DSM IV t.rIX GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM IV ALLEN FRANCES, M.D. Presedinte HAROLD ALÂN PINCUS, M.D. Vicepresedinte MICHAEL B. FIRST, M.D. Editor, Text si Criterii Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. Chester W. Schmidt, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Marc Alan Shuckit, M.D. Magda Campbell, M.D. David Schaffer, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. Robert L. Spitzer, M.D Ellen Frank, Ph.D. Consilier Special Gary Judith H. Gold, M.D. J. Tucker, M. D B. John Gunderson, M.D. Thimothy Walsh, M.D. Robert E. Hales, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Kenneth S. Kendler, M.D. Coordonator Cercetare David J. Kupfer, M.D. Janet B. Williams, D.S.W Michael R. Liebowitz, M.D. John C Urbaitis, M.D., Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Assembly Liaison ' Peter E. Nathan, Ph.D. James J. Hudziak, M.D. Roger Peele, M.D. Resident Fellow (1990 1993) Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. Junius Gonzales, M.D.,
A. John Rush,M.D. Resident Fellow (1988 1990) Ruth Ross, M.A., Redactor Stiintific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M., Coordonator Editare Nancy Sydnor Greenberg, M.A., Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S., Focused Field Trial, Coordinator2 James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape Field Trial Coordinator3 1Resident Fellow = bursier cu titlu academic care efectueaza o activitate de cer cetare; 2Focused Field Trial Coordinator = Coordonator al cercetarii în teren; 3Videotape Field Trial Coordinator = coordonator al cercetarii în teren înregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM IV Text Revizuit sunt mentionate la pag. XV XVH ^WIH Grupul operativ pentru DSM IV Grupul de Lucru pentru Tulburarile Anxioase Michael R.Liebowitz, M.D., James C. Ballenger Presedinte Jonathan Davidson, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Edna Foa, Ph.D. Vicepresedinte Abby Feyer,M.D. Grupul de Lucru pentru Delirium, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Cognitive
Gary J. Tucker, M.D. Marshall Folstein, M.D. Presedinte Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Michel Popkin, M.D., Igor Grant, M.D. Vicepresedinte Benjamin Liptzin, M.D. Eric Douglas Câine, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau Adolescenta David Shaffer, M.D., Rachel Klein, Ph.D. Copresedinte Benjamin Lahey, Ph.D. Magda Campbell, M.D., Rolf Loeber,Ph.D. Copresedinte Rhea Paul, Ph. D. Susan Bradiey, M.D Judith H. L. Rapoport, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. Sir Michael Rutter, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Fred Volkmar, M.D. Donald Jay Cohen, M.D John S. Werry, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Comportament Alimentar B. Timothy Walsh, M.D., Katherine A. Halmi, M.D. Presedinte James Mitchell, M.D. Paul Garfinke!, M.D.G. G. Terence Wilson, Ph.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile Afective A. John Rush, M.D., David Dunner, M.D. Chairperson Ellen Frank, Ph. D. Martin B. Keller, M.D. Donald F. Klein, M.D. Vicepresedinte Mark S. Bauer, M.D. Grupul operativ pentru DSM IV IV Grupul de Lucru pentru Problemele de Codificare Multiaxiala Janet B. Williams, D.S.W. Juan Enrique Mezzich, M Presedinte Roger Peele, M.D. Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Stephen Setterberg, M.D.
Vicepresedinte Andrew Edward Skodol H, M.D. Allan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Personalitate John Gunderson, M.D., Theodor Milion, Ph.D. Presedinte Bruce Pfohl, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Vicepresedinte Lany Siever, M.D. Roger Blashfield, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Susan Jean Fiester, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforica Premenstruala
Judith H. Gold, M.D., Sally Severino, M.D. Presedinte Nada Logan Stotland, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Ellen Frank, Ph.D. Barbara Parry,, M.D. Consultant Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Interfata ale Sistemelor Psihiatrice (Tulburarile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaza Conditiile Medicale) Robert E. Hales, M.D., Presedinte Cloninger, M.D. Vicepresedinte Jonathan F. Borus, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D.
Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. C. Robert Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. Michael G. Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Schizofrenie si Alte Tulburari Psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D. Presedinte Kenneth S. Kendler, M.D. John M. Kane, M.D. Thomas McGlashan, M.D. Vicepresedinte Xfl Grupuloperativ pentruDSM IV Grupuloperativ pentruDSM IV Grupul de Lucru pentru Tulburarile Sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Leslie Schover, Ph.D Taylor Presedinte Râul Seagraves, M.D. Thomas Schiavi, M.D. Nathan Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Somn David J. Kupfer, M.D., Chairperson Roger Peele, M.D. Presedinte Charles E Quentin Regestein, M.D. Reinolds El, M.D., Michael Sateia, M.D. Vicepresedinte Michael Thorpy, M.D Daniel Buysse, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile în legatura cu o Substanta Marc Alan Schuckit, M.D. Linda B. Cottler, Ph.D. Presedinte John E. Thomas Crowley, M.D. Helzer, M.D., Peter E. Nathan, Ph.D. Vicepresedinte Linda George E. Woody, M.D B. Cottler, Ph.D. Comitetul pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatrica Layton McCurdy, M.D. Presedinte (1987 1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987 1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988 1991) Susan Jane Blumenthal, M.D.(1990 1993) Joan Dickstein, M.D. (1988 1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988 1994) Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) (1988 1991) Stuart C. Yudofski, M.D. (1992 1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987 1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988 1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987 1991) Katharine Arme Phillips, M.D., Leah Consultant (1992 1994)
Cynthia Pearl Rose, M.D Consultant (1990 1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991 1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990 1992 Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992 1994) Comitetul Comun al Consiliului de Administratie si Adunarii Filialelor Districtuale pentru Problemele Controversate Referitoare la DSM IV Ronald A. Shellow, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Presedinte Harvey Arthur John Farley, M.D. Bluestone, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D. GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM I IV TEXT REVIZUIT
MICHAEL B. FIRST, M.D. Copresedinte si Editor HAROLD ALAN PINCUS Copresedinte Laurie E. McQueen, M.S.S. W Yoshie Satake, B.A. Manager Pproiect DSM Coordonator Program DSM Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor Anxioase
Murray B. Stein, M.D. Michelle Craske, Ph.D. Presedinte Edna Foa, Ph.D Jonathan Abramowitz, Ph.D. Thomas Mellman, M.D. Cordon Asmundson, Ph.D. Ron Norton, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Timothy Brown, Ph.D, Psy.D. Richard Zinbarg, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Dementei, Tulburarilor Amnestice si Altor Tulburari Cognitive si a textului Tulburarilor Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale
Eric Douglas Câine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau Adolescenta David Shaffer, M.D. Ami Klin, Ph.D. Presedinte Daniel Pine Donald J. Cohen, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Stephen Htfishaw, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D. Charles Zeanah, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Comportament Alimentar
Katharine L. Loeb, Ph.D. B. Tunothy Walsh, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Miscare induse de Medicamente
Gerard Addonizio, M.D. Alan Gelenberg, M.D. Lenard Adler, M.D. James Jefferson, M.D. Burton Angrist, M.D. Dilip Jeste, M.D. Daniel Casey, M.D. Peter Weiden, M.D. Grupul operativ pentru DSM IV IV Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor Afective
Mark S. Bauer, MD. Michael E. Thase, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial
Alan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Personalitate
Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor d e Interfata ale Sistemului Psihiatric (Tulbura rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme si Factorii Psihologici care afecteaza Conditia Medicala) Mitchell Cohen, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Marc Feldman, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eric Hollander, M.D. Eyal Shemesh, M.D. Steven A. King, M.D. David A. Spiegel, M.D. James Levenson, M.D. James J. Strain, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei si Altor Tulburari Psihotice Michael Flaum, M.D. Xavier Amador, Ph.D. Presedinte Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor Sexuale si de Identitate Sexuala
Chester W Schmidt, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Somn
Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor în legatura cu o Substanta Marc Alan Schuckitt, M.D. Grupul operativ pentru DSM IV pentru DSM IV Comitetul Asociatiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatrica David J. Kupfer, M.D. Presedinte James Leckman, M.D. Membru Katharine Anne Phillips, M.D Membru A. John Rush, M.D. Membru Daniel Winstead, M.D. Membru Bonnie Zima, M.D., Ph.D. Membru Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant Janet B.W. WiUiams, D.S.W. Consultant Louis Alan Moench, M.D. Assembly Liaison Jack Barchas, M.D. Membru Corespondent Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Membru Corespondent Charles Kaelber, M.D. Membru Corespondent Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Corespondent T. Bedirhan Ustun, M.D. Membru Corespondent Yeshuschandra Dhaibar, M.D. APA/ Glaxo Wellcome Fettaw Multumiri pentru DSM IV IV ^SM IV este un efort de echipa. Peste 1000 de persoane (si numeroase organizatii profesionale) ne au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM FV si Staff ul DSM IV sunt mentionati la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM IV sunt mentionati la paginile XII XIV, iar o lista a celorlalti participanti este inclusa în anexa J. Responsabilitatea majora pentru continutul DSM IV revine Grupului Operativ al DSM IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu decât se asteptau) cu un devotament si o buna dispozitie pe care ni le au insuflat si noua. Lui Bob Spitzer îi multumim în mod special pentru eforturile sale asidue si viziunea sa originala. Morman Sarto rius, Darrel Regie r, Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de pareri, reciproc fertil, între Asociatia Americana de Psihiatrie (APA) si Organizatia Mondiala a Sanatatii, care a ameliorat atât DSM F V, cât si CIM 10, si a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunoscatori lui Robert Israel, Sue Meads si Amy Blum de la National Center for Health Statistics si lui
Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM IV. Denis Prager, Peter Nathan si David Kupfer ne au ajutat la elaborarea unei noi strate gii de reanalizare a datelor, care a fost sustinuta cu fonduri de la John D. and Cat herine T. MacArthur Foundation. De asemenea, multe persoane din Asociatia Americana de Psihiatrie merita gratitudinea noastra. Sagacitatea si bunavointa extraordinara a lui Mei Sabshin au facut ca si cele mai anoste sarcini sa para lucruri importante. American Psychiatric Association C omitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McJZurdy) ne a oferit o îndrumare si consiliere pretioasa. Tinem, de asemenea, sa multumim presedintilor Asociatiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si Mclntyre) si purtatorilor de cuvânt ai Adunarii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler si Shellow) care ne au ajutat în planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz si Jack White si, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso c iatiei Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne au acordat o asistenta pretioasa în organizarea proiectului. Multor altor persoane le datoram întreaga noastra gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello si Nancy Sydnor Greenberg au elaborat si implementat o structura organizationala care a facut ca acest proiect complex sa nu scape de s ub control. Noi am fost, de asemenea, dotati cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria
Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, în special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastra redactor stiintific, a raspuns de ameliorarea claritati expresiei si organizarii DSM IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetarii pentru testarile în teren, centrate pe DSM FV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetarii pentru MacArthur Foundation funded Videotape Field Trial) si Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de XVII Multumiri pentru DSM IV ntru DSM IV Cercetare) au adus multe contributii pretioase. De asemenea, tinem sa multumim pe aceasta cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociatiei Americane d e Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asistent a tehnica de înalta clasa. Allen Frances, M.D. Presedinte, Grupul Operativ pentru DSM IV Harold Alan Pincus Vicepresedinte, Grupul Operativ pentru DSM IV Michael B. First, M.D. Editor Text si Criterii DSM IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator Cercetare Multumiri pentru DSM IV Text Revizuit IV Text Revizuit E Ifortul de a revizui textul DSM FV a fost, de asemenea, un efort de echipa. Suntem îndatorati în special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM IV (mentionati la pag. xv xvii), carora le a revenit partea leului în efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, sa remarcam contributia diversilor consilieri ai Grupurilor de Lucr u (vezi anexa K, pag. 929 ) care si au exprimat opiniile în legatura cu faptul daca modificarile propuse sunt justificate sau nu. în final am vrea sa multumim Comitetului Asociatiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic Psihiatric (mentionati la pag. xvii) care ne au oferit o îndrumare si supervizare utila în cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului final. Multumiri speciale merita membrii comitetului, Katharine A. Phillips si Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revazut textul revizuit. Desigur , nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fara valoroasa asistenta organiza torica si administrativa oferita de staff ul DSM FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake s i asistenta de productie oferita de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kun y, Claire Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael B. First, M.D. Copresedinte si Editor Harold Alan Pincus Copresedinte XIX Utilizarea Manualului
Procedeele de codificare si raportare Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial în uz în Statele Unite, dupa publicarea acestui manual, este Clasificarea Internationala a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinica (ICD 9 CM). Cele mai multe tulburari din DSM IV au un cod numeric ICD 9 CM care apare de mai multe ori: 1) precedând denumirea tulburarii în clasificare (pag. 13 26), 2) la începutul sectiunii textului pentru fiecare tulbu rare, si 3) însotind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostic e (de ex., retardarea mentala, tulburarea a fectiva indusa de o substanta), codul corespunzator depinde de specificatia care urmeaza si este mentionat dupa textul si setul de criterii al tulburarii. Denumirile unora dintre tulburari sunt urmate d e termeni alternativi pusi între paranteze, care, în c ele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM III R ale tulburarilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamentala pentru stocarea înregistrarilor medicale. Codificarea diagnosticelor usureaza strângerea de date, recuperarea si compilarea informatiei sta tistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaza terte parti, incluzând
agentiile guvernamentale, societatile de asigurari private si Organizatia Mondiala a Sanatatii. De exemplu, în Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatata de Health Care Financing Administration în scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifra) si specifica ntii sunt prevazuti pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupari fenomenologice în cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhausti ve împreuna în cadrul unui diagnostic, si sunt indicate prin instructiunea de specificat
tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli ranta este subtipata p e baza continutului ideilor delirante în sapte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecutie, somatic, mixt si nespecificat. Din contra, specificantii nu sunt conceputi a fi exclusivi reciproc si exhaustivi împreuna, si sunt indicati prin instructiunea de specificat daca" din serul de criterii (de ex., pentru fobia soc iala, instructunea notifica de specificat daca: generalizata"). Specificantii ofera oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogena de indivizi cu tulburarea, c are au în comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiva majora, cu elemente melancolice). Desi o a cincea cifra este destinata uneori sa codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiva majora, episod unic, usor ), majoritatea subtipurilor si specificantilor inclusi în DSM IV nu pot fi codificat i în cadrul sistemului ICD 9 CM si sunt indicati numai prin includerea subtipului sa u specificantului dupa numele tulburarii (de ex., fobie sociala, generalizata). Utilizarea manualului Specificantii de severitate si de evolutie Un diagnostic DSM IV este aplicat de regula starii prezente a individului si nu este utilizat, în general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care indiv idul s a recuperat. Urmatorii specificanti, indicând severitatea si evolutia, pot fi mentionati dupa diagnostic: usoara, moderata, severa, în remisiune partiala, în remisiune completa, istoric anterior de..." Specificantii, usoara, moderata si severa trebuie utilizati numai când criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfacute, în a decide daca tabloul clinic trebuie descris ca usor, moderat sau sever, clinicianul trebuie sa ia în consideratie numarul si intensitatea semnelor si simptomelor tulburarii si orice deteriorare care rezulta în functionarea profesionala sau sociala. Pentru majorita tea tulburarilor pot fi utilizate urmatoarele linii directoare: Usoara. Sunt prezente putine, daca nu chia r nici un simptom în exces fata de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc decât la o deteriorare minora în functionarea sociala sau profesionala. Moderata. Sunt prezente simptome sau deteriorare functionala între usoara" si severa". Severa. Sunt prezente multe simptome în exces fata de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala. în remisiune partiala. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfacute anterior, dar actualmente au ramas numai câteva simptome sau semne ale tulburarii. în remisiune completa. Nu mai exista nici un fel de simptome sau semne ale tulburarii, dar clinic este înca important a se mentiona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolara care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome în ultimii trei ani. Dupa o perioada de timp de remisiune completa, clinicia nul poate considera individul ca recuperat, si, ca atare, nu va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferentierea remisiunii complete de recuperare necesita luarea în consideratie a mai multor factori, incluzând evolutia caracteristica a tulburarii, timpul scurs de la ultima perioada de perturbare, durata totala a perturbarii si necesitatea de evaluare continua sau de tratament profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi utila notarea istoricului criteriilor care au fost satisfacute pentru o tulburare, chiar când se considera ca individul s a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mentala în trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de e x., « Anxietate de separare, istoric anterior », la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare curenta sau 'care actualmente satisface criteriile pentru panica). Criterii specifice pentru a defini formele usoara, moderata si severa, au fost prevazute pentru urmatoarele tulburari: retardarea mentala, tulburarea de conduita, episodul maniacal si episodul depresiv major. De asemenea, au fost prevazute criterii specifice pentru definirea remisiunii partiale si complete pe ntru urmatoarele tulburari: episodul maniacal, episod ul depresiv major si dependenta de o substanta. Introducere Jr 'lkce ceasta este cea de a patra editie a Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale sau DSM IV al Asociatiei Americane de Psihiatrie. Utilita tea si credibilitatea DSM IV cer ca el sa se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare si educationale si sa fie sustinut de un fundament empiric extins. Suprema noast ra preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit sa facem DSM IV practic si util pentru clinicieni, urmarind scurtarea seturilor de criterii, claritatea limbajului si formulari explicite ale constructelor incluse în criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cer cetarea si de a ameliora comunicarea din tre clinicieni si cercetatori. Noi am fost cons tienti, de asemenea, de utilizarea DSM IV pentru ameliorarea colectarii de informatii clinice si ca instrument educational pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatura oficiala trebuie sa fie aplicabila înt r o larga diversitate de contexte. DSM IV este utilizat de clinicieni si cercetatori de cele mai diferite orientari (de ex., biologica, psihodinamica, cognitiva, comportamentala, interpersonala, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de alti medi ci , de psihologi, asistenti sociali, surori medicale, terapeuti ocupationali si de recu perare, consilieri si alti profesionisti din domeniul sanatatii si sanatatii mentale. DS M IV trebuie sa fie utilizabil în diverse situatii pacient internat în spital, pa cient ambulator, spital partial, consultatie de specialitate într o unitate de alt prof il, clinica, practica privata si profilaxie primara si în comunitati populationale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor da te statistice exacte de sanatate publica. Din fericire, toate aceste utilizari mult iple sunt compatibile unele cu altele. DSM IV este produsul activitatii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup având responsabilitatea principala pentru câte o sec tiune a manualului. Aceasta organizare a fost destinata sa creasca participarea de specialisti în fiec are din domeniile respective. Am luat un numar de precautii pentru a avea garantia c a recomandarile Grupului de Lucru reflecta multitudinea datelor si opi niilor existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dupa consultari ample cu experti si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si d e cunostinte. Membrii Grupului de Lucru au fost instruiti asupra faptului ca ei vo r participa în calitate de discipoli ai consensului si nu ca aparatori ai vechilor p uncte de vedere, în plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru sa urmeze o metoda de lucru riguroasa, pe baza de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM IV (vezi pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care multi prezidau câte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai multi) membri ale caror studii au fost analizate de catre 50 pâna la 100 de consilieri, alesi astfel încât sa reprezinte diverse competente, discipline, formati i si medii clinice si de cercetare. Implicarea multor experti internationali garantea za faptul ca DSM IV a dispus de cel mai vast fond de informatii si poate fi aplicat în XXI XXII Introducere Introducere cele mai diverse culturi. Au fost tinute conferinte si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptuala si metodologica pentru elaborarea DSM IV. Acestea au incl us un numar de consultari între autorii DSM IV si autorii ICD 10 organizate în scopul cresterii compatibilitatii dintre cele doua sisteme. De asemenea, s au tinut ma i multe conferinte metodice, axate pe factorii culturali în diagnosticul tulbu rarii mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric în unitatile de asistenta medicala primara. Pentru a mentine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legaturi cu multe alte componente din cadrul Asociatiei Americane de Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizatii si asociatii interesate în elabor area DSM IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizatia Mondiala a Sanatatii). Am încercat sa expunem subiectele s i datele empirice de la începutul actiunii, în scopul identificarii eventualelor probleme si diferente de interpretare. Schimburile de informatii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM IV în Hospital and Community Psychiatry, prezentari frecvente la conferintele nationale si internationale, pr ecum si prin numeroase articole aparute în diverse publicatii. Cu doi ani înainte de publicarea DSM IV, Grupul Operativ a publicat si distribuit larg DSM IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinzator de propuneri alternative care erau avute în vedere pentru includerea în DSM IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o vasta corespondenta de la persoanele interesate, care ne a u furnizat date suplimentare si ne au facut recomandari în legatura cu eventualul impact al posibilelor schimbari din DSM IV asupra practicii lor clinice, precum si asupra învatamântului, cercetarii si activitatii administrative. Aceasta amploare a discutiilor ne a ajutat sa anticipam unele probleme si sa încercam sa reperam cea mai buna solutie dintre diferitele optiuni. Cu un an înainte de pub licarea DSM IV , o schita aproape finala a seturilor de criterii propuse a fost distribuita pentr u a permite o ultima revizuire critica. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM IV, Grupurile de Lucru si Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta corespondenta adunata . Convingerea noastra este ca inovatia majora a DSM IV consta, nu în modificarile continutului specific, ci în procesul sistematic si explicit prin care el a fost c onstruit si documentat. Mai mult decât oricare alta n omenclatura a tulburarilor mentale, DSM IV este fondat pe date empirice. Fundamentare istorica Necesitatea unei clasificari a tulburarilor mentale este evidenta de a lungul întregii istorii a medicinii, dar a existat putin consens asupra tulburarilor care ar trebui sa fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate în decursul ultimelor doua milenii difera între ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evolutie, ca elemente defini torii. Unele sisteme includ numai o mâna de categorii diagnostice, pe când altele includ mi i. Introducere XXIII XXIII în afara de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburarilor mentale se di sting între ele, dupa cum obiectivul lor principal a fost utilizarea în clin ica, în cerceta re sau în statistica. Deoarece istoria clasificarii este prea vasta pentru a putea fi rezumata aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au d us în mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistica a Tul burarilor
Mentale (DSM) si la sectiunea tulburarilor mentale din diversele editii ale Clasificarii Internattonale a Maladiilor (CIM sau ICD). în Statele Unite, imboldul initial pentru elaborarea unei clasificari a tulburaril or mentale 1 a constituit necesitatea strângerii de informatii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativa oficiala de a strânge informatii despre tulburari le mentale în Statele Unite ar fi înregistrarea frecventei unei categorii idiotia/nebunia" la recensamântul din 1840. La recensamântul din 1880 erau distinse sapte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, dementa, dipsomania si epilepsia, în 1917, Comitetul pentru Statistica al Asociatiei Americane de Psihiatrie (denumita în acel timp As ociatia MedicoPsiholo gica Americana) [denumirea a fost schimbata în 1921], împreuna cu Comisia Nationala pentru Igiena Mentala, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensamânt pentru strângerea de statistici uniforme din spitalele de tulburari mentale. Desi acest sistem acorda mai multa atentie utilitatii clinice decât cel anterior, el ramânea în esenta o clasificare statistica. Asociatia Americana de Psihiatrie a colaborat dupa aceea cu Academia de Medicina din New York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile national, care trebuia sa f ie încorporata în prima editie a lui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceasta nomenclatura era destinata în primul rând pacientilor internati cu tul burari psihiatrice si neurologice severe. O nomenclatura mult mai ampla a fost elaborata mai târziu de US Army (si modificata de Veteran Administration) cu scopul de a încadra mai bine tablourile clinice ale pacientilor ambulatori, militari în termen si ve terani ai celui de al Doilea Razboi Mondial (de ex., tulburarile psihofiziologice, de personalitate si acute) , în acelasi timp, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a publicat cea de a sasea editie a ICD care, pentru prima data, includea si o sectiune pe ntru tulburarile mentale. ICD 6 a fost influentata considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration si includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze si 7 pentru tulburarile de caracter, de comportament si de inteligenta. Comitetul pentru Nomenclatura si Statistica al Asociatiei Americane de Psihiatrie a elaborat o varianta a CIM 6 care a fost publicata în 1952, ca prima editie a Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale (DSM I). DSM I continea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul ma nual oficial de tulburari mentale axat pe utilitatea clinica. Uzul termenului de reac tie peste tot în DSM I reflecta influenta conceptiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform careia tulburarile mentale r eprezinta reactii ale personalitatii la fac torii psihologici, sociali si biologici, în parte si din cauza lipsei de acceptare larga a taxonomiei tulburarilor mentale continute în ICD 6 si ICD 7, OMS a sponsorizat o revizuire cuprinzatoare a entitatilor dia gnostice, care a fost condusa de psihi atrul britanic Stengel. Raportul sau poate fi creditat ca inspirând multe dintre progres ele recente în metodologia diagnosticului, în special necesitatea unor definitii explici te, ca mijloc de promovare a unor diagnost ice clinice fidele. Cu toate acestea însa, runda urmatoare de revizuire diagnostica, si care a dus la DSM II si ICD 8, nu a urmat recomandarile lui Stengel în prea mare masura. DSM II era asemanator cu DSM I, dar a eliminat termenul de reactie. XXIV Introducere Introducere Asa cum fost cazul cu DSM I si DSM II, elaborarea DSM III a fost coordonata cu elaborarea urmatoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicata în 1975 si implementata în 1978. Lucrul la DSM III a început în 1974, iar în 1980 acesta a fost publicat. DSM III introduce un numar important de inovatii metodologice, incluzând criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordare descriptiva care încerca sa fie neutra fata de teoriile etiologice. Acest efort a fost usurat de vasta activi tate empirica, apoi de modul de construire si validare a criteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructura te. ICD 9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial în mare masura, deoarece principala functie a ace stui sistem international era aceea de a delim ita categorii spre a facilita strângerea de date statistice despre sanatatea de fond. Din contra, DSM III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatura medicala pentru clinicieni si cercetator i. Din cauza insatisfactiei, tuturor specialitatilor medicale fata de lipsa de specificitate a ICD 9, a fost luata d ecizia de a o modifica pentru a fi utilizata în Statele Unite, rezultând astfel ICD 9 CM (pentru modificare clinica). Experienta cu DSM III a revelat o serie de contradictii în sistem, precum si un numar de cazuri în care criteriile nu erau în întregime clare. De aceea, Asociatia Americana de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM III, aces ta efectuând revizuirile si corectur ile careau dus la publicareaDSM III R în 1987. Procesul de revizuire a DSM IV Cea de a treia editie a Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale (DSM III) a reprezentat un important progres în diagnosticarea tulburarilor mentale si a facilitat în mare masura cercetarea empirica. Elaborarea
DSM IV a beneficiat de creserea substantiala a cercetarii referitoare la diagnos tic, care a fost generata, în parte, de DSM III si de DSM III R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatura empiric a sau seruri de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric în trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinzatoare ale literaturii publica te, 2) reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testari extinse în teren, axat e pe problemele controversate. Revizuirea literaturii Au fost sponsorizate doua conferinte metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strângere si interpreta re a datelor într o maniera cuprinzatoare si obiectiva. Sarcinile initiale ale fiecar ui Grup de Lucru DSM IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empiric e adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i a fost repartizata responsabilitatea conducerii unei treceri în revista cuprinza toare a literaturii relevante care ar putea oferi informatii pentru rezolvarea problem ei controversate si pentru documentarea textului DSM IV. Domeniile avute în vedere în luarea deciziilor au inclus utilitatea clinica, reliabilitatea, validitatea des criptiva, caracteristicile performantelor psihometrice ale criteriilor individuale si un n umar de variabile validante. Introducere XXV XXV Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele (controversate) ale textului si criteriilor considerate si semnificatia lor cu r e ferire la DSM IV; 2) metoda de evaluare (incluzând sursele de identificare a studiilor relevante, numarul studiilor luate în consideratie, criteriile de includere si de excludere din evaluare si variabilele înregistrate în fiecare studiu; 3) rezultatele evaluarii (incluzând un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, t ip, corelatele esentiale ale datelor, datele relevante si analizele care au condus l a aceste date si 4) diversele optiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele si dezavantajele fiecarei optiuni, recomandari si sugestii pentru o cercetare suplimentara care va fi necesara pentru a oferi o rezolvare mai concludenta . Scopul evaluarilor critice ale literaturii DSM FV a fost acela de a furniza informatii cuprinzatoare si impartiale si de a garanta faptul ca DSM IV reflect a cea mai buna literatura clinica si de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat explorarile sistematice pe computer si evaluarile critice facute de un mare numa r de consilieri pentru a fi siguri ca acoperirea în literatura este corespunzatoare si ca interpretarea rezultatelor este corecta. Avizul a fost cerut în special de la acel e persoane considerate a avea o atitudine critica fata de concluziile evaluarii. Evaluarile literaturii au fost revi zuite de mai multe ori pentru a obtine un re zultat cât mai cuprinzator si mai echilibrat posibil. Trebuie mentionat ca pentru unele chestiuni controversate ridicate de catre Grupurile de Lucru ale DSM IV, în speci al pentru cele care erau de natura mai teor etica sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critica a literaturii a avut o utilitate limitata. Cu toat e aceste limite, evaluarile au fost utile în documentarea suportului rational si empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM IV. Reanalizarea datelor Când o revizuire a literaturii a revelat o lipsa a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am facut adesea uz de doua surse aditionale reanalizarea datelor si testarile în teren pentru a lua deciziile fina le. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o bursa acordata Asociatiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthu r Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pen tru DSM IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Ace sti cercetatori si au prezentat în comun datele lor la întrebarile puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse în DSM III R sau la criteriile care putea u fi incluse în DSM IV. Reanalizarea datelor a facut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru sa elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi în tria lurile din teren ale DSM IV. Desi, în cea mai mare parte, seturile de date utilizate în reanalizari au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor stu dii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s au aratat, de as emenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM IV. Testarile în teren Douasprezece testari în teren ale DSM IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (NIMH) în colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testarile în teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM IV sa compare optiunile XXV! Introducere Introducere alternative si sa studieze impactul posibil al modificarilor sugerate. Testarile în teren au comparat DSM III, DSM III R, ICD 10 si seturile de criterii propuse pen tru DSM FV în 5 10 locuri diferite pentru testarea în teren, cu aproximativ.100 de subiecti pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezenta tive de subiecti de provenienta socioculturala si etnica diferita, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testarilor în teren si a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferential. Cele 12 testari în teren au inclus pe ste 70 de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subiecti. Testarile în teren au colect at informatii despre fidelitatea si performanta caracteristicilor fiecarui set de c riterii ca întreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecarui set de criterii. Testarile în teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de punti între cercetarea clinica si practica c linica prin precizarea a cât de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinica, se aplica în practica clinica. Criteriile pentru schimbare Desi a fost aproape imposibil sa se elaboreze criterii absolute s i infailibile pentru momentul când trebuie facute schimbari, au existat câteva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM IV a fost mai înalt decât cel pentru DSM III si DSM III R. Deciziile au trebuit sa fie con cretizate p rin formulari explicite ale ratiunii lor de a fi si prin evaluarea critica sistemati ca a datelor empirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinica a D SM IV, criteriile au fost simplificate si clarificate când aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost facuta încercarea de a gasi un echilibru optim în DSM IV cu privir e la traditia istorica (ca întruchipata de DSM III si DSM III R), compatibilitatea cu ICD 10, datele din evaluarea critica a literaturii, anal izele seturilor de date nepublicate, rezultatele testarii în teren si consensul terenului. Desi numarul de date necesare pentru a determina schimbari a fost ridicat la cel mai înalt prag, el a v ariat în mod necesar pe sectiune transversala prin diversele t ulburari, pentru ca si suportul empiric pentru deciziile luate în DSM HI si DSM III R a variat, de asemenea, pe sectiune transversala prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul s imt, iar modificarile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma i multe date decât modificarile minore pentru a rezolva probleme majore. Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi în DSM IV. Proponentii argumentau ca noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili în DSM III R sau diagnosticabili numai la rubrica fara alta specificatie. Noi am decis însa ca, în general, noile diagnostice trebuie incluse în s istem numai dupa ce cercetarea va stabili ca acestea trebuie sa fie incluse si nu sa l e includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse în ICD 10 li s a acordat însa mai multa consideratie decât celor care au fost recent propuse pentru DSM IV. Utilitatea marginala crescuta, claritatea si acoperire a prevazute de fi ecare diagnostic nou propus au trebuit sa fie contrapuse incomoditatii cumulative impu se întregului sistem, paucitatii documentarii empirice si posibilelor erori de diagno stic sau de utilizare abuziva care ar putea surveni. Nici o clasific are a tulburaril or mentale nu poate avea un numar suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fara alta specificatie sunt prevazute pent ru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se afla la limita defini tiilor categori ale specifice. Introducere XXVII XXVII Colectia de documente a DSM IV Documentatia a fost baza esentiala a DSM IV. DSM IV Sourcebook publicata în patru volume este conceputa sa ofere un document testimonial cuprinzator si accesibil pentru suportu l clinic si de cercetare al diverselor decizii luate de
Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook contin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM IV. Volum ul IV contine rapoarte despre reanalizar ea datelor, rapoarte ale testarilor în teren si un sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de
Lucru, în plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentar e empirica în DSM IV si acestea au fost publicate în revistele Colegiului Medicilor. Relatia cu ICD 10 Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disea se and Related Health Problems (ICD 10) elaborata de OMS a fost publicata în 1992. O modificare clinica a ICD 10 (ICD 10 CM) este avuta în vedere spre a fi implementata în Statele Unite în 2004. Cei care au preparat ICD 10 si DSM IV au lucrat cu atentie pentru a si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influ enta reciproca . ICD 10 consta dintr un sistem de codificare oficial si din alte docu mente si instrumente clinice si de cercetare asociate. Codurile si termenii prevazuti în bSM TV sunt pe deplin compatibili atât cu ICD 9 CM, cât si cu ICD 10 (vezi anexa H).
Schitele clinice si de cercetare ale ICD 10 au fost examinate în detaliu de Grupu rile de Lucru ale DSM IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literatu rii si reanalizarea datelor pentru DSM IV. Versiuni ale schitelor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD 10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM ni, DSM III R si cu seturile de crite rii sugerate pentru DSM IV în testarile în teren ale DSM IV. Multele consultari dintre redactorii DSM IV si ICD 10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile în cresterea congruentei si reducerea diferentelor nesemnificative în formulare dintre cele doua sisteme. Revizuirea textului DSM IV Una dintre cele mai importante utilizari a DSM IV a fost aceea de instrument educational. Aceasta este valabil în special pentru textul descriptiv care acompaniaza seturile de criterii ale tulburarilor DSM IV. Dat fiind faptul ca intervalul dintre DSM IV si DSM V va fi mai extins în comparatie cu intervalele dintre editiile anterioare (7 ani înt re DSM III si DSM III R, iar între DSM III R s i DSM IV de cel putin 12 ani; în realitate 7 ani, 1987 1994) informatiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de pâna în 1992) risca sa fie tot mai mult depasite de volumul mare de cercetari pu blicate în fiecare an. în scopul construiri i unei punti între DSM IV si DSM V era de presupus o revizuire a textului DSM IV. Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) sa corecteze orice fel d e erori factuale identificate în textul DSM IV; 2) sa revada textul DSM IV pentru a avea garantia ca informatiile de orice fel sunt înca actuale; 3) sa faca modificari ale textului DSM IV astfel încât acestea sa reflecte noile informatii disponibile de la revizuirea literaturii DSM IV, care a fost efectuata în 1992; 4) sa faca îmbunatatir i care sa creasca valoarea educationala a DSM IV si 5) sa actualizeze acele codur i XXVIII Introducere Introducere ICD 9 CM care au fost schimbate dupa actualizarea codificarii DSM FV în 1996. Ca si în cazul DSM IV original, toate modificarile propuse pentru text a trebuit sa f ie sustinute de date empirice. Mai mult decât atât, toate modificarile propuse au fost limitate la anumite sectiuni ale textului (de ex., elemente si tulburari asociat e, prevalenta). Nu au fost avute în vedere mod ificari ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburari, a unor noi subtipuri sau de modificari ale statusului categoriilor din anexele DSM IV. Procesul de revizuire a început în 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DS M IV original. Presedintii Grupurilor de Lucru ale DSM IV original au fost consultat i mai întâi cu privire la compozitia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului.
