Pág. 122 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Sumario Contents

127 Editorial 127 Editorial La Venecia del “settecento”. Venice in the Seventh century. Bujas, Marcos Andrés Bujas, Marcos Andrés

129 Resúmenes de las disertaciones presentadas en las 129 Abstract of the Meeting “Serological Screening dilema: From Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: De la teoría a theory to practice”. la práctica”. Dra. Blejer, Jorgelina; Dr. Magariños, José; Dra. Remesar, Mirta Dra. Blejer, Jorgelina; Dr. Magariños, José; Dra. Remesar, Mirta; Coordinadores

147 Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- 147 Ibero-American Cooperative Group on transfusional medi- sional - Programa Consulta al Experto cine: Consulting the Expert. Programme of placental blood: El Programa de Sangre Placentaria… Más allá de un simple more than a simple bank of umbilical cord. Banco de Cordón Umbilical. Dra. Calderón Garcidueñas, Eva Delia Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesora invitada: MASS Calderón Garcidueñas, Eva Delia

153 Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- 153 Ibero-American Cooperative Group on transfusional medi- sional. Programa Consulta al Experto cine: Consulting the Expert Trombocytopenia aloimmune Estado actual de la trombocitopenia aloinmune en el feto y in the foetus and newborn. Present state. en el recién nacido. Dr. Muñiz Díaz, Eduardo Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesor invitado: Muñiz Díaz, Eduardo

161 Pruebas de compatibilidad pretransfusional. 161 Pretransfusional testing. Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje de AC Crossmatch Vs. Type and screen. irregulares y compatibilidad abreviada. ¿Cuál es óptimo para Which is the better to implement in the Blood Bank? implementar en bancos de sangre? Dr. Lorenzati, Cristián Diego Dr. Lorenzati, Cristián Diego

175 Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Hemorrágica del 175 Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic Dengue. fever. Ampaiwan Chuansumrit, MD; Kanchana Tangnararatchakit, MD. Ampaiwan Chuansumrit, MD; Kanchana Tangnararatchakit, MD.

185 Manejo transfusional de la hemorragia aguda severa. 185 Management of acute severe bleeding. Dr. Galli, Adolfo Claudio Dr. Galli, Adolfo Claudio

193 Investigación en educación médica: un análisis sobre 193 Reserch on Medical Education: An analysis of basic con- conceptos básicos. cepts. Alves de Lima, Alberto E. Alves de Lima, Alberto E.

199 El abjuramento de Hipócrates. Ficción bioética. 199 The Hypocrates’ abjuration. A bioethical fiction. Argibay, Pablo Argibay, Pablo

203 Opinión y debate. 203 Opinion and debate. ¿Amenaza u oportunidad? Threat or opportunity? Dr, Fernández, Roberto Jorge Dr, Fernández, Roberto Jorge

Sumario/Contents Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 123 Págs. 123 / 124 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología 211 Dr. Luis Agote. 211 Dr. Luis Agote. Médico e Investigador: “Un intelectual benefactor de la Medical Doctor and researcher. Intelectual man and man- humanidad”. kind benefactor.

217 Argentinos en la ciencia: 217 Argentinians in Science: Entrevista al Dr. Daniel Bes. An interview with Dr. Daniel Bes Dr. Pérez Prado, Antonio Dr. Pérez Prado, Antonio

223 Argentinos en la ciencia: 223 Argentinians in Science: Entrevista al Profesor Andrés O. Stoppani. An interview with Professor Andrés O. Stoppani Dr. Pérez Prado, Antonio Dr. Pérez Prado, Antonio

229 Plan para aumentar la captación de donantes voluntarios 229 Strategy to increase voluntary blood donation in General en General Pico y Norte de la Provincia de La Pampa. Pico and North of the Province of La Pampa, Argentina. Dr. Marquesoni, Nicolás Dr. Marquesoni, Nicolás

Pág. 124 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Sumario/Contents Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 123 / 124 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Staff Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Secretario de Publicaciones: Dr. Marcos Andrés Bujas Personería Jurídica IGPJ N° 256 - Miembro Institucional de la Comité de Redacción: Dr. Horacio J. Salamone, Dr. Claudio Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB). Galli y Dra. Gloria Góngora Falero. Miembro Institucional de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (SITS). Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. de Córdoba), Héctor Vila (Prov. de Corrientes), Nancy Dahne Comisión Directiva - Año 2008: Presidente: Dr. Luis Alberto (Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut), Carreras Vescio - Vicepresidente: Dr. Oscar Rabinovich - Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Antonio Ramón Secretaria General: Dra. Elida Di Ciaccio - Tesorero: Dr. Ewald López (Prov. de Jujuy), Nicolás Marquesoni (Prov. de La Pam- Schmee - Protesorero: Dr. Edgardo Norberto Duarte - Secre- pa), Ana María Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Martha Ro- tario Científico: Dr. Horacio Salamone - Secretaria de Actas: mero Ríos (Prov. de Mendoza), Richard Malan (Prov. de Mi- Dra. Silvia Bartolomeo - Secretario de Asuntos Internaciona- siones) Ricardo Niborski (Prov. de Río Negro), Martín de la les: Dr. Claudio Galli - Secretaria de Asuntos Profesionales: Arena (Prov. de Salta), Mercedes Gómez de Herrera (Prov. de Dra. Patricia Epstein - Secretario de Prensa y Relaciones Pú- San Juan), Elsie Mitchell (Prov. de Santa Fe), Néstor Bouzón blicas: Dr. Fabián Romano - Secretario de Publicaciones: Dr. (Prov. de Santiago del Estero), Hugo Enrique Medici (Prov. de Marcos Andrés Bujas - Vocales Titulares: Dr. Martín Cerda, Tucumán). Dra. Silvina Kuperman - Vocales Titulares por el Interior: Dr. Pedro Negri Aranguren, Dr. Enrique Acosta - Vocales Suplen- Corresponsales Extranjeros: F. Weinauer (Alemania), Romeu tes: Dra. Gloria Góngora Falero, Dra. Gabriela Míguez. Ibrahim de Carvalho (Brasil), Jaime Pereira (Chile), Marcela García Gutiérrez (Colombia), Alfonso Duran Forn (Costa Rica), Comité de Ética: Dr. Luis Alberto Carreras Vescio, Dr. Mi- José M. Ballester Santovenia (Cuba), María Dolores Nieto guel de Tezanos Pinto, Dra. Cristina Bethencourt, Dra. María Gallegos (Ecuador), Angel Pajares Herraiz (España), Benja- Florencia Ralli. mín Lichtiger (Estados Unidos), Marcela Contreras (Gran Bre- taña), Zarín S. Bharucha (India), Claudio Velati (Italia), Juan- Asesora Legal: Dra. María Florencia Ralli. Clude Faber (Luxemburgo), Yasmín Ayob (Malasia), Antonio Marín López (México), Paul Ssenyonga (Uganda), Andrés Bico Organo de Fiscalización: Titulares: Dra. Elvira Pastorino Uribe (Uruguay), D. A. Mvere (Zimbawe). Aubry, Dra. Cristina Bethencourt - Suplente: Dra Liliana Carzoglio.

Publicación oficial de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología

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Imprimió: Artes Gráficas Andi

Staff / Comisión Directiva Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 125 Pág. 125 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 126 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Editorial La Venecia del “settecento”

Bujas, Marcos Andrés

Se denominan como reacciones adversas asociadas a las transfusiones a la presencia de signos y síntomas no deseados que se producen durante la administración de la transfusión o posterior a la misma, de acuerdo a la presentación pueden ser inmediatas o tardías. Si analizamos los síntomas y signos más frecuentes que ellas originan, la fiebre y los escalofríos seguramente ocupan el primer lugar, definiendo como fiebre al aumento mayor de 1ºC de la temperatura basal. La temperatura basal también es un dato de vital importancia a observar durante el examen clínico de los donantes de sangre, por lo cual en Medicina Transfusional la utilización del termómetro es habitual y frecuente. Hace poco tiempo, mientras realizábamos la elección del tipo de termómetro clínico que más se adapte a nuestra actividad, llegó a nuestras manos una descripción muy detallada de la Venecia del siglo XVII. El estado veneciano desempeñaba en esos tiempos un papel geopolítico de importancia por ser un enclave estratégico entre Europa y Asia, siendo poseedor de un gran desarrollo naval. Esta posición privilegiada y la capacidad de desarrollar negocios de los venecianos, los convirtió en un estado floreciente, en el cual las grandes familias adineradas se transformaban en mecenas de artistas y científicos. Uno de los círculos más reconocidos se daba cita en la casa de la familia Morosini, que se destacaba por ser anfitriona del físico y astrónomo Galileo Galilei y del médico y filósofo Santorio Santori. El intercambio de información entre estos dos científicos fue de tal magnitud, que muchas de sus producciones individuales se las considera en realidad un resultado del círculo intelectual que compartían. Muchos de los conceptos físicos enunciados por Galileo Galilei fueron trasladados por Santorio a la Medicina, muestra de ello es el diseño que realizó del Pulsilogium o Reloj de pulso, basado en los estudios realizados por Galileo sobre el péndulo. Para la misma época, Galileo construyó el termoscopio, este aparato consistía en un tubo de vidrio que contenía una columna de agua y otra de aire, aprovechando la propiedad de este último de dilatarse o contraerse ante la influencia del calor o del frío respectivamente. Santorio agregó al termoscopio de Galileo una escala numérica la cual posibilitaba la lectura de los cambios de altura de la columna de agua transformando así el termoscopio en un termómetro que utilizó por primera vez en una consulta clínica en el año 1612. Desafortunadamente, el termómetro de Santorio era inexacto, debido a la influencia que la presión atmosférica ejercía sobre él, fenómeno desconocido por la física de su época. En 1654, Fernando II De Médici, Gran Duque de Toscana y aficionado a la ciencia, inventó el primer termómetro sellado, perfeccionando de este modo el trabajo de Galileo y Santorio. Finalmente, un siglo después el físico alemán Daniel Fahrenheit inventaría versiones más preci- sas y contemporáneas de este instrumento al crear sucesivamente el termómetro de alcohol (1709) y el de mercu- rio (1714). Otras de las contribuciones de Santorio fue el diseño de una estructura de madera que funcionaba como sopor- te de una silla, una cama y una mesa de trabajo en las cuales se registraba el peso de quien las usara, funcionando como una suerte de cama, silla y mesa metabólicas. De esta manera detectó que en las personas existía una pérdida de peso cotidiana, la cual –dedujo- debía ser de naturaleza acuosa y debía perderse por vía cutánea y ventilatoria. Designó a esta pérdida “perspiratio insensibilis”, concepto que ha sobrevivido hasta nuestros días con la denominación prácticamente similar a la original de pérdidas insensibles. Sin embargo, la mayor de las contribuciones que Santori nos legó está representada por la suma de todas sus obras y el haber introducido los métodos de investigación cuantitativos en las ciencias biológicas. El trabajo realizado por Santorio Santori en la Venecia del “settecento” fue ejemplar, siendo interesante percatar- se que un acto cotidiano como el de mensurar variables corporales, constituye una práctica adaptada tan sólo en los últimos siglos de la historia de la medicina.

Bujas, Marcos Andrés

Editorial Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 127 Asociación Argentina La Venecia del “Settecento” Págs. 127 de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 128 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Resúmenes de las disertaciones presentadas en las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: De la teoría a la práctica”.

Las Jornadas “Dilemas en el tamizaje serológico: De la teoría a la práctica” fueron organizadas por la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología y coordinada por los Dres. Jorgelina Blejer, José Magariños y Mirta Remesar Han tenido lugar en el Auditorio de la Sociedad Argentina de Pediatría, Salguero 1246, CABA, Argentina el 5 y 6 de junio de 2008. En el marco de las Jornadas se han discutido numerosos aspectos de interés en nuestro medio, que abar- can desde los problemas técnicos diarios en cuanto a interpretación de resultados y controles de calidad, las evidencias, normativas y prácticas para los marcadores controversiales hasta la actualización de virus emer- gentes (West Nile Virus, Fiebre Amarilla, Dengue y HHV-8). Se han debatido distintas modalidades para la disminución del riesgo de transmisión de infecciones por vía transfusional, por utilización de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAT) o por métodos alternati- vos. Otro punto interesante discutido fue la presentación y análisis de alternativas para el reingreso de donan- tes. Por último, el cierre estuvo abocado a aspectos epidemiológicos en nuestro país de virus de hepatitis y retrovirus. Es de importancia destacar que tanto los talleres como las comunicaciones y presentaciones contaron con la participación de reconocidos y distinguidos relatores invitados de nuestro medio. Se presentan a continuación los resúmenes de algunos de los temas discutidos.

Marcadores controversiales: 3. 2 a 3 millones de infectados están en su estadío Evidencias, normativas y prácticas crónico. 4. Anualmente se infectarían 700.000 personas. -Estrategias para el tamizaje serológico de T. cruzi 5. Mueren 45.000 a 50.000 personas al año. en donantes de sangre. 6. Los países endémicos son 21. Marcelo Daniel García. Se ha desempeñado en ser- vicios de ITT en el Centro de Hematología y Oncología Pero desafortunadamente estas cifras no reflejan la Pavlovsky, en el Hospital de Clínicas José de San Mar- gravedad actual de la situación. tín y en el Hospital Alemán. La pobreza y la globalización agravan la situación Son muchos los factores que influyen en el análisis mundial. Por un lado los desmontes indiscriminados de una estrategia para el tamizaje o diagnóstico de una cambian el estado natural de la vida de los vectores infección transmisible. que comenzarán a migrar a zonas más urbanizadas, in- Muchas de ellas son comunes a cualquier agente fectar otros intermediarios, etc. infeccioso, como la prevalencia e incidencia de la in- Por otra parte la mayor pobreza, que comienza afec- fección y la enfermedad que produce, la gravedad de tando a los habitantes de zonas endémicas trae como la misma, las normativas legales vigentes, la consecuencia su migración a zonas urbanas. Esta mi- estandarización del sistema de pesquisa, la tecnología gración no solamente altera la prevalencia de la infec- y metodología disponible, etc. ción, sino que incrementa el riesgo de transmisión En el caso particular de la enfermedad de Chagas transfusional. basta con recordar las declaraciones de la OPS/OMS a En una estadística presentada por Gabriel Schmunis fines de la década del ‘90, comienzos del 2000: se reveló que la cifra de migraciones desde países en- 1. En todo el mundo existen 100 millones de personas démicos fue más de 1 millón a Estados Unidos y Cana- expuestas, con riesgo de infectarse. dá, más de 500.000 a Europa y Japón, más de 100.000 2. Mundialmente hay entre 18 y 20 millones de a Australia. infectados, de los cuales 10-12 millones son En el Meeting de la Asociación Americana de Ban- latinoamericanos. cos de Sangre de los Estados Unidos (AABB) de 2007

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 129 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología se presentaron los primeros datos del tamizaje Por una parte existen métodos parasitológicos, muy serológico realizado en donantes de sangre con el pri- útiles para el diagnóstico de las etapas agudas de la mer reactivo Anti-T. cruzi aprobado para tal fin por la infección, donde la parasitemia es elevada. Pero en los FDA, Ortho T. cruzi ELISA. Las estadísticas revelaron estadíos crónicos, donde la parasitemia es baja y/o 241 donantes seropositivos. indetectable, presentan una sensibilidad menor y va- La prevalencia en Latinoamérica es variable según riable. Aproximadamente la sensibilidad de estos méto- el país. En el informe INCOSUR de 2003 se presenta- dos, para infectados crónicos son: Xenodiagnóstico en- ron prevalencias de Anti-T. cruzi en donantes de sangre tre 9 y 87.5%, Hemocultivo 0-94% y PCR 3.8-100%1-5. que oscilaban entre 0.47% para Uruguay hasta 12.4% A pesar de esta afirmación en varios estudios se en Bolivia. Según este informe, Argentina presenta una intentó determinar parasitemia en individuos serone- prevalencia de 4.47%. La prevalencia dentro de nues- gativos con sospecha de infección. En la población tro país también es variable según la provincia estudia- adulta seronegativa se encontró PCR positiva entre el da. Oscila desde 2.10% en Chubut hasta 17.60% en 15 y el 75% 6-9, y en la pediátrica del 0.65 al 11.76%10,11. Santiago del Estero, aproximadamente. Estos trabajos evidencian presencia de parasitemia en Como se enunciaba al comienzo de este debate, la individuos infectados seronegativos. prevalencia poblacional es un factor importante para La incertidumbre se hace mayor al referirnos a los generar una estrategia diagnóstica o de tamizaje, ya métodos que detectan anticuerpos específicos, dado que en zonas de baja prevalencia será más común en- que se basan en la interacción entre anticuerpos y contrar resultados falso-reactivos que en zonas de alta antígenos en función de la forma y la carga eléctrica de endemicidad. Lo contrario puede notarse respecto a las moléculas. los resultados falso-reactivos. De esta manera existirá una inmensa mayoría de El microorganismo T. cruzi per se es otro factor im- anticuerpos específicos que se unen con alta afinidad portante a tener en cuenta, dado que presenta varios a los antígenos y anticuerpos no específicos que no se estadíos en su ciclo evolutivo, presenta similitud es- unirán. Pero también existirán anticuerpos inespecíficos tructural y bioquímica con microorganismos relaciona- que se unirán con afinidad intermedia al antígeno o a dos como Leishmania sp., y por sobre todas las cosas, los componentes del equipo y que al no poder ser eli- porque a pesar de ser un organismo que no presenta minados darán reacciones falsamente positivas, como intercambio sexual posee una gran heterogeneidad sucede con Leishmania, T. rangelii, autoanticuerpos, entre cromosomas homólogos y en el número de etc., o componentes del suero que bloqueen o interfie- cromosomas entre cepas, clones y aislamientos. ran algún componente del equipo generando reaccio- Se estima que la transmisión transfusional de este nes falso-negativas. agente oscilaría entre el 10-20%, siendo más notable Se han desarrollado hasta nuestros días una diversa en zona urbana que en la rural. Los parásitos permane- cantidad de equipos para la detección de anti-T. cruzi cen viables 18 días en sangre total, 21 días en glóbulos con diferentes antígenos y sistemas de detección. rojos desplasmatizados conservados a 4ºC y en los Básicamente, los antígenos utilizados para la detec- concentrados plaquetarios. Además resisten a la ción de anticuerpos específicos se basan en antígenos criopreservación y al descongelamiento. de cultivo (celular y acelular) crudos o purificados, El tamizaje serológico de T. cruzi reviste suma im- antígenos recombinantes (mezcla de antígenos o portancia dado que: multiepitope), péptidos sintéticos, o combinaciones de 1. La enfermedad que transmite es grave estos. 2. El agente transmisor está identificado y suficien- Una manera de clasificarlos es la siguiente2: temente estudiado 1. Métodos convencionales: Utilizan antígenos de 3. Existen pruebas de tamizaje y diagnóstico disponi- lisado parasitario, en su mayoría del estadio bles epimastigote. Incluyen HAI y ELISA. La sensibili- 4. Está comprobada su transmisión por vía sanguí- dad y especificidad de HAI superan el 80% y 94%, nea respectivamente y la de los ELISAs >96% y >98%, 5. La infección es identificada en individuos respectivamente2,12. asintomáticos 2. Métodos mejorados: Incluyen ELISAs recom- 6. El tamizaje reduce las posibilidades de binantes, multiepitopes y de péptidos sintéticos. seroconversión y elimina una vía efectiva de trans- La ventaja principal de esta metodología es su es- misión pecificidad, principalmente en infectados con Por otra parte, la mayoría de los donantes de sangre Leishmania y T. rangelii. Globalmente la sensibili- infectados son portadores crónicos asintomáticos que dad de estos métodos supera el 99.7% y su espe- desconocen su situación de infectado, y el Banco de cificidad el 97.7%2,13-22. Los métodos convenciona- Sangre es en muchos casos la única oportunidad que les y mejorados son utilizados para el tamizaje de tienen de conocer su estado y lograr, al menos, un con- infección por T. cruzi con performance similar. trol clínico adecuado. 3. Métodos no convencionales: Incluye métodos rá- La tecnología disponible para la detección de esta pidos como aglutinación de partículas, inmuno- infección es un componente importante a la hora de cromatografía, inmunodot e inmunofiltración. To- intentar establecer una estrategia de tamizaje. dos ellos están compuestos por mezclas de

Pág. 130 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] antígenos recombinantes o péptidos sintéticos. La Transfusional de la AAHI y las Normas Técnicas y Ad- sensibilidad de estos métodos superan el 96.8% y ministrativas de Medicina Transfusional (Res58/2005) la especificidad el 94.6%15, 23-26. disponen la realización del par serológico en el tamizaje 4. Métodos suplementarios: Con notable potencial de donantes de sangre para anti-T. cruzi. para ser considerados como pruebas “confir- A nivel de normas y recomendaciones internaciona- matorias”. Son el Western blot (TESAblot), el les este tema ha sido revisado. Inmunoblot y la radioinmuno precipitación (RIPA), La OPS/OMS en 1991 aconsejaba la utilización del todos ellos con sensibilidad y especificidad que par serológico. Posteriormente en 2002 recomienda el superan el 99.4% y 98.1%, respectivamente27-31. empleo de solo una prueba con sensibilidad y especifi- El diagnóstico propuesto utilizando como método cidad elevadas. “confirmatorio” TESA blot presenta un valor Si bien las Normas de Medicina Transfusional del predictivo positivo del 98% y negativo del 100%31,32. Mercosur (res 42/00) establecen la utilización del par serológico, en Brasil se utiliza solo un enzimoin- Recientemente se han presentado dos equipos des- munoensayo de alta sensibilidad desde el año 2003. El tinados al tamizaje serológico de T. cruzi. Ortho T. cruzi empleo de la doble metodología es variable según el ELISA es un inmunoensayo de lisado parasitario que país de referencia. presenta una sensibilidad que superaría el 97.7% y su El empleo del par serológico, también llamado prue- especificidad se estimó en 100%33,34. ba doble en paralelo tiene sus pro y contras. Abbott Diagnostics presentó un prototipo de Por una parte define como negativo a todo indivi- inmunoensayo quimioluminiscente automatizado duo que tenga ambas pruebas no reactivas, conside- (PRISM) con antígenos recombinantes multiepitope rando como reactivas a todos los demás resultados (al (TcF+FP3+FP6+FP10). Presenta una sensibilidad de- menos una prueba reactiva). clarada de 100% y una especificidad de 99.94%35. Esta estrategia prepondera la sensibilidad, en detri- El creciente desarrollo de nuevas metodologías para mento de la especificidad. el tamizaje de T. cruzi revela la necesidad existente para A modo de ejemplo, en una población cuya preva- minimizar su diseminación, fundamentalmente por la lencia de infección es del 2% un método cuya sensibi- vía sanguínea. lidad y especificidad es del 90% presentará un valor De todos los trabajos analizados surgen discordan- predictivo positivo (VPP) de 15.52% y valor predictivo cias entre las pruebas comparadas, las mismas pue- negativo (VPN) del 99.77%. Un método cuya sensibili- den deberse en gran parte a la complejidad del parási- dad es 98% y especificidad 95% presentará un VPP de to y la respuesta inmune del individuo, por la validación 28.57% y un VPN de 99.96%. Si se emplearan ambos del sistema y fundamentalmente porque no existe un métodos en paralelo la sensibilidad del sistema será “gold standard”. En gran parte de la bibliografía estu- de 99.8% (se observa un incremento respecto de am- diada se evidencia que la Inmunofluorescencia dista bos métodos separados), una especificidad de 85.5% considerablemente de ser un sistema de diagnóstico (franco descenso) con VPP de 12.32% (descenso) y VPP ideal. Por lo tanto, en términos prácticos la discordan- de 100%. Claramente puede observarse el descenso cia no deja de ser una muestra positiva detectada por de valores verdaderamente positivos asegurando con un método y no detectada por otro, o una muestra ne- máxima certeza que si un donante es negativo por gativa correctamente tipificada por un método y “falso ambos métodos no está infectado. El rendimiento de positivo” por otro método. los métodos, tanto individualmente como en dupla va- Lo único que está relativamente consensuado es el riarán según la prevalencia de infección en la población hecho que los inmunoensayos de lisado parasitario pre- de estudio. sentarían mayor estabilidad en los resultados de mues- Antes de poder definir una estrategia serológica es tras positivas evaluadas en diferentes regiones del necesario contar con el aseguramiento de calidad del mundo mientras que los antígenos recombinantes por sistema. sí solos no presentan la sensibilidad suficiente y es Los métodos deben ser previamente validados ya necesario recurrir a mezclas de antígenos o a antígenos que las condiciones de trabajo del fabricante de multiepitopes13,14. Este fenómeno fue evidente en mues- reactivos y aparatos pueden diferir considerablemente tras de pacientes infectados en Panamá22. Por otra par- respecto de las del laboratorio que emplee la técnica. te los equipos que utilizan antígenos recombinantes pre- Deberá establecerse un control de calidad interno y sentan mayor especificidad que los de lisado parasita- participar en programas de control externo de calidad. rio, fundamentalmente en pacientes con Leishmania y Sin un sistema de tamizaje estandarizado será muy di- T. rangelii13-18. ficultoso tomar el control de la situación y mucho me- Concretamente, el hecho que un paciente potencial- nos evaluar una estrategia adecuada. mente infectado pueda ser detectado por un método y El comportamiento diferente entre los diversos equi- no detectado por otro amerita el empleo de al menos pos diagnósticos es considerable. dos métodos en simultáneo (paralelo). En un estudio comparativo36 realizado en 411.017 Las normativas argentinas son claras al respecto. donantes de sangre tamizados 6936 (1.7%) presenta- La Ley de Chagas 22.360 (res 2373) del año 1988, las ban al menos una prueba reactiva para anti-T. cruzi. Trein- sucesivas ediciones de las Normas de Medicina ta por ciento de los casos por HAI, IFI y ELISA, 1.4%

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 131 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología por HAI y ELISA, 4% por IFI y ELISA, 3.1% por IFI y HAI, también en la aplicación de métodos adecuados de 7.8% solo por ELISA, 13% por HAI y 40.5% por IFI. inactivación de hemocomponentes y reclutamiento de Cuando estos donantes eran citados para la repetición donantes repetitivos de alta calidad. de los ensayos se observó que el 70.8% de los indivi- Pero por sobre todas las cosas, la responsabilidad duos que presentaron una sola prueba reactiva eran recae en el profesional de la salud, que estando en co- negativos, mientras que el 94.6% de los donantes nocimiento de la metodología disponible deberá apli- reactivos por los tres métodos persistieron en la mis- car la mejor opción que asegure el beneficio y seguri- ma situación. dad del paciente. En un estudio realizado en Bolivia12 se observa baja Muchas son las opiniones acerca de la estrategia y sensibilidad en HAI y se aconseja el empleo de una metodología adecuada para aplicar al tamizaje segunda metodología para incrementar la seguridad (IFI serológico de donantes de sangre. Tal vez sean mayo- o ELISA). Un estudio realizado en donantes de sangre res las dudas e inquietudes, conjuntamente con los brasileros37 evalúa un ELISA recombinante, uno de escasos estudios publicados que permitan arribar a lisado y HAI, aconsejándose el empleo de la dupla conclusiones tajantes; pero tal vez la siguiente pregun- serológica ELISA lisado + ELISA recombinante. HAI ta de puro sentido común ayude a tomar una postura presentó una sensibilidad de 52.7% y cada ELISA eva- sobre este tema: ¿Quién es el profesional que quiera luado 98.2%, respectivamente. ELISA recombinante no correr el riesgo de transfundir hemocomponentes de pudo detectar 2 pacientes infectados reactivos por un donante infectado?, o reformulando la pregunta: ELISA lisado, mientras que ELISA lisado no pudo de- ¿quién quiere ser el paciente que lo reciba?. tectar 2 pacientes infectados reactivos por ELISA recombinante. Utilizando cualquiera de los ELISAs se hubiera perdido la detección de 2 donantes infectados. Referencias Ambos métodos utilizados en paralelo compensaban sus falencias individuales aumentando la sensibilidad 1.Portela-Lindoso AABP and Shikanay-Yasuda MA, Rev Saude Pub- al 100%. lica 37(1): 107-115, 2003. En Colombia se ensayaron equipos de IFI, ELISA 2. Saez-Alquézar A. Tamizaje y diagnóstico serológico de la infección lisado y ELISA recombinante38. El 84% de los pacien- por T. cruzi. IX Congreso Argentino de Medicina Transfusional. BsAs 2003 tes estudiados fueron reactivos por los tres métodos, 3. Junqueira AC y Cols. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 129- 84.8% de ellos PCR reactiva. El 10.6% de los donantes 132 presuntamente reactivos al inicio del estudio fueron no 4. Wincker P y Col. Am J Trop Med Hyg 1994; 51: 771-777 reactivos por los tres métodos y 5.4% presentaron dis- 5. Avila HA y Col. Mol Biochem Parasitol 1991; 48: 211-221 cordancias, la mayoría reactivos por ambos ELISAs y 6. Salomone OA y Col. EID 2003; 9(12): 1558-1562 negativo por IFI. La mitad de ellos fueron reactivos por 7. Avila HA y Col JCM 1993; 31: 2421-2426 8. Gomez ML y Col. Am J Trop Hyg 1999; 60: 205-210 PCR. 9. Castro AM y Col. Parasitol Res 2002; 88: 894-900 Como conclusión de estos estudios puede enume- 10.Wincker P y Col. FEMS Microbiol Lett 1994; 124: 419-423 rarse lo siguiente: 11.Wincker P y Col. Parasitology 1997; 114: 367-373 12.Pirard y Col. Transfusion 2005; 45: 554-561 1. El empleo de un método único no garantiza la se- 13.Umezawa y Col. Mem Inst Osw Cruz 1999; 94: 285-288 guridad transfusional. 14.Umezawa y Col. JCM. 1999; 37(5): 1554-1560 2. Las muestras positivas detectadas por un método 15.Pastini y Col. Clin Chem 1994; 40: 1893-1897 16.Krieger y col. Am J Trop Med Hyg 1992; 46: 427 puede no serlo por otro, y viceversa, sin existir una 17.Gomes y Col. Mem Inst Osw Cruz. 2001; 96(4): 497-501 causa certera que lo explique. 18.Houghton y Col. JID. 1999; 179: 1226-1234 3. No existe un “Gold Standard” que permita revelar 19.Hernandez-Marin y Col. Bioquímica2003; 28(1). 2-7 la situación verdadera de los individuos indetermi- 20.Vergara y Col. JCM 1991; 29(9): 2034-2037 nados 21.Saez-Alquézar A y Col. Laes & Haes 2005; 27(157):, 136 – 142 4. La estrategia de la dupla serológica 22.Caballero Z y Col. Clin Vaccine Immunol. 2007 August; 14(8): a. Posee alto VPN, ofreciendo mayor seguridad. 1045–1049 23.Ponce C y Col. JCM. 2005; 43: 5065–5068 b. Incrementa el número de indeterminados, al- 24.Rabello A y Col .Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94(1): 77-82 gunos demostradamente positivos por méto- 25.Rodigues J y Col. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2002; 44(3): 159- dos parasitológicos. 165 26.Luquetti AO y Col. Diag Microbiol Infect Dis 2003; 46: 265-271 En virtud de lo enunciado, la elección de una estra- 27.Saez-Alquezar y Col. JCM 2000; 38(2): 851-854 tegia serológica deberá ser el resultado de un estudio 28.Oelemann WM y Col. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999. 94(Suppl. multicéntrico sectorizado según la prevalencia de cada I): 307-308 29.Cheng KY y Col. Clin Vacc Immunol 2007 ; 14 (4) : 355-361 región y su situación económica. 30.Nakazawa M y Col. CDLI 2001; 8(5): 1024-1027 Según lo observado, no existe aún un único método 31.Umezawa E y Col. JCM 1996; 34(9): 2143-2147 que asegure la detección de todos los individuos infec- 32.Saez-Alquézar A. Revisiting Chagas disease: From a Latin Ameri- tados. can Health perspective to a Global Health perspective. WHO - La seguridad transfusional, en términos generales Geneva 2007 no solo debería basarse en el tamizaje serológico sino 33.Tobler LH y Col. Transfusion 2007; 47:90-96.

Pág. 132 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] 34.Groth H, y Col. Clinical performance and reproducibility of a blood to. La incidencia reportada de SK post trasplante es del screening test for trypanosoma cruzi based on antigen from lysed 0.5% al 5%, dependiendo del país de origen del pa- epimastigotes. Ortho Clinical Diagnosticsa Johnson and Johnson ciente y el tipo de órgano trasplantado, siendo el renal Company. Annual Meeting – American Assotiation of Blood el más importante (Qunibi, Al-Furayh et al. 1998; Banks Seattle – Washington 2005 35.Chang CD y Col. Transfusion 2006 ; 46(10) : 1737–1744 Jenkins, Hoffman et al. 2002) (Tabla 1). 36.Salles NA y Coll, Transfusion 1996 ; 36: 969-973 37.Gadelha y Col. Vox Sang 2003; 85: 165-170 El desarrollo de SK luego de un trasplante es causa- 38.Gutierrez R y Col. Parasitology 2004; 129: 439-444 do por dos mecanismos: uno es la reactivación de HHV- 8 en pacientes que estaban infectados antes del tras- plante, el otro es la infección a partir del órgano tras- Virus emergentes: El futuro es hoy plantado de un donante infectado con HHV-8. La reactivación del HHV-8 parece jugar un rol mayor en el - Sarcoma de Kaposi post trasplante: sería nece- riesgo de SK que una infección incidente. La propor- sario el tamizaje serológico? ción de casos por cada mecanismo varía Celeste L Pérez, Magister en Microbiología significativamente en relación a la prevalencia de Molecular (MS), Departamento Virología del Instituto anticuerpos anti - HHV-8 en la población estudiada. En Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) - Admi- poblaciones con alta prevalencia como Italia, el KS post nistración Nacional de Laboratorios e Institutos de Sa- transplante, es causado principalmente por reactivación lud (ANLIS) «Dr Carlos G. Malbrán». Buenos Aires- Ar- del HHV-8, mientras que en zonas de baja prevalencia, gentina los casos reportados, se deben principalmente a la in- fección primaria (Parravicini, Olsen et al. 1997; Introducción Regamey, Tamm et al. 1998). La posibilidad de trans- misión del virus a través del órgano puede conducir en A pesar de los avances con células madre y algunos casos a un desenlace fatal disminuyendo la transplantes de órganos, las infecciones oportunistas sobrevida del trasplante, lo que conlleva a poner en son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en pa- mesa de discusión la necesidad de sistematizar un cientes trasplantados. tamizaje serológico antes del trasplante, Sin embargo, Los Herpesvirus tienen gran importancia en la morbi- algunos estudios, cuyos hallazgos se basaron no sola- mortalidad en el grupo de pacientes imunocomprome- mente en datos serológicos sino que realizaron una tidos, clásicamente limitado a personas con enferme- trazabilidad molecular de la infección viral, mostraron dades del sistema inmune, como el Síndrome de que la transmisión por el órgano infectado puede ser Imunodeficiencia Adquirida (SIDA). Las infecciones pro- más común que la supuesta y en algunos casos se aso- ducidas por los miembros de la familia Herpesviridae cia a enfermedades relacionadas al HHV-8 que com- poseen una característica en común y es que pueden prometen la vida del paciente. Varios estudios permanecer en forma latente en el organismo después seroepidemiológicos demostraron altas prevalencias de de la infección primaria, para reactivarse oportunamente HHV-8 en poblaciones trasplantadas. Si bien no hay en condiciones de inmunosupresión, tal como ocurre datos precisos de la seroprevalencia del HHV-8 en po- después de un trasplante, lo que los convierte en blaciones de donantes de órganos y receptores en di- patógenos de relevancia para la población trasplanta- ferentes países, se podría considerar que la da. seroprevalencia en donantes y receptores es similar a En 1994, Chang y cols encontraron secuencias de la de la población general de cada país. En Argentina, ADN correspondientes a un herpesvirus en lesiones de la seroprevalencia general reportada en donantes de sarcoma de Kaposi y se lo llamó herpesvirsus huma- no–8 (HHV-8) o virus asociado a sarcoma de Kaposi (KSHV). Posteriormente el HHV-8 se lo ha asociado no solo a sarcoma de Kaposi (SK), sino también a otras Tabla 1. Incidencia de KS e trasplantados renales en dos enfermedades neoplásicas como el linfoma prima- diferentes países rio en derrames en cavidades y la enfermedad multicéntrica de Castleman (Martin, Ganem et al. 1998). País Incidencia El HHV-8 se encontró en todas las formas clínicas en que se presenta el SK: clásico -en adultos de la tercera Alemania (Behrend, Kolditz et al. 1997) 0.26% edad-, endémico (africano), epidémico o asociado a España ((Munoz, Alvarez et al. 2002) 0.2-0.5% SIDA y post trasplante o iatrogénico (Cesarman, Moore Estados Unidos (Penn 1997) 0.5% et al. 1995; Huang, Li et al. 1995). Esta última forma Canada (Shepherd, Maher et al. 1997) 0.6% clínica se presenta generalmente con lesiones en piel, Italia (Montagnino, Lorca et al. 1996) 0.7-3.3% mucosas, y tumores en órganos sólidos (Harwood, Francia (Farge 1993; Frances 1998) 0.4-2.4% Osoba et al. 1979). Israel (Shmueli, Shapira et al. 1989) 2.4% A diferencia de otros herpesvirus, no es ubicuo y la Turquía (Ecder, Sever et al. 1998) 3% tasa de infección varía de acuerdo a una combinación Sud Africa (Margolius, Stein et al. 1994) 4-5% de factores tanto geográficos como de comportamien- Arabia Saudita (Qunibi, Akhtar et al. 1988) 4-5.3%

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 133 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología sangre es 4%, correspondiendo a una zona de baja pre- trategias pre y post trasplantes (Marcelin, Calvez et al. valencia; aunque se encontraron tasas que van desde 2007) 1,9 a 6,7% en diferentes bancos de sangre (Perez, Tous et al. 2004). Referencias La potencial utilidad de tamizar anticuerpos anti HHV- 8 en donantes y receptores de órganos fue considera- Behrend, M., M. Kolditz, et al. (1997). “Malignancies in patients da en varios estudios, cuyas conclusiones argumenta- under long-term immunosuppression after kidney transplantation.” ron en favor del tamizaje de HHV-8 aún en países de Transplant Proc 29(1-2): 834-5. baja prevalencia (Farge, Lebbe et al. 1999; Pozo, Teno- Cesarman, E., P. S. Moore, et al. (1995). “In vitro establishment and characterization of two acquired immunodeficiency syndrome- rio et al. 2000; Milliancourt, Barete et al. 2001; Luppi, related lymphoma cell lines (BC-1 and BC-2) containing Kaposi’s sar- Barozzi et al. 2002; Marcelin, Roque-Afonso et al. 2004; coma-associated herpesvirus-like (KSHV) DNA sequences.” Blood Sergerie, Abed et al. 2004; Hbid, Belloul et al. 2005; 86(7): 2708-14. Garcia-Astudillo and Leyva-Cobian 2006). La detección Corbellino, M., G. Bestetti, et al. (2001). „Long-term remission of de anticuerpos anti-HHV-8 se puede realizar hasta unos Kaposi sarcoma-associated herpesvirus-related multicentric días después del trasplante e informar al médico clíni- Castleman disease with anti-CD20 monoclonal antibody therapy.“ Blood 98(12): 3473-5. co retrospectivamente. Ecder, S. T., M. S. Sever, et al. (1998). “Kaposi’s sarcoma after El conocimiento del estatus serológico del recep- renal transplantation in Turkey.” Clin Transplant 12(5): 472-5. tor de órganos no esta destinado a excluir el órgano Farge, D. (1993). “Kaposi’s sarcoma in organ transplant recipients. proveniente de un donante seropositivo, sino para po- The Collaborative Transplantation Research Group of Ile de France.” der ayudar a identificar individuos en riesgo para KS Eur J Med 2(6): 339-43. post trasplante y realizarles un adecuado monitoreo clí- Farge, D., C. Lebbe, et al. (1999). “Human herpes virus-8 and other nico y virológico a los pacientes en riesgo de desarro- risk factors for Kaposi’s sarcoma in kidney transplant recipients. Groupe Cooperatif de Transplantation d’ Ile de France (GCIF).” llar enfermedad. Aunque no hay una terapia para el HHV- Transplantation 67(9): 1236-42. 8, en un ensayo clínico Martin y cols, (Martin DF 1999) Frances, C. (1998). “Kaposi’s sarcoma after renal transplantation.” demostró que las lesiones de SK disminuían o desapa- Nephrol Dial Transplant 13(11): 2768-73. recían en pacientes HIV positivos tratados con Garcia-Astudillo, L. A. and F. Leyva-Cobian (2006). “Human ganciclovir para retinitis por CMV. Dos estudios repor- herpesvirus-8 infection and Kaposi’s sarcoma after liver and kidney taron la remisión de la enfermedad multicéntrica de transplantation in different geographical areas of Spain.” Transpl Castleman con anti –CD20, lo que se correlacionó con Immunol 17(1): 65-9. Harwood, A. R., D. Osoba, et al. (1979). “Kaposi’s sarcoma in una disminución en la carga viral (Corbellino, Bestetti recipients of renal transplants.” Am J Med 67(5): 759-65. et al. 2001; Marcelin, Aaron et al. 2003). Otra estrate- Hbid, O., L. Belloul, et al. (2005). “Kaposi’s sarcoma in Morocco: gia sería realizar intervenciones en relación a enfer- a pathological study with immunostaining for human herpesvirus-8 medades causadas por el virus, como por ejemplo la LNA-1.” Pathology 37(4): 288-95. reducción o discontinuación de la terapia inmunosu- Huang, Y. Q., J. J. Li, et al. (1995). “Human herpesvirus-like nucleic presora en pacientes que aumenten su carga viral, o acid in various forms of Kaposi’s sarcoma.” Lancet 345(8952): 759- administrar una profilaxis antiviral con drogas 61. Jenkins, F. J., L. J. Hoffman, et al. (2002). “Reactivation of and antiherpéticas como foscarnet, cidofovir o primary infection with human herpesvirus 8 among solid-organ ganciclovir. transplant recipients.” J Infect Dis 185(9): 1238-43. Antes de recomendarse un tamizaje sistemático de Luppi, M., P. Barozzi, et al. (2002). “HHV-8 infection in the HHV-8 en donantes y receptores de órganos, debería transplantation setting: a concern only for solid organ transplant tenerse en cuenta ciertas cuestiones que aún no están patients?” Leuk Lymphoma 43(3): 517-22. resueltas. Marcelin, A. G., L. Aaron, et al. (2003). “Rituximab therapy for Hay una carencia de estudios prospectivos que HIV-associated Castleman disease.” Blood 102(8): 2786-8. Marcelin, A. G., V. Calvez, et al. (2007). “KSHV after an organ evalúen la prevalencia en donantes y receptores de ór- transplant: should we screen?” Curr Top Microbiol Immunol 312: 245- ganos y el exacto riesgo de hacer una enfermedad aso- 62. ciada a SK. Un informe proveniente de Francia mostró Marcelin, A. G., A. M. Roque-Afonso, et al. (2004). “Fatal que el 13% de los receptores de órganos que eran disseminated Kaposi’s sarcoma following human herpesvirus 8 seropositivos antes del trasplante desarrollaron SK. primary infections in liver-transplant recipients.” Liver Transpl 10(2): También hay que evaluar la utilidad de la viremia como 295-300. herramienta predictiva del desarrollo del SK ya que la Margolius, L., M. Stein, et al. (1994). “Kaposi’s sarcoma in renal transplant recipients. Experience at Johannesburg Hospital, 1966- determinación periódica de la carga viral podría identi- 1989.” S Afr Med J 84(1): 16-7. ficar una población de receptores en riesgo de hacer Martin DF, K. B., Wolitz RA, Palestine AG, Li H, Robinson CA (1999). un SK (Marcelin, Calvez et al. 2007) “Oral ganciclovir for patients with cytomegalovirus retinitis trated with Aún no se ha encontrado un ensayo “gold standard” a ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group (see para determinar la seropositividad de HHV-8. (Perez, comments).” N Engl J Med 340: 1063 - 1070. Tous et al. 2006) Martin, J. N., D. E. Ganem, et al. (1998). “Sexual transmission En conclusión, la pregunta de tamizar donantes y and the natural history of human herpesvirus 8 infection.” N Engl J Med 338(14): 948-54. receptores para HHV-8, aún en países de baja prevalen- Milliancourt, C., S. Barete, et al. (2001). “Human herpesvirus-8 cia, aún continúa debatiéndose y se necesitan estudios seroconversions after renal transplantation.” Transplantation 72(7): prospectivos destinados a evaluar el beneficio de es- 1319-20.

Pág. 134 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Montagnino, G., E. Lorca, et al. (1996). “Cancer incidence in 854 no planificada, el aumento de los viajes aéreos y las kidney transplant recipients from a single institution: comparison with migraciones, el calentamiento global, el deterioro de normal population and with patients under dialytic treatment.” Clin los sistemas de salud pública, la carencia de estrate- Transplant 10(5): 461-9. gias eficientes para el control de Aedes aegypti y la Munoz, P., P. Alvarez, et al. (2002). “Incidence and clinical characteristics of Kaposi sarcoma after solid organ transplantation in falta de una vacuna de uso humano son algunos de los Spain: importance of seroconversion against HHV-8.” Medicine determinantes del aumento global y regional en la inci- (Baltimore) 81(4): 293-304. dencia del dengue. Si bien los casos de dengue detec- Parravicini, C., S. J. Olsen, et al. (1997). “Risk of Kaposi’s sarco- tados en Argentina han correspondido a la forma deno- ma-associated herpes virus transmission from donor allografts among minada dengue clásico, la circulación creciente de dis- Italian posttransplant Kaposi’s sarcoma patients.” Blood 90(7): 2826- tintos serotipos constituye un escenario de riesgo para 9. Perez, C., M. Tous, et al. (2006). “Correlations between synthetic la ocurrencia de circulación endémica y aparición de peptide-based enzyme immunoassays and immunofluorescence formas graves de la enfermedad. Argentina se presen- assay for detection of human herpesvirus 8 antibodies in different ta como un escenario altamente favorable para la apa- Argentine populations.” J Med Virol 78(6): 806-13. rición de Dengue Hemorrágico y/o epidemias de den- Perez, C., M. Tous, et al. (2004). “Seroprevalence of human gue clásico en grandes centros urbanos. herpesvirus-8 in blood donors from different geographical regions of El virus de la Fiebre Amarilla (YF) es transmitido en- Argentina, Brazil, and Chile.” J Med Virol 72(4): 661-7. tre huéspedes vertebrados susceptibles por mosqui- Pozo, F., A. Tenorio, et al. (2000). “Persistent human herpesvirus 8 viremia before Kaposi’s sarcoma development in a liver transplant tos de los géneros Aedes, Haemagogus o Sabethes. recipient.” Transplantation 70(2): 395-7. Es una patología endémica en las zonas tropicales de Qunibi, W., M. Akhtar, et al. (1988). “Kaposi’s sarcoma: the most África y América del Sur. En América se han reconoci- common tumor after renal transplantation in Saudi Arabia.” Am J do dos ciclos diferentes de transmisión: un ciclo selvá- Med 84(2): 225-32. tico y otro urbano. En las áreas selváticas, los primates Qunibi, W., O. Al-Furayh, et al. (1998). “Serologic association of no humanos son los principales huéspedes virales y human herpesvirus eight with posttransplant Kaposi’s sarcoma in dentro de ellos, los monos caraya (Alouatta caraya) son Saudi Arabia.” Transplantation 65(4): 583-5. Regamey, N., M. Tamm, et al. (1998). “Transmission of human especialmente susceptibles experimentando en gene- herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients.” ral una infección letal. En Argentina se ha corroborado N Engl J Med 339(19): 1358-63. la existencia de ambos ciclos de transmisión y única- Sergerie, Y., Y. Abed, et al. (2004). “Comparative evaluation of mente se había aislado el virus a partir de muestras three serological methods for detection of human herpesvirus 8- humanas obtenidas durante un brote de Fiebre Amari- specific antibodies in Canadian allogeneic stem cell transplant lla selvática ocurrido en Misiones en 1966. En enero de recipients.” J Clin Microbiol 42(6): 2663-7. 2008 se confirma la ocurrencia de una epizootia por Shepherd, F. A., E. Maher, et al. (1997). “Treatment of Kaposi’s sarcoma after solid organ transplantation.” J Clin Oncol 15(6): 2371- Fiebre Amarilla en el Parque Piñalito de la provincia de 7. Misiones y a partir de ese momento se genera en el Shmueli, D., Z. Shapira, et al. (1989). “The incidence of Kaposi país una situación de alerta por Fiebre Amarilla que lle- sarcoma in renal transplant patients and its relation to vó a la detección de casos humanos de Fiebre Amarilla immunosuppression.” Transplant Proc 21(1 Pt 3): 3209-10. Selvática en Argentina luego de un silencio de 42 años. El virus de la Fiebre Amarilla y el virus Dengue per- tenecen a la Familia Flaviviridae y fueron inicialmente - Dengue y Fiebre Amarilla en la Argentina: Situa- clasificados mediante diferentes técnicas serológicas. ción actual y dificultades que presenta el diagnósti- A medida que se descubrían y caracterizaban nuevos co serológico. agentes, este grupo se avizoraba como un taxón im- María Alejandra Morales. Instituto Nacional de En- portante, con una complejidad serológica y ecológica fermedades Virales Humanas “Dr. Julio I. Maiztegui”- creciente. La técnica de neutralización, una de las téc- ANLIS. Pergamino, Argentina. nicas más específicas, permitió la clasificación de los Centro de Referencia Nacional para el diagnóstico flavivirus en 8 complejos antigénicos, conteniendo 49 de Dengue y otros Arbovirus. virus. Los virus dengue integran un complejo separado Centro Colaborador OPS/OMS para Arbovirus y Fie- dentro de esa clasificación. Otros 17 agentes virales bres Hemorrágicas Virales. reconocidos, incluido el virus de la Fiebre Amarilla, no pudieron ser lo suficientemente relacionados como para Desde 1997, cuando se detecta la reemergencia del integrar ninguno de los 8 complejos diferenciados. La dengue en la Argentina, la intensa vigilancia laboratorial presencia de determinantes comunes a los flavivirus desarrollada a través de la implementación de una red dentro de la glicoproteina E viral, genera el alto grado nacional de laboratorios, ha contribuído a detectar la de reactividad cruzada que existe en la mayoría de las aparición temprana de brotes de dengue en distintas técnicas serológicas de diagnóstico y es importante provincias de Argentina. Se han producido hasta el remarcar que las relaciones antigénicas presentes en momento brotes limitados en el tiempo por los el Género Flavivirus se intensifican entre los virus que serotipos Dengue 1, 2 y 3 en distintas provincias de integran un mismo complejo y generan dificultades, Argentina (Salta, Jujuy, Formosa, Misiones, y Corrien- tanto en el diagnóstico serológico como en la tes) en diferentes años y con diferente magnitud. El tipificación de las cepas virales. crecimiento poblacional, la urbanización inadecuada y Por otro lado, en nuestro país tenemos evidencias

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 135 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología de la circulación de los virus de la Encefalitis de San 2005. Publicación del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, Luis, West Nile, Ilheus y Bussuquara que conjuntamen- Argentina. te con la aplicación de la vacuna contra la fiebre amari- Morales, MA. “Flavivirus: taxonomía y carácterísticas. Panorama lla, determinan la posibilidad de una amplia variedad Nacional”. Revista Argentina de Zoonosis. Publicación Científica del Instituto de Zoonosis Luis Pasteur y Asociación Argentina de de infecciones secuenciales o secundarias, y conse- Zoonosis. Vol III. N° 1, marzo-abril-mayo de 2006, p 10-12. cuentemente la aparición de distintos patrones de Burke D, Nisalak A, Ussery M. Antibody capture immunoassay respuesta serológica. La vigilancia de estas enferme- detection of Japanese encephalitis virus immunoglobulin M and G dades se basa fundamentalmente en la detección de antibodies in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol 1982; 15: 1034- anticuerpos IgM y es conocida la posibilidad de persis- 1042 tencia de los mismos hasta más de un año para varios Kuno G, Gómez I and Gubler DJ. Detecting artificial anti-dengue IgM immunocomplexes using an enzime-linked immunosorbent de los flavivirus, así como la imposibilidad de distinguir assay. Am J Trop Med and Hyg 1987; 36:153-59. anticuerpos vacunales de naturales. La existencia en el Delia Enría, María A. Morales y Cintia Fabbri. Dengue. Capítulo mercado de diversos reactivos comerciales para el diag- 91, pp 638-642. Libro de Infectología y enfermedades infecciosas. nóstico de dengue, en la mayoría de los casos parcial- Emilio Cecchini, Silvia Gonzalez Ayala. 1º Edición, Buenos Aires, 2008. mente evaluados, agrega una fuente de variación adi- Ediciones Journal. cional que debe ser tenida en cuenta. Esta situación María A. Morales, Cintia Fabbri y Delia Enría. Generalida- requiere que los laboratoristas y personal de salud co- des sobre Arbovirus y arbovirosis. Capítulo 90, pp 635-637. Li- bro de Infectología y enfermedades infecciosas. Emilio nozcan los alcances y limitaciones de cada unas de las Cecchini, Silvia Gonzalez Ayala. 1º Edición, Buenos Aires, 2008. técnicas de diagnóstico que se emplean, a fin de reali- Ediciones Journal. zar una correcta interpretación de los resultados obte- nidos.

