AZIENDA SPECIALE CONSORTILE B02 UFFICIO DI PIANO VIA GIUSEPPE MAZZINI N. 13 82018 - SAN GIORGIO DEL SANNIO (BN) - C.F. 01752300622 Tel. e fax 0824/58214 e-mail [email protected] ; [email protected]
Ai Servizi Sociali del Comune di ______
OGGETTO: RICHIESTA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE SOCIO-ASSISTENZIALE PER ANZIANI E DISABILI.
Il sottoscritto/a ______Nato il ______a ______Residente in ______Via______n° ___ C.F.|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Doc. di identità n° ______Rilasciato da ______Tel./ Cellulare______Email/pec ______
In qualità di: Destinatario del servizio; Tutore / Amministratore di sostegno – Sentenza n. ______del ______ Familiare (indicare grado) ______
Del Sig./Sig.ra ______Nato/a il ______a ______Residente in ______Via ______n°____ C.F.|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Azienda Speciale Consortile B02 Prot. in partenza n. 0004228 del 15-09-2020 Doc. di identità n° ______Rilasciato da ______
CHIEDE Di poter usufruire del Servizio di Assistenza Domiciliare socio-assistenziale per anziani e disabili residenti nell’Ambito Territoriale B2.
______
B02 - AZIENDA SPECIALE CONSORTILE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI ALLA PERSONA
Apice, Buonalbergo, Calvi, Castelpoto, Cautano, Foglianise, Paduli, Pago Veiano, Pesco Sannita, Pietrelcina, Ponte, San Giorgio del Sannio, San Martino Sannita, San Nazzaro, San Nicola Manfredi, Sant’Angelo a Cupolo, Sant’Arcangelo Trimonte, Torrecuso, Vitulano
A tal uopo, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; DICHIARA