Fiecarui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s a dat ca sarcina principa la actualizarea textului unei sectiuni a DSM IV. Aceasta implica revederea atenta a textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizu iri cuprinzatoare si sistematice a literaturii care s a centrat pe un material rele vant publicat începând din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au facut apoi o schita a modificarilor propuse, însotita de justificari scrise ale modificarilor respective, împreuna cu bibliografia relevanta, în cursul a o serie de conferinte telefonice, modificarile propuse, justificarile si bibliografia, au f ost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care si au spus cuvântul în legatura cu faptul daca modificarile erau justificate pe baza documentatiei care le sustinea. Odata ce schitele modificarilor propuse erau finalizate de Grupurile d e Lucru pentru revizuirea textului, modificarile au fost larg difuzate unui grup d e consilieri pentru fiecare sectiune specifica (constând din membri Grupului de Lucr u original pentru DSM IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu s i revizuire în continuare. Acestor consilieri li s a creat oportunitatea de a suger a modificari suplimentare daca ei puteau oferi probe suficient de convingatoare sp re a justifica încluderea în text. Dupa trecerea în revista a comentariilor consilierilor , schitele finale ale modificarilor propuse au fost supuse pentru revizuire finala si aprobare Comitetului pentru Evaluare si Diagnostic în Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificari le bazate pe literatura propuse au avut loc în sectiunile elemente si tulburari asociate (care include si datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etatii si sexului; prevalenta; evolutie si pattern familial ale textului, în cazul unor tu lburari, a fost extinsa sectiunea de diagn ostic diferential spre a oferi diferentieri mai cuprinzatoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofera o imagine globala a modificarilor incluse în aceasta revizuire a textului. Definitia Tulburarii Mentale Desi acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilo r Mentale, termenul de tulburare mentala din nefericire implica o distinctie între tulburarile mentale" si tulburarile somatice", care este un anacronism reductionist al dualismului minte/cor p. O literatura riguroasa demonstreaza ca exista mult somatic" în tulburarile mentale"si mult mental" în tulburarile somatice". Problema ridicata de termenul de tulburari mentale" a fost mult mai clara decât rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persista si în titlul DSM IV, deoarece nu am gasit un substitut corespunzator. Introducere XXIX XXIX De asemenea, desi acest manual ofera o clasificare a tulburarilor mentale, trebu ie admis ca nici o definitie nu specifica în mod adecvat limite precise pentru concep tul de tulburare mentala ". Conceptul de tulburare mentala, ca si multe alte concepte din medicina si stiinta, este lipsit de o definitie operationala adecvata care s a acopere toate situatiile. Toate conditiile medicale sunt definite la diferite niv ele de abstractizare de ex., patologie structurala (colita ulceroasa), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o norma fiziologica (hipertensiunea arteriala ) si etiologie (pneumonia pneumococica). Tulburarile mentale au fost definite printr o varietate de concepte (de ex, detresa, disfunctie, discontrol, dezavantaj, incap acitate, inflexibilitate, irationalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere stati stica). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mentala, dar ni ci unul nu este echivalent cu conceptul, iar situatii diferite reclama definitii diferite. în dispretul acestor obstacole, definitia de tulburare mentala care a fost inclusa în DSM III si DSM III R este prezentata aici deoarece este la fel de utila ca oric are alta definitie disponibila si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care con ditii situate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse în DSM IV. în DSM IV fiecare dintre tulburarile mentale este conceptualizata ca un pattern sau sindro m psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si ca re este asociat cu detresa prezenta (de ex., un simptom suparator) sau incapacitate
(adica, deteriorare într unul sau în mai multe domenii de functionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a a libertatii, în plus, patternul sau sindromul nu trebuie sa fie pur si simplu, un raspuns sanctionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiinte iubite. Indiferent de cauza care 1 a generat, el trebuie co nsiderat în mod uzual o manifestare a unei disfunctii biologice, psihologice sau comportamentale în individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care exista, în primul rând între individ si societate, nu sunt tulburari mentale cu exceptia faptului când devianta sau conflictul este un simptom al unei disfunctii a individului, asa cum este descrisa mai sus. O conceptie eronata comuna este aceea c a o clasificare a tulburarilor mentale clasifica indivizi, când în realitate ceea ce este clasificat sunt tulburarile pe ca re le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM IV (asa cum a facut si textul DSM III R) evita uzul unor expresii ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeaza expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu dependenta alcoolica ". Probleme controversate în utilizarea DSM IV Limitele abordarii categoriale DSM IV este o clasificare categoriala care divide tulburarile mentale în tipuri pe baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda traditionala de organizare si de transmitere a informat iilor în viata de zi cu zi si a fost abordarea fundamentala utilizata în toate sistemele d e diagnostic medical. O abordare categoriala de clasificare lucreaza mai bine când t oti membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, când exista limite clare între clase si când clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute s i limitele sistemului de clasificare categoriala. XXX Introducere Introducere în DSM IV nu exista nici o afirmatie ca fiecare categorie de tulburare mentala este o entitate complet distincta, cu limite absolute care o separa de alte tulb urari mentale sau de nici o tulburare mentala. De asemenea, nu exista nici o afirmatie ca toti indivizii descrisi ca având aceeasi tulburare mentala sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaza DSM IV trebuie, de aceea, sa aiba în vedere faptul ca indivizii care au acelasi diagnostic este posibil sa fie heter ogeni chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si ca în cazurile li mita va fi dificil de pus diagnosticul în alt mod decât înt r o maniera probabilista. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate în utilizarea sistemului, încurajeaza acordarea de mai multa atentie cazurilor limita si subliniaza necesita tea procurarii de informatii clinice suplimentare care sa mearga di ncolo de diagnos tic. Recunoscând heterogenitatea tablourilor clinice, DSM IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesita prezenta numai a unui subset de itemi dintr o lista mai lunga (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate bor derline cere prezenta a numai cinci dintre cei noua itemi). S a sugerat ca în DSM IV, clasificarea sa fie organizata conform unui model dimensional mai curând decât modelului categorial utilizat în DSM III R. Un sistem dimensional clasifica tab lourile clinice pe baza cuantificarii atributel or mai curând decât pe baza stabilirii de categorii si lucreaza cel mai bine în descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu si care nu au limite clare. Desi sist emele dimensionale cresc fidelitatea s i comunica mai multa informatie clinica (deoare ce ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale într un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdata, sunt mai putin utile decît sistemele categoriale în practica clinica si în stimularea cercetarii. Descrierile dimensional e numerice sunt mult mai putin familiare si vii decât sunt dimensiunile categoriale pentru tulburarile mentale, în plus, nu exista înca nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care sa fie utilizat e pentru scopurile clasificarii. Cu to ate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetarilor asupra sistemelor dimensionale si prin familiarizarea cu ele, sa se ajunga la o mai mare acceptare a lor, atât ca metoda de comunicare a informatiei, cât si ca instrument de cercetare. Uzul judecatii clinice DSM IV este o clasificare a tulburarilor mentale care a fost elaborata pentru a fi utilizata în conditii clinice, de învatamânt si de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizarii de catre persoane c u antrenament clinic corespunzator si experienta în diagnostic. Este important ca DSM IV sa nu fie aplicat mecanic de catre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice incluse în DSM IV sunt destinate sa serveasca drept ghid spr e a fi informat prin judecata clinica si nu spre a fi utilizate în maniera unei cart i de bucate. De exemplu, exercitarea judecatii clinice poate justifica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar daca tabloul clini c nu satisface criteriil e complete pentru diagnosticul respectiv, atât timp cât simptomele prezente sunt persistente si severe. Pe de alta parte, lipsa de familiarizare cu DSM IV sau aplicarea excesiv de flexibila si idiosincratica a criteriilor sau conven tiilor DSM IV reduce substantial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Pe lânga necesitatea unui antrenament si a judecatii clinice, este, de asemenea, importanta metoda colectarii datelor. Aplicarea corecta a criteriilor de diagnos tic incluse în acest manual necesita o evaluare care acceseaza în mod direct informatia continuta în seturile de criterii (de ex., daca un sindrom a persistat o perioada Introducere XXXI XXXI minima de timp). Evaluarile care se reduc numai la testarea psihologica si nu acopera continutul criteriilor (de ex., testarea proiectiva) nu pot fi utilizate în mod valabil ca sursa primara de informatie diagnostica. Utilizarea DSM IV în situatii medico legale Când descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM IV sunt utilizate în scopuri medico legale, exista riscuri semnificative ca informatiile diagnostice sa fieutilizate sau întelese în mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esential pentru lege si informatia contin utaîntr un diagnostic clinic, în cele mai multe situatii, diagnosticul clinic al une i tulburari mentale a DSM IV nu este suficient pentru a stabili existenta în scop le gala unei tulburari mentale", incapacitati mentale", maladii mentale" sau defectment al", în a stabili daca un individ satisface un standard legal specificat (de ex., pentru competenta, responsabilitate penala sau incapacitate) sunt necesare de regula informatii suplimentare, cu mult peste cele continute în diagnosticul DSM
IV. Acestea pot include informatii despre deteriorarile functionale ale individu lui si despre modul cum aceste deteriorari afecteaza capacitatile specifice în chestiune. Exact pentru faptul ca deteriorarile, capacitatile si incapacitatile variazalarg în cadrul fiecarei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diag' nostic nuimplica un nivel specific de deteriorare sau incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie sa fie atenti la faptul ca un diagnostic nuare nici un fel de implicatii obligatorii referitoare la cauzele tulburarii m entale a individului sau la deteriorarile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburari în clasificare (ca în medicina, în general) nu cere sa fie cunoscuta si etiologia sa. D easemenea, faptul ca tabloul clinic al unui individ satisf ace criteriile pentru un diagnostic DSM IV nu comporta nici un fel de implicatii referitoare la gradul de control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburar ea. Chiar când controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al tulburarii, a avea diagnosticul în sine nu demonstreaza ca un anumit individ este( sau a fost) incapabil sa si controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie notat ca DSM IV reflecta un consens referitor la clasificarea si diagnosticul tulburarilor mentale care provine înca de la prima sa publicare. Cunostintele noi obtinute din cercetare sau experienta clinica vor duce indubita billa o crestere a întelegerii tulburarilor incluse în DSM IV, la identificarea de noi tulburari si la excluderea unor tulburari din clasificarile viitoare. Textul si seturile de criterii incluse în DSM IV vor necesita reconsiderare în lumina informatiilor noi care vor apare. Utilizarea DSM IV în situatii medico legale trebuie sa fie patrunsa de constientizarea riscurilor si limitelor discutate mai sus. Când sunt utilizate corespunzator, diagnosticele si informatiile diagnostice pot ajuta pe cei care i audecizii în rezolutiile lor. De exemplu, când prezenta unei tulburari mentale este invocata pentru o decizie legal a ulterioara (de ex., obligatie civila involunta ra), utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit creste valoarea si fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere în revista a literaturii clinice si de cercetare corespunzatoare, DSM IV poate poate facilita întelegerea de catre cei ca re iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburarilor mentale. Literatura referitoare la diagnostic serveste, de asemenea, drept frâna în calea speculatiilorn efondate despre tulburarile ment ale si despre functionarea unui anumit individ,
în fine, informatiile diagnostice referitoare la evolutia longitudinala pot amelio raluarea deciziei când problema legala intereseaza functionarea mentala a unuiindi vid dintr o perioada de timp trecuta sau v iitoare. XXXII Introducere Introducere Consideratiuni etnice si culturale în prepararea DSM IV au fost facute eforturi speciale pentru a încorpora constientizarea faptului ca manualul este utilizat în populatii diferite cultural în
Statele Unite si în alte tari. Clinicienii sunt chemati sa evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale si grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostica po ate fi extrem de interesanta când un clinician dintr un grup cultural sau etnic utili zeaza clasificarea DSM IV pentru a evalua un individ dintr un alt grup cultural sau et nic. Un clinician care nu este familiarizat cu nuantele cadrului cultural de referint a al individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variatii în comportament, credinte sau experiente care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credinte (de ex., auzirea sau vederea u nei rude decedate în cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestari ale unei tulburari psihotice. Aplicarea criteriilor tulburarii de pe rsonalitate transver sal prin conditii culturale poate fi extrem de dificila din cauza largii variatii cultura le în conceptele de sine, stilurile de comunicare si mecanismele de a face fata. DSM IV include trei tipuri de informatii care se refera în special la aspectele culturale: 1) discutarea în text a variatiilor culturale din tabloul clinic al ace lor tulburari care au fost incluse în clasificarea DSM IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost induse în clasificarea DSM IV (acestea sunt incluse în anexa I) si 3) o schema pentru formularea culturala destinata sa ajute clinicianul în evaluarea sistematica si descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, în anexa I). Larga acceptare internationala a DSM suger eaza ca aceasta clasificare este util a în descrierea tulburarilor mentale, asa cum sunt ele experientate de indivizii din
întreaga lume. Cu toate acestea, evidenta sugereaza ca evolutia si simptomele unui numar de tulburari DSM IV sunt influentate de facto ri culturali si etnici. Pent ru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM IV include o sectiune noua în text, pentru a acoperi elementele în legatura cu cultura. Aceasta sectiune descrie modurile în care diversele fondur i culturale afecteaza continutu l si forma prezentarii simptomelor (de ex., tulburarile depresive caracterizate prin preponderenta simptomelor somatice mai curând decât prin tristete în anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei si in formatii despre prevalenta,când acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informatie culturala oferita se refera la sindroamele circumscri se cultural" care au fost descrise într una sau în câteva societati din lume. DSM IV ofera doua moduri de crestere a recunoasterii sindroamelor circumscrise cultural : 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate în cat egoriile de fara alta specificatie" si 2) o anexa a sindromelor circumscrise cultural (ane xa I) a fost introdusa în DSM IV, aceasta incluzând numele conditiei, cultura în care a fost descrisa pentru prima data si o scurta descriere a psihopatologiei. Prevederea unei sectiuni specifice culturii în textul DSM IV, includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural si prev edera unei scheme pentru formularea culturala sunt destinate sa creasca aplicarea transculturala a DSM I V. Se spera ca aceste noi elemente vor creste sensibilitatea la variatiile modului în ca re tulburarile mentale pot fi exprimate în diverse culturi si vo r reduce efectul pos ibil al prejudecatilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinician ului. Introducere XXXIII XXXIII Utilizarea DSM IV în planificarea tratamentului Punerea unui diagnostic DSM IV este numai primul pas al unei evaluari cuprinzatoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita în mod constant informatii suplimentare considerabile despre persoana evaluata, în afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM IV. Distictia dintre Tulburarea Mentala si Conditia Medicala Generala Termenii de tulburare mentala si de conditie medicala generala sunt utilizati pe ste tot în acest manual. Termenul de tulburare mentala a fost explicat mai sus. Termen ul de conditie medicala generala este utilizat pur si simplu drept o prescurtare convenabila pentru referirea la conditiile si tulburarile care sunt listate în afa ra capitolului de Tulburari mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut ca acestia sunt pur si simplu termeni conventionali si nu trebuie luat i în sensul ca ar exista vreo distinctie fundamentala între tulburarile mentale si conditiile medicale generale, ca tulburarile mentale nu au nici o legatura cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau ca conditiile medicale generale nu au nici o legatura cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale. Organizarea Manualului Manualul începe cu instructiuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmata de clasificarea DSM FV TR (pag. 13 26) care prevede o listare sistematica a categoriilor si codurilor oficiale. Urmatoarea este descrierea sistemului multia xial al DSM IV pentru evaluare (pag. 27 37). Aceasta este urmata de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39 743). în final, DSM IV include 11 anexe. Avertisment C riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare ^QMti mentala sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s a demonstrat ca utilizarea unor astfe l de criterii creste acordul între clinicieni si cercetatori. Utilizarea corespunzatoare a acestor crit erii cere un antrenament clinic specializat care procura, atât un corp de cunostinte, cât si aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM FV a tulburarilor mentale reflecta un consens asupra formularilor curente ale cunostintelor aparute în domeniul nostru. Ele nu cuprind însa toate conditiile pentru care pot fi tratati oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet arii. Scopul DSM IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor si cercetatorilor sa diagnosticheze, sa comuni ce despre aceasta, sa studieze si sa trateze oamenii cu diverse tulburari mentale. Trebuie înteles ca includerea aici, în scopuri clinice si de cercetare, a unor categ orii diagnostice cum sunt jocul de sansa patologic si pedofilia, nu implica si faptul ca aceste conditii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce consti tuie maladie mentala, tulburare mentala sau incapacitate mentala. Consideratiunile de ordin clinic si stiintific implicate în clasificarea acestor conditii ca tulburari mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru rationamente legale, de exemplu, care iau în consideratie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapac itatii si competentei. XXXV Utilizarea manualului Recurenta Nu rar în practica clinica, indivizii, dupa o perioada de timp în care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfacute (adica, se afla în remisiune partiala sau completa, ori sunt recuperati), pot dezvolta simptome care sugereaz a o recurenta a tulburarii lor initiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dupa cum este specificat în setul de criterii. Este o problema de judec ata clinica, cum ar fi mai bine sa se indice prezenta acestor simptome. Sunt aplicab ile urmatoarele alternative: Daca simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei conditii recurente, tulburarea poate fi diagnosticata drept curenta (sau provizorie), chiar înainte ca
toate criteriile sa fie satisfacute (de ex., dupa satisfacerea criteriilor pentr u un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 câte sunt cerute de regul a). Daca simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac a ele constituie o recurenta a tulburarii initiale, poate fi permisa categoria corespunzatoare de fara alta specificatie". Daca se considera ca simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nic i un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag. 2). Diagnostic principal/motivul consultatiei Când unui individ, în situatia de pacient internat în spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este conditia stabilita dupa examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea în spital a individului. Când unui individ îi este pus mai mult decât un singur diagnostic, în situatia de pacient ambulatoriu, motivul consultatiei este conditia care este principalul responsabil pentru serv iciile de asistenta medicala ambulatorie primite în timpul consultatiei, în cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultatiei este, de asemenea, principalul centru al atentiei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecu m arbitrar) sa se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultat iei, în special în situatiile de diagnostic dublu" (un diagnostic în legatura cu o substanta,
cum ar fi dependenta de amfetamina, însotit de un diagnostic fara legatura cu vreo
substanta, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic trebuie sa fie considerat principal" la un individ spitalizat, atât pentru schizofrenie, cât si pentru o into xicatie cu amfetamina, pentru ca se poate ca fi ecare conditie sa fi contribuit în egala masura la necesitatea internarii si tratamentul ui. Diagnosticele multiple pot fi raportate în mod multiaxial (vezi pag. 35) sau în mod nonaxial (vezi pag. 37). Când dia gnosticul principal este o tulburare de pe a xa I, acest lucru este indicat prin mentionarea sa, primul. Restul tulburarilor sun t mentionate în ordinea importantei lor pentru atentie si tratament. Când o persoana are, atât pe axa I, cât si pe axa II câte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultatiei se considera a fi diagnosticul de pe axa I, exceptând cazul în care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativa (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultatie)". Diagnostic provizoriu Specificantul de provizoriu poate fi utilizat când exista prezumtia ferma ca în cele din urma criteriile pentru tulburare vor fi satisfacute pe deplin, dar în prezent nu Utilizarea manualului este disponibila suficienta informatie pentru a pune un diagnostic de certitudin e. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostica prin mentionarea expresiei (provizoriu)" dupa diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiva majora, dar este incapabil sa prezinte un istoric ade cvat pentru a se putea stabili ca toate criteriile sunt satisfacute. O alta utilizare a termenului de p rovizoriu este cea pentru situatiile în care diagnosticul diferential depinde exclusiv de du rata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniforma necesita o dur ata de mai putin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, daca este stabilit înaint e ca sa survina remisiunea. Utilizarea categoriilor Fara Alta Specificatie" Din cauza diversitatii tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclatura diagnostica sa acopere orice situatie posibila. Din aceasta cauza, fiecare clasa diagnostica are cel putin o categorie fara alta specificatie (FÂS), iar unele clas e aumai multe categorii FÂS. Exista patru situatii în care este oportun un diagnost ic FÂS: Tabloul clinic se conformeaza liniilor directoare generale pentru o tulburare mentala din clasa diagnostica, dar tabloul simptomatologie nu satisface criterii le pentru nici una dintre tulburarile specifice. Aceasta se întâmpla, fie atunci când simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburarile specifice, fie când exista un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaza unui pattern de simptome care nu este inclus în clasificarea DSM IV, dar care cauzeaza o detresas au deteriorare semnificativa clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptom e au fost incluse în anexa B ( Seturi de criterii si axe prevazute pentru studiu suplimentar"), în care caz este prevazuta o pagina de referinta pe ntru setul de criterii de cercetare sugerate în anexa B. Exista incertitudine în legatura cu etiologia (adica, referitor la faptul daca tulburarea este datorata unei conditii medicale generale, este indusa de o substanta, ori este primara). Exista putine sanse pentru o strângere de date complete (de ex., în situatii de ur genta) sau informatiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exista sufici ente informatii pentru a plasa tulburarea într o clasa diagnostica anume (de ex., clinicianul stabileste ca individul prezinta simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informatii pentru a diagnostica o tulburare psihotica specifica). Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice Tabelul urmator prezinta diversele moduri în care clinicianul poate indi ca incertitudinea diagnostica Termen Exemple de situatii clinice Coduri V (Pentru alte conditii care Isuficienta informatie pentru a sti daca se pot afla în centrul atentiei clinice) sau nu problema prezenta este atri buibila unei tulburari menta le, de ex., problema scolara; comportament antisocial al adultului. utilizarea manualului Termen Exemple de situatii clinice 799.9 Diagnostic sau conditie Informatie inadecvata pentru a putea face vreo amânata pe axa l judecata diagnostica în legatura cu un diagnostic sau conditie de pe axa I. "59.9 Diagnostic amânat pe axa II Informatie inadecvata pentru a putea face vreo judecata diagnostica în le gatura cu un diagnostic sau conditie de pe axa II. 300.9 Tulburare mentala nespecificata Este dispon ibila suficienta informatie (nonpsihotica) pentru a exclude o tulburare psiho tica, dar alta specificatie în plus nu este posibila. 298.9 Tulburare psihotica fara alta Este disponibila suficienta informatie specificatie pentru a stabili prezenta unei tulburari psihotice, dar alta specificatie în plus nu este posibila. [Clasa tulburarilor] Fara alta Este disponibila suficienta informatie specificatie, de ex., Tulburare pentru a indica clasa tulburarii prezente, depresiva FÂS dar alta specificatie în plus nu este posibila, fie pentru ca nu exista suficienta informatie pentru a pune un diagnostic mai specific, fie pentru ca elementele clinice ale tulburarii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiva. ^Diagnostic specific] (Provizoriu), Este disponibila suficienta informatie de ex., Tulburare schizofreniforma pentru a pune un diagnostic de lucru", provizoriu) dar clinicianul doreste sa indice un grad semnificativ de incertitudine. Criteriile utilizate în mod frecvent Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice si a sugera diagnosticele diferentiale Cele mai multe seturi de criterii prezentate în acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburari si pentru a cl ar ifica diagnosticele diferentiale. Multe dintre diversele formulari ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM IV reflecta diferitele tipuri de rel atii posibile dintre tulburari: Criteriile n au fost satisfacute niciodata pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini o ierarhie între tulburari pe tot cursul vietii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiva majora nu mai poate fi pus, odata ce a survenit un episod maniacal, si trebuie sa fie schimbat cu dia gnosticul de tulburare bipolara I. Utilizarea manualului Criteriile nu sunt satisfacute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie între tulburari (sau subtipuri), definite pe sectiune transversala. De exemplu, spec ificantul cu elemente melancolice" primeaza fata de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv în cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburari când simptomele sale s urvin numai în cursul altei tulburari. De exemplu, dementa nu este diagnosticata separat daca survine numai în cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticata separat daca survine numai în cursul tulburarii de somatizare; bulimia nervoas a nu este diagnosticata separat daca survine numai în cursul episoadelor de anorexie nervoasa. Acest criteriu de excludere este utilizat de regula în situatii le în care simptome ale unei tulburari sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburarii prioritare. Clinicianul trebuie sa considere perioadele d e remisiune partiala ca parte a cursului altei tulburari". Trebuie mentionat ca diagnosticul exclus poate fi pus uneori, când tulburarea survine independent (de ex., când tulburarea care exclude se afla în remisiune completa). nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul ca etiolo gia repreze ntata de o substanta sau de o conditie medicala generala trebuie luata în consideratie si exclusa înainte ca tulburarea sa poata fi diagnosticata (de ex., tulburarea depresiva majora poate fi diagnosticata numai dupa ce etiologiile reprezentate de uzul unei substante si de o conditie medicala generala au fost excluse). nu este explicata mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul ca tulburarile mentionate în criteriu trebuie luate în consideratie la efectuarea diagnosticului diferential al psihopatologiei prezent e si ca, în cazurile de limita, va fi necesara judecata clinica pentru a preciza car e tulburare reprezinta cel mai corespunzator diagnostic, în astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultata sect iunea diagnostic diferential" a textului pentru tulburari. Conventia generala în DSM IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple sa fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mul t decât o singura tulburare DSM IV. Exista trei situatii în care criteriile de excludere mai sus mentionate ajuta la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnos ticele multiple) sau la scoaterea în evidenta a consideratiunilor de diagnostic diferenti al (si deci descurajeaza diagnosticele multiple): Când o tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale sau o tulburare indusa de o substanta este raspunzatoare de simptome, ea primeaza fata de diagnosticul tulburarii primare corespunzatoare cu aceleasi simptome (de ex., tulburarea afectiva indusa de cocaina primeaza fata de tulburarea depresiva majora), în astfel de cazuri, un criteriu de excludere continând expresia nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale..." este inclus în setul de criterii pentru tulburarea p rimara. Când o tulburare mai pervasiva (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburari mai putin pervasive (de ex., distimia), unul din urmatoarele trei criterii de excludere apare în setul de criterii pentru tulburare a Utilizarea manualului mai putin pervasiva, indicând faptul ca numai tulburarea mai pervasiva este diagnosticata: Criteriile n au fost niciodata satisfacute pentru...", Criteriile nu sunt satisfacute pentru...", nu survine exclusiv în cursul...". Când exista delimitari de diagnostic diferential extrem de dificile, expresia nu este explicata mai bine de..." este inclusa pentru a indica faptul ca este neces ara judecata clinica pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicata mai bine de fobia sociala", iar fobia sociala include criteriul nu este explicata mai bine de
panica cu agorafobie", ca recunoastere a f aptului ca este extrem de dificil de trasat o delimitare, în unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate. Criteriile pentru tulburarile induse de o substanta Adesea este dificil de stabilit daca simptomatologia prezentata este indusa de o
substanta, adica, daca este consecinta fiziologica directa a unei intoxicatii sa u îrstinente de o substanta, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic, în ; nnta de a oferi un ajutor în a face aceasta precizare, cele doua criterii mentiona te ~a. jos au fost adaugate la fiecare dintre tulburarile induse de o substanta. Ac este rr.rerii sunt menite sa ofere linii directoare generale, dar în acelasi timp iau în consi oratie judecata clinica în a preciza daca sau nu simptomele prezentate sunt cel ma i r.re explicate de efectele fiziologice directe ale substantei. Pentru o discutie
i_plimentara a acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fi e a (2): (1) simptomele au aparut în timp ori în decurs de o luna de la intoxicatia sau abstinenta de o substanta; (2) uzul unui medicament este etiologic în legatura cu perturbarea. C Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare care nu este indusa de o substanta. Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indusa de o substanta poate include urmatoarele: simptomele preced debutul uzului de substanta (sau medicament); simptomele persista o perioada considerabila de timp (de ex., în jur de o luna) dupa încetarea abstinentei acute sau a intoxicatiei severe, ori sunt substantial în exces fata de
ceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori cantitatea de substanta utilizata; ori exista alte date care sugereaza existenta unei tulburari independente, noninduse de o substanta (de ex., un istoric de episoade recurente fara legatura cu o substanta). .Crte iile pentru o tulburare mentala j«ka:orata unei conditii medicale generale 2r.:eriul mentionat mai jos este necesar pentru a stabili exigenta etiologica per TU fiecare dintre tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale ; \ tulburarea depresiva datorata hipotiroidismului). Pentru o discutie supli Er ar a a acestei probleme, vezi pag. 181. Evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. Utilizarea manualului Criteriile pentru semnificatia clinica Definitia tulburarii mentale din introducerea DSM IV cere sa existe o detresa sa u deteriorare semnificativa clinic. Pentru a ilustra importanta luarii în considerat ie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburari includ un c riteriu de semnificatie clinica (formulat de regula asa ...cauzeaza detresa sau deteriora re semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare"). Acest criteriu ajuta la stabilirea pragului pentru diagnosticu l unei tulburari în acele situatii în care tabloul clinic în sine (în special, în formele sale usoare) nu este în mod inerent patologic, si poate fi întâlnit si la indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mentala" ar fi necorespunzator. A afirma ca acest criteriu este satisfacut, în special în termeni de functionare a rolului, este inere nt o judecata clinica dificila. Utilizarea de informatii obtinute de la membrii famil iei si de la terti (pe lânga cele furnizate de ins) în legatura cu functionarea individului este adesea necesara. Tipurile de informatii din textul DSM IV Textul DSM IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmatoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri si/sau specificând", procedee de înregistrare", elemente si tulburari asociate", elemente specifice culturii, etatii si sexului", prevalenta", evolutie", pattern familial" si diagnostic diferential". Când, pentru o sectiune, nu se dispune de nici o informatie, sectiunea respectiva nu este inclusa, în unele cazuri, când multe dintre tulburarile specifice dintr un gru p de tulburari au elemente comune, aceasta informatie este inclusa în introducerea generala la grupul respectiv. Elemente de diagnostic. Aceasta sectiune clarifica criteriile de diagnostic si adesea ofera exemple ilustrative. Subtipuri si/sau specificanti. Aceasta sectiune ofera definitii si scurte comentarii în legatura cu subtipurile si/sau specificantii aplicabili. Procedee de înregistrare. Aceasta sectiune ofera indicatii pentru raportarea denumirii tulburarii si pentru alegerea si înregistrarea codului diagnostic ICD 9 CM corespunzator. Ea include, de asemene a, instructiuni de aplicare a oricaror subtipuri si/sau specificanti corespunzatori. Elemente si tulburari asociate. Aceasta sectiune este de regula subdivizata în trei parti: Elemente descriptive si tulburari mentale asociate.Aceasta sectiune include elementele clinice care sunt asociate în mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate esentiale pentru punerea diagnosticului, în unele cazuri, aceste elemente au fost avute în vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse în setul de criterii final. De asemenea, în aceasta sectiune sunt mentionate si alte tulburari mentale asociate cu tulburarea în discutie. Este specificat (când se cunoaste), daca ace ste tulburari preced, survin concomitent cu, ori sunt consecintele tulburarii în chestiune (de ex., dementa persistenta indusa de alcool este consecinta dependentei cronice de alcool). Daca sunt Utilizarea manualului disponibile, informatiile în legatura cu factorii predispozanti si complicatiile sunt, de asemenea, incluse în aceasta sectiune. Date de laborator asociate. Aceasta sectiune furnizeaza informatii despre trei t ipuri de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice în anumite tulburari de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost not ate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, în comparatie cu subiectii de control de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizata, ca validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicatiile unei tulburari, de exe mplu, dezechilibrele electrolitice la indiv izii cu anorexie nervoasa. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Aceasta sec tiune include informatii în legatura cu simptomele, obtinute din istoric, sau datele notate în timpul examenului somatic, care pot fi de importanta diagnostica, dar care nu sunt esentiale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentara din bulimia nervoasa. De asemenea, sunt incluse acele tulburari codificate în afara capitolului de Tulburari mentale si de co mportament" al ICD, care sunt asociate cu tulburarea în discutie. Cât despre tulburarile mentale asociate, tipul de asociatie (adica, precede, apare concomitent sau este consecinta a) este specificat, daca este cunoscut de exemplu ca ciroza este o consec inta a dependentei alcoolice. Elemente specifice culturii, etatii si sexului. Aceasta sectiune ofera ghidare pentru clinician în legatura cu variatiile în prezentarea tulburarii, care pot fi atribuite conditiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., p erioadei de sugar, copilariei, adolescentei, perioadei adulte, perioadei târzii a vietii) s au sexului. Aceasta sectiune include, de asemenea, informatii despre ratele de prevalenta diferentiala în legatura cu cultura, etatea si sexul (de ex., rata sexu lui). Prevalenta. Aceasta sectiune furnizeaza date despre prevalenta si incidenta la un moment dat si pe viata, si riscul pe viata. Aceste date sunt prevazute pentru diferite situatii (de ex., comunitate, profilaxie primara, pacient ambulator înt r o clinica de sanatate mentala, si pacient internat în institutii psihiatrice), când ac easta informatie este cunoscuta. Evolutie. Aceasta sectiune descrie patternurile tipice de prezentare si de evolutie pe viata ale tulburarii. Ea contine informatii desp re etatea la debut si modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburarii; evolutia episodica versus c ontinua; episod unic versus recurent; durata, care caracterizeaza lungimea tipica a malad iei si a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendinta generala a tulburarii în timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceasta sectiune descrie date despre frecventa tulburarii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, în comparatie cu frecventa în populatia generala. Ea indica, de asemenea, alte tulburari care tind sa survina mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informatiile refer itoare la natura ereditara a tulburarii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternur i de transmisie genetica cunoscute) sunt, de asemenea, induse în aceasta sectiune. Diagnostic diferential. Aceasta sectiune discuta cum sa se diferentieze tulburarea respectiva de alte tulburari care au prezente unele caracteristici similare. Utilizarea manualului Planul de organizare al DSM IV Tulburarile DSM IV sunt grupate în 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburarile în legatura cu o substanta, tulburarile afective, tulburarile anxioase ) si o sectiune aditionala, alte conditii care pot fi centrul atentiei clinice". Prima sectiune este destinata Tulburarilor diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau adolescenta". Aceasta împartire a clasificarii în raport cu etatea la prezentare este facuta pentru comoditate si nu este absoluta. Cu toate ca tulburarile din aceasta sectiune sunt de regula evide nte pentru prima data în copilarie si adolescenta, unii indivizi diagnosticati cu tulburari situate în aceasta sectiune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit d e atentie) pot sa nu faca obiectul atentiei clinice pâna în perioada adulta, în afara de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburari plasate în alte sectiuni sa fie în copilarie sau adolescenta (de ex., tulburarea depresiva majora, schizofrenia, anxietatea generalizata). Clinicienii care lucreaza în primu l rând cu copiii si adolescentii, trebuie, de aceea, sa fie familiarizati cu întregul manual, iar cei care lucreaza în primul rând cu adultii trebuie sa fie familiarizati cu aceasta sectiune. Urmatoarele trei sectiuni Deliriumul, dementa, tulburarea amnestica si alte tulburari cognitive", Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale" si Tulburarile în legatura cu o substanta" erau grupate împreuna în DSM III R sub titlul unic de Sindrome si tulburari mentale organice". Termenul de
tulburare mentala organica" nu mai este utilizat în DSM IV, deoarece el implica în mod incorect faptul ca celelalte tulburari mentale din manual nu au o baza biologica. Ca si în DSM III R, aceste sectiuni sunt plasate în manual înaintea restului tulburarilor din cauza prioritatii lor în diagnosticul diferential (de ex ., cauzele de dispozitie depresiva în legatura cu o substanta trebuie sa fie excluse înainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiva majo ra). Pentru a facilita
diagnosticul diferential, liste complete ale tulburarilor mentale datorate unei conditii medicale generale si ale tulburarilor în legatura cu o substanta apar în aceste sectiuni, pe când textul si criteriile pentru aceste tulburari s unt plasat e în sectiunile diagnostice cu tulburarile cu care ele au comuna fenomenologia. De exemplu, textul si criteriile pentru tulburarea afectiva indusa de o substanta s i pentru tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale sunt incluse în sectiunea tulburarilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte sectiuni ramase (cu exceptia tulburarilor de adaptare) este acela de a grupa tulburarile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au în comun, cu scopul de a facilita di agnosticul diferential. Sectiunea Tulburarilor de adaptare" este organizata diferit, prin ac eea ca aceste tulburari sunt bazate pe etiologia lor comuna (de ex., reactia dezadap tativa la un stresor). De aceea, tulburarile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei). în final, DSM IV mai include o sectiune pentru Alte conditii care pot fi centrul atentiei clinice". DSM IV include 10 anexe: Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferential. Aceasta anexa contine sase arbori de decizie (pentru tulburarile mentale datorate unei conditi i medicale generale, tulburarile induse de o substanta, tu lburarile psihotice, Utilizarea manualului tulburarile afective, tulburarile anxioase si tulburarile somatoforme). Scopul l or este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferential si întelegerea structurii ierarhice a clasificari i DSM IV. Anexa B: Seturile de criterii si axele prevazute pentru studiu suplimentar. Aceasta anexa contine un numar de propuneri care au fost sugerate pentru posibil a includere în DSM IV. Scurte texte si seturi de criterii pentru cercetare sunt prevazute pentru urmatoarele tulburari: tulburarea postcontuzionala, tulburarea neurocognitiva usoara, abstinenta de cafeina, tulburarea depresiva post psihotic a a schizofreniei, tulburarea deteriorativa simpla, tulburarea disforica premenstrua la, tulburarea depresiva minora, tulburarea depresiva recurenta scurta, tulburarea depresiv anxioasa mixta, tulburarea factice prin procura, transa disociativa, tulburarea mâncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresiva, tulburarea de personalitate pasiv agresiva, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acuta indusa de neuroleptice, akatisia acuta indusa de neuroleptice, diskinezia tardiva indusa de neuroleptice si tremorul postural ind us de medicamente, în plus, mai sunt inclusi de scriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie si un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimica. în fi nal sunt prevazute trei axe propuse (scala pentru functionarea apararilor, scala de evaluare globala a functionarii relationale [SEGFR] si scala de evaluare a functionarii sociale si profesionale [SEFSP]). Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceasta anexa contine definitii de glosar ale unor termeni selectati pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul în aplicar ea seturilor de criterii. Anexa D: Sublinierea modificarilor din DSM IV Text Revizuit Aceasta anexa ofera o vedere generala a modificarilor rezultate în urma procesului de revizuire a textului DSM IV. Anexa E: Lista alfabetica a diagnosticelor si codurilor DSM IV TR . Aceasta anexa listeaza tulburarile si conditiile DSM IV (cu codurile lor ICD 9 CM) în ord ine alfabetica. Ea a fost inclusa pentru a usura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numerica a diagnosticelor si codurilor DSM IV TR. Aceasta anexa listeaza tulburarile si conditiile DSM IV (cu codurile lor ICD 9 CM), în ordinea numerica a codurilor. Ea a fost inclusa pentru a usura înregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD 9 CM pentru conditiile medicale generale si tulburarile induse de medicamente, selectate. Aceasta anexa contine o lista a codurilor ICD 9 CM pentru conditiile medicale generale selectate si a fost prevazuta pentru a usura codificarea pe axa III. Aceasta anexa prevede, de asemenea, codurile E din ICD 9 CM pentru medicamentele selectat e, prescrise în doze terapeutice si care cauzeaza tulburari induse de o substanta. Codurile E po t fi codificate optional pe axa I, imediat dupa tulburarea cu care sunt în legatura (de ex., 292.39 Tulburare afectiva indusa de anticonceptionale orale, cu ele mente depresive; E 932.2 Anticonceptionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM IV cu codurile ICD 10. Ca si înainte de publicarea textului revizuit (la finele primaverii anului 2000), sistemul de codificare ofi cial în uz în Statele Unite este Clasificarea Internationala a Maladiilor, cea dea noua revizuire, Modificarea Clinica (ICD 9 CM). în cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial Utilizarea manualului de codificare este Clasificarea Statistica Internationala a Maladiilor si Proble melor în legatura cu Sanatatea, cea de a X revizuire (ICD 10). Pentru a facilita utilizar ea internationala a DSM IV, aceasta anexa contine clasificarea completa a DSM IV c u codurile diagnostice ale ICD 10. Anexa I: Schema pentru formularea culturala si glosarul sindrome lor circumscrise cultural. Aceasta anexa este împartita în doua sectiuni. Prima prevede o schema pentru formularea culturala destinata sa ajute clinicianul în evaluarea sistematica si în descrierea impactului contextului cultural al individului. A dou a este un glosar de sindrome circumscrise cultural. Anexa J: Colaboratorii la DSM IV. Aceasta anexa listeaza numele consilierilor si participantilor la testarea în teren, si a altor persoane si organizatii care a u contribuit la elaborarea DSM IV. Anexa K: Consilierii DSM IV Text Revizuit. Aceasta anexa listeaza numele consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM IV. Clasificarea DSM IV T IV TR