- Virus del Nilo Occidental Referencias Cintia Fabbri. Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas, “Dr. Julio I. Maiztegui”- ANLIS. Perga- Avilés G, Rangeon G, Vorndam V, Briones A, Baroni P, Enria D, et mino - Argentina. al. Dengue reemergence in Argentina. Emerg Infect Dis 1999; 5:575– Centro de Referencia Nacional para el diagnóstico 8. de Dengue y otros Arbovirus. Avilés G, Rangeón G, Baroni P, Paz V, Monteros M, Sartini JL, et Centro Colaborador OPS/OMS para Arbovirus y Fie- al. Outbreak of dengue-2 virus in Salta, Argentina, 1998. Medicina (B. bres Hemorrágicas Virales. Aires) 2000; 60:875–9. Pan American Health Organization. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: guidelines for prevention and El virus de Nilo Occidental (WN) es un Arbovirus control. PAHO scientific publication no. 548. Washington: the perteneciente a la familia Flaviviridae, género Flavivirus. Organization; 1994. p. 1–21. Los virus pertenecientes a ésta familia son envueltos, Avilés G, Rangeon G, Paz MV, Baroni P, Sabattini MS, Enria D. esféricos de 40-60 nm de diámetro y la nucleocápside Secondary serologic responses to dengue virus during the 1998 tiene simetría icosaédrica. Son virus a RNA de hebra outbreak in Salta, Argentina, where other flaviviruses co-circulate. simple, polaridad positiva de aproximadamente 11.000 Medicina (B. Aires) 2001; 61:129–36. Avilés G, Rowe J, Meissner J, Manzur Caffarena JC, Enria D, St. nt de longitud. Los virus WN se los divide en dos lina- Jeor S. Phylogenetic relationships of dengue-1 viruses from Argenti- jes filogenéticos. El linaje 1 comprende cepas aisladas na and Paraguay. Arch Virol 2002; 147:2075–87. en distintas partes del mundo, a su vez este linaje se Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM, Salas R, Villalobos de divide en 3 clades, 1a: Cepas aisladas en África, Euro- Chacon I, Ramos C, et al. Dengue virus structural differences that pa, Medio Este, América y Rusia, 1b: virus Kunjin y 1c: correlate with pathogenesis. J Virol 1999; 73:4738–47. virus aislados en la India; en cambio las cepas del lineaje Sabattini MS, Avilés G, Monath TP. Historical, epidemiological and 2 han sido aisladas sólo en África. Este virus fue aisla- ecological aspects of arboviruses in Argentina: Flaviviridae, Bunyaviridae and Rhabdoviridae. In: Travassos da Rosa APA, do por primera vez en Uganda en 1937. Entre los años Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa JFS, editors. An overview of 1950 a 1975 se producen los primeros casos esporádi- arbovirology in Brazil and neighboring countries. Belem, Brazil: Insti- cos y brotes de enfermedad febril en Africa, Cercano tuto Evandro Chagas, 1998; 113-34. Oriente y Asia con epidemias en Israel (1950) y Sudáfrica Morales MA, Monteros M, Fabbri C, Garay M, Introini V, Obeid C, (1974). En la década del 90 hay un rebrote de actividad Baroni P, Rodríguez C, Rivaro , Lanfri M, Scavuzzo M, Gentile A, viral, con casos humanos y equinos, introducción en Zaidemberg M, Ripool C, Fernandez H, Blanco S y Enría DA. ”Riesgo de aparición de Dengue Hemorrágico en Argentina”. II Congreso In- las Américas (1999) y un incremento en la severidad de ternacional de dengue y Fiebre Amarilla. 31 de Mayo al 3 de Junio de la enfermedad y una alta tasa de mortalidad en aves 2004, La Havana, Cuba. acompañando los brotes humanos en Israel (2000) y Morales MA, Monteros M, Fabbri C, Sartini C, Ubeid MC, Baroni EEUU. PG, Gentile A, Ripoll CM, García F, Zaidemberg M, Blanco S y Enría El ciclo de transmisión primario involucra mosqui- DA. “Introducción del virus Dengue 3 y circulación simultánea de tos (del género Culex principalmente) como vectores Dengue 1 y Dengue 2 en la Argentina, 2003”. XVII Congreso Latino- enzooticos/epizooticos y aves como huéspedes americano de Microbiología, 17 al 21de Octubre de 2004, Buenos Aires, Argentina. reservorio. El virus puede ser transmitido por la picadu- Morales, MA y Enría DA. “Encefalitis por Flavivirus en la Argenti- ra del mosquito infectado a otros huéspedes acciden- na”. Boletín Epidemiológico Periódico N° 19, Año 3, p 4-8, Marzo de tales (humanos, equinos y otros mamíferos) que ac-

Pág. 136 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] túan como huéspedes terminales, a través del vector Morales, M.A., Barrandeguy, M., Fabbri, C., Garcia, J., Visan, A., enzoótico/epizoótico o a través de vectores puentes que Trono, K., Gutierrez, G., Pigretti, S., Menchaca, H., Garrido, N., Taylor, pueden actuar en el ciclo de transmisión. Se han de- N., Fernandez, F., Levis, S., Enria, D., 2006. West Nile Virus isolation tectado otras formas de transmisión del virus sin inter- from equines in Argentina, 2006. Emerg Infect Dis, 12 (10), 1559- 1561. vención del mosquito: a traves del trasplante de órga- Korves C.T., Goldie S.J., Murray M.B., 2006. Cost-Effectiveness nos o tejidos, incluídos sangre, por exposición of Alternative Blood-Screening Strategies for West Nile Virus in the percutánea con tejidos o suero en personal de labora- United States. PLoS Medicine, Volume 3, Issue 2, 211-221. torio y/o hospital, a través de lactancia y por exposi- Busch M.P., Caglioti S., Robertson E.F., McAuley J.D., Tobler L.H., ción transplacentaria en útero. El 80% de las infeccio- Kamel H., Linden J.M., Shyamala V., Tomasulo P., Kleinman S.H., 2005. nes en los seres humanos son asintomáticas, aproxi- Screening the Blood Supply for West Nile Virus RNA by Nucleic Acid Amplification Testing. N Engl J Med madamente un 20% desarrollan una forma leve de la 353;5, 460-467. enfermedad, Fiebre del Nilo Occidental y <1% desa- Grinev A, Daniel S, Stramer S, Rossmann S, Caglioti S, Rios M., rrollan enfermedad en el Sistema Nervioso Central, de 2008. Genetic Variability of West Nile Virus in US Blood Donors, 2002- las cuales aproximadamente el 10% resultan ser fata- 2005. Emerg Infect Dis. 14(3):436-444. les. Lindsey NP, Kuhn S, Campbell GL, Hayes EB., 2008. West Nile En el año 2006 se detectó por primera vez la activi- virus neuroinvasive disease incidence in the United States, 2002- dad del virus WN en Argentina, a partir del aislamiento 2006.Vector Borne Zoonotic Dis. 8(1):35-39. Hinckley AF, O’Leary DR, Hayes EB., 2007. Transmission of West del virus desde el cerebro de 3 equinos que murieron Nile virus through human breast milk seems to be rare. Pediatrics; con síntomas de encefalitis. En este año también se 119(3): 666-671. detectó evidencia serológica de su circulación por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2007. West hallazgo de anticuerpos en aves y casos de encefalitis Nile virus transmission through blood transfusion—South Dakota, en humanos. En el año 2007 se detectaron casos hu- 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 2;56(4):76-9. manos con encefalitis producida por WN. El estudio O’Leary DR, Marfin AA, Montgomery SP, Kipp AM, Lehman JA, filogenético de las cepas aisladas en Argentina lo ubi- Biggerstaff BJ, Elko VL, Collins PD, Jones JE, Campbell GL., 2004. The epidemic of West Nile virus in the United States, 2002. Vector can dentro del linaje 1a, dentro del clade americano Borne Zoonotic Dis.;4(1):61-70. donde se encuentran las cepas aisladas en América las Debiasi RL, Tyler KL., 2006. West Nile virus meningoencephalitis. cuales son patógenas para humanos. Nat Clin Pract Neurol. May;2(5):264-275. Se requiere una intensificación de la vigilancia de Adrián Diaz L, Komar N, Visintin A, Dantur Juri MJ, Stein M, Lobo las encefalitis virales en la Argentina y diagnóstico Allende R, Spinsanti L, Konigheim B, Aguilar J, Laurito M, Almirón W, etiológico para Flavivirus para conocer el impacto real Contigiani M., 2008. West Nile virus in birds, Argentina. Emerg Infect del virus WN en la Salud Humana en el país. Es necesa- Dis. 14(4):689-691. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2002. rio desarrollar estudios ecológicos para evaluar ciclos Intrauterine West Nile virus infection—New York, 2002. MMWR Morb de transmisión y evolución viral que permitan elaborar Mortal Wkly Rep. Dec 20;51(50):1135-6. estrategias de prevención para el virus WN en Argenti- Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2005. West na. Nile virus infections in organ transplant recipients—New York and Pennsylvania, August-September, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Oct 14;54(40):1021-3. Referencias Komar N., 2000. West Nile viral encephalitis. Rev. Sce. Tech. Off. Int. Epiz., 19 (1), 166-176 Campbell G.L., Marfin A.A., Lanciotti R.S., Gubler D.J., 2002. West Davis, C.T., Ebel, G.D., Lanciotti, R.S., Brault, A.C., Guzman, H., Nile virus. The Lancet infectious Disseases, Vol 2 september 2002. Siirin, M., Lambert A., Parsons, R.E.,. 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Asesora Técnico-Científica CONICET, Komar N. and Clark G.G., 2006. West Nile virus activity in Latin Fundación Banco Central de Sangre America and the Caribbean. Rev. Panam. Salud Publica/Pan. Am. J. Córdoba.Profesora Adjunta Facultad de Ciencias Mé- Public Health 19 (2), 112-117. dicas, Universidad Nacional de Córdoba. Lanciotti, R. S., Roehrig, J. T., Deubel, V., Smith, J. , Parker, M., El tamizaje de marcadores en donantes de sangre Steele, K., Crise, B., Volpe, K. E., Crabtree, M. B., Scherret, J. H., tiene especial importancia en Argentina ya que la ma- Hall, R. A., MacKenzie, J. S., Cropp, C. B., Panigrahy, B., Ostlund, E., Schmitt, B., Malkinson, M., Banet, C, Weissman, J., Komar, N., yoría son donaciones inducidas por la familia y no de Savage, H. M., Stone, W., McNamara, T., Gubler, D. J., 1999. Origin repetición altruistas y voluntarias. Así, el riesgo de do- of the West Nile Virus Responsible for an Outbreak of Encephalitis in nación en período de ventana inmunológica es mayor the Northeastern United States. Science 286, 2333-2337. debido a las características de nuestra población de

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 137 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología donantes. La implementación de técnicas de NAT vos: 19/3314= 0,57% (HCV 4/3314= 0,12%; HIV 15/ (nucleic acid amplification testing) en bancos de san- 3314= 0,45%). gre permite reducir en forma significativa el período - Corridas repetidas por controles internos de con- ventana, disminuyendo el riesgo de transmisión de troles de corridas inválidos o por lecturas de controles enfermedades infecciosas. + y – inválidos: 6/3314= 0,18% (HCV 2/3314= 0,06%; Se presentarán datos sobre la experiencia de la Fun- HIV 4/3314= 0,12%). dación Banco Central de Sangre en la incorporación de NAT. En Noviembre del 2006 con el objeto de mejorar la calidad y seguridad de la sangre se implementó en la -Experiencia de implementación de NAT en Rosa- Fundación Banco Central de Sangre de Córdoba una rio – 2004-2008 técnica de NAT comercial para la detección de ácidos Fabián Fay – Director Ejecutivo Laboratorio Cibic – nucleicos de los virus HIV y HCV, complementando en Grupo Oroño 2008. la rutina al screening serológico de los donantes de sangre. Se implementó la Técnica de Ampliscreen, Introducción: La posibilidad de complementar el Roche Diagnostic: COBAS AmpliScreen™ HIV-1 Test, tamizaje clásico de las bolsas de sangre a través de la v1.5 y COBAS AmpliScreen™ HCV Test, v2.0. Las prin- detección de los ácidos nucleicos virales se evaluó cipales modificaciones incorporadas para la como una necesidad técnica en el año 2004. implementación de NAT fueron: 1-Habilitación del es- Dicho año, se analizaron diferentes alternativas pacio físico específico. Dos áreas de laboratorio exclu- metodológicas para su implementación y se tomó la sivas para biología molecular. 2- Incorporación de re- decisión estratégica de su implementación como una curso humano capacitado en biología molecular. política de seguridad transfusional impulsada por Cibic 3- Diseño e implementación de un software para dentro del Grupo Oroño que involucra a 3 Sanatorios biología molecular, el cual permite el ingreso de las Privados de Rosario (Sanatorio Parque, Instituto muestras por lectura de código de barras, la conforma- Cardiovascular de Rosario y Sanatorio de Niños). ción automática de los minipooles en grupos Durante ese año, se desarrolla una etapa de valida- heterogéneos y el procesamiento de los resultados. 4- ción de la metodología de Ampliscreen de Roche para Modificación del horario de extracción de sangre, ini- la detección de virus de HIV, y los virus de Hepatitis B y ciando a las 7 hs. 5- Utilización de tubos con acelera- C, validando la metodología desarrollada para pooles ción de coagulación para serología y colocación de los automatizados de 24 muestras en pooles manuales de mismos en estufa a 37ºC. 6-Realización de la serología 6 muestras. a partir de las 11 hs y entrega de estos resultados al Luego de dicha validación y de la aprobación de laboratorio de biología molecular a las 15 hs. 7- Obten- ANMAT del producto, se implementa en el año 2005, ción de los resultados del COBAS Amplicor Roche alre- la utilización del NAT de rutina para la detección de HIV dedor de las 23 hs. y HCV en pooles manuales de 6 muestras, lo que ga- rantiza una excelente sensibilidad y rapidez en la libe- Las modificaciones implementadas en la logística ración de bolsas. del banco de sangre luego de la incorporación de NAT, En los inicios, se contaba con un volumen mensual permiten: de 400 donaciones y se realizaban las determinaciones 3 veces a la semana con la combinatoria de muestras •La liberación de los hemocomponentes antes de que permitieran alcanzar al menos 4 pooles de 6 mues- la medianoche del mismo día de la extracción. tras más los controles positivos y negativos de la técni- •La informatización para el registro de las muestras ca. Se diseñó además, un sistema de largadas de ur- y de los resultados, y para la mayor eficiencia del pro- gencias a partir de necesidades puntuales (cirugías cedimiento con una óptima reducción del error y del cardiovasculares no programadas o trasplantes). tiempo requerido. •Ofrecer a la comunidad una mejor calidad de los Situación actual: hemocomponentes obtenidos en la Fundación Banco A la fecha se realiza NAT sobre un promedio de 1100 Central de Sangre. donaciones mensuales. Se provee de servicios a otros Desde el 1 de Noviembre de 2006 al 1 de Abril de 3 bancos de sangre además de las instituciones pro- 2008 se han estudiado 19848 donantes de sangre y no pias del Grupo Oroño. Se ha implementado además la se ha detectado hasta el momento ningún donante detección de HBV en dos de las 6 instituciones. Se rea- positivo para HIV o HCV por NAT que sea negativo por liza detección todos los días. El esquema de trabajo las correspondientes técnicas serológicas. De la rutina recibe las muestras con serología negativa hasta las 15 del procesamiento de las muestras surgen los siguien- horas, donde se comienza a procesar, entregando los tes datos: resultados a las 8 horas de la mañana siguiente. Los pooles de 6 muestras son armados en forma aleatoria - Pooles repetidos por lecturas de controles inter- por muestras de los diferentes bancos de tal forma de nos inválidas: 16/3314= 0,48% (HCV 7/3314= 0,21%; que en el caso de detecciones positivas o pooles invá- HIV 4/3314= 0,12%; HIV/HCV 5/3314= 0,15%). lidos, se bloquee la menor cantidad posibles de bolsas - Repetición de pooles por resultados falsos positi- por banco (1-2).

Pág. 138 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Resultados obtenidos: Hasta Abril 2008 (incluye muestras testeadas en el trabajo de validación)

Muestras Pooles Corridas Pooles Pooles Muestras Muestras analizadas realizadas negativos positivos negativas positivas HCV 25184 4224 837 4224 0 25184 0 HIV 25184 4224 837 4224 0 25184 0 HBV 11256 1876 370 1876 0 11256 0

Pooles con resultado positivo que, luego abiertos, dos. El tiempo promedio necesario para completar los fueron negativos: 6 para HCV, 1 para HIV. ensayos de NAT HCV y HIV fue de 7 h, con 7 h adiciona- Corridas que debieron repetirse: 12 (1,1%) les en caso de requerir repetición. Conclusión: El servicio de NAT por un sistema vali- La implementación de NAT HCV y HIV fue realizada dado internacionalmente como Ampliscreen ha podi- satisfactoriamente en nuestro laboratorio. Las compli- do ser implementado con éxito en pooles de 6 mues- caciones más importantes a resolver fueron los resul- tras de acuerdo a la habilitación del producto, con ex- tados falsos positivos e inválidos, causando el bloqueo celente sensibilidad y rapidez de liberación de bolsas. y consecuente retraso en la liberación de las unidades Se logró el reconocimiento arancelario de todos los componentes del pool. Consideramos que las causas financiadores y el sistema funciona hoy con una diná- más probables de estos resultados fueron contamina- mica correcta de entrega de resultados dentro de las ciones de laboratorio en el primer caso y errores técni- 24 horas de recibida la muestra que permite una ade- cos, en el segundo. Para lograr minimizar la tasa de cuada organización de los recursos de los bancos que repetición de ensayos, recomendamos la aplicación de envían las muestras. estrictas medidas de control de contaminaciones y el entrenamiento riguroso del operador de laboratorio

-Experiencia en aplicación de NAT, HCV y HIV en Fundación Hemocentro Buenos Aires durante cuatro - Alternativas para reducir el riesgo de transmi- años sión de HCV por vía transfusional: Equipos para de- Dra. Andrea Guichón, Consultora en Biología tección de antígeno de core de HCV (HCV Ag). Molecular para Fundación Hemocentro Buenos Aires Jorgelina Blejer. Sección Medicina Transfusional En Fundación Hemocentro Buenos Aires se realiza ICYCC, Fundación Favaloro y Servicio de Medicina el tamizaje de rutina por NAT desde el año 2004 con el Tansfusional Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires. objetivo de disminuir el riesgo de transmisión de HCV Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y HIV por transfusiones. Los ensayos de NAT HCV y (NAT) para detección de infecciones transmisibles por HIV se hacen de rutina en pooles de plasma de donan- vía transfusional, han disminuido significativamente el tes, previa exclusión de unidades con serología positi- riesgo de transmisión de estas últimas. va y se prepararan con pipeteador automático. La me- La realización de técnicas de NAT requiere de per- todología NAT utilizada se basa en la amplificación de sonal debidamente entrenado en técnicas de biología ácidos nucleicos de HCV y HIV por NASBA (Nucleic Acid molecular y equipamiento que no es familiar a un servi- Sequence Based Amplification) con reactivos NucliSens cio de Medicina Transfusional. Además, para prevenir de bioMérieux. la contaminación de las muestras, se requiere que la En la etapa de implementación de NAT en el labora- preparación de reactivos, procesamiento de las mues- torio, se optimizó la preparación de pooles, se verificó tras, extracción, amplificación y detección se realicen la sensibilidad de la técnica y se probó la resolución de en lugares separados, implicando la necesidad de gran pooles positivos con resultados satisfactorios. El labo- espacio físico, siendo necesaria una circulación ratorio pudo resolver correctamente los pooles reactivos unidireccional de los materiales. en tiempos aceptables para nuestra logística de traba- Por otra parte, la realización de las técnicas de NAT jo. Los ensayos de rutina, se validan utilizando contro- insume mucho tiempo, y si el número de donantes no les internos en cada muestra y controles externos de es elevado, se generan dificultades logísticas para la largada. Los pooles reactivos se evalúan según un al- liberación de los hemocomponentes. goritmo de trabajo en el cual se analizan sus compo- Como alternativa a la implementación de NAT se ha nentes en etapas hasta llegar a muestra individual. Las desarrollado un ensayo de ELISA para detección de unidades de sangre son liberadas con resultados NAT antígeno del core para el HCV (HCV Ag) (Ortho Clinical negativo o bloqueadas con resultados NAT positivo. Diagnostics) en ausencia de anticuerpos para HCV du- En un período de cuatro años, en nuestro rante el período de ventana, se ha desarrollado ade- hemocentro se realizó tamizaje por NAT en 62.752 do- más una prueba capaz de detectar y cuantificar este nantes. No se encontraron unidades con serología ne- antígeno (trak-C, Ortho Clinical Diagnostics) y equipos gativa y NAT positivo para ninguno de los virus estudia- combos que detectan simultáneamente antígeno y

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 139 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología anticuerpos para HCV (Bio-Rad Laboratories y Abbott que tiene una prevalencia de HCVAg que excede las 3- Murex). 4.2/10.000 donaciones. Estos ensayos, muestran una sensibilidad cercana Concluyendo, como ventajas de la utilización de al NAT, con una diferencia de detección de pocos días. equipos de ELISA que detectan HCVAg para disminuir Una ventaja evidente de esta prueba es la facilidad de el riesgo de transmisión de HCV por vía transfusional incorporarla en los estudios de rutina en el Banco de podemos mencionar las siguientes: Sangre. Existen numerosos trabajos que demostraron que • Adaptación inmediata a la rutina de trabajo del todas las versiones han sido de utilidad en el manejo Banco de Sangre. de pacientes infectados con HCV. Las técnicas de bio- • No requiere un área especializada. logía molecular son más sensibles, y con respecto a • No requiere material accesorio ni pretratamiento los ELISA que detectan antígeno de core para HCV, de muestra. el equipo track “C” presenta la mejor “performance”, • Se mantiene el mismo tiempo para la liberación seguido por el ensayo de detección de HCV Ag y lue- de los hemoderivados. go por los combos que detectan antígeno y anticuer- • No requiere ni personal adicional ni cambios de po. turno de trabajo. Coroucé y colaboradores llegaron a la conclusión • Fácilmente automatizable. de que la prueba para HCV Ag permite detectar la in- fección con HCV alrededor de un mes y medio antes En países en desarrollo, el uso de ensayos para de- que las técnicas para tamizaje para anticuerpos y dos tectar HCV Ag durante el período de ventana de la in- días después que NAT. Por otra parte, fección por HCV resultaría en una solución práctica y Tobler y colaboradores estimaron que la diferencia efectiva para aumentar la seguridad transfusional. Esto en reducción del período de ventana del ensayo para no requiere de la logística ni los costos necesarios para antígeno de core de HCV con respecto al NAT fue de implementación de NAT. Si la tecnología requerida y el 5,2 días y con el track C de 3,8 días. personal entrenado ya están disponibles para ensayos Laperche y colaboradores utilizando ensayos que de ELISA, el costo de agregar esta técnica es mucho detectan simultáneamente antígeno y anticuerpos com- menor. Por el contrario, la utilización de NAT es más probaron que de 44 muestras colectadas durante el costosa pero aumenta la seguridad transfusional y pue- período de ventana que eran NAT positivas, 31 fueron de utilizarse para otros agentes transmisibles (HIV, HBV, positivas para el ensayo de Bio-Rad y 39 par el de Murex. WNV, parvovirus, emergentes). Luke y colaboradores también comprobaron que los equipos combinados son menos sensibles que NAT y Referencias que los que detectan sólo antígeno dependiendo no sólo de la carga viral sino también del genotipo de HCV. Coroucé, AM, et al. (2000) Efficacy of HCV core antigen detection En nuestro país, Pascuccio y colaboradores, publi- during the preseroconversion period. Transfusion;40:1198-202. caron el primer caso de un donante no reactivo para Ac Laperche S, et al. (2005) Is an assay for simultaneous detection anti-HCV pero positivo para HCV Ag. En una población of hepatitis C virus core antigen and antibody a valuable alternative to nucleic acid testing? Transfusion; 45:1965-72. de 4.272 donantes, 30 unidades fueron repetidamente Tuke, PW, et al (2008) Hepatitis C virus window-phase infections: reactivas para HCVAg siete de ellas con anticuerpos. closing the window on hepatitis C virus. Transfusion;48:594-600. Una con sólo HCVAg presentó neutralización positiva, Sarov B, et al. (2007) Feasibility and cost-benefit of implementing ALT y AST elevadas y RNA de HCV positivo. Dieciséis pooled screening for HCV Ag in small blood bank settings. Transfusion días después fue repetidamente reactiva para antígeno Medicine;17:479-87. y anticuerpos y 35 y 67 después sólo para anticuerpos. Pascuccio MS, et al. (2007) Seroconversión para hepatitis C en En la Sección Medicina Transfusional de la Funda- donantes de sangre. Medicina;67:771-4 ción Favaloro, se han estudiado 16.677 muestras des- de el 2 de junio de 2005 al 30 de abril de 2008. Sete- Reingreso de donantes: cientos nueve muestras (4,25%) fueron inicialmente ¿cuándo sí y cuándo no? reactivas y de ellas sólo 25 muestras (0,15%) fueron repetidamente reactivas, pero ninguna de ellas fue po- - Diagnóstico en infección por HIV sitiva por técnicas de detección de RNA para HCV, ni se M. Alejandra Monticelli. Sub-Jefa de la Unidad En- detectó seroconversión en los donantes. fermedades Infecciosas. Hospital Francés Por otra parte, 2 (0.012%) presentaron tanto antígeno Los métodos diagnósticos en la infección por HIV viral como anticuerpos anti-HCV, pueden ser virológicos o serológicos. Dentro de los Para algunos países, la realización de estos ensayos primeros tenemos el antígeno p24, el cultivo viral y la alternativos también resultan muy costosos. Sarov, y PCR para detectar ARN o ADN proviral. Dentro de los colaboradores, en un Banco de Sangre en Gaza evalua- segundos tenemos el test de Elisa, Aglutinación, ron la realización de tamizaje por HCVAg en “pooles” Western Blot e IFI, que son los más utilizados. de 3 y 6 muestras y ensayaron el costo-beneficio. Ob- Las pruebas virológicas son más usadas en la etapa servaron que la realización de pooles de 6 muestras de infección aguda mientras que las serológicas lo son anti-HCV negativas fue beneficioso en esa población en la etapa de infección temprana y crónica.

Pág. 140 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Dentro de las pruebas serológicas la más utilizada Causas de falsos positivos es el test de Elisa, ésta es considerada una prueba que • Autoanticuerpos : Enf. Reumatológicas, multíparas, reúne todas las características para ser ideal en el trasplantados renales, etc. Screnning o Tamizaje ya que es altamente sensible • Causas relacionadas a la muestra: Reiteradas con- (99,5% - 99,8%), de bajo costo, y fácil realización. Para gelaciones, exposición a temperaturas >50ºC, etc. confirmar el diagnóstico de infección por HIV debemos • Otras: Enf. Hepática, sueros post vacunales, infec- realizar en todos los casos una prueba confirmatoria y ción aguda por virus ADN, S. Johnson, etc. la más utilizada es el Western Blot. Las pruebas serológicas en orina y saliva no son más El diagnóstico en pediatría se realiza, en menores sensibles, necesitan realizar tanto prueba de tamizaje de 18 meses, por métodos virológicos (PCR y antígeno como confirmatoria y no están disponibles en nuestro p24) al momento del nacimiento y se repiten al mes país. aproximadamente y por encima de esa edad se utilizan A continuación se presenta algoritmo diagnóstico los mismos métodos que para adultos. basado en los criterios del CDC que son los que utiliza- Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente, si mos en nuestro país. es positivo, debe comenzar su seguimiento infectológico con especialistas en el tema y no se debe olvidar solicitar serología a los contactos. En el caso de parejas serodiscordantes se recomien- da realizar HIV cada 6 meses, si no hubo accidente al- guno, y brindar información sobre conducta a seguir en casos de accidente sexual (rotura de preservativo) , es decir saber que es necesario muchas veces iniciar profilaxis post exposición antes de las 72hs.

“Hepatitis y retrovirus: Aportes epidemiológicos en Argentina”.

- Impacto de las mutantes de escape del virus He- patitis B (HBV) al diagnóstico y/o profilaxis de la he- patitis B. José Raúl Oubiña. Dto. Microbiología, Parasitología e Inmunología. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. El HBV es un miembro de la familia Hepadnaviridae. Al igual que los agentes virales de la familia Retroviridae, los hepadnavirus poseen una estrategia especial de replicación sustentada en la utilización de la enzima viral transcriptasa inversa. La misma carece de lectura de prueba, por lo que es proclive a la comisión de errores en el proceso de polimerización del DNA durante la replicación viral. Diariamente se producen entre 1011 - 1012 partículas de HBV, aunque en períodos de máxi- ma actividad, dichos valores pueden alcanzar las 1013 - 1014 moléculas / día. En sangre periférica la pobla- ción del HBV circula en forma de una constelación de secuencias genómicas viables íntimamente relaciona- das pero diferentes entre sí, que constituyen variantes interactivas denominadas cuasiespecies, las que evo- lucionan a través del tiempo estando sometidas a di- versas fuerzas de selección. Existen evidencias incon- trastables de que la tasa de error de las cuasiespecies Causas de falsos negativos virales, está íntimamente relacionada a la dinámica de • Período de ventana de la infección. la población viral y con la patogénesis de la infección • Trasplante de M.O. (Vignuzzi et al, 2006). • Disfunción de linfocitos B. Hasta el momento se han descrito 8 genotipos (de- • Neoplasias. nominados A – H) y diversas recombinantes • Plasmaféresis. intergenotípicas. • Respuesta anómala frente al HIV. Actualmente se dispone de adecuadas herramien- • Tratamiento inmunosupresor. tas para el diagnóstico sustentado tanto en la detec-

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 141 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología ción de antígeno de superficie (HBsAg) como del DNA HBs (Mathet et al, 2003; Cuestas et al, 2006). También del HBV mediante la tecnología NAT (Nucleic acid se ha detectado la circulación en Argentina de la amplification Technology). En modo análogo, la vacuna mutante de escape D144A a los anticuerpos anti-HBs recombinante y la gammaglobulina hiperinmune para (Mathet et al, 2006). hepatitis B (IGHB) confieren protección (activa y pasi- Existen varios factores que pueden influir en la va, respectivamente) frente a la infección con el virus reactividad de las variantes del HBsAg frente a los salvaje. anticuerpos específicos. Entre ellos, deben mencionar- Sin embargo, la naturaleza intrínseca de la replicación se los siguientes: a) variaciones únicas o discontinuas del HBV y la variabilidad inherente a ella, implican un entre los codones 121 y 124; b) reemplazo de cisteínas, desafío para la sensibilidad de las pruebas basadas en especialmente por serinas en la MHR; c) cambios técnicas inmunológicas y procedimientos moleculares. conformacionales dentro de la MHR, aunque otros por La emergencia de algunas mutantes del HBV puede fuera de ella no pueden descartarse; d) sitio específico estar asociada al escape al diagnóstico de las mismas, de la mutación (más que el número de ellas); e) reduci- así como a la respuesta inmune humoral y/o celular. La da expresión o secreción del HBsAg, más que una dis- ausencia de una adecuada interacción entre el HBsAg minuida avidez o afinidad de los anticuerpos por dicho y el anticuerpo específico puede implicar el escape del antígeno; f) menor reactividad del antígeno ay que el virus mutado a la acción neutralizante de los mismos, y ar; g) menor sensibilidad de los anticuerpos tener relevancia en la patogénesis de la infección así monoclonales vs los policlonales en los ensayos como en su profilaxis activa / pasiva. inmunológicos utilizados (Ashton-Rickardt et al ,1989; La proteína S de envoltura comprende 226 Ireland et al, 2000; Hollinger, 2007). aminoácidos. Dentro de ella existe una región hidrofílica Desde los estudios iniciales de Carman (1990) has- principal ([en inglés Major Hydrophylic Region o MHR] ta la fecha, se han descrito también múltiples casos comprendida aproximadamente entre los aminoácidos donde la presencia de anticuerpos anti-HBs inducidos 110 y 160), dentro de la cual se ubica el determinante por la vacuna anti-HBV, no son suficientes para conferir antigénico “a” que es importante para la inducción de protección frente a virus que exhiben mutantes de es- la respuesta inmune protectora. Las posiciones 122 y cape o frente a la infección con genotipos de HBV 160 determinan la especificidad de subtipo d/y w/r, se- filogenéticamente distantes a los que se utilizan para gún esté presente un residuo de lisina o arginina, res- expresar las proteínas recombinantes con las que se pectivamente en cada una de ellas. construye el HBsAg vacunal (A y D). Estos eventos han La sensibilidad analítica del HBsAg y del anticuerpo sido documentados en individuos inmunizados que específico (anti-HBs) puede ser dependiente del exhibían anticuerpos anti-HBs y que fueron infectados genotipo de HBV o del subtipo viral pudiendo originar por cepas de los genotipos F (Tacke et al, 2007) y E falsos resultados negativos en muestras con bajos ni- (Mathet et al, 2006), lo que sugiere la necesidad de veles de antigenemia. Es posible que el reconocimien- una adecuada vigilancia epidemiológica de los planes to de los genotipos E (Weber B, 2006) y F esté afecta- de vacunación, especialmente donde estos genotipos do en algún modo. Las pruebas inmunológicas susten- son endémicos. tadas en la utilización de anticuerpos policlonales de Merece destacarse que también la duración del tra- captura exhiben la más alta sensibilidad para el reco- tamiento con HBIG en individuos sometidos a trasplan- nocimiento de mutantes del HBsAg. Sin embargo, los te hepático es capaz de promover la selección de mismos no garantizan una completa sensibilidad, es- mutantes de escape dentro del determinante “a”, lo pecialmente para detectar la mutante G145R, así como que favorece la reinfección del órgano trasplantado para las inserciones o sustituciones entre las posicio- (Ghany et al, 1998). nes 120 -123 del HBsAg. Otras mutantes han sido des- En síntesis, lo expuesto indica que existen mutantes critas en diversas partes del mundo. (Günther S, 2006; dentro del HBsAg que pueden escapar tanto al diag- Weber B, 2006; Coleman PF, 2007). nóstico como a la profilaxis activa o pasiva mediada En Argentina, los estudios que documentaron la por anticuerpos anti-HBs. Se sugiere la necesidad de existencia de mutantes de escape en el HBs Ag son implementar un adecuado y permanente monitoreo de escasos (Mathet et al, 2003; Mathet et al, 2006; Mathet dichas mutantes por parte de los organismos de et al, 2007; Cuestas et al; 2006; López et al, 2007). La contralor pertinentes. prevalencia de variantes dentro de la MHR en 88 mues- tras provenientes de Chaco y Buenos Aires junto a otras 67 de Argentina provenientes de las secuencias depo- Referencias sitadas previamente en el GenBank fue del 14,8% (Piñeiro y Leone et al, 2008). Ashton-Rickardt PG, Murray K. Mutants of the hepatitis B virus Se han descrito mutantes que afectan los residuos surface antigen that define some antigenically essential residues in de cisteína (C107R; C124R; C124Y) responsables de the immunodominant a region. J Med Virol; 29: 196–2, 1989. establecer puentes disulfuro y consiguientemente de Carman WF, Zanetti AR, Karayiannis P, Waters J, Manzillo G, Tanzi E; Zuckerman AJ, Thomas HC. Lancet 336: 325-9, 1990. mantener la estructura espacial de la proteína de en- Coleman PF. Detecting hepatitis B surface antigen mutants. voltura, en individuos crónicamente infectados de Ar- Emerg Infect Dis 12:198-203, 2006. gentina que exhibían co-circulación de anticuerpos anti- Cuestas ML, Mathet VL, Ruiz V, Minassian ML, Rivero C, Sala A,

Pág. 142 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Corach D, Alessio A, Pozzati M, Frider B, Oubiña JR. Unusual naturally anticuerpos anti-HTLV-I/II en Japón y Estados Unidos, y occurring humoral and cellular mutated epitopes of hepatitis B virus desde entonces se ha implementado en forma gradual in a chronically infected argentine patient with anti-HBs antibodies.J en varios países. La seroprevalencia aumenta con la Clin Microbiol. 44: 2191-8, 2006. edad y es mayor en mujeres que en hombres. En Ar- Ghany MG, Ayola B, Villamil FG, Gish RG, Rojter S, Vierling JM, Lok AS. Hepatitis B virus S mutants in liver transplant recipients who gentina, la seroprevalencia varía con el área geográfica were reinfected despite hepatitis B immune globulin prophylaxis. (0,01-0,16%) con focos endémicos para HTLV-I en las Hepatology 27: 213-22, 1998. provincias del norte (Jujuy, Formosa y Chaco) y para Günther S. Genetic variation in HBV infection: genotypes and HTLV-II en grupos aborígenes (Chaco). mutants. J Clin Virol 36: Suppl 1, S3- S11, 2006. Desde 1993 Jujuy y varias provincias incorporaron Hollinger FB. Hepatitis B virus genetic diversity and its impact el monitoreo de anticuerpos en bancos de sangre y on diagnostic assays. J Viral Hepat 2007. Ireland JH, O´Donnell B, Basuni AA, Kean JD, Wallace LA, Lau desde 2002 el tamizaje es obligatorio a nivel nacional. JK, Carman WF. Reactivity of 13 in vitro expressed hepatitis B surface Los métodos de tamizaje ampliamente utilizados son antigen variants in 7 commercial diagnostic assays. Hepatology 31: los inmunoensayos y la aglutinación de partículas. Las 1176–82, 2000. muestras repetidamente reactivas deberían ser confir- López JL, Mathet VL, Oubiña JR, Campos RH. Intrahost evolution madas por ensayos específicos, generalmente Western of HBe antigen-negative hepatitis B virus genomes ascribed to the F Blot (WB). Sin embargo, esta metodología puede pre- genotype: a longitudinal 3 year retrospective study. sentar una proporción considerable de seroindetermi- J Gen Virol 88:86-91, 2007. Mathet VL, Feld M, Espínola L, Sánchez DO, Ruiz V, Mandó O, nados, por ello en los últimos años se han incorpora- Carballal G, Quarleri JF, D’Mello F, Howard CR, Oubiña JR. Hepatitis dos metodologías moleculares para complementar el B virus S gene mutants in a patient with chronic active hepatitis with diagnóstico. circulating Anti-HBs antibodies. J Med Virol 69: 28-26, 2003. En el Hospital de Pediatría Garrahan, desde 1993 el Mathet VL, Cuestas ML, Ruiz V, Minassian ML, Rivero C, Trinks J, Banco de Sangre realiza el tamizaje de anticuerpos anti- Daleoso G, León LM, Sala A, Libellara B, Corach D, Oubiña JR. HTLV-I/II y la confirmación por Western Blot, y desde Detection of hepatitis B virus (HBV) genotype E carried -even in 1996 el Laboratorio de Biología Celular y Retrovirus ha the presence of high titers of anti-HBs antibodies- by an Argentinean patient of African descent who had received vaccination against HBV. incorporado los métodos moleculares confirmatorios. J Clin Microbiol 44:3435-9, 2006. En al año 2004 reportamos (J Med Virol) sobre un total Mathet VL, López JL, Ruiz V, Sánchez DO, Carballal G, Campos de más de 85.000 donantes de sangre, una RH, Oubiña JR. seroprevalencia de HTLV-I/II de 0,04 (0,03 para HTLV-I y Dynamics of a hepatitis B virus e antigen minus population 0,01 para HTLV-II) y 0,1% de seroindeterminados. La ascribed to genotype F during the course of a chronic infection despite proporción de seroindeterminados observados en Bue- the presence of anti-HBs antibodies. Virus Res. 123:72-85, 2007. nos Aires fue mayor que en otras áreas no endémicas Tacke Fa, Amini-Bavil-Olyaee Sa, Heim Ab, Luedde Ta, Mannsc MP, Trautwein C. Acute hepatitis B virus infection by genotype F como Francia y Estados Unidos (0,03%) pero menor despite successful vaccination in an immune-competent German que en Brasil (0,6%), Caribe (0,5%) y África (3-42%). En patient. J Clin Virol 38: 353-7, 2007. nuestro estudio la prevalencia de seroindeterminados Trinks J, Cuestas ML, Tanaka Y, Mathet VL, Minassian ML, Rivero disminuyó con la edad comparable con los estudios de CW, Benetucci JA, Gímenez ED, Segura M, Bobillo MC, Corach D, “United States Retrovirus Epidemiology Donor Study Ghiringhelli PD, Sánchez DO, Avila MM, Peralta LA, Kurbanov F, reports” pero diferente a los estudios de África donde Weissenbacher MC, Simmonds P, Mizokami M, Oubiña JR. Two la proporción de seroindeterminados es estable o au- simultaneous hepatitis B virus epidemics among injecting drug users and men who have sex with men in Buenos Aires, Argentina: menta con la edad. characterization of the first D/A recombinant from the American Mediante técnicas moleculares de PCR nuestros continent. J Viral Hepat. En prensa. 2008. estudios confirmaron en el 100% los resultados de WB Vignuzzi M, Stone JK, Arnold JJ, Cameron CE, Andino R. positivos y negativos. En cambio, los WB indetermina- Quasispecies diversity determines pathogenesis through cooperative dos la PCR nos permitió confirmar la infección en el interactions in a viral population. Nature 439: 344-8, 2006. 7%, descartarla en el 81% y permaneciendo como in- aWeber B. Diagnostic impact of the genetic variability of the He- determinados el 11%. Estos resultados resaltan la utili- patitis B virus surface antigen gene. J Med Virol 78: S59-S65, 2006. dad de las técnicas moleculares en la complementación del diagnóstico. - Epidemiología de HTLV Andrea Mangano. Lab. Biología Celular y Retrovirus, Hospital de Pediatría “J.P. Garrahan”. Resumen y conclusiones de las Jornadas La transmisión de HTLV-I/II puede ocurrir por vía sexual, perinatal principalmente por lactancia prolon- Día 1. Panel 1. gada, sanguínea y por trasplante de órganos sólidos. La infección por HTLV-I y -II se ha documentado a nivel Controles internos: toma de decisión frente al des- mundial con focos endémicos para HTLV-I en el sur de vío Japón, el Caribe, África sub-sahariana y áreas de Amé- Tras una breve presentación sobre las condiciones rica del Sur. El HTLV-II es endémico en Amerindios del y características requeridas por los sistemas de tami- norte, centro y sur de América y se ha diseminado zado y la relevancia del uso de Controles Internos se ampliamente entre usuarios de drogas intravenosas. A analizaron, en un taller, diferentes casos y contingen- mediados de los ’80 se implementó el tamizaje de cias de rechazo del sistema por pérdida de la estabili-

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 143 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología dad metodológica o procedimental. Es necesario dis- impacto de la prevalencia regional y problemas de ca- poner de procesos definidos de calibración y aplica- rácter ético general, dilemas frente a resultados en zona ción del material de control interno, identificar las cau- intermedia entre la no reactividad y la reactividad. Por sas de desvío, implementar acciones correctivas toda todo ello es necesario registrar estas incidencias para vez que se identificó la causa del desvío, caracterizar la un estudio prospectivo a futuro. excepcionalidad en la aceptación de corridas inválidas para el control interno, registrar y analizar las decisio- nes tomadas a fin de establecer, sin lugar a dudas, la Día 1. Panel 3 viabilidad del proceso de tamizado. A su vez y a partir de la constatación de discrepan- Marcadores controversiales: Evidencias, norma- cias entre los informes serológicos de los Bancos de tivas y prácticas sangre y el Departamento de Captación de Plasma de Tras una detallada presentación nos permitió cono- la Universidad de Córdoba, utilizando los mismos mé- cer y comprender el fundamento de las discrepancias todos y procedimientos que se usan en nuestros servi- y quejas que generan resultados indeterminados en cios, surge que es imposible sostener un adecuado Chagas y la inestabilidad del sistema de Brucelosis y proceso de control sin la condición primaria de elabo- VDRL. A través de la revisión de numerosos trabajos rar e instrumentar procedimientos estandarizados, un sobre la materia y la constatación de la ausencia de manual operativo actualizado y que refleje la dinámica comunicaciones esclarecedoras permiten tras un inten- de la tarea, personal capacitado y revisión permanente so debate sobre estos marcadores concluir que: de lo actuado. En Chagas: hay necesidad de continuar con el par La realidad nacional acerca de la calidad operativa serológico, quedando la elección de las pruebas supe- se muestra extremamente heterogénea en recursos ditada a la característica regional de prevalencia. Es humanos, físicos y de insumos que debe atenderse necesario realizar estudios controlados de carácter primariamente, para asegurar la provisión de transversal para definir correctamente esta prevalen- hemocomponentes de calidad aceptable. cia. Conclusión general: El Control interno no se agota En Sífilis: aunque perdió el valor subrogante, la nor- con el uso de un material para tal fin sino que requiere mativa vigente obliga a continuar realizando esta prue- de un programa de Mejora Continua de la Calidad. ba a pesar de que aparentemente no reporta un mayor beneficio. Internacionalmente aunque reunida suficiente literatura e información se continúa con dichos marca- Día 1. Panel 2. dores a pesar de la carencia de evidencia científica acer- ca de esta necesidad. Algoritmos en la interpretación de resultados En Brucelosis: el sistema de reactivos carece de serológicos control de lotes y el nivel de descarte no justificaría la Los panelistas a través de casos seleccionados con realización de esta prueba. Es claro que la situación de resultados de tamizado dudoso o inciertos pusieron Brucelosis en el área de la ganadería dista mucho de la sobre el tapete algunos aspectos que representan difi- situación sanitaria local, sin embargo, dado que es una cultades a la hora de tomar la decisión para informar prioridad sanitaria por su valor económico y que exis- los resultados: carencia de métodos “gold estándar” ten zonas endémicas es necesario aún sostener esta en algunos casos, discrepancia de criterios entre los práctica tratando de establecer un método en cada profesionales de la disciplina, diversidad de criterios servicio que resulte más adecuado para disminuir el en los servicios de hemoterapia, desconocimiento del nivel de rechazo de unidades con resultados serológicos rol de un servicio de hemoterapia como organización inciertos. para la provisión de sangre y hemoderivados, confu- sión entre el objetivo de screening y el de diagnóstico, implicancia del contexto clínico del donante (muchas Día 1. Panel 4 veces desconocido hasta por él donante mismo), ne- cesidad de contención al donante frente a un resultado Virus emergentes: El futuro es hoy reactivo. El auditorio solicitó la estructuración de Tras una clara presentación sobre las característi- algoritmos consensuados y la necesidad de estudios cas de la infección por HHV8 el auditorio se informó epidemiológicos articulados en todo el país. acerca de la característica no ubicua del virus que se Conclusión general: existen limitaciones por contex- localiza en bolsones con alta prevalencia y con patro- to clínico del donante, por la estructura y fortaleza del nes de seroconversión no definida. La disertante advir- propio test o técnica utilizada, por las modificaciones tió que, antes de recomendar a los servicios de Bancos introducidas al ensayo por el productor, diferencias de de Sangre testear esta infección, se realice un estudio reactividad biológica frente al panel de antígenos y transversal para luego concluir con un estudio anticuerpos seleccionado en cada ensayo, los fenóme- prospectivo a fin de poder determinar su necesidad. nos de reactividad transitoria (BRF) sin causa aparente, Aclaró además que hasta el presente carecemos de un la importancia de la señal obtenida y su intensidad en método de referencia lo que dificulta la elección de la relación con el contexto infectológico del donante, el mejor técnica de testeo.

