г.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост до- брокачественных заболеваний молочных желез (МЗ), в частности фиброзно-кистозной мастопатии. Боль в МЗ при мастопатиях – частая причина обращения женщин к врачу. Различают циклическую боль в МЗ (2/3 случаев) и нецик- лическую (1/3 случаев). Циклическую боль в МЗ (мастал- гия) – наиболее распространенный тип боли, который свя- зан с менструальным циклом. Нециклический боль в МЗ не совпадает с обычным менструальным циклом. Состояние МЗ оценивается с помощью рентгеновской и ультразвуковой маммографии. В случае отклонений, выяв- ленных при физическом осмотре, диагностика может включать пункцию и исследование уровня гормонов. При осмотре врач должен исключить рак, а потом инфекцию. Назначение прогестерона местно в форме геля при фибро- зно-кистозной мастопатии позволяет восстановить его де- фицит непосредственно в тканях МЖ и предопределяет Рис. 1. Маммограмма деградацию мелких кист. и сонограммы при боли в МЖ Ключевые слова: мастопатия, масталгия, фибрознокис (выявлена саркома МЖ) тозная мастопатия, прогестерон, Прожестожель. стояния длительного психологического стресса, изменения жен; Этиология ской репродуктивной сферы, а также гормональный дисбаланс. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост как Последняя причина признается большинством исследователей. злокачественных, так и доброкачественных заболеваний молоч; К наиболее часто регистрируемым гормональным нару; ных желез (МЖ), в частности фиброзно;кистозной мастопатии, шениям относятся: заболеваемость которой составляет 60–85%, а в группе женщин, • особенности лютеиновой фазы (избыток эстрогенов, страдающих гинекологической патологией, достигает 95%. дефицит прогестерона/снижение уровня эстрогенов, избы; Более чем вековая история изучения причинно;следственной ток пролактина); связи развития дисгормональной дисплазии позволила выделить • увеличившаяся динамика выброса пролактина, прола; ряд причин, провоцирующих ее возникновение. Сюда относят со; на А и пролана В;

Рис. 2. Эхограммы изменений структуры железистой ткани при истинной боли в МЖ

Рис. 3. Эхограмма расширенных млечных протоков Рис. 4. Эхограммы жировой ткани при истинной боли в МЖ при истинной боли в МЖ

74 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Боль в МЖ

Первопричины и физический осмотр

Возраст < 35 лет Возраст >_ 35 лет

Ультразвуковая Маммография эхография Рис. 5. Эхограммы отложений кальцинатов в железистой Объяснение Нормализация ткани при истинной боли в МЖ результатов

В случае отклонений, найденных при физическом осмотре, ди; Продолжение боли (~ 10%) агностика может также включать пункцию (при наличии опу; холевого образования) и исследование уровня гормонов (эст; рогенов, прогестерона, гормонов щитовидной железы). Регистрация информации о боли Необходимо помнить, что при циклической боли мастал; гия не всегда помогает при установлении диагноза. Мы мо; Схема. Алгоритм исследования при боли в МЖ жем наблюдать неспецифические изменения (фиброаденоз), может отсутствовать связь между специфическим видом при • дисбаланс гормонов щитовидной железы; радиологическом обследовании и местом локализации боли. • нарушенный жировой обмен веществ. Нециклическая боль в МЖ не совпадает с обычным мен; Таким образом, актуальность неоднозначных и далеко не струальным циклом, появляется как в пред;, так и в посткли; бесспорных вопросов патогенеза, диагностики и лечения ма; мактерический период, зачастую является односторонней. Для стопатии не вызывает сомнения. Особую важность приобре; этого вида боли характерно то, что она локализуется преиму; тает тот факт, что доброкачественные заболевания и рак мо; щественно в субареолярном или верхнем наружном квадранте, лочной железы (РМЖ) имеют много общего в этиологичес; узелковые уплотнения при этом менее заметны. Нецикличес; ких факторах и патогенетических механизмах, факторы рис; кая боль в МЖ делится на две основные группы – истинно ка их развития во многом идентичны. При этом некоторые грудную боль и боль, не связанную непосредственно с МЖ. пролиферативные формы мастопатии, сопровождающиеся Истинно грудная боль появляется при беременности, гиперплазией эпителия, рассматриваются как маркеры по; маститах, тромбофлебите по верхностных вен области МЖ вышенного риска возникновения РМЖ. – болезни Мондора (обычно вследствие травмы). Истинно И здесь следует отметить, что боль в МЖ, возникающая грудную боль могут вызвать макрокиста или скопление при мастопатиях, – это не только весомый симптом, но и на; небольших болезненных кист, большая обвисшая грудь и иболее частая причина обращения за консультацией к специ; растяжение связок Купера, эктазия млечных протоков, алистам: гинекологам, онкологам, маммологам. Боль в МЖ, жировой некроз вследствие травмы, воспалительный РМЖ согласно мнению ведущих специалистов, хотя бы раз в жизни (рис. 2–5). отмечали почти 70% женщин, а около 11% – испытывают уме; Истинно грудная боль может появляться после хирурги; ренную или сильно выраженную масталгию не менее 5 дней ческого вмешательства по поводу мастэктомии, реконструк; ежемесячно. Необходимо помнить, что в редких случаях боль ции с помощью имплантов, косметической операции по по; в МЖ может служить начальным симптомом развития РМЖ. воду увеличения груди и при травме МЖ (8–10%) (рис. 6, 7). На рис. 8, 9 представлены эхограммы, изображения при Классификация и клинические проявления МРТ и маммографии в ситуации повреждения имплантов, Согласно современной классификации, различают цик; для которой также характерна истинно грудная боль. лическую боль в МЖ (2/3 случаев) и нециклическую (1/3 случаев), которая бывает и является истинно грудной болью, не связанной непосредственно с МЖ. Циклическая боль в МЖ (масталгия) возникает до мено; паузы; средний возраст ее появления – 34 года. Это наиболее распространенный тип боли, который связан с менструальным циклом, особенно с периодом овуляции. Продолжительность – не менее недели для каждого цикла. Интенсивность боли – > 4 баллов, согласно результатам визуальной аналоговой шка; лы. Такая боль стихает после менструации (или менопаузы). Циклическую боль в МЖ связывают с более острыми проявлениями предменструального синдрома и повышенной уязвимостью МЖ. Доказательств того, что циклическая мас; талгия может означать повышенную предрасположенность к возникновению РМЖ, мало. Однако данный риск повышает; ся с увеличением продолжительности циклической мастал; гии. Кроме того, у женщин, страдающих болью в МЖ, отме; чается повышенная тревожность, склонность к депрессии. Состояние МЖ оценивается прежде всего с помощью Рис. 6. Восстановление МЖ рентгеновской и ультразвуковой маммографии (схема, рис. 1). с помощью силиконовых эндопротезов

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 75 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Здесь следует подчеркнуть необходимость тщательного комплексного исследования, в том числе лучевого, перед всеми видами хирургического вмешательства. Халатность в этом во; просе недопустима и приводит к необратимым последствиям. При истинно грудной боли возможно также выявление кальцификации, расширение протоков и перидуктального фи; броза, сопутствующей эктазии млечных протоков или перидук; тальных маститов, кист, доброкачественных опухолей, жирово; го некроза, абсцессов или локализованных форм мастита, скле; розирующего аденоза и в редких случаях рака (рис. 10, 11). Боль, не связанная с МЖ, может быть последствием ске; летно;мышечной боли, костохондрита (синдрома Титце), боли в боковой грудной стенке, радикулярной боли при шей; ном артрите. Эта боль может также возникать при переломах ребер, фибромиалгии, травмах грудной стенки. Иногда этот вид боли носит и казуистический характер (рис. 12). Боль, не связанная с МЖ, может выявлять заболевания Рис. 7. Операция по извлечению импланта у больной РМЖ желчного пузыря, ишемическую болезнь сердца, желудочно; пищеводный рефлюкс, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, перикардиты, легочную эмболию, а также опоясыва; ющий лишай и серповидноклеточную анемию. Здесь также следует помнить о болевых синдромах, вызванных употреб; лением медикаментов: гормонов (эстрогены, диэтилстилбес; трол, кломифен, гормонозаместительная терапия и т.п.), ан; тидепрессантов, антипсихотиков и анксиолитиков (сертра; лин, венлафаксин, миртазапин, амитриптилин, доксепин, га; лоперидол), антигипертензивных и сердечных препаратов (резерпин, спиронолактон, дигоксин), медикаментов анти; микробного действия (метронидазол, кетоконазол). Во всех случаях масталгия может вызвать нарушение нормальной активности как сексуальной (48% случаев), так и физической (37%) и социальной (12%). Рис. 8. Изменения эхоструктуры МЖ на фоне хирургических вмешательств Диагностика (перераспределение геля после пластической операции) Врач должен провести тщательный сбор анамнеза паци; ентки с масталгией: выяснить взаимосвязь с менструальным циклом, характер боли (локализованная или распространен; ная, односторонняя или двусторонняя). Необходимо опре; делить связанные с ней образования, исследовать выделения из сосков или втянутые соски, выяснить наличие беременно; сти, ситуацию кормления грудью, наличие предшествующих травм, оценить взаимосвязь с деятельностью или питанием, а также влияние наследственности. При физическом осмотре необходимо проверить измене; ния кожи (симметричность и контур груди, расположение Продольная сонограмма Сагитальный срез при Краниокаудальная сосков, корочки или язвы на сосках, шрамы, стянутость ко; верхненаружного МРТисследовании, маммограмма, жи, образование углублений, отек или эритема, изменения квадранта правой МЖ демонстрирующий демонстрирующая разрыв цвета кожи), состояние подмышечных, надключичных и с поврежденным локальный разрыв импланта и миграцию эндопротезом: импланта в правой МЖ силикона в ткань МЖ подключичных лимфатических узлов. Необходимо также эхонегативная полость с обозначить и описать форму и размер груди, проверить вы; эффектом «снежной бури» деления из сосков, определить локализованные очаги чув; Рис. 9. Эхограмма (А), МРТ (В), маммограмма (С) ствительности и связать их с областью боли, на которую жа; при повреждении имплантов луется женщина, и иными полученными данными. Маммографию мы рекомендуем проводить в случае откло; нений, обнаруженных при физическом осмотре, женщинам Боль в МЖ вызывают и такие достаточно редкие заболе; старше 35 лет, которым ранее не делали маммографию и при вания, как плазмоцитарный мастит, сифилис, туберкулез, очаговой боли. В других случаях мы рекомендуем провести ис; рак соска (болезнь Педжета), различные формы грибковых следование с помощью ультразвуковой эхографии. Здесь сле; заболеваний. дует помнить, что риск РМЖ после негативных данных клини; Связанной с болью в МЖ проблемой может быть жиро; ческих и лучевых исследований МЖ очень низкий – ниже 1%. вой некроз – плотное образование неправильной формы, ча; С болью в МЖ могут быть связаны и такие заболевания, сто спаянное с окружающими тканями (характерны локаль; как ареолярный абсцесс (пальпаторно – это болезненное об; ная боль, чувствительность, симптомы стянутости кожи, разование на периферии ареолы), воспаление сальных желез втянутость сосков), – который чаще всего возникает вслед; Монтгомери, острый абсцесс МЖ. При этом характерны ло; ствие травмы. Необходимо помнить, что жировой некроз ча; кальная боль, чувствительность, эритема, «лимонная корка» сто тяжело отличить от рака. и местное повышение температуры тела, связанные с узлом; При боли в МЖ, вызванной эктазией млечных протоков, возможны недомогание, лихорадка, озноб. пациентки жалуются на ее жгучий характер, иногда зуд.

76 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Предыстория этой боли может включать один и более случа; ев воспаления, сопровождающегося повышенной чувстви; тельностью, эритемой, лихорадкой, которые развивались и внезапно стихали в период от 7 до 10 дней. Характерны рас; ширение субареолярных протоков, зуд и эритема вокруг со; ска, густые, клейкие выделения из соска черноватого или зе; леного цвета, подмышечная лимфаденопатия (рис. 13, 14). При связанных с болью в МЖ маститах возможна силь; Большая Инородное П/о осложнения ная односторонняя боль, в особенности если воспаление воз; посттравматическая тело (гематома) после никает близко к поверхности кожи; обычно отмечается по; гематома в рубце секторальной резекции краснение и повышение температуры кожи груди в районе (болезнь Минца) воспаления, могут присутствовать «лимонная корка», появ; ляться уплотнения, симптомы стянутости кожи и общие симптомы (лихорадка, недомогание, озноб, слабость). Боль в МЖ может быть вызвана атеромами (в том числе инфицированными), воспалением сальных желез Монтго; мери (характерны маленький, хорошо очерченный узел, ло; кализованная эритема, уплотнение), быстрорастущими кис; тами (характерны локализованная боль, хорошо пальпируе; мый узел) и внутрипротоковыми папилломами (характерны серозные или кровянистые выделения из соска). Фиброз Гнойный мастит Воспалительный Необходимо подчеркнуть, что у женщин в постклимакте; через неделю пос процесс келлоидного рический период боль в МЖ вследствие доброкачественной ле пункции рубца после удаления опухоли встречается редко. фиброаденомы При дифференциальной диагностике боли в МЖ особое Рис. 10. Эхограммы при истинной грудной боли внимание необходимо уделять возрастному аспекту. Так, у пациенток до 12 лет боль может быть вызвана косто; хондритом – синдромом Титце (характерна острая боль в груд; ной клетке, обостряющаяся при глубоком дыхании и давлении), употреблением нестероидных противовоспалительных препа; ратов, связанных с патологиями, – ревматоидным артритом, псориазом, спондилитом. У этой же категории лиц боль в МЖ может быть вызвана началом полового развития (телархе). У пациенток в возрастном диапазоне от 12 до 18 лет боль в МЖ также может быть вызвана костохондритом, началом Рис. 11. Эхограммы отечно:инфильтративной формы РМЖ полового созревания (характерны асимметричные МЖ, под; с поражением лимфатического узла ростковая гипертрофия желез), гинекомастией, фиброадено; мами, кистозно;фиброзной мастопатией. В возрастной период от 18 до 45 лет боль в МЖ может быть вызвана физиологическими отклонениями от нормаль; ного состояния, может быть не связана с МЖ, может возни; кать при остром предменструальном синдроме, кистозно; фиброзной мастопатии, воспалениях, маститах, абсцессах, после травмы, при фиброаденомах и, наконец, при раке. В возрасте 45–65 лет боль в МЖ чаще вызывается кистозно; фиброзной мастопатией, РМЖ, предменструальным синдро; мом, синдромом предменопаузы, расстройствами менструаль; ного цикла, ановуляторными циклами, гормонозаместительной терапией. Может также наблюдаться боль, не связанная с МЖ. После 65 лет боль могут вызывать прежде всего РМЖ, инволютивные изменения основных (магистральных) млеч; Рис. 13. Эхограмма Рис. 14. Эхограмма млечных ных протоков, ишемические изменения, гормонозамести; расширенных млечных протоков с кистоподобным тельная терапия, травмы и боль, не связанная с МЖ. протоков при боли в МЖ расширением по их ходу при Врач, к которому обратилась страдающая масталгией боли в МЖ

Рис. 12. Боль, не связанная с МЖ. Эхограммы шаровидного тромба в правом желудочке сердца. Находка при контрольном осмотре печени через 2 года после мастэктомии, а затем лечения лимфостаза левой руки

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 77 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Рис. 15. Преимущества назначения Прожестожеля при осмотре и диагностике МЖ

пациентка, должен первым делом исключить рак, затем ис; Одним из механизмов кистозной мастопатии является ключить инфекцию и убедить в своей правоте пациентку. дисбаланс соотношения гормонов в сторону снижения уров; Следует быть настойчивым в общении с пациенткой и по; ня прогестрона и относительного или абсолютного повыше; стараться избегать частых и ненужных исследований, если ния – эстрогенов в тканях МЖ. Это способствует пролифе; РМЖ не обнаружен. рации соединительнотканного и эпителиального компонен; Таким образом, боль в МЖ не должна становиться удоб; тов МЖ, что при наличии персистирующей секреции в аль; ным диагнозом для проведения частых рентгенографий, то; веолах приводит к обструкции протоков и с течением време; мографий и иных исследований подобного рода. Необходимо ни – к формированию кистозных полостей, что часто корре; терпеливо объяснять результаты своих исследований, не за; лирует с возрастом пациентки (от 30 лет). пугивая женщин. При сомнениях пациенток их нужно напра; С первыми признаками мастопатии сталкивается почти вить на дальнейшее обследование к специалистам по МЖ. каждая женщина. Это напряжение и слегка болезненные ощущения в груди (масталгия) перед менструацией, что свя; Фибрознокистозная мастопатия зано с задержкой жидкости, обусловленной гормоном проге; Рассмотрим наиболее часто встречающуюся проблему – стероном, количество которого возрастает именно в этот пе; фиброзно;кистозную мастопатию и связанную с ней мастал; риод. Если грудь периодически тянет и ноет, нужно прокон; гию. Для боли этого вида характерны плотные, подвижные сультироваться со специалистом. При дальнейшем развитии узлы (кисты), которые хорошо прощупываются, а также при; мастопатии боль становится более интенсивной, а мелкие знаки и симптомы предменструального синдрома (набуха; уплотнения начинают увеличиваться в размерах. Эту форму ние, головная боль, тошнота, спазматическая боль в животе). мастопатии специалисты именуют диффузной. И если во; Регресс кист при фиброзно-кистозной мастопатии после применения Прожестожеля Мастопатия – гормональный дисбаланс эстрогены прогестерон повышение митотической активности подавляет пролиферацию и уменьшает в эпителии протоков сдавливание млечных протоков гиперпролиферация и формирование кист

50 45

40 в 4 раза

20 12 10 % выявления кист в МЖ 0 восстановление естественной дренации протоков и уменьшение кист

В 4 раза реже выявлялись кисты у пациенток Схема: ежедневное нанесение Прожестожеля через 4 мес применения Прожестожеля на каждую МЖ 3-6 мес

Коган И.Ю., Мусина Е.В., Эффективность применения Прожестожеля при лечении мастопатии «Акушерство и гинекология» №2, 2012 Рис. 16. Действие прогестерона на ткани МЖ

78 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

время обратить внимание на ноющую грудь и сопутствую; сульфат – менее активные метаболиты эстрогенов. Назначе; щие симптомы, то лечение не займет много времени и не по; ние прогестерона местно в форме геля позволяет восполнить требует больших усилий. дефицит его непосредственно в тканях МЖ и приводит к де; градации мелких кист за счет улучшения дренажной функ; Лечение ции (рис. 16). Одним из основных преимуществ Прожесто; Поскольку лучевая диагностика предполагает компрес; желя является способность купировать масталгию за счет сию исследуемой железы, мы считаем целесообразным пре; снижения отека тканей МЖ уже в первые сутки терапии. имущественное использование перед обследованием Проже; С одной стороны, мы видим быстрый клинический эф; стожеля (прогестерон натуральный микронизированный в фект уже в течение первых дней терапии в виде субъектив; форме геля для наружного применения) в качестве препара; ных ощущений женщины, которые значительно повышают та, вызывающего уменьшение отека, напряжения и боли качество жизни (уменьшение или полное исчезновение бо; (рис. 15). Пациентки при этом чувствуют себя более ком; лезненности, чувства тяжести и дискомфорта в области фортно, исследование получается более качественным и ин; МЖ). С другой стороны, снижение болевого синдрома по; формативным. Здесь следует подчеркнуть необходимость зволяет маммологу более тщательно произвести осмотр тщательного комплексного исследования, в том числе луче; МЖ, врачу;рентгенологу качественно провести маммогра; вого, перед всеми видами хирургического вмешательства. фию, что бывает трудно при выраженном болевом синдроме. Чтобы повысить качество проводимых диагностических ис; Большое преимущество Прожестожеля в том, что он действует следований, мы рекомендуем назначать именно Прожестожель, непосредственно в ткани МЖ и не оказывает системного влияния. так как накожные аппликации прогестерона ограничивают вли; яние эстрогенов на ткань МЖ, снижая проницаемость капилля; ВЫВОДЫ ров, и ограничивают тем самым отек МЖ. Эстрогены вызывают И последний момент, на котором нам бы хотелось сделать пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как особый акцент, – это улучшение медицинской визуализации со; прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает стояния МЖ (данных ультразвуковой и рентгеновской маммо; дифференцировку эпителия и прекращение митотической графии). Последнее достигается уменьшением отечности ткани активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продук; МЖ и, таким образом, повышается разрешающая способность цию 17E;гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфот; лучевых методов и соответственно – их диагностическая эф; рансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона фективность: чувствительность, специфичность и точность.

Мастодинії в практиці онкомаммолога Mammalgia in oncomammology practice Т.С. Головко T.S. Golovko

Останніми десятиліттями відзначається неухильне зростання доб; In recent decades it have seen a growth of benign breast disease, in par; роякісних захворювань молочних залоз (МЗ), зокрема фіброзно; ticular fibrocystic breasts. Pain in breasts at mastopathia is the most кістозної мастопатії. Біль у МЗ при мастопатіях – найчастіша при; important cause of women visits to the doctor. There are cyclic breast чина звернення жінок до лікаря. Розрізняють циклічний біль у МЗ pain (2/3 cases) and non;cyclic (1/3 of cases). Cyclic breast pain (2/3 випадків) і нециклічний (1/3 випадків). Циклічний біль у МЗ (mastalgia) is the most common type of pain that is associated with the (масталгія) – найбільш поширений тип болю, який пов’язаний з menstrual cycle. Noncyclic breast pain does not relate with the usual менструальним циклом. Нециклічний біль у МЗ не збігається зі menstrual cycle. звичайним менструальним циклом. Breast status is evaluated using X;ray and ultrasound mammography. Стан МЗ оцінюється за допомогою рентгенівської та ультразвукової If deviations during a physical examination were found, diagnostics маммографії. У разі відхилень, виявлених при фізичному огляді, may also include a puncture and study of hormone levels. At examina; діагностика може також включати пункцію і дослідження рівня гор; tion the physician should rule out cancer and infection. монів. При огляді лікар повинен виключити рак, а потім інфекцію. Administration of progesterone topically as a gel helps compensate it Призначення прогестерону місцево у формі гелю при фіброзно; deficit directly in the tissues of breast and leads to degradation of small кістозній мастопатії дає можливість відновити його дефіцит без; cysts in case of fibrocystic breast disease. посередньо в тканинах МЗ та зумовлює деградацію дрібних кіст. Ключові слова: мастопатія, масталгія, фібрознокістозна масто Key words: breast, mastalgia, fibrocystic breast disease, progesterone, патія, прогестерон, Прожестожель. Prozhestozhel.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Dace Baltina. Pain in the breast. wiley.com/doi/10.1046/j.1365 http://www.tiensmed.ru/ news/oboliv Скляр С.Ю., Крахмалева Л.П., Крах 2. Wewers M.E., Lowe N.K. «Critical 2702.2001.00525.x/ abstract. moljelez1.html. малева А.С., Сорокин И.Н. «Лучевая review of visual analogue scales in the 4. Grant S., Aitchison T., Henderson E., 7. Красножон Д.А. «Боли в молочных диагностика опухолевых заболеваний measurement of clinical phenomena. Christie J., Zare S., McMurray J., железах». Доступ онлайн: грудной железы» // Учебное пособие Published online: http://online Dargie H. «A Comparison of the http://www.lood.ru/print_mammadis // Харьков: Новое слово. – 2009. – library.wiley.com/ doi/10.1002/ Reproducibility and the Sensitivity to eases/breastpain.html. 112 с. nur.4770130405/abstract?systemMess Change of Visual Analogue Scales, Borg 8. Стручков В., Стручков Ю. «Боль в мо 11. Манихас А.Г., Мартынюк В.В., age=Wiley+Online + Library + will+be Scales, and Likert Scales in Normal лочной железе, повышение температу Соболев А.А., Крючков С.Б., Фролко + disrupted + 24 + March + from+10 Subjects During Submaximal Exercise.» ры – симптомы серозной фазы масти ва И.М. «Семиотика и проблемы диа 14+GMT+%280610+EDT%29+ Published online: http://chestjour та». Доступ онлайн: http://www.rost гностики фиброаденоматоза молоч for+essential+maintenance. nal.chestpubs.org/ content/116/5/ master.ru/lib/surg/surg0029.shtml. ных желез» // Амбулаторная хирур 3. Gould D., Kelly D., Goldstone L., 1208.abstract. 9. Абдуллаев Р.Я., Головко Т.С., Гра гия. Стационарозамещающие техно Gammon J. «Examining the validity of 5. Липкевич О. «Грудь с без проб бар В.В., Белевцов Ю.П., Лысен логии. – № 3 (27). – 2007. – pressure ulcer risk assessment scales: лем!» Доступ онлайн: http://www. ко Т.Л., Доленко О.В. «Лучевая диа С. 39–41. developing and using illustrated patient likar.info/health/article42641grud гностика неопухолевых заболеваний 12. Высоцкая И.В., Летягин В.П., simulations to collect the data INFOR bezproblem. грудной железы» // Учебное пособие // Ким Е.А. «Дисгормональные диспла MATION POINT: Visual Analogue Scale.» 6. Радзиховская А.А. «Все о боли в Харьков: Новое слово. – 2009. – 96 с. зии молочных желез» // Маммология. Published online: http://onlinelibrary. молочной железе». Доступ онлайн: 10. Головко Т.С., Абдуллаев Р.Я., – № 2. – 2006. – С. 9–12.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 79 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

УДК: 618.11008.61084 Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ïðîôèëàêòèêå ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ

П.Н. Веропотвелян1, И.С. Цехмистренко2, И.В. Гужевская3, Н.П. Веропотвелян1, Н.В. Пивнева4 1»Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог 2Перинатальный центр, г. Киев 3Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев 4Центр планирования семьи, г. Кривой Рог

Нами рассмотрено и изучено множество публикаций, посвя- 2. Средняя – общее состояние нарушено незначительно. щенных профилактике развития синдрома гиперстимуляции Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живо; яичника (СГЯ). Представлены данные литературы, которые та. Отмечается увеличение массы тела. Диаметр яичников свидетельствуют, что СГЯ является одним из наиболее опас- 8–12 см, в брюшной полости выявляется асцитическая жид; ных осложнений контролируемой индукции суперовуляции. кость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл. Помимо преодоления бесплодия, экстракорпоральное 3. Тяжелая – общее состояние средней тяжести или тя; оплодотворение (ЭКО) дало возможность получения зре- желое. Появляется одышка, тахикардия, гипотензия. Живот лых ооцитов на одном из этапов программы ЭКО после напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может по; стимуляции суперовуляции. Результаты систематических являться в плевральной, перикардиальной полостях, может обзоров рандомизированных клинических исследований развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых убедительно свидетельствуют, что D-ГнРГ как триггер ову- органов. Диаметр яичников больше 12 см, которые пальпи; ляции снижает частоту возникновения СГЯ. руются через брюшную стенку. На сегодняшний день в литературе происходит бурная ди- S. Kol [3] отмечает, что согласно данным ВОЗ, смерт; скуссия о критериях назначения D-ГнРГ и его влиянии на ность от осложнений, провоцируемых СГЯ, составляет 1 частоту наступления беременности, по данной проблеме случай на 50 тыс. стимулированных циклов, в которых реги; нет единого мнения. стрируется развитие тяжелых проявлений этого синдрома Ключевые слова: синдром гиперстимуляции яичников, экс (Khaldoun Sharif, Arri Coomarasamy, eds. Assisted reproduc; тракорпоральное оплодотворение, замена триггера овуляции, tion technignes: challenges and management options). По дан; агонист гонадотропинрилизинггормона. ным Wiley;Blackwell (2012), частота развития тяжелой фор; мы СГЯ в протоколах с ант;ГнРГ колеблется от 0,6–1,9%, а индром гиперстимуляции яичников (СГЯ) остается по; при использовании пролонгированной формы – 4,1%. Спрежнему одной из важнейших проблем современной ги; Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ, которые по некологии. СГЯ является следствием гормональной стимуля; критерию ряда предрасполагающих факторов и связанных с ции яичников. P. Humaidon и соавторы (2010) [7] относят СГЯ ними особенностей патогенеза рассматриваются как различ; к потенциально угрожающему жизни осложнению стимуляции ные состояния. Патогенез СГЯ до настоящего времени точно суперовуляции, вызывающему увеличение объема яичников, не установлен, но в то же время пусковым механизмом раз; повышение сосудистой проницаемости и гемоконцентрации. вития СГЯ является введение овуляторной дозы – хориони; Впервые о возможности увеличения яичников на фоне ческого гонадотропина человека (ХГЧ) [1]. лечения гонадотропинами сообщил J. Ridberg (1942). До L. Montanelli и соавторы [10] информируют, что в работе 1961 г. в научной литературе было известно о 60 случаях воз; многочисленных исследований в этиологии СГЯ важную никновения СГЯ при лечении гонадотропинами, в том числе роль отводят специфической мутации генов рецепторов 3 наблюдения со смертельным исходом (в 2 случаях смерть фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что обусловли; наступила от внутреннего кровотечения, возникшего в ре; вает у некоторых пациенток повышенную чувствительность зультате разрыва яичников, в одном – от анурии). к ХГЧ. В результате изменяется способность рецепторов M. Mosec (1965) описал случай смерти от тромбоэмбо; ФСГ взаимодействовать с гормоном, происходит чрезмер; лии. A. Southan, N. Lanonsky (1962) впервые описали тяже; ная стимуляция ХГ;рецепторов гранулезных клеток, что и лую форму СГЯ на фоне лечения кломифеном. M. Roland приводит к интенсивному росту и развитию фолликулов. (1970) сообщил о возникновении данного синдрома при Результаты публикаций, касающиеся развития СГЯ в комбинированной заместительной гормональной терапии спонтанном цикле, немногочисленны. Описаны лишь еди; кломифеном и гонадотропинами. ничные наблюдения. A. Delbacre и соавторы [11] представи; E. Popanikolaou и соавторы [6] отмечают, что частота раз; ли данные выявления мутации гена рецептора ФГС, ответ; вития СГЯ в протоколе с антогонистами гонадотропин;ри; ственного за развитие спонтанного СГЯ. Результаты иссле; лизинг;гормона (ант;ГнРГ) у женщин с нормоэргическим дования впервые проиллюстрировали молекулярную основу ответом яичников составляет 2–3%. А у пациенток группы патофизиологии спонтанного СГЯ. Авторы, основываясь на риска по СГЯ, как указывают B. Acevedo и соавторы [5], ре; полученных результатах, подчеркнули различия в патогене; гистрируется 17–31%. зе спонтанного и ятрогенного СГЯ и представили хроноло; Выделяют 3 степени тяжести синдрома: гические модели развития двух форм синдрома. 1. Легкая – чувство тяжести, напряжения, вздутия живо; При ятрогенном СГЯ процессы роста и развития фолли; та, тянущая боль в животе. Общее состояние удовлетвори; кулов инициируются в программах стимуляции суперовуля; тельное. Диаметр яичников 5–10 см, уровень эстрадиола в ции с помощью экзогенного ФСГ, в то время как при спон; сыворотке крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников – множе; танном развитии синдрома активация роста фолликулов в ство фолликулов и лютеиновых кист. яичниках происходит позднее, под действием продуцируе;

80 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

мого на фоне беременности ХГ, стимулирующего рецепторы ФСГ. Массивная лютеинизация и интенсивный выброс ва; зоактивных медиаторов приводит к развитию клинической картины СГЯ в обоих его вариантах [11, 12]. В литературе обсуждается множество гипотез формирова; ния этого патологического состояния, в основе которого лежит повышение активности эндотелиальных клеток и, как след; ствие, – увеличение сосудистой проницаемости. В то же время факторы, играющие роль триггеров в генерализованном по; вреждении эндотелия и увеличении сосудистой проницаемос; ти при СГЯ, достаточно четко не определены, что затрудняет разработку патогенетических подходов к лечению [13, 14]. Ранняя форма СГЯ возникает в первые 9 дней после пункции фолликулов и ассоциирована с введением экзоген; ного ХГЧ. В клиническом аспекте развитие СГЯ позже 9 дней после пункции фолликулов свидетельствует о позд; нем проявлении данного синдрома, возникшем как следствие повышения уровня эндогенного ХГЧ в сыворотке крови [8]. Ðèñ. 4. Ñèíäðîì ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿ÷íèêîâ ÒÂ-ÓÇÈ Б. Мартазанова, Н. Мишиева, А. Абубакиров [9] отмеча; ют, что выделенный ХГЧ оказывает устойчивый лютеотроп; незе случаи тяжелого СГЯ, при введении им D;ГнРГ взамен ный эффект, характеризующийся образованием множества ХГЧ не отмечалось ни одного случая СГЯ. желтых тел и суперфизиологической концентрацией эстра; Как отмечает руководитель исследования Н. Мишиева с диола и прогестерона, которое в свою очередь провоцирует коллегами (2014) [9], ни для кого не секрет, что протоколы с развитие СГЯ. Авторы предполагают, что использование в D;ГнРГ исключали всякую возможность использования D; качестве триггера овуляции агониста гонадотропин;рили; ГнРГ в качестве триггера овуляции. К тому же ожидания, зинг;гормона (D;ГнРГ) взамен ХГЧ позволяет снизить риск что с введением в повседневную клиническую протоколов с развития этого грозного осложнения [9]. S. Kol [3] объясня; ант;ГнРГ проблема развития СГЯ исчезает, не оправдались. ет этот факт лютеолизом, обусловленным тем, что волна го; Интерес к изучению D;ГнРГ как триггера овуляции возобно; надотропинов, индуцированная введением D;ГнРГ, не спо; вился. собна поддержать функционирование желтых тел, так как ее J. Itskovitz;Eldor и соавторы в 2000 г. [19] произвели за; продолжительность составляет 24–36 ч. мену триггера овуляции у 8 пациенток, проходящих про; B. Franser и соавторы [15] сообщают, что в день трансва; грамму ЭКО в рамках протокола с ант;ГнРГ, со средним гинальной пункции яичников концентрация ЛГ возвращает; уровнем эстрадиола более 3675 пг/мл и числом фолликулов ся к своей базальной линии, в то время как концентрация в день введения триггера овуляции 25,1±4,5. Среднее коли; ХГЧ достигает своего пика. Кроме того, важную роль играет чество полученных ооцитов составило 23,4±15,4, случаев период полураспада, который у ЛГ равен около 60 мин, в то развития СГЯ не было зарегистрировано. В дальнейшем время как у ХГЧ – более 24 ч, и уровень ХГЧ возвращается триггер овуляции как метод профилактики развития СГЯ к базальной линии только через неделю после введения. получил свое развитие. Так, в 2006 г. R. Babayof и соавторы J. Itskovitz и соавторы [16] в 1988 г. за 10 лет до эры ант; [20] проводили сравнение 2 групп пациенток с высоким ри; ГнРГ впервые использовали D;ГнРГ для финального созре; ском развития СГЯ, в данном исследовании установлено, вания ооцитов в программе экстракорпорального оплодот; что частота развития СГЯ в группе с ХГЧ составила 30%, в то ворения (ЭКО). D. Imeedemhe и соавторы [17] в своем ис; время как в группе с D;ГнРГ – 0%. следовании в 1991 г. продемонстрировали, что у 38 пациен; Не зарегистрирована статистически достоверная разни; ток с уровнем эстрадиола более 4000 пг/мл после введения ца в количестве полученных ооцитов, ооцитов МІІ, частоте D;ГнРГ не было зарегистрировано ни одного случая СГЯ. оплодотворения и числе перенесенных эмбрионов. Частота Проведенные N. Lewit и соавторами в 1996 г. исследования наступления беременности достигала 36% на перенос эм; [18], в которых участвовали 16 пациенток, имеющих в анам; бриона в группе с ХГЧ, а в группе с D;ГнРГ – 33%. Но в то же

Гиперстимулированные яичники

Продукция: ИЛ-6 Неоваскуляризация ХГ Гиперстимулированные яичники яичника ХГ Проренин яичников ИЛ-1 Производство яичником простагландинов Активный ренин Секреция СЭФР Паракринные ИЛ-2 Истощение ресурсов гранулезными эффекты яичника клетками Ренин- Ангиотензин І субстрат Перитонеальная Выход полость Ангиотензин ІІ в кровяное русло

Выход в кровяное Местное Стероидогенез Системное русло Простагландины влияние ИЛ Антиогенез влияние ИЛ Системное влияние: Повышенная Активация “проницаемость” Проницаемость капилляров сосудов Антиогенз – ангиогенез; Пролиферация эндотелиальных клеток – сосудистая проницаемость; – производство простагландинов Тромбоэмболические осложления Ðèñ. 1. Ñèñòåìà ðåíèí–àíãèîòåíçèí Ðèñ. 2. Èíòåðëåéêèíû Ðèñ. 3. Ñîñóäèñòûé ýíäîòåëèàëüíûé è ïàòîãåíåç ÑÃß è ïàòîãåíåç ÑÃß ôàêòîð ðîñòà (ÑÝÔÐ) è ïàòîãåíåç ÑÃß

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 81 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

время в последней группе из 5 случаев наступления бере; статистически намного ниже, чем при введении ХГЧ (ОШ – менности 2 завершились самопроизвольным выкидышем, 0,21, 95% ДИ 0,05–0,84; р=0,03), а частота ранних потерь бере; 2 оказались биохимическими и только 1 завершилась родами. менности выше (ОШ – 11,51, 95% ДИ 0,95–138,98; р=0,05). L. Engmann и соавторы в 2008 г. [21] представили анало; M. Voussef и соавторы в Кохрановском обзоре (2001) гичную частоту развития СГЯ, она составила 31% в группе с [28] проанализирована частота наступления беременности и ХГЧ при частоте наступления беременности 31% и 0% в груп; развития СГЯ в 11 контролируемых рандомизируемых ис; пе с D;ГнРГ при частоте наступления беременности 36%. следованиях (n=1055). Частота наступления беременности В 2005 г. P. Humaidan и соавторы [22] обнаружили в при использовании ХГЧ составила 30%, при частоте разви; группе с D;ГнРГ большее количество ооцитов MII (p<0,02) и тия СГЯ – 3%, а при введении D;ГнРГ – 12–20%, при часто; оплодотворенных ооцитов, кроме того, большее количество те СГЯ от 0% до 2,6%. эмбрионов по сравнению с группой ХГЧ. Но тем не менее, Результаты исследования демонстрируют, что частота частота имплантации составила 33/97 против 3/89 наступления беременности и частота развития СГЯ при ис; (p<0,001), частота наступления клинической беременности пользовании ХГЧ статистически достоверно выше (ОШ – – 36 против 6% (p<0,002), частота ранней потери беременно; 0,45, 95% ДИ 0,31–0,65; ОШ – 0,10, 95% ДИ 0,01–0,82). Не; сти – 4 против 79% (p<0,005) в пользу группы с ХГЧ, несмо; маловажно, что частота наступления беременности и частота тря на стандартную поддержку лютеиновой фазы препарата; потери беременности в циклах донор–реципиент не отлича; ми эстрогена и прогестерона. лась от таковой в группе ХГЧ и группе D;ГнРГ (ОШ – 0,92, M. Melo и соавторы [23] считают, что такая низкая час; 95% ДИ 0,53–1,61). тота наступления беременности, возможно, связана с недо; G. Griesinger и соавторы [29] в проведенном обзоре про; статочностью лютеиновой фазы после введения D;ГнРГ. иллюстрировали аналогичную частоту наступления бере; Это подтверждается тем, что частота наступления беремен; менности, которая наблюдалась в циклах с заменой тиггера ности в циклах донор–реципиент сопоставима с таковой в овуляции и последующей заморозкой всех эмбрионов для свежих циклах при введении ХГЧ. Необходимо отметить, переноса в криоцикле и составляла 37,3% (19/51 ОШ, 95% что, кроме того, при изучении влияния D;ГнРГ как триггера ДИ 25,3–51,0). Авторы обзора [28, 29] не рекомендуют вво; овуляции в протоколах донор–реципиент не обнаружена дить замену триггера овуляции в рутинную клиническую разница в количестве полученных ооцитов, ооцитов МII и практику и использовать только при высоком риске СГЯ. частоте оплодотворения. Среди специалистов, которые занимаются данной проб; Следующей распространенной тактикой является сочета; лемой, вызвало бурную дискуссию. Одни исследователи – ние замены триггера овуляции и тотальной заморозкой всех защитники метода замены триггера овуляции ссылаются на полученных эмбрионов. Перенос эмбриона проводят в следу; недостаточное количество работ с модифицированной люте; ющем цикле. При этом удается избежать таких проблем, как иновой фазой, включенных в обзор. D;ГнРГ вводится, как и недостаточность лютеиновой фазы и раннее закрытие окна ХГЧ, при достижении трех и более фолликулов 17 мм в диа; имплантации у пациенток с риском развития СГЯ [9]. Часто; метре за 35 ч до трансвагинальной пункции яичников. Пред; та наступления беременности достигает 33–36,8% [24]. полагаемые дозы и название действующих веществ: бусере; A. Delmigi и соавторы [25] в своих исследованиях уста; лин 0,5 мг подкожно, бусеремин 0,2 мг интраназально, трип; новили, что при сравнении эффективности профилактики торелин 0,2 мг подкожно, лейпрорелин (лейпролид ацетат) СГЯ во время замены триггера овуляции и при отсроченном 1 мг подкожно [30]. введении триггера (coаsting) у пациенток с уровнем преову; В настоящее время остается открытым нерешенный во; ляторного эстрадиола более 4000 пг/мл свидетельствовало, прос о критериях назначения D;ГнРГ в качестве триггера что данные методы предотвращают развитие СГЯ (ни одно; овуляции. Как свидетельствуют исследователи [9], можно го случая в обеих группах), но количество полученных ооци; выделить факторы риска развития СГЯ до начала стимуля; тов и ооцитов МІІ было больше в группе с D;ГнРГ (26,9±9 ции суперовуляции и непосредственно в самой программе против 17,7±9,3, р<0,001; 15,0±7,8 против 10,3±6,3, р+0,01). ЭКО. Эти последние факторы риска развития СГЯ могут яв; Авторы [25] отмечают, что частота наступления беременнос; ляться рекомендациями к замене триггера овуляции. ти составила 52,5% в группе с D;ГнРГ и 27,2% в группе T. Lec и соавторы [31] относят к первой группе факторов «coаsting». риска уровень антимюллерового гормона (АМГ) и число ан; A. D’Angelo и соавторы (2011) [26] указывают, что в то тральных фолликулов. Результаты исследования свидетель; же время по результатам Кохрановского обзора не зарегист; ствуют, что АМГ более 3.36 нг/мл предполагает развитие рировано статистически достоверной разницы в частоте на; СГЯ с чувствительностью 90,5% и специфичностью 80%, а ступления беременности при отстроченном введении и заме; число антральных фолликулов более 14 – с чувствительнос; не триггера овуляции (ОШ – 0,74, 95% ДИ 0,42–1,31; тью 82% и со специфичностью – 89% [32]. р=0,31). Однако при этом, как было отмечено выше, в груп; A. Diluigi и соавторы [25] ко второй группе факторов ри; пе с D;ГнРГ получено статистически значимо большее коли; ска относят уровень эстрадиола в день введения триггера чество ооцитов (ОШ – 2,44, 95% ДИ 4,30–0,58; р=0,01), в овуляции в дозе более 4000 пг/мл, или 14 684 пмоль/л, нали; обеих группах не было случаев СГЯ. чие 18 и более фолликулов диаметром ? 11 мл в день введе; Проведенные выше результаты мета;анализа совпадают ния триггера овуляции, что, как сообщает J. Kwee и соавто; с исследованиями G. Giesinger и соавторов [27], проведен; ры [33], свидетельствует о возможности развития тяжелого ными еще в 2006 г. Так, не было выявлено значительной раз; СГЯ с показателями чувствительности и специфичности ницы по количеству полученных ооцитов (ОШ – 0,94, 95% 83% и 84% соответственно. ДИ 0,33–0,14), доле ооцитов M II (ОШ – 0,03, 95% ДИ Как указывают Б. Мартазанова, Н. Мишиева, А. Абуба; 0,58–0,52), частоте оплодотворения (ОШ – 0,15, 95% ДИ киров [9], на сегодняшний день, несмотря на серьезные дис; 0,09–0,38) и качеству полученных эмбрионов (ОШ – 0,05, куссии и нерешенные вопросы, замена триггера овуляции 95% ДИ 0,18–0,29). является эффективным методом профилактики развития В двух исследованиях не выявлено случаев СГЯ, в одном СГЯ. Результаты множества публикаций, посвященных за; исследовании о частоте СГЯ авторы не сообщают. Целесооб; мене триггера овуляции как методу профилактики развития разно отметить, что частота наступления беременности в груп; СГЯ, демонстрируют, что частота наступления беременнос; пе, где в качестве триггера овуляции использовали D;ГнРГ, ти при замене триггера овуляции и модификации лютеино;

82 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 Â ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

вой фазы сопоставима с таковой при использовании ХГЧ, в сокой частотой наступления беременности при соответству; то время как частота развития СГЯ существенно ниже. ющей поддержке лютеиновой фазы. Таким образом, следует подчеркнуть, что прослеживает; Однако несмотря на достигнутые результаты, необходи; ся тенденция к использованию D;ГнРГ как триггера овуля; мо продолжить фундаментальные исследования и клиниче; ции не только у пациенток с высоким риском развития СГЯ, ские испытания, направленные на замену триггера овуляции но и у пациенток с нормальным ответом яичников на стиму; как на метод профилактики развития СГЯ. Безусловно, нет ляцию суперовуляции и, как свидетельствует P. Humaidan и сомнений, что в ближайшие годы исследователи получат но; соавторы (2011) [34], это обусловлено большей физиологич; вые современные сведения, посвященные профилактике ностью (наличием волны ЛГ и ФСГ), отсутствием СГЯ, вы; развития СГЯ.

Сучасний підхід до профілактики The modern approach to the prevention розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників of ovarian hyperstimulation syndrome П.М. Веропотвелян, І.С. Цехмистренко, P.N. Veropotvelyan, I.S. Tsehmistrenko, І.В. Гужевська, М.П. Веропотвелян, Н.В. Півнєва I.V. Guzhevskaya, N.P. Veropotvelyan, N.V. Pivneva

Нами розглянуто та вивчено багато публікацій, присвячених We have considered and explored many publications devoted to the профілактиці розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ). prevention of OHSS. Presented literature indicates that OHSS is one Представлені дані літератури свідчать, що СГЯ є одним з найбільш of the most dangerous complications of induction of controlled super; небезпечних ускладнень контрольованої індукції суперовуляції. ovulation. Окрім подолання безпліддя, екстракорпоральне запліднення In addition to overcoming infertility, in vitro fertilization (IVF) has (ЕКЗ) дало можливість отримання зрілих ооцитів на одному з enabled to take mature oocytes at one stage after IVF superovulation етапів програми ЕКЗ після стимуляції суперовуляції. Результати stimulation. The results of systematic reviews of randomized clinical систематичних оглядів рандомізованих клінічних досліджень пе; trials have convincingly shown that D;GnRH as a trigger ovulation реконливо свідчать, що D;ГнРГ як триггер овуляції знижує часто; reduces the incidence of OHSS. ту виникнення СГЯ. To date, the literature looked fierce debate about the criteria for the На сьогодні в літературі відбувається бурхлива дискусія про кри; appointment of D;GnRH and its impact on the incidence pregnancy, терії призначення D;ГнРГ та його вплив на частоту настання but on this issue are divided. вагітності, але з даної проблеми нема єдинї думки. Ключові слова: синдром гіперстимуляції яєчників, екстракорпо Key words: ovarian hyperstimulation syndrome, in vitro fertilization, ральне запліднення, заміна триггера овуляції, агоніст гонадо replacement trigger ovulation, an agonist of gonadotropinreleasing hor тропінрилізинггормону. mone.

Сведения об авторах Веропотвелян Петр Николаевич – ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», 50000, г. Кривой Рог, пл. Освобождения, 3а; тел.: (0564) 92;36;09. Е;mail: [email protected] Цехмистренко Иван Сергеевич – Перинатальный центр г. Киева, 03150, г. Киев, ул. Предславинская, 9; тел.: (098) 093;21;22. Е;mail: [email protected] Гужевская Ирина Витальевна – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, 03150, г. Киев, ул. Предславинская, 9; тел.: (050) 394;95;50. Е;mаіl: [email protected] Веропотвелян Николай Петрович – ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», 50000, г. Кривой Рог, пл. Освобождения, 3а; тел.: (0564) 92;36;09. Е;mail: [email protected] Пивнева Наталья Викторовна – КУ «Горской родильный дом № 1», 50000, г. Кривой Рог, пл. Освобождения, 3

Статья поступила в редакцию 01.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 83 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

УДК 618.29102:618.36092.18 (043.3) Îïòèìèçàöèÿ âåäåíèÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ ïðè ñèíäðîìå çàäåðæêè ðîñòà ïëîäà

М.В. Макаренко Городской родильный дом № 5, г. Киев

Проведен анализ перинатальных исходов при синдроме за- В 1;ю группу входила 101 (45,1%) пациентка, у которой во держки роста плода в зависимости от причины его возникно- время беременности не было нарушений кровотока в фетопла; вения и метода терапии. Выяснено, что исход беременности и центарной системе; у 83 (82,1%) из них диагностировали СЗРП родов определяются гипоксией плода, степенью задержки І степени, а у 18 (17,9%) II степени (см. табл. 1). Беременных с роста плода, нарушением кровообращения в системе СЗРП III степени и нормальными показателями кровотока в фе; мать–плацента–плод и методом родоразрешения. В условиях топлацентарной системе не было. При динамическом кардиомо; хронической гипоксии плода оперативное родоразрешение ниторном наблюдении состояние плодов оценивали как удов; не исключает нарушения функции ЦНС, но снижает тяжесть летворительное. У 19% беременных в анамнезе были нейроэндо; поражения и становится более предпочтительным. кринные нарушения, у 24% – вегетососудистая дистония, у 29% Ключевые слова: синдром задержки роста плода, беремен – гипохромная анемия, у 12% – дисфункция яичников, у 4% – ность, роды, перинатальные исходы. бесплодие. Осложненное течение беременности отмечено у 46 (45,5%), у 38 (37,6%) пациенток прибавка массы тела за пери; индром задержки роста плода (СЗРП) занимает одно из ве; од беременности была менее 8 кг. У 38 (37,6%) беременных при Сдущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и поступлении в стационар при сроке беременности 34–36 нед смертности [1]. Механизмы СЗРП, предупреждение перина; проводили терапию, направленную на улучшение маточно;пла; тальной заболеваемости новорожденных изучены недостаточ; центарного кровотока, у остальных при сроке беременности но, что не позволяет разработать патогенетически обоснован; 38–40 нед проводили мероприятия по подготовке к родам. ные подходы к прогнозированию, диагностике и определению Во 2;ю группу включены 123 (54,9%) пациентки, у которых акушерской тактики при этом патологическом процессе [2]. У показатели кровотока не соответствовали норме. Из них у 82 детей, родившихся с СЗРП, перинатальная заболеваемость и пациенток имелся СЗРП I степени, у 21 – II степени и у 20 – III смертность в 2–3 раза превышает таковую у детей с нормаль; степени (см. табл. 1). ной массой тела [3]. Несмотря на большое число работ, посвя; У беременных 2;й группы относительно часто встречалась щенных данному вопросу, окончательно не установлены по; экстрагенитальная патология (более 40%). Течение беременно; вреждающие перинатальные факторы при СЗРП и не вырабо; сти было осложненным более чем у 80% пациенток 2;й группы. тана тактика ведения родов для оптимизации помощи беремен; Особенно выделяли угрозу прерывания беременности, средне; ным и новорожденным при данной патологии. тяжелый и тяжелый гестоз (у 55%), первые признаки которого Цель исследования: оптимизация ведения беременности и выявлены на ранних сроках беременности (17–18 нед). Срок родов при СЗРП для снижения частоты перинатальных ослож; беременности при поступлении в стационар соответствовал нений. 36;40 нед при СЗРП I степени, 34–36 нед при II степени и 27–28 нед при III степени. Всем пациенткам наряду с лечени; МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ем осложнения беременности проводили терапию, направлен; Обследованы 224 беременные с СЗРП в сроках беременно; ную на улучшение фетоплацентарного кровотока (дезагреган; сти 28–40 нед. Беременным проводили допплерометрическое ты, E;миметики, антикоагулянты, витаминотерапия). исследование кровотока в обеих маточных артериях, в артерии пуповины, в средней мозговой артерии. Для определения со; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стояния кровотока использовали систоло;диастолическое от; И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ношение, пульсационный индекс и индекс резистентности. Од; У женщин 1;й группы течение и исход родов зависел от сте; новременно проводили кардиомониторное наблюдение за со; пени гипотрофии плода. У 79 пациенток с СЗРП I степени и у стоянием плода. Ультразвуковое и кардиомониторное исследо; 11 из 18 женщин с СЗРП II степени беременность завершилась вание осуществляли при поступлении в стационар и на фоне своевременными родами через естественные родовые пути. проводимой терапии, включающей в себя лечение основного Продолжительность родов составила в среднем 11 ч 21 мин у осложнения беременности (угроза прерывания, анемия, гестоз первородящих и 5 ч 28 мин у повторнородящих. 4 беременных с и т.д.) и назначения препаратов, направленных на улучшение СЗРП І степени и 7 – с СЗРП II степени родоразрешены путем кровообращения в фетоплацентарной системе. операции кесарева сечения. Показанием к операции явились У новорожденных исследовали кислотно;основное состоя; аномалии родовой деятельности, среднетяжелый и тяжелый ге; ние крови в сосудах пуповины. В ранний неонатальный период стоз. В этой группе наблюдения родился 101 ребенок. Показате; проводили нейросонографию. ли кислотно;основного состояния крови в сосудах пуповины со; Состояние новорожденного определяли на основании кли; ответствовали норме. Все новорожденные родились в удовлет; нической оценки по шкале Апгар, по течению раннего неона; ворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. тального периода и нарушениям функций ЦНС. В наших ис; Ранний неонатальный период у всех детей с СЗРП I степе; следованиях основным критерием оценки внутриутробного со; ни и у 12 (66,6%) из 18 с СЗРП II степени протекал без ослож; стояния плода и развития СЗРП явилось состояние кровотока нений. Все новорожденные выписаны домой в удовлетвори; в системе мать–плацента–плод (МПП). тельном состоянии на 4–5;е сутки после рождения. Роды у этих В зависимости от состояния кровотока в системе МПП всех пациенток протекали без особенностей. У 6 детей с СЗРП II беременных разделили на 2 группы (табл. 1). степени отмечали патологическую потерю и позднюю прибав;

84 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Таблица 1 Ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè â ñèñòåìå ÌÏÏ ó áåðåìåííûõ ñ ÑÇÐÏ 2я группа нарушение кровотока 1я группа Маточная Маточная артерия + Нулевой Итого Степень СЗРП Нормальный Маточная артерия + артерия пуповины + диастолический 2я группа кровоток артерия артерия средняя мозговая кровоток в пуповины артерия артерии пуповины I (n=165) 83 (50,3%) 59 (71,9%) 23 (28,1%) 82 (49,7%) II (n=39) 18 (46,1%) 10 (47,6%) 5 (23,8%) 4(19,1%) 2 (9,5%) 21 (53,9%) III (n=20) 11 (55,0%) 6 (30,0%) 2 (10,0%) 1 (5,0%) 20 (100%) Всего 101 (44,6%) 123 (55,4%) ку массы тела и у 2 из них, в ранний неонатальный период от; 32–36 нед, проводилась терапия, направленная на улучшение мечали симптомы нарушения мозгового кровообращения микроциркуляции в маточно;плацентарном русле. (НМК) І–ІІ степени. У матерей этих новорожденных отмечали На фоне терапии у 98 (94,2%) из 104 пациенток, наряду с слабость родовой деятельности, по поводу которой проводили положительной динамикой акушерской патологии (гестоз, усиление родовой деятельности окситоцином в течение 4–6 ч. угроза прерывания беременности), на 8–14;е сутки отмечалось Все дети 1;й группы выписаны домой в удовлетворитель; улучшение показателей гемодинамики и фетометрии. Эффек; ном состоянии на 6–7;е сутки, в том числе у детей с клиничес; тивность терапии зависела от степени СЗРП и выраженности кими симптомами НМК. нарушения гемодинамики в системе МПП. Положительный У пациенток 2;й группы (см. табл. 1) выявлены нарушения эффект отмечен у всех пациенток при СЗРП I степени на фоне кровотока в маточных артериях у 10 (47,6%); нарушения маточ; нарушения маточно;плацентарного и плодово;плацентарного но;плацентарного и плодово;плацентарного кровотока у кровотока, но полная нормализация показателей наступила 26 (32%); нарушения маточно;плацентарного, плодово;плацен; лишь в 46,5% наблюдений. Общая продолжительность терапии тарного и плодового кровотока у 9 (42,9%), нулевой кровоток в варьировала от 4 до 8 нед. При СЗРП II и III степени терапия артерии пуповины у 2 (9,5%). При одновременном кардиомони; была эффективной в 33% случаев соответственно, а полная торном наблюдении у 43% пациенток были признаки внутриут; нормализация показателей наступила лишь в 8,3% наблюде; робного страдания плода по данным КТГ. Такие изменения КТГ ний. Эффективность терапии позволила пролонгировать бере; отмечены у всех пациенток с нарушением кровотока во всех зве; менность до 37–38 нед у 91 пациентки. ньях фетоплацентарной системы, включая среднюю мозговую Сроки и методы родоразрешения зависели от осложнений артерию плода. При нарушении только маточно;плацентарного течения беременности, состояния плода и эффективности про; и только плодово;плацентарного кровотока подобные измене; водимой терапии. Своевременные роды наступили в 68,7%, ния КТГ отмечались у 22% беременных соответственно. преждевременные – в 31,3% наблюдений. Тактика ведения беременности у пациенток 2;й группы оп; Кесарево сечение в плановом порядке у беременных 2;й ределялась выраженностью гемодинамических нарушений, со; группы было произведено в 23 (28,0%) случаях. У 8 из их с СЗРП стоянием плода по данным КТГ, степенью СЗРП, тяжестью ос; І степени, у 6 – СЗРП II степени и у 9 – III степени. Показанием ложнения беременности, эффективностью проводимой тера; к оперативному родоразрешению были критическое состояние пии. В экстренном порядке при поступлении в стационар были кровотока в системе МПП (нулевой кровоток) у 3, нарушение родоразрешены 19 пациенток (11 путем кесарева сечения при кровотока во всех звеньях системы МПП в сочетании с измене; сроке беременности 35–37 нед, 8 – через естественные родовые ниями на КТГ – у 9, неэффективность проводимой терапии фе; пути при сроке беременности 37–38 нед), у которых при ослож; топлацентарной недостаточности в течение 10–14 дней – у 7, на; ненном течении беременности (среднетяжелый и тяжелый гес; чавшаяся острая гипоксия плода – у 3, слабость родовой деятель; тоз у 55%) в сочетании с нарушениями гемодинамики во всех ности – у 1. У 81 (65,9%) пациентки, у которых состояние плода звеньях фетоплацентарной системы и состояние плода по дан; по данным КТГ, несмотря на нарушение кровотока в сосудах ма; ным КТГ оценивалось 5–7 баллами. У остальных 104 женщин точно;плацентарного русла, оценивалось 8–10 баллами, было с нарушениями маточно;плацентарного и плодово;плацентар; проведено родоразрешение через естественные родовые пути. ного кровотока состояние плода по данным КТГ оценивалось Продолжительность родов составила в среднем для первородя; как удовлетворительное, а срок беременности соответствовал щих 11 ч 42 мин, для повторнородящих – 6 ч 47 мин. Таблица 2 Ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííûõ, ó êîòîðûõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íàáëþäàëè íàðóøåíèå êðîâîòîêà è ÑÇÐÏ I–III ñòåïåíè Нарушение кровотока Маточная артерия Показатели Нулевой Маточная артерия + артерия состояния кровоток Всего Маточная артерия + артерия пуповины + новорожденного в артерии пуповины средняя мозговая пуповины артерия Оценка по шкале Апгар I II III I II III III II III II (n=4) 123 (баллы) (n=59) (n=10) (n=11) (n=23) (n=5) (n=6) (n=2) (n=2) (n=1) 8–10 52 8 8 19 3 4 4 4 4 4 90 6–7 7 2 2 3 1 4 2 1 4 4 22 менее 5 4 4 1 1 1 2 2 1 2 1 11 Кислотно4основное состояние пуповинной 47 6 7 6 2 4 4 4 4 4 68 крови, норма Ацидоз 12 4 4 17 3 6 4 2 2 1 55 Нарушения функций ЦНС 7 2 3 4 3 3 3 2 2 1 30

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 85 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Данные о состоянии новорожденных, у которых во время должно определяться наличием ХГП и степенью задержки ро; беременности наблюдали нарушение кровотока и СЗРП І, II и ста плода. Эффективная комплексная терапия способствует III степени, представлены в табл. 2. нормализации маточно;плацентарного кровообращения. При Состояние детей 2;й группы после рождения определялось СЗРП I и II степени без признаков ХГП следует проводить те; выраженностью гемодинамических нарушений в фетоплацен; рапию, направленную на улучшение маточно;плацентарного тарной системе, методом родоразрешения и метаболическим кровотока, а роды можно вести через естественные родовые пу; ацидозом. При нарушениях маточно;плацентарного, плодово; ти с профилактикой аномалий родовой деятельности. плацентарного и плодового кровотока и родоразрешении через До 34 нед беременности нарушения кровотока в фетопла; естественные родовые пути легкая асфиксия (оценка по шкале центарном комплексе могут быть функциональными, что дает Апгар 6–7 баллов) отмечена у 17,9% детей, а при кесаревом се; надежду на их улучшение или нормализацию при адекватной чении – у 4,2%. Тяжелая асфиксия наблюдалась у 5,7% детей терапии [6]. Это подтверждают и наши данные: положитель; при родоразрешении через естественные родовые пути. ный эффект лечения при сроке беременности менее 34 нед, да; Выделено множество факторов, способствующих развитию же при нарушении кровотока во всех звеньях системы МПП и СЗРП [4]. Проведенный нами анализ показал, что основной нулевом кровотоке в артерии пуповины, отмечен в 94% наблю; причиной СЗРП является осложненное течение беременности: дений, что позволило пролонгировать беременность до гестоз (55%) и длительная угроза прерывания беременности 36–37 нед. (35%). Чем длительнее патологический процесс во время бере; При сроках беременности 34–35 нед и признаках внутриу; менности, тем раньше выявляются признаки СЗРП и тем он тя; тробной гипоксии плода (нарушение маточно;плацентарно; желее. Одним из наиболее объективных признаков кислород; плодового кровотока и особенно нулевой диастолический кро; ной недостаточности плода является изменение допплеромет; воток в артерии пуповины) комплексная терапия, как правило рических показателей кровотока в системе МПП и особенно в (95%), не оказывает существенного положительного влияния средней мозговой артерии плода [5]. на состояние плода. В связи с этим необходимо решать вопрос Проведенные нами комплексные исследования, включаю; о досрочном родоразрешении. При нарушении гемодинамики в щие допплерометрию сосудов маточно;плацентарного и плодо; системе МПП методом выбора является кесарево сечение, по; во;плацентарного русла, КТГ, оценку кислотно;основного со; скольку при родоразрешении через естественные родовые пути стояния крови в сосудах пуповины, позволили выделить крите; 23,6% новорожденных родились в состоянии асфиксии. У па; рии хронической гипоксии плода (ХГП) при СЗРП. ХГП всег; циенток с СЗРП и ХГП при родоразрешении путем кесарева да и с высокой вероятностью можно предположить при нару; сечения все дети родились без явлений асфиксии. шении кровотока во всех звеньях фетоплацентарного комплек; са или при сочетании нарушения маточно;плацентарного и ВЫВОДЫ плодово;плацентарного кровотока с измененными данными Таким образом, перинатальные исходы при синдроме за; КТГ (более чем в 70% случаев). При нарушении кровотока держки развития плода в большей мере определяются хрониче; только в маточных артериях гипоксия плода отмечена лишь в ской гипоксии плода, выраженностью задержки роста плода и 28% наблюдений. методом родоразрешения. В условиях хронической гипоксии Тактика ведения беременности и родов при СЗРП оконча; плода оперативное родоразрешение не исключает нарушения тельно не определена. Результаты наших исследований свиде; функции центральной нервной системы, но снижает тяжесть ее тельствуют, что ведение беременности и родов при СЗРП поражения и становится более предпочтительным.

Оптимізація ведення вагітності і пологів Optimization of conduct of pregnancy and labor при синдромі затримки росту плода at syndrome of fetus retardation М.В. Макаренко M.V. Makarenko

Проведений аналіз перинатальних результатів при синдромі затримки The analysis of perinatal ends is conducted at the syndrome of fetus росту плода залежно від причини його виникнення і методу терапії. retardation (SFR) depending on reason of his origin and method of З’ясовано, що результат вагітності і пологів визначаються гіпоксією therapy. It is found out that end of pregnancy and labor determined by плода, ступенем затримки росту плода, порушенням кровообігу в сис; the hypoxia of fetus, degree of fetus retention growth, by violation of темі мати–плацента–плід і методом розродження. В умовах хронічної circulation of blood in the system mother;placenta;fetus and by the гіпоксії плода оперативне розродження не виключає порушення method of delivery. In the conditions of chronic hypoxia of fetus oper; функції ЦНС, але знижує тяжкість ураження і стає прийнятнішим. ative delivery does not eliminate the parafunction of central nervous Ключові слова: синдром затримки розвитку плода, вагітність, поло system, but reduces weight of defeat and stand more preferable. ги, перинатальні результати. Key words: SFR, pregnancy, labor, perinatal ends.

Сведения об авторе Макаренко Михаил Васильевич – Киевский городской родильный дом №5, 03027, г. Киев, пр. Краснозвездный 2; тел.: (044) 275;90;88

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., зультаты: Дисс. … .канд. мед. наук. – presymptomatic prediction of Fetal growth restriction: pathogenic Шалина Р.И. Улучшение перинаталь М., 2001. preeclampsia and intrauterine growth mechanisms. Clin Obstet Gynecol. 2006 ных исходов одна из основных проб 3. Игнатко И.В. Беременность высо restriction. JHypertens Pregnancy. Jun; 49 (2):219–27. Review. лем современного акушерства // Рос кого риска перинатальной патологии: 2004;23 (2): 171–89. Review. 7. Панина О.Б., Цайтлер Н.Б. Особен сийский вестник акушерагинеколо патогенез плацентарной недостаточ 5. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Ба ности гемодинамики в системе га. – 2008. – № 6. – С. 56–60. ности, ранняя диагностика и акушер ев О.Р., Рыбин М.В. Выбор оптималь мать–плацента–плод в ранние сроки 2. Наумчик Б.И. Дифференцирован ская тактика: Автореф. дисс. … дра ного метода родоразрешения в сниже беременности в прогнозе внутриутроб ный подход к диагностике, лечению и мед. наук. – М., 2005. – 35 с. нии перинатальных потерь // Акушер ной задержки роста плода // Вопросы акушерской тактике у беременных с 4. Tjoa ML, Oudejans CB, van Vugt JM, ство и гинекология. – 2000; 5:8–12 гинекологии, акушерства и перинатоло СЗРП: ближайшие и отдаленные ре Blankenstein MA, van Wijk I Markers for 6. Maulik D, Frances Evans J, Ragolia L. гии. – 2002. – Т. 1, № 2. – С. 61–66.