FÂS = Fara alta specificatie Un x aparut într un cod diagnostic indica faptul ca este cerut un numar de cod specific O elipsa (...) este utilizata în numele anumitor tulburari pentru a indica faptul ca numele unei anumite tulburari mentale sau conditii medicale trebuie inserat când se înregistreaza diagnosticul (de ex., Delirium datorat hipotiroi dismului) Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Daca criteriile sunt satisfacute actualmente, unul dintre urmatorii specifi canti de intensitate pot fi notati dupa diagnostic: usoara moderata severa Daca criteriile nu mai sunt satisfacute, poate fi notat unul dintre urmatorii specificanti: în remisiune partiala în remisiune completa istoric anterior Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data In Perioada de Sugar, fn Copilarie sau Adolescenta (39) RETARDAREA MENTALA (41) Nota : Acestea sunt codificate pe axa II. 317 Retardare mentala usoara (43) 318.0 Retardare mentala moderata (43) 318.1 Retardare mentala severa (43) 318.2 Retardare mentala profunda (44) 319 Retardare mentala, severitatea nespecificata (44) TULBURARILE DE ÎNVATARE (49) 315.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) 315.1 Discalculie (Tulburare de calcul) (53) 315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) 315.9 Tulburare de învatare FÂS (56) TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56) 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonarii (56) TULBURARILE DE COMUNICARE (58) 315.31 Tulburare de limbaj expresiv (58) 315.32 Tulburare mixta de limbaj re ceptiv si expresiv (62) 315.39 Tulburare fonologica (65) 307.0 Balbism (67) 307.9 Tulburare de comunicare FÂS (69) 13 __ __ nentare a iu a micii cronic .irent __ nentare a iu a micii cronic .irent 14 TULBURARILE DE DEZVOLTARE PERVASIVA (69) 299.00 Tulburare autista (70) 299.80 Tulburare Rett (76) 299.10 Tulburare dezintegrativa a copilariei (77) 299.80 Tulburare Asperger (80) 299.80 Tulburare de dezvoltare per vasiva FÂS (84) TULBURARILE DE DEFICIT DE ATENTIE Sl DE COMPORTAMENT DISRUPTIV (85) 314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (85) .01 tip combinat .00 tip predominant inatent .01 tip predominant impulsiv hi peractiv Tulburarea hiperactivftate/defidtde atentie FÂS (93) 312.xx Tulburare de conduita (94) .81 Tip cu debut în copilarie .82 Tip cu debut în adolescenta .89 Debut nespecificat 313.81 Tulburarea opozitionismul pro vocator (100) 312.9 Tulburare de comportamentdisruptiv FÂS (103) TULBURARILE VIENTARES DE COM I UIMENTAR SAR SAU 03) Clasificarea DSM IV TR TULBURARILE DE ELIMINARE (116) __ ._ Encoprezis (116) 787.6 cu constipatie si incontinenta prin preaplin 307.6 fara constipatie si incontinenta prin preaplin 307.6 Enurezis (nedatorat unei conditii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn ALTE TULBURARI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILARIEI SAU ADOLESCENTEI (121) 309.21 Anxietate de separare (121) De specificat daca: debut precoce 313.23 Mutism selectiv (125) 313.89 Tulburarea de atasament reactiva a perioadei de sugar sau a micii copilarii (127) De specificat tipul: tip inhibat/tip dezinhibat 307.3 Tulburarea de miscare stereotipa (131) De specificat daca: cu comportament automutilant 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, copilariei sau adolescentei FÂS (134) Delirlumul, Dementa, Tulburarile Amnestke si Alte Tulburari Cognitive (135) DEURIUMUL (136) 293.0 Delirium datorat.... [Se indica conditia medicala generala] (141) ._ Delirium prin intoxicatie cu o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (143) ._ Delirium prin abstinenta de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fieecarei substante) (143)
Clasificarea DSM IV TR ficarea DSM IV TR __._ Delirium datorat unor etiologii multiple (a se codifica fiecare etiologie specifica) (146) 780.09 Delirium FÂS (147) DEMENTA (147) 294. xx* Dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codifica Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fara tulburari de comportament .11 cu tulburari de comportament 294.xx* Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codifica Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fara tulburari de comportament .11 cu tulburari de comportament 290.xx Dementa vasculara (158) .40 necomplicata .41 cu delirium .42 cu idei delirante .43 cu dispozitie depresiva De specificat daca: cu tulburare de comportament A se codifica prezenta sau absenta unei tulburari de comportament cu cea de a cincea cifra pentru dementa datorata unei conditii medicale generale: 0 = fara tulburare de comportament 1 = cu tulburare de comportament 294.1x* Dementa datorata maladiei HIV (de asemenea, se codifica 042 HIV pe axa III) (163) 294.Ix* Dementa dat orata traumatismului cranian (de asemenea, se codifica 854.00 Traumatism cranian, pe axa III) (164) 294.1x* Dementa datorata maladiei Parkinson (de asemenea, se codifica 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III) (164) 194.Ix* Dementa datorata maladiei Huntington (de asemenea, se codifica 333.4 Maladie Huntington, pe axa III) (165) 294.1x* Dementa datorata maladiei Pick (de asemenea, se codifica 331.1 Maladie Pick, pe axa EI) (165) 294.1x* Dementa datorata maladiei Creutzfeldt Jakob (de asemenea, se codifica 046.1 Maladie Creutzfeldt Jakob, pe axa EI) (166) 294. l x* Dementa datorata... [Se indica conditia medicala generala nementionata mai sus] (de asemenea, se codifica conditia medicala generala, pe axa III) (167) __ ._ Dementa persistenta indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (168) __ ._ Dementa datorata unei etiologii multiple (se codifica fiecare etiologie specifica) (170) 294.8 Dementa FÂS (171) TULBURARILE AMNESTI CE (172) 294.0 Tulburare amnestica datorata... [Se indica conditia medicala generala] (175) De specificat daca: tranzitorie/ cronica
__._ Tulburare amnestica persistenta indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (177) 294.8 Tulburare amnestica FÂS (179) ALTE TULBURARI COGNITIVE (180) 294.9 Tulburare cognitiva FÂS (180) Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale Neclasificate în Alta Parte (181) 293.89 Tulburarea catatonica datorata... [Se indica conditia medicala generala] (185) 310:1 Modificare de personalitate datorata... [Se indica conditia medicala generala] (187) Clasificarea DSM IV TR IV TR De specificat tipul: tip labil/tip de zmhibat/tip agresiv/ hp apahc/tip paranoid/alt hp/hp combinat/tip nespecificat 293.9 Tulburare mentala FÂS dato rata... l Se indica conditia medicala generala ] (190). Tulburarile în legaturacu o Substanta (191) Urmatorii specificanti se aplica dependentei de o substanta dupa cum urmeaza : a cu dependenta fiziologica/fara dependenta fiziologica b remisiune completa precoce/remisi une partiala precoce remisiune completa prelungita/remisiune partiala prelungita c în mediu controlat d sub terapie agonista Urmatorii specificanti se aplica tulburarilor induse de o substanta ca notati: I cu debut în cursul intoxicatiei / A cu debut în cursul abstinentei TULBURARILE ÎN LEGATURA CU ALCOOLUL (212) Tulburarile uzului de alcool (213) 303.90 Dependenta de alcool a,b,c (213) 305.0 Abuz de alcool (214) Tulburarile induse de alcool (214) 303.00 Intoxicatie alcoolica (214) 291.81 Abstinenta de alcool (215) De specificat daca cu tulburan de perceptie 291.0 Delirium prin intoxicatie alcoolica (143) 291.0 Delirium prin abstinenta de alcool (143) 291.2 Dementa persistenta indusa de alcool (168) 291.1 Tulburare amnestica persistenta indusa de alcool (177) 291 .x Tulburare psihotica indusa de alcool (338) .5 cu idei deliranteli A .3 cu halucinatii l>A291.8 Tulburare afectiva indusa de alcool *'A (405) 291.8 Tulburare anxioasa indusa de alcool,l A (479) 291.8 Disfunctie sexuala indusa de alcooll (562) 291.8 Tulburare de somn indusa de alcool l>A (655) 291.9 Tulburare în legatura cu alcoolulFÂS (223) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU AMFETAMINA (SAU CU O SUBSTANTA SIMILARA AMFETAMINEI) (223) Tulburarile uzului de amfetamina (224) 304.40 Dependenta de amfetamina a/ b/ c (224) 305.70 Abuz de amfetamina (225) Tulburarile induse de amfetamina (226) 292.89 Intoxicatie cu amfetamina (226) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292.0 Abstinenta de amfetamina (227) 292.81 Delirium prin intoxicatie cu amfetamina (143) 292.xx Tulburare psihotica indusa de amfetamina (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinatii1 292.84 Tulburare afectiva in dusa de amfetamina1'A (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de amfetamina1 (479) 292.89 Disfunctie sexuala indusa de amfetamina1 (562) 292.9 Tulburare de somn indusa de amfetamina1'A (655) 292.9 Tulburare în legatura cu amfetamina FÂS (231) Clasificarea DSM IV TR carea DSM IV TR TULBURARILEÎNLEGATURA CU CAFEINA (231) Tulburarile induse de cafeina (232) 305.90 Intoxicatie cu cafeina (232) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de cafeina1 (479) 292.89 Tulburare de somn indusa de cafeina1 (655) 292.9 Tulburare în legatura cu cafeina FÂS (234)
TULBURARILE ÎN LEGATURA CU CANNABISUL (234) Tulburarile uzului de cannabis (236) 304.30 Dependenta de cannabis a'b'c (236) 305.20 Abuz de cannabis (236) Tulburarile induse de cannabis (237) 292.89 Intoxicatie cu cannab is (237) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292.81. Delirium prin intoxicatie cu cannabis (143) 292.xx Tulburare psihotica indusa de cannabis (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinatii1 292.89 Tulburare anxioasa indusa de cannabis1 (479) 292.9 Tulburare în legatura cucannabisul FÂS (241) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU COCAINA (241) Tulburarile uzului de cocaina (241) 304.20 Dependenta de cocaina a'b'c (242) 305.60 Abuz de cocaina (243) Tulburarile induse de cocaina (244) 292.89 Intoxicatie cu cocaina (244) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292:0 Abstinenta de cocaina (245) 292.81 Delirium prin intoxicatie cu cocaina (143) 292.xx Tulburare psihotica indusa de cocaina (338) .11 cu idei delirante1.12 cu halucinatii1
17 292.84 Tulburare afectiva indusa de cocaina1'A (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de cocaina1'A (479) 292.89 Disfunctie sexuala indusa de cocaina1 (562) 292.89 Tulburare de somn indusa de cocaina1 A (655) 292.9 Tulburare în legatura cu cocaina FÂS (250)
TULBURARILE ÎN LEGATURA CU HALUCINOGENELE (250) Tuburarito uzului de halucinogene (251) c 304.50 Dependenta de halucinogene 1"' (251) 305.30 Abuz de halucinogene (252) (252) 292.89 Intoxicatie cu halucinogene (252) 292.89 Tulburare de perceptie persistenta indusa de halucinogene (Flashbacks) (253) 292:81 Delirium prin intoxicatie cu halucinogene (143) 292.xx Tulburare psihotica indusa de halucinogene (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinatii1 292.84 Tulburare afectiva indusa de halucinogene1 (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de halucinogene1 (479) 292:89 Tulburare în legatura cu halucinogenele FÂS (257) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU INHALANTELE (257) Tulburarile uzului de inhalante (258) 304:60 Dependenta de inhalante b'c (258) 305.90 Abuz de inhalante (259) Tulburarile induse de inhalante (259) 292.89 Intoxicatie cu inhalante (259) 292.81 Delirium prin intoxicatie cu inhalante (143) 292.82 Dementa persistenta indusa de inhalante (168) 292.xx Tulburare psihotica indu sa de inhalante (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinatii1
292.83 Tulburare afectiva indusa de inhalante1 (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de inhalante1 (479) 292.9 Tulburare în legatura cuinhalantele FÂS (263) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU NICOTINA (264) Tulburarea uzului de nicotini (264) 305:10 Dependenta de nicotina a'b (264) Tulburarea indusi de nicotini (265) 292.0 Abstinenta de nicotina (265) 292.9 Tulburare în legatura cu nico tina FÂS (269) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU OPIACEELE (269) Tulburarile uzului de opiacee (270) 304.00 Dependenta de opiacee a' b c' d (270) 305.50 Abuz de opiacee (271) Tulburarile induse de opiacee (271) 292.89 Intoxicatie cu opiacee (271) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292.0 Abstinenta de opiacee (272) 292.81 Delirium prin intoxicatie cu opiacee (143) 292.xx Tulburare psihotica indusa de opiacee (338) .11 cu idei delirante1.12 cu halucinatii1
292.84 Tulburare afectiva indusa de opiacee1 (405) 292.89 Disfunctie sexuala indusa de opiaceei (562) 292.89 Tulburare de somn indusa de opiacee l A (655) 292.0 Tulburare în legatura cu opiaceele FÂS (277) Clasificarea DSM IV TR TULBURARILE ÎN LEGATURA CU PHENCYOJDINA (SAU CU O SUBSTANTA SIMILARA PHENCYOJDINEI) (278)
Tufcurarite uzului de phencydkfina (279) 304.90 Dependenta de phencyclidina b' (279) 305.90 Abuz de phencyclidina (279) Tufcurarile induse de phencydidini (280) 92.89 Intoxicatie cu phencyclidina (280) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292.81 Delirium prin intoxicatie cu phencyclidina (143) 292.xx Tulburare psihotica indusa de phencyclidina (338) .11 cu idei delirante1.12 cu halucinatii1292.85 Tulburare afectiva indusa de phencyclidina l (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de phencyclidina1 (479) 292.9 Tulburare în legatura cu phencyclidina FÂS (283) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU SEDATTVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLJTICELE (284) Tulburarile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) 304.10 Dependenta de sedative, hipno tice sau anxiolitice a (285) 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) Tulburarile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) 292.89 Intoxicatie cu sedative, hipno tice sau anxiolitice (286 293.0 Abstinenta de sedative hipnotice sau anxiolitice (2571 De specificat daca: cu tulburar. e perceptie 292.81 Delirium prin intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anvo litice (143) 292.81 Delirium prin abstinenta de se dative, hipnotice sau anxiolitice (143) Clasificarea DSM IV TR IV TR 292.82 Dementa persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxi olitice (168) 292.83 Tulburare amnestica persistenta indusa de sedative hipnotice sau anxiolitice (177) 292.xx Tulburare psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .11 cu idei delirante l A .12 cu halucinatii l>A
292.84 Tulburare afectiva indusa de sedative, hipnotice sau anxioli tice l>A (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) 292.89 Disfunctie sexuala indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice I (562) 292.89 Tulburare de somn indusa de sedative, hipnotice sau anxio litice r A (655) 292.9 Tulburare în legatura cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliticele FÂS (293) TULBURAREA ÎN LEGATURA CU POLISUBSTANTA (293) 304.80 Dependenta de polisubs tantaa'b'c ' d (293) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU ALTA SUBSTANTA (SAU CU OSUBSTANTA NECUNOSCUTA) (294) Tulburarile uzului de arta substanti (sau da o substanti necunoscuta) (295) 304.90 Dependenta de alta substanta (sau de o substanta necunos cuta) a b'c'd (192) 305.90 Abuz de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (198) Tulburarile induse de alti substanti (sau de o substanti necunoscuti) (295) 292.89 Intoxicatie cu alta substanta (sau cu o substanta necunos cuta) (245) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292.0 Abstinenta de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (201) De specificat daca: cu tulburari de perceptie 292.81 Delirium indus de alta subs tanta (sau de o substanta necunoscuta) (143) 292.82 Dementa persistenta indusa de alta substanta (sau de o subs tanta necunoscuta) (168) 292.83 Tulburare amnestica persistenta indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (177) 292.xx Tulburarea psihotica indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta (338) .11 cu idei delirantel'A .12 cu halucinatii l>A
292.84 Tulburare afectiva indusa de alta substanta (sau de o subs tanta necunoscuta)li A (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta)l'A (479) 292.89 Disfunctie sexuala indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta)l (562) 292.89 Tulburare de somn indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) *'A (655) 292.9 Tulburare în legatura cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) FÂS (295) Schizofrenia sl Alto Tulburari Pslhotk* (297) 295.xx Schizofrenia (298) Urmatoarea clasificare a evolutiei longitudinale se aplica tuturor subtipurilor de schizofrenie: Episodica, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat daca: cu simptome nega ti vs notabile)/episodica, fara simptome reziduale interepisodice 20 Continua (de specificat daca cu simptome negative notabile) Episod unic în remisiune partiala (de specificat daca cu simptome negatn e notabile)/episod unic în remisiune completa Alt pattern sau partern nespeaficat 30 tip paranoid (313) 10 tip dezorganizat (314) 20 tip catatomc (315) 90 tip nediferenhat (316) 60 tip rezidual (316) 29540 Tulburare schizofreniforma (317) De specificat daca fara elemente de prognostic bun/ cu elemente de prognostic bun 295 40 Tulburare schizoafectiva (319) De specificat tipul tip bipolar/tip depresiv 297 l Tulburare deliranta (323) De specificat tipul hp erotoma nic/tip de grandoare/tip de gelo zie/ hp de persecuhe/tip somatic/tip mixt/tip nespecificat 298 8 Tulburare psihotica scurta (329) De specificat daca cu stresor (i) marcant (i) / fara stresor (i) marcant (i) / cu debut postpartum 2973 Tulburare psihotica indusa (împartasita (332) 293 xx Tulburare psihotica datorata [Se indica conditia medicala genera la] (334) 81 cu idei delirante 82 cu halucinatii
_____Tulburare psihotica indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (338) De specificat daca cu debut in cursul intoxicatiei/cu debut în cursul abstinentei 298 9 Tulburare psihotica FÂS (343) Clasificarea DSM IV TR Tulburarile Afective (345) A se codifica starea curenta a tulburam depresive majore sau a tulburam bipolare cu cea de a cmcea cifra ca 1 = usoara 2 = moderata 3 = severa, fara elemente psiho tice 4 = severa, cu elemente psihotice De specificat cu elemente psihotice congruente cu dispozitia/cu elemente psihotice incongruente cu dispozitia 5 = in remisiune partiala 6 = in remisiune completa O = nespecihcata
Urmatorii specificanti se aplica tulburarilo r afective (pentru episodul curent sau cel mai recent) ca notati aspecificanh de seventate/psihotic/ re misiune/ bcronic/ccu elemente cata tomce/d cu elemente atipice/ 1 cu debut postpartum Urmatorii specificanti se aplica tulburarilor afective ca notati s cu sau fara recuperare interepibodica completa/ h cu pattern sezonier/1 cu ciclare rapida TULBURARILE DEPRESIVE (369) 296 xx Tulburare depresiva majora (369) 2x bcdeb episod unic a' f 3x recurenta a c, d, e, f g h 300 4 Tulburarea distimica (377) De svecificat daca cu debut pre coce/cu debut tardiv De specificat cu elemente atipice 311 Tulburare depresiva FÂS (381) TULBURARILE BIPOLARE (382) 296 xx Tulburare bipolara l (382) Ox episod maniacal unic a'c/ f De specificat daca mixt 40 cel mai recent episod hipoma niacal & h'! 4x cel mai recent episod mamacala c f g h i Clasificarea DSM IV TR IV TR .6x cel mai recent episod mixta c'f S h< i Ax cel mai recent episod bcdef depresiv a' ' ''&h/'.7 cel mai recent episod nespecificat 8'h ' 296.89 Tulburare bipolara H a'b' c>d'e' f> & h '(392) De specificat (episodul curent sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv 301.13 Tulburare ciclorimica (398) 296.80 Tulburare bipolara FÂS (400) 293.83 Tulburare afectiva datorata... [Se indica conditia medicala generala] (401) De specificat tipul: cu elemente depresive/cu episod similar episodului depresiv major/cu elemente maniacale/cu elemente mixte __. Tulburare afectiva indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (405) De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu elemente maniacale/ cu elemente mixte De specificat daca: dTdebut în cursul intoxicatiei/ cu debut în cursul abstinentei 296.90 Tulburare afectiva FÂS (410) Tulburarile Anxioase (429) 300.01 Panica fara agorafobie (433) 300.21 Panica cu agorafobie (441) 300.22 Agorafobie fara istoric de panica (441) 300.29 Fobie specifica (443) De specificat tipul: de animale/de mediu natural/de plagi injectiisânge/ de tip situational/ de al t tip 300.23 Fobie sociala (450) De specificat daca: generalizata 300.3 Tulburare obsesivo compulsiva (457) De specificat daca: cu constiinta maladiei redusa 309.81 Stres posttraumatic (463) De specificat daca: acut sau cronic De specificat daca: cu debut tardiv 308.3 Stres acut (469) 300.02 Anxietate generalizata (472) 293.89 Tulburarea anxioasa datorata... [Se indica conditia medicala genera la ] (476) De specificat daca: cu anxietate generalizata/cu atacuri de panica/cu simptome obsesivocompulsive
__ ._ Tulburare anxioasa indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (479) De specificat daca : cu anxietate generalizata /cu atacuri de panica /cu simptome obsesivo compulsive/ cu simptome fobice De specificat daca : cu debut în cursul Intoxicatiei/ cu debut în cursul abstinentei 300.00 Tulburare anxioasa FÂS (484) Tulburarile Sonurtoforme (485 ) 300.81 Tulburare de somarizare (486) 300.81 Tulburare somatoforma nediferentiata (490) 300.11 Tulburare de conversie (492) De specificat tipul: cu simptom sau deficit motor/cu simptom sau deficit senzorial/cu crize epileptice sau convulsii/cu tablou clinic mixt 307.XX Tulburare algica (498) .80 asociata cu factori psihologici .89 asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala De specificat daca: acu ta/cronica 300.7 Hipocondrie (504) De specificat daca: cu constiinta maladiei redusa 300.7 Tulburare dismorfica corporala (507) 300.81 Tulburare somatoforma FÂS (511 Tulburarile Factice (513) SOO.xx Tulburare factice (513) .16 cu semne si simptome predominant psihologice .19 cu semne si simptome predo minant somatice .19 cu semne si simptome somatice si psihologice combinate 300.19 Tulburare factice FÂS (517) Tulburarile Disociative (519) 300.12 Amnezie disociativa (520) 300.13 Fuga disociativa (523) 300.14 Tulburare de identitate disocia tiva (526) 300.6 Tulburare de depersonalizare (530) 300.15 Tulburare disociativa FÂS (532) Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala (535) DISFUNCTILE SEXUALE (535) Urmatorii specificanti se aplica la toate disfunctile sexuale primare: de tip primar/de tip capatat de tip generalizat/de tip situational datorata factorilor psihologici/datorata unor factori combinati Clasificarea DSM IV TR Tulburarile dorintei sexuale (539) 302.71 Dorinta sexuala redusa (539) 302.79 Aversiune sexuala (541) Tulburarile excitatiei sexuale (543) 302.72 Tulburare de excitatie sexuala a femeii (543) 302.72 Tulburare de erectie a barba tului (545) Tulburarile orgasmfoe (547) 302.73 Tulburare de orgasm a femeii (547) 302.74 Tulburare de orgasm a barba tului (550) 302.75 Ejaculare precoce (prematura) (552) Tulburarile sexuale dureroase (554) 302.76 Dispareunie (Nedatorata unei conditii medicale generale) (554) 306.51 Vaginism (Nedatorat unei conditii medicale generale) (556) Disfunctie sexuala datorata unei condici medicale generale (558) 625.8 Dorinta sexuala diminuata a femeii datora ta... [Se indica conditia medicala generala] (558) 608.89 Dorinta sexuala diminuata a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala! (558) 607.84 Tulburare de erectie a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) 625.0 Dispareunie femenina datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) 608.89 Dispareunie masculina datorata.. . [Se indica conditia medicala generalal (558) 625.8 Alta disfunctie sexuala a femeii datorata... [Se indica condita medicala generala] (558) 608.89 Alta disfunctie sexuala a barbatului datorata. . [Se indica conditia medicala generalal (558) Clasificarea DSM IV TR IV TR __ . Disfunctie sexuala indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (562) De specificat daca: cu deteriorarea dorintei/cu deteriorarea excitatiei/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat daca: cu debut în cursul intoxicatiei 302.70 Disfunctie sexuala FÂS (566) PARAFILIILE (566) 302.4 Exhibitionism (569) 302.81 Fetisism (569) 302.89 Froteurism (570) 302.2 Pedofilie (571) De specifkat daca: este atras sexual de barbati/este atras sexual de femei/este atras sexual de ambele sexe De specificat daca: limitata la incest De specificat tipul: de tip exclusiv/de tip nonexclusiv 302.83 Masochism sexual (572) 302.84 Sadism sexual (573) 302.3 Fetisism transvestic (574) De specificat daca: cu disforie fata de sex 302.82 Voyeurism (575) 302.9 Parafilie FÂS (576) TULBURARILE DE IDENTITAE SEXUALA (576) 302 xx Tulburare de identitate sexuala (576) .6 la copii .85 la adolescenti sau la adulti De specificat daca: este atras sexual de barbati/ este atras sexual de femei/este atras sexual, de ambele sexe/nu este atras sexual de nici unul dintre sexe 302.6 Tulburare de identitate sexuala FÂS (582) 302.9 Tulburare sexuala FÂS (582) Tulburarile de ComportamentAlimentar (583) 307.1 Anorexie nervoasa (583) De specificat tipul: de tip restrictiv; de tip mâncat excesiv/de tip purgare 307.51 Bulimie nervoasa (589) De specificat tipul: de tip purgare/de tip nonpurgare 307.50 Tulburare de comportamentalimentar FÂS (594) Tulburarile de Somn (597) TULBURARILE DE SOMN PRIMARE (598) Dissomniito (598) 307.42 Insomnie primara (599) 307.44 Hipersomnie primara (604) De specificat daca: recurenta 347 Narcolepsie (609) 780.59 Tulburare de somn în legatura cu respiratia (615) 307.45 Tulburare de ritm circadian a somnului (622) De specificat tipul: de faza de somn întârziat/de decalaj de fus orar/de lucru în ture /de tip nespecificat 307.46 Dissomnie FÂS (629) Parasomniil* (630) 307.47 Cosmar (631) 307.46 Teroare de somn (634) 307.46 Somnambulism (639) 307.47 Parasomnie FÂS (644) TULBURARILE DE SOMN ÎN LEGATURA CU ALTA TULBURARE MENTALA (645) 307.42 Insomnie în legatura cu... [Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II] (645) 307.44 Hipersomnie în legatura cu... [Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II] (645) Clasificarea DSM IV TR IV TR ALTE TULBURARI DE SOMN (651) 780.XX Tulburare de somn datorata... [Se indica conditia medicala generala ] (651) .52 de tip insomnie .54 de tip hipersomnie .59 de tip parasomnie .59 de tip mixt
__ . _ Tulburare de somn indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (655) De specificat tipul: de tip insomnie/de tip hipersomnie/de tip parasomnie/de tip mixt De specificat daca: cu debut în cursul intoxicatiei/ cu debut în cursul abstinentei Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificateîn Alta Parte (663) 312.34 Tulburare exploziva intermitenta (663) 312.32 Kleptomanie (667) 312.33 Piromanie (669) 312.31 Joc de sansa patologic (671) 312.39 Trichotilomanie (674) 312.30 Tulburare a controlului impul sului FÂS (677) Tulburarile de Adaptare (679) 309 xx Tulburarea de adaptare .0 cu dispozitie depresiva .24 cu anxietate .28 cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasa .3 cu perturbare de conduita .4 cu perturbare mixta a emotiilor si conduitei .9 nespecificata De specificat daca: acuta sau cronica Tulburarile de Personalitate (685) Nota: Acestea sunt codificate pe axa H. 301.0 Tulburare de personalitate para noida (690) 301.20 Tulburare de personalitate schi zoida (694) 301.21 Tulburare de personalitate schi zotipala (697) 301.7 Tulburare de personalitate antisociala (701) 301.83 Tulburare de personalitate bor derline (706) 301.50 Tulburare de personalitate histrionica (711) 301.81 Tulburare de personalitate nar cisistica (714) 301.82 Tulburare de personalitate evi tanta (718) 301.6 Tulburare de personalitate dependenta (721) 301.4 Tulburare de personalitate obse sivo compulsiva (725) 301.9 Tulburare de personalitate FÂS (729) Alte Conditii care se pot afla înCentrul Atentiei Clinice (731) FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZA CONDITIA MEDICALA (731) 316 .. .[De specificat factorul psihologic care afecteaza...] [Se indica conditia medicala generala] (731) A se alege denumirea pe baza naturii {actor Hor: Tulburare mentala care afecteaza conditia medicala Simptome psihologice care afecteaza conditia medicala Clasificarea DSM IV TR IV TR Trasaturi de personalitate sau stil de a face fata care afecteaza conditia me dicala Comportamente dezadaptative pentru sanatate care afecteaza conditia medicala Raspuns fiziologic în legatura cu stresul care afecteaza conditia medicala Alti factori psihologici sau factori psihologici nespecificati care afecteaza conditia medicala TULBURARILE DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734)
332.1 Parkinsonism indus de neuro leptice (735) 333.92 Sindrom neuroleptic malign (735) 333.7 Distonie acuta indusa de neuroleptice (735) 333.99 Akatisie acuta indusa de neuroleptice (735) 333.82 Diskinezie tardiva indusa de neuroleptice (736) 333.1 Tremor postural indus de neuroleptice (736) 333.90 Tulburare de miscare indusa de neuroleptice FÂS (736) ALTA TULBURARE INDUSA DE MEDICAMENTE (736) 995.2 Efectele adverse ale medica mentelor FÂS (736) PROBLEME RELATIONALE (736) V61.9 Problema relationala în legatura cu o tulburare mentala sau cu o conditie medicala generala (737) V61.20 Problema relationala parinte copil (737) V61.1 Problema relationa la cu partenerul (737) V61.8 Problema relationala între frati (737) V62.81 Problema relationala FÂS (737) PROBLEME ÎN LEGATURA CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738) V61.21 Maltratare a copilului (738) (se codifica la 995.5 daca în centrul atentiei se afla victima) V61.21 Abuz sexual de un copil (738) (se codifica la 995.5 daca în centrul atentiei se afla victima) V61.21 Neglijare a copilului (738) (se codifica la 995.5, daca în centrul atentiei se afla victima) V6.1 Maltratare a adultului (738) (se codifica la 995.81, daca în centrul atentiei se afla victima) V61.1 Abuz sexual de un adult (738) (se codifica la 995.81, daca în centrul atentiei se afla victima) CONDITIILE ADITIONALE CARE SE POT AFLA ÎN CENTRUL ATENTIEI CLINICE (739) VI 5.81 Noncomplianta la tratament (739) V65.2 Simulare (739) V71.01 Comportament antisocial al adultului (740) V71.02 Comportament antisocial al copilului sau adolescentului (740) V62.89 Functionare intelectuala limi nara (740) Nota: Aceasta este codificata pe axa II 780.9 Declin cognitiv în legatura cu etatea (740) V62.82 Doliu (740) V62.3 Problema scolara (741) V62.2 Problema profesionala (741) 313.82 Problema de identitate (741) V62.89 Problema religioasa sau spirituala (741) V62.4 Problema de aculturatie (742) V62.89 Problema de faza de viata (742) Codurile Aditionale (743) 300.9 Tulburare mentala nespecificata (nonpsihotica) (743) V71.09 Nici un diagnostic sau conditie pe axa I (743) 799.9 Diagnostic sau conditie amânata pe axa I (743) V71.09 Nici un diagnostic pe axa II (743) 799.9 Diagnostic amânat pe axa II (743) Clasificarea DSM IV TR Sistemul Muttiaxial (27) Axa I Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice Axa II Tulburarile de personalitate Retardarea mentala Axa III Conditiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea globala a functionarii Evaluarea multiaxiala
'n sistem multiaxial implica o evaluare pe mai multe axe, u u fiecare axa refe rindu se la un domeniu diferit de informatii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament si pot prezice deznodamântul. Exista cinci axe incluse în clasificarea multiaxiala a DSM IV: Axa I Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei cl inice Axa II Tulburarile de personalitate Retardarea mentala Axa III Conditiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea globala a functionarii Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaza o evaluare cuprin zatoare si sistematica, cu acordarea de atentie diverselor tulburari mentale si conditii medicale generale, problemelor psiho sociale si de mediu si nivelului de functionare, care pot fi trecute cu vederea daca atentia este concentrata pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare si comunicare a informatiilor clinice, de captare a complexitatii situatiilor clinice si de descriere a heterogenitatii indivizilor care prezinta acelasi diagnostic, în afara de aceasta, sistemul multiaxial promoveaza aplicarea modelului biopsihosocial în conditii clinice, educationale si de cercetare. Restul acestei sectiuni prevede o descriere a fiecareia din axele DSM FV. în unel e conditii sau situatii, clinicianul poate prefera sa nu utilizeze sistemul multia xial. Pentru acest motiv, la finele acestei sectiuni sunt prevazute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluari DSM IV fara aplicarea sistemului multiaxi al oficial. Axa I: Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice Axa I este destinata raportarii tuturor tulburarilor si conditiilor din clasific are, cu exceptia tulburarilor de personalitate si a retardarii mentale (care sunt rap ortate pe axa II). Grupele majore de tulbu rari de raportat pe axa I sunt mentionate în caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt si alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice. Când un individ are mai mult decât o singura tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Daca este prezenta mai mult decât o singura tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultatie i (vezi pag. 3) trebuie sa fie indicat prin mentionarea sa, primul. Când un individ are, atât pe axa I, cât si pe axa II, câte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul 27 Evaluarea multiaxiala consultatiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptând cazul când diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativa (diagnostic princip al)" sau (motivul consultatiei)". Daca pe axa I nu este prezenta nici o tulburare, ace st fapt trebuie codificat ca V71.09. Daca un diagnostic pe axa I este amânat pâna la strângerea de informatii suplimentare, acest fapt trebuie sa fie codificat ca 799. 9. Axa l Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar în copilarie sau adolescenta (excluzând retardarea mentala, care este diagnosticata pe axa II) Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale Tulburarile în legatura cu o substanta Schizofrenia si alte tulburari psihotice Tulburarile afective Tulburarile anxioase Tulburarile somatoforme Tulburarile factice Tulburarile disociative Tulburarile sexuale si de identitate sexuala Tulburarile de comportament alimentar Tulburarile controlului impulsului neclasificate în alta parte Tulburarile de adaptare Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice Axa II: Tulburarile de Personalitate Retardarea Mentala Axa II este destinata raportarii tulburarilor de personalitate si retardarii mentale. Ea poate fi utilizata, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile si mecanismele de aparare. Mentionarea tulburarilor de personalitate si a retardarii mentale pe o axa separata asigura acordarea de consideratie prezentei posibile a tulburarilor de personalitate si retardarii mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea când atentia este concentrata asupra unor tulburari de regula mai floride de pe axa I . Codificarea tulburarilor de personalitate pe axa II nu trebuie sa fie considerat a ca implicând faptul ca patogeneza lor sau ca alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburarile codificate pe axa I. Tulburarile de codificat pe axa II sunt mentionate în caseta de mai jos. în situatia comuna, în care un individ are mai mult decât un singur diagnostic pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Când u n individ are, atât pe axa I, cât si pe axa II câte un diagnostic, iar diagnosticul de p e axa II este diagnosticul principal sau motivul consultatiei, acest lucru trebuie indicat prin adaugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de (motiv al consultatiei)" dupa diagnosticul de pe axa II. Daca nu este prezenta ni ci Evaluarea multiaxiala o tulburare pe axa II, aceasta eventualitate trebuie sa fie codificata ca V71.09 . Daca un diagnostic de pe axa II este amânat pâna la strângerea de informatii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9. Axa II poate fi, de asemenea, utilizata pentru a indica elementele dezadaptative
de personalitate remarcabile care nu s atisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (în asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numar de cod vezi exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habituala a mecanismelor de aparare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicata pe axa II (vezi anexa B, pag. 811,
pentru definitii si exemplul l de la pag. 37). Axa II Tulburarile de personalitate Retardarea mentala
Tulburarea de personalitate paranoida Tulburarea de personalitate narcisistica Tulburarea de personalitate schizoida Tulburarea de personalitate evitanta Tulburarea de personalitate Tulburarea de personalitate dependenta schizotipala Tulburarea de personalitate antisociala Tulburarea de personalitate obsesivo compulsivaTulburarea de personalitate borderline Tulburare de personali tate FÂS Tulburarea de personalitate histrionica Retardarea mentala Axa III: Conditiile Medicale Generale Axa III este destinata raportarii conditiilor medicale generale care sunt potent ial relevante pentru întelegerea sau tratamentul tulburarii mentale a in dividului. Aceste conditii sunt clasificate în afara capitolului de Tulburari mentale" al ICD 9 CM (si în afara capitolului V al ICD 10). O lista a principalelor categorii de conditii medicale generale este data în caseta de mai jos. (Pentru o lista mai detaliata incluzând codurile specifice ICD 9 CM, a se consulta anexa G.). Dupa cum s a mentionat în Introducere", distinctia multiaxiala dintre tulburarile de pe axa I, II si III nu implica si faptul ca exista diferente fund amentale în conceptualizarea lor, ca tulburarile mentale nu au nici o legatura cu factori s au procese somatice sau biologice, sau ca conditiile medicale generale nu au nici o legatura cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii conditiilor medicale general e este acela de a încuraja aprofundarea în evaluare si de a creste comunicarea dintre cei care se ocupa de îngrijirea sanatat ii. Conditiile medicale generale pot fi în legatura cu tulburarile mentale într o varietate de moduri, în unele cazuri este evident ca conditia medicala generala se afla în relatie etiologica directa cu aparitia sau agravarea simptomelor si ca mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Când o tulburare mentala este considerata a fi consecinta fiziologica directa a conditiei medica le generale, tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale va trebui sa fie diagnosticata pe axa I, iar conditia medicala generala va trebui sa fie înregistra ta, atât pe axa I, cât si pe axa III. De exemplu, când hipotiroidismul este cauza di recta a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv a Evaluarea muttiaxiala datorata hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este mentionat din nou si codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplu l 3, pag. 37). Pentru explicatii suplimentare vezi pag 181. în acele cazuri, în care relatia etiologica dintre conditia medicala generala M simptomele mentale este insuficient de clara pentru a justifica un diagnostic de tulburare mentala datorata unei con ditii medicale generale pe axa I, tulburarea mentala respectiva (de ex., tulburarea depresiva majora) trebuie sa fie mentiona ta si codificata pe axa I; conditia medicala generala va fi codificata numai pe axa III. Exista unele situatii în care conditiile m edicale generale sunt înregistrate pe axa
III din cauza importantei lor pentru întelegerea globala sau tratamentul individul ui cu tulburarea mentala. O tulburare de pe axa I poate fi o reactie psihologica la o conditie medicala de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispozit ie depresiva, ca reactie la diagnosticul de carcinom al sânului). Unele conditii medicale generale pot sa nu fie în relatie directa cu tulburarea mentala, dar cu t oate acestea sa aiba importante implicatii prognostice sau de tratament (de ex., când diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiva majora, iar cel de axa I II este 427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influentata de conditia medicala generala; la fel, când o persoana cu diabet zaharat este intern ata în spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat). Când un individ are mai mult decât un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Daca nu este prez e nta nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notatia Axa III: Nic i un diagnostic". Daca un diagnostic de pe axa III este amânat pâna la strângerea de informatii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin mentiunea Axa III: Diagnostic amânat". Axa III Conditii Medicale Generale (cu codurile ICD 9 CM)
Maladii infectioase si parazitare (001 239) Neoplasme (140 239) Maladii endocrine, de nutritie si metabolice si tulburari imunologice (240 279)
Maladii ale sistemului nervos si ale orga nelor de simt (320 389) Maladii ale sistemului circulator (390 459) Maladii ale sistemului respirator (460 519) Maladii ale sistemului digestiv (520 579) Maladii ale sistemului genito urinar (580 629) Complicatii ale sarcinii, nasterii si puerperiumului (6 30 676) Maladii ale pielii si tesutului subcutanat (680 709) Maladii ale sistemului osteo muscular si tesutului conjunctiv (710 739) Anomalii congenitale (740 759) Anumite conditii survenind în perioada perinatala (760 779) Simptome, semne si maladii rau d efinite (780 799) Traumatisme si otraviri (intoxicatii) (800 999) Evaluarea multiaxiala Axa IV: Probleme Psihosociale si de Mediu Axa IV este destinata raportarii problemelor psihosociale si de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul si progn osticul tulburarilor mentale (axele I si E). Problema psihosociala sau de mediu poate fi un eveniment de viata negativ, o dificultate sau deficienta ambientala, un stres familial sau un alt stres interp ersonal, o inadecvare a suportului social sau a resurs elor personale ori alte probleme în legatura cu contextul în care au aparut dificultatile persoanei. Asanumitii streso ri pozitivi, cum ar fi promovarea în functie, trebuie sa fie mentionati numai daca constituie sau duc la o problema, ca atunci când o pers oana are dificultati în a se
adapta la o situatie noua. Pe lânga faptul de a juca un rol în initierea sau exacerbarea unei tulburari mentale, problemele psihosociale pot apare si ca o consecinta a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care t rebuie sa fie luate în consideratie în planul global de tratament. Când un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota atâtea câte considera a fi relevante, în general, clinicianul trebuie sa noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente în anul precedent evaluarii actuale, însa, clinicianul poate sa noteze si problemele psihosociale sau de mediu care au survenit înaintea anului precedent, daca acestea
contribuie la tulburarea mentala sau au devenit tinta tratamentului, de exemplu,
experientele de lupta anterioare care au dus la stresul posttraumatic. în practica, cele mai multe probleme psihosociale si de mediu vor fi indicate pe axa IV. însa, când o problema psihosociala sau de mediu se afla în centrul atentiei clinice, aceasta trebuie, de asemenea, sa fie înregistrata pe axa I, cu un cod pro venit din sectiunea Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice" (vezi pag . 731). Pentru comoditate, problemele sunt grupate împreuna în urmatoarele categorii: Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sanatate în familie; destramarea familiei prin separare, divort sau înstrainare; plecarea de acasa; recasatorirea unui parinte; abuzul sexual sau fizic; hiperprotectia parentala; neglijarea copilului; disciplina inadecvata; discordie între fratii; nasterea unui frate Probleme în legatura cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a trai singur; d ificultati de aculturatie; discriminare; adaptarea la tranzitia la alta etapa de viata (cum ar fi pensionar ea) Probleme educationale de ex., analfabetism, probleme scolare, neîntelegere cu profesorii sau cu colegii; mediu scolar inadecvat Probleme profesionale de ex., somaj, amenintarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant, conditii de lucru dificile, insatisfactie profesionala, schimbarea profesiei, neîntelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu Probleme cu locuinta de ex., lipsa locuintei, locuinta necorespunzatoare, vecinatate periculoasa, neîntelegeri cu vecinii sau cu proprietarul Probleme economice de ex., paupertate extrema, finante insuficiente, ajutor social insuficient Probleme cu accesul la serviciile de asistenta medica la de ex., servicii de asistenta medicala inadecvate, transport inaccesibil la unitatile de asistenta medicala, asigurare de sanatate inadecvata Probleme în legatura cu interactiunea cu sistemul legal/penal de ex., arest, închisoare, litigiu, victima a unui infractiuni Evaluarea multiaxiala Alte probleme psihosociale si de mediu de ex., expunerea la un dezastru, razboi, alte ostilitati, neîntlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social sau medic, ina ccesibilitate la agentiile de servicii sociale Când se utilizeaza formularul de raportare a evaluarii multiaxiale (vezi pag. 36), clinicianul trebuie sa identifice categoriile relevante de probleme psihosociale si de mediu, si sa indice factorii specifici implicati. Daca nu se utilizeaza un formu lar de înregistrare cu o lista a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur si simplu problemele specifice pe axa W (Vezi exemplele de la pag. 35). Axa IV Probleme psihosociale si demediu Probleme cu grupul de suport primar Probleme în legatura cu mediul social Probleme educationale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice Probleme cu accesul la serviciile de asistenta medicala Probleme în legatura cu interactiunea cu sistemul legal/pena l Alte probleme psihosociale si de mediu Axa V: Evaluarea Globala a Functionarii Axa V este destinata raportarii opiniei clinicianului asupra nivelului global de functionare al individului. Aceasta informatie este utila pentru planificarea tratamentului si masurarea impactului sau si predictia deznodamântului. Raportarea functionarii globale pe axa. V poate fi facuta folosind Global Assessment of Functioning (GAF) [Scala de Evaluare Globala a Functionarii (EGF)] . Scala GAF poate fi extrem de utila în urmari rea progresului clinic al indivizilor în termeni globali, utilizând o singura masurare. Scala GAF este destinata numai aprecierilor referitoare la functionarea psihologica, sociala si profesionala. Instructiunile specifica a nu se include deteriorarea în functionare datorata restrictiilor somatice (sau de mediu)". Scala GAF este divizata în 10 categorii de functionare. A calcula un scor GAF implica alegerea unei singure valori care reflecta cel mai bine nivelul global d e functionare al individului. Descrie rea fiecarei categorii de 10 puncte pe scala GAF are doua componente: prima parte trateaza severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte trateaza functionarea. Scorul GAF se calculeaza în cadrul unei anumite decile daca, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de functionare cad în catego ria respectiva. De exemplu, prima parte a categoriei 41 50 descrie simptome severe (de ex., ideatie suicidala, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine)", iar cea de a doua parte include orice deterio rare severa în functionarea sociala, profesionala sau scolara (de ex., nu are amici, este incap abil sa se tina de serviciu)". Trebuie retinut ca în situatiile în care severitatea simptomelor si severitatea nivelului de functionare sunt discordante, scorul GAF final reflecta totdeauna pe cea mai rea dintre cele doua. De exemplu, scorul GAF al unui individ Evaluarea multiaxiala care constituie un real pericol pentru sine, dar care functioneaza bine, va fi s ub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologica minima, dar cu deteriorare semnificativa în functionare (de ex., un individ a carui preocupare excesiva pentru uzul de o substanta a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar fara alta psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos. în cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curenta (adica, nivelul functional din momentul evaluarii), deoarece scorul functionarii actuale este cel care reflecta necesitatea tratamentului sau îngrijir ii. In scopul explicarii variabilitatii de la o zi la alta a functionarii, scorul GAF p entru perioada curenta" este operationalizat drept cel mai scazut nivel de functionare din saptamâna trecuta, în unele cazuri, poate fi util sa se consemneze scorul pe scala GAF atât la internare, cât si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi facuta si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai înalt nivel de functionare pentru câteva luni ale anului trecut). Scala GAF este înregistrata pe axa V dupa cum urmeaza: GA F = ", urmat de scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, în paranteza de exemplu, (curent)", (cel mai înalt nivel anul trecut)", (la externare)". (Vezi exemple la pag. 35). Spre a fi siguri ca nici un element al sc alei GAF nu a fost omis când se calculea za scorul GAF, poate fi aplicata urmatoarea metoda de stabilire a scorului GAF: PAS 1: Se începe de la cel mai ridicat nivel si se evalueaza fiecare categorie punându se întrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul sau de functionare mai rau decât cel care este indicat în descrierea categoriei?" PAS 2: Se deplaseaza în jos pe scala pâna este atins scorul care exprima cel mai bin e severitatea simptomelor individului sau a nivelului de functio nare, indiferent de care este mai rau. PAS 3: Se examineaza urmatoarea categorie inferioara spre a verifica daca nu cumva ne am oprit prematur. Aceasta categorie trebuie sa fie mai severa atât la nivel de simptome, cât si la nivel de functionare. Daca este asa, categoria corespunzatoare a fost atinsa (se continua cu pasul 4). Daca nu este asa, se rev ine la pasul 2 si se continua deplasarea în jos pe scala. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific în cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie sa se ia in consideratie faptul daca individul functioneaza la c el mai înalt sau la cel mai scazut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, sa luam cazul unui individ care aude voci care nu i influenteaza comportamentul (de ex., cine va cu schizofrenie durând de mullt timp, care si accepta halucinatiile ca parte a maladiei sale). Daca vocile survin relativ rar (odata pe saptamâna sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunzator. Din contra, daca ind ividul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util sa se evalueze incapacitatea sociala si profesion ala si sa se urmareasca progresul în recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice, în acest scop este inclusa în a nexa B (vezi pag. 817) o scala propusa pentru evaluarea functionarii sociale si ocupationale [Social and Occupational Functioning Assessment Scale SOFAS]. în anexa B mai sunt incluse doua scale propuse si care pot fi utile în anumite situatii the Global Assessment of Relational. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive
Functioning Scale (vezi pag. 807). Evaluarea multiaxiala Scala de Evaluare Globala a Functionarii (EGF) [Global Assessment of Functioning Scale (GAF)] Functionarea psihologica, sociala si profesionala se considera pe un continuum ipotetic de sanatate maladie mentala. Nu se include deteriorarea în functionare datorata restrictiilor somatice (sau de mediu). Cod (Nota: A se utiliza coduri intermediare când sunt corespunzato are, de ex., 45 ,68,72) 100 Functionare superioara într un larg domeniu de activitati, problemele de viata nu par a fi scapat vreodata din mâna, este cautat de altii pentru multele sale cali tati. 91 Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate usoara înaintea unui examen), functionare buna în toate domeniile, interesat si implicat într o gama larga de 81 activitati, eficient social, satisfacut în general de viata, nu mai mult decât pr obleme sau preocupari cotidiene (de ex., o cearta ocazionala cu membrii familiei).
80 Daca sunt prezente simptome, acestea sunt reactii expectabile si tranzitorii la stresori psihosociali (de ex., dificultati în concentrare dupa o cearta în familie ); nu 71 mai mult decât o usoara deteriorare în functionarea sociala, profesionala sau scolara (de ex., ramânere în urma temporara în activitatea scolara).