Pág. 144 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] En relación con el Virus de la Fiebre amarilla la pre- objetivo que se postuló en paneles previos. Luego de sentación nos esclareció acerca de la naturaleza de este un prolongado debate se concluyó que la tecnología virus y su capacidad de migración en oleadas. En el no reemplaza a la serología convencional, refuerza la 2007 se produjo la primera transmisión de virus en hu- idea matriz del Programa Nacional de Sangre, requiere manos desde el año 1942, hecho que se pudo haber de una unificación en el tamaño del pool para todos los prevenido por cuanto existía evidencia de que ello es- métodos o estrategias ofrecidas, es necesario una vali- taba por suceder en la información epidemiológica anual dación técnica en el laboratorio promotor del servicio, recabada. El intercambio con los presentes posibilitó adicional a la ofrecida por el fabricante con el fin de conocer los inconvenientes que en la Provincia de Mi- estandarizar el proceso y el sistema, mejora la Calidad siones trajo la vacunación contra el virus de la fiebre del tamizado serológico, reduce la ventana serológica amarilla, además del diferimiento de donantes al que pero su instrumentación está dificultada por la caren- estuvieron sometidos. cia de política al respecto y el cambio de filosofía de la La presentación sobre el virus del Dengue nos mos- disciplina. Mientras tanto se ofrecen métodos alterna- tró la amenaza que involucra este virus y el estado de tivos para tamizado de antigenemia del virus de la he- diseminación en Argentina. La disertante recalcó la patitis C, core libre o total que si bien tiene alguna des- importancia de confirmar los resultados reactivos con ventaja en el orden de la sensibilidad ofrece la posibili- la técnica de ELISA para anticuerpos anti IgM. Es nece- dad de acortar la ventana serológica a 2 o 5 días de la sario establecer si nuestro país se encuentra en estado que ofrece la tecnología NAT. Se destacó la oferta de de endemicidad o hiperendecimidad y de allí la impor- Murex con el sistema combo de antígeno y anticuerpo tancia que tienen los bancos de sangre para colaborar el que permitiría, según publicaciones internacionales, en estudios epidemiológicos bien estructurados y defi- quedar a tan sólo 1.1 día de diferencia con el tamizado nir el coste beneficio adecuado de tamizar o no a este de HCV por NAT. virus. Al parecer de la presentadora no sería aún priori- tario realizar el tamizado pero debemos prestar suma atención a su evolución. Día 2. Panel 3 Finalmente en West Nile se pudo constatar la pene- tración del virus y su impacto en la República Argenti- Reingreso de donantes: ¿Cuándo sí y cuando no? na como así también asistimos al relato de la aparición El reingreso de donantes es una necesidad frente a de casos humanos con diferente genotipo y fenotipo la incertidumbre de numerosos resultados del tamiza- al de EE.UU. Resaltó la existencia en el mercado de do serológico debidas a la pobre fortaleza de algunos métodos no aptos para su detección y revisó la estra- ensayos, el patrón de variabilidad de algunos virus y la tegia americana frente al problema. endemicidad de infecciones por Chagas, VIH, HCV. HVB. Conclusión general: en la Argentina debemos adop- La presentación de algoritmos de decisión expuso tar estrategias para fortalecer el proceso de selección la necesidad de contar con protocolos de decisión. En de donantes (modificando el cuestionario y capacitan- la Argentina la norma es taxativa para la exclusión de do al personal implícito en la selección) y a la vez donantes reactivos, sin embargo, la experiencia inter- monitorear de cerca la aparición de nuevos casos a fin nacional muestra la validez de protocolos de reingreso de tomar las decisiones adecuadas. Para ello es nece- aunque es perentorio lograr el cambio de matriz en la sario un trabajo mancomunado entre los Bancos de clase de donación que tenemos. Lograr donantes vo- Sangre y los Institutos de Referencia o de Investiga- luntarios altruistas repetitivos es la clave para ción básica para anticiparse en acciones concretas y instrumentar este tipo de protocolo. Un grupo efectivas que sostenga la seguridad transfusional. poblacional que sería favorecido especialmente es el de donación de plaquetas por aféresis o donante único para talasémicos por ejemplo, quienes luego de 6 a 8 Día 2. Paneles 1 y 2 donaciones tienen algún resultado reactivo en su serología de carácter falso reactivo. La visión de los NAT ¿Qué hacemos? profesionales de Infectología y hepatología, que atien- Los panelistas ofrecieron una visión del fundamen- den la consulta de donantes orientados por su serología to y procedimiento que utilizan en sus respectivos ser- reactiva, refuerza la experiencia de los Bancos de san- vicios y coincidieron en la importancia que tiene para gre en el sentido de dar contención al involucrado, acor- disminuir la ventana serológica la utilización de esta tar los períodos de diagnóstico y la variabilidad de los tecnología. La mayor diferencia entre ellos se encuen- virus en la población que debilita aún más la robustez tra en el tamaño del pool, acordándose la necesidad de los métodos o técnicas de tamizado. de fijar, a través de un panel de expertos, el tamaño máximo adecuado para la actividad en Banco de San- Día 2 Panel 4 gre. La implementación de la tecnología presenta de- safíos muy importantes de logística que deben resol- Hepatitis y retrovirus: aportes epidemiológicos en verse primariamente para adoptarla en forma generali- Argentina. zada y principalmente homogenizar el tamizado Tras cuatro presentaciones de máxima calidad en serológico en todos los servicios de Banco de Sangre, retrovirus y virus de la hepatitis B y C a cargo de profe-

Resúmenes de las disertaciones presentadas en Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 145 las Jornadas: “Dilemas en el tamizaje serológico: Págs. 129 / 146 Asociación Argentina de Hemoterapia De la teoría a la práctica”. e Inmunohematología sionales de invalorable jerarquía consolidó el eje temá- de primoinfección de 10 años atrás y en ese sentido tico de todo el encuentro. Es necesario establecer alian- dos alarmas principales se registraron: la infección cre- zas estratégicas entre la Hemoterapia y los investiga- ce en todos los grupos, la infección se feminiza muy dores en virología para estudiar transversalmente a la rápido y en el grupo de hombres que tienen sexo con población y definir su situación regional sino que lo es hombres se incrementó nuevamente su tasa de infec- para evaluar la dinámica de estos virus y diseñar estra- ción. El grupo de heterosexuales no comparte el mis- tegias adecuadas para la selección de donantes de san- mo genotipo viral que la población que usa drogas gre, a la vez que se contribuiría a la mejora del status intravenosas o tiene sexo con parejas de su propio sexo. sanitario de la población residente. La variabilidad, las La conclusión general de este panel fortaleció la idea mutaciones, las inmigraciones internas y externas son de una situación de heterogeneidad en recursos huma- meollos insalvables para el tamizado que pueden ser nos, de infraestructura e insumos que afectan a la cali- minimizados con la información producida desde los dad técnica, el déficit de información de prevalencia centros de investigación. Son problemas concretos, hoy regional, limitaciones técnicas en sensibilidad y espe- en la Argentina, la hepatitis viral oculta o remota, el cificidad y la necesaria alianza de la hemoterapia con la serotipo epidémico de la hepatitis C y los genotipos de investigación viral por cuanto ninguna disciplina como HTLV de la población del Norte del país. Por su parte en ésta para constituirse en una fuente de evaluación HIV preocupa la progresión de la infección ya que los poblacional ideal. datos de SIDA que hoy vemos representan la situación

Pág. 146 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dra. Blejer Jorgelina, Dr. Magariños José, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 129 / 146 Dra. Remesar Mirta, Coordinadores Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional Programa Consulta al Experto El Programa de Sangre Placentaria Más allá de un simple Banco de Cordón Umbilical

Coordinadora: Dra. León de González, Graciela*; Profesora invitada: MASS Calderón Garcidueñas, Eva Delia*

Introducción ción era suficiente para realizar con éxito un trasplante. En 1988 se realizó en Paris a cargo de la Dra. Ellian Un banco de sangre de cordón umbilical (BSCU), es Gluckman, el primer trasplante exitoso con sangre de un centro dedicado a la recolección, procesamiento, cordón umbilical. Los resultados obtenidos con SCU estudio y criopreservación de sangre de cordón para de hermanos llevaron a considerar la posibilidad de uti- ser utilizada en uso clínico, principalmente en trasplante lizar la SCU de donadores voluntarios no emparentados, para restaurar la médula ósea. constituyéndose así en 1993, en el Centro de Sangre El trasplante de células de cordón umbilical, consti- de Nueva Cork, el primer banco público de SCU. tuye una invaluable oportunidad para aquellos pacien- A partir de ese momento, se crearon diversas insti- tes, principalmente niños, que sufren diversas enfer- tuciones en apoyo al trasplante de cordón umbilical: medades hematológicas y genéticas, incluyendo En 1995 se fundó el grupo Eurocord con sede en París, leucemias linfoides y mieloides, así como otros pade- con la finalidad de crear un registro de trasplantes de cimientos como anemia de Fanconi, anemia aplástica, sangre de cordón umbilical con un seguimiento de los síndrome de Hunter, síndrome de Wiskott-Aldrich, beta- pacientes y un foro para el desarrollo de estudios co- talasemias, y neuroblastoma. El trasplante permite con- operativos. Paralelamente se creó el grupo NETCORD, servar la vida del sujeto con un nivel aceptable de sa- constituido en 1998 y formalizado en 2000, que es una lud, reincorporarlo a su ámbito productivo y disminuir red internacional de bancos de cordón umbilical, capa- los gastos que le generan los tratamientos sustitutivos. ces de buscar en todo el inventario mundial, la unidad El uso de células hematopoyéticas procedentes de de sangre de cordón que se requiera (virtual office) así cordón umbilical, es una alternativa eficaz para el trata- como establecer normas de buena práctica y coopera- miento de los padecimientos ya descritos, ya que es ción entre los bancos y los centros de trasplante.1 un producto biológico fácil de obtener al momento del Esta red internacional, ha desarrollado los estándares parto o de la cesárea, sin que se ponga en riesgo la NETCORD/FACT (Foundation for the Accreditation of salud de la madre o del recién nacido.4 Hematopoietic Cell Therapy), que son actualmente los que dictan el funcionamiento de los BSCU en el mundo y están agrupados en el documento International Antecedentes Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release, que han sido adopta- Desde que en 1983 Boyse, observó que las células dos por diversas sociedades internacionales. madre procedentes de cordón umbilical, mantenían su viabilidad durante dos o tres días a temperatura am- biente y también que después de ser sometidas a un Ventajas de las células progenitoras hematopoyéticas proceso de criopreservación continuaban con su capa- de SCU respecto a otras fuentes cidad para formar colonias, se pensó que la cantidad de dichos progenitores contenidos en una sola dona- Entre las ventajas de los trasplantes de SCU figuran

*BSCU CordMX - Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea – México - [email protected] Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2008. www.gciamt.org

El Programa de Sangre Placentaria Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 147 Más allá de un simple Banco de Cordón Umbilical Págs. 147 / 151 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología las siguientes: 1) suficiente cantidad y facilidad de ob- lleve el producto controlado desde el territorio tención de los progenitores hematopoyéticos sin ries- vascular placentario hasta el sistema circulatorio del go para el donador 2) posibilidad de obtención de las receptor. El proceso consta de 3 fases: una de dona- minorías étnicas 3) baja prevalencia de ciertas enfer- ción del producto, una segunda de manipulación que medades transmisibles 4) disponibilidad casi inmedia- lleva el producto desde el BSCU al centro de trasplan- ta de las unidades de SCU ya almacenadas, lo que per- te, y una tercera de trasplante y seguimiento clínico. mite la realización de trasplantes con la urgencia nece- Durante este trayecto se deben realizar actuaciones que saria 5) menor aloreactividad lo que implica por un lado, mantengan las propiedades funcionales del producto menor capacidad de inducir enfermedad injerto contra original, con garantías de seguridad para el donador y huésped (EICH) y por otro, permite la posibilidad de el receptor. De forma complementaria, se deben desa- utilizar unidades de SCU no idénticas en el sistema HLA rrollar controles que verifiquen la calidad funcional del 6) menor costo económico que las búsquedas de mé- producto (calidad hematopoyética), y la seguridad del dula ósea y 7) elevado potencial hematopoyético de receptor (calidad transfusional). estos progenitores.4 El proceso así definido puede dividirse en diferen- tes técnicas de manipulación del producto, sobre el cual se aplican pruebas analíticas de caracterización y con- La Figura del Banco de Sangre de Cordón Umbilical troles de calidad.1,7 (BSCU).

El objetivo primordial de un BSCU es servir a los Proceso de donación centros de trasplante, seleccionando la mejor unidad disponible de células progenitoras a través de su pro- La donación de sangre de cordón umbilical deberá pio inventario, de los registros nacionales de cada país siempre reunir y garantizar los siguientes aspectos. o bien a través de NETCORD. Es necesario suministrar La confidencialidad. Se debe garantizar que toda la unidades de calidad, mediante la aplicación de los información relativa a los donadores y receptores será estándares internacionales y la automatización y vali- obtenida, tratada y custodiada en la más estricta dación del proceso. confidencialidad. En ningún caso podrán facilitarse ni El BSCU debe mantenerse operativo, esto se logra divulgarse informaciones que permitan la identificación con la petición y suministro de unidades a los centros del donador ni del receptor. de trasplante y tratando de alcanzar el equilibrio Costo La promoción y publicidad de la donación de cor- / Beneficio. La dimensión que alcance un BSCU puede dón se realizará siempre con carácter general y seña- condicionar en gran medida su supervivencia. lando su carácter voluntario, altruista y desinteresado. La gratuidad. No se podrá percibir ninguna compen- Un Banco de Sangre de Cordón Umbilical esta con- sación económica ni de ningún otro tipo por la dona- formado por la unidad materna, la unidad de procesa- ción, ni se exigirá precio alguno al receptor por el cor- miento y criopreservación, la unidad de búsqueda y dón. Las actividades desarrolladas por los Bancos de gestión de datos y el banco paralelo. Cordón serán sin ánimo de lucro, debiendo existir ex- La unidad materna es la única área que se encuen- clusivamente la compensación de gastos derivados de tra fuera de las instalaciones de un BSCU, su función su actividad. es recolectar la sangre de cordón umbilical, siguiendo La finalidad será exclusivamente terapéutica, con el las pautas establecidas por el banco de cordón. propósito de favorecer la salud o las condiciones de La unidad de procesamiento y criopreservación se vida del receptor, sin prejuicio de las investigaciones encarga de recibir las muestras, procesarlas y que puedan realizarse adicionalmente. En todo caso, la criopreservarlas bajo estrictos controles de calidad utilización de cordones en función de un proyecto do- tanto hematopoyéticos como de seguridad cente o de investigación deberá respetar los derechos transfusional. fundamentales de la persona y los postulados éticos La unidad de búsqueda y gestión tiene como fun- de la investigación biomédica. ción gestionar las peticiones de unidades para ser tras- La obtención previa de la firma de un consentimien- plantadas y coordinar la comunicación administrativa to informado. La obtención de los progenitores entre el banco de cordón y los centros de trasplante. hematopoyéticos procedentes de sangre de cordón El banco paralelo se encarga de realizar todos los umbilical de forma expresa, libre, consciente y desin- estudios que marca el protocolo, a las células obteni- teresada. No podrá obtenerse de personas que por das de sangre de cordón umbilical, garantizando su deficiencias psíquicas, enfermedad mental o cualquier funcionalidad.1,6 otra causa no puedan otorgar su consentimiento en la forma indicada. El consentimiento deberá formalizarse por escri- Los procesos en el BSCU to y ser firmado por el donador y el médico, en pre- sencia de dos testigos. En ningún caso podrá efec- Para la utilización terapéutica de la sangre de cor- tuarse la obtención sin la firma previa de este docu- dón es necesario definir y controlar el proceso, que mento.9

Pág. 148 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 147 / 151 Profesora invitada: MASS Calderón Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Garcidueñas, Eva Delia E-mail: [email protected] Selección de las donadoras y consentimiento infor- dentro del útero, previa asepsia del cordón umbilical mado con yodo. La técnica se lleva a cabo mediante punción de la vena umbilical, con la bolsa de recolección y dre- 1. Obtención de un Consentimiento Informado pre- naje por gravedad. vio Se debe tener precaución de agitar la bolsa durante Se deberá, informar a la madre antes del parto de los dos o tres minutos que dura la recolección, para la recolección de la muestra y obtener su consen- evitar la formación de coágulos. timiento por escrito. Para ello se efectuará una en- Almacenamiento de las bolsas llenas: Las bolsas trevista en la que se entregará una hoja informati- llenas se podrán mantener hasta 24 horas a tempera- va en la que se explican las razones de la extrac- tura ambiente o bien en una hielera a 4ºC acondiciona- ción y se deberá recabar la firma del consentimien- da para tal fin, hasta que sean enviadas al centro de to, autorizando la donación. procesamiento. El transporte de la bolsa hasta el cen- 2. Criterios de inclusión tro de procesamiento puede ser realizado a tempera- Se incluirán los partos que: tura ambiente. La criopreservación deberá realizarse • tras valoración de la historia obstétrica, en el preferentemente antes de las primeras 24 horas desde momento de la llegada a la unidad materna, la recolección, o máximo antes de las 40 horas.1,10 ésta se considere normal y sin antecedentes En la experiencia recabada por los Bancos de Cor- de riesgo. dón se ha observado un aumento de la muerte celular • No existan antecedentes médicos maternos o después de las 24 horas de extracción de la sangre, paternos que supongan un riesgo de transmi- por lo que es más recomendable su procesamiento en sión de enfermedad congénita o infecciosa gra- las primeras 24 horas. ve a través de la SCU. Controles a realizar en el momento del parto: Se • Se desarrollen de forma compatible con la reali- deben obtener dos muestras de sangre para el control zación de la recolección. de la serología materna: AgsHb, VHC, HIV-1+ 2, Sífilis y Chagas, así como una muestra tisular de cordón Se consideran excluidos de la obtención de la SCU umbilical, que se empleará como fuente de DNA para aquellos partos en que: los estudios correspondientes previos al trasplante de 1) la duración de la gestación sea inferior a 34 sema- la unidad. nas, 2) exista una ruptura prematura de membranas de 12 o más horas antes del parto Proceso de manipulación del producto, incluyendo 3) se evidencie fiebre materna superior a 38ºC, reducción de volumen, criopreservación y 4) exista inmunización feto-materna, almacenamiento en frío y controles de calidad 5) exista anemia materna severa, 6) se detecte sufrimiento fetal La fase de manipulación comprende todo el proce- 7) exista evidencia de enfermedad infecciosa trans- so desde la recolección de la sangre de cordón hasta misible.10 la entrega al centro de trasplante. Se deben establecer en todo momento, medidas dirigidas a controlar la ca- lidad: Técnica de obtención de la sangre de cordón umbilical • Caracterización del producto: definiendo el conte- Bolsas de obtención de SCU: Se utilizarán bolsas nido celular, el contenido de progenitores de hemodonación que contengan anticoagulante apro- hematopoyéticos y sus características piado (25 ml de CPD para 150 ml de sangre de cordón) transfusionales como el grupo sanguíneo y el HLA. y sistema cerrado de recolección para minimizar el ries- • Estudios de esterilidad después de la realización go de contaminación bacteriana. de manipulaciones El equipo de recolección para la obtención de san- • Seguimiento de las células diana durante el proce- gre de cordón contiene en forma general: bolsa de re- so colección, tubos para serología materna, tubo para frag- • Registro del almacenamiento mento de cordón y documentos. • Registro del transporte desde la maternidad al ban- Los equipos de recolección son proporcionados co y desde el banco al centro de trasplante siempre por el Banco de Cordón y se conservan alma- cenados en la unidad materna, en un lugar limpio, pre- servado de la luz y del calor. Procesamiento de la muestra

Técnica de recolección: Tras el parto, el cordón Protocolo de fraccionamiento. La SCU se congela umbilical se pinza precozmente (menos de 35 segun- tras someterla a procedimientos de fraccionamiento. dos) a 5 cm del ombligo con dos pinzas y a continua- Es recomendable utilizar procesadores celulares auto- ción se corta el vínculo materno-fetal, iniciándose la matizados, que garanticen un proceso siempre unifor- recolección de la sangre cuando la placenta está aún me, reproducible y sobre todo que ofrezcan una recu-

El Programa de Sangre Placentaria Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 149 Más allá de un simple Banco de Cordón Umbilical Págs. 147 / 151 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología peración celular máxima, con capacidad de reconstitu- Determinación de antígenos de histocompatibilidad. ción hematopoyética.1,11,12 Controles biológicos pre o post-fraccionamiento. Las unidades de SCU deberán ser estudiadas para Es indispensable realizar los siguientes estudios: de- antígenos HLA A y B por serología o por genética terminación del sistema ABO y Rho, células nucleadas molecular (DNA), así como C, DRB1 y DQ por métodos iniciales y totales, volumen de la muestra, determina- de genética molecular. Se recomienda que el laborato- ción de progenitores mediante citometría de flujo, así rio que realice los estudios de HLA este acreditado por como cultivos clonogénicos de las muestras, antes de un sistema de acreditación externa internacional. (EFI). la congelación o facultativamente de las muestras des- congeladas preferentemente.1, 7,13,14 Protocolo de congelación: Se realizarán aquellos Criterios de elección de una unidad de SCU para tras- protocolos de congelación que garanticen la viabilidad plante. del material criopreservado. 1,15 Soluciones para criopreservacióncriopreservación. Se recomienda Durante el proceso de búsqueda de unidad, el do- utilizar soluciones de criopreservación que permitan nador será elegido por orden decreciente de preferen- alcanzar una concentración final de 10% de DMSO, 1% cia 6/6, 5/6 y mínimo 4/6 identidades, si no hay otras de Dextran 40 y 0.8% de Hidroxietilalmidón y que sean variables que aconsejen otro orden de prioridad res- de grado clínico. La adición de estas soluciones pecto al HLA; como puede ser el número de células. El criopreservantes debe efectuarse en un período de 15 número de células nucleadas totales de la SCU que minutos, y con temperatura controlada entre los 2 y 4 recomienda Eurocord para una recuperación oC. hematopoyética más rápida y mejor supervivencia, es Criopreservación. Las bolsas deben ser etiqueta- de 3.7 x 107/Kg de peso del receptor (mínimo 2 x 107 das con un código de barras propio de congelación, CN/ kg peso para óptimos resultados) y el total de célu- que garantice su trazabilidad. Se recomienda el uso de las CD34+ de 2 x 10 5 /kg de peso (mínimo 1.7 x 105 sistemas de criopreservación que permitan controlar CD34+ /kg peso). 20 la velocidad de congelación, el almacenamiento en un En el caso de haber varias unidades de SCU dispo- mismo tanque y la inmersión total en N2 líquido. Este nibles, el médico responsable en el centro de trasplan- tipo de sistemas permiten además conservar las mues- te, será quien decida cual debe ser elegido en función tras en cuarentena, o cuando se encuentran pendien- de la patología de base del paciente, peso, celularidad tes de validación, sin poner en riesgo el inventario de de la muestra y compatibilidad HLA de acuerdo a los las unidades validadas.16,17 conocimientos médicos y científicos de ese momen- Protocolo de descongelación: En caso de utilizar- to.3 se unidades para ser trasplantadas, se procederá a des- congelar con un protocolo de probada eficacia. El uso de procesadores celulares automatizados permiten eli- Bancos de muestras de control minar el DMSO de forma total, conservando una recu- peración celular de hasta el 95 %. Los BSCU deberán disponer de bancos paralelos con muestras de control para la realización de análisis pos- teriores, si son requeridos, al menos durante 5 años Caracterización biológica contados a partir de la infusión de la sangre de cordón. Se debe considerar el almacenamiento de DNA fetal, Cuantificación celular. La inclusión de una unidad así como una seroteca materna y fetal. en un banco de sangre de cordón umbilical para uso no emparentado deberá contener un mínimo de 9 x 108 células nucleadas totales después de retirar todas las Seguimiento y control pos-parto de la madre y del necesarias para los controles. recién nacido. Análisis de los progenitores hematopoyéticos. Se determinarán mediante citometría de flujo y cultivos Es aconsejable, mas no imprescindible, la realiza- clonogénicos en metilcelulosa. Facultativamente podrán ción de un control pos-parto de la madre y del niño, a realizarse de las muestras en fresco o descongeladas. los seis meses de nacimiento, por la posibilidad de exis- Control de esterilidad. Es indispensable realizar es- tencia de enfermedades congénitas o infecciosas que tudios microbiológicos del producto, antes de la con- no hubiesen sido detectadas en el momento de la re- gelación, para microorganismos aerobios, anaerobios colección de la SCU. y opcionalmente, hongos. Esta valoración puede consistir en una valoración Causas de exclusión de unidades ya general del estado clínico de la madre y del niño y/o en criopreservadas. Se desechará aquellos cordones ya la repetición de la serología materna. congelados en que resulte la serología materna y/o del En el caso de disponer de estos datos, deberán ser cordón positiva: HIV, VHB, VHC, Sífilis, Chagas, CMV añadidos al registro de información de la unidad. La no (IgM o PCR viral positiva) y también aquellas unidades disponibilidad de los mismos no debe ser motivo de con microbiología positiva (según germen). exclusión de la unidad del Banco. 1,7.

Pág. 150 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 147 / 151 Profesora invitada: MASS Calderón Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Garcidueñas, Eva Delia E-mail: [email protected] Proceso de envío y transporte Referencias

Transporte de las unidades de cordón. 1. NETCORD-FAHCT. International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release. El transporte de las unidades de sangre de cordón 2002 se realizará desde el Banco de Cordón de origen, hasta 2. Garcia J, Querol S. Los bancos de sangre de cordón umbilical: Una nueva contribución al tratamiento de las enfermedades el Centro de Trasplante. El envío será realizado emplean- hematológicas. Acta Científica y Tecnológica 2001; 3: 10-13. do los medios de transporte que sean precisos en cada 3. Querol S. Indicadores de calidad en el Banco de Cordón. Gac caso. El transporte se realizará en un sistema con ca- Med Mex 2003; 139 (suppl) N3: 98-100 pacidad para mantener las características adecuadas 4. Bonnett. Haematopoietic steam cells. J Pathol 2002; 197: 430- del cordón, recomendándose el uso de tanques para 440. transporte seco de nitrógeno líquido, que permiten 5. Http://www.netcord.org 6. Calderón E. Los bancos de sangre de cordón umbilical, la nor- mantener la temperatura de congelación de la unidad a mativa internacional y su situación actual en la República Mexi- o –196 C, mismo que debe acompañarse de : cana. Gac Med Mex 2003; 139 (suppl) N3:101-103. 7. JACIE (Joint Accredittion Comitte of ISHAGE Europe and EBMT). 1.- Etiquetado exterior en el que conste: Manual de Acreditación para la extracción, procesado y tras- Tipo de tejido de que se trata, procedencia y desti- plante de células progenitoras hematopoyéticas. 1999 no, día y hora de salida, e instrucciones de trans- 8. García J; News NETCORD letter 2003; 1: 1-4 porte. 9. The European Group on Ethics in Science and New Technologies to the European Comission. Opinion on the ethical aspects of umbilical cord blood banking. Opinion No. 19. 16 March 2004. 2.- Documentación destinada al centro receptor en 10. Amat Ll, Querol S. La Sangre de cordón umbilical una nueva la que conste: fuente de progenitores hemopoyéticos para trasplante. Análisis La descripción del tejido y solución de preserva- de nuestra experiencia en la recolección y procesamiento. Prog ción, relación de las pruebas efectuadas, instruc- Obst Gin 1996; 39: 571-579. ciones para la descongelación y utilización, así 11. SEPAX. Sistema de procesamiento celular. Manual de operación. como código de la unidad de SCU, que permita su 2004 12. Http://www.biosafe.ch/cms/includes/pbsct.pdf seguimiento y que se deberá archivar en la historia 13. Larry C, Lasky. Marrow and steam cell processing for 1,7,18 clínica del receptor. transplantation. Bethesda Maryland. American Association of Blood Banks. 1995. 51-64. La infusión de la unidad depende del centro de tras- 14. Ryuji N, Tsutomu W. Analysis of maternal and neonatal factors plante y es responsabilidad del equipo médico que that influence the nucleated and CD34+ cell yield for cord blood atiende al enfermo receptor. Es fundamental que el banking. Transfusión 2004; 44: 262-267. banco de cordón se cerciore de que el centro de desti- 15. Brockbank K., Covault J., Taylor M., Cryopreservation Manual. A guide to cryopreservation techniques. 2002 no de su unidad, sea un centro autorizado por las auto- 16. Thermogenesis. Bioarchive system operator’s manual. 2002 ridades sanitarias del país para la realización de este 17. Zingsem J. Cord Blood processing with an automated and tipo de procedimiento terapéutico. Además, el banco functionally closed system. Transfusión 2003; 43: 806-813. debe seguir el resultado de la infusión y del trasplante 18. Randal K. Cord blood units collected at a remote site: para detectar posibles anomalías: collaborative endeavor to collect umbilical cord blood through • Incidencias en la recepción del producto the Hawaii Cord blood bank and store the units at the Puget • Resultado de la descongelación: caracterización Sound Blood Center. Transfusión 2004; 44: 111-118. 19. Orkin S. Diversification of haematopoietic steam cells to specific celular y viabilidad lineages Nature Reviews 2000; 1: 57-64. Seguimiento clínico: del prendimiento (pruebas de 20. Benito A.I., Díaz M.A., González-Vincent et al. Hematopoietic quimerismo), de la enfermedad injerto contra huésped, stem cell transplantation using umbilical cord blood progenitors: de la supervivencia, así como determinación de enfer- review of current clinical results. Bone Marrow Transplantation medad mínima residual. 2004; 33:675-690.

El Programa de Sangre Placentaria Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 151 Más allá de un simple Banco de Cordón Umbilical Págs. 147 / 151 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 152 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 147 / 151 Profesora invitada: MASS Calderón Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Garcidueñas, Eva Delia E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional Programa Consulta al Experto Estado actual de la trombocitopenia aloinmune en el feto y en el recién nacido

Coordinadora: Dra. León de González, Graciela Profesor invitado: Muñiz Díaz, Eduardo*

Introducción te, autoinmunidad materna (PTAI, Lupus). En los casos más típicos se trata de un neonato nacido de una ma- La trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune (TFNA) dre sana no trombocitopénica en la que tanto la gesta- es considerada en la actualidad la causa más común ción como el parto han transcurrido sin complicacio- de trombocitopenia en el recién nacido (RN) con una nes. Al nacer, pocas horas después, aparece en el frecuencia aproximada de 1 caso cada 800-1000 RNs1- neonato una púrpura cutánea en forma de petequias y/ 3. Se produce como consecuencia de la destrucción de o equimosis que puede ir acompañada, en los casos las plaquetas fetales/neonatales inducida por un más graves, de hematuria, hemorragia digestiva e, in- aloanticuerpo plaquetario presente en el suero mater- cluso, hemorragia intracraneal. La cifra de plaquetas no y dirigido contra un antígeno plaquetario específico es variable (<20x109/l en las formas más graves), y con fetal heredado del padre. tendencia a disminuir en las primeras 24-72 horas de La TFNA es considerada como el proceso equiva- vida. Por otra parte, suele tratarse de un neonato sano lente a la enfermedad hemolítica del recién nacido por que no presenta otras alteraciones biológicas incompatibilidad Rh(D), pero a diferencia de aquélla, destacables1,3,6. aproximadamente un 30% de los casos se producen En muchos casos puede tratarse de un neonato to- con la primera gestación. talmente asintomático en el que la trombocitopenia se Se trata de un proceso potencialmente muy grave descubre de forma casual en una analítica solicitada que comporta el desarrollo de hemorragia cerebral en por otras causas. un 10%-30% de los neonatos con resultado de éxitos El diagnóstico clínico debe acompañarse de un es- (10% de los casos comunicados) o de secuelas tudio serológico que tiene como objetivo demostrar la neurológicas irreversibles (20%). Cerca de un 50% de presencia de un aloanticuerpo plaquetario específico las hemorragias se producen durante la vida intrauterina, en el suero materno o, en su defecto, poner en eviden- habitualmente entre las 30 y 35 semanas de gestación cia la existencia de una incompatibilidad antigénica ma- pero, a veces, tan prematuramente como a las 20 se- terno-fetal. Este estudio debe incluir la detección e iden- manas de gestación1,3. En algunos casos poco comu- tificación de aloanticuerpos plaquetarios específicos en nes, la forma de presentación puede coincidir con una el suero materno y el genotipo plaquetario de los pa- hidrocefalia aislada, una anemia fetal de causa no ex- dres y, siempre que sea posible, el del RN. plicada, abortos recurrentes e, incluso, un hidrops Hasta el momento se han definido de forma com- fetalis4,5. pleta un total de 6 sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (Sistemas HPA: Human Platelet Antigens), todos ellos bialélicos y constituidos por un alelo de alta Diagnóstico y otro de baja frecuencia 7-10. Existen, además, 11 siste- mas de los que sólo se conoce por el momento el alelo El diagnóstico exige excluir otras causas de de baja frecuencia, y en los que junto al número de trombocitopenia neonatal: infecciones víricas o orden y la letra correspondiente, aparece una letra adi- bacterianas, coagulopatía de consumo, trastornos de cional w indicando el carácter provisional del sistema la megacariocitopoyesis, hemangioma y, especialmen- al que ha sido asignado11,12 (Tabla 1).

*Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona. España. [email protected] Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2008. www.gciamt.org

Estado actual de la trombocitopenia aloinmune Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 153 en el feto y en el recién nacido Págs. 153 / 159 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Tabla 1. Sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (Sistema HPA)

Sistema Antígeno Nombre original Glicoproteína CD

HPA-1 HPA-1a Zwa, PlA1 GPIIIa CD61 HPA-1b Zwb, PlA2 HPA-2 HPA-2a Kob GPIbβ CD42b HPA-2b Kob, Siba HPA-3 HPA-3a Baka, Leka GPIIb CD41 HPA-3b Bakb HPA-4 HPA-4a Yukb, Pena GPIIIa CD61 HPA-4b Yuka, Penb HPA-5 HPA-5a Brb, Zavb GPIa CD49b HPA-5b Bra, Zava, Hca HPA-6bw Caa, Tua GPIIIa CD61 HPA-7bw Moa GPIIIa CD61 HPA-8bw Sra GPIIIa CD61 HPA-9bw Maxa GPIIb CD41 HPA-10bw Laa GPIIIa CD61 HPA-11bw Groa GPIIIa CD61 HPA-12bw Iya GPIb CD42c HPA-13bw Sita GPIa CD49b HPA-14bw Oea GPIIIa CD61 HPA-15 HPA-15a Govb CD109 CD109 HPA-15b Gova HPA-16bw Duva GPIIIa CD61 HPA-17bw Swia GPIa CD49b

El estudio del suero de la madre frente a plaquetas En algunas series publicadas los anticuerpos anti- del padre es fundamental para excluir una especifici- HPA-15 se detectan con una frecuencia equiparable a dad privada, especialmente cuando se han descartado los del sistema HPA-523-25. Los anticuerpos anti-HPA-15 los aloanticuerpos más comunes. pueden producir anemia asociada a la trombocitopenia, Los anticuerpos de especificidad HPA-1a son res- ya que la proteina CD109 en la que reside este ponsables de un 75%-85% de los casos diagnostica- polimorfismo también se expresa en las células dos clínicamente, seguido de los de especificidad HPA- progenitoras CD34+, tal como fue observado en el pri- 5b (10% de los casos)13. Las complicaciones mer caso de TFNA por anti-HPA-15 descrito en Espa- hemorrágicas y el riesgo de hemorragia cerebral son ña25. más comunes en los casos de incompatibilidad HPA- En los últimos años se han sucedido una serie de 1a. Los casos debidos a anticuerpos anti-HPA-5b sue- publicaciones en las que los anticuerpos implicados len producir una trombocitopenia más moderada y con iban dirigidos contra un antígeno de baja frecuencia sólo escasa o nula repercusión clínica14,15, no obstante tam- presente en las plaquetas del padre26-30. Estas observa- bién se han reportado algunos ejemplos de TFNA gra- ciones reafirman la necesidad de efectuar ve producida por estos anticuerpos16,17. La variabilidad sistemáticamente una prueba cruzada con las plaquetas en la gravedad del cuadro clínico asociado a anticuerpos del padre, especialmente si el estudio inicial ha resul- anti-HPA-5 podría estar relacionada con una predispo- tado negativo. Algunos de estos antígenos se han pro- sición genética ligada a niveles muy elevados de ducido en forma recombinante expresados en líneas glicoproteína Ia. Por otra parte, en los RNs brasileños celulares de ovario de hámster, y algunos laboratorios afectos de TFNA los anticuerpos del sistema HPA-5 fue- de referencia disponen de ellas para la investigación ron los más habitualmente implicados18. de anticuerpos de baja frecuencia, obviando la necesi- Aunque infrecuentes (<1%) los casos debidos a dad de emplear células paternas26 . anticuerpos anti-HPA-3a muestran unas características Aunque existe cierto consenso en considerar que clínicas y una gravedad similares a los producidos por los anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA de anti-HPA-1a19. En Japón, donde la mayoría de individuos clase I y contra los antígenos ABO no son capaces de son HPA-1a positivo, los anticuerpos anti-HPA-4b son inducir una cuadro de TFNA, regularmente aparecen los más frecuentemente implicados en esta patología20. publicaciones que cuestionan esta afirmación31-34. El Aunque infrecuentes, dos casos de TFNA producidos mecanismo de destrucción de las plaquetas en estos por anticuerpos de especificidad anti-HPA-4b han sido casos no queda justificado, máxime cuando los descritos en la población Caucásica, uno de ellos en antígenos diana están muy bien representados en los España21,22. tejidos placentarios y difícilmente van a poder alcanzar

Pág. 154 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 153 / 159 Profesor invitad0: Muñiz Díaz, Eduardo Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] las plaquetas fetales sin haber sido previamente absor- mos años se han comercializado técnicas de caracte- bidos. rísticas similares que ofrecen resultados análogos al A pesar de los avances técnológicos, el diagnóstico MAIPA (MACE)41 y que están al alcance de laboratorios de la TFNA sigue constituyendo un reto, ya que los que no disponen de infraestructura para el estudio sis- anticuerpos responsables continúan siendo temático de los procesos inmunes plaquetarios. indetectables en un número significativo de casos, in- En la actualidad, la determinación del genotipo cluso en aquéllos en los que la incompatibilidad mater- plaquetario se realiza con técnicas moleculares basa- no fetal para el antígeno HPA-1a es evidente13,35,36. Cuan- das en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)42. do el diagnóstico clínico es muy claro, pero la investi- Esta posibilidad nos ha permitido vencer los problemas gación de aloanticuerpos plaquetarios resulta negati- que planteaba la tipificación serológica, debidos a la va, el hallazgo de una incompatibilidad antigénica ma- escasez de antisueros y a las dificultades de interpre- terno-fetal puede ayudarnos a confirmar el diagnósti- tación del fenotipo relacionadas con la habitual conta- co. En estos casos es recomendable repetir el estudio minación de los antisueros con anticuerpos de especi- serológico entre 3 y 6 meses después del parto, ya que ficidad HLA. en algunas gestantes ha podido demostrarse la pre- Además, al no requerirse plaquetas, la tipificación sencia del aloanticuerpo plaquetario varias semanas del neonato es factible con una muestra muy pequeña después del alumbramiento. de su sangre. Actualmente, y como parte del progra- Una vez establecido el diagnóstico es importante ma preventivo de este proceso, es factible en algunos tener en cuenta a las posibles hermanas de la paciente laboratorios de referencia la genotipificación del para proceder a la tipificación de sus antígenos antígeno HPA-1a fetal a partir de una muestra de plas- plaquetarios, con el objetivo de evitar, en caso de em- ma de la madre, tal como se realiza en el caso del barazo, un episodio de TFNA en aquéllas que compar- antígeno Rh(D). tan con la paciente el mismo genotipo.

Tratamiento neonatal Inmunogenicidad de los aloantígenos plaquetarios No es prudente esperar al resultado del estudio La aloinmunización HPA-1a de las gestantes HPA-1a serológico para comenzar a tratar al neonato. Ante la negativo está controlada por el alelo HLA-DRB3’0101 sospecha clínica firme de TFNA debe iniciarse el trata- con el que se encuentra en desequilibrio de miento sin dilación. Los casos que cursan con ligamiento37. El valor predictivo negativo de trombocitopenia extrema (<20x109/L) y diátesis aloinmunización en ausencia de este alelo es de >90%; hemorrágica grave son subsidiarios de una transfusión por el contrario, el valor predictivo positivo es sólo de de plaquetas de donante único con fenotipo HPA com- un 35%, lo que limita la utilización de este alelo para la patible con la madre. Se recomienda que además el selección de las mujeres candidatas a un programa pro- donante sea ABO y Rh(D) compatible y, si se ignora la filáctico antenatal2,38. Aproximadamente un 10% de las especificidad involucrada, HPA-1a y HPA-5b negativo43- mujeres HPA-1a negativo desarrollan un anti-HPA-1a, y 45. Unas plaquetas con estas característica fenotípicas cerca de un 30% de éstas acaban teniendo un hijo afec- serían compatibles con el suero materno en el 95% de tado. No se ha descrito un desequilibrio de ligamiento los casos. Los Centros de transfusión y Bancos de san- tan evidente con el resto de aloantígenos plaquetarios gre conectados con los servicios hospitalarios que atien- específicos. den estos casos deberían de mantener un registro de donantes genotipados para estos sistemas plaquetarios a fin de proveer plaquetas compatibles, en el menor Técnicas de estudio tiempo posible, cuando sea necesario. La transfusión de plaquetas maternas representa una La investigación ordinaria de aloanticuerpos opción frente a la falta de disponibilidad de plaquetas antiplaquetarios puede efectuarse mediante diferentes compatibles, pero en la práctica suele ser muy com- métodos, aunque la técnica de Imunofluorescencia39 y, pleja la realización de una aféresis en una mujer que más recientemente, las técnicas en fase sólida basa- acarrea, junto a los problemas físicos propios del par- das en el Enzimoinmunoensayo (ELISA) son las de uso to, el impacto emocional de la complicación detectada más común, con resultados muy similares. La técnica en el neonato. No obstante, si llegan a emplearse, las de MAIPA (Monoclonal Antibody Immobilization Platelet plaquetas deben ser lavadas y resuspendidas en una Antigens)40 que es una técnica de captura basada en el nueva solución44. enzimoinmunoensayo se utiliza por su mayor sensibili- Un tema controvertido es el de la posible transfu- dad para la investigación de aloanticuerpos frente a sis- sión de plaquetas “random” en situaciones urgentes. temas o antígenos escasamente representados sobre En un estudio realizado por Kiefel et al en Alemania y la membrana plaquetaria, como sucede con los siste- en cooperación con Canadá46, un total de 27 neonatos mas HPA-5 y HPA-15. Al utilizar glicoproteinas aisladas fueron transfundidos con plaquetas “random”, obser- resulta especialmente útil para la investigación de sue- vando que 24/27 experimentaron un incremento de en- ros que contienen mezclas de anticuerpos. En los últi- tre 40.000 y 80.000 plaquetas postransfusión. La trans-

Estado actual de la trombocitopenia aloinmune Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 155 en el feto y en el recién nacido Págs. 153 / 159 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología fusión consiguió rescatar a estos neonatos de la situa- se ha generado un cierto grado de consenso en torno a ción urgente en ausencia de efectos secundarios. En la opción más conservadora posible. una reciente publicación47 en torno al tratamiento Los estudios clínicos más recientes59-63 confirman postnatal de casos de trombocitopenia neonatal ines- esta postura apoyándose en una estrategia consisten- perada, se comenta que hasta el 81% de los médicos te en priorizar el tratamiento materno y limitar el uso canadienses indican la tranfusión de plaquetas “random” de la cordocentesis para casos muy bien selecciona- en los neonatos que presentan diátesis hemorrágica dos, básicamente aquéllos que en la gestación ante- hasta que las plaquetas compatibles llegan al hospital. rior cursaron con trombocitopenia grave (<20x109/L) y/ Las Inmunoglobulinas IgG ev (IgGev) a dosis altas o hemorragia intracraneal. En esta línea se aboga inclu- (1gr/Kg/día, 2 días) constituyen un tratamiento com- so por no realizar la primera cordiocentesis y posponer plementario que consigue remontar en pocos días la la punción hasta 4-8 semanas después de haber inicia- cifra de plaquetas hasta niveles de seguridad do el tratamiento materno, con el objetivo de identifi- (>50x109/L), en la mayoría de los casos13,43. En au- car los casos refractarios a la terapia. Las opciones en sencia de plaquetas de fenotipo compatible, y espe- estos casos pasan por incrementar la dosis de IgGev, cialmente en los casos menos graves, constituyen el añadir prednisolona, transfundir plaquetas y, siempre, tratamiento de elección. realizar el parto lo más anticipadamente posible63. La evolución depende de la gravedad del caso y de la rapidez con la que se ha efectuado el diagnóstico y aplicado el tratamiento. La duración de la tromboci- Cribado sistemático de las gestantes HPA-1a negativo topenia no suele ser superior a las 2 semanas, aunque en determinados casos puede persisitir por períodos Hasta en un 30% de casos, la TFNA se produce en superiores. Algunos estudios retrospectivos han demos- la primera gestación, motivo por el que se discute la trado un índice de mortalidad del 10% de los casos y conveniencia de aplicar un programa profiláctico de hasta un 20% de secuelas neurológicas en TFNA antenatal en las gestantes HPA-1a negativo, a la mane- inducidas por anti-HPA-1a13,48,49. ra del que se sigue con las gestantes Rh(D) negativo. Aunque en este momento disponemos de mucha in- formación favorable a la aplicación de este cribado, no Tratamiento antenatal hemos conseguido establecer la estrategia a seguir con las gestantes HPA-1a negativo no sensibilizadas, fun- La probabilidad de recurrencia de la TFNA en las si- damentalmente porque no tenemos marcadores fiables guientes gestaciones es muy elevada, hasta de un para predecir qué casos van a evolucionar desfavora- 100% si en la gestación anterior se produjo hemorra- blemente y, lo que es peor, qué tipo de tratamiento gia cerebral2,38,43. Todavía no se ha establecido un pro- vamos a ofrecerles. tocolo de consenso, pero se está imponiendo una ten- Uno de los elementos favorables para la implanta- dencia lo más conservadora y menos invasiva posible. ción de un programa de cribado es el conocimiento ac- Durante años se han venido utilizando dos opcio- tual en torno a la historia natural y a la magnitud de nes terapéuticas distintas, con sus ventajas e inconve- este problema que nos han brindado diversos estudios nientes cada una de ellas: las transfusiones intraútero de carácter prospectivo, como el realizado por seriadas de plaquetas HPA compatibles, o bien la ad- Williamsom L et al2 en el que se demuestra, tras el cri- ministración de IgGev y/o corticoides a la madre. Cu- bado de cerca de 25.000 gestaciones consecutivas, que riosamente, la primera opción ha sido empleada en cen- el porcentaje de gestantes HPA-1a negativo es de un tros hospitalarios europeos, mientras que la segunda 2.5% en el Reino Unido, que la aloinmunización HPA- representa la opción de elección para los centros hos- 1a complica 1 de cada 350 embarazos al azar y que pitalarios de los Estados Unidos. La técnica de ésta es la causa de una trombocitopenia grave en 1 de cordocentesis, que se efectúa tanto para obtener una cada 1.200 neonatos. La incidencia de hemorragia muestra de sangre fetal como para infundir las intracraneal grave fue estimada en una por cada 12.500- plaquetas, es una técnica invasiva que puede suponer 25.000 RNs. Se trata pues de un problema social de en manos expertas un riesgo de interrupción de emba- primer orden, con una prevalencia superior a la de otros razo del 1%-3%. Sin embargo es la única estrategia procesos que ya son objeto de cribado (fibrosis quística, que permite una valoración objetiva e inmediata de la VIH, etc) y con un coste social elevado derivado de los eficacia del tratamiento1,43,50-52. Las IgGev a dosis altas cuidados que a largo plazo exigen los recién nacido afec- representan una opción no invasiva pero muy cara, y tados con incapacidad física y/o mental. Por otra parte, no totalmente exenta de riesgos53,54. Además, la falta disponemos de las técnicas adecuadas para la de un grupo control en las series más optimistas no tipificación HPA-1a en las gestantes y la investigación permite asegurar que la eficacia del tratamiento sea de aloanticuerpos plaquetarios. indefectiblemente debida a su acción terapéutica55,56. En el lado negativo se encuentra la falta de La infusión directa de IgGev al feto fue probada con parámetros predictivos de evolución desfavorable. Los éxito en un caso57, pero su eficacia no ha sido confir- resultados con respecto a la utilidad del título de anti- mada por otros grupos58. cuerpo para predecir el riesgo de TFNA son muy con- Balanceando el riesgo/beneficio de ambas opciones trovertidos, oscilando entre los que apoyan una posi-

Pág. 156 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 153 / 159 Profesor invitad0: Muñiz Díaz, Eduardo Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] ble correlación entre título y riesgo2,60,64-67, y los que con- of human platelet alloantigens. Blood 1995;85:1409-1410. tradicen esta posible relación68. Este hecho unido a la 12. Metcalfe P, Watkins NA, Ouwehand WH, Kaplan C, Newman P, falta de un tratamiento consensuado para las gestantes Kekomaki R, de Haas M, Aster R, Shibata Y, Smith J, Kiefel V, que no indujeron previamente un episodio de TFNA gra- Santoso S. Nomenclature of human platelet antigens. Vox Sang 2003;85:240-245. ve constituyen las principales barreras para la implan- 13. Mueller-Eckhardt C, Grubert A, Weisheit M, Mueller-Eckhardt G, tación del cribado sistemático. Kiefel V, Kroll H et al. 348 cases of suspected neonatal A pesar de esta controversia, hace 4 años se inició alloimmune thrombocytopenia. Lancet 1989;333:363-366. en Noruega un programa de cribado de todas las 14. Muñiz-Diaz E, Madoz P, Ribera A, Pérez Castellanos T, Pérez de gestantes que incluye como única estrategia para las Mendiguren B, Arilla M et al. Trombocitopenia neonatal gestantes HPA-1a negativo sensibilizadas un parto an- aloimmune por anticuerpos de especificidad Brª. Descripción de los primeros casos detectados con la técnica de MAIPA. Biol ticipado por Cesárea a las 36-38 semanas y en la trans- Clin Hematol 1991;13:181-189. fusión de plaquetas HPA-1b1b para los RNs que pre- 15. Kaplan C, Morel-Kopp MC, Kroll H, Kiefel V, Schlegel N, Chesnel sentan al nacer cifras de plaquetas inferiores a las N et al. HPA-5b(Bra) neonatal alloimmune thrombocytopenia: 35x109/l69. El programa ha conseguido reducir el ries- clinical and immunological analysis of 39 cases. Br J Haematol go de complicaciones graves hasta una cuarta parte de 1991;78:425-429. los casos, sin embargo despierta ciertas dudas la sim- 16. Kanhai HH, Porcelijn L, van Zoeren D, Klumper F, Vietor H, Mer- plicidad del procedimiento con respecto a los casos man RH, Brand A. Antenatal care in pregnancies at risk of alloimmune thrombocytopenia: report of 19 cases in 16 families. con antecedentes graves en los que cabe esperar la European J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1996;68:67-73. necesidad de aplicar estrategias más intervencionistas. 17. Kekomaki S, Koskela S, Laes M, Teramo K, Kekomaki R. Neonatal En cualquier caso el ejemplo de Noruega marca un thrombocytopenia in two of six human platelet alloantigen punto de inflexión importante en la historia de esta en- (HPA)5a-positive children of an HPA-5a-immunized mother. fermedad y es posible que, tarde o temprano, otros Transfus Med 2000;10:81-85. países se sumen a este nuevo enfoque. Mientras, sería 18. Castro V, Kroll H, Origa AF, Falconi MA, Marques SBD, Marba ST, deseable que pudiéramos encontrar parámetros ade- Passini R, Annichino-Bizacchi JM, Costa FF, Santoso S, Arruda VR. A prospective study on the prevalence and risk factors for cuados para predecir cuáles son las mujeres con ries- neonatal thrombocytopenia and platelet alloimmunization among go de inducir una TFNA, así como el tratamiento 9332 unselected Brazilian newborns. Transfusion 2007;47:59- antenatal más adecuado, especialmente en las muje- 66. res sin historia previa de TFNA grave70. 19. Glade-Bender J, McFarland J, Kaplan C, Porcelijn L, Bussel J. Anti-HPA3a induces severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. J Pediatr 2001;138:862-867. Referencias 20. Shibata Y, Matsuda I, Miyaji T, Ichikawa Y. Yukª, a new platelet antigen involved in two cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Vox Sang 1986; 50:177-180. 1. Kaplan C. Immune thrombocytopenia in the foetus and the 21. 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Bassler D, Greinacher A, Okascharoen C, Klenner A, Ditomaso J, 66. Killie MK, Kjeldsen-Kragh J, Skogen B, Husebekk A. Maternal

Pág. 158 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 153 / 159 Profesor invitad0: Muñiz Díaz, Eduardo Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] anti-HPA-1a antibody level as predictive values in neonatal thrombocytopenia?. Immunhematology 2005;21:102-108. alloimmune thrombocytopenic purpura (NAITP). Blood 69. Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Skogen B, Huebekk A. A screening 2004;104:2072. and intervention program that significantly reduces mortality and 67. Killie MK, Husebekk A, Kjedsen-Kragh J, Skogen B. Significance serious morbidity associated with grave neonatal alloimmune of antibody quantitation. Vox Sang 2006;91(Suppl.2):15. thrombocytopenia. Vox Sang 2006;91(Suppl.2):15. 68. Bessos H, Turner M, Urbaniak S. Is there a relationship between 70. Muñiz-Diaz E. Diagnostic evaluation of FNAITP. ISBT Science anti-HPA-1a concentration and severity of neonatal alloimmune Series 2007; 2:48-55.

Estado actual de la trombocitopenia aloinmune Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 159 en el feto y en el recién nacido Págs. 153 / 159 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 160 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 153 / 159 Profesor invitad0: Muñiz Díaz, Eduardo Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje de AC irregulares y compatibilidad abreviada. ¿Cuál es óptimo para implementar en bancos de sangre?

Dr. Lorenzati, Cristián Diego*

Resumen en estado homocigota; se realiza una lectura a 37ºC y una fase antiglobulínica. Cualquier prueba pretransfusional tiene como obje- Si el resultado es negativo, no se reserva sangre tivo garantizar la normal sobrevida de las células rojas compatibilizada. transfundidas (detectando anticuerpos clínicamente Si se requiere una transfusión, se realiza una com- significativos en el suero del receptor), minimizar los patibilidad abreviada (centrifugación inmediata) para de- riesgos para el paciente y contener los costos. mostrar incompatibilidad ABO y se libera la unidad. Desde su introducción, las pruebas pretransfusio- Si el resultado del tamizaje es positivo, se identifica nales fueron sometidas a una constante modificación. el AC y se selecciona una unidad Antígeno negativa para La cuestión en debate es: ¿Qué constituye hoy, una realizar la compatibilidad mayor. estrategia segura y costo-efectiva y nos permite en for- ma rápida disponer de unidades compatibles?. Palabras clave: Prueba de compatibilidad pretrans- La mayoría de los bancos de sangre testean en sus fusional – Compatibilidad mayor – tamizaje de pruebas pretransfusionales: anticuerpos irregulares 1. grupo ABO y RH en dador y receptor. 2. Tamizaje de Ac irregulares en el receptor. Summary 3. Identificación de la especificidad de ese anticuer- po irregular detectado. Pretransfusional tests have the object of assuring 4. Prueba de compatibilidad mayor (fase normal survival of transfused red cells (detecting antiglobulínica) con una unidad Antígeno (Ag.) ne- clinically significant antibodies in the receptor serum), gativa. minimizing risks for patients and reducing costs. Bajo este protocolo una unidad compatibilizada es Since they were first introduced, pretransfusional reservada para un paciente en particular por un tiempo tests have been subjected to continuous modifications. de 48-72 horas (dependiendo de la política del servicio) The issue under discussion is: Which protocol y por lo tanto el stock de sangre disponible se verá constitutes a safe and cost-effective strategy that allows reducido. for a quick availability of compatible units? En la política de tamizaje de ACS irregulares con In pre-transfusion tests, most blood banks test the compatibilidad abreviada (type and screen), cada mues- following: tra de un potencial receptor es tipificada para ABO y 1. ABO group and RH factor in donor and receptor. RH y se realiza un tamizaje de AC inesperados pero 2. Sieving of irregular antibodies in receptor. clínicamente significativos. Para esto se incuba el sue- 3. Identification of specificity of the detected irre- ro del paciente con células conocidas (panel de 2 ó 3 gular antibodies. tubos) que portan los Ag. de grupos sanguíneos más 4. Crossmatching test (anti-globulin phase) with a importantes y representativos, todos preferentemente negative Antigenic (Ag.) unit.

