Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro , Jiménez‑Alfaro Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

Monografía breve Estrabismo y cirugía refractiva Strabismus and refractive surgery Laura Cabrejas1, Rosita Lucia Wakfie Corieh2, Andrea Guijarro2, Ignacio Jiménez-Alfaro3 HU Fundación Jiménez Díaz

Resumen Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre la cirugía refractiva como trata- miento para mejorar algunos tipos estrabismo y como causa de descompensación y establecer recomendaciones para prevenirlo. Métodos: Revisión bibliográfica. Resultados: Existen pocos artículos publicados, la mayoría retrospectivos, sobre la eficacia de la cirugía refractiva tratamiento de la endotropia acomodativa, parcialmente acomodativa y en la exotropia. Los estudios publicados de diplopía y descompensación del estrabismo tras cirugía refractiva son escasos. Los cambios en la alineación ocular diplopía son más frecuentes en pa- cientes con anisometropia, foria o estrabismo pre-existente y en miopía o hipermetropía elevada. Las causas principales de diplopía tras cirugía refractiva corneal son: problemas técnicos con el pro- cedimiento quirúrgico, descompensación de un estrabismo preexistente, aniseiconia y monovisión iatrogénica. En un paciente operado de catarata con diplopia la primera causa la anestesia local, seguida de descompensación de un estrabismo preexistente, deprivación sensorial y otras patolo- gías oftalmológicas o sistémicas. En cirugía de presbicia, la monovisión inducida en pacientes con anisometropia elevada o un estrabismo preexistente puede provocar diplopia. Es fundamental determinar el riesgo previo a la cirugía, para lo cual es necesario realizar una bue- na anamnesis y exploración física y en función de ello realizar las exploraciones complementarias pertinentes. Conclusiones: La cirugía refractiva puede mejorar el ángulo de desviación de algunos tipos de estra- bismo y a la vez ser causa de diplopia y descompensación de un estrabismo previo. En muchas oca- siones se puede prevenir, por lo que es fundamental una buena anamnesis y exploración oftamológica. Palabras clave: estrabismo, diplopia, cirugía refractiva, cirugía de catarata, monovisión.

Abstract Objective: To carry out an updated literature review on refractive surgery as a treatment to improve some types of strabismus and as a cause of decompensation and to establish recommendations for its prevention.

1 MD, PhD, FEBO. Médico adjunto Oftalmología HU Fundación Jiménez Díaz, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Profesora Asociada Oftalmología Universidad Europea de Madrid. 2 MD, Médico Residente Oftalmologia. HU Fundación Jiménez Díaz. 3 MD, PhD. Jefe de Servicio de Oftalmología HU Fundación Jiménez Díaz. Jefe del Departamento de Oftalmología Hospitales Públicos QuirónSalud. Jefe de Servicio de Oftalmología Hospital Ruber Juan Bravo. Profesor Titular de Oftalmología de la Universidad Autónoma Madrid. Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 10 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

Methods: Review of literature. Results: There are few published articles, most retrospective, of efficacy of refractive surgery in the treatment of the accommodative endotropia. On the other hand there are few studies published about diplopia and strabismus decompensation after refractive surgery. Changes in eye alignment or diplopia are more frequent in patients with pre-existing anisometropia, phoria or strabismus and in high myopia or hypermetropia. The main causes of diplopia after refractive corneal surgery are: technical problems with the surgical procedure, decompensation of a pre-existing strabismus, aniseiconia and iatrogenic monovision. After cataract surgery the first cause of diplopia is local anesthesia, followed by decompensation of a pre-existing strabismus, sensorial deprivation and other ophthalmic or systemic pathologies. In presbyopia surgery, monovision induced in patients with elevated anisometropia or pre-existing strabismus may cause diplopia. It is essential to deter- mine the risk before the surgery, in order to perform a good anamnesis and physical exploration and carry out the pertinent complementary explorations. Conclusions: Refractive surgery can improve some types of strabismus and at the same time cause diplopia and decompensate a previous strabismus. A good anamnesis and ophtalmic examination are essential because many times it can prevented. Keywords: strabismus, diplopia, refractive surgery, cataract surgery, monovision.

La popularización de la cirugía refractiva es gía refractiva en el tratamiento de la endotropia cada vez mayor en pacientes que buscan una acomodativa y parcialmente acomodativa y en alternativa al uso de gafas. Sin embargo, a pesar la exotropia. de ser técnicas seguras, pueden surgir compli- caciones poco frecuentes como cambios en la visión en la alineación ocular con Cirugía refractiva como tratamiento de resultados desconcertantes tanto para el médico endotropia acomodativa como para el paciente (1,2). De forma inversa, la cirugía refractiva pue- Existen varias publicaciones que describen de mejorar el ángulo de desviación de algunos resultados favorables de la cirugía refractiva tipos de estrabismo. Existen varios estudios pu- (LASIK y PRK) como tratamiento para la hi- blicados sobre la eficacia de la cirugía refracti- permetropía tanto en adultos como en niños (1). va corneal tanto en la queratomileusis con láser En un estudio prospectivo en 18 adultos con in situ (LASIK) como en la queratectomía foto- endotropia acomodativa hipermetropía eleva- terapéutica (PRK) en el tratamiento de distintos da, Hoyos et al. describen resultados de ortoforia tipos de estrabismo (1). sin corrección tras 20 meses de seguimiento (3). El objetivo de la siguiente revisión es rea- Otros estudios retrospectivos avalan estos resul- lizar una actualización de la cirugía refractiva tados. Hutchinson et al. revisaron 40 pacientes como tratamiento y causa de estrabismo y di- adultos con estrotropia acomodativa que perma- plopía y establecer recomendaciones para pre- necieron en ortotropia tras tratamiento con PRK venirlo. (4). Magli et al. obtuvieron buenos resultados en 22 pacientes con esotropia acomodativa y re- sultados estables tras 5 años de seguimiento (5). CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL Sabetti et al. obtuvieron resultados de 2DP de COMO TRATAMIENTO DEL esoforia ortoforia tanto