70 Câteva simptome usoare (de ex., dispozitie depresiva si insomnie usoara) SAU un ele dificultati în functionarea sociala, prof esionala sau scolara (de ex., chiul oc azional 61 ori furt din casa) dar, în general, functionare destul de buna, are câteva relati i interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex., afect plat si limbaj circumstantial, atacuri de pa nica ocazionale) SAU dificultati moderate în functionarea sociala, profesionala sau 51 scolara (de ex., putini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). 50 Simptome severe (de ex., ideatie suicidara, ritualuri obsesionale severe, fur turi din magazine), SAU deteriorare severa în functionarea sociala, profesionala sau scolar a 41 (de ex., nici un fel de amici, incapabil sa mentina un serviciu). 40 O oarecare deteriorare a simtului critic (reality testing) sau în comunicare (d e ex., limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare majora în multe
31 domenii, cum ar fi serviciul sau scoala, relatiile de familie, judecata, gândir ea saudispozitia (de ex. omul depresiv evita amicii, îsi neglijeaza familia, este incapabil sa munceasca; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidator acasa, lipseste de la scoala) 30 Comportamentul este considerabil influentat de idei delirante sau de halucina tii SAU exista o deteriorare severa în comunicare sau în judecata (de ex., uneori este
21 incoerent, actioneaza în mod flagrant inadecvat, are preocupari suicidare) SAU este incapabil sa functioneze în aproape toate domeniile (de ex., sta în pat toata ziua, nu are serviciu, locuinta sau amici). 20 Un oarecare pericol de a se vatama pe sin e sau pe altii (de ex., tentative d e suicid fara urmarirea clara a mortii; frecvent violent; excitatie maniacala) SAU ocazio nal 11 incapabil sa mentina un minimum de igiena personala (de ex., miroase a fecale) S AU deteriorare flagranta în comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut). 10 Pericol persistent de vatamare severa a sa sau a altora (de ex., violenta rec urenta) SAU incapacitatea de a mentine o igiena personala minima SAU act suicidar seve r 1 cu dorinta clara de a muri. O Informatie inadecvata Estimarea functionarii psihologice globale pe scala 0 100 a fost operationaliza ta de Luborsky în Health Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health" . Archives of Genera/ Psychiatry 7: 407 417, 1962). Spitzer si colegii sai au efec tuat o revizuire a Health Sickness Rating Scale pe care au numit o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Meas uring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766 771, 1976). O versiune modificata a GAS a fost inclusa în DSM III R ca Global Assessme nt of Functioning (GAF) Scale. Evaluarea multiaxiala Exemple de modul cum trebuie sa se înregistrezerezultatele unei evaluari multiaxia le DSM IV Exemplul 1: Axa l 296.23 Tulburare depresiva majora, episod unic, sever fara simptome psihotice Abuz 305.0 de alcool Axa II 301.6 Tulburare de personalitate dependenta. Uz frecvent de negare Nici un diagnostic Axa III Amenintare de pierdere a serviciului Axa IV GAF = 35 (curenta) Axa V Axai 300.4 Tulburare distimica Dislexie 315.00 (Tulburare de citit) Nici un diagnostic Axa II V71.09 Otita medie, recurenta Victima a Axa III 382.9 neglijarii copilului Axa IV GAF = 53 (curenta) Axa V 293.83 Tulburare afectiva datorata hipotiroidismului, Exemplul 3: cu simptome depresive V71.09 Nici un Axa l diagnostic, elemente de personalitate histrionica
Axa II 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cronic cu unghi închis Axa III Nici un diagnostic GAF = 45 (la internare) GAF =
Axa IV 65 (la externare) Axa V Exemplul 4: Axa l Axa II V61.1 Problema de relatie cu partenerul Axa II Axa V71.09 Nici un diagnostic IV Axa V Nici un diagnostic Somer EGF = 83 (cel mai înalt nivel anul trecut) Evaluarea muitiaxiala Formular de raportare a evaluarii multiaxîale Urmatorul formular este oferit ca una din posibilitatile de raportare a evaluarilor multiaxiale. în unele situatii a cest formular poate fi utilizat asa c um este; în alte situatii însa, poate fi adaptat pentru a satisface necesitati speciale
AXA I: Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice Cod diagnostic Denumirea DSM IV AXA II: Tulburarile de personalitate Retardarea mentala Cod diagnostic Denumirea DSM IV AXA III: Conditiile medicale generale Cod CIM 9 CM Denumirea CIM 9 CM AXA IV: Problemele psihosociale si de mediu. Lista: Q Probleme cu grupul de suport principal. De specificat. Q Probleme în legatura cu mediul social. De spedficat:_ Q Probleme educationale. De specificat. ______Q Probleme profesionale. De specificat. ______Q Probleme cu locuinta. De specificat: ______Q Probleme economice: De specificat. ______
Problemeîn legatura cuaccesul la serviciilede asistentamedicala. De specificat. ______Q Probleme legate de interactiunea cu sistemul legal/penal. De specificat. Q Alte probleme psihosociale si de mediu. De specificat. ______AXA V: Scala de evaluare globala a functionarii Scor: ______Perioada de referinta: Evaluarea multiaxiala Formatul nonaxial Cliniciem'Lcare nu doresc sa utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu, lista doar diagnosticele corespunzatoare. Cei care opteaza pentru aceasta varian ta trebuie sa urmeze regula generala a înregi strarii a cât mai multe tulburari mentale coexistente, a conditiilor medicale generale si a altor factori care sunt releva nti pentru îngrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultatiei trebuie sa fie mentionat primul. Exemplele de mai jos ilustreaza raportarea de diagnostice într un format care nu utilizeaza sistemul multiaxial. Exemplul 1: 296:23 Tulburare depresiva majora, episod unic, severa, fara simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependenta. Uz frecvent de negare Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimica 315.00 Dislexie (Tulburare de citit) 382.9 Otita medie recurenta Exemplul 3: 293.83 Tulburare afectiva datorata hipotiroidismului, cu simptome depresive 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cu unghi închis cronic Elemente de personalitate histrionica Exemplul 4: V61.1 Problema de relatie cu partenerul Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta D revederea unei sectiuni separate pentru tulburarile care sunt diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau în adolescenta este facuta numai din comoditate si nu înseamna ca exista vreo distinctie clara într e tulburarile copilariei" si perioadei adulte". Desi cei mai multi indivizi cu acest e tulburari se prezinta pentru atentie clinica în copilarie sau în adolescenta, uneori tulburarile nu sunt diagnosticate pâna în perioada adulta, în afara de aceasta, multe tulburari incluse în alte sectiuni ale manualului debuteaza adesea în cursul copilariei sau adolescentei, în evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul, trebuie sa ia în consideratie diagnosticele incluse în aceasta sectiune si, de asemenea, sa consulte si tulburarile descrise în alta parte în acest manual. Adultii pot fi, de asemenea, diagnosticati cu tulburari incluse în aceasta sectiun e a tulburarilor diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau în adolescenta, daca tabloul lor clinic satisface criteriile de diag nostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, daca un adult a prezentat în copilarie simptome care au satisfacut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum prezinta doar o forma atenuata sau reziduala, poate fi indicat specificantul în remisiune partiala" (de ex., Tulburarea hiperacrivita te/deficit de atentie, tip combinat, în remisiune partiala). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburarile DSM IV, este prevazut un singur set de criterii care se aplica copii lor, adolescentilor si adultilor (de ex., daca un copil sau adolescent prezinta simpt ome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majora, acest diagnostic tr ebuie pus indiferent de etatea individului ). Variatiile în prezentarea unei tulburari, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise într o sectiun e a textului intitulata elemente specifice culturii, etatii si sexului". Problemele specifice în legatura cu diagnosticul de tulb urari de personalitate la copii sau la adolescenti sunt discutate la pag. 687. în aceasta sectiune sunt incluse urmatoarele tulburari: Retardarea mentala. Aceasta tulburare este caracterizata printr o functionare intelectuala semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut înainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorari concomitente în functionarea adaptativa. Sunt prevazute coduri separate pentru retardarea mental a usoara, moderata, severa si profunda, precum si pentru retard area mentala de severitate nespecificata. Tulburarile de învatare. Aceste tulburari se caracterizeaza printr o functionare scolara substantial sub cea expectata, data fiind etatea cronologica a persoanei , 39 Tulburarile diagnosticate de regula pentru prim a data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta a data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatii. Tulburarile specifice i nduse în aceasta sectiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de învatare fara alta speci ficatie. Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonarii, care este caracterizata printr o coordonare motorie, substantial su b cea asteptata, data fiind etatea cronologica a persoanei si inteligenta masurata. Tulburarile de comunicare. Aceste tulburari sunt caracterizate prin dificultati în vorbire sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologica, balbismul si tulburarea de comunicare fara alta specificatie. Tulburarile de dezvoltare pervasiva. Aceste tulburari sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiva în multiple domenii ale dezvoltarii. Aces tea includ deteriorarea în interactiunea sociala reciproca, deteriorarea în comunicare s i prezenta de comportamente, preocupari si activitati stereotipe. Tulburarile spec ifice incluse în aceasta sectiune sunt tulburarea autista, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativa a copilariei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasiva fara alta specificatie. Deficitul de atentie si tulburarile de comportament disruptiv. Aceasta sectiune include tulburarea hiperacrivitate/deficit de atentie, care este caracteriz ata prin simptome notabile de inatentie si/sau de hiperactivitate impulsivitate. Sunt prevazute subtipuri pentru specificarea prezentei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv impulsiv si tip combinat, în aceasta sectiune sunt incluse, de asemenea, tulburarile de comportament disruptiv: tulburarea de conduita, caracterizata printr un pattern de comportament care violeaza drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunzatoare etatii; tulburarea opozitionismul provocator, caracterizata printr un pattern de comportament negativist, ostil si sfidator. Aceasta sectiune include, de asemenea, doua categorii fara alta specificatie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie fara alta specifi ca tie si tulburarea de comportament disruptiv fara alta specificatie. Tulburarile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilarii. Aceste tulburari sunt caracterizate prin tulburari persistente în alimentare si în comp ortamentul alimentar. Tulburarile specifice incluse sunt pica, ruminatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sa u a micii copilarii. De retinut ca anorexia nervoasa si bulimia nervoasa sunt incl use în sectiunea Tulburarile de comportament alim entar", prezentata mai departe în manual (vezi pag. 583). Ticurile. Aceste tulburari sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale.
Tulburarile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fara alta specificatie. Tulburarile de eliminare. Aceasta grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale în locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetata de urina în locuri inadecvate. Alte tulburari ale perioadei de sugar, ale copilariei sau adolescentei. Aceasta grupare este rezervata tulburarilor care nu sunt incluse în sectiunile mai sus Retardarea Mentala mentionate. Anxietatea de separare este caracterizata printr o anxietate excesi va si inadecvata dezvoltarii, în legatura cu separarea de casa sau de cei de care copilu l este atasat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constanta de a vorbi în situatii sociale specifice, în dispretul faptului ca vorbeste în alte situati i. Tulburarea reactiva de atasament a perioadei de sugar sau a micii copilarii este caracterizata printr o relatie sociala inadecvata dezvoltarii si perturbata considerabil, care apare în cele mai multe contexte si este asociata cu o îngrijire flagrant patogenica. Tulburarea de miscare stereotipa este caracterizata pr intr un comportament motor nonfunctional, aparent impulsiv si repetitiv, care interferea za considerabil cu activitatile normale si uneori poate duce la vatamare corporala.
Tulburarea perioadei de sugar, a copilariei sau adolescentei fara alta specifica tie este o categorie reziduala pentru codificarea tulburarilor cu debut în perioada de sugar, în copilarie sau adolescenta care nu satisfac criteriile pentru nici o tulb urare specifica din clasificare. Copiii sau adolescentii se pot prezenta cu probleme necesi tând atentie clinica, dar care nu sunt definite ca tulburari mentale (de ex., probleme relationale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, functionarea intelectuala li mi nara, probleme scolare, comportamentul antisocial al copilului sau adoles centului, problema de identitate). Acestea sunt mentionate la finele manualului, în sectiune a Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice" (vezi pag. 731). DSM III R includea doua tulburari anxioase specifice copiilor si adolescentilor, anxietatea excesiva a copilariei si tulburarea evitanta a copilariei, care au fo st subsumate anxietatii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor în elementele lor esentiale. Retardarea Mentala Elemente de diagnostic Elementul esential al retardarii mentale îl constituie functionarea intelectuala generala semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniata de restricti i semnificative în functionarea adaptativa în cel putin doua din urmatoarele domenii de aptitudini: comunicar e, autoîngrijire, viata de familie, aptitudini sociale/in ter personale, uz de resursele comunitatii, autoconducere, aptitudini scolare functionale, ocupatie, timp liber, sanatate si securitate (criteriul B). Debutul trebuie sa survina înainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mentala are multe etiologii diferite si poate fi vazuta drept cale finala comuna a diverselor proc ese patologice care afecteaza functionarea sistemului nervos central. Functionarea intelectuala generala este definita prin c oeficientul de inteligen ta (QI sau echivalentul QI) obtinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de intel igenta standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligenta Wechsler pentru copii revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford Binet, Kaufman). Functionarea intelectuala semnificativ submedie este definita ca un QI de aproap e 70 sau sub (aproximativ 2 deviatii standard sub medie). Trebuie retinut ca exista o eroare de masurare de aproximativ 5 puncte în evaluarea QI, desi aceasta poate varia de l a un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezent a un Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta domeniu de la 65 la 75 ). Prin u rmare, este posibil sa se diagnosticheze retard area mentala la indivizii cu QI între 70 si 75, care prezinta deficite semnificative în comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mentala nu va fi diagnosticata la u n individ cu un QI mai mic de 70, daca nu exista deficite sau deteriorari semnific ative în functionarea adaptativa. La alegerea instrumentelor de testare si la interpreta rea rezultatelor, trebuie luati în consideratie factorii care pot limita performanta l a test (de ex., fondul sociocultural al i ndividului, limba materna, si handicapurile de comunicare, motorii si senzoriale asociate). Când exista o dispersie semnificativa în scorurile subtest, mai curând profilul de forta si de debilitate va reflecta mai c u acuratete aptitudinile de învatare ale persoanei decât QI total obtinut pe cale matematica. Când exista o discrepanta considerabila versus scorurile verbale si de executie, calculul de obtinere a scorului QI total poate induce în eroare. Deteriorarile în functionarea adaptativa, mai curând decâ t un QI scazut, sunt de regula simptomele pe care le prezinta indivizii cu retardare mentala. Functionar ea adaptativa se refera la cât de eficient fac indivizii fata exigentelor comune ale vietii si la cât de bine satisfac ei standardele de independenta pe rsonala expectate de la cineva din grupul de etate corespunzatoare, fondul sociocultural si conditia comunitatii lor. Functionarea adaptativa poate fi influentata de diversi factori incluzând educatia, motivatia, caracteristicile personalitatii, oportunita tile so ciale si profesionale, precum si tulburarile mentale si conditiile medicale generale care pot coexista cu retardarea mentala. Este foarte posibil ca problemele de adaptare sa se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult decât QI cognitiv, car e tinde sa ramâna un atribut mai stabil. Este recomandabil sa se strânga date despre deficitele în functionarea adaptativa de la una sau mai multe surse de încredere independente (de ex., evaluarea profesorului si istoricul medical, al dezvoltarii si educa tiei). Mult e scale au fost, de asemenea, destinate sa masoare functionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala pentr u comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mentala). Aceste scale ofera în general un scor de excludere clinic, care este o mixtura de conduite dintr un numar de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie retinut ca scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse în unele dintre acest e instrumente si ca scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca si în evaluarea functionarii intelectuale, trebuie acordata toat a atentia adecvarii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapur ile asociate, motivatia si coop erarea persoanei. De exemplu, prezenta unor handicapuri importante invalideaza multe norme ale scalei adaptabilitatii, în afar a de aceasta, comportamente, care în mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependenta, pasivitatea) pot fi evidenta u nei bune adaptari în contextul viet ii unui anumit individ (de ex., în unele situatii institutionale). Gradele de severitate ale retardarii mentale Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflecta nivelul deteriorarii intelectuale: usoara, modera ta, severa si profunda. 317 Retardare mentala usoara nivel QI de la 50 55 pâna la aproximativ 70 318.0 Retardare moderata nivel QI de la 35 40 pâna la 50 55 318.1 Retardare mentala severa nivel QI de la 20 25 pâna la 35 40 318.2 Retardare mentala profunda niv el QI sub 20 sau 25 317 Retardarea Mentala Usoara 319 Retardare mentala de severitate nespecificata, poate fi utilizata când exista o puternica prezumtie de retardare mentala, dar inteligenta persoanei nu poate fi testata prin testele standard (de ex., la indivizii prea deteriorati or i necooperanti sau la sugari). 317 Retardarea Mentala Usoara Retardarea mentala usoara este, în mare, echivalenta cu ceea ce se foloseste pentru a se face referire la categoria educationala de educabil". Acest grup constituie cel mai întins segment (aproape 85%) al celor cu aceasta tulburare. Considerati ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mentala dezvolta de reg ula aptitudini sociale si de comunicare în timpul perioadei prescolare (0 5 ani), au o deteriorare minima în ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii f ara retardare mentala pâna mai târziu. Pâna la finele adolescentei lor, ei pot achizitiona aptitudini scolare corespunzatoare aproximativ nivelului clasei a sasea, în cursul perioadei adulte ei achizitioneaza de regula aptitudini sociale si profesionale adecvate pentru un minimum de autointretinere, dar pot necesita supraveghere, indrumare si asistenta, în special în conditii de stres economic sau social inhabitu al. Cu suport corespunzator, in divizii cu retardare mentala usoara pot, de regula, trai cu succes în comunitate, fie independent, fie în conditii de supraveghere. 318.0 Retardarea Mentala Moderata Retardarea mentala moderata este în mare echivalenta cu ceea ce se foloseste pentru a se face referire la categoria educationala de antrenabil". Acest termen depasit nu trebuie sa fie utilizat, deoarece el implica în mod eronat faptul ca oamenii cu retardare mentala moderata nu pot beneficia de programe educationale.
Acest grup constituie apro ape 10% din întreaga populatie a oamenilor cu retardare mentala. Cei mai multi indivizi cu acest nivel de retardare mentala achizitionea za aptitudini de comunicare, precoce, în mica copilarie. Ei beneficiaza de antrenamen t profesional si, cu supraveghere m oderata, pot participa la propria lor îngrijire personala. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament în aptitudinile sociale si profesionale, dar sunt incapabili sa progreseze dincolo de nivelul clasei a doua în materie de scoala. Pot învata sa calatore asca independent prin locuri familiare, în cursul adolescentei, dificultatile lor în recunoasterea conventiilor sociale pot interfera cu relatiile cu egalii, în perioada adulta, majoritatea sunt capabili sa presteze o munca necalificata sau semicalificata, sub supraveghere în ateliere protejate sau în cadrul fortei de munca generale. Ei se adapteaza bine la viata în comunitate, de regula în conditii de supraveghere. 318.1 Retardarea Mentala Severa Grupul celor cu retardare mentala severa constirue 3% 4% din totalul indivizilo r cu retardare mentala, în mica copilarie ei achizitioneaza foarte putin sau deloc limbajul comunicativ, în timpul perioadei de scolarizare, ei pot învata sa vorbeasca si pot fi antrenati în aptitudini elementare de autoîngrijire. Benefi ciaza numai în mica masura de educatie pe teme prescolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetu l si numaratul, dar îsi pot însusi aptitudini ca învatarea cititului la prima vedere a unor f
Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 44 în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta cuvinte de supravietuire" în perioada adulta ei pot fi capabili sa efectueze sarcin i simple, în conditii de supraveghere stricta Cei mai multi se adapteaza bine la via ta în comunitate, în camine sau în familii le lor, exceptând cazul când au asociat un handicap care necesita un nursing specializat sau alta îngrijire 318.2 Retardarea Mentala Profunda Grupul celor cu retardare mentala profunda constituie aproximativ l% 2% dm totalul oamenilor cu retardare mentala Cei mai multi indivizi cu acest diagnosti c au o conditie neurologica identificata care justifica retardarea lor mentala în cu rsul micii copilarii, ei prezinta deteriorari considerabile în functionarea senzorimoto ne Dezvoltarea optima poate surveni într un mediu înalt structurat, cu ajutor si supraveghere constanta si o relatie individualizata cu un infirmier Dezvoltarea motorie, autoîngrijirea si aptitudinile de comunicare se pot ameliora daca este of erit un antrenament corespunzator Unu pot efectua sarcini simple, în conditii de protectie si supraveghere stricta 319 Retardarea Mentala de Severitate Nespecificata Diagnosticul de retardare mentala de severitate nespecificata trebuie sa fie utilizat când exista o prezumtie ferma de retardare mentala, dar perso ana nu poat e fi testata cu succes cu testele de inteligenta standard Acesta poate fi cazul când copiii, adolescentii sau adultii sunt prea deteriorati sau necooperanti la testa re ori în cazul sugarilor, când exista judecata clinica de activitate intelectua la semnifi cativ submedie, dar testele nu ofera valon ale QI (de ex, scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell de inteligenta a sugarului si altele) în general, cu cât este mai mica etatea, cu atât este mai dificil sa se aprecieze prezenta ret ardarn ment ale, exceptând cazurile cu deteriorare profunda Procedee de înregistrare Codul diagnostic specific pentru retardarea mentala este selectat pe baza nivelului de severitate, asa cum este indicat mai sus, si este înregistrat pe axa II Daca retardarea mentala este asociata cu alta tulburare mentala (de ex, cu tulburarea autista), tulburarea mentala aditionala este codificata pe axa I De asemenea, daca retardarea mentala este asociata cu o conditie medicala generala (de ex , cu sindrom Down), conditia medicala generala este codificata pe axa III
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Nici un fel de elemente de personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusn c u retarda rea mentala Unu indivizi cu retardare mentala sunt pasivi, placizi si dependenti, m timp ce altii pot fi agresivi si impulsivi Lipsa aptitudinilor de comunicare poa te predispune la comportamente disruptive si agresive care se substiru'e l'mbajului comunicativ Unele conditii m edicale generale asociate cu retardarea rrentala se caracterizeaza prin anumite simptome comportamentale (de ex corrportamentul autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch Nyhan) Indi\ iz ' cu retard are Retardarea Mentala 4 5 4 5 mentala sunt vulnerabili la a fi exploatati de catre altii (de ex., de a se abuz a fizic si sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si sansele. Indivizii cu retardare mentala au o prevalenta de tulburari mentale comorbide estimata la a fi de trei, pâna la patru ori mai mare decât populatia generala, în unel e cazuri, aceasta poate rezulta din aceeasi etiologic, care este comuna retardarii
mentale si tulburarii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la retardare mentala si la modificare de personalitate dato rata traumatismului cranian). Pot fi întâlnite toate tipurile de tulburari mentale, si nu exista nici o proba ca natura unei tulburari mentale date este diferita la indivizii care au retarda re mentala. Diagnosticul tulburarilor mentale comorbide este însa complicat adesea de faptul ca tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardarii mentale si de handicapurile asociate. Deficitele în aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburar e depresiva majora la un adult mut cu retardare mentala este adesea bazat în primul rând pe manifestari, precum dispozitia depresiva, iritabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de altii). Mai des decât este cazul la indivizii far a retardare mentala, este foarte dificil sa se aleaga un diagnostic specific, si în astfel de cazuri poate fi utilizata categoria corespunzatoare de fara alta specificatie" (de ex., tulburare depresiva fara alta specificatie). Cele mai frecvente tulburari m en tale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tulburarile afectiv e, tulburarile de dezvoltare pervasiva, tulburarea de miscare stereotipa si tulbura rile mentale datorate unei conditii medicale generale (de ex., dementa datorata unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mentala datorata unui sindrom Down sunt expusi celui mai înalt risc de a dezvolta dementa Alzheimer. Modificarile patologice cerebrale asociate cu aceasta tulburare se dezvolta de r egula la începutul anilor 40 ai acestor indivizi, desi simptomele clinice de dementa nu sunt evidente decât mai târziu. Au fost raportate asocieri între factori etiologici specifici si anumite simptome comorbide si tulburari mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste ris cul de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie si de fobie sociala; indivizii cu sindrom Prader Willi pot prezenta hiperfagie si compulsiv itate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburarile anxi oase si tulburarea hiperactivite/deficit de atentie. Factori predispozanti. Factorii etiologici pot fi în principal biologici, în princip al psihosociali sau o combinatie a ambelor categorii. La aproximativ 30 40% dintre indivizii vazuti în conditii clinice, nu poat e fi precizata o eriologie clara a r etardarii mentale, în dispretul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile specifice sa fie identificate la indivizii cu retardare mentala severa sau profunda.Factorii predispozanti majori includ: Ereditatea: Acesti factori includ erorile înascute de metabolism, mostenite cele mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay Sachs), alte anomalii monogenice cu Transmitere mendeliana si expresie variabila (de ex., scleroza tuberoasa) si aberatiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocati e Down, sindromul X fragil). Progresele în genetica vor creste probabil identificare a formelor eritabile de retardare mentata. Alterarile precoce ale dezvoltarii embrionare: Acesti factori includ modificaril e cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infectiile). Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Influentele ambientale: Acesti factori includ deprivare de îngrijire afectuoasa si de stimulare sociala, lingvistica sau de alt tip. Tulburarile mentale: Acesti factori includ tulburarea autista si alte tulburari de dezvoltare pervasive. Sarcina si problemele perinatale: Acesti factori includ malnutritia fetala, prematuritatea, hipoxia, infectiile virale si alte infectii, si traumatismele. Conditiile medicale generale capatate în perioada de sugar sau în copilarie: Acesti factori includ infectiile, traumatismele si intoxicatiile (de ex., datorate plum bului). Date de laborator asociate, în afara rezultatelor la testele psihologice si de comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardarii mental e, nu exista date de laborator care sa fie asociate exclusiv cu retardarea mentala.
Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o conditie medicala generala specifica de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale în diverse conditii genetice, concentratie sanguina crescuta de f enilalanina în fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central). Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Nu exista elemente somatice specifice asociate cu retardarea mentala. Când retardarea mentala este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindro m vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu cât este ma i severa retardarea mentala (în special, daca este severa sau profunda), cu atât este mai mare probabilitatea conditiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a conditiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare si a altor condit ii. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Trebuie luate masuri pentru a ne asigura ca procedeele de testar e intelectuala acorda atentia adecvata fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaza de regula prin utilizarea de teste în care caracteristicile relevante a le individului sunt reprezentate în esantionul de standardizare al testului ori prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sa u cultural al individului. Testarea individualizata este necesara totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare mentala. Prevalenta retardarii mentale datorate unor factori biologici cunoscuti este similara printre copiii din clasele socioeconomice superioare si inferioare, cu exceptia faptului ca anumiti factori etiologici sunt legati de starusul economic inferior (de ex., intoxicatia cu plu mb si nasterile premature), în cazurile în care nu poate fi identificata nici o cauza biologica specifica, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, i ar retardarea mentala este de regula mai usoara, desi toate gradele de severitate s unt reprezentate, în evaluarea dete riorarii aptitudinilor adaptative, trebuie tinut c ont de compensatiile dezvoltarii, pentru ca anumite domenii aptitudinale sunt mai putin relevante la diferite etati (de ex., uzul de resursele comunitatii sau ser viciul la copii de etate scolara). Retardare a mentala este mai frecventa printre barbati, cu un raport barbati/femei de aproximativ 1,5:1. Prevalenta Rata de prevalenta a retardarii mentale a fost estimata la aproximativ l % . Diferite studii au raportat însa rate diferite în functie de definitia ut ilizata, m etodele de identificare si populatia studiata. Retardarea Mentala Evolutie Diagnosticul de retardare mentala cere ca debutul tulburarii sa aiba loc înainte de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia si severitatea retardarn mentale Retardarea mai severa, în special când este asociata cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscuta precoce (de ex , sindro mul Down este diagnosticat de regula la nastere) Din contra, retardarea usoara de origine necunoscuta este în general remarcata mai târziu în retardarea mai severa rezultând dintr o cauza capatata, deteriorarea intelectuala se va dezvolta mai repede (de ex , retardarea urmând unei encefalite) Evolutia retardam mentale este influentata de evolutia conditi ilor medicale generale subiacente si de faeton ambientali (de ex , de oportunitatile de instruire si de alte oportunitati, stim ularea ambientala si adecvarea managementului) Daca o conditie medicala generala subiacenta este stabilizata, este foarte probabi l ca evolutia va fi variabila s i va depinde de factorii ambientali Retardarea mentala nu este în mod necesar o tulburare pe toata durata vietii Indivizii care au avut retardare mentala usoara de timpuriu în viata lor, manifestata prin esec în sarcinile de învatare scolara, cu antrenament si oportunitati adecvate, pot sa dezvolte aptitudini adaptative bune în alte domenii, si pot sa nu mai aiba nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de retardare mentala Pattern familial Din cauza etiologiei sale heterog ene, nici un pattern familial nu este aplicabi l retardarn mentale ca o categorie generala Entabihtatea retardarn mentale este discutata la Factorii predispozanti" (vezi pag 45 ) Diagnostic diferential Criteriile de diagnostic pentru retardarea mentala nu includ si un criteriu de excludere, si ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de câte ori criteriile de dia gnostic sunt satisfacute, indiferent de prezenta unei alte tulburari mentale în tulburaril e de învatare ori în tulburarile de comunicare (neasociate cu retardare mentala), dezvoltarea într un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deter iorata, dar nu exista o detenorare generalizata în dezvoltarea intelectuala si în functionar ea adaptativa O tulburare de învatare on de comunicare poat e fi diagnosticata la un individ cu retardare mentala, daca deficitul specific este disproportionat în comparatie cu severitatea retardam mentale în tulburarile de dezvoltare pervasiva, exista o deteriorare calitativa în dezvoltarea interactiunii sociale r eciproce si în dezvoltarea aptitudinilor de comunicare sociala verbala si nonverbala Retardarea mentala acompaniaza adesea tulburarile de dezvoltare pervasiva Unele cazuri de retardare mentala îsi au debutul dupa o penoada de functionare normala si pot înd reptati diagnosticul aditional de dementa Diagnosticul de dementa cere ca deteriorarea memoriei si alte deficite cognitive sa reprezinte un declin semnificativ de la cel mai înalt nivel de functionare antenor
Deoarece este foarte dificil sa se precizeze ni velul anterior de functionare la copiii foarte mici, diagnosticul de dementa nu este pus pâna când copilul nu este în etate de 4 6 am în general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dementa este pus, numai când conditia nu este caracterizata satisf acator numai de diagnosticul de retardare mentala Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 48 în 48 în per'oada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta Functionarea intelectuala liminara (vezi pag 740) descrie un domeniu al QI, care este mai înalt decât cel al retardarn mentale (în general 71 84) Dupa cum s a discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de masurare de aproximat iv 5 puncte, în functie de instrumentul de testare Asadar, este posibil sa se diagnosticheze retardarea mentala si la indivizi cu scoruri QI între 71 si 75, dac a ei prezinta deficite semnificative în comportamentul adaptativ care satisfac criterii le pentru retardarea mentala Diferentierea retardarn mentale usoare de functionarea
intelectuala liminara necesita anali za atenta a oricarei informatii accesibile Relatia cu alte clasificari ale retardarii mentale Sistemul de clasificare al Asociatiei Americane pentru Retardarea Mentala (AAMR) include aceleasi trei criterii (adica, functionare intelectuala semnifica tiv submedie, restrictii în aptitudinile adaptative si debut antenor etatii de 18 ani) în clasificarea AAMR, criteriul functionam intelectuale semnificativ submedn se refera la un scor standard de aproximativ 70 75 sau sub (care ia în consideratie o eroare de masurare eventuala de plus sau minus 5 puncte la testarea QI) în timp ce
DSM IV specifica nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992 specifica patternunle si intensitatea necesitatilor de suport" (adica, intermiten ta, limitata, extinsa si pervasiva), care nu sunt comparabile în mod direct cu gradele de severitate ale DSM IV Definitia incapacitatilor de dezvoltare din Public Law (Le gea Publica) 95 602 (1978) nu este li mitata la retardarea mentala si se bazeaza pe criterii functionale Aceasta lege defineste incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacit ate atnbuibila unei deteriorari mentale sau somatice care se manifesta înainte de etat ea de 22 de ani si se continua probabil indefinit, ducând la restrictii substantiale în trei sau mai multe domenii de functionare specifice si necesitând o asistenta specifica de lunga durata sau pe toata viata Tulburarile de învatare (anterior Tulburarile Aptitudinilor Scolare) 49 (anterior Tulburarile Aptitudini lor Scolare) 49 Criteriile de diagnostic pentru Retardarea Mentala A Functionare intelectuala semnificativ submedie un Ql de aproximativ 70 sau sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinica a unei functionari intelectuale semnificativ submedii) B Deficite sau deteriorari concomitente în activitatea adaptativa prezenta (adica, eficienta persoanei în satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de grupul sau cultural) în cel putin doua din urmatoarele domenii comunicare, autoîngnjire, viata de familie, aptitudini sociale/mterpersonale, uz de resursele comunitatii, autoc onducere, aptitudini scolar functionale, munca, timp liber, sanatate si siguranta C Debut înainte de 18 ani Se codifica pe baza gradului de severitate care reflecta nivelul de deteriorare intelectuala
317 Retardare mentala usoara: nivel Ql de la 50 55 pâna la aproximativ 70 318.0 Retardare mentala moderata: nivel Ql de la 35 40 pâna la 50 55 318.1 Retardare mentala severa: nivel Ql de la 20 25 pâna la 35 40 318.2 Retardare mentala profunda: nivel Ql sub 20 sau 25 319 Retardare mentala de severitate nespecifica ta: când exista prezumtia ferma de retardare mentala, dar inteligenta persoanei nu poate fi testata prin testele standard Tulburarile de învatare (anterior Tulburarile Aptitudinilor Scolare) Aceasta sectiune despre tulburarile de învatare include dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei graf ice), si tulburarea de învatare fara alta specificatie Elemente de diagnostic Tulburarile de învatare sunt diagnosticate când performanta individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritm etic sau expresie grafica este substantial sub ceea ce este expectat la etatea, scolarizarea si nivelul de inteligenta al insului Problemele de învatare interfereaza semnificativ cu pe rformanta scolara sau cu activitatile cotidiene care necesita aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice O varietate de proce dee statistice pot fi utilizate pentru a stabili ca discrepanta este semnificativa Subtantial sub este definit de regula ca o discrepanta de mai mult de 2 deviatii standard între performanta si Ql O discrepanta mai mica între performanta si Ql (adica, între l si 2 deviatii standard) este utilizata uneori, în special în cazurile în care performanta individului la un test Ql poa te fi compromisa de o tulburare asociata în procesarea cognitiva, de o tulburare mentala comorbida sau de o conditie medicala generala ori de fondul etnic sau cultural al individului Daca Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta este prezent un deficit senzorial, dificultatile de învatare trebuie sa fie în exces fata de cele asociate de regula cu deficitul. Tulburarile de învatare pot persista în perioada adulta. Elemente si tulburari as ociate Demoralizarea, stima de sine scazuta si deficitele în aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburarile de învatare. Proportia de abandon scolar printre copiii sa u adolescentii cu tulburari de învatare se cifreaza la aproape 40% (sau de aproximat i v l, 5 ori media). Adultii cu tulburari de învatare pot avea dificultati semnificati ve în serviciu sau în adaptarea sociala. Multi indivizi (10% 25%) cu tulburare de conduita, opozitionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie , tulburare depresiva majora sau tulburare distimica au si tulburari de învatare. Exista probe ca întârzierile în dezvoltarea limbajului pot surveni în asociere cu tulburarile de învatare (în special cu dislexia), însa aceste întârzieri pot sa nu fie suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburarile de învatare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburari de dezvoltare a coordonarii. Pot exista anomalii subiacente în procesarea cognitiva (de ex., deficite în perceptia vizuala, procesele lingvistice, atentie sau memorie ori o combinatie a acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburarile de învatare. Testele standardizate pentru masurarea acestor procese sunt în general mai putin reliabi l e si valide decât alte teste psihoeducationale. Desi predispozitia genetica, traumatismele perinatale si diversele conditii neurologice sau alte conditii med icale generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburarilor de învatare, prezenta unor as tfel de conditii nu prezice invariabil o tulburare de învatare, existând multi indivizi c u tulburari de învatare care nu au un astfel de istoric. Tulburarile de învatare sunt întâlnite, însa, asociate frecvent cu o varietate de conditii medicale generale (de ex ., intoxicatia saturnina, sindromul fetal alcoolic, sindromul X fragil). Elemente specifice culturii Trebuie sa ne asiguram ca procedeele de testare a inteligentei sa acorde atentia cuvenita fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaza de r egula prin utilizarea de teste în care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate în esantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizata este totdeauna necesara pentru a pune diagnosticul de tulburare de învatare. Prevalenta Estimarile prevalentei tulburarilor de învatare merg de la 2% la 10% , în functie de natura constatarii si definitiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din scolile publice din Statele Unite sunt identificati ca având o tulburare de învatare. 315 00 Dislexia (Tulburarea Cititului) Diagnostic diferential Tulburarile de învatare trebuie sa fie diferentiate de variatiile normale în cunostintele scolare si de dificultatile scolare datorate lipsei de posibilitati , modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. Scolariza rea inadecvata poate duce la rezultate slabe la testele de performanta standardizate
Copiii din medii etnice sau culturale difente de cultura care prevaleaza în scoala ori din mediile în care engleza nu este limba materna, iar copm au frecventat scoli în care predarea a fost inadecvata, pot obtine scoruri reduse la testele de perform anta Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expusi unui risc mai mare de absent eism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viata haotic sau penunc Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de învatare si trebuie sa fie investigata prm teste de screening vizual sau audiomernc O tulburare de învatare poate fi diagnosticata în prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai daca dificultatile de învatare sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste deficite Conditiile neurologice sau conditiile medicale generale de acompaniament trebuie sa fie codificate pe axa III în retardarea mentala, dificultatile de învatare sunt proportionale cu deteriorarea generala a functionam intelectuale Cu toate acestea însa, în unele cazuri de retardare mentala usoara, nivelul atins în lexie, calcul sau expresie gr afica este semnificativ sub nivelele expectate, data fund scolarizarea persoanei si severitatea retardarn mentale în astfel de cazuri, trebuie sa fie pus diagnosticul aditional de tulburare de învatare corespunzatoare Un diagnostic aditional de tulburare de învatare trebuie sa fie pus în contextul unei tulburari de dezvoltare pervasiva, numai când deteriorarea scolara este semnificativ sub nivelele expectate, data fund functionarea intelectual a si scolarizarea individului La indiviza cu tulburari de comunicare, activitatea intelectuala poate fi evaluata utilizând masurari standardizate ale capacitatii intelectuale nonverbale în cazurile in care performanta scolara este semnificativ sub aceasta capacitate masurata, trebuie pus diagnosticul de tulburare de învatare corespunzatoare Discalcuha si disgrafia survin cei mai frecvent în combinatie cu dislexia Când sunt satisfacute criteriile pentru mai mult decât o singura tulburare de învatare trebuie sa fie diagnosticate toate 315.00 Dislexia (Tulburarea Cititului) Elemente de diagnostic Elementul esential al dislexiei îl constituie faptul ca performanta în lexie (adica, acuratetea, viteza sau comprehensiunea lexiei, masurate pnn teste standardizate administrate individual) coboara substantial sub ceea ce este expectat, data fun d etatea cronologica a individului, inteligenta masurata si educatia corespunzatoa re etatii (criteriul A) Perturbarea lexiei interfereaza semnificativ cu performanta scolara sau cu activitatile \ letn cotidiene care necesita aptitudini lexice (cn tenul B) Daca este prezent un deficit senzorial, dificultatile lexice sunt în exces fata de cele asociate de regula cu acesta (criteriul C) De asemenea, daca exista un deficit neurologic, un deficit senzorial sau alta conditie medicala generala, acestea tr ebuie Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta codificate pe axa III La indivizii cu tulburarea cititului (care a fos t denumit a dislexie"), lectura orala se caracterizeaza prin distorsiuni, substituiri sau omi siuni, iar atât cititul cu voce tare, cât si cititul în gând sunt caracterizate prin lentoare s i erori în comprehensiune Elemente si tulburari asociate Vezi sectiunea Elemente si tulburari asociate" pentru tulburarile de învatare (pag 50) Discalculia si disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare di n aceste tulburari fund întâlnita relativ rar în absenta dislexiei Elemente specifice sexului Aproximativ 607o pâna la 80% dintre indivizii diagnosticati cu dislexie sunt barbati Procedeele de trimitere pot fi adesea înclinate spre identificarea barbati lor, pentru ca ei prezinta mai frecvent comportamente disruptive în asociere cu tulburarile de învatare S a constatat însa, ca tulburarea survine în proportii aproape egale la barbati si la femei, când sunt utilizate o stabilire atenta a diagnosticului si criterii stricte, mai curând decât trimiterile de catre scoala si procedeele de diagnostic traditionale Prevalenta Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s au conce ntrat asupra prevalentei tulburarilor de învatare, fara a face o separare corespunzatoar e în dislexie, discalcuhe si disgrafie Dislexia, singura sau în combinatie cu discalc ulia sau disgrafia, reprezinta aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburar e de învatare Prevalenta dislexiei în Statele Unite este estimata la 4% la copiii de etat e scolara în alte tari, în care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentr u i ncidenta si prevalenta dislexiei sunt mai mici Evolutie Desi simptome ale dificultatii lexice (de ex, incapacitatea de a distinge litere le comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale ) pot surveni înca dm primul an de gradinita, dislexia este rar diagnosticata înainte de terminarea gradinitei sau de începutul clasei a întâia, deoarece instruirea formala pentru citit nu începe de regula pâna în acest moment în cele mai multe scoli în special când dislexia este asociata cu un QI înalt, copilul poate functiona l a, sau aproape la, nivelul clasei, în primele clase, dislexia nedevemnd pe deplin evidenta pâna în clasa a patra sau chiar mai târziu Cu identificare si interventie precoce, prognosticul este bun într un procent semnificativ de cazuri Dislexia poate persista în viata adulta Pattern familial Dislexia se agrega familial si este mai frecventa printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dislexie 315 1 Discalcuha (Tulburarea de Calcul) Diagnostic diferential Vezi sectiunea Diagnostic diferential" pentru tulburarile de învatare (pag 51) Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexie A Performanta în lexie, masurata prin teste standardizate de corectitudine si întelegere a lecturii, administrate individua l, este substantial sub cea expectata data fund etatea cronologica a persoanei, inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatii B Perturbarea de la criteriul A interfereaza semnificativ cu.performanta scolara sau cu activitatile vietii cotidiene ca re necesita aptitudini lexice C Daca este prezent un deficit senzorial, dificultatile de lexie sunt în exces fat a de cele asociate de regula cu acesta Nota de codificare Daca este prezenta o conditie medicala generala (de ex, neurologica) sau un deficit senzorial, conditia se codifica pe axa III 315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul) Elemente de diagnostic Elementul esential al discalcuhei îl constituie capacitatea matematica (masurata prin teste standardizate de calcul sau rationament matematic, administ rate individual) substantial sub cea expectata de la etatea cronologica a individului , inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatii (criteriul A) Tulburarea de calcul interfereaza semnificativ cu performanta scolara sau cu activitatile viet ii cotidiene care necesita aptitudini matematice (criteriul B) Daca este prezent un
deficit senzorial, dificultatile în capacitatea de a calcula sunt in exces fata de cele asociate de regula cu acesta (criteriul C) Daca o conditie neurologica sau o alt a conditie medicala generala ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi c odificat pe axa III Un numar de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat în discalculie , incluzând aptitudinile lingvistice" (de ex , întelegerea sau denumirea termenilor, operatiilor sau conceptelor matematice si decodarea problemelor scrise în simbolur i matematice), aptitudinile perceptne" (de ex, recunoasterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice si adunarea obiectelor în grupe), aptitudinile prosexice" (de ex, copierea corecta a numerelor sau cifrelor, tinere a minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" si observarea semnelor operationale) si aptitudinile matematice" (de ex, urmarirea secventelor procedeelor matematice, numararea obiectelor, în vatarea tablei înmultim) Elemente si tulburari asociate Vezi sectiunea Elemente si tulburari asociate" pentru tulburarile de învatare (pag 50) Discalcuha este întâlnita frecvent în combinatie cu dislexia sau cu disgrafia Tulburarile diagnosticate de regu la pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta la pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta Prevalenta Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s au concentrat asupra prevalentei tulburarilor de învatare, fara separarea corespunzatoare în tulburari specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafica . Prevalenta discalculiei numai (adica, atunci când nu este întâlnita în asociere cu alte tulburari de învatare) a fost estimata la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de învatare. Se estimeaza ca 1% dintre copii de etate scolara au discalculie. Evolutie Desi simptomele de dificultate în calcul (de ex., confuzie în conceptele de numar sau incapacitatea de a numara corect) pot apare înca de la gradinita sau din clasa I a, discalculia este rar diagnosticata înainte de finele clasei a I a, deoarece pâna la
aceasta data instruirea matematica oficiala nu a avut de regula loc în cele mai mu lte scoli. Ea devine de regula evidenta în cursul clasei a Il a sau a IlI a. în special când discalculia este asociata cu un QI înalt, copilul poate fi capabil sa functioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, în primele clase, iar discalculia sa nu devina evident a pâna în clasa a V a sau chiar mai târziu. Diagnostic diferential Vezi sectiunea de Diagnostic diferential" pentru tulburarile de învatare (pag. 51).
