Historia de la Medicina Transfusional

PROF . DR. J ORGE DECARO

DR. FELIPE LEMOS

DR. MARTÍN MAGRI

2010

Autores:

Prof. Dr. JORGE DECARO * Director de la Cátedra de Medicina Transfusional Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” Facultad de Medicina - Universidad de la República

Dr. FELIPE LEMOS * Asistente (Grado 2) de la Cátedra de Medicina Transfusional Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” Facultad de Medicina - UDELAR

Dr. MARTÍN MAGRI * Postgrado de la Cátedra de Medicina Transfusional Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” Facultad de Medicina - UDELAR

5 Agradecimientos:

s A todos los técnicos transfusionistas y médicos hemoterapeutas pues con su esfuerzo y trabajo esta historia pudo ser contada.

s En especial, a Heber Silva y Lilián García, con quienes hemos compartido muchas vivencias y nos han aportado importante bibliografía.

s A Marta Padin, en Buenos Aires, Argentina, por la selección de numerosa bibliografía internacional, por su tarea y su amabilidad.

6 Índice

PRÓLOGO ...... 9

CAPÍTULO 1 - HISTORIA DE LA SANGRÍA O FLEBOTOMÍA ...... 15

CAPÍTULO 2 - HISTORIA DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ...... 25

CAPÍTULO 3 - HISTORIA DE LOS BANCOS DE SANGRE Y PLASMA ...... 43

CAPÍTULO 4 - HISTORIA DE LOS HEMOCOMPONENTES Y HEMODERIVADOS ...... 67

CAPÍTULO 5 - HISTORIA DE LA HEMAFÉRESIS ...... 87

CAPÍTULO 6 - HISTORIA DE LA FILTRACIÓN DE LA SANGRE Y DE LA LEUCOREDUCCIÓN ...... 113

CAPÍTULO 7 - HISTORIA DE LA INMUNOHEMATOLOGÍA...... 119

CAPÍTULO 8 - HISTORIA DEL SISTEMA DE HISTOCOMPATIBILIDAD Y DE LOS TRANSPLANTES DE MÉDULA ÓSEA ...... 147

CAPÍTULO 9 - HISTORIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES POR LA SANGRE ...... 163

CAPÍTULO 10 - HISTORIA DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE ...... 183

RESUMEN ...... 207

7 8 Prólogo

HISTORIA DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL Premio El País de la Academia Nacional de Medicina 2010

El libro de los Dres. Jorge Decaro, Felipe Lemos y Martín Magri, recoge de forma sintética y amena, un capítulo de la mayor jerarquía en la Historia de la Medicina Universal, y también en el desarrollo de la Medicina Nacional. Brinda con facilidad al lector médico y no médico, amplia ilustración sobre la evolución que ha tenido para la Medicina el conocimiento de la sangre, sus elementos constitutivos, la fi- siología de sus componentes. También aporta la secuencia de los descubrimientos que a través de los siglos produjeron cientos de investigadores en el largo camino de conocer los detalles que determinaban afecciones hereditarias o adquiridas y cómo se fueron encadenando hechos para resolver estas vitales cuestiones. Progresivamente fue surgiendo en el pensamiento de diversos autores la necesidad de uti- lizar la transfusión de sangre para salvar vidas, tanto en la paz como en la guerra; destacando el papel cumplido por los obstetras en el desarrollo de estos avances, tanto a nivel universal, como en nuestro país. La meticulosidad de la exposición dividida en diez capítulos que abordan desde las sangrías mágicas a la Medicina Transfusional, pasando por el descubrimiento de los componentes de la sangre y los factores que inciden en su normalidad y fisiopatología. Desde los factores de la coagulación a la solución de algunas enfermedades como la hemofilia, que fue reconocida primero en algunas familias reales, pero que en realidad se conocía desde la Antigüedad, con testimonios en el Talmud y los escritos médicos clásicos, permite adquirir un conocimiento sistemático y apasionante sobre el desarrollo de esta disciplina. El surgimiento de los primeros Bancos de Sangre durante la Guerra Civil Española, en 1936 en Barcelona, seguida pocos meses después por el primero fundado en Chicago, Estados Unidos de América, abre capítulos sobre la conservación, transporte y utilización de este vital elemento y su progresiva utilización en forma completa y fraccionada. Los avances registrados en la utilización del plasma, elemento fundamental para el tratamiento de los grandes quema- dos, o para aportar elementos faltantes en determinadas entidades nosológicas, abren nuevas perspectivas para el progreso de la Atención Médica. Los autores utilizan un adecuado rigor expositivo, eslabonando en sus capítulos los progre- sos registrados a lo largo de la historia en cada uno de los aspectos que comprende este amplio campo. Con permanentes referencias a los avances mundiales, y su incorporación a la práctica médica nacional. Jerarquizan la donación voluntaria de sangre, de la que Uruguay ha sido pionero y brindan testimonio de cómo controlar afecciones de antiguo conocimiento, que se han podido resolver gracias a los aportes de esta disciplina, como las sensibilizaciones producidas entre diferentes antígenos durante el embarazo y su incidencia sobre la mortalidad fetal e infantil, hoy feliz- mente controladas. Las enfermedades por hipercoagulabilidad también son consideradas y expuestos los ele- mentos que hacen a su diagnóstico y tratamiento, con sus inmensas repercusiones médicas, psicológicas y sociales, además de las económicas. 9 A lo largo de toda la exposición, este libro aporta en cada capítulo, numerosa y actualizada bibliografía, que recoge desde los aportes históricos más antiguos, a los más recientes, tanto nacionales, como producidos en la literatura universal. Por lo tanto, este trabajo, que aporta tantos conocimientos sobre el desarrollo de esta espe- cialidad, que ha ido creciendo a lo largo del siglo XX y XXI, por la calidad de su contenido y claridad de exposición, ha merecido el Premio El País, correspondiente al año 2010, otorgado por la Academia Nacional de Medicina. Su lectura enriquecerá el patrimonio cultural de cualquier médico, y muy especialmente el de quienes se relacionan con esta amplia especialidad. Felicitamos a sus autores por tan loable esfuerzo de exposición y síntesis, y recomendamos su lectura. Libros como éste reafirman, si fuera preciso, la constante línea del avance científico y humano en el ejercicio cotidiano de la profesión médica. Marcando cómo sus investigaciones y trabajos silenciosos, en el laboratorio o junto al paciente, tienen tan grande repercusión econó- mica y social. Lo que a menudo pasa desapercibido y es, sin embargo, un mandamiento de inex- cusable reflexión para todos quienes tienen, en el campo de la salud, alguna responsabilidad.

Ac. Eva Fogel de Korc Ac. Antonio L. Turnes

Montevideo, febrero de 2011

10 LISTADO DE SIGLAS SEGÚN ORDEN DE APARICIÓN EN EL TEXTO

SHOT Serious Hazards of Transfusion (Reacciones transfusionales severas) OMS Organización Mundial de la Salud IDH Índice de Desarrollo Humano BTS Blood Transfusion Safety (seguridad transfusional) HIV Virus de la Inmunodeficiencia Humana EHC Enfermedad Hemolítica Congénita EST Exsanguinotransfusión EHP Enfermedad Hemolítica Perinatal FDA Food and Drug Administration (Oficina reguladora de medicamentos y alimentos de USA) CLAP Centro Latinoamericano de Perinatología MSP Ministerio de Salud Pública AABB American Association of Blood Bank (Asociación Americana de Bancos de Sangre) DGP Diagnóstico Genético Preimplantacional USA United States of America (Estados Unidos de Norteamérica) AAP Academia Americana de Pediatría AC Antes de Cristo DC Después de Cristo MBE Medicina Basada en Evidencia rEPO Eritropoyetina recombinante ISBT International Society of Blood Transfusion (Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea) BBC British Broadcasting Corporation (Radiodifusora inglesa) ACD Acido Cítrico Dextrosa EUTM Escuela Universitaria de Tecnología Médica CPD Citrato Fosfato Dextrosa SAGMAN Salino Adenina Glucosa y Manitol IQT Instituto Quirúrgico Traumatológico HCFFAA Hospital Central de las Fuerzas Armadas AUTHEM Asociación Uruguaya de Técnicos en Hemoterapia SNS Servicio Nacional de Sangre OPS Oficina Panamericana de la Salud HTLV Virus Linfo-Trópico Humano IAMC Instituciones de Asistencia Médica Colectiva ASH American Society of Hematology (Sociedad Americana de Hematología) CPH Células Progenitoras Hematopoyéticas EMEA European Medical Agency (Agencia Europea de Medicina) PTA Púrpura Trombocitopénico Autoinmune IgRhD Inmunoglobulina anti RhD SD Solvente Detergente F Nanofiltración PAIHE Programa Atención Integral de la Hemofilia UNC Universidad Nacional de Córdoba 11 GMP Good Manufacturing Practices (Buenas Prácticas de Producción) FHM Federación Mundial de Hemofilia ARN Acido Ribo-Nucleico ADN Acido Desoxiribo-Nucleico NAT Test de Ácidos Nucleicos CME Células Madres Embrionarias PRP Plasma Rico en Plaquetas PPP Plasma Pobre en Plaquetas HAES Hydroxiethylstarch (Hidroxietilalmidón) TCA Tiempo de Coagulación Activado LMC Leucemia Mieloide Crónica NCI National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer de USA) LRS Leuco Reduction System (Sistema de leucoreducción) CFC Centrifugación de Flujo Continuo CD Centrifugación Diferencial FNR Fondo Nacional de Recursos ASFA American Society For Apheresis (Sociedad Americana de Aféresis) FL Filtración GVHD Enfermedad de Injerto versus Huésped GVL Injerto versus Leucemia DLI Infusión de Linfocitos del Donante ISH International Society of Hematology (Sociedad Internacional de Hematología) CSIC Comisión Sectorial de Investigación Científica SCP Células Madres (Stem Cell) Periféricas MO Médula Ósea VES Velocidad de Eritro-Sedimentación RPT Recambio Plasmático Terapéutico APTT Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado GLAHT Grupo Latino Americano de Hemostasis y Trombosis LA Líquido Amniótico WAA World Apheresis Association (Asociación Mundial de Aféresis) GLHEMA Grupo Latinoamericano de Hemaféresis RFNH Reacciones Febriles No Hemolíticas HPA Antígenos Plaquetarios Humanos TRIM Inmunomodulación asociada a Transfusión CMN Células Mono-Nucleadas PCD Prueba de Coombs Directa PCI Prueba de Coombs Indirecta BGRL Blood Group Reference Laboratory (Laboratorio de Referencia para Grupos Sanguíneos) ARDP American Rare Donor Program (Programa Americano de Grupos Sanguíneos Raros) MRC Medical Research Council (Consejo de Investigación Médica) HLDA Human Leukocyte Differentation Antigens (Antígenos de Diferenciación de Leucocitos Humanos) CE Comunidad Europea LFB Laboratorio Francés de Biotecnología APC Células Presentadoras de Antígeno MHC Complejo Mayor de Histocompatibilidad Treg Células T reguladoras RhAG Proteína asociada a Rh HUGO Organización Genoma Humano

12 PCR Reacción en cadena de la Polimerasa TNAI Trombocitopenia Neonatal Alo-Inmune MAT Microquimerismo Asociado a Transfusión PNC Platelet Nomenclature Committee (Comité de Nomenclatura Plaquetaria) ISTH International Society de Thrombosis and Hemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis) TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury (Insuficiencia Respiratoria Aguda Asociada a Transfusión) LISS Solución de baja fuerza iónica IgG Inmunoglobulina clase G HLA Human Leukocyte Antigens (Antígenos leucocitarios humanos) CU Cordón Umbilical IMAE Institutos de Medicina Altamente Especializada TMO Transplante de Médula Ósea BNOT Banco Nacional de Órganos y Tejidos INDT Instituto Nacional de Donación y Transplante DMSO Dimetilsulfóxido DAH Hemorragia Alveolar Difusa EPC Células Progenitoras Endoteliales FEVI Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo SMU Sindicato Médico del Uruguay MSC Células Madres Mesenquimales UAB Universidad Autónoma de Barcelona WMDA World Marrow Donor Association (Asociación Mundial de donantes de médula ósea) GPA Gel Plaquetario Autólogo SETS Sociedad Española de Transfusión Sanguínea SIDA Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida HPR Hospital Pereira Rossell HPT Hepatitis Post-Transfusional NIH National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud de USA) APG Aglutinación de Partículas de Gelatina HAMSTeRS Hemophilia A Mutations, Structure, Test, Resource Site (Sitio de Registro e investigación de las mutaciones en hemofilia A) CHS Canadian Hemophilia Society (Sociedad Canadiense de Hemofilia) ICHT International Committee of Hemostasis and Thrombosis (Comité Internacional de Hemostasis y Trombosis) FT Factor Tisular NO Óxido Nítrico AT-III Antitrombina III HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular HNF Heparina No Fraccionada WARF Wiscosin Alumni Research Fundation (Fundación de Investigación de Wiscosin) INR International Normalized Ratio (Índice Internacional Normal)

13 14 Capítulo 1 Historia de la Sangría o Flebotomía

Se puede definir la sangría como la pérdida entre los cristianos, las abluciones de los mu- deliberada de sangre a través de la piel o los sulmanes o la circuncisión judía deben ser tegumentos mediante el corte o punción de los considerados como vestigios de aquellos ritos vasos sanguíneos. El término flebotomía pro- ancestrales. viene del griego “phlebos” que significa vena Ya desde 2.500 años AC, los egipcios prac- y “temnein” cortar. ticaban la sangría como forma de sacrificio Nadie conoce sus orígenes pero tal vez los según se describe en dos pasajes del “Ebers antiguos viendo que la hemorragia menstrual Papyrus” aunque nadie sabe por qué lo hacían parecía aliviar el malestar de las mujeres, aso- ni que intentaban conseguir con ella. En la In- ciaron la pérdida de sangre con una mejoría de dia antigua aparece en los libros de los Vedas los síntomas. entre los años 2000 y 1000 AC. En la China La historia de la sangría sigue siendo una primitiva a partir del siglo III AC y en Japón, a de las mayores dentro de las técnicas médicas partir del siglo VII DC, la sangría se apoya en no precisamente por la sucesión de nuevos la filosofía de Ying y Yang (Taoismo), preten- descubrimientos sino por su persistencia en diendo recuperar el equilibrio espiritual (1). el tiempo. El escaso saber, la carencia de un En la cultura hebraica la sangría es menciona- pensamiento y de un lenguaje apto limitaron da en el Talmud pero no en la Torá. el intelecto del hombre primitivo obligándolo Entre los Aztecas en el día señalado por el a resolver sus interrogantes existenciales me- calendario religioso los sacerdotes se auto san- diante la creación de mitos supersticiosos. graban utilizando espinas o cuchillos. En el Los conocimientos médicos sufrían similares campo terapéutico y con similar perfil religio- limitaciones y por lo tanto, los actos curativos, so, las sangrías se utilizaban junto a las purgas . eran en gran parte rituales ceremoniosos. Los Incas utilizaban las sangrías para el Desde siempre, la sangre fue considerada tratamiento de las cefaleas realizando heridas como portadora de vida, como elemento vital, en el entrecejo con un cuchillo. Para la cura y por tanto, es razonable aceptar que su entre- de otros males abrían la vena más próxima al ga constituyera una preciada ofrenda. Aún lugar afectado. hoy, muchas campañas de donantes volunta- La sangría fue introducida entre los griegos rios utilizan las consignas “done vida, done por la escuela de Crotona donde uno de sus sangre” o “su sangre es importante para salvar médicos, Diógenes de Abdera, fue maestro de la vida de quien la necesita”. Hipócrates. En uno de los textos del “Hábeas Por contraposición, puede haber surgido el Hipocraticus” se expone la teoría de los cua- concepto de que su alteración o la presencia tro humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra en ella de seres maléficos pudiera ser causa de y “flegma” originados en el corazón, hígado, enfermedades justificando así su extracción cerebro y bazo respectivamente. De sus altera- con fines curativos. Cualquiera sea su origen, ciones cuali o cuantitativas que alteraban el lo cierto es que las sangrías aparecen en casi equilibrio humoral resultaban las enfermedades. todas las civilizaciones primitivas como sacri- A partir de este momento, la sangría cam- ficios voluntarios o como actos médicos. Así, bia su esencia de rito para convertirse en un la sangría se incluía en los antiguos “ritos acto terapéutico racional que, aplicado sin de purificación”. En el momento actual, el violar los límites de la naturaleza, busca recu- bautismo o las aspersiones con agua bendita perar el equilibrio humoral perdido (1). 15 La flebotomía se constituye en una técnica de acuerdo con la edad y vigor del paciente destinada a extraer la flema pútrida, impura así como a la época del año y la temperatura y perniciosa realizándose del mismo lado del corporal. cuerpo y cerca del foco de putrefacción. Las En la ciudad de Brujas, en Bélgica, la mejorías alcanzadas significaban para los hi- sangría era tan popular que se disponía de pocráticos la evidencia más importante de la un lugar especial para realizarla denominado acción perniciosa de la flema. “vertedero de sangre” en donde los sangrado- Uno de los más importantes médicos del res debían arrojar la sangre recolectada. En Imperio Romano, Aurelio Cornelio Celso en general, no se extraían más de tres o cuatros su obra Medicina describió la técnica, indi- onzas (100 a 120 ml) aunque en algunos casos caciones, oportunidad y lugar de la sangría. especiales el volumen alcanzaba las dos libras Afirmaba que su aplicación no tenía límites de (alrededor de un litro). edad o sexo debiéndose considerar solamente En los primeros siglos de la era moderna la resistencia y la fuerza vital del individuo a (XV y XVI) la sangría se convirtió en un pro- tratar. En la medicina de Galeno, la sangría cedimiento médico de uso casi irrestricto con se indicaba de manera especial para el trata- objetivos terapéuticos y profilácticos. miento de las neumopatías utilizando para Así, los médicos sangraban a sus pacientes ello el miembro superior homolateral. Galeno por cualquier afección imaginable por lo cual añadió a la teoría de los humores su propia corrieron “ríos de sangre”. teoría del “vitalismo” donde afirmaba que la El segundo texto médico salido de la im- sangre era algo más que un líquido nutritivo y prenta de Gutemberg en Estrasburgo en 1462 que engendraba la esencia espiritual del hom- era un Calendario de Sangrías y el primero fue bre: fluyendo desde el hígado al corazón y al el Calendario de Purgas impreso en 1457. cerebro adquiría una trinidad de característi- En 1492, año del descubrimiento de Amé- cas espirituales gracias a la combinación de rica, el Papa Inocencio VIII padecía una insu- órganos por los que pasaba (2). ficiencia renal crónica que lo mantenía críti- Cuando cayó la ciudad de Roma, los árabes camente enfermo manteniendo períodos de que habían asimilado la ciencia griega hereda- estupor y otros de lucidez (3) . Los médicos ron también la medicina romana. A diferencia del Papa habían agotado todas las terapéuticas de los griegos que sangraban del mismo lado disponibles basadas sobre todo en sangrías del cuerpo donde radicaba la enfermedad los encontrándose el paciente a las puertas de la árabes sangraban del lado opuesto como efec- muerte. En ese momento, apareció en Roma to revulsivo. La sangre se dejaba correr gota un médico que ofreció cambiar la sangre del a gota y en general en proporciones escasas. viejo Papa por sangre de jóvenes plenos de vi- El médico Avicena de Persia en su obra gor y salud. Ante la urgencia de la situación se titulada “Poema de la Medicina” incluye la consiguieron tres donantes niños varones de sangría en el capítulo donde se trata la cirugía 10 años, autorizados por sus respectivas fami- de los vasos. lias, mediante el pago de un ducado de oro a Durante la Edad Media la sangría fue ejer- cada una. Los niños fueron sangrados falle- cida casi exclusivamente por clérigos. En ciendo los tres y como la sangre se coagulaba algu nas órdenes, los monjes eran sometidos a constantemente, la transfusión de sangre no sangrías cinco veces por año salvo que estu- fue realizada (4). Cuando se intentó detener vieran enfermos. A partir del siglo XII la Igle- al médico para someterlo a juicio éste había sia prohibió a los clé rigos el ejercicio de toda desaparecido para siempre. práctica que causara pérdida de sangre. En el siglo XVII el médico francés Guy En la primera escuela médica del mundo Patin, Decano de la Facultad de Medicina de occidental, fundada en Salerno en el siglo XII, París, escribió a un colega en 1645 que no la sangría era muy utilizada para tratar una existía remedio en el mundo que opere tantos amplia gama de enfermedades según figura en milagros como la sangría. Así, convencido de el “Regimen Sanitatis” escrito en verso. Sin los beneficios de la flebotomía, Patin sangró a embargo, la escuela salernitana aconsejaba su esposa doce veces por una congestión, a su la cautela, indicando que la sangre extraída hijo veinte por una fiebre y él mismo se rea- no podía ser escasa ni excesiva y siempre lizó siete sangrías por un catarro nasal (3). La 16 supervivencia de algunos de los pacientes de realizaron flebotomías y sobrevivió llegando Patin tenía que ver más con la suerte y con la a decir que la “Medicina era la ciencia de los resistencia corporal, llámese reserva funcio- vampiros” (7). nal, que con algún beneficio de las sangrías. Mozart, el niño prodigio de la música, cuya No guardaba historias clínicas de manera sis- muerte se produjo en Viena en 1791, en su eta- temática y basaba únicamente sus éxitos en pa terminal desarrolló un shock por las reite- apreciaciones subjetivas. Por el contrario, se radas sangrías y purgaciones realizadas (8). calificaba el fracaso de la terapéutica como En el último año de vida realizó varias com- trágicamente inevitable. posiciones, la “Flauta Mágica” y el inacabado Durante la época de Patin, algunos estu- “Réquiem”, el que estaba escribiendo cuando diosos se empezaron a preguntar si no sería la falleció. Mozart se sintió enfermo durante su química en lugar de los humores lo que influía estancia en Praga donde había concurrido en en el cuerpo y eso los llevó a dudar de la efi- setiembre de 1791 para el estreno de la ópera cacia de las sangrías. Uno de estos personajes “La Clemenza de Tito”. El cinco de diciembre fue el farmacéutico belga Jean Baptiste van a la hora cero llegó el Dr Closset del teatro a Helmont. El novelista Alain Lesage parodió la casa de Mozart y ordenó a su hermana Sofía al médico en el personaje del doctor “Sangra- y a su esposa Constanza que le pusieran com- do”. Otro Jean Baptiste, pero este francés de presas frías para bajar la fiebre. Cincuenta y apellido Poquelin, más conocido como Moliè- cinco minutos después Mozart fallecía a los re, dramaturgo y actor, considerado el padre 35 años, 10 meses y ocho días. El entierro se de la Comedia Francesa, en su última obra realizó en el cementerio St Marx de Viena al “El enfermo imaginario” satiriza las accio- anochecer como era costumbre en esa época. nes médicas y en especial las sangrías. En el La causa de su muerte precoz más probable cuadro final un coro compuesto por 8 lavati- fue fiebre reumática ya que había recibido tres veros, 6 boticarios, 22 doctores, 8 cirujanos o cuatro ataques desde su infancia debilitando que bailan y 2 que cantan entonan: “Clyste- sus válvulas cardíacas. rium donare, postea seignere, ensuita purgare” En las colonias españolas quedó reglamen- (darle un enema, luego sangrar y enseguida tada la obtención del título de Maestro en purgar). Molière sufrió varias enfermedades Flebotomías, encargado de formar y proponer por lo cual tuvo tratos con la profesión médica a los sangradores. En el Virreinato del Río de frecuentemente. Un día Luis XIV le preguntó La Plata Pedro Faya fue el primer maestro que tal le iba con su último médico y Molière sangrador por su gran habilidad y conocimien- le respondió “Señor, hablamos; me prescribe to del arte de la sangría. A partir de 1820, se medicamentos; no los tomo y me recupero”. creó en Buenos Aires el Tribunal de Medicina Molière sufre un ataque en la cuarta represen- y más tarde, con la creación de la Facultad de tación del “enfermo imaginario” en 1673 y Medicina, la práctica de la sangría fue agrega- fallece estando vestido de amarillo. Por ello, da a esa carrera como una rama especial que los actores de teatro dicen que vestirse de este persistió como tal hasta la década de 1870 (1). color trae mala suerte. En USA, Benjamín Rush doctorado en Carlos II de Inglaterra sufrió un ataque Edimburgo, desde su cátedra de Química en en 1685 por lo cual fue sangrado 24 onzas la Escuela de Medicina de Filadelfia estimuló logrando una mejoría transitoria pero luego a cientos de estudiantes a realizar la práctica falleció (5). Queen Anne (1665-1714) sobrina de las sangrías. Era conocido por sus contem- de Carlos II sufrió un accidente y fue tratada poráneos como el “Príncipe de las Sangrías”. con sangrías falleciendo dos días después (6). Pensaba que todas las enfermedades eran con- A finales del siglo XVII, el pintor Egbert secuencia de la sobrestimulación de los vasos van Heemskerck reflejó en su obra un cuarto sanguíneos y por tanto debían ser tratadas con con operadores que realizaban una sangría en flebotomías. Estudioso, humanista y reforma- una mujer con jarras de farmacia a su alrede- dor social se pronunció en contra de la escla- dor (7). vitud, la pena de muerte y el maltrato infantil. Lord Byron que falleció, en el siglo XIX Fue uno de los firmantes de la Declaración de una encefalitis, fue sometido previamente a de Independencia y su nombre aparece justo varias sangrías (6). A Napoleón también se le arriba del de su amigo Benjamín Franklin con 17 quien fundó la Sociedad de Protección a los Presidente de USA durante dos períodos desde Negros Libres (9). 1789 a 1797 asumiendo dos años después de A principios de la década de 1790, Filadel- la primera constitución federal de 1787. fia sufrió una de las mayores epidemias de Un médico joven de Filadelfia, Elisha Dick, fiebre amarilla. Al principio Rush puso en había sugerido que se le realizara un nuevo práctica sus recursos habituales como vómi- procedimiento, la traqueotomía, la cual fue re- tos, purgantes y sangrías moderadas pero sus chazada por los médicos tratantes (11). pacientes igualmente fallecían. Una noche, Al día siguiente del deceso, un familiar de leyendo un relato sobre una peste anterior, Washington llegó junto con el amigo de la encontró que la solución había sido la purga familia William Thornton cuyas actividades más agresiva aunque llevara a los pacientes al médicas en Washington fueron mínimas y borde de la muerte. Así, comenzó a realizar quizás las menos reconocidas a lo largo de su purgas con dosis masivas de mercurio y jalapa vida. Su nombre resulta familiar dado que fue para provocar diarrea y a continuación san- el primer arquitecto del edificio del Capitolio. grías. Al principio extrajo 280 a 340 ml pero Al observar el cuerpo congelado de su luego aumentó gradualmente la cantidad hasta amigo, el presidente George Washington, es- 1500 y 2200 ml y en la mayoría de los casos tableció que había fallecido por la pérdida de con un resultado feliz. Trabajando día y noche sangre y la falta de aire. Inmediatamente pro- durante los siete días de la semana consiguió pone la resurrección descongelando su cuerpo sangrar cada 24 horas a más de 100 pacientes. colocándolo en agua caliente, luego abrigarlo Con el paso del tiempo la epidemia comen- con una frazada y mediante fricción darle ca- zó a menguar, sobre todo por la llegada del lor. Realizar respiración artificial insuflando otoño, en donde los mosquitos no sobrevivían. los pulmones mediante pasaje de aire directa- Pero Rush se echó un enemigo, un periodista mente a través de la tráquea (traqueotomía) y joven llamado William Cobbett, nacido en transfundirlo con sangre de cordero (12). El Inglaterra, que editaba la Porcupine Gazzette plan no fue bien recibido por los miembros de uno de los periódicos más leídos en el país. la familia presentes y el procedimiento no se Montó una campaña contra el médico a quien llevó a cabo. apodó sarcásticamente como el “Hipócrates de Luego, Thornton el arquitecto propone rea- Pensilvania” (2). El acoso del periodista pro- lizar un mausoleo en el cual el presidente siguió durante meses hasta que Rush decidió Washington podía ser sepultado bajo el domo demandarlo por difamación. El proceso legal de su edificio del Capitolio. La Casa Blanca que tropezó con múltiples aplazamientos no y el Senado así como Martha Washington concluyó hasta diciembre de 1799 cuando el estuvieron de acuerdo y el mausoleo fue cons- jurado encontró culpable de calumnia a Cob- truido. Sin embargo, los restos de George Was- blett y le ordenó pagar a Rush 5.000 dólares. hington y su esposa se encuentran sepultados Pero, ese 14 de diciembre y a la misma actualmente en la plantación de Mount Vernon hora que se dictaba la sentencia en el tribunal, en Virginia (13). Existe un famoso mito sobre fallecía el general George Washington someti- su juventud en Virginia. Una vez taló un cere- do también al tratamiento con sangrías. zo de su padre. Cuando este preguntó quien Rush había sido llamado en consulta para lo había hecho, Washington le dio la famosa la atención del general Washington pero no respuesta “No puedo decir una mentira, fui yo había podido concurrir por encontrarse en papá”. Dentro de la cultura estadounidense la medio del juicio. George Washington parecía frase “I cannot tell a lie” (no puedo mentir) tener una laringotraqueítis infecciosa contraí- sigue siendo un símbolo de Washington y su da durante una cabalgata en el frío y la nieve honradez. por su granja en Virginia. Sus médicos James A pesar de la poca suerte de Rush y la Craik y Gustavus Brown, ambos doctorados muerte de Washington la sangría mantuvo en Edimburgo-Escocia, realizaron en menos igualmente su popularidad por lo menos du- de 12 horas cuatro sangrías extrayendo un rante más de medio siglo debido, principal- volumen total de 2365 ml pero el presidente mente, a que sin comprender verdaderamente murió al cabo de dos días de tratamiento a las las enfermedades, los médicos tenían muy po- 10 pm (10). George Washington fue el primer cos recursos terapéuticos a los cuales recurrir. 18 En las aulas de medicina se escuchaban las en el pulmón izquierdo y siempre que hay palabras “Sangren ad libitum”, sangren hasta una tuberculosis en otras partes del cuerpo, que aparezca el desmayo (2). se acompaña también de lesiones pulmonares. A principios del siglo XIX en Francia se Su único hijo Armand contrajo la tuberculosis desempeñaba el doctor Broussais, veterano y él abandonó el hospital para cuidarlo. Murió de las campañas napoleónicas. Con él las en julio de 1854 a la edad de 18 años. Louis se sangrías alcanzaron la cima. Según su teoría retiró de la medicina y falleció el 22 de agosto todas las fiebres tenían el mismo origen: eran de 1872 a la edad de 85 años. manifestaciones de la inflamación de los ór- Quizá, el trabajo que le hizo más popular ganos. De esta manera se colocaban sangui- fue el que realizó para estudiar la eficacia de juelas en la parte del cuerpo con el órgano la sangría en la neumonía. Publicó su primer inflamado. Por ejemplo, si el paciente tenía artículo sobre este tema en 1828 . Este trabajo neumonía se colocaban las sanguijuelas en el fue revisado, ampliado y publicado en un libro tórax con el fin de realizar sangrías localmen- en 1835 y luego, en inglés en USA al año si- te. Se dice que, durante la visita a sala de los guiente (17). Para este estudio, se seleccionó pacientes internados, ordenaba la realización un grupo homogéneo de 77 pacientes con la de flebotomías colectivas a todos los pacientes misma forma de neumonía. Louis analizó la de un costado de la sala y enemas a los del duración de la enfermedad y la frecuencia de costado opuesto. En la década de 1830, Fran- muerte de acuerdo al tiempo en que se realizó cia importó 42 millones de sanguijuelas con la primera sangría. Agrupó los pacientes en fines médicos (14). aquellos a los que se le habían realizado la Sin embargo, los fracasos alcanzados du- primer sangría entre el primer y cuarto día de rante la epidemia de cólera que afectó Paris la enfermedad (sangría precoz) y a los que se en 1832 y las de fiebre tifoidea en las ciudades les había realizado el procedimiento entre el británicas, hizo disminuir el crédito hacia las quinto y noveno día de la enfermedad (san- sangrías. A su vez, surgió un nuevo campo gría tardía). De esta división resultaron dos dentro de la medicina: la estadística. En la grupos de 41 y 36 pacientes comparables en década de 1830 un médico de Paris, Pierre edad (41 y 38 años respectivamente). Encon- Louis comenzó a reunir la información clínica tró que la duración de la neumonía era tres de manera sistemática (15). Mostró como una días menor en los que la sangría se realizaba enfermedad evolucionaba y como respondía precozmente pero, el 44% de estos pacientes a ciertos tratamientos. Durante siete años se fallecía comparado con el 25% a los cuales dedicó a recoger miles de casos clínicos y se les realizaban sangrías tardías lo cual, era protocolos de autopsias en el Hospital de la un aparente absurdo (18). Louis establece la Charité en el servicio de Chomel que fue el posibilidad de que los pacientes que son san- sucesor de René Laënnec en dicho centro grados tardíamente hayan pasado la peor fase como profesor de medicina clínica. En 1812 de la enfermedad y por lo tanto tengan mejor el físico y matemático Pierre Simon de Lapla- pronóstico. De esta manera Louis planteó que ce publicó la Théorie analytique des proba- la sangría no era una terapéutica tan eficaz bilités, que lo sitúa entre los fundadores de como hasta ese momento se creía y como la teoría de la probabilidad. En 1823, Louis había sido establecido por la teoría de Brous- comenzó a publicar trabajos donde aplicaba sais. Demostró además que era más eficaz rea- este método a una gran variedad de temas lizar una sangría abundante con lancetas que desde la perforación del intestino delgado a sangrías locales con sanguijuelas (18). Puede la muerte súbita. Uno de los más importantes considerarse a Pierre Louis como el padre de fue el que le dedicó a la tuberculosis, enfer- la Medicina Basada en Evidencia (MBE) cuyo medad de gran importancia en la época. En concepto fue consolidado en 1992 por el grupo 1825 publica un trabajo sobre 123 casos que dirigido por Gordon Guyatt en la Universidad había seguido, describiendo los síntomas y las de McMaster en Canadá (19). Luego, Louis lesiones con gran detalle (16). En este texto, Pasteur en Francia, Joseph Lister en Escocia se hace referencia a lo se conoce actualmente y Robert Koch en Alemania, demostraron como la “ley de Louis”: la tuberculosis pul- que los microbios y no los humores eran los monar comienza generalmente por el vértice, responsables de la mayoría de las enfermeda- 19 des. En el transcurso del siglo XX la sangría venoso pero no la circulación arterial, a excep- fue progresivamente abandonada para quedar ción claro, de la sección de las venas del cuello. actualmente reservada su utilización en el Se practicaba un corte en la vena en diagonal tratamiento de algunas enfermedades hemato- o longitudinal pues el perpendicular o trans- lógicas como la hemocromatosis, la poliglo- versal podía seccionar el vaso sanguíneo. Los bulia y la porfiria cutánea tardía así como en sangradores recogían la sangre en recipientes el edema agudo de pulmón. Sin embargo, la calibrados de excelente cristal veneciano que flebotomía fue una práctica que se mantuvo muchas familias se los trasmitían en herencia. durante 25 siglos y es casi seguro que a lo Los médicos británicos sentían tal respeto largo de esta historia haya provocado o ace- por la sangría que llamaron The Lancet a su lerado la muerte de innumerables pacientes. principal publicación científica, nombre que Pero, si repasamos las indicaciones actuales aún conserva desde su primera publicación en se apoyan en fundamentos similares a los que 1823 (7). utilizaban los antiguos médicos hipocráticos: Los que realizaban las sangrías se denomi- eliminar humores perjudiciales. naban cirujanos barberos o barberos cirujanos. Varios instrumentos han sido utilizados Los cirujanos barberos (20) eran considerados desde la antigüedad para realizar sangrías. La como trabajadores manuales que además de mayoría de los elementos afilados consistían cortar el pelo y afeitar realizaban el tratamien- en piedras puntiagudas, plumas, espinas o to de heridas, extraían dientes, aplicaban ven- dientes de animales. Para el autosacrificio, los tosas, hacían enemas y también sangrías. En mayas empleaban lancetas de silex u obsidia- el siglo XVIII, los barberos seguían practican- na. En varias ofrendas dedicatorias de Toniná do la cirugía menor y la odontología y muchos había navajas muy angostas y de punta agu- cirujanos famosos adquirían sus habilidades zada o bien navajas de doble punta con una en las tiendas de los barberos como Ambroise de ellas mellada. Se trata sin lugar a dudas Paré, cirujano francés considerado el padre de de lancetas que servían para obtener sangre. la cirugía. Lo mismo puede pensarse de las pequeñas Paré, empezaría su carrera como aprendiz dobles puntas de silex descubiertas en otra de cirujano barbero o cirujanos de túnica cor- ofrenda dedicatoria del mismo sitio en la que ta. Estos estaban por debajo de los cirujanos los cuchillos excéntricos ceden su lugar a las de túnica larga que estudiaban en la Escuela lancetas de piedra. de San Cosme (fundada en el siglo XIII) y En el siglo XV se introduce la Thumb Lan- conocían las lenguas clásicas (griego y latín) cet (lanceta pulgar) que consistía en un instru- y los escritos de Galeno. Entre los aportes de mento de doble filo adornado con caparazón Ambroise Paré se encuentran la ligadura de de tortuga y del tamaño de un encendedor de los vasos en las amputaciones, técnica para bolsillo. extracción de proyectiles, utilización de tubos En 1719, Lorenz Heister, cirujano, anato- para drenar abscesos, bragueros para hernias y mista y botánico alemán, nacido en Frankfurt prótesis de miembros amputados. Tuvo tam- desarrolla la lanceta (Schnapper en alemán) bién un papel destacado en el desarrollo de la que mediante la presión sobre una palanca Obstetricia mostrando que era posible dar la permite que la lanceta se libere hacia delante vuelta al feto antes del parto cuando se presen- produciendo el corte de la vena. Esta lanceta taban complicaciones debido a su posición en de 5 a 8 cm elimina la presión manual para podálica. En 1584 la Escuela de Medicina de realizar el corte de la vena. Por seguridad, la la Universidad de París le otorgaría finalmente schnapper no podía cortar más de una cierta el título de doctor en medicina debido a sus profundidad. Heister utilizó por primera vez logros, falleciendo en París seis años después. la palabra traqueotomía y realizó la primera El padre de Cervantes llamado Rodrigo apendicectomía post mortem. era cirujano barbero al igual que su bisabuelo Los sangradores utilizaban principalmente materno. Esto explicaría porqué Cervantes po- estos instrumentos para abrir principalmen- seía amplios conocimientos médicos para la te las venas del brazo, pierna o cuello. En el época que se reflejan en su obra “Don Quijote procedimiento se aplicaba una ligadura con de la Mancha”. la suficiente presión para bloquear el retorno En las Ordenanzas del reino de Aragón se 20 establecía que en cada galera debía ir un ciru- primera referencia al uso terapéutico de la jano barbero con las herramientas del oficio. sanguijuela. Theriaca es un poema de unos La información sobre los cirujanos barberos tres mil versos sobre los tóxicos de origen ani- que viajaron con Colón es escasa. En el pri- mal y su tratamiento. Por ello, durante mucho mer viaje a América vinieron el Maese Juan tiempo theriaca fue sinónimo de antídoto. Las Sánchez en la Santa María, el Maese Alonso sanguijuelas, son anélidos y se utilizaron du- de Mojica en la Niña y el Maese Diego Mén- rante gran cantidad de años para tratar nume- dez en la Pinta. Sánchez, nacido en Córdoba, rosos trastornos desde dolores de cabeza (se era amigo personal de Colón y permaneció en aplicaban en la sien), la obesidad e incluso al- el fuerte Navidad de la isla de Santo Domin- gunos tumores. De hecho, durante los siglos go para atender a los nuevos colonos cuan- XVIII y XIX el Hirudo medicinalis, la especie do Colón regresó a España. Fue masacrado utilizada por los médicos, llegó a estar en pe- con todos sus compañeros por los aboríge- ligro de extinción. Uno de los facultativos que nes. Alonso de Mojica, nacido en Palos de las usaron en ese período fue el obstetra inglés Moguer, era amigo del capitán Vicente Yañez James Blundell quien se considera realizó la Pinzón, comandante de la Niña. También primera transfusión con sangre humana (21). permaneció en el fuerte Navidad y falleció Pero, estos bichitos han sido famosos porque con sus compañeros. Diego Méndez regresó contienen en su saliva un compuesto anticoa- a España con Colón y además de sus conoci- gulante. Esta sustancia detiene la formación mientos quirúrgicos era boticario y herborista. del coágulo con el fin de que el animal se ali- El rojo y el blanco que todavía se utiliza mente durante más tiempo sin que se coagule para identificar una barbería fue pensado ori- la sangre de su víctima. Así, durante la Edad ginalmente para reflejar la sangre y el blanco Media, los peregrinos que recorrían el camino por las servilletas usadas para limpiar el derra- de Santiago solían hacer altos en su caminata mamiento de la misma. En Inglaterra, los bar- para tomar baños de agua con sanguijuelas. De beros y los cirujanos tenían gremios por sepa- esta manera, aliviaban los edemas pero ellos rado pero, éstos se fusionaron por Henry VIII pensaban que era por el reposo. No sabían que en 1540 en la United Company of Barbers and estaban haciendo profilaxis de la enfermedad Surgeons. Sin embargo, las dos profesiones tr omboembólica. En 1957, Markwardt (22) de- habían comenzado a separarse. Cada vez más, nomina a la sustancia anticoagulante de la san- a los barberos se les prohibió llevar a cabo guijuela hirudina. Luego, el estudio bioquími- cualquier procedimiento quirúrgico excepto la co del compuesto establece que es un polipép- extracción de dientes y las sangrías. Definiti- tido que contiene 65 aminoácido s. A mediados vamente en 1745, las profesiones fueron sepa- de la década de 1980 se desarrollaron sustan- radas por el rey George II quien estableció el cias anticoagulantes similares a la hirudina London College of Surgeons. En Francia, los (hirudinas recombinantes) como alternativa a médicos clínicos tenían un status superior al la heparina. Son una antitrombina tan potente de los cirujanos pero, poco a poco la categoría que tienen mayor riesgo de sangrado que la social de los cirujanos ascendió. En el siglo heparina. Se utilizan cuando los pacientes no XVIII se producen oficialmente los cambios pueden recibir el tratamiento anticoagulante decisivos con la fundación de la Académie clásico por reacciones adversas. No requiere Royale de Chirurgie en 1731 y la ordenanza de la presencia de AT III para su acción y ésta de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejer- no es inhibida por el factor plaquetario 4 (23). cicio de la cirugía. Después de la Revolución Para trasladar las sanguijuelas, desde la bo- Francesa, se abolieron las diferencias entre tica hasta donde se encontraba el paciente, se médicos y cirujanos con la creación de las Es- utilizaban recipientes de estaño. Una versión cuelas de Salud y el título de Doctor. de este contenedor se encuentra en exhibición Como ya vimos, las lancetas fueron utiliza- en el Museo Wellcome de Londres y tiene la das a diestra y siniestra. Sin embargo, en otros palabra inscripta “leeches”. Los agujeros de la muchos casos se utilizaba una bomba extrac- tapa son para permitir la transferencia de gas tora biológica: la sanguijuela. Ya en el siglo o aire dado que es muy probable que los re- II AC, el galeno y botánico griego Nicandro cipientes se llenaran de musgo húmedo en el de Colofón recogía en su poema Theriaca la fondo para permitir la sobrevida de las sangui- 21 juelas durante el transporte. Estos recipientes y Paris en 1667. Pero, recién en 1818 James parecían “buzones” por su forma y porque la Blundell en Londres, transfunde por primera puerta de entrada voltea hacia delante y hacia vez a un ser humano con sangre humana (29). abajo. Tal vez, los contenedores de sanguijue- La transición de la sangría a la transfusión las más hermosos son los grandes recipientes como acto terapéutico fue el resultado de de cerámica, decorados con motivos florales u cambios religiosos, científicos, filosóficos y otros, multicolores, que lucían en las vidrieras políticos que aún influyen en la práctica de la de los boticarios (24). medicina moderna. Charles Darwin establece En el siglo XXI las sanguijuelas han vuelto el concepto de la evolución de las especies a sus andanzas. En el 2003, el número de mar- en 1859. Por extensión, puede aplicarse al zo de la revista International Journal of Clini- desarrollo de la Medicina Transfusional (30). cal Practice (25) se publica un trabajo titulado En el siglo XX el Darwinismo Transfusional “El retorno de la sanguijuela” y en el Annals comienza a principios de siglo con el descu- of Internal Medicine de noviembre del mismo brimiento de los grupos sanguíneos dando ori- año un grupo de médicos alemanes establecen gen al período científico y a una nueva disci- que el tratamiento con Hirudis medicinalis tie- plina la inmunohematología que con el correr ne un efecto antinflamatorio superior que el de los años describe serológicamente más de uso de diclofenac tópico (26). 250 antígenos eritrocitarios agrupados en 30 En los hospitales de USA las sanguijuelas sistemas junto con los antígenos plaquetarios se comenzaron ha usar a partir de 1976 pero y granulocitarios específicos. A mediados de la FDA aprueba su uso en el año 2004 como siglo, el descubrimiento del sistema HLA ori- animales acuáticos para ser utilizados como gina la avalancha de trasplantes de órganos y productos sanitarios. En lo que ha tenido más tejidos desembocando hoy en el desarrollo de éxito el uso de las sanguijuelas es en cirugía la terapia celular y medicina regenerativa. donde se utilizan habitualmente para tratar A pesar de que la Medicina actual es cien- complicaciones vasculares de ciertos reim- tífica y se fundamenta en la aplicación de plantes (dedos u orejas) y en pacientes que al tratamientos basados en evidencia, lo cual realizarles un colgajo sufren congestión veno- impediría un lugar racional para los mitos, sa. Para esta complicación que se produce en es común entre los médicos de hoy asignar el 20% de las cirugías de reconstrucción facial a ciertos procedimientos o drogas novedo- no hay ningún fármaco que la solucione. La sas resultados sorprendentes, casi mágicos, sanguijuela sí puede. Primero absorbe la san- que luego la ciencia, en un cierto período de gre acumulada en el colgajo aliviando la com- tiempo, se encarga de relegarlos al olvido ya presión, la hirudina que queda en la morde- sea porque producen reacciones adversas o dura impide que se coagule y el injerto sigue porque existen fármacos más efectivos. Aún descongestionándose (27). actualmente, de forma similar a lo que ocurría La práctica no convencional de la sangría se con la sangría hace muchos años, cuando a un sigue utilizando actualmente en algunos países paciente terminal no hay nada que ofrecerle, como Marruecos, Argelia y Oman. En abril se le indica generalmente una transfusión de de 2008, tres hospitales de Kashmir reportan sangre. La familia se aferra a esta terapéutica el uso de sanguijuelas para realizar sangrías como si salvara vidas exigiendo, por lo gene- en pacientes con patologías cardíacas, artritis, ral, que se le realice lo antes posible. Muchas gota, cefaleas crónicas y sinusitis. Las sangui- veces la transfusión de sangre no llega a tiem- juelas son utilizadas una sola vez para evitar la po o el paciente fallece en la infusión. trasmisión de enfermedades (28). La sangría fue utilizada con fidelidad y en- tusiasmo durante más de 2500 años. Por el contrario, la práctica de la transfu- sión de sangre documentada, en seres huma- nos, no tiene más de 200 años. Luego que William Harvey describe la circulación de la sangre en 1628 se comienzan a realizar trans- fusiones de animales a humanos en Londres 22 BIBLIOGRAFÍA for unstable or postinfarction angina. N Engl J Med 1995;333:764-769. 1. Manrique J. La sangría: del mito al logos y del rito 24. Schmidt PJ. The leech. Transfusion Today- a la técnica. 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23 24 Capítulo 2 Historia de la Transfusión de Sangre

Desde la antigüedad, la sangre ha sido aso- santidad, la justicia y el amor fraterno. En ella ciada a un gran número de creencias muchas (levítico 17: 11-14), se dice “Todo ser vive por de las cuales permanecen como dichos o he- la sangre que está en él” y “porque la sangre chos populares en las sociedades modernas. es la vida de todo ser viviente. Por eso les he Se usa la sangre como símbolo de la rela- dicho que no coman sangre”. ción familiar para referirse a los antepasados En Génesis 9:4 se expresa también “Pero o a los descendientes como “hermanos de san- hay una cosa que no deben comer: carne con gre” o “lazos de sangre”. sangre, porque en la sangre está la vida”. En el cristianismo se le da a la sangre un En el Nuevo Testamento en el libro de He- énfasis especial “porque todo ser vive por la chos de los Apóstoles 15:28 y 29 considera sangre que está en él, y yo se la he dado a que “Pues ha parecido bien al espíritu santo y ustedes en el altar para que por medio de ella a nosotros no imponer sobre ustedes ninguna puedan ustedes pagar el rescate por su vida, carga aparte de estas cosas necesarias: que no pues es la sangre la que paga el rescate por la coman carne de animales ofrecidos en sacrifi- vida” (Levítico 17: 11). Se utiliza la sangre cio a los ídolos, que no coman sangre ni carne como sinónimo de vida . de animales estrangulados y que eviten matri- En las iglesias católicas cuando se realiza monios prohibidos. Si se guardan estas cosas la eucaristía se toma el vino como simbolismo actuarán correctamente. Saludos”. de la sangre de Jesús. En la última cena, citada El concepto que se extrae de la Biblia es en los cuatro Evangelios, Jesús expresa a sus la prohibición de “comer sangre de animales” discípulos que el pan debe ser considerado su pero los Testigos de Jehová lo interpretan con cuerpo y el vino su sangre lo cual fue repre- un sentido más general extendiendo la prohi- sentado por Leonardo Da Vinci en su famosa bición a las transfusiones de sangre humana. obra que se encuentra en la iglesia Santa Ma- A pesar de que la decisión de no aceptar ría de las Gracias en Milán. transfusiones de sangre o hemocomponentes Basados en las citas bíblicas, los Testigos es estrictamente religiosa, la mayoría de los de Jehová, no comen sangre ni aceptan trans- individuos Testigos de Jehová utilizan informa- fusiones de sangre o hemocomponentes: eri- ción científica acerca de los efectos adversos trocitos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma de la transfusión de productos biológicos así o crioprecipitado. como de las terapéuticas alternativas (www. Las citas a que se hace referencia son en noblood.com). el Antiguo Testamento el libro de Levítico y Solicitan incluso discontinuar la quimiote- Génesis. El libro de Levítico puede conside- rapia cuando son necesarias transfusiones de rarse como una especie de manual destinado plaquetas (www.watchtower.org). Cuando se a los levitas o miembros de la tribu de Levi plantea la necesidad de elección entre la rea- que eran los encargados de celebrar los oficios lización de un acto quirúrgico con sangre o la sagrados en el templo de Jerusalén. La llama- muerte, generalmente responden: “si viola- da “Ley de la Santidad” constituye, por así mos la ley de Dios por una simple transfusión decirlo, el corazón del levítico, estableciendo ganaremos días o años de vida pero, hemos normas por una forma de vida cimentada en la muerto espiritualmente y mi relación con 25 Dios puede dañarse sin lugar a la reparación” vitamina K, desmopresina y antifibrinolíticos. (www.religioustolerance.org). No tienen limitaciones para la utilización de Los Testigos de Jehová han realizado nume- los h emoderivados recombinantes como el rosos encuentros con la comunidad médica con rFVIIa, FVIII, FIX, rEPO y G-CSF. el fin de establecer medidas para minimizar o En la década de 1980 debido, por un lado a eliminar las pérdidas sanguíneas en cirugías. la epidemia de SIDA y por otro, a los Testigos Inclusive, se proponen medidas con bases de Jehová se revisaron pautas establecidas científicas en repartidos (1) para evitar la como el nivel de 10 gramos de hemoglobina coagulopatía medicamentosa y optimizar la como límite para realizar intervenciones qui- producción preoperatoria de eritrocitos con rúrgicas. En la actualidad, de acuerdo al terre- hierro o eritropoyetina recombinante (rEPO). no del paciente y sus antecedentes se realizan Otras acciones propuestas son disminuir la cirugías con valores de hemoglobina entre 7 a hemorragia perioperatoria limitando las flebo- 10 gramos (6). A su vez, en 1998 se crea en tomías diagnósticas, mantener la normotermia Graz-Austria, la Network for Advancement of operatoria, desarrollar técnicas quirúrgicas Transfusión Alternatives (NATA), un grupo que eviten la hemorragia, procedimientos internacional de médicos, investigadores y mínimamente invasivos, instrumentos quirúr- líderes de opinión de una gran variedad de gicos hemostáticos y el uso de drogas antifi- disciplinas médicas y científicas que desarro- brinolíticas. llan y fomentan las terapéuticas alternativas Muchos de los cirujanos pioneros que apli- a la transfusión de hemocomponentes (www. caron estas medidas de “ahorro de sangre” nataonline.com). Publican sus experiencias publicaron sus experiencias en cirugías de en el Journal of Transfusion Alternatives in Testigos de Jehová. El cirujano cardíaco Den- Transfusión Medicine. ton Cooley de Texas-USA, publica un artículo Últimamente, en muchos hospitales, se crean en 1964, en el American Journal of Cardiolo- comités para tratar los casos de los pacientes gy sobre “Open Heart Surgery in Jehovah´s que rechazan ciertos tipos de tratamientos. En Witnesses”. En 1977, este mismo autor repor- el Hospital de Clínicas “Dr Manuel Quintela” ta su experiencia en más de 500 pacientes (2). de Montevideo se ha creado un comité mul- Actualmente muchos centros de Europa y tidisciplinario para este tipo de pacientes, en del resto del mundo aplican estas medidas de los cuales se engloba a los Testigos de Jehová, ahorro de sangre. con el fin de es tudiar cada caso en particular y Los Testigos de Jehová si bien no aceptan la realizar propuestas terapéuticas al paciente y transfusión de hemocomponentes ni el proc edi- sus familiares. Respetando desde el punto de miento de transfusión autóloga de predepósito, vista ético la decisión final del paciente se ha si pueden realizarse la hemodilución normo- elaborado un protocolo escrito médico, legal volémica y la recuperación de sangre autóloga y ético (“Relevancia del consentimiento del del campo operatorio. Es decir, que de las tres paciente y situaciones en que éste no acepta el modalidades de transfusión autóloga aceptan procedimiento terapéutico propuesto en cen- dos. Inclusive, autorizan a realizar la recupe- tros asistenciales públicos, www.hemoterapia. ración de sangre en cir ugía oncológica si se edu.uy). utiliza la leucoreducción (3) y la irradiación Desde la antigüedad se ha considerado a gamma (4). Si existe riesgo de contaminación la sangre como un ejemplo de vida. Se pensa- bacteriana por lesión intestinal por ejemplo, ba que las propiedades físicas e intelectuales se considera la terapéutica o profilaxis con de una persona podían ser trasmitidas a otro antibióticos (5). individuo por la sangre, inclusive de anima- También pueden ser transfundidos con he- les. Así, se seleccionaban animales fuertes y mod erivados comerciales originados a partir bravíos para la transfusión de pacientes depri- del fraccionamiento del plasma humano como midos o de animales mansos para individuos albúmina, inmunoglobulinas, factores de la excitados o nerviosos. coagulación (FVIII, FIX, FvW o complejo pro- Marsilio Ficino de Florencia recomienda trombínico) y los de uso tópico (gel de fibrina, extraer sangre de personas jóvenes para mejo- gel plaquetario o crioprecipitado). Aceptan rar el estado físico de los ancianos (7). Así, drogas que favorecen la hemostasis como la en 1492 en ocasión de la última enfermedad 26 del papa Inocencio VIII los médicos de la de la corte de los Medici en Florencia. En época habían agotado todas las terapéuticas 1654 realizó una demostración de transfusión disponibles incluyendo sangrías. Apareció en frente al Duque de Toscana, Fernando II. El Roma un médico judío que ofreció cambiar la Duque no quedó muy impresionado con el sangre del viejo papa por sangre de jóvenes procedimiento por lo cual Folli se retira a vi- plenos de vigor y salud. vir en un pequeño pueblo fuera de los domi- Se obtuvieron tres varones de 10 años nios del Duque. En 1680 escribe un volumen como donantes previo el pago de un ducado Stadera Medica o The Medical Steelyard de oro a cada una de las familias. Los niños (Florence, GF Cecchi,1680) en el cual en la fueron sangrados falleciendo los tres pero segunda sección “Della transfusione de san- como la sangre se coagulaba constantemente, gue” reclama su descubrimiento de la trans- la transfusión no se realizó (8). Cuando se fusión de sangre (11). Folli declara que leyó intentó detener al médico judío éste ya había el tratado de Harvey sobre el movimiento de huido, desapareciendo para siempre. El papa la sangre y como consecuencia se le ocurrió murió el 25 de abril de 1492. que la transfusión de sangre permitiría curar En 1628, William Harvey, Profesor en el enfermedades y rejuvenecer a los ancianos. Royal College de Londres y médico personal Más tarde, describe en su libro, el aparato del rey James I, describe la circulación de requerido para realizar una transfusión y el la sangre en su libro, editado en Frankfurt, modo de usarlo pero finalmente dice que “he “Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et dicho demasiado sobre la manera de efectuar Sanguinis in Animalibus” (9) con lo cual los la operación, no habiendo realizado el experi- médicos no sólo pensaron como hasta ahora mento....” (10) en extraerla sino en transfundirla pero, para Harvey trabajó en Oxford entre un grupo ello era necesario idear un procedimiento téc- de científicos que se autodenominaban Club nico. Al examinar las venas de varias especies de la Filosofía Experimental. Sus compañeros encontró que contaban con numerosas válvu- se sintieron tan impresionados con sus des- las. Trató de introducir agua por los vasos en cubrimientos que empezaron a experimentar sentido inverso pero no pudo conseguir que con la circulación sanguínea. el líquido fuera y viniera porque las válvulas Uno de ellos, Christopher Wren en 1656 sólo permitían la corriente en una sola direc- realizó las primeras infusiones intravenosas ción. Aunque Harvey había introducido agua en animales inyectando cerveza y vino. Fue dentro del aparato circulatorio, no hay eviden- un distinguido científico y arquitecto del siglo cia que considerara la transfusión de sangre XVII, famoso por sus trabajos de reconstruc- en relación con su práctica médica. ción de las iglesias de Londres después del En el mismo año, 1628, Johannes Colle, gran incendio de 1666. Wren diseñó la Ca- un profesor de la Universidad de Padua, que tedral de San Pablo la única de estilo rena- pudo haber conocido el trabajo de Harvey, al centista en todo el país. En ella se encuentra escribir sobre los métodos de prolongación su tumba. Fue fundador de la Royal Society de la vida mencionó la transfusión de sangre junto con Thomas Willis, Richard Lower, pero no hay seguridad de que alguna vez in- Robert Hooke, Robert Boyle, William Petty, tentara realizarla (10). Thomas Sydenham y Samuel Pepys siendo su Quizá el reverendo Francis Potter de Ingla- presidente entre los años 1680 y 1682 (www. terra haya sido el originario de la idea de wikipedia.org/wiki/Christopher_Wren). transfundir sangre dado que en 1639 utilizó Los trabajos de Wren fueron continuados tubos y plumas como agujas. En 1649 le por Robert Boyle, el fundador de la química escribe a su amigo John Aurbey, un anticuario moderna, que utilizando una pluma hueca y y escritor, que ha realizado el procedimien- una vejiga inyectó opio y antimonio a perros to de transfusión entre dos pollos pero sin lo cual fue publicado en su “Usefulness of mucho éxito: “ no he conseguido que penetren Experimental Philosophy” en 1663. dentro de la cánula o vejiga más de dos o tres Basado en los trabajos de Wren y Boyle, gotas de sangre” (7). Richard Lower (1631-1691) pensó que si la Francesco Folli, nacido en Poppi en Tos- cerveza y el vino podían ser infundidos intra- cana el 3 de mayo de 1624, fue luego doctor venosos al igual que otras sustancias, la sangre 27 también. En febrero de 1665 realizó los pri- Philosophical Transactions del 22 de julio de meros experimentos exitosos de transfusión 1667 ante lo cual Lower replicó en términos de sangre directa entre animales. Al inicio violentos diciendo que “la transfusión fue trató de transferir sangre de la vena yugular de descubierta por mí” y acusó a Denis de haber- un animal a la vena yugular de otro por medio le robado la idea. de tubos entre ambos perros pero, viendo El 23 de noviembre de 1667 los doctores coagularse la sangre en el tubo, por el lento Lower y King pagaron 20 chelines a un tal movimiento de la sangre venosa, intentó otro Arthur Coga, un indigente bachiller en Teolo- camino. Tuvo éxito cuando unió la arteria del gía de Cambridge de unos treinta y dos años animal donante con la vena del animal recep- de edad y hermano del director del Pembroke tor dado que la diferencia de presión forzaba College, para que se dejara inyectar sangre de el pasaje de la sangre de un animal al otro. El cordero. Este experimento no causó ningún famoso libro de Lower, Tractatus de Corde contratiempo para el individuo pero se realizó fue publicado en 1669. Sin embargo, en 1668 seis meses después que se efectuara en París se publicó en Bolonia-Italia el primer libro de la prim era transfusión de un animal a un ser 80 páginas referente a las experiencias sobre humano. Debe considerarse entonces que aun- la transfusión de sangre. Era una recopilación que Lower tuvo la prioridad en la transfusión de folletos y revistas publicadas en París y de sangre de animal a animal, Denis la tuvo en Londres en el año anterior con algunas obser- la de animal a hombre. vaciones realizadas por Magnani de Roma En el invierno de 1667, un noble halló a sobre los experimentos publicados (10). Antoine Mauroy vagando desnudo por las En junio de 1667, Jean Baptiste Denis calles de Paris y se lo presentó Jean Baptiste (1643-1704), médico de Luis XIV, tropezó Denis, médico de Luis XIV. El 19 de diciem- con un paciente de quince años que tenía una bre, se abrió una vena del brazo de Mauroy, se fiebre prolongada y por la cual los médicos le insertó un tubo de plata y se extrajo un cuarto habían realizado veinte sangrías con el fin de litro de sangre. Seguidamente, se introdujo el disminuir el excesivo calor pero, lo único que otro extremo del tubo en una arteria de la pata habían hecho era debilitarlo. Denis decidió de un ternero penetrando al paciente sangre del que podría ser beneficiosa la sangre de un animal. El médico confiaba que la sangre del manso cordero por lo cual le extrajo al pa- ternero, por su mansedumbre y frescura pudie- ciente 3 onzas de su sangre a través de una ra aliviar el calor y la ebullición de la sangre vena y la conectó a la arteria carótida del cor- del paciente. Denis retiró el dispositivo cuando dero recibiendo 9 onzas de sangre del animal. Mauroy se quejó de un gran calor que subía Después de la transfusión el paciente realiza desde la muñeca. Dos horas después su dolor lo que se le ordena, no tiene dolor, embota- había desaparecido, cenó copiosamente y se miento ni pesadez en su cuerpo. Semanas más entretuvo con silbidos entonando canciones. tarde, el paciente engordó visiblemente y es Luego de dos días, Denis lo sometió a otra motivo de asombro para todos los que lo co- transfusión pero no bien la sangre del animal nocen. La transfusión a este muchacho se hizo comenzó a penetrar en la vena de Mauroy este con fines terapéuticos. se quejó de la misma sensación de calor que Denis hizo su segunda transfusión de san- ascendía por su brazo. Pronto se asoció inten- gre de animales a humanos en un hombre sa sudoración, vómitos, dolor en los riñones, robusto de 45 años que no tenía una indisposi- taquicardia y sensación de asfixia ante lo ción considerable por lo cual el procedimiento cual se retiró rápidamente el tubo. Luego, el fue puramente experimental. Se supone que paciente orinó varias copas de una orina tan el sujeto recibió 20 onzas de sangre de cor- negra como si la hubieran mezclado con hollín dero pero, de nuevo sin efectos perjudiciales. de las chimeneas (hemoglobinuria). Denis no Lue go de la transfusión el hombre se negó a podía saberlo pero su paciente experimentó descansar y para demostrar su fuerza y ha- una incompatibilidad transfusional que le pro- bilidad degolló al cordero y lo esquiló gus- dujo una hemólisis intravascular. Le acostaron tosamente pues ésta había sido su profesión y cuando despertó a la mañana siguiente mos- durante toda su vida. tró una sorprendente calma y una languidez Denis publicó su informe en el número de en todos sus miembros. Permaneció con Denis 28 dos días hasta que se aclaró la orina y Mauroy inanición por un carcinoma gástrico. Blun- sobrevivió únicamente gracias a Dios (12). dell pensó que se podía beneficiar con una Al tiempo, Perrine la esposa de Mauroy, le transfusión de sangre y que en todo caso, el suplica a Denis que le realice la tercera trans- experimento no podría producir ningún daño. fusión dado que su esposo se encuentra suma- El paciente recibió entre 350 y 450 ml de san- mente violento y ha empezado a golpearla. gre proveniente de varios donantes por medio Denis se niega a realizar la transfusión. Luego de una jeringa en treinta a cuarenta minutos. en una carta dirigida a Denis, Perrine le solici- Mejoró temporalmente aunque pronto recayó, ta si puede acudir a su casa. Ante los llantos falleciendo 56 horas después de la transfu- y ruegos de Perrine, Denis accede a realizar sión. Su enfermedad era incurable y realmen- el procedimiento. Cuando estaba por insertar te poco podía esperarse de la transfusión pero, el tubo, el paciente fue presa de un acceso tan evidentemente Blundell estaba decidido a co- violento que cayó la cánula y concluyeron el menzar con precaución. experimento sin poder realizar la transfusión. Blundell obtuvo su título de médico en Antoine Mauroy falleció la noche siguiente. la Universidad de Edimburgo en Escocia Perrine se negó a que Denis examinara el ca- en 1813 donde por ese entonces realizaba dáver y éste desconfiando le manifestó que sus experimentos John Henry Leacock (14). volvería con testigos y le haría una autopsia Si bien los manuscritos de Leacock fueron por la fuerza. La mujer enterró a su marido escritos mientras estaba en Barbados, los ex- antes que se presentaran. Poco después Perri- perimentos sobre transfusión de sangre fue- ne visitó a Denis y le confesó que tres médi- ron realizados en Edimburgo siendo uno de cos de la Academia Francesa rival le habían sus contemporáneos James Blundell. Leacock ofrecido 50 luises de oro si lo acusaba de exsanguinaba a perros y luego los resucitaba asesinato en el tercer intento de transfusión. mediante transfusiones de sangre pero no Denis presentó una demanda en el Tribunal realizó transfusiones en humanos. En 1817 Penal de Paris donde salió a luz una extraña Laecock advierte sobre el riesgo de mezclar historia. Una noche después que su marido la sangre de diferentes especies y resalta las golpeó en sus oídos, Perrine empezó a echar ventajas de la transfusión para el tratamiento ciertos polvos en la sopa por lo cual en los de las hemorragias que alteran las funciones días precedentes a la tercera transfusión Mau- vitales peligrosamente como las que ocurren roy estaba muriendo intoxicado por arsénico. en los soldados en la guerra o en las partu- Sin embargo, en el fallo del 17 de abril de rientas (15). Blundell comenzó a interesarse 1668, el magistrado advirtió que las trans- en la transfusión de sangre como método para fu siones preocupaban a los médicos de París tratar la hemorragia durante el parto muy poco y decretó que cualquier médico que quisiera tiempo después del uso de la jeringa que faci- realizar una transfusión debía solicitar previa- litó la técnica de transfundir vena a vena. Los mente permiso a la Facultad de Medicina. Dos experimentos de Blundell contrastaban con los años más tarde, el Parlamento francés prohi- de Leacock en que transfundió sangre venosa bió oficialmente todas las transfusiones a seres y no arterial, usó la infusión de sangre humana humanos. Los ingleses hicieron lo mismo y el previamente en perros y realizó procedimien- Papa proscribió la práctica en la mayor parte tos de transfusión indirectos mediante jeringas de Europa (12). mientras que Leacock usaba el método directo Transcurrirá un siglo y medio antes de que donante receptor (15). los médicos intenten nuevas transfusiones hu- Existe un registro que una transfusión de manas empleando sangre de otras personas. sangre humana a un paciente fue realizada en La fecha histórica que se le debe asignar 1795 por el cirujano americano Philip Syng a la primera transfusión directa de sangre Physic graduado también en Edimburgo (14). humana es el 22 de diciembre de 1818 en la Entre 1818 y 1829 Blundell y sus colegas cual el obstetra inglés James Blundell (13) realizaron un total de 10 transfusiones usando leyó a la Sociedad Médico Quirúrgica de sangre humana de las cuales no más de cuatro Londres, un informe sobre la transfusión de fueron exitosas. La primera transfusión con sangre que realizó con la ayuda del célebre buenos resultados se realizó en una mujer cirujano Henry Cline. El enfermo se moría de que se recuperó de una hemorragia postparto 29 luego de recibir ocho onzas de sangre de un paciente con hemofilia lo cual es publicado en ayudante de Blundell. Este caso fue publicado la revista The Lancet (17). en The Lancet en 1829 pero reporta que la Durante la última parte del siglo XIX había paciente desarrolló fiebre, dolor lumbar, cefa- estallado en Europa la guerra franco-prusiana leas y orinas oscuras (hemólisis intravascular y se colocó en primer plano la posibilidad de por incompatibilidad ABO?). realizar transfusiones en los heridos de gue- Sin embargo, a partir de 1830 el interés de rra. Por aquel entonces, la principal autoridad Blundell por las transfusiones decayó y luego er a el doctor Roussel de Ginebra quien había se retiró de la práctica médica en 1847 a la realizado con éxito una transfusión directa edad de 57 años. Blundell fue sin duda quien brazo a brazo, en una enferma con hemorragia transfundió por primera vez sangre humana a puerperal, en 1865. El aparato utilizado con- humanos y se le debe todo el honor. sistía en una vasija de vidrio colocada sobre Es interesante saber también cómo Blun- la fosa antecubital del donante en cuya parte dell realizó las transfusiones. Al principio superior había una lanceta para abrir la vena. usó un simple modelo de jeringa y cánula El equipo se llenaba antes con agua y luego de latón con la que extraía sangre de la vena se puncionaba la vena. El operador por medio del donante y la inyectaba luego en la vena de una llave de doble paso expulsaba entonces del paciente (10). Pero esto no le satisfizo e el agua a través de una cánula e inyectaba la inventó un extraño instrumento con un embu- sangre al receptor a través de una segunda cá- do y una bomba que denominó “impellor” y nula inserta en la vena del receptor. La fuerza lo publicó en su libro en 1824. Después inven- motora la proporcionaba una pera de caucho tó otro instrumento el “gravitator” en el cual compresible situada entre los dos brazos. Fue la gravedad proporcionaba la fuerza motora publicado en la Gazette des Hôpitaux en 1867. para impulsar la sangre a la vena del paciente. Sin embargo, fue insuficientemente divulgado Blundell se tomó el trabajo de demostrar y no se usó en la guerra franco-prusiana. que la sangre no se dañaba al pasar a través Roussel resaltaba la importancia de usar de un instrumento y que la entrada de unas sangre humana y afirmaba que el método es- pocas burbujas de aire en la circulación eran taba exento de peligro tanto para el donante completamente inofensivas. como para el receptor. Si bien la Escuela Médica de la Universi- En 1876 se le atribuye a Roussel la realiza- dad de Edimburgo en Escocia contribuyó al ción de 16 transfusiones afortunadas aparte de desarrollo de la transfusiones de sangre otros las 35 realizadas por diversas afecciones. En dos importantes descubrimientos fueron la 1877 se tradujo al inglés su libro “Transfusión antisepsia y la anestesia por Joseph Lister y of Human Blood”. Su aparato fue oficialmen- James Young Simpson respectivamente (16). te adoptado por el ejército francés y aparente- A partir del trabajo de Lister en 1867 se mente fue utilizado en tiempos de guerra (10). introdujo la esterilización de los instrumentos Durante el siglo XIX uno de los principa- y la aplicación de los antisépticos lo cual en les usos de la transfusión de sangre fue en la un futuro tendría una importante aplicación práctica obstétrica y en 1873 se realizó una en el desarrollo de la transfusión de sangre en encuesta sobre sus méritos por la Obstetrical el siglo XX. Por su parte, Simpson comunica Society de Londres. Los resultados al parecer su “Account of a new anaesthetic agent” en la no fueron muy alentadores y la transfusión Sociedad Médico-Quirúrgica de Edimburgo de sangre continuó siendo considerada como en 1847. Cinco días después aplica clorofor- un procedimiento a usar como último recurso mo a un muchacho para que el Dr. James terapéutico. Miller extraiga parte de su húmero por osteo- En el último cuarto del siglo, la fustración y mielitis. Recordemos que la reina Victoria el desencanto con las transfusiones de sangre, en su octavo parto en 1853 recibe anestesia y hizo que durante un corto período de tiempo nace su hijo Leopoldo que es hemofílico (ver se buscaran sustitutos de la sangre para ser historia de la coagulación). infundidos. Así, entre 1873 y 1880 en USA En 1840, el cirujano inglés Samuel Ams- comenzaron a utilizarse las transfusiones de trong Lane realiza la primera transfusión leche de vaca por Gaillard Thomas. Había des- exitosa de sangre total “fresca”para tratar un cartado el uso de sangre por su tendencia a la 30 coagulación y utiliza leche de vaca para el tra- realizó una de las primeras transfusiones de tamiento de la hemorragia postparto (18). Sin la primera Guerra Mundial. El donante fue embargo el aumento de las reacciones adver- Emile Barthelemy un soldado del batallón 81. sas provocadas por las transfusiones de leche Su sangre salvó la vida de un soldado llama- hizo que estas fueran abandonadas en 1880. do Crochet, del batallón 68, quien debió ser Pero, el empujón final para que las transfu- amputado luego de una severa hemorragia. La siones de sangre animal y de leche dejaran transfusión se realizó en forma directa brazo a de realizarse fue la introducción entre 1875 brazo probablemente con el equipo de Roussel y 1880 de la solución salina fisiológica para y finalizó cuando el donante se puso pálido. uso intravenoso y sin riesgos para el receptor. Luego se publica en L´Illustration una foto de La primera fotografía sobre una transfu- ambos veinticinco días después de la transfu- sión de sangre fue tomada en el año 1876 sión, titulada “Hermanos de Sangre” (20). en el Hospital Bellevue de la ciudad de New En Uruguay, la primera publicación sobre York (19). En ella se observa una transfusión una transfusión de sangre data del mes de directa donante –receptor utilizando el equipo marzo de 1877 en el periódico mensual de del obstetra inglés James Hobson Aveling Medicina y Farmacia, el Boletín Médico Far- descrito en 1873. El equipo de Aveling con- macéutico. sistía en un simple tubo unido a dos cánulas Fue realizada en el Hospital de Caridad de con una pera de goma interpuesta en el medio Montevideo por un joven facultativo, Florenti- cuya compresión hacía impulsar la sangre. Lo no Ortega, quien se graduó en la Facultad de utilizó por primera vez en 1872 para realizar Medicina de París en 1875 y registró su título una transfusión directa en una mujer de 21 en Uruguay el primero de abril de 1876. La años con una hemorragia postparto grave. transfusión de sangre directa fue realizada a un Hasta esta fotografía, entre los siglos XVII militar que presentaba un aneurisma en la pier- y XIX se realizaron numerosas ilustraciones na mientras se le amputaba el miembro (36). que documentaban las sangrías y las transfu- La segunda experiencia exitosa de una siones realizadas de animales a seres humanos transfusión de sangre fue realizada por el ci- y luego entre seres humanos de forma directa. rujano francés Joseph Fort en diciembre de En un trabajo reciente, se realiza una recopi- 1884, en una mujer con anemia secundaria lación de estos grabados donde se muestra el a menorragias de causa desconocida. Utili- gravitator de Blundell, el equipo de Roussel zando el transfusor de Roussel extrajo sangre así como la transfusión realizada por Aveling a Dufour, médico de la cañonera francesa entre otros (20). En las ilustraciones más anti- “Tactique”, mediante descubierta de la vena guas el receptor por lo general era un hombre basílica. Luego de la transfusión la paciente pero en las del siglo XIX generalmente es tuvo un ahogo y un chucho de frío pero las una mujer dado que la mayoría de los médi- menorragias cesaron y no reaparecieron (36). cos transfusionistas eran obstetras y trataban A principios del siglo XX, en 1907 el ciru- las hemorragias del parto con sangre. Esta jano de Cleveland-USA, George Washington predominancia de la mujer como receptor Crile describió uno de los últimos métodos de de las transfusiones tenía dos excepciones: transfusión directa donante-receptor (21). las caricaturas políticas y la demostración de Consiguió buenos resultados mediante el las transfusiones en la guerra. La imagen del empleo de un tubo de goma delgado con una donante, no menos importante, comenzó con cánula de plata en cada extremo (arteria del animales. En el siglo XIX es la imagen del donante y vena del receptor). El interior del hombre principalmente maridos o familiares aparato se cubría antes de su uso con una del- de los receptores o doctores del equipo tratan- gada capa de aceite de parafina para impedir te. Así el donante y el doctor se fusionan en la coagulación de la sangre dentro del tubo. La una sola persona, “el médico heroico”, repre- transmisión de la sangre donante-receptor se sentado en las figuras 11 y 19 de la publica- podía comprobar por la pulsación visible del ción mencionada (20). El “donante heroico” tubo de goma conector que era sincrónica con no relacionado recién aparece en el siglo XX la pulsación arterial. Su desaparición implica- en el contexto de la primera guerra mundial. ba la evidencia de que se había producido la En octubre de 1914 en Montpelier-Francia se coagulación en algún componente del equipo. 31 Crile publicó sus experiencias en una Lausana, establece que los anticoagulantes monografía de 560 páginas titulada “Hemo- como el oxalato y tartratos precipitan el calcio rrhage and Transfusion”, donde desarrolla de la sangre mientras que el citrato produce el método, sus teorías y casos clínicos. Sin anticoagulación sin precipitación. embargo, no reporta inconvenientes técnicos En 1909, se realizan los primeros ensayos o clínicos. Usando el método de transfusión de la administración de sangre citratada alo- directa, Crile realiza 61 transfusiones en 55 génica en animales (conejos) en el Hospital pacientes. Esta técnica fue utilizada antes que Guy´s de Londres por Boycot y Douglas (28). la sangre citratada estuviera disponible. La primera transfusión de sangre citratada Pero, la transfusión directa donante-recep- realizada entre seres humanos fue reportada tor tenía como inconvenientes: 1- la imposi- por Hustin en Bruselas, en marzo de 1914 bilidad de medir la cantidad de sangre que (29). Si bien este trabajo fue listado en el Index pasaba al enfermo, 2 -el traumatismo de la Medicus del 14 de octubre de 1914 no fue arteria radial del donante que debía ser ex- mencionado en la prensa norteamericana (30). puesta a través de una incisión de considera- En noviembre de 1914, Luis Agote en ble longitud, había que ligarla al terminar la Buenos Aires –Argentina, realizó la primera operación dejando para siempre una cicatriz demostración pública de una transfusión de y no podía utilizarse más de dos veces, 3- la sangre citratada alogénica segura y eficaz. transfusión había que realizarla con el donan- Agote no publicó este hecho relevante en te y el paciente uno al lado del otro y 4 – era revistas médicas pero apareció en La Prensa, necesario untar el interior del tubo con para- un diario bonaerense y a su vez el New York fina lo cual acarreaba alguna dificultad y en Herald publicó un extracto el 15 de noviem- las situaciones clínicas que no se podía perder bre de 1914 (31). tiempo, no se podía contar con la eficacia de Dos meses después, a finales de enero de este método. 1915, Richard Lewisohn cirujano del Hospi- Las dificultades de las trasfusiones directas tal Mount Sinai de New York en un pequeño condujeron al desarrollo de métodos indirec- reporte establece que la sangre mezclada con tos para la transfusión de sangre completa pri- citrato al 0,2% no resultó tóxica en transfu- mero y de hemocomponentes después, como siones en perros por lo cual la aplicó en dos veremos en los capítulos siguientes. pacientes con éxito (32). En su trabajo, men- En 1875, Hammarsten describe que el clo- ciona a Hustin pero éste aconsejaba una dilu- ruro de calcio acelera la coagulación así como ción (10 g de citrato por cada 100 cc en partes la cantidad de fibrina formada (22). En 1890, iguales con una solución salina de glucosa) Arthus y Pagés (23) concluyen que el calcio que diluía tanto la sangre que hacía que la es absolutamente necesario para la formación transfusión fuera muy poco eficaz. Sin embar- del coágulo y demuestran que si la sangre se go, no cita a Agote. Lewisohn considera que mezcla con oxalato inmediatamente, perma- el método propuesto por él, 30cc de citrato al nece fluida por varias semanas en la heladera. 2% para 300 cc de sangre, es el mejor para Si bien la adición de oxalato a la sangre realizar trasfusiones sanguíneas. puede ser útil para la transfusión también En Uruguay, en 1914 Pedro Ernesto Du- puede ser peligroso. En 1891, Wrigth (24) prat, que era secretario de la Sociedad de Me- usa el oxalato con buenos resultados para las dicina de Montevideo, publica dos artículos transfusiones en perros. En este año, Gries- sobre el procedimiento y las indicaciones de bach (25) establece que el citrato de amonio la transfusión de sangre (33) (34). “Desde el interfiere con la coagulación de la sangre punto de vista terapéutico exclusivo, la trans- pero no determina cual es el mecanismo de fusión tiene que ser necesariamente muy esta acción. Recién en 1892, Pekelharing (26) superior a la intravenosa de suero fisiológico, demuestra que 90 cc de sangre mezclados con porque la sangre inyectada representa no sólo 10cc de una solución al 5% de citrato mantie- un agente mecánico que permite recuperar al ne la sangre fluida y este efecto se debe a la organismo una masa líquida completamente afinidad del calcio con el ácido cítrico. semejante a la que necesita el corazón para En 1902, de nuevo Arthus (27) nacido en latir sino también un agente biológico perfec- Francia en 1862 y profesor de Fisiología en to, porque pone a disposición del organismo 32 esa hemoglobina que le es tan indispensable; de julio empezó a sentir dolores en el bajo porque llevando su fibrinógeno restablece la vientre y fiebre. Desde el 25 o 26 de julio coagulabilidad normal y la excesiva fluidez tiene tenesmo rectal con secreción mucosa y de la sangre (de los discrásicos, de los inyec- algunos chuchos; hay retención de orina. tados de suero, por ejemplo) y por último, Al examen genital el anexo derecho está porque esa sangre sana es el mejor excitante aumentado de volumen, pero poco doloroso. de la regeneración globular. La transfusión El útero mal limitado, es encuadrado por una representa en resumen un agente terapéutico, masa renitente que a la izquierda rebasa el cuyas propiedades mecánicas (por su masa pubis, de 7 a 8 centímetros, hace prominencia líquida) y biológicas (antiasfíxicas: hemoglo- en el fondo de saco lateral izquierdo y en el bina, anticoagulantes: fibrinógeno y hemato- posterior, que es francamente fluctuante. Se poyéticas) hacen comprender sus indicaciones diagnostica piosalpinx y pelviperitonitis. La capitales y hacen presentir otras muchas que punción da salida a unos 500 cc de pus muy el porvenir precisará. Además, la transfusión fétido y a alta presión. Se deja grueso drenaje es una técnica relativamente fácil y bien prac- e instilación cada dos horas de líquido Carrel. ticada es completamente inocente”. La temperatura se mantiene varios días por En el siguiente relato se ocupa de la téc- debajo de 38 grados y el pulso entre 80 y 92 nica y de las condiciones que debe llenar el cpm. La supuración disminuye rápidamente y “greffon”. En él describe el método de Crile y entra en apirexia a partir del 13 de agosto. Es el de Kimptom- Brown de 1913 utilizado en dada de alta con control en policlínica. el John Hopkins Hospital de USA, el cual si El 1 de setiembre reingresa con fiebre de se comprobara que no altera la sangre y que 39 grados y retención de pus, reponiéndose no provoca o facilita su coagulación, cosas el drenaje. El tres de octubre, Turenne decide éstas muy probables, podría llegar a ser un intervenirla quirúgicamente. Todas las par- método del porvenir por su sencillez. tes denudadas sangran en superficie lo cual Augusto Turenne, Profesor de Obstetricia obliga a colocar un Mickuliez. Durante los de la Facultad de Medicina, primer Presidente primeros 10 días el estado de la paciente fue del Sindicato Médico del Uruguay (1920), sumamente grave, llegándose a formar una historiador y Decano (1907-1909), realizó en éscara sacra de 6 a 7 cms, diarrea casi con- octubre de 1916 la primera transfusión de san- tinua, lipotimias y pulso de 120 a 170 cpm. gre citratada por el método de Agote (35). Al Mejoró gradualmente y el 16 de octubre se igual que James Blundell en Londres, que rea- retiró el tubo de drenaje abdominal dejando liza la primera transfusión de sangre directa en su lugar una mecha. Al día siguiente, tiene entre humanos un siglo antes (1818), Augusto dos serias hemorragias por el trayecto del dre- Turenne era obstetra y conocía la técnica naje que la reagravan. El 22 de octubre repite de la sangre citratada dado que su asistente las hemorragias cuatro veces en 24 horas, María Armand Ugon había estado presente llegando el pulso a 168 cpm. Se renueva el en Buenos Aires en ocasión de la segunda taponamiento que se mantiene hasta el día 25. transfusión realizada por Agote en el Instituto El estado de la enferma era gravísimo por su Médico Modelo del Hospital Rawson de Bue- anemia y la ínfima tensión del pulso a pesar nos Aires-Argentina.. del suero y de los tonicardíacos aplicados. El 1 de agosto de 1916 ingresa al Servicio Todo hace pensar que la menor pérdida san- de Protección Maternal (Casa de la Materni- guínea será fatal. Convencidos de que sólo dad) la señora JP de G, uruguaya, casada de una transfusión sanguínea podía modificar treinta años de edad sin antecedentes persona- este estado de las cosas, la practicaron el 26 les de importancia. Había tenido cuatro gestas de octubre. y tres partos de término normales. El 18 de El procedimiento, realizado por los doc- julio tuvo un aborto espontáneo de su última tores Colistro, Curbelo y García San Martín gesta con fecha de última menstruación 12 consistió en descubrir la vena media cefálica de abril de 1916. Hubo retención de restos de la donante (nurse Ramírez) y la vena media ovulares que una partera quiso extraer infruc- cefálica de la enferma. Se sangró la donante tuosamente con la mano sin guantes. Dos días en un frasco que contenía citrato neutro de después un médico le hizo un legrado. El 23 soda al 25% y se bombearon con pera de 33 Richardson 220 cc de sangre a la vena recep- En el tubo de insuflación se interpuso un tora en 20 minutos. No se hizo ningun a prueba copo de algodón esterilizado para filtrar el de compatibilidad sanguínea ni se mencionan aire y todo el aparato fue esterilizado conve- los grupos sanguíneos (35). El pulso que esta- nientemente. La solución anticoagulante fue ba en 144 bajó a 132 cpm, la tensión sanguí- de citrato neutro de soda al 25%. La emplea- nea subió de 13 a 14 bajando la mínima de 7 ron en cantidad mayor que la indicada por a 6 mm de Hg. La mejoría subjetiva fue rápida Agote (1 cc cada 100 cc de sangre) para tener y real; media hora después de la transfusión la la certeza de humedecer convenientemente las enferma estaba visiblemente más animada y paredes del frasco, del tubo y aguja por donde un leve sudor cubría su cara y extremidades. tenía que pasar la sangre, utilizando unos 100 Esa noche, por primera vez desde su opera- cc. Se recogió directamente la sangre en el ción, durmió varias horas. frasco cuya mezcla con la solución sódica se En la publicación realizada por Turenne facilitó con la agitación de una varilla este- existe una fotografía del equipo utilizado para rilizada. Notaron que esta agitación produce realizar esta primera transfusión de sangre una espuma persistente cuya penetración en citratada (figura 2.1). El aparato se constitu- las venas del receptor es fácil evitar porque yó con un frasco de cristal graduado de 500 ocupa la superficie del líquido y porque su cc, de boca ancha, cerrada por un tapón de paso al tubo (de goma) se señala primero en goma con dos aberturas para dar paso a dos el tubo de vidrio evacuador. La extracción no tubos de vidrio acodados; uno de ellos corto tuvo acción alguna sobre la donante que diez en comunicación con una pera insufladora de minutos después prestaba sus cuidados a la Richardson; el otro largo, cuya extremidad receptora. inferior alcanzaba el fondo del frasco, conti- Así, Turenne concluye que “en el campo nuándose por la otra parte con un delgado ginecotocológico, en el que con tanta frecuen- tubo de goma adaptado a una aguja común de cia se presentan casos de hemorragias inquie- inyección intravenosa. tantes, hay ventajas en difundir la práctica de la transfusión de sangre”. Utiliza en su relato la palabra “hemoterapia” y establece como propósito iniciar en su Servicio una experi- mentación sobre las transfusiones de sangre. Entre 1916 y 1918 en el servicio de Protec- ción Maternal se realizaron 22 transfusiones, 18 en pacientes ginecobstétricas graves (abor- to, placenta previa, hemorragias del alumbra- miento) y 4 a niños con púrpura y una intensa azoemia. Finalmente no sobrevivieron a la “isohematoterapia” registrándose en sus his- torias clínicas las reacciones transfusionales que desarrollaron (36). En 1919 un procedimiento transfusional en el que tampoco se realizaron pruebas de com- patibilidad, tuvo lugar en el interior del país en la ciudad de Melo donde se transfundió una niña de 9 años con una anemia severa. El donante fue el médico tratante Mauricio Lan- gón quien le solicitó a otro médico de apellido Gayol que realizara la extracción de la sangre de la vena del codo en una jeringa Luer de 100 ml con una solución de citrato de soda al 5%. Se extrajeron 50 cc que fueron inyectados luego en la vena de la niña. Al día siguiente, Figura 2.1 - Equipo de transfusión de Turenne tomado de la Re- queriendo asegurar el éxito de la primera vista Médica del Uruguay 1917;20;297-213. Biblioteca de la Fa- cultad de Medicina, Montevideo, Uruguay. transfusión se realizó una segunda de 70 ml de 34 sangre del cura párroco de la ciuda d logrando nunca tuvo consecuencias de la transfusión la mejoría de la paciente (36). realizada. Este constituye el primer relato en En una comunicación realizada a la Socie- nuestro país de una transfusión autóloga por dad de Medicina de Montevideo el 15 de recuperación de sangre del campo quirúrgico mayo de 1918, Horacio Félix Platero, médi- como se conoce actualmente y que se realiza co del Servicio de Protección Maternal y del por máquinas especiales que lavan y filtran la Hospital Maciel describe la transfusión direc- sangre antes de su infusión. ta practicada en Montevideo, cinco años antes Platero también relata que en el mes de por los cirujanos Albo e Iraola. “Después de agosto de 1917, presenciando una transfusión una larga preparación de ambos enfermos que realizaba su estimado colega y amigo que eran hermanos, pudo llevarse a cabo la Colistro, en una enferma atacada de nefritis anastomosis arterio-venosa a costa de un sin uremígena con más de tres gramos de urea número de maniobras molestas pero al fin en el suero sanguíneo, se le ocurrió que era eficaces y cuando el éxito parecía sonreír a completamente inútil, para llevar a la práctica los ejecutores de la intervención y habiendo la citada transfusión por el método de Agote, pasado según se supone alrededor de 100 cc hacer la descubierta previa de la vena en el de sangre, un coágulo se posesionó de la luz donante y menos aún en el paciente, puesto de la cánula e impidió en absoluto el pasaje de que no se hacía jamás esa operación para rea- nuevas cantidades de sangre” (37). lizar estudios de laboratorio. Horacio Platero En su publicación, Platero establece que entonces sustituye los aparatos transfusores se deben dar dos condiciones indispensables conocidos por jeringas de vidrio de tipo Luer para llevar a cabo una transfusión exitosa; pero de 100 cc de capacidad, de uso corriente por un lado que la sangre del donante no se en Veterinaria. El procedimiento ideado por coagule y por otro la asepsia absoluta del pro- él, permite además, servirse de venas de cual- cedimiento. Refiriéndose luego a la anticoa- quier calibre, usar varias venas en la misma gulación dice “Quizá no esté la solución del persona, todo a costa de una simple punción problema de la coagulación de la sangre en y a menudo casi indolora. Por otra parte, el las sustancias químicas ni en la parafina, pero volumen de sangre obtenido no tiene tiem- es el caso que aún no tenemos un medio más po para perder la temperatura del cuerpo de eficaz que nos prevenga de esa eventualidad donde ha salido y puede ser inyectado inme- sin hacer correr riesgos al enfermo; quizás diatamente sin calentarlo previamente. Para no esté lejano el día en que podamos emplear hacer la transfusión se requiere lo siguiente: alguna sustancia biológica o encontremos al- varias agujas de platino, dos jeringas de vidrio guna diastasa que actúe en la misma forma de 100cc y una solución de citrato de soda al que lo hace la superficie peritoneal o pleural o 10% esterilizada. Se pincha la vena mediana pericárdica, deteniendo durante horas o días el cefálica o mediana basílica del donante, se proceso de la coagulación de la sangre, tal vez adapta la jeringa número 1 en la que se han favorecido por la ausencia del aire”. A conti- depositado 5cc de solución citratada y en me- nuación, describe una intervención quirúrgica nos de un minuto, en sujetos robustos y de realizada por cirujano Koecher por una ruptu- venas gruesas, se llena completamente la je- ra de hígado con un hemoperitoneo de más de ringa. Damos algunos movimientos al émbolo un litro. Valiéndose de un método, por cierto para obtener la completa homogeneización bastante primitivo, la sangre del derrame era del contenido de la jeringa y la sangre se ha quitada con un pequeño recipiente de metal y transformado en una solución incoagulable y tratada inmediatamente con citrato de soda. pronta para ser inyectada por un pinchazo en Una vez obtenida cierta cantidad se vertía en la vena del enfermo. Con la jeringa 2 pode- un embudo de vidrio que adaptaba a un tubo mos hacer exactamente lo mismo mientras un de goma y en la extremidad, una aguja se ayudante inyecta el contenido de la jeringa 1. conectaba al interior de la vena de la enfer- Alternando de esta manera el uso de ambas ma. Como vemos se trató de una transfusión jeringas conseguimos extraer e inyectar can- autóloga donde la paciente recibió más de un tidades elevadas, que nos permitirán hacer el litro de su sangre derramada en el peritoneo, tratamiento del volumen de sangre que quera- curó perfectamente de su lesión traumática y mos en el mínimo tiempo de 10 o 15 minutos. 35 Esta técnica sencilla soluciona dos problemas no llegan a readquirir su perdida tensión san- de las anteriores transfusiones directas. Por guínea o por anoxhemia o por ambas causas un lado, se puede establecer exactamente el a la vez”. Finalmente, concluye en mayo de volumen de sangre extraído e infundido y por 1918, que “la transfusión de sangre como pro- otro lado, no menos importante, no es necesa- cedimiento práctico, no ha alcanzado todavía rio realizar la descubierta venosa del donante el máximo de perfeccionamiento que permita y del receptor. Sin embargo, dice Platero, si hacer de ella una intervención rápida, exenta la parte mecánica del asunto parece finalmen- de peligros para el paciente y sobre todo, que te resuelta, los estudios realizados sobre la sea capaz de ser llevada a cabo por cualquier acción de dos sangres de la misma especie médico práctico que quiera obtener con el pro- puestas en presencia y los fenómenos bioló- cedimiento los beneficios inmediatos y lejanos gicos a que puede dar lugar este contacto, nos que derivan de la llegada al torrente sanguíneo obliga a usar ciertas precauciones antes de de esos billones de glóbulos rojos que necesi- realizar cualquier transfusión de sangre y a tan los enfermos para reanimarse y activar la continuación describe las pruebas de compati- producción de nuevos elementos, excitando bilidad entre la sangre del donante y el recep- los órganos hematopoyéticos”. tor como las conocemos hoy en día. Detalla la En la primera transfusión de sangre citrata- técnica de la prueba cruzada mayor (suero del da realizada en 1916 en el servicio de Augus- receptor y eritrocitos del donante) y la menor to Turenne hubieron dos testigos, José Parietti (suero del donante y eritrocitos del receptor) y Julio César Estol, quienes serían luego pro- realizada en lámina. Ambas preparaciones tagonistas en la historia de las transfusiones (mayor y menor) se colocan en una estufa sanguíneas. a 37 grados durante una hora y se observan En 1919, Parietti inventó un nuevo método cada 20 o 30 minutos. En general, la aglutina- de transfusión de la sangre (38). Este equipo ción y la hemólisis se producen en la primera (figura 2.2) consistía en un tubo grueso de media hora, pero como se han observado caucho donde en cada extremo se conectaban algunas reacciones tardías, conviene esperar dos jeringas de vidrio a las que se les había una hora o más para tener la certeza de la retirado el émbolo previamente. Todo este compatibilidad intersanguínea (Técnica usada conductor se llena de una solución de suero en el Servicio de Turenne desde mediados de fisiológico citratado al 4 por mil y se pone a 1917) (37). Además, prácticos como en todas hervir en una pescadera que tiene la misma las manifestaciones de la actividad humana, solución. Una vez hervido se saca el conduc- se ha resuelto el problema de los donantes, tor formado por el tubo de goma, las dos je- comenta Platero, a los que podríamos llamar ringas y las agujas correspondientes con las “mercenarios” es decir, el que brinda un servi- precauciones indispensables para que quede cio por estipendio o remuneración. En la parte lleno de suero fisiológico citratado para que de terapéutica o indicaciones de la transfusión no entre en el sistema ninguna burbuja de de sangre dice: “la isohematoterapia tiene su aire. Luego se hace pasar este conductor entre indicación principal en los enfermos atacados los dos cilindros del “aparatito” laminador de anemia aguda o crónica. En las grandes también diseñado por él. Este aparatito tiene hemorragias agudas debe preocupar principal- dos cilindros o rodillos que pueden acercarse mente al médico que está frente a un enfermo o alejarse y que por medio de una manivela se en esas condiciones, levantar el estado general ponen en funcionamiento. Se necesita además inmediatamente y llevar la presión sanguínea una botella como las empleadas para inyectar tan cerca de lo normal como le sea posible suero fisiológico, pero de una capacidad de o suponga necesario para la sobrevida del 200 a 300 cc. Este frasco de vidrio tendrá paciente. Para ello, dispone de tonicardíacos en su interior un suero fisiológico citratado numerosos y del suero fisiológico que puede al 2% y se conectará mediante un tubo de inyectar en variable abundancia. Pero bien caucho con una aguja larga de punción lum- conocida es la poca eficacia del suero fisioló- bar pero de pequeño calibre. Se pincha con gico en las intensas anemias agudas por hemo- ella el tubo grueso de caucho conector en un rragias enormes, y los enfermos se mueren punto próximo a la jeringa que lleva la aguja entonces a pesar de todos los esfuerzos, porque con la que se va a puncionar al donante intro- 36 Figura 2.2 - Aparato de transfusión de Parietti para método di- recto vena a vena con laminador. Fotografía tomada de Anales de la Facultad de Medicina 1919;4:413. Biblioteca de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay. duciendo la aguja hacia el pico de la jeringa desajustan los cilindros (se separan) y se lle- con el objeto que se mezcle chorro a chorro la van al punto inicial de la excursión del lado sangre del donante con la solución citratada del donante. Se repite así el procedimiento al 2%. Estando en comunicación por interme- tantas veces como se desee hasta haber hecho dio de un conductor cerrado las venas de los la transfusión de una cantidad dada de sangre. dos sujetos (donante-receptor) se establece Dicha cantidad puede medirse fácilmente, una activa y casi ininterrumpida corriente de conociendo la capacidad del equipo conductor sangre de una vena a la otra, gracias al apa- y multiplicando esta capacidad por el número ratito laminador. Se ajustan los cilindros del de excursiones hechas con el laminador. Las aparatito sobre el tubo de caucho grueso en el ventajas de esta técnica eran que se podía extremo más próximo a la jeringa del donante. realizar por un solo operador, se utilizaba un Entonces, por intermedio de la manivela se aparato fácil y sencillo tanto de construcción ponen en marcha los cilindros desplazándose como de manejo, sólo se necesitaba una doble a lo largo del tubo en dirección al paciente punción venosa, era un circuito cerrado donde produciendo por un lado, una enérgica succión no se exponía la sangre al medio exterior, la e impeliendo también enérgicamente hacia el sangre permanecía afuera de los vasos apenas sujeto recipiente la sangre que está por delan- unos segundos, la solución citratada impedía te del aparatito. Una vez llegado al extremo la coagulación y a pesar de ser un conductor del tubo de caucho donde conecta la jeringa cerrado se podía calcular con toda precisión y aguja del paciente se pinza dicho tubo, se la cantidad de sangre inyectada. Sin embargo, 37 seguía siendo un método de transfusión direc- ta, brazo a brazo, para lo cual era necesario que el donante estuviera al lado del paciente. En abril de 1919, Parietti relata (38) que dado lo reciente de este método, solo ha teni- do oportunidad de usarlo en varias sangrías y una transfusión. Las sangrías se realizaron con el fin de probar el equipo y ajustar sus componentes. Se extrajeron en espacio de 3 a 4 minutos cantidades de sangre que oscilaron entre 200 y 350 cc y dicha sangre se mantuvo perfectamente líquida, sin un coágulo, hasta dos horas. La transfusión la realizó en la sala Pedro Visca del Hospital Maciel, en presencia de los doctores Prat, Barcia, Haedo y Bevi- lacqua y permitió inyectar al receptor, en espa- cio de 3 a 4 minutos, 150 a 180 cc de sangre sin ningún accidente. La cantidad de sangre inyectada no fue mayor porque no se trataba de un sujeto que hubiera tenido hemorragias, Figura 2.3 - Jeringa de vidrio de 200 cc con pico central para sino de un enfermo en el que se practicaba la realizar transfusiones directas donante-receptor junto con una transfusión por motivos de otro orden terapéu- ampolla de solución de citrato de sodio al 4% utilizada como an- tico pero, no dice cuales ni hace referencia a ticoagulante pertenecientes al Dr. Ricardo Magri. si se determinaron los grupos sanguíneos y se realizaron las pruebas de compatibilidad entre donante y receptor. Luego, Julio César Estol mandó fabricar a por Augusto Turenne (39) donde describe Europa, a la casa Doyen de Paris, jeringas de 202 pacientes con resúmenes de sus historias 200 a 300 ml que eran de volumen suficiente clínicas y cerca de 500 actos transfusionales. para la mayoría de las transfusiones. Se aspi- Una publicación previa, titulada “Rol del raba en ellas primero una solución de citrato plasma en los accidentes producidos por la de sodio y con agujas de platino se obtenía la transfusión de sangre” (40), fue presentada sangre que iba a ser transfundida (figura 2.3). en la Sociedad de Ginecotocología del Uru- Pero, las jeringas vinieron de Europa con el guay en la sesión de setiembre de 1926. En pico central lo cual dificultaba el procedimien- esta presentación, publicada en la Revista to. El ángulo de posición que debía mantenerse Médica del Uruguay, establece claramente durante la infusión al paciente era muy grande que “en el año 1917, cuando iniciamos nues- y al menor movimiento hacía salir la aguja de tras primeras transfusiones en la Casa de la la vena, perforándola. Para salvar esta dificul- Maternidad, los grupos sanguíneos (Jansky y tad se adaptó al pico de la jeringa un pedazo de Moss) no habían sido difundidos en la forma caño de 10 cm de largo lo que permitía puncio- que los son actualmente y sólo disponíamos nar la vena con toda comodidad e inyectar la como garantía relativa a toda operación de sangre o extraerla sin problemas . Pero, como esta índole la llamada prueba cruzada que el ideal era reducir al mínimo los intermedia- consiste en poner en presencia suspensión rios de la jeringa se solicitó a Europa, a través de hemacias del donante y suero del receptor de la Casas Stapff y Ferrando de Montevideo, (prueba cruzada mayor) por una parte, y por la fabricación de jeringas con pico excéntrico otra, suspensión de hematíes del receptor con que resultaron mucho más prácticas. Entre suero del donante (prueba cruzada menor), 1923 y 1927 se realizaron con ellas más de una vez efectuadas las mezclas se observan 400 transfusiones (39). éstas al microscopio durante una hora y si no En 1924, Estol se graduó como doctor en se constata aglutinación se interpreta el caso Medicina y Cirugía y en 1927 publica un li- como favorable”. Julio César Estol fue Profe- bro “La Transfusión de Sangre” prologado sor Agregado de Bacteriología de la Facultad 38 de Medicina, Jefe del Laboratorio del Hospital aparición de síntomas como malestar, vértigo, Pereira Rossell y del Laboratorio del Hospital escalofríos, fuerte dolor en el raquis, vómitos Británico. y abundantes evacuaciones diarreicas. El cua- Recién desde agosto de 1924 se utilizan en dro calma espontáneamente. A los 14 días la Uruguay los sueros tipos números II y III de paciente presentaba 4.000.000 de eritrocitos Moss para clasificar a los enfermos de acuer- por mm 3 y días después se opera. Postopera- do a la Ley de grupos sanguíneos. torio bueno y regresa curada a su domicilio. Jansky en 1907 (41) y Moss en 1910 (42) En otro caso, una paciente con anemia per- adjudican números romanos a los antígenos niciosa que necesitaba transfusión “procedi- del sistema ABO descubierto por Landsteiner mos a clasificar a la enferma y a los donantes a principios del siglo XX. Jansky asignaba el (5 hermanas). Todas resultaron tipo II de Moss. número I al grupo 0, II al B, III al A y IV al De acuerdo a la Ley de grupos transfusión AB y por su parte Moss lo hacía a la inversa perfecta.” Al llegar a los 10 cc inyectados la número I al AB, II al A, III al B y IV al 0. La enferma presentó fenómenos serios de intole- clasificación de Moss era la recomendada por rancia :opresión torácica, dolores en el raquis la American Medical Association y en ella se y región lumbar, congestión cérvico-facial in- establecía que el grupo I (AB) era el receptor tensa y angustia. La sintomatología desapa- universal y el grupo IV (0) era el donante rece espontáneamente. Ocho días después se universal. A partir de 1928, dada la confusión realizó el grupo sanguíneo de la paciente y los que se presentaba entre ambas clasificaciones donantes ratificando el primer hallazgo, todos la Liga de las Naciones establece la nomen- del grupo II. Se decidió utilizar otra de las clatura alfabética (A, B, AB y 0) que se man- donantes, se realizó la transfusión y no hubo tiene hasta el momento actual (10). absolutamente ninguna molestia. Posterior- En el libro publicado por la Central de mente y usando la misma donante, se le prac- Sangre y Plasma, de la Facultad de Medicina, ticaron a la enferma 13 transfusiones entre 80 en 1947 Héctor Mazzella escribe el capítulo y 120 cc todas perfectamente toleradas y con de grupos sanguíneos ABO y establece que en un resultado excelente para la paciente. “Este el año 1945 se determinó la frecuencia de los caso, agregado a otros observados, nos llevó antígenos de este sistema en 3893 donantes a pensar que la ley de grupos si bien resultaba de Montevideo (0= 44,85%, A= 41,38%, B= de una utilidad innegable, no resolvía com- 9,04% y AB= 3,73%) (43). Un año después, pletamente el problema. La idea de subgru- en 1946, Dobson e Ikin publican una frecuen- pos fue la que primero se nos ocurrió la cual cia similar en Inglaterra (0= 46,626, A= había sido corroborada por los autores ameri- 41,780, B= 8,555 y AB= 3,039) (44). canos Guthrie y Huck (45). Posteriormente, El método de los sueros hemoclasificado- pensamos en la posibilidad de una marcada res II y III de Moss utilizados por Julio César toxicidad al plasma de ciertos sujetos y esta Estol a partir de 1924 lo llenó de entusiasmo idea nos propusimos desarrollarla. En cuan- por su sencillez y rapidez, por lo cual, hicieron to tuviésemos un accidente de intolerancia, más de cien transfusiones sin ningún acci- a pesar de la observancia rigurosa de la ley dente. Así, creyeron que el problema de las de Moss, haríamos al mismo enfermo y con transfusiones estaría resuelto y lo difundieron. plasma del mismo donante, una inyección Sin embargo, el 3 de setiembre de 1925 con la endovenosa para ver si era posible realizar el aparición de un caso clínico de una reacción accidente típico de la sangre total”. transfusional apareció la primera señal de El 10 de setiembre de 1926 se extrajeron 60 alarma. Era una enferma con diagnóstico de cc citratada que fue centrifugada para separar fibroma uterino que presentaba una anemia de el plasma de los glóbulos. Se inyectó el plas- 3.000.000 de eritrocitos por mm 3 debido a las ma a una paciente que había experimentado metrorragias. Se resuelve hacer una transfu- un cuadro de intolerancia con la transfusión sión para elevar el monto de sus glóbulos rojos de sangre total del mismo donante. Pasado antes de operarla. La paciente era del tipo I los primeros 4cc la enferma anunció síntomas de Moss o sea receptor universal y el donan- similares a los que había sufrido con la sangre te del grupo II. La transfusión se hizo muy total con lo cual, Julio César Estol demostró lentamente y se suspendió a los 80 cc dado la por primera vez que este tipo de reacciones 39 transfusionales sin la presencia de hemoglo- A pesar de que la sangre era anticoagulada bina en la orina se debían al plasma y no a con citrato, ésta era utilizada para transfusión los eritrocitos. Concluye que las reacciones se dentro de las primeras horas de la donación y deben al plasma pues con la prolongada cen- a veces en forma inmediata, sin existir un al- trifugación estaba seguro de haber eliminado macenamiento prolongado lo cual se alcanzó los leucocitos a los cuales se le podía imputar con la creación de los primeros bancos de san- el accidente de acuerdo con el reciente trabajo gre después del fallecimiento de Julio César americano de Doan de mayo de 1926 (46). Estol en 1935. Julio César Estol debe ser considerado el En una publicación de mayo de 1985 “Cua- primer médico hemoterapeuta del Uruguay renta años al frente de la Hemoterapia nacio- por su rigor científico y académico y en reco- nal” ( 47), Ricardo Magri establece que efec- nocimiento de ello el Servicio Nacional de tuó su primera transfusión de sangre el 19 de Sangre lleva su nombre a partir de 1991 (Ley setiembre de 1939 siendo practicante externo 16.214 de 1/10/1991) (figura 2.4). del hospital Pereira Rossell y actuando en la sala dos de Ginecología cuyo jefe era Manuel Rodríguez López. La receptora fue una mujer joven de 23 años que ingresó por un cuadro hemorrágico por ro- tura de un embarazo tubario. Magri le realizó dos transfusiones de 250cc cada una mediante una jeringa con sangre citratada y una tubula- dura de goma que unía el pico de la jeringa a la aguja. Pocos días después la paciente fue dada de alta sin ninguna complicación. Por esa época, los Bancos de Sangre no existían y los donantes eran escasos y disper- sos. En las vitrinas o armarios de los hospi- tales solían guardarse cajas o bandejas con todo lo necesario para una transfusión: una o dos jeringas grandes de vidrio de 150 a 300 cc con un pico en la parte inferior, las agujas que permitían primero la extracción y luego la infusión de la sangre al paciente y un fras- co color caramelo que llevaba la solución de citrato de sodio como anticoagulante. Cuando se indicaba una transfusión, la primera y más relevante medida era conseguir el donante adecuado. Era común que en las salas hospi- talarias existieran enfermeros, monjas, practi- cantes e incluso médicos que se convertían en donantes altruistas. En 1942, Magri ocupa el cargo de practi- cante interno en el servicio de Asistencia Externa del MSP donde realizó transfusiones de urgencia, unas quince en total. Para ello, había una lista de dadores oficiales, confec- cionada por el Ministerio con análisis al día y sangre universal (grupo 0 o IV de Moss). Se les iba a buscar en ambulancia para dirigirse a la casa del enfermo. Este Cuerpo de Dado- res que organizaba el MSP contaba con una Figura 2.4 - Libro publicado por Julio César Estol en 1927 y pla- estructura bastante aceptable para la época. ca colocada en el Servicio Nacional de Sangre cuando se le desig- na con el nombre del Dr. Julio César Estol. Cada tres meses debían someterse a un exa- 40 men general, otro serológico para la sífilis y 7. Bauer AW. From blood transfusión to hemotherapy- The anniversary of the German Society for hemograma, además de obtener el carné de Transfusión Medicine and Immunology (DGTI) from salud. Con la constancia de la donación el a Medicinal-Historical and Bioethical Perspectiva. donante podía cobrar. Se le pagaba a razón Transfus Med Hemother 2004;31:2-6. de 100 pesos el litro de sangre. La donación 8. 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42 Capítulo 3 Historia de los Bancos de Sangre y Plasma