Статья поступила в редакцию 16.06.2014

86 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ Ë³êóâàííÿ íåñïåöèô³÷íîãî âàã³í³òó â æ³íîê ó ²²–²²² òðèìåñòð³ âàã³òíîñò³

В.В. Камінський1, 2, 3, О.М. Борис1, 2, 3, В.В. Суменко1, 2, І.О. Гак1, 2, 3 1Кафедра акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО імені П.Л. Шупика 2Український державний інститут репродуктології НМАПО імені П.Л. Шупика 3Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини

У статті розглянуті питання ефективності та безпеки ви- вагітності, зміни імунологічної реактивності можуть активу; користання препарату Неотризол (вагінальні таблетки, вати інфекцію та сприяти негативному впливу на перебіг та що містять 100 мг неоміцину сульфату, 500 мг орнідазо- завершення вагітності, на сам плід і наступну адаптацію но; лу, 100 мг міконазолу та 3 мг преднізолону, виробництва вонародженого. Досить частими ускладненнями при цьому є Сінмедик Лабораторіз) у лікуванні неспецифічного різні види порушень мікроекології піхви. В порушеннях вагініту в жінок у ІІ–ІІІ триместрі вагітності. Після прове- мікроекології піхви під час вагітності грають роль і причини, деного дослідження отримана позитивна динаміка і наслідки найбільш частих акушерських ускладнень як са; суб’єктивного та об’єктивного стану обстежуваних, зазна- мих по собі, так і опосередковано через спробу не завжди чена добра переносимість та безпечність даного препарату. ефективного їх лікування протягом усієї вагітності. До них Ключові слова: неспецифічні вагініти, вагітність, Неотризол. можна віднести і неспецифічний вагініт, і кандидозний вуль; вовагініт, і бактеріальний вагіноз [5, 7, 29]. нфекційні захворювання піхви як традиційно запального, В останній час відзначається зростання частоти неспе; Ітак і дисбіотичного характеру становлять чималу клінічну цифічних запальних захворювань жіночих статевих органів, проблему в акушерській і гінекологічній практиці, оскільки серед яких питома вага належить неспецифічному вагініту. вони стрімко поширюються і мають великий вплив на якість Необхідність проведення лікувальних і профілактичних за; життя жінок різного віку. Крім того, наявність цих захворю; ходів за наявності даної патології зумовлена не тільки вира; вань призводить до хронізації запальних процесів женою клінічною симптоматикою, а також встановленою внутрішніх статевих органів, погіршує їх прогноз, скорочує прямою кореляційною залежністю між дисбіотичним станом період стійкої ремісії хронічних захворювань матки та її при; вагінального мікроценозу і персистенцією мікроорганізмів в датків [2, 9]. ендометрії. Остання сприяє збільшенню частоти передчас; Інфекційно;запальні захворювання геніталій у жінок ре; них пологів, звичного невиношування вагітності, а також продуктивного віку викликають серйозні порушення репро; впливає на формування мікробіоценозу новонародженого. дуктивного здоров’я. Питання ефективності лікування не; Для найбільш повної та інтенсивної боротьби з неспе; специфічного і специфічного вагініту як однієї з най; цифічним вагінітом необхідно знати сучасні мікробіологічні частіших причин гінекологічної захворюваності зали; аспекти етіопатогенезу даної патології [6]. Неспецифічний шається дуже актуальним [3, 17]. вагініт більшістю акушерів;гінекологів розцінюється як дис; Видовий склад і спектр збудників генітальних інфекцій бактеріоз піхви, в основі якого лежить порушення надзвичайно широкий. На даний час це питання має особли; мікробіоценозу. У нормі рН вагінального секрету становить ву значущість, що пов’язано з відсутністю виражених пато; 3,8–4,2, що зумовлено продукцією молочної кислоти штама; гномонічних клінічних проявів, складнощами діагностики і ми лактобацил, які визначають колонізаційну резис; високою частотою виникнення мікст;інфекцій у таких жінок тентність біотопу і перешкоджають надмірному збільшенню (60–70% випадків) [4, 20]. кількості інших 20–30 видів бактерій, що в нормі є в піхві в У теперішній час неухильно збільшується кількість незначній кількості. У разі дестабілізації екосистеми (гормо; вагітних, що входять до групи ризику за такої патології, як нальні порушення, антибіотикотерапія, імунологічні пору; передчасні пологи, невиношування вагітності, плацентарна шення тощо) відбувається різке зниження кількості лактоба; недостатність та ін. Проблема передчасних пологів протягом цил, зростання рН піхвового секрету більше 4,5. При цьому багатьох років залишається одним з актуальних питань аку; створюються умови для масивного розмноження таких шерства. Незважаючи на удосконалення методів діагности; мікроорганізмів, як гарднерели, облігатно;анаеробні бак; ки та лікування, частота даної патології залишається на по; терії, вегетування яких ще більше пригнічує лактофлору і передньому рівні і становить 7–10% від усіх пологів. Причо; стимулює зростання кількості різних умовно;патогенних му, за даними американських авторів, 9–10% дітей народжу; мікроорганізмів. Широке і не завжди виправдане викорис; ються до 37 тиж, 6% – до 36, 2–3% до 33 тиж. Причинами пе; тання для лікування неспецифічного вагініту антибак; ринатальної смертності в 50–70% випадках є ускладнення, теріальних засобів призвело до зміни біологічних властивос; що зумовлені передчасними пологами. В останні роки завдя; тей мікроорганізмів і клінічної картини захворювання. ки розвитку неонатальної медицини відзначається покра; З’явились резистентні до лікарських препаратів грампози; щання прогнозу для новонароджених. Серед причин перед; тивні і грамнегативні бактерії [8, 10, 12, 14]. часного переривання вагітності одне з перших місць посіда; У 1892 р. А. Додерляйном уперше були описані лактоба; ють інфекційні захворювання. Невиношування вагітності цили як переважаючий мікроорганізм нормальної піхвової може бути наслідком запальних захворювань органів дихан; мікрофлори, названий пізніше „паличкою Додерляйна”. Пара; ня, травлення, сечовидільної системи, а також безпосередньо лельно з вивченням нормальної мікрофлори піхви досліджу; інфекцій генітального тракту. Вагітність є періодом валася мікрофлора жінок з патологічними виділеннями зі ста; фізіологічного імунодефіциту. Якщо ж при цьому пацієнтка тевих шляхів. При цьому з’явилося поняття „неспецифічний має хронічні захворювання (цукровий діабет, пієлонефрит, вагініт”, яке використовувалося з метою відрізнити цей синд; тонзиліт та ін.), ризик виникнення стану імунодефіциту не; ром від специфічних захворювань, викликаних гонококами, виміряно підвищується. Гормональні зсуви під час трихомонадами, дріжджовими грибами.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 87 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

У 1913 р. Curtis A. описав зігнуті рухомі анаеробні бак; коків, трихомонад, міцелію, псевдогіфів, спор встановлю; терії, виявлені у патологічних виділеннях хворих жінок, які ють відповідний етіологічний діагноз. були названі „Mobiluncus”. 3 цього періоду названий мікро; Запропонована класифікація проста та інформативна, організм вважався єдиним збудником „неспецифічного оскільки поєднує інтерпретацію даних мікробіологічного вагініту”, а захворювання називалося мобілункоз. дослідження мазка піхви, характеристику клінічного пе; Перше класичне клініко;епідеміологічне дослідження ребігу і відповідну конкретну нозологічну форму. було проведено H. Gardner і C. Dukes у 1954 р. і опубліко; У здорових жінок репродуктивного віку загальна вано в 1955 р., з яким офіційно пов’язаний початок вивчен; кількість мікроорганізмів у піхвовому секреті становить ня бактеріального вагінозу. Автори виділили нову бактерію 6–8,5 lg КОЕ/мл і складається з різних видів, число яких із статевих шляхів жінок з патологічними виділеннями і може сягати 40 і більше. Домінуючими бактеріями піхвово; підтвердили її етіологічне значення у розвитку „неспе; го середовища є Lactobacillus spp. (45–98%), в основному цифічного вагініту”. Ця бактерія була названа ними мікроаерофіли. Значно меншою частиною є облігатно;ана; „Haemophilus vaginalis”, і відповідно був запропонований еробні види лактобацил. новий термін – „гемофільний вагініт” [11, 16, 30]. Під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла Подальші дослідження в 1963 р. дозволили вияснити, епітелій піхви потовщується, еластичність клітин що ці бактерії не можуть таксономічно розцінюватися як проміжного шару збільшується. Виникають несприятливі гемофільні і були рекласифіковані в Corynebacterium умови для життєдіяльності лактобацил. Унаслідок постійно vagіnalis, і захворювання почали називати як корінебак; низьких показників pH (3,8–4,2) створюються сприятливі теріальний вагініт. умови для кількісного збільшення таких мікроорганізмів Використання методу ДНК;РНК;гібридизації дозволи; транзиторної групи, як мікоплазми та гриби [18, 32]. ло встановити їх приналежність до зовсім нового роду Неспецифічний вагініт (кольпіт) – інфекційно;запаль; Gardnerella, названому на честь H.L. Gardner. Збудник по; не захворювання піхви, зумовлене дією умовно;патогенних чав носити назву „гарднерела”, а захворювання – „гардне; мікроорганізмів. Умовно;патогенними вважають такі бак; рельозний вагініт”, або „гарднерельоз”. терії, які присутні у піхві в нормі і за певних умов можуть У 1982 р. P. Totten, R. Amsel, J. Hale і співавтори дока; спричиняти захворювання (стафілокок, стрептокок, Е. сoli зали, що гарднерели майже завжди виявляються у хворих, та ін.). Найчастіше спостерігається два різновиди: серозно; але можуть виявлятися також у 5–40% клінічно здорових гнійний та диффузний вагініт. Тяжкість перебігу вагініту жінок. Іншими словами, гарднерела не є єдиним збудником залежить від форми: гостра, підгостра, хронічна (рецидиву; захворювання. У цьому ж році A. Blackwell і D. Barlow вия; юча). Основними симптомами є: вили провідну роль анаеробних бактерій при цьому захво; 1. Виділення з піхви – рідкі, водянисті, гнійні, пінисті, у рюванні; внаслідок відсутності класичної запальної реакції разі сильного злущування епітелію можуть ставати воно було перейменовано в анаеробний вагіноз. густими, мають неприємний запах. На сьогоднішній день найбільш вживаним терміном 2. У гострій стадії хворі часто скаржаться на свербіж у для визначення даної патології залишається „бактеріаль; ділянці входу в піхву. ний вагіноз” – БВ. Як нозологічна форма БВ був відокрем; 3. Неприємні відчуття (дискомфорт, печіння) у ділянці лений з групи так званих неспецифічних вагінітів на пропо; статевих органів і малого таза. зиції наукової групи King Holmes на Міжнародній конфе; 4. Можливі скарги на порушення сечовипускання. ренції з проблеми „Vaginella”, яка відбулася у Стокгольмі в 5. Неможливість статевих контактів унаслідок сильно; 1984 р. На ній було дано визначення БВ: „Це самостійне за; го больового синдрому. хворювання, яке характеризується появою виділень з піхви Причинними факторами розвитку неспецифічного з неприємним запахом при відсутності в них патогенних вагініту є: збудників (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonnorhoeae, • різні захворювання загальносоматичного характеру, Candida albicans) і ознак запалення слизової оболонки”. що пов’язані зі зниженням імунітету; Вчення про нормальну мікрофлору організму людини в • порушення правил загальної і особистої гігієни; теперішній час перебуває в центрі уваги клінічних • стан, за наявності якого знижена естрогенна наси; мікробіологів. Це пов’язано з тим, що на тлі урбанізації та ченість організму. Гормон естроген приймає безпосе; наростання екологічних проблем, в еру антибіотиків та редню участь в утворенні молочної кислоти, яка за; інших факторів, які впливають на імунний статус макроор; безпечує існування нормальної міклофлори в піхві і є ганізму, відбуваються значні зміни біоценозів організму, захисним бар’єром; що склалися [15, 27]. • запальні захворювання сечовидільної системи [21, Нормальна мікрофлора піхви забезпечує колонізаційну 24, 28]. резистентність (КР). Під КР мається на увазі сукупність Дисбіоз піхви виявляється в 70% породіль, діти яких на; механізмів, які забезпечують постійність кількісного та ви; роджуються з ознаками внутрішньоутробної інфекції. Понад дового складу нормальної мікрофлори, що попереджає за; 50% порушень складу мікроценозу піхви перебігають без селення піхви патогенними мікроорганізмами чи збільшене клінічних проявів, хоча безсимптомні форми захворювання розмноження умовно;патогенних мікроорганізмів, які вхо; впливають на репродуктивне здоров’я жінок чи не більш дять до складу нормального мікроценозу. Результати су; значимо, ніж симптоматичні, оскільки залишаються невияв; часних досліджень дозволяють характеризувати вагінальну леними і, як наслідок, нелікованими. Тому діагностика екосистему як досить динамічну та багатокомпонентну за інфекційної патології піхви, поряд з виявленням абсолют; видовим складом. Строга естрогензалежність є її відрізня; них патогенів (збудників ЗПСШ), повинна включати харак; ючою особливістю та пояснює мінливість у різні періоди теристику складу вагінального мікроценозу. В разі виявлен; життя жінки, протягом менструального циклу в репродук; ня патології результати комплексного мікробіологічного об; тивному віці, а також під час вагітності [26, 28, 31]. стеження повинні бути обґрунтуванням для проведення У хворих на вагініт відзначають полімікробний склад цілеспрямованого етіотропного лікування, кінцевою метою мазка, велику кількість лейкоцитів, макрофагів, епітеліаль; якого є відновлення нормоценозу піхви. них клітин, наявність вираженого фагоцитозу, морфо; Вагінальна мікрофлора є індикатором стану здоров’я логічні ознаки запального процесу. У разі виявлення гоно; жінки, динамічною системою, що реагує на зміни гормо;

88 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

нального та імунологічного статусів в умовах різних пато; раціональною комбінацією 100 мг неоміцину сульфату, який логічних станів. Порушення мікроекології піхви – бак; має широкий спектр дії і високу активність щодо грампозитив; теріальний вагіноз – стан, що найчастіше виявляють у них, грамнегативних мікроорганізмів; 500 мг орнідазолу, що жінок репродуктивного віку. У разі БВ відбувається діє переважно на анаеробну флору та на протозойних збуд; елімінація лактобацил, що супроводжується колонізацією ників; 100 мг міконазолу, що діє на гриби, та 3 мг преднізоло; піхви строгими анаеробами та гарднерелою. Наслідком ну, що усуває симптоми запалення. Також неоміцину сульфат, зменшення чи відсутності фізіологічних лактобацил є не; міконазол, орнідазол та преднізолон у разі місцевого застосу; достатня кількість молочної кислоти та підвищення pH се; вання є безпечними, з найменшою кількістю побічних ефектів, редовища піхви. Нейтральне середовище, що утворилось бо мають незначну абсорбцію в системне кров’яне русло. Отже, таким чином, сприяє розвитку різних патогенних мікробів, кожна складова Неотризолу потенціює та доповнює одна одну, деяких анаеробів, а також трихомонад. Вважається, що саме тому цей комбінований препарат діє на широкий спектр грамнегативні коки лактобацил, що з’являються в разі збудників запальних процесів жіночої статевої системи і є без; піхвових інфекцій, впливають на розвиток патогенних печним. мікробів, зокрема Gardnerella vaginalis. Грамнегативні коки Відомо, що обмеженнями в застосуванні антибак; майже завжди виявляються в піхвових виділеннях з 5;м теріальних препаратів та їх комбінацій є побічні реакції ступенем чистоти (трихомоніаз), а також з 3;м ступенем (ПР) з боку травного тракту, печінки тощо. Тому під час чистоти (гнійний бактеріальний кольпіт) [1, 23]. вибору лікарських засобів або їх комбінацій доцільно виз; В ряді досліджень було доказано, що частота виявлення начати співвідношення користь/ризик, чи потребує БВ більшою мірою залежить від контингенту обстежува; пацієнт у разі застосування таких препаратів додаткових них жінок. Вона становить 17–19% у групах планування методів контролю або одночасного застосування сім’ї, 24–37% – у жінок із сексуально;трансмісивними за; лікарських засобів, які б знижували ПР. Важливим є також: хворюваннями, 15–37% – у вагітних і 61–87% – у пацієнток за яким дозовим режимом доцільніше призначати антибак; з патологічними білями [13, 19]. теріальні препарати, щоб максимально уникнути ПР, які БВ спричинює не один який;небудь патогенний збуд; ознаки є чіткими критеріями, що вимагатимуть відміни ник, як у разі таких класичних інфекційно;запальних захво; препарату або зниження його дози. рювань, як гонорея, трихомоніаз, кандидоз. З етіологічної Механізм дії орнідазолу пов’язаний з порушенням позиції БВ – це полімікробна хвороба, що зумовлена зміною структури ДНК у чутливих до нього мікроорганізмів. Пре; нормальної вагінальної екології з вираженою проліфе; парат легко проникає в мікробну клітину і, зв’язуючись із рацією анаеробів як у видовому, так і в кількісному відно; ДНК, порушує процес реплікації. Орнідазол активний що; шенні. Піхвова мікрофлора в пацієнток з БВ включає до Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lam комбінацію аеробних, факультативно;анаеробних, оксиген; blia (Giardia intestinalis), а також до таких анаеробних бак; толерантних анаеробних і строгих анаеробних мікроор; терій, таких як Bacteroides та Clostridium spp., Fusobacterium ганізмів, що існують у симбіозі один з одним. В разі БВ зни; spp. та анаеробних коків. кають одні різновиди мікроорганізмів і з’являються інші. І в Неоміцин є антибіотиком, який належить до групи цьому випадку етіологічним фактором виступає не який;не; аміноглікозидів. Аміноглікозиди мають високу активність будь окремо взятий мікроб, а їх асоціація з притаманними їй щодо грамнегативних, а також є ефективними щодо грампо; специфічними біологічними особливостями, які вона отри; зитивних бактерій. Неоміцин проникає в бактеріальну кліти; мує в симбіозі різних мікроорганізмів. Кожний з асоціантів ну за рахунок вироблення аномальних білків. Ці білки блоку; може й не мати ті властивості, якими характеризується ють продукцію білків, необхідних для виживання бактерій. асоціація в цілому. Важко в такому випадку віддати перева; Міконазол є протигрибковим препаратом, який при; гу якому;небудь одному чи двом мікроорганізмам. З значений для місцевого лікування вульвовагінального етіологічної точки зору важливі всі бактерії, що набувають у кандидозу (moniliasis), він ефективний щодо грибів роду симбіозі з іншими видами властивості, які самостійно в них Сandida. відсутні. Зміни мікрофлори в разі БВ можуть бути резуль; Преднізолон є синтетичним кортикостероїдним препа; татом альтернативного механізму, за якого лактобацили та ратом, який застосовується для зменшення проявів симп; вагінальний епітелій конкурують з іншими мікроорганізма; томів запалення; він гальмує секрецію та вивільнення ми [22, 25]. медіаторів запалення, проліферативні процеси в разі запаль; Загальновідомо, що одними з найпоширеніших них захворювань та знижує ймовірність утворення рубців. лікарських засобів у практиці лікарів;гінекологів для ліку; У разі місцевого застосування орнідазолу його концен; вання запальних процесів є антибактеріальні та антисеп; трація в тканинах піхви значно переважає концентрацію, тичні препарати місцевого призначення, які мають широ; яка досягається після перорального та внутрішньовенного кий спектр дії. Найбільш сприятливим результатом засто; застосування, системної дії його не спостерігається. Вияв; сування антибактеріальних та антисептичних препаратів є ляється висока активність препарату після місцевого засто; знищення всіх патологічних збудників, які спричинили за; сування; міконазол у разі місцевого застосування має пальний процес, зняття симптомів запалення та відновлен; вибіркову токсичність для дріжджоподібних грибів роду ня функції ураженої тканини. Проте це вдається не завжди, Candida; преднізолон у разі місцевого застосування змен; тому що однією із серйозних причин цього є шує прояви симптомів запалення, у тому числі й гіперемію, поліетіологічність запалення та недостатньо широкий системної дії не спостерігається. спектр дії антибактеріальних препаратів. Також загаль; Мета нашого дослідження – вивчити ефективність та без; новідома токсична дія антибактеріальних препаратів на ор; печність використання препарату Неотризол (вагінальні таб; ганізм. Тому у відповідних випадках доцільним є викорис; летки, що містять 100 мг неоміцину сульфату, 500 мг орніда; тання комбінованих препаратів, які мають найменшу золу, 100 мг міконазолу та 3 мг преднізолону) у лікуванні не; ймовірність побічної дії. Це має дуже важливе значення, специфічного вагініту в жінок у ІІ–ІІІ триместрі вагітності. коли виникає необхідність лікувати вагітну жінку. Ліку; вання має бути високоефективним та безпечним. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Препарат Неотризол компанії Сінмедік Лабораторіз На базі клініки кафедри акушерства, гінекології та реп; відповідає всім зазначеним вище вимогам. Неотризол є родуктології УДІР НМАПО ім. П.Л. Шупика у відділеннях

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 89 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Ìàë. 1. Öèòîãðàìà. Âèðàæåíèé êîëüï³ò ç äèñòðîô³÷íèìè Ìàë. 2. Öèòîãðàìà. Çàïàëüíèé ïðîöåñ, çóìîâëåíèé çì³íàìè åï³òåë³þ. Â³çóàë³çóþòüñÿ çíà÷íà êîêîáàêòåð³àëüíà áàêòåð³àëüíîþ ì³êðîôëîðîþ ³ àíàåðîáíèìè ì³êðîîðãàí³çìàìè. ì³êðîôëîðà, ïñåâäîì³öåë³é ãðèáà. Ôàðáóâàííÿ çà Âåëèêà ê³ëüê³ñòü ëåéêîöèò³â, ì³êðîîðãàí³çì³â, äèñòðîô³ÿ Ïàïåíãåéìîì. X 1000 åï³òåë³þ. Ôàðáóâàííÿ çà Ïàïåíãåéìîì. Õ 1000 Київського міського центру репродуктивної та перинаталь; ної медицини було обстежено 100 жінок у ІІ–ІІІ триместрі вагітності із неспецифічним вагінітом. Середній вік жінок становив від 18 до 40 років. Критеріями виключення з дослідження були: вагітність у І триместрі, індивідуальна не; переносимість досліджуваного препарату, неефективність препарату на підставі оцінки клінічної симптоматики протя; гом 72 год після початку лікування, виникнення в пацієнтки під час дослідження тяжких і/або неочікуваних ПР, значне погіршення загального стану в період дослідження, недотри; мання режиму призначення препарату. Всім досліджуваним було проведено комплексне обсте; ження, яке передбачало оцінку їх клінічного стану, збір анамнезу, скарг, зовнішнього огляду й огляду в дзеркалах; кольпоскопії, бактеріоскопічного дослідження виділень та бактеріологічного дослідження з визначенням чутливості, визначення рН, амінний тест, біохімічний аналіз крові. Ìàë. 3. Öèòîãðàìà. Çàïàëüíèé ïðîöåñ, ñïðè÷èíåíèé ãðèáàìè Для цитологічного, бактеріоскопічного та бак; ðîäó Candida. Àêòèâíèé ïðîöåñ ïðîðîñòàííÿ õëàì³äîñïîð теріологічного дослідження за загальноприйнятою методи; («ðîñòêîâ³ òðóáêè»). Ôàðáóâàííÿ çà Ïàïåíãåéìîì. Õ 1000 кою проводився забір виділень із поверхні шийки матки, цервікального каналу та піхви. У всіх хворих до початку лікування спостерігалися клінічні симптоми неспецифічного вагініту: виділення з піхви – рідкі, водянисті, гнійні, пінисті, з неприємним запа; хом, свербіж у ділянці входу в піхву, неприємні відчуття (ди; скомфорт, печіння) у ділянці статевих органів і малого таза, порушення сечовипускання, неможливість статевих кон; тактів, пов’язана із сильним болем. Під час кольпоскопії ви; являлася картина дифузного кольпіту, показники нормаль; ної мікрофлори були значно порушені, висівалась умовно; патогенна мікрофлора та був значно знижений вміст лакто; бактерій. Цитологічна картина в разі вираженого кольпіту харак; теризувалася запальним процесом, на що вказували велика кількість лейкоцитів у препараті, присутність кокобак; теріальної мікрофлори, псевдоміцелію грибів (мал. 1). Цитологічна картина в разі кольпіту, зумовленого бак; Ìàë. 4. Öèòîãðàìà. Êîëüï³ò, ñïðè÷èíåíèé ð³äê³ñíèìè ôîð- теріальною мікрофлорою і анаеробними мікроорганізмами, ìàìè ãðèá³â: âåëèêà ê³ëüê³ñòü ïðÿìîêóòíîãî ïñåâäîì³öåë³þ характеризувалася великою кількістю лейкоцитів, мікроор; òà õëàì³äîñïîð. Ôàðáóâàííÿ çà Ïàïåíãåéìîì. Õ 1000 ганізмів, дистрофією епітелію (мал. 2). Цитологічна картина в разі кольпіту, спричиненого гри; Схема лікування. Для місцевого лікування неспе; бами роду Candida, характеризувалася активним процесом цифічного вагініту в жінок у ІІ–ІІІ триместрі рекомен; проростання хламідоспор («росткові трубки») (мал. 3). дується застосовувати препарат Неотрізол 8 днів. Цитологічна картина в разі кольпіту, спричиненого Досліджуваний препарат вводиться глибоко в піхву по 1 рідкісними формами грибів, характеризувалася великою таблетці на ніч, після введення слід полежати не менше кількістю прямокутного псевдоміцелію та хламідоспор 15 хв. Необхідно продовжувати застосовувати препарат (мал. 4). навіть тоді, коли зникли всі симптоми захворювання.

90 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Òàáëèöÿ 1 Ñòóï³íü âèðàæåíîñò³ ñèìïòîì³â íåñïåöèô³÷íîãî âàã³í³òó (n = 100) Вираженість симптомів

Симптоми Відсутня Слабка Помірна Виражена Абс. Абс. Абс. Абс. % % % % число число число число Виділення з піхви (рідкі, водянисті, гнійні, пінисті, у разі сильного злущування епітелію можуть 7 7±2,55 12 12±3,2 49 49±4,9 30 30±4,5 ставати густими, мають неприємний запах) Свербіж 14 14±3,46 23 23±4,2 36 36±4,8 27 27±4,4 Печіння статевих органів, дискомфорт 19 19±3,92 27 27±4,4 42 42±4,9 12 12±3,2 Гіперемія, набряк слизової оболонки піхви 4 4±1,96 16 16±3,6 41 41±4,9 39 39±4,8 Дизуричні розлади 8 8±2,7 32 32±4,6 33 33±4,7 27 27±4,4 Диспареунія внаслідок сильного больового 16 16±3,6 22 22±4,2 34 34±4,8 28 28±4,5 синдрому

Порядок введення теріологічного дослідження до нормальних концентрацій у 1. Розташувати вагінальну таблетку в аплікаторі. біотопі (не більше 103), а також відновлення біоценозу 2. Занурити аплікатор з таблеткою в теплу (30–40 °С) піхви і наявність лактобактерій. кип’ячену воду на кілька секунд. Дані клінічних і лабораторних досліджень статистично 3. Вставити аплікатор з таблеткою обережно якомога оброблені методом варіаційної статистики з урахуванням глибше в піхву (краще в положенні на спині). критерію Ст’юдента. Для оцінки вірогідності отриманих ре; 4. Залишити таблетку в піхві, видаливши її з аплікатора, зультатів прийнятий рівень значимості р<0,05. після чого аплікатор помити теплою мильною водою, опо; лоснути та висушити. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Вторинний огляд пацієнтів проводили після 8;денного ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ курсу лікування, тобто проводилася оцінка ефективності Характер скарг та клінічні ознаки неспецифічного препарату, а оцінка безпечності включала реєстрацію і аналіз вагініту представлені в табл. 1. побічних ефектів. Згідно з представленими даними, Неотризол виявився Критеріями ефективності були: усунення або зменшен; нетоксичним препаратом, що не спричиняє сенсибілізації. ня проявів суб’єктивних симптомів захворювання (підви; Препарат добре переносився всіма пацієнтами, дуже рідко щена кількість виділень та неприємний їх запах, диском; траплялися спазми та головний біль, подразнення, свербіж, форт та зуд в області зовнішніх статевих органів ); клінічне печіння, кропив’янка, шкірні висипання тощо. покращання симптоматики вагініту (зникнення гіперемії, Під час вивчення мікробіоценозу вагітних із неспе; набряку та значне зменшення виділень із піхви); цифічним вагінітом було виявлено (табл. 2), що нормоцено; нормалізація показників бактеріоскопічного дослідження зу (Lactobacillus > 106 КУО/мл) не було у жодної жінки. У (допустима кількість лейкоцитів і бактерій у полі зору – 1;й всіх жінок була присутня різноманітна коко;бактеріальна або 2;й тип мазка); елімінація збудника за даними бак; мікрофлора, серед якої переважали представники умовно; Òàáëèöÿ 2 Ê³ëüê³ñí³ ïîêàçíèêè á³îöåíîçó ð³çíèõ á³îòîï³â îðãàí³çìó æ³íîê îñíîâíî¿ ãðóïè ôåðòèëüíîãî â³êó ç íåñïåöèô³÷íèì âàã³í³òîì äî òà ï³ñëÿ ë³êóâàííÿ Íåîòðèçîëîì Показники біотопів до лікування, n=100 Показники біотопів після лікування, n=100 Види мікроорганізмів Піхва Піхва Абс. число % Абс. число % Кишкова паличка 65 65±4,76 5 5±2,18* Mobiluncus spp. 38 38±4,8 1 1±0,99* Стафілокок епідермальний 47 47±5 4 4±1,96* Гриби роду Candida 7 7±2,55 4 4 Corynebacterium minutissium 31 31±4,62 2 2±1,4* Стафілокок золотистий 25 25±4,33 1 1±0,99* Стрептокок фекальний 37 37±4,82 2 2±1,4* Gardnerella vaginalis 14 14±3,46 4 4 Lactobacillus>106 КУО/мл 4 4 32 32±4,66* Lactobacillus1034106 КУО/мл 2 2±1,4 53 53±4,99* Lactobacillus<103 КУО/мл 5 5±2,18 2 2±1,4*

Примітка: * – р<0,05.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 91 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

теріоформні палички, відсутність елементів гриба, трихо; монад, бактерій (мал. 5). Слід відзначити ефективність даного препарату щодо рідкісних форм грибів Candida tropicalis, globrata та ін. Результати даних досліджень доводять достовірну ефек; тивність застосування препарату Неотризол (вагінальні таб; летки, що містять 100 мг неоміцину сульфату, 500 мг орніда; золу, 100 мг міконазолу та 3 мг преднізолону, виробництва Сінмедик Лабораторіз) у лікуванні неспецифічного вагініту в жінок у ІІ–ІІІ триместрі вагітності, оскільки р<0,05 при n=100 (див. табл. 2).

ВИСНОВКИ Отримані результати показали високу ефективність та безпечність застосування комбінованого протимікробного препарату Неотризол. Зручність використання, практична відсутність Ìàë. 5. Öèòîãðàìà. Â³äíîâëåííÿ á³îöåíîçó: íàÿâí³ñòü побічних ефектів та добра переносимість препарату забезпе; åï³òåë³þ ç áàçîô³ëüíîþ öèòîïëàçìîþ, «ãîëèõ» ÿäåð, âåëèêî¿ чують високу комплаєнтність хворими рекомендованим ре; ê³ëüêîñò³ ëàêòîáàêòåð³é òà â³äñóòí³ñòü ëåéêîöèò³â ï³ñëÿ жимом терапії. ë³êóâàííÿ Íåîòðèçîëîì. Ôàðáóâàííÿ çà Ïàïàí³êîëàó. X 1000 Результати даних клінічних досліджень дозволяють ре; комендувати Неотризол як препарат вибору в лікуванні не; специфічного вагініту в жінок у ІІ–ІІІ триместрі вагітності. патогенних та патогенних мікроорганізмів. Визначення видів збудників у досліджуваних жінок показало, що до Лечение неспецифического вагинита у женщин лікування найбільш високими були показники кишкової па; во ІІ–ІІІ триместре беременности лички (65±4,76), Mobiluncus spp. (38±4,8), стафілокока В.В. Каминский, Е.Н. Борис, В.В. Суменко, епідермального (47±5), Corynebacterium minutissium И.А. Гак (31±4,62), стафілокока золотистого (25±4,33), стрептокока фекального (37±4,82), Gardnerella vaginalis (14±3,46), грибів В статье рассмотрены вопросы эффективности и безопасности ис; роду Candida (7±2,55). пользования препарата Неотризол (вагинальные таблетки, содер; Отримані нами результати представлені в табл. 2. Як жащие 100 мг неомицина сульфата, 500 мг орнидазола, 100 мг ми; коназола и 3 мг преднизолона, производства Синмедик Лаборато; свідчать наведені дані, після призначеної терапії Неотри; риз) при лечении неспецифического вагинита у женщин во ІІ–ІІІ золом у більшості жінок вдалося досягти позитивного триместре беременности. После проведенного исследования полу; ефекту. Так, у групі дослідження після застосування Неот; чена положительная динамика субъективного и объективного со; ризолу частота виділення кишкової палички зменшилася в стояния обследуемых, отмечена хорошая переносимость и без; 7,7 рази; Mobiluncus spp. – у 2,6 рази; стафілокока епідер; опасность данного препарата. мального – у 8,5 рази; Corynebacterium minutissium – у 6,45 Ключевые слова: неспецифические вагиниты, беременность, Не рази, стафілокока золотистого – у 4 рази, стрептокока фе; отризол. кального – у 5,4 рази. Гриби рода Candida, що до лікуван; ня виявлялися в 7 жінок, та Gardnerella vaginalis – Nonspecific vaginitis treatment in pregnant women відповідно у 14 пацієнток, після лікування не виявлені в in II–III trimesters жодної жінки. Отже, це дозволяє сказати про високу ефек; V.V. Kaminskyy, O.M. Boris, V.V. Sumenko, I.O. Gak тивність препарату Неотризол у лікуванні вищезазначеної The usage and efficiency of Neotrizol (vaginal tablets with 100 mg патології. Виявлено тенденцію до відновлення власної neomycini sulfatis, 500 mg ornidazoli, 100 mg myconazoli and 3 mg лактобацилярної мікрофлори, яка відновилася повністю в prednizoloni) for nonspecific vaginitis treatment in pregnant women in 32 жінок, а в більшості пацієнток перейшла зі стану тяжко; ІІ–ІІІ trimesters. A positive dynamics of women, subjective and objec; го до стану помірного дисбіозу. На жаль, після проведено; tive status, good reactions and safety of this preparation was showed. го лікування у 2±1,4% жінок залишився стан тяжкого Key words: nonspecific vaginitis, pregnancy, Neotrizol. дисбіозу, що можна пояснити тяжкими порушеннями не ЛІТЕРАТУРА тільки місцевого, але й загального імунітету, що, можливо, потребує системного лікування. 1. Адаскевич В.П. Инфекции, переда ща // Информационный журнал по Схема лікування препаратом Неотризол забезпечила ви; ваемые половым путем. – Нижний акушерству и гинекологии – АГ Ин соку бактеріологічну ефективність – 97,4%, що підтвердже; Новгород: Издательство НГМА, Мос фо. – 2000, № 1. – С. 44–46. ква: МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА, 2001. – 5. Антонова О.Л., Говоруха И.Т., Гри но значним поліпшенням клінічної картини захворювання, С. 189–201. ценко Л.З., Чайка К.В. Особенности зниженням обсіменіння статевих шляхів мікрофлорою, за 2. Айзятулов Р.Ф. Сексуальнотранс микробиоценоза генитального тракта даними клінічного та бактеріологічного аналізу, а також за; миссивные заболевания (этиология, при беременности / В кн.: Инфекции довільними віддаленими результатами лікування. Показни; клиника, диагностика, лечение): Ил в акушерстве и гинекологии / Под. ки клінічного одужання становили 96%. люстрированное руководство. – До ред. проф. В.К. Чайки. – Донецк: Після закінчення лікування проводили цитологічний, нецк: Каштан, 2004. – С. 400. ООО «Альматео», 2006. – С. 11–28. бактеріоскопічний, бактеріологічний, кольпоскопічний 3. Амбулаторнополиклиническая по 6. Воронова С.И. Бактериальный ва контроль. Слід зазначити, що лікування Неотризолом не мощь в гинекологии / Под редакцией гиноз у беременных: Обзор // Вестн. тільки пригнічувало патогенні мікроорганізми, але й В.А. Бенюка. – К.: Издат. дом «Здо Рос. ассоц. акушеровгинекологов. – сприяло відновленню нормального біоценозу в більшості ровье Украины», 2007. – 512 с. 2000. – № 1: 0202–2680. – С. 50–55. випадків без додаткових лактобактеріопрепаратів. При 4. Анкирская А.С. Использование ин 7. Голота В.Я., Никонюк Т.Р., Бе цьому спостерігали: наявність «чистих» форм у мазках, травагинальных средств менструаль нюк В.А. Проблема бактериального відсутність лейкоцитів, епітелій без дистрофії, лактобак; ной гигиены и микрофлора влагали вагиноза // Український журнал дер

92 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

матології, венерології, косметології. 14. Наумкина Е.В. и др. Изучение ва 19. Прилепская В.Н. Заболевания ial vaginal microbiota of women before – 2005. – № 4 (19). – С. 77–80. гинального микробиоценоза в ком шейки матки, влагалища и вульви and after probiotic instillation // Appl. 8. Довгань А.А. Сучасні аспекти плексной диагностике инфекций /Под ред. Прилепской В.Н. – М.: Environ Microbiol. – 2003. – V. 69. – профілактики і терапії неспецифічних влагалища: методические рекомен МЕДпресс, 2003. – С. 265. P. 97–101. вагінітів у гестаційному періоді: Дис. дации для врачей – Омск, 2006. – 20. Прилепская В.Н. Особенности 27. Edwards L. The diagnosis and ... канд. мед. наук. – К., 2002. С. 23. инфекционных процессов нижнего treatment of infectious vaginitis. // 9. Европейские стандарты диагнос 15. Никоненко А.Г. Слизистые обо отдела половых путей. Возможности Dermatol Ther. – 2004. – V. 17. – тики и лечения заболеваний, пере лочки – важный участок защитного терапии препаратами для локально P. 102–110. даваемых половым путем. – Мед. барьера организма // Здоров’я Ук го применения // Гинекология. – 28. Hill L.V.N., Embil J.A. Vaginitis cur література, 2003. – С. 264. раїни. – 2005. – № 5 (114). – 2000. – № 2 (2). – С. 22–27. rrent microbiologic and clinical con 10. Ершов Г.В., Бочкарев Д.Н и др. С. 36–37. 21. Рекомендации по лечению забо cepts. Can Med Assoc 19. – 2006. – Этиологическая структура и резис 16. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. леваний, передающихся половым V. 134. – P. 321–331. тентность возбудителей воспали Инфекции в акушерстве и гинеколо путем. – К.: Фармацевт Практик, 29. Leitich H., BodnerAdler B., тельных заболеваний органов мало гии: Практическое руководство по 2004. – С. 194. Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis го таза у женщин // Клин. микроби диагностике и антимикробной хи 22. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. as a risk factor for preterm delivery: a ол. и антимикроб. химиотер. – 2004. миотерапии. – М., 2003. – С. 33–39. Эффективная фармакотерапия в аку metaanalysis// Am. J. Obstet. – № 6 (2). – С. 201–203. 17. Основні результати діяльності шерстве и гинекологии. – 2005. – Gynecol. – 2003. – V. 189. – 11. Квітка Н.В., Перемот С.Д., акушерськогінекологічної служби № 1. – С. 30–35. P. 139–147. Смілянська М.В. Проблема України у 2003 році (ситуаційний 23. Ткаченко Л.В., Жукова С.И. // Ги 30. Monif GRG. Diagnostic clues from внутрішньоклітинних інфекцій в аналіз) / Дудіна О.О., Жилка Н.Я., некология. – 2005. – № 7. – С. 2. vaginal odors // Contemp Ob Gyn. – етіології запальних гінекологічних за Піотрович Л.М. та ін. // Здоровье 24. Чайка В.К., Демина Т.Н. Невына 2001. – V. 22. – P. 199–220. хворювань // Annals of Mechnicov женщины. – 2004. – № 3. – С. 9–19. шивание беременности: проблемы и 31. Morelli L., Zonenenschain D., Del Institute. – 2008. – № 1. 18. Порівняльний кількісний аналіз тактика лечения. – Севастополь: Ве Piano M. et al. Utilization of the intes 12. Кира Е.Ф. Инфекции и репродук показників мікробіоценозу різних бер, 2001. – С. 268. tinal tract as a delivery system for uro тивное здоровье // Журнал акушер біологічних середовищ у жінок з 25. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. genital probiotics // J. Clin. ства и женских болезней. – 1998. – віруснобактеріальною та бактеріаль et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic Gastroenterol. – 2004. – V. 38 (Suppl. Вып. 3–4. – С. 71–78. ною етіологією запальних процесів criteria and microbial and epidemiolog 6). – P. 107–110. 13. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н. и геніталій / Вовк І.Б., Ревенько О.О., ic associations // Am. J. Med. – 2000. 32. Reid G., Devillard E. Probiotics for соавт. Бактериальный вагиноз: По Борисик О.Ю. та ін. // Здоровье жен – V. 74. – P. 14–22. mother and child // J. Clin. собие для врачей. – М., 2001. – щины. – 2005. – № 3 (23). – 26. Burton J.P., Cadieux P., Reid G. Gastroenterol. – 2004. – V. 38 С. 56. С. 79–82. Improved understanding of the bacter (Suppl.). – P. 94–101.

94 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

УДК 618.33302:616.14002:616.151.5:616008055.26084 Ðîëü ñâîº÷àñíî¿ ïðîô³ëàêòèêè ãåñòàö³éíèõ óñêëàäíåíü ó æ³íîê ç íàäì³ðíîþ ìàñîþ ò³ëà òà ìàðêåðàìè ìåòàáîë³÷íîãî ñèíäðîìó

З.М. Дубоссарська, Ю.М. Дука ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

У статті розглядаються питання впливу порушень ліпідно- ну групу дослідження. Групу порівняння склали 55 (31,6%) го обміну на процеси формування атеротромбозу та ендо- вагітних із зазначеними вище симптомами, у яких індекс ма; теліальної дисфункції, їхній взаємозв’язок з гіпергомоцис- си тіла (ІМТ) становив 20–24,9 кг/м2. Середній вік вагітних теїнемією і з надмірною масою тіла. Надано наукове і прак- в основній групі склав 30,9±0,4 року (95% ДІ – 30,0–31,8), в тичне обґрунтування застосування кофакторної терапії в групі порівняння – 30,3±0,6 року (95% ДІ – 29,1–31,5) профілактиці акушерських ускладнень. (р=0,463 між групами за t;критерієм). Середній гестаційний Ключові слова: вагітність, дисліпідемія, невиношування, вік на момент взяття на облік дорівнював 9,24±0,57 тиж гіпергомоцистеїнемія, перинатальні наслідки. (95% ДІ – 8,10–10,37) і 8,42±0,69 тиж (95% ДІ – 7,03–9,81), відповідно по групах (р=0,399 за t;критерієм). Таким чином, дним з первинних дефектів, що лежать в основі розвит; за даними показниками виділені клінічні групи були статис; Оку метаболічного синдрому (МС), є дисфункція ендо; тично співставними (p>0,05). телію. Ендотелій судин має метаболічну і секреторну ак; Надмірну масу тіла мали 50 (42,0%) жінок основної гру; тивність і відіграє ключову роль в регуляції тонусу і проник; пи, ожиріння І ступеня – 58 (48,7%), ІІ–ІІІ ступеня – ності судин [1, 2]. Ендотелій судин є гормонально активною 11 (9,3%) вагітних, середній ІМТ – 30,5±0,3 кг/м2 (95% ДІ – тканиною, яку умовно називають найбільшою «ендокринною 29,9–31,1). У жінок групи порівняння ІМТ в середньому залозою» людини. Унікальне положення клітин ендотелію на складав 21,3±0,2 кг/м2 (95% ДІ – 20,8–21,8) (р<0,001 між межі між циркулюючою кров’ю і тканинами робить їх най; групами за t;критерієм). уразливішими для різних патогенетичних чинників, що знахо; Окрім досліджень, що регламентовані Наказами МОЗ дяться в системному і тканинному кровотоку. Саме клітини України, додатково проводили дослідження обміну ліпідів ендотелію першими зустрічаються з реактивними вільними (визначали рівень холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів радикалами, з окисненими ліпопротеїдами низької щільності низької (ЛПНЩ), дуже низької (ЛПДНЩ) та високої (ЛПНЩ), з гіперхолестеринемією, з високим гідростатич; щільності (ЛПВЩ)), визначали рівні гомоцистеїну (ГЦ). ним тиском усередині судин (при артеріальній гіпертензії), з Для визначення рівнів ТNF;D та інтерлейкіну;6 (ІЛ;6) вико; гіперглікемією (при цукровому діабеті), що визначають ристовували набори реагентів для твердофазного імунофер; ступінь ураження ендотелію і, як наслідок, – ендотеліальну ментного аналізу закритого акціонерного товариства «Век; дисфункцію. Усі ці чинники призводять до ушкодження ен; тор Бест» (Росія). Додатково проводили дослідження дотелію судин, до дисфункції ендотелію як ендокринного ор; поліморфізму гена аполіпопротеїну Е (APOE Leu28Pro) ме; гана і до прискореного розвитку ангіопатій і атеросклерозу. тодом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використан; Вплив ЛПНЩ посилює запальні процеси в організмі і, зокре; ням комплекту реагентів «SNP;експрес» виробництва НПФ ма, в судинній стінці. Хронічне запалення в судинній стінці «Літех» (Росія). Геномну ДНК виділяли з лейкоцитів прискорює розвиток атеросклерозу. Дисліпідемія підвищує цільної крові за допомогою реагенту «ДНК;експрес;кровь» експресію адгезивних молекул на поверхні ендотеліальних (НПФ «Літех», Росія). Дослідження проводили у 60 (50,4%) клітин, що дає початок формуванню атероми [3, 4]. пацієнток основної групи та у 34 (61,8%) – групи порівнян; Таким чином, додатковий внесок у підтримку хронічно; ня. Також протокол дослідження включав визначення рівня го запалення і ендотеліопатії робить дисліпідемія, яку вва; ГЦ та маркерів ендотеліальної дисфункції ІЛ;6, фактора не; жають однією з характерних рис МС [2, 5]. крозу пухлини;D (ТNF;D) та ендотеліну;1 (ЕТ;1)). Для виз; Мета дослідження: аналіз виявлених порушень з боку начення концентрації ІЛ;6 та ТNF;D був використаний набір ліпідного профілю, ступеня їхнього впливу на процеси акти; реагентів для твердофазного імуноферментного аналізу за; вації ендотеліальної дисфункції та, як наслідок, на процеси критого акціонерного товариства «Вектор Бест» (Росія). ускладненого перебігу гестації та перинатальні наслідки у Статистичне оброблення матеріалів дослідження прово; вагітних з надмірною масою тіла. дили з використанням пакету програм STATISTICA v.6.1® [6]. Результати для кількісних ознак, розподіл яких МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ відповідав нормальному закону за критерієм Колмогоро; Для досягнення поставленої мети були обстежені 174 ва – Смірнова, представлені у вигляді кількості спостере; жінки із загрозою невиношування вагітності у віці від 20 до жень (n), середньої арифметичної (M), стандартної похибки 41 року (середній вік – 30,7±0,4 року), які перебували на (±m), 95% довірчого інтервалу для середньої (95% ДІ), в стаціонарному лікуванні у відділенні медицини плода та па; інших випадках наводяться медіана (Ме) та інтерквартиль; тології ранніх термінів вагітності комунального закладу ний розмах [25%; 75%]. Порівняння статистичних характе; «Дніпропетровський обласний перинатальний центр зі ристик в різних групах проводилось з використанням пара; стаціонаром «ДОР». метричних і непараметричних критеріїв (з урахуванням за; Сто дев’ятнадцять (68,4%) вагітних із загрозою невино; кону розподілу): перевірка рівності дисперсій – за критерієм шування вагітності на тлі надмірної маси тіла склали основ; Фішера (F); достовірність відмінностей середніх – за кри;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 95 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Таблиця 1 Õàðàêòåðèñòèêà ë³ï³äíîãî îáì³íó ó æ³íîê òåìàòè÷íèõ ãðóï, M±m (95% Ä²) Клінічні групи р між групами Показник Основна (n=116) Порівняння (n=53) за tкритерієм Холестерин 5,58±0,10 (5,3845,78) 5,02±0,11 (4,8045,23) <0,001 Тригліцериди 1,92±0,08 (1,7642,07) 1,88±0,12 (1,6342,12) 0,769 ЛПНЩ 2,74±0,08 (2,5742,90) 2,30±0,07 (2,1642,44) <0,001 ЛПДНЩ 0,49±0,02 (0,4540,54) 0,40±0,01 (0,3740,43) 0,006 ЛПВЩ 1,68±0,03 (1,6341,75) 1,69±0,02 (1,6441,73) 0,959 Індекс атерогенності 2,43±0,08 (2,2942,58) 2,03±0,09 (1,8442,22) 0,002

Таблиця 2 Ð³âí³ ÃÖ (ìêìîëü/ë) ó æ³íîê òåìàòè÷íèõ ãðóï çà òðèìåñòðàìè âàã³òíîñò³ Триместр Основна група Група порівняння р між групами вагітності n M±m (95%ДІ) n M±m (95%ДІ) за t І 117 6,84±0,20 (6,4647,23) 53 7,03±0,25 (6,5347,53) 0,573 ІІ 115 5,61±0,14 (5,3245,90) 49 5,34±0,19 (4,9545,72) 0,283 ІІІ 108 4,84±0,14 (4,5645,12) 48 4,51±0,16 (4,2044,83) 0,166 Примітка. В усіх випадках порівнянь середніх рівнів ГЦ в групах в динаміці спостереження p<0,001 порівняно з І триместром за tкритерієм Стьюдента для залежних вибірок.

теріями Стьюдента (t) і Манна–Уїтні (U), відносних показ; (r=0,29; р=0,043). У групі жінок з надмірною масою тіла ви; ників – за критерієм Хі;квадрат Пірсона (F2), в тому числі з сокий індекс атерогенності асоціювався з підвищенням поправкою Йєтса (Yates). Для оцінювання взаємозв’язку МНО (r=0,19; р=0,048). між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахун; Рівень ІЛ;6 в основній групі коливався в межах ком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (r). Критичне 0,862–29,804 пг/мл, а в групі порівняння – значення рівня значущості (р) приймалося d0,05. 0,238–3,338 пг/мл і характеризувався високим ступенем мірою варіабельності у пацієнток з надмірною масою тіла – РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ коефіцієнти варіації (С) складали 143,2% і 45,1% відповідно ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ (р<0,001 за F;критерієм). При цьому встановлена пряма за; Нами не виявлено достовірних відмінностей між група; лежність концентрації ІЛ;6 від наявності і ступеня ми як за паритетом вагітності: 3,0 [1,0; 4,0] вагітностей в ос; ожиріння – коефіцієнт кореляції r=0,21 (р=0,044). Середній новній групі проти 2,0 [1,0; 3,0] вагітностей в групі порівнян; рівень ІЛ;6 у пацієнток основної групи в 2,3 разу перевищував ня (р=0,224 за U;критерієм), так і за паритетом майбутніх такий у вагітних групи порівняння – 3,782 [1,508; 2,477] пг/мл пологів – 1,0 [1,0; 2,0] проти 1,0 [1,0; 1,0] відповідно (р=0,100 проти 1,615 [1,077; 2,154] пг/мл (р=0,023 за U;критерієм). за U). Водночас у жінок з надмірною масою тіла ці показни; Виявлено пряму кореляцію рівня ІЛ;6 в сироватці крові ки мали більш значні коливання: коефіцієнти варіації (С) вагітних з надмірною масою тіла з невиношуванням дорівнювали 72,5% і 47,0% відповідно, а при нормальному вагітності в анамнезі жінок (r=0,32, р=0,014). ІМТ варіація становила 55,9% і 40,6% (р<0,001 і р=0,037 за Коливання ТNF;D виглядали таким чином: 0,143–8,70 пг/мл критерієм F). Первинне невиношування вагітності мало в основній групі і 0,167–4,631 пг/мл в групі порівняння, з ви; місце у 34 (28,6%) і 18 (32,7%) жінок обох клінічних груп сокими показниками варіабельності в обох групах – (р=0,578 за критерієм F2), але вторинне невиношування С=211,3% і С=155,9% (р=0,709 за критерієм F). Установлена частіше реєстрували у жінок основної групи – 16 (13,4%) тенденція до зниження рівня ТNF;D у пацієнток основної проти 2 (3,6%) жінок групи порівняння (р=0,048 за F2). групи – 0,357 [0,238; 0,500] пг/мл проти 0,452 [0,262; Привертає увагу той факт, що 68 (57,1%) жінок основної 1,238] пг/мл (р=0,081 за U;критерієм). групи та 35 (63,6%) групи порівняння в анамнезі мали за; При вивченні рівнів ГЦ за триместрами вагітності вмерлі вагітності до 12 тиж (р=0,418 за F2). Втрати вагітності (табл. 2) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не після 12 тиж мали 12 (10,1%) та 2 (3,6%) вагітних відповідно виявлено (p>0,05). Водночас, ці показники у І і ІІ триместрах (р=0,146 за F2). були вищими у жінок з наявністю випадків втрати вагітності Результати дослідження ліпідограми, наведені в табл. 1, в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ – 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 свідчать про наявність істотної взаємозалежності (від р<0,01 (95% ДІ – 5,94–6,95) в І триместрі (р=0,027 за t;критерієм); до р<0,001) високих рівнів холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ 5,69±0,14 (95% ДІ – 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ – та індексу атерогенності від ІМТ вагітних. 4,82–5,48) в ІІ триместрі (р=0,050). Кількість спостережень Результати дослідження поліморфізму гена аполіпопро; за триместрами в обох групах була різною у зв’язку зі втрата; теїну Е (APOE Leu28Pro) не виявили достовірних відмінно; ми вагітності та недоношуванням під час спостереження. стей між виділеними групами: гетерозиготна форма гена ви; Ендотеліальна дисфункція при гіпергомоцистеїнемії явлена лише в одному випадку у пацієнтки основної групи пов’язана з порушеннями метаболічної системи L;аргінін; (р=0,772 між групами за F2 з поправкою Yates). NO, з причини накопичення ендотеліальної NO;синтази аси; За результатами кореляційного аналізу у вагітних з нор; метричного диметиларгініну, де гіпергомоцистеїнемія є пус; мальною масою тіла встановлено прямий зв’язок індексу ковим чинником розвитку ендотеліальної дисфункції. Та; атерогенності з такими факторами, як паритет пологів ким чином, корекція ендотеліальної дисфункції при ушко; (r=0,33; р=0,017), концентрація сироваткового фібриногену дженні системи L;аргінін;NO, пов’язана лише з нор;

96 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

малізацією ендотеліальної NO;синтази. Від того утрудня; вагітності протягом 1 міс з повторним курсом терапії ПНЖК ються поліпшення перебігу гестації, зниження ризиків пери; через 2 міс. Контроль показників ліпідограми здійснювали натальних ускладнень і втрат, усунення алергійних реакцій, після 4 тиж застосування. Омега;3 ПНЖК формують адек; тромбоцитопенії, гіпокальціємії тощо як побічних процесів. ватну відповідну реакцію клітин організму на дії сторонніх Саме тому, в комплексне лікування невиношування патогенних факторів, допомагають запобігти розвитку запа; вагітності, що спричинене процесами атеротромбозу, був лення, утворення тромбів, порушенню сердечного ритму. включений препарат L;аргініну. Застосовували тивортину аспартат як донатор оксиду азоту у дозі по 100 мл протягом ВИСНОВКИ 7 днів внутрішньовенно, краплинно, надалі – перорально, з 1. Питання про причинно;наслідкові взаємозв’язки мета; розрахунку по 5 мл 4 рази на добу, протягом 14 днів. Три; болічного синдрому і ендотеліальної дисфункції можна вва; валість комплексного впливу становила 2 курси, у період з жати дискутабельними. Не отримано досить даних на ко; 12;го по 14;й та з 18;го по 20;й тижні вагітності. Перебіг дру; ристь первинної або вторинної ролі ендотеліопатії в генезі гої половини вагітності не ускладнився виникненням гіпер; метаболічного синдрому. Вірогідним є той факт, що ди; тензивних порушень у обстежуваних вагітних. сфункція ендотелію є першою ланкою в розвитку атероскле; З метою підвищення ефективності лікування вагітних з розу, пов’язаного з метаболічним синдромом. порушеннями в системі обміну ліпідів застосовували омега; 2. Під час корекції гіпергомоцистеїн;індукованої ен; 3;поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) з метою профілак; дотеліальної дисфункції у вагітних вплив препаратом тики виникнення атеротромбозу. Основні механізми дії оме; L;аргініну істотно зменшує активацію та адгезію лейкоцитів га;3 ПНЖК полягають у пригніченні синтезу прозапальних і тромбоцитів до ендотелію судин, запобігаючи утворенню, ейкозаноїдів; активізації синтезу протизапальних ейкоза; розвитку атеросклеротичних бляшок, що посилює ефек; ноїдів; зменшенні вироблення чинника агрегації тромбо; тивність корекції та дозволяє поліпшити перинатальні ре; цитів, фактора некрозу пухлини; пригніченні впливу на чин; зультати. ник зростання еритроцитів, зменшенні агрегації еритроцитів, 3. Омега;3 ПНЖК формують адекватну відповідну ре; стимуляції розслаблення ендотеліальних клітин стінок акцію клітин організму на дії сторонніх патогенних фак; кров’яних судин; нормалізації ліпідного обміну (зниження торів, допомагають запобігти розвитку запалення, утворен; рівня тригліцеридів і ЛПДНЩ в плазмі крові, підвищенні ню тромбів та покращити кровообіг у системі мати–плацен; рівня ліпопротеїдів високої щільності. Застосовували омега; та–плід та зменшити ризики виникнення перинатальних 3 ПНЖК до 1000 мг на добу, починаючи з ІІ триместру ускладнень.

Роль своевременной профилактики гестационных Role of timely prevention of gestational осложнений у женщин с избыточной массой тела complications at women with a excess weight и маркерами метаболического синдрома and markers of the metabolic syndrome З.М. Дубоссарская, Ю.М. Дука Z.M. Dubossarskaya, Y.M. Duka

В статье рассматриваются вопросы влияния нарушений липидно; In article questions of influence of violations of a lipidic exchange for го обмена на процессы формирования атеротромбоза и эндотели; formation processes atherotrombosis and endotelialny dysfunction, альной дисфункции, их взаимосвязь с гипергомоцистеинемией и с their interrelation with a gipergomotsisteinemiya and with excessive избыточной массой тела. Дано научное и практическое обоснова; body weight are considered. Scientific and practical justification appli; ние применения кофакторной терапии в профилактике акушер; cation of kofaktorny therapy in prevention of obstetric complications ских осложнений. is given. Ключевые слова: беременность, дислипидемия, невынашивание, Key words: pregnancy, dislipidemiya, pregnancy losses, gipergomotsis гипергомоцистеинемия, перинатальные исходы. teinemiya, perinatal outcomes.

Сведения об авторах Дубоссарская Зинаида Михайловна – ГУ «Днепропетровская медицинская академия», 49044, г. Днепропетровск, ул. Дзержинского, 9; тел.: (0562) 68;52;62 Дука Юлия Михайловна – ГУ «Днепропетровская медицинская академия», 49044, г. Днепропетровск, ул. Дзержинского, 9; тел.: (056) 268;42;62. E;mail: [email protected]

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Беляков Н.А. Метаболический ромы в акушерскогинекологической цария, В.О. Бицадзе // М.: «Триада / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельни синдром у женщин (патофизиоло практике / А.Д. Макацария, В.О. Би Х». – 2008. – 152 с. ченко // М.: МИА. – 2004. – 456 с. гия и клиника) / Н.А. Беляков, цадзе, С.М. Баймурадова и др. // М.: 4. Метаболический синдром / Под ред. 6. Реброва О.Ю. Статистический ана Г.Б. Сеидова, С.Ю. Чубриева и др. МИА. – 2010. – 888 с. чл.корр. РАМН Г.Е. Ройтберга // М.: лиз медицинских данных. Примене // СПб.: Изд. Дом СПбМАПО. – 3. Макацария А.Д. Профилактика по МЕДпрессинформ. – 2007. – 224 с. ние пакета прикладных программ 2005. – 438 с. вторных осложнений беременности в 5. Ожирение. Этиология, патогенез, STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: Ме 2. Макацария А.Д. Системные синд условиях тромбофилии / А.Д. Мака клинические аспекты: Рук. для врачей диа Сфера, 2002. – 312 с.

Статья поступила в редакцию 15.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 97 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

УДК 618.14 Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè – ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà Çàòðèí (àçèòðîìèöèí)

Т.В. Герасимова, Е.Н. Гопчук Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В статье приведены результаты исследования, посвящен- кает бессимптомно или малосимптомно (субклинически), ного терапии пациенток с воспалительными заболеваниями что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской органов малого таза в амбулаторных условиях. Генеричес- помощью и затрудняет их выявление медицинскими специ; кие свойства используемого препарата продемонстрирова- алистами [6, 12]. ли высокую эффективность и переносимость предложен- Инфекции органов малого таза у женщин имеют полими; ной нами терапии, а пролонгированная схема лечения была кробную этиологию и в течение последних 30–40 лет спектр более эффективной при отсроченном наблюдении. возбудителей остается достаточно стабильным, включая в се; Ключевые слова: воспалительные заболевания органов мало бя, с незначительными расовыми и географическими вариа; го таза, азитромицин, лечение. циями, возбудителей инфекций, передаваемых половым пу; тем (N. gonorrhoeae и C. trachomatis), аэробную и анаэробную птимальный выбор режима антибактериальной терапии эндогенную флору влагалища (например, Prevotella spp., Овоспалительных заболеваний органов малого таза Porphyromonas spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp., (ВЗОМТ) является предметом многочисленных публика; Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и ций в медицинской литературе, разработаны и периодичес; аэробные стрептококки) [8, 9]. В последние годы появилось ки переиздаются рекомендации по менеджменту этих состо; достаточно доказательств этиологической роли Mycoplasma яний, которые отражают современные представления как о genitalium в инфекционной патологии женской репродуктив; диагностике, так и о меняющихся спектре и свойствах возбу; ной системы [3, 7, 10, 14, 15, 19]. дителей [1–6]. Подобный интерес, несомненно, является ре; На данный момент в рекомендациях по лечению заболе; зультатом понимания широкой распространенности и ис; ваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted ключительной важности данной патологии для репродук; Diseases Treatment Guidelines), CDC [8] и в Европейском ру; тивного здоровья женщины. Так, около 30% всех случаев ководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной бесплодия, до 50% эктопических беременностей и значи; C. trachomatis (European guideline for the management of тельное число случаев синдрома хронической тазовой боли Chlamydia trachomatis infections) (табл. 1), основными препа; являются следствиями перенесенных ВЗОМТ [1–3]. ратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных К ВЗОМТ относятся эндометрит, сальпингит, тубоова; пациенток являются азитромицин и доксициклин, у бере; риальный абсцесс и пельвиоперитонит по отдельности либо менных – азитромицин. в любой комбинации [7]. В отечественной литературе, в от; Что касается терапии хламидийной инфекции у бере; личие от зарубежной, также встречается термин «хроничес; менных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению забо; кие ВЗОМТ». Однако по сути ВЗОМТ – это всегда острый леваний, передаваемым половым путем, CDC (2012 г.) и в процесс с выраженной или стертой клинической симптома; Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекци; тикой. То, что подразумевают под «хроническими» эндомет; ей, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является ритами, сальпингитами и т.д., как правило, является либо азитромицин, также используют амоксициллин и эритроми; малосимптомной формой заболевания, либо последствием цин (табл. 2). перенесенных острых процессов в виде спаек, образования Существенным преимуществом азитромицина в терапии рубцов и непроходимости маточных труб. урогенитального хламидиоза является возможность одно; В основе успешной борьбы с ВЗОМТ лежат своевремен; кратного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитроми; ная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К со; цин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и жалению, большая часть этих инфекций (около 60%) проте; с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, Таблица 1 Ìåæäóíàðîäíûå ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà äëÿ òåðàïèè õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ó æåíùèí âíå áåðåìåííîñòè Рекомендации центров по лечению заболеваний, Европейское руководство по ведению пациентов передаваемых половым путем (CDC), 2011 с инфекцией, вызванной C. trachomatis, 2011 Препараты выбора Азитромицин 1,0 внутрь однократно или Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7 дней Альтернативные режимы терапии Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки 7 дней Джозамицин 50041000 мг в сутки 7 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней, или применение других макролидов или офлоксацин 300 мг 2 раза в сутки 7 дней в соответствующих дозах

98 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Таблица 2 Ìåæäóíàðîäíûå ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà äëÿ òåðàïèè õëàìèäèéíîé èíôåêöèè (ëå÷åíèå õëàìèäèéíîãî öåðâèöèòà) ó æåíùèí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè Рекомендации центров по лечению заболеваний, Европейское руководство по ведению пациентов передаваемых половым путем (CDC), 2012 с инфекцией, вызванной C. trachomatis, 2012 Препараты выбора Азитромицин 1,0 внутрь однократно Азитромицин 1,0 внутрь однократно или амоксициллин 500 мг 2 раза в сутки 7 дней Альтернативные режимы терапии Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь 7 дней Амоксициллин 500 мг 4 раза в сутки 7 дней или Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 14 дней Эритромицина этилсукцинат 800 мг 4 раза в сутки внутрь Эритромицин не рекомендуется. 7 дней или 400 мг 4 раза в сутки внутрь 14 дней

особенно при незащищенных сексуальных контактах, недо; фекционные заболевания. Все новые данные свидетельствуют статочной комплаентностью назначенному лечению или с о том, что хронические инфекции принципиально отличаются невозможностью проведения оценки излеченности во время от острых, а существование биопленок при хронических ин; последующих визитов к врачу [9]. фекциях требует совершенно новых подходов к их диагности; Как показали исследования, комплаентность лечения ке и лечению [18]. Известно, что биопленки способны образо; значительно выше в случае однократного применения азит; вывать более 90% изученных видов бактерий, а их формирова; ромицина как пациентками, так и их партнерами [10]. Азит; ние выявляется более чем при 80% хронических заболеваний ромицин является единственным полусинтетическим макро; микробной этиологии [19]. В связи с этими фактами среди спе; лидом, отнесенный к категории безопасности «В», разрешен; циалистов нет единого мнения о необходимости исследования ный при беременности препарат, для которого не выявлено способности формирования биопленок у клинических штам; риска неблагоприятного воздействия на плод в исследовани; мов для практического применения. Согласно данным сущес; ях in vivo. Следует отметить, что уже через несколько лет от твующих протоколов и стандартов, в настоящее время обще; момента появления в клинической практике азитромицин признано, что наиболее оптимальным препаратом для лечения начали широко применять для лечения инфекций у беремен; урогенитальной инфекции у женщин, в том числе во время бе; ных. Так, по результатам 4;летнего ретроспективного иссле; ременности, является азитромицин. Высокая эффективность, дования применения антимикробных препаратов у 17 732 бе; возможность однократного приема, легкость дозирования, хо; ременных, которые были представлены W.H. Taft и соавтора; рошая переносимость и, несомненно, низкая токсичность и ми на ежегодной конференции Общества по инфекционным благоприятный профиль безопасности для плода определяют болезням в акушерстве и гинекологии в 2002 г., азитромицин место азитромицина в качестве препарата выбора для лечения для лечения инфекций во время беременности назначали в инфекционных процессов и острых ВЗОМТ хламидийной, 8% случаев. Большинство пациенток (836 женщин) получали мико; и уреаплазменной этиологии. препарат на поздних сроках беременности, 488 пациенток – Цель исследования: оценка эффективности комплекс; во ІІ триместре и 143 пациентки – в І триместре беременнос; ной терапии острых и обостренных хронических ВЗОМТ, с ти. Таким образом, для азитромицина на настоящий момент использованием азитромицина (Затрин, 500 мг). имеется достаточная доказательная база, подтверждающая безопасность его использования при беременности [12]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В систематическом Кокрановском обзоре, включавшем В нашем исследовании приняли участие 40 женщин в 11 рандомизированных контролируемых исследований, был возрасте от 18 до 40 лет с острым ВЗОМТ или обострением проведен анализ сравнительной эффективности примене; хронического ВЗОМТ с различной локализацией воспали; ния эритромицина, амоксициллина, азитромицина и клин; тельного процесса. Мы использовали общепринятые клини; дамицина у беременных с хламидийной инфекцией. На ос; ческие, лабораторные, инструментальные и статистические новании его результатов авторы отметили, что показатель методы исследования. микробиологической эффективности (эрадикация возбуди; Заключительный диагноз устанавливали на основании теля, свидетельствующая об отсутствии риска заболевания анамнеза, клинических данных и результатов комплексного новорожденного или матери) составил «около 90% для всех лабораторного обследования с применением общепринятых исследованных антибиотиков» [17]. методов диагностики, в том числе – световой микроскопии, Микст;инфекции – результат микробного взаимодействия иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цеп; с возможным вовлечением в процесс сапрофитной аутофлоры. ной реакции (ПЦР). Микробные ассоциации более вирулентны, обладают актив; К критериям исключения были отнесены наличие у па; ными патогенными свойствами по сравнению с монокультура; циенток воспалительных заболеваний, требующих госпита; ми. При неблагоприятных ситуациях (снижение иммунитета, лизации (тубоовариальных образований, состояний, развив; гормональные нарушения, стресс, экстрагенитальные и гени; шихся на фоне ношения внутриматочных контрацептивов тальные заболевания) в половом тракте происходят качествен; (ВМК), после родов, абортов, а также после любых внутри; ные и количественные изменения микрофлоры, способствую; маточных вмешательств; послеоперационных инфекцион; щие присоединению других возбудителей. Формируются так ных осложнений, а также патологии, нуждающейся в прове; называемые биопленки – полимикробные фиксированные со; дении дифференциального диагноза с острыми хирургичес; общества микроорганизмов, внедренные в синтезированный кими заболеваниями). Также были исключены пациентки с ими полимерный матрикс. Такая форма существования дает тяжелой экстрагенитальной патологией, а также больные, бактериям массу преимуществ в условиях воздействия небла; имеющие повышенную чувствительность к назначаемым гоприятных факторов внешней среды и организма хозяина. препаратам или к их компонентам. Представления о биопленках, подтвержденные с помощью со; Всем женщинам была проведена комплексная противо; временных методов визуализации, изменили взгляды на ин; воспалительная терапия в амбулаторных условиях.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 99 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Учитывая амбулаторный режим, мы руководствовались сле; дующими принципами выбора антибактериального препарата: • воздействие на основные патогенны – широкий спектр ан; тибактериальной активности (применение антибиотиков узко; го спектра действия целесообразно в редких случаях, подтвер; жденных адекватным микробиологическим исследованием); • применение препаратов в пероральной форме и ионо; терапия в целью лучшего комплайенса; • комплексность терапии – возможность сочетать меропри; ятия, направленные на все звенья патологического процесса. Пациентки были разделены на 2 эпидемически равно; значные группы методом случайной выборки. Группа I – 20 женщин, получавших традиционную анти; бактериальную и противовоспалительную терапию без мо; дификации методики лечения и с использованием симпто; Ðèñ. 1. Êîëüïîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ó ïàöèåíòêè матических местных и системных средств. ãðóïïû I äî ëå÷åíèÿ Группа II – 20 женщин, которые получали терапию За; трин по 500 мг в сутки. В данной группе больных использо; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ вали модифицированную методику лечения в зависимости И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ от длительности заболевания, – у женщин с диагностирован; ным в анамнезе эпизодом ВЗОМТ было рекомендовано про; Средний возраст больных с ВЗОМТ составил 24,5±1,8 лонгацию терапии – Затрин 500 мг 5 дней. Пролонгирова; года. Основными жалобами при обращении являлись боль ную терапию мы выбрали с учетом Международных реко; внизу живота, изменение общего состояния (слабость, не; мендаций с целью стойкой элиминации микробных ассоциа; домогание, дизурические расстройства), наличие патологи; ций возбудителей, влияния на биопленки. ческих выделений из половых путей, диспареуния. Все В тканях азитромицин локализуется преимущественно женщины были сексуально;активными, наличие несколь; внутриклеточно, накапливаясь в особенно больших количес; ких половых партнеров отмечали 26 (65%) женщин. Забо; твах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофильных левания, передающиеся половым путем, в анамнезе встре; гранулоцитов, моноцитов и фибробластов, причем последние чались у 31 (77,5%) пациентки. ВЗОМТ в анамнезе были у представляют собой наиболее объемное и стабильное депо 26 (65%) женщин, хирургическое вмешательство в анамне; препарата. Благодаря аккумуляции в фагоцитах, способных зе отмечалось у 12 (30%). У большинства больных со активно захватывать азитромицин из крови, интерстициаль; ВЗОМТ отмечалась субфебрильная температура тела ной жидкости и фибробластов, препарат селективно распре; (среднее значение температуры тела до начала терапии со; деляется в очаги инфекционного воспаления. Показано, что ставило 37,3±0,5 °C). концентрации антибиотика в очагах инфекции достоверно Большое количество половых партнеров и незащищен; выше (примерно на 24–36%), чем в здоровых тканях, причем ные половые контакты явились одной из основных предпо; они коррелируют со степенью воспалительного отека [3, 4]. сылок развития ВЗОМТ. Затрин (азитромицин 500 мг) – антибиотик широкого Основным клиническим симптомом у подавляющего боль; спектра действия, представитель подгруппы макролидных ан; шинства пациенток был болевой. Боль локализовалась преиму; тибиотиков – азалидов. При создании в очаге воспаления вы; щественно в нижней части живота у 36 (90%) пациенток. соких концентраций оказывает бактерицидное действие в от; При осмотре в зеркалах у 57,5% женщин обнаружены ги; ношении к целому ряду патогенов – грамположительные кок; перемия, отек слизистой оболочки влагалища и наличие на ки, стрептококки групп CF и G, Staphylococcus aureus, St. viri его стенках патологических выделений; у 42,5% – гипе; dans; грамотрицательные бактерии. Быстрое проникновение ремия, отечность и напряжение слизистой оболочки шейки азитромицина в клетки и накопление в фагоцитах, с которыми матки, наличие гнойных выделений из канала шейки матки, он транспортируется в очаги воспаления, способствует анти; признаки эндоцервицита. При бимануальном исследовании микробной активности препарата и выраженному немедлен; у 35% пациенток отмечены болезненность в области придат; ному клиническому эффекту. Несмотря на высокую концент; ков матки. Характер выделений из половых путей: кровяни; рацию в фагоцитах, азитромицин существенно не влияет на их стые – 14,6%, серозные – 23,3%, слизисто;гнойные – 77,7%, функцию. В бактерицидных концентрациях в очагах воспале; творожистого характера – 13,3%, выделения с запахом – ния препарат сохраняется в течение 5–7 дней после приема по; следней дозы, что дало возможность разработать непродолжи; тельные (3; и 5;дневные) курсы лечения. Простой и легко со; блюдаемый режим дозирования препарата Затрин обеспечи; вает улучшение клинических результатов лечения, снижение вероятности выработки устойчивых штаммов, снижение по; требности в повторном курсе антибиотикотерапии. Противовоспалительная и иммуномодулирующая ак; тивность азитромицина, связанная с повышением функцио; нальной активности фагоцитов и альвеолярных макрофагов, обеспечивает быструю антимикробную защиту организма от типичных и атипичных бактериальных патогенов. Терапия носила комплексный характер с использовани; ем препаратов метаболического характера, кишечных и ваги; нальных пробиотиков, протеолитических ферментов, фи; зиотерапевтических и симптоматических средств в обеих Ðèñ. 2. Êîëüïîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ó ïàöèåíòêè клинических группах. ãðóïïû ²² ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ

100 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Таблица 3 Ðåçóëüòàòû ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ æåíùèí â ãðóïïàõ Бактериологическое исследование Возбудитель I группа, n=20 II группа, n=20 S. aureus 6 6 S. saprophyticus 7 5 S. pyogenes 5 4 S. viridans 3 6 E. coli 5 7 G. vaginalis 7 6 C. albicans 8 7 B. fragilis 3 3 ПЦР C. trachomatis 12 13 M. hominis 7 8 U. urealiticum 9 10 T. vaginalis 6 6

33,3%. Кольпоскопическая картина характеризовалась нали; Комбинации выявленных возбудителей и результаты ле; чием признаков цервицита, в некоторых случаях образова; чения при оценке данных микробиологических исследова; нием «полей» (рис. 1). ний представлены в табл. 4. Результаты клинического анализа крови у больных с Лечение пациентки переносили удовлетворительно, по; ВЗОМТ свидетельствуют, что среднее содержание лейкоци; бочных эффектов, требующих прекращения терапии, не от; тов в периферической крови до начала терапии составило мечено. Частота клинического выздоровления во ІІ группе (9,1±1,5)u109л. Среднее содержание палочкоядерных форм составила 100%. У всех больных исчезли или значительно до начала терапии составило 4,5±1,3%. Показателем, сохра; уменьшились клинические симптомы заболевания: улучши; нившим свою информативность, явилась скорость оседания лось общее состояние, исчезли патологические выделения из эритроцитов, среднее ее значение до начала терапии соста; половых путей, нормализовалась температура тела, исчез вило 13,7±5,1 мм/ч. или уменьшился болевой синдром; при бимануальном ис; Наличие микст;инфекции подтверждалось бактериоско; следовании отмечалось уменьшение придатков матки. пическим и бактериологическим исследованиями отделяе; Восстановление нормального вагинального биотопа бы; мого из влагалища, канала шейки матки и мочеиспускатель; ло зарегистрировано в 95,6% наблюдений во ІІ группе. В I ного канала. Кроме того, пациенткам до и после лечения про; группе у 9,4% пациенток сохранялась смешанная флора. По; ведено специальное диагностическое обследование, которое явление лактобациллярного пейзажа влагалища сопровож; включало ПЦР к основным возбудителям ИППП, выявле; далось формированием условий для нормальной регенера; ние специфических антител в крови классов IgM и IgG мето; ции эпителия шейки матки (рис. 2). дом ИФА, исследование ИФН;статуса. Клинические анализы крови и мочи находились в При бактериоскопии мазков вагинальных выделений из пределах нормы. У 4 (20%) женщин І группы не удалось влагалища и канала шейки матки отмечено преимуществен; достичь существенного улучшения клинической карти; ное преобладание ассоциаций возбудителей (табл. 3, 4). Бы; ны: продолжала беспокоить боль, наблюдались патоло; ло отмечено преобладание S. saprophyticus, G. vaginalis, гические выделения из половых путей, зуд в области C. albicans, C. trachomatis в обеих группах. Наиболее часто на; влагалища и наружных половых органов. Отсутствие блюдалось сочетание хламидийной инфекции, бактериаль; элиминации возбудителей подтверждалось лаборатор; ной и грибковой инфекции. ными исследованиями. Таблица 4 Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ äî è ïîñëå òåðàïèè Характеристика/сочетание До лечения После лечения микроорганизмов I группа II группа I группа II группа Сапрофиты 4 4 1 4 Хламидии Бактерии 9 8 1 4 Кандида Микоплазма 3 3 1 1 Бактерии Уреаплазма 6 6 4 4 Бактерии Хламидии/мико4/уреаплазма 7 5 1 1 Бактерии Бактерии 7 6 4 4 Трихомонады Бактерии 4 4 4 4 Грибы

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 101 ISSN 1992;5921 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

Отсроченное наблюдение продемонстрировало, что 6 мес после окончания терапии обострение воспалительных 14 заболеваний женских половых органов наблюдалось у 6 (29%) пациенток І группы и всего у 2 (10%) – ІІ, причем у 12 женщин, получивших пролонгированную терапию по пред; ложенной нами схеме, обострений не наблюдалось. 10 Состояние показателей репродуктивного здоровья отоб; ражено на рис. 3. 8 Предложенная нами терапия позволила добиться во ІІ группе полной элиминации возбудителей ИППП, что было подтверждено при отсроченном исследовании через 6 мес 6 после окончания лечения. В ходе многих исследований уста; новлено, что этиология ВЗОМТ характеризуется смешан; 4 ной флорой. Антибактериальная терапия является базовым лечебным мероприятием, направленным на купирование ос; 2 трых проявлений воспаления и подавление микробного воз; будителя. Ее целесообразно начинать как можно раньше 0 после манифестации заболевания [3, 5, 13, 18]. группа І группа ІІ Естественно, что выбор антибактериальных препаратов для лечения ВЗОМТ должен быть ориентирован на вероят; ные возбудители инфекции, ее природу и тяжесть. Должен Рецидивы ВЗОМТ также учитываться характер резистентности микроорганиз; Нарушения менструального цикла мов к антибактериальным препаратам. Роль трансмиссивных инфекций в развитии ВЗОМТ Количество беременностей спорна и не до конца изучена. Микроорганизмы нередко выде; ляются в ассоциативной флоре вместе с другими патогенами, и Ðèñ. 3. Îòñðî÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçòåëåé çäîðîâüÿ объективно судить об их истинной роли сложно. Мы считаем ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû целесообразным проведение специфического лечения, направ; ленного на подавление атипичных (внутриклеточных) возбу; щение или снижение количества и выраженности негатив; дителей при их выявлении у пациенток с активным воспали; ных последствий для репродуктивного здоровья женщины. тельным процессом внутренних половых органов. Антибактериальная терапия ВЗОМТ основывается на ВЫВОДЫ понимании их полимикробной этиологии и тесной связи с Полученные в нашем исследовании результаты еще раз ИППП. Для оптимального выбора режимов лечения необхо; подтверждают, что при адекватном широком спектре антибак; димо использовать существующие Национальные и Между; териальной активности используемого препарата, комплекс; народные рекомендации, а также вновь появляющиеся дан; ном подходе к лечению, использовании пролонгированной ные по резистентности возбудителей и результаты контро; методики терапии в случае купирования обострений хрониче; лируемых клинических исследований. ских ВЗОМТ и применения генерических препаратов с хоро; Следует помнить, что большинство пациенток могут шей доказательной базой возможно эффективное амбулатор; лечиться амбулаторно пероральными режимами и только ное лечение пациенток под строгим клиническим контролем. при тяжелом течении требуется госпитализация и паренте; Меньшая частота побочных эффектов азитромицина по ральное введение препаратов. При этом терапия должна сравнению с другими препаратами выбора для терапии быть начата как можно раньше после появления первых ИППП, удобство использования и дозирования позволяют симптомов. Конечными целями лечения ВЗОМТ являются качественно применять препарат Затрин в группе женщин не только купирование текущего эпизода, но и предотвра; репродуктивного возраста с целью терапии ВЗОМТ.

Антибактеріальна терапія в акушерстві Antibiotic therapy in obstetrics and gynecology – та гінекології – ефективність застосування the effectiveness of the drug Zatrin препарату Затрин (азитроміцин) (azithromycin) Т.В. Герасимова, О.М. Гопчук T.V. Gerasimova, E.N. Gopchuk

У статті наведені результати дослідження, присвяченого терапії Results of the therapy of patients with the inflammatory diseases of пацієнток із запальними захворюваннями органів малого таза в organs of small pelvis in outpatient terms are presented in the arti; амбулаторних умовах. Генеричні властивості використовуваного cle. Generic properties of the used preparation showed high efficien; препарату продемонстрували високу ефективність і перено; cy and bearableness of the therapy offered by us, and the modified симість запропонованої терапії, а пролонгована схема лікування scheme declared oneself quality more effective at the deferred super; була більш ефективною при відстроченому спостереженні. vision. Ключові слова: запальні захворювання органів малого таза, азит Key words: inflammatory diseases of organs of small pelvis, роміцин, лікування. azytromycin, treatment.

Сведения об авторах Герасимова Талина Викторовна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: [email protected] Гопчук Елена Николаевна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: [email protected]

102 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. DeMott K. Azithromycin commonly 5. Ramsey P.S., Vaules M.B., 10. Протокол ведения больных «Ин 15. Simunic V., Vrcic H., Culig J. et al. used in pregnancy. International Vasdev G.M., et al. Maternal and фекции, передаваемые половым пу Single dose of azithromycin in the treat Medical News Group. 2002. Available transplacental pharmacokinetics of тем». «Урогенитальная хламидийная ment of sexually transmitted disease in from: findarticles.com azithromycin. Am. J. Obstet. Gynecol., инфекция». Под ред. В.И. Кисиной. – infertile and pregnant women. In: The 3 2. Юрьев С.Ю., Евтушенко И.Д., Ого 2003, 188 (3), 714–718. М.: Ньюдиамед. – 2011. – rd International Conference on the родова Л.М. Определение концент 6. Ogasawara K.K., Goodwin T.M. С. 164–191. Macrolides, Azalides and Streptogramins. рации азитромицина в хориальной Efficacy of azithromycin in reducing 11. Workowski K.A., Berman S. Centers Lisbon, 1996: abstr. 2. 21. ткани в первом триместре беремен lower genital Ureaplasma urealyticum for Disease Control and Prevention 16. Kacmar J., Cheh E., Montagno A., ности. Антибиот. и химиотер., 2004, colonization in women at risk for (CDC). Sexually Transmitted Diseases Peipert J.F. A randomized trial of 49 (10), 10–12. preterm delivery. J. Matern. Fetal. Treatment Guidelines, 2010 // MMWR azithromycin versus amoxicillin for the 3. Heikkinen T., Laine K., Med., 1999, 8 (1), 12–16. Recomm Rep. 2010; 59 (RR12): treatment of Chlamydia trachomatis in Neuvonen P.J., et al. The transplacental 7. WHO. Prevention and control of sex 1–10. pregnancy // Infect. Dis. Obstet. transfer of the macrolide antibiotics ually transmitted infections: draft global 12. www.antibiotic.ru Gynecol. 2001; 9: 197–202. erythromycin, roxithromycin and strategy, 2006. Available from: 13. Lucisano A., Vitale A.M., Cinque B., 17. Brocklehurst P., Rooney G. azithromycin. Br. J. Obstet. Gynocol., http://www.who.int/reproductive Morandotti M.G., Leone F., Sanna A., Interventions for treating genital 2000, 107 (6), 770–775. health/docs/stis_strategy.pdf. Dell’Acqua S. Josamycin in the treat chlamydia trachomatis infection in 4. StrayPederson В. The European 8. Sexually Transmitted Diseases 2012 ment of chlamydial genital infections in pregnancy (Cochrane Review). In: The Research Network on Congenital Treatment Guidelines http://www.cdc. infertile women // J Chemother. 1989, Cochrane Library, Issue 3, 2004. Toxoplasmosis Treatment Group. gov/std/PID/treatment.htm Jul; 1 (4 Suppl): 906–908. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Azithromycin levels in placental tissue, 9. Andrews W.W., Goldenberg R.L., 14. Primiero F.M., Caruso G., Ltd. amniotic fluid and blood. In: The 36th Mercer B. et al. The Preterm Prediction Grottanelli F., Chiarini F., De Stasio A., 18. Кисина В.И. Отечественная и Interscience Conference on Study: Van de Laar M. J., Fontaine J. Guarino M., Martini A. Treatment of международная практика лечения Antimicrobial Agents and ECDC guidance on chlamydia control in Chlamydia trachomatis cervicitis // J хламидийной инфекции у беремен Chemotherapy. New Orleans, 1996, Europe: next steps // Euro Surveill. Chemother. 1989, Jul; 1 (4 Suppl): ных с позиции доказательной меди abstr. A68. 2009, Jul 2; 14 (26). pii: 19260. 909–910. цины // Гинекология. 2010; 4: 8–13.