Criteriile de diagnostic pentru 315. Discalculie A. Capacitatea de calcul aritmetic, masurata prin teste standardizate, este substantial sub cea expectata, data fiind etatea cronologica a per soanei, inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatii. B. Perturbarea de la criteriul A, interfereaza semnificativ cu performanta scolara sau cu activitatile vietii cotidiene care necesita aptitudini matematice. C. Daca este prezent un deficit senzorial, dificultatile în aptitudinea matematica sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu acesta. Nota de codificare: Daca este prezenta o conditie medicala generala (de ex., neurologica) sau un deficit senzorial, condit ia se codifica pe axa III. 315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) Elemente de diagnostic Elementul esential al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) îl constituie aptitudinile grafice (masurate printr un test standardizat, administrat individ ua l sau aprecierea functionala a aptitudinilor grafice) care sunt substantial sub ce le 3152 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) Disgrafia (Tulburarea Expresiei Gr afice) expectate, data fund etatea cronologica a individului, inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatii (criteri ul A) Perturbarea în expresia grafica interfereaza semnificativ cu reusita scolara sau cu activitatile vietii cotidien e care necesita aptitudini grafice (criteriul B) Daca este prezent un deficit senzorial , dificultatile în aptitudinile grafice sunt în exc es în raport cu cele asociate de reg ula cu acesta (criteriul C) De asemenea, daca este prezenta o conditie neurologica s au alta conditie medicala generala ori un deficit senzorial, acesta trebuie codific at pe axa III în general, exista o combinatie de difi cultati în capacitatea individului d e a compune texte scrise, evidentiata prin eron gramaticale sau de punctuatie în cadrul propozitiunilor, organizare defectuoasa a paragrafelor, eron multiple de ortografie si scris extrem de urât în general, acest diagno stic nu este pus, daca exista numai erori ortografice sau numai scris urât, în absenta altei deteriorari a expresiei grafice în comparatie cu alte tulburari de învatare, despre tulburarile expresiei grafice si remedierea lor se stie foarte putin, în specia l când acestea survin în absenta dislexiei Cu exceptia ortografiei, în acest domeniu, testele standardizate sunt mai putin bine elaborate decât testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deterioram în aptitudinile grafice poate ne c esita o comparatie între esantioane întinse de teme scolare scrise ale individului, performanta expectata pentru etatea sa si QI Acesta este în special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare Sarcinile în care copilul este pus sa copieze un text, sa scrie sub dictare si scrisul spontan pot fi toate necesare p entru a stabili prezenta si severitatea acestei tulburari Elemente si tulburari asociate Vezi sectiunea Elemente si tulburari asociate' pentru tulburarile de învatare (pag 50) Dibgrafia este întâlnita frecvent în combinatie cu diblexia si discalculia Exista unele probe ca deficitele de limbaj si cele perceptivo motoru pot acompa nia aceasta tulburare Prevalenta Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s au conc entrat asupra prevalentei tulburarilor de învatare fara a le separa corespunzator în tulburari specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafica Disgrafia este r ara, când nu este asociata cu alte tulburari de învatare Evolutie Desi dificultatea grafica (de ex , scrisul extrem de urât, incapacitatea de a copi a sau incapacitatea de a si aminti secventele de litere în cuvintele comune) poate apare înca din cursul clasei a I a, disgrafia este rar diagnosticata înainte de fin ele clasei a I a, deoarece pâna la aceasta data în cele mai multe scoli nu s a facut suficienta instruire oficiala în legatura cu scrisul Tulburarea este evidenta de r egula în clasa a Il a Disgrafia poate fi vazuta ocazional si la copii mai mari ori la ad ulti, iar despre prognosticul sau pe termen lung se stie foarte putin Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 56 în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta 56 în Perioada de Sugar, în Copil arie sau în Adolescenta Diagnostic diferential Vezi sectiunea Diagnostic diferential" pentru tulburarile de învatare (pag 51) O tulburare interesând numai ortografia sau scrisul, în absenta altor dificultati al e expresiei grafice, nu îndreptateste în general la diagnosticul de disgrafie Daca scrisul urât se datoreaza unei deteriorari a coordonam motorii, trebuie luat în consideratie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonam Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie A Aptitudinile grafice, masurate prin teste standardizate administrate individual (sau evaluarile functionale ale aptitudinilor grafice), sunt substantial sub cele expectate, data fund etatea cronologica a persoanei si educatia corespunzatoare etatii B Perturbarea de la criteriul A interfereaza semnificativ cu performanta scolara sau cu ac tivitatile vietn cotidiene care necesita compunerea de texte scr ise (de ex, propozitium sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical) C Daca este prezent un deficit senzorial, dificultatile în aptitudinile grafice sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu acesta Nota de codificare: Daca este prezent a o conditie medicala (de ex, neurologica) sau un deficit senzorial, conditia se codifica pe axa III 315.9 Tulburare de învatare Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este rezervata tulburarilor de învatare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulb urare de învatare specifica Aceasta categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, împreun a, interfereaza cu performanta scolara, chiar daca rezultatul la testele masurând fiecare aptitudine individuala nu este s ubstantial sub cel expectat, data fund etatea cronologica a persoanei, inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatn Tulburarea aptitudinilor motorii 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonarii Elemente de diagnostic Elementul esential al tulbura rii de dezvoltare a coordonam îl constituie o deteriorare considerabila în dezvoltarea coordonarii motorii (criteriul A) Diagnosticul este pus numai daca deteriorarea interfereaza semnificativ cu performanta scolara sau cu activitatile \ietu cotidiene (criteriul B) Diagnostic ul se 3154 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonam pune numai daca dificultatile de coordonare nu se datoreaza unei conditii medica le generale (de ex, paralizie cerebrala, hemiplegie sau distrofic musculara), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva nu sunt satisfacute (criter iul C) Daca este prezenta retardarea mentala, dificultatile motorii sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceasta (criteriul D) Manifestante acestei tulbura ri variaza cu etatea si cu dezvoltarea De exemplu, copii mai mici pot prezenta stângacie si întârzieri în atingerea jaloanelor de dezvoltare motone (de ex , mers, târât, asezat, înodatul sireturtlor la pantofi, încheierea nastunlor la camase, încheierea fermoarului la pantaloni) Copiii mai mân pot prezenta dificultati în aspectul motor al asamblarii unor jocuri, al construirii dupa modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului Elemente si tulburari asociate Problemele asociate frecvent cu tulburarea de dezvoltare a c oordonam includ întârzieri si în alte jaloane nonmotom Tulburarile asociate pot include tulburarea fonologica, tulburarea de limbaj expresiv si tulburarea mixta de limbaj receptn si expresiv Prevalenta Prevalenta tulburarii de dezvoltare a coordonarii a fo st estimata a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5 11 am Evolutie Recunoasterea tulburarii de dezvoltare a coordonam survine de regula când copilul încearca sa efectueze pentru prima data sarcini precum alergatul, tinutul în mâna al cutitului si furculitei, încheierea nastunlor sau jocun cu balonul Evolutia este variabila în unele cazuri, lipsa de coordonare &e continua în adolescenta si în perioada adulta Diagnostic diferential Tulburarea de dezvoltare a coordonam trebuie sa fie distinsa de deteriorarile motorii datorate unei conditii medicale generale Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburari neurologice specifice (de ex, paralizie cerebrala, leziuni progresive ale cerebelului), dar în aceste cazuri exista o leziune nervoasa prec i sa si date anormale la examenul neurologic Daca este prezenta retardarea mentala, tulburarea de dezvoltare a coordonam poate fi diagnosticata numai daca dificultatile motorii sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu retardar ea mentala Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonam nu este pus daca sunt satisfacute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie pot cadea, se pot lovi de, sau ras turna, diverse obiecte, dar aceasta se datoreaza de regula distractibihtatn si impulsiv itatii mai curând decât unei detenoran motorii Daca sunt satisfacute cntenile pentru ambele tulburari, pot fi puse ambele diagnostice Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonarii A Performanta în activitatile cotidiene care cer coordonare motorie este substantial sub cea expectata, data fund etatea cronologica a persoanei si inteligenta masurata Acesta se poate manifesta prin întârzieri marcate în atingerea jaloanelor motorii (de ex, mersul, târâtul, asezatul), scaparea obiectelor din mâna, stângacie", performante reduse în sport, scris de mâna urât B Perturbarea de la criteriul A interfereaza cu performanta scolara sau cu activitatile vietii cotidiene C Perturbarea nu se datoreaza unei conditii medicale generale (de ex, paralizie cerebrala, hemiplegie sau distrofie musculara) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva D Daca este prezenta retardarea mentala, dificultatile motorii sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu acesta Nota de codificare: Daca este prezenta o conditie medicala generala (de ex., neurologica) sau un deficit senzorial, conditia se codifica pe axa III Tulburarile de comunicare în aceasta sectiune sunt incluse urmatoarele tulburari de comunicare tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologica, balbismul, tulburarea de comunicare fara alta specificatie Ele sunt incluse în aceasta clasificare pentru a familiariza chnicienu cu modurile în care se prezinta tulburarile de comunicare si pentru a facilita diagnosticul lor diferen tial 315.31 Tulburarea de Limb aj Expresiv Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de limbaj expresiv îl constituie o deteriorare în dezvoltarea limbajului expresiv demonstrata de scorurile la masurarile standardizate, administrate individual, ale dezvoltarii limbajului expresiv, car e sunt substantial sub cele obtinute la masurarile standardizate, atât ale capacitat ii intelectuale nonverbale, cât si ale dezvoltam limbajului receptiv (criteriul A) Când instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, d iagnosti cul se poate baza pe o evaluare functionala detaliata a aptitudinii lmg \ ishce a individului Pot surveni dificulati în comunicare implicând atât limbajul verbal, cât si semnele lingvistice Dificultatile lingvistice interfereaza cu performanta sco la ra sau profesionala ori cu comunicarea sociala (criteriul B) Simptomele nu trebuie sa satisfaca criteriile pentru tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv ori pentru
315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv o tulburare de dezvoltare pervasiva ( criteriul C). Daca este prezenta retardare a mentala, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental a, dificultatile în limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme (criteriul D). Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial or i o conditie neurologica, aceasta trebuie sa fie codificata pe axa III. Elementele lingvistice ale tulburarii variaza în functie de severitatea sa si de etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular red us, dificultati în achizitionarea de cuvinte noi, în reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propozitiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varietati re duse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varietati reduse de t ipuri de
propozitiuni (de ex., propozitiuni imperative, interogative), omisiuni ale parti lor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor si ritm lent de dezvoltare a limbajului. Functionarea nonlingvistica (masurata prin performanta la testele de inteligenta si aptitudinile de întelegere a limbajului sunt de regula în limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie capatata, fie de dezvoltare, în tipul capatat, deteriorarea în limbajul expresiv survine dupa o perioada de dezvoltare normala, ca rezultat al unei conditii neurologice sau al unei alte conditii medicale generale (de ex., encefalita, traumatism craniocerebral, iradiere), în tipul de dezvoltare, exista o deteriorare în limbajul expresiv care nu
este asociata cu o afectiune neurologica postnatala de origine cunoscuta. Copiii cu acest tip de tulburare încep sa vorbeasca adesea târziu si trec mai lent decât în mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv. Elemente si tulburari asociate Cel mai comun element asociat al tulburarii de limbaj expresiv la copiii mici es te tulburarea fonologica. Poate exista, de asemenea, o perturbare în fluenta si formularea limbajului, implicând un curs anormal de rapid si un ritm neregulat al vorbirii, si perturbar i în structura limbajului ( tumultus sermonis"). Când tulburarea de limbaj expresiv este capatata, dificultati suplimentare în vorbire s unt, de asemenea, comune si pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare în vorbire, repetitii de silabe, intonatie monotona, patternu ri de accentuare. La copiii de etate scolara, problemele scolare si de învatare (de ex., scrisul dupa dictare, copierea de propozitiuni, ortografia), care satisfac uneor i criteriile pentru tulburarile de învatare, su nt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare usoara a aptitudin ilor de limbaj receptiv, iar când aceasta este semnificativa, poate fi pus diagnosticul de tulburare mixta de limbaj expresiv si receptiv. U n istoric de întârziere în atingerea jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonarii si de enurezis nu s unt rare. Retragerea sociala si unele tulburari mentale, cum ar fi tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, sunt destul de frecvent a sociate. Tulburare a de limbaj expresiv poate fi acompaniata de anomalii EEG, date anormale la imagistic a cerebrala, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice. Elemente specifice culturii si sexului Evaluarile dezvoltarii aptitudin ilor de comunicare trebuie sa tina cont de contextul cultural si lingvistic al individului, în special la indivizii crescuti în medii bilingve. Masurarile standardizate ale dezvoltarii limbajului si ale capacitatii intelectuale nonverbale trebuie sa fie re levante pentru grupul cultural si ling vistic Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta (de ex., testele elaborate si standardizate pentru un grup pot sa nu ofere norme corespunzatoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburarii de li mbaj expresiv este mai frecvent la barbati decât la femei. Prevalenta Estimarile prevalentei variaza cu etatea. La copii sub 3 ani, întârzierile în limbaj sunt foarte frecvente, survenind în 10 15% dintre copii. La etatea scolara estimar ile prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv este mai frecvent decât tipul capatat. Evolutie Tipul de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv este recunoscut de reg ula la etatea de 3 ani, însa formele usoare ale tulburarii pot sa nu devina evidente pâna l a începutul adolescentei, când limbajul devine de regula mai complex. Tipul capatat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodamântul tipului de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv este variabil . Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaza substantial, însa într un m ic procent dificultatile persista si în perioada adulta. Cei mai multi copii capata, în cele din urma, aptitudini lingvistice mai mult sau mai putin normale, pâna târziu în adolescenta, cu toate ca pot persista deficite subtile, în tipul capatat al tulburarii de limbaj ex presiv, evolutia si prognosti cul sunt în raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului în momentul capatarii tulburarii. Ameliorarea clinica a aptitudinilor de limbaj este uneo ri rapida si completa, d esi pot persista deficite în comunicare si aptitudinile cognitive asociate, în alte cazu ri poate exista un deficit progresiv. Pattern familial Se pare ca tipul de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburari de comunicare sau de tulburari de învatare. Nu exista nici o proba de agregare familiala în tipul capatat . Diagnostic diferential Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv prin prezenta în ultima a unei deteriorari semnificative a limbajului receptiv; multi indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de asemenea, dificultati subtile si în aptitudinile receptive. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagn osticata daca sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea autista sau pentru o alta tulburare de dezvoltare pervasiva. Tulburarea autista implica, de asemenea, o deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distinsa de tulburarea de limbaj expresiv si de tulburare a mixta de limbaj expresiv si receptiv prin caracrteristicile deteriorarii în comuni care (de ex., utilizarea stereotipa a limbajului) si prin prezenta unei deteriorari c alitative în interactiunea sociala si a unor patternuri stereotipe, repeti tive si restrânse d e comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deteriorata d in cauza retardarii mentale, a unei deteriorari a auzului ori a altui deficit senzo rial, Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta a unui deficit verbomotor on a unei deprivan ambientale severe Prezenta acestor probleme poate fi stabilita prin teste de inteligenta, testare audiometnca, test are neurologica si istoric Daca dificultatile de limba] sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixta de limba] expresiv si receptiv Copiii cu întârzieri în limbajul expresiv dato rate depnvaru ambientale pot prezenta recuperari rapide, odata ce problemele ambientale s au ameliorat în disgrafie exista o perturbare în aptitudinile grafice Daca sunt prezente, de asemenea, si deficite ale expresiei orale, un diagnostic aditional de tul burare de limbaj expresiv poate fi adecvat Mutismul selectiv implica un debit expresiv red us care poate mima tulburarea de limbaj expresn ori tulburarea mixta de limba] expresiv si receptiv, caz în care un istoric si o observatie atenta sunt necesare pentr u a preciza prezenta unui limbaj normal în anumite situatii Afazia capatata, asociat a cu o conditie medicala generala în copilarie este adesea tranzitorie Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai daca perturbarea limbajului persista si dupa perioada de recuperare acuta a conditiei etiologice medicale generale (de ex , un traumatism cranian, o infectie virala) Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv A Scorurile obtinute la masurarile standardizate ale dezvo ltam limbajului expresiv administrate individual sunt substantial sub cele obtinute la masurarile standardizate ale capacitat'i intelectuale nonverbale si dezvoltarii limbajului receptiv Perturbarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptul de a avea un vocabular considerabil redus, de a face erori în conjugarea verbelor ori de a avea dificultati în evocarea cuvintelor sau în crearea de propozitiuni "ie lungime sau complexitate corespunzatoare dezvoltam B Dificultatile în limbajul expresiv interfereaza cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala C Nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva D Daca este prezenta retardarea mentala, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientala dificultatile de limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme Nota de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologica, conditia se codifica pe axa III Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta 315.32 Tulburarea Mixta de Limbaj Expresiv si Receptiv Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii mixte de limbaj expresiv si receptiv îl constitui e o deteriorare, atât în dezvoltarea limbajului receptiv, cât si a celui expresiv, demonstrata prin scorurile la masurarile standardizate, administrate individual,
ale dezvoltarii, atât a limbajului recepti v, cât si a celui expresiv, care sunt substantial sub cele obtinute prin masurarile standardizate ale capacitatii intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultatile care survin în comunicare implica, atât limbajul verbal cât si semnele lingvistice. Diffc ultatile în limbaj interfereaza cu performanta scolara sau profesionala, ori cu comunicarea sociala
(criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv a de dezvoltare (criteriul C). Daca este prezenta retardarea mentala, un def icit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambientala, dificultatile în limbaj sunt în
exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme (criteriul D). Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o conditie neurologica, aceste a vor fi codificate pe axa III. Un individ cu aceasta tulburare are dificultatile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori în cojugarea verbel or, dificultati în evocarea cuvintelor sau în crearea de propozitiuni de lungime sau complexitate corespunzatoare dezvoltarii si dificultate generala în exprimarea ideilor) si, de asemenea, are dificultati în dezvoltarea limbajului receptiv (de e x. dificultati în întelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori a anumitor tipuri de cuvi nte, în cazurile usoare, pot exista dificultati numai în întelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spatiali) sau a anumitor specificatii (de ex., a maximelor daca atunci"). In cazurile mai severe, pot exista incapacitati multipl e care includ incapacitatea de a întelege vocabularul de baza sau propozitiunile simple, si deficite în diverse domenii ale procesarii auditive (de ex., discrimina rea sunetelor, asocierea de sunete si simboluri, conservarea, evocarea si secventier ea). Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv în copilarie este în raport cu achizitionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pura de limbaj receptiv (ana loga afaziei Wernicke de la adulti) nu se întâlneste practic niciodata. Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv poate fi, fie capatata, fie de dezvoltare, în tipul capatat, deteriorarea în limbajul receptiv si în limbajul expresi v survine dupa o perioada de dezvoltare normala, ca rezultat al unei conditii neurologice sau al unei alte conditii medicale ge nerale (de ex., encefalita, traumatism cranian, iradiere), în tipul de dezvoltare exista o deteriorare în limbaj ul receptiv si în cel expresiv, care nu este asociata cu o leziune neurologica de ori gine cunoscuta. Acest tip este caracterizat printr un ritm lent de dezvoltare a limb ajului, în care vorbitul începe târziu si avanseaza lent prin stadiile de dezvoltare a limbajului. Elemente si tulburari asociate Elementele lingvistice ale deteriorarii producerii limbajului în tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaza tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de întelegere este elementul principal care 315 32 Tulburarea Mixta de Limbaj Expresiv si Receptiv diferentiaza aceasta tulburare de tulburarea de limbaj expres iv, iar aceasta po ate vana în functie de severitatea tulburarii si etatea copilului Deteriorarile în întelegerea limbajului pot fi mai putin evidente decât cele în producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot atât de usor de sesizat de catre observator s i pot apare numai la o evaluare formala Copilul poate parea, intermitent, ca nu aude, ca este confuz sau ca nu acorda atentie când i se vorbeste Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate sa nu le efectueze deloc, si sa dea raspuns uri tangentiale sau inadecvate la întrebari Copilul poate fi extrem de tacut sau, din contra, foarte vorbaret Aptitudinile conversationale (de ex, schimbarea, mentinerea unui subiect de discutie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate Deficitele în diverse domenii ale p rocesarii informatiei senzoriale sunt frecvent e, în special în procesarea auditiva temporala (de ex , ritmul de procesare, asocierea de sunete si simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atentia acordata sunetelor si discriminarea lor) Dificultatea în producerea secventelor motorii lin si rapid este, de asemenea, caracteristica Tulburarea fonologica, tulburarile de învatare si deficitele în perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate de deteriorari ale memoriei Alte tulburari asociate sunt tulburarea hiperach vi tate/deficit de atentie, tulburarea de dezvoltare a coordonarii si enurezisul Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv poate fi acompaniata de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistica si alte semne neurologice O forma de tulburare mixta de limbaj expresiv si receptiv cu debut între 3 si 9 am, si acompaniata de convulsii este denumita sindrom Landau Kleffner Elemente specifice culturii si sexului Evaluarile dezvoltarii aptitudinilor de comunicare trebuie sa tina cont de contextul cultural si lingvistic al individului, în special la indivizii crescuti în medii bilingve Masurarile standardizate ale dezvoltam lingvistice si ale capacitatii intelectuale nonverbale trebuie sa fie relevante pentru grupul cultural si lingv istic Tipul de dezvoltare este mai frecvent la barbati decât la femei Prevalenta Estimarile prevalentei variaza cu etatea Se estimeaza ca tipul de dezvoltare al tulburam mixte de limbaj expresiv si receptiv poate surveni în pâna la 5% dintre prscolan si în 3% dintre copii de etate scolara si ca este probabil mai putin frec vent decât tulburarea de limbaj expresiv Sindromul Landau Kleffner si alte forme ale tipului capatat al tulburam sunt mai rare Evolutie Tipul de dezvoltare al tulburam mixte de limbaj expresiv si receptiv este de regula detectabil înainte de etatea de 4 ani Formele severe ale tulburam pot h evidente înca de la etatea de 2 ani Formele mai usoare pot sa nu fie recunoscute pâna ce copilul nu intra în scoala elementara, unde deficitele în comprehensiu ne devin mai evidente Tipul capatat al tulburam mixte de limbaj expresiv si recepti v datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori icrus poate surveni la on ce etate Tipul capatat datorat sindromului Landau Kleffner (afazia epileptica capatata) survine de regula între 3 si 9 am Multi copii cu tulburarea mixta de lim baj expresiv si receptiv achizitioneaza în cele din urma aptitudini lingvistice normal e, Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 64 în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta 64 în Perioada de Sugar, în Copil arie sau în Adolescenta dar prognosticul este mai rau decât al celor cu tulburare de limbaj expresiv în tipu l capatat al tulburam mixte de limbaj expresiv si receptiv, evolutia si prognostic ul sunt în raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu et atea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului în momentul capatam tulburarii. Ameliorarea clinica în aptitudinile de limbaj este uneori completa, pe când în alte cazuri recuperarea poate fi incompleta sau deficitul poate progresa Copiii cu f orme mai severe vor dezvolta probabil tulburari de învatare Pattern familial Tipul de dezvoltare al tulburarii mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea decât în populatia generala Nu exista nici o proba de agregare familiala în tipul capatat a l tulburam Diagnostic diferential Vezi sectiunea Diagnostic diferential" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag 60) Criteriile de diagnostic pentru 315.32 Tulburarea Mixta de Limbaj Expresiv si Receptiv A Scorurile obtinute prmtr o baterie de masurari standardizate administrate individual ale dezvoltam limbajului receptiv cît si expresiv sunt substantial sub cele obtinute la masurarile standardizate ale capacitatii intelectuale nonverbale Sim ptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj expresiv, precum si dificultatea în întelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spatiali B Dificultatile în limbajul receptiv si expresiv interfereaza semnificativ cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala C Nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva D Daca este prezenta retardarea mentala, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientala, dificultatile de limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate cu aceste probleme Nota de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologica, conditia se codifica pe axa III 315.39 Tulburarea Fonologica (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articularii) 315.39 Tulburarea Fonologica (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articularii) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii fonologice îl constituie incapacitatea de a utili za sunetel vorbirii expectate în dezvoltare si care sunt corespunzatoare pentru etate a si dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori în producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sune t cu altul (utilizeaza sunetul /t/ în locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de e x., ale consoanelor finale), dar nu se limiteaza numai la acestea. Dificultatile în producerea sunetelor vorbirii interfereaza cu performanta scolara sau profesiona la ori cu comunicarea sociala (criteriul B). Daca este prezenta retardarea mentala, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientala, dificultatile în vorbi re sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme (criteriul C).
Daca este prezent un defici t verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologic a, acestea trebuie codificate pe axa III. Tulburarea fonologica include erori în productia fonologica (adica în articulare), care implica incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii si formele bazat e cognitiv ale problemelor fonologice care implica un deficit în clasificarea sunete lor vorbirii (de ex., dificultate în a alege care sunete în limbaj fac sa se diferentiez e sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilitatii vorbirii pâna la o vorbire complet ininteligibila. Omisiunile de sunete sunt de regula vazute ca mai severe decât sunt substituirile de sunete, car e în schimb sunt mai severe decât distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele capatate mai târziu în cursul dezvoltarii (l, r, s, z, t h, eh), dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectati, si consoan ele si vocalele care se dezvolta mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul ( adica articularea defectuoasa a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonolog ica poate implica, de asemenea, erori în selectarea si ordonarea sunetelor în silabe si cuvinte (de ex., în l. engleza aks în loc de ask). Elemente si tulburari asociate Desi poate exista o asociere cu factori cauzali evidenti, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex., palatoschizis), conditii neurologice (de ex., paralizie cerebrala), restrictii c ognitive (de ex., retardare mentala), ori probleme psihosociale, la cel putin 2,5% dintre copiii prescolari se constata prezenta unor tulburari fonologice de origine necunoscuta sau presupusa, care sunt adesea denumite drept functionale sau de dezvoltare. Po ate exista, de asemenea, o întârziere în vorbire. Unele forme de tulburare fonologica implicând erori inconstante, dificultati în secventierea sunetelor în limbajul înlantuit logic si distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori dispraxie de dezvoltare a limbajului". Elemente specifice culturii si sexului Evaluarile dezvoltarii aptitudinilor de comunicare trebuie sa tina cont de contextul cultural si lingvistic al individului, în special la indivizii crescuti în medii bilingve. Tulburarea fonologica este mai frecventa la barbati. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Prevalenta Aproximativ 2% dintre copiii în etate de 6 si 7 ani prezinta tulburare fonologica, mergând de la moderata pâna la severa, desi prevalenta formelor usoare ale acestei tulburari este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani. Evolutie în tulburarea fonologica severa, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil a chiar pentru membrii familiei. For mele mai putin severe ale tulburarii pot sa n u fie recunoscute pâna ce copilul nu intra în mediul prescolar sau scolar si nu are dificultati în a se face înteles de cei din afara familiei imediate. Evolutia tulbur arii este variabila, depinzând de cauzele a sociate si de severitate. La copii cu probl eme fonologice usoare spre moderate nedatorate unei conditii medicale generale aproape trei sferturi prezinta o normalizare spontana la etatea de 6 ani. Pattern familial A fost demonstrat un pattern familial pentr u unele forme de tulburare fonologic a. Diagnostic diferential Dificultatile în vorbire pot fi asociate cu retardarea mentala, deteriorarea auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambientala severa. Prezenta acestor probleme poate fi stabilita prin testarea inteligentei, testare audiometrica, testare neurologica si prin istoric. Daca dificultatile de vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu acest e probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologica. Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburarii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunic are fara alta specificatie. Copiii cu dificultati de vorbire datorate depriva rii ambientale pot prezenta recuperari rapide, îndata ce problemele ambientale s au ameliorat. Criteriile de diagnostic pentru 315.39 Tulburarea Fonologica A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt co res punzatoare pentru etatea si dialectul copilului (de ex., erori în producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaza sunetul /t/ în loc de sunetul /k/) ori omisiuni de sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteaza la acestea. B. Dificultatile în producerea sunetelor interfereaza cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala. C. Daca este prezenta retardarea mentala, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientala, dificultatile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme. Nota de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologica, conditia se codifica pe axa III. 307.0 Balbismul 67 307.0 Balbismul Elemente de diagnostic Elementul esential al balbismului îl constituie o perturbare în fluenta normala si în timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului
(criteriul A). Aceasta perturbare este caracteriza ta prin repetitii frecvente s au prelungiri ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al si A2). Pot fi implicate si alte diverse tipuri de disfluenta a vorbirii incluzând interjectii (criteriul A3), cuvi nte întrerupte (de ex., pauze în interiorul unui cuvân t) (criteriul A4), blocaj audibil s au mut (pauze complete sau incomplete în vorbire) (criteriul A5), circumlocutiuni (adica, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (cri teriul A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizica (criteriul A7) si repetarea unor întregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu îl vad") (criteriul A8). Perturbarea fluentei interfereaza cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala (criteriul B). Daca este prezent un deficit verbomotor sau u n deficit senzorial, dificultatile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate d e regula cu aceste probleme (criteriul C). Daca este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o maladie neurologica, conditia va fi c odificata pe ax a III. Intensitatea perturbarii variaza de la o situatie la alta si adesea este mai sev era când exista o presiune speciala de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la sc oala, intervievarea pentru angajarea într un serviciu). Balbismul este adesea absent în cursul lecturii orale, al cântatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite. Elemente si tulburari asociate La începutul balbismului, vorbitorul poate sa nu fie constient de problema, însa constientizarea si chiar anticiparea anxioasa a problemei pot apare mai târziu. Vorbitorul poate încerca sa evite bâlbâiala prin mecanisme lingvistice (de ex., prin modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situatii speciale de a vorbi, c um ar fi telefonatul sau vorb itul în public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete). Balbismul poate fi acompaniat de miscari motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al buzelor sau al fetii, nutatia (clatinarea) capului, miscari respiratorii, strânger ea pumnilor). Stresul sau anxietatea exacerbeaza balbismul. Deteriorarea functionar ii sociale poate rezulta din anxietatea asociata, din frustrare ori din stima de si ne scazuta. La adulti, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea. Tulburarea fonologica si tulburarea limbaj ului expresiv survin mai frecvent la indivizii cu balbism decât în populatia generala. Prevalenta Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de l % si diminua la 0,8% în adolescenta. Raportul barbati/femei este de aproximativ 3:1. Evolutie Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic între etatile de 2 si 7 ani (cu un pic al debutului în jurul etatii de 5 ani), în 98% din cazuri debutul survine înainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regula Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta insidios, întmzându se pe mai multe luni în cursul carora disfluentele în vorbire, neobservate, episodice, devin o problema cronica De regula, perturbarea începe gradual, cu repetarea consoanelor initiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi în general, copilul nu este constient de balbism Pe masura ce tulburarea progreseaza însa, evolutia prezinta ameliorari si agravari Disfluentele de \ m mai frec\ ente, iar balbismu l survine la pronuntia celor mai semnificative cuvinte sau expresii Pe masura ce copilul devine constient de dificultatea în vorbire, pot apare mecanisme de evitare a disfluen telor si raspunsuri emotionale Cercetarile sugereaza ca un anumit procent se recupereaza, estimarile mergând de la 20% pana la 80% Unu indivizi cu balbism se recupereaza spontan, de regula înainte de etatea de 16 ani Pattern familial Studiile familiale s. pe gemeni ofera proba certa a unui factor genetic în etiolog ia balbîsmului Prezenta unei tulburari fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste probabilitatea balbîsmului Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I este de trei ori mai mare decât nscul în populatia generala Pentru barbatii cu istor ic de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fm lor se vor bâlbâi Diagnostic diferential Dificultatile în vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor în cazurile în care dificultatile în \ orbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme, poat e fi pus M diagnosticul concomitent de balbism Balbismul trebuie sa fie distins de disfluentele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea unor cuvinte sau fraze întregi (de ex , eu vreau, eu vreau înghetata"), fraze incomplete, 'nterjechi, pauze vide si remarci parantetice 307 9 Tulburare de Comunicare Fara Alta Specificati e e Criteriile de diagnostic pentru 307.0 Balbism A Perturbare în fluenta normala si în timpul de structurare a vorbim (inadecvat pentru etatea individului caracterizata prin aparitia frecventa a unuia sau a mai multora dintre urmatoarele (1) repetitii de sunete si silabe, (2) prelungirea sunetelor, (3) interjectu, (4) cuvtnte întrerupte (de ex, pauze în cadrul unui cuvânt), (5) blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete în vorbire), (6) circumlocutiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematic e), (7) cuvinte produse cu un exces de tensiune fizica, (8) repetarea unor întregi cuvinte monosilabice (de ex , eu, eu, eu, îl vad). B Perturbarea în fluenta interfereaza cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea C Daca este prezent un deficit verbom otor sau senzorial, dificultatile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme Nota de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologica, conditia se codifica pe axa III 307.9 Tulburare de Comunicare Fara Alta Specificatie Acesta categorie este destinata tulburarilor de comunicare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburarile de comunicare specifice, de exempl u, o tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a înalti mii, intensitatii, calitatii, to nului sau rezonantei vocii) Tulburarile de Dezvoltare Pervasiva Tulburarile de dezvoltare pervasiva sunt caracterizate pnn deteriorare severa si pervasiva în diverse domenii de dezvoltare aptitudini de interactiune sociala reciproca, aptitudini de comunicare sau prezenta unui comportament, interese si activitati stereotipe Deteriorarile calitative care definesc aceste conditii sun t clar deviante în raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mentala a individului Aceasta sectiune contine tulburarea autista, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativa a copilariei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasiva fara alta specificatie Aceste tulburari sunt de regula evidente din pn mn ani de viata si adesea sunt asoci ate cu un anumit grad de retardare mentala car e, daca este prezenta, trebuie sa fie codificata pe axa II Tulburarile de dezvoltar e pervasiva sunt observate uneori împreuna cu un grup de alte conditii medicale generale (de ex , anomalii cromozomiale, infect ii congenitale, anomalii structu rale ale sistemului nervos central) Daca astfel de conditii sunt prezente, ele trebui e sa fie notate pe axa III Desi termeni ca psihoza" si schizofrenie a copilariei" au fo st Tulburarile diagnosticate de regula pentru pri ma data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta ma data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta utilizati cândva pentru a denumi aceste conditii, exista suficiente date care sugereaza ca tulburarile de dezvoltare pervasiva sunt distincte de schizofrenie (însa, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiva poate dezvolta ocazional schizofrenie mai târziu). 299.00 Tulburarea Autista Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii autiste le constituie prezenta unei dezvolta ri clar anormale sau deteriorate în interactiunea soci ala si în comunicare si un repertoriu restrâns considerabil de activitati si interese. Manifestarile tulburar ii variaza mult în functie de nivelul de dezvoltare si etatea cronologica a individul ui. Tulburarea autista este denumita uneori autism infantil precoce, autismul copila riei sau autism Kanner. Deteriorarea, în interactiunea sociala reciproca este flagranta si sustinuta. Poat e exista o deteriorare semnificativa în utilizarea multiplelor comportamente nonverbale (de ex., privitul în fata, expresia faciala, posturile si gesturile cor porale) pentru a regla interactiunea si comunicarea sociala (criteriul Ala). Poate exist a o incapacitate în a stabili relatii cu egalii, corespunzatoare nivelului de dezvolta re (criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite etati. Indivizii mai t ineri pot avea foate putin sau nici un interes în a stabili amicitii. Indivizii mai în etate p ot fi interesati în stabilirea de amicitii, dar sunt lipsiti de întelegerea conventiilor interactiunii sociale. Poate exista o lipsa a cautarii spontane de a împartasi alt ora bucuria, interesele ori realizarile (de ex., a nu arata, a nu aduce ori a nu spe cifica obiectele pe care ei le considera interesante (criteriul Ale). De asemenea, poat e fi prezenta o lipsa de reciprocitate emotionala sau sociala (de ex., nu participa în mod activ la jocuri sociale simple, prefera activitatile solitare, implica pe altii în activitati numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea constiinta de altii a individului este deteriorata considerabil. Indivizii cu aceasta tulbu rare pot uita de ceilalti copii (inclusiv de frati), pot sa nu aiba nici o idee despre ne cesitatile altora ori pot sa nu observe detresa altei persoane. Deteriorarea în comunicare este, de asemenea, notabila si sustinuta, si afecteaza atât aptitudinile verbale, cât si nonverbale. Poate exista o întârziere sau o lipsa totala de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorb esc, poate exista o deteriorare considerabila în capacitatea de a i nitia sau sustine o conversatie cu altii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiva si stereotipa a limbajului sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lipsa a jocu lui de a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, cores punzator nivelului d e dezvoltare (criteriul A2d). Când limbajul se dezvolta, înaltimea vocii, intonatia, debitul si ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poa te fi monoton sau poate contine ascensiuni interogative la finele fraze lor). Structur ile gramaticale sunt adesea imature si includ uzul repetitiv si stereotip al limbaju lui (de ex., repetarea de cuvinte sau propozitiuni indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adica, un li mbaj care poate fi înteles clar numai de cei familiarizati cu stilul de comunicare al individului), întelegerea limbajului este adesea mult întârziata, individul fiind incapabil sa înteleaga întrebarile sau ordinele. O perturbare în uzul pragmatic (u zul
299.00 Tulburarea Autista social) al limbajului este adesea evidentiata prin incapacitate de a integra cuv intele cu gesturile sau de a întelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cu m ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imagina tiv este adesea absent sau considerabil deteriorat. Acesti indivizi tind, de asemenea, sa nu se angajeze în jocurile de imitatie simple ori în rutinele perioadei de sugar sau ale micii copil arii sau o fac numai în afara contextului ori în mod mecanic. Indivizii cu tulburare autista au patternuri de comportament, interese si activitati restrânse, repetitive si stereotipe. Poate exista o preocupare circumsc risa la unul sau mai multe patternuri restrânse si stereotipe de interes care este anor mal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderenta inflexibila de anum ite rutine sau ritualuri nonfunctionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetiti ve si stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistenta pentru anumite parti al e obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autista prezinta o gama restrân sa considerabil de interese si sunt adesea preocupati de chestiuni marunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale statiei de radio). Ei pot alinia u n numar oarecare de piese de joc exact în acelasi mod de repetate ori sau mimeaza în mod repetat actiunile unui actor vazut la televizor. De asemenea, ei pot insista asu pra uniformitatii si manifesta rezistenta sau detresa la modificari minore (de ex., un copil mic poate avea o reactie catastrofala la o schimbare minora în ambianta, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la masa ). Exista ades ea o preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfunctionale ori insistenta irationala de a urma rutinele (de ex., de a p arcurge exact aceeasi ruta în fiecare zi, când merge l a scoala). Miscarile stereotipe ale corpului intereseaza mâinile (batutul din palme, fâlfâitul degetelor) sau întregul corp (leganatul, înclinatul si balansatul). Pot fi prezente anomalii de postura (de ex., mersul pe poante, miscari ale mâinilor si posturi corporale bizare). Acesti indivizi manifesta o preocupare persistenta pe ntru parti ale obiectelor (de ex., butoni, parti ale corpului). De asemenea, poate ex ista o fascinatie pentru miscare (de ex., î nvârtirea rotilor jucariilor, deschiderea si închiderea usilor, un ventilator sau alt obiect care se învârteste rapid). Persoana poate fi foarte atasata de unele obiecte inanimate (de ex., o bucata de sfoara s au o banda de cauciuc). Perturbarea trebuie sa se manifeste prin întârzieri sau functionare anormala în cel putin unul din urmatoarele domenii, înainte de etatea de 3 ani: interactiune sociala, limbaj, asa cum este utilizat în comunicarea sociala, ori joc simbolic sa u imaginativ (criteriul B), în cele mai multe cazuri, nu exista o perioada de dezvol tare normala indubitabila, desi în aproximativ 20% din cazuri parintii relateaza o dezvoltare relativ normala înainte de l sau 2 ani. în astfel de cazuri, parintii pot relata ca copilul a achizitionat putine cuvinte si le a sau ca pare a stagna evo lutiv. Prin definitie, daca exista o perioada de dezvoltare normala, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie sa fie explicata mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra tiva a copilariei (criteriul C).