El primer servicio de donantes de sangre gar de extracción. Las bacterias se difundían fue establecido por Percy Oliver de la Cruz a partir del aparato digestivo por lo cual la Roja de Londres en 1921. No era médico pero sangre del abdomen se infectaba más rápida- había trabajado con los refugiados de la pri- mente que la de los músculos, articulaciones, mera guerra mundial. En octubre de 1921, el cerebro o médula. En estos puntos alejados del hospital King´s College realiza un llamado a abdomen la sangre permanecía estéril durante la Cruz Roja para obtener voluntarios para do- una semana. Luego exsanguinó a perros y los nar sangre. Se establece un panel de donantes repuso con sangre cadavérica logrando la re- que pueden ser llamados cuando se necesite cuperación vital de los animales y demostran- sangre fresca. Los donantes generalmente eran do que los eritrocitos de cadáver mantienen la requeridos por la policía dado que, en aquel función de trasporte de oxígeno. Serge Yudin, momento, no existían comúnmente teléfonos asistió a la presentación que hizo Shamov de en las casas particulares. A cada voluntario se sus descubrimientos en el Congreso Quirúrgi- le realizaba un examen físico y una prueba se- co Ucraniano en setiembre de 1928. Comenzó rológica para establecer el grupo sanguíneo y a utilizar en el Instituto Sklifosovsky (Sklif) excluir la sífilis (1). El servicio de Oliver fue de Moscú, un hospital especializado en urgen- llamado solamente 13 veces en 1922 pero, en cias, sangre de cadáver para transfusión lle- 1925, la asistencia con donantes se incremen- gando a crear un pequeño depósito de sangre tó a 428 veces. En el primer congreso de la citratada conservada a 4 grados. Este centro International Society of Blood Transfusion asistencial lleva el nombre Nikolai Vasilye- (ISBT), que se desarrolló en Roma en 1935, vich Sklifosovsky pionero ruso de la cirugía se rindió tributo al trabajo de Percy Oliver en de urgencia y de guerra. Yudin continuó la organizar el primer servicio de donantes dis- obra de su predecesor el Dr. Alexander Bog- ponible a cualquier hora y con la posibilidad danov con igual dedicación. Bogdanov que de enviar al donante a cualquier centro asis- había viajado a Londres y había conocido la tencial donde se solicitara. Sin embargo, tenía organización de Percy Oliver intentó organi- el inconveniente obvio de que el donante era zar una infraestructura nacional de transfu- llamado justo cuando se requería la sangre y siones en su país. En 1926 fundó en Moscú seguíamos sin tener un almacenamiento pro- el Instituto Central de Hematología primero longado que solucionara este problema. en el mundo dedicado a las investigaciones Los primeros intentos para conservar san- sobre las transfusiones sanguíneas. Basado gre para transfusión se realizaron en Rusia a en la filosofía comunista creó un “colectivis- partir de 1930. Previamente, en 1927 Shamov, mo fisiológico” formando un círculo con sus del Instituto de Transfusiones de Sangre de alumnos en el que intercambió transfusiones Jarkov en Ucrania, luego de realizar una serie de sangre mutuamente. En abril de 1928 él se de experimentos en perros, sugiere que la san- realizó la duodécima transfusión de sangre de gre cadavérica puede ser una fuente segura y un alumno del mismo grupo ABO pero, sufrió constante para ser almacenada (2). Descubrió una reacción hemolítica con una insuficiencia que el grado de contaminación bacteriana de renal durante 15 días y después irónicamente la sangre cadavérica dependía del tiempo y lu- falleció. 43 En 1932, ya se habían realizado los pri- siones directas donante-receptor en el mismo meros 100 casos exitosos de transfusiones sitio donde se encontraba el paciente. de sangre cadavérica en Sklif y en 1937 se En 1936, Frederic Durán-Jordá crea en publican en la revista Lancet las primeras Barcelona el primer Banco de Sangre y ser- 1000 transfusiones (3). Hacia 1938, se habían vicio de transfusiones a distancia. En aquella inyectado sangre de esta procedencia a 2.500 época en Barcelona se realizaban fundamen- personas de las cuales 7 murieron y 125 expe- talmente transfusiones directas brazo a brazo rimentaron reacciones leves como fiebre y donde se utilizaban por lo general las jeringas escalofríos (1). Esta técnica, se utilizaba en de Louis Jubé (7). personas que habían fallecido de muerte súbita En el año 1935 se habían realizado en el o inesperada como los accidentes de tránsito, Servicio de Transfusión Sanguínea del Hospi- ataques cardíacos, homicidios, suicidios o de- tal de la Santa Cruz y San Pablo 128 transfu- rrames cerebrales pero libre de neoplasias y siones todas ellas en forma directa a partir de de enfermedades infecciosas. Se les realizaba familiares, donantes del hospital o donantes una adecuada autopsia, con una colecta dentro profesionales. Las transfusiones directas en de las seis primeras horas de fallecido y con ocasiones obligaban a la exposición quirúr- cultivos bacterianos negativos. Fue presentada gica de la vena del brazo lo que dificultaba en el primer Congreso de la ISBT de Roma ulteriores donaciones o transfusiones. Las en 1935. Yudin establece que la fibrinolisis transfusiones indirectas con sangre citratada postmortem obvia la necesidad de anticoagu- eran realizadas por José Antonio Grifols Roig lación en los pacientes de muerte súbita y la a través de un equipo transfusor que el mismo sangre puede ser conservada a 4 grados por había diseñado: un recipiente de vidrio donde más de tres semanas (4). A pesar de que este se recogía la sangre del donante en citrato y se programa ruso fue ampliamente conocido no infundía posteriormente al paciente mediante fue adoptado por otros países. Sólo conoce- la inyección de aire al recipiente. Técnica- mos dos reportes en USA. En uno, de sangre mente era de realización complicada y al utili- citratada obtenida de 35 cadáveres entre 1936 zar un circuito abierto al exterior, no permitía y 1938 fue transfundida en un pequeño hospi- su almacenamiento mas allá de unas pocas tal privado de Chicago pero este programa no horas, debido al riesgo de contaminación bac- fue publicado hasta 1960 (5). teriana (www.wikipedia.org/FredericDuran). En el otro, Jack Kevorkian del Hospital Cuando comienza la Guerra Civil española General Pontiac de Michigan transfundió con Durán se incorpora al Hospital 18 situado en sangre cadavérica a siete pacientes de los cua- el monte de Montjuic para colaborar con la les cinco sobrevivieron y dos fallecieron. En atención de los heridos que llenaban los hos- ningún caso se presentaron reacciones debi- pitales de la ciudad. Allí pudo observar que la das a la sangre inyectada y los dos pacientes cantidad de sangre que se tenía que transfun- que fallecieron fueron como consecuencia de dir era mayor que la que podían aportar los sus enfermedades. donantes mediante la transfusión directa. A su El Instituto Sklifosovsky de Moscú si- vez, recibe una carta de sus amigos Wences- guió realizando esta técnica hasta finales de lao Dutrem y Serafina Palma, destacados en la década de 1960, inclusive en el artículo de el frente, donde se lamentan de la falta de san- Transfusion (6) se publica una fotografía to- gre para tratar los heridos. Estos dos hechos mada en 1969. En este instituto se almacenó lo deciden a abandonar el hospital y con el sangre citratada de cadáveres pero también de apoyo del Servicio de Sanidad del Ejército donantes y placenta. En los programas sovié- Republicano es encargado de crear un ser- ticos de donación de sangre de las décadas de vicio que proporcionara la sangre necesaria 1970 y 1980 ya no se menciona la obtención para los heridos tanto militares como civiles. de sangre cadavérica. En 1934, el médico ruso Serge Yudin visitó A pesar de que el citrato fue hallado en España y promovió la conveniencia de usar 1914 como un anticoagulante seguro, desde sangre preservada en citrato y almacenada a la primera Guerra Mundial hasta la Guerra cuatro grados. Durán-Jordá aplicó este método Civil Española, la sangre citratada de donan- pero en lugar de usar sangre cadavérica como tes vivos se usaba principalmente en transfu- los médicos rusos lo utilizó en donantes vivos 44 para mantener un stock de sangre suficiente terfase clara entre los eritrocitos y el plasma para los heridos de la guerra (3). Los donantes mantuviera su color amarillento. Las botellas donaban sangre una vez por mes, preferible- con hemólisis eran descartadas y si el aspecto mente en la mañana y en ayunas total para de la botella era el correcto se calentaban en evitar la bacteriemia que se produce luego de baño María a 37 grados antes de su infusión. la ingestión de alimentos. En la primera visita Un camión Diamon de cuatro toneladas del donante se realizaba un historial médico, con dos grupos electrógenos del Sr. Vidal que un examen físico y una extracción para deter- se dedicaba al transporte de pescado en el minar su grupo sanguíneo y realizar la prueba norte del país, convenientemente acondicio- de Wassermann-Bordet para la sífilis. Si todas nado, permitió a finales de 1936, por primera las pruebas eran correctas se le citaba a la vez en la historia, transportar sangre para semana siguiente para la extracción. En prin- transfusión a una distancia de unos 300 km. cipio sólo se extraía sangre del grupo 0 que En “El Rasgo” se hacían envíos semanales al iría al frente de combate y del grupo A que frente y se intentaba mantener una existencia se reservaba para los hospitales de la ciudad de 35 litros de sangre en cada hospital. donde se transfundía previa determinación del Al final de la guerra civil, en 1939, duran- grupo sanguíneo del receptor. te los 30 meses que funcionó el Servicio de La cantidad de sangre extraída oscilaba Transfusión de Barcelona se registraron más entre 300 y 400cc que se mezclaba con una de 28.000 donantes y se procesaron para solución de citrato al 4%. Con el donante en transfundir 9.000 litros de sangre. decúbito en la camilla, la zona de venipuntu- En febrero de 1939, cuando las tropas del ra, generalmente el pliegue del codo, se desin- general Franco ocupan Cataluña, Frederic Du- fectaba con yodo y alcohol y se delimitaba rán-Jordá emigra al Reino Unido invitado por con toallas estériles. La sangre fluía en unos Janet Vaughan de la Cruz Roja Británica con matraces de vidrio de 500 ml que se agitaban quien comienza a trabajar, ante la inminencia continuamente para favorecer la mezcla de la de la segunda guerra mundial, en el almace- sangre con el citrato con la ayuda de un sis- namiento y suministro de sangre. Fallece de tema de vacío. Posteriormente se verificaba la leucemia el 30 de marzo de 1957 a los 51 años esterilidad de la sangre contenida en el matraz de edad en un hospital de Manchester. extrayendo una muestra que se sembraba en Norman Bethune, cirujano canadiense del tubos de agar y el sobrante se utilizaba para Hospital Sacré Coeur de Montreal abandona comprobar el grupo sanguíneo. Si la extrac- su puesto y llega a España en noviembre 1936 ción era considerada correcta, se mezclaba la para organizar y coordinar la ayuda médica sangre de seis donantes del mismo grupo en que se envía de Canadá. Desarrolla, en primer otro matraz de vidrio de dos litros, haciéndola lugar, una incansable actividad sanitaria en los pasar por un tejido de seda con un tamaño de frentes cercanos a Madrid. El 23 de diciembre poro de 250 micras para eliminar los coágu- de 1936 Bethune realizó la primera transfu- los y agregados que se podían haber formado sión sanguínea en la ciudad universitaria de durante la sangría. Madrid. En febrero de 1937 le llega la noticia Los matraces vacíos eran lavados con agua que más de 100.000 malagueños huyen de la a alta presión y esterilizados durante 30 minu- ciudad hacia Almería. Con una rudimentaria tos a 130 grados entre 2 a 5 atmósferas para furgoneta que hacía la función de ambulancia, ser utilizados nuevamente. junto a sus ayudantes Hazen Sise y Thomas Gracias a la colaboración de los laborato- Worsley crearon el primer servicio móvil de rios Pujol-Cullel se obtuvo un recipiente transfusión de sangre que atendía a los heri- de vidrio cerrado bajo presión con un arco dos de la guerra civil, sobre todo niños, en la voltaico. Eran los llamados frascos Rapide carretera Almería-Málaga. dado que permitían realizar la transfusión, Expresó sus experiencias en el libro “Cri- sin ningún aparato transfusor, solamente con men del camino Málaga-Almería”. Sus pala- la aguja y el filtro que llevaban conectados. bras lo dicen todo “Me niego a vivir sin re- Las botellas con sangre se almacenaban en velarme contra el mundo que genera crimen posición vertical un máximo de 15 días y y corrupción” “No he venido a España a de- antes de utilizarlas se comprobaba que la in- rramar sangre sino a darla ....”. 45 Bethune se adelantó en el tiempo ejerciendo lizaron el reclutamiento de donantes volunta- como médico sin fronteras. En 1937 vuelve a rios. “Todo resultaba muy nuevo, nadie había Canadá para recaudar fondos para la democra- hecho esto antes” dijo Mollison. cia española. En 1938 se va a China para pres- Si bien Londres no fue bombardeada du- tar sus servicios médicos en la lucha contra la rante el primer año de guerra la primera gran invasión japonesa. Allí murió en 1939 por una experiencia ocurrió fuera de tierras británicas infección que se transformó en septicemia. en Dunkerque al norte de Francia, donde se El 7 de febrero de 2006, el Ayuntamiento emplearon 190 litros de sangre y plasma. Se de Málaga inauguró el Paseo de los Canadien- demostró que la sangre no sólo se mantenía ses. Este paseo discurre paralelo a la playa del útil por varias semanas sino que además so- Peñón del Cuervo en dirección a Almería. La portaba el rudo transporte. placa conmemorativa dice: “En memoria de En la tarde del sábado 7 de setiembre de la ayuda que el pueblo de Canadá de la mano 1940 los aviones alemanes sobrevolaron Lon- de Norman Bethune prestó a los malagueños dres y destruyeron los barrios a lo largo del fugitivos en febrero de 1937”. Se plantó un río Támesis pero fue sólo el comienzo de una olivo y un arce, árboles representativos de seguidilla de bombardeos nocturnos durante España y Canadá. cuatro meses. No existen estadísticas sobre el En 1938 Janet Vaughan trabajando en el consumo de sangre durante los bombardeos hospital Hammersmith de Londres recogió pero el Medical Research Council calculó que sangre de voluntarios y la almacenó en fras- a lo largo de toda la guerra, los depósitos de cos de vidrio con citrato. De esta manera Londres, que por su disposición estratégica se logró reunir cincuenta frascos, el mayor depó- salvaron de los bombardeos nazis, recogieron sito de sangre en Londres hasta esa época. y distribuyeron más de 260.000 litros de san- Sin embargo, era totalmente insuficiente para gre. Janet Vaughan fue elegida una de las seis sobrellevar una guerra y en una ciudad some- mujeres del siglo XX por la serie de la BBC tida a bombardeos aéreos sería imposible “Women of the Century” en 1984. convocar a los donantes. Los cirujanos, ata- Bernard Fantus del Hospital Cook County reados en los quirófanos, no podrían realizar de Chicago y uno de los primeros editores del las transfusiones directas como hasta ese mo- Manual Merck, establece el primer banco de mento. Un grupo de médicos liderados por sangre de USA en 1937 en el cual, la sangre Vaughan, basados en las experiencias rusas citratada era almacenada en botellas de vidrio y de Barcelona, decidió utilizar botellas de en un refrigerador por más de 10 días. Fantus leche para almacenar la sangre citratada y los introduce el concepto de Banco de Sangre camiones de helados para su transporte. Con- “it is obvious that one cannot obtain blood cibieron cuatro centros de almacenamiento unless one has deposited blood” utilizando su en lugar de uno y en las afueras de Londres, similitud con el procedimiento en un banco de en cuatro puntos cardinales, para evitar que dinero. Esta denominación no se basaba sólo fueran destruidos en su totalidad por los bom- en la metáfora sino que los primeros registros bardeos. Estos depósitos se encontraban cerca del First National Bank of Blood eran esta- de la mayor densidad hospitalaria pero lejos blecidos en una planilla denominada “Blood del centro de Londres donde probablemente Bank Account” con columnas de “Debit” o cayesen las bombas. “Credit” donde se anotaban los movimientos El depósito del noreste se encontraba en el de las unidades de sangre (8). A su vez, el ala abandonada de un hospital en la población médico interno cobraba 10 dólares al paciente industrial de Luton y el del sureste en la zona para pagar al donante. El concepto de Ban- rural de Maidstone en dos casas adaptadas co de Sangre y la donación comunitaria se para la función. El centro del noroeste fun- desarrollaron con la segunda guerra mundial cionaba en un ex club social de la ciudad de y luego con la formación de la American Slough dirigido por Janet Vaughan y el del Association of Blood Bank (AABB) en 1947. suroeste se encontraba en una escuela para De esta manera el término Banco de Sangre adultos de la ciudad dormitorio de Sutton. En se introdujo tanto en el lenguaje profesional este centro comenzó a trabajar Patrick Molli- como popular apareciendo conjuntamente en son quien al igual que los otros médicos rea- el diccionario médico y en las páginas ama- 46 rillas de las guías telefónicas (8). Como ya primer frasco de vidrio al vacío conteniendo hemos mencionado, también en un hospital una solución de citrato para obtener sangre y privado del área de Chicago, se desarrolla en luego separar el plasma (9). 1935, un programa de transfusiones a partir En 1931, tres doctores Donald Baxter, de sangre cadavérica lo cual no fue revelado Ralph Fox y su hermano Harry fundaron la hasta 25 años después cuando el cirujano compañía Baxter Intravenous Product Corpo- encargado del proyecto Leonard Charpier ration que fue el primer fabricante de solucio- publica un artículo “Transfusion of cadaver nes intravenosas. blood. A contribution of the history of blood En 1939, Elliott entra en contacto con Nau- transfusion” en el Bulletin of the American rice Nesset de Baxter y juntos desarrollan el Association of Blood Bank (8). Esta publica- primer frasco de vidrio comercial para obtener ción de la AABB fue el predecesor de la revis- sangre, denominado “Transfuso Vac”, sustitu- ta Transfusion que se comienza a publicar a yendo a las copas de vidrio, frascos de boca partir de 1961 y que actualmente conmemora ancha o botellas de leche que se utilizaban sus 50 años de existencia. hasta ese momento. El nuevo frasco se puso a Se estima que entre 1935 y 1937 se trans- prueba con más de 800 transfusiones en seis fundieron en Chicago unos 35 pacientes con hospitales. Originalmente contenía citrato de sangre cadavérica. Es probable que dichas sodio pero luego, con el desarrollo del ACD transfusiones se hayan realizado en el Hospi- como anticoagulante durante la segunda gue- tal Little Company of Mary fundado en 1930 rra mundial, éste se utilizó en los frascos de del cual Charpier era director médico y jefe vidrio al vacío para prolongar el almacena- del departamento de cirugía. En 1950, en este miento de la sangre a 21 días (10). En 1941, hospital de Chicago el cirujano Richard Lawler Baxter y Elliott crean el “Plasma Vac” frasco realiza el primer trasplante de un órgano cada- de vidrio al vacío para separar el plasma de la vérico. En 1990, Joseph Murray quien obtuvo sangre total . el pre mio Nobel por sus trabajos en trasplante En 1937, la Cruz Roja Americana se intere- renal compartido con Donnall Thomas por los sa por primera vez en la colecta de sangre. Su trasplantes de médula ósea, en su conferencia director William DeKleine recluta donantes cuando recibe el premio, cita el caso del tras- voluntarios para ser enviados a los hospitales plante de Chicago (8). Coincidentemente, los y realizar transfusiones directas, basándose en dos primeros cirujanos que reportan trasplan- el programa de la Cruz Roja Británica desa- tes renales cadavéricos, Voronoy en Ucrania, rrollado por Percy Oliver en 1921. quien publica el caso en una revista española John Elliott lee en el periódico la nueva en 1936 y Lawler en USA, trabajaron junto a actividad de la Cruz Roja y le envía corres- los dos cirujanos que realizaron las primeras pondencia a DeKleine explicando su proyecto transfusiones cadavéricas, Shamov en el este para obtener plasma líquido. y Charpier en el oeste. En 1939, el director de la Cruz Roja visita En USA, la obtención de plasma para Carolina del Norte, queda impresionado con el tratamiento del shock hipovolémico en la el trabajo de Elliott y a partir de este momento guerra se inició en gran parte gracias a los la Cruz Roja fomenta su difusión por varios trabajos de John Elliott en la década de 1930. estados de USA. En 1940, la Cruz Roja Bri- Elliott a partir de 1918 trabajó en la Mari- tánica solicita a la Americana que le envíe na de USA y fue asignado como técnico de plasma líquido. El programa de recolección laboratorio en la Naval Medical School de y envío de plasma líquido por el método de Washington. Estando en la Marina se casa Elliott comienza en agosto de 1940. Pero, el con Frances Porter de Salisbury. En 1929, se programa colapsa en enero de 1941 cuando mudan a esta ciudad donde abren un labora- DeKleine descubre que la Cruz Roja Británica torio privado que funciona con el Hospital no ha usado el plasma americano por contami- Salisbury luego reorganizado a Rowan Me- nación bacteriana (11). La Armada americana morial Hospital. Trabajando en el laboratorio a su vez elige el plasma liofilizado en lugar del del Hospital Rowan Memorial de Salisbury en plasma líquido para su uso en la guerra. Carolina del Norte su gran proyecto fue pro- John Elliott no era médico. Sus doctores ducir suero y plasma estéril. Creó, en 1936, el amigos le aportaron el título de “Doctor of 47 Science” (honorary) del Coatawba College de Salisbury. De esta manera, John Elliott utili- zaba en sus publicaciones la abreviatura ScD. En 1945, Elliott estando de vacaciones en Hollywood, en la Florida, visita el Dade Coun- ty Blood Bank en Miami al cual había ayudado a organizar en 1941. A partir de febrero de 1946 se muda de Salisbury a Miami y comien- za a trabajar en este Banco de Sangre . Funda la compañía Dade Reagents Inc. la cual se dedica a crear sueros hemoclasifica- dores. En 1949 esta firma comercializaba la mayoría de los sueros hemoclasificadores que se usaban en USA. En 1947 es electo primer presidente de la Florida Association of Blood Banks. Fue el primer estado del país en tener una agrupa- ción de los bancos de sangre. En ese año, la Cruz Roja Americana decide restaurar su programa de donación de sangre y se designa a Louis Diamond como director médico. Se produce también la mayor explosión de un tanque de petróleo en el Port of Houston en Texas matando e hiriendo a cientos de personas. Este incendio, mostró la necesidad de contar con una infraestructura nacional de Bancos de Sangre siendo la piedra fundamen- tal para la creación de la American Associa- tion of Blood Banks (AABB). En noviembre de 1947 en Dallas-Texas, se funda la AABB siendo John Scudder el primer presidente. John Elliott integra el primer Directorio y será luego vicepresidente. En el primer Annual Meeting de la AABB en 1948 presenta un trabajo titulado “Red cell suspensión for transfusion”. En 1949, inicia un programa formal de entrenamiento para técnicos de otros bancos de sangre de forma similar a lo que en Uruguay realiza la Escuela Universitaria de Tecnología Médica (EUTM) Figura 3.1 - Primera edición del Manual de la American Associa- dependiente de la Facultad de Medicina. tion of Blood Bank (AABB). Biblioteca de la Cátedra de Medici- Junto con Jack Griffitts, quien luego sería na Transfusional. el noveno presidente de la AABB, escriben el primer manual de procedimientos técnicos para el equipo del Blood Bank Dade County. Mucho del contenido de este documento se transfiere en 1951 al “Manual of Procedures” de la Florida Association of Blood Banks. En 1953, la AABB publica la primera edición del En agosto de 1954, John Elliott que era un Manual of Technical and Procedures (figura gran fumador, muere de un ataque cardíaco es- 3.1) que se ha seguido publicando hasta el día tando en Haití como consultante para organizar de hoy siendo la 15a la última edición. un banco de sangre. Unos pocos días después 48 el D ade County Blood Bank fue denominado drio con una solución de Rous y Turner que John Elliott Blood Bank denominación que contenía glucosa la cual, podía actuar como se mantuvo hasta 1981 cuando este banco de un coloide impidiendo la hemólisis dado que, sangre pasó a formar parte de la Cruz Roja en esa época, se pensaba que los eritrocitos Americana. A partir de 1956, en el meeting eran impermeables a la glucosa. Luego, se conjunto de la AABB y la ISBT que se realizó demostró el metabolismo anaerobio de los en Boston, la AABB establece un Premio en glóbulos rojos siendo la glucosa su principal honor a John Elliott (the John Elliott Memo- fuente energética. En 1958, Robertson, Rous rial Award). En 1971 se coloca una placa re- y Turner reciben el premio Landsteiner de la cordatoria en el Rowan Memorial Hospital de AABB por sus estudios pioneros en la preser- Salisbury siendo el orador del acto su amigo vación de los eritrocitos (16). Jack Griffitts. En la segunda guerra mundial se utilizó En una carta escrita en 1953, el año antes una solución de citrato y glucosa de mucho de su muerte, establece que “There is no doubt menor volumen luego que se demostró en that the plasma bank established at Rowan 1940 que la glucosa actuaba preservando los Memorial Hospital in 1936 antedated the eritrocitos y estos tenían una sobrevida nor- Cook County Hospital Blood Bank establis- mal cuando eran infundidos. Entre 1938 y hed during the same year”. 1942, varios trabajos demostraron que la libe- John Elliott a pesar de no ser médico, debe ración de potasio intracelular y la hemólisis ser reconocido como una persona que desa- que ocurría en la conservación de los eritroci- rrolló equipamiento, produjo reactivos, adies- tos en soluciones de citrato-dextrosa podía ser tró técnicos y estandarizó los procedimientos disminuidas agregando un diluyente ácido. A de los florecientes bancos de sangre de USA. su vez, las soluciones de citrato-dextrosa en Puede considerarse que a partir de 1914 el los frascos de vidrio que se esterilizaban en conocimiento y desarrollo de la conservación el autoclave se caramelizaban lo cual era un ex vivo de la sangre, la creación de los Bancos inconveniente. En cambio, en las soluciones de Sangre así como muchos de los adelantos acidificadas de citrato dextrosa no se producía técnicos actuales fueron inducidos por los este cambio de color del anticoagulante (17). conflictos bélicos como las dos guerras mun- Así surgió el ACD, ácido cítrico dextrosa, diales, la de Corea, Vietnam y la del Golfo cuya introducción rutinaria como solución an- continuando hoy en Afganistán e Iraq. ticoagulante y preservadora de los eritrocitos Precisamente, en un estudio reciente, se ex vivo en el Reino Unido se realizó luego demuestra el microquimerismo transfusional, de finalizada la segunda guerra mundial. que es más frecuente en los pacientes con Después de los estudios sistemáticos de los trauma excombatientes de la guerra de Viet- beneficios así como de los posibles efectos nam (12). deletéreos del ACD realizados por Loutit en El primer trabajo sobre conservación de 1943, los glóbulos rojos se comienzan a con- los eritrocitos ex vivo fue publicado por servar en ACD en los bancos de sangre a 4 Fleig (13) en 1910 quien extrajo 80 ml de grados durante 21 días. sangre desde conejos y la desfibrinó. Luego, En la década de 1960 se demuestra que los eritrocitos fueron lavados con una solu- los eritrocitos presentan menos lesiones de ción isotónica de agua termal y almacenados conservación manteniendo mejores niveles durante 7 días en una caja de hielo hasta de ATP y 2,3-DPG en soluciones de citrato que fueron devueltos al animal donante. El fosfato dextrosa que contienen menos ácido aumento del número de células circulantes cítrico. Nace así una nueva solución anticoa- sugirió que la mayoría de las células inyecta- gulante conservadora el CPD (Citric acid- das eran viables. Phospate-Dextrose) que prolonga el período Weil (14) en 1915 demuestra que la sangre de conservación in vitro a 28 días (18). citratada puede ser almacenada en una caja de La idea de almacenar separadamente los frío durante varios días para luego transfun- eritrocitos con soluciones nutritivas de adeni- dirla con seguridad en animales. na y glucosa fue propuesta inicialmente por En la primera guerra mundial Robertson Fischer en 1965 (19). (15) utilizó sangre citratada en frascos de vi- El agregado de adenina como nutriente de 49 los eritrocitos mejora su viabilidad. En la solu- ción de CPD-A, cuando la adenina se agrega a los glóbulos rojos luego que el plasma es retirado de la sangre total, la sobrevida de los eritrocitos a 4 grados se prolonga a 35 días. Actualmente, la mayoría de los bancos de sangre utilizan una solución anticoagulante de CPD y una conservadora de Saline-Adenine- Glucose-Manitol (SAGMAN) que mantiene los glóbulos rojos viables por 42 días. En Uruguay, el 12 de noviembre de 1942 se inaugura el primer Banco de Sangre del país que se denomina Central de Sangre y Plasma. Comienza a funcionar en el Instituto de Patología de la Facultad de Medicina sien- do decano Julio C. García Otero. Sus prime- ros directores fueron Dinor Invernizzi, Raúl Canzani y Silio Yannicelli. En 1947, la Central de Sangre y Plasma realizó un curso de Hemoterapia el cual fue auspiciado por la Comisión del Interior de la Facultad de Medicina cuyo presidente era Domingo Prat. El objetivo era divulgar y enseñar el conocimiento de los adelantos de Figura 3.2 - Curso de Hemoterapia realizado en 1947 por la Cen- la hemoterapia y la plasmoterapia en forma tral de Sangre y Plasma de la Facultad de Medicina de Montevi- deo, Uruguay e impreso por la imprenta Rosgal. Biblioteca de la teórico-práctica principalmente para médicos Cátedra de Medicina Transfusional. y técnicos del interior del país ya que la Cen- tral de Sangre y Plasma había colaborado, en todo lo que pudo, en instalar los servicios de transfusiones en Salto, Trinidad, San José así como el que se deseaba realizar por esa fecha en Melo. Los temas tratados fueron publica- capítulo sobre la Isoinmunización materna por dos, por la Facultad de Medicina, en un libro factores Rh-Hr y ABO en las eritroblastosis “Curso de Hemoterapia” editado en marzo de perinatales donde describe las características, 1947 por la imprenta Rosgal de Montevideo constitución, genética, nomenclatura y aplica- (figura 3.2). ción del factor Rh descubierto por Landsteiner El primer capítulo sobre los sistemas de y Wiener siete años antes en 1940. A su vez, grupos sanguíneos ABO, MN y P fue escrito establece el mecanismo fisiopatológico de la por Héctor Mazzella nuestro querido profesor EHC basado en los conceptos de Levine y Stet- de Fisiología cuando ingresamos a la Facultad sson sobre la inmunización materna causada de Medicina en 1970. Roberto Caldeyro-Barcia por antígenos fetales y ausentes en ella. En lo escribe dos capítulos de este libro, uno sobre esencial, establece que la fisiopatología de la las soluciones anticoagulantes y otro sobre la EHC involucra un problema de inmunología conservación del plasma. Euclides Peluffo, clínica. Se plantean como tratamientos neona- Profesor Agregado de Pediatría, relata el capí- tales las transfusiones de sangre Rh negativas o tulo sobre Eritroblastosis Perinatales término las exsanguinotransfusiones parciales o totales. que sugiere sustituir por el de Enfermedad Como medidas preventivas se propone evitar Hemolítica Congénita (EHC). Describe las for- las transfusiones en mujeres en edad procreati- mas clínicas y establece que en varias oportu- va e incluso en niñas y en el sentido de elimi- nidades han realizado recambios parciales de nar las aglutininas residuales antes del nuevo sangre del niño de 40 o 50 cc, una o dos veces embarazo se ensayan sangrías terapéuticas. por día, durante varios días según la gravedad Por último, Alfredo Ubaldo Ramón Gue- del cuadro clínico. Silio Yannicelli es autor del rra, Profesor Agregado de Pediatría, escribe 50 el capítulo sobre Hemo y Plasmoterapia en el Lactante (sangre y sus derivados principales) estableciendo cuando, qué, cuánto y cómo se debe transfundir. En 1952 se resuelve integrar la Central de Sangre y Plasma al Hospital de Clínicas sien- do el primer servicio médico del hospital. Un año después, con el ingreso de los primeros pacientes a la Clínica Semiológica del piso 8, pasa a denominarse Servicio de Transfusio- nes ocupando la planta física donde funciona actualmente, la Cátedra de Hemoterapia pri- mero y de Medicina Transfusional después, a partir de su creación en 1978 (www.hc.edu. uy). El Servicio de Transfusiones del Hospital de Clínicas “Dr Manuel Quintela” es dirigido por Dinor Invernizzi a partir de 1952 hasta 1962 (figura 3.3). Escribe dos trabajos uno so- Figura 3.4 - Publicación “Hemólisis intravascular por transfu- bre “hemólisis intravascular por transfusión sión de sangre incompatible” del Dr. Dinor Invernizzi. Biblioteca de sangre incompatible” (figura 3.4) donde de la Cátedra de Medicina Transfusional de la Facultad de Medi- expone un caso clínico de una incompatibi li- cina, Montevideo, Uruguay. dad ABO en una paciente de 54 años a la que, el 22 de diciembre de 1949, se le realizó una operación de Halsted por un neoplasma de mama derecha. Hace consideraciones diagnós- ticas y terapéuticas y compara este caso con (téngase presente que el virus de la hepatitis dos pu blicados por Wiener. B fue descubierto recién en 1965, ver historia de las enfermedades trasmisibles). Entre las medidas preventivas, establece en el punto i) “Es obligatorio extremar el cuidado en la lim- pieza y esterilización de todo el material utili- zado para inyecciones o extracciones de sangre (agujas, lancetas, jeringas, pipetas, equipos para venoclisis, etc). Un método sencillo es el de utilizar como lancetas, púas de gramófono cromadas insertadas en un pequeño tapón de corcho, que se esterilizan con calor seco (es- tufa) colocando 4 o 5 dentro de un tubo de ensayo (figura 3.5). Julio César Beltrán continúa con la dirección Figura 3.3 - Placa recordatoria al Dr. Dinor Invernizzi que se en- cuentra en el Departamento de Hemoterapia del Hospital de Clí- del Departamento de Hemoterapia del Hospital nicas en reconocimiento a quien fue su primer Director Médico de Clínicas desde el 1º de marzo de 1963 hasta entre 1952 y 1962. 1970. Desarrolló y centralizó la atención de los pacientes con hemofilia en este servicio univer- En el otro artículo “Epidemiología y pro- sitario. Realiza un trabajo sobre esta patología filaxis de la hepatitis infecciosa epidémica y (tema puesto al día) publicado en 1952, donde de la hepatitis por inoculación”, publicado en se exponen tres casos clínicos (figura 3.6). El 1953, establece que la hepatitis por inocula- primero es un paciente de 27 años enviado del ción es producida por un agente filtrable muy interior por hematuria con el diagnóstico de he- similar al que produce la hepatitis infecciosa. mofilia que es tratado con 900 cc de plasma. El Algunos autores ingleses llaman virus A al segundo caso es un niño de 3 años que llega a que produce la hepatitis infecciosa y virus B, la consulta por tumefacción de tobillo y panto- al que produce la hepatitis por inoculación rrilla izquierda con un voluminoso hematoma 51 Figura 3.6 - Publicación sobre “Hemofilia” del Dr. Julio César Beltrán. Biblioteca de la Cátedra de Medicina Transfusional de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

Figura 3.5 - Publicación “Epidemiología y profilaxis de la hepa- titis infecciosa epidémica y de la hepatitis por inoculación” del Dr. Dinor Invernizzi y lancetas para punción digital utilizando púas de gramófono cromadas insertadas en un pequeño tapón de corcho. Biblioteca de la Cátedra de Medicina Transfusional de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay. Facultad de Medicina (Hospital de Clínicas) funciona una policlínica de síndromes hemo- rragíparos donde se estudian y se tratan estos enfermos. Esta policlínica queda a disposición de los colegas que deseen enviar sus pacientes, de región anterior del tórax provocado por una ya sea para completar su estudio, ya sea para el punción esternal. Recibe transfusiones de san- tratamiento con transfusiones al igual que en el gre y plasma con medicación antianémica. Tra- momento actual. tamiento de la hemartrosis con reposo, hie-lo Entre 1970 y 1973 el Departamento de He- y vendaje compresivo. Tratamiento local de moterapia es dirigido por Victor Vila quien las heridas con espuma de fibrina, trombina y continúa con el desarrollo de la atención de venenos de serpiente. El último caso es tam- los pacientes con hemofilia e introduce mejo- bién un niño de 4 años enviado del Hospital ras en el fraccionamiento de los hemocompo- Pedro Visca por gingivorragias y equímosis. nentes principalmente del crioprecipitado. A los tres días de edad presentó hemorragia Germán Surraco ocupó la dirección desde grave del cordón umbilical que sólo pudo ser el 22 de abril de 1974 hasta el 31 de marzo cohibida por transfusiones y en 1948 ingresó de 1976 no pudiendo finalizar el período por un gran hematoma de región glútea que al por razones de salud. El 1º de abril de 1976 ser escindido drenó sangre sin coagular pre- asume la jefatura Alcides Rodríguez hasta el sentando una anemia severa. El cuadro actual 31 de marzo de 1978 en que se crea la Cátedra es tratado con transfusiones de sangre (250 de Hemoterapia (figura 3.7) y se lo designa cc), vitaminas K y C con medicación antia- como primer Profesor grado 5, cargo que ocu- némica. En este trabajo, dice Beltrán, que en pa hasta el 30 de junio de 1987. Los profeso- el servicio Central de Sangre y Plasma de la res siguientes fueron Victor Vila desde el 1º 52 presenta una moción que dice así: “La Socie- dad de Cirugía de Montevideo, considerando que el tratamiento heroico de una anemia aguda grave no puede ser realizado integral- mente en todos los casos en los Servicios de Urgencia de nuestros Hospitales, por la impo- sibilidad de ejecutar en el momento oportuno la transfusión masiva sanguínea de reposición, se dirige al Ministerio de Salud Pública ins- truyéndolo de la imperiosa e impostergable necesidad de la creación de un Servicio Cen- tral de Transfusión de Sangre de Urgencia”. A Figura 3.7 - Foto actual de la Cátedra de Medicina Transfusional su vez establece que las garantías máximas de de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay, que funciona desde su creación en la planta baja del Hospital de Clínicas Dr. inocuidad de las dosis masivas sólo pueden ser Manuel Quintela. obtenidas cuando la operación es confiada en todas sus fases a un especialista. La necesidad de esta especialización se acrecienta si consi- deramos que desde el punto de vista práctico, para disponer al momento del recurso heroi- co, forzoso es recurrir al método de la sangre de agosto de 1988 hasta el 31 de julio de 1990 extraída con anterioridad, vuelta incoagulable y posteriormente en una segunda oportunidad y conservada. Resumiendo puede decirse que desde el 28 de agosto de 1997 al 27 de agosto la tríada de exigencia para la transfusión de de 1999. En el intervalo de tiempo entre 1990 sangre heroica, de reposición, puede ser sinte- y 1997 la Cátedra de Hemoterapia, por dis- tizada así: “Que ella pueda ser administrada en posición del Consejo de la Facultad, estuvo el momento oportuno, en la cantidad necesa- dirigida por un triunvirato conformado por ria, con el máximo de garantías en la acepción Martha Nese, Walter Alallón y David Sempol. más amplia del vocablo” (Boletín de la Socie- Luego, desde el 23 de marzo del 2001 hasta dad de Cirugía de Montevideo 1938;9:341- el 19 de enero del 2005 asume Antonio Arago 344) la cual sigue teniendo validez hasta el y finalmente desde el 10 de agosto de 2006 momento actual. hasta la actualidad Jorge Decaro. Pero, esta iniciativa de Larghero no tuvo Uno de los gestores de la Central de San- éxito ni respuesta. Cinco meses más tarde, la gre y Plasma de la Facultad de Medicina fue muerte de un enfermo que llegó a la puerta Pedro Larghero, profesor titular de Patología del Hospital Maciel sangrando en blanco por Quirúrgica desde 1939, según consta el artícu- una pequeña herida del pliegue del codo, con lo del diario El Día publicado el 16 de julio de sección de la arteria humeral y herida de epi- 1963 es decir, dos días después de su muerte. gastrio sin lesión visceral, provocó de parte Como cirujano, se preocupó para que existiera de Larghero el envío de una nota al MSP sangre disponible para realizar las intervencio- colocando el asunto en su verdadero terreno nes quirúrgicas a sus pacientes. En la sesión del punto de vista técnico-administrativo, es de l 8 de octubre de 1938 de la Sociedad de decir, deslindando responsabilidades. El día Cirugía de Montevideo Larghero establece 11 de abril de 1939 el MSP creó el Servicio de que “en los servicios de urgencia de nuestros- Transfusiones encargando a Alberto Scaltritti hospitales no es posible hacer una transfu- y a Larghero su organización. sión masiva, implica declarar, generalizando a Sin embargo, la fase administrativa, con- todas las anemias agudas lo afirmado para las tinuaba diciendo Larghero, colocada bajo la hemorragias gastro-duodenales, es decir que superintendencia del Servicio de Asistencia en el estado actual de nuestra organización, no Externa ha acusado en repetidas ocasiones nos encontramos en condiciones de tratar con defectos, cuyas causas no son del caso consi- eficiencia una anemia aguda grave y confesar derar aquí, pero cuyas consecuencias hemos que a veces los enfermos mueren por una defi- podido apreciar los que como cirujanos de ciencia del servicio”. Por tanto, a continuación urgencia, debemos recurrir a menudo a ella. 53 Es decir, que para los casos de extrema urgen- sujeto la donación gratuita de 100 gramos de cia, a cualquier hora del día o de la noche, no sangre. Apenas iniciada la campaña registra- siempre es posible contar en cantidad y opor- ron más de 30 dadores honorarios en el medio tunidad, con una masa de sangre suficiente médico-estudiantil y otros tantos en el medio para las transfusiones de reposición. extramédico. Pero, esta solución que enaltece En la reunión del 4 de junio de 1942 de la a los donantes no puede tener carácter defi- Comisión de Mejoramiento Técnico de la So- nitivo. En tanto no pueda ser resuelto el pro- ciedad de Cirugía, comuniqué, dice Larghero, blema en sus verdaderos términos, es decir, que Dinor Invernizzi había preparado en el de la financiación de la materia prima, dos Laboratorio de Patología plasma humano para soluciones se nos presentan: 1- campaña ante uso terapéutico, resolviendo por primera vez el estudiantado y cuerpo médico para que la en nuestro país, un problema de extraordina- donación de 100 gramos de sangre sea gene- ria importancia práctica. Llevó este hecho a ralizada y 2- propaganda en el medio hospita- conocimiento de la Sociedad dando lectura lario y civil para obtener donantes gratuitos. a la nota que con ese motivo dirigió al Con- Es en este último sentido es que nos dirigimos sejo Directivo de la Facultad de Medicina. al Consejo Directivo solicitando la autoriza- Esta necesidad de masa sanguínea, o de su ción pertinente para iniciar la propaganda en substituto, el plasma humano citratado me ha los Servicios de Clínica de la Facultad de Me- llevado a confiar a Invernizzi, encargado de dicina dirigida sobre todo a familiares y visi- la parte de fisiología y fisiopatología experi- tantes de los enfermos y por publicaciones en mental en el Laboratorio de la Cátedra, de su la prensa, cuyas condiciones básicas deben preparación. El problema de la obtención de constituirlo, su carácter impersonal y la tutela plasma humano para uso terapéutico, presenta de la Facultad. En el bien entendido de que dos fases: 1- Fuentes de aprovisionamiento de el plasma obtenido se destina exclusivamente la sangre y 2- técnica de preparación, conser- para los hospitales, si esta propaganda diera vación y contralor bacteriológico y biológico el resultado esperado, la obtención en masa del producto. He aquí como han sido resueltas del producto desborda las posibilidades per- por el Dr. Invernizzi. Para la Técnica A) local sonales materiales de Invernizzi, por lo cual adecuado e instrumental para la extracción someto el asunto a consideración del Consejo de la sangre, en las condiciones de asepsia para encarar el estudio de su organización o requeridas (sala de operaciones del Servicio el destino que el Consejo estime conveniente de Navarro), B) Frascos para la recepción para su preparación dentro de los Institutos de de la sangre (provisión al Laboratorio de la Facultad. Patología por el Economato de la Facultad En la noche del 15 de enero de 1944 se de Medicina), C) centrifugación (centrífugas produjo un terremoto de magnitud 6,9 en la del Instituto de Medicina Experimental), H) escala de Richter con epicentro vecino a la heladeras para la conservación del Instituto de ciudad de San Juan en Argentina con decenas Medicina Experimental, E) control biológico de miles de muertos y heridos. El Presidente para la sífilis (Dispensario Central del MSP) y uruguayo Juan José de Amézaga y su minis- F) control bacteriológico (Instituto de Higiene tro de Salud Pública disponen una misión Experimental). de auxilio, la que fue liderada por José Luis El Servicio de Transfusiones del MSP abo- Bado. Dentro del equipo de cirujanos viajó na a los dadores 10 centésimos por gramo Pedro Larghero y llevaron como hemotera- de sangre. Considerando que el rendimiento peuta a Freire Muñoz (Rev. Med. Urug. 2008; en plasma es del 50%, 1 litro de plasma en 24:140-145). materia prima, cuesta en el momento de la Entre los meses de febrero y julio de 1963, extracción doscientos pesos. Aunque el pro- inclusive hasta unos pocos días antes de su ducto extranjero no ha llegado aún a nuestro fallecimiento, Larguero concurrió al canal 10 país, tenemos la información de que costaría de televisión, con el periodista Carlos Giaco- trescientos pesos. Para la obtención de mate- sa, con el fin de realizar una campaña a nivel ria prima el Dr. Larghero junto con Invernizzi nacional para promover la donación volun- iniciaron una solicitud ante los estudiantes de taria de sangre. En el libro “Pedro Larghero: Medicina y médicos, a fin de obtener de cada cirugía y pasión” escrito por Pedro Bene- 54 dek, Jorge Pradines, Guaymirán Ríos Bruno, desarrolló las bombas peristálticas para la Felipe Vázquez Varini y Walter Venturino, circulación extracorpórea usadas ampliamen- publicado en el año 2000, existe una foto en te en cirugía cardíaca a partir de 1953. Las el canal 10 de televisión con Larghero en el mismas bombas de rodillo fueron utilizadas centro, Juan José Crottogini a la izquierda y el luego, con el desarrollo de la hemaféresis, en periodista Carlos Giacosa a la derecha. los separadores celulares que se utilizan hasta En el libro, se relata también que en 1962, el momento actual (ver capítulo historia de la el famoso cirujano vascular Michael DeBakey hemaféresis). organizó en Houston-Texas una reunión mun- Luego de la muerte de Larghero se crea la dial sobre Cirugía de la Aorta a la que invitó “Fundación Pro-Sangre Dr Pedro Larghero” a Larghero por intermedio de Roberto Scarsi. publicándose sus estatutos en 1966 y siendo Éste pone al tanto de la patología aórtica que su primer presidente Diego Estol Ancell. En sufría Larghero a DeBakey para que tratara de noviembre 1973, se realiza el III Congreso convencerlo de la necesidad de una operación. de la Federación Panamericana Pro Donación Aunque no se conocen los pormenores de la voluntaria de Sangre en Montevideo y el Co- entrevista de Larghero con DeBakey sabemos rreo del Uruguay imprime un sello conme- que aquel no le comentó a éste su enfermedad morativo. por lo cual DeBakey no tuvo oportunidad de El 18 de julio de 1908 se funda en Monte- abordar el tema. Larghero concurrió a Hous- video el Hospital Militar luego denominado ton, su último viaje al exterior, sin su segunda Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HC. esposa por su situación económica. Se piensa FF.AA). En 1940, “en una piecita de reduci- que su silencio frente a DeBakey acerca de das dimensiones, situada en la entrada de la su aneurisma se debió precisamente a que no sala 1, Freire Muñoz con la colaboración del podía afrontar financieramente una operación director del Laboratorio de Análisis Clínicos de ese tipo en USA. Saúl Puppo crearon un grupo de donantes y Diez meses después, en la tarde del domin- realizaron las primeras transfusiones” según go 14 de julio de 1963 Larghero comenzó con relata Gualberto Oliva en su discurso, con- intensos dolores tóraco-abdominales imposi- memorando el 50 aniversario del Servicio de bles de calmar en su domicilio por lo cual Hemoterapia, publicado en la Revista del Ser- fue internado en el Sanatorio IQT (Instituto vicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas de Quirúrgico Traumatológico) fundado por José Uruguay, volumen 13, número 3 de noviem- Luis Bado luego denominado Pedro Larghero bre –diciembre de 1990. Los primeros sue- y hoy conocido como sanatorio Juan Pablo II. ros hemoclasificadores fueron aportados por Curiosamente, su discípulo, nuestro profesor Alberto Scaltritti . En 1944, se inicia en este de Clínica Quirúrgica, Jorge Pradines, uno hospital, la conservación de sangre en frascos de los autores del relato , falleció también un de 200 cc durante 8 días en un refrigerador 14 de julio de 2005. Tal vez una marca del familiar. Freire Muñoz ejerció la jefatura del destino para señalar la unidad del maestro servicio de hemoterapia del HCFFAA hasta el con su discípulo (Antonio Turnes, “Falleció año 1951. Hasta fines de 1952 es encargada en Houston, el Dr Michael Ellis DeBakey” interinamente la Jefa del Laboratorio Livia en www.diariosalud.net 24 de julio de 2008). Dávila y a partir de 1953 es designado Gual- DeBakey también está ligado a la historia de berto Oliva quien, a pesar de no ser médico, la Medicina Transfusional. contribuyó al desarrollo de la especialidad, En 1924 Alfred Beck desarrolló en Ale- siendo luego también director del Servicio de mania una bomba de transfusión sanguínea Hemoterapia del Sanatorio Larghero. manual donante-receptor que usaba un siste- En 1950, a impulsos de Mario Cassinoni, ma de rodillos (molinillo de Beck). Este prin- Decano de la Facultad de Medicina, se crea cipio fue utilizado en una bomba descrita por y organiza la Sección Auxiliares del Médico. DeBakey en 1934 destinada a la transfusión El primer coordinador y director fue Eugenio sanguínea veno-venosa pero, el desarrollo de Fulquet (www.eutm.fmed.edu,uy). El curso de la sangre citratada hizo que cayeran en des- técnico transfusionista fue uno de los primeros uso las transfusiones directas. Sin embargo, en dictarse. Cassinoni además puso en fun- el sistema le fue sugerido a Gibbon quien cionamiento el Hospital de Clínicas y creó la 55 Escuela de Graduados que permanecen hasta El primero de noviembre de 1949 el sana- el momento actual. torio Americano inaugura su Banco de Sangre En 1965 se cambia la denominación de la propio dirigido por Ricardo Magri. Comienzan Sección Auxiliares del Médico a Escuela de a realizarse la tipificación del donante y recep- Colaboradores del Médico. En 1979 se orga- tor en los sistemas ABO y Rh. A partir de 1950, niza la escuela en Paysandú donde también mediante muestras enviadas del Laboratorio se dicta el curso de hemoterapia. En 1994, se Martínez Prado, vinculado al Banco de Sangre cambia nuevamente la denominación a Escuela física y espiritualmente, se comenzó a realizar Universitaria d e Tecnología Médica (EUTM) la determinación del sistema Rh en gestantes y se designa como directora a Blanca Tasende con sueros hemoclasificadores importados de que es la primera directora egresada de esa USA (Immunohematology Research of Ortho Escuela. Se aprueba en el Parlamento la Ley Foundation). En abril de 1950, se realizó en el 16.614 de Profesionales Tecnólogos. El curso sanatorio Americano un ciclo de conferencias de tecnólogo en hemoterapia que se dicta en de dos distinguidos técnicos argentinos, Alfre- el EUTM en el piso tres del Hospital de Clíni- do Pavlosky y Augusto Romero Álvarez. Este cas tiene una duración de tres años. último, recomendó sustituir el citrato de sodio En 1998 se funda la Asociación Uruguaya al 3,8% que se utilizaba como anticoagulante de Técnicos en Hemoterapia (AUTHEM) y hasta ese momento por el Ácido Cítrico Dex- realizan el primer Congreso los días 14 y 15 trosa (ACD).Así, en el Banco de Sangre del de agosto de 2009 en Minas Lavalleja. sanatorio Americano se comenzaron a usar En 1945 comienza a funcionar, en la calle frascos de vidrio reutilizables para la donación Misiones, el Banco de Sangre privado deno- con ACD como anticoagulante. En octubre de minado GABO por las iniciales de los apelli- ese mismo año se realiza en Buenos Aires- dos de sus cuatro dueños (Gordon, Amoroso, Argentina el Pri-mer Congreso Nacional de Bazzano y Oliva) con intensa actividad ya que Hemoterapia y Hematología. cubría más del 80% de las transfusiones par- El día 5 de junio de 1948 se inauguró ticulares. Se trabajaba con sangre universal oficialmente la Central de Hemoterapia de grupo 0 pero aún no se tipificaba el sistema la Colonia Saint Bois. Estaban presentes en Rh. Luego, este banco privado se muda a la representación del Presidente de la nación calle Ejido y Colonia. Uno de los sanatorios su esposa Matilde Ibáñez de Batlle Berres privados donde se realizaban las transfusiones y Uruguay Marino Director de la Colonia. por parte de GABO era el Sanatorio Navarro Como encargado de este servicio se designó en la avenida Agraciada y Suárez donde ope- a Ricardo Magri. raba Pedro Larghero quien comenzaba pun- En 1952, se crea el Banco de Sangre del tualmente a la seis de la mañana. Hospital Británico de Montevideo siendo diri- Otro de los sanatorios privados que conta- gido por Diego Estol Ancell quien al fallecer ban con la asistencia de GABO para realizar su padre Julio César Estol en 1939 , a los 19 las transfusiones era el Sanatorio Americano años de edad ingresa al Hospital Británico inaugurado el 19 de setiembre 1948. La asis- como ayudante de Laboratorio y en 1957 se tencia que brindaba GABO al sanatorio era gradúa de médico. muy buena pero, tenía tres inconvenientes. En 1953 se promulga la Ley 12.072 que Primero, demora en los traslados desde su crea el Servicio Nacional de Sangre (SNS) sede en la calle Ejido la cual se hacía más como organismo dependiente del Ministerio notoria en caso de urgencia. Segundo, los do- de Salud Pública (MSP). En el artículo 11 se nantes debían realizar la donación de sangre determina para su financiamiento, un impues- en la sede de GABO fuera del sanatorio y ter- to del 1% sobre las primas de Seguros o de cero, como se trabajaba casi exclusivamente Capitalización que emita el Banco de Seguros con sangre del grupo 0 la reposición se exigía del Estado (BSE) o las Compañías particula- de ese mismo grupo lo cual, a veces, no era res, en las transacciones que se realicen en el fácil de cumplir. Por ello, a mediados de 1949 territorio nacional. el sanatorio le propuso a GABO la necesidad En 1967 se nombra la Comisión Intervento- de instalar un Banco de Sangre en el propio ra Honoraria del SNS integrada por Silio Yan- sanatorio lo cual GABO no aceptó. nicelli, Germán Surraco y Diego Estol Ancell. 56 En 1979 se firma el decreto PE 392/979 abierta mientras se mantenga dicha coordina- que fija los cometidos del SNS y donde se ción (artículo 23). establecen cuatro programas: 1- Banco de En su artículo 28 establece que queda Sangre de Reserva e Intercambio, 2- Progra- prohibido en todo el territorio nacional la ma de elaboración de sueros hemoclasifica- plasmaféresis salvo la que se realiza con fines dores, 3- Programa de hemoconcentrados y terapéuticos directos. Se exceptúa de esta 4- Programa de preprocesamiento de plas- disposición al SNS y a aquellos servicios de ma. En el programa 2 se ha establecido, en hemoterapia a quienes el MSP expresamente la actualidad, el Laboratorio de Referencia autorice. Nacional en Inmunohematología con certifi- Luego, en 1994 el decreto PE 497/994 cado de calidad, otorgado por el programa de modifica los artículos 21 y 22 del decreto PE control de calidad de la OPS: 392/79 reglamantario de la Ley 12.072. Se Dentro del programa 1 el SNS deberá a) establece que el valor de cada crédito perso- mantener en la medida de lo posible y en nal será equivalente a una unidad de sangre o forma permanente un stock de grupos ABO hemocomponente pero, para aquellos servi- y Rh menos frecuentes para apoyar en caso cios de Hemoterapia que demuestren preparar de necesidad a los Servicios de Hemotera- hemocomponentes en más del 65% de las pia públicos y privados mediante el régimen unidades extraídas, el crédito personal tendrá de créditos y reposición, b) centralizar la un valor de dos unidades de sangre o hemo- información sobre el inventario diario de componentes. A su vez, se crea la categoría sangre, plasma y componentes existentes en de “donante vitalicio” para aquellas personas los servicios de Hemoterapia y c) organizar que hubieran donado sangre más de 30 veces el intercambio de estos productos por parte al SNS y sean mayores de 65 años. de los servicios entre sí y con el propio SNS La Sociedad de Hemoterapia del Uruguay mediante el régimen de créditos y reposición. se constituyó el 28 de octubre de 1958. Una Se crea el “crédito personal” que se le en- vez que los posibles integrantes de la sociedad tregará a cada donante que efectúe la donación fueron citados, el 4 de noviembre se realizó de sangre en el local del SNS o sus unidades el acto eleccionario resultando presidente móviles el cual será expedido a su nombre Silio Yannicelli, secretario Germán Surraco y será válido en el sistema de intercambio y tesorero Ricardo Magri. Con un esfuerzo por una unidad de sangre o su equivalente en constante y sostenido la sociedad llegó a con- plasma (artículo 21). Los servicios de hemo- tar con 50 asociados pero luego de culminar el terapia podrán canjear los créditos personales primer mandato se desmembró por profundas que reciban únicamente ante el SNS por las diferencias con Aparicio Méndez ministro de unidades de sangre correspondientes y sólo Salud Pública de la época ( 1961-1964). podrán ser utilizados, antes de los 13 meses En la ciudad de Montevideo, el día mar- de emitidos, para la cancelación de deudas tes 2 de mayo de 1978, en el local del SNS, adquiridas por dichos servicios en su partici- un grupo de médicos hemoterapeutas fun- pación del Sistema de Intercambio. dan nuevamente la Sociedad de Hemoterapia En el artículo 22 se determina el “crédito e Inmunohematología del Uruguay como personal permanente” para las personas que asociación civil que tiene como cometidos: hayan efectuado en un período de 24 meses 1- promover el conocimiento científico de por lo menos cuatro donaciones de sangre la hemoterapia y de la Inmunohematología, en el SNS y mantengan en él, ulteriormen- 2- estimular el perfeccionamiento de sus in- te la condición de donante periódico. Éste tegrantes y del personal de los servicios de será válido para cancelar cualquier deuda de Hemoterapia, 3- difundir los conocimientos sangre del titular y de sus familiares directos relacionados con la especialidad y de su apli- (padres, hijos, cónyuges). cación clínica, 4- proponer a las autoridades La coordinación de cada servicio de hemo- todas las medidas que sean necesarias para terapia con el SNS en el sistema de intercam- mejorar los servicios de Hemoterapia y 5- bio se establece en los artículos 6 al 8 del procurar la formulación de leyes, ordenanzas decreto y generará la apertura de una Cuenta o disposiciones destinadas a mejorar el fun- Corriente o crédito institucional que quedará cionamiento de los servicios de Hemoterapia. 57 En los años siguientes, se imprimen varios números de Hemoterapia-Revista de Medici- na Transfusional y publicación oficial de la Sociedad (figura 3.8).

Figura 3.8 - Revista “Hemoterapia”. Publicación oficial de la So- ciedad de Hemoterapia e Inmunohematología del Uruguay.

En 1980 renuncian Yannicelli y Surraco asumiendo la Dirección del SNS Diego Estol, cargo que ocupa hasta 1990 cuando se retira por jubilación. Formó clubes de donantes de sangre para el SNS y en 1984 desarrolló el convenio con la planta fraccionadora de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) en Argentina que se mantiene hasta la actualidad. En 1980, el SNS publica el Manual de Normas Técnico Administrativas de los Bancos de San- gre y en 1989 las Normas para el uso de Sangre Humana y sus componentes (figura 3.9). En 1985, se establece el decreto PE 614/985 que reglamenta la reposición de sangre y com- ponentes transfundidos. En este decreto, por primera vez, “se entiende por volumen de san- gre a la unidad de sangre total” (artículo 7.1). Se determina que en la actividad privada o mutual podrá establecerse un depósito-garan- tía equivalente a dos unidades reajustables. Si las unidades transfundidas son repuestas en un período de 45 días se devolverá el depósito- garantía. En caso de no devolución, el monto sólo podrá utilizarse en el mejoramiento o complementación de los elementos técnicos Figura 3.9 - Manual de Normas Técnico Administrativas de los afectados a los servicios de hemoterapia pre- Bancos de Sangre (1980) y Normas para el uso de sangre y sus componentes (1989), publicadas por el Servicio Nacional de San- via anuencia del SNS. gre (SNS). 58 Entre 1990 y 1992 la dirección del SNS es- tación específicos para servicios de Hemote- tuvo a cargo de Antonio Arago, desde octubre rapia lo que mejoró notablemente la calidad de 1992 hasta junio 2009 por Andrew Miller y de los registros de los procesos, su trazabili- a partir de esta fecha por María Lourdes Viano. dad, disponibilidad inmediata de datos y esta- En 1991 mediante la Ley 16.168 se estable- dística. Pero, carecemos en el momento actual ce que todo trabajador de la actividad pública de un programa único para todos los servicios o privada que realice una donación de sangre de hemoterapia del país y su conexión a una a bancos de sangre oficiales o que se encuen- red, para intercambio de información por el tren bajo reglamentación del SNS, con la sola número de cédula de identidad del donante presentación del documento que acredite fe- y/o paciente manteniendo la confidencialidad. hacientemente dicho acto, tendrá derecho a A su vez, los servicios computarizados deben no concurrir a su trabajo ese día y el mismo tener un sistema alternativo de registro de da- será abonado como trabajado. Este derecho no tos en caso que el sistema electrónico no esté podrá ser ejecutado más de dos veces en el año. disponible. Los registros deben guardarse por En 1992, a través del decreto PE 420/92 lo menos durante cinco años. se determina el 12 de noviembre como el día El decreto PE 317/994 reglamenta los as- nacional del donante voluntario de sangre pectos de bioseguridad en el ámbito del fun- dado que en esa fecha se conmemoran 50 años cionamiento de los Laboratorios y Servicios de la creación del primer Banco de Sangre en de Hemoterapia del Sistema Nacional con el Uruguay, la Central de Sangre y Plasma. fin de mejorar las condiciones y formas de La OMS designa al 14 de junio de cada trabajo, minimizando los riesgos y efectuando año como el día internacional del donante de una efectiva prevención de accidentes. sangre voluntario que coincide con la fecha de En el año 2000, con la llegada del nuevo nacimiento de Karl Landsteiner. milenio, el MSP aplica la Resolución GMC A partir de 1992 el SNS establece conjun- del MERCOSUR número 41/2000 a nivel tamente con el Departamento de Laboratorios nacional mediante el decreto PE 384/000 de del MSP un control de calidad externo de fecha 26 de diciembre, que establece el “Re- las técnicas de tamizaje serológico de las glamento Técnico de los Niveles de Comple- enfermedades infecciosas trasmisibles por jidad de los Servicios de Hemoterapia”. En la sangre que realizan los Bancos de Sangre él se establecen cuatro niveles de estructura públicos y privados. A su vez, el SNS partici- y función de los servicios de Hemoterapia. pa del programa de control de calidad externo Se encuentra en vigencia para establecer la regional auspiciado por la OPS con muestras habilitación y registro de cada uno de los ser- enviadas desde el Laboratorio de Referencia vicios. Relacionado con la aplicación de este en San Pablo-Brasil. decreto el MSP-ASSE-SNS publican en julio En 1997, se crea por el SNS un Programa del 2001 una “Guía de Evaluación de las Uni- de control de calidad externo de las técnicas dades de Medicina Transfusional”. Este es un en Inmunohematología. documento, de uso nacional, adaptado de la En noviembre1999, la OPS-OMS publica Guía de Inspección de Unidades de Medicina los “Estándares de Trabajo para los Bancos de Transfusional elaborado por el grupo técnico Sangre” que fueron preparados con base en el del MERCOSUR. sistema ISO 9000 con la colaboración de la De forma simultánea al decreto PE 384/000, Asociación Americana de Bancos de Sangre se adopta la Resolución GMC del MER- (AABB) y validados por el Comité Consul- COSUR número 42/2000 para su aplicación tivo Ad Hoc de Bancos de Sangre de la OPS nacional. A través del decreto PE 385/000 después de haber sido discutidos durante la entra en vigencia a partir del 9/01/2001 el II Conferencia Latinoamericana de Bancos “Reglamento Técnico de Medicina Transfu- de Sangre que se desarrolló en Cartagena de siona l”. Uruguay fue el primer país de los Indias, Colombia, en mayo-junio de 1999 integrantes del ME RCOSUR en aplicar estas y en la cual participó Andrew Miller como resoluciones inclusive algunos miembros aún Director del SNS. no lo han hecho. En este reglamento vigente A partir de la década de 1990 se empezaron se establece que las Unidades de Hemoterapia a utilizar en el Uruguay programas de compu- o Servicios de Medicina Transfusional estarán 59 a cargo de un Jefe o Director que deberá ser crean conveniente para la evaluación conjunta médico especialista en Hemoterapia. Propone del paciente. que la donación de sangre debe ser voluntaria y El lema adoptado por la OMS para el año altruista. Determina criterios técnicos para los 2000, promocionando el Día Mundial de la donantes de sangre, la hemaféresis, los recep- Salud el 7 de abril, fue “La seguridad de la tores, la transfusión de hemocomponentes y sangre depende de mi”. En la 41 Asamblea hemoderivados, las complicaciones transfusio- de Ministros de Salud de OPS que se llevó nales, la transfusión autóloga, las células pro- a cabo en San Juan de Puerto Rico en octu- genitoras hematopoyéticas, sobre los registros bre de 1999, se aprobó la recomendación de y el control de calidad. También a partir de que los países miembros dieran prioridad a este decreto se comienza a realizar de forma los temas relacionados con la organización obligatoria a todos los donantes de sangre la de la transfusión de sangre y en especial, a técnica serológica para la determinación de los todos los aspectos atinentes a la obtención anticuerpos anti-core del virus de la hepatitis B de sangre a partir de “donantes voluntarios”, y para los virus linfotrópicos humanos tipo I/ a los efectos de asegurar la disponibilidad de II (HTLV-I/II) que se suman a las ya existentes sangre para transfusión y mejorar su calidad y para sífilis, Chagas, antígeno Australia o de su- seguridad en la región de las Américas. perficie para hepatitis B, hepatitis C y Virus de Del 11 al 13 de setiembre de 1999 se llevó Inmunodeficiencia humana tipo 1-2 (VIH 1-2). a cabo en Montevideo un Taller Multidiscipli- En abril de 2001, el SNS publica la “Guía nario convocado por la OPS con el objeto de para la indicación de la transfusión de sangre y aunar criterios en la región respecto a la selec- hemocomponentes” con el fin de racionalizar ción de donantes y generar una guía que fuera su uso a nivel clínico y dando cumplimiento a lo más efectiva posible para preservar los dere- la resolución CD41.R15 de la OPS del 27 de chos de los donantes, la responsabilidad de setiembre de 1999 que establece en el literal los Bancos de Sangre en la producción de los d) “ la promoción en los estados parte del uso hemocomponentes y el derecho de los pacien- eficiente de las unidades de sangre donadas en tes a la transfusión de los mismos con una la Región”. El stock de hemocomponentes de garantía de calidad adecuada. Las conclusiones un servicio de Medicina Transfusional no sólo del taller fueron consideradas por el SNS con- depende de la afluencia de donantes de sangre juntamente con la Sociedad de Hemoterapia sino también del número de transfusiones y e Inmunohematología del Uruguay elaborán- de su correcta indicación basada en un estric- dose un documento que fue publicado como to balance riesgo beneficio. “Selección de Donantes en Bancos de Sangre” La sangre y los hemocomponentes son un por el MSP-ASSE-SNS en cooperación con producto biológico de disponibilidad limita- OPS/OMS en junio del 2001. Básicamente, el da y alto costo. Pese a todos los esfuerzos proceso de selección del donante comprende realizados para garantizar la seguridad de los una estrategia en la cual participan múltiples productos, su transfusión conlleva un riesgo factores en forma sinérgica. En primer lugar, de reacci ones adversas por lo cual su indi- la información brindada al donante debe ser cación debe basarse en todos los casos a un clara y precisa para que éste pueda actuar con criterio terapéutico estrictamente avalado por la mayor libertad posible y en forma responsa- criterios aceptados universalmente y ade- ble. Las dos etapas siguientes son la entrevista cuadamente valorados en cada caso. Por el y el examen físico seguida por la extracción y contrario, el riesgo de complicaciones secun- la autoexclusión confidencial. Las tres instan- darias a la transfusión no debe impedir su cias deben cumplirse cuidadosamente logran- realización cuando la transfusión está correc- do la confianza y credibilidad del donante y tamente indicada. Todo médico habilitado por en forma sinérgica ya que una sin la otra no la autoridad sanitaria nacional para ejercer la tienen la misma eficiencia. En el documento medicina puede indicar una transfusión de se adjunta un modelo de “Historia del Donan- sangre, hemocomponente y/o hemoderivado, te” y un modelo de cartilla de Autoexclusión no obstante alentamos a los profesionales a para empleo luego de la donación mientras se solicitar la consulta con el médico especialis- realiza la recuperación del donante mediante la ta en Medicina Transfusional toda vez que lo ingesta de líquidos y sólidos. 60 consejería en el donante de sangre en general, en la parte II la consejería específica para el HTLV y en la parte III se incluyen documen- tos y material informativo para ser empleados en toda la dinámica de la consejería como material de apoyo, para facilitar la tarea y me- jorar su eficacia. En Diciembre de 2004 se realiza una revi- sión del algoritmo para el tamizaje serológi- co de marcadores infecciosos en las unida- des de sangre y hemocomponentes extraídos con fines transfusionales (MSP-ASSE-SNS). Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la adopción del algoritmo original en Figura 3.10 - Sello emitido por el Correo del Uruguay para con- memorar el día nacional del donante de sangre voluntario de san- 1997 y la experiencia adquirida con su aplica- gre (12 de noviembre de 2001). ción se considera oportuno realizar una actua- lización del mismo. A partir de este momento se establece un algoritmo diagnóstico por téc- nicas manuales y otro para cuando se utilizan equipos automatizados. En marzo del año 2006, a través del decreto PE 56/006 se aprueba la nueva reglamentación Este documento se complem enta en junio que regula el Sistema Nacional de Intercambio del 2001 con la edición, por parte del MSP, de Hemocomponentes entre los Servicios de ASSE y el SNS con la cooperación técnica de Sangre el cual deroga específicamente los artí- la OPS/OMS, del “Manual del Entrevistador” culos 6, 7, y 8 del decreto PE 392/979. para la adecuada selección de donantes con En la actualidad, en el año 2010, existen el fin de establecer rechazos transitorios o 80 servicios de hemoterapia, públicos y priva- definitivos similares en todos los servicios de dos, registrados en el SNS de los cuales 24 se hemoterapia. Establece además, que la guía encuentran en Montevideo y 56 en el interior de selección, deberá ser periódicamente revi- del país. sada y actualizada de acuerdo a la evolución En el período de diez años, 1995-2004, se del conocimiento epidemiológico relacionado extrajeron un promedio de 109.235 unidades con la Medicina Transfusional. de sangre por año en todo el país con un valor El 12 de noviembre del año 2001, el Correo máximo de 116.626 en 1998 y un mínimo del Uruguay realiza una emisión de 25.000 de 96.993 en el 2004. Del total de unidades sellos con un valor de 12 pesos cada uno para donadas se extrajo el 11% en los servicios conmemorar el día nacional del donante vo- de hemoterapia oficiales, el 36% en ASSE, el luntario (figura 3.10). Utiliza el logotipo la 43% en las Instituciones de Asistencia Médi- “gotita” o el “gotito” habitualmente empleado ca Colectiva (IAMC) y el 10% en servicios por el SNS con fines promocionales y se ha privados. podido comprobar que esta representación Sin embargo, según la OPS un país nece- gráfica irradia una alegría y simpatía conta- sita para lograr la autosuficiencia de hemo- giosa que identifica los fines sociales y prin- componentes que el 5% de la población done cipios éticos del SNS (www.snsangreuy.org). sangre. En Uruguay los donantes de sangre En marzo del 2002, también el MSP, corresponden al 2,93% por lo cual sería ne- ASSE y el SNS establecen las pautas para la cesario un 2,07% adicional lo cual corres- “Consejería en el Banco de Sangre” para ser ponde a 68.310 donaciones. La OMS por su aplicadas en aquellos donantes con estudios parte establece como nivel de autosuficiencia serológicos reactivos para alguna o varias 50.000 donaciones por millón de habitantes enfermedades infecciosas trasmisibles por la por lo cual en Uruguay faltarían 68.007 do- sangre. Estas pautas están organizadas en tres naciones. Como vemos ambos índices de au- partes. En la parte I se aborda la temática de la tosuficiencia son muy similares. 61 En el mismo período de tiempo (1995-2004) cirugía torácica en el Sanatorio de Tubercu- el promedio de hemocomponentes transfundi- losis de Chicago durante la década de 1960. dos fue de 162.379 con un valor máximo en Extrajeron 534 unidades de sangre autóloga 1996 de 178.829 y un mínimo de 139.951 en de 458 pacientes con hemoglobina mayor de el año 2001. Del total de hemocomponentes 11 g/dl. En 98% de las unidades autólogas transfundidos los servicios oficiales realizaron fueron transfundidas en el intraoperatorio o el 10% de las transfusiones, ASSE el 33%, las en las 48 horas siguientes (25). Estos autores IAMC el 43% y los privados el 10% restante . fueron pioneros en demostrar la utilidad de la Se hicieron un total de 18.693 transfusio- donación autóloga preoperatoria y la posterior nes autólogas con un promedio anual de 1870 autotransfusión. lo cual corresponde al 1,15% del total de trans- Todas estas publicaciones mostraban que fusiones o el 1,71% del total de las donaciones. la autotransfusión mediante el método de En Europa se realizan un promedio de 4,2% predepósito era un procedimiento seguro pero de transfusiones autólogas aunque la diferen- su uso no había sido evaluado en niños o ado- cia entre los países es considerable y oscila lescentes. Cowell y Swickard en Wilmington, entre el 8,9% en Italia y el 0,05% en el Reino Delaware-USA realizan un programa de auto- Unido. En España existe un porcentaje del 2,4 transfusión en 193 niños y adultos jóvenes % de transfusiones autólogas. que serían sometidos a cirugía ortopédica de Los médicos deben conocer las técnicas de elección. Los pacientes donaron entre una y transfusión autóloga como depósito preope- tres unidades preoperatorias que fueron uti- ratorio, hemodilución normovolémica y la lizadas para reemplazar la pérdida de sangre recuperación de sangre del campo quirúrgico durante la cirugía. con el fin de asegurar un uso racional de la Se realizaron un total de 444 flebotomías sangre y evitar los riesgos inmunológicos o de en los 193 pacientes sometidos a 203 cirugías. transmitir infecciones de la transfusión alo- Este programa demostró ser beneficioso génica. Además, estimula la eritropoyesis del para niños y adultos jóvenes. Los resultados paciente y aumenta las reservas de hemocom- preliminares fueron leídos en el Annual Mee- ponentes por lo cual la transfusión autóloga ting of The American Academy of Orthopedic no sólo aporta beneficios para los pacientes Surgeons que se realizó en Washington el 2 de sino también para los servicios de Medicina febrero de 1972 y luego publicados en el Jour- Transfusional. nal of Bone and Joint Surgery de 1974 (26). El primer caso de donación autóloga de Otra práctica de transfusión autóloga es predepósito fue descrito por Grant en 1921 en la hemodilución normovolémica. La hemo- un paciente con policitemia al que se le rea- dilución intencional indica la reducción pro- lizaría una intervención quirúrgica pues pre- porcional de todos los constituyentes celu- sentaba un meningioma (20). En 1937 Fan- lares y plasmáticos de la sangre. La pérdida tus describe un programa de autotransfusión sanguínea es reemplazada por fluidos no preoperatorio en el Cook County Hospital de sanguíneos. Chicago (21) y en 1955 Boerema y Fierstra En el siglo XVII Christopher Wren inyecta publican su experiencia en cincuenta casos vino en las venas de perros como sustituto (22). En 1968 Turner describe su utilización sanguíneo. En 1880 de la misma forma se uti- en los procedimientos de cirugía ortopédica liza leche de vaca. Unos pocos años después, (23) y luego, la transfusión autóloga, fue uti- en 1876 Barnes y Little describen el uso de la lizada por otros investigadores en casos de solución salina para restablecer el equilibrio cirugía electiva. del sistema circulatorio (27). Milles, Langston y D´Alessandro publican En 1886, el cirujano suizo Kronecker de- sus primeras experiencias con autotransfusión mostró que los perros sobrevivían a un recam- en 1962 y 1963 (24). En 1971, en una mono- bio isovolémico de sangre con solución salina grafía, mostraron el valor de la transfusión al 9,6% hasta que el hematocrito no se reduce autóloga como alternativa a la infusión de eri- por debajo del 15%. El término hemodilución trocitos alogénicos. Utilizando la autotrans- fue introducido por primera vez por Zuhdi y fusión eliminaron la necesidad de transfusión colaboradores (28) en 1963 cuando reportan alogénica en el 53,8% de los pacientes de una cirugía con la máquina corazón-pulmón 62 y la utilización de una solución de dextrosa al Un tercer método de autotransfusión es la 5% para inducir la hemodilución. recuperación de sangre autóloga del campo Takaori y Safar (29) en 1966 reportan la operatorio para su posterior infusión en el sobreviva de perros diluidos hasta una concentra- mismo acto quirúrgico. ción de hemoglobina de 3 gramos/dl. Messmer En 1886 Duncan (33) usó autotransfusión y colaboradores (30) en 1967 demuestran que durante una cirugía de amputación de un miem- los perros sobreviven a un recambio sanguíneo bro. Extrajo la sangre del miembro amputado realizado con dextrán 60 (coloide) hasta una retornándola al paciente por vía femoral. concentración de hemoglobina de 2,8 gramos En 1914, el obstetra alemán Theis (34) en sangr e. Estos autores, en 1973 fueron los retornó exitosamente la sangre perdida por la primeros en demostrar que la hemodilución rotura de gestaciones ectópicas en tres muje- normovolémica no comprometía la oxigena- res utilizando gasas como filtro. ción de varios órganos. Este grupo de investi- En 1818 el obstetra inglés Blundell (35) gadores introducen en 1974 la hemodilución también realiza transfusión autóloga obte- normovolémica como alternativa a la transfu- niendo sangre vaginal de una paciente con sión de sangre homóloga principalmente en una hemorragia posparto severa. La sangre cirugía (31). En 1996, un reporte de la Ame- colectada del sitio de sangrado era lavada con rican Society of Anesthesiologists Task Force solución salina y reinfundida a la paciente. on Blood Component Therapy determina que Esta técnica, poco sofisticada, resultaba en la hemodilución normovolémica es un méto- un 75% de mortalidad pero marcó el inicio do efectivo y no costoso para reducir el riesgo de la recuperación de la pérdida de sangre de la exposición a sangre alogénica (32). por hemorragia como método de transfusión La teoría detrás de la hemodilución normo- autóloga. volémica es muy simple: la sangre autóloga Loyal Davis y Harvey Cushing reportan en para cirugía es provista por la inducción y 1925 el uso beneficioso de este tipo de transfu- tolerancia de una anemia normovolémica sión autóloga en neurocirugías (36). En 1951, intraoperatoria. Antes de la cirugía la sangre Stager hace una revisión de la literatura médica es extraída y el volumen es repuesto con solu- encontrando que la autotransfusión había sido ciones cristaloides y/o coloides para mantener utilizada con éxito en 500 pacientes (37). al paciente normovolémico. La sangre que En 1953, Dyer and Klebanoff (27) desarro- circula por el paciente permanece diluida por llan un equipo para recuperar sangre a través lo cual la masa eritrocitaria que se pierde en de los laboratorios Bentley siendo ésta la la cirugía está disminuida. La sangre autóloga primera máquina en ser utilizada para auto- se retorna al paciente de acuerdo al nivel de transfusión. Sin embargo, este equipo fue dis- hemoglobina durante la cirugía o cuando fina- continuado porque la sangre se contaminaba liza para proveer de eritrocitos y factores de con impurezas que frecuentemente producían la coagulación. Este mecanismo teóricamente coagulopatías y embolismo gaseoso. Luego, reduce las necesidades de hemocomponentes en 1976, la empresa Haemonetics utilizando alogénicos. Ofrece algunas ventajas frente a la el Bowl de Latham desarrolla un “CellSaver” sangre autóloga obtenida por predepósito . Su que es utilizado en el intra y postoperatorio costo es menor dado que el paciente no debe inmediato. Haemonetics ha seguido desarro- concurrir varias veces al centro hospitalario, llando el modelo CellSaver y a partir de 2005 su realización consume menos tiempo, nece- produce el equipo OrthoPat para ser utilizado sita una mínima preparación preoperatoria en cirugía ortopédica con una capacidad para por lo cual, se puede utilizar tanto en cirugías procesar 800 a 1000 ml de sangre por hora y de urgencia como de coordinación. Como se con la posibilidad de eliminar contaminantes realiza el día de la cirugía, en el mismo block químicos y celulares. quirúrgico, no tiene costos administrativos, de Este sistema de autotransfusión, de tamaño almacenamiento y de estudios de laboratorio. pequeño y totalmente automatizado, realiza La edad no es una contraindicación pero no un lavado y concentración efectivos de la san- se aconseja realizar hemodilución normovolé- gre recuperada, eliminando del 70 al 95% de mica en pacientes con enfermedad coronaria, los leucocitos, plaquetas, hemoglobina libre, pulmonar o con alteraciones de la hemostasis. citoquinas y potasio, al tiempo que recupera el 63 80% de los eritrocitos. Puede ser utilizado tam- y hemoderivados, asegurando la autosuficien- bién para la recuperación de sangre absorbida cia y mejorando la calidad y seguridad de la en compresas y gasas durante la cirugía (38). hemoterapia. A partir de 1988 Dideco desarrolla los Las fallas en el sistema transfusional se modelos Stat, Stat P, Compact y actualmente transforman generalmente en críticas de la el Electa (39). Nosotros utilizamos, a partir gestión de los poderes políticos-gubernamen- de la década de 1990, la máquina Stap P en tales y de toda la sociedad. La eficiencia de la Asociación Española Primera de Socorros este sistema por el contrario es un índice de la Mutuos en cirugías cardiovasculares, ortopé- madurez y solidaridad de la comunidad y para dicas o neurológicas pero este modelo ha sido lograrla influyen una serie de factores sien- discontinuado. En la Cátedra de Medicina do los más importantes culturales, económi- Transfusional, en el Hospital de Clínicas, aún cos, desarrollo del sistema sanitario, recursos funciona el modelo Compact el cual se utiliza humanos, geográficos y demográficos. para los trasplantes hepáticos dado el conve- Por tanto, la medicina transfusional no sólo nio entre el Hospital Militar y la Universidad gravita en el uso clínico adecuado de los hemo- de la República. componentes y hemoderivados (hemoterapia) Actualmente existen, además de los men- sino también en la Salud Pública mediante la cionados, varios modelos de equipos recupe- prevención y diagnóstico de enfermedades radores de sangre del campo quirúrgico como trasmisibles por la sangre o mediante la pre- el CAT (contionous autotransfusion system) vención de la aloinmunización sobre todo en de Fresenius, el Cobe-Brat y el Sequestra gestantes o en mujeres en edad reproductiva 1000 de Medtronic (40) los cuales no se en- activa. Participa directamente del trasplante cuentran disponibles en nuestro país . de órganos sólidos (riñón, reno-pancréatico, De acuerdo a las guías de la American corazón y hepático) así como de la infusión de Association of Blood Banks (AABB) la san- células progenitoras adultas (terapia celular y gre obtenida del campo quirúrgico y lavada en medicina regenerativa). solución salina debe ser reinfundida dentro de Casi todos los servicios de hemoterapia las seis horas siguientes si se mantiene a tem- existentes hoy en todo el país han surgido, de peratura ambiente. En caso de refrigerarla, a una manera descentralizada, como respuesta temperatura de heladera, dentro de las seis a las necesidades asistenciales de los centros horas de obtenida, se puede almacenar por un de salud públicos o privados; pero ninguno período de 24 horas (41). Nosotros sugerimos de ellos es autosuficiente en hemocomponen- infundirla en el mismo acto quirúrgico o al tes y hemoderivados. La mayoría realizan la finalizar el mismo. cadena vena a vena es decir, la selección del La transfusión de hemocomponentes y he- donante, la extracción, el tamizaje serológico, moderivados ha dejado de ser un problema la preparación de hemocomponentes y su in- estrictamente médico para ser asumido por fusión lo cual, al trabajar en forma individual, la comunidad. Ésta, dona la sangre volunta- aumenta los costos operativos. riamente a través de sus individuos sanos, la Sólo unos pocos realizan Medicina Trans- red de servicios de Medicina Transfusional la fusional. estudian y procesan para obtener los hemo- Existe un proyecto del MSP-ASSE-SNS de componentes y hemoderivados lo más segu- transformación de la organización de los ser- ros posibles, los cuales son almacenados por vicios de hemoterapia con el fin de concentrar períodos de tiempo variables, hasta que algún la actividad en cuatro centros regionales que individuo enfermo de la misma comunidad realicen la cobertura asistencial en todo el país. los necesite. En suma, la sangre así como sus El SNS se transformaría en el Banco de San- componentes o fracciones pertenecen siempre gre Metropolitano que cubriría a la población a la comunidad. Como respuesta a ello, las de Montevideo. La ubicación de los otros tres naciones, las fuerzas políticas y las autorida- Banco de Sangre Regionales se han selecciona- des sanitarias han determinado prioridad a do de acuerdo a las vías de comunicación, área la necesidad de organizar los servicios de de influencia, infraestructura actual, volumen Medicina Transfusional de forma eficiente, de producción y por haberse ya perfilado en tal evitando la falta de sangre, hemocomponentes sentido en forma espontánea. La region al norte 64 abarcaría a los departamentos de Artigas, Salto, Paysandú, Río Negro, Rivera y Tacuarembó proponiéndose como sede la ciudad de Paysan- dú. En la regional Suroeste se agruparían los departamentos de Soriano, Colonia, San José, Flores, Florida, Canelones y Durazno siendo su sede la ciudad de San José. Por último, la regio- nal Este incluye los departamentos de Cerro Largo, Treinta y Tres, Maldonado, Lavalleja y Rocha siendo la sede la ciudad de Maldonado. Los Bancos de Sangre Regionales extraerían Figura 3.11 - Hemocentro del departamento de Maldonado, Uru- sangre a donantes voluntarios en su sede o en guay. colectas externas en unidades móviles o me- diante la adecuación de áreas de extracción en los lugares de trabajo o en congregaciones de la comunidad. A su vez recibiría unidades extraí- del departamento de Maldonado así como das en los centros departamentales. En el centro representantes de la comunidad. La comuni- regional se centraliza la preparación de hemo- dad de Maldonado a través de la fundación componentes, el tamizaje serológico de enfer- Hemovida ha promovido el desarrollo de este meda des trasmisibles e inmunohematología y Hemocentro y ha colaborado con su aporte se enviarían los componentes aptos producidos económico recaudado principalmente por la igualitariamente con las garantías de seguridad donación de los individuos de la sociedad lo necesarias a los servicios de hemoterapia de cual se ha utilizado principalmente en la com- los centros asistenciales de la región. A su vez, pra del instrumental necesario para su fun- el Centro Regional centralizaría la producción cionamiento. El resto de la economía, en su de hemoderivados a través del convenio con mayoría aportado por el MSP-ASSE se utilizó la Universidad Nacional de Córdoba y su al- en el desarrollo de la planta física, recursos macenamiento y distribución a los servicios humanos y materiales. A su vez, el terreno de hemoterapia de acuerdo a las necesidades anexo al Hospital de Maldonado fue donado asistenciales racionalizando, de esta manera, por la Intendencia Municipal de Maldonado el uso de hemocomponentes y hemoderivados. y aprobado por la Junta Departamental. Este Los servicios de hemoterapia departamentales centro abarcará a nivel departamental como se dedicarían exclusivamente a la parte final regional a la asistencia pública y privada si- de la cadena vena a vena, el uso clínico de los guiendo los objetivos del Plan Nacional Inte- hemocomponentes y hemoderivados así como grado de Salud. los procedimientos de hemaféresis terapéutica Por último, se propone una integración re- y de transfusión autóloga en todas sus moda- gional de la Medicina Transfusional a nivel lidades. Se integrará al médico hemoterapeuta del MERCOSUR, el HEMOSUR y el Grupo a los equipos de salud hematológicos, onco- Iberoamericano de Medicina Transfusional lógicos, quirúrgicos, obstétricos, pediátricos, con el fin de desarrollar programas nacionales neonatales, intensivistas, etc, con el fin de ase- y regionales, fomentar la donación de san- gurar un tratamiento efectivo, racional y perso- gre voluntaria y altruista, capacitar recursos nalizado de cada paciente. Actuará además en humanos, realizar intercambio de información programas de prevención y de seguimiento y científica y práctica y estimular el desarrollo desarrollará la hemovigilancia. tecnológico de la Medicina Transfusional con El 20 de octubre de 2009, se ha inaugu- el objetivo de lograr una mayor seguridad y rado el primer Centro Regional en la ciudad calidad. de Maldonado (Figura 3.11) que se utilizará como plan piloto para el desarrollo de los demás centros regionales. En el desarrollo del proyecto han participado activamente técnicos del MSP-ASSE-SNS, la Cátedra de Medicina Transfusional, médicos y técnicos 65 BIBLIOGRAFÍA 22. Boerema I, Fierstra A. Prae-operatieve blordverdunning. Nederlandsch Tijdschr Geneesk 1. Giangrande PLF. The history of blood transfusión. 1955;99:69-73. Br J Haematol 2000;110:758-767. 23. Turner RS. Autologous blood for surgical 2. Shamov WN. The transfusion of stored cadaver autotransfusion. In Proceedings of The blood. Lancet 1937;ii:306-309. American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg 1968;50-A:834. 3. Yudin SS. Transfusion of stored cadaver blood. Practical considerations: the first 1000 cases . 24. Milles G, Langston HT, Dalessandro W. Experiencies Lancet 1937;2:361-366. with autotransfusions. Surg Gynecol Obstet 1962 ;115 :689-694. 4. Schmidt PJ. Cadaver blood. Transfusion Today 2008;74:15 www.isbt-web.org 15/12/2009. 25. Milles G, Langston HT, Dalessandro W. Autologous transfusion. 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Hemoterapia e Inmunohematología. 2007:132. 66 Capítulo 4 Historia de los Hemocomponentes y Hemoderivados