*Especialista en Medicina Interna. Alumno regular del Curso de Especialista en Hemoterapia e Inmunohematología AAHI. Octubre 2005.

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 161 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología Under this protocol, a compatible unit is kept for a December 1979, ya que utilizó células tratadas con particular patient for a 48-72-hour period (depending enzimas para realizar el tamizaje de ACS irregulares. on the service policy) and therefore, the available blood stock will be reduced. In the policy for sieving irregular antibodies with BORAL, L. I. – HENRY, J. B. Transfusion, March – April, abbreviated match (type and screen), each sample 1977 from a potential receptor is typified for ABO and RH, and a sieving of unexpected but clinically significant Diseño antibodies is carried out. For this purpose, the patients´ serum is incubated with known cells (a 2 Estudio de corte transversal, año 1975 con datos or 3-tube panel) which carry the Ag. of more relevant obtenidos prospectivamente. and representative blood groups, all of them preferably in homozygous state. Then an interpretation at 37º C and an anti-globulin phase are Objetivo performed. If the result is negative, crossmatched blood is not Evaluar la efectividad del protocolo de Tamizaje de stored. ACS con Compatibilidad Abreviada para pacientes en If a transfusion is required, an abbreviated quienes es improbable que se requiera una transfusión crossmatch is carried out (immediate centrifugation) to pero para quienes la sangre debería estar rápidamente demonstrate ABO incompatibility, and the unit is disponible si es solicitada. released. If the Sieving result is positive, the antibody is identified, and a negative antigen unit is selected to Método carry out the major crossmatch. En 12.848 muestras se realizó Tamizaje de ACS irre- Key words: Crossmatch – Type and Screen – gulares y determinación ABO, además de compatibili- Compatibility Testing – Pretransfusional test dad mayor y menor. La frecuencia de ACS se determinó dividiendo el número de ACS detectados para un sistema de grupo Objetivo sanguíneo en particular por el número total de mues- tras. Evaluar la evidencia existente en la literatura médi- La frecuencia de incompatibilidad para cada uno de ca que permita establecer qué prueba de compatibili- esos ACS se calculó multiplicando la frecuencia del Ag dad pretransfusional genera el máximo beneficio para en la población por la frecuencia del AC. el paciente, en términos de seguridad y efectividad, sin Se determinó qué ACS no fueron detectados por el que esto refleje un costo desmedido. Tamizaje pero sí por la compatibilidad mayor. Concretamente, ¿se justifica la fase antiglobulínica de la prueba de compatibilidad mayor cuando el screening de Ac. Irregulares es negativo? Resultados

• Se detectaron 247 pacientes con un total de 283 Estrategia de Búsqueda ACS irregulares en 12.848 muestras (incidencia del 2%). Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases • La frecuencia de ACS varió desde 350 en 100.000 de datos MEDLINE y LILACS a través de los siguientes para el Anti I (1/286) a 8 en 100.000 para ACS motores de búsqueda “Pretransfusional test and raros como Anti Kpa (1/12.500). crossmatch”, sin límite de tiempo y con la única limitante • La frecuencia de incompatibilidad varió desde 350 del idioma (inglés) en el caso de MEDLINE. en 100.000 para Ag de alta prevalencia (AgI) a 8 A partir de las publicaciones rescatadas se identi- en 100.000.000 para Ag baja prevalencia Wra. ficaron nuevos artículos a través del link “related • Sólo 11 de 283 ACS no se detectaron con el articles” y se realizó una nueva búsqueda a partir de Tamizaje representando el 0,086% de las mues- los autores que más artículos sobre el tema han pu- tras estudiadas. blicado. • El screening fue capaz de detectar el 96,11% de Se han seleccionado revisiones y editoriales para los ACS presentes, (Tabla 1). esbozar un marco teórico-conceptual y trabajos cientí- • La suma de las frecuencias de incompatibilida- ficos prospectivos idealmente, o retrospectivos en su des producto de ACS irregulares no detectados defecto, para responder a la pregunta formulada. por el tamizaje demuestra que este procedimien- Se identificaron 14 publicaciones consideradas re- to asegura que el 99,99% de los pacientes levantes, de las cuales se excluyó el trabajo de H. transfundidos bajo esta modalidad recibirán san- HEISTO publicado en Transfusion, November – gre compatible.

Pág. 162 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] • Tabla 1. Frecuencia de incompatibilidad de aquellos ACS Incubación con albúmina como potenciador por no detectables en el tamizaje con panel celular 20 min. • Fase AGH (coombs poliespecífico).

Resultados

Con 13.950 muestras de pacientes diferentes, se realizaron 82.647 pruebas de compatibilidad mayor. 148 pacientes mostraron una compatibilidad positi- va a pesar de un tamizaje inicial negativo:

• 2 fueron falsos positivos. • 26 ACS fríos • 20 reaccionaron demasiado débilmente y no se pudo determinar la especificidad. a *Esto incluyen todos los anticuerpos que no se hubiesen detecta- • 7 sueros fueron Anti-Chido o Anti Bg . do si las células del screening no portaban el correspondiente • 9 rouleaux antígeno en ningún momento durante 1975. • Los restantes 85 ACS se muestran en la tabla 2. †Estos números representan la suma de las frecuencias de incom- patibilidades de aquellos anticuerpos no detectables por nuestro Todos los ACS reaccionaron débilmente y la panel celular. significancia clínica de la vasta mayoría de los ACS de- tectados es cuestionable. Sólo 8 compatibilidades de los 148 inesperadamen- Conclusión te compatibles estaban relacionados a ACS clínicamente significativos y sólo un paciente requirió Cuando la frecuencia del AC y su correspondiente transfusión en forma urgente, por lo tanto, existe una Ag se consideran, el protocolo de tamizaje de ACS irre- probabilidad de 1:1744 de que un AC clínicamente sig- gulares con compatibilidad abreviada se convierte en nificativo pero extremadamente débil no se hubiese 99,99% efectivo en prevenir una transfusión incompa- detectado. tible. Se invirtieron 20.000 dólares en AGH y albúmina para detectar esos 8 ACS sin considerar el costo del tiempo invertido por el técnico para realizar la compatibilidad OBERMAN, H. A. Transfusion 1978, March – April: mayor y su posterior evaluación. 137-141 Tabla 2. Anticuerpos responsables de una compatibili- dad positiva más allá de la fase de centrifugación inme- Diseño diata en 85 pacientes con tamizaje de ACS irregulares negativos. Retrospectivo

Objetivo

Evaluar el riesgo de abreviar la compatibilidad ma- yor en la transfusión masiva o urgente.

Método *Un paciente tuvo anti-Lea y anti-Lua Revisión de todas las pruebas de compatibilidad †Un paciente tuvo anti-E y anti-I. El último fue responsable del crossmatch positivo. realizadas durante 1975 y 1976; la mayor atención se centró en aquellas que resultaron positivas pero tenían inicialmente un tamizaje negativo. Conclusión Se registró la fase en la cual se detectó la incompa- tibilidad y la intensidad de la reacción. El uso de sangre en el contexto de la urgencia usan- Se registró cualquier AC identificado. do compatibilidad abreviada en un paciente con tamizaje La prueba de compatibilidad incluyó: de ACS negativo permite responder rápidamente sin • Lectura inmedida. que esto represente un riesgo significativo para el pa- • Incubación 15 a 20 min. a temperatura ambiente. ciente.

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 163 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología MINTZ, P. D. Transfusion 1982, 22:107-110 En 16 muestras no se pudo determinar la causa de incompatibilidad, (Tabla 4). Diseño No hubo inconvenientes en encontrar unidades com- patibles (AGS de baja frecuencia) Estudio Retrospectivo. • En 16 muestras no hubo registro de mayores in- vestigaciones: • 4 incompatibles a temperatura ambiente. Objetivo • 12 en fase AGH. Todas fueron incompatibles con una sola unidad. Determinar la frecuencia y las causas de una compatibilidad mayor positiva cuando el tamizaje de ACS irregulares resultó negativo. Tabla 4. Fase de reacción cuando la causa no se pudo determinar (16 muestras)

Temperatura ambiente 37°C AGH Método 817 Revisión de los registros de las pruebas de compatibilida mayor realizados entre 1/1/1975 y 22/11/ 1981 que fueron positivas a pesar de tener un tamizaje Conclusión de ACS irregulares negativos. Se excluyeron las mues- tras de neonatos y las compatibilidades positivas debi- • La frecuencia de una compatibilidad positiva en das a Prueba de Coombs Directa (PCD) positiva en la cualquier fase que luego de un tamizaje negati- unidad de glóbulos rojos. vo fue menor del 1% (0,087%) en la fase 37° o Se determinó la/las fases en que se obtuvo la in- en fase coombs fue de sólo 0,048% (1/2076 pa- compatibilidad. Se revisó además cualquier evaluación cientes). adicional que hubiese sido realizada para la identifica- • En la mitad de los casos esa incompatibilidad era ción de la causa. Se usó albúmina como potenciador. producida por ACS reactivos a bajas temperatu- La compatibilidad y el tamizaje fueron realizados siem- ras y por lo tanto de dudosa significación clínica. pre por el mismo técnico. OBERMAN, H. A. Transfusion 1982, 22:12-16 Resultados Diseño • 261.136 compatibilidades fueron realizadas so- bre 116.278 muestras de 46.000 pacientes. Estudio retrospectivo. • Hubo 101 muestras con tamizaje negativo y com- patibilidad positiva (0,2% del total): • En 69 muestras se identificó la causa, (Tabla 3). Objetivo

Evaluar la efectividad del tamizaje de AC irregulares Tabla 3. Causas de Incompatibilidad en 69/101 mues- para determinar la extensión más apropiada de la prue- tras con tamizaje inicial negativo ba de compatibilidad o aún la posibilidad de excluirla § 42% no reaccionó a 37°C o fase AGH del estudio pretransfusional.

Método

Se revisaron los resultados de las pruebas pretransfusionales realizadas entre el 19/02/1979 y el 20/08/1980 de la población de pacientes que tenían § 6% reaccionó en temperatura ambiente y en compatibilidad mayor positiva con un screening nega- AGH. tivo previo. § 52% reaccionó a 37°C o en fase (AGH). Ambos procedimientos eran realizados por perso- nal técnico diferente usando medio de baja fuerza iónica (LISS). Se dividió a la población en 2 grupos: • Grupo I: lectura inmediata e incubación a tem- peratura ambiente por 5 minutos. • Grupo II: no lectura inmediata ni incubación a temperatura ambiente.

Pág. 164 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Resultados • 4 Ac. en grupo I y 5 Ac. en grupo II fueron de incuestionable significación clínica, sin embargo • Se incluyeron 31.320 muestras de 8969 pacien- la reacción fue débilmente positiva. tes con los cuales se realizaron 58.639 • 7 de estos 9 Ac. en la reevaluación del screening crossmatch. resultaron positivos, lo cual implica un error téc- • 126 pacientes tuvieron un screening negativo con nico en la investigación inicial de Ac. irregulares. posterior crossmatch positivo y sólo un 7% tenía significancia clínica (0,015% del total de los crossmatch realizados) (Tablas 5 y 6). Conclusiones

La fase AGH del crossmatch sirvió para detectar 9 Tabla 5. Compatibilidades positivas en pacientes con Ac. clínicamente significativos en casi 60.000 tamizaje de ACS irregulares negativos. crossmatch realizados, en aproximadamente 9000 pa- cientes. La significancia clínica del resto de los Ac. es incier- to. La capacidad de detectar Ac. irregulares “perdidos” por el screening no debería ser lo causante de la reten- ción del crossmatch ya que éste (en su fase AGH) adi- ciona un pequeño margen de seguridad a los pacien- tes, pero el hecho de mantener el crossmatch asegura el reconocimiento del error ABO. • 25/51 crossmatch positivos en grupo I fueron de- bidos a aglutininas frías, anti I, anti HLA o Ac. SHULMAN, IRA A. JAMA 1985, 254:93-95 débil con especificidad no definida. • 43/75 en el grupo II fueron ocasionados por las Diseño mismas razones. 5 pacientes adicionales en este grupo tenían PAD positiva en los glóbulos rojos Estudio de corte transversal con recolección de da- transfundidos. tos en forma prospectiva que compara los resultados con los de una serie histórica. Estudio descriptivo des- Tabla 6. Anticuerpos responsables de com- de el 16/04/1984 a 31/12/1984. patibilidad positiva en 126 pacientes con tamizaje de ACS inicial negativo. Objetivo

Describir la experiencia en el uso del protocolo type and screen y compararla con el protocolo de compati- bilidad completa.

Método

Se realizó tamizaje de ACS irregulares con panel celular de 2 tubos agregando albúmina como potenciador a todos los candidatos a recibir sangre. Si el tamizaje resultó negativo y el paciento no tiene historia de Ac. irregulares: se realizó compatibilidad abreviada y la correspondiente transfusión, no se le reservó sangre a ningún paciente (inventario general). Si el resultado del tamizaje resultó positivo o el pa- ciente presentaba antecedente de ACS irregulares, se completó la compatibilidad y se le reservó la unidad por 48 hs.

Resultados

• Se realizaron 27.742 crossmatch completos y se *Anticuerpos maternos en neonatos. transfundieron 18.100 unidades a 4.996 pacien- †Un paciente tenía auto-anti Jka tes, durante todo el estudio.

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 165 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología • La relación crossmatch/transfusión fue de 1,53/ Tabla 7. Evolución de las técnicas usadas a lo largo de 1. • los años para tamizaje de ACS irregulares y compatibili- 46.959 pedidos de reserva se recibieron, los cua- dad completa. les fueron negativos por screen y por lo tanto no se realizó crossmatch completo. Ninguno requi- rió sangre. • El costo directo se redujo un 45%. • Sólo se venció el 0,19% de las unidades. L: Técnica en LISS; S: Técnica en salina; 1: Aglutinación directa a • 0,01% de los crossmatch abreviados fueron ines- 22ºC, aglutinación directa a 37ºC, fase antiglobulínica y Papaína; peradamente positivos debido a Ac. fríos no de- 2: Aglutinación directa a 37°C, Fase antiglobulínica y papaína; 3: tectados en el screening y 0,03% debido a roleaux, Aglutinación directa a 37°C y fase antiglobulínica. esto generó una demora en la transfusión. • Sólo 2 Ac. irregulares no se detectaron: Resultados § 1 anti Xga que se detectó por reacción post transfusional sin evidencia de hemólisis (de- • Se evaluaron 88.199 muestras y se realizaron tectado en la repetición del screening con la 111.272 compatibilidades con fase AGH. muestra pretransfusional). • Se detectaron 2276 muestras con ACS irregula- § 1 anti E, 9 días luego de la transfusión, reco- res (prevalencia de 2,6%). nocido por una RTHR (reacción transfusional • Sólo 18 ACS fueron detectados únicamente por hemolítica retardada). Este Ac. fue sólo de- compatibilidad mayor (0,8% del total o 1 cada tectado en la muetra pretransfusional por el 6181 unidades compatibilizadas) (Tabla 8). uso de enzimas. • Los Ac. más frecuentemente encontrados son anti P1 y anti Wra.1 Conclusión Tabla 8. Especificidad de los ACS más Con este enfoque se evitan compatibilidades inne- frecuentes y fase en que se los detectó cesarias y se disminuyen los costos directos, se redu- ce también el tiempo de respuesta del banco de san- gre a los pedidos de transfusión, y se optimiza el inven- tario de sangre, reduciéndose el número de unidades vencidas.

PETERSON, DAVID M. Pathology 1987, 19:121-123

Diseño

Estudio retrospectivo entre Enero de 1979 y Diciem- bre de 1985.

Objetivo D37: lectura a 37ºC; IAGT: fase antiglobulínica.

Determinar el número y especificidad de los ACS • 2 incompatibilidades debidas a anti Fya: detectados solamente a través de la fase AGH de la • 1 no fue detectada en el screening inicial, aun- compatibilidad mayor. que cuando se repitió fue débilmente positivo. • El otro paciente tenía antecedentes de anti Fya y por error se compatibilizó una unidad de Método Método Fya +. • Los restantes 9 Ac. no causan destrucción celular. • Criterio inclusión: todas las muestras de pacien- • 3 Ac. no se pudieron identificar y fueron débil- tes recibidas para test pretransfusionales. mente positivos con 1 sola unidad. • Criterio exclusión: autoaglutininas frías; ACS reactivos sólo a temperaturas inferiores a los 37ºC, ACS reactivos sólo con el uso de enzimas 1Ac. anti P1 muy raramente significativos. y PCD positivo de la unidad testeada. Ac. anti Wra presente en 1% de las muestras generalmente como Ac. natu- A todas las muestras incluidas en el estudio se les ral; su correspondiente Ag. tiene una prevalencia de 1:1000 por lo tanto la realizó tamizaje de AC irregulares y compatibilidad com- probabilidad teórica de incompatibilidad es de 1:100.000. Raramente cau- pleta (Tabla 7). sa hemólisis severa.

Pág. 166 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Conclusión antiglobulínica de la compatibilidad (22) sólo uno fue considerado clínicamente significativo (anti Todos los Ac. detectados son de dudosa o muy baja Kpa) representando el 0,03 % del total de mues- significación clínica. tras con tamizaje de ACS irregulares negativo Deberíamos reevaluar nuestra percepción de lo que (Tabla 9). es en medicina transfusional un riesgo aceptable • 2 Ac. adicionales fueron considerados clínica- ¿Sobreprotegemos a nuestros pacientes? mente significativos debido a que la compatibili- La eliminación de la fase AGH del crossmatch no dad con anti IgG resultó positiva, lo que constitu- resulta en un inaceptable nivel de riesgo. ye un 0,09% de las muestras tamizadas. El costo directo a lo largo del estudio para detectar cada incompatibilidad rondó los 8000 U$S. Esto puede Tabla 9. Investigación de 22 muestras con tamizaje ne- justificarse cuando los Ac. detectados son clínicamente gativo pero con compatibilidad positiva en fase significativos pero si esto no es así, la ecuación costo- antiglobulínica. beneficio es claramente desventajosa.

CORDLE, DELORES G. Am. J. Clin Pathol 1990 94:428- 431

Diseño

Estudio descriptivo de corte transversal. *Aunque positivo con anti-IgG, no fue posible determinar la es- pecificidad. Objetivo †Se testearon unidades alternativas y fueron compatibles.

Comparar los resultados del tamizaje de ACS Irre- La fase de centrifugación inmediata de la compa- gulares (con panel de 2 ó 3 células) con los obtenidos a tibilidad requerirá menos de la mitad del tiempo ne- través de la prueba de compatibilidad mayor que inclu- cesario para completar la misma en fase antiglo- ye fase antiglobulínica para conocer la frecuencia de bulínica el ahorro considerando el costo de reactivos ACS detectados únicamente por este último método. y el salario de técnicos es del 44%, lo que represen- Comparar el costo de ambos procedimientos. ta para los Hospitales de Iowa un ahorro de 26.000 dólares (1987).

Población Conclusiones

3380 muestras pretransfusionales de pacientes con- • El tamizaje de ACS irregulares con 2 ó 3 células es secutivos. igualmente efectivo en detectar ACS irregulares. • El tamizaje de ACS irregulares seguido de com- patibilidad abreviada es seguro para el paciente Método y conlleva un considerable ahorro cuando se usa en los pacientes adecuados. Todas las muestras recibieron: • Tipificación ABO y RH (D) • Tamizaje de ACS Irregulares (LISS): SHULMAN, IRA. Arch Pathol Lab. Med. 1990, • 2000 muestras con panel de 2 células y com- 114:412-413 patibilidad mayor (LISS). • 1380 muestras con panel de 3 células Diseño autocontrol. Estudio de corte transversal usando la base de da- tos de múltiples instituciones (recolección de datos Resultados retrospectiva).

• 5% de tamizaje positivo independientemente si se usó panel de 2 ó 3 células (5,45% vs. 5,22% Objetivo P=0,78) • 95% de 3199 muestras con tamizaje negativo: Evaluar el riesgo de una reacción post transfusional 0,69 % resultó en una compatibilidad positiva (22 hemolítica (RHPT) luego de una transfusión que fue muestras). compatible por tamizaje de ACS irregulares y compati- • Entre los Ac. detectados por la fase bilidad abreviada.

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 167 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología Método HEDDLE, NANCY M. British Journal of Haematology 1992, 81:579-584 Encuesta sobre: • Número de compatibilidades abreviadas realiza- Diseño das desde que se adoptó esta política. • Número de pacientes con reacción transfusional Estudio prospectivo de cohorte antes y después de hemolítica luego de recibir una unidad compati- la exposición a transfusiones (controlado y a doble cie- ble por esta metodología. go). • La especificidad del AC no detectado por el tamizaje. • Las manifestaciones clínicas y de laboratorio aso- Objetivo ciadas con cada reacción transfusional. Evaluar la seguridad del tamizaje de ACS Irregulares como prueba pretransfusional cuando es seguido de Resultados una prueba de compatibilidad abreviada.

• Se encuestaron 33 hospitales, de los cuales res- pondieron 29 Población en Estudio • 20 proporcionaron datos. • El número de compatibilidades realizadas por los • Criterio inclusión: todos los pacientes a quienes 20 hospitales fue de 1.300.000. se les solicitó una transfusión durante el período • 5 pacientes desarrollaron RHPT. de estudio de dos años. • Criterio exclusión: • Los Ac. implicados fueron: • Tamizaje de ACS Irregulares positivos. • anti Wra • Prueba antiglobulínica directa (PAD) positi- • anti C va. • anti Jka • anti Kpa • anti c Método

• En todos los casos hubo signos de hemoglo- • Se tipificó ABO y RH y se realizó tamizaje de ACS binemia y hemoglobinuria. Irregulares con panel celular de tres tubos ade- • Ninguna reacción post transfusional terminó en más de un laboratorio de hemólisis pretrans- insuficiencia renal, coagulación intravascular di- fusional y PAD. seminada o muerte del paciente. • Se transfundió concentrados glóbulos rojos ABO y RH compatibles luego de lo cual en las 24-48 hs. posteriores se realizó una compatibilidad Conclusiones mayor con la muestra pretransfusional y los gló- bulos rojos de la unidad transfundida. • El riesgo reportado por esta encuesta es dema- • En las 24 a 96 hs. Post transfusionales se evaluó siado bajo. un nuevo laboratorio de hemólisis, PAD y PAI • Aproximadamente 1 RHPT por cada 250.000 (prueba antiglobulínica indirecta); se revisaron compatibilidades abreviadas realizadas. además, las historias clínicas (HCL) de los pacien- • Es posible que ocurrieran otras reacciones que tes que tenían tamizaje negativo pero compati- no hayan sido clínicamente evidentes, que algu- bilidad mayor positiva y las historias de un grupo nos pacientes hayan sido dados de alta antes de control randomizado con tamizaje negativo y desarrollar manifestaciones clínicas, y que algu- compatibilidad negativa por dos médicos nos con tamizajes falsos negativos no hayan sido independientes. transfundidos o hubiesen recibido unidades Ag negativas (Ag baja frecuencia). Algunos podrían tener una condición clínica tan Puntos Finales compleja que la reacción podría haber sido en- mascarada, finalmente algunos otros podrían • Evidencia de hemólisis haber desarrollado una reacción transfusional • Cualquier reacción adversa a transfusión hemolítica retardada más que una forma aguda. • Transfusiones adicionales debido a disminución • Si bien es posible que la frecuencia de RPTH sea del nivel de hemoglobina producto del acorta- mayor que la aquí reportada, la eliminación de la miento de la sobrevida de las células transfun- fase AGH de la compatibilidad no incrementó didas. significativamente el riesgo de la terapia • Prolongación de la estadía hospitalaria por efec- transfusional. tos adversos a la transfusión.

Pág. 168 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Resultados en grupo de compatibilidad positiva y uno en grupo control) • 2404 pacientes (26,9% de la población elegible) • 1 paciente del grupo control tuvo recibieron 10899 unidades en 4215 episodios hipotensión y escalofríos. transfusionales. • No hubo morbilidad alguna en el grupo de los • 1,5% de unidades resultaron incompatibles y se pacientes con compatibilidad mayor positiva ver- transfundieron a 119 pacientes (5%). dadera y ningún paciente tuvo un incremento en • 79% de ellas fueron falsos positivos (repetida la la estadía hospitalaria o requirió nuevas transfu- compatibilidad mayor en dos oportunidades con siones. resultado negativo). • De 130 transfusiones sólo 27 fueron considera- das verdaderos positivos (Tabla 10). Conclusiones

La fase antiglobulínica de la compatibilidad puede Tabla 10. Número de transfusiones en pacientes con un ser omitida del test pretransfusional de los pacientes tamizaje negativo pero con una compatibilidad verda- con tamizaje de ACS Irregulares negativos ya que la dera positiva y la especificidad del AC responsable. mayoría de las compatibilidades positivas resultan ser falsos positivos. El riesgo de omitir esta fase es tal que 1 de cada 333 unidades serológicamente será incompatible, sin embargo no hay morbilidad alguna asociada, al menos en este estudio.

PINKERTON, P. H. Transfusion 1992, 32:814-817

Diseño

Retrospectivo. 8 años de experiencia con compati- bilidad abreviada. *AC con actividad térmica a 37°C. †ACS contra Ags de baja incidencia. ‡Estos anticuerpos eran were IgG pero no hubo suficiente suero Objetivo para determinar su especificidad. Determinar si alguna reacción transfusional • 5 Ac. capaces de destruir glóbulos rojos: hemolítica retardada clínicamente evidente o no, po- • Dos con Ag Baja incidencia (Wra y C1a) que no dría haber sido prevenida por el uso de la compatibili- estaban presentes en las células del panel. dad completa en lugar de compatibilidad abreviada en • Dos Ac muy débiles para ser detectados por 8 años de revisión. el tamizaje (anti P1 y anti Jka). • Un anti Fya fue considerado un error técnico. • Tan sólo un 0,6% (Intervalo de confianza [IC] 95% Método 0,4 – 0,8%) de las transfusiones hechas en pacien- tes con tamizaje negativo resultaron ser verdade- Se identificaron, de los registros, aquellos pacien- ramente incompatibles por compatibilidad mayor. tes que sufrieron una reacción transfusional hemolítica • Sólo el 1% de los pacientes transfundidos (IC tardía y aquellos pacientes en quienes se detectaron 95% 0,6 – 1,4) recibieron unidades incompatibles. ACS dentro de las 2 semanas post transfusión y se eva- • 1 de cada 333 concentrados de glóbulos rojos luaron luego sus historias clínicas. (IC 95% 0,2 – 0,4) resultó ser incompatible. Se realizó una prueba de compatibilidad mayor en- Dentro de la evaluación serológica de las 27 trans- tre el suero del paciente y los glóbulos rojos de la uni- fusiones incompatibles: dad transfundida con fase antiglobulínica en medio sa- • 4 tuvieron PAD positivo (dos por anti IgG dé- lino, se repitió también el tamizaje de ACS con la mues- bil – 1 anti Fya y un anti Jka). tra pretransfusional. Se usó también medio enzimático. • Ninguno desarrolló laboratorio de hemólisis. Este procedimiento fue realizado por un técnico distin- • Ninguno requirió transfusiones adicionales por to. caída del Hematocrito. En la evaluación clínica = (registro HCL): • 4 pacientes tuvieron efectos adversos a la Resultado transfusión: • 3 reacciones febriles no hemolíticas (dos • Se realizaron 141.343 compatibilidades de los

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 169 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología cuales 118.654 fueron abreviadas. en un Hospital de Hong Kong en comparación con la • 54.725 unidades se transfundieron a 10.146 pa- política previa de compatibilidad completa. cientes. • Se detectaron 4 reacciones transfusionales hemolíticas tardías y 18 reacciones serológicas Método post transfusionales tardías. • Ninguno de los pacientes testeados por compa- Se estudiaron durante dos años 25.471 muestras tibilidad salina con las muestras pretrans- bajo la política de type and screen y se comparó con fusionales fueron considerados incompatibles, los obtenidos bajo la política de compatibilidad com- esto es, en el re-testeo fueron negativos. pleta en años precedentes. • En medio enzimático se detectaron 3 Jka y 1 anti E pero ninguna reacción en salino. Se comparó: • La frecuencia de reacción transfusional hemolítica retardada fue de 1:13.680 unidades • Nº de requerimientos. transfundidas y de reacción serológica fue 1:3040 • Nº de unidades compatibilizadas. unidades transfundidas. • Nº de unidades utilizadas. • En la revisión de historia clínica ninguno de los 4 • Relación compatibilidad/transfusión. pacientes con RTHR se detectó un efecto clínico • Nº de unidades no transfundidas. adverso. • Nº de tamizajes de ACS realizados • % de tamizaje de ACS irregulares positivos • Nº y % de unidades vencidas (Tabla 11). Conclusión

El riesgo de no detectar ACS clínicamente significa- Resultados tivos por tamizaje de ACS negativos y compatibilidad abreviada es bajo, así como el riesgo de RTHR. No se reportaron reacciones transfusionales hemolíticas.

EYD, CHOW. HKMI 1999, 5:275-9 Conclusiones Diseño • Se logró reducir el número de compatibilizadas Estudio prospectivo con cohorte histórica como innecesarias, lo cual permitió mantener un ade- control. cuado stock de sangre disponible para todos los pacientes. • El cociente compatibilidad/transfusión se redu- Objetivo jo, lo cual significa que aumentó la eficiencia del servicio. Describir el impacto de la política de type and screen • La seguridad del paciente no se vio comprometi- da.

Tabla 11. Comparación de las políticas de compatibilidad mayor y tamizaje de ACS irregulares en el Banco de San- gre del United Christian Hospital – 1996 a 1998.

Pág. 170 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] KURIYAN, MERCY. Vox Sang 2000, 78:113-118 • No se registraron reacciones transfusionales hemolíticas. Diseño • El costo de las pruebas pretransfusionales se redujo en un 40% no usando compatibilidad, Estudio prospectivo desde Enero 1994 a Diciembre si se usa compatibilidad abreviada se dismi- 1996. nuye un 30%.

Objetivo Conclusión

Evaluar la efectividad de una metodología Si el tamizaje de ACS irregulares es negativo, una pretransfusional, donde se prescinde tanto de la com- compatibilidad no adiciona mayor seguridad que patibilidad serológica como de la electrónica, con el rechequear con 2 técnicos independientes el ABO y objetivo de mantener la seguridad transfusional del RH de la muestra y de la unidad a liberar, siempre y paciente mientras se incrementa la eficacia y se redu- cuando un error no sea arrastrado desde el inicio del cen costos. proceso.

Población MARTÍN, MARCELO. Revista Argentina de Transfu- sión Vol. XXXI/ Nº 3/ Agosto – Setiembre 2005, pág. 65.628 muestras recibidas para test pretrans- 83 (Poster Nº 7) fusionales. La metodología de estudio de las mismas y las 35.110 transfusiones realizadas durante el período Diseño estudiado. Estudio retrospectivo observacional desde Enero de 1992 a Marzo de 2005. Método

• Se aseguró que la muestra pretransfusional, el Objetivo receptor y la unidad liberada estuvieran correc- tamente identificadas. Evaluar la política de tamizaje de ACS irregulares y • Las muestras consideradas inadecuadamente ro- compatibilidad abreviada (Type and Screen) como prue- tuladas fueron descartadas sin excepción. ba pretransfusional y su impacto en el servicio de me- • Para cada muestra se tipificó ABO y RH, se revi- dicina transfusional. saron los registros (si existían) y se realizó tamizaje ACS irregulares con panel celular de 3 células, todo esto a través de 2 técnicos inde- Método pendientes. • La unidad a liberar es seleccionada manualmen- Protocolo que incluye: te por un técnico y rechequeada por otro. Cual- • Identificación y muestra. quier discordancia entre técnicos fue resuelta an- • ABO y RH, detección de Ac. irregulares. tes de liberar la unidad. • Verificación de registros previos. • Se confirma ABO y RH del receptor antes de in- • ABO y RH en donantes (confirmación). fundir la unidad. • Compatibilidad ABO por centrifugación inme- diata. • Si la detección de ACS irregulares resultó po- Resultados sitiva se identificó el AC y se realizó prueba de compatibilidad convencional; si fue nega- Del total de muestras testeadas (65.628): tiva se transfundió luego de la verificación • Se rechazó el 1,64% de las muestras por con- ABO y RH. siderarse inadecuadas. • 4,3% de discordancia entre ambos técnicos. • 3,06% de las muestras tuvieron tamizaje de Resultados ACS irregulares positivo y se derivaron a com- patibilidad completa. • Se transfundieron 19.744 hemocomponentes a • Se transfundieron 35.110 unidades, de las cua- 5006 pacientes. les sólo el 10,6% fueron seleccionadas por • 3956 pacientes con type and screen no requirie- compatibilidad completa. ron transfusión. • No hubo errores en la liberación de las unida- • 1,3% de screening positivo. des. • No hubo reacciones transfusionales debido a ACS

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 171 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología no detectados por falla del método. la calidad en este aspecto, es decir que el paciente • Se detectaron ACS cuya especificidad no pudo correcto se transfundirá con la sangre correcta, será determinarse. recurso bien invertido y tendrá alto impacto en nues- • 2 reacciones transfusionales hemolíticas: una tros pacientes. inmediata por incompatibilidad ABO (error admi- nistrativo) y otra retardada por AC anti Jka. • Permitió mejor manejo del stock. Conclusion

The data contained in this revision indicate that Conclusiones implementing the sieving of irregular antibodies with abbreviated match (type and screen) brings about • Type and screen es una prueba pretransfusional benefits for the patient and for the Transfusion Medici- fiable. El AC anti Jka no era detectable en la prue- ne service. ba pretransfusional, el resto de los ACS no iden- This allows the availability of safe and compatible tificados podrían corresponder a antígenos de blood for all patients without significantly reducing baja frecuencia. stock, which favors a more flexible stock handling for patients that require stored units (for example, 5-7 days). Patients in an urgent need of blood are also clearly Conclusión benefited by this model, since the time that passes until the request is answered is considerably shortened. Los datos contenidos en la presente revisión indi- Besides, they count on a great amount of compatible can que la implementación del tamizaje de ACS irregu- blood without having to take a new sample. lares con compatibilidad abreviada (Type and Screen) Irregular antibodies screening can detect 96.11 % conlleva beneficios para el paciente y para el servicio of the antibodies. When jointly considered with de Medicina Transfusional. antigenic frequency in population, this provides 99.99 Permite contar con sangre segura y compatible para % effectiveness in preventing serologically incompati- todos los pacientes sin reducir significativamente el ble blood transfusion. This is true, however, if there is a stock, esto favorece un manejo más flexible del mis- program that ensures the quality of cell panels being mo para los pacientes que requieren unidades en re- used. serva (por ejemplo 5-7 días). The blood bank is benefited by a 30-40 % reduction El paciente que experimenta una necesidad urgen- in direct costs. Workload for technical staff is reduced te de sangre también se beneficia claramente de este and, thus, human and economic resources may be re- modelo, ya que el tiempo para responder a la solicitud directed towards the creation of such a quality control se acorta considerablemente y además, cuenta con gran program and towards the critical steps in a transfusion cantidad de sangre compatible sin necesidad de tomar algorithm, i.e.: adequate patient identification, right una nueva muestra. sample collection, records revision, ABO and RH of the El screening de ACS irregulares es capaz de detec- unit to be transfused, ABO grouping and RH of patients, tar el 96.11 % de los anticuerpos, esto considerado sieving of irregular antibodies, crossmatch and selection conjuntamente con la frecuencia antigénica en la po- of the blood component. Any mistake in any of these blación permite un 99.99 % de efectividad para preve- steps might lead to a wrong blood transfusion with nir la transfusión de sangre serológicamente incompa- potentially fatal results. tible, sin embargo, esto es cierto cada vez que exista Therefore, the investment on a system that ensures un programa que asegure la calidad de los paneles ce- quality in this aspect, i.e., that the right blood is lulares en uso. transfused to the right patient, will be a well invested El banco de sangre se beneficia de una reducción resource and will have a high impact on our patients. de 30-40 % en costos directos, reduce la carga de trabajo del personal técnico y de este modo los recur- sos humanos y económicos pueden redireccionarse Referencias hacia la creación de dicho programa de control de cali- dad, como así también, hacia los pasos críticos en el 1. OBERMAN, H. A. The Risk of Abbreviating the Major Crossmatch in Urgent or Massive Transfusion. Transfusion 1978, March – algoritmo de una transfusión, esto es: adecuada iden- April: 137-141 tificación del paciente, correcta recolección de la mues- 2. BORAL, L. I. – HENRY, J. B. The Type and Screen: A Safe tra, revisión de los registros, confirmación ABO y RH Alternative and Supplement in Selected Surgical Procedures. de la unidad a transfundir, agrupamiento ABO y RH del Transfusion, March – April, 1977 paciente, tamizaje de anticuerpos irregulares, compa- 3. OBERMAN, H. A. Role of the crossmatch in testing for serologic tibilidad y selección del hemocomponente. Cualquier incompatibility. Transfusion 1982, 22:12-16 error en alguno de estos pasos puede conducir a la 4. SHULMAN, IRA A. Experience with a Cost-effective Crossmatch Protocol. JAMA 1985, 254:93-95 transfusión de sangre equivocada con un resultado 5. PETERSON, DAVID M. Is the indirect antiglobulin crossmatch potencialmente fatal. Justified? Pathology 1987, 19:121-123 Por lo tanto la inversión en un sistema que asegure 6. CORDLE, DELORES G. Safety and Cost-Containment Data That

Pág. 172 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Advocate Abbreviated Pretransfusion Testing. Am. J. Clin Pathol 13. MARTÍN, MARCELO. Revista Argentina de Transfusión Vol. XXXI/ 1990 94:428-431 Nº 3/ Agosto – Septiembre 2005, pág. 83 (Poster Nº 7). 7. SHULMAN, IRA. The Risk of an Overt Hemolytic Transfusion 14. H. HEISTO. Limited Value of the Antiglobulin Phase of the Reaction Following the Use of an Immediate Spin Crossmatch. Crossmatch when a Careful Screening Test for Unexpected Arch Pathol Lab. Med. 1990, 114:412-413 Antibodies is Performed. Transfusion November-Dicember 8. HEDDLE, NANCY M. A prospective study to determine the safety 1979. of omitting the antiglobulin crossmatch from pretransfusion 15. Are there better ways than the crossmatch to demonstrate ABO testing. British Journal of Haematology 1992, 81:579-584 incompatibility? Transfusion 1991-March/April. Volume 31, Nº 3. 9. PINKERTON, P. H. Frequency of delayed hemolytic transfusion Editorials. reactions following antibody screening and immediate-spin 16. ISSITT, PETER D. Pruebas de compatibilidad pretransfusional. crossmatching. Transfusion 1992, 32:814-817 Rev. Arg. Transf. Vol. XXI, Nº 3-1995. 10. MINTZ, P. D. Incompatible crossmatch following nonreactive 17. MASOUREDIS S.P. Pretransfusion test and compatibility: anibody detection test. Transfusion 1982, 22:107-110 Questions of safety and efficacy. Blood Vol. 59, Nº 5 – May 1982. 11. EYD, CHOW. The impact of the type and screen test policy on 18. H. A. OBERMAN. The present and future crossmatch. Transfusion hospital transfusion practice. HKMI 1999, 5:275-9 1992; 32 nº 9: 794-796 – Editorial. 12. KURIYAN, MERCY. Pretransfusion Testing without Serologic 19. Up To Date 2001. Vol. 9 nº 2. Compatibility Testing. Crossmatch: Approaches to Ensure Patient Safety. Vox Sang 20. H. A. OBERMAN. The crossmatch. A Brief Historical Perspective. 2000, 78:113-118 Transfusion 1981. Vol. 21 nº 6: 645-651.

Pruebas de compatibilidad pretransfusional. Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 173 Protocolo de compatibilidad mayor vs. tamizaje Págs. 161 / 173 Asociación Argentina de Hemoterapia de AC irregulares y compatibilidad abreviada. e Inmunohematología Pág. 174 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Lorenzati, Cristián Diego Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 161 / 173 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Hemorrágica del Dengue

Ampaiwan Chuansumrit, MD*, Kanchana Tangnararatchakit, MD*.

Resumen Palabras clave: Control de la hemorragia - Terapia con hemocomponentes - Fiebre hemorrágica del dengue - La infección por dengue es causada por uno de los Síndrome de choque por dengue - Factor VII cuatro serotipos del virus. Las manifestaciones clíni- recombinante activado - Reemplazo de fluidos cas varían de infección asintomática a fiebre no dife- renciada, fiebre del dengue y fiebre hemorrágica del dengue (FHD). La FHD se caracteriza por la presencia Introducción de fiebre elevada constante durante dos a siete días; diátesis hemorrágica, como prueba de torniquete posi- La infección por dengue es una de las enfermeda- tiva, petequias, epistaxis y hematemesis; trombo- des virales transmitidas por mosquitos más comunes citopenia con recuento de plaquetas < 100 x 109/L; y y de gran importancia en la salud pública. Se la consi- pérdida de plasma debido al aumento de la permeabili- dera una entidad clínica desde el año 1780.1 Según las dad vascular que se evidencia por hemoconcentración, descripciones clínicas, en el brote que se produjo en derrame pleural y ascitis. La diátesis hemorrágica se Australia en 1897, murieron 30 niños.2 Las manifesta- debe a vasculopatía, trombocitopenia, disfunción ciones clínicas del dengue pueden abarcar desde la in- plaquetaria y coagulopatía. Las tres etapas de la pre- fección asintomática hasta la fiebre no diferenciada, un sentación clínica se denominan febril, tóxica y de con- síntoma similar al de la influenza conocido como fiebre valecencia. La etapa tóxica, que dura entre 24 y 48 ho- del dengue (FD) o dengue clásico (DC), y una enferme- ras, es el período más crítico en el que se produce una dad grave, a veces mortal, que se caracteriza por pro- rápida pérdida de plasma, que ocasiona trastornos cir- ducir hemorragias y choque, conocida como fiebre culatorios. La gravedad de la FHD varía de manifesta- hemorrágica del dengue (FHD), o dengue hemorrágico ciones leves (grados I y II, según la Organización Mun- (DH). Las dos primeras epidemias de FHD ocurrieron dial de la Salud [OMS]), con cambios mínimos y en Manila en 1954 y 1956; y en 1958 se produjo un temporarios de los signos vitales, a episodios graves tercer brote en Bangkok. Desde entonces, la FHD se (grados III y IV, según la OMS), con choque inminente ha diseminado por los países asiáticos de clima tropi- (por ejemplo, con presión sanguínea de 100/90 mmHg) cal y se ha expandido en todo el mundo.3 o choque profundo. No existe ningún tratamiento es- El dengue es un virus cuyo material genético se en- pecífico para la FHD. Los tratamientos complementa- cuentra encapsulado en una cadena de ARN de polari- rios intensivos son el aspecto más importante para el dad positiva que pertenece al género de los flavivirus, control de la infección. Es fundamental detectar la en- de la familia Flaviviridae. El ARN genómico tiene aproxi- fermedad en una primera instancia y controlar atenta- madamente 11 kilobases de longitud y está compues- mente los trastornos circulatorios. El tratamiento ópti- to por tres proteínas estructurales que codifican la pro- mo con fluido para mantener la función de los órganos teína núcleo (C), o nucleocápside, la proteína (M), aso- vitales durante el período crítico y el control eficaz de ciada a la membrana, y la proteína de la envoltura (E), los episodios hemorrágicos permiten obtener resulta- más otras siete proteínas no estructurales (NS): NS1, dos favorables. Se recomienda el suministro de factor NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5. Se considera que VII recombinante activado en los casos en que la he- las proteínas NS están involucradas en la replicación morragia masiva no pueda controlarse mediante la res- del ARN viral. Las proteínas se sintetizan como una gran titución de hemocomponentes. poliproteína precursora de aproximadamente 3400

*Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Hospital Ramathibodi, Universidad Mahidol, Rama VI Road, Bangkok 10400, Tailandia. [email protected]

Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 175 Hemorrágica del Dengue Págs. 175 / 183 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología aminoácidos. Se transmiten entre los humanos a tra- Tabla 1. Manifestaciones hemorrágicas en 257 niños vés de mosquitos Aedes como el Aedes aegypti y el con fiebre hemorrágica del dengue Aedes albopictus. Existen cuatro serotipos diferentes: dengue 1, 2, 3 y 4. La infección producida por cualquie- Manifestaciones Cantidad de pacientes % ra de los cuatro serotipos provoca síntomas clínicos hemorrágicas similares que pueden variar en cuanto a la gravedad, según diversos factores de riesgo incluidos la virulen- Petequias 100 42,7 cia, la carga viral y la respuesta del huésped. Las dife- Epistaxis 53 22,6 rencias genotípicas del virus del dengue estarían aso- Hemorragia gastrointestinal 36 15,4 ciadas a las diferencias en relación con la virulencia. Menorragia 25 10,7 Por ejemplo, el serotipo 2 del genotipo correspondien- Hemorragia gingival 14 6,0 te al Sudeste asiático está asociado a la FHD; en cam- Equimosis 4 1,7 bio, el genotipo original de América está asociado a la Hematuria 2 0,9 fiebre del dengue.4–6 Además, el gen de la proteína E y las regiones no traducidas 5’ y 3’ del ARN genómico tienen determinantes que pueden influir en la eficien- cia de la replicación del virus del dengue en las células nos de pérdida de plasma comprobada por la dendríticas.5,6 hemoconcentración (aumento del hematocrito > al 20% por encima de los niveles promedio en función de la edad, el sexo y la población), derrame pleural y ascitis. Presentación clínica A fin de realizar el diagnóstico clínico del paciente, se recomienda efectuar una observación cuidadosa y el Las tres etapas de la presentación clínica se deno- control del recuento diario de plaquetas y el recuento minan febril, tóxica y de convalecencia.7 Al principio, serial del hematocrito. Es posible comprobar si existe los pacientes sufren fiebre elevada (39-40ºC), que co- derrame pleural por medio de una radiografía de tórax mienza en forma repentina, acompañada de malestar, en vista de decúbito lateral derecho dentro de las 12 a dolor de cabeza, náuseas, vómitos, mialgia y, en oca- 24 horas luego de la defervescencia. Estos procedimien- siones, dolor abdominal. En la etapa febril aguda, que tos pueden ser difíciles de aplicar cuando existe gran dura entre dos y siete días, se presentan invariablemen- demanda de atención pediátrica en una zona donde el te episodios hemorrágicos, pero por lo general son le- dengue es endémico. En un estudio realizado en Viet- ves (véase Tabla 1). Es común observar hemorragia nam, se recomendó establecer como criterios clínicos petequial en la piel. A su vez, a menudo se detecta prue- de la FHD la fiebre y la hemoconcentración junto con ba de torniquete positiva. Si bien ocurren con una fre- las hemorragias o la trombocitopenia.8 No obstante, cuencia relativamente menor que las petequias, las algunos pacientes con hemorragias o anemia no pre- hemorragias nasales, del tracto gastrointestinal y sentan un aumento del hematocrito. Por lo tanto, entre gingivales pueden ser de gravedad. En el último tiem- los criterios mínimos debe considerarse la fiebre y los po, la menorragia ha tenido mayor prevalencia debido signos de pérdida de plasma junto con las hemorra- a una mayor cantidad de adolescentes afectadas. Sin gias o la trombocitopenia. Amerita que se realicen otros embargo, la hematuria es sumamente rara. A menudo estudios prospectivos a gran escala en otras regiones se observa hepatomegalia, y por lo general el hígado donde el dengue es endémico. se encuentra blando y distendido. Habitualmente, an- La gravedad de la FHD se clasifica en cuatro gra- tes del comienzo de la etapa tóxica siguiente, puede dos:7 grado I, sin hemorragia evidente pero con prueba detectarse trombocitopenia y aumento del hematocrito de torniquete positiva; grado II, con diátesis debido a la pérdida de plasma. En la etapa denomina- hemorrágica clínica, como por ejemplo, petequias, da tóxica, que dura de 24 a 48 horas, se producen una epistaxis y hematemesis; grado III, con insuficiencia caída abrupta a los niveles normales o subnormales de circulatoria comprobada por pulso rápido y débil, y re- temperatura y diversos grados de trastorno circulato- ducción de la presión del pulso (< 20 mmHg) o rio. Finalmente, la mayoría de los pacientes logran la hipotensión, piel fría y húmeda, y síntomas de nervio- rápida recuperación sin inconvenientes ni secuelas en sismo; y grado IV, caracterizado por choque profundo, la etapa de convalecencia. en el que la presión del pulso y la sangre no pueden detectarse. Cabe destacar que los pacientes que se encuentran en estado de choque inminente o en la eta- Criterios de diagnóstico pa de choque, también denominado síndrome de cho- que por dengue, por lo general permanecen conscien- El diagnóstico clínico de la FHD7 se basa en cuatro tes. manifestaciones características principales: 1) fiebre El diagnóstico de la infección por dengue se deter- elevada constante durante dos a siete días; 2) tenden- mina por medio de pruebas positivas obtenidas del ais- cia hemorrágica, como por ejemplo, prueba de torni- lamiento viral utilizando cultivos o la técnica de reac- quete positiva, petequias o epistaxis; 3) tromboci- ción en cadena de la polimerasa con muestras clínicas, topenia (recuento de plaquetas < 100 x 109/L); y 4) sig- tales como el suero recolectado en la etapa temprana

Pág. 176 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Ampaiwan Chuansumrit, MD, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 175 / 183 Kanchana Tangnararatchakit, MD. Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] febril, o mediante estudios positivos de serología. Los la molécula de adhesión intercelular-3 (ICAM-3) especí- estudios de serología resultan positivos cuando aumen- fica de las células dendríticas (DC-SIGN, por sus siglas ta cuatro veces o más el título de anticuerpos, determi- en inglés) es una lectina de tipo C que se expresa en nado por el ensayo de inhibición de la hemoaglutinación, determinadas células dendríticas para facilitar su dise- entre las muestras de suero de la etapa aguda y la eta- minación in vivo. La variación genética en la DC-SIGN pa de convalecencia, o cuando se obtiene una prueba puede influir en las consecuencias del contacto con el positiva de inmunoglobulina M e inmunoglobulina G virus del dengue. Poco tiempo atrás, se descubrió que (IgM/IgG) específicas contra el dengue, realizada por el la transición de A-G situada en el nucleótido -336 en la ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA, región del promotor de la DC-SIGN tiene relación con por sus siglas en inglés). Se considera que existe infec- ciertos resultados de la infección por dengue.19,20 La ción secundaria por dengue cuando el título de inhibi- transición de A-G altera la secuencia para un sitio de ción de la hemoaglutinación es > 1:2560 o la relación unión de la proteína específica 1 (Sp1) y disminuye la entre la IgG y la IgM es > 1,8. actividad del promotor. En un estudio de casos y con- troles realizado en Tailandia, se descubrió que el polimorfismo de la secuencia A-G del nucleótido -336 Patogénesis en la DC-SIGN está relacionado con un menor riesgo de fiebre grave del dengue.19 La patogénesis de la FHD aún no se comprende con exactitud. La FHD causada por la infección por dengue primaria o secundaria se debe a una respuesta inmune Fisiopatología anormal, que implica la producción de citoquinas y quemoquinas, activación de linfocitos T y trastornos del Signos de extravasación de plasma sistema hemostático. Entre los mediadores incremen- tados se encuentran el C3a, C5a, factor de necrosis La extravasación o pérdida de plasma se debe al tumoral alfa, interleucina (IL)-2, IL-6, IL-10, interferón aumento de la permeabilidad vascular21 provocado por alfa e histamina.9-14 Halstead describió el fenómeno varios mediadores entre ellos el C3a y el C5a durante denominado aumento de la infección viral mediado por la etapa de fiebre aguda y, sobre todo, durante la fase anticuerpos, según el cual, durante la segunda infec- tóxica. Los signos de pérdida de plasma incluyen ción con un virus del dengue diferente,15 la concentra- hemoconcentración, hipoproteinemia/ hipoalbumi- ción subneutralizante de los anticuerpos de reacción nemia, derrame pleural, ascitis, choque inminente y cruzada de la primera infección puede favorecer la choque profundo. El aumento del nivel de hematocrito fagocitosis del virus y facilitar su introducción y podría no detectarse a causa de una hemorragia grave replicación en las células mononucleares o macrófagos. o bien del reemplazo prematuro de fluido intravenoso. Los pacientes recuperados de una infección primaria por dengue con un primer serotipo tienen mayor ries- go de padecer FHD si contraen la infección secundaria Tendencia a las hemorragias con un virus del dengue diferente. El nivel de activa- ción de las células T en una infección secundaria tam- Las causas de la diátesis hemorrágica son: bién se incrementa, fenómeno que se denomina “pe- vasculopatía, trombocitopenia, disfunción plaquetaria cado original antigénico”,16,17 e induce a la muerte celu- y coagulopatía. lar programada. Gran cantidad de células T específicas contra el dengue tienen escasa afinidad hacia el virus de la infección, mientras que demuestran tener mayor Vasculopatía afinidad hacia otros serotipos hallados probablemente en una infección anterior. La activación profunda y la Durante la etapa inicial de fiebre, la prueba de torni- muerte de células T durante la infección aguda por den- quete es positiva, lo que indica el aumento de la fragi- gue pueden suprimir o demorar la eliminación viral, lo lidad capilar. Esto podría ser un efecto relacionado di- que produce mayores cargas virales y el aumento de la rectamente con el virus del dengue, ya que aparece en inmunopatología en pacientes con FHD.16 los primeros días de la enfermedad, durante la fase Se cree que las células dendríticas intersticiales si- virémica.15 tuadas en los epitelios constituyen la primera línea del sistema inmune innato del huésped frente a la invasión del virus del dengue luego de la primera picadura de Trombocitopenia y disfunción plaquetaria un mosquito infectado. Las células dendríticas infecta- das migran hacia el nódulo linfático regional mientras Generalmente, el recuento de plaquetas en pacien- se encuentran en proceso de maduración. La activa- tes con FHD es inferior a 100 x 109/L, como se indica ción prematura de las células asesinas naturales y la en la Figura 1. La trombocitopenia predomina durante inmunidad mediada por interferón de tipo I pueden ser la etapa tóxica. Los mecanismos de la trombocitopenia importantes para limitar la replicación del virus en los incluyen disminución en la producción de plaquetas y primeros días de la infección.18 La no integrina unida a aumento de destrucción periférica. Según la investiga-

Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 177 Hemorrágica del Dengue Págs. 175 / 183 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Coagulopatía

Durante la etapa de fiebre aguda, se observó en va- rios estudios una prolongación leve del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial, así como una reducción de los niveles de fibrinógeno.24,29 Se comprobó que se produjeron reducciones variables en las actividades de varios factores de coagulación, entre ellos la protrombina, los factores V, VII, VIII, IX y α X, antitrombina y 2-antiplasmina. El nivel del producto de degradación de la fibrina o dímero D se presenta levemente elevado.11 En 2002, Wills y otros informaron Figura 1. El recuento de plaquetas en niños con fiebre hemorrágica anormalidades en la coagulación de 167 niños vietna- del dengue grados I (n =78), II (n =112), III (n =40) y IV (n =16). El mitas con síndrome de choque por dengue.30 Se obser- día 0 es el día de defervescencia, los días -1 y -2 son el primer y vó que los niveles bajos de proteínas anticoagulantes segundo día previos a la defervescencia, y los días +1 y +2 son el C y S y de antitrombina III estaban asociados a la gra- primer y segundo día luego de la defervescencia. vedad creciente del choque, presumiblemente debido a la pérdida de plasma. Los niveles altos de factor tisular, trombomodulina y del inhibidor del activador del ción de Na Nakorn y otros sobre la médula ósea de plasminógeno tipo 1 reflejan activación endotelial, pacientes con FHD durante la etapa de fiebre aguda, plaquetaria y/o de monocitos y podrían ser una respues- se observó hipocelularidad con una disminución en la ta secundaria a la activación directa de fibrinólisis por cantidad de megacariocitos, eritroblastos y precurso- dengue. La anormalidad en la coagulación es bien com- res mieloides.22 Posteriormente, pudo explicarse este pensada en la mayoría de los pacientes sin colapso cir- resultado por la infección directa provocada por el vi- culatorio. rus del dengue a las células progenitoras hema- La mayoría de los pacientes tiene el nivel de topoyéticas y a las células estromales.23 Además, el aspartato transaminasa (AST) tres veces más alto de lo aumento de destrucción periférica es altamente pre- normal y el nivel de alanina transaminasa (ALT) dos ve- ponderante durante los dos días previos a la ces más alto de lo normal. Se observa necrosis locali- defervescencia. Luego, se observó hipercelularidad en zada de las células hepáticas, cuerpos de Councilman la médula ósea con un aumento de megacariocitos, con aspecto inflamado y necrosis hialina de las células eritroblastos y precursores mieloides. También se ob- de Kupffer. En los sinusoides y ocasionalmente en el servó hematofagocitosis de células eritroides y espacio portal, se produce una proliferación de mieloides maduras e inmaduras, linfocitos y plaquetas.22 leucocitos mononucleares y, con menos frecuencia, de La supervivencia tanto de las plaquetas transfundidas leucocitos polimorfonucleares. como las de los pacientes disminuyó notablemente24,25 debido a la agresión autoinmune de las plaquetas.26 En 1987, Funahara y otros27 demostraron que había Pacientes de alto riesgo interacción in vitro entre las plaquetas y las células endoteliales infectadas con dengue, lo que inducía a la Gracias a los avances en las técnicas integrales de agregación plaquetaria y posterior lisis celular que fi- atención médica, la mortalidad en pacientes con FHD nalmente tuvo como resultado trombocitopenia. Lue- en Tailandia disminuyó en forma gradual del 13,7% en go, el número de plaquetas aumenta rápidamente en 1958 al 0,17% en 2001, pero se mantuvo estable hasta la etapa de convalecencia y alcanza los niveles norma- el año 2004. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo les entre los 7 y 10 días posteriores a la deferverscencia. son propensos a sufrir complicaciones graves que ori- En 1977,24 Mitrakul y otros comprobaron disfunción ginan una mayor tasa de mortalidad, que asciende al plaquetaria en pacientes con FHD durante el período 15% en pacientes que reciben un tratamiento inade- de convalecencia, a partir de la ausencia de liberación cuado31 y al 100% en casos de síndrome de choque de difosfato de adenosina (ADP). El estudio siguiente por dengue con hemorragia masiva no controlada.32 durante las etapas de fiebre y convalecencia inicial que Entre los pacientes de alto riesgo se incluyen: realizaron Srichaikul y otros en 198928 también demos- • Pacientes con choque prolongado: Los pacientes tró la respuesta deficiente de la agregación plaquetaria con choque prolongado a menudo tienen complicacio- al ADP que volvió a normalizarse entre las 2 y 3 sema- nes, tales como acidosis metabólica e hipoxemia, que nas posteriores. Se observó un aumento de β- pueden precipitar la coagulación intravascular disemi- tromboglobulina plasmática y de factor 4 plaquetario, nada y posteriormente agravar las manifestaciones lo que indica un aumento en la actividad de secreción hemorrágicas. plaquetaria.28 La disfunción plaquetaria podría deberse • Pacientes con hemorragia masiva: Los pacientes al agotamiento a causa de la activación plaquetaria con hemorragia masiva o hemorragia oculta no detec- desencadenada por complejos inmunitarios con tada, en especial en el tracto gastrointestinal, pueden antígenos del dengue.26 sufrir un choque letal, insuficiencia renal y hepática irre-

Pág. 178 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Ampaiwan Chuansumrit, MD, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 175 / 183 Kanchana Tangnararatchakit, MD. Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] versible que provoca la insuficiencia de varios órganos hemólisis aguda seguida de hemoglobinuria, que puede y la muerte. causar insuficiencia renal. Además, en pacientes con tras- • Pacientes con obesidad: Los pacientes obesos tornos hemorrágicos congénitos, pueden agravarse aún corren el riesgo de recibir un tratamiento insuficiente o más las complicaciones hemorrágicas durante la presen- excesivo en cuanto a la restitución de fluido por vía tación clínica de la FHD debido a la diátesis hemorrágica.43 intravenosa. A su vez, el acceso venoso resulta difícil, especialmente durante el período crítico de la etapa tóxica. En comparación con los pacientes desnutridos Tratamiento o pacientes con peso normal y acorde a la edad, los pacientes con exceso de peso son más propensos a No existe ningún tratamiento específico para la FHD. sufrir un grado grave de FHD.33 La terapia es totalmente sintomática y tiene por objeto • Bebés menores de un año: Los neonatos pueden controlar los episodios clínicos del choque y la hemo- contraer el dengue por transmisión vertical. Las pre- rragia. Los pacientes que no reciben un tratamiento sentaciones clínicas varían de grados leves a gra- adecuado por lo general mueren dentro de las 12 a 24 ves.34,35 Entre 1995 y 1997, Kalayanarooj y Nimmannitya horas luego de producirse el choque. El aspecto más informaron casos de infección por dengue confirmada importante del tratamiento de pacientes con FHD es la en 245 bebés (5,3%) de un total de 4.595 pacientes observación cuidadosa por parte de los médicos y en- hospitalizados.36 La edad de mayor incidencia fue de fermeras a cargo junto con controles clínicos y de la- ocho meses, en un rango de entre cinco y once meses. boratorio frecuentes. Los bebés adquirieron desde el nacimiento los anticuerpos maternos de la infección por dengue, y entre los cinco y once meses de edad, los anticuerpos Restitución adecuada de fluido para contrarrestar la recibidos de manera pasiva se redujeron a cierto nivel, pérdida de plasma por lo que favorecieron la infección primaria por den- gue, que dio lugar a la manifestación clínica de la FHD.37 Durante la etapa febril, es fundamental el cuidado En ocasiones, los bebés presentaban manifestaciones del paciente por parte de los padres. A fin de prevenir no frecuentes, tales como convulsiones, encefalopatía la inanición y deshidratación, se alienta la ingesta de e infecciones relacionadas. A menudo, la dificultad de una dieta blanda y bebidas en cantidad suficiente. Para realizar un diagnóstico temprano de la infección por reducir la fiebre, se aplican paños tibios frecuentes y dengue demora el tratamiento adecuado. A su vez, en se suministra paracetamol. La aspirina y los comparación con los niños y adultos, en los bebés se antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el observaron con mayor frecuencia ciertas complicacio- ibuprofeno, están contraindicados. Si se sospecha que nes, como disfunción hepática e hipervolemia. En con- un paciente padece la infección por dengue, debe secuencia, la tasa de letalidad fue mayor: 1,2%.36 realizársele el seguimiento diario en un centro de aten- ción ambulatoria a partir del tercer día de fiebre hasta la defervescencia durante las 24 horas previas a la eta- Manifestación no frecuente de complicaciones pa de convalecencia. La mortalidad y morbilidad de neurológicas o hemólisis pacientes con FHD pueden reducirse mediante la hos- pitalización inmediata y los tratamientos complemen- La manifestación no frecuente de encefalopatía he- tarios óptimos (véase Figura 2). pática38,39 posiblemente se debió a hipotensión, ede- El plasma fresco congelado (PFC) es útil para man- ma cerebral, hemorragia microvascular o evidente, tener un volumen intravascular eficaz y restaurar los hiponatremia e insuficiencia hepática fulminante. La factores de coagulación. Sin embargo, las enfermeda- mayoría de los pacientes tenían los niveles séricos de des de transmisión por transfusión son obstáculos que AST y ALT extremadamente elevados y presentaron deben tenerse en cuenta. Por lo general, no se cuenta alteraciones del estado de consciencia, convulsiones o con PFC inactivado, en especial en países de menor déficit neurológico durante la etapa febril. A su vez, se desarrollo económico. No obstante, la restitución in- informaron casos muy raros de encefalitis, encefa- mediata y suficiente de fluido para contrarrestar la pér- lomielitis y mielitis transversal con presencia del virus dida excesiva de plasma es un procedimiento de ca- del dengue y/o IgM en el líquido cefalorraquídeo.40-42 La rácter urgente. tasa general de letalidad fue del 5%.40 Luego de un tratamiento adecuado en la etapa tóxi- Los pacientes con enfermedades subyacentes como ca durante 24 a 48 horas, el fluido del espacio talasemia, deficiencia de la glucosa-6-fostato- extravascular regresa al espacio intravascular de ma- deshidrogenasa (G6PD, por sus siglas en inglés) y he- nera espontánea. Los pacientes se recuperan sin in- mofilia pueden presentar manifestaciones no frecuen- convenientes. Son signos de buen pronóstico la pro- tes que dificultan la realización de un diagnóstico tem- ducción urinaria suficiente y la recuperación del apeti- prano. Por ejemplo, un paciente con anemia hemolítica, to. A menudo durante la etapa de convalecencia, se del grupo de la talasemia, o deficiencia de la G6PD observa un salpullido con petequias junto con zonas puede no presentar hemoconcentración. Por el contra- circulares de piel pálida (sin petequias) características rio, puede incluso estar más anémico debido a la y diseminadas en las extremidades inferiores.

Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 179 Hemorrágica del Dengue Págs. 175 / 183 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con fiebre hemorrágica del dengue durante la etapa tóxica. Adaptación de la guía de práctica clínica Ramathibodi Clinical Practice Guideline54,55 —— mejora; ------no mejora; coloides incluidos, Dextrán 40, Haemaccel®, 5% de albúmina o plasma fresco congelado; FHD, fiebre hemorrágica del dengue; SCD, síndrome de choque por dengue; SV, signos vitales; AS, azúcar en sangre; N/V, náuseas y vómitos; D/SSN, Dextrosa en solución salina normal; SSN, Solución salina normal; LFT, pruebas de función hepática; Cr, creatinina; NUS, nitrógeno ureico en sangre; PPM, pulso por minuto; CE, concentrado de eritrocitos; PVC, presión venosa central; PA, presión arterial; IV, intravenoso; Hct, hematocrito.

Pág. 180 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Ampaiwan Chuansumrit, MD, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 175 / 183 Kanchana Tangnararatchakit, MD. Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Eficacia del control de la hemorragia activación directa del factor X en la superficie de las plaquetas activadas. Como resultado del incremento en Los indicios de presencia de hemorragia incluyen la producción de trombina, se produce un coágulo de cualquier hemorragia visible, como epistaxis, fibrina sólido47 estabilizado por el factor XIII y se activa un hematemesis, menorragia, melena y hematoquezia. A inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina, lo que su vez, la hemorragia interna, en especial en el tracto produce la regulación por disminución de la fibrinólisis.48 gastrointestinal, puede estar oculta y dificultar su de- En el año 2000, se informó por primera vez el con- tección en presencia de hemoconcentración. Luego de trol eficaz de hemorragia masiva resistente a la trans- la evaluación clínica de la restitución suficiente de vo- fusión convencional de hemoderivados en dos niñas lumen, debe sospecharse la presencia de hemorragia tailandesas con FHD grado IV.49 Se les administró una interna en los siguientes casos: 1) pacientes con cho- dosis inicial de 60-90 µg/kg de rFVIIa, y luego una infu- que refractario, que tienen un hematocrito menor al sión continua de 16,5 µg/kg por hora. Entre 2000 y 2002, 40%, o una rápida disminución del hematocrito, por se utilizó rFVIIa para controlar la hemorragia potencial- ejemplo, del 50% al 40%; 2) pacientes que tienen la mente mortal de 15 niños tailandeses con diagnóstico presión arterial sistólica y diastólica elevada o normali- de FHD grados III y IV.50 Se administraron de una a tres zada, pero con pulso aún rápido, es decir, >130/minu- dosis de 100 µg/kg de rFVIIa cada 4 horas, según los to en niños y >150/minuto en bebés; y 3) pacientes síntomas de la hemorragia. Se consideró que el uso de con una disminución del hematocrito mayor del 10% a rFVIIa fue efectivo en 8 pacientes (el 53,3%), en los quienes se les restituyó fluido durante diez horas. que se logró el cese completo de la hemorragia, sin Entre los factores de riesgo de la hemorragia se in- recurrencia en las 48 horas siguientes. No se observó cluyen la duración del choque, la ingesta de aspirina u respuesta efectiva en siete pacientes (el 46,7%), inclui- otro AINE, el suministro de grandes cantidades de dos los casos de hemorragia recurrente (n = 2), remi- expansor del plasma, como por ejemplo, dextran 40 y sión temporaria (n = 3), hemorragia continua (n = 1) y Haemaccel, y el tratamiento inadecuado en las etapas hemorragia en un lugar diferente del cuerpo (n = 1). El febril y tóxica. El suministro de fluido intravenoso ex- resultado reveló que la iniciación temprana de la tera- cesivo para producir un aumento rápido de la presión pia con rFVIIa (6 horas) en el grado III de la FHD produjo arterial puede agravar la hemorragia a causa del incre- una respuesta más efectiva (66,7%) que la iniciación mento repentino del flujo sanguíneo circulatorio hacia tardía (29,8 horas) en el grado IV de la FHD (33,3%). la zona de daño vascular, como la mucosa gástrica. Además, los pacientes previamente tratados con Cabe mencionar el uso de terapia complementaria, ibuprofeno o con los expansores de volumen dextrán por ejemplo, el empleo de ácido tranexámico para pre- 40 y Haemaccel mostraron una respuesta menos efec- venir fibrinólisis, especialmente de la mucosa bucal, tiva (del 28,6%) en relación con los pacientes sin medi- estrógenos conjugados de 25 mg por vía endovenosa cación asociada (el 75,0%). La letalidad fue del 20% (3/ cada 6 horas durante 24 horas para el tratamiento de la 15). No se observaron manifestaciones clínicas de com- menorragia, y bloqueante H2 para la gastritis. plicaciones tromboembólicas. Para controlar la hemorragia masiva, se aconseja el Se sugiere esta terapia de rFVIIa cuando en los ca- concentrado de plaquetas de donantes únicos o múlti- sos de hemorragia masiva no hay respuesta a la trans- ples. La dosis de concentrado de plaquetas es de 0,2- fusión de hemoderivados. Se considera que la hemo- 0,4 unidades/kg con un máximo de 8-10 unidades. Para rragia es masiva cuando la pérdida de sangre es supe- pacientes con hemorragia masiva evidente, se indica rior a 1,5 mL/kg por minuto en un lapso de 20 minu- concentrado de eritrocitos. Para los pacientes con he- tos51 o de 150 mL por minuto.52 El reemplazo del 50% morragia masiva a causa de coagulopatía, o trastor- del volumen de sangre en menos de 3 horas también no circulatorio, que no responden a los fluidos de re- constituye hemorragia masiva.53 Si la hemorragia no emplazo cristaloide, se aconseja PFC. Sin embargo, no disminuye luego de administrar al paciente 10 mL/kg se ha comprobado la eficacia de la transfusión preven- de PFC, 0,2 unidades/kg de concentrado de plaquetas tiva de concentrado de plaquetas y de PFC en pacien- (8-10 unidades como máximo) y 0,2 unidades/kg de tes con FHD,44 ya que el riesgo de hemorragia no de- crioprecipitado, se considera resistente a la transfusión pende exclusivamente del recuento de plaquetas33,45 o convencional de hemoderivados. La dosis sugerida de de la coagulopatía.46 rFVIIa es de 100 µg/kg cada 15 a 30 minutos hasta que se produzca una reducción significativa de la hemorra- gia, y luego, de 100 µg/kg cada 2 a 4 horas. General- Acción del factor VII recombinante activado mente, primero se administra una a dos dosis (cada 15 a 30 minutos) y luego dos a cuatro dosis (cada 2 a 4 Se ha comprobado la eficacia del factor VII horas). Una vez que la hemorragia es detenida comple- recombinante activado (rFVIIa) en el tratamiento de la tamente, puede administrarse la dosis final para lograr hemorragia no controlada grave en pacientes con o sin hemostasis. En Tailandia, entre 2000 y 2004, se trató coagulopatía preexistente. El rFVIIa favorece la produc- con rFVIIa a un total de 43 pacientes con hemorragia ción de trombina y también mejora la actividad y la fun- masiva no controlada, principalmente con síndrome de ción tanto de las plaquetas transfundidas como de las choque por dengue. La eficacia en la respuesta fue del plaquetas de los pacientes. El mecanismo sería una 62,8% (27/43) y la letalidad fue del 25,6% (11/43).

Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 181 Hemorrágica del Dengue Págs. 175 / 183 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Conclusiones sin and apoptosis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. Nat Med 2003; 9: 921–7. Las características más destacadas de la FHD son 17.Halstead SB, Rojanasuphot S, Sangkawibha N. Original antigenic choque y hemorragia. El choque es causado por la rá- sin in dengue. Am J Trop Med Hyg 1983; 32: 154–6. 18.Navarro-Sanchez E, Despres P, Cedillo- Barron L. Innate immune pida extravasación de plasma provocada por el aumen- responses to dengue virus. Arch Med Res 2005; 36: 425–35. to de la permeabilidad vascular. La hemorragia se pro- 19.Sakuntabhai A, Turbpaiboon C, Casademont I, et al. A variant in duce a causa de vasculopatía, trombocitopenia, the CD209 promoter is associated with severity of dengue disfunción plaquetaria y coagulopatía. No se dispone disease. Nat Genet 2005; 37: 507–13. de un tratamiento específico para la FHD; el aspecto 20.Martin MP, Lederman MM, Hutcheson HB, et al. Association of más importante del tratamiento es la terapia intensiva DC-SIGN promoter polymorphism with increased risk for parenteral, but not mucosal, acquisition of human complementaria. Es esencial la detección precoz de la immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol 2004; 78: 14054– enfermedad y del trastorno circulatorio, y el adecuado 6. reemplazo de fluido intravenoso puede modificar la gra- 21.Suwanik R, Tuchinda P, Tuchinda S, et al. Plasma volume and vedad de la enfermedad. El rFVIIa es muy eficaz para other fluid space studies in Thai hemorrhagic fever. J Med Assoc controlar la hemorragia grave en esta enfermedad. Thai 1967; 50: 48–66. 22.Na Nakorn S, Suingdumrong A, Pootrakul S, Bhamarapravati N. Bone marrow studies in Thai hemorrhagic fever. Bull World Health Organ 1966 25: 54–5. Referencias 23.Nakao S, Lai CJ, Young NS. 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Pág. 182 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Ampaiwan Chuansumrit, MD, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 175 / 183 Kanchana Tangnararatchakit, MD. Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] 38.Nimmannitya S, Thisayakorn U, Hemsrichart V. Dengue Thromb Haemost 2003; 1: 1215–19. hemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian 48.Bajzar L, Manuel R, Nesheim ME. Purification and J Trop Med Public Health 1987; 18: 398–406. characterization of TAFI, a thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. 39.Suvatte V, Vajoradul C, Laohapand T. Liver failure and hepatic J Biol Chem 1995; 270: 14477–88. encephalopathy in dengue hemorrhagic fever/dengue shock 49.Chuansumrit A, Chantarojanasiri T, Isarangkura P, et al. syndrome: a correlation study with acetaminophen usage. Recombinant activated factor VII in children with acute bleeding Southeast Asian J Trop Med Public Health 1990; 21: 694–5. from liver failure and disseminated intravascular coagulation. 40.Pancharoen C, Thisayakorn U. Neurological manifestations in Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11(Suppl. 1): S101–5. Dengue patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001; 50.Chuansumrit A, Tangnararatchakit K, Lektakul Y, et al. The use 32: 341–5. of recombinant activated factor VII for controlling lifethreatening 41.Solomon T, Dung NM, Vaughn DW, et al. Neurological bleeding in Dengue Shock Syndrome. Blood Coagul Fibrinolysis manifestations of dengue infection. Lancet 2000; 355: 1053–9. 2004; 15: 335–42. 42.Yamamoto Y, Takasaki T, Yamada K, et al. Acute disseminated 51.Erber WN. Massive blood transfusion in elective surgical setting. encephalomyelitis following dengue fever. J Infect Chemother Transfus Apher Sci 2002; 27: 83–92. 2002; 8: 175–7. 52.Peterson A. Massive transfusion. Int Anesthesiol Clin 1987; 25: 43.Chuansumrit A, Tangnararatchakit K, Hongeng S, et al. Dengue 61–74. hemorrhagic fever in children with underlying hematologic- 53.Fakhry SM, Sheldon GF. Massive transfusion in the surgical oncologic diseases. Thai J Hematol Transf Med 2003; 13: 219– patient. In: Jefferies LC, Brecher ME (eds). Massive Transfusion. 24. American Association of Blood Bank: Bethesda, MD, 1994, pp. 44.Lum LC, Abdel-Latif M, Goh AY, Chan PW, Lam SK. Preventive 17–38. transfusion in Dengue shock syndrome – is it necessary? J 54.Lolekha S, Varavithya W. Dengue hemorrhagic fever. In: Pediatr 2003; 143: 682–4. Ruangkanchanasetr S, Chunharas A, Ruangdaraganon N, 45.Lum LC, Goh AY, Chan PW, El-Amin AL, Lam SK. Risk factor for Plitponkarnpim A (eds). Ambulatory Pediatric 2, 2nd edition. hemorrhage in severe dengue infection. J Pediatr 2002; 140: Bangkok: Holistic Publishing, 2004; pp. 306–11. 629–31. 55.Ramathibodi Clinical Practice Guideline. Dengue hemorrhagic 46.Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA, et al. Mechanisms fever. In: Ruangkanchanasetr S, Chongviriyaphan N, Sutabutra of hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am J Trop P, Hetrakul P (eds). Pediatrics: Guideline for diagnosis and Med Hyg 2001; 65: 840–7. treatment volume II. Bangkok: Bjorn Enterprise, 2004, pp. 576– 47.He S, Blomback M, Ekman GJ, Hedner U. The role of recombinant 84. factor VIIa (FVIIa) in fibrin structure in the absence of FVIII/FIX. J

Fisiopatología y tratamiento de la Fiebre Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 183 Hemorrágica del Dengue Págs. 175 / 183 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 184 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Ampaiwan Chuansumrit, MD, Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 175 / 183 Kanchana Tangnararatchakit, MD. Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Manejo transfusional de la hemorragia aguda severa

Dr. Galli, Adolfo Claudio*

I-Introducción tuación no programada, que demanda la puesta en marcha de una serie de acciones que deben ser La pérdida rápida de un gran volumen de sangre, prolijamente coordinadas, para alcanzar un resultado causada por accidentes de tránsito, intentos de suici- óptimo en una situación clínica de máxima gravedad. dio o hechos de violencia interpersonal, como así tam- bién por emergencias quirúrgicas que conducen a in- tervenciones de alta complejidad, provoca un impacto II-Hemorragia Aguda y Shock Hipovolémico. en la condición clínica del individuo, que debe ser en- carado precozmente, para evitar el desencadenamien- Para ponderar la pérdida aguda de sangre a los fi- to de eventos que llevan a la irreversibilidad del cuadro nes prácticos, es considerada de utilidad la clasifica- y por lo tanto a la muerte, si las acciones correctoras ción dada por el Colegio Americano de Cirujanos (Ver se inician tardíamente. Tabla I). Esta se basa en síntomas clínicos y porcentaje La hemorragia aguda descontrolada, cuando supe- de volumen perdido y se divide en cuatro Clases. ra el 40% del volumen sanguíneo total del sujeto, pro- La hemorragia Clase I, es la pérdida de menos del voca un estado fisiopatológico con inadecuado aporte 15 % del volumen sanguíneo total. Sin manifestacio- de sustratos y oxígeno a los tejidos y una deficiente nes clínicas, con pulso y tensión arterial normales, y remoción de productos finales del metabolismo, cono- sin cambios en la perfusión tisular. cido como shock hipovolémico. En la hemorragia Clase II (pérdida de volumen de 15 Si esta situación se prolonga en el tiempo, provoca a 30 %), la tensión arterial sistólica es normal, pero la daño tisular irreversible que desemboca en falla frecuencia del pulso comienza a aumentar. Se produce multiorgánica imposible de superar. taquicardia y vasoconstricción en respuesta al déficit Este escenario de emergencia clínico-quirúrgica es de perfusión. En esta etapa, la frecuencia respiratoria uno de los desafíos más importantes para la Medicina está levemente elevada. Transfusional. Los pacientes con una pérdida entre 30 y 40 % de En los años 70 la sobrevida de estos pacientes era volumen sanguíneo, entran dentro de la Clase III, y se pre- solo de un 7%. Afortunadamente hoy en día, gracias a sentan con taquicardia de más de 120 latidos por minuto, la mejora de los cuidados pre-hospitalarios en la emer- disminución de la tensión arterial sistólica, aumento de la gencia, al mejor conocimiento de la fisiopatología del frecuencia respiratoria y estado de confusión mental. shock y por ende la puesta en marcha de maniobras de Por último, la Clase IV se reserva para aquellos pa- resucitación más contundentes, y a un mayor perfec- cientes cuya pérdida supera el 40 % del volumen san- cionamiento de técnicas quirúrgicas, la sobrevida es guíneo total. Estos se presentan con signos de shock cercana al 60%. hipovolémico: taquicardia, hipotensión, oliguria y La transfusión masiva surge como consecuencia de letargia o coma. Estado fisopatológico, que provoca la hemorragia aguda severa y es por lo general, un even- perfusión tisular deficiente y un deficitario aporte de to de máxima exigencia para un Servicio de Medicina oxígeno, que pueden llevar al daño tisular irreversible, Transfusional, porque suele presentarse como una si- con falla multiorgánica y muerte.

*Médico especialista en Hemoterapia e Inmunohematología. Sección Medicina Transfusional. Hospital Universitario. Fundación Favaloro. Servicio de Hemoterapia. Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía. GCABA

Manejo transfusional de la hemorragia aguda severa Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 185 Págs. 185 / 191 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Tabla I CLASE I II III IV Pérdida de sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 ≥ 2000 % Vol. sanguíneo < 15% 15-30% 30-40% ≥ 40% Pulso < 100 > 100 > 120 ≥ 140 Presión sanguínea N N ↓↓ Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35 Estado mental inquietud ansiedad confusión letargo Fluidos de reemplazo Salina 0,9% 3:1 Salina 0,9% 3:1 Salina 0,9% +GR Salina 0,9% +GR

El desarrollo del shock traumático presenta cuatro A su vez, la isquemia celular provoca la producción estadios. El primero es de shock compensado. Con de lactato, y radicales libres, que producen un daño aumento de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción celular directo, y agravan la carga tóxica que se disemi- y una relativamente rápida recuperación si la hemorra- nará por la macrocirculación cuando se reestablezca la gia es detenida y ha habido un rápido aporte de flui- perfusión. dos. La célula que sufre isquemia prolongada, produce y El segundo, es el llamado de shock compensado o libera una variedad de factores inflamatorios: progresivo. Se presenta como un estado transitorio en prostaciclinas, prostaglandinas, leucotrienos, el cual la falla de perfusión de ciertos tejidos puede endotelina, interleukinas, factor de necrosis tumoral, comenzar a provocar daño tisular local y puede produ- entre otros, que son los que determinarán la cir un efecto tóxico sobre el organismo cuando se irreversibilidad del shock. reestablece la perfusión. Sin embargo, es aún reversi- El Sistema Nervioso Central es el primer gatillo de ble. la respuesta endocrina para mantener la perfusión en Si el tratamiento es tardío, se pasa al estadio de corazón y cerebro a expensas de otros tejidos. La shock subagudo irreversible. La recuperación del equi- hipotensión moderada causará depresión de la activi- librio hemodinámico se consigue tardíamente, por lo dad eléctrica cortical y de la actividad refleja, que será cual, el individuo desarrolla una falla multiorgánica reversible. La prolongación de la isquemia, en cambio, sistémica que lo lleva a la muerte, como resultado de la convertirá en permanente. los efectos tóxicos de la isquemia prolongada y de la El riñón mantendrá la filtración glomerular, por me- reperfusión. dio de vasoconstricción selectiva y concentración del Si la hemorragia masiva es imposible de tratar, la flujo sanguíneo en ciertos sectores de la médula y el persistencia del déficit de perfusión y la isquemia, pro- área cortical profunda. Pero la prolongación de la voca una grave acidosis, y coagulopatía que se asocian isquemia provocará la incapacidad de concentrar ori- a un espiral de eventos que llevan rápidamente a la na, seguido de necrosis focales, necrosis de epitelio muerte. Este estadio es conocido como shock agudo tubular y falla renal. irreversible. El pulmón a menudo es un órgano centinela del de- sarrollo de la falla orgánica multisistémica. En sus capi- lares se acumulan complejos inmunes y factores celu- II.a-Respuesta del organismo al Shock lares que provocan agregación de neutrófilos y plaquetas. Esto aumenta la permeabilidad capilar y lle- Los estadios del shock están directamente relacio- va al síndrome de distress respiratorio agudo. nados con la respuesta del organismo a la hemorragia. El intestino es uno de los órganos mas temprana- La respuesta inicial se centra en la microcirculación mente afectados por la hipoperfusión. La isquemia cau- y está mediada por el sistema neuroendócrino. La dis- sa necrosis en parte de sus paredes, por lo que se alte- minución de la presión sanguínea estimula la liberación ra su función de barrera y deja pasar bacterias en for- de catecolaminas (adrenalina-noradrenalina) y provoca ma masiva hacia el hígado y el pulmón. vasoconstricción. Esto permite asegurar un buen flujo La repercusión de la isquemia en el hígado, provoca sanguíneo en corazón y cerebro, a expensas de otros falla en las funciones de síntesis, que casi siempre es tejidos y órganos. letal. El dolor, la hemorragia y la percepción cortical de El músculo esquelético tolera bien la isquemia pro- las lesiones, llevan a la liberación de varias hormonas, longada, pero esta gran masa muscular afectada, libe- principalmente: renina-angiotensina, vasopresina, ra gran cantidad de lactato y radicales libres responsa- glucagón, cortisol, y hormona antidiurética, entre otras, bles de daño celular directo. que ayudan a provocar la respuesta a nivel de la El corazón está relativamente preservado de la microcirculación, para tratar de asegurar la perfusión isquemia durante el shock, porque se mantiene el flujo tisular. sanguíneo a expensas de otros órganos.

Pág. 186 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Galli, Adolfo Claudio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 185 / 191 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Por esto, la función cardíaca se mantiene a pesar También es importante tener en cuenta la edad, el del aumento de los radicales libres, el lactato y otros sexo, las condiciones coexistentes respiratorias, car- factores humorales que tienen efecto inotrópico nega- díacas o vasculares, hepáticas o renales, entre las más tivo sobre el corazón. Por lo cual, la disfunción cardía- importantes, porque de eso depende la respuesta del ca en el paciente descompensado, se produce como paciente al shock y al tratamiento. evento final del shock. En el caso de los politraumatizados, se debe hacer una estimación rápida de la posible pérdida sanguínea III-Manejo del Paciente con Shock Hipovolémico de acuerdo a las lesiones halladas (Ver Tabla III), y obte- ner información sobre las maniobras de resucitación Las estrategias que se pongan en marcha para tra- efectuadas durante el traslado. tar a este tipo de paciente, se deben focalizar en el restablecimiento temprano y mantenimiento de la per- fusión tisular y de la oxigenación, para evitar el daño Tabla III celular irreversible. Una vez logrados estos objetivos, se corregirán los Lesión Pérdida estimada trastornos de coagulación causados por, la hemorra- gia, la hemodilución provocada por la gran cantidad de Hemotórax unilateral 3.000 ml soluciones, glóbulos rojos y componentes sanguíneos Hemoperitoneo 2.000 - 5.000 ml administrados, y el eventual consumo excesivo de fac- Fractura de pelvis 1.500 - 2.000 ml tores de coagulación y plaquetas, provocado por el Fractura de fémur 800 - 1.200 ml desencadenamiento de Coagulación Intravascular Di- Fractura de tibia 350 - 650 ml seminada (CID). Esta se presenta en un 5 a 30 % de los Fracturas menores 100 – 500 ml pacientes. Pero se debe tener en cuenta que este por- centaje aumenta en los casos de traumatismo craneoencefálico, por la temprana liberación al torren- III.b-Administración de soluciones expansoras te circulatorio de factores titulares (tromboplastina, citokinas, etc). En los sujetos que han sufrido un trauma grave, es de suma importancia la rápida introducción de uno o III.a-Evaluación del paciente dos catéteres endovenosos de gran calibre (8 Fr), que permitirán la administración de fluidos y sangre en can- La hemorragia aguda severa puede tener origen di- tidad y a velocidad adecuada. Por ejemplo, un catéter verso. Las situaciones más frecuentes pueden ser las colocado en vena femoral o subclavia, permitirá un flu- siguientes: jo de hasta 1000 ml/minuto de soluciones cristaloides 1-Trauma: accidente de tránsito, intento de suicidio, o 500 ml/minuto de sangre. violencia interpersonal, etc. Para conseguir la restauración de la perfusión tisular 2-Cirugía: de emergencia, como el caso de trasplan- se comenzará con la administración de soluciones te hepático, aneurisma de aorta, u otras cirugías expansoras durante el traslado al centro de atención. cardiovasculares complejas. Las opciones son las siguientes: 3-Hemorragia digestiva masiva El escenario es diferente si trata de un paciente so- Soluciones cristaloides metido a una cirugía de emergencia, o si se está frente La más recomendada es la solución fisiológica a un paciente que ingresa a la guardia con isotónica al 0,9 %. La misma se administra en una pro- politraumatismos. porción 3:1. En el primero, el trauma es controlado, y se conoce Si bien se las ha responsabilizado de provocar un su condición clínica, mientras que en el segundo, el ligero estado de hipercoagulabilidad en algunos traba- trauma sufrido es descontrolado y se desconoce su jos científicos, esto no está evidenciado. Más bien se condición clínica. Por lo cual en este último es mucho piensa que esta alteración de la coagulación es el ini- más difícil anticipar déficits a corregir. (Ver Tabla II) cio de una serie de trastornos que responden a múlti-

Tabla II Cirugía Trauma Trauma tisular Controlado Masivo y descontrolado Inicio de la Transfusión Masiva Sin retardo Amplia variación Estabilidad hemodinámica Normovolemia controlada Hipovolemia y shock Monitoreo de hemostasia Temprano. Posibilidad de anticipar Tardío. Estudios realizados con la los defectos coagulopatía instalada. Temperatura Normotermia Frecuente hipotermia

Manejo transfusional de la hemorragia aguda severa Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 187 Págs. 185 / 191 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología ples factores presentes en el shock hipovolémico. centros solo utilizan unidades Rh negativo para muje- Dentro de este grupo, se desaconseja el uso de so- res jóvenes en edad de procrear. Mientras que para otro luciones que contengan glucosa, en los pacientes con tipo de paciente, usan unidades Rh positivo. trauma, porque está comprobado que la hiperglucemia 2-Una vez identificado el grupo ABO y factor Rh, que provocan, agrava cualquier lesión del Sistema Ner- para continuar, se seleccionarán GRD isogrupo e vioso Central. isofactor. Cuando se entreguen las unidades de GRD al equi- Soluciones Coloides po quirúrgico interviniente, se le aclarará que los estu- Son de uso común las siguientes: Gelatinas fluidas, dios de investigación de aloanticuerpos y de compati- Hidroxietilstarch (HES) y Dextrán. Las mismas deben bilidad, aun no están finalizados. Por lo cual, se le ad- ser administradas en una proporción 1:1. vertirá sobre el riesgo probable de reacción A estas soluciones también se les atribuye efecto transfusional hemolítica inmune. adverso sobre la coagulación. Algunos estudios cientí- Una vez finalizada la emergencia, se solicitará el pro- ficos mencionan la posibilidad de alterar la función tocolo de pedido de transfusión, debidamente firma- plaquetaria del HES de alto peso molecular. Sin embar- do. go, estos efectos adversos atribuidos al HES y su signi- 3-Finalizados los estudios se comunicarán los resul- ficado clínico, son poco claros. Lo mismo ocurre con el tados y los posibles hallazgos que puedan complicar la uso de los otros coloides, pues la alteración de la provisión de unidades. hemostasia en estos pacientes es de origen 4-Será de buena práctica seleccionar unidades de multifactorial. GRD de no más de dos semanas de almacenamiento, sobretodo en adultos mayores. Porque las mismas ten- drán una concentración de 2,3-DPG adecuada, como III.c-Transfusión Masiva para que el oxígeno se disocie de la hemoglobina más rápidamente y así se corrija la isquemia tisular en me- La definición clásica es la administración de glóbu- nor tiempo. Además, los glóbulos rojos con menor tiem- los rojos y componentes sanguíneos equivalente al po de almacenamiento, conservarán un nivel adecua- volumen sanguíneo total del individuo, en un período do de adenosina trifosfato en su membrana, que le dará de 24 horas. mayor elasticidad para atravesar la microcirculación, con También se le ha dado una definición dinámica, tal menor posibilidad de destrucción. como la transfusión de cuatro o más concentrados de Si bien este esquema es sencillo, hay situaciones glóbulos rojos desplasmatizados (GRD) en una hora, o que son un verdadero desafío. La presencia de el reemplazo del 50% del volumen sanguíneo total en aloanticuerpos en el receptor, hace complicado conse- tres horas, considerando la condición aguda del cua- guir una gran cantidad de unidades compatibles. Por lo dro clínico en cuestión. cual, en algunos centros se transfunden las primeras Una vez que el paciente llega al centro de atención, 10 a 15 unidades antígeno-negativo, y llegado a este la restauración y el mantenimiento del trasporte de punto, se repite la investigación de aloanticuerpos. oxígeno a los tejidos es vital para lograr la sobrevida. A esta altura, la pérdida de volumen sanguíneo sue- No prolongar la isquemia evitará la irreversibilidad del le ser suficiente como para que el aloanticuerpo no se cuadro. detecte, debido al fenómeno de “washout” o “lavado” En este punto del manejo del paciente, la interven- del mismo. En este momento, se decide transfundir ción del Servicio de Medicina Transfusional, cumple un unidades antígeno-positivo. rol fundamental, y de su desempeño rápido y ordena- Una vez que la hemorragia está controlada y se esté do dependerá en gran medida el éxito del tratamiento. cerca de la finalización de la cirugía, se vuelven a trans- fundir unidades antígeno-negativo, para evitar la hemólisis postoperatoria, que podría estar causada por III.c.1-Provisión de sangre en la emergencia la resíntesis del aloanticuerpo y su reentrada al espa- cio intravascular. Cuando llega a la sala de emergencia un individuo En el caso de las mujeres Rh negativas en edad de con una hemorragia aguda grave, es aconsejable desa- procrear, no sensibilizadas al antígeno D, con gran re- rrollar el siguiente esquema de trabajo. querimiento de GRD en la emergencia, algunos cen- 1-Tomar la muestra para identificar grupo ABO y fac- tros restringen el uso de unidades Rh negativo a un tor Rh, investigar la presencia de aloanticuerpos y rea- número arbitrario, por ejemplo diez, y luego continúan lizar pruebas de compatibilidad de las unidades de GRD con unidades Rh positivo. que se destinarán al paciente. Cualquiera sea la conducta que se decida tomar, esta En la mayoría de los casos se necesitará transfundir deberá ser parte del protocolo de urgencia, consen- al individuo ni bien ingresa a la guardia. Por lo cual, se suado por el equipo interdisciplinario que participa en podrá comenzar a transfundir con GRD de grupo ABO: la emergencia. O, Factor Rh negativo, hasta identificar su grupo y fac- La transfusión de GRD consigue reestablecer el nor- tor. mal aporte de oxígeno a los tejidos, y para esto se acon- En este aspecto la conducta varía, pues algunos seja que se llegue a un nivel de hemoglobina = 7gr/dl

Pág. 188 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Galli, Adolfo Claudio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 185 / 191 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] o = 9 gr/dl en adultos mayores o con cardiopatía, pato- Lo ideal es mantener un recuento de 80.000-100.000/ logía vascular o disfunción respiratoria preexistente. µL. La transfusión de 1 CP /10 kg de peso o un concen- III.c.2- Complicaciones de la Transfusión Masiva trado de plaquetas de aféresis es la dosis de comienzo apropiada en un adulto. La transfusión de grandes cantidades de unidades de GRD se asocia a alteraciones de la hemostasia y Factores de Coagulación metabólicas, que deben tenerse en cuenta y evaluar- La dilución de los factores de coagulación comienza a se, asociando los datos de laboratorio con la clínica del producirse con la administración de 10 unidades de GRD. paciente. Su deficiencia debe monitorearse con el Tiempo de Protrombina (TP) y con el Tiempo de Tromboplastina 1 - Alteración de la Hemostasia Parcial Activado (KPTT). Cuando estas pruebas de laboratorio presentan ci- Es un hallazgo frecuente (Ver Tabla IV), y en general fras superiores a 1,5 veces el valor normal de referen- se debe a una combinación de eventos. Entre ellos hay cia, indican la necesidad de restitución de factores de que considerar la dilución de los factores de coagula- coagulación. Esto se logra con la transfusión de Plas- ción y plaquetas, por la gran cantidad de volumen apor- ma Fresco Congelado (PFC). tado de fluidos y GRD. La pérdida por la hemorragia en Hay diferentes esquemas que sugieren una dosis sí, y la posible aparición de Coagulación Intravascular inicial de 800 a 1000 ml, o 1 PFC/20 kg de peso, o 20 Diseminada (CID), desencadenada por la misma injuria ml/kg de peso. tisular y hemólisis, que liberan citokinas y tromboplastina tisular, que activan los sistemas de coa- Fibrinógeno gulación y fibrinolítico, agregando severidad al cuadro. La concentración de Fibrinógeno se debe mantener Las disfunciones hepática o renal preexistente, como en 1 g/L, por lo que si a pesar de la administración de así también la hipotermia, contribuyen a alterar la PFC, su nivel se mantiene inferior al valor indicado, será hemostasia. necesario administrar Crioprecipitados (CRIO), a razón de 1 CRIO/10 kg de peso. Plaquetas La trombocitopenia o la disfunción plaquetaria se 2 - Hipotermia evidencian clínicamente por sangrado difuso Ocurre cuando la temperatura corporal es = 34º C. microvascular, con pérdidas desde mucosas, heridas En el caso de los pacientes con hemorragias agu- quirúrgicas, y sitios de punción. das, provoca o potencia una serie de alteraciones, por Aunque en un primer momento de la hemorragia, lo cual, no se la debe subestimar. las plaquetas se movilizan desde el bazo y el pulmón, y Los trastornos asociados a la misma son: lentitud se produce una liberación prematura desde la médula en los procesos enzimáticos de la cascada de la coa- ósea, la transfusión de 15 a 20 unidades de GRD, pro- gulación, disminución de la síntesis de los factores de voca una trombocitopenia importante por dilución. coagulación, aumento de la fibrinólisis, alteración de la Debe ser indicación de transfusión de Concentra- función plaquetaria, y aumento de la afinidad de la he- dos Plaquetarios (CP) un recuento = 75.000/µL, en pa- moglobina por el oxígeno, entre otros. cientes que sufrieron politraumatismos, traumatismo El organismo en situación crítica presenta desequi- craneoencefálico, o en casos de cirugía cardiovascular librio en la regulación térmica, con incapacidad de au- con bypass cardiopulmonar o neurocirugía. Lo mismo mentar la producción de calor. Si a esto se suma, la se aconseja con un recuento = 50.000/µL, aunque no pérdida de calor desde las vísceras en cavidades abier- haya sangrado microvascular. tas, y la administración de fluidos y GRD a temperatu-

Tabla IV Componente sanguíneo Controles Transfusión Concentrado plaquetario (CP) < 50.000 /µL 1 CP/10 kg de peso o 1 < 75.000 /µL en politraumatismo, CP de aféresis traumatismo craneoencefálico, neurocirugía y cirugía con by-pass cardiopulmonar. Plasma fresco congelado (PFC) TP y KPTT > 1,5 veces el valor normal de referencia Dosis inicial: 1U PF / 20 kg de peso o 20 ml / kg de peso Crioprecipitado (Crio) Fibrinógeno <1g/L 1 Crio / 10 kg de peso

Manejo transfusional de la hemorragia aguda severa Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 189 Págs. 185 / 191 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología ras ambiente o mas bajas, se puede agravar la situa- por la alcalosis que se produce por la transformación ción, al punto que se ha comprobado que los sujetos del citrato en moléculas de bicarbonato. politraumatizados cuya temperatura corporal descien- En general, el resultado de la transfusión masiva es de a menos de 32º C, presentan una mortalidad cerca- una hipokalemia transitoria sin significado clínico. na al 100 %. La hiperkalemia podría ocurrir en sujetos con falla La administración de hasta 4 litros de cristaloides a renal, o en prematuros o recién nacidos que reciben temperatura ambiente, desciende en 1,5º C la tempe- relativamente grandes cantidades de sangre por ciru- ratura corporal, y lo mismo ocurre con la administra- gías cardíacas o exsanguinotransfusión. ción de 2000 ml de GRD. La transfusión de GRD a través de vías centrales 5 - Estado ácido-base posicionadas cerca del sistema de conducción cardía- Aunque la sangre almacenada tiene un pH ácido (cer- ca, puede provocar arritmia relevante. ca de 6,3), el resultado de la transfusión masiva suele Las medidas aconsejadas para mantener al pacien- ser la alcalosis, porque el citrato de sodio del te en normotermia son: anticoagulante, es convertido en el hígado a bicarbo- • Climatizar la sala de cirugía. Se debe mantener nato de sodio, a razón de tres moléculas de bicarbona- una temperatura cercana a los 28º C. to por cada molécula de citrato. • Entibiar las soluciones expansoras. La alcalosis inicialmente aumenta la afinidad de la • Administrar GRD y plasma a través de equipos hemoglobina por el oxígeno. Sin embargo, por otro lado calentadores especiales (Blood Warmer) que por estimula la producción de 2,3-DPG, lo que compensa dos vías centrales de 8 Fr, son capaces de infun- el efecto inicial. dir hasta 1500 ml a 37º C en un minuto. El pH postransfusional varía en un rango de 7,48 a Los mismos están provistos de tecnología que le 7,50. De esto se deduce que la administración rutinaria permiten detener la infusión, ante el aumento de la tem- de bicarbonato, cuando se transfunden grandes volú- peratura a más de 39º C, el aumento de la presión en la menes de sangre, puede provocar una severa alcalosis línea de infusión, o la detección de burbujas de aire. con efectos indeseables sobre la contractilidad del miocardio, y un aumento marcado de la afinidad de la 3 - Toxicidad del citrato hemoglobina por el oxígeno. Las soluciones anticoagulantes utilizadas en las uni- dades de sangre, contienen citrato. Este en la circula- 6 - Microagregados ción se une al calcio, por lo cual su exceso podría pro- A partir de la primera semana de almacenamiento ducir hipocalcemia. Este descenso de calcio circulante se comienzan a acumular en las unidades de GRD, de- se manifiesta por aumento de la excitabilidad tritos de plaquetas, leucocitos, y fibrina, denominados neuromuscular, arritmias, y en casos extremos, puede en conjunto “microagregados”. llegar a provocar fibrilación ventricular. En un tiempo, se los llegó a asociar con la disfunción Sin embargo, en condiciones normales, el hígado respiratoria observada en algunos pacientes sometidos puede metabolizar hasta 3 gr de citrato en 5 minutos, a transfusión de grandes volúmenes de sangre. Sin que es lo que contiene en promedio una unidad de GRD. embargo, no existen evidencias convincentes de esta De esto se deduce, que la acumulación peligrosa asociación. Por lo cual, si bien existen filtros adecua- de citrato en el organismo durante una transfusión dos, con poros de 40µ para retener estos detritos, su masiva, podría ocurrir si hay insuficiencia hepática pre- uso es controvertido, porque no permiten la adminis- via, traumatismo hepático grave, o un ritmo de transfu- tración de sangre en forma rápida. Condición indispen- sión que exceda los 250 ml de GRD por minuto. sable en esta situación crítica. En estas circunstancias, se tendrá en cuenta la utili- dad del ECG para vigilar la posible aparición de prolon- gación del intervalo QT, asociado a una concentración IV- Conclusión de calcio en sangre < 50 % del valor normal. Sólo en este caso, se indicará la administración de El tratamiento de la hemorragia aguda severa y el Clorhidrato de calcio al 10 %. La administración consecuente shock hipovolémico, es multidisciplinario. indiscriminada de calcio en estos pacientes puede pro- Involucra a los equipos de Anestesia, Cirugía, Labora- ducir hipercalcemia transitoria. torio, Medicina Transfusional y Hematología, entre los más relevantes. 4 - Hiperkalemia La fisiopatología de este evento crítico, de origen En la sangre almacenada la concentración de traumático o quirúrgico, es compleja, y las alteracio- potasio aumenta, sin embargo el peligro que se pro- nes que surgen tienen origen multifactorial. duzca hiperkalemia durante la transfusión masiva es A pesar de los progresos hechos en las últimas dé- muy raro, porque los glóbulos rojos transfundidos cadas con respecto a su manejo, la sobrevida aun no reactivan su metabolismo e incorporan potasio cir- es demasiado elevada. culante. En este contexto, la participación del equipo de Además, se produce una rápida dilución de este y Medicina Transfusional juega un rol preponderante. Por hay una aumentada excreción por el riñón, estimulada lo cual, tener presentes los beneficios y las posibles

Pág. 190 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Galli, Adolfo Claudio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 185 / 191 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] complicaciones de la transfusión masiva, contribuye a 4. Hardy J-F., Moerloose P., Samama M. Massive transfusion and la obtención de buenos resultados, a través de un des- coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical empeño ordenado y racional. management. Can. J. Anesth., 2004, 51:4, pp 293-310. 5. Mintz P. Surgery, Trauma, and Critical Care. Transfusion Therapy. Clinical Principles and Practice. American Association of Blood Banks (AABB). 2004, 2nd. Ed., 217-33. Referencias 6. The International Trauma Anesthesia and Critical Care Society (ITACCS). Massive Transfusión and Control of Hemorrhage in the 1. Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Trauma Patient. 2003, 1-48. Plan Nacional de Sangre del Ministerio de Salud y Ambiente de 7. Stainsby D., Mac Lennan S., Hamilton P.J. Management of la Nación. Guías nacionales para el uso apropiado de la sangre y massive blood loss: a template guideline. Br. J. Anaesth. 2000, sus componentes. Rev. Arg. Transf., 2007, 3-4:205-232. 85:487-91. 2. Technical Manual & Standards. Noninfectious Complications of 8. Shoemaker W.C., Peitzman A.B., et.al. Resuscitation from severe Blood Transfusion. American Association of Blood Banks (AABB). hemorrhage. Crit. Crae Med.. 1996, 24:512-23 2005, 27:649-51. 9. Jefferies C., Brecher M.E. Massive Transfusion. American 3. Technical Manual & Standards. Blood Transfusion Practice. Association of Blood Banks (AABB). 1994. American Association of Blood Banks (AABB). 2005, 21:510-12.