de lejos como de cerca ESTRABISMO tras 2 años de seguimiento en 18 pacientes adul- tos con endotropia acomodativa tras LASIK o Existen pocos artículos publicados, la mayo- PRK (6). Farahi y Hashemi presentaron también ría retrospectivos, sobre la eficacia de la ciru- resultados favorables en una serie de 10 pacien- Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 11 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 tes tratados mediante LASIK de hipermetropía Con respecto a los resultados de la esotro- asociada a endotropia acomodativa (7). pia parcialmente acomodativa mediante cirugía Sin embargo, en un estudio retrospectivo refractiva corneal, tan sólo hay publicaciones realizado por Stidham et al. 9 de 27 pacientes de series de casos que describen una reducción, con edades comprendidas entre 10 y 52 años y aunque no completa, del ángulo del estrabismo esoforia o esotropia asociados a hipermetropía (10,16,17). Sólo hay un caso descrito de astig- tratados mediante LASIK, necesitaron cirugía matismo progresivo en un niño de 7 años con de estrabismo convencional asociada (8). pérdida de agudeza visual y estereopsis tras tra- Aunque menos numerosas, y a pesar de tamiento LASIK para esotropia parcialmente ser un tema controvertido y con mayor riesgo acomodativa (18). de picos hipertensivos tras la cirugía (9) tam- bién hay publicaciones sobre la eficacia de la corrección hipermetrópica mediante LASIK Cirugía refractiva como tratamiento de la o PRK en niños y adolescentes con esotropia exotropía acomodativa, posicionando esta cirugía como una alternativa de tratamiento, sobre todo en Se han realizado estudios de cirugía refractiva pacientes que cumplen mal el tratamiento con en pacientes con miopía y exodesviaciones (1). corrección óptica. Polat et al. realizaron un es- Sólo hay publicaciones de series de casos aisla- tudio en 21 adolescentes, de los cuales 16 - das, con resultados irregulares. Aunque Nemet nían esotropia acomodativa (10). Tras cirugía et al. en su estudio incluyeron 2 pacientes con LASIK todos los pacientes obtuvieron ortoforia exotropia y anisometropia y cirugía refractiva o el mismo grado de desviación que tenían con en el ojo amétrope obteniendo buena alineación sus gafas. Shi M. et al. realizaron un estudio ocular postoperatoria (17), Kirwan et al. sólo ob- prospectivo en 13 pacientes con esotropia aco- tuvieron mejoría en el ángulo de desviación en 6 modativa y ambliopía mediante LASIK o LA- de los 12 pacientes estudiados con miopía y exo- SEK, obteniendo mejoría tanto en el ángulo de tropia (16), algo similar a lo reportado por Go- desviación postoperatoria, como en la agudeza dts et al. en su serie de 7 pacientes, con mejoría visual sin refracción y en la estereopsis (11). del ángulo de desviación tan sólo en 2 pacientes Ahmed M Saeed et al. reportaron ortoforia tras (19). La mayoría de los que no mejoraron tenían cirugía LASIK en su estudio prospectivo en 20 desviaciones verticales asociadas. ojos de 10 niños con edades comprendidas en- tre 5,1-9,2 años (12). Magli et al. en un estu- dio restrospectivo en 20 adolescentes y adultos ALTERACIONES EN LA VISIÓN jóvenes intervenidos mediante LASIK o PRK, BINOCULAR COMO COMPLICACIÓN presentaron incluso desviaciones menores a las DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA preoperatorias (13). Dvali et al. estudiaron 46 niños con edades comprendidas entre 8 y 16 Existen distintas publicaciones sobre los años y obtuvieron una mejoría de la binocula- cambios en la binocularidad, tanto a nivel sen- ridad en 21 de los 24 pacientes de los que la sorial como motor, inducidos por la cirugía re- tenían alterada previa a la cirugía, así como una fractiva. mejoría en el ángulo de desviación (14). Por otro lado, Eustus et al. reportaron buenos resultados en su serie retrospectiva de 15 pa- Cirugía refractiva corneal cientes adolescentes con edades comprendidas entre 11 y 19 años. A 11 se les realizó de manera Cambios en la convergencia y acomodación simultánea PRK y cirugía de estrabismo. Todos los pacientes tuvieron buena agudeza visual sin Han et al. estudiaron cambios en la am- corrección y alineación ocular (15). plitud de convergencia, divergencia y punto Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 12 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 próximo de convergencia en 30 miopes mode- lación CA/A en el postoperatorio precoz que rados (–2 a –6 D) sin estrabismo o patología probablemente se deba a un mayor esfuerzo en visión binocular intervenidos mediante LA- de acomodación para producir la misma canti- SIK y LASEK, encontrando una disminución dad de convergencia en el recién inducido es- inicial en la amplitud de convergencia en el tado de emetropía. El aumento de la relación postoperatorio precoz que se estabilizó y vol- CA/A un mes después de la cirugía deja en vió a sus valores preoperatorios a los 3 me- evidencia la relación inestable de CA/A. Con ses. El punto próximo de convergencia había el tiempo, la relación CA/A va disminuyen- aumentado ligeramente 3 meses después de do progresivamente para estabilizarse entre la cirugía. Aunque la amplitud de vergencia los 3 y 9 meses después de la cirugía. Por lo fusional y el punto próximo de convergencia tanto, los mayores cambios en relación CA/A variaron después de la cirugía, estos cambios tras LASIK ocurren en los primeros 3 meses. fueron pequeños y la mayoría transitorios. Los También encontraron síntomas astenópicos en resultados sugieren que una vez que la fusión el 44% de sus pacientes durante el primer mes se rompe tras LASIK o LASEK en pacientes de seguimiento, que desaparecieron tras 9 me- con miopía moderada, éstos pueden recuperar ses de la cirugía, debido a que en su situación la fusión fácilmente (20). inicial de miopes el esfuerzo requerido para la La principal queja tras la PRK es el mayor acomodación la visión cercana es menor que tiempo para lograr una buena visión, y una de en emétropes (25). las principales causas son los problemas aco- Sin embargo, Liu et al. en un estudio pros- modativos (21,22). Hashemi et al. en un estudio pectivo en 48 pacientes miopes que se intervi- prospectivo en 120 ojos miopes intervenidos nieron mediante LASIK bilateral evidenciaron mediante PRK encontraron un aumento signifi- que el LASIK no tuvo un impacto significativo cativo tanto en el punto próximo de convergen- la acomodación que no modificó el rango de cia como en el punto próximo de acomodación acomodación, pero sí hubo una diferencia sig- 3 meses después de la cirugía (23). Rajavi et nificativa, pero transitoria, en la amplitud de la al. reportaron resultados similares, con dismi- respuesta/estímulo acomodativo en el postope- nución de la amplitud de convergencia fusional, ratorio (28). asociando aparición de exodesviación en visión Zheng et al. encontraron una mejoría de la cercana, y aumento del punto de convergencia respuesta acomodativa en 32 miopes tras rea- de cerca tras 3 meses de haberse realizado PRK lización de SMILE, que pude deberse al alivio en 297 ojos miopes (24). del disconfort visual de estos pacientes (27). Los problemas de acomodación tras la ciru- Existen publicaciones de espamos acomoda- gía también han sido reportados en LASIK y tivos tras LASIK, tanto miópico como hiperme- SMILE (extracción lenticular por incisión - trópico, pero son sólo publicaciones de casos queña) y probablemente se deben a cambios individuales o estudios con un tamaño de mues- repentinos en el esfuerzo requerido para la aco- tra pequeño (29,30). modación en la visión cercana tras el cambio refractivo abrupto que induce la cirugía. Esta variación repentina puede desencadenar un Cambios en la estereopsis cambio en la amplitud acomodativa, una mala acomodación sostenida o incluso un exceso de Existen discrepancias en cuanto a las publi- acomodación (25-27). caciones sobre los cambios en la estereopsis in- Prakash et al. estudiaron la relación con- ducidos por la cirugía refractiva corneal. Zarei- vergencia acomodativa/acomodación (CA/A) Ghanavati et al. han propuesto que el aumento en 61 pacientes miopes ortotrópicos normales de las aberraciones ópticas de orden superior que fueron intervenidos mediante LASIK bi- (AOS) puede ser una posible causa de la reduc- lateral. Encontraron una disminución en la re- ción de la estereopsis encontrada en un grupo Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 13 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 de 48 miopes 3 a 6 meses después de haberse terior, uno de los cuales se intervino posterior- realizado PRK. Jiménez et al. encontraron una mente de LASIK. Basándose en el número de reducción de la estereopsis tras LASIK en un pacientes que se descompensaron y que habían grupo de 30 pacientes que se correlacionaba con sido intervenidos en su centro (5 pacientes) en diferencias de aberración individual y asferici- relación a la serie total de pacientes operados dad corneal entre los ojos izquierdo y derecho. desde 1991 hasta 2004 (4.135), la prevalencia Singh et al. reportaron mejoría de la visión este- de diplopía tras cirugía refractiva en su estudio reoscópica tras LASIK miópico en 40 pacientes, fue de 0,12% (2). sugiriendo que la estereopsis está asociada con Existe un mayor número de estudios reali- el grado de anisometropía pero no con la magni- zados en pacientes miopes que en pacientes hi- tud de defecto refractivo corregido (31-33). permétropes (35,40). Chung et al. en un estudio realizado en 97 pacientes miopes intervenidos de LASIK/LASEK observaron que la probabi- Diplopia y descompensación del estrabismo lidad de que ocurran cambios en la alineación ocular (exotropia o exoforia) tras la cirugía es El registro europeo de resultados de calidad mayor aquellos casos con anisometropía impor- para cataratas y cirugía refractiva, en inglés, Eu- tante o foria/tropia previos a la cirugía. Sin - ropean Registry of Quality Outcomes for Cata- bargo, la magnitud de la miopía no se relacionó ract and Refractive Surgery (EUREQUO) infor- con cambios de la alineación ocular. Mandava mó sobre las complicaciones más frecuentes que et al., Yildirim et al. y Snir et al. obtuvieron re- ocurrieron tras los procedimientos de cirugía sultados similares: los problemas binoculares refractiva realizados entre 2004 y 2014. Con- se presentaron con mayor frecuencia si ya esta- cluyeron que la complicación más frecuente de ban presentes antes de la cirugía refractiva. Snir la PRK fue la opacidad corneal (haze), mientras et al. en su serie retrospectiva de 7 pacientes que la queratitis lamelar difusa fue la más co- miopes (–4 a –15 D) con exodesviación previa mún tras el LASIK y la elevación de la presión (exotropia o exoforia) que se les realizó PRK o intraocular fue la complicación más recurrente LASIK (6 bilateral y 1 unilateral), reportaron tras implantes de lentes intraoculares (LIO) fá- deterioro en la exodesviación en visión próxi- quicas. Hay otras complicaciones postoperato- ma y lejana con pérdida de la función binocu- rias que son comunes a todas las técnicas quirúr- lar en 6 pacientes. Posteriormente, se realizó gicas, como los errores refractivos residuales. cirugía de estrabismo en 6 pacientes (uno de No se registraron complicaciones relacionadas los pacientes declinó la cirugía de estrabismo) con la visión binocular o acomodación (34,35). con reducción significativa de la exodesviación Los casos descritos de diplopía y descom- y recuperación de la función binocular en 5 de pensación del estrabismo como complicaciones los 6 pacientes (41- 44). de la cirugía refractiva son escasos y hay pocos Gómez de Liaño et al. estudiaron las alte- estudios publicados en la literatura sobre su in- raciones binoculares que ocurrieron en 31 pa- cidencia. cientes tras LASIK hipermetrópico bilateral. Los primeros casos que presentaron altera- En pacientes no estrábicos, la alteración bino- ciones binoculares tras PRK o LASIK fueron cular más frecuente fue el cambio de dominan- publicados a finales de los años 90 (36-39). cia. También encontraron cambios menores en Gómez de Liaño-Sánchez et al. realizaron la estereopsis, pero sin relevancia clínica. La un estudio retrospectivo de 19 pacientes remiti- fusión permaneció estable tras el LASIK en dos por presentar descompensación de la moti- pacientes sin estrabismo preoperatorio, pero lidad ocular y/o diplopia binocular tras cirugía ninguno de los pacientes con estrabismo pre- refractiva. En tres casos se realizó PRK, en tre- vio alcanzó la capacidad de fusión tras la ciru- ce LASIK y en tres casos cirugía del cristalino gía. En el grupo de pacientes sin estrabismo, no bilateral más lente intraocular en cámara pos- se alteró la estabilidad de la motilidad ocular Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 14 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

Figura 1. Causas de diplopia y descompensación del estrabismo tras cirugía refractiva corneal (1,35,48,49). mientras que los pacientes estrábicos mostra- plopía torsional desarrollada por el cambio de ron tendencia a esodesviaciones tras el LASIK, eje del astigmatismo, corrección insuficiente de con 28,6% de descompensación motora del es- hipermetropía o corrección excesiva de miopía trabismo (≥4°) (45). que puede descompensar una endoforia o en- Existen publicaciones de problemas binocu- dotropia acomodativa preexistente. Los proble- lares y acomodativos tras otros tipos de cirugía mas técnicos en la serie de Kushner y Kowal refractiva corneal, como un caso de esotropia representaron un 39% (1,35,48-50). acomodativa tras queratotomía radial y otro caso Con respecto a la descompensación de un es- de esotropia acomodativa y diplopía tras una epi- trabismo preexistente, el 11% de los pacientes queratofaquia miópica sobrecorregida (46,47). de esta serie de casos tenían corrección prismá- En un estudio retrospectivo de 28 casos tica en sus gafas antes de la cirugía, en un caso de diplopia tras cirugía refractiva, Kushner y el médico no tenía conocimiento de la presencia Kowal categorizaron las causas de diplopía en del prisma y no preguntó al paciente o evaluó cuatro grupos: problemas técnicos con el pro- sus gafas, y en otro caso ni el paciente ni el mé- cedimiento quirúrgico, descompensación de un dico estaban al tanto del problema (1,35,48,49). estrabismo preexistente, aniseiconia y monovi- En el estudio retrospectivo realizado por Gó- sión iatrogénica (1,35,48,49) (fig. 1). mez de Liaño-Sánchez et al. todos los pacien- Entre los problemas técnicos durante la ci- tes de la serie presentaban patología binocular rugía se incluyeron: ablación descentrada con previa a la cirugía: estrabismo o microestrabis- inducción de un efecto prismático corneal, di- mo (13/19 pacientes), foria (8/19 pacientes) y Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 15 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 ambliopía (10/19 pacientes). Los pacientes que inducida rompa la fusión. Segundo, una diplo- con más frecuencia se descompensaron fueron pía por cambio de fijación. En esta situación, los los grandes miopes, nueve de catorce miopes pacientes con una desviación constante no son tenían más de –6 D y cuatro de ellos más de capaces de suprimir la imagen del ojo dominan- –16 D. Estos pacientes tienen frecuentemente te cuando están fijando con el ojo no dominante alteraciones binoculares y desarrollan alteracio- para visión cercana. Por último, la monovisión nes restrictivas (horizontales y verticales) (2). puede alterar una desviación compensada pro- Otro subgrupo de pacientes que se conside- ducida por una parálisis muscular. Cuando la ran de riesgo en varios estudios son los pacien- fijación cambia al ojo parético, la desviación se- tes anisométropes. En la serie presentada por cundaria producida puede ser mayor y exceder la Gómez de Liaño-Sánchez et al., cinco pacientes amplitud de vergencia fusional (1,48). tenían una anisometropía ≥10 D (2). Las gafas Schuler et al. reportaron un caso de una pa- para corregir anisometropía generan un efecto ciente de 48 años que desarrolló hipertropia y prismático inadvertido. Estos pacientes tienen diplopía vertical tras descompensación de una que realizar un esfuerzo para fusionar las dos paresia del IV par craneal después de haberse imágenes dispares creadas por sus gafas, pu- realizado LASIK bilateral con monovisión (36). diendo crear un desbalance muscular con el Se puede concluir que la cirugía refractiva tiempo. La cirugía refractiva puede descom- corneal parece no ser una fuente relevante de pensar un estrabismo latente y transformarlo en problemas binoculares o acomodativos, de he- un estrabismo manifiesto (1,49). cho la mayoría de los problemas que surgieron Los cambios de dominancia y la aniseiconia tras cirugía refractiva corneal ocurrieron en residual son factores que influyen en este tipo pacientes con estrabismos previos o anisome- de pacientes (2). Kushner y Kowal describen a tropia importante. Sin embargo, se producen un paciente con miopía de –2 D en el ojo dere- cambios transitorios en la acomodación y con- cho y –8 D en el ojo izquierdo con buena fusión vergencia que pueden aparecer en pacientes sin preoperatoria. Tras la cirugía refractiva desa- antecedentes de estrabismo, con estabilización rrolló diplopía secundaria a una aniseiconia del y vuelta a los valores preoperatorios en un pe- 7%. Los autores la atribuyen a que el cambio de riodo de 3 a 9 meses después de la cirugía (35). corrección de plano gafa a plano corneal produ- ce aniseiconia (1,48). Valente et al. evaluaron pacientes miopes Cambios en la visión binocular tras con anisometropía marcada y concluyeron que implante de lentes intraoculares fáquicas una exploración sensorial débil preoperatoria puede conllevar a diplopía postoperatoria. Yil- El implante de LIO fáquicas es un procedi- dirim et al. reportaron un caso de con exotropia miento que tiene la gran ventaja de poder corre- intermitente de 35 DP tras LASIK en un pacien- gir defectos refractivos en un rango óptico mu- te miope con importante anisometropía preope- cho mayor, desde –20 D de miopía a +8 D de ratoria que tuvo una regresión miópica en el ojo hipermetropía, y hasta 6 D de astigmatismo (35). menos ametrópico (43,51). Dado un valor de –10 D de miopía medido Por último, inducir monovisión en pacientes en el plano de las gafas, el poder negativo de la présbitas es un mecanismo importante de diplo- LIO correctora en el plano del cristalino puede pía tras cirugía refractiva en determinadas situa- reducirse en aproximadamente 3 D. Esto tiene un ciones. Kushner y Kowal describen 7 pacientes impacto positivo en términos de magnificación que presentaron diplopía por esta causa. Los au- retiniana, pero también implica un mayor esfuer- tores creen que es el resultado de 3 mecanismos. zo de acomodación para la visión de cerca (52). Primero, pacientes que controlaban su estrabis- A pesar del cambio sustancial en la refracción mo intermitente con su amplitud fusional pueden y la variación resultante de la demanda acomo- descompensarse una vez que la anisometropía dativa, las referencias bibliográficas sobre aco- Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 16 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 modación o estado de binocularidad en pacien- derecho para lograr monovisión y 9 meses des- tes con ametropías elevadas a los que se les ha pués presentó diplopía vertical y horizontal que implantado LIO fáquicas son escasas (35). atribuyeron a descompensación de una paresia Langenbucher et al. señalaron la importan- congénita del IV par craneal o de una exotro- cia de los cambios acomodativos después de la pia. El paciente optó por cirugía de músculos implantación de LIO fáquica, especialmente en extraoculares para corregir la desviación (42). miopes pre-présbitas. Pacientes con implante Pollard et al. en un estudio retrospectivo de bilateral, o en casos de anisometropía después 12 pacientes con estrabismo inducido por mo- de cualquier implantación binocu- novisión concluyeron que aquellos pacientes lar altamente asimétrica, con visión binocular con historia de estrabismo preexistente o con frágil preoperatoria, tiene mayor riesgo de pre- forias significativas tienen mayor riesgo de es- sentar diplopía tras la cirugía. También señala- trabismo postoperatorio, y en caso de elegir la ron que niveles superiores al 5% de aniseico- monovisión, mantener una anisometropía leve nia pueden inducir serios problemas de fusión de 1,25 o 1,50 D puede disminuir la posibilidad postoperatorios (52). de diplopía como complicación (56). Liu et al. realizaron un estudio de casos y con- La corrección de la presbicia con láser troles donde implantaron LIO fáquicas ancladas (PresbyLASIK, PRESBYOND, presbyMAX, al iris en 23 ojos de 12 pacientes con alta miopía. SUPRACOR…) son probablemente las técni- El grupo de control incluyó 22 ojos en 11 emé- cas quirúrgicas donde la monovisión es aplica- tropes. Concluyeron que los pacientes pueden da con más frecuencia. En la revisión realizada obtener la función fisiológica de acomodación por Vargas-Fragoso y Alio, hubo nueve estudios después del implante de este tipo de lentes para que reportaron pérdida de al menos 2 líneas de la corrección de la miopía alta. Además, la fun- agudeza visual en el ojo que fue tratado con el ción acomodativa aumenta a los 3 meses tras la objetivo de mejorar la visión de cerca, con los cirugía y es estable aunque no logran alcanzar el consiguientes problemas binoculares que des- nivel de los ojos emetrópicos normales (53). encadenan dicha anisometropia y aniseiconia Fu et al. en un estudio retrospectivo de series inducida (57). de casos estudiaron los parámetros de acomo- En un estudio prospectivo realizado en 75 dación en 36 ojos de 18 pacientes con alta mio- pacientes operados de catarata bilateral (36 con pía a los cuales se les implantaron LIO fáquicas implante de LIO monofocal y 19 con implante en cámara posterior. Encontraron aumento de de LIO acomodativa Crystalens HD) se presen- la amplitud de acomodación y relación CA/A tó sólo un caso de diplopía persistente y exotro- posterior a la cirugía, sin cambios en el punto pia en un paciente del grupo de LIO monofocal. próximo de convergencia (54). Este paciente tenía antecedentes de heteroforia Ryu et al. presentaron resultados similares en descompensada. Las amplitudes de acomo- pacientes miopes a los que se les implantaron len- dación fueron significativamente mayores en tes fáquicas de fijación iridiana. Tanto la relación el grupo de LIO acomodativa. En cuanto a la CA/A como la amplitud de convergencia mostró alineación ocular, se presentó exoforia de lejos un aumento transitorio durante el primer mes des- sólo en el grupo de LIO monofocal (5,4%). La pués de la cirugía, volviendo a valores preopera- exoforia de cerca apareció en 26,3% de los pa- torios 3 a 6 meses más tarde. El punto próximo de cientes con LIO acomodativa y 22,1% de los convergencia no tuvo variaciones (55). pacientes con LIO monofocal. Esto puede de- berse a que las LIO acomodativas pueden au- mentar la amplitud de acomodación, la relación Cirugía de la presbicia CA/A y la convergencia acomodativa, lo cual induce secundariamente exoforia de cerca y Mandava et al describieron el caso de un pa- aumento de la vergencia fusional negativa para ciente miope al que se realizó PRK en el ojo mantener la visión binocular (58). Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 17 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

Cirugía de catarata Sin embargo, los pacientes intervenidos con anestesia tópica también pueden presentar di- La cirugía de catarata es la cirugía más fre- plopía tras la cirugía de cataratas. Chung et al. cuentemente realizada en la oftalmología mo- realizaron un estudio en 160 pacientes interve- derna (59). La incidencia de estrabismo y diplo- nidos de catarata con anestesia tópica, de los pía tras cirugía de catarata es baja, aunque con cuales 5% tuvieron diplopía (64). frecuencias distintas según la fecha de publica- Yangüela et al. compararon la incidencia de ción del artículo y el tipo de anestesia utilizado. diplopía tras cirugía de catarata bajo anestesia En un estudio en 20.453 pacientes interveni- tópica (1.420 pacientes) versus anestesia regio- dos de catarata bajo anestesia retrobulbar, Cos- nal (2.122 pacientes), obteniendo una inciden- ta et al. reportaron 19 casos (0,093%) de diplo- cia del 0,99% en el grupo de anestesia regional pía postoperatoria (60). Golnik et al. evaluaron y 0,21% en el grupo de anestesia tópica y una 118 pacientes intervenidos por el mismo ciruja- incidencia global del 0,68% (65). no bajo anestesia retrobulbar. Encontraron que Por otra parte Gunton et al. reportan que tras un 7% de los pacientes presentaba cambios en anestesia retrobulbar la incidencia de estrabis- la alineación ocular pero tan solo 1 paciente mo es del 7% y de diplopía en el 0,23-0,98%. (0,85%) diplopía sintomática (61). Estos porcentajes bajan con la anestesia tópica, Aunque no ofrecen datos reales de inciden- con una incidencia de estrabismo del 5% y di- cia, es interesante conocer que algunos de los plopía en el 0,21-0%. Estos porcentajes pueden estudios realizados en clínicas estrabológicas bajar de manera importante con una adecuada en pacientes remitidos por diplopía como el de exploración preoperatoria (49). Nayak et al. (150 pacientes tras cirugía de ca- La diplopía después de una cirugía de cata- tarata) y el de Karagiannis et al., se realizaron rata puede ser monocular o binocular (fig. 2). tras cirugía con anestesia local (peribulbar o re- Entre las causas de diplopía monocular están trobulbar) (62,63). las irregularidades epiteliales, presencia de ca-

Figura 2. Causas de diplopía tras cirugía de cristalino. Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 18 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 tarata en el otro ojo, ametropías no corregidas y Nayak et al. en su estudio retrospectivo en policoria (66). 150 pacientes con diplopía tras cirugía de ca- La diplopía binocular tras la cirugía de cata- tarata, reportan un número similar de pacien- rata puede ser transitoria y resolverse a los pocos tes con hipotropia que con hipertropia aunque días o semanas de la cirugía (67) o por el contra- la mayoría de las exploraciones se realizaron 6 rio ser permanente. Las principales causas son: meses después de la cirugía (62). Otros autores encuentran más casos de hi- pertropia, aunque se tratan de series de casos Traumatismo muscular cortas con 4 y 1 pacientes, respectivamente (60, 80). Y la mayoría de los trabajos encuentran Puede producirse durante la anestesia retro- un estrabismo restrictivo con afectación pre- bulbar, ya sea directamente durante la inyec- dominante del músculo recto inferior (81-83). ción (68,69), por daño isquémico secundarios a El oblicuo inferior también puede verse afec- la inflamación y formación de hematoma (70), tado, aunque de forma mucho menos frecuente o por miotoxicidad del anestésico local tras la (68,84). infiltración (71), que provocaría una primera Un hecho bastante curioso es que los casos fase de paresia muscular seguida de una hiper- de diplopía tras cirugía de catarata ocurren de trofia muscular y contractura (72,73). forma más frecuente en ojos izquierdos, debido La miotoxicidad inducida por la anestesia se a que la mayoría de los cirujanos son diestros reduce con adición de hialorunidasa al anesté- y en los ojos izquierdos hay mayor posibilidad sico local, ya que favorece la difusión, evitando que la aguja llegue más cerca del cono muscu- altas concentraciones intramusculares y menor lar (77,85). toxicidad (74,75). También se han descrito casos de diplopía En un estudio multicéntrico retrospectivo por los puntos de sutura en los músculos recto realizado en Estados Unidos, observaron un superior y recto inferior (86,87) y como con- aumento de la frecuencia de diplopía tras ciru- secuencia de una reacción inflamatoria tras la gía de catarata durante un periodo de carencia inyección de gentamicina subconjuntival (88). de hialorunidasa. A pesar de que los resultados fueron estadísticamente no significativos, pu- diera tener cierta relevancia clínica (76). Patología previa Teniendo en cuenta que la inyección de la anestesia retrobulbar se realiza en el cuadran- La catarata puede enmascarar otras causas te inferotemporal, el músculo que clínicamente de diplopía (66). se afecta más será el recto inferior (77), pro- 1. Descompensación de foria preexistente vocando un estrabismo vertical tipo hipertropia o disrupción de la fusión: o hipotropia dependiendo del tiempo de explo- La descompensación de una foria o estra- ración y de las contracturas musculares en el bismo preexistente a la cirugía son la segunda músculo recto superior. En el postoperatorio causa de diplopía tras cirugía de catarata, ya sea inmediato será más frecuente encontrar una por la presencia de estrabismo o de ambliopía hipertropia del ojo afecto por paresia del recto en la infancia o de microestrabismos, que no inferior, seguido de una fase de hipotropia por son fácilmente identificables si no se exploran contractura/fibrosis muscular, tal y como- des bien o no se incluye la exploración sensorial y cribieron Capó y Guyton (78). de la motilidad ocular extrínseca en la sistemá- Sin embargo también pueden producirse tica de la exploración de la cirugía de catarata. contracturas del recto superior visibles en reso- Teniendo en cuenta que el 3-5% de la pobla- nancia magnética nuclear, tal y como describie- ción pediátrica en Estados Unidos tiene estra- ron Kim y Hwang en un paciente con diplopía bismo o ambliopía, son muchos los pacientes vertical tras cirugía de catarata (79). intervenidos de cataratas con potencial de des- Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 19 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 compensación tras la cirugía (89). En la serie de cialmente dominante. En algunos casos esto Nayak et al, esta etiología supuso el 34% de los no se consigue debido a problemas intratables pacientes que acudieron por diplopía tras ciru- en el ojo inicialmente dominante y entonces gía de catarata (62). Una foria (endo o exoforia) se debe favorecer el cambio de dominancia. o paresia compensada del IV par puede descom- Sin embargo, existen casos de diplopía intra- pensarse después de un traumatismo, patología tables en los que es necesaria la oclusión mo- sistémica y cambio de refracción, dentro de la nocular (93). que se incluye la cirugía de catarata, pudiéndo- Por todo lo anteriormente expuesto, en estos se inducir diplopía (59,62,63,90,91). casos es particularmente importante comenzar La presencia de estrabismo o ambliopía des- por la cirugía del ojo dominante (97). Y si no se de la infancia puede predisponer a diplopía tras hubiera considerado esta observación o tras la la cirugía de catarata a través de los siguientes cirugía se produce una descompensación de un mecanismos: estrabismo pre-existente, tener en cuenta que – Eliminación de la supresión en el ojo muchos casos pueden mejorar con cambio de ambliope ocasionando una diplopía intratable refracción, prismas, toxina botulínica o cirugía (92,93). (59,98). – Cambiando el ángulo de estrabismo y lle- 2. Deprivación sensorial por la catarata: vándolo por fuera del escotoma de supresión a pesar de que esta situación es poco frecuente (59). en la actualidad, todavía puede observarse en – Desenmascarando una diplopía previa- cataratas traumáticas de larga evolución. Pratt- mente oculta por una catarata o ptosis palpebral Johson y Tilson reportaron 24 pacientes con (93). disrupción de la visión binocular central des- – Cambiando la fijación ocular al ojo- am pués de la cirugía de catarata traumática unila- bliope y provocando una diplopía por «cambio teral de largo tiempo de evolución. Típicamente de fijación» (59,94). estos ojos están en exotropia, hipotropia y ci- Esto ocurre en pacientes con estrabismos de clodesviados (66,99). larga duración cuando el ojo dominante pierde 3. Aberraciones ópticas: como la anisofo- agudeza visual (a menudo después de una ci- ria (gafas con anisometropia, descentramiento rugía refractiva o de catarata) (95, 96). En este de la lente), aniseiconia (tanto provocar ani- contexto, la fijación puede cambiar al ojo no sometropia en ojos previamente isométropes dominante, levantando el escotoma de supre- como emetropía en ojos anisométropes) dis- sión y provocando diplopía de nueva aparición paridad de brillo, color, visión de halos y glare tras la cirugía sin cambios en el ángulo de estra- tras la cirugía y cambio de dominancia ocular bismo (59,93). (66,100,101). Las causas más frecuentes de cambio de fija- 4. Otras patologías oftalmológicas: en al- ción incluyen (93): gunos casos la catarata puede ser tan densa que 1. El desarrollo de miopía en el ojo domi- enmascara patología macular como membranas nante en pacientes con ambliopía contralateral epirretinianas, fotocoagulación en área macu- moderada. lar o degeneraciones maculares exudativas que 2. La inducción de «monovisión» por cual- provoquen diplopía por mala fusión en área fo- quier mecanismo refractivo (óptico, cirugía veal (59). corneal o de cristalino). 5. Otras patologías sistémicas: en otras 3. Refracción inadecuada en el ojo amblio- ocasiones, existen patologías que alteran la pe que provoca fijación en el ojo no dominante motilidad ocular como la orbitopatía tiroidea, (94). paresias oculomotoras o miastenia gravis que El pronóstico de la diplopía por cambio de pudieran estar sin diagnosticar antes de la ciru- fijación es bueno si conseguimos refractiva- gía o pueden concurrir en el tiempo y debemos mente devolver la «dominancia» al ojo ini- descartar (59,62,63,66,102,103). Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 20 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y hacer una serie de pruebas complementarias PREVENCIÓN DE DIPLOPIA TRAS adicionales (tabla 2). CIRUGÍA REFRACTIVA Debe evaluarse la fusión motora tanto en vi- sión próxima como lejana, ya que es importante Existen pocas publicaciones al respecto. demostrar un nivel seguro de reserva fusional Kushner y Kowal han propuesto una clasifica- horizontal (base externa e interna). Se cuantifi- ción basada en el nivel de riesgo preoperatorio ca con la barra de prisma horizontal empezando de desarrollar diplopía tras cirugía refractiva: en 1 DP de base interna (BI) hacia arriba has- no riesgo o riesgo bajo, riesgo moderado y ries- ta que el paciente experimente diplopía que no go alto (48,104) (tabla 1). puede ser resuelta en pocos segundos, y hace- – No riesgo o riesgo bajo: si cumplen to- mos lo mismo con el prisma de base externa dos los siguientes criterios: miopía, anisome- (BE), tanto en visión próxima como en visión tropía <4 D, no antecedentes de estrabismo o lejana. Valores >10 DP para cada medida son diplopía, no uso de prismas en su gafa, no fo- seguros. Debe considerarse riesgo moderado/ ria o mínima foria en el cover test y diferencia alto si se obtienen valores <5 DP para cualquier mayor de 0,5 D entre la corrección actual de medición y si no se puede desencadenar diplo- las gafas, refracción subjetiva manifiesta y re- pía (puede haber un escotoma de supresión). fracción bajo cicloplejia. También son conside- • Monovisión: si se considera esta opción, rados de bajo riesgo los hipermétropes con eso- existe un límite para el nivel de anisometropía tropia acomodativa y buena amplitud fusional inducida que puede perjudicar la binocularidad. (amplitud >10 DP) y los pacientes con antece- La visión binocular y estereopsis pueden com- dente de cirugía de estrabismo y buen rango de prometerse cuando la anisometropía es supe- fusión actual con su graduación hipermetrópica rior a 1,5 D (105,106). Se puede realizar una o miópica. simulación con lentes de contacto previa a la – Riesgo moderado: aquí se incluyen los cirugía para asegurar que un ojo ambliope no pacientes que no cumplen todos los criterios sea forzado a dominar, o, si es así, que no traiga del grupo de bajo riesgo y los pacientes que consecuencias no deseadas. Se debe comprobar usan prismas, con antecedente de estrabismo y la fusión motora con las lentes de contacto para se plantea monovisión, esotropia acomodativa asegurar que se mantiene un rango seguro de con amplitud fusional menor a 5 DP, hiperme- reserva fusional a pesar de la anisometropía ia- tropía latente mayor de 2 D, paresia del IV par trogénica simulada. craneal, ciclotropia latente y desviación vertical • Miopía sobrecorregida habitualmente: la disociada. A estos pacientes se les recomienda refracción bajo cicloplejia puede revelar menor

Tabla 1. Riesgo de diplopia en cirugía refractiva según exploración de la MOE (2,48) • Miopía • Graduación correcta. • No antecedentes de estrabismo o diplopía. • No foria o mínima foria en el cover test. Riesgo bajo • Anisometropía <4D. • No uso de prismas en su gafa. • Hipermétropes con endotropia acomodativa y buena amplitud fusional (amplitud >10DP) • Antecedente de cirugía de estrabismo y buen rango de fusión actual con su graduación hipermetrópica o miópica. • Endotropia acomodativa con hipermetropía alta. • Endotropia acomodativa con amplitud fusional menor a 5DP. Riesgo • Hipermetropía latente mayor de 2D. moderado • Exotropia con hipocorrección hipermetrópica • Exotropia intermitente compensada con hipercorrección miópica • Paresia del IV par craneal, ciclotropia latente y desviación vertical disociada. • Anisometropías >4D Riesgo alto • Monovisión en pacientes con desviación intermitente inestable y diplopia intermitente Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 21 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

Tabla 2. Pruebas de screening a realizar según el perfil de riesgo del paciente(48) Pruebas mínimas de screening Comentarios 1. Historia clínica. Antecedentes de: • Estrabismo o diplopía. • Prisma en gafa. • Gafa bifocal en paciente con presbicia. • Ejercicios de ortóptica o parches. • Patología macular previa o sistémica (patología tiroidea, miastenia). 2. Verificar las gafas actuales: bifocales - prismas. • Miopes: menor corrección para alcanzar mejor agudeza visual (MAV). • Hipermétropes: hipermetropía absoluta (menor cantidad de corrección extra necesaria para mantener la actividad visual) o manifiesta (máxima corrección aceptada que permite mantener la actividad visual). 3. Refracción: manifiesta y bajo cicloplejia • Diferencia entre refracción manifiesta y bajo cicloplejia. Hipermetropía latente. • Evaluar con la corrección óptica del paciente. 4. Exploración de: • Motilidad ocular extrínseca. • Ducciones, versiones y vergencias. • Cover test sin y con corrección, lejos y cerca. Test adicionales Comentarios 1. Divergencia fusional y amplitud de Realizar si el paciente tiene diplopía, tropia, foria moderada-severa o usa convergencia. gafa con prisma. 