Статья поступила в редакцию 16.09.2014

104 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

УДК 618.306:616.8009.24 Ñîâðåìåííûå ñòðàòåãèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ ïðåýêëàìïñèè

О.В. Рыкова Медицинская лаборатория «Синэво», г. Киев

Преэклампсия (ПЭ) является одним из тяжелых осложне- родоразрешения в сроки до 6 нед). Клинические проявле; ний беременности и одной из ведущих причин преждевре- ния: АГ и протеинурия, головная боль и нарушения со сторо; менных родов, материнской и перинатальной смертности. ны зрения, быстрое увеличение массы тела и отеки. В случае Сегодня разработана комплексная программа І триместра, прогрессирования патологического процесса могут присо; основанная на комбинации материнских факторов риска, единиться судороги, развиться HELLP;синдром (Hemolysis, данных УЗИ о маточных артериях, о среднем уровне арте- Elevated Liver enzymes, Low Platelets). ПЭ может привести к риального давления и уровнях двух биохимических марке- развитию таких грозных осложнений, как преждевременная ров: плазменного протеина А, ассоциированного с бере- отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение менностью, и плацентарного фактора роста. Данный ком- мозгового кровообращения, инсульт. Осложнения со сторо; плекс позволяет выявить 95% случаев раннего развития ны плода выражаются в задержке внутриутробного разви; ПЭ при 10% ложноположительных результатов. В статье тия, развитии дистресс;синдрома, поражении головного представлена информация о современных лабораторных мозга, которое впоследствии проявляется клиникой цереб; возможностях прогноза риска развития ПЭ. рального паралича, эпилепсии, нарушений зрения (вплоть Ключевые слова: беременность, преэклампсия, эклампсия, до слепоты), слуха (вплоть до глухоты). плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью, плацентарный фактор роста. Лечение К сожалению, лечение данного осложнения беременнос; ипертензивные состояния осложняют течение 9–25% всех ти в случае прогрессирования процесса заключается только Гбеременностей [1] и являются одними из основных причин в срочном родоразрешении. Поэтому решение вопроса о сни; серьезных осложнений беременности, поэтому вопросы свое; жении случаев развития данного осложнения беременности временной диагностики и эффективного лечения являются лежит в профилактике его развития. актуальным для современного акушерства. В зависимости от сроков возникновения артериальной гипертензии (АГ) выде; Программы прогноза риска развития ранней ПЭ ляют хроническую АГ, которая характеризуется повышением Одной из основных задач современного акушерства яв; артериального давления (АД) до беременности или в первые ляется раннее выявление беременности высокого риска раз; 20 нед гестации, и гипертензию беременных, которая развива; вития ранней ПЭ (развивающейся до 34 нед), учитывая, что ется после 20 нед. В зависимости от клиники и патогенетиче; данная форма ПЭ является наиболее важной в развитии та; ских механизмов выделяют гестационную гипертензию, кото; ких осложнений, как преждевременные роды, перинаталь; рая характеризуется повышением АД без протеинурии, и пре; ная смертность, низкая масса тела при рождении, высокий эклампсию/эклампсию, которые характеризуются повыше; уровень патологии у ребенка. Это позволит предпринять все нием АД, протеинурией и мультиорганным поражением с со; необходимые меры по улучшению состояния плаценты и со; ответствующей клиникой. Преэклампсия (ПЭ) – патологиче; ответственно по снижению распространенности заболева; ский синдром, который развивается во время беременности и ния. Основы профилактики ПЭ были заложены еще в 1979 г. осложняет течение 3–5% (по некоторым данным, до 8%) всех Crandon и Isherwood, которые заметили, что у беременных беременностей, в 0,5% развивается тяжелая ПЭ, – одна из ос; принимающих аспирин, ПЭ развивалась значительно реже, новных причин преждевременных родов, материнской и пе; чем у беременных, которые его не принимали. Это послужи; ринатальной смертности, серьезных осложнений у беремен; ло основанием для дальнейших исследований, в которых ус; ной и ребенка. Кроме того, наличие ПЭ во время беременнос; тановлена эффективность приема аспирина для профилак; ти повышает риск развития сердечно;сосудистых заболева; тики ПЭ с 16 нед беременности. В последние годы результа; ний у данных женщин в 2 раза, что требует соответствующего ты исследований свидетельствуют о необходимости более наблюдения и своевременного лечения после беременности. раннего назначения (с 12;й недели гестации) аспирина для повышения эффективности данной профилактики. Этиология и патогенез Все это привело к необходимости поиска и выбора на; Причины развития ПЭ до конца не определены, сущест; иболее достоверных факторов прогноза в І триместре бере; вует много теорий, однако, одним из основных патогенетиче; менности. На сегодняшний день традиционным методом ских условий развития данного синдрома является систем; оценки риска является формирование беременных группы ная дисфункция эндотелия, приводящая к полиорганной не; высокого риска на основании наличия факторов риска. В достаточности и соответствующим клиническим проявлени; приказе МЗ Украины № 417 от 15.07.2011 (приложение 21) ям. Отмечающееся повышение частоты развития данного ос; выделены следующие факторы риска: гипертонические ложнения на современном этапе связано с повышением час; эпизоды в предыдущих беременностях, хронические забо; тоты таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, АГ. левания почек, аутоиммунные заболевания (антифосфоли; пидный синдром, системная красная волчанка и другие), Клиника сахарный диабет, хроническая АГ, повышение индекса мас; Развивается ПЭ после 20 нед беременности (в редких сы тела, ПЭ при беременности у матери беременной. В дан; случаях может быть более раннее начало или развитие после ных случаях для профилактики развития ПЭ регламенти;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 105 ISSN 1992;5921 ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

руется назначение аспирина (75 мг) с 16;й недели беремен; фактора роста не только для выявления ПЭ, но и в качестве ности. Кроме перечисленных факторов риска, исследовате; прогностического маркера І триместра развития ранней ПЭ. ли отмечают повышенные риски при наличии многоплод; Кроме того, в ходе исследования выявлено, что при наличии ной беременности, при заболеваниях почек, принадлежнос; у плода трисомии по 21;й хромосоме уровень PlGF значи; ти к афроамериканской и азиатской расе, при использова; тельно снижен. нии методов экстракорпорального оплодотворения. Одна; Добавление оценки биохимических маркеров к данным ко необходимо учитывать, что, используя традиционные материнских факторов риска улучшает прогностическую методы скрининга для определения риска развития ПЭ, ос; модель с 36% до 60% для ранней ПЭ при 5% ЛПР и до 74% нованные на оценке только данных анамнеза и клиничес; при 10% ЛПР. Даже использование только одного биохими; ких факторов риска, можно лишь в 30–36% случаев эффек; ческого маркера значительно повышает эффективность: на; тивно прогнозировать риск развития ПЭ. Поэтому в по; пример, диагностическая чувствительность комплекса ин; следние десятилетия проводили многочисленные исследо; декс пульсации маточных артерий + АД + РАРР;А составля; вания, которые продолжаются и сегодня, по поиску наибо; ет 83%, а если PLGF – 87%. лее чувствительных и достоверных маркеров прогноза раз; Эффективное использование принципа комплексной вития и наличия ПЭ, которые должны быть простыми, бы; оценки риска наличия анеуплоидий (программы пренаталь; стрыми, доступными с ранних сроков беременности, неин; ного скрининга) послужило поводом для формирования вазивными и достоверными. программы расчета риска ПЭ. Сегодня Фонд Медицины Большое количество различных биохимических марке; Плода (Fetal Medicine Foundation, FMF) предлагает ком; ров были исследованы для прогноза ПЭ (более 70). Однако плексную программу оценки риска развития ПЭ в І тримес; только два из них – плазменный протеин А, ассоциирован; тре, включающую в себя данные о беременной (масса тела, ный с беременностью (РАРР;А) и плацентарный фактор ро; этническая принадлежность), наличие клинических факто; ста (PLGF) оказались наиболее чувствительными и досто; ров риска, УЗИ;признаков (индекса пульсации маточных верными, которые эффективно повышают чувствитель; артерий), данных о среднем уровне АД, уровень PLGF и ность имеющегося комплекса прогностических факторов: с РАРР;А, которые при наличии высокого риска значительно 59% при использовании материнских факторов и доппле; снижены. На сайте FMF размещен калькулятор расчета рис; ровского определения индекса пульсации маточных арте; ка. Данный комплекс позволяет прогнозировать развитие рий до 93% при 5% ложноположительных результатах ранней ПЭ в 93% случаев при уровне ЛПР в 5% и должен (ЛПР) при совместном использовании данных материн; быть проведен у всех беременных в І триместре в сроке ских факторов, уровня АД, УЗИ и уровней данных биохи; 11–13 нед (оптимально). При выявлении высокого риска бе; мических маркеров [2]. ременной рекомендуется назначение низких доз аспирина и Плазменный протеин А, ассоциированный с беременно- тщательный мониторинг состояния здоровья ее и плода. стью (РАРР-А) – это металлопротеиназа, которая синтези; руется синцитиотрофобластом плаценты и обеспечивает ми; Программы прогноза риска развития ПЭ тогенную функцию инсулиноподобного фактора роста после 34й недели (ИФР) благодаря расщеплению комплексов, в которых ИФР Однако необходимо учитывать, что предлагаемые сегод; связан с связывающими его белками, ограничивающими его ня программы оценки риска развития ПЭ наиболее эффек; функциональную активность. В условиях низких уровней тивны для ранней ПЭ (до 34;й недели). С другой стороны, РАРР;А ИФР не может обеспечить адекватный рост и разви; известно, что 2/3 всех случаев развиваются в сроки после тие плаценты. Данный маркер сегодня широко используют в 34;й недели, поэтому сегодня предлагается стратегия двух; программах пренатального скрининга анеуплоидий І тримес; этапного скрининга: в І триместре в сроки 11–13 нед (оцен; тра. В ходе исследований установлено, что низкие уровни ка риска ранней ПЭ и наличия анеуплоидий) и в 30–33 нед РАРР;А в І триместре связаны с повышенным риском ПЭ. для прогнозирования развития ПЭ после 34;й недели для Однако измерение уровня только РАРР;А недостаточно чув; возможности обеспечения тщательного мониторинга клини; ствительно, так как только у 8–23% уровень РАРР;А был ни; ческих проявлений, протеинурии, определения тактики ве; же 5;го перцентиля (что соответствует 0,4 МоМ) [2]. дения, сроков родоразрешения, необходимости госпитализа; Плацентарный фактор роста (Placental Growth Factor ции, назначения антигипертензивных препаратов для улуч; – PlGF) – это гликопротеин, который относится к семейству шения перинатальных исходов. Данные исследований сви; васкулоэндотелиальных факторов роста (Vascular детельствуют о том, что низкие уровни PLGF или отноше; Endothelial Growth Factors, VEGF), связывается с рецепто; ния растворимой FMS;подобной тирозинкиназы;1 (SFLT; ром (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 1 – 1) к PLGF являются эффективными показателями развития VEGFR;1), известным как FMS;like Tyrosine Kinase;1 (Flt; ПЭ в ближайшие 1–4 нед. 1), и обеспечивает нормальный ангиогенез: это рост новых сосудов при эмбриональном развитии, после травм, ишеми; ВЫВОДЫ ческих повреждений, при интенсивных физических нагруз; Эффективный и достоверный прогноз развития ранней ках, обеспечение развития коллатерального кровоснабже; преэклампсии (ПЭ) может быть обеспечен уже в І тримест; ния. Многие опухоли для обеспечения своего роста экспрес; ре с частотой выявления 95% при 10% ложноположительных сируют данные факторы роста. Во время беременности PlGF результатов. Сегодня предлагается в сроки 11–13 нед у всех синтезируется главным образом в плаценте и обеспечивает беременных вместе с оценкой риска анеуплоидий оценивать ангиогенез у растущего плода, концентрация его при физио; риски развития ПЭ для возможности профилактического логически протекающей беременности увеличивается в 4 ра; назначения аспирина, что приведет к снижению развития за к концу ІІ триместра, пик концентрации отмечается в ранней ПЭ. На данном этапе происходит формирование эф; 29–32 нед беременности. В ходе исследований было досто; фективной комплексной программы оценки риска развития верно установлено, что в случае беременности, осложненной ПЭ после 34;й недели. Однако уже сегодня клиницисты мо; ПЭ, уровень данного фактора значительно снижен по отно; гут использовать данные биохимических маркеров для про; шению к уровню для соответствующего гестационного воз; гноза развития ПЭ как в І, так и в ІІІ триместре беременнос; раста и самое важное, что данное снижение отмечается уже с ти, что обеспечит снижение материнской и перинатальной І триместра. Это позволяет использовать уровень данного смертности и количества серьезных осложнений.

106 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Сучасні стратегії прогнозування Modern forecasting strategy ризику розвитку прееклампсії the risk of developing preeclampsia О.В. Рикова O.V. Rykova

Прееклампсія (ПЕ) є одним з важких ускладнень вагітності і Pre;eclampsia is a serious complication of pregnancy and a leading однією з провідних причин передчасних пологів, материнської та cause of preterm birth, maternal and perinatal mortality. Today, a перинатальної смертності. Сьогодні розроблена комплексна про; comprehensive program of the first trimester, based on a combination грама І триместру, заснована на комбінації материнських факторів of maternal risk factors, ultrasound data of the uterine arteries, the ризику, даних УЗД про маткові артерії, про середній рівень ар; average level of blood pressure and two levels of biochemical markers: теріального тиску і рівні двох біохімічних маркерів: плазмового plasma protein A, pregnancy;associated and placental growth factor. протеїну А, асоційованого з вагітністю, і плацентарного фактора This system allows to identify 95% of the early development of PE at росту. Даний комплекс дозволяє виявити 95% випадків раннього 10% false;positive results. The article presents information on the pos; розвитку ПЕ при 10% хибнопозитивних результатів. У статті sibilities of modern laboratory risk prediction of pre;eclampsia. представлена інформація про сучасні лабораторні можливості прогнозу ризику розвитку ПЕ. Ключові слова: вагітність, прееклампсія, еклампсія, плазмовий Key words: pregnancy, preeclampsia, eclampsia, plasma protein A, протеїн А, асоційований з вагітністю, плацентарний фактор росту. pregnancyassociated, placental growth factor.

Сведения об авторе

Рыкова Ольга Васильевна – Медицинская лаборатория «Синэво», 03680, г. Киев, ул. Академика Палладина, 46/2, корпус 3. E;mail:[email protected]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, 3. WHO «Recommendations for preeclampsia by biophysical and bio 6. Lai J, Pinas A, Poon LC, Gulmezoglu AM, VanLook PF. WHO Prevention and Treatment of Pre chemical markers», Fetal Diagn Ther, Agathokleous M, Nicolaides KH analysis of causes of maternal death: a eclampsia and Eclampsia», 2014 2013;33:8–15. «Maternal serum placental growth fac systematic review. Lancet 2006; (http://whqlibdoc.who.int/publica 5. Poon LC, Syngelaki A, Akolekar R, tor, pregnancyassociated plasma pro 367(9516):1066–74. tions/2011/9789241548335_eng.pdf). Lai J, Nicolaides KH «Combined screen teinA and free Ehuman chorionic 2. Poon LC, Nicolaides KH. «Early pre 4. Akolekar R, Syngelaki A, Poon L, ing for preeclampsia and small for ges gonadotrophin at 30–33 weeks in the diction of preeclampsia», Obstetrics and Wright D, Nicolaides KH. «Competing tational age at 11–13 weeks», Fetal prediction of preeclampsia», Fetal Gynecology International,2014. risks model in early screening for Diagn Ther, 2013;33:16–27. Diagn Ther, 2013;33:164–72.

Статья поступила в редакцию 16.09.2014

Указанные в статье лабораторные исследования выполняются в Медицинской лаборатории Синэво

108 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÏÅÐÈÍÀÒÎËÎÃÈß È ÍÅÎÍÀÒÎËÎÃÈß

УДК 611.24053.1073.48+612087 Òðèâèì³ðíà óëüòðàçâóêîâà á³îìåòð³ÿ ëåãåí³â ïëîäà

І.Ю. Гордієнко, Г.О. Гребініченко, О.М. Тарапурова, В.Л. Весельський, А.О. Носко, О.В. Нідельчук ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ

У статті представлено методологію визначення об’єму легенів плода при тривимірному ультразвуковому дослідженні та наведено нормативні показники для різних термінів вагітності. Ключові слова: об’єм легенів плода, тривимірне ультразвуко ве дослідження, програма VOCAL.

розвитком пренатальної ультразвукової діагностики ано; Змалії розвитку легенів, грудної клітки та діафрагми все частіше діагностують антенатально, що дозволяє скоригува; ти план ведення вагітності, пологів та своєчасно розробити план надання спеціалізованої допомоги [1–3]. Основною причиною смертності пацієнтів із зазначеною патологією є гіпоплазія легенів [4–6]. Оцінка ступеня гіпоплазії легенів є важливою складовою оцінки стану плода та постнатальної перспективи [7–9]. З одного боку, процес вимірювання легенів має бути Ìàë. 1. Îáðàíèé îá’ºì ëåãåí³â ïëîäà ó âèãëÿä³ чітко визначеним, уніфікованим, досить простим та легко òðüîõ ïðîåêö³é, ïîëîæåííÿ òðàíñä’þñåðà ç áîêó ãðóäèíè відтворюваним, відповідати протоколам, що використову; ють за кордоном, для можливості порівняння даних. У мальному обсязі, аналізувати дані за відсутності пацієнта, відділенні медицини плода було розроблено і опрацьовано пересилати їх до інших закладів/фахівців. Ця методика мо; методику біометрії легенів та грудної клітки плода при ульт; же суттєво скоротити час обстеження та експозицію. Проте развуковому досліджені (УЗД) в двовимірному режимі, ви; вона потребує наявності обладнання великої вартості, значені нормативні показники основних параметрів для відповідного програмного забезпечення, підготовки різних термінів вагітності [10]. Проте, складна об’ємна фор; спеціалістів, а також часу. ма органа та значна зміна форми легенів при певній вро; Тривимірне УЗД дозволяє оцінити поверхню дженій патології, призводить до того, що двовимірна ембріона/плода, провести анатомічне моделювання, макси; біометрія може надати невідповідну інформацію про мально точно оцінити топографію патологічного проце; розміри легенів. су/утворення. Воно дає можливість визначити об’єми ура; За останні більше ніж 20 років об’ємне УЗД перетвори; жених органів та патологічних утворень, повторне вимірю; лось на потужну діагностичну методику, що надає мож; вання дозволяє надати об’єктивну динамічну оцінку пато; ливість отримувати та зберігати інформацію від кожної точ; логічного процесу. Цифрове збереження об’ємів дозволяє ки об’єму, відтворювати зображення площин (зрізів), які проводити аналіз зображень за відсутності пацієнта, прово; важко або навіть неможливо отримувати при двовимірному дити віртуальні консиліуми. скануванні. В останні роки з’явились роботи, в яких проводили три; 3D УЗД в пренатальній діагностиці надає можливість вимірну реконструкцію легенів та визначали їхній об’єм отримувати та зберігати дані УЗД плода/ембріона в макси; [11–13]. Представлено різні способи набору об’ємів (з різних

а) б) Ìàë. 2. Îáðàíèé îá’ºì ëåãåí³â ïëîäà ó âèãëÿä³ òðüîõ ïðîåêö³é, ïðè ïîëîæåíí³ òðàíñä’þñåðà ç áîêó ïðàâî¿ (à) òà ë³âî¿ (á) ëåãåí³

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 109 ISSN 1992;5921 ÏÅÐÈÍÀÒÎËÎÃÈß È ÍÅÎÍÀÒÎËÎÃÈß

площин) та різні методики визначення об’ємів легенів у пло; да. Єдиної стандартизованої методики визначення об’ємів легенів плода при 3D УЗД плода досі немає. Мета дослідження: опрацювати методику визначення об’єму легенів плода за допомогою тривимірного УЗ;скану; вання та розробити номограму об’єму легенів плода в нормі в різні терміни вагітності.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Тривимірне УЗД проводили з використанням ультра; звукових діагностичних сканерів ACCUVIX V20EX;EXP та ACCUVIX V10LV;EX. Визначення об’ємів легенів проведено у 111 плодів в терміни від 18 до 37 тиж вагітності за допомогою програми VOCAL (Virtual Organ Computer Aided;AnaLysis, Ìàë. 3. Îáðàíèé îá’ºì ëåãåí³â ïëîäà ó âèãëÿä³ òðüîõ комп’ютерний аналіз віртуального органа). ïðîåêö³é, ïðè ïîëîæåííÿ òðàíñä’þñåðà ç áîêó õðåáòà Результати вимірювань було розподілено за гестаційним віком плода з інтервалом один тиждень, для кожного з розмірів у всі терміни були обчислені середні показники (М), похибка середнього (m).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Для опрацювання об’єми легенів обирали при візу; алізації стандартного зображення на рівні чотирикамерного зрізу серця, оскільки саме в цьому зрізі можна оцінити ступінь затемнення зображення легенів ехо;тінню від хреб; та, ребер, серця. Кут сканування обирали від 45° до 75°, індивідуально, залежно від терміну вагітності. Найбільш оп; тимальним в ІІ триместрі виявилось розташування трансд’юсера з боку грудини та верхівки серця, при цьому вдається найкраща візуалізація обох легенів в одному об’ємі Ìàë. 4. Ðîáîòà â ïðîãðàì³ VOCAL, (мал. 1). âåðòèêàëüíå çîáðàæåííÿ ïðàâî¿ ëåãåí³, У ІІІ триместрі або при незадовільній візуалізації обох âñòàíîâëåíî âåðõí³é òà íèæí³é ïîëþñè êîíòóðó ëåãåí³ легенів в більш ранні терміни, для отримання оптимального зображення легенів об’єми обирали окремо для правої та лівої легені з боковим розташуванням трансд’юсера (мал. 2), що забезпечувало мінімальне затемнення зображення ле; генів. Інколи, при неоптимальному розташуванні плода в більш пізні терміни вагітності, об’єми обирали з боку хребта (мал. 3), проте в цьому випадку опрацювання об’єму супро; воджувалось певними технічними труднощами. Після 37 тиж отримати зображення для оптимального технічного опрацювання, у зв’язку зі значним затемненням легенів ехо;тінями від хребта та ребер, стає дуже складно. Визначення об’ємів легенів проводили за допомогою програми VOCAL. Зображення кожної легені окремо вста; новлювали вертикально – верхівка легені зверху, діафраг; мальна поверхня знизу (мал. 4). Ìàë. 5. Ðîáîòà â ïðîãðàì³ VOCAL, ìàíóàëüíå îáâåäåííÿ Після цього проводили мануальне обведення контурів êîíòóð³â ëåãåí³ ïðè ¿¿ ðîòàö³¿ íàâêîëî âåðòèêàëüíî¿ îñ³ легені при її ротації навколо вертикальної осі з шагом 18–30° (мал. 5). При отриманні незадовільного контуру легені в одній з перпендикулярних площин проводили корекцію контурів або повторне обведення. Приклад об’ємного зображення лівої легені в 27 тиж вагітності наведено на мал. 6. Отримані середні показники об’ємів правої та лівої ле; гені, а також показник загального об’єму легенів наведено в таблиці. Результати обчислення показали наявність зростання об’єму легенів з терміном вагітності та поступове підвищен; ня темпів росту загального об’єму легенів плода: у ІІ три; местрі щотижневий приріст загального об’єму легенів скла; дав близько 4 см3, а після 33 тиж 6–9 см3. Різниця між показ; никами об’єму правої та лівої легені також збільшувалась: в Ìàë. 6. Îá’ºìíå çîáðàæåííÿ ë³âî¿ ëåãåí³ ïëîäà, îòðèìàíå 18–19 тиж вона складала 1 см3, в 37 тиж – 16 см3. çà äîïîìîãîþ ïðîãðàìè VOCAL, ãåñòàö³éíèé òåðì³í 27 òèæ

110 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÏÅÐÈÍÀÒÎËÎÃÈß È ÍÅÎÍÀÒÎËÎÃÈß

Ïîêàçíèêè îá’ºìó ïðàâî¿, ë³âî¿ ëåãåí³ òà çàãàëüíîãî îá’ºìó ëåãåí³â ïëîäà â ð³çí³ òåðì³íè âàã³òíîñò³ (Ì±m), ñì3 Гестаційний термін, тиж n Об'єм правої легені Об'єм лівої легені Загальний об'єм легенів 18–19 10 4,57±0,04 3,58±0,45 8,15±0,39 20 8 7,45±0,19 5,11±0,19 12,56±0,73 21 7 9,98±0,59 6,98±0,51 16,96±1,06 22 6 11,35±1,03 8,81±0,55 20,16±1,58 23 5 13,41±1,12 11,08±0,62 24,49±1,31 24 4 15,86±1,06 12,36±0,71 28,22±1,29 25 5 17,61±1,32 13,15±0,87 30,76±2,19 26 4 19,68±2,83 15,43±1,55 35,11±3,05 27 5 22,16±2,11 17,09±1,03 39,25±2,98 28 7 25,09±1,82 19,37±0,76 44,46±2,12 29 5 28,22±2,43 21,42±0,94 49,64±3,01 30 4 30,11±1,79 23,67±0,67 53,78±2,98 31 5 33,1±0,58 26,21±0,43 59,31±1,31 32 6 36,64±1,42 28,55±0,72 65,19±2,13 33 7 39,70±1,16 30,87±0,95 70,57±1,74 34 7 43,75±1,82 33,21±0,88 76,96±2,96 35 5 47,32±2,15 36,04±0,79 83,36±3,02 36 5 54,16±1,76 40,29±1,09 94,45±3,19 37 6 59,42±2,09 43,96±1,27 103,98±4,18 ВИСНОВКИ 2. У відділенні медицини плода ДУ «ІПАГ НАМН Ук; 1. Використання тривимірного ультразвукового раїни» проведене опрацювання методики визначення об’єму дослідження (УЗД) для визначення об’ємів різних органів легенів плода при тривимірному УЗД за допомогою програ; або патологічних утворень плода потребує індивідуального ми VOCAL та визначені нормативні показники для різних визначення площі сканування, контролю якості зображення термінів вагітності в обраному об’ємі, розроблення методик роботи з об’ємним 3. Тривимірне УЗД може бути використане для прена; зображенням та алгоритму визначення об’єму індивідуаль; тальної біометрії легенів плода, визначення відповідності но для різних органів та утворень, контролю якості обчис; об’єму легенів плода терміну вагітності і діагностики гіпо; лення об’єму. плазії легенів.

Трехмерная ультразвуковая биометрия Threedimensional ultrasound biometry легких плода of fetal lungs И.Ю. Гордиенко, А.А. Гребиниченко, Е.Н. Тарапурова, I.Yu. Gordienko, G.O. Grebinichenko, В.Л. Весельский, А.А. Носко, О.В. Нидельчук O.M. Tarapurova, V.L. Veselskiy, A.O. Nosko

В статье представлена методология определения объема легких The article presents a methodology of fetal lung volumetry by three; плода при трехмерном ультразвуковом исследовании и представ; dimensional ultrasound and nomogram for different terms of preg; лены нормативные показатели для разных сроков беременности. nancy. Ключевые слова: объем легких плода, трехмерное ультразвуковое исследование, программа VOCAL. Key words: fetal lung volume, threedimensional ultrasound, VOCAL.

Сведения об авторах Гордиенко Ирина Юрьевна – ГУ Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8; тел.: (044) 483 92 39. Е;mail: [email protected] Гребиниченко Анна Александровна – ГУ Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Ки; ев, ул. Платона Майбороды, 8 Тарапурова Елена Николаевна – ГУ Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8 Весельский Виктор Леонидович – Национальная академия медицинских наук Украины, 04050, г. Киев, ул. Герцена, 12 Носко Алла Александровна – ГУ Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8; Нидельчук Оксана Васильевна – ГУ Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 111 ISSN 1992;5921 ÏÅÐÈÍÀÒÎËÎÃÈß È ÍÅÎÍÀÒÎËÎÃÈß

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Тарапурова О.М. Пренатальна діаг логия и педиатрия. – 2011. – № 3. – 8. Done E. Prenatal diagnosis, predic umes by threedimensional ultrasound ностика та ведення вагітності за наяв С. 25–27. tion of outcome and in utero therapy of in normal fetuses at 12–32 weeks’ ges ності вроджених аномалій легенів та 5. Слєпов О.К. Гіпоплазія легень при isolated congenital diaphragmatic her tation / C.F.A. Peralta, P. Cavoretto, середостіння у плода /О.М. Тарапуро природжених діафрагмальних грижах nia // E. Done, E.L. Gucciardo, T. Van B. Csapo et al. // Ultrasound. Obstet. ва, І.Ю. Гордієнко, А.В. Величко та у новонароджених / О.К. Слєпов, Mieghem et al. // Prenat. Diagn. – Gynecol. – 2006. – V. 27. – співавт. // Здоровье женщины. – О.П. Пономаренко, І.Ю. Гордієнко та 2008. – V. 28. – P. 581–591. P. 128–133. 2010. – № 5. – С. 130–134. співавт. // Хірургія дитячого віку. – 9. Hasegawa T. Use of lungthorax trans 12. Kalache K.D. Threedimensional 2. Diagnostic imaging of fetal anomalies 2010. – № 4. – С. 22–28. verse area ratio in the antenatal evaluation ultrasound fetal lung volume easure / Edited by Nyberg D.A., McGahan J.P, 6. Laudy J. A. The fetal lung. 2: of lung hypoplasia in congenital diaphrag ment: a systematic study comparing the Pretorius D.H., Pilu G.: Philadelphia, Pulmonary hypoplasia / J.A. Laudy, matic hernia / T. Hasegawa, S. Kamata, multiplanar ethod with the rotational Lippincott Williams & Wilkins, 2003. – J.W. Wladimiroff // Ultrasound. Obstet. K. Imura et al. // J. Clin. Ultrasound. – (VOCAL) technique / K.D. Kalache, 1102 p. Gynecol. – 2000. – V. 16 (5). – 1990. – V. 18. – P. 705–709. J. Espinoza, T. Chaiworapongsa et al. // 3. Пренатальная эхография / Под P. 482–494. 10. Комплексна ультразвукова Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2003. – ред. Медведева М.В.: Реальное вре 7. Слєпов О.К. Пренатальні фактори біометрія легенів плода / V. 21. – P. 111–118. мя, 2005. – 560 с. ризику виживання новонароджених з Гордієнко І.Ю., Гребініченко Г.О., Та 13. Moeglin D. Fetal lung volumetry 4. Слєпов О.К. Причини природної природженими діафрагмальними ки рапурова О.М., Слєпов O.K., Нідель using two and threedimensional ultra смертності новонароджених з приро лами / О.К. Слєпов, О.П. Пономарен чук О.В., Весельський В.Л., Велич sound / D. Moeglin, C. Talmant, дженою діафрагмальної грижею // ко, І.Ю. Гордієнко та співавт. // Не ко А.В., Носко А.О. // Здоровье жен M. Duyme, A.C. Lopez // Ultrasound. О.К. Слєпов, О.П. Пономаренко, онаталогія, хірургія та перинатальна щины. – 2013. – № 6. – С. 139–143 Obstet. Gynecol. – 2005. – V. 25. – В.П. Сорока та співавт. // Перината хірургія. – 2011. – № 4. – С. 77–81. 11. Peralta C.F. A. Lung and heart vol P. 119–127.

Статья поступила в редакцию 10.07.2014

ÑÒÀÒÜÈ Â ÆÓÐÍÀËÅ «ÇÄÎÐÎÂÜÅ ÆÅÍÙÈÍÛ» ÒÅÏÅÐÜ ÈÌÅÞÒ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÜ ÏÎËÓ×ÀÒÜ ÓÍÈÂÅÐÑÀËÜÍÛÉ ÈÄÅÍÒÈÔÈÊÀÒÎÐ ÖÈÔÐÎÂÎÃÎ ÎÁÚÅÊÒÀ DIGITAL OBJECT IDENTIFIER (DOI) ÑÈÑÒÅÌÛ ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÑÛËÎÊ CROSSREF CrossRef объединяет издательские организации со всего мира, представляющие 20 тыс. научных изданий и 1500 библиотек, обеспечивая перекрестную связь между публикациями в научных журна лах более чем 2800 издательств с помощью цифровой идентификации объектов.

Использование DOI позволит представить отечественные научные достижения мировой науке, улучшит об4 мен научной информацией между учеными, будет способствовать повышению рейтинга и индекса цитирова4 ния ученых Украины за рубежом, позволит вывести отечественные журналы в международное информацион4 ное поле. Внедрение системы DOI в издательскую деятельность повышает публикационную активность изданий, увели4 чивает доступность научных публикаций за пределами Украины и дает возможность авторам быть представлен4 ными в известных наукометрических базах данных. Ценность идентификатора DOI для авторов заключается в том, что его использование в любое время обеспечивает быстрый поиск научной статьи, книги и другой печатной продукции без необходимости проведения поиска на сайтах журналов или поисковых систем. Идентификатор цифровых объектов DOI является необходимым звеном доступности для анализа научной про4 дукции, который осуществляется информационно4аналитическими системами наукометрических баз данных. По условиям присвоения статьям DOI обращаться в редакцию: е;mail: [email protected].Тел./факс: (044) 220;15;66, 220;15;67.

112 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 616.891039:616.1/707 Îñîáåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïðè àìåíîðåå ó äåâóøåê ðàííåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà

К.Р. Акперли, Э.М. Алиева, Н.Ш. Алиева I Азербайджанский Медицинский Университет, г. Баку

Цель исследования – изучение причин и частоты встречае- струальной функции ее продолжительность колеблется в мости различных патологических процессов при аменорее пределах 21–45 дней. Длительность менструального цикла в ранний репродуктивный период. 2–7 дней [3]. В последующие 2 года после менархе происхо; Обследованы 130 девушек с аменореей. На основании кли- дит установление ГГЯ;системы. нических, ультразвуковых, рентгенологических, радиоло- Отсутствие менструации в репродуктивный период или гических и гормональных методов исследования были прекращение ее после менархе определяется термином «аме; определены причины патологической аменореи. норея». Аменорея как физиологический процесс отмечается Установлено, что частота первичной (І) аменореи состав- при беременности, лактации и менопаузе [5]. Во всех осталь; ляет 10,8%, вторичной (II) аменореи – 89,2%. ных случаях аменорея – патологический процесс. Частота гипогонадотропной аменореи при I аменорее – Отсутствие менструации у девочек на фоне развития 64,3%, при II аменорее – 94,8%. вторичных половых признаков в возрасте 16 лет либо оста; У 77,8% девушек в ранний репродуктивный период причи- новка менструации у девочек без развитых вторичных поло; ной I аменорее была задержка физического развития. При вых признаков в возрасте 14 лет определяется как первичная II аменореи определяется высокая частота гиперпролакти- (І) аменорея [2, 7, 10]. немии – 24,6%, хронического стресса – 22%, заболеваний Отсутствие менструаций в течение 6 мес при нерегуляр; щитовидной железы – 21,8%. ном менструальном цикле либо отсутствие менструаций в Ключевые слова: аменорея, ранний репродуктивный период, течение 3 мес на фоне регулярного менструального цикла гипогонадотропная аменорея. определяется как вторичная (ІІ) аменорея [4, 9]. По данным классификации Репродуктивного Общества роцесс формирования женского организма происходит США [11] причинами аменореи могут быть: Пв пубертатный период. На фоне физического развития – пороки развития генитального тракта; девочек под влиянием гормональных изменений и формиро; – патологические процессы на уровне ГГ;системы; вания функциональной активности гипоталамо;гипофизар; – яичниковая недостаточность; но;яичниковой системы (ГГЯ) происходит формирование – эндокринопатия; вторичных половых признаков и становление менструаль; – хроническая олиго;, ановуляция. ной функции [1, 8]. Частота встречаемости патологической аменореи состав; Возраст менархе определяется многообразием факторов, ляет 3–4%. Наиболее частыми формами являются гипотала; включая особенности питания, социально;экономическое мическая аменорея, гиперпролактинемия, яичниковая недо; положение семьи, в которой растет девочка [2, 7, 10]. статочность. Средний возраст наступления менархе соответствует Следует отметить, что в последние годы отмечается тен; 12–13 годам [1, 5, 6]. Установлено, что у 98% девочек менар; денция к увеличению частоты как первичной, так и вторич; хе наступает до 15 лет [9]. В процессе формирования мен; ной аменореи. В то же время практически не изучена часто;

I аменорея – 10,8% (n=14)

Особенности функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы

Нормогонадотропная Гипогонадотропная Гипергонадотропная

аменорея – 7,1% (n=1) аменорея – 64,3% (n=9) аменорея – 28,6% (n=4) – врожденная гиперплазия – задержка физического – дисгенезия гонад – 100% коры надпочечников – 100% развития – 7,7% (n=7) (n=1) – Синдром Калльмана – 1,1% (n=1) – чрезмерная физическая нагрузка – 1,1% (n=1)

Ñõåìà 1. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ÐÐÏ ïðè I àìåíîðåå

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 115 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

II аменорея – 89,2% (n=116)

Особенности функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы

Нормальная аменорея Гипогонадотропная Гипергонадотропная

аменорея – 5,2% (n=6) аменорея – 94,8% (n=110) аменорея (n=0) – Синдром Ашермана – – гиперпролактинемия – дисгенезия гонад – 100% 100% (n=1) 1– 24,5% (n=27) – cтресс – 22,0% (n=24) – СПКЯ – 13,6% (n=15)

– гипотиреоидизм – 13,6% (n=15) – гипертиреоидизм (тиреотоксический зоб) – 8,2% (n=9) – чрезмерная физическая нагрузка, занятия спортом – 6,4% (n=7) – снижение массы тела на фоне диеты – 5,4% (n=6) – прием лукарственных препаратов – 3,6% (n=4) – наличие хронических соматических заболеваний, требующих приема лекарственных препаратов – 2,7% (n=3)

Ñõåìà 2.×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ÐÐÏ ïðè II àìåíîðåå

та встречаемости различных патологических процессов, Изучение этиологических факторов аменореи позволило приводящих к аменорее. установить, что все патологические процессы, вызывающие Цель исследования: изучить причины и частоту встреча; аменорею, непосредственно либо косвенно влияют и изме; емости различных патологических процессов при аменорее в няют функциональную активность гипоталамо;гипофизар; ранний репродуктивный период (РРП). ной системы. Это позволило дифференцировать формы аме; нореи: нормогонадотропная, гипогонадотропная и гиперго; МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ надотропная аменорея. Исходя из цели исследования, обследованы 130 девушек При проведении настоящей работы была установлена ча; в ранний репродуктивный период (РРП). стота патологических процессов, вызывающих I аменорею в Средний возраст девушек составил 18,9±0,14 (17–20) РРП. Результаты исследования представлены на схеме 1. лет. Масса тела обследуемых девочек была 58,1±0,03 кг Как видно из схемы, в РПП частота встречаемости (40–102 кг), рост 162,2±0,58 см (130–180 см). I аменореи составляет 10,8%. При этом у 64,3% больных Изучение анамнеза девочек позволило установить, что (у 9) определяется гипогонадотропная, у 28,6% (у 4) – девочки родились от родителей, находящихся в позднем ре; гипергонадотропная, у 7,1% (у 1) – нормогонадотропная продуктивном возрасте. аменорея. Исследование перенесенных заболеваний выявило высо; Таким образом, в РПП I аменорея проявляется преиму; кую частоту детских инфекционных заболеваний (18,8%), щественно гипогонадотропной формой аменореи. хронических и острых воспалительных заболеваний верхних Причиной гипогонадотропной аменореи у 77,8% боль; дыхательных путей, перенесенных оперативных вмеша; ных (у 7) является задержка физического развития. В еди; тельств (11,1%). ничных случаях отмечались синдром Калльмана и чрезмер; Изучение частоты гинекологических заболеваний у де; ное физическое напряжение. вушек в РПП позволили определить высокую частоту синд; Нормальная аменорея проявлялась врожденной гипер; рома поликистозных яичников (СПКЯ) и хронических вос; плазией коры надпочечников. При гипергонадотропной аме; палительных заболеваний женских половых органов. норее во всех случаях диагностирована дисгенезия гонад. Изучение частоты встречаемости II аменореи позволило РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ установить, что средний возраст наступления II менореи со; И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ставил 18,35±0,13 (16,0–20,0) года. В результате проведенного исследования было установ; Причины II аменореи в РРП представлены на схеме 2. лено, что из 130 девушек, находящихся в РРП, у 14 (10,8%) Как видно из схемы 2, частота II аменореи в РПП соста; отмечалась I аменорея, у 116 (89,2%) – II аменорея. вила 89,2% (n=110).

116 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Изучение этиологических факторов II аменореи по; нятие спортом – 6,4% (у 7), уменьшение массы тела на фоне зволило установить, что у 94,8% (n=110) девушек также соблюдения диеты – 5,6% (у 6). определялась гипогонадотропная аменорея. Частота нор; У 2,7% больных (у 3) определялась хроническая экстрагени; мальной аменореи составила 5,2% (у 6). Ни у одной боль; тальная патология и прием лекарственных препаратов – 3,6% (у 4). ной не была установлена гипергонадотропная аменорея. Таким образом, в РРП патологическая аменорея прояв; В результате проведенного исследования было уста; ляется в 10,8% случаев I аменореей, 89,2% случаев II амено; новлено, что у всех (у 6) больных с нормальным уровнем реей. Наличие аменореи отмечается на фоне снижения гонадотропинов причиной II аменореи был синдром функциональной активности ГГ;системы (гипогонадотроп; Ашермана. Группу больных с гипогонадотропной амено; ная аменорея). Частота гипогонадотропной аменореи при реей составили пациентки с наличием гиперпролактине; I аменореи 64,3%, при II аменорее – 94,8%. I аменорея в мии органического и функционального генеза – 24,5% (у 77,8% случаев проявляется задержкой физического разви; 27), стресса – 22,0% (у 24), СПКЯ – 13,6% (у 15) и гипо; тия. При II аменорее отмечается высокая частота гиперпро; тиреоидизма – 13,6% (у 15). лактинемии органического и функционального генеза – С относительно меньшей частотой установлены гипер; 24,6%, перенесенных стрессовых ситуаций – 22,0% и заболе; тензия – 8,2% (у 9), чрезмерное физическое напряжение, за; ваний щитовидной железы – 21,8%.

Особливості патологічних процесів у разі Specifical signs of patogenetic processes аменореї у дівчат раннього репродуктивного віку in amenoreya in early reproductive period К.Р. Акперлі, Е.М. Алієва, Н.Ш. Алієва K.R. Akperli, E.M. Aliyeva, N.Sh. Aliyeva

Мета дослідження – вивчення причин і частоти зустрічальності, Aim of the study – study of causes and freguency of diffirent patolog; різних патологічних процесів при аменореї у ранній репродуктив; ic processes in amenoreys in early labour period. ний період (РРП). 130 girls with amenoreya were studied on the basis of clinical, ultra; Обстежено 130 дівчат з аменореєю. На підставі клінічних, ультра; sound, roentgen, radiologis and hormonal investigation the causes of звукових, рентгенологічних, радіологічних та гормональних ме; pathologic amenoreya were studied. тодів дослідження були визначені причини патологічної аменореї. It was determined that frequency of primary amenoreya was 10,8%, Установлено, що частота первинної (І) аменореї становить 10,8%, secondary – 89,2%. Considering specific changes in hipotalamus; вторинної (ІІ) аменореї – 89,2%. hipofizar sistem 3 forms of amenoreya were identified: normal;; hipo;; Частота гіпогонадотропної аменореї при І аменореї – 64,3%, при ІІ and hipergonadotrop amenoreya. The most fregnent was hipogo; аменореї – 94,8%. nadotrop amenoreya: in amenoreya I – 64,3%, in amenoreya II – У 77,8% дівчат у РРП причиною І аменореї була затримка фізич; 94,8%. In 77,8% of girls in early reproductive period the causes of pri; ного розвитку. При ІІ аменореї визначається висока частота гіпер; mary amenoreya were delay in physical development, in secondary пролактинемії – 24,6%, хронічного стресу – 22%, захворювань щи; amenoreya there was a high frequency of hiperprolactinemia – 24,6%, топодібної залози – 21,8%. chronic stress – 22%, thyroid diseases – 21,8%. Ключові слова: аменорея, ранній репродуктивний період, гіпогона Key words: amenoreya, early reproductive period, hipogonadotrop дотропна аменорея. amenoreya.

Сведения об авторах Акперли Кемаля Рамиз – кафедра акушерства;гинекологии №1 Азербайджанского Медицинского Университета, AZ1022, Азербайджан, г. Баку, ул. Бакиханова, 23 Алиева Эльмира Микаиловна – кафедра акушерства;гинекологии №1 Азербайджанского Медицинского Университета, AZ1022, Азербайджан, г. Баку, ул. Бакиханова, 23 Алиева Нармина Шамиловна – кафедра акушерства;гинекологии №1 Азербайджанского Медицинского Университета, AZ1022, Азербайджан, г. Баку, ул. Бакиханова, 23. E;mail: [email protected]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Брофман С.А., Кудаева Л.М. Вто Ameh N. Congenital vaginal obstruction Guideline of the Turner Syndrome Study degeneration treated with thyrotropin ричная нормогонадотропная амено in neonates and infants: recognition and Group //J.Clin.Endocrin.Metabolism, releasing hormone: a case report and in рея: этиопатогенетические аспекты management // J. of Pediatric and 2007, № 92. – P. 10–25. vitro analysis //Am.J.Med.Case. негормонального восстановительно Adolescent Gynecology, 2011. – 7. Deligeoroglu E., Athanasopoulos N., Reports., 2011. – Vol. 5, № 1. – го лечения //Вестник новых медицин Vol. 24, № 2. – P. 74–78. Tsimaris P., Dimopoulos K.D. Evaluation P. 567. ских технологий. – 2010, № 4. – 4. Asa S.L., Ezzat S. The pathogenesis and management of adolescent amen 10. Mendelsohn F.A., Warren M.P. С. 133–136. of pituitary tumors //Annual Review of orrhea //Ann N.Y.Acad.Sci., 2010, Anorexia, bulimia, and the female ath 2. Зеленина Н.В., Бескров Pathology, 2009, № 4. – P. 97–126. 1205. – P. 23–32. lete triad: evaluation and management ный С.В., Карпищенко Ж.М., Иль 5. Bianco S.D., Kaiser U.B. The genetic 8. Diaz A., Laufer M.R., Breech L.L. // Endocrinology and Metabolism ин А.Б. Нейроэндокринные изме and molecular basis of idiopathic Menstruation in girls and adolescents: Clinics in North America., 2010. – нения и их роль в патогенезе функ hypogonadotropic hypogonadism // using the menstrual cycle as a vital sign Vol. 39, № 1. – P. 155–167. циональной гипоталамической Am.J.Nature Reviews Endocrinology, //Pediatrics., 2006. – Vol. 118. – 11. Practice Committee of American аменореи //Российский вестник 2009, № 5. – P. 569–576. P. 2245–2250. Society for Reproductive Medicine: акушерагинеколога, 2009. – Т. 9, 6. Bondy C.A. The Turner Syndrome 9. Kanasaki H., Oride A., Mijiddorj T., Current evaluation of amenorrhea // № 3. – С. 9–16. Consensus Study Group. Care of Girls Indri P., Miyazaki K. Secondary amen Fertil Steril., 2008, № 90. – 3. Ameh E.A., Mshelbwala P.M., and Women with Turner Syndrome: A orrhea in a woman with spinocerebellar P. 219–225.

Статья поступила в редакцию 25.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 117 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß Íîâ³ ï³äõîäè ó ë³êóâàíí³ ïåðâèííî¿ äèñìåíîðå¿ â àñïåêò³ ïñèõîñîìàòè÷íîãî ðîçëàäó

С.І. Жук, О.А. Ночвіна Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ Центр матері та дитини, м. Вінниця

У статті представлені результати дослідження ефектив- відділах живота, що призводить до зниження якості жит; ності препарату Циклодинон («Біонорика СЕ», Німеч- тя, а сам больовий синдром може бути причиною родин; чина) у лікуванні первинної дисменореї як психосома- них або виробничих конфліктів. тичного розладу з дисфункцією гіпоталамо-гіпофізар- Сучасна соціальна ситуація, створюючи більш висо; но-яєчникової ланки, функціональною гіперпролакти- кий рівень емоційного напруження, зумовлює різке зрос; немією та розбалансуванням синтезу простагландинів в тання ролі психосоціальних факторів у походженні хво; умовах хронічної активації системи стрес-реакції. роби. Згідно з останніми уявленнями первинну дисмено; Ключові слова: первинна дисменорея, інтенсивність бо рею розглядають як психосоматичний розлад, основним лю, Циклодинон, лікування. пусковим механізмом розвитку якого є стрес. Саме стрес як загальна неспецифічна нейрогормональна реакція ор; а даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) ганізму на кожний подразник останнім часом все частіше Збольові синдроми відзначають у 20% населення пла; асоціюється з пошкоджувальною дією на організм. нети. Біль відіграє ключову роль в фізіологічних проце; На сучасному етапі в умовах підвищеної соціальної сах адаптації організму до умов зовнішнього та ролі жінки, емоційно;психічних понаднавантажень, роз; внутрішнього середовища, які постійно змінюються. Од; витку інформаційних технологій, урбанізації, психо; нак патологічний біль є актуальною медичною та соціаль; соціальних, між; та внутрішньоособистих конфліктів, ви; ною проблемою. никає фон, який сприяє виснаженню адаптивних ме; Сучасній медицині відомо близько 100 гінекологічних ханізмів організму. Стан гомеостазу підтримується за ра; та екстрагенітальних захворювань, в клінічній картині хунок сукупності захисних фізіологічних стрес;реакцій, яких основним симптомом є тазовий біль. Діагностика які виникають в організмі у відповідь на вплив різних причин тазового болю в усьому світі – надзвичайно важ; факторів. Механізми адаптації мають складний ка та неоднозначна проблема. Приблизно 39% таких взаємозв’язок та подвійний характер завдяки властивості пацієнток відчувають тазовий біль періодично, 12% жінок переходити із захисних у пошкоджувальні та ставати ос; біль турбує протягом, як мінімум, 5 днів щомісячно, а ще новною частиною патологічного процесу. Цьому перехо; 12% страждають від постійного тазового болю. Тазовий ду сприяє як кількість стрес;факторів, так і особливості біль може бути симптомом різноманітної патології опор; організму, які характеризують його реактивність та но;рухового апарату та периферійної нервової системи, схильність до різних патологічних реакцій. Таким чином, захворювань травного тракту та системи сечовиділення. із загальної ланки адаптації стрес;реакція перетво; Однак більшість дослідників цієї проблеми відзначають, рюється на неспецифічний фактор патогенезу різних за; що тазовий біль частіше є симптомом гінекологічних за; хворювань. хворювань (73,1%), ніж ектрагенітальних (21,9%). Ще У випадку первинної дисменореї постійні больові рідше (1,1%) причиною хронічного тазового болю стають імпульси призводять до пригнічення процесів адаптації психічні порушення. насамперед на центральному рівні – таламус – гіпотала; Одним з найбільш частих патологічних станів в гіне; мус та посилення збудження ноцицептивної системи. Це кології, що супроводжуються тазовим болем, є дисмено; знижує поріг больової чутливості та відповідно посилює рея, частота якої, за даними різних авторів, коливається больові відчуття навіть за наявності підпорогових по; від 8% до 92%. За визначенням ВООЗ, «дисменорея – це дразників. Крім цього, відсутність явного пошкодження порушення менструального циклу у вигляді циклічного тканин робить походження болю не зрозумілим для патологічного процесу, який проявляється болем у жінки. Ця дисоціація між cуб’єктивною важкістю болю та нижніх відділах живота в дні менструації та супрово; відсутністю органічних змін внутрішніх статевих органів джується комплексом різних патологічних симптомів, а стає додатковим стресором для неї. саме – розвитком вегетосудинних та психоемоційних ре; Хронічний стрес провокує дисфункцію системи гіпо; акцій з боку різних систем та органів». На особливу ува; таламус–гіпофіз–яєчники у вигляді порушення ритму гу заслуговує первинна дисменорея, яка характери; секреції ГнРГ з виникненням дисгормональних розладів, зується больовим синдромом, що виникає в перший день що клінічно проявляється порушенням менструального або за декілька днів до менструації та не супрово; циклу, безпліддям, невиношуванням вагітності, дисмено; джується органічними змінами з боку внутрішніх стате; реєю, передменструальними розладами тощо. Крім цього, вих органів. підвищений уміст пролактину, що має місце в більшості За даним сучасної літератури, на первинну дисмено; випадків хронічного стресу, поглиблює порушення рею страждають 35 – 80% жінок у віці до 25 років, пере; функціонування репродуктивної системи на різних важно тих, які ведуть активний спосіб життя, займаються рівнях. У гіпоталамусі під впливом пролактину змен; спортом або їхня професійна діяльність пов’язана з розу; шується синтез та вивільнення гонадотропного рилізинг; мовою або фізичною активністю. Середня тривалість бо; гормону, також знижується чутливість гіпоталамуса до льового синдрому приблизно 2,5 дня, тобто 36 днів на рік естрогенів. В яєчниках пролактин гальмує гонадо; жінка з первинною дисменореєю відчуває біль у нижніх тропінзалежний синтез стероїдів, знижує чутливість

118 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблиця 1 Ñõåìà îö³íþâàííÿ äèñìåíîðå¿ çà ñòóïåíåì âàæêîñò³ Системні Ефективність призначення Ступінь важкості Працездатність симптоми анальгетиків 0 ступінь – менструації безболісні, не впливають Призначення анальгетиків Не знижується Відсутні на повсякденну активність не потребує І ступінь – менструальна кровотеча супроводжується слабовираженим болем Знижується рідко Відсутні Анальгетики потрібні рідко і лише іноді призводить до зниження нормальної повсякденної активності

ІІ ступінь – повсякденна активність знижена, Анальгетики дають добрий пропуск занять в школі чи невихід на роботу Помірно знижена Поодинокі ефект, але вживання їх є відзначаються рідко, оскільки анальгетики необхідним дають добрий ефект

ІІІ ступінь – повсякденна активність різко знижена, анальгетики малоефективні, наявність Різко знижена Виникають часто Малоефективні вегетативних симптомів (головний біль, швидка втомлюваність, нудота, блювання, діарея тощо)

яєчників до екзогенних гонадотропінів та секрецію про; Таблиця 2 гестерону жовтим тілом (при короткочасній стресовій дії Ð³âåíü ïñèõîñîö³àëüíîãî ñòðåñó (Ð³äåð Ë., 1969) при збереженому овуляторному циклі рівень прогестеро; Бали Рівень стресу ну знижується на 50%). Унаслідок дисгормональних роз; ладів відбувається розбалансування синтезу біологічно 2,1843,00 Високий активних речовин та підвищення рівня простагландинів, 1,1842,17 Середній що призводить до спастичних скорочень міометрія, 0,0041,17 Низький ішемічним розладам. Внаслідок спазму м’язів матки ви; никає скорочення внутрішньом’язових волокон, які зу; Ступінь важкості дисменореї визначали за шкалою мовлюють подразнення вільних безмієлінових нервових В.І. Прилепської, О.О. Межвітанової (2000) (табл. 1). закінчень та розвиток больового синдрому. Визначення рівня психоемоційного стресу проводили Отже, згідно з останніми уявленнями основними лан; за допомогою шкали стресу за Л. Рідером, яка представ; ками етіології та патогенезу первинної дисменореї є ди; лена 7 пунктами, відповідь на які оцінюється відповідною сфункція гіпоталамо;гіпофізарно;яєчникової системи кількістю балів. У разі оброблення даних сума балів за внаслідок дії стресових факторів з порушенням ритму се; всіма пунктами ділиться на 7 та середній бал віднімається креції ГнРГ, функціональною гіперпролактинемією, дис; від 4. У результаті визначається показник психосоціаль; гормональними розладами та підвищеним синтезом ало; ного стресу, який може варіювати від 0 до 3 балів гених біологічно активних речовин простагландинів з ви; (табл. 2). никненням больового синдрому. Характеристику гормонального статусу жінок За даними сучасної літератури, для корекції досліджуваних груп вивчали шляхом визначення рівня в ритмічного синтезу та нормалізації відношення гонадо; сироватці крові концентрації естрадіолу, прогестерону, тропних гормонів в умовах помірної гіперпролактинемії ФСГ, ЛГ, пролактину та кортизолу в лютеїнову фазу мен; внаслідок активації системи стрес;реакції ефективним та струального циклу. Дослідження проводили за допомо; виправданим є застосування фітопрепарату з легкою до; гою імунохімічної системи ACCESS. Тест ACCESS ба; фамінергічною дією Циклодинон («Біонорика СЕ», зується на методиці конкурентного зв’язування імуно; Німеччина). ферментного аналізу з використанням наборів реагентів Мета дослідження: визначення ефективності Цикло; фірми Beckman Coulter (США). динону у жінок з первинною дисменореєю. Для оцінювання вмісту простагландинів F2D та Е за; стосовували метод імуноферментного аналізу за допомо; МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ гою наборів реагентів фірми «RD&S» (Велика Британія). Проведено комплексне динамічне клініко;лабора; В якості терапії первинної дисменореї у жінок основ; торне обстеження та лікування 69 жінок з первинною дисменореєю (циклічний біль у нижніх відділах живота напередодні та під час менструації без органічних змін з боку статевих органів), які склали основну групу. Конт; рольна група складалась зі 32 здорових жінок репродук; тивного віку. Аналіз інтенсивності болю проводили за допомогою модифікованого больового тесту за методом візуально; цифрового шкалювання. Процедура дослідження склада; лася з вибору пацієнткою дескрипторів, які описують сенсорний або емоційний характер болю, їхню оцінку за візуально;цифровою шкалою (болю немає – 0, біль дуже слабкий, швидкоплинний – 1, біль слабкий – 2, біль се; редньої сили – 3, біль сильний – 4, біль дуже сильний – 5, Ìàë. 1. Ðîçïîä³ë æ³íîê îñíîâíî¿ ãðóïè біль нестерпний – 6). çà ñòóïåíåì âàæêîñò³ äèñìåíîðå¿ (n=69)

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 119 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблиця 3 Îö³íêà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ ó æ³íîê îñíîâíî¿ ãðóïè çà â³çóàëüíî-öèôðîâîþ øêàëîþ (n=69) Шкала інтенсивності болю Абс. число % Болю немає (0) 4 4 Біль дуже слабкий, швидкоплинний (1) 4 4 Біль слабкий (2) 25 36,2 Біль середньої сили (3) 39 56,5 Біль сильний (4) 5 7,3 Біль дуже сильний (5) 4 4 Ìàë. 2. Ð³âåíü ïñèõîñîö³àëüíîãî ñòðåñó Біль нестерпний (6) 4 4 çà áàëüíîþ îö³íêîþ ó æ³íîê äîñë³äæóâàíèõ ãðóï (p<0,05) Таблиця 4 Ðîçïîä³ë æ³íîê äîñë³äæóâàíèõ ãðóï çà ð³âíåì ної групи використовували препарат Циклодинон ïñèõîñîö³àëüíîãî ñòðåñó, àáñ. ÷èñëî/% («Біонорика СЕ», Німеччина), багаторічний досвід засто; Основна група Контрольна група сування та численні преклінічні і клінічні дослідження Рівень стресу якого продемонстрували ефективність при лікуванні дис; (n=69) (n=32) Високий гормональних розладів на фоні функціональної гіперпро; 36/52,2 4 лактинемії. Діюча речовина лікарського засобу – (2,1843,00 бала) Середній спеціальний екстракт Agnus castus BNO 1095 зі стандар; 28/40,6* 2/6,2 тизованим вмістом специфічних детерпінів, що мають (1,1842,17 бала) Низький тропність до дофамінових рецепторів нейронів гіпотала; 5/7,2* 9/28,1 муса, які регулюють синтез пролактину у гіпофізі. У про; (0,0041,17 бала) цесі досліджень встановлено, що ці детерпіни мають ви; Примітка: * – основна група/ контрольна група (р<0,05).

соку спорідненість до D2;допамінових рецепторів, інгібу; ють виділення пролактину з культури пролактотрофних Таблиця 5 клітин гіпофізу. Такий вплив приводить до нормалізації Ãîðìîíàëüíèé ïðîô³ëü æ³íîê äîñë³äæóâàíèõ ãðóï ритмічної секреції гонадотропних гормонів гіпофізу, усу; â ëþòå¿íîâó ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî öèêëó нення естроген;прогестеронового дисбалансу та нор; Основна група Контрольна група Показники малізації лютеїнової фази циклу. Схема призначення пре; (n=69) (n=32) парату – 40 крапель або 1 таблетка 1 раз на добу протягом ФСГ, мМО/мл 5,09±1,93 4,83±1,47 3 міс. ЛГ, мМО/мл 6,98±2,34* 13,02±1,79 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Естрадіол, пг/мл 27,32±3,21* 51,63±3,1 ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Прогестерон, Середній вік жінок основної групи склав 24,2±3,6 ро; 5,23±2,36* 13, 29±2,64 ку, що було приблизно однаково з жінками групи контро; нг/мл лю – 25,1±3,1 року. Пролактин, нг/мл 25,4±3,74* 13,0±3,2 За шкалою оцінки важкості дисменореї визначено, що Кортизол, 16,38±2,68* 7,18±1,02 у 27 (39,1%) жінок основної групи мав місце легкий нмоль/л ступінь дисменореї, у 37 (53,7%) – середній та у 5 (7,2%) Примітка: * основна група/ контрольна група (р<0,05). – важкий ступінь (мал. 1). За результатами суб’єктивного оцінювання інтенсив; Таблиця 6

ності болю за візуально;цифровою шкалою у 39 (56,5%) Ð³âåíü ïðîñòàãëàíäèí³â F2D òà Å2 â ñèðîâàòö³ êðîâ³ æ³íîê жінок основної групи спостерігався біль середньої сили, äîñë³äæóâàíèõ ãðóï слабкий біль мав місце у 25 (36,2%) жінок, сильний біль Групи жінок відзначали 5 (7,3%) пацієнток (табл. 3). Показники, пг/мл Основна група Контрольна група Вивчення рівня психосоціального стресу у жінок (n=69) (n=32) досліджуваних груп проводили за шкалою Л. Рідера. Так, ПГF 2086,3±138,7* 492,5±21,1 високий рівень психосоціального стресу відзначали 2D 36 (52,2%) жінок з первинною дисменореєю, середній ПГЕ2 428,4±68,5* 773,4±13,8 рівень – 28 (40,6%) пацієнток та низькій рівень лише Примітка: * – основна група/контрольна група (р<0,05). 5 (7,2%), тобто середній показник рівня стресу у жінок основної групи дорівнював 2,28±1,9 бала. У контрольній жінок з первинною дисменореєю був статистично групі переважна більшість жінок відзначала низький вірогідно меншим (6,98±2,34 мМО/мл), ніж у здорових рівень психосоціального стресу – 9 (28,1%) пацієнток та жінок (13,02±1,79 мМО/мл), у яких вміст гормону 2 (6,2%) – мали середній рівень стресу, середній показник дорівнював нормі. Концентрація естрадіолу та прогесте; балів дорівнював у здорових жінок – 1,04±0,6 (табл. 4, рону в основній групі жінок складала 27,32±3,21 пг/мл та мал. 2). 5,23±2,36 нг/мл відповідно, що було в 2 рази менше, ніж При дослідженні гормонального балансу на 21–22;й у контрольній групі – 51,63±3,1 пг/мл та день менструального циклу встановлено, що у жінок ос; 13,29±2,64 нг/мл. Рівень пролактину в основній групі новної та контрольної групи вміст ФСГ дорівнював нор; жінок склав 25,4±3,74 нг/мл, що відповідає помірній мативним показникам – 5,09±1,93 мМО/мл та гіперпролактинемії, в групі контролю цей показник 4,83±1,47 мМО/мл відповідно. Рівень концентрації ЛГ у дорівнював 13,0±3,2 нг/мл, концентрація кортизолу у

120 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

жінок основної та контрольної групи становили Таблиця 7 16,38±2,68 нмоль/л та 7,18±1,02 нмоль/л відповідно Äèíàì³êà ïîêàçíèê³â ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ (табл. 5). çà â³çóàëüíî-öèôðîâîþ øêàëîþ ó æ³íîê îñíîâíî¿ ãðóïè Крім цього, для оцінювання гормонального балансу ï³ñëÿ 3 ì³ñ ë³êóâàííÿ (n=69), àáñ. ÷èñëî/% нами проведено визначення співвідношення концент; Інтенсивність болю До лікування Після лікування рацій основних стероїдних гормонів, естрадіолу та проге; Біль слабкий 25/36,2* 19/27,5 стерону, в сироватці крові у жінок досліджуваних груп, Біль середньої сили 39/56,5* 12/17,3 яке мало суттєву відмінність. Так, у жінок із синдромом Біль сильний 5/7,3 4 хронічного тазового болю Е2/Р дорівнювало 0,52, в той час як здорових жінок – 0,38, що свідчить про наявність Примітка: * – до лікування/після лікування (p<0,05). відносної гіперестрадіолемії у пацієнток основної групи. Аналізуючи результати дослідження рівня простаг; Таблиця 8 ландинів сироватки крові у пацієнток основної групи Äèíàì³êà ïîêàçíèê³â ãîðìîíàëüíîãî ïðîô³ëþ æ³íîê îñíîâíî¿ ãðóïè ï³ñëÿ 3 ì³ñ ë³êóâàííÿ (n=69) встановлено достовірне збільшення ПГF2D до 2086,3±138,7 пг/мл проти жінок контрольної групи, де Показники До лікування Після лікування концентрація простагландину F2D становила ФСГ, мМО/мл 5,09±1,93 4,61±1,24 492,5±21,1 пг/мл. Вміст простагландину Е2 у жінок з пер; ЛГ, мМО/мл 6,98±2,34* 11,12±1,19 винною дисменореєю склав 428,4±68,5 пг/мл, що було до; Естрадіол, пг/мл 27,32±3,21* 49,23±2,1 стовірно менше, ніж у жінок групи контролю, – 773,4±13,8 пг/мл (табл. 6). Прогестерон, нг/мл 5,23±2,36* 12,09±1,24 Ефективність призначеного лікування у жінок основ; Пролактин, нг/мл 25,4±3,74* 14,2±1,2 ної групи досліджували за рівнем вираженості больових Кортизол, нмоль/л 16,38±2,68* 8,12±1,32 відчуттів, динаміки показників гормонального профілю Примітка: * – до лікування/після лікування (р<0,05). та концентрації простагландинів у сироватці крові. Так, на наявність больового синдрому слабкої сили Таблиця 9 після 3 міс лікування Циклодиноном скаржилася лише Äèíàì³êà ð³âíÿ ïðîñòàãëàíäèí³â F2D òà Å2 ó ñèðîâàòö³ êðîâ³ 31 (44,8%) жінка, а саме слабкий біль відзначали æ³íîê äîñë³äæóâàíèõ ãðóï ï³ñëÿ 3 ì³ñ ë³êóâàííÿ (n=69) 19 (27,5%) жінок, на біль середньої сили скаржилися 12 (17,3%) пацієнток, що було статистично вірогідно мен; Показники, пг/мл До лікування Після лікування ше, ніж до лікування, що свідчить про більше ніж 50% ПГF2D 2086,3 ± 138,7* 513,71 ± 14,7

зниження інтенсивності болю після вживання препарату ПГЕ2 428,4 ± 68,5* 753,1 ± 19,2 (табл. 7). Примітка: * – до лікування/після лікування (р<0,05). Щодо концентрації гормонів в плазмі крові, то через 3 міс отриманого лікування рівень ЛГ, естрадіолу та про; гестерону в обох підгрупах основної групи статистично вірогідно збільшився та дорівнював 11,12±1,19 мМО/мл, 49,23±2,1 пг/мл та 12,09±1,24 нг/мл. Концентрація про; лактину та кортизолу в плазмі крові достовірно зменши; лася та дорівнювала 14,2±1,2 нг/мл та 8,12±1,32 нмоль/л відповідно (табл. 8). Аналізуючи концентрацію простагландинів в сиро; ватці крові після лікування жінок з первинною дисмено; реєю Циклодиноном, можна відзначити суттєве знижен;

ня концентрації простагландину F2D, рівень якого стано; вив 513,71±14,7 пг/мл. Щодо концентрації простагланди;

ну Е2, її показники статистично вірогідно збільшилися – 428,4±68,5 пг/мл до лікування проти 753,1±19,2 пг/мл Ìàë. 3. Ð³âåíü ïñèõîåìîö³éíîãî ñòðåñó çà áàëüíîþ (табл. 9). îö³íêîþ ó æ³íîê îñíîâíî¿ ãðóïè ï³ñëÿ ë³êóâàííÿ (p<0,05) Щодо динаміки стрес;напруження, то кількість балів за шкалою психостресу Л. Рідера у жінок з первинною зводить до виникнення больового синдрому та поглиб; дисменореєю після отриманого лікування статистично лення існуючого гормонального дисбалансу з формуван; вірогідно знизилася та дорівнювала 1,1±0,8 бала проти ням порочного кола больової імпульсації на фоні 2,28±1,9 бала до лікування (мал. 3). постійної активації стрес;системи. Проведене дослідження підтвердило клінічну ефек; ВИСНОВКИ тивність та доцільність використання препарату Циклоди; Таким чином, тривала активація системи стрес;ре; нон в схемі лікування жінок з первинною дисменореєю. акції призводить до гормонального дисбалансу, який без; Особливість Циклодинону полягає в тому, що цей фіто; посередньо зумовлює порушення синтезу простаглан; препарат сприяє регуляції вироблення та співвідношення динів та впливає на ендотелій судин, які в першу чергу гонадотропних гормонів, нормалізації лютеїнової фази реагують на зміни гормонального фону. У результаті менструального циклу, збалансованому синтезу біологічно відбувається поступове виснаження компенсаторної ди; активних речовин (простагландинів) на клітинному рівні. латаційної властивості судин, у зв’язку з чим у відповідь Крім цього, за ефективністю усунення латентної гіперпро; на звичайні стимули вони відповідають вазокон; лактинемії препарат Циклодинон («Біонорика СЕ», стрикцією з тривалою ішемією. В умовах гіпоксії та Німеччина) дорівнює синтетичним інгібіторам секреції ішемії тканин посилюється вироблення алогених пролактину та на фоні хронічного стресу позитивно діє на біологічно активних речовин – простагландинів, що при; симптоми психоемоційної адаптації.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 121 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Новые подходы в лечении первичной New approaches to the treatment of primary дисменореи в аспекте психосоматического dysmenorrhea in aspects of psychosomatic расстройства disorders С.И. Жук, О.А. Ночвина S.I. Zhuk, OA Nochvina

В статье представлены результаты исследования эффективности The article presents the results of testing the effectiveness препарата Циклодинон («Бионорика СЕ», Германия) при лечении Cyclodynon («Bionorica SE», Germany) in the treatment of primary первичной дисменореи как психосоматического расстройства с ди; dysmenorrhea as psychosomatic disorders with dysfunction of the сфункцией гипоталамо;гипофизарно;яичникового звена, функцио; hypothalamic;pituitary;ovarian;level, functional hyperprolactine; нальной гиперпролактинемией и разбалансированием синтеза про; mia and deregulation of prostaglandin synthesis in chronic activation стагландинов в условиях хронической активации стресс;реакции. of the stress response. Ключевые слова: первичная дисменорея, интенсивность боли, Key words: primary dysmenorrhea, pain intensity, Cyclodynon treat Циклодинон, лечение. ment.

Сведения об авторах Жук Светлана Ивановна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: [email protected] Ночвина Елена Анатольевна – Центр матери и ребенка, 21019, г. Винница, ул. Маяковского 138.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бурлака О.В., Жданова М.П., Стеб особливості жінок репродуктивного щины, №4 (70), 2012. – С. 2629. Захаренко Н.Ф., Ковбасий В.П., Ко люк В.В. Програма психофізичної ко віку з синдромом хронічного тазового 4. Булавенко О.В. Стресіндукована валенко Н.В. Характеристика психо рекції в реабілітації пацієнток зі болю// Здоров’я жінки, № 10 (66), гіперпролактинемія у жінок репродук логических типов личности при доб стресіндукованими розладами реп 2011. – С. 102103. тивного віку з недостатністю лютеїнової рокачественных гиперпролифератив родуктивного здоров’я// Здоров’я 3. Рощина Г.Ф., Морозова О.В. Со фази// З турботою про жінку, № 6 (36), ных заболеваниях репродуктивной жінки, № 9(45), 2009. – С. 141143. временные взгляды на терапию пер 2012. – С. 4850. системы женщины //Здоровье жен 2. Козак А.В., Коваль І.А. Психологічні вичной дисменореи //Здоровье жен 5. Захаренко Н.Ф., Ковбасий В.П., щины, № 2 (48), 2010. – С. 133–136.