Manejo transfusional de la hemorragia aguda severa Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 191 Págs. 185 / 191 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 192 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Galli, Adolfo Claudio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 185 / 191 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Investigación en educación médica: un análisis sobre conceptos básicos

Alves de Lima Alberto E.*

Resumen • Paradójicamente, diferencias evidentes en las estrategias educativas pueden no reflejarse en los pun- La investigación en educación médica comenzó hace tos finales establecidos, por ejemplo, el desempeño más de 30 años. Desde aquellos inicios se ha ido ex- profesional y la carrera de medicina. Simplemente por- pandiendo alrededor del mundo con intensidad crecien- que los participantes, estudiantes de medicina, poseen te. Existen marcadas diferencias en los indicadores de una fuerte motivación, no están ciegos a las distintas avances científicos entre la investigación en educación intervenciones y compensan cualquier defecto que médica y la medicina. La investigación en educación pueda presentarse durante el desarrollo de la carrera. médica ha contribuido y contribuye enormemente a • Un programa o un currículo no funciona como comprender los intrincados procesos de aprendizaje con una droga o un fármaco. La droga se aplica en dosis el fin de mejorar sus resultados. En los últimos años la establecidas en horarios definidos y tiene al menos una comunidad educativa así como también las autorida- cinética predecible. El currículo de una carrera no pue- des universitarias están considerando la evidencia en de ser dosificado, tiene múltiples componentes o educación médica como una herramienta esencial en porciones que son administrados por diferentes docen- la toma de decisiones. Así, el propósito de este artícu- tes con diferente nivel de calidad. lo es reflexionar sobre temas generales de investiga- • El tiempo entre la aplicación de la estrategia edu- ción en educación médica. Analizaremos el significado cativa y los resultados puede ser tan largo, que los efec- del tema de investigación, el valor de generar una ade- tos del programa podrían verse discutidos. cuada pregunta de investigación y una hipótesis como La investigación en educación médica ha contribui- pasos esenciales para el inicio de cualquier protocolo. do y contribuye enormemente a comprender los intrin- Definiremos términos como variables operacionales y cados procesos de aprendizaje con el fin de mejorar el concepto de validez y reproducibilidad de los resul- sus resultados. En los últimos años la comunidad edu- tados en investigación en educación médica. cativa así como también las autoridades universitarias están considerando la evidencia en educación médica como una herramienta esencial en la toma de decisio- Introducción nes. Así, el propósito de este artículo es reflexionar sobre temas generales de investigación en educación La investigación en educación médica comenzó hace médica. Analizaremos el significado del tema de inves- más de 30 años. Desde aquellos inicios se ha ido ex- tigación, el valor de generar una adecuada pregunta de pandiendo alrededor del mundo con intensidad crecien- investigación y una hipótesis como pasos esenciales te. Existen marcadas diferencias en los indicadores de para el inicio de cualquier protocolo. Definiremos tér- avances científicos entre la investigación en educación minos como variables operacionales y el concepto de médica y la medicina.1 En medicina, los indicadores de validez y reproducibilidad de los resultados en investi- avances científicos pueden medirse a través de puntos gación en educación médica. finales «duros» como la mortalidad, el infarto agudo de miocardio o un accidente cerebro vascular. En educa- Seleccionando un tema de investigación ción médica este tipo de puntos finales «duros» no exis- te por algunas razones: El tema de investigación es un área de interés defi-

*Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. [email protected] Publicado en la Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires, 2007, 27(1): 17-22.

Investigación en educación médica: Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 193 un análisis sobre conceptos básicos Págs. 193 / 197 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología nida que es distinta de otras.2 Si bien al inicio temas Búsqueda de información en educación médica amplios pueden ser de ayuda, será necesario ir selec- cionando un asunto más específico para poder avanzar El objetivo de revisar la bibliografía es, además de en las diferentes etapas del proceso de investigación. permitirle conocer acabadamente el estado del arte Por ejemplo, a) educación médica, b) evaluación de acerca del tema de investigación, ayudar a definir la competencias clínicas, c) herramientas para evaluar ha- pregunta de investigación y llevar adelante un protoco- bilidades psicomotoras, d) Evaluación de Examen Clí- lo con un diseño eficiente. Asimismo, la revisión de la nico Reducido (EECR)3. Existen tres principios rectores literatura constituye el punto de partida tanto del pro- para hacer la selección del tema: tocolo de investigación como de su ulterior publicación Primero y principal, el grado de interés que el ya que permitirá al lector conocer los motivos que fun- investigador tiene sobre el tema. Este no es un dato damentaron la investigación y será la documentación menor: el proceso de investigación es largo, duro, lle- sobre la que se construyan las hipótesis y preguntas no de sinsabores y en la mayoría de los casos los resul- de investigación. Existen fuentes primarias y secunda- tados suelen ser distintos de los esperados. Si uno rias de información. Las primarias son reportes escri- genuinamente no siente una gran motivación para se- tos por las personas que llevaron adelante la investiga- guir ese tema, lo mejor es descartarlo y pensar uno ción y las secundarias son reportes escritos por perso- nuevo. nas distintas de las que llevaron adelante la investiga- El segundo principio es el concepto de factibilidad. ción. Con el fin de mejorar la fiabilidad de la informa- Lo ideal es no pensar en cosas que por falta de recur- ción siempre es recomendable revisar fuentes prima- sos o participantes no podrán ser llevadas adelante. rias. Pensar en algo que puede llevarse adelante es darle Las fuentes secundarias podemos encontrarlas a sentido al trabajo, estímulo fundamental para llegar a través de las referencias de artículos originales. Tam- buen puerto. El tercero, considerar siempre la posibili- bién se incluye en este grupo una forma particular de dad de que el tema sea publicable en una revista cien- investigación: las denominadas revisiones sistemáticas. tífica. Estas surgen de la búsqueda sistemática de informa- ción para contestar una pregunta. Se diferencian de otro tipo de revisiones en que la búsqueda de bibliografía Ejemplos de temas en educación médica es extensa y explícitamente detallada. Encontraremos este tipo de información a través de los siguientes re- A continuación se presenta una lista de algunos te- cursos: mas que han sido investigados por residentes o estu- • La BEME Collaboration diantes en nuestra institución (Instituto Cardiovascular (http://www.bemecollaboration.org/), impulsada por Buenos Aires, ICBA). Obviamente, son solo sugeren- la Asociación para la Educación Médica en Europa. Pro- cias generales: mueve la realización de revisiones sistemáticas en bus- • Impacto educativo y herramienta de evaluación.4 ca de la educación médica basada en la mejor eviden- • Promedio de carrera y rendimiento en exámenes cia. de selección para una residencia de cardiología5 • Campbell Collaboration • Validez y reproducibilidad de una herramienta de (http://www. campbellcollaboration.org/), una orga- evaluación de la competencia clínica.3 nización independiente dedicada a las revisiones siste- • Estilo de aprendizaje de un grupo de residentes máticas en ciencias sociales. de cardiología y tipo de exámenes.6 • La Cochrane Library (http://cochrane.bvsalud.org), • Calidad de una residencia y su relación con el producto de la Colaboración Cochrane. Contiene ma- mercado laboral.7 terial orientado en especial a la educación continua.

Los libros y los capítulos de libros constituyen una Defina la pregunta de investigación fuente particular ya que, aun cuando son material de producción inédita, en general representan la opinión Una vez que tenemos delineado el tema de investi- de un autor sobre un tema determinando. Si bien están gación es esencial revisar a fondo la bibliografía en re- basados en referencias previas, la búsqueda no suele lación con ese tema. El objetivo es ir definiendo la pre- ser sistemática, por lo tanto deberían equipararse a gunta de investigación, vale decir, los interrogantes que opiniones de expertos o revisiones narrativas. le queremos formular al tema de investigación. Por Las fuentes incluyen revistas científicas, documen- ejemplo: Tema de investigación: Impacto educativo y tos, tesis y comunicaciones presentadas en conferen- herramientas de evaluación cias profesionales. Para su localización se recomienda acceder a bases de datos que indexan este tipo de Pregunta de investigación: ¿Cuál es el impacto edu- materiales. cativo del examen de opción múltiple con respecto al La base de datos más reconocida en educación es EECR? Cuanto más clara sea esta pregunta, más espe- la Educational Resources Information Center (ERIC), crea- cífica será la búsqueda de la información y más fácil da en 1965 por la oficina norteamericana de educación, será definir el diseño del estudio para responderla. el centro de información de recursos educativos o ERIC.

Pág. 194 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Alves de Lima Alberto E. Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 193 / 197 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] http://www.eric.ed.gov/ fue establecida para proveer Queda para concluir alguna mención al uso de mecanismos a fin de que nueva información educativa, buscadores generales como Google. Estos deben em- en particular de proyectos gubernamentales, pueda plearse con precaución. Permiten el acceso a universi- estar disponible en forma rápida y a bajo costo. dades, organizaciones gubernamentales y no guberna- Además, ERIC es responsable de la generación de mentales que producen documentos de posición y otros tres bases de referencia: recursos que pueden ser de utilidad. 1. CIJE (Current Index to Journals in Education): se Por último recomendamos estas dos referencias que trata de una base que indexa artículos que aparecen en ofrecen ayuda para la búsqueda de información a tra- revistas científicas. vés de diferentes recursos: 2. RIE (Resources in Education): se trata de una base • Haig A, Dozier M. BEME Guide no. 3: systematic que indexa documentos educativos de ERIC. searching for evidence in medical education -Part 1: 3. Thesaurus of ERIC Descriptors: contiene un lista- Sources of information. Med Teach 2003;25(4):352-63. do de descriptores que se utilizan para indexar los artícu- • Haig A, Dozier M. BEME Guide no. 3: systematic los de CIJE y los documentos de RIE. Todo aquel que searching for evidence in medical education -Part 2: desee localizar información sobre un tema en CIJE o Constructing searches. Med Teach 2003;25(5):463-84. en RIE debe usar siempre un descriptor que aparezca en el thesaurus. Formulando la hipótesis de investigación Los estudios de investigación son semejantes a una La base de datos TIMELIT (http://www.timelit.org/ ecuación aritmética, una clara racionalidad o propósito scope.htm) contiene 50 000 artículos recolectados por (por qué y para qué van a definir una buena pregunta el Director del Centro para la Educación Médica en de investigación, qué es lo que se quiere investigar). Dundee, Escocia, Ron Harden. Si bien es una base de Esto nos guiará hacia un adecuado «cómo», es decir, datos personal, y por ende no completa, la relevancia los materiales y métodos que necesitamos para llevar de su contenido está garantizada. adelante la investigación. Posteriormente vendrán los El índice de Educación Británico (British Education resultados, o sea, las respuestas a esas preguntas de Index) es una base de datos de bibliografía procedente investigación formuladas. Para finalizar aparecerá la dis- del Reino Unido (http://www.leeds.ac.ukíbei/bei.htm). Es cusión. Esta sección consiste en una reflexión acerca de utilidad consultar el Educators Reference Desk (http:// de los resultados obtenidos. Es frecuente observar que www.eduref.org/) que, además de acceso a ERIC sobre existe confusión entre objetivos y propósitos. Como otra plataforma, ofrece información del Information dije anteriormente, los objetivos se refieren a qué se Institute of Syracuse, tales como Gateway to Educational va a investigar y el propósito al por qué y para qué se Materials y el Virtual Reference Desk. Esto permite acce- llevará adelante la investigación. Los objetivos de un der a más de 2000 planes de estudio y más de 3000 enla- estudio frecuentemente toman la forma de pregunta. ces a sitios de información educacional. Las preguntas expresan cómo podrían relacionarse las Otro sitio que indexa artículos de revistas científi- variables por investigar. cas de educación es el Education Index La hipótesis es la respuesta anticipada a nuestra (www.educationindex.com). pregunta de investigación. Es una predicción sobre el Entre las bases de datos no específicas de educa- resultado en términos de las variables por investigar.9 ción deben señalarse: Una hipótesis típica en educación podría ser: «Los resi- • Psycolnfo (www.apa.org/psycinfo/products/ dentes de cardiología formados con el método A ob- psycabs. html) desarrollado por la Asociación America- tienen calificación más alta en exámenes de aprecia- na de Psicología. Contiene referencias y resúmenes de ción crítica de trabajos científicos con respecto a los artículos de revistas, capítulos de libros y libros, así formados con el método B». En este caso, las variables como resúmenes de conferencias y otros documentos son los métodos de formación A o B y el rendimiento desde 1887. en exámenes de apreciación crítica. Es una predicción • Medline (www.pubmed.gov) de la Biblioteca que el método A se va a asociar a mejores resultados Nacional de los Estados Unidos, es también un sitio que el método B. Es muy importante definir con clari- donde se indexan un sinnúmero de artículos vincula- dad las variables y evitar ambigüedades. El ejemplo dos a la educación médica. Una búsqueda realizada en anterior es interesante: imaginemos que el método A 2007 en su base de datos Joúrnal Database utilizando es un nuevo sistema de formación y el método B es el los términos truncados «teach*» «learn*» «educat*» y «tradicional». Es muy frecuente en educación que se eliminando la educación infantil arroja más de 200 revis- defina con gran minuciosidad el nuevo método, pero el tas indexadas en diferentes períodos entre 1966 y la tradicional se deja librado a la imaginación del lector, actualidad.8 dando por sentado que este lo conoce en detalle. • Otras bases de datos sin acceso gratuito como EMBASE y Web of Science también pueden ofrecer referencias de utilidad. Además es posible buscar en Tipo y diseños de investigación en educación médi- los sitios web de las revistas o de proveedores de acce- ca so a texto completo de las revistas como OVID, todos En investigación en educación médica, los objeti- ellos de acceso pago. vos más frecuentemente buscados son dos, a saber:

Investigación en educación médica: Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 195 un análisis sobre conceptos básicos Págs. 193 / 197 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología • Establecer causas y factores de un determinado plo, si quiero medir habilidades de comunicación, la problema. herramienta (Guía de Observación) mide comunicación • Evaluar los resultados de una estrategia determi- y no examen físico, y si quisiera medir glucemia, el nada. Cada uno de estos objetivos puede llevarse a cabo método (glucometer) mide glucemia y no natremia.11,12 aplicando diseños de investigación apropiados.10 Es importante tener en cuenta algunos puntos: Por lo general se clasifican de acuerdo con: • La validez se refiere a lo apropiado y adecuado • El tipo de datos por recabar: pueden dividirse en de los resultados de una herramienta de evaluación para investigaciones cualitativas y cuantitativas. Las cualitativas un grupo determinado de individuos y no a la herramien- se utilizan para dar respuesta a preguntas que pueden ta en sí misma. Que un test sea altamente válido para ser contestadas sólo a través de descripciones; en cam- un grupo de estudiantes de medicina de quinto año no bio, las investigaciones cuantitativas se utilizan para dar significa que lo sea para residentes de cardiología. respuesta a preguntas que pueden contestarse a través • La validez es un concepto continuo y no de la recolección y el análisis de datos numéricos. dicotómico. • Si se aplica o no una intervención: si se aplica • La validez es siempre específica para un uso par- una intervención (por ej. utilización de un simulador para ticular. Ninguna herramienta es válida para todos los RCP), el diseño es experimental. En este tipo de dise- propósitos. Una herramienta de evaluación como el ño la inclusión de los participantes puede realizarse por examen de opción múltiple de cardiología puede ser un proceso de aleatorización individual (experimental) altamente válido para indicar habilidades de conoci- o a grupos ya establecidos (cuasi experimental). Si no miento, moderado para indicar habilidades de razona- se aplica una intervención y sólo se observan las carac- miento y bajo para predecir éxito en la práctica del día terísticas que la población ha adquirido naturalmente, a día. el diseño es observacional. Los diseños observacionales • La validez es un concepto único, es decir, no hay pueden dividirse además en descriptivos, si sólo se re- distintos tipo de validez, sí distintos modos de consi- portan los datos observados obtenidos de la población derarla. estudiada, o analíticos, si se comparan datos entre subpoblaciones (expo-facto). Por ejemplo, capacidad de resolución de problemas de residentes de cardiología Distintos modos de considerar la validez con experiencia de clínica médica previa o sin ella. • Cómo se van a recolectar los datos: cuando los Existen cuatro modos para considerar la validez de datos se refieren a eventos pasados, el diseño es una herramienta de evaluación: de contenido, de retrospectivo. Cuando los datos se van a recolectar constructo, de criterio y de consecuencia. Las consi- hacia adelante en el tiempo desde el inicio del estudio, deraciones de contenido expresan, frente a un buen el diseño es prospectivo. desempeño en el examen, que el estudiante conoce satisfactoriamente los ítems o contenidos que debían ser evaluados. Las consideraciones de constructo ex- Instrumentos para medir variables operacionales presan que un buen desempeño puede ser interpreta- do como una medida adecuada de una característica o La definición operacional de una variable da signifi- cualidad que quería ser evaluada (razonamiento). Las cado a la variable a través de la descripción de cómo consideraciones de criterio expresan, frente a un buen se mide la variable. La definición de una variable opera- desempeño en el examen, futuros buenos desempe- cional, por ejemplo «razonamiento clínico», es el puntaje ños en exámenes estandarizados. Las consideraciones que una persona recibe en un examen de opción múlti- de consecuencia indican que produce los efectos de- ple diseñado para este fin. Hay variables operacionales seados (aprendizaje) o reduce efectos no deseados (de- más sencillas de definir que otras. La variable edad es serción escolar). En resumen, una herramienta de eva- muy simple ya que típicamente se expresa en forma luación es altamente válida cuando, a través de un buen numérica. La mayoría de las definiciones operacionales resultado, permite interpretar que el estudiante sabe en las investigaciones en educación médica están ex- todo lo que consideramos que debe saber, que ha en- presadas en forma de puntajes. Teniendo en cuenta que tendido el tema, que está por encima de un patrón las herramientas de evaluación se utilizan para definir predefinido y que producirá los efectos. variables operacionales es central saber si esas herra- mientas son adecuadas. Una herramienta de evalua- ción adecuada debe ser primariamente válida y repro- Reproducibilidad o fiabilidad ducible. La reproducibilidad se refiere a la consistencia de la medición. Supongamos que tuviésemos un examen Validez perfectamente reproducible. Si se lo administramos a un grupo de personas y luego pudiésemos borrar de su Los resultados de una evaluación son válidos cuan- memoria el examen y se lo tomáramos nuevamente, do son apropiados, pertinentes y adecuados a lo que deberían obtener exactamente el mismo resultado. No se está midiendo. Mide lo que se quiere medir. Por ejem- podemos esperar exámenes con consistencia perfec-

Pág. 196 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Alves de Lima Alberto E. Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 193 / 197 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] ta ya que muchos factores pueden influir sobre los re- pero no perder la conexión con la docencia y la prácti- sultados.12.13 ca médica en terreno. Debemos tener en cuenta los siguientes puntos: Para concluir, no es la metodología la que define la • La reproducibilidad se refiere a los resultados del «rigidez» científica de la investigación sino la fortaleza examen y no al examen en sí mismo. Un examen tiene de la pregunta de investigación, el valor de definicio- distinta reproducibilidad según el grupo evaluado, el nes operacionales, la elección de la metodología para contexto, etcétera. la búsqueda de los objetivos propuestos y del cuidado • La reproducibilidad siempre se refiere a algo en y la prolijidad como se lleva a cabo el proceso.14 particular. Puede estar vinculada a los resultados del examen, a los resultados interevaluadores o hasta intraevaluadores. Comentario • La reproducibilidad es necesaria pero no una condición suficiente de validez. Un examen que arroja La sección «Búsqueda de información en educación datos totalmente inconsistentes no podrá brindarnos médica» del presente trabajo se elaboró en colabora- información válida. Exámenes altamente consistentes ción con Marcelo García Dieguez (Médico, Magister en podrían estar midiendo cosas equivocadas. Por ejem- Educación), Profesor adjunto del Departamento de Cien- plo, supongamos que tengo un glucometer y una mues- cias Médicas de la Universidad Nacional del Sur, Bahía tra de sangre. Si pongo la muestra en el glucometer en Blanca, Argentina ([email protected]). varias oportunidades y siempre me indica valores de glucemia de 100 mg/dL, eso significa que el resultado de la medición es válido (siempre mide glucemia) y re- Referencias producible (los valores son similares). En cambio, si indica valores distintos, el resultado sigue siendo váli- 1. Norman G. Research in medical education: three decades of do (mide siempre glucemia) pero no es reproducible progress. BMJ 2002;324 (7353):1560-2. (da valores distintos). La reproducibilidad es necesaria 2. Crowl TK. Selecting a research topic. En su: Fundamentals of pero no es una condición suficiente de validez. educational research. 2nd ed. Madison, Wis.: Brown & • Benchmark, 1996. Existen diferentes formas de evaluarla: test- 3. Alves de Lima A, Barrero C, Barratt S, et al. Validity, reliability, retest, Splithalf, coeficiente alfa, teoría de la generali- feasibility and satisfaction of the mini-clinical evaluation exercise zación. (Mini CEX) for Cardiology Residency Training 2007. Test-retest: se administra un mismo examen a un 4. Alves de Lima A, Henquin R, Thierer J, Pet al. A qualitative study mismo grupo en dos oportunidades distintas. of the impact on learning of the mini clinical evaluation exercise Split-half se divide el examen en dos partes equiva- in postgraduate training. Med Teach 2005; 27(l):46-52. 5. Alves de Lima A, Botto F, Azzari E Exámenes de selección para lentes y posteriormente se hace una correlación entre postulantes a residencias en cardiología. Variables que se aso- los resultados de la primera mitad con la segunda. cian con los resultados. Rev Argent Cardiol 2001;69(3): 327-31. Coeficiente alfa: se administra el examen en una 6. Alves de Lima A, Bettati MI, Baratta S, et al. Learning strategies oportunidad y se aplica la fórmula de Kuder-Richardson. used by cardiology residents: assessment of learning styles and Teoría de la generalización: a través del análisis de their correlations. Educ Health (Abingdon) 2006;19(3):289-97. componentes de varianza, utiliza todos los datos dis- 7. Alves de Lima A, Nau G, Tercelán A. Evaluación de calidad de ponibles para cuantificar todas las fuentes de error en una residencia en cardiología: comparación de las opiniones de los egresados y sus actuales jefes en el mercado laboral. Revis- la misma experiencia. ta del CONAREC 2005. 21 (81):152-6. 8. Ebbert JO. Dupras DM. Erwin PJ. Searching the medical literature using PubMed: a tutorial. Mayo Cl in Prue 2003;78(1):87-91. Conclusiones 9. Crow] TK. Formulating research hypothesis. En su: Fundamentals of educational researh. 2nd ed. Madison. Wis. : Brown & La investigación en educación médica se compara, Benchmarke 1996. en general, con la investigación biomédica. Muchos 10. Henquin R. Clasificación de los estudios de investigación. En su: Introducción a epidemiologia y estadística. [Buenos Aires]: investigadores tratan de aplicar las metodologías de ELALEPH.COM, 2006. investigación en biomedicina y el resultado es que el 11. Linn RL, Gronlund NE. Validity. En su: Measurement and proyecto no puede llevarse adelante o bien deben adap- assessment in teaching. Upper Saddle River. N.1.: Merrill, 2000. tar la pregunta de investigación a la metodología y no 12. Durante E. La evaluación de los conocimientos: lo que parece la metodología a la pregunta de investigación. ser, ¿es realmente lo que es? Rev Hosp Ital B.Aires 2005,25(1):18- Otro problema importante es que la investigación 23. en educación médica es considerada por muchos como 13. Linn RL. Gronlund NE. Reliability and other desired characteristics. En su: Measurement and assessment in algo sencillo y que cualquier persona medianamente teaching. Upper Saddle River. N.J.: Merrill, 2000. inteligente puede llevar adelante incluso sin un adecua- 14. Schuwirth LW. van der Vleutcn CP. Challenges for educationalists. do período de entrenamiento. Si bien es cierto que está BMJ 2006: 333(7567):544-6. al alcance de todos, es imprescindible entrenarse para ello. Es necesario integrar habilidades de investigación

Investigación en educación médica: Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 197 un análisis sobre conceptos básicos Págs. 193 / 197 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 198 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Alves de Lima Alberto E. Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 193 / 197 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

El abjuramento de Hipócrates. Ficción bioética1

Argibay, Pablo*

Podrán creerme o no, y la verdad..., poco me impor- esquina, pegado al inmenso paredón, cuando escuché ta lo que piensen. Hace tiempo que creo que la verdad los gritos del otro lado del muro. Miré primero, más es un asunto privado. Que aluciné, dirán algunos, y en por lógica que por oreja, hacia mis pasos pisados, es definitiva: ¿Qué es la alucinación si no la continuación decir hacia atrás, hacia el Village y los negocios. Enton- de la percepción hacia otros mundos, otras dimensio- ces me di cuenta de que no había nadie en la calle. nes y hasta quizás una guarida del yo frente a los con- Parecía más un 1° de mayo a las 5 de la mañana que un tinuos actos de depredación? En fin..., yo estoy seguro jueves 3 de junio a las 5 de la tarde. Sólo basura, perros de lo que he presenciado y más allá de ello no pienso y ruido..., mucho ruido, ruido de muchedumbre anti- argumentar. gua. Ya se sabe que muchedumbres eran las de antes, Caminaba por la calle Vicente López en Recoleta las de hoy son sólo multitudes. No había llegado a la hacia lo de Ana, mi analista. Recorrido semanal, trági- esquina cuando un orificio del tamaño de una puerta co si se quiere, ya que el mismo camino... la misma se abrió en la pared del muro del cementerio. Si no sórdida sensación de aplastamiento entre dos mundos, fuera porque estaba sobrio hubiera dicho que estaba dos muros. El gran paredón del cementerio; ¿para qué borracho, simple principio lógico de contradicción. tan alto? ¿Quién va a querer entrar? Alguien un día me Ya que estamos, al analista voy por una incontrola- dijo: Es alto para que no salgan los de adentro. Quien ble y compulsiva tendencia a decir lo que pienso en sabe, tal vez tenía razón. El otro muro..., el del Village. cualquier lugar y situación, sólo por eso, no por haber No un muro de ladrillos sino un muro cultural. Igual que tenido alucinaciones; quiero decir: esto no es una alu- el otro, pensé. Para que nadie salga... En la inmensa cinación: Idiota..., pienso, si tuviera alucinaciones, galería, la librería estaba llena como siempre. Mi ami- ¿cómo sabría que lo son? Pero bueno, la puerta se abrió go Charlie habría llegado a la estadística conclusión de y no es cuestión de quedarse afuera cuando a uno lo que había una correlación directa y positiva entre la invitan los de adentro. Charlie dice siempre que para cantidad de libros que se vendían en Buenos Aires y lo Freud la muerte no existe en el inconsciente. Será por bruta que la gente era: “comprar (si no leer) libros sería eso entonces que, para aquellos de nosotros en los una causa de brutalidad o viceversa”. Los cines a esa que el susodicho inconsciente predomina, la muerte hora de la tarde no parecían muy llenos y los cafés y tiene la extraña fascinación de lo desconocido. Como heladerías con las parejas habituales, hombres solos y sea Charlie tenga o no razón, la puerta hacia los muer- gente vieja..., ya se sabe que Recoleta les encanta a tos que no es lo mismo que hacia la muerte, ésta últi- los viejos; en La Biela creo que a veces he confundido ma sólo la abren los vivos, se abría ante mí y lo más a algún anciano con la estatua casi caricaturesca de extraño era que la puerta se abría hacia los gritos de la Borges. ¡Recoleta!, decía Charlie con animación: “del muchedumbre. Caminé unos pasos por un sendero de vivarium al coementerium..., sólo con cruzar la calle”. cemento separado del pasto bastante crecido sólo por Ya me acercaba a lo de mi analista, estaba casi en la una cerquita de hierros negros, hacia un mausoleo de altas columnas. Adentro la muchedumbre apedreaba a un hombre viejo vestido con túnica de color naranja. 1 Es obligado decir para evitar herir susceptibilidades que “cualquier pa- Pelado, con barba y pelambre blancas..., viejo, muy viejo recido con la realidad es mera coincidencia”. Además ya se sabe que las y cansado, profundas arrugas transversales cruzaban alucinaciones son sólo eso..., tal vez sólo sueños despiertos. su frente, sus facies hipocráticas revelaban en él... nada

*Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected] Publicado en la Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires, 2007, 27(1): 40-42.

El abjuramento de Hipócrates. Ficción bioética Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 199 Págs. 199 / 201 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología menos que a Hipócrates. Hipócrates, nacido en la isla recitar, tu juramento? ¿Ignoras acaso que en tu conde- de Cos algunos siglos antes de Cristo. Padre reconoci- na al aborto has producido más daño que bien al con- do, si los hay, de la moderna medicina. Cosa extraña denar a vivir a aquellos a quienes la vida no quiso y se esta si se tiene en cuenta que, según cuenta a quien lo empeñó en cobrarles la afrenta? crea, Sorano de Éfeso –el padre de Hipócrates– era tam- — No sé –dijo el anciano– de que juramento hablan..., bién médico. Es decir: el padre de la medicina tenía un no lo recuerdo. Veinticuatro siglos no son poca cosa y padre médico. En fin..., ese anciano decrépito y abu- el tiempo ha hecho estragos en mis recuerdos. Ade- cheado era nada menos que Hipócrates, autor de los más, prosiguió como animado de repente, no se les ha 52 libros del Corpus hippocraticum, una especie de dicho que de la historia poco confiar se debe, ya que Manual Merck antiguo. empresa de hombres, mal de hombres porta. Intere- Más viejo y más blando que las estatuas, aunque ses y necesidades, bajos deseos, odios, amores y ven- muy parecido a ellas excepto por el detalle de que las ganzas. ¿Quién en la historia puede creer? Más aún si estatuas carecen de lacrimales e Hipócrates lloraba, lo tantos siglos han borrado o malversado algunas hue- cual es lógico si se tiene en cuenta la lluvia de piedras, llas del pasado. Empero, dicen ser los médicos del fu- latas de gaseosas y aun excrementos que eran arroja- turo; pero sus túnicas no lo delatan. Y sus rostros ¿dón- dos sobre el anciano. Sólo entonces reparé en la mu- de están? chedumbre. Esta se dividía en grupos; ya se sabe que, Otra vez al unísono los cuerpos respondieron: por afinidades, por espanto –como diría Charlie que dijo — No te fíes de túnicas que, ya sabes, “...el hábito Borges– o sólo para defenderse, los seres se agrupan no hace al caso...” y nuestros rostros aún no han naci- en corporaciones. La muerte no existe en el incons- do. El futuro no contiene rostro..., aunque a veces es ciente y seguro que la soledad tampoco; lo voy a ano- un inmenso cuerpo malparido en miles de inconexas tar para decírselo a Charlie. Me llamaron la atención matrices del pasado. niños, miles de ellos, bebés que gateaban babosos y — Vale..., acepto que lógica tiene aquello que uste- lloricones, como si al no poder apedrear a Hipócrates, des dicen –respondió el anciano– el rostro aún más en- quisieran aturdirlo con sus alaridos y marearlo con sus cendido y por un momento como si ignorase a las mul- hedores. Miles de ellos, sólo acarreando el haber naci- titudes que en silencio asistía al singular diálogo entre do. Algunos nacidos normales pero no deseados, con pasado y futuro. un extraño agujero en el centro de su pecho, el aban- — Pero –prosiguió Hipócrates– háblenme de este dono deja un gran vacío. Otros normales también pero supuesto juramento cuya autoría se me endilga y que, llevando el estigma de haber sido procreados en acto según ustedes, tanto mal u omisión ha generado. de violación. Otros portando severos defectos, aca- — ¡Se omitió, sí! –gritó de entre la multitud un joven rreando el haber tenido que nacer y, dada su etérea cuadripléjico portado en camilla por cuatro mujeres vesti- consistencia, seguramente nacidos para al poco tiem- das con transparentes velos–. Se omitió el darme una bella po morir. Sin cerebro, muchos, mostrando una horrible y digna muerte en nombre de los votos que esos que se cicatriz donde debería haber estado el cráneo. dicen guardianes de la salud han hecho. Detrás de Hipócrates un grupo de jóvenes cuerpos Luego, recompuesto en sus cabales y dispuesto a vestían guardapolvo médico y una extraña cinta negra escuchar el duelo atemporal, volvió, ya se sabe es un en el brazo. La edad de aquellos cuerpos delataba el decir, el cuadripléjico a su lugar detrás de otros tantos inicio de la profesión y sus pulmones recitaban al uní- tullidos como él. sono: Hipócrates no hizo caso a aquel reproche y prosi- — “...no administraré a la mujer supositorios para guió mirando en forma inquisitiva los galenos cuerpos. provocarle aborto...” Adjetivo por supuesto para él desconocido: Galeno fue Hipócrates, agobiado, más viejo aún que sus años, posterior a él. se dio vuelta lentamente al escuchar aquellas palabras. Los cuerpos recitaron: — ¿Quiénes son ustedes? –preguntó–, ¿Qué bus- — “Si observo con fidelidad mi juramento, séame can de mí en este aciago momento? ¿Cuál es su rela- concedido gozar felizmente mi vida y mi profesión, hon- ción con tan iracundas multitudes? ¿Acaso no recono- rado siempre entre los hombres...”. Acaso sea que por cen en mí más de 2000 años de historia de la medici- cumplir tu mandato en unos casos los hombres nos na? han hecho blanco de su odio..., más aún hemos sido — Somos los médicos del futuro –dijeron los jóve- deshonrados ya que ni entre los santos, si entre noso- nes– Tus más de 2000 años de historia de la medicina tros los hubiera, existen seres capaces de cumplir en son el luto que exhiben nuestros brazos ante el legado cada término lo jurado. De la vida no hemos hecho gozo de tus enseñanzas. Se te acusa de haber corrompido a entre nosotros..., ni gozar de la vida a los enfermos generaciones de médicos que, obligados desde el ini- hemos hecho. cio a un juramento hipócrita, se han ocupado más de la Se acercó arrastrándose hasta el grupo un par de vida abstracta, de la corporación a la que han pertene- decrépitas mujeres. cido y al culto a Dios y dioses, que de las personas, de — Somos hermanas –dijo una de ellas. cuya dignidad y derechos al bien nacer, bien vivir y bien — Separadas cruelmente por ustedes –dijo la otra a morir hace tiempo, si alguna vez lo han hecho, se han los médicos- en nombre de este que se dice ha sido su olvidado. ¿No reconoces, Hipócrates, en este nuestro ejemplo.

Pág. 200 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Argibay, Pablo Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 199 / 201 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Más pálido aún se tornó el rostro de Hipócrates, quizás una palabra, una caricia o un beso, sólo eso, sólo acaso reconociendo crimen y víctimas. un acompañar en el final habían deseado y no ser are- — Justo es reconocer –dijo el anciano en un mur- na estéril de arrogantes batallas que han sostenido otros mullo– que a ustedes las conozco. Mortis, contigo ja- seres que hace tiempo de Apolo y Esculapio se han más me he conciliado –dijo dirigiéndose a la más an- vestido con la mayor de las verdades. ciana de las damas–. Ya se sabe que la muerte es cosa ¿Qué verdad es esta? Tal vez la única e inevitable; antigua. Vita –se dirigió luego Hipócrates a la más jo- Mortis y Vita son hermanas muy unidas. No se puede ven– más que a Higeia y Panacea te he cuidado y si por honrar a una sin amar al mismo tiempo a su siamesa. hacerlo de tu hermana te he escindido, ya lo ves lo es- La noche ya estaba cayendo sobre Recoleta y esa toy pagando, que morir en paz no se me ha dado y oscuridad sin luna deslizó una especie de cortina entre vagando por los siglos me he quedado... mis ojos y la escena. Ya no pudo el viejo articular palabra. Nuevos grupos Ya nada más ví y tan sólo logré oír las voces que se acercaban vociferando. Viejos y viejas con cuerpos detrás de mí, anencefálicos seres murmuraban... surcados por heridas y en cuyas bocas germinaban tu- “Hipócrates..., somos nosotros aquellos que a nacer bos de plástico, interminables como la agonía de esos fuimos condenados...” cuerpos; jóvenes víctimas de virulentas transfusiones; En la puerta del consultorio Ana me miraba más cancerosos en cuyos cuerpos todo tipo de veneros fue- desorbitada que de costumbre. Habrá notado en mí el ron probados; desposeídos por indignos usureros que olor de los muertos, pensé. Aunque rápidamente des- de su mal hicieron vil negocio; locos o simplemente eché la idea. Los muertos no huelen... tristes hombres arrastrando largas cadenas... Miles..., millones de seres padecientes. Los más que tan sólo Buenos Aires, noche de julio de 2007

El abjuramento de Hipócrates. Ficción bioética Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 201 Págs. 199 / 201 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 202 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Argibay, Pablo Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 199 / 201 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Opinión y debate ¿Amenaza u oportunidad?

Dr. Fernández, Roberto Jorge*

El tema de la centralización de los Bancos de San- ciente quienes donan su sangre para reponer la que gre ha tenido en nuestro medio un desarrollo tortuoso éste necesita. y visto por un número importante de actores dentro Los Bancos de Sangre de mayor escala, con tecno- del sistema como una amenaza. logía de automatización de procesos y de Empieza a tratarse en 1995 con la aparición de la informatización permiten mejorar la calidad y la eficien- Ley Provincial de Hemoterapia (N° 11.725) en la provin- cia de los servicios. cia de Buenos Aires, y su implementación genera al Por otra parte, el sistema debe tender hacia un mo- comienzo duros enfrentamientos entre las autoridades delo de donantes voluntarios altruistas de repetición, de la provincia y la AAHI. Últimamente, con la nueva pues es el único que asegura un flujo estable y progra- reglamentación de la Ley Nacional en octubre de 2004, mado de sangre a procesar y es también el que mejor claramente centralizadora, se observa un escaso gra- permite minimizar el riesgo de transmisión de infeccio- do de aceptación y participación en su implementación. nes y patologías. Creo que sería importante darnos el debate que La OMS establece que cada país deberá merece el tema, así que propongo que a partir de es- implementar los medios para lograr: tas consideraciones, los especialistas podamos inter- • Disponibilidad de una adecuada provisión de san- cambiar opiniones sobre el mismo, y en este sentido, gre y hemocomponentes y su accesibilidad a to- el ámbito que brinda la Revista Argentina de Transfu- dos los pacientes que requieran transfusión. sión sería el más indicado. • Seguridad de la sangre y hemocomponentes. Que tengamos una ley de sangre que obliga a la • Apropiado uso clínico de la sangre y sus compo- centralización es un tema que viene propuesto desde nentes. hace años por organismos internacionales como la OPS Si bien en estos postulados no se habla de centrali- y la OMS, y esto es debido a la observación de lo que zación, los modelos que han resultado exitosos con- ha ocurrido en el mundo, pudiéndose verificar que en templan como una solución apropiada para el logro de aquellos países en que se ha logrado la autosuficiencia estos objetivos aquellos que centralizan las activida- de sangre y hemocomponentes con altos porcentajes des de banco de sangre. de dadores voluntarios habituales (en algunos casos Desde una perspectiva económica, la concentración del 100%) y sangre mejor estudiada, es en donde se del procesamiento genera importantes ahorros, dado verifica la adhesión a un modelo centralizador. que permite conjugar los siguientes aspectos: Los Bancos de Sangre en Argentina son, en gene- • Compra concentrada de insumos permite abara- ral, pequeños y se encuentran adosados a los hospita- tar su costo. les. Este sistema atomizado conlleva importantes defi- • El trabajar con altos volúmenes permite un uso ciencias técnicas e ineficiencias económicas que ade- más eficiente de los reactivos. (Economía de es- más vulnera un principio de equidad en función de ga- cala) rantizar una calidad uniforme de la sangre transfundida. • El trabajo a gran escala facilita un mejor ordena- Otra característica, compartida con los países de la miento de los procesos, lo que tiene como efec- región, es que la donación de sangre es “de reposi- to un mayor rendimiento del personal. ción” ya que se obtiene de familiares y amigos del pa- • El manejo de un gran volumen de productos san-

*Director Medico de la Fundación Hemocentro Buenos Aires. Av. Díaz Vélez 3973. (1200) Capital federal. [email protected]

Opinión y debate Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 203 ¿Amenaza u oportunidad? Págs. 203 / 209 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología guíneos permite optimizar su distribución evitan- recae sobre el estado. El aumento más importante ha do los sobrestock de pequeños bancos. sido visto en los países con bajo IDH. Desde la perspectiva de la calidad, la concentración Sin embargo, 52 países aún tienen un sistema frag- del procesamiento tiene aparejado los siguientes be- mentado de provisión de sangre. neficios: Estudios realizados por la Pan American Health • Estudios de control de calidad externos efectua- Organization2, indican que un sistema basado en el dos en Colombia (1998), han demostrado que los Hospital es ineficiente, resultando 10 a 30 veces más bancos de sangre con menos de 5000 unidades caro que un modelo coordinado nacional. colectadas presentaban mayores valores de fal- Economías de escala permiten la realización de sos positivos y negativos, que los de mayor ta- mejores pruebas en el testeo de la sangre. maño, esto se traduce en que el cierre de pe- A pesar de la evidencia de algunas mejoras en el queños bancos de sangre reduce el riesgo en el establecimiento de sistemas de calidad, hay 149 paí- manejo de productos sanguíneos. ses (84%) que no tienen completo los elementos que • La concentración de la producción facilita las la- integran un sistema de calidad, definidos éstos como: bores de supervisión y de implementación de sis- • una dirección nacional de calidad, temas de control de calidad, dado que se reduce • procedimientos operativos estandarizados, el número de centros a inspeccionar. • un programa de aseguramiento de la calidad para • La centralización de procesos permite optimizar el testeo de la sangre y el procesamiento, y la el personal especializado, habitualmente defici- participación en controles externos. tario en esta área. La uniformidad en los estándares y operaciones no La capacidad de los países de responder efectiva- pudo ser alcanzada en los países que no tienen un sis- mente a estos desafíos está directamente relacionada tema nacional de calidad. con el nivel de desarrollo de sus sistemas de salud. En Sería ocioso recalcar la importancia de la los países de altos ingresos y buenos sistemas de sa- estandarización de los procesos en un tema clave de la lud con estructuras en servicios de hemoterapia, en seguridad transfusional como es la trazabilidad, ya que general se cumple con estos principios. En los que tie- la mayoría de los errores se pueden prevenir actuando nen un desarrollo medio, con ingresos medios o bajos en este nivel3. es posible encontrar buenas estructuras en la capital o La formación y entrenamiento de personal técnico en áreas muy pobladas y pobre accesibilidad en la de laboratorio ha recibido más atención que la forma- mayoría de la población, especialmente en áreas rura- ción de personal involucrado en otras categorías. Hay les. Por lo tanto la accesibilidad equitativa no está ase- una gran necesidad de formar reclutadores de sangre gurada. (promoción de la donación), gerentes de calidad, mé- También es desigual el grado en que se estudia la dicos y enfermeras involucrados en el proceso de la sangre extraída para los distintos gérmenes capaces indicación y la administración de sangre. de ser transmitidos por transfusión, y en muchos ca- El área más débil sigue siendo el reclutamiento y la sos el porcentaje de sangre de dadores voluntarios y retención de dadores voluntarios. Pocos avances ha altruistas todavía es bajo, motivo por el cual la seguri- habido en los países en desarrollo para ir eliminando dad tampoco está garantizada. los dadores de reposición, esto indudablemente está Si bien los datos sobre utilización son más pobres, relacionado con la fragmentación de los servicios de todavía es alto el porcentaje de sangre indicada que es transfusión. Correlaciona marcadamente la tasa de re- innecesaria, lo que influye no sólo en el encarecimien- colección de sangre con el grado de desarrollo de to del sistema, sino también en los mayores riesgos los sistemas de cuidado de la salud en esos países. que implica para el paciente transfundido. Este estudio también ha demostrado que los pacien- La OMS para evaluar estos aspectos recolectó du- tes que reciben sangre de donantes voluntarios regula- rante los años 2001 y 2002 datos de 178 países que res tienen la tasa más baja de riesgo de transmisión de representan el 95% de la población mundial y los orga- enfermedades por transfusión. nizó según un índice de desarrollo humano (IDH) que Los programas de donación de sangre requieren tiene en cuenta la expectativa de vida, el nivel educa- sustanciales recursos humanos (especialistas en psi- cional y los ingresos ajustados.1 cología, comunicación, marketing y otras ciencias so- Con estos datos se elaboró el último reporte con ciales) y financieros para lograr objetivos. que se cuenta en la actualidad, si bien se han recabado Significativas mejoras se verificaron en relación a la nuevos datos en 2004, y permiten compararlos con el cantidad de sangre testeada, aunque no basta con rea- informe anterior, realizado en 1998-1999. lizar los análisis sino también contar con procesos que Se verifica que la mayoría de los países está aún en disminuyan los errores y contar con mejores reactivos y una etapa de transición en la implementación de una equipamiento adecuado. estrategia para la seguridad transfusional. También en este campo, la correcta selección del El incremento de los países que han informado una donante, aplicando rigurosas normas, ayuda a acortar única organización responsable para los servicios de el período de ventana. hemoterapia ha sido sustancial, incluso aumentó la Continúa la necesidad de desarrollar e implementar cantidad de países en los cuales la responsabilidad guías de práctica clínica sobre el uso apropiado de la

Pág. 204 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Fernández, Roberto Jorge Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 203 / 209 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] sangre y hemocomponentes, ya que en los países con des de medicina transfusional, manteniendo el banco bajo IDH es muy alto el empleo de sangre total. Afor- de sangre principal de la región o departamento como tunadamente, en nuestro país el trabajo realizado por abastecedor de productos. Esta es una etapa previa a la AAHI con la confección de las guías nos coloca en la materialización de la imagen objetivo. mejor situación, aunque debe transcurrir todavía el tiem- Esta fase permite: po que demande su difusión y aplicación (por supues- • Iniciar el proceso de centralización con los recur- to, también sería deseable que se plantee un control sos disponibles. sobre su utilización). • Involucrar a los actores locales. Últimos datos referidos a Argentina, recopilados por • Capacitar al personal local en gestión de redes y la OPS en 2004 muestran que el porcentaje de donan- stock crítico. tes voluntarios regulares (o habituales) es de 7% . • Elevar la calidad de los productos, manteniendo El restante 93% son donantes de reposición y no el gasto. existen donantes pagos. Para llevar adelante este tipo de propuesta de cen- En relación al total de unidades recolectadas, arroja tralización parcial se debe establecer si existen condi- una cifra de 751.412 unidades, de las cuales el 100% ciones técnicas y financieras para su materialización, han sido estudiadas para HIV, HB, Sífilis y Chagas; el dado que esta etapa deberá ejecutarse con los re- 99,4% fueron estudiadas para HCV según este estu- cursos disponibles. dio. Para su desarrollo el programa deberá: De hecho estas cifras se cree que son mayores, • Emplear a profesionales adecuados para dirigir según datos recabados de las empresas que proveen los centros que componen el servicio. insumos, según ellas la cantidad de unidades extraídas • Proporcionar locales, instalaciones e infraestruc- es cercana a 1 millón, con un alto porcentaje en el inte- tura técnica. rior del país de sangre total (no fraccionada) o uso de • Organizar la captación de donantes, ponerse en glóbulos por sedimentación descartando el plasma contacto con éstos y llevar un registro que per- sobrenadante (subutilización de materia prima para pre- mita recurrir a ellos con regularidad. paración de hemoderivados). • Establecer un órgano de gestión profesional para Según lo extractado de “Gestión de servicios de trans- la supervisión técnica del servicio. fusión de sangre” editado por Hollan, Wagstaff, Leikola • Conseguir que los profesionales de transfusión y Lothe. Organización Mundial de la Salud, para aplicar colaboren activamente con sus colegas de me- la política nacional de sangre, las autoridades deben: dicina clínica. • Habilitar fondos suficientes para el mantenimien- • Velar porque el servicio reciba una compensación to en todo el país de unas prácticas y una calidad financiera suficiente o consignaciones directas óptimas de transfusión, de acuerdo con el esta- de fondos, tanto para los gastos de inversión do de desarrollo del programa nacional de salud. como para los fijos, a fin de asegurar la continui- • Ofrecer un foro para formación de recursos hu- dad del personal profesional, el buen estado de manos e intercambio de información técnica. instalaciones y equipos y la seguridad financiera • Hacer comprender a la población, y en particular general. a los jóvenes, la necesidad de apoyo general al • Promover las actividades de adiestramiento, in- programa de sangre. vestigación y desarrollo accesible a todos los ser- • Cuando sea temporalmente necesario importar vicios de transfusión de sangre. productos sanguíneos humanos, exigir que en el La seguridad transfusional y la provisión adecuada recipiente o envase se especifiquen el lugar de de sangre no sólo está relacionada con el sistema de origen del plasma y el responsable del fracciona- salud, sino también con el grado de desarrollo del país miento. y su estabilidad. En China por ejemplo,4 recién en la • Permitir que se envíen gratuitamente los exce- segunda mitad de la década del noventa, y a partir de dentes del país a otros programas de sangre de la detección de plasma HIV positivo detectado en pro- países que aspiren a alcanzar la autosuficiencia. ductos obtenidos por féresis, se establecieron progra- • Aplicar, en toda su legislación y sus reglamen- mas de control en la colección, fraccionamiento y trans- tos, el Código de Ética de la Sociedad Interna- fusión. cional de Transfusión de Sangre, las buenas prác- En los países en desarrollo, son básicamente cua- ticas de fabricación de la OMS y demás reco- tro los obstáculos para el establecimiento de servicios mendaciones pertinentes de esas entidades. centralizados: Esta claro, que aún desde la autoridad de aplicación • Escasez de recursos financieros. (léase Ministerio de Salud) poco se ha hecho al respec- • Experiencia limitada. to, por lo que es recomendable construir una estrate- • Falta de infraestructura adecuada. gia que permita ejecutar etapas autosostenibles que • Escasez de donantes de sangre permitan avanzar y generar experiencias de centraliza- Analizando a continuación la situación en Argentina ción. para cada uno de estos, se observa en principio que si Este proceso consiste en la transformación paulati- bien en nuestro país existe una Ley Nacional que sigue na de los bancos de sangre intrahospitalarios en unida- en general los lineamientos de la OMS, no se han he-

Opinión y debate Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 205 ¿Amenaza u oportunidad? Págs. 203 / 209 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología cho estudios de costos y no tiene asignado un presu- El punto más vulnerable, sin duda es la escasez de puesto específico para su desarrollo. donantes regulares. Aquí es donde más se evidencia Por otro lado el sistema de salud público en el área la falta de un compromiso desde el estado en la inver- específica es totalmente ineficiente, ya que con los sión de recursos para la promoción de la donación de mismos recursos, se podría por ejemplo en ciudades sangre. importantes como Buenos Aires, centralizar la activi- Esto exige el desarrollo de programas con objetivos dad de los hospitales públicos lo cual sin duda aumen- en los que personal de distintas áreas analicen la pro- taría la eficiencia del sistema y obtendría resultados blemática regional y establezcan las campañas de mar- mucho mejores, ya sea en la autosuficiencia de pro- keting necesarias para mejorar la situación. Por supues- ductos celulares como en la provisión de plasma a las to la centralización de por sí es una herramienta que plantas que en nuestro país producen hemoderivados. ayuda a concentrar los esfuerzos y la experiencia inter- También es muy importante aprovechar la capaci- nacional demuestra que en los países donde se ha ins- dad instalada en el sector privado, que ha demostrado talado es donde mejores resultados se han obtenido. no sólo una gran eficiencia en términos del uso de re- En la etapa de implementación bien valen a tener cursos, ya que se maneja sin subvenciones de ningún en cuenta las recomendaciones de la OPS,5 que por tipo, sino también de liderar los cambios en el sector otro lado, son plenamente válidas para nuestro país: que permitieron lograr una calidad similar a los mejo- “Las variables de cambio a considerar, son los recursos res centros del mundo. productivos y las voluntades de los actores involucrados. Por supuesto, aquí la actividad principal del estado A pesar de responder a dimensiones diferentes ambos sería la de controlar y fiscalizar la actividad, ya que el elementos son igualmente importantes. marco legislativo ya existe. En el ámbito de los recursos, el modelo de En cuanto al segundo punto, (limitada experiencia) regionalización permite comparar cuanto costarían di- nuestro país cuenta con un número de especialistas versos modelos de organización de la red de bancos suficientes aunque con algunos problemas de distribu- de sangre e indicar cual es el modelo de menor costo ción geográfica. de inversión y operación. El desarrollo de la especialidad en Argentina ha sido Sin embargo estas cifras son estimadores, es decir precozmente desarrollado, comparando con otros paí- no reflejan necesariamente los recursos que se movili- ses latinoamericanos. Por ejemplo aquí existe una ca- zan físicamente en la red actual, para ello es necesario rrera terciaria de formación de técnicos de hemoterapia medirlos en cada banco de la red. desde hace más de cincuenta años. Dada la restricción de recursos, en general es poco La Escuela de Técnicos de Hemoterapia e frecuente que para poner en marcha un cambio de esta Inmunohematología inició sus actividades en el año naturaleza se cuente con el total de estos, por ello es 1952*, llamándose “Escuela Municipal de Técnicos pertinente considerar en una primera fase la Auxiliares en Transfusión de sangre y Plasmoterapia”, optimización de los recursos productivos de manera siendo secretario de Salud Pública de la Municipalidad de avanzar en el proceso de regionalización con los re- de la Ciudad de Buenos Aires, el Dr. Gustavo Poch, y cursos disponibles, sin perjuicio de agregar en las si- Director Interino de la Escuela, el Dr. Alfonso Lombardi. guientes etapas recursos frescos que permitan poner En 1975 comienza a funcionar el Curso de Técnicos en marcha otros tipo de cambio que requieren de in- en Hemoterapia de la Universidad de Buenos Aires. yección de recursos complementarios.” Además, también la Cruz Roja Argentina ha desarrolla- Por ejemplo en Chile, dada la limitación de recur- do cursos de formación técnica en lugares más aleja- sos, en 1998 se diseñó una etapa intermedia que per- dos. mitiera a cada Servicio de Salud aplicar el modelo de A nivel médico existe la especialidad independizada regionalización utilizando los recursos disponibles, esto de la hematología desde hace ya más de 30 años, con ha permitido modificar de manera significativa la orga- una Asociación médica creada en el año 1972 que edi- nización de la red de bancos de sangre dado que ha ta la primera revista de la especialidad en español en el reducido en 90 el número de bancos de sangre tradi- mundo desde el año 1975. cionales, 16 bancos se han transformado en producto- La AAHI comenzó a entregar títulos de médicos es- res para su red y se han generado 78 unidades de me- pecialistas impulsando su formación desde el año 1986, dicina transfusional, y ha publicado Normas técnicas con actualización pe- Este cambio ha permitido mejorar calidad y oportu- riódica desde entonces. nidad de abastecimiento de productos sanguíneos, Como se puede observar, existen en esta área con- optimizando los recursos disponibles, tanto en grado diciones de privilegio que bien aprovechadas podrían de utilización de reactivos, requerimientos de perso- producir un mejor resultado. nal, de inversión en equipos e infraestructura. También existe una capacidad física instalada ya sea Uno de los aspectos más relevantes del proceso es en el sector público como en el privado que debe ser que éste no ha significado inversión y gasto adicional, mejor aprovechada. ya que se benefició de los recursos disponibles. Esta experiencia permite además pensar en redes *Por decreto de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires Nº 1158/ de abastecimiento, situación que se aplicará de mane- 952 publicado en el Boletín Municipal 9303 del 8 de febrero de 1952. ra intensiva en el modelo final.