El concepto de hemocoponentes fue intro- expansor plasmático en el tratamiento del ducido por el químico norteamericano Edwin shock hipovolémico. Así, el 7 de diciembre de Cohn quien sostenía que administrar sangre 1941 cuando los japoneses invaden Pearl Har- total era un derroche dado que este fluido con- bor el stock de albúmina fue enviado totalmen- tenía numerosos constituyentes útiles. Hasta te y utilizado por primera vez para tratar los 1940, el plasma era separado de la sangre y heridos de guerra sin estudios clínicos previos conservado en forma líquida pero luego, la (2). Por tanto, la albúmina fue el primer hemo- compañía Sharp and Dohme de Filadelfia derivado transfundido con fines terapéuticos. produce el plasma liofilizado que es utilizado para el tratamiento del shock en los heridos de la segunda guerra mundial. Edwin Cohn, trabajando en la Facultad de Medicina de Har- vard en Boston, conocía que al añadir alcohol etílico al plasma las proteínas precipitaban en el fondo del tubo de ensayo pero, todas jun- tas. Al agregar concentraciones crecientes de alcohol etílico en distintas condiciones de sal, temperatura y pH observó que unas proteínas precipitaban antes que las demás (1). A este método se le denominó fraccionamiento plas- mático y se utilizó luego como procedimiento industrial para la preparación de hemoderiva- dos de origen humano. Edwin Cohn publica en 1946 “A brief survey of its chemical com- ponents and their natural function and clinical uses” en el primer número de la revista Blood, publicación oficial de la American Society of Hematology (ASH) que se encuentra en la biblioteca de la Cátedra de Medicina Trans- fusional (ver figura 4.1) (Blood 1946;1:3-9). Figura 4.1 - Primer número de la revista Blood (año 1946). Pu- La fracción I del método de Cohn contenía blicación oficial de la American Society of Hematology (ASH). principalmente fibrinógeno y factores de la Biblioteca de la Cátedra de Medicina Transfusional. coagulación mientras que en las fracciones II y III precipitaban las globulinas. La fracción IV era una mezcla de varias proteínas y en la Cuando Isidor Radvin, un cirujano de la V precipitaba la albúmina. Dada su capacidad Universidad de Pensilvania, regresa a Boston osmótica, cinco veces superior a la del plasma, desde Pearl Harbor, relata en su informe el la albúmina fue rápidamente utilizada como tratamiento con albúmina en 87 pacientes con 67 un resultado prometedor con lo cual, sugiere dente de plasma liofilizado de la guerra a al gobierno de USA que ya realizaba el pro- la Cruz Roja, ésta comenzó a utilizarla en grama de plasma liofilizado que se embarque pacientes. Tras el fallecimiento de varias per- en desarrollar también uno para la producción sonas por hepatitis lo retiró como producto de albúmina en gran escala (3). Pero, cada vez terapéutico y contrató a la compañía Squibb más cantidad de sangre donada se necesitaba para que lo fraccionase en hemoderivados que para cubrir ambos programas. La American no trasmitieran la enfermedad. Entre estos Red Cross basada en la colecta anterior de productos figuraban las inmunoglobulinas. sangre a gran escala para el envío de plasma a En 1830 Liebing y Mulder analizan una Inglaterra tomó la tarea abriendo varios cen- sustancia que denominan “albumin” (4) y en tros de donación en grandes ciudades. 1862 Schmidt desarrolla el término “globu- La Cruz Roja recogía la sangre, utilizaba lin” para las proteínas plasmáticas que son hielo para su transporte ferroviario en cajas insolubles en agua y precipitaban en peque- herméticas hacia los nueve laboratorios far- ños glóbulos (5). En 1894 Gurber cristaliza la macéuticos que producían plasma liofilizado. albúmina equina (6). En 1930, el bioquímico Las botellas conteniendo una unidad de plas- sueco Tiselius inventa el procedimiento de ma liofilizado eran colocadas en latas pro- electroforesis en búfer para separar las proteí- tectoras y le adjuntaban agua destilada como nas plasmáticas (7). En 1939, Tiselius y Kabat reconstituyente. Sin embargo, una persona (8) demuestran que en la fracción gamma del que deseara realizar una transfusión de este plasma contiene grandes cantidades de inmu- plasma debía abrir el embalaje y las latas, noglobulinas. Por sus investigaciones Tiselius extraer el tubo de goma con una aguja en recibe el premio Nobel de Química en 1948 y cada extremo, introducir éstas a través de los en su honor es designado con su nombre un tapones de goma de las dos botellas (plasma cráter de la luna. liofilizado y agua destilada), agitarlo y luego La primera inmunoglobulina fue descu- administrarlo. El procedimiento duraba 15 bierta por Bence Jones en 1845 (9) y la últi- minutos o más lo cual es una eternidad cuan- ma fue la IgE en 1966 (10). La Organización do se trabaja bajo el fuego enemigo (3). Mundial de la Salud en el encuentro de Praga Por el contrario, la albúmina podía ser en- en 1964 establece el sistema de nomenclatura vasada como líquido de empleo inmediato para designar a las inmunoglobulinas (11). y sin riesgo de contaminación bacteriana ya En el siglo XX dos grupos de investiga- que en el laboratorio de Cohn se le realizaba dores revolucionaron el fraccionamiento de un proceso de pasteurización es decir, un ca- las proteínas plasmáticas. Uno en Boston, li- lentamiento a 60 grados durante 10 horas. Se derado como ya vimos por Edwin Cohn que necesitaba una semana para obtener cada lote mediante el uso de etanol, durante la segunda de albúmina en estas condiciones. Mientras guerra mundial obtuvo grandes cantidades de que Cohn y su grupo de químicos seguían albúmina e inmunoglobulinas para uso tera- trabajando en el laboratorio de Boston en el péutico. El segundo fue el Instituto Behring perfeccionamiento del método del fraccio- el cual usando una técnica de precipitación namiento plasmático, las empresas afiliadas, con Rivanol separa las inmunoglobulinas. El como Squibb and Sons, Cutter, Lederle entre Rivanol precipita la albúmina, el fibrinógeno otras, construyeron plantas asociadas con y las alfa y betaglobulinas mientras que las grandes tanques de acero, frigoríficos y cen- gamma permanecen en solución (12). trifugadoras lo que le daban aspecto similar a En 1901, Emil von Behring, bacteriólo- las plantas lecheras. Sus directores se ponían go alemán, es el primer ganador del premio semanalmente en contacto con Boston para Nobel de Fisiología y Medicina por sus tra- conocer los últimos perfeccionamientos del bajos en terapia sérica. Descubre la antitoxina proceso industrial. Hacia finales de 1943 la del tétanos en 1890 y la de la difteria en 1891. Armada de USA, al comienzo de la segunda En 1904 crea Behringwerke que produce sue- guerra mundial, había recibido más de dos ros y vacunas para combatir enfermedades millones y medio de unidades de plasma lio- infecciosas. En 1946, Behringhwerke es la filizado y 125.000 ampollas de albúmina. primera compañía en Europa en comenzar Cuando los militares entregaron el exce- con el fraccionamiento plasmático a gran es- 68 cala a partir de plasma humano (www.cslbe- tivas para la prevención de una variedad de hring.com). infe cciones. Uno de los primeros trabajos, La albúmina fue la primera proteína plas- realizado por Ordman en 1944 demostró la mática en obtener licencia para su uso terapéu- protección temporal contra la rubéola produ- tico el 27 de agosto de 1941. La IgG para uso cida por la administración de inmunoglobu- intramuscular la obtuvo en 1943. La primera lina (20). IgG de uso intravenoso el 11 de setiembre de Utilizando el material proporcionado por 1981 (13) y en el 2006 la de uso subcutáneo Squibb los investigadores aislaron la gam- (www.cslbehring.com). Actualmente, la albú- maglobulina para la polio. En 1951, el doctor mina se utiliza para el tratamiento del shock, William McDowell Hammond de la Univer- en quemados, hipoalbuminemias por síndro- sidad de Pittsburg, demostró que la inyección me nefrótico, cirrosis, insuficiencia hepática, de esta gammaglobulina podía crear una resis- ascitis, en ictericia del recién nacido y como tencia pasiva frente a la polio por lo menos líquido de reemplazo en una solución al 4% por un mes (21). en los recambios plasmáticos terapéuticos. Además de ser utilizadas para el tratamien- En 1962, Kistler y Nitschmann realizan to de la inmunodeficiencia primaria, el uso una modificación del método de Cohn para clínico de las inmunoglobulinas polivalentes obtener un mayor rendimiento en la obtención intravenosas se ha expandido significativa- de proteínas plasmáticas (14). mente. La FDA ha aprobado su uso en seis Luego, el método de Cohn o de Kistler se condiciones clínicas: inmunodeficiencia pri- combinan con la cromatografía con la finali- maria, púrpura trombocitopénico autoinmune dad de aumentar el rendimiento, la pureza y (PTA), prevención de infecciones bacterianas la seguridad de los hemoderivados así como en pacientes con hipogammaglobulinemia, para la obtención de nuevas proteínas plas- infecciones bacterianas recurrentes o ambas máticas de uso terapéutico: factores de la asociadas a leucemia linfocítica crónica, pre- coagulación, inhibidores (proteína C, AT III) vención de las infecciones luego de un tras- y la alfa 1 antitripsina que es un inhibidor de plante de células progenitoras hematopoyéti- las proteasas séricas sintetizado en el hígado. cas (CPH), prevención de infecciones en pa- Cuando falta este inhibidor las proteasas séri- cientes HIV pediátricos y en la enfermedad de cas atacan las paredes del alvéolo producien- Kawasaki (22). do enfisema. Este inhibidor fue descubierto, En los mielomas con hipogammaglobuli- purificado y caracterizado por primera vez en nemia e infecciones recurrentes y la inmuno- 1955 por Berhringwerke. modulación en el síndrome de Guillain-Barré Mikhail Tswett, botánico ruso, es quien son indicaciones aceptadas por la European describe los principios de las técnicas de sepa- Medicine Agency (EMEA). Sin embargo su ración de los pigmentos vegetales (clorofila) y uso clínico se ha expandido a otras patolo- usa por primera vez el término cromatografía gías como inmunodeficiencias secundarias, en 1906 (15). La introducción del intercam- neuroinmunológicas, infecciones, dermato- bio de iones por Peterson y Sobers (16), las lógicas, hematológicas, auto y aloinmunes, columnas de sephadex por Porath y Flodin en inflamatorias e inclusive idiopáticas. 1959 (17), el gel de poliacrilamida en 1961 y Otra inmunoglobulina derivada del plasma la agarosa en 1964 por Hjertén (18) iniciaron humano fue utilizada para la prevención de la la revolución de las técnicas de absorción y aloinmunización anti-D primero en gestantes purificación de las proteínas plasmáticas. RhD negativas y luego también en receptores Actualmente más de 22 millones de litros RhD negativos transfundidos con hemocom- de plasma se usan mundialmente para el frac- ponentes RhD positivos. cionamiento industrial con el fin de obtener A partir de 1960 dos grupos de investiga- hemoderivados para uso terapéutico. Entre dores, uno en Liverpool y otro en New York, 50.000 Kg de albúmina y 25.000 de inmu- comienzan a realizar trabajos experimentales noglobulinas son distribuidos anualmente en sobre la prevención de la inmunización anti- USA (19). D. El grupo de Liverpool basa sus trabajos en Las inmunoglobulinas obtenidas del frac- los hallazgos anteriores de la protección ABO cionamiento plasmático demostraron ser efec- y la técnica de Kleihauer. El grupo de New 69 York en cambio, desarrolla sus trabajos expe- Ocho de 13 hombres tratados con anti-D IgM rimentales basados en el trabajo de Theobald desarrollan inmunización (54%) mientras que Smith de 1909 en que demuestra que la res- 1 de 11 no tratados (9%) se inmuniza. Con- puesta inmune frente al toxoide de la difteria cluyen que los anticuerpos anti-D completos podía ser inhibida por un exceso de antitoxina (IgM) no sólo no previenen la inmunización (23). En 1960, Finn en un simposio médico anti.D sino que parecen estimularla. Tres de en Liverpool sugiere “ It might be posible to 21 hombres tratados con IgG anti.D (14%) y destroy any fetal red cell found in their mater- 11 de los 21 no tratados (54%) desarrollan nal circulation following delivery by means of inmunización lo cual, sugiere una protección a suitable antibody. If successful, this would mediante anticuerpos incompletos (IgG). En prevent the development of erythroblastosis, el tercer trabajo, se demuestra que los eri- so mimicking natural protection afforded by trocitos sensibilizados con anticuerpos IgG ABO incompatibility”. El primer trabajo cien- desaparecen más rápido de la circulación san- tífico fue realizado por Stern y colaboradores guínea (26). en 1961 en el cual a 16 hombres voluntarios También en 1963, Freda, Gorman y Polla- 0Rh D negativos se les inyectó repetidamente ck del grupo de New York, introducen una eritrocitos 0RhD positivos sensibilizados con preparación con alto título de anti-D (inmuno- suero anti-D. Ninguno de los 16 hombres se globulina anti-D) en sus programas de inves- inmunizó mientras que en subsecuentes in- tigación. Freda y Gorman que pertenecían a yecciones de eritrocitos no sensibilizados en la Universidad de Columbia y Pollack a la 10 hombres produjo la inmuización anti-D en Ortho Research Foundation, demuestran que 5, después de la segunda inyección (24). la administración de 5 ml de esta inmunoglo- También en 1961, Finn y colaboradores bulina anti-D 24 horas después de la inyección determinan la incidencia y cantidad de eritro- de eritrocitos Rh positivos a 5 hombres volun- citos fetales en la circulación de 256 madres tarios Rh negativos, mensualmente durante Rh negativas. Los glóbulos rojos fetales fue- 5 meses, produce una protección total para ron encontrados en 30 muestras (11.7%) y en la inmunización anti-D. Sin embargo, 4 de 5 cuatro (1.6%) el volumen de la hemorragia hombres no protegidos con esta inmunoglo- feto-materna fue superior a 5 ml (25). En bulina anti-D se inmunizan (27). En 1964, el la misma publicación, Finn y colaboradores mismo grupo de investigadores, establece que inyectan hombres voluntarios Rh negativos la inmunoglobulina anti-D protege el 100% con eritrocitos Rh positivos. La siguiente de los voluntarios cuando es administrada por administración intravenosa de suero anti-D vía intramuscular hasta 72 horas después de conteniendo inmunoglobulinas M y G, acelera la inyección de eritrocitos Rh positivos (28). la desaparición de los eritrocitos Rh positivos. El primer trabajo sobre la prevención de la Concluyen que una manera de prevenir la inmunización anti-D en gestantes fue publica- inmunizaci ón anti-D, en madres ABO compa- do por Clarke y Sheppard del grupo de Liver- tibles, puede ser mediante la rápida destruc- pool en 1965 en una carta enviada a la revista ción de los glóbulos rojos fetales inyectando The Lancet (29).En ninguna de las 27 madres suero anti-D. tratadas en el post-parto con inmunoglobulina En 1963 Clarke y colaboradores, del grupo anti.D (IgG) se encontró signos de inmuniza- de Liverpool, realizan tres series de experi- ción en un seguimiento realizado a los 3 y 6 mentos donde hombres voluntarios Rh nega- meses del parto mientras que 9 de las 29 no tivos son inyectados con eritrocitos Rh posi- protegidas con inmunoglobulina se inmuniza- tivos. En el primer experimento, 30 minutos ron. También en una carta enviada a la revista después de la inyección de los eritrocitos, The Lancet ese mismo año (30), Freda y cola- a la mitad de los hombres se les administró boradores del grupo de New York reportan sus plasma conteniendo anticuerpos anti-D del resultados clínicos preliminares. Ninguna de tipo IgM lo cual tendría un efecto de pro- las 34 madres que recibieron inmunoglobuli- tección similar a los anticuerpos ABO. En el na anti-D postparto mostró inmunización a los segundo, la mitad de los hombres voluntarios 6 y 18 meses después del parto mientras que fueron inyectados con 30-50 ml de plasma 6 de las 56 del grupo control se inmunizaron que contenía anticuerpos anti-D del tipo IgG. al antígeno D. En 1967, se publica un trabajo 70 sobre la tasa de inmunización en 329 madres transplacentario de eritrocitos fetales antes tratadas con inmunoglobulina anti-D y 337 no del parto (36). tratadas recopiladas del grupo inglés, ameri- La primera profilaxis RhD antenatal, du- cano y alemán (31). Mientras que ninguna rante la gestación, fue publicada por John del grupo tratado se inmunizó, 46 (14%) del Bowman en Manitoba-Canadá en 1978. En la grupo control presentaron anticuerpos anti-D. fase inicial 300 mcg de IgRhD eran adminis- En 1968 se aprueba por la Food and Drug trados a las 34 semanas de gestación. Luego, Administration (FDA) en Estados Unidos de se cambia el protocolo y se administra una Norteamérica (USA) la primera preparación dosis a las 28 semanas y otra similar a las 34. comercial de inmunoglobulina anti-D, Rho- Por último, la profilaxis antenatal se redujo a Gam de Ortho Diagnostics. una sola dosis a las 28 semanas de gestación En 1969, se obtiene en Francia la primera y una segunda IgRhD era administrada post preparación de inmunoglobulina anti-D para parto si el recién nacido era Rh positivo (37). uso intravenoso (32). La administración de John (Jack) Bowman se graduó como pediatra 300 mcg de IgG anti-D junto con 0,5 ml de en 1956 y trabajó en el Hospital Pediátrico de eritrocitos Rh pos demostró un “clearance” de Winnipeg en Canadá. En 1946 conoce a Bruce 6 horas para la vía intravenosa y de más de 48 Chown cuando dona sangre siendo estudiante horas para la intramuscular. de medicina. Como su san-gre era del grupo Con el seguimiento de número mayor de RhD negativo Chown la utilizaba periódica- madres que recibieron inmunoglobulina anti-D mente para realizar exsanguinotransfusiones postparto se demostró que el riesgo de inmu- a los recién nacidos con enfermedad hemolí- nización anti D no era cero como lo mostraban tica perinatal. Bowman fue luego uno de los los trabajos hasta aquí publicados . tres pediatras que Bruce Chown entrenó para En 1971 Woodrow y colaboradores estable- realizar exsanguinotransfusiones a los recién cen que en 1.015 mujeres estudiadas el fallo nacidos por lo cual tuvo una activa participa- de la inmunoprofilaxis postparto es de 3 en ción en el Departamento de Neonatología del 844 casos (0,36%) después del primer parto Hospital. En 1961, fue denominado director y de 3 en 171 (1,8%) luego del segundo (33). clínico del Laboratorio Rhesus mientras que Schneider recoge la información estadísti- Bruce Chown se dedicaba exclusivamente a la ca de la inmunoprofilaxis en 10 países encon- investigación. En 1963 cuando Liley de Nueva trando que 93 de 22.239 mujeres (0,42%) Zelanda describe la transfusión intrauterina tratadas con IgG anti-D desarrollan inmuniza- intraperitoneal Bowman aplica rápidamente ción después del primer parto y 303 de 5266 esta técnica en una nurse de Winnipeg que (5.75%) de las que no recibieron inmunoglo- presentaba una gestación con una afectación bulina lo cual se corresponde con una tasa de fetal severa. El 2 de enero de 1964 se reporta protección del 92.8%. Luego de la segunda la primera transfusión intrauterina en América gestación la tasa fue de 90,3% (34). del Norte. Cuatro meses después nace el niño En 1971, Pollack y colaboradores estable- y la madre en gratitud se convierte en donante cen la relación de la cantidad de inmunoglo- regular de plasma para obtener inmunoglo- bulina anti-D (IgRhD) necesaria para neutra- bulina anti-D (37). En 1969, se crea por ley lizar un volumen determinado de eritrocitos en Manitoba-Canadá el Instituto Rh de Win- fetales : 20 microgramos (mcg) de Ig RhD por nipeg fundado por Chown, Bowman, Lewis ml de eritrocitos o 10 mcg por ml de sangre y Bowles siendo nombrado director médico fetal (35). John Bowman. En 1954, Bruce Chown trabajando en el En 1970, Bowman y Chown establecen Laboratorio Rhesus del Hospital Pediátrico contacto con el Jim Jamieson del Departa- de Winnipeg en Canadá demuestra que la mento de Química de la Universidad de Mani- hemorragia feto materna es la responsable de toba para que el plasma pueda ser fraccionado la inmunización materna. Subsecuentemente, y obtener inmunoglobulina anti-D para la pro- Zipursky y colaboradores utilizando la técni- filaxis de la enfermedad hemolítica perinatal. ca de Kleihauer, fueron los primeros inves- Se construye un laboratorio en el Fort Ga- tigadores en reconocer que en un número rry Campus de la Universidad de Manitoba determinado de gestaciones existía un pasaje cercano al departamento de Química y se co- 71 mienza a aplicar la técnica de fraccionamien- to por columnas de DEAE-Sephadex descrita por Hans Hoppe en Hamburgo. El plasma era obtenido de mujeres RhD negativas inmuni- zadas con anticuerpos anti-D que lo donaban voluntariamente mediante plasmaféresis (37). El laboratorio de fraccionamiento plas- mático abrió sus puertas oficialmente en fe- brero de 1973. La inmunoglobulina anti-D se denominó inicialmente Winnipeg Rho y luego WinRho como se conoce actualmente. El producto era muy puro y podía ser admi- nistrado intravenoso mientras que las otras preparaciones de inmunoglobulinas presentes en el mercado de América del Norte como la RhoGam eran de uso intramuscular. Luego de aproximadamente 8 años, y mediante un trabajo clínico realizado por Bowman en 1980 WinRho recibe su aprobación para su uso general (37). En 1984, la dirección del Insti- tuto decide vender el laboratorio de fraccio- namiento plasmático a Apotex una compañía farmacéutica canadiense. El Instituido Rh pasa a denominarse a partir de ese momento Rh Institute Cangene Corporation. Cangene es actualmente una compañía productora de vacunas e inmunoglobulinas que funciona en el Campus de la Universidad de Manitoba en

Canadá. El laboratorio Rh original forma parte Figura 4.2 - Libro de Enfermedad Hemolítica Perinatal por actualmente de la Facultad de Músic a. Aloinmunización Rh(D). Premio “El País” 1982 otorgado por la Academia Nacional de Medicina del Uruguay. Biblioteca de la En suma, las dos mayores contribuciones Cátedra de Medicina Transfusional. del grupo de Winnipeg fue la aplicación de la inmunoprofilaxis antenatal y la producción de WinRho para uso intravenoso. En 1979, publicamos en Uruguay el primer trabajo sobre la transfusión feto materna y la profilaxis por inmunoglobulina anti-D (38). En el año 2001 entra en vigencia el Regla- En 1982 se publican las primeras Normas mento Técnico del Mercosur Decreto PE para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento 385/00 que en el capítulo L dedica cinco inci- de la Enfermedad Hemolítica por conflicto Rh sos a la profilaxis con inmnuglobulina anti-D donde en el capítulo 4 se exponen los proto- en las gestantes Rh negativas (41). colos de inmunoprofilaxis. Este trabajo recibe En el nuevo milenio se introduce una inmu- el Premio “Sandoz” de la Asociación Médica noglobulina anti-RhD de uso indistinto intra- del Uruguay (39) y luego el MSP las adopta muscular o intravenoso (WinRho). Es preparada como normas nacionales. También en 1982 a partir de plasma humano por un proceso de escribimos el capítulo “Inmunoprofilaxis”, en cromatografía por lo cual se obtiene un produc- colaboración con Andrew Miller asistente de to de alta pureza comparado con los que utilizan la Cátedra de Hemoterapia y luego director el método de fraccionamiento de Cohn con del Servicio Nacional de Sangre, en el libro etanol. Se agregan dos procesos de inactivación Enfermedad Hemolítica Perinatal por conflic- viral, el solvente-detergente (SD) para remover to RhD que obtuvo el premio “El País” de la los virus con cubierta lipídica (HIV, hepatitis B Academia Nacional de Medicina del Uruguay y C) y la nanofiltración (F) para remover otros (40) (figura 4.2). virus sin cubierta (parvovirus B19, hepatitis 72 A). Se obtiene de plasma humano proveniente Hasta 1980, las preparaciones de inmuno- exclusivamente de América del Norte con el fin globulinas intravenosas no trasmitieron infec- de evitar la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ciones virales. Sin embargo, en las dos déca- (CJD). No contiene preservativos y niveles das siguientes algunos casos de trasmisión de mínimos de IgA. Puede ser usada también para hepatitis fueron reportados (44). A su vez, los el tratamiento del púrpura trombocitopénico preparados de inmunoglobulinas endovenosas autoinmune (PTA) en pacientes Rh (D) posi- pueden realizar una transferencia pasiva de tivos no esplenectomizados o para inmuno- anticuerpos anti-HBc, anti-HBs, anti-HAV profilaxis en receptores Rh (D) negativos que o a nti-parvovirus B19 lo cual si bien no son reciben glóbulos Rh (D) positivos. patógenas deben ser tenidas en cuenta para En el año 2003, realizamos una revisión realizar un correcto diagnóstico del receptor. sobre la Enfermedad Hemolítica Perinatal Inclusive muchos de estos anticuerpos neutra- (EHP) producida actualmente no sólo por el lizantes presentes en las preparaciones de antígeno D sino por una variedad de anticuer- in munoglobulinas intravenosas son utilizados pos antieritrocitarios (42) (figura 4.3). En ella, para el tratamiento de infecciones agudas como proponemos un nuevo seguimiento inmuno- es el caso del parvovirus B19. hematológi co de la gestación y protocolos La terapéutica biológica, como es el caso de inmunoprofilaxis por vía intravenosa o de los hemoderivados, debe cumplir con tres intramuscular. condiciones: eficacia terapéutica, buena tole- rancia clínica y seguridad (no deben trasmitir infecciones). La contaminación viral de un producto biológico puede provenir de la fuen- te del material en este caso el plasma humano o de las soluciones introducidas en el proceso de elaboración del producto. Se interponen varios pasos para evitar la contaminación del producto final con patógenos. En primer lugar un estricto protocolo de selección de donantes y los estudios serológicos para infecciones trasmisibles por la sangre. En Europa, es obligatorio determinar en el plasma donado los anticuerpos anti-VIH 1-2, Anti-HCV así como el antígeno Australia (HbsAg) y una prueba de ácidos nucleicos para HCV. En USA, se realizan pruebas para anti- VIH 1-2, HBsAg, anti-HCV, sífilis y a partir de la década de 1990 test de ácidos nucleicos (NAT) para VIH-ARN y HCV-ARN. Algunos patógenos son intracelulares y su Figura 4.3 - Libro de Enfermedad Hemolítica Perinatal publica- do en el año 2003. Biblioteca de la Cátedra de Medicina Trans- posible trasmisión está asociada a la transfu- fusional. sión de hemocomponentes pero no se trasmi- ten por hemoderivados plasmáticos como por ejemplo los HTLV I-II, CMV, EBV, sífilis, Chagas y malaria. Por ello, hasta el momento actual, las pruebas obligatorias para el fraccio- namiento plasmático son para la detección de En el año 2005, luego del trabajo en talle- VIH 1-2, HCV y HBsAg. En algunos pa íses res de equipos multidisciplinarios, se logró un como el Uruguay, a partir del año 2001, se consenso sobre la prevención, diagnóstico y realiza el estudio para la determinación de tratamiento de la EHP que ha sido publicado los anticuerpos anti-HBcore con el fin de dis- (43) y presentado al programa prioritario de minuir el riesgo de trasmisión del HBV dado Salud y Género del MSP para su revisión y que cubre el período de la segunda ventana adopción como nuevas pautas nacionales. inmunológica. Sin embargo, un plasma que 73 ha sido encontrado con anticuerpos anti- por uno de los mayores desastres iatrogénicos HBcore pero HBsAg negativo y con un título de la historia de la medicina en la que muchos suficiente de anticuerpos anti-HBs es acepta- pacientes hemofílicos se infectaron con el do para el fraccionamiento industrial lo cual virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es beneficioso dado que los anticuerpos anti- y por el de la hepatitis C (HCV). A nivel mun- HBs pueden neutralizar un HBV que puede dial, entre el 70 a 90% de los pacientes que estar presente en el pool. recibieron factores de la coagulación liofiliza- Además de estas pruebas individuales que dos se infectaron. se realizan en los servicios que colectan el En 1983 la división Hyland de Baxter ob- plasma para fraccionamiento se estudian los tuvo la primera patente para el tratamiento ácidos nucleicos virales (VIH 1-2, HCV) por térmico de los concentrados de FVIII. A partir PCR en minipooles de 500 individuos en las de 1984 aparece el primer hemoderivado virus plantas fraccionadoras, antes de iniciar el inactivado por calor y luego se desarrollan las proceso industrial. Luego, en el fracciona- técnicas de solvente-detergente para los virus miento plasmático se interponen procesos de de cubierta lipídica (VIH, HCV, HBV) y la remoción o de inactivación de patógenos prin- nanofiltración para los virus desnudos como cipalmente virales. Los métodos de remoción el virus de la hepatitis A (HAV) y el parvovi- son el fraccionamiento por etanol, la cromato- rus B19. grafía y la nanofiltración que utilizando filtros En 1982 se realiza la clonación del factor con un tamaño del poro de 15 nanómetros IX y en 1984 la del factor VIII. En 1989, se elimina los virus sin cubierta lipídica como el publica el primer avance con el factor VIII de la hepatitis A y el parvovirus B19. recombinante. En 1996 aparece el factor VII Los métodos de inactivación viral son el recombinante y en 1997 el factor IX. Así, en solvente detergente, la pasteurización, calen- la década de 1990 se producen los factores de tamiento por vapor o el tratamiento por calor coagulación recombinantes de primera gene- seco del producto final. ración y en el nuevo milenio, los de segunda y Hasta la década de 1950 las hemofilias se tercera. En los concentrados de FVIII recom- trataban con sangre total y luego con plasma binantes de segunda generación se sustituye de origen humano. A partir de 1954 el plas- la albúmina humana por sacarosa para evitar ma animal, bovino o porcino, fue usado en la posible trasmisión del parvovirus B19 y Oxford para el tratamiento de estas coagulo- el TTV y se someten igualmente a métodos patías congénitas pero, su uso fue limitado de inactivación viral (solvente-detergente) y por las frecuentes reacciones alérgicas que de remoción (nanofiltración). Los de tercera producía, particularmente en exposiciones re- generación, además de carecer de proteínas petidas (45). humanas como la albúmina, tampoco presen- A finales de la década de 1950 se desarro- tan proteínas animales en su preparación. llan los primeros concentrados liofilizados de Otros factores recombinantes disponibles factores VIII (Kekwick y Wolf, 1957) (46) y en los últimos años son el FVII, la eritropoye- de factor IX (Biggs en 1961) (47) que tienen tina (EPO), el factor estimulante de colonias como ventaja que se conoce la concentra- de granulocitos (G-CSF) y su versión glicosi- ción de cada factor, se pueden almacenar en lada (Polyethylene glycol- PEG-G-CSF). un refrigerador doméstico y no es necesario En Uruguay, en setiembre de 1998 se esta- respetar la compatibilidad de grupo sanguí- blece entre el MSP y la Federación Mundial neo del receptor. Sin embargo, la producción de Hemofilia la “operación acceso” que es un industrial a gran escala de estos hemoderiva- programa destinado al tratamiento integral de dos recién se obtuvo en los países desarro- la hemofilia en los países en vías de desarro- llados en la década de 1970. Se inicia el llo. En una primera etapa, la FMH se compro- sueño de los pacientes hemofílicos dado que mete a donar al MSP concentrados de FVIII los concentrados comerciales no sólo mejo- y FIX aprobados para su uso clínico por la raban el tratamiento sino también la calidad FDA a razón de 2.5 millones de unidades por de vida. Comienza por ejemplo el tratamiento año durante tres años, con un costo aproxi- domiciliario con factor VIII. Sin embargo, en mado de 1.200.000 dólares por año. Dichos la década de 1980, este sueño se ve truncado concentrados comerciales serán distribuidos 74 por el SNS. A su vez el MSP se compromete de plasma se encarga de la recepción, aco- a continuar con dicho programa de atención a pio, control, evaluación, acondicionamiento y los pacientes hemofílicos una vez concluida embalaje de las unidades de plasma enviados la operación acceso. por los Bancos de Sangre coordinados con el A partir de 1999, comienza a funcionar en programa a nivel nacional. Coordina el despa- Uruguay el Programa Nacional de Atención cho y el traslado del plasma humano hacia el Integral de la Hemofilia (PAIHE) lo cual per- área de fraccionamiento industrial de acuerdo mite a la población de pacientes hemofílicos a las normativas vigentes y a las condiciones que se atienden en los servicios públicos reci- solicitadas por la Universidad de Córdoba. bir hemoderivados seguros, iniciar tratamien- Realiza la recepción, control de calidad y tos domiciliarios, de profilaxis, mejorando la distribución de los hemoderivados obtenidos calidad de vida y la calidad de los tratamien- por retribución. tos médicos-quirúrgicos. De los 230 pacientes A partir del 2001, la UNC como ente indus- hemofílicos diagnosticados según el censo trializador, por ordenanza de la Administra- 2008, 64 pacientes pediátricos se atienden en ción Nacional de Medicamentos, Alimentos y el centro de referencia del Centro Hospitala- Tecnología médica (ANMAT) debe certificar rio Pereira Rossell que casualmente ha cum- a todos los entes recolectores de plasma. plido 100 años desde su apertura en 1909. Por Cumpliendo con dicha disposición, a partir otra parte, 55 pacientes adultos registrados se de esa fecha, personal de la UNC y el SNS atienden en la Cátedra de Hemoterapia del han realizado la certificación de los servicios Hospital de Clínicas centro de referencia para proveedores . el tratamiento de ésta y otras coagulopatías A partir del año 2001, al entrar en vigencia tanto para pacientes de Montevideo como del el Reglamento Técnico de Medicina Trans- interior del país. fusional (decreto PE 385/00), a todos los Ambos centros de referencia reciben la to- donantes de sangre se les realiza, en forma talidad de los hemoderivados necesarios para obligatoria, la determinación de anticuerpos los protocolos de tratamiento y profilaxis del para sífilis, Chagas, HTLV I-II, anti-VIH PAIHE. 1-2, anti-HBc, anti-HCV y antígeno Australia Cada 17 de abril se celebra el día mundial (HBsAg). A partir del 2006, algunos servicios del paciente hemofílico y la propuesta de la introducen en el diagnóstico serológico los WFH para el año 2009 fue “entre todos, un test “combos” que determinan simultánea- tratamiento mejor” destacando la importancia mente anticuerpos y antígenos virales para del tratamiento integral y multidisciplinario VIH y HCV con el fin de disminuir el perío- de esta patología. do de ventana inmunológica. Estas pruebas En el año 1979, a través del Decreto PE combo tienen una efectividad similar a los 392/979 donde se fijan los cometidos del Ser- NAT pero son de fácil realización en los Ban- vicio Nacional de Sangre (SNS), se establece cos de Sangre y son recomendados para países el Programa de Pre-Procesamiento de Plasma en vías de desarrollo (48) . (artículos 15 al 18) y el 11 de diciembre de En el año 2008, se promulga la Ley 18.307 1984 se firma un Acuerdo Nacional para el donde se declara de interés nacional la sangre intercambio de plasma y hemoderivados entre humana, plasma, hemocomponentes y hemo- el Ministerio de Salud Pública (MSP) y la derivados con fines terapéuticos. El artículo Universidad Nacional de Córdoba (UNC) en quinto faculta al SNS a establecer un Pro- Argentina. Básicamente el acuerdo estable- grama de Plasmaféresis (en donantes) para ce el envío de plasma desde Uruguay a la obtener plasma fresco congelado para su frac- planta de la Universidad de Córdoba y ésta cionamiento. El artículo seis faculta al MSP a se compromete a enviar a nuestro país hemo- contratar y establecer convenios que permitan derivados producidos a partir de ese plasma : el fraccionamiento de dicho plasma y crear Albúmina humana al 20% en frascos de 50, una planta de fraccionamiento nacional. Ade- 20 y 10 ml, Inmunoglobulina G Endovenosa más de aumentar la obtención de plasma esta líquida en frascos de 2,5 gramos y factor VIII ley tiene como objetivo también disponer la liofilizado en frascos de 250UI. aplicación de criterios que hagan racional el El Programa de Pre-Procesamiento (PPP) uso de la sangre con fines terapéuticos (artí- 75 culo 3) con el fin de ahorrar el uso de plasma. Un programa de fraccionamiento por con- Sin embargo, hasta el momento actual nues- trato, como el que tiene Uruguay, no sólo tro país no es autosuficiente en la obtención de debe basarse en el costo y cantidad del plasma hemoderivados con fines terapéuticos. Esto se obtenido sino también en la calidad y segu- produce debido a varias circunstancias: ridad de los procedimientos de acuerdo a la 1 – El volumen de plasma enviado no su- aplicación de buenas prácticas de manufac- pera los 10.000 litros anuales. Para lograr tura (GMP, Good Manufacturing Practices). una autosuficiencia de hemoderivados el país Recientemente, en el año 2005, la OMS ha debería fraccionar entre 30 y 50.000 litros publicado las recomendaciones que expli- anualmente. Si bien el año 1999 se enviaron can todos los requerimientos necesarios para 7.103 litros y en el 2008 se aumentó esta cifra la colecta de plasma para fraccionamiento a 9.490 litros aún estamos lejos de los nive- (www.who.int/bloodproducts). les de autosuficiencia. De estos 9.490 litros La seguridad del plasma obtenido depende 6.306 corresponden a plasma fresco y 3.184 a de una correcta selección de los donantes, de plasma conservado lo cual limita la obtención los estudios serológicos realizados y de la del FVIII como hemoderivado que se obtiene eliminación o inactivación de los patógenos solamente del plasma fresco enviado. contaminantes. 2 – No todos los servicios de hemoterapia La calidad del plasma depende de las del país, públicos y privados, envían plasma buenas prácticas en los procesos de separa- al SNS. ción del plasma de la sangre total mediante 3 – La obtención de plasma se realiza a centrífugas refrigeradas o plasmaféresis, del partir de la centrifugación de la sangre total congelado rápido, del mantenimiento de la donada unitariamente y como plasma exce- cadena de frío durante el almacenamiento y dentario de los compromisos terapéuticos. traslado hacia la planta procesadora así como Es necesario implementar programas de de la aplicación de GMP en el proceso de plasmaféresis en donantes normales con el fraccionamiento. fin de obtener un volumen mayor de plasma Finalmente, la seguridad y calidad del pro- fresco en cada procedimiento y a lo largo del ducto final debe ser evaluada en el tiempo año del mismo donante (no más de dos veces mediante programas de hemovigilancia de por semana separadas por lo menos 24 horas los receptores de hemoderivados de origen y no más de 24 donaciones al año) dado que plasmático. los eritrocitos son devueltos en un circuito de Además de albúmina, inmunoglobulina circulación extracorpórea (www.fda.org). G polivalente endovenosa y factor VIII que Los “Standars of the American Association son los hemoderivados que el Uruguay recibe of Blood Bank (AABB)” en la sección H, en de la UNC actualmente del fraccionamiento la página 29, de la edición 18th de 1997, esta- industrial del plasma humano se obtienen blece la diferencia entre donante de plasma no otros productos como factores de la coagu- frecuente (1 donación cada 4 semanas) y fre- lación (FIX, FvW, FXI, fibrinógeno, FXIII, cuente (más de una donación por mes). En los complejo protrombínico y complejo protrom- donantes infrecuentes no se requiere la reali- bínico activado), inhibidores (proteína C, zación de estudios de las proteínas séricas. AT-III, alfa-1 antitripsina, C1 inhibidor) sella- En los donantes frecuentes se permite por dores de fibrina para uso tópico, inmunog- plasmaféresis manual la extracción de 500 ml lobulinas de uso intramuscular (hepatitis A, por sesión y no más de un litro en 48 horas hepatitis B, tétanos, rabia, varicella/zoster, utilizando como fluido de reposición solución anti-RhD), inmunoglobulina G intravenosa salina fisiológica. Si el donante pesa más de (CMV, hepatitis B, anti-RhD) o inmunoglobu- 80 Kg se permite extraer 600 ml por sesión y lina M. Una vez realizada la mezcla o “pool” no más de 1200cc en 48 horas. de los plasmas individuales la primera etapa A su vez, se deben disminuir al mínimo las del fraccionamiento industrial es la criopre- indicaciones de plasma y realizar una terapéu- cipitación. De la fracción crioprecipitado se tica específica con hemoderivados que tienen obtiene FVIII, FvW y fibrinógeno. Del sobre- mejor efecto terapéutico, menos reacciones nadante tratado con etanol los factores IX, adversas y son más seguros. VII, complejo protrombínico (FII, VII, IX y 76 X) y proteína C. La siguiente precipitación es Edwin Cohn sostenía que administrar san- la fracción I de Cohn con la cual se obtiene el gre total constituía un derroche. Así, lo había factor XIII y del sobrenadante el FXI y la AT demostrado con el plasma a partir de 1940. III. En la fracción II/III las inmunoglobulinas, Ahora, una década después estimaba que de la IV la alfa-1 antitripsina y finalmente de podía separar los componentes celulares (eri- la fracción V la albúmina. trocitos, leucocitos y plaquetas). De una uni- En Uruguay existen actualmente, por dad de sangre total pretendía obtener varias importación, hemoderivados plasmáticos unidades de productos celulares utilizables. como factores de la coagulación, FVIII de Llamaba a este enfoque “terapia con hemo- pureza intermedia que contienen aproximada- componentes o economía de la sangre”. Cohn mente la mitad de unidades de FvW, FVIII y presentó esta idea en 1949, en una conferencia FvW de alta pureza con niveles prácticamente organizada por el National Research Council similares de ambos factores, concentrado de y las Fuerzas Armadas de USA dado que los FIX y concentrados de complejo protrombí- médicos que visitaron Hiroshima luego de la nico de segunda generación que además de rendición, observaron que los rayos gamma los factores II,VII, IX y X vitamina K depen- producían un descenso importante de los dientes, contiene inhibidores como proteínas componentes celulares de la sangre en los C,S y Z y heparina para disminuir el riesgo sobrevivientes de la explosión. Los estadouni- trombótico. También selladores de fibrina de denses comprendieron que en caso de una uso tópico e inmunoglobulinas endovenosas guerra atómica la sangre y sus componentes o intramusculares. No contamos hasta el mo- serían más vitales que nunca. mento con inhibidores de la coagulación. Cohn desarrolló una máquina para separar Podemos afirmar que en la actualidad tene- hemocomponentes celulares de la sangre total mos los hemoderivados más seguros desde (49) que la presentó luego, en una conferen- el punto de vista de la trasmisión de pató- cia en el Instituto Superior Técnico de Lisboa genos los cuales (FVIII, FIX, Ig e IgRhD) acompañado por su discípulo James Tullis. están incluidos en la lista de medicamentos Para demostrar su funcionamiento en público esenciales publicada por la OMS cuya última él mismo se sometió a la extracción de sangre edición es de marzo del 2007 (www.who. y mientras hablaba la máquina procesaba su int). Sin embargo, en el tratamiento de las sangre. Todas las superficies que entraban en hemofilias existe una paradoja, es decir una contacto con la sangre estaban recubiertas de contradicción aparente. Pues bien, en el siglo silicona para evitar la adhesión plaquetaria de la biotecnología en el que se dispone de pero, el técnico había administrado demasia- los mejores tratamientos para la enfermedad, da silicona lo cual obturó un canal de salida la Federación Mundial de Hemofilia (FMH o aumentando la presión por detrás. Luego de WFH en inglés) establece que, a nivel mun- más de cinco minutos de procedimiento algo dial, el 70% de los pacientes no está diagnos- estalló y la sangre del conferencista llovió ticado y el 75% no está tratado. Pensamos sobre los oyentes de la primera fila. Mientras pues que el objetivo fundamental será enton- Cohn proseguía la exposición, los médicos de ces lograr la “socialización” del tratamiento la primera fila fueron re-distribuidos en un de las hemofilias. sitio más seguro del auditorio. Todo el mundo A su vez, en el año 2000, las Américas y comprendió la terapia con hemocomponentes Europa consumían el 83% del FVIII deriva- celulares como siguiente fase de desarrollo do del plasma y la mayoría de los productos del fraccionamiento de la sangre. recombinantes. En el mismo estudio, Europa Pero, hasta el momento actual, la sangre y América del Norte utilizan los tres cuartos era recogida en frascos de vidrio con citrato de la producción de inmunoglobulina endove- y las tubuladuras de goma transportaban, en nosa mientras que África aproximadamente el un circuito abierto, los elementos de la sangre 1% del total. de un frasco a otro. Este sistema tenía riesgos USA exporta más de 6.5 millones de litros de contaminación bacteriana o por pirógenos de plasma anualmente principalmente a Euro- e inconvenientes como la rotura de los fras- pa y sobre todo a aquellos países de riesgo de cos en la centrifugación, la caramelización trasmisión de vCJD como Gran Bretaña. del citrato y la no viabilidad plaquetaria o 77 leucocitaria lo cual fue luego solucionado con Es de hacer notar que en la ciudad de el agregado de ácido cítrico al anticoagulante Chicago donde se instala el primer Banco de y de silicona a las paredes de vidrio. A su Sangre en 1937 por Bernard Fantus, se de- vez, para realizar una infusión rápida la única sarrollan tres compañías que van ha incidir solución era infundir aire al frasco a través de tecnológicamente en el desarrollo de la Medi- una pera de goma. cina Transfusional como son Fenwal, Baxter Cohn comprendió que si deseaba realizar y laboratorios Abbott. una terapia con hemocomponentes a gran En Uruguay, las bolsas plásticas se comien- escala debía sustituir el envase de vidrio por zan a utilizar en la década de 1980. Hasta ese algo más práctico. entonces los recipientes para la sangre y el Del otro lado del laboratorio de Cohn en plasma eran los frascos de vidrio luego sili- Boston trabajaba el cirujano Carl Walter, conados para obtener plaquetas (figura 4.4). nacido en Cleveland, en procedimientos de asepsia desarrollando nuevos métodos de esterilización de instrumentos y de elimina- ción de contaminantes ambientales. Walter pensaba que los frascos de vidrio eran depó- sitos de contaminación puesto que la sangre entraba en contacto con el aire y para extraer componentes, cada tubo de goma o aguja era un punto de posible contaminación bacteria- na. La solución era un recipiente de plástico flexible sin aire y con las tubuladuras, agujas y recipientes satélites anexados formando un circuito cerrado estéril. Además, el recipiente debía ser lo suficien- temente resistente para soportar los rudos tras- lados durante las guerras, poder ser lanzado desde un avión a baja altura y que con la sola presión de las manos aumentara su velocidad de infusión sin dañar los hemocomponentes. Trabajó años tratando de cristalizar esta idea hasta que encontró el polímero adecuado y con una bolsa plástica llena de sangre se diri- gió al laboratorio de Cohn y la lanzó al suelo. Para probar su resistencia se subió en ella. En 1935, Carl Walter fue uno de los fun- dadores de la compañía Fenwal Inc. con su amigo y pariente Wilfred Turenne que tra- bajaba como reparador de refrigeradores. Figura 4.4 - Frascos de vidrio al vacío de 500 cc utilizados para En los primeros años de existencia Fenwal extraer sangre en Uruguay hasta la década de 1980 (arriba). El desarrolló termostatos industriales lo cual le frasco de la derecha conserva la etiqueta con el grupo sanguíneo y la fecha de extracción del 12 de setiembre de 1975. En la foto permitió importantes ganancias. A partir de inferior frascos al vacío de distinta capacidad para extraer plas- 1948 comienza a desarrollar bolsas plásticas ma de la sangre total. (figura 6.1 en el capítulo 6). El nombre de la compañía se formaba por el apellido Fenn de un vecino de Walter que había aportado dine- ro para desarrollar la tecnología y las tres pri- Desde su inicio, las bolsas plásticas fue- meras letras de su propio apellido (Fen-Wal) ron sufriendo algunas modificaciones para En 1959, la compañía Baxter de Chicago, que perfeccionar su rendimiento y utilidad que se se había fundado en 1931 como fabricante mantiene hasta el momento actual. La evolu- de soluciones intravenosas, compra Fenwal ción en las soluciones anticoagulantes (ACD, (www.latinoamerica.baxter.com). CPD, CPD-A, CPD-Sagman) ha llevado a la 78 prolongación del período de almacenamiento peratura ambiente, de heladera o es congelado de los eritrocitos de 21 a 42 días y en mejores después del período indicado se denomina condiciones mediante el agregado soluciones Plasma Conservado (PC). nutritivas (adenina y Sagman) (ver capítulo de En 1965, Judith Pool y colaboradores (51) historia de los Bancos de Sangre). Los cambios en California, USA demuestran que la crio- en los polímeros constituyentes de las bolsas precipitación del plasma concentra algunas satélites han prolongado la sobrevida plaqueta- proteínas como el factor VIII, FvW y fibri- ria in vitro a 3, 5 y últimamente a 7 días. nógeno (FI). Así, nace un nuevo hemocom- Se han incorporado filtros de leucoredu- ponente, el crioprecipitado (C), que es utili- cción “en línea” en las tubuladuras entre la zado para el tratamiento de los pacientes con bolsa madre y las satélites con el fin de ob- hemofilia A, enfermedad de von Willebrand y tener hemocoponentes celulares pobres en para la reposición de fibrinógeno sobre todo leucocitos antes de su almacenamiento (ver en las hemorragias masivas. historia de la leucoreducción). El producto final tenía un volumen de 50 Se ha desarrollado una división en Y de ml con una concentración de factores similar la tubuladura, inmediatamente después de la al plasma lo cual, permitió alcanzar concen- aguja de extracción, con el fin de desviar los traciones mayores sin producir sobrecargas de primeros 15 a 20 ml de sangre a una pequeña volumen como con el plasma, sobre todo para bolsa o a un tubo al vacío que se utilizan para la realización de cirugías o procedimientos realizar los estudios de laboratorio (figura invasivos en este tipo de pacientes. En Uru- 6.1). De esta manera el técnico no entra en guay, se comenzó a utilizar el crioprecipitado contacto con la sangre del donante por un lado en la década de 1970 pero en frascos de vidrio. (bioseguridad) y por otro, la desviación de los Actualmente, ha sido sustituido por los con- primeros mililitros de sangre evita la contami- centrados comerciales de factores plasmáticos nación bacteriana que se puede producir por mucho más eficientes y seguros por lo cual los gérmenes de la piel en el momento de la muchos servicios ya no lo preparan. punción (50). Al igual que en los hemoderivados desa- En los últimos años se han instrumenta- rrollados por la industria farmacéutica los do sistemas automáticos de preparación de hemocomponetes están soportando métodos hemocomponentes luego de la centrifugación de remoción e inactivación viral. diferencial y más recientemente, sobretodo Cada día nuevas técnicas de diagnóstico en los países europeos, para la obtención de aparecen pero también nuevos agentes pató- plaquetas del “buffy-coat”. Una mezcla de genos son reconocidos y el riesgo potencial cuatro bolsas con buffy coat contiene una de trasmisión por la sangre aumenta. Con cantidad de plaquetas similar a los concen- cada nuevo agente patógeno identificado un trados obtenidos por hemaféresis. Este proce- nuevo test diagnóstico debe ser desarrollado, dimiento, Atreus de Caridien, lo observamos aprobado, manufacturado e implementado. En directamente en nuestra visita en el año 2007 esa loca carrera aumentamos sensiblemente al centro de Donación y Transfusión de la los costos sin poder alcanzar hasta el momento Comunidad Autónoma de Madrid. hemocomponentes con riesgo cero y de uso El plasma sin fraccionar en hemoderiva- universa l. dos, obtenido en una bolsa satélite luego de Por ello, la investigación científica se ha una centrifugación de la bolsa madre con volcado, en los últimos años, hacia el otro sangre total y anticoagulante, es también con- extremo: la eliminación o inactivación de los siderado un hemocomponente que puede ser agentes patógenos (virus, bacterias y parási- conservado a temperaturas bajo cero durante tos) de los componentes o derivados sanguí- largos períodos de tiempo sin perder sus pro- neos con el fin de obtener productos estériles piedades fisiológicas. Cuando la congelación o con riesgo cero sin alterar la función y sin rápida es realizada dentro de las seis horas si- producir efectos adversos en el receptor. guientes a la extracción se considera Plasma Las técnicas de inactivación o elimina- Fresco (PF) y mantiene la concentración de ción de agentes infecciosos más reportadas los factores lábiles por ejemplo el FVIII y FV hasta el momento utilizan un tratamiento tér- de la coagulación. Cuando se mantiene a tem- mico (calor seco, vapor caliente, pasteuriza- 79 ción), por irradiación (ultravioleta, gamma), Por lo menos cuatro firmas comerciales, por remoción (ultrafiltración, nanofiltración) o han desarrollado procedimientos para inac- químico (solvente-detergente, azul de metile- tivar patógenos en los hemocomponentes. no, psoralen, riboflavina). Baxter Healthcare Corporation (Chicago, Illi- Desde hace años se están utilizando alguno nois)y Cerus Corporation (Concord, Califor- de estos métodos o la combinación de ellos nia) han ideado un sistema de inactivación para evitar la trasmisión de agentes patógenos de patógenos denominado Intercept Blood en hemoderivados. Por ejemplo, la albúmina System que consiste en el agregado de pso- humana sufre un proceso de pasteurización ralen sintético S59 para los concentrados es decir, un calentamiento a 60 grados por 10 de plaquetas y plasma mientras que utiliza horas, siendo éste uno de los procedimientos el psoralen S303 para los concentrados de más antiguos. glóbulos rojos con una irradiación de luz Luego de la catástrofe producida por el ultravioleta durante no más de 10 minutos. SIDA los concentrados de los factores de la Esta tecnología fue primeramente desarro- coagulación son inactivados por calor seco o llada en concentrados plaquetarios a los que húmedo asociados a solvente detergente. se les agregó altos niveles de patógenos pre- La inmunoglobulina anti-D SDF de uso viamente a la inactivación fotoquímica y al intravenoso e intramuscular, recientemente comportamiento in vivo de los concentrados incorporada en nuestro país, está doblemen- inactivados. Un reciente estudio toxicológico te inactivada, con solvente detergente (SD) fue desarrollado para determinar la seguridad que elimina los virus con cubierta lipídica de esta nueva tecnología que usa psoralen (VIH,HBV,HCV) y por nanofiltración (F) para y luz ultraviole-ta (54). El 15 de marzo del virus sin cubierta lipídica (parvovirus B19, 2003 la revista Blood de la American Socie- HAV). Pero, en este campo, el de los hemo- ty of Hematology publica los resultados del derivados, la b iotecnología se ha desarrollado trabajo denominado euroSPRITE, un trabajo rápidamente obteniendo productos recombi- europeo multicéntrico, clínico fase III, reali- nantes, como ya vimos, sin riesgo de trasmi- zado para confirmar la eficacia terapéutica y sión de infecciones. seguridad del sistema Intercept en los concen- En los hemocomponentes en cambio don- trados plaquetarios obtenidos de buffy coat y de la biotecnología no ha podido producir transfundidos en pool (55). Concentrados de sustitutos de los elementos celulares, se han plaquetas convencionales y tratados con el desarrollado en los últimos años técnicas de sistema Intercept fueron suministrados a 103 inactivación de patógenos con resultados muy pacientes con trombocitopenia por cáncer o satisfactorios. trasplante de células madres hematopoyéti- La mayoría de estos métodos utilizan com- cas pertenecientes a centros asistenciales del puestos, como el psoralen, azul de metileno o Reino Unido, Francia, Holanda y Suecia. Los riboflavina, que tienen gran afinidad con los resultados de este estudio mostraron que los ácidos nucleicos provocando un daño perma- concentrados plaquetarios a los que se les nente e irreversible en las bacterias, virus y aplicó esta tecnología de inactivación de pató- parásitos mediante el agregado, por lo gene- gen os, establecida para aumentar la seguridad ral, de irradiación ultravioleta (52). Las célu- sanguínea, no sufrieron alteraciones de la las que carecen de núcleo como las plaquetas función in vivo, sin producir además, aumento y los glóbulos rojos y por supuesto el plasma de reacciones adversas en el receptor. Esto no son afectados por este sistema. Sin embar- fue el factor determinante para que el sistema go, esta tecnología no puede aplicarse para Intercept fuera aprobado para su uso clínico las infusiones de células progenitoras hema- en Europa a partir del año 2003. Tuvimos topoyéticas (stem cells) o de linfocitos y/o oportunidad de observar esta nueva tecnología granulocitos por ser células nucleadas. Pero, precisamente en el servicio de Donación de esta técnica de inactivación haría innecesaria Sangre de la Cruz Roja de Madrid en el año la irradiación gamma de los hemocomponen- 2007. Se ha demostrado, que esta técnica inac- tes celulares con el fin de evitar la reacción de tiva patógenos que contengan ARN o ADN injerto versus huésped como se realiza en el (inhibe la replicación) como por ejemplo virus momento actual (53). con cubierta lipídica (el HIV 1-2, HBV, HCV, 80 CMV y HTLV) o sin ella (parvovirus B19), nic System) para la inactivación de patógenos bacterias gram negativas (yersinia enterocolí- en el plasma humano (60). Si bien con esta tica, E. Coli) o gram positivas (Staphylococ- técnica no se alteraría la función de los facto- cus epidermidis, aureus o el Bacillus cereus), res de la coagulación existiría un pequeño des- protozoarios (tripanosoma Cruzi), Treponema censo en la concentración de los mismos (61). pallidum y patógenos emergentes como el En un trabajo reciente (62), el plasma tratado virus del NO y el coronavirus del SARS. La con azul de metileno fue menos efectivo que mayoría de estos trabajos fueron presentados el plasma fresco (FFP) en el tratamiento de en el congreso de la American Association of pacientes con púrpura trombocitopénico trom- Blood Bank (AABB) en noviembre del 2003 bótico (PTT) mediante recambio plasmático. y en el de la American Association of Hema- A partir de 1991, la compañía Octapharma tology (ASH) en diciembre del 2003, ambos produce el primer plasma virus inactivado realizados en San Diego-California. para transfusión (Octaplas), congelado o lio- En un trabajo reciente se evaluó la apli- filizado. Hasta el momento con más de dos cación de esta tecnología en las plaquetas millones de unidades transfundidas no existen obtenidas por aféresis no mostrando el pro- reportes de trasmisión viral. cedimiento de inactivación la alteración de la En marzo del 2007 se realiza, en Ontario- función plaquetaria in vitro (56). El sistema Canadá una conferencia de consenso sobre Intercept ha demostrado también ser efectivo todos los procedimientos de inactivación de para inactivar los leucocitos contaminantes patógenos y cuyas conclusiones y revisiones de los concentrados plaquetarios (inhibición han sido publicadas en enero de 2008 (63). de la replicación y de la síntesis de citoqui- Por último, se realizaron dos trabajos para nas) lo cual puede utilizarse para prevenir la evaluar el costo beneficio de la técnica de reacción de injerto versus huésped que hasta inactivación de patógenos, uno en España (64) ahora era suprimida por la irradiación gamma y otro en USA (65). En ambos se llega a la (57). Antes de aplicar esta tecnología a la conclusión que costo-efectividad del sistema inactivación de patógenos se usó el 8-metho- Intercept es similar al generado por otras inter- xypsoralen con luz ultravioleta (PUVA) en el venciones en seguridad transfusional como los tratamiento de la psoriasis y como terapia ex test de ácidos nucleicos (NAT). vivo del linfoma cutáneo a células T o sín- Sin embargo, esta tecnología de inactiva- drome de Sézary. El psoralen puede provocar ción de hemocomponentes tiene como venta- reacciones alérgicas en algunas personas y jas frente a los NAT que no existe período de eritema en los neonatos que están bajo trata- ventana inmunológica, que se cubre un amplio miento de fototerapia. En un trabajo multicén- espectro de gérmenes patógenos inclusive trico europeo se evaluó la seguridad de 5106 aquellos emergentes como el virus NO y el transfusiones de plaquetas inactivadas por coronavirus (SARS) y elimina la necesidad Intercept Blood System demostrándose que de aplicar irradiación gamma a los hemocom- en el 99.2% de las transfusiones se presenta- ponentes celulares para evitar la reacción de ron sin reacciones adversas atribuibles a esta injerto versus huésped. tecnología (58). Si bien pensamos que con el desarrollo de Otra empresa Gambro BCT (actualmente esta tecnología, en un futuro cercano, llegue- Caridien) conjuntamente con Navigant Bio- mos a tener riesgo cero para la trasmisión de technologies han desarrollado una tecnología enfermedades infecciosas por la sangre, la de reducción de patógenos (PRT) de los he- gran pregunta es si esta tecnología alcanzará a mocomponentes basados en el mismo princi- todos los receptores de transfusiones del pla- pio pero utilizando riboflavina (vitamina B2) neta tierra cuando en la actualidad el 80% de y luz ultravioleta en lugar de psoralen, para el la población mundial tiene acceso solamente tratamiento de los concentrados plaquetarios al 20% de la reserva mundial de sangre tami- (59). Este sistema puede aplicarse para la zada (www.who.int). inactivación de patógenos en plasma, concen- Una mañana de setiembre, estando en su trados de plaquetas y glóbulos rojos . despacho hablando por teléfono con su amigo Se utiliza también el azul de metileno junto el químico George Scatchard de Massachus- a la luz ultravioleta (Maco-Pharma Maco-Tro- sets, Edwin Cohn sufrió un derrame cerebral 81 masivo muriendo unos días más tarde en el que las soluciones de hemoglobina requerían hospital de Boston a los 71 años de edad. mayor desarrollo debido al daño renal y la Como decía su amigo Scatchard “Cohn no hipertensión que producían. era un hombre sino dos” y creo que todos los En 1950, la Marina de USA trató a 47 hemoterapeutas estamos de acuerdo con esta marinos con anemia y fiebre con una o más afirmación dado que desarrolló primero el infusiones de soluciones de hemoglobina, fraccionamiento plasmático lo que permitió la 17 de ellos desarrollaron hipertensión y 12 terapia con hemoderivados y luego, su equipo tuvieron problemas renales (70). Varios años de separación de componentes celulares, dio pasaron hasta que mediante la aplicación de origen a los procedimientos de hemafére- técnicas de ultra-purificación se pudo remo- sis por un lado y a la terapia específica con ver el estroma y otros detritus celulares de hemocomponentes por otro. las soluciones de hemoglobina con lo cual La historia de los “sustitutos sanguíneos” se solucionó la toxicidad renal y la inmuni- comienza en 1856 cuando Christopher Wren zación por los grupos sanguíneos dado que realiza infusiones intravenosas de vino en los antígenos se encuentran en la membrana animales (66). En 1878, Gaillard Thomas del eritrocito (71). Sin embargo, nuevos pro- desarrolla las “infusiones lácteas” al admi- blemas emergieron. Por un lado, la hemoglo- nistrar por vía intravenosa leche de vaca. Él bina que tiene una conformación tetramérica justificaba sus experimentos en el hecho que cuando se libera del eritrocito rápidamente se tanto la linfa como la leche contienen grasas transforma en dímeros con un peso molecular que son emulsionadas al estado fluido. Tho- de 34.000 daltons los cuales filtran por el gló- mas presenta tres casos de pacientes mori- merulo renal. In vivo, existe un mecanismo bundos a los cuales inyectó aproximadamente para evitar la pérdida de los dímeros por el 8 onzas de leche fresca de vaca. Un paciente riñón mediante una glicoproteína sanguínea, sobrevivió y dos fallecieron pero él atribuyó la hemopexina, que tiene como función unirse las muertes a otras causas no relacionadas con a los dímeros aumentando su peso molecular la infusión (67). para evitar su eliminación por la orina. El sustituto sanguíneo ideal es aquel que A su vez, en la hemoglobina libre se redu- aporta todas las funciones de la sangre y nin- ce el contacto con los fosfatos lo cual hace guno de los problemas relacionados con la que la curva de disociación de la hemoglobi- infusión de la misma. Pero, el término sustitu- na se desplace hacia la izquierda resultando to sanguíneo en realidad no describe realmen- en una alta afinidad por el oxígeno con poca te los productos que se han desarrollado y que liberación a nivel tisular. se encuentran aún en fase de investigación. A continuación se comenzó con la expe- Hasta el momento actual no se ha podido rimentación principalmente para estabilizar obtener ningún producto en el laboratorio que la molécula de hemoglobina y modificarla sustituya todas las funciones de la sangre y químicamente para prevenir la disociación los sustitutos en fase de experimentación se a dímeros y evitar la desviación de la curva refieren a transportadores de oxígeno. de disociación a izquierda. En un estudio, la Amberson y colaboradores en 1933, reali- hemoglobina se unió a una macromolécula zaron experimentos en gatos en los cuales (dextrán) y demostró mantener con vida gatos reemplazaron completamente la sangre de y perros en ausencia de eritrocitos (72) utili- los animales con soluciones de hemoglobina zando un mecanismo similar a la hemopexina en lactato-Ringer y demostraron que podían in vivo para evitar la filtración renal. mantener con vida al animal (68). Sin embar- Actualmente existen tres productos Hem- go, el efecto duraba muy poco y causaba Assist (Baxter), PolyHeme (Northfield) y daño renal. A pesar de estas observaciones Hemopure (Biopure) que se encuentran en el mismo grupo de investigadores realizó en trabajos clínicos fase II y fase III pero hasta 1949 un trabajo clínico utilizando solucio- ahora ninguno ha sido aprobado por la FDA. nes de hemoglobina en lactato-Ringer pero Sin embargo, el Medicine Control Council de desafortunadamente produjo falla renal en 5 South Africa aprobó el Hemopure en abril del de 14 pacientes (69). Amberson y colabora- 2001 para su uso en pacientes anémicos debi- dores abandonaron sus estudios concluyendo do a la alta prevalencia de HIV en la pobla- 82 ción. Este sustituto sanguíneo o mejor dicho ser solucionados antes de que comience la transportador de oxígeno provee una alternati- producción industrial in vitro de eritrocitos a va segura frente a la sangre donada (71). partir de CME. El primero, es el número de En 1998 se desarrolló un modelo “in vitro” células que se pueden obtener por este método para la producción glóbulos rojos humanos a dado que el número que existe en cada unidad partir de CPH obtenidas de médula ósea, cor- de glóbulos rojos (220 ml) para transfusión es dón umbilical o sangre periférica (73). considerable (dos trillones de eritrocitos). Lu En 2004 un grupo de investigadores fran- y colaboradores producen más de 10 billones ceses describe la producción ex vivo en gran e inclusive varios de los pasos del protocolo escala de glóbulos rojos maduros a partir de en el procedimiento se pueden expandir. Por CPH CD34+ obtenidas de cordón umbilical tanto, se debe alcanzar un número suficiente (74) lo cual tiene implicancias directas sobre de células in vitro con fines transfusionales la terapia génica, la medicina transfusional antes de iniciar la producción industrial. y la medicina tropical. En caso que se pueda El costo final del proceso de manufactura estandarizar e industrializar dicha técnica se así como el nivel de pureza y la cantidad de produciría un gran avance en la biología ce- pruebas necesarias para su aprobación por las lular con varias aplicaciones terapéuticas. En agencias regulatorias deben ser razonables. primer lugar, la posibilidad de obtener eritro- Además de la cantidad, un segundo punto citos autólogos del paciente sobre todo en pa- a considerar es que los eritrocitos producidos cientes anémicos dado que las técnicas actua- in vitro deben tener una funcionalidad normal les de donación de predepósito no lo permi- in vivo. En el método descrito por Lu y co- ten. En las transfusiones alogénicas se evitaría laboradores se obtienen glóbulos rojos con la necesidad de obtener donantes previamente un fenotipo fetal como los que se producen al igual que en las transfusiones de grupos en los períodos iniciales de la gestación. “raros”. A su vez, la población de eritrocitos Que estos eritrocitos pueden ser usados para obtenidos por hematopoyesis ex vivo tendrán transfusión es un aspecto que aún queda por todos una edad de 120 días mientras que los resolver debido a los múltiples pasos de dife- transfundidos a partir de donantes de sangre renciación que ocurren entre los eritrocitos tienen distintas edades por lo cual la sobrevida fetales y adultos. Lu y colaboradores crean in vivo es menor. Este nuevo modelo de pro- un 95% de glóbulos rojos nucleados de un ducción de eritrocitos ex vivo serviría además tamaño mayor (10 micras) y el 65% contienen para revertir, vía terapia génica, las anormali- hemoglobina fetal. Las curvas de equilibrio dades congénitas de los eritrocitos como ta- de oxígeno son comparables a los eritrocitos lasemias, anemia falciforme, hemoglobinuria adultos y responden a los cambios de pH y de paroxística nocturna entre otras. 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). Sin embargo, En la revista Blood de la American Society la obtención de eritrocitos adultos a partir de of Hematology (ASH) del 1º de diciembre CME es un proceso que aún queda por re- del 2008, Lu y colaboradores describen un solver. De forma interesante, el análisis del nuevo método para diferenciar in vitro célu- fenotipo por PCR muestra que 2 de las 20 las madres embrionarios (CME) humanas en líneas de CME estudiadas son RhD negati- grandes cantidades de glóbulos rojos maduros vas (MA99 y MA133) es decir, no expresan (75). Las ventajas de esta producción de célu- el antígeno D. El estudio inmunológico de las rojas serían que evitaría la necesidad de los eritrocitos generados por la línea celular donantes de sangre así como el costoso pro- MA99 no expresan el antígeno D mientras ceso de preparación de hemocomponentes. Se que los obtenidos de la línea MA01 son RhD evitaría la transmisión de agentes infecciosos, positivos. inclusive los patógenos emergentes, sin nece- Con respecto al sistema ABO, las células sidad de realizar métodos de inactivación. MA01 expresan el antígeno A, las MA99 Se podrían obtener eritrocitos de grupos el antígeno B y las WA01 no expresan los sanguíneos menos frecuentes como 0 RhD antígenos A ni B por lo cual corresponden al negativo en gran escala con una sobrevida de grupo 0. De esta manera se puede manipular 120 días. la producción in vitro de glóbulos rojos por Sin embargo, algunos problemas deben ejemplo del grupo 0 RhD negativo que en la 83 población del Uruguay es tan solo del 5% lo 6. Gurber A. Sitzungsber . Phys Med Ges Wurzburg cual genera un stock insuficiente para el trata- 1894, 143. 7. Black CA. 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En 1914, John Jacob Abel y colaboradores En 1931, tres doctores Donald Baxter, utilizan por primera vez el término plasmafé- Ralph Fox y su hermano Harry fundaron la resis que proviene de la palabra griega “aphai- compañía Baxter Intravenous Product Corpo- resis” que significa extraer. Describieron el ration que fue el primer fabricante de solucio- procedimiento de extracción del plasma retor- nes intravenosas. nando los elementos celulares de la sangre En 1939, Elliot entra en contacto con como tratamiento experimental de la toxemia Maurice Nesset de Baxter y juntos desarro- en perros nefrectomizados (1). llan el primer frasco de vidrio comercial para El primer procedimiento de plasmaféresis obtener sangre denominado “Transfuso Vac” manual en humanos fue realizado en 1944 sustituyendo a las copas de vidrio, frascos por Tui y colaboradores, con fines también de boca ancha o botellas de leche que se experimentales, para determinar la tasa nor- utilizaban hasta ese momento para colectar mal de regeneración proteica en seis donantes sangre. El nuevo frasco se puso a prueba con voluntarios (2). Encontraron que la habilidad más de 800 transfusiones en seis hospitales. de regenerar proteínas en el hombre normal Originalmente contenía citrato de sodio como es virtualmente ilimitada siempre y cuando anticoagulante pero luego, con el desarrollo se devuelvan los eritrocitos. Pero, uno de los del ACD como anticoagulante durante la donantes experimentó una reacción a piróge- segunda guerra mundial, éste se utilizó en los nos debido a la contaminación de los frascos frascos de vidrio al vacío para conservar san- de vidrio reutilizables que se empleaban en gre durante 21 días. estos procedimientos. En 1941, Baxter y Elliot crean el “Plasma El primer objetivo de realizar plasmafére- Vac” frasco de vidrio al vacío para separar el sis manual en donantes fue obtener plasma plasma de la sangre total. para reponer la volemia en las hemorragias y En 1937, la Cruz Roja Americana se intere- shock tanto para el tratamiento de soldados en sa por primera vez en la colecta de sangre. Su la guerra como de civiles. director William DeKleine recluta donantes En 1936, se colecta en Barcelona sangre voluntarios para ser enviados a los hospitales de civiles para ser utilizada en el frente de y para realizar transfusiones directas basándo- guerra, durante la guerra civil española (3). se en el programa de la Cruz Roja Británica En USA, la obtención de plasma para el tra- desarrollado por Percy Oliver en 1921. tamiento del shock hipovolémico en la guerra John Elliot lee en el periódico la nueva se inició en gran parte gracias a los trabajos actividad de la Cruz Roja y le envía corres- de John Elliot en la década de 1930. Traba- pondencia a DeKleine explicando su proyecto jando en el laboratorio del Hospital Rowan para obtener plasma líquido. Memorial de Salisbury en Carolina del Norte En 1939, el director de la Cruz Roja visita su gran proyecto fue producir suero y plasma Carolina del Norte, queda impresionado con estéril. Creó, en 1936, el primer frasco de el trabajo de Elliot y a partir de este momento vidrio al vacío conteniendo una solución de la Cruz Roja fomenta su difusión por varios citrato para obtener sangre y luego también estados de USA. En 1940, la Cruz Roja Bri- para separar el plasma (4). tánica solicita a la Americana que le envíe 87 plasma líquido. El programa de recolección mente. En algunos casos se realizan extrac- y envío de plasma líquido por el método de ciones todas las semanas durante un año sin Elliot comienza en agosto de 1940. Pero, el interrupciones. Este procedimiento tiene la programa colapsa en enero de 1941 cuando ventaja que no se desperdician los glóbulos DeKleine descubre que la Cruz Roja Británi- rojos como ocurría en los primeros procedi- ca no ha usado el plasma americano por con- mientos para obtener plasma para los heridos taminación bacteriana. La Armada americana de guerra donde los requerimientos de plas- a su vez elige el plasma liofilizado en lugar ma eran muy superiores a los de eritrocitos. del plasma líquido para su uso en la guerra. Además, las extracciones se realizaban en un En 1940, Edwin Cohn en Harvard, Boston circuito abierto en frascos de vidrio reutiliza- desarrolla el método de fraccionamiento plas- bles con riesgo de contaminación bacteriana mático con etanol obteniendo en la fracción I y por pirógenos. fibrinógeno, en la fracción II y III inmunog- Luego, se perfecciona esta técnica de plas- lobulinas y en la fracción V albúmina (5). En maféresis manual con el objetivo de obtener 1941, en el ataque sorpresa de Pearl Harbor un mayor rendimiento plasmático. Así, la en la isla de Oahu en Hawai, ejecutado por la sangre es colectada en una bolsa plástica con Armada Imperial Japonesa, el cirujano Isodor ACD unida a bolsas satélites. Se mantenía la Ravdin utiliza la albúmina para tratar a 87 punción venosa con un suero salino mientras pacientes con shock (6). la bolsa era centrifugada, reteniendo el plas- Aquí, surge el segundo objetivo de la plas- ma en una de las bolsas satélites mientras maféresis manual en donantes normales que que los eritrocitos eran devueltos al donante. es la obtención de plasma en grandes cantida- En el mismo acto se repetía la extracción de des para el fraccionamiento industrial. sangre total para realizar una plasmaféresis Un gran adelanto para realizar este pro- doble y obtener unos 500 ml de plasma del cedimiento manual fue la introducción de la mismo donante. Con las centrífugas refrige- bolsa plástica en lugar del frasco de vidrio al radas introducidas en la década de 1950, este vacío para la recolección de sangre. procedimiento manual duraba aproximada- En 1935, Carl Walter un cirujano de Har- mente una hora. vard Medical School, conjuntamente con Las plasmaféresis manuales utilizando do- Wilfred Turenne, pariente y amigo, que se nantes pagos fueron la fuente de plasma para dedicaba a la reparación de refrigeradores, fraccionamiento industrial hasta la década de fundan la compañía Fenwall que inicialmente 1980. se dedica a la fabricación de termostatos. Esta tecnología tuvo un rápido desarrollo En 1948, Carl Walter describe un nuevo por lo cual la American Association of Blood sistema para colectar, procesar, conservar e Bank (AABB) en 1963 establece por primera infundir sangre mediante bolsas plásticas (7). vez las guías regulatorias de la plasmafére- Tiene como ventajas frente al frasco de vidrio sis en su publicación de “Standars of Blood que se trabaja en un circuito cerrado, estéril, Bank” (www.aabb.org). con bolsas satélites interconectadas y total- El tercer objetivo de los métodos de plas- mente descartable. maféresis manual fue su aplicación no en do- En 1952, en Barcelona, José Antonio Gri- nantes normales sino en pacientes con el fin fols i Lucas realiza la primera plasmaféresis de extraer sustancias patológicas presentes en manual en donantes normales con el fin de el plasma (plasmaféresis terapéutica). obtener plasma para producir hemoderivados En 1952, Adams y colaboradores, utili- (8). Mediante esta técnica se extraen unos 400 zan un sofisticado sistema de plasmaféresis ml de sangre en ACD como anticoagulante. manual a través de un sistema cerrado de fras- La sangre es centrifugada y luego mantenida cos al vacío para tratar la paraproteinemia en en el refrigerador hasta la próxima semana un paciente con mieloma múltiple (9). cuando el plasma es removido y los eritroci- En 1959, Skoog y Adams (10) reportan tos resuspendidos en suero fisiológico son el uso de plasmaféresis manual utilizando reinfundidos al donante. Así, el donante es bolsas plásticas para el tratamiento de un sangrado cada semana para obtener exclusi- paciente con macroglobulinemia de Waldes- vamente el plasma, unos 200 ml aproximada- tröm. Varios pacientes fueron tratados con 88 éxito mediante plasmaféresis para disminuir La posibilidad de aumentar las defensas del la paraproteinemia y el síndrome de hipervis- receptor mediante la infusión de leucocitos cosidad plasmática en los años siguientes. fue explorada hace más de 75 años. En 1934, En 1961, Allan Kliman del Clinical Center Strumia inyectó una “crema de leucocitos” in- Blood Bank of the U.S. National Institutes of tramuscularmente en pacientes con neutrope- Health utilizando bolsas plásticas realiza plas- nia y demostró que la inyección aumentaba el maféresis manual para obtener plasma rico recuento de polimorfonucleares en sangre en en plaquetas que luego es centrifugado obte- 9 de los 10 pacientes (16). niendo plasma y concentrados plaquetarios, En 1931, la neutropenia fue implicada co- devolviendo los eritrocitos al donante (11). mo factor etiológico de las infecciones bacte- Paul Schwab (12) reporta la realización de rianas mortales. Recién 35 años después Bo- más de 500 plasmaféresis manuales con bol- dey y colaboradores demuestran la relación sas plásticas para el tratamiento de la hiper- cuantitativa entre el nivel de los granulocitos viscosidad en pacientes con macroglobuline- circulantes y la prevalencia de infecciones mia de Waldestrom y sin complicaciones. en pacientes con leucemia (17). En 1953, se En 1968, Bowman y colaboradores (13) de transfunden por primera vez leucocitos nor- la Universidad de Manitoba en Canadá, decri- males en perros que fueron irradiados pre- ben el primer caso de una gestante con una viamente (18). Los mismos investigadores aloinmunización anti-RhD severa tratada con demuestran que leucocitos obtenidos de ratas plasmaféresis manual. El mismo año, Powell mantienen su actividad fisiológica cuando son reporta ocho gestantes que son sometidas a inyectados en ratones. plasmaféresis de 2 a 4 litros por semana du- La leucaféresis (obtención de leucocitos) rante una a 18 semanas con una media de 13 fue primariamente realizada en humanos en litros de plasma extraído. En todos los casos 1964. Se obtuvieron polimorfonucleares de hubo una reducción del título del anticuerpo pacientes con leucemia mieloide crónica con anti-D plasmático pero sólo dos de seis fetos fines transfusionales en pacientes con leu- Rh positivos sobrevivieron (14). cemia linfocítica aguda y crisis febriles. La Con el trabajo de Kliman en 1961 (11) se técnica manual consistía en extraer sangre en utiliza la aféresis para obtener un componente celular muy requerido para tratar pacientes con bolsas plásticas con anticoagulante y agregar leucemia sometidos a quimioterapia y trombo- un agente sedimentante de los eritrocitos (ma- citopénicos. Este autor demuestra que es posi- cromoléculas, dextranos) con el fin de aumen- ble colectar más de 1000 ml de plasma rico en tar la separación del buffy coat devolviendo el plaquetas de un mismo donante por semana plasma y los eritrocitos al paciente. La dife- durante tres meses dando origen a un nuevo rencia con las técnicas de aféresis anteriores procedimiento de aféresis, la plaquetaféresis. era que aquí el procedimiento se realiza de un Como ocurrió con la plasmaféresis que se paciente donante a un paciente receptor (19). utilizó primero en donantes normales y luego Sin embargo, esta terapia fue discontinua- en pacientes con fines terapéuticos, Colman y da por la aparición del primer caso clínico de colaboradores (15) en 1966 aplican la pla que- injerto versus huésped (20). taféresis para tratar pacientes con trombocito- Las técnicas manuales de leucaféresis se sis sintomática. El procedimiento consiste en utilizaron después con fines terapéuticos en obtener sangre total en bolsas plásticas con an- pacientes con leucemia mieloide crónica que ticoagulante y mediante una centrifugación a desarrollaban síntomas por leucoestasis. bajas revoluciones obtener eritrocitos y plasma Seguidamente dos métodos de obtención rico en plaquetas (PRP) en una bolsa satélite. de leucocitos de donantes normales fueron Luego el PRP es centrifugado a altas revolu- utilizados: la leucaféresis por filtración (figu- ciones para separar el plas ma de las plaquetas. ra 5.1) y la leucaféresis por sedimentación o El plasma pobre en plaquetas y los eritrocitos gravedad. son reinfundidos al paciente y se repite el pro- Ambos métodos fueron reportados por pri- cedimiento varias veces hasta que se produce mera vez por Isaac Djerassi, la filtración por un descenso en el recuento plaquetario y la flujo continuo en 1972 (21) y la sedimenta- desaparición de la sintomatología. ción en 1977 (22). 89 entre dosis y peso corporal que en el adulto. Las bolsas plásticas a pesar de que fueron utilizadas a partir de la década de 1950, en Uruguay su utilización se realizó a partir de la década de 1980.

Figura 5.1 - Primer procedimiento de leucaféresis por filtración realizado en un donante de sangre a principio de la década de 1980, utilizando un circuito de circulación extracorpórea me- diante la bomba auxiliar del separador celular Celltrifuge-Amin- co de flujo continuo. Hospital de Clínicas, Cátedra de Medicina Transfusional.

