Revisión Crítica Del Baremo Previsional Vigente En La Argentina

ARTÍCULO DE REVISIÓN Monocularidad y cuantificación de incapacidad: revisión crítica del baremo previsional vigente en la Argentina

Roberto Borrone Servicio de Oftalmología, Cuerpo Médico Forense, Corte Suprema de Justicia de la Nación, Buenos Aires.

Recibido: 4 de febrero de 2020. Resumen Aprobado: 7 de abril de 2020. Se presenta un análisis crítico de la normativa vigente en el ámbito previsional para cuantificar la Correspondencia incapacidad generada por la monocularidad. Se Dr. Roberto Borrone concluye que se debería eliminar la distinción en- Coronel Díaz 2333 1425 Buenos Aires, Argentina. tre la monocularidad adquirida antes o después +54 9 11 4495-5607 de los 45 años de edad, dado que no existen fun- [email protected] damentos científicos para otorgar una incapacidad significativamente menor a los pacientes que Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658) pierden la visión de un ojo antes de esa edad. La 2020; 13(2): 61-67. pérdida de la visión de un ojo genera —además de la pérdida de la reserva funcional de todo órgano par— la pérdida de un sector del campo visual pe- riférico y una pérdida definitiva de la estereopsis, debido que ésta sólo es posible con visión binocular. El paciente monocular sólo dispone de las pistas monoculares (cues, según su término en inglés) para lograr visión de profundidad, situación diferente a la estereopsis. Palabras clave: visión monocular, incapacidad visual, monocularidad, baremo y monocularidad. Monocular vision and assessment of disability: a critical review of the current rules —baremo— applied by the social security system in Argentina Abstract Agradecimiento A critical review of the set of rules in force in the Al Dr. José Roberto Lavín por su asesoramiento en el tema. social security system to assess the level of disabil-

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ity generated by monocular vision. It has been con- modificatoria Ley 26.425/2008) y aplicado espe- cluded that the distinction between monocular vi- cíficamente en el ámbito del Sistema Integrado sion acquired before or after 45 years of age should de Jubilaciones y Pensiones. Define al paciente be eliminated, since there are no scientific grounds monocular como “aquél que conserva la visión to attach a significantly lower disability level to pa- de un solo ojo, con pérdida anatómica o de la tients losing vision in one eye before this age. Loss capacidad visual total del otro”1. of vision in one eye generates –in addition to the Esta normativa describe que en la monoculari- loss of the functional reserve of any paired organ- dad “la visión central prácticamente no se altera; the loss of a peripheral visual field area and perma- el campo visual sólo pierde una sexta parte y la nent loss of stereopsis, since this is only possible visión estereoscópica puede reemplazarse al cabo with binocular vision. To achieve depth percep- de 6 a 12 meses por la acción de algunas funciones tion, the monocular patient only has monocular monoculares (tamaño relativo de las imágenes, cues and this is a very different situation from that distribución de la luz y de las sombras, superpo- of stereopsis. sición de los distintos planos según las distancias, Keywords: monocular vision, visual disability, alteración de los contornos según el alejamiento, monocular vision, baremo and monocular vision. la acomodación, la paralaxia monocular o apre- ciación espacial de la profundidad)”. Agrega el Monocularidade e quantificação de texto de ese decreto que en la monocularidad “la incapacidade: revisão crítica do baremo visión estereoscópica se pierde en forma tempora- ria; nunca llega a recuperarse en forma total por la previdenciário em vigor na Argentina falta de convergencia y de fusión de imágenes. La Resumo visión estereoscópica monocular es una concep- ción de profundidad (realidad virtual) y la visión Apresenta-se uma análise crítico da normativa vi- estereoscópica binocular, una verdadera percep- gente no âmbito previdenciário para quantificar a ción de profundidad”. “Si la monocularidad se incapacidade gerada pela monocularidade. Con- produce antes de los 45 años, la adaptación suele clui-se que se deveria eliminar a distinção entre a completarse entre los 6 meses y un año, período monocularidade adquirida antes ou depois dos 45 en que se estima se trata de un monocular reedu- anos de idade, dado que não existem fundamentos cable. Al año se considera monocular reeducado”. científicos para outorgar uma incapacidade signifi- Finalmente la normativa legal expresa que cativamente menor aos pacientes que perdem a vi- “dado que en la monocularidad adquirida luego são de um olho antes dessa idade. A perda da visão de los 45 años la adaptación visual es más dificul- de um olho gera —além da perda da reserva fun- tosa, corresponde evaluar la incapacidad por tabla cional de todo órgão par— a perda de um sector do del Dr. Sená modificada a los fines previsionales”2. campo visual periférico e uma perda definitiva da La consecuencia de la aplicación de esta nor- estereopsia, devido que essa apenas é possível com mativa es que un paciente que pierde totalmente visão binocular. O paciente monocular só dispõe la visión de un ojo a los 44 años de edad (o en das pistas monoculares (cues, segundo seu termo edades inferiores) y tiene una agudeza visual (sin em inglês) para conseguir visão de profundidade, o con corrección) de 10/10 en su único ojo fun- situação diferente à estereopsia. cional, se le asigna una incapacidad del 10% a Palavras chave: visão monocular, incapacidade vi- los fines previsionales. Pero si la monocularidad sual, monocularidade, baremo e monocularidade. se produjo por ejemplo a los 46 años de edad, la cuantificación será de un 38% de incapacidad (a los fines previsionales). Introducción El objetivo del presente trabajo es determinar si los motivos para otorgar una incapacidad sig- El baremo en Argentina fue reglamentado nificativamente menor en los casos que el baremo por el decreto 478/98 (Ley 24.241/93 Art.52 y su denomina “monocular reeducable” obedecen a

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razones científicamente sólidas a la luz de los Ese grupo de puntos se denomina horóptero. La conocimientos actuales sobre neurofisiología localización espacial de los puntos que pueden visual. fusionarse no es una línea sino un área horizontal más estrecha en el centro y más ancha a medida que aumenta la excentricidad. Esta zona se deno- Bases filogenéticas de la estereopsis mina área de Panum. Los puntos dentro del área de Panum provocan cierta disparidad horizontal El progresivo desarrollo filogenético de las (forman imágenes en puntos ligeramente dispares especies ha determinado el desplazamiento de la retina, lo cual, en lugar de generar diplopía, anterior de las órbitas, la diferenciación de una provoca la sensación de profundidad). En cam- mácula única y una creciente decusación de las bio, los objetos ubicados sobre el horóptero se fibras en el quiasma óptico, además de una lami- perciben planos pues, al estimular áreas retinales nación del cuerpo geniculado lateral y el desa- correspondientes, no tienen disparidad horizon- rrollo de una corteza visual cada vez más dife- tal. En la medida que el objeto se distancia del renciada. Este proceso terminó en los mamíferos observador, la diferencia de ángulos de observa- y específicamente en el hombre con el logro de ción ente los ojos disminuye y tiende a desapa- una visión binocular altamente desarrollada. El recer. En la práctica deja de existir a distancias desplazamiento anterior de las órbitas posibilitó mayores a 5 metros y pasan a actuar solamente la superposición de gran parte del campo visual los índices de información reconocidos (señales de cada ojo, determinando que la mayoría de los o pistas de profundidad monoculares no rela- objetos del mundo exterior estimulen simultá- cionadas con la disparidad horizontal, base de neamente ambas retinas3. la estereopsis). En estas condiciones no hay más diferencia entre tener uno o dos ojos. Gracias a la estereoagudeza se perciben imá- Estereopsis genes en tres dimensiones ya que se trata de un ordenamiento subjetivo de los objetos visuales La estereopsis (del griego: στερεά [stereá]: en profundidad. Corresponde al nivel más alto sólida + ὄψις [ópsis], visión) es el fenómeno den- posible de la visión binocular. tro de la percepción visual por el cual, a partir de Estos niveles son (de menor a mayor dos imágenes ligeramente diferentes del mundo complejidad): físico proyectadas desde la retina de cada ojo, el • Nivel 1. Fijación monocular. Supresión. cerebro es capaz de recomponer una única ima- • Nivel 2. Visión simultánea. Visión binocular gen tridimensional (3D). Esa percepción en 3D sin fusión. se basa en una leve disparidad retinal en la infor- • Nivel 3. Fusión plana sin estereopsis. mación que provee cada ojo. • Nivel 4. Estereopsis. Percepción tridimensional. Los dos ojos reciben imágenes levemente dis- La estereopsis aparece cuando la disparidad de pares de los objetos debido a la separación hori- las imágenes retinales es demasiado grande para zontal entre ambos. Hay tres requisitos funda- permitir la simple superposición o fusión de las mentales para la visión estereoscópica: dos direcciones visuales, pero no es lo suficiente- • Gran superposición binocular de los campos mente grande como para producir diplopía. visuales monoculares Para que exista estereopsis debe haber, como • Decusación parcial de las fibras visuales ya fue analizado, disparidad retinal horizontal aferentes de las dos imágenes. Así, el encéfalo interpreta • Coordinación de los movimientos conjugados la disparidad nasal entre dos imágenes retinales de ambos ojos4. similares como más alejadas del punto de fijación Para una determinada distancia de fijación, en y la disparidad temporal como más cercanas. A el espacio hay un conjunto de puntos que esti- distancias superiores de 6 metros ya la percepción mulan a otros correspondientes de las retinas. de la profundidad se basa en pistas que perte-

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necen a la escena (pistas inferidas a partir de la ten también señales (“cues” según su término en estructura de la información espacial). inglés) monoculares que la posibilitan7-9. La estereopsis se mide mediante la “agu- En síntesis, un paciente monocular tal como deza visual estereoscópica” o “estereoagudeza”, lo define el baremo (pérdida completa de la definida como el umbral de discriminación de visión de un ojo) no tiene estereopsis pero puede profundidad expresado en cifras angulares. El disponer de cierto grado de percepción de pro- observador percibe la profundidad basada en fundidad gracias a lo que se denominan “señales la disparidad. Lo que se puede cuantificar es la monoculares”. cantidad de disparidad mínima que se necesita para que se pueda percibir una diferencia en la profundidad entre dos estímulos. Señales monoculares de percepción de La menor disparidad binocular coincidirá profundidad con la distancia mínima que debe existir entre dos objetos para poder percibirlos como sepa- Los artistas utilizan “pistas pictóricas” o rados y en profundidad. Cuanto menor es el “pistas estáticas” para representar profundidad valor numérico de la estéreo agudeza, mayor en una superficie plana. Estas pistas o señales es la estereopsis. estáticas, junto con las “pistas dinámicas”, son El valor promedio de estereopsis en una el principal recurso para percibir profundidad población normal está en un rango entre 10 a en los pacientes monoculares. 30” (segundos de arco). Se ha demostrado presencia de visión binocu- Pistas o señales estáticas lar y fusión entre los 1,5 y los 2 meses de edad, mientras que la estereopsis se desarrolla más Perspectiva geométrica. Los puntos de fuga de tarde, entre los 3 y los 6 meses de vida. .Los niños las líneas paralelas que se alejan del observador alcanzan valores similares a los de los adultos son una poderosa pista de la distancia percibida. a los 7 años con los tests de Randot y Titmus, El “amontonamiento” de objetos aumenta hacia y a los 5 años con el TNO. La estereoagudeza el horizonte. Esto genera en el observador la disminuye con la edad y lo hace mucho más en percepción de profundidad. las pruebas de puntos al azar5-6. Perspectiva aérea (difusión atmosférica). Los Los estudios que comparan el comporta- objetos más lejanos se difuminan en “azul” por miento de adultos con visión monocular y bino- efecto de la capa intermedia de la atmósfera. cular en tareas de la vida diaria han concluido Ante un paisaje o una montaña que se percibe que los sujetos que realizaban las tareas con más azulada se interpreta como situados en un visión binocular eran significativamente más lugar más lejano. Los objetos más lejanos son rápidos y más precisos que los que las hacían más tenues y tienen colores menos saturados monocularmente. Una normal visión estereos- que los cercanos. Además, la luz se desvía en cópica también puede favorecer un mejor ren- función de su longitud de onda; y como la luz dimiento deportivo y tener un impacto positivo azul es la más desviada, cuando un objeto se en la conducción de vehículos. aleja, además de distorsionarse, tiende a verse Entonces, ¿cuál sería la diferencia entre este- más “azulado”. Además, la presencia de agua, reopsis y percepción en profundidad (o de polvo y humo en la atmósfera dispersa la luz y profundidad)? genera la visión de objetos distantes como color La estereopsis es la percepción de una imagen faded (descolorido, esfumado). en 3D del cerebro que interpreta el input visual Dirección de luces y sombras. La posición de que le llega de cada ojo y depende exclusiva- la luz respecto de las sombras da información mente de la existencia de una visión binocular. sobre el objeto que las crea. En tanto que la percepción de profundidad se Contraste. Los objetos más oscuros —com- determina en parte por la estereopsis, pero exis- parados con diferentes fondos— dan idea de

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proximidad respecto de objetos claros con el las pistas menos, obviamente, de la generada mismo fondo. por la disparidad. Esta “adaptación” de la per- Tamaño aparente. A medida que se aleja un sona monocular le permite lograr información objeto subtiende un ángulo menor en la retina. visual que compensa parcialmente la pérdida Esto produce el efecto de que las imágenes de de la estereopsis, al tener una percepción de elementos lejanos son más pequeñas. profundidad monocular y refinar los movi- Interposición o solapado de objetos. Si en una mientos. En general todos los autores coinci- escena que se observa un objeto ocluye a otro, den en que este proceso adaptativo demanda el que ocluye se percibe como más cercano al entre 6 y 12 meses. observador. Sombreado/iluminación. Un objeto más ilu- minado se percibe como más cercano. Análisis crítico de los fundamentos de la Gradiente de textura. Si se observa una escena normativa vigente con textura (arena, empedrado), la parte que tiene textura más difícil de resolver (más fina), El baremo oficial vigente (a los fines previsio- se considera más lejana al observador. nales) parte del siguiente supuesto: en los casos de monocularidad adquirida antes de los 45 años Pistas o señales dinámicas de edad (situación que denomina “monocularidad reeducable”), la adaptación se completa Velocidad de movimiento. Los objetos que se entre los 6 y los 12 meses y a esta situación la perciben con movimiento más rápido, se los denomina “monocular reeducado”. En tanto que asume más próximos al observador. esta posibilidad no ocurriría —siempre según Paralaje. Si se fija la mirada en un punto y se esa normativa— en pacientes que se convierten mueve la cabeza en sentido horizontal, se per- en monoculares luego de tal edad. cibirá que los objetos más cercanos al punto El conocimiento científico actual sobre el observado se mueven en sentido contralateral tema determina las siguientes consideraciones: a la cabeza y los más lejanos, a su favor. 1. Es razonable pensar en un período de adap- tación a la monocularidad de hasta un año, esti- mativamente, según cada individuo. Esto está Impacto generado por la pérdida de la aceptado por la comunidad científica. binocularidad 2. “Adaptarse” a una situación de monocularidad no implica restituir la situación sensorial La pérdida de la visión de un ojo genera, de de estereopsis que se tenía previamente dado base, una pérdida de la reserva funcional (como que la condición indispensable para que exista en todo órgano par) y la pérdida definitiva de es la binocularidad. un sector periférico del campo visual. 3. Si bien se admite que cuanto más joven Si esta pérdida de la visión de un ojo ocurre es el paciente al momento de padecer el estado súbitamente, la persona afectada —al no dis- monocular más rápida será la adaptación, lo poner de la estereopsis— tendrá al principio cierto es que no hay una edad límite que deter- evidentes dificultades en el desplazamiento, la mine una frontera entre la posibilidad de adap- posibilidad de no poder evitar impactar con tación y la imposibilidad absoluta. obstáculos, y dificultades en la coordinación 4. Todos disponemos de señales o “pistas” ojo-mano (por ejemplo, para tomar un objeto). binoculares y monoculares. La estereopsis El grado de dificultad laboral dependerá depende de las señales binoculares en tanto que obviamente del tipo de actividad. Estos pro- la visión de profundidad se genera tanto por blemas se atenuarán con el tiempo en la medida señales binoculares como monoculares. que la persona afectada logre hacer un uso 5. Está claro que un paciente monocular sólo diferente de la información visual de todas dispondrá de las señales monoculares (ya no de