Pág. 206 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Fernández, Roberto Jorge Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 203 / 209 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Esta es solo la fase de optimización, sin embargo el Gasto por cápita mensual más gasto de bolsillo objetivo nacional es consolidar el modelo original, de manera paralela o secuencial a la anterior es necesario Estado 29 avanzar con el diseño del modelo que dará soporte a la Obras Sociales 57 centralización final. Privado 127 Para ello es necesario velar por el cumplimiento de los siguientes aspectos: • Tarifa específica para los productos sanguíneos (lo cual hace imprescindible el estudio detallado de cos- Estos datos reflejan también la capacidad instalada tos) dentro del sector. • Estudio de factibilidad técnico - económica y pro- Una política nacional de sangre debe contemplar la yecto de inversión para la construcción o habilitación incorporación del sector privado, que de hecho en nues- del centro de sangre tro medio ha contribuido notablemente en la mejora • Marco administrativo-legal que le permita margen de la calidad. de autonomía de gestión. Este último punto sería el Si bien es cierto que el sector privado en nuestro único que podríamos considerar implementado en Ar- país es muy heterogéneo y que es imposible referirse gentina, si bien que exista una legislación adecuada no al mismo como un todo, es fácil detectar que en los implica que se cumpla o que se controle. centros ubicados en hospitales privados de alta com- plejidad (y por lo tanto en las grandes ciudades), es donde se pueden encontrar datos objetivos de calidad Sector privado de productos y de utilización de la sangre. Por ejemplo se puede establecer que fue en el sector privado don- Merece un somero análisis dada la gravitación de de primero se implementaron prácticas de control de este sector en la atención de la salud en Argentina, ya calidad externo, programas de calidad (certificación ISO) que según datos de la Superintendencia de Servicios tal el caso del Hospital Italiano de la ciudad de Buenos de Salud para el año 2003, el gasto en salud en millo- Aires y otros,7 y donde primero se implementaron los nes de pesos fue 21.510 (6,98% del PBI) distribuido de avances de detección de enfermedades transmisibles la siguiente forma: –biología molecular, entre las últimas-.8 • Sistema público: 4.639 21,57% Como otro dato más a resaltar cabe mencionar que • O. S. Nacionales: 3.501 16,27% la primera institución que centralizó la actividad de ban- • I.N.S.S.J.P 2.193 10,20% co de sangre inició sus actividades en 1998 y surgió • O. S. Provinciales 1487 6,96% desde el sector privado (Fundación Hemocentro Bue- • Prepago 2.342 10,89% nos Aires). • Copago 7.337 34,11% Es posible integrar el sector privado a la idea de la Esto significa que el Estado gasta un 22%, las Obras centralización, e incrementar los lazos, como verdade- Sociales un 33%, el sistema Privado un 11% y el gasto ras redes entre los proveedores de sangre y de bolsillo es del 34%. hemocomponentes y quienes la utilizan. A esto habría que agregar que el 17% de los benefi- En cuanto a los costos, que preocupan a todos los ciarios de las obras sociales nacionales recibe sus ser- sistemas de salud, ya que su crecimiento supera la vicios a través de la medicina prepaga, y que aproxima- media, es sabido que hay cuatro opciones disponibles damente el 50% de las obras sociales provinciales pa- para disminuir la tendencia al incremento de costos en gan sus servicios a entidades intermedias por cápita al salud9: 1) aumentar la eficiencia del sistema de salud, llamado sector privado, lo mismo que el PAMI6 2) aumentar los incentivos para limitar el uso por los Desde la implementación de la opción de cambio pacientes, 3) aumentar los controles en el sistema de (Decreto 1141/96, decreto 84/97 y decreto 638/97) un salud, y 4) limitar los recursos disponibles para el cui- 25% aproximadamente ejerció esta opción pasando en dado de la salud. gran parte a ser atendidos por prepagas. Según datos En este sentido los hospitales privados, muy pre- de la Superintendencia de Servicios de Salud (junio 2004), ocupados por reducir sus costos, han explorado la la distribución entre las prepagas fue la siguiente: tercerización de los servicios, (estrechamente vincula- • Grupo SPM (Hoy Galeno): 45% dos a la centralización).10 • Hosp. Francés /Provincia Salud: 18% Los potenciales beneficios para el hospital, además • OSDE : 14% de la reducción de costos, incluyen una mejora de la • Swiss Medical: 9% calidad, un mejor aprovechamiento de los productos • OMINT: 5% con una reducción de las pérdidas por vencimiento (ne- • Otras: 9% cesidad de menor stock), menor posibilidad de no con- Llevando estas cifras según la cantidad de pobla- tar con sangre de un determinado grupo, y reducción ción cubierta por cada sector se puede ver que el gas- de sus riesgos legales. to por cápita mensual sumado al gasto de bolsillo, aca- De éstos sin duda el que mayor pesa es el económi- ba siendo muy desigual, agregando otra inequidad del co, ya que los beneficios potenciales radican en la trans- sistema. ferencia de la mayor parte del trabajo, mejor aprove-

Opinión y debate Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 207 ¿Amenaza u oportunidad? Págs. 203 / 209 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología chamiento de personal, equipos y espacio. Beneficios ya que sería en nuestro medio imposible de obtener, de una economía en escala (acceso a automatización, un estudio señala que el 12,7% de los hospitales re- compras por grandes volúmenes, etc). portaron que tuvieron que posponer cirugías por uno o Numerosos son los estudios en donde se demues- más días en el último año por causas relacionadas con tra que la centralización reduce costos, baste citar el la falta de un adecuado producto sanguíneo20. trabajo de Triutzi del Institute for Transfusión Medicine También significa ahorro el correcto nivel de stock o de Pittsburgh en 199511. inventario. El uso de glóbulos rojos en USA tiene aproxi- En base a estas observaciones no sorprende que madamente un 95% de eficiencia, esto significa que el en estudios de medida de satisfacción del cliente el 95% de las unidades de glóbulos rojos que dieron re- aspecto más importante en la satisfacción de los hos- sultado negativo para las pruebas de enfermedades pitales en relación a sus proveedores de sangre es el infecciosas son transfundidas21. La fracción es aún más precio12. alta en Inglaterra o Israel donde existe un sistema na- cional de sangre unificado y las distancias de transpor- te son más cortas, lo cual permite un mejor aprovecha- Costos y seguridad transfusional miento del inventario.22 Si analizamos la cantidad de personal especializado Es sabido que cada vez que se logra un aumento en por cantidad de donantes atendidos (o transfusiones la seguridad transfusional hay un aumento de costos realizadas) es fácil advertir que la centralización mejora que afecta al centro. Antes del año 2000 los costos de notablemente la ecuación cuanto más chico es el hos- la provisión de sangre en USA aumentaron cerca de pital. Esto sin tener en cuenta la eficiencia. 5% por año durante 21 años13. Antes de 1990, cuatro Otro elemento importante que incorpora la econo- iniciativas sobre la seguridad transfusional fueron mía de escala es el referido a la automatización y mejo- implementadas y tuvieron impacto sobre los costos. ra de los procesos, que los bancos de sangre general- En la década del 90 se agregaron siete medidas para mente han ido más despacio en su implementación en aumentar la seguridad con gran efectividad, ya que comparación con los laboratorios clínicos23. desde 1995 a 2002 la tendencia en la tasa de infeccio- No habría que dejar de mencionar, que hay algunos nes por transfusión, declinaron notablemente para el ejemplos de sistemas descentralizados que han podi- HIV, virus de la hepatitis B, hepatitis C y sífilis14. La do implementarse con éxito. Uno de los pocos es el de carrera por conseguir una sangre cada vez más segura, Québec24. El sistema propuesto, no obstante tiene ca- ha hecho que hoy las posibilidades de adquirir una en- racterísticas especiales ya que en principio está inte- fermedad infecciosa por transfusión son menores que grado a través de un único sistema informático y en un los eventos adversos graves no infecciosos por trans- medio donde funcionan los comités de transfusión fusión (como el error en compatibilidad ABO). intrahospitalarios y un sistema de hemovigilancia. De La presión por “riesgo 0” y reducción de costos lle- hecho el sistema funciona como una red y no ha de- va a un permanente estado de confrontación entre pro- mostrado ser más eficiente. veedores y hospitales (En Boston hay hospitales que Por otro lado, está bien descrito que los bancos de pagan más de 230 dólares por unidad de sangre) esto sangre hospitalarios tienen mayores dificultades para ha llevado a mediciones de satisfacción de cliente para el manejo de inventario y la realización de tests espe- comparar los servicios centralizados con los descen- ciales (p.ej. biología molecular)25. tralizados demostrando mayor satisfacción con gran- También es imposible para un pequeño banco de des centros15 sangre contar con productos especiales como “plas- Es indudable que el costo de los productos sanguí- ma fresco inactivado” o “plasma de cuarentena”.26 neos tiene un peso importante dentro del costo de los pacientes internados, desde 2003 en USA los Centros para el Medicare y Medicaid (CMS) incluyen el costo Algunas conclusiones sobre el aspecto legislativo de los hemocomponentes en la canasta para estable- cer los reembolsos. Todo aumento de calidad involucra En nuestro país existe una legislación abundante un encarecimiento, la leucorreducción universal, por sobre el tema y en general acorde con los principios ejemplo representó un aumento 10 a 20 veces mayor propugnados en el tema por los organismos interna- que el que produjeron la incorporación de los tests para cionales. HIV y HCV16, 17 Las falencias más graves en lo legislativo tal vez Por supuesto no habría que olvidar que la organiza- están relacionadas con la promoción de la donación de ción es lo que más influye en la seguridad18, y no nece- sangre y con los aspectos económicos. sariamente está relacionado con un mayor costo, como Sin duda el aspecto más relevante es la dicotomía se puede apreciar en la centralización llevada a cabo entre la legislación y la implementación de lo expresa- en Togo donde pasaron de una estructura de 33 cen- do. Poco se ha hecho en más de 20 años que está plan- tros para un país de 56000 km2 a sólo 3 bancos de teado el problema y, por otro lado, crea un estado de sangre19 indefensión jurídica entre quienes ejercen la especiali- No son menores las implicancias de contar con la dad, dado que la distancia entre lo que se debería ha- sangre adecuada, tomando cifras de Estados Unidos, cer según está planteado en nuestra legislación y la

Pág. 208 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Fernández, Roberto Jorge Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 203 / 209 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] realidad es muy grande y heterogénea, ya que es im- 7. Rodriguez, E. y col. “Implementación de un sistema de asegura- posible comparar entre distintas regiones del país. miento de la calidad en un banco de sangre”. Rev Arg de Trans- Por otro lado, “es importante que la política nacio- fusión. Vol XXVII; N° 2.:155-166 2001 nal de sangre no sea impuesta por el gobierno sino 8. Acevedo ME, et al. “Experiencia en aplicación de NAT HCV y nal de sangre no sea impuesta por el gobierno sino HIV para el tamizaje de rutina de unidades de sangre en Funda- convenida por todas las partes” como lo señala J. ción Hemocentro Buenos Aires durante un año” Rev Arg de Leikola, ex director del programa de sangre de la Liga Transfusión. Vol XXXI N° 3:86-87 2005. de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja 9. Ginsburg, PB. “Controlling health care costs.” N. Engl. J. Med. en Ginebra, Suiza27 . 2004; 351;1591-3 La legislación además, a través del control y fiscali- 10. Triutzi DJ. “Advantages of outsourcing the transfusion zación debería alentar al sector privado, que cuenta con service”ransfus. Sci. 1997 Dec;18(4):559-63 11. Triutzi DJ. Et al. “Centralized transfusión service: a novel approach una importante capacidad instalada, a adherirse a los to the delivery of transfusión services” Transf. Med. Rev. 1995 postulados de la política de sangre integrando la red y Apr; 9(2):123-30. contribuyendo a cerrar la brecha de desigualdad que 12. Carden, R. Et al. “An examination of hospital satisfaction with hoy existe en la calidad de los productos transfundidos. blood suppliers. Transfusion 2004; 44: 1648-55. Saliendo del ámbito Nacional, para un jefe de Ban- 13. Goodman C. Et al. “Ensuring blood safety and availability in the co de Sangre Intrahospitalario, ir a la centralización hoy US technological advances, costs and challenges to payment. significa: acceso a mejor calidad de sangre por prue- Final report”. Transfusion 2003; 43;3S-46S. 14. Zou, S, Notari, EP. et al. “Patterns of age –and sex- specific bas de biología molecular, menor exposición al riesgo prevalence of mayor blood-borne infecctions in United States legal, menores costos, mejor aprovechamiento de un blood donors, 1995-2002: American Red Cross Blood Donors recurso escaso y valioso como la sangre sin necesidad Study.” Transfusion 2004; 44; 1640-7 de stocks y pérdidas por vencimiento, mejor aprove- 15. Carden,R, DelliFraine JL. “An examination of blood center chamiento del personal destinando recursos a promo- strusture and hospital customer satisfaction: what can ción de la donación habitual. centralized and decentralized blood centers learn from each Por fin, parece más una oportunidad de mejora que aother?” Health Mark. Q. 2005; 22 (3); 21-42. 16. Dzik, S. “Leukocyte reduction, In: Policy alternatives in transfusion una amenaza ir en camino a la centralización. medicine.” Bethesda: American Association of Blood Banks; 2001. p. 16-130. 17. Nightingale SD. “Universal WBC reduction” Transfusion Vol 41, Lectura sugerida Nª 10, Oct 2001. p. 1306-9. 18. Nanu A. “Blood transfusion services: organization is intgral to “Global perspectives in Transfusion Medicine” AABB safety” Nati Med. J. India. 2001 Jul-Ago;14(4):237-40 Press. 2006 - Editado por Miguel Lozano, Marcela 19. Sodahlon YK. 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Opinión y debate Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 209 ¿Amenaza u oportunidad? Págs. 203 / 209 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 210 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Fernández, Roberto Jorge Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 203 / 209 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Dr. Luis Agote Médico e Investigador: “Un intelectual benefactor de la humanidad”

El 14 de noviembre de 1914, el Dr. Luis Agote realiza la primera. transfusión de sangre citratada, el descubrimiento de este nuevo método, para la transfusión de sangre, sencillo y jamás empleado por ningún investigador, resuelve en forma definitiva las dificultades que imposibilitaban la generalización de este recurso terapéutico. Este benefactor de la humanidad, no sólo desarrolla su actividad de Médico Investigador, se destaca también como un intelectual de fuste y un observador del desarrollo de las funcio- nes psíquicas y físicas del ser humano. Estas cualidades hacen que el Dr. Agote utilice su excelencia en pos de un mejor desarro- llo social, muestra de ello es la conferencia “El corazón y la vida humana” que dicta el 28 de julio de 1925 en el estrado del Instituto Popular de Conferencias del Diario La Prensa. Como homenaje a tan distinguido profesional argentino publicamos sus palabras:

He elegido como tema de esta conferencia el atención que despierta esta víscera tan interesante corazón y sus funciones psíquicas y físicas. No tengo como curiosa. porqué callarlo; este asunto me interesa sobremanera No olvidemos que es, además, nuestro compañero y desde mucho tiempo atrás. Cuando estudiante de todos los días, de todas las horas, de todos los dediqué a conocerlo largas horas de trabajo, momentos. Dijérase que es un reloj, que tiene por tarea encontrando en sus diversas fases motivos bien contar los minutos de nuestra vida. Silencioso en fundados para despertar en mi curiosidad de apariencia, muestra su actividad incansable por el adolescente. Más tarde, hombre y médico, no lo he choque de su punta y por los dos tonos del corazón, olvidado, y más de una vez he ocupado la cátedra dando sentidos perfectamente al aplicar nuestro oído sobre conferencias a los médicos, practicantes y alumnos que la región precordial. Y son estos ruidos y este choque a quisieron hacerme el honor de escucharme con el los que debemos agregar algunas sensaciones objeto de explicarles en detalle particularidades del subjetivas importantes, las que traducen la intervención corazón y sus funciones. Por ahí deben existir todavía que el corazón realiza a cada instante, asociándose así algunas lecciones, que sirvieron de texto para los y por este mecanismo a nuestros dolores y a nuestras estudiantes en los últimos años de su carrera. alegrías. ¿Quién no lo ha sentido millares de veces en El tiempo y la observación no han modificado esta estos casos de sacudimiento moral o físico? ¿Quién no preferencia, pues cada día se anotan particularidades ha llevado la mano al pecho comprimiéndolo con fuerza atrayentes. El corazón es el órgano que posiblemente bajo la influencia de un dolor intensivo de un golpe despierta más la curiosidad de los técnicos. despiadado de la fortuna, siempre esquiva para el Su maravilloso índice potencial, que le hace supe- hombre? rior al motor mejor concebido por la inteligencia del Desde su sitio privilegiado en el medio del pecho, hombre; su preponderante situación en la economía; protegido por la pared torácica, él envía y recibe la su marcha constante y sugestiva; la particularidad de sangre que lo baña, distribuyendo con plena sabiduría, ser la única víscera que vemos circular en forma tan el débito sanguíneo correspondiente a las necesidades objetiva y de efectos sensitivos tan intensos y del organismo. Para esta tarea tan valiosa el corazón numerosos; su choque rítmico percibido continuamente cuenta además de su poder mecánico con el auxilio de en el costado izquierdo, como es fácil apreciarlo ramas nerviosas que dilatan o comprimen los vasos llevando la mano al sitio de elección; las variaciones sanguíneos, sin aumentar o disminuir la fuerza y del ritmo del número, de la intensidad de sus latidos, amplitud de sus contracciones. El rubor, que marca con tanto en la región precordial como en el pulso radial, su rosada nota el rostro de la niña, en ciertos momentos son motivos suficientes para explicar esta grande de confusión encantadora; la palidez, que retira la

El corazón y la vida humana Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 211 Págs. 211 / 216 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología sangre de los vasos de la misma región, para no citar número de enfermedades infecciosas, principalmente sino la más visible, son de su resorte, gracias a sus el reumatismo articular agudo, proceso que tiene vinculaciones, no sólo con los nervios ya citados, sino preferencia por las articulaciones a las cuales no con los grandes troncos nerviosos, procedentes del destruye ni hiere consecutivamente, aunque en ellas cerebro, del gran simpático y de la médula espinal. se establezca por largo tiempo, pero que produce lo El corazón, fiel compañero del hombre, comienza contrario en las válvulas cardíacas y en el pericardio, sus funciones desde el claustro materno. No es más atacados cuando el proceso es agudo e intensivo. Este que una esperanza, pero ya en el rapidísimo latido hecho hizo decir con tanta justicia al clínico francés anuncia con relativa aproximación, la naturaleza del Lasegue, que el reumatismo articular agudo “lame las sexo. Y como expresión del justo sentimiento de articulaciones y muerde el corazón”. superioridad biológica que caracteriza al femenino, es Y este terror por la enfermedad cardíaca llega en él quien tiene mayor número de latidos. Pero en esa algunos casos a lo increíble, suponer la existencia de época no todo es trabajo para él. Es recién al nacer un proceso gravísimo por el aumento de los latidos o cuando toma la dirección y manejo de la circulación por las palpitaciones aparecidas en forma imprevista sanguínea, hasta el día en que se cumple la evolución durante las horas tranquilas del sueño. Aquel que las fatal de los organismos vivos. Sus revoluciones en el siente golpear en el pecho con choques violentos e comienzo de la vida son muy rápidas, pero su número irregulares y cargadas de no sé que dosis de angustia, disminuye a medida que la edad transcurre, hasta casi siempre se entrega al terror, acudiendo enseguida alcanzar la cifra más baja durante la vejez. Pero en todos a nuestro consultorio, con su rostro marcado con la los casos es el último en morir entre los órganos que palidez de las grandes emociones, convencido ya de forman nuestro complejo funcional. Como el héroe de que la muerte lo tiene bajo su garra implacable. Para la leyenda épica se declara vencido, cuando ya sus ellos ya no hay nada que hacer; todo está terminado compañeros viscerales constituyen factores inertes en bajo la falsa noción de que los enfermos cardíacos no el consenso orgánico. tienen perdón ni se curan jamás. Pero a pesar de lo Mas nunca el corazón es más interesante, más arraigada que está en el espíritu popular esta grande y más digno de reconocimiento que en el caso apreciación, ella es falsa. de sentirse enfermo él mismo o cuando lo está uno de El corazón no es el “noli me tangere” de la sabiduría los órganos con los cuales mantiene una estrecha antigua. Él se defiende, lucha, y con lesión o sin ella se relación. Los incidentes triviales, como el esfuerzo, por viven muchos años. Es verdad que enfermo no vuelve ejemplo, que salva con un aumento de su poder jamás a su estado primitivo, pero haciendo uso de sus contráctil, teniendo para realizarlo una cantidad de propios recursos, ayudado por una buena terapéutica reserva, sólo empleada en estos casos y traducible, que no lo contraríe, puede salvar los inconvenientes entre otras cosas, por un ligero movimiento respiratorio del momento, quedando las cosas por muchos años y aumento del pulso, tomando en el caso de como antes. Alguien dirá seguramente oyéndome, que enfermedad otro carácter por tratarse de fenómenos será todo esto muy bueno, pero el hecho real es que permanentes que exigen mayor atención e intervención, se muere del corazón. Hay en esto algo de verdad, pero permanente también. Aquí el enfermo se detiene, la en la mayoría de los casos de muerte súbita es la aorta respiración falta, el aumento de las pulsaciones llega a la que está en juego, y se trata de enfermos que no un número elevadísimo y, vencido por la intolerable sabían que lo estaban, como que el corazón rara vez presión que le oprime, se detiene llevando la mano al duele. Después, no olvidemos que la muerte es ley fa- pecho para buscar alivio a su dolor, que muchas veces tal de la vida, y que ella puede venir antes, por cualquier alcanza un grado atroz. Pero aún a pesar de todo, el otra causa, pero esto no quita que en los enfermos corazón no se declara vencido, y para recuperar el cardíacos bien cuidados pueda retardarse este trágico equilibrio obliga al enfermo a inmovilizarse y deja desenlace más que en cualquier otro proceso de escapar a través de las venas el exceso de líquido y carácter visceral. trata por sus contracciones frecuentes de arrojar lejos Y bien, señores, en estas circunstancias el corazón la masa de sangre que lo oprime. Y así lo consigue busca mantener su equilibrio circulatorio. Para mover muchísimas veces para felicidad del paciente. los cinco o seis litros de sangre que contiene nuestra La difusión de conocimientos sobre un punto de economía, necesita obedecer a la universal ley de la ciencia cualquiera, no siempre bien dirigida, da presión gravídica, la misma que rige los movimientos fácilmente origen a conceptos equivocados. Es así que de los astros, a través de las frías soledades del espacio, la mayoría de las gentes engloba en el mismo concepto al describir sus majestuosas curvas. Esta obligación enfermedad del corazón y muerte a corto plazo, y, lo demuestra cómo nosotros nos hallamos sujetos, hasta que es peor, muerte súbita, imprevista. en los fenómenos en apariencia más triviales, a las leyes Esa idea trágica domina el espíritu del paciente, que rigen el universo. Y en los dos círculos que suprime su tranquilidad perseguido por esta idea de la componen nuestro sistema circulatorio y que parten muerte instantánea, temiendo desaparecer al menor de cada ventrículo, “cavidades motoras del corazón”, esfuerzo y por simple que sea la perturbación para ir a las aurículas “cavidades de recepción”, la observada. Se piensa en la naturaleza del corazón, en presión es alta en los primeros y nula o menos que sus válvulas delicadas, fácilmente invadidas por un gran cero en las segundas, fenómeno que puede ser

Pág. 212 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Agote, Luis Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 211 / 216 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] entonces comparado a la caída de un chorro de agua, solapado e ingenioso rey de Itaca, cuando, al decir de por ejemplo, el de una catarata como el iguazú o el de la Odisea, escapaba con felicidad de la cólera de una canilla de agua corriente. Polifemo, enceguecido por su astucia, prendiéndose Mas la enfermedad cardíaca tiende a modificar este astutamente de la lana que cubre el vientre más grande simple mecanismo, y para salvarlo el corazón aumenta de los carneros del gigante, guardados en la misma el grosor de sus paredes, es decir, las hipertrofia, y cueva, no nos dice tampoco nada de la participación acrecentada su potencia mecánica y contráctil, de los latidos de su corazón en este momento tan difícil consigue así vencer los obstáculos que la enfermedad para su vida aventurera. Sólo se limita a manifestar “que le ha opuesto a su marcha rítmica y poderosa. es así, gimiendo fue, que esperaron la salida del divino Sin embargo esta víscera, a cuya existencia se halla Eros”. supeditado un mundo de fenómenos sensitivos y Mas, ¿quién no recuerda, y muchos de los que están motores, ha sido completamente desconocida por las aquí lo harán sin duda ahora como si fuera ayer, la generaciones anteriores a nuestra época actual. intensa emoción que sentíamos -¡ay! Hace ya tanto Durante siglos se le ha condenado al olvido. En vano tiempo-, cuando en el hogar paterno jugábamos a las ha latido en el pecho de los hombres perturbando con inolvidables “escondidas” y creíamos que nuestro sus fuertes contracciones la tranquilidad de su perseguidor podría descubrirnos, denunciados por los existencia; en vano ha llegado a poner en peligro su latidos ruidosos, intensos y algo dolorosos de nuestros vida, y en vano también ha aumentado el ritmo de sus corazones, agitados por el temor? Y este fenómeno tan revoluciones en las horas perfectamente felices de su expresivo y tan visible, ¿cuántas veces más tarde, ya vida; nadie ha querido tomarlo en cuenta hasta el hombres, indiferentes a los temores triviales los hemos, momento de la Reforma, momento en que la sin embargo, experimentado frente a las graves humanidad, libre de los relatos místicos de la Edad contingencias de la vida, predominantes en ellas tanto Media, se entrega a la solución de los grandes el placer como el dolor? Millares de veces, sin duda problemas biológicos. Podría quizá atribuirse este hecho alguna. Y en el capítulo pasional y encantador que no insólito a la prohibición, por parte de la Iglesia, de se olvida nunca, ¿quién puede declararse libre de toda efectuar autopsias humanas, pero esta prohibición emoción cardíaca, predicando la indiferencia, cuando violada muchísimas veces por médicos y estudiantes ha entrado de lleno en el mundo de las sensibilidades es muy posterior a las investigaciones realizadas por exquisitas? Que el que lo piense de este modo y quiera una pléyade de sabios que estudiaron estos fenómenos sostenerlo, que se reconcentre en sí mismo y someta siguiendo las huellas de Aristóteles, Hipócrates y a la tiranía del recuerdo aquel día, inolvidable entre todos Galeno, cuya influencia se ha hecho sentir por tantos los días de su existencia, en que escuchó de otros siglos impidiendo a la medicina la corrección de sus labios, sonrosados y juveniles, las palabras tradicionales errores. que fijan el destino de los amantes, y podrá comprender Es también ley aceptada por todo el mundo que la entonces por el latido tumultuoso de su corazón cuan cultura y el lenguaje mantengan entre sí una estrecha poderosa fue la emoción aquélla, elocuente y eficaz relación. Aquélla se enriquece con los descubrimientos testimonio de la embriaguez pasional, que tuvo su realizados y abre nuevos horizontes, fuente fecunda origen en la fuente más pura de sus sentimientos también de nuevas y adelantadas deducciones, que lo afectivos. Y entonces acudirá a su memoria, en prosa serán otra vez para otras no menos grandes. Esta ley o en verso, el concepto que nuestro compatriota y ha tenido, como es lógico, su comprobación en lo que poeta, Martín Coronado, pone en boca del héroe de su al corazón y al sistema circulatorio se refiere. “Viaje de Novios”: Desconocida su verdadera naturaleza, la extensión y características de sus funciones, se le consideró, Bésame tú también, que en nuestro nido como ya lo hemos manifestado, cual víscera sin gran Quiero de encanto lleno, importancia, dependiendo de otras, principalmente del Contar sobre tu labio estremecido, hígado, el cual, según Galeno, era el órgano donde se Desde el primero al último latido formaba la sangre y de donde partía su poder De ese mi corazón que está en tu seno. circulatorio. Esta idea errónea se encuentra visible en los escritos literarios de aquella época. Los ejemplos Estos versos son bien nuestros. Pertenecen a sobran; Homero, en la Ilíada, hace morir a los troyanos nuestra época. El conocimiento del corazón ha dado por la lanza de sus héroes favoritos, hiriéndoles en el nacimiento a estos giros tan llenos de belleza y de pecho, en el cuello, en el hígado especialmente, pero dulzura. A nadie llama la atención su atrevida figura, nunca en el corazón. porque todos reciten el mismo hecho en análoga forma. Hesíodo, el cantor de los perfumes de la belleza Ellos no tendrían cabida seguramente en la lira del sen- juvenil femenina, y con ellos otros poetas de su tiempo, sual Ovidio, ni menos en la de Cátulo, el entusiasta y como también el autor de las odas anacreónticas, y apasionado adorador de Lesbia, la bella cortesana, para más tarde Esquilo, Eurípides y Sófocles, para no citar quien fueron compuestas sus estrofas más sino los gigantes del arte dramático, no tiene la más apasionadas, modelo en su género en la literatura mínima referencia de este órgano en ningún momento romana y también, ¿por qué no decirlo?, para todos los ni escena de su formidable teatro. Ulises, el muy poetas de todas las épocas. Joven, rico, insaciable, libre

El corazón y la vida humana Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 213 Págs. 211 / 216 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología como sólo ha podido serlo un ciudadano romano en el planetas giran en el espacio, que no tiene principio ni tiempo del Imperio. Cátulo pasaba la mayor parte de fin, y el agua circula entre el cielo y la tierra, cuando su tiempo en diversiones que sus versos describen con después de haber caído bajo la forma de lluvia o de rima impecable. Así podemos verle, tendido al lado de rocío, para humedecer o fecundar el suelo, ella se su Lesbia, en su barca cubierta de flores, navegar evapora bajo la influencia de los rayos del sol, y forma dulcemente en las aguas tranquilas y tibias de Baies, entonces vapores destinados a condensarse y descender en el silencio de la noche, en pleno misterio, para evitar de nuevo, así también, recorriendo un círculo análogo, de este modo, dicen sus versos, la crítica acerba de los es que la sangre nutricia del organismo se derrama del viejos celosos y caducos. corazón a todas partes del cuerpo para llevar el calor y La Edad Media y el Renacimiento se mantienen la vida. Enfriada y viciada por el contacto de esas partes, dentro del desconocimiento sobre la existencia del vuelve después al corazón, para tomar allí sus cualidades corazón y sus funciones. Galeno con su circulación primeras y volver nuevamente a los órganos de donde hepática imponía su criterio a las universidades, con el procediera”. mismo respeto que si fueran verdades evangélicas. El descubrimiento de Harvey encontró al principio Nadie se atrevía a modificarlas, ni tampoco nadie se un ambiente favorable en algunos espíritus selectos, hubiera atrevido a intentarlo. pero desgraciadamente la Universidad de París no siguió Dante mismo, por ejemplo, el sombrío florentino, la misma línea de conducta. Desde el primer momento familiar a todas las ciencias en aquel entonces, tuvo su decano Riolan vio claro en los peligros que traerían ojos de ciego para descubrir el admirable factor ofrecido las nuevas nociones en la enseñanza médica, las cuales por el corazón. Olvidado de toda piedad y de todo haría tabla rasa del monumento clásico, mantenido con perdón, con la clarividencia del genio, escribe en su no menos respeto que el Talmud por los hebreos. Fácil Divina Comedia la concepción filosófica más grande fue encontrar entonces el apoyo del cuerpo médico y, de su época y da libertad a su imaginación amargada lo que era más positivo, el de la intervención a su favor por el destierro, por la derrota de sus ideales políticos, de las autoridades judiciales. por sus fuertes pasiones contenidas durante tantos Penetrada la Universidad de su habitual petulancia, años en las profundidades de su alma lacerada a fin de doblada de ignorancia supina sobre la realidad de las castigar a sus enemigos con los terribles y múltiples cosas circulatorias, considerábase la única vestal suplicios del infierno y del purgatorio que su genio, encargada de mantener viva la llama encendida por extraño con no sé qué de amargo, creara de todas Galeno. A las pruebas positivas de Harvey y sus piezas, para entregarlos a la execración de los siglos partidarios oponían el respeto que el mundo tenía por futuros. el sabio maestro de Pérgamo, y en un latín elocuente Pero por grandes que sean sus esfuerzos y la Riolan ganaba cada día más partidarios. El resultado variedad de sus suplicios, de crueldad tan refinada y de esta triste campaña en que fue derrotada la verdad variedad diabólica, para dar envidia a un inquisidor por la estrecha chicana fue el de retardar por más de español, Dante, decimos, ignorando el resorte precioso ciento cuarenta años la admisión de Francia del constituido por el órgano central de la circulación, jamás descubrimiento de Harvey. lo hace servir de base en nuevos suplicios. Y los motivos Felizmente sus sucesores modernos han borrado en no faltaban por cierto. Recordad, por ejemplo, el forma radical la falla que la ignorancia, los prejuicios y inolvidable encuentro del poeta con Francesca y Paolo, el amor al pasado habían puesto sobre el prestigio de en el quinto canto del Infierno, y decidme si el corazón la Universidad, realizando durante este último siglo una de los apasionados amantes no debía latir tumultuosa serie de estudios dignos del aplauso del mundo entero. y apasionadamente en el momento supremo “en que Hoy el corazón triunfa en toda la línea. Conocemos no leyeron más ese día”, como declara el verso en perfectamente su contextura y su funcionamiento, tan magnífica armonía. complicado en apariencia, pero tan fácil de comprender cuando quiere prestarse en su examen un poco de La bocca mi bació tutto tremante. atención. Y desde el colegio de primeras letras sabemos Galeoto fu il libro e qui l’oscrise que está compuesto de dos corazones unidos, pero Quel giorno piú non vi leggemmo avante. que no comunican entre sí sino con el del lado opuesto, por intermedio de un gran sistema de vasos. Esto Es necesario llegar al siglo XVII para resolver sentado, recordemos que el sistema circulatorio es un definitivamente el problema, perseguido ya por algunos círculo completamente cerrado, por donde corre la sabios de la época. El médico inglés Harvey, favorecido sangre para ir a la periferia y desprenderse del oxígeno por los estudios de sus precursores, Servet y y volver al corazón para mandar la sangre cargada de Acquapendenté entre otros, pone en descubierto el ácido carbónico y poco oxígeno a los pulmones y mecanismo de la circulación, dando al corazón la eliminar primero por la expiración y absorber el segundo situación real y superior que le corresponde. La por la inspiración (esquema de la circulación). satisfacción y el orgullo por su descubrimiento llenan Para comprender estos fenómenos circulatorios su alma, y en el libro donde lo denuncia al mundo, conviene que partamos de un punto determinado, que estampa las siguientes palabras que traducen la en este caso será la aurícula izquierda, adonde penetra grandeza de su noble mecanismo: “Lo mismo que los la sangre viniendo de los pulmones por sus venas

Pág. 214 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Agote, Luis Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 211 / 216 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] pulmonares. La sangre pasa entonces al ventrículo y al descubre fácilmente recordando el ritmo normal, cuyos llenarse se contrae violentamente para lanzarla dentro caracteres son fáciles de fijar en la memoria sin grandes de la arteria aorta y distribuirla en la periferia por los dificultades. vasos capilares, vasos sanguíneos pequeñísimos cuyo Dejemos estas consideraciones y estudiemos más calibre es inferior al de un cabello y que sirven para de cerca estas cosas, sirviéndonos de los elementos entregar a los órganos y tejidos componentes de que tenemos a mano. Desde luego, es bueno saber nuestro cuerpo el oxígeno necesario para los cambios que el corazón puede vivir en ciertas especies fuera biológicos intracelulares y entregar a éstos los del organismo, cosa que no sucede por cierto en el elementos nutritivos, de que es portadora. Estos hombre, donde su fragilidad es muy grande para capilares arteriales se continúan con otros llamados hacerlo. En los batracios, principalmente en la rana y venosos, para pasar a las grandes venas cavas y llevarla en la tortuga, se lo puede sacar para verlo contraerse a la aurícula derecha. Este trayecto comprendido entre con toda libertad, como lo atestigua la siguiente cinta el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha se llama la cinematográfica. “gran circulación”. El corazón humano, como decimos, es más delicado. La sangre llegada a la aurícula derecha pasa al Esta situado en el interior del pecho, sobre el diafragma. ventrículo derecho, también cavidad motora, y envía Conocemos ya el mecanismo del corazón, cuya por sus contracciones la sangre a los dos pulmones, regularidad y armonía de movimientos, constituye una donde con los movimientos respiratorios pierde el ácido de sus fases funcionales más interesantes. Sacado del carbónico nocivo para la economía y absorbe el oxígeno cuerpo de la tortuga, lo hemos visto contraerse con la combinándolo con la hemoglobina de los glóbulos rojos. regularidad de un aparato mecánico, y en el hombre, si La sangre venenosa que era negra, se ha convertido no podemos hacerlo así con tanta libertad, no por eso ahora nuevamente en roja, dirigiéndose a la aurícula dejamos de apreciar igual fenómeno. El examen del izquierda por las venas pulmonares para seguir así el corazón a través del pecho lo ha hecho la medicina ciclo circulatorio. Este nuevo trayecto comprendido desde largo tiempo atrás con verdadera ingeniosidad y entre el ventrículo derecho, los pulmones y la aurícula estudio, confirmándolo después la radioscopía con sus izquierda constituye lo que se llama la “pequeña imágenes indiscutibles. circulación”. Este menor recorrido se traduce en un Y bien; ¿por qué sucede esto? ¿Cuáles son los menor espesor de las paredes del ventrículo derecho elementos que intervienen para que sea esta víscera sobre el izquierdo, como lo verán enseguida. circulatoria la que se contraiga con su ritmo regular o La sangre marcha siempre en un sentido irregular durante toda nuestra vida, sin cansarse jamás, determinado, y ello se debe a la existencia de repliegues mientras se mantengan las condiciones que rigen su valvulares que impiden su vuelta de donde partiera. funcionamiento? La respuesta no es más que una, es Estas Válvulas son las aurículas ventriculares situadas decir, por la intervención del sistema nervioso. El entre ambas cavidades. La del lado izquierdo llamada corazón es rico en este elemento, proveniente de “mitral”, está compuesta de dos hojas, y la “tricúspide” diversas fuentes, como ya dijéramos. El cerebro manda en el corazón derecho y compuesta de tres hojas. el nervio neumogástrico, que lo frena o detiene su Ambas, sujetas con cordones fibrosos, se levantan marcha, haciendo más lentas sus contracciones, y el cerrando el orificio en momentos de la contracción ven- sistema nervioso abdominal, constituido principalmente tricular, la que arroja la sangre en los canales vasculares por el plexo solio y los ganglios esplánicos, formando que lo siguen. En este punto las arterias que continúan parte del sistema llamado con el sugerente nombre de los ventrículos se hallan dotados de otras válvulas, en gran simpático, le envía otro nervio, el de Cyon, que número de tres, que recuerdan verdaderos nidos de tiene la propiedad contraria, es decir, que lo acelera, pájaros. Se llaman “nidos de pichón o válvulas manteniéndose así y dentro de cierto grado, un sigmoidea”, y cierran herméticamente la luz de los vasos equilibrio, apreciable con maniobras clínicas explicativas aórticos y pulmonar cuando impelidas por la corriente de otros consecutivos a procesos patológicos. vuelven éstas sobre sí. Este mecanismo sumamente Mas el ritmo de la contracción cardíaca, ese ritmo ingenioso se traduce por ruidos característicos curioso que hace que las aurículas, un recipiente que perceptibles poniendo el oído sobre el pecho, sólo en el último momento se contrae para vaciar su especialmente en ciertos puntos donde se les oye con contenido, que hace también que el ventrículo, un mayor claridad. Estos ruidos causados por el propulsor para arrojar la sangre dentro de los gruesos sacudimiento de válvulas son dos, y se llaman “ruidos vasos, mientras las válvulas se abren y se cierran del corazón”, correspondiendo el primero al simultáneamente en ambos ventrículos para impedir la sacudimiento de las dos válvulas aurículoventriculares, vuelta de la corriente sanguínea a su punto de partida, y el segundo, al de uno y otros al cerrarse violentamente en la consecuencia de un sistema nervioso de su las signoides. exclusiva pertenencia, llamado manojo de Hiss, del Como en el estado normal la contracción de las sabio que lo descubriera. Señores, no quiero insistir más cavidades es simultánea, se oyen sólo dos ruidos, sobre esta materia. Creo que lo poco que hemos visto confundiéndose el uno con el otro, lo que suele no es suficiente para darnos una idea de la naturaleza y suceder en ciertas enfermedades en cuyo caso el funciones de esta maravillosa máquina motora y número aumenta a tres o cuatro, pero que la clínica sensitiva que llevamos en nuestro pecho, y que asegura,

El corazón y la vida humana Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 215 Págs. 211 / 216 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología por su no menos maravilloso funcionamiento, los días de la belleza de los sentimientos poéticos nos bien breves de nuestra existencia. Verdadero proclaman con aire de triunfo que el corazón es una compañero nuestro, él no nos olvida jamás, comparte simple bomba aspirante e impelente, pretendiendo nuestras alegrías y dolores, inspira nuestras ideas, arrancar de nuestra mente todo el edificio moral que levanta nuestros pensamientos, ofrece sus energías hemos edificado penosamente con nuestras alegrías y para hacer cosas grandes e invocarlo en los momentos que hemos también empañado con nuestras lágrimas difíciles, latiendo con un ritmo de victoria, cuando de en el día funesto de la desgracia para cubrirlos con la guerras y de triunfos se trata, o estremeciéndose con nota melancólica del dolor extremo. ¡Malhaya! Los que su marcha ansiosa cuando las pasiones lo excitan, esto pretenden; olvidan que la vida actual sin el modificando la intensidad y la amplitud de su ritmo, el concepto poético del corazón, el cual tiene sus raíces mismo que en los casos de abandono o descuido más profundas en nuestros sentimientos más delicados aumenta y o disminuye la presión cardíaca, llevándonos y exquisitos, sería árida y sin sombra de poesía. a veces hasta las terribles angustias de la angina de En este caso, permitidme decirlo, con el derecho pecho. de quien ha vivido también las horas dulces que la Esto es el corazón. El mundo actual le rinde el juventud conoce y cuyo recuerdo hace palpitar bella y homenaje a que tiene derecho, colocándolo como el dulcemente hasta la última fibra de nuestro ser, eje fundamental y afectivo de nuestra agitada encarnado en este momento en el corazón mismo y existencia. Personifica nuestro más elevado que si desapareciera de nuestra mente ese concepto y sentimiento, y cuando el amor llena nuestra vida, es a de nuestro leguaje este maravilloso y simbólico vocablo, él a quien recordamos, y es también a él al que ponemos componente de nuestro mundo moral, desde ese día, en juego en nuestro leguaje cuando queremos expresar para siempre triste, el sol que alumbra el cielo psíquico algo grande, y es igualmente a él al que recurrimos de los hombres se habría apagado, reinará en su lugar cuando movidos por la piedad, por el altruismo y la la noche; el hombre marchará sin rumbo en medio de compasión corremos para socorrer a los que sufren. las tinieblas, y el amor, fuente de toda felicidad posible, ¡Malhaya! Me he dicho más de una vez cuando he habrá muerto para siempre sobre la tierra en que visto el empeño de aquellos que obedeciendo a ideas vivimos. que carecen del perfume de la gracia, de la bondad y

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Argentinos en la ciencia Entrevista al Dr. Daniel Bes

Dr. Pérez-Prado, Antonio*

LA FISICA NUCLEAR: ANATOMIA DEL ATOMO

El Dr. Daniel Bes, de la Academia Nacional de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, es uno de los físicos nucleares más importantes del mundo. Trabajó varios años en Dinamarca y en los Estados Unidos con cargos de investigación y docencia que también ejerció en otros países. Este año (en el Simposio Internacional de Dinámica de Movimientos Nucleares Colectivos en Japón) fue invitado a componer el resumen final. Es miembro de la Comisión Nacional de Energía Atómica y del CONICET.

Daniel R. Bes -nacido el 3 de febrero de 1931- hizo estudios secundarios en el Colegio Nacional de Buenos Aires y conserva de ellos buenos recuerdos y excelentes huellas: se advierte su formación humanista, a pesar del esfuerzo por ocultarla o tomarla en broma que Bes ejercita cuando se meten los clásicos en la charla. Su expre- sión escrita es elegante y precisa -como uno espera de un buen trabajo de Física-; en la viva voz, como muchos científicos, parece lacónico y hasta inseguro. En el Buenos Aires tuvo como profesores, entre otros, nada menos que a R. Lida y Ronchi March, lingüistas; F. Charola, físico, y H. Difrieri, historiador. Comenzó, bajo tan diversas y altas influencias, una inclinación hacia la Física, disciplina impopular entonces y, como ahora, de poca sustancia crematística. La decisión final -confiesa- la tomó pocos días antes de vencer el plazo de inscripción; fue después de conversar toda una noche, en un velatorio, con el Ingeniero González, a quien ni conocía ni volvió a ver. La entonces Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales le pareció relativamente pobre, aunque durante los primeros años tuvo buenos jefes de trabajos prácticos; por ejemplo: Cecilia Mossin-Kotin, Dalesio y Mac Millan. Hacia 1952, en una de las tantas renovaciones universitarias, muchos fueron separados de sus cargos. Felizmente ingresaron, al mismo tiempo, dos verdaderos maestros para dictar materias en los últimos años: J. Balseiro y R. Gans. En algunas disciplinas Bes debió seguir el incierto rumbo de los autodidactas. Muchas veces se pregunta si esa formación no habrá sido mejor que otra más asistida. Quedaban lagunas en sus conoci- mientos, pero aprendió a llenarlas por su cuenta. En 1953 empezó a trabajar en la Comisión Nacional de Energía Atómica, en un programa de investigación básica: espectroscopia nuclear. Son sus palabras: «no dudábamos de estar haciendo algo importante (el cuestionamiento de los valores científicos empezaría diez años después) y lo hacíamos con intensidad, desbor- dando horarios. De nuevo, con las ventajas y desventajas de no tener un gran patrón que nos dirigiera, pues no lo había en Física en nuestro país». En 1956 se va con una beca a Dinamarca, a Copenhague. Allí estaba la meca de la física teórica gracias a la influencia de N. Bohr quien, con A. Einstein, fue la más respetada figura de la física moderna. Bes se pregunta cómo lo recibieron sin tener aún la tesis presentada. Bohr por entonces creía, en su docta inocencia, que la Física terminaría por unir a los pueblos. Gracias a los científicos empezaría el entendimiento en los aspectos técnicos y luego se llegaría a un acuerdo en todos los otros. Si bien los hechos no confirmaban la esperanza de Bohr, se le tenía mucho respeto y hasta era popular, tanto como puede serlo en otras latitudes un deportista. Bes lo recuer- da en sus últimos años, luchando con una pipa que se apagaba y tratando los más diversos temas.