Статья поступила в редакцию 16.09.2014

122 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 618.15-002.2 Êëèíèêî-ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà

О.В. Грищенко, А.В. Сторчак Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина

Современные представления о бактериальном вагинозе «неспецифический бактериальный вагинит» был переимено; диктуют необходимость комплексного подхода к санации ван в Haemophilus vaginalis vaginitis, в 1963 г. – в влагалища, который включает в себя механическую ликви- Corynebacterium vaginitis, в 1980 г. – в Gardnerella vaginitis дацию бактериальных биопленок, образованных преиму- (гарднереллез), в 1982 г. – в анаэробный вагиноз, в 1983 г. – в щественно облигатными анаэробами, использование для неспецифический вагиноз. И только в 1984 г. на 1;й Между; санации комплексных препаратов, обладающих высокой народной конференции по вагинитам в Швеции было пред; эффективностью в отношении широкого спектра микроор- ложено современное название заболевания – «бактериаль; ганизмов. Раствор бензидамина гидрохлорида в виде ваги- ный вагиноз». Повышение количества аэробных и анаэроб; нального лаважа позволяет механически удалить бактери- ных бактерий (с преобладанием последних) объясняет назва; альную биопленку, уничтожить большую часть микроорга- ние «бактериальный», а отсутствие лейкоцитов – клеток, от; низмов, ликвидировать местный дискомфорт и при этом су- ветственных за воспаление, объясняет название «вагиноз». щественно не повредить иммунобиологические реакции МКБ 10 (2006) не выделяет бактериальный вагиноз в са; слизистых оболочек. Биология анаэробных микроорганиз- мостоятельное заболевание, поэтому статистически его от; мов и грибов рода Candida, которые являются наиболее ча- носят к невоспалительным заболеваниям влагалища (код стыми представителями биопленки при бактериальном ва- N89.0), ВОЗ (2005) рекомендует относить бактериальный гинозе, требует применения комплексных этиотропных вагиноз к эндогенным инфекциям репродуктивного тракта средств. Нифурател – действующее вещество Макмирор человека. Таким образом, бактериальный вагиноз не связан комплекс – обладает широким антибактериальным спек- с инвазией патогенных микроорганизмов извне, а обуслов; тром действия и фунгицидной эффективностью, а форма лен эндогенными причинами, определяющими колонизаци; выпуска в виде вагинального крема отличается высокой адге- онную резистентность влагалища. Ввиду того что бактери; зией к вагинальному эпителию, что позволяет добиться эф- альный вагиноз способствует инвазии патогенных микроор; фективной санации. Эффективная санация, сохранение фи- ганизмов и вирусов, снижает репродуктивный потенциал, зиологических иммунобиологических реакций слизистых повышает риск преждевременного разрыва плодовых оболо; оболочек, нормализация функции вагинального эпителия – чек при беременности, что ведет к досрочному прерыванию залог низкого рецидивирования бактериального вагиноза. беременности, повышает риск послеродовых инфекционно; Ключевые слова: бактериальный вагиноз, санация влагали воспалительных осложнений, он требует лечения. ща, нифурател, Макмирор комплекс, лечение. По данным различных авторов, частота возникновения бактериального вагиноза варьирует от 30% до 60–80% в роблема эффективного восстановления нормального структуре воспалительных заболеваний половых органов. Пбиоценоза влагалища остается одним из актуальных во; Так, по данным Е.Ф. Кира (2001), бактериальный вагиноз просов современной гинекологии. Внедрение современных отмечается у 19,2% женщин репродуктивного возраста в об; диагностических методик расширяют наши представления о щей популяции и у 86,6% женщин с патологическими беля; влагалищном биотопе, особенностях его функционирования ми. О.P. Bleker и соавторы (1989) выявили бактериальный и механизмах поддержания стабильности. Разработка и вне; вагиноз у 38,1% женщин, Von U.B. Houme (1989) диагности; дрение в практику новых антибактериальных средств показы; ровал бактериальный вагиноз у 62% женщин. Среди бере; вает, что синтез новых антибактериальных молекул не поспе; менных женщин бактериальный вагиноз отмечается в вает за темпами эволюции микроорганизмов и развитием у 10–46% случаев. Таким образом, данные обзора литературы них новых приспособительных механизмов. Необходимы не свидетельствуют о значительном распространении бактери; только высокоэффективные антибактериальные препараты, ального вагиноза, преимущественно у женщин репродуктив; но и биологически обоснованная стратегия их применения. ного возраста, а статистика за последнее десятилетие демон; Бактериальный вагиноз представляет собой дисбиоти; стрирует рост заболеваемости. ческое состояние влагалищного биотопа, вызванное рез; У половины женщин бактериальный вагиноз протекает ким увеличением количества облигатно; и факультативно; бессимптомно, в связи с чем определить истинную частоту анаэробных условно;патогенных микроорганизмов и резким его встречаемости сложно. снижением или исчезновением лактобактерий. Современный этап развития человечества характеризу; В связи с полимикробной этиологией, отсутствием яркой ется развитием глубоких противоречий в эволюционно вы; воспалительной симптоматики при данном заболевании по; работанной системе отношений между макроорганизмом и требовалось более 70 лет для определения его места в номен; его симбионтной микрофлорой, обусловленных неблагопри; клатуре инфекционных заболеваний репродуктивного тракта ятной экологией, нерациональным питанием, хроническим женщины. До 1955 г. любой воспалительный процесс во вла; стрессом [6, 15]. галище, не являющийся гонореей, трихомониазом или кан; Основу нормальной микрофлоры человека составляют дидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. облигатные анаэробы. До 95% микробиоты в организме чело;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 123 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблица 1 Âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîôëîðû âëàãàëèùà çäîðîâûõ æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà Частота Количество, Способность Виды микроорганизмов выделения, % КОЕ/мл вызывать заболевания Общая бактериальная масса 100 1064108 Микроаэрофильные бактерии Lactobacillus spp. (L.fermentum, L.crispatus, L.jensenii, L.gasseri, L.acidophilus, L.plantarum, 714100 1064108 4 L.brevis, L.delbruckii, L.salivarius) Факультативно;анаэробные бактерии Corynebacterium spp. (С.aquatum, C.minutissium, C.equi, 30440 1044105 + C.xerosis, C.bovis, C.enzymicum, C.kutsheri) Staphylococcus spp. (S.epidermidis, S.saprophyticus) 62 1034104 + Streptococcus spp. (S.viridans, E.fecalis, E.faecium, S.agalactiae) 30440 1034104 + Enterobacteriaceae (E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., 5430 1034104 + Proteus spp., P.aerugenosa) Облигатно;анаэробные грамположительные бактерии G. vaginalis 6460 До 104 + Bifidobacterium spp. (B.bifidum, B.breve, 12 1034107 4 B.adolescentis, B.longum) Clostridium spp. 10425 До 104 + Eubacterium spp. Propionibacterium spp. (P.acnes) 25 До 104 4 Mobiluncus spp. 30490 До 104 + Peptostreptococcus spp. (P.asaccharoliticus, P.magnus, 80488 1034104 + P.prevotii, P.tetradius) Lachnobacterium spp. 10425 До 104 + Atopobium vaginale 8450 + Облигатно;анаэробные грамотрицательные бактерии Bacteroides spp. (B.utealyticum, B.fragilis, B.vulgatus, B.ovatus, 9413 1034104 + B.distasonis, B.uniformis, B.caccae, B.multiacidus) Prevotella spp. (P.bivia, P.disiens) 60 До 104 + Porphyromonas spp. (P.asaccharolitica ) 31 До 103 + Fusobacterium spp. (F.nucleatum) 14440 До 103 4 Sneathia spp 14440 До 103 4 Leptotrihia spp. 14440 До 103 4 Veilonella spp. 11414 До 103 + Megasphaera spp. 11414 До 103 + Dialister spp. 11414 До 103 + Дрожжеподобные грибы Candida spp. 15420 До 103 + Микоплазмы и уреаплазмы M.hominis 2415 До 104 + M. genitalium + M.fermentans 245 До 103 4 U.(urealyticum + parvum) 647 До 104 + века образует биопленки, что меняет биологические характе; нормальной микрофлорой человека, дает преимущество в ристики микроорганизмов, описанные для чистых культур in обеспечении стабильного гомеостаза органов, функциональ; vitro. Микробная биопленка представляет собой взаимодей; ность которых зависит от населяющего их микробного сооб; ствующую общность различных микроорганизмов, образую; щества, а формирование биопленок из патогенов создает спе; щих внутри биопленки микроколонии со свойственной им циалистам значительные трудности по преодолению меха; средой, окруженные и покрытые матриксом, что делает мик; низмов коллективной резистентности [5, 6, 10, 20, 22]. роорганизмы более устойчивыми к воздействиям как со сто; Стандартная антибактериальная терапия эффективна в роны макроорганизма хозяина, так и к воздействию антими; отношении планктонных микробных клеток, в то время как кробных средств. Зрелая биопленка формируется за 2–4 сут, бактерии внутри биопленки продолжают размножаться при восстановление поврежденной зрелой биопленки возможно в воздействии гораздо более высоких концентраций антибио; течение 24 ч. Такая организация биопленок, образованных тиков, приводя к хронизации и рецидивированию воспали;

124 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

тельных процессов. Бактерии биопленки взаимодействуют с кробиоты, аэробные и анаэробные условно;патогенные мик; иммунной системой человека, вызывая выработку антител, роорганизмы >105 составляют 10–100% микробиоты, но сами при этом остаются неуязвимыми. Этот иммунный Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum может быть механизм лежит в основе повреждения органов и тканей при >104, грибы рода Candida может быть >103). хронических инфекционно;воспалительных процессах, со; Дисбиоз по этиологии может быть анаэробный, аэроб; провождающихся образованием биопленок [5, 6, 10, 14, 15]. ный и смешанный. В биопленке облигатных и факультативных анаэробов все; При наличии у пациентки выраженной воспалительной гда на порядок больше, чем аэробов, и влагалище с соотноше; реакции, патогенных микроорганизмов на фоне отсутствия нием анаэробов к аэробам как 10:1 является ярким тому при; лактобактерий, состояние классифицируется как вагинит мером. Наблюдается «этажность» в расселении различных ви; (неспецифический или специфический) [8]. дов микроорганизмов в биопленке. В области, непосредствен; При отсутствии абсолютных патогенов (гонококков, но прилегающей к эпителию, где поддерживается отрицатель; хламидий, трихомонад, бледной трепонемы), доминирова; ный потенциал, а кислород и его метаболиты в норме отсут; нии лактобактерий (85–100% от всей микробиоты) и отсут; ствуют, находятся строгие анаэробы, далее располагаются фа; ствии клинических проявлений воспаления пациентка в са; культативные анаэробы и поверхностно – аэробы [10, 13, 22]. нации влагалища не нуждается [8]. При видовом многообразии влагалищного биоценоза, до; Основная проблема лечения бактериального вагиноза – стигающего 107–109 КОЕ/мл, доминируют в нем лактобакте; частое рецидивирование, что свидетельствует о сохраняю; рии (107–109 КОЕ/мл) и бифидобактерии (103–107 КОЕ/мл), щихся эндогенных причинах дисбиотического состояния составляя свыше 85%. Лактобактерии в биопленке представ; (дисгормональные состояния, нарушения в различных зве; лены как анаэробами, так и микроаэрофильными колониями. ньях иммунитета, нерациональное применение средств ин; Обязательным условием размножения лактобациллярной и тимной гигиены и санации влагалища, применение сперми; бифидобациллярной биопленки является достаточное коли; цидов, дисбиоз кишечника), нарушающих колонизацион; чество гликогена поверхностных клеток эпителия влагалища, ную резистентность влагалища, адгезию, размножение видов которое определяется уровнем эстрогенов в организме жен; Lactobacillus spp., и требующих ликвидации в первую оче; щины. Гликоген метаболизируется до молочной кислоты с редь. Как правило, рецидив бывает обусловлен возбудите; образованием спиртов и перекиси, что определяет среднекис; лем, который присутствовал в сложной микробиологичес; лую рН во влагалище. Среднекислая (pH 4–5) среда влага; кой ассоциации и не был подавлен препаратом в силу своей лищного содержимого определяет выживаемость облигатной нечувствительности к нему. На фоне подавления части мик; вагинальной микрофлоры и препятствует бурному размно; рофлоры отмечается бурный викарный рост микроорганиз; жению транзиторной и патогенной микрофлоры. Для боль; мов, которые оказались нечувствительными к использован; шинства влагалищных облигатных анаэробов (в том числе и ному антибиотику, с развитием клинической картины забо; Gardnerella vaginalis), оптимальное для размножения pH со; левания. По этому же механизму бактериальный вагиноз мо; ответствует 7–8, так как они не имеют гена ArsR сигнальной жет возникнуть как следствие нерациональной санации ва; системы отвечающей за адаптацию к низкому рН. гинита (кольпита), при которой сохранившиеся в глубоких Mycoplasma (за исключением Mycoplasma genitalium), слоях биопленки строгие анаэробы после гибели иной мик; Ureaplasma spp., а также грибы рода Candida признаны ти; рофлоры получают возможность для экспансивного роста пичными представителями влагалищной микробиоты, чья [4, 11, 14, 16, 36]. патогенность зависит от количественного присутствия [31]. Бактериальный вагиноз может возникнуть после эффек; Соотношение облигатной вагинальной микрофлоры с тивной санации влагалища препаратами, практически остав; транзиторной и патогенной, а также степень микроскопиче; ляющими его стерильным, если не создавались условия для ских проявлений местной воспалительной реакции опреде; эффективной адгезии и размножения видов Lactobacillus ляет тип биоценоза влагалища, необходимость и тактику его spp., что ведет к заселению влагалища микроорганизмами из восстановления. соседнего биотопа кишечника [36]. Традиционно оценка степени чистоты влагалища прово; К сожалению, несмотря на развитие диагностических дится на основании результатов бактериоскопии влагалищного технологий идентификации микроорганизмов, выявить, а отделяемого по методике F.M. Heurlien (1910). Однако при значит спрогнозировать чувствительность к лекарственным III–IV степени чистоты влагалища наиболее предпочтитель; препаратам, возможно не более чем для 20% от всего биото; ным является количественная оценка микробиоты методом по; па. Поэтому стратегия применения средств с широким спек; лимеразной цепной реакции (ПЦР) с проведением сравнитель; тром антибактериального, антипротозойного и антимикоти; ного анализа конкретных представителей нормобиоты и услов; ческого действия, а также применение комплексных препа; но;патогенной микробиоты с общим количеством микроорга; ратов остается актуальной [11, 24]. низмов с целью выявления степени дисбаланса и этиологичес; Оптимальным является интравагиналый путь введения кой роли конкретных микроорганизмов в его развитии [8]. лекарственных средств: непосредственное воздействие на Методика количественной ПЦР позволяет идентифици; возбудителя, снижение риска побочных реакций, уменьше; ровать у женщин следующие состояния микробиоты (табл. 1): ние фармакологической нагрузки. Для эффективности са; 1. Нормоценоз (всего бактерий 106–108, лактобактерии нации важным фактором является комплаенс. Наилучшим 106–108 составляют 70–100% микробиоты, аэробные и ана; комплаенсом из интравагинальных форм обладают кремы, эробные условно;патогенные микроорганизмы <104 состав; так как реже вызывают раздражение слизистых оболочек, ляют 0,1–1% микробиоты, Mycoplasma hominis и Ureaplasma обладают хорошими показателями равномерного распреде; urealiticum <104, грибы рода Candida <103). ления по слизистой оболочке, высокой адгезией к эпите; 2. Умеренный дисбиоз (всего бактерий 106–108, лактобакте; лию [4, 11, 24]. рии 106–108 составляют 10–70% микробиоты, аэробные и анаэ; Современные представления о биологии микроорганиз; робные условно;патогенные микроорганизмы >104 составляют мов в биопленках диктуют необходимость новых подходов к 1–10% микробиоты, Mycoplasma hominis и Ureaplasma ure; их лечению. Эффективная санация может быть достигнута aliticum может быть >104, грибы рода Candida может быть >103). только путем разрушения матрикса, системы каналов и ме; 3. Выраженный дисбиоз (всего бактерий может быть и ханического удаления всех компонентов биопленки. Борьба <105, и 106–108, лактобактерии 0–106 составляют 0–10% ми; с биопленкой, образованной анаэробами при бактериальном

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 125 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

вагинозе, должна быть комплексной, включающей в себя че; Таблица 2 редование частого механического разрушения структуры Áàêòåðèöèäíàÿ è ôóíãèöèäíàÿ êîíöåíòðàöèÿ биопленки и удаления ее компонентов, уничтожение планк; áèíçèäàìèíà ãèäðîõëîðèäà тонных микроорганизмов с помощью антисептиков, анти; Бактерицидная Микроорганизмы, проявляющие биотиков, антимикотиков, а также предотвращение восста; (фунгицидная) чувствительность к бензидамина новления полисахаридного матрикса биопленки [6, 13, 14]. концентрация, гидрохлориду С целью повышения эффективности санации влагалища мкг/мл при выраженном дисбиозе нами предложено комплексное Streptococcus (pneumoniae, mitis), использование влагалищного лаважа раствором бензидами; Staphylococcus (aureus, epidermalis, на гидрохлорида 0,1% (в виде препарата Тантум Роза) и ком; faecalis, lactis), Enterococcus faecalis, 47–750 мкг/мл плексного вагинального крема с нифурателем 100 мг и нис; Escherichia colli, Proteus, Klebsiella татином 40 000 ЕД (в виде препарата Макмирор комплекс). pneumoniae, Serratia marcescens, Выбор препаратов продиктован особенностями их фарма; Pseudomonas aeruginosa, Bacillus spp. кодинамики, наличием удобных лекарственных форм для са; Candida (albicans, tropicalis, 150 мкг/мл нации влагалища, а также данными об отсутствии резистент; glabrata, krusei) ности микроорганизмов к входящим в их состав препаратам. Во флаконе Основным действующим веществом раствора для сана; Концентрация бензидамина на 140 мл – 1400 ции влагалища Тантум Роза является бензидамина гидро; гидрохлорида в препарате Тантум мкг. В растворе хлорид, принадлежащий к группе индазолов, но без карбо; Роза для влагалищного применения из саше на 500 мл ксильной групп. Бензидамина гидрохлорид разработан в ла; – 5000 мкг бораториях Angelini Research Institute (Италия) и является нестероидным противовоспалительным препаратом оказывает антиоксидантное воздействие за счет предотвра; (НПВП) местного действия с выраженным анальгезирую; щения окислительного взрыва нейтрофильных гранулоци; щим, противоотечным и антиэкссудативным воздействием, тов. В отличие от других НПВП, бензидамина гидрохлорид обладающим мощным антисептическим действием. Отличи; не ингибирует циклооксигеназу или липоксигеназу и не вы; тельной особенностью бензидамина гидрохлорида от других зывает соответствующих побочных эффектов. Бензидамина нестероидных противовоспалительных средств, является его глидрохлорид при местном применении ускоряет обратное способность значимо блокировать синтез провоспалитель; развитие других региональных признаков реактивного вос; ных цитокинов (включая IL;1, IL;6, TNF;D, MCP1) при от; паления (отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение сутствии влияния на уровень противовоспалительных цито; регионарных лимфатических узлов). Выраженный противо; кинов, и за счет преимущественно этого механизма ликвиди; воспалительный эффект бензидамина гидрохлорид прояв; ровать воспаление (рис. 1) [18, 19, 21, 34, 35]. ляет на слизистых оболочках после лучевой терапии при он; Влияние на цитокины настолько выражено, что 50 мкг копатологии, что позволило FDA внести его в клинический бензидамина гидрохлорида снижает уровень TNF;D в 2 раза протокол как средство профилактики лучевого мукозита. эффективнее ибупрофена и напроксена [34]. Препарат Бензидамина гидрохлорид проявляет противоотечное дей; уменьшает проницаемость капилляров путем блокирования ствие, которое реализуется при очень низких концентрациях вазоактивных аминов (гистамина, брадикинина) и агрега; – 10 мг/мл [7, 18, 21, 26]. ции тромбоцитов, тормозит синтез простагландинов, и дру; Анальгезия достигается как за счет подавления воспале; гих неспецифических эндогенных повреждающих факторов. ния, так и за счет мембраностабилизации. Отмечено влияние Бензидамина гидрохлорид замедляет хемотаксис, адгезию, бензидамина гидрохлорида на альгорецепторы, сходное с миграцию и дегрануляцию нейтрофильных гранулоцитов, воздействием местных анестетиков (рис. 1). Потенциал ме;

Ðèñ. 1. Ñâîéñòâà è ïðåèìóùåñòâà áåíçèäàìèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ÍÏÂÏ

126 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблица 3 Ñðàâíèòåëüíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ àêòèâíîñòü íèôóðàòåëà è ìåòðîíèäàçîëà (ìêã/ìë) Антибактериальная активность, мкг/мл Микроорганизмы Нифурател Метронидазол Micrococcus sp. 2,5410 >200 Proteus vulgaris 50 >200 Escherichia coli 5410 >200 Gardnerella vaginalis 1,9 7,8

стно;анестезирующего эффекта бензидамина гидрохлорида аппликатором;дозатором, который позволяет точно опреде; равен 50% от эффекта тетракаина, развивается быстро (за ленную дозу препарата в 2,5 г ввести и равномерно распреде; 60 с) и сохраняется до 90 мин [7, 17, 18]. лить по слизистой оболочке влагалища. 30;граммовый тю; Бензидамина гидрохлорид является слабым основанием, бик крема содержит 12 лечебных доз. хорошо проникает и накапливается в воспаленном эпителии, Нифурател, производное нитрофурана, синтезирован и где рН ниже по градиенту, что обеспечивает высокую местную производится концерном «Polichem» (Италия), обладает вы; эффективность препарата. Спектрофлуорометрически доказа; раженным антипротозойным, антибактериальным и противо; но достижение концентрации 9,7±6,24 мкг/г бензидамина гид; грибковым действием в сочетании с низкой токсичностью. рохлорида в воспаленном эпителии. Однако поступление его в Уже при концентрации до 25 мкг/мл угнетает 44–93% микроб; кровь минимально (при интравагинальном применении уро; ных культур. Подавление Trichomonas vaginalis нифурателем вень в крови в 12 раз ниже), что исключает системные воздей; достигается уже при концентрации в 1 мкг/мл. Высокоэффек; ствия. Антисептический эффект бензидамина гидрохлорида тивной является схема лечения трихомониаза при комбиниро; реализуется благодаря его высокой липофильности. Препарат ванном применении как перорально, так и интравагинально. оказывает антисептическое действие за счет быстрого проник; Ввиду всевозрастающей устойчивости Trichomonas vaginalis к новения через мембраны микроорганизмов с последующим метронидазолу и другим производным нитроимидазолов, ни; повреждением клеточных структур, нарушением метаболичес; фурател может стать средством выбора. Большинство иссле; ких процессов и лизисом клетки. Высокую чувствительность дователей отмечают, что после применения нифуратела при при местном применении к препарату демонстрирует широ; микст;инфекциях влагалища редко имеет место вагинальный кий спектр аэробных и анаэробных бактерий (в том числе и кандидоз, благодаря его высокой фунгицидной активности Gardnerella vaginalis), грибов рода Candida, вируса герпеса, [33]. Особый интерес представляет антихламидийная и анти; Trichomonas vaginalis (табл. 2) [7, 17, 19, 23, 27, 30]. уреаплазменная активность нифуратела. Результаты много; Эффективность бензидамина гидрохлорида при анаэроб; численных исследований свидетельствуют, что нифурател де; ных микробных инфекциях неоднократно доказана исследова; монстрирует в отношении Gardnerella vaginalis большую ак; ниями в области стоматологии, так как воспаление в пародон; тивность, чем метронидазол. Следует учитывать, что ряд пред; тальном кармане преимущественно вызвано анаэробной мик; ставителей вагинальной микрофлоры (Escherichia coli, рофлорой. Доказано усиление антимикробной активности бен; Streptococcus fecalis и др.) способны инактивировать метрони; зидамина гидрохлорида в нейтральной и щелочной среде [17]. дазол. По отношению к анаэробам (Bacteroides sp., Clostridium В настоящее время растворы с бензидамина гидрохлори; sp.) антибактериальное действие нифуратела более выражено дом востребованы во всех отраслях медицины, где необходи; для грамположительных, чем для грамотрицательных бакте; ма санация полостей и эпителиальных поверхностей (стома; рий (табл. 3). При интравагинальном применении нифурател тология, отоларингология, урология, гинекология). Из;за всасывается слабо [1, 2, 3, 9, 16, 29, 32]. отсутствия системных воздействий препарат разрешен к Нистатин – один из старейших фунгицидов группы поли; применению во время беременности и в период лактации. В енов, к которому вновь определяется высокая чувствитель; настоящее время зарегистрировано побочное действие пре; ность грибов рода Candida, что вероятнее всего связано с увле; парата в виде индивидуальной непереносимости (аллергиче; чением в последние годы новых поколений фунгицидов и есте; ские реакции) и при длительном местном применении в ви; ственным восстановлением чувствительности к нистатину. Ни; де феномена гиперчувствительности [25, 27, 28]. статин малотоксичен в связи с практически отсутствием про; Для санации влагалища бензидамина гидрохлорид мо; никновения в микроциркуляторное русло влагалища. Сочетан; жет использоваться в двух формах препарата Тантум Роза: ное применение нифуратела и нистатина в одной лекарствен; порошок для приготовления вагинального раствора (объ; ной форме усиливает фунгицидное воздействие на порядок за емом 500 мл), 1 саше которого содержит 500 мг бензидамина счет синергизма по аддитивному и кумулятивному типу. гидрохлорида и готовый вагинальный 0,1% раствор с харак; Цель исследования: повысить эффективность лечения терным запахом роз (вспомогательные вещества: бензалко; рецидивирующего бактериального вагиноза путем комплекс; ния хлорид; этиловый спирт 96%; полисорбат 20; розовое ного воздействия на бактериальную биопленку влагалища. масло; очищенная вода), 140 мл в полиэтиленовом флаконе с канюлей и направляющей насадкой. Лекарственное сред; МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ство применяют 1–2 раза в сутки в течение 7 дней. Для разо; Исследование проводилось как открытое. В нем приняли вого орошения используют весь объем флакона (140 мл). участие 45 пациенток с рецидивирующим бактериальным ва; Пластиковая канюля вагинального аппликатора имеет 8 бо; гинозом. Критерием отбора пациенток в исследование было ковых отверстий, что способствует равномерному и береж; наличие у них выраженного дисбиоза влагалища, который ному орошению влагалища и очищению его от патологичес; диагностировался как по классическим критериям Amsel: го; ких выделений. Процедуру влагалищного лаважа проводят могенные выделения из влагалища; рН вагинального отделя; лежа, жидкость должна оставаться во влагалище несколько емого более 4,5; положительный аминный тест; наличие клю; минут, смывания препарата не требуется. чевых клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашен; Действующими веществами вагинального крема Макми; ных по Грамму; так и с помощью комплексной количествен; рор являются нифурател (100 мг) и нистатин (40 000 ЕД) в ной ПЦР – Фемофлор. Фемофлор;тест позволил оценить: 1 г крема. Лекарственная форма снабжена индивидуальным общую микробную массу, количество Lactobacterium spp.,

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 127 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

условно;патогенных факультативных и облигатных анаэро; дителей, способных передаваться половым путем и вызы; бов, присутствие Candida spp., а также Mycoplasma genitali; вать инфекционно;воспалительный процесс в генитальном um, Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. Результаты микро; тракте мужчины, рекомендовалось обследование и парал; биологического исследования оценивали по нормам для лельное лечение полового партнера. тест;системы Фемофлор 16. Определяли абсолютный пока; затель бактериальной массы для каждого из идентифицируе; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ мых возбудителей, а также рассчитывали относительный по; И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ казатель путем вычисления разницы десятичных логариф; В исследовании приняли участие женщины репродук; мов между абсолютным показателем микроорганизма и всей тивного возраста (средний возраст 27 лет), регулярно живу; бактериальной массы. Оценку наличия Candida spp., щие половой жизнью. Большинство пациенток – 28 (62,2%) Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium имели в анамнезе инфекционно;воспалительные заболева; проводили только в абсолютных показателях [8]. ния генитального тракта, которые послужили поводом к Оценку исходной симптоматики бактериального вагино; приему антибактериальных препаратов и санации влагали; за и терапевтического воздействия препаратов проводили с ща. При анализе гинекологического анамнеза установлено, учетом наличия его основных симптомов (рыбный запах, па; что 20 (44,4%) пациенток имели различные нарушения мен; тологический характер влагалищных выделений, раздраже; струального цикла, сопровождавшиеся ановуляцией, у ние вульвы) и их интенсивности, которую оценивали по ви; 10 (22,2%) пациенток диагностирован синдром поликистоз; зуально;аналоговой шкале (ВАШ) с диапазоном от 0 до 10, ных яичников. Отмечена также ассоциация рецидивирую; где 0 соответствовал отсутствию симптома, а 10 – макси; щего бактериального вагиноза с патологией шейки матки у мальной степени проявления симптома. 16 (35,5%) женщин, имели место эктопии цилиндрического Местный иммунитет во влагалище оценивали по показа; эпителия и незаконченная доброкачественная зона ее транс; телям секреторного иммуноглобулина sIgA. формации, у 2 (4,4%) имела место дисплазия легкой степени. рН влагалища определяли с помощью диагностических Основной причиной обращения обследованных пациенток полосок. за помощью к гинекологу были изменения характера влага; Комплексное лечение рецидивирующего бактериального лищных выделений и появление в связи с этим таких симпто; вагиноза включало в себя сочетание влагалищного лаважа мов, как раздражение вульвы у 18 (40%) пациенток и неприят; раствором бензидамина гидрохлорида 0,1% (в виде препара; ного рыбного запаха влагалищных выделений у 41 (91,1%) па; та Тантум Роза) 2 раза в сутки 4 дня и вагинального крема с циентки. У 34 (75,6%) пациенток отмечалось увеличение коли; нифурателем 100 мг и нистатином 40 000 ЕД (в виде препа; чества влагалищных выделений, которые носили характер го; рата Макмирор комплекс), который вводили во влагалище могенных и липких, у 29 (64,4%) пациенток с сероватым оттен; после лаважа в первые 4 дня 2 раза в сутки по 2,5 г, затем еще ком. Средний показатель рН у пациенток с бактериальным ва; 4 дня 1 раз в сутки – на ночь. гинозом составил 5,6. Бактериоскопия влагалищных выделе; Обследование проводили перед началом лечения (Т0), ний позволила установить повреждающее воздействие ваги; после комплексной санации (Т10), а с целью оценки восста; нального дисбиоза на эпителиальный покров влагалища, о чем новления биоценоза влагалища или выявления рецидива об; клинически свидетельствовало повышенное количество деск; следование проводили на 40;е сутки от начала санации на вамированных эпителиальных клеток у 38 (84,4%) пациенток. втором менструальном цикле (Т40). Несмотря на рецидивирующий характер бактериального ваги; На время санации рекомендовано воздержаться от поло; ноза у наших пациенток и смешанный характер микрофлоры, вой жизни. При выявлении во влагалищном биотопе возбу; положительный аминный тест имел место только у 28 (62,2%) Таблица 4 Ñîñòàâ âëàãàëèùíîãî áèîöåíîçà ó îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê ñ ðåöèäèâèðóþùèì áàêòåðèàëüíûì âàãèíîçîì Присутствие при Присутствие при рецидивирующем нормоценозе бактериальном вагинозе, n=45 Микроорганизмы Абс. Относит. Частота выявления Доля микроорганизма в общей количеcтво Lg(X/БМ) в патогенном количестве, % бактериальной массе, % Бактериальная масса 1064108 Lactobacillus spp. 1064108 <0,3 (704100%) 93,3% <106 8% Enterobacterium spp. <104 < 43 (0,1%) 8,9% 3,4% Streptococcus spp. <104 < 43 (0,1%) 24,4% 2,6% Staphylococcus spp. <104 < 43 (0,1%) 17,8% 3,5% Gard/Pre/Porph <104 < 43 (0,1%) 84,4% 32% Eubacterium spp. <104 < 43 (0,1%) 66,6% 16% Sne/Lept/Fuso <104 < 43 (0,1%) 53,3% 4% Mega/Veil/Dial <104 < 43 (0,1%) 35,6% 6% Lachno/Clost <104 < 43 (0,1%) 18,9% 1,5% Mobi/Coryne <104 < 43 (0,1%) 17,8% 1,2% Peptostrept <104 < 43 (0,1%) 26,7% 2,2% Atopobium vaginae <104 < 43 (0,1%) 40,0% 6% Candida spp. <103 < 44 (0,1%) 53,3% Не определялась Myc. hominis <104 < 43 (0,1%) 8,9% Не определялась Ureaplasma spp. <104 < 43 (0,1%) 11,1% Не определялась

128 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

пациенток, а наличие «ключевых клеток» только у 22 (48,9%) 10 пациенток, что свидетельствует о недостаточной диагностиче; ской ценности каждого из перечисленных признаков бактери; 8 ального вагиноза в отдельности, и диктует необходимость оце; 6 нивать их только в совокупности. Исследование местного зве; на иммунитета путем определения секреторного IgA во влага; 4 лищных выделениях выявило его значительное снижение – 0,8±0,2 г/л (при физиологическом уровне – 1,5–2 г/л). У по; 2 давляющего большинства обследованных пациенток, несмот; 0 ря на наличие увеличенного количества влагалищных выделе; Т0 Т4 Т10 Т40 ний и явлений местного раздражения, при бактериоскопии не было выявлено значимого увеличения количества лейкоцитов: Патологический характер влагалищных выделений у 20 (44,4%) пациенток их количество было единичным, у Раздражение вульвы 16 (35,6%) пациенток достигало 10–15 в поле зрения и только Рыбный запах влагалищных выделений у 9 (20,0%) пациенток превышало половину поля зрения. Об; ращало внимание наличие спор и мицелия грибов рода Ðèñ. 2. Äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè áàêòåðèàëüíî- Candida у 24 (53,3%) пациенток с бактериальным вагинозом. ãî âàãèíîçà â õîäå êîìïëåêñíîé ñàíàöèè âëàãàëèùà (áàëëû) Детальный анализ микробного состава на основе резуль; татов Фемофлор 16;теста позволило установить, что у подав; Обращало внимание на фоне доминирующего анаэробно; ляющего числа пациенток – 42 (93,3%) имело место снижен; го дисбиоза присутствие у 24 (53,3%) пациенток Candida spp. ное количество Lactobacillus spp. (менее 106 КОЕ/мл), и они в в количестве свыше 103 КОЕ/мл. Присутствие у подавляю; общей бактериальной массе составляли 8%, что позволило щего большинства пациенток с бактериальным вагинозом ве; сразу поставить диагноз «влагалищный» дисбиоз (табл. 4). гетирующих форм гриба рода Candida подтверждает пра; Общая бактериальная масса во всех пробах была доста; вильность стратегии использования для санации влагалища точной по количеству, что позволило вести дальнейшую ПЦР препаратов с фунгицидным действием. Изучение адгезивных идентификацию микроорганизмов. Анализ присутствия фа; свойств грибов рода Candida позволило понять причины воз; культативно;анаэробных микроорганизмов установил, что их никновения кандидоза после успешной санации бактериаль; количество превышало норму: в патогенном количестве ного вагиноза. Известно, что адгезия Candida spp. значимо Enterobacterium spp. выявлены у 4 (8,9%) пациенток, повышается при соотношении 103 КОЕ на 1 эпителиальную Streptococcus spp. – у 11 (24,4%) пациенток, Streptococcus spp. клетку, подавленном гликолизе в поверхностных клетках – у 8 (17,8%) пациенток, однако их суммарная доля в общей влагалищного эпителия (что сопровождается снижением бактериальной массе не превышает 10%. Таким образом, фа; рН), ослаблении местного звена иммунитета (снижение сек; культативные анаэробы не являются определяющей флорой в реторного IgA), снижении активности местных нейтрофилов генезе влагалищного дисбиоза у обследованных пациенток. [12]. При рецидивирующем бактериальном вагинозе присут; Наиболее часто выявляемыми микроорганизмами у об; ствуют все перечисленные факторы повышения адгезивной следованных пациенток были строгие анаэробы, что типично активности для Candida spp., что объясняет высокий риск кан; для влагалищной микрофлоры. Однако в нашем исследова; дидоза при отсутствии в санации влагалища антимикотика. нии патогенное количество Gardnerella vaginalis, Prevotella Применение предложенной нами комплексной санации spp. Porphyromonas spp. выявлено у 38 (84,4%) пациенток, влагалища, включающей в себя орошения влагалища раство; они же составляли 32% от общей бактериальной массы. Не ром бензидамина гидрохлорид 0,1% (в виде препарата Тантум менее широко во влагалищном биоценозе были представле; Роза) и вагинального крема с нифурателем и нистатином, по; ны Eubacterium spp.: в патогенных количествах присутство; зволило в течение 4 первых суток значимо повлиять на клини; вали у 30 (66,7%) пациенток и в среднем составляли около ческую симптоматику бактериального вагиноза (рис. 2), а к 10; 16% от общей бактериальной массы. Часто в патогенных ко; м суткам полностью ликвидировать основные жалобы пациен; личествах выявлялись Sneathia spp., Leptotrihia spp., ток. Отсутствие клинической симптоматики бактериального Fusobacterium spp. – у 24 (53,3%) пациенток, однако они со; вагиноза у 43 (95,6%) пациенток к 40;м суткам свидетельству; ставляли не более 4% бактериальной массы. Определенный ет о высокой клинической эффективности предложенной схе; интерес вызывают данные по выявлению Atopobium vaginae мы и всего 2 (4,4%) случаях клинического рецидива. – грамположительной анаэробной палочки семейства Проведенная комплексная санация, по мнению пациенток, Corinobacteriaceae, с которой в настоящее время в большей оценена как высокоэффективная – 28 (62,2%) пациентками, степени, чем с Gardnerella vaginalis, связывают бактериаль; как эффективная – 9 (20,0%) пациентками, средней эффектив; ный вагиноз. Atopobium vaginae в патогенных количествах ности – 5 (11%) пациентками и малоэффективная – 3 (6,6%) (более 104 КОЕ/мл) были выявлены у 18 (40,0%) пациентов, пациентками. Побочная реакция в виде раздражения слизис; составляя не более 4% от общей бактериальной массы. Зна; тых оболочек была отмечена только у 1 (2,2%) пациентки. ния о роли Atopobium vaginae в бактериальном вагинозе важ; По данным бактериологического исследования установ; ны в связи с тем, что она устойчива к метронидазолу и с ее лено, что комплексная санация влагалища способствовала присутствием связывают рецидивирующий характер течения ликвидации патологического доминирования анаэробной бактериального вагиноза. Таким образом, идентифицирован; Таблица 5 ная анаэробная микрофлора у обследованных пациенток со; Ïîêàçàòåëè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ставляла около 70% от общей бактериальной массы, что по; áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà â îáñëåäîâàííîé ãðóïïå (%) зволило на основании теста Фемофлор 16 определить дисбио; тическое состояние как выраженный анаэробный дисбиоз. Критерий эффективности Т10 Т40 В нашем исследовании Mycoplasma hominis в патоген; Клиническое излечение 97,7 95,6 ных количествах выявлена у 4 (8,9%) пациенток, а Ликвидация доминирования 95,6 93,3 Ureaplasma spp. – у 5 (11,1%) пациенток, что послужило ос; облигатно4анаэробной микрофлоры нованием для дополнительного назначения для этих пациен; Восстановление 55,5 88,9 ток азитромицина. нормоценоза влагалища

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 129 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

микрофлоры у 43 (95,6%) пациенток, спустя 40 сут только у Средний показатель рН влагалищных выделений у обследо; 1 пациентки имел место рецидив патологического размно; ванных пациенток с бактериальным вагинозом до санации жения анаэробов. Таким образом, к 40;м суткам санация ока; составлял 5,6, несколько снижаясь до 5,0 к 10;м суткам от на; залась эффективной у 42 (93,3%) пациенток (табл. 5). Ком; чала санации и достигая нормативного диапазона рН 4,3–4,5 плексная санация влагалища препаратом с фунгицидной эф; у 40 (88,9%) пациенток к 40;м суткам от начала санации. фективностью (Макмирор комплекс) оказалась способной Непосредственно после проведения комплексной сана; разорвать порочный круг перехода бактериальной инфекции ции Lactobacillus spp. составляли более 70% от бактериаль; в микоз, который образуется в результате лечения только од; ной массы только у 25 (55,5%) пациенток, однако успешная ним антибактериальным препаратом. элиминация анаэробов и Candida spp. позволила к 40;м сут; Известно, что органические кислоты, вырабатываемые кам восстановить нормоценоз у 40 (88,9%) пациенток. Ос; анаэробами, угнетают функциональную активность нейтро; тальным 5 (11,1%) пациенткам потребовался дополнитель; фильных гранулоцитов и другие естественные механизмы ный этап восстановления количества Lactobacillus spp. с ис; иммунобиологической защиты слизистых оболочек. Эффек; пользованием местных эстрогенов и влагалищной формы ас; тивная элиминация анаэробов при комплексной санации корбиновой кислоты. способствовала достоверному повышению секреторного IgA во влагалищных выделениях с 0,8±0,2 г/л до 1,4±0,2 г/л ВЫВОДЫ (p<0,05) к 10;м суткам. Современные представления о бактериальном вагинозе Конечной целью любой санации влагалища является диктуют необходимость комплексного подхода к санации восстановление нормоценоза влагалища, о чем свидетельст; влагалища, который включает в себя механическую ликвида; вует восстановление количества Lactobacillus spp. в цию бактериальных биопленок, образованных преимущест; 106–108 КОЕ/мл, составляющих более 70% от общей бакте; венно облигатными анаэробами, использование для санации риальной массы. Колония Lactobacillus spp. способна синте; комплексных препаратов, обладающих высокой эффектив; зировать естественные антибиотические вещества (бакте; ностью в отношении широкого спектра микроорганизмов. риоцины и лизоцим), которые обладают антагонистической Раствор бензидамина гидрохлорида в виде вагинального активностью в отношении патогенной и условно;патогенной лаважа позволяет механически удалить бактериальную био; микрофлоры влагалища. пленку, уничтожить большую часть микроорганизмов, лик; Доступным методом оценки влагалищного биоценоза яв; видировать местный дискомфорт и при этом значимо не по; ляется уровень рН влагалищного содержимого. Являясь ес; вредить иммунобиологические реакции слизистых оболочек. тественным производным вырабатываемой Lactobacillus spp. Биология анаэробных микроорганизмов и грибов рода кислоты, рН отражает, с одной стороны, присутствие Candida, являющихся самыми частыми представителями Lactobacillus spp. в достаточном количестве, с другой сторо; биопленки при бактериальном вагинозе, требует примене; ны, естественным образом противодействует размножению ния комплексных этиотропных средств. Нифурател, дей; облигатных анаэробов, транзиторной и патогенной микро; ствующее вещество Макмирор комплекс, обладает широким флоры. Известно, что для большинства влагалищных обли; антибактериальным спектром действия и фунгицидной эф; гатных анаэробов оптимальным для адгезии к эпителиоци; фективностью, а форма выпуска – вагинальный крем – от; там является рН5,4, а для размножения – рН6–7. Немало; личается высокой адгезией к влагалищному эпителию, по; важным фактором профилактики рецидива бактериального зволяющей добиться эффективной санации. вагиноза является адгезивная конкурентность между микро; Эффективная санация, сохранение физиологических организмами при заселении пустых биотопов (после эффек; иммунобиологических реакций слизистых оболочек, норма; тивной санации). Наиболее сильная адгезия Lactobacillus spp. лизация функции влагалищного эпителия – залог низкого к вагинальным эпителиоцитам наблюдается при рН 4,3–4,5. рецидивирования бактериального вагиноза.

Клінікомікробіологічне обгрунтування Clinical rationale microbiological integrated комплексного підходу до лікування approach to the treatment бактеріального вагинозу of bacterial vaginosis О.В. Гріщенко, Г.В. Сторчак O.V. Grishchenko, A.V. Storchak

Сучасні уявлення про бактеріальній вагіноз диктують необхідність Modern conceptions about bacterial vaginosis necessitate an inte; комплексного підходу до санації піхви, який включає механічну grated approach to rehabilitation of the vagina, which includes the ліквідацію бактеріальних біоплівок, утворених переважно облігат; mechanical elimination of bacterial biofilms mainly formed obli; ними анаеробами, використання для санації комплексних препа; gate anaerobes using for remediation of complex drugs with high ратів, що володіють високою ефективністю відносно широкого efficacy concerning a broad spectrum of microorganisms. The solu; спектра мікроорганізмів. Розчин бензидаміну гідрохлориду у ви; tion of benzydamine hydrochloride in the form of vaginal lavage гляді вагінального лаважу дозволяє механічно видалити бактеріаль; allows mechanically remove bacterial biofilm and destroy most ну біоплівку, знищити більшу частину мікроорганізмів, ліквідувати micro;organisms, to eliminate local discomfort and at the same місцевий дискомфорт і при цьому суттєво не пошкодити іму; time do not significantly damage the mucosal immune biological нобіологічні реакції слизових оболонок. Біологія анаеробних мікро; reaction. Biology of anaerobic microorganisms and fungi of the організмів і грибів роду Candida, які є найчастішими представника; genus Candida, which are the most common representatives of ми біоплівки при бактеріальному вагінозі, вимагає застосування biofilms in bacterial vaginosis, requires to use the complex of комплексних етіотропних засобів. Ніфурател, діюча речовина пре; etiotropic agents. Nifuratel, the active ingredient of Maсmiror парату Макмірор комплекс, володіє широким антибактеріальним Complex has a broad spectrum of antibacterial action and fungi; спектром дії і фунгіцидною ефективністю, а форма випуску у ви; cidal effectiveness, and the form of a vaginal cream has a high гляді вагінального крему відрізняється високою адгезією до вагіна; adhesion to the vaginal epithelium leads allowing to receive the льного епітелію, що дозволяє домогтися ефективної санації. Ефек; effective sanitation. Effective sanitation, preservation of physio; тивна санація, збереження фізіологічних імунобіологічних реакцій logical reactions immunobiological mucous, normalization func; слизових оболонок, нормалізація функції вагінального епітелію – tion of vaginal epithelium – key of success in reducing of recur; запорука низького рецидування бактеріального вагінозу. rence of bacterial vaginosis. Ключові слова: бактеріальний вагіноз, санація піхви, ніфурател, Key words: bacterial vaginosis, vaginal cleansing, nifuratel, Makmiror Макмірор комплекс, лікування. complex treatment.

130 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Сведения об авторах Грищенко Ольга Валентиновна – кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Харьковского национального университет имени В.Н. Каразина, 61176, г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58 Сторчак Анна Вадимовна – кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета ХНУ имени В.Н. Каразина, 61022, г. Харьков, площадь Свободы 4; тел.: (057)711;95;42

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Клини 10. Николаев Ю.А., Плакунов В.К. 20. Cioli V., Corradino C., Scoroza 30. Mendling W., Poli A., Magnani P. ческая оценка эффективности приме Биопленка – «город микробов» или Barcellona P. Review of farmacological Clinical effects of Nifuratel in vulvovagi нения Макмирор комплекса при вуль аналог многоклеточного организма? data on benzydaminе // Int. J. Tissue nal infections //Arzneim. – вовагинитах и кольпитах смешанной //Микробиология. – 2007. – Raect. – 1985. – № 7 (3). – Forsch./Drug. Res. – 2002. – V. 52, этиологии //Проблемы репродукции. № 76 (2). – С. 149–163. Р. 205–13. № 10. – P. 725–730. – 1997. – № 1. – С. 37 – 42. 11. Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И. 21. Costerton W., Veeh R., Shirtliff M. 31. Molinari G.L., Andreoni S., 2. Бальмер Дж.А. и др. Макмирор Пути повышения эффективности те et al. The application of biofilm science Fortina G. Attivita battericida e fungicida Комплекс (комбинация нифурателя и рапии микстинфекций гениталий у to the study and control of chronic bac «in vitro» di benzidamina cloridato // нистатина) в лечении вульвовагини женщин репродуктивного возраста terial infections. //Clin. Invest. – 2003. Microbiologia Medica. – 1993. – тов, вызванных смешанной грибко //Медикосоциальные проблемы се – № 112. – Р. 1466–1477. № 8 (2). – Р. 180–3. вой, бактериальной и трихомонадной мьи. – 2012. – № 1. – С. 1–4. 22. Czajka R., Torb E.A. Исследование 32. Patterson J.L., Stull–Lane A., инфекцией /В кн.: Vaginal Ecosystem. 12. Свиридов М.А. Влияние различных эффективности бензидамина (Тантум Girerd P.H., Jefferson K.K. Analysis of Milan – Italy. – 1995. – P. 59 – 75. факторов на адгезивные свойства Роза) в форме вагинального лаважа adherence, biofilm formation and cyto 3. Боровцова Т.М., Крылов С.В., Удо Candida albicans на поверхности ваги при лечении болей и дискомфорта в toxicity suggests a greater virulence виченко В.И. Макмирор комплекс в нальных эпителиоцитов женщин репро перинеальной области в раннем пос potential of Gardnerella vaginalis rela лечении постлучевых инфекционных дуктивного возраста: Автореф. … канд. леродовом периоде //Медикосоци tive to other bacterial – vaginosis – вульвовагинитов у онкологических мед. наук. – Челябинск, 2008. – 20 с. альные проблемы семьи. – 2013. – associated anaerobes. //Microbiology. больных // Вопросы онкологии. – 13. Тлустова Т. Эффективность бен № 1(том 18). – С. 24–28. – 2010. – № 156 (Pt 2). – 1996. – № 6. – С. 69 – 71. зидамина в клинической практике 23. Davis S.C., Ricotti C., Cazzaniga A. Р. 392–399. 4. Буданов П.В. Стандарты и принци //Новости медицины и фармации. – et al. Microscopic and physiologic evi 33. Polatti F., Nappi R.E., Brundu B., пы патогенетической терапии бакте 2013. – № 4 (445). – С. 15–20. dence for biofilm – associated wound Fantuzzi M., Frisenda L. Clinical Study риального вагиноза // Consilium 14. Хренов П.А.. Честнов Е.В. Обзор colonization in vivo. //Wound Repair and on the Dose – Effect Relationship of a medicum. – 2012. – Том 12, № 6. – методов борьбы с микробными био Regeneration. – 2008. – № 16 (1). – Nifuratel – Nyatatin Combination in the С. 52–59. пленками при воспалительных заболе Р. 23–29. Treatment of Vulvo – vaginal Infections. 5. Винник Ю.С., Перьянова, Он ваниях //Вестник новых медицинских 24. Dubini F., Furneri P. Attivita antimi //Arzneim. – Forsch /Drug. Res. – зуль Е.В., Теплякова О.В. Микробные технологий. – 2013. – № 1. – С. 1–4. crobica di Nifuratel // G. Ital. Chemioter. 2003. – V. 53, № 10. – P. 730–737. биопленки в хирургии: механизмы 15. Чеботарь И.В., Маянский А.Н., – 1985. – № 545. – Р. 32–33. 34. Ponzio F., Acuti G. Trattamento образования, лекарственная устойчи Кончакова Е.Д., Лазарева А.В., Чистя 25. European (IUSTI/WHO) Guideline on delle infezioni genitali da Candida albi вость, пути решения проблемы //Но кова В.П. Антибиотикорезистент the Management of Vaginal Discharge. cans, Trichomonas vaginalis e bat вости хирургии. – 2010. – № 6, том ность биопленочных бактрий //Кли – 2011. teriche con Nifuratel e Nistatina su un 18. – С. 115–125. ническая микробиология и антимик 26. Gama Abia E., Mendizabal gruppo di pazienti ambulatoriali // Gazz. 6. Голуб А.В. Бактериальные био робная химиотерапия. – 2012. – Том Castellanos R., Clavero Nunez J.A. Med. Ital. – 1980. – № 333. – Р. 139. пленки – новая цель терапии //Кли 14, № 1. – С. 51–58. Treatment with topical benzydamin in 35. Pulle C. Clinical trial comparing the ническая микробиология и антимик 16. Чернявский В.И. Бактриальные vaginal surgery // Acta Gynecologica. – activity and efficacy of ibuprofen isobu робная химиотерапия. – 2012. – Том биопленки и инфекции //Annals of 1991. – № 48 (7). – Р. 261–6. tanolammonium vs Benzydamine 14, № 1. – С. 23–29. Mechnikov institute. – 2013. – № 1. – 27. Kanaev S.V. Clinical experience with hydrochloride, applied as vaginal irriga 7. Кузьмин В.Н. Принципы ведения P. 86–90. tantum rosa (benzydamine hydrochlo tions, in patients with vaginitis / родильниц в раннем послеродовом 17. Bradshaw S. et al. High recurrence ride) in prophylaxis and treatment of Pulle C., Sturlese E. // Clin. Exp. периоде //Вопросы гинекологии, аку rates of bacterial vaginosis over the vaginitis and proctitis, following radio Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 29, шерства и перинатологии. – 2010. – course of 12 months after oral metron therapy of patients with cancer of the № 3. – P. 173–179. № 6, т. 9. – С. 47–51. idazole therapy and factors associated vagina and uterus / Kanaev S.V., 36. Sironi M., Massimiliano L., 8. Метод діагностики бактеріального with recurrence. //JID. – 2006. – Baranov S.B. // Akush. Ginekol (Sofiia). Transidico P. et al. Differential effect of вагінозу за допомогою комплексної № 193. – P. 1478–1486. – 2007. – Vol .46, № 8. – P. 36. benzydaminе on proversus antiinflam кількісної полімеразної ланцюгової 18. Calestani V. et al. Местное лечение 28. Magliano E.M. et al. The role of matory cytokine production: lack of реакції в режимі реального часу (ме неспецифического вагинита: сравни benzydamine in the topical treatment of inhibition of interleukin10 and inter тодичні рекомендації) / Чайка А.В., тельное исследование применения рас the so – colled non – specific vaginitis leukinl receptor antagonist // Int. J. Носенко О.М., Остапенко О.І. та ін. – творов бензидамина и повидонйода //Int. J. Tissue Reac. – 1987. – Clin. Lab. Res. – 2000. – № 30. – К., 2010. – 35 с. //Медикосоциальные проблемы семьи. № 9 (2). – P. 151–156. Р. 17–19. 9. Назарова Н.М. Макмирор ком – 2013. – № 2, том 18. – С. 111–116. 29. Mega M., Marcolin D., Maggino T. 37. Swidsinski A., Mendling W., плекс в терапии вульвовагинитов 19. Chasseau L.F., Catanese B. Therapeutic effects of topical benzy Loening–Baucke V. et al. Adherent смешанной этиологии //Контрацеп Pharmacokinetics of benzydamin // Int. damin in gynecology // Clin. Exp. biofilms in bacterial vaginosis //Obstet. ция и здоровье женщины. – 1999. – J. Tissue Raect. – 1985. – № 7 (3). – Obstet. Gynecol . – 1980. – № 7 (1). – Gynecol. – 2005. – № 106 (5). – № 2. – С. 53–55. Р. 195–204. Р. 25–36. Р. 1013–1023.

Статья поступила в редакцию 12.09.2014

132 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 818.1:616.43007.6:612.616.31]085.357 Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèôôåðåíöèðîâàííîìó ëå÷åíèþ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé ó æåíùèí

Е.Н. Борис Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В статье описаны подходы лечению женщин с функциональ- к андрогенам обусловливают вариабельность клинических ной гиперандрогенией, сопровождающейся гирсутным син- проявлений ГА. У женщин с акне уровень тестостерона кро; дромом, нарушениями менструального цикла и/или беспло- ви может быть таким же высоким, как у женщин с гирсутиз; дием. Результаты проведенного исследования свидетельст- мом, но без акне [1, 5, 22]. Примерно у 15% женщин репро; вуют, что применение комбинированной антиандрогенной дуктивного возраста с манифестацией аллопеции и отсут; терапии (Тазалоктм + флутамид) повышает эффективность ствием других проявлений избытка андрогенов диагности; лечения и может быть рекомендовано для применения в руется гиперандрогенемия. Обычно выпадение или проре; клинической практике акушеров-гинекологов. жение волос отмечается на макушке и в теменной области, Ключевые слова: гиперандрогения, СПКЯ, менструальный но иногда принимает диффузный характер. При тяжелых цикл, бесплодие, флутамид, ТазалокТМ, лечение. формах ГА с вирилизацией наблюдается типичное облысе; ние по мужскому типу с потерей волос в височных областях. иперандрогения – общее проявление эндокринных нару; ГА приводит к серьезным дефектам функционального Гшений у женщин, которое характеризуется избыточной состояния репродуктивной системы женщины: примерно продукцией андрогенов надпочечниками или яичниками, но 50–70% случаев аномалий менструального цикла, 60–74% может быть также результатом повышения локальной ткане; эндокринного бесплодия и 21–32% невынашивания бере; вой чувствительности к циркулирующим андрогенам. Избы; менности связаны с нарушением секреции и метаболизма ток андрогенов влияет на различные ткани и системы органов, андрогенов. Клинические проявления менструальной ди; вызывая клинические проявления от акне и гирсутизма до яв; сфункции включают олиго;, аменорею, меноррагию, мет; но выраженной вирилизации. Гиперандрогения наблюдается у роррагию, предменструальный синдром, болевой синдром, 5–15%, а, по некоторым данным, у 30% женщин популяции [4, нарушения фертильности. Степень нарушения менструаль; 6, 8, 11, 18]. Андрогены – группа стероидных гормонов, моле; ной функции варьирует от спорадических эпизодов олиго; кула которых содержит 19 углеродных атомов: тестостерон, овуляции и ановуляции до аменореи [2, 5, 19, 21]. Обычно у дигидротестостерон, андростендион, ДГЭА (дигидроэпианд; женщин с овуляторной дисфункцией на фоне гиперандроге; ростерон), ДГЭА;С (дигидроэпиандростерон;сульфат) немии наблюдается нормальное или запоздалое менархе, (табл. 1) которое сопровождается нерегулярными менструациями и эпизодами аменореи. У значительного количества пациен; Классификация гиперандрогении (ГА) ток с ГА сохраняются регулярные менструации (с интерва; • Надпочечниковая (адреногенитальный синдром). лом около 4 нед), но выявляется сниженная овуляторная • Яичниковая (СПКЯ). функция, пролонгированная фолликулиновая фаза, недо; • ГА при нарушении рецепции и обмена андрогенов в ко; статочная лютеиновая фаза цикла, ановуляция. Необходи; же (периферическая). мо исключить влияние ожирения, нарушений пищевого по; • Смешанная (57–58%). ведения (анорексия, булимия), гиперпролактинемию, гипо; Основные клинические признаки таламическую дисфункцию – состояния, ассоциирующиеся • Гирсутизм. с тяжелой менструальной дисфункцией в отсутствие гипер; • Акне, себорея. андрогенизма [7, 16, 25]. • Симптомы вирилизации. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представля; • Нарушение менструальной функции, бесплодие. ет собой одну из наиболее распространенных форм эндокри; Суммарное количество баллов (гирсутное число) от 1 до нопатий, которая приводит к гиперандрогении и ановуля; 7 баллов характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 торному бесплодию (R.A. Lobo, 2000; R. Pasquali et al., 2000). баллов – пограничное, между нормальным и избыточным, Частота встречаемости СПКЯ среди женщин репродуктив; более 12 баллов – гирсутизм. Сумма баллов выше 8, по дан; ного возраста колеблется от 5% до 10%, но признаки, харак; ным некоторых авторов выше 12 позволяет установить диа; терные для СПКЯ можно диагностировать у каждой 5;й жен; гноз гирсутизма [5, 9, 13, 20, 26]. Генетически детерминиро; щины. СПКЯ чаще всего манифестирует в период менархе ванные различия в чувствительности волосяного фолликула или вскоре после него. Симптомокомплекс (ожирение, гир; Таблица 1 Èñòî÷íèêè ñèíòåçà àíäðîãåíîâ ó æåíùèíû (ïðåâðàùåíèå àíäðîñòåíäèîëà â òåñòîñòåðîí) В яичниках В надпочечниках Периферический метаболизм 20% 20% прегормонов (андростендион) 60% Клетки овариальной стромы Клетки сетчатой зоны Печень Хилюсные клетки Жировая ткань Клетки внутренней теки Кожа

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 133 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблица 2 Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ÑÏÊß Консенсус Национального института здоровья США Олигоовуляция; клинические и/или (NIH USA) биохимические признаки гиперандрогении Консенсус Европейского общества Репродукции человека 2 признака из 3: олигоовуляция и/или ановуляция; и эмбриологии / Американского общества клинические и/или биохимические признаки ГА, репродуктивной медицины УЗ4признаки СПКЯ Гиперандрогенемия (гирсутизм и/или гиперандрогенемия); Позиция общества Овариальная дисфункция по избытку андрогенов (олиго4ановуляция и/или поликистозные яичники)

сутизм, аменорея и увеличение объема яичников) впервые торов риска развития ассоциированных заболеваний (сахар; был описан 70 лет назад, впоследствии он получил название ный диабет 2;го типа, сердечно;сосудистые заболевания, он; синдрома Штейна–Левенталя, по фамилиям авторов. За по; кориски и т.д.). К каждой пациентке с СПКЯ необходим ин; следние годы эпонимическое обозначение синдрома смени; дивидуальный подход в зависимости от клинических прояв; лось на клинико;патогенетическое – синдром поликистоз; лений и репродуктивных планов женщины. В схемах лекар; ных яичников (СПКЯ). Несмотря на высокую частоту дан; ственной коррекции олиго/ановуляции обычно используют ного заболевания и многолетнюю историю его изучения, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с анти; проблемы этиологии, патогенеза и лечения СПКЯ до конца андрогенной активностью или гормонмодулирующие фито; не разрешены [23, 27]. корректоры, инсулинорезистентности – инсулиносентетай; зеры (метформин), гирсутного синдрома – стероидные и не; Фенотипические формы СПКЯ (табл. 2) стероидные антиандрогены. • Полный или классический фенотип: олиго/ановуля; Поскольку СПКЯ классифицируют как сложное эндо; ция+ГА+УЗ;признаки СПКЯ (для классических форм бо; кринно;обменное нарушение, которое требует длительной лее характерно наличие гиперинсулинемии и ожирения). многоступенчатой коррекции, применение КОК с лечебной • Неполный классический фенотип: ГА и хроническая целью имеет ряд ограничений и вызывает больше вопросов, ановуляция без УЗ;признаков СПКЯ. чем ответов. В связи с этим возрастает интерес к альтерна; • Овуляторная форма: ГА+УЗ;признаки СПКЯ. тивным лекарственным препаратам, которые комплексно • Нормоандрогенные формы: олиго/ановуляция+УЗ; восстанавливают гормонально;обменные нарушения в орга; признаки СПКЯ [28]. низме женщины. Достаточно эффективным в этом контекс; УЗ;признаками поликистозных яичников считаются те выступает фитопрепарат Тазалоктм, который показал хо; наличие 10 и более фолликулов диаметром 2–8 мм, а так; рошие клинические результаты в лечении СПКЯ [11, 6]. же увеличение объема яичников более 10 см2. При нали; Тазалоктм относят к гормональным фитокорректорам, чии доминантного фолликула (10 мм и более) или желто; поскольку он проявляет антиандрогенный эффект, эффек; го тела УЗИ следует повторить во время следующего мен; тивно устраняет основные проявления гиперэстрогенных струального цикла [21, 28]. У 95% женщин с СПКЯ отме; состояний, оказывает прогестеронмодулирующее действие, чается относительное повышение содержания лютеинизи; восстанавливает баланс между эстрадиолом и прогестеро; рующего гормона (ЛГ) по отношению к фолликулостиму; ном, нормализуя вторую фазу менструального цикла. Кроме лирующему гормону (ФСГ), что сопровождается повыше; того Тазалоктм обладает комплексом дополнительных кли; нием индекса соотношения ЛГ/ФСГ t2 [5, 11, 30]. Уровни нических эффектов – противовоспалительным, противоот; антимюллерова гормона (АМГ) у женщин с поликистозом ечным, резорбтивным, седативным, спазмолитическим, спо; в 2–3 раза выше, при поликистозе продукция АМГ каж; собствует нормализации углеводно;обменных процессов, дым единичным фолликулом в 75 раз больше, чем у конт; что значительно повышает его клиническую значимость для ролей, а концентрация АМГ в фолликулярной жидкости применения при СПКЯ. У пациенток, страдающих поликис; нестимулированных фолликулов – в 5 раз выше. Концент; тозом яичников, применение препарата приводит к сниже; рация АМГ коррелирует с уровнем ГА. От количества ант; нию напряжения и размягчению капсулы кист, а также по; ральных фолликулов концентрация АМГ зависит лишь на вышению функциональной активности здоровой части яич; 5,3% (Laura Pellatt, 2010). ника. Применение поликомпонентной фитотерапии (препа; При лечении СПКЯ преследуются две основные цели: во; рат Тазалок™) является полезным не только для патогенети; первых, лечение гирсутизма, акне, нарушений менструально; ческого лечения СПКЯ, но и предотвращает развитие гипер; го цикла, бесплодия, а во;вторых, оценка и уменьшение фак; плазии в эндометрии и молочных железах, обусловленных

Таблица 3 Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÃÀ Заболевание Особенности диагностики ВДКН Уровень 174оксипрогестерона выше 15 пмоль/л, n уровень ДГЭА4С "Неклассический" ВДКН ПЦР4диагностика на мутации 214гидроксилазы Андрогенпродуцирующие опухоли Уровень тестостерона и/или ДГЭА4С n в 242,5 раза Уровень свободного кортизола в суточной моче n, уровень кортизола после Эндогенный гиперкортицизм малой дексаметазоновой пробы > 50 нмоль/л Прием андрогенов/анаболиков Анамнез Нарушение функции щитовидной железы ТТГ, св.Т4 Синдром гиперпролактинемии Пролактин (биоактивный, мономерный пролактин) СПКЯ Диагноз исключения!

134 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблица 4 Äèíàìèêà ãîðìîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé íà ôîíå êîìïëåêñíîé íåñòåðîèäíîé àíòèàíäðîãåííîé òåðàïèè ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß (îñíîâíàÿ ãðóïïà) Исследуемые гормоны Показатели нормы До лечения После 3 мес лечения После 6 мес лечения ЛГ 2,3946,60 мМЕ/мл 15,9 мМЕ/мл 10,86 мМЕ/мл 6,59* мМЕ/мл ФСГ 3,8548,78 мМЕ/мл 6,2 мМЕ/мл 6,0 мМЕ/мл 4,2* мМЕ/мл ЛГ/ФСГ 1,542,0 >2,5 1,81 1,57 Тестостерон общий 0,1341,08 нг/мл 4,28 нг/мл 2,98 нг/мл 1,07* нг/мл Тестостерон свободный 1,246,6 нг/мл 7,8 нг/мл 6,3 нг/мл 5,7 нг/мл ДГЭА4С 95,84511,7 мкг/дл 520,0 мкг/дл 495,0 мкг/дл 481,0* мкг/дл Примечание: * – р<0,05.

Таблица 5 Äèíàìèêà ãîðìîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß íà ôîíå ñòåðîèäíîé àíòèàíäðîãåííîé òåðàïèè (êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà) Исследуемые гормоны Показатели нормы До лечения После 3 мес лечения После 6 мес лечения ЛГ 2,3946,60 мМЕ/мл 14,4 мМЕ/мл 12,26 мМЕ/мл 11,18* мМЕ/мл ФСГ 3,8548,78 мМЕ/мл 6,1 мМЕ/мл 6,0 мМЕ/мл 5,59 мМЕ/мл ЛГ/ФСГ 1,542,0 >2,36 2,04 2,0 Тестостерон общий 0,1341,08 нг/мл 3,52 нг/мл 3,08 нг/мл 1,27* нг/мл Тестостерон свободный 1,246,6 нг/мл 7,9 нг/мл 6,8 нг/мл 5,9* нг/мл ДГЭА4С 95,84511,7 мкг/дл 649,0 мкг/дл 543,0 мкг/дл 478,0 мкг/дл Примечание: * – р<0,05.

относительной гиперэстрогенией на фоне избыточной кон; ренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола (De Leo, версии андрогенов в эстрогены. Тазалоктм обычно назначают 1988), но в то же время значительно снижает содержание те; по 30–40 капель 3 раза в сутки или суточную дозировку стостерона, андростендиона и ДГЭА;С. В связи с этим счита; можно разделить на двукратный прием. Длительность курса ется, что флутамид не только блокирует рецепторы андроге; лечения – 3–6–9 мес, препарат рекомендуют принимать по; нов, но и влияет на синтез андрогенов в надпочечниках. стоянно, не делая перерыва во время менструации. Цель исследования: изучить эффективность и безопас; В экспериментальном исследовании харьковскими уче; ность использования комбинированной антиандрогенной ными (Н.А. Карпенко, Е.М. Коренева и совт., 2010) было до; терапии (флутамид + Тазалоктм) у пациенток с СПКЯ. казано, что при назначении фитопрепарата Тазалоктм умень; шались нарушения фазовой структуры эстрального цикла, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ нормализовалась масса яичников и вилочковой железы, не Данное исследование проводили среди пациенток, кото; развивалась гиперэстрогенемия, на фоне уменьшения кон; рые проходили обследование и лечение в гинекологическом центрации тестостерона за счет гонадотропин;регулирую; отделении и женской консультации Киевского городского щего действия препарата в крови увеличивалось содержание центра репродуктивной и перинатальной медицины прогестерона [3]. (КГЦРПМ), который является клинической базой Украин; В клиническом исследовании, проведенном на клини; ского государственного института репродуктологии и кафе; ческой базе отделения эндокринной гинекологии НИИ дры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО ПАГ Украины (Татарчук Т.Ф., Ганжий И.Ю., Педаченко имени П.Л. Шупика. Н.Ю., Капшук И.Н., 2013), доказано, что использование Отбор пациенток проводили на основании критериев комплексного подхода (Тазалоктм + метформин) в лечении включения/исключения при условии получения информи; СПКЯ на фоне метаболического синдрома, приводит к уве; рованного согласия на участие в исследовании. Критерии личению количества регулярных менструальных циклов, включения: возраст женщины – репродуктивный, от 18 до нормализации гормонального гомеостаза, в том числе к 40 лет; диагноз – СПКЯ с нарушениями менструального уменьшению уровня антимюллерова гормона (АМГ) и кор; цикла по типу опсо;, олиго; или аменореи и синдромом гир; тизола, нормализации функциональной активности жиро; сутизма. Проявления гирсутизма – гирсутное число больше вой ткани с сохранением клинического эффекта после про; 12 по шкале Ferriman–Gallwey, степень выраженности гир; веденного лечения [11]. сутизма определяли по шкале Барона. У пациенток, кото; Для лечения гирсутизма применяют антиандрогенные рые принимали участие в исследовании, отмечена яичнико; препараты, которые делятся на стероидные и нестероидные. вая форма ГА. К последним относятся верошпирон, флутамид, финастерид Критерии исключения: пациентки с дисфункцией пече; и др. [14, 15, 17, 24, 29, 31]. Флутамид – нестероидный анти; ни; ГА органического происхождения (опухоли яичников и андроген, специфически блокирующий рецепторы андроге; коры надпочечников); декомпенсированные формы сердеч; нов. При СПКЯ флутамид приводит к значительному но;сосудистых заболеваний; рак грудной железы, рак эндо; уменьшению гирсутизма и очищению кожи лица и спины от метрия; сахарный диабет; сопутствующие заболевания или акне (Р.А. Манушарова, Э.И. Черкезова, 2004). У некоторых острые состояния, наличие которых могло бы существенно женщин с СПКЯ препарат вызывает восстановление мен; повлиять на результаты исследования; необходимость при; струального цикла, приводит к снижению концентрации ЛГ ема других лекарственных препаратов; участие в каком;либо и соотношения ЛГ/ФСГ. Флутамид не влияет на уровень ад; другом клиническом исследовании.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 135 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

3,08 2,98 4,28 3,52 1,07 1,27

скрининг лечение 3 мес лечение 6 мес скрининг лечение 3 мес лечение 6 мес Ðèñ. 1. Äèíàìèêà óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà Ðèñ. 2. Äèíàìèêà óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà â ïëàçìå êðîâè ïàöèåíòîê îñíîâíîé ãðóïïû â ïëàçìå êðîâè ïàöèåíòîê êîíòðîëüíîé ãðóïïû íà ðàçíûõ ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ íà ðàçíûõ ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ

Скрининговые исследования включали: общий ана; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ лиз крови и мочи, биохимический анализ крови и опре; И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ деление показателей гемодинамики, гормональный про; Все пациентки, которые принимали участие в исследова; филь, УЗИ органов малого таза, определение уровня те; нии, соответствовали критериям включения. Их средний стостерона в плазме крови и оценку выраженности гир; возраст составил 29 лет; им всем был установлен диагноз сутного синдрома по шкале Ferriman–Gallwey и шкале синдрома склерополикистозных яичников, на основании по; Барона. казателей уровня половых гормонов крови, ультразвуковых В І (основную) группу исследования входили 48 пациен; признаков с наличием гирсутизма или лабораторно подтвер; ток с СПКЯ, которые получали комбинированную нестеро; жденной гиперандрогенемии; гирсутное число по шкале идную антиандрогенную терапию: антиандрогенный препа; Ferriman–Gallwey составило более 12 баллов. Уровень тес; рат, содержащий флутамид (125 мг 3 раза в сутки) и фито; тостерона в крови пациенток до лечения составил в среднем препарат Тазалоктм по 30 капель 3 раза в сутки в течение 4,28±0,53 нмоль/л. Наше исследование показало, что через 6 мес. 6 мес проводимой комплексной нестероидной терапии Во II (контрольную) группу включены 38 пациенток, ко; СПКЯ определялось достоверное снижение показателей торые получали комбинированный препарат, содержащий уровней исследуемых гормонов, уменьшение гирсутного 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетат в тече; числа и улучшение ультразвуковых признаков СПКЯ, что ние 6 мес. показано в табл. 4–5. Таблица 6 Äèôôåðåíöèàëüíûé àëãîðèòì ëå÷åíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè

Снижение массы тела, низкокалорийная диета до 150042200 ккал в сутки Метформин 5004750 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 346 мес КОК с прогестинами4антиандрогенами – длительно, в зависимости от nандрогенов яичников, репродуктивных планов пациентки инсулинорезистентность Флутамид по1/2 таблетки (125 мг) 3 раза в сутки в течение 346 мес Гестагены (микронизированный прогестерон) в течение 346 мес Тазалоктм 30 капель 3 раза в сутки в течение 346 мес Гепатопротекторы*

Дексаметазон 0,2540,5 мг в сутки, преднизолон 5 мг в сутки в течение 346 мес n андрогенов надпочечников Флутамид по1/2 таблетки (125 мг) 3 раза в сутки в течение 346 мес (ДГЭА, ДЭА4С, 174ОП) Тазалоктм 30 капель 3 раза в сутки в течение 346 мес Гепатопротекторы*

КОК с прогестинами4антиандрогенами – длительно, в зависимости от репродуктивных планов пациентки n андрогенов, нарушение соотношения ЛГ/ФСГ Флутамид по1/2 таблетки (125 мг) 3 раза в сутки в течение 346 мес Тазалоктм 30 капель 3 раза в сутки в течение 346 мес Гепатопротекторы* Кломифена цитрат с 54го по 94й день менструального цикла Для стимуляции овуляции, по 504100 мг в течение 3 циклов при бесплодии Флутамид по1/2 таблетки (125 мг) 3 раза в сутки в течение 346 мес (под контролем УЗИ) Тазалоктм 30 капель 3 раза в сутки в течение 346 мес Каберголин, бромкриптин в течение 3 мес При вторичной гиперпролактинемии под контролем уровня пролактина и андрогении Тазалоктм 30 капель 3 раза в сутки в течение 346 мес Гепатопротекторы* При неэффективности терапии бесплодия Хирургическое лечение в условиях специализированного стационара: (больше года) лапароскопия, лазерная вапоризация обоих яичников При андрогенпродуцирующих Хирургическое лечение: лапароскопия, объем оперативного опухолях яичников вмешательства решается интраоперационно. * Äëÿ ãåïàòîïðîòåêòîðíîé òåðàïèè ðåêîìåíäîâàíî íàçíà÷åíèå ýñåíöèàëüíûõ ôîñôîëèïèäîâ íå ìåíåå 2700-3000 ìã/â äåíü.

136 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

У всех пациенток обеих групп наблюдалось нарушение состав которой входит флутамид и Тазалоктм в отношении менструального цикла по типу олиго/аменореи. В результа; уменьшения степени косметических проявлений ГА (гир; те проведенного лечения наблюдалось восстановление регу; сутизма), а также в возобновлении менструального цикла лярного МЦ, уменьшение количества ановуляторных цик; при синдроме склерополикистозных яичников. Флутамид лов у 39 (81,25%) пациенток, получавших флутамид в ком; и Тазалоктм хорошо переносились пациентами. Переноси; бинации с фитокомплексом Тазалоктм, и у 28 (73,68%) паци; мость препаратов оценивали на основании данных объек; енток, принимавших КОК с антиандрогенным действием. тивного осмотра пациенток, лабораторного исследования Через 3 мес. после проведенного курса лечения двухфазный до начала и после окончания курса лечения, а также дан; МЦ сохранился у 31 (64,58%) пациенток в основной группе, ных субъективных ощущений пациенток. Данные лабора; и у 15 (39,47%) ; в контрольной. торного обследования (общий анализ крови, уровни об; Комплексная терапия СПКЯ, содержащая флутамид и щего белка, глюкозы, креатинина, уровни трансаминаз) Тазалоктм, имела более положительный эффект в отношении также достоверно не выходили за пределы нормы. Побоч; проявлений гирсутного синдрома. У пациенток основной груп; ных эффектов при проведении клинического исследова; пы до лечения ІІІ степень гирсутизма выявлена у 28 пациенток ния не выявлено. (58,4%), после лечения – у 7 пациенток (14,6%); II степень гир; ВЫВОДЫ сутизма – у 13 пациенток (27,1%) до лечения, после лечения – Антиандрогенная нестероидная терапия препарата; у 23 пациентки (47,9%); I степень гирсутизма выявлена у 7 па; миполикомпонентной фитотерапии (Тазалоктм) и циенток до лечения (14,6%) и у 18 пациенток (37,5%) после ле; нестероидными антиандрогенами (флутамид) может быть чения. У пациенток контрольной группы до лечения ІІІ степень рекомендована к использованию для лечения женщин с гирсутизма выявлена у 22 пациенток (57,9%), после лечения – функциональной гиперандрогенией, которая сопровождает; у 8 пациенток (21,1%); II степень гирсутизма – у 10 пациенток ся гирсутным синдромом, нарушениями менструального (26,3%) до лечения, после лечения – у 14 пациенток (36,8%); I цикла и / или бесплодием. Наше исследование подтверди; степень гирсутизма выявлена у 6 пациенток до лечения (15,8%) ло, что использование данной терапии способствует эффек; и у 16 пациенток (42,1%) после лечения. тивному лечению гирсутизма, восстановлению нарушений Результаты динамики уровня тестостерона в плазме кро; менструального цикла и фертильного потенциала у жен; ви пациенток основной группы после комбинированной ан; щин. Кроме того, пациенткам, которые не планировали бе; тиандрогенной терапии флутамидом и препаратом Тазалоктм ременность, мы рекомендовали продолжить терапию до го; представлены на рис. 1. да и более, поскольку все пациентки отметили высокую Результаты динамики уровня тестостерона в плазме кро; комплаентность к данной терапии и отсутствие побочных ви пациенток контрольной группы после стероидной анти; эффектов. Дифференциальный алгоритм лечения гиперан; андрогенной терапии представлены на рис. 2. дрогении различной этиологии, который может быть реко; Полученные данные свидетельствуют о достаточной мендован в клинической практике акушеров;гинекологов, эффективности комплексной антиандрогенной терапии, в представлен в табл. 6.

Сучасні підходи до диференційного лікування Modern approaches to the differential treatment of гіперандрогенних станів у жінок hyperandrogenic conditions in women О.М. Борис E.N. Boris

У статті описані підходи до використання лікування жінок з The paper describes approaches to the treatment for women with функціональною гіперандрогенією, що супроводжується гирсутним functional hyperandrogenism accompanied by menstrual irregu; синдромом, порушеннями менструального циклу і/або безпліддям. Ре; larities and / or infertility. The results of the study suggest that зультати проведеного дослідження свідчать, що призначення the purpose combination antiandrogen therapy (flutamide and комбінованої антиандрогенної терапії (флутамід і ТазалокТМ) підвищує TazalokТМ)increases the effectiveness of treatment and can be rec; ефективність лікування і може бути рекомендовано для застосування в ommended for use in clinical practice of obstetricians and gyne; клінічній практиці акушерів;гінекологів. cologists. Ключові слова: гіперандрогенія, СПКЯ, менструальний цикл, Key words: hyperandrogenism, PCOS, menstrual cycle, infertility, flu безпліддя, флутамід, ТазалокТМ, лікування. tamide, TazalokТМ treatment.

