MEDICUS ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 19 (2) · 2014

Original scientific paper

215 Mitigation of some mental problems with cranial electrical 273 ВРЕДНОСТИТЕ НА ЦИСТЕИНИЛ ЛЕУКОТРИЕНИТЕ ЕКСКРЕТИРАНИ stimulation ВО УРИНА, НА ЕДЕМОТ И НА ХЕМАТОМОТ КАЈ АКУТНА ПРИМАРНА Pop-Jordanova N., Loleska S. СУПРАТЕНТОРИЈАЛНА ИНТРАЦЕРЕБРАЛНА ХЕМОРАГИЈА Долненец-Банева Н. , Никодијевиќ Д., Петровска-Цветковска Д. 223 acute Vs. CHRONIC CHOLECYSTITIS – HOSPITALISATION AND ANTIBIOTIC AND ANALGETIC USE 278 Veçoritë epidemiologjike të tuberkulozit në rajonin e Pollogut Selmani R., Karagjozov A., Velik-Stefanovska V., Begovic G., Rushiti Q., Karpuzi A. Demiri F., Pollozhani A., Çeka Xh., Elezi N., Demiri F.

229 ten years of medical abortion in Albania 285 indikatorët shëndetësorë dhe faktorët tjerë epidemiologjik që Kati K., Gliozheni O., Kallfa E., Ndoni E., SulejmaniE. ndikojnë në paraqitjen e Sklerozës Multiple Zeqiraj K., Kruja J., Kabashi S., Muçaj S. 237 DYSPEPTIC SYNDROME AND THE APPLICATION OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT ALGORITHM IN MEDICAL PRACTICE IN ALBANIA 291 efektet e Mbipeshës dhe Obezitetit në Strukturën dhe Bibolli I., Bozaxhiu E., Sina M., Prifti S., Çela J., Kristo A., Babameto A. Funksionin Diastolik të Ventrikulit të Majtë Spahiu K., Spahiu E., Çakërri L. 244 prevalence of Congenital uterine anomalies in patients with primary infertility, secondary infertility and reccurent 297 liDHJA E NIVELIT TË TESTOSTERONIT ENDOGEN ME SËMUNDJEN E pregnancy loss ARTERIEVE KORONARE TEK BURRAT Tofoski G., Antovska V. Biça L., Lezha M., Kuka N., Goda A.

251 Δ508 mutation in patients with cystic fibrosis with low bone 306 eVOLUCIONI I FËMIJVE ME SËMUNDJE TË LINDURA TË ZEMRËS mineral density and vitamin D deficiency Kelmendi N., Pistulli E. Jakovska T., Mecevska-Jovcevska J., Fustik S., Zorcec T. 311 АНТЕНАТАЛНА ТРОМБОПРОФИЛАКСА ВО ПРЕВЕНЦИЈА НА НЕГАТИВЕН 257 comparative analysis of clinical and arthroscopic findings in ACL ИСХОД КАЈ РИЗИЧНА БРЕМЕНОСT injury of the knee Реџепи М., Бесими Ф., Руфати Н., Алили А., Бајрами С. Kostov H., Stojmenski S., Hasani I., Kostova E. Gavrilovski A. 317 trans-RADIAL VERSUS TRANS-FEMORAL APROACH IN FEMALE STEMI 263 role of Fine Needle Aspiration Biopsy in evaluation of thyroid PATIENTS - TWO YEARS FOLLOW-UP nodules Antov S., Kedev S., Kalpak O.1, Kostov J., Spiroski I., Pejkov H., Vasilev I., Asani V. Gjergji D., Alimehmeti M., Dracini Xh., Fureraj T., Ahmeti I., Kristo A. 324 trajtiMI KIRURGJIK I OPERACIONEVE TE PLANIFIKUARA DHE APLIKIMI I 268 seasonal variation of endemic strains of Acinetobacter baumanii ANTIBIOTIKËVE isolated from intubated surgical ICU patients Avdaj A., Namani S., Rramanaj Sh., Avdaj A. Petrovska B., Popovska K., Zdravkovska M., Petrovska M., Stojkova V., Osmani D., Memeti Sh., Kiroska Petreska E.

Review

331 Diagnosing just “Asthma”? Definitely not enough Mesonjesi E., Bregu (Hoxha)B., Meta D., Priftanji A.

Brief communications

339 epiDEMIOLOGICAL AND SEASONAL INCIDENCE OF PATIENTS TREATED FOR 354 nDIKIMI I ANESTEZIONIT ME FLUKS TË ULËT ME SEVOFLURAN NË BRUCELLOSIS AT THE CLINIC OF INFECTIOUS DISEASES IN PRISHTINA FUNKSIONIN RENAL Qehaja Buçaj E., Namani S., Bajrami M., Ajazaj Berisha L., Humolli I. , Mehmeti M. Gecaj-Gashi A., Nikolova-Todorova Z., Uka Sh., Baftiu N., Hajdari B.

344 epiDEMITË FAMILJARE TË ETHEVE HEMORRAGJIKE KRIME KONGO NË 359 Епилепсија и епилептични синдроми кај спонтана KOSOVË супратенторијална интрацеребрална хеморагија Ajazaj-Berisha L., Ahmeti S., Namani S., Qehaja-Buçaj E., Halili B. Петровска Цветковска Д., Долненец Банева Н., Никодијевиќ Д.

350 ВЛИЈАНИЕ НА ВАСКУЛАРНИТЕ РИЗИК ФАКТОРИ ВРЗ КОГНИТИВНИОТ СТАТУС НА ПАЦИЕНТИТЕ СО МОЗОЧЕН УДАР Барбов И., Таравари А., Петров И., Петрова В.

Case report

364 aggressiVE POSTERIOR RETINOPATHY OF PREMATURITY 372 angina e Ludwigut Tateshi T., Isjanovski I., Jordanova-Dimovska V., Oros A. Elezi V., Elezi Xh., Tahiri M., Ferati Q.

368 cutaneous Sinus Tract of Dental Origin- Challenge in diagnosis Redjep E.

Medical Journal MEDICUS ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 19 (2) · 2014

Original scientific paper

Review

331 Diagnosing just “Asthma”? Definitely not enough Mesonjesi E., Bregu (Hoxha)B., Meta D., Priftanji A.

Brief communications

Case report

364 aggressiVE POSTERIOR RETINOPATHY OF PREMATURITY 372 angina e Ludwigut Tateshi T., Isjanovski I., Jordanova-Dimovska V., Oros A. Elezi V., Elezi Xh., Tahiri M., Ferati Q.

368 cutaneous Sinus Tract of Dental Origin- Challenge in diagnosis Redjep E. Betimi i Hipokratit Në çastin kur po hy në radhët e anëtarëve të profesionit mjekësor premtoj solemnisht se jetën time do ta vë në shërbim të humanitetit. Ndaj mësuesve do ta ruaj mirënjohjen dhe respektin e duhur. Profesionin tim do ta ushtroj me ndërgjegje e me dinjitet. Shëndeti i pacientit tim do të jetë brenga ime më e madhe. Do t’i respektoj e do t’i ruaj fshehtësitë e atij që do të më rrëfehet. Do ta ruaj me të gjitha forcat e mia nderin e traditës fisnike të profesionit të mjekësisë. Kolegët e mi do t’i konsideroj si vëllezër të mi. Në ushtrimin e profesionit ndaj të sëmurit tek unë nuk do të ndikojë përkatësia e besimit, e nacionalitetit, e racës, e politikës, apo përkatësia klasore. Që nga fillimi do ta ruaj jetën e njeriut në mënyrë apsolute. As në kushtet e kërcënimit nuk do të lejoj të keqpërdoren njohuritë e mia mjekësore që do të ishin në kundërshtim me ligjet e humanitetit. Këtë premtim po e jap në mënyrë solemne e të lirë, duke u mbështetur në nderin tim personal.

The Oath of Hippocrates Upon having conferred on me the high calling of physician and entering medical practice, I do solemnly pledge myself to consecrate my life to the service of humanity. I will give my teachers the respect and gratitude which is their due. I will practice my profession with conscience and dignity. The health of my patient will be my first consideration. I will respect the secrets which are confided in me, even after the patient has died. I will maintain by all the means in my power, the honor and the noble traditions of the medical profession. My colleagues will be my brothers. I will not permit considerations of religion, nationality, race, party politics or social standing to intervene between my duty and my patient. I will maintain the utmost respect for human life from its beginning even under threat and I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity. I make these promises solemnly, freely and upon my honor Editorial Board

Medical Journal MEDICUS ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 19 (2) · 2014

Revistë Shkencore Nderkombëtare e Shoqatës së Mjekëve Shqiptarë të Maqedonisë International Journal of Medical Sciences of the Association of the Albanian Doctors from Macedonia

Botues/ Publisher: SHMSHM / AAMD Tel. i Kryeredaktorit / Contact: +389 (0)31 25 044 Zhiro llogaria / drawing account: 200-000031528193 Numri tatimor / tax number: 4028999123208 Adresa e Redaksisë-Editorial Board Address: 50 Divizija, No 6, 1000 Shkup e-mail: [email protected]

Kryeredaktori Editor-in-Chief Prof. Dr. Aziz K. Pollozhani Aziz K. Pollozhani, MD. PhD

Redaktorët Editors Dr. Sci. Besnik Bajrami, Boston, SHBA Besnik Bajrami, MD, PhD, Boston, USA Dr. Sci. Atilla Rexhepi, Tetovë, Maqedoni Atilla Rexhepi, MD, PhD, Tetovo, Macedonia Lul Raka, MD,PhD, Prishtinë, Kosovë Lul Raka, MD,PhD, Prishtina, Kosova Doc. Dr. Arben Taravari, Shkup, Maqedoni Doc. Dr. Arben Taravari, Skopje, Macedonia

Këshilli Redaktues Editorial Board Nobelisti Prof. Dr. Ferid Murad, Hjuston, SHBA Nobel Laureate Ferid Murad, MD, PhD, Houston, USA Prof. Dr. Rifat Latifi, Arizona, SHBA Rifat Latifi, MD, PhD, Arizona, USA Prof. Dr. Alex Leventa, Jerusalem, Izrael Alex Leventa, MD, PhD Jerusalem, Israel Prof. Dr. Sedat Üstündağ, Edirne, Turqi Sedat Ustundağ, Edirne, Turkiye Prof. asoc. dr. Avdyl Krasniqi, Prishtinë, Kosovë Avdyl Krasniqi, MD, PhD, Prishtina, Kosova Prof. dr. sci. Kirk Milhoan,Texas, SHBA Kirk Milhoan, MD, PhD, Texas, USA Dr. sci. Minir Hasani, Gjermani Minir Hasani, MD, PhD, Germany Prof. dr sci. Alfred Priftanji, Tiranë, Shqipëri Alfred Priftanji, MD, PhD, Tirana, Albania Prof. dr. sci. Naser Ramadani, Prishtinë, Kosovë Naser Ramadani, MD, PhD, Prishtina, Kosova Prof. dr Yovcho Yovchev, Stara Zagora, Bullgari Yovcho Yovchev, MD, PhD, Stara Zagora, Bulgaria Kadri Haxhihamza, MD, PhD, Shkup, Maqedoni Kadri Haxhihamza, MD, PhD, Skopje, Macedonia Prof. dr. sci. Elena Qoseska, Shkup, Maqedoni Elena Kosevska, MD, PhD, Skopje, Macedonia Prof. dr Gentian Vyshka, Tiranë,Shqipëri Gentian Vyshka, MD, PhD, Tirana, Albania Prim. dr Gani Karamanaga, Ulqin, Mali Zi Gani Karamanaga, MD, Ulcinj, Montenegro Prof. dr Sylejman Rexhepi, Prishtinë, Kosovë Sylejman Rexhepi, MD, PhD, Prishtina, Kosova Shenasi Jusufi, MD, Coordinator, Macedonia

Dr. Shenasi Jusufi , Koordinator, Maqedoni Editorial Board

Bordi Këshillëdhënës Advisory Board Prof. Dr. Remzi Izairi, Remzi Izairi, MD, PhD Prof. dr. Shpëtim Telegrafi, Nju Jork, SHBA Shpetim Telegrafi, MD, PhD, New York, USA Prof. dr. Gëzim Boçari, Tiranë, Shqipëri Gezim Bocari, MD, PhD, Tirana, Albania Prof. dr. Donço Donev, Shkup, Maqedoni Donco Donev, MD, PhD, Skopje, Macedonia Prof. Dr. Isuf Dedushaj, Prishtinë, Kosovë Isuf Dedushaj, MD, PhD, Prishtina, Kosova Prof. Dr. Ramadan Jashari, Belgjikë Ramadan Jashari, MD, PhD, Belgjum Prof. Dr. Holger Tietzt, Gjermani Holger Tietzt, MD, PhD, Germany Prof. Dr. Vjollca Meka-Sahatçiu Vjollca Meka-Sahatciu, MD, PhD Prof. Dr. Florin Ramadani, Austri Florin Ramadani, MD, PhD, Austria

Sekretariati i redaksisë Editorial Secretariat Dr. Besnik Hamiti, Maqedoni Besnik Hamiti, MD, Macedonia Dr. Sead Zeynel, Maqedoni Sead Zeynel, MD, Macedonia z. Armend Iseni, Maqedoni Armend Iseni, BSc. Macedonia

Këshilli Botues Editorial Council Prof. Dr. Nevzat Elezi Nevzat Elezi, MD, PhD Prim. Dr. Ali Dalipi Ali Dalipi, MD Prim. Dr. Ferit Muça Ferit Muca, MD Prim. Dr. Lavdërim Sela Lavderim Sela, MD Dr. Bekim Ismaili Bekim Ismaili, MD Dr. Nadi Rustemi Nadi Rustemi, MD Dr. Bedri Veliu Bedri Veliu, MD Dr. Arif Latifi Arif Latifi, MD Dr. Gafur Polisi Gafur Polisi, MD Dr. Valvita Reçi Valvita Reci, MD Dr. Xhabir Bajrami Xhabir Bajrami, MD Dr. Gazi Mustafa Gazi Mustafa, MD Prim. Dr. Beqir Ademi Beqir Ademi, MD Dr. Murat Murati Murat Murati, MD Dr. Dukagjin Osmani Dukagjin Osmani, MD Dr. Bari Abazi Bari Abazi, MD Dr. Atip Ramadani Atip Ramadani, MD

Dizajni & Pamja Design & Layout Besnik Hamiti Besnik Hamiti

Shtypur në Printed in: Shtypshkronjen “Pruf Print”, Shkup Print House “Pruf Print”, Skopje

Medicus shtypet në tirazh: 600 ekzemplarë The Jounal Medicus is printed and distributed free Revista shperndahet falas of charge with a circulation of 600 copies. Editorial

Rezistenca ndaj antibiotikëve – problem madhor Antibiotic Resistance – a major në shëndetësi healthcare issue

illimi i përdorimit të antibiotikëve në praktikën mjekësore he advent of antibiotics in the 1940’s has marked a në vitet ‘40 të shekullit të kaluar pati shënuar revolucion revolution in the fight against infectious diseases. Fnë luftën kundër sëmundjeve ngjitëse. Mirëpo sot, 70 vite TNevertheless, 70 years later, the effectiveness of their më vonë, efektshmëria e përdorimit të tyre është rrezikuar usage is seriously undermined by the appearance of the seriozisht nga shfaqja e rezistencës ndaj antibiotikëve. antibiotic resistance.

Rezistenca ndaj antibiotikeve (AMR) është një kërcënim gjithnjë The antibiotic resistance is a real threat for the public e më serioz për shëndetin publik global. Prandaj janë të health, globally. Hence, the raised alertness and respective pritshme shqetësimet dhe aktivitetet përkatesë të instancave activities carried out at the highest instances, both local and më të larta si globale po ashtu edhe rajonale, për t’u marrë international, are expected, in order to tackle with this issue. shumë seriozisht me këtë çështje. An article published in the prestigious Lancet journal (The Lancet Infectious Diseases, Volume 13/12), whereas amongst Në një punim botuar në revistën prestigjioze Lancet (The others, it concludes that ‘the causes of antibiotic resistance are Lancet Infectious Diseases, Volume 13/12,) ku në mes tjerash followed by worldwide consequences...’. konstatohej se: “shkaqet e rezistencës ndaj antibiotikeve janë me pasoja për të gjithë në botë…”. Moreover, the same alarm comes from the Center for Diseases Control (CDC), USA, which points out that the antibiotic Sinjal i njëjtë alarmi vjen nga SHBA-ja ku Organizata Federale e resistance causes at least two million patients and 23 thousand Shëndetësisë (CDC) ka vlerësuar se rezistenca e bakterieve ndaj deaths per year, with a yearly cost of 21 to 34 billion dollars and antibiotikëve shkakton çdo vit të paktën 2 milion të sëmurë me an interesting fact that this will decrease the GDP from 0.4% to 23 mijë të vdekur, me një kosto vjetore prej 21 deri $34 miliardë 1.6%, that is, billions of dollars wasted globally. dollarë dhe me një të dhënë shumë interesante se kjo do të shkaktojë një rënie të Bruto Prodhimit të Brendshëm (BPB) Recently, the World Health Organization (WHO), for the prej 0.4% në 1.6%, e cila përkthehet në shumë miliardë dollarë first time has presented the report that defines the problem globalisht. and formulation of an effective answer upon the Antibiotic Resistance, entitled as follows: Antibiotic Resistance – Global Këto ditë nga Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH) për Report of Surveillance 2014, whereas the WHO Assistant Director herë të parë prezantoi një Raport që definon fushëveprimin e - General, in charge for the health security, Dr. Keiji Fukuda, problemit dhe formulimin e një përgjigje efektive ndaj AMR- points out that: ‘...there is a considerable lack of information së i titulluar: “Rezistenca Antimikrobiale: Raporti Global i in regards of the size of this issue and such information is monitorizimit 2014”, ku ndihmës Sekreterit Gjeneral i OBSH, i needed in order to urgently act upon public health. Antibiotic ngarkuar për Sigurinë shëndetësore, Dr. Keiji Fukuda thekson Resistance is complex and multidimensional...’. se: “…ka një mangësi të madhe të njohurive për madhësinë e këtij problemi dhe informacion i tillë është i nevojshëm për të This has led to the statement of the CDC Director, Tom Frieman, udhëhequr veprime urgjente të shëndetit publik. ABR është that ‘...if we are not cautious, in a short period of time we’re komplekse dhe shumëdimensionale...” going to find ourselves in a post-antibiotic epoch, in which these miraculous drugs of the 20th century aren’t going to be Kjo ka shtyrë Drejtorin e CDC (SHBA), Tom Frieman, të effective anymore.’Patrice Cournvalin, the Paster Instutute’s konstatojë: “Nëse nuk tregohemi të kujdeshëm, shumë shpejt Director would add that antibiotic resistance ‘represents a do të gjendemi në një epokë postantibiotike, një epokë në të huge problem’. cilën këto ilaçe mrekullibërëse të shekullit XX nuk do të jenë të efektshme”, me një fjalë Patrice Cournvalin, drejtoreshë e In the WHO report on antimicrobial resistance: Global report “Istitutit Paster” do të shtojë se ARM definitivisht “Është një on surveillance, 2014, Geneva, states the most important problem madhor”. findings, as follows:

Në Raportin e OBSH, Antimicrobial resistance: Global report all WHO regions are identified with high values of resistance on surveillance, 2014, Geneva, konstatohen gjetjet më të upon antibiotics in several bacteria (ex. Escherichia rëndësishme sikurse janë: coli, Klebsiella pneumoniae dhe Staphylococcus aureus) that are the most common cause of intrahospital and në të gjitha rajonet e OBSH janë vërejtur norma shumë community acquired infections; të larta të rezistencës ndaj antibiotikeve në disa bakterie There are significant gaps in surveillance, and a lack of (p.sh. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae dhe standards for methodology, data sharing and coordination; Staphylococcus aureus) që janë shkakatarë më të shpeshtë të infekcioneve intrahospitale dhe në ato jashtë spitaleve; Taking into account the correlation between antimicrobial resistance and the antibiotic usage in sub-therapeutic ekzistojnë mangësi të shumta në mbikqyrjen (monitorimin), doses for the feeding of animals, one should be cautious mbledhjen dhe koordinimin e të dhënave; and use adequate standards and methodology for it and the nisur nga lidhshmëria e ARM-së dhe përdorimit të food chain in this context. antibiotikëve në doza subterapeutike për ushqimin

213 | Medical Journal - MEDICUS Editorial

e kafshëve, duhet kujdes i veçantë dhe standarde me Furthermore, the same WHO report, develops a global action metodologji përkatëse për kontrollin e ushqimit të plan for AMR, and consists of: kafshëve dhe zinxhirit ushqimor në këtë kontekst. I njëjti raport (OBSH), rrjedhimisht do të parashtrojë një plan Drafting and implementation of strategies for the veprimi global për AMR-në që do të përfshijë: population at the base of which is the surveillance of AMR, its health and economic implications; Përpilimi dhe zbatimi i strategjive për popullsinë me bazë Development of means and standards for harmonization mbikqyrjen e AMR-së dhe shëndetin e saj dhe efektet e of the AMR surveillance in the human population and ndikimit ekonomik; integration of the animal surveillance and the overall food Zhvillimi i mjeteve dhe standardeve për të harmonizuar chain. mbikqyrjen e ABR-së te njerëzit dhe për të integruar Networking between the AMR surveillance centres in mbikqyrjen e kafshëve dhe zinxhirit ushqimor në tërësi; order to strengthen the surveillance coordination, both Bashkëpunimi mes rrjeteve të mbikqyrjes AMR në qendrat regionally and globally. përkatëse për të forcuar koordinimin mbikqyrjes rajonale Along these means at global level, the promotion of proper dhe globale. usage of antibiotics, are used in the everyday practice, as Krahas këtyre masave në nivel global, në përditshmërinë actual means with a practical features and they comprise the shëndetësore mbesin aktuale masat me karakter shumë following: praktik dhe të dobishëm si masat për promovimin e përdorimit të drejtë të antibiotikëve ku bëjnë pjesë: Continuous Medical Education of the healthcare professions; Edukimi i vazhdueshëm i mjekëve dhe personelit tjetër Guidelines and protocols for antibiotics used in hospitals, shëndetësor; based on evidence; Udhëzuesit dhe protokollet për antibiotikë në spitale, të Surveillance of the resistance and the usage of antibiotics cilat bazohen në evidencë; in the hospitals in order to guide the empirical therapy for Monitorimi i rezistencës dhe përdorimit të antibiotikëve the severely ill patients. në spitale për të udhëzuar terapinë empirike tek pacientët Improvement of the diagnostic procedure (obtaining e sëmurë rëndë; microbiological samples prior to the initiation of empirical Përmirësimi (përshpejtimi) i diagnostifikimit (marrja therapy with antibiotics, that is antimicrobial therapy e mostrave mikrobiologjike para inicimit të terapisë according to the antibiogram. empirike me antibiotikë respektivisht antibioterapia e According to the report, and other data as well, our region, bazuar në antibiogram. especially Macedonia is supposed to fulfill the action lines that Sikurse del edhe nga Raporti, por edhe nga të dhëna tjera në derive out of this strategy and in particular for the necessity rajon, vendet e rajonit tonë, dhe në veçanti Maqedonia, ka itself, to avoid the increase of AMR as a phenomenon which shumë për të bërë që të përmbush obligimin që del nga kjo is very harmful for the health and at the same time, costly in strategji dhe nga vetë nevoja për të evituar shtimin e rezistencës every point of view. ndaj antibiotikëve si fenomen tejet i dëmshëm për shëndetin e njeriut dhe njëkohësisht me kosto të lartë në çdo aspekt. Prof dr.Azis. K. Pollozhani Editor of IMJM: Prof dr.Azis. K. Pollozhani Krzeredaktori i IMJM: Web faqja e IMJ Medicus: www.imjm.mk Web faqja e IMJ Medicus: www.imjm.mk

Revistë mjekësore - MEDICUS | 214 Original scientific paper

Mitigation of some mental problems with cranial electrical stimulation

Ублажување на некои ментални проблеми со краниална електротераписка стимулација

Pop-Jordanova N.1, Loleska S.2 1Macedonian Academy of Sciences and Arts, 2University American College Skopje, R.Macedonia

Corresponding author: Nada Pop-Jordanova: [email protected]

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 215 -222

Abstract

Cranial electrotherapy stimulation (CES) is a noninvasive procedure that has been used mainly to treat anxiety, depression, and insomnia in the general population.

The aim of this article is to give a review of several studies concerned to CES therapy and additionally to present own obtained results in a pilot study of the use of CES Alpha-Stim.

Results of 57 studies cited in MEDLINE concerned to CES therapy are analyzed. Other 126 human studies cited by Kirsch (2002) are also analyzed and discussed. In addition, a group of five own patients, mean age 70 ± 8.5 years, were treated for the first time with Alpha-Stim for a period of 40 days and obtained results are discussed.

Indications for the treatment of our patients were high anxiety, sleep problems and moderate depression and hypertension. All mental problems were diagnosed according DSM-IV criteria. For measuring the level of depression Beck Depression Inventory was applied.

It was concluded that analyzed published studies, as well as our pilot study, confirm the efficacy of CES treatment in different psycho physiological disorders such as general anxiety, depression, sleep problems and moderate hypertension. It was shown that cranial electro stimulation could be useful also for improving cognitive abilities in healthy people. Some primarily results are obtained in the treatment of Alzheimer disease.

CES is cost-effective compared with drugs and other devices used in psychiatry.

Key words: cranial electrostimulation therapy, depression, anxiety, insomnia

Introduction In the field of neurological and psychiatric disorders direct current can influence prolonged changes in brain different therapeutic approach can be used. The first excitability opened new approaches to the management choice of treatment are surgery and medication, but of neurological conditions. Cranial electrotherapy additionally neurofeedback, transcranial magnetic stimulation (CES) is one of these modern therapeutic stimulation, deep brain electric stimulation and approaches. transcranial direct current stimulation are common From the historical point of view, as well as for modern non-pharmaceutical treatments. understanding terminology in this field, it must be Although the effect of electrical current on living tissues clarified that Current transcranial Pulsed Current has been known for centuries, only in the middle of the Stimulation (tPCS) approaches such as Cranial 20th century systematic research of this phenomenon Electrotherapy Stimulation (CES) descended from has been initiated. The evidence that a week scalp Electrosleep (ES) through Cranial Electro-stimulation

215 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Therapy (CET), Transcerebral Electrotherapy (TCET), Cranial Electrotherapy Stimulation (CES) in USA received and NeuroElectric Therapy (NET) while others like FDA-Clearance in 1976, causes no serious side effects, and Transcutaneous Cranial Electrical Stimulation (TCES) may be used safely with or without medication. Scores descended from Electroanesthesia (EA) through Limoge, of well-controlled studies have been published on CES and Interferential Stimulation. Prior to a contemporary safety and effectiveness and the technology is endorsed resurgence in interest, variations of transcranial Direct by leading doctors in the field of psychiatry. Current Stimulation were explored intermittently, The aim of this article is to give a review of several studies including Polarizing current, Galvanic Vestibular concerned to CES therapy and additionally to present Stimulation (GVS), and Transcranial Micropolarization own obtained results in a pilot study of the use of CES [1, 2, 3, 4, 5]. Alpha-Stim. It is known from the basic neurophysiology that direct current shifts membrane potential of neurons toward Subjects and method either hypo or hyper polarization, depending on the Results of 57 studies cited in MEDLINE concerned to CES direction of the current. Week direct current placed therapy are analyzed. Additional 126 human studies cited on the scalp change membrane potentials of cortical by Kirsch (2002) are also analyzed and discussed. A group neurons only slightly. We must stressed, that the current consisting five own patients, mean age 70 ± 8.5 years, were is much smaller than those used in electroconvulsive treated for the first time with Alpha-Stim for a period of therapy previously used in the treatment of mental 40 days and obtained results are discussed. disorders. Electroconvulsive therapy provoked seizures and produced the marked and consistent improvement Cranial electrotherapy stimulation (CES) uses medical in mentally ill patients, especially in severe depression. devices about the size of a cell phone that send a pulsed, Transcranial direct current stimulation induces much weak electrical current to the brain via electrodes placed smaller currents slightly modulating brain function on the ear lobes, maxilla-occipital junction, mastoid by changing spontaneous neuronal activity without processes, or temples. It produces current of 0-500 inducing seizures. microamperes’ (µA), preset to 0.5Hz, emitted in cycles for 20 minute countdown to auto-off. Noticed side effects A small part of the electric current applied on the scalp from CES are mild and self-limiting (<1%); these include passes through the cortex. As it is well known, neurons vertigo, skin irritation at electrode sites, and rarely in the cortex are oriented perpendicular to the surface, headaches. so that apical and basal dendrites are located in different layers. The electric field and corresponding current Indications for the treatment of our patients were high under the anode electrode induces a lack of positive ions anxiety, sleep problems and moderate depression and at the basal compartment of the neuronal membrane. hypertension. All mental problems were diagnosed Depolarization activates voltage gated Ca ++ and Na ++ according DSM-IV criteria. For measuring the level of channels and is associated with increase of excitability of depression Beck Depression Inventory was applied. the neuron. All depolarized neurons are overall activated. The Beck Depression Inventory (BDI) is a multiple In the opposite situation, when cathode electrode is choice, self-report inventory for measuring the severity applied on the scalp, hyper polarization of the membrane of depression. The BDI consists of twenty-one questions is induced and the effect is cathode suppression of about the subject’s feeling in the last week. When the test neurons [6]. is scored, the total score is compared to a key to determine Cranial electrotherapy stimulation (CES) is a noninvasive the depression’s severity. The standard cut-offs are as procedure that has been used for decades in the United follow: a score between 0-9 indicates minimal depression; States to treat anxiety, depression, and insomnia in the 10-18 indicates mild depression; 19-29 indicates moderate general population [7, 8, 9, 10, 11]. In Russia, electrotherapy depression; and 30-63 indicates severe depression. stimulation was used for similar reasons, but also in the This means that a higher score indicates more severe treatment of arterial hypertension, ADHD, speech delay, depressive symptoms. obesity, relief of pain in cancer patients, in abstinence Before and after everyday application of CES arterial syndrome etc.[12, 13, 14, 15, 16, 17] tension and pulse have been also measured in all patients.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 216 Original scientific paper

Results and discussion In addition, we will present some relevant findings from studies concerned to the CES application from MEDLINE After 40 days application of CES in our pilot study, and other available literature. subjective symptoms for anxiety in all patients were significantly reduced. The scores obtained for Beck A bibliography cited by Kirsch [18, 19], whom device is Depression Inventory from mean values of 25±2.45 used in our own study, listed 126 scientific studies of (moderate depression) were reduced to 14±1.33 (mild CES involving human subjects and 29 animal studies. depression), which is statistically significant and http://en.wikipedia.org/wiki/Cranial_electrotherapy_ correspond to the subjective improvement. Additionally stimulation - cite_note-doi.7C10.1300.2FJ184v09n02_02-14 the quality of sleep was also improved. Generally, indications for CES in these studies were depression, general anxiety and sleep problems and the The graphical presentation of changes in arterial tension author confirms the very good obtained results. and pulse are shown in Figures 1 and 2. In 2006, Ray B. Smith [20] published one of several meta- analyses on the body of research performed with CES devices. Eighteen studies, in which a total of 648 patients with various types of sleep disorders were treated with CES, and were meta-analyzed in order to get a more confident look at the effectiveness of CES for treating this condition. The result of the analysis showed that the overall effectiveness of CES was 67% improvement. The results also indicated that a wide range of sleep disorders can be expected to respond to CES treatment. Figure 1: Changes in arterial tension before and after treatment (1- systolic; 2- diastolic tension) Eighteen studies were analyzed, in which a total of 853 patients were treated with CES for depression. The result of the analysis showed that the overall effectiveness of CES was 47% improvement. The results indicated that various types of depression, which accompany a wide range of clinical syndromes, can be expected to respond, sometimes dramatically to CES treatment.

Thirty-eight studies were analyzed, in which a total of 1,495 patients were treated with CES for anxiety. The result of the analysis showed that the overall effectiveness of CES was 58% improvement. The results indicated that Figure 2: Changes in pulse before and after treatment various types of anxiety, which accompany a wide range of clinical syndromes, may be expected to respond, often Table 1 shows results obtained by statistical analysis of the dramatically to CES treatment. arterial tension and the pulse. It is clear that significance of the changes is high; as a result of CES application it A study from the same author, published in Journal of was obtained diminish and stable arterial tension and Cognitive Rehabilitation [21] found that 86% of the tested heart rate. subjects showed improvements in their depression, 86% in state anxiety, and 90% in trait anxiety. Table 1: Student t- test for changes of arterial tension and pulse Table 2 shows some results of peer-reviewed outcomes on TA before TA after t- value p value patient’s self-reports related to Alpha-Stim uses. Patients 126.3333± 13.18 113.0952± 6.46 4.3 0.000047* were treated for depression, anxiety and sleep problems. Pulse before Pulse after t- value p value 69.16± 8.4 63.85± 8.8 8.2 0.0011*

217 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Table 2. Peer-Reviewed Outcomes on Alpha-Stim The study’s primary outcome variables were the time to Patients’ Self-Reports sleep onset, total time slept, and number of awakenings Slight Fair Moderate Marked Significant Condition N as reported by the subjects in the serial sleep logs. The 0-24% 25-49% 50-74% 75-100% >25% researchers identified a nearly significant increase in Anxiety (alone) 128 10.16% 22.66% 32.81% 34.38% 90% total time slept after three cranial electric stimulation Anxiety treatments among all study subjects. (with other) 370 8.92% 22.97% 32.97% 35.14% 91% CES was used in many patients for pain relief [24, 25, 26, Anxiety/ 58 5.17% 32.76% 32.76% 29.31% 95% Depression 27, 28]. Figure 5 shows cumulative effects across five CES Depression treatments for pain reduction. Obtained percentage of (alone) 53 13.21% 20.75% 43.40% 22.64% 87% Depression pain reduction is impressive. (with other) 265 10.94% 23.02% 35.09% 30.94% 89% Stress 123 4.88% 24.39% 31.71% 39.02% 95% Insomnia 163 6.13% 28.83% 28.83% 36.20% 94%

The Figure 3, borrowed from Daniel L. Kirsch and Marshall F. Gilula [22] shows the differences in the efficacy of antidepressant drogues, CES and placebo in patients with depression.

Figure 5: Cumulative effects across five CES treatments for pain reduction

Because CES is mainly applied for obtaining relaxation through increasing alpha rhythm, it was important to examine QEEG changes followed after cranial electro stimulation session. On the Figure 6, relative power Figure 3: Efficacy of Antidepressants and CES beyond differences in QEEG recording are shown [29] the Placebo Response

Having in mind that CES was often applied for mitigation of sleep problems, the Figure 4 shows changes in brain waves activity followed the application of cranial electric stimulation in the treatment of insomnia [23].

Figure 6: Changes in relative power difference after CES (red means increase of alpha power)

Low radiation tomography (LORETA) was used to confirm the changes of brain activation in exact locations after only one CES session. The picture is taken for a patient treated for fibromyalgia and paired t-test for 8 Hz low radiation tomography was performed to confirm Figure 4: The results of a double blind CES study on significant changes in the affected brain areas [30, 31]. insomnia, with two year follow up.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 218 Original scientific paper

of serotonin, norepinephrine, and dopamine, and a decrease the level of cortisol. CES is believed to affect the subcortical brain structures known to regulate emotions, such as the reticular activating system, thalamus, and hypothalamus, as well as the limbic system. In addition, CES may stimulate regions that regulate pain messages, neurotransmitter function, and hormone production via the hypothalamic-pituitary axis. The newest application of CES is in the treatment of Alzheimer disease [44, 45, 46, 47]. Figure 7: LORETA imaging after 20 minute session of It is proved that CES treatments induce significant CES at 0.5Hz [taken from 26] changes in the electroencephalogram, increasing alpha (8–12 Hz) relative power and decreasing relative power In the study of Novakovic et al. [32] CES has shown some in the delta (0–3.5 Hz) and beta (12.5–30 Hz) frequencies. efficacy in reducing comorbid depression in PTSD patients, Increased alpha correlates with improved relaxation but it has not been demonstrated the improvement and increased mental alertness or clarity. Decreased of the most core PTSD symptoms. In addition, CES has delta waves indicate a reduction in fatigue. Beta- shown some efficacy in reducing anxiety, findings that wave reductions between 20 and 30 Hz correlate with may suggest possible utility in relieving PTSD-associated decreases in anxiety, ruminative thoughts, and obsessive/ anxiety [33]. compulsive-like behaviors [48]. In other studies CES was used for reducing situational A functional magnetic resonance imaging studies showed anxiety in dentistry [34], to block fear perception in phobic that CES causes cortical deactivation, producing changes patients [35], for improving attention and concentration similar to those produced by anxiolytic medications. [36, 37], for improving cognition [38], for treating different kind of pain, especially fibromyalgia syndrome [39, 40], CES treatments are cumulative; however, most patients for substance and nicotine addiction treatment [41, 42, show at least some improvement after the first treatment. 43]. Depression can take up to 3 weeks for initial response. Insomnia varies widely with some individuals having The scientific literature on cranial electrostimulation improved sleep immediately and others not having (CES) summarizes major theories (gate, endorphin, and improved sleep until 2 months into treatment. Chinese acupuncture) which attempt to explain how CES may help alleviate drug withdrawal and craving. CES is cost-effective compared with drugs and other Two of the studies reviewed show that CES patients devices used in psychiatry. It is easy to use in both experienced more severe withdrawal during the early clinical and home settings. As we said previously, CES can part of treatment than comparison groups of methadone improve the safety and efficacy of treatment of anxiety, patients. Other studies show that CES patients did insomnia, and depression. When prescribed for home better than methadone patients. The findings from all use, patients are empowered to regulate their own moods studies reviewed, however, were limited because of and to overcome their sleep problems, thus enhancing low participation rates, high dropout rates, difficulties patient outcomes. It is useful as an adjunct to medication in blinding subjects and evaluators, and the absence of or psychotherapy or as a stand-alone treatment. standardized procedures and equipment. The evidence reviewed suggests that CES is a promising line of inquiry Conclusion for continued efforts to develop nonchemical ways to All published studies, as well as our pilot study, detoxify opiate-dependent individuals. confirm the efficacy of CES treatment in different The exact mechanism of action of CES remains unclear psycho physiological disorders such as general anxiety, but it is proposed that it reduces the stress that underpins depression, sleep problems and moderate hypertension. many emotional disorders. It has been suggested that It was shown that cranial electro stimulation could be the current results in an increase of the brain’s levels useful also for improving cognitive abilities in healthy

219 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper people. Some primarily results are obtained in the 11. Lande G, Gragnani C. Efficacy of cranial electric stimu- treatment of Alzheimer disease. lation for the treatment of insomnia: A randomized pi- The methodology is cost-effective, easy for application lot study. Complementary Therapies in Medicine (2013) and has not side effects. 21, 8—13 12. Tarasova SV, Amelin AV, Skoromets AA. Fluvoxamine, CES can be used alone, but also in addition to the amitriptyline and transcranial electrostimulation of psychotherapy or medication. the brain in the treatment of chronic daily headache. Zh Improved research designs, larger sample sizes, more Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2008; 108(6):43-6. integrity in data collection, and improved data analysis 13. Lebedev VP, Malygin AV, Kovalevski AV, Rychkova SV, are needed in the future. Sisoev VN, Kropotov SP, Krupitski EM, Gerasimova LI, Glukhov DV, Kozlowski GP. Devices for noninvasive References transcranial electrostimulation of the brain endorphin- ergic system: application for improvement of human 1. Guleyupoglu B, Schestatsky P, Edwards D, Fregni F, psycho-physiological status. Artif Organs. 2002 Mar; Bikson M. Classification of methods in transcranial 26(3):248-51. electrical stimulation (tES) and evolving strategy from historical approaches to contemporary innovations. 14. Kharchenko EP, Shesternin SL. Psychotropic effect J Neurosci Methods. 2013 Oct 15; 219(2):297-311. of targeted transcranial electrostimulation in opiate abstinence syndrome. Dokl Akad Nauk. 1999 Oct; 2. Paulus W. Transcranial electrical stimulation (tES - 368(5):714-6. tDCS; tRNS, tACS) methods. Neuropsychol Rehabil. 2011 Oct; 21(5):602-17. 15. Evtiukhin AI, Dunaevskiĭ IV, Shabut AM, Aleksandrov VA. The use of transcranial electrostimulation for pain 3. Nitsche MA, Paulus W. Transcranial direct current relief in cancer patients. Vopr Onkol. 1998; 44(2):229-33 stimulation--update 2011. Restor Neurol Neurosci. 2011; 29(6):463-92 16. Podzolkov VI, Mel’nikova TS, Suvorova IA, Churganova LIu, Starovoîtova SP. Cranial electrostimulation--a new 4. Zaghi S, Acar M, Hultgren B, Boggio P, Fregni F. Non- nondrug method of treating the initial stage of hyper- invasive Brain Stimulation with Low-Intensity Electri- tension. Ter Arkh. 1992; 64(1):24-7 cal Currents: Putative Mechanisms of Action for Direct and Alternating Current Stimulation. Neuroscientist. 17. Bolotova NV, Aver’ianov AP, Dronova EG, Raĭgorodskiĭ 2010 Jun; 16(3):285-307 IuM, Levit SV. Transcranial physical methods for correction of neuroendocrine and cerebral disorders in adoles- 5. Boutros NN, Krupitsky EM. Cranial electrostimulation cent girls with obesity. Ter Arkh. 2012; 84(10):33-6. therapy. Biol Psychiatry. 1998 Mar 15; 43(6):468-9 18. Kirsch, D. L. The science behind cranial electrotherapy 6. Kropotov J. QEEG, Event-related potentials and neuro- stimulation. 2002, Edmonton, Alberta: Medical Scope therapy, 2009, Elsevier publ. Publishing 7. Bystritsky A, Kerwin L, Feusner J. A pilot study of cra- 19. Kirsch, D. & , Smith, R.B. The use of cranial electrother- nial electrotherapy stimulation for generalized anxiety apy stimulation in the management of chronic pain: A disorder. Clin Psychiatry. 2008 Mar; 69(3):412-7. review. NeuroRehabilitation, 2000, 14, 85-94 8. Gilula MF, Kirsch DL. Cranial electrotherapy stimulation 20. Smith R. Cranial electrotherapy stimulation. A Mono- review: a safer alternative to psychopharmaceuticals in graph, 2006, Washington.D.C. the treatment of depression. Journal of Neurotherapy, 2005, 9(2), 63-77 21. Smith R. Cranial electrotherapy stimulation in the treatment of stress-related cognitive dysfunction, with 9. e Felice EA. Cranial electrotherapy stimulation (CES) in 18 months follows up. Journal of Cognitive Rehabilita- the treatment of anxiety and other stress-related disor- tion, 1999; 17(6): 14-18 ders: A review of controlled clinical trials. Stress Medi- cine. 1997; 13(1):31-42. 22. Kirsch D, Gilula M. CES in the treatment of anxiety disorders, Practical Pain management 2007:22-39 10. Millet B. Electrostimulation techniques in treatment for severe depression. Encephale. 2009 Dec; 35 Suppl 23. Kirsch D, Gilula M. CES in the treatment of depression, 7:S325-9. Practical Pain management 2007:33-41

Revistë mjekësore - MEDICUS | 220 Original scientific paper

24. Jung K, Lelic D, Rottmann S, Drewes AM, Petrini L, 36. Southworth S. A study of the effects of cranial electri- Ellrich J. Electrical low-frequency stimulation induces cal stimulation on attention and concentration. Integr central neuroplastic changes of pain processing in man. Physiol Behav Sci. 1999 Jan-Mar; 34(1):43-53. Eur J Pain. 2012 Apr; 16 (4):509-21. 37. Chen MJ, Thompson T, Kropotov J, Gruzelier JH. Ben- 25. Nekhendzy V, Lemmens HJ, Tingle M, Nekhendzy M, eficial effects of electrostimulation contingencies on Angst MS. The analgesic and antihyperalgesic effects of sustained attention and electrocortical activity. CNS transcranial electrostimulation with combined direct Neurosci Ther. 2011 Oct; 17(5):311-26. and alternating current in healthy volunteers. Anesth 38. Kuo MF, Nitsche MA. Effects of transcranial electrical Analg. 2010 Nov; 111(5):1301-7. stimulation on cognition. Clin EEG Neurosci. 2012 Jul; 26. Capel ID, Dorrell HM, Spencer EP, Davis MW. The ame- 43(3):192-9. lioration of the suffering associated with spinal cord in- 39. Lichtbroun, A.S., Raicer, M.M.C. and Smith, R.B. The jury with subperception transcranial electrical stimula- treatment of fibromyalgia with cranial electrotherapy tion. Spinal Cord. 2003 Feb; 41(2):109-17. stimulation. Journal of Clinical Rheumatology 2001; 27. Limoge A. Electricity in pain management. Presse Med. 7(2):72-78. 1999 Dec 11; 28(39):2197-203. 40. Hargrove JB, Bennett RM, Simons DG, Smith SJ, Nag- 28. Warner R, Hudson-Howard L, Johnston C, Skolnick M. pal S, Deering DE. A randomized placebo-controlled Serotonin involvement in analgesia induced by tran- study of noninvasive cortical electrostimulation in the scranial electrostimulation. Life Sci. 1990; 46(16):1131-8. treatment of fibromyalgia patients. Pain Med. 2012 Jan; 29. Kennerly R. QEEG analysis of cranial electrotherapy: a 13(1):115-24. pilot study. Journal of Neurotherapy, 2004; (8)2 :112-113. 41. Pickworth WB, Fant RV, Butschky MF, Goffman AL, 30. Kennerly R. Changes in quantitative EEG and low reso- Henningfield JE. Evaluation of cranial electrostimula- lution tomography following cranial electrotherapy tion therapy on short-term smoking cessation. Biol Psy- stimulation. Ph.D. Dissertation, the University of North chiatry. 1997 Jul 15; 42(2):116-21. Texas. 529 pp., 81 tables, 233 figures, 171 references, 2006. 42. Alling FA, Johnson BD, Elmoghazy E. Cranial elec- 31. Saiote C, Turi Z, Paulus W, Antal A. Combining func- trostimulation (CES) use in the detoxification of opiate- tional magnetic resonance imaging with transcranial dependent patients. J Subst Abuse Treat. 1990; 7(3):173- electrical stimulation. Front Hum Neurosci. 2013 Aug 5; 80. 7:435. doi: 10.3389/fnhum.2013.00435. eCollection 2013. 43. Wing VC, Barr MS, Wass CE, Lipsman N, Lozano AM, 32. Novakovic V, Sher L, Lapidus K, Mindes J, Golier J, Ye- Daskalakis ZJ, George TP. Brain stimulation methods huda R. Brain stimulation in posttraumatic stress dis- to treat tobacco addiction. Brain Stimul. 2013 May; order : European Journal of Psychotraumatology 2011, 6(3):221-30. 2: 5609 - DOI: 10.3402/ejpt.v2i0.5609 44. Scherder E, Knol D, van Tol MJ, van Someren E, Deijen 33. Boggio, P. S., Rocha, M., Oliveira, M. O., Fecteau, S., Co- JB, Swaab D, Scheltens P. Effects of high-frequency cra- hen, R. B., Campanha, C., et al. Noninvasive brain stimu- nial electrostimulation on the rest-activity rhythm and lation with high-frequency and low-intensity repetitive salivary cortisol in Alzheimer’s disease: a pilot study. transcranial magnetic stimulation treatment for post- Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 22(4):267-72. traumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychia- 45. Scherder EJ, van Tol MJ, Swaab DF. High-frequency cra- try, 2009; 71(8), 992-9. nial electrostimulation (CES) in patients with probable 34. Winick, Reid L. Cranial electrotherapy stimulation Alzheimer’s disease. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul; (CES): a safe and effective low cost means of anxiety 85(7):614-8. control in a dental practice. General Dentistry. 1999,; 46. Scherder EJ, Deijen JB, Vreeswijk SH, Sergeant JA, 47(1):50-55. Swaab DF. Cranial electrostimulation (CES) in patients 35. Smith, R.B., and F.N. Shiromoto (1992) The use of cra- with probable Alzheimer’s disease. Behav Brain Res. nial electrotherapy stimulation to block fear percep- 2002 Jan 22; 128(2):215-7. tion in phobic patients. Current Therapeutic Research, 47. Scherder E, Knol D, van Someren E, Deijen JB, Bin- 51(2):249-253. nekade R, Tilders F, Sergeant J. Effects of low-frequency

221 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

cranial electrostimulation on the rest-activity rhythm Piedade R, Ribeiro P. Effects of functional electro- and salivary cortisol in Alzheimer’s disease. Neuroreha- stimulation in the theta-band coherence: a quantita- bil Neural Repair. 2003 Jun; 17(2):101-8. tive electroencephalograph study. Rev Neurol. 2011 Jul 48. Santos J, Velasques B, Paes F, Machado S, Arias-Carrión 1; 53(1):8-14. Ó, Cunha M, Budde H, Anghinah R, Basile L, Cagy M,

Ублажување на некои ментални проблеми со краниална електротераписка стимулација

Поп-Јорданова Н.1, Лолеска С.2 1Maкедонска академија на науки и уметности, 2 Универзитет Американ Колеџ, Скопје, Р.Македонија

Апстракт

Кранијалната електротераписка стимулација (КЕС) претставува неинвазивна процедура која најмногу е користена во третманот на анксиозноста, депресијата или несоницата кај општа популација.

Цел на овој напис е да се даде преглед на неколку студии посветени на КЕС терапијата, но дополнително да се презентираат сопствени резултати од пилот студијата во која е користен КЕС Алфа-Стим.

Анализирани се резултатите цитирани во 57 студии најдени преку базата MEDLINE кои се однесуваат на КЕС терапијата. Други 129 хумани студии цитирани од Кирш (2002) се исто така анализирани и дискутирани. Дополнително се презентирани и дискутирани добиените резултати кај група од пет сопствени пациенти, со средна возраст 70 ± 8.5 год. кои беа за прв пат третирани со Алфа-Стим во текот на 40 дена.

Индикации за третман кај нашите пациенти беа силно изразена анксиозност, проблеми со сонот и умерена депресија и хипертензија. Сите ментални проблеми се дијагностицирани спрема критериумите на DSM-IV. За мерење на степенот на депресија користен е Беков Инвентар за депресија.

Заклучено е дека анализираните студии, како и нашата сопствена пилот студија ја потврдуваат ефикасноста на третманост КЕС кај разни психофизиолошки растројства, какви се анксиозноста, депресијата, проблеми со сонот и умерената хипертензија. Покажано е дека електростимулацијата може да биде корисна и во подобрување на когнитивните способности кај здрави луѓе. Неколку првични резултати се добиени во третманот на Алцхајмеровата болест.

КЕС има ефективност во однос на чинењето, споредено со лекувањето со медикаменти или други методи кои вообичено се користат во психијатријата.

Клучни зборови: кранијална електростимулативна терапија, анксиозност, депресија, проблем со спиењето.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 222 Original scientific paper

ACUTE Vs. CHRONIC CHOLECYSTITIS – HOSPITALISATION AND ANTIBIOTIC AND ANALGETIC USE

KOLECISTITI AKUT KUNDREJT ATIJ KRONIK – HOSPITALIZIMI DHE PËRDORIMI I ANTIBIOTIKËVE DHE ANALGJETIKËVE

Selmani R.1, Karagjozov A.1, Velik-Stefanovska V.2, Begovic G.1, Rushiti Q.1, Karpuzi A.3. 1 University Clinic of Digestive Surgery, Faculty of Medicine, Skopje, Macedonia 2 Institute of Epidemiology and Biostatistics, Faculty of Medicine , Skopje, Macedonia 3 General City Hospital September the 8th, Department of general and emergency surgery, Skopje, Macedonia

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 223 -228

SUMMARY

Background: Cholecystectomy has been widely used as a surgical procedure for acute cholecystitis. Eearly lapharoscopic cholecystectomy is associated with advantages such as reduced hospital stay, sick leave, and health care expenditures, and no disadvantages with regard to mortality and morbidity. Aim: The aim of the study is to analyse the differences in hospital stay duration and analgesic and antibiotic use in patients with acute versus chronic cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy. Materials and methods: An analytical case control study was conducted at the University Clinic for Digestive Surgery in Skopje within a period of 27 months, 2009/2011. A sample of 124 patients diagnosed with cholecystitis was surveyed. The first group included 62 patients with acute cholecystitis to whom the laparoscopic cholecystectomy was performed during the first seven days of the onset of symptoms. The second group included 62 patients with chronic cholecystitis who also underwent laparoscopic cholecystectomy. Results: Duration of the laparoscopic cholecystectomy was significantly longer in patients with acute comparing with the patients with chronic cholecystitis (Pearson Chi - square test=13,64 df=1 p=0,001). Mean hospital duration for patients with acute cholecystitis was 2,59±1,77 days and for the patients with chronic cholecystitis was 1,56±0,88 days. Significant differences in hospital stay duration has been found between the two groups (Sudentov t test=4,09 df=122 p=0,001). There is no significant differences between the groups due to the use of one or two types of analgesia (p>0,05). Two types of antibiotic treatment was significantly more used in the group with acute cholecystitis (Pearson Chi - square test=4,59 df=1 p=0,032). The study also found no significant differences between the types of analgesic or antibiotic used due to gender or education in both analyzed groups (p>0,05). Conclusion: For exact cost benefit of early laparoscopic cholecystectomy more additional focused research is needed. Keywords: Acute cholecystitis, Laparoscopic cholecystectomy, chronic cholecystitis, hospital stay, antibiotic, analgesia

INTRODUCTION Acute cholecystitis, is an acute inflammation of the accepted as the procedure of choice for the treatment gallbladder which is caused by the obstruction of the of symptomatic gallstones and chronic cholecystitis. cystic duct with an impacted gallstone or by local edema (3-5) The role and timing of LC in the management and inflammation. (1) The impaction of the gallstone of acute cholecystitis remains controversial. In the causes increased pressure inside the bladder and together prelaparoscopic era, prospective randomized studies with supersaturated bile may lead to activation of the demonstrated that the outcome for patients undergoing inflammation mediators. (2) Since its introduction in early open cholecystectomy was superior to delayed 1987, laparoscopic cholecystectomy has increasingly been interval surgery. (1,6,7,8,9)

223 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Cholecystectomy has been widely used as a surgical been obtained following the evaluation of it’s relevant procedure for acute cholecystitis. There have been several internal body that all measures were utilized to protect studies on the timing of cholecystectomy beginning in the patient’s rights. Participation has been based on a the era of open surgery and also in the current era of voluntary basis, and a written consent has been obtained laparoscopic surgery. These studies have shown that early from each participant. The anonymity and confidentiality surgery conducted within 72–96 hours after the onset of of all information was guaranteed to the data collection. symptoms is associated with advantages such as reduced hospital stay, sick leave, and health care expenditures, and Statistical analysis no disadvantages with regard to mortality and morbidity. Data entry and statistical analysis was performed using Traditionally, acute cholecystitis had been considered to Statistics for Windows. Basic descriptive statistics were be a contraindication to laparoscopic cholecystectomy presented to analyze data. Categorical variables were because of the technical difficulties, which might lead expressed as numbers and percentage. The Chi-square test to higher complication rates, particularly major duct and Mann - Witney U test were used for testing differences injuries. (1, 10) between the two groups. To test the differences between However, due to the establishment of the critical view the means Sudentov t test was applied. Statistical values of safety for the dissection of Calot’s triangle (11), the were considered significant at P-values ≤0.05. development of new techniques, and the improvements made to the instruments used for endoscopic surgery, RESULTS laparoscopic cholecystectomy is now accepted as a Total of 62 patients with acute cholecystitis and 62 patients safe surgical technique when it is performed by expert with chronic cholecystitis, who underwent laparoscopic surgeons. (1, 10,11) Recent randomized clinical trials cholecystectomy over the period of 27 months, were and meta-analyses have indicated that laparoscopic involved in the study. Demographic characteristics of cholecystectomy is preferable to open cholecystectomy. the study respondents are presented in Tabel 1. There is no significant differences between the two groups due AIM to gender (Pearson Chi-square: 0,81 df=1 p=0,3686), age The aim of the study is to analyse the differences in (Pearson Chi-square: 6.28467; df=6 p=0.3921) or education hospital stay duration and analgesic and antibiotic use (Pearson Chi-square: 6,23312; df=4 p=0,182411), . in patients with acute versus chronic cholecystitis who underwent laparoscopic cholcystectomy. Table 1. Demographic characteristics of the study respondents MATERIAL AND METHODS Acute Chronic An analytical case control study was conducted at the Item cholecystitis cholecystitis University Clinic for Digestive Surgery in Skopje within a Number % Number % period of 27 months, 2009/2011. A sample of 124 patients ≤ 24 5 8,06 3 4,84 diagnosed with cholecystitis was surveyed. The first group 25 - 34 11 17,74 10 16,13 included 62 patients with acute cholecystitis to whom the 35 - 44 6 9,68 7 11,29 laparoscopic cholecystectomy was performed during the Age 45 - 54 12 19,35 15 24,19 first seven days of the onset of symptoms. The second 55 - 64 16 25,81 20 32,26 group included 62 patients with chronic cholecystitis 65 - 74 12 19,35 5 8,06 who also underwent laparoscopic cholecystectomy. 75 and up / / 2 3,23 Respondents in the group with chronic cholecystitis were Females 35 56,45 30 48,39 Gender matched with those of the first group in terms of gender Males 27 43,55 32 51,61 and age (± 3 years). All operations were performed with Undergraduate 13 20,97 15 24,19 the patient under general anesthesia with endotracheal Education Graduate 31 50,00 37 59,68 intubation using either a 3- or 4-trocar technique. Postgraduate 18 29,03 10 16,13 Ethical consideration Related to duration, the laparoscopic cholecystectomy was Prior to conducting the study, approval from the Medical classified as “≤ 85 minutes” and “>85 minutes”. Duration Faculty, University “St. Kiril and Metodij”, Skopje has of the laparoscopic cholecystectomy was significantly

Revistë mjekësore - MEDICUS | 224 Original scientific paper longer in patients with acute comparing with the As presented in Table 3, significant differences were patients with chronic cholecystitis (Pearson Chi - square found between the two groups of patients due to the test=13,647 df=1 p=0,000221). Mean hospital duration quantity of analgesic and antibiotic ampules used for patients with acute cholecystitis was 2,59677±1,77837 after the laparoscopic cholecystectomy (p<0,05). It was days and for the patients with chronic cholecystitis was found that the patients with acute cholecystitis used 1,56452±0,88003 days. Significant differences in hospital significantly more analgesic and antibiotic ampules. No stay duration has been found between the two groups significant differences were found between the quantity (Sudentov t test=4,096355 df=122 p=0,000076). of analgesic or antibiotic ampules used due to gender or education in both groups (p>0,05). Additional analysis Table 2. Types of analgesic and antibiotic used after showed that post operative morbidity was present in laparoscopic cholecystectomy 4 (6,45%) of the patients with acute and 2 (3,23%) of the Acute Chronic patients with chronic cholesystitis with no significant cholecystitis cholecystitis Types p differences between the groups. Number % Number % one 21 33,87 20 32,26 Chi - Analgesic square=0,036 DISCUSSION two 41 66,13 42 67,74 df=1 p=0,8486 Although many authors are giving the advantage to early one 50 80,65 58 93,55 Chi - laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute Antibiotic square=4,59 two 12 19,35 4 6,45 df=1 cholecystitis, the routine laparoscopic cholecystectomy p=0,0321 in terms of emergency can be a challenge, especially in public health where the necessary staff and adequate After the laparoscopic cholecystectomy, all study working conditions are not always available. (12) Around participants received combination of antibiotic and 30% of patients with acute cholecystitis in USA are analgesic treatment. As shown in Table 2, there is no treated with laparoscopic cholecystectomy, whereas in significant differences between the groups with acute Great Britain about 20% of surgeons prefer laparoscopic and chronic cholecystitis due to the use of one or two cholecystectomy for acute cholecystitis. (13) Some studies types of analgesia (p>0,05). Related to presented analysis, underline that the average postoperative hospital stay in two types of antibiotic treatment was significantly more study group was 2,59 days, while in control group it was used in the group with acute cholecystitis (p<0,05). The 1,42 days. Although postoperative hospital stay of patients study also found no significant differences between the from the study group was almost the twice longer, yet types of analgesic or antibiotic used due to gender or they have had only one hospital admission. According to education in both analyzed groups (p>0,05). Multiple Response Items, postoperative hospital stay in Table 3. Analgesic and antibiotic ampules used after the majority of patients from the study group, respectively laparoscopic cholecystectomy in 48 patients (77,42%) was up to 3 days, whereas in 14 (22,58%) it lasted from 4-7 days. In the study of Biswas (14), Acute Chronic Number of cholecystitis cholecystitis the average postoperative hospital stay in patients with Ampules p Number % Number % AC treated with laparoscopic cholecystectomy was 2,8 days, whereas in the study of Kok Ren Lim was 3,45 days. 0 - 3 6 9,68 14 22,58 (15). 4 - 6 24 38,71 27 43,55 Mann- Whitney U In one study, the average postoperative stay for the group Analgesic 7 - 9 14 22,58 13 20,97 test Z=-2,75973 with early laparoscopic cholecystectomy implemented 10 - 12 9 14,52 6 9,68 p=0,005785 zero to three days from the onset of the symptoms > 12 9 14,52 2 3,23 was 1,68 days, and in the group where laparoscopic 0 - 3 21 33,87 32 51,61 cholecystectomy was implemented four to seven days 4 - 6 19 30,65 13 20,97 Mann- from the onset of the symptoms it was 4,17 days. The Whitney U average postoperative hospital stay in the group with Antibiotic 7 - 9 5 8,06 12 19,35 test Z=2,183863 chronic cholecystitis the average postoperative stay was 10 - 12 7 11,29 5 8,06 p=0,028973 1,42 days. There is no evidence of statistically significant > 12 10 16,13 / /

225 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper difference between the average postoperative hospital CONCLUSIONS stay of the patients with chronic cholecystitis compared Early laparoscopic cholecystectomy is now accepted to the patients with acute cholecystitis operated within 72 as a safe surgical procedure for acute cholecystitis and hours. In the study of Biswas (16), average postoperative there are several lines of strong evidence supporting hospital stay for the subgroup 1 was 2 days, and for the the introduction of this method for patients with acute subgroup 2 it was 3,5 days. One other study conducted by cholecystitis. It has been expected for patients with acute Pessaux (17) reported different results, where the mean cholecystitis, during the period of post laparoscopic postoperative hospital stay was 7,6 days for subgroup 1 treatment, besides longer hospital stay to use more and 11,4 for subgroup two. antibiotics and analgesia. However, the confidence For postoperative analgesia, ketoprofen and tramadol intervals are wide for many of the outcomes measured were used. In the group with acute cholecystitis, the and hence significant benefits and harms may be average dose of 0.57 grams of ketoprofen were used per overlooked. For exact cost benefit of early laparoscopic patient, whereas in the group with chronic cholecystitis cholecystectomy more additional focused research is the average dose of ketoprofen was 0.38 grams per needed. patient. In terms of the tramadol, in the study group were consumed approximately 0.38 grams per patient REFERENCES , and 0.28 grams in the control group. It is clear that in the acute cholecystitis, the pain as a symptom is 1. Tokyo guidelines for the management of acute cholan- more pronounced and more intense than in patients gitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. with chronic cholecystitis, besides that, during the 2007;14:1–121 laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis 2. Indar AA, Beckingham IJ Acute cholecystitis: Clinical more extensive dissection is made with consequent Review; BMJ 2002;325:639–43 greater tissue trauma. There is no statistically significant 3. Ninomiya K, Kitano S, Yohida T, Bandoh T, Matsumoto T difference (p>0,05) in terms of the amount of different (1998) Comparison of pneumoperitoneum and abdomi- types of analgesics used in patients from the study and nal wall lifting as to hemodynamics and surgical stress control group. In randomized studies of several authors, response during laparoscopic cholecystectomy. Surg the postoperative analgesic therapy is multimodal, Endosc 12:124–128 and the most commonly used are non-steroidal anti- 4. Ogawa T, Shimizu S, Mizumoto K, Uchida A, Yokohata K, inflammatory analgesics. (18, 19, 20) The need for a larger Chijiiwa K, Tanaka K (2001) Comparison of laparoscopic number of vials with analgesics have patients in whom cholecystectomy versus open cholecystectomy in pa- 4-7 days have gone after the onset of symptoms. There is tients with cardiac valve replacement. J Hepatobiliary a significant association (p<0,01)) between the number of Pancreat Surg 8:158–160 applied vials of analgesics and time of onset of symptoms 5. Schirmer BD, Edge BS, Dix J, et al. (1991) Laparoscopic until intervention. The study of Colizza, conducted in cholecystectomy: treatment of choice for symptomatic 2004 on a sample of 242 patients, showed that ceftriaxone cholelithiasis. Ann Surg 213: 665–676 is the gold standard for postoperative antibiotic therapy in biliary surgery for prevention of mild and severe 6. Hirota M, Tadahiro T, Kawarada Y, et al. (2007) Diagnos- infections. (21) tic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg According to the Multiple Response Items analysis, in the 14:78-82 majority of patients from both groups, from 0 to 3 vials of 7. Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, Thompson JE, Ashley antibiotics were used. There is no statistically significant SW (2000) Prospective evaluation of early versus de- difference (p>0,05) in terms of the number of used vials layed laparoscopic cholecystectomy for treatment of of antibiotics in patients from the study and control acute cholecystitis. Am J Surg 66:896–900 group. Sharma, in his work, suggests that prophylactic use of single dose of antibiotic before surgery, does not 8. Jarvinen HJ, Hastbacka J (1980) Early cholecystectomy reduce the risk of postoperative infection at the site of for acute cholecystitis: a prospective randomized study. the operation (surgical site infection). (22) In our study, Ann Surg 501–505 all patients, antibiotics are given peri-and postoperative. 9. Norrby S, Herlin P, Holmin T, Sjodahl R, Tagesson C

Revistë mjekësore - MEDICUS | 226 Original scientific paper

(1983) Early or delayed cholecystectomy in acute chol- 16. Kok Ren Lim et al.: Risk factors for conversion to open ecystitis? A clinical trial. Br J Surg 70: 163–165 surgery in patients with acute cholecystitis undergoing 10. Kum CK, Eypasch E, Lefering R, Math D, Paul A, Neu- interval laparoscopic cholecystectomy. Ann Acad Med gebauerE, Troidl H (1996) Laparoscopic cholecystectomy Singapore 2007; 36:631-5 for acute cholecystitis: is it really safe? World J Surg 17. Biswas SK, Saha JC, Rahman MM, Rahman RA.: Lapa- 20:43–49 roscopic cholecystectomy in acute calculous cholecys- 11. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the titis-experience at district level hospital. Fardipur Med. problem of biliary injury during laparoscopic cholecys- Col.J 2010; 5(1):3-6. tectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:101–25. 18. Pessaux P, Tuech JJ, Rouge C.: A prospective compara- 12. Tokyo guidelines for the management of acute cholan- tive study in patients with acute vs. chronic cholecysti- gitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. tis. Surg endosc 2000, 14:358-361. 2007;14:1–121. 19. Bisgard T, Kehlet H, Rosenberg J: Pain and convales- 13. Cameron IC, Chadwick C, Phillips J, Johnson AG: Man- cence after laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll agement of acute cholecystitis in UK hospitals: time for Surg Engl 2001; 167:84-96. a change. Postgrad. Med. J. 2004;80;292-294 20. Bisgard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H: Charac- 14. Senapati PS, Bhattarcharya D, Harinath G, Ammori BJ.: teristics and prediction of early pain after laparoscopic A survey of the timing and approach to the surgicalma- cholecystectomy. Pain 2001; 90:26109. nagement of cholelithiasis in patients with acute bil- 21. Wills VL, Hunt DR: Pain after laparoscopic cholecystec- iary pancreatitis and acute cholecystitis in the UK. An- tomy. Br J Surg 2000; 87:273-84. nals of Royal College of Surgeons of England 2003; 85 22. Colizza S et al.: Surgical infection after laparoscopic chol- (5):306–12). ecystectomy. Chir Italiana 2004 May-June;56(3):397-402. 15. Biswas SK, Saha JC, Rahman MM, Rahman RA.: Lapa- 23. Sharma N et al.: Role of profilactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in acute calculous cholecys- roscopic cholecystectomy and risk factors for surgical titis-experience at district level hospital. Fardipur Med. site infections: a randomized controlled trial. Surg In- Col.J 2010; 5(1):3-6. fect (Larchmt). 2010 August; 11 (4):367-70.

KOLECISTITI AKUT KUNDREJT ATIJ KRONIK – HOSPITALIZIMI DHE PËRDORIMI I ANTIBIOTIKËVE DHE ANALGJETIKËVE

Selmani R1, Karagjozov A1, Velik-Stefanovska V2, Begovic G1, Rushiti Q1, Karpuzi A3. 1 Klinika Universitare për Kirurgji Digjestive, Fakulteti i Mjekësisë, Shkup, Maqedoni 2 Instituti për Epidemiologji dhe Biostatistikë, Fakulteti i Mjekësisë, , Shkup, Maqedoni 3 Spitali i përgjithshëm i qytetit “8 Shtatori”, Reparti i kirurgjise urgjente dhe të përgjithshme, Shkup, Maqedoni

abstrakt

Hyrje: Kolecistektomi, gjerësisht është perdorur si procedurë kirugjikale për kolecistitin akut. Kolecistektomi e hershme laparoskopike është e nderlidhur me përparësitë siç jane: redukimi i qendrimit spitalor, pushimit mjekësor dhe shpenzimet e kujdesit shëndetësor, ndërsa sa i përket mortalitetit dhe morbiditetit nuk ka disavantazhe.

Qëllimi: Qëllimi i studimit është të analizojë dallimet në kohëzgjatjen e qëndrimit spitalor dhe përdorimit të analgjetikëve dhe të antibiotikëve tek pacientët me kolecistit akut kundrejt tyre me kolecistit kronik, të cilët i janë nënshtruan kolecistektomisë laparoskopike.

227 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Materialet dhe metodat: Një studim analitik me raste të kontrolluara është bërë në Klinikën Universitare për kirurgji digjestive në Shkup brenda një periudhe prej 27 muajve, 2009/2011. Një mostër e 124 pacientëve të diagnostikuar me kolecistit është anketuar. Grupi i parë përfshin 62 pacientë me kolecistit akut të cilëve kolecistektomi laparoskopike është bërë gjatë shtatë ditëve të para të fillimit të simptomave. Grupi i dytë përfshin 62 pacientë me kolecistit kronik të cilët gjithashtu i janë nënshtruar kolecistektomisë laparaskopike.

Rezultatet: Kohëzgjatja e kolecistektomisë laparaskopike ishte dukshëm më e gjatë tek pacientët me kolecistit akut krahasuar me pacientët me kolecistit kronik (Pearson Chi – square test = 13,64 df = 1 p = 0,001). Kohëzgjatja mesatare e qendrimit spitalor për pacientët me kolecistit akut ishte 2,59 ± 1,77 ditë dhe për pacientët me kolecistit kronik ishte 1,56 ± 0,88 ditë. Dallime sinjifikante në kohëzgjatjen e qëndrimit spitalor është gjetur në mes të dy grupeve (Suden t testi = 4,09 df = 122 p = 0,001). Nuk ka dallime të mëdha në mes të grupeve në përdorimin të një ose dy lloje të analgjetikëve (p> 0.05). Të dy llojet e antibiotikëve ishin dukshëm më të përdorura në grup me kolecistitin akut (Pearson Chi – square test = 4,59 df = 1 p = 0.032). Studimi gjithashtu nuk ka treguar dallime të mëdha në mes të llojeve të analgjetikëve ose antibiotikëve të përdorur në raport me gjininë apo arsimimin në të dyja grupet e analizuara (p> 0.05).

Konkluzionet: Për të përcaktuar në mënyrë egzakte benefitet dhe koston e kolecistektomisë së hershme laparaskopike nevojiten hulumtime shtesë të fokusuara.

Fjalët kyçe: Kolecistit akut, kolecistektomi laparoskopike, kolecistit kronik, qendrimi spitalor, antibiotikët, analgjetikët

Revistë mjekësore - MEDICUS | 228 Original scientific paper

Ten years of medical abortion in Albania

Dhjetë vjet abort medikal në Shqipëri

Kati K.1, Gliozheni O.1, Kallfa E.1, Ndoni E.1, SulejmaniE.1 1 University Hospital for Obstetrics & Gynecology “Koço Gliozheni”, Tirana, Albania Medicus 2014, Vol. 19 (2): 229 -236

ABSTRACT

Objective: To explore the acceptability and feasibility of introducing mifepristone-misoprostol for early medical abortion in home and clinic settings in Albania.

Methods: This was a prospective study testing a simplified mifepristone-misoprostol regimen in the University Hospital for Obstetrics & Gynecology “Koço Gliozheni” in Tirana, Albania. Women (n=1636) with amenorrhea of 8 weeks or less received 200 mg mifepristone in the clinic and then chose whether to take 400µg of oral misoprostol 2 days later either at home or in the clinic.

Results: Nearly 97% of women successfully terminated their pregnancies using the simplified regimen. Almost all women found the method either satisfactory or highly satisfactory (92.8%). Most part of women who were given the option selected the home use protocol. Women choosing home administration of misoprostol were able to manage the medical abortion process on their own.

Conclusion: A reduced dose mifepristone medical abortion regimen with home administration of misoprostol is feasible for introduction into healthcare facilities in Albania.

Key words: Medical abortion, Mifepristone, Misoprostol, Albania

INTRODUCTION A medical abortion is a type of non-surgical abortion most of Europe, China and India;[4] in contrast to the in which abortifacient pharmaceutical drugs are United States where 96% of second-trimester abortions used to induce abortion. Medical abortion became an are performed surgically by dilation and evacuation. alternative method of abortion with the availability [5] The early first-trimester medical abortion regimen of prostaglandin analogs in the 1970s and the (200 mg of oral mifepristone, followed 24–48 hours antiprogestogen mifepristone in the 1980s.The most later by 800 mcg of buccal misoprostol) currently used common early first-trimester medical abortion regimens by Planned Parenthood clinics in the United States since use mifepristone in combination with a prostaglandin April 2006 is 98.3% effective through 59 days gestation.[6] analog (misoprostol or gemeprost) up to 56 days of A 2011 systematic review found that it was simpler and gestational age, methotrexate in combination with equally safe to administer mifepristone in clinic and have a prostaglandin analog up to 49 days gestation, or a the pregnant woman later take misoprostol at home as it prostaglandin analog alone[1]. Mifepristone–misoprostol was to administer both drugs in the clinic.[7] combination regimens work faster and are more effective Since 1992, women in Albania have had the legal right to at later gestational ages than methotrexate–misoprostol an abortion. The laws related to abortion were further combination regimens.[2] Mifepristone–misoprostol and liberalized in 1995 with the passage of the “Law on methotrexate–misoprostol combination regimens are Interruption of Pregnancy”, which permits abortion up more effective than misoprostol alone.[3] Medical abortion to 12 weeks from the presumed date of conception on regimens using mifepristone in combination with a a woman’s request or mental or social distress. After prostaglandin analog are the most common methods the legalization of abortion in 1992, abortion ratios used to induce second-trimester abortions in Canada, increased dramatically between 1992 and 2007 with over

229 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

40 abortions for every 100 live births[8,9]. However, as abortion providers in Albania. This was the providers’ family planning has become more available, abortion first experience with medical abortion. ratios have decreased in recent years. Recent estimates Women seeking termination of intrauterine pregnancies range from a ratio of 7.3 abortions to 17.2 abortions per could participate if they: had amenorrhea of 8 weeks or 100 live births[10]. Nevertheless, abortion remains a less based on clinical examination, menstrual history and common method of fertility regulation for many women ultrasound examination; had no contraindications to the in Albania. study drugs, were 18 years or older, lived or worked within In Albania, abortions must be performed by a physician, 1 h of the study site, agreed to provide an address and in either a public or private health institution. Albanian telephone number and return for a follow-up visit. Eligible women’s choice of abortion method, until 2002, was women learned of the study when they presented for limited. Surgical abortion using dilatation and curettage surgical terminations. At the beginning, the Population under local anesthesia was the standard of care at most Council’s Institutional Review Board approved the study facilities providing abortion services. protocol. All women gave informed consent. Mifepristone-misoprostol medical abortion, which has Women made two clinic visits or more. At the first visit, been available in many parts of Europe for over a decade, they received 200 mg mifepristone and were asked to was not available in Albania, before 2002. Mifepristone select clinic or home administration of misoprostol. and misoprostol have now been used for early abortion by Women selecting home administration were given an millions of women in developed countries and such use envelope containing two tablets of 200 mg misoprostol. has been associated with a very low rate of complications, Women were instructed to swallow the misoprostol 2 comparable to rates for early surgical abortion [11]. days after the mifepristone administration and to take the The introduction of mifepristone-misoprostol medical pain medication as needed. Women were also counseled abortion in Albania has the potential to expand access to on danger signs and the importance of the follow-up visit safe abortion services and provide women with increased for confirmation of the success of the procedure. Women reproductive choice. were instructed to call the clinic if they had any questions about symptoms or side effects, or if they had any other This study examines the acceptability and feasibility of concerns. They were also advised to return to the clinic medical abortion introduction in a tertiary level maternity if their bleeding was very heavy or persistent or if they hospital in Tirana, and also explored the feasibility of two desired a surgical intervention at any time. medical abortion service delivery options, that differ from the standard registered label used in must part of Europe: Women choosing clinic administration returned to the a reduced dose of mifepristone (200 vs. 600 mg) and the clinic on day 3 where they took 400 mg misoprostol possibility of home administration of misoprostol. orally and were observed for 3 h. To all women was recommended four 200-mg ibuprofen tablets at the end The efficacy of the reduced dose has been demonstrated of visit one to use at their own discretion. Women who in research by the World Health Organization and in selected misoprostol home administration could return clinical studies in the United States[12,13]. The efficacy to the clinic to take the misoprostol if they changed of the reduced (200 mg) mifepristone dose and home their minds and preferred clinic administration. Women administration of misoprostol have been reported in returned for follow-up on day 14. At the follow-up visit, studies in several countries and health care delivery abortion status was determined using clinical exam and settings. often ultrasound. Women with complete abortions were discharged at the 2-week follow-up visit. Women with METHODS incomplete abortions were offered the choice of waiting This study was conducted from October, 2001, to an additional week to confirm their abortion status. If December, 2012, at the University Hospital for Obstetrics women did not wish to wait an additional week, a surgical & Gynecology “Koço Gliozheni”, in Tirana, Albania. completion was scheduled. Surgical interventions were The hospital regularly provide abortion services using provided to all women with ongoing pregnancies. dilatation and curettage or electric vacuum aspiration For the purposes of this study, a complete abortion was under IV or local anesthesia and is among the largest defined as either a complete expulsion, expulsion with

Revistë mjekësore - MEDICUS | 230 Original scientific paper remains (i.e. clots or decidua) that the provider believed Table 1 Participant characteristics* could be expelled spontaneously, or abortion with Home Clinic All P value products of conception in the vagina or so that could users users users (n=1445) (n=191) (n=1636) be removed with forceps. An incomplete abortion was Age (mean years, 293.2 defined as more than minimal products of conception in SD) 30.4 (6.6) (6.2) 30.1(6.5) 0.798 the uterus that the provider believed will not be expelled Years of education (%) spontaneously. An ongoing pregnancy was defined as a 0.825 viable pregnancy assessed with either presence of a fetal Primary school 6.2 (90) 5.6 (11) 6.2 (101) heart beat on ultrasound or an increase in uterine size 48.7 High school 49.1 (709) 46.2 (88) (797) commensurate with 2 weeks of fetal growth since last 41.7 visit. University 41.4 (598) 44.3 (85) (683) Ultrasonography was used on an as-needed basis for the Unknown 3.3 (48) 3.7 (7) 3.4 (55) initial estimation of gestational age, the diagnosis of 72.0 72.0 Married (%,n) (1040) 73.0 (139) (296) 0.728 ectopic pregnancy and the diagnosis of both incomplete abortions and ongoing pregnancies. Gestational age in days** (mean,SD) 41.6 (6.5) 42.2 (5.9) 41.8 0.368 At the beginning of the study, in order to become more (6.3) familiar with the abortion process, the first 10 women Gravidity (mean,SD) 3.4 (1.8) 3.2 (1.9) 3.4 (1.83) 0.799 enrolled were not offered a choice of home misoprostol Primigravida (%) 20.2 (292) 18.7 (36) 20.0 0.573 administration and were required to return to the clinic (328) for prostaglandin administration, and all other women 32.6 First abortion (%) 32.4 (468) 34.5 (66) (534) 0.127 enrolled were given the option of home administration. * For all variables in the Table 1, differences between misoprostol administration locations are not significant at P<0.05. At each visit, providers completed standardized ** Four women were missing data for gestational age. questionnaires. Questions covered procedures, medications, side effects or problems and the women’s Compliance and efficacy reactions to the abortion experience. Study outcomes Compliance with the study protocol was high in both included a successful medical abortion (i.e. an abortion sites (Table 2). Only two women did not take misoprostol completed without any surgical procedure) and at all or on time. Of the two cases that did not complete assessments of patient satisfaction with the method. the protocol, one of them successfully terminated Women completed daily symptom diaries to record her pregnancy with mifepristone alone and the other their side effects outside the clinic. The diary card also one underwent a surgical intervention because of an included instructions about what to do in the event of an incomplete abortion. Only five women did not return emergency and how to contact the clinic with questions for follow-up. A phone call to the study clinic provided or concerns. Stata SE (Version 8.2) was used to analyze the evidence of successful medical abortion in three of these data. Where appropriate, descriptive analyses used the cases. In the remaining two cases, no estimation of Chi-square tests for categorical variables and t-tests for abortion outcomes was possible. continuous data. The P values of comparison designated as statistically significant were <0.05. Following established methods, we classified failure of abortion as method or user-choice (i.e. due to the preference of woman or provider)[14]. Successful cases RESULTS were defined as complete abortions without recourse to Patient population surgical evacuation at any point during the study period. In total, 1636 women (home users: 1445; clinic users: Incomplete abortions were defined as cases requiring an 191) participated in the study (Table 1). Women were on additional surgical intervention to complete the uterine average 30.4 years of age and had at least a high school evacuation. Ongoing pregnancies were defined as a education or higher (76.2%). Three-quarters (74.6%) of the viable pregnancy assessed with either presence of a fetal sample were married. For slightly less than half (42.5%) of heart beat on ultrasound or an increase in uterine size the sample, this was their first abortion. commensurate with 2 weeks of fetal growth since last visit.

231 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Almost all (97.3%) women enrolled in the study successfully (30.9%) of women reported that they selected the method terminated their pregnancies with this medical abortion because it had been recommended by a friend or other regimen. There was no statistically significant variation person. in success rates between women in the two user groups (home users: 97.2%; clinic users: 97.9%). The overall success Table 3 Reason for choice of method (%, n) rate is similar to the rates reported from other studies of Reason for choice of Home users Clinic users All users method** (n=1424) (n=188) (n=1612) this regimen[15,16]. The rate of ongoing pregnancy (0.7%) Fear of surgical is slightly lower than that mentioned in previous studies procedure 23.5 (335) 30.4 (57 24.3 (392) of this regimen. In two cases of excessive bleeding, study MA easier, more 25.3 (360) 35.8 (67) 26.5 (427) staff performed a surgical procedure as a haemostatic comfortable Fewer complications or measure. safer 8.7 (124) 10.3 (19) 8.9 (143) than surgical procedure In nine cases, surgical procedures were performed at Less painful 2.4 (34) 4.2 (8) 2.6 (42) the woman’s request or the provider’s preference. Seven Recommended by friend women requested a surgical intervention prior to the end or other 31.3 (446) 28.2 (53) 30.9 (499) of the study period. In the two failures due to provider Person Would like to try new preference, the provider unnecessarily performed method 12.2 (173) 16.4 (31) 23.9 (86) a surgical intervention on day 12 after identifying **Women were asked to name up to two reasons for their decision. asymptomatic debris in the uterus with an ultrasound examination. To all study participants (n=1636) were given the option to administer their misoprostol either at home or at the Table 2 Medical abortion outcome (%, n)*,** clinic. Most part of women (83%) who were given the Home users Clinic users All users option selected the home use protocol. Table 4 describes (n=1424) (n=188) (n=1612) the reasons for this choice. Of those women who were Success rate 96.7 (1377) 97.2 (183) 96.8 (1560) given the choice of administration, women who selected Failure rate 3.3 (47) 2.8 (5) 3.2 (52) home use chose this place of administration because they Clasification of failure *** preferred to be at home (63.2%) or found it more private or Ongoing pregnancy 0.7 (10) 1.0 (2) 0.7 (12) confidential (32.2%). Almost three-quarters (72.2%) of the women who chose to administer misoprostol in the clinic Incomplete 0.8 (11) 1.0 (2) 0.8 (13) abortion did so because they preferred to be near a healthcare

Clinically indicated worker. surgical Abortion 0.6 (8) 0.5 (1) 0.6 (9) Table 4 Reason for choice of place of administration Provider (%, n)* convenience or 0.6 (8) 0.5 (1) 0.6 (9) woman’s request Reason for choice of Home users Clinic users All users * Women who were lost to follow up (n=21) or did not administer place of (n=1403) (n=182) (n=1585) misoprostol (n=3) were excluded from the analysis. administration** ** There is not a statistically significant association between misoprostol administration location and abortion outcomes More compatible with (P=0.659). household/ 7.7 (108) 3.4 (6) 7.2 (114) ***Failures were classified into four categories as defined by work responsibilities Winikoff et al.[14] Less travel, no time to return to clinic 1.5 (21) 0.0 (0) 1.3 (21) More private, Choice of method and misoprostol administration confidential 38.2 (536) 0.0 (0) 33.8 (536) Table 3 shows the reasons women elected to use the Perceived to be safer 2.1 (29) 8.7 (16) 2.8 (45) medical abortion regimen. Women reported that they Prefer to be at home 65.3 (916) 2.8 (5) 58.1 (921) Prefer to be in the chose medical abortion because they believed it was eas- hospital 0.3 (4) 73.6 (134) 8.7 (138) ier and more comfortable than surgical abortion (26.5%) Concerned about correct 0.1 (2) 11.0 (20) 1.4 (22) or were afraid of the surgical alternative (24.3%). Almost Administration one-quarter (24.8%) of women reported that they select- * 27 women who were not given the option of choosing place of administration were excluded from the analysis. ed medical abortion for more privacy. Almost one-third ** Women were asked to name up to two reasons for their decision.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 232 Original scientific paper

Companionship during medical abortion imaginable. Using this scale, women reported a mean pain Women who selected to administer the misoprostol at score of 2.8. Clinic users reported significantly more pain home were asked if they had companionship at home than those women who elected to administer misoprostol during the abortion process (data not shown). About two- at home (clinic users: mean 3.2; home users: 2.67) (P<0.05). thirds (65.7%) of women reported that they were not alone There was no statistically significant association between when they took their prostaglandin. Of those women who mean pain score and socio-demographic variables such as education, age or history of abortion. Nearly all had companionship during the medical abortion process, (91.1%) women reported that they received adequate pain over one-third (34.2%) of women reported that their medication to manage their side effects. husband or partner was present. Women also reported that a friend (21.5%) or family member (29.7%) was there Phone calls and unscheduled visits to the study clinic were following misoprostol administration. Women who were also recorded (data not shown). Only 5.1% of all women alone at the time of misoprostol administration were made one or more unscheduled visits to the clinic, with asked if they would prefer to be accompanied during a no statistical difference between user groups. Over one- quarter (27.5%) of all women, however, made one or more future medical abortion and almost one-half (49.8%) calls to the study hotline. The difference between the reported no need or desire for companionship during proportion of home and clinic users who used the clinic prostaglandin administration. hotline was not statistically significant. Women were also asked where they would like to take Table 5 Women’s reports of side effects misoprostol if they needed another medical abortion. Most Home users Clinic users Total (88.0%) women preferred future home administration, (n=1018) (n=176) (n=1194) P value with 95.7% of current home users and 78.3% of clinic users Side effects (%, n) indicating they would take the pills at home. Women who Any bleeding* 97.4 (992) 96.8 (170) 97.3 (1162) 0.423 were assigned to clinic use were excluded from these Nausea 58.4 (594) 65.6 (115) 59.3 (709) 0.827 analyses. About twenty percent of women who chose to Vomiting 24.7 (251) 23.5 (41) 24.4 (292) 0.972 administer misoprostol in the clinic would also elect this Pain/Cramps 35.2 (358) 27.7 (49) 34.1 (407) 0.344 Fever/Chills 13.6 (138) 12.3 (22) 13.4 (160) 0.895 place of administration in the future. The association Duration of side effects between location of present and future location of Bleeding (mean days,SD): misoprostol administration was statistically significant All bleeding 8.2+3.84 8.4+3.78 8.2+3.82 0.739 (P<0.001). While only 4.3% of home users would switch Heavy bleeding (> period) 1.9+1.74 2.0+1.97 1.9+1.76 0.838 the place of administration, 78% of clinic users reported Normal bleeding they would prefer home administration in the future. (like period) 3.2+2.44 3.7+1.53 3.3+2.38 0.258 Light bleeding (< period) 3.0+2.58 2.6+2.31 2.9+2.55 0.435 Management of side effects Other side effects (mean days, SD) Women used diary cards to record side effects, including Nausea 1.1+1.36 1.2+1.37 1.1+1.36 0.735 bleeding, and use of pain medication during the abortion Vomiting 0.7+1.20 0.7+1.09 0.7+1.10 0.949 process (Table 5). Almost one-quarter (25.9%) of women Pain/Cramps 0.6+1.21 0.5+1.22 0.6+1.21 0.525 enrolled in the study failed to complete their diaries. Fever/Chills 0.3+0.77 0.3+0.73 0.3+0.77 0.926 Women who completed their diary cards reported Mean pain score** 2.65+1.08 3.06+1.29 2.70+1.12 0.017 * 418 women did not report experiencing any bleeding on their an average of 8 days of bleeding, with little difference home study card. between the two user groups. Women in both user groups ** Difference between misoprostol administration locations is significant at P<0.05. also reported experiencing similar durations of other side effects such as nausea (mean 1.2 days), vomiting (mean 0.8 Satisfaction days), pain and cramps (mean 0.6 days) and fever or chills Women were asked to name the best and worst features (mean 0.3 days). of the medical abortion method (Table 6). Women in Women were asked to rate the severity of the pain during both user groups appreciated that the method was easy, the medical abortion procedure using a visual analogue simple or more convenient (home users: 56.2%; clinic scale with circles of increasing size numbered from one users: 55.6%). Women also liked the method because to seven. The smallest circle (1) represented no pain at it was more secret or confidential (home users: 42.9%; all and the largest circle (7) represented the worst pain clinic users: 38.3%) and almost one-quarter (24.9%), more

233 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper quick. Women also reported that it caused less anxiety or DISCUSSION fewer worries (home users: 4.4%; clinic users: 4.1%). Very The study results showed a high rate of success and few (2.2%) women reported that the method had no best high level of satisfaction with the method. Nearly 97% features. of women successfully terminated their pregnancies Women were also asked to name the worst features of using the simplified regimen. The success rate is slightly the method. Over a third (36.7%) of women reported that higher than other similar trials conducted in Tunisia and the method had no worst feature. Other women reported Vietnam using the reduced dose regimen where efficacy that they disliked the bleeding (home users: 30.6%; clinic rates were 92.8 and 91.1%, respectively[14]. While the users: 36.8%) or pain and cramps (home users: 16.2%; success rate is high for providers’ first experience with clinic users: 28.1%) experienced during the medical the method, preliminary results of a study of similar abortion. A few women also reported that they felt the regimen, conducted by Gynuity Health Projects in procedure took too long (home users: 7.4%; clinic users: collaboration with colleagues at the Municipal Clinical 13.1%) or caused fear or anxiety (home users: 9.5%; clinic Hospital in Chisinau, Moldova, also show a high success users: 5.8%). rate[18]. The findings suggest that the learning curve for providers offering the method may differ in different Regardless of the place of administration, most women settings. reported that they were satisfied or very satisfied with the method (home users: 92.8%; clinic users: 90.7%) (data The home use regimen was very popular among women not shown). Not surprisingly, women with failed medical enrolled in the study. The majority of women who chose to abortions were more likely to report dissatisfaction with take their prostaglandin at home also indicated that they the method: Less than 0.5% (n=6) of women with successful would select home administration again. Of those women abortions indicated that they were either unsatisfied or who elected to take misoprostol in the clinic, almost very unsatisfied with the method. Of those women who 78% reported that they would take the prostaglandin at underwent a successful abortion, 92.5% reported that the home if they needed another medical abortion. Home method was satisfactory or very satisfactory. administration of misoprostol is an acceptable and safe option for the introduction of medical abortion in Table 6. Best and worst features of medical abortion (%,n) Albania. Home users Clinic users All users (n=1018) (n=176) (n=1194) Women choosing home administration of misoprostol Best features* were able to manage the medical abortion process on their Easier, simpler, more convenient 56.2 (572) 55.6 (98) 56.1 (670) own. Of those women who elected home administration, Perceived less pain 19.3 (196) 7.3 (13) 17.5 (209) over two-thirds were not alone when they administered No surgery (fear surgery) 12.4 (126) 24.6 (43) 14.1 (169) the prostaglandin. Women who administered the Perceived as safer, prostaglandin at home were not significantly more healthier 17.5 (178) 23.3 (41) 18.3 (219) Secret, more confidential 42.9 (437) 38.3 (67) 42.2 (504) likely to make either unscheduled visits or calls to the clinic. However, over one-quarter of all women made No complications, 8.5 (86) 6.9 (12) 8.2 (98) negative health risks an unscheduled phone call to the clinic. Regardless of Less anxiety, fewer worries 4.4 (45) 4.1 (7) 4.4 (52) location of misoprostol administration, materials should Quick 24.9 (253) 25.1 (44) 24.9 (297) be developed in order to inform women about what to No best feature 2.5 (25) 0.6 (1) 2.2 (26) expect after the ingestion of misoprostol. Together with Home users Clinic users All users comprehensive provider counseling, these materials (n=1018) (n=176) (n=1194) will help address women’s concerns about the medical Worst features* abortion process. Bleeding 30.6 (311) 36.8 (65) 31.4 (376) Pain and cramps 16.2 (165) 28.1 (49) 16.8 (67) While the study was not designed to test the feasibility Fatigue 7.2 (73) 2.4 (4) 6.4 (77) of providing medical abortion without routine use of Nausea/Vomiting 6.9 (70) 4.5 (8) 6.5 (78) ultrasound, the study findings suggest that the method Fear/Anxiety 9.5 (97) 5.8 (10) 8.9 (107) may be provided in settings where access to ultrasound Procedure took too long 7.4 (75) 13.1 (23) 8.2 (98) No worst feature 36.7 (374) 37.2 (65) 36.7 (439) is limited. While a significantly larger sample is required *Women were asked to name up to two reasons for their decision. to thoroughly test the safety and feasibility of providing

Revistë mjekësore - MEDICUS | 234 Original scientific paper medical abortion with limited use of ultrasound, our effective through 63 days gestation—with an ongoing study underscores the need for additional research in pregnancy rate of about 0.5%, and an additional 1% of this area and the development of standard protocols patients having uterine evacuation for various reasons, for providing medical abortion where access to such including problematic bleeding, persistent gestational technology is limited. sac, clinician judgment or patient request. Overall, the study findings strongly support the 6. Ngo, T. D.; Park, M. H.; Shakur, H.; Free, C. (2011). “Com- introduction of medical abortion in the Albanian health parative effectiveness, safety and acceptability of medi- system. The research has demonstrated the safety, cal abortion at home and in a clinic: a systematic re- efficacy and popularity of the method among women view”.Bulletin of the World Health Organization 89 (5): and providers in Albania. Finally, the study also has 360–370. demonstrated that home use of misoprostol is a safe and 7. Rachel K.; Kooistra, Kathryn (March 2011). “Abortion feasible alternative for Albanian women. incidence and access to services in the United States, 2008”. Perspect Sex Reprod Health. 43 (1): 41–50. 94% REFERENCES of nonhospital medical abortions used mifepristone and misoprostol—6% used methotrexate and misopros- 1. Kulier, Regina; Kapp, Nathalie; Gülmezoglu, A. Metin; tol in the United States in 2008. Stein, Rob (January 11, Hofmeyr, G. Justus; Cheng, Linan; Campana, Aldo (No- 2011). “Decline in U.S. abortion rate stalls”. The Wash- vember 9, 2011). “Medical methods for first trimester ington Post. p. A3. abortion”. Cochrane Database Syst Rev. (11): CD002855. 8. Center for Reproductive Rights. Women of the world: 2. Creinin, Mitchell D.; Danielsson, Kristina Gemzell Laws and policies affecting their reproductive lives – (2009). “Medical abortion in early pregnancy”. In Paul, East Central Europe. New York: Center for Reproductive Maureen; Lichtenberg, E. Steve; Borgatta, Lynn; Grimes, Rights, 2003. David A.; Stubblefield, Phillip G.; Creinin, Mitchell D. 9. Nuri, B. In: Trageakes, E., ed. Health Care Systems in (eds.). Management of unintended and abnormal preg- Transition: Albania. Copenhagen: European Observa- nancy : comprehensive abortion care. Oxford: Wiley- tory on Health Care Systems, 2002:4(6). Blackwell. pp. 111–134. 10. Herold J, Seither R, Ylli A, et al. Reproductive Health 3. Kapp, Nathalie; von Hertzen, Helena (2009). “Medical Survey, Albania 2002: Preliminary Report. Atlanta, GA, methods to induce abortion in the second trimester”. USA, Centre for Disease Control, 2003. In Paul, Maureen; Lichtenberg, E. Steve; Borgatta, Lynn; Grimes, David A.; Stubblefield, Phillip G.; Creinin, 11. Hausknecht, R. Mifepristone and misoprostol for early Mitchell D. (eds.). Management of unintended and ab- medical abortion: 18 months experience in the United normal pregnancy : comprehensive abortion care. Ox- States. Contraception 2003;67:463–5. ford: Wiley-Blackwell. pp. 178–192. 12. World Health Organization Task Force on Postovulato- 4. Hammond, Cassing; Chasen, Stephen T. (2009). “Dila- ry methods of Fertility Regulation. Comparison of two tion and evacuation”. In Paul, Maureen; Lichtenberg, E. doses of mifepristone in combination with misoprostol Steve; Borgatta, Lynn; Grimes, David A.; Stubblefield, for early abortion: A randomised trial. Br J Obstet Gy- Phillip G.; Creinin, Mitchell D. (eds.). Management of naec 2000:107;524 30. unintended and abnormal pregnancy : comprehensive 13. Schaff E, Eisinger S, Stadalius L, et al. Low-dose mife- abortion care. Oxford: Wiley-Blackwell. pp. 178–192. pristone 200 mg and vaginal misoprostol for abortion. 5. Fjerstad, Mary; Sivin, Irving; Lichtenberg, E. Steve; Contraception 1999;59:1–6. Trussell, James; Cleland, Kelly; Cullins, Vanessa (Sep- 14. Winikoff B, Ellertson C, Clark S. Analysis of failure in tember 2009). “Effectiveness of medical abortion with medical abortion. Contraception 1996;54:323–7. 15. mifepristone and buccal misoprostol through 59 gesta- Hagri S, Blum J, Gueddana N, et al. Expanding medical tional days”. Contraception. 80(3):282–286. The medical abortion in Tunisia: Women’s experience from a multi- abortion regimen (200 mg of oral mifepristone, followed site expansion study. Contraception 2004;70:486–91. 24–48 hours later by 800 mcg of vaginal misopros- 15. Elul B, Hajri S, Ngoc NN, et al. Can women in lessdevel- tol) previously used by Planned Parenthood clinics in oped countries use a simplified medical abortion regi- the United States from 2001 to March 2006 was 98.5% men? Lancet 2001;357:1402–5.

235 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

16. Blum J, Hajri S, Chelli H, et al. The medical abortion ex- 18. Comendant R. Acceptability and Feasibility of Medical periences of married and unmarried women in Tunis, Abortion in Moldova: Preliminary Results. Presenta- Tunisia. Contraception 2004;69:63–9. tion at meeting ‘Medical Abortion in Ukraine: Promot- 17. Akin A, Blum J, Ozalp S, et al. Results and lessons ing Awareness and Enhancing Service Delivery’, Kiev, learned from a small medical abortion clinical study in Ukraine, 2 October 2005. Turkey. Contraception 2004;70:401–6.

Dhjetë vjet abort medikal në Shqipëri

Kati K.1, Gliozheni O.1, Kallfa E.1, Ndoni E.1, Sulejmani E.1 1 Spitali Universitar Obstetrik - Gjnekologjik “Koço Gliozheni”, Tiranë, Shqipëri

ABSTRAKT

Objektivi: Të eksplorojë pranueshmërinë dhe mundësinë e përdorimit të mifepristone-misoprostolit në realizimin e abortit të hershëm medikal në Shqipëri, duke e përdorur atë në shtëpi dhe në klinikë.

Metoda: Ky është një studim prospektiv, i cili teston një regjim trajtimi të thjeshtësuar mifepristone-misoprostol, në Spitalin Universitar Obstetrik - Gjinekologjik “Koço Gliozheni” në Tiranë, Shqipëri. Gratë (n=1636) me një amenorrhe prej 8 javë ose me pak, morën 200mg mifepristone në spital dhe me pas ato zgjodhën nëse do të merrnin 400 µg misoprostol oral, 2 ditë më vonë në shtëpi apo në spital.

Rezultatet: Gati 97% e grave përfunduan me sukses shtatzënitë e tyre duke përdorur regjimet e thjeshtëzuara të mjekimit. Pothuajse të gjitha gratë (92.8%) ishin të kënaqura ose shumë të kënaqura nga kjo metodë. Shumica e grave që ju dha mundesia për të zgjedhur, zgjodhen protokollin e përdorimit në shtëpi. Gratë që zgjodhen përdorimin në shtëpi të misoprostolit ishin në gjendje të menaxhonin vetë procesin e abortit medikal.

Konkluzion: Një dozë e reduktuar e mifepristonit për abortin medikal si dhe regjimi i marrjes në shtëpi të misoprostolit është plotësisht i mundur të përfshihet në facilitetet e shërbimit shëndetësor në Shqipëri.

Fjalë kyç: Abort medikal, Mifepristone, Misporostol, Shqipëri.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 236 Original scientific paper

DYSPEPTIC SYNDROME AND THE APPLICATION OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT ALGORITHM IN MEDICAL PRACTICE IN ALBANIA

SINDROMA DISPEPTIKE DHE ALGORITMI DIAGNOSTIKUES DHE TRAJTUES I SAJ NË PRAKTIKËN KLINIKE NË SHQIPËRI

Bibolli I.1, Bozaxhiu E.2, Sina M.1, Prifti S.1, Çela J.1, Kristo A.1, Babameto A.1 1Department of Gastroenterology and Hepatology, University Hospital Center “Mother Teresa”, Tirana, Albania. 2Internal medicine, University Hospital Center “Mother Teresa”, Tirana, Albania.

Corresponding author: Ilir Bibolli: [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 237 -243

ABSTRACT

Background: Dyspeptic syndrome is an evaluating clinical concept. A great work is done on diagnostic criteria but still exist some difficulties in applying them and therefore treating the dyspeptic syndrome.

Aim: The aim of the study was to determine the main symptoms and to define the diagnostic algorithm between different upper digestive diseases.

Methods: We took into consideration 615 patients with mean age 43±18 y/old examined during January 31, 2007 and December 2007 because of symptoms of dyspeptic syndrome. After endoscopic examination their symptoms were classified as organic or functional syndrome. We treated patients diagnosed with functional dyspepsia and evaluated the improvement in symptoms.

Results: We found organic dyspepsia in 68.3% of patients: 25.9% GERD; 20.2% peptic ulcer; 20.1% gastritis and 2.1 % gastric cancer. Functional syndrome was present in 31.7% of patients. Main complaints of the patients with functional dyspepsia were: abdominal pain 55% of cases, heartburn 28%, nocturnal pain 6.25, nausea and vomiting 2.5%, flatulence 4%, anorexia 1%, periodic abdominal pain 2%, pain that is relieved with use of antiacids 1.3%. We treated all patients with functional dyspepsia and revealed that 25% of them were successfully treated with eradication therapy, 45 % were successfully treated with prokinetics and only 30% of them were successfully treated with PPI.

Conclusions: 1. The endoscopic examination is essential in differentiating dyspeptic syndrome. 2. Functional dyspepsia is better treated with prokinetics than PPI. 3. H. Pylori diagnosis is essential for diagnosis and treatment of functional dyspepsia.

Key words: dyspepsia, diagnosis, treatment, prokinetics.

Introduction: Dyspepsia is the medical term for difficult digestion. It peptic ulcer, gastroesophageal reflux disease, gastric may presenting with various symptoms in the upper or esophageal cancer, pancreatic or biliary disorders, abdomen, such as fullness, early satiation, discomfort, intolerance to food or drugs, and other infectious or bloating, heartburn, belching, nausea, vomiting, or pain. systemic diseases. GERD is an important cause of dyspepsia The worldwide prevalence of dyspepsia is approximately and is defined as symptoms or tissue damage that result 28-35% and in Southern Europe varies from 27-48%(1). from reflux of gastric contents into the esophagus and Dyspepsia is classified into: “organic” and “functional can present with epigastric pain/discomfort although dyspepsia” (FD). Organic causes of dyspepsia include typically heartburn and regurgitation are more common

237 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper symptoms. The prevalence of GERD in Europe ranges were classified as organic or functional syndrome. from 10 to 20%, while Asia has a much lower prevalence Patients diagnosed with functional dyspepsia according of 2-5%(2). In our study 25.9% of the patients evaluated to Rome III criteria were treated with PPI, prokinetics, for dyspeptic symptoms resulted with GERD. A number eradication therapy for H. Pylori and observed regarding of drugs can theoretically induce dyspepsia, including symptoms relief. alendronate, certain oral antibiotics such as erythromycin, Results: We found organic dyspepsia in 68.3% of the antiobesity agent orlistat, digitalis, theophylline patients: 25.9% GERD; 20.2% peptic ulcer; 20.1% gastritis and the antidiabetic agent acarbose(3). Aspirin and non and 2.1 % gastric cancer. Functional syndrome was steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including the present in 31.7% of patients (figure 1). cyclooxygenase-2-selective NSAIDs can cause ulcers and dyspepsia(4). Ulcers are found in approximately 5-15% of patients undergoing evaluation for dyspepsia and cancer in 1-3% of them(5). In our study as we will see later, patients with ulcer disease were in greater percentage (20.2% of patients evaluated for dyspepsia) while patients with gastric cancer resulted in similar percentages (2.1%). In our country this higher percentage of ulcer disease is due to the high incidence of H. Pylori infection. Figure 1. Pravalence of functional and organic According to the guideline of World Gastroenterology dyspepsia Organization, published in 2010, the prevalence of H. Pylori in Albania is 70.7 %(6). Although, in developed Main complaints of the patients with functional dyspepsia countries ulcer disease are mostly related to the use of were: abdominal pain 55% of cases, heartburn 28%, NSAIDs and aspirin due to progress in public health and nocturnal pain 6.25, nausea and vomiting 2.5%, flatulence sanitation as well as effective treatment for H. pylori(7,8). 4%, anorexia 1%, periodic abdominal pain 2%, pain that is Functional dyspepsia is one of the most prevalent cause relived with use of anti acids 1.3% (figure 2). of dyspeptic symptoms, but the definition has changed with the advances in understanding the categorization and the pathophysiological basis of this disorder. Recent guidelines of the Rome III committee introduced two new subcategories for FD – postprandial distress syndrome (PDS) and epigastric pain syndrome. Functional dyspepsia (FD), is defined by the Rome III criteria as symptoms of epigastric pain or discomfort, postprandial fullness and Figure 2. Symptoms of patients with dyspepsia early satiety within the last 3 months with symptom onset at least 6 months earlier with no evidence of structural We treated all patients with functional dyspepsia and disease to explain symptoms(9-11). observed that 25% of them were successfully treated with eradication therapy, 45 % were successfully treated with Aims prokinetics and 30% of them were successfully treated To determine the main symptoms and to define the with PPI (figure 3). diagnostic algorithm between different upper digestive diseases

Materials and Methods We took into consideration 615 patients with dyspeptic syndrome (mean age 43±18 y/old), during January 31, 2007 and December 2007 in the service of Gastroenterology and Hepatology at University Hospital Center “Mother Figure 3. Distribution of patients with functional Teresa”. After endoscopic examination their symptoms dyspepsia according to treatment

Revistë mjekësore - MEDICUS | 238 Original scientific paper

Discussion 28%, nocturnal pain 6.25, nausea and vomiting 2.5%, flatulence 4%, anorexia 1%, periodic abdominal pain 2%, Functional dyspepsia (FD) has been defined by the Rome pain that is relieved with use of anti acids 1.3% (figure 2). III consensus as the presence of symptoms thought to originate in the gastroduodenal region in the absence of According to the Rome III Consensus, diagnosis of any organic systemic or metabolic disease that is likely dyspepsia is established if patients report at least one to explain the symptoms. The worldwide prevalence of episode per week of epigastric pain or discomfort FD, as we said earlier, has been noted to vary between (postprandial fullness or early satiety) during the past 11% - 29.2%(1). Functional dyspepsia in our study was three months with symptoms onset at least 6 months present in 31.7% of patients (fig 1). There are different earlier(9-11). An endoscopy is the standard for the pathophysiologic mechanisms in functional dyspepsia: diagnosis of structural disease in patients with dyspepsia, delayed gastric emptying, hypersensitivity to gastric but due to the high prevalence of dyspepsia, it is not distention, impaired gastric accommodation to a meal, convenient to perform endoscopy in all patients with H. pylori infection, altered duodenal response to lipids dyspepsia. According to guidelines of AGA, dyspeptic or acid, abnormal duodenojejunal motility, or central patients more than 55 yr old, or those with alarm features nervous system dysfunction(12,13). A number of studies in should undergo prompt endoscopy to rule out peptic patients with FD demonstrate delayed gastric emptying of ulcer disease, esophago-gastric malignancy, and other solids and liquid in 23 % and 35% of them, respectively(14). rare upper gastrointestinal tract disease(11,22). Asian Heartburn / regurgitation, nausea, fullness / satiety, Consensus Report on Functional Dyspepsia 2011, suggest bloating and lower abdominal pain are more frequently in that patients with alarm symptoms or patients over a patients with delayed emptying whereas fullness/satiety threshold age (40-55 years, depending on the incidence is more commonly in patients with hypersensitivity to of malignant disease in the population and health care distension(15). Large population studies have shown access) and alarm symptoms should undergo endoscopic that H. pylori is more frequently detected in dyspeptic evaluation. In population with high prevalence of upper patients than in controls(16). H. pylori may cause gastrointestinal malignancy the threshold age is over inflammation, dismotility, alters acid secretion and can 40 years old and over 45 and 50 years in populations induce visceral hypersensitivity. The role of the immune with intermediate and low prevalence, respectively(23). system in FGID (functional gastrointestinal disorders) is According to the high incidence of gastric cancer in based on the observation of common onset timing after Albania (21.3%)(24) and the mean age of our patients (43±18 acute gastrointestinal infections which demonstrate y/old), we performed a prompt endoscopy to our patients impaired ability of the immune system to terminate with or without alarm symptoms. After endoscopic the inflammatory response after acute insult(17). Other examination we found organic dyspepsia in 68.3% of factors include neuropeptide and hormonal influences patients: 25.9% GERD; 20.2% peptic ulcer and 20.1% on the functioning of the gastrointestinal tract. Ghrelin gastritis (figure 1). According to other studies, malignancy is produced mainly by enteroendocrine cells in the is present in 1% to 3% of patients with dyspepsia, and oxyntic glands of the stomach, which seems to be peptic ulcer disease in 5% to 15%(5). Similarly, we found possibly modulated by a vagovagal reflex total and in gastric cancer in 2.1% of patients. Although, the value of FD its preprandial levels was significantly lower(18,19). alarm symptoms has been questioned, as their presence Studies have reported a potential genetic links of FD, a often indicate advanced disease(25,26). single-nucleotide polymorphism in the 825T allele of the There has been no single available therapy for FD due to the secondary messenger GNB3 gene, perhaps promoting heterogeneity of the symptoms and various mechanisms an abnormal perception of visceral pain in FD(20). and pathologic factors. In FD patients with mild symptoms Several recent studies have suggested the involvement reassurance and some dietary recommendations may be of duodenal abnormalities in the pathophysiology of sufficient while in patients with severe symptoms or in FD, which include duodenal hypersensitivity to acid, those who do not respond to lifestyle measures, drug increased duodenal acid exposure, abnormal responses therapy is considered. Factors influencing the decision to duodenal lipids or released cholecystokinin, and between test-and-treat and empiric antisecretory therapy duodenal immune activation(21). in uninvestigated dyspepsia include the local prevalence The main complaints of our patients with functional of H. pylori and peptic ulcer disease and the proportion dyspepsia were: abdominal pain 55% of cases, heartburn of ulcers attributable to H. pylori. The American

239 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Gastroenterological Association recommends H. pylori D2 antagonist and acetycholinesterase inhibitor and test and treat as the initial management strategy for is commercially available in several Asian countries. A uncomplicated dyspepsia in patients younger than 55 years multicenter, open-label observational study in China if the prevalence of infection is >10%(23). According to the showed that after a 1 week treatment period with itopride guideline published in 2010 from World Gastroenterology 56.51% of patients with FD reported improvement in Organization the prevalence of H. Pylori in Albania is symptoms and after 4 weeks treatment period 75% of them 70.7 %(6). A Cochrane review reported that eradication had symptoms relief(35,36). Treatment of our patients of H. pylori in FD patients had a small but statistically with procinetics was effectiveness in improvement of significant long-term effect on symptom relief (10%) when symptoms in 45% of them (figure 3). The mechanism compared with placebo, lasting at least 12 months after of prokinetics on gastric electrical activity could be to 1 week of eradication therapy(27). Recently studies have stabilize the gastric slow waves which is represented by demonstrated that the symptoms of epigastric pain and an improvement in gastric dysrhythmia and to increase epigastric burning were more likely to improve with H. gastric motility(36). Several pharmacologic agents were pylori treatment compared to placebo (overall response shown to influence gastric accommodation by relaxing rate of 60.8–65.7% vs. 33.3–31.8% respectively)(28). Finally, gastric fundus were mostly tried in clinical trials and are a prospective study in Brazilian FD patients found that not widely available. Acotiamide is a novel compound 49% of patients treated with eradication therapy had with gastroprokinetic properties, based on a mechanism 50% improvement in symptoms compared to 37% of FD of action via antagonism of the inhibitory muscarinic type patients treated with a daily PPI(29). This evidence has led 1 and type 2 (M1/M2) auto-receptors and a recent study to alterations in most of the major guidelines throughout has shown that can provide significantly better overall the world, which now recommend H. pylori eradication in symptom relief in patients with FD due to enhancement patients with functional dyspepsia if they test positive for of gastric accommodation(37). The study of Tack et al with this bacterium(24). At Maconi et al study after successful paroxetine 20mg q.d, suggested that selective serotonin- Helicobacter pylori eradication therapy, complete relief reuptake inhibitors (SSRIs) may be efficacious in FD due to of dyspeptic symptoms was reported in 36.4% of patients influence in gastric sensorimotor function and relaxing with functional dyspepsia(30). In our study we revealed gastric fundus(38). Activation of 5-HT1A receptors can that only 25% of patients with FD, had symptoms relief achieve inhibition of excitatory motor neurons and after eradication therapy (figure 3). as a result it may enhance gastric accommodation. A clinical trial with the anxiolytic 5-HT1A receptor agonist It is well known in FD patients with some degree of (Buspirone, tandospirone), showed significant benefit heartburn are more likely to respond to PPI treatment. A over placebo(39). Antidepressants may potentially modify large, multi-centre, randomised, placebo controlled study several components in FD such as treating underling in FD patients showed that the effectiveness of proton psychiatric conditions (e.g. depression and anxiety), pump inhibitors (PPIs) appears modest with a therapeutic influencing central processing of pain stimuli, and gain of approximately 13% over placebo(31). There was no increasing the perception threshold peripherally. A recent statistically significant difference between full versus study in Chinise reported that imipramine was effective half-dose PPI, omeprazole 10 mg versus 20mg daily, or in FD patients over placebo (64% vs 44% respectively) lansoprozole 15mg versus 30mg daily(32). In our study we (40). Although the exceedingly small amount of data that observed that 30% of patients with FD were successfully are available makes it difficult to determine whether treated with PPI (figure 3). they are effective in FD. Newer agents (opioid receptor Prokinetic drugs are widely used in patients with FD antagonists, N-methyl D-aspartate receptor antagonists, especially if the patient has concomitant symptoms neurokinin antagonists, capsaicin and CCK antagonists) of nausea and / or postprandial fullness. Recent that have a potential to alter stimuli perception in the reviews suggest that prokinetics (mainly cisapride and gastrointestinal tract are under intensive investigation domperidone) were more effective in dyspeptic patients seems promising. than placebo, but remains uncertain as high quality trials are unavailable(33,34). Cisapride, the first prokinetic Conclusions used in FD and gastroparesis, has been withdrawn due to 1. The endoscopic examination is essential in determin- cardiac safety concerns(34). Itopride is a mixed dopamine ing the etiologic cause of dyspeptic syndrome.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 240 Original scientific paper

2. Functional dyspepsia is better treated with prokinet- of solids and liquids in functional dyspepsia. Am J Gas- ics than PPI. troenterol. 2003a; 98: 783-788 3. H. Pylori diagnosis is essential for diagnosis and the 15. Bottom of Form Kindt S, Dubois D, Van Oudenhove L, correct treatment of the patients with functional Caenepeel P, Arts J, Bisschops R, et al. Relationship be- dyspepsia. tween symptom pattern, assessed by the PAGI-SYM(C) questionnaire, and gastric sensorimotor dysfunction References in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2009a;21(11): 1183-1105. 1. A Marwaha, A Ford, A Lim, P Moayyedi. The worldwide 16. O’Morain C. Role of Helicobacter pylori in functional prevalence of dyspepsia: systematic review and meta- dyspepsia. World J Gastroenterol. 2006; 12: 2677-2680. analysis (abstract # 126). Canadian Digestive Week 17. Kindt S, Van Oudenhove L, Broekaert D, Kasran A. Im- (CDDW). 2009. mune dysfunction in patients with functional gastroin- 2. Dent J, El-Serag H.B,Wallander M.A, Johansson S. Epide- testinal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2009c; 21: miology of gastro-oesophageal reflux disease: a system- 389-398. atic review. Gut. 2005; 54: 710-717. 18. Lee K.J, Cha D.Y, Cheon S.J, Yeo M. Plasma ghrelin levels 3. Talley N: Dyspepsia. Gastroenterology. 2003; 125:1219. and their relationship with gastric emptying in patients 4. Hollenz M, Stolte M, Leodolter A. NSAID-Associated with dysmotility like functional dyspepsia. Digestion Dyspepsia and Ulcers: A Prospective Cohort Study in 2009; 80: 58- 63. Primary Care. J. Dig Dis. 2006; 24:189–194. 19. Lankarani K.B, Moghadami M, Masoumpoor M, Gerami- 5. ASGE. Guideline. The role of endoscopy in dyspepsia. zadeh B, Omrani G.R. Serum leptin level in patients with Gastrointestinal Endoscopy. 2007; volume 66, no. 6: functional dyspepsia. Dig Liver Dis. 2004; 36: 717-721. 1071-1075. 20. Jankowski J.A, Talley N.J. Dissecting GI phenotype- 6. 6. World Gastroenterology Organisation on Global genotype relationships in GERD and dyspepsia: an SNP Guidelines. Helicobacter pylori in developing countries. here and an SNP there! Am J Gastroenterol. 2009; 104: August 2010; p4. 286-288. 7. Liu N.J, Lee C.S, Tang J.H, Cheng H.T, Chu Y.Y. Outcomes 21. Kwang Jae Lee, Jan Tack. Duodenal Implications in the of bleeding peptic ulcers: a prospective study. J Gastro- Pathophysiology of Functional Dyspepsia J Neurogas- enterol Hepatol. 2008; 23: 340-347. troenterol Motil. 2010; Vol. 16: No. 3. 8. Ramsoekh D, Van Leerdam M.E, Rauws E.A, Tytgat G.N. 22. Talley, N.J., Vakil, N. The Practice Parameters Commit- Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-in- tee of the American College of Gastroenterology. Guide- flammatory drug use, and Helicobacter pylori infection. lines for the management of dyspepsia. Am J Gastroen- Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 859-864. terol. 2005; 100: 2324-2337. 9. Colin-Jones DG, Bloom B, Bodemar G, Crean G, Freston 23. Hiroto Miwa, Uday C Ghoshal, Sutep Gonlachanvit, J, Gugler R, et al. Management of dyspepsia: report of a Kok-Ann Gwee, Tiing-Leong Ang, et al Asian Consensus working party. Lancet. 1988;1:576–579. Report on Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol 10. Tack, J, Talley, N. J. Nat. Rev. Functional dyspepsia— Motil. April 2012; Vol. 18: No. 2 symptoms, definitions and validity of the Rome III cri- 24. World Cancer Research Fund International Statistics. teria. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 10, 134–141. 25. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB. Limited value of 11. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu PJ, Mal- alarm features in the diagnosis of upper gastrointes- agelada JR, et al. Functional gastroduodenal disorders. tinal malignancy: systemic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479. Gastroenterology. 2006;131:390-401. 12. Tack J., Bisschops R, Sarnelli, G. Pathophysiology and 26. Bowrey D.J, Griffin S.M, Wayman J, Karat D. Use of alarm treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology. symptoms to select dyspeptics for endoscopy causes pa- 2004; 127: 1239-1255. tients with curable esophagogastric cancer to be over- 13. Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of Dyspepsia. Dig Dis. looked. Surg Endosc. 2006; 20: 1725-1728. 2008 ;26:194–202. 27. Moayyedi P, Soo S, Deeks J. Eradication of Helicobacter 14. Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B , Janssens J, Tack J. pylori for nonulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Symptoms associated with impaired gastric emptying Rev. 2006; 2.

241 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

28. Ling Lan, Jing Yu, Yu-Long Chen, Ya-Li Zhong, Hao 35. Sun J, Yuan YZ, Holtmann G. Itopride in the treatment of Zhang. World J Symptom-based tendencies of Helico- functional dyspepsia n Chinese patients: a prospective, bacter pylori eradication in patients with functional multicentre, postmarketing observational study. Clin dyspepsia. Gastroenterol. 2011; 17(27): 3242-3247. Drug Investig. 2011; 31: 865-875. 29. Luiz Edmundo Mazzoleni, Guilherme Becker Sander, Fe- 36. 36. Hyun Chul Lim, Sang In Lee, Jiande DZ Chen, Elec- lipe Mazzoleni, Diego Mendonc¸a Uchoa, Laura Renata trogastrography associated with symptomatic changes De Bona et al. Helicobacter pylori Eradication in Func- after prokinetic drug treatment for functional dys- tional Dyspepsia HEROES Trial. Arch Intern Med. 2011; pepsia. World J Gastroenterol. 2012 November 7; 18(41): vol 171: no. 21. 5948-5956. 30. Maconi G, Sainaghi M, Molteni M, Bosani M, Gallus S, 37. 37. Tack J, Masclee A, Heading R, et al. A dose-ranging, Ricci G et al. Predictors of long-term outcome of func- placebocontrolled, pilot trial of Z-338 in patients with tional dyspepsia and duodenal ulcer after successful functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2009; Helicobacter pylori eradication--a 7-year follow-up 21: 272-280. study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 4: 387-393. 38. 38. Tack J, Broekaert D, Coulie, B, Fischler B, Janssens 31. Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N. The efficacy of pro- J. Influence of the selective serotonin re-uptake inhibi- ton pump inhibitors in nonulcer dyspepsia: a system- tor, paroxetine, on gastric sensorimotor function in hu- atic review and economic analysis. Gastroenterology mans. Aliment Pharmacol Ther. 2003a; 17: 603-608. 2004; 39. 39. Tack J, Van Elzen B, Tytgat G, et al. A placebo-con- 32. Moayyedi, P., Soo, S., Deeks, J., Delaney, B., Innes, M. and tolled trial of the 5-HT1A agonist on symptoms, visceral Forman, D. Pharmacological interventions for non-ul- hypersensitivity and on impaired accommodation in cer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2006. functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2009; 33. Karamanolis G, Tack J. Promotility medications-now 21: 619-623. and in the future. Dig Dis. 2006; 24: 297-307. 40. 40. Wu JC, Cheong PK, Chan Y, et al. A randomized, dou- 34. Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley ble-blind, placebo-controlled trial of low dose imipra- NJ. Efficacy of cisapride and domperidone in functional mine for treatment of refractory functional dyspepsia dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2001; (FD) (abstract# 216). Gastroenterology. 2011; 140(Suppl. 96: 689-696 1): S-50.

SINDROMA DISPEPTIKE DHE ALGORITMI DIAGNOSTIKUES DHE TRAJTUES I SAJ NË PRAKTIKËN KLINIKE NË SHQIPËRI

Bibolli I.1, Bozaxhiu E.2, Sina M.1, Prifti S.1, Çela J.1 Kristo A.1, Babameto A.1 1 Shërbimi Universitar i Gastrohepatologjisë, QSU Nënë Tereza, Tiranë 2 Shërbimi Universitar i Mjekësisë Interne, QSU Nënë Tereza, Tiranë

Abstrakt:

Hyrje: Sindromi dispeptik është një koncept klinik. Ndër vite kriteret diagnostike kanë ndryshuar, por ende ka vështiresi në aplikimin e tyre dhe gjithashtu në trajtimin e kësaj sindrome.

Qëllimi: Qëllimi i studimit është të përcaktojë simptomat kryesore dhe algoritmin diagnostik të sindromës dispeptike.

Metodat: Janë marrë në konsideratë 615 të sëmurë me moshë mesatare 43±18 vjeç të ekzaminuar përgjatë periudhës Janar 2007 - Dhjetor 2007 për shkak të sindromës dispeptike. Pas ekzaminimit endoskopik simptomat e tyre u klasifikuan në organike dhe funksionale. Të sëmurët e diagnostikuar me dispepsi funksionale sipas kritereve të

Revistë mjekësore - MEDICUS | 242 Original scientific paper

Rome III, u mjekuan me PPI, prokinetik dhe terapi ndaj H. pylori. Më pas u vlerësuan simptomat kryesore klinike dhe efikasiteti i mjekimit në të sëmurët me dispepsi funksionale.

Resultatet: Nga studimi rezultuan 68.3% e të sëmurëve me dispepsi organike. Nga këta, 25.9% rezultuan me GERD; 20.2% me ulçer peptike; 20.1% me gastrit dhe 2.1 % me kancer të stomakut. Sindroma funksionale u konstatua në 31.7% të pacientëve. Ankesat kryesore të të sëmurëve me dispepsi funksionale ishin: dhimbje abdominale në 55% të rasteve, djegie retrosternale 28%, dhimbje nokturne 6.25%, nauze dhe të vjella në 2.5%, distendim abdominal 4%, anoreksi 1%, dhimbje periodike abdominale në 2%, dhimbje që qetësohet nga përdorimi i antiacideve në 1.3% të të sëmurëve. Të sëmurët me dispepsi funksionale u mjekuan dhe mjekimi rezultoi i suksesshëm në 25% të tyre me terapi kundër Helikobakter Pylori, 45% me prokinetikë dhe 30% me PPI.

Konkluzione:

1. Ekzaminimi endoskopik është i rëndësishëm në përcaktimin e etiologjisë së sindromës dispeptike.

2. Në trajtimin e dispepsinë funksionale prokinetikët janë më efikasë se PPI.

3. Diagnoza dhe trajtimi i H. pilori është i rëndësishëm në të sëmurët me dispepsi funksionale.

Fjalët kyçe: dyspepsia funksionale, trajtimi i dispepsisë, prokinetikë.

243 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

PRevalence of Congenital uterine anomalies in patients with primary infertility, secondary infertility and reccurent pregnancy loss

ПРЕВАЛЕНЦА НА ВРОДЕНИ МАЛФОРМАЦИИ НА МАТКАТА КАЈ ПАЦИЕНТКИ СО ПРИМАРЕН ИНФЕРТИЛИТЕТ, СЕКУНДАРЕН ИНФЕРТИЛИТЕТ И РЕКУРЕНТНА ФЕТАЛНА ЗАГУБА

Tofoski G.1, Antovska V.1 1 University Clinic Of Obstetrics And Gynecology- Skopje, Macedonia

Corresponding author: Tofoski Gligor: [email protected]

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 244 -250

Abstract

Introduction: Congenital uterine anomalies (CUA) of the female reproductive tract (Mullerian anomalies) are heterogenous group of malformations , involving the uterus, cervix, Fallopian tubes and vagina. They represent the biggest part of the anomalies of the reproductive tract and can seriously influence the reproductive and obstetrical health. Material and methods: We analysed 542 infertility patients to whom hysteroscopy or hysteroscopy/laparoscopy was performed at the University Clinic of Obstetrics and Gynecology in Skopje during a two-year period, between 01.01.2011 and 31.12.2012. Analysis was made of the findings of the uterine cavity and uterine anomalies were classified according to the AFS classification.

Results: Total of 214 cases of UM were diagnosed, which represent 39% of infertility patients to whom hysteroscopy was done. The group of patients with primary infertility consisted of 365 patients, out of which 135 (37%) were detected with CUA, in the group of secondary infertility which had 121 patients, 48 (39,7%) had CUA. The group of patients with recurrent pregnancy loss consisted of 56 patients and had the highest percentage of detected CUA- 31 patients (55, 4%). Majority of CUA are types which are correctible (type 5 and 6) and they can be subsequently treated by hysteroscopic metroplasty (89, 7%).

Conclusion: Congenital uterine anomalies are important and in most cases preventable factor of human infertility. Knowing their high prevalence in the group of infertility patients, thoroughful investigation should be made for their detection and treatment with hysteroscopic metroplasty.

Key words: congenital uterine anomaly, prevalence, infertility

Introduction Congenital uterine anomalies (CUA) of the female the most significant beacause have the highest impact on reproductive tract (Mullerian anomalies) are heterogenous pregnancy (1-6). group of malformations , involving the uterus, cervix, Uterine malformations are relatively common condition Fallopian tubes and vagina. They represent the biggest (including all types- from suptile defects to major part of the anomalies of the reproductive tract, and anatomical defects), but their true prevalence is difficult depending on the specificity of the defect, can seriously to define, because large number of them do not cause influence the reproductive and obstetrical health of the health and reproductive problems. That is why large women. number of those malformations remain undetected, Uterine malformations (UM) represent the highest which leads to very wide difference about the percentage proportion af anomalies of reproductive tract, and are of the UM in the general population. Prevalence of this

Revistë mjekësore - MEDICUS | 244 Original scientific paper malformations in the general population, depending of Diagnostic methods for detecting specific uterine the source, varies from 0.08% to 10 % (4,8-12). anomalies evolved from bimanual examination, D&C, hysterosalpingography, to nowadays standards According to the available published data , the prevalence hysteroscopy, laparoscopy, 3D ultrasound and MRI. of the uterine malformations is around 5% in women with The combination of hysteroscopy and laparoscopy is normal reproductive history, 3-5 % in infertile women, a standard, safe and minimally invasive method for 5-10 % in women with previous reccurent abortions, precise detection, classification and treatment of uterine and more than 25 % in women with reccurent fetal malformations (18-21). loss- abortion in late first semester, second trimester or preterm delivery (4,13,14). Uterine septum is the most frequent congenital anomaly of the reproductive tract, accounting for 3-4% in the general population. Embryological malformations of the Mullerian ducts consist of different groups of congenital anomalies, resulting from arrested development, abnormal development or incomplete fusion of the paramesonephric ducts [15] Figure 2. HSC and LPSC finding in uterus septus Etiology of the congenital anomalies of the female reproductive tract is inadequately explained. Karyotype Influence on reproductive outcome is normal (46XX) in most of the women with Mullerian Presence of uterine malformations can influence the anomalies (92%) (5). There are many hypothesis and reproductive outcome by increasing the rate of abortions, theories implicating genetic factors, environmental preterm deliveries, and obstetric complications (21). and pharmacological influences. Family researchPatients with uterine malformations have decreased is inadequate, because some of these women with reproductive potential and unfavorable reproductive anomalies have no symptoms and can have normal outcome, starting even from the first pregnancy. Overall reproductive history. Infrequent and sporadic nature of term pregnancy rate in patients with untreated uterine these anomalies can suggest polygenic or multifactorial malformations is around 50%. Patients with uterus mechanism (6). didelphus and unicornuate uterus have term delivery In clinical practice, classifications made by Buttram and rate of ~45%, and pregnancies with untreated septate Gibbons (16), and later adopted by the American Fertility and bicornuate uterus of ~40%. In patients with arcuate Society (AFS) in 1988 (17), classify the anomalies of the uterus reproductive outcome is slightly better, with term female reproductive tract depending on the degree of delivery rate of ~65% (23). Hysteroscopic metroplasty failure of normal development, in groups of similar obtains normal uterine cavity, but also resolves normal clinical manifestations, treatment and prognosis for uterine function, by providing normal reproductive their reproductive outcome. outcome in these patients (24, 25). Uterine malformations (UM) are associated with abnormal uterine cavity, which is considered to be one of the reasons influencing on the reproductive outcome of these patients. Obtaining normal uterine cavity is the basis of the treatment. A good surgical correction of the uterine cavity does not mean/result in a certain/favorable reproductive outcome since uterine vascularization is probably involved in the uterine function. The theory which is nowadays widely accepted, states that septum is consisted of fibroelastic tissue with inadequate Figure 1. Schematic figure of the American Fertility vascularization and changed ratio between blood vessels Association Classification of congenital of the endometrium and myometrium, presenting uterine anomalies (1988) negative effects on decidualisation and placentation.

245 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Material and method The aim of this study was to analyze the prevalence of the uterine malformations in a subgroup of patients dealing with primary infertility, secondary infertility and recurrent pregnancy loss. We analyzed 542 infertility patients to whom hysteroscopy or hysteroscopy/laparoscopy was performed at the University Clinic of Obstetrics and Gynecology in Skopje during a two-year period, between 01.01.2011 and 31.12.2012. Analysis was made of the finding of the uterine cavity during hysteroscopy, and analysis of the contour of the uterine fundus was made by laparoscopy or Figure 3. Prevalence of congenital uterine anomalies in ultrasound. Uterine anomalies detected were classified infertile patients according to the AFS classification. Hysteroscopy and laparoscopy was done with endoscopic Table 1. Prevalence of congenital uterine anomalies in equipment (Olympus and Storz types), using a rigid infertile patients (by subgroups) hysteroscope of 5.5 mm and a resectoscope of 8 mm, congenital without congenital uterine in general anesthesia and sterile conditions. A mixed uterine anomalies (%) anomaly (%) solution Ispirol® (solution of 2.7% sorbitol and 0.54% Primary manitol) sterile and apyrogenic in a 3 liter package served infertility 135 230 as a distension media. Secondary infertility 48 73 Procedure starts with the patient placed in a lithotomic Reccurent 31 25 position, after previous disinfection of the operative field pregnancy loss and vagina. Then vagina is pull forward with a tenaculum Total (%) 214 (39,5%) 328 (60,5%) and dilatation is done using Hegar dilatators; the hysteroscope is placed transcervically into the uterine Analysis was made to compare the distribution of the cavity. Detailed analysis is made on the dimensions of detected congenital uterine anomalies to the three the uterine cavum, form of the uterine cavum, convexity subgroups previously determined by their infertility of the uterine fundus and position of the tubal ostia .In history- primary infertility, secondary infertility and cases of detected correctible anomaly, resection of the recurrent pregnancy loss. septum starts in the midline between the anterior and posterior uterine wall and continues cranially towards the end point. In order to make a correct diagnosis of the uterine malformation or due to infertility, in most of the patients subsequent laparoscopy was done. In cases where laparoscopy was not performed, ultrasound examination was done using the GE Voluson E8 vaginal probe 4-9 MHz. Obtained data were analyzed using the program SPSS for Windows, version 11.0. Figure 4. Prevalence of CUA in subgroups of infertile patients Results Out of 542 analyzed patients during the two year period, Comparing the detected congenital uterine anomalies total of 214 cases of UM were diagnosed, which represent inside the specific subgroups of patients, we found the 39% of infertility patients to whom hysteroscopy was following data: done.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 246 Original scientific paper

Table 2. Number (percentage) of CUA detected in Latest published systematic review by Chan et al. in 2011, subgroups of infertile patients which analyses the prevalence of congenital uterine without anomalies in unselected and high risk group of patients congenital congenital uterine uterine Total (%) (30), showed that unselected population has an overall of anomalies (%) anomaly (%) 5.5% uterine anomaly diagnosed by an optimal test. The Primary infertility 135 (37%) 230 (63%) 365 (100%) prevalence was slightly but not significantly increased Secondary infertility 48 (39,7%) 73 (60,3%) 121 (100%) in women with infertility (8.0%), when compared with Reccurent pregnancy the unselected population. Women with a history loss 31 (55,4%) 25 (44,6%) 56 (100%) of miscarriage had prevalence of 13.3% and group of The group of patients with primary infertility consisted patients with miscarriage in association with infertility of 365 patients, out of which 135 (37%) were detected with had prevalence of 24.5%. These subgroups of infertile CUA, in the group of secondary infertility which had 121 patients all shown to have significantly higher rates of patients, 48 (39,7%) had CUA. The group of patients with uterine anomalies than the unselected population. The recurrent pregnancy loss consisted of 56 patients and prevalence of congenital uterine anomalies diagnosed by had the highest percentage of detected CUA- 31 patients optimal tests in women with two or more miscarriages is (55, 4%). 10.9% and was not significantly different from those with three or more miscarriages who had prevalence of 15.4%. Additional analysis was made to find the prevalence of detected anomalies according to AFS Classification and Published review about the prevalence and diagnosis subgroups of infertile patients, and the following data is of congenital uterine anomalies in women with presented: reproductive failure by Saravelos et al. in 2008 (21) showed that the most accurate diagnostic procedures Table 3. Prevalence of certain types of CUA by are combined hysteroscopy and laparoscopy, subgroups of infertile patients sonohysterography (SHG) and possibly three-dimensional ultrasound (3D US). A critical analysis of studies was Type of Primary Secondary RPL (%) Total (%) UM infertility (%) infertility (%) done, suggesting that the prevalence of congenital 2 1 (0,7%) 0 0 1 (0,5%) uterine anomalies is approximately 6.7% in the general 3 1 (0,7%) 0 0 1 (0,5%) population, approximately 7.3% in the infertile population 4b 15 (11%) 2 (4,2%) 3 (9,7%) 20 (9,3%) and approximately 16.7% in the recurrent miscarriage 5a 4(3%) 1 (2,1%) 1 (0,3%) 6 (2,8 %) population. The arcuate uterus is the commonest anomaly 5b 39(29%) 12(25%) 7 (22,6%) 58 (27,1%) in the general and recurrent miscarriage population, 6 75 (55,6%) 33(68,7%) 20 (67,4%) 128 (59,8%) and the septate uterus is the commonest anomaly in the Total 135 (100%) 48 (100%) 31 (100%) 214 (100%) infertile population, suggesting a possible association.

From the specifically divided types of congenital uterine Previous work by Grimbizis (22) showed that the mean anomalies, it can be seen that majority of them are prevalence of CUA in the general population and in the belonging to the types which are correctible (type 5 and population of fertile women is approximately 4.3%, in 6) and they can be subsequently treated by hysteroscopic infertile patients approximately 3.5% and in patients metroplasty (89, 7%). Only 10, 3% of the detected cases are with recurrent pregnancy losses approximately 13%. classified as types 2, 3 and 4, and for them only partial Septate uterus (type 5) is the commonest uterine anomaly correction can be obtained, or there is no medical need or with a mean incidence of approximately 35% followed justification for further operative treatment. by bicornuate uterus (type 4) (approximately 25%) and arcuate uterus (type 6) (approximately 20%). Discussion In our previous study (26), comparison of different types of There are a number of studies and systematic reviews CUA by subgroups of infertile patients showed a statistical analyzing detection and prevalence of congenital uterine significance of the increased frequency of the type 4b and anomalies in unselected and high risk population 5a (partial bicornuate and complete septate uterus) in the (infertility, secondary infertility and recurrent pregnancy group of patients with RPL (19.4%) in comparison with the loss). groups of secondary and primary infertility where they

247 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper were represented with 11.5% and 11%, respectively. Types group of patients. Knowing their high prevalence, which are most often presented in the literature (5b and thoroughful investigation should be made for their 6 - partial septate uterus and arcuate uterus), in our detection and treatment with hysteroscopic metroplasty. analyzed groups were found in 80% of the RPL group, up to 88.5% and 89% in the secondary and primary infertility References groups, respectively. 1. Colacurci N, De Franciscis P, Fornaro F, Fortunato N, In the present study, aimed at determining the prevalence Perino. The significance of hysteroscopic treatment of of congenital uterine anomalies in a subgroup of infertile congenital uterine malformations. Reprod Biomed On- patients, showed result which are higher (39, 5%) than line. 2002; 4 Suppl 3:52-4. Review. those published in the literature. Probably that is due 2. Lin P, Bhatnagar K, Nettleton S, Nakajima S. Female to the preselection of the patients who are referred to genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril our tertiary level hospital. Patients have been already 2002 Nov; 78 (5):899-915. going through the process of infertility investigation with the primary gynecologist, having done ultrasound 3. Propst AM, Hill JA 3rd. Anatomic factors associated evaluation of the uterus or hysterosalpingography. In with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. case of suspected congenital uterine anomaly, patients 2000; 18(4):341-50. Review. are being referred to our tertiary level hospital for 4. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, definitive diagnosis of the CUA and eventual treatment Pellicer A. Reproductive impact of congenital Mullerian with hysteroscopic metroplasty. anomalies. Hum Reprod 1997; 12 (10):2277-2281. Most of the research findings have revealed that majority 5. Raziel A, Arieli S, Bukovsky I, Caspi E, Golan A. Investi- of uterine malformations found (>55%) are presented gation of the uterine cavity in recurrent aborters.Fertil with septate and arcuate uterus (type 5 and 6 according Steril. 1994 Nov; 62(5):1080-2. to AFS classification), which can be effectively treated by 6. Simon C. Martinez L. Pardo F: Mullerian defects in wom- means of operative hysteroscopy (4,22,23). In our study the en with normal reproductive outcome. Fertil Steril 1991, prevalence is even higher, and majority of the detected 56:1192-1193. CUA belong to the types 5b and 6 (86,9%) and other types 7. Fedele L, Arcaini L, Parazzini F, Vercellini P, Di Nola G: of CUA comprises only 13,1% of the detected anomalies. Reproductive prognosis after hysteroscopic metroplas- Many of the published studies analyzing the influence ty in 102 women: life table analysis. Fertil Steril 1993; of congenital uterine anomalies, found significant 59:768-772. improvement of the reproductive outcome after 8. Ashton D, Amin HK, Richart RM, Neuwirth RS. The in- metroplasty, with results showing sharp decrease in the cidence of asymptomatic uterine anomalies in women number of abortions present in this group, and significant undergoing transcervical tubal sterilization. Obstet decrease in the number of preterm deliveries (24-29) Gynecol 1988; 72:28-30. 9. Byrne J, Nussbaum-Blask A, Taylor WS, et al.Prevalence Conclusion of mullerian duct anomalies detected at ultrasound. Am In the most recent literature on this topic, congenital J Med Genet 2000; 94:9-12. uterine anomalies have been pointed as an important 10. Jurkovic D, Gruboeck K, Tailor N, Nicolaides KH. Ultra- factor for infertility and reccurent pregnancy loss, and in sound screening for congenital uterine anomalies. Br J most cases is a preventable factor of human infertility. Obstet Gynecol 1997; 104(11):1320-1. Even anomalies considered to be minor, as an arcuate 11. Nahum GG. Uterine anomalies. How common are they, or partially septate uterus, has been detected as a cause and what is their distribution among subtypes? J Reprod for pregnancy loss, and after their surgical correction a Med 1998; 43(10):877-87. significant improvement of the reproductive outcome in 12. Braun P, Grau FV, Pons RM, Enguix DP. Is hysterosalpin- these patients has been reported. gography able to diagnose all uterine malformations As we showed in results of our study, the prevalence of correctly? A retrospective study. Eur J Radiol. 2005 Feb; congenital uterine anomalies is high in the infertility 53(2):274-9.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 248 Original scientific paper

13. Sheth SS, Sonkawde R. Uterine septum misdiagnosed 22. Grimbizis G, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey on hysterosalpingogram. Int J Gynaecol Obstet. 2000 P.Clinical implications of uterine malformations and Jun; 69(3):261-3. hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 14. Alborzi S, Dehbashi S, Khodaee R.Sonohystero- 2001;7(2):161-74 salpingographic screening for infertile patients. Int J 23. Acien P. Incidence of Mullerian defects in fertile and in- Gynaecol Obstet. 2003 Jul; 82(1):57-62. fertile women. Hum Reprod 1997; 12:1372-1376. 15. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Development of the mul- 24. Grimbizis G, Camus M, Clasen K, Tournaye H, De Munck lerian system. In: Mitchell C, eds. Clinical gynecologic L, Devroey P. Hysteroscopic septum resection in pa- endocrinology and infertility. 6th ed Baltimore, Md: tients with recurrent abortions or infertility. Hum Re- Williams & Wilkins, Lippincott, 1998; 124. prod 1998;13:1188-1193. 16. Buttram VC, Gibbons WE. Muellerian anomalies: ap- 25. Homer HA, Li T, Cooke ID. The septate uterus: a review roposed classification (An analysis of 144 cases). Fertil of management and reproductive outcome. Fertil Steril Steril 1979; 32:40-6. 2000; 73:1-14. 17. The American Fertility Society classifications of adnex- 26. Tofoski G., Dimitrov G., Georgievska J., Alulovski I., al adhesions, distal tubal obstruction, tubal occlusion Gruevski K. Reproductive outcome after hysteroscopic secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, muller- metroplasty in patients with infertility and recurrent ian anomalies and intrauterine adhesions.Fertil Steril pregnancy loss. Contributions Sec. Biol. Med. Sci. 2011; 1988; 49:944-55. 141-154. 18. Preutthipan S, Linasmita V. A prospective comparative 27. Saygili E, Yildiz S, Erman-AkarM, et al. Reproductive study between hysterosalpingography and hysteroscopy outcome of septate uterus after hysteroscopic metro- in the detection of intrauterine pathology in patients plasty. Arch Gynecolog Obstet 2003; 268:289-292. with infertility. J Obstet Gynaecol Res. 2003 Feb;29(1):33-7. 28. Roy KK, Singla S, Baruah J, et al. Reproductive outcome 19. Shokeir TA, Shalan HM, El-Shafei MM. Combined diag- following hysteroscopic septal resection in patients nostic approach of laparoscopy and hysteroscopy in the with infertility and recurrent abortions. Arch Gynecol evaluation of female infertility: results of 612 patients. J Obstet 2011; 283:273-279. Obstet Gynaecol Res. 2004 Feb;30(1):9-14. 29. Tomazevic T, Ban-Frangez H, Virant-Klun I, et al. Sep- 20. Tofoski G. Komparativna analiza na histerosalpingo- tate, subseptate and arcuate uterus decrease pregnancy grafijata i histeroskopijata vo detekcijata na intrauter- and live birth rates in IVF/ICSI. Reproductive Biomedi- inite malformacii. Skopje, Magisterski trud 2008. cine Online 2010; 22:700-705. 21. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. Prevalence and di- 30. Chan Y.Y., Jayaprakasan,K.,Zamora J., Thornton J.G., agnosis of congenital uterine anomalies in women with Raine-Fenning N., Coomarasamy A. The prevalence of reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod congenital uterine anomalies in unselected and high- Update. 2008 Sep-Oct;14(5):415-29. risk populations: a systematic review. Hum Reprod Up- date. 2011 November; 17(6): 761–771.

249 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Тофоски Г.1, Антовска В.1 1 Универзитетска Клиника за гинекологија и акушерство- Скопје, Македонија

Aбстракт

Вовед: Вродените малформации на матката (ВММ) се дел од аномалиите на женскиот репродуктивен тракт (Милерови аномалии) кои претставуваат хетерогена група на малформации, кои ги опфаќаат утерусот, цервиксот, Фалопиевите туби и вагината. ВММ претставуваат најголем дел од аномалиите на репродуктивниот систем и можат сериозно да го загрозат репродуктивното и опстетричкото здравје на жената.

Материјал и метод: Анализирани се 542 пациентки со инфертилитет кај кои беше направена хистероскопија или хистероскопија/лапароскопија на Универзитетската клиника за гинекологија и акушерство во Скопје во период од две години, помеѓу 01.01.2012 и 31.12.2013 година. Се анализираше наодот во утерината празнина и најдените малформации беа класифицирани согласно класификацијата на Американското здружение за фертилитет.

Резултати: Дијагностицирани беа 214 случаи на ВММ, кои претставуваат 39% од пациентките кои лекуваат инфертилитет кај кои беше направена хистероскопија. Групата на пациентки со примарен инфертилитет се состоеше од 365 пациентки, и кај 135 (37%) беше детектирана ВММ, во групата на секундарен инфертилитет која имаше 121 пациентка, 48 пациентки (39,7%) беа со ВММ. Групата на пациентки со рекурентна фетална загуба се состоеше од 56 пациентки и имаше најголем процент на детектирани ВММ – 31 пациентка (55,4%). Најголемиот дел од ВММ се типови кои се коректибилни (тип 5 и 6) и тие последователно беа третирани со хистероскопска метропластика (89,7%).

Заклучок: Вродените малформации на матката се значаен и во најголем дел од случаите превентабилен фактор на инфертилитетот. Знаејќи ја нивната висока преваленца во групата на пациентки со инфертилитет, детални иследувања треба да се направат за нивна детекција и третман со хистероскопска метропластика.

Клучни зборови: вродени малформации на матката, преваленца, инфертилитет

Revistë mjekësore - MEDICUS | 250 Original scientific paper

Δ508 mutation in patients with cystic fibrosis with low bone mineral density and vitamin D deficiency

Δ508 МУТАЦИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ЦИСТИЧНА ФИБРОЗА СО НИЗОК КОСКЕН МИНЕРАЛЕН ДЕНЗИТЕТ И ДЕФИЦИТ НА ВИТАМИН Д

Jakovska T.1, Mecevska-Jovcevska J.2, Fustik S.1 , Zorcec T.1 1 University Children’s Hospital, Medical Faculty, Ss. Cyril and Methodius University, Skopje, R. of Macedonia 2 University Clinic for clinical biochemistry, Skopje, R. of Macedonia

Corresponding author: e-mail: [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 251 -256

Abstract

Introduction: Reduced bone mass density (BMD) is frequent in patients with cystic fibrosis (CF). Pathogenesis of CF bone disease is multifactorial. Many studies suggest that there is genetic component, independent of the disease severity and nutritional deficits.

Aim: To determine the prevalence and identify determinants of reduced BMD in CF patients.

Material and methods: The study included 80 CF patients (range 5-36y.). BMD was measured via dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) scan. Vitamin D level was assessed by plasma 25OHD levels (<15 ng/ml) was defined as deficiency.

Results: 42 CF patients were homozygote for ΔF508 mutation and 26.2% have lower BMD (-0.43±0.99SD), five with osteoporosis. 25OHD was <15 ng/ml in 21.4%, homozygote CF patients. In group with heterozygote for ΔF508 (28 CF patients) low BMD have 32.1% (-0.53±1.13SD), two with osteoporosis. Severe deficiency of 25OHD< 15ng/ml in heterozygous group have 39.2 %. Ten CF patients have other mutations, 50% have low BMD (-0.45±1.2SD), one have osteoporosis. There was one patient with severe deficiency of 25OHD (10%).

Conclusion: ΔF508 genotype was associated with impaired bone turnover (decreased osteoblast activity). Reduced bone mineral density in cystic fibrosis is associated with a number of factors including ΔF508 genotype, deficiency of vitamin D, lung disease severity and malnutrition.

Key words: bone mineral density, cystic fibrosis, ΔF508 genotype, vitamin D deficiency

Introduction Cystic fibrosis (CF) is potentially lethal autosomal decreased osteoblast activity and increased osteoclast recessive disease in white population determined by bone resorption (4). Incidence of CF bone disease in the genetic mutation of CFTR gene. Above 1500 mutation are world is estimated to be 30% (2, 3). The causes of CFBD are reported, but the most frequent is Δ508 del mutation (1). multifactorial: malapsorption of calcium and liposolubile Advances in medical care for patients with cystic fibrosis vitamins D and K as a result of pancreatic insufficiency, prolonged their life. The median age of survival has malnutrition, physical inactivity as a result of impaired increased from 10 years to the fourth decade (2). These lung function, use of corticosteroids and inflammation leads to additional complications like osteoporosis, (5). Many studies suggest that there is genetic component, diabetes mellitus, cirrhosis, and infertility. Bone disease independent from disease severity and nutritional in CF patients (CFBD) was first described by Hann in 1979 deficits (6, 7). They suggest that there is direct link year (3) and is the result of disturbed bone turnover, between Δ508 mutation and CFTR protein in molecular

251 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

process involved in bone formation and resorption (8). and forced expiratory volume in one second (FEV1) In studies on mice and humans is found that CFTR is were analyzed. The values were expressed as percent of expressed on the surface of osteoblasts. Dysfunction of predicted values for sex, age, weight and height. CFTR chloride canal in bone cells may have influence Cystic fibrosis disease severity was assessed using the over disturbed regulation of expression of the genes Shwachman-Kulczycki (S-K) system, which rates general involved in the process of bone formation (9). CF patients activity level, pulmonary physical findings, growth and who have at least one allele for Δ508 have significant nutrition, and chest radiographic findings. Total S-K lower Z score (10). Clinical manifestations are kyphosis, scores may range from 20 to 100; low scores representing vertebral and rib fractures who cause pain and disability greater illness severity. to clear airways, inhibit effective cough and reduce lung function (11). Aim of the study was to assess prevalence of Laboratory measurements reduced bone mineral density and vitamin D deficiency Calcium, phosphorus, and alkaline phosphatasis were in pediatric and adult CF patients who regular visit the measured in serum at the University Pediatric Clinic in CF center at the University Pediatric Clinic in Skopje, Skopje. Serum osteocalcin (OC), β cross laps, 25OHD and Macedonia despite the daily supplementation of 800 PTH were determined electrohemiluminiscent method IU vitamin D and to identify the influence of Δ508 over on the automatic immune analyzer elecsys 2010 roche at reduced BMD in these patients. the University Clinic for Biochemistry in Skopje. Referral values for 25OHD are 15-44 ng/ml. According Cystic Materials and Methods Fibrosis Foundation levels for 25 OHD in CF patients Patients below 30 ng/ml are consider insufficient and levels beyond 15 mg/ml for severe deficiency. The study included 80 clinically stable CF patients (range 5-36 y) who regularly attended the CF center at Bone density measurements the Pediatric Clinic in Skopje. The diagnosis of CF was BMD was measured via dual energy-ray absorptiometry made by the presence of typical clinical characteristics (DXA) scans with spinal scores recorded. They were of CF (chronic respiratory disease and/or pancreatic expressed by Z or T scores depending of the age of insufficiency) together with abnormal sweat chloride patients. test (>60 moll/l) and/or the presence of two CFTR gene mutations. Densitometry definition of osteoporosis is accepted by the European Foundation for Osteoporosis and World They were divided in 3 groups depending on CF Health Organization (WHO) and is the golden standard genotype who was determined in the laboratory of for definition for osteoporosis. Osteoporosis is defined MANU (Macedonian Academy of Science and Arts) by as a bone density < 2 SD of the mean BMD of a gender- characterization of the molecular defect in two CFTR matched, young healthy population. Osteopenia is an genes. The aim was to determine whether Δ508 del intermediate category of reduced bone density defined as mutation contributes to reduced bone mineral density as a Z or T score within -1 SD and -2 SD. independent factor. The three groups were: Statistical analysis Homozygote for Δ508 del mutation Heterozygote for Δ508 del mutation Results are reported as mean value (M) and standard Without alleles for Δ508 del mutation deviations (SD) for each group. Student’s t-test was used for calculating significant differences between CF and Clinical assessment control group. Pearson scores were used to determine The nutritional status of CF patients was expressed as correlation analysis between BMD and various clinical body mass index (BMI) index for weight and height (kg/ variables. Statistical significance was defined as p<0, 01. m2). Values are compared with standard percentiles for age and sex. Results Pulmonary functional tests were measured by Flow The study included total of 80 patients with CF, who were Screen-Jaeger Spiro meter. Forced vital capacity (FVC) divided in three groups depending on CF genotype (Table 1).

Revistë mjekësore - MEDICUS | 252 Original scientific paper

Table 1. Distribution of ΔF508 mutation in CF patients these patients. There was no statistically significance for PTH in CF groups besides abnormal bone turnover in CF Average CF genotype N age Frequency % patients. (Table 3) Homozygous for ΔF508 mutation 42 13.57±6.8 52.5 Table 3. Average values for 25OHD, osteocalcin, ßcrosslaps, PTH, BMD, calcium, phosphorus Heterozygous for ΔF508 28 15.67±7.6 35 mutation and alkaline phosphatase in serum for CF No allele for ΔF508 patients depending on CF genotype mutation 10 13±4.7 12.5 Homozygous Heterozygous No allele We didn’t find statistically significant difference in for ΔF508 for ΔF508 for ΔF508 t-test mutation mutation mutation pulmonary and nutritional status in CF patients despite 25OHD 23.51±10.65 19.39±8.1 27.2±10.06 p=0.12 having two, one or none alleles for ΔF508 mutation (Table 2). Osteocalcin 62.91±38.4 58.79±31.88 105.8±65.04 p=0.002* Table 2. Average values for clinical parameters in CF ß cross laps 1.3±0.8 1±0.67 1.3±0.72 p=0.7 patients depending on CF genotype PTH 40.2±37.26 47.58±23.51 44.2±29.44 p=0.92 BMD Z-score -0.44±0.98 -0.54±1.11 -0.45±1.15 p=0.94 Homozygous Heterozygous No allele for ΔF508 for ΔF508 for ΔF508 t-test Ca 2.35±0.15 2.34±0.16 2.35±0.081 p=0.87 mutation mutation mutation P 1.5±0.28 1.44±0.25 1.55±0.16 p=0.42 FEV 1 84.5±24.7 84.21±27.3 92.41±15.2 p=0.34 Alk. phosphatase 249.4±79.86 199.4±74.56 226.7±69.37 p=0.92 FVC 93.5±16.5 90.01±23.8 97.32±18.07 p=0.44 * statistically significant S-K score 80.34±22.76 82.37±18.8 88.4±17.4 p=0.44 Osteopenia (Z or T score < -1SD) was determined in 32% of BMI 19.76±2.78 19.46±2.85 20.41±2.11 p=0.33 patients. We found 8 patients are with osteoporosis (10%) (Figure 2). 50% of the CF patients with PI had serum vitamin D >20 ng (range 10-44ng/ml) with no difference of age. In CF group we found 26% < 15 ng/ml. We didn’t find statistically significant difference for vitamin D between the groups (Figure1).

Figure 2. Distribution for Z or T scores from DXA scans in CF patients depending on CF genotype

We didn’t find significantly difference between Z scores for spinal BMD depending on CF genotype. Figure 1. Distribution for levels of 25OHD in CF patients depending on CF genotype Discussion We found statistically significant difference for serum The possibility of managing CF with new medicines osteocalcin between the groups with two or one alleles extended the life of patients to adulthood. The present for ΔF508 mutation and the group without ΔF508 average age of survival is 36.8 years (1). Because CF (p=0.002) (table 3). Osteocalcin levels in homozygous patients are now older, age related complications and heterozygous CF patients are lower which suggest appear like fractures of the spine, hip and forearm (2). that they have abnormal bone turnover and ΔF508 may The origin of the low bone mass in patients with CF is have influence over decreased osteoblasts activity in not completely understood. Pancreatic insufficiency,

253 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper malapsorption of liposolubile vitamins D and K, Conclusion malnutrition, hypogonadism, glucocorticoids, chronic Prevalence of osteopenia and vitamin D deficiency inflammation, physical inactivity and genetic factors in our study is about 30% which are similar to other may be responsible for reduced bone mass in CF patients studies. (3, 4). King at all. for the first time reported direct link between reduced bone density and ΔF508, suggesting Levels of markers for bone formation in serum were that CFTR mutations may be responsible for low bone decreased in CF patients with two or one allele for density in CF patients (5). Bone formation is significantly ΔF508 and this may contribute to impaired bone reduced in adults with CF (6).Animal models of CFBD turnover. There is a possibility that genetic factor show that CFTR expression on osteoblasts leads to may have influence over reduced bone density . reduced osteoblast differentiation (7,8,9). In our study we The mechanism of action of ΔF508 in reducing bone found significant difference between patients who were density in cystic fibrosis remains uncertain. homozygous and heterozygous for ΔF508 and those who Further studies are needed to determine optimal have other mutations for osteocalcin, a product derived treatment strategies. from osteoblasts. But we didn’t find any difference for BMD Z scores. Osteopenia and osteoporosis are common References in the adult CF population. They are result of abnormal turnover, decreased osteosintesis and increased bone 1. Buzzetti R, Salvatore D, Baldo E, et al. An overview of resorption (10). Vertebral fractures in patients with CF international literature from cystic fibrosis registries: 1. may contribute to an accelerated decline in lung function Mortality and survival studies in cystic fibrosis. J Cyst and can be a contraindication to lung transplantation Fibros 2009;8:229–37 (11). That is why is particularly important to promote the 2. Cystic Fibrosis Foundation, Patient Registry 2001 An- screening of osteoporosis in these patients. CF patients nual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, in our study presented high prevalence of reduced bone 2002 density (32%), and 10% have osteoporosis. Osteoporosis is systemic skeletal disease characterized by low bone 3. Paccou J. et al. The prevalence of osteoporosis, osteo- mass and micro architectural deterioration of bone penia, and fractures among adults with cystic fibrosis:a tissue, with a consequent increase in bone fragility and systematic literature review with meta-analysis Calcif susceptibility to fracture risk. Meta analysis from Paccou Tissue Int 2010;86:1-7 and al. reports that the mean prevalence of osteoporosis 4. Aris RM, Merkel PA, Bachrach LK, et al. Guide to bone in adults with CF was 23.5% (in different studies from health and disease in cystic fibrosis. J Clin Endocrinol 9-59. 1%) (3). The prevalence of CF bone disease increase Metab 2005;90:1888–96 with severity of lung disease and malnutrition (10). Most 5. King SJ et al. Reduced bone density in cystic studies suggest on higher incidence on vertebral fractures fibrosis:Δ508 mutation is an independent risk factor. and ribs fractures (11, 12, and 13). Elkin in 2001 found 17% Eur Respir J 2005;25:54-61 of CF patients with vertebral fractures, and 8% with rib 6. Aris RM, Guise TA. Cystic fibrosis and bone disease: are fractures (11). Aris, 1998, found 51% of adult CF patients we missing a genetic link? Eur Respir J 2005;25:9-11 with vertebral fractures (10). 7. Sermet-Gaudelus I, Castanet M, Retsch-Bogart G, Aris More than 20 reports suggest that vitamin D insufficiency RM. Update on cystic fibrosis-related bone disease: a is common among individuals with CF (23%-75%), special focus on children. Paediatric Respiratory Re- irrespective of season and despite supplementation with views10(2009) 134-142 800-1000 IE/day (15, 16). 8. Treszl A. et al. The prevalence of Δ508 in primary oste- Low serum 25 OHD concentrations were associated with oporotic patients. Eur Respir J 2004;23;32-34 lower BMD, suggesting that vitamin D deficiency may play 9. Stalvey MS, et al. Osteoblast CFTR inactivation reduces a significant role in the pathogenesis of demineralization differentiation and osteoprotegerin expression in a in cystic fibrosis. ((19, 21, 23, 24, 27). In our study we found mouse model of cysti fibrosis-related bone disease. Plos that 26% of CF patients are vitamin D deficit, despite one, November 2013,volume 8,issue 11/e80098 supplementation with 800 IE/day.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 254 Original scientific paper

10. Aris RM, Renner JB, Winders AD, et al. Increased rate 18. Buntain HM, Greer RM, Schluter PJ, et al. Bone mineral of fractures and severe kyphosis: sequelae of living density in Australian children, adolescents and adults into adulthood with cystic fibrosis. Ann Intern Med with cystic fibrosis: a controlled cross sectional study. 1998;128:186-93 Thorax 2004;59:149–55 11. Elkin SL, Fairney A, Burnett S, et al. Vertebral de- 19. Sermet-Gaudelus I, Souberbielle JC, Ruiz JC, et al. Low formities and low bone mineral density in adults with bone mineral density in young children with cystic fi- cystic fibrosis: a cross-sectional study. Osteoporos Int brosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:951–7 2001;12:366-72 20. Grey V, Atkinson S, Drury D, et al. Prevalence of low 12. Stephenson A, Jamal S, Dowdell T, et al. Prevalence bone mass and deficiencies of vitamins D and K in pedi- of vertebral fractures in adults with cystic fibrosis atric patients with cystic fibrosis from 3 Canadian cent- and their relationship to bone mineral density. Chest ers. Pediatrics 2008;122:1014–20 2006;130:539-44 21. Bianchi ML, Romano G, Saraifoger S, et al. BMD and 13. Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International body composition in children and young patients affect- society for clinical den-sitometry 2007 adult and pediat- ed by cystic fibrosis. J Bone Miner Res 2006;21:388–96 ric official positions. Bone 2008;43:1115– 21 Hahn TJ, et 22. Javier R-M, Jacquot J. Bone disease in cystic fibrosis: al. Reduced serum 25-hydroxyvitamin D concentration What’s new? Joint Bone Spine (2011), doi:10.1016/j.jb- and disordered mineral metabolism in patients with spin.2010.11.015 cystic fibrosis. J Pediatr, 1979; 94(1): p.38-42 23. Henderson RC, Madsen CD. Bone mineral content and 14. Hall WB, Sparks AA, Aris RM. Vitamin D deficiency in body composition in children and young adults with cystic fibrosis. Int J Endocrinol 2010;2010:218691 [Epub cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1999;27:80-4 2010 Jan 28] 24. Conway SP, Oldroyd B, Brownlee KG, et al. A cross- 15. Rovner AJ, Stallings VA, Schall JI, et al. Vitamin D insuf- sectional study of bone mineral density in children and ficiency in children, adolescents, and young adults with adolescents attending a Cystic Fibrosis Centre. J Cyst cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Fibros 2008;7:469-76 Am J Clin Nutr 2007;86:1694-9. 25. Robertson J. and MacDonald K. Prevalence of bone loss 16. Khazai NB, Judd SE, Jeng L, et al. Treatment and pre- in a population with cystic fibrosis, British Journal of vention of vitamin D insufficiency in cystic fibrosis Nursing,vol. 19, no. 10, pp. 636-639, 2010 patients: comparative efficacy of ergo calciferol, chole- 26. Bhudhikanok G. et al. Bone acquisition and loss in calciferol and UV light. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: children and adults with cystic fibrosis: a longitudinal 2037-43 study,”Journal of Pediatrics, vol. 133, no. 1, pp. 18-27, 1998 17. Grey AB, Ames RW, Matthews RD, et al. Bone mineral 27. Henderson R. and Madsen C. Bone density in children density and body composition in adult patients with and adolescents with cystic fibrosis, Journal of Pediat- cystic fibrosis. Thorax 1993;48:589–93 rics, vol. 128, no. 1, pp. 28-34, 1996

255 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Δ508 МУТАЦИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ЦИСТИЧНА ФИБРОЗА СО НИЗОК КОСКЕН МИНЕРАЛЕН ДЕНЗИТЕТ И ДЕФИЦИТ НА ВИТАМИН Д

Јаќовска Т.1, Мечевска-Јовчевска Ј.2, Фуштиќ С.1, Зорчец Т.1 1Универзитетска Клиника за детски болести, Медицински факултет, Универзитет Св. Кирил и Методиј, Скопје, Р. Македонија 2Универзитетска Клиника за клиничка биохемија, Скопје, Р. Македонија

Апстракт

Вовед: Намален коскен минерален дензитет (БМД) е чест кај пациенти со цистична фиброза (ЦФ). Патогенезата на ЦФ коскената болест е мултифакториелна. Многу студии укажуваат на генетски фактор кој е независен од тежината на болеста и нутритивниот дефицит.

Цел: Да се детерминира преваленцата и идентификуваат детерминантите на намален БМД кај ЦФ пациенти. Материјал и методи: Студијата вклучи 80 ЦФ пациенти (5-36 години). Коскениот дензитет беше мерен со метод на двојна енергетска апсорпциометрија (ДХА) врз лумбален дел од рбетниот столб. Нивото на витамин Д беше израсено преку плазматски нивоа на (<15 ng/ml) кои беа дефинирани како дефицит.

Резултати: 42 ЦФ пациенти беа хомозиготи за ΔF508 мутација и 26.2% имаа понизок БМД (-0.43±0.99SD), пет со остеопороза. Од нив 21.4% имаа <15 ng/ml 25ОХД. Во групата на хетерозиготи за ΔF508 (28 ЦФ пациенти) низок БМД имаа 32.1% (-0.53±1.13SD), два со остеопороза. Во таа група 39.2% имаа тежок дефицит на 25ОХД <15ng/ml. Десет ЦФ пациенти имаа други мутации, од нив 50% имаа низок БМД (-0.45±1.2SD), еден со остеопороза. Еден пациент имаше дефицит на 25ОХД (10%).

Заклучок: ΔF508 генотипот беше асоциран со нарушен коскен турновер (намалена остеобласна активност). Намален коскен минерален дензитет кај пациентите со ЦФ е асоциран со многу фактори како ΔF508 генотип, дефицит на витамин Д, тежина на белодробна болест и малнутриција.

Клучни зборови: коскен минерален дензитет, цистична фиброза, ΔF508 генотип, витамин Д дефицит

Revistë mjekësore - MEDICUS | 256 Original scientific paper

Comparative analysis of clinical and arthroscopic findings in ACL injury of the knee

Компаративна анализа на клиничките и артроскопски наоди при повреда на PVL кај зглобот на коленото

Kostov H1, Stojmenski S1, Hasani I1, Kostova E2. Gavrilovski A1 1. University Traumatology Clinic, Medical Faculty, Ss. Cyril and Methodius University, Skopje. 2. Department of Preclinical and Clinical Pharmacology and Toxicology, Faculty of Medicine, Ss. Cyril and Methodius University, Skopje.

Corresponding author: Kostov Hristijan, e-mail: [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 257 -262

Abstract

The aim of this study was to compare findings from clinical examinations and arthroscopy in ACL(anterior cruciate ligament) injury of the knee in order to assess the diagnostic significance of the clinical examinations findings.

All patients attending our clinic with knee pain from 2009 to 2013 undervent systematic and thorough clinical assessment. In this study ACL tears were clinically diagnosed by positive Anterior drawer test, Pivot shift test and positive Lachman test. Arthroscopy was used to assess the reliability of clinical diagnosis. From 103 patients with knee problems in 73 were arhroscopicaly diagnosed ACL tears. All clinically diagnosed patients underwent diagnostic and therapeutic knee arthroscopy to assess the accuracy of clinical diagnosis. Our study revealed high sensitivity and specificity and almost high accuracy for clinical examinations of ACL injuries of knee joint in comparison to arthroscopy. The accuracy, PPV(pozitive predictive value), NPV(negative predictive value), sensitivity and specificity were calculated based on clinical examinations and arthroscopic findings. Identification of ACL tears in our study was presented with 54% accuracy of “Anterior Drawer” and “Lachman” clinical examination test and with 47% accuracy for “Pivot shift” test.

According our findings we can conclude that anterior drawer test and positive Lachman clinical examination test is more accurate for predicting i.e. diagnosing of ACL tear. Contrary, Pivot shift clinical examination test showed less accuracy for predicting i.e. diagnosting of ACL tears.

Key words: arthroscopy, clinical examination, findings, ACL tears, knee

Introduction The knee joint is a common site of injury, mainly due to and pain. When performed properly, a complete knee trauma, repetitive activities and sports activities (1). examination is more than 80 percent sensitive for an ACL Disruption of the anterior cruciate ligament (ACL), a injury. The Lachman test is the most accurate test for major stabilizer of the knee, leads to loss of stability detecting an ACL tear (3). of the knee and potentially significant dysfunction, Advanced modality in the management of internal although the ACL is the most frequently torn ligament derangement of knee joint is arthroscopy, which can of the knee; the ACL tear has remained clinically elusive. be used in its dual mode, either as diagnostic and/or as The accuracy, sensitivity and specificity values for knee therapeutic tool. Arthroscopy offers direct visualization lesions vary widely in literature (2). of all intra-articular structures with high diagnostic Evaluation of the ACL should be performed immediately accuracy, the possibility to examine the stability of the after an injury if possible, but is often limited by swelling knee under anesthesia and the possibility to perform a

257 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper therapeutic procedure in the same session (4). the ACL evaluation, hamstring tone and the secondary restraints of the knee are not eliminated; therefore, the In this study ACL tears were clinically diagnosed by ACL is not reliably directly tested in this position. positive Anterior Drawer Test, Pivot shift test and positive Lachman test. Arthroscopy was used to assess In the Lachman test, the knee is placed in a position of the reliability of clinical diagnosis. 20° to 30° of flexion and slightly externally rotated to relax the pull of the quadriceps and iliotibial band. The femur The aim of this study was to compare findings from is firmly stabilized with the examiner’s outer hand (eg, clinical examinations and arthroscopy in ACL injury of left hand for right knee), and an anteriorly directed force the knee in order to assess the diagnostic significance of is applied to the proximal calf with the examiner’s other the clinical examinations findings. hand on the tibia. The examiner may place his or her own Patients and methods flexed knee under the patient’s knee to provide slight flexion and help stabilize the femur. The examiner should In our study we involved 103 patients with history of knee estimate the displacement (in millimeters) and assess the injuries who were admitted in the Clinic of Traumatology, presence or absence of an end point and if present, the Clinical Center-Majka Tereza, Skopje. MRI (Magnetic firmness of the end point (graded as normal, marginal, or Resonance Imaging) of the knee joint was done before soft). The laxity is measured not as an absolute amount the admission and some of them before the clinical but as a comparison with the contralateral limb; the examination. side-to-side differences are graded. Grade I laxity is a 1- to ACL tears in our study were clinically examined and 5-mm difference, grade II is a 6- to 10-mm difference, and diagnosed by positive anterior drawer test, positive Pivot grade III is a greater than 10-mm difference. shift test and positive Lachman test. It also included other In Pivot shift test, the patient is in a supine position and special tests to rule out any other associated structural relaxed or, preferably, given general anesthesia. While damage to the knee. the limb is held in external rotation and the knee in All clinically diagnosed patients underwent diagnostic full extension, the lateral tibia is subluxed anteriorly in and therapeutic knee arthroscopy to assess the accuracy relation to the femur.While external rotation of the limb of clinical diagnosis after required investigations and is maintained, the hip is brought into abduction to relax consent in the Clinic of Traumatology, Clinical Center- the iliotibial band, and an axial and valgus load is applied Majka Tereza, Skopje during the years 2009 and 2013. to the knee as it is slowly flexed. This test simultaneously Criteria for inclusion: aged 16 to 58 years, patients of both evaluates both rotation and translation of the tibial sexes, the presence of occasional pain and swelling in the plateau relative to the femoral condyle. All variations of knee joint during clinical examination, the extension the pivot test deficit of 10 degrees or flexion deficit of 10 degrees, at All arthroscopic procedures were performed in a standard least one positive test during the review of ACL, least one manner by experienced arthroscopic surgeon carried out positive test for examination of meniscus, atrophy of at under regional or general anaesthesia with tourniquet, least 2 cm in relation to the other limb. using standard anteromedial and anterolateral portals. Exclusion criteria: the presence of infection, rheumatoid Additional portals were used when required. Operative arthritis, previously made arthroscopy, epilepsy, heart findings were documented in the offitial patient’s failure and severe diseases of the peripheral circulation, document, which included the survey of the entire severe osteoporosis, the presence of a fracture established joint and anatomical structure, lesions involved with with rtg, severe osteoarthritis of the knee, chemotherapy. the presence or absence of tear, its location, status of the articular cartilage and others. The composite data Patients were subjected to physical examination involved was tabulated and studied for correlation with clinical assessing anterior drawer test and positive Lachman test. examinations findings and grouped into four categories: The major difference between these is the degree of knee flexion (90 degrees in the drawer sign and 20-30 degrees 1. True-positive findings-if the clinical examinations find- in Lachman). ings was confirmed by arthroscopic evaluation. The anterior drawer test is performed with the knee 2. True-negative findings-when clinical examinations at 90° of flexion. Although commonly cited as part of findings negative for lesion and confirmed by arthr copy.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 258 Original scientific paper

3. False-positive findings-when clinical examinations Comparison of the arthroscopic and clinical “Anterior findings shows lesion but the arthroscopy was negative drawer test” findings yielded the following results. Clinical 4. False-negative findings-result when arthroscopy was “Anterior drawer” test findings for the ACL yielded 69 positive but the clinical examinations findings showed TP(true-positives) (were confirmed on arthroscopy) and negative findings 34 TN(true-negatives) (without evidence of ACL tears) with 4 FP(false positive) (were misinterpreted to have Statistical analysis ACL tears) and 0 FN(false negative) (were not diagnosed clinically) (Tab.1), which resulted in 94.5% sensitivity, Statistical analysis was used to calculate the sensitivity, 100% specificity, 100% PPV, 89.4% NPV and 96,1% accuracy specificity, accuracy, positive predictive value (PPV) and (Tab.4). the negative predictive value (NPV), in order to assess the diagnostic significance of the clinical examinations Table.1 findings. Arthroscopy findings in ACL Positive Negative Categorical variables were summarised using frequency findings findings Total and were compared using the chi-square or McNemar test Clinical “Anter.drawer test” 69 (TP) 0 (FP) 69 as appropriate. p-value of less than 0.05 was considered Positive findings to be statistically significant. Clinical “Anter. drawer test” Negative findings 4 (FN) 30 (TN) 34 73 30 103 Results TP(true positive); TN(true negative); FP(false positive); FN(false negative) The study group of 103 patients consisted of 82 men (79.62%) and 21 women (20.38%), x2(chi-square)=33.79, Comparison of the arthroscopic and clinical “Lachman” DF(distribution of frequencies)=1, p<0.01, we found test findings yielded the following results. Clinical statistical significant difference in distribution of “Lachman” test findings for the ACL yielded 67 true- frequencies, dominant males patients. The males positives (were confirmed on arthroscopy) and 30 true- average age was 30,26±10,26 years and females average negatives (without evidence of ACL tears) with 6 false age was 27.68±12,52 years, the Student’s t-test for two positive (were misinterpreted to have ACL tears) and large unrelated samples showed: t=0.99, DF=101, p>0.05, 0 false negative (were not diagnosed clinically) (Tab.2), i.e. perceived difference is not statistically significant in which resulted in 91.7% sensitivity, 100% specificity, 100% average ages between males and females. All patients PPV, 85.7% NPV and 94.1% accuracy (Tab.5). underwent arthroscopic knee surgery. The average Table.2 age was 29.7±10,77 years (range: 16–58 years). Maximum number of patients (n=34) who suffered knee injuries Arthroscopy findings in ACL were in the age group of 21-30 years. The right knee was Positive Negative findings findings Total involved in 56 cases (54.4%) and the left knee in 47 (45.6%). Clinical “Lachman test” 67 (TP) 0 (FP) 67 Clinical diagnostic test characteristics are: Positive findings Clinical “Lashman test” 6 (FN) 30 (TN) 36 Sensitivity: how good the clinical examination test is Negative findings at detecting ACL tear 73 30 103 Specificity: how good the clinical examination test is TP(true positive); TN(true negative); FP(false positive); at identifying normal knee FN(false negative) Positive predictive value: how often a patient with a Clinical “Pivot shift” test findings for the ACL tears yielded positive clinical examination test has the ACL tear 45 true-positives (were confirmed on arthroscopy) and 29 Negative predictive value: how often a patient with a true-negatives (without evidence of ACL tears) with 28 negative clinical examination test does not have ACL false positive (were misinterpreted to have ACL tears) tear and 1 false negative (were not diagnosed clinically) (Tab.3), Accuracy: proportion of clinical examination test which resulted in 62.1% sensitivity, 98.2% specificity, which correctly identifies ACL tear 97.7% PPV, 67% NPV and 71.8% accuracy (Tab.4).

259 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Table.3 Discussion

Arthroscopy findings in ACL The purpose of this study was to compare the findings Positive Negative Total from clinical examination and arthroscopy in order to findings findings evaluate the significance of this findings in diagnosis Clinical “Pivot shift test” Positive findings 45 (TP) 1 (FP) 46 of medial and lateral meniscal tears. In the study we evaluated 103 patients with history of knee injuries who Clinical “Pivot shift test” 28 (FN) 29 (TN) 57 Negative findings were admitted at Clinic of Traumatology in Skopje. 73 30 103 TP(true positive); TN(true negative); FP(false positive); FN(false The age group ranging from 16 to 58 years. The youngest negative) male patient was aged 16 years and the oldest female was 58 years. This showed that there was a tendency of males Table. 4 being injured and getting operated at the earlier age. A Anterior Pivot study done by Avcu et al. showed males are most likely Drawer Lachman shift Test to suffer knee injuries since they are active in sports and Test (%) Test (%) (%) the right knee was more frequently injured than left (5). Sensitivity 94.5 91.7 62.1 Specificity 100 100 98.2 We obtained 96% sensitivity, 100% specificity, 100% PPV and 89,4% NPV of “anterior drawer” clinical examination Positive predictive value 100 100 97.8 (PPV) test with respect to fair correlation with arthroscopy in Negative predictive value (NPV) 89.4 85.7 67 ACL tears. Accuracy 96.1 94.1 71.8 Identification of ACL tear in our study was presented with 96 % accuracy of anterior drawer clinical McNemar test showed that x²=1,265; DF=1, p>0.05, i.e. there examination test and 94% accuracy of Lachman test are no statistical significant differences in distribution correlated with arthroscopy, belong together in range of frequencies in positive and negative findings of ACL of very high accurate group according many studies of tears in clinical examination “Anterior drawer” test and anterior drawer and Lachman clinical examination test arthroscopy or perceived difference is not statistically of predicting ACL tears. significant and they match among themselves. For the “Lachman” clinical examination test we obtained Figure 1. Clinical diagnosting tests versus arthroscopy 92% sensitivity, 100% specificity, 100% PPV and 86% NPV findings in ACL tears compared arthroscopy in diagnosing ACL tears. Identification of ACL tears in our study presented with “Pivot shift” clinical examination test was obtained with 72% accuracy, correlated with arthroscopy were ranged in very good accurate group. According many studies of clinical examination tests compared (correlated) with arthroscopy, the accuracy of predicting ACL tears depend from the level of skilled orthopaedic surgeon’s hands. McNemar test showed that x²=2,041, DF=1, p>0.05, i.e. there For the ACL tears in our study we obtained 62% sensitivity, are no statistical significant differences in distribution of 98% specificity, PPV 98% and NPV 67% of “Pivot shift” frequencies in positive and negative findings of ACL tears clinical examination test in comparing with arthroscopic in clinical examination “Lachman” test and arthroscopy findings. or perceived difference is not statistically significant and they match among themselves Contrary, we found Authors of 8 studies examined the anterior drawer test statistical significant difference in distribution of and reported sensitivity values ranging from 0,18–0.92 frequencies in positive and negative findings of ACL tears and specificity values ranging from 0.78–0.98. Authors in clinical examination” Pivot shift” test and arthroscopy of 9 studies examined the Lachman test and reported (x²=20,021 DF=1, p<0.01) (Fig.2 ) or perceived difference sensitivity values ranging from 0.63–0.93 and specificity is statistical significant and they do not match among values ranging from 0.55–0.99. Lastly, authors of 6 themselves.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 260 Original scientific paper studies examined the pivot shift test and reported Conclusion sensitivity values ranging from 0.18–0.48 and specificity According our findings we can conclude that positive values ranging from 0.97–0.99. (6) anterior drawer test and positive Lachman clinical If performed properly, a complete knee examination examination test is more accurate for predicting i.e. for ACL injury can be highly accurate, with a sensitivity diagnosing of ACL tear. Contrary, Pivot shift clinical and specificity of 82 and 94 percent, respectively. The examination test showed less accuracy for predicting likelihood ratio is 25.0 for a positive examination and i.e. diagnosing of ACL tear. According many studies of 0.04 for a negative examination. The three most accurate clinical examination tests compared (correlated) with tests for detecting an ACL tear are the Lachman test arthroscopy, the accuracy of predicting ACL tears depend (sensitivity of 60 to 100 percent; mean 84 percent), the from the level of skilled orthopaedic surgeon’s hands. anterior drawer test (sensitivity of 9 to 93 percent; mean 62 percent), and the pivot shift test (sensitivity of 27 to 95 References percent; mean 62 percent). (7) 1. Kaplan PA, Walker CW, Kilcoyne RF, Brown DE, Tusek D, Rose and Gold found the clinical examination to be correct Dussault RG. Occult fractures patterns of the knee as- more often than MRI diagnosis. They found no significant sociated with ACL tears. Assessment with MR imaging. difference in accuracy between clinical examination and Radiology. 1992; 183: 835-838. MRI in both medial and lateral meniscal tears or anterior 2. Crawford R, Walley G, Bridgman S, Maffulli N. Magnetic cruciate ligament (ACL) tears (8). resonance imaging versus arthroscopy in the diagno- The results are close to the ones given in the professional sis of knee pathology, concentrating on meniscal le- literature which refers to the standardized approach in sions and ACL tears: a systematic review. Br Med Bull. taking the anamnestic data and realization of the physical 2007;84:5-23. signs and test examination technique (9, 10, 11). 3. Cimino F, Volk BS, Setter D. Anterior Cruciate Ligament Kocabey et al. stated that clinical examination is as Injury: Diagnosis, Management, and Prevention. Am accurate as MRI in the skilled orthopaedic surgeon’s Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):917-922. hands and MRI should be reserved for more complicated 4. 4. Mink JH, Levy T, Crues JV. Tears of the anterior cru- and confusing cases (12). Bohnsack et al. also concluded ciate ligament and menisci of the knee: MR imaging that an experienced examiner can diagnose adequately by evaluation. Radiology 1988;167(3):769-774. clinical examination alone (13). 5. Avcu S, Altun E, Akpinar I, et al. Knee joint examination Regarding knee clinical examination findings and MRI, by MRI: the correlation of pathology, age and sex. N Am in most of the studies and in our study as well, the base J Med Sci. 2010;2(4):202–204. of reference is arthroscopy (14, 15). This presupposes that 6. Accuracy of 3 Diagnostic Tests for Anterior Cruciate arthroscopy is 100% accurate allows for the diagnosis of Ligament Tears John A Ostrowski. Accuracy of 3 diag- every possible knee pathology. nostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006; 41(1): 120–121. Arthroscopy is a technically demanding procedure and the results are varying according to surgeon’s experience, 7. Solomon DH, et al. The rational clinical examination. especially in difficult cases. Arthroscopy should be Does this patient have a torn meniscus or ligament of considered a diagnostic aid used in conjunctions with the knee? Value of the physical examination. JAMA. a good history, complete physical examination and 2001;286(13):1610–1620. appropriate radiographs. With increased proficiency in 8. Rose NE, Gold SM (1996) A comparison of accuracy be- examination of extremities and more accurate adjuvant tween clinical examination and magnetic resonance tests, including MRI, we rarely perform simple “diagnostic imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cru- arthroscopy.” Surgical alternatives are discussed ciate ligament tears. Arthroscopy 12(4):398–405 thoroughly with the patient before the procedure, and 9. Akseki D, Ozcan O, Boya H, Pinar H. A new weight bear- the definitive surgical procedure is performed at the time ing test and a comparison with McMurray’s test and of an arthroscopic examination. joint line tenderness. Arthroscopy. 2005; 20951–958.

261 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

10. Michael D. Chivers, Scott D. Howitt. Anatomy and physi- 13. Bohnsack M, Ruhmann O, Sander-Beuermann A, Wirth cal examinatio of the knee menisci: a narrative review CJ (1999) Comparison of clinical examination with NMR of the orthopedic literature. J Can Chiropr Assoc. 2009 spectroscopy in the diagnosis of meniscal lesions in December, 53(4): 319–333. PMCID: PMC2796951. daily practice. Z Orthop Ihre Grenzgeb 137(1):38–42 11. Sarachai S, Kitti J, Thanathep B. KKU knee compression 14. Esmaili Jah AA, Keyhani S, Zarei R, Moghaddam AK. Ac- rotation test fo detection of meniscal tears: a compara- curacy of MRI in comparison with clinical and arthro- tive study of its diagnostic accuracy with McMurray scopic findings in ligamentous and meniscal injuries of test. J Med Assoc Thailand. 2007; 40: 718–723 the knee. Acta Orthop Belg. 2005;71(2):189-96. 12. Kocabey Y, Tetik O, Isbell WM, Atay OA, Johnson DL 15. Navali AM, Bazavar M, Mohseni MA, Safari B, Tabrizi (2004) The value of clinical examination versus magnet- A. Arthroscopic evaluation of the accuracy of clini- ic resonance imaging in the diagnosis of meniscal tears cal examination versus MRI in diagnosing meniscus and anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy tears and cruciate ligament ruptures. Arch Iran Med. 20(7):696–700, (September) 2013;16(4):229-32.

Компаративна анализа на клиничките и артроскопски наоди при повреда на PVL кај зглобот на коленото

Костов Н.1, Стојменски С.1, Хасани И.1, Костова Е.2, Гавриловски А.1 1 Универзитетска клиника за трауматологија, Медицински факултет , Универзитет Св. Кирил и Методиј , Скопје. 2 Институт за Предклинички и клиничка фармакологија и токсикологија , Медицински факултет , Универзитет Св. Кирил и Методиј , Скопје.

Резиме

Целта на оваа студија беше да се споредат наодиte од клиничките испитувања, и артроскопija при повреда на предниот вкстен лигамент (PVL) vo коленото, со цел да се процени дијагностичкoто значењето на наодите од клиничките испитувања.

Сите пациенти кои se вклучени во оваа студија се јавиле на нашата клиника со болки во коленото во периодото од 2009-2013 и биле подложени na темелнo клиничкo иследување. Од 103 пациенти со проблеми во коленото кај 73 артроскопски беше потврдена повреда на PVL. Во оваа студија лезијата на PVL беше клинички дијагностицирана со позитивen тест na Предна фиока, Pivot shift тест и позитивен Lachman тест. Сите овие пациенти бea подложени на терапевтскa артроскопскa оперативна интервенција на коленото. Нашата студија покажа висока сензитивност и специфичност и речиси висока точност nа клиничкиte испитувања za povreda na PVL vo коленото во споредба со артроскопијата. Точноста, PPV (позитивна предвидувачка вредност), NPV (негативна прeдвидувачка вредност), сензитивноста и специфичноста се пресметани врз основа na клинички испитувања и артроскопски наоди. Откривањето на повреден PVL во нашата студија се претстави со 54 % точност на „Предна фиока “ и „Lachman“ клинички тест и со 47 % точност за „Pivot shift “ тест.

Според нашите сознанија , можеме да заклучиме дека тестот na преднa фиока и позитивен Lachman клинички тест sе повеќе точни за предвидување односно дијагностицирање на предно вкрстена лигаментарна лезија. Напротив, Pivot shift тестот покажа помалку точност за предвидување односно диагностицирање на PVL лезија.

Клучни зборови: артроскопија, клинички прегледи, наоди, лезија на PVL , колено.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 262 Original scientific paper

Role of Fine Needle Aspiration Biopsy in evaluation of thyroid nodules

Roli i Aspiracionit me gjilpërë të hollë në menaxhimin e nodujve të tiroides

Gjergji D.1, Alimehmeti M.2, Dracini Xh.2, Fureraj T.2, Ahmeti I.3, Kristo A.2 1 Central Policlinic of Specialities, Tirana, Albania, 2 Mother Theresa University Hospital center Tirana,Albania 3 Clinical Campus “Mother Theresa”, University Clinic of Endocrinology, Skopje, Macedonia

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 263 - 267

Abstract

Introduction. Thyroid cancer is a relatively rare disease.

Objective: To present a synopsis in thyroid nodules evaluation in Albania,.

Patients. We analysed 262 patients, divided in 206 (79%) females and 56 (21%) males, admitted in, UHC “Mother Theresa” in Tirana,and Registry of the Department of Pathology timeframe 2004 - 2011. The data comprised age, sex, signs and symptoms, imaging, functional tests, preoperative FNA, postoperative histopathology results.

Results. The average age was 34,5 +/- 12,6 years, the M : F ratio was 1 : 3,7. The thyroid patologies resulted benign in 84% and malignant in 16% patients. The histologic types of thyroid cancer were as follows: papillary 67%; follicular 24%, medullary 7% and anaplastic 2%.The percentage of cancer in uninodular goiters was greater than in multinodular (23% vs 13%). FNAB was accurate in determination of the correct diagnosis in 80% of cases. The sensitivity of FNAB was 94%, specificity was 96%. Specific accuracy of FNAB in detecting cancer was ca. 97%. Overall prevalence of cancer was 16%.

Discussion. Thyroid cancer was more common in patients aged > 65 years. The most affected gender,were females.

Kеy words : Thyroid carcinoma, FNA, papillary cancer, solitary nodules

Introduction Thyroid cancer is associated with low mortality, but Registry contributes greatly to the increased mortality of it remains the most common endocrine malignancy these patients. Although the overall 5 – year survival rate and accounts for almost 1% of human cancer1. It is well for thyroid cancer approaches 97%; this disease differs known that the majority of cases occur in women in the from many other adult cancers in that in more than 60% middle of life. Thyroid cancer is a relatively rare disease; of cases it affects young people between the age of 20 to on the other hand clinically apparent thyroid nodules 55 years4. Over the past three decades, the incidence of are present in 4 – 7 % of the overall adult population. thyroid cancer has increased almost two fold worldwide, Most thyroid nodules are not malignant, with reported without any changes in the mortality rates. The increase malignancy rates from 3 – 12%2. Early positive diagnosis is thought due to a rise in the papillary cancer rates, of thyroid cancer in an apparently benign nodule is caused perhaps from the increase of the environmental sometimes a difficult challenge3. Cancer remains a major radiation and improved diagnostic accuracy6. The aim healthcare problem in Albania. The lack of approved of this communication is to present the actual status of guidelines for optimal treatment and of a National Cancer diagnosis and treatment of thyroid cancer in Albania.

263 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Patients and Methods medullary 3 (7%) and anaplastic 1 (2%) patient. The overall In our study we have analyzed the preoperative clinical morphopathology of thyroid gland resulted multinodular database of 262 patients, divided in females 206 (79%) and in 153 (58%) patients and uninodular in 109 (42%) patients; males 56 (21%), admitted in the Clinic of General Surgery, the percentage of cancer in uninodular goiters was UHC “Mother Theresa” in Tirana and the Registry of the greater than in multinodular (23% vs 13%) (Chart 3). Department of Pathology in the timeframe 2004 - 2011; all with a positive histopathologic diagnosis of thyroid diseases, including cancer. The data comprised age, sex, age distribution, time – lapse from the first endocrinologic visit, clinical examination, signs and symptoms, imaging, functional tests, preoperative FNA, admission diagnosis, associated diseases and preoperative, operative and postoperative treatment. The classification of thyroid cancer was made according to NCCN Clinical Practice Guidelines on Oncology (Version 3.0 2011). All patients data were analysed using SPSS package, version 15.

Results Chart 2 Thyroid carcinoma From 2004 – 2011 (8 years), 262 patients were admitted in the Clinic of General Surgery, UHC “Mother Theresa” in Tirana, included in the Registry of Department of Pathology. All patients were diagnosed and classified according the histopathologic diagnosis. Demografic data of all patients shows a M : F ratio of 1 : 3,7, 206 females (79%) and 56 (29%) males. The average age was 34,5 +/- 12,6 (16 – 71) years. Regarding the findings of clinical examination, fast apparent growth of the thyroid gland was observed in 53% of the patients, and localized nodule in palpation Chart 3 Morphplogy of thyroid in 90% of cases. From the study emerged that the thyroid pathologies resulted benign in 220 (84%) patients (chart 1) The morphologic nature of the diagnosed nodules was and malignant in 42 (16%) patients, diagnosed as thyroid defined as cystic in 20% of cases, solid in 50% of cases cancer (chart 2). and mixed type in 30% of cases (Table 1.). The characterics of thyroid nodules included asymmetry in 30% of cases and fixed nodules in 71% of cases. FNAB was accurate in determination of the correct diagnosis in 80% of cases. Final data obtained from FNAB were as follows: Uncertain – 18%; Benign – 62%, Suspicious – 7% and Malignant – 13%.

Tab. 1. Results of FNA cytology

% Undeterminate 18 Benign 62 Suspicious 7 Chart 1 Benign struma Malign 13

The histologic types of thyroid cancer were as follows: The sensitivity of FNAB was 94%, meanwhile specificity papillary 28 (67%) patients; follicular 10 (24%) patients, was 96%. Specific accuracy of FNAB in detecting cancer

Revistë mjekësore - MEDICUS | 264 Original scientific paper was ca. 97%. Overall prevalence of cancer in nodular were females. Other factors that increase the suspicion of goiters was ca. 16%. Among the signs and symptoms malignancy include a history of head and neck irradiation related to thyroid cancer we found that 40 and 33% and positive history of diseases associated with thyroid of these patient presented dyspnea and dysphagia, carcinoma in multiple endocrine neoplasies (MEN). Only respectively. The physical examination in thyroid cancer 23% of solid nodules resulted cancer, meanwhile in the patients revealed apparent nodular growth of the thyroid mixed-type nodules the percentage of cancer resulted gland in 81% and hard nodular consistency in 79% of 15%. From the study emerged that solid nodules have cases. The time lapse from the first endocrinologic visit the greater percentage of thyroid cancer 9, 10. Thyroid was ca. 4 months. cancer was found more frequently in ‘cold’ nodules, in comparison with other nodular patologies included in the study (21% vs 11% and 5% in ‘hot’ and iso-uptake types). Clinical examination is very important in the diagnosis of thyroid cancer11,12. Dyspnoea, dysphonia and disphagia were important symptoms related with thyroid cancer. Imaging techniques and functional tests of thyroid are important in correct diagnosis of thyroid pathologies, including cancer. Imagery data, suspicious of thyroid cancer are deviation of trachea, solitary nodule, adenopathy etc. In the thyroid cancer patients was observed a higher prevalence of hypothyroidism (35% vs. 14% and 6% in normothyroid and hyperthyroid patients respectively). Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) is Chart 4 Thyroid nodules scintigraphy the procedure of choice in evaluating suspicious thyroid nodules and was used in all our patients with a sensitivity Discussion of 94%. In the treatment of thyroid cancer, several options may be considered such as surgery; radioiodine Thyroid nodules are more common in women than therapy; external beam radiation and thyroid hormone men. Palpable nodules increase in frequency through suppression in a multidisciplinary frame, including the entire life, reaching a prevalence of ca. 4 – 7% surgeons, pathologists, radiologists, endocrinologists and of the entire population aged 50 year or older7. The clinical pharmacists. Surgery is the optimal treatment development of new nodules in higher rates is observed for differentiated thyroid cancer13. The aim of surgery principally after head and neck irradiation8. On the in differentiated thyroid carcinoma is to eradicate other hand, the lifetime risk of being diagnosed with all visible tumor foci and local lymph nodes. Actual thyroid cancer is less than 1%. The overall incidence in surgical guidelines recommend that most patients with albanian population is 0,6/100 000, being slightly greater differentiated thyroid cancer are best treated by total (or at in females. Evaluating all thyroid nodules for malignancy least near – total) thyroidectomy, followed by radioiodine is difficult and sometimes unproductive, because thyroid therapy. On the other hand, in undifferentiated thyroid carcinoma is rare. Both benign and malignant thyroid cancer, as anaplastic carcinoma, the surgical treatment nodules are mostly asymptomatic and correct diagnosis is is indicated primarily for palliative relief of airway difficult. Half of malignant nodules are discovered during obstruction routine physical examination, imaging studies or surgery for supposed benign thyroid diseases. Thyroid cancer Conclusion was more common in patients aged > 65 years. Although thyroid diseases can occur in any age, the peak incidence In our opinion, close collaboration between endo- is around 35 years, fully confirmed by our patients data. crinologists, morphologists and surgeons in a The patient age and gender remain an important factor multidisciplinary frame is the key to correct preoperative in predicting thyroid cancer. The risk of malignancy is thyroid cancer diagnosis and optimal treatment. FNAB higher n patients younger than 15 years and older than remains the most accurate diagnostic method in detecting 45 years. The most affected gender from thyroid cancer thyroid cancer. Thyroid cancer is a very serious disease

265 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper and its optimal treatment and associated survival depends biopsy. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2000. p. mostly in a multidisciplinary treatment approach, 71–86. focused on surgery. All actual guidelines agree that total 8. Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule: thyroidectomy is recommended as treatment of choice comparison between palpation and ultrasonography. in the majority of cases. Other therapeutic modalities, Arch Intern Med 1995;155(22):2418–23. such as radioiodine treatment or adjuvant radiation are 9. Ogawa Y, Kato Y, Ikeda K, et al The value of ultrasound- necessary for the maximum survival of these patients. guided fine-needle aspiration cytology for thyroid nodules: an assessment of its diagnostic potential and pit- References: falls. Surg Today 2001;31:97–101. 1. American Association of Clinical Endocrinologists Ad 10. Daniel S. Duick, Joshua P. Klopper, James C. Diggans, Hoc Task Force for Standardized Production of Clini- Lyssa Friedman, Giulia C. Kennedy, Richard B. Lanman, cal Practice Guidelines. American Association of Clini- and Bryan McIver. The Impact of Benign Gene Expres- cal Endocrinologists Protocol for Standardized Pro- sion Classifier Test Results on the Endocrinologist– duction of Clinical Practice Guidelines. Endocr Pract Patient Decision to Operate on Patients with Thyroid 2004;10(4):353–61. Nodules with Indeterminate Fine-Needle Aspiration 2. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Cytopathology Thyroid October 2012, 22(10): 996-1001. Association of Clinical Endocrinologists And Associazi- doi:10.1089/thy.2012.0180. one Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical 11. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, He- practice for the diagnosis and management of thyroid gedus L, Vitti P American Association of Clinical Endo- nodules. Endocr Pract 2006;12(1):63–102.2004;10(4):353– crinologists, AssociazioneMedici e Endocrinologi, and 61. European Thyroid Association medical guidelines for 3. Gharib H. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nod- clinical practice for the diagnosis and management of ules: Advantages, limitations and effect. Mayo Clin Proc thyroid nodules: executive summary of recommenda- 1994;69:44-9. tions. J Endocrinol Invest 2010; 33:51–56. 4. Mazzaferri EL. Thyroid cancer in thyroid nodules: 12. Duick DS, Klopper JP, Diggans J, Friedman L, Kennedy Finding a needle in the haystack (editorial). Am J Med GC,Lanman RB, Romanowsky J, McIver BM The impact 1992;93:359-62. of benign gene expression classifier test results on the physician decision to operate in patient with thyroid 5. Hurley DL, Gharib H. Evaluation and management nodules with indeterminate FNA cytology. Abstract of multinodular goiter. Otolaryngol Clin North Am presented at the American Association of Clinical En- 1996;29:527-40. docrinologists Annual Meeting Philadelphia, May 2012 6. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malig- (abstract) nancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value 13. Monroe R, Zalles C, Traweek T, O’Reilly K, Romanowsky of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endo- J,Brunt K, Kennedy GC, Lanman RB 2011 Clinical prac- crinol Metab 2002;87(5):1941–6. tice impact of a novel mRNA–based gene expression 7. Baskin HJ. Ultrasound of thyroid nodules. In: Baskin HJ, classifier in thyroid nodules with indeterminate fine editor. Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNA needle aspiration cytopathology. Thyroid 2012; 21:A-101 (Poster 244; abstract).

Revistë mjekësore - MEDICUS | 266 Original scientific paper

Roli i Aspiracionit me gjilpërë të hollë në menaxhimin e nodujve të tiroides

Gjergji D.1, Alimehmeti M.2, Dracini Xh.2, Fureraj T.2, Ahmeti I.3, Kristo A.2 1 Poliklinika qendrore specialistike, Tirane,Shqiperi 2 QKU Nene tereza Tirane, 3 University Clinic of Endocrinology, Skopje, Macedonia

Rezyme

Hyrje. Karcinoma e tiroides është rrelativisht e rrallë.

Qëllimi: Të prezantohet gjendja aktuale e vleresimit te nodujve te tiroides në Shqipëri.

Pacientët: Jane analizuar 262 pacientë, 206 (79%) femra dhe 56 (21%) meshkuj, të shtruar ne QSUT “Nënë Tereza” Tiranë, dhe të dhëna nga Departmenti i Patologjisë, viti 2004 - 2011. Të dhënat përfshine moshën, gjininë, kliniken, testet imazherike dhe funksionale, punksion preoperativ të tiroides, rezultatet histopatologjike postoperative.

Rezultatet: Mosha mesatare ishte 34,5 +/- 12,6 vjet, raporti M : F ka qenë 1 : 3,7. Studimi rezulton qe 84% e pacienteve ishin me noduj beninje, 16% kishin pathologji malinje te tiroides. Si tipe histologjike te kancerit tiroidien u gjeten: Karcinoma papilare 67%, folikulare 24% ;medulare 7%, anaplastike 2%. Prekja nga kanceri i tiroides ka rezultuar me i larte ne strumat uninodulare sesa ne strumat multinodulare, perkatesisht(23% vs 13%). FNAB rezultoi i sakte ne percaktimin e diagnoses ne 80% te rasteve. Sensitiviteti i FNAB rezultoi 94%, specificiteti ishte 96%.saktesia specifike ne percaktimin e kancerit te tiroides ishte 97%. Prevalenca e kancerit te tiroides nder patologjite nodulare ishte 16%.

Diskutimi: Kanceri I tiroides ishte me i perhapur ne pacientet > 65 vjec. Gjinia me e prekur ishin femrat.

Fjalët kyce: karcinoma e tiroides, FNA, nodujt

267 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Seasonal variation of endemic strains of Acinetobacter baumanii isolated from intubated surgical ICU patients

Сезонски варијации на ендемски соеви на Acinetobacter baumanii изолирани од интубирани хируршки пациенти во единица за интензивна нега

Petrovska B.1,2, Popovska K.1, Zdravkovska M.3, Petrovska M.1, Stojkova V.1, Osmani D.2, Memeti Sh.2, Kiroska Petreska E.2 1 Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, Skopje, R. Macedonia 2 Institute for Public Health of the Republic of Macedonia - Skopje 3 Faculty of Medical Sciences, Goce Delchev University, Stip, R. Macedonia

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 268 - 272

Abstract

Introduction: There are data for seasonal variation in Acinetobacter isolation rates and lots of studies reported high incidences of its isolation in late summer months as in early winter months.

Aim: To recognize Acinetobacter baumannii seasonal variation in KARIL - Skopje, in correlation with local climate changes.

Methods: Laboratory data from computer software program were monitored on daily basis, in period from 2010 to 2012 and 257 strains of Acinetobacter baumannii isolated from cannulas and tubes were counted for monthly distribution in each year. Seasonal index was estimated and compared with the average humidity of the air and temperature changes for city of Skopje. Climate parameters were used from National Hydro-Meteorological Service.

Results: The highest burden of the weather monthly mean temperature are in March (2,1 0C), October (1,1 0C) and December (1,1 0C). The highest humidity of the air was estimated in winter (79,3%) and consequently in autumn, spring and summer. These climate parameters correspond with seasonal index of Acinetobacter baumanii for investigated 3 year period pointing the spring and winter to be the most critical seasons for acquisition of this microorganism.

Conclusion: This can lead to conclusion for undertaking stronger global and specific precautions in the hospitals for the mentioned seasons to prevent acquisition of Acinetobacter baumanii.

Keywords: Acinetobacter baumanii, seasonal variation, ICU

Introduction Acinetobacter is ubiquitous in the environment in soil, as nosocomial pathogens. Some strains can survive water and foodstuffs. (1) environmental conditions for weeks, a characteristic that Acinetobacter is commonly found as a harmless coloniser promotes transmission through fomite contamination in on the skin of healthy people. While Acinetobacter hospitals. Numerous outbreaks have been traced to liquid spp. affect few risks to healthy individuals, they are an or wet environmental reservoirs that have promoted the important cause of nosocomial infection, with a tendency dissemination of Acinetobacter species, but some strains for developing multidrug resistance. can survive for long periods of time under dry conditions. (2, 3, 4) There are increasing reports of outbreaks caused by Acinetobacter species, giving special importance Acinetobacter can cause pneumonia, skin and wound

Revistë mjekësore - MEDICUS | 268 Original scientific paper infections, urinary tract infection, central nervous Microbiological examinatios were performed on one system infections, and blood-stream infections. Mortality sample from tubus or cannula from each patient sent for associated with these infections is possible. (5) analysis. A study of Acinetobacter infections reported to the Data were available for 844 isolates from cannulas and National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) tubes from 01.01.2010 to 31.12.2012. 257 strains (30,45 %) System between 1974 and 1977 was based on hospital-wide of Acinetobacter were isolated in that period. surveillance data. Findings included a rate of 3 infections Acinetobacter baumannii isolates were presumptively per 10,000 patient discharges and an unexplained increase identified by using morphology of the colonies, Gram in infection rates during the late summer months. staining, oxydase and catalase reactions. Then were Infection rates were twice as high in late summer months performed standard IMViC biochemical series (indol, as in early winter months. (6) methyl rot, Voges-Proskauer, and citrate reactions) and Another study of seasonal variation of Acinetobacter positive biochemical activities of citrate were found. infection reported to the National Nosocomial Infections White growth was shown on hromogenic UTI media Surveillance (NNIS) System was made between 1987 (Oxoid, UK). and 1996. Study findings represented a total of 3447 All isolates were tested by using the disk-diffusion method Acinetobacter infections during 5.5 million patient-days for susceptibility to amoxicillin-clavulanate, piperacillin- of ICU-component surveillance and increase in infection tazobactam, imipenem, meropenem, cefuroxime, rates during the late summer months of July-October. (7) ceftriaxone, ceftaxime, ceftazidime, cefixime, cefepime, Same results were represented by study made in Queen gentamicin, amikacin, ciprofloxacin, cotrimoxazole and Mary Hospital, in Hong Kong. The largest number of colistin. isolates was obtained during July-October, 1990-1993. (8) Confirmation of species identification and susceptibility At last, feature made in ICU in Nottingham hospitals was performed with Automated Vitek 2 system showed that the seasonal occurrence in winter and (bioMerieux, France). spring may simply reflect the prevalence of respiratory Epidemiological tool that was used to answer the goal of tract infection at this time of year when many patients study was estimation of seasonal index. with chronic lung disease require admission for artificial ventilation. (9) Average climate parameters used to interpretate seasonal variation were used from National Hydro-Meteorological Aim of study Service, which data for monthly mean temperature are citated in Kendrovski et al. study. (10, 11) Aim of the study should estimate seasonal variation of Acinetobacter baumanii isolated from intubated surgical Results ICU patients in 3 years period in correlation with local climate changes. According to Popovska K. et all, the incidence of endemic Acinetobacter baumanii isolated in ICU in the last two Material and methods decades was in range between 29-40% (Figure 1). (12) This study was performed at the Clinic for anestesiology, reanimation and intensive care - KARIL, Skopje, Republic of Macedonia. Bacteriological data for cannulas and tubes from 01.01.2010 to 31.12.2012 were retrieved from the microbiology laboratory database and reviewed. We followed the incidence of Acinetobacter using computer software program - LabIS for daily work routine at Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, Skopje, R. Macedonia.

269 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

and early autumn. The highest rates of isolation, for 2011 were detected in spring and winter and for 2012 in summer and winter months.

Figure 1. Acinetobacter isolation in ICU in period 1991/1994, 2006/2007 and 2010-2012 year

Seasonal prevalence Figure 3. Seasonal index of Acinetobacter baumanii during 3 year period In 2010 highest isolation was registered in March (45%), in 2011 in April (60%) which leads to seasonal According to the seasonal index estimated for the 3 occurrence of Acinetobacter in early spring. Highest year period, Acinetobacter baumanii has been isolated rates of Acinetobacter baumanii in 2012 were recorded mostly in spring (April to June) and beginning of winter in December (65%) which correlates with seasonal (December). (Figure 3) occurrence in early winter. High percentage was shown in May, June and July 2012 (50%). In January and February Table 2. Current burden of the weather monthly mean 2013 trends of high isolation are still present. (Table 1, temperature for the city of Skopje

Figure 2) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sept Oct Nov Dec C C C C C C C C C C C 0 0 C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Table 1. Distribution of Acinetobacter baumanii 0 1,1 0,4 0,5 1,1 2,1 0,7 -0,7 0,4 0,3 -0.7 -0,3 -0,3 during 3 year period -0,5 Seasonal variation of Acinetobacter in Clinic for anestesiology, reanimation and intensive care - KARIL, Skopje, Republic of Macedonia The average year temperature for city of Skopje is 12 0C. Year Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sept Oct Nov Dec Detected current burden of the weather monthly mean 2010 34,6 34,6 45 27,8 17,6 15,8 25 13,3 29,7 33,3 28,2 29,3 temperature for the city of Skopje in particular period, 2011 11,5 42 22,2 60 26,3 50 25 25 13,3 11,8 32,6 44,7 according to Kendrovski and Gjorgev were detected in 2012 17,5 5 20 20 50 50 50 38,9 31,3 10 33,3 65 March (2,1 0C), October (1,1 0C) and December (1,1 0C). 2013 50 52,6 (Table 2) (11)

Table 3. Average humidity of the air for the city of Skopje in the period 2010-2012

Average Year/ I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII per year Month (%) 2010 77 76 68 65 64 64 58 52 62 79 77 78 68 2011 83 76 65 57 67 60 53 49 55 67 76 83 66 2012 77 81 59 62 65 53 43 39 52 64 82 80 63 Average Figure 2. Distribution of Acinetobacter baumanii per 79 77,7 64 64,7 65,3 59 51,3 50 56,3 70 78 80,3 65,7 during 3 year period month (%) Monthly distribution of Acinetobacter baumanii isolates in each of investigated years (2010, 2011, 2012), has shown The average humidity of the air for the city of Skopje variety of seasonal variations. For 2010 it was observed is 65,7% per year. The highest humidity of the air was the largest number of isolates during winter, early spring estimated in winter (79,3%) and consequently in autumn

Revistë mjekësore - MEDICUS | 270 Original scientific paper

(68,3%), spring (63,7%) and summer (52,3%). These findings can be used to inform infection prevention teams to prepare different prevention strategies, The highest humidity of the air in the following 3 years is accommodated with seasonal changes, particularly for recorded in December. (Table 3) Acinetobacter baumanii.

Discussion If the underlying mechanisms of weather associations are identified, these findings could inform the global climate There are studies of the epidemiology of Acinetobacter change debate. (15) infections presenting influence of weather conditions and humidity as important potential risk factors. (7) Conclusion Seasonal variations are reported in Acinetobacter Climate parameters correspond with the seasonal index infection rates, during periods of high humidity. (13) of Acinetobacter baumanii for investigated 3 year period In accordance with these literature data, our monitoring pointing the spring and winter to be the most critical of seasonal variation of endemic Acinetobacter baumanii seasons for acquisition of this microorganism. This can isolated from intubated surgical ICU patients has pointed lead to conclusion for undertaking stronger global and the highest rates of isolation during the early spring season-specific precautions in the hospitals to prevent months (March, June) and winter months (December, acquisition of Acinetobacter baumanii. January and February) when the humidity is on the highest level during each year of investigated period 2010-2012. References It is obvious that Continental-Mediterranean climate 1. Smith AL. Mahon RC, Lehman CD, Manuselis G. Acine- in Republic of Macedonia is one of the most dominant tobacter. In: Textbook of Diagnostic Microbiology. Mar- factors that should influence on the ecosystem of the yland: W. B. Saunders Company 2011; 489-490. given territory, including microorganisms and hospital 2. Beck-Sague CM, Jarvis WR, Brook JH, et al. Epidemic ecosystems. bacteremia due to Acinetobacter baumannii in five in- Acinetobacter baumanii is microorganism whose tensive care units. Am J Epidemiol 1990;132:723-33. metabolism and viability are affected by climate 3. Schreckenberger PC, Daneshvar MI, Weyant RS, Hollis factors. There are data about increasing the number DG. Acinetobacter, Achromobacter, Chryseobacterium, of Acinetobacter species in the natural environment Moraxella, and other nonfermentative gramnegative in summer weather, which may also affect the hospital rods. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, environment, promoting nosocomial transmission of Pfaller MA, eds. Manual of clinical microbiology. 9th ed. Acinetobacter. (14) Washington, DC: ASM Press, 2007:770-802. These findings are opposite to our monitoring which 4. Jawad A, Seifert H, Snelling AM, Heritage J, Hawkey PM: present decreasing trend of Acinetobacter isolation Survival of Acinetobacter baumannion dry surfaces: during these months. Summers in Republic of Macedonia comparison of outbreak and sporadic isolates. J Clin Mi- are very dry and hot. Humidity of the air is on the lowest crobiol 1998;36:1938–1941. level in July and August which correspond with seasonal 5. Gaynes R, Edwards JR, National Nosocomial Infections index of Acinetobacter isolation. Surveillance System. Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli. Clin Infect Dis This decreasing trend of its isolation does not correspond 2005; 41:848. with overcrowded summer months in given unit that might be regarded as a stronger evidence of climate 6. Retailliau HF, Hightower AW, Dixon RE, Allen JR. Aci- factors changes as a significant influence on isolation netobacter calcoaceticus: a nosocomial pathogen with rates of this microorganism. Summer holidays for the an unusual seasonal pattern. J Infect Dis 1979;139:371-5. stuff are the real reason of this overcrowding in this 7. McDonald LC, Banerjee S, Jarvis WR; NNIS System. unit. That may reflect with increased exposure through Seasonal variation of Acinetobacter spp. infections re- crowds and better nosocomial transmission, especially ported to the National Nosocomial Infections Surveil- during artificial ventilation requirement, which is not lance (NNIS) System: 1987–1996 [abstract no 55]. Infect the case with Acinetobacter baumanii. Control Hosp Epidemiol 1998;19:690

271 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

8. Siau H, Yuen K. Y,S. Wong S. Y, Ho Fi L, Luk W. K. LUK. 12. Popovska Jovanovska K, Detection of Carbapenemase Epidemiology of acinetobacter infections in Hong Kong. resistant Acinetobacter baumanii international (Euro- J. Med. Microbiol. - Vol. 44 (1996), 340-347 pean) clone II lineage in surgical ICU - Clinical center 9. Crowe M, Towner K. J, Humphreys H, Clinical and epi- Skopje, Zagreb, 2012 demiological features of an outbreak of acinetobacter 13. Beggs C.B, Kerr K.G, Snelling A.M, Sleigh P.A, Acineto- infection in an intensive therapy unit. J. Med. Microbiol. bacter spp. and the Clinical Environment, Indoor Built - Vol. 43 (1995), 55-62 Environ 2006;15;1:19–24 10. Kendrovski V, Milkovska S, Bislimovska K. J, Minov J, 14. Kalina GP. Bacteria of the genus Acinetobacter: their Spasenovska M, Kisman H. M, The Impacts of Maximum systematics and ecological analysis. Zh Mikrobiol Epi- Temperature and Climate Change to Current and Future demiol Immunobiol 1986; 6:20–6. Pollen Distribution in Skopje, Republic of Macedonia 15. Eber MR, Shardell M, Schweizer ML, Laxminarayan R, TAF Prev Med Bull 2012; 11(1): 35-40 Perencevich EN, Seasonal and Temperature-Associated 11. Kendrovski V, Gjorgjev D, Climate Change: Implication Increases in Gram-Negative Bacterial Bloodstream In- for Food-Borne Diseases Salmonella and Food Poison- fections among Hospitalized Patients, 2011, PLoS ONE ing Among Humans in R. Macedonia, http://dx.doi. 6(9): e25298. doi:10.1371/journal.pone.0025298 org/10.5772/46183

Петровска Б.1,2, Поповска К.1, Здравковска М.3, Петровска М.1, Стојкова В.1, Османи Д.2, Мемети Ш.2 , Кироска Петреска Е.2 1 Институт за микробиологија и паразитологија, Медицински факултет, Скопје, Р. Македонија 2 Институт за јавно здравје на Република Македонија - Скопје 3 Факултет за медицински науки, Универзитет ,,Гоце Делчев”, Штип, Р. Македонија

Апстракт

Вовед: Постојат податоци за сезонски варијации во изолацијата на Acinetobacter. Многу студии прикажуваат висока инциденца на изолација на Acinetobacter на крајот на летото и во почетокот на зимата. Цел: Да се прикаже сезонската варијација на Acinetobacter baumanii во КАРИЛ, Скопје, во корелација со локалните климатски промени. Материјал и методи: Користени беа лабораториски податоци, за периодот од 2010 до 2012 година, добиени преку компјутерски софтвер, кој се користи за рутинска работа. Во тој период биле изолирани 257 соеви на Acinetobacter baumannii од тубуси и канили. Нивната дистрибуција по месеци беше направена за секоја година. Изработен беше сезонски индекс, за да се добијат релевантни статистички податоци и да се добие споредба со просечната влажност на воздухот и температурните промени на град Скопје за критичните сезони. Климатските параметри беа добиени од Управата за хидрометеоролошки работи на Р. Македонија. Резултати: Највисоки зголемувања на месечните просечни температури биле забележани во март (2,1 0C), октомври (1,1 0C) и декември (1,1 0C). Највисока просечна влажност на воздухот е измерена во зима (79,3%), а најниската во лето. Kлиматските параметри кореспондираат со сезонскиот индекс на Acinetobacter baumanii за истражуваниот 3 годишен период и укажуваат дека пролетта и зимата се критични сезони за развој на овој микроорганизам. Заклучок: Сезонските варијации укажуваат на потреба од построги глобални и специфични мерки на претпазливост во болниците во споменатите сезони за да се спречи ширењето на Acinetobacter baumanii.

Клучни зборови: Acinetobacter baumanii, сезонски варијации, ЕИЛ

Revistë mjekësore - MEDICUS | 272 Original scientific paper

ВРЕДНОСТИТЕ НА ЦИСТЕИНИЛ ЛЕУКОТРИЕНИТЕ ЕКСКРЕТИРАНИ ВО УРИНА, НА ЕДЕМОТ И НА ХЕМАТОМОТ КАЈ АКУТНА ПРИМАРНА СУПРАТЕНТОРИЈАЛНА ИНТРАЦЕРЕБРАЛНА ХЕМОРАГИЈА

URINARY CYSTEINYL LEUKOTRIENES, EDEMA AND HEMATOMA VOLUME VALUES SCREENING STUDY IN ACUTE PRIMARY SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Долненец-Банева Н.1 , Никодијевиќ Д.1, Петровска-Цветковска Д.1 1 Оддел за цереброваскуларни болести, Универзитетска Клиника за неврологија-Скопје, Медицински факултет, Универзитет „Св. Кирил и Методиј“, Р. Македонија

Автор за кореспонденција: Наталија Долненец-Банева :e-mail: [email protected]

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 273 -277

Апстракт

Вовед: Цистеинил леукотриените (цисЛТ) се група на биолошки високо активни супстанции кои се активираат при контактот мозочно ткиво-екстравазирана крв по интрацеребралната хеморагија (ИЦХ). Леукотриените се битен параметар во продукцијата на мозочниот едем. Целта на оваа проспективна студија е да се одредат цисЛТ, нивните разлики во зависност од локализацијата на хематомот (лобарна/базални ганглии) и да се одредат вредностите на хематомот и едемот кај пациентите со ИЦХ во тек на првите 5 дена од почетокот на заболувањето.

Методи: користена е ензимоимуноанализата за квантификација на цисЛТ во урината на 80 здрави испитаници и на 62 пациенти (39-75 години; mean=62.9±7.1;мажи=34; жени=28) со акутна примарна спонтана супратенторијална ИЦХ во тек на првите 5 дена (прием/3ден/5ден). Волуменот на хематомот и едемот е визуелизиран и димензиониран со компјутеризирана аксијална томографија во истиот период на скрининг. Користена е специјална формула за сверен облик (V=AxBxC/2) за математичко пресметување на нивните волумени.

Резултати: Вредностите на цисЛТ (1842.20±1413.19; 1181.54±906.16; 982.30±774.24pg/ml/mg creatinine) покажаа сигнификантна екскреција на прием/3ден за p<0.001 и на 3ден/5ден за p<0.05 наспроти контролната група (mean=918,6±332pg/ml/mg creatinine). Високо сигнификантна е синтезата на цисЛТ во базалните ганглии (n=28; mean=2350±1508.9) наспроти лобарната локализација (n=34; mean=1423±1152.9) (p<0.001). Хематомот не покажа сигнификантност 13.05±14.49; 13.13±14.66; 12.99±14.73cm³ ( p>0.05). За целиот период на скрининг едемот покажа висока сигнификантност 12.86±13.52; 22.38±21.10; 28.45±29.41cm³ (p<0.001).

Заклучок: Студијата покажа сигниификантно повисоки вредности на уринарните цисЛТ кај хеморагичните испитаници, сигнификантна продукција на едем и константен волумен на хематомот во тек на опсервираниот период (прием/3ден/5 ден).

Клучни зборови: интрацеребрална хеморагија, перифокален едем, цистеинил леукотриени

ВОВЕД Интрацеребралната хеморагија (ИЦХ) е акутна носи најголем ризик за морталитет, инвалидитет и цереброваскуларна болест која настанува по руптура тежок морбидитет во споредба со сите други типови на мозочна артерија и екстравазација на крв во мозочен удар (1). При контактот мозочно ткиво- околниот мозочен паренхим. Се смета дека ИЦХ екстравазирана крв се активира каскада од неколку

273 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

механизми, а од деструираното мозочно ткиво се појавата на иницијалниот знак, отсуство на соматски ослободуваат повеќе супстанции кои учествуваат заболувања (пулмонални, ренални, имунолошки, во формирањето на мозочниот перифокален едем коагулопатии). За контролна група се земени 80 (МЕ), кој битно партиципира во понатамошната (условно) здрави испитаници на возраст од 18 до 75 алтерација на клиничката слика, во прогнозата и години. Квантификација на цисЛТ во примерокот на исходот на заболувањето заради зголемувањето урината е изведена со ензимоимуноанализата (ЕИА) на паренхимската васкуларна лезија (иницијално по стандардизиран протокол и со стандардизирани создадена од дејството на екстравазираната крв) (2). реагенси (4). Вредностите на цис ЛТ се изразени во Како високо активни супстанции во генерирањето на pg/ml/mg креатинин. Детекцијата, визуелизацијата МЕ се појавуваат и цистеинил леукотриените (Ц4, Д4 и и димензионирањето на ВХ и МЕ се реализирани со Е4) (цисЛТ). Тие претставуваат нова група на биолошки компјутеризирана аксијална томографија на мозокот и хемиски активни супстанции од фамилијата (за математичката пресметка на волумените користена на еикосаноидите, метаболити на арахидонската е специфична формула за сверен и елипсовиден ациклична незаситена масна киселина кои се облик V=AxBxC/2). Вредностите на ВХ и МЕ се синтетизираат по липооксигеназен пат (3). Делувајќи апроксимативни и се изразени во cm³. вазоконстрикторно, учествувајќи во локалната За обработка на добиените податоци користен е исхемија и зголемувајќи ја пермеабилноста на крвно- статистичкиот програм STATISTICA for Windows мозочната бариера се бројуваат во групата на значаен Нумеричките вредности се анализирани со одреду- едем-промотивен фактор (2,3). вање на просечна, минимална и максимална вредност на параметрите. За тестирање на значајноста на ЦЕЛИ НА СТУДИЈАТА разликите меѓу одредени параметри користени се: Цели на студијата се: Wilcoxon matched pairs test, Fiedman ANOVA test и Да се одредат вредностите на екскретираните цисЛТ Kolmogorov-Smirnov test. во урината во првите пет дена по ИЦХ (на денот на приемот, третиот и на петтиот ден) кога се очекува РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЈА максимална продукција на МЕ; За подобар увид во патолошкитe вредности на цисЛТ Да се одредат разликите на вредностите на екскрети- на болните со ИЦХ, во студијата е вклучена контролна раните цисЛТ во урина во однос на локализацијата на група од 80 (условно) здрави испитаници на возраст од хематомот (лобарна/базални ганглии); 18-75 години (mean=37.6±12.3SD). Резултатите на цисЛТ Да се одредат вредностите на волуменот на хематомот за контролната група се движеа во ранг од 297.8 pg/ (ВХ) и на волуменот на мозочниот перифокален едем ml/mg креатинин за минималната до 1684.2 pg/ml/ во периодот на опсервација од пет дена (на денот на mg креатинин за максималната вредност, средната приемот, третиот и на петтиот ден). вредност изнестваше 918.6±332 pg/ml/mg креатинин. Регистриравме битно одстапување на средните МЕТОДИ И МАТЕРИЈАЛИ вредности на цисЛТ кај испитаниците од Истражувањето претставува проспективна лонги- експерименталната група (mean: 1842.20±1413.19SD; тудинална студија на пет дневен скрининг (прием, 1181.54±906.16SD; 982.30±774.24SD) во однос на кон- трети и петти ден) на екскретираните цисЛТ во тролните испитаници (mean: 918.6±332SD) за целиот урината, на вредностите на волуменот на хематомот и период на опсервација прием/3ден/5ден (табела 1), што на мозочниот едем кај 62 пациенти (34 мажи и 28 жени) укажува на зголемена екскреција во урината, односно со акутна примарна (спонтана) супратенторијална на зголемена синтеза на цисЛТ во мозочниот паренхим ИЦХ на возраст од 39 до 80 години (mean=62.9±7.1SD) во новосоздадените услови по настанувањето на ИЦХ. според однапред одредени критериуми за внес во Тестираните разлики (Wilcoxon matched pairs test) студијата (ИЦХ без вентрикуларен/субарахноидален на вредностите на цисЛТ од испитаниците со ИЦХ продор, без напредната алтерација на свеста, со за периодoт прием /3ден/ се високо сигнификантни прецизен податок за започнување на заболувањето- за p<0.001 што ја потврдува зголемената синтеза на појава на иницијален невропсихички знак/симптом, цисЛТ во мозочниот парeнхим во новосоздадени пристигнување на Клиниката во првите 24 часа од услови заради настанувањето на ИЦХ (2).

Revistë mjekësore - MEDICUS | 274 Original scientific paper

Табела 1. Вредности на цисЛТ од експерименталната екскретираат во урината при локализацијата на ИЦХ група дистрибуирани според периодот на во базалните ганглии, односно се синтетизираат во егзаминација мозочниот паренхим. Во корелација со нашата студија Цистеинил леукотриени-експериментална се и запазувањата од литература, дека и белата и Период на група (pg/ml/mg креатинин) сивата маса поседуваат капацитет да синтетизираат егзаминација min max mean±SD леукотриени, но потврдена е поголема продукција во Прием 268.61 5787.36 1842.20±1413.19 сивата супстанција (5,6). 3 ден 129.15 4226.78 1181.54±906.16 Табела 3. Вредностите на цисЛТ од 5 ден 36.59 3536.69 982.30±774.24 експерименталната група дистрибуирани според локализација на хематомот Во следењето на динамиката на екскретирање на Леукотриени-експериментална цисЛТ во урината, Wilcoxon-овиот тест покажа Локализација на група (N=62) pg/ml/mg статистичка значајност во сите испитувани релации хематомот креатинин (p<0.01), како резултат на намалувањето на излачените mean±SD леукотриени во урината од приемот до петтиот ден Лобарна (N=34) 1423±1152.9 (табела 2). Највисок степен на значајност покажа Базални ганглии (N=28) 2350±1508.9 периодот прием/трети ден за p<0.001 што произлегува од високата екскреција на цисЛТ во првите три дена. Одредувајќи ги вредностите на ВХ во периодот Потоа продолжуваат да се екскретираат, но не со на приемот (min=0.45cm3; max=52.0cm3; такво темпо (трети/петти ден p<0.05). Winking и сор. mean=13.05±14.49SD) на третиот ден (min=0.62cm3; бележат несигнификантни разлики во опаѓањето на max=54.6cm3; mean=13.13±14.66SD) и на петтиот вредностите на цисЛТ за целиот периот од пет дена, (min=0.1 cm3; max=54.0cm3; mean=12.99±14.73SD) најверојатно тоа се должи на нивниот мал примерок воочивме дека средните вредности како и останатите на испитаници (5 конзервативно третирани пациенти), два параметра на ВХ се со тенденција за постојаност посебната локализација (само во базални ганглии) (хематомот не ги менува своите димензии) или се со и хомогените димензии на хематомот (30-50cm³) почетни знаци за леко опаѓање (табела 4). Тестираните наспроти големиот примерок (n=62), хетерогената разлики (Wilcoxon matched pairs test) на волуменските локализација на хематомот (базални ганглии и лобарна вредности на хематомот следен за сите три периоди локализација) и хетерогените волумени на хематомот (прием/3ден/5ден) на егзаминација не покажаа (0.45-52.0 cm³ на приемот) кај нашите испитаници (2). сигнификантност за p>0.05, што укажува на постојаност на неговите волумени. Започнатата ресорбција во Табела 2. Цистеинил леукотриени: разлики на согласност со патофизиолошките законитости не може вредностите во однос на периодот на битно да влијае на неговите димензии за овој краток егзаминација период од пет дена. Несигнификантните разлики во ЦисЛТ/период Wilcoxon matched pairs test големините на хематомот укажуваат на отсуство на на егзаминација Z p-nivo Sig / N.sig дополнително крвавење (2). Прием/3ден 3.663 0.00025 Sig Табела 4. Вредности на ВХ дистрибуирани во однос 3ден/5ден 4.28 0.0357 Sig на периодот на егзаминација Прием/5ден 2.099 0.00002 Sig Период на ХЕМАТОМ (cm3) егзаминација Во однос на дистрибуцијата на хематомот (базални min max mean±SD ганглии/лобуси) средните вредности на цисЛТ Прием 0.42 52.0 13.05±14.49 се значително повисоки при локализација на 3 ден 0.62 54.6 13.13±14.66 хеморагичниот процес во базалните ганглии 5 ден 0.1 54.6 12.99±14.73 (n=28; mean=2350±1508.9SD) наспроти лобарната локализација (n=34; mean=1423±1152.9SD) (табела 3). Воочивме дека се прати значаен пораст на волуменот Kolmogorov-Smirnov тестот покажа висока значајност на МЕ стартувајќи од денот на приемот до петтиот за p<0.001 (D=0.07) во корист на базалните ганглии, ден, проследено и од средните вредности (12.86±13.52; што значи дека високи вредности на цисЛТ се 22.38±21.10; 28.45±29.41), но и од останатите два

275 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

параметра на волумените (табела 5). Тестираните сигнификантност во набљудуваниот пет дневен разлики (Wilcoxon matched pairs test) на волумен- период. ските вредности на МЕ за опсервираниот период Зголемената синтеза на цистеинил леукотриените и (прием/3ден/5ден) покажаа многу висока сигни- зголемените вредности на перифокалниот мозочен фикантност за p<0.001 која произлегува од големиот едем по настанувањето на ИЦХ може да укажат пораст на едемот. Тоа се објаснува со неговите на нивната взаемна поврзаност промовирајќи ги патофизилошки карактеристики да се одликува леукотриените како едем-фактор. со почетна најмала вредност на прием, но како интензивно го започнува своето формирање мaкси- БИБЛИОГРАФИЈА мумот го постигнува на третиот-петтиот ден. Од петтиот ден се очекува постепено намалување. Слични 1. Skidmore CT, Andrefsky J. Spontaneous intracerebral резултати покажа и Гебел и сор. во својата студија (6,7). hemorrhage: epidemiology, pathophysiology and medi- Табела 5. Вредности на волуменот на мозочниот cal management. Neurosurg Clin N Am 2002;13:281-288. едем дистрибуирани според периодот на 2. Winking M, Deinberger W, Joedicke A, Boeker DK. верификација Cysteinyl-Leukotriene level in intracerebral hemorrhage: An edema-promoting factor? Cerebrovsc Dis Период на ЕДЕМ (cm³) егзаминација min max mean±SD 1998;8:318-326. Прием 0 40.17 12.86±13.52 3. Piper Pj, Samhoun M. Leukotrienes. British medical 3 ден 2.13 79.03 22.38±21.10 Bulletin 1987;43 (2):285-296. 5 ден 3.61 132.09 28.45±29.41 4. Lindgren JA, Hammarstrom S, Goetzel Ej. A sensitive and specific radioimmunoassay for leukotriene C4. ЗАКЛУЧОК FEBS Lett 1983;7;152:83-88. По настанувањето на ИЦХ, мозочното ткиво е 5. Aktan S, Aykut C, Eacan S. Leukotriene C4 and pros- со капацитет за значајна синтеза на цистеинил taglandin E2 activites in the serum and cerebrospinal леукотриените, при тоа се издвојува сивата супстанција- fluid during acute cerebral ischemia. Prostaglandins базалните ганглии во однос на белата. Динамиката Leucot Essent Acids 1991; (4): 247-249. на екскреција на цистеинил леукотриените во урината за целиот пет дневен период на опсервција 6. Gebel JM, Jauch EC, Brott TG, Sauerbeck L. Natural his- е високо сигнификантна, но најмногу во периодот tory of perihematomal edema in patient with hypera- прием/3ден. Петдневниот скрининг на хематомот не cute spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke покажа сигнификантност во промената на неговите 2002;33:2631-5. волуменски вредности (започнатата ресорбција 7. Huang FP, XiG, Keep RF et al. Brain edema after experi- битно не влијае, а дополнително крвавење отсустува). mental intracerebral hemorrhage: Role of haemoglobin Перихеморагичниот мозочен едем расте со висока degradation products. J neurosurg 2002; 96:287-293.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 276 Original scientific paper

URINARY CYSTEINYL LEUKOTRIENES, EDEMA AND HEMATOMA VOLUME VALUES SCREENING STUDY IN ACUTE PRIMARY SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Dolnenec-Baneva N.1, Nikodijevik D.1, Petrovska-Cvetkovska D.1 1 Departement for Cerebrovascular Diseases, University Clinic of Neurology-Skopje, Faculty of Medicine, “Ss Cyril and Methodius“ University, R. Macedonia

Abstract

Objective: Cysteinyl leukotrienes (cysLT) are a group of biologically highly active compounds, activated during blood-brain cell contact after intracerebral hemorrhage (ICH). Тhey are important parameter for perihemorrhagical edema formation producing. The aim of this prospective study is to measure urinary cysLT; to determine their differences regarding hematoma localization (lobar/basal ganglia) and to determine the hematoma and edema volume values in patients with ICH during the the first 5-day of hemorrhage onset.

Methods: An enzymeimmunoassay for measuring cysLT values in the urine samples from 80 health controls and 62 patients (age 39-75; mean=62.9±7.1; men=34; women=28) with acute primary spontaneous supratentorial ICH in the first 5-day period (admittance/3 thday/5thday) is used. Hematoma and edema volume is visualised and measured by computed-tomography in the same period of observation. Special spheroid shape formula (V=AxBxC/2) is used for hematoma/edema volume calculations.

Results: CysLT values: 1842.20±1413.19; 1181.54±906.16; 982.30±774.24pg/ml/mg creatinine (significant excretion at admittance/3thday for p<0.001 and at 3thday/5thday for p<0.05) versus controls: mean=918,6±332pg/ml/mg creatinine. High significant leukotrienes sintheis in basal ganglia (n=28; mean=2350±1508.9) versus lobar localization (n=34; mean=1423±1152.9) for p<0.001 is found. Hematoma volume 13.05±14.49; 13.13±14.66; 12.99±14.73cm³ did not show significance for p>0.05. Very high significance for brain edema volume 12.86±13.52; 22.38±21.10; 28.45±29.41cm³ (p<0.001) for the whole screening period is found.

Conclusions: The study showed significantly higher urine cysLT values in the hemorrhagic patients, significant edema formation producing and constant haematoma volume during the screening period (admittance/3 thday/5thday).

277 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Veçoritë epidemiologjike të tuberkulozit në rajonin e Pollogut

Epidemiological features of tuberculosis in the region Pollog

Demiri F.1, Pollozhani A.2, Çeka Xh.3, Elezi N.4, Demiri F. 1 Spitali I sëmundjeve të mushkërive dhe tuberkulozit Leshkë-Tetovë 2 Instituti i shendetit publik Shkup 3 Universiteti mjeksorë i Tiranës 4 Universiteti shtetrore IiTetovës 5 Spitali klinik Tetove

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 278 - 284

ABSTRAKT:

Tuberkulozi ende një problem i theksur shëndetsor në nivel botëror gjë që OBSH në vitin 1993 e shpall problem global të shëndetsis.Edhe në rajonin e Pollogut gjendja epidemiologjike e tuberkulozit paraqet një problem me indicator epidemiologjik serioz.

Qëllimi i studimit është të studiojmë përhapjen e tuberkulozit në popullatën e rajonit të Pollogut në periudhen 2001-2010,krahasimisht me treguesit respektiv të rasteve në shkallë të Republikës së Maqedonisë.Indikatoret epidemiologjik si incidenca ,mortaliteti, shpërndarja sipas grtupmoshës,gjinisë,vendbanimit etj.

Materiali dhe metoda: u studjuan tërë rastet me sëmundjen e tuberkulozit të regjistruara në Dispanserit e sëmundjeve të mushkerive në Tetovë dhe Gostivar , për periudhën 2001-2010.Ukrahasuan të dhënat për rastet me tuberkuloz në tërë R. e Maqedonisë.U studjuan,m incidenca ,mortaliteti,verifikimi bakteriologjik,mënyra e mjekimit (në spital dhe shtëpi), shpërndarja sipas grupmoshave ,gjinisë ,vendbanimit dhe regjistrimi i rasteve me MDR.

Analiza e rezultateve: analizimi i rezultateve të paraqitura me tabela dhe fugura tregon për një gjendje epidemiologjike jo te mire në krahasim me të dhënat në nivel republike me një dallim të theksuar në rajonin e Pollogut.Incidenca nga 94.3/100000 banor për 2001,vazhdon të bie në 83.2/100000 banor në vitin 2002 . Incidenca në nivel republike është 35.6/100000 për 2001 dhe 37.7/100000 banor për 2002 .Ky raport i vlerave të incidencës vërehet gjatë gjith periudhes dhjet vjecare .Në vitin 2010 është 39.1/100000 ban. në Pollog dhe 20.8/100000 banor në nivel republikan.Mortaliteti dhe incidenca e tuberkulozit në rajonin e Pollogut jan më të larta se në nivel shtetëror .Sidomos prezenca e rasteve me MDR edhe pse në një përqindje të ulët paraqet problem për tu pasur kujdes më të theksuar nga ana e gjith institucioneve përkatse shëndetësore.

Konkluzion: gjendja epidemiologjike e tuberkulozit në rajonin e Pollogut është me një incidence mesatare,me tendencë rënje nga viti në vit,ndonëse është me e larte se incidenca në nivel shtetëror në vazhdimsi nga viti 2001 gjer më vitin 2010. Mortaliteti eshte me vlera më të larta se ai ne nivel republican gjat gjithe periudhës dhjet vjecare.

Fjal kyç:Tuberkulozi, incidenca, mortaliteti.

Hyrje Tuberkulozi është një sëmundje që është takuar që prej lartë që shkaktonte. Pranohet që para zbulimit të këtyre kohëve të lashta, me lindjen e specieve shtazore dhe medikamenteve mortaliteti në botë ka qenë 430-500 humane; me mijëra vite para erës së re. Deri në kohën raste për 100 000 banorë (1). e zbulimit të medikamenteve antituberkularë, sëmundja Në kohët e sotme sëmundja është pakësuar ndjeshëm, ka qenë një problem mbarëbotëror për vdekshmërinë e ndonëse jo në të njëjtin rritëm në tërë botën. Madje

Revistë mjekësore - MEDICUS | 278 Original scientific paper në vendet në zhvilim dhe në ato të pazhvilluara kjo për periudhën 2001-2010. U krahasuan të dhënat me sëmundje vazhdon të jetë ende shkaktar i një numri të rastet me tuberkuloz në tërë Republikën e Maqedonisë. konsiderueshëm vdekjesh. Kjo e ka bërë Organizatën Gjithashtu u analizua incidenca për 100 000 banorë e e Kombeve të Bashkuara për Shëndetësinë (OBSH) rasteve me tuberkuloz (TBC) për të sëmurët e rajonit të që në vitin 1993 ta konsiderojë tuberkulozin problem Pollogut dhe të R. së Maqedonisë. global të shëndetësisë. Madje rezistenca bakteriale e medikamenteve antituberkular ndaj mykobakterit Për tërë rastet e marrë në studim u shqyrtua frekuenca të tuberkulozit e ka vështirësuar luftëbn ndaj kësaj e rasteve të diagnostikuar për herë të parë apo që kishin sëmundje edhe për faktin e kostos së lartë të këtyre bërë recidivë, të shpërndarë sipas formës së sëmundjes, medikamenteve, efekteve anësore dhe të kohëzgjatjes së gjinisë, grupmmoshës dhe vendbanimit. mjekimit (2). Regjistrimi i të sëmurëve tuberkularë është bërë sipas Edhe në Rebublikën e Maqedonisë këto dy dekadat e protokolleve të Unionit të luftës kundër tuberkulozit të fundit është konstatuar ulje e numrit të të sëmurëve me përfshirë në programet kombëtare të strategjisë së luftës tuberkuloz. Kjo prirje ka vazhduar deri ne vitin 2001. Më për këtë sëmundje. pas ndonëse në shkallë rebulike rënja e numrit të raseve të reja me tuberkuloz ka vazhduar, për rajonin e Pollogut Rezultatet nuk ka ndodhur kështu. Kushtet ekonomike të popullatës Rezultatet e përmbledhura të këtij studimi janë dhënë në së këtijk rajoni në kohën e luftrave në ish Jugosllavi, tabelat dhe figurat pasuese. emigrimi, papunësia, kushtet e këqija të banesës apo deri mungesa e strehimit në këtë periudhë u përkeqësuan Tabela 1. Incidenca e tuberkulozit në Republiken e ndjeshëm (3). Papunësia, jeta në bashkësi familjare me Maqedonisë dhe rajonin e Pollogut. shumë anëtarë, emigracioni i popullsisë kosovare si dhe lufta në Tetovë e rrethina, në këtë kohë kanë ndërprerë VITI 2001 2010 2007 2003 2002 2005 2004 2008 2009 2006 dhe/apo kanë ngadalësuar rënjen e shfaqjes së rasteve të Tbc reja me sëmundjen e tuberkulozit në këtë rajon (4). R.Maqedonisë 697 730 697 680 658 627 563 483 473 420 Incidenca ne 100.000 35.9 37.7 34.4 33.6 32.5 31.0 28.0 23.8 25.4 20.8 Qëllimi i studimit banorë Qëllimi i punimit është, të studiojmë përhapjen e Tbc Rajoni i Pologut 265 234 255 238 222 200 190 120 143 111 tuberkulozit në popullatën e rajonit të Pollogut në Incidenca periudhën prej vitit 2001-2010, krahasimisht me në 100.000 94.3 83.2 90.7 84.6 79.0 71.1 67.6 42.7 50.8 39.1 treguesit respektivë të rasteve në shkallë të Republikës banorë së Maqedonisë. Nga tabela e mësipërme bie në sy fakti që në R. e Për këtë kemi patur për qëllim të studiojmë Maqedonisë incidenca për 100 000 banorë e rasteve me 1. incidencën e sëmundjes prej vitit në viti TBC që nga viti 2001 ka rënë në mënyrë të vazhdueshme, 2. incidencën sipas moshës në periudhë 10 vjeçare. Kështu këto tregues kanë qenë 3. incidencën sipas gjininë 35,9 për 100 mijë në vitin 2001 dhe 20,8 për 100 mijë 4. incdencën sipas formës së sëmundjes ne vitin 2010 për R. e Maqedonisë. Ndërsa për rajonin e 5. incidencën e sëmundjes sipas vendbanimit Pollogut në vitin 2001 incidenca qe më e lartë se në R. e 6. indeksin e vdekjeve dhe të rezistencës ndaj mykobak- Maqedonisë në tërësi, përkatësisht 94,3 për 100 mijë në terit të tuberkulozit. vitin 2001 dhe 39.1 per 100 mijë ban në vitin 2010 . Nga kjo periudhë deri në vitin 2010, edhe në rajonin e Materiali dhe metoda Pollogut regjistrimi i rsteve të reja me tuberkuloz ka U studjuan tërë rastet me sëmundjen e tuberkulozit në qenë në rënje, por raporti mes vlerave të incidencës në dispanseritë e sëmundjeve të mushkërive në Spitalin rajonin e Pollogut dhe Republikës se Maqedonise është Klinik Tetovë dhe në Spitalin e përgjithshëm në Gostivar, i njëjtë,pra meë i lartë në rajonin e Pollogut.

279 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Tabela 2. Shpërndarja e tuberkulozit sipas lokalizimit (pulmonar/ekstrapulmonar).

VITI 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Tbc ekstrapulmonar 64 61 69 62 48 40 48 27 38 23 % 24.2% 26.1% 27.1% 26.1% 21.6% 20.0% 25.2% 22.5% 26.5% 20.8% Tbc pulmonar 201 173 186 176 174 160 142 93 105 88 % 75.2% 73.9% 72.9% 73.9% 78.4% 80.0% 74.8% 77.5% 73.5% 79.2%

Në tabelën 2, janë dhënë format e tuberkulozit sipas duke zënë nga 72.9% deri me 80%.Rastet e tuberkulozit lokalizimit: pulmonar/ekstrapulmonar, si raste të ekstrapulmonar jan nga 20% deri 27% të numrit të reja gjithsej dhe si raste të reja për 100 000 banorë rasteve të regjistrura .Raporti mes vlerave të rasteve për periudhën në studim. Bie në sy fakti që forma pulmonare/ekstrapulmonare gjat gjith periudhes së pulmonare ka mbizotëruar për të gjithë vitet e studiuar studimit është i njëjtë me pak ndryshime. Tabela 3. Shpërndarja e tuberkulozit sipas vendbanimit qytet/fshat.

Viti 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Qytet 88 76 74 73 55 84 63 44 37 48 % 33.3% 32.5% 29.1% 30.7% 24.7% 42.0% 33.2% 36.6% 25.8% 43.2% Fshat 177 138 181 165 167 116 127 76 106 63 % 66.7% 67.5% 70.9% 69.3% 75.3% 58.0% 66.8% 63.4% 74.2% 56.8%

Në tabelën janë dhënë rastet e reja me TBC sipas madh të rasteve të sëmurë me tuberkuloz në rajonin e vendbanimit qytet/fshat për periudhën e marrë në studim, Pollogut, kundrejt femrave duke zënë kështu rreth 1.4 si dhe rastet për 100 000 banorë sipas vendbanimit. Siç herë më shumë se to. shihet në vitin 2001 në qytet incidenca e rasteve të reja Tabela 5. Shpërndarja e tuberkulozit sipas grupmoshës me TBC ka qenë 33.3 për 100 mijë, ndërsa në fshat ka në rajonin e Pollogut qenë 66.7 për 100 mijë, pra më e lartë në vendbanimet në Grup fshat kundrejt atyre në qytet. Kjo tendencë ka vazhduar mosha 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Mbi 70 për tërë periudhën e marrë në studim, madje ka patur Vjeç vite si 2003, 2005 dhe 2009, ku kjo diferencë është Gjithsej 79 185 403 447 271 245 172 170 thelluar më tej.. % 4.0% 9.4% 20.4% 22.6% 13.7% 12.4% 8.7% 8.6%

Tabela 4. Shpërndrarja e tuberkulozit sipas gjinisë në Nga tabela e mësipërme bie në sy që grupmosha 20-59 Pollog vjeç përbën numrin më të madh të rasteve të reja me Gjinia Meshkuj Femra Gjithsej TBC në rajonin e Pollogut. Përkatësisht për grup moshën Rastet me TBC 1156 816 1972 20-29 vjeç rastet me TBC zinin 20,4/100 000 30-39 vjeç- % 58.7% 41.3% 100% 22.6/100 000, 40-49 vjeç-13.7/100 000 dhe 50-59 vjeç- 12.4/100 000. Kjo incidencë e lartë në këto grup mosha Sipas gjinisë rastet e reja me TBC janë dhënë në tabelën e përkon me moshën aktive të të sëmurëve që mundëson mësipërme. Siç shihet këto raste kanë qenë përkatësisht kontaktet e tyre me të sëmurë të tjerë në mjediset publike 1156 raste meshkuj (58.7/100 000) dhe 816 raste femra dhe të punës, si dhe me vetë strukturën e popullatës në (41.3/100 000. Pra meshkujt kanë zënë numrin më të rajonin e pollogut.

Tabela 6. Pozitiviteti i BK sipas viteve në rajonin e Pollogut. Viti 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Rastet BK pozitiv 64 76 77 66 69 77 66 62 78 61 % 31.8% 43.9% 41.4% 37.5% 39.6% 48.2% 46.5% 66.7% 74.3% 69.3%

Revistë mjekësore - MEDICUS | 280 Original scientific paper

Në tabelën 6 është dhënë shkalla e pozitivitetit të BK e cilësisë së ekzaminimit për këtë tregues të diagnozës në vite në rajonin e Pollogut. Vihet re përmirsimi i laboratorike të të sëmurëve me TBC, çka ndikon dhe në rezultateve të këtij ekzaminimi por ende është larg shmangjen e vonesave apo të gabimeve të mundëshme në asaj qe kerkohet . Një e dhënë e tillë lidhet me rritjen diagnozë. Tabla 7. Mortaliteti i tuberkulozit në Republikën e Maqedonisë dhe në Pollog.

Viti 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Maqedoni 42 24 15 20 15 34 37 28 17 34 në 100.000 banorë 2.1 1.2 0.7 0.9 0.7 1.68 1.8 1.5 0.8 1.7 Pollog 4 5 3 7 5 9 20 11 11 5 në 100.000 banorë 1.4 1.8 1.1 2.5 1.8 3.2 6.7 3.9 3.9 1.8

Në tabelën 7 është dhënë vdekëshmërija e të sëmurëve Ndër të tjera mendojmë se kjo lidhet me formën më të me TBC të shprehura në 100 mijë banorë në rajonin rëndë të sëmundjes apo/dhe sëmundjet bashkëshoqëruese e Pollogut kundrejt këtij indeksi në Republikën e të rasteve me TBC në rajonin e Pollogut, në kuadër të tërë Maqedonisë. Vihet re që për tërë vitet e marrë në studim treguesve të tjerë më të përkeqësuar në këtë rajon sic vdekëshmërija ka qenë më e lartë në rajonin e Pollogut. eshte incidenca.

Tabela 8. Distribuimi sipas fillimit te mjekimit në spital dhe kushte shtëpiake.

viti 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Mjekimi ne spit. 60 26 15 9 25 66 63 46 75 42 % 22.6% 11.1% 5.8% 3.8% 11.3% 23.0% 33.2% 38.3% 52.4% 37.9% Mjekimi ne shtepi 205 208 240 229 197 134 127 74 68 69 % 77.4% 88.9% 94.1% 96.2% 88.7% 67% 66.8% 61.7% 47.6% 62.1%

Në tabelen 8 vërehet mjekimi në kushte spitalore është në kushte spitalore përveç qëmundëson trajtim më të në nivel shum të ulët gjë që nuk përkon me strategjin mirë ,mundëson izolimin e të sëmurit që të mos infektojë e OBSH që insiston në fillimin e mjekimit në kushte antarët e familjes dhe kontaktet tjera në rethin ku jeton spitalore sidomos në fazën iniciale të mjekimit.Mjekimi sidomos grupmoshat e reja që jan më të ndijshme.

Tabela 9: Incidenca e rasteve me MDR në Maqedoni dhe Pollog

Viti 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MDR Maqedoni 0 0 0 0 5 6 9 2 1 7 në 100.000 banorë 0 0 0 0 0.24 0.28 0.42 0.09 0.04 0.33 MDR Pollog 0 0 0 0 4 4 4 2 1 2 në 100.000 banorë 0 0 0 0 1.4 1.4 1.4 0.7 0.35 0.7

Regjistrimi i rasteve me MDR është bërë që nga viti 2005 trajtuar me kujdes. Në krahasim me rastet në nivel të në nivel të Republikën së Maqedonisë, ku në mënyrë shtetit dhe rajonit të Pollogut, ka dallim , për çka flet qendrore ne laboratorin referent bëhet ekzaminimi i pamja e tabelës së dhe figurës së mësipërme. Duke marë rasteve me rezistencë ndaj antituberkulotikëve. parasysh arsyet kryesore të paraqitjes së rezistencës ndaj barnave antituberkular, numri edhe pse i vogël si dukuri Depistimi i këtyre rasteve është i vogël, por vetë prania në rajonin e Pollogut ku incidenca është ende e lartë, e tyre tregon ekzistencën e këtij fenomeni, që duhet nuk duhet anashkaluar. [12]

281 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Tabela 10. Shpërndarja e rasteve me tuberkuloz sipas nga viti 2005 në mënyrë elektronike janë të lidhur dhe grupmoshës dhe gjinisë në rajonin e Pollogut regjistrimi, mjekimi dhe raportimi i rezultateve bëhet në bazë të protokoleve të caktuara. Grup mosha 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Mbi 70 vjeç Analizimi i këtyre të dhënave në vazhdimsi tregon për Femra 27 97 174 231 104 69 58 56 dallime më të larta në rajonin e Pollogut se në nivelin % 34.2% 52.4% 43.2% 51.6% 38.4% 28.2% 33.8% 32.9% Republikan. Meshkuj 52 88 229 216 167 176 114 114 Incidenca që nga viti 2001 me 94.3/100 000 banorë duke % 65.8% 47.6% 56.8% 48.3% 61.6% 71.8% 66.2% 67.1% vazhduar në vitin 2002 me 83.2/100 000 ka tendencë Siç shihet nga tabela dhe figura e mësipërme, shpërndarja zvoglimi, por raporti me incidencën në nivel shtetëror e rasteve me TBC në rajonin e Pollogut sipas grupmoshave ku eshte 35.9/100 000 në vitin 2001, 37.7/100 000 në 2002 dhe gjinisë tregon variacione nga viti 2001 deri në vitin është më i lartë. Ky raport ruhet pothuaj gjatë giithë 2010, por vetem për grupmoshën 10-19 (52,4%) dhe 30- periudhës 10 vjeçare të marrë në studim. Në këtë periudhë 39 (51,6%) mbizotërojnë femrat. Në të gjitha grupmoshat vërehen variacione të vogla, por tendenca e uljes nga e tjera dominojnë meshkujt me më shumë se 50% të viti në vit është evidente. Krahasimisht me vendet tjera rasteve. Piku i paraqitjes së tuberkulozit për të dy gjinitë evropiane renditemi si vend me incidencë të ulët, çka është nga 20-50 vjet që parqet moshën më produktive. vërehet edhe në raportin e fundit të vitit 2012 të OBSH, ku harta e incidencës përfshinë edhe R. Maqedonisë. Paraqitja dhe regjistrimi i tuberkulozit në grupmoshat Incidenca është më e ulët se e Bosnjës dhe Hercegovinës, 0--19 vjet me 13.4% të numrit të përgjithshëm paraqet Rumanisë dhe Bullgarisë, por është shumë larg asaj që një indikator jo të mire të gjendjes epidemiologjike, që duhet të ishte. Ky fakt tregon se edhe shumë duhet të në të ardhmen tregon për një vazhdimsi të formave të punohet dhe nuk duhet ulur niveli i kujdesit (5). tuberkulozit.Në vitet 2008,2009 dhe 2010 për rajonin e Treguesit e tjerë siç janë mortaliteti me variacione të Shkupit referohen 12.2% tuberkuloz në moshën prej 0-14 vogla përcjell nivelin shtetëror, por me theksim të pakët vjet.Dallimi mes ketyre perqindjeve perputhet edhe me në vitet 2007 deri 2009. Ky indikator tregon për raste te dhenat epidemiologjike per grupmoshat tjera që jam të komorbiditetit me sëmundje të tjera që favorizojnë me telarta ne rajonin e Pollogut. [7] paraqitjen e tuberkulozit (6). Diskutim Analizimi i të sëmurëve sipas vendbanimit tregon për një dominim të rasteve me banim në zonat rurale, Konstatimi i gjendjes epidemiologjike të tuberkulozit në ku infrastruktura dhe kushtet higjenosanitare dhe rajonin e Pollogut duke analizuar indikatorët kryesor ekonomikosociale, janë në nivel më të ulët, që në një nuk mund të bëhet pa patur të dhëna për veçoritë e farë mënyre ndikojnë indirekt në paraqitjen e sëmundjes këtij rajoni në aspektin shoqëroro-ekonomik, strukturën edhe në formë më të rënda. e popullates dhe mënyrën e jetesës. Rajoni i Pollogut ka një popullsi prej 280 000 banorë të vendosur ne Në shpërndarjen sipas gjinisë vërehet një dominim fushgropë, me specifika klimatike të vendosur në mbi permanent i përgjithshëm i meshkujve , që është një 100 vendbanime, dy qytete Tetova dhe Gostivari me një karakteristikë e këtij rajoni. Duke patur parasysh mënyrën infrastrukturë të organuzuar shëndetsore që bën pjesë në e jetesës ku meshkujt janë kryesisht të deturuar për tu rrjetin shëndetsor Republikan. kujdesur për mirqenien e familjes, dukuri dominuese në këtë rajon detyrimisht bën që të pranojnë edhe punë Në kuadër të Spitalit të përgjithshëm në Gostivar dhe të rënda dhe dukuria e kurbetit që në mënyrë indirekte Spitalit Klinik të Tetovës funksionojnë Dispanseret e ekspozon për kushte të vështira, ulje të imunitetit dhe sëmundjeve të mushkërive dhe tuberkulozit me të gjitha mundësi më shumë për paraqitjen e tuberkulozit. Jeta mjetet dhe kuadrot e nevoshme për diagnostikimin në familje me numër më të madh anëtarësh është një dhe mjekimin kësaj sëmundje. Në mënyrë funksionale faktorë plotësues për paraqitjen e sëmundjes. janë të inkuadruar në rrjetin shtetëror të institucioneve shëndetsore që kordinohet nga Instituti i sëmundjeve të Efikasiteti i punës së institucioneve shëndetsore matet mushkërive dhe tuberkulozit në Shkup, si kordinator me verifikimin e sëmundjes duke bërë verifikimin me i Programit kombëtar për luftë kundër tuberkulozit. BK–në sputum me mikroskopi direkte dhe kulturë. Veprimtaria e këtyre istitucioneve është e kordinuar dhe të Në të dhënat për këtë verifikim duket një përqindje gjitha të dhënat grumbullohen në mënyrë permanenete, ende e ulët, që duhet të përmirsohet që të përmbush

Revistë mjekësore - MEDICUS | 282 Original scientific paper kërkesat e programit kombëtar ku kërkohet përqindje nivel shtetëror në vazhdimsi nga viti 2001 gjer më vitin e lartë e verifikimit bakteriologjik që bën të mundur 2010. mjekimin më të mirë si dhe përcielljen e vazhdimsisë 2. Indikatorët e tjerë pothuaj se janë të ngjajshëm me ra- se mjekimit nëpër fazat e caktuara. Pas verifikimit në portet e incidencës si psh.: mortaliteti është më i lartë fillim të mjekimit dhe negativizimit të sputumit në se ai republican. fund të fazës fillestare që zgjat dy muaj na jep të dhëna 3. Raporti ndërmjet formave ekstrapulmonare dhe pulmo- shumë të vlefshme për ecurinë e sëmundjes dhe me nare është me pak variacione, por nuk ndryshon shumë siguri rezultati i mjekimit pas katër muajve të tjerë do nga ai Republikës. të jetë i mirë. Përmirsimi i përqindjes së verifikimit nga viti 2001 (31.8/100 000) në (48.2/100 000) më 2006 deri në 4. Ne aspektin e shpëndarjes të tuberkulozit sipas grup- (74.3/100 000) më 2009, tregon një rritje permanente të moshave dallimet nuk janë shumë të theksuara. efikasitetit të verifikimit bakteriologjik që në krahasim 5. Piku i paraqitjes është nga 20-50 vite për të dy gjinitë, me parametrat e tjerë është afër nivelit shtetërorë, por dominimi i femrave në grupmoshat 10-19 dhe 30-39. ende larg asaj qe kerkohet..[9] 6. Incidenca e lart në moshën e re është idikator jo i mire Paraqitja e rasteve me MDR (rezistente ne antituberku- për gjendjen epidemiologjike. lotikët e rendit të parë Isoniazid dhe Rifampicin) në Rekomandime rajonin e Pollogut është numër i vogël dhe ne krahasim me nivelin shtetëror ka një dallim të konsiderushëm. Për suksesin e luftës ndaj tuberkulozit janë të Vetëm prezenca e këtyre rasteve paraqet një indikacion rekomanduara ndjekja e tërë zinxhirit të masave social- me rëndësi, pasi përkëqëson gjendjen epidemiologjike ekonomike dhe mjekësore sipas protokolleve standarde, të tuberkulozit. Mënyra e mjekimit, kojhëzgjatja dhe përfshirë imunizimin me BCG në moshën fëminore, rezultatet e pavolitshme të trajtimit të këtyre rasteve zbulimi i hershëm i rasteve me TBC, trajtimi i rasteve me kërkojnë punë dhe kosto më të lartë të trajtimit. tuberkuloz dhe MDR sipas protokoleve te caktuara nga Regjistrimi dhe evidentimi i këtyre rasteve në mënyrë OBSH Unioni per lufte kunder tuberkulozit, trajtimi i permanente është bërë nga 2005 kur kemi edhe të dhëna kontakteve dhe ritja e nivelit të edukatës shëndetësore të verifikuara në bazë të protokolleve. Diagnostikimi dhe të popullatës etj. mjekimi i tyre është bërë në Instiutin e sëmundjeve të mushkërive dhe tuberkulozit nën mbikqyrjen e një LITERATURA kmisioni të caktuar të mjekëve specialistë duke përpiluar 1. S.Atanasova, B.Ilievska-Popovska, M.Metodieva, protokolle individuale në vartësi nga rezultetet e G.Vikova, K.Pilovska, V.Hristova, G.Sholldovski, antibiogramës. Mjekimi i tyre perveç kostos financiare, M.Dimevska-Shevçenko. Karakteristiki na belodrob- paraqet edhe problem më të komplikuar mjeksor, për nata tuberkuloza kaj bolni so revmatoiden arthritis. In- arsye të veprimeve ansore të barnave të rendit të dytë, stitut za belodrobni zaboluvanja i tuberkuloza – Skopje. gjë që kërkon kujdes permanent dhe percjelljen e disa 2. E.Andonova, S.Donevska, V.Telenta. Prekinot na leu- parametrave specifik laboratorik që kërkojnë aparatura vanje – eden od najgollemite problem pri tretmanot të sofistikuara. Rezultatet e mejekimit të këtyre rateve na tuberkulozata. Dispanzer za belodrobni bollesti i tu- në rajonin e Pollogut tregojnë një nivel të barabartë me berkuloza. Zdrastven dom Skopje të dhenat në nivel shtetëror. Nga viti 2005 e deri me 3. Ilievska – Popvska B. Joncevska. Novi metodi za dijag- 2010 gjithsejt ka patur 17 raste. Në të njetën periudhë nostika na tuberkulozata 114; 2 – Kongres na Makedon- kohore në nivel shtetëror ka gjitjsejt 30 raste me MDR që skoto respiratorno Zdruzenje. 18-21 juni 1997 god. paraqet një numër të ulët por mbi 50% e këtyre rasteve 4. Besimi I. Epidemiologjia e tuberkulozës në Tetovë dhe janë të rajonit të Pollogut ku vetvetiu flet për një raport rrethinën e saj gjatë viteve 1985-1994. 46;. Takimet pro- të pavolitshëm sidomos për gjendjen epidemiologjike të fesionale shëndetësore-Dibër 22.6.1996 tuberkulozit në këtë rajon. 5. Shehu A. Tuberkulozi 2002 Prishtinë. MEDICON. 22-34 6. S. Talevski, M. Zakoska, B. Ilievska-Popovska, Përfundime A.Vidoevska, K.Pilovska-Spaseva, N. Zumberi, M. Meto- 1. Gjendja epidemiologjike e tuberkulozit në rajonin e Pol- dieva. Mileniumski razvojni celi i dostignuvanja na pro- logut është me një incidencë mesatare, me tendencë gramata za kontrolla i tuberkulozata vo R.Makedonija. rënje nga viti në vit, ndonëse është me i larte se në Institut za belodrobni zaboluvanja i tuberkuloza, Skopje.

283 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

7. S.Donevska., V.Telenta Zastapenosta na tuberkuloza kaj S,Atanasova,M,Metodieva, Gj.Bikova. Multirezistentna decata vo grad Skopje 2008-2010 godina.Vtor kongres tuberkuloza vo Makedonija, Skopje 2008 god. na R. Makedonia so medjunarodno ucestvo. 13. Çoçoli H.Bylyku B. Semundjet e brendshme tuberkulozi 8. SicevSTuberkulozataudece.Drugoizdanje.Beograd 1989 Tirane 2007. god. 14. Global TB control.WHO report 2010 5-8 9. WHO REPORT 2012 Global tuberculosis control.Tbc 15. WHO .Plan to stop TB in 18 high-prority contrie in the surveillance and monitoring 2012.15-85. WHO European Region,2007-2015.. 10. Popovac D.Bolesti pluca 3 izdanje 2007 god. 16. Godishni izveshtai za sostojbata na tuberkulozata na 11. Çoçoli H. me bashkpuntor.Tuberkulozi. Tiranë 1997. 34-58. pneumoftizioloshkite dispanzeri vo Republika Make- 12. B.Ilievska-Popovska,C.Vragoterova, M.Zakovska, donia 1992-2012 za sekoj godina poedinacno shto go S.Talevski, K.Pilovska, A.Vidoevska, priprema Institut za belodrobni zaboluvanja I tuberkuloza Skopje.

Epidemiological features of tuberculosis in the region Pollog

Demir F.1, Pollozhani A.2, Cheka Xh.3, Elezi N.4, Demir F.5 1 Hospital of lung diseases and tuberculosis Lesok Tetovo 2 Instut of public health of RM, Skopje 3 The Medical Universiteti Tirana 4 State Universiteti of Tetovo 5 Clinical Hospital, Tetovo

ABSTRACT:

Tuberculosis represents nowadays a very large health issue on a world level which made the World Health Organization (WHO) reckon it as global one. Also in the Pollog region the epidemiological state of tuberculosis is an issue with a very serious epidemiological indicator.

Purpose of the study: the purpose of the study is analyzing the spreading of the tuberculosis in the Pollog region in the period of time from 2001-2010, comparing the respective case indicators on a state level. The epidemiological indicators are: mortality incidence, expanding concerning age, gender, residency, etc.

Material and method: All the cases with tuberculosis disease registered in the lung Dispenser in Tetovo and Gostivar from 2001 till 2010, were analyzed and compared with the containing data of other tuberculosis cases in the Republic of Macedonia. There were studies about mortality incidence, bacteriology verification and ways of treatment (home and hospital) also the spreading concerning age, gender, residency and already registered cases.

The result analyzing: The results shown in tables and figures indicate a epidemiological state comparing with the data on state level that clearly designates a twice higher worst difference in the Pollog region. The incidence from 94.3/100000 people for 2001 shoës a dropping of 83.2/100000 people but in addition to the state level we see a rising from 35.6/100000 up to 37.7/100000 people in 2002. This report is preserved also for the year 2010 where the results are 39.1/100000 in the Pollog region and 20.8/100000 on a state level.

The mortality and the other characteristics show approximately the same reports. In particular the presence of the cases a small percentage is to be taken seriously and underlined from all the respective health institutions.

Conclusion: The epidemiological state of tuberculosis in the Pollog region is with average incidence with a dropping tendency with every year even though the incidence is as twice as the one state level from 2001 till 2010.

The other indicators are approximately similar with the incidence reports meaning the mortality is a rate higher than the state one.

Key words: mortality incidence, tuberculosis.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 284 Original scientific paper

Indikatorët shëndetësorë dhe faktorët tjerë epidemiologjik që ndikojnë në paraqitjen e Sklerozës Multiple

Medical indicators and other epidemiological factors that have an impact in the showing of Multiple Sclerosis

Zeqiraj K.1, Kruja J.2, Kabashi S.3, Muçaj S.4 1 Klinika e Neurologjisë - QKUK, Prishtinë; 2 QSUT “Nënë Terezë”,Tiranë; 3 Klinika e Radiologjisë - QKUK, Prishtine; 4 Instituti Kombëtarë i Shëndetësisë Publike të Kosovës

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 285 - 290

REZYME

Skleroza multiple (SM) është një sëmundje kronike rekurente neurologjike që prek SNQ.

Qëllimet e punimit: Studimi i indikatorëve shëndetësorë dhe faktorëve tjerë epidemiologjik që ndikojnë në paraqitjen e SM si: Incidenca, prevalenca, mortaliteti, të paraqiten rastet e dignostikuara dhe mjekuara në Klinikën e Neurologjisë sipas: gjinisë, moshës, vendit të banimit.

Materiali dhe metodat: Ka të bëjë me analizimin e të gjithë pacientëve të diagnostikuar dhe trajtuar në Klinikën e Neurologjisë në Prishtinë në periudhës 2003-2012. Hulumtimi është realizuar përmes pyetësorit që është aplikuar te rastet që janë të diagnostikuara me SM. Grumbullimi i të dhënave për pacientët është marrë nga: historia e sëmundjes, fletëlëshimeve dhe dokumenteve tjera relevante për sëmundjen e SM. Janë përdorur metodat klinike dhe epidemiologjike-deskriptive të studimit prospektiv-retrospektiv. Rezultatet e fituara janë paraqitur përmes tabelave, grafikonëve. Përpunimi statistikor është bërë me Microsoft Office Excel. Rezultatet: Nga numri i përgjithshëm i rasteve të dyshimta në demielinizim (644) të hospitalizuar në Klinikën e Neurologjisë në Prishtinë, 412 raste (64%) e tyre janë të diagnostikuara me SM. Për periudhën 2003–2012 prevalenca për SM ka qenë 19.6 të sëmurë në 100000 banorë. Shkalla e incidencës për SM ka qenë 0.95 të sëmurë në 100000 banorë. Shkalla e mortalitetit për SM ka qenë 0.14 të vdekur në 100000 banorë. Numri më i madh i të sëmurëve u takojnë grupmoshave 30-39 vjeç. Raporti femra- meshkuj është 2.3:1. Sipas vendit të banimit raporti shtëpi- banesë ishte 3.5:1.

Key words: Skleroza Multiple, pacientë të anketuar, Klinika e Neurologjisë Prishtinë.

HYRJE Skleroza multiple (SM) është një sëmundje kronike motore, prekje të nervave kranial (NK) dhe sfinktereve rekurente neurologjike që prek sistemin nervor qendror etj. Sëmundja bëhet e dukshme klinikisht rreth moshës (SNQ). Sëmundja shkakton dëmtim të shtresave të 20-40 vjeç, megjithëse fillimi i vërtetë është më i hershëm mielinës, oligodentrociteve dhe më pak të aksoneve dhe mund të lajmërohet edhe në mosha tjera. [1,3,9,12,13]. dhe të vetë qelizave nervore. [1,9]. Në vendin e dëmtimit Shkaku i sklerozës multiple (SM) është i pa njohur që mbetet pa mbështjellës të fijeve nervore shkaktohet megjithëse dihet se mekanizmat imun janë të prekur zvogëlim i përçuarjes së impulseve nervore e si pasojë në mënyrë primare ose sekondare dhe shumë autorë e prekjes së disa funksioneve neurologjike duke dhënë mbështesin bazën autoimune të sklerozës multiple [15]. një simptomatologji klinike me prekje të funksioneve Edhe pse nuk dihet shkaktari i sëmundjes, studimet

285 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper gjeografike sipas të dhënave edhe nga literatura mund dhe metodat epidemiologjike-deskriptive të studimit në të jenë faktorë precipitues për këtë sëmundje. Kështu aspektin prospektiv- retrospektiv. Rezultatet e fituara më shumë kemi raste të paraqitjes në Evropën veriore, janë paraqitur përmes tabelave, grafikonëve. Përpunimi SHBA, Australi jugore, Zelandë e Re se sa në vendet tjera. statistikorë është bërë me Microsoft Office Excel, ndërsa Po ashtu rreziku përfshin familjet me histori të sklerozës testimi i rezultateve është bërë me T-test dhe X2 – test. multiple dhe ato që jetojnë në pjesët e gjerësisë gjeografike me incidencë më të lartë të përqindjes për këtë sëmundje REZULTATET [8,11, 12,13,19, 20]. Nga numri i përgjithshëm i rasteve të dyshimta në Skleroza multiple karakterizohet nga: përsëritja, triada demielinizim (644) të hospitalizuara në Klinikën e patologjike (inflamacioni i SNQ, demielinizimi, lezionet Neurologjisë në Prishtinë, 412 raste apo (64%) e tyre janë e indit trunor) që përhapen me kohë në hapësirat e të diagnostikuara me SM, ndërsa 232 raste apo (36%) nuk ndryshme duke dhënë një klinikë shumë të larmishme. i kanë plotësuar kriteret klinike sipas McDonald at al. për [9,12,13] sklerozë multiple definitive.(tab. 1). Tab.1. Ecuria e rasteve të dyshimta dhe të QËLLIMET E PUNIMIT diagnostikuara me Sklerozë Multiple në Të bëhet analiza e rasteve me sklerozë multiple të Klinikën e Neurologjisë në Prishtinë, 2003- diagnostikuara dhe trajtuara në QKUK, Klinikën e 2012. Neurologjisë. Rastet e dyshimta në demielinizim N % Studimi i indikatorëve shëndetësorë dhe faktorëve Raste të diagnostikuara - SM 412 64 tjerë të ndryshëm Epidemiologjik që ndikojnë Raste të padiagnostikuara - SM 232 36 në paraqitjen e Sklerozës multiple si: Incidenca, Gjithsej 644 100 prevalenca dhe mortaliteti. Të paraqiten rastet e dignostikuara dhe mjekuara në Nga numri i përgjithshëm i rasteve të diagnostikuara Klinikën e Neurologjisë sipas: gjinisë, moshës, vendit me Sklerozë Multiple 412 në Klinikën e Neurologjisë të banimit etj. në Prishtinë, janë analizuar këta tregues (indikatorë) shëndetësorë si vijon: Prevalenca, Incidenca dhe MATERIALI DHE METODAT Mortaliteti. Ky hulumtim është prospektiv - retrospektiv dhe klinik Për periudhën kohore 2003-2012 prevalenca për Sklerozën - epidemiologjik, përfshin hulumtimin e faktorëve Multiple në Klinikën e Neurologjisë në Prishtinë ka qenë precipitues në paraqitjen e kësaj sëmundje, format e 19.6 të sëmurë në 100000 banorë. Shkalla e incidencës saja si dhe manifestimet klinike. Punimi ka të bëjë me për SM në Klinikën e Neurologjisë në Prishtinë ka qenë analizimin e të gjitha rasteve të diagnostikuara dhe 0.95/100000 banorë. Ndërsa shkalla e mortalitetit për trajtuara në Klinikën e Neurologjisë - QKUK në Prishtinë SM në Klinikën e Neurologjisë në Prishtinë ka qenë gjatë periudhës kohore 2003-2012 dhe është realizuar 0.14/100000 banorë. (tab. 2 ). përmes pyetësorit që është aplikuar tek të gjitha rastet që janë të diagnostikuara me Sklerozë Multiple. Tab.2. Indikatorët shëndetësorë për rastet me Pyetësori për të anketuarit përmban gjithësej 40 pyetje. Sklerozë Multiple në Klinikën e Neurologjisë Në anketim nuk kanë marrë pjesë personat të cilët nuk në Prishtinë, 2003-2012. kanë plotësuar kriteret e Mcdonald at al për sklerozë Rastet e diagnostikuara Indikatorët shëndetësorë multiple. Nga pytsori për anketim janë marrë të dhënat të Sklerozës epuidemiologjike si kushtet e banimit, mosha, gjinia, Multiple Prevalenca Incidenca Mortaliteti punsimi dhe kushtet e punës, niveli i arsimimit, statusi 412 19,57 0.95 0.14 martesor deri sa të dhënat mjeksore mbi sëmundjen janë grumbulluar duke analizuar dokumentacionin mjekësor Nga numri i përgjithshëm i të sëmuarëve me SM (412), relevant për sëmundjen, për secili pacient. Janë përdorur numri më i madh i të sëmuarëve u takojnë grupmoshave metodat imazherike të diagnostikimit siç janë: rezonanca 30-39 vjeç me 173 veta (42.0 %), ndërsa numri më i vogël magnetike (MRI) si dhe analiza laboratorike te LTSH. Për i të sëmuarëve u takojnë grupmoshave 60-69 vjeç me 5 përpunimin e të dhënave janë përdorur metodat klinike veta (1.2%). (tab.3 dhe graf. 1).

Revistë mjekësore - MEDICUS | 286 Original scientific paper

Tab.3. Skleroza Multiple, sipas grupmoshave, Klinika sëmurë me Sklerozë Multiple kanë jetuar në shtëpi sesa e Neurologjisë, Prishtinë, 2003-2012. në banesa, në raport 3.5:1 që është e gjhetur e rastësishme Grupmosha Nr. i rasteve % (tab.5 dhe graf.3). 20-29 73 17.7 30-39 173 42.0 Tab.5 . Të anketuarit sipas vendit të banimit 40-49 123 29.9 Vendi i banimit Të anketuarit % 50-59 38 9.2 60-69 5 1.2 Banesë 89 21.6 Gjithsej 412 100.0 Shtëpi 323 78.4 Gjithsej 412 100

Graf.1. Skleroza Multiple, sipas grupmoshave, Klinika Graf.3. Të anketuarit sipas vendit të banimit, e Neurologjisë, Prishtinë 2003-2012.

Nga numri i përgjithshëm i të sëmuarëve (412), 284 (68.9%) Dominojnë femrat ndaj meshkujve raporti shtëpi- të sëmuar u takonin gjinisë femrore, ndërsa gjinisë banesë ishte 3.5:1 mashkullore i takonin 128 (31.1%). Diskutim: Nga kjo mund të konkludojmë se më shumë të sëmuar me Sklerozë Multiple i takonin gjinisë femrore sesa gjinisë Skleroza Multiple tregon distribuim gjeografik karakteris- mashkullore, në raport 2.3:1 (tab. 4 dhe graf 3). tik (rregullat e Steinerit), respektivisht rregullin e caktuar të shperndarjes. Tab.4. Ecuria e Sklerozës Multiple, sipas gjinisë, Klinika e Neurologjisë, Prishtinë, 2003-2012. Shikuar në aspektin e përgjithshëm numri i pacientëve me SM rritet nga ekuatori kah veriu dhe jugu edhe pse Gjinia Rastet % Meshkuj 128 31.1 nuk është unike, shpërndarja e SM është evidente. Femra 284 68.9 Lidhur me këtë janë formuar hartat e përgjithshme për Gjithsej 412 100 shpërndarjen gjeografike të SM [2,16]. Kështuqë në Europë dukshëm është rritja e prevalencës së SM në mes shkallës 45 dhe 65 në gjerësinë gjeografike kah veriu, në Ameriken veriore 38 shkallë, Rusi 50 shkallë [3]. Shtrirja gjeografike e SM ne Kosove eshte 43 shkallë të gjerësisë gjeografike, qe krahasuar me te dhenat e nga punimet e lartecekura, eshte diç më e ulët se limitete e gjeresise gjeografike te shperndarjes se semundjes ne Evropë [3]. Edhe pse ndarja e njëjtë vlen edhe për jug, gjysmën tjetër të globit e cila Graf.2. Sklerozës Multiple, sipas gjinisë, Klinika e ende është jo mjaft e hulumtuar. Rezultatet e fituara në Neurologjisë, Prishtinë, 2003-2012. Australinë jugore dhe Zelandën e Re shkojnë në favor të këtij qëndrimi. Dominojnë femrat ndaj meshkujve, ne raport 2.3:1. Prevalenca mesatare e SM ne Kosove për periudhën Nga numri i përgjithshëm i të sëmuarëve (412), 323 (78.4%) kohore 2003 - 2012 ka qene 19.6 të sëmurë në 100000 e të anketureve jetojnë në shtëpi, ndërsa në banesa banore. Kjo prevalencë është e përafërt krahasuar me jetonin 89 (21.6%). prevalencën e MS në vendet e rajonit si psh. Shqipëri [13] Nga kjo mund të konkludojmë se më shumë të anketuar (të derisa eshte shumë më e ulët se sa vendet me prevalence

287 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper te larte te semundjes si shtete Skandinave Norvegji [21] shtëpisë dhe kjo është një e gjetur e reastësishme. Deri dhe ato te Evropes qendrore si Gjermania [4,6, ], Franca më tani nuk kemi hasur në ndonjë punim që ka shtjelluar [18], Zvicër [4]. këtë problematikë andaj nuk mund ti referohemi Në bazë te prevalences për SM në te gjitha regjionet janë studimeve tjera. formuar zonat e përgjithsme te rrezikut për SM, ku ne PËRFUNDIMET: baze te rezultateve tona te fituara per prevalencen e SM dhe krahasimet e njëjta te bera me vendet tjera ne Nga numri i përgjithshëm i rasteve të dyshimta në Evrope dhe Bote, mund te konkludojmë qe Kosova mund demielinizim (644) të hospitalizuar në Klinikën e te klasifikohet si zone me rrezikshmeri te mesme për SM. Neurologjisë në Prishtinë, 412 raste (64%) e tyre janë Shkalla e incidences për SM larg është më e madhe ne të diagnostikuara me SM, ndërsa 232 raste (36%) janë mes moshes 20 dhe 40 vjeçare. Me kulmin e medianes në të padiagnostikuarë. moshen 30 vjeçare [21, 9]. Për periudhën kohore 2003 - 2012 prevalenca për Sklerozën Multiple në Kliniken e Neurologjisë në Ne Afriken jugore për te gjithë Jugafrikanët e bardhë Prishtinë ka qenë 19.6 të sëmurë në 100000 banorë. incideca mesatare vjetore ka qenë 0,6/100.000 ajo Shkalla e incidencës për SM në Kliniken e Neurologjisë megjithat është 3-4 herë më e medhe ne mes te bardhëve jugafrikan te cilet anglisht folës ne raport me ata qe në Prishtinë, 2003-1012 ka qenë 0.95 të sëmurë në sherbehen me gjuhen e vendasve dhe 10-11 here me 100000 banorë. shumë për te bardhet qe kan emigruar nga Britania e Shkalla e mortalitetit për SM në Kliniken e madhe, Evropa veriore dhe qendrore [9]. Neurologjisë në Prishtinë, 2003-1012 ka qenë 0.14 të vdekur në 100000 banorë. Shkalla e incidences se Sklerozës Multiple ne Kosove për Nga numri i përgjithshëm i të sëmurëve me SM periudhën kohore 2003 -2012 ka qene 0.95 të sëmurë në (412), numri më i madh i të sëmurëve u takojnë 100000 banore dhe krahasuar me me punimet e bëra grupmoshave 30-39 vjeç me 173 veta (42.0 %), mbi incidencën e MS te Jugafrikanët e bardhë, ajo është diç më e lartë [9]. Megjithatë mmund të konkludojme se Numri më i vogël i të sëmurëve u takojnë grupmoshave Kosova qendron në mesin e vendeve me shkalle te ulet te 60-69 vjeç me 5 veta (1.2%). incidences. Sa i përketë gjinisë, dominojnë femrat ndaj meshkujve, në raport 2.3:1. Në shumë regjione te botës, per shembull për SM Sipas vendit të banimit të të anketuarëve, numri më kan keto vlera: Në qytetin Rocester, SHBA (Percy dhe i madh i tyre kanë jetuar në shtëpi se sa në banesa, bashkpuntoret stopa mesatare vjetore sipas dekadave në raport 3.5:1. 1905-1964 është sjellë ne mes 2-5 (mesatarisht 3.6)/100.000 banor, kurse stopa specifike e incidences për moshen ka LITERATURA: qene më e medhe në grupen 20-29 vjeçare [21]. Ne Island stopa e incidences për periudhen 1946-1955 ka qenë 1. Acheson ED (1972) The epidemiology of multiple sclero- 3.06/100.000 banor. Kurse në dekaden 1956-1965 ka qenë sis. Areappraisal Sec Mc-Alpine D, Lumsden CF, Acheson më e vogël-1,94/100.000, kurse në Bukuresht prej 1969- ED, (eds). Williams and Willkins, Baltimor p 3-80 1976 vit ka qenë 1,78/100.000 [22]. Krahasuar me punimet 2. Acheson ED (1977) Epidemiology of multiple sclerosis. e lartecekura stopa specifike e incidences per moshen ne Br med Bull 33: 9-14 Report by Working-Party. Ethics of Kosove ka qene 30-39, që është më e lartë krahasuar me selective treatment of spina bifida. Lancet 1995: 1:85-88. këto punime [21,9]. 3. Alter M, Alison RS, Talbert OWR, Kurland LT (1960) Sipas gjinise, numri me i madh i rasteve me skleroze Georgaphic distribution of multiple sclerosis. A com- multiple i takon gjinise femrore nga 412 te sëmurë me parison of prevalence in Charlston County, South Caro- SM, 284 apo (68.9%) te sëmurë u takonin gjinise femrore, line, USA, and Halifax County, Nova Scotia, Canada, ndërsa gjinise mashkullore i takonin 128 apo (31.1%). Nga Wild. Neurol. 1:55-68 kjo mund të konkludojmë se raporti 2.3:1 eshte ne favor 4. Bartschi-Rochaix W (1977) Multiple sclerosis in Wallis. te femrave, dhe kjo e dhene eshte e perafert me te dhenat Huber, Bern-Stuttgart-Wien p 1-67 e literatures [21, 9,23]. 5. Bechrend RCh (1966) Prevalence of multiple sclerosis Sa i përket vendbanimit të pacientëve me sklerozë in Hamburg and Marseille. Acta Neurol Scand 42 (suppl multiple, raporti shtëpi/banesë është 3.5 me 1 në favor të 29):27-42

Revistë mjekësore - MEDICUS | 288 Original scientific paper

6. Broman T (1960) Multiple sclerosis frequency in Gete- miological Update. Darmstadt: Leuchtturm-Verlag/LTV borg. Acta psych scand 35 (Suppl 147): 23-29. Press, 1994; pp. 309-315. 7. Buddenhagen F, Pantovic M (1985) Vergleichende epide- 14. Kurland LT (1952) The frequence and geographic distri- mioloische Analyse der Multiple Sclerose in Gebiaten bution of multiple sclerosis as indicated by mortalitet des mittleren und sudlichen Europa. Psych. Neurol med statistcs and morbidity surveys in the United States sychol 10:565-572Matson DD Neurosurgery in Infancy and Canada. AmJ Hyg 55:457-476. and Chilhood, 2d ed. Spring- Davis FA Michael Ja, Neer 15. Kurland LT, Westlund KB (1954) Epidemiologic factors in D (1973) Serial hypertamia testing in multiple sclerosis: the etiology and prognosis of multiple sclerosis. Ann N a method for monitoring subclinical fluctuations. Acta Y Acad Sci 58:682-701 Neurol Scandinav 49:63-74. 16. Kurtzke JF (1977) Geography in multiple sclerosis in 8. Buddenhagen F, Pantovic M (1985) Vergleichende epide- Denmarc. Acta Neurol Scand, 57:141-150 mioloische Analyse der Multiple Sclerose in Gebiaten 17. Kurtzke JF (1966) Anevaluation of the geographic of des mittleren und sudlichen Europa. Psych. Neurol med multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 42 (suppl 19) 91-117 sychol 10:565-572Matson DD Neurosurgery in Infancy 18. Lhermitte F, Lyon Caen O (1983) La sclerose en plaques. and Chilhood, 2d ed. Spring-field, IL: Charles c Thomas Etat actuel des recherches. Rev neurol (Paris) 139/5:323- 1999 pp 5-60. 333 9. Dean G (1967) Anual Incidence, Prevalence, and Mortal- 19. Poser S, Ritter G (1980) Multiple sclerosis in Forschung, ity of Multiple Sclerosis in White South-African-born Klinik und Praxis, Schatauer Stuttgart New York. and in White Immigants to South Africa. Brit med J II: 20. Poskanzer DC , Walker AM, Yonkondy J, Sheridan JL 724-730 (1978) Studies on the epidemiology of multiple sclerosis 10. Esiri MM (1990) Multiple Sclerosis: a quantitative and in the Orcney and Shetland islands. Neurology (minn) qualitative study of immunoglobulin-containin cells in 26/2:14. the central nervous system. Neuropath Appl Neurobiol 21. Swank R, Lersted O, Strom A, Backer J (1952) Multiple 6:9-21. sclerosis in rural Norwey, Its geographic and occupa- 11. Hyllsted K (1956) Disseminated sclerosis in Denmark. tional incidence in relation to nutrition. New Engl J Med Prevalence and geographical distribution. Jorgensen 246-728. Copenhagen 22. Verdes F, Peterscu A, Cernescu C (1978) Epidemiologic 12. Kinnunen E, Wikstrom J, Porras J, Koskimies S, Lager- surver of multiple sclerosis in the Bucharest city and stedt A, Palo J, (1984) Prevalence, incidence and familial suburban area. Acta Neurol Scand 58:109-120. risk of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 69: 373-379 23. Weinberger J 1966) Multiple sclerose – Varcommen und 13. Kruja J. Multiple sclerosis in Albania. In: Firnhaber W, Geschlecht. Arch Neurol Psychiat 97:304-317 Lauer K, eds. Multiplse Sclerosis in Europe: An Epide-

Medical indicators and other epidemiological factors that have an impact in the showing of Multiple Sclerosis

Zeqiraj K.1, Kruja J.2, Kabashi S.3, Muçaj S.4 1 Neurology Clinic - UCC, Pristina, 2 UHC “Mother Theresa”, Tirana, 3 Clinic of Radiology - UCC, Pristina, 4 National Institute of Public Health

Abstract

Multiple Sclerosis (MS) is a cronical, recurrent, neorological disease that affects the central nervous system (CNS). The paper aims: the study of health indicators and other epidemiological factors that affect the appearance of Multiple Sclerosis like: incidence, prevalence and mortality, and to show the diagnosed and treated cases in

289 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Neurological Clinic of Prishtina during the period 2003-2012. The research has been made by questionnaries that had been applied to all the cases that have been diagnosed with Multiple Sclerosis. The colection of patients data has been taken from: history of disease, discharge and other relevant documents for demyelinating disease. Clinical epidemiological-retrospective methods of study were used in prospective-retrospective aspect. Gained results have been showed by tables and charts. Statistical processing has been made with Microsoft Office Exel. Results: from the total number of suspected cases of demyelination (644) hospitalized in Neurological Clinic of Prishtina, 412 or 64% of the cases are diagnosed with Multiple Sclerosis, while 232 or 36% of the cases are not diagnosed. For the period of 2003-2012 the prevalence for MS has been 19.6 in 100000. The incidence rate for MS has been 0.95 in 100000. The mortality rate for MS has been 0.14 in 100000. The largest number of patients belonged to the age group of 30-39 years with 173 people (42.0%). The female male ratio is 2.3:1 where females dominate. According to the living place, the house-flat ratio was 3.5:1

Key words: Multiple Sclerosis, surveyed patients, Clinic of Neurology Prishtina.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 290 Original scientific paper

Efektet e Mbipeshës dhe Obezitetit në Strukturën dhe Funksionin Diastolik të Ventrikulit të Majtë

Effect of Obesity and Overweight on Structure and Left Ventricular Diastolic Function

Spahiu K.1, Spahiu E.1, Çakërri L.2 1 Spitali rajonal Durrës, 2 Sherbimi i Endokrinologjisë QSUT , Fakulteti i Mjeksisë-Tiranë

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 291 - 296

Abstrakt

Qëllimi: Të përcaktojmë efektin e pavarur të indeksit të rritur të masës trupore mbi strukturën dhe funksionin diastolik (FD) të ventrikulit të majtë (VM).

Metoda dhe rezultatet: Në studim u perfshinë 187 subjekte të ndarë ne 4 grupe sipas indeksit të masës trupore (IMT) nga të cilët 50 subjekte normale që përbëjnë grupin e kontrollit (GR 0; IMT < 25kg/m2), 47 subjekte me mbipeshë (GR1; IMT 25-29.9kg/m2), 50 me obezitet të lehtë-të moderuar (GR2; IMT 30-35 kg/m2) dhe 41 me obezitet sever (GR 3; IMT > 35 kg/m2). Të gjithë subjektet iu nënshtruan ekokradiografisë bidimensionale dhe doppler për vlerësimin e funksionit sistolik (FS) dhe diastolik të VM, nëpërmjet influksit mitral (vala E, A, raporti E/A), dhe metodave të reja të dopplerit indor për matjen e shpejtësive miokardiale anulare sistolike (Sm) dhe diastolike (E’), dhe raportin E/E’. Subjektet me mbipeshë e obezitet kishin një masë të VM të indeksuar me gjatësine2.7 më të madhe se grupi i kontrollit (p< 0.01) dhe një debit kardiak më të lartë (p<0.02). IMT ishte në mënyrë të pavarur i shoqëruar me vlera më të larta të masës së VM (p< 0.002), dhe të raportit raportit E/E’ si tregues i presioneve të rritura telediastolike të VM (p<0.001) dhe vlera më të ulëta te shpejtësive miokardiale sistolike Sm (p<0.003).

Konkluzion:Rritja e IMT shoqërohet me përkeqësim të FD dhe rritje të masës së VM në mënyrë të pavarur nga faktoret e tjerë të riskut, duke shtuar predispozitën e subjekteve obeze për shfaqjen e insuficiencës kardiake (IK).

Hyrje Obeziteti është një faktor risku për morbiditetin dhe dilatacion i atriumit të majtë (9) prej volumit të shtuar mortalitetin kardiovaskular. Rreziku i vdekjes së para- qarkullues, dhe rritje e presionit mbushës të VM si dhe kohshme është 2 herë më i lartë dhe risku per sëmundje aritmi komplekse ventrikulare e cila shkakton dëmtim të kardiovaskulare 5 herë më i lartë në subjektet obese. (1,2) funksionit diastolik dhe sistolik pavarësisht nga presioni Prevalenca e obezitetit (IMT >30kg/m²) po rritet në të arterial dhe mosha.(10,11) gjithë botën e zhvilluar duke arritur përmasat e një Dëmtimi i funksionit kardiak korrelon me indeksin epidemie. Statistikat e sotme mbi përqindjen e popullsisë e masës trupore dhe kohezgjatjen e obezitetit. Në të obeze jane gjithmonë në rritje. vërtetë, obeziteti lidhet me nje spektrum më të gjerë të Në US përllogariten rreth 300000 vdekje në vit për shkak ndryshimeve duke filluar nga ato hemodinamike, statusi te obezitetit. Në te dhënat e fundit rezulton një trend në neurohormonal dhe metabolizmi i substratit miokardial, rritje i obezitetit sever prej 5% ne meshkuj e 8 % ne femra. dhe të gjitha së bashku ndikojnë në ndryshimet Obeziteti shkakton rritje të volumit qarkullues, hedhjes strukturore subklinike.(12,13) Disfunksioni diastolik i VM kardiake dhe ngarkesës së punës ndërsa ul nivelin e që reflekton dëmtimin e aftësise mbushëse të tij, mund rezistencave totale periferike.(3,4) Duke rritur presionin të jetë një prej lidhjeve fizpatologjike midis indeksit të mbushës dhe volumin qarkullues (5) shpeshherë ndodh rritur të masës trupore dhe shfaqjes në të ardhmen të dilatacion i VM dhe hipertrofi ekscentrike e tij (6,7,8), insuficiencës kardiake.(14)

291 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Qëllimi shpejtesisë së hershme diastolike (E’). Presioni mbushës i VM u vlerësua nga raporti E/E’. Disfunksioni diastolik 1. Të përcaktojmë efektin e rritjes së IMT në funksionin u përcaktua si çrregullim i relaksimit (Grada 1; E/A≤0.7), diastolik të VM vlerësuar nëpërmjet teknikave eko- patern pseudonormal (Grada 2; 0.7 < E/A ≤1.5 dhe E’< grafike dhe dopplerit indor në subjektet pa faktorë të 7cm/s) dhe patern restriktiv (Grada 3; E/A> 1.5 dhe E’ tjerë risku. < 7cm/s). 2. Të vlerësojmë efektin e shkallëve të ndryshme të IMT Kriteret e përjashtimit: U përjashtuan nga studimi në riskun e disfunksionit diastolik të VM të gjithë subjektet që ishin me parë të diagnostikuar ose mjekoheshin për patologji valvulare, insuficiencë Metodat kardiake, sëmundje ishemike të zemrës, hipertension Në studim u perfshinë 187 subjekte të shëndetshëm të arterial, diabet mellitus, dislipidemi, distiroidi, rekrutuar në një periudhe kohore 2 vjeçare kryesisht aritmi, anemi, insuficiencë renale kronike. Gjithashtu në vizitat ambulatore për trajtimin e mbipeshës dhe u përjashtuan subjektet që kishin një EKG qetësie obezitetit dhe në fasoneri për grupin e kontrollit. jonormale. Subjektet u ndanë në 4 grupe sipas IMT. Grupi i kontrollit (GR 0) përbëhet nga 50 subjekte normale me IMT 18.5- Analiza statistikore 24.9kg/m2 të krahasuar sipas moshës dhe gjinisë me 3 Variablat e ndryshueshëm janë shprehur si mesatare grupet e tjera. Grupi me mbipeshë (GR 1) përbëhet nga 47 ± deviacion standart (DS). Krahasimet midis grupeve subjekte me IMT 25-29.5 kg/m2, grupi me obezitet të lehtë me obezitet dhe mbipeshë dhe grupit të kontrollit u dhe të moderuar (GR 2) përbëhet nga 50 subjekte me IMT analizuan nëpërmjet testit të Studentit. 30-35 kg/m2 dhe grupi me obezitet sever (GR 3) nga 40 Analiza e variancës (Testi ANOVA) u përdor për të subjekte me IMT > 35 kg/m2. Subjektet iu nënshtruan krahasuar grupet me IMT mbi normë. Korrelimi midis një pyetsori në lidhje me kohën e fillimit të obezitetit, variablave dhe funksionit diastolik të VM u përcaktua predispozitën familiare, mënyrën e ushqimit, aktivitetin nëpërmjet analizës së regresionit linear. Vlera e p < 0.05 fizik të përditshëm, pirjen e duhanit dhe alkoolit. është konsideruar si statistikisht e rëndësishme. Për të gjithë subjektet u kryen në gjendje esëll matjet antropometrike (pesha, gjatësia, perimetri i barkut dhe Rezultatet i vitheve), dhe u vlerësuan lipidograma e fraksionuar, U analizuan 187 subjekte te shendetshme te ndare ne 4 funksioni renal, glicemia esëll, fibrinogjeni, proteina C grupe sipas IMT. Të dhënat antropometrike, klinike reaktive (PCR). dhe bilanci biokimik janë të pasqyruara në tabelën 1. U realizuan ekokardiografia e digitalizuar me aparat Sipërfaqja trupore dhe IMT ishin në mënyrë sinjifikative Esaote MY Lab 50, dhe elektrokardiograma (EKG). më të larta në subjektet obeze në krahasim me grupin e Imazhet ekokardiografike u morën në pamjet standarte kontrollit (p<0.0001). Frekuenca kardiake ishte me e larte (parastenal aks i gjatë, apikal katër dhomësh e dy ne grupin me obezitet sever kundrejt grupit të kontrollit dhomësh). (p<0.001). Glicemia esëll, kolesteroli total, LDL, HDL, dhe trigliceridet nuk kishin diferenca sinjifikante midis U përdor Doppleri pulsant për të përcaktuar shpejtësitë grupeve. e fluksit diastolik mitral (vala E, dhe A) raporti E/A. Në tabelën 2 pasqyrohen të dhënat ekokardiografike të Diametrat dhe trashësitë e mureve u matën nga katër grupeve. Grupi me obezitet sever ka masë më pamjet mono dhe bidimensionale sipas kritereve të të madhe të VM të indeksuar (p<0.001), sipërfaqje më të Shoqatës Amerikane të Ekokardiografisë (ASE). Volumet madhe të atriumit të majtë (p<0.0001), volum me të madh telediastolike dhe telesistolike të VM u matën në fund të telediastolik të VM ( p<0.05) dhe volum hedhës (debit) me telediastolës e telesistolës në korrelacion me EKG dhe u të madh të VM (p<0.02) krahasuar me grupin e kontrollit, përllogarit fraksioni i ejeksionit ( FE). Masa e VM u llogarit ndërsa grupi me obezitet të lehtë – të moderuar kishte në bazë te formulës së Devereux. diferencë statistikore vetëm për masën e VM të indeksuar Në dritaren apikale 4 dhomëshe kampionet për dhe sipeëfaqen e atriumit të majtë (p<0.05). Në grupin e dopplerin indor u vendosën në nivelin e anulusit mitral subjekteve me mbipeshe nuk u vune re diferenca të e ne pozicionin septal dhe lateral. Doppleri indor në rëndësishme statistikore në parametrat e vlerësuar nivelin septal te anulusit mitral u përdor për matjen e krahasuar me grupin e kontrollit.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 292 Original scientific paper

Në tabelën 3 jane paraqitur parametrat që vlerësojnë lehtë-të moderuar dhe mbipeshe krahasuar me grupin funksionin diastolik të VM dhe funksionin sistolik e kontrollit (p< 0.001), dhe në mënyre sinjifikative më e longitudinal të VM. ulur në grupin me obezitet sever krahasuar me të gjitha Prevalenca e disfunksionit diastolik në të gjithe subjektet grupet (p< 0.001). Presionet telediastolike të VM ishin në ishte 54% (100/187). Disfunksioni diastolik ishte e mënyrë sinjifikative të rritura në grupet me mbipeshë dhe pranishme në 42.2% në grupin normal, 54.3% në grupin obezitet të lehtë- të moderuar kundrejt grupit të kontrollit me mbipeshë, 57% në grupin me obezitet të lehtë- të dhe në mënyrë sinjifikante më të rritura në grupin me moderuar dhe 64% në grupin me obezitet sever. obezitet sever krahasuar me të gjitha grupet (p <0.005). Pararësisht se funksioni sistolik i VM ishte normal në të Ndërsa nuk vihet re diferencë e rëndësishme statistikore gjitha grupet dhe pa diferencë statistikore si në grupin e në valën E midis grupeve, raporti E/A ishte në mënyrë kontrollit dhe në grupet me obezitet, funksioni sistolik sinjifikante më i vogël në grupin me obezitet sever longitudinal i VM ishte më i përkeqësuar në pacientet krahasuar me grupet me mbipeshë, obezitet të lehtë- të me mbipeshe kundrejt grupit të kontrollit dhe kishte moderuar dhe grupin e kontrollit (p<0.002). diferencë të rëndësishme statistikore në grupin me Shpejtësia e hershme diastolike në anulusin mitral obezitet sever kundrejt grupit të kontrollit (p< 0.05). septal (E’) ishte më e ulur në grupet me obezitet të

Tabela 1. Të dhënat demografike dhe karakteristikat klinike të pacientëve G0 G1 G2 G3 Variabli (n=50) (n=47) (n=50) (n=41) Vlera e P Mosha (vjec) 42 ± 7.62 41.32±5.34 42.05±7.6 41.88±6.6 .807 Gjatesia(cm) 174 ± 8.12 165±9.13 163±9.12 163.65±6.5 .05 Pesha (kg) 70 ± 7.6 84.5±8.2 95.3±5.4 115.65±13.4 .032 Siperfaqja trupore (m2) 1.81 ± 0.12 1.9±0.14 2.02±0.12 2.2912±0.17 .005 Indeksi i mases trupore (kg/m) 23.1 ± 0.77 27.7±1.12 32.3±2.2 43.1 ± 2.8 .0001 Perimetri i barkut (cm) 90.8 ± 5.3 97.3±5.6 109.2±6.7 126 ± 9.55 .001 Perimetri i vitheve (cm) 87 ± 8.07 99.4±8.4 112.4±9.5 127.9 ± 9.49 .002 Perimeter barku/ perimeter vithe 1.01 ± 0.13 1.02±0.12 1.04±0.14 0.98 ± 0.14 .655 Glicemi (mg/dl) 87.3 ± 15.3 93.3 ± 11.3 94.9 ± 5.6 99.9 ± 7.7 .129 Kol (mg/dl) 126.2 ± 10.4 128.2 ± 12.4 156.8 ± 5.6 199.8 ± 8.8 .736 TG (mg/dl) 137.7 ± 3.6 143.7 ± 3.6 138.7± 11.5 137.7± 11.5 .352 HDL ( mg/dl) 40.1 ± 2.8 36.1 ± 2.5 37.8 ± 2.6 36.8 ± 2.6 .485 LDL ( mg/dl) 87.4 ± 12 92.4 ±13 96.2 ± 16.1 107.2 ± 16.1 .801 PCR 6.04 ± 1.96 7.04 ± 1.96 8.08 ± 2.6 9.82 ± 2.6 .639 Fibrinogjen 436 ± 54 445 ± 32 450 ± 43 459 ± 55 .928 FC (rrahje/min) 65 ± 5.4 73 ± 7..4 76.4 ± 5.2 89.4 ± 6.2 .005 TA sistolik (mmHg) 118.9 ± 9.7 120.9 ± 5.7 122.2 ± 6.05 125.2 ± 7.09 .645 TA diastolik (mmHg) 72.7 ± 6.3 81.7 ± 5.6 82.5± 7.8 86.7 ± 4.6 .647 Debiti kardiak (ml/m2) 2.88 ± 0.69 3.85 ± 0.80 4.44 ± 0.69 6.94 ± 0.69 .002

Tabela 2. Të dhënat ekokardiografike të pacientëve Variabli G0 (n=50) G1(n=47) G2 (n=50) G3 (n=41) Vlera e P LA indeksuar 16.288± 8.7 18.15± 2.6 21.62±0.94 24.588±0.94 .001 LVSW (mm) 8.02±0.54 8.02±0.54 10.13±0.65 11.719±0.65 .872 LVPW (mm) 7.54 ± 0.47 8..67 ± 0.47 9.05 ± 0.88 10.3 ± 1.75 .256 RWT .34 ± 0.17 .38 ± 0.22 .42 ± 0.13 .42 ± 0.13 .05 LVDD (mm) 48.2 ± 0.23 50.2 ± 0.12 53.2 ± 2.01 53.2 ± 2.01 .192 LVTD vol (ml) 97.84 ± 8.9 99.65 ±9.9 11.8 ± 10.4 120.8 ± 12.4 .05 LVTS (mm) 25.8 ± 4.06 29.8 ± 4.08 31.4 ± 2.8 34.4 ± 2.8 .497 LVTS (ml) 35 ± 5.1 39 ± 6.1 40.5 ± 8.7 42.7 ± 9.7 .289 Vol hedhës VM 62.8 ± 5.3 67.4 ± 4.6 70.8 ± 6.3 77.8 ± 6.3 .05 VM mase (gr) 157 ± 14.9 178 ± 22.3 267.4 ± 55.6 267.4 ± 55.6 .001 VM mase/h2.7 35.3 ± 2.7 38.4 ± 4.8 52.9 ± 5.8 69.9 ± 10.8 .001 EF VM (%) 63.92 ± 2.5 65.45 ±4.5 63 ± 3.2 63 ± 3.2 .242

293 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Tabela 3. Parametrat e funksionit diastolik të ventrikulit të majtë Grupi me Grupi me ob. Variabli Grupi i kontrollit mbipeshe lehte dhe te mod Grupi me obezitet Vlera e P (n=50) (n=47) (n=50) sever (n=41) E (cm/s) 79 ± 1.1 70± 1.3 73 ± 0.9 77 ± 0.7 .01 A (cm/s) 84 ± 1.3 89 ± 0.9 91 ± 1.7 106 ± 1.5 .01 E/A 0.94 ± 1.2 0.79± 0.6 0.80± 0.6 0.73± 0.7 .002 IVRT (ms) 80.9 ± 8.5 92.9 ± 6.5 102 ± 5.3 110 ± 6.9 .005 E’ (cm/s) 12.4 ± 1.5 9.5 ± 1.5 8.43 ± 1.2 6.82 ± 1.2 .0001 E/E’ 5.6 ± 0.5 7.4 ± 0.4 8.7 ± 0.9 9.8 ± 0.9 .005 Sm (cm/s) 9.1 ± 1.1 8.1 ± 1.1 7.24 ± 0.9 6.6. ± 0.9 .05

Diskutim Obeziteti shkakton një sërë modifikimesh në strukturën obezitet krahasuar me grupin e kontrollit ne studimin dhe funksionin e zemrës të cilat shoqërohen me tone. Në rezultatet e paraqitura, (tabela 3) duket sikur në mbingarkese volumore të saj (4,10). Remodelimi atrial dhe mënyrë paradoksale në grupin me obezitet sever ndërsa ventrikular janë të shpeshta në pacientët obezë (5). gjejmë alterim më të rëndësishëm të funksionit diastolik të VM, vala E rritet (77 cm/s), krahasuar me grupin 1 dhe Sipërfaqja më e madhe e atriumit të majtë në subjektet 2, dhe duket e krahasueshme me grupin e kontrollit. obezë lidhet me volumin e rritur intravaskular dhe me Kjo ndodh për faktin se grupi me obezitet sever ka një rritjen e presionit mbushës së ventrikulit te majtë.(9) Në prevalencë me të larte të paternit pseudonormal të pacientët obezë normotensivë hipertrofia ekscentrike mbushjes së VM krahasuar me grupet e tjera, nderkohë e VM paraqet një përshtatje ndaj volumit të shtuar që në këto të fundit disfunksioni diastolik prezantohet intravaskular. Në vazhdimësi te një parangarkese të me shpesh si çrregullim i relaksimit të VM. Teknikat e rritur pasngarkesa rritet për shkak të një rezistence reja ekokardiografike të dopplerit indor që nuk varen vaskulare më të lartë të shkaktuar nga sasia e tepërt e nga ndryshimet e ngarkesës volumore e që vlerësojnë indit dhjamor dhe humbja e elasticitetit të arterieve.(3,14) funksionin longitudinal global dhe funksionin diastolik Indeksi i masës trupore është i lidhur me dëmtimin e të VM (raporti E/E’) treguan në studimin tonë se obeziteti funksionit diastolik te VM, obeziteti mund të ndryshoje alteron të gjitha fazat e funksionit diastolik duke ndikuar kushtet e ngarkesës edhe ne sajë te rritjes se masës se VM edhe në rritjen e presioneve të mbushjes së VM . (15,16). Hipertrofia e VM përcakton dëmtimin e funksionit diastolik kryesisht në fazën e vonëshme të mbushjes Konkluzione pasive e lidhur kjo me ngurtësine e rritur miokardiale. (10) Disfunksioni diastolik i ventrikulit të majtë mund të jetë një prej lidhjeve fizpatologjike ndërmjet mbipeshës Këto ndryshime janë konsideruar si shfaqjet e para të e obezitetit dhe insuficiencës kardiake. Ndryshimet prekjes së zemrës në subjektet obezë që ndiqen më pas strukturore dhe funksionale që pëson zemra në nga dëmtimi i funksionit sistolik.(12,17) Studimi i grupeve subjektet me mbipeshe e obezitet duhet të vlerësohen me mbipeshë e obezitet të shkallëve të ndryshme në që në faze të hershme nëpërmjet ekokardiografisë studimin tonë tregoi një volum telediastolik më të madh duke kombinuar metodat konvencionale me metodat në krahasim me grupin e kontrollit (p<0.05) si një shprehje e reja ekokardiografike, për të parandaluar dëmtimet e rekrutimit të rezervës së parangarkesës e pasqyruar kjo subklinike të funksionit diastolik e sistolik të VM me edhe në sipërfaqen më të madhe të atriumit të majtë. pasojë zhvillimin e insuficiencës kardiake. Sipas mekanizmit Frank Starling subjektet me obezitet Për më tepër, remodelimi i ventrikulit të majtë shpesh kanë një volum hedhës e për pasojë edhe një debit kardiak shoqërohet me remodelim të atriumit të majtë dhe së më të madh në krahasim me grupin e kontrollit (p<0.01). bashku mund të bëhen burim i aritmive atriale dhe Funksioni diastolik i VM i vlerësuar nëpërmjet teknikave ventrikulare të cilat nuk kanë qenë fokus i studimit tonë konvencionale si raporti E/A, IVRT ishin në mënyrë dhe meritojnë vlerësime të metejshme në studime të sinjifikante të alteruara në grupet me mbipeshe dhe tjera.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 294 Original scientific paper

Referencat: atrial enlargement in patients with morbid and extreme 1. Kenchaiah S,Evans , Levy D Wilson , Benjamin EJ ,Obe- obesity.European journal of Echocardiography .2008 sity and the risk of heart failure .N Engl j Med , 2002 347 september ; 9 : 587-593 : 305-313 . 10. M Pascual, D A Pascual , F Soria , T Vicente et al . Ef- 2. Ingelson E, Sundstrom J , Lind L 2005- Insulin resist- fects of isolated obesity on systolic and diastolic left ence and risk of congestive heart failure. ventricular function Heart 2003 ; 89 ; 1152 -1156 3. Alpert MA.Obesity Cardiomyopathy : patophysiology 11. E. Dale Abel, Sheldon E. Litwin and Gary Sweeney ,Car- and evolution of the clinical sindrom . Am J Med Sci diac remodelling in Obesity Physiol rev 88 . 389 -419 , 2001 ; 321 : 225-36 2008 4. Oreste de Divitus,Serafno Fazio,Maurizio Petitto,Obesity 12. Iacobellis G, Zapaterrano A, 2005 - Adapted changes in and cardiac function Circulation 64, No .3 1991 left venrtricular structure and function in sever uncomplicated obesity : Obes Res 12; 1616-1621 5. Alpert MA , Lambert CR , Cohen MV,Interrlationship of left ventricular massistolic function and diastolic fill- 13. Lee KW, Lip GY 2006 Insulin resistence and vascular re- ing in normotensive obese patients, Am J Cardiol 76 : modeling in relation to left ventricular mass , geometry 1194-1197 , 1995 . and function . ; Hum Hypertens 17 ;299- 304 6. Linda R Peterson , Alan Waggoner , Timothi Meyer et al 14. Vitantonio Di Bello , Ferruccio Santini , Andrea Di Cori . Alterations in left ventricular structure and function Aldo Pinchera et al.Obesity Cardiomyopathy : Is It Real- in young healthy obese women. Assessment by echo- ity ? An Ultrasonic Tissue Characterization Study.J Am cardiography and tissue Doppler imaging.JACC : Vol 43 Soc Echocardiogr 2006 , 19 : 1063-1071 ) isssue 8 , Pages 1399-1404 – 21 April 2004 15. De SimoneG, Kizre JR , Devereux RB – Normalization 7. Wong CY, T. Leano O’Moore-Sullivan et al . Alterations for body siz and population –attributable risk of left of left ventricular myocardial characteristics associ- ventricular hypertrophy : The Strong Heart Study Am ated with obesity . 2004 Circulation 110 : 3081-3087 . J Hypertens 18: 191 -196 ,2005 8. Avelar E, Clovard TV Strong M, Hunt SC , Litwin SE, Left 16. Krishnan R, Becker RJ . Impact pf body mass index on ventricular hypertrophy in severe obesity:Interacion left ventricular thickness and mass calculation Echo- among blood pressure , nocturnal hypoxemia , body cardiography 22, 203-210 , 2005 mass, Hypertension 49, 34-39 , 2007 17. Arias MA , Garcia –Rio (2006 ) Left ventricular diastolic 9. Carolina A . Garza , Patricia A. Pellikka , James B. Se- abnormalities in obese subjects Chest 130; 1282-3 ward et al . Major weight loss prevents long-term left

Effect of Obesity and Overweight on Structure and Left Ventricular Diastolic Function

Spahiu K.1, Spahiu E.1, Çakërri L.2 1 Hospital Durrës, 2 Service of Endocrinology of “MotherTeresa” Hospital, University of Tirana

Abstract

The aim of this study was to determine the direct effect of isolated obesity and overweight on cardiac structure and left ventricular (LV) diastolic function.

Methods: The LV diastolic function was evaluated in 187 persons, age 25 to 50 years old, recruited in the ambulatory center for treatment of obesity and overweight and in fasonerie. The study sample was divided into 4 groups; normal weight n=50 (BMI <25kg/m2), overweight n=47 (BMI 25.0 to 29.9kg/m2), mild and moderate obesity n=50

295 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

(BMI 30 to 35,9 kg/m2), sever obesity n=41 (BMI >36kg/m2). All subject underwent conventional 2 D-color doppler echocardiography and tissue doppler imaging and parameters of LVdiastolic and systolic function were evaluated.

Results: Obese and overweight subjects had e greater LV mass index (by height 2.7) than controls (both p< 0.01) and a greater cardiac output (p<0.02).

BMI was independently associated with higher E/E’ as an indicator of LV filling pressure (p<0.01). IMT was indipendentely associated with higher left ventricual mass (p< 0.002). Obese subject had a reduced mitral annulus systolic longitudinal velocity (Sm) compared to normal subjects (p<0.003).

Conclusion: In conclusion, this study has demonstrated that increased BMI was associated with LV diastolic dysfunction and increased LV mass independent of risk factors. The increased risk of LV diastolic dysfunction in both overweight and obese persons may partially account for the increased risk of heart failure.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 296 Original scientific paper

LIDHJA E NIVELIT TË TESTOSTERONIT ENDOGEN ME SËMUNDJEN E ARTERIEVE KORONARE TEK BURRAT

RELATIONSHIP OF ENDOGENOUS TESTOSTERONE AND CORONARY ARTERY DISEASE IN MEN

Biça L.¹, Lezha M.², Kuka N.³, Goda A.² ¹ Spitali Universitar “ Sh . Ndroqi” Tirane, Shqiperi ² Qendra Spitalore Universitare, “Nene Tereza”, Departamenti i Kardiologjise, dhe kirurgjise kardiake, Tirane, Shqperi ³ Universiteti Politeknik i Tiranes

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 297 - 305

ABSTRAKTI

Objektivi: Sëmundja atherosklerotike e arterieve koronare (SAK), çfaqet shumë më herët në burrat se në gratë. Faktorët madhorë të rriskut kardiovaskular në burra shpesh shoqërojnë njëri tjetrin. Këto të dhëna kanë sugjeruar praninë e një faktori të përbashkët, i cili mund të lidhet me modifikimin e hormoneve seksuale” testosteronit (T) endogen”. Qëllimi i studimti është të vlerësojë lidhjen ndërmjet niveleve të testosteronit endogen me praninë dhe gravitetin e sëmundjes së arterieve koronare (SAK).

Metoda : Ky është studim , i kryqëzuar (cross-sectional ), u përfshinë 933 burra (27-74 vjeç ) të shtruar në shërbimin e kardiologjië,. Pacientët (pt) janë referuar për kryerjen e koronarografisë për shkak të simptomatologjisë sugjestive për SAK por pa sindromë koronare akute, pa IM (infarkt miokardi), edhe pa Hypogonadizëm. Matja e nivelit të T u krye, me metoden radioimunoesse. Në bazë të rezultatit të koronarografise pt. u ndanë në dy grupe: grupin e sëmurë (me SAK) dhe grupin e shëndoshë, kontrolli (pa SAK).

Rezultatet: Pacientët me SAK kishin nivele mesatare të testosteronit (4991 ± 0.064) më të ulta krahasuar me grupin e kontrollit (të shëndoshë) (7.196 ± 0.150), p <0.000. Niveli mesatar i testosteronit zbret nga 7.20 në grupin e kontrollit (Nvd=0), në 5.61 në grupin me një vazë të dëmtuar, në 5.14 në grupin me dy vaza të dëmtuara dhe në 4.45 në grupin me tri vaza të dëmtuara. Ulja me 1 nmol/ml e nivelit të testosteronit i rrit shanset e SAK me rreth 42.4 përqind

Konkluzion: Pacientët me SAK kanë nivele më të ulëta të testosteronit, krahasuar me grupin e kontrollit normal, pa SAK.Nivelet e testosteronit lidhen në mënyrë positive me gravitetin e SAK (e shprehur me numrin e enëve të sëmura ). Testosteroni mund të konsiderohet si një faktor rrisku i pavarur për SAK

Fjalët Kyçe: Sëmundja e atherosklerotike e arterieve koronare, Testosteroni.

HYRJE SAK parashikohet të jetë shkaku kryesor i sëmundshmërisë rriskun atherosklerotik kardiovaskular.⁴ dhe invaliditetit në vitet 2020.¹ Disa nga faktorët madhorë të rriskut kardiovaskular në Studimet në të gjitha vendet kanë treguar se: SAK, çfaqet burra , si hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertensioni, shumë më herët në burrat se në gratë.² Në Europë një në hiperkolesterolemia, hipertrigliceridemia, niveli i ulur katër burra vdes para moshës 75 vjet për shkak të SAK. i HDL, pirja e duhanit, dhe obeziteti, shpesh shoqërojnë Ndërsa për gratë raporti është një me gjashtë.³ njëri tjetrin.5 Bashkëveprimi ndërmjet këtyre faktorëve, Është supozuar se testosteroni është i dëmshëm për ka sugjeruar praninë e një faktori themelor të përbashkët sistemin kardiovaskular të burrave, dhe kontribuon në që mund të ketë lidhje me modifikimin e hormoneve

297 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper seksuale.6 Në studim në Europian Heart Journal (2000 ) Pacientët me infarkt miokardi të kaluar, sëmundje -Burrat me SAK kishin nivele sinjifikativisht më të ulura valvulare të zemrës. insufiçjencë kardiake, hypogonadizëm të androgenevë se subjektet normale (kontrolli).7 primar ose sekondar. Sëmundje inflamatore kronike, Në studimin CHIANTI (2007) që zgjati 6 vjet u evidentua infeksione akute. Të sëmurë që përdornin hormonoterapi se rënja e nivelit të T ishte një prediktor i pavarur i ose medikamente që ndikojnë në nivelin e hormoneve siç mortalitetit në burra.8 janë antiandrogenët që përdoren për trajtimin e kancerit të prostatës. Testosteroni është hormon i seksit mashkull, ai është steroid anabolik. Niveli i testosteronit rritet gjatë Vleresimi i të dhënave pubertetit, çfaqen edhe karakteristikat sekondare Të dhënat themelore duke përfshirë moshën, historia e mashkullore, duke qëndruar në nivele normale deri rreth faktorëve të rrezikut për SAK, u regjistruan personalisht moshës 40 vjeçare. Përqëndrimi më i madh i testosteronit për çdo pacient. Vlerësimi i faktorëve rriskantë u në gjak është në orët e para të mëngjesit, dhe bie gjatë përcaktua në mënyre konvencionale (pyetsor) ditës. 9 Rënjet sinjifikante të nivelit të Testosteronit çfaqen rreth moshës 50 vjet.10 Pacientëve ju mat gjatësia dhe pesha. Për vlerësimin e BMI (indeksit të masës trupore) është përdorur formula Atherosklerosa është një sëmundje sistemike, kronike, pesha (kg)∕gjatesia, lartësia (m²). inflamatore që çfaqet në mënyrë fokale. Dallimet gjinore janë evidentuar edhe në procesin pathogenetik Para kryerjes së koronarografisë, në të njejtën ditë atherosklerotik. Studimet në kafshë meshkuj, kanë (08-09 AM), pacientëve ju morën mostra gjaku venoz treguar se tredhje apo hypogonadismi i induktuar rrit për vlerësimin e analizave biokimike dhe nivelit të aterosklerosën dhe zëvendësimi i testosteronit e frenon testosteronit.Koha e marjes së mostrave të gjakut ishte e këtë process.¹¹·¹² Ulja e nivelit të testosteronit është e njejtë për të gjithe pacientët. mjaftueshme për filluar ose nxitur ujvarën e ngjarjeve Serumi për matjen e nivelit të T ,deri në përpunimin e tij negative në shendetin e burrave. ¹³ ruhet në laboratorin përkatës në -200C (Sipas procedure të përcaktuar) Qellimi i studimit Rezultati i koronarografisë u raportua nga kardiologët Të vlerësojë lidhjen midis nivelit të testosteronit intervencioniste , para rezultatit të nivelit të testosteronit. plazmatik (endogen) dhe SAK të provuar nëpërmjet koronarografisë në burra SAK signifikante ishte përcaktuar si ≥ 70% stenozë të Të vlerësojë korrelacionin e nivelit të testosteronit me arterieve koronare epikardiale, ose ≥50% stenozë të shtrirjen, topikën dhe gravitetin e SAK. trungut komun të arterive koronare të majta. Arteriet koronare normale u përcaktuan arteriet Materiali dhe metoda koronare muskulare të lira, pa stenoza. Studimi është cross-sectional. U përfshinë në studim Analiza e testosteronit u krye në të njetin laborator me pacientë të shtruar në Qendrën Spitalore Universitare metodën radioimunoesse. “Nënë Tereza“, shërbimi i kardiologjisë. Pacientë me të dhëna sugjestive klinike dhe∕ose ergometrike për Analiza statistike SAK. Analiza laboratorike e vlerësimit të nivelit të Variablet e vazhdueshëm (mosha, kolesteroli, trigliceritet, testosteronnit u realizua në një laborator privat,. Të etj.) janë paraqitur si vlera mesatare ± devijimi standart. gjitha ekzaminimet laboratorike të paracaktuara, janë Për të kontrolluar hipotezën në se diferencat midis dy kryer në laboratorin e spitalit. Koronarografia u krye në grupeve përsa i përket parametrave të ndryshëm janë ose repartin e hemodinamikës të shërbimit të kardiologjisë jo statistikisht të rëndësishme është përdorur kriteri ‘t’ i në QSUT. U kujdesëm të ruhet në mënyrë apsolute Studentit. Ndërsa për krahasimin e variableve kategorike privatesia e pacientëve. (prania ose jo e diabetit, e hipertensionit, duhanpirja, etj.) Në studim u perfshinë 933 pacientë (burra) të shtruar janë përdorur tabelat e frekuencave dhe kriteri i Pirsonit në shërbimin e kardiologjise te cilët: realizuan korona- χ2. Në të gjitha testet, diferencat midis dy grupeve janë rografinë me qëllim diagnostikimi dhe/ose mjekimi. konsideruar statistikisht të rëndësishme për nivel U përcaktu paraprakisht të përjashtohen nga studim: rëndësie p≤0.05.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 298 Original scientific paper

Me ndihmën e regresit logjistik është studjuar ndikimi në indeksit të masës trupore. Kjo tregon se nuk ka ndonjë kompleks i faktorëve kryesorë të riskut (mosha, pesha, prevalencë në zgjedhjen e individëve që janë përfshirë indeksi i masës trupore, diabeti, hipertensioni, anamneza në studim, gjë që krijon parakushtet e nevojshme për familjare, obeziteti, duhanpirja, alkooli), si dhe e një krahasim të saktë të treguesve të ndryshëm, duke treguesve kryesorë klinikë (kolesteroli, LDL, trigliceritet, përjashtuar ndikimin e variableve ekzogjenë. niveli i testosteronit) në praninë e sëmundjes së arterieve Nuk vihen re dallime statistikisht të rëndësishme midis koronare. grupit të kontrollit dhe grupit të sëmurë në lidhje me Rezultatet disa faktorë riskantë si hipertensioni, herediteti apo mbipesha. Por ka dallime të konsiderueshme përsa i Për të shqyrtuar ndryshimet në karakteristikat klinike përket pranisë së diabetit dhe duhanpirjes, e në një midis pacientëve të grupit të kontrollit (GK) me grupin e masë më të vogël (p=0.025) edhe në lidhje me konsumin pacientëve që vuajnë nga sëmundja e arterieve koronare e alkoolit. Në grupin e kontrollit, diabetikët zenë 9.4 (SAK), në Tabelën 1 janë dhënë karakteristikat kryesore përqind, ndërsa në grupin e sëmurë 20 përqind; differenca ekzogjene dhe treguesit e marrë në shqyrtim, për seicilin është statistikisht e rëndësishme (p<0.001). Duhanpirësit nga këta grupe. në grupin e kontrollit zenë rreth 34%, ndërsa në grupin e të sëmurëve rreth 46.4%; differenca është statistikisht Tabela 1. Karakteristikat ekzogjene dhe treguesit e rëndësishme (P=0.001). Numri i personave që pijnë klinikë. alkool në grupin e sëmurë është rreth 15.7%, kundrejt Grupi Grupi i të Niv. Treguesi kontrollit sëmurëve rëndësisë 9.8% në grupin e kontrollit. Diferenca është statistikisht e Mosha (vjet) 52.92 ± 0.61 53.012 ± 0.32 0.8904 rëndësishme, me nivel rëndësie P=0.025. Gjatësia (cm) 170.94 ± 0.52 170.53 ± 0.29 0.5137 Nuk ka dallime statistikisht të rëndësishme midis grupit Pesha (kg) 82.30 ± 1.14 81.34 ± 0.61 0.4600 të shëndoshë dhe grupit të sëmurë përsa i përket nivelit Indeksi i masës 28.00 ± 0.34 27.87 ± 0.19 0.7535 të kolesterolit dhe LDL-së. Grupi i sëmurë karakterizohet trupore nga vlera më të ulura të HDL-së dhe vlera më të larta Prania e diabetit 0.094 ± 0.019 0.200 ± 0.015 0.0000 të trigliceriteve në krahasim me grupin e shëndoshë. Hipertensioni (%) 0.504 ± 0.032 0.554 ± 0.019 0.1750 Ndryshimet midis dy grupeve përsa i përket HDL-së dhe Anamneza familjare (% Po) 0.234 ± 0.027 0.277 ± 0.017 0.1850 trigliceriteve janë statistikisht të rëndësishme (P<0.05). Mbipesha (%) 0.090 ± 0.018 0.077 ± 0.010 0.5130 Përsa i përket provës ushtrimore (PuEKGp), në grupin e sëmurë rreth 68.2% e pacientëve rezultojnë positivë, Pirja e duhanit (%) 0.340 ± 0.064 0.464 ± 0.019 0.0010 kundrejt 38.9% në grupin e kontrollit; diferenca është Pirja e alkoolit(%) 0.098 ± 0.019 0.157 ± 0.014 0.0250 statistikisht e rëndësishme (P<0.0001). Kolesteroli 188.92 ± 3.32 192.22 ± 1.98 0.3924 Trigliceritet 164.27 ± 5.45 179.06 ± 3.56 0.0300 Figura 1. Ndryshueshmëria e nivelit të testosteronit HDL 35.959 ± 0.500 34.161 ± 0.336 0.0050 ndërmjet grupit të sëmurë (me SAK) dhe të LDL 124.48 ± 2.71 123.45 ± 1.54 0.7345 shëndoshë (pa SAK) PuEKGp 0.389 ± 0.031 0.682 ± 0.018 0.0000 Tk 6.030 ± 0.764 LAD 72.070 ± 1.351 Lcx 52.818 ± 1.665 Rca 58.704 ± 1.687 Numri vazave të dëmtuara 0.0 2.115 ± 0.033 0.0000 Niveli i testosteronit 7.196 ± 0.150 4.991 ± 0.064 0.0000

Vihet re se: Niveli i testosteronit në grupin e sëmurë është 2.178 nmol/ Nuk ka dallime statistikisht të rëndësishme midis dy ml më i ulët në krahasim me grupin e shëndoshë, diferencë grupeve përsa i përket moshës, gjatësisë, peshës dhe kjo statistikisht shumë e rëndësishme (P<0.00005) Fig.1

299 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Në grupin e sëmurë testosteroni varijon nga 0.106 nmol/ Figura 2. Niveli mesatar i testosteronit sipas gravitetit ml në 10.500 nmol/ml, me vlerë mesatare 4.991 nmol/ të sëmundjes. ml. Në grupin e shëndoshë testosteroni luhatet nga 2.25 nmol/ml në 14.10, me një mesatare 7.196 nmol/ml. Vihet re një lidhje shumë e fortë midis nivelit të testosteronit dhe gravitetit të sëmundjes koronare të shprehur përmes numrit të vazave të dëmtuara (Tab. 2, Fig. 2). Niveli mesatar i testosteronit zbret nga 7.20 në grupin e kontrollit (Nvd=0), në 5.61 në grupin me një vazë të dëmtuar, në 5.14 në grupin me dy vaza të dëmtuara dhe në 4.45 në grupin me tri vaza të dëmtuara.

Tabela 2. Niveli i testosteronit sipas gravitetit të sëmundjes Për të studjuar ndikimin e njëkohshëm të faktorëve të Numri i Niveli i testosteronit (nmol/ml) riskut mbi praninë dhe gravitetin e sëmundjes koronare, vazave të është kryer analiza e regresit logjistik, pra është dëmtuara Devijmi Numri i Vlera mesatare standart pacientëve studjuar vartësia e numrit të vazave të dëmtuara në funksion të moshës, diabetit, hipertensionit, hereditetit, 0 7.196 2.346 244 obezitetit, duhanit, alkoolit, kolesterolit, HDL-së, LDL-së, 1 5.614 1.742 217 trigliceriteve, testosteronit dhe pranisë së syndromes metabolike. U studiua edhe ndikimi i peshës, gjatësisë 2 5.141 1.600 176 dhe indeksit të masës trupore (BMI) mbi numrin e vazave 3 4.445 1.486 296 të dëmtuara. Llogaritjet treguan se këto të fundit nuk Totali 5.568 2.109 933 kanë ndonjë ndikim mbi gravitetin e sëmundjes dhe prandaj u përjashtuan nga modeli.

Tabela 3. Rezultatet e analizës së regresit logjistik.

Logistic regression Number of obs = 933 LR chi2(13) = 243.81 Prob > chi2 = 0.0000 Log likelihood = -414.23458 Pseudo R2 = 0.2274

iKor Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

Age 1.028911 .0108232 2.71 0.007 1.007915 1.050344 DM 2.341659 1.067785 1.87 0.062 .958032 5.723574 HTA .9654101 .1816686 -0.19 0.852 .6676282 1.396011 Her 1.75582 .3879041 2.55 0.011 1.13875 2.707269 Obz .61487 .2089651 -1.43 0.152 .3158642 1.196923 Duh 2.059653 .4099209 3.63 0.000 1.39439 3.042312 Alk .8252854 .2744239 -0.58 0.564 .4300933 1.583601 Kol 1.004194 .0027023 1.56 0.120 .9989116 1.009504 HDL .9825805 .0101164 -1.71 0.088 .9629514 1.00261 LDL .9939976 .0032158 -1.86 0.063 .9877146 1.000321 TGc 1.000173 .0010651 0.16 0.871 .9980878 1.002263 Tst .5759369 .0278365 -11.42 0.000 .5238829 .6331631 SM .7151637 .4010925 -0.60 0.550 .2382415 2.146809 _cons 17.90251 15.45953 3.34 0.001 3.295093 97.26586

Revistë mjekësore - MEDICUS | 300 Original scientific paper

Nga faktorët e mësipërm, ndikimin më të madh në praninë nivele të ulura të ngjashme me grupin me sëmundje e sëmundjes koronare e ka testosteroni, duhani dhe aterosklerotike kardiovaskulare.24 mosha. Ndikim, por në një shkallë më të ulët, kanë edhe Për herë të parë në 1999 u provua se, përqëndrimi diabeti dhe herediteti. Të sëmurët me diabet kanë gjasa fiziologjik i testosteronit shkakton dilatacion të arterieve 2.34 herë më të larta se ata që nuk vuajnë nga kjo sëmundje koronare aterosklerotike dhe rrit fluksin koronar në për t’u prekur nga sëmundja e arterieve koronare. Ndërsa burrat me sëmundje ishemike të zemres.²¹ pirja e duhanit i rrit shanset e sëmundjes mbi dy herë. Ulja me 1 nmol/ml e nivelit të testosteronit i rrit shanset Gjithashtu u treguan se testosteroni e rrit reaktivitetin e sëmundjes me rreth 42.4 përqind Tab 3 . e arterieve ndaj faktoreve vasodila-tatore,²² dhe redukton kohëzgjatjen e simptomave iskemike në provën ushtrimore në burrat me SIZ (sëmundje ishemike të Diskutimi zemrës) dhe me një përqendrim të ulur të testosteronit.²³ Në këtë studim cross-sectional në të cilën janë përfshirë Një numër i madh studimesh klinike i atribuojnë 933 burra (27-70 vjet) ne kemi vlerësuar lidhjen e niveleve androgjeneve, veçanërisht testosteronit, një ndikim të të testosteronit me praninë SAK. qartë në procesin atherosklerotik Rezultatet tona treguan se burrat me SAK, të konfirmuara Trashja e intima-medias të arterieve karotide e vlerësuar në angiografikisht kishin nivele të testosterone më të nëpermjet ekzaminimit ekografik është një nga treguesit ulët në krahasim me burrat me simptoma sugjestive më të njohur, të perdorur për të vlerësuar përparimin për SAK, por me koronarografi normale (konsideruar e atherosklerozës. Një sërë studimesh të fokusuara në grupi i kontrollit). Kjo lidhje ka mbetur e njëjtë edhe pas korelacionin e ekografisë së karotideve dhe nivelit të korrigjimit të faktorëve të tjerë të rrezikut për SAK. androgjenëve kanë arritur pothuaj në të njëjtat rezultate. Niveli i testosteronit në grupin e sëmurë ishte mesatarisht Në të gjitha rastet, subjektet e vendosur në tertilet e 2.178 nmol / ml më i ulët në krahasim me grupin e larta të vlerave të testosteronit korespondonin me shëndoshë (p <0,00005). Këto të dhëna kanë sfiduar trashje sinjifikativisht më të vogël të intima –medias së nocionet krijuara më parë se androgenët, veçanërisht karotideve krahasuar me subjektet në kuartilet e testo- ,testosteroni riprodhues tek meshkujt e rritur, janë të steronit të ulur. 25.26.27.28 dëmshëm për sistemin kardiovaskular. Prej vitesh një Një tjetër tregues i lezionit atherosklerotik janë dhe sërë studimesh kanë raportuar të dhëna të ngjashme : depozitat kalçike ne nivel të aortës. Është gjetur një Burrat me SAK të provuar angiografikisht kishin korelacion negativ ndërmjet aterosklerozës së rëndë nivele të ulura te testosteronit krahasuar me të dhe nivelit të testosteronit , korelacion ky i pavarur nga 29 shëndoshët . 14.16 faktorët e tjerë të rrezikut kardiovaskular. Ka prova që sugjerojnë se përqëndrimet e ulura të Është koha për të“mirëpritur” nivelet e ulëta të testosteronit janë të lidhura me rritjen e rrezikut për testosteronit si një faktor rreziku kardio-vaskular. Nivelet SAK në burra 15.17.18.19 e ulëta të testosteronit janë të lidhur me atherosklerozën 30 Në një metanalize të 2011 që është studimi i pare i cili në të gjitha enët e mëdha. në mënyrë sistematike dhe të plotë ka hulumtuar të Edhe pse progresioni atherosklerotik në vetvete ka dhënat e disponue-shme të lidhjes ndërmjet testosteronit shumë përbërës, rregullimi i funksionit endotelial dhe dhe SAK në burra raporton se pacientët me SAK , kanë tonusit vaskular mbeten komponentë të rëndësishëm të nivele mesatare të testosteronit më të ulura se subjektet fiziologjisë dhe prediktorë të sëmundjes kardiovaskulare e shëndoshë ( kontrollit ). 20 atherosklerotike. Studiuesit më herët kanë shtruar opsionin nëse nivelet e Çfaqja e shpejtë e veprimit akut vazodilatator të ulura të testosteronit janë pasoje e stresit perreth kohës testosteronit dhe fakti se ky efekt mbetet edhe pas së diagnostikimit dhe evidentimit të SAK? Kjo teori bllokimit të receptoreve adrogjenë ( flutamide) ,³¹ çoi në referuar disa studimeve nuk mbeshtetet. Në njërin prej teorine se ky efekt nuk është ndërmjetësuar përmës tyre raportohet (2002) se asnjë prej 17 pacienteve (grupi receptoreve androgjene dhe rrugës gjenomike. ³²por kontrollit) që vuanin nga sëmundje jo aterosklerotike me një veprim jogjenomik nëpërmjet receptorëve të zemrës (semundje valvulare të rënda) nuk kishin membranorë.

301 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Mekanizmi i saktë in vitro i efektit fiziologjik të an se nivelet e ulura testoste-ronit ishin te lidhura ne testosteronit në reaktivitetin vaskular mbetet ende i menyre te kundert me SAK. Ky ishte studimi i pare që paqartë dhe mund të përfshije aktivizimin e kanaleve të raportoi lidhjen ndërmjet nivelit të testosteronit dhe kaliumit, antagonizmin e kanaleve të kalciumit, mund të rëndësisë së SAK në burra, lidhje kjo e pavarur nga jetë endotel independent, dhe jo-gjenomik.¹³ mosha dhe obeziteti .41 Nivelet e ulëta të testosteronit, mund të çojnë në dëmtim Një tjeter studim i kohëve të fundit ka konfirmuar se të funksionit endotelial, i cili shoqërohet me reduktim burrat me SAK të provuar angiografikisht kishin nivele të të oksidit nitrik dhe paaftësi për të ruajtur tonusin ulëta të testosteronit krahasuar me grupin e kontrollit. vaskular.³³ Për më tepër nivelet e ulëta të testosteronit korelonin në mënyrë negative me shkallën e atherosklerozës Një studim in vitro në lepuj meshkuj dhe femra ka treguar koronare.16 se testosteroni çfaq efektin e tij antiaterogjenik nëpermjet relaksimit vaskular.34 Përveç efektit endotelodependent,35 Studimet e fundit kanë vleresuar testosteronin si faktor testosteroni ka një efekt të drejtperdrejtë në kanalet i pavarur rreziku për vdekshmërinë kardiovaskulare dhe e kaliumit të qelizave të muskulaturës së lëmuar vdekshmërine në pergjithesi tek burrat.42 36 vaskulare. Në një metanalize autorët vleresuan se në studimet Në modelet e mijve me deficite të receptoreve të longitudinale vetëm nivelet e ulëta të testosteronit LDL , orchiectomia u shoqërua me përshpejtim kishin vlerë prediktive në vdekshmërine kardiovaskulare të atherosklerozës në muret e aortës.37 Terapia në përgjithësi.20 zëvëndësuese me testosteron vonoi ecurinë e dëmtimit Kjo lidhje niveleve të testosteronit me gravitetin e SAK atherosklerotik,efekt i cili bllokohej nga administrimi i ishte e pavarur nga faktorët e tjerë. Kjo e dhënë sugjeron 38 njëkohshëm i një inhibitori të aromatazës. jo vetëm vlerën prediktive përsa i përket infarktit te Efektet e testosteronit ishin të pavarur nga nivelet e miokardit dhe ngjarjeve kardiovaskulare, por edhe se lipideve plazmatike. nivelet e ulëta të T mund të jenë një faktor i pavarur i atherosklerozes. Veprimi i androgjeneve në muskulaturën e lëmuar. Të dhenat nga studimet eksperimentale për mekanizmin e Në analizën totale të të dhënave pavaresisht se nuk veprimit të androgjenëve në reaktivitetin vaskular janë ishte qëllimi i studimit tonë ne gjetem nje korelacion jokonkluduese. Për këtë argument ka rezultate pozitive, pozitiv ndermjet niveleve te testosteronit dhe nivelit negative dhe neutrale. Kështu që kjo mbetet për tu te HDL (p<0.05), korelacion negativ ndërmjet niveleve studjuar më tej. të testosteronit dhe nivelit të triglicerideve (p<0001), diabetit (p<0002) dhe, obezitetit (r=-0.14, p<0.02). Pavaresisht se nivelet e testosteronit në vetvete janë sinjifikativisht të shoqëruara me moshën, indeksin e Logjikshem vjen pyetja nëse kjo lidhje e testosteronit me masës trupore, diabetin,dhe hipertensionin,efekti i praninë e SAK realizohet nëpermjet këtyre faktorëve. testosteronit në praninë e SAK mbetet i pranishëm edhe Analiza e regresionit logjistik të të dhënave tona na lejoi pas korrektimit të këtyre faktorëve. të konkludojmë se hipotestosteronemia ka një ndikim të drejteperdrejtë dhe të pavarur nga faktoret e tjerë të Brenda kufijve të të dhënave tona ,vlerësuam rrezikut kardiovaskular, në pranine e SAK. (p<00001) . Ulja korelacionin e nivelit te testosteronit me rëndësine e me 1 nmol/ml e nivelit të testosteronit rrit mundësine e SAK. (e shprehur me numrin e enëve të prekura) Një nga sëmundjes (SAK) me rreth 42.4 përqind gjetjet e rëndësishme të studimit tonë ishte pikërisht , korelacion shumë i fortë ndërmjet nivelit te testosteronit Konkluzion: Burrat me SAK të provuar angiografikisht dhe gravitetit të SAK. Kjo gjetje konfirmon të dhënat kanë nivele sinjifikativisht më të ulura të testosteronit e mëparshme40.41 se niveli i ulur i testosteronit ka vlere krahasuar me burrat normalë (pa SAK). Niveli i ulur prediktive ne ngjarjet kardiovaskulare. i testosteronit në burra është i shoqëruar me praninë SAK në mënyrë të pavarur nga faktorët e tjerë të Studimi tregoi se ekziston një korelacion negativ ndërmjet rrezikut kardiovaskular. Faktorët madhorë të rrezikut nivelit të testosteronit dhe pranisë së SAK. kardiovaskular lidhen në mënyre komplekse me pranine Tetëmbedhjete vjet me parë në një studim është raportu- e SAK. Nje faktor tjeter siç është niveli i hormoneve

Revistë mjekësore - MEDICUS | 302 Original scientific paper seksuale mashkullore-“testosteroni”, ndikon në mënyrë 12. Nettleship JE, Jones TH, Channer KS, et al.Physiological të rëndesishme në çfaqen e parakohshme dhe ne testosterone replacement therapy attenuates fatty rgravitetin e SAK nëburra. streak formation and improves high-density lipopro- tein cholesterol in the Tfm mouse: an effect that is in- BIBLIOGRAFIA dependent of the classic androgen receptor. Circulation 2007;116:2427–34.[Abstract/FREE Full text] 1. Lopez AD, Murray CCJL 1998 The global burden of dis- 13. Abdul maged m. Traish,, Farid saad, robert j. feeley* and ease, 1990–2020 Nat Med 4:1241–124 andre guay The Dark Side of Testosterone Deficiency: 2. Wu FCW, von Eckardstein A: Androgens and coronary III. Cardiovascular Disease From the * Department of artery disease.Endocr Rev 2003, 24:183-217. PubMed Ab- Biochemistry and Urology, Boston University School stract | Publisher Full Text of Medicine, Boston, Massachusetts; Bayer-Schering 3. Courtenay WH & Keeling RP. 48 243–246. Men, gen- Pharma, Men’s Healthcare, Berlin, Germany; Gulf Med- der, and health: toward an interdisciplinary approach. ical College School of Medicine, Ajman, UAE; and the Journal of American College Health 2000. 48 243–246. Department of Endocrinology, Center for Sexual Func- (doi:10.1080/07448480009596265) tion, Lahey Clinic, Peabody, Massachusetts. 4. Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, et al.. Testosterone 14. k. m. english1, o. mandour2, r. p. steeds1, m. j. diver3, t. and cardiovascular risk in men: a systematic review and h. jones2 and k. s. channer1.Men with coronary artery meta-analysis of randomized placebo-controlled trials disease have lower levels of androgens than men with Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, et al.. Mayo Clin normal coronary angiograms1department of cardiology, Proc 2007;82:29–39.[Abstract/FREE Full text] royal hallamshire hospital, sheffield; 2department of -hu 5. Phillips GB: Relationship between serum sex hormones man metabolism andclinical biochemistry, university of and the glucose-insulin-lipid defect in men with obesity sheffield, sheffield; 3department of clinical chemistry, Metabolism 1993;42:116-120 royal liverpoo university Hospital, Liverpool, U.K 6. Phillips GB: Relationship between serum sex hormones 15. Lucyna Siemińska1ABCDEF, Celina Wojciechowska2B, and glucose,insulin, and lipid abnormalities in men Elżbieta Świętochowska3B,Bogdan Marek1E Beata with myocardial infarction. Proc Natl Acad Sci USA Kos-Kudła1F, Dariusz Kajdaniuk1F, Ewa Nowalany-Koz- 1977;74:1729-1733 ielska2G Serum free testosterone in men with coronary 7. European Heart Journal, v. 21, pp. 890-4 v. 24, 2003, pp. artery atherosclerosis 909-15) 16. Rosano GM, Sheiban I, Massaro R, Pagnotta P, Marazzi 8. Maggio M, Lauretani F, Ceda GP, Bandinelli S, Ling SM, G, Vitale C, et al. Low testosterone levels are associated Metter EJ, Artoni A, Carassale L, Cazzato A, Ceresini with coronary artery disease in male patients with an- G, Guralnik JM, Basaria S, Valenti G, Ferrucci L. Rela- gina. Int J Impot Res. 2007;19:176–182. [PubMed] tionship between low levels of anabolic hormones and 17. Fukui M, Kitagawa Y, Nakamura N, Kadono M, Mogami S, 6-year mortality in older men: the aging in the Chianti Hirata C, Ichio N, Wada K, Hasegawa G, Yoshikawa T: As- Area (InCHIANTI) study. Arch Intern Med. 2007; 167: sociation between serum testosterone concentration and 2249 –2254.[CrossRef][Medline] carotid atherosclerosis in men with type 2 diabetes. Dia- 9. Kevin S Channer Endogenous testosterone levels and betes Care 26:1869-1873, 2003 Abstract/FREE Full Text cardiovascular disease in healthy men CardiologyDe- 18. Corona G, Rastrelli G, Vignozzi L, Mannucci E & Maggi partment, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield 2011 M. Testosterone, cardiovasculardisease and the meta- 10. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, et al.Longitudinal ef- bolic syndrome. Best Practice & Research. Clinical En- fects of aging on serum total and freetestosterone lev- docrinolology &Metabolism 2011 25 337-53. els in healthy men. BaltimoreLongitudinal Study of Ag- 19. Buvat J, Maggi M, Gooren L, Guay AT, Kaufman J, Mor- ing. J Clin Endocrinol Metab2001;86:724e31 gentaler A, Schulman C, Tan HM,Torres LO, Yassin A & 11. Alexandersen P, Haarbo J, Byrialsen I, Lawaetz Zitzmann M. Endocrine aspects of male sexual dysfunc- H,Christiansen C. Natural androgens inhibit male tions. The Journal of Sexual Medicine 2010 7 1627-1656. atherosclerosis.A study in castrated, cholesterol fed rab- 20. Giovanni Corona 1,2, Giulia Rastrelli1, Matteo Monami bits. Circ Res1999; 84: 813–9 3, André Guay 4, Jaques Buvat 5, Alessandra Sforza 2,

303 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Gianni Forti6, Edoardo Mannucci3 and Mario Maggi 32. Bernini G, Versari D, Moretti A, Virdis A, Ghiadoni L, MD.1Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular Bardini M, Taurino C, Canale D, Taddei S, Salvetti A: mortality in men: a meta-analytic Study2011 Vascular reactivity in congenital hypogonadal men be- 21. Webb CM, McNeill JG, Hayward CS, de Zeigler D, Collins fore and after testosterone replacement therapy. J Clin P 1999 Effectsof testosterone on coronary vasomotor Endocrinol Metab 2006, 91:1691-1697. PubMed Abstract | regulation in men with coronary heartdisease. Circula- Publisher Full Text tion 100:1690–1696 33. Virdis A, Ghiadoni L, Sudano I, Buralli S, Salvetti G, Tad- 22. Ong PJ, Patrizi G, Chong WC et al: Testosterone enhanc- dei S,Salvetti A. (2002). Endothelial function in hyper- es flowmediated brachial artery reactivity in men with tension: role of gender.J. Hypertens. 20(2), 11-16. coronary artery disease. Am J Cardiol, 2000; 85: 269-72 34. Yue P, Chatterjee K, Beale C, Poole-Wilson PA, Collins 23. Webb CM, Adamson DL, de Zeigler D, Collins P: Effect of P 1995 Testosteronerelaxes rabbit coronary arteries and acute testosterone on myocardial ischemia in men with aorta. Circulation 91:1154–1160 coronary artery disease. Am J Cardiol, 1999; 83: 437-9 35. Costarella CE, Stallone JN, Rutecki GW, Whittier FC: 24. English KM, Jones RD, Jones TH, Morice AH, Channer KS Testosterone causes direct relaxation of rat thoracic 2002 Testosterone acts as a coronary vasodilator by a aorta. J Pharmacol Exp Ther, 1996; 277: 34-9 calcium antagonistic action. J 36. Deenadayalu VP, White RE, Stallone JN et al: Testoster- 25. De Pergola G, Pannacciulli N, Ciccone M, Tartagni M, one relaxes coronary arteries by opening the large-con- Rizzon P, Giorgino R. Free testosterone plasma levels ductance, calcium-activated potassium channel. Am J are negatively associated with the intima-media thick- Physiol Heart Circ Physiol, 2001;281: 1720-7 ness of the common carotid artery in overweight and 37. Fairfield WP, Treat M,Rosenthal DI, et al Effects of tes- obese glucose-tolerant young adult men. Int J Obesity. tosterone and exercise on muscle leanness in eugonadal 2003; 27: 803 –807.[CrossRef][Medline] men with AIDS wasting. J Appl Physiol 2001;90:2166. 26. Muller M, van den Beld AW,Bots ML, et a. Endogenous Abstract/FREE Full Text sex hormones and progression of carotid atheroscle- 38. Nathan L, Shi W, Dinh H, et alTestosterone inhibits early rosis in elderly men. Circulation 2004;109:2074–9. [Ab- atherogenesis by conversion to estradiol: critical role of stract/FREE Full text] aromatase. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:3589-93.Ab- 27. Beld AW, Bots ML, Janssen JAMLL, Pols HAP, Lamberts stract/FREE Full Text SWJ, Grobbee DE: Endogenous hormones and carotid 39. Shalender Bhasin Effects of Testosterone Administra- atherosclerosis in elderly men. Am J Epidemiol 2003, tion on Fat Distribution, Insulin Sensitivity, and Ath- 157:25-31. PubMed Abstract | Publisher Full Text erosclerosis Progression Clin Infect Dis. (2003) 37(Sup- 28. Svartberg J, Von Muhlen D, Mathiesen E, Joakimsen O, plement 2): S142-S149 doi:10.1086/375878 Abstract Full Bonaa KH, Stensland-Bugge E: Low testosterone levels Text (HTML) Full Text (PDF) are associated with carotid atherosclerosis in men. J 40. Giovanni Corona 1,2, Giulia Rastrelli1, Matteo Mona- Intern Med 2006, 259:576-582. PubMed Abstract | Pub- mi3, André Guay4, Jaques Buvat5, AlessandraSforza2 lisher Full Text ,Gianni Forti6, Edoardo Mannucci3 and Mario Maggi 29. Demirbag R, Yilmaz R, Ulucay A, Unlu D: The inverse re- MD.1Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular lationship between thoracic aortic intima media thick- mortality in men: a meta-analytic Study2011 ness and testosterone level. Endocr Res 2005, 31:335- 41. Phillips GB, Castelli WP, Abbott RD, McNamara PM. As- 344. PubMed Abstract | Publisher Full Text sociation of hyperestrogenemia and coronary heart dis- 30. M Maggio1 and S Basaria2,*Welcoming low testoster- ease in men in the Framingham cohort. Am J Med 1983; one as a cardiovascular risk factorInt J Impot Res. 2009 74: 863–9. July; 21(4): 261–264 42. Chris J Malkin1, Peter J Pugh1, Paul D Morris1, Sonia 31. Channer KS, Jones TH: Cardiovascular effects of testos- Asif1, T Hugh Jones2,3, Kevin S Channer1Low serum terone: implications of the “male menopause”? Heart testosterone and increased mortality in men with coro- 2003, 89:121-122. PubMed Abstract | Publisher Full Text nary heart disease | PubMed Central Full Text

Revistë mjekësore - MEDICUS | 304 Original scientific paper

RELATIONSHIP OF ENDOGENOUS TESTOSTERONE AND CORONARY ARTERY DISEASE IN MEN

Biça L.¹ Lezha M.², Kuka N.³, Goda A.² ¹University Hospital “ Sh . Ndroqi” Tirana ²University Hospital Center Mother Theresa, Department of Cardiology & Cardiac Surgery, Tirana, Albania. ³PolytecnicUniversity Tirana

ABSTRACT

Introduction: Atherosclerotic disease, ie coronary artery disease (CAD is encountered much earlier in men than in women. The major cardiovascular risk factors in men often accompany each other. Interaction between these factors, suggested the presence of a common underlying factor that may be related to the modification of sex hormones “testosterone” We undertook this study to assess the correlation between levels of plasmatic testosterone (endogenous) and CAD diagnosed by coronarography in men.

Methods: In this cross-sectional study was included 933 Albanian men (aged 27-74), that were admitted to the cardiology division. Patients (pt) were referred for coronary angiography because of suggestive symptomatology for coronary artery disease (CAD), but without acute coronary syndrome (myocardial infarction) (MI) or hypogonadism. Based on the outcome of coronarography, patients were divided into two groups: group of patients with CAD and group of healthy controls (without CAD).

Results: First group patients (with CAD) had average testosterone levels (4991 ± 0.064) significantly lower than the second group of patients (healthy controls), (7196 ± 0.150), p <0.000. The average level of testosterone decreases from 7.20 in the control group (NVD = 0) to 5.61 in the group with a diseased vessel, to 5.14 in the group with two vessels diseased and to 4.45 in the group with three vessels diseased.A reduce of 1 nmol / ml of testosterone level increases the chances of illness by about 42.4 percent.

Conclusion: Men patients with CAD have lower levels of testosterone than normal men. The lower the testosterone levels, the higher the gravity of CAD (expressed by the number of diseased vessels.Testosterone can be considered as an independent risk factor for CAD.

Keywords: Coronary artery disease. testosterone

305 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

EVOLUCIONI I FËMIJVE ME SËMUNDJE TË LINDURA TË ZEMRËS

EVOLUTION OF CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE

Kelmendi N.1, Pistulli E.2 1 Qendra Klinike Universitare e Kosovës, specializante ne Farmaci Klinike 2 Fakulteti Shkencave Mjekësore Teknike, Universiteti Tiranës, Prof Asc.,shef i departamentit të reanimacionit

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 306 - 310

Abstrakti

Qëllimi i këtij studimi ka qenë sëmundjet më të shpeshta të lindura të zemrës që takohen tek fëmijët nga 0-15 vjec, të ndarë në dy grupe, nën 2 vjec dhe mbi 2 vjec që janë ndarë në grupe të tjera 5-10 vjec e 10-15 vjec, për arsye se vdekshmëria më e lartë nga kardiopatite e lindura takohet nën moshën 2 vjec. Janë studiuar sëmundjet e lindura të zemrës të operuara në fëmijë që takohen më shpesh, si defekti intraventrikular (DIV), defekti interatrial (DIA), Tetrada Fallot, Duktus Botalli, Morbus Ebstein, Koarktacioni Aortës, Stenoza e Aortës dhe Aorta Bikuspide.

Nga grupi i studiuar i femijëve të lindur me sëmundje të zemrës me cianozë dhe pacianozë, rezulton se grupi i të sëmurëve pa cianozë të operuar i përkasin grup moshës mbi 2 vjec. Raporti i operimeve kirurgjikale të kryera të këta fëmijë të sëmurë del se është më i lartë pas moshës 2 vjec (2-6 vjec), ndërsa ndërhyrjet kirurgjikale më shumë janë kryer te pacientët që vuajnë nga sëmundjet e zemrës pa cianozë. Ndërsa sa i përket raportit të gjinive që vuajnë nga sëmundjet e zemrës pa cianozë te meshkujt kemi përqindje më të lartë, ndryshe te rastet pa cionozë dominon gjinia femërore.

Fjalet kyç : Kardiopati kongenitale, Cianozë, ndërhyrja kirurgjlikale.

Hyrje Sëmundjet e lindura të zemrës vazhdojnë të përbëjnë një Fëmijët e operuar janë ndarë në dy grupe: problem të rëndësishëm në grupin e madh të sëmundjeve Fëmijë me kardiopati të lindur me cianozë (Tetrada të moshës pediatrike. Inçidenca e këtyre sëmundjeve Fallot, Morbus Ebstein etj) nuk është e vogël, ajo takohet në 7- 8 për mijë lindje Fëmijë me kardiopati të lindur pa cianozë (DIA, DIV, në vit. Por fakti që ato janë të lindura, bën që mjekimi Duktus Botalli, Koarktacioni Aortës etj) medikamentoz, konservativ zë një vënd të vogël në mjekimin e këtyre sëmundjeve. Rol predominues në Rezultatet: këto sëmundje zë metoda kirurgjikale si metoda e vetme radikale për shërimin e këtyre sëmundjeve. Nga studimi rezulton se numri më i madh i sëmundjeve të lindura pa cianozë të operuara i përkasin grup moshës Qëllimi: mbi 2 vjeç (Tab.1). Qëllimi i këtij studimi është të vlerësojmë evulucionin e Tab.1 Sëmundjet e lindura të zemrës sipas grup disa sëmundjeve të lindura të zemrës në fëmijë të operuar moshave në moshën pediatrike. Grupmoshat Vjeç Mbi 2 vjeç Shuma Materiali dhe Metodat: Nr. % Nr. % Sëmundje të lindura të 41 23.4 103 58.9 144 Janë studiuar 175 fëmijë me kardiopati të lindur me zemrës pa cianozë cianozë dhe pa cianozë, në pavionin e kardiokirurgjisë, Sëmundje të lindura të 11 6.3 20 11.4 31 QSUT Tiranë. Këta fëmijë i janë nënshtruar ndërhyrjeve zemrës me cianozë kirugjikale për periudhën Janar 2007-Maj 2011. 175

Revistë mjekësore - MEDICUS | 306 Original scientific paper

Grafiku Nr. 4 Gjithsej pa cianozë rezultojnë 118 raste ose 68% të rasteve dhe me cianozë 56 raste ose 32% të tyre.

Grafiku Nr.1 Siç shihet nga grafiku 1 në sëmundjet e lindura të zemrës, në grup moshën 0-2 vjeç mbizotëron gjinia mashkullore ndërsa në grupmoshën 2-6 vjeç mbizotëron gjinia Nga tabela përmbledhëse (Tab 2) vihet re se numri më femërore. Në grupmoshën 6-10 vjeç mbizotëron përsëri i madh i ndërhyrjeve kirurgjikale është realizuar për gjinia mashkullore. sëmundjet e lindura pa cianozë në raport ato me cianozë. Nga pikëpamja e predominimit të gjinisë u vu re se tek Tab.2 Përmbledhëse e sëmundjeve të lindura të meshkujt mbizotëronin sëmundjet e lindura të zemrës zemrës të operuara pa cianozë në 70% të rasteve (Graf 2) ndërsa tek femrat 0-2 vjeç 2-6 vjeç 6-10 vjeç 10-15 vjeç Gjithsej mbizotronin sëmundjet e lindura me cianozë deri në 52 % M F M F M F M F M F Total të rasteve (Graf 3). Në total rezultuan 68 % me sëmundje D.I.V 12 9 7 8 9 6 4 4 32 27 59 të lindura të zemrës pa cianozë dhe 32 % të rasteve me cianozë (Graf 4). D.I.A 1 3 11 6 9 5 7 5 28 19 47 T.Fallot 7 4 4 6 1 - - 3 12 13 25 Grafiku Nr. 2 D.Botalli 6 6 1 8 - 1 - 1 7 16 23 Në grupin e sëmundjeve të lindura të zemrës 70% e rasteve M.Ebstein - - 1 3 - - 1 1 2 4 6 të meshkujve paraqiten pa cianozë dhe vetëm 30% të tyre me cianozë. Co.Ao 3 1 2 - - 1 3 - 8 2 10 St.Ao - - 1 - - - - 1 1 1 2 BICUSP.Ao - - - - 2 - 1 - 2 - 3 Total 29 23 27 31 21 13 16 15 93 82 175 Në dy vitet e para të jetës janë operuar respektivisht 29 meshkuj dhe 23 femra. Grafiku Nr. 5

Grafiku Nr. 3 Tek femrat 48% e tyre paraqisnin sëmundje të lindura të zemrës pa cianozë dhe 52% mecianozë.

307 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Nga Grafiku 5 vemë re se rastet me sëmundje të lindura të edhe për faktin që shumica e tyre janë patologji që presin zemrës pa cianozë në veçanti DIV janë operuar kryesisht e mund të operohen edhe më vonë. Ndërsa sëmundjet e brenda 2 viteve të para të jetës për shkak të rrezikut për lindura me cianozë në moshën deri 2 vjeç u takuan në jetën, ndërsa DIA është operuar më pak në moshën deri 6.3 % të rasteve dhe ato me cianozë mbi 2 vjeç u takuan 2 vjeç dhe më shumë mbas moshës 2 vjeç për arsye të në 11.4 % të rasteve, pothuaj sa dyfishi i atyre deri 2 vjeç. pajtueshmërisë më të madhe me jetën edhe në mosha më Kjo e dhënë mund të shpjegohet me faktin që në vendin të mëdha. tonë jo të gjitha sëmundjet e lindura të zemrës me cianozë operohen në moshat e hershme, pasi mendohet DISKUTIMI: se pritja për rritjen në moshë të femijës jep një rezultat Diagnostifikimi i hershëm i kardiopative të lindura më të mirë të ndërhyrjes kirurgjikale. Sot këto praktika mundësisht që në periudhën intrauterine bën të mundur po zvogëlohen gjithnjë e më shumë. zvogëlimin e vdekshmërisë të këtyre fëmijëve, shërimin e Nga pikëpamja e predominimit të gjinisë u vu re se tek tyre dhe pakësimin e ndërlikimeve, pasi duhet theksuar meshkujt mbizotëronin sëmundjet e lindura të zemrës pa që diagnoza gjatë shtatzanisë për këto sëmundje është cianozë në 70% të rasteve, ndërsa tek femrat mbizotronin mjaft e ulët. sëmundjet e lindura me cianozë deri në 52 % të rasteve (Graf 3). Në total rezultuan 68 % me sëmundje të lindura Nga studimi rezultojnë të dhënat e mëposhtme: të zemrës pa cianozë dhe 32 % të rasteve me cianozë. Në grupmoshën 0-2 vjeç janë operuar 11 fëmijë ose 6.3 % Në grupin e sëmundjeve të lindura të zemrës 70% e rasteve të rasteve me sëmundje të lindura të zemrës me cianozë. të meshkujve paraqiten pa cianozë dhe vetëm 30% të tyre 41 fëmijë ose 23.4 % janë operuar me sëmundje të lindura me cianozë. të zemrës pa cianozë. Vihet re se numri më i madh i ndërhyrjeve kirurgjikale Në grupmoshat e tjera mbi 2 vjeç gjatë këtyre viteve janë është realizuar për sëmundjet e lindura pa cianozë në operuar 20 ose 11.4 % fëmijë me sëmundje të lindura të raport ato me cianozë. zemrës me cianozë. Vemë re se rastet me sëmundje të lindura të zemrës pa cianozë në veçanti DIV janë operuar kryesisht brenda 103 fëmijë mbi 2 vjeç ose 58.9 % janë me kardiopati 2 viteve të para të jetës për shkak të rrezikut për jetën, kongenitale pa cianozë. Nga studimi i tabelës së ndërsa DIA është operuar më pak në moshën deri 2 mësipërme rezulton që shumica e sëmundjeve të lindura vjeç dhe më shumë mbas moshës 2 vjeç për arsye të të zemrës të operuara, i përkasin grupit të kardiopative pajtueshmërisë më të madhe me jetën edhe në mosha më kongenitale pa cianozë. të mëdha. Gjithashtu rezulton se ndërhyrjet kirurgjikale që janë Në studimet që i kanë bërë autorët Brickner, Casaldáliga, kryer në dy vitet e para të jetës janë 52 raste përkatësisht Cheung, Etheridge kanë konfirmuar që ndërhyrja 29.7% të rasteve në total. kirurgjikale e hershme është vendimtare në ecurinë e Ndërsa në moshën 2-6 vjeç janë operuar 58 raste sëmundjeve të lindura të zëmrës të operuara. Kjo është e përkatësisht 32%. rëndësishme sidomos në sëmundjet e lindura me cianozë. Ndërsa sipas autores Serra-Grima edhe në grupin e Vdekshmeria në rastet e studiuara rezulton 12 raste ose kardiopative pa cianozë ndërhyrja kirurgjikale e hershme 6.85% të rasteve. përmirëson ecurinë e kardiopative të lindura, zgjat Në sëmundjet e lindura të zemrës, në grup moshën 0-2 vjeç jetën e fëmijëve dhe zvogëlon ndërlikimet. Vdekshmëria mbizotëron gjinia mashkullore ndërsa në grupmoshën sipas shumë autorëve Batra, Brickner, Casaldáliga, Tan, 2-6 vjeç mbizotëron gjinia femërore. Në grupmoshën 6-10 rezulton më e lartë në ndërhyrjet kirurgjikale me cianozë, vjeç mbizotëron përsëri gjinia mashkullore. gjë që rezultoi edhe në studimin tonë. Në grafikun 1 vihet re se sëmundjet e lindura të zemrës Literatura: pa cianozë takohen më shumë në grupmoshën mbi 2 vjeç deri në 58.9 % të rasteve sepse në përgjithësi janë patologji 1. Andersen HO, de Leval MR, Tsang VT et al.: Is complete pa cianozë por relativisht të pajtueshme me jetën deri në heart block after surgical closure of ventricular septum një moshë të caktuar, ndërsa ato pa cianozë nën 2 vjeç u defects still an issue? Ann. Thorac. Surg. 82(3), 948-956 takuan në 23.4 % të rasteve, në një përqindje më të ulët (2006).

Revistë mjekësore - MEDICUS | 308 Original scientific paper

2. Bashore TM: Adult congenital heart disease: Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005; 12:498-502. Right ventricular outflow tract lesions. Circula- 12. Senzaki H, Iwamoto Y, Ishido H, et al: Arterial haemo- tion 2007; 115:1933-1947. dynamics in patients after repair of tetralogy of Fallot: 3. Batra AS, Balaji S: Pacing in adults with congenital Influence on left ventricular after load and aortic dilata- heart disease. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 4(5), 663-670 tion. Heart 2008; 94:70-74. (2006). 13. Serra-Grima R. Cardiología en el deporte. Revisión de 4. Brickner ME (2007). Congenital heart disease. In EJ casos clínicos. 2nd ed. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 9–10 Topol, ed., Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd 14. Shinebourne E A, Babu-Narayan S V, Carvalho J S. Te- ed., pp. 502-536. Philadelphia: Lippincott Williams and tralogy of Fallot: from fetus to adult. Heart 2006; 92: Wilkins. 1353-1359. 5. Carminati M, Butera G, Chessa M et al.: Transcatheter 15. Tan JL, Davlouros PA, McCarthy KP, et al: Intrinsic his- closure of congenital ventricular septal defects: results tological abnormalities of the aortic root and ascend- of the European Registry. Eur. Heart J. 28(19), 2361-2368 ing aorta in tetralogy of Fallot: Evidence of causative (2007). mechanism to aortic dilatation and aortopathy. Circula- 6. Casaldáliga J, Oliver JM, Subirana MT. Cardiopatías con- tion 2005; 112:961-968. génitas en la edad adulta. Ficción o realidad. Introduc- 16. Warnes CA, et al. (2008). ACC/AHA 2008 Guidelines for ción. Rev Esp Cardiol Supl. 2009; 9:1E-2E. the management of adults with congenital heart dis- 7. Cheung YF, Wong SJ: Central and peripheral arte- ease: Executive summary: A report of the American rial stiffness in patients after surgical repair of te- College of Cardiology/American Heart Association Task tralogy of Fallot: Implication for aortic root dilata- Force on Practice Guidelines. Circulation, 118(23): 2395- tion. Heart 2006; 92:1827-1830. 2451. 8. Etheridge SP, Sanatani S, Cohen MI et al.: Long QT syn- 17. Webb GD, et al. (2008). Congenital heart disease. In P drome in children in the era of implantable defibrilla- Libby et al., eds., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook tors. J. Am. Coll. Cardiol. 50(14), 1335-1340 (2007). of Cardiovascular Medicine, 8th ed., pp. 1561-1624. Phila- 9. Kim WH, Seo JW, Kim SJ, et al: Aortic dissection late after delphia: Saunders Elsevier. repair of tetralogy of Fallot. Int J Cardiol 2005; 101:515- 18. Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN. Con- 516. genital heart disease. In: Bonow RO, Man DL, Zipes DP, 10. Rathi VK, Doyle M, Williams RB, et al: Massive aortic Libby P, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook aneurysm and dissection in repaired tetralogy of Fallot; of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia, Pa: diagnosis by cardiovascular magnetic resonance imag- Saunders Elsevier; 2011:chap 65. ing. Int J Cardiol 2005; 101:169-170. 19. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braun- 11. Reybrouck T, Mertens L. Physical performance and wald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular physical activity in grown-up congenital heart disease. Medicine, 8th ed. St. Louis, Mo; WB Saunders; 2007

309 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

EVOLUTION OF CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE

Kelmendi N.1, Pistulli E.2 1 University Clinical Center of Kosova, third year of residency in clinical pharmacy 2 Medical Faculty of Technical Sciences, University of Tirana, Prof.asoc., Head of the department of reanimation

Abstract

The aim of the study was the most frequent diseases of congenital heart disease that meet children from 0-15 years old, divided into two groups, under 2 years of age and over 2 years who where divided into groups of 5-10 years old and the other 10 - 15 years old, because the higher mortality from congenital cardiomyopathy meet under the age of 2 years. Congenital heart disease that were studied and operated more often are: intraventricular defect ( DIV ) , interatrial defect (DIA), tetrad Fallot, Duktus Botalli, morbus Ebstein, Coarktacio aortae, aortic stenosis and aortae Bikuspide .

From the group of children born with heart disease with cyanosis and without cyanosis shows that the group of patient operated without cyanosis belong over 2 years old age . Report of surgical operations performed in these children shows that is higher after the age of 2 years (2-6 years old), while more surgical interventions are performed in patients suffering from heart diseases without cyanosis. Regarding the report of gender males suffering from heart diseases without cyanosis have higher percentage, otherwise in case without cyanosis female gender dominates.

Key words: Congenital cardiomyopathy, Cyanosis, surgical intervention.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 310 Original scientific paper

АНТЕНАТАЛНА ТРОМБОПРОФИЛАКСА ВО ПРЕВЕНЦИЈА НА НЕГАТИВЕН ИСХОД КАЈ РИЗИЧНА БРЕМЕНОСT

ANTENATAL THROMBOPROPHYLAXIS IN PREVENTION OF NEGATIVE OUTCOME IN RISK PREGNANCY

Реџепи М.1,2, Бесими Ф.1,2, Руфати Н.1,2, Алили А.2, Бајрами С.1,3 1 Клиничка Болница Тетово, Гинеколошко-Акушерство одделение 2 Држвен Универзитет во Тетово, Медицински Факултет 3 Клиничка Болница Тетово, Неонатолошко одделение

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 311 -316

РЕЗИМЕ

Цел: Целта на оваа студија е да се испитува колку антенаталната тромбопрофилакса (АТ) со нискомолекуларен хепарин (НМХ) и аспирин ќе го зголеми процентот на бремености со позитивен исход.

Материјал и методи: Студијата е проспективна контролирана рандомизирана извршена во Гинеколошко- Акушерско одделение, при Клиничка Болница-Тетово во која беа вклучени 64 бремени жени над 18 годишна возраст со предходни комплицирани бремености. Сите пациентки беа поделени во 2 групи: Група А – 34 пациентки кои беа третирани со нискомолекуларен хепарин 0,4 мл. с.к., / 24 ч. Група Б – 30 пациентки кои беа третирани со нискомолекуларен хепарин 0,4 мл. с.к. / 24 ч и Аспирин 100мг пер ос. Контролната група ја сочинуваа 36 нетретирани жени.

Резултати: Вкупниот број на испитувани бремени жени беше 64. Во Група А бројот на живородени деца беше 29 (85.2%) а 5 (14.8%) бремености завршија со негативен исход. Во Група Б бројот на живородени деца беше 26 (86.6%) а 4 (13.3%) завршиja со абортус. Во контролната група на 36 нетретирани пациентки, бројот на живородени деца беше 26 (72.2%) и 10 (27.8%) мртвородени. Инциденцата на бремености со негативни исходи е значајно сигнификантно пониска во група.

А во споредба со контролната група (P < 0,05). Сигнификантна значајна разлика е најдено меѓу група Б и контролната група (P < 0,05). Не е најдена сигнификантна значајна разлика во исходот на бременостите помеѓу пациентките од група А и група Б.

Заклучок: Третман на високо ризични бремености со НМХ и Аспирин битно го намалува негативниот исход на истите.

Клучни зборови: ризична бременост, антенатална тромбопрофилакса, нискомолекуларен хепарин, Аспирин.

Вовед Бременоста и леунството се карактеризираат со при бременост спречува крварење при породување хипертромботична состојба што резултира со или при евентуални абортуси. Во бременост ризикот зголемен ризик за појава на венска тромбемболија за венска тромбемболија расте 3-4 пати2, а во леунство (ВТЕ), пулмонална емболија (ПЕ) и плацентарно- до 20 пати3. Тромбемболија се јавува во 1-2 случаи на васкуларни пореметувања (ПВП) како прекламсија (ПЕ), 1000 породувања (0.46-1.72)4. 20% од нив е артериска повторувачки абортуси (ПА), предвремено одлепување и 80% венска тромбемболија4 Венска тромбемболија на постелка (ПОП) и интраутерин застој во раст на предизвикува 1.1 смртен случај на 100000 породувања плодот (ИУЗРП)1. Физиолошка хиперкоагулабилност и опфаќа 10% од вкупниот број на матернална смрт

311 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

1,2. Додека во земјите во развој водечка причина за мување на живородени деца и намалува негативни матернална смртност е постпарталната хеморагија, исходи на бременост кај жени со вродена или стекната во Западна Европа и САД водечка патологија за тромбофилија. Антенатална тромбопрофилакса со матернална смртност е тромбемболиската болест5,6. ниско-молекуларен хепарин32 и Аспирин31 се лекови Постојат хемостатски промени при нормална од избор во превенција на негативни ефекти на бременост. Хиперкоагулабилна состојба се јавува бременоста врз мајката и плодот33-34. поради покачување на фактор II, VII, VII, X, фибриноген Мотив за изработка на студијата е дека ова тематика е 7 и Вон Вилебранд фактор ,зголемување на протромбин недоволно истражен проблем во нашата средина како фрагмент 1+2 (ПФ 1+2), зголемување на тромбин- и недоволно разјаснет став за антенатална профилакса антитромбин комплекс, зголемување на плазминоген кај ризична бременост. активатор инхибитор8. Истовремено имаме намалена фибринолиза10 и намалување на физиолошки Цели: антикоагуланси9. Овие промени започнуваат со Главна цел на оваа студија е да се испитува и да почетокот на бременоста и траат осум недели после се направи компарација на исходот на ризични породувањето. бремености и порастот на бројот на живородени деца Општи ризик фактори за венска тромбемболија кај жени третирани со ниско-молекуларен хепарин и во бременост се физиолшка хиперкоагулабилна кај жени третирани со ниско-молекуларен хепарин и состојба, хормонално индуциран зголемен венски Аспирин и исходот на бременоста кај нетретирани капацитет, успорена венска циркулација, механичка жени. Од главната цел произлегуваат и секундарни опструкција на крвните садови од гравиден утерус, цели со кои се испитува колку антенаталната тромбо- намалена мобилност на организмот како и можност за профилакса ќе го намали бројот на бременостите со васкуларна повреда при бременост11-17. негативен исход,како преекламсија, венска тромб- емболија, пулмонална емболија, интраутерин застој Постојат некои посебни состојби кои допринесуваат во раст на плодот, предвремено одлепување на во појава на венска тромбемболија во бременост. постелка и повторувачки абортуси. Ке се детерминира Докажано е дека ВТЕ во претходна бременост, го и сигурноста на употреба на ниско-молекуларен зголемува појавата на ВТЕ 3-4 пати повеќе18.Кај хепарин и Аспирин. Ќе се следи дали ке има крварење, третирани пациенти со антитромботична профилакса, тромбоцитопенија, фрактури или алергиска реакција инциденцата е 0-2.4%19 додека кај нетретирани е 2.4- на НМХ, кои се најчести но многу ретки несакани 12.2%20. Кај бремени жени со венска тромбемболија, ефекти. 20-50% од нив биле со тромбофилија8. Многу автори во нивните студии опишуваат и други ризик фактори Материјал и методи: за појава на ВТЕ во бременоста. James и сор. откриле дека прекумерната телесна тежина, шекерната болест, Студијата е проспективна рандомизирана високата артериска тензија, прекумерното повраќање, контролирана. Извршена е во Гинеколошко- антенаталното крварење, трансфузија на крв се Акушерско одделение при Клиничка болница посебни ризик фактори за ВТЕ. Други автори докажале Тетово, во период од 01.06.2012 до 01.10.2013 год. дека и пушењето, возраста над 35 год, мултипаритетот, Во студијата беа вклучени 64 пациентки. Услов за повеќеплодовата бременост, асистирана репродукција вклучување во студијата беше возраст над 18 год. се истотака ризик фактори за ВТЕ21-23. кои во претходните бремености имале прекламсија, интраутерин застој во раст на плодот, предвремено Последните две децении, многу епидемиолошки одлепување на постелка, претходно документирана студии потврдиле поврзаност меѓу тромбофилија тромбемболиска болест, претходен тромбофлебит и негативни исходи врз бременоста. Повторувачки при бременост, хипертромботична состојба во ова (хабитуални) абортуси, интраутерин застој во раст бременост и повторувачки абортуси и тоа >3 абортуси на плодот, прекламсија и предвремено одлепување до 10 гн, >2 абортуси меѓу 10-16 гн или еден абортус на постелка со зголемен број на мртвороденост се над 16 гн. Од студијата беа исклучени бремени најчести компликации на бременост поврзани со жени со близначка бременост, жени со алергија на 24-30 плацентарно-васкуларни пореметувања . НМХ, гастритис, гастричен улкус, улцерозен колит, Антенаталната тромбопрофилакса доведува до зголе- хепатална или ренална инсуфициенција, хематолошки

Revistë mjekësore - MEDICUS | 312 Original scientific paper

болести, телесна тежина над 90 кг, потврдена фетална аномалија и хромозомопатија, близначка бременост, тромбоцитопенија <150000, метаболни заболувања, анемија Хб <10гр/л, консумирање на дрога и алкохол. Рандомизацијата на пациентите е направена до 20 гн. Првата антенатална контрола кај сите нив е направена во првото тромесечие од бременоста т.е до 12 гн. Земена е општа и акушерска анамнеза, за да се добијат податоци за претходните и сегашната бременост. Направен е вагинален преглед, ултразвучен преглед, општ статус, лабораториски ( крвна слика и урина) и биохемиски анализи (гликемија, уреа, креатинин, билирубин, албумини, протеини, електролити). Кај сите се испитувани Ддимери и скрининг хемостаза. График 1. Графички приказ на третирани пациентки Пациентките беа поделени во две групи. Во една група со НМХ (група А) по случаен избор беа рандомизирани 34 пациентките кои беа третирани со амп.Фраксипарин Во Група Б бројот на живородени деца беше 26 (86.6%) 0.3 мл с.к./24 часа, а во другата група (група Б) по а 4 (13.3%) завршиja со абортус (Графикон 2). Од 26 случаен избор беа рандомизирани 30 пациентки кои живородени деца, 2 (7.7%) беа новородени со ИУЗР, 20 беа третирани со амп Фраксипарин 0.3 мл с.к./24 часа (77%) новородени беа со нормална телесна тежина и 4 и табл.Аспирин 100 мг пер ос. Амп. Фраксипарин 0.3 (15.3%) новородени беа макросомични. Преекламсија мл беше аплицирано секој ден супкутано во предниот имаше 1 (3.3%) пациентка. Предвремено одлепување на абдоминален зид 2 см латерално од папокот. Кај сите постелка немаше кај ниедна пациентка. пациентки се направени најмалку 5 антенатални контроли. Првата контрола е направено до 12 гн, вториот во 20 гн, третиот до 28 гн, четвртиот до 36 гн и петтиот преглед меѓу 36 и 40 гн.

Резултати Вкупниот број на третирани жени беше 64. Во Група А каде беа третирани 34 пациентки само со Амп. Фраксипарин 0.3 мл с.к/24 часа беа на возраст од 21-42 год (27.4 +-8.2). Во Група Б беа третирани 30 пациентки со амп. Фраксипарин 0.3 мл с.к./24 часа и Аспирин 100 мг пер ос. Нивната возраст беше од 18-43 год ( 28.3 +-9.3). Нетретирани пациентки ја сочинуваа контролната група и нивниот број беше 36. Податоците се прикажани во табела бр.1. График 2. Графички приказ на третирани пациентки со НМХ и Аспирин Во Група А бројот на живородени деца беше 29 (85.2%) а 5 (14.8%) бремености завршија со негативен исход, Во контролната група на 36 нетретирани пациентки, 4(11.7%) абортуси и 1 (2.9%) мртвородено (Графикон 1). бројот на живородени деца беше 26 (72.2%) и 10 (27.8%) Од 29 живородени деца 3 (10.3%) новородени беа со пациентки завршија со негативен исход на бременоста, ИУЗР, 25 (86.2%) новородени беа со нормална телесна од кои 4 (11.1%) беа мртвородени и 6 (16.6%) абортуси тежина и 5 (17.2%) новородени беа макросомични. (Графикон 3). Преекламсија имаа 4(11.1%) пациентки. Преекламсија имаа 3 (8.8%) испитаници. Предвремено Предвремено одлепување на постелка имаа 2 (5.5%) одлепување на постелка немаше кај ниедна од пациентки. испитаниците.

313 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

во многу случај-контрола студии е поврзана со патолошко-морфолошки промени на постелка, даваат поткрепа за поврзаноста на хипертромботичната состојба и плацентарно –васкуларни пореметувања. Сепак, податоците од литература се неконсистентни се додека проспективните кохортни студии не покажуваат сигнификантна поврзаност меѓу хипертромботична состојба и ПВП. Поради мултифакторијална етиологија на ПВП тешко е да се птврди дека хипертромботичната состојба е независен ризик фактор за ПВП. Постоечките протоколи не препорачуваат скрининг на вродена тромбофилија кај пациентки со претходни ПВП. Многу автори во График 3. Графички приказ на нетретирани поновите објавени рандомизирани контролирани пациентки кохортни студии покажале дека примената на Табела 1. Вкупен број на третирани и нетретирани нискомолекуларниот хепарин може сигнификантно пациентки да ја намали инциденцата на ПВП во наредните бремености кај пациентки со или без вродена Вкупен Живо % Мртво % Бр родени родени тромбофилија34. Дискутабилна е сигнификантна Третирани со разлика во третманот на тромбофилија со НМХ и со НМХ 34 29 85.2 5 14.8 НМХ и Аспирин и ефектите врз бременоста кај тие Третирани со 30 26 86.6 4 13.3 НМХ + Аспирин пациентки33. Нетретирани 36 26 72.2 10 27.8 пациенти Заклучок

Кај 2 (3.1%) третирани пациентки со амп Фраксипарин Жените во тек на бременоста се со зголемен ризик за 0.3 мл с.к. е откриено тромбоцитопенија, а кај една венска и артериска тромбемболија. Главна причина (1.5%) кожна алергиска реакција. е физиолошка хиперкоагулабилна состојба која е карактеристична за бременоста. Во ризик фактори се Во нашата студија од досегашните обработени вклучени претходна тромбоза, тромбофилија, некои податоци, инциденцата на преекламсија, предвремено заболувања и некои компликаци во тек на бременоста. одлепување на постелка, интраутерин застој во раст на Специфичниот аспект на тромбопрофилакса во плодот и мртвороденост (МР) е значајно сигнификантно бременоста ги зема во предвид истовремено добрата по ниска во Група А во споредба со контролната група, состојба на мајката и на плодот. и тоа ПЕ 8.82% према 16.6%, P<0.05, ПОП 0% према 5.5%, P<0.05, ИУЗРП 10.3% према 23.1%, МР 14.8% према 27.7%, Примената на антенатална тромбопрофилакса ке P<0.05. ги редуцира компликациите кај високо-ризични бремености. Постои сигнификантно значајна Сигнификантна значајна разлика е најдено и меѓу поврзаност на крајниот исход на бременоста кај Група Б и контролната група, и тоа: ПЕ 3.3% према третирани и нетретирани пациентки. Користа од 16.6%, P<0.05, ПОП 0% према 5.5%, P<0.05, ИУЗРП 7.6% употребата на антенаталната тромбопрофилакса е према 23.1%, P<0.05, MP 13.3% према 27.7%, (P<0.05). поголем од евентуалните несакани ефекти на истата. Не е најдена сигнификантно значајна разлика во исходот на бременостите помеѓу пациентките од Група Литература А и Група Б (P>0.05). 1. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Inci- Компликациите кај ризичните бремености поврзани dence and risk factors for stroke in pregnancy and the со плацентарни васкуларни пореметувања како puerperium. Obstet Gynecol. 2005; 106: 509–516.Medline преекламсија, ИУЗР, предвремено одлепување на 2. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, постелка се најчестите причини за фетален и матернален Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in морбидитет и морталитет. Високата преваленца на pregnancy: a United States population-based study. хипертромботична состојба при бременост, опишани Circulation. 2006; 113: 1564–1571.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 314 Original scientific paper

3. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey laxis? J Maternal Fetal Med. 1997;6:264-267. KR, Melton LJ, III. Trends in the incidence of venous 16. Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP, et al. The preva- thromboembolism during pregnancy or postpartum: a lence of thromboembolic events among women with 30-year population-based study. Ann Intern Med. 2005; extended bed rest prescribed as part of the treatment 143: 697–706. for premature labor or preterm premature rupture of 4. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous membranes. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1089- 1092. thromboembolism during pregnancy and the postpar- 17. Sikovanyecz J, Orvos H, Pal A, et al. Leiden mutation, tum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J bed rest and infection: simultaneous triggers for ma- Obstet Gynecol. 2006; 194: 1311–1315 ternal deep-vein thrombosis and neonatal intracranial 5. Postpartum Hemorrhage: Prevention of Postpartum hemorrhage? Fetal Diagn Ther. 2004;19:275-277. Hemorrhage Initiative, Office of Health, Infectious 18. Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA, et al. Temporary Diseases and Nutrition, Bureau for Global Health Web- increase in the risk for recurrence during pregnancy site] http://www.pphprevention.org/pph.php. Accessed in women with a history of venous thromboembolism. January 28, 2007. Blood. 2002;100:1060-1062. 6. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers 19. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, et al; Recurrence L, Seed KA, Syverson CJ. Pregnancy-related mortality of Clot in This Pregnancy Study Group. Safety of with- surveillance–United States, 1991–1999. MMWR Surveill holding heparin in pregnant women with a history of Summ. 2003; 52: 1–8. venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000;343:1439- 7. Bremme K, Ostlund E, Almqvist I, et al. Enhanced 1444. thrombin generation and fibrinolytic activity in the 20. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, et al. The risk of re- normal pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol. current venous thromboembolism in pregnancy and 2001;13: 115-119. puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J 8. Bremme KA. Hemostatic changes in pregnancy. Balli- Haematol. 2006;135:386-391 eres Best Pract Res Clin Haematol. 2003;16: 153-168. 21. Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk 9. Comp PC, Thurnau GR, Welsh J, Esmon CT. Functional during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol. and immunologic protein S levels are decreased during 1999;94:595-599 pregnancy. Blood. 1986;68: 881-885 22. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and 10. Stirling Y, Woolf L, North WRS, et al. Haemostasis in risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy normal pregnancy. Thromb Haemost. 1984; 52: 176-182. and puerperium—a register-based case- control study. 11. Gordon M. Maternal Physiology in Pregnancy. In: Gabbe Am J Obstet Gynecol. 2008;198:233 e231-237 S, Niebyl J, Simpson J, eds. Normal and problem pregnan- 23. Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, et al. Maternal cies (ed 4th). NYC: Churchill Livingstone; 2002:63-92. smoking, obesity, and risk of venous thromboembo- 12. Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound lism during pregnancy and the puerperium: a popula- study of gestational and postural changes in the deep tion- based nested case-control study. Thromb Res. venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gy- 2007;120:505-509. naecol. 1997;104:191-197. 24. Hatasaka HH. Recurrent miscarriage epidemiologic 13. Whitty J, Dombrowski M. Respiratory diseases in preg- factors, definitions and incidence. Clin Obstet Gynecol. nancy. In: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, eds. Normal and 1994;37: 625-634. Problem Pregnancies (ed 4th). NYC: Churchill Living- 25. Sanson BJ, Friederich PW, Simioni P, et al. The risk of stone; 2002:1033-1064. abortion and stillbirth in antithrombin, protein C, and 14. Danilenko-Dixon DR, Heit JA, Silverstein MD, et al. protein S-deficient women. Thromb Haemost. 1996;75: Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary 387-388. embolism during pregnancy or post partum: a popula- 26. Haverkate F, Samama M. Familial dysfibrinogenemia tion-based, case-control study. Am J Obstet Gynecol. and thrombophilia: report on a study of the SSC 2001;184:104-110. Subcommittee on Fibrinogen. Thromb Haemost. 15. Carr MH, Towers CV, Eastenson AR, et al. Prolonged 1995;73: 151-161. bedrest during pregnancy: does the risk of deep vein 27. Martinelli P, Grandone E, Colaizzo D, et al. Familial thrombosis warrant the use of routine heparin prophy- thrombophilia and the occurrence of fetal growth

315 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

restriction. Hematologica. 2001;86: 428-4 enheilkd. 1995; 55: 93–98 28. Greer IA. Pathological processes in pregnancy-induced 33. Low molecular weight heparin versus no treatment hypertension and intrauterine growth retardation `an in women with previous severe pregnancy complica- excess of heated blood.’ In Greer IA, Turpie AGG, Forbes tions and placental findings without thrombophilia CD, eds. Haemostasis and Thrombosis in Obstetrics Kupferminc M et al, Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 and Gynaecology. London, England: Chapman and Hall; Mar;22(2):123-6. doi: 10.1097/MBC.0b013e328343315c. 1992: 163-202. 34. Thromboprophylaxis improves the live birth rate in 29. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, et al. Increased fre- women with consecutive recurrent miscarriages and quency of genetic thrombophilia in women with compli- hereditary thrombophilia Carp H et al, J Thromb Hae- cations of pregnancy. N Engl J Med. 1999;340: 9-13. most. 2003 Mar;1(3):433 30. Wiener-Megnagi Z, Ben-Shlomo I, Goldberg Y, Shalev E. 35. Аspirin or anticoagulants for treating recurrent miscar- Resistance to activated protein C and the Leiden muta- riage in women without antiphospholipid syndrome, tion: high prevalence in patients with abruptio placen- Kaandorp S et al, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan tae. Am J Obstet Gynecol. 1998;179: 1565-1567 21;(1):CD004734.doi: 10.1002/14651858.CD004734.pub3 31. The role of aspirin in women’s health, Freek WA 36. Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in Verheugt1 and Antoinette C Bolte2, 2011 June 30. doi: women with or without thrombophilia. HABENOX: 10.2147/IJWH.S18033 a randomised multicentre trial, Visser J et al, Thromb 32. Schneider D, Heilmann L, Harenberg J. [Placental trans- Haemost. 2011 Feb;105(2):295-301. doi: 10.1160/TH10-05- fer of low-molecular weight heparin]. Geburtshilfe Frau- 0334. Epub 2010 Nov 23

ANTENATAL THROMBOPROPHYLAXIS IN PREVENTION OF NEGATIVE OUTCOME IN RISK PREGNANCY

Rexhepi M.1,2, Besimi F.1,2, Rufati N.1,2, Alili A.2, Bajrami S.1,3 1 Clinical Hospital Tetovo, Department of Obstetric-Gynecology1 2 State University of Tetovo, Faculty of Medicine2 3 Clinical Hospital Tetovo, Department of Neonatology3

ABSTRACT

Objective: The aim of this study is to examine how antenatal thromboprophylaxis (AT) with low molecular weight heparin (LMWH) and aspirin will increase the percentage of live births.

Material and Methods: The study was a prospective randomized controlled trial in obstetric-gynecology department at the Clinical Hospital Tetovo which included 64 pregnant women over age 18 with previous complicated pregnancies. The patients were divided into 2 groups: Group A - 34 patients who were treated with low molecular weight heparin 0.4 ml . sc/24 h. Group B - 30 patients who were treated with low molecular weight heparin 0.4 ml. sc/24 h and Aspirin 100 mg per OS. The control group consisted of 36 untreated women.

Results: The total number of pregnant women tested was 64. In Group A the number of live births was 29 (85.2 %), 5 (14.8 %) pregnancies ended with a negative outcome, In Group B the number of live births was 26 (86.6 %) and 4 ( 13.3 % ) ended with abortion. In the control group of 36 untreated patients, the number of live births was 26 (72.2 %) and 10 (27.8 %) patients resulted with negative adverse of pregnancy.

The incidence of pregnancies with adverse outcomes is statistically significant lower in group A compared with the control group (P <0,05). Significant difference was found between group B and the control group (P <0,05). Not found significant difference in the outcome of pregnancies among patients of group A and group B.

Conclusion: Treatment of high-risk pregnancies with LMWH and Aspirin significantly reduces the negative outcome of the same.

Keywords: risk pregnancy, antenatal thromboprophylaxis, low molecular weight heparin, aspirin.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 316 Original scientific paper

TRANS-RADIAL VERSUS TRANS-FEMORAL APROACH IN FEMALE STEMI PATIENTS - TWO YEARS FOLLOW-UP

ТРАНС-РАДИЈАЛЕН НАСПРОТИ ТРАНС-ФЕМОРАЛЕН ПРИСТАП КАЈ ПАЦИНЕТИТЕ ОД ЖЕНСКИ ПОЛ СО СТЕМИ - ДВЕ ГОДИНИНСКО ИСКУСТВО

Antov S.1, Kedev S.1, Kalpak O.1, Kostov J.1, Spiroski I.1, Pejkov H.1, Vasilev I.2, Asani V.3 1 University Clinic of Cardiology, Medical Faculty, University of St Cyril and Methodius, Vodnjanska 17, 1000 Skopje, Macedonia, 2 Clinical hospital-Bitola, 3 Clinical hospital-Tetovo

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 317 -323 ABSTRACT

Aim:To compare the outcome of transradial access (TRA) for female patients that underwent primary percutaneous coronary intervention (PPCI) in ST elevation myocardial infarction (STEMI) with the default transfemoral access (TFA).

Background:Female patients possess a risk for poorer outcome in STEMI that need better strategy for the management. There is possibility that TRA for PPCI would provide better outcome than TFA especially in female patients with STEMI.

Methods:We studied data of female patients with acute STEMI that underwent PPCI from registry of PCI during transitional access period in our center from default TFA to TRA, within the year of 2007 to 2010. Major bleeding complications, early death rates, and overall MACE rates (composite of death, stroke, re MI and TVR) after 2 years follow-up were compared between TRA and TFA.

Results:There were 418 female patients (age range 30 to 86 years) out of 1808 patients in the registry that underwent PPCI in STEMI during that period. The procedures were 261 with TRA and 157 with TFA. The 30-days and 1 year mortality rates were lower in TRA compared to TFA (6.9% vs 14.6%, p=0.009, and 8.8% vs 15.3%, p=0.032, respectively). After 2 years follow-up, the overall MACE rates were similar between TRA and TFA (26.4% vs 31.2%, p=0.17). The major bleeding and non-CABG bleeding rates were more favorable for TRA than TFA (3.4% vs 14%, p<0.001, and 1.5% vs 5.7 %, p=0.019).

Conclusion:Transradial access for female patients that underwent primary PCI provides less bleeding complications and better early outcome after acute STEMI. These data suggest favorability of transradial access as the default interventional access for female patients over the transfemoral access.

Key words: gender, female, primary percutaneous interventions, STEMI, bleeding, transradial approach

Introduction Clinical trial and registry data have demonstrated that percutaneous coronary intervention (PCI) improves individuals with ST-elevation myocardial infarction clinical outcomes in patients with STEMI including (STEMI) have differing short-term prognoses and female patients [2, 3]. Primary PCI (PPCI) is an optimal responses to therapies [1]. An invasive strategy including strategy to re-open the occluded coronary artery (culprit

317 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper vessel) and improved the outcome of patients with STEMI Methods [2, 4, 5]. We studied data of female patients with acute STEMI that Access site selection is an important procedural issue underwent PPCI from registry of PCI during transitional in PPCI. Women are at particular risk for bleeding and access period in our center from default TFA to TRA, vascular complications after PCI. Transfemoral approach within the year of 2007 to 2010. The registry recruited (TFA) has been associated with higher rate of access site all-comers patients regardless of presentation in acute bleeding and vascular complicationsin comparison with STEMI. Major bleeding complications, early death rates, transradial approach (TRA). This has been particularly and overall MACE rates (composite of death, stroke, re MI evident with the aggressive use of antithrombotic and and TVR) after 2 years follow-up were compared between antiplatelet treatment in patients with acute coronary TRA and TFA. syndrome (ACS) [6, 7]. Vascular access site complications All patients underwent diagnostic coronary angiography have been shown to be associated with worse outcomes within 24h (STEMI). Percutaneouscoronary intervention [8, 9]. Recent randomized trials found that TRA has been was performed to treat ischaemic symptoms only for associated with less bleeding events, lower vascular access stenosis 70% in severity or culprit left main coronary site complication, and better clinical outcomes compared artery stenosis of 50%. Primary PCI was performed in with TFA in acute STEMI patients undergoing PPCI [10, 418 female patients. Through the RA access underwent 11]. SAFE-PCI trial for women was the first registry- 261(62%) and in 157(38%) TF aproach was used. Procedural based randomized trial in the United States that suggests and clinical data were entered into a dedicated database that an initial strategy of using the radial artery in the by the interventional cardiologist immediately after the arm as the entry point for cardiac catheterization or completion of the procedure. These data were open for percutaneous coronary intervention (PCI) in women has evaluation and audit by the health administration and potential for reducing bleeding complications. The radial public health insurance administration. artery offered an advantage that is readily accessible due to its superficial anatomy, regardless of patient body Vascular access mass index, and its close proximity to the radial bone, The radial artery was accessed after local infiltration with which makes haemostasis easier [12]. 1–1.5 mL 2% lidocaine, using counter puncture technique However, patients with STEMI differ from those with with a 20 G plastic iv cannula and 0.025 in mini guide- NSTEACS because they are exposed to more potent wire of 45 cm and followed by 6 Fr hydrophilic introducer antithrombotic therapies, have higher risk-adjusted rate sheath (Terumo, Japan) placement. Spasmolytic cocktail of bleeding complications [13, 14], and undergo PCI with (5 mg verapamil) was given intra-arterially through the much higher frequency than patients with NSTEACS. radial sheath. Femoral artery access was obtained with a There are limited data available regarding the outcome in modified Seldinger technique. After local infiltration with unselected patients with, treated by TRA PCI in dedicated 3–5 ml 2% lidocaine, the femoral artery was cannulated radial centres [15]. with 17G needle and 0.035 in guide-wire, followed by 10 cm 6 Fr introducer sheath placement. Interventional Since 2005, TRA was gradually adopted in our centre and procedures Standard guide-catheters were used to in 2009 became default access, replacing TFA in most of perform PPCI (standard shapes like Judkins, EBU, Amplatz, the elective and emergency PCI procedures. etc.) mostly 6Fr and occasionally 5Fr, for both radial and The objective was to compare the outcome of transradial TFA. Standard guide-wires for PCI, mostly Balance Middle access (TRA) for female patients that underwent primary Weight (Abbott Vascular, USA), and other wires, were used percutaneous coronary intervention (PPCI) in ST according to the case specificity, without access strategy- elevation myocardial infarction (STEMI) with the default related preference. Percutaneous coronary intervention transfemoral access. All procedures were performed by only on the infarct related artery was recommended. the seven high volume operators (each performing more Infarct-related artery flow was determined before and than 400 TRA procedures annually), experienced in after the PPCI procedure using the TIMI (Thrombolysis routine for PCI in STEMI. in Myocardial Infarction) score [16]. Stent choice between

Revistë mjekësore - MEDICUS | 318 Original scientific paper drug eluting and bare metal was left to the operator’s other cardiovascular causes within 30 days after the discretion. Manual thrombus aspiration was performed index procedure. in cases with evidently high thrombus burden. Major vascular access site complication was defined as any access site-related haemorrhage requiring red blood Anticoagulation and antiplatelet treatments cell transfusion, delayed hospital discharge, or requiring Before PPCI, patients were treated with intravenous a surgical vascular repair [17]. bolus of unfractioned heparin (100 IU/kg), aspirin (300 Major bleeding was defined as bleeding that (I) was fatal, mg followed by 100 mg/day indefinitely), and clopidogrel (II) resulted in transfusion of 2 units of blood, (III) caused loading dose (600 mg followed by 75 mg/day for at substantial hypotension with the need for inotropes, least 1 year). When required, abciximab was given by (IV) needed surgical intervention, (V) caused severely intracoronary administration or intravenous bolus of disabling sequelae, (VI) was intracranial and symptomatic 0.25 mg/kg followed by 0.125 mg/kg/min infusion for 12 h or intraocular and led to significant visual loss; or (VII) using weight-adjusted protocol. After completion of PCI, led to a decrease in haemoglobin of at least 50 g/L [18]. weight-adjusted dosage protocol of heparin infusion was continued for 24 or 12 h protocol of abciximab. Door-to-balloon time was defined as the time from admission until the first balloon inflation at the culprit Haemostasis management lesion [19]. Radial artery sheath was removed immediately after the Procedural success was determined by angiographic procedure and haemostasis was achieved by a simple success, defined as the achievement of a minimum bandage compression or TR band (Terumo, Japan). stenosis diameter reduction to, 20% in the presence of Patients had no mobility restriction after the procedure. grade 3 TIMI flow [20]. The simple bandage compression was applied with 4–6 small elastic bands compressing the radial artery at the Procedural time was calculated as the time needed puncture site. The TR band was applied by inflating 13–15 from the local anaesthesia injection until guide catheter mL of air at the puncture site. After each hour, TR band removal. was gradually deflated and totally removed after 4h. Fluoroscopy time was also recorded. Patients had no mobility restriction after the procedure. Statistical analysis In patients with TFA, femoral artery sheath was removed after 3–4h from the sheath insertion and haemostasis Data were expressed as mean+standard deviation for was achieved by manual compression of 15–20min normally distributed numeric variables and if it is followed by prolonged weight compression placement. not fitting a normal distribution, reported as median The patient remained in bed thereafter, with restricted (minimum–maximum). Percentages were used to mobility, in the following 6h (9–10h in total from the express categorical variables. Categorical variables sheath insertion). Vascular closure devices were not used. were compared with the x2 test or Fisher’s exact test. Student’s t-test or Mann–Whitney U-test was used to Study endpoints compare differences between two groups (continuous Major bleeding complications, early death rates, and data) when appropriate. Treatment effects between the overall MACE rates (composite of death, stroke, re MI and STEMI and NSTEACS groups were analysed by univariate TVR) after 2 years follow-up were compared between TRA log-regression and reported as odds ratio (OR) with the and TFA. corresponding 95% confidence interval (CI), calculated Definitions for the endpoints. All reported p-values are two-sided and p-values of, 0.05 were considered to identify statistically A diagnosis of STEMI was made with typical clinical significant differences. All statistical analysis was presentation when new ST-segment elevation was performed using PASW. present at the J point in two or more contiguous leads. Cardiovascular death were defined as: acute MI, sudden Results: cardiac death, death due to heart failure, death due to stroke, death due to cardiovascular procedures, death There were 418(23%) female and 1390(77%) male patients due to cardiovascular haemorrhage, and death due to out of 1808 patients in the registry that underwent PPCI in

319 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

STEMI during that period. TRA was used in (64%) patients Table 2 STEMI female patients 2 years follow-up from which male were 901(78%) and 261(22%) were female. N = 646 Male (N =489) Female (N=157) p The 30-days and one year mortality rates were without MACE-2 year 192(21.3%) 138 (28.2%) 0.267 statistical significance in both groups (4,8vs6,9%, p=0.117 Death 30 day 45 (9.2%) 23 (14.6%) 0.040 and 6,4% vs 8,8%, p=0,119). Major bleeding and MACE-2 Death 1 year 50 (10.2%) 24 (15.3%) 0.059 years rates were lower in the male group (1,2% vs 3,4%, Major Bleeding 49 (10.0%) 22 (14.0%) 0.108 p=0,020 and 21% vs 26,4%, p=0,049). Non-CABG bleeding Non-CABG bleeding 20 (4.1%) 9 (5.7%) 0.254 rates were simillar in both groups (1% vs 1,5%, p=0,331) (Table 1) (Figure 1).

Table 1 TRA STEMI female patients 2 years follow-up

N = 1162 Male (N =901) Female (N=261) p MACE-2 year 192 (21.3%) 69 (26.4%) 0.049 Death 30 day 43 (4.8%) 18 (6.9%) 0.117 Death 1 year 58 (6.4%) 23 (8.8%) 0.119 Major Bleeding 11 (1.2%) 9 (3.4%) 0.020 Non-CABG bleeding 9 (1.0%) 4 (1.5%) 0.331

Figure 2 Kaplan –Meier curved showed worse outcome in two years survival in female group Age range was 30 to 86 years. In 261 patients TRA was default access and in 157 TFA. The 30-days and 1 year mortality rates were lower in TRA group compared to TFA group (6.9% vs 14.6%, p=0.009, and 8.8%vs15.3%, p=0.032). After 2 years follow-up, the overall MACE rates were similar between TRA and TFA (26.4% vs 31.2%, p=0.17). The major bleeding and non-CABG bleeding rates were significantly lower for TRA than TFA (3.4% vs 14%, p<0.001, and 1.5 vs 5.7 %, p=0.019). Figure 1 Kaplan-Meier curve for 2-years survival showed worse outcome in the female group. N = 418 TRA (N =261) TFA (N=157) p MACE-2 year 69 (26.4%) 49 (31.2%) 0.174 Death 30 day 18 (6.9%) 23 (14.6%) 0.009 TFA was used in 646 patient from which 489 (76%)patient Death 1 year 23 (8.8% 24 (15.3%) 0.032 were male and 157(24%) were female. The 30-day mortality Major Bleeding 9 (3.4 %) 22 (14%) < 0.001 rate were lower in the male group (9,2vs14,6%, p=0,040). Non-CABG bleeding 4 (1.5 %) 9 (5.7 %) 0.019 The one year mortality rates, major bleeding and NON- Discusion: CABG bleeding were without statistical significanse in both groups (10,2%vs15,3%, p=0,059, 10%vs14%, p=0,108 Safe-PCI was the first-ever randomized trial to compare and 4,1% vs 5,7%, p=0,254). Also after 2 years follow up, the interventional access strategies in women found distinct overall MACE rates were simillar in both groups (21.3%vs advantages with radial access over the more traditional 28.2%, p=0,267) (Table 2) (Figure 2). femoral route, with a trend toward a reduction of

Revistë mjekësore - MEDICUS | 320 Original scientific paper bleeding and vascular complications by about 60 percent Engl J Med 1999;341:1413–1419. through radial access. The conclusion of this trial was 5. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. that there are no vascular or bleeding complication Transfer for primary angioplasty versus immediate differences in the femoral versus radial approach in thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta- women undergoing PCI, but in the overall group of either analysis. Circulation 2003;108:1809–1814. catheterization or PCI there was indeed a difference and 6. Steg PG, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Atar D, the radial artery approach had less bleeding and less Badimon L, Bassand JP, De Caterina R, Eikelboom JA, vascular complication [21]. There no other known studies Gulba D, Hamon M, Helft G, Fox KA, Kristensen SD, about the TRA approach in PPCI in female patients Rao SV, Verheugt FW, Widimsky P, Zeymer U, Collet presenting with STEMI. Our observations in 261 female JP. Bleeding in acute coronary syndromes and percu- patients in which the TRA was the default access, and taneous coronary interventions: position paper by the in 151 patients the TFA in which was default access, all Working Group on Thrombosis of the ESC. Eur Heart J presenting with STEMI, showed lower rates of 30 days 2011;32:1854–1864. and one year mortality in the TRA group, reduced major bleeding complications in the TRA group, and the 2-years 7. Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, Clayton TC, Dangas GD, follow up showed similar MACE rates in the both groups. Feit F, Manoukian SV, Nikolsky E, Lansky AJ, Kirtane A, White HD, Colombo A, Ware JH, MosesJW, OhmanEM. Associations of major bleeding and myocardial infarc- Conclusion: tion with the incidence and timing of mortality in pa- Transradial access for female patients that underwent tients pre-stenting with non-ST-elevation acute coro- primary PCI provides less bleeding complications and nary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. better early outcome after acute STEMI. These data Eur Heart J 2009;30:1457–1466. suggest favorability of transradial access as the default 8. Doyle BJ, Ting HH, Bell MR, Lennon RJ, Mathew V, Singh interventional access for female patients over the M, Holmes DR, Rihal CS. Major femoral bleeding com- transfemoral. plications after percutaneous coronary intervention: incidence, predictors, and impact on long-term survival References: among 17,901 patients treated at the Mayo Clinic from 1994 to 2005. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:202–209. 1. Abbott JD, Ahmed HN, Vlachos HA, Selzer F, WilliamsDO. Comparison of outcome in patients with ST-elevation 9. Elbarouni B, Elmanfud O, Yan RT, Fox KA, Kornder JM, versus non-ST-elevation acute myocardial infarction Rose B, Spencer FA, Welsh RC, Wong GC, Goodman SG, treated withpercutaneous coronary intervention (from Yan AT. Temporal trend of in-hospital major bleeding the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic among patients with non ST-elevation acute coronary Registry). Am J Cardiol 2007;100:190–195. syndromes. Am Heart J 2010;160:420–427. 2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty 10. Ge´ne´reux P, Mehran R, Palmerini T, Caixeta A, Kirtane versus intravenous thrombolytic therapy for acute AJ, Lansky AJ, Brodie BR, Witzenbichler B, Mockel M, myocardial infarction: a quantitative review of 23 ran- Guagliumi G, Peruga JZ, Dudek D, Fahy MP, Dangas G, domized trials. Lancet 2003;361:13–20. Stone GW. Radial access in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary 3. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, angioplasty in acute myocardial infarction: the HORI- Spacek R, Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braun- ZONS-AMI trial. EuroIntervention 2011;7:905–916. wald E, Yusuf S. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collabora- 11. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, Politi L, Ri- tive meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293: gattieri S, Pendenza G, Summaria F, Patrizi R, Borghi A, 2908–2917. Di Russo C, Moretti C, Agostoni P, Loschiavo P, Lioy E, Sheiban I, Sangiorgi G. The RIFLE-STEACS (Radial Ver- 4. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema sus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation K, Ottervanger JP, van ’t Hof AW, Suryapranata H. Long- Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol term benefit of primary angioplasty as compared with 2012;60:2481–2489. thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N

321 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

12. Kedev S. Radial or femoral approach for patients with ing in percutaneous coronary intervention. J Am Coll acute coronary syndrome. Cardiology International, Cardiol Intv 2011;4:191–197. Winter 2012;45–49. 18. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Antman EM. The 13. Mathews R, Peterson ED, Chen AY, Wang TY, Chin CT, Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trials: the Fonarow GC, Cannon CP, Rumsfeld JS, Roe MT, Alexan- first decade. J Interv Cardiol 1995;8:117–135. der KP. In-hospital major bleeding during ST-elevation 19. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr, Granger CB, Criger and non-ST-elevation myocardial infarction care: deri- DA, Betriu A, Topol EJ, Califf RM. Relationship between vation and validation of a model from the ACTION Reg- delay in performing direct coronary angioplasty and istryw-GWTGTM. Am J Cardiol 2011;107:1136–1143. early clinical outcome in patients with acute myocardial 14. Tatu-Chitoiu G, Cinteza M, Dorobantu M, Udeanu M, infarction: results from the Global Use of Strategies to Manfrini O, Pizzi C, Vintila M, Ionescu DD, Craiu E, Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes Burghina D, Bugiardini R. In-hospital case fatality rates (GUSTO-IIb) trial. Circulation 1999;100:14–20. for acute myocardial infarction in Romania. CMAJ 2009; 20. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JWJr, Jacobs AK, 180:1207–1213. Kern MJ, King SB III, Morrison DA, O’Neill WW, Schaff 15. Mehta SR, Jolly SS, Cairns J, Niemela K, Rao SV, Cheema HV, Whitlow PL, Williams DO, Antman EM, Smith SC Jr, AN, Steg PG, Cantor WJ, Dzˇavı´k V, Budaj A, Rokoss M, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Valentin V, Gao P, Yusuf S; for the RIVAL Investigators. Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato Effects of radial versus femoral artery access in patients JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline with acute coronary syndromes with or without ST-seg- update for PCI. J Am Coll Cardiol 2006;47:1–121. ment elevation. J Am Coll Cardiol 2012;60:2490–2499. 21. Hess CN, Rao SV, Kong DF, Aberle LH, Anstrom KJ, Gib- 16. TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial son CM, Gilchrist IC, Jacobs AK, Jolly SS, Mehran R, Mes- Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. N Engl J Med senger JC, Newby LK, Waksman R, Krucoff MW., Embed- 1985;312:932–936. ding a randomized clinical trial into an ongoing registry 17. Verheugt FW, Steinhubl SR, Hamon M, Darius H, Steg infrastructure: unique opportunities for efficiency in PG, Valgimigli M, Marso SP, Rao SV, Gershlick AH, Lin- design of the Study of Access site For Enhancement of coff AM, Mehran R, Stone GW. Incidence, prognostic im- Percutaneous Coronary Intervention for Women (SAFE- pact and influence of access and nonaccess site bleed- PCI for Women). Am Heart J. 2013 Sep;166(3):421-8. doi: 10.1016/j.ahj.2013.06.013. Epub 2013 Jul 23.

Антов С.1,Кедев С.1, Калпак О.1, Костов Ј.1, Спироски И.1, Пејков Х.1, Василев И.2 Асани В.3 1 Медицински факултет, Универзитет Св Кирил и Методиј, Скопје, Македонија, 2 Клиничка болница -Битола, 3 Клиничка болница-Тетово

АБСТРАКТ

Цел:Да се спореди исходот на транс-радијалниот пристап (ТРП) кај пациентите од женски пол со СТЕМИ подвргнати на примарни перкутани коронарни интервенции (ППКИ) со исходот на транс-феморалниот пристап

Позадина: Пациентите од женски пол со СТЕМИ покажуваат полош исход и имаат потреба од подобра стратегија во лекувањето. Се покажа можност дека ТРП за ППКИ може да обезбеди подобар исход од ТФП посебно кај пациентите од женски пол со СТЕМИ.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 322 Original scientific paper

Методи:Беа анализирани податоците од пациентите од женски пол со СТЕМИ подвргнати на ППКИ во нашиот центар во транзициониот период од транс-феморален на транс-радијален пристап од 2007 до 2010 година. Компликациите од големи крварења, стапката на ран морталитет и степенот на сите големи несакани кардиолошки настани (MACE) претставени како збир од: смрт, мозочен удар, ре-инфаркт на миокардот и повторна реваскуларизација на засегнатиот крвен сад, беа споредувани помеѓу ТРП и ТФП во период на следење од 2 години.

Резултати:Опфатени беа 418 пациенти од женски пол во возрастна рамка од 30 до 86 години, од вкупно 1808 пациенти подвргнати на ППКИ при СТЕМИ во тој период. Преку ТРП беа направени 261 процедура, а преку ТФП 157. Смртноста во тек на 30 дена и една година беа пониски кај ТРП споредено со ТФП (6.9% vs 14.6%, p=0.009, и 8.8% vs 15.3%, p=0.032). Резултатите по 2 годишното следење и MACE стапката беше скоро еднаква помеѓу ТРП и ТФП (26.4% vs 31.2%, p=0.17).

Заклучок:Транс-радијалниот пристап кај пациентите од женски пол со СТЕМИ кои се подвргнуваат на ППКИ обезбедува помалку крваречки компликации и подобар ран исход. Овие податоци сугерираат дека ТРП има предност над ТФП и треба да биде претпочитан пристап посебно кај пациентите од женски пол.

Клучни зборови: женски пол, примарни перкутани коронарни интервенции, СТЕМИ, крварење, трансрадијален пристап

323 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

TRAJTIMI KIRURGJIK I OPERACIONEVE TE PLANIFIKUARA DHE APLIKIMI I ANTIBIOTIKËVE

SURGICAL TREATMENT OF PLANNED OPERATIONS AND APPLICATION OF ANTIBIOTICS

Avdaj A.1, Namani S.2, Rramanaj Sh.3, Avdaj A.4 1Departamenti i Kirurgjisë, Spitali Rajonal Prizren, Kosovë 2Klinika Infektive, QKUK, Prishtinë, Kosovë 3Qendra Kryesore e Mjekësisë Familjare, Prizren, Kosovë 4 Fakulteti i Mjekësisë, Universiteti i Prishtinës, Kosovë

Autori korespondent: Afrim Avdaj, e-mail: [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 324 -330

REZYME:

Përdorimi preoperativ i antibiotikëve arsyetohet jo vetëm për qëllime profilaktike. por edhe për shkak të luftës kundër infeksioneve intrahospitalore.

Qëllimi i këtij studimi ishte të analizohet trajtimi kirurgjik i operacioneve të planifikuara si dhe aplikimi preoperativ i antibiotikëve te operacionet e planifikuara.

Metodologjia: Në këtë punim retrospektiv kemi analizuar 100 pacientë të trajtuar kirurgjikisht, është analizuar diagnoza intraoperatore, mënyra e trajtimit, lloji i incizionit, teknikat kirurgjikale, kohëzgjatja e qëndrimit në spital, kohëzgjatja dhe mënyra e përdorimit të antibiotikëve.

Rezultatet: Te 38 pacient me kolecystektomi laparaskopike, kohëzgjatja mesatare e qëndrimit nё spital dhe e trajtimit me antibiotikë ka qenë 2 ditë. Shumica prej tyre (n=34) janë trajtuar me 1 antibiotik, ndërsa 4 pacientë me 2 antibiotikë. Te 17 raste me kolecystektomi të hapura, kohëzgjatja mesatare e trajtimit me antibiotikë dhe mesatarja e qëndrimit nё spital ishte 5.5 ditë; prej tyre 7 pacientë janë trajtuar me 2 antibiotikë, ndërsa 10 me 1 antibiotik. Te 23 raste të trajtuara nga hernia, kohëzgjatja mesatare e trajtimit me antibiotik intravenoz dhe e qëndrimit nё spital ishte 4.5 ditë; 12 janë trajtuar me dy antibiotikë dhe 3 raste me një antibiotik . Trajtimi i patologjive të regjionit anorektal është realizuar tek 13 pacientë. Koha mesatare e trajtimit me antibiotikë intravenoz ka qenë 3.9 ditë, ndërsa mesatarja e qëndrimit në spital ishte 4.3 ditë.

Përfundim: Numri më i madh i të operuarve elektivë kanë qenë rastet me kolecystektomy laparoskopike. Kohëzgjatja e trajtimit me antibiotikë dhe e qëndrimit në spital ishin më të larta te rastet tona krahasuar me të dhënat nga literatura.

Fjalë kyç: Antibiotikët, trajtimi kirurgjik.

HYRJE Depërtimi i mikroorganizmave nga portat hyrëse shkaktarët e sëmundjeve infektive në brendinë e dhe nga vatrat lokale te infeksionit dhe inflamacionit organizmit, substancat dezinfektuese dhe antiseptike, në qarkullimin e gjakut manifestohet si infeksion i të cilat asgjësojnë shkaktarët e infeksioneve jashtë gjeneralizuar në formë të bakteriemisë, pyemisë, sepsës organizimit dhe në sipërfaqen e trupit, dhe substancat dhe toksemisë. (pesticidet) bartësit e sëmundjeve infektive, si: insektet, minjtë etj. (1, 2, 3). Substancat që përdoren kundër infeksioneve janë: substanca kemioterapeutike të cilat shkatërrojnë Infeksionet intrahospitalore janë infeksione të cilat

Revistë mjekësore - MEDICUS | 324 Original scientific paper pacienti i ka fituar gjatë kohës së qëndrimit në spital, (akute, subakute ose kronike). Te gjendjet akute kemi ndërsa infeksionet e kryqëzuara janë infeksione të fituara përdor një antibiotik, te gjendjet subakute kemi përdor nga i sëmuri tjetër ose nga personeli spitalor. Duke qenë 2 antibiotikë, ndërsa te ato kronike një antibiotik. Te se rezistenca e mikroorganizmave paraqet problem shumica e pacienteve është përdorur Ceftriaxone me global serioz, përdorimit preoperativ të antibiotikëve i doze 2 gram, IV (intravenoz), përpos në rastet kur nga është kushtuar rëndësi e posaçme në vitet e fundit. Ne anamneza kemi pasur te dhëna për reaksion alergjik në një studim është hulumtuar efikasiteti i ceftazidimes Penicilinë apo Cefalosporinë. Të dhënat e grumbulluara si një antibiotik profilaktik për të parandaluar janë përpunuar me kujdes dhe në konfidencë të plotë, të infeksionet kirurgjikale te pacientët me kolecystektomi cilat do të prezantohen përmes tabelave dhe grafikoneve, laparoskopike. Sipas këtij studimi pavarësisht kohëzgjatjes si dhe janë të shprehura përmes strukturës. se operacionit, incidencës së perforacionit perioperator të tëmthit, derdhjes se gurëve, gjakderdhjeve perioperative, REZULTATET kohëzgjatja postoperative në spital dhe statistikat në Nga 100 të sëmurë të operuar, te 55 pacientë është bërë lidhje me infeksionet kirurgjikale nuk kanë pësuar asnjë cholecystektomia: ne 38 raste është bërë cholecystektomia ndryshim.(4, 5). laparoskopike (69%) dhe 17 raste cholecystektomia e Në bazë të një studimi ku duhej të sqarohej nëse marrja hapur (31%). perorale e një antibiotiku për profilaks është një procedurë Tabela 1. Cholecystektomit laparoskopike e mundshme dhe e sigurt në krahasim me aplikimin intravenoz. Ky studim është realizuar te pacientët me Femra Meshkuj cholecystektomy laparoskopike duke përdorur kriteret Mosha Numri i rasteve Mosha Numri i Rasteve kryesore të synuar, përfshirë tolerancën, efektet 28 – 40 vjeç 7 28 – 40 vjeç 3 negative, farmakokinetiken dhe koston e trajtimit. Sipas 41 – 50 vjeç 12 41– 50 vjeç 4 këtij studimi aplikimi oral i një antibiotiku për profilaksi > 50 vjeç 7 > 50 vjeç 5 perioperative te kolecystektomitë laparaskopike ishte i Gjithsej 26 Gjithsej 12 Mosha mesatare 46 vjeç Mosha mesatare 59 vjeç mundshëm dhe i sigurt. Kostot e barërave për aplikimin [rangu 28 – 64 vjeçe] [rangu 29 – 70 vjeçe] intravenoz ishin 20 herë më të larta se ato për aplikim oral (6). Prej 38 pacientëve me cholecystektomit laparaskopike, 26 të sëmurë ishin të gjinisë femërore (68.5%) dhe 12 të QËLLIMI I PUNIMIT gjinisë mashkullore (31.5%) (Tabela 1). Mosha mesatare e pacientëve të gjinisë femërore ishte 46 vjeç [rangu 28–64 Qëllimi i këtij punimi ishte të analizoj trajtimin kirurgjik vjeçe], ndërsa e gjinisë mashkullore 59 vjeç [rangu 29–70 të operacioneve të planifikuara duke analizuar: teknikën vjeç]. Me diagnozën cholecystitis chronica calculosa operatore, kohëzgjatjen e shtrirjes në spital, moshën dhe janë identifikuar 34 raste (89.5%), ndërsa me diagnozën gjininë. Gjithashtu ne punim është analizuar aplikimi cholecystitis subacuta ishin 4 raste ( 10.5%). Kohëzgjatja preoperativ i antibiotikëve te operacionet e planifikuara, mesatare e trajtimit me antibiotik ka qenë 2 ditë; 34 lloji dhe numri i antibiotikëve të përdorur, kohëzgjatja pacientë (89.5%) janë trajtuar me 1 antibiotikë, ndërsa 4 dhe mënyra e aplikimit të antibiotikëve. pacientë (10.5%) me 2 antibiotikë. Mesatarja e qëndrimit nё spital ishte 2 ditë. MATERIALI DHE METODAT Tabela 2. Kolecistektomit e hapura Në punim janë hulumtuar 100 të sëmurë në seri të trajtuar kirurgjikisht në Repartin e Kirurgjisë, në spitalin Femra Meshkuj rajonal ”Prim. dr. Daut Mustafa” në Prizren, gjatë Mosha Numri i rasteve Mosha Numri i rasteve periudhës kohore nga 16 nëntori 2013 deri me 16 dhjetor 28 - 40 vjeç 1 28 – 40 vjeç 3 2013. Punimi paraqet një studim retrospektiv. Mbledhja e 41 - 50 vjeç 4 41 – 50 vjeç 2 të dhënave është bërë me grumbullimin e materialit nga > 50 vjeç 7 > 50 vjeç / Gjithsej 12 Gjithsej 5 dokumentacioni statistikor i departamentit të kirurgjisë. Te kolecystektomitë, si kriter për ordinimin e një apo më Mosha mesatare 56 vjeç Mosha mesatare 43 vjeç [rangu 37 – 74 vjeç] [rangu 35 – 49 vjeç] tepër antibiotikeve është marrë faza klinike e sëmundjes

325 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Prej 17 të sëmurëve me cholecystectomy të hapura, raste (53%), me diagnozën cholecystitis subacuta 7 raste 12 ishin femra (70.5%), ndërsa 5 ishin meshkuj (29.5%) ( 41.2%), ndërsa me diagnozën cholecystitis acuta 1 rast (Tabela 2). Mosha mesatare e të sëmurëve ishte 56 vjeç (5.8%). Kohëzgjatja mesatare e trajtimit me antibiotikë për gjininë femërore [rangu 37–74 vjeç], ndërsa 43 vjeç ka qenë 5.5 ditë, prej tyre 7 pacientë janë trajtuar me 2 për gjininë mashkullore [rangu 35–49 vjeç]. Me diagnozën antibiotikë, ndërsa 10 të tjerë me 1 antibiotik. Mesatarja e cholecystitis chronica calculosa janë identifikuar 9 qëndrimit nё spital ishte 5.5 ditë.

Tabela 3. Paraqitja e pacientëve të trajtuar nga hernia dhe kohëzgjatja e qëndrimit në spital dhe e përdorimit të antibiotikëve

Kohëzgjatja Antibioterapia mesatare e Kohëzgjatja Diagnoza Numri i qëndrimit ne spital e trajtimit rasteve /ditë me antibiotik Dy antibiotikë Një antibiotik intravenoz/ditë 1. Hernia inguinalis 15 12 3 3.5 3 2. Hernia inguinalis recidivans 1 1 5 5 3. Hernia ventralis 2 2 4 4 4. Hernia femoralis 3 3 4.3 4 5. Hernia incisionalis 1 1 6 6 6. Hernia umbilicalis 1 1 5 5 Gjithsej 23 12 11 4.6 4.5

Nga hernia janë trajtuar 23 pacientë ose 23% prej numrit Metronidazol 2 x 500mg. Te 4 pacientë është përdorur të gjithëmbarshëm të pacientëve të analizuar (Tabela kombinimi i antibiotikëve Ceftriakson me Gentamycin. 3). Gjinia mashkullore dominoi me 16 raste (69%) me Ndërsa tre të sëmurë janë trajtuar me një antibiotik moshë mesatare 50 vjeç. Të gjinisë femërore ishin 7 amp. Ceftriakson 1 x 2 gram. Si kriter është marrë statusi pacientë (31%) me moshë mesatare 28 vjeç. Te 12 pacientë klinik i gjendjes së përgjithshme të pacientit (në mungesë të operuar nga hernia inguinale është dhënë terapia të një protokolli). Kohëzgjatja mesatare e trajtimit me parenterale me dy antibiotikë, te 8 raste janë përdorur antibiotikë intravenoz ka qenë 4.5 ditë, ndërsa kohëzgjatja kombinimi i antibiotikëve: Ceftriakson 1 x 2gram dhe sol. mesatare e qëndrimit në spital ka qenë 4.6 ditë.

Tabela 4. Paraqitja e trajtimit të patologjive të regjionit perianal, kohëzgjatja e qëndrimit në spital dhe trajtimit me antibiotikë intravenozë Kohëzgjatja e trajtimit Kohëzgjatja mesatare e Diagnoza Numri i rasteve me antibiotikë qëndrimit në spital/ditë intravenozë /ditët 1. Sinus pilonidalis 6 1.7 1.5 2. Noduli haemorrhoidales 1 2 2 3. Abcessus perianalis 1 5 5 Polypus recti, condyloma acuminata 4. 1 8 5 perianalis 5. Fissura peranalis, polypus ani 1 2 2 6. Abscessus recti 1 10 10 7. Fissura perianalis 1 2 2 8. Fistula perianalis 1 4 4 Gjithsej 13 4.3 3.9

Revistë mjekësore - MEDICUS | 326 Original scientific paper

Trajtimi i patologjive të regjionit anorektal është realizuar antibiotik (89.5%). Te kolecistektomit laparoskopike, te 13 pacientë ose në 13% prej numrit të gjithëmbarshëm kohëzgjatja mesatare e trajtimit me antibiotik parenteral të pacientëve të analizuar (Tabela 4). Të gjinisë femërore dhe e qëndrimit në spital ishte 2 ditë, dhe ishte shumë më kane qenë 4 raste (31%), ndërsa të gjinisë mashkullore e lartë krahasuar me të dhënat nga literatura (6). 9 raste (69%). Mosha mesatare e të sëmurëve ishte për Aplikimi i profilaksës preoperative me antibiotikë të gjininë femërore 43 vjeç, ndërsa për gjininë mashkullore dhënë me rrugë parenterale shpesh konsiderohet një 22 vjeç. Kohëzgjatja mesatare e trajtimit me antibiotikë procedurë e nevojshme rutinore. Në një studim ku ishin intravenozë ishte 3.9 ditë, ndërsa kohëzgjatja mesatare e të përfshirë 151 pacientë të trajtuar me antibiotikë për qëndrimit në spital ishte 4.3 ditë. profilaksë preoperative, ku 75 pacientë ishin trajtuar Tabela 5. Paraqitja e trajtimit të patologjive tjera, me antibiotikë oral dhe 76 me antibiotikë intravenozë, kohëzgjatja e qëndrimit në spital dhe trajtimit janë vlerësuar për analizën e tolerancës (5). Përqendrimi me antibiotikë intravenozë i antibiotikut në serum ishte 0.83 mg / l ( PO ) vs 8.44 mg / l ( iv ) para operacionit, 0.81 mg / l ( PO ) vs 4.43 mg Kohëzgjatja Ditët e mesatare trajtimit me / l ( iv ) gjatë operacionit, dhe 0.69 mg / l ( PO ) vs 2.77 Diagnoza Numri i e qëndrimit antibiotikë rasteve në intravenozë/ mg / l ( iv) pas operacionit. Përqendrimi në bilë ishte spital/ditët ditët më i lartë pas administrimit oral me 9.20 mg / l se pas Hydrocella testis lat. aplikimit intravenoz me 5.79 mg / l . Kostot e barërave 1. dex. Phymosis 2 2 1 për aplikimin intravenoz ishin 20 herë më të larta se 2. Hypospadia distalis 2 7 5 ato për aplikim oral. Si përfundim mund të konkludohet Retentio testis dex. 3. Agenesio testis 1 1 1 se është i mundshëm dhe i sigurt aplikimi oral i një 4. Hypospadia penilis 2 8 5 antibiotiku për profilaksë preoperative me antibiotik te kolecistektomit laparaskopike. 5. Tu axillae 2 1 1 Gjithsej 9 3.8 2.6 Në materialin tonë numri i dytë më i madh i të operuarve kanë qenë të sëmurët me herni inguinale. Nga hernia janë Prej patologjive tjera janë trajtuar gjithsej 9 të sëmurë (9%) trajtuar 23 pacient (23%). Gjinia mashkullore dominoi me (Tabela 5). Kohëzgjatja mesatare e trajtimit me antibiotik 16 raste (69%) me moshë mesatare 50 vjeç. Terapia me ka qenë 2.6 ditë, ndërsa kohëzgjatja mesatare e qëndrimit një dhe dy antibiotikë u dha në përqindje përafërsisht të në spital ka qenë 3.8 ditë. njëjtë. Kohëzgjatja mesatare e qëndrimit në spital dhe e trajtimit me antibiotikë ka qenë 4.5 ditë, që krahasuar me DISKUTIMI të dhënat e literaturës është shumë e lartë. Trajtimi kirurgjik elektiv paraqet mënyrën më të shpeshtë Në një studim amerikan është krahasuar efikasiteti i të të gjitha intervenimeve në departamentin tonë, ndërsa përdorimit profilaktik oral dhe parenteral të antibiotikut aplikimi i antibiotikëve shumë herë është i lidhur ngushtë amoxicillin –acid clavulanic për parandalimin e me suksesin e intervenimeve kirurgjike. infeksioneve kirurgjikale te trajtimi i hernive me Prej 100 pacientëve të trajtuar kirurgjikisht, numri implantim të prolen meshes. Gjithsej 480 pacientë të më i madh i të operuarve elektiv kanë qenë rastet me trajtuar për herni inguinale: Grupi I (n = 240) mori 1,313 g kolecistektomi (55%). Kolecistektomia laparoskopike oral Amoxicillin –acid clavulanic 2 orë para operacionit, (69%) ishte metoda më e shpeshtë e aplikuar kirurgjike dhe grupi II (n = 240) mori 1.2 g të kombinimit të së njëjtës krahasuar me kolecistektomitë e hapura (31%). Sipas substancë intravenoze përafërsisht 30 minuta para shumë studimeve, kolecistektomia laparoskopike e operacionit. Në bazë të rezultateve të fituara, nuk ka pasur ka zëvendësuar laparoskopinë e hapur për shkak të ndryshime të mëdha në mes të grupeve sipas prezentimit reduktimit të kohës së rehabilitimit dhe të qëndrimit me moshor, gjinor dhe indeksit të masës, dhe është nxjerrë afatshkurtër në spital. Mosha mesatare e pacientëve të përfundimi se për pacientët e trajtuar me prolen mesh gjinisë femërore ishte 46 vjeç, ndërsa e gjinisë mashkullore te hernitë inguinale aplikimi oral i amoxicillin – acidit 59 vjeçe. Gjinia femërore dominoi me dallim signifikant clavulanic është i sigurt, në mënyrë të konsiderueshme (68.5%), si dhe rastet me cholecystitis chronica calculosa me kosto me të ulët dhe po aq efektive në parandalimin e (89.5%). Numri më i madh i rasteve është trajtuar me një infeksionit kirurgjikale si ato parenterale (6).

327 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

Trajtimi i patologjive të regjionit anorektal është realizuar antimikrobike në kirurgji dhe aplikimin preoperativ të te 13 pacientë ose në 13% prej numrit të gjithëmbarshëm antibiotikëve tek operacionet e planifikuara. të pacientëve të analizuar. Dominoi gjinia mashkullore (69%) me moshë mesatare 22 vjeç. Kohëzgjatja mesatare PËRFUNDIMI e trajtimit me antibiotik intravenoz ishte 3.9 ditë, ndërsa Numri më i madh i të operuarve elektiv kanë qenë rastet kohëzgjatja mesatare e qëndrimit në spital ishte 4.3 ditë. me kolecistektomi laparoskopike. Kohëzgjatja e trajtimit Antibiotiku i cili duhet të përzgjidhet, duhet të ketë me antibiotikë dhe e qëndrimit në spital ishin më të larta veprim ndaj patogjeneve më të mundshëm të cilët mund te rastet tona krahasuar me të dhënat nga literatura, që ta kontaminojnë plagën kirurgjike, të jepet në kohë dhe shtron nevojën e hartimit të protokolleve për profilaksën dozë të duhur që të arrijë koncentrimin adekuat në inde antimikrobike në departamentin e kirurgjisë. dhe gjak gjatë periudhës së kontaminimit të mundshëm, LITERATURA të jetë i sigurt, të jepet për kohën më të shkurtë efektive që të minimizohen efektet anësore, zhvillimi i rezistencës 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline dhe kostoja (1, 7, 8). Për profilaksë të suksesshme nevojitet for prevention of surgical site infection. Infect Control që antibiotiku të depërton në plagën operative para Hosp Epidemiol. 1999; 20:250–78. 6 kontaminimit të mundshëm. Zakonisht rekomandohet 2. Islami H, Disha M. Farmakologjia mjekesore. Prishtine dhënia e dozës së parë të antimikrobikut 60 minuta para 1990. intervenimit kirurgjik (9, 10, 11). Qëllimi i profilaksisë 3. Petkovic S, Bukurov S. Hirurgija. Beograd, Zagreb 1987. preoperative antimikrobiale është për të zvogëluar ngarkesën intraoperative bakteriale në një shkallë 4. Hassan AM, Nasr MM, Hamdy HE, Abbas M, Hedaya që mund të kontrollohet nga sistemi imunologjik i MS, Elsebae MM. Role of prophylactic antibiotic in elec- lindur i pacientit (29). Shumë studime kanë vërtetuar tive laparoscopic cholecystectomy. J Egypt Soc Parasi- se infeksionet e plagës kirurgjike te kolecistektomia tol. 2012; 42(1):129-34. laparoskopike kanë qenë më të rralla se te kolecistektomit 5. Dragovic M, Grzic Z. Hirurgija, Osnovi Hirurgije. Beo- e hapura (12, 13-18). Shkaktarët më të shpeshtë të cilët grad, 1998. shkaktojnë infeksione pas intervenimeve kirurgjike të 6. Zurbuchen U, Ritz JP, Lehmann KS, Groene J, Heidari traktit biliar jane E. coli, Klebsiella dhe enterokoket; M, Buhr HJ, Germer CT. Oral vs intravenous antibiotic më rrallë janë izoluar bakteret tjera gram negative, prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: streptokoket dhe stafilokoket (19-28). an exploratory trial. 2008; 393(4):479-85. Të dhënat e hulumtimit tonë kanë treguar se 7. Gorbach SL, Condon RE, Conte JE Jr, et al. Evaluation of patologjia e intervenimeve kirurgjike elektive ka qenë new anti-infective drugs for surgical prophylaxis. Clin multidiciplinare, ku të gjitha intervenimet kanë qenë të Infect Dis. 1992; 15(suppl 1):S313–38. shoqëruara me aplikim intravenoz të antibiotikëve të spektrit të gjerë të veprimit për disa lloje të operacioneve 8. Källman J, Friberg Ö. Antibiotic prophylaxis in cardiac dhe e tepruar pa indikacione bindëse profesionale, dhe surgery—general principles. APMIS. 2007; 115:1012–5. kryesisht për qëllime preventive që shtron nevojën e 9. Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Pre- ngritjes së përgjegjësive para personelit për miratim të vention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial një protokolli ku do të përcaktoheshin qartë indikacionet prophylaxis for surgery: an advisory statement from terapeutike për përdorim të antibiotikëve gjatë the national surgical infection prevention project. Clin intervenimeve elektive. Infect Dis. 2004; 38:1706–15.

Në materialin tonë ordinimi i më shumë se një antibiotiku 10. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, et al. Timing of ka qenë i mbështetur nga statusi klinik i pacientëve antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site dhe për qëllime profilaktike. Edhe pse nuk kemi infection: results from the Trial to Reduce Antimicro- pasur ndërlikime postoperative pavarësisht nëse janë bial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009; 250:10–6. përdorur një apo dy antibiotikë, protokollet tona duhet 11. Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, et al. The timing of t’i respektojnë rekomandimet botërore për profilaksen surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg. 2008; 247:918–26.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 328 Original scientific paper

12. Varela JE, Wilson SE, Nguyen NT. Laparoscopic surgery complication in elective laparoscopic cholecystectomy: significantly reduces surgical-site infections compared a prospective randomized study. Am JSurg. 2006; with open surgery. Surg Endosc. 2010; 24:270–6. 191:721–5. 13. Dervisoglou A, Tsiodras S, Kanellakopoulou K, et al. The 22. Higgins A, London J, Charland S, et al. Prophylactic an- value of chemoprophylaxis against Enterococcus spe- tibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are cies in elective cholecystectomy: a randomized study of they necessary? Arch Surg. 1999; 134:611–4. cefuroxime vs ampicillin/sulbactam. Arch Surg. 2006; 23. 316. Tocchi A, Lepre L, Costa G, et al. The need for anti- 141:1162–7. biotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystec- 14. Cainzos M, Sayek I, Wacha H, et al. Septic complications tomy: a prospective randomized study. Arch Surg. 2000; after biliary tract stone surgery: a review and report of 135:67–70. the European Prospective Study. Hepatogastroenterol- 24. Harling R, Moorjani N, Perry C, et al. A prospective, ran- ogy. 1997; 44:959–67. domized trial of prophylactic antibiotics versus bag ex- 15. Lippert H, Gastinger J. Antimicrobial prophylaxis in lap- traction in the prophylaxis of wound infection in lapa- aroscopic and conventional cholecystectomy. Chemo- roscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2000; therapy. 1998; 44:355–63. 82:408–10. 16. Siddiqui K, Khan AF. Comparison of frequency of wound 25. Illig KA, Schmidt E, Cavanaugh J, et al. Are prophylactic infection: open vs laparoscopic cholecystectomy. J Ayub antibiotics required for elective laparoscopic cholecys- Med Coll Abbottabad. 2006; 18:21–4. tectomy? J Am Coll Surg. 1997; 184:353–6. 17. Romy S, Eisenring MC, Bettschart V, et al. Laparoscope 26. Al-Abassi AA, Farghaly MM, Ahmed HL, et al. Infection use and surgical site infections in digestive surgery. after laparoscopic cholecystectomy: effect of infected Ann Surg. 2008; 247:627–32. bile and infected gallbladder wall. Eur J Surg. 2001; 18. Rotermann M. Infection after cholecystectomy, hyster- 167:268–73. ectomy or appendectomy. Health Rep. 2004; 15:11–23. 27. Grant MD, Jones RC, Wilson SE, et al. Single-dose ceph- 19. Den Hoed PT, Boelhouwer RU, Veen HF, et al. Infections alosporin prophylaxis in high-risk patients undergoing and bacteriological data after laparoscopic and open surgical treatment of the biliary tract. Surg Gynecol Ob- gallbladder surgery. J Hosp Infect. 1998; 39:27–37. stet. 1992; 174:347–54. 20. Dervisoglou A, Tsiodras S, Kanellakopoulou K, et al. The 28. Lapointe RW, Roy AF, Turgeon PL, et al. Comparison value of chemoprophylaxis against Enterococcus spe- of single-dose cefotetan and multidose cefoxitin as cies in elective cholecystectomy: a randomized study of intravenous prophylaxis in elective, open biliary tract cefuroxime vs ampicillin/sulbactam. Arch Surg. 2006; surgery: a multicentre, double-blind, randomized study. 141:1162–7. Can J Surg. 1994; 37:313–8. 21. Chang WT, Lee KT, Chuang SC, et al. The impact of 29. Grade M, Michael Quintel M, Ghadimi M. Standard prophylactic antibiotics on postoperative infection perioperative management in gastrointestinal surgery. Langenbecks Arch Surg. 2011;396(5):591-606.

329 | Medical Journal - MEDICUS Original scientific paper

SURGICAL TREATMENT OF PLANNED OPERATIONS AND APPLICATION OF ANTIBIOTICS

Avdaj A.1, Namani S.2, Rramanaj Sh.3, Avdaj A.4 1 Surgery Department, Regional Hospital, Prizren, Kosovo 2 Klinika Infectious Diseases Clinic, UCCK, Prishtine, Kosovo 3Family Medicine Center, Prizren, Kosovo 4Medical Faculty, University of Prishtina, Kosovo

SUMMARY

Postoperative use of antibiotics is justified not only for prophylactic purposes, but also to prevent intra-hospital infections. The aim of this study was to analyze surgical treatment of planned operations and perioperative use of antibiotics for elective operations.

Methodology: In this study we have retrospectively analyzed 100 surgically treated patients, intraoperative diagnosis, methods of treatment, types of incisions, surgical techniques, duration of hospital stay, duration and methods of antibiotic use.

Results: In 38 patients with laparoscopic cholecystectomy, the medium duration of hospital stay and antibiotic use was 2 days. Most of them (n=34) were treated with one antibiotic and 4 patients with two antibiotics. In 17 patients with opened cholecystectomy, the mean duration of hospital stay and antibiotic use was 5.5 days; 7 patients were treated with two antibiotics and 10 with one antibiotic. In 23 patients treated for hernia, the mean duration of hospital stay and antibiotic use was 4.5 days; 12 were treated with two antibiotics and 3 with one antibiotic. 24 patients were treated for anorectal region pathologies; the mean duration of antibiotic use was 3.9 days and for hospital stay was 4.3 days.

Discussion : The largest number of elective operations were cases with laparoscopic cholecystectomy. The duration of treatment with antibiotics and hospital stay were longer in our cases compared with data from the literature.

Key words: Antibiotics, surgical treatment.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 330 Review

Diagnosing just “Asthma”? Definitely not enough

Të diagnostigikosh ‘’Astmën’’? Definitivisht nuk mjafton!

Mesonjesi E.1, Bregu (Hoxha)B.1, Meta D.1, Priftanji A.1 1 UHCT-Univeristy of Medical Sciences, Tirana, Albania

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 331 -339

ABSTRACT

Asthma has been described as a chronic disease of the airways characterized by variable airflow obstruction, airway hyperresponsiveness , and airway inflammation and affects about 300 million people worldwide, placing an enormous strain on health resources in many countries. It has long been recognized that asthma is not a single disease, but is made up of a number of disease variants with different underlying pathophysiologies. Clinicians have recognized these different phenotypes (the visible characteristics) for many years. Until now there has been limited knowledge about the mechanisms of these disease subgroups, but with the evolving technology and science, the use of biomarkers, it is possible to pass the greatest obstacle in understanding the causes of asthma and improving treatment. In this way it is feasible to personalize treatment according to asthma phenotypes which is the goal wanted to be achieved, especially in severe asthma in which the gold standard therapy has failed to control all the symptoms. These phenotypes still remain poorly characterized and there is need for future investigations.

Key words: Asthma, phenotype, pathophysiology, biomarker, personalized treatment

Introduction Asthma is the most common chronic allergic disease system the nomenclature changed, and in 2001 asthma and its prevalence is increasing worldwide especially was divided into “allergic” for asthma mediated by in children. It is estimated that nearly 300 million immunologic mechanisms, and “non-allergic” in which people in the world are affected by asthma. It is a the immune mechanism is excluded (3). Allergic asthma pathology characterized by chronic inflammation of the then, based on the involvement of IgE, was divided into airways, responsible for the hyperresponsiveness of the IgE-mediated asthma and non-IgE-mediated asthma. bronchi, and sometimes structural changes. Clinically Recognizing the big diversity among asthmatic patients it is presented with recurrent episodes of wheezing, Wenzel in 2006 introduced the concept of persistent breathlessness, chest tightness and cough, particularly at asthma phenotypes proposing that these different night or early in the morning. These episodes are associated subgroups were partly dependent on different disease with widespread and variable airflow obstruction which processes in each individual. So asthma is probably a is reversible spontaneously or with treatment (1). The collection of phenotypes, rather than a single disease, test of reversibility is used to differentiate the chronic that overlap (4). obstructive pulmonary disease (COPD) with fixed airway The concepts of Genotype, Phenotype and Endotype obstruction and asthma with reversible obstruction, but not every asthma fits in this definition. Asthma has “Genotype” is the genetic constitution of any long been recognized as a heterogeneous disease. The individual organism. “Phenotype” is defined as the attempts to categorize asthma have begun in the early visible characteristics of this organism resulting from 1900 when Francis Rackemann identified two groups of the interaction between its genetic makeup and the asthmatic patients based on the history, skin prick tests environment (5). In the asthma context the phenotype and response to some environmental stimuli. He divided describes its clinical, physiological, biochemical, and asthma in “extrinsic” and “intrinsic” asthma (2). This morphological characteristics and also the response division was accepted and used for a long time. Later to treatment with no direct relationship to disease with the expansion of the knowledge over the immune process. The genotype is stable during the lifetime

331 | Medical Journal - MEDICUS Review meanwhile phenotype undergoes changes during time antibody, Lebrikizumab a monoclonal antibody that binds or in response to environmental stimuli. If phenotype to interleukin (IL)-13, Mepolizumab monoclonal antibody describes the visible characteristics of the organism, the anti IL-5, etc. term “endotype” is used to indicate a specific biological The assessment of the airway inflammation in asthma pathway which is identified, and explains the observable has been part of the debate regarding the most valid properties of a phenotype (6). It is important to emphasize instruments that should be applied for. Biomarkers are that a single phenotype may be the manifestation of tests or examinations used to assess disease “activity” and different endotypes, at the same time one endotype may predict potential response to therapy. It exists a closer be expressed with several phenotypes. This depends relationship between the biomarker and the disease on the variable we use to make the phenotypisation. activity rather than between the biomarker and clinical Phenotypisation of asthma is important because it may be status. This is because the clinical status is affected by used to predict prognosis, personalize treatment, select other factors except the disease process (12). During patients for involvement into clinical trials, and provide the past decade several biomarkers has been proposed the basis for studies exploring the pathobiology of disease to evaluate the presence and type of inflammation in (7). Historically, treatment of asthma relied almost individuals with asthma, but their value still remains exclusively on clinical judgment and pulmonary function controversial. Nevertheless, in asthma some biomarkers tests (spirometry or peak flows), despite the limitations (see below) are used more than others because of of both. Every day in our practice we encounter patients their advantages including specificity, sensibility and resistant to “the gold standard treatment” of asthma. acceptable cost. Thus, there is a therapeutic need to identify these subgroups to adopt and improve the therapy (8). Sputum eosinophil counts. The technique of induced sputum that allows non-invasive collection of airway cells TH2 response and the use of biomarkers is considered as the gold standard to identify inflammatory Airway inflammation is thought to be the hallmark of asthma phenotype. Blood eosinophils provide a practical all physiologic consequences of asthma. As the central alternative to predict sputum eosinophilia, but sputum component of the disease (9), it may be of different types (or it neutrophil count is poorly related to blood neutrophils. may have different characteristics). Several examinations We may say eosinophilic asthma when the eosinophils in are elaborated to assess objectively this inflammation. sputum are ≥3% of all inflammatory cells and neutrophilic Asthma is always thought to be a TH2 process and linked asthma when the neutrophils constitute ≥76% (13). with atopy and allergy, eosinophilic inflammation and Fractional exhaled nitric oxide (FeNO). During response to corticosteroids. According to this pathway, inflammation, higher-than-normal levels of nitric oxide the bronchial inflammation begins with the development (NO) are released from epithelial cells of the bronchial of TH2 cells and the production of cytokines such is IL- wall (14). The concentration of NO in exhaled breath, or 4, IL-5 and IL-13. These cytokines stimulate allergic and fractional exhaled nitric oxide (FeNO), can help identify eosinophilic inflammation as well as epithelial changes airway inflammation, and thereby support a diagnosis of in the smooth-muscle (6). But as we mentioned before asthma when other objective evidence is lacking (15). As not all patients respond to corticosteroids. It means that a free radical that reacts with oxidants and antioxidants, does exist a non- TH2 inflammation among asthmatic nitric oxide (NO) in exhaled breath (FeNO) reflects the patients. From all the TH2 cytokines, decades of research redox state of the airway and has been proposed as have provided enough evidence to support the idea a marker of airway inflammation and guide for anti- that IL-13 is a key of TH2 cytokine that leads many of inflammatory therapy in asthma (16). Exhaled nitric oxide the important characteristics of airway inflammation (FeNO) is a biomarker of airway inflammation in mild to and bronchial remodeling in patients with allergic moderate asthma. However, whether FeNO levels are asthma (10). It is estimated that allergic mechanisms informative regarding airway inflammation in patients are of importance in about 80% of childhood asthma; with severe asthma, who are refractory to conventional about 70% of asthmatics also have allergies (11). As the treatment, is not definitely known (17). allergic component is of such a great significance, the new therapies that target TH2 inflammation are being Periostin. Periostin measured in the serum, encoded developed, including Omalizumab, an anti IgE monoclonal by POSTN gene, is a secreted matricellular protein

Revistë mjekësore - MEDICUS | 332 Review associated with fibrosis, and its expression is upregulated gene expression (transcriptomics), proteins (proteomics), by recombinant IL-4 and IL-13 in cultured bronchial lipids (lipidomics) and metabolites (metabolomics) in the epithelial cells and bronchial fibroblasts. It is not specific lungs, blood and urine in order to identify biomarkers that because increased levels of periostin are seen in the sera define disease in terms of combined clinical, physiological of some patients with cancer. Although bronchoscopy, and patho-biological abnormalities. The ambition is that induced sputum sampling, and measurement of exhaled these approaches will improve diagnosis, i.e. define gases enable the direct characterization of inflammatory pathological phenotypes, and facilitate the monitoring pathways in the airways, these modalities can be time of disease and therapy, and also, unravel underlying consuming, expensive, and invasive and/or are not widely molecular pathways (20). available in primary care settings. So serum periostin may Over the years, many different clinical phenotypes of be an easy and available tool to evaluate TH2 inflammation asthma have been described in the literature. in asthmatic patients (18). However, there is considerable overlap between the various phenotypes, which makes it difficult to recognize a particular phenotype and direct treatment strategies accordingly. In the Table 1, we have schematically gathered the different classifications of asthma phenotypes, although there are constantly changing according to the new findings.

Table 1. Classification of asthma phenotypes

Phenotypes According to the age of onset 1-Early onset asthma 2-Late onset asthma Phenotypes According to Causation and Trigger Factors 1-Atopy 2-Aspirin Fig. 1. Schematic presentation of the concept of 3- Infection asthma as an “umbrella” 4- Occupation How to phenotype asthma 5-Exercise Even though in the literature several phenotypes and 6- Obesity endotypes of asthma has been proposed, until now Phenotypes According to nature of airway inflammation for none of them has agreed upon, because to have a 1-Eosinophilic real phenotype (endotype) we should have constant 2- Neutrophilic characteristics and response to treatment. These 3- Combined/mixed inflammatory phenotypes may be classified into broad categories 4-Paucigranulocytic such as phenotyping: -according to presumed causes, Phenotypes According to type of airflow obstruction -different pattern of airflow obstruction, -disease severity, 1-Brittle asthma: type1 and 2 -radiologic pattern and -type of airway inflammation. Also 2-Irreversible/fixed airflow obstruction phenotyping can be performed using different aspects of Phenotypes According to severity and response to treat- the disease and grouping them into clusters in a way that ments the similarity between the individuals of the same group 1-Mild-moderate asthma is high, and low in individuals of different ones. This 2-Severe refractory asthma is obtained by mathematical techniques called cluster 3-Corticosteroid-insensitive asthma analysis (19). Phenotypes According to radiological findings 1-Airway dilatation The more recent strategy in linking biological information to clinical phenotyping is the unbiased approach using 2- Bronchial wall thickening sophisticated large-scale analytical methods that quantify 3- Air trapping

333 | Medical Journal - MEDICUS Review

The most well defined phenotypes are: When allergic asthma is severe, persistent, and associated with high IgE levels, treatment with omalizumab Phenotypes According to the age of onset (anti-IgE) has been shown to be beneficial in reducing 1-Early onset asthma exacerbation rates and steroid requirement. Patients with early-onset asthma (defined as onset before Patients with intrinsic or nonatopic asthma, on the 12 years of age) were shown to have a significantly greater other hand, have a late onset of their airway disease, are likelihood of allergic sensitization and clinical response more likely to be women, do not have a family history of to triggers than patients with late-onset disease (21). asthma or allergic disease, and have a greater incidence Additionally, patients with early-onset asthma are much of sinusitis, nasal polyps, and aspirin sensitivity. They more likely to have a history of eczema and a family history tend to have more severe disease and are more commonly of asthma. Generally, they respond well to corticotherapy. triggered by infection, irritants, gastroesophageal reflux However, the lack of responsiveness to corticosteroids disease, and stress (26). and the lower concentrations of IgE in some children 2-Aspirin with asthma, suggest that not all early-onset asthma are TH2 associated (22). Although corticosteroids are the AERD identifies a type of adult-onset, eosinophilic mainstay of asthma therapy, and many of their beneficial asthma with concurrent severe sinusitis, nasal polyps effects result from the modulation of TH2 cytokines and and life-threatening, non-IgE–mediated responses to associated inflammation. aspirin (ASA) and other cyclooxygenase-1 inhibitors (NSAIDs) (27). The prevalence is ~10–20% of the adult 2-Late onset asthma asthma population. AERD patients are most commonly Adult-onset asthma is used to describe a subtype of asthma female, that suffer from more severe disease and have characterized by later onset in life, female predominance, low frequency of atopy.The disease typically starts in higher degree of severity, and more frequent association the third or fourth decade of life with rhinitis, which with nasal polyposis. Apart from smoking and chronic then evolves into hyperplastic rhinosinusitis with rhino-sinusitis risk factors of adult-onset asthma have nasal polyposis. Non steroidal anti-inflammatory drug not yet been elucidated (23). sensitivity does not appear to be mediated by IgE, but instead is related to altered eicosanoid metabolism. The role of genetic predisposition in adult-onset asthma Rhinorrhea and nasal congestion are usually the first is not clear. A family history of asthma is often lacking, symptoms of AERD. Asthma and sensitivity to ASA and atopy is not more common than in the general become manifest an average of 1 to 5 years after the onset population. of rhinitis. After the ingestion of ASA or NSAIDs, acute Phenotypes According to Causation and Trigger Factors asthma exacerbation occurs within 3h accompanied by profuse rhinorrhea, conjunctival injection, periorbital 1-Atopy edema and, sometimes, a scarlet flushing of the face and Allergic or atopic asthma account for slightly >50% of the minor degrees of urticaria. patients with asthma. This phenotype can be present at Increased levels of cysteinyl leukotrienes and any age, but it commonly begins in early childhood. These increased expression of CYSLTR1 are characteristic patients are more likely to be men with a positive asthma findings associated with this phenotype, suggesting family history, have a history of allergies, have a better that pathogenesis may be related to an enhanced response to steroids, and a greater FEV1 (24). Paroxysmal inflammatory response due to over expression of sneezing and seasonal rhinorrhea are also more common cysteinyl leukotrienes and CYCLTR1. Recent studies have in atopic asthma. also suggested alterations in cyclooxygenase-2, PG E2 and In some studies a relation to TH2-inflammatory reactions lipoxin metabolism (28). has been reported, although the evidence to support TH2 Approximately, 50% of the patients with AERD have processes is stronger in murine models. chronic, severe, corticosteroid- dependent asthma, Targeted therapies are corticosteroids, immunotherapy 30% have moderate asthma and the remaining 20% or monoclonal antibodies. of patients have mild and intermittent asthma. These

Revistë mjekësore - MEDICUS | 334 Review patients respond particularly well to add on therapy with airway dysfunction syndrome” (RADS) occurring after a leukotriene inhibitors, aspirin desensitization, nasal single exposure to high levels of an irritating substance. polypectomy, and topical steroids. Diagnosis of OA should be confirmed by objective testing for asthma and then by establishing the relation between 3- Infection asthma and work. Treatment is the same as the other forms of asthma. A subgroup of patients with adult-onset asthma reports a typical onset of their disease subsequent to 5-Exercise a severe respiratory infection. Two organisms have EIA is used to describe symptoms and signs of asthma been implicated in this type of asthma: Chlamydia provoked by exercise and EIB describes reduction in pneumoniae and Mycoplasma pneumonia. The data lung function after an exercise test. The prevalence on Chlamydia are most convincing but the mechanism of exercise-induced asthma (EIA) is from 5% to 20%. whereby Chlamydia might induce asthma is unknown, Various mechanisms have been proposed, such as but an antigenic response against heat shock proteins is hyperventilation leading to increased irritant and cold, suggested. dry air exposure and the subsequent desiccation of the Defensins contribute to several aspects of virally induced airways. These mechanisms may lead to the activation of asthma pathogenesis. They play a significant role in neutrophils, mast cells, and proinflammatory cytokines, regulating the inflammatory and immune response to causing significant airway inflammation. Although this viral infections, via effects on a diverse array of cell types, phenotype has been described for years, little is known including epithelial cells, mast cells, monocytes, dendritic about its immunological and inflammatory mechanism. cells, and lymphocytes. Moreover, defensins may be People with EIA often have mild asthma and experience important contributors to the chronic epithelial repair reactive bronchoconstriction (a decline in FEV1 of 10–15%) and excessive mucus production that are characteristic in response to sustained exercise, and this decline is more of asthma (29). frequent and severe in cold, dry conditions. It is shown 4- Occupational asthma (OA) a relationship with TH2 processes, and this phenotype is associated with high percentages of eosinophils in both OA is a disease characterized by variable airflow limitation sputum and tissue. However, EIA has also been reported and/or airway hyperresponsiveness due to causes and with only low-level eosinophilic inflammation, and the conditions attributable to a particular occupational relationship of this form of the disease to TH2 immunity environment and not to stimuli encountered outside the is less clear. EIA has also been associated with mast cells workplace. The occupational asthma phenotype might and their mediators, and these cells are consistently account for up to 15% of adult-onset asthma (30). Two associated with TH2 processes. No distinct genetic factors types of OA are distinguished by whether they appear or biomarkers for EIA have been described (31). Symptoms after a latency period. (1) Immunologic: OA appears after occur from 2 to10 min (peaking at around 10-15 min) after a latency period of exposure for the worker to acquire exercise and disappear spontaneously after 30-60 min. immunologically mediated sensitization to the causal agent. This type is induced by an IgE mechanism (most There is evidence to suggest the usefulness of the high- and some low-molecular-weight agents), and OA prophylactic β2-agonist inhaler, Cromolyn administered in which an IgE mechanism has not been demonstrated 10 to 15 minutes before exercise can also decrease consistently (low molecular- weight agents, such as symptoms. diisocyanates, western red cedar, and acrylates). The 6- Obesity-related asthma airway inflammation is similar in both immunological phenotypes of occupational asthma and characterized by Obesity has been suggested to have a substantial role the presence of eosinophils, lymphocytes, mast cells (2). in the development, control and severity of asthma. Nonimmunologic: OA is characterized by the absence of a Yet, whether obesity is a driving component in asthma latency period. It occurs after accidental exposure to high development or a comorbidity of its presence remains concentrations of a workplace irritant. This clinical entity controversial. In obesity, lung volume and tidal volume has been defined as irritant-induced asthma. The most are reduced, events that promote airway narrowing. definitive form of irritant-induced asthma is “reactive Other studies support an association of obesity with

335 | Medical Journal - MEDICUS Review a generalized proinflammatory state involving high an increased expression of toll-like receptor 2 and 4, CD expression of certain inflammatory mediators such as 14, and increased levels of IL-8 (CXCL8), myeloperoxidase, TNF-α, IL-6 and leptons. Obesity is consistently associated and leukotriene B4 in bronchoalveolar lavage, or induced with lower amounts of FeNO, fewer eosinophils and sputum that activate the innate immunity. importantly, a diminished response to corticosteroid The most important biomarkers that play a role in therapy. No specific biomarkers have been accepted neutrophilic inflammation are IL-8, IL-17A, LTB4, and to define obesity-related asthma, perhaps because the maybe IL-32, PAMS, DAMPS, or SDF. (33) role of obesity differs between TH2 and non-TH2 asthma. Neutrophilic asthma is characterized by fixed bronchial The poor clinical responses to corticosteroids that have obstruction, lower bronchial hyperreactivity after been observed in obesity-related asthma may also be manitol and lower FeNO. Diagnosis is based in induced due to the lack of association of this phenotype with sputum. They have possible better response to macrolide TH2 inflammation (32). In the most convincing study antibiotics as an add on therapy. to date, weight loss as a therapy for obese-associated asthma seems to be more beneficial when the asthma is 3- Combined/mixed inflammatory not associated with TH2 inflammation. The poor clinical Asthma with a combination of eosinophilic and responses to corticosteroids that have been observed in neutrophilic airway inflammation may suggest allergic obesity-related asthma may also be due to the lack of sensitization to fungi, such as Aspergillus. However, this association of this phenotype with TH2 inflammation (33). phenotype has not been extensively looked at. Phenotypes According to nature of airway inflammation Studies about asthma phenotypes are ongoing and 1-Eosinophilic everyday there are new data. Although we don’t have a final classification of all the subtypes of asthma we hope Eosinophilic asthma is the predominant and the most the future studies will clarify the situation and help clearly described phenotype. The proportion of asthma create new guidelines in which can fit all the asthma associated with high numbers of eosinophils is not patients and where each of them may have the needed known, but studies suggest that it may be around 50%. medication. Eosinophilic asthma is diagnosed by a raised eosinophil differential count in sputum (particularly≥3%) and is References usually a T helper 2 (TH2)-driven process. In most cases, 1. GINA Global strategy for asthma management and the total cell count remains normal unless associated prevention .Updated 2012 with infection. An analysis of a large sputum database has reported the prevalence of eosinophilic bronchitis 2. Rackemann FM. A clinical survey of 1074 patients in stable and exacerbated asthma to be 36% and 35% with asthma followed for two years. J Lab Clin Med respectively (34). Based on British Thoracic Society 1927; 12:1185–1197 guidelines, increased eosinophils “predict” exacerbation- 3. Johansson et al.. A revised nomenclature for allergy related disease and low eosinophils in sputum predict An EAACI position statement from the EAACI no- few exacerbations and lower ICS dose (35). Treatment menclature task force Allergy 2001: 56: 813–824 include corticotherapy, and anti IgE or immunotherapy. 4. Sally E Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes Lancet 2006; 368: 804–13 2- Neutrophilic 5. The Encarta World Dictionary, 1st edn. New York: St Neutrophilia in sputum has been inconsistently Martin’s Press; 1999 associated with asthma. Data supporting neutrophilic 6. Sally E Wenzel Asthma phenotypes: the evolution asthma as a specific phenotype remain modest, and no from clinical to molecular approaches consensus exists as to what level of neutrophilia should Nature medicine MAY 2012 Volume 18 Number 5 define the phenotype. Its prevalence has been estimated 7. Nair et al How to Diagnose and Phenotype Asthma to be between 20% - 30% in adults with persistent asthma Clin Chest Med 33 (2012) 445–457 (36). 8. Min Xie and Sally E. Wenzel A global perspective in Neutrophilic inflammation is more common in severe asthma: from phenotype to endotype Chin Med J and non–atopic asthma in children. These patients show 2013; 126 (1)

Revistë mjekësore - MEDICUS | 336 Review

9. Nair P, Hargreave FE. Measuring bronchitis in airway 21. Miranda C, Busacker A, Balzar S, Trudeau J, Wenzel diseases: clinical implementation and application: SE. Distinguishing severe asthma phenotypes: role of airway hyperresponsiveness in asthma: its measure- age at onset and eosinophillic inflammation. J Allergy ment and clinical significance. Chest 2010; 138 (Sup- Clin Immunol 2004; 113: 101–08. pl 2):38S–43S. 22. Szefler, S.J. et al. Characterization of within-subject 10. Jennifer L. Ingram, and Monica Kraft. IL-13 in asthma responses to fluticasone and montelukast in child- and allergic disease: Asthma phenotypes and target- hood asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 115, 233–242 ed therapies J allergy and clin immunol October 2012 (2005). 11. World Health Organization. Global surveillance, 23. Strachan DP, Butland BK, Anderson HR: Incidence prevention and control of chronic respiratory dis- and prognosis of asthma and wheezing illness from eases: a comprehensive approach, 2007 early childhood to age 33 in a national British cohort. 12. Taylor Biomarkers of Inflammation in Asthma: A BMJ 1996, 312:1195–1199. Clinical Perspective Seminars in Respiratory and 24. Romanet-Manent S, Charpin D, Magnan A, et al. Al- Critical Care Medicine Vol. 33 No. 6/2012 lergic vs nonallergic asthma: what makes the differ- 13. Florence N Schleich et al Distribution of sputum cel- ence? Allergy 2002; 57:607–13. 41 Novak N, Bieber T. lular phenotype in a large asthma cohort: predicting Allergic and nonallergic forms of atopic diseases. J factors for eosinophilic vs neutrophilic inflammation Allergy Clin Immunol 2003; 112:252–62. BMC Pulmonary Medicine 2013, 13:11 25. Arbes SJ Jr, Gergen PJ, Vaughn B, et al. Asthma cases 14. Van Den Toorn LM, Overbeek SE, De Jongste JC, Leman attributable to atopy: results from the Third National K, Hoogsteden HC, Prins J-B. Airway inflammation is Health and Nutrition Examination Survey. J Allergy present during clinical remission of atopic asthma. Clin Immunol 2007; 120:1139–45. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:2107-2113. 26. Novak N, Bieber T. Allergic and nonallergic forms 15. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al; on behalf of of atopic diseases. J Allergy Clin Immunol 2003; the American Thoracic Society Committee on Inter- 112:252–62. pretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for 27. Samter, M. & Beers, R.F. Jr. Concerning the nature of Clinical Applications. An official ATS clinical practice intolerance to aspirin. J. Allergy 40, 281–293 (1967) guideline: interpretation of exhaled nitric oxide lev- 28. Kim S, Park H. Pathogenesis of nonsteroidal anti-in- els (FeNO) for clinical applications. Am J Respir Crit flammatory drug-induced asthma. Curr Opin Allergy Care Med. 2011;184:602-615. Clin Immunol 2006; 6:17–22. 16. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Tay- 29. van Wetering S, Tjabringa GS, Hiemstra PS: Interac- lor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements tions between neutrophil-derived antimicrobial pep- to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med tides and airway epithelial cells. J Leukoc Biol 2005, 2005; 352:2163–2173 77:444–450. 17. Raed A. Dweik et al Use of Exhaled Nitric Oxide Mea- 30. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM. Oc- surement to Identify a Reactive, at-Risk Phenotype cupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; among Patients with Asthma Am J Respir Crit Care 172: 280–305. Med Vol 181. pp 1033–1041, 2010 31. Hallstrand, T.S. et al. Inflammatory basis of exercise- 18. Guiquan Jiaet al. Periostin is a systemic biomarker of induced bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. eosinophilic airway inflammation in asthmatic pa- Care Med. 172, 679–686 (2005). tients J Allergy Clin Immunol 2012; 130:647-54 32. Berry, M. et al. Pathological features and inhaled cor- 19. Haldar P, et al. Cluster analysis and clinical asth- ticosteroid response of eosinophilic and non-eosino- ma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2008; philic asthma. Thorax 62, 1043–1049 (2007). 178:218–224 33. Berry, M. et al. Pathological features and inhaled 20. Wheelock CE, Goss VM, Balgoma D, Nicholas B, corticosteroid response of eosinophilic and non- Brandsma J, Skipp PJ, et al. Application of ‘omics eosinophilic asthma. Thorax 62, 1043–1049 (2007). technologies to biomarker discovery in inflammatory lung diseases. Eur Respir J 2013; 42:802-25

337 | Medical Journal - MEDICUS Review

34. Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma randomized controlled trial. Green at al Lancet 2002; exacerbations and sputum eosinophil counts a ran- 360; 1718;1721 (bibliografi reference) domised controlled trial. Lancet 2002; 360(9347): 36. Simpson JL, Scott R, Boyle MJ, et al. Inflammatory 1715–21. subtypes in asthma: assessment and identification 35. Asthma exarcerbations and sputum counts: A using induced sputum. Respirology 2006; 11(1): 54–61.

Të diagnostigikosh ‘’Astmën’’? Definitivisht nuk mjafton!

Mesonjesi E.1, Bregu (Hoxha) B.1, Meta D.1, Priftanji A.1 1 QSUT- Universiteti i shkencave mjeksore, Tirane, Shqipëri

Abstrakt

Astma pershkruhet si semundje kronike e rrugeve te frymemarrjes qe karakterizohet nga obstruksioni bronkial reversibel, hiperreaktiviteti bronkial dhe inflamacioni kronik. Ajo prek rreth 300 milion njerez ne mbare boten duke qene nje barre e madhe ekonomike per shendetesine e shume shteteve. Prej shumekohesh eshte verejtur qe astma nuk eshte nje semundje e vetme, por e perbere nga variante te vecante semundjesh me mekanizma baze fiziopatologjike te ndryshem. Ne kete menyre mjeket prej vitesh kane arritur te identifikojne keto fenotipe te astmes (karakteristika te dukshme te semundjes). Deri tani ka pasur njohuri te kufizuara mbi mekanizmat e ketyre nengrupeve te semundjes, por me evolucionin e teknologjise dhe shkences, perdorimin e biomarkerave po behet i mundur kapercimi i pengesave ne kuptimin e shkaqeve te semundjes duke cuar edhe ne permiresimin e trajtimit. Pra gjithmone edhe me shume po behet i realizueshem kalimi ne mjekesine e personalizuar duke u bazuar ne fenotipin e astmes te cdo pacienti i cili eshte ne fakt dhe qellimi qe synohet te arrihet. Kjo behet edhe me e rendesishme per astmen e formes se rende ku trajtimi sipas protokolleve standarte ka deshtuar ne kontrollin e semundjes. Gjithesesi keto fenotipe serish mbeten jo mire te sqaruara duke lindur nevojen per investigime te metejshme.

Fjale kyc: Astma, fenotipe, patofiziologji, biomarkues, trajtim i personalizuar

Revistë mjekësore - MEDICUS | 338 Brief communications

EPIDEMIOLOGICAL AND SEASONAL INCIDENCE OF PATIENTS TREATED FOR BRUCELLOSIS AT THE CLINIC OF INFECTIOUS DISEASES IN PRISHTINA

INCIDENCA EPIDEMIOLOGJIKE DHE SEZONALE E PACIENTËVE ME BRUCELOZË TË TRAJTUAR NË KLINIKËN INFEKTIVE NË PRISHTINË

Qehaja Buçaj E.1, Namani S.1, Bajrami M.1, Ajazaj Berisha L.1, Humolli I.2 , Mehmeti M.1 1,Infectious Diseases Clinic, UCCK, Prishtinë, Kosova 2 The National Institute of Public Health of Kosova

Corresponding author: Emine Qehaja Buçaj, e –mail: [email protected]

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 339 -343 RESUME

Brucellosis is a zoonotic infection caused by the bacterial genus Brucella. The bacteria are transmitted from animals to humans by ingestion through infected food products, direct contact with an infected animal, or inhalation of aerosols.

Aim: The aim of the study was to analyze the epidemiological and seasonal incidence of patients with Brucellosis treated at the Clinic of Infectious Diseases, University Clinical Center of Kosova.

Methodology: In this retrospective study, we used the data from the medical histories of 124 hospitalized patients treated at the Clinic of Infectious Diseases in Prishtine during a six year study period (2006-2011).

Results: Out of 124 patients treated for Brucellosis, 80 of them (64.5%) were male. The average age was 30.8 (range 2-74). The infection was mostly prevalent among people aged 15-34 years, 65 patients (52.4%). The highest incidence of patients with Brucellosis was recorded from June to September (74 out of 124 patients, 75.1%). Among 124 patients, we have socio-epidemiological data of 74 patients, where 58 (78.4) of them worked on farms with sheeps, goats and cattles, 14 (18.9%) have consumed unpasteurized dairy products.

Conclusion: According to our analyses we summarised that there is a trend of increase of patients with Brucellosis. The seasonal incidence of patients with Brucellosis treated at the Clinic of Infectious Diseases in Prishtina was summer season, with the pick incidence in June and September.

Key words: Brucellosis, seasonal incidence, Kosovo

INTRODUCTION Brucellosis is a zoonotic infection caused by the bacterial fever. Humans are accidental hosts, but brucellosis genus Brucella. The bacteria are transmitted from continues to be a major public health concern worldwide animals to humans by ingestion through infected food and is the most common zoonotic infection (1). Interest in products, direct contact with an infected animal, or brucellosis has been increasing because of the growing inhalation of aerosols. The disease is an old one that has phenomena of international tourism and migration, in been known by various names, including Mediterranean addition to the potential use of Brucella as a biologic fever, Malta fever, gastric remittent fever, and undulant weapon (2). Worldwide, brucellosis is more common in

339 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications males than in females. Young adult males predominate in statistical difference in number of patients according to most series of patients with brucellosis compiled in areas gender (X2-test=10.45, P=0.001), (Figure 1). of endemic disease (3).

AIM The aim of the study was to analyze the epidemiological and seasonal incidence of patients with Brucellosis treated at the Clinic of Infectious Diseases in Prishtina, University Clinical Center of Kosova, during six year study period (2006-2011).

PATIENTS AND METHODS Figure 1. Distribution of patients with Brucellosis In this retrospective study, we used the data from according to gender the medical histories of 124 hospitalized patients at the Clinic of Infectious Diseases in Prishtina, who are diagnosed with Brucellosis as well the official reports of the National Institute of Public Health of Kosova have been considered.

RESULTS During a six year study period (2006-2011), at the Clinic of Infectious Diseases in Prishtina, University Clinical Center of Kosova, were treated 124 patients with Brucellosis with an annual average of 20.7 cases per year (Table 1). The largest number of patients were admitted in 2010 with 35 patients (28.2%) and in 2011 with 30 patients (24.2%), while smaller number of patients was in 2007 Figure 2. Trend of patients with Brucellosis according with 8 patients (6.5%) and in 2006 with 13 patients (10.5%). to years

Table 1. Distribution of patients with Brucellosis As shown in Figure 2 the number of patients tends to according to years increase. Gender Year of Total hospitalization F M N % N % N % 2006 8 18.2 5 6.3 13 10.5 2007 1 2.3 7 8.8 8 6.5 2008 12 27.3 8 10.0 20 16.1 2009 3 6.8 15 18.8 18 14.5 2010 10 22.7 25 31.3 35 28.2 2011 10 22.7 20 25.0 30 24.2 Total 44 100.0 80 100.0 124 100.0

From 124 patients with Brucellosis 80 (64.5%) were male Figure 3. Distribution of patients with Brucellosis by and 44 (35.5%) were females. The X2-test shows significant months

Revistë mjekësore - MEDICUS | 340 Brief communications

As shown in figure 3, during the period of treatment gender (T=0.23, P=0.895), (Figure 5). in the Clinic of Infectious Diseases, the largest number Table 2. Socio-epidemiological history of patients with of patients with Brucellosis has been during summer Brucellosis months, with the peak incidence in June and September. Socio-epidemiological anamnesis N % Unpasteurized dairy products 14 11.3 Shepherds, abattoir workers, Animal husbandry 58 46.8 Unknown 52 41.9 Total 124 100.0 From 74 patients who have data on socio-epidemiological history 58 (78.4%) have history of raising livestock (shepherds, abattoir workers, animal husbandry). Infected unpasteuraized dairy products have purchased 14 (18.9%) of patients and 52 (41.9 %) did not have data on socio-epidemiological anamnesis (Table 2).

Discussion Figure 4. Structure of patients with Brucellosis according to age-group Brucellosis disease in Kosovo is seen frequently in youth and middle-aged people, and with a less frequency in the Half of patients (52.4%) belongs to the age-groups from 15- elderly as reported in several studies (6). Of the total 124 34 years (Figure 4). Similar structure have also acquired patients analyzed in this study, male predominance was the distribution of patients by age group and gender significant with 80 of them (64.5%) as reported in many (Figure 5). studies (2,3,4,5). The average age was 30.8 (range 2-74). In our study, the most affected age-groups were people aged from15-34 years, 65 patients (52.4%).The higher prevalence of brucellosis among young and middle-aged people can be due to a more contact with livestock (sheeps, goats and cattles) and consumption of unpasteurized dairy products. The incidence rate of this disease can be reduced by implementing health education programs and enhancing knowledge and attitude of persons (6). The highest incidence of patients with Brucellosis was recorded from June to September (74 out of 124 patients or 75.1%) which can be attributed to livestock breeding (6, 7). Among 124 patients, we have socio-epidemiological data of 74 patients, where 58 of them (78.4%) worked on farms with sheeps, goats and cattles, 14 (18.9%) have consumed unpasteurized dairy products. Major infection route is Figure 5. Structure of patients with Brucellosis through occupational exposure to infected livestock, according to age-group and gender inhalation of contaminated secretions of infected animals or contamination through skin cuts or abrasions (8, The average age of patients with Brucellosis was 30.8 9,10). Positive family history by the anamnestic data was years (DS±17.2 years), range 2-74 years. The average age of present in 39 patients (31.5%). Of the 36 municipalities female patients was 30.0 years (DS±17.5 years), range 2-72 of Kosova, in our Clinic were treated patients from 22 years. Whereas the average age of male cases was 31.2 municipalities. The largest number of patients were years (DS±17.2 years), range 4-74 years. T-test average did inhabitants of municipality of Prishtina 23 (18.5%). The not gain statistic significance between the average age by largest number of hospitalized patients 35 (28.2%) was in

341 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

2010 (105 cases reported in the entire Kosovo containing REFERENCES MB: 4.9/100.000 inhabitants - due to the official reports 1. Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, of the National Institute of Public Health of Kosova) Tsianos EV. The new global map of human brucello- and 30 (24.2%) in 2011 (65 cases reported in the entire sis. Lancet Infect Dis. Feb 2006; 6(2):91-9. Kosovo MB: 3.08/100.000 inhabitants - according to the official reports of the National Institute of Public Health 2. Greenfield RA, Drevets DA, Machado LJ, et al. Bacte- of Kosova). Based on our results the number of patients rial pathogens as biological weapons and agents of with Brucellosis in Kosova tends to increase as reported bioterrorism. Am J Med Sci. Jun 2002; 323(6):299-315. in close countries (11). Disease was more common among 3. Fallatah SM, Oduloju AJ, Al-Dusari SN, Fakunle YM. students (30.6%) because students help their parents for Human brucellosis in Northern Saudi Arabia. Saudi keeping livestock in the rural areas than housewives Med J. Oct 2005;26(10):1562-6. (19.4%), farmers, animal husbandry (6.5%), and veterinary, 4. Heidari M, Nazer M, Kheirollahi A, Birjandi M, Zareie veterinary technicians (1.6%). HJ. Frequency of epididymo-orchitis in hospitalized patients with acute scrotum at Shohadaye Ashayer CONCLUSION Hospital, Khorramabad, Iran. Pak Med Assoc. 2012; According to our analyses we summarised that there is 62(1) : 44-6. a trend of increase of patients with Brucellosis. The 5. Dean AS, Crump L, Greter H, Hattendorf J, Schelling seasonal incidence of patients with Brucellosis was E, Zinsstag J. Clinical Manifestations of Human Bru- summer season, with the pick incidence in June and cellosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. September. PLOS Neglected Tropical Diseases.2012,DOI:10.1371/ journal.pntd.0001929. RECOMANDATIONS 6. Kassiri H, Amani H, Lotfi M. Epidemiological, labora- Public health events are defined based on Laws: Health tory, diagnostic and public health aspects of human Law No 04/L-125, Public Health Law No 02/L-78, and Law brucellosis in western Iran. Asian Pacific Journal of for Prevention and Control of Communicable Diseases Tropical Biomedicine 2013; 3(8):589–594. No 02/L-109. From these Laws was generated “Strategic 7. Atmaca S, Özekinci T, Akpolat N, Elçi S, Suay A, Plan for Prevention and Control of Communicable Arıkan E. Brucellosis seroprevalence in Southeast Diseases”. One chapter is dedicated to zoonotic diseases Turkey (Diyarbakır). Turk J Med Sci. 2004; 34(4): 251- specifically Brucellosis, where are drawn specific 255. goal, activities, and institutions who are partners 8. Namanda AT, Kakai R, Otsyula M. The role of unpas- on implementing the specific measures. Big part on teurized “hawked” milk in the transmission of bru- Brucellosis issue play Agency for Food and Veterinary of cellosis in Eldoret municipality. Infect Dev Ctries. Kosovo, related specific measures toward animals as a 2009; 3(4):260-6. source of infectious, and food safety. 9. Bosilkovski M, Krteva L, Dimzova M, Kondova I. Bru- Based on the Laws, recommendations are: cellosis in 418 patients from the Balkan Peninsula: Controlling the widespread of Brucellosis particularly exposure-related differences in clinical manifesta- human one, tions, laboratory test results, and therapy outcome. Proper coordination among the veterinary and I.Int J Infect Dis. 2007; 11(4):342-7. health sector, 10. Minas M, Minas A, Gourgulianis K, Stournara A. Financial resources, Epidemiological and clinical aspects of human bru- Health education of population cellosis in Central Greece. Jpn J Infect Dis. 2007; 60(6):362-6.

11. Obradović Z, Velić R. Epidemiological Characteristics of Brucellosis in Federation of Bosnia and Herzego- vina. Croat Med J. 2010; 51(4): 345–350.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 342 Brief communications

INCIDENCA EPIDEMIOLOGJIKE DHE SEZONALE E PACIENTËVE ME BRUCELOZË TË TRAJTUAR NË KLINIKËN INFEKTIVE NË PRISHTINË

Qehaja Buçaj E.1, Namani S.1, Bajrami M.1, Ajazaj Berisha L.1, Humolli I.2 , Mehmeti M.1 1 Klinika Infektive, QKUK, Prishtinë, Kosovë 2 Instituti Kombëtar i Shëndetit Publik të Kosovës

REZYME

Bruceloza është një zoonozë e shkaktuar nga bakteret e gjinisë Brucella.

Transmisioni i baktereve nga kafshët në njerëz bëhet me anë të ingjestionit të produkteve ushqimore të infektuara, kontaktit direkt me kafshën e sëmurë apo me inhalim të aerosoleve.

Qëllimi i këtij studimi ishte të analizohet incidenca epidemiologjike dhe sezonale e pacientëve me Brucelozë të trajtuar në Klinikën e Sëmundjeve Infektive në Prishtinë, Qendra Klinike Universitare e Kosovës.

Metodologjia: Në këtë punim retrospektiv, jemi shërbyer me të dhënat e historive mjekësore të 124 pacientëve të hospitalizuar dhe të trajtuar në Klinikën e Sëmundjeve Infektive në Prishtinë gjatë periudhës 6 vjeçare (2006-2011).

Rezultatet: Nga 124 pacientë të trajtuar nga Bruceloza, 80 (64.5%) kanë qenë mashkuj. Mosha mesatare e pacientëve të gjinisë femra ishte 30.0 vjeçe (rangu 2-74). Prevalenca më e lartë e infeksionit ishte në grup moshën 15-34 vjeçe, 65 pacientë (52.4%). Incidenca me e lartë e pacientëve me Brucelozë ishte nga muaji qershor deri në muajin shtator. Nga 74 pacientë të cilët kanë të dhëna anamnestike të faktorit të rrezikut, 58 (78.4%) janë persona që kanë punuar ne ferma të deleve, dhive dhe lopëve, ndërsa 14 (18.9%) kanë konsumuar produkte të qumështit te papasterizuar.

Konkluzioni: Sipas të dhënave të prezentuara konkludojmë se trendi i numrit të pacientëve me Brucelozë është në rritje. Incidenca sezonale e pacientëve me Brucelozë të trajtuar në Klinikën Infektive në Prishtinë ishte më e larta gjatë muajve të verës, piku në muajin qershor dhe shtator.

Fjalë kyç: Bruceloza, incidenca sezonale, Kosova.

343 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

EPIDEMITË FAMILJARE TË ETHEVE HEMORRAGJIKE KRIME KONGO NË KOSOVË

FAMILY OUTBREAKS OF CRIME-CONGO HEMORRHAGIC FEVERIN KOSOVO

Ajazaj-Berisha L.1, Ahmeti S.1, Namani S.1, Qehaja-Buçaj E.1, Halili B.1 1 QKUK, Klinika Infektive, Prishtinë, Kosovë

Autori korespondent: Lindita Ajazaj-Berisha, e-mail:[email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 344 -349

Rezyme

Ethet hemorragjike Krime-Kongo (EHKK) janë sëmundje akute virale që shfaqen ne vatra natyrore pas pickimit të rriqërave.

Qëllimi: Qëllimi i këtij studimi është prezentimi i përhapjes me kontakt familjar i EHKK në Kosovë gjatë epidemive të viteve 2006-2013 dhe analiza e të dhënave epidemiologjike, klinike dhe terapeutike.

Metodat: Në studim janë përfshirë 4 epidemi familjare me gjithsejë 10 pacientë nga regjionet endemike në Kosovë. Të dhënat janë marrë nga historitë e të sëmurëve të trajtuar në Klinikën Infektive Prishtinë.

Rezultatet: Gjatë viteve 2006-2013 kemi regjistruar 4 epidemi familjare. Numri më i madh i rasteve ishte në muajin maj, me dominim të gjinisë mashkullore (6/10). Vetëm në katër raste sëmundja është bartur me pickim nga rriqërat, ndërsa rastet tjera nuk jepnin të dhëna për pickim rriqëre që tregon për mundësinë e transmetimit horizontal të EHKK. Të gjitha rastet manifestuan simptomet klinike të ngjashme me gjendje gripoze, ndërsa manifestimet hemorragjike u shfaqën në 9 raste (90%), me përfundim fatal në 4 raste për shkak të shokut hemorragjik. Konfirmimi i diagnozës klinike është bërë me testin RT –PCR për EHKK. Nga 10 raste të spitalizuara, 8 raste u trajtuan me Ribavirin.

Konkluzion: Kosova është regjion endemik për EHKK me shpërthime epidemike të herëpashershme. Mungesa e pickimit të rriqrës nuk e përjashton EHKK në regjionet endemike. Në të ardhmen mbetet të hulumtohen rrugë të reja të transmetimit duke mos përjashtuar edhe mundësinë e transmetimit seksual të EHKK.

Fjalët kyç: EHKK, epidemitë familjare, diagnostikimi i hershëm.

HYRJE Ethet hemorragjike Krime-Kongo (EHKK) janë sëmundje Nishor (rrethi i Therandës) që rezultoi me 8 raste të akute virale që shfaqen në vatrat natyrore pas pickimit vdekjes (1,4). Një shpërthim epidemik i kontaktit familjar të rriqrave, në periudhën pranverë-vjeshtë. Shkaktar është përshkruar në Maqedoni më 1970 kur në fshatin është virusi i etheve hemorragjike Krime-Kongo, që i Çiflig (rreth i Tetovës) në një familje pati 13 të sëmurë, takon gjinisë Nairovirus të familjes Buniaviride. Është prej të cilëve vdiqën dy persona (4). përshkruar për herë të parë në Krime në vitin 1944. Më vonë, një virus i izoluar nga Kongo është identifikuar si i QËLLIMI I PUNIMIT njëjti virus, prandaj sëmundja mori emrin Krime-Kongo Qëllimi i këtij studimi është prezentimi i përhapjes me (3,4). EHKK është sëmundje me përhapje globale, me raste kontakt familjar të EHKK gjatë shpërthimeve epidemike humane të raportuara në vatra endemike në Afrikë, Azi, në Kosovë, në periudhën 2006-2013. Nga të dhënat për Lindjen e Mesme dhe Evropën Juglindore (2,3). këta pacientë mund të flitet për transmetimin horizontal Rastet e para të sëmundjes në Kosovë janë përshkruar në të EHKK. Përdorimi i masave paraprake universale vitin 1954, në një shpërthim epidemik familjar në fshatin dhe zbulimin i hershëm i rasteve janë strategjia më e

Revistë mjekësore - MEDICUS | 344 Brief communications dobishme për parandalimin e transmetimit horizontal. vjeç nuk kishte kontakt me gjakun e të atit por ai ishte në kontakt të afërt me nënën për dy ditë derisa ajo ishte e METODOLOGJIA sëmurë në shtëpi. Ai manifestoi simptome klinike të një Ne kemi analizuar 4 epidemi familjare në regjionet tonsillopharingiti akut pa sindromë hemorragjike. endemike të Kosovës me gjithsejë 10 pacientë tek të cilët Në epideminë e vitit 2009 u infektua një çift bashkëshortor infeksioni u bart me kontakt familjar. Të gjithë ishin nga nga fshati Mleqan, komuna e Malishevës. Bashkëshorti, zonat rurale. Janë analizuar të dhënat epidemiologjike, vjeç 52 kishte pickim rriqëre dhe pas inkubacionit prej tre klinike dhe laboratorike nga historitë mjekësore të dite manifestoi temperature të lartë dhe ethe. Në ditën pacientëve të trajtuar në Klinikën Infektive-Prishtinë, e dytë të sëmundjes së tij, sëmuhet bashkëshortja me nga viti 2006-2013. ethe, lodhje, vjellje, dhembje të muskujve pa temperature dhe sindromë hemorragjike intensive me përfundim REZULTATET fatal. Bashkëshorti u spitalizua një ditë pas saj dhe Karakteristikat epidemiologjike: Të gjithë pacientët zhvilloi gjithashtu sindromë hemoragjike intensive me ishin nga regjionet endemike të Kosovës që u paraqitën përfundim fatal. gjatë epidemive të EHKK në vitet 2006-2013 (tabela 1). Në epideminë e vitit 2011 manifestuan sëmundjen dy Këto regjione njihen si vatra endemike të sëmundjes me vëllezër të cilët ushqeheshin në tryez të përbashkët me shpërthime të herëpashershme të epidemive. pjata dhe gota të ndara dhe flenin ndaras, por njëri u kujdes Tabela.1 Regjionet endemike sipas viteve për tjetrin derisa ishte me simptome të një gastroenteriti akut pa sindromë hemorragjike. Së pari sëmuret vëllau 11 Viti Fshati Komuna vjeç, një ditë pas pickimit të rriqrës me ethe, temperaturë 2006 Cermjan Gjakovë të lartë, vjellje pa përmasa gjaku, dhembje koke, shpine 2009 Mleqan Malishev dhe mialgji. Spitalizohet në ditën e dytë të sëmundjes në 2011 Polluzh Rahovec gjendje të rëndë me sklera të injektuara, febril, sindromë 2013 Dobërdolan Suharekë algjike të shprehur. Në ditën e tretë zhvillon sindromë Në epideminë familjare të vitit 2006 ishin 4 anëtarë të hemorragjike fillimisht me hematoma subkutane e pastaj familjes. Në këtë epidemi së pari sëmuret kryefamiliari nga dita e gjashtë epistaks, gingivoragji, melenë dhe (mashkull 38 vjeç) i cili u infektua me pickim nga rriqëra hematoperitoneum. Gjendja përmirësohet në ditën e 11 dhe qëndroi në shtëpi në shtatë ditët e para të sëmundjes. të sëmundjes. Për të derisa ishte në shtëpi u kujdes vëllau Manifestimet e para klinike ishin temperatura e lartë, më i madh 15 vjeç, i cili kishte kontakt me përmasat e ethet, lodhja e theksuar, mialgjia dhe artralgjia. vjellura. Ai u sëmurë dy ditë pas vëllaut me temperaturë, plogështi dhe u spitalizua në ditën e tretë të sëmundjes. Sindromë hemorragjike mukokutane zhvilloi në ditën e Zhvilloi sindromë hemorragjike me intensitet mesatar katërt të sëmundjes me sklera të injektuara, epistaks dhe nga dita e gjashtë e sëmundjes, por pas tretmanit pati gjakderdhje petekiale. U spitalizua në ditën e shtatë të shërim të plotë. sëmundjes me çrregullime të vetëdies-konfuz, epistaks, gingivorragji, gjakderdhje petekiale në regjionin e gjoksit Në epideminë e vitit 2013 kishim dy anëtarë të familjes, dhe nën sqetulla, hematoperitoneum dhe përfundim gjyshin me të dhëna për pickim rriqëre dhe nipin pa fatal në gjendje shoku hemorragjik në ditën e tetë të pickim të cilët flenin në të njëjtin shtrat. Së pari sëmuret sëmundjes. Për të u kujdesën familjarët e afërt (nëna dhe gjyshi me ethe, temperaturë, lodhje, dhembje koke gruaja) të cilat kishin kontakt me gjakun gjatë epistaksës dhe mialgji. Qëndron në shtëpi për gjashtë ditë dhe dhe ekskretet e tija trupore. Ato nuk kishin të dhëna spitalizohet në ditën e shtatë të sëmundjes kur zhvillon për pickim rriqëre. Pas dy dite u sëmurë nëna,75 vjeçe, sindromë hemorragjike me gjakderdhje petehiale në me temperaturë të lartë, lodhje, vjellje dhe në ditën e regjionin axillar, në kavitetin oral krusta dhe koagula shtatë të sëmundjes manifestoi sindromë hemorragjike gjaku, hematoma subkutane, hematemezë, gingivorragji, me epistaks dhe hematemezë. Gruaja, vjeç 34, u sëmurë melenë dhe përfundim fatal në ditën e tetë të sëmundjes. një javë pas bashkëshortit me simptome të një gjendje Fëmiu, mashkull 12 vjeç, u sëmurë pas dy dite gjithashtu gripoze dhe u spitalizua në ditën e dytë të sëmundjes. me ethe, temperaturë, plogështi, vjellje, mialgji. Sindromë hemoragjike (hematoma subkutane-HSC dhe Manifestimet hemorragjike u shfaqën edhe tek fëmiu por metrorragji) manifestoi një ditë pas spitalizimit. Fëmiu 7 me intenzitet më të vogël (Tabela 2).

345 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

Tabela 2. Karaketristikat epidemiologjike dhe klinike të epidemive familjare të EHKK

Epidemia Gjinia/ Pickim Mënyra e familjare Mosha rriqëri transmetimit Manifestimet klinke Manifestimet hemoragjike Përfundimi Sklera të injektuara, epistaks, Temperaturë, ethe, lodhje, petehie, gingivorragji, Përfundim M/38 Po Pickim rriqëre mialgji, artralgji HSC,hematoperitoneum, pleurit fatal hemorragjik Sklera të injektuara,epistaks, 2006 F /75 Jo Gjakë, pështymë Temperaturë, lodhje, vjellje hematemezë Gjakë, Temperaturë, ethe, vjellje, Sklera të injektuara, HSC, F/34 Jo pështymë,urinë mialgji, artralgji metrorragji Të vjellura pështymë, Temperaturë, lodhje, humbje M/7 Jo urinë apetiti,dhembje fyti Sklera të injektuara, epistaks, M/52 Po Pickim rriqëre Temepraturë, ethe HSC, melenë, pleurit Përfundim hemorragjik fatal 2009 Të vjellura pështymë Epistaks, HSC, gingivoragji, F/52 Jo urine, dhe/ose Ethe, lodhje, vjellje, mialgji melenë, hematoperitoneum, Përfundim kontakt seksual pleurit hemorragjik fatal Temepraturë, ethe, mialgji, HSC, epistaks, gingivorragji, M/11 Po Pickim rriqëre vjellje, kokëdhimbje, dhimbje melenë, hematoperitoneum, 2011 shpine Temepraturë, lodhje, heqje Petehie, epistaks, melenë, M/15 Jo Gjak, pështymë, feçe barku arthrit hemorragjik Temperaturë, ethe, HSC, petehie, gingivorragji, Përfundim M/60 Po Pickim rriqëre plogështi, vjellje, mialgji epistaks, hematemezë, melenë, fatal 2013 pleurit hemorragjik Temperaturë, ethe, Sklera të injektuar, petehie, HSC, M/12 Jo Të vjellura, pështymë plogështi, vjellje, mialgji hematoperitoneum

Gjatë këtyre epidemive familjare, ka dominuar gjinia biokimike dhe është konfirmuar me teste serologjike mashkullore dhe mosha nga 16-60 vjeç, për shkak të (ELISA dhe RT-PCR). Nga analizat lanboratorike kanë aktivitetit më të madh të kësaj moshe në punët jashtë dominuar rastet me leukopeni 6 raste (60%) me vlera shtepisë. Numri më i madh i rasteve ishte në muajin maj më të ulta deri në 1.9x109 qeliza/litër (varg normal (6 raste), dy në muajin qershor dhe dy në muajin korrik. 4.0-10.0x109qeliza/litër), trombocitopeni 8 raste (80%) Manifestimet klinike deri në 21×109/litër (varg normale,140-400×109/litër). Vlerat e aminotransaminazave ishin të rritura (AST/ALT), Manifestimet klinike më të shpeshta tek rastet tona ishin me lëkundje nga 58/38UI/ml deri në 11255/355 UI/ml simptomet e një intoksikimi të përgjithshëm, ndërsa (varg normal <42 U/ L). Vlerat e LDH ishin deri në 2380 U/ sindroma hemorragjike ka qenë e pranishme në 9 raste litër (varg normal, 220-480 U/L), ndërsa të CPK deri 1558 (90%), me: hematoma subkutane 7 raste (70%), epistaks (varg normal 24-190 U/L). Konfirmimi i sëmundjes në të 7 raste (70%), gingivoragji 4 raste (40%), melenë 5 raste gjitha rastet është bërë me reverse transcription-PCR i (50%). Gjakderdhje petekiale janë vërejtur në 4 raste cili u punua në Departamentin e Virologjisë të Institutit (40%) me lokalizim karakteristikë në gjoks, nënsqetulla Kombëtar të Shëndetit Publik në Prishtinë. dhe shpinë. Komplikimi më i shpeshtë respirator ishte pleuriti hemorragjik në 4 raste. Çrregullimet Trajtimi gastrointestinale më të shpeshta ishin humbja e apetitit, Trajtimi i rasteve me EHKK është bërë me Ribavirin të vjellurat dhe hematoperitoneumi. Ndër të sëmurë të (medikament sintetik antiviral), ndërsa dy raste janë rëndë manifestimet hemorragjike ishin intensive dhe u trajtuar vetëm me terapi simptomatike. shoqëruan me shok hemorragjik i cili te 4 (40 %) të sëmurë ishte i pakthyeshëm (Tabela 2). DISKUTIMI Diagnostikimi Ethet hemorragjike Krime-Kongo janë infeksione akute Diagnoza e sëmundjes është bërë duke u mbështetur virale me një shkallë të lartë të vdekshmërisë deri në 30%. në të dhënat epidemiologjike, klinike, laboratorike- Sëmundja ka përhapje të gjërë gjeografike dhe shfaqet në

Revistë mjekësore - MEDICUS | 346 Brief communications shumë vende të botës. Në vitet e fundit ka pasur një rritje dhe autorëve tjerë disa pacientë kanë RT-PCR pozitiv të incidencës së sëmundjeve në disa vende, kryesisht në mostrat e urinës nga ditët e para deri në ditën 42 në vendet e Ballkanit. Kosova është gjithashtu regjion të sëmundjes (11). Gjetja e gjenomit të virusit me testin endemik për EHKK. Bazuar në të dhënat e Institutit të RT- PCR, në mostrat e marra nga të vjellurat, pështyma, Shëndetit Publik të Kosovës, nga 1995 deri në gusht 2013, lyerja faringjeale, sputumi, sekreti vaginal, lotët, urina janë raportuar 228 raste të EHKK në Kosovë, me shkallë dhe feçet e të sëmurëve tonë tregon për mundësin e të vdekshmërisë prej 25.5% (1). rrugëve të reja të përhapjes së virusit të EHKK duke mos përjashtuar edhe mundësin e transmetimit seksual të Rrugët e përhapjes së EHKK janë të ndryshme, me këtij virusi (11). Mungesa e të dhënave për transmetim të inokulim apo pickim nga rriqëra, me gjakun e personit të tillë të EHKK është hasur edhe në epidemitë familjare të infektuar gjatë fazës febrile, nëpërmes të mikrotraumave përshkruara në literaturë (3). në lëkurë gjatë manipulimit me gjakun e të sëmurit (12). Rastet e përhapjes inokulative të EHKK janë përshkruar Në aspektin klinik kanë dominuar simptomet e një nga shumë autorë (3,12). Transmetimi nga njeriu në intoksikimi të përgjithshëm dhe temperaturë të lartë në 9 njeri dhe transmetimi nozokomial është dokumentuar raste (90%). Rënia e temperaturës u shoqërua me rënie të për disa Ethe Hemorragjike Virale (EHV) si Ebola, Lassa, theksuar të tensionit arterial dhe sindromë hemorragjike EHKK dhe Argjentinase.Transmetimi është shoqëruar intensive. Sindroma hemorragjike në këtë fazë bëhet me ripërdorimin e gjilpërave josterile dhe shiringave, si intensive, duke e çuar të sëmurin në shokë hemorragjik. dhe me kujdesin ndaj pacientit pa masat e duhura për Kjo është faza më e rëndë e sëmundjes, kur ndodhën të parandaluar ekspozimin ndaj gjakut dhe lëngjeve të vdekjet më të shpeshta te rastet tona, e që është vërejtur tjera të trupit që përmbajnë virusin (duke përfshirë të edhe nga autorë të tjerë (2,5,8,10). Sindroma hemorragjike vjellurat, urinën dhe feçet) [13]. Sipas CDC te pacientët është një karakteristikë e veçantë e EHKK, rrjedhojë e e dyshimtë me EHV të cilët kanë kollë, të vjella, diarre, një kapilarotoksikoze të përgjithshme, të shkaktuar nga ose hemorragji, duhet marrë masa shtesë preventive për veprimi primar i virusit në endotelin e enëve të gjakut të parandaluar ekspozimin e mundshëm me thërrmija por që u bë më intensive te rastet tona nga dëmtimet e ajrore që mund të përmbajnë virusin (14). Transmetimi mëlçisë dhe trombocitopenia e theksuar (4,5). Në bazë të i sëmundjes me rrugë ajrore nuk është dokumentuar dhënave të literaturës trombocitopenia, vlerat e larta te por është dyshuar në disa raste në Rusi (3,5,16). Nga viti enzimeve të mëlçisë dhe koha e zgjatur e protrombines 2006 deri në vitin 2013 kemi patur 4 epidemi familjare flasin për dëmtime të rënda të mëlçisë. Rëndësinë e këtyre të EHKK. Numri më i madh i rasteve është shënuar në dëmtimeve në intensitetin e manifestimeve hemorragjike muajin maj-korrik që përputhet me ciklin biologjik të e kanë vënë në pah edhe autorë të tjerë (4,5,8,9). shumëzimit të rriqërave dhe eksponimit ndaj vatrave të infeksionit të banorëve në vatrat endemike duke u marrë KONKLUZIONET me bujqësi apo blegtori (4,6,8). Në të gjitha familjet kemi Kosova është regjion endemik me shpërthime të patur nga një rast me pickim rriqëre. Në epideminë e vitit kohëpaskoshme të epidemive familjare të EHKK. 2006 sëmundja tek nëna dhe bashkëshortja u bart përmes Mungesa e pickimit të rriqrës nuk e përjashton EHKK kontaktit direkt me gjakun e të sëmurit i cili u konfirmua në regjionet endemike dhe vështërson diferencimin për EHKK, ndërsa te femiu për shkak të kontaktit të afërt diagnostik. me nënën. Nga të dhënat e literatures kontakti i afërt Në ditët e para të sëmundjes ekskretet e të sëmurit me lëngjet e sekretuara pa përmasa gjaku si pështyma, janë infeksioze dhe mund të bartin sëmundjen në përmasat e vjellura, sekrecionet respiratore dhe/ose rrethin familjar. urina mund te jenë rrugë e transmetimit horizontal të EHKK (7,13,15). Në epideminë e vitit 2009 meqenëse kemi Banorët e vatrave endemike duhet të njoftohen me të bëjmë me një çift bashkëshortor përveç mënyrës së natyrën e sëmundjes dhe masat e mbrojtjes. bartjes përmes ekskreteve të infektuara mund të dyshohet Diagnostikimi i hershëm dhe i sakt i EHKK, bazuar edhe për transmetimin seksual të EHKK. Gjithashtu vetëm në të dhënat klinike, nuk është i lehtë prandaj edhe në epideminë e vitit 2011 dhe 2013 mendojmë për kërkohet një informim më i mirë dhe kontinual për transmetimin horizontal të EHKK përmes lëngjeve të këtë sëmundje i mjekëve në terren. infektuara trupore (4,6,7,9,15). Sipas të dhënave tona

347 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

REFERENCAT 9. Gul Ruhsar Yilmaz ,Turan Buzgan,Hasan Irmak, Ah- met Safran, Ramazan Uzun, Mustafa Aydin Cevik, Me- 1. Fajs L, Jakupi X, Ahmeti S, Humolli I, Dedushaj hmet Ali Torunoglu. The epidemiology of Crimean- I, Avšič-Županc T. Molecular Epidemiology of Crime- Congo hemorrhagic fever in Turkey, 2002–2007 . an-Congo Hemorrhagic Fever Virus in Kosovo.PLoS International Journal of Infectious DiseasesVolume Negl Trop Dis.Jan 2014; 8(1): e2647 13, Issue 3, May 2009, Pages 380–38 2. Mardani M, Keshtkar-Jahromi M, 2007. Crimean-Con- 10. A Duran, A Küçükbayrak and ZF MengelođluEvaluation go hemorrhagic fever. Arch Iran Med 10:204-214 of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever 3. Masoud Mardani, Maryam Keshtkar-Jahro- in Bolu, Turkey. Afr Health Sci.Jun 2013;13(2):233-242 mi, Behrooz Ataie andPeyman Adibi.Crimean-Congo 11. Sherine Thomas, Gail Thomson, Stuart Dowall, Hemorrhagic Fever Virus as a Nosocomial Pathogen Christina Bruce, Nicola Cook, Linda Easterbrook, in Iran.Am J Trop Med Hyg October 2009 vol. 81 no. Laura O’Donoghue, Sian Summers, Lindita Ajazaj, 4 675-678 Roger Hewson, Tim Brooks, and Salih Ahmeti. Vec- 4. S.Ahmeti. Karakteristikat klinike, epidemiologjike, tor-Borne and Zoonotic Diseases. September 2012, serologjike dhe dëmtimet e mëlçisë te Ethet Hemor- 12(9): 800-804. doi:10.1089/vbz.2011.0776. ragjike virale në Kosovë. Disertacioni. Prishtinë 1993. 12. Humolli, I. Punim Doktorature, UP. Prishinë, 2003. 5. Ergonul O (2006) Crimean-Congo haemorrhagic fe- 13. David J. Weber and William A. Rutala.Risks and ver. Lancet Infect Dis 6: 203–214. Prevention of Nosocomial Transmission of Rare Zo- 6. Izadi S, Salehi M, Holakouie-Naieni K, Chinikar S.The onotic Diseases.Clin Infect Dis. (2001) 32 (3):446-456. risk of transmission of Crimean-Congo hemorrhagic doi: 10.1086/318509 fever virus from human cases to first-degree rela- 14. Centers for Disease Control and Prevention. Update: tives.Jpn J Infect Dis. 2008 Nov;61(6):494-6. management of patients with suspected viral hem- 7. Saijo M, Tang Q, Shimayi B, Han L, Zhang Y, Asigu- orrhagic fever—United States. MMWR Morb Mortal ma M, Tianshu D, Maeda A, Kurane I, Morikawa Wkly Rep 1995;44:475-9. S.Possible horizontal transmission of crimean-congo 15. Masayuki Saijo, Qing Tang, Bawudong Shimayi, Lei hemorrhagic Fever virus from a mother to her child. Han, Yuzhen Zhang, Muer Asiguma, Dong Tian- Jpn J Infect Dis. 2004 Apr;57(2) 55-7 shu, Akihiko Maeda, Ichiro Kurane and Shigeru Mori- 8. Z Ozkurt, I. Kiki, S. Erol, F. Erdem, N. Yilmaz, M. Par- kawa.Possible horizontal transmission of crimean- lak et al.Crimean-Congo hemorrhagic fever in East- congo hemorrhagic Fever virus from a mother to her ern Turkey: clinical features, risk factors and efficacy child.Jpn. J. Infect. Dis., 57, 55-57, 2004 of ribavirin therapy.J Infect, 52 (2006), pp. 207–215 16. The Center for Food Security and Public Health. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. August 2007.

FAMILY OUTBREAKS OF CRIME-CONGO HEMORRHAGIC FEVER IN KOSOVO

Ajazaj-Berisha L.1, Ahmeti S.1, Namani S.1, Qehaja-Buçaj E.1, Halili B.1 1 UCCK, Infectious Disease Clinic, Prishtina, Kosovo

SUMMARY

Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) is acute viral disease that occurs in natural homes after the tick bite.

Aim: The aim of this study is to present the family outbreak of CCHF in Kosovo during 2006-2013 and analysis of epidemiological data, clinical and treatmen.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 348 Brief communications

Methods: The study included 4 family epidemics with a total of 10 patients who were from endemic regions in Kosovo. The data are taken from the medical histories of the patients treated at the Clinic of Infectious Disease in Pristina.

Results: During epidemics of 2006-2013 years we had 4 family epidemic with male dominance (6/10). The largest number of cases was in May. Only in four cases the disease is transmitted by a tick bite, while other cases do not provide data for tick bite that shows the possibility of horizontal transmission of CCHF. In all cases we had symptoms similar to flu-like sindrom, while hemorrhagic manifestations appeared in 9 cases (90%) with fatal outcome in 4 cases due to hemorrhagic shock. Confirmation of clinical diagnosis is made with RT-PCR for CCHF. From the 10 cases hospitalization, 8 cases were treated with Ribavirin.

Conclusion: Kosovo is a endemic region with epidemic outbreaks of CCHF. Absence of data for tick bite does not exclude CCHF in endemic regions. In the future remains to be explored new routs of transmission and the possibility of sexual transmission of CCHF.

Key words: CCHF, family outbreaks, early diagnosis.

349 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

ВЛИЈАНИЕ НА ВАСКУЛАРНИТЕ РИЗИК ФАКТОРИ ВРЗ КОГНИТИВНИОТ СТАТУС НА ПАЦИЕНТИТЕ СО МОЗОЧЕН УДАР

THE IMPACT OF VASCULAR RISK FACTORS ON COGNITIVE STATUS IN PATIENTS WITH STROKE

Барбов И.1, Таравари А.1,Петров И.1, Петрова В.1 1Универзитетска Клиника за неврологија, Скопје Македонија

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 350 -354

РЕЗИМЕ

Се повеќе податоци сугерираат дека ризик факторите за когнитивни пореметувања и деменција се истите оние како за цереброваскуларните болести: дијабет, хипертензија, срцеви заболувања, холестерол, пушење, алкохол и др. Во трудот се обработени 80 пациенти со мозочен удар, лекувани на Клиниката за неврологија во Скопје. Васкуларните ризик фактори (ВРФ) се проценети според стандардизиран прашалник. Когнитивните промени се квантифицирани една година по ударот со помош на Мини Ментал Скалата ( ММСЕ ) и други невропсихолошки тестирања. За дијагноза на васкуларната деменција се користени критериумите на МКБ-10. Една година после мозочниот удар 40% од испитаниците имале когнитивни пореметувања а 12% развиле деменција. Кај овие пациенти застапеноста на ВРФ била: со дијабет 37% од испитаниците, хипертензија 71%, срцеви заболувања 39%, покачен холестерол 36%, алкохол консумирале 39% додека 50% пушеле цигари. Најголема статистистички потврдена корелација помеѓу ВРФ и когнитивните пореметувања била за хипертензијата. Ризикот за појава на когнитивни пореметувања и деменција е поголем кога кај пациентот се присутни повеќе ВРФ. Нивното навремено откривање и третман е важно во превенцијата на мозочниот удар како и во превенција на когнитивните пореметувања и деменција кои се јавуваат по него.

Клучни зборови: васкуларни ризик фактори, мозочен удар, когнитивно пореметување, деменција.

ВОВЕД Деменцијата е едно од начестите заболувања кај тестиран како ризик фактор за ВаД: ∈4 алелата на постарите особи. Нејзината преваленција се удвојува Аполипопротеин (Апо) Е генот е асоцирана со повисок секои 5 години после 65-годишна возраст (1,8). ризик од Алцхајмерова болест и васкуларна деменција Васкуларната деменција (ВаД), втората водечка (16). причина за деменцијата после Алцхајмеровата болест (АБ), е значајна причина за хроничната инвалидност. ЦЕЛ НА ТРУДОТ Таа е предизвикана со пореметување на мозочната Да се процени влијанието на васкуларните ризик циркулација и не е дел од нормалното стареење. фактори врз когнитивниот статус кај пациентите со Најчесто се јавува после мозочен удар(10,11). Се прележан мозочен удар. претпоставува дека ризик-факторите за когнитивни пореметувања и деменција после мозочен удар, се истите оние како за цереброваскуларните болести: МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ дијабет, хипертензија, срцеви заболувања, холестерол, Во оваа проспективна студија беа обработени 80 пушење, алкохол и др (2,15). Растечката возраст, пациенти, лекувани хоспитално и амбулантски на ниското едукативно ниво и кортикалната атрофија Клиниката за неврологија поради цереброваскуларен се асоцирани со зголемениот ризик на деменција инсулт (церебрална тромбоза или емболија; церебрална кај пациентите со инсулт. Хередитетот истотака е или субарахноидална хеморагија). Пациентите се

Revistë mjekësore - MEDICUS | 350 Brief communications

на возраст од 40-80 години со речиси подеднаква користени одредени непараметарски тестови: X2 тест застапеност на двата пола. за еден и два примерока, Kolmogorov-Smirnov D тест за еден и два примерока, Kruskal-Wallis H тест за повеќе Во истражувањето беа вклучени по случаен избор од два примерока. само пациенти со прв цереброваскуларен инсулт детектиран со КТМ или НМР кои потоа беа соодветно лекувани и контролирани. РЕЗУЛТАТИ Од испитувањето беа исклучени пациентите со Дистрибуција на пациентите според пол и возраст: пореметувања на свеста, афазија или тешка дисфазија. Табела 1. Дистрибуција на испитаниците по пол и Истотака од испитувањето беа исклучени пациентите возраст кои во анамнезата имаа податок за претходни пол когнитивни пореметувања или деменција (за да Возраст Мажи жени се исклучи можноста од асоцирана Алцхајмерова Бр. % Бр. % патологија или мешана деменција). <40 1 1.89 / / 41 - 50 3 7.54 3 6.39 Ризик-факторите се проценети според стандардизиран 51 - 60 12 28.30 10 25.53 прашалник. 61 - 70 16 37.73 15 42.5 Проценката на когнитивните функции може да се >70 10 24.54 10 25.53 вкупно 42 53% 38 47% следи преку повеќе клинички скали што овозможува една глобална квантификација на дефицитот и Една година после мозочниот удар 40% од претставува средство за карактеризирање на степенот испитаниците имале когнитивни пореметувања а 12% на когнитивното опаѓање на пациентот. развиле деменција. Меѓу најупотебуваните и најсимплифицирана скала Табела 2. Когнитивен статус на испитаниците - по 6 и за оваа цел е Mini Mental Status Examination (MMSE ). 12 месеци Вклучува 30 прашања, проценувајќи ја ориентацијата, запомнување, внимание и сметање, сеќавање, Когнитивен По 6 месеци По 12 месеци именување, повторување, разбирање, читање, статус Број % Број % пишување и прецртување на комплексна фигура (4). Уреден 50 63% 38 48% Ког. поремет. 24 30% 32 40% За пациентите кои имаат низок скор на MMSE се Деменција 6 7% 10 12% применува дополнителна батерија на невропсихолошки вкупно 80 100 % 80 100 % тестирања: Векслеров индивидуален тест за интелигенција (VITIM), Рејов тест за аудитивно Табела 3. Застапеност на ризик фактори, когнитивни вербално учење и помнење (RAVLT) и Реј-Остерит пореметувања и деменција комплексна фигура (RKF). Ризик фактори Когнитивни Деменција (%) За дијагноза на васкуларната деменција се користени поремет.(%) критериумите на МКБ-10 и Diagnosis and Statistical Diabetes mellitus 22 37 ХТА 59 71 Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision Срцеви заболувања 28 39 (DSM-IV) (5). Покачен холестелол 36 36 Методи на статистичка обработка на податоците Пушење 29 50 Алкохол 23 39 За статиистичка анализа на податоците беше користена програмата Statistica for Windows 7,0. ДИСКУСИЈА Дистрибуцијата на континуираните варијабли беше Застапеноста на когнитивното пореметување после 6 прикажана со мерки на централна тенденција (mean) и месеци е 30% а после 12 месеци 40%. Деменција после 6 мерки на варијабилитет (стандардна девијација). месеци развиле 6 (7%) а по 12 месеци 10 (12%) пациенти, За тестирање на значајност на разлика меѓу одредени што е една фрапантна бројка. Овие податоци одат дистрибуции на анализираните параметри беа во прилог за хипотезата дека благите когнитивни

351 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

пореметувања се јавуваат најчесто во првите 6 месеци Најголема статистистички потврдена корелација по ударот, а деменција во период до 1 год. помеѓу ризик-факторите и когнитивните пореметувања била за хипертензијата а најмала за холестеролот. Притоа, дистрибуцијата на ризик факторите е: 22% од заболените се дијабетичари, 23% пијат алкохол, 28% Ризикот од појава на когнитивни пореметувања страдаат од некое срцево заболување, 29% се пушачи, и деменција пропорционално се зголемува, со 36% имаат покачен холестерол во крвта и најголем зголемување на бројот на васкуларните ризик фактори процент од нив, 59% имаат позитивна анамнеза за кои се присутни кај пациентот (2). покачен крвен притисок. Хипертензијата значајно Нивното навремено откривање и третман е важно во повеќе се јавува како ризик фактор за мозочен удар превенцијата на мозочниот удар како и во превенција (p<0,01) во однос на останатите анализирани фактори. на когнитивните пореметувања и деменција кои Застапеноста на хипертензијата кај пациентите со се јавуваат по него. Третманот на индивидуалните когнитивно пореметување е 59% и 71% кај пациентите ВРФ вклучувајќи ги хипертензијата, дијабетот и со деменција. Оваа разлика помеѓу групите е хиперхолестеролемијата е асоциран со редуциран несигнификантна (p=0,62), но односот на веројатност ризик од васкуларна деменција (1,2). на изложеност или odds ratio (OR) укажува дека испитаниците кои имаат покачен крвен притисок и ЗАКЛУЧОК добиле мозочен удар имаат 8,91 пати сигнификантно Васкуларните ризик фактори се важни во појавата на поголем ризик да заболат од васкуларна деменција мозочниот удар но и на когнитивните пореметувања (p<0,01). и деменција. Ризикот од појава на когнитивни Дијабетот е присутен кај 22% од пациентите со пореметувања и деменција пропорционално се когнитивно пореметување и 37% кај пациентите со зголемува, со зголемување на бројот на васкуларните деменција. Оваа разлика е статистички сигнификантна ризик фактори кои се присутни кај пациентот. (p<0,001). Заболените од шеќерна болест кои добиле ЛИТЕРАТУРА мозочен удар имаат 6,29 пати повеќе шанси да добијат когнитивни пореметувања и васкуларна деменција во 17. Jellinger KA. The enigma of vascular cognitive disor- однос на оние кои не се дијабетичари. Оваа поврзаност der and vascular dementia. Acta Neuropathol (Berl). меѓу дијабетесот и васкуларната деменција е Apr 2007;113(4):349-88. статистички поврзана за p<0,01. 18. J. Li, Y.J. Wang, M. Zhang et al. Vascular risk factors Заболените од цереброваскуларен инсулт со срцеви promote conversion from mild cognitive impairment проблеми веројатно 6,35 пати почесто ќе добијат to vascular dementia. Neurology April 26, 2011 vol. васкуларна деменција во однос на заболените од 76 no. 17 1485-91. мозочен удар но без срцево заболување. 19. Delano-Wood L, Abeles N, Sacco JM, Wierenga CE, Horne NR, Bozoki A. Regional white matter pathol- Кај заболени од мозочен удар зголемениот холестерол ogy in mild cognitive impairment: differential influ- ја зголемува шансата 2,64 пати за добивање на ence of lesion type on neuropsychological function- васкуларна деменција, но сепак оваа поврзаност ing. Stroke. Mar 2008;39(3):794-9. е за ниво на веројатност од p>0,05 статистички 20. Phelan EA, Borson S, Grothaus L, Balch S, Larson EB. несигнификантна. Association of incident dementia with hospitaliza- Васкуларна деменција по прележан мозочен удар tions. JAMA. Jan 11 2012;307(2):165-72. веројатно пушачите ќе добијат 5,88 пати почесто 21. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental споредено со непушачите. Поврзаноста меѓу пушењето state”. A practical method for grading the cognitive цигари и васкуларната деменција е статистички state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. сигнификантна за ниво на значајност од p<0,05. Nov 1975;12(3):189-98. Консумирањето на алкохол кај заболените од мозочен 22. American Psychiatric Association. Diagnosis and удар за 6,6 пати значајно ја зголемува шансата да Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. добијат и васкуларна деменција споредено со оние кои Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American не пијат алкохол. Psychiatric Press; 2000.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 352 Brief communications

23. Price CC, Jefferson AL, Merino JG, Heilman KM, Libon 28. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilien- DJ. Subcortical vascular dementia: integrating neu- feld S, Damaraju CV. Efficacy of galantamine in prob- ropsychological and neuroradiologic data. Neurology. able vascular dementia and Alzheimer’s disease com- Aug 9 2005;65(3):376-82. bined with cerebrovascular disease: a randomised 24. Roman GC. The epidemiology of vascular dementia. trial. Lancet. Apr 13 2002;359(9314):1283-90. Handbook of Clinical Neurology. 2008;vol. 89(3rd se- 29. Hachinski VC, Bowler JV. Vascular dementia. Neurol- ries):639-658. ogy. Oct 1993;43(10):2159-60; discussion 2160-1. 25. Meeuwsen EJ, Melis RJ, Van Der Aa GC, Golüke-Wil- 30. Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, Stricker BH, lemse GA, De Leest BJ, Van Raak FH, et al. Effective- Breteler MM. Antihypertensive drugs and incidence ness of dementia follow-up care by memory clinics or of dementia: the Rotterdam Study. Neurobiol Aging. general practitioners: randomised controlled trial. May-Jun 2001;22(3):407-12. BMJ. May 15 2012;344:e3086. 31. Skoog I. Status of risk factors for vascular dementia. 26. Ballard C, McKeith I, O’Brien J, et al. Neuropathologi- Neuroepidemiology. 1998;17(1):2-9. cal substrates of dementia and depression in vascu- 32. Sadowski M, Pankiewicz J, Scholtzova H, Li YS, Quar- lar dementia, with a particular focus on cases with termain D, Duff K, et al. Links between the pathology small infarct volumes. Dement Geriatr Cogn Disord. of Alzheimer’s disease and vascular dementia. Neu- Mar-Apr 2000;11(2):59-65. rochem Res. Jun 2004;29(6):1257-66. 27. Chui HC. Vascular dementia, a new beginning: shift- ing focus from clinical phenotype to ischemic brain injury. Neurol Clin. 2001;18:951-77.

THE IMPACT OF VASCULAR RISK FACTORS ON COGNITIVE STATUS IN PATIENTS WITH STROKE

Barbov I1., Taravari A.1, Petrov I.1, Petrova V.1 1University Clinic for neurology Skopje Macedonia

SUMMARY

Growing evidence suggests that risk factors for cognitive decline and dementia are the same risk factors for cerebrovascular disorders: diabetes, hypertension, heart diseases, cholesterol, smoking and alcohol abuse. In this paper are processed 80 patients with stroke, admitted in Clinic for Neurology in Skopje. Vascular risk factors (VRF) are evaluated with standard questionnaire. Cognitive status is quantified one year after stroke with Mini Mental Status Scale (MMSE) and another neuropsychological tests. For the diagnosis of vascular dementia we use ICD-10 criteria. One year after stroke 40% of patients have cognitive impairment and 12% development dementia. The frequency of VRF was: diabetes 37%, hypertension 71%, heart diseases 39%, increased level of cholesterol 36%, alcohol abuse 39% and 50% smoke cigarettes. The highest statistical correlation between VRF and cognitive impairment was for hypertension. The risk of development cognitive decline and dementia is higher when patient have many VRF. Their early detection and treatment is important in stroke prevention and prevention of cognitive decline and dementia after stroke.

Key words: vascular risk factors, stroke, cognitive decline, dementia.

353 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

NDIKIMI I ANESTEZIONIT ME FLUKS TË ULËT ME SEVOFLURAN NË FUNKSIONIN RENAL

IMPACT OF LOW FLOW SEVOFLURANE ANESTHESIA IN RENAL FUNCTION

Gecaj-Gashi A.1, Nikolova-Todorova Z.2, Uka Sh.1, Baftiu N.1, Hajdari B.3 1 Klinika e Anestezionit dhe Mjekimit Intensiv, Qendra Klinike Universitare e Kosovës,Prishtinë, Republika e Kosovës 2 Klinika e Anestezionit dhe Mjekimit Intesiv, Qendra Klinike Universitare e Shkupit,Republika e Maqedonisë 3 Klinika e Kirurgjisë Maksillofaciale, Qendra Klinike Universitare e Kosovës, Prishtinë, Republika e Kosovës

Autori korespondent: Agreta Gecaj, e-mail: [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 354 -358

ABSTRAKTI

Hyrje: Në këtë studim do të hulumtojme ndikimin e aplikimit të anestezionit me fluks të ulët me sevofluran në funksionin renal

Materiali dhe metodat: 46 pacientë, ASA (American Society of Anaesthesiologists’-klasifikimi I statusit fizik) I-II, të moshës 18-65 vjet, të paracaktuar për intervenime kirurgjike që pritej të zgjasin prej 1-3 orë, janë përfshirë në këtë studim prospektiv, të randomizuar. Pacientët janë ndarë në mënyrë të randomizuar në 2 grupe nga 23 në secilin grup mvarësisht nga fluksi i gazit të freskët që do të aplikohet:

Grupi i parë - ku është aplikuar anestezioni me fluks të lartë me sevofluran (n=23), fluksi i gazit të fresket (FGF) ishte 4L/min;

Grupi i dytë - ku është aplikuar anestezioni me fluks të ulët me sevofluran ( n=23), fluksi igazit të freskët ishte 1L/min.

Mostrat e gjakut venoz janë marrë para induksionit, 2 h postoperativ dhe në ditën e 3 postoperativ dhe janë derguar ne laborator per matjen e uresë , kreatininës dhe elektrolitëve .

Rezultatet: Sa u përket të dhënave demografike dhe kohëzgjatjes së anestezionit nuk kemi fituar dallim signifikant në mes grupeve. Poashtu edhe sa u përket uresë, kreatininës si dhe elektrolitëve, nuk kemi fituar dallim significant në mes grupeve qoftë para induksionit, 2 orë pas intervenimit kirurgjik apo në ditën e 3 postoperativ.

Konkluzioni: Anestezioni me fluks të ulët me sevofluran, nuk ndikon në funksionin renal tek pacientët që i nënshtrohen ndërhyrjeve kirurgjike në kohezgjatje prej 1-3 orëve.

Fjalët kyçe: Anestezioni me fluks të ulët, sevofluran, funksioni renal.

HYRJA Anestezoni me fluks të ulët fillimisht është përdorur ambientit në sallën operative dhe ndotjes atmosferike, para disa dekadave nga Foldes1 dhe Virtue2, por ngrohja dhe lagështimi i gazërave inspiruese 3 4 5 6 7 8 9. dekadën e fundit ka hasur në përdorim të gjerë në mes Ka patur të dhëna kontradiktore rreth ndikimit të anesteziologëve, sidomos me revolucionin e bërë viteve të anestezionit me fluks të ulët me sevofluran në funksionin fundit në aparaturën anesteziologjike dhe në monitoring. renal. Por, kohët e fundit shumë studime e kanë Përparësitë kryesore të anestezionit me fluks të ulët verifikuar që sevoflurani është i sigurtë të aplikohet pasi janë: ekonomike-zvogëlim i kostos, reduktim i ndotjes së që koncentrimi maksimal i tij nuk e tejkalon 25 ppm,

Revistë mjekësore - MEDICUS | 354 Brief communications koncentrim ky që nuk ka ndonjë ndikim në funksionin Genval, Belgium). Pas intubimit traheal fluksi i gazit të renal 10 11 12 13 14. freskët (FGF-fresh gas flow) është administruar në 4L. min -1 (O 2 L.min -1, N O 2 L.min -1), ndërsa sevoflurani Në këtë studim do të hulumtojme ndikimin e aplikimit të 2 2 në 1.0- 1.5 MAC për 10 minuta në të dyja grupet. Ventilimi anestezionit me fluks të ulët me sevofluran në funksionin mekanik u aplikua përmes aparatit të anestezionit me renal. qark ‘rebreathing’ (Dräger® Fabius GS, Lübeck, Germany), parametrat ventilator janë përshtatur për të mbajtur MATERIALI DHE METODAT SaO2 > 95% dhe ETCO2 30-45 mmHg. Tretja izotonike Pas aprovimit nga Komiteti Etik i Qendrës Klinike (NaCl 0.9%) 5-6 ml.kg/h është aplikuar gjatë anestezionit Universitare të Kosovës, informimit dhe aprovimit nga të ndërsa 2 ml/kg/h-per 6 orë të tjera postoperative, duke u gjithë pjesëmarrësit në studim, 46 pacientë, ASA statusi përshtatur gjithnjë sipas nevojave klinike. I-II, të moshës 18-65 vjet, të paracaktuar për intervenime Pas fazës me fluks të lartë, FGF në Grupin e I ka mbetur kirurgjike që pritej të zgjasin prej 1-3 ore, janë përfshirë e pandryshuar, ndërsa në Grupin e II është reduktuar në në këtë studim prospektiv, të randomizuar. Pacientët janë 1.0 L/min me proporcion relativ të O dhe N O për të ndarë në mënyrë të randomizuar në 2 grupe nga 23 në 2 2 mbajtur FiO (fraksionin e inspiruar te oksigjenit) mbi secilin grup mvarësisht nga fluksi i gazit të freskët që do 2 0.35. Anestezioni është mbajtur me sevoflurane 1.0- të aplikohet: 1.5 MAC (minimal alveolar concentration) dhe boluse Grupi i parë - ku është aplikuar anestezioni me fluks të suplemetare fentanyl 1 µg/kg varësisht nga nevojat lartë me sevofluran (n=23), fluksi i gazit të freskët (FGF) klinike. Në të dy grupet vapori i sevofluranit është mbyllur ishte 4L/min, dhe rreth 10 minuta, ndërsa N2O është ndërprerë 5-10 minuta para përfundimit të intervenimit kirurgjik dhe fluksi i O Grupi i dytë - ku është aplikuar anestezioni me fluks të 2 është rritur në 5 L/min. ulët me sevofluran ( n=23), fluksi i gazit të freskët ishte 1L/min. Në fund të procedurës, blloku neromuskular është antagonizuar me nesotigminë dhe atropinë, ndërsa Kriteret e përjashtimit ishin: mosha nën 18 dhe mbi 65 ekstubimi është bërë në gjendje të zgjuar. Pas kësaj, vjet, ASA III e më lartë, pacientët me sëmundje akute pacientët janë dërguar në dhomën e zgjimit për përcjellje apo kronike pulmonare, me sëmundje renale, hepatike, të mëtejme postoperative. Mostrat e gjakut venoz janë neuromuskulare, kardiake, metabolike, anemia, anamn- marrë para induksionit, 2 h postoperativ dhe në ditën e 3 eza positive në konsumim të duhanit apo alkoolit në të postoperativ dhe janë dërguar në laborator për matjen e kaluaren apo kohët e fundit, pacientët që i nënshtrohen uresë, kreatininës dhe elektrolitëve (Na,K,dhe Ca). intervenimeve kirurgjike urogjenitale, procedurat që kompromitojnë fluksin renal të gjakut (kirurgjia e aortës dhe kardiake) si dhe anestezioni i përgjithshem brenda 2 REZULTATET javësh dhe shtatzënat. Tabela 1. Të dhënat demografike të pacientëve në të dy Pas arritjes në sallën e operacionit, pacientëve u është grupet: vendosur vija venoze me kanilë 18-gauge (Novomed Ltd Të dhënat demografike Gr I Gr II Dublin-Ireland), monitorim standard kontinual: EKG Nr 23 23 –(5 derivacione), presioni arterial jo-invaziv, pulsoksi- Mosha( Mean ± SD) 20.2 ± 4.1 21.0 ± 3.2 ® metri. Pas premedikimit me midazolam (Dormicum , Pesha( Mean ± SD ) 56.3 ± 11.1 55.9± 12.3 F.Hoffman-La Roche Ltd Basel, Switzerland) 0.03mg/kg Gjatësia( Mean ± SD ) 165.0 ± 7.5 167±8.3 i/v, pacientët janë preoksigjenuar me 100% O me fluks 2 Gjinia M\F 9/14 11/12 8 l/min për 3 minuta. Poashtu përmes analizatorit të Kohëzgjatja e anestezionit 125.5±18.02 131.5±16.2 gazërave janë monitoruar në mënyrë kontinuale edhe ASA score I/II 15/8 16/7 fraksionet inspiratore (FI) dhe ekspiratore (Fe) të N2O, Sic shihet në tabelën e mësipërme, nuk kemi fituar dallim sevofluranit dhe ETCO2 (end tidal CO2). Induksioni në an- estezion është bërë me propofol 3-5 mg/kg, fentanyl 2–3 signifikant sa u përket të dhënave demografike dhe µg/kg i.v. dhe atracurium (0.5 mg/ kg) (Tracrium®, GSK, kohëzgjatjes së anestezionit.

355 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

Tabela 2. Krahasimi I funksionit renal në mes dy grupeve të pacientëve.

Para 2 orë pas 3 ditë Para 2 orë pas 3 ditë induksionit operacionit postoperativ induksionit operacionit postoperativ P Urea ( Mean ± SD ) 5.3± 2.1 4.9±2.3 5.8±1.8 4.8±2.1 5.5±1.9 4.9 ±2.3 NS Kreatinina ( Mean ± SD ) 83.4±9.1 71.3±8.2 75.2±7.5 65.9±9.5 58.1±10.2 66.5±9.3 NS K ( Mean ± SD ) 3.7±0.8 3.8±0.5 3.6±0.3 3.7±0.2 4.2±0.1 3.8±0.2 NS Na ( Mean ± SD ) 138±6.2 142±3.1 139±1.8 135±2.3 137±1.8 136±2.1 NS Ca ( Mean ± SD ) 1.13±0.2 1.14±0.15 1.08±0.2 1.06±0.2 1.11±0.13 1.04±0.18 NS * p<0.05 të gjitha vlerat janë shprehur si mean± standard deviation, NS: jo signifikant (not significant)

Sipas të dhënave të paraqitura në tabelën nr.2, shihet që rezulatet e studimit tonë, ku markerët renal ishin brenda nuk kemi fituar diferencë në mes grupeve sa u përket kufinjëve të vlerave referente në të dyja grupet. uresë dhe kreatininës, qoftë para dhe pas induksionit Kohëzgjatja e anestezionit me fluks të ulët ka ndikim në si dhe 3 ditë postoperativ. Poashtu nuk kemi fituar rritjen e koncentrimit të “Compound A” gjatë 2 orëve diferencë signifikante në mes grupeve as në rezultatet e të para22 dhe pastaj pason rënia e tij pas 4 oreve19. Në elektrolitëve-Na, K, dhe Ca. studimin tonë kohëzgjatja mesatare e anestezionit ishte 65-140 minuta. DISKUTIMI Eshtë verifikuar poashtu që anestezioni me fluks të ulët Rezultatet e këtij hulumtimi tregojnë që ndikimi i me sevofluran , nuk ka ndonjë ndikim në funksionin renal anestezionit me fluks të larte dhe të ulët me sevofluran edhe te pacientët me insuficiencë renale stabile23 24 25. në funksionin renal, nuk ka ndonjë ndryshim signifikant në mes grupeve. Ka shumë studime pro dhe kontra Stabiliteti hemodinamik intra dhe postoperativ, sigurisë së përdorimit të sevofluranit me fluks të ulët të është shumë I rëndësishëm për të mbajtur fluksin e FGF. Disa prej tyre sugjerojnë qe degradimi i sevofluranit duhur të gjakut në veshka, duke patur kështu efekt të drejtëpërdrejtë në funksionin dhe njëherit përgjigjen nga absorbuesit e CO2 gjatë anestezionit me fluks të ulët, formon haloalkalenin “Compound A” i cili shkakton renale ndaj anestezionit me fluks të ulët. Në asnjërin grup nefrotoksicitet te minjtë 15 16. nuk kemi patur raste me crregullime hemodinamike intraoperative apo postoperative, gjë që ka mundur të Megjithatë Keijzer me bp. as në studimin e tyre kontribuojë në rezultatet e sudimit tonë. laboratorik17, as në atë klinik18 nuk kanë vërejtur ndonjë lidhshmëri të anestezionit me fluks të ulët apo minimal KONKLUZIONI me sevofluran, në formimin e “Compound A” dhe prodhimin e monoksidit te karbonit tek njerëzit. Anestezioni me fluks të ulët me sevofluran, nuk ndikon në funksionin renal te pacientët që i nënshtrohen Poashtu sipas disa studimeve, edhe te anestezioni me fluks ndërhyrjeve kirurgjike në kohëzgjatje prej 1-3 orë. të ulët me sevofluran në kohëzgjatje prej 819 e madje edhe 20 17 orësh , nuk është verifikuar ndonjë efekt i “Compound REFERENCAT A” në funksionin renal postoperativ. Wujtewicz me bp.21 kanë hulumtuar ndikimin e anestezionit me fluks 1. Foldes F, Ceravolo A, Carpenter S. Ann Surg. Vol. 136. të ulët në funksionin renal, tek pacientet me kancer të 1952. The administration of nitrous oxide–oxygen an- cilet më parë ishin trajtuar me agjentë kemoterapeutik esthesia in closed systems; p. 978-81 nefrotoksik. Përvec markerëve renal që ne kemi përdorur 2. Virtue R. Minimal flow nitrous oxide anesthesia.An - në studimin tonë, në këtë hulumtim kanë përdorur edhe esthesiology 1974;40:196-8 një biomarker të ri, shumë të ndieshëm për funksionin 3. Baum JA. Low Flow Anaesthesia. The Theory and renal sic është cystatina C, dhe ka rezultuar që kjo metodë Practice of Low Flow, Minimal Flow and Closed Sys- e anestezionit nuk ka patur ndonjë ndikim në funksionin tem Anaesthesia. Oxford: Butterworth Heinemann, renal te këta pacientë. Këto të dhëna përputhen me 1996

Revistë mjekësore - MEDICUS | 356 Brief communications

4. Spence AA. Environmental pollution by inhalation rane degradation product 2-(fluoromethoxy)-1,1,3,3, 3- anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59: 96-103 pentafluoro-1-propene (Compound A) in male Fischer 5. Pedersen FM, Nielsen J, Ibsen M, Guldager H. Low- 344 rats. J Pharmacol Exp Ther 1997; 283: 1544-51. flow isoflurane-nitrous oxide anaesthesia offers sub- 16. Kharasch ED, Thorning D, Garton K, Hankins DC, stantial economic advantages over high-flow and me- Kilty CG. Role of renal cysteine conjugate beta-lyase dium flow isoflurane-nitrous oxide anaesthesia. Act in the mechanism of compound A nephrotoxicity in Anaesth Scand 1993; 37: 509-512 rats. Anesthesiology 1997; 86: 160-71 6. Kleemann PP. Humidity of Anesthetic Gases with Re- 17. Keijzer C, Perez RS, de Lange JJ. Compound A and spect to Low Flow Anaesthesia. Anaesth Intens Care carbon monoxide production from sevoflurane and 1994; 22: 396-408 seven different types of carbon dioxide absorbent in a 7. Chalon J, Ali M, Turndorf H, Fischgrund GK. Hu- patient model. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 31-7. midification of anesthetic gases. Charles C. Thomas, 18. Keijzer C, Perez RS, de Lange JJ Inspiratory Carbon Sprigfield 1981 Monoxide and Compound A Concentrations During 8. Imberti R, Preseglio I, Imbriani M, Ghittori S, Cimino Desflurane and Sevoflurane Anesthesia in Humans: F, Mapelli A. Low flow anaesthesia reduces occu- An Observational Study; The Open Anesthesiology pational exposure to inhalation anaesthetics. Acta Journal, 2008, 2, 26-29 Anaesth Scand 1995; 39: 586-591 19. Groudine SB, Fragen RJ, Kharasch ED, Eisenman 9. Virtue RW. Low flow anesthesia: advantages in its TS, Frink EJ, McConnell S, Comparison of Renal clinical application, cost and ecology. In: Aldrete JA, FunctionFollowing Anesthesia with Low-Flow Sevo- Lowe HJ, Virtue RW, eds. Low Flow and Closed Sys- flurane and Isoflurane Journal of Clinical Anesthesia tem Anesthesia. Grune & Stratton, New York 1979, pp. 11:201–207, 1999 103-108 20. Kharasch ED, Frink EJ, Artru A, Michalowski P, Rooke 10. Bito H, Suzuki A, Sanjo Y, Katoh T, Sato S. Compari- GA, Nogami W. Long- duration low-flow sevoflurane son of compound A concentrations with sevoflurane and isoflurane effects on postoperative renal and he- anaesthesia using a closed system with a PhysioFlex patic function.Anesth Analg. 2001;93:1511–1520. anaesthesia machine vs. a low-flow system with a 21. Wujtewicz M, Sawicka W, Wenski W, Marciniak A, conventional anaesthesia machine. Br J Anaesth et al.The influence of low flow anaesthesia on renal 2000; 84: 350-353. function in cancer patients previously treated with 11. Kharash ED, Frink EJ, Zager R, Bowdle TA, Artru A, nephrotoxic chemotherapeutic agents Anaesthesiol- Nogami WM: Assessment of low-flow sevoflurane ogy Intensive Therapy,2012, vol. 44, no 2, 71–75 and isoflurane effects on renal function using sensi- 22. Frink EJ, Jr, Malan TP, Morgan SE, Brown EA, Mal- tive markers of tubular toxicity. Anesthesiology 86 comson M, Brown BR., Jr Quantification of the degra-

(1997) 1238-1253 dation products of sevoflurane in two CO2 absorbents 12. Bito H, Ikeuchi Y, Ikeda K: Effects of low-flow sevoflu- during low-flow anesthesia in surgical patients. An- rane anesthesia on renal function. comparison with esthesiology. 1992;77:1064–1069. high-flow sevoflurane and low-flow isoflurane -anes 23. Higuchi H, Adachi Y, Wada H, et al. The effects of thesia. Anesthesiology 86 (1997) 1231-1237. low-flow sevoflurane and isoflurane anesthesia on 13. Funk W, Gruber M, Jakob W, Hobbhahn J. Compound renal function in patients with stable moderate renal A does not accumulate during closed circuit sevoflu- insufficiency. Anesth Analg 2001; 92: 650–5 rane anaesthesia with the Physioflex. Br J Anaesth 24. Conzen PF, Nuscheler M, Melotte A, et al. Renal func- 1999; 83: 571-575. tion and serum fluoride concentrations in patients 14. Versichelen LF, Rolly G, Bouche MP et al. In vitro with stable renal insufficiency after anesthesia with compound A formation in a computer-controlled sevoflurane or enflurane. Anesth Analg 1995; 81: closed-circuit anesthetic apparatus. Comparison 569–75 with a classical valve circuit. Anesthesiology 2000; 25. Conzen PF, Kharasch ED, Czemer SF, Artru AA, et al.; 93: 1064-1068. Low-flow sevoflurane compared with low flow isoflu- 15. Iyer RA, Baggs RB, Anders MW. Nephrotoxicity of the rane anesthesia in patients with stable renal insuf- glutathione and cysteine S-conjugates of the sevoflu- ficiency. Anesthesiology 2002;97:578-84.

357 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

IMPACT OF LOW FLOW SEVOFLURANE ANESTHESIA IN RENAL FUNCTION

Gecaj-Gashi A.1, Nikolova-Todorova Z.2, Uka Sh.1, Baftiu N.1, Hajdari B.3 1Clinic of Anesthesiology & Intensive Care, University Clinical Centre of Kosova, Prishtina, Republic of Kosova 2 Clinic of Anesthesiology & Reanimatology and Intensive Care, University Clinical Centre of Skopje, Republic of Macedonia 3 Clinic of Maxillofacial Surgery, University Clinical Centre of Kosova, Prishtina, Republic of Kosova

ABSTRACT

Introduction: Low flow anesthesia initially was used much earlier, but in the last decade has found widespread use among anesthesiologists, especially with the revolution made in recent years in anesthesia equipment and monitoring

Material and methods: 46 patients, ASA ( American Society of Anaesthesiologists classification of Physical status) I-II, aged 18-65, scheduled for surgery expected to last 1-4 hours, are included in this randomized prospective study. Patients were randomly divided in 2 groups, of 23 in each group depending on the fresh gas flow to be applied:

The first group, in which is applied high flow sevoflurane anesthesia (n = 23), the fresh gas flow was 4L/min, and

The second group - in which is applied low flow sevoflurane anesthesia (n = 23), the fresh gas flow was 1L/min.

Venous blood samples were taken before the induction, 2h postoperatively, on the third day postoperatively, and were taken to the laboratory for measurement of creatinine, BUN ( blood urea nitrogen) and electrolytes (Na,K, and Ca).

Results: There were no significant difference between groups in regards of demographic data and duration of anesthesia. Also, there were no difference between groups in regards of BUN , creatinine and electrolytes, either before induction, 2 hours postoperatively or in the third postoperative day.

Conclusion: Low flow sevoflurane anesthesia, does not affect renal function in patients undergoing surgical surgery for 1-3 hours in duration.

Keywords: Low flow anesthesia, sevoflurane, renal function.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 358 Brief communications

Епилепсија и епилептични синдроми кај спонтана супратенторијална интрацеребрална хеморагија

Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage

Петровска Цветковска Д.1, Долненец Банева Н.1, Никодијевиќ Д.1 1Универзитетска Клиника за Неврологија Скопје, Медицински Факултет-Универзитет “Св.Кирил и Методиј„ Скопје, Р.Македонија

Автор за кореспонденција: e-mail: [email protected]; [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 359 -363

Абстракт

При интрацеребрална хеморагија (ИЦХ) можно е појава на епилептични напади и тоа со инциденца во ранг 2.8- 18.7%. Најчести провоцирачки фактори се: волуменот и локализацијата на ИЦХ, инволвираност на кортексот, возраста и др.

Цели на студијата: Да се одреди степенот на застапеност на епилептични напади кај пациенти со спонтана, супратенторијална, интрацеребрална хеморагија и да се постави зависност со полот и возраста, преморбидните ризик фактори, локализацијата на хематомот и типот на епилептичен напад.

Материјал и методи: Студијата беше ретроспективна, анализираниот период 2008-2011, и вклучуваше 154 пациенти со спонтана супратенторијална ИЦХ. Анализирани беа ризик фактори за ИЦХ: покачен крвен притисок, пушење, алкохол. Според наодот за ИЦХ на компјутеризирана томографија на мозокот (КТМ), пациентите беа поделени во две групи: лобарни и таламични. Според времето на појава на епилептичниот напад беа групирани во две групи: први 7 дена и после првата недела од ИЦХ.

Резултати: ХТА беше регистрирана кај 73% од пациентите. Епилептични напади имале 7.2% од анализираните пациенти, повеќето во првата недела од настанувањето на ИЦХ. Лобарни ИЦХ имаа 78.6% од пациентите, од тие 44% беа со фронтална локализација, а најголем број од нив имаа едноставни парцијални и парцијални комплексни напади.

Заклучок: Кортикалната инволвираност при спонтана, супратенторијална ИЦХ е значаен фактор во појава на епилептични напади, особено во првите денови од мозочното крварење.

Клучни зборови: епилепсија, епилептичен напад, интрацеребрална хеморагија

Вовед Интрацеребралната хеморагија (ИЦХ) е акутна се делат на: фронтални, темпорални, париетални и цереброваскуларна болест (ЦВБ), која настанува со окципитални ИЦХ.(2,3) руптура на мозочната артерија и екстравазација на крв При мозочно крварење можно е пациентот да добие во околниот мозочен паренхим.(1) Исхемичните мозочни епилептичен напад. Инциденцата на епилептични удари се застапени со 85-90%, додека застапеноста напади кај ИЦХ според досегашните студии се движи на ИЦХ е 10-15% во вкупниот број на ЦВБ. Најголем во ранг 2.8-18.7%. (4, 5, 6, 7) број од ИЦХ се хипертензивни (60%), и локализирани супратенторијално (85%). Супратенторијалните ИЦХ се Како провоцирачки фактори за епилептични напади делат на лобарни и длабоки (таламични). Лобарните кај пациенти со ИЦХ се споменуваат волуменот на ИЦХ, супратенторијални ИЦХ според афектираниот лобус локализираност на хематомот во фронталниот лобус,

359 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

инволвираност на кортексот. (8, 9) Постојат дилеми за профилактична администрација на антиепилептична терапија кај пациенти со ИЦХ, но повеќето од понови студии укажуваат дека нема сигнификантен ефект врз појавата на епилептични напади.(10) Цели на студијата: Да се одреди степенот на застапеност на епилептични напади кај пациенти со акутна, спонтана, супратенторијална, интрацеребрална хеморагија и да се постави зависност со полот и возраста, преморбидните ризик фактори и локализацијата на хематомот. Материјал и методи: Студијата беше ретроспективна, во траење од три години (Јануари 2008-Јануари Слика 1. Застапеност на пациенти со ИЦХ во однос 2011), спроведена на Универзитетската Клиника за на вкупниот број пациенти со ЦВИ во Неврологија Скопје, Одделот за цереброваскуларна анализираниот период болест и одделот за рана превенција од цереброваскуларни болести. Податоците се собрани Половата дистрибуција на пациентите со спонтана со увид во медицинската документација (историја на ИЦХ беше несигникантно повисока кај машкиот пол болест), од хоспитализираните пациенти на наведените (н=81) и 73 пациентки од женски пол. Просечната оддели во анализираниот период. возраст на иследуваните пациенти со ИЦХ изнесуваше 64±8.1 години. (табела 1). Анализирани беа предходни (преморбидни) ризик фактори: покачен крвен притисок (ХТА), пушење, Табела 1. Дескрипција на пациенти: полова екцесивен внес на алкохол, дијабетес мелитус. Според дистрибуција, просечна возраст наодот за ИЦХ на компјутеризирана томографија Дескрипција на на мозокот (КТМ), пациентите беа поделени во две испитаниците n=154 групи: лобарни и таламични. Лобарните според пол возраст локализацијата беа поделени во четири групи: Мажи 81 (52.6%) mean = 59±9.3 min=41 max=78 фронтални, темпорални, париетални и окципитални Жени 73 (47.4%) mean = 63±7.3 min=47 max=89 лобарни ИЦХ. вкупно 154 mean = 64±8.1 min=44 max=89 Со увид во хоспиталната евалуација на пациентите Статистички високо сигнификантен преморбиден (декурзус морби), пациентите со ИЦХ со епилептичен ризик ф-р за настанување на спонтана ИЦХ се покажа напад беа групирани во две групи: рани епилептични ХТА (73% од пациентите). Помалку застапени беа напади (први 7 дена) и доцни епилептични напади екцесивен внес на алкохол (42.6%) и пушење (29.7%). (после првата недела од ИЦХ). Според типот на нападите Дијабетес мелитус имаа многу мал број на пациенти, пациентите беа групирани според Класификацијата со процентуална застапеност од 7% (слика 2). на Интернационалната Лига за Епилепсии за епилептични напади: едноставни (прости) парцијални напади (ППК), парцијални комплексни напади (ПКН) и парцијални напади со секундарна генерализација (или генерализирани) напади (СГПН). (11) Резултати: Вкупниот број на хоспитализирани пациенти со ЦВБ во анализираниот период беше 1284, од кои 154 пациенти Слика 2. Најчестите преморбидни ризик ф-ри за беа со спонтана, супратенторијална ИЦХ (слика 1). настанување на ИЦХ

Revistë mjekësore - MEDICUS | 360 Brief communications

Лобарни ИЦХ имаа 78.6% од пациентите, од тие 44% беа со фронтална локализација, 27% беа париетални, 13% темпорални и 16% од пациентите со ИЦХ имаа окципитална локализација. Длабоки (таламични) ИЦХ имаа 21.4% од пациентите. (слика 3)

Слика 5. Корелација на времето на појава на епилептичниот напад и локализација на ИЦХ

Дискусија Во студијата беа вклучени 154 селектирани пациенти Слика 3. Дистрибуција на пациентите според со спонтана, супренторијална интрацеребрална локализација на хематомот церебрална хеморагија. Епилептични напади имале 7.2% од анализираните Интрацеребралната хеморагија е цереброваскуларна пациенти со ИЦХ. Првите 7 дена од настанувањето болест која почесто е застапена на возраст над педесет на акутната, спонтаната ИЦХ епилептичен напад година (12). Во нашата студија просечната возраст на имале 7 пациенти, а после првата недела 4 пациенти. вклучените пациенти беше 64±8.1 години што корелира Три пациента имале ПНСГ, а ПКН и ППН имале по со статистичките мултицентрични светски студии. четири пациенти. Најголем број од пациентите кои Половата дистрибуција на пациентите се покажа како добиле епилептичен напад имале ИЦХ локализирана во светската статистика односно почеста застапена кај во фронталниот лобус (58.6%), што е за p<0.05, мажите во однос на жените (13). статистички значајно повисоко во однос на паритално локализираниот хематом (22.7%), темпоралната ИЦХ Водечки ризик фактор во настанување на ИЦХ е (15.7%) и во окципиталниот лобус (3%). (слика 4) хроничната ХТА и е застапена кај 72-81% од болните. Хроничната ХТА го зголемува ризикот за крварење 4-5 пати. Во студијата од 154 пациенти, 73% од пациентите имаа позитивна анамнеза за предходно дијагностицирана и лекувана ХТА. (14) Во студијата од вкупно 154 пациенти со спонтана, супратенторијална хеморагија, само 11 пациенти (7.2%) имаа епилептични напади. Резултатите од предходни студии (проспективни и ретроспективни) говорат за инциденца на епилептични напади кај ИЦХ од 2.8- 18.7%. Слика 4. Корелација на епилептичните напади во Пациентите со супратенторијална ИЦХ ги поделивме однос на локализацијата на церебралниот според локализацијата на лобарни (78.6%)и длабоки хематом т.е таламични (21.4%) спонтани ИЦХ. Во спроведената Во првите 7 дена епилептичен напад имале 4 пациенти студија епилептични напади имаа пациентите со со фронтална локализација на ИЦХ и три пациенти со лобарна локализација на ИЦХ. Ова најверојатно се париетално локализиран хематом, додека после првата должи на инволвираноста на церебралниот кортекс, но недела два пациенти со париетална локализација, и по и на компресивниот ефект од големината (волуменот) еден со фронтална и темпорална локализација.(слика на хематомот и околниот перифокален едем.(15,16) 5)

361 | Medical Journal - MEDICUS Brief communications

Лобарните ИЦХ според локализираноста во лобусите ги 5. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Born- поделивме во четири групи: фронтални, темпорални, stein N, Chambers B, Coté R, et al. Seizures after париетални и окципитални. Статистички значајно (за stroke : a prospective multicenter study. Arch Neu- p<0.05) фронталните лобарни супратентирални ИЦХ, rol. 2000;57:1617–1622. предничеа пред париеталните и теморалните ИЦХ. 6. Cheung CM, Tsoi TH, Au-Yeung M, Tang AS. Epilep- Фронталните лобарни супратенторијални ИЦХ се tic seizure after stroke in Chinese patients. J Neu- втори по фреквенција од симптоматските епилепсии rol. 2003;250:839–843. (после темпоралните), но во нашата студија се покажаа 7. De Herdt V, Dumont F, Hénon H, Derambure P, Von- како високо епилептогени. Ова најверојатно се должи ck K, Leys D, et al. Early seizures in intracerebral токму на опсежната кортикална инволвираност од hemorrhage : incidence, associated factors, and out- ИЦХ. (17,18) come. Neurology. 2011;77:1794–1800. Категоризирајќи ги пациентите според тип на 8. Proposal for revised clinical and electroencepha- епилептичните напади најголем број пациенти имаа lographic classification of epileptic seizures. From ППН и ПКН. Фронталната лобна епилепсија, која беше the Commission on Classification and Terminology доминантна кај пациентите со ИЦХ и епилептични of the International League Against Epilepsy. Epilep- напади, ја карактеризираат најчесто ППН (без афекција sia.1981;22:489–501. на свеста и меморијата) и ПКН (засегната е свеста или 9. De Reuck J, Hemelsoet D, Van Maele G. Seizures and меморијата пред, во тек и по нападот. (19, 20) epilepsy in patients with a spontaneous intracerebral Кај поголем број од пациентите регистриравме haematoma. Clin Neurol Neurosurg. 2007;109:501– појава на напади првите 7 дена, и тоа кај пациенти со 504. фронтална и париетална локализација на хематомот, 10. Echlin FA, Arnett V, Zoll J. Paroxysmal high voltage со опсежна зона на крварење и директна компресивна discharges from isolated and partially isolated hu- кортикална инволвираност. Слични резултати се man and animal cerebral cortex. Electroencephalogr регистрирани и во предходни студии (21,22). Clin Neurophysiol. 1952;4:147–164. Заклучок: Резултатите од студијата сугерираат 11. Garrett MC, Komotar RJ, Starke RM, Merkow MB, Ot- дека кортикалната инволвираност при спонтана, ten ML, Connolly ES. Predictors of seizure onset after супратенторијална ИЦХ е значаен фактор во појава intracerebral hemorrhage and the role of long-term на епилептични напади, особено во првите денови од antiepileptic therapy. J Crit Care.2009;24:335–339. мозочното крварење. 12. Kase CS, Williams JP, Wyatt DA, Mohr JP. Lobar intracerebral hematomas : clinical and CT analysis of Литература 22 cases. Neurology. 1982;32:1146–1150. 1. Adams DR, Victor M. Principles of Neurology. New 13. Kramer U, Riviello JJ, Carmant L, et all. “Clinical char- York, Mc Graw-Hill Inc, 1993. acteristics of complex partial seizures: a temporal versus a frontal lobe onset”.Seizure. 1997: 6 (1): 57–61. 2. Skidmore CT, Andrefsky J. Spontaneous intracerebral hemorrhage: epidemiology, patophysiology, 14. Kellinghaus, Christoph; Luders, Hans. “Frontal Lobe and medical menagement. Neurosurg Clin N Am Epilepsy”. john-libbey-eurotext.com. Retrieved 2009- 2002;13:281-288. 11-29. 3. Arboix A, García-Eroles L, Massons JB, Oliveres M, 15. Luppino G, Rizzolatti G. “The Organization of the Comes E. Predictive factors of early seizures after Frontal Motor Cortex”. News in Physiological Sci- acute cerebrovascular disease. Stroke. 1997;28:1590– ences. 2000: 15 (5): 219–224. 1594. 16. Keene DL, Ventureyra EC. Hydrocephalus and epilep- 4. Berger AR, Lipton RB, Lesser ML, Lantos G, Por- tic seizures. Childs Nerv Syst. 1999;15:158–162. tenoy RK. Early seizures following intracerebral 17. Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hop- hemorrhage : implications for therapy. Neurolo- per JL, Vandendriesen ML. Epileptic seizures in acute gy. 1988;38:1363–1365. stroke. Arch Neurol. 1990;47:157–160.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 362 Brief communications

18. Lipton RB, Berger AR, Lesser ML, Lantos G, Portenoy zures after spontaneous supratentorial intracerebral RK. Lobar vs thalamic and basal ganglion hemor- hemorrhage. Epilepsia. 2002;43:1175–1180. rhage : clinical and radiographic features. J Neu- 21. Reddig RT, Nixdorf KE, Jensen MB. The prophylactic rol. 1987;234:86–90. use of an antiepileptic drug in intracerebral hemor- 19. Naidech AM, Garg RK, Liebling S, Levasseur K, rhage. Clin Neurol Neurosurg. 2011;113:895–897. Macken MP, Schuele SU, et al. Anticonvulsant 22. Yang TM, Lin WC, Chang WN, Ho JT, Wang HC, Tsai use and outcomes after intracerebral hemor- NW, et al. Predictors and outcome of seizures after rhage. Stroke. 2009;40:3810–3815. spontaneous intracerebral hemorrhage. Clinical ar- 20. Passero S, Rocchi R, Rossi S, Ulivelli M, Vatti G. Sei- ticle. J Neurosurg. 2009;111:87–93.

Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage

Petrovska Cvetkovska D.1, Dolnenec Baneva N.1, Nikodijevik D.1 1University Clinic of Neurology, Faculty of Medicine, Ss Cyril and Methodius University, Skopje, R. Macedonia

Abstract:

In patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH), there is a risk for seizure with incidence in range 2.8-18.7%. Most frequent risk factors for seizures are volume and localization of hematoma, cortical involvement and age.

Purpose: This study aimed to determine the frequency of seizures in spontaneous, supratentorial ICH, most common risk factor for seizures and the role of characteristics of hematoma and type of seizures.

Material and Methods: Between 2008 and 2011, 154 consecutive patients with spontaneous, supratentorial ICH were retrospectively assessed. Analyzed were risk factors for ICH: hypertension, smoking, alcohol uptake. By Computer tomography (CT) of brain findings the patients was divided in two groups: lobar and thalamic. The seizures were classified as early (within 1 week of ICH) or late (more than 1 week after ICH).

Results: High levels of blood pressure were detected in 73% of the patients with spontaneous supratentorial ICH. Epileptic seizures had 7.4% of analyzed patients, most of them in the first week of brain bleeding. Lobar ICH had 73.6% of the patients, with frontal localization was 44% of patients with lobar ICH, and most of them had simple partial and partial complex seizures.

Conclusion: Cortical involvement may be a factor for provoked seizures, especially in the first days of brain bleeding.

Keywords: Epilepsy, Seizure, Intracerebral hemorrhage

363 | Medical Journal - MEDICUS Case report

AGGRESSIVE POSTERIOR RETINOPATHY OF PREMATURITY

АГРЕСИВНА ПОСТЕРИОРНА ПРЕМАТУРНА РЕТИНОПАТИЈА

Tateshi T.¹, Isjanovski I.¹, Jordanova-Dimovska V.¹, Oros A.² ¹ University Eye Clinic, Skopje, Macedonia; ² University Eye Clinic, Novi Sad, Serbia.

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 364 -367

ABSTRACT

Retinopathy of prematurity (ROP) is a disease that occurs in premature infants and affects the blood vessels of the developing retina. Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity-AP ROP, sometimes referred to as Rush desease, is a rapidly progressive form of ROP. Less experienced examiners may easily miss the diagnosis in its early stages, resulting in a significant delay in referral for treatment. Clinicians should be keenly aware of this aggressive variant of ROP. In this study we present a female infant borne at 28th weeks gestation with birth weight of 950 gr. First dilated funduscopic examination was done on 32nd gestational age and revealed immature retina on both eyes with no clear demarcation line. One week later we repeat examination, on funduscopic examination there was plus disease accompanied by vascularization ending in Zone I, flat stage 3 disease on both eyes. Retinal laser photocoagulation was performed at this time. The use of diode laser therapy in extremely preterm infants with ROP appears not only to halt disease progression but also leads to good visual outcomes for most of these infants.

Keywords: Aggressive Posterior ROP, Screening for ROP, Retinal laser photocoagulation, Anti-VEGF agents.

INTRODUCTION Retinopathy of prematurity (ROP) is a disease that occurs turn, has provided a major challenge to all physicians in premature infants and affects the blood vessels of treating the premature infant and has created renewed the developing retina. It results in the development interest in the pathogenesis, prevention, and treatment of vascular shunts, neovascularization, and, in its of ROP. Appropriate care involves careful examinations more severe forms, traction retinal detachment (1) of patients at risk for developing ROP and early treatment (2). The development of retinal vascular shunts and when necessary to reduce the risk of advanced disease (3). neovascularization in ROP is believed to be related to Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity-AP local ischemia, which is a predominant feature of other ROP, sometimes referred to as Rush desease, is a rapidly proliferative retinopathies such as sickle cell and diabetic progressive form of ROP. The term “AP-ROP” describes retinopathy. The unique feature of ROP relates to its a form of severe ROP that affects Very Low Birth Weight occurrence only in premature infants with immature and (VLBW) infants (1), (2), (3). ROP develops in zone 1 or incompletely vascularized retina. posterior zone 2 (ROP within 1 disc diameter of limit of ROP is mild and undergoes spontaneous regression with zone 1). It typically progresses rapidly, tends not to go no visual sequelae in the majority of affected infants. through stages 1 to 3 (as in the classic progression of However, progression to advanced ROP does occur in ROP), and can quickly present with plus disease in all 4 a significant number of infants and can lead to severe quadrants. The severity of plus disease usually appears visual impairment and even complete unilateral or to be out-of-proportion to the deceptively featureless bilateral blindness in some cases. Recent technological retinopathy. Less experienced examiners may easily miss advances in neonatology have increased the survival the diagnosis in its early stages, resulting in a significant rate of very low birth weight infants, which has led to delay in referral for treatment. Clinicians should be a correspondingly increased incidence of ROP. This, in keenly aware of this aggressive variant of ROP.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 364 Case report

DESCRIPTION OF A CASE DISCUSION A female infant was borne at 28th weeks gestation with As shown above, Aggressive posterior ROP is an aggressive birth weight of 950 gr in University Clinic for Gynecology variant of ROP that has unique characteristics and can and Obstretition in Skopje, Macedonia. First dilated proliferate rapidly. It requires special attention by the funduscopic examination was done at Neonatal Intesive ROP screener. Treatment involves early and, at times, Care Unit (NICU) on 32nd gestational age and revealed consecutive laser photocoagulation sessions in qualifying immature retina on both eyes with no clear demarcation eyes. Laser photocoagulation should be performed within line. There was no plus disease.One week later we repeat 72 hours of meeting the criteria for treatment (4), (5), examination revealed striking progression of ROP. There (6). Laser photocoagulation, however, should still be was neovascularization of the iris (NVI) with associated considered as initial treatment, even if an ideal view is poor dilatation. On funduscopic examination there was not available. Clinicians should be aware that several laser plus disease accompanied by vascularization ending in sessions are often required for successful management of Zone I, flat stage 3 disease with scattered hemorrhages AP-ROP. This is necessary to treat additional avascular along the junction of vascular and avascular retina on retina, which becomes detectable due to improved both eyes. Fig. 1-4. visualization and regression of neovascularization. Anti-VEGF agents may potentially plan an increasing role as primary and/or adjunctive therapy in the future as additional studies become available. Intravitreal injection of anti-VEGF agents in neonates offers potential advantages over laser treatment. These benefits include eliminating the direct effects of laser, which may include visual field loss secondary to retinal atrophy Fig.1 – OD-preop. Fig.2 – OD-preop. and myopia related to scleral weakening. Additionally, anti-VEGF therapy may offer a safer treatment option than blind external application of cryotherapy or laser photocoagulation in infants with rigid pupils or media too opaque for adequate visualization of the retina. Intravitreal injection can also cause regression of the proliferative component of ROP, leading to absorption of Fig.3 – OS - preop. Fig.4 – OS - preop. hemorrhage and improved visualization for subsequent laser therapy, if needed. The surgical options for cases Retinal laser photocoagulation was performed at this of ROP that progress despite initial treatment include time. The use of diode laser therapy in extremely preterm lensectomy with vitrectomy, lens-sparing vitrectomy, or infants with ROP appears not only to halt disease scleral buckle. Published studies on the surgical treatment progression but also leads to good visual outcomes of stage 4 or 5 ROP have demonstrated anatomic success for most of these infants, thereby apparently offering rates of 47% to 94%, (7), (8), (9), (10) with the wide range similar structural and visual outcomes to those of low most likely due to the different stages of ROP and and very low birth weight infants with this condition The variability in surgical techniques. Recently published photocoagulation settings were: Wave length 810 nm, reports on the surgical treatment of AP-ROP show a Power 300 mW, Irraditation time 300 ms. 1242 laser spots similarly wide range for anatomic success. Azuma et al. were performed for the right eye and 1205 spots for the reported a case series with a 73% retinal reattachment left eye. rate in 22 eyes of 15 patients who underwent vitrectomy with or without lens sparing due to progression of disease despite previous laser treatment (11). Micelli Ferrari et al. also treated patients refractory to laser treatment, but they instead demonstrated a 100% retinal reattachment rate in 13 eyes of 9 patients after lens-sparing vitrectomy (12). The goals for physicians who manage neonates with Fig.5 – OD-postop. Fig.6 – OS-postop.

365 | Medical Journal - MEDICUS Case report

ROP are to prevent advanced disease by careful screening Antiangiogenic therapy with intravitreal beva- and offer early treatment when necessary. cizumab for retinopathy of prematurity. Retina. 2008;28(Suppl):S19-S25. CONCLUSION 6. Honda S, Hirabayashi H, Tsukahara Y, Negi A. Acute Ophthalmic screening presents the basic research into contraction of the proliferative membrane after an clinical approach for retinopathy of prematurity. Good intravitreal injection of bevacizumab for advanced selection of children in neonatal units with a high risk retinopathy of prematurity. Graefes Arch Clin Exp of retinopathy of prematurity and timely initiation of Ophthalmol. 2008;246:1061-1063. ophthalmic examinations, allows proper implementation 7. Moshfeghi AA, Banach MJ, Salam GA, Ferrone PJ. Lens- of prevention and treatment. sparing vitrectomy for progressive tractional retinal detachments associated with stage 4A retinopathy of REFERENCES prematurity. Arch Ophthalmol. 2004;122:1816-1818. 1. An International Committee for the classification of 8. Kono T, Oshima K, Fuchino Y. Surgical results and retinopathy of prematurity. The international classi- visual outcomes of vitreous surgery for advanced fication of retinopathy of prematurity revisited. Arch stages of retinopathy of prematurity. Jpn J Ophthal- Ophthalmol. 2005;123:991-999. mol. 2000;44:661-667. 2. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Coopera- 9. Trese MT, Droste PJ. Long-term postoperative results tive Group. Multicenter trial for cryotherapy for retin- of a consecutive series of stages 4 and 5 retinopathy opathy of prematurity Ophthalmological outcomes at of prematurity.Ophthalmology. 1998;105:992-997. 10 years. Arch Ophthalmol. 2001;119:1110-1118. 10. Hubbard GB 3rd, Cherwick DH, Burian G. Lens-spar- 3. William VG. Early treatment of retinopathy of pre- ing vitrectomy for stage 4 retinopathy of prematu- maturity cooperative group. Final results of the rity. Ophthalmology. 2004;111:2274-2247. Early Treatment of Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial. Trans Am Ophthalmol Soc. 11. Azuma N, Ishikawa K, Hama Y, Hiraoka M, et al. Early 2004;233-248. vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy 4. Mintz-Hittner HA, Kuffer RR Jr. Intravitreal injec- of prematurity. Am J Ophthalmol. 2006;142:636-643. tion of bevacizumab (Avastin) for treatment of stage 12. Micelli Ferrari T, Furino C, Lorusso VV, Dammacco 3 retinopathy of prematurity in zone I or posterior R, et al. Three-port lens-sparing vitrectomy for ag- zone II. Retina. 2008;28:831-838. gressive posterior retinopathy of prematurity: early 5. Quiroz-Mercado H, Martinez-Castellanos MA, surgery before tractional retinal detachment appear- Hernandez-Rojas ML, Salazar-Teran N, Chan RV. ance. Eur J Ophthalmol. 2007;17:785-789.

АГРЕСИВНА ПОСТЕРИОРНА ПРЕМАТУРНА РЕТИНОПАТИЈА

Татеши Б.¹, Исјановски И.¹, Јорданова-Димовска В.¹, Орос А.² ¹ Универзитетска Клиника за Очни болести, Скопје, Македонија. ² Универзитетска Клиника за Очни болести, Нови Сад, Србија.

ИЗВАДОК

Прематурна Ретинопатија (ROP) е болест која се јавува само кај предвремено родени деца и ги зафаќа крвните садови на мрежницата во развој. Агресивната постериорна форма на прематурна ретинопатија - АП ROP, понекогаш именувана како Раш болест, е прогресивна форма на ROP. Помалку искусните офталмолози лесно може да ја пропуштат дијагнозата во раните фази на болеста, што резултира со значително доцнење во третманот на РОП. Лекарите треба да бидат свесни за ова агресивна варијанта на ROP. Во овој труд

Revistë mjekësore - MEDICUS | 366 Case report

презентираме прематурно дете од женски род, родена на 28-та гестациска недела, со родилна тежина од 950 гр. Првиот преглед на очното дно е направено на 32-та гестациска недела и констатирано е незрела ретина на двете очи со нејасна демаркациона линија. Прегледот се повтори по една недела и констатирано е присуство на Плус Болеста придружена со неоваскуларизација на завршетоците на крвните садови во Зона I и степен 3 на РОП на двете очи. Беше направена ласерфотокоагулација. Диодната ласертерапија кај предвремено родените деца се користи не само за да се запре прогресијата на болеста, но и да се добијат добри резултати во развојот на видната острина.

Клучни зборови: Агресивно постериорна РОП, Скрининг за РОП, Ласерфотокоагулација на мрежницата, Анти-ВЕГФ лекови.

367 | Medical Journal - MEDICUS Case report

Cutaneous Sinus Tract of Dental Origin- Challenge in diagnosis

Cutaneous Sinus Tract me origjine dentare-Sfidat e diagnostifikimit

Redjep E.1 1State University of Tetovo, Macedonia

Adress of correspondance:Enis Redjep, e-mail: [email protected] Medicus 2014, Vol. 19 (2): 368 -371

Abstract

A 22 year old male patient referred to us with a chronically draining lesion on his chin. The lesion previously was misdiagnosed by medical doctors and had undergone two times surgery with the focus on the skin lesion and had received antibiotic therapy for prolonged period of time.

After clinical and radiologic examination the dental origin of the lesion was evident and proper endodontic and surgical treatment was performed.

6 months after the treatment the lesion showed total healing and reccurence occurred.

Key words: Cutaneous sinus tract of odontogenic origin, dental sinus, dentocutaneous fistula.

Introduction The successful treatment of cutaneous sinus tracts of courses of antibiotics are commonly used before dental origin depends on the diagnosis of the source definite therapy is instituted (2, 6, 7). which may be very challenging. Patients with extraoral drainage from periapical pathosis These lesions present a diagnostic problem and the may be unaware of any dental problem and tend to misdiagnosis leads to incorrect and unsuccessful seek treatment from physicians, who may not give high treatment. Very often the possibility of an odontogenic priority to chronic dental infections. origin is overlooked because most of the patients do not The differential diagnosis should include: experience any dental symptoms. Infected pylar or epidermal cyst Treatment with systemic antibiotics results in temporary Carbuncule cessation of the drainage which returns immediately Pyogenic granuloma after antibiotic treatment is over. Suppuraive lymphadenitis The diagnosis may be challenging for several reasons: Foreign body reaction 1 - The cutaneous lesions do not always arise in close Thyroglossal tract fistula proximity to the underlying infection and only half of Branchial cleft fistula all patients ever recall having had a toothache. Actinomycosis 2 - The sinus tracts appear most commonly on the chin Basal cell and squamous cell carcinoma (8, 9, 10, 11). or jaw line but they also can appear elsewhere on the Dental etiology of these lesions can be confirmed by: face and neck (1, 2). Tracing the sinus tract to its origin with gutta percha 3 - Lesions have been reported to occur as far away from or other radioopaque material. oral cavity as the chest, thight or sacrum (2, 3, 4, 5). Pulp vitality testing 4 - Because cutaneous lesions can mimic other Periapical films disorders, several inappropriate surgeries and Panoramic films (12).

Revistë mjekësore - MEDICUS | 368 Case report

Case report Most infections are polymicrobial and culture often yield growth of anaerobes or facultative anaerobes such as A 22 year old male patient referred to our clinic with a streptococal spices (2, 19, 23, 24). chronically drainig lesion on his chin. His history revealed that he had this lesion for more than 6 months and had Due to two times surgical intervention and a prolonged undergone two times surgery and received antibiotics for antibiotic usage, we did not see relevant to have an prolonged period of time. antibiogram as it would not reflect the exact picture of Dental history revealed no pain or any dental symptoms the flora. but he recalls to a direct blunt trauma to the anterior Johnson et al. believe that the applicatoin to heat to mandibular region the face may contribute to the cutaneous exit of these The periapical radiograph showed a large radiolucent sinus tracts, since it is well known that the heat couses area around lower right first incisor. There was no vasodiletation and increase blood flow to the local area electric or thermal pulp testing performed on the same (12). tooth. Neither percussion nor palpation revealed any Caliskan and colleagues presented three cases of abnormality. cutaneous sinus tracts thar were treated with CaOH and The tooth was treated by calcium hydroxite and glycerine glycerie mixture intensionally placed beyond the apex. and antibiotics for 14 days. They performed microbiological culturing and found a mixed assortment of both obligate and facultative After the initial filling of the root canal an apicotomy and anaerobic bacteria identified as representatives of both sinus excision was performed. endodontic abscesses and skin infections (25). 6 months postoperative control revealed no sinus fistula Conventional root canal therapy and sometimes or exudate from the chin or from the mucosa. extraction of the tooth are effective in achieving healing of cutaneous sinus tracts in a few weeks. In general it is Discussion not necessary to treat the skin lesion, except fot esthetic If correctly diagnosed and treated the tract is expected to reason (26). Al-Kandari reported completely healing of disappear within 7 to 14 days. Systemic antibiotic therapy the sinus tract after proper root-canal treatment without will result in temporary reduction of the drainage and surgical treatment in three bmontha leaving a small scar apparent healing (12). This tract however will recur (27). immediately the AB therapy is completed unless the In this case the skin lesion was treated surgically because initial source is not eliminated (12). the patient had undergone two times surgical intervention Extraoral cutaneous sinus tracts are usually lined with with the focus on the skin lesion and had a bigger defect granulomatous tissue with a lumen containing a purulent on his chin. Also the time of healing is shortened with exudate. The exudate is composed mainly of PMNL (13, 14). additional surgical removal and apical resection. Unlike intraoral tracts, extraoral tracts heal with granulation tissue leaving a cutaneous scar (15). The References patients may have to undergo a revision of the scar. 1. Marasco PV, Taylor RG, Marks MW, et al: Dentocuta- 80% of reported cases of odontogenic origin are associated neous fistula.Ann Plast Surg 1992; 29: 205-210 with mandibular teeth (16). 2. - Karp MP, Bernat JE, Cooney DR, et al: Dental diseases masquerating as suppurative lesions of the neck. J The sinus tract usually disappears in 5 to 14 days after the Pediatr Surg 1982; 17: 532-536. root canal system has been thoroughly cleansed (17). 3. Stoll HL, Solomon HA.: Cutaneous sinuses of dental An intraoral or extraoral sinus can develop depending origin. JAMA 1963; 184: 120-138. on the path of the inflammation dictated by surrounding 4. Endelman J: Oral and Dental Pathology St Louis, CV muscular attachments and facial planes (18). Mosby Co, 1920. The majority of sinuses arised are intraoral (19, 20). 5. Gurdin M, Pangman WJ.: Dermal sinuses of dental A retained root fragment can be the cause in edentulous origin with report of three cases. Plast Reconstr Surg patients (21, 22). 1953; 11: 444-453

369 | Medical Journal - MEDICUS Case report

6. Cohen PR, Eliezri YD.: Cutaneous odontogenic sinus 22. Tidwell E, Jenkins JD, Ellis CD, et al: Cutaneous od- simulating a basal cell carcinoma. Plast Reconstr ontogenic sinus tract to the chin: a case report. Int Surg 1990; 86: 123-127. Endodontic J 1997; 30: 352-355. 7. Fatouris PN.: A cautionary tale: case report. Ausrt 23. Swift JQ, Gulden WS: Antibiotic therapy: managing Dent J 2000; 45: 53-54. odontogenic infections. Dent Clin N Am 2002; 46: 623- 8. Kun H, Chung WK, Se L.: Cutanous sinus tract from 633. remainig tooth fragment of edentulous maxilla. J 24. Weiger R, Manncke B, Werner H, et al: Microbial flo- Craniofac Surg 2000; 11(3): 254-257. ra or sinus tracts and root canals of non-vital teeth. 9. Held JL, Junacov MJ, Barber RJ, et al: Cutaneous sinus Endo Dent Traumatol 1995; 11: 15-19. tract of dental origin: a diagnosis requiring clinical 25. Caliskan MK, Sen BH, Ozinel MA: Treatment of ex- and radiological correlation. Cutis 1989; 43: 22-24. traoral sinus tracts from traumatised teeth with 10. Sohn TW, Chang BK, Yoo TY, et al: Sinus tract of den- apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1995; 11: tal origin with pyogenic granuloma . Korean J Derma- 115-120. tol 1980; 18: 253-258. 26. Grosman IL: Endodontic Practice 9th ed. Philadelphia: Lea & Febriger Co. 1978: 89-96. 11. Koo Bg, Cha JS, Park JK: Two cases of cutaneous fistula of dental origin. Korean J Dermatol 1983; 21: 27. Al-Kandari AM, Al-Quoud OA, Ben-Nadji A: Quintes- 703-705. sence Int vol 24: 10: 729- 733, 1993. 12. Johnson BR, Remeikis NA, Van Cura NA.: Diagnosis and treatment of cutaneous facial sinus tracts of dental origin. J Am Dent Assoc 1999; 130: 832-836. 13. Nestor C, Sunil K, Ilan R.: Extraoral sinus tract misdiagnosed as an endodontic lesion. J Endod 2003 ; 29 (12): 841- 843. 14. Valderhaug J: A histologic study of experimentally produced intra-oral odontogenic fistulae in monkeys. Int J Oral Surg 1973; 2: 54-61. 15. McWalter GM, Alexander JB, del Rio CE, Knott JW: Cutaneous sinus tracts of dental etiology. Oral Surg Oral Med Oral Path 1988; 66: 608-614. 16. Cioffi GA, Terezhalmy GT, Parlette HL: Cutanous Picture 1: the clinical view of the lesion draining sinus tract: an odontogenic etiology. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 94-100. 17. Spear KL, Sheridan PJ, Parry HO: Sinus tracts to the chin and jaw of dental origin. J Am Acad Dematol 1983; 8: 486-492. 18. Canatore JL, Klein PA, Lieblich LM: Cutaneous dental sinus tract, a common misdiagnosis: a case report and review of the literature. Cutis 2002; 70: 264-267. 19. Foster KH, Primack PD, Kulild JC: Odontogenic cutaneous sinus tract. J Endodontics 1992; 18: 304-306. 20. Yang ZP, Lai YL.: Healing of a sinus tract of periodon- tal origin. J Endodontics 1992; 18: 178-180. 21. Orlow SJ, Watsky KL, Bolognia JL: Skin and Bones, II. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 447-462. Picture 2: the diagnostic periapical padiographs

Revistë mjekësore - MEDICUS | 370 Case report

Picture 3: the apical resection Picture 5: intraoral view after 6 months

Picture 4: surgical treatment of the chin lesion Picture 6: extraoral view after 6 months showing complete healing

Cutaneous Sinus Tract me origjine dentare-Sfidat e diagnostifikimit

Rexhep E.1 1Universitetin Shtetror te Tetoves, Maqedoni

Rezyme

Një pacient i moshës 22 vjeçare mashkull është referuar tek ne me një plagë kronike të qelbëzuar mbi mjekrën e tij. Nga mos dijagnostifikimi i regullt nga mjekët e mjekësisi së përgjithëshme lezioni më parë ishte nënshtruar dy herë trajtimit kirurgjikal dhe kishte marrë terapi me antibiotik preј një periudhë të zgjatur kohe. Pas egzaminimit klinik dhe radiologjik ishte e qart se lezioni kishte origjinë dentare dhe trajtimi u realizua me anë të përpunimit endodontik dhe ndërhyrjes kirurgjikale.

6 muaj pas trajtimit, lezioni tregoi shërim të plot pa recidiv.

Fjalët kyçe: Sinus i lëkurës me origjin dentare, sinus dentar, fistul ekstraorale.

371 | Medical Journal - MEDICUS Case report

Angina e Ludwigut

Elezi V.1, Elezi Xh.2, Tahiri M.3, Ferati Q.4 1 Departamenti i Otorhinolaringologjise - Spitali klinik i Tetoves 2 Departamenti i Kirurgjise - Spiali klinik i Tetoves 3Fakulteti i mjekesise, Sherbimi administrative - Universiteti Shteteror i Tetoves 4 Fakulteti i mjekesise, Kirurgjia maxilofaciale - Universiteti Shteteror i Tetoves

Medicus 2014, Vol. 19 (2): 372 -374

Abstrakti

Prezantim rasti: Burrë i moshës 27 vjecare paraqitet në repartin tonë ënjtje të fytyt si dhe dhimbje të qafës dhe fytit si dhe vështirësi në gëlltitje dhe pamundësi për të hapur lirshëm gojën. Ai tregon për një ënjtje progresive të qafës dhe pamundësi për të hapur gojën. Egzaminimi klinik tregon për një infekcion të avancuar të dhëmballës së tretë djathtas. Bazuar në këto të dhëna u vu diagnoza angina e Ludwigut dhe pacienti u pregadit për drenim urgjent të abscesit. Prezentimi i rastit tone do ti shërbejë shtimit të vëmendjes dhe kujdesit ndaj pacintëve me simtoma fillestare të infalamcionit ne rajonin e nenmandibullës me qëllim ndërrmarrjes së masave terapeutike me kohe për të parandaluar komplikacionet të mundhshme tejet të rënda.

Fjalët kyc: angina Ludwig, incizioni, drenimi

Hyrje Kjo sëmundje është përshkruar për herë të parë nga lartë si dhe vështirësi në gëlltitje dhe hapje të gojës. mjeku i njohur Gjerman Karl Ludwig nga i cili mori edhe Në egzaminimin klinik vihet re një ënjtje enorme në emrin angina Ludwig ose ludovici, ajo paraqet në fakt një regjionin sub mandibular të djathtë (foto 1.), ndërsa forme te celulitit difuz progredues e cila përfshin diafrag- nga kontrolli i kavitetit oral regjistrohet prania e një mën orale respektivisht hapsirat submandibulare dhe formacioni të absceduar në diafragmën orale si dhe e dy sublinguale1. Nëse nuk trajtohet në kohë dhe në mënyrë dhëmbëve të përsfshirë nga kariesi prej të cilëvë molari i adekuate shumë shpejt mund të sjellë deri tek obstruk- tretë është shkatëruar në pjesën më të madhe të tij. sioni progresiv i rrugëve të frymëmarjes. Në shumicën e rasteve (mbi 80 %) shkak i paraqitjes së saj janë infekcio- net e dhëmbëve ose më rallë ndonjë process inflamator në kavitetin oral. Nga mikroorganizmat patogjene më të shpeshtat janë streptokoket hemolitike, stafilokoket (Staphylococcus epidermis), grupi i bakteroideve por ndon- jëherë mund të përfshihen dhe bakteriet anaerobe.

Rasti ynë Pacient i moshës 27 vjecare shtrohet urgjent në repartin tonë për shkak të dhimbjeve të forta në anën ë djathtë të qafës dhe fytyt e shoqëruar kjo me ënjtje në po atë regjion. Pacienti në shtrim në gjëndje jo të mirë i dehidruar me dobësi trupore, temperaturë të lartë 38.70 C, vështirësi Foto 1: abscess submandibular i djathtë në gëlltitje edhe të pështymës por pa shenja të distresit respirator. Pacienti referon se shqetësimet i kanë Nga analizat laboratorike shënohet një ritje enorme e leu- filluar para pesë ditëve fillimisht me dhimbje të forta të kociteve prej 23.4 . radiografia e qafës dhe e kokës vizuali- dhëmballës së tretë djathtas për c’arsye ka marë tableta zon praninë e një formacioni të absceduar në regjionin paracetamol dhe kapsula ampicilin. Megjithatë gjëndja e cervikomandibular, ndërsa radiografia e pulmoneve nuk tij ka vazhduar të përkeqësohet edhe me temperaturë të tregon ndryshime.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 372 Case report

Pas kontrollit edhe nga mjeku anesteziolog dhe marjes Pas ditës së parë të ndërhyrjes gjëndja e pacientit filloi së pëlqimit nga ana e pacientit vendoset të realizohet dukshëm të përmirësohet duke shënuar një rënie të ndërhyrja kirurgjike. Operacioni u realizua me anest- intenzitetit të dhimbjes, shkurtim të periudhave febrile, ezion të përgjithshëm por duhet përmendur se intubimi kthim gradual i motilitetit të mandibulës si dhe gëlltitje i pacientit u realizua me shumë vështirësi për shkak të më të lehtë. ngushtimit të theksuar të hapsirës faringeale. Gjatë gjithë kohës së intervenimit kirurgjik pacienti ishte nën moni- Diskutim torim aktiv përmes puls/oxy metrit, ECG dhe matjes së Angina e Ludwigut është një inflamacion akut i kavitetit regullt të shtypjes së gjakut Pas realizimit të një incizioni oral me dekurs shumë të shpejtë e cila nëse nuk trajtohet të gjërë në regjionin submandibular u bë drenimi I ab- urgjentisht mund të ketë pasoja fatale. Ajo në fakt scesit nga ku doli një sasi e madhe qelbi me ërë të rëndë paraqet një celulit fulminant i cili përfshin hapsirën (foto 2). Njëkohësisht u bë edhe debridmani I indeve sub- submandibulare, sublinguale dhe atë sub mentale2. kutane të nëkrotizuara si dhe heqja parciale e kapsulës piogjene (foto 3). Plaga e krijuar u shpërla me sasi të mëd- Në mbi 80 % të rasteve shkak i paraqitjes së këtij ha fillimisht të peroksidit të hidrogjenit H2 O2 e më pastaj infeksioni janë dhëmbët e prishur por në raste të vecanta me tretje fiziologjike dhe Betadini 10 %. Pas vendosjes së mund të jenë edhe frakturat e mandibulës, pircingu i hemostazës plaga u la e hapur me qëllim të pastrimit të gjuhës, problemet imunologjike, absceset peritonsilare, saj të regullt. sialadeniti mandibular etj. Si faktorë të cilët lehtësojnë paraqitjen e këtyre infeksioneve llogariten sëmundja e sheqerit, sëmundjet autoimmune ,sëmundjet malinje dhe administrimi i citostatikëve, duhanpirja, alkoholizmi higjiena jo e mirë orale etj3,4,5,6,7. Mortaliteti nga kjo patologji referohet të jetë diku nga 7-15 %1. Duket se problemet më të mëdha me këtë patologji janë ato që ndërlidhen me bllokimin e rrugëve të frymëmarjes si pasojë e ngushtimit të hapsirës faringeale nga njëra anë dhe kompresionit të trahesë nga formacioni i absceduar8,9. Në trajtimin e këtyre pacientëve mbetet vecanërsiht i vështirë akti i intubimit të tyre i cili pothuajse regullisht është i vështirësuar e ndonjëherë edhe i pamundut për ç’arsye duhet të realizohet traheostomia10,11,13. Foto 2: incizioni submandibular i djathte Prezentimi i rastit tone do ti shërbejë shtimit të vëmendjes dhe kujdesit ndaj pacintëve me simtoma fillestare të infalamcionit në rajonin e nënmandibullës me qëllim ndërrmarrjes së masave terapeutike me kohe për të parandaluar komplikacionet të mundhshme tejet të rënda.

Referencat 1. Saifeldeen K, Evans R. Ludwig’s angina. Emerg Med J. 2004;21:242–3. 2. Spitalnic SJ, Sucov A. Ludwig’s angina: Case report and review. J Emerg Med. 1995;13:499–503. 3. Fischmann GE, Graham BS. Ludwig’s angina result- Foto 3: pregaditja per heqjen e capsules piogjene dhe ing from the infection of an oral malignancy. J Oral dalja e permbajtjes purulente Maxillofac Surg. 1985;43:795–6.

373 | Medical Journal - MEDICUS Case report

4. Owens BM, Schuman NJ. Ludwig’s angina. Gen Dent. 11. Neff SP, Merry AF, Anderson B. Airway manage- 1994;42:84–7 ment in Ludwig’s angina. Anaesth Intensive Care. 5. Owens BM, Schuman NJ. Ludwig’s angina: Historical 1999;27:659–61.] perspective. J Tenn Dent Assoc. 1993;73:19–21. 12. Srirompotong S and Art-Smart T (2003). Ludwig`s 6. LeJeune HB, Amedee RG. A review of odontogenic in- angina: a clinical review. European Archives of Oto- fections. J La State Med Soc. 1994;146:239–4\ Rhino-Laryngology 260 401-403. 7. inch RG, Snider GE, Jr, Sprinkle PM. Ludwig’s angina. 13. Ovassapian A, Tuncbilek M, Weitzel EK and Joshi CW JAMA. 1980;243:1171–3. (2005). Airway management in adult patients with 8. Moreland LW, Corey J, McKenzie R. Ludwig’s angina. deep neck infections: a case series and review of liter- Report of a case and review of the literature. Arch ature. Anesthesia & Analgesia Journal 100(2) 585-589. Intern Med. 1988;148:461–6. 14. Saifeldeen K, Evans R. Ludwig’s angina. Emerg Med J. 9. Shockley WW. Ludwig’s angina: A review of current 2004;21:242–3. airway management. Arch Otolaryngol Head Neck 15. Bross-Soriano D, Arrieta_Gómez JR, Prado-Calle- Surg. 1999;125:600. ros H, Schimelmitz-ldi J, Jorba-Basave S. Manage- 10. Marple BF. Ludwig’s angina: A review of current air- ment of Ludwig’s angina with small neck incisions: way management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 18 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:596–9. 2004;130:712–7.

Ludwig’s angina

Elezi V.1, Elezi Zh.2, Tahiri M.3, Ferati Q.4 1Otorhinolaryngology Department - Clinical Hospital of Tetova 2Surgery Department – Clinical Hospital of Tetova 3 Faculty of Medicine , Administrative servise - University of Tetova 4 Faculty of Medicine, Maxillofacial surgery - University of Tetova

Abstract

Case presentation : A 27 year-old man, presented in our department with complains of mouth and neck pain and difficulty in swallowing for five days. He reported for progressive swelling in the neck and inability to open the mouth. Physicall examination show an infected right second molar. Based on this finding a diagnosis of Ludwig’s angina was made and he was scheduled for emergency drainage of the abscess.

Key Words: Ludwig`s Angina, Incision and Drainage

Revistë mjekësore - MEDICUS | 374 Book review

“ATLAS Ultrasound Clinic” nga Dr. Erton Karafili, manual i domosdoshëm për mjekët dhe kontribut i vlefshëm në bibliografinë moderne shëndetësore në gjuhen shqipe

Pollozhani A. Istituti i shëndetit publik i RM, Shkup

Pas një pune të gjatë dhe përvoje të madhe në fushën e Doc. Selami Sylejmani në parathenien e tij ka theksuar ekografisë diagnostike, i trajnuar në Universitetin Tomas se “për të lehtësuar lexuesin ose përdoruesin e atlasit Jefferson të Philadelphias në Amerikë në vitin 1998, për çdo kapitull dhe patologji autori është ndalur tek pas botimit të suksesshëm të librit të parë «Ekografia veçoritë ekografike si një pasaportë që i identifikon dhe Abdominale dhe Obsterike Gjinekologjia» në vitin 2000, i diferencon ato. Pothuajse në të gjithë kapitujt autori, dhe pas botimit të studimit monografik «Ekografia para se të demonstrojë sëmundjet dhe patologjitë e e Skrotumit. Norma dhe patologjia testikulare» në ndryshme, paraqet aspektin normal ekografik të organeve vitin 2004, Dr. Ertoni prezantohet para kolegeve dhe e sistemeve ose atë që quhet ekoanatomia”. Kjo metodë i studenteve të mjekësisë me librin voluminoz «ATLAS jep vlera didaktike librit pasi lexuesi para se të dallojë psh Ultrasound Clinic» i cili sapo ka dalë nga shtypi. Atlasi veçoritë ekografike të sëmundjeve të pankreasit duhet të është një botim luksos me 586 faqe, me format A4, me njohë mirë ekoanatomine normale të tij. kopertinë të fortë e lidhje speciale, duke mos i lënë gjë mangut botimeve të huaja të këtij lloji. Prof. Maks Cela në prezantimin e Atlasit shkruan “kur mora të lexoja librin, që në faqet e para u ndjeva mirë. Më tërhoqi. Vazhdova të lexoj kapitull pas kapitulli dhe përveçse me dha kënaqësi me befasoi me prezantimin e bukur, me renditjen kronologjik të kapitujve, me fjalinë e saktë dhe shprehjet koncize, pa zgjatje të panevojshme. Vura re që në stilin amerikan është bërë përcaktimi i veçorive ekografike të çdo lezioni patologjik brenda një box-i, duke i dhënë Atlasit vlera didaktike dhe duke e lehtësuar kuptimin e tij. Prandaj mendoj që ky libër i tipit Atlas do të jetë një udhërrëfyes dhe konsulent i mirë për studentët dhe mjekët që duan të punojnë në imazherinë klinike e diagnostike”. Në faqet e Atlasit janë demonstruar mbi 2150 imazhe ekografike shumë cilësore, origjinale dhe të bukura, por ka edhe mjaft skica anatomike ose imazhe nga CT, MRI, etj, të cilat në këtë libër janë përdorur me qëllimin ilustrues dhe plotësues, duke e bërë më interesant dhe duke ja rritur më shumë vlerën këtij libri në formatin Atlas. Pra i rëndësishëm është fakti që imazhet origjinale ose të vetë autorit janë gati 90 % e tyre.

375 | Medical Journal - MEDICUS Book review

veçoritë anatomike normale dhe patologjike të tyre, ku ekografia luan rolin parësor e mund të ndihmojë shumë për vlerësimin e proceseve patologjike dhe saktësimin korrekt të diagnozës. Në pjesën e tretë, autori trajton anatominë normale dhe proceset e ndryshme patologjike të traktit uro-gjenital, anomalite kongenitale e tumoret renale, vezikale, adenoma e prostates e në mënyrë të veçantë është ndalur në patologjinë testikulare dhe problemte që lidhen me infertilitetin mashkullor. Pjesa e katërt i kushtohet Obstetrike e Gjinekologjisë ku vihen në dukeje specifikat dhe rolit të ekografisë në Figura 123 Figura demostron një lezion ekogjen diagnostikimin e proceseve fiziologjike dhe patologjike intrakavitar që është polyp i kolecystës në gjinekologji, për epërsinë e ekzaminimit transvaginal më dy scanime. në detajimin e formacioneve tumorale, anomalive apo ovulacionit. Këto dr. Ertoni i demostron shumë mirë me imazhe dhe skica mjaft domethenese, të cilat i shtojnë vlerat këtij botimi serioz. Dihet që një një rol të veçantë ka ekografia për vlerësimin e shtatzanisë normale dhe asaj patologjike si dhe për diagnostikimin me kohë të anomalive kongjenitale fetale, për NT dhe vlerën e studimit morfologjik të fetusit, të gravidancave gemelare dhe ectopike. Pjesa e pestë dhe e fundit përfshin kraharorin, indet e buta të kraharorit, gjinjtë dhe nënsqetullat dhe qafën së bashku me gjendrën thyroide. Edhe në këtë pjesë të librit, autori i mbetet besnik mënyrës së shkrimit, duke filluar me Figura 87 I njëjti polip ekogjen me kufij të rregullt, anatominë dhe më pas me eko-anatominë e çdonjërit prej por në scanim transvaginal. organeve të përfshira. Pasi bënë shtjellimin e normales, autori vazhdon dhe i përshkruan proceset e ndryshme Atlasi përbëhet nga 5 pjesë, që janë pothuaj libra me patologjike dhe rolin e ekografisë në diagnostikimin e vehte, të ndarë në 16 kapituj. Në pjesën e parë, që është këtyre proceseve, duke demostruar imazhe shumë të qarta pjesa e përgjithëshme, autori pasi ka trajtuar principet dhe të bukura në kuptimin estetik. Me një vëmendje dhe bazë të ekzaminimit ekografik, efektet fiziko-biologjike përkushtim të veçantë autori na paraqet kapitullin mbi të ultratingullit, principet e Doppler-it, artefaktet dhe rolin e sono-mamografisë në diagnostikimin e proceseve rëndësinë e njohjes së tyre, planet dhe teknikat e aplikimit inflamatore, atyre beninje dhe malinje të sëmundjeve të dhe sofistikimet e reja të ekografise ne mjekësi. Autori gjirit, duke na dhënë si mesazh se ekografia në dorën e një është ndalur edhe në historikun e zbulimit dhe zhvillimit specialisti me përvojë duhet të jetë metodë e përzgjedhur të ultratingujve në botë në Shqipëri dhe në Kosovë, por për vlerësimin e proceseve të ndryshme në gjinjëve. veçmas ka trajtuar terminologjinë e përdorur në trevat Së fundi mendojmë se libri më i ri i Dr. Erton Karafilit shqiptare, duke kërkuar diskutim me kolegët shqiptarë “Atlas. Clinic Ultrasound” jo vetëm që përbën një sukses për termin ultrazë të huazuar nga sllavishtja. të tij, por i shton bibliotekës së çdo mjeku dhe në veçanti Patologjitë e organeve abdominale janë trajtuar në pjesën mjekut specialist një manual pune me vlerë duke qënë e dytë të Atlasit me një gjuhë shumë të thjeshtë e të njëherësh një kontribut i madh për mjekësinë shqiptare, kuptueshme, me imazhe të bukura, duke u ndalur mbi e cila aq shumë ka nevojë për tekste të kësaj natyre.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 376 From our tradition

Të nderuar lexues të revistës IMJ Medicus, në shenje respekti për mjekët dhe shkencëtarët tjerë te fushës biomjeksore, si dhe duke marrë parasysh nevojën per kultivimin e vlerave tona tradicionale si bazament i të arriturave të pastajme, Redaksia ka vendosuar që për cdo numër të Medicusit të publikojë nga një portret të shkurtër për mjekët e traditës sonë,të bindur se edhe kjo mënyrë do ti shërbejë motivimit dhe angazhimit më këmbëngulës së gjeneratave të rëja për arritje më të mëdha.

DR. XHAFER SYLEJMANI (1878-1953) Homazh mbi veprën dhe jetën e doktorit nga Skarapari, atdhetarit, mjekut, humanistit me shpirt të madh.

DR. XHAFER SYLEJMANI, mjek, humanist dhe patriot – figure e nderuar poliedrike e traditës tonë

Nga Prof. Dr. Murtezan Ismaili

Me origjinë nga Sevrani, treva e Skraparit, por me formimit të Lidhjes Shqiptare të Prizrenit 1878, dhe që nga shpirt atdhetari të harruar, mjek me profesion, deputet, 1908 deri sa vdes më 1953 jetoi në Tetovë, padyshim ishte senator, kryetari i parë i Bashkisë së Tetovës në vitet edhe Dr. Xhafer Sylejmani (Efendiu) - figurë atdhetare e 1941-1943, dhe i burgosur politik pas nëntorit të vitit 1944, humane e shqiptare, e nderuar nga banorët e Tetovës me personalitet i rrallë dhe i respektuar nga të gjithë banorët rrethinë ( jo vetëm nga shqiptarët, në gjysmën e parë të e Tetovës e më gjërë pa dallim kombësie e feje. shek. XX).

Me prejardhje nga trojet ku ngrihen strehët dhe Mjeku e atdhetari i respektuar, lindi në oxhakun e përkunden djepat dhe mendjet e mëdha, që i japin një familje më tradita atdhetare, të pasur, bujare, emrin, tipare të veçanta, konfigurojnë forcën gjeneruese arsimdashëse dhe shumë të respektuar të kohës. Pas shpirtërore të atij populli. mbarimit të shkollës së mesme, studjoi në Universitetin Një ndër këto pjella që renditet në radhët e emrave prestigjiozë të Stambollit shkencat e mjekësisë. Në vitet të shquar të oxhakut të kombit tonë, që lind në vitet e e para të shek. XX, kryeministri i kohës në Perandorinë

377 | Medical Journal - MEDICUS From our tradition

Osmane, zgjodhi një grupë studentësh elitarë ndër më Pas ardhjes së trupave italiane në “Tokat e Lirueme”, e në të mirët, në mesin e të cilëve qe edhe Skraparliu Dr. këtë kuadër edhe në Tetovë, Qeveria e Tiranës Dr. Xhafer Xhaferi të cilët i dërgoi në studime më të thelluara në Sylejmanin në maj të 1941, e emëroi kryetar të Bashkisë Paris, ku Dr. Sylejmani diplomoi me sukses në vitin 1905. së Tetovës. Ishte kjo kohë në të cilën administrata Zotëronte dhe i shkruante gjuhët: frënge, osmanishte zhvillohej në gjuhën shqipe. Në këtë detyrë ai mbeti deri dhe greqishten. Studimet pasuniversitare i kreu në në kapitulimin e Italisë, 8 shtator 1943. Edhe gjatë këtyre Universitetin e Sorbonës, në Paris. viteve ai tregoi vullnet dhe aktivitet të madh, si për mirëqënjen e popullit, shërbimin shëndetësor, përhapjen Pas diplomimit kthehet në vendlindje, ndërsa praktikën e arsimit me hapjen e rrjetit shkollor në gjuhën shqipe, dy vjeçare e kreu në kryeqendrën e Vilajetit, në Janinë, ashtu edhe për mbrojtjen e dinjitetit të tij. qendër më rëndësi e kohës në fushën e kulturës, administratës, tregëtisë. Ato vite krijon familje duke u Si në qytetet tjera shqiptare, Strugë, Dibër, Kërçovë e martuar me Safijen nga Përmeti që rridhte nga një familje Gostivar edhe në Tetovë, që së bashku gravitonin (hynin) me tradita dhe që shquheshin për bujarinë shqiptare. në përbërjen e Prefekturës së Dibrës,më 28 Nëntor 1941, u kremtua festa e Ditës së Flamurit kombëtar. Me këtë Shpejt pas martesës, në rrethana të pasqaruara me rast ai iu drejtohet qytetarëve dhe në mes tjerash do të bashkëshorten Dr. Xhaferi shpërngulet dhe punon për deklaron: “Tetova e shumë atdhetarëve, Tetova e Dervish ca kohë në qytetin e Gostivarit si mjek. Në vitin 1908, Carës e të tjerëve, sot në këtë shesh është tubuar që të doktori i ri përfundimisht vendoset me familje në qytetin kremtojë ditën e flamurit, por në të njëjtën kohë jemi e Tetovës, ku mbetet deri në fund të jetës. tubuar t’ua bëjmë me dije të gjithë pushtuesve të huaj se Në qytetin e Tetovës punoi si mjek i parë i diplomuar. skanë çka të kërkojnë në Tetovë, se ky qytet ka qenë dhe Para ardhjes së tij, në qytetin rrëzë Sharrit, nuk ka pasur do të jetë i shqipëtarëve”. mjek të nivelit të specializuar edhe atë që vinte nga një Si njeri që dinte dhe e çmonte vlerën e arsimit, Dr. Xhafer Universitet me tradita, si Sorbona. Sylejmani, u angazhua për kompletimin e shkollave në Me bashkëshorten Safije patën 6 fëmijë, dhe familjarisht gjuhën shqipe me mësues të ardhur nga Shqipëria, që jetonin në një shtëpi, në pjesën më elitarë që qytetit të kishin kryer “Normalen” në Elbasan dhe në shkollën Tetovës, pranë lumit Shkumbin të kasabasë së Tetovës. “Nëna Mbretërshë” në Tiranë. Kjo ishte një nga periudhat Në kohën e Luftrave Ballkanike, dhe në vitet e Luftës e arta të arsimit në gjuhën amtare, që në këto treva u së Parë Botërore (1914-1918), dr. Xhaferi mobilizohet nga hapën shkollat për herë të parë. ushtritë okupuese dhe zihet robë lufte nga armiku. Dr. Xhaferr Sylejmanit, i takon një meritë e veçantë, Dr. Xhaferr Sylejmani në Tetovë formoi një rrjetë të për shpëtimin nga shkatërrimi objektin kulturo-fetarë gjërë miqësh dhe rrespektohej e nderohej ndër qytetarët të komunitetit bektashian Teqenë Arabati Baba. Me elitarë. Me parinë e qytetit të Tetovës merrë pjesë në angazhimin e tij personal, në këtë “objekt erdhi Baba shumë shoqata bamirësie, si “Merhameti”, “Gajreti”, e të Qazim Bakalli i cili vazhdoi traditën e këtij objekti tjera. kuluror-fetar. Në profesionin e mjekut personalitetin e Dr. Sylejmanit Aty nga mesi i muajit nëntor 1944, Komiteti nacional i e kanë shquar shumë virtyte, si humanizmi, bujaria Tetovës, me urdhër të Shaip Kamberit, i cili nuk dëshironte tradicionale, përgatitja profesionale dhe çiltërsia që të derdhej gjaku midis shqiptarëve nacionalist dhe shpirtërore me të sëmurët. Ndonëse nuk ka pasur mjete atyre komunistë, solli vendimin që luftimet të ndërpriten ndihmëse, instrumente të përfeksionuara mjeksore, ai dhe qyteti i Tetovës t’u dorzohet komunistëve shqiptarë. me përvojën, intuitën dhe shkathtësinë profesionale, në Pas dorëzimit të pushtetit, komunistët shqiptarë dhe çdo kohë e moment ka dhënë maksimumin në shërbim të maqedonas, në pabesi më 16 nëntor e kapën dhe e burgosën hallexhinjëve dhe të sëmurëve. Shaip Kamberin së bashku me Raif Aliun – kryetari i Në mes dy luftrave botërore Dr. Xhaferi u muarr edhe me Komitetit për Tetovën. Po ashtu u burgosën edhe disa politikë. Në vitin 1927 zgjidhet deputet i Parlamentit në udhëheqës të tjerë që përkrahnin forcat nacionaliste dhe Beograd ku qëndroi deri në vitin 1931, ndërkaq një vjet më nuk pranonin të dorzoheshin si Gajur Deralla, Emin Roshi, vonë, në vitin 1932, emërohet senator, të cilin funkcion e Kadri Saliu, Sami Jakupi, e sidomos Dr. Xhaferr Sulejmani, ushtron deri në vitin 1941. privohet nga liria dhe dënohet me 18 muaj burgim.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 378 From our tradition

Në vitin 1946, Dr. Xhafer Sylejmani përsëri burgoset në Ky portret modest kushtuar Dr. Xhafer Sylejmanit, moshën 68 vjeçare dhe dënohet me 6 vjet burg të rëndë, me rastin e dy përvjetorëve: 135 vjetorin e lindjes dhe dënim të cilin e vuan në burgun e Shkupit dhe Idrizovës. 60 vjetorit të vdekjes, janë thellësisht i bindur se është Me siguri të plot mund të thuhet se gjykimi i tij ka qenë mangët, sepse në vete ngërthen dhe gërshetohet me një proces (farsë) e montuar sipas skenarëve të njohura shumë të panjohua, si: pse erdhi Dr. Xhafer Sylejmani sllavo-komuniste. Gjatë zhvillimit të procesit, gjyqësor, në Tetovë; a ishte ai nismëtari dhe themeluesi i klubit Dr. Xhaferr Sylejmani mbajti qëndrimin burrëror duke i “Bashkimi” në Tetovë nëntor 1908; në ç‘nivel ishte hedhur poshtë të gjitha akuzat që mbeshteteshin vetem bashkëpunimi me Dervish Himën – njëri nga krerët dhe nga deshmitaret e instruktuar me delerata te pavërteta kolosët e Rilindjes Kombëtare; a bashkëpunoi Dr. Xhaferr Sulejmani me Organizatën “Besa”, etj. etj. Pas katër vjetë vuajtje të dënimit me burgë, në vititn 1950, në moshën 72 vjeçare për shkak të shëndetit të dobët, Për hartimin e portretit modest, kushtuar Doktor Xhaferr lirohet nga burgu, kur tanimë, në ndërkohë i kishte Sylejmanit, kamë shfrytëzuar të dhënat autorët: Prof. Dr. ndërruar jetë edhe bashkëshortja Safija. Nebi Dervishit, Dr. Rifat Palloshi, Prof. Dr. Masar Kodra, Prof. Dr. Ali Vishko, Prof. Dr. Fejzulla Shabani, Prof. Dr. Tre vjet më vonë, respektivisht në vititn 1953, Dr. Xhafer Vebi Xhemaili, Ismet Krosi, Hamdi Aliti, Nuri Çuni, Sylejmani ndërroi jetë në moshën 75 vjeçare dhe u varros përmbledhjen e punimeve “Tetovo i Tetovski vo NOV” në varrezat e qytetit të Tetovës me nderime e respekte (1991), etj. nga bashkëqytetarët e tij. Me këtë rast ndjej obligim moral që autorët e Vitet e fundit historiografia shqiptare u kujdes që të mos lartëpërmendur ti felenderoj për kontributin në i mbetet borxh një figure të tillë madhjorë të së kaluarës ndriçimin e figures së Dr. Xhaferit si dhe Revisten tone.Jeta dhe vepra e tij u bë objekt hulumtimi për shkencore Medicus që në kuadër të fushëveprimit të vet historianlt tanë ku u shpaluan aspektet më kryesore të të e krijoj këtë hapsirë për ta afirmuar kontributin e këtij bëmave të kësaj figure të respktuar të traditës tone. Por humanisti në fushën e shëndetësisë, profesionin që ai aq Prof. Dervishi do të cekë: shumë e deshte dhe e punoi me përkushtim.

379 | Medical Journal - MEDICUS Doctors & our scientists in the world

Të nderuar lexues të IMJ Medicus, nga ky numër redaksia e Revistës ka vendosur që të prezantojë (në çdo numër nga një) mjekët dhe shkencëtarët tanë që punojnë dhe veprojnë me sukses në Botë. Ne besojmë se në këtë mënyrë përveç që do të infomohemi më mirë për arritjet, veprimtarinë dhe interesin e tyre në fushat përkatese, do të krijohet një mundësi më shumë për të komunuikuar, për të gjetur më lehtë rrugët e bashkëpunimit, ndërrimit të përvojave dhe avansimin e njohurive të ndërsjella për sferat me interes.

Intervistë me Dr Minir Asani, Oftalmolog , Gjermani

Model i sakrificës, përkushtimit profesional dhe suksesit

Medicus:Ku e keni filluar shkollimin , në çfarë rrethanash Prishtinë, rash në konflikt shumë shpejt me udhëheqjen e dhe prej kur gjindeni në Botën e jashtme respektivisht në dhunshme të klinikës të emëruar nga Beogradi. Gjermani? Në këto rrethana ,pas disa ditëve, pra në Shtator të Medicus:Ku e keni filluar shkollimin , në çfarë rrethanash vitit 1989 u largova për në Zagreb, ku edhe vazhdova dhe prej kur gjindeni në Botën e jashtme respektivisht në specializimin. Gruaja dhe vajza e porsalindur mbeten Gjermani? në Prishtinë. Këtu e kalova gjithë kohën e shkatrimit të Jugoslavisë respektivisht luftën e Slovenisë dhe M.H. Shkollën fillore e kam mbaruar në Ohër, për të Kroacisë. Në vitin 1992 mbarova me specializimin por vazhduar gjimnazin në Strugë. Pse në Strugë e jo në Ohër? mbeta si shtetas i huaj në Kroaci dhe qëndrimi për mua Eshtë kjo një temë tjetër që ndoshta do ta shtjellojmë në u vështërsua. Pasaport nuk kisha sepse më ishte marë që ndonjë bisedë të ardhëshme. nga viti 1981 nga organet e Ohrit, kurse në Kroaci ende Fakulltetin e Mjeksisë e mbarova në Prishtinë. Në vitin shkohej me letërnjohtim. 1983 fillova të punoj si mjek i përgjithshëm në Drenicë. Kjo më detyroi që të kërkoj rrugë të reja. Gruaja vazhdonte Edhe çështja e punësimit në Drenicë është një histori në të qëndronte në Prishtine edhepse tani më edhe atë vete. e kishin larguar nga puna si asistente në Fakultetin e Drenica si vend punësimi ishte ideal, për shumicën nga Gjeografise. Më duhej të gjej një zgjedhje të shpejtë. Dhe ne që nuk shkonim në vendlindje, për arsye politike që vendosa të largohem për Gjermani. u imponuan në rrethanat e asaj kohe në Maqedoni që Këtu më dolën sfida të jashtëzakonshme, si mosnjohja janë të njohtura tani më për ndjekjen dhe kërcnimin e e gjuhës, mungesa e dokumentave, mospranimi i shqiptarëve nga pushteti maqedon. Por në këtë kohë specializimit. Më priste një rrugë e rëndë, të cilën vendosa edhe në Kosovë filluan të përkeqësohen rrethanat. ta sfidoj. Në vitin 1997 arita të mar të drejtën e qëndrimit Situata politike bëhej gjithmonë më e rëndë,sidomos pas të përhershëm në Gjermani dhe në vitin 2000 edhe ndërrimit të Kushtetutës së Kosovës. Unë që kisha filluar shtetësinë Gjermane. Pas vitit 1997, jeta ime filloi shpejte specializimin në oftalmologji, në Qendrën Universitare në të ndryshojë kah e mira.Për një periudhë pesevjecare

Revistë mjekësore - MEDICUS | 380 Doctors & our scientists in the world kam voluntuar(punë pa pagesë), mësoja gjuhën dhe në herë të parë u fut kirurgjia e retinës dhe trupit qelqor, fundjavë punonja në ndonjë restorant për të mbijetuar. mikrokirurgjia e glaukomes etj. Në Prishtinë vazhdon Në këtë kohe nuk ishte lehtë për mjeket. Kishte më praktika e bashkëveprimit me mjekër gjerman për ktë shumë mjekë se sa oferta pune. Kishte shumë mjekë nga operacione të cilat realizohen tani më në një ambinet më Gjermania lindore këtu por edhe nga shtetet e tjera. komod ku ,sikurse përmenda ,përveç nesh që vijmë nga Në vitin 1999 rispecializova në Münster dhe në vitin 2000 gjermania me sukes punojnë edhe 6 mjekë vendas dhe mora të ashtuquajturin aprobacion,që të barazon me të mbi 20 punëtorë tjerë shëndetësore. gjitha të drejtat dhe obligimet e një mjeku gjerman. Rrjedhat tejet dinamike në shëndetësi dhe kerkesat në Medicus: Në cilën fushë jeni të angazhuar,cilat jane tani rritje më detyruan që në vitin 2008 të hap në Dortmund sfidat dhe aritjet tuaja në fushën kryesore të veprimtarisë Klinikën e parë lukosoze private për oftalmologji, ku dh aktivitetit tuaj? frekuentojnë pacintë me sigurime private plotësuese që d.m.th. ato me munëdesi finasiare më të mëdha që nuk M.A. Sikurse theksova më lartë, në vitin 2000 u pavarësova kalon mbi 8% nga numri i të siguruarve të përgjigthëm dhe bleva nje Klinikë ditore në Lünen të Gjermanisë, vend në Gjermani, por cilësia e shërbimeve tregon që investimi me 100 000 banorë dhe pranë Dortmundit. Ky institucion ishte i qëlluar sepse frekuenca e tanishme mundesoi privat me hapsirën që ka mundeson një veprimtrai të investime edhe më kapitale në aparaturë tejet të avansuar gjërë specialistike përfshirë edhe operacionet në këtë që e bën unike këtë klinikë në rajonin me populltë 8 fushë. Kjo ishte një sfidë për mua si për nga mundësia e milionëshe,ku ne ofrojmë shërbime. manexhimit, profesionit, organizimit, etj. Shume shpejtë zgjërova veprimtarinë dhe në vitin 2001, për herë të parë Dhe kështu vazhdova në vitin 2009 kur zgjërova në Lünen ofrova shërbime operative ambulantore dhe veprimtarinë edhe me dy klinika të tjera në Dortmund pas pak kohe hapa edhe Klinikën e dytë më të madhe se e dhe tani jane mbi 11 oftalmologë dhe mbi 80 personal para, në Dortmund. Në ndërkohë, avansimi i teknologjië ndihmes që punojme në Grupin ‘’Domed ‘’ që unë e në fushën e okulistikës,hapi persepktiva të reja në ketë udhëheq. Pastaj në qershor të vitit 2012 hapa edhe një profesion.Trajtimi i dioptrisë me rreze lazerike,ishtë klinikë të syve në Tiranë ku punojnë tre mjeke dhe shumë një provokacion profesional i kohës që unë desha ta personel ndihmës. Edhe këtu klinika është furnizuar sfidoj. Kështu në vitin 2002 shkova për subspecializim në me mjetet më moderne ku realizohen për herë të parë New York(SHBA), për këtë qëllim.Kjo më bëri që pasiqë shumë llojë të operacioneve në sy.Këtu kemi instaluar ky intervenim u lejua ligjërisht në Gjermani , të bëhem Laserin Ex500, që njihet si më i shpejti dhe me precizi praktikuesi i parë në pjesën e Westfalisë duke instaluar që ofron siguri maksimale.Të tillë jane vetem 11 sish në në klinikën time në Lünen , Laserin më të avansuar Europë, një nga ato, pra në Tiranë. (Ladar Vision 4000). Kjo qendër që nga viti 2003 punon si Natyra e punës dhe dinamika e teknologjisë në këtë fushë Qendrër Laserike e okulistikës. imponon avansime të pandalshme ku edhe unë si një Puna shtohej, edhe klinika riste aktivitetin e vet duke nga pionerët e saj përpiqem të mos ngel për asnjë çast realizuar deri në 1200 operacione në vit. Numri i prapa,duke siguruar teknologji më të re aty ku punoj punëtorëve vinte gjithmonë duke u shtuar. Duke qënë , si në Gjermani, Tiranë apo Prishtinë. Një risi e tille ndër të parët shtoheshin obligime edhe të natyrës teknologjike dhe një përvojë e tillë unike na mundëson edukative, trajnuese si mbrenda dhe jasht Gjermaisë, ku marrjen edhe me hulumtime shkencore e që është në kirurgjia refraktare tani më kishte marrë hov. Përvoja funkcion të shpërndarjes së njohurive,përvojëjës për ime në këtë fushë më hapi mundësitë për të qenë pjesë gjeneratat e reja . e ekipeve më prestigjioze për edukimin dhe avansimin e Medicus:Në krahasim me shtetin ku punoj, dhe saj ne botë. vendlindjes, sipas Jush, cilat janë specifikat e sistemeve Në qershor të vitit 2005 pas pregatitjeve dy-tre vjeçare respektive në sferen e kërkimit shkencor dhe profesional hapa klinikën ditore të syrit në Prishtinë me të gjitha shëndetësor ? kushtet si në Gjermani. Disa muaj më duheshte që M.A. Unë tani nuk e njoh shumë sistemin shëndetësor në me shumicen e ekipit tim nga Gjermania të binim në Maqedoni.Duke qënë nga Maqedonia, atje tentova të hap Prishtine,përderisa u aftësuan kuadrat të rinj vendas . një klinike, por hasa në vështërsi të paspjegueshme.Nga Pra për herë të parë në rajon u fut kirurgjia refraktive kjo kuptova dhe mund të them se keni shumë punë për të me njërin nga lazerët më të fuqishem në botë, për eliminuar arbitaritetin institucional dhe provincializmin

381 | Medical Journal - MEDICUS Doctors & our scientists in the world në mendjet e individëve, që duken si veçori dominate në nuk kuptoj pse shoqatat, institutet në Vendlindje, cilat Maqedoni. Por për sa e njoh atë në Kosovë dhe Shqipëri do qofshin ato,nuk kanë iniciativa për të na angazhuar e kam vështirë të krahasoj atë me Gjermaninë e cila ka në ndonje aktivitet, si edukimi për mjekët e rij, ligjerate një sistem qindra vjeçar dhe më të mirin në Europë. apo forma tjera lehtësisht të realizueshme.Klinikat që i Këtu ku jam për dallim nga vendet që përmenda ka një përmenda në Prishtinë dhe Tiranë mund të jenë asete sistem të etabluar vlerash ku lirisht ushtron aktivitetin për edukimin e mjekëve të rij. Është shetëuese se ky shkencor dhe profesional. Këtu respektohet puna dhe indifentizëm, që kufizohet me ‘’refuzimin për të mësuar’’ kontributi në fushën profesionale. Na duket absurditet më shumë ndjehet në Maqedoni, atje ku sipas të gjitha dhe i pakuptushëm vrapimi për tituj e grada që ndodh në të dhënave duket se ka më së shumti nevojë,sidomos vendet tona, kur dihet që ato nuk janë të bazuara në arritjet për mjekët shqiptar. Dëshira absorbuese për të mësuar, e duhura.Titujt akademik këtu kanë vlerë vetëm për ato për arritje të vërteta profesionale duket se është më që janë nëpër universitete,por gjithmon të bazuara mbi prezente në Kosovë e Shqipëri ku edhe kemi realizuar standarde të matshme.Kurse me shkencë mund të merret disa konferenca ‘’Live’’ nga sallat e operacionit si një çdokush që shtron një hypotezë të qëndrushme dhe synon metodë tejet produktive dhe inovative. Edhe takimet vërtetimin e saj. Unë kryej mbi 2500 operacione në vjet, tejet modeste që organizohen në Maqedoni, nga bisedat dhe kam një kuadër ndihmës që meret me vlerësimin e që i bëjme ,nuk shfrytëzohen për interesin e mjekeve rezultateve të operacioneve. Mbi 60% të operacione i bëj në tanë,.Thjesht nuk kam pergjigje për nje sjllje të tillë. sy të shëndosh që do të thotë, të pacientët që kanë pengesa Më mbetet vetëm të shpreh keqardhje për mundesitë e refraktive dhe nuk dëshirojnë të mbajnë mjete optike. Pra pashfrytëzuara dhe për kohën e humbur që nuk këthehet. jam për çdo ditë i konfrontuar edhe me aspektin etik, Unë ngelem në vullnetin tim për të mundësuar trajnim sepse para meje qëndrojneë të rinj, qëndrojnë biznismen dhe shkollim kuadrit vendas qofte atje në vend ose këtu që kanë para tyre të ardhmen dhe dëshirojnë të arijnë në Gjermani por duhet një bashkëpunim më i hapur dhe suksesë të mëdha në jetë.Kjo më bën të rris kërkesat dhe i sinqertë për të gjetë format e realizimit në mënyrë të përgjegjësitë ndaj vehtes në vazhdimsi. organizuar. Medisus: Si e shihni mundesinë,respektivisht,cilat do të Medicus:Për fund, çfarë do ju rekomandonit kolegëve të rij ishin format më adekuate të bashkëpunimit në mes të nga vendlindja juaj dhe në veçanti lexuesve të Medikusit? shkencëtarëve respektivisht mjekëve tanë në diasporë dhe M.H: I kisha rekomanduar, që të mësojnë anglishten ose atyre të vendlindjes ,duke perfshi këtu edhe institucionet gjermanishten, të punojnë dhe mos tremben nga asgje. shëndetësore dhe arsimore? Çdo gjë arrihet me punë. Suksesi dhe aritjet rrënjesohen M.A. Format dhe mundësite janë të shumta. Por unë vetëm me dije.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 382 In memoriam

Me rastin e ndarjes nga jeta të kirurgut Dr.Ymer ALIU

MJEKU I SAKRIFICËS SUBLIME DHE PËRKUSHTIMIT PROFESIONAL

Ishte i pikëlluar dhe i hidhur lajmi për vdekjen e Dr. Më 21.02.2005 mbron doktoraturën “Rezultatet e hershme Ymer Aliut, kolegut të nderuar dhe kirurgut të njohur, të kolecistektomisë laparoskopike në materialin tonë”. Babait dhe fisnikut të respektuar, doktorit të shkencave Ka marrë pjesë aktive gjatë luftës nga prilli i vitit 1998 e të mjekësisë, edukuesit dhe përhapësit të paepur të deri në përfundimin e luftës në qershor të vitit 1999. Gjatë përvojës kirurgjike tek shumë breza kolegësh të hapësirës periudhës së luftës ka operuar në të gjitha zonat e luftës mbarëkombëtare dhe luftëtarit të pa kursyer për lirinë e në Kosovë. Në fund të luftës si dhe gjatë bombardimeve të vendit. NATO-s ishte ushtar në kufirin Kosovë-Shqipëri, në zonën Të dashur miq, është shumë vështirë që me pak rreshta e Hasit. të thuhet e gjitha që Dr Ymer Aliu ka bërë për Atdheun Gjatë Luftës në Maqedoni, Dr. Ymerin e hasim në ndihmë e vet, Për Mjekësinë dhe Klinikën e kirurgjisë në të cilën Ushtrisë dhe popullatës në rrethin e Kumanovës ( në punoj me përkushtim deri në vdekje. Likovë), ku edhe pëson infarkt të miokardit të cilin e Për ne kolegët që patëm nderin që më dekada të arriti ta përballoi. punojmë me Dr Ymerin, ai njihet dhe mbeti mjeku dhe Kontributi i tij ka lënë gjurmë të pashlyeshme edhe në personaliteti i shquar i cili që nga viti 1981 dhe deri në zhvillimin e kirurgjisë së pasluftës në Kosovë. vdekje, pa kursyer asgjë, vuri gjoksin dhe tërë potencialin e tij mendor përball sfidave të shumta profesionale dhe Më 18 qershor 1999 vazhdoi punën në Klinikën e Kirurgjisë shoqërore nëpër të cilat kaloi populli ynë në tri dekadat në Prishtinë dhe pas katër muajsh themeloi Qendrën e fundit. e Laparaskopisë. Më 2000 emërohet shef i Qendrës së Laparaskopisë, të cilën e udhëheq deri në shkurt të Pas kryerjes së studimeve të mjekësisë së përgjithshme në vitit 2004, Në vitin 2001 emërohet drejtor i Klinikës së Universitetin e Prishtinës, Dr Ymeri vazhdoi specializimin Kirurgjisë të cilën e udhëheq me sukses për disa vite. e kirurgjisë së përgjithshme në Univerzitetin e Zagrebit Gjatë kësaj periudhe, falë angazhimit të tij, në Klinikën të cilin e kreu me sukses në vitin 1988. Paralel me tonë filluan të aplikohen disa metoda bashkëkohëse specializimin, në Zagreb ai përfundoj edhe studimet kirurgjike dhe diagnostike si laparoskopia dhe ERCP. postdiplomike nga Kirurgjia e përgjithshme. Me qëllim të përvehtësimit të arritjeve kulminante në kirurgji, në vitet Vdekja e papritur, sot e ndau nga ne kolegun e nderuar Dr 1988-1989, ai kreu subspecializimin nga lëmia e kirurgjisë Ymer Aliun, duke lënë një zbraztësi të madhe ne mesin hepatiko-pankreatiko-bilare në Klinikën e mirënjohur tonë dhe në Klinikën ku ai kontribuoj tërë jetën e tij. të kirurgjisë në Berlin të Gjermanisë. Në vitin 1989, Më lejoni që në emër tim dhe në emër të kolegëve me ambicie të mëdha për të aplikuar përvojën e fituar, dhe gjithë bashkëpuntorëve të dr Ymerit nga Klinika punoi në repartin e kirurgjise abdominale të Klinikës së Kirurgjisë të shprehi ngushëllimet më të sinqerta Kirurgjisë në Prishtinë. Por, me 15 gusht 1990, bashkë me shumë kolegë tjerë, edhe ai largohet me forcë nga puna I përjetshëm qoftë kujtimi për jetën dhe veprën së kolegut nga policia atëhershme serbe. tonë të dashur Ymer Aliut. Prof dr Avdyl Krasniqi

383 | Medical Journal - MEDICUS Personal news

Sani Bajrami, mjekpediatër, asistentemail:. [email protected]

DOKTOR I SHKENCAVE MJEKESORE Dr.sci.dr.Sani Bajrami me datë 20.03.2014 në Fakultetin diagnozën është llogaritur PCT-cutt-off>0,25 ng/ml, CRP- e Shkencave Mjekësore Teknike pranë Universitetit cutt-off>40mg/l, gjaku morfologjik, strisho, radiografie Mjekësorë të Tiranës R.e Shqipërisë, me sukses e mbrojti mushkërive. Grupi studimor përfshin 76 fëmijë.Me temën e doktoraturës me titull: “Ndikimi i metodës së infeksione të traktit të sipërm respirator (tonsilopharingite) Prokalcitoninës në zbulimin e infeksioneve respiratore 35 raste. Me infeksione të traktit të poshtëm respirator pediatrike”, para komisionit shkencorë në përbërje: Prof. (bronchopneumoni) 41 raste, Grup kontrolli 23 raste. dr.Ylli Zalla, Akad. Nestor Thereska, Prof.dr.Skender Rezultatet: Me infeksione të traktit të sipërm respirator Skenderaj, Prof.dr. Isuf Kalo, Prof.dr.Thoma Kristo, (tonsilopharingite), nga 35 raste (28,57% kanë rezultuar mentor Prof asc.Edmond Pistulli. bakteriale sipas kriterit). Me infeksione të traktit të poshtëm respirator (bronchopneumoni), nga 41raste ABSTRAKT (39,02% kanë rezultuar bakteriale sipas kriterit) Sëmundjet infektive respiratore në fëmijëri janë paraqitje Në 10,52 % te raste PCT,CRP,Le,Ne janë analizuar dy e shpeshtë dhe përfshinë rreth 70 % të morbiditetit të herë, është vërejtur se 72 orë pas marjes së terapisë me përgjithëshëm në fëmijëri. Diferencimi i infeksioneve antibiotike kemi një rrënie nga 91 % të procalcitonines bakteriale nga ato virale si dhe detektimi i herëshëm i gjë që e përforcon besueshmërinë e procalcitoninës si tyre është shumë e rëndësishme në praktikën pediatrike. markues i hershëm i infeksioneve respiratore, rrënie Në praktikën e përditshme klinike pediatrike përvec 67,55 % të CRP dhe 37,12 % të vlerës së leukociteve ne markerit standard sic është PCR, ka filluar të përdoret analizen e dyte. sot Procalcitonina si markues i hereshem i infeksioneve Qëllimi: DISKUTIMI; Në bazë të rezultateve shihet që në të dy diagnozat përkatësishtë Tonsilopharingitis acuta dhe Të pasqyrojë rolin e Procalcitoninës në zbulimin e Bronchopneumoniae , hershëm të infeksioneve respiratore në moshën pediatrike . PCT: sensitivitet 95 % specifitet 80,36, PPV 75,5 %,, NPV 97,82 % Të evidentojë raportin në mes Procalcitoninës dhe CRP në zbulimin e infeksioneve respiratore. CRP: sensitiviteti 74,41 %, specifitet 78 %, PPV 63,39 %, NPV Të rekomandojë rolin e Procalcitoninës si biomarker i hershëm në diferencimin e infeksioneve,me qëllim Neutrofile: sensitivitet 90,57%, specifitet 82,11%, për të zvogëluar ditë qëndrimin në spital, dhe PPV 77,92%, NPV 92,35 %. reduktimin e antibioterapisë. Rezultatet vërtetojnë besueshmërinë dhe saktësinë Përcaktimi i Sensitivitetit, Specifitetit,VPP, VNP të e lartë të PCT në krahasim me CRP dhe neutrofilet në PCT (metoda sasiore VIDAS-B-R-A-H-M-S-PCT), CRP, infeksionet respiratore pediatrike Neutrofileve në infeksionet bakteriale respiratore. Përfundimi: Procalcitonina mundë të shërbejë si marker Мateriali dhe metoda: Studimi është prospektiv, i i hershëm i infeksioneve respiratore të sipërme dhe të randomizuar, u përfshinë 99 fëmijë. Për të vërtetuar poshtme.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 384 Personal news

Rekomandime: Megjithëse kjo metodë ka vështirësitë 0.25 ng/ml, CRP-cutt-off > 40mg/L, morphological blood e veta për shkak të kostos së lartë të reagentëve të smear,x-ray. procalcitoninës,përfitimet janë të mëdha,dhe praktike: 1. study group includes 76 children 1. Zvoglimi i ditë qëndrimeve në spital dhe përdorimin In the upper respiratory tract infections (tonsilopharin- racional të antibiotikëve gite): Of 35 the PCT growth projects have cases bacterial 2. Hapet mundësi për studime të mëtutjeshme , sepse infection (28,57%). është formuar një bazë e re e të dhënave në këtë With the lower respiratory tract infections fushë pediatrike,nga pacientë klinikishtë të vërtetuar (bronchopneumoni) by 41 pct growth projects in the cases dhe diagnostikuar. bacterial infectin in (39,02% ), 3. Formohet baza e të dhënave të evidentuara për këta - In 10,52 % to cases PCT, CRP, Le, Ne was conducted në formën kompjuterike twice, it was observed that 72 hours after receiving the therapy. Have a decrease 37,12% leukocytes in the value of ///////////////////////////////////////////////////////////////////////// the second in comparison with the first value. A decrease Abstract from 91% to procalcitonines, which reinforces the Prokalcitonin impact method in detecting pediatric reliability of procalcitonin as early marker of respiratory respiratory infections infections.Well as a decrease of 67,55 % of the CRP Sani Bajrami1 2. In the control group 23 cases, was healthy childrenIn 1Clinical Hospital Tetovo (Department of Neonatology), R 4 cases had slight growth of PCT and in three cases in of Macedonia the newborn, 1Faculty of Medical Sciences in Tetovo, R of Macedonia Discussion 1Children Clinic Tirana, Albania Based on the results seen in both diagnosis Tonsilo- 1Faculty of Medical Sciences Tirana, Albania pharingitisacuta respectively Bronchopneumoniae, Introduction PCT: 95 % sensitivity 80,36% specificity 75.5% Differentiating bacterial from viral infections and PPV 97.82% NPV their early detection is important in practice pediatric. CRP: 74.41% sensitivity 78 % specificity 63.39% PPV Procalcitonines level increase as a result of inflammation 84.15% NPV, from bacterial origin, but no spondents from viral Neutrofils: 90.57% sensitivity 82.11% specificity infections. 77.92% PPV 92.35% NPV. Purpose: The purpose of this work is: Results certify PCT high accuracy in comparison with To show the role of PCTand PCR early detection of CRP and Neutrophils in pediatric respiratory infections. bacterial respiratory tract infections. Conclusion: Procalcitonina may serve as a early marker Report between Procalcitonin and CRP. of the upper and lower respiratory infections. The determination of the Sensitivity,Specificity,PPV,NPV Recommendations: Although this method has its own of the Prokalçitonin (VIDAS quantitative method-B-R-A- difficulties due to the high cost of reagents procalcitonin, H-M-S-PCT), CRP, Neutrophils. the benefits are great, and practical: Мaterial and methods:The study was prospective, 1. Reduction day in hospital stays and rational use of randomized,was included 99 children . Males 56 or antibiotics 56.56%, female 43 or 43.43%. The average age 2.47 years 2. Opens opportunities for further study, because it is ± 3.5 months, average weight 12.05 ± 2.8 kg, the average forming a new base in the field of pediatric data from length of 81.42 ± 12.4 cm, days average length of stay was patients clinical diagnosed and certified. 4.1 ± 1.3 days, average use of antibiotics was 0.8 ± 5.25 days. 3. Formed the data basis of recorded in the form of these To confirm the diagnosis is calculated PCT-cutt-off > computer.

address of the author str.105,1214,Pirok-Tetovo,Macedonia Mob: 0707321643

385 | Medical Journal - MEDICUS Personal news

Incidenca dhe prevalenca e infeksioneve nga Escherichia coli në qytetin e Strugës Nevzat Elezi 1,Kaltrina Memedi1 1Universiteti Shtetëror i Tetovës

ABSTRAKT Hyrje - Bakteriet zënë pjesën më të madhe të mikroorganizmave prokariot.Ato mund të rriten në oganizëm vende të ndryshmë,ku shpesh herë janë prezente kushte jo të përshtatshme për to si: shtypja osmotike mund të jetë shumë e ulët, temperaturat mund të jenë ekstreme të larta apo të ulta,materiet ushqyese mund të jenë jo të mjaftueshme etj. Qellimi i punimit është që: - të indentifikohet prania e bakteries Escherichia coli në urinokulturat për grupmoshat. - të identifikohet përhapja e rasteve me infeksione urinare të shkaktuara nga bakteria Escherichia coli në gjinië mashkullore dhe në atë femërore, në grupmoshat e njëjta. - të bëhet krahasimi i rasteve me infeksione urinare tek femrat dhe meshkujt të shkaktuara nga bakteria Escherichia coli. Materiali dhe metodat - Në këtë studim u përfshi një kampion përfaqësues i popullatës në qytetin e Strugës bashkë me rrethinë, rreth 135 individë . Të dhënat janë marrë nga kabineti i mikrobiologjisë, ku janë bërë analizat për urinokilturë.Individët janë ndarë sipas gjinisë, dhe në grupmosha nga 0 vjeç deri mbi 81 vjeç dhe në të njëtën mënyrë janë përpunuar rrezulatet. Rezultatet - Prevalenca e infeksioneve urinare (gjatë analizës së urinokulturës) rezultoi të ishte 95 persona me infeksion urinar të shkaktuar nga bakteria E.coli dhe 40 persona me urinokulturë sterile. Prej tyre del se 72 femra janë me ITU dhe 25 femra pa ITU, ndërsa 23 meshkuj janë me ITU dhe 15 meshkuj pa ITU, që do të thotë se numri më i madh i pacientëve të infektuar nga bakteria Escerichia coli janë femrat. Këto rrezultate ishin të pritshme dhe të përafërta me statistikat e publikuara në nivel të Republikës së Maqedonisë e më gjërë. Diskutimi - Në bazë të numrit të përgjithshëm të personave që u analizuan për infeksionet e traktit urinar të shkaktuar nga bakteria E.coli ishin 135 pacientë, prej tyre 38 meshkuj dhe 97 femra. Këto shifra korrespondojnë me 28 % meshkuj dhe 72 % femra. Nga analiza e urinokulturës doli se 95 pacientë ishin të infektuar nga bakteria E.coli , ndërsa 40 prej tyre ishin me urinokulturë sterile, që në përqindje rezulton se 70 % ishin të prekur nga E.coli, ndërsa 30 % prej tyre ishin steril.Prej 95 pacientëve të infektuar, del se 72 femra janë të infektuara me E.coli dhe 25 femra pa ITU, ndërsa 23 meshkuj janë me ITU dhe 15 meshkuj pa ITU. Fjalet kyce : – bakterjet,escerichia coli, infekcione urinare, Strugë

The incidence and prevalence of Escherichia coli infections in the town of Struga Nevzat Elezi 1,Kaltrina Memedi1 1Statete University of Tetova

ABSTACT Introduction - Bacteria constitute a large area or kingdom of organisms prokaryotic.. Bacteria can grow in oganisms and different countries, which are often not present suitable conditions for them such as osmotic pressure can be very low, extreme temperatures can be high or low, nutrients can not be enough of ect . Aim of study is: - to identified presence of the bacterium Escherichia coli in urine culture from different age grups. - to identify the prevalence of cases of urinary infections caused by the bacterium Escherichia coli in masculine and the feminine, in the same age groups. - to comparing the cases with urinary infections in women and men caused by the bacterium Escherichia coli. The material and methods - In this study involved a representative sample of the population in the city of Struga with the surroundings, about 135 individuals. Individuals are divided into two gender, male and female and in the age group from 0 years to over 81 years. The data were obtained from the office of microbiology, where tests are done to urine culture, The results - Were expected and almost similar to statistics in the Republican rank and beyond. Prevalence of urinary infections (during urine culture analysis) was found to be 95 people with urinary infection caused by the bacterium E. coli and 40 people with sterile urine culture . Discussion - Based on the total number of persons who were tested for urinary tract infections caused by E. coli bacteria were 135 patients, of whom 38 males and 97 females. These figures correspond to 28% male and 72% female. From urine culture analysis resulted that 95 patients were infected by E. coli bacteria, while 40 of them were with sterile urine culture, that percentage turns out that 70% were affected by E. coli, while 30% of them were sterile. From 95 infected patients, it appears that 72 women are infected with E. coli and 25 women without UTI, while 23 males are with UTI and 15 males without UTI. Key words: – bakteria,escerichia coli,urinary infection, Struga.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 386 Personal news

Prim. Dr. Fadil Maliqi, Specijalist - otorinolaringolog tel: 070 313 346 e-mail: [email protected]

PRIMARIUS I SHKENCAVE MJEKËSORE

Prim.dr.Fadil Maliqi, u lind më 1967 në Kumanovë. kuvedtit të kësaj Ode ku merr pjesë si anëtar i komisionit Shkollimin fillor dhe të mesëm i kreu në vendëlindje për reformë në mjeksinë sekundare si she mbikqyrës i (Kumanovë); Ndërsa u diplomua në Fakultetin e Mjekësisë punës së saj (Mjeksi sekundare). së Rijekës, Republika e Kroacisë më 1993. Përndryshe pjesmarrës aktiv në gjitha Simpoziumet Për një kohë punoi në OshP “Jugo-fer medika”, kur dhe organizuar nga ShMShHM, pastaj me punime profesionale fillon specializimin nga Otorinolaringologjia. Në ndërkohë rregullisht paraqitet në revisten Shkencore MEDICUS, ku punësohet në Qendrën Medicinale në Kumanovë, ashtu ishte edhe anëtarë i këshillit botues (periudha2008-2013) që specializimin e përfundon më 2002 në Fakultetin e në cilësinë e zëvendës kryetarit të këtij këshilli. mjekësisë në Shkup si i punësuar në sektorin shëndetësor Merr pjesë aktive ne kongrese, simpoziume, kurse,puntori publik. profesionale nga lemenjtë e ndryshem mjeksorë, Prim.dr.Fadil Maliqi, e ushtron funksionin e kryeshefit të posaçërisht nga Otorinolaringologjia ku paraqitet si repartit që nga viti 2008. autor i mbi 12 punimeve profesionale, ndërsa në po aq paraqitet si koautor. Prim.dr.Fadili pos punës profesionale ku është i punësuar (Spitali i përgjithshëm Kumanovë, reparti i ORL-së) Për punën e tij është shpërblyer me Mirënjohje nga kryen edhe punë tjera profesionale, aktualisht ushtron ShMShM, pastaj nga Oda e mjekëve (Felënderim, Diplomë, funksionin e Kryetarit të Shoqatës së Mjekëve Shqiptar të Plaketë etj). Maqedonisë-dega Kumanovë; Në këtë cilësi ishte kryesori Mirënjohja e fundit vjen nga Ministria e shëndetësisë dhe në organizimin e Simpoziumit tradicional të organizuar ajo është Titulli profesional PRIMARIUS! na ShMShM në vitin 2008, mbajtur në Kumanovë. E PERGEZOJME! Që nga viti 2005 është anëtar i komisionit për provim profesional (shtetror) të personelit shëndetsor në kuadër të Odës së Mjekëve, ndërsa nga 2012 është delegat i Pergaditi:Prim.dr.Ali Dalipi

387 | Medical Journal - MEDICUS Activity STARS: Shkëndija e kuriozitetit shkencor

“Shkenca vepron në kufirin ndërmjet errësirës dhe dritës, të njohurës dhe të panjohurës. Është e kthyer kah errësira dhe tenton të formojë lidhshmëri dhe të fitojë edhe një pjesë nga e panjohura.” -T.H.Huckstly 1887

Realizimi i një punimi të mirëfilltë shkencor, publikimi Me idenë dhe iniciativën e kryetarit dhe sekretarit të BCI- dhe prezantimi i tij paraqet një aktivitet të rëndësishëm së, gjegjësisht Dr. Besnik Hamiti dhe Dr. Sead Zejnel, ishte në agjendën e kompletuar të një mjeku bashkëkohor. vendosur që më 5 dhe 6 Prill të Vitit 2014, kjo shoqatë Në këtë mënyrë jo vetëm ndërtojmë karrierën tonë të organizojë një trajnim të veçantë për shqiptarët në akademike por edhe kontribuojmë në ecurinë e shkencës Maqedoni. drejt kufirit të zbulimit të të panjohurave që parashtrohen Bëhet fjalë për një trajnim nga lëmia e shkrimit akademik. vazhdimisht, duke lehtësuar dhe përmirësuar në këtë Ky trajnim kishe edhe emrin të veçantë, quhej STARS, nga mënyrë edhe aplikimin e metodave më të sofistikuara në shkronjat e para Spring Training in Academic Research praktikën e përditshme. Skills, që do ta kishim përkthyer si Trajnim Pranveror për Blue Cell International (‘BCI’) – Shoqatë për promovim Aftësim në Hulumtimin Akademik, ndërsa si moto do të të shëndetit, shkencës dhe arsimit të lartë edhe kësaj kishte “Shkëndija e kuriozitetit shkencor”. rradhe dha një kontribut të veçantë, duke shfaqur një Stars u quajt edhe për një shkak tjetër, meqë BCI kishte rol proaktiv në mundësimin e organizimit të aktiviteteve mbledhur si ligjërues yjet e mjekëve shqiptarë të përbërë bashkëkokohe jashta-kurikulare për studentët e nga Prof. Dr. Azis Pollozhani, Doc. Dr. Arben Taravari, interesuar dhe të sapodiplomuarit, me qëllim të përfitimit Ass. Dr. Sani Bajrami, Ass. Dr. Bekim Tateshi, Ass. Dr. të njohurive të reja, aftësive dhe qëndrimeve, të cilat do Irfan Ahmeti dhe Ass. Dr. Naser Durmishi. të kontribojnë në krijimin e profesionistëve kompetentë dhe qytetarëve të përkushtuar. Pas hapjes solemne dhe fjalimit përshëndetës të bërë nga

Revistë mjekësore - MEDICUS | 388 Activity

Gent Bilali në cilësinë e Sekretarit të Këshillit organizativ, Punëtoria në vete përmbajti ligjëratën që studionte filloi pjesa e parë, gjegjësisht paneli ku ligjëruan Prof. Azis çdo cilësi në mënyrë indivuduale me udhëzime dhe Pollozhani dhe Dr. Sani Bajrmi. përqëndrim në elemente të caktuara, pastaj pjesëmarrësit u ndanë në katër grupe të vogla punuese për të ushtruar Prof. Pollozhani, në cilësinë e kryeredaktorit të Revistës pjesën praktike. Mentorët dhe ndihmësit ua shpërndanë Internacionale Mjekësore – Medicus kishte paraparë materialet punuese prej ku do të dilnin rezultatet e ligjëratën me temë “Pse të përgatisim një punim kërkuara në fillim. Si udhëzues pjesëmarrësit kishin dhe shkencor?”, duke folur mbi rëndësinë dhe vlerat e doracakun e përgatitur nga BCI. shkruarjes së punimit shkencor... Rol dhe ndihmesë të veçantë gjatë punës me studentë Mëpastaj Dr. Sani Bajrami vazhdoi me prezantimin me luajti edhe Dr. Valvita Reçi. temë “Si të përgatitemi dhe si të japim një prezentimi efektiv” , me ç’rast ndau këshilla të dobishme, të cilat Punëtoria e dytë me titull “Materiali dhe Metodat të pranishmit i implementuan gjatë përgatitjes të e punimit shkencor” nga Ass. Dr. Irfan Ahmeti, prezantimeve grupore, nën mbikëqyrjen e mentorëve. përshkroi sektorin e metodave të punimit shkencor dhe karakteristikat e dizajneve të ndryshme të studimit. Më Me përmbylljen e Panel diskutimit, vazhduan dy puntoritë pas pjesëmarrësit i aplikuan këshillat gjatë përpunimit të praktike të parapara me planprogram, që u fokusuan në prezentimit të tyre. komponetat individuale të punimit shkencor, duke u performuar hap pas hapi, në prezentimet grupore, nën Programi i ditës së dytë në vete kishte edhe dy puntori mbykqyrjen e mentorëve. dhe një sesion prezentimi. Punëtoria e parë me titull “Baza e të dhënave biomjekësore, Puntoria “Rezultatet dhe diskutimi” nga Ass.Dr. Naser kërkimi i literaturës dhe leximi i referencave, titulli, dhe Durmishi, shqyrtoi një ushtrim që e performuan grupet në qëllimet e studimit” u udhëhoq dhe u mbikqyr nga Ass. lidhje me prezantimin e të dhënave dhe llojet e diagrameve Dr. Bekim Tateshi. që janë të përshtatshëm në lidhje me informacionin.

389 | Medical Journal - MEDICUS Activity

abstraktit dha edhe Dr. Besnik Hamiti. Kështu, nën mbikqyrjen e Doc. Dr. Arben Taravari, qëllimi i punëtorisë së fundit ishte përvetësimi i artit të abstraktit. Pjesëmarrësit kontribuan me ide të përgjithshme nga puna që ato kanë bërë në punëtoritë paraprake dhe si përfundim shkruajtën një abstrakt të punimit shkencor.

Përgatitja e abstraktit u ndoq nga aktiviteti i radhës që kërkon implementimin e këshillave për përgatitjen e prezantimit në Power Point. Secili grup u takua me mentorët e tyre për të bërë punën finale të sesionit të fundit, që ishte prezatimi verbal i sesionit.

Sesioni i fundit u dha mundësi pjesëmarrësve që të Mundësia e diskutimit të rezultateve vjen në pjesën tjetër ushtrojnë aftësitë e tyre prezantuese përpara një të punëtorisë së njëjtë – diskutimi. Nëpërmjet kësaj, audience dhe anëtarëve të bordit shkencor. pjesëmarrësit i interpretuan të dhënat dhe diskutuan krahasimin e gjetjeve të tyre me gjetjet e hulumtimeve Ky sesion u përmbyll nga përshtypjet përmbledhëse të paraprake, dhe faktin nëse rezultatet e tyre mbështesin anëtarëve të bordit shkencor. hipotezën e tyre origjinale. Programi oficial i STARS eventit u përmbyll me ndarjen Si puntori e fundit por dhe shumë e rëndësishme u la e mirënjohjeve kontribuesve akademik të eventit nga Dr. “Përgatitja e abstraktit” nga Doc. Dr. Arben Taravari. Sead Zejnel dhe ndarjen e çertifikatave pjesëmarrësve Në këtë ligjëratë këshilla praktike gjatë përgatitjes së nga Dr. Anila Belçishta dhe Gent Bilalli.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 390 Activity

Revista “Medicus” bashkëudhëtare drejt standardeve të revistave evropiane

U THEMELUA ASOCIACOIONI I BOTUESVE TË REVISTAVE BIOMJEKËSORE TË MAQEDONISË

Në vargun e shumë aktiviteteve shkencore që morën (WAME), dhe për momentin është zëvendës president në pjesë mjekët shqiptarë nga Maqedonia, një delegacion European Association of Science Editors. nga redaksia e revistës “Medicus” ishin ftuar të marrin Prezantimi i rradhës ishte nga Prof. Elizabeth Wager, pjesë në Puntorinë Shkencore për Redaktorët e revistave me temën “Ethical issues in academic publishing shkencore në biomjekësi, me temë “Integriteti botues and responsible publication of research”, për ne e njohur dhe praktika e mirë në redaktim në biomjekësi”. Ky si kryetare e Committee on Publication Ethics (COPE), evenimetn ishte i organizuar nga Akademia Maqedonase anëtare e Komisionit të British Medical Journal, e e Shkencave dhe Arteve (AMShA), në Shkup. Komisionit Etik të WAME, dhe autore e disa librave mbi Aktiviteti në fjalë u mbajt në amfiteatrin e AMShA-së, publikimet. më 24 Prill, ndërsa nga redaksia e revistës “Medikus” Pas një pause të shkurtët, pasoi pjesa e punëtorive prezantuan: Prof. Dr. Azis Pollozhani, Doc. Dr. Arben ku ligjëruan: Acad. Momir Polenakovic, Mr. Sci. Taravari, Asst. Dr. Bekim Tateshi, Dr. Shenasi Jusufi, Dr. Lenche Danevska (me temë “Biomedical Journals in R. Besnik Hamiti dhe Dr. Sead Zejnel. Macedonia”), Prof. Zoran Zdravkovski (duke ligjëruar Puntoria u hap me fjalimin mirëseardhës të Akad. Vllado temën “Open Journal Systems: Editor’s Perspective”), Kambovski dhe Akad. Momir Polenakoviq. Prof. Donço Donev (duke kontribuar me temën “New international developments in publishing related to Në vijim vazhdoi prezantimi i Prof. Ana Marushiq, me authorship”), Prof. Zoran Guçev (“The road to the Impact temë “Editing in the Digital Age - Editors And Editorial Factor“), Prof. Mirko Spiroski (“Biomedical Scientific Research”. Impact of Institutions, Academic Journals and Authors Ana Marushiq është e njohur si kryeredaktore e Croatian in the Republic of Macedonia”), Prof. Goce Spasovski Medical Journal për 20 vite të tëra, ndërsa tani është edhe (“Editorial policies and good practices in editing of kryeredaktore e Journal of Global Health. Ka qenë edhe Macedonian Medical Review and Bantao Journal“), Prof. kryeredaktore e World Association of Medical Editors Aziz Pollozhani (“Editorial policies and good practices in

391 | Medical Journal - MEDICUS Activity editing of the journal Medicus“), Prof. Dijana Plasheska Karanfilska (“Editorial policies and good practices in editing of the Balkan Journal of Medical Genetics“), Prof. Elizabeth Wager (“Does peer review work and how to improve it? New models in journal peer review“) Në fund të puntorive u soll vendimi për themellimin e Shoqërisë e Botuesve të Revistave Mjekësore në Maqedoni, rregullimin e statutit dhe caktimit të Kryetarit dhe Bordit Ekzekutiv. Mëpastaj pasoi ndarja e çertifikatave. “Ishte një përvojë e re, një mundësi më shumë që të Në fund të prezantimeve u vendos për themelimin e shkëmbejmë përvojat tona me redaktorët nga Maqedonia, Asociacionit të Botuesve të Revistave Biomjekësore në si dhe nga Evropa, që ta hapim shtigje dhe çojmë Maqedoni, me kryetar Akademik M. Polenakoviq, ku Medikusin kah revistat evropiane” – tha mes tjerash Prof. njëri nga nënkryetarët u zgjodh Prof. Dr. Aziz Pollozhani, Pollozhani. kurse sekretar Prof dr. Donço Donev. Asociacioni do “Revista Medicus me kryeredaktorin e saj, po na jep të koordinojë aktivitetet për avasimin e botimeve mundësi të shumta për t’u njoftuar për së afërmi me të shkencore në këtë fushë dhe afirmnimin e shkencëtarëve rejat e fundit nga lëmia e punimeve shkencore”, - shtoi dhe revistave tona në shkallë ndërkombëtare, si nevojë e mes tjerash Dr. Tateshi. kohës. Dr. Besnik Hamiti

Revistë mjekësore - MEDICUS | 392 Activity

Dita botërore e Shëndetësisë - Manifestim tradicional i SHMSHM

Si çdo vit tjetër, edhe këtë vit tradicionalisht nga ShMShM- Irfan Ahmeti, duke vazhduar me ligjëratën “Terapija e ja u mbajt Dita Botërore e Shëndetësisë. Kësaj rradhe, ky kokëdhimbjes primare” nga Dr. Arben Taravari. manifestim u mbajt në Hotel “Drim” në Strugë, më 7 Prill. Të gjitha këto ligjërata ishin të akredituara nga Dhoma e Manifestimi ishte i pasuruar me aktivitete të karakterit mjekëve të RM. edukativ dhe manifestiv. Në fund, në mbrëmje u mbajt darka solemne, me një Para fillimit të manifestimit u mbajt një mbledhje e pjesëmarrje masive prej 350 mjekëve, nga të gjitha degët kuvendarëve, ku në takim pati raport pune kryetari e shoqatës. Për kolegët më të dalluar të vitit 2013, u ndanë i kuvendit dhe kryetari i ShMShM-së, Prof. Dr.Nevzat mirënjohje përkatëse. Elezi. Takimi mbaroi me paralajmërimin për takimin e rradhës Mëpastaj vijoi pjesa e ligjëratave, gjegjësisht filloi me profesional mjekësor, që gjithashtu do të mbahet në 25-26 ligjëratën “Menaxhimi i shputës diabetike” – nga Dr. Tetor 2014, gjithashtu në Hotel “Drim” në Strugë.

393 | Medical Journal - MEDICUS Information for authors

UDHËZIME PËR AUTORËT INFORMATION FOR AUTHORS Këto të dhëna janë në pajtim me These guidelines are in accordance with the “Kërkesat uniforme për Dorëshkrimet e Pranuara në “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted Revistat Biomjekësore” to Biomedical Journals” Dokumentin komplet mund ta gjeni në www.icmje.org) (The complete document appears at www.icmje.org)

Medicus është revistë ndërkombëtare që boton punime Medicus is an international journal of that publishes origjinale shkencore, vështrime revyale, punime papers from all areas of medical research. Furthermore, profesionale, prezentime rasti, kumtesa të shkurtra, the journal indends to bring educational material of high recenzione librash, raporte nga tubime shkencore, letra quality to its members for continuous medical education dhe editoriale nga fusha e mjekësisë, stomatologjisë, (CME), by publishing original research, professional and farmakologjisë si dhe nga fusha tjera të përaferta bio- review papers, case reports, brief communications, mjeksore. literature summary articles and editorials. Revista është organ i “Shoqatës së Mjekëve Shqiptarë në The Journal is official organ of the »Association of Maqedoni.” Albanian Medical Doctors from Macedonia«. Gjuha e botimeve është në Gjuhë Shqipe dhe Angleze The language of publication is Albanian and English (the (këshilli redaktues mund të vendosë nëse botimet do editorial board may decide whether other language will të jenë edhe në gjuhë tjera). Autorëve u kërkohet të be used for publications). Authors are requested to have lektorojnë dhe të redaktojnë unimin e tyre vetë, në their paper proof-readed and edited for the respective gjuhën përkatëse. language. Ju lutemi përdoreni madhësinë standarde të punimit në Please use standard-sized paper and submit your article format: Word për Windows, Times New Roman 12. in the following formate: Word for Windows, Times New Dorëshkrimet dërgohen në format elektronik, qoftë me Roman 12. CD ose përmes e-mailit tek Kryeredaktori, Manuscripts should be submitted in electronic format, Prof. Dr. Azis K. Pollozhani, either on disc or by e-mail to the Editor-in-Chief, Zyra e Redaksisë, rr. 50 Divizija, No 6, 1000 Aziz K. Pollozhani, MD. PhD Shkup, apo në Editorial Office, Str. 50-ta Divizija, No 6, 1000 e-mail: [email protected] Skopje, Revista për një numër pranon jo më shumë se një artikull Email: [email protected] nga një autor, dhe jo më shumë se dy si ko-autor. The Journal allows submission of no more than one Autorët duhet të deklarojnë se kontributi i tyre nuk është article as an author, and at most two, being a co-author publikuar apo pranuar për publikim diku tjetër, përderisa per issuance. nuk përfundon procedura vlerësuese ne Revistën tonë. The authors attest that their contribution has neither Autorët gjatë aplikimit duhet të përmbushin formen e been published nor submitted for publication elsewhere, kerkuar nga Komiteti Ndërkombëtar i Redaktorëve të untill the editorial procedure is over. Revistave Mjekësore (ICMJE) për kriteret e autorësisë, respektivisht “Kërkesave uniforme për Dorëshkrimet e Authors should adhere to the International Committee of Pranuara në Revistat Biomjekësore”, cilën mund ta gjeni Medical Journal Editors (ICMJE) authorship criteria in so në www.icmje.org . far as they apply. These can be found at www.icmje.org. Revista do të njoftojë pranimin e artikullit tuaj brenda The Journal will acknowledge receipt of your article shtatë ditësh dhe do t’ju bëjë me dije se kur do të within seven days and let you know when you will be informoheni për vendimin e këshillit redaktues. informed of the editorial board’s decision. Artikujt për t’u botuar në Medicus do të recensohen. Articles to be published in Medicus will be peer-reviewed. Këshilli redaktues do të marrë parasysh komentet The editorial board will take into account the reviewer’s e recensuesit dhe pastaj mund të kërkojë nga autori comments and may then promt the author for changes or ndryshime apo plotësim të punimit. further work.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 394 Information for authors

Numri i faqeve (përfshirë tabelat dhe/ose figurat/ The number of pages (including tables and/or figures/ ilustrimet) varet nga lloji i artikullit: illustrations) is dependent upon the type of the article: punim origjinal hulumtues –deri ne12 faqe dhe jo më original research paper - up to 12 pages and no more shumë se 6 tabela dhe/ose grafikone/fotografi; than 6 tables and / or graphs / pictures; punim profesional ose punim revyal – deri ne 8 faqe dhe professional or review paper - up to 8 pages and no more jo më shumë se 4 tabela dhe/ose figura/imazhe; than 4 tables and / or figures / images; prezantim rasti apo kumtesë e shkurtër – deri 6 faqe dhe case report or brief communication - up to 6 pages and maksimum 3 tabela dhe/ose figura/imazhe. a maximum of 3 tables and / or figures/images. Letër redaksisë - deri 2 faqe Leter up to 2 pages Së bashku me dorëshkrimin, dorëzoni një faqe me With the manuscript, provide a page giving the title of titullin e artikullit; emrin/at e autorit/ve, duke përfshirë the paper; the name(s) of the author(s), including the emrin me jo më shumë se dy tituj shkencor; emrin e first name(s) and no more than two graduate degrees; departamentit dhe institucionit në të cilin është bërë the name of the department and institution in which punimi; institucioni ku punon ( për secilin autor); si dhe the work was done; the institutional affiliation of each emri dhe adresa e autorit të cilit do ti adresohen kërkesat author; and the name and address of the author to whom nga ana e Redaksisë (shihni Informacionet plotësuese për reprint requests should be addressed. (see Additional autorët) Information for Authors) Abstrakti duhet te jete me jo më shumë se 250 fjalë. Provide an abstract of not more than 250 words. It should Duhet të konsistojë në katër paragrafë, i klasifikuar në consist of four paragraphs, labeled Backround, Methods, Hyrje, Metodat, Rezultatet dhe Diskutimi (Përfundimet). Results and Conclusions. They should briefly describe, Ato duhet të përshkruhen shkurt, respektivisht, problem respectively, the problem being in the study, how the qenësor i studimit, se si është kryer studimi, rezultatet e study was performed, the salient results, and what the fituara, dhe perfundimi. authors conclude from the results. Tabelat, figurat dhe legjendat (shihni Informacionet Tables, figures and legends (see Additional Information plotësuese për autorët) for Authors) Fjalët kyqe -Tri deri pesë flaje apo fraza te shkurtëra Three to five key words or short phrases should be added duhet t’i shtohen pjesës së fundme të faqes së abstraktit. to the bottom of the abstract page. Citatet e referencave në tekst duhet fillimisht të jenë nga Quotations of references in the text should primarily be revistat e indeksuara në PubMed. Stili i referencave që from journals indexed in PubMed which have proven their kërkohet nga Medicus është i formatit Vancouver (shihni significance. The style of references required by Medicus Informacionet plotësuese për autorët). is the Vancouver format (see Additional Information for Authors). Shkurtimet (akronimet) përdoren për njësitë matëse, kurse në raste tjera kur përmendet për herë të parë, ai Except for units of measurement, abbreviations are duhet të jetë i sqaruar me fjalën bazë bashkangjitur. discouraged. The first time an abbreviation appears it should be preceded by the words for which it stands. Për të gjitha barnat duhet të përdoren emrat gjenerik ndërkombëtar. Nëse në hulumtim janë të përdorura The international generic names should be used for all brendet e patentuara, përfshini emrin e brendit në kllapa drugs. When proprietary brands are used in research, në paragrafin e Metodave. include the brand name in parentheses in the Methods section. Dorëshkrimi i dërguar tek botuesi duhet të shënohet nga autorët , nëse janë në seksionin e “punimeve origjinale All manuscript sent to the editor should be noted by the shkencore” apo në pjeset tjera përmbajtesore të revistës. authors whether they are meant for the “original research papers” section or the rest of the journal’s content. Autorët marrin dy kopje të botimit përkatës. The authors receive two copies of the relevant issue.

395 | Medical Journal - MEDICUS Information for authors

Informacione plotësuese për autorët Additional Information for Authors I. Faqja e parë – ballina: Duhet të përmbajë: (a) titullin e punimit, të I. First page - front page: It should contain: (a) title of paper, a shkurtër, por informativ; (b) emri, inicialet e emrit të mesëm dhe short, but informative; (b) the first name, initials of middle name mbiemrit të secilit autor; (c) institucioni; (d) emri i departamentit and last name of each author; (c) the institution; (d) the name of the që i atribuohet punës shkencore; (e) emri dhe adresa e autorit për department that is attributable to the scientific work; (e) the name t’iu përgjigjur në lidhje me dorëshkrimin; (f) burimi/përkrahja në and address of the author with whom to correspond about the formë të granteve, paisjeve, barnave dhe në përgjithësi. manuscript (f) source/support in the form of grants, equipment, drugs, or all. II. Faqja e dytë – abstrakti dhe fjalët kyqe: Abstrakti duhet të shkruhet me maksimum prej 150 fjalësh për abstraktet e II. Second page - abstract and keywords: The abstract should be pastrukturuara, dhe me 250 fjalë për abstraktet e strukturuara written with a maximum of 150 words for unstructured abstracts (pjesët përmbajtësore: objekti/ete studimit ose hulumtimit, and 250 words for structured abstracts (containing parts: procedurat bazë, siç është përzgjedhja e subjekteve apo kafshët objective(s) of study or research, basic procedures, such as selection laboratorike, metodat vrojtuese dhe analitike, pastaj, rezultatet/ of subjects or laboratory animals, observational and analytical gjetjet përfundimtare (të dhënat dhe rëndësia e tyre statistikore, methods, then, the main findings/results (data and their statistical nëse është e mundur), dhe konkluzionet kryesore. Vini theksin significance, if possible), and the main conclusions. Emphasize the mbi aspektet e reja dhe të rëndësishme të studimit apo vrojtimit. new and important aspects of the study or observation. Nën abstraktin indentifikoni dhe shkruani fjalët kyqe: 3-5 fjalë Below the abstract identify and write the keywords: 35 words or apo fraza të shkurtëra që do të ndihmojnë në paisjen me tregues short phrases that will assist in indexing the paper and publication të punimit dhe publikimit të abstraktit. Përdorni terme nga lista of the abstract. e Index Medikus për Nëntituj Mjekësor (Medical Sub-Headings [MeSH]); nëse nuk ka term të përshtatshëm në MeSH për disa terme Use terms from the list of Index Medicus for Medical Sub-Headings të reja, mund të përdorni termet e dhëna. (MeSH); if there is no appropriate MeSH term for some newly introduced terms, we can use the given terms. III. Faqja e tretë dhe të tjerat – teksti i plotë i artikullit: Teksti i plotë I artikujve hulumtues ose vrojtues normalisht, por jo III. Third and further pages – full text of the article: The full text domosdoshmërisht, duhet të jetë i ndarë në paragraf me këta of research or observational articles should normally be, but not nëntituj: hyrja, metodat dhe materialet, rezultatet dhe diskutimi. necessarily, divided into sections with the following headings: introduction, material and methods, results and discussion. 1. Hyrja: Krijoni një kontekst apo prapavijë(trualli) të studimit (që në fakt është natyra e problemit dhe rëndësia e tij). Për të bërë 1. Introduction: Provide a context or background for the study këtë duhet të bëni një hulumtim të literaturës – duke kërkuar, (that is, the nature of the problem and its significance). To do this gjetur dhe lexuar punimet përkatëse, që duhet të jenë si referencë you must complete a literature review – searching for, finding në dorëshkrimin tuaj. Sqaroni hipotezat tuaja dhe planifikoni t’i and reading relevant papers, which must be referenced in your testoni ato, si dhe përshkruani qëllimet tuaja. Kini qëndrim të manuscript. Explain your hypotheses and the plan to test them, qartë se çka prisni të gjeni dhe arsyet që ju udhëhoqën tek hipotezat and describe your aims. Clearly state what you expect to find and që keni krijuar. Objekti i hulumtimit më së shpeshti fokusohet kur the reasoning that led you to the hypotheses that you have made. parashtrohet si pyetje. Mos përfshini të dhëna apo rezultate nga The research objective is often more sharply focused when stated puna që do të raportohet. as a question. Do not include data or conclusions from the work being reported. 2. Metodat & Materialet: Ky paragraf duhet të përfshijë atë informacion që ishte në dispozicion në kohën që plani apo 2. Methods & Material: This section should include only protokoli i studimit po shkruhej. Të gjitha informacionet e marra information that was available at the time the plan or protocol for gjatë studimit i takojnë paragrafit të Rezultateve. the study was being written. All information obtained during the study belongs in the Results section. Përshkruani përzgjedhjen tuaj të pjesëmarrësve së vrojtimit ose eksperimentit (pacientët ose kafshët laboratorike, përfshirë Describe your selection of the observational or experimental kontrollat) qartë, duke përfshirë kriteret e përshtatshme (inkluzive) participants (patients or laboratory animals, including controls) dhe përjashtuese (ekskluzive). clearly, including eligibility and exclusion criteria.The guiding principle should be clarity about how and why a study was done in Parimi udhëheqës duhet të jetë i qartë se si dhe pse studimi a particular way. është bërë në një mënyrë të caktuar. Jepni detaje të mjaftueshme për metodat, mjetet dhe materialet (jepni emrin dhe adresën Give sufficient details of the methods, apparatus and materials e prodhuesit në kllapa), dhe procedurat për të lejuar të tjerët të (give the manufacturer’s name and address in parentheses), and kuptojnë dhe riprodhojnë rezultatet tuaja. procedures to allow others to understand and reproduce your results. Nëse një metodë e caktuar që është përdorur është e njohur, atëherë nuk është e nevojshme të jepet përshkrim komplet i saj. Mund t’i If a particular method used is well known then there is no need referoheni punimit në të cilin së pari herë është përshkruar dhe të to give a complete description. You can reference the paper in

Revistë mjekësore - MEDICUS | 396 Information for authors

përmendni ndonjë modifikim/ndryshim që keni bërë. Jepni arsyet which it was first described and mentioned any modifications për përdorimin e tyre dhe vlerësoni kufizimet e tyre. Në fund, you have made. Give the reasons for using them, and evaluate përshkruani se si i keni analizuar të dhënat tuaja, duke përfshirë their limitations. Finally,, describe how you analysed your data, metodat statistikore dhe pakon programore që keni përdorur. including the statistical methods and software package used. Autorët e dorëshkrimeve të rishqyrtuara duhet të përfshijnë Authors submitting review manuscripts should include a section një paragraf që përshkruajnë metodat që kanë përdorur për describing the methods used for locating, selecting, extracting, and lokalizimin, përzgjedhjen, ekstrahimin dhe sintetizimin e të synthesizing data. dhënave. Përdorni formën joveprore të foljes, në vetën e tretë, kur Use the third person passive voice when documenting methods dokumentoni metodat, gjë që do të fokusonte vëmendjen e lexuesit which would focus the readers’ attention on the work rather than tek puna që është bërë e jo tek hulumtuesi (P.sh. Janë marrë, janë the investigator.(e.g. Were taken, was performed, were presented realizuar, janë prezantuar etj.) itd.) 2. a) Statistikat: Përshkruani metodat statistikore me detaje 2. a) Statistics: Describe statistical methods with enough detail to të mjaftueshme për t’ia mundësuar një lexuesi me njohje në atë enable a knowledgeable reader with access to the original data to fushë t’i qaset të dhënave origjinale për të verifikuar rezultatet e verify the reported results. When possible, quantify findings and raportuara. Kur është e mundur, përcaktoni sasinë e zbulimeve present them with appropriate indicators of measurement error or dhe prezantoni ato me indikatorë përkatës të gabimeve në uncertainty (such as confidence intervals). Avoid relying solely on matje apo pasiguri (siç janë inter-valet e besueshmërisë). Evitoni statistical hypothesis testing, such as p values, which fail to convey mbështetjen vetëm në testet statistikore të hipotezave, siç janë important information about effect size. Give details about the ran- vlerat p, që dështojnë të transmetojnë informacion të rëndësishëm domization and describe the methods and success of observations mbi madhësinë e efektit. Jepni detaje rreth përzgjedhjes së rasteve while using blinded trials. Define statistical terms, abbreviations, (randomizimi) dhe përshkruani metodat dhe sukseset e vro¬jtimit and most symbols. Specify the computer software used. gjatë realizimit të studimeve të verbuara. Definoni termet statis¬tikore, shkurtesat dhe më së shumti simbolet. Specifikoni 3. Results: This section should make your findings clear. Present programin kompjuterik që është përdorur. your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations, giving the main or most important findings first. Do not repeat all 3. Rezultatet: Ky paragraf duhet t’i bëjë gjetjet tuaja të qarta. the data in the tables or illustrations in the text. Emphasize or Prezantoni rezultatet tuaja në rend logjik në tekst, tabela dhe summarize only the most important observations. ilustrime, duke dhënë së pari rezultatet kryesore ose më të rëndësishme. Mos i përsërisni të gjitha të dhënat në tabela apo When data are summarized in the Results section, give numeric ilustrime, në tekst. Nënvizoni ose përm-bledhni shkurtimisht results not only as derivatives (for example, percentages) but also as vetëm vrojtimet më të rëndësishme. the absolute numbers from which the derivatives were calculated, and specify the statistical methods used to analyze them. Kur të dhënat përmblidhen në paragrafin e Rezultateve, jepni rezultate numerike jo vetëm si derivate (për shembull, përqindja) Restrict tables and figures to those needed to explain the argument por gjithashtu si numra absolut nga të cilët derivatet janë of the paper and to assess supporting data. Using graphs to llogaritur, dhe specifikoni metodat statistikore që janë përdorur represent your data as an alternative to tables will improve the për t’i analizuar ato. reader’s understanding. Do not duplicate data in graphs and tables. You need to be clear what type of graphs is suitable for your Kufizoni tabelat dhe figurat në aq sa janë të nevojshme për të information. For example, to represent the correlation between sqaruar argumentin e punimit dhe për të vlerësuar të dhënat two variables, a line graph is preferred to a pie chart or a bar chart. ndihmëse. Duke përdorur grafikonet për të reprezentuar të dhënat tuaja si alternativë e tabelave, do të rrisë kuptueshmërinë As with all sections, clarity and conciseness is vital. Don’t present e lexuesit. Mos i dyfishoni të dhënat në grafikone dhe tabela. Duhet the same data more than once. Restrict yourself to the data that të jeni të qartë se cili lloj i grafikoneve është i përshtatshëm për helps to address your hypotheses. This is important whether informacionet tuaja. Për shembull, për të reprezentuar korelimin the data supports or disproves them. If you have carried out a mes dy ndryshoreve, preferohet grafiku vijëzor, krahasuar me statistical analysis, you should give the probability (P) value and grafikun rrethor apo në formë shtyllash. state it is significant at the level you are testing. Depending on the analysis used, it may also be important to give the confidence Sa i përket të gjitha paragrafeve, qartësia dhe të qënit i thuktë intervals of the results, or the statistical parameters such as the është kyçe. Mos prezantoni të njëjtat të dhëna më shumë se një odds ratios. Provide a caption for each figure making the gen¬eral herë. Kufizojeni veten në të dhënat që ndihmojnë në adresimin meaning clear without reference to the main text, but don’t discuss e hipotezave tuaja. Kjo është e rëndësishme edhe nëse të dhënat the results. Let the readers decide for themselves what they think i aprovojnë ose nuk i pranojnë ato. Nëse keni bërë analiza of the data. Your chance to say what you think comes next, in the statistikore, duhet të jepni vlerën e proba¬bilitetit (p) dhe të tregoni discussion. se është shprehës (sinjig në nivelin që ju po testoni. Varësisht nga analizat e përdorura, gjithashtu mund të jetë e rëndësishme të jepni 3. Tables: Each table should be inserted at the point of the text intervalet e besueshmërisë së rezultateve (Confidence Interval – where they have to be placed logically, typed by the same rules

397 | Medical Journal - MEDICUS Information for authors

CI), ose parametrat statistikorë si proporcionet e rastit (odds ratio). as for the full text. Do not send tables as photographs. Each table Bëni përshkrimin tek secila figurë duke bërë të qartë domethënien should be cited in the text.Tables should be numbered so that they e përgjithshme pa referencë në tekstin kryesorë, por mos diskutoni will be in sequence with references cited in the text. Provide a brief rezultatet në të. Lëreni lexuesin të vendosë vetë se çfarë men-don explanation of the table below the title. Any additional explanations, për të dhënat. Mundësia juaj për të thënë se çfarë mendoni, është legends or explanations of non¬standard abbreviations, should be në vazhdim, tek diskutimi. placed immediately below the table. 3. Tabelat: Secila tabelë duhet të vendoset në vendin e tekstit ku 4. Discussion: This section is where you interpret your data duhet të vihet logjikisht, e plotësuar me të njëjtat rregulla sikur and discuss how your findings compare with those of previous teksti i plotë. Mos i dërgoni tabelat si fotografi. Secila tabelë duhet researchers. Go over the references of your literature review and të citohet në tekst. Tabelat duhet të jenë me numra ashtu që të see if you can determine how your data fits with what you have jenë në koordinim me refer-encat e cituara në tekst. Shkruani një found. përshkrim të shkurtë të tabelës nën titullin. Çdo sqarim shtesë, You also need to account for the results, focusing on the legjendë ose sqarim i shkurtesave jostan¬darde, duhet të vendoset mechanisms be¬hind the observation. Discuss whether or not your menjëherë poshtë tabelës. results support your original hypotheses. Negative findings are just 4. Diskutimi: Ky paragraf është pjesa ku ju mund të interpretoni as important to the de¬velopment of future ideas as the positive të dhë-nat tuaja dhe të diskutoni duke ballafaquar dhe krahasuar ones. gjetjet tuaja me ato të hulumtuesve të mëparshëm. Rishikoni Importantly, there are not bad results. Science is not about right or referencat e literaturës dhe shihni nëse mund të përfundoni se si wrong but about the continuing development of knowledge. të dhënat tuaja përkojnë me atë që keni gjetur. Discuss how errors may have been introduced into your study Ju gjithashtu duhet të llogarisni rezultatet, duke u fokusuar në and what steps you took to minimise them, thus showing that mekaniz¬mat në prapavij të vrojtimit. Diskutoni nëse rezultatet you appreciate the limitations of your work and the strength of tuaja mbështesin hipotezat tuaja origjinale. Gjetjet negative janë your conclusions. You should also consider the implications of aq të rëndësishme në zhvillimin e ideve të ardhshme sikur gjetjet the findings for future research and for clinical practice. Link pozitive. the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified E rëndësishme është se, nuk ka rezultate të këqija. Shkenca nuk statements and conclusions not adequately supported by the data. të bëjë me të drejtën dhe të gabuarën, por merret me zgjerimin e Avoid claiming priority or alluding to work that has not been njohjeve të reja. compared.

Diskutoni si janë paraqitur gabimet në studimin tuaj dhe çfarë 5. Referencing: The references are the foundation on which your hapa keni ndërmarrë për të minimizuar ato, kështu duke treguar report is built. Literature searches and reading of references se ju çmoni ku¬fizimet e punës tuaj dhe fuqinë e përfundimeve should always be the starting point of your project. This section tuaja. Duhet gjithashtu të merrni në konsideratë ndërlikimet e must be accurate and in¬clude all the sources of information you gjetjeve për hulumtimet në të ardhmen dhe për praktikën klinike. used. Lidhni përfundimet me qëllimet e studimit, por evitoni qëndrimet dhe përfundimet e pakualifikuara, që nuk mbështeten në mënyrë In the Vancouver format, references are numbered consecutively adekuate nga të dhënat. Shmangni prioritetet deklarative apo të as they appear in the text and are identified in the bibliography by aludoni në punën që nuk është krahasuar. numerals. 5. Referencimi: Referencat janë baza mbi të cilën është ndërtuar List all authors when there are six or fewer; when there are raporti juaj. Shqyrtimi i literaturës dhe leximi i referencave seven or more, list the first three, then add “et al.” The authors’ gjithmonë duhet të jetë pikë fillestare e projektit tuaj. Ky namer are fol-lowed by the title of the article; the title of the paragraf duhet të jetë i saktë dhe të përfshijë të gjitha burimet e journal abbreviated ac-cording to the style of Index Medicus; the informacionit që keni përdorur. year of publication; the volume number; and the first and last page numbers. Në formatin “ Vancouver” , referencat numërohen një nga një, sikur që shfaqen në tekst dhe identifikohen me numra në bibliografi.. References to books should give the names of any editors, place of publication, editor, and year. Shënoni të gjithë autorët kur janë gjashtë e më pak; kur janë shtatë ose më tepër, shënoni tre të parët, pastaj shtoni “et.al.” In the text, reference numbers are given in superscript. Notice Pas emrave të autorëve shkruhet titulli i artikullit; emri i revistës that issue number is omitted if there is continuous pagination i shkurtuar sipas mënyrës së Index Medicus; viti i botimit; numri through¬out a volume, there is space between volume number and i vëllimit; dhe numri i faqes së parë dhe të fundit. page numbers, page numbers are in elided form (51-4 rather than 51-54) and the name of journal or book is in italics.The following is Referencat e librave duhet të jepen sipas emrit të autorit, titulli i a sample reference: librit (mund të citohet edhe titulli i kapitullit para titullit), vendi i botimit, botuesi dhe viti.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 398 Information for authors

Në tekst, numrat e referencave jepen me indeks të sipërm. Vëreni se Journal articles: çështja e numrave neglizhohet nëse ka numërtim të vazhdueshëm 1. Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibod- përg¬jatë gjithë vëllimit, ka hapësirë mes numrit të vëllimit dhe ies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or numrit të faqes, numrat e faqeve janë në këtë formë: 51-4 në vend të acetylpro¬cainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5. 51-54, dhe emri i revistës ose librit është në italic. Në vazhdim është një shembull i referencës: 2. Nantulya V, Reich M. The neglected epidemic: road traffic injuries in developing countries. BMJ 2002;324: 1139. Artikujt e revistave: 3. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and dis- 1. Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibod- ability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lan- ies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or cet 1997;349: 1498-504. acetylpro¬cainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5. Books and other monographs: 2. Nantulya V, Reich M. The neglected epidemic: road traffic injuries in developing countries. BMJ 2002;324: 1139. 4. Colson JH, Tamour NJJ. Sports in juries and their treatment. 2nd 3. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and dis- ed. London: S. Paul, 2006. ability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lan- 5. Department of Health. National service framework for coronary cet 1997;349: 1498-504. heart disease. London: DoH, 2000. Librat dhe tekste tjera: www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm (accessed 6 Jun 2003). 4. Colson JH, Tamour NJJ. Sports in juries and their treatment. 2nd 6. Osler AG. Complement: mechanisms and functions. Englewood ed. London: S. Paul, 2006. Cliffs: Prentice-Hall, 1976. 5. Department of Health. National service framework for coronary Avoid using as references abstracts; “unpublished data” and heart disease. London: DoH, 2000. “personal communications”. References to accepted but yet www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm (accessed 6 Jun 2003). unpublished articles are allowed to be made, only if you note “in 6. Kamberi A, Kondili A, Goda A, dhe bp; Udhërrëfyes i shkurtër i press”. Shoqatës Shqiptare të Kardiologjisë për parandalimin e Sëmundjes 6. Acknowledgements: You may wish to acknowledge people who Aterosklerotike Kardiovaskulare në praktikën klinike, Tiranë, 2006 have helped you. These can range from those who supported you 7. Azemi M, Shala M, dhe bp. Pediatria sociale dhe mbrojtja shënde- with exper¬imental techniques to those who read or offered advice tësore e fëmijëve dhe nënave. Pediatria, Prishtinë 2010; 9-25 on your final manuscript. Shmangni përdorimin e abstrakteve si referenca; “të dhëna 7. Data file format for illustrations (figures): JPG të papub-likuara” dhe “komunikime personale”. Referencat e If photographs of patients are used, either the subjects should not pranueshme, por ende të papublikuara lejohet të merren, vetëm be identifiable or their pictures must be accompanied by written nëse shënoni se janë “në shtyp”. permis-sion to use the figure. Permission forms are available from 6. Mirënjohjet: Ju mund të keni dëshirë të falënderoni njerëzit që the Editor. ju kanë ndihmuar. Këto mund të rangohen prej atyre që ju kanë If data files are too big for transmission as an Email attachment përkrahur me teknika eksperimentale deri tek ata që ju kanë submis¬sion of a CD to our address is recommended. këshilluar deri në bër¬jen e dorëshkrimit final. 8. Legends for Illustrations (Figures) 7. Formati i fajllit të të dhënave për ilustrimet (figurat): JPG Nëse përdoren fotografitë e pacientëve, qoftë subjekti, qoftë The legend of a table has to be placed above the table. The reference fotografitë e tyre nuk duhet të jenë të identifikuara, ato duhet të of a table, which has been taken from another publication, must shoqërohen me lejen e shkruar nga ta për përdorimin e figurës. be placed below the table. (It is the author’s responsibility to Format e lejuara janë në dispozicion nga redaksia. obtain the permission of reproduction from the publishers of the publication.) Figure legends are to be placed at the end of the paper. Nëse fajllet e të dhënave janë shumë të mëdha për t’u dërguar me The reference of a figure taken from another publication stands e-mail, rekomandohet dërgimi me CD në adresën tonë. at the end of the legend. (Permission of reproduction must be 8. Legjendat për Ilustrimet (Figurat) obtained from the publishers of this publication). Legjenda e tabelës duhet të vendoset mbi tabelë. Referenca e një tabeleje, e cila është marrë nga ndonjë publikim tjetër, duhet të vendoset poshtë tabelës. (Është përgjegjësi e autorit të sigurojë lejen e ribotimit nga botuesit e atij botimi) Legjenda e figurës duhet të vendoset në fund të faqes. Referenca e figurës e marrë nga ndonjë tjetër publikim vendoset në fund të legjendës. (Leja e ribotimit duhet të sigurohet nga botuesi i këtij botimi).

399 | Medical Journal - MEDICUS Revistë mjekësore - MEDICUS | 400