Esta última es una técnica sencilla que se utiliza a partir de unidades de sangre obte- nidas en bolsas plásticas con anticoagulante. El donante es previamente estimulado con 10 mg de dexametasona para aumentar el pool sanguíneo de granulocitos. Luego se extrae una unidad de sangre total y se centrifuga a bajas revoluciones para obtener PRP que es centrifugado ahora a altas revoluciones para obtener por un lado plaquetas en una bolsa satélite y PPP en la otra. A la bolsa con los eritrocitos y el buffy coat se le agrega un agente sedimentante de los glóbulos rojos como hydroxiethylstarch (HAES) al 6% en una relación ¼. En minutos se pueden obtener los eritrocitos sedimentados que se devuelven junto con el PPP al donante. Con esta técnica se pueden obtener aproximadamente el 80% de los granulocitos de una unidad de sangr e total. Para procesar seis unidades, aproxima- Figura 5.2 - Laucaféresis por sedimentación utilizando bolsas damente tres litros, el procedimiento requiere plásticas (1985). entre 5 a 6 horas. Los granulocitos obtenidos por sedimentación no presentan alteraciones morfológicas ni funcionales. El HAES produ- ce la formación de rouleaux en los eritrocitos Dado que los neonatos pueden presentar pero no altera la función de las plaquetas o neutropenia y alteraciones funcionales de los los granulocitos. Sin embargo, el número de PMN tienen un riesgo mayor de infecciones granulocitos que se obtiene es bajo sobre todo que niños mayores. Como los PMN juegan para el tratamiento de un paciente adulto. En un rol primordial en la defensa del organismo 1985 aplicamos esta técnica en la Cátedra de y en la inflamación, los cambios cuantitativos Hemoterapia del Hospital de Clínicas, ocho y cualitativos de los PMN en el período neo- años después de su descripción (figura 5.2) natal pueden resultar en una disminución de para la obtención de granulocitos de donantes las defensas principalmente ante infecciones normales para el tratamiento de la sepsis neo- bacterianas con una respuesta inflamatoria natal dado que existía una mejor correlación deprimida. En neonatos con sepsis y neutro- 90 pénicos las tasas de mortalidad varían entre el hidrato de protamina (10 mg/ml) intravenoso 60 y 90%. al final del procedimiento para neutralizar la En la década del 80 realizamos en Uruguay anticoagulación. las primeras transfusiones de granulocitos en Una vez desconectado el donante, se reali- neonatos con sepsis bacteriana (23). La efecti- zaba la elusión ácida de los leucocitos reteni- vidad clínica de estos granulocitos fue evalua- dos en los filtros mediante 1500 cc de una da después de la infusión a tres neonatos sép- mezcla de 250 cc de ACD, 250 cc de plasma ticos y neutropénicos mostrando incrementos ABO compatible extraído en ACD y un litro post-transfusionales razonables. La funciona- de solución salina fisiológica. El pH final de lidad celular estuvo conservada cuando se uti- la solución varió entre 5,4 y 5,8. El eluido fue lizó sangre entre 5 y 24 horas de extraída. centrifugado a 2800 g durante 10 minutos a Esta técnica de sedimentación globular temperatura ambiente. El sobrenadante fue con HAES la utilizamos en el momento ac- descartado y el volumen final del concentrado tual para concentrar las células progenitoras de leucocitos varió entre 200 y 300 ml. hematopoyéticas (CPH) CD34+ para reducir El primer trabajo clínico usando granulo- el volumen y la contaminación eritrocitaria citos obtenidos por filtración fue realizado en del producto obtenido por punción de médula 1975 donde se reportan 24 pacientes críticos ósea, de sangre periférica por aféresis o de con leucopenia severa con una recuperación cordón umbilical. evidente en 20 de ellos (25). Un segundo estu- La leucaféresis por filtración descrita por dio publicado en el New England Journal of primera vez en 1972. Consiste en un sistema Medicine de 1977 demuestra la eficacia clínica de circulación extracorpórea con una bomba de los granulocitos obtenidos por leucaféresis peristáltica donde la sangre extraída de una de filtración en pacientes con evidencia clínica vena periférica del donante pasa a través de de infección y una granulocitopenia menor a dos filtros con fibras de nylon (Lucopack) 500 células por milímetro cúbico (26). Los conectados en paralelo, que retienen los leu- pacientes fueron randomizados, un grupo de cocitos y el resto de la sangre es devuelta al 19 recibieron la terapia convencional y a otro donante mediante flujo continuo a través de grupo de 17 pacientes se le asoció la transfu- otra vena periférica (figura 5.1). El volumen sión de granulocitos obtenidos de un donante y del circuito extracorpóreo es de aproximada- durante cuatro días. Cinco pacientes del grupo mente 200 ml. Los donantes son medicados control sobreviven mientras que en el grupo con 8 a 10 mg de dexametasona intravenosa transfundido lo hacen 15 de 17 pacientes. para aumentar el pool circulante de granulo- En los años siguientes varios trabajos mues- citos. Se administra una dosis única de 17.500 tran que los leucocitos obtenidos de leuca- UI de heparina sódica como anticoagulante. féresis po r filtración tienen anormalidades El flujo de donación es de 20 ml por minuto morfológicas y funcionales producidas por el con una duración total del procedimiento de método de obtención. una hora aproximadamente. Se utilizó el tiem- po de coagulación activado (TCA) con celite Desarrollo de máquinas de hemaféresis como control de la anticoagulación de manera o separadores celulares similar a como se realizaba en cirugía cardía- En 1951 Edwin Cohn de la Escuela de Me- ca. El TCA fue determinado de sangre total dicina de Harvard, pensó en un equipo para por el método descrito anteriormente por Hat- separar componentes sanguíneos durante el tersley en 1966 (24). Dos mililitros de sangre proceso de donación de la sangre, sin circuito aspirados con jeringa de plástico del donante extracorpóreo. Con la ayuda expertos mecáni- se colocaban en un tubo de vidrio con 12 mg cos como Fred Gilchrist, Charles Gordon y Ro- de celite. El tubo era invertido varias veces bert Tinch, Cohn diseñó y construyó un bowl o durante los primeros 30 segundos y luego se receptáculo removible para ser utilizado en las colocaba en un baño a 37 grados. El cronó- centrífugas de los bancos de sangre (27). metro se disparaba cuando la sangre entraba La sangre entera decalcificada o citratada en contacto con el tubo y se detenía cuando fluía bajo presión hacia la porción superior el coágulo se hacía visible. De acuerdo al re- cónica de la cámara de separación rotatoria a sultado del TCA los donantes recibían clor- 2000 rpm. 91 Como la sangre en la cámara rotatoria flu- inmediata de la sangre donada, denominado ye en forma descendente por la gravedad, los “fraccionamiento de hemocomponentes” sir- componentes más livianos como el plasma vió como base para continuar el desarrollo son separados de los componentes más pesa- de los equipos tanto por centrifugación como dos como los eritrocitos. Cuando la cámara con membranas en las cuales se separan los superior se llena, el mecanismo dinámico de elementos celulares del plasma por tamaño. la válvula (abierta por la fuerza de la centrifu- Allan “Jack” Latham modifica el proto- gación) cerca del eje de rotación permite salir tipo del bowl de separación celular de Cohn al plasma hacia la cámara baja, desde donde de acero y reutilizable previa esterilización fluye libremente hacia la zona periférica del por uno de plástico descartable. Este Bowl recipiente fijo de recolección y luego a una de Latham podía ser utilizado en las centrífu- bolsa de almacenamiento. gas de los bancos de sangre entre 3000 y Mientras tanto los eritrocitos se continúan 6000 rpm. A mediados de la década de 1960, acumulando en la cámara superior cuya capa- Latham desarrolla una máquina procesadora cidad es de aproximadamente 500 ml. En este de sangre que denomina modelo 10 que, por momento el motor de la centrífuga se detiene. un breve período de tiempo, es comercializa- La válvula dinámica se cierra y los eritrocitos da por los laboratorios Abbott (28). fluyen por gravedad a la zona central del reci- Luego Latham funda la compañía Haemo- piente de colección y de ahí a una nueva etapa netics que en la década de 1970 crea el sepa- de separación o a una bolsa de recolección. rador celular de flujo discontinuo modelo 30S Para separar plaquetas o leucocitos se rea- que es el primero en utilizar un equipo estéril lizaron variaciones de esta versión. totalmente descartable. El volumen del bowl También se usó para extraer gradualmen- de centrifugación era de 225 ml con un volu- te el glicerol de los eritrocitos almacenados men extracorpóreo de aproximadamente 400 congelados. ml. Más tarde se desarrolla un bowl descarta- Los equipos originales tenían sellos de ro- ble de 125 ml para uso pediátrico. El modelo tación externos con anillos de acero, fabrica- 30S luego es sustituido por el V50 que utiliza dos en los talleres de Harvard. El mecanismo también el bowl descartable de Latham. de centrifugación era aplicado en forma exter- En la década de 1980, Haemonetics (www. na a los recipientes cónicos, por lo cual los haemonetics.com) desarrolla un sistema auto- elementos de recolección y separación debían mático de recolección de plasma que obtie- ser armados y esterilizados como una unidad, ne varias unidades de un solo donante para permitiendo así que la sangre se procesara en preparar hemoderivados por fraccionamiento un sistema cerrado esterilizado. industrial (automated plasma collection sys- Como los recipientes de centrifugación y tem, PCS). los sellos debían ser reusados esto requería Entre 1990 y 1993 aparecen en el mercado que debían desarmarse, lavarse y rearmarse los separadores celulares de la línea MCS en cada uso. que constituyen en la actualidad el modelo Dos empresas la American Optical Com- más pequeño y portátil de hemaféresis que pany y la Arthur D. Little Inc. desarrolla- se puede utilizar tanto en donantes como pa- ron versiones del sistema de Cohn con fines cientes. El modelo MCS+ (plus) tiene una de investigación. El último equipo diseñado bomba adicional de plasma, obtiene plaquetas (Cohn ADL centrifuge) tuv o cierto éxito como con menos leucocitos contaminantes y es más para procesar eritrocitos congelados, más de rápido dado que procesa 42 ml por minuto 1/3 de los eritrocitos transfundidos en el Hos- contra 37 ml del MCS. pital Naval de Chelsea a fines de la década de Partiendo de la observación que la trans- 1950 fueron preparados en esa forma . fusión de plaquetas viables contenidas en la Las limitaciones de estos equipos junto sangre total reducían la hemorragia en pacien- con los avances simultáneos en el procesa- tes trombocitopénicos, se desarrollaron proce- miento de unidades individuales citratadas en dimientos manuales para colectar 2-4 unida- bolsas plásticas, limitaron su uso clínico en des de plasma rico en plaquetas (PRP) de un forma masiva. solo donante. Podía realizarse semanalmente Sin embargo el concepto de separación con un sistema cerrado de 2 bolsas plásticas 92 usando centrífugas comerciales. Esta plaque- El sistema debe ser fácil de limpiar, descar- taféresis resultó efectiva para reponer las célu- table y lo suficientemente automatizado para las disminuyendo así la morbimortalidad por ser operado por un técnico. hemorragia en pacientes hematoncológicos. El sistema debe contener un volumen de El disponer de concentrados plaquetarios para sangre extracorpóreo que no supere los 500 transfusión resultó un cambio dramático en la ml en ninguna etapa. evolución y pronóstico de estas enfermedades. Comenzaron usando voluntarios no aptos Frente a esto y dada la alta mortalidad por para donación por enfermedades infecciosas infección asociada a neutropenia en pacien- para probar el equipo. Se utilizaban para co- tes oncológicos, se pensó en la posibilidad lectar buffy coats. El problema principal que que, mediante aféresis, se podrían recolectar debieron sortear fue lograr la integridad entre granulocitos con el fin de que reponiéndolos las partes fijas y móviles de la centrífuga. se obtendrían mejorías en la incidencia de in- En abril de 1963 comenzaron con los es- fecciones. Pero, dadas la corta vida media y tudios clínicos en pacientes voluntarios con la baja concentración de granulocitos en los LMC en fase benigna y demostraron que donantes esta técnica no resultó efectiva. Sin podían procesar 11 litros de sangre en flujo embargo, colectaron granulocitos de pacien- continuo sin complicaciones (30). tes con leucemia mieloide crónica (LMC) Con estos resultados lograron la financia- no tratada, en fase benigna, para tratamiento ción del NCI por 18 meses para que IBM de pacientes pediátricos sépticos con buenos desarrollara un prototipo para uso clínico. La resultados (29). primera versión fue probada en 1964 presen- Mientras desarrollaban estas técnicas en tando debilidades mecánicas como bombas 1962 el hijo de 17años del ingeniero George peristálticas inefectivas y traumáticas para los Judson de IBM, contrajo LMC, por lo cual eritrocitos, pérdidas por los sellos por lo cual consultó a su médico Mc Leod con el fin de los componentes se contaminaban durante el contribuir con el tratamiento de esta enferme- procedimiento de separación y no se evitaba la dad y específicamente para ayudar a su hijo. entrada de aire. El equipo oficialmente deno- Dicho ingeniero convenció a IBM de trabajar minado “2990” estaba listo para ser probado en un proyecto junto al Instituto Nacional del en diciembre de 1966, los procedimientos rea- Cáncer (NCI) para colaborar en la investiga- lizados fueron linfocitoaféresis en pacientes ción y desarrollo de equipos para la obtención con leucemia mieloide crónica (LMC). de granulocitos. El separador celular por centrifugación de Se plantearon objetivos que son la base de flujo continuo NCI-IBM 2990 fue el primero los procedimientos de aféresis: utilizado para obtener leucocitos para trans- Los granulocitos pueden ser separados de fusión. En setiembre de 1969 comenzaron la sangre total en forma eficiente por sedi- a trabajar con hidroxi-etil-almidón (HAES) mentación en una centrífuga. como sedimentador de eritrocitos para mejo- Debe realizarse en flujo continuo a veloci- rar la separación de un mayor número de gra- dad óptima y eficientemente con el fin de per- nulocitos. mitir procesar grandes volúmenes de sangre. Una máquina similar al 2990 fue desa- Debe evitarse la punción arterial y usarse rrollada por la compañía Fenwal-Baxter, la la punción venosa. Aminco Celltrifuge que utilizaba tubuladuras Debe usarse anticoagulación en el circuito descartables pero con bowl reutilizable previo extracorpóreo para no anticoagular al donante lavado y esterilización. El primer recambio evitando así los riesgos asociados. plasmático con esta máquina fue reportado en Debe minimizarse la pérdida de plaquetas, 1973. La ventaja de los separadores de flujo eritrocitos y plasma para permitir procesar continuo es que la sangre se procesa más rápi- grandes volúmenes de sangre de un único do- damente y el volumen extracorpóreo es menor nante y en forma reiterada. (275 ml) que los de flujo discontinuo pero se El sistema debe ser completamente cerrado necesitan dos punciones en lugar de una y las y evitar la interfase aire-sangre para no produ- máquinas son más pesadas y menos movibles. cir riesgo de embolia gaseosa y contamina- Luego una segunda versión de este separador ción bacteriana. celular la Aminco Celltrifuge II presentó un 93 equipo y bowl totalmente descartables como sis disponibles actualmente, cada uno con el modelo Haemonetics 30S. sus ventajas y desventajas pero la vigorosa En 1977 IBM desarrolla el modelo 2997 de competencia entre las marcas ha resultado en flujo continuo que es el primero en usar una avances tecnológicos significativos. cámara de centrifugación en cinturón (belt sys- Como ya vimos, de acuerdo al método tem) en lugar de bowl como hasta ahora (31). empleado las técnicas de hemaféresis pueden En 1979, la firma Baxter presenta el sepa- clasificarse en métodos manuales o mecáni- rador celular de flujo continuo CS-3000 que cos. La aféresis manual requiere de un siste- utiliza también un cinturón de separación ma de bolsas plásticas múltiples y una centrí- siendo además el primer equipo computari- fuga refrigerada. Aunque el procedimiento es zado para realizar los procedimientos de he- muy sencillo y económico consume mucho maféresis (32). tiempo, es menos eficiente, es incómodo para Sin embargo, es el de mayor tamaño hasta el donante y con el riesgo potencial del error el momento actual. técnico o administrativo en los componentes En 1984, IBM pierde interés en el desa- que se devuelven al donante. rrollo de estas máquinas y vende su patente a En cambio, la aféresis mecánica es aquella COBE Laboratorios, fundada en 1964, la cual en la que empleamos un tipo de instrumento crea la división Blood Component Technology especialmente diseñado para ello (separadores (BCT). En 1988, COBE anuncia su modelo celulares). Las primeras máquinas diseñadas Spectra que utiliza cinturón de separación para tal fin eran manuales con una gran parti- y totalmente computarizado (33). En 1996, cipación del operador. Luego se fueron utili- agrega el sistema de leucoreducción (LRS, zando máquinas cada vez más automáticas y Leuco Reduction System) en los procedimien- computarizadas con una participación mínima tos de plaquetaféresis con el fin de obtener del operador en el proceso de aféresis, con plaquetas sin leucocitos contaminantes pre- un completo sistema de alarmas y de corte. viamente a su almacenamiento, a temperatura La mayoría de estos equipos se basan en la ambiente y en agitación continua. El modelo separación celular de los elementos formes Spectra se utiliza para realizar hemaféresis de la sangre por un proceso de sedimentación tanto en donantes como pacientes. En 1990, por centrifugación de acuerdo a su peso espe- Gambro adquiere COBE. En 1997, se produce cífico. A medida que la sangre es extraída se el modelo Trima-Accel para ser utilizado en mezcla con el anticoagulante en la proporción donantes. No realiza procedimientos de plas- adecuada y entra al recipiente rotatorio de la maféresis o citaféresis terapéuticas. centrífuga (bowl en los equipos Haemonetics En el 2007, Gambro presenta el modelo y cinturón en los de flujo continuo). De acuer- Spectra Optia sobre una plataforma de Trima do a como retornan los componentes no rete- más portable y de menor tamaño con el sis- nidos al donante o paciente, los instrumentos tema AIM (automatic interface management) se clasifican en flujo continuo o intermitente. tanto para donantes o pacientes y mediante un El hecho que en el procedimiento se retornen sistema extracorpóreo de flujo continuo. al individuo el resto de los componentes san- En el 2008, Gambro cambia de nombre a guíneos, permite repetirlo sin necesidad de Caridian-BCT (www.caridianbct.com). esperar las 8 a 12 semanas reglamentarias que En 1996, la FDA aprueba el separador deben espaciar una donación de sangre total celular Amicus de Baxter para la realización en bolsa plástica. De esta manera, un mismo de plaquetaféresis. Este nuevo modelo com- donante puede ser utilizado varias veces para putarizado es más pequeño y portátil que el un mismo paciente. La mayoría de los equi- anterior CS3000. pos disponibles actualmente permiten extraer También la firma Fresenius en la década más de un hemocomponente como plaquetas de 1990 presenta el modelo AS104 con un y plasma por ejemplo. A medida que evolu- cinturón de centrifugación por flujo continuo cionó la tecnología, los equipos automáti- que tiene el menor volumen extracorpóreo de cos de última generación permiten obtener 175 ml. Es prácticamente similar a la Cobe- grandes cantidades de células. Por ejemplo, Spectra por su tamaño y funcionamiento. para una plaquetaféresis el mínimo de células Existe una variedad de equipos de afére- establecido para un concentrado es de 3 por 94 10 11 . Muchas veces los productos obtenidos superan esta cifra obteniéndose hemocompo- nentes dobles o triples. Actualmente los procedimientos de hema- féresis se realizan prácticamente todos con equipos automatizados. En Uruguay, la historia de la hemaféresis mecánica comienza a principios de la déca- da de 1980 con la llegada de los primeros separadores celulares. Uno de flujo continuo, Aminco Celltrifuge, para la Cátedra de He- moterapia del Hospital de Clínicas (figura 5.3) y dos de flujo discontinuo Haemonetics modelo 30S para el servicio de Hemoterapia del Hospital Militar y del Hospital Británico (figura 5.4).

Figura 5.4 - Separador celular de flujo discontinuo Haemonetics modelo 30S.

sis, de los cuales 183 fueron en donantes (116 en el separador Aminco y 67 de filtración de flujo continuo). Las técnicas de hemaféresis pueden rea li- zarse en donantes para extraer hemocompo- nentes normales con fines transfusionales a pacientes con alteraciones cuali o cuantitativas de los mismos o para obtener materia prima para obtener hemoderivados por fracciona- miento industrial. De esta manera se pueden obtener componentes celulares (citaféresis) Figura 5.3 - Separador celular de flujo continuo Celltrifuge- o plasmáticos (plasmaféresis) normales. Las Aminco utilizado en donantes y pacientes a partir del año 1981 en el Hospital de Clínicas, Cátedra de Medicina Transfusional. técnicas de aféresis también pueden utilizarse pa ra remover componentes patológicos de sangre ya sea celulares o plasmáticos (citafé- resis y plasmaféresis terapéuticas). Como ya mencionamos, el 23 de noviem- En la Cátedra de Hemoterapia del Hospital bre de 1981 conectamos, en la Cátedra de He- de Clínicas conectamos al separador celular el moterapia del Hospital de Clínicas, el primer primer donante de aféresis el 23 de noviembre donante voluntario al separador Aminco para de 1981. En el período transcurrido entre el realizar un procedimiento de plaquetaféresis. mes de noviembre de 1981 y abril de 1986, En 1983, publicamos la experiencia de los realizamos 336 procedimientos de hemafére- primeros 30 procedimientos de plaquetafére- 95 sis mecánica mediante el método descrito vitro de 5 días y con mejor calidad dado que previamente por Herzig y colaboradores (34) tienen menos elementos celulares contami- en 1971. En este estudio realizamos el análi- nantes. A su vez, los hemocomponentes son sis morfológico y funcional de las plaquetas leucoreducidos en el proceso de su prepara- obtenidas por centrifugación de flujo continuo ción (sistema LRS, Leuco Reduction System) (CFC) y por centrifugación diferencial (CD) en o mediante filtros en las tubuladuras (filtra- bolsas plásticas múltiples (35). Desde el punto ción en línea). La plaquetaféresis mecánica al de vista funcional encontramos algo interesan- igual que los métodos de transfusión autóloga te que debimos resolver como muchas cosas tuvieron un gran desarrollo en la década de en medicina. Las plaquetas obtenidas por CFC 1980 debido a la pandemia del VIH. Con los agregaban normalmente in vitro con ADP y procedimientos de aféresis se obtiene una adrenalina pero las obtenidas por CD lo hacían cantidad mínima equivalente a por lo menos débilmente a pesar de que ambas tenían una seis concentrados de CD lo que permite limi- buena respuesta clínica in vivo. Luego de estu- tar la exposición a donantes múltiples. A su diar varios parámetros que podían influenciar vez, el donante de aféresis puede volver a la curva de agregación plaquetaria in vitro, donar a las 72 horas y en forma reiterada para llegamos a la conclusión que “las diferencias un mismo paciente disminuyendo el riesgo de en las curvas de agregación in vitro con ADP y enfermedades trasmisibles por exposición a adrenalina en las plaquetas obtenidas por CFC donantes múltiples. y CD se deben a una variación de la relación En Uruguay, se produjo un incremento pro- anticoagulante/sangre pues mientras en la CD gresivo de la plaquetaféresis a partir del año la relación citrato/sangre era de 4/1 en la CFC 1995 cuando el Fondo Nacional de Recursos es menor al utilizarse una mezcla de ACD con (FNR) incluye al trasplante de médula ósea heparina”. Por tanto, en las plaquetas obteni- dentro de los Institutos de Medicina Altamen- das por CFC la concentración de calcio ioni- te Especializada (IMAE). Según datos esta- zado es mayor y posibilita la agregación ante dísticos aportados por el Servicio Nacional de agentes fisiológicos calcio dependientes. Por Sangre en 1995 se realizaron 1106 plaqueta- el contrario, en la CD la mayor acción que- féresis, 1159 en 1996, 1599 en 1997, 1560 en lante del ACD o CPD hacen que los niveles 1998, 1792 en 1999 y 1853 en el año 2000 lo de calcio no sean suficientes para permitir la cual demuestra un incremento significativo. agregación in vitro lo cual se revierte in vivo La plaquetaféresis terapéutica tiene como en la sangre del receptor. Sugerimos y demos- único objetivo extraer plaquetas del espacio tramos que la agregación de las plaquetas de intravascular en aquellos pacientes con trom- CD debía medirse in vitro con ristocetina que bocitosis sintomáticos lo cual, por lo general, no es calcio dependiente o mediante ADP o ocurre con recuentos de más de 1 por 10 6 adrenalina previo agregado de ión calcio. plaquetas en sangre. En 1975, Greenberg y Para los estudios morfológicos se realiza- Watson-Williams (36) reportan la realización ron microfotografías en el microscopio elec- de seis procedimientos de plaquetaféresis en trónico de la División Biología Celular del un paciente utilizando un separador celular Instituto de Investigaciones Biológicas Cle- Haemonetics de flujo discontinuo resultando mente Estable en Montevideo. en un descenso del recuento plaquetario entre Las plaquetas de CFC contenían menos 33 y 66%. gránulos de glucógeno. Las de CD menor can- Taft y colaboradores en 1977 (37), realizan tidad de cuerpos densos y mayor activación plaquetaféresis en cinco pacientes utilizando dada por la presencia de seudopodio s. un separador de flujo continuo Aminco Cell- La plaquetaféresis mecánica es un procedi- trifuge o discontinuo Haemonetics procesando miento que se sigue realizando en el Uruguay 3 a 11 litros de sangre durante 3 a 4 horas. La sobre todo en centros asistenciales donde se mayoría de los pacientes requerían dos o tres realizan trasplantes o para el tratamiento de procedimientos para lograr una reducción efec- pacientes hematoncológicos. Las máquinas tiva. Burgstaler y Pineda en 1994 (38) utilizan- actuales son automatizadas y computarizadas, do un separador Cobe-Spectra muestran una permiten obtener mayor concentración de pla- reducción del recuento plaquetario promedio quetas en menos tiempo, con una viabilidad in del 43% en 34 pacientes luego de un proce- 96 dimiento de aféresis y de 53% en 32 pacientes Como hemos documentado, la leucaféresis utilizando aféresis con un separador Haemo- en donantes normales se realizó por primera netics V50 o 30S. Sin embargo, el recuento vez en la Cátedra de Hemoterapia del Hos- plaquetario no se correlaciona con la aparición pital de Clínicas utilizando las tres técnicas o desaparición de los síntomas. Según las pri- disponibles en ese momento: la leucaféresis meras guías de plaquetaféresis terapéutica de por sedimentación o gravedad en bolsas plás- la American Society for Apheresis (ASFA) y la ticas, por filtración y utilizando un separador American Association of Blood Bank (AABB) celular de flujo continuo. El hospital de Clíni- publicadas en 1992, ésta es indicación de tera- cas fue el único centro asistencial que realizó pia primaria o de primera línea en el caso de este tipo de terapia impulsada también por la trombocitosis sintomáticas (39). Cátedra de Hematología que dirigía Roberto Continuando con la hemaféresis en donan- De Bellis. tes realizamos en la Cátedra de Hemoterapia Entre 1985 y 1995 la leucaféresis de donan- del Hospital de Clínicas las primeras leuca- tes normales fue discontinuada en la mayoría féresis para realizar el tratamiento en pacien- de los países incluyendo Uruguay, principal- tes inmunocomprometidos con recuentos de mente por la aparición de nuevos antibióticos granulocitos inferiores a 500 células por y porque las dosis obtenidas de granulocitos milímetro cúbico e infecciones bacterianas o junto con la vida media muy corta no eran micóticas. El primer estudio que mostró un suficientes para el tratamiento de pacientes efecto beneficioso de la transfusión de granu- adultos . locitos normales en pacientes con infecciones Después de 1995 con la utilización clínica fue reportado por el National Cancer Institute del factor recombinante estimulante del creci- de USA en 1972 (40). miento de colonias de granulocitos (G-CSF) En 1977, Herzig y colaboradores demues- se abrió una nueva era en la transfusión de tran que la transfusión de granulocitos es un granulocitos dado que la administración de complemento apropiado de la antibioticotera- este factor solo o asociado a dexametasona en pia para el tratamiento de pacientes con sep- sujetos normales 12 horas antes de la colecta ticemia de gérmenes gram negativos. En este incrementaba sensiblemente la concentración trabajo (41), los granulocitos fueron obtenidos de granulocitos obtenidos por aféresis (43). por filtración (FL) o por CFC en un separador Los granulocitos obtenidos por esta técnica Aminco Celltrifuge. han mostrado tener una función normal tanto Cinco años después, en 1982 presentába- in vitro como in vivo. En algunos países mos en el II Congreso Latinoamericano de se ha retomado la leucaféresis en donantes Hemoterapia e Inmunohematología que se de- para realizar transfusiones granulocitarias en sarrolló en Buenos Aires en diciembre, nues- pacientes inmunodeprimidos con neutropenia tra experiencia en la Cátedra de Hemoterapia e infecciones bacterianas o micóticas. del Hospital de Clínicas en la realización de Las guías británicas sobre la transfusión de 60 leucaféresis en donantes normales, 30 por hemocomponentes en neonatos y niños ma- filtración de flujo continuo utilizando filtros yores (44), recomiendan el uso de la transfu- de nylon (leucopack) y 30 por CFC (42). En sión de granulocitos en neonatos con sepsis ambos casos se usaba la premedicación con cuando existe un deterioro del estado general dexametasona para aumentar la cantidad de aún luego de la terapia con antibióticos y con neutrófilos circulantes. una neutropenia severa por más de 24 horas. En la CFC se utilizaban además, agentes Estos pacientes pueden también responder a sedimentantes de los eritrocitos (macromolé- la administración de G-CSF y actualmente no culas) para permitir una mejor extracción del está claro cual de estas dos opciones es más buffy coat. efectiva. En el estudio morfológico los granulocitos Otros trabajos recientes, muestran la efi- obtenidos por CFC mantuvieron su estructura cacia de la transfusión de granulocitos en normal in vitro mientras que los de FL mues- niños con infecciones a hongos (aspergilosis) tran la presencia de vacuolas y seudopodios y en pacientes con neutropenia y fiebre que según las microfotografías realizadas en el recibieron un trasplante alogénico de células Instituto Clemente Estable de Montevideo. progenitoras hematopoyéticas (45) (46). 97 Se está realizando en el momento actual el un período de dos semanas removiendo un estudio multicéntrico RING, un trabajo clí- total de 6,9 por 10 9 leucocitos de los cuales el nico en fase III, para determinar la eficacia 90% eran células de Sézary. Luego del quinto de la transfusión de granulocitos en pacientes procedimiento, disminuyeron las linfoadeno- adultos. Los resultados estarán disponibles re- megalias y retrocedieron completamente las cién en tres o cuatro años. lesiones de piel. Este trabajo fue publicado En nuestro país, a pesar de contar con la en inglés, en la revista Vox Sanguinis, Journal tecnología para hacerlo no se ha retomado of International Society Blood Transfusion la leucaféresis en donantes quizá porque es (ISBT) con sede en Amsterdam (47). un procedimiento que no está incluido por el Actualmente, este linfoma a células T con FNR dentro de los trasplantes de células pro- manifestaciones cutáneas, al igual que la reac- genitoras hematopoyéticas. ción de injerto versus huésped crónica, son La leucaféresis terapéutica está indicada sometidos a leucaféresis para obtener leuco- en el caso de recuentos de leucocitos mayo- citos patológicos que son tratados ex vivo por res de 100.000 por mm 3 para reducir la carga fotoféresis mediante 8-metoxypsoralen que tumoral antes del inicio de quimioterapia de se fija a los ácidos nucleicos y luz ultravioleta inducción en leucemias agudas y así evitar que hace esta unión irreversible. Se inhibe el síndrome de lisis tumoral. De igual modo la capacidad mitótica de estas células antes puede utilizarse en pacientes con leucemias de ser reinfundidas al paciente junto con los agudas o crónicas cuando el recuento elevado eritrocitos, plaquetas y plasma autólogos no constituye un riesgo de leucoestasis cerebral tratados con fotoféresis (48). Dentro de las o pulmonar y en algunos casos puede ser un indicaciones actuales en investigación de la procedimiento requerido de emergencia. fotoféresis están el tratamiento del rechazo En 1984, realizamos en la Cátedra de He- agudo de órganos sólidos y algunas enferme- moterapia del Hospital de Clínicas, leucafére- dades autoinmunes (49). sis terapéuticas en un paciente de 50 años con El objetivo de la obtención de linfocitos, síndrome de Sézary refractario a la quimio- linfocitaféresis, es la realización de inmuno- terapia (figura 5.5). Presentaba, desde hacía terapia adoptiva. Este término fue propuesto nueve meses, linfoadenomaegalias y lesiones por primera vez por Mathé en la década de de piel generalizadas descamantes producidas 1960 para describir la trasferencia pasiva de por la infiltración de células T patológicas células inmunocompetentes de un donante (núcleo polilobulado). Se realizaron cinco normal a un receptor inmunodeficiente como procedimientos de leucaféresis en el separa- por ejemplo los pacientes hematoncológicos dor de flujo continuo Aminco Celltrifuge en (50). A principios de la década de 1970 se realizaron los primeros trabajos de experi- mentación animal. En 1981, Weiden y colaboradores (51) des- criben el efecto beneficioso de la enfermedad de injerto versus huésped (GVHD) en preve- nir la recaída de leucemia. En los pacientes con GVHD crónica la disminución en la tasa de recaída se asociaba a mejor sobrevida. En ese mismo año, se pone en evidencia el rol de las células T en la producción de GVHD cuando se utilizan injertos deplecio- nados de estas células para prevenir la enfer- medad de GVHD. Sin embargo, la depleción de células T de los injertos hizo aumentar el número de recaídas en varios tipos de leuce- Figura 5.5 - Leucaféresis terapéutica realizada en 1984 con el mia y en especial en la LMC. separador celular Celltrifuge-Aminco en un paciente con Síndro- me de Sézary. Arriba a la derecha las células de Sézary extraídas En la década de 1980 se define entonces (típico linfocito T con núcleo polilobular). Abajo a la izquierda la que la células T son responsables de una reac- mano del paciente cuando se realiza el diagnóstico y a la derecha después de los procedimientos de laucaféresis. ción no deseada la GVHD y de un efecto bene- 98 ficioso para el receptor que se define como de “injerto versus leucemia” (GVL) (52). El objetivo del trasplante alogénico de cé- lulas progenitoras hematopoyéticas para el tratamiento de enfermedades hematoncológi- cas consiste en prevenir la GVHD pero sin disminuir el GVL. El problema es que ambos efectos son producidos en el receptor por la misma célula. De esta manera se propone realizar el trasplante alogénico depleciona- do en células T para evitar la GVHD, luego esperar por lo menos 8 semanas hasta que se produzca el quimerismo y la tolerancia inmunológica del injerto para luego realizar inmunoterapia adoptiva inyectando linfocitos obtenidos por aféresis del mismo donante del injerto con el fin de producir GVL. En 1988, se realizan las primeras infusiones de linfoci- Figura 5.6 - Separador celular de flujo continuo Cobe-Spectra que se comienza a usar en Uruguay en la década de 1990. Es el tos (DLI, donor lymphocyte infusion) para el que se utiliza actualmente en los cuatro centros de trasplante de tratamiento de las recaídas postrasplante de médula ósea (IMAE) para cosechar células progenitoras hemato- LMC. En el 70 a 80% de los pacientes tra- poyéticas de sangre periférica. tados con DLI se obtiene una remisión cito- genética completa (53). Las remisiones son duraderas. Los primeros pacientes tratados en 1988 aún se encuentran en remisión. El 50% de los pacientes presentan remisión sin signos Esta técnica de linfocitaféresis la seguimos de GVHD lo cual indica que hay una GVL realizando hasta el momento actual. separada de GVHD o una GVHD sin signos En el nuevo milenio, los inhibidores de la clínicos. tirosino-quinasa revolucionaron el tratamien- En Uruguay, las primeras linfocitaféresis to de la LMC debido a su alta eficiencia y baja para realizar DLI, en las recaídas de los tras- toxicidad (54). La mayoría de los pacientes plantes alogénicos principalmente de LMC, se con recaída hematológica responden al imati- comenzaron a realizar a finales de la década nib con remisión citogenética. Pero, la mayo- de 1990 en las unidades de trasplante de mé- rí a de los pacientes recaen cuando la droga es dula ósea del Hospital Maciel y la Asociación discontinuada o las mutaciones de la tirosino- Española de Montevideo. quinasa producen resistencia al imatinib. Por La linfocitaféresis la realizamos en un ello, algunos investigadores han propuesto separador celular Cobe-Spectra de flujo con- realizar una terapia combinada con imatinib y tinuo (figura 5.6) del mismo donante del DLI par a tratar las recaídas postrasplante de trasplante alogénico. El objetivo es obtener LMC y lograr remisiones completas y dura- células inmunocompetentes que tienen el deras (55). antígeno de diferenciación celular CD3+. El A finales de la década de 1990 se establece control de calidad del producto de aféresis que las células dendríticas o células presenta- se realiza por citometría de flujo donde se doras de antígeno pueden ser obtenidas para establece la cantidad de células CD3+. Las su aplicación clínica. Dada su baja concentra- infusiones al paciente se realizan siguiendo ción en sangre periférica, se realizan mono- un protocolo de dosis crecientes por lo cual el citaféresis es decir, extracción de monocitos producto obtenido se divide en alícuotas para circulantes para luego ex vivo mediante cier- su criopreservación en nitrógeno líquido. En tos estimulantes (GM-CSF e IL-4) producir la los trasplantes HLA idénticos se comienza maduración y diferenciación a células dendrí- con dosis de 5 por 10 6 por kilo de peso, en los ticas. Actualmente contamos con un sistema de donantes no relacionados con 0,5 por 10 6 y de aféresis específico para obtener monocitos en los de HLA haploidénticos con 1 por 10 5. a través de un separador Cobe-Spectra que 99 es el Elutra System. Mediante este sistema ósea de donantes normales pero solamente un de af éresis de alto rendimiento se pueden ob- injerto transitorio fue observado (59). El único tener monocitos de un paciente con cáncer, trasplante exitoso fue realizado por Thomas en realizar la diferenciación in vitro a células 1959 entre gemelos idénticos (60) . dendríticas, agregarle péptidos tumorales y En 1965, Mathé y colaboradores (61) re- reinyectarlas como tales al paciente para que portan el primer trasplante alógenico duradero estimule n su respuesta inmune antitumor. en un paciente con leucemia pero el paciente Así, mediante esta técnica se están utilizando fallece por complicaciones que probablemen- vacunas antitumorales con buenos resultados te se debieran a GVHD crónica. en los casos de melanomas por ejemplo. En 1968, Gatti y colaboradores (62) reali- En el curso de hemaféresis, que organiza- zan el primer trasplante alogénico exitoso en mos en el XXXI World Congress of the In- un paciente con inmunodeficiencia. Estudios ternational Society of Hematology (ISH) y posteriores demostraron que el donante y que se realizó por primera vez en Uruguay receptor sólo diferían en un antígeno del sis- en marzo del 2007, invitamos a Gunnar Kval- tema HLA. heim del Departamento de Terapia Celular de En 1963, Donall Thomas se muda a Seattle la Universidad de Oslo en Noruega a dictar donde con sus colegas desarrolla un sistema una conferencia sobre “Obtaining monocytes rudimentario para tipificar antígenos caninos for production of dendritic cells by Elutra sys- de histocompatibilidad. Al mismo tiempo, se tem” (56). En dicha conferencia, Kvalheim describe el primer método para determinar expuso su experiencia en la producción de HLA y Thomas decide retomar su experiencia autovacunas antitumorales mediante células en los trasplantes de médula ósea. En 1969, dendríticas en 28 pacientes con melanoma y el grupo de Seattle comienza con los trabajos en 23 con cáncer de próstata. clínicos de trasplante alogénico de médula Esta técnica aún no se realiza en Uruguay ósea con tipificación HLA. pero la Cátedra de Medicina Transfusional En 1975, un artículo de revisión, descri- presentó un proyecto aprobado por la Co- be el estado del trasplante alogénico en ese misión Sectorial de Investigación Científica momento (63). Se presentan los resultados (CSIC) de la Universidad de la República que de 37 pacientes con anemia aplásica y 73 con se encuentra en desarrollo junto con el De- leucemia, todos trasplantados ante el fallo partamento Básico de Medicina y el INDT de la terapia convencional. La respuesta fue para crear una factoría de terapia celular en notable en los pacientes con anemia aplásica el Hospital de Clínicas. Uno de los objetivos mientras que sobrevivieron en remisión solo es producir autovacunas tumorales a partir de algunos de los pacientes con leucemia. células dendríticas. En 1999, los resultados clínicos acumula- En 1949, Leon Jacobson (57) demuestra dos durante 20 años del trasplante de médula que los ratones expuestos a irradiación letal ósea en distintas patologías fueron descritos pueden sobrevivir si sus bazos y en posterio- por Thomas en el libro “Hematopoietic Cell res estudios la médula ósea eran resguarda- Transplantation” (64). dos. La infusión de su médula ósea a estos El trasplante autólogo de médula ósea ratones producía la sobrevida por un efecto comenzó su experiencia en humanos en la celular más que humoral. En 1956, Barnes y década de 1950. En un reporte reciente (65), colaboradores (58), reportan el tratamiento de se describe un paciente con linfoma que reci- ratones con leucemia con la infusión de mé- be altas dosis de mostaza nitrogenada y un dula ósea normal luego de irradiación letal. trasplante autólogo de médula ósea en 1959 En 1955, Donnall Thomas comienza a tra- con una remisión de 21 años de duración. bajar en el Mary Imogene Bassett Hospital en Desde los finales de la década de 1970, los Cooperstone de New York junto con Joseph trasplantes autólogos tuvieron un dramático Ferrebee. Ambos, en 1957, describen la prime- incremento en el tratamiento de enfermedades ra experiencia de trasplante alogénico de médu- hematológicas malignas y tumores sólidos. la ósea en humanos en seis pacientes con leuce- Los primeros estudios de trasplante utili- mia tratados con irradiación y quimio-terapia. zaron células obtenidas de la médula ósea ya Se infundieron intravenosamente con médula sean autólogas o alogénicas. Luego, en 1991 100 se demuestra que las células CD34+ separa- En la Asociación Española, centro donde das de la médula ósea son efectivas para el trabajamos, en el período de 1997 a 2000 se injerto (66) y se comienzan a obtener estas realizaron un total de 162 cosechas de sangre células por hemaféresis de sangre periférica periférica (SCP, stem cell periféricas) y 39 de lo que lleva al cambio de denominación de médula ósea en 103 pacientes. Pero, en 1997 trasplante de médula ósea (TMO) al de tras- en 12 pacientes se realizaron 11 MO y 10 SCP plante de células progenitoras hematopoyéti- mientras que en el año 2000 67 SCP y 5 MO cas (CPH) las cuales actualmente se obtienen en 41 pacientes. también de cordón umbilical. En las cuatro unidades de trasplante fun- Las primeras experiencias con CPH perifé- cionando en Uruguay actualmente todas uti- ricas comienzan con los estudios que demues- lizan un separador Cobe-Spectra para reali- tran la presencia de estas células en sangre de zar la colecta de CPH de sangre periférica ratones, perros y primates entre 1962 y 1977 por hemaféresis con lo cual se unifican los (67) (68) (69). La cosecha de CPH de sangre protocolos. periférica comienza prácticamente con el Desde 1994, en que Demeocq (71) reporta desarrollo de los separadores celulares por un el primer trabajo de cosecha periférica de lado y con la demostración entre 1987 y 1990 CPH en niños con menos de 25 kilos una gran que la cantidad de CPH en sangre puede ser cantidad de reportes científicos han demos- incrementada mediante la administración de trado que las cosechas periféricas son de fácil factores recombinantes de crecimiento hema- realización, menos traumáticas y de recupe- topoyéticos (70). Las ventajas de la hemafé- ración hematológica más rápida del receptor. resis para colectar CPH es que el donante no En los pacientes pediátricos con menos de debe concurrir a block quirúrgico, no recibe 20 kilos para realizar la hemaféresis en primer anestesia general ni múltiples punciones de lugar debemos contar con un buen acceso la cresta iliaca póstero-superior. A su vez, el venoso tanto en pacientes como en donantes número de células CD34+ que se colectan normales. En los pacientes por lo general el por vía periférica es muy superior al de la sistema venoso periférico no se encuentra en médula ósea, con menos elementos celulares buenas condiciones para realizar la extrac- contaminantes y con una respuesta del injerto ción e infusión continua de cuatro o cinco más acelerada. volemias. Generalmente, en los pacientes se En el Uruguay, los primeros trasplantes coloca un catéter de doble luz ideado por que se realizan en el Hospital Británico a Robert Hickman. En los donantes normales si partir de 1985 las CPH se obtienen de médula no existen buenos flujos venosos periféricos ósea. Luego de 1995 cuando el Fondo Nacio- se coloca por lo general un catéter femoral el nal de Recursos incluye el trasplante de MO cual se retira luego del procedimiento y del dentro de los Institutos de Medicina Altamen- recuento celular del producto obtenido por te especializada (IMAE) se crean tres cent ros hemaféresis. En todos los casos, el inicio de de trasplante de MO: uno público en el Hospi- la colecta de CPH de sangre periférica está tal Maciel y dos privados Impasa y Asociación determinado por el conteo de estas células Española. Éste es el último centro autorizado CD34+ por citometría de flujo. Se comienza por el FNR en 1997 pero consta de dos uni- la cosecha cuando existen más de 10 células dades de trasplante de MO una para pacientes CD34+ por mm 3. adultos y otra pediátrica donde se concen tra El segundo aspecto en los pacientes de casi el 100% de los trasplantes hasta los 15 bajo peso es a veces la falta de cooperación años de edad. por lo cual el donante recibe medicación se- A partir de 1997en Uruguay se comienza dante en estos casos. Es conveniente que por a producir un incremento significativo de la lo menos uno de los padres esté presente en el hemaféresis de sangre periférica como fuente procedimiento. de obtención de CPH siendo a partir del año Para compensar el volumen del circuito 2000 la principal vía de obtención de CPH extracorpóreo se ceba la máquina con una tanto para trasplantes autólogos como alogé- unidad de sangre desplasmatizada compati- nicos, en pacientes adultos o pediátricos aún ble, leucoreducida e irradiada con irradiación con bajo peso. gamma. 101 Para evitar la hipotermia se calefacciona la Recientemente, hemos publicado nuestra vía de retorno al donante mediante un calefac- experiencia durante 10 años en el trasplante de tor en línea de temperatura controlada. CPH en pediatría (73) la cual fue presentada Previo al procedimiento se solicita rutina- en el Congreso Nacional de Hematología en riamente un hemograma, un ionograma y un noviembre de 2009. En Uruguay, la sobrevida estudio de hemostasis básico o algún otro de los niños con cáncer es comparable a la de estudio específico de acuerdo a la situación los países desarrollados. Con el objetivo de clínica del paciente o donante. Para corregir mejorar los resultados en pacientes con peor la hipocalcemia producida por el anticoagu- pronóstico y ofrecer opciones terapéuticas lante ACD se administra calcio por vía oral curativas a algunas enfermedades no malig- durante y/o después del procedimiento de por nas, en el año 1997 se inicia un programa de lo menos tres volemias en una misma sesión. trasplante de CPH en pediatría con el financia- Otro de los elementos a tener en cuenta miento del FNR. La unidad de trasplante fue sobre todo cuando el donante es el mismo creada en el sanatorio de la Asociación Espa- paciente es la trombocitopenia que puede pro- ñola compuesta de tres habitaciones dotadas ducir el procedimiento en el 30 a 60% de los de sistemas sofisticados de aislamiento. En casos según distintas series de trabajos. 10 años se realizaron 131 trasplantes de CPH Para discutir y compartir la experiencia so- en 129 pacientes con una edad promedio de 7 bre los aspectos de la hemaféresis de grandes años al tiempo del trasplante. Noventa pacien- volúmenes para colectar CPH invitamos, en el tes fueron varones y 39 de sexo femenino. 92 curso de hemaféresis que se desarrolló en el trasplantes fueron autólogos y 39 alogénicos ( XXXI Congreso Mundial de la ISH en marzo 37 relacionados HLA idénticos y dos no rela- del 2007 en Uruguay, al Jefe de la Unidad de cionados, uno de sangre de cordón y el otro de Trasplante del Instituto Argentino de Diagnós- médula ósea). Un paciente recibió un segundo tico y Tratamiento quien mostró su experiencia trasplante alogénico del mismo donante 22 en 48 procedimientos de colecta de CPH en 22 meses más tarde del primero y otro paciente niños de menos de 15 kilogramos (72). recibió dos trasplantes autólogos en “tandem” Los niños más pequeños con menos de con diferencia de 40 días. El promedio del 10 kilos son extremadamente sensibles a la tiempo de estadía en la unidad desde el inicio hipocalcemia. Las manifestaciones clínicas del acondicionamiento hasta el alta fue de 30 incluyen convulsiones e hipotensión severa. días. 84 pacientes recibieron CPH obtenidas Los niños pequeños no reportan parestesias por hemaféresis de sangre pe-riférica (16 alo- incipientes sobre todo peribucales como los génicos y 68 autólogos) y 37 pacientes CPH niños mayores o los adultos. Se puede realizar de MO (23 alogénicos y 14 autólogos). En el procedimiento con heparina o si se utiliza nueve pacientes se obtuvieron CPH de ambos ACD realizar un monitoreo del calcio ioniza- orígenes. En el paciente restante las CPH do y un goteo continuo intravenoso. fueron de sangre de cordón siendo el primer Nosotros preferimos esta última opción. trasplante de este tipo que se realizó en el país. El 28/04/2009, Rossana Mezzano del equipo La cantidad de células CD34+ infundidas tuvo de Medicina Transfusional de la Asociación una media de 5,5 por 10 6 por kilo de peso. Española, realizó la colecta de CPH en sangre A pesar de tratarse de una experiencia periférica, mediante un catéter femoral y con institucional, bien puede considerarse como un separador Cobe-Spectra en una donante de nacional ya que incluye casi el 100% de los 7900 gramos para realizar el trasplante alogé- trasplantes pediátricos con CPH realizados en nico a su hermano mayor histocompatible que Uruguay entre enero de 1997 y diciembre de sufría una inmunodeficiencia congénita. Ésta 2006. es la colecta de CPH de menor peso que se Actualmente existe la posibilidad de rea- ha realizado en el Uruguay hasta el momento lizar eritrocitaféresis tanto en donantes como actual, sin complicaciones y en un procedi- pacientes. Para obtener un doble producto de miento de hemaféresis se obtuvo un número glóbulos rojos de un donante la compañía de células CD34+ de 7,41 por 10 6 por kilo de Caridian ha presentado un sistema para el se- peso, suficientes para realizar el trasplante el parador Trima Accel. Los protoclos aproba- día 3 de junio del 2009. dos por la AABB y la FDA (74) (75) permiten 102 la extracción automatizada de dos unidades Como ya mencionamos, entre 1960 y 1980 de eritrocitos autólogos o alogénicos cada 16 las compañías comerciales obtenían el plasma semanas. Para minimizar la pérdida de volu- a través de métodos de plasmaféresis manuales. men se emplea solución salina fisiológica y Una de las primeras colectas de plasma por el procedimiento se lleva a cabo en personas métodos automáticos fue realizada por Rock con mayor superficie corporal y hematocrito y colaboradores en 1981(77) utilizando una que los donantes comunes de una unidad de modificación del modelo 50 de Haemonetics. glóbulos rojos (varones 67,5 Kg y 1,60 m, Las ventajas del método automático es que mujeres 58,5 Kg y 1,55 m con hematocrito las células eran retornadas al donante en el superior a 40% para ambos sexos). mismo acto de extracción por un circuito de La eritraféresis terapéutica se realiza por circulación extracorpóreo con la mitad del métodos automáticos utilizando un separa- volumen del método manual. El procedimien- dor celular en los casos de malaria grave, en to a su vez era más rápido que el manual y con las complicaciones o crisis hemolíticas de la mejor confort para el donante. Su desventaja anemia falciforme u otras hemoglobinopatías era su alto costo. (76). En el caso de la anemia drepanocítica Luego, a finales de la década de 1980, el el objetivo es recambiar los eritrocitos que modelo 50 fue reemplazado por el Plasma tienen hemoglobina S por glóbulos rojos nor- Collection System (PCS) una versión móvil males con hemoglobina A hasta una propor- de Haemonetics. Esta máquina semiautomáti- ción del 60 al 80%. Para evitar el incremento ca que utilizaba un bowl descartable, necesi- de la viscosidad sanguínea en este tipo de taba una sola punción venosa para recolectar pacientes el hematocrito final debe estar entre 600 ml de plasma en 30 minutos (78). 30 y 35%. También se puede utilizar la eritra- Durante las décadas de 1960 y 1970, Cobe féresis terapéutica automática en los casos de Laboratories abastecía de sistemas extracorpó- policitemia con hipervolemia e hiperviscosi- reos para hemodiálisis y la cirugía de bypass dad sanguínea. cardiovascular. Luego, desarrolla una mem- Es de hacer notar que, en el momento ac- brana para separación del plasma de la sangre tual, existen máquinas separadoras celulares total que inicialmente se denominó Centry que se utilizan para hemaféresis en donan- TPE System. Este fue el primer método de tes pero con las cuales no se puede realizar plasmaféresis por filtración aprobado por la hemaféresis terapéutica. En cambio, existen FDA en 1982. Pero, en 1995 fue discontinua- otros separadores que se utilizan tanto en pro- do (79). cedimientos de pacientes como de donantes. En 1983, Lysaght y colaboradores (80) des- criben un novedoso sistema de “plasmaféresis Plasmaféresis usando equipos automáticos por filtración espontánea” sin necesidad de Cuando se extraen cantidades pequeñas de bombas de circulación extracorpórea. El plas- plasma (500-650 ml) sin solución de reem- ma se separa por gravedad y por la fuerza de la plazo o sólo con suero fisiológico el término presión sanguínea a través de una membrana. apropiado es plasmaféresis (plasmapheresis). También en la década de 1980, Baxter desa- Cuando se extraen cantidades mayores rrolla el sistema AutoPheresis C System (APC) de plasma y se infunden cristaloides o coloi- por filtración de membrana para obtener plas- des y ocasionalmente plasma de reemplazo, ma de donantes normales pero no separa los el término correcto es recambio plasmático elementos celulares de la sangre (78). (plasma exchange). En estos equipos, la sangre entera circula a La plasmaféresis automática se utiliza para través de una membrana con poros de tamaño obtener plasma de donantes normales para el definido. La presión más elevada de la san- fraccionamiento industrial y la producción de gre que en el filtrado posibilita el pasaje del hemoderivados como albúmina, inmunoglo- plasma. En la mayoría, las membranas se dis- bulinas, factores de la coagulación, etc. ponen como fibras huecas o en placas planas. El recambio plasmático se utiliza en pa- Recientemente, Ashi Kasei Kuraray Medi- cientes con el fin de remover sustancias pa- cal Co. (www.apheresis.com) desarrolló un tológicas plasmáticas (recambio plasmático sistema de recambio plasmático terapéutico terapéutico). mediante filtración de membranas donde los 103 elementos celulares y el fluido de recambio Más del 70% de los pacientes desarrollan plasmático son infundidos al paciente (Plas- síndrome de hiperviscosidad que se caracte- maflo tm AP-05H-L). riza por la tríada clínica de síntomas y signos neurológicos, oftalmológicos y hemorrágicos. Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) Generalmente se presenta con un estado con- 1 – Las disproteinemias se caracterizan fusional, alteraciones de la visión y audición, por la presencia en el plasma de proteínas sangrados mucosos y gastrointestinales y anorma les y generalmente de la clase de inmu- una retinopatía en el fondo de ojo (dilatación noglobulinas. Cuando estas son producidas por vasos sanguíneos, hemorragias retinianas y/o una clona de células malignas se denominan edema de papila). paraproteinas o gamapatía monoclonal. Los Esta enfermedad fue descrita por prime- síntomas y signos clínicos asociados a la pa- ra vez en 1944 por el médico sueco Jan raproteínemia generalmente son producidos Gosta Waldeström nacido en Estocolmo el por hiperviscosidad, hipervolemia, sangrados, 17 de abril de 1906. Waldeström relata los falla renal, neuropatía periférica o crioglobu- casos clínicos de dos pacientes con hemorra- linemia. gias oronasales, linfoadenomegalias, anemia 1.1- Mieloma múltiple normocrómica, aumento de la velocidad de Se produce por una proliferación monoclo- eritrosedimentación (VES), trombocitopenia, nal de linfocitos B que sintetizan IgG (para- hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y un proteína). En el proteinograma electroforético número aumentado de células linfoides en la (PEF) se observa un pico M en espejo con el médula ósea (81). Contrasta esta condición de la albúmina a nivel de las inmunoglobuli- clínica con el mieloma dado que no existían nas. El síndrome de hiperviscosidad ocurre dolores óseos y las radiografías óseas eran solo en el 5% de los pacientes con mieloma. normales. Además el exceso de células en la El RPT mejora la sintomatología de hipervis- médula ósea eran linfoides y no plasmocitos cosidad y disminuye el pico M o sea el nivel como en el mieloma. Waldeström modifi- plasmático de paraproteína (figura 5.7). Sin ca el viscosímetro de Ostwald y demuestra embargo, no altera el curso de la enfermedad un aumento de la viscosidad plasmática en primaria por lo cual debe iniciarse en forma ambos pacientes. conjunta con el RPT la quimioterapia u otras Si bien el síndrome de hiperviscosidad es terapéuticas que inhiban la síntesis de las de diagnóstico clínico en muchos centros asis- paraproteínas. tenciales no existe la posibilidad de medir la viscosidad plasmática. El valor de la viscosi- dad sanguínea puede estar alterado por la ane- mia que presen tan estos pacientes por lo cual lo correcto es medir la viscosidad plasmática y no compensar con transfusiones la anemia de estos pacientes. En la década de 1980, en la Cátedra de Me- dicina Transfusional desarrollamos un método sencillo para la determinación de la viscosidad plasmática que nos sirve además para controlar la efectividad de la terapéutica y determinar Figura 5.7 - Proteinograma electroforético en un paciente con el valor umbral para cada paciente en el cual mieloma, donde se observa el pico M en espejo con el de la al- búmina (a la izquierda) y el descenso del mismo después de un aparece la sintomatología. El método que recambio plasmático terapéutico realizado con un separador utilizamos fue una variación del descrito pre- Celltrifuge-Aminco en el Hospital de Clínicas, Cátedra de Me- dicina Transfusional. viamente por Wright y Jenkins en 1970 (82). Básicamente consiste en hacer pasar el plasma del paciente a través del capilar de la pipeta de recuento de glóbulos rojos o de glóbulos 1.2- Macroglobulinemia de Waldeström blancos mediante la fuerza de la gravedad Es un síndrome linfoproliferativo donde (figura 5.8). Es decir, estamos reproduciendo los linfocitos B producen IgM monoclonal. in vitro lo que sucede in vivo en los capilares 104 al agua destilada de 9,4 a 1,9 y la relativa al plasma normal de 6,8 a 1,3 (83). Este método simple que publicamos en 1983 es un “point of care” actual dado que se realiza al lado de la cama del paciente, es de fácil realización, requiere sólo 1 ml de plas- ma o suero y es de flujo rápido por lo cual el resultado se obtiene de segundos a minutos. El RPT no está indicado en el mielo- ma o en la enfermedad de Waldeström que no tienen síndrome de hiperviscosidad. Por tanto, la verdadera indicación de RPT es la hiperviscosidad plasmática secundaria y no la enfermedad de fondo. En la hiperviscosidad el RPT es una terapéutica de primera línea y de urgencia. Es importante reconocer que en los pacien- tes con paraproteinemia se pueden presentar síndromes hemorragíparos y/o alteraciones en