Сведения об авторах Борис Елена Николаевна – кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04210, г. Киев, пр. Героев Сталинграда, 16; тел.: (044) 411;87;61

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дедов И.И. и др. Синдром гипер физм генов FSHR и ESR2 (моногра рераб. / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумило 7. Резников А.Г. Эндокринное беспло андрогении у женщин. Патогенез, фия). – К., 2012. – 138 с. вич, М.А. Геворкян. – М.: ГЭОТАР дие и репродуктивные технологи // клинические формы, дифференци 3. Карпенко Н.А., Коренева Е.М., Н. М. Медиа, 2013. – 272 с. Вісник асоціації акушерівгінекологів альная диагностика и лечение // Ме Бречка Н.М. и др. Экспериментальное 5. Мурашко Н.В., Данилова Л.И. Син України. – 2001. – № 3 (13). – С. 3–7. тодическое пособие для врачей. Эн обоснование клинического примене дром гиперандрогении у женщин ре 8. Резников А.Г., Синицын П.В., Тара докринологический Научный Центр ния препарата Tazalok при стрессин продуктивного возраста: клиника, сенко Л.В., Полякова Л.И. Нейроэн РАМН. – М., 2006. дуцированных расстройствах женско дифференциальный диагноз. Учебно докринные механизмы развития и 2. Запорожан В.М., Борис О.М, Рез го репродуктивного здоровья // Екс методическое пособие. – Минск, экспериментальной антиандрогенной ников О.Г., Носенко Н.Д. Хроническая периментальна і клінічна медицина. – 2010. – 33 с. терапии ановуляции гиперандроген гиперандрогенная ановуляция: не 2010. – № 1. – С. 5763. 6. Педаченко Н.Ю. Менструальна ного происхождения // Проблемы эн адъювантная антиандрогенная тера 4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Ге дисфункція у жінок з метаболічним докринологии. – 2002. – № 48 (6). – пия и проведение циклов вспомога воркян М.А. Гинекологическая эндо синдромом // Репродуктивная С. 50–53. тельных репродуктивных технологий кринология. Клинические лекции: ру эндокринология – №4 (18), сентябрь 9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Не с учетом тестирования на полимор ководство для врачей. – 3е изд., пе 2014. – С. 106114. оперативная гинекология. – М.: Мед.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 137 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

информ. издво. – 2005. – 592 с. Pract Res Clin ObstetGynecol. – 2004. presenting with hyperandrogenic 27. Murat Inal M. et al. Comparison of 10. Тарасенко Л.В., Носенко Н.Д., – 18. – P. 737–754. symptoms and signs. J Clin Endocrinol the clinical efficacy of flutamide and Сініцин П.В., Резніков О.Г. Експери 15. Azziz R. Diagnosis of polycystic Metab 2008; 93: – 527–533. spironolactone plus Diane 35 in the ментальна терапія порушень статевої ovary syndrome: The Rotterdam criteria 21. Ehrmann M.D. Polycysticova treatment of idiopatic hirsutism: a ran циклічності у щурів з гіперандро are premature. J Clin Endocrinol rysyndrome // N. Engl. J. Med. – 2005; domized comtrolled study. Fertil Steril. генією // Клін. експерим. патол. – Metab. – 2006. – 91. – 781–5. 352: 1223–1236. – 2005. – Vol. 84, № 6. – 2004. – № 3 (2). – С. 140–142. 16. Balen A., Conway G., Homburg R. 22. Futterweit W. Viewpoints on PCOS: Р. 1693–1697. 11. Татарчук Т.Ф., Ганжий І.Ю., Polycystic ovary syndrom – a guide to clinical practitioner // Endocr. News. – 28. Rotterdam ESHRE/ASRM Педаченко Н.Ю., Капшук І.М. Сучасні clinicl management. – 2005. – 2004. – № 29 (4): 18–9. Sponsored PCOS Consensus можливості негормонального London: Taylor & Trancis. 23. Hart R., Norman R. Polycystic ovar Workshop Group. Revised 2003 con лікування синдрому полікістозних 17. Carmina E. The spectrum of andro ian syndrome – prognosis and out sensus on diagnostic criteria and long яєчників у жінок з ожирінням // gen excess disorders. Fertility and come. Best Practice & Research Clin. term health risks related to polycystic Репродуктивная эндокринология – Sterility. – 2006. – Vol. 85, № 6. – Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 20, ovary syndrome. Fertility and Sterility. №5 (13), ноябрь 2013. – С. 1421. Р. 1582–1585. № 5. – Р. 751–778. – 2004. – № 81. – Р. 19–25. 12. Теория и практика гинекологиче 18. DiamantiKandarakis E. 24. Marugo M., Bernasconi D., 29. The evaluation and treatment of ской эндокринологии: Учебномето Cyproterone acetate and ethinylestradi Meozzi M. et al. The use of Flutamide in androgen excess. The Practice дическое пособие. Под редакцией ol: clinical efficacy. Gynaecology the management of hirsutism. J. Committee of ASRM. Fertility and steril заслуженного деятеля науки и техни Forum. – 2001. – № 6 (3). – Endocrinol. Invest. – 1994. – ity. – 2006. – Vol. 86. – Suppl. 4, ки Украины, профессора З.М. Дубос Р. 12–15. № 17 (3). – Р. 195–199. S 241–247. сарской. – Днепропетровск: ЧП «Ли 19. Dronavalli S. Ehrmann D. 25. Moghetti P. Spironolactone, flu 30. Van der Spuy et al. Cyproterone ра ЛТД». – 2005. – 412 с. Pharmacological therapy of Polycystic tamide and finasteride for the treatment acetate for hirsutism (Review). 13. Трампольская А.В. Синдром по Ovary Syndrome. Clin. Obstet. And of hirsutism. Gynaecology Forum. – Cochrane Collaboration 2003. – Issue 4, ликистозных яичников: современная Gynecol. – 2007. – Vol. 50, № 1. – 2001. – № 6 (3). – Р. 15–18. 2003. концепция, лечение и индукция ову Р. 244–254. 26. Moghetti P. Treatment of hirsutism 31. Venturoli S., Bagnoli A. A compari ляции // Здоровье женщины. – 2003. 20. EscobarMorreale HF, Sanchon R & and acne in hyperandrogenism. Best son of antiandrogens currently in use – № 3. – С. 150–152. San Millan JL. A prospective study of Practice & Research Clinical Endocrinol & for the treatment of hirsutism. 14. Archer J. Chang R. Hirsutism and the prevalence of nonclassical congen Metabol. – 2006. – Vol. 20, № 2. – Gynaecology Forum. – 2001. – acne in polycystic ovary syndrom. Best ital adrenal hyperplasia among women Р. 221–234. № 6 (3). – Р. 19–22.

Статья поступила в редакцию 16.09.2014

138 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 618.173-08:615.256.5 Âèâ÷åííÿ åôåêòèâíîñò³ çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòó Äåêë³ìàíñ® ó æ³íîê â ïåð³îä ïåðèìåíîïàóçè Ю.П. Вдовиченко, О.Ю. Гурженко Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Проблема психосоматичних, урогенітальних та сексуальних частіше передує зниженню секреції естрадіолу. Отже, раннім розладів у період перименопаузи дуже актуальна. У роботі маркером попередньої менопаузи є підвищення рівня фоліку; досліджено ефективність фітоестрогенового комплексу лостимулювального гормону (ФСГ), тому що між інгібіном і Декліманс® у жінок в період перименопаузи. Відзначено по- ФСГ існує зворотний зв’язок. Оскільки секреція лютеїнізу; кращання сексуального життя (частоти та якості сексуаль- вального гормону (ЛГ) не взаємопов’язана з інгібіном, то них стосунків) в середньому на 30% за різними показника- підвищення ЛГ настає пізніше і ступінь підвищення його мен; ми. За шкалою Quality of Life Inventory (QOLI) показник ше, ніж ФСГ. У міру припинення овуляції зникає циклічність зменшився на 0,4 бала. Середній показник за шкалою у секреції естрадіолу і прогестерону яєчниками. Satisfaction with Life Scale за час лікування виріс на 2,2±0,3 Отже, для перименопаузи характерні такі зміни в гіпотала; бала, що свідчить про високу ефективність препарату. мо;гіпофізарно;яєчниковій системі: 1) прогресивне виснажен; Відзначалась стабілізація артеріального тиску, а також зни- ня фолікулярного апарату яєчників; 2) епізодичне підвищення ження рівнів холестерину та тригліцеридів у крові. Рівні гор- рівня ФСГ задовго до менопаузи і поступове більш стабільне монів стабілізувалися – ФСГ та ЛГ знизилися на 36,9% і підвищення його з наближенням до менопаузи; 3) прогресивне 37,1% відповідно, естрадіол підвищився на 75,9%. Частота зниження рівнів естрадіолу в крові; 4) зменшення частоти ову; застосування препарату (один раз на добу) є ще однією з ляторних циклів; 5) зниження фертильності [1–3]. його переваг. Результати дослідження доводять, що засто- Слід пам’ятати, що менопауза та клімактеричний синдром сування фітоестрогенового комплексу Декліманс® є безпеч- – це не тотожні поняття. Якщо прояви періоду менопаузи у ним та ефективним для лікування основних проявів периме- жінки є фізіологічним процесом, то клімактеричний синдром нопаузи та клімактеричного синдрому. – це відхилення від нормального перебігу даного періоду. Ключові слова: Декліманс, перименопауза, клімактеричний Основними проявами клімактеричного періоду є психо; синдром. соматичні, урогенітальні та сексуальні порушення [2]. Статеві стосунки у жінок у період перименопаузи мають роблема сексуальних розладів, психосоматичних та уро; певні особливості, що потенційно впливає на стан жіночої сексу; Пгенітальних порушень у жінок в період перименопаузи є альної функції та зумовлює формування розладів, в основі яких надзвичайно актуальною в зв’язку з подовженням тривалості лежать певні психосоціальні фактори, результати хірургічних життя, збільшенням вимог до якості життя, підвищенням само; втручань, неадекватна медикаментозна терапія [6, 7]. оцінки та соціального статусу жінок. Сучасна жінка більш ви; Сексуальна функція у жінок залежить від функціональної моглива до себе та оточуючих, працьовита, зайнята сімейними активності нервової, статевої, серцево;судинної системи, а та; справами та роботою, а також собою, що останнім часом стає кож від адекватної ендокринологічної регуляції при цьому та пріоритетом. Тому на сьогодні жінка в період перименопаузи, як психологічних особливостей організму конкретної жінки, її правило, соціально влаштована, має роботу, дорослих дітей, ко; статевої конституції тощо. Відхилення у будь;якій з цих сис; ханого чоловіка і прагне бути коханою та бажаною. А певні особ; тем призводить до порушень в організмі, що впливають на ливості жіночого організму у цей період життя є визначальною сексуальне здоров’я. Дана патологія є поліетіологічною, тому складовою формування щасливого подружнього життя, опти; важливим аспектом є виявлення груп ризику та профілактика мального психологічного стану жінки. Отже, дана проблема має сексуальних розладів у цих групах, а також їхнє лікування [2]. не тільки медичне, але й велике соціальне значення [6,7]. Для жінок, що страждають на дану патологію, сексуальна Перименопауза – це період вікового зниження функції дисфункція фізично дезорганізаційна, емоційно пригнічу; яєчників, в основному після 45 років, включаючи премено; вальна та соціально руйнівна. Інший негативний фактор жіно; паузу і один рік після менопаузи або 2 роки після останньої чої сексуальної дисфункції у жінок полягає в тому, що ця сек; самостійної менструації. Менопауза – це остання самостійна суальна проблема за відсутності профілактики та лікування менструація, зумовлена функціональним станом репродук; має прогресивний характер та недостатньо досліджена [4, 6]. тивної системи. Дату менопаузи встановлюють ретроспек; Окрім цього, вчасне виявлення та створення оптималь; тивно, а саме – після 12 міс відсутності менструації. Менопа; них схем діагностики дозволить провести ефективну ко; уза настає в середньому у віці близько 50 років [1–3]. рекцію сексуальних розладів, їхніх можливих ускладнень, а Перименопауза характеризується: 1) прогресивним вис; також зберегти здоров’я жінки [5]. наженням функції яєчників; 2) зміною чутливості фолікулів; На даний час, згідно зі стандартами надання медичної 3) зміною секреції яєчникових гормонів [2]. допомоги, розроблено декілька варіантів лікування – від за; До моменту народження в яєчниках дівчинки міститься стосування фітоестрогенів до замісної гормональної терапії. близько двох мільйонів ооцитів, до пубертанного періоду – Другий варіант є достатньо ефективним, але має досить ба; близько 300–400 тис, а до 50 років у більшості жінок їх лише гато побічних ефектів. Висока ефективність застосування кілька сотень. З віком, поряд з виснаженням фолікулів, також більш безпечних фітоестрогенів доведена європейськими та знижується кількість рецепторів до гонадотропінів. Це спри; вітчизняними спеціалістами [5]. чинює зниження чутливості яєчників до власних гонадотроп; Фітоестрогеновий комплекс Декліманс™ містить екс; них стимулів і зменшення частоти овуляторних циклів. Зі тракти 6 лікарських рослин. зменшенням числа фолікулів відзначається селективне зни; 1. Екстракт коріння дикого ямсу – сприяє секреції ження секреції імунореактивного інгібіну яєчниками, що дегідроепіандростерону, активізує імунну систему, усуває

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 139 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

прояви менопаузи, знижує рівень холестерину, має легку Таблиця 1 спазмолітичну та анальгезивну дію. Ñ³ìåéíèé ñòàí æ³íîê ïåð³îäó ïåðèìåíîïàóçè 2. Екстракт шишок хмелю – містить природні естрогено; Кількість хворих, Кількість Стан подібні речовини, які певною мірою компенсують зниження абс. число хворих, % рівня власних естрогенів у жінок в період перименопаузи, Одружена 28 80,0 має седативну, сечогінну, протизапальну та загальнозміцню; Неодружена 2 5,7 ючу дію, а також тонізувальну дію відносно травного тракту. 3. Екстракт коріння дудника китайського – підвищує чут; Розлучена 5 14,3 ливість рецепторів до естрогену, стимулює синтез ендогенних Разом 35 100 естрогенів, нівелює прояви клімактеричного синдрому, має спазмолітину, протизапальну, седативну дію, покращує рео; Таблиця 2 логічні властивості крові, периферійний кровообіг та гемопоез. Ðîçïîä³ë õâîðèõ çàëåæíî â³ä ñ³ìåéíèõ â³äíîñèí 4. Екстракт коріння пуерарії лопатевої – має естрогено; Взаємовідносини Кількість хворих, Кількість подібну дію, знижує артеріальний тиск, нормалізує функцію в родині абс. число хворих, % печінки, покращує стан шкіри та мозковий кровообіг. 5. Екстракт трави якірців сланних – покращує лібідо, Спокійно4доброзичливі 10 28,5 знижує рівень холестерину та тригліцеридів у крові, має се; Нерівні 6 17,2 чо; та жовчогінну дію, нормалізує систему гемостазу (має Формально4спокійні 7 20,0 антикоагулянтну дію), покращує перистальтику кишечнику. Конфлікти, що 6. Екстракт коріння циміцифуги – має естрогеноподібну 12 34,3 порушують єдність сім'ї дію, попереджає розвиток остеопорозу, має седативну дію, стимулює секрецію бронхіальних залоз. Усього 35 100 Мета дослідження: вивчення ефективності застосуван; ня фітоестрогенового комплексу Декліманс® (компанія Таблиця 3 «Фармпланета») у жінок перименопузального віку, що ма; Ðîçïîä³ë õâîðèõ çà òåðì³íîì â³ä ïåðøèõ îçíàê çàõâîðþâàííÿ ють психосоматичні, урогенітальні та сексуальні розлади. äî ïåðøîãî çâåðíåííÿ äî ë³êàðÿ Кількість хворих, Кількість Період часу МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ абс. число хворих, % Дослідження проводили на базі кафедри акушерства, гінеко; Від 1 міс 2 5,7 логії та перинатології НМАПО імені П.Л. Шупика. Дослідження Від 2 до 3 міс 4 11,4 тривало протягом 3 міс. Пацієнткам перименопаузального віку було проведено низку анкетних та лабораторних досліджень до Від 4 до 6 міс 5 14,3 початку лікування та після 3;місячного курсу монотерапії фіто; Від 7 до 9 міс 9 25,7 естрогеновим комплексом Декліманс® за загальноприйнятою Від 10 до 12 міс 8 22,8 схемою – по 1 капсулі один раз на добу. Проводили анкетування з метою виявлення динаміки змін клімактеричних скарг, вегето; До 24 міс 6 17,2 судинних проявів, психоемоційних розладів. Досліджували гор; Понад 24 міс 1 2,9 мональний фон, ліпідний спектр та проводили моніторинг ар; Всього 35 100 теріального тиску. Добровільні згоди на проведення обстеження та лікування були належним чином оформлені. Таблиця 4 Ðîçïîä³ë õâîðèõ çàëåæíî â³ä íàÿâíîñò³ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ ñóïóòí³õ ñîìàòè÷íèõ çàõâîðþâàíü У дослідженні брали участь 35 пацієнток. Вік хворих Кількість хворих, варіював від 45 до 56 років. Середній вік пацієнтів склав 51±1,2 Супутні хвороби % абс. число року, при цьому переважали жінки 48–53 роки – 28 (80%). Професійний склад хворих був вкрай різноманітним. Се; Ішемічна хвороба серця 15 42,9 ред групи досліджуваних хворих були бізнесвумен, вчителі, Геморой 11 31,4 інженери, митці, робітники, наукові працівники, будівельни; Артеріальна гіпертензія 13 37,2 ки, водії, працівники житлово;комунального господарства. Варикозне розширення вен 9 26,7 Працівники розумової праці складали 62,8% (22), а робітни; нижніх кінцівок ки фізичної праці – 37,2% (13). Мешканців села було Цукровий діабет 2 5,7 6 (17,2%), мешканців міст і селищ міського типу – 29 (82,8%). Хронічний холецистит, Було проаналізовано сімейний стан жінок, які брали 17 48,6 участь у дослідженні (табл. 1). Як свідчать дані табл. 1, основ; жовчнокам'яна хвороба ну частку жінок склали одружені, тому якість сімейних відно; Остеохондроз хребта 8 22,9 син мала неабияке значення в даній когорті досліджуваних. Хронічний гастрит 8 22,9 Оцінка жінками якості сімейних відносин за анкетами Сечокам'яна хвороба 7 20,0 продемонстрована у табл. 2. Отже, наочно продемонстровано, що 34,3% жінок вважа; Хронічний гепатохолецистит 7 20,0 ють свої сімейні відносини конфліктними, хоча майже для Бронхіальна астма, 2 5,7 третьої частини жінок (28,5%) відносини були комфортні. обструктивний бронхіт Основні менопаузальні характеристики обстежених Інші 11 31,4 пацієнток: 1) вік початку менопаузи 47,5±1,3 року; 2) три; валість менопаузи 5,4±0,4 року. Основна частина пацієнток уперше звернулись до ліка; Однією з важливих характеристик було встановлення ря більше ніж через 7 міс після початку захворювання (у терміну від появи перших ознак захворювання до візиту до період від 7 до 24 міс за допомогою звернулись 65,7% жінок, лікаря (табл. 3). які брали участь у дослідженні), що свідчить про частково

140 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблиця 5 Таблиця 6 Ïîêàçíèêè ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâ’ÿ Ðîçïîä³ë õâîðèõ çàëåæíî â³ä íàÿâíîñò³ îáñòåæåíèõ æ³íîê (àáñ. ÷èñëî, %) ã³íåêîëîã³÷íèõ çàõâîðþâàíü Показник n=35 % Кількість хворих, Супутні хвороби % 1 пологи 15 42,9 абс. число 2 пологів 16 45,7 Фіброміома матки 8 22,8 3 та більше пологів 2 5,7 Хронічні запальні Кесарів розтин 9 26,7 захворювання органів 12 34,3 143 аборта 12 34,3 малого таза 143 мимовільних викидні 7 20,0 Патологія шийки матки 10 28,6 142 передчасних пологів 0 0 142 пізніх аборти 0 0 Інші 11 31,4

байдуже ставлення до себе, загальну зайнятість і навіть со; Таблиця 7 ром’язливість у сфері інтимного здоров’я. ×àñòîòà ñòàòåâèõ ñòîñóíê³â Одним з факторів, що впливає на перебіг перименопаузи у жінки, є стан соматичного здоров’я, що було проаналізова; Загальна кількість Частота но у табл. 4. обстежених, n=35 статевих стосунків На перший план виходять захворювання, що пов’язані з ге; Абс. число % патобіліарною системою, а також захворювання серця та судин. Репродуктивне здоров’я жінок оцінювали за кількістю Не живуть статевим життям 8 22,8 пологів, штучних та самовільних абортів (табл. 5). 143 рази за місяць 19 54,2 Перебіг перименопаузи нерозривно пов’язаний із захворю; 448 разів за місяць 5 14,3 ваністю жіночих статевих органів. Основні види патології, що зустрічалися у жінок під час обстеження, наведені в табл. 6. 9 та більше разів 2 5,7 З метою дослідження частоти та якості статевих сто;

сунків серед обстежених жінок проводили анкетування за 4 3,8 методом МсСоу з урахуванням п’яти основних якісних по; 3,7 3,5 3,3 3,3 казників (ступеня статевого потягу, збудження, любрикації, 3,1 3,1 3 досягнення оргазму, задоволення, сатисфакції, болю при ста; 3 2,6 2,5 тевих стосунках за 5;бальною шкалою) та кількісних показ; 2,5 2,3 2,2 2,1 ників (з урахуванням частоти статевих стосунків на місяць). 2 Отримані дані продемонстровані у табл. 7. Середня частота сексуальних стосунків за місяць серед 1,5 усіх обстежених жінок становила 3,7 разу. Причини ухилян; 1 ня від статевих стосунків були різноманітні: біль при стате; 0,5 вому акті – 16 (45,7%) жінок; сухість слизової оболонки 0 піхви – у 28 (80,0 %); зниження статевого потягу – у 13 (37,2 123456 %); відсутність оргазму – у 15 (42,8%); ще 9 (25,7%) жінок До лікування Після курсу лікування бажали б покращити якість оргазму. Ìàë. 1. Îö³íêà êë³ìàêòåðè÷íèõ ñêàðã çà ÌÌ² Після проведеного курсу лікування фітоестрогеновим äî òà ï³ñëÿ ë³êóâàííÿ комплексом Декліманс® у 31 (88,6%) з 35 жінок відзначають Показники: 1 – приливи жару; 2 – пітливість; 3 – головний біль; 4 – перебої покращання у сфері статевих відносин. Так, 12 (34,3%) в роботі серця; 5 – гіпервентиляційний синдром; 6 – диспепсичні явища пацієнток відзначили збільшення частоти статевих стосунків у середньому на 2,3 разу за місяць. А серед 8 (22,8%) жінок, що не жили статевим життям, 4 (11,4%) зробили успішну 4 3,8 3,8 3,7 3,5 спробу відновлення сексуального життя пари. Біль під час 3 2,7 2,9 статевого акту зменшився з 4,8 бала до 2,1 бала у 11 (31,4%) 2,5 2,2 2,2 2,2 2,3 2 1,5 жінок, майже зник у 3 (8,6 %) жінок, не змінився у 2 (5,7%) 1,5 жінок. Любрикація покращилася у 24 (68,6%) жінок, не 1 змінилась у 4 (11,4%) жінок. Наявність оргазму відзначили 0,5 0 21 (60,0%) жінка, а покращення його – 6 (17,2%) жінок. Роздратованість Слабкість Тривога Апатія Порушення сну Підвищення лібідо спостерігалось у 19 (54,2%) пацієнток. Оцінювання клімактеричних скарг за модифікованим ме; До лікування Після лікування нопаузальним індексом (ММІ), де ступінь вираженості кожно; Ìàë. 2. Âèðàæåí³ñòü ïñèõîåìîö³éíèõ ïîðóøåíü çà ÌÌ² го симптому визначали за 4;бальною шкалою: 0 балів – немає äî òà ï³ñëÿ ë³êóâàííÿ симптому; 1 бал – неяскраво виражений легкий ступінь; 2 бали – симптом середнього ступеня вираженості; 3 бали – вираже; настрою – у 31 (88,6%) жінки. Порушення сну спостеріга; ний ступінь прояву симптому. Серед вегетосудинних проявів у лось у 29 (82,8%) обстежуваних жінок. обстежених жінок спостерігались: приливи жару (33; 94,3%), Результати обстеження, отримані після проведеного пітливість (29; 82,8%), головний біль (25; 71,4%), перебої в ро; лікування фітоестрогеновим комплексом Декліманс®, за; боті серця (11; 31,4%), гіпервентиляційний синдром з відчуттям значені на мал. 1. нестачі повітря (8; 22,8%), диспепсичні прояви (13; 37,2%). Отже, інтенсивність приливів жару зменшились від Серед психоемоційних розладів мали місце роздрато; 3,7±0,2 бала до 2,2±0,1 бала (p<0,05). Відзначалось зменшен; ваність у 30 (85,7%), слабкість – у 34 (97,2%), немотивоване ня пітливості з 3,0±0,4 балу до 2,1±0,2 бала (p<0,05). Інтен; відчуття тривоги – у 22 (62,8%), зниження загального фону сивність головного болю, яка становила 3,8+0,4, зменшилась

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 141 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

до 3,1±0,1 бала (p<0,05). Показник перебоїв у роботі серця холестерину знизився з 7,21±0,41 ммоль/л до 6,31±0,35 ммоль/л зменшився з 3,1±0,2 до 2,6±0,2 бала (p<0,05). Інтенсивність (p<0,05). Рівень тригліцеридів знизився з 2,98±0,87 ммоль/л до гіперветиляційного синдрому знизилась з 3,3±0,3 до 2,5±0,2 2,11±0,21 ммоль/л (p<0,05). Рівень ліпопротеїдів низької бала (p<0,05). Диспепсичні прояви, що становили 3,3±0,2 ба; щільності знизився з 4,01±0,02 ммоль/л до 3,62±0,12 ммоль/л ла, після проведеного лікування препаратом Декліманс® (p<0,05). Рівень ліпопротеїдів високої щільності виріс з зменшилися до 2,3±0,3 бала (p<0,05). 0,82±0,11 ммоль/л до 1,15±0,14 ммоль/л (p<0,05). Серед психоемоційних порушень (мал. 2), які в обов’яз; За весь час лікування будь;яких побічних ефектів ковому порядку мали місце у всіх обстежених жінок, прояв зафіксовано не було. роздратованості зменшився з 3,8±0,2 до 2,7±0,2 бала (p<0,05), слабкість від 3,8±0,2 до 2,2±0,4 бала (p<0,05), ВИСНОВКИ рівень тривоги знизився з 2,9±0,3 до 2,2±0,2 бала (p<0,05), 1. Період перименопаузи у жінки – це період нових соціаль; рівень апатії зменшився від 2,2±0,1 до 1,5±0,3 бала (p<0,05). них, сімейних, психоемоційних порушень на тлі фізіологічного Також покращився сон, про що свідчить зменшення показ; пригнічення функціонування яєчників. Клімактеричний синд; ника порушення сну з 3,7±0,3 до 2,3±0,3 бала (p<0,05). ром – патологічний стан, що виникає під час періоду перимено; За шкалою Satisfaction with Life Scale (шкала задоволен; паузи, розвивається внаслідок порушення гормонального ба; ня життям) середній показник у обстежених до лікування лансу та зриву компенсаційних механізмів, і характеризується складав 3,4±0,6 бала, після 3 міс терапії препаратом цілою низкою психосоматичних, урогенітальних та сексуальних Декліманс® даний показник виріс до 5,6±0,4 бала (p=0,04). порушень. Згідно зі стандартами надання медичної допомоги, За шкалою Quality of Life Inventory (QOLI) показник до для лікування проявів перименопаузи та клімактеричних роз; лікування складав 2,3±0,2 бала, а після лікування – 1,9±0,6 ладів широко застосовують фітоестрогенові комплекси, одним з бала (p=0,045). яких є препарат Декліманс®. Також у протокол дослідження входило визначення гор; 2. Після тримісячної терапії фітоестрогеновим комплек; монального фону жінок до та після застосування фітоестро; сом Декліманс® практично у всіх обстежених жінок відзна; генового комплексу Декліманс®. Так, концентрація ест; чена суттєва позитивна динаміка психоемоційних, ендокри; радіолу у жінок до початку лікування складала нологічних та соматичних клімактеричних показників: 44,5±8,8 пг/мл, після проведеного лікування рівень ест; 1) покращання загального самопочуття та сексуальної радіолу збільшився до 78,3±5,8 пг/мл (p<0,05). Рівень ФСГ функції жінок; до лікування становив 98,8±15,3 МО/мл, після терапії 2) у 34,2% жінок частота статевих актів на місяць рівень ФСГ знизився до 62,3±8,5 МО/мл (p<0,05). Рівень збільшила у середньому до 6 раз; ЛГ становив 86,9±10,8 мМОЕ/мл до лікування, після рівень 3) біль при статевому акті зменшився вдвічі у 31,4% даного гормону знизився і склав 54,7±7,9 мМО/мл (p<0,05). пацієнток, любрикація покращилась у 68,6% жінок; Показник загального тироксину суттєво не змінився на тлі 4) ступінь вираженості клімактеричних скарг (приливи проведеного лікування і становив 125,9±13,7 нмоль/л на по; жару, пітливість, відчуття нестачі повітря, перебої в роботі чатку дослідження та 120,6±5,4 нмоль/л (p<0,05). серця, головний біль, диспепсичні явища) за ММІ зменшив; Однією з основних скарг періоду перименопаузи є ся в середньому на 30%; сухість слизової оболонки піхви. Тому з метою загального 5) психоемоційні порушення (відчуття тривоги, прояв оцінювання мікроекології піхви усім пацієнткам проводили роздратованості, слабкість рівень апатії, порушення сну) рН;метрію піхви. За результатами рН;метрії піхви без сти; зменшили свою інтенсивність в середньому на третину; муляції до лікування рівень складав 6,54±0,34. Після прове; 6) за шкалою Quality of Life Inventory (QOLI) показник змен; деного лікування рН піхви становив 5,26±0,41 (p<0,05). шився на 0,4 бала, що становить 17,4% від початкового рівня, а се; Оскільки період перименопаузи є критичним у вияв; редній показник за шкалою Satisfaction with Life Scale за час ліку; ленні есенціальної артеріальної гіпертензії, усім пацієнткам вання Деклімансом™ виріс на 2,2+0,3 бала, що свідчить про до; проводили моніторинг артеріального тиску. Артеріальна статньо високу ефективність досліджуваного препарату; гіпертензія 1;го ступеня І стадії, де систолічний артеріаль; 7) після проведеного лікування рівень ФСГ зменшився ний тиск складав 135,4±9,8 мм рт.ст., діастолічний – на 36,9%, ЛГ – на 37,1% (p<0,05), рівень тироксину суттєво 89,3±7,3 мм рт.ст., спостерігалась у 9 (25,7%) жінок, а 2;го не змінився, а рівень естрадіолу збільшився на 75,9% від по; ступеня ІІ стадії (систолічний артеріальний тиск – чаткового рівня; 143,6±12,5 мм рт.ст., діастолічний тиск – 97,2±10,3 мм рт.ст.) 8) у пацієнток з артеріальною гіпертензією І стадії – у 4 (11,4%) жінок. ІІ стадія характеризувалася гіперт; відзначена стабілізація артеріального тиску на рівнях, вста; рофією лівого шлуночка серця (за електрокардіограмою). новлених ВООЗ як нормальні (менше 129/89 мм рт.ст.), у Після курсу лікування клімактеричних проявів фітоест; пацієнток з артеріальною гіпертензію ІІ стадії відзначалась рогеновим комплексом Декліманс®, що тривав 3 міс, визначи; відносна стабільність тиску; лась наступна тенденція. Рівень систолічного тиску знизився 9) відзначено покращання ліпідного обміну – зниження до 121,8±7,2 мм рт.ст., діастолічного – до 76,6±5,4 мм рт.ст. рівня холестерину (на 12,5%), тригліцеридів (на 29,2%), (p<0,05) у жінок з артеріальною гіпертензією 1;го ступеня ліпопротеїдів низької щільності (на 9,7%), а рівень ліпопро; І стадії. У пацієнток з артеріальною гіпертензією 2;го ступеня теїдів високої щільності зріс на 28,7%. ІІ стадії зниження було менш значущим. Так, показник сис; Таким чином, усі зазначені дані свідчать про високу ефек; толічного артеріального тиску знизився до 135,8±3,8 мм рт.ст., тивність та безпечність фітоестрогенового комплексу діастолічного – до 92,5±4,1 мм рт.ст. (p=0,052). Декліманс® у лікуванні основних проявів менопаузи та Проте у всіх пацієнток відзначається більш стабільний клімактеричного синдрому. Частота застосування препарату рівень артеріального тиску протягом дня, що було абсолют; (один раз на добу) є ще однією з його переваг над іншими пре; но відсутнє до початку лікування. Усім хворим була реко; паратами цієї фармакологічної групи. А вплив на ліпідний мендована консультація кардіолога з подальшим призначен; спектр крові та артеріальний тиск є, безумовно, значущим у ням оптимального лікування артеріальної гіпертензії. комплексному лікуванні даної категорії жінок. Тому фітоест; Також усім жінкам було проведено дослідження ліпідного рогеновий комплекс Декліманс® слід рекомендувати до засто; спектра до та після 3;місячного лікування, що довело позитивний сування пацієнткам у період перименопаузи для корекції її вплив препарату Декліманс® на ліпідний обмін. Рівень загального проявів та лікування симптомів клімактеричного синдрому.

142 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Изучение эффективности применения препарата The study of efficiency of the use of Declimans™ Деклиманс® у женщин в период перименопаузы for women in the period of a perimenopause Ю.П. Вдовиченко, Е.Ю. Гурженко Iu.P. Vdovichenko, O.Iu. Gurzhenko

Проблема психосоматических, урогенитальных и сексуальних на; The problem of psycho;somatic, urogenital and sexual troubles in рушений у женщин в период перименопаузы очень актуальна. В women during the period of perimenopause is very actual. The effi; работе исследована эффективность фитоэстрогенного комплекса ciency of the use of fitoestrogenny complex Declimans® in women Деклиманс® у женщин в период перименопаузы. Отмечено улуч; during the period of perimenopause was investigated in the research. шение сексуальной жизни (частоты и качества сексуальных отно; Improvement of sexual life (frequency and quality of the sexual rela; шений) в среднем на 30% по разным показателям. По шкале tions) on the average for 30% on different indicators is noted. On a Quality of Life Inventory (QOLI) показатель уменьшился на 0,4 scale of Quality of Life Inventory (QOLI) the indicator decreased by балла. Средний показатель по шкале Satisfaction with Life Scale за 0,4 points. The average value on Satisfaction with Life Scale scale dur; время лечения вырос на 2,2±0,3 балла, что свидетельствует о высо; ing treatment grew by 2,2±0,3 points that shows rather high efficiency кой эффективности препарата. Отмечалась стабилизация артери; of a studied medicine. The stabilization of arterial pressure, and also ального давления, а также снижение уровней холестерина и три; decrease in levels of cholesterol and triglycerides in blood were noted. глицеридов в крови. Уровни гормонов стабилизировались – ФСГ Levels of hormones were stabilized – FSG and LG decreased by 36,9% и ЛГ снизились на 36,9% и 37,1% соответственно, эстрадиол повы; and 37,1% respectively, estradiol increased by 75,9%. Frequency of сился на 75,9%. Частота приема препарата (один раз в сутки) явля; reception of the medicine (once per day) also is its advantage. These ется еще одним его преимуществом. Данные исследования дока; researches prove that use of the fitoestrogenny complex Declimans® is зывают, что использование фитоэстрогенного комплекса Декли; safe and effective for treatment of the main manifestations of a peri; манс® является безопасным и эффективным для лечения основ; menopause and a climacteric syndrome. ных проявлений перименопаузы и климактерического синдрома. Ключевые слова: Деклиманс, перименопауза, климактерический синдром. Key words: Declimans, perimenopause, climacteric syndrom.

Сведения об авторах Вдовиченко Юрий Петрович – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупи; ка, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E;mail: prore;[email protected] Гурженко Елена Юрьевна – Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 01011, г. Киев, ул. Арсенальная, 5

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Майкл Т. Макдермотт. Секреты эн органах у женщин в постменопаузе, которые аспекты вазомоторной не гия и терапия. – 1997. – Т. 6, № 2. докринологии. – М.: Издательство № 3, 2001. – С. 7–8. стабильности у женщин в постмено – С. 86–91. Бином, 1998. – С. 342–346. 3.. Рубченко Т.Л., Лукашенко С.Ю. Не паузе. Российский научный центр 6. James Ellison and Sumer Verma 2. Ашрафян Л.А., Харченко H.B., все женщины в менопаузе имеют де ренгенорадиологии МЗ РФ. – М., Depression in Later Life: A Ивашина C.5., Акопова Н.Б., Бабае фицит эстрадиола Московский обла 2003. Multidisciplinary Psychiatric Approach, ва Н.А., Сергеева Н.И. «Патогенез» стной НИИ акушерства и гинеколо 5. Сметник В.П. Лечение и профи 2009. Климактерий. Четыре патогенетиче гии. – М., 2004. лактика климактерических рас 7. Richard Balon and R. Taylor Segraves ских варианта изменений в половых 4. Рубченко Т.И., Лукашенко С.Ю. Не стройств // Клиническая фармаколо Handbook of Sexual Dysfunction, 2005.

Статья поступила в редакцию 15.09.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 143 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 618.19006.202:618.1108 Äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê êîððåêöèè äèñãîðìîíàëüíûõ íàðóøåíèé ïðè ñî÷åòàíèè äîáðîêà÷åñòâåííîé ïàòîëîãèè ÿè÷íèêîâ è ãðóäíûõ æåëåç

А.А. Трушкевич, И.Н. Платонова Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, доброкачественным заболеваниям грудных желез, что соста; что доброкачественные заболевания яичников у женщин с вило 43,4% от общего числа обследованных женщин. доброкачественными заболеваниями грудных желез явля- Пациентки, у которых в ходе обследования были диагно; ются достаточно актуальной научной задачей современной стированы узловые формы фиброзно;кистозной мастопа; гинекологии. Использование усовершенствованного алго- тии, фиброаденомы, солитарные кисты, внутрипротоковые ритма диагностических и лечебно-профилактических ме- папилломы, были направлены для последующего лечения и роприятий позволяет снизить частоту дисгормональных наблюдения к онкологу;маммологу. нарушений, что приводит к уменьшению клинико-функци- В комплекс проведенных исследований были включены ональных проявлений патологии репродуктивной системы. клинические, эхографические, маммографические, рентге; Ключевые слова: доброкачественная патология яичников и нологические, эндокринологические, биохимические, мор; грудных желез, коррекция дисгормональных нарушений. фологические и статистические.

настоящее время среди разных вариантов генитальной па; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Втологии одно из основных мест занимают доброкачествен; И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ные заболевания яичников, частота которых, по данным раз; Результаты проведенных исследований свидетельству; ных авторов, в репродуктивный период колеблется от 20% до ют, что сочетание доброкачественных заболеваний яичников 55% [1, 2]. Кроме того, дисгормональные заболевания грудных и грудных желез развивается на фоне высокой частоты со; желез в данный момент являются достаточно часто встречаю; путствующей экстрагенитальной (ожирение – 46,4%; вегето; щейся патологией среди женщин репродуктивного возраста, а сосудистая дистония и гипертоническая болезнь – 34,0%; за; в структуре смертности женщин репродуктивного возраста болевание гепатобилиарной системы – 21,6% и патология рак грудных желез занимает одно из первых мест [3, 4]. щитовидной железы – 11,8%) и генитальной патологии (хро; Несмотря на значительное число научных публикаций нический сальпингоофорит – 51,0%; лейомиома матки – по проблемам генитальной патологии и заболеваний груд; 20,3% и эндометриоз – 17,6%). ных желез научные исследования, касающиеся взаимосвязи Основной формой доброкачественных заболеваний этих двух патологий, практически отсутствуют, а имеющие; грудных желез является диффузная мастопатия (100,0%), а ся единичные публикации по данной теме носят фрагмен; яичников – доброкачественные новообразования (55,3%) и тарный характер. Все изложенное выше свидетельствует об синдром поликистозных яичников (44,7%). актуальности изучаемой научной задачи. В структуре клинических проявлений сочетания добро; Цель исследования: снижение частоты рецидива сочета; качественной патологии яичников и грудных желез преобла; ния доброкачественных заболеваний яичников и грудных же; дают отечность, нагрубание, увеличение объема грудных же; лез у женщин репродуктивного возраста на основании ис; лез в предменструальный период (98,0%), мастальгия пользования дифференцированного похода к проведению ди; (94,1%) и нарушение менструальной функции в виде альго; агностических и лечебно;профилактических мероприятий. (65,4%) и олигоменореи (54,2%). Наличие сочетанной доброкачественной патологии яични; МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ков и грудных желез характеризуются выраженными дисгор; Для выяснения состояния грудных желез у женщин ре; мональными нарушениями в виде гиперпролактинемии в со; продуктивного возраста (18–40 лет) с дисгормональными четании со снижением уровней лютеинизирующего и фолли; заболеваниями яичников, а также основных причин этой па; кулостимулулирующего гормонов, прогестерона и эстрадиола тологии было проведено обследование 175 женщин. К доб; (41,2%); изменением концентрации тиреотропного гормона, рокачественным заболеваниям яичников мы относили нали; трийодтиронина, тироксина – 31,4% пациенток, с преоблада; чие разных нарушений менструальной функции, обуслов; нием повышением уровня тиреотропного гормона (29,4% жен; ленных дисгормональными изменениями яичников и гипо; щин) и снижение концентрации трийодтиронина и тироксина таламо;гипофизарной системы в виде синдрома поликистоз; (26,8%) и гиперандрогенией на фоне снижения содержания ных яичников, гиперпролактинемии, гипопрогестеронемии, прогестерона и неизмененных последних параметрах (26,1%). и гипогонадотропное состояние. Основные эхографические и маммографические измене; В результате проведенного обследования у 101 (57,7%) ния грудных желез при их диффузной мастопатии при соче; пациентки с доброкачественными заболеваниями яичников тании с доброкачественной патологией яичников характери; были диагностированы заболевания грудных желез, а в наше зуются следующими вариантами: преобладанием смешан; исследование включено 76 женщин с диффузной формой ных форм – 34,0%; кистозного – 24,2%; железистого – 22,9% фиброзно;кистозной мастопатии, которых мы относили к и фиброзного компонентов – 18,9%. Частота информативно;

144 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

сти рентгенмаммографии и ультразвукового исследования эндокринной патологии (гипотиреоз и гипертиреоз) осу; составляет 96,1%. ществляют после компенсации основного заболевания гес; Дифференцированный подход к проведению лечебно; тагенами во II фазу менструального цикла или микродози; профилактических мероприятий при сочетании доброкаче; рованными гестаген;эстрогенными препаратами. ственной патологии яичников и грудных желез включает Суммарная эффективность дифференцированного по; следующие моменты: хода к проведению диагностических и лечебно;профилак; – восстановление менструальной функции при синдроме тических мероприятий составляет 72,8% и зависит от поликистозных яичников достигается гестагенными препа; формы диффузной фиброзно;кистозной мастопатии: при ратами или гестаген;эстрогенными препаратами; преобладании железистого компонента – 81,6%; при пре; – при гиперандрогении назначают препараты, содержа; обладании кистозного компонента – 79,4%; при смешан; щие гестаген с антиандрогенным действием; ном типе – 75,0% и при преобладании фиброзного компо; – при гиперпродукции надпочечниковых андрогенов ле; нента – 55,2%. чение проводят глюкокортикоидами в индивидуально подо; бранных дозах; ВЫВОДЫ – при гиперпролактинемии назначают бромкриптин или Таким образом, результаты проведенных исследований парлодел в индивидуально подобранных дозах под контро; свидетельствуют, что доброкачественные заболевания яич; лем уровня пролактина в сыворотке крови и тестов функци; ников у женщин с доброкачественными заболеваниями ональной диагностики; грудных желез является достаточно актуальной научной за; – при гипогонадотропных состояниях применяют синте; дачей современной гинекологии. Использование усовершен; тические комбинированные гестаген;эстрогенные препараты; ствованного алгоритма диагностических и лечебно;профи; – при сниженном содержании прогестерона гормональ; лактических мероприятий позволяет снизить частоту дис; ную коррекцию осуществляют гестаген;эстрогенными пре; гормональных нарушений, приводящих к уменьшению кли; паратами; нико;функциональных проявлений патологии репродуктив; – нормализацию функции яичников при сопутствующей ной системы.

Диференційований підхід до корекції The differentiated approach to correction dyshormonal дисгормональних порушень при поєднанні infringements at a combination of a goodquality доброякісної патології яєчників і грудних залоз pathology of ovaries and mammary glands О.О. Трушкевич, І.М. Платонова A.A. Trushkevich, I.N. Platonova

Результати проведених досліджень свідчать, що доброякісні захво; Results of the spent researches testify that good;quality diseases of рювання яєчників у жінок з доброякісними захворюваннями груд; ovaries at women with good;quality diseases of mammary glands are них залоз є досить актуальним науковим завданням сучасної гіне; enough actual scientific problem of modern gynecology. Use of кології. Використання вдосконаленого алгоритму діагностичних і advanced algorithm of diagnostic and treatment;and;prophylactic лікувально;профілактичних заходів дозволяє знизити частоту дис; actions allows to lower frequency dyshormonal infringements that гормональних порушень, що призводить до зменшення клініко; leads to reduction of clinical;functional displays of a pathology of функціональних проявів патології репродуктивної системи. reproductive system. Ключові слова: доброякісна патологія яєчників і грудних залоз, ко Key words: a goodquality pathology of ovaries and mammary glands, рекція дисгормональних порушень. correction dyshormonal infringements.

Сведения об авторах Трушкевич Александра Александровна – ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, 95006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7 Платонова Ирина Николаевна – ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, 95006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; тел.: (050) 344;79;29. E;mail: [email protected]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Айламазян Э.К. Гинекология от пу мографии в диагностике заболе тактика клиникорентгенологичес 4. Харченко В.П. Новые технологии в бертата до постменопаузы / Э.К. Ай ваний молочных желез / Л.И. Бог кого обследования молочных же диагностике и консервативном лече ламазян. – М.: Медпрессинформ, данова, И.Г. Чайников // Гинеко лез в условиях диспансерного на нии кист молочной железы / 2011. – 425 с. логия. – 2012. – Т. 2, № 5. – блюдения / И.И. Лаберецкий // В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, 2. Богданова Л.И. Сравнительная С. 148–150. Маммология. – 2006. – № 2. – С.П. Прокопенко // Физиология чело оценка УЗ и рентгеновской мам 3. Лаберецкий И.И. Методика и С. 45–49. века. – 2010. – № 2. – С. 31–37.

Статья поступила в редакцию 06.08.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 145 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 618.16002.828:616.992.282]036.65085.282.84 Ñó÷àñí³ ï³äõîäè äî òåðàï³¿ ðåöèäèâóþ÷îãî âóëüâîâàã³íàëüíîãî êàíäèäîçó

А.А. Суханова, С.Є. Савченко, Т.В. Коломійченко Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

У статті розглянуті сучасні підходи до терапії рецидивуючого За певних умов під дією екзогенних та/або ендогенних вульвовагінального кандидозу, зокрема наголошено на факторів ці гриби стають патогенними, спричиняючи захворю; доцільності застосування препаратів, що сприяють відновлен- вання. Незважаючи на наявність численних досліджень, спосіб ню місцевого імунітету піхви. Проведеними дослідженнями зараження та шляхи передачі збудника при кандидозному встановлено підвищення ефективності лікування хронічного вульвовагініті залишаються предметом дискусії. вульвовагінального кандидозу при додатковому застосуванні На думку деяких авторів, однією з основних причин ре; до протикандидозної терапії комплексу Екобіол, про що цидивування кандидозу є неспроможність імунного контро; свідчить зменшення у 2,5 разу частоти рецидивів захворюван- лю організму. Зокрема, вважають, що головну роль відіграє ня та у 4 рази – безсимптомного кандидоносійства. Побічних недостатність локальних імунних механізмів піхви, опосе; явищ або випадків непереносимості під час дослідження не редкованих клітинами імунної системи [3, 5]. відзначено. Зроблено висновок, що Екобіол може бути рекомен- Існують дані, що при рецидивуючому кандидозному вульво; дований для використання у комплексній протирецидивній вагініті постійним резервуаром грибів і джерелом реінфекції терапії при хронічному вульвовагінальному кандидозі. піхви є травний тракт [2, 19]. У тих випадках, коли гриби висіва; Ключові слова: рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз, ються з піхви, вони майже завжди виявляються також у фе; терапія, Екобіол. каліях, причому у більшості і вагінальні, і інтестинальні штами ідентичні [10]. Тригером розвитку захворювання є не зміна вла; днією з найбільш поширених причин звернення стивостей гриба, а зниження резистентності організму хазяїна. Опацієнток до гінеколога є патологічні виділення зі стате; Кишечник – це найважливіший для імунної функції орган вих шляхів, які за даними Європейського керівництва людського тіла: приблизно 60% імунних клітин організму зна; Міжнародного союзу по боротьбі з інфекціями, що переда; ходяться в його слизовій оболонці. ються статевим шляхом (IUSTI) (2011 р.), асоціюються з та; Однією з найважливіших функцій пейєрових бляшок ки; кими захворюваннями, як бактеріальний вагіноз, вульво; шечнику є синтез IgA, який перебуваючи у достатній кількості вагінальний кандидоз (ВВК) і трихомоніаз [26]. на слизових оболонках, у тому числі на слизовій оболонці ВВК – інфекційне ураження слизової оболонки вульви і піхви, блокує адгезію до епітелію бактеріальних мікроор; піхви, що спричинюється дріжджоподібними грибами роду ганізмів, не дозволяючи розвинутися захворюванню. Candida. Це захворювання вражає, як правило, жінок репро; На думку деяких авторів, кандиди схильні персистувати в дуктивного віку, рідше виникає в пубертатний, пери; та пос; кишечнику, створюючи вогнища хронічної інфекції, однією з тменопаузальний період [4, 8]. особливостей хронічних форм кандидозу є часте поєднання Актуальність цієї проблеми сьогодні пояснюється як висо; кандидозної інфекції з бактеріальною умовно;патогенною кою поширеністю, так і схильністю даної патології до хронізації, флорою, яка володіє високою ферментативною та літивною тобто до розвитку хронічного рецидивуючого кандидозу. За ос; активністю, що створює сприятливі умови для інвазії грибів в танні 10 років частота вагінального кандидозу майже подвоїла; епітелій кишечнику. Присутність такого резервуару ослаблює ся і становить 30–45% випадків серед інфекційних уражень імунну функцію кишечнику, порушуючи нормальний синтез вульви і піхви, виводячи ВВК на друге місце серед усіх інфекцій IgA пейєровими бляшками, внаслідок чого знижується кон; даної локалізації після бактеріального вагінозу [22]. 75% жінок центрація IgA на слизовій оболонці піхви, що призводить до репродуктивного віку мають принаймні один епізод кандидоз; недостатньої реалізації механізмів локального захисту і до ре; ного вульвовагініту протягом життя, а 50% – і повторний епізод. цидивів вагінітів, зокрема кандидозу. П’ять відсотків жінок планети страждають від рецидивуючого Питання про причини формування рецидивуючого ВВК кандидозного вульвовагініту [13, 27]. не вирішене остаточно. Основне значення надають локальним Крім того, ВВК часто призводить до зниження якості жит; імунним порушенням. тя, невротизації, спричинює виникнення дизімунних станів, ен; Прийнято виділяти такі клінічні форми ВВК [6]: докринопатій і навіть розвиток неопластичних процесів [18]. • гострий ВВК; Збудником кандидозного вульвовагініту є дріжджо; • рецидивуючий (хронічний) ВВК (не менше 4 загос; подібні гриби роду Candida. У даний час описано понад 170 трень ВВК протягом 12 міс). біологічних видів дріжджоподібних грибів, серед яких відо; У класифікації, яку використовують у рекомендаціях мий 21 вид збудників кандидозів при різкому домінуванні США [35] та інших країн, виділяють: C.albicans, який є збудником у переважній більшості ви; • неускладнений – вперше виявлений або спорадично падків (85–90%) [15, 20, 21, 30, 33]. (менше 4 разів на рік) виникаючий ВВК c помірними Патогенез кандидозного вульвовагініту складний і недо; проявами вагініту у жінок без супутніх факторів ризику, статньо вивчений. Ураховуючи той факт, що штами C.albi; що супроводжуються зниженням імунітету (цукровий cans, виділені у хворих на кандидозний вульвовагініт і у діабет, цитостатики, глюкокортикоїди та ін.), спричине; носіїв, істотно не розрізняються за низкою біохімічних ха; ний C. albicans. рактеристик, можна зробити висновок про провідну роль • ускладнений ВВК – наявність виражених об’єктивних стану макроорганізму в розвитку кандидозного вульво; симптомів кандидозного вульвовагініту (еритема, на; вагініту, а не властивостей збудника [9]. бряк, виразки, тріщини слизових оболонок і шкіри, пе;

146 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

ри; і анальної ділянки); або епізоди кандидозу виника; валий перебіг, часте рецидивування процесу, продовжуються ють 4 рази і більше на рік; або збудник інфекції – пошуки нових підходів до його лікування і профілактики реци; С. non;albicans; або присутні фактори ризику, асоційо; дивів. Один з таких підходів – застосування препаратів, що усу; вані зі зниженням імунітету. вають дефіцит локальних імунних факторів і таких, що вплива; В Україні лікування вагінального кандидозу регламенто; ють на нормалізацію секреції імуноглобулінів А. ване клінічним протоколом «Інфекції, що передаються стате; Зростання інтересу до таких препаратів пов’язано, насам; вим шляхом» [7] (Наказ МОЗ України № 582 від перед, з необхідністю підвищення ефективності стандартних 15.12.2003 р.), згідно з яким системне антимікотичне лікуван; методів терапії у віддалений період. ня проводять одним з препаратів: трiазол (флуконазол) – пер; За сучасними уявленнями, термін «кандидоз» – це пато; орально по 150 мг одноразово або по 50 мг протягом 7 днів; логічний процес, основу якого складає надмірний ріст Candida або ітраконазол – перорально по 200 мг 2 рази протягом 1 дня. первинно у травному тракті і вторинно – в інших ділянках (на Місцеве антимікотичне лікування включає використання слизовій оболонці статевих органів, бронхів, у паренхіматозних клотримазолу по 200 мг (2 вагінальні таблетки) 1 раз на добу органах) [10, 16]. Тому для усунення рецидивів кандидозу разом протягом 3 днів (доза 500 мг щотижня може бути використа; із традиційною терапією, спрямованою на ліквідацію кандид з на при рецидивуючому кандидозі), або міконазолу по піхви, необхідно усунути перш за все резервуар кандидозної 1 вагінальній свічці (400 мг) щоденно протягом 3 днів, або в дозі інфекції в кишечнику і відновити цілісність слизової оболонки 1200 мг одноразово. На нашу думку, даний протокол застарів і кишечнику для того, щоб умовно;патогенна флора не мала мож; потребує оновлення і доповнення, зокрема необхідно дати чіткі ливості створити вогнище інфекції знов. Саме за наявності таких рекомендації щодо лікування рецидивуючого кандидозу. умов відновлюється імунна функція кишечнику та нормалізуется Згідно з Європейськими рекомендаціями (рівень доказо; синтез IgA пейєровими бляшками, що призводить до збільшення вості ІІА) лікування гострого ВВК полягає в застосуванні [26]: концентрації sIgA на поверхні слизової оболонки піхви. • системних засобів: флуконазол 150 мг у вигляді разо; Одним з препаратів, що має такі властивості є комплекс вої дози (А) або ітраконазол 200 мг два рази на день Екобіол. протягом одного дня; Екобіол (EkoBIOL®) – 1 капсула містить 2,5 млрд • місцевих засобів: клотримазол, міконазол або еконазол життєздатних бактерій Lactobacillus plantarum LP01 і 2,5 у вигляді разової дози або зменшена доза один раз на млрд Bifidobacterium breve BR03; допоміжні речовини: день протягом 3 днів (А). фруктоолігосахаріди. Ефективність одноразової дози флуконазолу 150 мг та Lactobacillus plantarum і Bifidobacterium breve у складі місцевого (інтравагінального) лікування співставні (А). Екобіолу продукують бактеріоцини спрямованої дії, котрі Повне купірування симптомів в більшості випадків особливо активні відносно Сandidae та іншої умовно;пато; відбувається через 2–3 дні, ерадикація збудників – через 4–7 генної флори. Бактерицидна дія спрямована на усунення во; днів [23, 32]. гнища умовно;патогенної флори з кишечнику. У випадку рецидивуючого ВВК (t4 симптомних епізоди Lactobacillus plantarum і Bifidobacterium breve у сладі ВВК на рік), спричиненого Candida spp., чутливими до азо; Екобіолу підвищують локальний захист шляхом зниження лових антимікотиків, рекомендована двохетапна тактика проникнення патогенних мікроорганізмів через стінку ки; лікування: шечнику: гальмують адгезивні властивості E. coli, пригнічу; 1) спочатку слід купірувати симптоми загострення і до; ють розвиток в кишечнику багатьох патогенних мікроор; сягти мікологічної ерадикації – флуконазол, 150 мг реr ганізмів, зокрема бактерій типу Candidae, Clostridium, os, 3 дози з інтервалом 72 год (1, 4, 7;й дні) (А) або Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphilococcus. топічні азолові антимікотики, 5–14 днів (В); Фруктоолігосахариди є ідеальним поживним субстратом 2) підтримувальна терапія (профілактика рецидивів) до 6 міс: для росту і розмноження власних лакто; і біфідобактерій. флуконазол, 150 мг реr os, 1 раз на тиждень (А) або топічні Швидке відновлення власного «мікробного пейзажу» за ра; азолові антимікотики щодня, двічі на тиждень або щотиж; хунок фрукоолігосахарідів сприяє відновленню бар’єрної ня залежно від дози діючої речовини в препараті (В). функції кишечнику та створює умови, за яких Candidae та інші При рецидивуючому ВВК доцільно проводити бак; представники умовно;патогенної флори не можуть адгезувати; теріологічне дослідження для визначення виду збудника ся до стінки кишечнику та створити вогнище інфекції . (C. albicans або C. non;albicans) і чутливості до антимікотиків Комплекс Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium breve і для вибору тактики лікування. При виявленні С. non;albicans фруктоолігосахаріди у складі Екобіолу сприяє усуненню во; (10% випадків) доцільно місцеве лікування полієновими ан; гнища умовно – патогенної флори. Таким чином, віднов; тимікотичними засобами [17]. люється секреція імуноглобулінів А та іх концентрація на Профілактика рецидивів дозволяє знизити їхню частоту, слизовій оболонці піхви, відновлюється імунна функція але не гарантує повної відсутності епізодів ВВК в майбутньо; піхви, що запобігає адгезії представників умовно – патоген; му. Це пов’язано з відсутністю повного уявлення про патоге; ної флори та виникненню рецидивів кандидозу. нетичні механізми рецидивування ВВК. Мета дослідження: вивчення ефективності застосуван; Тривалість підтримувальної терапії для профілактики ре; ня імунобіотика Екобіол у комплексній терапії ВВК. цидивів, на думку більшості експертів, становить 6 міс, опти; мальна тривалість невідома. Спираючись на власний досвід, МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ми вважаємо достатнім терапію протягом 3 – 6 міс. Проведено клініко;лабораторне та інструментальне об; Якщо після підтримувальної терапії мало місце загос; стеження 76 пацієнток віком від 18 до 45 років з хронічним трення захворювання, але менше 4 разів протягом року, то (рецидивуючим) ВВК. лікування рецидиву проводиться як лікування окремого Діагноз встановлювали за даними анамнезу (4 або більше епізоду, якщо загострення відзначено більше 4 разів за підтверджених випадків загострення хвороби протягом 12 місяців, слід відновити курс підтримувальної терапії [34]. 12 міс), за суб’єктивними скаргами і об’єктивними клінічни; Незважаючи на бурхливий розвиток фармакологічної ми ознаками, результатами лабораторного обстеження. індустрії, величезний вибір антимікотичних препаратів, проб; Основними методами діагностики є мікроскопія мазків лема лікування кандидозного вульвовагініту не втрачає своєї вагінальних виділень в комплексі з культуральним актуальності. Ураховуючи високу частоту захворювання, три; дослідженням. Мікроскопію виконували в нативних і забар;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 147 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблиця Ïîêàçíèêè åôåêòèâíîñò³ ë³êóâàííÿ õðîí³÷íîãî ÂÂÊ Група порівняння, Основна група, n=38 Показник n=38 терапія з застосуванням Екобіолу Абс. число % Абс. число % Рецидив захворювання: протягом 14го місяця після курсу лікування 3 7,9 1 2,6 протягом 24го та 34го місяців після курсу лікування 2 5,3 1 2,6 за весь період спостереження 5 13,2 2 5,3 Безсимптомне кандидоносійство: після курсу лікування (8410 днів) 3 7,9 1 2,6 через 3 міс після курсу лікування 4 10,5 1 2,6

влених за Грамом препаратах. Виділені штами грибів тестів через 8–10 днів, через 1 та 3 міс після закінчення Candida визначали на підставі результатів посіву на різні по; трьох курсів терапії. живні середовища. Лабораторні дослідження проводили до лікування, після купірування загострення хвороби (10–14;й РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ день після початку лікування), через 1 та 3 міс після ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ закінчення всього протирецидивного курсу. Поліпшення стану більшість пацієнток відзначили вже Критерії оцінювання ефективності лікування на 3–4;й день від початку лікування: зменшилася кількість 1. Повне клінічне одужання і мікологічна санація: виділень, а також свербіж, печіння в ділянці статевих ор; відсутність суб’єктивних клінічних симптомів, відсутність ганів. Узагальнені результати вивчення ефективності за; запальних змін слизової оболонки піхви і негативний ре; стосування Екобіолу у комплексній терапії рецидивуючо; зультат мікроскопічного і культурального дослідження го ВВК представлені в таблиці. Аналіз результатів клініко; вагінальних виділень після завершення курсу лікування. мікробіологічного обстеження, проведеного через 30 днів 2. Поліпшення: значне зменшення суб’єктивних і/або після завершення лікування у хворих на хронічний ВВК, об’єктивних клінічних симптомів. дозволив діагностувати клінічне одужання і елімінацію 3. Рецидив: повторна поява суб’єктивних і/або об’єктивних С.albicans у 97,3% пацієнток основної групи та у 92,2% – симптомів вагінального кандидозу і позитивний результат групи порівняння. Було відзначено, що дріжджові гриби мікроскопічного і культурального дослідження вагінальних в невеликій кількості (101–102 КУО/мл) висівали у 2,6% виділень протягом 1–3 міс після завершення курсу лікування. жінок з рецидивуючим кандидозом основної групи та Тривалість захворювання в обстежених хворих склала 7,9% – групи порівняння, у решти – посіви на гриби були від 1 до 8 років. Основними клінічними симптомами негативними. рецидивуючого вагінального кандидозу були виснажливий Протягом місяця після проведеного курсу лікування ре; свербіж і дискомфортні відчуття на тлі помірних виділень зі цидив захворювання з клінічно вираженими характерними статевих шляхів, інколи творожистого характеру, болючість ознаками встановлено у 3 (7,9%) пацієнток групи порівнян; при статевому акті. Більшість пацієнток (75,0%) зазначали ня, серед жінок, які отримували у лікувальному комплексі посилення дискомфорту під час сну, після водних процедур, Екобіол у 1 жінки ( 2,6%). сечовиділення, статевого акту. Протягом 3 міс після лікування з приводу клінічно вира; При об’єктивному огляді привертала увагу слабка гіперемія женого рецидиву захворювання звернулись 5 (13,2%) та інфільтрація слизових оболонок, незначні білуваті плівки у пацієнток групи порівняння і лише 2 (5,3%) жінки основної вигляді вкраплень, сухість та атрофічність слизових оболонок. групи, тобто використання у протирецидивній терапії ВВК Діагноз кандидозу встановлений на підставі наявності комплексу Екобіол дозволило знизити частоту рецидивів у клінічних проявів і виявлення у вагінальних виділеннях 2,5 разу. більше 103 КУО/мл дріжджоподібних грибів у всіх 76 При черговому контрольному обстеженні через 3 міс після пацієнток. У дослідження включали лише хворих, у яких завершення лікування безсимптомне кандидозоносійство висівали дріжджоподібні гриби роду C. albicans. Методом відзначено у 4 (10,5%) жінок, які отримували лише спе; рандомізації пацієнтки були розподілені на 2 групи: 1;а ос; цифічне антимікотичне лікування, і лише у 1 (2,6%) жінки, новна група – 38 пацієнток, які отримували протикандидоз; якій додатково призначали Екобіол. ну терапію антимікотиками азолового ряду та додатково Побічних явищ або випадків непереносимості викорис; Екобіол, 2;а група порівняння – 38 пацієнток, що отримува; товуваних при лікуванні засобів не зафіксовано. ли лише лікування антимікотиками. Схема лікування хронічного рецидивуючого кандидоз; ВИСНОВКИ ного вульвовагініту полягала в купіруванні загострення Таким чином, проведеними дослідженнями встановле; шляхом призначення перорально препарату флуконазол но підвищення ефективності лікування хронічного реци; 50 мг 1 раз на добу протягом 7 днів та місцевого застосуван; дивуючого вульвовагінального кандидозу при додатковому ня крему кетоконазол 2% 1 раз на добу протягом 10 днів. застосуванні до комплексної терапії імунобіотика Екобіол, Ураховуючи, що при рецидивуючому кандидозі у на що вказує зменшення у 2,5 разу частоти рецидивів за; більшості хворих рецидив виникає за кілька днів до менстру; хворювання (з 13,2% до 5,3%) та у 4 рази – безсимптомно; ації, протирецидивна терапія полягала в додатковому вжи; го кандидозоносійства (з 10,5% до 2,6%). Побічних явищ ванні флуконазолу за 3 дні до менструації або в перший день або випадків непереносимості препарату не відзначено. От; менструації протягом трьох наступних менструальних циклів. же, імунобіотик Екобіол може бути рекомендований для Ефективність лікування ВВК встановлювали на використання у комплексній протирецидивній терапії при підставі результатів тих самих клініко;лабораторних хронічному вульвовагінальному кандидозі.

148 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ИММУНОБИОТИК для применения в гинекологии

Способствует восстановлению местного иммунитета влагалища и общего иммунитета организма Повышает эффективность комплексной терапии вагинитов и сальпингоофоритов

Не є лікарським засобом. Висновок ДСЕЕ ЕкоБІОЛ №05.02 - 03/100900 від 17.10.11. На правах реклами. Представництво Дельта Медікел Промоушнз АГ (Швейцарія) в Україні, м. Вишневе, вул. Чорновола, 43. тел. 044 585 00 41 EkoBIOL/ЭкоБИОЛ, proBioSWISS, SCHONEN — зареєстровані товарні знаки Дельта Медікел Промоушнз АГ (Швейцарія)/Delta Medical Promotions AG (Switzerland). ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Современные подходы к терапии рецидивирующего Modern approaches to therapy recurrent вульвовагинального кандидоза vulvovaginal candidiasis А.А. Суханова, С.Е. Савченко, Т.В. Коломийченко A.A. Sukhanov, S.E. Savchenko, T.V. Kolomiychenko

В статье рассмотрены современные подходы к терапии рецидивиру; The article describes the modern approaches to treatment of ющего вульвовагинального кандидоза, в частности акцентировано recurrent vulvovaginal candidiasis, in particular also focused on внимание на целесообразности применения препаратов, способству; the appropriateness of the use of drugs to facilitate the restora; ющих восстановлению местного иммунитета влагалища. Проведен; tion of local immunity of the vagina. From research improve ными исследованиями установлено повышение эффективности лече; treatment of chronic recurrent vulvovaginal candidiasis with ния хронически рецидивирующего вульвовагинального кандидоза additional application to complex EkoBIOL anticandidal thera; при дополнительном применении к противокандидозной терапии py, as evidenced by the 2.5 times the frequency of relapses and комплекса ЭкоБИОЛ®, о чем свидетельствует уменьшение в 2,5 раза 4 times – asymptomatic carriage of Candida. Adverse events or частоты рецидивов заболевания и в 4 раза – бессимптомного кандидо; cases of intolerance during the study noted. Concluded that носительства. Побочных явлений или случаев непереносимости во EkoBIOL can be recommended for use in complex antirecurrent время исследования не отмечено. Сделан вывод, что ЭкоБИОЛ® мо; therapy in chronic vulvovaginal candidiasis. жет быть рекомендован для использования в комплексной противоре; цидивной терапии при хроническом вульвовагинальном кандидозе. Ключевые слова: рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, Key words: recurrent vulvovaginal candidiasis, therapy, EkoBIOL. терапия, ЭкоБИОЛ®.

Сведения об авторах Суханова Аурика Альбертовна – Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, 04210 г. Киев, проспект Героев Сталинграда, 16; тел.: (044) 411;87;61 Коломийченко Татьяна Васильевна – Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, 04210 г. Киев, проспект Героев Сталинграда, 16 Савченко Сергей Евгеньевич – Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, 04210 г. Киев, проспект Героев Сталинграда, 16

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Ведение больных с инфекциями, рології, косметології. – 2003. – с позиции гинекологаэндокринолога // defense against vaginal candidiasis / передаваемыми половым путем, и № 2 (9). – С. 72–75. Международный эндокринологический P. Fidel // Am. J. Reprod. Immunol. – урогенитальными инфекциями: Кли 10. Микроэкология влагалища при журнал. – 2007. – № 4 (10). 2007. – Vol. 57, № 1. – Р. 2–12. нические рекомендации. Российское дисбиозе / Г.Ф. Хасанова, К.Р. Бон 19. Хавкин А.И. Микрофлора пищева 28. Floch MH, Madsen KK, Jenkins DJ, общество дерматовенерологов и ко даренко, Ю.Р. Гайсина и др. // Мат. рительного тракта. – М., 2006. – 416 с. et al. Recommendations for probiotic сметологов. – М.: Деловой экс 9го съезда ВНПОЭМП. – М., 2007. – 20. Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., Ба use. // J Clin Gastroenterol. – 2006. – пресс, 2012. – 112 с. С. 312–313. рышникова Н.В. Грибы рода Candida № 40. – Р. 275–278. 2. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. и 11. Мирзабалаева А.К. Кандидоз ге в кишечнике: клинические аспекты // 29. Fаlagas M.E. Probiotics for prevention др. Кандидоз органов пищеварения и ниталий в акушерскогинекологичес Пробл. мед. микол. – 2007. – Т. 9, of recurrent vulvovaginal candidiasis: a слизистых оболочек // Украинский кой практике // Status praesens. – № 4. – С. 4–11. review / M.E. Fаlagas, G.I. Betsi, журнал дерматологии и венерологии. 2011. – № 2. – С. 57–60. 21. Шелковая Н.Г. Вульвовагиналь S. Athanasiou // J. Antimicrob. Chemother. – 2005. – № 3. – С. 44–50. 12. Опыт терапии вагинального канди ный кандидоз: современный взгляд – 2006. – Vol. 58, № 2. – Р. 266–272. 3. Евсеев А.А. Вагинальный дисбиоз и доза препаратом «Ливарол» /И.С. Бре на проблему [Текст] / Н.Г. Шелковая 30. Kennedy M.A. Vulvovaginal Candidiasis методы его коррекции // Вестник аку хова, О.В. Перьянова, И.Т. Решетнева // Новости медицины и фармации. – Caused by Nonalbicans Candida Species: шерства и гинекологии». – 2007. – и др. // Мат. 9го съезда ВНПОЭМП. – 2008. – № 15. – С. 14–17. New Insights / M.A. Kennedy, J.D. Sobel // № 4. – С. 65–69. М., 2007. – С. 293. 22. A 5year (2000–2004) epidemiological Curr. Infect. Dis. Rep. – 2010. – Vol. 12, 4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – 13. Прилепская В.Н. Вульвовагиналь survey of Candida and nonCandida yeast № 6. – P. 465–470. Спб.: ООО «НеваЛюкс», 2001. – 363 с. ный кандидоз. Клиника, диагностика, species causing vulvovaginal candidiasis in 31. Probiotics and prebiotics / 5. Кира Е.Ф. Роль пробиотиков в ле принципы терапии / В.Н. Прилеп Graz, Austria / [Paulitsch A., Weger W., F. Guarner, A.G. Khan, J. Garisch et al.. чении инфекций влагалища // Рос ская, Г.Р. Байрамова. – М.: ГЭОТАР GinterHanselmayer G. et al.] // Mycoses. World Gastroenterology Organisation сийский вестник акушерагинеколо Медиа, 2010. – 80 с. – 2006. – Vol. 49, № 6. – P. 471–475. Practice Guideline May 2008 га. – 2010. – № 5. – С. 37–42. 14. Проект протокола «Коррекция на 23. Canadian Guidelines on sexually http://www.worldgastroenterology.org/ 6. Клинические рекомендации. Аку рушений биоценоза влагалища» / transmitted infections. – 2010. – assets/downloads/en/pdf/guide шерство и гинекология: Выпуск 2 / Радзинский В.Е. с соавт. – 13 с.; до 410 р.; URL: http://www. lines/19_probiotics_prebiotics.pdf Под ред. В.И. Кулакова. – М.: ступно на: http://praesens.ru. phacaspc.gc.ca. 32. Rex J., Walsh T., Sobel J. et al. ГЭОТАРМедиа, 2006. 15. Серов В.Н. Вульвовагинальный 24. Diagnosis of vulvovaginitis: compar Practice Guidelines for the Treatment of 7. Клінічний протокол з акушерської кандидоз: особенности течения и ison of clinical and microbiological diag Candidiasis // Clin. Inf. Dis. – 2000. – та гінекологічної практики «Інфекції, принципы лечения. / В.Н. Серов, nosis / [Esim B.E, Kars B., Karsidag A.Y. № 30. – P. 662–678. що передаються статевим шляхом», В.Л. Тютюнник // Фарматека. – 2005. et al. ] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. 33. Stock I. Fungal diseases of vulva згідно з наказом МОЗ № 582 від – Т. 110, № 15. – С. 38–43. – Vol. 282, № 5. – P. 515–519. and vagina caused by Candida species / 15.12.03. – К., 2007. – 200 с. 16. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. 25. Donders G.G. et. al. Selfelimination I. Stock // Med. Monatsschr. Pharm. – 8. Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Микрофлора половых путей у жен of risk factors for recurrent vaginal can 2010. – Vol. 33, № 9. – P. 324–333. Кандидозний вульвовагініт: сучасний щин репродуктивного возраста. – didosis // Mycoses. – 2009. – N 54. – 34. United Kingdom National Guideline погляд на проблему // Українский М: Практическая медицина, 2007. P. 39–45. on the Management of Vulvovaginal журнал дерматології та венерології. – 17. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., 26. European (IUSTI/ WHO) Guideline Candidiasis. 2007. URL: http://www. 2005. – № 3. – С. 219. Козлов С.Н. Практическое руковод on the Management of Vaginal bashh.org/guidelines. 9. Леуш С.С., Рощина Г.Ф., Полтав ство по антиинфекционной химиоте Discharge, 2011 доступно на 35. Workowski K., Berman S. Sexually цева О.Ф. Особенности клинического рапии. – М., 2002. – 350 с. http://www.iusti.org/regions/europe/pd Transmitted Diseases Treatment течения и лечения различных форм 18. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Сухоре f/2011/Euro_Guidelines_Vaginal_Discha Guidelines, 2010 // MMWR. – 2010. – урогенитального кандидоза // Ук брая Е.И. Хронический рецидивирую rge_ 2011.Intl_Jrev.pdf Vol. 59 (RR12). – P. 1–110. URL: раїнський журнал дерматології, вене щий кандидоз: причины и последствия 27. Fidel P. History and update on host http://www.cdc.gov/mmwr. Статья поступила в редакцию 16.09.2014

150 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 618.14:616053.8.2:616073.4307 Óëüòðàçâóêîâûå êðèòåðèè ýíäîìåòðèîçà ÿè÷íèêîâ – âåêòîðû ðàííåé äèàãíîñòèêè ïàòîëîãèè ó ïàöèåíòîê ðàííåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà

А.А. Трушкевич, А.А. Довгань, А.Д. Мысенко ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь

Необходимость ранней диагностики эндометриоза диктует по- гочисленным данным, эндометриоз яичников без образования иск новых методологических подходов к решению проблемы. кист встречается значительно чаще, чем эндометриома [8]. Наиболее сложными в плане диагностики являются так называ- Информативность эхографических методов исследования емые малые формы эндометриоза яичников или поверхност- при установлении диагноза эндометриом достаточна высока и, ный эндометриоз. Согласно классификации эндометриоидных как правило, для специалистов по ультразвуковой диагностике не кист яичников – это патологический процесс, относящийся к представляет значительных трудностей. Ультразвуковая диагно; первой стадии, когда мелкие точечные эндометриоидные гете- стика эндометриоза яичников без образования кисты сомнитель; ротопии имплантируются на поверхности яичников без образо- на, поскольку отсутствуют классические эхографические призна; вания кистозных полостей. Именно эта стадия поражения яич- ки данной патологии [2, 8, 9]. Однако именно функционирование ников «упускается» клиницистами и врачами ультразвуковой эндометриоидного импланта в поверхностном, корковом слое диагностики, поскольку разрозненный подход в оценке клини- яичника является точкой отсчета патологии, когда по мере про; ческих, эхографических, гормональных критериев без учета грессирования с каждой менструацией процесс направлен в сто; отягощенного оперативного анамнеза, наследственной пред- рону образования кистозных полостей с геморрагическим содер; расположенности несут минимум информации, позволяющей жимым, приводящим к более глубокой инвагинации в строму, т. е. на ранних стадиях идентифицировать эту сложную патологию. к факту формирования эндометриоидной кисты. Концентрация Обозначилась необходимость введения в поиск эхографичес- внимания на ультразвуковых признаках малых форм эндометри; ких критериев, которые позволят скринингово выделить группу оза яичников позволит заподозрить начальные стадии заболева; риска среди пациенток, в дальнейшем требующую углубленно- ния – выделить группу риска, а затем в комплексе с другими ме; го обследования по данной нозологии. Такой подход позволит тодами исследования диагностировать эндометриоз на ранних диагностировать эндометриоз яичников на ранних стадиях, зна- стадиях развития. Тем самым значительно сокращая время на чительно улучшив прогноз вследствие своевременного приме- установление диагноза, что весомо в плане улучшения показате; нения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. лей репродуктивного здоровья пациенток с данной патологией. Ключевые слова: эндометриоз, ультразвуковое исследование, Цель исследования: определение эхографических призна; ранний репродуктивный возраст. ков так называемых малых форм эндометриоза яичников у па; циенток раннего репродуктивного возраста, у которых этот ди; ндометриоз – это заболевание, сопровождающееся раз; агноз был подтвержден в ходе лапароскопического лечения. Эрастанием эндометриоподобной ткани вне полости матки, сопровождающееся хронической воспалительной реакцией МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ [1–4], с преимущественным поражением женщин репродук; Были комплексно обследованы 124 пациентки в возрасте тивного возраста вне зависимости от принадлежности к той от 18 до 25 лет (средний возраст составил 21,3±1,4 года), со; или иной этнической и социальной группе. При этом рост за; ставивших основную группу, с различной степенью тяжести болеваемости эндометриозом наблюдается во всем мире с не; эндометриоидного поражения яичников, подтвержденного в гативной тенденцией в сторону «омоложения» данной пато; ходе лапароскопического лечения. логии. Порой завуалированность данной проблемы, отсут; Основная группа была распределена на три подгруппы в за; ствие специфической клинической симптоматики и четких висимости от степени эндометриоидного поражения яичников: диагностических методик приводят к запоздалой диагностике 1. Подгруппа А, состоящая из 34 пациенток, с диагности; заболевания, когда от времени появления первых симптомов рованным в ходе лапароскопии одно; и двусторонним пора; и до первого обращения к врачу проходит 5–7–8 лет. жением яичников эндометриозом в виде «порохового ожо; В ходе проведенного общемирового исследования под эги; га» или так называемые малые формы эндометриоза. дой Международного общества по эндометриозу Global Study of 2. Подгруппа В, включающая 52 пациентки с диагности; Womens Health (GSWH) с участием женщин в возрасте 18–45 рованными при эндоскопической операции односторонними лет с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, уста; эндометриоидными кистами яичников. новлено, что диагностика продолжалась в среднем 7 лет [1, 5]. Не; 3. Подгруппа С, представленная 38 пациентками с дву; обходимость ранней диагностики эндометриоза диктует поиск сторонними эндометриомами. новых методологических подходов к поиску решения проблемы. Контрольную группу составили 30 пациенток с трубным Поражение яичников среди всех локализаций заболевания фактором бесплодия и с исключением эндометриоза в ходе по частоте встречаемости стоит на втором месте после эндоме; лапароскопии. триоза тела матки. Различают поверхностную форму эндомет; Было проведено анонимное анкетирование всех пациен; риоза яичников, так называемые малые формы, и глубокую, с ток с отражением характера менструации, наличия болевого формированием кисты, называемую эндометриомой. По мно; синдрома, вегетососудистых нарушений, возраста полового

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 151 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблица 1 Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîê ñ ýíäîìåòðèîèäíûìè ïîðàæåíèÿìè ÿè÷íèêîâ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà Поверхностный Односторонние Двусторонние кисты Контрольная Возрастной ценз, эндометриоз яичника кисты яичников яичников группа n (%) (n=34) (n=52) (n=38) (n=30) 18421 (35,38) 22 18 4 6 22425 (33,06) 9 24 8 11 25427 (31,45) 3 10 26 13 дебюта, регулярности половой жизни, необходимости конт; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ рацепции, длительности бесплодия др. И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характер боли оценивали по ВАШ и болевому опросни; В исследуемую группу вошли 124 пациентки в возрасте ку Мак;Гилла. 18–27 лет средний возраст – 21,7±1,2 года. Состояние гипофизарно;яичниковой системы изучали с При сборе семейного анамнеза установлено, что у мате; помощью гормональных, биохимических, ультразвуковых и рей пациенток выявлены различные нарушения овариально; эндоскопических методов исследования. менструального цикла (НОМЦ) в виде альгодисменореи При ретроспективном анализе данных изучали показате; (терминология конца 90;х годов ХХ ст.), которые были диа; ли социально;экономического статуса, наследственного гностированы у 71 женщины, что составило 57,25% случаев, фактора, соматического, гинекологического, иммунологиче; диагноз эндометриоза среди матерей пациенток был уста; ского и аллергологического анамнеза. новлен в 37,1% случаев, первичным бесплодием страдали Всем пациенткам проводили полное клинико;лаборатор; 33,87% матерей обследованных пациенток, были проопери; но;инструментальные обследования, включая трансабдоми; рованы по поводу эндометриоидных кист яичников 34 мате; нальную, трансвагинальную эхографию органов малого таза, у ри пациенток, что составило 27,42% случаев. ведущих половую жизнь пациенток (конвексные датчики с ча; Отягощенный оперативный анамнез отмечен у 42 пациенток стотой 3,5 и 7 МГц) с использованием УЗ;системы «Honda» (33,87%), среди них с аппендэктомией – 24 пациентки (19,35%); (Япония) и трансректальную эхографию у девственниц. была выполнена резекция яичников по поводу апоплексии в 6 Иммуноферментные методы применяли для определе; случаях и кист яичников у 12 девушек с серозными и эндометри; ния уровней гормонов в сыворотке крови и исследовали на оидными кистами, что составило 9,67%. Резекция произведена автоматических иммунохемилюминисцентных анализато; лапаротомическими и лапароскопическими доступами. рах Cobas 6000 (e 601 модуль) на тест;системах Roche Тенденция к «омоложению» данной патологии подтвержда; Diagnostics (Швейцария). ется данными исследования: все пациентки по возрастной катего; Лапароскопическое оперативное лечение проводили с рии относятся к раннему репродуктивному возрасту, причем на; помощью специальной аппаратуры производства фирмы ибольший процент распространенности патологии приходится «Richard Wolf» (Германия). на совсем юный возраст – 35,5% среди девушек до 22 лет (табл. 1). Результаты исследования обрабатывали с помощью па; При оценке гормонального статуса было установлено: кета прикладных компьютерных программ «Statistica for – уровень ФСГ в пределах возрастной нормы; Windows v. 7.0, StatSoft Inc» (США). Все данные приведены – гиперпролактинемия наблюдалась у 74 пациенток, что в виде средних арифметических значений и стандартных от; составило 59,67% с диапазоном уровня пролактина клонений. При сравнении вариационных рядов учитывали 28–46 нг/мл (при нормальных показателях по данным лабо; достоверные расхождения при р<0,05. ратории «Синэво Украина» 4,79–23,3 нг/мл); Таблица 2 Äàííûå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ýõîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïðè ýíäîìåòðèîèäíûõ ïîðàæåíèÿõ ÿè÷íèêîâ Подгруппа А, Подгруппа В, Подгруппа С, Контрольная Показатели n=34 (%) n=52 (%) n=38 (%) группа, n=30 (%) Симптом дорсального усиления эхосигнала 8 (23,53) 48 (92,31) 38 (100) 0 Расположение по заднебоковой поверхности 34 (100) 52 (100) 38 (100) 2(6,6) матки Отсутствие подвижности: 4 4 – яичника, 32 (94,11) 0 49 (94,23) 38 (100) – кисты Одно4 10 (29,41) 52 (100) 4 0 двустороннее поражение 24 (70,58) 4 38 (100) Удвоение контура кисты 4 52 (100) 38 (100) 0 Содержимое кисты – 4 52 (100) 36 (94,74) 0 гомогенная эхогенная взвесь Васкуляризация: – по периферии кисты; 4 47 (90,38) 34 (89,47) 0 – в области ворот яичника 16 (47,05) 50 (96,15) Пристеночные включения высокой эхогенности 4 43 (82,69) 36 (94,74) 0 Жидкость в позадиматочном пространстве 32 (94,11) 52 (100) 35 (95,11) 2 (6,6) в І фазе менструального цикла Боль при трансвагинальном обследовании 32 (94,11) 48 (92,31) 34 (89,47) 3 (10%) Отсутствие регресса в динамике 32 (94,11) 52 (100) 38 (100) 0 IR<0,40 во время менструации 30 (88,23) 47 (90,38) 35 (95,11) 0 IR 0,4140,60 в поздней 32 (94,11) 50 (96,15) 36 (94,74) 0 фолликулярной/лютеиновой фазе

152 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

– гиперэстрогенемия в пределах 184–244 нг/мл наблюда; – наличие пристеночных включений высокой эхогеннос; лась в первой фазе менструального цикла у 86 пациенток, что ти в 82,6–94%.; составило 69,35% (при нормативных показателях в фоллику; – содержимое кисты представляет собой гомогенную лярную фазу 12,5–166,0 пг/мл); эхогенную взвесь в 94–100%; – гипоэстрогенемия наблюдалась в 11,3% случаев; – особенности васкуляризация: по периферии кисты и в – гипопрогестеронемия с недостаточностью лютеиновой области ворот яичника в 90–95% и др. фазы (НЛФ) отмечена у 66 пациенток (53,23%), при этом сни; В таких случаях в ходе исследования выделены ультра; жение уровня прогестерона до критических цифр – до нулевых звуковые критерии эндометриоидного поражения яичников показателей зафиксировано в 9 клинических случаях; при отсутствии анаэхогенного образования с мелкодиспер; – гиперкортизолемия в утреннее время, как правило, син; сной однородной взвесью в яичнике, это позволяет иденти; хронизировалась с гиперпролактинемией и составила в сред; фицировать их как патогномоничные критерии поверхност; нем – 26,3 мкг/дл (при норме 6,2–19,4 мкг/дл); ного эндометриоза, такие, как: – повышение неспецифического онкомаркера СА;125 – расположение яичников по заднебоковой поверхности выявлено у 46 пациенток (37,1%) и составило в среднем и матки; 44,5 ЕД/мл (при норме до 35 ЕД/мл) – резкое ограничение подвижности яичников; При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) – наличие жидкости в позадиматочном пространстве в І органов малого таза получены эхографические показатели, фазе менструального цикла; представленные в табл. 2. – боль при трансвагинальном обследовании; При оценке анамнестических данных очень важна ин; – отсутствие регресса в динамике; формация о перенесенных ранее оперативных вмешательст; – IR<0,40 во время менструации, IR 0,41–0,60 в поздней вах на органах малого таза и брюшной полости – отягощен; фолликулярной / лютеиновой фазе. ный оперативный анамнез отмечен у 42 пациенток (33,87%) с эндометриозом практически у каждой третьей пациентки, ВЫВОДЫ подтвержденным при эндоскопическом лечении. 1. Считать группой риска по развитию эндометриоза паци; Отягощенный семейный анамнез, выявляющий у мате; енток с отягощенным семейным и оперативным анамнезом. рей пациенток первичное бесплодие в 33,87% случаев, диа; 2. Комплекс гормональных изменений, таких как гипер; гностированый в прошлом эндометриоз в 37,1% случаев, дис; пролактинемия, гиперэстрогенемия и гиперкортизолемия, менорею отмечали 57,25% матерей пациенток, что подтвер; гипопрогестеронемия, считать патогномоничными наруше; ждает значимость наследственного фактора в возникновении ниями при эндометриозе, требующими направленной гормо; и развитии данной патологии. нальной коррекции. Полученные данные согласуются с проведенными ранее 3. При выявлении эхографических признаков эндомет; исследованиями [1–3, 7, 8]. риоза и при отсутствии анэхогенных образований с мелко; Среди характерных гормональных нарушений следует отме; дисперсной взвесью в яичниках расценивать их как призна; тить следующие: гиперпролактинемия составила 59,67% в соче; ки поверхностного эндометриоза, рекомендовать дальней; тании с гиперкортизолемией, гиперэстрогенемия – 69,35%, гипо; шее углубленное обследование пациенток с целью ранней прогестеронемия в комплексе с недостаточностью лютеиновой верификации диагноза эндометриоза. фазы на фоне неизмененных показателей ФСГ – 53,23% случаев. 4. Комплексность подхода при оценке жалоб пациенток, Если эхографические критерии эндометриом достаточно отягощенности семейного и оперативного анамнезов, клини; типичны и, как правило, значительных сложностей для уста; ческих данных, гормональных нарушений и, что чрезвычайно новления диагноза не представляют [2, 7, 8]: важно, концентрация внимания на эхографических критери; – удвоение контура кисты наблюдается практически в ях поверхностного эндометриоза позволит ранней диагнос; 100% случаев; тике данной патологии.