*Secretario de publicaciones de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología entre 1975 y 1998

Argentinos en la ciencia Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 217 Entrevista al Dr. Daniel Bes Págs. 217 / 221 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Infortunadamente, la extraña pronunciación del idioma inglés usado por Bohr dejó en la oscura región a buena parte de sus comentarios. Los dos primeros años de Bes en Dinamarca fueron muy duros. Había que salvar la gran diferencia de niveles entre el Instituto de Copenhague y aquella formación. El trabajo intenso acaso no le permitió acompañar a su familia tanto como hubiera querido. Sus dos hijos mayores, David y Martín, nacieron allá. En 1959, tercero y último año del viaje, hubo descubrimientos importantes en física nuclear. Tuvo, además, la suerte de trabajar con A. Bohr, hijo de Niels y B. Mottelson quienes, en 1975, recibieron el Premio Nobel. En 1964-65 estos investigado- res disfrutaron de un año sabático y a Bes se le ofreció reemplazarlos en la dirección de los jóvenes físicos escandinavos. Volvió entonces a Dinamarca con la familia y allí nació el tercer hijo: Juan Pablo. Luego hizo más viajes a ese país, pero fue solo y no aumentó la familia. Después del primer viaje, estuvo un tiempo en la Universidad de Buenos Aires donde, junto con Giambiagi, Bollini, Roederer y otros, dedicó su esfuerzo a construir el Departamento de Física. Se intentó y se logró un alto nivel en los estudios de licenciatura. Gracias al drástico aumento de las exigencias que protagonizó, se hizo de un mote con sabor cinematográfico: el ángel exterminador. Algunos de quienes dirigió en las tesis enseñan hoy en Estrasburgo, México o Copenhague; otros se desempeñan como investigadores en la CNEA. Fue aquél un perío- do de idilio no de inquietud estudiantil y algunos excesos deplorables que Bes lamenta, aunque le parecen difíciles de evitar en lo que llama la universidad viva. Su tarea, como la de muchos otros, terminó entonces abruptamente. Viene luego una etapa en Estados Unidos. Primero en Pittsburgh y luego, muy a su gusto, en Minneapolis. Dice Bes que fueron cuatro años durante los cuales balanceaba con su esposa a diario la conveniencia de ser un emigrado permanente -con todas las ventajas de trabajar en el norte- frente al volver y reintegrarse a nuestra sociedad. Por fin, regresó a la Argentina con las facilidades provistas por el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas y por la Comisión de Energía Atómica. Desde entonces, trabaja en la Comisión, asociado a un grupo de investigadores que le parecen excelentes: Dussel, Maqueda, Mariscotti, Perazzo, Rossi y otros igualmente valiosos. Reconoce el permanente aliento de las autoridades de la CNEA; éste se muestra desde una comprensión amable frente a su renuencia a desempeñarse en funciones directivas hasta el apoyo a viajes que las invitaciones de todo el mundo multiplican. También quiere dejar constancia del respeto con que fue tratado por la Universidad Tecnológica Nacional, donde por cuatro años ejerció tareas docentes. A Bes le parece que vivimos en tensión y que debemos, cada uno, elegir una manera de «desexcitarse» - término que parece muy de físico nuclear-. La manera con que lo consigue es marchar sobre ruedas, ir y volver en bicicleta, de su casa al trabajo. (Gladys De Nunzio, la esposa, me dice que se trata de un vehículo usado por nuestro físico desde la mocedad temprana y al que somete, periódicamente, a rasqueteos y pinturas). En estos últimos años añadió a su terapia rodante los beneficios que le procura un oficio antiguo: la carpintería. Según afirma, construir y acariciar un mueble recién terminado procura tanto placer como resolver un problema de Física.

ATOMOS VIEJOS Y NUEVOS explicó con él ciertas relaciones químicas. La materia no sería un continuo, sino discreta. Esta idea es, creo, — Dr. Bes, celebremos el amor al logos que re- la más importante en la historia de la Física. Todo está dujo el mundo empírico a unas pocas esencias compuesto de átomos inquietos que se atraen a dis- inteligibles: el agua elemental de Tales o los cuatro tancias mínimas y se repelen en la extrema proximi- elementos de Empédocles; o que llevó a suponer dad, y tan pequeños que si una manzana se magnifica un límite en la divisibilidad de la materia: un punto hasta el volumen de la Tierra sus átomos tendrán el donde ni la más filosa navaja intelectual penetra. tamaño de la manzana original. Pero no son ya las esfe- Demócrito lo llamó átomo. ras densas, impenetrables, que pudieron imaginar vie- — En veinticinco siglos la palabra tuvo sus peripe- jos atomistas. Casi toda la materia del átomo está con- cias. Ni Platón ni Aristóteles fueron por ella seducidos, centrada en un punto nuclear. El resto es vacío... pero sí los epicúreos: Lucrecio usó el concepto en De rerum natura. Luego, en el alba de la moderna ciencia, — O algo así como el apeiron de Anaximandro. Roben Boyle, un químico escéptico a quien debemos la Al hablar de un núcleo en el átomo llegamos al con- noción actual de elemento, fue atomista convencido. trasentido de señalar una parte de algo que, por de- finición, es indivisible. Entramos en lo que podría- — También el infortunado Bruno y el afortunado mos llamar, con violencia semántica, anatomía del Newton y el francés Gassendi, mentor de Boyle. Pero átomo. ¿Cómo empezó el análisis, la disección de el resurgimiento del átomo vino después del Rena- lo infinitamente pequeño? cimiento. — El siglo XIX usó a los átomos en fértiles hipóte- — Llegó con Dalton, quien, a principios de siglo XIX, sis. El alemán Ostwald decía que eran útiles pero no

Pág. 218 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Perez-Prado, Antonio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 217 / 221 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] reales; servían para explicar fenómenos. Nadie los ha- geno, el más simple-. A los nombres de aquellos bía visto ni posiblemente los viera jamás; parecían es- buceadores del inconsciente y revolucionarios en la li- tar más allá de toda experiencia imaginable. Sin em- teratura y las artes, en esos años, debemos añadir los bargo, al fin del siglo, Thompson descubrió el electrón: de algunos físicos, como Planck, Bohr, Born, partícula subatómica de carga negativa y masa dos mil Heisenberg, Schoedinger o Dirac. Otro, Einstein, llegó veces menor que la del más simple de los átomos. La entonces a una popularidad tal que todos eran capa- materia estaba formada por átomos, pero no eran ces de usar algunas de sus ideas y muy pocos de hacer indivisibles. Además, al ser neutros, necesitaban partí- el esfuerzo de comprenderlas. Planck, en diciembre de culas de carga positiva para mantener el balance y qui- 1900, presentó ante la Academia de Ciencias de Berlín zás algunas sin carga para completar sus masas. En- una memoria que certificó el nacimiento de la física tonces, empezó la construcción de modelos del áto- cuántica. Allí afirma que la energía tiene un carácter mo, arte de acomodar en esquemas coherentes los discontinuo o discreto: que sólo se puede absorber o resultados de la investigación y las hipótesis útiles. emitir en «cuantos». Einstein usó la hipótesis cuántica unos años después -con alarma del mismísimo Planck- — Dr. Bes: ¿cómo penetraron los sabios en el para explicar el efecto fotoeléctrico y presentó su teo- mundo del átomo? ría de la relatividad especial o restringida. Todo movi- — Un físico de Cambridge, Rutherford, fue Adelan- miento uniforme es relativo y no hay sistema de refe- tado en este viaje de exploración; todavía seguimos su rencia en reposo absoluto, ni siquiera el hipotético éter, método. La experiencia fundamental consistió en bom- la quintaesencia de Aristóteles, que Einstein declara bardear átomos con partículas subatómicas. Los proyec- inútil. Masa y energía son convertibles; la velocidad de tiles eran partículas alfa descubiertas poco antes; hoy la luz es la máxima posible y, cuando un móvil llega sabemos que son núcleos de Helio. Rutherford toma- cerca de sus valores, el tiempo y el espacio cotidianos ba una sal radiactiva que las emite y, mediante un se transforman: hay lentitud en los relojes y acortamien- diafragma, dirigía el haz contra una delgadísima capa to de las dimensiones en el sentido de la marcha. de oro. La gran mayoría de las partículas atravesaba el blanco sin desviarse, algunas lo hacían en diversos gra- — Mucho antes del manifiesto de André Breton dos y unas pocas rebotaban. ya parecemos estar en el superrealismo.. Usted nom- bró a Heisenberg, Dr. Bes. Su principio de incerti- — ¿Qué dedujo Rutherford? dumbre, de 1925, encantó a los irracionalistas, por — Que casi toda la masa de los átomos está con- un lado, y conmovió las bases de la teoría del cono- centrada en núcleos de carga positiva en torno de los cimiento, por el otro. Hubo malicioso regodeo en cuales hay electrones de carga negativa. Este modelo aquéllos y religioso pavor entre los científicos. simple ya establece un nivel para el estudio de los áto- — Es cierto. Según la mecánica cuántica de lo infi- mos. Como usted sabe la Naturaleza nos brinda dos nitamente pequeño nunca podremos saber, para una tipos de sistemas: los simples y los complejos. Los sim- partícula subatómica cualquiera, dónde está situada con ples son pocos, pero nos enseñaron mucho. El estudio exactitud y cuán rápido se mueve. Debemos entonces del sistema Sol-planeta (o Tierra-Luna) desde Kepler y renunciar a la precisión absoluta y a la sacra causalidad Galileo llevó a la formulación de la mecánica clásica en el estudio de las partículas y contentarnos establecien- por Newton. La simplicidad del sistema permitió en- do leyes de su comportamiento en grandes números. contrar leyes correctas que hoy carecen de sentido Debemos usar razonamientos estadísticos... como los común y que todavía son útiles en la escala humana. sociólogos. Pero quedar atrapados en el azar de las pro- En el campo de lo infinitamente pequeño -cultivado por babilidades no deja tranquilos a los físicos: Einstein repe- los físicos nucleares- y en el de lo infinitamente grande tía: no puedo creer que el buen Dios juegue a los dados... -que dejamos a los astrofísicos- estas leyes fueron re- emplazadas en nuestro siglo por otras que no son in- mediatamente intuitivas y parecen el sueño o la pesa- MENSAJES EN EL MEDIO dilla de un matemático. — Dr. Bes: al penetrar en el átomo y hacer su anatomía estamos del lado del espejo y debemos FISICA SUPER REALISTA aceptar, como estudiosos de una sociedad extraña, las relaciones que mantengan entre sí partículas cier- — Dr. Bes: las experiencias de Rutherford son de tas, probables o necesarias, que pueden ser o no las la bella época, pero los grandes avances teóricos últimas de la realidad material. ¿Cuáles son los per- darán sus frutos -y se diría que no por azar- más tar- sonajes y qué les pasa? de, cuando el superrealismo; en esa década de los — La electrodinámica cuántica atribuye la fuerza que veinte que a usted, como físico, le parecerá dorada. relaciona dos partículas eléctricamente cargadas -por — La mecánica clásica no fue capaz de ordenar los ejemplo, en el Hidrógeno, el protón nuclear y el elec- descubrimientos hechos en un mundo que pronto se trón planetario- al intercambio de unos mensajeros que reveló como un sistema complejo -si bien los físicos llamamos fotones. Una partícula los emite y otra los trataban de construir modelos con el átomo de Hidró- absorbe. Son virtuales; no pueden ser detectados en

Argentinos en la ciencia Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 219 Entrevista al Dr. Daniel Bes Págs. 217 / 221 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología el laboratorio. Los físicos calcularon la probabilidad de nas son más elementales que otras. ¿Cómo estamos que un electrón emita un fotón y algunos, como en nuevos mediadores? Feynman, en lugar de atacar el problema con — En este nivel y en los últimos años se desarrolló ecuaciones, lo simbolizan con diagramas que tienen el una teoría de fuerza entre quarks llamada interacción mismo rigor. cromática o de color. Mientras hay una sola clase de carga eléctrica existen tres de carga cromática; les lla- — La ingeniosa artillería subatómica de Rutherford man roja, azul y verde. Frente a una sola partícula inter- parece débil frente a los aceleradores con que los media (fotón) en las relaciones electromagnéticas, hay físicos repiten su método. La cosecha de los hallaz- ocho para las cromáticas. A estas hipotéticas celesti- gos mejoró en consecuencia. nas se les da el nombre de «gluones». — Estamos en condiciones de interrogar el núcleo atómico con partículas de gran energía que arrancan sus secretos. Descubrimos la complejidad del sistema LAS PULGAS Y LOS GIGANTES y la riqueza de su población. Hay que bautizar los indivi- duos y clasificarlos por su parentesco; debemos cono- — Dr. Bes, en memoria de la claridad presocrática, cer la naturaleza de sus atracciones o rechazos. Las ¿no podemos intentar una síntesis en tan espesa partículas elementales del núcleo reciben el nombre muchedumbre? de nucleones y son dos: neutrones y protones. Los — La mayoría de los físicos acepta hoy sólo dos nucleones están unidos por una interacción fuerte de clases de partículas verdaderamente elementales: los corto alcance. . . Recordemos que las dimensiones del leptones y los quarks. De los leptones el más conocido núcleo son unas cien mil veces menores que las del es el electrón. Los quarks parecen ser seis: cinco átomo y que la materia, por densa que nos parezca, es aprobados y uno todavía en cuestión. en su mayor parte vacío. — ¿Podemos decir que la realidad última e indi- — Dr. Bes: usted habló de fotones mensajeros visible, como para un viejo griego, sería la de los como -si me puedo permitir el símil- casamenteros leptones y los quarks? de relaciones exogámicas. Dentro de la familia nu- — Seamos cautelosos y recordemos que fueron con- clear, ¿qué mensajero tercia en tan estrechas rela- siderados indivisibles, sucesivamente, el átomo, su ciones? núcleo, los protones y neutrones y, ahora, los leptones — Así como la interacción electromagnética se vale y quarks. Cada nivel pareció en su momento la última de una partícula, el fotón, se pensó que las fuerzas en- de las muñecas rusas y estableció un sistema. Pero, tre neutrones y protones estarían mediadas por otra. como sospechará, ya tenemos quienes se preguntan La partícula prevista fue descubierta en 1947; es el me- si leptones y quarks no serán el producto de otras par- són «Pi» o pión. En el núcleo hay otros fenómenos aso- tículas elementales... Como el horizonte, el límite de lo ciados con interacción débil que permiten la transfor- pequeño huye de nosotros y uno recuerda esa regre- mación de un neutrón en un protón. sión infinita que describió Swift, aquel experto en gi- Entonces es emitido un electrón y un «nuevo» miem- gantes y enanos: bro de la familia: el neutrino, una partícula necesaria «Entonces los naturalistas observaron una pulga con para no violar, en los cálculos, leyes de conservación pulgas más pequeñas que de ella se nutrían y pulgas de la energía, la masa y el momento. Muchos años aún menores que a éstas picaban; y así continuaron, después fue detectada por las cámaras centelladoras. ad infinitum». De cualquier modo, cada nivel puede tomarse como — Por lo visto, Dr. Bes, los grandes aceleradores un sistema complejo donde cultivamos una suerte de provocan el crecimiento de una familia que parecen sociología de las partículas. En un primer momento y planear los físicos o su institución matemática. con licencia operativa usamos descripciones tipo par-

— A veces nos sorprende una visita inesperada. En tícula libre; luego tenemos en cuenta la perturbación los rayos cósmicos que llegan del espacio interestelar causada por otras y por los fenómenos de aparecieron partículas que aún no nos había presenta- autoconsistencia grupales. Además de las oscilaciones do el acelerador. Constituyen la familia de los hadrones, individuales, hay movimientos colectivos de partículas grupo capaz de interacciones fuertes. En ella se descri- que reciben el nombre general de fonones. Pueden ser ben subclases: los bariones (a la que pertenecen nues- desordenados o polarizarse: las analogías con las so- tros conocidos protones y neutrones) y los mesones (el ciedades humanas son evidentes y su complejidad no más liviano de los cuales es el servicial pión de Yukawa). es menor. En 1964 Gell-Mann y Zweig denuncian a los hadrones, entonces considerados partículas elementales, y ase- — Dr. Bes, entiendo que los físicos nucleares en guran que están formados por «quarks» que tienen sus Buenos Aires se han especializado en el estudio de anti-quarks. los sistemas complejos. — Se conocen unos mil sistemas nucleares com- — Alguien, parodiando a G. Orwell, dijo que tal plejos. Están constituidos por protones y neutrones; vez todas las partículas son elementales, pero algu- desde aquéllos de los átomos más sencillos, como el

Pág. 220 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Perez-Prado, Antonio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 217 / 221 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Hidrógeno (un protón) o su isótopo Deuterio (un protón Mottelson, con quienes tuve la suerte de trabajar en más un neutrón) hasta el Uranio que tiene noventa y Dinamarca durante unos años, reconocen los movimien- dos protones y -en su variedad más abundante- ciento tos colectivos o fonones. cuarenta y seis neutrones. Para tratar estos problemas desarrollamos la teoría de los campos nucleares (NFT) — Rutherford usó los proyectiles que le daba una basada en el método perturbativo gráfico de Feynman, pequeña masa de substancia radiactiva. Cockroft y a través de una colaboración entre los grupos de Walton aceleraron artificialmente partículas y nos Copenhague y Buenos Aires. pusieron en el camino de los gigantescos artefac- tos. ¿Qué líneas muestra su desarrollo? — Hasta las disciplinas más novedosas tienen su — Fundamentalmente dos: una, que al aumentar la historia. ¿Cuáles fueron los pasos decisivos en esta energía penetra en la intimidad nuclear y alcanza el ni- sociología nuclear? vel hadrónico. Sus más grandes aceleradores (tienen — Para comprender la interrelación entre partículas kilómetros de longitud) están en el Centro Europeo de nucleares debemos recordar el descubrimiento del pro- Investigaciones Nucleares, en las afueras de Ginebra, tón por Rutherford en 1920 y del neutrón por Chadwick y en el Fermilab de Chicago. en 1932. Ese mismo año y también en Cambridge, J. D. Otra línea es la de los aceleradores que mantienen Cockroft y E. Walton desintegran núcleos mediante un su energía en grados que permiten investigar sólo el acelerador y logran la primera de las transmutaciones nivel nuclear, pero con haces de proyectiles cada vez artificiales: el sueño de los alquimistas. Un argentino, más complejos y precisos. Es aquí donde colocamos Enrique Gaviola, nuestro físico más importante por en- nuestro proyecto TANDAR, de Buenos Aires. tonces, contribuyó al desarrollo del primer acelerador. En los avances teóricos debe señalarse que Niels — Los porteños pueden ver esa estructura gigan- Bohr, de Copenhague, dominó durante mucho tiempo tesca, como la de un edificio de veinticinco pisos, el pensamiento físico, no sólo por su modelo del áto- que se levanta en General Paz y Constituyentes. mo, sino con su interpretación de las partículas nuclea- — En su interior hay un acelerador electrostático de res desde 1936. Para Bohr -dicho en términos muy sim- setenta y cinco metros de altura que, según espero, ples- las partículas se relacionaban entre sí como las lograremos equipar y poner en marcha. Esto nos daría moléculas en un líquido. Después de la guerra, merced una máquina importante, de última generación, que a los trabajos de Marie GoepperMayer y Han Jensen, permite la investigación básica y aplicada en Física se habla de una disposición en capas de la población Nuclear y diversas ramas de la Física. Otras ciencias, nucleónica y se intentan descripciones tipo partícula Biología sobre todo, pueden beneficiarse. independiente. Por fin Aage Bohr (hijo de Niels) y Ben

Argentinos en la ciencia Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 221 Entrevista al Dr. Daniel Bes Págs. 217 / 221 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Pág. 222 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Perez-Prado, Antonio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 217 / 221 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Argentinos en la ciencia Entrevista al Profesor Andrés O. Stoppani

Dr. Pérez-Prado, Antonio*

LA QUIMICA DE LA VIDA

El Profesor Andrés O. Stoppani tiene los títulos de Doctor en Medicina y Dr. en Química por la Universidad de Buenos Aires y el de Dr. en Filosofía por la de Cambridge, Inglaterra. Desde su medalla de oro, como promedio más alto de la promoción, el Dr. Stoppani cumplió una brillante carrera que iniciaron sus trabajos con los Prof. B. A. Houssay y V. Deulofeu, en nuestra Facultad de Medicina, y con los Prof. M. Dixon y D. Keilin en Cambridge, gracias a una beca del Consejo Británico. Deben asimismo mencionarse temporadas en el Instituto Nacional de Investigación Médica de Londres y en la Universidad de California. Entre los premios y distinciones que le fueron dados están el Weissman, del Consejo Nacional de Investiga- ciones Científicas y Técnicas (CONICET), los Campomar y Bunge & Born, de las fundaciones homónimas, y el Laurel de Plata del Ateneo Rotario.

Andrés O. M. Stoppani -nacido el 19 dé agosto de 1915- cree haber recibido el llamado de su vocación durante una clase de Botánica, en el Colegio Nacional Manuel Belgrano. Un profesor, el Dr. Pilheu, explicó entonces la teoría de la mitosis celular según Angel Gallardo. Era un modelo mecanicista, con analogías electromagnéticas y esfuerzo por asimilar los fenómenos biológicos a los físico-químicos. El joven Andrés pensó que, para trabajar en esa línea, debía tener una profesión afín que ofreciese un respaldo económico. La medicina, tal vez, aunque no deseaba ser un médico práctico. Por entonces en la revista El Hogar leyó una entrevista al Dr. Houssay y supo dónde alistarse para cumplir con su destino: investigar en Fisiología. Ya en la Facultad estudió la materia con ahinco. No se examinó a fin de año, ni en marzo; esperó al mes de julio. Tal vez estudió en exceso, lo que no impidió el «sobresaliente», conditio sine qua non exigida para trabajar en la cátedra. Después de hablar con Houssay y Foglia fue admitido sin concurso. El Dr. Muñiz -Jefe de Trabajos Prácticos, médico y químico- le sugirió hacer síntesis orgánicas. En el laborato- rio había un gigantesco armario lleno de instrumentos de principios de siglo y no menos de trescientos frascos con drogas alemanas: un tesoro y una tentación irresistible para el investigador en cierne. Muchos frágiles apa- ratos fueron sacrificados a su inexperiencia y, si bien logró preparar ciertos compuestos, teme haber malversado (así dice) algunos excelentes y raros productos: bromo sobre todo. Ya en sexto año de medicina y en busca de un tema para la tesis estuvo por elegir «Hipófisis y hematopoyesis», quizá bajo la influencia de don Manuel Varela, excelente profesor. Houssay le propuso, en cambio, estudiar la fisiología y farmacología del color en sapos y ranas. Stoppani -con alto promedio (fue medalla de oro)- era ya practicante rentado en el Hospital de Clínicas; esto lo llevó a renunciar al sueldo en el Instituto de Fisiología. En resumen: para comprar los batracios tuvo que recibir un subsidio. Entre los compañeros del hospital el tema de su tesis no era grato; no parecía tener utilidad en medicina. Por eso, y a pesar de las interesantes cuestiones planteadas y en alguna medida resueltas con esa tesis (Premio Facultad), el Dr. Stoppani no siguió más allá, por el momento. Esto le valió dejar un campo que resultó luego muy fértil: el de la neuroendocrinología, rico en aplicaciones prácticas. En otras oportunidades, el limitar su trabajo a los objetivos propuestos le trajo iguales consecuencias negativas. Por eso Stoppani repite a los jóvenes que deben seguir hasta donde puedan el camino hacia las respuestas últimas. Hay que ser, en investigación, tenaces y persistentes y no juzgar la trascendencia de un descubrimiento por la moda ni por su valor inmediato.

*Secretario de publicaciones de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología entre 1975 y 1998

Argentinos en la ciencia Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 223 Entrevista al Profesor Andrés O.Stoppani Págs. 223 / 228 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Houssay no era muy entusiasta del enfoque bioquímico estricto; era, más bien, un fisiólogo clásico estupen- do, capaz de obtener el máximo de animales «privos» -faltos de tal o cual órgano o mecanismo-. En su época la Biblioteca de la Facultad y la del Instituto de Fisiología recibían todas las publicaciones importantes y él mismo, en su casa, disfrutaba de un fichero minucioso que actualizaba la mujer, química universitaria. Stoppani consulta- ba este archivo en la preparación de sus trabajos; según costumbre, Houssay indicaba la bibliografía y ofrecía una guía con sus célebres «papelitos». La mentalidad cartesiana del más tarde Premio Nobel queda en ellos manifiesta. Entre 1949 y 1981 Stoppani fue Profesor Titular de Química Biológica con dedicación exclusiva. Cuando se hizo cargo de la cátedra no le dieron más que promesas, dice. Entonces, ¿cómo trabajar? Si bien no había vivero, tal vez podría investigarse un poco gracias a los sufridos sapos, en tornó a sus colores y la relación con las hormonas: un artículo en Nature actualizaba el tema. El Dr. Pieroni, que ayudó en esto sin poder abandonar el ejercicio de la medicina, se avino a mantener los frascos (y los sapos) debajo de su propia cama. Las transforma- ciones del pigmento llevan muchas horas y ésta era la única manera de observar el fenómeno en cualquier momento. Quedaban también las levaduras, compradas en la panadería más cercana. Una enzima que tiene que ver con sus mecanismos respiratorios fue purificada entonces y ahora figura en los catálogos. Stoppani reflexiona que sólo en estos casos el investigador puede llamar definitivo a su hallazgo; en otros, desconoce su estabilidad y suele juzgar mal su trascendencia. Dos becas en el exterior influyeron en las investigaciones del Profesor Stoppani. Una, concedida por el Conse- jo Británico para estudiar enzimología en la Universidad de Cambridge, con Dixon y Keilin durante 1945-1947; años duros, de racionamiento y escasez. La otra, la que lo llevó al Radiation Laboratory de la Universidad de California para estudiar con Calvin en 1954. No es posible citar los trabajos, distinciones y cursos en una carrera tan vasta. En 1981 se retiró de la cátedra, pero no de la Facultad ni de la Investigación. Sus trabajos tienen que ver ahora con el Tripanosoma cruzi, agente causal del mal de Chagas. Stoppani, amigo de los libros, debió en su momento frecuentar bibliotecas populares. Cuando, rico en ellos y falto de lugar, debió ceder el contenido de algunos estantes, hizo donación a una biblioteca de Bahía. Blanca: la Bernardino Rivadavia. Un grupo de garibaldinos la fundó hace más de un siglo. Habían llegado para establecer una colonia, la «Nueva Roma», que no prosperó y hasta supo de algún crimen. Entre aquellos pioneros uno, suizo, era don Nicola Stoppani, bisabuelo del maestro. (Aquí la Dra. Antonia Delius de Stoppani dice que un antepasado suizo no le impide a su marido ser del todo impuntual. Sin embargo, cuando niño, Andrés cultivó un arte respe- tuoso del tempo: la música interpretada en guitarra clásica, y un juego que no lo es menos: el ajedrez. Ambas actividades fueron proscriptas al llegar a la escuela secundaria y a la enseñanza superior; no debía distraerse, por lo menos más allá de lo inevitable. Sus famosas distracciones -confiesa bajo la sonrisa de Antonia- son in- separables de su estilo). Las charlas resumidas en el diario las tuvimos en la Cátedra, en un piso 16 que mira, por sobre la Plaza Houssay, a la vieja Facultad de Medicina, tan querida por Stoppani. Luego, para completar datos, lo visité en su casa de la calle Viamonte. Hablamos en un grato ambiente y entre cuadros que firmó su padre. Son óleos que representan paisajes o calles de barrio, de la Boca o de la Isla Maciel. Uno es el preferido: un lugar del bosque de Palermo, con verdes hondos y una profunda calma. En esa tela reposaba sus ojos Andrés cuando todavía no era más que un brillante alumno.

— Doctor Stoppani, ¿cuál es el objeto de la — Para su estudio deben tenerse conocimientos de Bioquímica? Química y Biología General, especialmente Fisiología. — La Bioquímica se ocupa de sustancias que consti- tuyen los seres vivos; de la relación entre la estructura de esas sustancias y el funcionamiento celular y de los QUIMICA Y UNIDAD DE LOS SERES VIVOS mecanismos por los cuales se sintetizan, se incorporan a estructuras celulares o se degradan. Diríamos que la — ¿Qué características especiales tiene la com- Bioquímica estudia las estructuras (Bioquímica Estáti- posición química de los seres vivientes? ca), los procesos metabólicos (Bioquímica Dinámica) y — Los seres vivos están formados por compues- los mecanismos moleculares de la herencia biológica tos que obedecen a leyes de la Química. Esto resul- (Genética Molecular). tó difícil de aceptar para muchos. Los constituyentes primarios son, en primer lugar, el agua y distintos — ¿ Y los objetivos? aniones y cationes inorgánicos. Estas sustancias son — El objetivo inmediato de la Bioquímica es mos- necesarias pero no caracterizan al ser vivo como los trar las bases moleculares de los fenómenos vitales; el componentes orgánicos, que pueden ser sencillos o objetivo final es explicarlos totalmente. muy complejos. Químicamente son hidratos de car- bono, lípidos, proteínas y ácidos nucleicos. Hay otros — ¿Qué información básica requiere la constituyentes secundarios, de distribución más res- Bioquímica? tringida.

Pág. 224 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Perez-Prado, Antonio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 223 / 228 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] — ¿Hasta qué punto estos componentes orgáni- asimismo clara la subordinación de los constituyentes cos son diferentes en las distintas especies que co- del organismo a leyes generales de la Química? nocemos? — Sí; por eso, al ingresar en la Bioquímica, debe- — Cada especie tiene una estructura y un funciona- mos hacerlo pertrechados con una buena formación miento característicos, pero todos los seres vivientes en Química inorgánica y orgánica. Debemos conocer están organizados según una matriz primordial común. muy bien las propiedades del agua, soporte universal Ultimamente, el descubrimiento de la clave genética y de los procesos vitales y estar familiarizados con los el saber que todos los animales y plantas usan la mis- iones que intervienen en reacciones celulares -por ejem- ma se ha convertido en el mejor argumento en favor plo, las particulares virtudes del anión fosfato, que per- de la unidad de la vida. Pero esto ya era evidente: tanto miten la existencia de sistemas fundamentales para las estructuras celulares como los mecanismos bási- captar y transportar la energía en las células-. En otros cos de respiración, oxidación, digestión, reproducción, mecanismos son importantes los aniones sulfato y etc., se ajustan a los mismos modelos. Esto permite cationes como el sodio, el potasio, el calcio y el generalizar los hallazgos. Un ejemplo clásico es la utili- magnesio. En cuanto a las sustancias orgánicas, para dad que tuvo el conocimiento de la fermentación de la comprender las reacciones metabólicas es indispensa- glucosa en la levadura de cerveza para explicar el me- ble conocer las estructuras básicas, la reactividad de tabolismo del azúcar en el tejido muscular de animales los grupos funcionales, los distintos tipos de isomerías superiores. Cada especie, tejido ó célula puede tener -o distribución espacial de sus átomos-, etc. Nadie po- su manera especial de transformar las sustancias pri- dría interpretar estas reacciones sin un conocimiento marias, pero hay caminos metabólicos comunes. Por de la cinética y termodinámica químicas, de los poten- ejemplo, todas las especies conocidas tienen el mis- ciales de óxido-reducción y los procesos de ionización, mo sistema de síntesis de polisacáridos y proteínas y difusión y ósmosis. usan un mismo sendero metabólico para formar colesterol en el hígado -en el caso de los animales- o — Pero estos conocimientos no se usan como con- fitoesteroles, terpenos y caucho -en el caso de los ve- ceptos aislados... getales-. — Para el bioquímico la estructura de cada sustan- cia o el curso de una reacción metabólica son partes — ¿Qué especies han sido las más estudiadas? de sistemas complejos, característicos de la materia — Además de ciertas consideraciones prácticas, se viva y presentes hasta en los organismos más elemen- han preferido las especies más relacionadas con inte- tales. La estructura de los ácidos nucleicos es tema de reses humanos. Así, bacterias y levaduras, algas y hon- gran interés para un químico, pero en Biología su signi- gos y, subiendo por la escala, invertebrados como in- ficado trasciende por la función que tienen estas molé- sectos o vertebrados como peces, aves y mamíferos culas en la transmisión del mensaje genético. De la mis- superiores hasta llegar a los primates y al hombre. En ma manera, la estructura y la reactividad de proteínas los seres humanos las experiencias están limitadas por contráctiles del músculo es interesante para un biólo- los principios éticos tradicionales, recordados hoy por go molecular, pero el objetivo último será explicar el documentos internacionales que nos obligan a todos. mecanismo de la contracción del músculo en el animal vivo, donde forma parte de complejas reacciones suje- — ¿Existe algo semejante para controlar la expe- tas a regulación nerviosa y hormonal. Necesitamos co- rimentación en animales vertebrados y, sobre todo, nocer profundamente la física y la química de los orga- mamíferos? nismos vivos para usarlas en síntesis cada vez más — Realizar una experiencia con un animal significa amplias y capaces de acercarnos a la explicación total a menudo sacrificarlo. Entonces, debemos empezar por buscada. preguntarnos si está justificado ese sacrificio, si apor- tará un conocimiento válido. En segundo lugar, hay que — Pero antes la Bioquímica tiene problemas que asegurar al animal las mejores condiciones de manu- resolver en campos muy concretos. tención: deberá estar limpio, sano y, hasta donde sea — Sin duda: pero los resultados mejores serán lo- posible, tranquilo. Esto no sólo por compasión elemen- grados sin descuidar ni los conocimientos básicos ni tal, sino para no falsear una experiencia con reaccio- las metas últimas y, por supuesto, sin desdeñar todo nes indeseables. Nos queda evitar el dolor por las mis- hallazgo verdadero, aunque no parezca tener en un mo- mas razones y pedir al investigador idoneidad para la mento aplicaciones prácticas. Esto, que deben enten- tarea y respeto para los animales. Estas reglas son in- der los jóvenes investigadores, no implica desconocer eludibles y además, frente a los estudiantes -y sobre un hecho evidente: nuestra disciplina creció mucho en todo de Medicina-, tienen un gran valor educativo. los últimos tiempos y hoy lo hace con mayor velocidad aún: es claro que la tendencia seguirá y, si considera- mos la suma de trabajos que merecen ser consulta- INVESTIGACION BASICA Y APLICADA dos, la perspectiva es abrumadora. El progreso nos aleja de un ideal que abandonamos con pena: el de mante- — La unidad de los fenómenos de la vida, que no ner al día nuestras lecturas y el de hacer contribucio- desdeña los aspectos éticos, parece indudable. ¿Es nes originales en varios de los caminos que ofrece la

Argentinos en la ciencia Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 225 Entrevista al Profesor Andrés O.Stoppani Págs. 223 / 228 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología ciencia. Por eso, sin olvidar principios y fines generales, dos de la Bioquímica Analítica -de utilidad práctica en aceptamos la especialización como necesidad forzo- Medicina y Veterinaria- y los usados en investigaciones sa. Cada tema tiene sus finalidades. bioquímicas, como la espectrofotometría (ultravioleta, visible, infrarroja), la fluorimetría, la espectroscopia de — Entonces, más que campos diversos parecen masa y de rayos X, la cromatografía y la electroforesis, caminos diferentes hacia objetivos parciales y con- el útil arsenal de los radioisótopos, etc. cretos. ¿Qué ejemplos prefiere dar? — Cuando la Bioquímica sirve a la Biología General persigue una visión general de la estructura y metabo- LA HISTORIA DE UNA DISCIPLINA lismo de los organismos, desde los unicelulares al hom- bre. Si consideramos ramas aplicadas de la Biología, — Esta complicada tecnología y esos lucientes como Medicina, Agronomía o Veterinaria, el interés es aparatos hubieran hecho las delicias de los alqui- más concreto y la orientación más estrecha. En Medi- mistas, pero tal vez no la de los griegos, más espe- cina el objetivo primordial es la explicación molecular culativos. Quizá sea injusto no recordar los antece- de las enfermedades: esto podrá evitarlas o facilitará dentes históricos de la Bioquímica. diagnósticos y tratamientos. Hay en Veterinaria los mis- — Desde tiempos remotos la Química y la Biología mos intereses y otros especiales, como podría ser el estuvieron relacionadas. La palabra «química» viene del metabolismo del rumen. En Agronomía preocupa la griego khymós (jugo) y llamaban arte químico a lograr y asimilación clorofiliana, la captación del nitrógeno y la usar el zumo de las plantas; tal vez con ellos podría microbiología de los suelos para el aumento de la pro- corregirse aquel desequilibrio de los humores orgáni- ducción agrícola. En Bioquímica Industrial se busca pro- cos en que la enfermedad consistía. La primera escue- ducir masivamente sustancias como antibióticos, hor- la de Química fue la de Alejandría, fundada por árabes monas o enzimas por medios biológicos. que introdujeron la palabra alquimia y la llevaron a Eu- ropa con sus traducciones de textos antiguos al latín y al romance castellano. Entonces Rhases y Avicena eran, LOS METODOS DEL QUIMICO a un tiempo, médicos y alquimistas. Luego, durante la Edad Media, los alquimistas persiguieron algún objeti- — ¿Qué puede decirnos de los métodos usados vo indudablemente médico, como esa panacea capaz por los bioquímicos? de curar todas las enfermedades. Es al fin del medioe- — Ya me referí al fundamental aspecto ético que vo cuando empiezan los intentos de una química cien- siempre debe gobernar las investigaciones. Para dar tífica y experimental; después, ya en los siglos XVI y ahora algunos detalles técnicos mencionaría la necesi- XVII, aparecen iatroquímicos que unen en su interés la dad para ciertas búsquedas, de células bien tipificadas, Medicina y la Química de la época. Sostenían ellos que iguales entre sí y capaces de ofrecer una determinada la enfermedad era una alteración de los procesos quí- fase de crecimiento que resulte óptima para la investi- micos del organismo. Paracelso es la figura primera y gación planeada. Esto se logra con el uso de arquetípica de los iatroquímicos, quienes hicieron microorganismos fáciles de obtener, como levaduras o descubrimientos importantes: Van Helmont, el del la famosa Escherichia coli, tan bien estudiada y tan com- anhidrido carbónico y los cloruros en la orina, más cier- pleja en su aparente simplicidad. tos trabajos sobre fermentaciones y secreciones di- A estas células que son independientes por natura- gestivas; Silvio de la Boe, el de la influencia que tiene leza la técnica permite hoy añadir los cultivos de clones, la acidez en procesos vitales. Silvio -que fue además poblaciones celulares -incluso humanas- que tienen un un gran atomista- creó el primer laboratorio de química origen común y son idénticas entre sí. Logramos en- anexo a una clínica (la de la Universidad de Leiden, en tonces a partir de una muestra que sembramos y culti- Holanda). vamos un sistema homogéneo que reacciona, en tér- minos generales, como el tejido del que proviene. Esto — Dr. Stoppani: ¿cuándo termina el ciclo permite algunos estudios que requerían el animal en- iatroquímico clásico y se afirman, como ciencias in- tero, sus órganos aislados o el trabajo con cortes. Ade- dependientes, la Química y la Medicina? más, las respuestas tienden a ser más nítidas y especí- — Las investigaciones de Glauber y de Boyle, en el ficas. Aquellas técnicas mantienen su valor y se usan S. XVII, impulsan la separación y se inicia, ya en el S. tanto como, por ejemplo, las que procuran extractos o XVIII, una época donde los químicos dedican su esfuer- fragmentos celulares capaces de realizar exactamente zo al estudio de las combustiones: para explicar sus el paso metabólico que nos interesa. Además el hallazgos postulan el famoso y misterioso flogisto. Por bioquímico, en su tarea de degradar macromoléculas, fin y hacia fines del siglo, Lavoisier echa las bases de la llamó en su auxilio a enzimas específicas que las frag- química moderna, relaciona el calor animal con el de la mentan en sitios determinados y también a ciertos combustión del carbón e inicia el estudio del metabo- anticuerpos que las detectan y separan. Esto no agota lismo energético. Poco después, ya en los comienzos el repertorio de las técnicas de que se vale nuestra del siglo pasado, el cuerpo de conocimientos quími- disciplina y a las que debe gran parte de su actual ri- cos en sustancias orgánicas es capaz de constituir una queza; en breve síntesis recordaré los precisos méto- disciplina independiente: además de la química mineral

Pág. 226 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Perez-Prado, Antonio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 223 / 228 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] o inorgánica tendremos la orgánica, la química de la sobre todo a sustancias específicas llamadas hormo- vida. nas, conocidas desde principios de siglo. En el nivel molecular estos fenómenos han sido estudiados mu- — Usted afirmó que no a todos resultó fácil acep- cho más recientemente. tar la obediencia que guardan los compuestos orgá- nicos a las leyes químicas. ¿Influyó este conflicto en la joven disciplina? LAS NUEVAS BIOQUIMICAS — Algunos químicos eminentes, como Berzelius (1779-1848) opinaban que los compuestos orgánicos — Usted se refirió a la especialización inevitable eran resultado de «fuerzas vitales». Este razonamiento como fruto del conocimiento acumulado y nuevas lo llevó a considerar a la Química Orgánica como un técnicas. ¿Qué otras ramas de la Bioquímica ensa- simple capítulo de la Fisiología. El vitalismo del que yan hoy su autonomía? Berzelius era tan destacado representante afirmaba que — La bioquímica de la herencia tiende hoy a organi- no podían formarse, salvo en organismos vivos, los lla- zarse en la Genética Molecular y el estudio de la con- mados compuestos orgánicos. Cuando esto se dijo servación de la energía en las membranas celulares y Friedrich Wóhler, nacido en 1800, era un niño. No mu- organelas subcelulares es el campo de la Bioenergética. cho después, en 1828, este químico alemán que había La Inmunoquímica, por su parte, al considerar los fenó- sido discípulo de Berzelius logró sintetizar, a partir de menos inmunitarios estudia la estructura y función de sustancias inorgánicas, un compuesto claramente or- las proteínas involucradas. Otra vigorosa rama es la gánico: la urea. Berzelius era considerado terco, pero Biología Molecular. aceptó entonces que la línea trazada entre lo inorgáni- co y lo orgánico tal vez no era indiscutible. — ¿A qué aplica esta denominación? En 1953 Stanley Miller, estudiante de Chicago, con — Al estudio de la estructura de macromoléculas un aparato muy simple y algunos elementos inorgánicos biológicas en relación con su función y síntesis en los logra sintetizar aminoácidos, las unidades constitutivas organismos vivos. Orientada en un principio a lo es- de las proteínas. tructural, sobre todo mediante espectroscopia de Ra- yos X, se orientó luego al estudio de la formación y — Con esto aquella línea aparece borrada. ¿No le funciones de las macromoléculas. Su tamaño y com- parece, Dr. Stoppani? plejidad explican sus propiedades características: por — Lo está para la ciencia por lo menos desde me- ejemplo, esa especificidad que tienen las enzimas en diados del siglo pasado, cuando Kolbe en 1845 confir- sus relaciones con el sustrato y que es algo diferente a ma la posibilidad abierta por su maestro Wöhler al sin- la acción catalítica de moléculas más pequeñas; tam- tetizar en el laboratorio al ácido acético, que no se co- bién su regulación en enzimas constituidas por nocía fuera de los seres vivos o de sus productos. Poco subunidades y la existencia de sectores diferenciados después Berthelot multiplica estas creaciones. El res- en el ADN, unos con información genética estructural y to del siglo vio importantes avances en el conocimiento otros con información reguladora. Cuanto más grande de las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos y, es la molécula, más compleja y sutil es la relación que ya en los comienzos del actual, tenemos a la Bioquímica mantienen estructura y función, como lo demuestran independiente de la Química Orgánica y de la Fisiolo- los hallazgos de la Biología Molecular, un producto de gía. La investigación metódica de las fermentaciones y la aplicación sistemática de los métodos físicos a los el estudio de factores nutritivos esenciales para los problemas bioquímicos. organismos animales favorecen el lanzamiento. Por un lado se obtienen extractos de levaduras -libres de célu- las- capaces de fermentar la glucosa y, pocos años COMO DICE BORGES... después, se descubren coenzimas indispensables para la actividad de las enzimas de la fermentación. Por otro — Dr. Stoppani, ¿cómo elige usted los temas de lado y tras comprobar que dietas con sustancias sinté- investigación y a cuál se dedica en este momento? ticas no pueden mantener la vida, se aislan ciertos fac- — Como dice Borges, en el hecho más trivial está la tores que aparecen en minúsculas cantidades en los historia del Universo. Todo investigador sabe que, aga- alimentos, pero son esenciales para el crecimiento y el zapados en el problema que intenta resolver, hay más balance nutricional. En 1914 Funck los llama «vitaminas» misterios y más respuestas. Cada tema es una manera al bautizar la que hoy llamamos «B1» y es el factor pre- de acercarnos a la meta común y el científico persigue ventivo de la polineuritis humana. El médico holandés su objetivo sin cerrar los ojos a las nuevas perspectivas Eijkman lo había descubierto (en la corteza del arroz cuan- que ofrece la investigación a cada paso. En este mo- do hizo sus clásicos estudios de beri-beri), en Batavia. mento dedico mi entusiasmo a la bioquímica del Tripanosoma cruz¡, agente de la enfermedad de Chagas, — ¿Qué otros capítulos de la bioquímica están cuya importancia para nuestro país es bien reconoci- ligados estrechamente a la Fisiología? da. Al mismo tiempo espero comprender mejor, gra- — Si bien todos lo están, puede mencionarse la re- cias a este trabajo, ciertos aspectos de la fisiología gulación de los procesos metabólicos. Esta se debe celular.

Argentinos en la ciencia Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 227 Entrevista al Profesor Andrés O.Stoppani Págs. 223 / 228 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología LAS ARMAS BIOQUIMICAS nos enorgullece. A mí me parece abominable usar nues- tros conocimientos para intentar matanzas colectivas. — He leído las declaraciones de alguien que ase- Felizmente- las armas bioquímicas no parecen efica- gura: “las armas bioquímicas son más baratas que la ces: son «lentas», impredecibles y pueden volverse bombas nucleares”: ¿Qué comentario le sugiere un contra el agresor. Estos malos resultados tecnológicos juicio así? son buenas noticias para quienes estamos más intere- — Las armas bioquímicas, como las nucleares, unen sados en la química de la vida que en la de la muerte. la violencia que no hemos superado y la ciencia que

Pág. 228 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Perez-Prado, Antonio Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 223 / 228 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] Revista Argentina de Transfusión

Plan para aumentar la captación de donantes voluntarios en General Pico y Norte de la Provincia de La Pampa

Dr. Marquesoni, Nicolás*

Introducción • Concientizar a la población acerca de la sangre segura y su importancia. Teniendo en cuenta el precepto de la Organización • Llegar a todos los pobladores de nuestra ciudad Panamericana de la Salud que indica, que es de 4 a 5 y zona de influencia con información. veces menor la seroprevalencia en donantes volunta- • Promocionar la donación voluntaria a través de rios con respecto a donantes de reposición, es que los medios de comunicación. ponemos en marcha un Plan para aumentar la capta- • Promocionar la donación voluntaria a través de ción de donantes voluntarios en General Pico y Norte los asistentes sociales de nuestro equipo en for- de la Provincia de La Pampa. ma interactiva con sus colegas pertenecientes a El Proyecto funciona a partir de la formación de un los centros de salud periféricos y a los de locali- equipo multidisciplinario de salud, el cual actúa duran- dades aledañas. te los años 2006 y 2007, utilizando las herramientas del Plan Nacional de Sangre con el fin de concientizar a la población acerca de la escasez cuanti y cualitativa Objetivo general del recurso sangre. Comparamos los resultados obtenidos por nuestro • Lograr disminución de la seroprevalencia para grupo con los datos de los años 2004-2005, período en HVC, HIV y HBV al aumentar la cantidad de do- el cual no se hizo mayor hincapié en la donación volun- nantes voluntarios. Períodos analizados: Años taria de sangre. 2004 - 2005 vs 2006 - 2007.

Propósitos Delimitación geográfica

• Concientizar a la población acerca de la impor- El proyecto en curso de realización de colectas ex- tancia de transformarse en donantes voluntarios ternas y captación de donantes voluntarios se lleva a y habituales. cabo en General Pico (como cabecera del mismo), en • Elevar el nivel de seguridad transfusional. sus centros sanitarios periféricos, lo que nos permite • Reducir la seroprevalencia para marcadores de llegar a todos los barrios, los mismos son: infecciones transmitidas por transfusión en hemodonantes. Centros sanitarios: Barrio Rucci Barrio Frank Allan Objetivos Barrio Malvinas I, II Barrio San Etelvino Objetivos específicos Barrio Este.

*Coordinador Provincial de Hemoterapia de la Provincia de La Pampa. Jefe del Servicio de Medicina Transfusional Establecimiento Asistencial Gobernador Centeno (General Pico). Jefe del Servicio de Medicina Transfusional Establecimiento Asistencial Lucio Molas (Santa Rosa). E-mail: [email protected].

Plan para aumentar la captación de donantes Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 229 voluntarios en General Pico y Norte de la Págs. 229 / 231 Asociación Argentina de Hemoterapia Provincia de La Pampa e Inmunohematología Localidades próximas adherentes al Proyecto:

Eduardo Castex (Htal. Lacoste) Relico (Htal. Uriburu) Rancul (Htal. Prado) Colonia Baron (Htal. Wilfrid Baron) Catrilo (Htal. Gatica) Trenel (Htal. Rawson) Caleufu (Htal. Petrel)

Materiales y métodos

• Se sensibilizó e instruyó al personal de salud de los centros periféricos de nuestra ciudad y de los hospitales de localidades vecinas en la meto- dología de captación de donantes voluntarios de sangre. • Se efectuaron entrevistas y difusión a través de radios, tv y diarios. • Se utilizó masivamente el material de folletería del Plan Nacional de Sangre. • Se llevaron a cabo 35 colectas externas con una captación de 417 donantes.

Resultados

Tabla 1. Análisis de resultados. Años 2004 - 2005

Donantes Donantes Reactivos % de totales voluntarios totales incidencia 2338 25 HCV: 8 0,34% HIV ELISA: 9 0,38% HBsAg: 130,55% Hb Core: 21 0,59%

Tabla 2. Análisis de resultados. Años 2006 - 2007

Donantes Donantes Reactivos % de totales voluntarios totales incidencia 3266 417 HCV: 6 0,18% HIV ELISA: 5 0,15% HBsAg: 90,27% Hb Core: 18 0,50%

Tabla 3. Comparación años 2004 - 2005 vs 2006 - 2007

2004 - 2005 2006 - 2007 HCV: 0,34% 0,18% HIV ELISA: 0,38% 0,15% HBsAg: 0,55% 0,27% Hb Core: 0,89% 0,51%

Pág. 230 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Dr. Marquesoni, Nicolás Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs 229 / 231 Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. E-mail: [email protected] blecer una relación con los períodos de ventana, en los que podrían hallarse dichos individuos.

Conclusiones

Hemos logrado un significativo crecimiento en cuan- to al incremento: • Del número de donantes. • En el impacto y procesamiento de la información brindada a la población. • Participación activa de los distintos equipos de salud. • De colectas externas. • De donantes voluntarios.

Esto se ve reflejado en la disminución de la seroprevalencia para las infecciones transmitidas por Discusión transfusión investigadas.

Del total de 417 donantes voluntarios, el 96% de • Se avanzó en el cambio de perfil del donante. ellos concurrieron a donar sangre en el marco de las colectas externas, y el resto a nuestro servicio, por lo que podría suponerse que nuestra población asume que Agradecimientos ir a un banco de sangre es cumplir con una obligación. De ello se desprendería la importancia de ir aumen- • Especialmente, a la Doctora Cecilia Gómez, quien tando el porcentaje de donantes voluntarios a expen- colaboró en el diseño de este proyecto. sas de los de reposición, dado que estos pueden pre- sentarse por presión familiar, por temor a que su pa- • A la Técnica en Hemoterapia Sandra Teppa y a la riente no reciba los hemocomponentes que necesita; Licenciada en Bioquímica Alejandra Comabella. y por ende ocultar conductas o situaciones de riesgo que de ser manifestadas los inhabilitarían. A todo el equipo con el que hemos llevado a cabo Si nos planteamos cuantos individuos pudieren pre- este trabajo en 2006 - 2007 sentarse bajo algún tipo de presión, podríamos esta-

Plan para aumentar la captación de donantes Vol. XXXIV / N° 3-4 / 2008 Pág. 231 voluntarios en General Pico y Norte de la Págs. 229 / 231 Asociación Argentina de Hemoterapia Provincia de La Pampa e Inmunohematología Manual técnico 15a EDICION 2007

American Association of Blood Banks

Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología