Azienda Speciale Consortile B02 Ufficio Di Piano Via Giuseppe Mazzini N
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AZIENDA SPECIALE CONSORTILE B02 UFFICIO DI PIANO VIA GIUSEPPE MAZZINI N. 13 82018 - SAN GIORGIO DEL SANNIO (BN) - C.F. 01752300622 Tel. e fax 0824/58214 e-mail [email protected] ; [email protected] Ai Servizi Sociali del Comune di _______________________________________ OGGETTO: RICHIESTA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE SOCIO-ASSISTENZIALE PER ANZIANI E DISABILI. Il sottoscritto/a ____________________________________________________________________ Nato il ________________ a __________________________________________________________ Residente in ________________________________ Via______________________________ n° ___ C.F.|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Doc. di identità n° ______________ Rilasciato da _________________________________________ Tel./ Cellulare______________________________ Email/pec _______________________________ In qualità di: Destinatario del servizio; Tutore / Amministratore di sostegno – Sentenza n. ___________del ______________ Familiare (indicare grado) ________________________________________________ Del Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________ Nato/a il _________________a ________________________________________________________ Residente in _______________________________Via ______________________________n°____ C.F.|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Azienda Speciale Consortile B02 Prot. in partenza n. 0004228 del 15-09-2020 Doc. di identità n° ______________ Rilasciato da ________________________________________ CHIEDE Di poter usufruire del Servizio di Assistenza Domiciliare socio-assistenziale per anziani e disabili residenti nell’Ambito Territoriale B2. ________________________________________________________ B02 - AZIENDA SPECIALE CONSORTILE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI ALLA PERSONA Apice, Buonalbergo, Calvi, Castelpoto, Cautano, Foglianise, Paduli, Pago Veiano, Pesco Sannita, Pietrelcina, Ponte, San Giorgio del Sannio, San Martino Sannita, San Nazzaro, San Nicola Manfredi, Sant’Angelo a Cupolo, Sant’Arcangelo Trimonte, Torrecuso, Vitulano A tal uopo, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; DICHIARA di essere anziano ultra sessantasettenne; di essere disabile; di non usufruire di altre prestazioni garantite dall’Ambito Territoriale B2, quali Assegno di cura, Home Care Premium, CSP, Dopo di Noi, PTRI e altre prestazioni di carattere socio-sanitario; che il nucleo familiare è così composto: NR. COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI RESIDENZA RAPPORTO DI NASCITA PARENTELA Inoltre, ai fini della valutazione del bisogno socio-assistenziale, DICHIARA il possesso delle seguenti condizioni di svantaggio: persona priva di sostegno familiare e/o con familiari non in grado di occuparsene; persona inserita in nucleo famigliare gravato da più carichi di cura; soggetto con compromissione seria delle funzioni necessarie al soddisfacimento dei bisogni personali e/o della vita di relazione; persona che vive in aree periferiche (rurali, extraurbane, …); DICHIARA ALTRESÌ di accettare le condizioni di compartecipazione al costo del servizio nella misura prevista dal Regolamento dell’Azienda Speciale Consortile B02, così come previsto all’art. 8 del Disciplinare; di essere a conoscenza che le soglie citate all’art. 8 del Disciplinare potranno essere modificate in Azienda Speciale Consortile B02 Prot. in partenza n. 0004228 del 15-09-2020 esito alle modifiche apportate ai regolamenti di accesso e compartecipazione alle prestazioni socio-assistenziali; di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione di una prestazione agevolata, potranno essere eseguiti controlli ai sensi dell’art. 71 del DPR 445 e che potranno essere effettuati riscontri sulla veridicità della situazione familiare dichiarata; di impegnarmi a comunicare qualunque variazione possa intervenire rispetto ai dati sopra citati; ________________________________________________________ B02 - AZIENDA SPECIALE CONSORTILE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI ALLA PERSONA Apice, Buonalbergo, Calvi, Castelpoto, Cautano, Foglianise, Paduli, Pago Veiano, Pesco Sannita, Pietrelcina, Ponte, San Giorgio del Sannio, San Martino Sannita, San Nazzaro, San Nicola Manfredi, Sant’Angelo a Cupolo, Sant’Arcangelo Trimonte, Torrecuso, Vitulano di essere consapevole che la presentazione dell’istanza non costituisce titolo o diritto alla erogazione di quanto richiesto. Luogo e Data _______________________________________ Firma _______________________________________________ Si allega alla presente: fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e del destinatario del servizio; certificato medico attestante limitazioni funzionali e/o sensoriali; attestazione di ISEE ORDINARIO (riferito all’interno nucleo familiare) in corso di validità; sottoscrizione dell'informativa privacy inserita nel modulo di domanda. Azienda Speciale Consortile B02 Prot. in partenza n. 0004228 del 15-09-2020 ________________________________________________________ B02 - AZIENDA SPECIALE CONSORTILE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI ALLA PERSONA Apice, Buonalbergo, Calvi, Castelpoto, Cautano, Foglianise, Paduli, Pago Veiano, Pesco Sannita, Pietrelcina, Ponte, San Giorgio del Sannio, San Martino Sannita, San Nazzaro, San Nicola Manfredi, Sant’Angelo a Cupolo, Sant’Arcangelo Trimonte, Torrecuso, Vitulano Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) L’Azienda Speciale Consortile B02 con sede Istituzionale presso il Comune di San Giorgio Del Sannio in Via Mazzini n. 13, in qualità di titolare, tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo, anche con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente per le finalità per le quali rilascia la presente dichiarazione. In relazione alle indicate finalità i Suoi dati sono oggetto di trattamento informatico e cartaceo. Le operazioni di trattamento sono attuate in modo da garantire la sicurezza logica, fisica e la riservatezza dei Suoi dati personali. Il conferimento dei Suoi dati personali e sensibili, non ha natura obbligatoria, ma l’eventuale rifiuto renderà impossibile l’erogazione dei servizi da Lei richiesti. I Suoi dati potranno essere comunicati a tutti i soggetti cui la facoltà di accesso a tali dati è riconosciuta in forza di provvedimenti normativi e ai nostri collaboratori, dipendenti, nell'ambito delle relative mansioni. Possono essere inoltre comunicati a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento della nostra attività e nei modi e per le finalità sopra illustrate. Diritti del cittadino Il cittadino avrà in qualsiasi momento piena facoltà di esercitare i diritti previsti dalla normativa vigente; potrà far valere i propri diritti rivolgendosi all’Azienda speciale Consortile B02 di San Giorgio del Sannio (BN) scrivendo all’indirizzo [email protected] I diritti del cittadino sono quelli previsti dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR). Il cittadino può: - ricevere conferma dell’esistenza dei dati suoi personali e richiedere l’accesso al loro contenuto; - aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali; - chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge; - chiedere la limitazione del trattamento; - opporsi per motivi legittimi al trattamento. AUTORIZZO L’Azienda Speciale Consortile B02, al trattamento dei dati rilasciati esclusivamente per l’espletamento della procedura di erogazione dei voucher sociali, ai sensi del D.Lgs.196/2003, così come integrato dal Decreto n. 101 del 10/08/2018 “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati)”. Luogo e Data ____________________________________ Azienda Speciale Consortile B02 Prot. in partenza n. 0004228 del 15-09-2020 Firma _______________________________________________ ________________________________________________________ B02 - AZIENDA SPECIALE CONSORTILE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI ALLA PERSONA Apice, Buonalbergo, Calvi, Castelpoto, Cautano, Foglianise, Paduli, Pago Veiano, Pesco Sannita, Pietrelcina, Ponte, San Giorgio del Sannio, San Martino Sannita, San Nazzaro, San Nicola Manfredi, Sant’Angelo a Cupolo, Sant’Arcangelo Trimonte, Torrecuso, Vitulano .