Figura 5.8 - Método para medir la viscosidad plasmática utilizan- las pruebas de hemostasis in vitro. do una pipeta capilar de recuento de glóbulos blancos. Hospital En dos pacientes con Macroglobulinemia de Clínicas, Cátedra de Medicina Transfusional. de Waldeström encontramos una prolonga- ción del tiempo de tromboplastina parcial ac- tivado (APTT) con el resto de los estudios de hemostasis normales. En uno el APTT corre- gía al realizar diluciones del plasma demos- sanguíneos. Se mide el tiempo que demora trando la presencia de un inhibidor del factor en vaciarse la pipeta entre dos marcas (pre y VIII de interferencia por la paraproteína. En post bulbo) comparado con el tiempo de un el otro paciente, el APTT prolongado corrigió plasma normal y el agua. Así comparamos, la con plasma normal por lo cual se diagnosti- viscosidad plasmática capilar en 46 donantes có un déficit de factor VIII (von Willebrand normales de sangre y dos pacientes con para- adquirido). proteínemia y síndrome de hiperviscosidad Estos pacientes, fueron presentados por la clínico (un mieloma y una enfermedad de Cátedra de Medicina Transfusional en el con- Waldeström). Ambos pacientes fueron trata- greso del grupo GLAHT en octubre del 2009 dos con RPT bisemanal utilizando el separa- que se realizó en Venezuela. dor celular Aminco Celltrifuge de flujo conti- Uno de los dos pacientes del reporte ori- nuo hasta la desaparición de la sintomatología ginal de Waldeström presentaba además crio- midiendo antes y después de cada recambio la globulinas (81). La crioglobulinemia se pre- concentración de las paraproteínas por elec- senta hoy en el 15% de los pacientes con troforesis e inmunodifusión radial así como la Waldeström lo cual puede aumentar o desen- viscosidad plasmática capilar. En el paciente cadenar el síndrome de hiperviscosidad y con mieloma se recambiaron 18 litros de plas- agregar síntomas adicionales como Raynaud, ma en un total de seis procedimientos y en el hapatoesplenomegalia, trombosis venosas,etc. de Waldeström 6 litros en dos RPT. En ambos Las crioglobulinas son proteínas plasmáticas casos se produjo un descenso importante de que precipitan en frío (4 grados) formando las paraproteínas después de cada procedi- un precipitado insoluble blanquecino que se miento así como de la viscosidad plasmática. disuelve a 37 grados. Por ejemplo, en el caso del mieloma, luego La ocurrencia de la crioglobulinemia como del RPT de 18 litros la viscosidad plasmática enfermedad fue descrita por primera vez por absoluta medida con una pipeta capilar de Wintrobe y Buell en 1933 (84), en una mujer recuento de leucocitos descendió de un valor de 56 años con un mieloma múltiple que inicial de 60,88 segundos a 11,96, la relativa presentaba un fenómeno de Raynaud, púrpu- 105 ra, hepatoesplenomegalia y trombosis de las Un método que sirve para cuantificar ob- venas retinianas. Su suero contenía proteínas jetivamente la eficacia del RPT en disminuir con características de crioglobulinas. la concentración de las crioglobulinas es co- En 1947, Lerner y Watson (85) establecen locar el suero en un tubo de Wintrobe (que el primer estudio sistemático de proteínas inso- se usa para el hematocrito) a cuatro grados y lubles en frío que denominan “cryoglobulins”. luego establecer su nivel en la escala gradua- Nosotros, también en la Cátedra de Hemo- da (criocrito). terapia a principios de la década de 1980 reali- En el 2005, Siami (87) realiza 106 procedi- zamos RPT en un paciente de sexo masculino mientos de criofiltración en seis pacientes que de 64 años que presentaba una enfermedad de presentaban un criocrito elevado. Para ello Waldeström con síndrome de hiperviscosidad uti liza dos criofiltros Pall en paralelo en el cir- y crioglobulinas. En la figura 5.9 se muestra cuito de circulación extracorpórea. Demuestra claramente el precipitado producido por las que la aféresis por criofiltración remueve los crioglobulinas y el descenso significativo al crioprecipitados plasmáticos pero reserva más final de cada RPT. del 90% de las proteínas plasmáticas del pro- pio paciente como la albúmina, inmunoglobu- linas y fibrinógeno. No se produce activación del sistema complemento y no requiere la re- posición con cristaloides, coloides o plasma como e n los RPT realizados en separadores celulares. Los primeros RPT en gestantes con aloin- munización anti-D severa se realizaron por Graham-Pole y colaboradores entre 1974 y 1977 (88)(89) en un separador celular Amin- co Celltrifuge similar al que funcionó en la Cátedra de Hemoterapia a partir de noviem- bre de 1981. El objetivo de esta terapéutica Figura 5.9 - Cantidad de crioglobulinas al inicio (frasco de la iz- materna prenatal es descender los niveles de quierda) y al final (frasco de la derecha) de cada procedimiento de recambio plasmático. Hospital de Clínicas, Cátedra de Medi- anticuerpos IgG que pasan la placenta hacia el cina Transfusional. feto con el fin de disminuir la gravedad de la anemia hemolítica fetal. En 1981, van’t Veer-Korthof y colaborado- En 1980, McLeod y Sassetti (86) descri- res (90) mostraban resultados favorables del bieron un método de “cryoglobulinapheresis” RPT en una serie de gestantes aloinmunizadas publicado en la revista Blood, que consistía inclusive en aquellas mujeres que tenían ante- en realizar RPT y el plasma obtenido colocar- cedentes de muerte fetal. En 1982, Rubinstein lo en la heladera a 4 grados para precipitar (91) demuestra que en aquellas gestantes don- las crioglobulinas. Luego se extrae el plasma de el título de anticuerpos disminuía signifi- sobrenadante libre de crioglobulinas que es cativamente los fetos sobrevivían. infundido como plasma de reemplazo autó- También en 1982, publicamos el primer logo en el siguiente RPT. Nosotros utiliza- caso en Uruguay de RPT intensivo (92) en mos este método para el tratamiento de este una embarazada de 40 años que presentaba paciente completando el plasma autólogo una aloinmunización anti-D severa, con ante- devuelto al paciente con suero fisiológico y cedentes de 6 gestas, 3 abortos espontáneos coloides, todos calefaccionados a 37 grados. y 3 óbitos, sin hijos vivos. La inmunización Es importante en estos procedimientos de anti-D se había producido por transfusiones RPT con crioglobulinas además de calefac- con sangre RhD positiva que la señora había cionar el sistema de circulación extracorpórea recibido en el año 1962, previamente a las hacerlo con el ambiente y también con el pa- gestaciones, por un cuadro de hemorragia di- ciente de forma similar a cuando se presenta gestiva. Cuando recibimos a la gestante a las una anemia hemolítica autoinmune por anti- 27 semanas de gestación presentaba un título cuerpos fríos. de anti-D en sangre de 1/512 con una pen- 106 diente ascendente del incremento de densidad óptica del líquido amniótico (LA) que la ponía en riesgo nuevamente de muerte intrauterina como en los embarazos anteriores. Se decide comenzar con RPT con el fin de disminuir la hemólisis fetal y estimular la maduración pul- monar con corticoides por un probable parto prematuro. Luego de realizados seis RPT bi- semanales, donde se intercambian 18 litros de plasma, disminuyen los anticuerpos en sangre y la pendiente del LA lo cual demuestra la efectividad del tratamiento materno. Utilizan- do heparina como anticoagulante que no pasa la placenta no se produjo hipocalcemia en nin- guno de los procedimientos . Luego, el título del anticuerpo materno co- mienza a incrementarse sucesivamente (res- puesta a namnésica) no pudiendo ser disminui- Figura 5.10 - “Féresis I”. Primer hijo vivo de una gestante aloin- munizada al antígeno D del sistema Rh a la que se le realizaron do por los RPT. Esto se traduce por recambios plasmáticos durante la gestación en 1982. Hospital de un aumento correlativo de la pendiente del Clínicas, Cátedra de Medicina Transfusional. LA pero retrasado en el tiempo dos semanas. Así a la semana 29 de gestación se alcanza el valor previo a los RPT de la semana 27. A las 30 semanas de gestación, con un valor de 2,4 de lecitina-esfingomielina y trazas de con los cuales no contábamos en la década fosfatidil-glicerol se decide la interrupción de 1980. del embarazo por cesárea electiva con anes- Precisamente, en 1994 publicamos en la tesia general. Se obtiene un recién nacido de revista Journal of Perinatal Medicine (93) el sexo masculino con 2200 g con tinte ictérico primer caso a nivel mundial de la adminis- de cordón umbilical, edema generalizado y tración de IgG intravenosa por cordocentesis hepatoesplenomegalia pero sin derrames se- al feto para disminuir la hemólisis similar a rosos y buena reactividad. Fueron necesarias lo que se realizaba en el recién nacido. En tres exsanguinotransfusiones para disminuir la 1999, autores austríacos publican en la revista hiperbilirrubinemia postnatal cuya cifra máxi- Transfusion de la AABB, 13 casos donde se ma fue de 17 mg% y cuatro transfusiones de realiza esta terapéutica fetal con buenos resul- eritrocitos RhD negativos para corregir la ane- tados (94). mia en el período neonatal. Se trata entonces En el momento actual el RPT en gestantes de la primera experiencia nacional de RPT, en con aloinmunización severa es una indicación una gestante d e 40 años con aloinmunización categoría II generalmente previo a la semana anti-D severa, que no tenía hijos vivos por 20-22 donde los procedimientos terapéuticos esta causa y que se obtiene un recién nacido fetales no se pueden realizar. Así por ejemplo, vivo con EHP severa pero que presenta una el RPT asociado a IgG intravenosa puede buena evolución con el tratamiento postnatal ser efectivo en gestantes aloinmunizadas a y al que denominamos cariñosamente “Fére- otros anticuerpos diferentes al D como el P sis I” (figura 5.10). que produce abortos precoces y el Kell que En la actualidad, el RPT para las gestantes además de una anemia hemolítica produce aloinmunizadas se considera un tratamiento una anemia por inhibición de los progenitores tedioso, poco confortable y muy costoso. Pre- hematopoyéticos (95). ferimos realizar tratamientos fetales más efec- La primera experiencia publicada en Uru- tivos que los maternos como la transfusión guay en 1994, sobre hemaféresis en pacientes intrauterina intravascular por cordocentesis pediátricos, fue realizada en el Hospital Cen- junto con la administración de inmunoglo- tral de las Fuerzas Armadas en el período bulina polivalente a altas dosis por esta vía 1986 a 1993. Se describen 11 niños a los 107 cuales se le realizaron 52 procedimientos de La FDA a su vez, estableció requerimien- hemaféresis utilizando un separador celular tos específicos que se detallan en el código de Haemonetics 30S de flujo discontinuo con Reglamentaciones Federales para las activida- un bowl pediátrico de 125 ml. En los niños des de hemaféresis (100). de menos de 15 Kg se realizó el cebado del La American Society For Apheresis (ASFA) circuito extracorpóreo con sangre compatible. publicó guías y recomendaciones adicionales A 8 de ellos se le realizaron RPT por Guillain (101) . Barré, miastenia gravis, púrpura trombocito- En Uruguay, en 1997 mediante el decreto pénico autoinmune y hepatitis fulminante. PE 61/97 se reglamentan las técnicas de afé- En los otros 3 pacientes se realizaron pro- resis tanto para pacientes como en donantes. cedimientos de leucaféresis terapéutica por A partir de 2001 entra en vigencia el Re- síndrome de leucoestasis secundario a hemo- glamento Técnico de Medicina Transfusional patías malignas (96). (decreto PE 385/00) el cual, en la sección C, reglamenta la plasmaféresis en donantes, en Plasmaféresis selectiva la D las citaféresis también en donantes y en por inmunoadsorción la sección E la hemaféresis terapéutica. La Teóricamente, la extracción selectiva de los colecta de células progenitoras hematopoyéti- componentes plasmáticos patológicos ofrece cas se reglamenta en la sección P. ventajas frente a la remoción de todo el plas- En el 2007, el Apheresis Applications ma del paciente. Por ejemplo, en los pacientes Committee de la ASFA (www.asfa.org), com- con hipercolesterolemia familiar se extraen puesto por 10 expertos en hemaféresis de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) por USA, publica en la revista Journal of Clinical inmunoafinidad (anticuerpos anti-LDL) o por Apheresis (102), las categorías en las cuales afinidad química (columnas de dextrán sulfa- se colocan las enfermedades con indicación to). Este tipo de aféresis fue introducida en de hemaféresis terapéutica según medicina 1981(97). basada en evidencia. La columna de proteína A del estafiloco- En la categoría I se incluyen patologías en co, desarrollada originalmente en Suecia, re- las cuales la hemaféresis es aceptada como mueve inmunocomplejos o IgG como en el una terapia primaria o como adjunta a otras púrpura trombocitopénico autoinmune agudo terapias de primera línea. En esta categoría y crónico o la artritis reumatoidea refractaria se incluyen los RPT en crioglobulinemia, al tratamiento con drogas (98). hiperviscosidad, púrpura trombocitopénico Se han comunicado casos clínicos aislados trombótico (PTT), Guillain Barré, miastenia de púrpura trombocitopénico trombótico y gravis y el Síndrome de Goodpasture carac- síndrome urémico hemolítico refractarios al terizado por la presencia de anticuerpos anti- tratamiento con RPT convencional que res- membrana basal lo cual, produce hemorragia pondieron bien a la inmunoadsorción con co- pulmonar y renal. Dentro de la citaféresis te- lumnas de proteína A (99). rapéuticas son categoría I el linfoma células T La infusión del plasma autólogo depura- cutáneo (síndrome de Sézary), hiperleucoci- do y de los componentes celulares, reduce o tosis con leucoestasis y la anemia falciforme. elimina la necesidad de fluidos de reemplazo. En la categoría II se encuentran patologías La inmunoadsorción puede realizarse en línea en las cuales la hemaféresis es generalmen- luego que el plasma es separado por centrifu- te aceptada como tratamiento de soporte o gación o filtración o bien, extraer el plasma, adjunto a otras terapéuticas definitivas. Por tratarlo con inmunoadsorción fuera de línea e ejemplo el RPT en el rechazo agudo de riñón infundirlo. o en la incompatibilidad ABO en el trasplante Sin embargo, estas técnicas de plasmafé- de CPH. Las citaféresis en la Malaria severa, resis selectivas nunca estuvieron disponibles la poliglobulia o la trombocitosis pertenecen en Uruguay. a esta categoría. La American Association of Blood Bank La categoría III agrupa a aquellas patolo- (AABB) establece estándares para la realiza- gías en las cuales existe un beneficio sugerido ción de procedimientos de aféresis de cumpli- de la hemaféresis pero la evidencia científica miento voluntario (www.aabb.org). existente es insuficiente tanto para demostrar 108 su eficacia como para establecer un claro ba- pheresis.org y del Grupo Latinoamericano lance riesgo beneficio. Por ejemplo el RPT de hemaféresis (GLHEMA) que comienza para el tratamiento del síndrome antifosfoli- sus actividades en el año 1992 en San Pablo- pídico, pénfigo, lupus eritematoso, anemias Brasil en la reunión anual de la ISBT. hemolíticas autoinmunes, inhibidores de la coagulación, púrpura ´postransfusional, insu- ficiencia hepática aguda, esclerodermia entre otras. La categoría IV indica patologías en las cuales trabajos controlados no muestran bene- ficio por lo cual las técnicas de hemaféresis solo se pueden realizar bajo protocolos de experimentación. La categoría P (pendiente) agrupa a aque- llas nuevas tecnologías bajo experimentación en trabajos clínicos y que aún no han sido aprobadas por los organismos regulatorios BIBLIOGRAFÍA competentes. 1. Abel J, Rowntree LG, Turner BB. Plasma removal En otro trabajo publicado por los mismos with return of corpuscles. J Pharmacol Exp Ther autores en noviembre del 2007, en la revista 1914;5:625-627. Transfusion de la AABB (103), en la tabla 2 2. Tui C, Bartter FC, Wright Am, Holt RB. Red cell de la página 1967, se establece que el síndro- reinfusion and frecuency of plasma donations; preliminary report of multiple donations in 8 weeks me de hiperviscosidad secundario a gamapa- by each of 6 donors. JAMA 1944;124:331-336. tías monoclonales corresponde a la categoría 3. Schmidt PJ. The men behind the plasma War. III cuando en la publicación de la ASFA es Transfusion Today 79, june 2009. www.isbt-web.org categoría I. De acuerdo a nuestra experiencia 23/03/2010. en hemaféresis y a la bibliografía existente, la 4. Schmidt PJ. John Elliott and the evolution of American blood banking, 1934 to 1954. categoría I es la correcta. Transfusion 2000;40:608-612. Actualmente, en el año 2010, existen en 5. Cohn EJ, Strong LE, Hughes WL, Mulford DJ, Uruguay 14 centros asistenciales con 21 sepa- Ashworth JN, Melin M, Taylor HL. Preparation radores celulares en donde se realizan técni- and properties of serum and plasma proteins. IV. A system for the separation into fractions of the protein cas de hemaféresis en donantes y/o pacientes. and lipoprotein components of biological tissues and Trece son de Montevideo y uno en el interior, fluids. JACS 1946;68:459-475. en el Departamento de Maldonado. De los 21 6. Giangrande PLF. 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Los primeros trabajos sobre la filtración muda a New York donde en 1946 funda la de la sangre fueron los realizados por Theis Micro Metallic Corporation, luego Pall Cor- (1) en sangre autóloga recuperada del campo poration, que se dedica desde su inicio a la quirúrgico y los del grupo del Memphis Blood construcción de filtros para helicópteros y Bank los cuales utilizaron varios tipos de gasa aviones. Ante la sugerencia de Patterson, Pall estéril (2). Corporation en 1974 crea el primer microfil- En 1931 los doctores Donald Baxter, Raph tro con malla de polyester de 40 micras simi- Fox y un hermano de éste Harry, fundaron lar al que se utiliza actualmente (5). Baxter Intravenous Product Corporatque co- En 1966, Perkins y colaboradores (6) aso- mienza a funcionar en 1933 en Glenview, cian la presencia de leucocitos en la sangre Illinois como primer fabricante de soluciones transfundida con las reacciones febriles no intravenosas de uso comercial. hemolíticas (RFNH) que se producían en los En 1939 los laboratorios Baxter de Chicago receptores. Posteriormente, Wenz y colabora- introducen el sistema de recolección de sangre dores (7) en 1980 especulan que la remoción Transfuso-Vac que consistía en una botella de de los agregados de leucocitos mediante el vidrio al vacío que contenía citrato y una inter- uso de filtros de microagregados puede resul- fase con un filtro de metal para retener coá- tar en una disminución de las RFNH. Estos gulos de fibrina.(3). El filtro actual, de malla investigadores conducen un estudio en donde utilizan el filtro Pall Ultipor SQ40S previa plástica de 170 micras, que se usa en todas las centrifugación de las unidades de eritrocitos transfusiones de hemocomponentes, fue apli- almacenados a 4 centigrados. Esta técnica, cado clínicamente a gran escala a principios denominada luego “spin and filter” demostró de la década de 1960. que aproximadamente 1 log 10 de leucocitos, La filtración de la sangre para retener coá- principalmente granulocitos, eran removidos gulos, restos de fibrina y agregados celulares del hemocomponente. Luego la técnica fue constituyó el inicio para el desarrollo posterior modificada a “spin, cool and filter” agregán- de filtros para microagregados de 40 micras o dose un período de reposo a 4 o centígrados para la leucoreducción (retención de leucoci- luego de la centrifugación, con el fin de esta- tos) de los hemocomponentes. bilizar los microagregados leucocitarios pre- Al final de la década de 1960, el neuró- vio a la filtración (8). Durante los siguientes logo Russell Patterson de New York, deduce cinco años numerosos trabajos demostraron que las alteraciones neurológicas que ocurrían que con la aplicación de esta técnica se redu- luego de la circulación extracorpórea en ciru- cían las RFNH (9). Dado la gran popularidad gía cardíaca podrían deberse a la infusión de que había adquirido esta tecnología, dos com- microémbolos (4). Se pone en contacto con pañías, Asahi y Pall, desarrollan a finales de Pall Corporation en New York para que desa- la década de 1980 los primeros filtros de leu- rrollen un filtro para retener microémbolos . coreducción para extraer más de 3 log 10 leu- Davis Boris Pall, un químico nacido en cocitos de los hemocomponentes (eritrocitos Ontario-Canadá, que luego de graduarse, se y plaquetas) (10) (11). 113 La disponibilidad de estos filtros hizo que recurrencia de cáncer, infecciones postope- se desarrollaran varios estudios para explorar ratorias y mortalidad en pacientes sometidos los beneficios clínicos de su aplicación. La ma- a cirugía curativa de cáncer, no está probada yoría de los trabajos confirmaron la reducción (17) (18) (19). de las RFNH (10) (12). Otras indicaciones Otras infecciones virales que pueden tras- fueron demostradas como la prevención de la mitirse por leucocitos son además del CMV trasmisión de la infección del citomegalovi- el Epstein Barr virus (EBV), el herpes virus 8 rus (CMV). En un estudio randomizado que (HV8) y los retrovirus linfotrópicos humanos incluyó más de 500 pacientes inmunodepri- (HTLV) y probablemente los virus de hepati- midos sometidos a trasplante de médula ósea tis G, hepatitis D, virus del Ébola y virus del mostró que no existía diferencia en las tasas Nilo. Dentro de las infecciones bacterianas de infección por CMV a los 21 y 100 días en prevenibles por leucoreducción se encuentra los pacientes que habían sido transfundidos la Yersinia enterocolítica. con componentes celulares leucoreducidos y La epidemia de “las vacas locas” sufrida los que habían recibido hemocomponentes por el Reino Unido a finales de la década del serológicamente negativos para CMV (13). noventa que afecta al hombre como variante En 1997, el estudio TRAP (Trial to Reduce de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) Alloimmunization to Platelets) fue publicado llevó a las autoridades sanitarias de este país en el New England Journal of Medicine (14). (ante el supuesto de que pudiera trasmitirse Se demostró que la leucoreducción de los por la sangre) a realizar una política de pre- hemocomponentes por filtración fue efectiva caución e implementaron la leucoreducción en prevenir la aloinmunización plaquetaria de todos los hemocomponentes denominada responsable de la refractariedad plaquetaria leucoreducción universal (LRU). Varios paí- clínica sobre todo en pacientes multitransfun- ses como Austria, Francia, Canadá y Suiza didos. Las plaquetas tienen en su membrana adoptaron igual posición al Reino Unido en antígenos HLA clase I y antígenos específicos los dos últimos años del siglo XX. Luego, se HPA (Human Platelet Antigens). sumaron Malta, Alemania, Holanda Noruega, Para que el receptor desarrolle la respuesta Finlandia y España entre otros. inmune y anticuerpos anti-HLA clase I, que Dado que la leucoreducción solo remue- son los más frecuentes, se necesitan células ve el 42% de la infectividad por vCJD, en que aporten antígenos HLA clase II como los el nuevo milenio, varias firmas comerciales leucocitos y células dendríticas del donante. (Pall, MacoPharma y Asahi-Baxter) han desa- Si éstas son removidas por filtración no se rrollado filtros específicos para remover prio- produce la respuesta inmune en el receptor. nes los cuales no retienen por tamaño sino por Además de la aloinmunización HLA los leu- afinidad molecular. Por ejemplo, el P-Capt cocitos transfundidos pueden desarrollar en el Prion Capture filter de MacoPharma es un receptor la formación de anticuerpos antileu- filtro flexible diseñado para retener priones cocitarios frente a antígenos específicos de los de concentrados de eritrocitos leucoreducidos glóbulos blancos los cuales pueden producir previamente. mayor número de recurrencias de abortos Es un filtro húmedo que contiene 40 ml espontáneos. de solución SAGM para obtener una óptima Otros beneficios de la leucoreducción por performance y donde los priones se adhieren filtración fueron demostrados en la década de por uniones covalentes a la resina. 1990. Por ejemplo, la disminución del efecto Varios trabajos realizados últimamente han inmunosupresor producido por las transfusio- demostrado la efectividad de estos filtros para nes de componentes celulares con lo cual se reducir la infección por priones en los hemo- disminuía la recurrencia de cáncer (15) o de componentes (20) (21). las infecciones en el perioperatorio (16). En nuestro país, donde no existe la vCJD, Sin embargo, dos revisiones sistemáticas y la leucoreducción se realiza principalmen- un meta análisis realizados en los años noven- te para prevenir las RFNH, las infecciones ta concluyen que la efectividad de la leucore- virales como el CMV, las bacterianas como ducción para disminuir la inmunomodulación Yersinia y la aloinmunización plaquetaria y asociada a transfusiones (TRIM) es decir, la leucocitaria en pacientes inmunodeprimidos, 114 hematoncológicos o trasplantados. Además, toda la sangre para transfusión intrauterina o exsanguinotransfusión debe ser leucoreducida así como todos los componentes celulares que reciben los neonatos. Con esta medida ha desaparecido la neumonitis postransfusional de las unidades neonatales. La presencia de los leucocitos en los com- ponentes sanguíneos es responsable, como ya vimos, de algunas de las complicaciones aso- ciadas a la transfusión. Los receptores reciben leucocitos del donante que en principio, no les causa ningún beneficio y cuya eliminación es necesaria para evitar dichas complicaciones. Leucoreducción, leucofiltración o desleuco- tización son sinónimos para describir esta tecnología. Las estrategias para reducir los leucocitos de los hemocomponentes han sido múltiples a lo largo del tiempo como el lavado con suero Figura 6.1 - Arriba, cono de leucoreducción utilizado por los se- fisiológico, doble centrifugación, unidades paradores celulares Cobe para los procedimientos de plaquetafé- libres de buffy coat y “spin cool and filter”. resis. Abajo, bolsas para extracción de sangre con filtros leucore- ductores en línea entre la bolsa con anticoagulante en el extremo Pero, mediante la evolución de la tecnología, derecho y las tres bolsas satélites a la izquierda. A continuación los filtros leucoreductores han permitido eli- de la aguja arriba a la derecha, tubuladura en Y con una peque- ña bolsa satélite para extraer los primeros mililitros de sangre y minar el 99,9% de los leucocitos de la sangre evitar la contaminación bacteriana del producto. recolectada. Los filtros están compuestos por materiales sintéticos (nylon o poliéster) o naturales (ace- tato de celulosa o algodón). Son elaborados en un material poroso compactado con una La fuerza G ejercida por la centrífugación distribución de poros de distintos tamaños en separa las células sanguíneas. Las plaquetas toda la matriz del filtro. y los leucocitos entran a la cámara (en forma La leucoreducción de los hemocomponen- de cono) desde el canal. La geometría de la tes comenzó realizándose con el uso de filtros cámara controla la velocidad del contra flujo inmediatamente antes de la transfusión luego de plasma, retiene los leucocitos y libera las del almacenamiento. Sin embargo, a pesar plaquetas hacia la bolsa de colecta. De esta de que se reducía la incidencia de las RFNH manera, las plaquetas obtenidas por aféresis postransfusionales éstas no desaparecían. Se en los separadores celulares marca COBE son pensó entonces que estas reacciones residuales leucoreducidas desde su producción antes del se debían a la liberación de citoquinas durante almacenamiento a temperatura ambiente. Esta el almacenamiento de los hemocomponentes. tecnología comenzó a aplicarse rutinariamen- Las citoquinas son sustancias solubles que no te a partir de marzo de 1996. son removidas del hemocomponente por los La industria ha desarrollado últimamente filtros de leucoreducción. numerosos sistemas de filtros integrados en Por ello, se desarrollaron sistemas de leu- los sistemas de bolsas de sangre triples o cuá- coreducción pre-almacenamiento. druples (filtros en línea) tanto para leucoredu- En los hemocomponentes obtenidos por cir sangre total, eritrocitos y/o plaquetas (figu- hemaféresis de donante único la firma Gam- ra 6.1). De esta manera, los hemocomponentes bro, actualmente Caridian, desarrolló un Leu- preparados a partir de donantes múltiples son ko-Reduction System (LRS) con un cono también leucoreducidos desde su producción, interpuesto en la línea del plasma rico en pla- antes o después de la centrifugación mediante quetas, que m ediante circuito cerrado y sin filtros rígidos (Pall) o flexibles (MacoPharma) filtración extrae los leucocitos (figura 6.1). siempre antes del período de almacenamiento. 115 El sistema de hemaféresis Haemonetics de sangre periférica, médula ósea o cordón también utiliza filtros en línea para la leuco- umbilical, como la centrifugación diferen- reducción de los concentrados plaquetarios cial o la sedimentación con macromoléculas obtenidos de donante único. (hydroxiethylstarch, HAES). Los filtros para la sangre fueron creados Otro problema es la incompatibilidad ABO primariamente para extraer elementos inde- entre el donante y receptor por lo cual se de- seables como coágulos, restos de fibrina, mi- ben extraer los eritrocitos contaminantes del croagregados o leucocitos de la sangre total o producto también antes de la criopreservación de los hemocomponentes. En la hemaféresis en nitrógeno líquido. Con estos objetivos, la los filtros se utilizaron también para extraer reducción del volumen con una pérdida mí- sustancias plasmáticas patológicas como anti- nima de CMN y un máximo de depleción eri- cuerpos, crioglobulinas, lipoproteínas, para- trocitaria, Terumo Corporation de Japón ha proteínas entre otras (hemofiltración) y como desarrollado un filtro Procord-TF4 con poros ya vimos, para extraer leucocitos mediante de poliuretano para procesar sangre de cordón el sistema LRS o filtración en línea (leucore- umbilical previamente a la criopreservación ducción). (22) (23). En los últimos años, se han desarrollado Los filtros utilizados para la leucoreduc- sistemas de filtración para obtener hemo- ción de hemocomponentes celulares usual- componentes deseables. En la hemaféresis, mente se descartan. Sin embargo, pueden ser para separar el plasma de las células que son una interesante fuente de células mononu- devueltas al donante o paciente. El plasma cleares para el trabajo en el laboratorio. Se obtenido por filtración puede ser utilizado ha reportado que de los leucocitos de estos para el fraccionamiento industrial y la obten- filtros se han obtenido cantidades suficientes ción de hemoderivados (albúmina, inmu- de ADN (24) o linfocitos B purificados (25). noglobulinas y factores de la coagulación). Recientemente, dos estudios muestran que Si contiene sustancias anormales puede ser se pueden obtener monocitos funcionantes derivado a un segundo filtro (filtración en fisiológicamente (24) y células progenitoras cascada) que retiene la sustancia patógena endoteliales (26) en un porcentaje del 10 y retornando el plasma autólogo al paciente menos del 1% respectivamente del total de (plasmaféresis selectiva). CMN. Estos leucocitos pueden ser utilizados En cuanto a la filtración de la sangre total, en laboratorios de investigación en ciencias Pall Corporation ha desarrollado un filtro, básicas o de diagnóstico, ya sea en fresco o Purecell Select System, para retener células congelados (27). mononucleares (CMN) que generalmente se Dos trabajos recientes muestran que la leu- obtienen en el laboratorio por el método de coreducción no sería necesaria en los recep- sedimentación en Ficoll. La filtración con tores infectados con el HIV dado que este Purecell Select System es un método más rá- tipo de pacientes no desarrollan enfermedad pido, en sistema cerrado, que obtiene mayor de injerto versus huésped o microquimerismo concentración de células CMN con una via- transfusional (28). No existe evidencia de bilidad de 24 horas. Este método de enrique- que tengan mayores incidencias de reaccio- cimiento de CMN puede utilizarse tanto en nes transfusionales, un a infección nueva por sangre periférica, médula ósea o sangre de CMV o su reactivación cuando se transfunden cordón. Esto determina su aplicación en la hemocomponentes no leucoreducidos (29). terapia celular y medicina regenerativa dado que las CMN obtenidas pueden ser utilizadas para angiogénesis, regenerar miocardio, piel en úlceras o quemaduras, médula espinal pos- traumatismo, tejido pancreático, condrocitos, etc (Stem Cell Plasticity). Varios métodos han sido creados para re- ducir el volumen, previamente a la criopre- servación, de las células progenitoras hema- topoyéticas (CPH) CD34 positivas, obtenidas 116 BIBLIOGRAFÍA Removal of Yersinia enterocolitica from AS-1 red cells. Transfusion 1992;32:667-672. 1. Theis J. Zur behandling der extrauterine gravidataet. 17. Vamvakas EC, Blajchman MA. Deleterious clinical Zbl Gynaek 1914;38:1191-1194. effects of transfusion associated immunomodulation: 2. American Society for Clinical Pathology. fact or Fiction .Blood 2001;97:1180-1195. www.ascp.org. 19 de marzo de 2010. 18. Vamvakas EC. Transfusion associated cancer 3. Wortham ST, Ortolano GA, Wenz B. A brief history recurrence and infection meta analysis of the of blood filtration: clot screen, microaggregate randomized clinical trials . Transfusion 1996;36:175- removal, and leukocyte reduction. Transf Med Rev 186. 2003;17:216-222. 19. McAlister FA, Clark HD, Wells PS, Laupacis 4. 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Los grupos sanguíneos son sistemas de an- trocitos foráneos. No establece con certeza tígenos y anticuerpos que tienen implicancias qué sustancia del suero es responsable de genéticas, bioquímicas, inmunitarias y antro- este efecto pero sugiere que los ingredientes pológicas. Los antígenos de grupo sanguíneo más activos del suero son las proteínas. Estos se hallan bajo control genético y se encuentran experimentos describen la hemólisis intravas- en la membrana celular del eritrocito mientras cular y encuentran una explicación de la que los anticuerpos existen en la fracción in- aparición de sangre en orina (hoy hemoglo- munoglobulinas de las proteínas plasmáticas. binuria) porque “some blood cells disolved Los antígenos de grupo sanguíneo perte- completely” (hemólisis). necen al mismo sistema si se demuestran que La diferencia en la compatibilidad de la son alelomorfos es decir, genes sustitutivos sangre entre las diferentes especies fueron que ocupan el mismo lugar sobre un cromo- publicadas por Leonard Landois en su trata- soma en forma tal que sólo uno de dos o do titulado “Die Transfusion des Blutes” en más alelomorfos pueden hallarse presentes 1875, en el cual describe que la mezcla de cé- en dicho locus o en cualquier cromosoma. lulas sanguíneas de un animal con el suero de De esta manera, una secuencia común en el otras especies frecuentemente resulta en lisis descubrimiento de los sistemas de grupos en menos de dos minutos. Landois que traba- sanguíneos lo constituye el hallazgo de un jaba en el Physiological Institute en la Univer- anticuerpo que descubre a un antígeno sobre sity of Greifswald en Alemania, demuestra en los eritrocitos, seguido por el hallazgo de un sus trabajos tanto la hemólisis in vivo como la segundo anticuerpo, antítesis en su reacción aglutinación in vitro (3). en relación con el primero y que demuestra Landois además distingue la aglutinación estar descubriendo el producto de un alelo. del fenómeno de “rouleaux” para lo cual uti- Sin embargo, los cuatro primeros sistemas liza el término “like rolls of coins” (como (ABO, MNS, P y Rh) no fueron descubiertos pila de monedas). A igual que Creite, Landois de esta forma. considera que la lisis y aglutinación resultan Adolf Creite, en 1869 publica un trabajo de algún tipo de interacción del suero con los donde establece que las proteínas del suero eritrocitos pero no definen la causa aunque tienen la propiedad de “dissolving” and “clus- sugieren una reacción química entre suero y tering” los eritrocitos que corresponden a los células (4). términos actuales de hemólisis y aglutinación El descubrimiento del sistema inmune con lo cual anticipa el descubrimiento de los comienza en 1890 con la descripción de los anticuerpos un cuarto de siglo (1). En 1859, anticuerpos específicos para la toxina anti- Claude Bernard establece que la inyección de tetánica .Este descubrimiento de aglutininas suero de perros a conejos es causa de orina bacterianas renueva el interés en los aspectos sanguinolenta y contiene proteínas (2). clínicos de las aglutininas y lisis eritrocitarias. Creite también concluye luego de inyectar En 1900, Shattock describe en el St Tho- entre sí suero de animales de distintas espe- mas Hospital de Londres la aglutinación de cies que el suero tiene ciertas propiedades los eritrocitos de un individuo con el suero de químicas que afectan directamente a los eri- otro de la misma especie pero lo relaciona con 119 infecciones agudas (5). Por otra parte, el seró- letra del término alemán “ohne” que significa logo alemán Paul Ehrlich introduce el análisis “without” en inglés o “sin” en español) para microscópico de la sangre y establece que la describir los eritrocitos que no reaccionaban aglutinación de la sangre humana con suero con las isoaglutininas anti-A y anti-B. Decas- humano debe ser denominada isoaglutinación. tello y Sturli en 1902 (8) dos discípulos de En 1901 Karl Landsteiner (6), bacterió- Landsteiner en Viena, confirman los hallazgos logo austríaco, trabajando como asistente del en un estudio sobre 155 individuos normales e Pathological-Anatomical Institute de Viena y identifican 4 sujetos (2,5%) que no aglutina- basándose en estos trabajos preliminares ob- ban con su propio suero pero lo hacían con el servó que el suero de personas sanas no sólo suero de los tres grupos identificados previa- aglutinaba los eritrocitos de animales sino mente. Los denominaron con el término AB . también, muchas veces, el de sus semejantes. De esta manera se describe el primer sistema Describió las reacciones que se producían al de grupos sanguíneos humanos, el sistema mezclar los sueros y eritrocitos de 22 indivi- ABO con sus cuatro posibilidades A,B, O y duos normales y de cinco científicos que tra- AB. Otra observación importante hecha por bajaban con él incluyendo su propia sangre. Lansteiner era que ninguno de los sueros exa- Determinó que en un número de casos (grupo minados reaccionaban con sus propios eritro- A) el suero reaccionaba con los glóbulos rojos citos lo cual constituyó la primera descripción de otro grupo (B) pero no con los eritrocitos de tolerancia inmune. del grupo A. A su vez, el suero del grupo B Pero, estos trabajos publicados en idioma reaccionaba con los glóbulos rojos del grupo alemán, en una revista científica austríaca no A pero no con los eritrocitos del B. En el ter- fueron reconocidos inmediatamente por la cer grupo C el suero aglutinaba los eritrocitos comunidad científica y la determinación de los del grupo A y B pero no los del grupo C. grupos sanguíneos no comienza a realizarse Landsteiner establecía entonces que existían rutinariamente hasta después de 1920 (9). Por al menos dos diferentes tipos de isoaglutini- ejemplo, en la primera transfusión realizada nas: una en el grupo A, otra en el B y ambas por el cirujano francés Alexis Ca rrell, en en el grupo C. Precisamente, según figura en marzo de 1908 en New York, a un recién naci- la tabla 1 del trabajo original Landsteiner per- do con sangre de su padre no fueron determi- tenecía a este último grupo. Una traducción nados los grupos sanguíneos de ambos. de este trabajo de Landsteiner en 1901 fue Un año después del descubrimiento del publicada en el primer número de la revista sistema ABC, Landsteiner recomienda que se Transfusion de la American Association of puede utilizar esta determinación para estudios Blood Bank (AABB) en 1961 y en la cual de paternidad lo cual sugiere que él pensaba aparecen dos artículos uno escrito por Phi- que los antígenos A y B se determinaban gené- lip Levine “Memories of Karl Landsteiner” ticamente aunque no desarrolló esta teoría. y otro por Wiener “My introduction to Karl Recién en 1911, von Dungern y Hirszfeld (7) Landsteiner” quienes trabajando juntos des- determinan que los antígenos A y B se heredan cubrieron los sistemas M, N y P en 1927, el de acuerdo a las leyes mendelianas sugiriendo sistema Rh en 1940 y adjudicaron al antígeno la existencia de dos genes A y B dominantes D del sistema Rh la patogenia de la enferme- cada uno con un alelo recesivo. En el caso del dad hemolítica perinatal en 1941. Al final de grupo AB se expresa la ley de codominancia. la traducción al inglés del trabajo original de Landsteiner en sus trabajos de investiga- Landsteiner publicada en el primer número de ción también observa que la reacción de aglu- la revista Transfusion se agrega una foto de la tinación puede realizarse aún con muestras medalla entregada por la Cruz Roja holandesa de sangre seca. Reproduce sus resultados con a Landsteiner el 19 de abril de 1933. sangre de más de una semana de desecada lo En la frase final de su publicación Lands- cual luego sería de enorme importancia para teiner menciona que las observaciones repor- la medicina forense. tadas pueden explicar varias de las reacciones En 1904, solo tres años después de su pu- que ocurren con la transfusión sanguínea. blicación sobre los grupos sanguíneos, junto En 1911, Von Dungern y Hirszfeld (7) fue- con Donath establecen la patogénesis de la ron los primeros en utilizar la letra O (primera hemoglobinuria paroxística nocturna (10). 120 Luego Landsteiner comienza a trabajar en y de 80 donantes sobre 104 estudiados al azar. otras áreas de investigación no desarrollando El antígeno responsable era independiente de ni promocionando sus trabajos preliminares. los antígenos ABO, MN y P conocidos hasta A la edad de 38 años, en 1916, contrae matri- ese momento. Los autores formularon la hipó- monio con Helene Wlasto. Tienen un hijo tesis según la cual la madre, careciendo de un Ernst Karl que luego sería cirujano en Provi- antígeno presente en su marido y trasmitido al dencia, Rhode Island en USA (11). Dado que hijo, había sido capaz de inmunizarse frente al después de la primera guerra mundial la vida mismo. Si Levine y Stetson hubieran dado un en Viena cambia dramáticamente en 1919 se nombre a este nuevo antígeno y anticuerpo de muda a Holanda. En 1922 a través de contac- grupo sanguíneo sería el suyo y no el de Rh tos de científicos alemanes con Simon Flexner que se describe un año después. Director del Ro ckeffeller Medical Research En 1940 Landsteiner y Wiener (15) deno- Institute emigra a New York donde comienza minan al cuarto sistema de grupo sanguíneo a trabajar en ese instituto en otras áreas de la Rh al tomar las iniciales del mono macacus inmunología. Él y su familia fueron ciudada- Rhesus que fue la especie con cuyos eritro- nos norteamericanos a partir de 1929. citos se realizaron las primeras experiencias A pesar del descubrimiento del sistema de aglutinación. Estos investigadores inmuni- ABO seguían apareciendo episodios hemolí- zan conejos y cobayos con sangre del mono ticos. Recién un cuarto de siglo después, en macacus Rhesus. El heteroanticuerpo fabri- 1928 Landsteiner y Levine que era su alumno cado por los conejos y cobayos aglutinaban en el Rockefeller Institute, describen los sis- no sólo los hematíes del mono sino también temas MN y P inyectando eritrocitos humanos el 85% de los eritrocitos de individuos blan- a conejos. Con el suero obtenido observaron cos de la población de New York. En este que reaccionaba o no con otras muestras de mismo año, Wiener y Peters (16) demuestran sangre humana (12). luego de algunas reacciones hemolíticas pos- Algunos otros grupos de investigadores se transfusionales, que el suero de los pacientes dedicaron al sistema ABO como por ejemplo evidencian un anticuerpo cuya especifici- Jansky de Polonia en 1907 numera a los gru- dad se revela idéntica a la del anticuerpo de pos sanguíneos con números romanos I, II, conejo anti-Rhesus. También, el anticuerpo III y IV por orden de frecuencia y Moss en identificado por Levine en 1939 en la mujer Baltimore (USA) describe en 1910 los cuatro embarazada parece poseer asimismo la misma grupos en orden inverso IV, III, II y I (13). La especificidad. clasificación de Moss fue usada ampliamente En 1941, Levine y colaboradores (17) ex- en Inglaterra pero daba lugar a muchas con- plican que la eritroblastosis fetal denominada fusiones. Por ello, en el segundo Congreso de ya enfermedad hemolítica del recién nacido, la International Society of Blood Transfusión es consecuencia de una incompatibilidad del (ISBT) realizado en Paris se determina que la grupo Rhesus entre la madre y el hijo. nomenclatura ABO debe ser adoptada. El antígeno D del sistema Rh fue inicial- En 1930 por sus trabajos en la determina- mente denominado LW con las iniciales de ción de los grupos sanguíneos humanos Karl sus descubridores pero los mismos investiga- Landsteiner recibe el premio Nobel de Medi- dores sugieren que no es conveniente esta cina pero él piensa que el premio es excesivo denominación. pues su descubrimiento fue accidental. Levi- El 26 de junio de 1943, seis meses antes ne, que fue su discípulo, lo describe como de que su esposa, fallece Landsteiner súbita- porte militar pero impregnado de una extrema mente por un ataque cardíaco y actualmente modestia y simplicidad. todos los 14 de junio, día de su nacimiento, En 1939 Levine y Stetson (14) describie- se conmemora el día mundial del donante de ron el caso de una madre que dio a luz un hijo sangre. En Austria, en los billetes de 1000 muerto y estuvo a punto de fallecer tras una chelines figuró la foto de Landsteiner hasta transfusión de sangre isogrupo ABO de su ma- el primero de enero del 2002 cuando fueron rido. Estos autores demostraron entonces que sustituidos por el euro (11). También en su la reacción hemolítica se debía a que el suero honor, la American Association of Blood de la madre aglutinó los hematíes del marido Bank (AABB) establece el premio Landstei- 121 ner (Landsteiner Award) que a partir de 1954 la Universidad de Sydney en 1938 e integró se entrega anualmente a científicos relevantes. el equipo del New South Wales Red Cross El primero en recibirlo fue Reubin Ottenberg Blood Transfusion Service. En 1946 ingresa de New York quien realizó la primera trans- como investigadora en el Medical Research fusión en esa ciudad en 1907-1908 siendo Council de Londres para realizar su tesis de todavía interno. Él puso en práctica la deter- doctorado “The multiplicity of blood group minación del grupo sanguíneo AB0 y la prue- systems”. Sanger junto con Race inspirados ba cruzada (crossmatching) entre donante y y apoyados por Ronald Fisher establecen la receptor previamente a la transfusión. Otten- nomenclatura del sistema Rh recientemente berg también inicia la práctica de usar sangre descubierto. grupo 0 como donante “universal” sobre todo En 1933 el químico Elvin Kabat comienza en situaciones de urgencia. a trabajar en el laboratorio de Michael Hei- Muchos otros investigadores han obtenido delberger en Columbia University College luego los premios Landsteiner, como Levine y of Physicians and Surgeons sobre la inmu- Wiener (1956), Race y Sanger (1957), Witebs- noquímica cuantitativa de los polisacáridos ky (1959), Coombs (1961), Allen y Diamond bacterianos. Lee el trabajo publicado por Karl (1963), Kabat (1966), Dausset (1970), Bruce Landsteiner y Merrill Chase en 1936 sobre la Chown y Marion Lewis (1971), Mourant presencia de sustancia grupo A en las prepara- (1973), Blumberg (1975), Kolher y Milstein ciones comerciales de pepsina (www.chemis- (1982), Montagnier y Gallo (1990) Terasaki trydaily.com). Pero, el interés de Kabat sobre (1991), Mullis (1999), Agre (2003) entre otros. las sustancias de los grupos sanguíneos quedó Todos ellos son citados por sus descubrimien- latente hasta que Witebsky y colaboradores tos en los distintos capítulos de este libro . en 1945 demuestran que sustancias solubles Con la descripción posterior de los cinco obtenidas de los estómagos de caballos y antígenos (D, C, E, c y e) del sistema Rh apa- cerdos al ser agregadas a la sangre de grupo recen los primeros problemas de terminología. 0 neutralizan las aglutininas anti-A y anti-B Po r un lado, Fischer genetista de Cambridge con lo cual mejora la calidad de donante uni- y Race ambos en Inglaterra los denominan versal de este grupo sanguíneo. Algunas de con letras mayúsculas y minúsculas tomando las preparaciones, que no tenían especificidad amplia difusión en Europa. Por otro lado, química, producían shock anafilácticos en los Wiener utiliza la simbología Rh/Hr asociando cerdos y Witebsky sugiere a Kabat que inves- números a los antígenos lo cual tiene amplia tigue este fenómeno. aceptación en USA. En 1949, identifica los oligosacáridos que Robert Russell Race, nacido en 1907, es contienen las sustancias precursoras de los sin duda uno de los investigadores más re- grupos sanguíneos y en las siguientes dos nombrados por su contribución al desarrollo décadas, en paralelo con Walter Morgan y de la serología y la genética aplicada a los Winifred Watkins del Lister Institute de Lon- grupos sanguíneos desde 1940 a 1980 y sólo dres, determinan las bases bioquímicas de superado por los trabajos anteriores de Lands- los antígenos de grupo sanguíneo. En 1956, teiner. En 1945, trabajando en el Galton Serum Kabat publica su libro titulado “Blood Group Laboratory junto con Arthur Mourant y Robert Sustances: Their Chemistry and Immunoche- Coombs que era veterinario, desarrollaron un mistry”. Fue además el que primero describió nuevo método para detectar los anticuerpos que los anticuerpos eran inmunoglobulinas. incompletos por aglutinación de los eritrocitos. Es considerado actualmente como el padre de En 1946, Race y Mourant se mudan al la inmunoquímica cuantitativa moderna. Lister Institute of Preventive Medicine en Race y Sanger, en 1950 publican la pri- Londres. Race luego es director del Medical mera edición de su libro “Blood Group in Research Council Blood Group Research Man”. Luego se publicaron seis ediciones, Unit y Mourant es nombrado director del en varios idiomas, siendo la última en 1975. Blood Group Reference Laboratory. Es una publicación de referencia para varias En 1947 Robert Race conoce a Ruth San- generaciones de investigadores que muchos ger quien luego sería su esposa en 1956. han definido como “la Biblia de la Inmuno- Sanger que nació en Australia, se graduó en hematología” . 122 Sanger suplanta a Race como director de tíficos descubre que el principio del test ya la Unidad de Grupos sanguíneos en 1973 re- había sido propuesto y confirmado en la prác- tirándose 10 años después. En 1984 fallece tica por el científico italiano Carlo Moreschi Race y ella en el 2001 a los 82 años de edad. en 1908. Inclusive, en una conferencia en No tuvieron hijos. Roma en 1953, Robert Coombs reconoce al Otra publicación de referencia en Inmuno- científico italiano al titularla “Moreschi and hematología y Medicina Transfusional es el some recent developments in agglutination”. libro publicado por el Profesor Patrick Loudon A mediados de 1950, Coombs junto con Mollison también de Inglaterra cuya primera otros investigadores fundan la British Society edición “Blood Transfusion in Clinical Medi- for Immunology (BSI) ocupando el primer cine” fue publicada en 1951 realizándose la cargo de secretario general durante 10 años. primera traducción al idioma español en 1955. Junto con Philip Gell publican en 1963 el La última edición 2005 con 891 páginas es libro “Clinical Aspects of Immunology” edi- editada por Harvey Klein (presidente de la tado por Blackwell-Oxford. AABB) y David Anstee (Director del Bristol La prueba de Coombs directa (PCD) se usa Institute for Transfusion Science, National para demostrar la cobertura “in vivo” de los Blood Services, UK). Mollison es Profesor eritrocitos con inmunoglobulinas en particu- Emérito de Hematología en la Universidad de lar IgG o fracciones del complemento como Londres y Director de la Experimental Hae- C3d. Por ejemplo, a los glóbulos rojos fetales matology Unit del St Mary Hospital Medical o del RN que pueden sensibilizarse “in vivo” School también en Londres. con las IgG maternas, se les realiza la PCD Colaboraron con él, en la anterior edición para diagnosticar EHP. Antes de agregar el de 1997, Engelfriet Profesor de Inmunohe- suero antiglobulina humana (SAGH) se deben matología de la Universidad de Amsterdam lavar los eritrocitos para eliminar las proteínas y Presidente de la International Society of libres que pueden neutralizar el SAGH y pro- Blood Transfusión (ISBT) y Marcela Con- ducir falsos resultados negativos. treras, nacida en Chile, que fue Dire ctora del La prueba de Coombs indirecta (PCI) se North London Blood Transfusion Center. utiliza para detectar IgG antieritrocitarias En 1945, Coombs, Mourant y Race (18) libres, circulantes, no unidas a los glóbulos describieron el procedimiento para detectar rojos. Es indirecta porque, a diferencia del los anticuerpos unidos a los eritrocitos y que caso anterior, antes del agregado de SAGH se no provocaban aglutinación. Robert Royston necesita una fase previa de sensibilización “in Amos Coombs, conocido como Robin, nació vitro”. El suero o plasma en el cual queremos en Londres en 1921 pero recibe su educación investigar la presencia de IgG antieritrocita- en África del sur. Cuando retorna a Gran Bre- rias, se debe incubar “in vitro” con los glóbu- taña estudia en el Royal Veterinary College de los rojos que contengan el antígeno específico. Edimburgo donde se gradúa de veterinario en Si existen anticuerpos circulantes éstos se van 1943. En 1944 viaja a Cambridge e ingresa a fijar al antígeno de la membrana del glóbulo como estudiante de postdoctorado al Depar- rojo y luego con el agregado de SAGH se hará tamento de Patología. Inyectó a un conejo visible su presencia mediante aglutinación. En inmunoglobulinas humanas produciendo en el esta prueba, además del lavado de los eritroci- animal una respuesta inmune humoral. Dado tos como en la PCD, es muy importante que se que la fracción Fc de la IgG humana es la enfrente el plasma a glóbulos rojos fenotipa- fracción antigénica de la molécula, los frag- dos que contengan la mayoría de los antígenos mentos Fab del anticuerpo del conejo (anti- clínicamente significativos. globulina humana) se unen a los Fc de la IgG La mayor cantidad de antígenos eritrocita- unida a los eritrocitos formando un puente rios de grupos sanguíneos se descubren luego y haciendo visible su presencia mediante la de la introducción de la prueba de la antiglo- aglutinación de los glóbulos rojos. bulina o test de Coombs. La magnitud de la aglutinación suele ser Hasta nuestros días han aparecido una gran proporcional a la cantidad de IgG fijada. cantidad de otros sistemas de grupos san- Poco después del desarrollo de esta prueba guíneos. En algunos el nombre del sistema con antiglobulina humana, el grupo de cien- deriva del individuo en el cual el anticuerpo 123 fue seleccionado por primera vez. Así, la se- En el sistema Cartwright (Yt), el primer ñoras Kell, Lutheran y Duffy y la señorita anticuerpo fue descubierto en 1956 por Eaton Kidd han prestado sus apellidos a los siste- en el suero de un paciente que había recibido mas conocidos en la actualidad. A veces las transfusiones (24). primeras letras (por ej. K o Lu) en otras las En el sistema Xg los genes se encuentran últimas (por ej. Fy) han sido utilizadas para en el cromosoma X y el primer anticuerpo fue nominar los antígenos de cada sistema. Los descrito por Mann en 1962 (25). alelos comunes para cada antígeno son deno- El sistema Dombrock es un sistema simple minados como a y b resultando en Fy a Fy b o compuesto por dos alelos. El primer antígeno Lu a Lu b, etc. Do a fue identificado por Swanson y colabo- En 1946, Coombs, Mourant y Race, deci- radores en 1965 (26) y el segundo antígeno dieron ensayar la prueba antiglobulina huma- Do b en 1973 por Moltham y colaboradores en na que acababan de definir en eritrocitos de el suero de una mujer que había recibido una recién nacidos con sospecha de enfermedad transfusión (27). hemolítica perinatal para demostrar la sensi- El antígeno Co a del sistema Colton fue bilización in vivo. Las muestras fueron envia- descrito en Oslo por Heisto en 1967 (28). das desde varios laboratorios y los resultados Los antígenos del sistema Chido/Rodgers confirmaron la presencia de un anticuerpo (Ch/Rg) son determinantes de la fracción anti-D unido a los eritrocitos. Pero dos test C4 del complemento descritos por O Neil y dieron resultados inesperados en dos recién Tilley en 1978 (29) (30) . Son antígenos plas- nacidos con ictericia. Uno, con un test de máticos que se adsorben a los glóbulos rojos. Coombs directo negativo, la autopsia reveló El primer anticuerpo del sistema Gerbich una sífilis congénita. En el otro, con un resul- (Ge) fue encontrado por Rosenfield en 1960 tado aparentemente falso positivo dado que en sueros de gestantes y puérperas (31). el suero de la madre carecía de anticuerpos En el sistema Cromer (Cr) el primer anti- anti-D. Así, descubrieron un nuevo anticuerpo cuerpo fue descrito en un individuo de raza en el suero de la señora Kell madre de un hijo negra por Stroup y McCreary en 1975 (32). nacido ictérico. El antígeno correspondiente En el sistema Lewis (Le) el anticuerpo Le a fue denominado con la letra K (19). fue descrito por primera vez por Mourant en El primer anticuerpo del sistema Lutheran 1946 (33). Es un sistema de grupo sanguí- (Lu) fue descrito por Callender y Race en 1946 neo de antígenos solubles en saliva y plasma en un paciente que tenía Lupus eritematoso Grubb 1952 (34). Los glóbulos rojos adquie- que había recibido transfusiones de sangre. El ren los antígenos Lewis adsorbidos desde el primer antígeno fue denominado Lu a (20). plasma; Sneath y Sneath 1955 (35). Los an- El primer anticuerpo del sistema Duffy fue tígenos del sistema ABO y Lewis provienen hallado en un paciente hemofílico que había del mismo sustrato precursor por lo cual el recibido transfusiones de sangre durante un fenotipo Lewis puede ser modificado por el período de 20 años llamado Joseph Duffy. fenotipo ABO. Andersen en 1948 describe el De esta manera Cutbusch, Mollison y segundo anticuerpo Le b (36). Parkin (21) identificaron el primer antígeno Los 270 antígenos eritrocitarios que se denominado Fy a. han agrupado actualmente en 30 sistemas. Se En 1951, Allen, Diamond y Niedziela pueden consultar en la página web del Inter- identificaron en el plasma de la señora Kidd nacional Blood Group Referente Laboratory en Boston (USA), cuyo quinto hijo nació (www.ibgrl.co.uk). afectado por una enfermedad hemolítica, un Esta avalancha de terminología hizo que anticuerpo de especificidad desconocida al en 1980 la Sociedad Internacional de Trans- que denominaron anti-Jk a (22) que aglutinaba fusión Sanguinea (International Society of 146 (77%) de 189 donantes de sangre. Blood Transfusion, ISBT) creara un grupo de El primer anticuerpo del sistema Diego trabajo con el fin de uniformizar la nomencla- (Di) fue encontrado en Venezuela por Layris- tura de los antígenos eritrocitarios (Working se, Arends y Domínguez (23) en una mujer Party on Terminology for Red Cell Surface que había tenido un hijo con enfermedad Antigens). La ISBT (www,isbt-web.org), fun- hemolítica. dada en 1935, con sede actualmente en Áms- 124 terdam representando a más de 96 países, su- autóloga y/o administración de eritropoyetina, giere el uso de letras y números arábigos para hierro y ácido fólico con el fin de evitar segu- denominar los sistemas y códigos de los antí- ras reacciones transfusionales al administrar genos. A cada sistema, antigen collection o sangre incompatible. series de antígenos se le determina un número El primer anticuerpo anti-Vel responsable por ejemplo el sistema ABO es el 001. A su de una hemólisis intravascular en un acto vez a cada antígeno del sistema se le adjudica transfusional fue descrito por Sussman y Mi- un símbolo y un número por ejemplo el A es ller en 1952 (39). 001 y el B 002. De manera que en el sistema Todos los sistemas de grupo sanguíneo tie- de computación universal el antígeno A es nen variantes raras y éstas a menudo revelan 001001 y el B 001002 siendo el 001 inicial el la complejidad del sistema aún cuando al que corresponde al sistema ABO y el siguien- mismo tiempo contribuyan al entendimiento te 001 el que corresponde al antígeno A. de su estructura. Por ejemplo, existe un núme- Si se eliminan los ceros se puede expresar ro considerable de alelos raros que aparecen el antígeno A como 1.1 y el B como 1.2. En ocasionalmente en el locus Rh. Un sustituto el sistema Rh (004) el antígeno D es 001, C para el antígeno C es el C w que ocurre en 002, E 003, etc . En el registro computarizado menos del 2% de la población británica . En el D es 004001, el C 004002 y el E 004003 o lugar de la combinación habitual de genes 4.1, 4.2 y 4.3 respectivamente. CDe un individuo puede ser C wDe. El antíge- Los antígenos de grupos sanguíneos que no C w es capaz de estimular la formación de tienen una relación fenotípica, bioquímica o anticuerpos anti-C w, los cuales en ocasiones genética pero que no son alelomorfos no cons- aisladas han provocado reacciones hemolíti- tituyen un sistema y se denominan “antigen cas durante transfusiones de glóbulos rojos collections” (serie 200) donde se encuentran y EHP. El C x es aún un alelo más raro en el por ejemplo los antígenos I i . La gran mayoría mismo locus, ocurre aproximadamente en 1 de los eritrocitos adultos tienen el antígeno I de cada 1000 personas pero es también capaz mientras los glóbulos rojos de cordón umbili- de generar el anticuerpo correspondiente y cal son intensamente positivos al antígeno i. producir EHP. La transición se realizaría 18 meses después El antígeno D débil (weak) o D u cuantita- del nacimiento. Los anticuerpos anti-I o anti- tivo significa que existen menos sitios antigé- HI son los responsables de la mayor parte nicos D sobre la membrana eritrocitaria pero de las anemias hemolíticas autoinmunes por tanto donantes, gestantes y recién nacidos D anticuerpos fríos . débil deben ser considerados como Rh positi- Los antígenos de alta incidencia en la po- vos. Esta variante fue descrita por primera vez blación, en su mayoría con una incidencia por Stratton en 1946 quien la denominó D u superior al 99% son denominados antígenos (40) la cual fue remplazada por la denomina- públicos (serie 900). ción D weak en 1992 (41). Precisamente, en el año 2003 publicamos A finales de la década de 1950 y en 1960 un caso (37) de una embarazada aloinmuni- Wiener y Unger en New Cork y Tippett y zada con un anticuerpo anti-Vel (901001) que Sanger en Londres encuentran que individuos presentó reacciones transfusionales severas D positivos presentan anticuerpos anti-D (42) pero no produjo EHP. Aunque no es lo fre- (43). cuente, un caso de EHP por anti-Vel fue des- De esta manera se describe por primera crito en el año 1992 (38). Como es un antí- vez una variante más rara, un D parcial (D geno de altísima incidencia en la población es cualitativo) de manera que personas Rh posi- muy difícil conseguir individuos que carezcan tivas pueden tener anticuerpos anti-D que no del mismo con fines transfusionales. De ahí reaccionan con sus propias células dado que la importancia de realizar el diagnóstico de el anticuerpo está dirigido hacia una parte aloinmunización e identificar el anticuerpo (epitopo) faltante del antígeno D. Una de las tempranamente durante la gestación porque más importantes variantes cualitativas del aunque la EHP sea la excepción, debemos antígeno D es la variante D VI que difiere en la tomar medidas precautorias en caso de ane- parte extracelular de la proteína en tres ami- mia materna, como técnicas de transfusión noácidos con la proteína D normal. Las emba- 125 razadas o receptores de hemocomponentes raros a aquellos que sus eritrocitos carecen de que tienen el fenotipo D VI pueden desarrollar un antígeno de alta frecuencia en la población anticuerpos contra los epitopos faltantes de la o aquellos de grupo 0 o A que carecen de los proteína D por ello, deben ser considerados antígenos más comunes que causan inmnuni- como Rh negativos y en el caso de la gesta- zación (Rh, Kell, Duffy, Kidd o Ss) o son defi- ción deben recibir inmunoprofilaxis anti-D. cientes en IgA (menos de 0,05 mg/dl) en dos La mayoría de los sueros monoclonales anti- muestras separadas. El primer grupo se utiliza D que se utilizan para determinar el grupo para los pacientes que tienen un anticuerpo sanguíneo están dirigidos contra los epitopos frente a un antígeno público, el segundo 6/7 que son los más inmunogénicos de la pro- principalmente para pacientes con patologías teína D pero son los que también se encuen- generalmente hereditarias, como la anemia tran ausentes en la variante D VI . Por tanto, falciforme, que necesitan múltiples transfu- estos sueros son ideales para tipificar emba- siones durante varios años y los terceros para razadas o receptores ya que los fenotipos D VI los pacientes con deficiencia de IgA. En la serán reconocidos como Rh negativos y de actualidad existen registrados 3700 donantes esta manera recibirán hemocomponentes Rh del primer grupo, 34.000 del segundo y 200 negativos así como inmunoprofilaxis anti-D. del tercero (www.redcross.org). Sin embargo, para la tipificación de donantes En febrero de 2010, conmemorando los de sangre se recomienda el uso de sueros anti- 50 años de la revista Transfusion de la Ame- D que detecten la variante D VI con el fin de rican Association of Blood Bank se publica que sean tipificados como Rh positivos para un artículo sobre la historia de los grupos que no sean inmunogénicos en receptores Rh sanguíneos escrito por Daniels y Reid (Blood negativos. Groups: the past 50 years). En 1984, se reconoce que la coopera- Uno de los grandes avances de la inmuno- ción internacional es esencial para transfundir logía en el siglo XX fue el descubrimiento de pacientes con grupos sanguíneos denomi- los anticuerpos monoclonales por Milstein y nados “raros” cuando localmente no existe Kölher en 1975, publicado en la revista Natu- un hemocomponente compatible. Por ello, re (44) y por lo cual se les otorgó el Premio la ISBT crea The Working Party for Rare Nobel en 1984. Milstein (1927-2002) era un Donors con el objetivo de desarrollar guías de químico argentino, nacido en Bahía Blanca, estandarización e intercambio, de centralizar que escapó en 1962 de la represión política de un registro web que reproduzca información su país y se radicó en Cambridge(Inglaterra). sobre grupos sanguíneos raros, extender los Milstein conoció a Kölher de origen alemán lazos con el International Blood Group Refe- cuando en 1973 visitó el Instituto de Inmuno- rence Laboratory (BGRL) en Bristol-UK y biología de Basilea. Los dos científicos con- contribuir con el WHO International Rare geniaron inmediatamente y en abril de 1974 Donor Panel creado en 1964 también por re- Kölher llegó al Laboratory of Molecular Bio- comendación de la ISBT. Se festejan hoy 25 logy of the Medical Research Council (MRC) años de cooperación internacional. de la Universidad de Cambridge como beca- Actualmente, el BGRL cuenta con una rio postdoctoral bajo la dirección de Milstein. base de datos de más de 4000 donantes con Quien se preguntó si existía límite en el grupos sanguíneos raros en 60 centros de 26 número de anticuerpos específicos que un países (www.blood.co.uk/ibgrl). animal podía producir fue Landsteiner. Su En USA, the American Rare Donor Pro- conclusión era que no había tal límite. La gram (ARDP) es creado en 1998 a través de inyección en animales de una variedad inter- una cooperación entre la American Associa- minable de productos químicos, naturales o tion of Blood Bank (AABB) y la American artificiales, siempre daba lugar a anticuerpos Red Cross. Cuenta con una base de datos de que reconocían específicamente a la sustancia aproximadamente 38.000 donantes raros ac- inyectada o antígeno. Esta respuesta abrió la tivos centralizada en Philadelphia donde se caja de Pandora que despertó la curiosidad de recibe la información de 81 laboratorios de muchos científicos en los años subsiguientes. referencia en inmunohematología. La ARDP El primer ejemplo del uso de anticuerpos con define como donantes de grupos sanguíneos una función utilitaria, totalmente despojada 126 de su función biológica, la proporcionó el nunca se imaginaron las numerosas aplica- mismo Landsteiner que con el suero de algu- ciones que tendría este truco experimental en nos individuos podía aglutinar los eritrocitos la Medicina ya que ni siquiera lo patentaron. de otros sujetos en un tubo de ensayo. Otro El descubrimiento de los anticuerpos mono- ejemplo, fue el diagnóstico de la sífilis en la clonales tuvo muchas más repercusiones que clásica reacción de Wassermann. las que sus descubridores pudieron pensar. Reconocer que los anticuerpos son una Imaginemos una gran mezcla de sustancias familia de proteínas fue un camino largo y químicas entre las cuales nos interesa sólo lleno de dificultades. Lo difícil es que se trata una de ellas. Una sustancia entre millones y de una familia de proteínas extremadamente millones. Es como una aguja en un pajar. Si similares. Las técnicas más sofisticadas de tenemos un anticuerpo específico contra una purificación de proteínas no eran suficien- sustancia, este anticuerpo puede funcionar tes para preparar anticuerpos químicamente como un imán capaz de ignorar la existen- puros. Recién en 1975 fue posible preparar cia del pajar y reconocer exclusivamente la anticuerpos químicamente puros y capaces de aguja. Este simple concepto dio lugar a los ser cristalizados. No fue el resultado de pro- llamados “inmunoensayos” que permitieron gresos en la purificación de proteínas sino el la medición precisa de hormonas y muchas producto de un simple truco experimental. otras sustancias no sólo en medicina sino en Para esa época ya estaba generalmente la química analítica en general. aceptado, aunque no demostrado formalmen- Esto tuvo un efecto inmediato en la indus- te, que cada célula produce una molécula de tria farmacéutica en el área de los análisis anticuerpo. La teoría del origen clonal de clínicos. El ejemplo más interesante fue el los anticuerpos fue propuesta por Burnet lo desarrollo del diagnóstico precoz y casero que le valió el premio Nobel en 1960. Como del embarazo con un anticuerpo monoclonal hay miles y miles de clones de células, cada dirigido a la gonadotrofina coriónica en orina. una produciendo un anticuerpo diferente, En la inmunohematología se utilizan los los anticuerpos secretados se mezclan en el anticuerpos monoclonales para la caracteri- suero y a partir de ese momento es imposible zación de los antígenos eritrocitarios, plaque- purificarlos. Lo importante entonces es puri- tarios y leucocitarios. Los anticuerpos produ- ficar las células productoras del anticuerpo. cidos por animales reaccionan ante diferentes Cada célula produce un anticuerpo puro pero fracciones del antígeno (epitopes). Los mono- una célula no produce una alta cantidad de clonales pueden reaccionar frente a sólo uno anticuerpo por lo cual se necesita cultivar de ellos lo cual sirvió por ejemplo para dife- esa célula para tener poblaciones de células renciar la variante cuantitativa y la cualitativa idénticas que produzcan cantidades ilimitadas del antígeno D del sistema Rh ya mencio- del mismo anticuerpo. Esto no era posible nadas. El primer anticuerpo monoclonal con porque las células productoras de anticuerpos especificidad de grupo sanguíneo fue produ- (linfocitos B) se mueren rápidamente fuera cido en 1980 mediante la transformación de del organismo. El truco fue pues inmortalizar los linfocitos B con el virus de Epstein-Barr las células. Se logró fusionando la célula pro- (EBV). Los linfocitos tomados de sujetos Rh ductora de anticuerpos con células de origen D negativos inmunizados produjeron un IgG tumoral (mieloma) que tienen la capacidad anti-D (45) o un anti-D IgM (46). También se de crecer en un tubo de ensayo. Los híbridos lograron obtener anticuerpos monoclonales heredan las propiedades de las dos células: la dirigidos a varias fracciones del sistema com- de producir y secretar anticuerpos específicos plemento (47). y la de crecer indefinidamente en botellas de Luego, la avalancha de anticuerpos mono- cultivo celular. Una célula que crece y se mul- clonales dirigidos contra antígenos ya reco- tiplica da lugar a un gran cultivo monoclo- nocidos o no, llevó a realizar el First Inter- nal que puede ser mantenido congelado por national Workshop on Red Cell Monoclonal tiempo indefinido y que produce siempre el Antibodies en 1980 y el segundo en 1990. mismo anticuerpo. Actualmente se cumplen Los anticuerpos monoclonales se utilizaron 35 años del primer híbrido clonado (hibrido- también para identificar componentes desco- ma) por Milstein y Köhler. Estos autores nocidos de las paredes celulares. Por ejemplo, 127 cuando uno observa al microscopio la mezcla CD4 en la sangre de los pacientes y la efecti- de células blancas de la sangre, puede dife- vidad de un tratamiento por el aumento de la renciar unos pocos tipos celulares como lin- población de células CD4+. focitos y monocitos. Pero, el número de tipos Similarmente, las células progenitoras he- de células es mucho mayor que aquello que matopoyéticas (CPH) pueden diferenciarse muestran las diferencias morfológicas. Los del resto de las células de la médula ósea por linfocitos por ejemplo mirados al microscopio la presencia del antígeno CD34 reconocido son grandes, medianos o pequeños pero hay por anticuerpos monoclonales actualmente muchos tipos y éstos no pueden diferenciarse en citometría de flujo. Esto ha traído grandes morfológicamente. Por otro lado, las proteí- ventajas en los trasplantes de CPH como por nas presentes en la pared celular son de gran ejemplo poder establecer el momento óptimo complejidad y no compartidas por todos los de la cosecha por hemaféresis al determinar la linfocitos. Estas diferencias pueden ser reco- cantidad de células CD34+ en sangre periféri- nocidas fácilmente por anticuerpos monoclo- ca. Nos permite realizar también un control de nales que identifican antígenos de diferen- calidad del producto a trasplantar al medir la ciación celular (CD) es decir sustancias que concentración en la bolsa de cosecha lo cual distinguen distintas poblaciones de células. nos determina el número de leucoaféresis a Lo importante es que se producen anticuerpos realizar. monoclonales que distinguen moléculas de las Lo que al inicio fue la identificación e paredes celulares previamente desconocidas. investigación de moléculas presentes en los Hasta ahora y a través de talleres colaborativos leucocitos, actualmente se ha extendido a internacionales se han caracterizado, solamen- otras células lo cual hace que en el año 2009 te entre las células blancas de la sangre, más haya más de 350 CD descritas. La nomen- de 200 moléculas de diferenciación, cada una clatura CD, “Cluster of Differentiation” fue de ellas reconocida por anticuerpos monoclo- propuesta y establecida en el primer Interna- nales generados independientemente en cente- tional Workshop Conference on Human Leu- nares de laboratorios del mundo. Por ejemplo, kocyte Differentiation Antigens (HLDA) que el anticuerpo CD4 reconoce alrededor del se realizó en Paris en 1982.A la molécula de 20% de los linfocitos de un animal. Este anti- superficie identificada por anticuerpos mono- cuerpo sirvió para aislar y purificar por cro- clonales (mAbs) se le denomina CD y se la matografía de afinidad uno de esos antígenos asigna un número cuando es reconocida por de diferenciación, que resultó ser una proteína lo menos con dos anticuerpos monoclonales desconocida hasta ese entonces. Esto permitió específicos. Si la molécula es caracterizada descubrir que las células que contienen el antí- sólo por un mAbs se le asigna un indicador geno CD4 son responsables de dar señales que provisorio “w” como por ejemplo CDw 186. activan las células productoras de anticuerpos. Las moléculas CD son utilizadas en varios Estos linfocitos CD4+ se denominan “helper” métodos de diagnóstico como la citometría o cooperadores en la respuesta inmune y reco- de flujo. Usualmente las poblaciones celula- nocen moléculas clase II del sistema mayor de res se definen usando los símbolos + y – para histocompatibilidad (MHC). En cambio, los determinar qué células expresan la molécula y linfocitos CD8+ se denominan citotóxicos y cuales no. Por ejemplo las Stem Cells típica- se unen con moléculas clase I del MHC que mente son CD34+, CD31-. se encuentran en la mayoría de las células Gradualmente el uso de la nomenclatura nucleadas del organismo. CD se ha expandido a varios tipos celulares Al microscopio son iguales y sólo pueden por lo cual se decide en la octava Conference distinguirse por antígenos de superficie. of the HLDA que Human Leukocyte Diffe- El mismo anticuerpo anti-CD4 permitió rentiation Antigens sea sustituido por Human establecer que estas son las células destrui- Cell Differentiation Molecules (HCDM). das por el virus del SIDA. Más aún, que esa En lo que respecta a la inmunohematología molécula de la superficie celular es una vía se han denominado varias moléculas de dife- de entrada del virus. Hoy en día, es práctica renciación de antígenos de grupo sanguíneo médica común medir el progreso de la enfer- sobre el eritrocito como por ejemplo CD 173 medad por la disminución de los linfocitos sustancia H, CD 174 Lewis, CD234 Duffy, 128 CD238 Kell, CD239 Lutheran, CD240 RhCE teoría general de la inmunidad y de la tole- y RhD, CD241 la proteína asociada al sistema rancia natural a lo propio. Es decir, utilizar Rhesus y la CD 233 la banda 3 anion que es los anticuerpos monoclonales para combatir una proteína de trasporte de la membrana que infecciones o tumores. De esta manera, se como veremos luego interviene en la penetra- abrió además de la aplicación diagnóstica de ción por ejemplo, del óxido nítrico al eritro- los anticuerpos monoclonales la aplicación cito. La lista completa de las moléculas CD terapéutica. descritas hasta el momento se puede consultar Una de las vías para intentar aplicar la en la página web www.uniprot.org. terapia antitumoral es usar los antígenos de Han salido al comercio diversas baterías diferenciación celular que están presentes (kits) de anticuerpos monoclonales para hacer en algunos tumores pero también en algunas diagnóstico in vitro por ejemplo de agentes células normales como nos acabamos de refe- infecciosos muchos de los cuales como los rir. Esto no es tan grave si las células normales test combos por enzimoinmunoanálisis para se pueden recuperar después del tratamiento. HIV y hepatitis C o la determinación del antí- El antígeno CD20 es una proteína trans- geno Australia de la hepatitis B, son utilizados membrana con un peso molecular de 35 kD en Medicina Transfusional. que se encuentra en las células pre-B y en los En 1985 Feizi presenta numerosas pruebas linfocitos B maduros pero no se encuentra en a favor de que la mayoría de los anticuerpos los plasmocitos ni otros tejidos normales. El monoclonales aparentemente dirigidos contra CD20 se expresa también en la mayoría de los antígenos tumorales reconocen en realidad linfomas no Hodgkin a células B. glucoproteinas y glucolípidos de los antígenos Rituximab es un anticuerpo monoclonal de grupo sanguíneo o sus precursores (48). anti-CD20 que fue aprobado su uso por la Muchos de los anticuerpos monoclonales FDA en 1994 para ser utilizado sólo en el tra- que reaccionan con carcinomas y leucemias tamiento de los linfomas B refractarios o en mieloides van dirigidos contra determinantes recaída (50). Luego fue utilizado para inhibir del sistema Lewis. También el anticuerpo Ma o deplecionar la producción de anticuerpos reconoce el antígeno I de los hematíes y apa- como por ejemplo en la artritis reumatoi- rece asociado a carcinomas digestivos de indi- dea, en la anemia hemolítica autoinmune por viduos secretores. Estos carbohidratos de la anticuerp os fríos, púrpura trombocitopénico superficie celular pueden generar un tropismo autoinmune o en el rechazo agudo de tras- de diferentes agentes infecciosos sirviendo de plante renal (51). receptores para ellos o sus toxinas como el Recientemente se ha desarrollado un anti- antígeno I para el micoplasma neumoniae y el cuerpo monoclonal Eculizumab que inhibe la antígeno P para el parvovirus B19. Algunos fracción C5 del complemento y se utiliza para carcinomas particularmente del tubo digesti- el tratamiento de la hemoglobinuria paroxísti- vo, pueden presentar expresión aberrante de ca nocturna (52). los antígenos de grupo sanguíneo. Así, los avances en los estudios de los an- Es ciertamente interesante el primer caso tígenos de diferenciación y otros de ciencia presentado por Levine en 1951 donde una básica como fue la creación de anticuerpos enferma de fenotipo pp portadora de un cáncer monoclonales humanizados han significado gástrico con expresión aberrante de P, recibió nuevos tratamientos para varias enfermedades. una transfusión de sangre incompatible que Para dar un dato numérico, en la actuali- originó una fuerte elevación de los anticuerpos dad, las ventas de anticuerpos monoclonales anti-P en suero. Esto tuvo probablemente un usados en terapia representan más del 20% de efecto salvador dado que la enferma sobre- la venta de todos los productos biotecnológi- vivió 22 años a la resección quirúrgica sin cos destinados a terapéutica. evidencia alguna de recidiva a pesar del alto Pero, los anticuerpos monoclonales no grado de malignidad del tumor (49) . sólo se han utilizado para diagnóstico y tra- Así, los anticuerpos monoclonales le die- tamiento sino también para la prevención por ron posibilidades insospechadas al viejo con- ejemplo de la inmunización anti-RhD o para cepto de la “bala mágica”, introducido por inducir tolerancia inmunológica. Paul Ehrlich premio Nobel en 1908 por la La inmunoglobulina IgG anti-D policlonal 129 es preparada a partir del plasma de indivi- demora en el clearance de los eritrocitos RhD duos inmunizados al antígeno D al cual se positivos puede constituirse en una limitante le realiz a un proceso industrial de fracciona- para su uso a gran escala. miento e inactivación viral. Esta preparación En el Reino Unido, el Laboratorio de Refe- acarrea dos problemas principales: uno, el de rencia Internacional sobre Grupos Sanguíneos abastecimiento de la materia prima, el plas- (IBGRL) de Bristol ha desarrollado dos anti- ma hiperinmune, sobretodo en la Comunidad cuerpos anti-D monoclonales uno IgG1 y otro Europea (CE) donde desde hace años se han IgG3 (Bioproducts Laboratories). El clearan- prohibido los protocolos de inmunización de ce de los eritrocitos RhD positivos fue más sujetos sanos “voluntarios” Rh negativos para rápido con estos anticuerpos monoclonales la obtención de plasma con fines de fraccio- que con la IgG policlonal pero con hemólisis namiento. Las industrias importan plasma de y y acumulación de los eritrocitos en el híga- América del Norte (USA y Canadá) . do(56). Los dos anticuerpos monoclonales El segundo problema son los aspectos previenen la inmnunización anti-D pero para- éticos ligados a la inmunización de sujetos dójicamente estimulan la respuesta inmnune sanos, teóricamente voluntarios. anti-D a los dos o tres meses de los estudios Los anticuerpos monoclonales, tienen como de clearance pues la IgG obtenida de roedores ventaja que no necesitan como fuente plasma puede presentar estructuras no humanas como humano, reducen los costos de manufactura, oligosacáridos que interaccionan con otros son productos de alta pureza y no tienen ries- receptores (manosa y asialoglicoproteina) que go de trasmitir enf ermedades por lo cual no están presentes en macrófagos, células den- necesitan procedimientos de inactivación de dríticas o células retículoendoteliales. Estas patógenos. Actualmente, por lo que nosotros moléculas participan de la captura y remo- conocemos, existen cuatro anticuerpos mono- ción de organismos foráneos, activan el com- clonales anti-D recombinantes que se están plemento, estimulan la fagocitosis, liberan utilizando en ensayos clínicos. citoquinas pro-inflamatorias y aumentan la Un anticuerpo anti-D de estas característi- presentación antigénica por parte de las célu- cas se ha desarrollado en Rusia (Rhesoclone) las dendríticas. Estos eventos favorecen la ini- pero hasta el momento actual se desconocen ciación de la respuesta inmune y la formación los resultados sobre su efecto terapéutico y de anticuerpos contra antígenos foráneos. Las farmacocinética. glicoformas de los anticuerpos monoclonales El Instituto de Inmunobiología de Berna- anti-D pueden ser reconocidas por estas molé- Suiza ha desarrollado un anticuerpo monoclo- culas lo cual explicaría la estimulación de la nal anti-D (MonoRho). Los estudios clínicos respuesta inmune anti-D (56). en fase I mostraron que una dosis única de Por último, el Laboratorio Francés de Frac- esta inmunoglobulina anti-D recombinante cionamiento y Biotecnología (LFB) ha desa- previene la inmunización primaria de glóbu- rrollado un anticuerpo monoclonal recombi- los rojos Rh positivos (53). Comparada con la nante. En un estudio primario en voluntarios IgG anti-D policlonal, la recombinante tiene RhD negativos mostró con el anti-D LFB que un “clearance” menor de los eritrocitos Rh la desaparición de los eritrocitos RhD positi- positivos. No se encontraron evidencias del vos es tan rápida y completa como la que se desarrollo de anticuerpos anti-D hasta seis produce con la IgG anti-D policlonal (57). La meses después de la administración de la IgG preparación de un estudio clínico sobre suje- recombinante para neutralizar los efectos de tos Rh negativos está en curso con el fin de 15 mililitros de glóbulos Rh positivos. demostrar la capacidad de inmunosupresión Es de uso intramuscular e intravenoso. Al de estos anticuerpos monoclonales anti-D. igual que en la policlonal la vía intramuscular Esta nueva generación de inmunoglobuli- es más lenta que la intravenosa en alcanzar el nas anti-D monoclonales recombinantes qui- pico máximo de concentración en sangre (2-4 zá, en un futuro cercano, pueda sustituir a la días) (54). Ninguno de los 31 individuos RhD inmunoglobulina policlonal en uso clínico negativos a los cuales se les inyectó MonoRho desde el año 1968 cuando RhoGam fue apro- desarrollaron anticuerpos contra la IgG re- bada por la FDA para la inmunoprofilaxis de combinante inyectada (55). Sin embargo, la las gestantes Rh negativas. Sin embargo, en 130 el momento actual existen más preguntas que Los antígenos exógenos (inhalados, inge- respuestas. ridos o inyectados) son captados por células presentadoras de antígenos (APC) macrófa- Inducción de la tolerancia inmunológica gos y células dendríticas. En el endosoma El sistema inmune responde frente a los fusionado con un lisosoma el antígeno es de- estímulos antigénicos pero posee mecanismos gradado en fragmentos o péptidos los cuales que regulan la forma, extensión y duración de son liberados hacia la superficie celular donde la respuesta inmune. La exploración de estos se unen a las moléculas clase II del complejo mecanismos reguladores ha sido el inicio para de histocompatibilidad (MHC). Aquí recién el desarrollar nuevas estrategias terapéuticas en antígeno puede ser reconocido por la célula enfermedades autoinmunes, alérgicas o tras- T (CD4+). El receptor TCR del linfocito T se plantes. Un método que ha renovado el interés une al péptido que a su vez se encuentra unido del mundo científico en los últimos años es a la molécula clase II de la APC formándose la regulación de los linfocitos T inducida por un puente entre ambas células. Esta primera antígenos específicos. Los linfocitos T regu- señal es potenciada por moléculas de adhesión ladores (supresores) fueron descritos por pri- como CD2, LFA-1 y CD26. Se forma así una mera vez en 1971 por Gershon y Kondo (58) verdadera sinapsis entre el linfocito y la APC . quienes demostraron la habilidad de estas cé- Las células T (CD4+) que se unen al antí- lulas para transferir una tolerancia antígeno geno son estimuladas mediante un complejo específica en animales. sistema de trasmisión de señales desde la En 1995, se describe el fenotipo de estos superficie al interior de la célula y se libe- linfocitos T que expresan los antígenos CD4 y ran linfoquinas que estimulan los linfocitos CD25 (59) y que se encuentran naturalmente B. Por ello estos linfocitos T se denominan presentes en la sangre periférica. “Helper T cells” (Th) o cooperadores. Los Se define como “tolerancia inmune” a la linfocitos B se diferencian y crecen en una falta de respuesta inmune frente a un antíge- clona de células denominadas células plasmá- no. Ésta es natural cuando el sistema inmune ticas o productoras de anticuerpos (inmunidad no responde frente a antígenos propios. Una humoral). Pero, para activar al linfocito T falla de esta tolerancia inmunológica se tradu- helper no alcanza con la unión del receptor ce en una enfermedad autoinmune. TCR al péptido y la molécula clase II de la La tolerancia inducida es la que se crea por APC. Se necesita una segunda señal desde la antígenos externos que han sido creados para APC la cual es denominada coestimulación. deliberadamente manipular el sistema inmune Una de las más importantes moléculas coes- y serviría por ejemplo para evitar el rechazo timuladoras de las APC es la B7 que se une a del órgano trasplantado. Tanto los linfocitos la molécula CD28 del linfocito T. La unión de B como los T pueden ser tolerantes pero es estas dos moléculas provee la segunda señal más importante actuar sobre las células T necesaria para la estimulación de las células porque las B no pueden producir anticuerpos T helper. sin la ayuda de los linfocitos T. Las células En la tolerancia inmune las células que T se originan en el timo y cuando maduran presentan el antígeno propio no expresan la expresan el receptor (TCR) lo que les permite segunda señal o trasmiten otra segunda señal responder frente a una variedad de antígenos. que transforma las células T en células T La respuesta inmune frente a antígenos es- regulatorias (Treg)que expresan el antígeno pecíficos se ha denominado “contacto celular CD25+ y se vuelven tolerantes o suprimen dependiente” pues ella necesita del contacto la respuesta inmune .La destrucción de esta físico entre las células T y las células presen- población celular en animales hace que rápi- tadoras de antígeno (APC). damente se desarrolle un espectro de enfer- La respuesta inmune inicial requiere que medades autoinmunes. Las Treg son abundan- el antígeno sea reconocido por el linfocitoT. tes en el intestino y serían las responsables de La prueba de ello es el SIDA en donde se la tolerancia inmunológica frente a antígenos produce un gran descenso de estas células T de los alimentos. CD4+ lo cual genera una inmunodeficiencia La administración vía oral de antígeno frente a virus, bacterias o parásitos. induce la formación de células T supresoras 131 (Treg) (60) e inclusive puede abolir la res- HLA-DR15 fue seleccionado para este estu- puesta inmune a la subsecuente infusión del dio previendo que la proteína RhD humana antígeno por vía parenteral (61). Sin embargo, puede generar una respuesta inmune en este la administración del antígeno D vía oral dia- modelo (67). Luego, cada uno de los péptidos riamente durante dos semanas no tuvo efecto dominantes fueron testeados para determi- en prevenir la respuesta inmune en volunta- nar si producían inmunotolerancia cuando se rios Rh negativos no inmunizados (62). administraban por la mucosa nasal. En primer lugar, 100 microlitos de una Tolerancia inmunológica al antígeno D solución de 2mcg/ml de proteína RhD fue- del sistema Rh ron inyectados subcutáneos y dos semanas Dos genes compuestos por 10 exones cada desp ués intraperitoneal en ratones transgéni- uno, el RHD y el RHCE, dan origen a dos cos HLA-DR15 y en ratones no transgénicos proteínas la RhD que contiene el antígeno D para ver si desarrollaban anticuerpos anti-D, (Rh1) y la RhCE que contiene los antígenos los cuales, fueron medidos por un método C, c, E, e (Rh2 a Rh5). Ambas proteínas están enzimático y por inmun oprecipitación en gel compuestas por 417 aminoácidos con un mo- (Diamed) que es la técnica que nosotros uti- delo estructural de 6 ondas extracelulares, 12 lizamos para detectar anticuerpos durante la transmembrana y 7 segmentos intracelulares gestación. La estimulación de las células Th (63). Las proteínas RhD y RhCE difieren en- se demostró por la habilidad de los esplenoci- tre sí por 34 a 37 aminoácidos. tos de los ratones inmunizados para proliferar Pero, las proteínas que contienen los antí- in vitro en respuesta a la administración de genos Rh se expresan en la superficie del eri- la proteína RhD purificada. Los anticuerpos trocito solamente si existe una glicoproteína anti-D que se unen a glóbulos rojos humanos asociada (RhAG) que es producida por el gen RhD positivos fueron detectados solo en rato- RHAG. nes transgénicos al igual que la proliferación La asociación entre las proteínas Rh y la gli- de los esplenocitos (67). coproteína asociada es denominada “complejo En segundo lugar, una vez demostrada la Rh” (64).La RhAG es una glicoproteína de la respuesta inmune frente a la proteina RhD membrana del eritrocito que permite el trans- del modelo animal humanizado, se adminis- porte de agua y fue denominada aquaporin-1 tró una dosis única de 50 microlitros de una por Peter Agre su descubridor quien recibe el solución de 2 mcg/ml de cada péptido domi- premio Nobel 2003 por dicho descubrimiento. nante por vía nasal 15 días antes de la admi- En el feto, los antígenos Rh están presen- nistración de la proteína RhD. La respuesta tes en la membrana del glóbulo rojo a partir inmune (producción de anticuerpos anti-D y de las seis semanas desde la concepción (65). proliferación de esplenocitos) fue abolida en El antígeno RhD es altamente inmunogénico. los ratones transgénicos HLA-DR15. Epitopes (fragmentos) de la proteína RhD Dos péptidos el RhD52-66 y el RhD 117- inducen la proliferación in vitro de células 131 fueron los más efectivos en producir tole- T Helper (Th) obtenidas de donantes aloin- rancia inmunológica frente a la proteína RhD. munizados (66), en particular los péptidos La administración de péptidos no dominantes Rh 52-66, RhD 97-111, RhD 117-131 y RhD (RhD 302-316) no produjo supresión de la 177-191. respuesta inmune por lo cual la tolerancia La pregunta es si estos péptidos administra- es específica para péptidos dominantes de la dos por una vía que induzca tolerancia inmu- proteína RhD (64). nológica pueden prevenir la respuesta inmune El mecanismo de la supresión activa de la in vivo frente a la proteína RhD completa. inmunización anti-D difiere al de la adminis- Para responder a ella, Stanislaw Urbaniak de tración pasiva de inmunoglobulina anti-D. la Universidad de Aberdeen en Escocia ha La IgG anti-D es un hemoderivado que desarrollado un “modelo animal humaniza- depende para su producción de donantes do”. La expresión del alelo HLA-DRB1-1501 humanos RhD negativos inmunizados, tiene está muy aumentada en los individuos Rh un costo de manufactura con procedimientos negativos que responden al antígeno D. Un de inactivación de patógenos, es necesario modelo animal con un ratón transgénico mantener un stock y produce inmunidad pasi- 132 va que tiene un efecto temporal por lo cual de seguimiento inmunohematológico durante debe administrase en cada acto inmunizante y cin co años (2001-2005) en 14.860 gestantes no suprime la respuesta inmune una vez que que concurrieron para control de su embara- se ha producido. zo a los servicios asistenciales del Banco de Por el contrario, la tolerancia inducida por Previsión Social. Los resultados fueron pre- péptidos no es un producto humano, produ- sentados en el XXXI World Congress of the ce tolerancia inmunológica de forma activa, International Society of Hematology (ISH) revierte la respuesta inmune en individuos 2007 que se realizó por primera vez en nuestro inmunizados y puede realizarse antes o des- país en el mes de marzo en Punta del Este (69). pués de la respuesta inmune por transfusión Encontramos que 157 (1,05%) de las gestantes o embarazo. Es crucial para inducir tolerancia estudiadas presentaban anticuerpos anti-eritro- la oportunidad y la ruta de administración de citarios de los cuales 153 eran aloanticuerpos los péptidos dominantes. y 4 autoanticuerpos. De los 153 aloanticuerpos Los mecanismos propuestos para la induc- 84 (55%) fueron hallados en gestantes RhD ción de la tolerancia serían: 1- los péptidos positivas mientras que 69 (45%) en RhD dominantes producirían una falla en la expre- negativas. Dentro de las RhD negativas 55 sión de las moléculas co-estimuladoras (señal (80%) presentaban un anticuerpo anti-D. De 2) B7-CD28, 2- las células T reconocen antíge- todos los anticuerpos hallados 104 (0,7%) po- nos específicos que llevan a la apoptosis y no dían producir EHP. a la estimulación de las células inmunocom- Hasta ese momento sólo algunos servicios petentes, 3- se liberarían linfoquinas inhibido- de Hemoterapia realizaban rutinariamente a ras IL-10 y TGF-Beta (Transforming Growth todas las gestantes la investigación de anti- Factor Beta) y por último 4 – se produciría la cuerpos inmunes. La mayoría sólo estudiaba generación de células Treg CD4+/CD25+. a las embarazadas RhD negativas. Dado que En 1990 se produce otro gran adelanto los resultados del estudio mostraban una pre- en la inmunohematología cuando Lapierre y valencia mayor de anticuerpos inmunes en colaboradores describen el método de inmu- gestantes RhD positivas y el 20% de las RhD noprecipitación en gel en el Centro Regional negativas tenían un anticuerpo diferente al de Transfusión Sanguínea de Lyon-Francia anti-D sumado a la aparición de casos clíni- (68). En nuestro país este método diagnóstico cos (37) producidos por estos anticuerpos, se es utilizado por Victor Silvera a partir del propuso realizar un Consenso Nacional sobre año 1995 en el Laboratorio de Referencia en la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Inmunohematología del Servicio Nacional de la EHP con un nuevo esquema de monitoreo Sangre y a partir de 1996 en la Asociación inmunohematológico de la gestación (70). Española. Actualmente es un método que se Más del 90% de los aloanticuerpos halla- utiliza en los servicios de Medicina Transfu- dos, diferentes al D, pertenecían al sistema sional para determinar los sistemas de grupos Rh (C,E,c,e) y Kell para los cuales no existe sanguíneos y/o anticuerpos naturales o inmu- hasta el momento inmunoprofilaxis. La única nes en gestantes, recién nacidos o pacientes prevención es disminuir las transfusiones de además de las pruebas de compatibilidad eritrocitos en mujeres en edad reproductiva pretransfusionales. activa y de realizarlas, hacer el fenotipo de los Es una microtécnica que permite una ma- sistemas Rh y Kell. crolectura , con reactivos ya incorporados lo En un estudio reciente, realizado en Holan- cual disminuye el error técnico, con lector da, donde aplican la determinación de anti- automático en un sistema computarizado que cuerpos inmunes a todas las gestantes en la transcribe directamente los resultados evitan- primera consulta desde el año 1998, la preva- do el error administrativo. El método tiene lencia de los aloanticuerpos fue de 1,2 % y de una mayor sensibilidad que la tradicional téc- 0,4% los que podían producir EHP. Dentro de nica en tubo o en lámina de vidrio. los anticuerpos diferentes al anti-D los más Utilizando esta técnica de inmunoprecipi- frecuentes fueron el RhE, anti-Kell y Rhc. La tación en gel, mediante la prueba de Coombs presencia de múltiples anticuerpos se encon- indirecta con Liss y paneles de eritrocitos tró en 14% de los casos (71). con fenotipo conocido, realizamos un estudio No se separaron las poblaciones en RhD 133 positivas y RhD negativas como en nuestro sico británico trabajaron juntos en la Univer- estudio. sidad de Cambridge (1951-1953) y postularon Por primera vez también, organizamos un la estructura de doble hélice del ADN basados curso internacional sobre Inmunohematología en los t rabajos de otro biofísico británico en el XXXI World Congress of the Interna- Maurice Wilkins recibiendo los tres el premio tional Society of Hematology (ISH) que se Nobel en 1962. realizó en Punta del Este en marzo de 2007 En 1968 Watson fue nombrado director del donde se desarrollaron temas como Tipifica- Laboratorio de Biología Cuantitativa de Cold ción extendida eritrocitaria en los donantes Spring Harbor en New York. Escribió la his- de sangre, Aloinmunización en la gestación, toria del descubrimiento de la estructura del Inmunohematología plaquetaria, Reporte del ADN (The Double Helix, 1968) y participó Laboratorio de referencia en Inmunohemato- del proyecto Genoma Humano en los Institu- logía del Servicio Nacional de Sangre, Hemó- tos Nacionales de Salud. Cincuenta años des- lisis intravascular y la discusión de casos clí- pués, en el 2003, un consorcio internacional nicos. Contamos con el invalorable aporte de formado por científicos de seis países, logró Marcela Contreras de Chile, que estuvo traba- descifrar la secuencia completa del genoma jando durante muchos años en Londres siendo humano o “libro de la vida” lo que abre innu- directora del North Blood Bank y co-autora merables puertas para el diagnóstico y trata- del libro de Molisson “Blood Transfusión in miento de distintas enfermedades. Clinical Medicine”. El proyecto genoma humano se había ini- El siglo XX marcó el nacimiento de la ciado en 1990. Se calculó que se necesitarían inmunohematología, primero a través del varios millones de dólares y que culminaría uso de anticuerpos policlonales obtenidos de en el 2005. Previamente, en 1988 se creó la animales o individuos inmunizados. Con el Organización del Genoma Humano (HUGO). descubrimiento de la prueba de Coombs se La técnica de la reacción en cadena de la comenzaron a diagnosticar una avalancha de polimerasa (PCR) fue concebida por Kary anticuerpos incompletos en sujetos transfundi- Banks Mullis, doctorado en bioquímica en la dos o gestantes que constituyen mucho de los Universidad de Berkeley, California (USA). actuales sistemas de grupo sanguíneo. Casi de Fue desarrollada por el mismo Mullis y su manera simultánea se determinó la genética, la grupo de colaboradores dentro de Cetus Cor- inmunoquímica y la diferente expresión según poration y publicada por primera vez en 1987 las razas. Se descubrieron las sustancias de los (72). Mullis descubrió que es posible realizar grupo sanguíneo y se conoció la fisiopatología la amplificación in vitro de un fragmento del de la enfermedad hemolítica perinatal. Luego, ADN extraído de distintas muestras utilizan- con el descubrimiento de los anticuerpos mo- do una enzima denominada ADN polimerasa noclonales a partir de hibridomas se pudieron en condiciones de temperatura, pH y concen- caracterizar otras sustancias de grupo sanguí- tración iónica adecuadas mediante un proceso neo así como sus variantes y las proteínas de cíclico que permite la amplificación exponen- diferenciación celular. cial de dicho fragmento de ADN. Las poli- El inicio del nuevo milenio muestra el merasas fueron extraídas de microorganismos desarrollo de la biología molecular, la tera- termofílicos por ello inicialmente la polime- pia génica y la biotecnología en la Medicina rasa se denominó Taq procedente de Thermus Transfusional. La biología molecular prin- aquaticus. Por el descubrimiento de la PCR cipalmente en la inmunohematología y el recibió el premio Nobel de Química en 1993 diagnóstico de las enfermedades infecciosas compartido con el canadiense Michael Smith. trasmitidas por transfusión. La terapia génica La PCR convirtió en una rutina la inves- para el tratamiento de enfermedades heredita- tigación de la secuencia genética, permitien- rias como la hemofilia y la biotecnología para do la lectura completa del genoma humano el desarrollo de factores recombinantes para así como, la identificación del origen de las el tratamiento de numerosas enfermedades muestras de sangre, saliva o cabello a las hematológicas. que recurre masivamente por ejemplo, la En 1953, James Dewey Watson biólogo y ciencia forense. Proporcionó una herramien- zoólogo estadounidense y Francis Crick biofí- ta de trabajo muy poderosa para áreas tan 134 diversas como la arqueología, biotecnología, sangre fueron analizadas por NAT para el microbiología, el diagnóstico de enfermeda- virus NO desde junio a diciembre del 2003 en des genéticas, de infecciones bacterianas o USA, encontrándose 818 reactivas las cuales virales, de paternidad, etc. El continuo desa- fueron separadas del stock. Sin embargo, seis rrollo de las técnicas moleculares aplicadas al casos de transmisión del virus NO asociada a diagnóstico clínico está orientado a mejorar la transfusión no fueron detectados por NAT en sensibilidad y especificidad, al disminuir los mezclas de 6 a 16 muestras (74). coeficientes de variación intra e inter ensayo, Si bien con la aplicación de los test de los falsos positivos y lograr la estandarización ácidos nucleicos (NAT) al tamizaje de la y automatización. sangre donada se ha disminuido a niveles Una de las primeras aplicaciones en la casi excepcionales la trasmisión del VIH por Medicina Transfusional fue su utilización para transfusión de hemocomponentes, ésta toda- el diagnóstico de las enfermedades infecciosas vía existe. Recientemente se han publicado trasmisibles por la sangre con el fin de dis- trabajos de trasmisión del VIH por transfu- minuir los falsos positivos de las pruebas de sión de sangre con estudios previos NAT no tamizaje (mayor especificidad) y sobre todo reactivos (75)(76). aumentar la sensibilidad evitando los falsos En nuestro país aún no se ha implementado negativos. De esta manera se ha disminui- la PCR rutinariamente para el diagnóstico de do considerablemente el período de ventana agentes infecciosos en los donantes de sangre. inmunológica que se produce cuando se deter- Se utiliza como prueba confirmatoria o para el minan serológicamente los anticuerpos frente seguimiento del tratamiento de pacientes con a un germen patógeno. Los Test de Ácidos infección por VIH o hepatitis C. Nucleicos (NAT, sigla en in glés) se comen- Otra aplicación del desarrollo de la bio- zaron a aplicar con este fin a los donantes de logía molecular a la Medicina Transfusional sangre a partir de 1999 en USA, primero para es la determinación del genotipo fetal, por el HIV y luego para Hepatitis C. Para reducir métodos no invasivos, principalmente para los costos se trabaja primariamente con “mini- sistemas Rh y Kell con el fin de determinar, pooles” de muestras sanguíneas. por un lado, la posibilidad cierta de que se En tres años ( marzo de 1999 a abril del produzca EHP en las gestantes aloinmuni- 2002) un total de entre 37 a 40 millones de zadas a estos sistemas de grupo sanguíneo y unidades de sangre fuero analizadas con NAT por otro, cuando el feto es RhD negativo en en mezclas de 16 a 24 muestras de donantes gestantes no aloinmunizadas evitar la inmu- de sangre en USA y se encontraron 12 NAT noprofilaxis antenatal . También la determina- positivas para HIV que eran no reactivas para ción de los HPA prenatal sería de utilidad para el estudio de anticuerpos y 139 NAT positivas el diagnóstico de la trombocitopenia neonatal para HCV también negativas en el estudio de aloinmune (TNAI). anticuerpos de tercera generación. Este tra- Lo y colaboradores, en 1997, fueron los bajo, publicado el 19 de agosto del 2004 en primeros en demostrar que la determinación el New England Journal of Medicine (73), del antígeno RhD era posible a partir del muestra que 1 de 3,1 millones de donaciones ADN de las células fetales presentes en el estudiadas fue confirmada como positiva para plasma materno (77) (78). HIV por NAT y negativas con el estudio de El término quimera proviene de la mitolo- anticuerpos y 1 de 230.000 para HCV. No gía griega y definía a un animal con cabeza hubo diferencias significativas en la reactivi- de león, cuerpo de cabra y cola de serpiente dad de las dos marcas de NAT utilizadas. A su o dragón. Científicamente, el término qui- vez de las 12 muestras HIV positivas por NAT merismo se refiere a la presencia de más de dos fueron reactivas con la determinación una línea celular genéticamente distinta en del antígeno p24. Cuarenta y cinco muestras un único individuo como ocurre por ejemplo, HCV NAT positivas tenían la enzima alani- en el trasplante alogénico de células progeni- noaminotransferasa (ALT) elevada. El estudio toras hematopoyéticas. El microquimerismo no compara las nuestras HCV NAT positivas se define como la presencia de una población con la reactividad al antígeno core del HCV. de células alogénicas menor del 5% lo cual Por último, 6 millones de unidades de puede ocurrir por: una transfusión materno- 135 fetal o feto materna, entre mellizos, por tras- demostraron, mediante biología molecular, plantes o asociada a la transfusión de hemo- la persistencia de los leucocitos del recep- componentes (MAT). La primera observación tor, durante más de seis meses, en pacientes de microquimerismo se realizó en el año 1945 que habían recibido traumatismos graves con en gestaciones gemelares del ganado bovino riesgo vital y que habían sido transfundi- que generalmente comparten la circulación dos en comparación con aquellos pacientes placentaria. Se conocía ya el hecho que un transfundidos por otra patología (84). En un gemelar femenino que compartía el útero del estudio prospectivo posterior, ya en el 2004, animal con otro gemelar de sexo masculino realizado exclusivamente en pacientes con presentaba anormalidades en sus órganos re- traumatismos graves que precisaron transfu- productivos debido a la exposición del útero sión, objetivaron la persistencia de MAT por a hormonas masculinas. Estos gemelos tienen más de dos años de la transfusión. Ese MAT una concordancia completa a pesar de que en implicaba por lo general las células de un el ganado bovino son excepcionales los geme- único donante (85). Se observó además que la los monocigotos. El genetista Ray Owen fue cifra de leucocitos del donante en el receptor el primero en deducir que la concordancia de se incrementaba con el tiempo cuando las los grupos sanguíneos en estos animales se sangres involucradas tenían menos de 14 días debía a que compartían células progenitoras de extraídas y eran transfundidas dentro de las hematopoyéticas en estado embrionario a tra- 48 horas posteriores al episodio hemorrágico vés de anastomosis vasculares en la circula- con riesgo vital. En un trabajo publicado en el ción placentaria (79). 2006, se determina que la leucoreducción por En 1969, Mohr y colaboradores (80), re- filtración no parece ser efectiva para prevenir portan que seis pacientes que no reaccionaban el MAT (86). En agosto del 2008, un trabajo a la tuberculina sí lo hacían cuando recibían publicado por el mismo grupo de Utter y cola- transfusiones de sangre de individuos respon- boradores (87) confirma la presencia de MAT dedores. Se postuló que los leucocitos del décadas después del episodio transfusional donante podrían ser los causantes de esta por heridas de guerra en excombatientes de observación primaria aunque no se demostró. la segunda guerra mundial, Corea y Vietnam Entre 1971 y 1973 Turner y Hatchinson re- quizás influenciado por la inmunosupresión velan mediante estudios de cariotipo que las y/o inmunomodulación que se produce en el transfusiones materno-fetales en neonatos de trauma agudo. No sabemos hasta el momento sexo masculino, resulta en la persistencia de actual si el MAT en receptores inmunocom- los leucocitos maternos por más de dos años petentes es un fenómeno inocuo o puede te- en la circulación del hijo (81) (82). ner relación con el desarrollo de posteriores Siguiendo la misma técnica, Schechter y enfermedades como injerto versus huésped, colaboradores demostraron en 1977 que los autoinmunes o tumorales (88). De forma in- leucocitos del donante permanecían en el teresante no se desarrolla MAT en pacientes receptor hasta 7 días después de la transfusión inmunocomprometidos que reciben transfu- (83). Las técnicas de biología molecular han sión como es el caso de los pacientes infecta- permitido avanzar en el estudio de MAT. dos con HIV (89). De lo que no cabe duda es Aunque la PCR y otras técnicas de detec- que el conocimiento de esta entidad influirá ción de ácidos nucleicos (NAT) tienen una en la práctica transfusional. Las únicas medi- extraordinaria sensibilidad, la detección de das para evitar el MAT en el momento actual una mínima población celular (la del donan- son la irradiación gamma de los hemocompo- te) con similares características a otra que nentes o los métodos de inactivación viral con está presente en grandes proporciones (la del psoralenos o riboflavina seguidos de irradia- receptor) ha supuesto un problema técnico ción ultravioleta. para el estudio de MAT, lo que se ha resuelto También cuando no se puede establecer con el desarrollo de diferentes estrategias de una compatibilidad serológica entre donante y amplificación molecular. receptor como prueba pretransfusional, gene- Los primeros estudios de MAT aplicando ralmente producida por variantes antigénicas, biología molecular aparecieron en la déca- se necesita de la biología molecular, con una da de 1990. En 1999, Lee y colaboradores prueba de ADN para seleccionar los donantes 136 de eritrocitos adecuados. Las técnicas diag- bioquímica y biología molecular asociados nósticas de biología molecular se usan actual- realiza la captación del nuevo aloantígeno. mente también para determinar los antígenos Cuando el aloantígego ha sido definido sólo plaquetarios y leucocitarios específicos. serológicamente se le denomina por las dos o tres primeras letras del nombre del paciente Antígenos Plaquetarios donde se encontró por primera vez el aloanti- Las plaquetas poseen en su membrana ce- cuerpo. Esta abreviatura es seguida de la letra lular antígenos HLA-clase I así como algunos a o b dependiendo si el suero inmune determi- antígenos eritrocitarios (ABO, Lewis,I-i y na la presencia del antígeno correspondiente P). Sin embargo, existen otros antígenos que en más o menos de 50% de los individuos de se encuentran solamente en la membrana la población respectivamente. plaquetaria pero no en otras células de la san- El primer antígeno plaquetario específico gre periférica denominándose por tal razón fue descubierto por van Loghem y colabora- “específicos”. dores en 1959 (92) cuando un suero agluti- Los aloantígenos plaquetarios específicos naba algunas muestras de plaquetas pero no se definen como todas las proteínas aloantigé- otras. Este antígeno fue denominado inicial- nicas que se expresan en la membrana plaque- mente Zw a y luego su alelo Zw b fue recono- taria a excepción de aquellas codificadas por cido en 1963 (93). Este sistema se denomina genes del sistema mayor de histocompatibili- a partir de 1990 como HPA-1. El antígeno dad. Un aloantígeno es un antígeno presente HPA-1ª tiene una prevalencia del 98% en la en una parte de los individuos de una pobla- población y el HPA-1b del 27%.. Un anticuer- ción, definidos o detectados por un suero hu- po anti- HPA-1ª fue descrito por primera vez mano inmune, pero ausente en el resto de la por Shulman y colaboradores en 1961 (94). población. Los antígenos de este sistema se encuentran Si bien el primer antígeno plaquetario es- localizados sobre la glicoproteína IIIa (CD61) pecífico fue descubierto en 1959, la primera de la membrana plaquetaria que es a su vez el nomenclatura aceptada para uso universal receptor del fibrinógeno. En los pacientes con fue adoptada en 1990 por la International trombastenia de Glanzmann tipo I, que care- Society of Blood Transfusión (ISBT) y el cen de este receptor, se producen alteraciones International Committee for Standarization de la agregación plaquetaria y no se expresan in Hematology (90). Los sistemas de antíge- los antígenos HPA-1 por lo cual estos pacien- nos plaquetarios específicos descritos hasta tes se dice son Zw(HPA-1) nulos (95). ese momento fueron denominados Human El segundo sistema plaquetario bi-aléli- Platelet Antigen (HPA). Los sistemas fueron co, denominado inicialmente Ko y luego numerados en orden de acuerdo a la fecha HPA-2 fue descubierto por van der Weerdt en de su publicación y los antígenos de cada 1962 (96) y se encuentra sobre la GPIb alfa sistema designados con letras del alfabeto de (CD42b). acuerdo a su frecuencia en la población. El tercer sistema Bak o HPA-3 fue des- Con la aplicación de técnicas de biología crito por primera vez por von dem Borne en molecular una nueva nomenclatura ha sido 1980 (97) y se encuentra situado en la GPIIb propuesta en el año 2003 (91). Actualmen- (CD41). Otro sistema bi-alélico fue descrito te un aloantígeno plaquetario específico es entre 1985 y 1986 (98)(99) Pen-Yuk o HPA-4 denominado HPA cuando su base molecu- situado en la GPIIIa (CD 61) al igual que el lar ha sido definida. Para ello, se ha crea- HPA-1. El sistema HPA-5 fue descubierto do recientemente The Platelet Nomenclature por Kiefel en 1988 (100) y se aloja en la Committee (PNC) a través de la colaboración GPIb (CD49b). El HPA-15, el sexto sistema internacional del ISBT Platelet Working Party bialélico o Gov, corresponde al antígeno de y el International Society on Thrombosis and diferenciación celular CD109. Haemostasis (ISTH) Scientific Committee on Hasta el 2003, 24 aloantígenos plaquetarios Platelet Inmunology. Este comité guardián específicos fueron definidos serológicamente, de la nomenclatura HPA, recibe los traba- de los cuales doce se integraron en seis siste- jos de nuevos descubrimientos y a través de mas bi-alélicos como acabamos de ver. En los los laboratorios de referencia en serología, otros doce el antígeno opuesto no ha sido iden- 137 tificado. Se ha definido la base molecular de 22 detección de los antígenos eritrocitarios, se de los 24 antígenos definidos serológicamente. encuentra en fase de estandarización. La detección de anticuerpos dirigidos con- Recientemente, hemos hecho una revisión tra los antígenos plaquetarios específicos sobre el diagnóstico y tratamiento de las trom- (HPA) tienen significancia clínica en el diag- bocitopenias inmunes neonatales (107). nóstico y tratamiento de la trombocitopenia En 1952, se realizaron los primeros repor- aloinmune neonatal (NAIT), el púrpura pos- tes de que algunos pacientes que recibían transfusional y la refractariedad plaquetaria transfusiones de plaquetas a repetición tenían de causa inmune. Pearson y colaboradores una sobrevida plaquetaria abreviada proba- caracterizaron la NAIT en 1964 (101). El blemente por la presencia de anticuerpos mecanismo fisiopatológico se considera simi- (108)(109). En 1976, se demuestra que la lar a la EHP por anti-D. Los aloanticuerpos gran mayoría de los pacientes con refractarie- maternos anti-HPA se unen a las plaquetas y dad plaquetaria inmune presentan anticuerpos los macrófagos del sistema retículo endotelial anti-HLA clase I (110). En 1987, se observa que tienen receptores Fc de la inmunoglobuli- que el 19% de los pacientes que reciben pla- na G las fagocitan principalmente en el bazo. quetas HLA compatibles desarrollan refrac- El macrófago reconoce el Fc de la inmu- tariedad por lo cual se sugiere la presencia noglobulina y fagocita la célula que tiene de aloanticuerpos anti-antígenos plaquetarios adherida ya sea un eritrocito en la EHP o una específicos (111). La presencia de estos anti- plaqueta en la NAIT. Sin embargo, existen cuerpos fue demostrada en pacientes refracta- algunas diferencias entre ambas patologías. rios en 1989 (112). En Uruguay, la incidencia La NAIT se presenta clínicamente en la pri- clínica de refractariedad plaquetaria inmnune mera gestación en el 42% de los casos y en es excepcional. No se realizan rutinariamente recién nacidos sanos que a las pocas horas la búsqueda de anticuerpos HPA ni pruebas de vida desarrollan una trombocitopenia con cruzadas pretransfusionales. o sin síndrome hemorragíparo cutáneo pero El púrpura postransfusional es una trombo- con riesgo de desarrollar hemorragia intracra- citopenia severa que ocurre aproximadamente neana entre el 7 y 22% de los casos. El 10% una semana después de la transfusión al igual de las hemorragias intracraneanas ocurren en que la reacción hemolítica retardada (RHR) el útero (102). El antígeno HPA-1ª es respon- para los eritrocitos. El primer ejemplo fue sable aproximadamente del 80% de los casos documentado en 1959 en un paciente que tenía de NAIT (103). Sin embargo, en un estudio un anticuerpo plaquetario anti-Zw a (HPA-1ª) reciente realizado sobre 9332 recién nacidos (92). En más de 200 casos documentados en en Brasil el anticuerpo más frecuente de NAIT 1991 por Shulman (113) solamente cinco eran fue el anti-HPA-5 (104). Los anticuerpos hombres que habían recibido transfusiones responsables son todavía indetectables en un de plaquetas varios años atrás. El resto eran número significativo de casos. Recientemente, mujeres que se habían inmunizado por gesta- en algunas mujeres que habían tenido NAIT ciones previas. En suma, el mecanismo fisio- sin diagnóstico serológico evidente, el estudio patológico es similar a la RHR donde existe retrospectivo de estas muestras han detectado un antecedente inmunizante (transfusión o anticuerpos contra el sistema Gov descrito por embarazo), luego ocurre un período de años Kelton y colaboradores en 1990 (105). donde la concentración del anticuerpo decae Los antígenos del sistema ABO se expre- e inclusive es indetectable por las pruebas de san débilmente en las plaquetas del recién diagnóstico habituales. Al recibir un segundo nacido pero, en algunos sujetos normales se estímulo antigénico, se produce una respuesta expresan totalmente (Type II high expres- inmune anamnésica con una rápida elevación sers). Pueden ser causa de NAIT cuando la de los anticuerpos en sangre mientras aún cir- madre posee un alto título de anti-A o anti-B culan los eritrocitos o las plaquetas transfun- y el recién nacido es “high expressers” (106). didas produciéndose una rápida destrucción Una nueva estrategia no invasiva para de- celular de causa inmune. El tratamiento es terminar la presencia de los antígenos HPA a con corticoides, plasmaféresis y/o inmuno- partir de ADN de las células fetales presen- globulina intravenosa a altas dosis según la tes en el plasma materno, similarmente a la gravedad del cuadro clínico. 138 Antígenos granulocitarios específicos Un año después, en 1983, Popovsky y co- Los primeros antígenos fueron identifica- laboradores (120) denominan al cuadro clíni- dos por Lalezari y Bernard en 1966 (114). co y paraclínico como TRALI (Transfusion Los antígenos NA1 y NA2 están presentes Related Acute Lung Injury) denominación en las glucoproteinas FcRIIIb o moléculas que se mantiene hasta el momento actual. receptoras de IgGFc. Las células que carecen En los años siguientes, numerosos trabajos de FcRIII no tienen antígenos NA (NA nulos). demuestran la incidencia de TRALI con la En la leucemia mieloide crónica y en los pre- mayoría de los hemocomponentes a excep- maturos también se advierte una depresión de ción del pool de plasma tratado con solvente los antígenos NA. Las glucoproteínas FcRIII detergente dado que, al ser una mezcla de transportan otros antígenos granulocitarios una gran cantidad de unidades de plasma, la específicos como los LAN y SH. Los antíge- concentración de los anticuerpos HLA, anti- nos NB1 no se vinculan con FCRIII. leucocitarios específicos o antimonocitos se La tipificación antigénica NA1, NA2 y diluyen a niveles no significativos (121). SH puede realizarse en el ADN genómico Por el contrario, en los pacientes hemofí- por PCR (115). Los anticuerpos anti-NA1 y licos tratados con concentrados de factores anti- NA2 son los más frecuentes. La presen- de la coagulación comerciales no se observa cia de aloanticuerpos anti-granulocitarios o esta complicación pulmonar al igual que en anti-HLA, producidos generalmente por trans- otras patologías tratadas con hemoderivados fusiones o gestaciones, tanto en el donante pero con la excepción de la inmunoglobulina como en el receptor, es responsable de varias G intravenosa (122).Actualmente, el TRALI reacciones transfusionales agudas como la es la principal causa de muerte relacionada neutropenia neonatal aloinmune, las reac- a la transfusión de hemocomponentes según ciones f ebriles no hemolíticas (RFNH) y las reporta la FDA (123). Por ello, la mayoría de reacciones pulmonares. los centros de donación de sangre de USA e La posibilidad de que anticuerpos anti-leu- Inglaterra no utilizan el plasma de mujeres cocitarios fueran la causa de algunas de estas multíparas para transfusión por el riesgo de reacciones transfusionales se descubrió hace TRALI pero, lo usan para fraccionamiento más de 50 años cuando se encontraron leucoa- industrial y la preparación de hemoderivados. glutininas en el suero de pacientes que desa- rrollaban reacciones febriles a la transfusión. Good by agglutination? Pero, si estos pacientes eran transfundidos El método clásico para definir antígenos sin el “buffy coat” no presentaban reacciones y anticuerpos de los sistemas de grupos san- adversas (116). Los anticuerpos en el receptor guíneos humanos es la hemaglutinación. Esta se unen a los leucocitos transfundidos y este técnica es utilizada desde hace más de 100 complejo antígeno anticuerpo estimula en los años en la medicina transfusional. A partir del monocitos la liberación de citoquinas con pro- nuevo milenio, se ha desarrollado la biología piedades pirogénicas (117). molecular para la caracterización de los genes Una reacción pulmonar severa originalmen- y la determinación de las bases moleculares te llamada edema pulmonar no cardiogénico o de antígenos y fenotipos de grupo sanguíneo. síndrome de distress respiratorio agudo ha sido Mediante el uso de PCR para amplificar las asociada a la presencia de anticuerpos anti- partes de ADN se pueden determinar los ale- leucocitarios en el plasma del donante. Las pri- los que codifican los grupos sanguíneos. meras descripciones clínicas de este síndrome Hasta el año 2002, se habían determina- fueron realizadas en el año 1951 por Barnard do los genes que codificaban 27 sistemas de (118) y en1957 por Brittingham (116). grupo sanguíneo (124). Los detalles de estos En Uruguay, en 1982 junto con Humberto alelos que han sido encontrados se pueden Correa publicamos en la Revista Argentina de hallar en la base de datos www.bioc.aecom. Transfusión (119), el primer caso de síndrome yu.edu/bgmut/index.htm. La determinación de respiratorio agudo del adulto posterior a la los grupos sanguíneos por análisis del ADN infusión de crioprecipitados en un paciente de tiene varias aplicaciones técnica s. 26 años, hemofílico severo del tipo A, que se Ciertas condiciones médicas como anemia atendía en el Hospital de Clínicas. falciforme, talasemia, anemias hemolíticas 139 autoinmunes y anemias por aplasia medular de aglutinación y especialmente para distin- requieren frecue ntemente transfusiones eritro- guir los fenotipos adquiridos de los hereda- citarias de forma crónica. En estas situaciones dos (127). o cuando el paciente recibe una transfusión El conocimiento de las bases moleculares masiva, la presencia de eritrocitos del donante de los polimorfismos de los grupos sanguí- en la sangre del receptor puede dificultar la neos (single nucleotide polymorphism, SNP), determinación del fenotipo de los glóbulos ha sido usado para desarrollar sistemas auto- rojos por la técnica de aglutinación. Se ha matizados para demostrar la presencia de demostrado que los ensayos con PCR no de- antígenos celulares y para la detección e iden- tectan el microquimerismo postransfusional tificación de anticuerpos.. y la determinación del grupo sanguíneo se Así, el “BLOODchip” permite determinar puede realizar correctamente a través del en un test más de 60 fenotipos de 9 sistemas ADN de la muestra de sangre obtenida en de grupos sanguíneos eritrocitarios abarcando pacientes que reciben transfusiones crónicas las variantes más representativas en los distin- o masivas (125). Similarmente, en aquellos tos grupos étnicos. Esta técnica se validó en que presentan una prueba de Coombs directa un estudio multicéntrico europeo (128). positiva se puede validar el grupo sanguíneo El chip de ADN facilita el suministro de por el estudio del ADN mientras que la aglu- hemocomponentes compatibles con el recep- tinación necesita de técnicas de variada com- tor evitando o reduciendo la aloinmunización plejidad para remover las inmunoglobulinas frente a los antígenos de grupo sanguíneo. Se unidas a los eritrocitos (126). En los donan- estima que la misma se puede evitar en el 80 tes de sangre, el análisis del ADN se puede y 90% de los casos (129). usar tanto para compatibilidad transfusional Próximamente el Bloodchip permitirá la como para obtener eritrocitos para paneles tipificación de antígenos plaquetarios en el de identificación de anticuerpos. También mismo test aportando soluciones a la trombo- para determinar las variantes antigénicas de citopenia neonatal aloinmune o a la refracta- los sistemas de grupo sanguíneo y para el riedad plaquetaria. diagnóstico de grupos sanguíneos raros. En El chip de ADN minimiza los costos aso- el seguimiento inmunohematológico de la ciados a la repetición de los tests ya que ha gestación la determinación del antígeno RhD de realizarse una sola vez en la vida tanto en por aglutinación no indica zigocidad y los el donante como en el receptor. Por ello, pro- títulos del anticuerpo no son indicadores de bablemente la compatibilidad transfusional afectación fetal. Mediante el estudio del ADN en unos años se realice rutinariamente en una fetal en el suero materno se puede determinar computadora y adiós aglutinación. la presencia o no del antígeno en el feto lo En un trabajo reciente, publicado para cual, como ya vimos, tiene dos consecuencias conmemorar el 50 aniversario de la revista inmediatas: una en la gestante aloinmunizada Transfusion de la American Association of para saber si el feto posee el antígeno corres- Blood Bank (AABB), George Garraty realiza pondiente lo cual determina si el embarazo una revisión de los avances logrados desde debe ser controlado como de alto riesgo o no 1960 hasta 2009 en la inmunohematología y otra, en las gestantes RhD negativas si se y más precisamente en la reacción antígeno- determina que el feto es RhD negativo, como anticuerpo (130). sucede en el 33% de los casos, no es necesa- La primera determinación de la vida media rio la inmunoprofilaxis antenatal. También se eritrocitaria medida con Cromo 51 a principios puede utilizar para determinar si el padre es de la década de 1950 sirvió de base para el hetero u homocigoto y para establecer pater- estudio de la hemólisis producida por la reac- nidad en casos dudosos. El análisis de ADN ción antígeno-anticuerpo (131). fetal se puede realizar en aquellos sistemas de El término inmunoglobulina comenzó a ser grupos sanguíneos donde la base molecular usado a mediados de la década de 1960. es conocida. En 1959 Porter publica la estructura de la El análisis del ADN es también de utilidad molécula de IgG (132). Luego, en la década para aclarar las discrepancias en el sistema de 1970 se describen las distintas clases de Ig, ABO que se pueden producir por las técnicas las subclases así como las diferentes funcio- 140 nes de la estructura de la molécula (fracción las técnicas de gel, microplacas, tecnología Fc, pasaje placentario, unión al complemento, magnética y citometría de flujo (145) (146). etc.) (133) (134). Si bien la citometría de flujo es usada du- A finales de 1960 y principios de 1970 se rante años en hematología el primer trabajo demuestra que los macrófagos y monocitos que aplica esta técnica a la inmunohemato- tienen receptores específicos para las molé- logía fue publicado en 1980 cuando se mide culas de IgG, IgA y del sistema complemento la cantidad de eritrocitos unidos a IgG en un (135)(136). En 1957 Dacie y colaboradores paciente con anemia hemolítica autoinmune demuestran que fracciones del complemento producida por alfametildopa (147). Luego, se pueden ser detectadas sobre los eritrocitos utiliza la citometría de flujo para cuantificar utilizando la prueba de la antiglobulina huma- la hemorragia feto materna. En una reciente na (137). A partir de 1960 la reacción antíge- revisión se analizan 176 publicaciones entre no-anticuerpo por aglutinación era detectada 1980 y 2009 donde se utiliza la citometría de usando una suspensión salina de eritrocitos flujo en inmunología (148). y/o en presencia de albúmina bovina al 20 o El uso de enzimas para potenciar la reac- 30% como habían descrito Dunsford y Bow- ción antígeno anticuerpo fue descrito por pri- ley en 1955 (138) y Case en 1959 (139). mera vez en 1947 pero recién fue utilizada A pesar de que la prueba de antiglobulina rutinariamente a partir de 1960 (130). Entre humana fue descrita como ya vimos en 1945 1960 y 1970 solamente contábamos con un por Coombs, Mourant y Race su uso rutinario suero antiglobulina poliespecífico de conejo en Inglaterra se realizó a partir de 1950 pero, (suero de Coombs). El suero monoespecífico en USA recién luego de 1960. Después de un que determina separadamente la presencia trabajo publicado en Transfusion en 1965 la de IgG o C3 del complemento se desarro- prueba más utilizada para detectar anticuer- lló a partir de 1980. El primer anticuerpo pos antieritrocitarios fue la de antiglobulina monoclonal para determinar grupos sanguí- utilizando suspensiones de glóbulos rojos en neos fue el anti-A publicado en 1978(149). albúmina (140). Actualmente la mayoría de los sueros anti-A En 1964 aparecieron las primeras publica- y anti-B utilizados mundialmente son mono- ciones que mostraban que los eritrocitos sus- clonales. pendidos en soluciones de baja concentración iónica (LISS) obtenían reacciones mucho más rápidas que cuando se usaba solución salina o albúmina (141) (142). Esta técnica es la más utilizada a nivel mundial en el momento actual. En 1978 Rosenfield y Kochwa desa- rrollan la tecnología de microplaca que servi- rá luego para el uso de equipos automatizados (143). A partir de 1990 se describe una nueva técnica que producirá una revolución en el análisis serológico de la reacción antígeno- anticuerpo. Nos referimos a la técnica de aglutinación en columnas de gel (68) que uti- liza sueros con anticuerpos de origen humano, monoclonales, antiglobulina y solución LISS. 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146 Capítulo 8 Historia del Sistema de Histocompatibilidad (Human Leukocyte Antigens, HLA) y los Trasplantes de Médula Ósea

El sistema HLA está formado por un con- La descripción de los primeros antígenos junto complejo de genes y sus productos mole- del sistema HLA se inició en la década de culares. Está constituido por 224 genes aproxi- 1950 cuando varios investigadores descubrie- madamente (genes y seudogenes) localizados ron anticuerpos leucoaglutinantes en el suero en el brazo corto del cromosoma 6 dentro de la de pacientes inmunizados por transfusiones o banda 6p21.3 que representa casi el 2,5% de la embarazos. Estas leucoaglutininas revelaron longitud total del cromosoma y donde abarca una serie de antígenos polimórficos determina- alrededor de 4 megabases. El mapa del sistema dos genéticamente. Jean Dausset, nacido en HLA se ha construido, en los últimos años, a Toulouse-Francia en octubre de 1916, describe partir de datos obtenidos con técnicas como la en 1952 la leucoaglutinación y la tromboaglu- clonación y la secuenciación. Los genes HLA tinación como paso previo al reconocimiento contribuyen al reconocimiento de lo propio y del primer antígeno leucocitario denominado lo ajeno, las respuestas inmunológicas a los MAC (2), luego conocido como HLA.A2. Este estímulos antigénicos y a la coordinación de descubrimiento daría inicio posteriormente a la inmunidad celular y humoral. Estos genes la descripción del sistema de histocompatibi- determinan los antígenos del sistema HLA los dad por lo cual es galardonado Dausset con cuales son muy inmunogénicos y se encuen- el Premio Nobel en Medicina en 1980 (www. tran en varios tipos de células. Los antígenos nobelprize.org) . de clase I se encuentran en las plaquetas y en A principios de la década del 60 la com- la mayoría de las células nucleadas con algu- pro bación del rechazo acelerado de los injertos nas excepciones como las neuronas, el epitelio cutáneos en receptores preinmunizados con corneano, el trofoblasto y las células germi- leucocitos periféricos de donantes potenciales nativas. En los glóbulos rojos maduros sólo sugirió una asociación entre los anticuerpos quedan vestigios y ciertos alotipos se expresan leucoaglutinantes humanos y los trasplantes más que otros. Estos polimorfismos de clase tisulares. En 1964 se desarrolla por Paul Tera- I fueron identificados como aloantígenos eri- saki la prueba de microlinfocitotoxicidad lo trocitarios Bennett-Goodspeed (Bg) Bg a , Bg b y cual significó un gran avance en este campo y Bg o luego denominados HLA.B7, HLA B17 y en 1965 Dausset siendo jefe del Departamento HLA A28 (1). de Inmunología del Hospital Saint Louis de Los antígenos de clase II se expresan en Paris describe el primer sistema de antígenos linfocitos B, monocitos, macrófagos, células tisulares denominado Hu-1 luego conocido dendríticas, epitelio intestinal, células hema- como HLA . topoyéticas iniciales y en algunas células En 1967 comenzó la estandarización de endoteliales. la nomenclatura HLA a través de una serie 147 de talleres internacionales. A medida que se tipo de trasplante a excepción del trasplante lograron más antisueros monoespecíficos y los de córnea donde no se realiza. conocimientos genéticos se acrecentaron, la El 12 de setiembre de 1957 Donnall Tho- nomenclatura de los antígenos HLA se amplió mas realiza la primera infusión intravenosa y sistematizó. Actualmente la estandarización de células alogénicas de médula ósea en seis de la nomenclatura de los genes HLA y alelos pacientes con enfermedades malignas trata- es llevada a cabo por el Comité de Nomencla- dos previamente con irradiación y quimiote- tura de la Organización Mundial de la Salud rapia (3). (OMS) para los factores del sistema HLA que A finales la década de 1970, el grupo de fue constituído en 1984 (www.who.int) . Seattle, liderado por Thomas, realizó el pri- A fines de la década de 1980 se introdu- mer transplante alogénico no relacionado en jeron las técnicas basadas en el análisis del un paciente con leucemia lo cual estimuló ADN que permitieron detectar los alelos la formación en USA del National Marrow determinantes de los antígenos HLA. El esta- Donor Program que en la actualidad cuenta blecimiento de la secuencia de los ácidos nu- con más de 11 millones de donantes volunta- cleicos de genes que codifican las moléculas rios registrados y tipificados para el sistema HLA modificó la clasificación que ahora se de histocompatibilidad (HLA) (4). En 1990 basa en las secuencias alélicas. Thomas recibe el Premio Nobel de Medicina. Los métodos de detección de antígenos El transplante con células progenitoras HLA pueden dividirse en la actualidad en tres hematopoyéticas (CPH) se realiza en más de grupos: serológicos, celulares y de ADN. 500 centros a nivel mundial y en más de 50 En junio del 2002 se habían descrito 1531 países incluido Uruguay, tanto en pacientes alelos, sin embargo esta cifra ha variado con- adultos como pediátricos. Se utiliza como siderablemente y en enero del 2005 había terapéutica tanto para enfermedades hema- 1814 alelos estudiados por técnicas molecu- toncológicas, alteraciones congénitas o adqui- lares. En la página web del Anthony Nolan ridas de la médula ósea o para el tratamiento Research Institute en Londres, www.anthony- de tumores sólidos como el cáncer de mama, nolan.org, se muestra como ha evolucionado testículo, neuroblastoma, meduloblastoma, el estudio y descripción de los antígenos (téc- retinoblastoma, etc. nicas serológicas) y alelos (técnicas molecu- Tradicionalmente, las CPH eran obtenidas, lares). Todos los alelos HLA reconocidos para realizar transplantes autólogos o alogéni- oficialmente y sus secuencias están disponi- cos, por aspiración de la médula ósea primero bles para la comunidad científica a través de y de sangre periférica después, mediante la la base de datos IMGT/HLA www.ebi.ac.uk/ estimulación previa de la médula ósea y su imgt/hla. recolección posterior por aféresis utilizando Los antígenos y anticuerpos del sistema separadores celulares. HLA juegan un papel destacado en la Medici- A finales de la década de 1980 las células na Transfusional, en el trasplante de órganos, del cordón umbilical surgen como una fuente tejidos y células y en el desarrollo de ciertas alternativa para la obtención de CPH. enfermedades en especial en aquellas de posi- El primer transplante de donante relacio- ble etiología autoinmune. nado humano, utilizando CPH alogénicas de Dentro de la Medicina Transfusional, el cordón umbilical, fue realizado por Eliane sistema HLA influye en la aloinmunización Gluckman en el Hospital Saint Louis de Paris y refractariedad plaquetaria, las reacciones en 1988 en un niño de cinco años que padecía febriles no hemolíticas (RFNH), pulmonares una anemia de Fanconi y que recibió CPH del agudas y el injerto vs. huésped (1). cordón umbilical de su hermana recién nacida La tipificación HLA es un componente HLA idéntica (5). esencial del trasplante de órganos (riñón, Las CPH de cordón umbilical tienen algu- páncreas, hígado, corazón y pulmones), de nas ventajas sobre las obtenidas de la médula tejidos como médula ósea o células progeni- ósea. No necesitan, como las células del adul- toras hematopoyéticas de sangre periférica y to, una compatibilidad HLA total para que el cordón umbilical. La magnitud de la inves- transplante se realice con éxito. Pueden ser tigación y de la compatibilidad varía con el obtenidas sin ningún riesgo para la madre y 148 el recién nacido. Anteriormente la placenta, para cruzar la barrera del sistema HLA como el cordón umbilical y la sangre contenida en ser GVHD, el rechazo del injerto o la recons- ellos eran un material de descarte (6) titución medular retrasada o incompleta. Tienen menor riesgo de transmitir enfer- En Uruguay, el primer trasplante autólo- medades infecciosas y se ha demostrado que go de CPH de médula ósea fue realizado en causan menos enfermedad de injerto versus 1985, en el Hospital Británico de Montevideo, huésped la cual constituye una de las mayores por Roberto De Bellis. complicaciones en los transplantes alogénicos. Posteriormente un grupo de médicos lide- Uno de los obstáculos en los transplantes rados por De Bellis, en el año 1987, obtienen de CPH alogénicas es la disponibilidad de el Premio Nacional de Medicina otorgado por donantes compatibles. Solo el 25% encuen- la Academia Nacional de Medicina del Uru- tran un donante no relacionado HLA compa- guay por los primeros trasplantes de médula tible a través de los registros internacionales ósea realizados (7). pero, en algunos grupos étnicos, solo es posi- El 3 de junio de 1994 se inaugura el Ser- ble en un porcentaje menor al 10%. vicio de Hematología y Trasplante de Médula Dado que, las células de cordón umbilical, Ósea en el Hospital Maciel de Montevideo. pueden ser obtenidas sin ningún riesgo para la Surge de un proyecto de cooperación interna- madre y el recién nacido, es más fácil obtener cional entre los gobiernos de Francia y Uru- su consentimiento para integrar bancos de guay. Se comenzó a gestar en el año 1991 en cordón públicos que para una lista de donan- París bajo la premisa que se instalara en una tes voluntarios adultos. institución pública de acceso a toda la pobla- El primer Banco de Células de Cordón ción sin distinciones. Se designó al Hospital Umbilical fue creado en 1991 por Pablo Maciel bajo la dirección de Gustavo Bogliac- Rubinstein en el New York Blood Center. Ac- cini como sede de este proyecto. Fue apoya- tualmente integra un registro internacional do por el entonces embajador del Uruguay (Netcord) con otros 25 bancos lo que propor- en Francia Diego Zorrilla y los científicos ciona un inventario de más de 150.000 cor- uruguayos Gui llermo Dighiero del Instituto dones. De todos ellos, el banco de cordón de Pasteur de Paris y José Luis Pico del Instituto New York es el que tiene el mayor stock y ya Gustave Roussy. ha aportado más de 1400 cordones para la rea- En febrero de 1995 comienza su programa lización de transplantes alrededor del mundo. de trasplantes realizando el primero autólogo El transplante de CPH de donante haploi- a partir de células progenitoras hematopoyé- déntico es una alternativa en los casos que no ticas cosechadas de sangre periférica por la se tienen donantes no relacionados ni sangre técnica de hemaféresis. Fue el primer tras- de CU. Cuando se trata de pacientes que no plante autólogo realizado por esta técnica en el pueden esperar, esta técnica es una nueva país. Se recibió en ese momento la honorable opción. visita d el tenor español José Carreras quien De momento ha demostrado ser efectiva brindaría su apoyo mediante la “Fundación para el tratamiento de la leucemia mieloide José Carreras” dedicada a la lucha contra la crónica y parece ser también una opción váli- leucemia y cuyo vicepresidente es Ciril Roz- da en la leucemia linfoide pediátrica. man quien realizó el primer trasplante alogé- Se están desarrollando ensayos también en nico en España (www.fundacionjosecarreras. neuroblastoma y rabdomiosarcoma. blogspot.com). La técnica se conoce como transplante ha- En 1987, José Carreras afectado de leuce- ploidéntico ya que el donante, en general uno mia, recibió un trasplante autólogo en Seattle- de los padres del paciente, comparte un haplo- USA, realizado por el grupo de Thomas, en tipo del sistema HLA, es decir, que comparte el cual se obtuvieron las células progenitoras la mitad de los genes implicados. hematopoyéticas por múltiples punciones de Las ventajas de este método son la disponi- la médula ósea del propio paciente. bilidad inmediata del donante y que el efecto Desde noviembre de 1995, el Servicio de injerto versus tumor se produce aún con una Hematología y Trasplante de Médula Ósea del disparidad parcial en el sistema HLA. Las des- Hospital Maciel, se incorpora al Fondo Nacio- ventajas son las consecuencias inmunológicas nal de Recursos (FNR) como Instituto de Me- 149 dicina Altamente Especializado (IMAE). En En nuestro país, en el nuevo milenio, he- octubre de 1997 se comienza con el programa mos realizado, en la Asociación Española, en de trasplante alogénico de donante histocom- dos niños, los dos primeros transplantes con patible idéntico emparentado. células progenitoras hematopoyéticas alogé- El 20 de noviembre de 2000 se inaugura nicas de cordón umbilical de donantes no la nueva planta física en el marco de las Jor- relacionados. El primero en el año 2001, en nadas de “La Hematología del Siglo XXI”. un receptor de seis meses de edad con un sín- En mayo de 2002 se firma un convenio de drome mielodisplásico al que se le infundió cooperación entre el Instituto Paoli Calmettes un cordón histocompatible enviado desde la de Marsella-Francia y el Servicio de Hema- Universidad de Denver, Colorado-USA y otro tología del Hospital Maciel. de 4 años, con una leucemia aguda linfoblásti- En mayo de 2003 se comienza con el pro- ca, con un cordón enviado desde Francia. grama de trasplante alogénico de donante no El 23 de marzo de 2009, realizamos tam- emparentado bajo la habilitación del FNR y bién el primer transplante relacionado de en coordinación con el INDT. Hasta la fecha células progenitoras hematopoyéticas cose- es el único centro de trasplante de médula chadas de un cordón umbilical en Uruguay ósea habilitado para dicho fin. en un niño de 7 años con mielodisplasia. Hasta agosto de 2009, el centro de TMO Este transplante fue producto de un trabajo del Hospital Maciel ha realizado 307 trasplan- multicéntrico dado que la cosecha del cordón tes incluyendo las modalidades de trasplante umbilical se realizó en el Hospital Perei- con acondicionamiento reducido e infusión de ra Rossell, la criopreservación en nitrógeno linfocitos del donante, alogénico de donante líquido y el conteo de células CD34+ por emparentado y de donante no emparentado citometría de flujo en el Hospital Maciel, la histocompatible. histocompatibilidad en el Instituto Nacional Este año, el servicio de Hematología del de Donación y Transplante y el descongelado Hospital Maciel cumple 15 años de actividad e infusión en la Unidad de Transplante Pediá- bajo la dirección de Enrique Bodega y de trica de la Asociación Española. Raúl Gabús como subdirector. Los primeros trasplantes haploidénticos Desde 1995, el FNR establece el financia- se realizan a partir del año 2005 en el Centro miento para los trasplantes de CPH. Actual- Hospitalario Pereira Rossell, en pacientes mente cuatro centros de Medicina Altamente pediátricos, a través del Servicio de Hemo- Especializada (IMAE),uno público (Hospital terapia, el Servicio Hematoncológico de este Maciel) y tres privados (Hospital Británico, nosocomio y la Fundación Peluffo Giguens. Impasa y Asociación Española) realizan tras- En el Uruguay la tipificación HLA para la plante de CPH.. En la Asociación Española realización de trasplantes, tanto en donantes funcionan dos unidades de trasplante de CPH, como receptores, la realiza el laboratorio de una de adultos y otra pediátrica. Inmunogenética e Histocompatibilidad del En marzo del 2007 se realiza en Punta del Banco Nacional de Órganos y Tejidos (BNOT) Este y por primera vez en Uruguay, el XXXI actualmente Instituto Nacional de Donación World Congress of the International Society y Trasplante (INDT). La ley 14.005 del 17 de of Hematology (ISH) cuya Presidenta Martha agosto de 1971 establece la normativa para Nese presenta los resultados de 10 años (1995- el trasplante de órganos y el 24 de febrero 2005) d e los trasplantes de CPH realizados en de 1977 se promulga el decreto 86/977 que Uruguay en los cuatro centros (8), los cuales reglamenta la ley y crea el Banco Nacional son referidos al Registro Internacional de de Órganos y Tejidos, determina sus objeti- Trasplantes de Médula Ósea (IBMTR)(www. vos, sus cometidos esenciales y la asistencia ibmtr.org). de una comisión honoraria asesora. Abre sus En 2008, el grupo de médicos hematoncó- puertas en el Hospital de Clínicas el 17 de logos pediátricos y Medicina Transfusional noviembre de 1978 como un emprendimiento de la Asociación Española publican los resul- conjunto del Poder Ejecutivo y la Universidad tados sobre trasplante de CPH en pacientes de la República. Su primer director fue Raúl pediátricos realizados durante un período de Rodríguez Barrios hasta 1982. Desde 1982 a 10 años (1997-2007) (9). 1999 la dirección fue ejercida por Betty Bono. 150 Desde diciembre de 1999 asume la dirección del 2000) excepto las células progenitoras Inés Álvarez (www.indt.edu.uy). hematopoyéticas y los órganos humanos Ley En 1946 se realiza en Uruguay el primer 14.005 del 17 de agosto de 1971. trasplante de córnea por Raúl Rodríguez Ba- En agosto del 2006, el INDT crea un grupo rrios y colaboradores. En 1951 se conforma de expertos en Bancos celulares y tisulares el banco de venas por Carlos Ormaechea y que integran Jorge Decaro como Director de la colaboradores y en el año 1969 se realiza el Cátedra de Medicina Transfusional y Andrew primer trasplante renal intervivo en el Hos- Miller como Director del Servicio Nacional pital de Clínicas por Uruguay Larre Borges, de Sangre. En diciembre del mismo año se Pereyra Bonasso, Campalans, Dante Petruc- elaboran, por este grupo, las guías de inspec- celli, Carlos Gómez Fosatti y colaboradores. ción para los Bancos de Sangre de Cordón En 1978 se hacen homoinjertos de piel y Umbilical. en 1980 homoinjertos de amnios. El primer Los técnicos transfusionistas y los médicos trasplante renal cadavérico fue realizado en hemoterapeutas integran los equipos de tras- 1981 por Laura Rodríguez Joanicó. plante de órganos sólidos (corazón, hígado, El crecimiento programado del trasplante renal, etc) y desde su inicio en 1985 los tras- cadavérico se proyectó con la creación del plantes de células progenitoras hematopoyéti- Fondo Nacional de Recursos (FNR) en 1979. cas (CPH). En 1996 se realizan homoinjertos valvula- La Medicina Transfusional participa en la res por el equipo de José Nozar y trasplante evaluación del donante (compatibilidad inmu- cardíaco por el equipo de Luis Filgueira. nohematológica, enfermedades trasmisibles En 1998 se hacen los primeros trasplantes y recuento de células CD 34+ en sangre), en hepáticos por el equipo de EdgardoTorterolo. la colecta de CPH de sangre periférica (SP), En el 2002 el trasplante reno-pancréatico médula ósea (MO) o cordón umbilical (CU) en el Hospital de Clínicas por las cátedras de y en la manipulación “in vitro del producto Nefrología, Cirugía B, Urología, Endocrino- celular (control de calidad, extracción de eri- logía y el BNOT. trocitos y/o plasma, etc). La criopreservación También en el 2002 se realizan los prime- se realiza mediante el descenso programado ros homoinjertos de arterias crioconservadas de la temperatura en una cámara de nitróge- por la Sociedad Uruguaya de Cirugía Vascular. no líquido (NL) utilizando Dimetilsulfóxido En el 2003 se documenta la realización de (DMSO) como crioprotector. Se almacena el los primeros trasplantes de CPH con donantes producto en un tanque de NL en fase gaseosa no emparentados en el Hospital Maciel y en la con control de temperatura (-165 centigrados). Asociación Española. Por último, las células se descongelan a En el INDT se implementa un programa 37 centigrados inmediatamente antes de su que tiene como objetivo principal el funcio- infusión al receptor lo cual se realiza por go- namiento de un sistema nacional de registro, teo intravenoso mediante el monitoreo de la tipificación y búsqueda de donantes de CPH frecuencia cardíaca, presión arterial, ECG y al que se denominó SINDOME (10). frecuencia respiratoria (11). El 15 de julio de 2003 se promulga la ley El diccionario de la Real Academia Espa- 17.668 donde se establecen las disposiciones ñola define la Criobiología como la aplica- legales que hacen referencia al marco jurídico ción de las bajas temperaturas a la conserva- de los trasplantes de órganos, tejidos y célu- ción de materiales biológicos. En rigor, la las. El Banco Nacional de Órganos y Tejidos disciplina científica en constante desarrollo a partir de esta ley adquiere la denominación reserva esta definición a la criopreservación. de Instituto Nacional de Donación y Trasplan- La criobiología se encarga de estudiar los te (INDT) de Células, Tejidos y Órganos. El efectos de las bajas temperaturas en las célu- decreto del Poder Ejecutivo 160/006 establece las, tejidos u órganos. Su principal finalidad las normas de control, calidad y seguridad es la criopreservación pero, abarca también el para el trasplante de células y tejidos huma- estudio de la adaptación a bajas temperaturas nos excluyéndose a la sangre y los productos de microorganismos, plantas y animales, el sanguíneos (Ley 12.072 del 4 de diciembre de empleo de gases criogénicos para la destruc- 1953 y decreto PE 385/00 del 26 de diciembre ción de tejidos (criocirugía) y otros procesos 151 de conservación como la liofilización (deshi- la sincronización exacta, la congelación y la dratación por congelación). descongelación lenta, cuidadosamente con- La historia de la criobiología se remonta a trolada para asegurar la supervivencia de los la antigüedad. En el año 2500 AC se emplea- embriones. ban en Egipto las bajas temperaturas con fi- Durante el proceso de criopreservación los nes medicinales. Además, el uso del frío era materiales biológicos son congelados a muy recomendado por Hipócrates para detener el bajas temperaturas, entre menos 80 y menos sangrado y la hinchazón. Con el avance de 196 centigrados punto de ebullición del nitró- la ciencia moderna Robert Boyle estudió el geno líquido, para disminuir las funciones efecto de las bajas temperaturas en animales. vitales y poderlos mantener en condiciones En 1949, un grupo de científicos dirigidos de vida suspendida por mucho tiempo (años). por Christopher Polge criopreservaron esper- Pero, para poder recuperar luego las funcio- matozoides lo que desencadenó lo que hoy nes del material biológico debe practicarse llamamos criopreservación (12). Como dato un congelamiento controlado para evitar los interesante, este descubrimiento original del daños provocados por el ataque físico de la valor de las sustancias crioprotectoras en la membrana celular de los agudos cristales de criopreservación de células se logró por acci- hielo y los efectos tóxicos de las sustancias dente. Polge trabajando en el Reino Unido, que se deben incorporar para evitarlos. El complementó inadvertidamente una solución control del proceso de criopreservación se con glicerol, causando así la supervivencia logra mediante el empleo de sustancias crio- inesperada de las células congeladas experi- protectoras (DMSO para plaquetas y CPH, mentalmente. Los crioprotectores son útiles glicerol para los eritrocitos) y un descenso porque reducen el punto de congelación, pue- programado computarizado de la temperatura den prevenir la formación de hielo intracelu- en cámaras especiales. Sin el auxilio de esta lar hasta muy bajas temperaturas y protegen a técnica no tendrían posibilidades la reproduc- las células interactuando con las membranas a ción asistida o la terapia con células madres. medida que estas cambian de un estado flexi- La Medicina Transfusional interviene tam- ble a uno rígido. bién en la terapia de sostén mediante el El primer trabajo científico que documen- uso de hemocomponentes y hemoderivados ta la transfusión de eritrocitos previamente principalmente en el período de aplasia de congelados a –79 centigrados con glicerol los pacientes transplantados. Los hemocom- fue realizado por Mollison y Sloviter en 1951 ponentes celulares más utilizados son los (13). Las primeras técnicas de separación ce- concentrados de eritrocitos y de plaquetas. lular usando centrífugas fueron introducidas Éstos deben ser suministrados leucoreducidos por Cohn y se utilizaron para el agregado (menos de 5 x 10 6 leucocitos residuales en el de glicerol a los eritrocitos así como para producto) con el fin de disminuir la incidencia la remoción del crioprotector por sucesivos de reacciones febriles no hemolíticas, la trans- lavados previamente a la infusión (14).En misión de virus como el CMV o HTLV I-II, 1963, Peter Mazur (15) presentó un modelo de bacterias como la Yersinia Enterocolítica y teórico que representaba eficazmente el com- la prevención de la aloinmunización plaque- portamiento hídrico de las células durante la taria. También deben ser irradiados con irra- criopreservación. Este modelo inicial, cuya diación gamma (25Gy) para evitar la reacción base experimental se desarrolló en células de injerto vs. huésped tanto en transplantes sanguíneas fue revisado posteriormente por autólogos como alogénicos. Meryman en 1968 (16) Los pioneros en la La irradiación gamma fue descubierta por congelación de embriones de mamíferos fue- el químico francés Paul Villard en 1900 pero ron Stanley Leibo, Peter Mazur y David Whit- su aplicación a la irradiación de las células de tingham quienes pudieron preservar con éxito la sangre no se desarrolló hasta 1959 cuando óvulos en nitrógeno líquido a –196 centigra- se hicieron los primeros experimentos en rato- dos que luego descongelaron e implantaron nes y dos años después en humanos. En 1970, en madres sustitutas. Esta técnica pionera se Graw y colaboradores (17) demuestran que la publicó por primera vez en la revista Science irradiación gamma de las células sanguíneas de octubre de 1972. El procedimiento incluía previo a la transfusión evita la reacción injer- 152 to versus huésped. La irradiación gama actúa una vida media de 9 horas cuando se admi- sobre el núcleo de las células, sobre los ácidos nistra intravenoso y produce liberación de nucleicos, anulando la capacidad mitótica. Al histamina. Previo a la infusión de las CHP se irradiar la sangre esto ocurre sobre las células realiza medicación con hidrocortisona, anti- nucleadas, los leucocitos y en especial los histamínicos, antiheméticos y buena hidrata- linfocitos que son los responsables de la reac- ción inclusive diuréticos si son necesarios. En ción de injerto versus huésped, sin afectar a nuestra experiencia personal, que comenzó los eritrocitos ni las plaquetas que son células en el año 1997 con la creación de las unida- sin núcleo. des de trasplante de la Asociación Española, En Uruguay existen, en el momento actual, con más de 400 infusiones realizadas no se dos irradiadores gamma (Gammacell 1000) justificaría utilizar el lavado de células con para hemocomponentes uno en servicio de máquinas especiales en un proceso costoso, Hemoterapia del Hospital Pereira Rossell y que consume tiempo y con una recuperación otro en el servicio de Medicina Transfusional celular del 85%. Las principales reacciones de la Asociación Española. adversas observadas durante la infusión de A principios de la década del 80, en nues- CPH han sido nauseas y/o vómitos, cefaleas, tro país, en la Cátedra de Hemoterapia del calor y rubor, dolor abdominal, bradicardia, Hospital de Clínicas se realizaron las prime- hipo o hipertensión, olor corporal y ambiental ras transfusiones de granulocitos obtenidos y/o sabor desagradable. La mayoría de ellas por sedimentación con hidroxietilalmidón ceden disminuyendo la velocidad de infusión (HAES), hemaféresis o filtración mediante y/o con tratamiento sintomático. la estimulación previa del donante con dexa- Durante la criopreservación y descongela- metasona (18). Sin embargo, su uso clínico do aparece una hemólisis del producto que fue discontinuado por la aparición de nuevos puede minimizarse disminuyendo la cantidad antibióticos, por las reacciones adversas que de eritrocitos contaminantes mediante técni- producían, sobre todo pulmonares y por el cas de sedimentación con HAES al 6% o a tra- empleo de factores de crecimiento recombi- vés del pasaje en una máquina de separación nantes. Últimamente, en otros países, se ha celular. Los productos que se obtienen por retomado su uso en casos seleccionados dado hemaféresis de sangre periférica tienen menos que mediante la estimulación del donante con glóbulos rojos que los de MO. factor estimulante de colonia de granulocitos La hemorragia alveolar difusa (DAH) es se obtienen concentraciones superiores (19). una complicación pulmonar severa que se Deben ser irradiados pero no pueden ser leu- produce luego del transplante con CPH, qui- coreducidos. mioterapia o en pacientes con enfermedades En los receptores de transplantes alogénicos autoinmunes. La mortalidad excede el 50% utilizamos en la Unidad de Trasplante de Adul- de los pacientes que requieren ventilación tos de la Asociación Española, la infusión de mecánica (20). En un trabajo reciente, se linfocitos obtenidos por hemaféresis del mismo muestra una respuesta favorable de la DAH en donante del injerto, con el fin de aumentar el seis pacientes, con la administración de F VII efecto injerto versus tumor. El control de cali- activado recombinante (rFVIIa) directamente dad se realiza mediante el recuento de células en el alvéolo a una dosis de 50 microgramos/ CD3+ por citometría de flujo. Kg (21). Por último, la Medicina Transfusional par- A pesar de que la infusión de CPH puede ticipa de la prevención y tratamiento de ser considerada una simple transfusión, debi- las reacciones adversas como la hemólisis, do a los cambios que se producen en el pro- la hemorragia alveolar difusa, toxicidad del ducto con la criopreservación y descongelado DMSO o la insuficiencia respiratoria aguda así como en el receptor del injerto, precau- relacionada a transfusión (TRALI) entre otras. ciones especiales, como las enumeradas ante- El DMSO utilizado como crioprotector riormente, deben ser tomadas antes, durante y para las CPH es un producto secundario en después de su infusión. la fabricación del papel a partir de la madera. Es liposoluble por lo cual atraviesa la piel, se metaboliza principalmente en el hígado, tiene 153 TERAPIA CELULAR Y la acción beneficiosa del efecto injerto versus MEDICINA REGENERATIVA leucemia. Ambos mecanismos son produci- El término original de “ingeniería tisular” dos por los linfocitos T del donante. Lo ideal nace en la década de 1980 pero luego, con entonces sería realizar el trasplante con CPH el correr de los años, es suplantado por el de alogénicas deplecionadas de células T para medicina regenerativa. evitar el injerto versus huésped y esperar que Se define como tal a una terapia médica se produzca el quimerismo y la inmunotole- innovadora que tiene como función reparar, rancia en el receptor. Luego, la inmunoterapia remplazar, reconstituir y regenerar células adoptiva mediante la infusión de linfocitos o tejidos, dañados o enfermos. Esto puede obtenidos del mismo donante de las CPH, se lograrse a través de terapia celular que la usaría para estimular la acción del injerto ver- FDA define como la prevención, tratamiento, sus leucemia. Cuando la infusión de linfocitos cura o mejoría de enfermedades o injurias en del donante (DLI) se realiza días o semanas humanos mediante la administración de célu- después de las CPH la reacción de injerto las autólogas, alogénicas o xenogénicas que versus huésped que se produce puede ser fatal pueden ser manipuladas o alteradas ex vivo . pero, si la DLI se realiza después de los dos En lugar de transplantar el órgano daña- meses de realizado el trasplante no se produ- do, se pueden inyectar células madres que ce, por lo general, injerto versus huésped (26). regeneran el daño tisular o que restablecen la Los mejores resultados con DLI se obtie- función ya sea mediante células precursoras o nen en el tratamiento de las recaídas de LMC manipuladas genéticamente. Así por ejemplo, luego del trasplante. En la mayoría de los estu- el trasplante hepático cura la hemofilia pero dios, el 70 al 80% de los pacientes con recaída científicamente a nadie se le ocurre realizar- hematológica y citogenética tratados con DLI lo con este fin. Sin embargo, la infusión de obtienen una remisión completa citogenética. células progenitoras endoteliales alogénicas La mayoría de las remisiones son durables, y normales en ratones hemofílicos tipo A repue- los primeros pacientes tratados con DLI en blan los sinusoides hepáticos y restauran los 1988 aún se encuentran en remisión (26). En niveles de factor VIII plasmático. El meca- estadíos más avanzados de recaída los por- nismo por el cual estas células progenitoras centajes de remisión son menores y ésta no es se injertan, proliferan y restauran la función tan durable . normal aún permanece desconocido (22). En el Uruguay, las primeras DLI mediante En los últimos años, se han desarrollado dosis progresivas de células CD3+ obtenidas varios tipos de terapia celular las cuales po- por aféresis del mismo donante del trasplante demos dividir, según su finalidad, en inmuno- y criopreservadas en nitrógeno líquido se rea- terapia y en terapia regenerativa. lizaron después del año 1995 en las unidades En la década de1960, Mathé introduce de trasplantes de adultos del Hospital Maciel el término “Inmunoterapia Adoptiva” en el y la Asociación Española (27). trasplante alogénico de células progenitoras Recientemente, el Imatinib, un inhibidor hematopoyéticas (CPH) refiriéndose a la trans- selectivo de la tirosino-quinasa, ha revolu- ferencia pasiva de leucocitos de un donante a cionado el tratamiento de la LMC por su alta un receptor inmunocomprometido (23). eficiencia y baja toxicidad. Algunos investiga- En 1979, Weiden y colaboradores descri- dores recomiendan el uso de DLI e Imatinib ben el efecto beneficioso que tiene la enfer- como tratamiento sinérgico para la recaída medad de injerto versus huésped en disminuir de LMC luego del trasplante alogénico para la recaída de leucemia (24). producir una rápida y duradera remisión mo- Horowitz en 1990 demuestra que el tras- lecular (28) plante de CPH depleccionado de células T Otro aspecto de la inmunoterapia adoptiva favorece la recaída de leucosis mieloide cró- es la obtención de células dendríticas o célu- nica (LMC) (25). las presentadoras de antígeno autólogas a par- A partir de este momento uno de los obje- tir de la cosecha de monocitos de sangre peri- tivos del trasplante alogénico de CPH para férica por hemaféresis con el fin de producir enfermedades hematológicas es prevenir la vacunas antitumorales. La primera, fue repor- reacción de injerto versus huésped sin afectar tada en pacientes con linfomas a células B en 154 1996 (29) basándose en los trabajos previos preclínicos, realizados a comienzo del nuevo que las APC , dada su bajo porcentaje en san- milenio, identificaron en la sangre de cordón gre, podían obtenerse a partir de la diferencia- umbilical (CU) a una población de células ción in vitro de los monocitos para su posterior pluripotenciales CD45 negativas que pueden uso clínico (30)(31). En una primera etapa, las diferenciarse en osteoblastos, condroblastos, células mononucleadas (CMN) autólogas son adipocitos, CPH y células neurales (astrocitos obtenidos del paciente por hemaféresis en un y neuronas) (36) (37). Estos estudios sus- separador celular de flujo continuo, mediante tentan la hipótesis de que las células madres un programa específico computarizado (Cobe- multipotenciales presentes en el CU tienen Spectra auto PBSC). Luego p or un sistema de características similares a las células madres elutración (Elutra-CariedienBCT) que separa adultas obtenidas de la MO con capacidad de las células por tamaño y densidad se obtiene regenerar tejidos no hematopoyéticos. El CU un producto celular enriquecido en monoci- es considerado actualmente una rica fuente de tos. Estas células, mediante un cocktail de células madres hematopoyéticas. Estas células citoquinas son diferenciadas in vitro a APC son menos maduras que otras células madres inmaduras y luego a APC maduras . del adulto por lo cual tienen una mayor capa- A las células dendríticas obtenidas se le cidad de proliferación en cultivos y pueden adjuntan péptidos tumorales y son inyectada s diferenciarse en células de una variedad de al paciente con el fin de provocar una respues- tejidos (plasticidad) (38). Células precursoras ta inmune antitumoral. Este tipo de inmunote- endoteliales (EPC) obtenidas a partir del culti- rapia se ha utilizado en los últimos años para vo de células CD34 de CU fueron expandidas el tratamiento del cáncer de próstata, colon o in vitro para obtener una cantidad significativa melanoma (32) (33). Estas autovacunas han para estudios clínicos. In vivo estas células demostrado ser seguras,no tóxicas y con pocos proliferan, forman estructuras vasculares y efectos adversos. En el curso de Hemaféresis mejoran la función del ventrículo izquierdo en que realizamos en el XXXI World Congress modelos experimentales de infarto de miocar- of the International Society of Hematology dio. Las células obtenidas de CU migran hacia (ISH) que se llevó a cabo por primera vez en la zona infartada pero no al miocardio normal. Uruguay en marzo de 2007 en Punta del Este, Las células del injerto participan en neoangio- invitamos a Gunnar Kvalheim del Departa- génesis e influencian de manera beneficiosa mento de Terapia Celular de la Universidad la remodelación del tejido injuriado (39). De de Oslo en Noruega, para que dictara una con- manera similar, infartos de miocardio pro- ferencia precisamente sobre la producción de ducidos en ratas por ligadura de la arteria co- vacunas antitumorales con APC obtenidas por ronaria confirman que la infusión de células el sistema Elutra de sangre periférica. Kval- CD34 de CU aumentan significativamente la heim relató su experiencia en 23 pacientes con función miocárdica comparado con la infusión cáncer de próstata resistente a los andrógenos de citoquinas en los animales de control (40). y en 28 con melanoma (34). La íntima asociación entre los precursores En Holanda, el primer trabajo con vacunas endoteliales (EPC) y las CPH ha llevado a de APC se inició en 1998 para tratar pacien- la hipótesis de que derivan de un progenitor tes con melanoma. Los resultados ha sido común el hemangioblasto (41). Teóricamen- publicados recientemente y confirman que te la sangre de CU tendría hemangioblastos las APC maduras, pero no las inmaduras, pro- dada la capacidad funcional de repoblar tejido ducen una potente respuesta antitumoral (35). hematopoyético y regenerar vasos sanguíneos Una aplicación adicional de las CPH obte- (42). Sin embargo, hasta el momento actual, nidas de sangre periférica, médula ósea o no se ha podido dilucidar exactamente cuál es de cordón umbilical es su utilización para el rol que juegan, en condiciones fisiológicas la terapia celular y medicina regenerativa o patológicas, los EPC derivados de la MO de tejidos no hematopoyéticos. El concepto versus los EPC circulantes y versus los EPC de la plasticidad de la stem cell adulta para residentes en diversos tejidos. convertirse en progenitores de tejidos no En nuestro país hemos hecho en la Asocia- hemopoyéticos ha generado un enorme inte- ción Española, la infusión de células madres rés científico en los últimos años. Estudios adultas autólogas obtenidas de la MO por 155 aspiración, en pacientes con cardiopatía is- en ratas mediante la ligadura de la coronaria quémica severa e insuficiencia cardíaca en izquierda, se inyectaron las células de CU por etapa dilatada. Todos los pacientes fueron vía intravenosa. Un mes después del transplan- revascularizados mediante cirugía sin circula- te se demostró la presencia de células huma- ción extracorpórea y a la mitad de ellos se les nas (por cromosomas sexuales o antígenos realizó inyecciones epicárdicas con células HLA) cerca de las paredes de los vasos o en madres autólogas obtenidas por aspiración de el ventrículo izquierdo en 6 de los 9 animales MO en el mismo acto quirúrgico. tratados pero ninguna en el grupo control. A Los pacientes que recibieron células ma- su vez, células madres mesenquimales (MSC) dres autólogas mejoraron la fracción de eyec- de CU fueron exitosamente diferenciadas a ción ventricular (FEVI) y la conectina 43 cardiomiocitos in vitro por lo cual el CU cons- determinada por inmunohistoquímica, sin au- tituye una promisoria fuente de células para mento de fibroblastos (43). Este trabajo fue la terapia regenerativa cardiovascular (48). presentado en el XXXI World Congress of Actualmente, se está desarrollando un estu- the ISH en marzo del 2007 en Punta del Este- dio multicéntrico, prospectivo, randomizado Uruguay. y doble ciego, Myocardial Stem Cell Admi- En otro estudio (44), implementado en el nistration after Acute Myocardial Infarction Hospital de Clínicas, se realizó la revasculari- (MYSTAR), que compara la infusión tempra- zación miocárdica biológica complementaria na o tardía de CMN autólogas de médula ósea a la revascularización miocárdica quirúrgica por vía intracoronaria o combinada (intraco- convencional utilizando para ello células de ronaria e intramiocárdica) en paci entes con la médula ósea autólogas para aumentar la infarto agudo de miocardio (49). densidad capilar en todo el espesor parietal En Uruguay, la Facultad de Medicina en el ventricular izquierdo y restaurar la perfusión año 2004 declara el área de la medicina rege- de los sistemas coronarios. Los resultados nerativa de interés institucional (Resolución preliminares de la evaluación por SPECT del Consejo nro 57 del 01/09/2004). En el año (Single Photon Emision Computed Tomogra- 2006, el Poder Ejecutivo promulga el decreto phy) muestra n un incremento de la perfusión 106/006 donde se establecen normas de con- del 10% en los pacientes que recibieron trol, calidad y seguridad para el transplante MO intramiocárdica. Fueron publicados en de células y tejidos humanos tomando como la Revista Médica del Uruguay del SMU en base científica la directiva 23 del Parlamento diciembre de 2008. y Consejo Europeo de fecha 31/03/2004. Sin embargo, estudios recientes han de- La normativa del citado decreto se aplica mostrado que la cantidad y función de las tanto a células hematopoyéticas de sangre peri- células madres circulantes derivadas de la férica, de médula ósea, de cordón umbilical y MO están disminuidas en pacientes añosos a células troncales, embrionarias y/o adultas. o con riesgo de enfermedad cardiovascular En la Facultad de Medicina existen gru- (ateroesclerosis, diabetes) (45) (46). El uso pos que tienen gran experiencia clínica en de células madres derivadas de CU puede ser el transplante de MO ya que aplican este una alternativa para la medicina regenerativa procedimiento en nuestro país desde hace va- cardiovascular en esta población de pacientes rios años. Esta experiencia incluye todas las enfermos con edad avanzada. Las células de fases vinculadas a este procedimiento, desde CU se obtienen fácilmente, tienen un poten- la cosecha de CPH, ya sea por aspiración cial intacto de regeneración y diferenciación, de MO o por hemaféresis, su procesamiento pueden expandirse ex vivo y pueden ser al- posterior, su criopreservación, su infusión macenadas para su uso en un futuro. En un y hasta el soporte postransplante. De igual trabajo científico publicado en la revista Stem modo existe experiencia en su cuantificación Cells (47) se obtuvieron células progenitoras por diferentes métodos (citometría de flujo, endoteliales CD133 (EPC) a partir de células cultivos) y en la caracterización molecular y mononucleadas de CU utilizando columnas celular de diferentes tejidos o células. con microesferas magnéticas (MACS) con Con el objetivo de reunir toda esta expe- anticuerpos anti-CD133. Siete días después riencia nacional, en el año 2008, el Depar- de producir un infarto de miocardio artificial tamento Básico de Medicina, la Cátedra de 156 Histología, la Cátedra de Medicina Transfu- niño de cinco años afectado por leucemia sional, el Instituto Nacional de Donación y decidieron, asesorados por los médicos tra- Transplante (INDT) junto con otras cátedras tantes, tener un segundo hijo con la esperanza y servicios proponen un proyecto para la de que fuera HLA idéntico para realizar un creación de una Unidad de Terapia Celular transplante de CPH a su hermano. Por tal (factoría) en el Hospital de Clínicas. Dicho razón, se guardaron las células del cordón proyecto fue aprobado en 2009 por la Comi- umbilical. Pero, cuando ella, la donante tenía sión Intersectorial de Investigación Científica un año y dos meses desarrolló un neuroblas- (CSIC) de la Universidad de la República, toma estadío IV. Se decidió entonces usar las contando para su desarrollo con el asesora- células de CU para realizar un transplante miento internacional del Banco de Sangre y de MO autólogo con buen resultado a los 14 Tejidos de Barcelona por lo cual en noviem- meses postransplante (52). bre de 2008 nos visita Joan García, Jefe de En el 2007, se describe el primer caso de la Unidad de Terapia Celular de dicho centro transplante autólogo de células de CU para catalán, dictando dos conferencias sobre tera- el tratamiento de una niña de 3 años de edad pia celular y medicina regenerativa una en el que presentaba una leucemia aguda linfo- nuevo anfiteatro del piso 19 del Hospital de blástica y que sus padres habían guardado el Clínicas y otra en Facultad de Medicina. CU al nacer (53). La paciente se encontraba La avalancha de conocimientos cientificos en remisión completa 20 meses después del que se han producido en los últimos años, transplante. muchos de los cuales han trascendido por la En un foro internacional sobre los usos de prensa o Internet, ha hecho que la población la sangre de CU desarrollado recientemente general tenga ciertas expectativas presentes y (54), en los países que intervinieron, ninguno futuras en la aplicación de esta terapia celular de los bancos de cordón públicos guardan CU para la cura de enfermedades crónicas como para uso autólogo. En la mayoría de los países la diabetes, esclerosis múltiple, enfermedad participantes, a excepción de Holanda e Italia, de Parkinson, tumorales, ostearticulares, car- uno o más bancos privados de CU operan para diovasculares, entre otras. No se debe perder uso autólogo. En Italia los bancos privados de de vista que los resultados son aún prelimina- CU están prohibidos. Sin embargo, agentes res y falta un largo camino por recorrer. internacionales de bancos privados actúan en Sin embargo, varias empresas a nivel mun- Holanda e Italia realizando la cosecha y ex- dial ofrecen a las gestantes la posibilidad de portación de los CU. guardar la sangre del CU al nacer como una En Turquía, los bancos privados de CU especie de seguro biológico para cuando el están regulados por ley y supervisados por el niño la necesite para un transplante de CPH Ministerio de Salud. Están obligados a ofrecer o para terapia celular como cura de diver- el 25% de su stock para uso alogénico. sas enfermedades. Estas empresas cobran un En Alemania, los bancos de sangre de CU monto determinado por obtener y congelar el autólogos no son recomendados por la autori- CU así como una cuota por la conservación. dad sanitaria sin embargo éstos existen. En el momento actual no existe certeza En otros países, los bancos autólogos reci- durante cuanto tiempo estas células de CU ben licencias y acreditaciones locales pero mantienen su viabilidad. Es difícil de estimar ninguno es supervisado por una autoridad si la donación autóloga va a ser usada en el externa o internacional. futuro. El riesgo que el niño necesite un trans- Ninguno de los participantes de este foro plante de CPH autólogo antes de los diez años internacional estuvo a favor de guardar CU está entre 1en 200.000 a 1 en 10.000 (50). De autólogos para un transplante de CPH futuro acuerdo con estas estimaciones menos del 5% y el conservar las células madres de CU para de los CU autólogos serían utilizados clínica- regenerar tejidos no hematopoyéticos fue mente lo cual ocurriría en 1 de cada 20.000 considerada una decisión inmadura dado que colectas (51). hasta el momento actual no existe una infor- El primer transplante autólogo de CU se mación científica detallada y uniforme. realizó, en 1999, en el Hospital Albert Eins- Sin embargo, todos los participantes, estu- tein de San Pablo, Brasil. Los padres de un vieron de acuerdo en las donaciones dirigidas 157 de CU sobre todo para aquellos pacientes con difunden en el entorno ejerciendo acciones de enfermedades congénitas como por ejemplo, proliferación, remodelación y regeneración las hemoglobinopatías. tisular. Los FC son proteínas con un efecto Otro inconveniente para fomentar el uso de reconocido en la formación de tejido nuevo sangre de CU autóloga es que la mayoría de que se unen a la superficie externa de las las enfermedades que pueden ser tratadas en células mediante receptores transmembrana. un futuro pueden ya existir como cambios pre- Varios de los FC están almacenados en los malignos en las células madres del CU (55). gránulos alfa de las plaquetas y son libera- Existe evidencia de mutaciones del ADN de dos en respuesta a una variedad de estímulos CU obtenidos de niños que luego desarrollan (trombina, colágeno, ADP). leucem ia (56). Actualmente se ha ampliado el uso del El Registro Internacional de la World GPA a la cirugía ortopédica, las úlceras de Marrow Donor Association (WMDA) mues- piel y en la cirugía plástica o cosmética (61). tra un sucesivo aumento del uso de las células También, desde el año 2007 hemos comen- de CU para el transplante no relacionado de zado a utilizar plasma autólogo en oftalmolo- CPH al igual que ocurrió a finales de la déca- gía, en pacientes con ojo seco en sustitución da del noventa con la obtención de CPH por de lágrimas artificiales. El suero autólogo se hemaféresis de sangre periférica con respecto usó por primera vez en pacientes con ojo seco a la aspiración de MO (www.wmda.org) lo por Fox y colaboradores en 1984 (62). Sin cual hace pensar, que en los próximos años, em bargo, el relativo desconocimiento de su que el CU será la principal fuente de CPH. mecanismo de acción, a nivel de la superficie Se han buscado otros tejidos para obtener ocular, hizo que su utilización en la práctica stem cells adultas. Hasta hace poco tiempo, clínica fuera muy reducida hasta 1999 en que el tejido adiposo aspirado por liposucción era se desarrollan los trabajos de Tsubota y cola- considerado material de descarte al igual que boradores (63). En caso de sequedad ocular, la placenta y el cordón umbilical. Actualmen- la toxicidad sobre las células epiteliales está te, se considera al tejido adiposo como una aumentada siendo común la presencia de tras- fuente abundante de células madres adultas tornos epiteliales. Se ha recurrido a distintos (57) que se comportan de manera similar a procedimientos quirúrgicos para poder esti- las obtenidas de médula ósea. El número de mular la formación de lágrimas. Sin embargo stem cells que pueden ser aisladas por unidad se trata de técnicas quirúrgicas complejas con de volumen en el lipoaspirado es aproximada- frecuentes complicaciones asociadas. Tam- mente 10 veces mayor que el que se obtiene bién se ha usado el suero fetal bovino dado de MO (58).Por tanto, el tejido adiposo es que de él se extraen numerosos FC para cul- una fuente accesible y renovable de células tivos celulares in vitro o el suero extraído de madres adultas. Varios ensayos clínicos se ha- cordón umbilical pero, ambos cuentan con la llan en fase de investigación. posibilidad de reacciones alérgicas y riesgo de En la cátedra de Medicina Transfusional trasmisión de enfermedades infecciosas (64). hemos comenzado, en el año 2007, con la El plasma autólogo carece de estos riesgos, utilización del gel plaquetario autólogo (GPA) humidifica y aporta FC como el factor de cre- como fuente de factores de crecimiento (FC) cimiento epitelial (EGF), factor beta transfor- óseo en la cirugía maxilofacial (59). El GPA mante del crecimiento de fibroblastos (TGF- fue utilizado por primera vez por Whitman beta), vitamina A, fibronectina, albúmina, y colaboradores a fines de la década de alfa2-macroglobulina, factor de crecimiento 1990 como tratamiento complementario en derivado de las plaquetas (PDGF) y neuro- la colocación de implantes (60). El término péptidos como la sustancia P y factor de cre- gel describe a un producto maleable, pareci- cimiento tipo insulina 1. Además, el plasma do a la gelatina, resultante de añadir calcio autólogo contiene inmunoglobulinas, lisozima y trombina al plasma rico en plaquetas o al y factores del complemento que le aportan concentrado plaquetario donde el fibrinógeno cierto efecto bactericida y bacteriostático. se transforma en fibrina dando lugar a un gel Los servicios de Medicina Transfusional similar a un pegamento. El fundamento de que tienen experiencia en el trasplante de su utilización radica en la riqueza de FC que CPH juegan un importante rol en el desarrollo 158 de programas de terapia celular y medicina tener la mente abierta junto a una activa parti- regenertativa. Inclusive algunas revistas cien- cipación en los programas multidisciplinarios tíficas de Medicina Transfusional han agrega- de terapia celular y medicina regenerativa. do una sección para la terapia celular como Se deben conducir los servicios de Medicina Vox Sanguinis publicación oficial de la ISBT Transfusional desde el punto de vista tecnoló- o Transfusion, de la American Association of gico y de recursos humanos hacia esos obje- Blood Bank (AABB). La AABB incluye en tivos para el beneficio de los pacientes que se la edición 13 de “Standars of Blood Bank” tratan en el Sistema Integrado de Salud. la sección Q destinada a la terapia celular y en la edición 12 del “Technical Manual” un capítulo sobre esta nueva terapia. A su vez, publica un nuevo libro de la serie “Physicians Handbook” sobre terapia celular (www.aabb. org). A partir del congreso anual de la AABB que se desarrolló en 1994 la terapia celular se integró como una sección de la Medicina Transfusional al igual que en otros Congresos Internacionales como sucedió en Uruguay en el World Congress of the International Socie- ty of Hematology en marzo de 2007. Hasta el año 2007, la AABB ha acredi- tado 105 servicios de terapia celular, en 43 estados y en cuatro países y 40 bancos de cordón umbilical en 15 ciudades de 6 países (www.aabb.org). Varias sociedades científicas han agregado BIBLIOGRAFÍA este item como la Sociedad Española de Trans- fusión Sanguínea (SETS) que a partir del año 1. Manual Técnico de la Asociación Americana de 2008 pasó a denominarse de Transfusión San- Bancos de Sangre (AABB). 15 Ed.en español editado por la Asociación Argentina de Hemoterapia e guínea y Terapia Celular (www.sets.es). Tam- Inmunohematología, Buenos Aires- Argentina,2007. bién varios centros de transfusión adquieren 2. Dausset J. Iso-Leuco-Anticorps . 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Ferreira E, Pasternak J, Bacal N, de Campos Guerra JC, Watanabe FM. Autologous cord blood transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;24:1041. 161 162 Capítulo 9 Historia de las Enfermedades Infecciosas Trasmisibles por la Sangre

Sífilis Buscando la “bala mágica” es decir un La historia de las enfermedades infeccio- medicamento inocuo para el organismo pero sas trasmisibles por la sangre comienza con efectivo para destruir el agente de esta enfer- la sífilis. Sin embargo, ésta es al igual que medad, en 1909, el médico alemán Paul el SIDA una enfermedad principalmente de Ehrlich desarrolló un compuesto químico trasmisión sexual que afectó, desde la época con arsénico denominado Salvarsan (arsfena- de Cristóbal Colón, a grandes personalidades mina o compuesto 606) que se convirtió en sin respetar clases sociales o razas. Se dice la primera quimioterapia para el tratamiento que sufrieron la enfermedad “venérea” (por de la sífilis. En 1912, se produce el Neo- Venus, la diosa del amor) pintores como Vin- salvarsan menos tóxico que el primero. El cent Van Gogh y Paul Gauguin, poetas como período arsenical se extiende desde 1910 hasta Baudelaire o músicos como Shubert, Liszt o 1943. El médico alemán Gerhard Domagk Beethoven al cual le causó su sordera por to- describe las sulfamidas y en 1929 Alexander que neurológico del octavo par. Fleming la Penicilina. Quienes descubrieron No se sabe si Colón la trajo a América o los fármacos, que cambiaron radicalmente la por el contrario la llevó del nuevo mundo al evol ución de esta enfermedad, recibieron el viejo continente. premio Nobel, Ehrlich en 1908, Domagk en Fue bautizada como “sífilis” en 1530 por 1939 y Fleming en 1945 junto con el médico una poesía del médico italiano Girolamo Fra- australiano Howard Florey y Ernest Chain, castorius en la cual el pastor Syphilus fue quienes continuaron los trabajos de Fleming y castigado con la enfermedad por llevar una promovieron la fabricación y empleo masivo vida inmoral llena de vicios. La medicina le de la penicilina. Sin embargo, quienes descu- dio a la enfermedad el nombre latín “lúes” brieron el agente causal hace más de 100 años que significa epidemia. no lograron igual reconocimiento. El 3 de marzo de 1905, en la clínica La En 1932 Domagk demostró la eficacia de Charité de Berlín, el médico Erich Hoffmann las sulfamidas en infecciones producidas por y el zoólogo Fritz Schaudinn identifican el estreptococos. En 1935 se publica el trabajo agente causante de la sífilis, el Treponema y se comercializa la sulfamidocrisoidina o pallidum (era casi transparente y solo visible más conocida por prontosil rubrum por su al microscopio mediante contraste de fase o color. Luego de tres años de experimentación fondo oscuro). Hasta 1909 la enfermedad era en animales Domagk utiliza la sulfamidocri- tratada con inyecciones o vapores de mercurio soidina en una infección en su propia hija, lo que llevó a los dichos populares “Por una tratamiento que la libraría de la amputación hora con Venus, veinte años con Mercurio” o de un brazo. Pero, una de las noticias que al de “Es peor el remedio que la enfermedad” más se difundió a través de la prensa interna- dado por la toxicidad del mercurio y los efec- cional sobre el tratamiento de esta nueva dro- tos graves que tenía para la salud del paciente ga fue su empleo en un hijo del presidente que inclusive podían llevarlo a la muerte (1). norteamericano Roosevelt durante su ingreso 163 a un hospital de Boston por una infección de ba ideada por el médico americano Leon amígdalas grave. El New York Times del 17 Kahn la cual produce menos resultados falsos de diciembre de 1936 titulaba “Young Roose- positivos. velt saved by new drug”. En 1960 aparece la Venereal Disease Re- Desde la instauración de los prestigiosos search Laboratory o VDRL seguida de la Premios Nobel en 1901, se han producido si- reacción RPR carbón que es la que se utiliza tuaciones polémicas tanto en la selección de en la actualidad como tamizaje en los donan- los candidatos como en los actos de entrega tes de sangre para detectar la infección por el oficial. El caso de las sulfamidas contribuyó Treponema pallidum. Es una prueba rápida en a esta trastienda de los Nobel debido a que placa, de floculación con carbón activado que Gerhard Domagk a pesar de recibir esta dis- determina la presencia de anticuerpos reagíni- tinción en 1939 no pudo recoger el premio cos en suero o plasma. No es patognomónica porque Hitler impidió que él y otros galardo- de sífilis y como con todos los antígenos tipo nados de origen alemán recogieran sus distin- cardiolipina pueden ocurrir resultados falsos ciones como protesta a la concesión en 1935 positivos que pueden ser causados por anti- del Nobel de la Paz a Carl von Ossietzky, cuerpos antifosfolípidos, lupus u otras enfer- líder pacifista alemán que por entonces se medades autoinmunes e infecciones virales. encontraba en un campo de concentración Como la RPR identifica anticuerpos no tre- nazi acusado de traición y espionaje. Si bien ponémicos un resultado positivo se debe con- ocho años más tarde Domagk pudo recoger el firmar por pruebas utilizan antígenos trepo- galardón no se le permitió recuperar el premio némicos como el FTA-adsorbido o la TPHA. en metálico (2). En el primer servicio de donantes de san- Cuando las sulfamidas se introducen en gre creado por Percy Oliver en Londres en 1930, Mahoney y colaboradores del Venereal 1921, a cada donante voluntario se le realiza- Disease Research Laboratory demuestran la ba una entrevista con un examen físico, la eficacia de esta droga en el tratamiento de determinación del grupo sanguíneo ABO y la la gonorrea (3). Wallace y sus colegas de la prueba para la sífilis antes de ingresar al panel clínica Mayo, publican en mayo de 1943, que de donantes (Primer Banco de Sangre vivo o la penicilina fue efectiva en el tratamiento de Servicio de Donantes). la gonorrea resistente al tratamiento con sulfas En Uruguay, en lo referente a la trasmi- (4). Mahoney junto con Arnold, basados en sión sanguínea de la sífilis, conocemos la cita este trabajo, comienzan a probar la penicilina bibliográfica de 1944 de Invernizzi y Yannice- con espiroquetas, primero in vitro sin obtener lli, que eran directores de la Central de Sangre resultados y luego in vivo en ratas sifilíticas y Plasma creada en 1942, sobre la “Exclusión donde la penicilina resulta efectiva para tratar de la sífilis y otras enfermedades infecciosas la sífilis. En junio de 1943, Mahoney, Arnold y en los dadores de sangre” refiriéndose a dos Harris comienzan el estudio en humanos. Los pacientes así contaminados, en un hospital resultados preliminares de cuatro pacientes de Montevideo, por un dador profesional (6). se presentaron en el Meeting de la American En el Curso de Hemoterapia que organiza la Public Health Association en New York en Central de Sangre y Plasma de la Facultad octubre de ese año y se publicaron en diciem- de Medicina en 1947, Talice menciona esta bre (5). A estos cuatro pacientes se le admi- cita y se refiere a la realización de exámenes nistraron seis inyecciones intramusculares de de laboratorio sistemáticos a los donantes de penicilina durante 8 días . sangre así como a la esterilización espontánea En 1944, Pfizer abre la primera planta en de la sangre in vitro. Se ha demostrado dice, Brooklyn New York, para producir penicilina que la sangre que se conserva en heladera a 4 a gran escala. grados más de cuatro días y el plasma más En 1906, el bacteriólogo alemán August de dos días a –20 centigrados, no trasmiten Paul Wassermann introduce la primera prue- la sífilis. ba diagnóstica que permitió diagnosticar con Según datos aportados por el Servicio mayor certeza la sospecha clínica. Pero, esta Nacional de Sangre, en el período compren- reacción daba muchos resultados falsos posi- dido entre 1994 y 2004 la prevalencia de los tivos y negativos. Luego se introduce la prue- anticuerpos anticardiolipina en los donantes 164 de sangre es de 0,76% al principio y al final Describe el ciclo de vida del parásito, como del período obteniéndose el valor más bajo en se trasmite, los reservorios y establece las 1998 (0,57%) y el más alto en el 2001 (1,0%). medidas preventivas. En 1911, diagnostica Estos resultados son de pruebas de tamizaje el primer caso congénito y establece la posi- sin tests confirmatorios aunque las unidades bilidad que la enfermedad afecte el aparato igual son descartadas. digestivo (7). A pesar de los siglos transcurridos desde La posibilidad de su trasmisión sanguínea que la sífilis hizo irrupción y los avances en su fue sugerida por Mazza en Argentina en 1936 prevención, diagnóstico y tratamiento, la sífi- (8) pero los primeros donantes de sangre lis sigue tan campante, produciendo en nues- infectados se encontraron en Brasil en 1949 tra época millones de casos en todo el mundo (9) y los primeros casos de Chagas transfu- por trasmisión sexual y congénita. Puede evi- sional fueron publicados en 1952 (10). Al tarse mediante precauciones higiénicas muy año siguiente se comienza a utilizar el violeta elementales, como el uso de preservativo, de genciana en la sangre constituyéndose en pero lamentablemente poco aplicadas. el primer método de inactivación de agentes La palabra preservativo tiene un sinónimo: patógenos trasmitidos por la sangre (11). La el condón. Etimológicamente condón puede tripanosomiasis americana es un problema provenir de la palabra latina “condus” que de toda América Latina. En 1991 los países significa receptáculo, aquel que recoge o pre- del Cono Sur seguidos luego por los del Área serva de algo o “condare” que significa pro- Andina con los auspicios y soporte de la OPS teger. Algunos se inclinan por la hipótesis de se plantean como objetivo eliminar la infec- que la palabra deriva del médico Cockburn, ción domiciliaria por el Triatoma infestans y otros dicen de Condom, médico del rey Car- el completo control de la trasmisión sanguínea los II de Inglaterra quien lo habría inventado mediante el tamizaje de todos los donantes de ya que a su majestad le preocupaba enorme- sangre en los próximos 10 años (12). En 1998 mente la paternidad no deseada. Otros atribu- la Asamblea de la OMS establece como una yen el invento al coronel Cundum de la guar- de las principales prioridades el control de la dia real del mismo rey. A mediados de 1500, enfermedad de Chagas (13). un anatomista Gabrielle Fallopio, preocupado En nuestro país, en el curso de Hemotera- por la sífilis, recomendó envolver el glande pia organizado por la Central de Sangre y en tela de lino empapada en una solución Plasma de la Facultad de Medicina en 1947, antiséptica siendo este el primer preservativo Talice profesor de Parasitología y subdirector artificial. Después, la fabricación de preserva- del Instituto de Higiene, dice “Más impor- tivos estuvo dominada por las tripas de cerdo, tante nos parece llamar la atención sobre la de ternera, de cordero o de borrego. Cuando posible trasmisión de otra hemoprotozoosis, se descubre el árbol del caucho y la vulcani- la enfermedad de Chagas por la frecuencia zación (agregar compuestos sulfurosos para continental y nacional de esta enfermedad mejorar su resistencia) por Goodyear en 1839, que recién empieza a conocerse (10% de los los preservativos se hicieron de látex. niños infectados en la zona endémica del Uruguay). Creemos debe tenerse en cuenta en Enfermedad de Chagas adelante la posibilidad del Chagas transfusio- Se cumplen 100 años desde que Carlos nal, tratando de evitarla mediante el estudio Chagas, un joven médico de Brasil, describe adecuado de los dadores y muy especialmente por primera vez una enfermedad infecciosa practicando en ellos, en forma sistemática que se produce principalmente en las casas como en la sífilis, la reacción de desviación rurales de adobe y paja, a través de la picadura del complemento de Guerreiro-Machado, la de un insecto hematófago del género Triato- cual puede considerarse sensible y específica” ma (vinchuca) que lo hace en la noche y en la (6). La prueba para detectar la enfermedad de cara por lo cual se le denominó “kissing Bug” Chagas se establece como obligatoria para ser o el beso del barbero. En 1909, Chagas iden- realizada a todos los donantes de sangre a par- tifica el agente en la sangre el cual es un pro- tir de 1985 (Decreto PE 193/85). Al revés que tozoario al que denomina Trypanosoma cruzi en la sífilis, el Tripanosoma cruzi permanece en honor a Oswaldo Cruz que era su maestro. viable por lo menos 18 días a temperaturas 165 de 18 grados (14) y por más de 250 a tempe- nantes a todas las personas que admitan haber ratura ambiente (15). Congelado también es nacido en países endémicos o haber nacido de infectante por períodos prolongados (16). padres que vivieron en áreas endémicas o que El tamizaje universal de la sangre donada recibieron transfusiones de hemocomponentes descendió dramáticamente el riesgo de tras- en esos países. La otra alternativa es realizar misión de la enfermedad de Chagas en toda la búsqueda de anticuerpos anti-tripanosoma América Latina (17). en la sangre donada. En un estudio realizado En Uruguay, la trasmisión vectorial se ha en España, durante cinco años, la prevalencia detenido según lo declaró un grupo de exper- fue de 0,9% de unidades reactivas (23). tos de la OPS/OMS en 1997 (18). No han En algunos países ya se están aplicando aparecido nuevos casos agudos por trasmisión métodos de inactivación de patógenos como vectorial según el Programa Nacional de Cha- el azul de metileno con irradiación ultraviole- gas del MSP. El primer caso agudo registrado ta que se ha demostrado es efectivo para inac- de enfermedad de Chagas en nuestro país fue tivar virus, bacterias y parásitos entre ellos el descrito por Talice en Paysandú en abril el Tripanosoma cruzi (24). Emma Castro, en de 1937 y el último registrado por trasmisión el Centro de Donación de Sangre de la Cruz vectorial en Tacuarembó en 1984 (19). Roja de Madrid ha publicado recientemente, Existen aproximadamente 40.000 casos en en la revista Transfusion de marzo de 2007 etapa crónica de la enfermedad. La infección la efectividad de otro método de inactivación congénita es el único mecanismo de trasmi- usando psoralen y luz ultravioleta para inac- sión presente actualmente en Uruguay (20). tivar el Tripanosoma cruzi de un pool de pla- El riesgo de trasmisión congénita es de quetas obtenidas del buffy coat (25). En julio aproximadamente el 4% lo que justificó el de 2007, tuvimos oportunidad de visitar dicho decreto del PE 4085/95 que establece la obli- centro y observar la realización de la técnica gatoriedad de incluir la serología para Chagas de inactivación (Intercept Blood System) en dentro de los exámenes de control obstétrico el plasma y los concentrados plaquetarios. para los 13 departamentos endémicos y la maternidad del Hospital Pereira Rossell en Hepatitis Montevideo. Después de la segunda guerra mundial Según datos aportados por el SNS, en el aparecen un importante número de casos de período 1994 a 2004, se registró una prevalen- ictericias luego de una transfusión. El cuadro cia de reacciones serológicas reactivas para la clínico fue denominado inicialmente ictericia enfermedad de Chagas de 0,62% en 1994 y por suero homólogo. Pero, como la ictericia 0,3% en el 2004 que constituye el valor más producida por la hepatitis puede faltar (hepa- bajo del período mientras que el valor máxi- titis anictéricas) la mejor denominación era mo fue en el 2001 con 0,67%. hepatitis postransfusional (HPT). Otras medidas asociadas al tamizaje sero- Se admite que el agente causal es un virus lógico disminuyen el riesgo transfusional de filtrable que pasa fácilmente a través de los la enfermedad de Chagas. Una de ellas es la filtros bacteriológicos (26). Recién en 1963, leucorreducción de los hemocomponentes ce- Baruch Blumberg (27) un genetista que traba- lulares utilizando filtros específicos (21), lo jaba en los National Institutes of Health (NIH) cual ya se realiza hace varios años en nuestro de USA, descubre el virus de la hepatitis B en país aunque no de forma universal. el suero de un aborigen australiano. Inicial- A partir de 1980, los países del primer mente denominado “red antigen”, luego antí- mundo sobre todo USA y Europa, han tomado geno Australia (Au) y finalmente antígeno de conciencia que debido a los fenómenos migra- superficie de la hepatitis B (HBsAg) como se torios de individuos de Centro y Sudamérica, conoce actualmente. De forma interesante el se podía trasmitir la enfermedad de Chagas Au fue encontrado en el 0,1% de los donantes por donación de sangre. En USA, se calculaba de sangre pero en el 10% de los pacientes con que en la década del 90 existían aproximada- leucemia (28). En 1964, Blumberg se muda al mente 100.000 personas infectadas (22). Institute for Cancer Research en Philadelphia Estos países de áreas no endémicas, toman donde sigue estudiando la posible asocia- como medidas preventivas excluir como do- ción del Au como mayor susceptibilidad a 166 desarrollar leucemia. Sin embargo, estudios cido. Por ello a este 6% de HPT residuales se posteriores demuestran que el antígeno es les denominó “no A no B”. específico para el virus de la hepatitisB (29) En 1980, para el diagnóstico y prevención y los pacientes con leucemia eran portadores de las HPT se asocian como marcadores sero- del virus por ser politransfundidos e inmuno- lógicos la determinación del antígeno “core” deprimidos. del HBV y la enzima alaninoaminotransferasa El descubrimiento de esta proteína de la pero tienen un efecto moderado sobre la pre- envoltura del virus trajo como consecuencia valencia de la HPT que cae en 1989 al 4%. el desarrollo posterior del primer reactivo de En ese año, Houghton y colaboradores (32), tamizaje para los donantes de sangre y de la en la Chiron Corporation descubren el agente vacuna que no sólo previene la infección sino del la HPT noA noB y lo denominan virus C el desarrollo del carcinoma hepatocelular aso- (HCV). Aparece el primer reactivo comercial ciado a la infección del virus de la hepatitis B que es utilizado en los donantes de sangre (HBV). En 1971, Merck desarrolla una vacu- disminuyendo la incidencia de la HPT del 4 na de subunidades del HBV hechas a partir de al 1,5% y con la introducción de la segunda HBsAg purificado de la sangre de individuos generación de reactivos prácticamente la inci- infectados. En 1980, el Banco de Sangre de dencia cae al 0,3%. New York y Merck demuestran que la vacu- En Uruguay, la determinación rutinaria y na proporcionaba una protección superior al obligatoria en los donantes de sangre para 90% y no tenía efectos secundarios adversos. hepatitis B (HBsAg) ocurre a partir de 1985 A partir de 1981, la vacuna estuvo disponible (33), de la hepatitis C en 1995 (34) y del para uso universal. Pero, la producción de esta anticuerpo anti-core de HBV a partir del año vacuna en gran escala se vio obstaculizada 2001 (35). por la necesidad de donantes infectados con Según datos aportados por el SNS la pre- HBV y por la posibilidad de que esa sangre valencia del HBsAg por técnicas de tamizaje estuviera contaminada con otros virus. De en los donantes de sangre en el período 1995- esta manera, Merck utiliza HBsAg recom- 2005 fue de 0,48% en 1995 (valor máximo) y binantes derivados de levadura en lugar de 0,3% en 2005 con un valor mínimo de 0,24% antígenos derivados del plasma sanguíneo. en los años 1998 y 1999. Esta vacuna recombinante fue la primera en El HCV en el mismo período tuvo una pre- su tipo para uso en humanos la cual fue auto- valencia de 0,46% en 1995 y de 0,40 en 2004 rizada por la FDA en 1986 tras nueve años de con un valor mínimo de 0,29 en 1999 y un investigación. máximo de 0,5% en 1996. Antes de 1970, la incidencia de HPT era Los anticuerpos anti-core de HBV que se superior al 30% en pacientes transfundidos por comenzaron a realizar obligatoriamente tu- ejemplo en cirugía cardíaca (30) y principal- vieron una prevalencia de 1,9% en el primer mente por la sangre de donantes remunerados. año, 1,99% en 2002, 2,11% en 2003 y 1,9% En 1970, los NIH Blood Bank simultánea- en 2004. mente adoptan la donación voluntaria y utili- zan el primer test para el estudio de la hepatitis Retrovirus B en la sangre donada. La implementación de En 1981, se reporta una inusual incidencia estas dos medidas tuvo un impacto inmediato de infecciones oportunistas (principalmen- en la reducción de HPT al 10%. En 1973 se te por Pneumocystis carinii) y de Sarcoma introduce un reactivo de segunda generación de Kaposi en pacientes homosexuales de la ELISA con mayor sensibilidad que el primero costa este (New York) y oeste (San Francisco, lo que se traduce en una caída de la incidencia California) de USA y por ello, en un primer de la HPT al 6%. Luego, Feinstone, Kapikian momento, se le denomina la “peste rosa”. and Purcell en los NIH descubren el virus de Pero, este síndrome de inmunodeficiencia ad- la hepatitis A (HAV) (31). Inmediatamente quirida se propaga rápidamente y al año del se estudian los sueros de los casos de HPT primer caso, en 1982 existían 355 casos en donde no se detectó el HBV. Sorpresivamente USA en homosexuales pero también en usua- en ningún suero se detectó el HAV por lo cual rios de drogas intravenosas y haitianos (36). debía existir otro virus de hepatitis no cono- El Centro de Control de Enfermedades de 167 USA, definió al Síndrome de Inmuno-Defi- LAV de la escuela francesa y el HTLV de los ciencia Adquirida (SIDA) en 1982. científicos americanos. Se plantea la posible trasmisión por trans- Por este descubrimiento los Dres Francoise fusión cuando a finales de 1982 se observa- Barré-Sinuossi y Luc Montagnier reciben el ron tres casos en pacientes con hemofilia A premio Nobel en 2008 junto con Harald Zur en donde el único factor de riesgo eran los Hausen del German Cancer Research de Hei- concentrados comerciales de factor VIII que delberg en Alemania por el descubrimiento aparecieron en el mercado en la década de de que el papiloma virus produce cáncer de 1970 (37). Esta sospecha, se confirma al año cuello uterino. El equipo de Gallo, en 1984, siguiente, en 1983, cuando un niño multi- desarrolla la primera prueba de detección de transfundido desarrolla inmunodeficiencia e anticuerpos específicos contra el VIH lo cual infecciones oportunistas y uno de los donan- permite detectar individuos infectados asin- tes de plaquetas del niño desarrolla SIDA 10 tomáticos en los donantes de sangre. Desde meses después de la donación (38). A falta de 1985, esta prueba fue obligatoria en toda la un agente identificado y por ende de un test de sangre donada en USA. En Uruguay se rea- diagnóstico específico, los casos por transfu- liza rutinariamente a partir de 1988 (42) para sión siguieron ocurriendo. evitar la trasmisión del VIH por transfusiones. Uno de los mayores desastres iatrogénicos Desde la implementación del tamizaje de la historia de la medicina lo constituyó la serológico de los donantes de sangre en USA infección de los pacientes hemofílicos que solo 49 casos de HIV asociado a transfusión recibían factores de la coagulación comercia- fueron identificados probablemente debido al les preparados a partir de grandes mezclas de período de ventana inmunológica que se pro- plasma humano. Con la infección de un único duce en las pruebas de anticuerpos. Por ello, a donante se contaminaba todo el lote por lo partir de 1990 se introducen los test de ácidos cual hubo un tremendo efecto de amplifica- nucleicos (NAT). ción. En USA, en 1984, el 74% de los pacien- En 1985, un nuevo retrovirus fue aislado tes con hemofilia A y el 39% con hemofilia B por el mismo grupo de científicos del Instituto estaban infectados con el HIV (39). El 90% Pasteur de París, en pacientes con SIDA del de ellos se infectaron probablemente antes de oeste de África que tenían estudios serológi- 1981 en que se describe el primer caso. Ade- cos repetidamente negativos para HIV. Este más, en la mayoría de los países del primer nuevo virus que tenía una morfología y bio- mundo donde se utilizaban estos concentra- logía similar al anterior, difería en algunos dos comerciales los pacientes con hemofilia componentes antigénicos y fue denominado se infectaron también con el virus de la hepa- LAV-2, luego HIV-2 (43). En 1990, la FDA titis C en un alto porcentaje. autoriza los reactivos de ELISA para HIV-2. En 1983, Barré-Sinoussi y Montagnier En Uruguay, los primeros reactivos de diag- (40) del Instituto Pasteur de París, aislaron nóstico para HIV por ELISA llegaron a fines una partícula viral de los ganglios linfáticos del año 1986, mediante donación, a la Cátedra de un paciente al que denominaron LAV de Hemoterapia del Hospital de Clínicas por (Lymphadenopathy Associated Virus). Perte- parte del laboratorio Abbott. A partir de 1987 necía a la familia de los retrovirus de los planeamos la realización de un estudio de vi- cuales que ya se conocían dos tipos de virus gilancia centinela. En 1991, comenzamos a linfotrópicos humanos (HTLV-I y HTLV-II) usar, también en la Cátedra de Hemoterapia, descritos unos pocos años antes por Robert los estudios serológicos de VIH-2 en pobla- Gallo en Bethesda, USA. Con el fin de con- ciones de riesgo. En la actualidad, existen firmar el hallazgo los investigadores franceses reactivos mixtos que detectan ambos virus envían a USA muestras de los virus aislados y algunas variantes descritas posteriormente y fue allí, en 1984 donde se logró cultivar el como el HIV-0, tanto para los virus del SIDA virus denominándolo HTLV-III (41). como para los HTLV-I/II. Dos años después, la OMS decidió utilizar A principio del año 1987, recibimos en el una terminología única denominando al virus Hospital de Clínicas, con enorme satisfacción, como de la inmunodeficiencia humana (HIV la visita de Guillermo Dighiero quien tenía en inglés y VIH en español) sustituyendo al una destacada actuación en el Instituto Pasteur 168 de París precisamente donde se habían descu- El 29 de setiembre de 1987, el Poder Eje- bierto los virus del SIDA. Durante su visita cutivo dispuso la creación de una Comisión plantea a la Dirección del Hospital de Clínicas Interministerial e Interinstitucional de Lucha el nombramiento de un médico del hospital contra la Infección VIH-SIDA. Para integrarla que esté trabajando en el tema para concurrir se nombraron como representantes del Hos- a un curso sobre SIDA que se desarrollará en pital de Clínicas y Facultad de Medicina a París en el mes de junio de 1987. Con gran Jorge Decaro, José Piquinela, Probo Pereyra agrado, la Dirección del Hospital designa a y Héctor Purtcher. Jorge Decaro. Concurrimos en el mes de junio El HTLV-I fue el primer retrovirus huma no al curso teórico-práctico que se realiza en la aislado en 1978 y publicado en 1980 por el Facultad de Medicina de Paris. Dentro de lo equipo de Robert Gallo en USA (45). Este retro- teórico se trata la epidemiología e historia virus ha sido asociado etiológicamente co n un natural de la infección por HIV, la virología tipo de leucemia a células T (CD4+,CD25+), del HIV1 y el HIV2, la inmunología, la clíni- que afecta a adultos por lo general mayores de ca (sistema respiratorio, digestivo, nervioso, 40 años, con un cuadro clínico muy agresivo. hematología, bucal y siquiatría), SIDA en la Este tipo de leucemia es endémica en zonas de gestación, donantes de sangre, serodiagnósti- Japón, el Caribe, África e Italia. La mayoría de co, prevención de la infección, desinfección e los enfermos tienen una elevada concentración higiene hospitalaria, formación del personal y de anticuerpos anti-HTLV pero, también en la estrategia de lucha contra la infección. 1985 se detectaron estos anticuerpos en el 5 a Se dictan dos talleres prácticos, uno sobre 15% de la población general en zonas endémi- el diagnóstico clínico y otro sobre el diagnós- cas (46) (47). tico paraclínico (inmuno-virología, parasito- Se acepta entonces que el HTLV-I es el logía y micología). agente etiológico de esta leucemia y que se A mi regreso a Uruguay, escribo el Manual desarrolla con un período de incubación pro- para el personal de la salud sobre SIDA el longado de 15 a 20 años. cual recibe el Premio “El País” 1987 otor- Pero, el HTLV-I también se asocia a enfer- gado por la Academia Nacional de Medicina medades neuromusculares con un período de del Uruguay. Fue prologado por Hugo Villar incubación más corto, meses o años, aún en Director del Hospital de Clínicas y se distri- zonas no endémicas como USA, Europa y buyó de forma gratuita (44) (figura 9.1). Sudamérica (48) (49) (50). En 1990, se publica en el New England Journal of Medicine (51), un caso de un pa- ciente de 41 años que es sometido a un tras- plante cardíaco en Francia. A los 8 meses del trasplante desarrolla una paraparesia espástica con anticuerpos anti-HTLV-I positivos. La muestra previa al trasplante era negativa para estos anticuerpos. Como el paciente carece de otros factores de riesgo para la infección por HTLV-I salvo las 69 unidades de hemocom- ponentes recibidos durante el trasplante, se decide estudiar a los 58 donantes de sangre implicados. Solo se pueden examinar sero- lógicamente 36 pero uno de ellos, una mujer de 47 años originaria de Martinica, presenta anticuerpos anti-HTLV-I (52). A partir de este caso, donde se demuestra la trasmisión sanguínea del HTLV-I a través de donantes aparentemente normales, se deci- de en Francia el estudio rutinario de anticuer- Figura 9.1 - Manual para el personal de la salud. SIDA. Premio pos anti-HTLV-I a todos los donantes de san- “El País” 1987 otorgado por la Academia Nacional de Medicina del Uruguay. Biblioteca de la Cátedra de Medicina Transfusional. gre. Similar actitud se toma en USA, Canadá 169 y áreas endémicas. En Francia, la prevalencia de los anticuerpos anti-HTLV-I en donantes de sangre fue de 0,011% a principios de la década de 1990(53). En países de América Latina, donde no se realiza el estudio rutina- rio a los donantes de sangre, estudios pilotos muestran una prevalencia de 0,42% en Brasil, 0.33% en México y 0,55% en Chile. A principios de la década de 1990, al igual que en Francia, realizamos en la Cátedra de Hemoterapia en el Hospital de Clínicas el diagnóstico serológico del primer caso de tras- misión transfusional de HTLV-I en nuestro país y gracias a los reactivos de aglutinación de partículas de gelatina (Fujirebio-Serodia) de origen Japonés (figura 9.2), donados por el Laboratorio Bayer para la realización del estudio de vigilancia centinela. La paciente originaria de San José concurrió a un IMAE de Montevideo para realizarse una cirugía car- díaca donde recibió transfusiones de sangre. A los meses de la cirugía desarrolla una mielopa- Figura 9.3 - Western Blot para HTLV realizado en el Centre tía difusa (paraparesia espástica) por lo cual es de Transfusion Sanguine et D’Hemobiologie Pitié-Salpetriere atendida por los neurólogos Salamano y Favat de Paris-Francia, en octubre de 1994. El suero de la paciente, cuyo nombre ha sido ocultado en el resultado por razones éticas, quienes enterados de que estábamos realizan- mostró una reactividad intensa para todas las proteínas del virus confirmándose de esta manera el primer caso de trasmisión por do el diagnóstico de HTLV-I en la Cátedra de transfusión en el Uruguay del HTL V cuya determinación fue Hemoterapia nos solicitan el estudio serológi- obligatoria en los donantes de sangre recién a partir del año 2001. co de la paciente. Se detectan anticuerpos anti- HTLV-I en el suero de la misma y se envían las muestras al Laboratorio de la Dra Courucé en Paris para realizar el estudio confirmatorio. El En Uruguay, en un estudio piloto que publi- Western Blot realizado muestra una positivi- camos en Journal of Acquired Immune Defi- dad a todas las proteínas del virus HTLV-I con ciency Syndromes en 1992, sobre 266 donan- lo que se confirma la infección (figura 9.3). De tes de sangre estudiados 6 fueron reactivos por manera similar al caso francés, se demuestra y aglutinación de partículas de gelatina (APG) se publica la trasmisión transfusional en una de los cuales 2 (0,75%) fueron confirmados paciente sin otros factores de riesgo para la por Western Blot y por radioinmunoprecipita- infección por HTLV-I (54). ción (RIPA) por Guillermo Muchinik del Ins- tituto de Investigaciones Hematológicas “Dr Mariano Castex” de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Argentina (55). La determinación rutinaria de HTLV a todos los donantes de sangre comienza de for- ma obligatoria en nuestro país a partir de la aplicación del Reglamento Técnico de Medi- cina Transfusional del MERCOSUR en el año 2001 (35). En 1994, realizamos un trabajo titulado “Diagnóstico serológico de HTLV-I” que se incluye en la publicación de la Oficina del Figura 9.2 - Aglutinación de partículas de gelatina (Fujirebio-Se- Libro sobre Retrovirus y Sistema Nervioso rodia) utilizada en el Hospital de Clínicas, Cátedra de Medicina cuyos coordinadores fueron los Ronald Sala- Transfusional a principio de la década de 1990 para el diagnósti- co serológico de los virus linfotrópicos humanos (HTL V). mano y Juan Favat (56). 170 Estudio de vigilancia centinela sobre sentaron anticuerpos anti-HTLV por APG y virosis trasmitidas por transfusión confirmados en el Instituto Mariano Castex de de hemocomponentes Buenos Aires. En los tres casos, existía otra En las infecciones virales, que se trasmi- infección trasmisible por vía sexual o sanguí- ten por vía sanguínea y/o sexual, individuos nea (síf ilis, hepatitis B o HIV). aparentemente sanos, aún sin saber que están Los anticuerpos anti-HIV se encontraron infectados, pueden diseminar las virosis en la en 15 (0,044%) de los 33.791 donantes estu- población general. La vigilancia epidemioló- diados hasta el año1992 con una alarmante gica centinela es la recolección sistemática tendencia alcista 2 (0,028%) en 1987 y 7 de datos sobre la incidencia, prevalencia y (0,096%) en 1992. Los estudios confirmato- tendencias de la infección en poblaciones se- rios fueron realizados por WB en el laborato- leccionadas. Las encuestas serológicas de la rio de referencia en Virología del MSP. población general pueden proporcionar infor- A su vez, 8 (9%) de los 87 pacientes con mación sobre la prevalencia y distribución de hemofilia A o B severa politransfundidos la infección en la población en un momento presentan anticuerpos anti-VIH. Una enor- dado. Sin embargo, este tipo de encuestas me diferencia en la prevalencia de la infec- requieren una cantidad enorme de personal ción con los pacientes hemofílicos, como y recursos para su planificación y ejecución. ya vimos, tratados en los países del primer Para observar el nivel y las tendencias de mundo con factores de coagulación comer- la infección en varios subgrupos y zonas geo- ciales. Por razones de costo y disponibilidad gráficas, es más efectivo obtener información de los factores comerciales los hemofílicos en de grupos de población seleccionados de nuestro país se siguieron transfundiendo con acuerdo al riesgo de infección. Los grupos de crioprecipitados o plasma de una población individuos de mayor riesgo de infección son local de donantes de sangre con una baja pre- aquellos cuyos estilos o condiciones de vida valencia de infección. facilitan la trasmisión. Los grupos de mayor Por el contrario, no se encontraron indivi- riesgo de trasmisión sanguínea incluyen los duos infectados por el HIV-2. usuarios de drogas intravenosas, los pacientes Para el virus de la hepatitis C que recién se politransfundidos o el personal de la salud había descubierto en 1989 se presentó una pre- expuestos al contacto rutinario o extenso con valencia en el Uruguay del 5% en los pacien- sangre. Los grupos de bajo riesgo son aque- tes en hemodiálisis crónica y del 45% en los llos individuos que viven estilos o condicio- pacientes hemofílicos politransfundidos. nes de vida no conducentes a la trasmisión de Estos hallazgos, demuestran la necesidad la infección. Es importante identificar estos de introducir la determinación de anticuerpos grupos pues el éxito del control depende de la para HCV en los donantes de sangre lo cual medida en que se pueden reforzar y mantener se cumple en forma obligatoria a partir de los comportamientos de bajo riesgo. La vigi- 1995 (34). lancia de estos grupos también es necesaria ya El trabajo de vigilancia centinela realizado sea para confirmar que las tasas de trasmisión en la Cátedra de Hemoterapia por Jorge Deca- no suben o para detectar cuándo ocurren los ro Estela Lavalle y Lilián García recibió el cambios y de qué magnitud son. segundo premio del Gran Premio Nacional de Por dichas razones, realizamos a partir del Medicina del año 1991 otorgado por la Acade- año 1987, en la Cátedra de Hemoterapia en el mia Nacional de Medicina del Uruguay (57). Hospital de Clínicas un estudio de seropreva- En los tres primeros años en que se deter- lencia de los retrovirus (HIV1-2 y HTLV-I/II) minan los anticuerpos anti-HCV en los donan- y del HCV en donantes de sangre y en grupos tes de sangre en Uruguay la prevalencia fue con mayor riesgo de adquirir estas infeccio- de 0,46% en 1995, 0,50% en 1996 y 0,49% nes víricas trasmisibles por vía sanguínea. en 1997 para un total de unidades extraídas Mediante este estudio se pudo afirmar que la de 109.973, 116.127 y 115.490 respectiva- infección por HTLV estaba presente en Uru- mente según datos informados por el Servicio guay aunque con una prevalencia baja (0,36%) Nacional de Sangre (SNS) (58). y por el momento limitada a grupos de riesgo. A partir del año 2001, con la aplicación Tres de los 833 individuos estudiad os pre- del Reglamento Técnico de Medicina Trans- 171 fusional, decreto PE 385/000, se comienza a días) a los NAT. Tienen como ventaja que es realizar la determinación obligatoria de los una técnica menos costosa, más fácil de rea- anticuerpos anti-core del HBV y anti-HTLV I/ lizar y en menos tiempo que los ensayos para II en los donantes de sangre los cuales se agre- HCV RNA. Es una buena opción para iden- gan a los que ya se venían realizando (sífilis, tificar precozmente una infección activa por Chagas, HBsAg, HVC, HIV 1-2) sumando un HCV en aquellos lugares donde la tecnología total de siete determinaciones obligatorias. de los NAT no se encuentra disponible como Según la estadística nacional anual del método de tamizaje para la sangre donada SNS los anticuerpos anti-core tienen una pre- (62) (63) y a menor costo (64). valencia en los donantes de sangre de 1,9% A pesar de que las técnicas de tamizaje de en 2001, 1,9% en 2002, 2,1% en 2003 y de la sangre cada vez son más automatizadas, 1,9% en el 2004 mientras que los anti-HTLV computarizadas y con protocolos estrictos, el muestran una prevalencia de 0,23%, 0,26%, hombre participa desde la identificación de la 0,21% y 0,20% respectivamente. muestra hasta la exclusión del hemocompo- Si bien la aplicación de las pruebas de nente del stock. Por ello, el error humano, téc- tamizaje serológico de estos agentes en la nico y/o administrativo, puede estar presente sangre donada ha disminuido sensiblemente e influir en la trasmisión de agentes infec- la transmisión de estas infecciones siempre ciosos. Para reducirlo se utiliza un algoritmo queda un riesgo residual atribuible a las dona- diagnóstico desde 1997. ciones efectuadas en el período de ventana El objetivo es que la muestra de sangre del inmunológica y a los errores técnicos y admi- tubo que estamos analizando con un resultado nistrativos que se puedan producir en todo el reactivo corresponda a la bolsa que se está eli- proceso donante-producto-receptor. minando del stock y en segundo lugar, que ese Cuando se utilizan tests de tercera gene- tubo corresponda fehacientemente al donante ración para detectar anticuerpos anti-VIH en al cual le vamos a informar el resultado y rea- la sangre donada el período ventana es de 22 lizar consejería. días. Con test de cuarta generación (combos) En nuestro país, según datos aportados que determinan anticuerpos y el antígeno p24 por el SNS, entre los años 1988 y 2002, se del virus en forma simultánea, para las varian- infectaron con VIH por transfusión de hemo- tes 0 y M, el período ventana es de 16 días. componentes 6 pacientes (1 cada 30 meses) Algunos Bancos de sangre de nuestro país, en de los cuales, 2 fueron por el período ventana los últimos años, utilizan estos test combos y los restantes 4 pacientes por tres errores como diagnóstico del VIH. Con la aplicación humanos. Se identifica un caso como proba- de los test de ácidos nucleicos el período ven- ble cuando se produce una seroconversión en tana se reduciría a 11 días (59). Si bien con el receptor relacionada con una transfusión. la aplicación de los test de ácidos nucleicos Se confirma la trasmisión sanguínea por (NAT) al tamizaje de la sangre donada se ha transfusión cuando se identifica como infec- disminuido a niveles casi excepcionales la tada la o las unidades de hemocomponentes o trasmisión del VIH por transfusión de hemo- la muestra de seroteca del donante existien- componentes, ésta todavía existe. Reciente- do una correspondencia entre genotipo del mente se han publicado trabajos de trasmisión germen entre el donante y receptor. Para que del VIH por transfusión de sangre con estu- este proceso de confirmación se cumpla ade- dios previos NAT no reactivos (60)(61). cuadamente deben existir un sistema de traza- En el caso del virus de la hepatitis C bilidad y de hemovigilancia. Se entiende por (HCV) utilizando test de detección de anti- trazabilidad un sistema de registro de infor- cuerpos de tercera generación el período mación que permita asegurar poder identificar ventana es bastante prolongado, de 70 días . cada componente en todo el proceso desde el Con la realización de los NAT se disminuiría donante al receptor(descendente) y viceversa, a 12 días (59). Al igual que en el HIV, se desde el receptor al donante (ascendente). La están utilizando reactivos combos (detección hemovigilancia es un sistema de búsqueda de antígeno y anticuerpo) para HCV por enzi- activa y prospectiva de las complicaciones de moinmunoanálisis (ELISA) que reduciría el la transfusión de hemocomponentes (morbi- período ventana a niveles casi similares (26 mortalidad). Para ello, es necesario que los 172 incidentes transfusionales sean identificados, fectados por HCV. Uno de los objetivos del investigados, diagnosticados, notificados y trabajo fue el estudio genético de las estirpes analizados de manera sistemática. El análisis de HCV, conocer el genotipo viral y su varia- de los datos aportados por la hemovigilancia bilidad genética en este tipo de pacientes. permite tomar medidas preventivas, limitar el Los estudios de biología molecular fueron daño y responder rápidamente ante riesgos realizados en el Centro de Investigaciones emergentes (65). Nucleares de la Facultad de Ciencias bajo Nuestro país no tiene implementado un responsabilidad y dirección de Juan Cristina, sistema de hemovigilancia por lo cual la inci- jefe del Laboratorio de Virología de dicho dencia de la trasmisión transfusional de las centro. De los 30 pacientes, 27 amplificaron enfermedades infecciosas es prácticamente la región 5’NCR lo que demuestra que se anecdótica. trata de individuos virémicos y por tanto sus- Los primeros países en establecer un siste- ceptibles a lesión hepática. En 18 pacientes se ma de hemovigilancia fueron Francia (66) y encontraron cuatro estirpes que pertenecían al el Reino Unido (67). El término “hemovigi- genotipo 3 (22%) las que están situadas en un lance” fue creado en Francia cuando a partir mismo cluster, una única estirpe del genotipo del año 1994 el reporte de todas las reacciones 2 (5,55%) la cual se demuestra en un cluster transfusionales fue obligatorio. En 1996, se diferente y 13 estirpes del genotipo 1 (72%). implementó en el Reino Unido un sistema Dentro del genotipo 1 existen dos estirpes para registrar reacciones clínicamente severas subtipos 1a (11%), 4 subtipo 1b (22 %) y 7 producidas por transfusión ( Serious Hazards (39%) estirpes dentro del genotipo 1 que no Of Tranfusion, SHOT). están asignadas a ninguno de los subtipos En noviembre del año 2001 se establecen mayoritarios (ni 1a ni1b) los cuales ya habían las recomendaciones de consenso para el diag- sido documentados en Uruguay en un estudio nóstico y tratamiento de pacientes con Hepa- anterior (69). titis por el virus C en las cuales intervienen el La existencia de estas estirpes seguramente MSP, el CASMU, el Laboratorio de Biología tienen importancia desde el punto de vista del Molecular de la Asociación Española y varias tratamiento dado que los diferentes genotipos Sociedades Científicas relacionadas a esta responden de distinta manera al tratamiento infección, entre ellas, la Sociedad de Hemote- con ribavirina e interferón alfa pegilado que rapia e Inmunohematología del Uruguay. se está utilizando actualmente en los pacien- Basándose en estas pautas, pacientes he- tes con infección HCV crónica (70). mofílicos con hepatitis C que se atienden en Uno de los aspectos positivos de estas la Cátedra de Hemoterapia son tratados con infecciones descubiertas a partir de 1980 Ribavirina e interferón alfa pegilado por el (HTLV, HIV y HCV) ha sido el desarrollo y FNR. aplicación de técnicas de transfusión autóloga. Se ha encontrado una diversidad genética y En 1921, se describe el uso de transfusión evolutiva del HCV en la región de Latinoamé- autóloga en un paciente con un tumor cerebral rica . El genotipo 1 es el de mayor prevalencia que tenía un grupo sanguíneo inusual y “no en las zonas del Caribe, América Central y tenía dinero para pagar donantes” (71). En América del Sur (68). Un análisis filogenético 1962, se publica la realización exitosa de la de la región 5’NCR de cepas pertenecientes autotransfusión de 78 unidades obtenidas de al genotipo1 del HCV aisladas en Uruguay 53 pacientes en un plazo mayor de 9 días antes revelaron la existencia de un linaje genético de la cirugía (método de predepósito) (72). diferente a los subtipos 1a y 1b e indicaron En 1980, aproximadamente el 0,14% de una diversificación del HCV (69). En el año, los eritrocitos transfundidos en USA eran au- 2008 Lilia López, ex -asistente grado 2 de la tólogos pero aumentaron rápidamente a 0,9% Cátedra de Hemoterapia y Jefa del Banco de en 1985, 1,5% en 1986 y 3,6% en 1987 (73). Sangre del SNS culmina su tesis de maestría El número de personas que donaban sangre (PROINBIO) sobre la variabilidad genética autóloga aumentó un 91% entre 1980 y 1987 del HCV y evolución clínica en pacientes he- en plena pandemia de HIV. mofílicos en Uruguay. En 1985, se desarrollaron también siste- Se estudian 30 pacientes hemofílicos in- mas eficientes de recolección de sangre autó- 173 loga del campo quirúrgico (74). Se reporta un su capítulo 5 la transfusión autóloga y en aumento del 15.6% del número de pacientes el capítulo 7 la hemaféresis (79). En 1989, que utilizan esta técnica entre 1985 y 1986 también el SNS publica una guía sobre “El y un 33% de incremento adicional entre uso de la sangre humana y sus componentes” 1986 y 1987 realizándose más de 200.000 (80). Con el objetivo de crear pautas para el procedimientos se este tipo en 1987 en USA uso racional de la sangre, hemocomponentes (73). Las técnicas de transfusión autóloga se y hemoderivados, para que el médico general aplicaron también a los pacientes Testigos o el especialista puedan basarse antes de rea- de Jehová que solo aceptan la hemodilución lizar una indicación y con el fin de realizar normovolémica en sala de operaciones o la una hemoterapia racional, específica y perso- recuperación de la sangre autóloga del campo nalizada valorizando a la Medicina Transfu- quirúrgico pero no el método de predepósi- sional como una disciplina clínica, decidimos to. En Uruguay, se realizan las tres técnicas publicar en 1997 el “Manual de Medicina mencionadas de transfusión autóloga en un Transfusional”. A este trabajo, se le otorgó el porcentaje de entre el 2 y 3% según las esta- Premio “El País” por la Academia Nacional dísticas del SNS. de Medicina del Uruguay con lo cual se logró Otro de los métodos que se incrementó su publicación en 1998 y su distribución en rápidamente en la década de 1980 fue la forma gratuita (81) (figura 9.4). obtención de concentrado de plaquetas por hemaféresis a partir de un circuito extracor- póreo en un donante único con una concen- tración de plaquetas similar a la alcanzada por seis a diez unidades de plaquetas de donante múltiple. Esta técnica reducía sensiblemente el número de donantes a los que se exponía una persona multitransfundida con plaquetas, como los pacientes hematoncológicos. Como el donante de aféresis puede volver a donar después de las 72 horas y varias veces en el año, un mismo donante puede utilizarse para un mismo paciente. En USA, en la década del 80, el 35% de las plaquetas transfundidas eran obtenidas de donante único por aféresis (75). En Uruguay, realizamos en la Cátedra de Hemoterapia la primera colecta de plaquetas por hemaféresis en noviembre de 1981 con un separador celular de flujo continuo. Otro de los temas que se revisaron en plena pandemia de HIV en la década del 80 fueron los criterios clínicos y paraclínicos para el uso racional de hemocomponentes. Con este objetivo los Institutos Nacionales de Salud de Figura 9.4 - Manual de Medicina Transfusional. Premio “El USA (NIH) establecen la primera conferencia País” 1997 otorgado por la Academia Nacional de Medicina del de consenso sobre el uso del plasma fresco Uruguay. en setiembre de 1984 (76). En la segunda conferencia, realizada en octubre de 1986 se establece el consenso sobre la transfusión En 2007, las Cátedras de Anestesiología y de plaquetas (77) y en junio 1988, la tercera de Hemoterapia de la Facultad de Medicina sobre la transfusión de eritrocitos en el perio- publican “Medicina Transfusional en el perio- peratorio (78). peratorio: pautas clínicas de indicaciones de En Uruguay, en 1980 el SNS publica el hemocomponentes y hemoderivados” (82), Manual de Normas Técnico Administrati- luego de haber realizado previamente dos vas de los Bancos de Sangre incluyendo en talleres multidisciplinarios de consenso. 174 La sangre es un vehículo natural de agentes sanguínea a nivel mundial. Esta es una de las infecciosos que tienen una diferente distribu- razones por la cual la Organización Mundial ción mundial. Hay algunos de estos agentes de la Salud (OMS) establece un programa patógenos que se presentan en unos países global de seguridad sanguínea con el fin de como endémicos pero, por el contrario, no se uniformizar las políticas sanitarias en los dis- manifiestan en otros. Si bien el movimiento de tintos países y evitar la trasmisión de agentes hemocomponentes de un país a otro no es lo infecciosos por la sangre donada. habitual, la migración de personas o animales Actualmente, los agentes infecciosos que así como el aumento de frecuencia de los via- se pueden trasmitir por la transfusión de he- jes hacen que los agentes infecciosos traspasen mocomponentes los podemos dividir para fronteras. En nuestro país no existe el reservo- su estudio en tres categorías. En la primera rio para que se trasmita la malaria pero perso- se agrupan aquellos agentes a los que se les nas que viajan a zonas endémicas tienen riesgo realiza, de forma obligatoria, un diagnóstico de infectarse y si lo hacen, cuando regresan serológico en la sangre donada. Esto puede pueden trasmitirla al donar sangre. Este es variar de un país a otro así como también los un ejemplo típico de una infección importada test utilizados para tal fin. En nuestro país, cuyo vehículo para traspasar fronteras es el se realiza el diagnóstico serológico para sífi- hombre. Por el contrario, en países de América lis, Chagas, VIH 1-2, HTLV I-II, hepatitis B Central y Sudamérica la enfermedad de Cha- (antígeno Australia y anticuerpos anti-core) gas tiene una alta prevalencia y la migración y hepatitis C . La segunda categoría agrupa a de personas hacia países del primer mundo patógenos conocidos a los cuales no se le rea- donde carecen de esta patología y por ende, no liza el diagnóstico serológico de rutina pero se se realiza su investigación en la sangre donada, puede realizar en situaciones especiales como hace que el Tripanosoma cruzi pueda trasmitir- el CMV para pacientes inmunodeprimidos o se de un individuo a otro. Para nosotros, éste el parvovirus B19 para receptores con aplasia es un ejemplo de una infección exportada cuyo medular o neonatos. También en esta catego- vehículo también es el ser humano. ría estarían las especies de Plasmodium que El virus del Nilo occidental (NO) que trasmiten la malaria en los seres humanos. fue descubierto en una mujer de Uganda en En la tercera categoría se agrupan los patóge- 1937 produjo en las Américas la primera nos denominados emergentes como el virus epidemia registrada de encefalitis vírica en el NO, el coronavirus que produce un síndrome área metropolitana de New York al final del respiratorio agudo severo (SARS) y la varian- verano de 1999. Si bien no se ha determinado te (prion) de la Creutzfeldt-Jakob Disease como el virus del NO se introdujo en el con- (vCJD) que puede producir, en el hombre, una tinente americano se sospecha que las aves enfermedad neurológica fatal (85). migratorias fueron los principales huéspedes Sin embargo, debemos distinguir entre introductorios de la infección viral. Los pri- agentes emergentes y problemas emergentes. meros casos de trasmisión de este virus por La enfermedad de Chagas trasmitida por un transfusión de hemocomponentes en Estados conocido y antiguo agente patógeno causa un Unidos de Norteamérica (USA) se publicaron problema emergente en USA por el aumento en el año 2003 (83) (84). de los inmigrantes de países con alta preva- A su vez, un mismo agente infeccioso, lencia del mismo. Por el contrario, el virus como el virus de la inmunodeficiencia huma- del Nilo occidental, también conocido desde na (VIH) puede presentar variantes genéticas hace años, representaba un distante y mínimo que pueden afectar la seguridad de la sangre riesgo transfusional hasta que el cambio de donada ya que algunos test diagnósticos pue- ciertas condiciones ambientales hacen que se den detectar una variante pero no la otra. La produzca la infección de una vasta población variante 0 del VIH es común en países del como ocurrió en la ciudad de New York en centro y oeste de África pero rara en USA 1999. Éste es el caso de un virus ya detecta- donde predomina la variante M. do que re-emerge en la población humana. El Como expresamos anteriormente, el movi- coronavirus que produce el SARS es un caso miento internacional de agentes infecciosos típico de un virus emergente, es decir que es y sus variantes puede afectar la seguridad detectado por primera vez cuando produce la 175 enfermedad en los seres humanos. Los virus por transfusión de hemocomponentes y tras- de la familia flavivirus (GBV-C/HGV) y cir- plante de órganos y tejidos. Si bien hasta hoy covirus (TTV) recientemente descubiertos, no se ha documentado ningún caso secundario posibles agentes de trasmisión de la hepatitis a transfusión sí se ha referido infección por G, son considerados sub-emergentes desde el exposición a sangre. Por tal motivo, las perso- punto de vista del riesgo transfusional dado nas provenientes de las zonas donde existe el que no existen aún trabajos científicos que virus, principalmente de las islas del océano puedan probarlo (86). índico, pues el resto es excluido por malaria, Para la detección de estas nuevas infeccio- deben ser rechazadas como donantes por un nes deben existir mecanismos epidemiológi- mes desde su regreso y si han presentado un cos y técnicos que eviten su rápida propaga- cuadro viral durante el viaje deben ser exclui- ción a los seres humanos. Mientras que en la dos durante seis meses. En las islas Reunión década del 80 se tardó años en identificar el ya se han diagnosticado los primeros casos VIH, en la reciente epidemia del SARS se de- de trasmisión vertical materno-fetal del virus moró aproximadamente 1 mes en detectar el Chikungunya con una morbilidad alta (88). agente viral que la producía. En el Uruguay no existe hasta el momen- Cuando un nuevo agente infeccioso es de- to actual ningún caso clínico confirmado de tectado epidemiológicamente debe plantearse Dengue. Sin embargo existen casos diagnos- la posibilidad de su trasmisión sanguínea por ticados en países cercanos como Argentina, lo cual se hace necesario tomar medidas pre- Brasil y Paraguay. En Singapur país en zona ventivas de emergencia en las zonas epidémi- endémica de Dengue se ha publicado un caso cas mientras se investiga el agente patógeno de fiebre hemorrágica trasmitido por transfu- y se puedan desarrollar tests de diagnóstico. sión (89) y otro en Hong Kong país no endé- Así, durante la epidemia del SARS, en China mico (90). se establecieron nuevas preguntas en el cues- Según la OMS, a nivel mundial, 75 millo- tionario de los donantes de sangre referidas al nes de unidades de sangre son donadas anual- síndrome respiratorio, se controló la tempera- mente. El 40% (30 millones) es extraída en tura corporal en el examen físico y todos los países en vías de desarrollo de las cuales, donantes debían notificar al Banco de Sangre solo el 57% son analizadas para enfermeda- la aparición de posibles síntomas relaciona- des trasmisibles por la sangre (91). Como dos al SARS en las dos semanas siguientes la mayoría de la población mundial vive en de efectuada la donación. Hasta el momento países con índice de desarrollo humano (IDH) actual, no se ha confirmado ningún caso de medio o bajo esto determina que el 80% de la SARS trasmitido por transfusión de sangre población mundial tenga acceso a sólo el 20% (87). Recientemente han aparecido casos en de la reserva mundial de sangre segura y tami- Europa, en países como Francia y España, de zada. Esta es otra de las razones, quizá la más la fiebre de Chikungunya que es una enferme- importante, por la cual la OMS estableció un dad trasmitida a humanos por la picadura de programa global de seguridad sanguínea. En un mosquito infectado del género Aedes. El un estudio publicado en el año 2004 también nombre significa en suajili “enfermedad del por la OMS en 178 países se encontró que, hombre encorvado” ya que provoca además 20 de ellos no realizaban en el 100% pruebas de fiebre, fuertes dolores articulares que lle- diagnósticas para HIV, 24 no realizaban regu- van a adoptar esa postura. El arbovirus cau- larmente test para hepatitis B, 37 ignoraban sante fue aislado por primera vez en Tanzania el diagnóstico serológico de la hepatitis C y en 1953. Desde entonces aparece en países 34 no realizaban el estudio para la sífilis (92). del oeste y centro de África y en varias zonas En Uruguay, según datos aportados por de Asia. En el año 2005, se extendió a las el SNS, se realiza el tamizaje serológico del islas del océano Índico (Comores, Mauricio, 100 % de la sangre donada para VIH 1-2, Mayotte, Reunión, Seychelles y Madagascar) HTLV I-II, hepatitis B y C, Sífilis y Chagas por ello se han descrito los primeros casos en de acuerdo a las pruebas de tamizaje obliga- Europa debido a la alta frecuencia de viajes torias establecidas por el Reglamento Técnico hacia estas zonas endémicas. de Medicina Transfusional del MERCOSUR Teóricamente, el virus puede ser trasmitido (35). El promedio de las donaciones de sangre 176 es de aproximadamente 100.000 por año en ción de patógenos. En 1985 el HIV es inac- todo el país. tivado por calor y en 1987 aparecen los pri- meros concentrados de virus inactivados por Una historia reciente esta técnica ya sea por calor seco o húmedo Cada día nuevas técnicas de diagnóstico (vapor).Luego, se agrega un método químico aparecen pero también nuevos agentes pató- mediante el uso un solvente-detergente y por genos son reconocidos y el riesgo potencial último, un método físico la nanofiltración. de trasmisión por la sangre aumenta. Con La inmunoglobulina anti-D SDF de uso cada nuevo agente patógeno identificado un intravenoso e intramuscular, recientemente nuevo test diagnóstico debe ser desarrollado, incorporada en nuestro país, está doblemen- aprobado, manufacturado e implementado. En te inactivada, con solvente detergente (SD) esa loca carrera aumentamos sensiblemente que elimina los virus con cubierta lipídica los costos sin poder alcanzar hasta el momento (VIH, HBV, HCV) y por nanofiltración (F) hemocomponentes con riesgo cero y de uso para virus sin cubierta lipídica (parvovirus universal. B19, HAV). Pero, en este campo, el de los Por ello, la investigación científica se ha hemoderivados, la biotecnología se ha desa- volcado, en los últimos años, hacia el otro rrollado rápidamente obteniendo productos extremo: la eliminación o inactivación de los recombinantes, sin riesgo de trasmisión de agentes patógenos (virus, bacterias y parási- infecciones. Así, existen factores recombinan- tos) de los componentes o derivados sanguí- tes para la estimulación de la hematopoyesis, neos con el fin de obtener productos estériles concentrados de factores de la coagulación, o con riesgo cero, sin alterar la función y sin anticoagulantes e inmunoglobulina anti-D en- producir efectos adversos en el receptor. tre otros. Las técnicas de inactivación o eliminación En los hemocomponentes en cambio, don- de agentes infecciosos más reportadas hasta de la biotecnología no ha podido producir el momento usan un tratamiento térmico (ca- sustitutos de los elementos celulares, se han lor seco, vapor caliente, pasteurización), por desarrollado en los últimos años técnicas de irradiación (ultravioleta, gamma), por remo- inactivación de patógenos con resultados muy ción (ultrafiltración, nanofiltración) o quí- satisfactorios. Para algunos, esta historia no mico (solvente-detergente, azul de metileno, tiene más de 10 años por lo cual podemos psoralen, riboflavina). afirmar que es del nuevo milenio, para otros Desde hace años se están utilizando algu- en cambio, como los países de América del no de estos métodos, o la combinación de Sur aún no ha comenzado. ellos, para evitar la trasmisión de agentes La mayoría de estos métodos utilizan com- patógenos en hemoderivados. La albúmina puestos, como el psoralen, azul de metileno humana sufre un proceso de pasteurización o riboflavina, que tienen gran afinidad con es decir, un calentamiento a 60 grados por 10 los ácidos nucleicos provocando un daño horas, siendo éste uno de los procedimientos permanente e irreversible en las bacterias, más antiguos. En 1940, Edwin Cohn realiza virus y parásitos mediante el agregado, por lo el fraccionamiento del plasma por etanol y general, de irradiación ultravioleta (93). Las la obtención de la albúmina que se encon- células que carecen de núcleo como las pla- traba en la fracción V. El 7 de diciembre de quetas y los glóbulos rojos no son afectadas 1941 los japoneses invaden Pearl Harbour en por este sistema. Sin embargo, esta tecnología Hawai y se usan inmediatamente las reservas no puede usarse para las infusiones de células de albúmina para el tratamiento del shock progenitoras hematopoyéticas (stem cells), de producido por las heridas de guerra. Desde linfocitos y/o granulocitos por ser células nu- ese entonces no se han reportado casos de cleadas. La aplicación de esta técnica además, trasmisión de enfermedades infecciosas por la haría innecesaria la irradiación gamma de los administración de albúmina humana. hemocomponentes celulares para evitar la En la década del 80 la catástrofe producida reacción de injerto versus huésped como se por el SIDA por los concentrados de los fac- realiza hasta el momento actual (94). tores de la coagulación contaminados obliga Por lo menos cuatro firmas comerciales, a la investigación sobre métodos de inactiva- han desarrollado procedimientos para inacti- 177 var patógenos en los hemocomponentes. Bax- HBV, HCV, CMV y HTLV) o sin ella (Parvo- ter Healthcare Corporation (Chicago, Illinois) virus B19), bacterias gram negativas (Yersinia y Cerus Corporation (Concord, California) enterocolítica, E. coli) o gram positivas (Sta- han ideado un sistema de inactivación de pa- phylococcus epidemidis, aureus o el Bacillus tógenos denominado Intercept Blood System cereus), protozoarios (Tripanosoma cruzi), que consiste en el agregado de psoralen sinté- Treponema pallidum y patógenos emergentes tico S59 para los concentrados de plaquetas y como el virus del NO y el coronavirus del plasma, mientras que utiliza el psoralen S303 SARS. La mayoría de estos trabajos fueron para los concentrados de glóbulos rojos, con presentados en el congreso de la Ameri- una irradiación de luz ultravioleta durante no can Association of Blood Bank (AABB) en más de 10 minutos. Esta tecnología fue pri- noviembre del 2003 y en el de la American meramente desarrollada en concentrados pla- Association of Hematology (ASH) en diciem- quetarios a los que se les agregó altos niveles bre del 2003, ambos realizados en San Diego- de patógenos previamente a la inactivación California. fotoquímica. El comportamiento in vivo de En otro trabajo reciente se evaluó también los concentrados inactivados fue evaluado en esta tecnología en las plaquetas obtenidas por un modelo animal (95). Un reciente estudio aféresis no mostrando el procedimiento de toxicológico fue desarrollado para determinar inactivación la alteración de la función pla- la seguridad de esta nueva tecnología que usa quetaria in vitro (98). El sistema Intercept ha psoralen y luz ultravioleta (96). demostrado también ser efectivo para inactivar El 15 de marzo del 2003, la revista Blood los leucocitos contaminantes de los concentra- de la American Society of Hematology publi- dos plaquetarios (inhibición de la replicación ca los resultados del trabajo denominado euro y de la síntesis de citoquinas) lo cual puede SPRITE, un trabajo europeo multicéntrico, utilizarse para prevenir la reacción de injerto clínico fase III, realizado para confirmar la versus huésped que hasta ahora era suprimida eficacia terapéutica y de seguridad del siste- por la irradiación gamma (99). Antes de apli- ma Intercept en los concentrados plaquetarios car esta técnica a la inactivación de patógenos obtenidos de buffy coat y transfundidos en se usó el 8-methoxypsoralen con luz ultravio- pool (97). Concentrados de plaquetas con- leta (PUVA) en el tratamiento de la psoriasis vencionales tratados con el sistema Intercept y como terapia ex vivo del linfoma cutáneo a fueron suministrados a 103 pacientes con células T o síndrome de Sézary. El psoralen trombocitopenia por cáncer o trasplante de puede provocar reacciones alérgicas en algu- células madres hematopoyéticas pertenecien- nas personas y eritema en los neonatos que tes a centros asistenciales del Reino Unido, están bajo tratamiento de fototerapia. En un Francia, Holanda y Suecia. Los resultados trabajo prospectivo y multicéntrico europeo mostraron que los concentrados plaquetarios se evaluó la seguridad de 5106 transfusiones a los que se les realizó esta tecnología de de plaquetas inactivadas por Intercept Blood inactivación de patógenos, establecida para System demostrándose que en el 99.2% de aumentar la seguridad sanguínea, no sufrieron las transfusiones se presentaron sin reacciones alteraciones de la función in vivo, sin producir adversas relacionadas a esta tecnología (100). además, aumento de reacciones adversas en el Otra empresa Gambro BCT (actualmente receptor. Esto fue el factor determinante para Caridien) conjuntamente con Navigant Biote- que el sistema Intercept fuera aprobado para chnologies han desarrollado también una tec- su uso clínico en Europa a partir del año 2003. nología de reducción de patógenos (PRT) de En julio de 2007, tuvimos oportunidad de los hemocomponentes basados en el mismo observar esta nueva tecnología precisamente principio pero utilizando riboflavina (vitami- en el servicio de Donación de Sangre de la na B2) y luz ultravioleta en lugar de psoralen, Cruz Roja de Madrid que dirige Emma Cas- para el tratamiento de los concentrados pla- tro Izaguirre (www.donarsangre.org). quetarios (101). Este sistema puede aplicarse Se ha demostrado, que esta tecnología para la inactivación de patógenos en plasma, inactiva patógenos que contengan ARN o concentrados de plaquetas y glóbulos rojos. ADN (inhibe la replicación) como por ejem- Se utiliza también el azul de metileno junto plo: virus con cubierta lipídica ( el HIV 1-2, a la luz ultravioleta (Maco-Pharma Maco-Tro- 178 nic System) para la inactivación de patógenos vimos, el 80% de la población mundial tiene en el plasma humano (102) (103). acceso solamente al 20% de la reserva mun- Si bien con esta técnica no se alteraría la dial de sangre tamizada. función de los factores de la coagulación exis- tiría un pequeño descenso en la concentración de los mismos. El cuarto sistema de inactivación de pató- genos desarrollado utiliza el agente químico Inactine PEN110 que se adhiere por uniones electrostáticas a las moléculas de los ácidos nucleicos. Luego de la leucoreducción de los concentrados de eritrocitos o de la sangre total se adiciona PEN110 durante 24 horas a temperatura ambiente (23 centigrados) y el plasma junto con las proteínas plasmáticas se remueven mediante un proceso automático de lavado (104). 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Hipócrates, Aristóteles y Galeno descri- ba que la red de fibras está compuesta por la bían que cuando la sangre fresca fluía del aglutinación de filamentos más pequeños que cuerpo coagulaba en unos pocos minutos. Sin viajan en el torrente circulatorio, separadas embargo, no asociaron la coagulación con la entre sí gracias a la fuerza del corazón, y que hemostasis. Establecieron la teoría del contac- al cesar el movimiento de la sangre, ocurría la to con el aire y del enfriamiento. Los antiguos agregación de sus partes con la consiguiente filósofos y médicos griegos pensaban que la coagulación (3). Cuando cesa la circulación solidificación de la sangre se producía por decía, la sangre tiene la consistencia del barro enfriamiento. Galeno sostenía que la sangre similar al que muestran los quesos y requeso- que se aleja del corazón perdía el calor innato nes cuando su sustancia está cuajada. y al enfriarse se hacía espesa y se coagulaba, Por su parte Harvey pensaba que la sangre como la transformación del agua en hielo. contenía una fuerza que la mantenía en su Este concepto no sufrió cambios por más de estado líquido y que al extraerla de los vasos quince siglos. William Harvey, en su obra “De ésta se perdía (teoría de la fuerza vital). Motu Cordis”, publicada en el año 1628, aún En el siglo XVII aún se discutía si la coa- sostenía el concepto aristotélico, basándose gulación sólo se producía con la muerte o si en la teoría del enfriamiento (1). podía ocurrir en el interior de los vasos como El inglés William Hewson rebatió la teoría un evento durante la vida. En el año 1731, el del enfriamiento en la segunda mitad del siglo cirujano francés Jean Louis Petit describió, XVIII, pues observó que ocurre coagulación luego de una cirugía de amputación de un bajo condiciones variables de temperatura. brazo, que se formaban coágulos en arterias Demostró que la sangre recién extraída se lesionadas que detenían la hemorragia y no coagula a mayor velocidad y que ésta no se sólo como consecuencia del enfriamiento cor- coagula por enfriamiento, sino por calor. En poral que sigue a la muerte (4). contra de la teoría de Galeno encontró que Fue la primera vez que la coagulación el frió retrasaba o impedía la coagulación. sanguínea fue relacionada con la hemostasis Además, podía ocurrir sin la presencia de eri- recién dos milenios después de las observa- trocitos concluyendo que es una propiedad ciones de Hipócrates, Aristóteles y Galeno. exclusiva del plasma (2). A su vez, la hemorragia como enfermedad Con la teoría de la circulación sanguínea no fue reconocida hasta que también en el descrita por Harvey en 1628, los fisiólogos de siglo XVIII, en el año 1734 Paul Werlhof, la época atribuían al movimiento de la circu- médico de la corte inglesa de Jorge II, des- lación sanguínea varias propiedades como por cribe el púrpura (5). En el siglo siguiente, ya ejemplo, mantener a la sangre en su estado conociendo la fibrina descrita por Malphigi y líquido (luego fluido). Por el contrario, la la idea de Hewson que la coagulación era una cesación del movimiento producía la coa- propiedad del plasma, Schmidt describe la sus- gulación. Este concepto fue mantenido por tancia procoagulante el fermento de la fibrina Marcelo Malphigi, quien estudiando los coá- (luego trombina) desarrollando el concepto de gulos cadavéricos mediante lavados eliminó las reacciones enzimáticas de la coagulación. los eritrocitos y descubrió la fibrina. Él pensa- Más tarde, Cornelius Pekelhearing descubre 183 su precursor la protrombina. Entre 1877 y En 1939 Jorpes publica la primera edición 1879, Olav Hammerstein aísla por primera vez de su monografía sobre “La heparina en el el fibrinógeno y establece que la cantidad de tratamiento de la trombosis”. Luego del des- fibrina generada así como la velocidad de la cubrimiento del dicumarol como anticoagu- coagulación varían con la cantidad de calcio lante publica la segunda edición en 1946 que presente. En 1899, Hammerstein observó que se encuentra en la biblioteca de la Cátedra de el fibrinógeno no coagula al agregarle calcio Medicina Transfusional (Jorpes JE. Heparin sino cuando éste se mezcla con trombina (6). in the treatment of trombosis, second edition, Casi 150 años después, en el año 1943, Oxford Medical Publications, Londres-UK). Dees describe la técnica de la coagulopieloli- Howell modifica el concepto sobre la coa- totomía que consiste en la inyección de fibri- gulación y en su tratado de fisiología de 1919 nógeno, trombina y calcio en la pelvis renal sostiene que la heparina es una anti-trombina para formar un cóagulo firme que rellene que viaja en el plasma unida a la protrombina completamente las cavidades renales quedan- para impedir la coagulación y que la trom- do incorporados en la malla de fibrina todos boplastina separa esta unión, liberando a la los cálculos presentes (7). A través de pielo- protrombina para que, mediante la acción del tomía se realiza el “fórceps” del coágulo con calcio, se convierta a trombina (14). los cálculos renales en su interior. La técnica A mediados de la década de 1930 Armand permite extraer cálculos renales múltiples y Quick, desarrolló un método de laboratorio pequeños de forma más fácil , rápida y menos para reproducir la teoría de la coagulación de traumática para el riñón. Morawitz. La prueba consistía en añadir ex- Conjuntamente con el urólogo Delger, uti- tractos de tejidos al plasma en presencia de lizamos esta tecnología en nuestro país a prin- calcio para convertir la protrombina en trom- cipios de la década de 1980 y los resultados bina y esta última transformar el fibrinógeno fueron publicados en la Revista Argentina de en fibrina. Transfusión (8). El trabajo de Quick fue rechazado ocho ve- En el año 1905 Paul Morawitz logró inte- ces por las revistas más influyentes antes de grar los conocimientos de los cuatro factores ser publicado en el año 1936, debido a que se descubiertos hasta ese momento (fibrinógeno, fundamentaba en la teoría de Morawitz y no protrombina, calcio y factor de los tejidos) en coincidía con la teoría de Howell (15). Como una teoría donde la coagulación ocurre en dos sólo se conocían cuatro factores, se pensaba etapas enzimáticas. La primera era la conver- que el proceso se iniciaba al activar la pro- sión de la protrombina en trombina mediante trombina, lo que explica el nombre con el que la acción de la trombokinasa (factor tisular) y se conoce hasta la actualidad esta prueba de calcio. En la segunda, se producía la transfor- la coagulación (tiempo de protrombina, TP). mación del fibrinógeno en fibrina mediante la Quick observó que existían algunas dis- acción de la trombina (9). crepancias con los resultados del TP. Cuando William Henry Howell estudió el factor ti- la técnica era realizada horas después de sular, al que dio el nombre de tromboplastina, haber sido extraída la muestra, el tiempo de término que se ha empleado hasta la actuali- coagulación se prolongaba y si se realizaba dad (10). Jean MacLean estudiante de medi- inmediatamente éste se acortaba. Además, cina y discípulo de Howell descubrió en 1916 comprobó que si se agregaba plasma tratado un anticoagulante, al que luego Howell en con cumarínicos el tiempo se prolongaba. 1918 llamó heparina por provenir de extractos En el año 1947 Quick, postuló la existencia de hígado (11). de otros dos factores, el factor V que acelera En 1939, Brinkhous y colaboradores en- la coagulación (cofactor) y que se destruye cuentran que la heparina actúa sólo en presen- con el almacenamiento (lábil), y un factor VI cia de una proteína plasmática ahora conocida o factor estable (16). Este último posterior- como cofactor de la heparina o antitrombina mente fue eliminado de la lista de los factores III (12). Se le atribuye al bioquímico sueco de la coagulación ya que era una variante del Erick Jorpes, del Instituto Karolinska de Esto- factor V. colmo, la identificación de la estructura quí- Casi de forma simultánea, Paul Owren, en mica de la heparina (13). Noruega, también descubrió el factor V (17). 184 En el año 1949 André de Vries (18) propu- en su revisión de la historia de esta coagu- so la existencia de un factor que mejora la con- lopatía, que la palabra hemofilia es anterior versión de la protrombina en el suero, éste fue dado que en el museo de arte de Viena se descrito en forma independiente en el mismo encuentra la obra de 1570 “La guérison de l’ año por Benjamín Alexander y por el mismo hémophilique” (22). Muchas veces se conoce Owren en el año 1950 (19). El nuevo factor a la hemofilia como la “enfermedad real” se denominó convertina y proconvertina a su dado que la padecieron diversos miembros de precursor y le correspondió el número VII. las familias reales europeas. La primer referencia vinculada con la he- La más famosa portadora de hemofilia de mofilia es probablemente la que se encuentra la historia fue Victoria, reina de Inglaterra y en el Talmud y en los textos hebreos del siglo abuela de la mayoría de la realeza europea II DC, donde se fija la norma de no circundar (21). La reina que asume el trono a los 12 a los niños cuando otros hijos de la misma años se entera que es portadora de la enferme- madre hubieran fallecido por hemorragia a dad a los 22 años, en 1853, con el nacimiento raíz de la circuncisión. Maimónides establece de su octavo hijo, el cuarto varón Leopold que que si un niño muere después de la circun- era hemofílico y falleció de una hemorragia cisión y al segundo hijo le pasa lo mismo, cerebral a los treinta y un años tras una caída aunque sea de diferente padre, el tercero no en la ciudad de Cannes en Francia. debe ser circuncidado. Este médico, líder del Antes de tener el octavo hijo, la reina deci- judaísmo medieval, nacido en Córdoba en dió que no pasaría por el sufrimiento de los el sur de España en el año 1135, establece siete partos previos y solicitó que se le admi- claramente que la enfermedad hemorrágica nistrara anestesia, una verdadera novedad en es trasmitida por la madre a sus hijos varones la época. La experiencia fue ampliamente independientemente de su o sus padres. satisfactoria y Victoria bendijo la droga, a su La comunidad israelita-sefaradí del Uru- médico y a la Providencia por traer al mundo guay declaró el año 2004 como el año de Mai- a Leopold sin dolor. mónides conmemorando el 800 aniversario de Dos de las cuatro hijas de Victoria, Alicia su muerte el 13 de diciembre de 1204 (www. y Beatriz, eran portadoras de esta enferme- smu.org.uy). Antonio Turnes escribe un libro dad, aunque no lo supieron hasta dar a luz. “Maimónides, el sabio sefaradí”, publicado Un nieto Frederick, falleció a los dos años; por la Editorial Granada, donde describe el otro falleció tras una cirugía y cuatro bisnie- legado científico, filosófico y teológico de tos de las familias reales inglesa, española, este sabio médico judío-español. alemana y rusa murieron prematuramente. John Conrad Otto, un médico de Filadelfia Una de las nietas de la reina de Inglaterra, en USA, en 1803 realiza la primera descrip- Alexandra (hija de Alicia) se casó con el zar ción del cuadro clínico de la hemofilia y la ruso Nicolás II, tuvieron a Alexis Nicolaie- precisión de su carácter hereditario. Describe vich en 1904, también con hemofilia, lo cual una familia de apellidos Smith-Shepard cuyo probablemente contribuyó a la caída de un linaje comienza en Plymouth en 1730 (20). imperio. A Alexandra, mujer muy emotiva y Los hombres miembros de esta familia san- religiosa, le angustiaba ser incapaz de aliviar gran ante mínimos traumatismos y a veces los sufrimientos de su hijo tras una hemorra- son causa de muerte. Sin embargo, no todos gia interna que duró once días. Tal era su des- los varones son enfermos. A pesar de que esperación que recurrió a un monje, Grigory las mujeres no tienen hemorragias pueden Rasputín, con fama de místico y curandero. trasmitir la coagulopatía a sus hijos varones. Él narraba historias al niño, tranquilizándolo Luego, Otto analiza otras familias de simila- hipnóticamente y acortaba sus hemorragias. res características que le son enviadas para su La opinión de Alexandra era que Dios había estudio por colegas. enviado a su familia a un salvador. El domi- El nombre hemofilia (“love of blood”), nio de Rasputín luego fue tal que Alexandra término apropiado o no para describir esta presionó a Nicolás para nombrarlo ministro. enfermedad, fue aplicado por primera vez por Esta designación fue desastrosa, llevando al Hopff de la Universidad de Zurich, en el año colapso económico a la nación. Finalmente, al 1828 (21). Sin embargo, Brinkhous expresa, concluir el año 1916 y viendo que su gobier- 185 no se derrumbaba, un grupo de aristócratas mujeres tienen probabilidad de presentar los asesinó a Rasputín. Tres meses más tarde, el dos cromosomas X alterados y sufrir la enfer- zar abandonó el trono. Un año y tres meses medad. Por ello es que no se recomienda la después, los bolcheviques lo asesinaron junto co-sanguinidad en familias de hemofílicos. a toda su familia. La madre de Victoria era Victoria de Sajo- La hija menor de la reina Victoria, Beatriz nia Coburgo Gotha y esa familia nunca había se casó con Enrique de Battenberg. De sus presentado hemofilia. El padre de Victoria era tres hijos varones uno fue sano y los otros Eduardo de Hannover que era una familia de dos murieron de hemofilia, Mauricio en 1914 linaje con “pedigree” conocido donde tampo- y Leopoldo en 1922. La única hija mujer co existía ningún antecedente de hemofilia. Victoria Eugenia de Battemberg fue reina de Además, la única forma que el padre trasmita España por su matrimonio con Alfonso XIII y el cromosoma X alterado es que él sea hemo- tuvieron seis hijos, dos mujeres y cuatro varo- fílico y Eduardo no lo era. Actualmente, el nes. El primer hijo Alfonso fue circuncidado apellido de la familia real es Windsor ya que siguiendo una costumbre de la corte española durante la primera guerra mundial se optó por y la dificultad para detener el sangrado fue el cambiarlo para evitar un apellido alemán que primer signo de hemofilia. Gonzalo también no era grato a los ingleses. fue hemofílico y ambos fallecieron por lesio- La explicación de la aparición súbita de nes leves en accidentes automovilísticos. Los la hemofilia en el octavo hijo de Victoria se otros dos hijos varones, Jaime y Juan de Bor- debería entonces a una mutación genética. bón y Battenberg no tuvieron la enfermedad. Sin embargo, un rumor establece que Victo- Juan fue el padre de don Juan Carlos el actual ria podría ser hija bastarda de un amante he- Rey de España. mofílico de su madre. De haberse conocido Un dato interesante de esta historia es que esto y demostrado en su época, seguramente el médico obstetra que asistió a la reina de Isabel II no sería hoy la reina de Inglaterra ni España en su último parto Sebastián Reca- Juan Carlos de Borbón el rey de España. Ésta sens y Girol obtuvo un doctorado “Honoris es una de las pruebas de que el “sexo puede Causis” por la Universidad de la República cambiar la historia” en el libro publicado por Oriental del Uruguay. José Enrique Pons. La hemofilia se hereda ligada al sexo, el Actualmente, las mutaciones genéticas en la gen se encuentra en el cromosoma X. Como hemofilia son determinadas por biología mole- los varones tienen un cromosoma X, si este cular y una vez caracterizadas son ingresadas gen se encuentra alterado se manifestará clí- a bases de datos mundiales. Las de hemofilia nicamente la enfermedad. En el caso de las A en HAMSTeRS (Hemophilia A Mutation, mujeres, a pesar de tener un cromosoma X Structure, Test, Resource Site) www.euro- alterado, el otro por lo general compensa la pium.csc.mrc.ac.uk y las de hemofilia B en producción del factor de la coagulación y la www.umds.ac.uk/molgen. enfermedad no se manifiesta clínicamente. Se Algunas mutaciones producen niveles de dice entonces que las mujeres portan la enfer- factores de la coagulación extremadamente medad y la trasmiten pero no la sufren. En el bajos por lo cual mujeres pueden tener mani- Uruguay, el primer estudio de mujeres porta- festaciones hemorrágicas. Lo más frecuente doras de hemofilia lo realizamos en la Cátedra es que presenten hematomas fáciles, períodos de Hemoterapia. Los resultados del trabajo menstruales prolongados e intensos (menorra- “Asesoramiento genético: determinación de gias) o sangrados ante extracciones dentarias portadoras de hemofilia A” fue presentado o cirugías. En el año 2008, se estudió en la en el Segundo Congreso Latinoamericano Cátedra de Medicina Transfusional una fami- de Hemoterapia e Inmunohematología que lia de San Gregorio de Polanco donde algunas se realizó en Buenos Aires en noviembre de mujeres sufrían menorragias y hematomas 1982 y en el XV Congreso de la Federación fáciles en las cuales se encontró que eran por- Mundial de Hemofilia que se desarrolló en tadoras de hemofilia B con niveles bajos de Estocolmo-Suecia en junio de 1983. factor IX. La biología molecular utilizando la Sin embargo, cuando se casa una mujer técnica de PCR demostró la presencia de una portadora con un hombre hemofílico sus hijas mutación c.835G-A asociada al cambio mis- 186 sense p.233 Ala-Thr. Los resultados fueron Technology de Toronto. Estuvo empleado por presentados por Gabriela Rivas, asistente de varios años como fotógrafo del Hospital de la Cátedra, en la VIII Jornada Latinoamerica- Sick Children de Toronto y también trabajó na de Hematología, Inmunología y Medici- como taxista. Luego fue un activo luchador na Transfusional, III Taller Internacional de de la Canadian Haemophilia Society (CHS). Hemofilia y VI Congreso Cubano de Hema- Su nombre reaparece en la literatura médica tología en mayo del 2009 en la Habana, Cuba. en 1992 cuando se estudia su genotipo y se En 1936, Patek y Stetson (23) descubren reporta por Taylor una nueva mutación (cis- que al agregar plasma normal al plasma de un terna 206 serina) (27). El siguiente año, a la paciente con hemofilia se corregía el tiempo edad de 46, fallece por el síndrome de inmu- de coagulación y sugirieron que en plasma nodeficiencia adquirida cuya infección con- normal existe una fracción que estaba ausen- trajo por la infusión de hemoderivados, justo te en la hemofilia. Al año siguiente, Patek y “before Christmas” el 20 de diciembre (28). Taylor (24) caracterizaron este factor plasmá- Luego de la descripción de la enfermedad tico y lo denominaron globulina anti-hemofi- de Christmas, Bigg y MacFarlane de Oxford, lica (AHG). La deficiencia del factor VIII es publican la primera edición del libro “Human ahora denominada Hemofilia A. Blood Coagulation and its Disorders” (29). En el año 1947, en Buenos Aires, Alfredo En el año 1953, Robert Rosenthal y cola- Pavlosky, postuló la existencia de dos tipos de boradores (30) describieron una tercera clase hemofilia basado en que el tiempo de coagu- de hemofilia, que a diferencia de las anterio- lación de un paciente con hemofilia se abre- res, afectaba a dos mujeres y a un varón de viaba al agregar sangre de otro hemofílico una familia. Atribuyeron a esta enfermedad (25), y que la transfusión de plasma de ciertos el déficit de un factor al que llamaron ante- pacientes con hemofilia también abreviaba el cedente tromboplastínico del plasma y la tiempo de coagulación de otro hemofílico. nombraron a la enfermedad Hemofilia C. Rosemary Biggs, Stuart Douglas y Robert Varios años después a este factor se le asignó Macfarlane comunicaron haber encontrado el número XI y se le quitó la denominación varios enfermos con una anomalía de la coa- de hemofilia por no ser de herencia ligada al gulación diferente de la hemofilia clásica, a la sexo y tener un cuadro clínico diferente con que llamaron enfermedad de Christmas (26) poca tendencia al sangrado. por el apellido de un niño que la padecía Ste- En 1840, el cirujano Samuel Lane, des- phen Christmas. A este factor se le denominó cribe en la revista The Lancet que el control factor de Christmas y posteriormente corres- de una hemorragia postoperatoria en un niño pondió al número IX. A los pacientes con su que padecía hemofilia A severa se realizó con déficit en 1952 se los denominó hemofílicos B. la transfusión de sangre fresca. Hasta 1950 Stephen Christmas había nacido el 12 de los pacientes hemofílicos se trataban con san- febrero de 1947 y cuando su historia fue publi- gre total “fresca”. Birch en 1937 (31), en un cada tenía cinco años. Stephen y su hermano estudio realizado en 98 pacientes con hemo- mayor Robin eran hijos de padres británicos. filia, encuentra que 6 pacientes han sobrevi- Luego de la segunda guerra mundial la fami- vido hasta los 40 años y que 82 han fallecido lia emigra a Toronto en Canadá y a la edad de durante la niñez o adolescencia por accidentes dos años se le diagnostica la hemofilia en el triviales o cirugía menor . Hospital Sick Children. No tenía antecedentes Luego, aparece el plasma fresco como op- familiares de sangrados y su tendencia hemo- ción terapéutica y en la década de 1960, el rrágica se notó a los 20 meses de edad. En crioprecipitado presentado Judith Pool para el 1952 la familia retorna a Londres para visitar tratamiento de la hemofilia A (32). En esta era, a sus familiares y durante esta estadía consul- que podemos llamar de los hemocomponentes ta en un hospital de donde envían una muestra en el tratamiento de la hemofilia, nos enfrentá- de sangre a Bigg y MacFarlane en Oxford. bamos a complicaciones que hoy, en la era de Stephen fue el único miembro de la familia los hemoderivados y factores recombinantes que no renunció a su ciudadanía británica no se presentan. Los pacientes con hemofilia para hacerse canadiense. Tenía pasión por la B por ejemplo sólo se trataban con plasma por fotografía y estudió en el Ryerson Institute of lo cual ante una cirugía, para alcanzar niveles 187 hemostáticos, debíamos manejar el volumen En 1984, aparece el primer hemoderivado administrando diuréticos. En la hemofilia A, virus inactivado por calor y luego se desa- con el uso de crioprecipitados de menor volu- rrollan las técnicas de solvente-detergente men se presentaban a veces reacciones pulmo- para los virus de cubierta lipídica (HIV, HCV, nares severas como el síndrome de trastorno HBV) y la nanofiltación para los virus desnu- respiratorio agudo que p ublicamos con Hum- dos como el parvovirus B19 y hepatitis A (35). berto Correa en 1982 (33). Los concentrados que se utilizan actualmente, En la década de 1970, comienza la era de virus inactivados, han demostrado ser seguros. los hemoderivados con la aparición de los También en 1984, se caracterizó y clonó primeros concentrados comerciales de facto- la estructura del gen del factor VIII (36) lo res de la coagulación liofilizados. Con ellos que permitió que en la década de 1990 se se inicia el sueño de la familia de pacientes desarrollara el primer factor recombinante hemofílicos dado que los concentrados no de uso comercial (37). En el nuevo milenio, sólo mejoran el tratamiento sino también la aparecieron los factores recombinantes de calidad de vida. Comienza por ejemplo el tra- segunda y tercera generación habilitados para tamiento domiciliario con factor. Sin embargo, su aplicación clínica (38) y los pegilados (pa- en la década de 1980 este sueño se ve truncado ra aumentar la vida media) aún en fase de por uno de los mayores desastres iatrogénicos experimentación. En los comienzos del siglo de la historia de la medicina en la que muchos XXI también se demostraron los beneficios pacientes hemofílicos se infectaron con el de los protocolos de profilaxis frente al trata- HIV y el virus de la hepatitis C por la infusión miento de los episodios hemorrágicos sobre de estos concentrados de origen plasmático. todo la profilaxis primaria en niños (40). En Dado que se preparaban a partir de la mezcla el año 2008 la FDA aprueba los factores de la de plasma de un gran número de donantes, coagulación recombinantes para ser usados en la existencia de uno de ellos con infección los protocolos de profilaxis. contaminaba todo el lote produciendo un gran Podemos afirmar que en el momento ac- efecto amplificador. Así, a nivel mundial, tual, contamos con los factores de la coagu- entre el 70 y 90% de los pacientes que reci- lación más seguros desde el punto de vista bieron factores de la coagulación liofilizados de la trasmisión de patógenos los cuales han se infectaron por estos dos virus. Pero, en los sido agregados a la lista de medicamentos países donde por razones de disponibilidad o esenciales de la OMS, en su última edición de económicas no se utilizaron estos hemoderi- marzo del 2007. Pero, ante esta situación del vados, la incidencia de la infección por estos desarrollo científico, existe una paradoja en dos virus fue mucho menor. En Uruguay, por el tratamiento actual de la hemofilia es decir, ejemplo, donde los pacientes hemofílicos en una aparente contradicción. Pues bien, en el la década de 1980 se siguieron tratando con siglo de la biotecnología en el que se dispone plasma y crioprecipitados a partir de donantes de los mejores tratamientos de la enfermedad, locales unitarios, en un estudio de vigilancia la Federación Mundial de Hemofilia (WFH, centinela que realizamos entre 1988 y 1992, www.wfh.org) establece que el 70% de los en la Cátedra de Hemoterapia, encontramos pacientes no están diagnosticados y el 75% no 8 (9%) de 87 pacientes estudiados infectados está tratado. Pensamos que, el objetivo fun- por HIV y 24 (45%) de 53 eran RIBA positi- damental en los próximos años será entonces vos para HVC (34). La determinación seroló- lograr la “socialización” del tratamiento de la gica obligatoria y rutinaria de los donantes de hemofilia. sangre para HIV en Uruguay se realizó a partir Importantes avances se han hecho en los del año 1988 (Decreto PE 233/988) y desde últimos años desde el punto de vista genético 1995 para HCV (Decreto PE 31/995). y de la terapia celular. Mediante diagnóstico Actualmente, varios de estos pacientes in- genético pre-implantacional (DGP) se han fectados por HCV, antes del año 1995, están obtenido embriones libres de hemofilia. En el siendo tratados en la Cátedra de Medicina Hospital Virgen del Rocío de Sevilla ya se han Transfusional con interferón alfa pegilado y realizado algunos casos según lo comenta- ribavirina según el protocolo del Fondo Nacio- do por Ramiro José Núñez de la Unidad de nal de Recurso s. Hemofilia de ese hospital quien nos visitó 188 científicamente en abril de 2009 en las Jorna- padecimiento hemorrágico predominaba en da de “Retos clínicos y nuevas oportunidades mujeres. En esta década quedó demostrado en el tratamiento de la Hemofilia” que se que lo descrito por von Willebrand estaba ge- realizó en Montevideo. El trasplante hepático neralmente relacionado con un descenso del cura la hemofilia, pero en lugar de trasplantar FVIII en sangre pero, los científicos se perca- el órgano se está utilizando la terapia celular. taron que los miembros de una misma fami- En un estudio realizado en un modelo animal lia de hemofílicos tenían niveles igualmente la infusión de células progenitoras endote- bajos de FVIII mientras que en las familias liales a ratones hemofílicos proliferan en el con enfermedad de von Willebrand (EvW) endotelio de los sinusoides hepáticos y pro- los valores variaban. En esta época, comenzó ducen niveles adecuados de factor VIII (41). a utilizarse la infusión de plasma para tratar Todos estos adelantos, quizás en un futuro estas patologías. Se realizó una transfusión no muy lejano, nos pueden llevar a afirmar de plasma de un paciente con hemofilia a uno que la hemofilia ocurrió “desde los genes rea- con EvW provocando un lento aumento del les hasta la terapia génica”. FVIII, que se mantenía unos días para luego En el año 1926, Eric von Willebrand en decaer. Por el contrario, al transfundir plasma Finlandia describió un trastorno hemorrágico a la inversa de EvW a hemofílico los valores en 23 de 66 miembros de una familia en las del FVIII permanecían iguales. Así, se descu- Islas Aland (42). Se encontraban afectados brió que en los casos de EvW se encontraba la ambos sexos, el tiempo de hemorragia o de deficiencia de un nuevo factor plasmático que sangría se mostraba alargado, con un recuento podía ser corregida con la infusión de plasma plaquetario normal y un tiempo de coagula- hemofílico o normal (44). ción con una retracción del coágulo normal. En la década de 1960, se estableció que Von Willebrand distinguió estas caracte- un antibiótico, la ristocetina, estimulaba la rísticas, reconoció una base genética y llamó agregación plaquetaria en personas normales al trastorno “seudohemofilia hereditaria”ya y con hemofilia pero no en la EvW. que los pacientes no presentaban hemartrosis Si se agregaba plasma pobre en plaquetas o sangrados profundos como en la hemofília de una persona normal o hemofílica a un ni tampoco un alargamiento en el tiempo de plasma rico en plaquetas de un paciente con coagulación. Identificó en forma incorrecta EvW el antibiótico agregaba las plaquetas. Se un patrón de herencia dominante ligada al demostró que el defecto en la funcionalidad cromosoma X. Una de las pacientes afec- plaquetaria no se debía a una alteración de tadas era Hjördis, que en el momento del esta célula sino a un factor externo (www. diagnóstico tenía cinco años y falleció a los vwd-diagnostico.blogspot.com/2008/08). trece después de su cuarto período menstrual Cuando se inyectaba FVIII semipurificado por menorragias. Cuatro de las hermanas de a un grupo de conejos, estos producían anti- Hjördis habían muerto entre los 2 a 4 años y cuerpos que reconocían una sustancia presente también se habían producido muertes en el en las personas con hemofilia. Esta sustancia período neonatal. fue llamada antígeno del factor VIII (FVIIIR. En 1928, George Minot de Boston, descri- Ag). Posteriormente se descubrió que se tra- bió cinco casos clínicos en que los tiempos taba de dos factores diferentes, el FVIII y el de sangría estaban prolongados pero contra- FvW que podían disociarse. Finalmente, en riamente a lo descrito por von Willebrand el 1985 el FvW fue clonado, secuenciado por tiempo de fragilidad capilar dio negativo. Al primera vez y se pudo estudiar la relación en- continuar la investigación se le asignó a esta tre su estructura y función. enfermedad el nombre de “hemofilia vascu- El FvW es codificado por un gen del brazo lar” porque se pensaba que era un desorden corto del cromosoma 12 (45) y se expresa de los vasos sanguíneos (43). exclusivamente en dos tipos de células el en- En la década de 1950 se descubrió que dotelio vascular y los megacariocitos donde la hemofilia estaba ligada al sexo por lo que se sintetiza la glicoproteina multimérica. Se afectaba sólo a los hombres. Se conoció una almacena en los cuerpos de Weibel-Palade nueva diferencia entre ambas enfermedades de las células endoteliales y en los gránulos ya que von Willebrand había encontrado el alfa de las plaquetas (46). El FvW es libe- 189 rado a la sangre por estímulos fisiológicos y parenteral o nasal y la infusión intravenosa farmacológicos incluyendo los cambios en la de concentrados FVIII/FvW de origen plas- fuerza del flujo sanguíneo, la trombina y la máti co dado que hasta el momento no exis- desmopresina. ten factores recombinantes. Los factores VIII En 1977 Pier Mannucci de Milán, demues- recombina ntes carecen de actividad de FvW. tra que la desmopresina (DDAVP) puede au- En el año 2008, se ha introducido comer- mentar tanto los niveles de factor VIII como cialmente en Uruguay un concentrado de de factor von Willebrand en algunas moda- FvW/FVIII de origen plasmático doblemente lidades de hemofilia y enfermedad de von inactivado (calor y solvente detergente), de alta Willebrand (47). pureza con 450UI de FVIII y 400UI de FvW. El FvW tiene tres funciones principales. En un futuro se plantean avances terapéuti- En primer lugar es la molécula adhesiva más cos adicionales como el uso de interleuquina potente del organismo. Cuando se produce 11 como complemento de la administración una lesión del endotelio, une a las plaquetas a de desmopresina y el FvW recombinante. través de su receptor GPIb/IX al colágeno del El factor X fue descubierto por el estudio subendotelio vascular. Facilita la agregación de dos pacientes con una tendencia hemorrá- plaquetaria y por último, se une al FVIII pro- gica congénita. La paciente Audrey Prower tegiéndolo de su degradación por la proteína de 22 años de edad consultó en el University C (48). College Hospital de Londres en 1956 para La EvW ha sido dividida en dos gran- ser investigada por su tendencia hemorrágica des categorías que reflejan su fisiopatología: previo a una extracción dentaria. Ella tenía variantes cuantitativas y cualitativas. Los tipo una historia anterior de dos sangrados impor- 1 y 3 son variantes cuantitativas y se refieren a tantes luego de dos extracciones dentarias en la disminución parcial o total del FvW. El tipo 1939 y 1945 y una hemorragia profusa luego 2 son variantes cualitativas. Según la última de una amigdalectomía a la edad de 8 años clasificación revisada en 2006 por la Socie- que requirió transfusiones de sangre. Su her- dad Internacional de Trombosis y Hemostasis mano murió luego de una amigdalectomía por (ISTH) , subdivide al tipo 2 en cuatro varian- hemorragia a los 5 años. Ella tenía menorra- tes: 2A, 2B, 2M y 2N o Normandy de acuerdo gias pero no relata hematomas fáciles ni san- a específicos detalles del fenotipo. grados importantes cuando se cortaba o gol- El tipo 1 es el más frecuente. Gill y cola- peaba. En esta ocasión, luego de la extracción boradores en 1987 encontraron que el 77% de dentaria, tuvo sangrados intermitentes durante los pacientes del tipo 1 tenían el grupo san- 8 días que fueron tratados con la aplicación de guíneo 0 que es mayor que la prevalencia de fibrina y trombina local. No fueron necesarias dicho grupo sanguíneo en la población (49). transfusiones (50) (51). El tratamiento de la EvW comenzó en la Al mismo tiempo, en 1957, Cecil Hougie década de 1950 administrando plasma, des- y colaboradores (52) de Chapel Hill de Caro- pués de 1965 con crioprecipitado, luego con lina del Norte en USA describen un paciente, concentrados de FVIII de pureza intermedia Rufus Stuart de 36 años que presentaba epis- que contienen aproximadamente la mitad de taxis recurrentes, hematomas fáciles y ocasio- unidades de FvW con respecto a los niveles nalmente hemartrosis. En diciembre de 1955 de FVIII en el mismo producto. presentó una particular hemartrosis severa Actualmente, el tratamiento puede divi- de la cadera derecha que resultó en anemia dirse en dos tipos. Primero, terapias coadyu- y debió ser transfundido con una unidad de vantes para producir un efecto hemostático “sangre fresca”. El árbol genealógico fue estu- indirecto. Por ejemplo, en las mujeres con diado en detalle (164 miembros de la familia) menorragias el uso de estrógenos y antifibri- llegándose a la conclusión de una herencia au- nolíticos como el ácido tranexámico (transa- tosómica recesiv a. mina) que fue descubierto por Dubber y co- Frecuentemente Stuart vendía su plasma a laboradores en 1965. Agentes hemostáticos las compañías comerciales que lo utilizaban tópicos como el gel de fibrina en extracciones para producir reactivos de diagnóstico. Siendo dentarias. Segundo, terapias directas que ele- un fumador de larga data desarrolla un carci- van el FvW en sangre como la desmopresina noma de pulmón el cual es resecado quirúrgi- 190 camente pero lamentablemente lo conduce a se habían descrito tantos factores con nom- la muerte el 16 de enero de 1989 a la edad de bres y propiedades diferentes que creaban 70 años. confusión. En este mismo año se estableció el El plasma de ambos pacientes reacciona- Comité Internacional para Nomenclatura de ban igual en el laboratorio y la deficiencia del los Factores de la Coagulación (Internacional nuevo factor se denominó inicialmente Suart- Committee for the Nomenclature of Blood Prower y luego factor X. Tanto el déficit de Clotting Factors) bajo la presidencia del pro- factor IX (Christmas) y del factor X (Stuart- pio Wright y contó con 23 miembros entre los Prower) fueron detectados por su tendencia que sobresalen Kenneth Brickhous, Robert hemorrágica. Mac Farlane, Paul Owren, Alfredo Pavlosky, En el año 1955, Oscar Ratnoff de Case Armand Quick, Oscar Ratnoff, Walter See- Western Reserve University en Cleveland, gers, Jean Pierre Soulier y Marc Verstraete. USA comunicó un defecto en la coagulación En Oxford, en el año 1955, ocurrió la primera de un paciente de profesión ferrocarrilero reunión y luego de tres años de deliberacio- llamado John Hageman quien presentaba un nes, se denominaron con números romanos tiempo de coagulación anormal pero sin ten- los factores del I al IX, los que fueron apro- dencia al sangrado (53). El paciente de 37 bados en Roma en el año 1958. Previamente años ingresó al hospital en julio de 1953 para el primer investigador en numerar al factor una cirugía de corrección de su obstrucción descubierto con números romanos fue Paul pilórica secundaria a una úlcera duodenal Owren en 1947 con el factor V. diagnosticada en 1943. No tenía historia de En 1959, en la reunión de Montreal se le sangrados previos a pesar de una amigdalecto- asignó al factor Stuart-Prower en número X. mía a los 6 años y una extracción dentaria a la En 1963, en Alemania se agregaron los edad de 36. La operación de gastrectomía par- factores XI y XII de acuerdo a la secuencia cial con gastroyeyunostomía fue realizada con histórica de su descubrimiento y por último la administración de 3500 ml de sangre fresca en 1963 en la reunión de Escocia se agregó durante y después del procedimiento. El san- el FXIII. grado operatorio no fue excesivo y el posto- En 1964 el comité comienza a funcionar peratorio se desarrolló sin complicaciones. El como International Committee on Haemosta- estudio del defecto in vitro de la coagulación, sis and Thrombosis (ICHT) el cual promueve que corregía con plasma normal al igual que la la fundación de la actual Sociedad Internacio- mayoría de los factores descubiertos anterior- nal de Trombosis y Hemostasis (Internatio- mente, llevó a describir un nuevo factor al que nal Society of Thrombosis and Haemostasis, se le denominó con el nombre del paciente, y ISTH) a partir de 1969 (www.isth.org). La después se le asignó el número XII. A la edad ISTH a diferencia del ICHT que solo se ocu- de 52 años Hageman fallece inesperadamen- paba de la coagulación y enfermedades hemo- te. En abril de 1968, sufre una fractura de la rrágicas agranda su temática a los trastornos hemipelvis izquierda por la cual es admitido plaquetarios, trombosis, fibrinolisis, trombo- en el hospital. Estando internado, el día 12 lisis y enfermedades tromboembólicas. desarrolla un cuadro súbito de insuficiencia Las publicaciones se realizan en la revista respiratoria aguda con hipotensión y fallece. oficial de la ISTH, Journal of Thrombosis and La autopsia revela que la causa de muerte fue, Haemostasis (JTH). El primer presidente de la paradójicamente, un tromboembolismo pul- ISTH fue el Fritz Koller de Suiza quien junto monar masivo (54). con De Vries y Alexander identifican el factor En 1963 al factor estabilizador de la fibri- VII de la coagulación. na, que había sido descrito por Robbins y A pesar de que luego de 1963 no se desig- Laki en el año 1944 y 1951 respectivamente, naron más factores con números romanos, se lo denominó factor XIII (55)(56). otras importantes proteínas que intervienen En 1954 Irving Wright, profesor de Medi- en la coagulación fueron descubiertas como cina Interna en Cornell University, durante el factor Fletcher por Hathaway en 1965 (57) una conferencia de trombosis propone la crea- y el factor Fitzgerald por Saito y colaborado- ción de una nomenclatura general para deno- res en 1975 (58). Estos factores, que llevan minar los factores de la coagulación, dado que los nombres de los pacientes en los cuales 191 fueron descubiertos, al igual que Hageman lla el tiempo de coagulación activado (TCA) sin tendencia al sangrado pero con un exce- realizado a 37 grados. El TCA con celite, fue sivo tiempo de tromboplastina parcial, fueron utilizado luego para medir la anticoagulación clasificados junto con el FXII como factores lograda por la heparina en los circuitos de de “contacto” mostrando una interesante inte- circulación extracorpórea, como en la cirugía rrelación entre el sistema inflamatorio y el de cardíaca, y su neutralización posterior con coagulación. protamina. Nosotros lo usamos a principio de Estudios posteriores describen que el fac- la década de 1980 para controlar la anticoa- tor Fletcher es idéntico a la prekalicreína plas- gulación por heparina en las leucaféresis por mática y el Fitzgerald al kininógeno de alto filtración donde se realizaba un circuito de peso molecular el cual actúa como co-factor circulación extracorpórea y al final del pro- de la activación de los factores XII y XI. cedimiento se neutralizaba la anticoagulación En el año 1964 dos grupos de investigado- del donante con protamina (65). res casi en forma simultánea, concibieron, La tromboelastografía (TEG) es una vieja una serie de reacciones enzimáticas secuen- técnica (1948) que mide las propiedades vis- ciales, en las que el producto de una activa a co-elásticas que participan en la formación de l la siguiente y fue comparada con una reacción coágulo (66). Actualmente, se ha desarrollado en cascada. Este término aún es utilizado en la la tromboelastometría rotacional (ROTEM) comunidad científica. El concepto de cascada que mide propiedades viscoelásticas de la de la coagulación se debe a Robert MacFar- sangre anticoagulada o no, luego de la induc- lane de Oxford en Inglaterra quien la publica ción de la coagulación, lo cual intenta repro- en la revista Nature (59) y a Oscar Ratnoff en ducir las propiedades reológicas que ocurren colaboración con Earl Davie de USA quienes in vivo. Ofrece información útil sobre todos publican en la revista Science (60) el concep- los estados de formación del trombo y de la to de “waterfall” en el mismo año. coagulación. Mide el tiempo de formación Dicho modelo establecía que la coagulación del coágulo, su estabilidad, firmeza midiendo se inicia de dos maneras. Una por activación la interacción de las plaquetas y la polimeri- del factor de contacto (XII), a lo que se deno- zación de la fibrina así como la disolución del minó vía intrínseca y, otra a través del factor coágulo (hemostasis primaria, secundaria y VII y el factor tisular, a la que se denominó vía fibrinolisis) (67). extrínseca. Ambas vías producen la activación La interpretación de los resultados en tiem- del factor X para generar la fibrina, a la que se po real, en las unidades de emergencia, cui- llamó vía final común. En el terreno clínico, da dos intensivos o centro quirúrgico (“Point pudieron identificarse posteriormente diferen- of Care”), es fácil cuando se utilizan métodos tes enfermedades hemorrágicas al descubrir estandarizados dado que los resultados de RO- deficiencias de los factores de la coagulación, TEM se expresan gráficamente y en números tanto hereditarias como adquiridas . con variaciones leves o intensas de los valores En 1913, Lee y White describieron el tiem- normales. La hipotermia inadvertida en los po de coagulación de la sangre total (61) y pacientes quirúrgicos puede incrementar el en 1914 Howell el tiempo de coagulación del sangrado. Las mediciones de ROTEM pueden plasma o de recalcificación (19). Sin embargo, ser ajustadas a la temperatura del paciente los test de coagulación que f undamentaban entre 22 y 42 centigrados (67). la teoría en cascada fueron principalmente La obtención de resultados en tiempo real el tiempo de protrombina descrito por Quick es de particular importancia en cirugías como en 1930 que estudiaba los factores de la vía la del transplante hepático y cardíaca tanto extrínseca y el tiempo de tromboplatina par- para el pre, intra y postoperatorio (68). cial (PTT) descrito en 1953 por Landgdell, En la década de 1980 se cuestionó el mode- Wagner y Brinkhous (62) de la Universidad lo de la coagulación “en cascada” basado en de Carolina del Norte en USA, que analiza las vías extrínseca, intrínseca y común. Éste los factores de la vía intrínseca. En 1961, no era suficiente para explicar la hemorragia Proctor y Rapaport (63) describen el tiempo grave que ocurre en los pacientes hemofílicos de tromboplastina parcial activado con kaolín de manera que la vía intrínseca perdió impor- (KPTT). En 1966, Hattersley (64) desarro- tancia. Se corroboró que el principal mecanis- 192 mo que inicia la coagulación es el complejo dios posteriores por Malpighi se establece una del factor tisular unido a fosfolípidos y al separación física entre sangre y tejidos. En el factor VII activado. A este mecanismo se le siglo XIX, von Recklinghausen establece que denominó vía del factor tisular o vía primaria los vasos sanguíneos no deben ser denomina- y a la activación por contacto se le denominó dos simplemente túneles pues están limitados vía accesoria. por células al igual que otros tejidos. Los es- El concepto que la respuesta del organis- tudios realizados por Starling en 1896 sobre mo para mantener la homeostasis del sistema el intercambio capilar sirven para corroborar vascular se debía principalmente a procesos la teoría de que el endotelio es una selectiva que ocurrían en los sistemas biológicos del pero estática barrera física. Después, Heiden- contenido (sangre) mientras que el continente hahn describe al endotelio como un sistema se presentaba como una selectiva pero estática celular secretorio activo. barrera fisiológica ha caído en desuso desde Los estudios de microscopía electrónica ya hace varios años. La respuesta del organis- de la pared vascular realizados por Palade en mo frente a una variedad de procesos fisio- 1953 y los fisiológicos por Gowan en 1959 patológicos incluye interacciones celulares describen la interacción entre los linfocitos y del continente (endoteliales), del contenido el endotelio en las vénulas postcapilares (70). (eritrocitos, plaquetas, leucocitos y células Luego, se desarrollan numerosos trabajos que progenitoras circulantes) así como de factores demuestran las distintas funciones del endote- solubles celulares o plasmáticos. lio: síntesis, secreción, almacenamiento, me- La hemostasis es un mecanismo fisiológi- tabolismo, inmunológicas entre otras. co complejo que trata de evitar el sangrado. El endotelio es considerado en la actuali- En él intervienen las células de la sangre, la dad como un órgano extendido que regula el pared vascular y proteínas plasmáticas. La tono vasomotor, el tráfico de células y nutrien- fluidez de la sangre es mantenida por un equi- tes, mantiene la fluidez de la sangre, mantiene librio entre los factores procoagulantes por un el balance entre mecanismos pro y antinflama- lado y los inhibidores fisiológicos y el sistema torios, regula la respuesta inmune, sintetiza fibrinolítico por otro. factores de crecimiento, participa de la gene- Hasta hace algunos años, el modelo humo- ración de nuevos vasos y programa la muerte ral de la coagulación se relacionaba con la celular. Interpreta cambios en la composición presencia de niveles plasmáticos adecuados de la sangre y de las fuerzas mecánicas reci- de factores proteicos (serinoproteasas) exis- biendo además información de las células y tiendo una relación directa entre la intensidad de la matriz extracelular. Para la regulación del descenso del factor plasmático y el riesgo del tono vascular produce óxido nítrico (NO) de hemorragia como ocurre en las hemofilias y prostaglandina (PGI2) que son vasodilata- por ejemplo. dores o tromboxano A2, endotelina-1 (ET-1) En la década de 1990, Dougald Monroe o angiotensina II (AT-II) que por el contra- y Maureane Hoffman desarrollan un nuevo rio crean vasoconstricción. Como elementos modelo celular de la hemostasis donde las procoagulantes libera factor von Willebrand células de la sangre y del endotelio regulan (FvW), factor tisular (FT), cofactores V y VIII el proceso de la coagulación en tres fases: e inhibidores de la fibrinolisis PAI-1 y PAI-2 iniciación, amplificación y propagación (69). (plasminogen activator inhibitor). Como fac- Este nuevo modelo rompe el paradigma tores antitrombóticos activa tres sistemas inhi- anterior y establece que la coagulación es ini- bidores de la coagulación, la antitrombina III ciada por la interacción del complejo Factor (AT-III), trombomodulina –proteína C y el VII activado y Factor tisular con las superfi- inhibidor del FT (TFPI) activando a su vez cies celulares. Para que este proceso se cum- el sistema fibrinolítico a través del activador pla adecuadamente se necesitan por lo menos tisular del plasminógeno (t-PA) . de dos tipos de células: las plaquetas y células El óxido nítrico es uno de los últimos fac- que contienen factor tisular (FT) como la cé- tores descubiertos producido por la célula lula endotelial y los monocitos circulantes. endotelial, que actúa a distancia sobre dos Desde la descripción del sistema circula- células, la plaqueta y la del músculo liso de la torio por William Harvey en 1628 y los estu- pared vascular produciendo antiagregación y 193 vasodilatación respectivamente. Esta historia en USA, donde estudió ingeniería mecánica, merece ser contada dado que es el primer gas regresó a San Petersburgo a trabajar con su descrito que actúa como molécula mensajera. padre elaborando minas, torpedos y otros El NO fue descubierto por Joseph Priestley explosivos. En una fábrica de Heleneborg en en 1772 dos años después que el oxígeno. Suecia trató de desarrollar un método seguro Por más de 200 años fue considerado un gas para manipular la nitroglicerina después que tóxico (71). A partir de la década de 1980 este una explosión en 1864 matara a su hermano concepto cambia radicalmente por varios des- pequeño y a cuatro personas. En 1867, Nobel cubrimientos que revelan el papel biológico consigue su objetivo para reducir la volatilidad de este gas. de la nitroglicerina, hacerla menos peligrosa Primero, Furchgott y Zawadzki (72) de- y más manejable. La mezcla con un material muestran que las células endoteliales liberan poroso absorbente produciendo la dinamita. una sustancia que es responsable de la relaja- Cuando murió dirigía fábricas para la elabo- ción del músculo liso de la pared vascular al ración de explosivos en diversas partes del que denominan endothelium derived relaxing mundo. En su testamento legó la mayor parte factor (EDRF) o factor relajante derivado del se su fortuna para crear una fundación que endotelio. En 1987, Palmer, Ferrige y Monca- estableciera premios anuales por los méritos da (73) sugieren que el EDRF es el NO que realizados en Física, Química, Medicina y se produce por oxidación de la L-arginina. Fisiología, Literatura y Paz Mundial. El pre- En 1992, Malinski (74) finalmente demuestra mio de Economía se concedió a partir de 1969. esta sugerencia al medir in situ el NO de una La nitroglicerina fue sintetizada por prime- célula endotelial. Luego, Ferid Murad (75) ra vez por Sobrero en 1846. En 1857, Brunton establece la activación enzimática que produ- de Edimburgo suministró nitrito de amilo ce el NO en la célula del músculo liso para mediante inhalación y notó que el dolor de la relajación demostrando que el NO es una origen anginoso se aliviaba en el transcurso molécula mensajera producida por la célula de 30 a 60 segundos. William Murrel conclu- endotelial. Furchgott, Murad e Ignaro reci- yó en 1879 que el efecto de la nitroglicerina ben en 1998 el premio Nobel en Fisiología y imitaba al nitrito de amilo y estableció el uso Medicina por sus trabajos que descubrieron el de la nitroglicerina por vía sublingual para el papel biológico del NO. alivio del ataque anginoso agudo y como pro- Louis Ignaro, que es profesor del Departa- filáctico antes de hacer esfuerzos. Uno de los mento de Farmacología de la UCLA School primeros pacientes en usar la nitroglicerina of Medicine, fue reconocido por sus trabajos sublingual fue Alfred Nobel para el tratamien- del NO como molécula de señalización en to de su angina pectoris. el sistema cardiovascular. Ignaro ha visitado Si bien la célula endotelial es la gran pro- dos veces Uruguay. En la última, en 2007 ductora de NO, el principal reservorio es el tuvimos oportunidad de conocerlo al dictar eritrocito por lo cual fue denominado el tercer una conferencia “Nitric oxide and endothelial gas dado que, el glóbulo rojo transporta ade- cell function: past, present and future” en el más oxígeno y dióxido de carbono. Cuando la Instituto Pasteur de Montevideo. célula endotelial libera NO éste es captado por Otro aspecto interesante de esta historia el eritrocito a través de una molécula transpor- es que con estos trabajos se puede explicar tadora de membrana (banda 3) y se une a la la acción vasodilatadora e hipotensora de la hemoglobina (76). En los tejidos, en un entor- nitroglicerina que fue utillizada por más de no hipóxico, es liberado por el eritrocito al 100 años como droga para el tratamiento de igual que el oxígeno, produciendo vasodilata- la insuficiencia coronaria. La nitroglicerina ción y antiagragación plaquetaria, condiciones es metabolizada en el organismo liberando que mejoran el flujo sanguíneo. Por el contra- NO que produce vasodilatación mejorando rio, en la hemólisis intravascular el NO libera- el flujo sanguíneo aún en las arterias con do a la sangre rápidamente es metabolizado a ateroesclerosis. nitrato que es inactivo. A su vez, del eritrocito Alfred Nobel (1833-1896) químico sueco se libera una arginasa que actuando sobre la nacido en Estocolmo, tras recibir una educa- L-arginasa produce ornitina disminuyendo ción académica en San Petersburgo (Rusia) y la producción de NO (77). Esto explicaría la 194 necrosis tubular aguda que se observa en la producción final del fibrinógeno en fibrina sin hemólisis intravascular por vasoconstricción, la necesidad de los FVIII y FIX, explicaría isquemia y agregación plaquetaria así como el su acción terapéutica en los pacientes hemo- dolor y las microtrombosis de las crisis hemo- fílicos con inhibidor. Las dos limitantes para líticas en la anemia falciforme (78). que esta función no FT dependiente se cum- En base a la nueva teoría celular de la pla adecuadamente serían la presencia de un coagulación se ha empleado el FVII recombi- recuento plaquetario no menor de 50.000/mm 3 nante activado (rFVIIa) en el manejo de situa- y un fibrinógeno no menor a 50 mg%. (79) . ciones clínicas que condicionan el sangrado Actualmente, por esta acción, el uso del microvascular severo. El rFVIIa es un análogo rFVIIa se ha extendido para el tratamiento de sintético de del FVII plasmático con una es- trombocitopatías y trombocitopenias. En la tructura y actividad similar. Se obtiene por in- trombastenia de Glanzman, una rara trombo- geniería genética y se desarrolló en la década citopenia congénita caracterizada por una alte- de 1980 en Dinamarca. Fue aprobado para su ración cuanti o cualitativa del receptor GPIIb/ uso clínico en Europa en 1996 y por la FDA IIIa que se traduce en alteraciones de la agre- en 1999. Inicialmente se utilizó para el manejo gación plaquetaria, el rFVIIa ha demostrado de pacientes hemofílicos con inhibidores de ser efectivo y seguro para detener sangrados y los factores VIII y IX y en los enfermos con para actos quirúrgicos (80) . deficiencia congénita de FVII. En el Hospital También se ha descrito su acción benefi- de Clínicas, hemos utilizado el rFVIIa para ciosa en el síndrome de Bernard-Soulier (81), tratar a un paciente con deficiencia de FVII alteración de la adhesividad plaquetaria por previo a un acto quirúrgico que se desarro- defecto o ausencia de GPIb, en la enfermedad lló sin sangrados. El trabajo fue presentado del pool de depósito (82) así como en trom- en el XXVIII Congreso Internacional de la bocitopatías adquiridas como la uremia (83). Federación Mundial de Hemofilia (WFH) en Con respecto a los pacientes trombocito- Estambul-Turquía, en junio del 2008. En el pénicos el rFVIIa parece ser efectivo en la Hospital Pereira Rossell, se utilizó el rFVIIa detención de sangrados incontrolables en el para el tratamiento con éxito de un niño, de 8 78% de los pacientes hematoncológicos trata- años de edad, con una hemofilia A y un inhi- dos con una dosis media de 90 mcg/Kg (84). bidor del FVIII, que tuvo un hematoma renal La hemorragia alveolar difusa (DAH) es y del músculo psoas luego de un traumatismo. una grave complicación en aquellos pacientes El trabajo, se presentó en el XXXI Congre- que reciben un trasplante de CPH, la cual re- so Mundial de la Sociedad Internacional de quiere, por lo general, el ingreso de los mis- Hematología que se desarrolló en Punta del mos a una unidad de cuidados intensivos. La Este-Uruguay en marzo del 2007. mortalidad excede el 50% de los pacientes que El rFVIIa tiene dos acciones fundamenta- requieren ventilación mecánica. En un trabajo les a nivel de la hemostasis. Una, que es FT reciente, se muestra una respuesta favorable dependiente, actúa en la fase de iniciación del de la DAH en seis pacientes tratados con la nuevo modelo celular formando un complejo administración de rFVIIa directamente en el FT-FVIIa que produce pequeñas cantidades alvéolo a una dosis de 50 mcg/Kg (85). La de trombina a nivel del sitio de lesión vas- administración local del rFVIIa, inclusive a cular. Esta trombina formada a su vez activa una dosis menor, tendría un efecto hemostáti- plaquetas y factores de la coagulación que co más efectivo que la administración de una intervendrán en las siguientes fases de ampli- mayor dosis intravenosa de 90 a 120 mcg en ficación y propagación de la hemostasis. este tipo de pacientes. La otra, mucho más importante desde el También, el rFVIIa ha mostrado efecto te- punto de vista clínico, es FT independiente rapéutico beneficioso, asociado a la terapia dado que el rFVIIa actuaría directamente so- con hemocomponentes, para tratar las hemo- bre la superficie plaquetaria activando el FX rragias masivas de causa obstétrica (86) o he- y produciendo rápidamente grandes cantida- morragias luego de cirugías cardíacas (87) o des de t rombina que convierte el fibrinógeno trauma (88). en fibrina. Esta acción de bypass del sistema ¿Estamos frente al agente hemostático hemostático, actuando directamente sobre la universal? 195 En los últimos años, ha habido un creci- Cruveilhier (95) en 1862 agrega la congestión miento exponencial de trabajos científicos, de los tejidos y el éstasis capilar como causa de casos o series de casos, que muestran el de trombosis. Rudolph Virchow nacido en uso terapéutico de este factor en una gran 1821 en Prusia, hoy Polonia, obtuvo su título variedad de causas hemorrágicas aunque son de médico en 1843 en el Instituto de Medi- menos los trabajos randomizados controlados cina de Berlín en Alemania. A mediados del con placebo. Tiene como ventajas que, al ser siglo XIX, en 1856, trabajando en el hospital recombinante no tiene riesgos de transmitir Charité de Berlin, introduce la idea de que las infecciones y al estar activado actúa rápida- alteraciones en la composición de la sangre mente sobre el sistema hemostático. La corta son una causa de trombosis y agrega el con- vida media del FVII infundido de 2 a 3 horas, cepto de tromboembolismo pulmonar dado las probables complicaciones tromboembó- que al realizar la autopsia de un hombre joven licas en los pacientes de riesgo, así como su encuentra coágulos en la vena crural derecha alto costo actuarían como desventajas. Sin y en la arteria pulmonar (96). En agosto de embargo, cuando se usan dosis únicas o una 1845 Virchow había realizado 76 autopsias. segunda repetida a los 20-30 minutos para En 18 de ellas encontró trombos venosos y en tratar sangrados incontrolables obstétricos, 11 émbolos pulmonares. Así creó la famosa quirúrgicos o traumáticos así como su uso tríada de causas de trombosis que aún sigue local en la DAH, el costo riesgo-beneficio vigente: éstasis, lesión vascular y alteraciones estaría a favor del rFVIIa al reducir el número en la composición de la sangre que conducen de hemocomponentes, detener el sangrado y a hipercoagulabilidad. Demuestra además que mejorar la evolución del paciente. la inflamación y la infección ocurren después En el año 1937 surgió el concepto de que el trombo se ha formado y no antes como trombofília en contraposición al cada vez más sugería Cruveilhier. amplio concepto de hemofilia. Fue introducido Virchow fallece en el año 1902 a la edad en la medicina por primera vez por Nygaard y de 81 años y la mención a su famosa tríada no Brown (89), para definir la patología carac- aparece en ningún libro o artículo científico terizada por trombosis arteriales y/o venosas hasta después de 1950 es decir 100 años des- con tendencia a la recurrencia. Estos autores pués de sus trabajos en trombosis. propusieron que la trombofilia se debía a la Max Schultze en 1874 describe el tercer hipercoagulabilidad del plasma. elemento celular de la sangre como esférulas En 1666, Marcelo Malpighi (90) describe (spherules) y frecuentemente ocurren forma- “polyps” en el corazón y su aspecto similar a ciones granulares que parecen ser el comien- los coágulos que se producen in vitro y pro- zo de la coagulación. Schultze funda la revista duciendo lavados para extraer los eritrocitos Archiv fur mikroscopische Anatomie donde descubre la fibrina. publica su trabajo (97) la cual ha sobrevivido Inclusive antes, en 1507 Benivieni descri- y prosperado y actualmente lleva el título de be la muerte de un paciente con un gran Cell and Tissue Research. “tubercle” en el ventrículo izquierdo (91). En Hayem también reconoce la existencia de el año 1731 el cirujano francés Jean Louis estas células pero piensa erróneamente que Petit mencionó la existencia de coágulos contienen hemoglobina y son precursores de intravasculares luego de una cirugía. En 1817, los eritrocitos por lo cual las denomina hema- James Stewart (92) describía “polypy” en toblastos (98). ambos ventrículos de un hombre que había En 1882, Giulio Bizzorero (99) nacido en fallecido a la edad de 30 años. En 1823, Varese en la región de Lombardía en Italia, Laënnec (93), que en 1816 había inventado quien trabajó con Virchow en Berlín, descubre el estetoscopio, distingue los coágulos pre y la relación de las plaquetas con la trombosis. post mortem del corazón. John Hunter (94), En su monografía, claramente reconoce estas activo cirujano de la Armada británica, fue células pequeñas separándolas de los “blood el primero en describir la inflamación de la corpuscles” descritos por el holandés Leeuw- pared de las venas, flebitis y su asociación enhocek en 1674 cuando construye su primi- con trombosis. En 1793. Hunter pensaba que tivo microscopio y de los leucocitos descritos la inflamación podía ser aliviada con sangrías. por William Hewson. Sugiere, por primera 196 vez, que a estas células se le debe denominar en el gen de protrombina que se asocia a hiper- “plattchen” y le asigna su función hemostática. coagulabilidad y trombosis (PT G20210A). Determina además el mecanismo de la for- Los anticuerpos antifosfolípidos (AFL) fue- mación del trombo blanco. Concluye que “the ron detectados por primera vez en pacientes elements of a third kind” consisten de tres con sífilis a partir de la reacción de Was- constituyentes: una parte granular, una trans- sermann en 1906. En la década de 1950 se parente y otra invisible que induce la coagu- publicaron los primeros casos de pacientes lación. No contienen núcleo ni hemoglobina con lupus eritematoso sistémico que presenta- como sostenía Hayem . ban un inhibidor que prolongaba los ensayos En 1854, Karl Rokitansky (100) describe el de coagulación dependientes de fosfolípidos proceso aterosclerótico como responsable de la (108). formación del trombo de fibrina y otros com- En las décadas de 1960 y 1970 algunos es- ponentes de la sangre en las paredes arteriales. tudios hallaban la asociación de los AFL con En 1865, Armand Trousseau (101) deter- trombosis y pérdidas fetales. Sin embargo, mina que la tromboflebitis (phlegmasia alba recién en 1980 esta asociación fue considerada dolens) refleja la presencia de un carcinoma relevante y se propuso el término Síndrome visceral o gástrico. Irónicamente, Trousseau Antifosfolipídico (SAF) para definir a los in- desarrolla tromboflebitis en su pierna izquier- dividuos que presentan AFL en asociación con da en enero de 1867 y reconoce el pronóstico complicaciones clínicas de trombosis venosa, de su enfermedad que lo lleva a la muerte en arterial, pérdidas fetales recurrentes y/o trom- junio del mismo año. bocitopenia (108). En 1965, Egeberg (102) describe la primera Luego, se describen otras trombofilias ge- familia con factor de riesgo genético que deter- néticas como el aumento de la lipoproteína mina la hipercoagulabilidad: la deficiencia a Lp(a) que al tener un parecido estructural de AT III. Sin embargo, esta deficiencia sólo con el plasminógeno le permite competir explica un pequeño porcentaje de las trombosis con él disminuyendo la fibrinolisis (109) y la venosas sin factores de riesgo adquiridos dado variante termolábil C677T metilentetrahidro- que solo aparece en el 0,1% de los pacientes folatoreductasa (MTHFR) que, sobre todo en con primer episodio trombótico. su forma homocigota, produce niveles au- En la década de 1980, Griffin y colabora- mentados de hemocisteinemia la cual tiene dores (103) y Comp y Esmon (104) descubren una acción tóxica sobre el endotelio arterial respectivamente las deficiencias genéticas de favoreciendo la trombosis (109). los otros anticoagulantes naturales, las pro- Recientemente se ha descrito un factor que teínas C y S estando presentes en el 0,5% se encuentra en los gránulos densos plaqueta- de los pacientes con primer episodio trom- rios, el polifosfato. Promueve la coagulación bótico. En 1993, Dahlback y colaboradores acelerando la activación del factor V y cesa la (105) demostraron la asociación entre la re- función de una proteína anticoagulante natu- sistencia heredada a la proteína C activada ral, el inhibidor del factor tisular (TFPI). El y el desarrollo de trombosis venosa. La base polifosfato es degradado por las fosfatasas de genética fue descubierta por Rogier Bertina y la sangre (110). colaboradores (106) en Leiden en 1994, de- mostrando una mutación puntual del gen que Anticoagulantes de uso clínico codifica el FV de la coagulación. La proteína Durante muchos años se pensó que una C normalmente metaboliza e inactiva los co- gran cantidad de enfermedades provenían de factores y factores lábiles de la coagulación la “mala sangre” y por tanto la cura eficaz era (FV y FVIII). La mutación genética produce realizar sangrías. Como ya vimos, la lanceta un cambio en la secuencia de aminoácidos fue utilizada a diestra y siniestra. Sin embar- del FV (arginina por glutamina en la posición go, en otros muchos casos se utilizaba una 506) que es uno de los sitios de clivaje de la bomba extractora biológica: la sanguijuela. Ya proteína C (FV Leiden). en el siglo II AC, el médico y botánico grie- Posterormente en 1996, también el grupo go Nicandro de Colofón recogía en su poema de Bertina (107) identifica una nueva muta- Theriaca la primera referencia al uso terapéu- ción que determina una ganancia de función tico de la sanguijuela. Theriaca es un poema 197 de unos tres mil versos sobre los tóxicos de acumulada en el colgajo aliviando la compre- origen animal y su tratamiento. Por ello, du- sión y la hirudina que queda en la mordedura rante mucho tiempo theriaca fue sinónimo de impide que se coagule de manera que el injer- antídoto. Las sanguijuelas, son anélidos que to sigue descongestionándose (114). se utilizaron durante gran cantidad de años En 1957, Markwardt (115) denomina a para tratar numerosos trastornos desde dolo- la sustancia anticoagulante de la sanguijuela res de cabeza (se aplicaban en la sien), la obe- hirudina y en 1985 se establece la bioquímica sidad e incluso algunos tumores. De hecho, del compuesto, un polipéptido que contiene durante los siglos XVIII y XIX el Hirudo me- 65 aminoácidos. dicinalis, la especie utilizada por los médicos, A mediados de la década de 1980 se desa- llegó a estar en peligro de extinción. Uno de rrollaron sustancias anticoagulantes similares los facultativos que las usaron en ese período a la hirudina (hirudinas recombinantes) como fue el obstetra inglés James Blundell quien se alternativas a la heparina. Son una antitrom- considera realizó la primera transfusión con bina tan potente que tienen mayor riesgo de sangre humana (111). Pero, estos bichitos han sangrado que la heparina. Se utilizan cuando sido famosos porque contienen en su saliva los pacientes no pueden recibir el tratamiento un compuesto anticoagulante, la hirudina, un anticoagulante clásico por reacciones adver- inhibidor selectivo de la trombina. Esta sus- sas. No requiere de la presencia de AT III para tancia detiene la formación del coágulo con el su acción y ésta no es inhibida por el factor fin de que el animal se alimente durante más plaquetario 4 (116). tiempo sin que se coagule la sangre de su víc- El descubrimiento de la heparina, el primer tima. Así, durante la Edad Media, los peregri- anticoagulante de uso clínico, es asignado uni- nos que recorrían el camino de Santiago solían versalmente a Jay McLean en 1916. Era dis- hacer altos en su caminata para tomar baños cípulo de William Henry Howell en el Johns de agua con sanguijuelas. De esta manera ali- Hopkins Medical School en Baltimore, USA. viaban los edemas pero ellos pensaban que era Irónicamente, Mc Lean estaba trabajando en por el reposo. No sabían que estaban haciendo una investigación con extractos de hígado y profilaxis de la enfermedad tromboembólica. corazón de perros para purificar sustancias En el siglo XXI las sanguijuelas han vuelto a procoagulantes (cefalinas). Describe su ha- sus andanzas. En el 2003, el número de marzo llazgo diciendo que la “courin”, sustancia de la revista International Journal of Clinical purificada por precipitaciones repetidas en Practice (112) se publica un trabajo titulado alcohol a 60 centigrados a partir de extractos “El retorno de la sanguijuela” y en Annals of de corazón de perros no tenía efectos trombo- Internal Medicine de noviembre del mismo plastínicos como las cefalinas sino por el con- año un grupo de médicos alemanes establece trario anticoagulante. Lo demostró agregando que el tratamiento con Hirudi medicinalis tie- a 8 gotas de plasma de perro, tres gotas de ne un efecto antinflamatorio superior que el courin y tres gotas de suero. A las seis horas el uso de diclofenac tópico (113). coágulo no se había formado. Por el contrario, En los hospitales de USA las sanguijuelas cuando se agregaba cefalina extraída del cora- se comenzaron a utilizar a partir de 1976 pero zón del perro en lugar de “courin” el coágulo la FDA aprueba su uso en el año 2004 como se formaba en 3 minutos frente al tubo control animales acuáticos para ser utilizados como que lo hacía en 9 minutos. Lo mismo ocurría productos sanitarios. cuando se utilizaba la “heparphosphatide” Donde ha tenido más éxito en el uso de las purificada del hígado del perro también por sanguijuelas es en cirugía. Se usan habitual- sucesivas precipitaciones en alcohol a 60 cen- mente para tratar complicaciones vasculares tigrados. El jefe de la investigación, Howell de ciertos implantes (dedos u orejas) y en ci- catedrático en Fisiología y especialista en rugía maxilofacial de aquellos pacientes que coagulación, fue inicialmente escéptico, pero al realizarles un colgajo sufren congestión ve- se convenció finalmente del hallazgo de su nosa. Para esta complicación que se produce estudiante cuando la sangre fresca de un gato en el 20% de las cirugías de reconstrucción no coagulaba al agregar esta sustancia (117). facial no hay ningún fármaco que la solucio- En una conferencia que dictó Howell el 7 de ne. La sanguijuela primero absorbe la sangre abril de 1917 expuso los hallazgos del primer 198 año de trabajo sobre la sustancia que previe- Por mucho tiempo siguió siendo un reactivo ne la coagulación de la sangre tanto in vitro de laboratorio usado para prevenir la coagula- como in vivo. La sangre del perro se volvía ción de las muestras de sangre. Esta demora incoagulable cuando se administraba 100 mg antes de usarse terapéuticamente, se debió por kilo de peso de esta sustancia purificada probablemente a los problemas presentes con en su laboratorio. La inyección en animales la extracción a gran escala y purificación de no producía aumento de la presión arterial, de la materia activa. En 1928, Charles Best, cuyo la frecuencia cardíaca o la respiración. Howell nombre está asociado con el de Banting por el encontró que la inhibición de la coagulación descubrimiento de la insulina en el Connaught se realizaba durante la primera fase del pro- Laboratories de Toronto formó un equipo de ceso dado que la protrombina circulante no bioquímicos, fisiólogos y clínicos para investi- se encontraba activada. Pensaba además, que gar la heparina. Dado el alto costo de la hepa- esta antiprotrombina natural tenía una dis- rina extraída del hígado buscan otras fuentes tribución general en el organismo. La última tisulares. Encuentran que además del hígado, conclusión de su conferencia establecía que la heparina es abundante en el músculo y en el las dos sustancias, la cefalina y la antiprotrom- pulmón pero en cambio hay una muy pequeña bina, influenciaban el sistema de coagulación proporción en sangre que es donde la droga de manera opuesta una acelerándolo y la otra ejerce su función (120). Así, se desarrolló un retardándolo. Como ninguna de las dos sus- proceso de extracción de los pulmones bovi- tancias provocan reacciones adversas cuando nos y luego de intestinos porcinos. se inyectan a animales Howell establecía que En 1935 se obtuvo suficiente heparina pura en un futuro cercano podrían ser aplicadas para que Gordon Murray, un cirujano canadien- para el tratamiento de las alteraciones de la se de Toronto (miembro del equipo médico de coagulación en seres humanos. Best) y su colega sueco Clarence Crafoord de Después que McLean dejara la Universi- Estocolmo, trabajando en forma separada, rea- dad, Howell se dedicó a estudiar este fenóme- lizaran las primeras pruebas clínicas metodoló- no y en 1918 otro alumno Emmett Holt Jr gicas en el contexto de la profilaxis de la trom- extrae otra sustancia, también liposoluble, bosis venosa postoperatoria. En 1937, Murray del hígado del perro, pero diferente a la de publica el uso de la heparina para la prevención McLean, que Howell denomina heparina lo de la trombosis en perros y luego en humanos cual proviene de la palabra griega “hepar” pero, sin efectos tóxicos (121). que significa hígado (118). Entre 1922 y 1926 En 1939, Jay McLead 23 años después de introduce un protocolo para extraer heparina que hallara la sustancia anticoagulante liposo- hidrosoluble. Esta heparina comienza a ser luble del hígado canino, comienza a investigar producida comercialmente por una compañía la eficacia clínica de la heparina en pacientes farmacéutica de Baltimore (Hynson, Westcott con endocarditis. Lamentablemente los dos and Dunning) pero los estudios realizados en pacientes fallecen por la enfermedad y no la Clínica Mayo de Minnesota por Edward se pudo demostrar la efectividad de la droga Mason demuestran que esta preparación causa (122). En 1943 fue utilizada por McLead para reacciones adversas como cefaleas, fiebre y preservar un miembro gangrenoso y evitar la náuseas (119). En 1924, Masson, utilizando amputación (123). un extracto de heparina que inyectó a volunta- Antes de 1940, era un concepto generali- rios humanos sanos demostró que el tiempo zado en la comunidad médica que Howell de coagulación normal de 10 minutos se incre- era quien había descubierto la heparina. Sin mentaba a 30 minutos una hora después de la embargo, McLead realizó varias conferencias inyección y se reducía a 20 minutos otra hora nacionales y escribió varias cartas a Best re- después pero, algunos individuos, experimen- clamando su descubrimiento pero, mantuvo taron reacciones adversas serias . esta campaña en forma discreta hasta que Sin embargo, la compañía farmacéutica no Howell murió en 1945 debido a que no quería investiga la purificación de la heparina. entrar en controversias dada la larga relación En 1931, Howell se retira del John´s Hop- laboral que había tenido con él. Luego de su kins y tampoco realiza otros estudios sobre la muerte en 1959, el orbituario establece “el droga. descubridor de la heparina” sin mención a 199 Howell. En 1963 se coloca una placa recor- Después de estos estudios surge la idea de datoria en el John´s Hopkins que dice “por su fraccionar la molécula de heparina para pro- contribución al descubrimiento de la hepari- ducir mitades de bajo peso molecular (HBPM) na en 1916 en colaboración con el Profesor dotadas con propiedades biológicas diferentes William Henry Howell” (124). a las de la heparina no fraccionada (HNF). En En 1939, Brinkhous y colaboradores (12) base a esta hipótesis se aceptó que la inhibi- encuentran que la heparina actúa como anti- ción del FX activado podía ser la expresión de coagulante sólo en presencia de proteínas plas- la actividad antitrombótica y que la inhibición máticas y en 1968 Abildgaard purifica y carac- de la trombina era la expresión de su acción teriza este factor plasmático como la ATIII anticoagulante. Era lógico suponer que las (125). En la investigación de Boston en 1973, HBPM podían ser agentes antitrombóticos Rosenberg y Damus caracterizan el complejo con bajo riesgo de sangrad o. heparina-ATIII (126) . Jean Choay (130) fue el primero en darse A principios de la década de 1950, Con- cuenta de estos avances y su aplicación tera- naught Laboratories deja de producir la péutica. Consecuentemente, esto condujo al heparina. uso de la fracción de la heparina CY 216 en Durante muchos años, por lo menos hasta los estudios clínicos pioneros realizados por mediados de la década de 1970, la heparina fue Kakkar en Londres en 1983. Las HBPM son administrada sólo intravenosa. Los estudios de actualmente utilizadas mundialmente para la Best en la década de 1950 determinaron el profilaxis y tratamiento de los desórdenes contenido plasmático de la heparina endógena tromboembólicos y tienen como ventaja que aproximadamente en 0,1 unidades por ml, la dosis se calcula por el peso corporal sin introduciendo así el concepto de la terapia necesidad de monitoreo o ajuste de la mism a. con heparina a bajas dosis (127). No obstante, Trabajando en forma separada, los investi- fueron necesarios más de 20 años para validar gadores del Instituto Choay, el equipo de Lin- este concepto. A principios de la década de dahl en Suecia y el de Rosenberg de Boston 1970, los esfuerzos cooperadores del Instituto buscaron definir la secuencia funcional crítica Choay de Francia y los del cirujano británico dentro del anticoagulante activo, el glucosami- Vijay Kakkar, confirmaron este avance. La noglicano. Como resultados de estos esfuerzos firma farmacéutica Choay desarrolló la sal Choay tuvo éxito en sintetizar el lugar penta- de heparina de calcio en forma concentrada y sacárido responsable de la unión de la hepari- altamente purificada, posibilitando que fueran na con la A T. usadas cantidades mucho más pequeñas y per- La fondaheparina (Fondaparinux) es un mitiendo la administración subcutánea. pentasacárido sintético que mediante su unión En 1971, Kakkar fue el primer investiga- a la ATIII plasmática inhibe selectivamente dor que demostró la eficacia de la Calciparina el factor Xa. No tiene efectos directos sobre en bajas dosis (tres inyecciones subcutáneas la trombina y las plaquetas por lo cual puede por día) lo cual fue confirmado en 1975 en un usarse en la trombocitopenia inducida por estudio multicéntrico internacional realizado heparina (131). Su lanzamiento comercial en en 4121 pacientes sometidos a cirugía general Uruguay fue realizado en el XXXI Congre- (128). Hasta fines de 1980, el régimen a bajas so Mundial de la Sociedad Internacional de dosis de Kakkar continuó siendo el método Hematología que se desarrolló en marzo del profiláctico estándar usado mundialmente. 2007 en Uruguay (132). En el nuevo milenio Andersson y colaboradores (129) demos- han aparecido numerosos trabajos que aprue- traron que los diferentes pesos moleculares ban su uso clínico. de las diversas cadenas de polímeros de los cuales consta la heparina podrían estar rela- Anticoagulantes orales cionadas con los efectos en distintas serino- En 1929, Henrik Dam en Dinamarca descu- proteasas del sistema de coagulación y que brió que los pollos alimentados sin grasas en sólo una pequeña fracción de la molécula de la dieta desarrollaban una enfermedad hemo- heparina conectada a la ATIII era responsable rrágica que corregía administrando un extracto de la actividad anticoagulante de las cadenas lipídico de alfalfa. Luego, se aisló y caracteri- (sitio activo). zó el compuesto activo, la filoquinona, que se 200 conoció como la vitamina de la coagulación. El dabigatrán (Pradaxa), representado por Debido a que el término en danés se escribe la empresa Boehringer, es un inhibidor direc- con k (koagulations vitamin) se denominó, to y reversible de la trombina que a diferencia como hoy se conoce, vitamina K (133) (134). de los cumarínicos tiene poca interacción Por su parte, Edward Doisy de USA, de- con otros medicamentos. No necesita control mostró que además de las plantas verdes nu me- biológico. rosas bacterias sintetizaban vitamina K. A En marzo de 2008, la Comisión Europea ambos investigadores se les concedió el pre- de Medicamentos aprobó su uso como pro- mio Nobel en 1943 por el descubrimiento de filaxis de trombosis venosas en la cirugía de esta vitamina l iposoluble. reemplazo total de cadera y rodilla (138). La naturaleza hemorrágica de la deficien- El Rivaroxabán (Xarelto), representado por cia de la vitamina K fue localizada en una el Laboratorio Bayer, es una droga sintética alteración del complejo protrombina lo cual que actúa como un inhibidor directo del factor explicaba la enfermedad hemorrágica neona- Xa y no necesita de la AT-III para actuar. Se tal que se producía en recién nacidos norma- administra por vía oral en dosis únicas dia- les , sobre todo alimentados a pecho dado que rias. No necesita monitoreo biológico salvo la leche materna contiene muy poca vitamina en situaciones especiales (138). La inhibición K comparada con la leche de vaca. del factor Xa es un punto clave en la trombo- La síntesis de esta vitamina se logró por profilaxis dado que una molécula de factor Almquist y Close en 1939 (135) y su uso Xa cataliza la formación de aproximadamen- profiláctico rutinario en recién nacidos fue te 1000 moléculas de trombina en la fase de amplificación de la coagulación. El programa recomendada por la Academia Americana de clínico RECORD (REgulation of Coagula- Pediatría (AAP) en 1961 (136). tion in ORthopaedic Surgery to prevent Deep En 1941, el bioquímico Karl Link descu- Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) bre el dicumarol (hidroxicumarina), el primer consiste en cuatro estudios clínicos de fase III anticoagulante oral. En 1945, Link estando donde se evalúa el Xarelto (un comprimido internado por una pleuresía, se le ocurre la de 10 mg una vez al día) en comparación con idea de usar este anticoagulante como raticida la enoxaparina subcutánea en más de 12.500 dado que los animales morirían de hemorra- pacientes de 39 países sometidos a un reem- gia interna. Pero, el dicumarol era un rati- plazo total de cadera (RTC) o reemplazo total cida de pobre acción dado que actuaba muy de rodilla (RTR). Los pacientes con RTC re- lentamente. Poco tiempo después hallaron cibirán tromboprofilaxis durante los 35 días un compuesto menos tóxico y más eficaz la posteriores a la intervención y los de RTR du- warfarina cuyo nombre proviene de la unión rante por lo menos 10 días. Los resultados de de las iniciales del lugar donde se obtuvo Wis- los estudios Record I y II para RTC y Record cosin Alumni Research Fundation (WARF) III y IV para RTR se pueden obtener a través seguido del sufijo tomado del nombre original de www.xareltolatinoamerica.com. cumarina, que fue propuesto como raticida en Pensamos que en el momento actual esta- 1948 por el propio Karl Link. mos ante un cambio histórico en la anticoagu- Los cumarínicos son antagonistas de la lación para la tromboprofilaxis y la terapéuti- vitamina K y su uso clínico se ha mantenido ca antitrombótica con beneficios reales para el durante estos 50 años en la prevención de la paciente como ocurrió en el siglo pasado con embolia en pacientes con prótesis valvulares la heparina y los antivitamina K. cardíacas, como prevención y tratamiento de la De las cosas buenas que han ocurrido en trombosis venosa, las arritmias prolongadas y Latinoamérica en los últimos 35 años una de trombofilias entre otras. En 1983 la OMS (137) ellas ha sido la creación del Grupo Coope- recomendó adoptar el sistema INR (Interna- rativo Latino Americano de Hemostasis y tional Normalised Ratio) para estandarizar Trombosis (CLATH) que organiza congresos los resultados del tiempo de protrombina. La internacionales en casi todos los países de mayoría de los tratamiento s antitrombóticos América incluyendo Uruguay. Se realizó el requieren un INR entre 2 y 3 . último Congreso, el número XXI, en octubre Con el nuevo milenio, aparece una nueva del 2009 en Venezuela y el próximo se realiza- generación de anticoagulantes orales. rá en nuestro país en setiembre de 2011. 201 Después de los primeros contactos preli- 5. Werlhof PG. Cautiones medicae de limitandis laudibus et uituperiis morborum et remediorum. minares en febrero de 1973 en La Habana Hannoverac: Sumtibus Haeredum Nicolai Foersteri, con motivo de la celebración de las Primeras 1734. Jornadas Latinoamericanas de Trabajos Coo- 6. Izaguirre R. Breve historia de la hemostasis. En perativos en Hematología, el grupo CLATH Hemostasis y Trombosis, Otero AM. Segunda tomó forma en julio de 1975 cuando se reu- Edición. Ed. Arena. Montevideo-Uruguay, 2006: 21. 7. Dees, JE. The use of an intrapelvic coagulum in nieron en la ciudad de México 13 hematólo- pyelolithotomy:a preliminary report. South Med J gos provenientes de 6 países latinoamericanos 1943;49:497. . Se acordó realizar la siguiente reunión para 8. Decaro, J. Delger, J. Utilización del crioprecipitado consolidar y constituir oficial y jurídicamente en la coagulopielolitotomía. Rev Arg Transf el grupo en Caracas en 1976. A partir de allí 1983;IX:13-17. se hicieron congresos anuales en los distintos 9. Morawitz P. Beitrage zur Kenntnis der blutgerinnung. Beitrage zur Chemischen Physiologie und Pathologie países y se confeccionó un libro sobre la espe- 1904;5:133. cialidad donde intervinieron 37 hematólogos 10. Howell WH. The factors concerned in the process latinoamericanos. A partir de 1981, los con- of the clotting of blood. Therapeutic Gazette gresos del grupo se realizan cada dos años. 1912;36:95-98. En Uruguay, la Dra Ana María Otero, del 11. Howell WH, Holt E. Two new factors in blood coagulation – heparin and pro-antithrombin. grupo CLATH, edita un libro “Hemostasis y Am J Physiol 1918;47:328-341. Trombosis” en el año 2005 y una segunda edi- 12. Brinkhous KM, Smith HP, Warner ED, Seegers ción en noviembre del 2006 en donde intervie- WH. The inhibition of blood cltting: an unidentified nen como autores varios integrantes del grupo substance wich acts in conjunction with heparin to prevent the conversion of prothrombin into thrombin. CLATH y la cual se ha constituido en una obra Am J Physiol 1939;125:683-687. de referencia y de consulta de la especialidad a 13. Jorpes JE. On heparin, its chemical nature and nivel nacional e internacional (139). properties. Acta Med Scan 1936;88:427-433. 14. Howell WH. A text book of Physiology. Second ed. 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206 Resumen