Ультразвукові критерії ендометріозу яєчників – Ultrasound criteria for ovarian endometriosis – вектори ранньої діагностики патології vectors for early diagnosis pathology у пацієнток раннього репродуктивного віку in patients early reproductive age О.О. Трушкевіч, А.А. Довгань, А.Д. Мисенко A.A. Trushkevich, A.A. Dovgan, A.D. Mysenko

Необхідність ранньої діагностики ендометріозу диктує пошук нових Need for early diagnosis of endometriosis dictates the search for new методологічних підходів до вирішення проблеми. Найбільш склад; methodological approaches to solve the problem. Most difficult to ними в плані діагностики є так звані малі форми ендометріозу diagnose are the so;called «short forms» of ovarian endometriosis or яєчників або поверхневий ендометріоз. Відповідно до класифікації superficial endometriosis, according to the classification of endome; ендометріоїдних кіст яєчників – це патологічний процес, що відно; trial ovarian cysts – a pathological process, referring to the first ситься до першої стадії, коли дрібні точкові ендометріоїдні гетеро; stage when the small spot endometrioid heterotopias are implanted типії імплантуються на поверхні яєчників без утворення кістозних on the surface of the ovary without the formation of cystic cavities. порожнин. Саме ця стадія ураження яєчників «упускається» It is this stage of the ovaries «overlooked» by clinicians and physi; клініцистами та лікарями ультразвукової діагностики, оскільки cians ultrasound diagnosis because, as a piecemeal approach to the розрізнений підхід в оцінюванні клінічних, ехографічних, гормо; evaluation of clinical, ultrasonographic, hormonal criteria excluding нальних критеріїв без урахування обтяженого оперативного анамне; burdened operational history, genetic predisposition bear minimum зу, спадкової схильності несуть мінімум інформації, що дозволяє на information to identify the early stages of this complex pathology. ранніх стадіях ідентифікувати цю складну патологію. Визначилася Delineated the need to implement search sonographic criteria that необхідність введення в пошук ехографічних критеріїв, які дозво; would allow screening to allocate risk among patients in the future, лять скринінгово виділити групу ризику серед пацієнток у подаль; requiring an in;depth survey of nosology. This approach will allow шому, що вимагає поглибленого обстеження з даної нозології. Такий to diagnose ovarian endometriosis in the early stages, greatly підхід дозволить діагностувати ендометріоз яєчників на ранніх improving the prognosis of a package due to timely treatment and стадіях, значно поліпшивши прогноз внаслідок своєчасного застосу; preventive measures. вання комплексу лікувально;профілактичних заходів. Ключові слова: ендометріоз, ультразвукове дослідження, ранній Key words: endometriosis, ultrasound, early reproductive age. репродуктивний вік.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 153 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Сведения об авторах Трушкевич Александра Александровна – кафедра акушерства и гинекологии № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», АР Крым, 95000, г. Симферополь, Луговая 73 Довгань Андрей Анатольевич – кафедра акушерства и гинекологии № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», АР Крым, 95000, г. Симферополь, Луговая 73. E;mail: [email protected] Мысенко Анатолий Дмитриевич – кафедра акушерства и гинекологии № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», АР Крым, 95000, г. Симферополь, Луговая 73.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адамян Л.В, Андреева Е.Н. Роль риоза //Проблемы репродукции. – эндометриозассоциированным бес ды к лечению больных с тазовыми современной гормонопродуцирую 2011. – № 6. – С. 78–81. плодием (обзор литературы)// Конси болями в клинике оперативной гине щей терапии в комплексном лечении 4. Буланов М.Н. Ультразвуковая гине лиум медикум. – 2012. – № 4. – кологии: Автореф. дис. … дра мед. генитального эндометриоза // Проб кология: курс лекций в трех томах. – С. 74–79. наук. – 2004. – 352 с. лемы репродукции. – 2011. – № 6. – Т. 2. – М.: ВидарМ, 2010. – 306 с. 7. Медведев М.В., Рудько Г.Г. Диф 10. ASRM (American Society for С. 66–77. 5. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндомет ференциальная ультразвуковая диа Reproductive medicine). The Practice 2. Адамян Л.В, Гаспарян С.А. Гени риоидная болезнь// Гинекология: Ру гностика в гинекологии. Изд. 2е, пе Committee. Endometriosis and infertili тальный эндометриоз. Современный ководство для врачей Под ред. рераб. – М.: Реал Тайм, 2010. – ty: a committee opinion // Fertil Steril. – взгляд на проблему. – Ставрополь: В.Н. Серова, Е.Ф. Кира.– М.:Литера, 160 с. 2012. – Vol. 98. – P. 591–598. СГМА, 2002. – 228 с. 2008. – 840 с. 8. Озерская И.А. Эхография в гинеко 11. Bedaiwy M.A. Longterm manage 3. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихоно 6. Колотовкина А.В., Калинина Е.А., логии. Изд. 2е., перераб. – Видар ment of endometriosis: Medical therapy ва Е.С. и др. Медицинские и социаль Коган Е.А. Морфофункциональные М, 2013. – 564 с. and treatment // SRM. – 2011. – ные аспекты генитального эндомет особенности эндометрия у больных 9. Яроцкая Е.Л. Современные подхо Vol. 8. – № 3. – Р. 10–14.

Статья поступила в редакцию 16.07.2014

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ УЧЕНЫЕ РАБОТАЮТ НАД УНИВЕРСАЛЬНЫМ ЛЕКАРСТВОМ «ОТ ВСЕХ БОЛЕЗНЕЙ» Этот энзим необратимо изменя4 которыми взаимодействует этот друга обнаружили, что Metformin 4 ет белки, заставляющие повреж4 энзим, и обнаружить молекулу, дей4 лекарство, обычно используемое денные клетки умирать, и таким об4 ствующую в качестве "выключате4 для борьбы с диабетом, помогает, с разом ускоряет их размножение, в ля". Открытие прокладывает совер4 одной стороны, предотвращать результате чего заболевание про4 шенно новый путь для разработки формирование ключевых грессирует. Энзим также ответ4 лекарств, а лекарство, которое, как отклонений в мозге, связанных с ственен за то, что химиотерапия пе4 надеются ученые, будет изобрете4 болезнью Альцгеймера, а с другой 4 рестает воздействовать на рак. Так4 но в результате, может помочь по4 подавляет рост злокачественных же известно, что он связан с разви4 бедить рак, болезнь Альцгеймера и опухолей. тием болезни Альцгеймера. диабет. Исследователям удалось иден4 Кстати, несколько лет назад две С. Лахути тифицировать более 100 белков, с группы ученых независимо друг от http://www.vokrugsveta.ru/

154 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 618.132007.274:616091.0 Åíäîòîïîãðàô³ÿ ïåðèòîíåàëüíèõ ñïàéîê ó æ³íîê ðåïðîäóêòèâíîãî â³êó

Г.М. Суліма ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського», м. Сімферополь

Локалізація тазових спайок у пацієнток репродуктивного віку спайок у жінок репродуктивного віку проаналізовано 310 про; у більшості випадків залежить від їхнього ґенезу. Знання «ти- токолів операцій жінок, яким було проведено лапароскопічне пової» ендотопографії перитонеальних тазових спайок за- або лапаротомічне оперативне втручання на органах малого та; лежно від їхніх етіології та патоґенезу дозволяє запобігти роз- за із різних причин. Ураховуючи різноманіття та протиріччя да; витку важких ускладнень під час проведення оперативних них літератури щодо тлумачення опису різних форм спайок, втручань на органах малого таза (лапароскопія, пункція нами було розподілено їх на наступні групи залежно від ґенезу. фолікулів і т. д.) у даної категорії пацієнток. Аналіз структури причин, виявленого під час оперативного Ключові слова: перитонеальні спайки, топографія. втручання спайкового процесу, заснований на даних анамнезу щодо фактора, який передбачає можливість його формування, пайковий процес у малому тазі продовжують вивчати про; показав, що у 15,8% (49 жінок) пацієнток зі спайковим проце; Стягом більше ніж століття, але єдиної думки про його пато; сом у малому тазі і зазначенням в анамнезі на перенесені за; генез та профілактику до теперішнього часу, на жаль, не існує. пальні захворювання придатків матки поєднується з перенесе; Спайки самі по собі є захисною реакцією організму, яка відме; ними оперативними втручаннями і наявністю ендометріозу. жовує запалення. Формування перитонеальної адгезії є Частота ендометріоз;асоційованих спайок склала 19,0% (59 найбільш поширеним ускладненням черевної і тазової хірургії жінок), післяопераційних – 31,3% (97 жінок), тазових перито; та серйозною міждисциплінарною проблемою [3, 7, 8, 9, 11]. Пе; неальних спайок – 33,9% (105 жінок). ритонеальні спайки можуть спричинити непрохідність тонкої Спайковий процес у малому тазі у разі ендометріозу, на кишки, безпліддя, хронічний тазовий біль у животі, збільшення відміну від такого, зумовленого сальпінгоофоритом та/або хірургічного часу та ризику перфорації кишечнику під час опе; пельвіоперитонітом, відрізняється тим, що міжтканинні зро; рації [4, 9, 11]. Фактично спайки складають клінічне завдання щення формуються головним чином між фіксованими органа; тільки за наявності ускладнень. Необхідно також звернути ува; ми та структурами у малому тазі – між задніми листками широ; гу на той факт, що спайковий процес у малому тазі, супрово; джуючи основне захворювання, суттєво ускладнює оперативне втручання і ймовірність інтра; та післяопераційних ускладнень. Патогенез формування спайок є універсальним як для фор; мування спайок у разі запальних захворювань, так і у разі після; операційних спайок [1, 2, 5, 6]. Спайковий процес у малому тазі – це «ціна адаптації» організму у відповідь на дію подразника, сила якого перевищує зону норми. Добре відомі основні фактори, що призводять до утворення спайок у малому тазі. До них відносять; ся: попередні операції на органах черевної порожнини і малого таза (лапаротомія, лапароскопія), запальні захворювання при; датків матки і зовнішній генітальний ендометріоз [2, 3, 6, 10]. Саме тому особливо важливим є пошук не тільки нових па; тогенетичних механізмів, що призводять до утворення спайок, але й розроблення на підставі отриманих результатів критеріїв прогнозування розвитку спайкового процесу, що дозволить Ìàë. 1. Âèðàæåíèé ñïàéêîâèé ïðîöåñ ó ðàç³ åíäîìåòð³îçó удосконалити тактику ведення таких пацієнток. ³ç ÷àñòêîâîþ îáë³òåðàö³ºþ ïîçàìàòêîâîãî ïðîñòîðó Мета дослідження: дослідити ендотопографію перитоне; альних тазових спайок у жінок репродуктивного віку з метою вироблення подальшої діагностичної та лікувальної тактики.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Проведено ретроспективний аналіз 310 протоколів операцій жінок репродуктивного віку, яким проведено лапароскопічне або лапаротомічне оперативне втручання на органах малого та; за з різних причин в умовах гінекологічного відділення. Статистичне оброблення отриманих результатів виконува; ли з використанням пакета Microsoft Office відповідно до загаль; ноприйнятих підходів та вимог регламентуючих документів із використанням статистики у біомедичних дослідженнях.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Ìàë. 2. Åíäîìåòð³îìà ÿº÷íèêà ç³ ñïàéêàìè ç î÷åðåâèíîþ З метою вивчення ендотопографії перитонеальних тазових òà ìàòêîâîþ òðóáîþ ³ çàäí³ì ëèñòêîì øèðîêî¿ çâ’ÿçêè ìàòêè

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 155 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

кої зв’язки матки та яєчниками (63,2%), нерухомою ділянкою сигмоподібної кишки і задньою стінкою піхви (33,8%), під’яєчникові спайки та часткова або повна облітерація поза; маткового простору (12,4%) (мал. 1). Можливо, дана обставина є непрямим підтвердженням трансплантаційної теорії патоге; незу ендометріозу. Ендометріоми, зазвичай, мають спайки із бічною поверх; нею таза та/або із заднім листком широкої зв’язки, з задньою поверхнею матки, очеревиною матково;прямокишкового за; глиблення, серозним шаром прямої кишки та матковими тру; бами (мал. 2). У разі хронічних запальних захворювань органів малого таза у більшості випадків спайки охоплювали маткові труби – перитубарні зрощення за типом «краватки» або «ременя» – 68,4% або у фімбріальних кінцях – 34,7% (мал. 3), і яєчники – Ìàë. 3. Ã³äðîñàëüï³íêñ òà ïåðèòîíåàëüí³ ñïàéêè ìàòêîâî¿ періоваріальні спайки від тонких плівчастих і павутинних òðóáè ç ÿº÷íèêîì çàïàëüíîãî ãåíåçó зрощень до щільних фіброзних спайок залежно від давності і вираженості процесу, з підтягуванням яєчника до заднього листка широкої зв’язки матки (72,5%) (мал. 4). У більшості випадків діагностували 2–3;й ступінь поширеності тазових перитонеальних спайок (за класифікацією AFS). У разі резекції яєчників, виконаної лапароскопічно, в усіх випадках виявлено помірний спайковий процес, який відповідав 1–2;му ступеню (за класифікацією AFS), з перева; гою чепцевих спайок (91,3%). У всіх випадках виявлено плівчасті та павутинні зрощення навколо яєчників та матко; вих труб. Отримані дані відрізняються від деяких літератур; них джерел, у яких зазначено переважне спостереження спай; кового процесу 2–3;го ступеня після подібних операцій. Особливістю локалізації спайок у пацієнток, які перене; сли тубектомію і аднексектомію, була наявність зрощень тіла матки з сусідніми органами у ділянці кукси маткової труби, що призводило до відхилення і фіксації матки у відповідну Ìàë. 4. Ïåðèòîíåàëüí³ ñïàéêè ìàòêîâî¿ òðóáè òà ÿº÷íèêà бічну поверхню малого таза (61,4%). Після оваріоектомії й ад; ³ç çàäí³ì ëèñòêîì øèðîêî¿ çâ’ÿçêè ìàòêè òà нексектомії відбувалося таке саме зміщення і фіксація матки ¿¿ çàäíüîþ ïîâåðõíåþ çàïàëüíîãî ´åíåçó до бічної стінки таза, але при цьому спайки також проявляли; ся й у ділянці лійко;тазових зв’язок. Після кесарева розтину локалізація спайок обмежувалася передньою поверхнею мат; ки, задньою стінкою сечового міхура і міхурово;матковою складкою (48,4%). Після апендектомії типовим доступом бу; ли зрощення з післяопераційним рубцем, найчастіше велико; го чепця (57,8%) і сліпою кишкою (26,4%). У 1,2% пацієнтів після операції на тлі місцевого перитоніту були зрощення по правому бічному каналу і мезогастральній ділянці, що призво; дило до певних технічних складнощів під час введення право; го троакара. У разі поєднання типової апендектомії та гінеко; логічної операції відзначалося поєднання спайок, характер; них для цих втручань і описаних вище. Після декількох операцій, проведених серединним до; ступом, при лапаротомії відзначений масивний спайковий процес (у всіх випадках відзначені великі зрощення Ìàë. 5. Ï³ñëÿîïåðàö³éí³ ñïàéêè (î÷åðåâèíà ï³äïàÿíà парієтальної очеревини з великим чепцем, а також зрощення äî ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ó ä³ëÿíö³ ïîïåðåäíüî¿ ëàïàðîòîì³¿) з тонкою і товстою кишкою в 72,4% і вісцеро;вісцеральні зрощення в 96,6% випадків) (мал. 5). малого таза доцільним є знання топографії перитонеальних Слід зазначити, що найбільш поширений спайковий про; спайок, а також урахування ґенезу їхнього формування. цес відзначено у пацієнтів після великих за обсягом втру; 2. Обґрунтованим є здійснення прогнозу вираженості спай; чань, після операцій на тлі перитоніту, внутрішньочеревної кового процесу та складності лапароскопії або лапаротомії в йо; кровотечі, після великих втручань із масивним пошкоджен; го умовах попередньо до кожного оперативного втручання. ням очеревини, використанні великої кількості дренажів або 3. Результати ретроспективного аналізу дозволяють про; тампонуванні черевної порожнини, що зумовлено патогене; гнозувати локалізацію і характер післяопераційних спайок за; тичними причинами утворення спайок. У всіх цих випадках лежно від виду, обсягу і доступу оперативного втручання, що є мав місце виражений спайковий процес 3–4;го ступеня, що відмінністю гінекологічних операцій від абдомінальної хірургії. поширювався часом за межі малого таза. 4. Знання топографії тазових спайок залежно від їхнього ґенезу дозволяє запобігти розвитку важких ускладнень під час ВИСНОВКИ проведення повторних оперативних втручань на органах мало; 1. Під час вибору методу та способу оперативного лікуван; го таза (лапароскопія, пункція фолікулів та ін.) у даної категорії ня жінок репродуктивного віку зі спайковим процесом органів пацієнток.

156 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Эндотопография перитонеальных тазовых спаек Endotopography of peritoneal у женщин репродуктивного возраста adhesions in reproductive age women А.Н. Сулима A.N. Sulima

Локализация тазовых спаек у пациенток репродуктивного возрас; Localization of pelvic adhesions in reproductive age women depends та в большинстве случаев зависит от генеза. Знание «типичной» on their origin in most cases. «Typical» endotopography of pelvic эндотопографии тазовых спаек в зависимости от их этиологии и adhesions, depending on their ethyopathogenesis, allows preventing патогенеза позволяет предотвратить развитие тяжелых осложне; the development of serious complications in case of pelvic organs sur; ний при проведении оперативных вмешательств на органах мало; gery (laparoscopy, IVF egg retrieval procedure, laparotomy etc.) in го таза (лапароскопия, пункция фолликулов и т. д.) у данной кате; these patients. гории пациенток. Ключевые слова: перитонеальные спайки, топография. Key words: peritoneal adhesions, topography.

Сведения об авторе Сулима Анна Николаевна – ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, 95006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; тел.: (050) 510;04;15. E;mail: [email protected]

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Гладчук И.З. Эндометриоз совре ным бесплодием / В.Х. Хусаинова, adhesions. In strategies for prevention Scotland: an epidemiological study of менный взгляд на проблему // З тур Т.А. Федорова, Н.И. Волков // Гине and management / F.W. Ling, 24046 patients / A.M. Lower, ботою про жінку. – 2013. – № 2 (41). кология. – 2003. – Т. 5, № 5. – A.H. Cherney, M.P. Diamond // R.J.S. Hawthorn, Clark D. // Hum. – С. 57–62. С. 4–10. Education Series on Women’s Health, Reprod. – 2002. – Vol. 19, № 8. – 2. Кулаков В.И. Послеоперационные 5. Di Zerega G.S. Peritoneal repair and Assoc. of Professors of Obstet. and P. 1877–1885. спайки (этиология, патогенез и про postsurgical adhesion formation / Gynecol., USA. – 2002. 10. Milingos S.D. Hydrosalpinx филактика) / В.И. Кулаков, Л.В. Ада G.S. Di Zerega, J.D. Campeau // Hum. 8. Lower A.M. The impact of adhesions Treatment: Comparison Between мян, О.А. Мынбаев. – М.: Медицина, Reprod. Update. – 2001. – № 7. – on hospital readmissions over ten years Laparoscopy and Laparotomy / 1998. – 528 с. P. 547–555. after 8849 open gynaecological opera S.D. Milingos // J of Gynecologic 3. Матвеев Н.Л. Внутрибрюшные 6. Liakakos T. Peritoneal adhesions: tions: an assessment from the Surgical Surgery. – 2002. – Vol. 18, № 2. – спайки – недооцениваемая проблема etiology, pathophysiology, and clinical and Clinical Adhesions Research Study / P. 49–58. / Н.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян // Эн significance. Recent advances in pre A.M. Lower, R.J. Hawthorn, H. Ellis // 11. Wilson M.S. Demonstrating the clin доскопическая хирургия. – 2007. – vention and management / BJOG. – 2000. – № 107. – ical and cost effectiveness of adhesion № 5. – С. 60–69. T. Liakakos, N. Thomakos, P.M. Fine Р. 855–862. reduction strategies / M.S. Wilson, 4. Хусаинова В.Х. Диагностика, лече // Dig Surg. – 2001. – № 18. – 9. Lower A.M. Adhesionrelated read D. Menzies, A.D. Knight // Dis Colon ние и профилактика спаечного про Р. 260–273. missions following gynaecological Rectum. – 2002. – Vol. 4, № 5. – цесса в малом тазу у женщин с труб 7. Ling F.W. The challenge of pelvic laparoscopy or laparotomy in P. 355–360.

Статья поступила в редакцию 07.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 157 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК 618.3; 615.6085 Êîìïëåêñíà òåðàï³ÿ êîëüï³ò³â çì³øàíî¿ åò³îëîã³¿

О.В. Голяновський, О.В. Морозова, А.В. Шемберко Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Проведено дослідження щодо ефективності лікування сьогоднішній день є достатня кількість антибактеріальних кольпітів змішаної інфекційної етіології у двох групах гіне- препаратів з широким спектром дії, але їх необгрунтоване та кологічних хворих з різними варіантами терапії. Установ- безсистемне застосування призвело до утворення великої лено, що за клінічних симптомів кольпіту на тлі застосуван- кількості нових резистентних штамів мікроорганізмів і роз; ня комбінованих препаратів, які містять кліндаміцин та витку дисбактеріозу піхвового середовища [8, 11]. міконазол (Клєвазол) у поєднанні з препаратом лактобак- Ураховуючи часте поєднання бактеріальної патогенної терій, відбувалося швидке відновлення вагінальної мікро- мікрофлори з грибковими ураженнями статевих органів, в флори (ІІ група дослідження). Отримані дані свідчать про останні роки досить часто спостерігається розвиток вторин; клінічну ефективність, відсутність значних побічних них та суперінфекцій, особливо на тлі ІПСШ, та зростає ефектів та добру переносимість поєднаного застосування кількість резистентностійких мікроорганізмів до вже наяв; препаратів антибактеріальної, антимікотичної дії з лакто- них лікувальних препаратів [3, 9]. Патологічні вагінальні бацилами для швидкого відновлення мікробіоценозу піхви виділення, що супроводжуються дискомфортом, запахом, при кольпітах змішаної етіології. печінням, свербінням і болем, відносять до найбільш поши; Ключові слова: бактеріальний вагіноз, кольпіт, кліндаміцину рених скарг у даної категорії жінок. сульфат, міконазолу нітрат, препарати лактобактерій. Тривалий перебіг кольпітів може стати причиною запален; ня шийки матки, а також матки та її придатків, що в свою чер; ольпіти змішаної етіології посідають одне з основних гу призводить до розвитку вульвовагініту та ерозії шийки мат; Кмісць серед усіх запальних захворювань жіночих стате; ки, аднекситу, а в подальшому до виникнення спайкових про; вих органів і складають за даними ВООЗ (1999) близько цесів маткових труб. Персистенція інфекційного агента може 62,0%. Це зумовлює необхідність своєчасної та ефективної порушувати процеси регенерації слизової оболонки піхви з по; ерадикації патогенних збудників інфекційного процесу та дальшим розвитком дисплазії та раку шийки матки [2, 4, 5]. відновлення нормальної вагінальної екосистеми. [1]. Мета дослідження: визначення ефективності поєднано; Кольпіт – найпоширеніша гінекологічна патологія серед го застосування кліндаміцину з міконазолом та комбінова; жіночого населення, яка спостерігається в 45–60% випадків ного препарату лактобактерій для лікування кольпітів [1]. Тому діагностику та лікування кольпітів різної етіології змішаної етіології. відносять за своїм соціальним і медичним значенням до Завданням дослідження було підвищення ефективності найбільш актуальних проблем сучасної гінекології. Основні етіотропної терапії та зниження частоти ускладнень труднощі, пов’язані з вивченням патогенезу і лікуванням кольпітів. Зважаючи на це, актуальним є застосування кольпіту, зумовлені поліетіологічністю цієї патології. комбінованих препаратів, які мають антисептичну, ан; Збудниками хвороби можуть бути: уреаплазми, мікоплаз; тимікотичну, протизапальну та регенерувальну дію на сли; ми, гарднерелли, стрептококи, стафілококи, гриби роду зову оболонку піхви, що створює умови для швидкого Кандіда, ентерококи, вірус генітального герпесу, цитомега; відновлення вагінальної мікрофлори. ловірус, вірус папіломи людини. Кольпіт уражає, як правило, жінок репродуктивного віку. У мікрофлорі піхви здорової МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ жінки переважають палички Додерлейна або лактобацили, які Дослідження проводили на клінічних базах кафедри аку; виробляють молочну кислоту, що знищує патогенну мікро; шерства та гінекології № 1 НМАПО ім. П.Л. Шупика протягом флору. Однак за супутніх пошкоджувальних факторів 2013 року. Під спостереженням знаходилися 70 пацієнток з кількість лактобактерій у вагінальних виділеннях змен; кольпітом змішаної етіології у віці від 17 до 45 років без поперед; шується і в середовищі піхви відсутнє кисле рН, у результаті нього лікування. Середній вік пацієнток склав 29,0±1,7 року. чого патогенна мікрофлора легко проникає в слизову оболон; Жінки були розподілені на дві групи: І група – ку піхви і призводить до запальних процесів у останній. До та; пацієнтки, які отримували стандартний курс лікування ких факторів можна віднести деякі інфекційні захворювання, (комбінована терапія препаратом Клєвазол, складовими гормональні розлади, захворювання ендокринної системи, якого є кліндаміцин та міконазол). ІІ група – пацієнтки, які тривале застосування антибіотиків, недотримання правил одержували поєднану терапію двома комбінованими препа; особистої гігієни, механічні травми слизових оболонок тканин ратами: кліндаміцин та міконазол інтравагінально зранку та піхви, пологові травми, місцеві алергійні реакції (на презерва; препарат лактобактерій з третього дня терапії, який теж при; тиви, свічки, крем і т.п.). Бактеріологічними дослідженнями значали інтравагінально на ніч.

останніх років було встановлено, що етіологічними фактора; Пацієнтки І групи (n1=35) отримували кліндаміцин у ми розвитку кольпітів у більшості випадків є аеробні та анае; поєднанні з міконазолом інтравагінально – 5 г через апліка;

робні бактерії, а також факультативна і облігатна мікрофлора тор 1 раз на ніч протягом 6 днів. Жінки ІІ групи (n2=35) от; [4–6] у разі порушення місцевого імунітету. римували кліндаміцин у поєднанні з міконазолом інтра; Надмірний ріст анаеробних мікроорганізмів за наявності вагінально – 5 г також через аплікатор 1 раз на ніч протягом інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), супро; того самого періоду, але з подальшим призначенням препа; воджується утворенням протеолітичних ферментів і рату лактобактерій (застосування препарату проводили поліамінів у вагінальних виділеннях, що призводить до пору; вранці) у формі інтравагінальних таблеток з третього дня шення бар’єрної функції слизової оболонки піхви і посилення лікування протягом шести діб. транссудації та злущування епітеліальних клітин з наступною Усі досліджувані були репрезентативні за станом соматич; реактивацією і маніфестацією генітальних інфекцій [7, 10]. На ного здоров’я, соціальним станом і расовою приналежністю.

158 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

²íòåíñèâí³ñòü êë³í³÷íèõ ñèìïòîì³â êîëüï³ò³â ó ãðóïàõ äîñë³äæåííÿ

І група, n135 ІІ група, n2435 Симптоми Інтенсивність ознак (бали) 1 2 3 4 1 2 3 4 Біль 0 0 12 15 0 0 12 14 Печіння 0 0 14 16 0 0 17 14 Гіперемія 0 0 15 20 0 0 17 18 Інфільтрація 0 0 5 3 0 0 4 4 Виділення 0 0 11 24 0 0 12 23 Примітки: інтенсивність суб’єктивних ознак оцінювали за 4бальною шкалою: 1 бал – відсутність ознаки, 2 бали – слабкий прояв ознаки, 3 бали – сильний прояв ознаки, 4 бали – дуже сильний прояв ознаки.

Клініко;лабораторна діагностика базувалася на характер; на епітелій слизової оболонки піхви. Стимулює розмножен; них скаргах, даних анамнезу, гінекологічного огляду, бактеріо; ня і ріст клітин епітеліальної частини слизової оболонки скопії, культуральному методі і ПЛР;аналізі вагінальних піхви, істотно поліпшуючи стан вагінального епітелію. У ре; виділень. У процесі лікування проводили клініко;лабораторний зультаті зрілий епітелій піхви є не тільки природним моніторинг до початку терапії та на 9;й і 14;й дні від початку бар’єром на шляху інфекцій, а й містить глікоген, необхідний лікування. Терапію вважали ефективною при повному регресі для нормальної життєдіяльності лактобактерій. всіх суб’єктивних і об’єктивних клінічних ознак кольпіту та за лабораторними показниками. Етіологічну ефективність визна; РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ чали за ерадикацією патогенних мікроорганізмів і зниженням ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ концентрації умовно;патогенних мікроорганізмів до 103 КУО. На початку дослідження у всіх 70 пацієнток обох груп Отримані дані статистично оброблені. Відмінності були за оцінкою результатів бактеріологічного дослідження достовірними в разі р<0,05. мазків виявлено найменшу кількість лактобацил. Встанов; Кліндаміцин у поєднанні з міконазолом представлений у лено ІІІ ступінь чистоти вагінальної мікрофлори. У ході формі крему вагінального по 20 г у тубах № 1 в пачці (разом дослідження виявлено, що основними й найчастішими оз; з 3 аплікаторами). Кліндаміцину фосфат є складним ефіром наками клінічної картини кольпітів змішаної етіології бу; кліндаміцину або 7;S;хлоролінкоміціну – напівсинтетичний ли атипові вагінальні виділення, біль та печіння у піхві зі антибіотик, що зв’язується переважно з рибосомальною суб; значною інтенсивністю; свербіж, що турбував пацієнток одиницею 50S і впливає на процес ініціації білкового ланцю; навіть під час сну, водних процедур і статевих стосунків. га. Хоча кліндаміцину фосфат неактивний in vitro, але in vivo Жінки відзначали неприємний запах вагінальних він швидко піддається гідролізу з утворенням кліндаміцину, виділень, що був схожий на рибний, а також гіперемію та який має виражену антибактеріальну активність. набряк слизової оболонки піхви. Інтенсивність клінічних Клєвазол – комбінований препарат, складовими якого є проявів цих симптомів у пацієнток І та ІІ груп дещо кліндаміцин, in vitro проявляє активність проти мікроор; відрізнялася (таблиця). ганізмів, що спричинюють бактеріальний вагіноз, включаючи При первинному лабораторному дослідженні вагіна; Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisii, льних і ендоцервікальних мазків було виявлено патогенну та Mycoplasma hominis і анаероби (види Peptostreptococcus і умовно;патогенну мікрофлору: Ureaplasma urealyticum Bacteroides), у поєднанні з міконазолом (група імідазолу) має (16,8%), Mycoplasma hominis (27,6%), Gardnerella vaginalis виражений місцевий антибактеріальний та протигрибковий (63,9%), Staphylococcus epidermidis (24,7%), Streptococcus спектр дії. Міконазол є інгібітором біосинтезу ергостеролу і spp. (32,6%), Candida spp. (47,9%), Enterococcus spp. (26,0%), змінює ліпідний склад мембрани, спричинюючи загибель кліти; Esherichia colli (32,7%) (мал. 1). ни міцелію, має фунгіцидну дію на дерматофіти (Trichophyton Ефективність лікування встановлювали на підставі ре; rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton flocco; зультатів тих самих клініко;лабораторних тестів на 9;й і sum, Microsporum canis), дріжджові та дріжджоподібні гриби 13;й дні комплексного лікування. (Candida albicans, Candida glabrata та інші види Cаndida), а та; кож на інші патогенні гриби (Malassezia furtur, Aspergilus niger, До початку лікування Penicillium crustaceum). Міконазол чинить антибактеріальну дію, більш виражену щодо грампозитивних бактерій. 16,8% Комбінований препарат лактобактерій в своєму складі містить Lactobacillus acidophilus, що є непатогенними бак; 32,7% Ureaplasma urealyticum теріями та формують нормальну мікрофлору піхви, викону; 27,6% Mycoplasma hominis ють захисну функцію слизової оболонки вагіни, створюючи 26,0% Gardnerella vaginalis кисле рН, яке є несприятливим для розвитку і розмноження Staphylococcus epidermidis патогенних мікроорганізмів. Лактобактерії мають здатність 63,9% Streptococcus spp. 47,9% ферментувати глікоген епітелію піхви до молочної кислоти Candida spp. та перекису водню. У результаті цього рН вагінального Enterococcus spp. вмісту підтримується в межах 4,0–4,5; що не тільки є неспри; Esherichia colli 32,6% ятливим для патогенних мікроорганізмів, але і має бактери; 24,7% цидний ефект щодо патогенної мікрофлори та є оптималь; ною для життєдіяльності Lactobacillus acidophilus. Естріол за механізмом дії аналогічний ендогенним гормонам людини, Ìàë. 1. Ì³êðîá³îëîã³÷íèé ñïåêòð ì³êðîôëîðè ï³õâè які виробляються яєчниками, не впливає на ендометрій і діє â ãðóïàõ äîñë³äæåííÿ

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 159 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Більшість пацієнток ІІ групи відзначили поліпшення само; почуття вже до 5;го дня від початку лікування: зменшився 35 свербіж, гіперемія та печіння в піхві. Аналіз результатів клініко;лабораторного дослідження, проведеного через 14 днів 30 від початку лікування, дозволив констатувати клінічне одужан; ня і елімінацію умовно;патогенної мікрофлори у 34 (97,15%) і в 25 одному випадку (2,85%) лікування було неефективним у ІІ групі дослідження, що свідчить про більшу ефективність такої 20 комбінованої терапії з використанням лактобактерій (мал. 2). Після проведеної терапії лабораторні показники наяв; 15 ності в мазках патогенної мікрофлори достовірно знизилась, що супроводжувалось зростанням в піхві кількості лакто; бактерій (до 58% в мазку) і при цьому клінічні прояви кан; 10 дидозу змішаної етіології були, як правило, відсутні. Пацієнтки І групи відзначали суб’єктивне поліпшення 5 стану до 8–9;го дня від початку лікування. Аналіз резуль; татів клініко;мікробіологічного дослідження, проведеного 0 через 12 днів після завершення лікування, дозволив встано; до лікування 9день 12день вити клінічне одужання і елімінацію патогенної та умовно; Клєвазол Клєвазол і гінофлор патогенної мікрофлори у 31 (88,6%), а 4 (11,4%) пацієнтки вимагали додаткового лікування (див. мал. 2). Ìàë. 2. Åôåêòèâí³ñòü òåðàï³¿ êîëüï³ò³â çì³øàíîãî ´åíåçó Динамічне спостереження в процесі терапії дозволило â ãðóïàõ äîñë³äæåííÿ встановити, що у всіх жінок, які звернулися зі скаргами, зменшились суб’єктивні відчуття і регресували об’єктивні Лактобацили симптоми запалення. Однак темпи клінічного одужання та 58% зменшення вираженості симптомів запалення залежали від І група методів терапії. Кращі результати та стійке відновлення 52% мікробіоценозу піхви ми отримали в ІІ групі дослідження, у ІІ група пацієнток якої застосовували поєднану терапію препаратами 42% Клєвазол та комплексом лактобактерій. Таким чином, поєднане використання комбінованих пре; паратів кліндаміцину і лактобактерій сприяють зменшенню 33% суб’єктивних відчуттів у піхві в середньому вдвічі, що підви; 29% 28% щило якість життя пацієнток уже з початку лікування порівняно з групою жінок, які отримували терапію із засто; суванням тільки Клєвазолу ( І група пацієнток). За результатами лабораторного дослідження вагіна; льних мазків встановлено, що найменшу кількість лактобак; терій ми визначали у вагінальних мазках на початку дослідження у пацієнток обох груп (29,0% і 28,0% відповідно в групах дослідження – мал. 3). Кількість їх зросла при бак; Ìàë. 3. Äèíàì³êà âì³ñòó ëàêòîáàöèë ó âàã³íàëüíèõ ìàçêàõ теріоскопічному дослідженні з 25% до 58% до закінчення â ãðóïàõ äîñë³äæåííÿ лікування – 12;а доба від початку терапії (мал. 3). Клєвазол в комбінації з препаратом лактобактерій, що приш; ВИСНОВОК видшує терміни лікування кольпітів змішаного генезу та Таким чином, проведеним дослідженням встановлено сприяє відновленню нормальної вагінальної мікрофлори в високу ефективність поєднаної терапії кольпітів змішаної порівнянні з класичним лікуванням кольпіту кліндаміцином етіології в ІІ групі пацієнток з використанням препарату з міконазолом в І групі дослідження.

Комплексная терапия кольпитов Combined therapy of the mixed etiology смешанной этиологии colpitis О.В. Голяновский, О.В. Морозова, А.В. Шемберко О.V. Golyanovsky, O.V. Morozova, A.V. Shemberko

Проведено исследование эффективности лечения кольпитов сме; A study on the effectiveness of treatment colpitis mixed infectious eti; шанной инфекционной этиологии в двух группах гинекологичес; ology in two groups of patients with different gynecological treatment ких больных с различными вариантами терапии. Установлено, что options was conducted. It was established that in the clinical symp; при клинических симптомах кольпита на фоне применения ком; toms of vaginitis during treatment with combined preparations con; бинированных препаратов, содержащих клиндамицин и микона; taining clindamycin and miconazole (Klyevazol) in combination with зол (Клевазол) в сочетании с препаратом лактобактерий, происхо; lactobacilli, a rapid recovery of the vaginal microflora (II;a study дило быстрое восстановление вагинальной микрофлоры (II груп; group). These data suggest clinical efficacy, no significant side effects па исследования). Полученные данные свидетельствуют о клини; and good tolerability of combined use of antibacterial agents, anti; ческой эффективности, отсутствии значительных побочных эф; mitotic activity of lactobacilli and estriol for fast recovery in the vagi; фектов и хорошей переносимости сочетанного применения препа; nal microbiota obesity mixed etiology. ратов антибактериального, антимикотического действия с лакто; бациллами для быстрого восстановления микробиоценоза влага; лища при кольпитах смешанной этиологии. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кольпит, клиндамицина Key words: bacterial vaginosis, coleitis, clindamycin sulphate, micona сульфат, миконазола нитрат, препараты лактобактерий. zole nitrate drugs lactobacilli.

160 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Сведения об авторах Голяновский Олег Владимирович – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9; тел.: (044) 489;49;35, (067) 741;77;68. E;mail: [email protected] Морозова Ольга Владимировна – кафедра акушерства и гинекологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04107, г. Киев, ул. Баггоутовская, 1. Шемберко Алина Владимировна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9; тел.: (098) 326;07;39. E;mail: [email protected]

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. Эмпи медицинские технологии. – 2008; кое руководство по диагностике и кандидоза.// Акушерство и гинеко рическая терапия вагинальных ин № 8. – С. 37–38. антимикробной химиотерапии //Ги логия 2007; 6: 53. фекций.// Институт педиатрии, аку 4. Лисяная Т.А. Определение чув некология. – 2006. – Т. 8, № 2. – 9. Sironi M., Massimiliano L., шерства и гинекологии Украины. – ствительности условно патогенной 117 с. Transidiko, et al.Differential efftct of 2012; Ендокринологія. – № 1 (9). – микрофлоры влагалища, высевае 7. Манухин И.Б. Совдагарова Ю.Э. Оп benzydamine on pro versus anti inflam С. 78–85. мой у женщин с кольпитом к раз тимизация тактики лечения беремен matory cytokine production. // Int. J 2. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. личным антимикробным препара ных с рецидивирующей герпетической Clin. Lab. Res. 2011; 30: 17–19. Современные принципы профилак там.// Ендокринологія – 2010. – инфекцией и клиникоиммунологичес 10. Wathne B., Holst E., Hovelius B. тики и лечения воспалительных за № 1 (9). – С. 78–85. кая характеристика новорожденных Erythromycin versus metronidazole in болеваний женских половых орга 5. Кисина В.И. Урогенитальные ин //Вопросы гинекологии, акушерства и the treatment of bacterial vaginosis.// нов в оперативной и неоператив фекции у женщин. Клиника, диагно перинатологии. – 2002; 2 (1): 36–9. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: ной гинекологии. – М., 2005 – стика, лечение // М.: «ООО Меди 8. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., 6: 470–474. 11 с. цинское информационное агент Байрамова Г.Р. и др. Эффектив 11. Czajka R. Delivery by natural birth 3. Кузмин В.Н., Адамян Л.В. Проб ство». – 2005. – 288 с. ность и приемлемость комбиниро or caesarean section in preterm лема инфекции в акушерстве и ги 6. Никонов А.П. Инфекции в аку ванной терапии хронического реци labour.// Med Wieku Rozwoj 2003; 7(3 некологии. // Здравоохранение и шерстве и геникологии. Практичес дивирующего вульвовагинального Suppl 1): 97–100.

Статья поступила в редакцию 05.09.2014

162 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК:618.14006.363.0306:616.155.194]0209208 Åò³îïàòîãåíåòè÷í³ ï³äõîäè äî ïðîô³ëàêòèêè òà ë³êóâàííÿ àíåì³¿ ïðè ëåéîì³îì³ ìàòêè

В.П. Міщенко, І.В. Руденко, М.Б. Запорожченко Одеський національний медичний університет

Метою роботи було вдосконалення етіопатогенетичних Виникнення та прогресування анемії у жінок з лей; підходів до профілактики та лікування анемії при лейоміомі оміомою матки, особливо проліферативного типу, ре; матки. Під спостереженням були 96 жінок репродуктивного алізується гіпоксією тканинного типу, порушенням гумораль; віку, із яких у 72 було діагностовано лейоміому матки та оз- ного, локального гомеостазу у поліморбідних жінок, усклад; наки залізо- і фолієводефіцитної анемії. У хворих із лей- нює клінічний перебіг основного захворювання та є пояснен; оміомою матки проліферативного типу патогномонічною оз- ням до патогенетично обґрунтованого лікування. Профілак;

накою є змішана залізодефіцитна та В12 (фолієво)-дефіцит- тика і лікування анемії при лейоміомі матки є комплексною і на анемія, в основі якої лежить субклінічна форма дефіциту полягає у вживанні вітамінів В9, В12, препаратів заліза [6]. вітамінів В9 і В12 та знижений вміст заліза. Важливим є фак- Мета дослідження: вдосконалення етіопатогенетичних тор часу проведення профілактичних заходів та їхня підходів до профілактики та лікування анемії при лейоміомі індивідуальність з урахуванням особливостей вихідного ста- матки. ну організму жінки, етіологічних чинників та індивідуальних патогенетичних механізмів розвитку ускладнень у репро- МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ дуктивній сфері. Застосування комбінованого препарату Дослідження виконані на базі гінекологічного відділення

двовалентного заліза, фолієвої кислоти і вітаміну В9, В12 у Одеського обласного медичного центру. Під спостережен; складі комплексної профілактики і терапії анемії є етіопато- ням перебували 96 жінок репродуктивного віку. Контрольну генетично обгрунтованим і його слід проводити періодично (І) групу складали 24 практично здорових жінки. Основна протягом життя жінки, особливо на етапі клінічних проявів група представлена 72 пацієнтками, у яких було діагностова; анемії у хворих на лейоміому матки. но лейоміому матки та ознаки залізо; і фолієводефіцитної Ключові слова: лейоміома матки, фолієва кислота, ціаноко анемії: 36 жінок з лейоміомою проліферативного типу, які баламін, залізо. отримували комплексне лікування згідно з Наказами МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р. та № 676 від 31.12.2004 р. еред ускладнень лейоміоми матки проліферативного ти; «Про погодження клінічних протоколів з акушерської та Спу у жінок різних вікових груп (гіперпластичні процеси, гінекологічної допомоги» (група ІІ) та 36 – з лейоміомою дисгормональні порушення, екстрагенітальна патологія, в проліферативного типу (група ІІІ), в комплексне лікування тому числі анемія) значне місце посідає вторинна анемія, яких включено сироп, який включає заліза амонійного цит; тобто постгеморагічна [5]. рат – 40 мг (еквівалентно 8,2 мг елементраного заліза), Найбільш вираженими симптомами при лейоміомі матки фолієвої кислоти – 0,3 мг; ціанокобаламіну – 0,01 мг. є рясні і тривалі менструації (менорагії) і ациклічні крово; Сироп містить саме двовалентне залізо, що забезпечує течі, не пов’язані з менструацією (метрорагії), які призводять фізіологічне всмоктування і ефективне лікування залізо; до залізодефіцитної анемії, рівень гемоглобіну при якій по; дефіцитної анемії. Фолієва кислота разом із ціанокоба; ступово знижується. З’являється слабкість, блідість шкірних ламіном стимулює кровотворення. Показання до застосу; покривів та інші симптоми, які характерні для анемії [4, 5]. вання препарату: стани, пов’язані з підвищеною потребою в Тяжкість процесу більш виражена в поліморбідних жінок. залізі та інших компонентах препарату, лікування залізо; і Хворі на лейоміому матки страждають в 100% випадків екс; фолієводефіцитної анемії. Сироп застосовують по 15–20 мл трагенітальною патологією: захворювання щитоподібної за; 1 раз на день за 30–40 хв до споживання їжі курсом по 4 тиж лози (70%), серцево;судинної системи (100%), травного трак; тричі з перервою на 1 тиж між курсами. ту (60%), сечовидільної системи (40%) тощо [4, 5]. Анемія – патологічний стан, що характеризується змен; РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ шенням кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

одиниці об’єму крові. В етіології та патогенезі анемії при Результати визначення вмісту вітамінів В9, В12, заліза в лейоміомі матки важливу роль відіграє дефіцит вітамінів динаміці застосування лікувально профілактичних заходів у

групи В – фолієвої кислоти (вітамін В9), ціанокобаламіну обстежених представлені у табл. 1. (вітамін В12) і заліза [1]. Фолієва кислота і вітамін В12 мають безпосереднє зна; Вітаміни групи В входять до складу ферментів, кофер; чення для утворення еритроцитів в кістковому мозку. ментів, фолатного та циклу Кребса (цикл трикарбонових Фолієва кислота разом із ціанокобаламіном стимулює кро; кислот) [3]. У популяції встановлено дефіцит більшості вотворення, бере участь у синтезі амінокислот, нуклеїнових вітамінів: аскорбінової кислоти – у 40–100%, вітамінів групи кислот, потрібна для регенерації трильйонів клітин жіночо; В – у 20–100%. Дефіцит вітамінів групи В є ключовим мо; го організму, які постійно потребують оновлення. Близько ментом у виникненні таких порушень та захворювань, як роз; 50% фолієвої кислоти втрачається при тривалому зберіганні лади менструальної функції, лейоміома матки, анемія [2]. і на світлі, а при тепловому обробленні руйнується до 90%

Згідно з класифікацією ВООЗ (1992), за етіологічним вітаміну В9, що міститься в сирій їжі [2, 3]. чинником розрізняють анемії залізодефіцитні (Д50), ціано; У контрольній групі І вміст фолієвої кислоти був у се; кобаламіндефіцитні (Д51), фолієводефіцитні (Д52), інші редніх межах фізіологічної норми протягом усього періоду (Д53), в тому числі піридоксиндефіцитні [5]. спостереження.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 163 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблиця 1

Âìiñò â³òàì³í³â Â9, Â12, çàë³çà ó êðîâ³ îáñòåæåíèõ ó äèíàì³ö³ ñïîñòåðåæåííÿ Групи Термін визначення І, n24 ІІ, n36 ІІІ, n36 Фолієва кислота (референтні величини – > 3 нг/мл) Вихідний вміст 10,2±0,5 2,7±0,19* 2,8±0,3* На кінець І курсу 10,1±0,3 2,6±0,2*# 5,9±0,36^ На кінець ІІ курсу 10,3±0,4 2,9±0,2*# 9,1±0,36^ На кінець ІІІ курсу 10,2±0,2 3,6±0,19*#^ 9,8±0,37^ p<0,05

Ціанокобаламін – В12, (референтні величини 1804914 пг/мл) Вихідний вміст 210,7±10,5 176,1±7,0* 178,2±10,2* На кінець І курсу 209,7±9,3 177,2±5,3* 180,3±7,4* На кінець ІІ курсу 209,9±8,2 178,7±3,5* 196,7±5,9 На кінець ІІІ курсу 209,6±7,2 180,9±3,8*# 204,3±5,7^ p<0,05 Залізо, (референтні величини 20,2423,1 мкмоль/л) Вихідний вміст 21,2±1,1 14,7±0,7* 14,6±0,5* На кінець І курсу 21,0±1,0 14,9±0,6* 20,1±0,4^ На кінець ІІ курсу 21,4±1,1 15,5±0,7* 21,2±0,8^ На кінець ІІІ курсу 21,3±1,1 16,4±0,8* 21,2±0,9^ p<0,05 Примітки: *– по відношенню до контрольної групи І; # – по відношенню до групи ІІІ; ^ – по відношенню до попереднього визначення.

У групах ІІ і ІІІ вихідний рівень фолієвої кислоти був у ходи суттєво не впливали на вміст ціанокобаламіну. Опосе; 3,7 та 3,6 разу меншим, ніж у контрольній групі (2,7±0,19 та редковано його вміст досяг нижньої межі фізіологічної нор; 2,8±0,32 нг/мл) (р<0,05), що розцінювалось, як стан ми лише на кінець ІІІ курсу лікування.

субклінічного В9;гіповітамінозу. У групі ІІІ вихідний рівень вмісту В12 також був меншим Застосування стандартної методики лікувально; за показники нижньої межі норми (178,2±10,2 пг/мл). Засто; профілактичних заходів у групі ІІ суттєво не впливало на сування запропонованих лікувально;профілактичних за; збільшення вмісту фолієвої кислоти, і лише на кінець ІІІ кур; ходів уже після І курсу лікування дозволило досягти гранич; су лікування дозволило досягти нижньої границі них меж фізіологічного вмісту, а на кінець ІІІ курсу – зрівня; фізіологічної норми (3,6±0,19 нг/мл), що було достовірно тися з показниками у контрольній групі. По відношенню до

менше у 2,8 разу в порівнянні з контрольною групою (р<0,05). вихідного рівня та до групи ІІ вміст В12 збільшився у 1,1 разу. У групі ІІІ на кінець І курсу лікування вміст вітаміну В9 Збалансований комплекс двовалентного заліза, фолієвої збільшився до 5,9±0,36 нг/мл, ІІ курсу – до 9,1±0,36 нг/мл, ІІІ кислоти і вітаміну необхідний для нормального процесу кро; курсу – до 9,8±0,37 нг/мл, що було у 2,1; 3,3; 3,5 разів більше по вотворення та ефективного лікування залізо; і фолієво; відношенню до вихідного стану та у 2,3; 3,1; 2,7 разу по відно; дефіцитної анемії [1, 6]. шенню до групи ІІ (р<0,05). Застосування запропонованих У суцiльнiй кровi жінок контрольної групи І за терміна; лікувально;профілактичних заходів дозволило підтримувати ми спостереження вміст заліза узгоджується з регіональни; вміст фолієвої кислоти у середніх межах фізіологічної норми. ми показниками норми.

Вітамін В12 – це група кобальтумісних корриноїдів, що У групі ІІ вихідний рівень заліза був достовірно нижчим у відіграють основну роль в трансметилюванні (наприклад, в 1,4 разу, ніж у контрольній групі (p<0,05). Загальноприйняті синтезі ДНК, метіоніну із гомоцистеїну тощо). Вітамін забез; лікувально;профілактичні заходи суттєво не впливали на його печує синтез ліпопротеїдів в мієліновій тканині, глутатіону; вміст і на кінець ІІІ курсу лікування склали 16,4±0,8 мкмоль/л, входить до складу редуктаз, що перетворюють фолієву кис; що було в 1,3 разу менше контролю (p<0,05). лоту на тетрафолієву; бере участь у синтезі білків, ферментів, У групі ІІІ вихідний рівень заліза також був достовірно янтарної кислоти, у синтезі етильованих сполук, у процесі меншим, ніж у групі контролю (p<0,05) – у 1,5 разу. Однак уже еритропоезу, стимулює утворення метіоніну та холіну. І курс запропонованих заходів дозволив суттєво збільшити – у Дефіцит ціанокобаламіну знижує синтез нуклеїнових кислот, 1,4 разу його концентрацію і досягти нижньої межі норми призводить до розвитку анемії за мегалобластичним типом, (20,1±0,4 мкмоль/л) (p<0,05), а протягом наступних курсів жирової інфільтрації печінки [2, 3]. зрівнятися з показниками контрольної групи. На кінець ІІІ Фізіологічна норма вмісту ціанокобаламіну в крові скла; курсу лікування вміст заліза був у 1,5 разу більше від вихідно;

дає 140–914 пг/мл. Вихідний вміст вітаміну В12 у конт; го стану та у 1,3 разу більше, ніж у групі ІІ (p<0,05). рольній групі І склав 210,7±10,5 пг/мл і його концентрація Розрізняють дві основні форми анемій при лейоміомі

протягом терміну спостереження суттєво не змінювалась. матки: залізодефіцитну (гіпохромну) і B12 (фолієво); У групі ІІ вихідний рівень вітаміну В12 був нижчим ниж; дефіцитну (гіперхромну). ньої межі норми (176,1±7,0 пг/мл), що в 1,2 разу менше, ніж Залізодефіцитна форма анемії склала 54 (75,0%) анемії у у контрольній групі (p<0,05) (стан субклінічної форми досліджуваних групах і у її патогенезі головну роль відіграє дефіциту). Загальноприйняті лікувально;профілактичні за; порушення балансу заліза. Внаслідок втрати заліза з депо ор;

164 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Таблиця 2 Ñåðåäí³ ïîêàçíèêè ÷åðâîíî¿ êðîâ³ ó äèíàì³ö³ ñïîñòåðåæåííÿ Групи Показники І, n24 ІІ, n36 ІІІ,n36 Вихідний вміст Еритроцити, Т/л (3,744,7) 4,7±0,23 3,2±0,16 3,2±0,16 Гемоглобін, г/л (1204140) 140±7,0 117±5,8 115±5,7 Гематокрит, % (35454) 54±2,7 32±1,6 32±1,5 На кінець І курсу Еритроцити, Т/л (3,744,7) 4,5±0,22 3,3±0,13 3,7±0,19 Гемоглобін, г/л (1204140) 138±6,9 116±4,6 120±5,5 Гематокрит, % (35454) 53±2,7 34±1,4 35±2,3 p<0,05 На кінець ІІ курсу Еритроцити, Т/л (3,744,7) 4,6±0,23 3,4±0,14 3,9±0,18 Гемоглобін, г/л (1204140) 137±6,8 116±4,6 124±5,4 Гематокрит, % (35454) 51±2,6 33±1,3 40±2,1 p<0,05 На кінець ІІІ курсу Еритроцити, Т/л (3,744,7) 4,2±0,23 3,5±0,14 4,2±0,17 Гемоглобін, г/л (1204140) 136±7,0 118±4,7 128±5,3 Гематокрит, % (35454) 52±2,7 34±1,4 48±1,9 p<0,05 ганізму при метро; і менорагіях та в умовах порушеного за; Клінічні симптоми анемії підтверджувалися і даними ла; своєння аліментарного заліза (захворювання травного трак; бораторних досліджень (табл. 2). У контрольній групі І ту) або його підвищеної витрати (хронічні інфекції), фак; кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну, гематокритне чис; торів ендогенного і екзогенного порядку, що доведено вив; ло протягом терміну спостереження знаходились у межах ченням обміну заліза, при лейоміомі матки проліферативно; референтних величин. го типу розвинулась залізодефіцитна анемія. У групі ІІ і ІІІ у 100% діагностовано ознаки анемії, про що Діагностичними критеріями залізодефіцитної анемії у свідчать показники кількості еритроцитів, вмісту гемоглобіну, хворих з лейоміомою матки проліферативного типу є: вміст гематокритне число при досліджені вихідного стану хворих. гемоглобіну нижче 115 г/л, еритроцитів – 3,2 Т/л і менше, У групі ІІ застосовані лікувально;профілактичні заходи гематокрит – 32% і нижче, залізо плазми – сприяли тенденції до покращання зазначених показників, 14,6±0,5 мкмоль/л і нижче. При залізодефіцитній анемії пе; однак ознаки анемії зберігалися протягом усього терміну реважає мікроцитоз, гіпохромія. Клінічні прояви характери; спостереження. зувалися розладом окисно;відновних процесів, що виража; Застосування запропонованих заходів уже після І курсу лось трофічними порушеннями з боку епітеліальних по; лікування дозволило підвищити показники кількості ерит; кривів шкіри (сухість), нігтів (ненормальний ріст), волосся роцитів, вмісту гемоглобіну, гематокритного числа до ниж; (випадання) і слизових оболонок — язика (атрофічний гло; ньої межі норми, на кінець ІІІ курсу лікування клінічних та сит), стравоходу (дисфагія), носоглотки (атрофічний риніт), лабораторних ознак анемії не спостерігалось. розлади смаку і нюху. При лейоміомі матки проліферативного типу вміст ВИСНОВКИ

вітаміну В12 і фолієвої кислоти достовірно нижчий за норма; 1. У хворих на лейоміому матки проліферативного типу тивні показники, що створило сприятливу передумову для патогномонічною ознакою є змішана залізодефіцитна та

розвитку анемії у даної категорії хворих при відповідній ек; В12(фолієво);дефіцитна анемія, в основі якої лежить зогенній (аліментарній) недостатності. субклінічна форма дефіциту вітамінів В9 і В12 та знижений У 18 (25,0%) хворих з лейоміомою матки проліфератив; вміст заліза.

ного типу діагностована В12(фолієво);дефіцитна форма 2. Важливим є фактор часу проведення профілактичних анемії, причиною якої є поєднана недостатність фолієвої заходів та їхня індивідуальність з урахуванням особливостей

кислоти та вітаміну В12. Вітамін В12 в організмі діє через вихідного стану організму жінки, етіологічних чинників та фолієву кислоту. Стан В12(фолієвої);недостатності ор; індивідуальних патогенетичних механізмів розвитку усклад; ганізму клінічно проявлявся глоситом, глосостоматитом, нень у репродуктивній сфері. езофагітом, гастроентеритом і характеризується гіперхром; 3. Застосовання комбінованого препарату двовалентного ною, макро; і мегалоцитарною анемією з нейтрофільним заліза, фолієвої кислоти і вітаміну В9,В12 у складі комплек; лейкоцитозом і гіпотромбоцитозом. сної профілактики і терапії анемії є етіопатогенетично об; Унаслідок проведеного дослідження встановлено, що ос; грунтованим і його слід проводити періодично протягом новною формою анемії при субклінічній формі дефіциту життя жінки, особливо на етапі клінічних проявів анемії у

вітамінів В9 і В12 та зниженому вмісті заліза є залізодефіцит; хворих на лейоміому матки. Перспективою подальших роз; на та В12(фолієво);дефіцитна анемія змішаного типу, яка роблень буде поглиблене вивчення патогенетичних ме; діагностована у 42 (58,3%) хворих з лейоміомою матки ханізмів виникнення лейоміоми матки при прорушеннях у проліферативного типу. системі гемостазу.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 165 ISSN 1992;5921 ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Этиопатогенетические подходы Etiopathogenic approaches to prevention к профилактике и лечению анемии and treatment of anemia in patients при лейомиоме матки with uterine leiomyoma В.П. Мищенко, И.В. Руденко, М.Б. Запорожченко V.P. Mishchenko, I.V. Rudenko, M.B. Zaporozhchenko

Целью работы было усовершенствование этиопатогенетических под; Aim of this work was to improve etiopathogenetic approaches to pre; ходов к профилактике и лечению анемии при лейомиоме матки. Под vention and treatment of anemia in patients with uterine leiomyoma. наблюдением находились 96 женщин репродуктивного возраста, у 72 The study involved 96 women of reproductive age, at 72 of whom were из которых были диагностированы лейомиома матки и признаки же; diagnosed uterine leiomyoma and signs of iron and folic acid deficien;

лезо; и фолиеводефицитной анемии. У больных с лейомиомой матки cy anemia. A mixed iron and B12 (folic acid) deficiency anemia, which пролиферативного типа патогномоничным признаком является сме; is based on a subclinical form of deficiency of vitamins B9 and B12 and шанная железодефицитная и В12(фолиево);дефицитная анемия, в ос; reduced iron content is pathognomonic signs in patients with uterine нове которой лежит субклиническая форма дефицита витаминов В9 и leiomyoma proliferative type. The time for preventive interventions В12 и сниженное содержание железа. Важным является фактор време; and their identity in view of features of the original state of the ни проведения профилактических мероприятий и их индивидуаль; woman’s body, etiological factors and pathogenic mechanisms of indi; ность с учетом особенностей исходного состояния организма женщи; vidual complications in the reproductive sphere is an important factor. ны, этиологических факторов и индивидуальных патогенетических Application of the combined drug bivalent iron, folic acid and vitamin

механизмов развития осложнений в репродуктивной сфере. Примене; B9, B12 in the complex prevention and treatment of anemia is etiopath; ние комбинированного препарата двухвалентного железа, фолиевой ogenic justified and should be conducted periodically throughout the

кислоты и витамина В9, В12 в составе комплексной профилактики и те; life of a woman, especially at the stage of clinical manifestations of ane; рапии анемии является этиопатогенетически обоснованным и его сле; mia in patients with uterine leiomyoma. дует проводить периодически в течение жизни женщины, особенно на этапе клинических проявлений анемии у больных лейомиомой матки. Ключевые слова: лейомиома матки, фолиевая кислота, цианоко Key words: uterine leiomyoma, folic acid, cyanocobalamin, iron. баламин, железо.

Сведения об авторах Мищенко Валентина Павловна – Одесский национальный медицинский университет, 65026, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 749;67;51. Е;mail: [email protected] Руденко Ирина Васильевна – Одесский национальный медицинский университет, 65026, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; Запорожченко Марина Борисовна – Одесский национальный медицинский университет, 65026, г. Одесса, пер. Валиховский, 2;

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Дроздов В.Н. Эффективность вса // Гематология и трансфузіологія. – 4. Запорожан В.М. Сучані погляди на мед. наук: спец. 14.01.01 / Н.В. Ко сывания железа при раздельном и 2011. – № 3. – С. 14–18. діагностику гестаційних ускладнень / сей. – К., 2009. – 36 с. одновременном прийoме с кальцием 3. Ермошина С. Фолиевая кислота, В.М. Запорожан, В.П. Міщенко, 6. Латентная форма железодефи / В.Н. Дроздов, К.К. Носкова, А.В. Пе витамины группы В и полиненасы І.В. Руденко // Збірник наукових цитной анемии беременных жен траков // Терапевт. – 2007. – № 9. – щенные жирные кислоты в профи праць Асоціації акушерівгінекологів щин и состояние здоровья их де С. 79–83. лактике тромботических осложне України. – К.: Інтермед, 2011. – тей / С.Н. Вахрамеева, С.Н. Дени 2. Егорова М.О. Параметры скринин ний у женщин, принимающих С. 369–372. сова, С.А. Хотимченко, И.А. Алек гового обследования для выявления оральные контрацептивы / С. Ермо 5. Косей Н.В. Лейоміома матки сеева // Рос. вестн. перинатол. и В12–дефицитной анемии / М.О. Его шина // Врач. – 2008. – № 5. – (клініка, патогенез, діагностика та педиатр. – 2006. – Т. 41 (3). – рова, Н.С. Моисеева, Е.Н. Комолова С. 55–60. лікування): Автореф. дис. … дра С. 26–30.

Статья поступила в редакцию 11.07.2014

166 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂÀß ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß Îáîñíîâàíèå èñïîëüçîâàíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ ñ ìåòàôîëèíîì ó þíûõ æåíùèí

Е.В. Уварова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва Медицинский совет, № 9, 2014

Сегодня в России сложилась тяжелая ситуация со здоро- мы пищеварения и отсутствие сбалансированного питания вьем и благополучием подростков и молодежи, обуслов- лежат в основе не менее актуальной для подростков угре; ленная несостоятельностью взрослых членов семьи и вой болезни и гипертрихоза на фоне нарушенного соотно; ближайшего окружения передать опыт предыдущих по- шения половых стероидов или измененной чувствительно; колений и ответить на специфические вопросы, а также сти кожных рецепторов к андрогенам [8]. Внешние прояв; дефицитом здоровьесберегающих социально-педагоги- ления избытка андрогенов воспринимаются подростками ческих, психологических и медицинских услуг [1]. как существенный косметический дефект, приводящий к Ключевые слова: анемия, комбинированные оральные кон раздражительности, депрессивным состояниям, снижаю; трацептивы, метафолин, фолаты. щий качество социальной и личной жизни [9]. На этом фоне отмечается неуклонное возрастание чис; аши дети и молодые люди в большинстве своем оста; ленности девушек с расстройствами менструаций, пред; Нются малограмотными в вопросах межличностных от; менструальным синдромом (ПМС), дисменореей, масто; ношений, семейных ценностей, гендерной физиологии и патией. Нередко для коррекции неправильного становле; гигиены, охраны репродуктивного здоровья и ответствен; ния менструального цикла и мастопатии у подростков и ного родительства. К сожалению, приходится признать, молодых женщин применяются комбинированные ораль; что рост сексуальной активности молодежи и ориентация ные контрацептивы (КОК) в расчете на доказанное благо; на отсроченное оформление семейных отношений и дето; творное их влияние на эндометрий, проявления ПМС и рождение – это реальность, на которую закрывать глаза ка; дисменореи, развитие молочных желез. тегорически неверно [2, 3]. В то же время применение КОК в целях предотвраще; Выборочное обследование репродуктивного здоровья ния зачатия при устойчивом и осознанном нежелании от; населения России (ВОРЗ;2011) показало, что к 17 годам казываться от сексуальных отношений в юном возрасте в четверть российских молодых женщин уже имели сексу; нашем обществе до сих пор воспринимается отрицательно. альный опыт (этот параметр был определен как наличие Естественно, на выбор контрацептивных средств влияют хотя бы одного полового контакта). Данная доля увеличи; социальные и поведенческие факторы. Недостаточная инфор; лась до 42% к 18 годам и до 61% к 19 годам. Добрачные сек; мированность, мифы об отрицательном влиянии на здоровье, суальные отношения оказались явлением весьма распро; ненадежности и сложности применения противозачаточных страненным не только в мегаполисах, но и в сельских реги; средств, собственная психологическая неподготовленность, онах страны [4]. отсутствие дополнительной мотивации, желание сохранить С другой стороны, подростков, имеющих сексуальные тайну интимных отношений, заблуждение о наличии доста; отношения, сегодня нельзя назвать физически и функцио; точных знаний о контрацепции, нетерпимость к любым по; нально готовыми к полноценному воспроизводству. бочным эффектам являются иногда непреодолимым препят; Из года в год растет общая заболеваемость детей по всем ствием к использованию любой контрацепции. В результате классам болезней, особенно это заметно по данным статис; имеет место редкое (8,7%) и нерегулярное (61,3%) использо; тики в подростковом возрасте. Показатель общей заболева; вание гормональной контрацепции в молодежной среде [4]. емости детей подросткового возраста за период с 2008 по Интересно отметить, что в России более половины мо; 2011 г. вырос на 6,2%, тогда как распространенность функ; лодых женщин, перенесших аборт, в дальнейшем продол; циональных отклонений среди учащихся старших классов жают сексуальные контакты без использования надежной повысилась на 70% [1, 5]. Наиболее высокий уровень впер; контрацепции, что свидетельствует об отсутствии желания вые выявленной патологии был отмечен по следующим самообразования и о слабой просветительной работе меди; классам болезней: болезни крови и кроветворных органов – цинского персонала [3]. 32%, прежде всего за счет анемий (33%); болезни эндокрин; КОК – это одна из самых эффективных обратимых ной системы – 31%, в основном за счет болезней щитовид; форм контрацепции из существующих в настоящий мо; ной железы (34%) и ожирения (25%); болезни костно;мы; мент [10, 11]. Эти препараты были созданы и оптимизиру; шечной системы – 26,5%; болезни системы кровообращения ются для сохранения здоровья у здоровых женщин, не же; – 24%; болезни органов пищеварения – 24% [2]. лающих иметь беременность в определенный промежуток Одной из причин анемии у подростков являются нару; времени. Однако многие женщины, которым необходима шения всасывания железа в кишечнике на фоне хроничес; контрацепция, прекращают прием оральных контрацепти; ких заболеваний пищеварительного тракта и повсеместно; вов по причине субъективно плохой переносимости (на; го пристрастия к продуктам быстрого питания, сладостям пример, нерегулярные межменструальные кровотечения, и газированным напиткам. Обусловленные образом жизни тошнота, головная боль, болезненность молочных желез, современных детей и подростков дефекты всасывания вздутие и отечность), расцениваемой как побочный эф; жизненно важных витаминов и минералов приводят к не; фект КОК [12]. Создается впечатление, что это происхо; достаточной секреции белков, ответственных за формиро; дит в результате неумения или нежелания внимательно оз; вание гемоглобина в эритроцитах [6, 7]. Патология систе; накомиться с аннотацией к препарату.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 167 ISSN 1992;5921 ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂÀß ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Функциональное состояние репродуктивной системы у В состав каждой гормонально активной таблетки обоих женщины, принимающей КОК, можно сравнить с ранними перечисленных монофазных КОК включен этинилэстра; сроками беременности, являющейся, как известно, физиоло; диол, дроспиренон и метафолин. Именно содержанием ме; гическим, а не патологическим процессом. В соответствии с тафолина эти КОК отличаются от их предшественников с этими свойствами КОК некоторое повышение аппетита, из; аналогичным торговым названием. менение настроения, тошноту, болезненность молочных же; Метафолин в форме левомефолата кальция в настоя; лез и даже сонливость нужно относить к приспособитель; щее время заменил фолиевую кислоту в некоторых вита; ным, а не побочным реакциям. Описанные ощущения, как и минных добавках и лекарственных препаратах, с тем что; признаки раннего токсикоза беременных, как правило, пол; бы стало возможным непосредственное использование ностью исчезают в течение I квартала применения КОК. природной формы фолата [19]. В то же время не вызывает сомнения высокая эффек; Добавление метафолина было продиктовано желанием тивность КОК в условиях реальной жизни. С фармаколо; компании;разработчика улучшить переносимость имею; гической точки зрения КОК обладают высочайшей эффек; щихся препаратов с дроспиреноном и устранить риск тивностью, которая стабилизируется при длительном их тромбофилических состояний у женщин, имеющих врож; применении [14]. Ряд заболеваний и состояний, которые денные дефекты синтеза гомоцистеина. Однако роль фола; могут ограничить использование некоторых методов у тов для обеспечения жизнедеятельности организма на взрослых, особенно в позднем репродуктивном периоде этом не исчерпывается, поэтому у КОК с фолатами имеют; жизни женщин, как правило, крайне редко возникают у ся уникальные возможности компенсировать скрытые и молодых людей, поэтому не имеют решающего значения явные проявления фолиевого дефицита. [13]. Сегодня мы вправе говорить не только о высокой эф; Фолаты – родовое название множества различных форм фективности, особенно у подростков и молодежи, но и о водорастворимого витамина, не синтезируемого в организме множестве неконтрацептивных преимуществ КОК. Ис; человека. Они поступают в организм с пищей (субпродукты, пользование КОК привносит в организм многообразные бобовые, зеленые растения, яйца, грибы, дрожжи) и под воз; лечебные действия и является действенной мерой профи; действием метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) лактики многих хронических заболеваний и состояний. превращаются в свой активный метаболит тетрагидрофолат. Данные анкетирования 450 тыс. женщин в 12 странах У современных людей имеется выраженный разброс актив; Европы с 1975 по 1998 г. свидетельствовали о том, что ности МТГФР вследствие широкого полиморфизма экс; КОК выбирают женщины, желающие повысить удовлетво; прессии ее генов;активаторов, что отражается на уровне ренность жизнью, получить или продолжить работу и об; циркулирующих в крови фолатов и обуславливает возник; разование, иметь достаточный уровень дохода, в том числе новение последствий фолиевого дефицита [23, 24]. для приобретения КОК. Более 2/3 женщин выбирают Фолиевая кислота – синтетическая форма фолатов, ко; КОК, отметив их контрацептивную надежность, каждый торая присутствует лишь в обогащенных продуктах пита; третий респондент обосновал свой выбор хорошей перено; ния, пищевых добавках и лекарственных препаратах. Фо; симостью и улучшением физического и эмоционального лиевая кислота становится биологически активной только самочувствия, отсутствием нежелательного влияния на после превращения с помощью ферментов в L;5;метилтет; массу тела и характер менструаций [12, 14]. рагидрофолат (L;5;метил;ТГФ) во время и после всасыва; Этика создания КОК за более полувековую историю ния в кишечнике [19, 22]. гормональной контрацепции обусловила последователь; Фолаты прямо или косвенно вовлечены в реализацию ное появление препаратов с минимальной дозой эстроге; множества жизненно важных функций организма, вклю; нов, с молекулами, имеющими высокую селективность к чая ускорение здорового роста организма и внутриутроб; стероидным рецепторам, с режимом 24+4 или 63+7, с эст; ное развитие плода [28, 29]. Являясь активным производ; рогенами, биоэквивалентными нативному эстрадиолу, ным фолиевой кислоты, L;5;метил;ТГФ как кофактор прогестинами с улучшенной переносимостью. Использо; многочисленных ферментов принимает непосредственное вание новых режимов приема делает КОК более надежны; участие в синтезе пуриновых оснований, аминокислот и ми с контрацептивной точки зрения, а также снижает риск белков, метаболизме ДНК, гомоцистеина, в образовании многих побочных эффектов, в том числе прорывных кро; эритроцитов и в управлении деления клеток [20, 30, 31]. вотечений, наиболее часто приводящих к прекращению В процессе эритропоэза фолаты включаются в эритро; приема этих средств [15, 16]. циты. Дефицит фолатов приводит к мегалобластной анемии Исследования последних лет свидетельствуют, что в [21]. С участием фолатов осуществляется синтез глицина, течение безгормонального периода у женщин, принимаю; который является предшественником креатина. Креатин щих современные микродозированные препараты в режи; участвует в энергетическом обмене в мышечных и нервных ме 21+7, может возникнуть реактивация роста и развития клетках и является регулятором силы сокращения сердеч; фолликулов, «случайная» овуляция или образоваться ной мышцы. Известно, что фолаты принимают активное функциональная киста яичника. Режим приема 24+4, ко; участие в обмене серотонина – естественного антидепрес; торый предлагается для микронизированного монофазно; санта. Фолаты входят в состав a;кератина, основного белка го КОК с дроспиреноном (20 мг ЭЭ/3 мг ДРСП), сглажи; ногтей, кожи и волос, способствуют формированию колла; вает гормональные колебания и позволяет снизить прояв; гена и улучшают эластичность и текстуру кожи. Особую ления так называемой гормональной абстиненции в тече; роль фолаты играют в обеспечении правильного формиро; ние безгормонального интервала, а также продлевает на вания нервной трубки эмбриона на этапе нейруляции и три дня уникальные благоприятные эффекты ДРСП в от; стволовых нервных клеток (глии и нейронов) центральной ношении предменструальных симптомов, дисменореи и нервной системы. Фолаты участвуют в синтезе серина – андрогенной дермопатии [17, 18]. аминокислоты, входящей в состав сфинголипидов, которые Новаторским направлением развития гормональных являются строительным материалом для нейронов [26]. контрацептивов явилась разработка КОК, в состав кото; Дефекты нервной трубки (ДНТ) – группа врожденных по; рых добавлены витаминные комплексы. Одними из таких роков развития, формирующихся в течение первых недель эм; современных КОК являются препараты Ярина® Плюс и брионального развития. ДНТ плода ассоциируется со снижен; Джес® Плюс. ным уровнем фолатов в материнской плазме и эритроцитах.

168 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂÀß ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

ДНТ формируется, когда нервная трубка не закрывается двинуто предположение, что КОК могут служить обосно; полностью в течение первых 28 дней после зачатия, зачастую, ванным способом доставки фолатных добавок у женщин когда женщина еще не осознает, что беременна. Ежегодно по; детородного возраста [32]. рядка 300 тыс. новорожденных или более страдают от расще; Степень соблюдения режима при использовании КОК лины позвоночника и анэнцефалии во всем мире. ДНТ явля; можно рассматривать как высокую, поскольку послед; ется причиной существенной заболеваемости и смертности ствия пропуска одной таблетки могут иметь важное значе; младенцев. Риск беременности, ассоциированной с ДНТ, за; ние. Объединение КОК с рекомендованной суточной до; метно снижается при повышении сниженного уровня фола; зой фолатов в одной таблетке открывает новые возможно; тов независимо от источника его поступления в плазму и эри; сти для улучшения фолатного статуса у женщин, исполь; троциты матери. Притом польза достигается только в том зующих КОК, без каких;либо изменений в режиме приме; случае, если фолаты принимают до зачатия [25–27]. нения препарата. Повышенное потребление пищи, обычно богатой фола; Важно отметить, что одновременное применение тами, является относительно неэффективным способом ЭЭ/дроспиренона/левомефолата кальция (Метафолин®) в повысить уровень фолатов в сравнении с потреблением виде одной таблетки не влияет на фармакокинетику от; фолиевой кислоты или обогащенной ею пищи. дельных компонентов, тогда как уровень фолатов в эрит; Это обусловлено тем, что естественные фолаты пище; роцитах свидетельствует о стабильной компенсации фо; вых продуктов имеют низкую биодоступность, низкую ста; латного статуса и снижении уровня гомоцистеина, сохра; бильность в стандартных условиях приготовления пищи и няемого как минимум в течение 20 нед после отмены пре; поэтому слабо повышают уровень фолатов, циркулирую; паратов у половины пользовательниц [33]. щих в крови [20, 23, 24, 31]. Добавление фолатов к КОК гарантирует, что женщины Метафолин® – стабильная форма натуральных фола; будут получать рекомендованную суточную дозу фолие; тов, присутствующих в продуктах питания (например, вой кислоты задолго до возникновения беременности. фруктах и овощах), и доминирующих фолатов, обнаружи; Женщины могут получить пользу от повышения уровня ваемых в норме в циркулирующей крови. После приема фолатов, если беременность возникнет во время приема Метафолин® быстро всасывается и, диссоциируясь на L;5; препарата Джес® Плюс или вскоре после его прекращения. метил;ТГФ и кальций, включается в фолатный пул орга; Однако поскольку уровни фолатов будут снижаться не; низма. В отличие от фолиевой кислоты Метафолин® не прерывно в течение долгого времени после прекращения нуждается в метаболизации, для того чтобы стать биологи; приема Джес® Плюс, употребление фолатных добавок не; чески активным. Метафолин® непосредственно использу; обходимо продолжить как можно скорее после прекраще; ется организмом в неизмененном виде, независимо от ге; ния приема препарата Джес® Плюс [52]. Объединение нетических вариантов фолатпревращающих ферментов, КОК с рекомендованной суточной дозой фолата в одной которые контролируют активацию фолиевой кислоты [19]. таблетке открывает возможности для улучшения фолатно; На совещании консультативного комитета продуктов го статуса у сексуально;активных девушек, принимающих питания и лекарственных средств FDA в 2003 г. было вы; КОК, без изменения требований к режиму приема.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Государственный доклад Министер пия андрогензависимых дермопатий у 16. Klipping C, Duljkers I, Trummer D et childbearing age. AmJ Clin Nutr, 2006, ства здравоохранения и социального девушекподростков. МРЖ. 30 января. al. Suppression of ovarian activity with a 84(1): 156–161. развития РФ от 17 ноября 2011 г. «О Мать и дитя, Акушерство и гинеколо drospirenonecontaining oral contracep 22. PrinzLangenohl R et al. [6S]5 положении детей в Российской Феде гия, 2008, 1: 28–31. tive in a 24/4 regimen. Contraception, methyltetrahydrofolate increases plasma рации», 2010. 10. Trussell J. Contraceptive efficacy In: 2008, 78: 16–25. folate more effectively than folic acid in 2. Информационное письмо Минздра Hatcher RA, Trussell J, Stewart F et al, 17. Guilbert E, Boroditsky R, Black A et al. women with the homozygous or wildtype всоцразвития России № 152/10/2 editors. Contraceptive technology. 17th Society of Obstetricians and 677CхT polymorphism of methylenete 6334 от 30 июня 2011 г. rev. ed. New York: Irvington Publishers, Gynaecologists of Canada. Canadian trahydrofolate reductase. Br. J. 3. Молодежь России. Росстат РФ, 1998: 779–844. Consensus Guideline on Continuous and Pharmacol., 2009, 158: 2014–2021. 2010. 11. Shvarts S, Besinque K, Atkinson R et Extended Hormonal Contraception, 2007. 23. Биохимия: Учеб. для вузов. Под 4. Итоговый Отчет Выборочного обсле al. New advances in contraception. J Obstet Gynaecol Can, 2007, 29, 2: ред. Е.С. Северина. 2003: 494–496. дования репродуктивного здоровья на Insights, 2002: 11–22. 1–32. 24. Brown J. Nutrition through the life селения Российской Федерации 12. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral con 18. Sulak P, Scow RD, Preece C et al. cycle (Third edition) 2008 Thomson (ВОРЗ). – М., 2012. – 58 с. traceptive discontinuation: a prospective Hormone withdrawal symptoms in oral Wadsworth: 109–1102. 5. Баранов А.А. Социальная педиатрия, evaluation of frequency and reasons. Am contraceptive users. Obstet Gynecol, 25. Busby A et al. Preventing neural tube 2012. J Obstet Gynecol, 1998, 179: 577–582. 2000, 95: 261–266. defects in Europe: population based 6. Куликов А.М. Анемия у подростков. 13. Contraceptive Choices for Young 19. Pietrzik K, Bailey L and Shane B. Folic study. BMJ, 2005, 330: 574–575. Террамедика нова, 2009, 3: 20–23. People Clinical Effectiveness Unit. acid and L5methyltetrahydrofolate: 26. Bhutta ZA and Hasan B. 7. Тарасова И.С. Железодефицитные Faculty of Sexual & Reproductive comparison of clinical pharmacokinetics Periconceptional supplementation with состояния у подростков: частотные ха Healthcare. Clinical Guidance. March and pharmacodynamics. folate and/or multivitamins for preventing рактеристики, клинические проявления 2010. ClinPharmacokinet, 2010, 49(8): neural tube defects: RHL commentary и возможные причины. И.С. Тарасова, 14. Dinger J, Minh D, Buttmann N, 535–548. (last revised: 7 January 2002). The WHO В.М. Чернов, М.В. Красильникова. Ге Bardenheuer K. Effectiveness of Oral 20. Simpson JL et al. Micronutrients and Reproductive Health Library, Geneva: матология и трансфузиология, 2006, 3: Contraceptive Pills in a Large U.S. Cohort women of reproductive potential: required World Health Organization. 32–37. Comparing Progestogen and Regimen. dietary intake and consequences of 27. DeRegil LM et al. Effects and safety 8. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Obstet Gynecol, 2011, 117: 3–40. dietary deficiency or excess. J. Matern of periconceptional folate supplementa Джобава Э.М., Рагимова З.Э. Андро 15. Willis SA, Kuehl TJ, Spiekerman AM, Fetal Neonatal Med, 2010, 23 (12): tion for preventing birth defects. гензависимая дермопатия как проявле Sulak PJ. Greater inhibition of the pitu 1323–1343. Cochrane Database Syst Rev ние синдрома гиперандрогении: мето itaryovarian axis in oral contraceptive 21. Lamers Y et al. Red blood cell folate 2010:CD007950. ды коррекции. Гинекология, 2006, regimens with a shortened hormonefree concentrations increase more after sup 5–6(8): 11–13. interval. Contraception, 2006, 74, 2: plementation with [6S]5methyltetrahy Полный список литературы вы можете 9. Кузнецова И.В. Комплексная тера 100–103. drofolate than with folic acid in women of запросить в редакции.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 169 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

616022085.281:616.523:618.3:618.146 Ïðîòåôëàçèä: ìåòà-àíàëèç ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ ó áåðåìåííûõ

В.А. Бенюк1,2, Ю.В. Кувита2, А.И. Гриневич4, О.Б. Тонковид3, И.А. Усевич1,2, О.C. Неймарк1,2 1Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев 2Киевский городской родильный дом №3 3Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев 4Госинформнауки Украины, г. Киев

В статье приведены результаты мета-анализа клинических Таблица 1 исследований и отдаленных результатов применения пре- Áåðåìåííûå, êîòîðûå ïðèíèìàëè ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî парата Протефлазид в акушерской практике. Проведенный Ïðîòåôëàçèä (èäåíòèôèêàòîð ïóáëèêàöèé) мета-анализ 24 когортных постмаркетинговых клинических Автор, Количество исследований, которые охватили 1028 беременных, дока- год публикации беременных зывает высокую эффективность и безопасность примене- ния препарата для лечения и профилактики вирусных и ви- Міцода Р.М., 2013 42 русно-бактериальных заболеваний беременных, а также Сергієнко С.М. , 2003 48 для предупреждения развития перинатальных осложнений. Резніченко Г.І., 2005 130 Ключевые слова: Протефлазид, беременные, метаанализ, вирусные инфекции, клинические исследования. Резниченко Н.А., 2004 18 Білик Н.М., 2005 20 рофилактика и лечение вирусных и вирусно;бактери; Білик Н.М., 2006 20 Пальных инфекций в акушерско;гинекологической прак; тике занимают особое место из;за их распространенности и Мінцер О.П., Міцода Р.М., 2006 49 возможных последствий для матери и ребенка. Міцода Р.М., 2007 42 Лечение во время беременности имеет определенные Танько О.П., 2007 30 трудности по причине невозможности использования лекар; Азимова Э.И., 2011 30 ственных средств многих классов, которые запрещены или не рекомендованы к применению у беременных. В то же вре; Глазков И.С., 2003 100 мя препараты, которые одновременно обладают противови; Грищенко О.В., 2005 21 русной, иммуномодулирующей активностью и разрешены к Нагорная В.Ф., 2007 20 применению в период гестации, могут не только повысить эффективность лечения тех или иных заболеваний, вызван; Волошина Н.Н., 2007 136 ных вирусами, но и за счет этого снизить частоту акушер; Островская О.Н., 2002 42 ских и перинатальных осложнений беременности. Міцода Р.М., 2006 35 Одним из таких лекарственных средств является Проте; флазид – оригинальный отечественный препарат раститель; Бенюк В.О., 2012 30 ного происхождения, который содержит в своем составе Вдовиченко Ю.П., 2011 30 флавоноидные гликозиды, полученные из трав Щучки дер; Генык Н.И., 2002 30 нистой (Deschampsia caespitola L.) и Вейника наземного (Calamagrrostis epigeios L.), основу молекулы которых состав; Борисова Е.А., 2006 30 ляет флавоновый кислородсодержащий гетероцикл. Анало; Заяц4Кахновец О.И., 2005 50 гичный состав действующих веществ имеют также лекар; Міцода Р.М., 2005 26 ственные средства: иммунофлазид, флавозид и протфеноло; зид (НПК «Экофарм», Украина). Танько О.П., 2006 30 Для мета;анализа результатов клинических исследова; Симрок В.В., 2003 19 ний по оценке эффективности и безопасности применения Всего 1028 препарата Протефлазид у беременных использованы публи; кации, приведенные в списке литературы. который включает основного автора и год публикации, коли; чество беременных, принимающих Протефлазид (табл. 1). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для проведения мета;анализа отобраны когортные, срав; Для обеспечения качества проведения анализа в отборе нительные, постмаркетинговые, ретроспективные клиничес; публикаций принимали участие 3 независимых эксперта аку; кие исследования. шера;гинеколога. На основании отобранных в научных публи; Базируясь на оценках эффективности и безопасности кациях исследований составлен идентификатор публикаций, применения Протефлазида у беременных, полученных в от;

170 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 2 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Генык Н.И., 2002 0,683 0,162 2,868 5,29 Глазков И.С., 2003 0,574 0,297 1,112 26,31 Симрок В.В., 2003 0,138 0,006 3,119 3,03 Заяц4Кахновец О.И., 2005 0,275 0,082 0,924 12,36 Танько О.П., 2006 0,115 0,006 2,173 4,95 Борисова Е.А., 2006 0,318 0,096 1,049 10,75 Міцода Р.М., 2007 0,744 0,175 3,151 4,94 Вдовиченко Ю.П., 2011 0,286 0,091 0,899 12,54 Бенюк В.О., 2012 0,286 0,091 0,899 12,54 Міцода Р.М., 2013 0,385 0,092 1,603 7,28 Общая оценка (OR) 0,402 0,275 0,586 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели: I2=0,0%, p=0,860.

дельных исследованиях, нами проведено обобщение и коли; чественная оценка клинических эффектов в виде мета;ана; лиза с оценкой статистической значимости результатов. Всего в мета;анализ включено 24 исследования (1028 бе; ременных основной группы). Учитывая разнообразие кли; нических критериев эффективности в отдельных исследова; ниях, нами проведен анализ по каждому из критериев. В ана; лиз не включены признаки, которые встречались в единич; ных исследованиях (1–2 раза). Такие результаты представ; лены в самих публикациях и не подлежат обобщению на дан; ном этапе (до появления новых результатов исследований). Статистический анализ проведен с использованием ли; цензионной версии статистического пакета Stata 12.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ðèñ. 1. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ Риск преждевременных родов. В анализ риска прежде; (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ OR) ó áåðåìåííûõ временных родов включены результаты 10 исследований: íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà основная группа (Протефлазид) – 399 беременных, группа контроля – 444 беременные. Полученные результаты свиде; вывод о существенном снижении вероятности (на 60%) тельствуют о незначительной гетерогенности (типичности) преждевременных родов при включении Протефлазида в оценок результатов отдельных исследований – коэффици; схему лечения – интегральная оценка отношения шансов ент гетерогенности I2=0,0%, p=0,860. Во всех представлен; OR=0,402 (95%СІ=0,17–0,34); z=4,74 p=0,0001 (табл. 2). ных исследованиях отмечается снижение вероятности раз; Статистическая значимость общей оценки модели мета; вития преждевременных родов на фоне приема Протефлази; анализа (отношения шансов): OR=0,402; z=4,74 p=0,0001. да. Обобщенная оценка всех результатов позволяет сделать Графически результаты представлены на рис. 1.

Таблица 3 Ìåòà-àíàëèç óãðîçû è ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Генык Н.И., 2002 0,117 0,025 0,546 10,33 Глазков И.С., 2003 0,471 0,068 3,261 2,33 Симрок В.В., 2003 0,118 0,047 0,293 21,13 Заяц4Кахновец О.И., 2005 0,053 0,006 0,472 7,38 Танько О.П., 2006 0,274 0,072 1,037 6,61 Борисова Е.А., 2006 0,557 0,218 1,424 9,47 Мицода Р.М., 2007 0,609 0,195 1,897 5,96 Вдовиченко Ю.П., 2011 0,237 0,081 0,693 10,65 Бенюк В.О., 2012 0,237 0,081 0,693 10,65 Мицода Р.М., 2013 0,197 0,078 0,501 15,48 Интегральная оценка (OR) 0,240 0,168 0,343 100,00

Примечание: оценка гетерогенности модели: I2=20,8%, p=0,251.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 171 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 4 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ äèñêîîðäèíàöèè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Генык Н.И., 2002 0,438 0,128 1,495 12,36 Симрок В.В., 2003 0,471 0,068 3,261 4,39 Глазков И.С., 2003 0,683 0,288 1,619 18,43 Міцода Р.М., 2006 0,461 0,198 1,072 22,87 Танько О.П., 2006 0,893 0,256 3,113 7,68 Вдовиченко Ю.П., 2011 0,306 0,072 1,291 10,53 Бенюк В.О., 2012 0,306 0,072 1,291 10,53 Мицода Р.М., 2013 0,337 0,096 1,177 13,23 Интегральная оценка (OR) 0,483 0,322 0,727 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели: I2=0,0%, p=0,913.

По всем исследованиям существует снижение риска Study % преждевременных родов на фоне приема Протефлазида, но ID OR (95% CI) Weight статистически значимая оценка (p<0,05) характерна только для тех исследований, где доверительный интервал не пере; Генык Н.И., 2002 0.12 (0.02, 0.55) 10.33 секает 1 (снижение риска от минимального до существенно; Симрок В. В., 2003 0.47 (0.07, 3.26) 2.33 го). Интегральная оценка по 10 исследованиям подтвержда; Заяц-Кахновец О. И., 2005 0.12 (0.05, 0.29) 21.13 ет гипотезу эффективности Протефлазида в снижении шан; Білик Н.М., 2005 0.05 (0.01, 0.47) 7.38 Борисова Е. А., 2006 0.27 (0.07, 1.04) 6.61 сов развития преждевременных родов. Міцода Р.М., 2007 0.56 (0.22, 1.42) 9.47 Риск развития угрозы и преждевременного прерыва- Азимова Э. И., 2011 0.61 (0.20, 1.90) 5.96

ния беременности. Анализ риска развития угрозы и прежде; Вдовиченко Ю. П., 2011 0.24 (0.08, 0.69) 10.65 временного прерывания беременности на фоне приема Про; Бенюк В.О., 2012 0.24 (0.08, 0.69) 10.65 тефлазида включал 323 беременных основной группы (Про; Міцода Р. М., 2013 0.20 (0.08, 0.50) 15.48 тефлазид) и 358 беременных контрольной группы (10 иссле; Overall (I-squared = 20.8%, 0.24 (0.17, 0.34) 100.00 p = 0.251) дований) (табл. 3).

Выявлено существенное (p=0,0001) снижение вероятнос; .00587 1 170 ти преждевременного прерывания беременности при приеме Протефлазида (на 76%) – отношение шансов – OR=0,240 Ðèñ. 2. Ìåòà-àíàëèç ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåðûâàíèÿ (95%СІ=0,17–0,34). Представленные исследования имеют áåðåìåííîñòè (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ OR) низкую оценку гетерогенности I2=20,8%, p=0,251 (рис. 2). íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà Статистическая значимость общей оценки модели мета; Study % анализа (отношения шансов): OR=0,483; z=3,5; p=0,001. ID OR (95% CI) Weight Риск развития дискординированной родовой деятель- ности. Анализ риска развития дискоординированной родо; Генык Н.И., 2002 0.44 (0.13, 1.49) 12.36 вой деятельности на фоне приема Протефлазида включал Симрок В. В., 2003 0.47 (0.07, 3.26) 4.39 312 беременных основной группы (Протефлазид) и 369 бе; Глазков И. С., 2003 0.68 (0.29, 1.62) 18.43 ременных контрольной группы (8 исследований) (табл. 4). Міцода Р.М., 2006 0.46 (0.20, 1.07) 22.87 Статистическая значимость общей оценки модели мета; Танько О. П., 2006 0.89 (0.26, 3.11) 7.68 анализа (отношения шансов): OR=0,483; z=3,5; p=0,001. Вдовиченко Ю.П. 2011 0.31 (0.07, 1.29) 10.53 Результаты отдельных исследований не позволяют сде; Бенюк В .О., 2012 0.31 (0.07, 1.29) 10.53 лать вывод о статистически значимом снижении риска ано; Міцода Р. М., 2013 0.34 (0.10, 1.18) 13.23 малий родовой деятельности, но обобщение результатов Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.913) 0.48 (0.32, 0.73) 100.00 свидетельствует о статистически значимом (p=0,001) сниже; нии вероятности аномалий родовой деятельности при при; еме Протефлазида (на 52%) – отношение шансов – .0679 1 14.7 OR=0,483 (95%СІ=0,32–0,73). Также можно отметить высо; кую типичность оценок результатов исследований – коэф; Ðèñ. 3. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà àíîìàëèé ðîäîâîé äåÿòåëüíî- фициент гетерогенности модели: I2=0,0%, p=0,913. Графиче; ñòè (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) ó áåðåìåííûõ ски результаты приведены на рис. 3. íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà Таблица 5 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ ôåòîïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Генык Н.И., 2002 0,438 0,128 1,495 18,80 Глазков И.С., 2003 0,471 0,068 3,261 6,68 Вдовиченко Ю.П., 2011 0,683 0,288 1,619 28,04 Бенюк В.О., 2012 0,461 0,198 1,072 34,80 Мицода Р.М., 2013 0,893 0,256 3,113 11,68 Интегральная оценка (OR) 0,570 0,353 0,921 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели: I2=0,0%, p=0,891.

172 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 6 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ ïðåýêëàìïñèè íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Глазков И.С., 2003 0,483 0,204 1,142 47,81 Танько О.П., 2006 4,529 0,177 115,594 1,19 Азимова Э.И., 2011 0,818 0,281 2,382 23,03 Міцода Р.М., 2013 0,337 0,096 1,177 27,96 Интегральная оценка (OR) 0,568 0,322 1,001 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели: I2=0,0%, p=0,418. Риск развития фетоплацентарной недостаточности. Анализ фетоплацентарной недостаточности включал 232 па; циентки с приемом Протефлазида и 252 – контрольной группы (5 исследований) (табл. 5). Статистическая значимость общей оценки модели мета; анализа (отношения шансов): OR=0,570; z=2,30; p=0,022. Отмечается существенное снижение шансов фетопла; центарной недостаточности при приеме Протефлазида (на 43%) – OR=0,570 (95%СІ=0,353–0,921), p=0,022. В отдель; ных исследованиях также выявляется снижение вероятнос; ти данной патологии, но статистически значимая оценка формируется только при обобщении результатов. Графичес; ки результаты приведены на рис. 4. Риск развития преэклампсии. Анализ риска развития преэклампсии на фоне приема Протефлазида включал 198 Ðèñ. 4. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ ôåòîïëàöåíòàðíîé беременных основной группы (Протефлазид) и 212 беремен; íåäîñòàòî÷íîñòè (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) ных контрольной группы (5 исследований) (табл. 6). Резуль; íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà таты не всех отдельных исследований позволяют сделать вы; вод о статистически значимом снижении риска преэкламп; сии на фоне приема Протефлазида, но обобщение результа; тов свидетельствует о формировании статистически значи; мых результатов (p=0,05) в снижении вероятности преэк; лампсии при приеме Протефлазида (на 43%) – отношение шансов – OR=0,568 (95%СІ=0,322–1,00). Формируется так; же высокая типичность оценок результатов исследований – коэффициент гетерогенности модели: I2=0,0%, p=0,418. Статистическая значимость общей оценки модели мета; анализа (отношения шансов): OR=0,568; z=1,96; p=0,050. Графически результаты приведены на рис. 5. Риск развития анемии беременных. Анализ риска анемии беременных включал 295 пациенток с приемом Протефлазида и 279 контрольной группы (4 исследования) (табл. 7). Под; Ðèñ. 5. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ ïðåýêëàìïñèè (îöåíêà тверждено существенное снижение шансов в развитии ане; îòíîøåíèÿ øàíñîâ OR) íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà мии беременных при приеме Протефлазида (на 47%) – OR=0,526 (95%СІ=0,365–0,781), p=0,001. Во всех представ; Риск генерализации инфекции у беременных. В дан; ленных исследованиях выявляется снижение вероятности ный мета;анализ включены результаты 2 исследований выявления данной патологии на конец исследования, но ста; по 3 параметрам: 2 по признакам генерализации инфек; тистически значимая оценка формируется при обобщении ции и 1 признак по частоте положительных реакций на результатов и низком уровне гетерогенности оценок отдель; TORCH;инфекцию. Включено 279 пациенток с приемом ных исследований. Протефлазида и 187 беременных контрольной группы Статистическая значимость общей оценки модели мета; (табл. 8). анализа (отношения шансов): OR=0,526; z=3,24; p=0,001. Статистическая значимость общей оценки модели мета; Графически результаты приведены на рис. 6. анализа (отношения шансов): OR=0,658; z=1,59; p=0,111. Таблица 7 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ àíåìèè áåðåìåííûõ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Глазков И.С., 2003 0,483 0,275 0,848 47,65 Танько О.П., 2006 0,522 0,245 1,111 24,90 Азимова Э.И., 2011 0,713 0,292 1,743 15,90 Мицода Р.М., 2013 0,526 0,171 1,620 11,55 Интегральная оценка (OR) 0,526 0,365 0,781 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=0,0%, p=0,912.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 173 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 8 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ãåíåðàëèçàöèè èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR)

Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Симрок В.В., 2003 0,483 0,275 0,848 47,65 Резніченко Г.І., 2005 (1) 0,522 0,245 1,111 24,90 Резніченко Г.І., 2005 (2) 0,713 0,292 1,743 15,90 Интегральная оценка (OR) 0,658 0,393 1,102 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=0,0%, p=0,6532.

Отмечается тенденция к более благоприятным результа; Study %

там статистически значимого снижения риска генерализа; ID OR (95% CI) Weight ции инфекции у беременных на фоне приема Протефлазида

в основной группе – OR=0,658 (р=0,111) (рис. 7). ГлазковИ .С., 2003 0.48 (0.27, 0.85) 47.65

Риск развития вульвовагинитов у беременных. Анализ Резніченко Г.І., 2005 0.52 (0.24, 1.11) 24.90 риска развития вульвовагинитов у беременных на фоне при; Міцода Р.М., 2006 0.71 (0.29, 1.74) 15.90 ема Протефлазида включал 130 беременных основной группы Азимова Э.И., 2011 0.53 (0.17, 1.62) 11.55 (Протефлазид) и 130 беременных контрольной группы (2 ис; Overall (I-squared = 0.0%, 0.53 (0.37, 0.78) 100.00 следования) (табл. 9). Результаты представленных исследова; p = 0.912) ний позволяют сделать вывод о статистически значимом сни; жении риска развития вульвовагинитов на фоне приема .171 1 5.86 Протефлазида, что также подтверждается обобщением результа; Ðèñ. 6. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà âûÿâëåíèÿ àíåìèè áåðåìåííûõ тов и свидетельствует о формировании статистически значимых (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà оценок (p=0,0001) в снижении вероятности развития вульвова;

гинитов при приеме Протефлазида (на 65%) – отношение шан; Study % сов – OR=0,351 (95%СІ=0,21–0,59). Формируется неоднород; ность оценок результатов исследований по данному критерию – ID OR (95% CI) Weight коэффициент гетерогенности модели: I2=82,9%, p=0,016 (рис. 8).

Статистическая значимость общей оценки модели мета;ана; Симрок В. В., 2003 0.16 (0.01, 3.56) 7.34 лиза (оценка отношения шансов): OR=0,351; z=3,97; p=0,0001. Риск развития асфиксии новорожденных. Риск разви; Резніченко Г.І., 2005 (1) 0.68 (0.33, 1.41) 50.20 тия асфиксии новорожденных на фоне приема Протефлази; Резніченко Г.І., 2005 (2) 0.71 (0.33, 1.55) 42.46 да в течение беременности включал 8 исследований: 454 бе; Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.653) 0.66 (0.39, 1.10) 100.00 ременных основной группы (Протефлазид) и 426 беремен; ных контрольной (табл. 10). Результаты каждого из представленных исследований позволяют сделать вывод о тенденции к снижению риска раз; .0071 1 141 вития асфиксии новорожденных на фоне приема Протефла; Ðèñ. 7. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ãåíåðàëèçàöèè èíôåêöèè зида. Обобщение результатов формирует статистически зна; ó áåðåìåííûõ (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) чимые оценки (p=0,0001) в снижении вероятности асфиксии íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà новорожденных при приеме Протефлазида на 57% – отноше; ние шансов – OR=0,534 (95%СІ=0,385–0,741), p=0,0001. Study % Статистическая значимость общей оценки модели мета; ID OR (95% CI) Weight анализа (оценка отношения шансов): OR=0,534; z=3,76; p=0,0001. Графически результаты представлены на рис. 9. Риск развития энцефалопатии новорожденных. Мета;ана; лиз риска развития энцефалопатии новорожденных включал Глазков И.С., 2003 0.48 (0.27, 0.85) 70.59 222 пациентки основной группы (Протефлазид) и 239 беремен; Танько О.П., 2007 0.03 (0.00, 0.29) 29.41 ных контрольной группы (табл. 11). На фоне низкой гетероген; ности результатов (I2=7,5%) обобщение данных 4 исследований Overall (I-squared = 82.9%, p = 0.016) 0.35 (0.21, 0.59) 100.00 позволяет сделать вывод о статистически значимом снижении риска развития энцефалопатии новорожденных (на 48,7%) на

фоне приема Протефлазида в течение беременности – отноше; .00415 1 241 ние шансов – OR=0,513 (95%СІ=0,393–0,806), p=0,004. Статистическая значимость общей оценки модели мета; Ðèñ. 8. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ âóëüâîâàãèíèòîâ анализа (оценка отношения шансов): OR=0,513; z=2,9; ó áåðåìåííûõ (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) p=0,004. Графически результаты представлены на рис. 10. íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà Таблица 9 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ âóëüâîâàãèíèòîâ ó áåðåìåííûõ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR)

Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Глазков И.С., 2003 0,483 0,275 0,848 70,59 Танько О.П., 2007 0,034 0,004 0,287 29,41 Интегральная оценка (OR) 0,351 0,209 0,589 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=82,9%, p=0,016.

174 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 10 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ àñôèêñèè íîâîðîæäåííûõ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà â ïåðèîä áåðåìåííîñòè (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Глазков И.С., 2003 0,527 0,267 1,040 23,50 Заяц4Кахновец О.И., 2005 0,444 0,140 1,411 9,10 Резніченко Г.І., 2005 0,616 0,317 1,194 22,14 Борисова Е.А., 2006 0,154 0,007 3,365 2,71 Міцода Р.М., 2007 1,354 0,525 3,494 7,33 Вдовиченко Ю.П., 2011 0,398 0,131 1,210 10,08 Бенюк В.О., 2012 0,327 0,104 1,032 10,52 Міцода Р.М., 2013 0,378 0,149 0,963 14,64 Интегральная оценка (OR) 0,534 0,385 0,741 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=0,0%, p=0,529. Для анализа изменения количественных показателей и их сравнительной оценки мы использовали показатель «размер эффекта» (effect size) – или этот показатель встречается под названием «Стандартизованная разность средних» (SMD). Стандартизованная разность средних используется в ка; честве сводной статистики в мета;анализе, когда все исследо; вания оценивают тот же результат, но измерения представле; ны в различных единицах или имеют различный абсолютный размер динамики и вариабельность показателей. В таком слу; чае необходимо стандартизировать результаты исследований в едином масштабе, прежде чем они могут быть объединены. Стандартизированная средняя разница выражает вели; чину эффекта, полученную в результате вмешательства (приема препарата) в каждом исследовании по отношению к вариабельности результатов в каждой из групп. Оценка име; Ðèñ. 9. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ àñôèêñèè íîâîðîæäåííûõ ет вид: во сколько раз стандартизированный размер эффекта (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà (изменение показателя) в основной группе превышает ана; логичный показатель в группе сравнения. Во всех представленных ниже исследованиях использу; ют принцип оценки «нормализация показателя». Исходные патологические уровни показателей восстанавливаются к «нормальному уровню» (референтному значению). Незна; чительные изменения показателя не приводят к его норма; лизации. И, наоборот, выраженные изменения в направле; нии восстановления нормальных значений исследуемого по; казателя является подтверждением эффективности вмеша; тельства (препарата). Размер эффекта в основной группе (Протефлазид) по отношению к контрольной группе по показателю CD3. Приведенные результаты по показателю CD3 свидетельст; вуют, что по данным 4 исследований (120 пациенток основ; ной группы (Протефлазид) и 140 беременных контрольной группы) выявлено статистически значимое преобладание в Ðèñ. 10. Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ ýíöåôàëîïàòèè 3,33 раза размера эффекта в группе беременных на фоне при; íîâîðîæäåííûõ (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) ема Протефлазида по сравнению с контрольной группой – íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà Таблица 11 Ìåòà-àíàëèç ðèñêà ðàçâèòèÿ ýíöåôàëîïàòèè íîâîðîæäåííûõ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè (îöåíêà îòíîøåíèÿ øàíñîâ – OR) Исследование Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал Вес (%) Глазков И.С., 2003 0,513 0,237 1,110 34,28 Заяц4Кахновец О.И., 2005 0,329 0,132 0,824 30,42 Борисова Е.А., 2006 0,286 0,065 1,253 12,75 Міцода Р.М., 2007 0,891 0,393 2,024 22,54

Интегральная оценка (OR) 0,513 0,393 0,806 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=7,5%, p=0,355.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 175 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 12 Ìåòà-àíàëèç ñðàâíåíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà (ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñðåäíåé ðàçíèöû) â îñíîâíîé ãðóïïå (Ïðîòåôëàçèä) ïî îòíîøåíèþ ê êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïî ïîêàçàòåëþ CD3 Исследование Размер эффекта (SMD) 95% доверительный интервал Вес (%) Азимова Э.И., 2011 1,855 1,247 2,464 41,28 Нагорная В.Ф., 2007 8,273 6,312 10,233 3,98 Нагорная В.Ф., 2007 10,182 8,262 12,103 4,14 Генык Н.И., 2002 3,160 2,489 3,832 33,89 Танько О.П., 2007 4,459 3,503 5,415 16,71 Интегральная оценка (SMD) 3,333 2,942 3,723 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=96,1%; p=0,0001.

SMD = 3,33; (95%СІ=2,94–3,73); p=0,0001 (табл. 12). Это Study %

подтверждает более интенсивное восстановление иммуноло; ID SMD (95% CI) Weight гических характеристик по показателю CD3. Общая оценка превышения эффекта (effect size) в моде; ли мета;анализа: АзимоваЭ.И., 2011 1.86 (1.25, 2.46) 41.28 SMD=3,333; z=16,7; p=0,0001. Графически результаты НагорнаяВ.Ф., 2007 8.27 (6.31, 10.23) 3.98 представлены на рис. 11. Нагорная В.Ф., 2007 10.18 (8.26, 12.10) 4.14

Размер эффекта в основной группе (Протефлазид) Генык Н.И., 2002 3.16 (2.49, 3.83) 33.89 по отношению к контрольной группе по показателю CD4. Танько О.П., 2007 4.46 (3.50, 5.42) 16.71 Приведенные результаты по показателю CD4 свидетельст; вуют, что по данным 6 исследований (160 беременных ос; Overall (I-squared = 96.1%, p = 0.000) 3.33 (2.94, 3.72) 100.00 новной группы (Протефлазид) и 170 беременных конт; рольной группы) выявлено статистически значимое пре; обладание в 2,88 раза размера эффекта в группе беремен; -12.1 0 12.1 ных на фоне приема Протефлазида по сравнению с конт; рольной группой – SMD = 2,88; (95%СІ=2,55–3,20); Ðèñ. 11. Ìåòà-àíàëèç ïðåîáëàäàíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà p=0,0001 (табл. 13). Это подтверждает наличие эффектив; âîññòàíîâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà ности Протефлазида в восстановлении иммунологических ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ïî ïîêàçàòåëþ CD3 характеристик по показателю CD4.

Общая оценка превышения эффекта (effect size) в моде; Study %

ли мета;анализа: ID SMD (95% CI) Weight SMD=2,878; z=17,5; p=0,0001. Графические результаты представлены на рис. 12. Размер эффекта в основной группе (Протефлазид) по АзимоваЭ.И., 2011 2.06 (1.43, 2.69) 26.35 отношению к контрольной группе по показателю CD8. Нагорная В.Ф., 2007 1.87 (1.12, 2.62) 18.60 Снижение и нормализацию показателя CD8 изучали в 4 ис; Островская О.Н., 2002 3.67 (2.64, 4.70) 9.80 следованиях у беременных с вирусной инфекцией. Выявле; Нагорная В.Ф., 2007 2.45 (1.70, 3.20) 18.61

ны неоднородные по величине размеры эффектов по дина; Генык Н.И., 2002 4.00 (3.23, 4.77) 17.43

мике CD8, но во всех публикациях результатов представле; Танько О.П., 2007 5.14 (4.08, 6.21) 9.22 но преобладание основной группы против контрольной Overall (I-squared = 88.2%, p = 0.000) 2.88 (2.55, 3.20) 100.00 (табл. 14). Только в 1 из 4 исследований стандартизирован; ный размер эффекта выявляет статистически не значимую разницу по сравнению с контрольной группой (Танько О.П., -6.21 0 6.21 2007); SMD=0,32 (;0,19–0,83) (p>0,05). Остальные 3 иссле; дования демонстрируют существенное преобладание дина; Ðèñ. 12. Ìåòà-àíàëèç ïðåîáëàäàíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà мики CD8 в группе с Протефлазидом против контрольной âîññòàíîâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà группы: SMD от 0,62 до 1,97. ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ïî ïîêàçàòåëþ CD4

Таблица 13 Ìåòà-àíàëèç ñðàâíåíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà (ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñðåäíåé ðàçíèöû) â îñíîâíîé ãðóïïå (Ïðîòåôëàçèä) ïî îòíîøåíèþ ê êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïî ïîêàçàòåëþ CD4 Исследование Размер эффекта (SMD) 95% доверительный интервал Вес (%) Азимова Э.И., 2011 2,057 1,428 2,687 26,35 Нагорная В.Ф., 2007 1,872 1,123 2,621 18,60 Островская О.Н., 2002 3,671 2,639 4,703 9,80 Нагорная В.Ф., 2007 2,454 1,705 3,203 18,61 Генык Н.И., 2002 4,000 3,226 4,774 17,43 Танько О.П., 2007 5,145 4,081 6,209 9,22 Интегральная оценка (SMD) 2,878 2,555 3,201 100,00

Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=88,2%; p=0,0001.

176 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 14 Ìåòà-àíàëèç ñðàâíåíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà (ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñðåäíåé ðàçíèöû) â îñíîâíîé ãðóïïå (Ïðîòåôëàçèä) ïî îòíîøåíèþ ê êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïî ïîêàçàòåëþ CD8 Исследование Размер эффекта (SMD) 95% доверительный интервал Вес (%) Островская О.Н., 2002 1,97 1,28 2,66 18,22 Нагорная В.Ф., 2007 1,72 0,99 2,45 16,2 Азимова Э.И., 2011 0,62 0,1 1,14 32,21 Танько О.П., 2007 0,32 40,19 0,83 33,37 Интегральная оценка (SMD) 0,94 0,65 1,24 100,0 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=85,1%, p=0,0001.

Общая оценка превышения эффекта (effect size) в моде; ли мета;анализа: SMD=0,94; z=6,3; p=0,0001. Графическая оценка резуль; татов приведена на рис. 13. Размер эффекта в основной группе (Протефлазид) по отношению к контрольной группе по показателю CD19. Приведенные результаты свидетельствуют, что по данным 3 исследований (80 пациенток основной группы (Протефла; зид) и 80 беременных контрольной группы) выявлено преоб; ладание в 1,9 раза размера эффекта в группе беременных на фоне приема Протефлазида по сравнению с контрольной группой – SMD=1,905; (95%СІ=1,497–2,313); p=0,0001 (табл. 15). Что свидетельствует о более интенсивном восста; новлении иммунологических характеристик. Значительная неоднородность результатов (коэффициент гетерогенности – I2=95,75%) может быть обусловлена различными условиями Ðèñ. 13. Ìåòà-àíàëèç ïðåîáëàäàíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà исследований (тяжесть патологического процесса, различ; âîññòàíîâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà ный набор инфекций, длительностью наблюдения, и т.д.). ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ïî ïîêàçàòåëþ CD8 Общая оценка превышения эффекта (effect size) в моде; ли мета;анализа: SMD=1,905; z=9,15; p=0,0001. Графически результаты представлены на рис. 14. Размер эффекта в основной группе (Протефлазид) по отношению к контрольной группе по показателю IgG. При; веденные результаты по показателю IgG свидетельствуют, что по данным 3 исследований (79 беременных основной группы (Протефлазид) и 95 беременных контрольной группы) выяв; лено статистически значимое преобладание в 1,29 раза разме; ра эффекта в группе беременных на фоне приема Протефла; зида по сравнению с контрольной группой – SMD=1,29; (95%СІ=0,94–1,63); p=0,0001 (табл. 16). Это подтверждает на; личие эффективности Протефлазида в восстановлении имму; нологических характеристик по показателю IgG. Общая оценка превышения эффекта (effect size) в моде; Ðèñ.14. Ìåòà-àíàëèç ïðåîáëàäàíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà ли мета;анализа: âîññòàíîâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà SMD=1,286; z=7,26; p=0,0001. Графически результаты ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ïî ïîêàçàòåëþ CD19 представлены на рис. 15. Размер эффекта в основной группе (Протефлазид) по рольной группы) выявлено статистически значимое преоб; отношению к контрольной группе по показателю ЦИК. ладание в 1,55 раза размера эффекта в группе беременных на Приведенные результаты по показателю ЦИК свиде; фоне приема Протефлазида по сравнению с контрольной тельствуют, что по данным 3 исследований (90 беременных группой – SMD = 1,55; (95%СІ=1,2–1,9); p=0,0001 (табл. 17). основной группы (Протефлазид) и 112 беременных конт; Это подтверждает наличие эффективности Протефлазида в

Таблица 15 Ìåòà-àíàëèç ñðàâíåíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà (ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñðåäíåé ðàçíèöû) â îñíîâíîé ãðóïïå (Ïðîòåôëàçèä) ïî îòíîøåíèþ ê êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïî ïîêàçàòåëþ CD19 Исследование Размер эффекта (SMD) 95% доверительный интервал Вес (%) Азимова Э.И., 2011 0,759 0,234 1,284 60,55 Нагорная В.Ф., 2007 3,762 2,713 4,810 15,15 Танько О.П., 2007 3,602 2,774 4,430 24,30 Интегральная оценка (SMD) 1,905 1,497 2,313 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=95,75%, p=0,0001.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 177 ISSN 1992;5921 TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Таблица 16 Ìåòà-àíàëèç ñðàâíåíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà (ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñðåäíåé ðàçíèöû) â îñíîâíîé ãðóïïå (Ïðîòåôëàçèä) ïî îòíîøåíèþ ê êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïî ïîêàçàòåëþ IgG Исследование Размер эффекта (SMD) 95% доверительный интервал Вес (%) Азимова Э.И., 2011 0,091 40,586 0,768 26,27 Нагорная В.Ф., 2007 2,636 2,022 3,249 32,06 Островская О.Н., 2002 1,000 0,462 1,538 41,67

Интегральная оценка (SMD) 1,29 0,938 1.633 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=93,7%; p=0,0001.

восстановлении иммунологических характеристик по пока; Study % зателю ЦИК. Общая оценка превышения эффекта (effect size) в моде; ID SMD (95% CI) Weight ли мета;анализа:

SMD=1,55; z=8,7; p=0,0001. Графически результаты Симрок В.В., 2003 0.09 (-0.59, 0.77) 26.27 представлены на рис. 16. ГеныкН.И., 2002 2.64 (2.02, 3.25) 32.06 Многие другие иммунологические показатели, которые в отдельных исследованиях также демонстрируют тенденцию ТанькоО. П., 2007 1.00 (0.46, 1.54) 41.67 или статистически значимое преобладание динамики вос; Overall (I-squared = 93.7%, p = 0.000) 1.29 (0.94, 1.63) 100.00 становления на фоне приема Протефлазида против конт; рольной группы не были включены в анализ в силу методо; логических ограничений методики мета;анализа. Преиму; -3.25 0 3.25 щественно за счет ограниченного количества таких резуль; Ðèñ. 15. Ìåòà-àíàëèç ïðåîáëàäàíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà татов или сложности сопоставления данных. âîññòàíîâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà ВЫВОДЫ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ïî ïîêàçàòåëþ IgG Представленный мета;анализ когортных сравнительных рандомизированных постмаркетинговых ретроспективных Study % клинических исследований с участием беременных пациен; ID SMD (95% CI) Weight ток был проведен с целью оценки эффективности и безопас; ности Протефлазида при лечении вирусных и вирусно;бак; териальных инфекций. Группа пациенток, принимавших Симрок В.В., 2003 0.82 (0.11, 1.52) 24.57 Протефлазид, составила 1028 женщин. Нагорная В.Ф., 2007 0.01 (-0.61, 0.63) 31.87 Сравнительный анализ подтвердил преобладающую эф; ГеныкН.И., 2002 3.88 (3.12, 4.64) 21.27

фективность применения Протефлазида по следующим кли; Сергієнко С.М. , 2003 2.32 (1.57, 3.06) 22.29 ническим критериям: риск преждевременных родов, риск развития угрозы и преждевременного прерывания беремен; Overall (I-squared = 95.6%, p = 0.000) 1.55 (1.20, 1.90) 100.00 ности, риск развития аномалий родовой деятельности, риск развития фетоплацентарной недостаточности, риск разви; тия преэклампсии, риск развития анемии беременных, риск -4.64 0 4.64 генерализации инфекции, риск неблагоприятного течения Ðèñ. 16. Ìåòà-àíàëèç ïðåîáëàäàíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà вульвовагинитов, риск развития асфиксии и энцефалопатии âîññòàíîâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà Ïðîòåôëàçèäà новорожденных. ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ïî ïîêàçàòåëþ ÖÈÊ При анализе количественных показателей выявлено пре; обладание размеров эффекта по показателям CD3, CD4, Побочные явления не выявлены. Также не зарегистриро; CD8, CD19, IgG, ЦИК в группе беременных, которые прини; ваны клинически значимые патологические отклонения ла; мали Протефлазид по сравнению с контрольной группой, бораторных показателей на фоне приема Протефлазида, что что свидетельствует об эффективности Протефлазида в вос; свидетельствует о его эффективности и безопасности для ле; становлении показателей иммунной системы при вирусных чения и профилактики вирусных и вирусно;бактериальных и вирусно;бактериальных инфекциях. инфекций у беременных. Таблица 17 Ìåòà-àíàëèç ñðàâíåíèÿ ðàçìåðîâ ýôôåêòà (ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñðåäíåé ðàçíèöû) â îñíîâíîé ãðóïïå (Ïðîòåôëàçèä) ïî îòíîøåíèþ ê êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïî ïîêàçàòåëþ ÖÈÊ Исследование Размер эффекта (SMD) 95% доверительный интервал Вес (%) Симрок В.В., 2003 0,816 0,111 1,522 24,57 Нагорная В.Ф., 2007 0,012 40,607 0,632 31,87 Генык Н.И., 2002 3,880 3,121 4,638 21,27 Сергієнко С.М. , 2003 2,316 1,575 3,057 22,29 Интегральная оценка (SMD) 1,55 1,196 1.896 100,00 Примечание: оценка гетерогенности модели метаанализа: I2=68,1%; p=0,0001.

178 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921

TORCH-ÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÇÏÏÏ

Протефлазід: метааналіз результатів клінічних Proteflazid: a metaanalysis of clinical досліджень з оцінювання ефективності studies to assess the efficacy and safety та безпечності застосування у вагітних of pregnant В.А. Бенюк, Ю.В. Кувіта, О.Й. Гриневич, V.A. Benyuk, Y.V. Kuvita, O.I. Grinevich, О.Б. Тонковид, І.А. Усевич, О.С. Неймарк O.B. Tonkovid, I.A. Usevich, O.C. Neymark

У статті наведені результати мета;аналізу клінічних досліджень та The article presents results of a meta;analysis of clinical observations віддалених результатів застосування препарату Протефлазід в аку; and long;term results of the use of «Proteflazid» in obstetrician prac; шерській практиці. Проведений мета;аналіз 24 когортних післямар; tice. A meta;analysis of 24 cohorts post;marketing clinical observa; кетингових клінічних досліджень, що охопили 1028 вагітних, дово; tions, which covered 1,028 pregnant women. It proved high efficiency дить високу ефективність та безпечність застосування препарату при and safety of the drug in the treatment and prevention of viral and лікуванні та профілактиці вірусних та вірусно;бактеріальних захво; viral;bacterial infections during pregnancy, as well as preventing the рювань вагітних і запобіганні розвитку перинатальних ускладнень. development of perinatal complications. Ключові слова: Протефлазід, вагітні, метааналіз, вірусні інфек Key words: Proteflazid, pregnant women, the metaanalysis, viral infec ції, клінічні дослідження. tions, clinical studies.

Сведения об авторах Бенюк Василий Алексеевич – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. Василия Кучера, 7; тел.: (044) 405;02;51 Кувита Юрий Васильевич – Киевский городской родильный дом № 1, 03148, г. Киев, ул. Василия Кучера, 7; тел. (044) 405;34;86 Гриневич Александр Иосифович – Госинформнауки Украины, 01601, г. Киев, б;р Шевченко, 13; тел.: (067) 321;31;91 Тонковид Олег Борисович – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика. 01025, г. Киев, ул. Стретенская, 7/9; тел.: (044) 205;49;36 Усевич Игорь Анатольевч – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. Василия Кучера, 7; тел. (044) 405;02;51 Неймарк Олег Святославович – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. Василия Кучера, 7; тел. (044) 405;02;51

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Міцода Р.М. Система акушерської до Н.М. Білик // Педіатрія, акушерство та Асоціації акушерівгінекологія України. журнал для акушеровгинекологов «З помоги жінкам, які страждали або страж гінекологія. – 2006. – № 1. – С. 8991. – К.: Інтермед., 2005. – С. 112–115. турботою про жінку». – 2011. – № 5. – дають на вірусні гепатити [Матеріали 7. Мінцер О.П. До питання оцінки ефек 13. Нагорная В.Ф. Механизм иммуно С. 35–37. конференції «Внутрішня патологія в аку тивності лікувальнопрофілактичних за направленного действия протефлазида 19. Генык Н.И. Протефлазид в ком шерстві та гінекології»] // Медицинские ходів /О.П. Мінцер, Р.М. Міцода // Реп во время беременности у пациенток с плексной терапии осложнений бере аспекты здоровья женщины. Специаль родуктивное здоровье женщины. – невынашиванием беременности ви менности у женщин с хламидийной ин ный выпуск. Инфекции в акушерстве и 2006. – Т. 29. – № 4. – С. 68–72. русной этиологии / В.Ф. Нагорная, фекций / Н.И. Генык // Репродуктивное гинекологии – 2013. – С. 28–30. 8. Мицода Р.М. Патогенетические осо С.В. Николаева // Здоровье женщины. здоровье женщины. – 2002. – Т. 12, 2. Сергієнко С.М. Вплив Протефлазіду бенности, прогнозирование, профи – 2007. – Т. 29, № 1. – С. 111–113. № 3. – С. 13–16. на активність імунокомплексних та лактика и лечение акушерских ослож 14. Волошина Н.Н. Мониторинг пато 20. Борисова Е.А. Профилактика невына аутоімунних реакцій у вагітних із синд нений у женщин, которые страдали или логии шейки матки у беременных / шивания беременности у женщин с вос ромом затримки внутрішньоутробного страдают вирусными гепатитами: Авто Н.Н. Волошина, О.Ю. Петрова, палительными заболеваниями урогени розвитку плода / С.М. Сергієнко // реф. дис. … на присвоєння наук. ступе Т.П. Кузнецова, Л.И. Елизарова, тального тракта / Е.А. Борисова, Н.И. Дуг Збірник наукових праць «Проблеми ня канд. мед. наук : спец. 14.01.01 Е.С. Кошлакова // Здоровье женщины. лас // Якутский медицинский журнал. – екологічної та медичної генетики і «Акушерство і гінекологія» / Р.М. Мицо – 2007. – Т. 30, № 2. – С. 63–67. 2006. – Т. 16, № 4. – С. 47–50. клінічної імунології. – Київ – Луганськ – да. – К., 2007. – 36 с. 15. Островская О.Н. Некоторые аспек 21. ЗаяцКахновец О.И. Профилактика Харків, 2003. – С. 356–363. 9. Танько О.П. Імуномоделююча терапія ты применения препарата Протефла невынашивания у женщин с воспали 3. Резніченко Г.І. Деякі аспекти вульвовагінітів у вагітних / О.П. Танько, зид в комплексном лечении угрозы тельными заболеваниями урогениталь профілактики внутрішньоутробної Ю.І. Скорбач // Репродуктивное здоро прерывания беременности у женщин с ного тракта / О.И. ЗаяцКахновец // Ре інфекції /Резніченко Г.І., Резніченко Ю.Г., вье женщины. – 2007. – Т. 30. – № 1. хламидийной инфекцией / О.Н. Остров продуктивное здоровье женщины – Павлюченко Н.П., Резніченко Н.Ю., – С. 90–92. ская // Репродуктивное здоровье жен 2005. – № 1. – С. 53–56. Спіріна // Збірник наукових праць 10. Азимова Э.И. К вопросу профилак щины. – 2002. – Т. 11, № 2. – С. 9–12. 22. Мицода Р.М. Роды у женщин с актив Асоціації акушерівгінекологія України. – тики рецидива генитального герпеса у 16. Мицода Р.М. Послеродовый период ной репликацией возбудителей вирус К.: Інтермед., 2005. – С. 358–361. беременных с антенатальной гибелью у женщин с репликацией возбудителей ных гепатитов во время гестации и кор 4. Резниченко Н.А. Диагностика и лече плода в анамнезе / Э.И. Азимова, вирусных гепатитов во время гестацыи и рекции осложнений Протефлазидом ние генитального кандидоза, вызван С.Н. Султанов, Ф.П. Нишанова // Здо коррекции осложнений Протефлазидом /Р.М. Мицода // Репродуктивное здоро ного C. Albicans у беременных / ровье женщины. – 2011. – Т. 58. – / Р.М. Мицода // Репродуктивное здоро вье женщины – 2005. – № 4. – С. 77–80. Н.А. Резниченко, А.С. Прилуцький, № 2. – С. 238–240. вье. – 2006. – Т. 25, № 1. – С. 154–156. 23. Танько О.П. Імуномоделююча те Э.А. Майлян и др. // Імунологія та алер 11. Глазков И.С. Клиникопатогенети 17. Бенюк В.О. Периконцепційна рапія вульвовагінітів у вагітних / гологія. – 2004. – № 2. – С. 6. ческие аспекты прогнозирования, про профілактика і лікування герпесвірусної О.П. Танько, Ю.І. Скорбач // Репродук 5. Білик Н.М. Діагностика та лікування филактики и лечения акушерских и пе інфекції у вагітних з метаболічним син тивное здоровье женщины. – 2007. – ретрохоріальних та ретроплацентарних ринатальных осложнений при герпети дромом /В.О. Бенюк, О.А. Диндар, Т. 30, № 1. – С. 90–92. гематом у жінок з антифосфоліпідним ческой инфекции /И.С. Глазков // Реп П.О. Лихолай // Здоровье женщины. – 24. Симрок В.В. Эффективность про синдромом та вірусною інфекцією / родуктивное здоровье женщины». – 2012. – Т. 75, № 9. – С. 116–120. тефлазида в профилактике вирусных Н.М. Білик // Педіатрія, акушерство та 2003. – Т. 16. – № 4. – С. 28–30. 18. Вдовиченко Ю.П. Применение инфекций у беременных / В.В. Сим гінекологія. – 2005. – № 2. – С. 91–94. 12. Грищенко О.В. Комплексная иму Протефлазида для профилактики аку рок, Е.В. Гордиенко // Збірник науко 6. Білик Н.М. Порівняльна оцінка показ номодулирующая терапия папиллома шерских и перинатальных осложнений вих праць “Проблеми екологічної та ників гемостазу при лікуванні ретро вирусной инфекции у беременных / у женщин с герпетической инфекцией / медичної генетики і клінічної імуно хоріальних та ретроплацентарних гема О.В. Грищенко, В.В. Бобрицкая, Ю.П. Вдовиченко, П.Н. Баскаков, логії”. – Київ – Луганськ – Харків, том в I–II триместрах вагітності / С.А. Пак // Збірник наукових праць И.С. Глазков // Научнопрактический 2003. – С. 347–356.

Статья поступила в редакцию 08.09.2014

180 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

УДК 618 11: 612: 621 Ïîð³âíÿëüíèé àíàë³ç âèêîðèñòàííÿ ð³çíèõ ìåòîä³â ñòèìóëÿö³¿ îâóëÿö³¿ ï³ä ÷àñ åêñòðàêîðïîðàëüíîãî çàïë³äíåííÿ

І.В. Бабенко Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Проаналізовано вплив різних схем стимуляції овуляції на технології почали застосовувати з 1981 року, а з 1992 року на; результативність екстракорпорального запліднення у були чинності закони щодо використання ДРТ. За даними жінок. Відзначено переваги м’якої стимуляції порівняно зі звіту Комітету з репродуктивних технологій та Амери; стандартними протоколами, наведено критерії відбору канського товариства репродуктивної медицини (American пацієнток для цієї методики. Society for Reproductive Medicine), у США було здійснено Ключові слова: допоміжні репродуктивні технології, екстра 146 244 ДРТ;циклів за рік. У результаті відбулося 45 870 по; корпоральне запліднення, методи стимуляції овуляції, стан логів з народженням 60 190 живих немовлят (2009) [13]. дартний протокол, м’яка стимуляція, природний цикл. В Європі, за даними звіту Європейського товариства ре; продукції людини та ембріології (European Society of Human ікування безпліддя є важливою демографічною та Reproduction and Embryology), загалом на 17 422 млн жителів Лсоціально;економічною проблемою в усьому світі, для європейських країн було здійснено 133 215 ДРТ;циклів за рік. вирішення якої використовують допоміжні репродуктивні Результатом лікування стали 18 899 вагітностей і народження технології (ДРТ). Рівень сучасної науки дає можливість 24 283 дітей, що становить в середньому 1,3% від загальної швидко і точно встановити причину безпліддя, але усунути її кількості новонароджених [11]. В Україні 30 листопада 1984 р. буває вкрай важко [1]. уперше було запліднено яйцеклітину in vitro, проте перше на; За останні роки методи стимуляції функції яєчників, родження дитини «з пробірки» відбулося лише в 1991 р. [13]. культивування ембріонів in vitro суттєво удосконалилися. За даними Медичного центру лікування безпліддя, в Україні Проте на сьогодні кінцевий результат залишається невисо; показник безпліддя становить від 10–12% до 18–20% [1]. ким. За даними багатоцентрових досліджень, ефективність Як відомо, до методів ДРТ належать: штучна інсемінація екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) порівняно низька спермою чоловіка (донора); ЕКЗ і ПЕ; ГІФТ/ЗІФТ; ІКСІ і – 20–35%. Це зумовлено тим, що недостатньо вивчені факто; його модифікація (PESA, MESA, TESA); донація ооцитів; ри, які впливають на ЕКЗ. У цьому аспекті актуальним є по; програма «Сурогатне материнство». шук ефективних методів стимуляції овуляції для підвищен; Основним принципом, що поєднує види ДРТ в одну си; ня частоти настання вагітності в циклах ЕКЗ [2]. стему, є проведення, як мінімум, одного з етапів запліднення Дослідження останніх років характеризуються увагою до в лабораторних умовах – це або спеціальне оброблення спер; проблем ДРТ. Роботи, присвячені їхній результативності, ми для штучної інсемінації або інсемінація яйцеклітини доповнюються дослідженнями сучасних підходів до стиму; сперматозоїдами під час ЕКЗ, або мікроін’єкція спермато; ляції суперовуляції, зокрема застосуванню модифікованих зоїда в яйцеклітину (ІКСІ). протоколів стимуляції (F. Olivennes, 2010; MD. Sterrenburg, Один із важливих етапів програми ЕКЗ – отримання до; 2011; М. Березікова, 2011; T. Allersma, C. Farquhar, статньої кількості зрілих преовуляторних ооцитів, здатних до A.E. Cantineau; 2013), в тому числі так званих м’яких прото; запліднення in vitro. Тому стимуляція суперовуляції є колів стимуляції (Е.М. Heijnen; 2007, G. Nargund, 2009; невід’ємною частиною програми. Стимуляцію проводять за M.F. Verberg, N.S. Macklon, G. Nargund et al., 2009; допомогою гормональних лікарських засобів. Стимуляція B.C.J.M. Fauser, G. Nargund et al., 2010). Однак сьогодні пи; овуляції є складною системою впливу на яєчники спеціальни; тання розроблення більш безпечних для пацієнтів схем сти; ми препаратами, які активізують роботу яєчників, внаслідок муляції яєчників залишається актуальним. чого дозріває не одна яйцеклітина, як у природному менстру; ДРТ – це методики лікування безпліддя, під час яких альному циклі, а декілька. Ця методика має безліч варіантів, маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі ета; які називаються протоколами стимуляції, вибір яких зумов; пи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і лений станом яєчників, їхньою активністю, віком пацієнтки, розвитку ембріонів до перенесення їх у матку жінки здійсню; наявністю або відсутністю патології органів малого таза. ються в умовах in vitro [4]. Розвиток ДРТ припадає на 70;і ро; Зважаючи на велику кількість різноманітних ендокрин; ки ХХ століття, коли було розроблено перші препарати для них форм безпліддя, а також на різні способи стимуляції стимуляції овуляції. У 1978 р. в містечку Оулдхом (Велика овуляції, розроблено препарати, що відрізняються ме; Британія) на світ з’явилася перша дитина (Луїза Браун) після ханізмами дії. Загалом їх можна розділити на препарати на запліднення in vitro. У 80;х роках ХХ століття для контрольо; основі ендогенних гормонів (менопаузальні гонадотропіни, ваної суперовуляції розпочали використовувати гонадо; рекомбінантні препарати ФСГ та ЛГ) і неспецифічні препа; тропіни, активно розвивалася ультразвукова діагностика. рати. До останніх належить клостилбегіт й інші форми анти; Сьогодні програма запліднення in vitro набула значного естрогенів, препарати бромергокриптину, а також агоністи й поширення в усьому світі. Частота отримання вагітності під антагоністи ГнРГ. Нині клостилбегіт у чистому вигляді за; час лікуванні безплідності методом запліднення in vitrо в стосовується в ЕКЗ дуже рідко [3]. різних клініках досягає в середньому 20–35% у розрахунку на Для стимуляції суперовуляції використовують і так звані один перенос ембріонів. Так, у США вперше репродуктивні комбіновані схеми, включаючи кломіфен, препарати лМГ,

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 181 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

ФСГ та їхні комбінації. Однією з таких схем є призначення стандартного протоколу стимуляції гонадотропінами. Кількість, кломіфену в добовій дозі 100 мг, починаючи з 2–3;го дня мен; яку вважають граничною, варіює у різних авторів від 3 до 5 струального циклу протягом 5 днів. Одночасно вводять пре; фолікулів на день призначення тригерної дози ХГ (Land, 1996; парати лМГ (ФСГ) по 1–3 ампули внутрішньом’язово через Fridstrom et al.,1997; Raga et al., 1999) та від 3 до 5 отриманих яй; день (на 2, 4, 6;й або 3, 5, 7;й дні), далі – щоденно або через цеклітин (Chong et al., 1986; Rombauts et al., 1998). Тобто діагноз день до введення ХГ. Дозу та тривалість введення лМГ (ФСГ) «поганий відповідач» зазвичай установлюють після проведено; визначають на підставі даних УЗ;моніторингу. Однак ефек; го в стандартних дозах циклу стимуляції, якщо взагалі не отри; тивність програми ЕКЗ і ПЕ під час використання препаратів мують або отримують мало фолікулів та /або яйцеклітин [15]. кломіфену та його аналогів, лМГ, ФСГ та їхньої комбінації в Сьогодні перспективними напрямками є використання кращих клініках світу не перевищує 20–30%. Це пов’язано з природних циклів (ПЦ), оптимізація модифікованих прото; тим, що в 10–30% випадків стимуляція суперовуляції колів, розроблення нових індукторів овуляції. Перше успішне закінчується невдало через «паразитарний» викид ЛГ. Тому ЗІВ було здійснено в природному менструальному циклі. протягом останніх 15 років увага клініцистів усього світу зо; Природні цикли дозволяють уникнути «надлишку ембріонів» середжена на схемах стимуляції з використанням аГЛ [7]. та небажаної багатоплідної вагітності, забезпечують більш ви; Перший аГЛ (лепрорелін ацетат) був синтезований у 1974 соку якість ембріонів та сприятливі умови для імплантації; році. Механізм дії аГЛ складається з двох фаз. Спочатку вве; відсутнє асинхронне дозрівання ембріона, ендометрія та фор; дення препарату за принципом прямої регуляції в аденогіпофізі мування жовтого тіла; дають змогу повторювати кілька циклів значно посилює секрецію ФСГ та ЛГ, що, в свою чергу, сприяє без перерви. За даними сучасних науковців, метод ПЦ забез; збільшенню секреції Е2 яєчниками. Це так звана фаза акти; печує меншу ефективність, ніж протоколи КГЯ. Так, кумуля; вації. Після продовження введення препарату відбувається тивна частота настання вагітності в природних циклах може втрата функціональної активності аГЛ;рецепторів на поверхні становити 41–46%. Крім того, методика ПЦ у 4–5 разів дешев; клітин аденогіпофіза; рецептори втрачають здатність відповіда; ша, ніж використання стимульованих циклів [12]. ти на секреторні сигнали. Унаслідок зниження рівня гонадо; Для покращання результативності ЕКЗ в природних тропінів (ГТ) в крові блокується функціональна активність циклах доцільно використати так звані модифіковані прото; яєчників з різким зниженням концентрації Е2 в крові – фаза коли, або протоколи з «м’якою» стимуляцією (mild stimula; «десенситизації». Ступінь десенситизації гіпофіза і відповідно tion). Це протоколи, в яких використовують мінімальні дози тривалість пригнічення секреторної активності яєчників зале; ГТ та ант;ГнРГ для попередження передчасної овуляції з од; жить від призначеної дози та шляху введення препарату [8, 9]. ночасним використанням ГТ, антагоністів, що попереджує Препарати агонистів застосовують у трьох лікарських ендогенний пік ЛГ [13]. формах: назальний спрей (бусерелін), щоденні підшкірні «М’які» стимуляції фолікулярного росту дозволяють ін’єкції (диферелін – 0,1, декапептил – 0,1) або депо;форми, скоротити середню кількість днів стимуляції, загальна суму при яких дія препарату в організмі триває приблизно 1 міс ГТ та середнє число отриманих ооцитів. Частка високо; після однієї ін’єкції (золадекс, диферелін, декапептил). якісних ембріонів, як правило, вища в порівнянні зі звичай; Під час використання інтраназальних форм спо; ними протоколами стимуляції. стерігається більш низька їхня всмоктуваність, ніж під час Метою «м’якої» стимуляції є стимуляція яєчника у підшкірного введення [5]. більш фізіологічний спосіб з використанням нижчих, ніж за; У 1958 р. Бруно Люненфельд вперше стимулював ову; звичай, курсових доз; розроблення безпечного для пацієнтки ляцію за допомогою ГТ, екстрагованих з гіпофіза людини; протоколу, який краще нею переноситься; зниження ризику вдалося також виділити і очистити ГТ з сечі в постменопаузі. та частоти ускладнень, частоти переривання стимуляцій та З цього часу індукція овуляції препаратами лМГ була широ; затрат для пацієнтки. ко впроваджена в клінічну практику. Критеріями відбору пацієнток для цієї методики є: ФСГ У середині 80;х років ХХ століття був отриманий «чис; <7,5 МО/л; кількість фолікулів 5 і більше; естрадіол тий» ФСГ шляхом видалення ЛГ з лМГ за допомогою полісо; <200 нмоль/л, інгібін В >45 нг/л. мальних антитіл до ХГ. Але «чистий» ФСГ метродин фірми Багато авторів вважають, що з використанням «м’яких» «Serono» (фертинорм фірми «Ferring») все ж містили 1 МО стимуляцій ми отримуємо яйцеклітини кращої якості, ніж ЛГ на кожні 75 МО ФСГ, а також велику кількість домішок. під час використання стандартних протоколів, де рівень Тому в 90;х роках ХХ ст. шляхом використання моноклональ; ФСГ сягає 225–450 МО. У ході дослідження виявлено, що них антитіл до ФСГ отримані препарати ФСГ, в 60 разів більш кількість ооцитів під час використання звичайних прото; очищені в порівнянні з попередніми. На відміну від сечових колів ЕКЗ більша, ніж під час «м’яких» стимуляцій, якість ГТ, високоочищений ФСГ є першим препаратом високого ембріонів краща порівняно зі звичайним протоколам [14]. фармацевтичного класу та високої специфічної активності [3]. Кумулятивна частота настання вагітності під час вико; Розглядаючи проблеми програм ДРТ, можна зазначити, що ристання модифікованих природних протоколів становить не всі пацієнти однаково реагують на стандартні дози ФСГ про; 10% на один цикл. ЕКЗ в природному циклі складається з тягом контрольованої гіперстимуляції яєчників (КГЯ). Серед УЗ;моніторингу, пункції єдиного фолікула, його запліднен; таких пацієнтів можна виділити групу зі слабкою реакцією ня та культивування ембріона до стадії бластоцисти, перене; яєчників на стимуляцію суперовуляції («погані відповідачі»), сення ембріона в порожнину матки на 3–5;у добу після яка становить від 9% до 24% (Keay, 1997). Gагсіа (1983) уперше запліднення. Для деяких пацієнток – це єдина можливість описав пацієнтку – «поганого відповідача» з низьким рівнем ес; отримати генетично рідну дитину при «бідній» відповіді традіолу (нижче 300 пг/мл), малою кількістю фолікулів, ще яєчників та у випадку відмови від донорських яйцеклітин. меншою кількістю отриманих та запліднених яйцеклітин та ма; Природні цикли мають свої показання, переваги та не; лою кількістю ембріонів для перенесення. Пацієнтки з «бідною» доліки. До медичних показань належать: «бідна» відповідь відповіддю на стимуляцію – це жінки, в яєчниках яких під час яєчників в попередніх спробах ЕКЗ зі стимуляцією овуляції; використання тільки лМГ дозріває не більше 3 фолікулів, при чоловічий фактор безпліддя; екстрагенітальна патологія, цьому рівень Е2 не відповідає числу фолікулів, які розвивають; при якій протипоказане ЕКЗ. До соціальних показників – ся [15]. Такі пацієнтки мають менше шансів на вагітність. Роз; релігійні та етичні переконання пацієнток, для яких нехарак; роблено критерії для визначення цієї патології. Найбільш важ; терно ЕКЗ із використанням стимуляції овуляції та отри; ливими з них є кількість фолікулів та отриманих ооцитів після мання «зайвих» ембріонів [6].

182 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

Перевагами природних циклів є безпечність, відсутність (отриманих в попередніх циклах стимуляції овуляції), так ризику СГЯ, мінімальний ризик внутрішньочеревної крово; зване комбіноване перенесення. Такі перенесення доцільно течі; можливість проведення ЕКЗ без перерви протягом використовувати за умови малої кількості заморожених кількох місяців; відсутність багатоплідної вагітності, ембріонів (1–3); при великій кількості заморожених наслідком якої є високий ризик передчасних пологів; еко; ембріонів, коли після 2–3 невдалих спроб залишається 1–3 номія коштів та часу пацієнтів. Біологічними аспектами цьо; ембріони. Цей метод дозволяє збільшити ймовірність на; го процесу є природна синхронізація між дозріванням стання вагітності в природному циклі [11]. фолікула і ростом ендометрія, а також сприятливі рецеп; тивні властивості ендометрія для імплантації ембріона в ВИСНОВКИ порівнянні зі стимульованими циклами [10]. Наведене вище дає змогу дійти висновку про те, що за; Протипоказань до проведення ЕКЗ в природних циклах для покращання результатів ЕКЗ в клінічну практику все не виявлено. Однак головним недоліком ЕКЗ в природних ширше впроваджуються нові методики, а також удоскона; циклах є невисока результативність. Це пояснюється мож; люються вже відомі. Безперечно, вибір схеми стимуляції су; ливістю передчасної овуляції (20–50%) та пов’язаною з нею перовуляції завжди повинен ґрунтуватися на даних анамне; відміною пункції, відсутністю яйцеклітини в фолікулі (30%), зу, попереднього обстеження, враховувати ризик розвитку відсутністю запліднення єдиної яйцеклітини (12–30%) та можливих ускладнень та вік жінки. зупинкою ембріона в розвитку (10–15%). Частота настання Результати сучасних досліджень свідчать, що високою вагітності становить 7–12% в розрахунку на початий цикл. ефективністю відзначаються більш «м’які» схеми стимуляції Частота настання вагітності в розрахунку на перенос суперовуляції. Зокрема, перспективними напрямами стиму; ембріона досягає 17,8%. У природних циклах можливе вико; ляції овуляції є використання природних циклів, оп; ристання одночасного перенесення свіжого (отриманого в тимізація модифікованих протоколів, розроблення нових цьому самому циклі) ембріона та розморожених ембріонів індукторів овуляції.

Сравнительный анализ использования разных Comparative analysis of different methods of ovari методов стимуляции овуляции во время an stimulation during экстракорпорального оплодотворения in vitro fertilization И.В. Бабенко I.V. Babenko

Проанализировано влияние различных схем стимуляции овуля; The influ ence of different schemes of ovulation induction on effi; ции на результативность экстракорпорального оплодотворения у ciency of an in;vitro fertilization in women is analyzed. Attention is женщин. Обращено внимание на преимущества мягкой стимуля; paid to the advantages of mild stimulation compared with the stan; ции по сравнению со стандартными протоколами, приведены кри; dard protocols, criteria for patients’ selecting for this procedure are терии отбора пациенток для данной методики. considered. Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, Key words: assisted reproductive technology, invitro fertilization, ovu экстракорпоральное оплодотворение, методы стимуляции овуляции, lation induction techniques, a standard protocol, mild stimulation, natu стандартный протокол, мягкая стимуляция, естественный цикл. ral cycle.

Сведения об авторе Бабенко Ирина Владимировна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шу; пика, 04050, г. Киев, ул. Довнар;Запольского, 16, кв. 94; тел.: (097) 729;29;27

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Допоміжні репродуктивні технології нов Б.В. – Гинекология. – 2002. – № 5, 9. NeveseeCastro M. Use of luteiniz Macaso T., Lobo R.A. // Human Reprod. лікування безпліддя: навчальний Т. 3. – С. 138–141. ing hormonereleasing hormonae – 1994. – Vol. 9. – Р. 1571–1575. посібник / за загальною ред. проф. 5. Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. Руко analogsin in nonneoplastic gynecologic 13. Fauser B.C., Devroue P., Yen S.S et. Ф.В. Дахна, чл.кор. НАМН України водство по эндокринной гинекологии / conditions / NeveseeCastro M., al. Minimal ovarium stimulation for IVF: проф. В.В. Камінського, проф. под ред. Е.М. Вихляевой. – М.: Correia M.F.C. // Seminars in reproduc apprasial of potential benefits and draw О.М.Юзька. – К., 2011. – 338 с. МИА,1997. – 786 с. tive endocrinology. – 2001. – Vol. 5, backs / Fauser B.C., Devroue P., 2. Руководство по вспомогательным 6. Краснопольская К.В. Феномен «бед No. 4. – Р. 411–419. Yen S.S et. al. // Human Reprod. – репродуктивным технологиям для вра ного» ответа яичников на стимуляторы 10. Athanasiou S. Effects of 1999. – Vol. 7. – P. 281–287. чей и эмбриологов / под ред. В.С. Кор суперовуляции в программах ЭКО (об indomethacin on follicular structure, vas 14. Beckers N.G. Women with regular сака. – М.: ООО Издательский дом зор литературы) / Краснопольская К.В., cularity, and function over the periovula menstrual cycles and a poor response to «СвитчаилдМедиа», 2008. – 280 с. Калугина А.С. – Проблемы репродук tory period in women / Athanasiou S., ovarian hyperstimulation for in vitro fertil 3. Леонов Б.В. Применение нового ре ции. – 2004. – № 1. – С. 51–58. Bourne T.H., Khalid A., Okokon E.V., ization exhibit follicular phase character комбинантного ФСГ – пурегона в про 7. Dicker D. Combination of long and short Crayford T.J., Hagstrom H.G., istics suggestive of ovarian aging / грамме ЭКО и ПЭ / Леонов Б.В., Супря term GnRH analogue protocol: a new thera Campbell S., Collins W.P. // Fertil Steril. Beckers N.G., Macklon N.S., га О.М.,Финогенова Е.Я., Козлова А.Ю. peutic approach to persistent high proges – 1996. – Vol. 65 (3). – P. 556–560. Eijkemans M.J., Fauser B.C. // Fertil // В кн.: Экстракорпоральное оплодот terone levels in IVF cycles / Dicker D., 11. Paulson R.J. In vitro fertilization in Steril. – 2002. – Vol. 78. – P. 291–297. ворение и его новые направления в ле Goldman I.A., Asbkenazi J. and Fieldberg D. unstimulated cycles: the University of 15. PuTsui W. Cessation of low dose чение женского и мужского бесплодия // Advanced in the study of GnRH Southern California experience / gonadotropinreleasing hormone agonist / Под ред. В.И. Кулакова и Б.В. Леоно Analogues. – 1990. – Vol. 3.– P. 43–47. Paulson R.J., Sauer M.V., Francis M.M., therapy combined followed by highdose ва. – М., 2000. – С. 669–690. 8. Fieldberg D. The impact of high proges Macaso T.M., Lobo R.A. // Fertil Steril. – gonadotropin stimulation yields a favor 4. Смольникова Ю.В. Использование terone levels in the follicular phase of in vitro 1992. – Vol. 5. – P. 290–293. able ovarian response in poor respon декапептила в программе экстракорпо fertilization (IVF) cycles: a comparative study 12. Paulson R.J. Factors affecting preg ders / PuTsui W., KuoKuang L.R., Jin рального оплодотворения и переноса / Fieldberg D. Goldman I.A., Asbkenazi J.et nancy success of human invitro fertiliza Tsung S., JenWan H., MingHuei L., Yu эмбрионов в полость матки / Смольни al. // In Vitro Fertilization Embryo Tansfer. – tion in unstimulated cycles / Ming H. // J. Assist. Reprod. Genet. – кова Ю.В, Финогенова Е.Я., Лео 1989. –No. 6. – P. 11–14. Paulson R.J., Sauer M.V., Francis M.M., 2002. – Vol. 19. – Р. 1–6. Статья поступила в редакцию 28.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 183 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

УДК 618.1770708:616432 Ãîðìîíàëüíàÿ êîíòðàöåïöèÿ è ïóòè îïòèìèçàöèè åå íàçíà÷åíèÿ

С.И. Жук, Л.Д. Захурдаева Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

При использовании комбинированных оральных контра- гических и общесоматических проблем [15, 17]. Контрацеп; цептивов (КОК) на данном этапе остается ряд нерешен- ция в интергенеративном интервале обеспечивает женщине ных вопросов. В данной статье рассмотрены индивидуаль- комфортную интимную жизнь, профилактику заболеваний и ные подходы к назначению КОК с учетом конституцио- негативных последствий аборта. Эффективное сокращение нального типа женщины (экзоморфный, мезоморфный и числа нежелательных беременностей является ведущей дви; эндоморфный). жущей силой повышения репродуктивного потенциала жен; Ключевые слова: комбинированные оральные контрацепти щин [11, 12]. Сегодня на фармацевтическом рынке существу; вы, индивидуализация назначения, конституция человека, ет множество КОК, поэтому как для врача, так и для пациен; типы конституции. тов, выбор в связи с этим затруднен. Самое главное – нельзя полагаться в выборе контрацептивов лишь на рекламу фарма; еловек на протяжении веков стремился не приспособить; цевтических компаний. КОК можно назначать согласно реко; Чся к природной среде, а сделать ее удобной для своего су; мендациям ВОЗ и Приказу Минздрава Украины от ществования. Всестороннее изучение взаимоотношений лю; 27.12.2006 г. № 905 «Про затвердження клінічних протоколів дей с окружающим миром привели к пониманию, что здоро; з акушерської та гінекологічної допомоги», на основе изуче; вье – это не только отсутствие болезней, но и физическое, пси; ния фенотипа женщины [11, 12]. Однако подход к назначению хическое и социальное благополучие. Здоровье – это капитал, КОК на основе фенотипов является недостаточным, так как данный нам не только природой от рождения, но и теми усло; фенотип – это только внешние проявления гормональных из; виями, в которых мы живем. Несколько десятков лет назад менений конституции, ее гормональной составляющей. При практически никому и в голову не приходило связывать свою таком подходе остаются без внимания генетически обуслов; работоспособность, свое эмоциональное состояние и самочув; ленные особенности организма: биохимические, иммунологи; ствие с активностью Солнца, с фазами Луны, с магнитными ческие, физиологические (гормональные), психологические и бурями и другими космическими явлениями. В ходе истори; др. [1, 57]. При подборе КОК основываются на конституцио; ческого развития человек приспособился к определенному нальных особенностях, учитывая адаптационные возможнос; ритму жизни, обусловленному изменениями в природной ти организма [3, 4, 10]. К сожалению, развитие общества все среде и энергетической динамикой обменных процессов. В на; больше входит в противоречие с физиологией личности. стоящее время известно множество ритмических процессов в Жизнь каждого человека можно рассматривать как постоян; организме, называемых биоритмами. К ним относятся ритмы ную адаптацию, однако наши способности к этому ограниче; работы сердца, дыхания, биоэлектрической активности мозга. ны. Способность адаптироваться к новым условиям у разных Вся наша жизнь представляет собой постоянную смену покоя людей не одинакова. Конституция включает в себя понятие и активной деятельности, сна и бодрствования, утомления от адаптации, биохимической (состав, активность, соотношение напряженного труда и отдыха. В организме каждого человека, белков, ферментов и т.д.), эндокринной (гормональная как со; подобно морским приливам и отливам, царит великий ритм, ставляющая биохимической), соматотипологической (фено; вытекающий из связи жизненных явлений с ритмом Вселен; тип), психологической (психологические и темпераментные ной, и символизирующий единство мира. В наибольшей сте; свойства) индивидуальности. Именно учитывание данных пени это отражается на женщине. Женский организм ежеме; особенностей организма каждой женщины и позволяет сде; сячно настраивается и перестраивается на развитие беремен; лать прием контрацептивных препаратов максимально инди; ности. Безусловно, чем больше гормональных перестроек пре; видуальным и сопряженным с минимальным количеством по; терпевает женщина, тем выше вероятность появления патоло; бочных эффектов [3, 4, 6]. Используя подходы к назначению гических гинекологических состояний. Путь к решению этой КОК согласно конституциональным особенностям, возмож; проблемы начался в 60;е годы прошлого столетия, когда были ным является адаптация приема препаратов в соответствии с созданы первые контрацептивные препараты. Они стали по; особенностями биохимических процессов, протекающих в ор; пулярны в мире по той причине, что наряду с контрацептив; ганизме женщины. В данном случае влияние на организм ным, они обладают лечебно;профилактическими эффектами КОК будет минимальным [17, 20], так как стандартные дозы [11, 14]. На протяжении многих лет продолжается дискуссия гормональных препаратов для разных пациенток могут быть о неблагоприятных последствиях для женщин применения как физиологическими (которые комфортно переносятся), комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Это так и избыточными (что обусловливает негативные реакции в связано прежде всего с тем, что противозачаточные таблетки І организме). Именно поэтому вызывает интерес новый подход поколения содержали высокие дозы гормонов и имели до; к подбору КОК с учетом конституции женщины. Мы реко; вольно много побочных эффектов [16, 18]. За последние годы мендуем при назначении КОК вначале учитывать возраст и медицинская наука значительно продвинулась в этом направ; тот факт, принимала ли женщина КОК раньше. В возрасте до лении: снижена доза этинилэстрадиола до 2030 мкг/сут, со; 20 или после 35 лет или женщинам разных возрастных групп, зданы новые современные прогестины [2, 8]. Результаты мно; которые ранее не принимали КОК (им необходимы мини; голетних сравнительных исследований пациенток, которые мальные эстрогеновые нагрузки); можно рекомендовать вна; принимали или не принимали контрацептивные препараты, чале микродозированные КОК [2, 3]. Какой именно препарат свидетельствуют, что они не сталкивались с рядом гинеколо; выбрать? В данной ситуации можно воспользоваться принци;

184 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

пами конституционального подбора. Женщинам с эктоморф; стойко нарушить ее работу? Различные гормональные иссле; ным конституциональным типом (соответствует по класси; дования не в состоянии полноценно отражать истинную кар; фикации Д. Шегерея фенотипу с преобладанием прогестеро; тину ГГЯС и тем более прогнозировать вероятность наруше; на) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) ний. Исследования уровней гонадотропинов информативны в конституционным типом назначают 20 мкг этинилэстрадиола случаях выраженных нарушений (аменорея, синдром полики; і 150 мкг дезогестрела), с эндоморфным (фенотип с преобла; стозных яичников, протоколы стимуляции и т.д.). Поскольку данием эстрогенов) – 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто; гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значе; дена. Лицам в возрасте 20–35 лет или тем, кто ранее принимал ния при однократном измерении в целом мало информатив; КОК, можно рекомендовать как микродозированные (20 мкг ны: ведь неизвестно, в какой момент импульса выполнено ис; этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена), так и низкодозирован; следование – на пике концентрации или в конце. Еще одним ные КОК (30 мкг этинилэстрадиола і 150 мкг дезогестрела). В важным моментом является вопрос о том, можно ли при при; зависимости от конституциональных особенностей: с эндо; менении КОК поставить знак равенства между терминами морфным конституциональным типом (фенотип с преоблада; «регулярные менструации» и «нормальные менструации»? нием эстрогенов) конституционным типом назначают – Ответ – нельзя. Нормальный менструальный цикл (МЦ) у 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, с эктоморфным женщин, принимающих КОК, отсутствует. Ежемесячное кро; конституциональным типом (фенотип с преобладанием про; вотечение возникает у них не как следствие ряда последова; гестерона) и с мезоморфным конституциональным типом тельных гормональных и физиологических изменений в орга; (фенотип с преобладанием андрогенов) назначают 30 мкг эти; низме, а в результате резкого снижения концентрации гормо; нилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Выбор данных препа; нов в крови после отмены препарата (менструальноподобное ратов основан на разных индексах селективности гестодена и кровотечение). КОК на протяжении 21 дня переводит синтез дезогестрела (максимальное связывание с прогестероновыми фолликулостимулирующих (ФСГ) и лютеинизирующих гор; рецепторами) [19]. Этот подход рассматривается как один из монов в монотонный режим, уровень этинилэстрадиола в кро; вариантов подходов в практике акушера;гинеколога [24]. ви соответствует приблизительно ранней пролиферативной Оценивая в совокупности конституциональные особенности фазе нормального МЦ. Кровотечение отмены на фоне приема женщины, можно предположить возникновение того или КОК имеет профилактическое значение – для сохранения иного патологического состояния, диагностировать, профи; чувствительности гипоталамо;гипофизарной системы и со; лактировать и лечить его. Например, у женщин с эндоморф; хранения в будущем положительной и отрицательной обрат; ным конституциональным типом (фенотип с преобладанием ной связи. Именно поэтому 7;дневный перерыв на фоне при; эстрогенов) возможны такие эстрогензависимые заболева; ема КОК – это средняя величина для женщин с различными ния, как нарушения овариоменструального цикла по типу вариациями физиологического МЦ (2135 дней) с учетом того, альгодисменореи, предменструальный синдром (отечная что ФСГ увеличивается со 2;го дня МЦ. КОК, которые при; форма), дисгормональные заболевания грудных желез. На нимают длительно, не должны нарушать гормональную гар; практике в данной клинической ситуации многими авторами монию. Незначительное повышение уровня ФСГ в период от; рекомендуется назначать 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг мены КОК – это сохранение чувствительности гипоталамо; гестодена. гипофизарной системы. Это связано прежде всего с тем, что в Как было отмечено ранее, женщинам с эндоморфным физиологическом МЦ повышение базального уровня ФСГ с конституциональным типом с целью контрацепции подхо; 4;го дня от момента начала менструального кровотечения дит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. У женщин очень важно: во;первых, для формирования доминантного с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и фолликула; во;вторых, для сохранения чувствительности ги; с мезоморфным конституциональным типом (фенотип с поталамо;гипофизарной системы к гормональным взаимо; преобладанием андрогенов) возможны такие патологичес; действиям по принципу положительной и отрицательной об; кие состояния, как склерокистоз яичников, акне, себорея, ан; ратной связи и, как следствие, профилактика синдрома гипер; дрогенза висимая аллопеция. Препараты, содержащие торможения яичников. При использовании низкодозирован; 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или 20 мкг ных схем приема пероральных контрацептивов укорочение этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела в данной клиниче; интервала отмены гормонов до 5 дней повышает степень по; ской ситуации обладают не только контрацептивными, но и давления гонадотропинов и снижает вероятность активации профилактическими и лечебными эффектами [1, 7, 12, 13]. яичников. Чем меньше количество дней отмены гормонов, Как видно из этого примера, все индивидуальные осо; тем более выраженным оказывается подавление гонадотропи; бенности не случайны, а являются генетически закреплен; нов и снижается вероятность активации яичников, особенно ными проявлениями адаптации организма к условиям среды после уменьшения продолжительности интервала отмены существования, и понятие конституции помогает объяснить гормонов до 4 дней. Всегда ли это нужно делать? Не всегда. необходимость индивидуализации подхода к назначению Необходимость в сокращении безгормонального интервала именно гормональных препаратов. Кроме этого, под индиви; возникла в результате того, что создавались КОК с 15 и 20 мкг дуальным подбором гормональных контрацептивов сейчас этинилэстрадиола. В результате уменьшения концентрации понимают выбор КОК с учетом не только конституциональ; этинилэстрадиола возникали кровотечения прорыва или из; ных особенностей организма, но и с индивидуальным режи; за пропуска таблеток развивались доминантные фолликулы, мом дозирования. что повышало риск беременности по причине пропуска при; Множество специалистов утверждают, что довольно часто ема таблеток. Препараты КОК, содержащие как 20, так и на фоне приема гормональных контрацептивов возникает 30 мкг этинилэстрадиола, одинаково эффективны для предуп; синдром гиперторможения гипоталамо;гипофизарно;яични; реждения нежелательной беременности, и ошибка метода со; ковой системы (ГГЯС), что приводит к длительной аменорее, ставляет приблизительно 1% для большинства препаратов. с которой очень трудно справиться. Эта проблема контрацеп; Второе сомнение – возникновение кровотечений прорыва на ции, как и многие другие, во многом мифологизирована. Час; фоне приема препаратов с 20 и 15 мкг этинилэстрадиола. До; тота аменореи после отмены гормональной контрацепции бавление 10 мкг этинилэстрадиола во время безгормонально; значительно преувеличена. И все же, почему так считают аку; го интервала или, как мы рекомендуем, подбирать КОК со; шеры гинекологи? Можно ли заранее узнать о состоянии гласно конституциональным особенностям, позволяют ГГЯС и о том, способен ли прием гормональных препаратов уменьшить количество межменструальных кровотечений. Ко;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 185 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

личество возникновения мажущих кровянистых выделений чески запрограммированной, «лунной». Применение КОК в зависит не только от количества гормонов, но и от вида проге; режиме 21+7 дней позволяет смоделировать 13 гормональ; стинов (антипролиферативный индекс и степень сродства ных циклов в год. Во время 7;дневного перерыва даже если и прогестинов к рецепторам прогестерона в матке). возникают у некоторых женщин нежелательные эффекты, Таким образом, можно сделать вывод, что проблема по; они не являются противопоказаниями к приему препарата и явления данных выделений на фоне приема КОК незначи; проходят самостоятельно через 3 мес. Эти жалобы непродол; тельна. Об этом свидетельствует многолетний опыт назначе; жительны и могут появиться на фоне приема любого КОК. ния микродозированных контрацептивов, и соответственно, Если подобрать препарат индивидуально в режиме 21+7 показатель возникновения межменструальных кровотече; дней, женщина будет чувствовать себя комфортно, даже не; ний. Это связано, как правило, с периодом адаптации, кото; смотря на то что на фоне других препаратов у нее ранее на; рый продолжается не более трех месяцев [3, 4]. Уменьшение блюдались побочные эффекты. Именно поэтому цикличес; безгормонального интервала или пролонгированный прием кий режим приема КОК (21+7) мы рассматриваем как опти; КОК, к сожалению, не всегда позволяют решить данный во; мальный режим для здоровых женщин разного возраста с прос. Следует помнить, что мажущие кровянистые выделе; КОНТРАЦЕПТИВНОЙ целью. Пролонгированный прием, ния могут быть как во время циклического, так и во время согласно рекомендациям Ассоциации специалистов по ре; пролонгированного режима применения [7, 8]. Мажущие продукции (Association of Reproductive Health Professionals, кровянистые выделения даже если и возникают, не должны США), клиническим рекомендациям по гормональной конт; быть причиной отказа от КОК, поскольку это явление вре; рацепции (Киев, 2007), необходим преимущественно с лечеб; менное. Если сравнивать данное неудобство с многочислен; ной целью при эндометриозе, предменструальном синдроме, ными преимуществами, которые получает женщина, прини; миомах матки, меноррагиях [9, 14, 17, 20]. мая КОК в режиме 21+7, победа будет на стороне данного Таким образом, учитывая все особенности конституции длительного приема препаратов, которые подобраны соглас; пациентки, мы рекомендуем индивидуально назначать КОК но конституциональным особенностям женщины. У нее мо; в циклическом режиме согласно конституциональным осо; делируется новый цикл с другими минимальными уровнями бенностям женщины. Такой подход позволяет оптимизиро; гормонов. Иными словами, женщина получает дополнитель; вать выбор препарата для каждой женщины, а именно: ные преимущества от применения метода гормональной • снизить процент межменструальных кровянистых вы; контрацепции (предохранение от беременности, лечебные и делений; профилактические эффекты). • повысить приверженность их к данному методу; Сейчас в литературе очень широко обсуждается вопрос • избежать ряда проблем, которые связаны с побочными возникновения побочных эффектов (головная боль, нагруба; эффектами гормональных препаратов (переносимость, ние грудных желез и т.д). Они, как правило, возникают в пе; межменструальные кровянистые выделения и др.); риод отмены препарата в режиме 21+7 дней. Однако, как по; • индивидуальный подбор согласно конституциональ; казывает наш опыт подбора КОК согласно конституциональ; ным типам даст возможность рекомендовать пациент; ным особенностям организма, а также многолетний опыт ис; кам препараты, содержащие как 20, так и 30 мкг этини; пользования КОК в мире, процент возникновения побочных лэстрадиола, а в качестве гестагенного компонента ис; эффектов в режиме 21+7 дней невелик, и они, как правило, пользуют как дезогестрел, так и гестоден, в зависимос; проходят самостоятельно. Если все же в режиме приема пре; ти от конституционального типа женщины. парата 21+7 дней нежелательные эффекты возникают и со; Индивидуальный комплексный подход поможет избе; храняются после трех месяцев приема, всегда возможен пере; жать ряда проблем, которые связаны с побочными эффекта; ход на режим пролонгированного приема (24+4, 42+7, 63+7 ми гормональных препаратов (переносимость, межменстру; дней и т.д.), который также подбирают индивидуально. Со; альные кровянистые выделения и др.), а также повысить ин; храняется самый главный постулат: КОК не должны нару; дивидуальную переносимость метода контрацепции и позво; шать гормональное соответствие, гармонию женщины и при; лит пациенткам надолго сохранить и репродуктивную функ; роды. Именно поэтому и нужен режим 21+7 дней, который цию, позволяя планировать рождение детей в семье в наибо; подходит женщинам, принимающим КОК длительно с целью лее благоприятное время. Такой подход позволит в наиболь; предохранения от беременности. МЦ имеет цикличность в шей мере реализовать женщине свое материнство, а также среднем 28 календарных дней, режим 21+7 также имеет цик; максимально комфортно адаптироваться в социуме совре; личность, которая приближается к физиологической, генети; менного мира.

Гормональна контрацепція Hormonal contraception and ways to optimize та шляхи оптимізації її призначення its purpose С.І. Жук, Л.Д. Захурдаєва S.I. Zhuk, L.D. Zahurdaeva

При використанні комбінованих оральних контрацептивів (КОК) When using combined oral contraceptives at this stage remain a num; на даному етапі залишається низка невирішених питань. У даній ber of unresolved issues. In this paper, we suggest to consider individ; статті розглянуто індивідуальні підходи до призначення КОК з ual approaches to prescribing COCs given the constitutional type of огляду на конституціональний тип жінки (екзоморфний, мезо; woman (ekzomorfnyy, mesomorphic and endomorfnyy). морфний і ендоморфний). Ключові слова: комбіновані оральні контрацептиви, індивіду Key words: combined oral contraceptives, individualization purpose, the алізація призначення, конституція людини, типи конституції. constitution of man, types of constitution.

Сведения об авторах Cветлана Ивановна Жук – зав кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика г. Киев 07043, ул. Мостицкая, 11 Захурдаева Лариса Демьяновна – кафедра акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика г. Киев 07043, ул. Мостицкая, 11, тел (067) 934;24;38

186 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гуминський Ю.Й. Закономірності ях человека и медицинская генетика 10. Хрисанфова Е.Н. Конституция и // Semin. Reprod.Med. – 2001. – соматичних та соматовісцеральних // Вестник АМН СССР. – 1986. – биохимическая индивидуальность V. 19 (4). – P. 295–303. пропорцій організму людини в нормі № 9. – С. 66–71. человека. – М.: Издво МГУ, 1990. – 16. Kosasa T.S., Nakayama R.T. (антропометричне, ультразвукове та 6. Литвинова Т.А. Морфофункцио 160 с. Noncontraceptive health benefits of the томографічне прижиттєве досліджен нальные особенностиразличных кон 11. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эн oral contraceptive pill // Hawaii Med. J. ня) // Автореф. дис. … дра мед. на ституциональных типов женщин // докринная гинекология. – Ч. 1. – К.: – 1998. – V. 57 (8). – P. 591–592. ук. – К., 2002. Бюллет. Сибирского отделения АМН Заповіт, 2003. 17. Noncontraceptive hormone use and 2. Жук С.И., Ночвина Е.А. Современ СССР. – 1987. – № 5. – С. 68–71. 12. Тихомиров А.Л. Роль оральных risk of breast cancer /Yang C.P., ный подход к коррекции нарушения 7. Меживитанова Е.А. Клинические и контрацептивов в восстановлении и Daling J.R., Band P.R., Gallagher R.P., овариальноменструального цикла // фармакологические особенности де сохранении репродуктивного здоро White E., Weiss N.S. // Cancer Causes Сб.статей компании «Гедеон Рих зогестрела // Гинекология. – 2000. вья //Здоровье женщины. – 2006. – Control. – 1992. – V. 3 (5). – тер», опубликованных в жле «Здоро –Т. 2, № 4. № 2 (26). P. 475–479. вье женщины» (репринт). – С. 79. 8. Никитин С.И. К вопросу о совре 13. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 18. Williams J.K. Noncontraceptive 3. Жук С.І., Захурдаєва Л.Д., Пех менных прогестагенахи комбиниро Симптом. Синдром.Диагноз. Диффе benefits of oral contraceptive use: an ньо Н.В. Індивідуалізований підбір ванных оральных контрацептивах // ренциальная диагностика в гинеко evidence_based approach // Int. J. комбінованих оральних контрацеп Гинекология. – 2003. – Т. 5, № 5. логии. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2003. – Fertil. Womens.Med. – 2000. – тивів пацієнткам з урахуванням їх 9. Потапов В.А. Комментарии к кли 448 с. V. 45 (3). – P. 241–247. конституціональних особливостей // нической оценке непрерывного ре 14. Medical and other noncontracep 19. Stergachis A. Epidemiology of the Репродуктивное здоровье женщины. жима использования микродозиро tive uses of combined oralcontracep noncontraceptive effectsof oral contra – № 5. – 2008. – С. 64–67. ванного комбинированного орально tives / Murray P., Sucato G., ceptives// Am. J. Obstet. Gynecol. – 4. Карахалис Л.Ю., Федорович О.К. го контрацептива Линдинет 20 в це Stradtman E., Kives S. //J. Pediatr. 1992. – V. 167. – № 4 (Pt. 2). – Дифференцированное применение лях профилактики послеоперацион Adolesc. Gynecol. – 2003. – V. 16 (4). P. 1165–1170. комбинированных пероральных конт ных рецидивов эндометриомы яич – P. 243–252. 20. Kaunitz A.M. Noncontraceptive рацептивов // Акушерство и гинеко ников у женщин репродуктивного 15. Dayal M., Barnhart K.T. health benefits of oral contraceptives // логия. – № 6. – 2006. – С. 51–53. возраста //Здоровье женщины. – Noncontraceptive benefits andthera Rev. Endocr. Metab. Disord. – 2002. – 5. Клиорин А.И. Учение о конституци 2008. – № 1 (33). peutic uses of the oral contraceptive pill V. 3 (3). – P. 277–283.

Статья поступила в редакцию 03.09.2014

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ ЖУРНАЛА «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ»

1. Статья подается на украинском или русском и • Подписи к иллюстрациям подаются на листе бумаги в английском языках в 2х экземплярах, подписан конце статьи. ных всеми авторами. • Каждая иллюстрация должна иметь общее название. 2. Каждый автор должен указать свои данные (фами • На обратной стороне иллюстрации необходимо ука4 лию, имя, отчество, научное звание (должность), зать порядковый номер, «верх» либо «низ». научную степень, отрасль специализации, место • Иллюстрации следует передавать в отдельном кон4 работы, служебный адрес, почтовый индекс, слу верте с указанием названия статьи и Ф.И.О. автора. жебный и домашний телефоны, факс). • В статье следует указать место, где, по мнению авто4 3. УДК и фамилию автора необходимо указать на ра, желательно было бы поместить иллюстрацию. первой странице, далее должны следовать на • Иллюстрация, поданная в электронном виде, должна звание статьи и название организации, на базе быть в формате EPS, TIF или JPEG и иметь разреше4 которой были проведены исследования, наблю ние не менее 300 dpi (масштаб 1:1). дения и т.д. 7. Таблицы должны быть компактными. Название столб4 4. Текст статьи и материалы к ней должны быть отредак4 цов и строк должны соответствовать их содержанию, тированы и проверены автором. Содержание статьи текст подается без сокращений. должно иметь практическую направленность. К статье 8. Список цитированной литературы подается в соответ4 должны быть приложены все используемые в работе ствии с общепринятыми правилами оформления. таблицы, иллюстрации, список литературы и акт экс4 пертизы. 9. В статье не допускается сокращения слов, кроме об4 5. Ф.И.О. автора, название статьи, резюме и ключе щепринятых в научной литературе. Все измерения по4 вые слова подаются на русском, украинском и ан даются в системе единиц СИ. глийском языках. 10. Статья должна содержать практические выводы и 6. Требования к иллюстративному материалу: рекомендации для клиницистов. •Иллюстрация может быть подана в виде: фотографии, 11. Редакция оставляет за собой право редактировать слайда, рентгенограммы, электронного файла. статьи. • Иллюстрация должна быть подготовлена на высоком 12. При несоблюдении указанных требований оформле4 качественном уровне. ния статьи, редакция возвращает ее авторам без рас4 • Поданные иллюстрации должны соответствовать ос4 смотрения. новному смыслу статьи. 13. Статья должна быть записана в формате WORD497, 98, • Иллюстрация должна быть максимально разгруже4 2000–2003; размер шрифта — 12 пунктов. на от надписей, которые следует перенести в под4 14. Материалы статей, принятых к печати (рукописи, ил4 пись к ней. люстрации, дискеты), не возвращаются. Статьи просим присылать на адрес: Адрес: 03039, Киев, а/я 36, Редакция журнала «Здоровье женщины»; е;mail: [email protected].Тел./факс: (044) 220;15;66, 220;15;67.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 187 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

УДК 616.697:61608208039.57 Àíàë³ç íàäàííÿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè ÷îëîâ³êàì ³ç áåçïë³ääÿì ó øëþá³

Л.В. Суслікова, М.В. Поворознюк Український державний інститут репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Представлено аналіз надання медичної допомоги чо- так і групи 2 (70,4%), мали перший шлюб. Тривалість ловікам із безпліддям у шлюбі. Запропоновано заходи, безпліддя в теперішньому шлюбі в групі 1 сягала 19 років, в спрямовані на покращання його якості. групі 2 – 17 років, причому у дуже великої кількості Ключові слова: безпліддя у шлюбі, чоловіча інфертильність, пацієнтів (у 43,0% в групі 1 та у 64,1% – в групі 2) безпліддя надання медичної допомоги чоловікам. у шлюбі спостерігалося 4 роки і більше. Як відомо, за такої тривалості безпліддя вірогідність настання вагітності без ме; езпліддя у шлюбі – одна з надзвичайно важливих як осо; дичної допомоги є дуже низькою [18]. Ббистісних, так і медико;соціальних проблем сьогодення В обох групах у зв’язку з неможливістю жінки за; [2, 4, 12, 14]. вагітніти пари (або жінка чи чоловік) починали звертатися Неможливість народження дитини в сім’ї – один з най; за медичною допомогою через декілька місяців – 10 років; в драматичніших моментів для подружжя, причина болісних середньому – через 3,2±0,34 року. У переважній більшості душевних переживань і важких випробувань для подруж; випадків (81,0%) ініціаторами звернення були жінки, в нього союзу. Дуже часто безпліддя спричинює психічний і 13,0% випадків – обидва партнери і лише в 6,0% – чоловіки. соціальний дискомфорт, призводить до розвитку комплексу Як правило, надання медичної допомоги парі з безпліддям неповноцінності та психосексуальних розладів, порушує починалося з обстеження жінки акушерами;гінекологами соціальну адаптацію, знижує професійну активність і підви; самих різних медичних закладів. щує кількість розлучень [1, 2, 7]. Більшість пар з групи 1 (77,8%) у зв’язку з безпліддям у На думку експертів ВООЗ, рівень безпліддя в країні, що шлюбі було скеровано до УДІР після обстеження, а в низці досягає 15%, є критичною величиною і набуває державного випадків і після лікування одного або обох з подружніх пар в значення, оскільки призводить до погіршення демо; інших медичних закладах. 22,2% пар за медичною допомо; графічних показників у регіоні. гою з приводу безпліддя вперше звернулися відразу до Сучасні фахівці стверджують, що в розвитку безпліддя УДІР. Обидва з подружніх пар із безпліддям у шлюбі, які порушення фертильності у чоловіків і жінок відіграють при; претендували на участь в Державній програмі зі штучного близно однакову роль, тобто майже у половині випадків запліднення (група 2), мали бути обстеженими відповідно до безпліддя його причина буває зумовлена чоловічим факто; певних вимог ще до звернення в УДІР. ром [2, 9, 16–18]. Чоловічій складовій цього патологічного процесу в останні роки в багатьох країнах приділяють пиль; РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ну увагу [8–10, 13–15,18]. ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ В Україні сьогодні близько 20% подружніх пар, які пра; Проведений аналіз засвідчив, що серед пар у групі 1, які гнуть і не можуть мати дитину [5]. до звернення в УДІР спостерігалися з приводу безпліддя у Згідно з даними державних статистичних звітів, поши; шлюбі в інших медичних закладах, 47,7% чоловіків не були реність чоловічої складової у безплідному шлюбі в Україні в обстежені зовсім. 4–5 разів менша за жіночу [2, 3, 11], що свідчить про низький Так, при зверненні до акушера;гінеколога з приводу рівень діагностики і неповноту реєстрації чоловічого безпліддя жінки і наявності у неї будь;якої патології, навіть безпліддя в країні [2]. такої, що мало ймовірно могла бути причиною безпліддя, Мета дослідження: проаналізувати стан надання медич; пацієнтку починали лікувати. При цьому чоловіка не обсте; ної допомоги чоловікам з безпліддям у шлюбі. жували, не враховуючи можливість порушень фертильності у обох партнерів, а також на те, що підвищення репродуктив; МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ного потенціалу у чоловіка могло б призвести до запліднен; Було обстежено 525 чоловіків з безпліддям у шлюбі, які ня і в разі незначних порушень у жінки. звернулися за медичною допомогою до Українського дер; Часто чоловіка також не обстежували, якщо у жінки спо; жавного інституту репродуктології (УДІР) в 2010–2012 рр. стерігалися одна, дві і, навіть, три позаматкові вагітності, У 302 пар причина безпліддя раніше не була встановлена вважаючи, якщо жінка вагітніє, то чоловік здатний до (група 1). У 223 пар (група 2) причиною безпліддя була труб; батьківства і не причетний до порушень її репродуктивної но;перитонеальна патологія у жінок – двобічна непрохідність функції. Однак при проведенні дослідження еякуляту і ви; або відсутність обох маткових труб. Ці пари претендували на явленні ознак запалення стало б зрозумілим, що у чоловіка є включення їх до Державної програми з лікування безпліддя інфекційно;запальне захворювання, і передача інфекції шляхом використання допоміжних репродуктивних техно; партнерці підтримує запальний процес у неї, запобігаючи на; логій (екстракорпоральне запліднення – EKЗ–IVF), для станню фізіологічної вагітності. участі в якій чоловіки мали бути репродуктивно здоровими. Коли у жінки мали місце позаматкові вагітності або ре; Вік чоловіків групи 1 становив від 23 до 61 року, групи цидиви запального процесу придатків матки і вагітності не 2 – від 21 до 56 років; середній вік відповідно – 33,1±0,33 ро; наставали, а у чоловіка при цьому показники спермограми ку і 34,1±0,39 року. Більшість чоловіків як групи 1 (75,5%), були нормальними, можливість наявності у нього безсимп;

188 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

томної інфекції підозрювалась також дуже рідко і відповідно нерідко буває неправильною. Так, часто лабораторії продовжу; більш поглиблене обстеження – бактеріологічне досліджен; ють використовувати старі бланки спермограм, в яких наве; ня еякуляту, пошук TORCH;інфекції, що передаються ста; дені нормативи позаминулих часів. Орієнтуючись на них, нор; тевим шляхом, тощо, не проводили. мальні показники розцінюють як знижені. З іншого боку, за Як свідчать результати дослідження, проведені нами нормальних кількісних та якісних параметрів сперматозоїдів, раніше [6], інфекційно;запальна патологія сечостатевої сис; спермограму вважають нормальною, незважаючи на ознаки за; теми є найбільш поширеною причиною порушень фертиль; палення еякуляту – наявність підвищеної кількості лейко; ності у чоловіків із безпліддям у шлюбі. Її частка серед інших цитів, слизу, збільшення в’язкості еякуляту, аглютинації спер; причин порушень чоловічої репродуктивної функції в осіб матозоїдів, зміни рН сперми, присутності еритроцитів. групи 1 складає 34,7%, а в осіб групи 2 – 51,3%. До того ж, у Нерідко остаточний висновок про порушення репродук; 7,6% пацієнтів з групи 1 і у 7,9% обстежених з групи 2 причи; тивної здатності чоловіка роблять лише на підставі однора; ною зниження репродуктивного потенціалу є поєднання зового дослідження еякуляту або кількох спермограм, що бу; інфекційно;запальних захворювань з незапальними. ли отримані з дуже короткими (менше двох тижнів) інтерва; Проведення бактеріологічного дослідження еякуляту у лами між дослідженнями. чоловіків групи 2 (це дослідження є обов’язковим для тих, Спостерігається й очевидна низька якість безпосередньо; хто претендує до включення до Державної програми зі штуч; го виконання досліджень сперми. Зокрема, у спермограмах ного запліднення) дозволило встановити, що за відсутності бувають відсутні деякі обов’язкові параметри еякуляту (на; будь;яких проявів інфекційно;запальних уражень сечоста; приклад, кількість живих і мертвих сперматозоїдів), відсоток тевих органів бактеріоспермія виявляється у 16,1% осіб з па; мертвих сперматозоїдів перевищує кількість нерухливих. тоспермією, зумовленою незапальними захворюваннями або Яскравим прикладом низької якості досліджень еякуля; нездоровим способом життя, а також у 15,0% чоловіків з нор; ту та/або неправильної їхньої оцінки є той факт, що серед мальними показниками спермограми [6]. чоловіків з пар, яких було спрямовано для проведення екс; Траплялися випадки, коли під час обстеження і лікуван; тракорпорального запліднення методом простого IVF (група ня від безпліддя жінок, акушери;гінекологи рекомендували 2), при виконанні контрольного дослідження сперми в УДІР проведення аналізу сперми у чоловіків, але ті відмовлялися у 34,1% осіб було виявлено патоспермію. За умовами ж від такого дослідження. Мотивацією були твердження про участі у Державній програмі зі штучного запліднення чо; те, що раніше у жінок від них були вагітності та й діти; інко; ловіки мали бути репродуктивно здоровими. ли чоловіки просто беззаперечно заявляли, що вони абсо; Аналізуючи надання медичної допомоги чоловікам із лютно здорові. Така неготовність чоловіків до обстеження безпліддям у шлюбі, ми зіткнулися з тим, що погано прово; нерідко була зумовлена сталою думкою про те, що диться профілактичний контроль за станом органів репро; відсутність вагітності у дружини – проблема жіноча. Як дуктивної системи у хлопчиків, юнаків, чоловіків. наслідок, жінка вважала себе винною в тому, що в сім’ї немає Так, спостерігаються непоодинокі випадки того, що дітей, і від цього страждала ще більше. кваліфікований професійний огляд чоловічих статевих ор; Не виключено, що відмова від дослідження сперми чо; ганів відбувається вперше лише на призовних комісіях. ловіками могла бути пов’язана і з особливостями їхньої Більшість чоловіків із безпліддям у шлюбі, в тому числі психіки: дуже болісним реагуванням не тільки на визначен; і з тих, у кого було виявлено патоспермію, до звернення в ня, а навіть підозру на порушення однієї з сексуальних чо; УДІР взагалі не обстежувалися лікарем;урологом або ліка; ловічих функцій – спроможності запліднювати жінку. рем;андрологом. Опосередкованим підтвердженням цього На окремий аналіз заслуговує проведення дослідження стало те, що таку найбільш поширену патологію статевих еякуляту у чоловіків з безпліддям у шлюбі, бо як свідчать органів у цієї категорії пацієнтів, як варикоцеле і хронічний наші спостереження, кожна шоста спермограма у пацієнтів простатит, більш ніж у половини осіб уперше було встанов; групи 1 (16,7% випадків) отримується з порушеннями про; лено нами. ведення дослідження. Привертає увагу той факт, що вкрай рідко проводиться Нами було з’ясовано, що акушери;гінекологи, рекомен; медичне консультування з приводу безпліддя у шлюбі саме дуючи проведення аналізу сперми, або зовсім не пояснюють пари, тобто відразу чоловіка і жінки. як необхідно до нього готуватися, або недостатньо чітко по; Виходячи з того, що дітонародження – функція парна, яснюють. Наслідком цього є те, що необхідний період утри; доцільними є медичні заходи з усунення безпліддя у мання від сім’явиверження перед здачею сперми буває або шлюбі без штучного протиставлення чоловічого і жіночого дуже коротким (менш трьох днів), чи, навпаки, – дуже три; фактора. Діагностичні стратегії та оцінювання прогнозу валим (більш тижня). ефективності лікування повинні бути спрямовані саме на Часто чоловіки, навіть в дні утримання від сім’явивержен; конкретну подружню пару. При цьому необхідно врахову; ня, зловживають алкоголем. Нерідко еякулят здають на тлі вати не тільки стан здоров’я кожного з партнерів, а й ком; гострого захворювання (здебільшого – застуди, вірусної плекс психоемоційних міжособистісних відносин, що інфекції) або відразу після зниження підвищеної температури склалися у сім’ї, а також рівень усвідомлення майбутніми тіла, загострення хронічної патології, після фізичного або пси; батьками необхідності поєднання зусиль для подолання хоемоційного перенавантаження, стресу, перевтоми; невдовзі проблеми безпліддя. Сумісне консультування чоловіка і після закінчення вживання антибіотиків або на тлі отримання жінки, які неспроможні зачати дитину, допомагає вироби; спермотоксичних препаратів, після контакту зі шкідливими ти план дій, зрозумілий для кожного з подружньої пари, і речовинами (лаками, фарбами, бензином) тощо. Бувають ви; об’єднати родину. Усвідомлення власної відповідальності падки, коли збираючи сперму поза межами лабораторії, вико; щодо виконання призначень лікаря значно підвищує їхню ристовують при цьому презервативи (останні можуть бути об; ефективність, а необхідність взаємної підтримки і турботи робленими спермоцидами); транспортують її тривало (більше один про одного сприяє зростанню довіри і гармонійності години), з порушенням температурного режиму. Усе наведене стосунків у сім’ї. може викривляти параметри еякуляту і не давати можливості Саме тому консультування подружньої пари при почат; правильно оцінити репродуктивний потенціал чоловіка. ковому зверненні з приводу безпліддя у сім’ї слід вважати Оцінка акушерами;гінекологами або іншими лікарями дуже важливим. Його необхідно ввести в алгоритм надання стану чоловічої фертильності за даними спермограми також медичної допомоги при безплідді у шлюбі.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 189 ISSN 1992;5921 ÁÅÑÏËÎÄÈÅ È ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÅÌÜÈ

Таким чином, проведений аналіз свідчить про низьку досліджень у кожного з подружньої пари, прогноз та якість надання медичної допомоги чоловікам з безпліддям у найбільш ефективні методи лікування пари; забезпечить шлюбі, що призводить і до недостатньої ефективності ліку; психоемоційну підтримку сім’ї. Мережа таких закладів має вання безплідних пар. бути створеною в обласних центрах України при великих Ураховуючи поширеність безпліддя в Україні і його не; акушерсько;гінекологічних закладах, ураховуючи розви; гативні соціальні і демографічні наслідки, в країні має бути неність акушерської служби в країні, а також те, що до ак; створено чітку систему надання медичної допомоги парам із тивного пошуку медичної допомоги при безплідді у сім’ї, безпліддям у шлюбі. передусім, вдаються саме жінки. Зокрема, вважаємо, що первинною ланкою такої систе; У складних для діагностики та/або терапії випадках по; ми повинні бути медичні консультативно;лікувальні закла; рушень чоловічої фертильності, для проведення хірургічного ди з питань безпліддя. У них мають працювати як акушери; лікування пацієнтів слід скеровувати до закладів вищого гінекологи, так і андрологи;сексопатологи, які добре рівня, зокрема до Українського інституту сексології і андро; обізнані з питань безпліддя у шлюбі. Скоординована дія логії. За необхідності допомогу з використанням допоміжних цих фахівців дасть змогу визначити необхідний об’єм репродуктивних технологій парі зможуть надати в УДІР.

Анализ оказания медицинской помощи Analysis of medical care мужчинам с бесплодием в браке for men with infertility marriage Л.В. Сусликова, М.В. Поворознюк L.V. Suslikova, M.V. Povoroznyuk

Представлен анализ оказания медицинской помощи мужчинам с An analysis of medical care for men with infertility marriage is pre; бесплодием в браке. Предложены мероприятия, направленные на sented in this article. Activities for improvement of its qualities are улучшение его качества. proposed. Ключевые слова: бесплодие в браке, мужская инфертильность, оказание медицинской помощи мужчинам. Key words: infertility marriage, male infertility, medical care for men.

Сведения об авторах Сусликова Лидия Викторовна – Украинский государственный институт репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04210, г. Киев, ул. Героев Сталинграда, 16 Поворознюк Михаил Владимирович – Украинский государственный институт репродуктологии Национальной меди; цинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04210, г. Киев, ул. Героев Сталинграда, 16; тел.: (044) 411;91;55

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Ворник Б.М. Психологические ас шень фертильності у чоловіків з ское информационное агенство, infertility [Електронний ресурс] / пекты бесплодного брака / Б.М. Вор непліддям у шлюбі і роль 2010. – 576 с. Kobayashi H., Nagao K., Nakajima K. // ник // Здоровье мужчины. – 2012. – інфекційнозапальних захворювань 11. Юзько О.М. Стан та перспективи Adv Urol. – 2012. – 6 р. – Режим до № 4. – С. 146–149. сечостатевої системи в їх виник використання допоміжних репродук ступу: http://www.hindawi.com/jour 2. Горпинченко И.И. Бесплодный ненні / М.В. Поворознюк // Здоро тивних технологій при лікуванні nals/au/2012/823582/ брак в Украине. Новые реальности / вье мужчины. – 2014. – № 1 (48). – безпліддя в Україні / О.М. Юзько, 16. Male infertility and its causes in И.И. Горпинченко, О.Д. Никитин // С. 122–127. Т.А. Юзько, Н.Г. Руденко // Неонато human [Електронний ресурс] / Здоровье мужчины. – 2010. – № 3. – 7. Психология расстройств детород логія, хірургія та перинатальна меди Miyamoto T., Tsujimura A., Miyagawa Y. С. 184–190. ной функции / R. Oberpenning, цина. – 2012. – Т. II, № 4 (6). – et al. // Adv Urol. – 2012. – 7 p. – Ре 3. Горпинченко И.И. Мужчина в ХХI F. Oberpenning, F.A. Muthny // Андро С. 26–30. жим доступу: веке. Сексологические и андрологи логия. Мужское здоровье и дисфунк 12. Farhi J. Distribution of causes of http://www.hindawi.com/journals/au/20 ческие аспекты / И.И. Горпинченко // ция репродуктивной системы: под infertility in patients attending primary 12/384520/ Здоровье мужчины. – 2012. – № 4. – ред. акад. РАН и РАМН проф. fertility clinics in Israel / Farhi J., Ben 17. Povey A.C. Epidemiology and trends С. 15–18. И.И. Дедова: пер. с англ. – М.: МИА, Haroush A. // Isr Med Assoc J. – 2011. in male subfertility / Povey A.C., 4. Допоміжні репродуктивні технології 2005. – С. 455–481. – Vol. 13 (1). – P. 51–54. Stocks S.J. // Hum Fertil (Camb). – лікування безпліддя. Навчальний 8. Состояние, проблемы и перспекти 13. Fenner A. Male factor infertility: a 2010. – Vol. 13 (4). – P. 182–188. посібник / за ред. проф. Ф.В. Дахна, вы развития российской урологичсе relaxin effect on sperm parameters / 18. Schill W.B. Андрология: определе чл.кор. НАМН України проф. кой службы / О.В. Кривонос, Fenner A. // Nat Rev Urol. – 2011. – ние, клинические аспекты и распро В.В. Камінського та проф. О.М. Юзь Е.И. Скачкова, В.А. Малхасян, Vol. 8 (11). – P. 590. страненность андрологических нару ка. – Київ, 2011. – 338 с. Д.Ю. Пушкарь // Урология. – 2012. – 14. Fisher J.R. Psychological and social шений / Schill W.B., Comhaire F.H., 5. Копков В.С. Допоміжні репродук № 5. – С. 5–12. aspects of infertility in men: an overview Hargreave T.V. // Клиническая андро тивні технології у вирішенні демо 9. Сухих Г.Т. Мужское бесплодие / of the evidence and implications for логия: под. ред. В.Б. Шилла, Ф. Ком графічних проблем. Правові аспекти / Г.Т. Сухих, В.А. Божедомов. – М.: psychologically informed clinical care хаира, Т. Харгрива: пер. с англ. В.С. Копков, І.І. Цанько // Мед. аспек Эксмо, 2009. – 240 с. and future research / Fisher J.R., Д.А. Бедретдиновой, Т.Н. Гармано ты здоровья женщины. – 2013. – 10. Тиктинский О.Л. Андрология / Hammarberg K. // Asian J Androl. – вой; под ред. О.И. Аполихина, № 4. – С. 55–57. О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, 2012 . – Vol. 14 (1). – P. 121–129. И.И. Абдуллина. – М.: ГЭОТАРМе 6. Поворознюк М.В. Частота пору В.В. Михайличенко. – М.: Медицин 15. Kobayashi H. Focus issue on male диа, 2011. – С. 19–23.

Статья поступила в редакцию 16.07.2014

190 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÎÍÊÎÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

УДК.618.19006.606:575 Àíàëèç ýïèãåíåòè÷åñêîé ìîäèôèêàöèè ãåíà ñóïðåññîðà îïóõîëåâîãî ðîñòà DKK4 ìåòîäîì êîëè÷åñòâåííîãî ïèðîñåêâåíèðîâàíèÿ ïðè àäåíîêàðöèíîìå ãðóäíîé æåëåçû

В.Н. Запорожан, В.В. Бубнов, В.Г. Маричереда, Ю.Ю. Петровский, Д.Ю. Андронов Одесский национальный медицинский университет

Целью данного исследования была оценка значимости ко- DKK4 в качестве биомаркера опухолевой трансформации личественного определения гиперметилирования первого эпителиальных клеток грудной железы. экзона гена DKK4 в качестве биомаркера опухолевой трансформации эпителиальных клеток грудной железы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ больных аденокарциномой 2–3-й стадии. Анализ метили- В группу исследования вошли 23 женщины с подтвер; рования был проведен методом количественного пиросек- жденным диагнозом аденокарциномы грудной железы 2–3;й венирования с использованием набора PSQ96MA фирмы стадии, которые были комплексно обследованы в соответ; Qiagen. Содержание метилированной ДНК при раке груд- ствии с требованиями действующих клинических протоко; ной железы в среднем составил 36,8±12,63%, тогда как в лов, регламентированных приказами МЗ Украины (№ 582 образцах условно нормальной ткани грудной железы – от 15.12.2003 и № 676 от 31.12.2004). Обследование проведе; 19,37±7,1%, рd0,01. Из 23 образцов ткани аденокарцино- но на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии мы грудной железы высокий уровень содержания метили- № 1 Одесского национального медицинского университета. рованной ДНК первого экзона гена DKK4 был выявлен в Все женщины, включенные в исследование, дали информи; 20 образцах (86,96%, рd0,01); в 3 образцах уровень мети- рованное согласие. лированной ДНК был сопоставим с содержанием в образ- Исследование метилирования генов DKK4 проводили на цах условно нормальной ткани. Полученный результат по- биопсийном материале 23 образцов аденокарциномы грудной зволяет рекомендовать данный метод как биомаркер для железы и 22 образцов неизмененной ткани грудной железы от ранней диагностики аденокарциномы. этих же больных. Геномная ДНК была выделена с помощью Ключевые слова: метилирование ДНК, ген DKK4, CGсайт, наборов GeneJET DNA Purification Kit (Thermo scientific, аденокарцинома грудной железы. USA). Бисульфитная обработка геномной ДНК была выпол; нена согласно протоколу к набору EpiTect Bisulfite kit етилирование ДНК признано фундаментальным эпигене; (Qiagen, Germany). После бисульфитной обработки выделен; Мтическим механизмом, который необходим для нормаль; ной ДНК была проведена амплификация методом ного эмбрионального развития, регуляции деления клеток, TouchDown ПЦР с HotStartTag DNA Polymerase. Для ампли; дифференцировки, апоптоза, при этом неправильное гипер; фикации использовали набор Fermentas Maxima Hot Start или гипометилирование ДНК может приводить к ряду генети; PCR Master Mix PCR kit (Thermo scientific, USA) и 5 пкмоль ческих заболеваний, включая новообразования [1, 2, 9, 13]. Ме; специфических праймеров: 95оС – 15 мин, 10 циклов – 95 °С – тилирование цитозина, за которым следует гуанин (метилиро; 30 с, 65 °С – 1 мин, со снижением температуры на 1 °С / цикл; вание CpG), является наиболее широко исследованной эпиге; 40 циклов – 94 °C – 30 с, 60 °C – 45 с, 72 °C – 45 с; 72 °C – нетической модификацией в организме человека [7, 14]. Оцен; 10 мин. Дизайн праймеров осуществляли с помощью про; ка роли метилирования в «молчании» генов и геномной неста; граммы МethylPrimer Express v 1.0 (Applied Biosystems, USA). бильности пристально изучается в течение последних лет [1, 6]. Анализ метилирования был проведен методом количествен; Метилирование цитозина в первом экзоне генов приво; ного пиросеквенирования с использованием набора PSQ96MA дит к их инактивации путем блокирования транскрипции. фирмы Qiagen и 10 пкмол специфичных секвенирующих прай; При скрининге клеточных линий колоректального рака и меров к первому экзону гена DKK4 согласно методики (Qiagen, колоректальных карцином была показана высокая частота Germany). Количественный анализ метилирования проводили одновременного метилирования всех генов семейства SFRP на пиросеквенаторе PyroMark Q96 MD и PyroMark Q24 MDХ с [1]. Было также доказано, что потеря функции генов SFRP программой Pyro Q;CpG Software (Qiagen, Germany). Програм; при их метилировании сопровождалось активацией Wntси; ма автоматически высчитывает степень метилирования CpG гнального пути в клеточных линиях колоректального рака. сайтов в пробе и показывает его в процентах для каждого сайта Гены DKKсемейства также являються ингибиторами акти; метилирования. Данные были обработаны методами непараме; вации Wntрегуляторного каскада и тормозят рост опухолей. трической статистики по Фридману. Эпигенетическая инактивация этих генов приводит к акти; вации опухолевого роста в эксперименте [3, 4]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение роли эпигенетической модификации первого И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ экзона гена DKK4 может быть интересна для оценки воз; Изучение эпигенетических механизмов регуляции раз; можности использования метилирования этого гена в диа; вития, роста и старения, а также нарушение этих механиз; гностике и прогнозе течения рака грудной железы. мов, приводящее к возникновению различных заболеваний, Цель исследования: оценка значимости количественно; в том числе онкологических, имеет большое значение в по; го определения гиперметилирования первого экзона гена нимании механизмов онкогенеза. Для оценки возможности

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 191 ISSN 1992;5921 ÎÍÊÎÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Ðèñ. 1. Ñîäåðæàíèå ìåòèëèðîâàííûõ ÑG-ñàéòîâ Ðèñ. 2. Ñîäåðæàíèå ìåòèëèðîâàííûõ ÑG-ñàéòîâ â ïåðâîì ýêçîíå ãåíà DKK4 â îáðàçöå íåèçìåíåííîé òêà- â ïåðâîì ýêçîíå ãåíà DKK4 â îáðàçöå òêàíè íè ãðóäíîé æåëåçû àäåíîêàðöèíîìû ãðóäíîé æåëåçû Примечание: процент метилированной ДНК в СG Примечание: процент метилированной ДНК в СG (или GT для комплементарной цепи) сайтах указан вверху графика (или GT для комплементарной цепи) сайтах указан вверху графика

использования метилирования гена DKK4 как диагностиче; скрипционными факторами приводит к активации генов; ского маркера, было проведено изучение содержания мети; мишеней, функция которых связана с активацией пролифе; лированной ДНК этого гена в образцах ткани, полученной рации (Сусline, C;myc и др). Гены DKK1,2,3,4, WIF1 предот; от больных раком грудной железы и условно нормальной вращают индукцию сигнализации, влияя на Frizzled рецеп; ткани грудной железы, взятой от этих же больных. торы и LRP5;6 ко;рецептор и являются ингибиторами В первом экзоне гена DKK4 имеются четыре CG;сайта, в Wnt/beta;catenin клеточного регуляторного пути [5, 10]. которых метилируется цитозин при раке грудной железы. На Поскольку ген DKK4 является ингибитором Wnt регулятор; рис. 1 и 2 представлены результаты определения уровня мети; ного клеточного пути, который участвует в регуляции пролифе; лирования гена DKK4 методом пиросеквенирования. На пред; рации и опухолевом росте, то метилирование гена DKK4 может ставленных рисунках показано содержание метилированной приводить к ингибированию его функции, тем самым способ; ДНК для каждого СG;сайта гена DKK4 в образце ткани адено; ствуя активации пролиферации и росту опухоли [8, 9, 11]. карциномы грудной железы и в условно нормальной ткани. Содержание метилированной ДНК первого экзона гена ВЫВОДЫ DKK4 в образцах ткани аденокарциномы грудной железы 1. При количественной оценке содержания метилирован; значительно выше, чем в образцах неизмененной ткани груд; ной ДНК по CG;сайтам первого экзона гена DKK4 было выяв; ной железы, взятых от этих же больных. Так, содержание ме; лено высокое содержание метилированной ДНК в образцах тилированной ДНК при раке грудной железы в среднем со; ткани аденокарциномы грудной железы (36,8±2,63%), которое ставил 36,8±12,63%, тогда как в образцах условно нормаль; было значительно выше, чем в неизмененной ткани грудной ной ткани грудной железы – составил 19,37±7,1%, с досто; железы, взятой от этих же больных (19,87±1,47%, рd0,001). верностью рd0,01. Из 23 образцов ткани аденокарциномы 2. Чувствительность количественного определения уровня грудной железы высокий уровень содержания метилирован; содержания метилированной ДНК гена DKK4, рассчитанная с ной ДНК первого экзона гена DKK4 был выявлен в 20 образ; помощью программы MedCalc, составляет 86,9%, а специфич; цах (86,96%, рd0,01); в 3 образцах уровень метилированной ность – 91,3%, что позволяет рекомендовать его как биомаркер ДНК был сопоставим с содержанием в образцах условно для ранней диагностики аденокарциномы грудной железы. нормальной ткани. Низкий уровень содержания метилиро; 3. Метод пиросеквенирования, предложенный для ана; ванной ДНК гена DKK4 был выявлен в 21 образце неизме; лиза метилирования первого экзона гена DKK4, является ненной ткани грудной железы, в двух образцах из 23 – содер; быстрым, надежным и высокоспецифичным методом, позво; жание метилированной ДНК было сравнимо с таковым в об; ляющим количественно определять содержание метилиро; разцах ткани рака грудной железы (34% и 35%). ванной ДНК в образцах ткани грудной железы. На рис. 3 представлен усредненный анализ сравнения со; держания метилированной ДНК гена DKK4 в образцах аде; нокарциномы и неизмененной ткани грудной железы. Оцен; ка чувствительности и специфичности количественной оценки содержания метилированной ДНК гена DKK4 при раке грудной железы, рассчитанная с помощью программы MedCalc, составила 86,9% и 91,3% соответственно. Wnt/beta;catenin клеточный регуляторный путь являет; ся необходимым для нормального эмбрионального развития и дифференцировки клеток. Аберрантная активация этого пути приводит к блокировке апоптоза, дифференцировки клеток, повышению митотического индекса [4, 7]. Функцио; нирование Wnt пути связано с ключевым эффектором – бе; та;катенином. В неактивном состоянии цитоплазматичес; кий бета;катенин подвергается фосфорилированию и после; дующей деградации в протеосомах. Активация Wnt регуля; 12 торного пути связана с взаимодействием факторов роста Ðèñ. 3. Óñðåäíåííûé àíàëèç ñðàâíåíèÿ ñîäåðæàíèÿ Wnt с мембранным рецептором (семейство Frizzled рецеп; ìåòèëèðîâàííîé ÄÍÊ ïî CG-ñàéòàì â ïåðâîì ýêçîíå ãåíà тров), препятствуя тем самым деградации бета;катенина. DKK4 â îáðàçöàõ òêàíè àäåíîêàðöèíîìû ãðóäíîé æåëåçû Транслокация последнего в ядро и взаимодействие с тран; (1) è íîðìàëüíîé òêàíè ãðóäíîé æåëåçû (2)

192 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921 ÎÍÊÎÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

Аналіз епігенетичної модифікації гена супресора The analysis of tumor growth suppressor DKK4 пухлинного росту DKK4 методом кількісного gene epigenetic modification using method піросеквенування при аденокарциномі of quantitative pyrosequencing in conditions грудної залози of breast adenocarcinoma В.М. Запорожан, В.В. Бубнов, В.Г. Марічереда, V.N. Zaporozhan, V.V. Bubnov, V.G. Marichereda, Ю.Ю. Петровський, Д.Ю. Андронов Yu.Yu. Petrovsky, D.Yu. Andronov

Метою даного дослідження було оцінювання значущості кіль; The aim of the study was the evaluation of the quantitative determi; кісного визначення гіперметилювання першого екзону гена DKK4 nation of hypermethylation of DKK4 gene first exon as a biomarker of в якості биомаркера пухлинної трансформації епітеліальних the breast epithelial cells malignant transformation in patients with клітин грудної залози хворих на аденокарциному 2–3;ї стадії. adenocarcinoma (2–3 stage). The analysis of DNA methylation was Аналіз метилювання було проведено методом кількісного піросек; performed by quantitative pyrosequencing using the set PSQ96MA венування з використанням набору PSQ96MA фірми Qiagen. (Qiagen, USA). The average methylated DNA level in conditions of Уміст метильованої ДНК у хворих на рак грудної залози в серед; breast cancer equals to 36,8±12,63 percents whereas the same normal ньому становив 36,8±12,63%, тоді як у зразках умовно нормальної breast indexes equal to 19,37±7,1 percents, рd0,01. The increased con; тканини грудної залози – 19,37±7,1%, рd0,01. Із 23 зразків тканини tent of methylated DNA in DKK4 gene first exon was revealed in 20 аденокарциноми грудної залози високий рівень вмісту метильова; samples of breast adenocarcinoma tissues out of 23 (86.96%, рd0,01); ної ДНК першого екзону гена DKK4 було виявлено в 20 зразках in the rest 3 samples the investigated content of methylated DNA was (86,96%, рd0,01); в 3 зразках рівень метильованої ДНК був the comparable with the same index in the normal breast tissues. The порівнянний з умістом у зразках умовно нормальної тканини. От; obtained result allows to recommend this method as a biomarker for риманий результат дозволяє рекомендувати даний метод як early diagnostics of adenocarcinoma. біомаркер для ранньої діагностики аденокарциноми. Ключові слова: метилювання ДНК, екзон гена DKK4, CGсайт, Key words: DNA methylation, DKK4 gene, CGsite, breast adenocarci аденокарцинома грудної залози. noma.

Сведения об авторах Запорожан Валерий Николаевич – Одесский национальный медицинский университет, 65082, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (048) 723;33;24 Бубнов Владимир Вячеславович – Одесский национальный медицинский университет, 65082, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 484;78;22 Маричереда Валерия Геннадиевна – Одесский национальный медицинский университет, 65082, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (066) 794;42;42 Петровский Юрий Юрьевич – Одесский национальный медицинский университет, 65082, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 763;89;80 Андронов Дмитрий Юрьевич – Одесский национальный медицинский университет, 65082, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (050) 495;74;75. Е;mail: [email protected]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Aguilera O, Fraga MF, Ballestar E, catenin/lef1 signaling induces apopto 7. Niehrs C. Function and biological // Br. J. Cancer. – 2008. – 98. – Paz MF, Herranz M, Espada J, sis in chronic lymphocytic leukemia roles of the Dickkopf family of Wnt mod P. 1147–1156. Garcáa JM, Muñoz A, Esteller M, cells in vitro and in vivo // Neoplasia. – ulators // Oncogene. – 2006. – 25. – 12. Suzuki H., Watkins D.N., Jair K.W. GonzálezSancho JM. Epigenetic inac 2010. – 12. – P. 326–335. P. 7469–7481. et al. Epigenetic inactivation of SFRP tivation of the Wnt antagonist DICK 4. Kawano Y., Kypta R. Secreted antag 8. Nojima M., Suzuki H., Toyota M. et al. genes allows constitutive WNT signaling KOPF1 (DKK1) gene in human col onists of the Wnt signaling pathway // J. Frequent epigenetic inactivation of SFRP in colorectal cancer / Nat. Genet. – orectal cancer // Oncogene. – 2006. – Cell Sci. – 2003. – 116. – genes and constitutive activation of Wnt 2004. – 36. – P. 417–422. 25. – P. 4116–4121. P. 2627–2634. signaling in gastric cancer // Oncogene. 13. Zhang L, Gao X, Wen J, Ning Y, 2. Bennett LB, Schnabel JL, 5. Klopocki E., Kristiansen G., Wild P. J. – 2007. – 26. – P. 4699–4713. Chen YG. Dapper 1 antagonizes Wnt Kelchen JM, Taylor KH, Guo J, et al. Loss of SFRP1 is associated with 9. Polakis P. Wnt signaling and cancer signaling by promoting dishevelled Arthur GL, Papageorgio CN, Shi H, breast cancer progression and poor // Genes Dev. – 2000. – 14. – degradation // J Biol Chem. – 2006. – Caldwell CW. DNA hypermethylation prognosis in early stage tumors // Int. J. P. 1837–1851. 281. – P. 8607–8612. accompanied by transcriptional repres Oncol. – 2004. – 25. – P. 641–649. 10. Stoehr R., Wissmann C., Suzuki H. et 14. Yau TO, Chan CY, Chan KL, Lee MF, sion in follicular lymphoma // Genes 6. Moskalev EA, Zavgorodnij MG, al.Deletions of chromosome 8p and loss Wong CM, Fan ST, Ng IO. HDPR1, a Chromosomes Cancer. – 2009. – 48. – Majorova SP, Vorobjev IA, Jandaghi P, of SFRP1 expression are progression novel inhibitor of the WNT/betacatenin P. 828–841. Bure IV, Hoheisel JD. Correction of markers of papillary bladder cancer // signaling, is frequently downregulated 3. Gandhirajan RK, Staib PA, Minke K, PCRbias in quantitative DNA methyla Lab. Invest. – 2004. – 84. – P. 465–478. in hepatocellular carcinoma: involve Gehrke I, Plickert G, Schlösser A, tion studies by means of cubic polyno 11. Suzuki H., Toyota M., Caraway H. et ment of methylationmediated gene Schmitt EK, Hallek M, Kreuzer KA. mial regression // Nucleic Acids Res. – al. Frequent epigenetic inactivation of silencing // Oncogene. – 2005. – 24. – Small molecule inhibitors of Wnt/beta 2011. – 39.– e77. Wnt antagonist genes in breast cancer P. 1607–1614.

Статья поступила в редакцию 16.07.2014

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 193 ISSN 1992;5921 ÈÑÒÎÐÈß ÌÅÄÈÖÈÍÛ Ñàìàÿ ïåðâàÿ

Лесли Браун вошла в историю медицины 25 июля 1978 года, когда родила дочь Луизу. В этот день на планете родились еще сотни детей, но именно Лесли и Луиза стали первыми и особен ными, подарив надежду многим врачам и семьям. Конечно, важную роль в этой истории сыграл и папа Луизы – Джон. Без него это событие тоже было бы невозможным. Лесли и Джон Браун стали первой в мире парой, чей ребенок родился в резуль тате экстракорпорального оплодотворения. Луиза Браун стала символом успеха репродуктивной медицины.

если Браун не могла забеременеть естественным путем Лиз;за непроходимости маточных труб. Девять лет супру; жеская пара провела в походах к врачам, пока не наткнулись на статью об опытах британских врачей Патрика Стептоу и Новорожденная Луиза Браун – первый в истории ребенок «из Роберта Эдвардса. Лесли и Джон сообщили сотрудникам пробирки» и ее счастливые родители клиники о намерении принять участие в эксперименте и подписали контракт на лечение, успех которого врачи не га; экспериментах, но ему нужны были зрелые яйцеклетки, по; рантировали. В результате экстракорпорального оплодотво; лученные непосредственно из яичников. За помощью в этом рения (ЭКО) в июле 1978 года родилась Луиза. вопросе он обратился к Патрику Стептоу, который был од; Обычная девочка. Здоровая, ничем не отличающаяся от ним из пионеров использования лапароскопов. В большей других детей. Она жила и поныне живет, как обычный человек, степени слава досталась Эдвардсу, хотя без помощи Стептоу получила образование, работает, вышла замуж и... принесла успех вряд ли был бы возможен. Работы Роберта Джеффри еще одну победу репродуктологии: в 2006 году родила соб; Эдвардса были неоднократно отмечены, в частности, в 2001 ственного ребенка, зачатого естественным путем. Противники году премией Ласкера за развитие ЭКО;технологии, которая ЭКО утратили последний аргумент, ведь некоторое время ос; произвела революцию в борьбе с бесплодием. В 2007 году тавались опасения, что ребенок, появившийся на свет после был признан одним из 100 величайших ныне живущих гени; ЭКО, может в будущем иметь проблемы с репродуктивным ев по версии издания Daily Telegraph. В 2010, как уже было здоровьем. Луиза доказала: никаких проблем нет. Время от сказано, Эдвардс стал лауреатом Нобелевской премии по времени интерес к ее персоне получает новый виток, ведь Лу; физиологии и медицине. иза стала действительно первой в своем роде. О том, что у нее Патрик Стептоу в 1947 году был ассистентом клиники есть сестра Натали, тоже получившая жизнь в результате ЭКО акушерства и гинекологии больницы Св. Георгия в Лондоне, четырьмя годами позже, обычно не упоминают. У Натали тоже и с первых дней профессиональной деятельности стал интере; есть дочь, которую она тоже зачала без помощи медиков. Лес; соваться вопросами бесплодия. Он одним из первых исполь; ли, мама Луизы и Натали, умерла в 2012 году в возрасте 64 лет, зовал для определения проходимости маточных труб гистеро; пятью годами раньше умер и отец девочек, Джон. сальпингографию. В начале 50-х ХХ ст. Стептоу увлекся вне; Один из «научных отцов» Луизы Браун, Роберт Эдвардс, дрением в практику новой хирургической техники – лапаро; в 85;летнем возрасте был отмечен Нобелевской премией. скопии. Благодаря его усилиям и упорству стали возможны Случилось это в 2010 году. Его коллега, Патрик Стептоу, различные операции на маточных трубах и яичниках, вклю; умер в 1988 году и по регламенту Нобелевского комитета не чая пункцию фолликулов. Примерно в это же время на по; мог быть отмечен премией. мощь исследователям приходят аппараты ультразвуковых ис;

История, приведшая к успеху, началась в 50-х годах следований, СО2;инкубаторы, культуральные среды. И в этот ХХ ст., когда кембриджский физиолог Роберт Эдвардс заин; период Эдвардс обратился к Стептоу за помощью. Совмест; тересовался репродуктивной биологией. К этому времени ная работа заключалась в том, что Стептоу использовал лапа; наука уже имела некоторый опыт: удалось оплодотворить роскоп для извлечения яйцеклеток, Эдвардс их оплодотворял, яйцеклетку кролика и получить жизнеспособный эмбрион. а затем их помещали в утробу. Первой по;настоящему удач; В 1969 году Эдвардс достиг значительных успехов в своих ной процедурой стала та, после которой родилась Луиза Бра; ун. Следующие «дети из пробирки» уже не были такой сенса; цией. Эдвардс и Стептоу организовали Центр вспомогатель; ной репродукции возле Кембриджа. К 1986 г. процедура ЭКО стала рутинной процедурой. В Советском Союзе первый ребенок, зачатый при помо; щи ЭКО, родился в РСФСР в 1986 году – это была девочка. Несколько лет назад она тоже стала мамой. Первый в Укра; ине успешный цикл ЭКО был выполнен в 1990 году в Харь; кове – благодаря ему в марте 1991 года родилась девочка. Первый «ребенок из пробирки» в Австралии родился в 1980 году, в США – в 1981 году. К концу 80-х годов ХХ ст. вероятность наступления бе; ременности на одну попытку ЭКО у женщин моложе 40 лет достигла 20–25%. Еще одно революционное открытие – ме; тодика ИКСИ – повысило результативность циклов опло; дотворения до 35–45%. Впрочем, усовершенствования на этом не останавливаются, и каждый год приносит новые ус; Луиза Браун с родителями – Лесли и Джоном пехи в сфере репродуктологии.

194 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №7 (93)/2014 ISSN 1992;5921