ARTÍCULO DE REVISIÓN Monocularidad y cuantificación de incapacidad: revisión crítica del baremo previsional vigente en la Argentina Roberto Borrone Servicio de Oftalmología, Cuerpo Médico Forense, Corte Suprema de Justicia de la Nación, Buenos Aires. Recibido: 4 de febrero de 2020. Resumen Aprobado: 7 de abril de 2020. Se presenta un análisis crítico de la normativa vi- gente en el ámbito previsional para cuantificar la Correspondencia incapacidad generada por la monocularidad. Se Dr. Roberto Borrone concluye que se debería eliminar la distinción en- Coronel Díaz 2333 1425 Buenos Aires, Argentina. tre la monocularidad adquirida antes o después +54 9 11 4495-5607 de los 45 años de edad, dado que no existen fun- [email protected] damentos científicos para otorgar una incapaci- dad significativamente menor a los pacientes que Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658) pierden la visión de un ojo antes de esa edad. La 2020; 13(2): 61-67. pérdida de la visión de un ojo genera —además de la pérdida de la reserva funcional de todo órgano par— la pérdida de un sector del campo visual pe- riférico y una pérdida definitiva de la estereopsis, debido que ésta sólo es posible con visión binocu- lar. El paciente monocular sólo dispone de las pis- tas monoculares (cues, según su término en inglés) para lograr visión de profundidad, situación dife- rente a la estereopsis. Palabras clave: visión monocular, incapacidad vi- sual, monocularidad, baremo y monocularidad. Monocular vision and assessment of disability: a critical review of the current rules —baremo— applied by the social security system in Argentina Abstract Agradecimiento A critical review of the set of rules in force in the Al Dr. José Roberto Lavín por su asesoramiento en el tema. social security system to assess the level of disabil- 61 Oftalmología Clínica y Experimental ● ISSN 1851-2658 ● Volumen 13 ● Número 2 ● Junio 2020 ity generated by monocular vision. It has been con- modificatoria Ley 26.425/2008) y aplicado espe- cluded that the distinction between monocular vi- cíficamente en el ámbito del Sistema Integrado sion acquired before or after 45 years of age should de Jubilaciones y Pensiones. Define al paciente be eliminated, since there are no scientific grounds monocular como “aquél que conserva la visión to attach a significantly lower disability level to pa- de un solo ojo, con pérdida anatómica o de la tients losing vision in one eye before this age. Loss capacidad visual total del otro”1. of vision in one eye generates –in addition to the Esta normativa describe que en la monoculari- loss of the functional reserve of any paired organ- dad “la visión central prácticamente no se altera; the loss of a peripheral visual field area and perma- el campo visual sólo pierde una sexta parte y la nent loss of stereopsis, since this is only possible visión estereoscópica puede reemplazarse al cabo with binocular vision. To achieve depth percep- de 6 a 12 meses por la acción de algunas funciones tion, the monocular patient only has monocular monoculares (tamaño relativo de las imágenes, cues and this is a very different situation from that distribución de la luz y de las sombras, superpo- of stereopsis. sición de los distintos planos según las distancias, Keywords: monocular vision, visual disability, alteración de los contornos según el alejamiento, monocular vision, baremo and monocular vision. la acomodación, la paralaxia monocular o apre- ciación espacial de la profundidad)”. Agrega el Monocularidade e quantificação de texto de ese decreto que en la monocularidad “la incapacidade: revisão crítica do baremo visión estereoscópica se pierde en forma tempora- ria; nunca llega a recuperarse en forma total por la previdenciário em vigor na Argentina falta de convergencia y de fusión de imágenes. La Resumo visión estereoscópica monocular es una concep- ción de profundidad (realidad virtual) y la visión Apresenta-se uma análise crítico da normativa vi- estereoscópica binocular, una verdadera percep- gente no âmbito previdenciário para quantificar a ción de profundidad”. “Si la monocularidad se incapacidade gerada pela monocularidade. Con- produce antes de los 45 años, la adaptación suele clui-se que se deveria eliminar a distinção entre a completarse entre los 6 meses y un año, período monocularidade adquirida antes ou depois dos 45 en que se estima se trata de un monocular reedu- anos de idade, dado que não existem fundamentos cable. Al año se considera monocular reeducado”. científicos para outorgar uma incapacidade signifi- Finalmente la normativa legal expresa que cativamente menor aos pacientes que perdem a vi- “dado que en la monocularidad adquirida luego são de um olho antes dessa idade. A perda da visão de los 45 años la adaptación visual es más dificul- de um olho gera —além da perda da reserva fun- tosa, corresponde evaluar la incapacidad por tabla cional de todo órgão par— a perda de um sector do del Dr. Sená modificada a los fines previsionales”2. campo visual periférico e uma perda definitiva da La