La historia de la especialidad transcurre cipal que consistía en un pequeño y aguzado desde las sangrías mágicas hasta la transfu- cuchillo de dos filos. Los médicos británicos sión de sangre primero y la Medicina Trans- sentían tal respeto por la sangría que en 1823 fusional después. denominaron The Lancet (la lanceta) a su in- Es una disciplina clínica que abarca la in- minente publicación científica denominación munohematología, la hemaféresis, la hemovi- que permanece hasta nuestros días. gilancia, los transplantes de células y órganos Durante la Edad Media la sangría fue sólidos, las alteraciones de la hemostasis (he- ejercida casi exclusivamente por clérigos. En morragias y trombosis) y la Salud Pública, algunas órdenes los monjes eran sometidos evitando la transmisión de enfermedades y a sangrías cinco veces por año salvo que la aloinmunización. Últimamente se han am- estuvieran enfermos. A partir del siglo XII la pliado sus aplicaciones con el desarrollo de la Iglesia prohibió a los clérigos el ejercicio de biología molecular, la terapia celular y la me- toda práctica que causara pérdida de sangre. dicina regenerativa. En la primera escuela médica del mundo Estudia y practica procedimientos en indi- occidental fundada en Salerno en el siglo XII, viduos normales y/o en pacientes en todas las la sangría era muy utilizada para tratar una etapas de la vida desde la prenatal hasta la ter- amplia gama de enfermedades según figura en cera edad y post mortem. el “Regimen Sanitatis” escrito en verso. Se relaciona con la mayoría de las especia- En los siglos XV y XVI la sangría se con- lidades médico-quirúrgicas de manera que el virtió en un procedimiento médico de uso casi médico hemoterapeuta integra múltiples equi- irrestricto con objetivos terapéuticos y pro- pos interdisciplinarios. filácticos. Inicialmente fueron las guerras o los médi- El segundo texto médico salido de la im- cos cirujanos u obstetras los que impulsaron prenta de Gutemberg en Estrasburgo en 1462 el desarrollo de la hemoterapia exigidos por era un Calendario de Sangrías y el primero fue la necesidad imperiosa de transfundir sangre el Calendario de Purgas impreso en 1457. humana en los heridos de las batallas o en pa- En 1492, año del descubrimiento de Amé- cientes civiles con hemorragia aguda grave. rica, el Papa Inocencio VIII padecía una La sangría fue utilizada con fidelidad y insuficiencia renal crónica que lo mantenía entusiasmo durante mas de 2500 años. Nadie críticamente enfermo viviendo períodos de conoce exactamente sus orígenes pero tal vez estupor y otros de lucidez. En ese momento los antiguos viendo que la hemorragia mens- apareció en Roma un médico que ofreció trual parecía aliviar el malestar de las mujeres, cambiar la sangre del viejo Papa por sangre asociaron la pérdida de sangre con la mejoría de jóvenes plenos de vigor y salud. Ante la de los síntomas. Desde ese entonces la sangre urgencia de la situación se consiguieron tres ocupa un lugar especial en la cultura de nues- donantes niños varones de 10 años autoriza- tras civilizaciones como símbolo de fuerza y dos por sus respectivas familias mediante el fuente de vitalidad. pago de un ducado de oro a cada una. Los En la teoría de los humores de Hipócrates niños fueron sangrados falleciendo los tres y la sangre era reconocida como un elemento vi- como la sangre se coagulaba constantemente, tal en la constitución del hombre. Los médi- la transfusión de sangre no fue realizada. cos sangraban a sus pacientes por cualquier En el siglo XVII el médico francés Guy afección imaginable incluyendo los cambios Patin, Decano de la Facultad de Medicina de de conciencia y de ánimo. Los sangradores París, escribió a un colega en 1645 que no utilizaban la lanceta como herramienta prin- existía remedio en el mundo que opere tantos 207 milagros como la sangría. Así, convencido de el padre de la cirugía. Paré, empezaría su los beneficios de la flebotomía Patin sangró a carrera como aprendiz de cirujano barbero su esposa doce veces por una congestión, a su o cirujanos de túnica corta. Éstos estaban hijo veinte por una fiebre y él mismo se reali- por debajo de los cirujanos de túnica larga zó siete sangrías por un catarro nasal. que estudiaban en la Escuela de San Cosme A Napoleón también se le realizaron fle- (fundada en el siglo XIII), conocían las len- botomías y sobrevivió llegando a decir que guas clásicas (griego y latín) y los escritos de la “Medicina era la ciencia de los vampiros”. Galeno. Mozart, el niño prodigio de la música, El rojo y el blanco, que todavía se utiliza cuya muerte se produjo en Viena en 1791, en para identificar una barbería, fueron ideados su etapa terminal desarrolló un shock por las originalmente para reflejar la sangre y el blan- reiteradas sangrías y purgaciones realizadas. co de las servilletas usadas para limpiar el de- En las colonias españolas quedó reglamen- rramamiento de la misma. tada la obtención del título de Maestro en Actualmente la sangría es utilizada en muy Flebotomías, encargado de formar y propo- pocos casos con indicaciones precisas como ner a los sangradores. En el Virreinato del en los pacientes con hemocromatosis, polici- Río de La Plata Pedro Faya fue el primer temia, porfiria cutánea tardía o edema agudo maestro sangrador por su gran habilidad y de pulmón. Sin embargo, la práctica no con- conocimiento del arte de la sangría. A partir vencional se sigue realizando en países como de 1820, se creó en Buenos Aires el Tribunal Marruecos, Argelia y Oman. de Medicina. Más tarde con la creación de la La práctica de la transfusión de sangre do- Facultad de Medicina, la práctica de la sangría cumentada, en seres humanos, no tiene más de fue agregada a esa carrera como una rama 200 años. Luego que William Harvey describe especial que persistió como tal hasta la década la circulación de la sangre en 1628 se comien- de 1870. zan a realizar transfusiones de animales a El 14 de diciembre de 1799 el presidente humanos en Londres y París en 1667. Pero, de los Estados Unidos de América, George recién en 1818, el obstetra James Blundell en Washington, fue sometido al tratamiento con Londres, transfunde por primera vez a un ser sangrías previo a su fallecimiento. humano con sangre humana. A principios del siglo XIX en Francia se La transición de la sangría a la transfusión desempeñaba el doctor Broussais, veterano como acto terapéutico fue el resultado de de las campañas napoleónicas. Con él la san- cambios religiosos, científicos, filosóficos y grías alcanzaron la cima. Según su teoría todas políticos que aún influyen en la práctica de la las fiebres tenían el mismo origen: eran mani- medicina moderna. festaciones de la inflamación de los órganos. En 1921, se crea en la Cruz Roja de Lon- De esta manera se colocaban sanguijuelas en dres el primer servicio de donantes de sangre la parte del cuerpo con el órgano inflamado. del mundo (banco de sangre vivo). Cada do- Por ejemplo, si el paciente tenía neumonía se nante voluntario debía someterse a una entre- colocaban las sanguijuelas en el tórax con el vista, un examen físico, a la determinación fin de realizar sangrías localmente. del grupo sanguíneo y a la investigación de Las personas que realizaban las sangrías se la sífilis antes de ser inscripto en una lista. denominaban cirujanos barberos o barberos Debía estar dispuesto a correr al hospital si se cirujanos. Los cirujanos barberos eran con- producía una solicitud de su grupo sanguíneo. siderados como trabajadores manuales que A pesar que a partir de 1914 se obtiene la además de cortar el pelo y afeitar realizaban sangre citratada (anticoagulada) las transfu- el tratamiento de heridas, extraían dientes, siones se realizaban de forma casi directa. Se aplicaban ventosas, hacían enemas y también extraía sangre del donante con citrato y casi sangrías. inmediatamente se transfundía al receptor. En el siglo XVIII, los barberos seguían Los primeros intentos de conservar sangre practicando la cirugía menor y la odontología a 4 centigrados fueron realizados en Rusia en y muchos cirujanos famosos adquirían sus ha- 1930 con sangre cadavérica. Coincidiendo bilidades en las tiendas de los barberos como con el inicio de la Guerra Civil Española en Ambroise Paré, cirujano francés considerado 1936 se crea el primer Banco de Sangre en 208 Barcelona para recolectar sangre, conservarla Luego, en la segunda mitad del siglo XX y transportarla para ser transfundida a distan- con el desarrollo del fraccionamiento plasmá- cia. Cinco meses después, en 1937 se crea el tico, la preparación de hemocomponentes en Blood Bank de Chicago destinado a recoger bolsas plásticas en circuito cerrado, con una donaciones en un frasco de vidrio con citra- inmunohematología cada vez más compleja, to y almacenarlo en frío. Estos dos servicios con la aparición de varias infecciones trasmi- pioneros, reciben la denominación de Bancos sibles por la sangre y la hemaféresis los Ban- de Sangre debido a que funcionan de manera cos de Sangre pasan a denominarse Servicios similar a los Bancos de dinero y de ahí quizá de Hemoterapia. surja el dicho popular que “la sangre vale oro”. A partir de la década de 1980, los servicios Bernard Fantus del Hospital Cook County son denominados de Medicina Transfusional de Chicago introduce el concepto de Banco destacando el aspecto clínico de la especiali- de Sangre “it is obvious that one cannot dad y cerrando el circuito vena a vena (donan- obtain blood unless one has deposited blood” te-producto-receptor). La mayoría de estos utiliza ndo su similitud con el procedimiento servicios pasan a estar dirigidos por médicos en un banco de dinero. Esta denominación no hemoterapeutas creándose así la enseñanza de se basaba sólo en la metáfora. Los primeros postgrado. registros del First National Bank of Blood Con el nuevo milenio se amplía el concep- eran establecidos en una planilla denomina- to a Medicina Transfusional y Terapia Celular da “Blood Bank Account” con columnas de abarcando áreas en desarrollo como la biolo- “Debit” o “Credit” donde se anotaban los gía molecular y medicina regenerativa. movimientos de las unidades de sangre. El La Medicina Transfusional debe ser consi- concepto de Banco de Sangre y la donación derada actualmente como un puente científico comunitaria se desarrollaron con la segunda entre los individuos sanos de la comunidad guerra mundial y luego con la formación de la por un lado y el cuidado clínico de los indivi- American Association of Blood Bank (AABB) duos enfermos hacia el otro. Para el correcto en 1947. De esta m anera, el término Banco funcionamiento se deben desarrollar igual- de Sangre se introdujo tanto en el lenguaje mente las tres partes de la cadena vena a vena. profesional como popular apareciendo con- El objetivo principal es establecer la seguridad juntamente en el diccionario médico y en las de todo el proceso, la seguridad transfusional. La historia de la medicina evoluciona desde páginas amarillas de las guías telefónicas. el enfrentamiento a fuerzas ocultas, mágicas o Se desarrolla el concepto que la sangre per- divinas, hasta culminar en la pretensión del tenece a la comunidad quien la dona para que conocimiento de los hechos y su prevención. sea almacenada hasta que sea retirada para Tanto la “enfermedad hemolítica perina- algún individuo que la necesite. tal” como la “enfermedad hemorrágica del En 1939, John Elliott junto con la com- recién nacido” son dos historias de Medicina pañía Baxter desarrollan el primer frasco de Transfusional que muestran claramente los vidrio comercial para obtener sangre denomi- progresos de la medicina desde el reconoci- nado “Transfuso Vac”sustituyendo a las copas miento del cuadro clínico y su descripción, la de vidrio, frascos de boca ancha o botellas de definición del mecanismo patogénico hasta el leche que se utilizaban hasta ese momento tratamiento y la prevención. para colectar sangre. El nuevo frasco se puso Sobre la historia de la transfusión de sangre a prueba con más de 800 transfusiones en seis en el Uruguay hemos encontrado tres publica- hospitales. Originalmente contenía citrato de ciones. Una la realizada por Mañé Garzón y sodio como anticoagulante pero luego, con el Burgues Roca titulada “Publicaciones médicas desarrollo del ACD (ácido cítrico dextrosa) uruguayas de los siglos XVIII y XIX” y otra durante la segunda guerra mundial, éste se el Boletín Médico Farmacéutico donde esta- utilizó en los frascos de vidrio al vacío para blecen que la primera transfusión de sangre en conservar sangre durante 21 días. En 1941, el Uruguay se realizó en el mes de marzo de Baxter y Elliott crean el “Plasma Vac” frasco 1877. La tercera publicación titulada la Histo- de vidrio al vacío para separar el plasma de la ria de la Transfusión de Sangre. Sus comien- sangre total. zos en Uruguay, fue realizada por el Milton 209 Rizzi y publicada en la Revista Médica del del obstetra inglés James Aveling descrito en Uruguay en 1999. En ella se relata la primera 1873. Hasta esta fotografía, entre los siglos transfusión de sangre realizada por Florencio XVII y XIX se realizaron numerosas ilustra- Ortega en 1877, luego la que produce Joseph ciones que documentaban las sangrías y las Fort en 1884, la transfusión directa utilizada transfusiones realizadas de animales a seres entre hermanos en 1912 o 1913 por Manuel humanos o más tarde entre seres humanos de Albo y José Iraola y por último, la primera forma directa. transfusión realizada con sangre citratada el A pesar de que la sangre era anticoagulada 25 de octubre de 1916 por Augusto Turenne, con citrato, método descrito por Luis Agote en médico obstetra, en el servicio de Protección Buenos Aires en 1914, ésta era utilizada para Maternal del Hospital Pereira Rossell. Dos la transfusión dentro de las primeras horas de testigos de esta acción, José Parietti y Julio la donación y a veces en forma inmediata, sin César Estol, serían protagonistas de la historia existir un almacenamiento prolongado lo cual de la Medicina Transfusional. se alcanzó con la creación de los primeros Ambos decidieron dedicarse a la hemote- Bancos de Sangre después del fallecimiento rapia y en 1917 comenzaron a realizar trans- del Dr. Julio Cesar Estol en 1935. fusiones en la Casa de la Maternidad. Parietti La historia continúa en el Uruguay con la desarrolla un aparato transfusor laminado y creación de la Central de Sangre y Plasma por Estol introduce luego las jeringas de pico la Facultad de Medicina, el 12 de noviembre excéntrico que resultaron mucho más mane- de 1942, sólo cinco a seis años después de los jables. En 1927 Turenne prologa el libro de primeros Bancos de Sangre creados a nivel Estol “La transfusión de Sangre” y recuerda mundial en Barcelona y Chicago y gracias esas épocas heroicas definiendo la publica- a los esfuerzos del ilustre cirujano Pedro ción como un libro de buena fe. Larghero. Dicha fecha se utiliza año a año Estol describe 202 pacientes con resúme- para conmemorar el día nacional del donante nes de sus historias clínicas y cerca de 500 voluntario de sangre. La Central de Sangre y actos transfusionales. Julio César Estol es Plasma comienza a funcionar en el Instituto considerado como el primer médico hemote- de Patología de la Facultad de Medicina. rapeuta del Uruguay y en su reconocimiento Sus primeros directores fueron Dinor Inver- el Servicio Nacional de Sangre del MSP lleva nizzi, Raúl Canzani y Silio Yannicelli. su nombre desde el año 1991 (Ley 16.214). En 1947, la Central de Sangre y Plasma Como dice el Dr. Rizzi en su trabajo sobre realizó un curso con el objetivo de divulgar la historia de la transfusión de sangre, la he- y enseñar el conocimiento de la hemoterapia moterapia moderna nace en Uruguay hace 90 y la plasmoterapia en forma teórico-práctica, años con Turenne y Estol. Su desarrollo pos- principalmente para médicos y técnicos del terior, al igual que el de tantas nuevas espe- interior del país ya que la Central de Sangre cialidades médicas, es una historia de éxitos y y Plasma había colaborado, en todo lo que fracasos, olvidos y reconocimientos, descrei- pudo, en instalar los servicios de transfusiones mientos y esperanzas, sinsabores y gloria que en Salto, Trinidad, San José así como el que se espera ser escrita. deseaba realizar por esa fecha en Melo. Precisamente, uno de los objetivos de este Los temas tratados fueron publicados en un libro es contar esa historia pero no de la trans- libro “Curso de Hemoterapia” por la propia fusión de sangre sino de la Medicina Transfu- Facultad de Medicina e impreso por la impren- sional como especialidad y su relación con el ta Rosgal de Montevideo en marzo de 1947. resto de los servicios clínicos y paraclínicos. En 1952 se resuelve integrar la Central de Es una historia contada por hemoterapeutas Sangre y Plasma al Hospital de Clínicas sien- con vivencias personales pero con actuación do el primer servicio médico del hospital. Un documentada. año después, con el ingreso de los primeros La primera fotografía sobre una transfu- pacientes a la Clínica Semiológica del piso 8 sión de sangre fue tomada en el año 1876 pasa a denominarse Servicio de Transfusio- en el Hospital Bellevue de la ciudad de New nes ocupando la planta física donde funciona York. En ella se observa una transfusión di- actualmente, la Cátedra de Hemoterapia pri- recta donante -receptor utilizando el equipo mero y de Medicina Transfusional después, a 210 partir de su creación en 1978. El Servicio de del MERCOSUR número 41/2000 a nivel Transfusiones del Hospital de Clínicas “Dr. nacional mediante el decreto PE 384/000 de Manuel Quintela” es dirigido por el Dinor fecha 26 de diciembre, que establece el “Re- Invernizzi a partir de 1952 hasta 1962 y Julio glamento Técnico de los Niveles de Comple- César Beltrán desde el 1 de marzo de 1963 jidad de los Servicios de Hemoterapia”. En hasta 1970. él se establecen cuatro niveles de estructura A partir de 1944 Freire Muñoz inicia en el y función de los servicios de Hemoterapia el Hospital Central de las Fuerzas Armadas la cual se encuentra en vigencia para establecer conservación de la sangre en frascos de vidrio la habilitación y registro. De forma simultánea de 200 cc, durante 8 días, en un refrigerador al decreto PE 384/000, se adopta la Resolución familiar. GMC de l MERCOSUR número 42/2000 para En 1945, comienza a funcionar en la calle su aplicación nacional a través del decreto Misiones el Banco de Sangre privado denomi- PE 385/000 que entra en vigencia a partir del nado GABO por las iniciales de los apellidos 9/01/2001 y establece el “Reglamento Técni- de sus cuatro dueños (Gordon, Amoroso, co de Medicina Transfusional”. Uruguay fue Bazzano y Oliva). Se trabajaba con sangre el primer país de los integrantes del MERCO- universal grupo 0 pero aún no se tipificaba el SUR en aplicar estas resoluciones inclusive sistema Rh. Uno de los sanatorios privados algunos miembros aún no lo han hecho. donde se realizaban las transfusiones por parte En la actualidad, año 2010, existen 80 ser- de GABO era el Sanatorio Navarro donde vicios de hemoterapia, públicos y privados, operaba Pedro Larguero. Otro de los sanato- registrados en el SNS de los cuales 24 se en- rios privados que contaban con la asistencia cuentran en Montevideo y 56 en el interior de GABO para realizar las transfusiones era del país. el Sanatorio Americano inaugurado el 19 de En el período de diez años, 1995-2004, se setiembre 1948. extrajeron un promedio de 109.235 unidades Pero, el primero de noviembre de 1949 el de sangre por año en todo el país, con un valor Sanatorio Americano inaugura su Banco de máximo de 116.626 en 1998 y un mínimo Sangre propio que es dirigido por Ricardo de 96.993 en el 2004. Del total de unidades Magri. donadas se extrajo el 11% en los servicios En 1952, se crea el Banco de Sangre del de hemoterapia oficiales, el 36% en ASSE, el Hospital Británico de Montevideo siendo diri- 43% en las Instituciones de Asistencia Médi- gido por Diego Estol Ancell. ca Colectiva (IAMC) y el 10% en servicios En 1953 se promulga la Ley 12.072 que privados. crea el Servicio Nacional de Sangre (SNS) En el mismo período de tiempo (1995-2004) como organismo dependiente del Ministerio el promedio de hemocomponentes transfundi- de Salud Pública (MSP). dos fue de 162.379, con un valor máximo en En 1967 se nombra la Comisión Interven- 1996 de 178.829 y un mínimo de 139.951 en tora Honoraria del SNS integrada por Silio el año 2001. Del total de hemocomponentes Yannicelli, Germán Surraco y Diego Estol transfundidos los servicios oficiales realizaron Ancell. el 10% de las transfusiones, ASSE el 33%, las En 1979 se firma el decreto PE 392/979 IAMC el 43% y los privados el 10% restante. que fija los cometidos del SNS y donde se es- Casi todos los servicios de hemoterapia tablecen cuatro programas: 1- Banco de San- existentes hoy en todo el país han surgido, de gre de Reserva e Intercambio, 2- Programa una manera descentralizada, como respuesta de elaboración de sueros hemoclasificadores, a las necesidades asistenciales de los centros 3- Programa de hemoconcentrados y 4- Pro- de salud públicos o privados pero ninguno de grama de pre-procesamiento de plasma. ellos es autosuficiente en hemocomponentes y En 1980 renuncian Yannicelli y Surraco hemoderivados. La mayoría realizan la cadena asumiendo la Dirección del SNS Diego Estol vena a vena es decir, la selección del donante, Ancell, cargo que ocupa hasta 1990 cuando se la extracción, los estudios serológicos, la pre- retira por jubilación. paración de hemocomponentes y su infusión En el año 2000, con la llegada del nuevo lo cual, al trabajar en forma individual aumen- milenio, el MSP aplica la Resolución GMC ta los costos operativos. 211 Existe un proyecto del MSP-ASSE-SNS de componentes celulares (eritrocitos, leucocitos transformación de la organización de los ser- y plaquetas). De una unidad de sangre total vicios de hemoterapia con el fin de concentrar pretendía obtener varias unidades de productos la actividad en cuatro centros regionales que celulares utilizables. Llamaba a este enfoque realicen la cobertura asistencial en todo el “terapia con hemocomponentes o economía de país. Precisamente, el 20 de octubre de 2009 la sangre”. Cohn presentó esta idea en 1949, se ha inaugurado el primer Centro Regional, en una conferencia organizada por el Natio- el Hemocentro Maldonado, que cubrirá la re- nal Research Council y las Fuerzas Armadas gión este del país y servirá como plan piloto de USA dado que los médicos que visitaron para el desarrollo de los otros centros. Hiroshima luego de la rendición, observaron Hasta 1940, el plasma era separado de la que los rayos gamma producían un descenso sangre y conservado en forma líquida pero importante de los componentes celulares de la luego, la compañía Sharp and Dohme de Fi- sangre en los sobrevivientes de la explosión. ladelfia produce el plasma liofilizado que es Los estadounidenses comprendieron que en utilizado para el tratamiento del shock en los caso de una guerra atómica la sangre y sus heridos de la segunda guerra mundial. Edwin componentes serían más vitales que nunca. Cohn, químico norteamericano, trabajando en Cohn desarrolló una máquina para separar la Facultad de Medicina de Harvard en Boston hemocomponentes celulares de la sangre total conocía que al añadir alcohol etílico al plasma que la presentó luego en una conferencia en las proteínas precipitaban en el fondo del tubo el Instituto Superior Técnico de Lisboa acom- de ensayo pero, todas juntas. Al agregar con- pañado por su discípulo James Tullis. Para centraciones crecientes de alcohol etílico en demostrar su funcionamiento en público él distintas condiciones de sal, temperatura y pH mismo se sometió a la extracción de sangre y observó que unas proteínas precipitaban antes mientras hablaba la máquina procesaba su pro- que las demás. A este método se le denominó pia sangre. Todas las superficies que entraban fraccionamiento plasmático y se utilizó luego en contacto con la sangre estaban recubiertas como procedimiento industrial para la prepa- de silicona para evitar la adhesión plaquetaria ración de hemoderivados de origen humano. pero, el técnico había administrado demasia- Edwin Cohn publica en 1946 “A brief survey da silicona lo cual obturó un canal de salida of its chemical components and their natural aumentando la presión por detrás. Luego de function and clinical uses” en el primer núme- cinco minutos de procedimiento algo estalló ro de la revista Blood, publicación oficial de y la sangre del conferencista llovió sobre los la American Society of Hematology (ASH). oyentes de la primera fila. Mientras Cohn pro- La fracción I del método de Cohn contenía seguía la exposición los médicos de la primera principalmente fibrinógeno y factores de la fila fueron redistribuidos en un sitio más segu- coagulación mientras que en las fracciones II ro del auditorio. Todo el mundo comprendió y III precipitaban las globulinas. La fracción la terapia con hemocomponentes celulares IV era una mezcla de varias proteínas y en la como siguiente fase de desarrollo del fraccio- V precipitaba la albúmina. Dada su capacidad namiento de la sangre. osmótica, cinco veces superior a la del plasma, La sangre era recogida en frascos de vidrio la albúmina fue rápidamente utilizada como con citrato y las tubuladuras de goma trans- expansor plasmático en el tratamiento del portaban, en un circuito abierto, los elementos shock hipovolémico. Así, el 7 de diciembre de de la sangre de un frasco a otro. Este sistema 1941 cuando los japoneses invaden Pearl Har- tenía riesgos de contaminación bacteriana o bor el stock de albúmina fue enviado totalmen- por pirógenos e inconvenientes como la ro- te y utilizada por primera vez para tratar los tura de los frascos en la centrifugación, la heridos de guerra sin estudios clínicos previos. caramelización del citrato y la no viabilidad Por tanto, la albúmina fue el primer hemoderi- plaquetaria o leucocitaria. Luego se realiza el vado transfundido con fines terapéuticos. agregado de ácido cítrico al anticoagulante y Edwin Cohn sostenía que administrar san- de silicona a las paredes de vidrio. Para rea- gre total constituía un derroche. Así, lo había lizar una infusión rápida la única posibilidad demostrado con el plasma a partir de 1940. Una era infundir aire al frasco a través de una pera década después estimaba que podía separar los de goma. 212 Cohn comprendió que si deseaba realizar era un hombre sino dos” y creo que todos los una terapia con hemocomponentes a gran hemoterapeutas estamos de acuerdo con esta escala debía sustituir el envase de vidrio por afirmación dado que desarrolló primero el algo más práctico. fraccionamiento plasmático lo que permitió la Del otro lado del laboratorio de Cohn en terapia con hemoderivados y luego, su equipo Boston, trabajaba el cirujano Carl Walter en de separación de componentes celulares dio procedimientos de asepsia desarrollando nue- origen a los procedimientos de hemaféresis vos métodos de esterilización de instrumentos por un lado y a la terapia específica con hemo- y de eliminación de contaminantes ambienta- componentes por otro. les. Walter pensaba que los frascos de vidrio En 1914, John Jacob Abel y colaboradores eran depósitos de contaminación puesto que la utilizan por primera vez el término plasmafé- sangre entraba en contacto con el aire y para resis que proviene de la palabra griega “aphai- extraer componentes cada tubo de goma o resis” que significa extraer. Describieron el aguja era un punto de posible contaminación procedimiento de extracción del plasma retor- bacteriana. Pensaba que la solución era un nando los elementos celulares de la sangre recipiente de plástico flexible sin aire y con como tratamiento experimental de la toxemia las tubuladuras, agujas y recipientes satélites en perros nefrectomizados. anexados formando un circuito cerrado esté- El primer procedimiento de plasmaféresis ril. Además, el recipiente debía ser lo sufi- manual en humanos fue realizado en 1944 cientemente resistente para soportar los rudos por Tui y colaboradores, con fines también traslados durante las guerras, ser lanzado des- experimentales, para determinar la tasa nor- de un avión a baja altura y que, con la sola mal de regeneración proteica en seis donantes presión de las manos aumentara su velocidad voluntarios. Encontraron que la habilidad de de infusión sin dañar los hemocomponentes. regenerar proteínas en el hombre normal es Trabajó años tratando de cristalizar esta idea virtualmente ilimitada siempre y cuando se hasta que encontró el polímero adecuado y devuelvan los eritrocitos. con una bolsa plástica llena de sangre se diri- El primer objetivo de realizar plasmafére- gió al laboratorio de Cohn. La lanzó al suelo y sis manual en donantes fue obtener plasma para probar su resistencia se subió a ella. para reponer la volemia en las hemorragias y A partir de 1948 la compañía Fenwal co- shock tanto para el tratamiento de soldados en mienza a desarrollar las bolsas plásticas para la guerra como de civiles. la colecta de sangre a gran escala. El nombre En 1952, en Barcelona, José Antonio Gri- de la compañía se formaba por el apellido fols i Lucas realiza las primeras plasmaféresis Fenn de un vecino de Walter que había apor- manuales en donantes normales con el fin de tado dinero para desarrollar la tecnología y obtener plasma para producir hemoderivados. las tres primeras letras de su propio apellido El tercer objetivo de los métodos de plas- (Fen-Wal). maféresis manual fue su aplicación no en do- En Uruguay, las bolsas plásticas se comien- nantes normales sino en pacientes con el fin zan a utilizar en la década de 1980. Hasta ese de extraer sustancias patológicas presentes en entonces los recipientes para la sangre y el el plasma (plasmaféresis terapéutica). plasma eran los frascos de vidrio luego sili- En 1952, Adams y colaboradores, utilizan conados para obtener plaquetas. Desde su un sofisticado sistema de plasmaféresis ma- inicio, las bolsas plásticas fueron sufriendo nual a través de un sistema cerrado de frascos algunas modificaciones para perfeccionar su al vacío para tratar la paraproteinemia en un rendimiento y utilidad que se mantiene hasta paciente con mieloma múltiple. el momento actual. Kliman en 1961 utiliza la aféresis para ob- Una mañana de setiembre, estando en su tener un componente celular muy requerido despacho hablando por teléfono con su amigo para tratar pacientes con leucemia sometidos el químico George Scatchard de Massachus- a quimioterapia y trombocitopénicos. Este sets, Edwin Cohn sufrió un derrame cerebral autor demuestra que es posible colectar más masivo muriendo unos días más tarde en el de 1000 ml de plasma rico en plaquetas de un hospital de Boston a los 71 años de edad. mismo donante por semana, durante tres me- Como decía su amigo Scatchard “Cohn no ses, dando origen a un nuevo procedimiento 213 de aféresis, la plaquetaféresis. Como ocurrió Una máquina similar al 2990 fue desa- con la plasmaféresis que se utilizó primero en rrollada por la compañía Fenwal-Baxter, la donantes normales y luego en pacientes con Aminco Celltrifuge que utilizaba tubuladuras fines terapéuticos, Colman y colaboradores descartables pero con una cámara de centrifu- en 1966 aplican la plaquetaféresis para tratar gación reutilizable previo lavado y esteriliza- pacientes con trombocitosis sintomática. ción. El primer recambio plasmático con esta La leucaféresis (obtención de leucocitos) máquina fue reportado en 1973. fue realizada en humanos en 1964. Se obtu- En Uruguay, la historia de la hemaféresis vieron polimorfonucleares de pacientes con mecánica comienza a principios de la década leucemia mieloide crónica con fines transfu- de 1980 con la llegada de los primeros separa- sionales de pacientes con leucemia linfocítica dores celulares. Uno de flujo continuo, Aminco aguda y crisis febriles. Celltrifuge, para la Cátedra de Hemoterapia del Las técnicas manuales de leucaféresis se Hospital de Clínicas y dos de flujo discontinuo utilizaron después con fines terapéuticos en Haemonetics modelo 30S para el servicio de pacientes con leucemia mieloide crónica que Hemoterapia del Hospital Militar y del Hospi- desarrollaban síntomas por leucoestasis. tal Británico. En la Cátedra de Hemoterapia del Seguidamente dos métodos de obtención Hospital de Clínicas conectamos al separador de leucocitos de donantes normales fueron celular el primer donante de aféresis el 23 de utilizados: la leucaféresis por filtración y la noviembre de 1981. En el período transcurri- leucaféresis por sedimentación o gravedad. do entre el mes de noviembre de 1981 y abril En la década del 80 realizamos en Uruguay de 1986, realizamos 336 procedimientos de las primeras transfusiones de granulocitos en hemaféresis, de los cuales 183 fueron en do- neonatos con sepsis bacteriana utilizando la nantes (116 en el separador Aminco y 67 por técnica de sedimentación globular y en adul- filtración de flujo continuo). tos, utilizando la técnica de filtración. En diciembre de1982 presentamos en el II A mediados de la década de 1960, Latham Congreso Latinoamericano de Hemoterapia e desarrolla una máquina procesadora de san- Inmunohematología que se desarrolló en Bue- gre que denomina modelo 10. Por un breve nos Aires, nuestra experiencia en la Cátedra período de tiempo es comercializada por los de Hemoterapia del Hospital de Clínicas en laboratorios Abbott. Luego Latham funda la la realización de 60 leucaféresis en donantes compañía Haemonetics que en la década de normales, 30 por filtración utilizando filtros 1970 crea el separador celular de flujo discon- de nylon (leucopack) y 30 por centrifugación tinuo modelo 30S, el primero en utilizar un de flujo continuo. equipo estéril totalmente descartable. En 1984, realizamos en la Cátedra de He- Entre 1990 y 1993 aparecen los separadores moterapia del Hospital de Clínicas, leucafére- celulares Haemonetics de la línea MCS que sis terapéuticas en un paciente de 50 años con constituyen en la actualidad el modelo más pe- síndrome de Sézary refractario a la quimiote- queño y portátil de hemaféresis que se puede rapia. Se realizaron cinco procedimientos de utilizar tanto en donantes como pacientes. leucaféresis en el separador de flujo continuo En 1962 el hijo de 17 años del ingeniero Aminco Celltrifuge en un período de dos se- George Judson de IBM, contrajo leucemia manas removiendo un total de 6,9 por 10 9 mieloide crónica, por lo cual consultó a su leucocitos de los cuales el 90% eran células médico Mc Leod con el fin de contribuir con de Sézary. Luego del quinto procedimiento, el tratamiento de esta enfermedad y especí- disminuyeron las linfoadenomegalias y re- ficamente para ayudar a su hijo. Dicho inge- trocedieron completamente las lesiones de niero convenció a IBM de trabajar en este piel. Este trabajo fue publicado en inglés, en proyecto junto al Instituto Nacional del Cán- la revista Vox Sanguinis, Journal of Interna- cer (NCI) para colaborar en la investigación tional Society Blood Transfusion (ISBT) con y desarrollo de equipos para la obtención de sede en Ámsterdam. granulocitos. El separador celular por centri- En 1983, publicamos la experiencia de los fugación de flujo continuo NCI-IBM 2990 fue primeros 30 procedimientos de plaquetafére- el primero en utilizarse para obtener leucoci- sis mecánica mediante centrifugación de flujo tos para transfusión. continuo. 214 En Uruguay, se produjo un incremento pro- en pacientes adultos o pediátricos aún con gresivo de la plaquetaféresis a partir del año bajo peso. 1995 cuando el Fondo Nacional de Recursos En la Asociación Española, centro donde (FNR) incluye al trasplante de médula ósea trabajamos, en el período de 1997 a 2000 se dentro de los Institutos de Medicina Altamen- realizaron un total de 162 cosechas de sangre te Especializada (IMAE). Según datos esta- periférica (SCP, stem cell periféricas) y 39 de dísticos aportados por el Servicio Nacional de médula ósea en 103 pacientes. Pero, en 1997 Sangre en 1995 se realizaron 1106 plaqueta- en 12 pacientes se realizaron 11 MO y 10 SCP féresis, 1159 en 1996, 1599 en 1997, 1560 en mientras que en el año 2000 67 SCP y 5 MO 1998, 1792 en 1999 y 1853 en el año 2000 lo en 41 pacientes. cual demuestra un incremento significativo. En las cuatro unidades de trasplante fun- Las primeras experiencias con células pro- cionando en Uruguay actualmente todas uti- genitoras hematopoyéticas (CPH) periféricas lizan un separador Cobe-Spectra para realizar se originan con los estudios que demuestran la colecta de CPH de sangre periférica por la presencia de estas células en sangre de ra- hemaféresis con lo cual se unifican los pro- tones, perros y primates entre 1962 y 1977. tocolos. La cosecha de CPH de sangre periférica co- Recientemente, hemos publicado nuestra mienza prácticamente con el desarrollo de experiencia durante 10 años en el trasplante los separadores celulares por un lado y con la de CPH en Pediatría la cual fue presentada demostración entre 1987 y 1990 que la canti- en el Congreso Nacional de Hematología en dad de CPH en sangre puede ser incrementada noviembre de 2009. En Uruguay, la sobrevida mediante la administración de factores recom- de los niños con cáncer es comparable a la de binantes de crecimiento hematopoyéticos. los países desarrollados. Las ventajas de la hemaféresis para colec- A partir de 1980 realizamos, en la Cátedra tar CPH es que el donante no debe concurrir a de Hemoterapia del Hospital de Clínicas, block quirúrgico y no recibe anestesia general recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) ni múltiples punciones de la cresta iliaca pós- en pacientes con mieloma y enfermedad de te-rosuperior. A su vez, el número de células Waldeström que presentaban síndrome de hi- CD34+ que se colectan por vía periférica es perviscosidad y/o crioglobulinas. muy superior al de la médula ósea con menos Los primeros RPT en gestantes con aloin- elementos celulares contaminantes y con una munización anti-D severa se realizaron por respuesta del injerto más acelerada. Graham-Pole y colaboradores entre 1974 y En el Uruguay, en los primeros trasplantes 1977 en un separador celular Aminco Celltri- que se realizaron en el Hospital Británico a fuge similar al que funcionó en la Cátedra de partir de 1985 las CPH se obtienen de médula Hemoterapia a partir de noviembre de 1981. ósea (MO). Luego de 1995 cuando el Fondo El objetivo de esta terapéutica materna pre- Nacional de Recursos incluye el trasplante natal es descender los niveles de anticuerpos de MO dentro de los Institutos de Medicina IgG que pasan la placenta hacia el feto con Altamente especializada (IMAE) se crean tres el fin de disminuir la gravedad de la anemia centros de trasplante de MO: uno público en hemolítica fetal. el Hospital Maciel y dos privados en Impasa y En 1982, publicamos el primer caso en Asociación Española. Éste es el último centro Uruguay de RPT intensivo en una embarazada autorizado por el FNR en 1997 pero consta de 40 años que presentaba una aloinmuni- de dos unidades de trasplante de MO una zación anti-D severa, con antecedentes de 6 para pacientes adultos y otra pediátrica donde gestas, 3 abortos espontáneos y 3 óbitos, sin se concentra casi el 100% de los trasplantes hijos vivos. La inmunización anti-D se había hasta los 15 años de edad. producido por transfusiones con sangre RhD En 1997, en Uruguay, se comienza a pro- positiva que la señora había recibido en el año ducir un incremento significativo de la he- 1962, previamente a las gestaciones, por un maféresis de sangre periférica como fuente cuadro de hemorragia digestiva. de obtención de CPH siendo en el año 2000 Se trata entonces de la primera experiencia la principal vía de obtención de CPH tanto nacional de RPT en una gestante de 40 años para trasplantes autólogos como alogénicos con aloinmunización anti-D severa que no 215 tenía hijos vivos por esta causa. Se obtiene aglutinación de la sangre humana con suero un recién nacido con enfermedad hemolítica humano debe ser denominada isoaglutinación. perinatal severa pero que presenta una buena En 1901 Karl Landsteiner, bacteriólogo aus- evolución con el tratamiento postnatal y al que tríaco, t rabajando como asistente del Patholo- denominamos cariñosamente “Féresis I” . gical-Anatomical Institute de Viena y basán- Actualmente, en el año 2010, existen en dose en estos trabajos preliminares observó Uruguay 14 centros asistenciales con 21 sepa- que el suero de personas sanas no sólo agluti- radores celulares en donde se realizan técnicas naba los eritrocitos de animales sino también, de hemaféresis en donantes y/o pacientes. muchas veces, el de sus semejantes. Describió Trece son de Montevideo y uno en el interior, las reacciones que se producían al mezclar los en el Departamento de Maldonado. De los 21 sueros y eritrocitos de 22 individuos norma- separadores celulares 11 son Cobe-Spectra, 4 les incluyendo su propia sangre. Landsteiner Cobe-Trima y 6 Haemonetics. establecía entonces que existían al menos dos En 1859, Claude Bernard establece que la diferentes tipos de isoaglutininas: una en el inyección de suero de perros a conejos es cau- grupo A, otra en el B y ambas en el grupo C. sa de orina sanguinolenta y contiene proteínas. Precisamente, Landsteiner pertenecía a este Adolf Creite, en 1869 publica un trabajo último grupo. Una traducción al inglés del donde establece que las proteínas del suero trabajo original en alemán de Landsteiner en tienen la propiedad de “dissolving” and “clus- 1901 fue publicada en el primer número de tering” los eritrocitos que corresponden a los la revista Transfusion de la American Asso- términos actuales de hemólisis y aglutinación ciation of Blood Bank (AABB) en 1961 y en con lo cual anticipa el descubrimiento de los la cual aparecen dos artículos uno escrito por anticuerpos un cuarto de siglo. Philip Levine “Memories of Karl Landstei- La diferencia en la compatibilidad de la ner” y otro por Wiener “My introduction to sangre entre las diferentes especies fueron pu- Karl Landsteiner” quienes, trabajando juntos, blicadas por Leonard Landois en su tratado descubrieron los sistemas M, N y P en 1927 y titulado “Die Transfusion des Blutes” en 1875, el sistema Rh en 1940. Adjudicaron al antíge- en el cual describe que la mezcla de células no D del sistema Rh la patogenia de la enfer- sanguíneas de un animal con el suero de otras medad hemolítica perinatal en 1941. especies frecuentemente resulta en lisis en En 1911, Von Dungern y Hirszfeld fueron menos de dos minutos. Landois demuestra en los primeros en utilizar la letra O (primera sus trabajos tanto la hemólisis in vivo como letra del término alemán “ohne” que significa la aglutinación in vitro. Además, distingue la “without” en inglés o “sin” en español) para aglutinación del fenómeno de “rouleaux” para describir los eritrocitos que no reacciona- lo cual utiliza el término “like rolls of coins” ban con las isoaglutininas anti-A y anti-B. (como pila de monedas). Considera que la lisis Decastello y Sturli en 1902, dos discípulos de y aglutinación resultan de algún tipo de inte- Landsteiner en Viena, confirman los hallazgos racción del suero con los eritrocitos. No define en un estudio sobre 155 individuos normales la causa aunque sugiere una reacción química e identifican 4 sujetos (2,5%) que no aglutina- entre suero y células. ban con su propio suero pero lo hacían con el El descubrimiento del sistema inmune co- suero de los tres grupos identificados previa- mienza en 1890 con la descripción de los mente y los denominaron con el término AB. anticuerpos específicos para la toxina antite- De esta manera se describe el primer sistema tánica. Este descubrimiento de aglutininas de grupos sanguíneos humanos, el sistema bacterianas renueva el interés en los aspectos ABO con sus cuatros posibilidades A, B, O clínicos de las aglutininas y lisis eritrocitarias. y AB. En 1900, Shattock describe en el St. Tho- En 1930 Landsteiner recibe el premio No- mas Hospital de Londres la aglutinación de bel por su descubrimiento del sistema ABO y los eritrocitos de un individuo con el suero de el 26 de junio de 1943, seis meses antes que otro de la misma especie pero lo relaciona con su esposa, fallece súbitamente por un ataque infecciones agudas. Por otra parte, el serólo- cardíaco. Actualmente todos los 14 de junio, go alemán Paul Ehrlich introduce el análisis día de su nacimiento, la OMS conmemora el microscópico de la sangre y establece que la día mundial del donante de sangre. 216 El resto de los antígenos eritrocitarios se ticas que produzcan cantidades ilimitadas descubren después de 1945 cuando Coombs, del mismo anticuerpo. Esto no era posible Mourant y Race describen el método para porque las células productoras de anticuerpos determinar la presencia de anticuerpos IgG (linfocitos B) se mueren rápidamente fuera que no producían aglutinación directamente del organismo. El truco fue pues inmortalizar (incompletos). La prueba de Coombs se sigue las células. Se logró fusionando la célula pro- utilizando actualmente para la investigación ductora de anticuerpos con células de origen de anticuerpos inmunes antieritrocitarios, de tumoral (mieloma) que tienen la capacidad autoanticuerpos y para las pruebas de compa- de crecer en un tubo de ensayo. Los híbridos tibilidad transfusional. heredan las propiedades de las dos células: la Los 270 antígenos eritrocitarios descritos de producir y secretar anticuerpos específicos hasta el momento actual se han agrupado en y la de crecer indefinidamente en botellas de 30 sistemas que se pueden consultar en la cultivo celular. Una célula que crece y multi- página web del Internacional Blood Group plica da lugar a un gran cultivo monoclonal Reference Laboratory (www.ibgrl.co.uk). que puede ser mantenido congelado por tiem- Uno de los grandes avances de la inmuno- po indefinido y que produce siempre el mismo logía en el siglo XX fue el descubrimiento de anticuerpo. Actualmente se cumplen 35 años los anticuerpos monoclonales por Milstein y del primer híbrido clonado (hibridoma) por Kölher en 1975, publicado en la revista Natu- Milstein y Kölher. re y por lo cual se les otorgó el Premio Nobel Este simple concepto dio lugar a los lla- en 1984. Milstein era un químico argentino, mados “inmunoensayos” que permitieron la nacido en Bahía Blanca, que escapó en 1962 medición precisa de hormonas y muchas otras de la represión política de su país y se radicó sustancias no sólo en medicina sino en la quí- en Cambridge (Inglaterra). Milstein conoció a mica analítica en general. Esto tuvo un efecto Kölher de origen alemán cuando en 1973 visitó inmediato en la industria farmacéutica en el el Instituto de Inmunobiología de Basilea. Los área de los análisis clínicos. El ejemplo más dos científicos congeniaron inmediatamente y interesante fue el desarrollo del diagnóstico en abril de 1974 Kölher llegó al Laboratory of precoz y casero del embarazo con un anticuer- Molecular Biology of the Medical Research po monoclonal dirigido a la gonadotrofina co- Council (MRC) de la Universidad de Cam- riónica en orina. bridge como becario postdoctoral bajo la di- En la inmunohematología se utilizan los rección de Milstein. anticuerpos monoclonales para la caracteri- Recién en 1975 fue posible preparar anti- zación de los antígenos eritrocitarios, pla- cuerpos químicamente puros y capaces de quetarios y leucocitarios. Los anticuerpos ser cristalizados. Y eso no fue el resultado de producidos por animales reaccionan ante dife- progresos de purificación de proteínas sino el rentes fracciones del antígeno (epitopes). Los producto de un simple truco experimental. monoclonales pueden reaccionar frente a sólo Para esa época ya estaba generalmente uno de ellos lo cual sirvió por ejemplo para aceptado, aunque no demostrado formalmen- diferenciar la variante cuantitativa y la cuali- te, que cada célula produce una molécula de tativa del antígeno D del sistema Rh. El pri- anticuerpo. La teoría del origen clonal de mer anticuerpo monoclonal con especificidad los anticuerpos fue propuesta por Burnet lo de grupo sanguíneo fue producido en 1980 que le valió el premio Nobel en 1960. Como mediante la transformación de los linfocitos hay miles y miles de clones de células, cada B con el virus de Epstein-Barr (EBV). Los una produciendo un anticuerpo diferente, los linfocitos tomados de sujetos Rh D negativos anticuerpos secretados se mezclan en el suero inmunizados produjeron un IgG anti-D o un y a partir de ese momento es imposible puri- anti-D IgM. También se lograron obtener ficarlos. Lo importante entonces es purificar anticuerpos monoclonales dirigidos a varias las células productoras del anticuerpo. Cada fracciones del sistema complemento. célula produce un anticuerpo puro pero, una Los anticuerpos monoclonales pueden célula no produce una alta cantidad de anti- identificar componentes desconocidos de las cuerpo por lo cual, se necesita cultivar esa paredes celulares. Por ejemplo, cuando uno célula para tener poblaciones de células idén- observa al microscopio la mezcla de células 217 blancas de la sangre, puede diferenciar unos Nacionales de Salud. Cincuenta años después, pocos tipos celulares como linfocitos y mono- en el 2003, un consorcio internacional formado citos. Pero, el número de tipos de células es por científicos de seis países, logró descifrar mucho mayor que aquello que muestran las la secuencia completa del genoma humano o diferencias morfológicas. Los linfocitos por “libro de la vida” lo que abre innumerables ejemplo mirados al microscopio son grandes, puertas para el diagnóstico y tratamiento de medianos o pequeños pero, hay muchos tipos distintas enfermedades. y éstos no pueden diferenciarse morfológica- La técnica de la reacción en cadena de la mente. Por otro lado, las proteínas presentes polimerasa (PCR) fue concebida por Kary en la pared celular son de gran complejidad Banks Mullis, doctorado en bioquímica en la y no compartidas por todas las células. Estas Universidad de Berkeley, California (USA). diferencias pueden ser reconocidas fácilmente Fue desarrollada por el mismo Mullis y su por anticuerpos monoclonales que identifi- grupo de colaboradores dentro de Cetus Cor- can antígenos de diferenciación celular (CD) poration y publicada por primera vez en 1987. es decir, sustancias que distinguen distintas Mullis descubrió que es posible realizar la poblaciones de células. Los progenitoras he- amplificación in vitro de un fragmento del matopoyéticos (CPH) pueden diferenciarse ADN, extraído de distintas muestras, utili- del resto de las células de la médula ósea por zando una enzima denominada ADN poli- la presencia del antígeno CD 34 reconocido merasa en condiciones de temperatura, pH y por anticuerpos monoclonales en citometría concentración iónica adecuadas mediante un de flujo. Esto ha traído grandes ventajas en los proceso cíclico que permite la amplificación trasplantes de CPH como por ejemplo, poder exponencial de dicho fragmento de ADN. Por establecer el momento óptimo de la cosecha el descubrimiento de la PCR recibió el premio por hemaféresis al determinar la cantidad de Nobel de Química en 1993 compartido con el células CD34+ en sangre periférica. Nos per- canadiense Michael Smith. mite realizar también un control de calidad del Una de las primeras aplicaciones en la Me- producto a trasplantar, al medir la concentra- dicina Transfusional fue su utilización para el ción en la bolsa de cosecha lo cual, nos deter- diagnóstico de las enfermedades infecciosas mina el número de leucoaféresis a realizar. trasmisibles por la sangre con el fin de dis- Los anticuerpos monoclonales no sólo se minuir los falsos positivos de las pruebas de han utilizado para diagnóstico y tratamiento tamizaje (mayor especificidad) y sobre todo sino también para la prevención de la inmu- aumentar la sensibilidad evitando los falsos nización anti-RhD o para inducir tolerancia negativos. Los Tests de Ácidos Nucleicos inmunológica. (NAT, sigla en inglés) se comenzaron a aplicar Lo que al inicio fue la identificación e in- con este fin a los donantes de sangre a partir vestigación de moléculas presentes en los leu- de 1999 en USA, primero para el HIV y luego cocitos, actualmente se ha extendido a otras para Hepatitis C. células lo cual hace que en el momento actual En nuestro país aun no se ha implementado (2009) haya más de 350 CD descritas. la PCR rutinariamente para el diagnóstico de En 1953, James Dewey Watson biólogo y agentes infecciosos en los donantes de sangre. zoólogo estadounidense y Francis Crick bio- Se utiliza como prueba confirmatoria o para el físico británico trabajaron juntos en la Uni- seguimiento del tratamiento de pacientes con versidad de Cambridge y postularon la estruc- infección por VIH o hepatitis C. tura de doble hélice del ADN basados en los Otra aplicación del desarrollo de la biolo- trabajos de otro biofísico británico Maurice gía molecular a la Medicina Transfusional es Wilkins. Los tres recibieron el premio Nobel la determinación del genotipo fetal, por méto- en 1962. dos no invasivos, principalmente para los sis- En 1968 Watson fue nombrado director del temas Rh y Kell con el fin de determinar, por Laboratorio de Biología Cuantitativa de Cold un lado, la posibilidad cierta de que se pro- Spring Harbor en New York. Escribió la his- duzca EHP en las gestantes aloinmunizadas a toria del descubrimiento de la estructura del estos sistemas de grupo sanguíneo y por otro, ADN (The Double Helix, 1968) y participó del cuando el feto es RhD negativo en gestantes proyecto Genoma Humano en los Institutos no aloinmunizadas evitar la inmunoprofilaxis 218 antenatal. También la determinación prenatal En Uruguay, en lo referente a la trasmisión de los antígenos plaquetarios humanos (HPA) sanguínea de la sífilis, conocemos la cita bi- sería de utilidad para el diagnóstico de la bliográfica de 1944 de Invernizzi y Yannicelli, trombocitopenia neonatal aloinmune (TNAI). que eran directores de la Central de Sangre El método clásico para definir antígenos y Plasma, sobre la “Exclusión de la sífilis y y anticuerpos de los sistemas de grupos san- otras enfermedades infecciosas en los dadores guíneos humanos es la hemaglutinación. Esta de sangre” refiriéndose a dos pacientes conta- técnica es utilizada desde hace más de 100 minados, en un hospital de Montevideo, por años en la medicina transfusional. un dador profesional. En el Curso de Hemo- El conocimiento de las bases moleculares terapia que organiza la Central de Sangre y de los polimorfismos de los grupos sanguí- Plasma de la Facultad de Medicina en 1947, neos (single nucleotide polymorphism, SNP), Talice menciona esta cita y se refiere a la rea- ha sido usado para desarrollar sistemas auto- lización de exámenes de laboratorio sistemá- matizados para tipificar antígenos y para la ticos a los donantes de sangre así como a la detección e identificación de anticuerpos. esterilización espontánea de la sangre in vitro. Así, el BLOODchip permite determinar en Se ha demostrado dice, que la sangre que se una prueba más de 60 fenotipos de 9 sistemas conserva en heladera a 4 centigrados más de de grupos sanguíneos eritrocitarios abarcando cuatro días y el plasma más de dos días a –20 las variantes más representativas en los distin- centigrados, no transmiten la sífilis. tos grupos étnicos. El chip de ADN minimiza En 1909, Carlos Chagas un joven médico los costos asociados a la repetición de los test de Brasil, identifica en la sangre a un proto- ya que sólo ha de realizarse una sola vez en la zoario al que denomina Trypanosoma cruzi vida tanto en el donante como en el receptor. en honor a Oswaldo Cruz que era su maestro. Probablemente la compatibilidad transfusio- Describe el ciclo de vida del parásito, cómo se nal, en unos años, se realice rutinariamente en trasmite, los reservorios y establece las medi- una computadora y adiós aglutinación. das preventivas. En 1911, diagnostica el pri- La historia de las enfermedades infecciosas mer caso congénito y establece la posibilidad trasmisibles por la sangre comienza con la sí- que la enfermedad afecte al aparato digestivo. filis. El 3 de marzo de 1905, en la clínica La La posibilidad de su trasmisión sanguí- Charité de Berlín, el médico Erich Hoffmann nea fue sugerida por Mazza en Argentina en y el zoólogo Fritz Schaudinn identifican el 1936 pero los primeros donantes de sangre agente causante de la sífilis, el treponema infectados se encontraron en Brasil en 1949 pallidum (era casi transparente y sólo visible y los primeros casos de Chagas transfusional al microscopio mediante contraste de fase fueron publicados en 1952. Al año siguiente o fondo oscuro). En 1906, el bacteriólogo se comienza a utilizar el violeta de genciana alemán August Paul Wassermann introduce en la sangre constituyéndose en el primer la primera prueba diagnóstica que permitió método de inactivación de agentes patógenos diagnosticar con mayor certeza la sospecha trasmitidos por la sangre. clínica. Pero, esta reacción daba muchos re- La prueba para detectar la enfermedad de sultados falsos positivos y negativos. Luego, Chagas en Uruguay, se establece como obliga- Kahn describe un nuevo método diagnóstico toria para ser realizada a todos los donantes de con menos falsos positivos. En 1960 aparece sangre a partir de 1985 (Decreto PE 193/85). la Venereal Disease Research Laboratory o Al revés que en la sífilis, el Tripanosoma cruzi VDRL seguida de la reacción RPR carbón permanece viable por lo menos 18 días a tem- que es la que se utiliza en la actualidad en los peraturas de 18 centigrados y por más de 250 donantes de sangre para detectar la infección a temperatura ambiente. Congelado también por el treponema pallidum. es infectante por períodos prolongados. En el primer servicio de donantes de sangre En Uruguay, la trasmisión vectorial se ha creado por Percy Oliver en Londres en 1921, detenido según lo declaró un grupo de exper- a cada donante voluntario se le realizaba una tos de la OPS/OMS en 1997. No han apareci- entrevista con un examen físico, la determina- do nuevos casos agudos por trasmisión vec- ción del grupo sanguíneo ABO y la prueba para torial según el Programa Nacional de Chagas la sífilis antes de ingresar al panel de donantes. del MSP. El primer caso agudo registrado de 219 la enfermedad en nuestro país fue el descrito adquirida se propaga rápidamente y al año, por Talice en Paysandú en abril de 1937 y el en 1982 existían 355 casos en USA en homo- último registrado por transmisión vectorial sexuales pero también en usuarios de drogas fue en Tacuarembó en 1984. intravenosas y haitianos. Después de la segunda guerra mundial apa- Se plantea la posible trasmisión por trans- recen un importante número de casos de icte- fusión cuando a finales de 1982 se observaron ricias l uego de una transfusión. El cuadro clí- tres pacientes con hemofilia A en donde el nico fue denominado inicialmente “ictericia único factor de riesgo eran los concentrados por suero homólogo”. Recién en 1963, Baruch comerciales de factor VIII que aparecieron en Blumberg, un genetista que trabajaba en los la década de 1970. Esta sospecha, se confirma National Institutes of Health (NIH), descubre al año siguiente, en 1983, cuando un niño el virus de la hepatitis B en el suero de un abo- multitransfundido desarrolla inmunodeficien- rigen australiano. Inicialmente denominado cia e infecciones oportunistas y uno de sus “red antigen”, luego antígeno Australia (Au) y donantes de plaquetas desarrolla SIDA 10 finalmente antígeno de superficie de la hepa- meses después de la donación. A falta de un titis B (HBsAg) como se conoce actualmente. agente identificado y por ende de un test de En 1970, los NIH Blood Bank simultánea- diagnóstico específico, los casos por transfu- mente adoptan la donación voluntaria y utili- sión siguieron ocurriendo. zan el primer test de enzimoinmunoanálisis En 1983, los doctores Barré-Sinoussi y (ELISA) para el estudio de la hepatitis B en Montagnier del Instituto Pasteur de París, la sangre donada. La implementación de estas aislaron una partícula viral de los ganglios dos medidas tuvo un impacto inmediato en linfáticos de un paciente al que denominaron la reducción de la hepatitis postransfusional LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) (HPT) al 10%. En 1973 se introduce un reac- que pertenecía a la familia de los retrovirus tivo de segunda generación ELISA con mayor de los que ya se conocían dos tipos de virus sensibilidad que el primero lo que se traduce linfotrópicos humanos (HTLV-I y HTLVII) en una caída de la incidencia de la HPT al 6%. descritos unos pocos años antes por el Dr. En 1980, para el diagnóstico y prevención de Robert Gallo en Bethesda, USA. Por este las HPT se asocian como marcadores seroló- descubrimiento Barré-Sinuossi y Montagnier gicos la determinación del antígeno core del reciben el premio Nobel en 2008. HBV y la enzima alaninoaminotransferasa El equipo de Gallo, en 1984, desarrolla la pero tienen un efecto moderado sobre la pre- primera prueba de detección de anticuerpos valencia de la HPT que cae en 1989 al 4%. específicos contra el VIH lo cual permite de- En ese año, Houghton y colaboradores, en la tectar individuos infectados asintomáticos en Chiron Corporation descubren el agente de la los donantes de sangre. Desde 1985, esta prue- HPT noA noB y lo denominan virus C (HCV). ba fue obligatoria en toda la sangre donada en Aparece el primer reactivo comercial que es USA. En Uruguay se realiza rutinariamente utilizado en los donantes de sangre cayendo a partir de 1988 para evitar la trasmisión del la incidencia de la HPT del 4 al 1,5% y con VIH por transfusiones. la introducción de la segunda generación de En 1985, un nuevo retrovirus fue aislado reactivos prácticamente la incidencia dismi- por el mismo grupo de científicos del Insti- nuye al 0,3%. tuto Pasteur de París, en pacientes con SIDA En Uruguay, la determinación rutinaria y del oeste de África que tenían estudios sero- obligatoria de toda la sangre donada para hepa- lógicos repetidamente negativos para HIV. titis B (HBsAg) ocurre a partir de 1985, de la Este nuevo virus que tenía una morfología y hepatitis C en 1995 y el anticuerpo anti-core biología similar al anterior, difería en algunos de HBV a partir del año 2001. componentes antigénicos y fue denominado En 1981, se reporta una inusual prevalencia LAV-2, luego HIV-2. En Uruguay, los pri- de infecciones oportunistas, principalmente meros reactivos de diagnóstico para HIV por Pneumocystis carinii y Sarcoma de Kaposi en ELISA llegaron a fines del año 1986, median- pacientes homosexuales de la costa este (New te donación, a la Cátedra de Hemoterapia del York) y oeste (San Francisco, California) de Hospital de Clínicas por parte del laboratorio USA. Este síndrome de inmunodeficiencia Abbott. A partir de 1987, comenzamos un 220 estudio de vigilancia centinela que obtiene el camos en Journal of Acquired Immune Defi- segundo premio del Premio Nacional de Me- ciency Syndromes en 1992, sobre 266 donan- dicina otorgado por la Academia Nacional tes de sangre estudiados 6 fueron reactivos por de Medicina en el año 1991. Ese mismo año, aglutinaci ón de partículas de gelatina (APG) realizamos también en la Cátedra de Hemo- de los cuales 2 (0,75%) fueron confirmados terapia, los estudios serológicos de VIH-2 en por Western Blot y por radioinmunoprecipita- poblaciones de riesgo. En la actualidad, exis- ción (RIPA) por Guillermo Muchinik del Ins- ten reactivos mixtos que detectan ambos virus tituto de Investigaciones Hematológicas “Dr y algunas variantes descritas posteriormente Mariano Castex” de la Academia Nacional de como el HIV-0, así como pruebas combo Medicina de Buenos Aires, Argentina. que detectan a la vez anticuerpos y antígenos La determinación rutinaria de HTLV a to- virales. dos los donantes de sangre comienza de forma Jorge Decaro escribe el Manual para el per- obligatoria en nuestro país a partir de la apli- sonal de la salud sobre SIDA el cual recibe el cación del Reglamento Técnico de Medicina Premio “El País” 1987 otorgado por la Acade- Transfusional del MERCOSUR recién en el mia Nacional de Medicina del Uruguay que se año 2001. edita en 1988. Fue prologado por Hugo Villar Si bien el movimiento de hemocomponen- Director del Hospital de Clínicas. tes de un país a otro no es lo habitual, la mi- El HTLV-I fue el primer retrovirus humano gración de personas o animales así como el aislado en 1978 y publicado en 1980 por el aumento de frecuencia de los viajes hacen que equipo de Robert Gallo en USA. Este retrovi- los agentes infecciosos traspasen fronteras. En rus ha sido asociado etiológicamente con un nuestro país no existe el reservorio para que se tipo de leucemia a células T (CD4+,CD25+) trasmita la malaria pero personas que viajan a que afecta a adultos, por lo general mayores zonas endémicas tienen riesgo de infectarse y de 40 años, con un cuadro clínico muy agre- si lo hacen, cuando regresan pueden trasmitir- sivo. El HTLV-I también se asocia a enfer- la al donar sangre. Éste es un ejemplo típico medades neuromusculares con un período de de una infección importada cuyo vehículo incubación más corto, meses o años, aún en para traspasar fronteras es el hombre. Por el zonas no endémicas. En 1990, se publica en el contrario, en países de América Central y Su- New England Journal of Medicine, el primer damérica la enfermedad de Chagas tiene una caso postransfusional en un paciente de 41 alta prevalencia y la migración de personas años que es sometido a un trasplante cardíaco hacia países del primer mundo donde carecen en Francia. de esta patología y por ende, no se realiza su A principios de la década de 1990, reali- investigación en la sangre donada, hace que zamos en la Cátedra de Hemoterapia en el el Tripanosoma Cruzi pueda trasmitirse de Hospital de Clínicas el diagnóstico serológico un individuo a otro. Para nosotros, este es del primer caso de trasmisión transfusional de un ejemplo de una infección exportada cuyo HTLV-I en nuestro país con reactivos de aglu- vehículo también es el ser humano. El movi- tinación de partículas de gelatina (Fujirebio- miento internacional de agentes infecciosos y Serodia) de origen Japonés, donados por el sus variantes puede afectar la seguridad san- Laboratorio Bayer. La paciente originaria de guínea a nivel mundial. Es una de las razones San José concurrió a un IMAE de Montevideo por la cual la Organización Mundial de la Sa- para realizarse una cirugía cardiaca donde lud (OMS) establece un programa global de recibió transfusiones de sangre. A los meses seguridad sanguínea con el fin de uniformizar de la cirugía desarrolla una mielopatía difu- las políticas sanitarias en los distintos países sa (paraparesia espástica). El Western Blot para evitar la trasmisión de agentes infeccio- muestra una positividad a todas las proteínas sos por la sangre donada. del virus HTLV-I con lo que se confirma la Actualmente, los agentes infecciosos que infección. De manera similar al caso francés, se pueden trasmitir por la transfusión de he- se demuestra y se publica la trasmisión trans- mocomponentes los podemos dividir en tres fusional en una paciente sin otros factores de categorías. En la primera se agrupan aquellos riesgo para la infección por HTLV-I. agentes a los que se les realiza, de forma En Uruguay, en un estudio piloto que publi- obligatoria, un diagnóstico serológico en la 221 sangre donada. Esto puede variar de un país a no fue reconocida hasta que también en el si- otro así como también los test utilizados para glo XVIII, en el año 1734 Paul Werlhof, médi- tal fin. En nuestro país, se realiza el diagnós- co de la corte inglesa de Jorge II, describe el tico serológico para sífilis, Chagas, VIH 1-2, púrpura. En el siglo siguiente, ya conociendo HTLV I-II, hepatitis B (antígeno Australia y la fibrina descrita por Malphigi y la idea de anticuerpos anti-core) y hepatitis C. La se- Hewson de que la coagulación era una propie- gunda categoría agrupa a patógenos conoci- dad del plasma, Schmidt describe la sustancia dos a los cuales no se les realiza el diagnóstico procoagulante, el fermento de la fibrina (luego serológico de rutina pero se puede realizar trombina), desarrollando el concepto de las en situaciones especiales como el CMV para reacciones enzimáticas de la coagulación. pacientes inmunodeprimidos o el parvovirus Más tarde, Cornelius Pekelhearing describe su B19 para receptores con aplasia medular o precursor la protrombina. Entre 1877 y 1879, neonatos. También en esta categoría estarían Olav Hammerstein aísla por primera vez el las especies de Plasmodium que trasmiten la fibrinógeno y establece que la cantidad de malaria en los seres humanos. En la tercera fibrina generada así como la velocidad de la categoría se agrupan los patógenos denomi- coagulación varían con la cantidad de calcio nados emergentes como el virus del oeste del presente. Nilo, el coronavirus que produce un síndrome En el año 1905 Paul Morawitz logró inte- respiratorio agudo severo (SARS) y la varian- grar los conocimientos de los cuatro factores te (prion) de la Creutzfeldt-Jakob disease descubiertos hasta ese momento (fibrinógeno, (vCJD) que puede producir en el hombre una protrombina, calcio y factor de los tejidos) en enfermedad neurológica fatal. una teoría donde la coagulación ocurre en dos Hipócrates, Aristóteles y Galeno descri- etapas enzimáticas: la primera era la conver- bían que cuando la sangre fresca fluía del sión de la protrombina en trombina mediante cuerpo coagulaba en unos pocos minutos sin la acción de la trombokinasa (factor tisular) y embargo no asociaron la coagulación con la el calcio y en la segunda, se producía la trans- hemostasis. Establecieron la teoría del contac- formación del fibrinógeno en fibrina mediante to con el aire y del enfriamiento. la acción de la trombina. Con la teoría de la circulación sanguínea William Henry Howell estudió el factor ti- descrita por Harvey en 1628, los fisiólogos de sular, al que dio el nombre de tromboplastina, la época atribuían al movimiento de la circu- término que se ha empleado hasta la actuali- lación sanguínea varias propiedades como por dad. Jean MacLean estudiante de medicina y ejemplo, mantener a la sangre en su estado discípulo de Howell descubrió en 1916 un anti- líquido. Por el contrario, la cesación del movi- coagulante, al que luego Howell en 1918 llamó miento producía la coagulación. Este concep- heparina por provenir de extractos de hígado. to fue mantenido por Marcelo Malphigi, quien En 1939, Brinkhous y colaboradores en- estudiando los coágulos cadavéricos median- cuentran que la heparina actúa sólo en presen- te lavados eliminó los eritrocitos y descubrió cia de una proteína plasmática ahora conocida la fibrina. Cuando cesa la circulación decía, la como cofactor de la heparina o antitrombina sangre tiene la consistencia del barro similar III. al que muestran los quesos y requesones cuan- Se le atribuye al bioquímico sueco Erick do su sustancia está cuajada. Jorpes, del Instituto Karolinska de Estocol- En el año 1731, el cirujano francés Jean mo, la identificación de la estructura química Louis Petit describió, luego de una cirugía de de la heparina. A mediados de la década de amputación de un brazo , que se formaban coá- 1930 Armand Quick, desarrolló un método gulos en las arterias lesionadas que detenían la de laboratorio para reproducir la teoría de la hemorragia y no sólo como consecuencia del coagulación de Morawitz. La prueba consistía enfriamiento corporal que sigue a la muerte. en añadir extractos de tejidos al plasma en pre- Fue la primera vez que la coagulación sencia de calcio para convertir la protrombina sanguínea fue relacionada con la hemostasis en trombina y transformar el fibrinógeno en recién dos milenios después de las observa- fibrina (tiempo de Quick). ciones de Hipócrates, Aristóteles y Galeno. El trabajo de Quick fue rechazado ocho A su vez, la hemorragia como enfermedad veces por las revistas más influyentes antes de 222 ser publicado en el año 1936, debido a que se varios enfermos con una anomalía de la coa- fundamentaba en la teoría de Morawitz y no gulación diferente de la hemofilia clásica, a coincidía con la teoría de Howell. la que llamaron enfermedad de Christmas por En el año 1947 Quick, postuló la existencia el apellido de un niño que la padecía Stephen de dos factores más, el factor V que acelera la Christmas. A este factor se le denominó factor coagulación (cofactor) y que se destruye con de Christmas y posteriormente correspondió el almacenamiento (lábil), y un factor VI o al número IX. A los pacientes con este déficit factor estable. Este último posteriormente fue en 1952 se los denominó hemofílicos B. eliminado de la lista de los factores de la coa- En el año 1953, Robert Rosenthal y cola- gulación ya que era una variante del mismo boradores describieron una tercera clase de factor. Casi de forma simultánea, Paul Owren, hemofilia, que a diferencia de las antes des- en Noruega, también descubre el factor V. criptas, afectaba a dos mujeres y a un varón En el año 1949 André de Vries propuso la de una familia. Atribuyó a esta enfermedad el existencia de un factor que mejora la conver- déficit de un factor al que llamó antecedente sión de protrombina en el suero, éste fue des- tromboplastínico del plasma y la nombró He- crito en forma independiente en el mismo año mofilia C. Varios años después a este factor se por Benjamín Alexander y por Owren en el le asignó el número XI y se le quitó la deno- año 1950. Se denominó convertina y procon- minación de hemofilia por no ser de herencia vertina a su precursor, al cual le correspondió ligada al sexo y tener un cuadro clínico dife- el número VII. rente con poca tendencia al sangrado. La primer referencia vinculada con la he- En el año 1926, Eric von Willebrand en mofilia es probablemente la que se encuentra Finlandia describió un trastorno hemorrágico en el Talmud y en los textos hebreos del siglo en 23 de 66 miembros de una familia en las II DC, donde se fija la norma de no circunci- Islas Aland. Se encontraban afectados ambos dar a los niños, cuando otros hijos de la misma sexos y el tiempo de hemorragia o de sangría madre hubieran fallecido por hemorragia a se mostraba alargado, con un recuento plaque- raíz de la circuncisión. Maimónides establece tario normal y un tiempo de coagulación con que si un niño muere después de la circunci- una retracción del coágulo también normal. sión y al segundo hijo le pasa lo mismo, Von Willebrand distinguió estas caracterís- aunque sea de diferente padre, el tercero no ticas, reconoció una base genética y llamó al debe ser circuncidado. Este médico y líder trastorno “seudohemofilia hereditaria”ya que del judaísmo medieval, nacido en Córdoba los pacientes no presentaban hemartrosis o en el sur de España en el año 1135, establece sangrados profundos como en la hemofília claramente que la enfermedad hemorrágica ni tampoco un alargamiento en el tiempo de es trasmitida por la madre a sus hijos varones coagulación. Pero, identificó en forma inco- independientemente de su o sus padres. rrecta un patrón de herencia dominante ligada En 1936, Patek y Stetson descubren que al al cromosoma X. Se realizó una transfusión agregar plasma normal al plasma de un pa- de plasma de un paciente con hemofilia a uno ciente con hemofilia se corregía el tiempo de con EvW provocando un lento aumento del coagulación y sugirieron que en plasma nor- FVIII, que se mantenía unos días para luego mal existe una fracción que estaba ausente en decaer. Por el contrario, al transfundir plasma la hemofilia. Al año siguiente, caracterizaron a la inversa, de EvW a hemofílico, los valores este factor plasmático y lo denominaron glo- del FVIII permanecían iguales. Así se descu- bulina anti-hemofilica (AHG). brió que en los casos de EvW se encontraba la La deficiencia del factor VIII es ahora de- deficiencia de un nuevo factor plasmático que nominada Hemofilia A. podía ser corregida con la infusión de plasma En el año 1947, en Buenos Aires, Alfredo hemofílico o normal. Pavlosky, postuló la existencia de dos tipos de En la década de 1960, se describe que un hemofilia basado en que el tiempo de coagula- antibiótico, la ristocetina, estimula la agrega- ción de un paciente con hemofilia se abrevia- ción plaquetaria en personas normales y con ba al agregar sangre de otro hemofílico. hemofilia pero no en la EvW. Rosemary Biggs, Stuart Douglas y Robert En 1977, Pier Mannucci de Milán, demues- Macfarlane comunicaron haber encontrado tra que la desmopresina (DDAVP) puede au- 223 mentar tanto los niveles de factor VIII como ficación y propagación. Este nuevo modelo de factor von Willebrand en algunas moda- rompe el paradigma anterior y establece que lidades de hemofilia y enfermedad de von la coagulación es regulada por la interacción Willebrand. del complejo Factor VII activado y Factor El factor X fue descubierto por el estudio tisular con las superficies celulares. Para que de dos pacientes con una tendencia hemorrá- este proceso se cumpla adecuadamente se ne- gica congénita. Primero en Audrey Prower de cesitan por lo menos de dos tipos de células: 22 años de edad que consultó en el University las plaquetas y células que contienen factor College Hospital de Londres en 1956 para ser tisular (FT) como la célula endotelial y los investigada por su tendencia hemorrágica pre- monocitos circulantes. vio a una extracción dentaria. Luego en 1957, En el año 1937 surgió el concepto de trom- Cecil Hougie y colaboradores de Chapel Hill bofília introducido en la clínica por primera de Carolina del Norte en USA describen un vez por Nygaard y Brown, para definir esta paciente, Rufus Stuart de 36 años que presen- patología caracterizada por trombosis arteria- taba epistaxis recurrentes, hematomas fáciles les y venosas con tendencia a la recurrencia. y ocasionalmente hemartrosis. Estos autores propusieron que la trombofilia En el año 1955, Oscar Ratnoff de Case se debía a la hipercoagulabilidad del plasma. Western Reserve University en Cleveland, Rudolph Virchow nacido en 1821 en Pru- USA comunicó un defecto en la coagulación sia, hoy Polonia, obtuvo su título de médico de un paciente de profesión ferrocarrilero en 1843 en el Instituto de Medicina de Berlín- llamado John Hageman quien presentaba un Alemania. A mediados del siglo XIX, en 1856, tiempo de coagulación anormal pero sin ten- trabajando en el hospital Charité de Berlin, dencia al sangrado. El estudio del defecto realiza 76 autopsias: en 18 de ellas encontró in vitro de la coagulación, que corregía con trombos venosos y en 11 émbolos pulmonares plasma normal al igual que la mayoría de los Creó la famosa tríada de causas de trombosis factores descubiertos anteriormente, llevó a que aún sigue vigente: estasis, lesión vascular descubrir un nuevo factor al que se le denomi- y alteraciones en la composición de la sangre nó con el nombre del paciente, y después se le que conducen a hipercoagulabilidad. asignó el número XII. Virchow fallece en el año 1902 a la edad En 1963 al factor estabilizador de la fibri- de 81 años y la mención a su famosa tríada no na, que había sido descrito por Robbins y Laki aparece en ningún libro o artículo científico en el año 1944 y 1951 respectivamente, se lo hasta después de 1950 es decir luego de 100 denominó factor XIII. años de sus trabajos en trombosis. En el año 1964 dos grupos de investigado- En 1882, Giulio Bizzozero nacido en Vare- res casi en forma simultánea, concibieron, una se en la región de Lombardía en Italia, quien serie de reacciones enzimáticas secuenciales, trabajó con Virchow en Berlín, descubre la en las que el producto de una serie activa a la relación de las plaquetas con la trombosis. siguiente y fue comparada con una reacción En su monografía, claramente reconoce en cascada. Este término aún es utilizado en la estas células pequeñas separándolas de los comunidad científica. El concepto de cascada “blood corpuscles” descritos por el holandés de la coagulación se debe a Robert MacFarla- Leeuwenhocek en 1674 y de los leucocitos ne de Oxford, Inglaterra quien la publica en la reconocidos por William Hewson. Sugiere, revista Nature y a Oscar Ratnoff en colabora- por primera vez, que a estas células se le debe ción con Earl Davie de USA quienes publican denominar “plattchen” y le asigna su función en la revista Science el concepto de “water- hemostática. Describe la formación del trom- fall” en el mismo año. bo blanco. Concluye que los “elements of a En la década de 1980 se cuestionó el mode- third kind” contienen tres constituyentes: una lo de la coagulación “en cascada” basado en parte granular, una transparente y otra invi- las vías extrínseca, intrínseca y común. En la sible que induce la coagulación. No tienen década de 1990, Dougald Monroe y Maureane núcleo ni hemoglobina como sostenía Hayem. Hoffman desarrollan un nuevo modelo celular En 1854, Karl Rokitansky describe el pro- de la hemostasis en donde las células de la ceso aterosclerótico como responsable de la sangre y del endotelio regulan el proceso de formación del trombo de fibrina y otros com- la coagulación en tres fases: iniciación, ampli- ponentes de la sangre en las paredes arteriales. 224 En 1865, Armand Trousseau determina que una acción tóxica sobre el endotelio arterial la tromboflebitis (phlegmasia alba dolens) re- favoreciendo la trombosis. fleja la presencia de un carcinoma visceral o Durante muchos años se pensó que una gástrico. Irónicamente, Trousseau desarrolla gran cantidad de enfermedades provenían de tromboflebitis en su pierna izquierda en enero la “mala sangre” y por tanto la cura eficaz era de 1867 y reconoce el pronóstico de su enfer- realizar sangrías. Como ya vimos, la lanceta medad que lo lleva a la muerte en junio del fue utilizada a diestra y siniestra. Sin embar- mismo año. go, en otros muchos casos se utilizaba una En 1965, Egeberg describe la primera fa- bomba extractora biológica: la sanguijuela. Ya milia con factor de riesgo genético que deter- en el siglo II AC, el médico y botánico griego mina la hipercoagulabilidad: la deficiencia de Nicandro de Colofón recogía en su poema antitrombina III. Theriaca la primera referencia al uso terapéu- En la década de 1980, Griffin y colabora- tico de la sanguijuela. Las sanguijuelas, son dores y Comp y Esmon descubren respectiva- anélidos que se utilizaron durante gran canti- mente las deficiencias genéticas de los otros dad de años para tratar numerosos trastornos anticoagulantes naturales, las proteínas C y S desde dolores de cabeza, obesidad e incluso estando presentes en el 0,5% de los pacientes algunos tumores. Pero, estos bichitos han sido con primer episodio trombótico. En 1993, famosos porque contienen en su saliva un Dahlback y colaboradores demostraron la compuesto anticoagulante, la hirudina, un in- asociación entre la resistencia heredada a la hibidor selectivo de la trombin a. proteína C activada y el desarrollo de trombo- En 1957, Markwardt denomina a la sustan- sis venosa. La base genética fue descubierta cia anticoagulante de la sanguijuela hirudina por Rogier Bertina y colaboradores en Leiden y en 1985 establece la bioquímica del com- en 1994, demostrando una mutación puntual puesto, un polipéptido que contiene 65 ami- del gen que codifica el FV de la coagulación. noácidos. A mediados de la década de 1980 Posteriormente en 1996, también el grupo se desarrollaron sustancias anticoagulantes de Bertina identifica una nueva mutación que similares a la hirudina (hirudinas recombinan- determina una ganancia de función en el gen tes) como alternativa a la heparina. Son una de protrombina que se asocia a hipercoagula- antitrombina tan potente que tienen mayor bilidad y trombosis (PT G20210A). riesgo de sangrado que la heparina. Los anticuerpos antifosfolípidos (AFL) En 1941, el bioquímico Karl Link descu- fueron detectados por primera vez en pacien- bre el dicumarol (hidroxicumarina) el primer tes con sífilis a partir de la reacción de Was- anticoagulante oral. Poco tiempo después sermann en 1906. hallaron un compuesto menos tóxico y más En las décadas de 1960 y 1970 se publica- eficaz la warfarina cuyo nombre proviene de ron algunos estudios que hallaban asociación la unión de las iniciales del lugar donde se de los AFL con trombosis y pérdidas fetales. obtuvo Wiscosin Alumni Research Fundation Sin embargo, recién en 1980 esta asociación (WARF) seguido del sufijo tomado del nom- fue considerada relevante y se propuso el tér- bre original cumarina. Los cumarínicos son mino Síndrome Antifosfolipídico (SAF) para antagonistas de la vitamina K y su uso clínico definir a los individuos que presentan AFL se ha mantenido durante estos 50 años en la en asociación con complicaciones clínicas de prevención de la embolia en pacientes con trombosis venosa, arterial, pérdidas fetales re- prótesis valvulares cardíacas, como preven- currentes y/o trombocitopenia. ción y tratamiento de la trombosis venosa, las Luego, se describen otras trombofilias ge- arritmias prolongadas y las trombofilias entre néticas como el aumento de la lipoproteína otras. En 1983 la OMS recomendó adoptar el a Lp(a) que al tener un parecido estructural sistema INR (International Normalised Ratio) con el plasminógeno le permite competir con para estandarizar los resultados del tiempo de él disminuyendo la fibrinolisis. También la protrombina utilizado en los pacientes trata- variante termolábil C677T metilentetrahidro- dos con warfarina. folatoreductasa (MTHFR) que sobre todo, Con el nuevo milenio, aparece una nueva en su forma homocigota, produce niveles au- generación de anticoagulantes orales. mentados de hemocisteinemia la cual tiene El dabigatrán (Pradaxa), es un inhibidor 225 directo y reversible de la trombina que a di- ferencia de los cumarínicos tiene poca inte- racción medicamentosa y no necesita control biológico. En marzo de 2008, la Comisión Europea de Medicamentos aprobó su uso como profilaxis de trombosis venosas en la cirugía de reem- plazo total de cadera y rodilla. El Rivaroxabán (Xarelto), es una droga sintética que actúa como un inhibidor directo del factor Xa y no necesita de la antitrombina- III para actuar. Se administra por vía oral en dosis únicas diarias y no necesita monitoreo biológico. Pensamos que en el momento actual esta- mos ante un cambio histórico en la trombo- profilaxis y en la terapéutica antitrombótica con beneficios reales para el paciente como ocurrió en el siglo pasado con la heparina y los antivitamina K. Por fin, esta historia ha sido contada. “No está mal estar vivo y poder recordar”.

226 227 228 Ediciones de la Plaza - Galería Plaza Libertad Zelmar Michelini 1329 - Locales 18 y 20 Impreso en junio de 2011 en los talleres gráficos de EL PAÍS S.A. Montevideo - Uruguay Depósito Legal Nº 355.293

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