2. Prueba de monovisión con gafa o lentes de Realizar si el paciente desea monovisión y el paciente tiene foria, usa gafa contacto. con prisma o tiene antecedentes o hallazgos sugestivos de estrabismo. 3. Prueba con prisma neutralizante. Si el paciente usa prisma en la gafa. 4. Medición del eje del astigmatismo en visión En pacientes con estrabismos. Medir nuevamente durante la cirugía monocular y binocular. miopía de la corregida en las gafas; esta hiper- un margen considerable de error en el resultado corrección permite el control de una exodesvia- refractivo final. ción al favorecer la convergencia. La hiperco- Si un paciente requiere más corrección que rrección puede demostrar un nivel inseguro de su corrección absoluta para un rango seguro de reserva fusional de base externa o incluso indu- fusión motora, habrá menos margen de error en cir una exodesviación sintomática. la refracción final corrección y el paciente debe • Prismas: se puede probar gafa (o lente de considerarse como alto riesgo. Esto se aplica contacto) sin el prisma o con un prisma en una especialmente al paciente hipermétrope cuya dirección que neutralice el previo y observar corrección es necesaria tanto para la agudeza si tiene una amplitud de fusión segura, si tiene óptima como para control de esodesviación (hi- buena visión binocular y no tiene diplopía. permetropía latente >2 D tiene riesgo de desa- • Hipermetropía: la cirugía de hipermetro- rrollar diplopía de forma tardía). En estos pa- pía es menos precisa que la cirugía de miopía, cientes, cualquier imprecisión en la corrección ya que la acomodación puede conllevar a hipo- hipermetrópica es potencialmente estrabismo- corrección y regresión. Se deben hacer 4 me- génica. didas: (i) la corrección habitual que se usa, (ii) • Astigmatismo: los pacientes que a los que hipermetropía absoluta, (iii) hipermetropía ma- se va a realizar cirugía corneal para corregir as- nifiesta (ésta suele ser el objetivo quirúrgico) y tigmatismo y tienen una diferencia importante (iv) refracción bajo cicloplejia. La diferencia del eje del astigmatismo en fijación monocular entre (iii) y (iv) es la hipermetropía latente. In- y binocular, tienen un riesgo importante de co- dependientemente de la prescripción habitual rrección inadecuada de su astigmatismo. Estos usada, si el paciente tiene buena fusión motora pacientes suelen tener típicamente estrabismos con la corrección absoluta de hipermetropía, la por paresia del IV par craneal, ciclotropia laten- cirugía debería ser bastante segura aunque con te o divergencia vertical disociada. Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 22 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26

– Alto riesgo: se incluyen en esta categoría En la cirugía refractiva corneal con láser - los pacientes que fallan las pruebas adicionales neralmente se incluyen sistemas de seguimiento que se realizan para el grupo de riesgo mode- y control de la ciclotorsión. La importancia de rado. Estos pacientes deben ser evaluados por la ciclotorsión ha sido estudiada por varios au- un estrabólogo con experiencia en el tema. Los tores, algunos de los cuales han demostrado que pacientes con tropias requieren evaluación para el cambio de postura de supino a decúbito indu- determinar si uno o ambos ojos pueden some- ce una ciclotorsión promedio de 2,5°, que, en terse de forma segura a cirugía refractiva y para presencia de astigmatismo alto, podría afectar evaluar la profundidad del escotoma y el ries- significativamente la agudeza visual postopera- go de diplopía posterior. Se suele recomendar toria, incluso podría conducir a una hipocorrec- realizar primero la cirugía refractiva y luego la ción del astigmatismo de hasta un 50% (107). cirugía del estrabismo (48,104). Sin embargo, Webers et al. afirmó, después de Los pacientes con hipermetropía, bajas re- usar video-oculografía, que la ciclotorsión no serva fusional (<5 DP) y esotropia acomodativa representa una fuente de error en pacientes con controlada con gafas con una corrección mayor visión binocular normal y fijación estable, cual- a su hipermetropía absoluta, tienen alto riesgo quiera que sea la técnica quirúrgica refractiva de diplopía. empleada (108). Tjon-Fo-Sang et al. observa- Los pacientes con anisometropía importante ron que hay una ciclotorsión importante cuando (>4 D) y buena fusión tienen riesgo de desarro- un paciente cambia de visión binocular a mo- llar aniseiconia tras la cirugía refractiva. La ani- nocular. Esto es particularmente importante en sometropía corneal es probablemente más ani- pacientes con: paresia del IV par, nistagmo la- seicogénica que la anisometropía axial. Si un tente, ciclotropia latente o divergencia vertical paciente con anisometropía marcada no tiene disociada. La mayoría de los pacientes antes de inicialmente aniseiconia, probablemente la ani- la cirugía se les realiza topografía corneal en sometropía es axial en vez de corneal, y en este visión binocular, pero la cirugía refractiva se caso la cirugía refractiva corneal podría inducir realiza con visión monocular, observando que aniseiconia con posterior deterioro de la fusión el eje del astigmatismo puede rotar hasta 31° motora. Se puede realizar una prueba con lentes cuando fija con un ojo durante la cirugía. Estos de contacto para ver cómo responde el paciente autores recomiendan realizar la medición del a la corrección en el plano corneal (48,104). astigmatismo corneal en visión monocular y bi-

Figura 3. Esquema diagnóstico y terapéutico para evaluar pacientes con diplopia tras cirugía refractiva (110). Cabrejas L, Wakfie R, Guijarro A, Jiménez‑Alfaro I 23 Acta Estrabológica Estrabismo y cirugía refractiva Vol. XLIX, Enero-Junio 2020; 1: 9-26 nocular. Los pacientes de riesgo de rotación del 10. Polat S, Can C, Ilhan B. et al. Laser in situ kerato- eje del astigmatismo durante la cirugía, tiene mileusis for treatment of fully refractive accommo- dative esotropia. Eur J Ophthalmol 2009; 19: 733- riesgo alto de presentar diplopía tras la misma 737. (109). 11. Shi M, Jiang H, Niu, Daoi H, Y. Hyperopic cor- Kushner ha propuesto un algoritmo diagnós- neal refractive surgery in patients with accommo- tico-terapéutico de la diplopía que se presenta dative esotropia and amblyopia. J AAPOS. 2014; 18: 316-320. tras la cirugía refractiva (110) (fig. 3). 12. Ahmed M Saeed, Mohamed A Abdrabbo. 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