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la disparidad entre las imágenes de uno y otro ción). Ese porcentaje se incrementa (según la ojo, que es la base fisiológica de la estereopsis). misma tabla) al 41% en caso de enucleación o 6. La normativa vigente expresa que “la visión evisceración y al 45% en caso de imposibilidad estereoscópica monocular es una concepción de de adaptar una prótesis. profundidad (realidad virtual) y la visión este- Escapa al objetivo del presente trabajo deter- reoscópica binocular es una verdadera percep- minar si la metodología utilizada en la Argentina ción de profundidad”. Esta frase contiene una para cuantificar la incapacidad generada por el expresión contradictoria dado que en realidad no deterioro de la agudeza visual (sea el paciente existe una “visión estereoscópica monocular”. Por binocular o monocular) es la más adecuada a la definición la estereopsis requiere binocularidad. luz de los conocimientos actuales sobre visión 7. Paralelamente, la pérdida de la semiluna funcional, dado que en el baremo de otros países temporal monocular del sector del campo visual se considera la agudeza visual de cada ojo y la correspondiente al ojo afectado es irreversible. binocular en la fórmula de cálculo (por ejemplo, 8. Esto último agrega un grado de vulnerabi- en Estados Unidos), además de diferenciar entre lidad indudable. “deficiencia visual” y “discapacidad” (por ejem- 9. La pérdida de la función de un ojo, como en plo: Asociación D.O.C.E de España)10-11. todo órgano par, genera otra vulnerabilidad por la pérdida de una reserva funcional. Referencias

Conclusiones 1. Argentina. Decreto 478/98: Normas para la evaluación, calificación y cuantificación del a. Por los motivos anteriormente analizados, grado de invalidez de los trabajadores afiliados no se debería establecer, a los fines previsionales, al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensio- una reducción en el porcentual de incapacidad nes. Boletín oficial de la República Argentina. Bue- basada en el criterio de la adquisición de una nos Aires, 7 mayo 1998, secc. 1a., supl. condición de “monocular reeducado” en el caso 2. Lassizuk RA. Consideraciones médicas res- de los pacientes con monocularidad adquirida en pecto de la monocularidad. En: Valoración mé- edad inferior a los 45 años (luego de un año de dico-legal de las incapacidades oftalmológicas en adaptación). Se trata de una capacidad de pro- lo civil, laboral y previsional. Buenos Aires: Edi- cesar la información visual en forma diferente (a ciones Tribunales, 2016, p. 323-325. partir de la adquisición del estado monocular) 3. Prieto Díaz,J. Función sensorial. En: Prie- que no se agota a una edad fija. to-Diaz J, Souza-Dias C. (eds.). Estrabismo. 5a. b. Lo que la normativa vigente denomina ed. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argen- “monocularidad reeducada” no significa recupe- tinas, 2005, p. 91-119. ración de la situación sensorial previa a la pérdida 4. Sánchez Pérez, María Isabel. Caracterización de la visión de un ojo, dado que para que exista global de la medida clínica de la estereoagude- estereopsis debe haber binocularidad. za [tesis]. Madrid: Universidad Complutense de c. La incapacidad generada por la monocula- Madrid, 2014, p. 43. ridad a los fines previsionales debería ser cuan- 5. Garnham L, Sloper JJ. Effect of age on adult tificada utilizando la tabla del Dr. Sená, modifi- stereoacuity as measured by different types of cada a los fines previsionales (según la normativa stereotests. Br J Ophthalmol 2006; 90: 91-95. vigente) independientemente de la edad en la que 6. Lee SY, Koo NK. Change of stereoacuity se adquirió la condición de monocular. with aging in normal eyes. Korean J Ophthalmol d. Según esa tabla, la pérdida completa de la 2005; 19: 136-139. visión de un ojo genera una incapacidad (a los 7. Boyd K, Lipsky SN. Percepción de profundi- fines previsionales) del 38% (si el ojo congénere dad [en línea]. San Francisco: American Aca- tiene 10/10 de agudeza visual sin o con correc- demy of Ophthalmology, 2018. Disponible en:

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