consecuencia de la aplicación de esta nor- estereopsia, devido que essa apenas é possível com mativa es que un paciente que pierde totalmente visão binocular. O paciente monocular só dispõe la visión de un ojo a los 44 años de edad (o en das pistas monoculares (cues, segundo seu termo edades inferiores) y tiene una agudeza visual (sin em inglês) para conseguir visão de profundidade, o con corrección) de 10/10 en su único ojo fun- situação diferente à estereopsia. cional, se le asigna una incapacidad del 10% a Palavras chave: visão monocular, incapacidade vi- los fines previsionales. Pero si la monocularidad sual, monocularidade, baremo e monocularidade. se produjo por ejemplo a los 46 años de edad, la cuantificación será de un 38% de incapacidad (a los fines previsionales). Introducción El objetivo del presente trabajo es determinar si los motivos para otorgar una incapacidad sig- El baremo en Argentina fue reglamentado nificativamente menor en los casos que el baremo por el decreto 478/98 (Ley 24.241/93 Art.52 y su denomina “monocular reeducable” obedecen a 62 Oftalmología Clínica y Experimental ● ISSN 1851-2658 ● Volumen 13 ● Número 2 ● Junio 2020 razones científicamente sólidas a la luz de los Ese grupo de puntos se denomina horóptero. La conocimientos actuales sobre neurofisiología localización espacial de los puntos que pueden visual. fusionarse no es una línea sino un área horizontal más estrecha en el centro y más ancha a medida que aumenta la excentricidad. Esta zona se deno- Bases filogenéticas de la estereopsis mina área de Panum. Los puntos dentro del área de Panum provocan cierta disparidad horizontal El progresivo desarrollo filogenético de las (forman imágenes en puntos ligeramente dispares especies ha determinado el desplazamiento de la retina, lo cual, en lugar de generar diplopía, anterior de las órbitas, la diferenciación de una provoca la sensación de profundidad). En cam- mácula única y una creciente decusación de las bio, los objetos ubicados sobre el horóptero se fibras en el quiasma óptico, además de una lami- perciben planos pues, al estimular áreas retinales nación del cuerpo geniculado lateral y el desa- correspondientes, no tienen disparidad horizon- rrollo de una corteza visual cada vez más dife- tal. En la medida que el objeto se distancia del renciada. Este proceso terminó en los mamíferos observador, la diferencia de ángulos de observa- y específicamente en el hombre con el logro de ción ente los ojos disminuye y tiende a desapa- una visión binocular altamente desarrollada. El recer. En la práctica deja de existir a distancias desplazamiento anterior de las órbitas posibilitó mayores a 5 metros y pasan a actuar solamente la superposición de gran parte del campo visual los índices de información reconocidos (señales de cada ojo, determinando que la mayoría de los o pistas de profundidad monoculares no rela- objetos del mundo exterior estimulen simultá- cionadas con la disparidad horizontal, base de neamente ambas retinas3. la estereopsis). En estas condiciones no hay más diferencia entre tener uno o dos ojos. Gracias a la estereoagudeza se perciben imá- Estereopsis genes en tres dimensiones ya que se trata de un ordenamiento subjetivo de los objetos visuales La estereopsis (del griego: στερεά [stereá]: en profundidad. Corresponde al nivel más alto sólida + ὄψις [ópsis], visión) es el fenómeno den- posible de la visión binocular. tro de la percepción visual por el cual, a partir de Estos niveles son (de menor a mayor dos imágenes ligeramente diferentes del mundo complejidad): físico proyectadas desde la retina de cada ojo, el • Nivel 1. Fijación monocular. Supresión. cerebro es capaz de recomponer una única ima- • Nivel 2. Visión simultánea. Visión binocular gen tridimensional (3D). Esa percepción en 3D sin fusión. se basa en una leve disparidad retinal en la infor- • Nivel 3. Fusión plana sin estereopsis. mación que provee cada ojo. • Nivel 4. Estereopsis. Percepción tridimensional. Los dos ojos reciben imágenes levemente dis- La estereopsis aparece cuando la disparidad de pares de los objetos debido a la separación hori- las imágenes retinales es demasiado grande para zontal entre ambos. Hay tres requisitos funda- permitir la simple superposición o fusión de las mentales para la visión estereoscópica: dos direcciones visuales, pero no es lo suficiente- • Gran superposición binocular de los campos mente grande como para producir diplopía. visuales monoculares Para que exista estereopsis debe haber, como • Decusación parcial de las fibras visuales ya fue analizado, disparidad retinal horizontal aferentes de las dos imágenes. Así, el encéfalo interpreta • Coordinación de los movimientos conjugados la disparidad nasal entre dos imágenes retinales de ambos ojos4. similares como más alejadas del punto de fijación Para una determinada distancia de fijación, en y la disparidad temporal como más cercanas. A el espacio hay un conjunto de puntos que esti- distancias superiores de 6 metros ya la percepción mulan a otros correspondientes de las retinas.