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate, în cele mai multe cazuri, exista un diagnostic asociat de retardare mentala care poate merge de la usoara la profunda. Pot exista anomalii î n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de regula inegal, indiferent de nivelul general al inteligentei, cu aptitudini verbale de regula mai reduse decât aptitudinile Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima da ta în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta ta în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta nonverbale Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex , o fata în etate de 4 ani si jumatate, cu tulburare autista, poate fi capabila sa decodeze" materiale scris e cu minima întelegere a sensului celor citite [hiperlexiej sau un baiat de 10 am poate avea capacitati prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic] Aprecie rile dupa un singur cuvânt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aprecieri bune ale nivelului limb ajului (adica, aptitudinile linvistice reale p ot fi situate la nrv ele mult mai joase) Indivizu cu tulburare autista pot avea o gama larga de simptome comportamentale incluzând hiperactivitatea, reducerea volumului atentiei, impulsn itatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, în special la copiii mici, accesele de furie Pot exista raspunsuri bizare la stimuln senzorial i (de ex , un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reactii exagerate la lumina sau la mirosuri, fasc inatie pentru anumiti stimuli) De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (de ex limitarea dietei la câteva alimente, pica) sau în modul de a dormi (de ex, desteptari repetate dm somn în cursul noptii, cu leganare) Pot fi prezente anomalii de dispozitie sau afect (de ex, râs stupid sau plâns fara un motiv evident, absenta evidenta a reactiei emotionale) Poate exista o lipsa a fricii ca raspuns la pericole reale si o teama excesiva d e obiecte nevatamatoare Poate fi prezenta o varietate de com portamente automutilante (de ex, lovitul cu capul ori muscatul degetelor, mâinii sau încheieturii mâinii) în adolescenta sau la începutul vietii adulte, indivizii cu tulburare autista, care a u capacitatea intelectuala pentru a constientiza maladia, pot dev eni depresivi ca raspuns la realizarea deteriorarii lor severe Date de laborator asociate. Când tulburarea autista este asociata cu o conditie medicala generala, vor fi observate date de laborator conforme cu conditia medicala generala Exista o sene de dif erente la unele masurari ale activitatii serotonmergice, dar acestea nu au valoare diagnostica pentru tulburarea autista Studiile de imagistica pot fi anormale în unele ca/un, dar nu a fost identificat clar nici un pattern specific Anomaliile EEG sunt frec vente, chiar în absenta crizelor epileptice Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. In tulburarea autista pot fi notate diverse simptome si semne neurologice nespecifi ce (de ex, reflexe primitive dezvoltare tardiva a dominantei manuale) Tulburarea este ^ ita uneori în asociere cu o conditie neurologica sau cu alta conditie medicala (de ex , sindrom X fragil si scleroza tuberoasa) pot apare crize epileptice (în special, în adolescenta) în nu mai putm de un Când sunt prezente alte conditii medicale generale, acestea trebuie ie axa III cifice etatii si sexului ani în mteractmnea sociala se poate schimba cu timpul m ooate vana în functie de nivelul de dezvoltare al individului a incapacitatea de a merge de a busilea, indiferen ta sau u contact fizic, lipsa contactului vizual, a reactiei taclale ori "ial si incapacitatea de a raspunde la vocea parintilor Ca tn pot considera, initial, ca copilul este surd Copii mici 299.00 Tulburarea Autista cu aceasta tulburare pot trata adul tii ca intersanjabili sau se pot agata mecan ic de o anumita persoana sau pot utiliza mana unui parinte pentru a obtine obiectul dori t fara a realiza contactul vizual (ca si cum mâna si nu persoana ar fi ceea ce este relevant) în cursul dezvoltam, copilul p oate deveni mai dornic de a fi angajat pa siv într o interactiune sociala si poate de \em chiar mai interesat de interactiunea sociala Chiar în aceste cazuri insa, copilul tinde sa trateze pe ceilalti într o ma niera insolita (de ex, se asteapta ca ceilalti s a raspunda unor întrebari ntualizate în anumite moduri, are foarte putin sentimentul limitelor altui om si este inoportu n de intrusiv în interactiunea sociala) La indu izn mai în etate, sarcinile implicând memoria de lunga durata (de ex, mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exacta a cuvintelor cântecelor auzite cu ani înainte poate fi excelenta, dar informatia tinde sa fie repetata de nenumarate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social Ratele tulburarii sunt de patru , cinci ori mai mari la barbati decât la femei Este foarte posibil insa, ca femeile cu aceasta tulburar e sa prezinte o retardare mentala mai severa Prevalenta Rata medie a tulbura rn autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10000 de indivizi, cu rate raportate mergând de la 2 la 20 cazun la 10000 de indivizi Ramâne neclar faptul daca ratele mai importante raportate reflecta diferente în metodologie sau o crestere a frecventei conditiei Evolutie Prin definitie, debutul tulburarii autiste survin e înainte de etatea de 3 am în unele cazuri, parintii afirma ca au fost alarmati de copil înca de la nastere sau scurt timp dupa aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interactiunea so ciala Manifestarile tulburam în perioada de sugar sunt ma i subtile si rrai dificil de definit decât cele sesizate dupa etatea de 2 am într un numar redus de cazun, copilul este descris a se fi dezvoltat normal în primul an de \ ata (sau chiar în pr imii 2 am) Tulburarea autista are o evolutie continua La copiii d e etate scolara si la adolescenti, sunt frecvente câstiguri în dez \ oltare în unele domenii (de ex, cresterea interesului pentru activitatea sociala, pe masura ce copilul ajunge la etatea scolara ) Unu indivizi se deterioreaza comportamental în cursul adol escentei, pe cînd altn se amelioreaza Aptitudinile lingvistice (de ex, prezenta limbajului comunicativ) si nivelul intelectual general sunt cei mai importanti factori în rap ort cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaza ca numai un m ic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung sa traiasca si sa munceasca independen t ca adulti în aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independenta partiala Adultii cu tulburare autista cu cel mai înalt nivel de functionare continua de regula sa prezinte probleme în interactiunea sociala si în comunicare, împreuna cu o restrângere marcata a preocuparilor si activitatilor Pattern familial Exista un risc crescut de tulburare autista printre fratii indivizilor cu tulbur area, cu aproximativ 5% dintre frati prezentând, de asemenea, conditia De asemenea, pare a exista un risc pentru du erse dificultati în dezvoltare la fratn afectati Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescent a în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescent a Diagnostic diferential Perioade de regresiune în dezvoltare pot fi observate si în dezvoltarea normala, dar acestea nu sunt nici atât de severe si nici atât de prelungite ca în tulburarea autista. Tulburarea autista trebuie sa fie diferentiata de alte tu lburari de de zvoltare pervasive. Tulburarea Rett difera de tulburarea autista prin rata sexului si patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticata numai la femei, pe când tulburarea autista survine mult mai frecvent la barbati, î n tulburar ea Rett, exista un pattern caracteristic de încetinire a cresterii capului, de pierde re a aptitudinilor manuale orientate spre un scop capatate anterior si aparitia unui mers sau miscari ale trunchiului insuficient coordonate, în special în timpu l anilor prescolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificultati în interactiunea sociala similare celor observate în tulburarea autista, dar acestea tind a fi tran zitorii. Tulburarea autista difera de tulburarea dezintegrativa a copilariei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltarii, aceasta survenind dupa cel putin 2 ani de dezvoltare normala, în tulburarea autista, anomaliile de dezvoltare sunt sesiza te de regula înca din primul an de viata. Când nu sunt disponibile informatii desp re dezvoltarea precoce ori când nu este posibila documentarea referitoare la perioada de dezvoltare normala necesara, trebuie pus diagnosticul de tulburare autista. Tulburarea Asperger poate fi distinsa de tulburarea autista prin lipsa întârzierii în dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticata daca sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea autista. Schizofrenia cu debut în copilarie survine de regula dupa ani de dezvoltare normala sau aproape normala. Un diagnostic aditional de sch izofrenie poate fi p us, daca un individ cu tulburare autista dezvolta elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile deli rante sau halucinatiile proeminente, care dureaza cel putin o luna. în mutism ul selecti v, copilul prezinta de regula aptitudini de comunicare corespunzatoare în anumite contexte si nu are deteriorarea severa în interactiunea sociala si patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autista, în tulburarea de limba j expresiv si în tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv exista o deteriorar e a limbajului, dar ea nu este asociata cu prezenta unei deteriorari calitative în interactiunea sociala si cu patternuri restrânse, repetitive si stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat daca un diagnostic aditional de tulburare autista este justificat la un individ cu retardare mentala, în special d aca retardarea mentala este severa sau profunda. Un diagnostic aditional de tulburar e autista este rezervat pentru acele situatii în care exista deficite calitative în aptitudinile de comunicare si sociale, iar comportamentele specifice, caracteris tice tulburarii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tul burarii autiste; un diagnostic aditional de tulburare de miscare stereotipa nu este pus când acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburarii autist e. Simptomele de hiperactivitate si de inatentie sunt frecvente în tulburarea autista , însa diagnosticul de tulbu rare hiperactivitate/deficit de atentie nu este pus dac a este prezenta tulburarea autista . Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 299.0 Tulburare a Autista A. Un total de sase (sau mai multi) itemi de la (1), (2) si (3), cu cel putin do i itemi de la (1) si câte unul de la (2) si (3): (1) deteriorare calitativa în interactiunea sociala, manifestata prin cel putin doua din urmatoarele: (a) deteriorare marcata în uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul în fata, expresia faciala, posturile corpului si gesturile, pentru reglarea interactiunii sociale; (b) incapacitatea de a promova relatii cu egalii, corespunzatoare nivelului de dezvoltare; (c) lipsa cautarii spontane de a impartasi bucuria, interesele sau reali zarile cu alti oameni (de ex., prin lipsa de a arata, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes); (d) lipsa de reciprocitate emotionala sau sociala; (2) deteriorari calitative în comunicare, manifestate prin cel putin unul din urmatoarele: (a) întârziere sau lipsa totala a dezvoltarii limbajului vorbit (neînsotita de o încercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica); (b) la indiviziiculimbajadecvat,deteriorareasemnificativaîncapacitatea de a initia sau sustine o conversatie cu altii; (c) uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag; (d) lipsa unui joc spontan si variat de a..." ori a unui joc imitativ social corespunzator nivelului de dezvoltare; (3) patternuri stereotipe si repetitive restrânse de comportament, preo cupari si activitati, manifestate printr unul din urmatoarele: (a) preocupare circumscrisa la unul sau mai multe patternuri restrânse si stereotipe de interese, care est e anormala, fie ca intensitate, fie ca focalizare; (b)aderenta inflexibila evidenta de anumite rutine sau ritualuri nonfunctionale; (c) manierisme motorii stereotipe si repetitive (de ex., fluturatul sau rasu cit ul degetelor sau mâinilor ori miscari complexe ale întregului corp); (d) preocupare persistenta pentru parti ale obiectelor. B. întârzieri sau functionare anormala în cel putin unul din urmatoarele domenii, cu debut înainte de etatea de 3 ani: (1) interactiune sociala, (2) limbaj, asa cum este utilizat în comunicarea sociala, ori (3) joc imaginativ sau simbolic. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativa a copilariei. \
Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 76 în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta 299.80 Tulburarea Rett Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburam Rett îl constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmând unei perioade de functionare normala dupa nastere Indivizii au, evident, o perioa da prenatala si pennatala normala (criteriul Al) , cu dezvoltare psihomotone normala în primele cinci luni de viata (criteriul A2) Circumferinta capului la nastere este, de asemenea, în limite normale (criteriul A 3 ) între etatea de 5 si 48 de luni, crester ea capului se încetineste (criteriul Bl) Exista o pierdere a aptitudinilor manuale practice capatate anterior între etatea de 5 si 30 de luni, cu aparitia consecutiva a miscarilor stereotipe caracteristice ale mâinii , asemanatoare storsului rufelor cu mâna ori spalatului pe mâini (criteriul B2). Interesul pentru ambianta sociala diminua în primii câtiva am dupa debutul tulburarii (criteriul B3), desi interactiunea sociala se poate dezvolta adesea m ai târziu în cursul evolutiei. Apar probleme în coordonarea mersului ori a miscarilor trunchiului (criteriul B4) Exista, de asemenea, o detenorare severa în dezvoltarea limbajului expresiv si receptiv, cu retardare psihomotone severa (criteriul B5) Elemente si tulburari asociate Tulburarea Rett este asociata de reg ula cu retardare mentala severa sau profunda care, daca este prezenta, trebuie sa fie codificata pe axa II. Nu exist a nici un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea Poate exista o frec venta crescuta a anomaliilor EEG si a epilepsiei la i ndivizii cu tulburare Rett Au fo st descnse anomalii nespecifice la imagistica cerebrala. Date preliminare sugereaza ca o mutatie genetica este cauza unor cazuri de tulburare Rett Prevalenta Datele sunt limitate în general la câteva serii de cazuri, si se p are ca tulburarea
Rett este mult mai putin frecventa decât tulburarea autista Aceasta tulburare a fo st descrisa numai la femei Evolutie Patternul de regresiune în dezvoltare este cât se poate de distinct Tulburarea Rett debuteaza înainte de etatea de 4 ani , de regula în primul sau în al doilea an de viata Tulburarea dureaza toata viata, iar pierderea aptitudinilor este în general persistenta si progresiva în cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de redusa, desi pot fi obtinute unele câstiguri evolu tive foarte modeste, si poate f i observata o preocupare pentru interactiunea sociala, deoarece indivizii intra ma i târziu în copilarie sau în adolescenta Dificultatile de comunicare si comportament ramân de regula relativ constante de a lungul vietii Diagnostic diferential Perioade de regresiune în dezvoltare pot fi observate si în dezvoltarea normala, dar acestea nu sunt nici atât de severe si nici atât de prelungite ca în tulburarea Re tt Pentru diagnosticul diferential între tulburarea Rett si tulburarea autista, vezi pag 74 299 10 Tulburarea Dezmtegrativa a Copilariei Tulburarea Rett difera de tulburarea dezmtegrativa a copilariei si de tulburarea
Asperger prin rata sexului, debut si patternul deficitelor care i sunt caracter istice Tulburarea Rett a fost diagnosticata numai la femei, pe când în tulburarea dezmtegrativa a copilariei si tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la barb ati Debutul simptomelor în tulburarea Rett poate surveni înca de la etatea de 5 luni, pe când în tulburarea dezmteg rativa a copilariei perioada de dezvoltare normala este de legula mai prelungita (adica, cel putin pâna la etatea de 2 am) în tulburarea Ret t exista un pattern caracteristic de încetinire a crestem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale capatate ante rior si de aparitie a unui mers si miscari a le trunchiului insuficient de coordonate în contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaza prmtr o deteriorare se\ era a dezvoltam limba jului receptiv si expresiv Criteriile de diagnostic pent ru 299.80 Tulburarea Rett A Oricare din urmatorii itemi (1) dezvoltare prenatala si permatala dupa cât se pare normala, (2) dezvoltare psihomotone dupa cat se pare normala în primele 5 luni dupa nastere, (3) circumferinta capului normala la nastere B Debutul oricaruia din urmatorii itemi dupa o perioada de dezvoltare normala (1) încetinirea crestem capului între etatea de 5 si 48 de luni, (2) pierderea aptitudinilor manuale practic? capatate anterior între etatea de 5 si 30 de luni, cu aparitia consecutiva de miscari stereo tipe ale mâinilor (de ex , storsul cu mâinile, spalatul pe Taini), (3) pierderea angajam sociale, precoce în cursul evolutiei (desi adesea interactiunea sociala se dezvolta mai târziu 1* (4) aparitia unui mers sau a unor miscari ale trunchiului insuficient de coordonate, (5) dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv deteriorata sever, cu retardare psihomotone severa 299.10 Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburam dezmtegratn e a copilariei îl constituie o regresiune marcata în multiple domenii de functionare, care urmeaza unei perioade de cel putin 2 ani de dezvoltare evident normala (criteriul A) Dezvoltarea evide nt normala este reflectata de comunicarea verbala si nonverbala, de relatiile socia le, jocul si comportamentul adaptativ corespunzatoare etatn Dupa primii 2 ani de viata (dar înainte de etatea de 10 am), copilul prezinta o pierdere importanta a aptitudinilor capatate în cel putm doua din urmatoarele domenii limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlul ui Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte tipic este faptul ca aptitudinile ca pa tate sunt pierdute în aproapre toate domen iile. Indivizii cu aceasta tulburare manifesta deficite de comunicare si sociale, si elemente comportamentale observate în general în tulburarea autista (vezi pag. 70). Exista o deteriorare calitativa în interactiunea sociala (criteriul CI) si în comunicare (criteriul C2) si patternuri stereotipe, repetitive si restrânse de comportament, interese si activitati (criteriul C3). Perturbarea nu este explica ta mai bine de alta tulburare de dezvoltare pervasiva sau de schizofrenie (criteriu l D). Aceasta conditie a fost denumita, de asemenea, sindrom Heller, dementia infantilis sau psihoza dezintegrativa. Elemente si tulburari asociate Tulburarea dezintegrativa a copilariei este asoci ata de regula cu retardarea mentala severa care, daca este prezenta, trebuie sa fie codificata pe axa II. Po t fi notate diverse semne si simptome neurologice nespecifice. Se pare ca exista o frecventa crescuta a anomaliilor EEG si a epilepsiei. Desi se par e ca aceasta c onditie este rezultatul unei noxe care afecteaza dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism precis nu a fost identificat. Conditia este observata, ocazional, în asociere cu o conditie medicala generala (de ex., leucodistrofia met acromatica, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea în dezvoltare, în cele mai multe cazuri însa, investigatii extinse nu evidentiaza nici o astfel de conditie. Daca o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala este asociata cu tulburarea, aceasta trebuie înregistrata pe axa III. Datele de laborator vor refle cta orice conditii medicale generale asociate. Prevalenta Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativa a copilariei pare a fi foarte rara si mult mai putin frecventa decât tulburarea autista, chiar daca conditia este probabil subdiagnosticata. Desi studiile initiale sugerau o rata a sexului egala, date mai recente indica faptul ca tulburarea este mai frecventa l a barbati. Evolutie Prin definitie, tulburarea dezintegrativa a copilariei poate fi diagnosticata nu mai daca simptomele sunt precedate de cel putin 2 ani de dezvoltare normala, iar debutul este anterior etatii de 10 ani. Când perioada de dezvoltare normala a fost foarte prelungita (5 sau mai multi ani) , este extrem de important sa se procede ze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei conditii medical e generale, în cele mai multe cazuri, debutul survine între etatile de 3 si 4 ani, si poate fi insidios sau brusc. Semnele premoni torii pot include nivele de activitate cr escute, iritabilitatea si anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice s au a altor aptitudini. De regula, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dupa care pot surveni unele ameliorari limitate, în sa ameliorarea este rar notabila, în alte cazu ri, în special când tulburarea este asociata cu o conditie neurologica progresiva, pierde rea aptitudinilor este graduala. Aceasta tulburare are o evolutie continua si în majoritatea cazurilor dureaza toata viat a. Dificultatile comportamentale, comu nicationale si sociale ramân relativ constante de a lungul vietii. 299.10 Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei Diagnostic diferential Perioade de regresiune pot fi observate si în dezvoltarea normala, dar aceste a nu sunt nici atât de severe si nici atât de prelungite ca în tulburarea dezintegrativa a copilariei. Tulburarea dezintegrativa a copilariei trebuie sa fie diferentiata d e alte tulburari de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferential cu tulburar e a autista, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferential cu tulburarea Rett, vezi pag. 76. în contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativa a copilariei est e caracterizata printr o pierdere semnificativa clinic în aptitudinile capatate ante ri or si printr o mare probabilitate de retardare mentala, în tulburarea Asperger nu exista întârziere în dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativa a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativa a copilariei trebuie sa fie diferentiata de dementa cu debut în perioada de sugar sau în copilarie. Dementa survine ca o consecinta a efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (de ex., traum atism, cranian), pe când tulburarea dezintegrativa a copilariei survine de regula în absent a unei conditii medicale generale asociate. Criteriile de diagnostic pentru 299.10 Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei A. Dezvoltare evident normala pentru cel putin primii 2 ani dupa nastere manifestata prin prezenta comunicarii verbale si non verbale, relatii sociale, joc si comportament adaptativ corespunzatoare etatii. B. Pierdere semnificativa clinic a aptitudinilor achizitionate anterior (înainte de etatea de 10 ani) în cel putin doua din urmatoarele domenii: (1) limbaj receptiv si expresiv; (2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ; (3) controlul sfincterului anal si vezica); (4) joc; (5) aptitudini motorii. C. Anomalii în functionare în cel putin doua din urmatoarele domenii: (1) deteriorare calitativa în interactiunea sociala (de ex., deteriorare în comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova relatii cu egalii, lipsa reciprocitatii emotionale sau sociale); (2) deteriorare calitativa în comunicare (de ex.Jntârziere sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a initia sau sustine o conversatie, uz repetitiv si stereotip de limbaj, lipsa jocului de a..." variat); (3) patternuri stereotipe, repetitive si restrânse de comportament, interese si activitati, incluzând stereotipii si manierisme motorii. D. Perturbarea nu este explicata mai bine de o alta tulburare "de dezvoltare pervasiva specifica ori de schizofrenie. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta 299.80 Tulburarea Asperger Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tul burarii Asperger le constituie deteriorarea sustinu ta si severa în interactiunea sociala (criteriul A) si dezvoltarea unor patternun repetitive, restrânse, de comportament, interese si activitati (criteriul B) Perturbarea trebuie sa cauzeze o deteriorare s emnificativa clinic în domeniul soc ial, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul C) în raport cu tulburarea autista, nu exista întârzieri semnificative clinic în limbaj (de ex , cuvin te nonecoate singure sunt utilizate în comuni care la etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), desi pot fi afectate aspecte mai subtile ale comunica rn sociale (de ex , schimbul tipic în conversatie) în afara de aceasta, în cursul primilor trei am de viata nu exista întârzieri semnificative clinic în dezvoltarea cognitiva ca manifestate prin exprimarea cunozita tn normale în legatura cu ambianta sau în achizitionarea aptitudinilor de învatare si a comportamentului adaptativ corespunzatoare etatii (altele decât în inte ractiunea sociala ) (criteriul E) în fine, nu sunt satisfacute criteriile pentru alta tulbur are de dezvoltare pervasiva sau pentru schizofrenie (criteriul F) Aceasta conditie este denumita, de asemenea, sindrom Asperger Deteriorarea în interactiunea social a reciproca este globala si sustinuta Poate exista deteriorare marcata în uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicarii si interactiunii sociale (de ex, privitul în fata, expresia faciala, gesturile si posturile corporale) (criteriul Al ) De asemenea, poate exista incapacitatea de a stabili relatii cu egalii corespunza toare nivelului de dezvo ltare (criteriul A2) care pot lua diferite forme la etati diferite Indivizii mai mici pot avea putin sau nici un interes în a stabili amicitii Indiv izii mai mari pot fi interes ati de amicitii, dar sunt lipsiti de întelegerea conventiilor interactiunii sociale Poate exista o lipsa a cautam spontane de a împartasi cu altii satisfactia, interesele sau realizarile (de ex, nu arata , nu aduc sau nu specifi ca obiectele care i intere seaza (criteriul A3) Poate fi prezenta lipsa de reciprocitate emotionala sau sociala ( de ex , nu participa activ la jocurile sociale simple, prefera activitatile solitare sau implica pe altii în activitati numai ca instrumente sau ajutoare mecanice" (criteriul A4) Chiar daca deficitul social in tulburarea Asperger este sever si este definit în a celasi mod ca în tulburarea autista, lipsa de reciprocitate sociala se manifesta mai tipi c prmtr o abordare sociala excentrica si unilater ala a altora mai curând decât prin indiferenta emotionala sau sociala (de ex, urmareste un subiect de conversatie indiferent de reactiile celorlalti) Ca si m tulburarea autista, sunt prezente patternun repetitive, restrânse, de comportament, interese si ac tivitati (criteriul B) Adesea acestea se manifesta în primul rând în dezvoltarea de preocupari circumscrise la un anumit interes sau subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte si informatii (criteriul Bl) Aceste interese si activitati sunt urmarite cu mare intensitate, mergând adesea pâna la excluderea altor activitati Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativa clinic în adaptarea sociala, care în schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau functionam ocupahonale ori a altor domenii importante de functionare (criteriul C) Deficite le sociale si patternurile restrinse de interese, activitati si comportamente sunt sursa unei incapacitati considerabile 299 80 Tulburarea Asperger Contrar tulburarii autiste, nu exista întârzien semnificative clinic în limbajul precoce (de ex, cuvinte izolate sunt folosite în jurul etatii de 2 am, iar fraze comunicative, în jurul etatn de 3 am) (criteriul D) Limbajul ulterior poate fi ins olit în termenii preocupam individului pent ru anumite subiecte si a locvacitatii sale Dificultatile în comunicare pot duce la disfunctie sociala si la incapacitatea de a realiza si utiliza regulile conventionale ale conversatiei, la incapacitatea de a realiza semnele nonverbale si la capacitati red use de autoconducere (automonitonzare) Indivizii cu tulburare Asperger nu prezinta întârzien semnificative clinic în dezvoltarea cognitiva sau în aptitudinile de autoajutorare corespunzatoare etatn, în comportamentul adaptativ (altul decât în interactiunea sociala) si curiozitatea în legatura cu ambianta în copilarie (criteriul E) Deoarece limbajul precoce si aptitudinile cognitive sunt în limite normale în primii 3 am de viata, parintii sau infirmierii nu sunt concentrati de regula asupra dezvoltam copilul ui în aceasta perioada, desi la o chestionare mai detaliata acestia pot recunoaste comportamentele insolite Copilul poate fi descris ca vorbind înainte de a merge, parintii crezând ca copililul este precoce (adica, are un vocabular bogat sau adult") Cu toate ca pot exista probleme sociale subtile, parintii sau infirmierii nu sunt preocupati de acestea pâna ce copilul nu începe sa mearga la gra dinita sau este confruntat cu un copil de aceeasi etate, în acest moment dificultatile social e ale copilului cu egalii (copii) de aceeasi etate pot deveni evidente Prin definitie, diagnosticul nu este pus daca sunt satisfacute criteriile pentru oricare alta tulburare de dezvoltare pervasiva specifica sau pentru schizofrenie
(desi diagnosticele de tulburare Asperger si de schizofrenie pot coexista, daca debutul tulburam Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F) Elemente si tulburari asociate Contrar tulburam autiste, retardarea mentala nu este observata de regula în tulburarea Asperger, desi, ocazional, au fost observate cazuri în care este prezen ta o retardare mentala usoara (de ex , când retardarea mentala devine evidenta numai în anii de scoala, cu nici o întârziere in limbaj sau în cunoastere în primii ani de viata ) Poate fi observata vanabihtatea fu nctionarii cognitive, adesea cu intensificari în domeniile aptitudinii v erbale (de ex, în vocabular, memoria auditiva de rutina) si diminuari în ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile vizuomotorn si vizuospatiale) Pot fi prezente inabihtatea motorie s i maladresa, dar de regula sunt relativ usoare, desi dificulta tile motorii pot contribui la resp ingerea de ca tre egali si la izolarea sociala (de ex , incapacitatea de a participa la sporturile de grup) Simptomele de hiperachvitate si de matenhe sunt fre cvente în tulburarea Asperger si mai mult decât atât, multi indivizi cu aceasta conditie primesc un diagnostic de tulburare hiperactivitate/deficit de atentie anterior stabilirii diagnosticului de tulburare Asperger Tulburarea Asperger a fost raportata a f i asociata cu un numar de alte tulburari mentale, inclusiv tulburarile depresive Elemente specifice etatii si sexului Tabloul clinic se poate prezenta diferit la diferite etati Adesea, incapacitatea sociala a indivizilor cu tulburarea devine mai frapanta î n timp în adolescenta unu indivizi cu tulburarea pot învata sa foloseasca domeniile de forta (de ex, capacitatile verbale de rutina) pentru a compensa domeniile de debilitate Indivi zii cu tulburarea Asperger pot fi persecutati de altn, aceasta si sentiment ele de i zolare Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta sociala si capacitatea crescuta de constientizare pot contribui la aparitia depr esiei si anxietatii în adolescenta si în perioada de adult tânar. Tulburarea este diagnosticata mult mai frecvent (de cel putin cinci ori) la barbati decât la femei. Prevalenta Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburarii Asperger. Evolutie Tulburarea Asperger este o tulburare continua si dureaz a toata viata La copii d e etate scolara capacitatile verbale bune pot, într o anumita masura, masca severitatea disfunctiei sociale si pot, de asemenea, însela infirmierii si profeso rii adica, infirmierii si profesorii se pot concentra asupra aptitudinilo r verbale bune al e copilului si pot fi insuficient de constienti de problemele din alte domenii (în s pecial de adaptarea sociala ) Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe profesori si infirmieri sa atribuie în mod eronat dificultatile c omportamentale obstinatiei sau îndaratniciei copilului Interesul pentru stabilirea de relatii soc iale poate creste în adolescenta pe masura ce indivizii învata câteva modalitati de a raspunde mai adaptativ la dificultatile lor de exemplu , individul, poate învata sa aplice rutine sau reguli verbale explicite în anumite situatii stresante. Indivizi i mai mari pot fi interesati în a stabilii amicitii, dar lipsa de întelegere a conventiilo r de interactiune sociala face mai probabile relatiile cu indivizi mai în etate sau mai mici decât ei Prognosticul pare a fi considerabil mai bun decât cel al tulburam autiste, studiile catamnestice sugerând ca multi indivizi, ca adulti, sunt capabili de anga jare în munca profitabila si de independenta personala Pattern familial Desi datele disponibile sunt limitate, se pare ca exista o frecventa crescuta a tulburam Asperger printre membru familiilor indivizilor care au aceasta tulburar e Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autista ca si pentr u dificulta ti sociale mai generale Diagnostic diferential Tulburarea Asperger trebuie distinsa de alte tulburari de dezvoltare pervasiva, toate acestea fund caracterizate prin probleme în interactiunea sociala
Tulburarea Asperger difera de tulburarea autista în div erse moduri în tulburarea autista exista, prin definitie, anomalii semnificative în domeniile interactiunii sociale, limbajului si jocului, pe când în tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice si cognitive precoce nu sunt întârziate în mod semnificativ în afara de aceasta, în tulburarea autista, interesele si activitatile, restrânse, repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezenta mamensmelor motorii, a preocupam pentru parti ale obiectelor, ritualuri si detresa marcata, pe când în tulburarea Asperger, acestea sunt observate în primul rând în urmarirea atotcuprinzatoare a intereselor circumscrise incluzând un subiect caruia individul îi dedica foarte mult timp strângând informatii si date Diferentierea celor doua conditii poate fi problem atica în unele cazuri în tulburarea autista, patternurile de interactiune sociala tipica sunt marcate de autoizolare sau de abordari sociale marcat rigide, pe când în tulburarea Asperger pare a exista o motivatie pentru 299.80 Tulburarea Asperger 8 3 abordarea celorlalti, chiar daca aceasta este facuta într o maniera excentrica, unilaterala, prolixa si insensibila Tulburarea Asperger trebuie sa fie, de asemenea, diferentiata de tulburarile de dezvoltare pervasiva, altele decât tulburarea autista Tulburarea Rett difera de tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristica si prin patternul de defici te Tulburarea Rett a fost diagnosticata numai la femei, pe când tulburarea Asperger survine mult mai frecvent la barbati în tulburarea Rett exista un pattern caracteristic de încetinire a crestem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante capatate anterior si de aparitie a unor miscari putin coordonate ale trunchiului sau mersului Tulburarea Rett este asociata, de asemenea, cu grade marcate de retardare mentala si de deteriorari grosolane în limbaj si comunicare Tulburarea Asperger difera de tulburarea dezintegrativa a copilariei care are un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltam urmând dupa cel putin 2 ani de dezvoltare normala Copii cu tulburar ea dezintegrativa a copilariei prezinta, de asemenea, grade marcate de retardare mentala sau de întârzieri în limbaj Schizofrenia cu debut în copilarie apare de regula dupa am de dezvoltare normala sau aproape normala si sunt prezente elementele caracteris tice ale tulburarii, incluzând halucinatiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat în mutismul selectiv, copilul prezinta de regula aptitudini de comunicare corespunzatoare în anumite contexte si nu are deteriorarea severa din interactiune a sociala si patternurile restrânse de comportament asociate cu tulburarea Asperger Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regula vorbareti, în tulburare a de limbaj expresiv si în tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv, exista deteriorare în limbaj, dar aceasta nu este asociata cu detenorare calitativa în interactiunea sociala si cu patternuri stereotipe, repetitive si restrânse de comportament Unu indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternun de comportament sugerând tulburarea obsesivo compulsiva, si ca atare trebuie acordata o atentie clinica speciala diferentierii preocuparilor si activitatilor din tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo compulsi va în tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei o arecan placeri sau confort, pe când în tulburarea obsesivo compulsiva ele sunt sursa anxietatii în afara de aceasta, tulburarea obsesivo compulsiva nu este asociata de regula cu nivelele de detenorare în interactiunea sociala si în comunicare observate în tulburarea Asperger Relatia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoida este neclara în general, dificultatile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe si debuteaza mai precoce Desi unu indivizi cu tulburare Asperger pot expe nenta o anxietate crescuta si debilitanta în conditii sociale, ca în fobia sociala sau alte tulburari anxioase, acestea din urma nu se caracterizeaza prin deteriorari pervasive în dezvoltarea sociala sau prin interesele circumscnse tipice tulburarii
Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distinsa de jena sociala normala si de hobbiurile si interesele normale corespunzatoare etatii, în tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuparile sunt atotcuprinzatoare si interfereaza cu achizitionarea aptitudinilor fundamentale Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger A. Deteriorare calitativa în interactiunea sociala manifestata prin cel putin doua dintre urmatoarele: (1) deteriorare marcata în uzul a multiple comportamente nonverbale cum ar fi privitul în fata, expresia faciala, posturile corporale si gesturile de reglare a interactiunii sociale; (2) incapacitatea de a stabili relatii cu egalii corespunzatoare nivelului de dezvoltare; (3) lipsa cautarii spontane de a împartasi satisfactia, interesele sau realizarile
cu alti oameni (de ex., lipsa de a arata, de a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes); (4) lipsa de reciprocitate emotionala sau sociala. B. Patternuri stereotipe, repetitive si restrânse de comportament, interese si activitati, manifestate prin cel putin unul dintre urmatorii itemi: (1) preocupare circumscrisa la unul sau mai multe patternuri restrânse si st e reotipe de interes, si care este anormala, fie ca intensitate sau centrare; (2) aderenta inflexibila evidenta de rutine sau ritualuri specifice, non functio nale; (3) manierisme motorii repetitive si stereotipe (de ex,, fluturatul sau rasu cit ul mâinilor sau degetelor sau miscari complexe ale întregului corp); (4) preocupare persistenta pentru parti ale obiectelor. C. Perturbarea cauzeaza deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. D. Nu exista o întârziere generala semnificativa clinic în .limbaj (de ex., utilizeaza
cuvinte izolate catre etatea de 2 ani si fraze comunicative catre etatea de 3 an i). E. Nu exista o întârziere semnificativa clinic în dezvoltarea cognitiva sau în dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunzatoare etatii, fn comportamentul adaptativ (altele decât în interactiunea sociala) si în curiozitatea pentru ambianta în copilarie. F. Nu sunt satisfacute criteriile pentru o alta tulburare de dezvoltare pervasiva specifica sau pentru schizofrenie. 299.80 Tulburare de Dezvoltare Pervasiva Fara Alta Specificatie (inclusiv Autismul Atipic) Aceasta categorie trebuie utilizata când exista o deteriorare pervasiva si severa în dezvoltarea interactiunii sociale reciproce s au a aptitudinilor de comunicare nonverbala sau verbala ori când sunt prezente comportamente, interese si activitat i stereotipe, dar nu sunt satisfacute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva specifica, pentru schizofrenie, tulburarea de per sonalitate schizotip ala ori pentru tulburarea de personalitate evitanta. De ex., aceasta categorie inclu de autismul atipic" tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea autista din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simp tomatologiei subliminale ori a tuturor acestora. Tulburarile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv si de Comportament Disruptiv Tulburarile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atentie Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburam hiperactivitate/deficit de atentie îl.consriruie un pattern persistent de matentie si, sau de hiperactivitate impulsivitate, care e ste mai frecvent si mai sever decât este observat de regula la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A) Unele simptome de hiperactivitate impulsi vitate sau de matentie care cauzeaza deteriorarea trebuie sa fi fost prezente înainte de etatea de 7 ani, desi multi indivizi sunt diagnosticati dupa ce simptom ele au fost prezente timp de un numar de ani, în special în cazul indivizilor cu tipul predominant matent (criteriul B) O oarecare deteriorare din cauza simptomelor trebuie sa fie prezenta în cel putin doua situatii (de ex, acasa, si la scoala sau la serviciu) (criteriul C) Trebuie sa fie clara proba interferentei cu functionarea sociala, scolara sau profesionala corespunzatoare din punctul de vedere al dezvolta ni (criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv în cursul evolutiei unei tulburan de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei or i al altei tulburan psihotice si nu es te explicata mai bine de vreo alta tulburare mentala (de ex, o tulburare afectiva, anxioasa, disociativa sau de personalitate) (criteriul E) Inatentia se poate manifesta m situatii scolare, profesionale sau sociale Ind iv izii cu aceasta tulburare pot fi incapabili sa si concentreze atentia asupra detalii lor sau pot face erori prin neglijenta în efectuarea temelor scolare sau a altor sarcini ( cntenul Ala) Activitatea este adesea dezordonata, efectuata neglijent si fara u n plan gân dit Indivizii au adesea dificultati în a si mentine atentia asupra unor sarcini sau activitati de joc si considera ca este greu sa persiste în efectuarea sarcinilor pân a la realizarea lor (criteriul Alb) Ei par adesea ca si cum ar h cu mintea în alta part e on ca si cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce h se spune (cntenul Ale) Pot exis ta treceri frecvente de la o activitate neterminata la alta Indivizii diagnosticati cu aceasta tulburare pot începe o sarcina, trec la alta, apoi se întorc la alt ceva, înai nte de a termina vreuna Adesea ei nu urmeaza exact cererile sau instructiunile si sunt incapabili sa si efectueze temele scolare, sarcinile casnice sau alte îndatonn (c ntenul Aid) Incapacitatea de a îndeplini sarcinile trebuie luata în considera tie atunci când se pune acest diagnostic, numai daca ea se datoreaza matentiei, ca opusa altor motive posibile (de ex , incapacitatea de a întelege instructiunile) Acesti indivi zi au adesea dificultati în organizarea sarcinilor si activitatilor (cntenul Al e ) Sarc inile care cer un efort mental sustinut sunt expenentate ca neplacute si marcat aversi ve în consecinta, acesti indivizi evita de regula, on au o puternica aversiune fata d e activitatile care necesita autoexigenta si efort mental sau care necesita c apac itati organizatorice on o concentrare sustinuta (de ex , temele pentru acasa sau lucra nle scrise) (criteriul Alf) Aceasta evitare trebuie sa fie datorata dificultatilor în concentrare ale persoanei si nu unei atitudini opozitioniste primare, desi un opozitionism secundar poate, de asemenea, surveni Deprinderile de a lucra sunt adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru îndeplinirea sarcinilor sunt
Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta adesea împrastiate, pierdute sau mânuite neglijent si deteriorate (criteriul Al g). Indivizii cu aceasta tulburare sunt usor de distras de stimuli irelevanti si în mo d frecvent întrerup sarcinile în curs de efectuare pentru a se ocupa de zg omote sau evenimente banale, care sunt uzuale si usor de ignorat de catre altii (de ex.,claxonatul unui autoturism, o conversatie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea uituci referitor la activitatile cotidiene (de ex., lipsesc de la întâlniri, uita sa si ia dejunul (criteriul Aii), în situatii sociale, inatentia se poate manifesta prin tr eceri de la un subiect la altul în conversatie, prin a nu asculta la ceilalti, a nu i fi m intea la conversatie si a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau act ivitatilor . Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rasucit (criteriul A2a), prin a nu ramâne asezat când este de dorit s o faca (criteriul A2h), prin alergat sau catarat în situatii în care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulta ti în a se juca ori în a se angaja linistit în activitati distractive (criteriul A2d), prin a p area adesea ca se afla în continua miscare" ori ca si cum ar fi împins de un motor" (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f) . Hiperactivit atea poate varia în raport cu etatea individului si cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticu l trebuie pus cu multa precautie la copiii mici. Copiii care abia încep sa mearga si prescolarii cu aceasta tulburare difera de copiii mici activi no rmali prin fapt ul ca se afla într o continua miscare si peste tot), fug înainte si înapoi, sunt afara înaintea hainelor" lor, sar peste mobila sau se urca pe ea, alearga prin casa si au dific ultati în a participa la activitati de grup sedentare în clasele prescolare (de ex., sa ascu lte o poveste). Copiii de etate scolara prezinta comportamente similare, dar de regula cu o frecventa sau intensitate mai redusa decât copiii care învata sa mearga si ca prescolarii. Ei au dificultati în a ramâne asezati, se rid ica frecvent în picioare, s e rasucesc pe scaun sau se agata de marginea acestuia. Se joaca cu diverse obiecte , bat din palme, îsi penduleaza picioarele în mod excesiv. Adesea se ridica de la masa în timp ce manânca sau se ridica în timp ce privesc la telev izor ori în timp ce si fac temele pentru acasa, vorbesc excesiv de mult si fac mult zgomot în timpul unor activitati care trebuie sa se desfasoare în liniste. La adolescenti sau la adulti, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinist e si de dificultate în a se angaja în activitati sedentare care trebuie sa se desfasoare în li niste. Impulsivitatea se manifesta ca impacienta, dificultate în amânarea raspunsurilor, trântirea raspunsurilor înainte ca întrebarile sa fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificultati în a si astepta rândul (criteriul A2h) si întreruperea sau deranjarea altora pâna pe punctul de a cauza dificultati în situatii profesionale, scolare sau sociale (criteriul A2i). Ceilalti se pot plânge ca ei nu pot scoate o vorba. Indivizii cu aceasta tulburare fac de regula comentarii înainte de a le fi venit rândul sa intervina în discutie, sunt incapabili sa asculte de indicatii , initiaza conversatii în momente inoportune, întrerup în mod excesiv si deranjeaza pe altii, smulg diverse obiecte de la altii, ating lucruri pe care nu se crede c a ei le pot atinge si fac pe clovnii în fata celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoa ne, apuca o caserola fierbinte) si se angajeaza în activitati potential periculoase fa ra a lua în consideratie consecintele posibile (de ex., alearga pe skateboard scândura pe rotile pe un teren extrem de neregulat). Manifestarile comportamentale apar de regula în multip le contexte incluzând casa, scoala, serviciul si situatiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebu ie sa existe o oarecare deteriorare în cel putin doua situatii (criteriul C). Este extre m de rar cazul ca un individ sa prezinte acelasi nivel de disfunct ie în toate situatii le ori Tulburarile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv în aceeasi situatie tot timpul De regula, simptomele se agraveaza în situatii care necesita atentie sau efort mental sustinut ori care sunt lipsite de atractivi ta te sau de nouate intrinseca (de ex , audierea profesorilor în clasa, efectuarea temelor în clasa, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repet itive, monotone) Semnele tulburam pot fi minime sau absente când persoana primeste frecvent recompense pentru un comportament corespunzator, se afla sub supraveghere stricta , se afla într o situatie noua, este angajata în activitati ex trem de interesante, ori se se afla într o situatie de unu la unu (de ex, în cabinetul clinicianului) Simptomele survin foarte probabil în situatii de grup (de ex , grup e de ]oc, în clasa ori la locul de munca) Clinicianul trebuie, de aceea, sa obtina informatii din mai multe surse (de ex , parinti, profesori) si sa se informeze d espre comportamentul individului într o varietate de situatii în fiecare context (de ex, f a cutul temelor, luatul mesei) Subtipuri Desi multi indivizi prezinta atât simptome de matentie, cât si de hiperactivitate/impulsivitate, exista indivizi la care predomina unul dintre ace ste patternuri Subtipul corespunzator (pentru diagnosticul curent) trebuie sa fie indicat pe baza patternului simptomului predominant în cursul ultimelor 6 luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat. Acest subhp trebuie sa fie utilizat daca sase (sau mai multe) simptome de matentie si sase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate impulsivitate au persistat cel putin 6 luni Cei mai multi copii si adolescenti cu tulburarea au tipul combinat Nu se stie daca acelasi lucru este valabil si pentru adultii cu aceasta tulburare 314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatentie Acest subtip trebuie utilizat daca sase (sau mai multe) simptome de matentie, dar mai putin de sase simptome de hiperactivitate impulsivitate au persistat cel putin 6 luni 314.1 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant hiperactiv impulsiv: Acest subtip trebuie sa fie utilizat daca sase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate impulswitate (dar mai putin de sase simptome de matentie) au persistat cel putin 6 luni Inatentia poate h adesea un element clinic semnificativ si în astfel de cazun Procedee de înregistrare Indivizii care într un stadiu precoce al tulburam au avut tipul predominant de matentie ori tipul predominant hi peractiv impulsiv, pot ajunge sa dezvolte tipu l combinat si viceversa Tipul corespunzator (pentru diagnosticul curent) trebuie s a fie indicat pe baza patternului simptomului predominant în ultimele 6 luni Daca ramân simptome semnificative clinic, dar crite riile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfacute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/def icit de atentie, în remismne partiala Când simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare si nu este cla r daca criteriile pentru tulburare au fost satisfacute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atentie fara alta specificatie) Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Elementele asociate variaza în functie de etate si stadiul de dezvoltare, si pot include toleranta sca zuta la frustrare, accese coleroase, tendinta la domi nare, obstinatia, insistenta frecv enta si excesiva de a i fi satisfacute cererile, labilitatea afectiva, demoralizarea, di sfona, respingerea de catre egali si stima de sine scazuta Performanta scolara este ade sea deteriorata si devalorizata si duce de regu la la conflicte cu familia si cu aut oritatile scolare. Diligenta redusa pentru efectuarea sarcinilor care necesita un efort su stinut este adesea interpretata de altii ca indicând lene, un simt redus al responsabilit atii si un comportament opozitiomst Relat iile cu familia sunt caracterizate adesea prin resentimente si antagonisme, în special dm cauza variabilitatn în statusul simptomatic care face adesea pe parinti sa creada ca orice comportament impertinent este voit Discordia familiala si interactiunile pa nnte copil negati ve sunt adesea prezente Astfel de intreractium negative diminua pnntr un tratament cu succes în medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie au mai putina scoala decât egalii lor si, de asemenea, au o eficienta profesi onala mai r edusa De asemenea, în medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu câteva puncte mai scazut la copii cu acesta tulburare în comparatie cu egalii în acelasi timp este evidentiata si marea vanabilitate a QI, indivizii cu t ulburar ea hiperactivitate/deficit de atentie putând prezenta dezvoltare intelectuala deasupr a mediei sau fund dotati în forma sa severa, tulburarea este marcat detenoranta, afectând adaptarea scolara, familiala si sociala Toate cele trei subhpun sunt asoc i ate cu o deteriorare semnificativa Deficitele scolare si problemele în legatura cu sco ala tind a fi mai pronuntate la tipurile marcate prin matentie (tipurile predominant impulsiv hiperactiv si combinat) Indivizii cu tipul predominant inatent tind a f i pasivi social, si par a fi mai curând neglijati decât rejectati de egali O proportie substantiala (aproximativ jumatate) de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie îndrumati catre climei au, de asemenea, si tulburarea opozitionism provocator sa u tulburare de conduita Ratele de aparitie concomitenta a tulbura ni hiperactivitate/deficit de atentie cu aceste alte tulb ura n de comportament disruptiv sunt mai mân decât cele cu alte tulburari mentale, iar aceasta coapantie este foarte probabila în cel e doua subtipun marcate de hiperactivitate impulsivitate (tipurile hiperactiv impulsiv si combinat) Alte tulbura n asociate includ tulburarile afective, anxioase, de învatare si de comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atentie Desi tulbu rarea hiperactivitate/deficit de atentie este prezenta în cel putin 50% dintre indivizii cu tulburarea Tourette trimisi în clinica, cei mai multi indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie nu au si tulburarea Tourette. Când cele doua tulburari coexista, debutul tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie preced e debutul tulburarii Tourette Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasar i în camine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicatie cu plumb), infectii (de ex encefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mentala Desi greutate a mica la nastere poate fi asociata uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit d e atentie, cei mai multi copii cu greutate mica la nastere nu prezinta tulbu rarea hiperactivitate/deficit de atentie, iar cei mai multi copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie nu prezinta un istoric de greutate mica la na stere Tulburarile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv Date de laborator asociate. Nu exista teste de laborator, evaluari neurologice sau evaluari prosexice care sa fi fost stabilite ca având valoare diagnostica în evaluarea clinica a tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie S a observat ca testele necesitând o procesare mental a care cere efort sunt anormale la indivizii cu tulburarea hiperachvitate/deficit de atentie în comparatie cu egalii, însa aceste teste nu si au demonstrat utilitatea când s a încercat sa se stabileasca daca un anumit individ are tulburarea Nu se cunosc în ca deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel de diferente de grup Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Nu exista elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de at entie, desi anomalii somatice minore (de ex , hipertelonsmul, ogiva palatina înalta, urec hile jos înserate ) pot surveni într o proportie mai mare decât în populatia generala. De asemenea, poate exista o rata mai înalta a traumelor somatice accidentale Elemente specifice culturii, etatii si sexului Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie este cunoscuta ca aparând în diverse culturi, cu variatii în prevalenta raportata de tarile vestice, provenind probabil mai mult din practicile diagnostice diferite decât d in diferentele în prezentarea clini ca Este foarte greu sa se stabileasca acest diagnostic la copiii mai mici de 4 5 a m, deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil decât cel al copiilor mai mari si poate include elemente care sunt simi lare cu simptomele tulburam hiperactivitate/deficit de atentie în afara de aceasta, simptomele de matentie, la copiii mici sau la copiii prescolari, adesea nu sunt usor de observ at, deoarece copni mici de regula expenenteaza putine solicitari de atentie su stinu ta Cu toate acestea însa, atentia copiilor mici poate fi retinuta într o varietate de situatii (de ex , un copil în etate de 2 3 ani poate sta de regula cu un adult ca re rasfoieste carti ilustrate) Dm contra, copiii mici cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie se misca excesiv de mult si de regula sunt di ficil de astâmparat Ancheta referitoare la o larga varietate de comportamente la un copi l mic poate fi utila în a garanta faptul ca a fost obtinut un tablou clinic complet O deteriorare substantiala a fost demonstrata la copii prescolari cu hiperactivitate/deficit de atentie La copii de etate scolara , simptomele de mat entie afecteaza activitatea în clasa si per formanta scolara Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la încalcarea normelor educationale, mterpersonale si familiale Simptomele tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie sunt de regul a cele mai proeminente în cursul claselor elementare Pe masura ce copilul creste, simptomele devin de regula mai putin evidente. Spre finele copilariei si începutul adolescentei, semnele activitatii motorii flagrant excesive (de ex alergatul si cataratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt mai putin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastâmpar ori la sentime ntul de tremor sau neliniste interioara In perioada adulta, nelinistea poate duce la dificultati în participarea la activitati sedentare si la evitarea distractiilor s au ocupatiilor care ofera oportunitati limitate pentru miscarea spontana (de ex, activitatile de birou) Disfunctia sociala la adulti pare a fi probabila în special la cei care au avut diagnostice concomitente în copilarie Trebuie manifestata prudenta în punerea diagnosticului de tulburare hiperac tivitate/deficit de atenti e la adulti numai pe baza amintim individului ca a fost inatent sau hiperactiv în copilarie, deoarece validitatea unor astfel de date Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta retrospective este adesea proble matica. Desi informatii auxiliare pot sa nu fie totdeauna disponibile, coroborarea informatiilor de la alti informatori (inclusi v documentele scolare anterioare) este utila pentru ameliorarea acuratetei diagnosticului. Tulburarea este mai frecventa la barb ati decât la femei, cu rapoarte barbati/femei mergând de la 2:1 la 9:1, în functie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport ba rbati/femei mai putin pronuntat) si mediu (este posibil ca copiii trimisi în clinica sa fie barbati). Prevalenta Prevalenta tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie a fost estimata la 3% 7% dintre copii de etate scolara. Aceste procente raportate variaza în functie de nat ura populatiei cercetate si de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulbura rii în adolescenta si în perioada adulta sunt limitate. Evidenta sugereaza ca prevalenta tulbura rii hiperactivitate/deficit de atentie, asa cum este aceasta definita în D SM IV, este putin mai mare decât prevalenta tulburarii bazate pe criteriile DSM III R di n cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv impulsiv si predominant inate nt (care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atentie fara al ta specificatie în DSM III R). Evolutie Cei mai multi parinti observa pentru prima data activitatea motorie excesiva când copiii încep sa mearga, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomotiei independente. Deoarece însa, multi copii hiperactivi care încep sa mearga nu vor dezvolta mai târziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, trebuie manifestata o atentie speciala în diferentierea hiperactivitatii normale de hiperactivitatea caracteristica tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie înai nte de punerea acestui diagnostic în primii ani. De regula, tulburarea este diagnosticata pentru prima data în anii de scoala elementara, când adaptarea scolara este compromisa. Unii copii cu tipul predominant inatent pot sa nu intre în atentie clinica pâna spre finele copilariei, în majoritatea cazurilor vazute în conditii clini ce, tulburarea este relativ stabila la începutul adolescentei. La cei mai multi indivi zi, simptomele (în special hiperactivitatea motorie) se atenueaza în ultima parte a adolescentei si în perioada adulta, desi un numar redus de cazuri experienteaza întregul efectiv de simptome a l tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie pâna la mijlocul vietii adulte. Alti adulti pot retine numai câteva dintre simptome, în care caz trebuie facut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de ate ntie, în remisiune partiala. Acest din urma diagnostic se aplica, de asemenea, indivizil or care nu mai prezinta întregul tablou clinic al tulburarii, dar retin înca unele simptome care cauzeaza deteriorare functionala. Pattern familial S a constatat ca tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie este mai frecvent a la rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceasta tulburare decât în populatia generala. Probe considerabile atesta influenta puternica a factorilor genetici a supra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatentie m asurate dimensional. Influentele familiare, scolare si din partea egalilor sunt însa cruciale în determin area întinderii deteriorarii si comorbiditatii. De asemenea, studiile sugereaza ca la membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/d eficit de aten tie, Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta exista o prevalenta mai mare a tulburarilor afective si anxioase, a tulburarilor de învatare, a tulburarilor în legatura cu o substanta si a tulburam de personalitate antisociala Diagnostic diferential în mica copilarie poate h dificil de facut distinctie între simptomele tulburam hiperactivitate/deficit de atentie si comportamentele corespunzatoare etatii la copii activi (de ex , alergarul de jur împrejur sau a face larma) Simptomele de matentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasati în conditii de scolarizare inadecvate capacitatii lor intelectuale Aceste comportam ente trebuie sa fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperacti vitate/ deficit de atentie La copii cu retardare mentala, un diagnostic aditional de tul burare hiperactivitate/deficit de atentie trebuie pus numai daca simptomele de inatenti e sau de hiperactivitate sunt în exces în raport cu etatea mentala a copilului Inatent ia în clasa poate surveni, de asemenea, când copii foarte inteligenti sunt plasati în medii scolare substimulante Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie trebui e, de asemenea, sa fie distinsa de dificultatea în co mportamentul onentat spre un sc op la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice Istoricul patternului d e simptome obtinut de la mai multi informatori (de ex , baby sitters, bunici ori parinti ai companionilor de joaca) sunt utile în furnizarea u nei confluente de observatii referitoare la matenha copilului, hiperactivitatea si capacitatea de autoreglare corespunzatoare evolutiv în diverse situatii Indivizii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau scolare care necesita perseverenta, din cauza neplacerii de a se conforma cereri lor altora Aceste simptome trebuie sa fie diferentiate de evitarea sarcinilor scolar e observata la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie Complica nt pentru diagnosticul diferenti al este faptul ca unu indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie dezvolta secundar atitudini opozitioniste fat a de astfel de sarcini si devalorizeaza importanta lor, adesea ca o constientizare a incapacitatii lor Activitatea motorie crescuta care poate surveni în tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie Trebuie sa fie distinsa de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaza tulburarea de miscare stereotipa . în tulburarea de miscare stereotipa , comportamentul motor este în general focalizat si fixat (de ex , balansatul corpul ui, automuscarea), pe când neastâmpa rul si nelinistea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie sunt de regula mai generalizate în afara de aceasta, indivizii cu tulburare de miscare stereotipa nu sunt în general hiperacti vi, cu exceptia stereotipulor, ei putând fi hipoactivi Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie nu este diagnosticata daca simptomele sunt explicate mai bine de catre o alta tulburare mentala (de ex, o tulburare afectiva, anxioasa , disociativa, de personalitate, de o modificare de personalitate datorata unei conditii medicale generale ori o tulburare în legatura cu o substanta) în toate aceste tulburari, simptomele de matentie au de regula debutu l dupa etatea de 7 ani, iar istoricu l din copilarie al adaptam scolare nu este caracterizat în general prin comportament disruptiv ori plângeri ale învatatorului referitoare la comportamentul matent, hiperactiv sau impulsiv Când o tulburare afectiva sau o tulburare anxioasa survine concomite nt cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, trebuie sa fie diagnosticata si aceasta Tulb urarea Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 92 în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta 92 în Perioada de Sugar, în Copil arie sau în Adolescenta hiperactivitate/deficit de atentie nu es te diagnosticata daca simptomele de inatentie si hiperactivitate survin exclusiv în cursul unei tulburari de dezvoltar e pervasiva ori al unei tulburari psihotice. Simptome de inatentie, hiperactivitat e ori impulsivitate în legatura cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazida, akatisie datorata neurolepticelor) la copii înainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, ci ca alta tulburare în legatura cu o substanta fara alta specificatie. T fuTnYiP WNU >w 'i fini m'msmmrnrM i ii^m****» w;; t,ju n»M».OAiAroirii TOiioif Tini/ niMMMiv.uumwniowiii iMij' iMfoiu» n n nn n uri iniiii ii IHJMUJJT itr ntm***mwff ".'.'.'.vr.r V"""
Impulsivitatea (g)adesea trânteste" ra spunsuri înainte ca întrebarile sa fi fost complet formulate, (h)adesea are dificultati în a si astepta rândul, (i) adesea întrerupe sau deranjeaza pe altn (de ex , intervine în conversatiile sau jocurile altora) B Unele simptome de matentie sau de htperac tivitate impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente înainte de etatea de 7 ani C. O anumita deteriorare dm cauza simptomelor este prezenta în doua sau mai multe situatii (de ex , la scoala [sau la serviciu] si acasa) D Trebuie sa fie clara pro ba deterioram semnificative clinic în functionarea sociala, scolara sau profesionala E Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburari de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburari psihotice si nu sunt explicat e mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de o tulburare afectiva, anxioasa, disociativa sau de personalitate) A se codifica pe baza de tip 314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat daca ambele criterii A1 si A2 sunt satisfacute pentru ultimele 6 l uni 314.0 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatentie daca criteriul A1 este satisfacut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni 314.1 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de hiperactivitate impulsivitate daca criteriul A2 este satisfacut, iar criteriul A1 nu este satisfacut pentru ultimele 6 luni Nota de codificare Pentru indivizii (în special pentru adolescenti si adulti) care
în mod curent au simptome care nu mai satisfac în întregime criteriile, trebu ie specificat în remisiune partiala" 314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit deAtentie Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este destinata tulburarilor cu bimptome notabile de inatentie sau hiperactivitate impulsivitate care nu satisfac criteriile p entru tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atentie Exemplele includ 1 Indivizii ale caror simptome si deteriorare satisfac criteriile pentru tulburare a hiperactivitate/deficit de atentie, tipul predominant matent, dar a caror etate la debut este de 7 am sau mai mult 2 Indivizii cu deteriorare semnificativa clinic care se prezinta cu inatentie si a l caror pattern de simptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar are un pattern comportamental marcat de lentoare, reverie si hipoacrivitate Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta arile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta Tulburarea de Conduita Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de conduita îl constituie un pattern persistent s i repetitiv de comportamente în care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunzatoare etatii sunt violate (criteriul A). A ceste comportamente se încadreaza în patru grupe principale: conduita agresiva, care cauzeaza sau ameninta cu vata marea fizica alti oameni sau animale (criteriile A1 A7), conduita nonagresiva, care cauzeaza pierderea sau prejudicierea proprietatii (criteriile A8 A9), frauda sau furt (criteriile A10 A12), si violar i serioase ale regulilor (criteriile A13 A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteri stice trebuie sa fi fost prezente în timpul ultimelor 12 luni, cu cel putin un comportam ent prezent în ultimele 6 luni. Perturbarea în comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, sco lara sau profesionala (criteriul B). Tulburarea de conduita poate fi diagnosticata la indivizii în etate de peste 18 an i, dar numai daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisociala (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regula prezent într o varietate de locuri cum ar fi casa, scoala sau comunitatea. Deoarece indivizii c u tulburare de conduita îsi minimalizeaza, evident, problemele de conduita, clinicianul trebuie sa recurga adesea la informatori suplimentari, însa cunostinte le informatorului despre problemele de conduita ale copilului pot fi limitate prin supraveghere inadecvata ori prin faptul ca nu au fost revelate de catre copil. Copiii sau adolescentii cu aceasta tulburare initiaza adesea un comportament agresiv si reactioneaza agresiv fata de altii. Ei pot prezenta un comportament insolent, amenintator sau intimidant (criteriul Al), pot sa initieze frecvent ba tai (criteriul A2); uzeaza de o arma care poate cauza o vatamare corporala serioasa (de ex., un bat, o caramida, o butelie sparta, un cutit sau o arma de foc) (criteriu l A3); pot fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fura în tirnp ce se confrunta cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt c u mâna armata) (criteriul A6), ori forteaza pe cineva la activitate sexuala (criteriul A7). Violenta fizica poate lua forma violului, atacului sau, în cazuri mai rare, a omuc iderii. Distrugerea deliberata a proprietatii altora este elementul caracteristic al ace stei tulburari si poate include incendierea deliberata, cu intentia de a cauza un pre judiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberata a proprietatii altora în alte mod uri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism în scoala) (criteriul A9). Frauda sau furtul este comun si poate include o spargere a casei, dependintelor sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obtine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obli gatii (de ex., fraiereste" alte persoane) (criteriul AII) sau fura lucruri de valoare, fara confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12) . Pot exista, de asemenea, violari serioase ale regulilor (de ex., scolare, parent ale) de catre indivizii cu aceasta tulburare, începând înainte de etatea de 13 ani, copiii cu aceasta tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care consta în a veni acasa noaptea târziu, în dispretul interdictiilor parentale (criteriul A13). Poate exista un pattern de a fugi de acasa noaptea (criteriul A14). Pentru a fi consid erat ca simptom al tulburarii de conduita, fuga de acasa trebuie sa fi survenit de ce l putin doua ori (ori numai odata, daca individul se întoarce acasa dupa o lunga perioada de timp). Episoadele de fuga de acasa, care survin ca o consecinta dire cta a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu aceasta tulburare chiulesc adesea de la scoala, începând înainte de etatea de 13 ani Tulburarea de Conduita (criteriul A15) La indivizii mai în etate, acest comportament se manifesta adesea prin absente de la serviciu fara un motiv bine justificat Subtipuri Pe baza etatii la debutul tulburarii se disting doua subtipuri de tulburare de conduita (adica, tipul cu debu t în copilarie si tipul cu debut în adolescenta) Subtipurile difera între ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de conduita prezentate, al evolutiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele subtipun pot surveni într o forma usoara, moderata sau severa Pentru aprecierea etatn la debut, trebuie obtinute informatii de la tânar sau de la mfirmier(i) Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta simptomele si supraestima etatea la debut 312.81 Tip cu debut în copilarie Acest subtip este definit pnn debutul a cel putin un criteriu caracteristic tulburam de conduita înainte de etatea de 4 O am Indivizii cu tipul cu debut în copilarie sunt de regula barbati, manifesta frecvent agresivitate fizica fata de altii, au pertu rbate relatiile cu egalii, pot sa fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator în timpul micii copilarii, si de regula au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduita, înainte de pubertate Multi copii cu acest subtip au, de asemenea, concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atentie Indivizii cu tipul cu debut în copilarie este foarte posibil sa aiba tulburare de conduita persistenta si sa prezinte ca adulti tulburare de personalitate antisociala mai mult decât cei cu tipul cu debut în adolescenta 312.82 Tipul cu debut în adolescenta Acest subtip este definit prin absenta oricarui criteriu caracteristic de tulburare de conduita, înainte de etatea de 10 ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut în copilarie, este putm probabil ca acesti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind sa aiba relatii mai normative cu egalii (desi ei au adesea probleme de conduita în compania altora) Este putin probabil ca acesti indivizi vor avea tulburare de conduita persistenta sau ca vor prezent a ca adulti tulburare de personalitate antisociala Raportul barbati/femei cu tulburarea de conduita este mai redus pentru tipul cu debut în adolescenta decât pentru tipul cu debut în copilarie 312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat daca e tatea la debut a tulburam de conduita este necunoscuta Specificantii de severitate Usoara. Sunt prezente putine, daca nu nici un fel de probleme de conduita în exces în raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduita cauzeaza un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciuna, chiul, fuga de acasa dupa lasarea întunericului, fara permisiune) Moderata. Numarul de probleme de conduita si efectul asupra altora sunt intermediare între usoara' si severa" (de ex, furt fara conf runtare cu victima, vandalism) Severa. Sunt prezente multe probleme de conduita în exces în raport cu cele cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduita cauzeaza un prejudiciu considerabil altora (de ex, relatii sexuale fortate, cruzime fizica, uz de arma, furt cu confruntare cu victima, furt prin efractie) Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu tulburare de conduita pot avea putina empatie si putina preocupare pentru sentimentele, dorin telesi bunastarea altora, în situatii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu acea sta tulburarepercep frecvent în mod eronat intentiile a ltora ca mai ostile si mai amenintatoare decât este cazul si raspund prin agresiune, pe care ei o considera rationala si justif icata. Eipot fi cruzi si lipsiti de sentimentele corespunzatoare de culpa sau re muscare. Poate fidificil de apreciat daca remuscarea manifestata este genuina, d eoarece acesti indivizi învata ca afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu acea statulburare pot sa si denunte usor companionii si pot încerca sa blameze pe altii pentrupropiile lor delicte. Stima de sine este de regula scazuta, desi persoana respectivapoate proiecta o imagine de duritate". La alti indivizi, stima de sine masurata poate fi foarte exagerata . Toleranta redusa la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie sineglijenta sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a f i mai crescuta laindivizii cu tulburare de conduita decât la cei fara. Tulburarea de conduita este asociata adesea cu un debut precoce al comportamentului sexual, al bautului, fumatului, uzului de substan te ilegale si alactelor imprudente si riscante. Uzul de droguri ilegale poate creste riscul c a tulburareade conduita sa persiste. Comportamentele tulburarii de conduita pot duce la întreruperea scolii sau la exmatriculare, la probleme în adaptare la munc a, la difi cultati legale, maladii transmise pe cale sexuala, sarcina nedorita, la leziuni corporal e prinaccidente sau batai. Aceste probleme pot împiedica urmarea cursurilor unei s coli normale sau convietuirea în casa parentala sau a parintilor adoptivi. Ideatia suic idara, tentativele de suicid si suicidul complet survin într un procent mai mare decât cel expectat. Tulburarea de conduita poate fi asociata cu o inteligenta mai joasa de câtmedia, interesând în special QI verbala . Performanta scolara, în spe cial la citit s i în alte aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etatii si inteligen tei si poatejustifica diagnosticul aditional de tulburare de învatare sau de comun icare. Tulburareahiperactivitate/deficit de atentie este comuna la copiii cu tul burare de conduita. Tulburarea de conduita poate fi, de asemenea, asociata cu una sau mai multe dint reurmatoarele tulburari mentale: tulburari de învatare, anxioase, afective si în leg aturacu o substanta. Urmatorii factori pot predispune ind ividul la dezvoltarea tulburarii de conduita: respingerea si neglijarea parentala, temperamentul infantil dificil, m etodele inadecvate de educare a copilului, cu disciplina severa, abuzul fizic sau sexual , lipsade supraveghere, viata institutionala precoc e, schimbari frecvente de in firmier, familie mare, istoricul de fumat al mamei în cursul sarcinii, respingerea de catre egali, asocierea cu un grup de egali delincventi, orientarea spre violenta a cartierulu i sianumite tipuri de psihopatologie familiala ( de ex., tulburare de personalit ateantisociala, dependenta sau abuzul de o substanta .. Date de laborator asociate, în unele studii, la indivizii cu tulburare de conduita, au fost notate un ritm cardiac si o conductanta cutanata mai reduse în comparatie cu cei fara aceasta tulburare. Cu toate acestea însa, nivelele de excit atie fiziologica nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Au crescut temerile ca diagnosticul de tulburare de conduita poate fi aplica t uneori în mod eronat unor indivizi în situatii în care patternurile de comportamentind ezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., amenintare, paupertate, delict grav), în conformitate cu definitia DSM IV a tulburarii mentale, diagnosti cul Tulburarea de Conduita de tulburare de conduita trebuie sa fie pus numai când comportamentul în chestiune este simptomatic de o disfunctie subiacenta în individ si nu pur si simplu o react ie la contextul social imediat De asemenea, tinerii imigrant i din tanle devastate de razboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesa re pentru supravietuirea lor în acel context, nu justifica în mod necesar diagnosticul de tulburare de conduita Poate fi util pentru clinician sa ia în consideratie context ul economic si social în care au survenit comportamentele indezirabile Simptomele tulburarii variaza cu etatea, pe masura ce individul da semne de forta fizica, abilitati cognitive si maturitate sexuala crescute Comportamentele mai putin severe (de ex , minciuna, furtul din magazine, bataile) tind sa apara prim ele, în timp ce altele (de ex , spargerile) tind sa apara mai târziu De regula problemele de conduita cele mai severe (de ex , violul, furtul cu confruntare cu victima) h nd sa apara ultimele Exista însa mân diferente între indivizi, unii angajându se în cele mai prejudiciante comportamente la o etate mica (predictiva de un prognostic rau ) Tulburarea de conduita, în special tipul cu debut în copilarie, este mult mai frecventa la barbati Diferente de sex sunt, de asemenea, reperate în tipurile specifice de probleme de conduita Barbatii cu diagnosticul de tulburare de conduita se manifesta frecvent pnn batai, furtun, vandalism si probleme de disciplina scolara Femeile cu diagnosticul d e tulburare de conduita se manifest a mai curând pnn minciuna, chiul, fuga, uz de o substanta si prostitutie în timp ce agresiunea confruntationala este mai frecvent manifestata de barbati, femeile ti nd sa uzeze mai mult de comportamente nonconfruntafaonale . Prevalenta Prevalenta tulburarii de conduita pare a fi crescut mult în ultimele decade si est e mai mare în mediul urban decât în mediul rural Ratele vanaza larg în functie de natura populatiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populatia generala raporteaza rate mergând de la mai putin de 1% pâna la mai mult de 10% Ratele de prevalenta sunt mai mari la barbati decât la femei Tulburarea de conduit a este una dintre conditiile cele mai frecvent diagnosticate la pacientii internat i si ambulaton ai unitatilor de sanatate mentala pentru copii Evolutie Debutul tulburam de conduita poate surveni înca din anii prescolari, dar primele simptome semnificative survin de regula în cursul penoadei dintre mijlocul copilanei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un precursor comun al tipului de tulburare de conduita cu debut în copilarie Debutul este rar dupa etatea de 16 ani Evolutia tulburarii de conduita este variabila La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite în penoada adulta Cu to ate acestea însa, o proportie substantiala continua sa prezinte în perioada adulta comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala Multi indivizi cu tulburare de conduita, în special cei cu tipul cu de but în adolescenta si cei cu simptome putine si mai usoare, realizeaza o adaptare profesionala si sociala adecvata ca adulti Debutul precoce prezice un prognostic rau si un risc crescut în viata adulta de tulburare de personalitate antisociala s i de tulburari în legatura cu o substanta Indivizii cu tulburare de conduita risca pent ru mai târziu tulburari afective sau anxioase, tulburari somatoforme si tulburan în legatura cu o substanta Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Pattern familial Estimarile din studiile pe gemeni si adoptati arata ca tulburarea de conduita ar eatât componente genetice, cât si de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduita este crescut la copiii cu un parinte biologic sau adop tiv cu tulburare de personalitate antisociala ori cu un frate cu tulburare de conduita. De asemenea, tulburarea pare a fi mai frecventa la copiii parintilor biologici cu dependentaa lcoolica, tulburari afective sau schizofrenie ori ai parintilor care au un istor ic de tulburare hiperactivitate/deficit de atentie sau de tulburare de conduita. Diagnostic diferential Cu toate ca tulburarea opozitionismul provocator include unele din elementeleobs ervate în tulburarea de conduita (de ex., disobedienta si opoziti e fata de persoanele reprezentând autoritatea), ea nu include patternul persistent al formel ormai severe de comportament în care, fie drepturile fundamentale ale altora, orin ormele sociale corespunzatoare etatii sunt violate. Când patternul comportamenta l
al individului satisface, atât criteriile pentru tulburarea de conduita, cât si pent rutulburarea opozitionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduita ar eprioritate, iar tulburarea opozitionismul provocator nu se diagnosticheaza. Desi copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie prezinta adesea unc omportament hiperactiv si impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportamentpr in sine nu violeaza normele sociale corespunzatoare etatii si prin urmare nusati sface, de regula, criter iile pentru tulburarea de conduita. Când sunt satisfacute criteriile atât pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, cât si pentrut ulburarea de conduita, vor fi puse ambele diagnostice. Iritabilitatea si problemele de conduita survin adesea la copiii sau adolescenti icu tulburare afectiva Acestea poate fi de regula distinse de patternul probleme lorde conduita întâlnite în tulburarea de conduita pe baza evolutiei episodice si asim ptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburarii afective. Daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, poate fi pus atât diagnosticul de tulburare deconduita, cât si diagnosticul de tulburare afectiva . Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduita ori cuperturbar e mixta de emotii si cond uita) trebuie luat în consideratie, daca problemede cond uita semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o alta tulburare specifica se dezvolta în asociere clara cu debutul unui stresor psihosocial. Problemele izolate de conduita, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea d econduita ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportamen tantisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduita este diagnosticata, numai daca problemele de conduita reprezinta un pattern repetitiv si persistent, care este asociat cu deteriorare în functionarea sociala, scolara sau profesionala . Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduita A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament în care drepturilefundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzatoareetatii sunt violate, manifestat prin prezenta a trei (sau a mai multe) dintreurmatoarele criterii în ul timele 12 lu ni, cu cel putin un criteriu prezent în ultimele 6 luni: Agresiune fata de oameni si animale (1) adesea tiranizeaza, ameninta sau intimideaza pe altii; (2 initiaza adesea batai; (3) a facut uz de o arma care poate cauza o vatamare corporala serioasaaltora (d e ex., bat, caramida, sticla sparta, cutit, arma de foc); Tulburarea de Conduita Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduita (continuare) (4) a fost crud fizic cu alti oameni, (5) a fost crud fizic cu animalele, (6) a furat cu confruntare cu victim a (de ex, banditism, furt din posete, estorcare, atac cu mâna armata), (7) a fortat pe cineva la activitate sexuala, Distrugerea proprietatii (8) s a angajat deliberat în incendieri cu intentia de a cauza un prejudiciu serio s, (9) a distrus deliberat proprietatea alto ra (altfel decât prin incendiere) Frauda sau furt (10) a intrat prin efractie în casa, dependintele sau autoturismul cuiva, (11) minte adesea pentru a obtine bunuri sau favoruri ori pentru a evitaanumite obligatii (adica, escrocheaza" pe altii), (12) a furat lucruri de valoare mare fara confruntare cu victima (de ex, furtdin magazine, dar fara efractie, plastografie), Violari serioase ale regulilor (13) adesea lipseste de acasa noaptea în dispretul interdictiei parintilor, începând înainte de etatea de 13 ani, (14) a fugit de acasa (noaptea) de cel putin doua ori în timp ce locuieste în casa parinteasca sau a substitutului parental (sau odata, fara a reveni acasa o lunga perioada de timp), (15) chiuleste adesea de la scoala, începând înainte de etatea 13 am B Perturbarea în comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, scolara sau profesionala C Daca individul este în etate de 18 am sau mai mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala De codificat pe baza etatn la debut 312.81 Tulburare de conduita , tip cu debut în copilarie: debutul a cel putin un criteriu caracteristic tulburam de conduita înainte de etatea de 10 am, 312.82 Tulburare de conduita, tip cu debut în adolescenta: absenta oricarui criteriu caracteristic tulburam de conduita înainte de etatea de 10 ani, 312.89 Tulburare de conduita, debut nespecificat: etatea la debut nu este cunoscuta De specificat severitatea Usoara putine, daca nu chiar nici un fel de probleme de conduita în exces în raport cu cele cerute pentr u a pune diagnnsticul, iar problemele deconduita ca uzeaza numai un prejudiciu minor altora, Moderata: numarul problemelor de conduita si efectul asupra altora, intermediar între usoara" si severa", Severa multe probleme de conduita în exces în raport c u cele cerute pentru a pune diagnosticul ori problemele de conduita cauzeaza un prejudiciu considerabil altora Pentru indivizii peste 18 ani diagnosticul de tulburare de conduita poate fi pus numai daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala . Diagnosticul dp tulburare de personalitate antisociala nu poate fi pusindivizilor sub 18 am
Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta 313.81 Tulburarea Opozi tionismul Provocator Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii opozitionismul provocator îl constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfidator, disobedient si ostil fata de persoanele reprezentând autoritatea, care persista c el putin 6 luni (criteriul A) si este caracterizat prin aparitia frecventa a cel putin patru din urmatoarele comportamente pierderea cumpatului (criteriul Al), certuri cu adultii (criteriul
A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adultilor (criteriul A3 ), comiterea deliberata a unor lucruri care vor supara alti oameni (criteriul A4), blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi susceptibil si usor de agasat de catre altii (criteriul A6), a fi coleros si p l in de resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos si vindicativ (criteriul A8) Pen tru a fi desemnate pentru tulburarea opozitionismul provocator, comportamentele trebuie sa survma mai frecvent decât se observa de regula la indivizii de etate si nivel d e dezvoltare comparabile si trebuie sa duca la o deteriorare semnificativa in functionarea sociala, scolara sau profesionala (criteriul B) Diagnosticul nu est e pus daca perturbarea în comportament survine exclusiv în cursul unei tulburari psihotice sau afective (criteriul C), ori daca sunt satisfacute criteriile pentr u tulburarea de conduita sau pentru tulburarea de personalitate antisociala (la un individ în etate de peste 18 ani) Comportamentele negatniste si sfidatoare se manifesta prin obstinatie persistenta, rezistenta la îndrumari si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adultii sau egalii Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberata sau persistenta a limitelor tolerantei, de regula prin ignorarea ordi nelor, cearta si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornise Ostilitatea po ate ti îndreptata spre adulti sau egali si este manifestata prin enervarea deliberata a a ltora ori prin agresiune verbala (de regula, fara agresiunea fizica serioasa \azuta în tulburarea de conduita) Manifestarile tulburarii sunt aproape constant prezente acasa si pot sa nu fie evidente la scoala sau în comunitate Simptomele tulburarii sunt de regula mai evidente în interactiunile cu adultii sau cu egalii pe care individul îi cunoaste bine si ca atare pot sa nu fie evidente în timpul examinarii clinice. De regula, indivizii cu aceasta tulburare nu se considera ei însisi ca opozitionisti sau provocatori si îsi justifica comportamentul ca fund un raspuns l a cereri sau circumstante absurde Elemente si tulburari asociate Elementele si tulburarile asociate variaza în functie de etatea individului si severitatea tulburarii opozitionismul provocator La barbati, tulburarea s a ara tat a fi mai frecventa printre cei care în anii prescolari au avut temperamente problematice (de ex , reactivitate crescuta, dificultate în a fi calmati) sau acti vitate motorie crescuta în timpul anilor de scoala, poate exista o stima de sine scazuta, labilitate afectiva, toleranta scazuta la frustrare, hcentiozitate, uz precoce d e alcool, de tabac ori de droguri ilicite Adesea exista conflicte cu parintii, profesorii sau cu egalii Poate exista un cerc vicios în care parintele si copilul arata tot ce este mai rau în fiecare Tulburarea opozitionismul provocator este mai fr ecventa în familiile în care îngrijirea copilului este farâmitata de o succesiune de infirmieri diferiti sau în 313 81 Tulburarea Opozitionismul Provocator familiile în care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijent e, sunt frecvente Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie este comuna la copi ii cu tulburarea opozitionismul provocator De asemenea, tulburarile de învatare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator Elementele specifice etatii si sexului Deoarece comportamentul opozitionist tranzitor este foarte frecvent la copiii prescolari si la adolescenti, se impune precautie în punerea diagnosticului de opozihomsm provocator, mai ales în cursul acestor perioade ale dezvoltam Numarul simptomelor de opozitionism tinde sa creasca cu etatea Tulburarea este mai frecventa la barbati decât la femei înainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale dupa pubertate Simptomele sunt în general similare la ambele sexe, cu exceptia faptului ca barbati i pot avea un comportament mai conflicrual si simptome mai persistente Prevalenta Au fost raportate rate ale tulburam opozitionismul provocator între 2% si 16%, în functie de natura esantionului populational si metodele de stabilire Evolutie Tulburarea opozitionismul provocator devine evidenta de regula înainte de etatea de 8 ani si în mod uzual nu mai târziu de începutul adolescentei Simptomele de opozitionism apar adesea în mediul familiar, dar cu timpul apar si în alte locuri
Debutul este de regula gradu al, survemnd habitual în decurs de luni sau ani Intr o proportie semnificativa de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este u n antecedent evolutiv al tulburanni de conduita Desi tulburarea de conduita, tipul cu debut în copilarie, este precedata ad esea de opozitionismul provocator, multi copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduita
Pattern familial Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecventa în familiile în care cel putin unul dintre parinti are u n istoric de tulburare afectiva, opozihomsm provocator, hiperactivitate/deficit de atentie, personalitate antisociala ori de tulburari în legatura cu o substanta în afara de aceasta, unele studii sugereaza ca mamele cu tulburare depresiva sunt mai predispu se la a a\ea copii cu comportament opozitionist, însa nu este clar în ce masura depresia materna rezulta din, ori cauzeaza comportamentul opozitionist la copii Tulburarea opozitionismul provocator este, de asemenea, mai frecventa in familiile în care exist a o discord ie maritala serioasa Diagnostic diferential Comportamentele dibruptive ale indivizilor cu tulburarea opozitionismulprovocato r sunt de natura mai putin sev era decât cele ale indivizilor cu tulburare de conduita, si de regula nu includ agresiune a fata de oameni sau animale, distrug ereaproprietatii on un pattern bngantesc sau defraudativ Deoarece toate elemente letulburam opozitionismul provocator sunt de regula prezente în tulburarea de Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta conduita, tulburarea opozitionismul provocator nu este diagnosticata, daca sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de conduita. Comportamentul opozitionis t este un element asociat comun al tulbura rilor afective si al tulburarilor psiho tice prezente la copii si la adolescenti si nu trebuie diagnosticat separat, daca sim ptomele survin exclusiv în cursul unei tulburari afective sau psihotice. Comportamentele opozitioniste trebuie, de asemenea, distins e de comportamentul disruptiv care rezulta din inatentie si impulsivitate în tulburarea hiperactivitate/deficit de at entie. Când cele doua tulburari survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mentala, un diagnostic de tu lburare opozitionism provoca tor este pus numai daca comportamentul opozitionist este cu mult mai evident decât se observa la indivizii de etate, sex si severitate a retardarii mentale comparabil e. Tulburarea opozitionismul provocator trebuie distinsa, de a semenea, de incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorarii întele gerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixta de limbaj receptiv siexp resiv). Comportamentul opozitionist este un element tipic al anumitor stadi i de dezvoltare (de ex., mica copilarie si adolescenta). Un diagnostic de opozitionis m provocator trebuie avut în vedere, numai daca comportamentele survin maifrecvent s i au consecinte mai serioase decât se observa de regula la alti indivizi custadiu de dezvoltare comparabil si duc la o deteriorare importanta în functionarea sociala, scolara sau profesionala. Debutul comportamentelor opozitioniste în adolescenta poate fi datorat procesului de individuatie normala. Criteriile de diagnostic pentru 313.81 Opozitionismul Provocator A. Un pattern de comportament negativist, ostil si provocator care dureaza cel putin 6 luni, în timpul carora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) adesea îsi pierde cumpatul; (2) adesea se cearta cu adultii; (3) adesea sfideaza sau refuza în mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor adultilor; (4) adesea enerveaza în mod deliberat pe altii; (5) adesea blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau purtare rea; (6) adesea este susceptibil ori usor de enervat de catre altii; (7) adesea este coleros si plin de resentimente; (8) adesea este ranchiunos si vindicativ. Nota: Un criteriu se considera satisfacut, numai daca comportamentul survine mai frecvent decât se observa de regula la indivizii de etate si nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea în comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, scolara si profesionala. C. Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evolutiei unei tulburari psiho tice sau afective. D. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de conduita, si daca individ ul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. 312 9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fara Alta Specificatie 312.9 Tulburarea de Comportament DisruptivFara Alta Specificatie Aceasta categorie este destinata tulburarilor caracterizate pnn conduita sau comportamente opozitiomst sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulbura rea de conduita sau pentru tulburarea opozihon ismul provocator De exemplu, include tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opozitiomsmul provacator ori pentru tulburaraa de conduita, dar în care exista o deteriorare semnificativa clinic Tulburarile de Alimentare si de Comporta ment Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilarii Tulburarile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale mica copilarii se caracterizeaza prin perturbari frecvente de alimentare si de comportament alimentar Tulburaril e specifice incluse sunt pica, rummatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilarii De notat ca anorexia nervoasa si bulimia nervoasa sunt incluse în sectiunea Tulburarile de comportament alimentar" (vezi pag 583) 307.52 Pica Elemente de diagnostic Elementul esential al picii îl constituie mâncatul persistent de substante nonnutntive o perioada de cel putin o lura (cntenul A) Substantele ingerate de regula tind sa varieze cu etatea Sugani si copiii mici manânca de regula vopsea, plastic, sfoara, par ori îmbracaminte Copiii mai mari pot mânca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele Adolescentii sau adultii pot consuma argila sau lut Nu exista aversiune fata de mâncare Acest comportament trebuie sa fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si nu o parte a unei practici sanctionate cultural (criteriul C) Mâncarea de substante nonnutntive este un element asociat si altor tulburari mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasiva, retardarea mentala ) Daca comportamentul a limentar survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale, un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai daca comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atentie clinica separata (criteriul D) Elemente si tulburari asociate Pica este frecvent asociata cu retardarea mentala Cu toate ca m unele cazuri au fost descrise deficiente vitammice sau minerale, de regula nu sunt constatate ni ci un fel de anomalii biologice specifice în unele cazuri, pica atrage atentia clinic a numai când individul prezinta vreuna din diversele complicatii medicale generale care pot surveni (de ex , intoxicatia cu plumb, ca rezultat al mgestiei de vopse a sau de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natura mecanica ocluzie intestinala ca re7ultat al unor tumor cu gheme de par, perforatie intestinala or i infectii, precum toxoplasmoza si toxocanaza, ca rezultat al mgestiei de fecale s au Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescent a în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescent a pamânt) Paupertatea, neglijenta, lipsa de supraveghere parentala si întârzierea în dezvoltare cresc riscul pentru aceasta conditie Elemente specifice culturii, etatii si sexului în unele culturi, a mânca pamânt sau alte substante nonnutritive asemanatoar e este considerata a fi o valoare Pica este mai frecventa la copiii mici si, ocazi onal, la femeile gravide Prevalenta Datele epidemiologice despre pica sunt limitate Printre indivizii cu retardare mentala, prevalenta tulburarii pare a creste cu severitatea retardarn (de ex, a fost raportata a fi de peste 15% la adultii cu retardare mentala severa) Evolutie Pica poate debuta în perioada de sugar în cele mai multe cazuri, tulburarea dureaza probabil mai multe luni si apoi se remite Ocazional, se poate continu a în adolescenta ori, mai rar, în perioada adulta La indivizii cu retardare mentala, comportamentul poate diminua în perioada adulta Diagnostic diferential înainte de etatea de 18 24 de luni, ducerea la gura si uneori mâncatul de substante nonnutritive sun t relativ frecvente si nu implica prezenta picii Pica este diagnosticata numai când comportamentul este considerat a fi persistent (adica, prezent timp de cel putin o luna) si inadecvat, dat nmd nivelul de dezvoltare al individului Mâncatul de substante no nnutritive poate surveni si în cursul altor tulburari mentale (de ex , în tulburarea de dezvoltare pervasiva, în schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, si în sindromul Kleine Levin) în astfel de cazuri, un diagnostic aditional de pica trebui e pus numai daca comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atentie clinica separata Pica poate fi distinsa de alte tulburari de alimentare (de ex, ruminatia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilarii, an orexia nervoasa si buli mia nervoasa) prin consumul de substante nonnutritive 307 53 Rummatia Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica A Mâncatul persistent de substante nonnutritive o perioada de cel putin o luna B Mâncatul de substante nonnutrit ive este inadecvat nivelului de dezvoltare C Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sanctionate cultural D Daca comportamentul alimentar survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale
(de ex, retardarea mentala , tulburarea de dezvolt are pervasiva , schizofrenia) acesta este suficient de sever pentru a justifica o atentie clinica separata 307.53 Ruminatia Elemente de diagnostic Elementul esential al rummatiei este regurgitarea si remestecarea repetata a alimentelor, care apare la un su gar sau la un copil, dupa o perioada de functio nare normala, si dureaza cel putin o luna (criteriul A) Mâncarea, partial digerata, est e readusa în gura fara greata, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastromtestmala asociata Mâncarea este apoi, fie e jectata din gura, fie, mai frecvent, mestecata si reînghihta Simptomele nu se datoreaza unei conditii gastrointestmale ori altei conditii medicale generale asociate (de ex, sindrom Sandifer, reflux esofagian) untenul B) si nu survin exclusiv în cursul anor exiei nervoase ori al buhmiei nervoase) Daca simptomele survin exclusiv în cursul retardarn mentale sau al tulburara de dezvoltare pervasiva, ele trebuie sa fie suficient de severe pertru a justJica o atentie cLnica separata (cntenul C) Tulburarea este observata cel mai frea ent la sugari, dar poate fi întâlnita si la indivizi mai în etate, in special la cei ca^e au, de asemenea, retardare mentala Sugarii cu aceasta tulburare prezinta o pozitie caracteristica de încordare si arc uire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac rr iscari de suchune si dau impresia ca o btin satisfactie din aceasta activitate Elemente si tulburari asociate Sugarii cu ruminahe sunt m general iritabili si înfometati între episoadele de regurgitatie Cu toate ca sugarul este evident înfo metat si ingera mân cantitati de alimente, poate surveni malnutnha, din cauza regurgitam care urmeaza imediat dupa alimentare Poate rezulta pierdere in greutate, incapacitatea de a lua in greutate atât cât este expectat si chiar moartea (cu rate de mortali tate raportate de peste 25%) Malnutritia pare a fi mai putin probabila la copiii mai mari si la ad ulti, la care tulburarea poate fi, fie continua fie episodica Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situatiile stresante de viata si problemel e în relatia parinte copil pot fi factori predispozanti Substimularea sugarului poate rezulta si daca infirmierul se descurajeaza si se înstraineaza de copil din cauza experientelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplacut al materi alul ui regurgitat în unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta alimentare a perioadei de sugar si a micii copilarii. La copiii mai mari si la a dulti, retardarea mentala este un factor predispozant. Prevalenta Ruminatia pare a fi rara. Survine mai adesea la barbati decât la femei. Evolutie Debutul ruminatiei poate surveni în contextul întârzierilor în dezvoltare. Etatea la debut este între 3 si 12 luni, cu exceptia indivizilor cu retardare mentala la care tulburarea poate surveni într un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari, tulburarea se remite frecvent spontan, în unele cazuri mai severe însa, evolutia est e continua. Diagnostic diferential La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza pilorica sau refluxul gastroesofagian) ori alta conditie medicala generala (de ex., infectii ale siste mului gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie sa fie excluse prin examene somatice si teste de laborator adecvate. Ruminatia poate fi distinsa de varsatura normala a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntara a ruminatiei (de ex., observarea miscarilor preparatorii caracteristice, urmate de regurgitare si de miscari de sugere ori de masticatie, care par a fi placute). Ruminatia nu este diagnosticata, daca simptomele survin exclusiv în cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase. Criteriile de diagnostic pentru 307.53 Ruminatie A. Regurgitarea si remestecarea repetata a alimentelor o perioada de cel putin o luna, urmând unei perioade de functionare normala. B. Comportamentul nu se datoreaza unei conditii gastrointestinale sau altei conditii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Comportamentul nu survine exclusiv în cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase. Daca simptomele survin exclusiv în cursul retardarii mentale sau al tulburarii de dezvoltare pervasiva , ele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie c linica separata . 307 59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a MICII Copilarii si a MICII Copilarii 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a Micii Copilarii Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburam de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilarii îl constituie incapacitatea persistenta de a se alimenta corespunzator, fapt ilustrat de incapacitatea de a lua în greutate ori de pierderea ponderala semnificativa, în decurs de cel putin o luna (criteriul A) Nu exista nici o condit ie gastromtestmala sau alta conditie medicala generala (de ex, reflux esofagian) suficient de severa care sa justifice perturbarea de alimentare (criteriul B) De asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex , ruminatia) ori de lipsa de alimente (criteriul B) Debutul tulbu rarii trebuie sa aiba loc înainte de etatea de 6 am (criteriul D) Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Sugarii cu tulburare de alimentare sunt adesea extrem de iritabili si dificil de consolat în timpul alimentam Ei pot parea apatici si retrasi, si pot prezenta, de asemenea, întârzieri în dezvoltare In unele cazuri, problemele în legatura cu interactiunea parinte copil pot contribui la sau pot exacerba problema de alimentare a sugarului (de ex , prezentarea în mod inadecvat a mâncarii ori a raspunde la refuzul mâncam de catre sugar ca si cum ar fi un act de agresiune sau de rejectie) Aportul caloric inadecvat poate exacerba elementele asoci ate (de ex, intabihtatea, întârzierile în dezvoltare) si, în consecinta, contribuie la dificultatile de alimentare Factorii, care la sugar pot fi asociati cu conditia, includ dificultati neuroreglatorn (de ex, dificultati de somn vigilitate, regurgitatie f recventa, perioade imprevizibile de vigilitate) si deteriorarile în dezvoltare preexistente, care fac sugarul mai puti n reactiv Alti factori care pot fi asociati cu conditia includ psihopatologia pare ntala si abuzul sau neglijarea copilului Date de laborator asociate. Pot exista date nespecifice asociate cu malnutntia, care este observata uneori în tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii (de ex , anemie, scaderea albummei serice si a proteinelor total e) Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate, în tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii poate exista malnutntie care, în cazurile severe, poate periclita viata Elemente specifice etatii si sexului Un debut mai tardiv (de ex , la e tatea de 2 sau 3 ani, mai curând decât în perioada de sugar) este asociat cu grade mai putin severe de întârziere în dezvoltare si de malnutntie, cu toate ca poate fi observata o întârziere a crestem Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a mici i copilarii este la fel de frecventa la barbati si la femei Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Prevalenta Din toate internarile în spitalele pediatrice, l% 5% sunt pentru distrofic si pâna la jumatate dintre acestea pot reprezenta perturbari de alimentare, fara vreo conditie medicala generala predispozanta evidenta. Date din esantioane comunitare sugereaza o prevalenta punctuala în jur de 3% pentru distrofie. Evolutie Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii îsi are debutul în primul an de viata, dar poate surveni si la etatea de 2 3 ani. Majoritatea copiilor prezinta o ameliorare dupa perioade variabile de timp, desi ei ramân mai scunzi si mai usori pâna în adolescenta în comparatie cu copii care nu au prezentat distrofie. Diagnostic diferential Probleme minore în alimentare sunt frecvente în perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilar ii trebuie sa fie pus numai daca problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativa în a lua în greutate ori la pierdere în greutate. Aceasta tulburare nu este diagnosticata, daca perturbarile de alimentare sunt explicate integral de o conditie gastrointestinala, endocrinologica sau neurologica. Copiii cu o conditi e medicala generala subiacenta pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul d e tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii trebuie pus în astfel de cazuri, numai daca gradul de perturbare este de severitate mai mare de cât ar fi de expectat pe baza conditiei medicale generale, singure. Diagnosticul est e sugerat daca exista o ameliorare în alimentare si un plus ponderal ca raspuns la schimbarea infirmierilor. Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilarii A. Perturbare de alimentare manifestata prin incapacitatea persistenta de a mânca adecvat, cu incapacitatea semnificativa de a lua în greutate ori cu pierdere ponderala semnificativa în decurs de cel putin o luna. B. Perturbarea nu se datoreaza unei conditii gastrointestinale sau altei conditii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o alta tulburare m entala (de ex., ruminatia) ori de lipsa de alimente adecvate. D. Debutul survine înainte de etatea de 6 ani. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Ticurile în aceasta sectiune sunt incluse patru tulburari tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fara nici o alta specificatie Un tic este o miscare motorie sau vocalizate, brusca, rapida, recurenta, nonritmica, stereotip a Ticurile vocale sau motorii po t ti simple (implicând numai câtiva muschi sau sunete simple) sau complexe (implicând mai multe grupe de muschi recrutati în accese orchestrate sau în cuvinte si propozitium Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul, corugatia (încrehrea) nasului, lac tatia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale si retracha abdomenului Aceste ticuri dureaza de regula mai putm de câteva sute de milisecunde Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, saritul, atinsul, apasatul, mersul cu pasi d e dans, contorsiunile faci ale, mirosirea repetata a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele îndoite, mersul înapoi, rasucitul în cursul mersului, luarea si mentinerea unor posturi inuzuale (incluzând ticurile distomce" cum ar fi tinerea gâtului într o anumita pozitie rigida ) Aceste ticun au o durata mai mare, câteva secunde sau chiar mai mult Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) si fenomenele în oglinda, cum ar fi ecopraxia (imitare spontana, involuntara a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe Ticurile vocale simple sunt sunete fara sens cum ar fi dresul voai, fornaitul, inspiratul si expiratul fortat de aer pe nas si suieratul Ticurile vocale comple te intereseaza vorbirea si limbajul si includ pronuntarea b rusca , spontana , a un ui singur cuvânt sau fraze, blocarea vorbirii, modificari bruste si fara sens ale înalt imii vocii, accentului sau volumului vorbim, pahlalia (repetarea propriilor sunete sa u cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte s au fraze auzite) Cop rolaha este pronuntarea brusca, inadecvata, a unor cuvinte sau fra?e inacceptabile soci al si poate include obscenitati ca si insulte cu specific etn^c, rasial sau religio s Coprolaha este constatata în mai putin de I0"c dintre indu izn cu un tic în general, ticurile sunt expenentate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de timp Unu copii (si un adult ocazional) nu sunt constienti de ticurile lor însa, odata cu dezvoltarea, multe peroane cu tic (dar nu toate) expenenteaza o incitatie premonitorie o tensiune crescânda sau o senzatie somatica într o parte a corpului care precede tu_ul \ ocal sau motor si un sentime nt de usurare sau de reducere a tensiunii dupa efectuarea ticului Indivizii cu ticu ri pot simti ca ticul se afla între voluntar" si involuntar" prin aceea ca adesea este expenentat ca fund anuntat de o tensiune sau necesitate corporala crescânda, similara cu tensiunea care precede un stranut sau cu necesitatea aproape irezist ibila de scarpinat în scabie Un individ poate simti necesitatea de a efectua un tic complex într un anumit mod sau în mod repetat pâna ce are sentimentul ca ticul a fost facut asa cum trebuie" Numai dupa aceea individul expenenteaza o reducere a anxietatii sau tensiunii Ticurile sunt efectuate adesea în accese de unul sau mai multe ham, accesele sunt separate de perioade de nontic durând de la câteva secunde la câteva ore In general, ticurile îsi modifica severitatea în decurs de câteva ore si în cursul unei zil e (frecventa, forta si gradul ticurilor perturba comportamentele în curs de desfa surare) Ticurile pot vana ca frecventa si disruptivitate în diverse contexte De exemplu, copii si adultii sunt mai capabili sa si suprime hcunle când se afla la scoala , la serviciu sau în cabinetu l medicului decât acasa în general, hcunle diminua sau Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta înceteaza în cursul somnului, dar cu toate acestea, urai indivizi prezinta ocazionai ticuri în timp ce dorm sau se desteapta brusc din somn cu un tic Ticurile sunt ade sea mai frecvente când persoana se relaxeaza acasa (de ex, priveste la televizor) si s e reduc când individul se angajeaza într o activitate dirijata care cere efort (de ex , cit it sau cusut) Ticurile pot fi exacerbate în cursul perioadelor de stres, cum ar fi at unci când exista presiuni mari la serviciu sau în cursul examinarilor Diagnostic diferential Ticurile trebuie sa fie distinse de alte tipuri de miscari anormale care pot acompania conditii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul, sindromul Lesch Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipla, encefalita postvirala, traumatismul cranian) si de miscarile care se datoreaza efectului direct al unei subs tante (de ex , un medicament neuroleptic) Luarea în consideratie a istoricului medical bi familial, a morfologiei, ritmului si influ entelor modificatoare ale misca rn poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect Core ea este de regula o miscare simpla, casuala, neregulata si nonstereotipa, si care n u are o componenta premonitorie si se accentueaza când persoana este distrasa Miscarile distonice sunt miscari lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stan de tensiune musculara prelungita Miscarile atetoid e sunt miscari de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele mâinilor si picioarelor , dar care adesea pot interesa si gâtul Miscarile mioclonice sunt contractii musculare scurte, asemanatoare socului, care pot afecta parti ale muschilor sau grupe de muschi Contrar ticurilor, misca nle mioclonice pot continua în cursul somnului Miscarile hemibahstice sunt miscari unilaterale, de mare amplitudine, grosiere s i intermitente ale membrelor Spasmele sunt miscari prelungite, stereotipe implicând aceleasi grupe de muschi si care de regula sunt mai lente, dar uneori ma i rapide decât ticurile Spabinul hemifacial consta din contractii neregulate, repetitive, unilaterale ale muschilor faciali Sinkinezia este o miscare involunt ara concomitenta cu un act voluntar specific (de ex , miscari ale comisurii bucale, când persoana încearca sa închida ochii) Când ticurile sunt consecinta fiziologica directa a uzului unui medicament, va trebui sa fie diagnosticata tulburarea de miscare indusa de un medic ament fara alta specificatie, în loc de tic (de ex , în cazurile foarte clare ticurile survin o data cu uzul unui medicament si înceteaza odata cu întreruperea medicamentului) în unele cazuri, anumite medicamente (de ex, stimulantele) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul aditional de tul burare indusa de un medicament Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de miscare stereotipa si d e stereotipnle dm tulburarile de dezvoltare pervasiva Diferentierea ticurilor simp le (de ex , clipitul) de miscarile complexe caracteristice miscarilor stereotipe es te relativ simpla Distinctia dintre ticurile motorii complexe si miscarile stereotipe este mai putin neta în general, miscarile stereotipe par a fi mai direct ionate, ritmice, autostimulante bau alinta toctre si intentionale, pe când ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (desi unu mdr» i_i descriu ticurile ca având o componenta voluntara ) si în general survin în accese bau grupuri temporale Ticurile com plexe pot fi dif icil de distins de compulsii (ca m tulburarea obsesivo compulbiva), efectuarea acest ei distinctii este dintre roate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo compulsiva este frecventa Ia irdivizii cu ticuri Compulsule sunt efectuat e ca raspuns la o obsesie (de e\ spalatul mâinilor diminua preocuparea pentru germeni) 307 23 Tulburarea Tourette sau conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate în mod rigid (de ex , necesit atea de a alinia lucrurile într o anumita ordine) Compulsnle sunt de regula mai elabora te decât ticurile si este foarte posibil ca acestea sa aminteasca comportamentul normal", în timp ce compulsiile sunt adesea, desi nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau neliniste persistenta, este foarte posibil c a ticurile sa fie precedate de o tensiune fizica " tranzitorie într o parte a corpului (de ex, în muschii nasulu i sau umarului sau în gât) care este redusa de tic Când indivizii prezinta simptome, atât de tulburare obsesivo compulsiva, cât si de tic (în special de tulburare Tourette ), ambele diagnostice pot fi justificate Anumite ticuri motoni sau vocale (de ex, latratul, ecolaha, palilalia) trebuie sa fie distinse de comportamentul dezorgan izat sau catatomc din schizofrenie. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei si tipului (de tic), pr ecum si a etatii la debut Ticul tranzitor include ticuri motorii si/sau vocale cu o d urata de cel putin 4 saptamâni dar nu mai mult de 12 luni consecutive Tulburarea Tourette si ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durata de peste 12 luni, d ar tulburarea Tourette cere sa existe ticuri motorii multiple si cel putin un tic v ocal în cursul unei parti a acestei perioade Adesea, diagnosticul se poate schimba cu timpul în cursul istoriei naturale a unui tic D e exemplu, în cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca având tic tranzitor Dupa un an, dm cauza aparitiei altor ticuri si a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulbura re Tourette Tic fara alta specificatie ar putea fi diag nosticul indicat pentru tab lourile semnificative clinic cu o durata de mai putin de 4 saptamâni, pentru tablourile clinice cu o etate la debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al u nui individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singu r tic vocal 307.23 Tulburarea Tourette Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii Tourette le constituie ticurile motoni multi ple si unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A) Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp în cursul maladiei Ticurile survin în mod recurent de mai multe ori pe zi, de a lungul unei perioade de mai mult de l an în cursul acestei perioade, nu exista nici un interval fara ticuri cu o durata mai mare de 3 luni consecutive (criteriul B) Debutul tu lburam are loc înainte de etatea de 18 am (criteriul C) Aceste ticuri nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale un ei substante (de ex, stimulantelor) sau unei conditii medicale generale (de ex, maladie Huntington, encefalita postvirala) (criteriul D) Localizarea anatomica, numarul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilo r se schimba cu timpul Ticurile simple si complexe pot afecta orice parte a corpul ui, inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare Ticurile mo torii simple sunt contractii fa ra sens, rapide, ale unuia sau ale câtorva muschi, cum a r fi clipitul Ticurile motorii complexe implica atinsul, ghemuitul, mersul cu genunch ii îndoiti, mersul înapoi si învârtitul în timpul mersului Ticurile vocale includ diverse cuvinte sau sunete precum clicunîe, murmurele, urletele, latraturile, inspirarea si expirarea fortata de aer pe nas si tusitul Coprolalia, un tic voca l complex implicând pronuntarea de obscenitati, este prezenta la putini indivizi cu aceasta tulburare (mai putin de 10%) si nu este ceruta pentru diagnosticul de tulburare Tourette Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta La aproximativ jumatate dintre indivizii cu aceasta tulburare, prime le simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai r ar, ticurile initiale intereseaza alte parti ale fetii sau corpului, cum ar fi grima sele faciale, iactatia capului, protruzia limbii, inspirarea fortata de aer pe n as, saritul, saltatul, dresul vocii, blocari similare balbismului în fluenta vorbirii sau pronuntarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea începe cu simptome multiple, aparând toate în acelasi timp. Elemente si tulburari asociate Cele mai comune simpto me asociate ale tulburarii Tourette sunt obsesiile si compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea si impulsivitatea sunt, de ase menea, relativ comune.Disconfortul social, rusinea, timiditatea, demoralizarea si trist etea survin frecvent. Ticurile voca le si motorii persistente pot cauza o gama larga de detresa si deteriorare mergând de la nici una pâna la severa . Copiii mai mici, în special pot sa nu aiba constiinta ticurilor lor, nu sunt detresati si nu prezint a deteriorare în nici o arie de functiona re. Un procent mare de copii, adolescenti si adulti cu tulburarea nu solicita atentie medicala pentru ticurile lor. La celala lt capat al spectrului, exista indivizi cu tulburare Tourette care sunt împovarati de ticur i vocale si motorii intrusive, recurente , intense si stigmatizante social. Functionarea sociala, scolara sau profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectiei de catre altii ori a anxietatii în legatura cu faptul de a avea ticuri în situatii sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o detr esa considerabila si pot duce la izolare sociala si la modificari de personalitate, în cazurile severe de tulburare
Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitatile cotidiene (de ex., cu co nversatia, cititul sau scrisul). Complicatiile rare ale tulb urarii Tourette includ vatamar ile corporale, cum ar fi orbirea datorata dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori presarea ochilor în orbite), problemele ortopedice (prin îndoirea genunchilor, smucirea gâtului ori întoarcerea capului), problemele cutan ate (prin piscare sau Ungerea buzelor) si sechelele neurologice (prin tulburare discala relatata la mu lti ani de miscari fortate ale gâtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbata pri n administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, cum ar fi cele utiliz ate în tratamentul tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie, cu toate ca unii indi vizi pot tolera aceste medicamente fara o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo compulsiva si tulburarea hiperact ivitate/ deficit de atentie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele de atentie sau simptomatologia obsesiva poate preceda sau urma debutului ticurilor. Simptomele obsesivo compulsive observate la indivizii cu tulburarea Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo compulsiva. Ace st subtip pare a fi caracterizat printr o etate mai mica la debut, preponderenta l a barbati, frecventa crescuta a anumitor simptome obsesivo compulsive (simptome mai agresive si o preocupare mai redusa pentru contaminare si acumulare) si un raspuns mai redus la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptarii seroto ninei. Comportamentul disruptiv, impulsivitatea si imaturitatea sociala sunt elemente proeminente la acei copii si adolescenti care au, de asemenea, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie. Aceste elemente clinice pot interfera cu performanta scolara si relatiile interpersonale si duc la o deteriorare mai mare decât cea cauzata de tulburarea Tourette. 307.23 Tulburarea Tourette Elemente specifice culturii si sexului Tulburarea Tourette a fost larg descrisa în diverse grupuri rasiale si etnice. Des i în conditii clinice tulburarea este diagnosticata de trei pâna la cinci ori mai frec vent la barbati decât la femei, rata sexului este probabil mai mica de 2:1 în esantioanel e comunitare. Prevalenta Prevalenta tulburarii Tourette este în legatura cu etatea. Sunt afectati mult mai multi copii (5 30 la 10.000) decât adultii (1 2 la 10.000). Evolutie Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, însa de regula debutul sau are loc în copilarie ori la începutul adolescentei si, prin definitie, înainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6 7 ani . Tulburarea dureaza de regula toata viata, dar pot surveni perioade de remisiune, durând de la câteva saptamâni la câtiva ani. în cele mai multe cazuri, severitatea, frecventa, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminua în cursul adolescentei si al perioadei adulte, în alte cazuri, simptomele dispar realmente în întregime, de regula la începutul perioadei adulte, în câteva cazuri, simptomele se pot agrava în perioada adulta . Pattern familial Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburarile afine este transm isa în familii si pare a fi genetica. Modul de transmisie genetica nu este însa cunoscut.
Studiile pedigriurilor sugereaza ca exista gene de efect major. Desi unele studi i mai vechi sugerau un pattern de transmisie corespunzator unui pattern autosomal dominant, alte studii sugereaza un mod de transmisie mai complex. Vulnerabilitatea" implica faptul ca copilul primeste baza genetica sau constitutionala pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulbura rii pot fi diferite de la o generatie la a lta si este modificat de factori nongenetici. însa, nu oricine care mosteneste vulnerabilitatea genetica va prezenta simptomele unui ti c. Gama de forme în care poate fi exprimata vulnerabilitatea include tulburarea Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo comp ulsiva. De asemenea, se pare ca indivizii cu tulburarea Tourette prezinta un risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie. L a unii indivizi cu tulburare Tourette nu exista nici o proba de pattern familial. Diagnostic diferential A se consulta sectiunea diagnostic diferential" pentru ticuri (pag. 110).
Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 307.23 Tulburarea Tourette A. Atât ticuri motorii multiple, cât si unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat în cursul maladiei, desi nu în mod necesar concomitent. (Un tic este o miscare motorie ori o vocalizare brusca, r apida, recurenta, nonritmica, stereotipa). B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regula în accese), aproape în fiecare zi sau intermitent, de a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar în cursul acestei perioade nu a existat niciodata o perioad a fara ticuri de mai mult de 3 luni consecutive. C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., stimulante) ori unei conditii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postvirala). 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic Elemente de diagnostic Elementul esential al ticului vocal sau motor cronic îl constituie prezenta, fie a ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceas ta tulburare difera de tulburarea Tourette în care trebuie sa existe ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente esentiale (crit eriile B, C si D) sunt aceleasi cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic voca l sau motor cronic nu poate fi pus, daca au fost satisfacute criteriile si pentru tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sa u motor cronic sunt în general aceleasi cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111) , cu exceptia faptului ca simptomele si deteriorarea functionala sunt de regula mai reduse. Se pare ca ticul vocal sau motor cronic si tulburarea Tourette sunt înrudi te genetic, pentru ca ele survin adesea în aceleasi familii. Diagnostic diferential A se consulta sectiunea de Diagnostic diferential" pentru ticuri (pag.110). 307.21 Ticul Tranzitor Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adica, vocalizari sau miscari motorii stereotipe, bruste, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente la un moment dat în ncursul maladiei. B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent o perioada de mai mult de un an, iar în cursul acestei peri oade nu a existat nici o data o perioada fara ticuri mai lunga de trei luni consecutive. C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., stimulante) sau unei conditii medicale generale (de ex., maladia Huntington sau encefalita postvirala). E. Nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea Tourette: 307.21 Ticul Tranzitor Elemente de diagnostic Elementul esential al ticului tranzitor ii constituie prezent a unor ticuri voca le si/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe o ri pe zi, aproape în fiecare zi, timp de cel putin 4 saptamâni, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte elemente esentiale (criteri ile C si D) sun t aceleasi cu cele ale tulburarii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, daca au f ost satisfacute cândva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sa u motor cronic (ambele cerând o durata de cel putin l an) (crite riul E). Celelalte caracteristici ale tulburarii sunt în general aceleasi cu cele ale tulburarii Tour ette (vezi pag.lll), cu exceptia faptului ca severitatea simptomelor si deteriorarea functionala sunt de regula mai reduse. Specificanti Evolutia ticului tranzitor poate fi indicata specificând episod unic sau recurent.
Diagnostic diferential A se consulta sectiunea Diagnostic diferential" pentru ticuri (pag. 110). Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 116 în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta 116 în Perioada de Sugar, în Cop ilarie sau în Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul Tranzitor A Ticuri vocale sau/si motorii unice sau multiple (adica , vocalizari sau miscar i motorii stereotipa, bruste, rapide, recurente, nonritmice) B Ticurile survin de mai multe ori pe zi , aproape în fiecare zi, timp de cel puti n patru saptamâni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive C Debutul survine înainte de etatea de 18 ani D Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, stimulante) sau unei conditii medicale generale (de ex, maladia Huntmgton ori encefalita postvirala) E Nu au fost niciodata satisfacute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic De specificat daca Episod unic sau recurent 307.20 Tic Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este destinata tulburarilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru un anumit tic Exemplele includ ticurile durând mai puti n de 4 saptamâni sau ticurile cu debut dupa etatea de 18 am Tulburarile de Eliminare Encoprezisul Elemente de diagnostic Elementul esential al encoprezisului îl constituie eliminarea repetata de fecale în locuri inadecvate (de ex, în pantaloni sau pe ps) (criteriul A) Cel mai adesea, aceasta este involuntara, dar, ocazional, poate fi si intentionata. Evenimentul trebuie sa survma cel putin odata pe luna, timp de cel putin 3 luni (criteriul B ), iar etatea cronologica a copilului trebuie sa fie de cel putin 4 ani (sau pentru cop iii cu întârzieri în dezvoltare, o etate mentala de cel puti n 4 am) (criteriul C) Incontinen ta de fecale nu trebuie sa se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei sub stante (de ex laxativelor) sau unei conditii medicale generale, cu exceptia celei print r un mecanism implicând constipatia (cntenul D) Când eliminarea de fecale este mai curând involuntara decât intentionala, ea este adesea în legatura cu constipatia, impactarea si retentia cu preaplin consecu tiv Conshpatia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex, anxietate în legatura cu faptul de a defeca într un anumit loc on un pattern mai general de comportament anxios sau opozitionist) care duc la evitarea defecarii Predispozitiile Encoprezisul 117 117 fiziologice la constipatie includ scremutul ineficace sau miscarile de defecatie paradoxale, cu contractia mai curând decât cu relaxarea sfincterului extern sau a planseului pelvin în cursul sfortarii de a defeca. Deshidratarea asociata cu o maladie febrila, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de asemenea, induce constipatia . Odata ce constipatia a aparut, aceasta poate f i complicata de o fisura anala, de defecatie dureroasa si retentie de fecale consecutiva. Consistenta scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de consistenta normala sau aproape normala. La a lti indivizi, care au incontinenta prin preaplin, secundara retentiei de fecale, scaunul poate fi lichid. Subtipuri Encoprezisul se codifica în conformitate cu subtipul care caracterizeaza tabloul clinic: 787.6 Cu constipatie si incontinenta prin preaplin. Exista semne de constipatie la examenul somatic (adica , prezenta unei mari mase de fecale la examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecventa a scaunelor de mai putin de trei pe saptamâna. Fecalele în incontinenta prin prea plin sunt de regula (dar nu în mod constant) putin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rara, la continua, survenind cel mai adesea în cursul zilei si mai rar în somn. Numai o mica parte din fecale este eliminata prin mersul la toaleta, iar incontinenta se rezol va dupa tratarea constipatiei. 307.7 Fara constipatie si incontinenta prin preaplin. Nu exista probe de constipatie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dupa cât se pare, normale ca forma si consistenta, iar pierderea de fecale este intermitenta. Fecalele pot fi depozitate într un loc usor de remarcat. Acest tip este asociat de regula cu prezenta tulburarii opozitionismul provocator sau a tulburarii de conduita, sau poate fi consecinta masturbarii anale. Pierderea de fecale fara constipatie pare a fi mai putin frecventa decât pierderea de fecale cu constipatie. Elemente si tulburari asociate Copilul cu encoprezis se simte adesea rusinat si poate dori sa evite situatiile care pot duce la punerea în dificultate (de ex., mersul în tabara ori la scoala). Severitatea deteriorarii este în functie de efectul asupra stimei de sine a copilu lui, de gradul de ostracism social din partea egalilor, si de indignarea, pedeapsa si rejectia din partea infirmierilor. Patarea cu fecale poate fi deliberata sau accidentala, rezultând din încercarea copilului de a se curata de fecale sau de a ascunde fecalele eliminate involuntar. Când incontinenta este clar deliberata, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburarii opozitionismul provocator sau ale tulburarii de conduita. Multi copii cu encoprezis si constipatie cronica sun t enuretici si pot avea asociate refluxul vezico ureteral si infectii cronice ale tractului urinar care se pot remite cu tratament. Prevalenta Se estimeaza ca aproximativ l % dintre copiii în etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai frecventa la barbati decât la femei. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Evolutie Encoprezisul nu se diagnosticheaza pâna ce copilul nu a atins etatea cronologica de cel putin 4 ani (pentru copiii cu întârzieri în dezvoltare, o etate mentala de cel putin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toaleta si stresul psihosocial (de ex., intrarea la s coala sau nasterea unui frate) pot fi factori predispozanti. Au fost descrise doua tipuri de evolutie: un tip primar", în care individul nu a stabilit niciodata continenta de fecale, si un tip secundar", în car e perturbarea se dezvolta dupa o perioada de continenta de fecale stabilita. Encoprezisul poate persista cu exacerbari intermitente timp de ani. Diagnostic diferential Un diagnostic de encoprezis, în prezenta unei conditii medicale generale, este justificat numai daca mecanismul implica constipata. Incontinenta de fecale în legatura cu alte conditii medicale generale, (de ex., diareea cronica, spina bif ida, stenoza anala ) nu trebuie sa justifice un diagnostic DSM IV de encoprezis. Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis A. Eliminarea repetata de fecale în locuri inadecvate (de ex., în pantaloni ori pe jos), fie ca este involuntara sau intentionala. B. Un astfel de eveniment cel putin odata pe luna, timp de cel putin 3 luni. C. Etatea cronologica este de cel putin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaza exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substante (de ex., laxativelor) ori unei conditii medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care implica constipatia. A se codifica dupa cum urmeaza: 787.6 Cu constipatie si incontinenta prin preaplin 307.6 Fara constipatie si incontinenta prin preaplin 307.6 Enurezisul (nedatorat unei conditii medicale generale) Elemente de diagnostic Elementul esential al enurezisului îl constituie eliminarea repetata de urina în timpul zilei sau al noptii, în pat sau în pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntara, dar, ocazional, poate fi si intentionala. Pentru a des emna pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urina trebuie sa survina de cel p utin doua ori pe saptamâna, timp de cel putin 3 luni, ori trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, scolar (profesional) ori în alt e domenii importante functionare (criteriul B). Individul trebuie sa fi atins o et ate la care este de asteptat sa fie continent (de ex., etatea cronologica a copilului t rebuie 307.6 Enurezisul (nedatorat unei conditii medicale generale) sa fie de cel putin 5 ani ori, pentru copiii cu întârzieri în dezvoltare, o etate ment ala de cel putin 5 ani) (criteriul C). Incontinenta urinara nu se datoreaza efectelo r fiziologice directe ale unei substante (de ex., diureticelor) ori unei conditii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D). Subtipuri Situatia în care survine en urezisul poate fi notata printr unul din urmatoarele subtipuri: Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun si este definit ca emisie de urina exclusiv în timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regula în prima treime a noptii. Oc azional, emisia de urina are loc în timpul stadiului de somn cu miscari oculare rapide (REM), iar copilul îsi poate aminti un vis care implica acrul mictiunii. Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urina în timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei decât la barbati si este foarte rar dupa etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot
fi împartiti în doua grupe.Un grup cu incontinenta compulsiva "are enurezis caracterizat prin simptome de incitatie brusc a si instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amânata " amâna în mod constient impulsiunile de a urina pâna rezulta incontinenta, cu amânari datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietatii sociale sau a unei preocupari în legatura cu scoala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la începutul dupa amiezii, în zilele de scoala. Nocturn si diurn. Acest sub tip este definit ca o combinatie a celor doua subtipuri de mai sus. Elemente si tulburari asociate Severitatea deteriorarii asociate cu enurezisul este în functie de limitarea la co pil a activitatilor sociale (de ex., nu accepta sa doarma într un camping) ori de efe ctul sau asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor s i indignarea, pedeapsa si rejectia din partea infirmierilor). Desi cei mai multi c opii cu enurezis nu au si o tulburare mentala coexistenta, prevalenta simptomel or comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis decât la copii fa r a enurezis. întârzierile în dezvoltare, incluzând vorbirea si limbajul, înva tarea si aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente la un numar de copii cu enurez is. Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul si teroarea de somn. Infectiile tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu ti pul diurn, decât la cei care sunt continenti. De regula, enurezisul persista dupa tratamentul adecvat al unei infectii asociate. Au fost sugerati un numar de fact ori predispozanti, incluzând antrenamentul întârziat sau lax al mersului la toaleta, stresul psihosocial, întârzierile în dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de producere a urinii ducând la poliurie nocturna sau anomalii ale sensibilita tii receptorilor centrali ai vasopresinei si capacitatile functionale reduse ale vez icii urinare cu hiperreactivitate vezicala (sindromul de vezica instabila ). Tulburarile diagnosticate de regula pentr u prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta u prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta Prevalenta Prevalenta enurezisului este în jur de 5 10% printre copii de 5 ani, de 3 5% prin tre copii de 10 ani, si în jur de 1% printre indivizii în etate de 15 ani sau mai mari. Evolutie Au fost descrise doua tipuri de evolutie pentru enurezis: un tip primar", în care individul nu a avut niciodata stabilita continenta urinara si un tip secunda r", în care perturbarea se dezvolta dupa o perioada de continenta urinara stabilita. Prin definitie, enurezisul primar începe la etatea 5 ani. Cea mai comuna perioada pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etatile de 5 si 8 ani, dar acesta poate surveni oricând. Dupa etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontana este cuprins între 5% si 10% pe an. Cei mai multi copii cu tulburarea devin continenti la adolescenta, dar în aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continua în perioada adulta. Pattern familial Aproximativ 75% dintre toti copiii cu enurezis au o ruda biologica de gradul I care a avut aceasta tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cin ci pâna la sapte ori mai mare la descendentii unui parinte care a avut un istoric de enurezis. Concordanta pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoti decât la cei dizigoti. Cu toate ca analizele de genetica moleculara au detectat asocie ri cu diversi cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri între linkajul la intervalul unui cromozom si tipul de enurezis. Diagnostic diferential Diagnosticul de enurezis nu se pune în prezenta unei vezici neurogenice ori în prezenta unei conditii medicale generale care cauzeaza poliurie sau necesitea imperioasa de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) o ri în cursul unei infectii acute a tractul ui urinar. Cu toate acestea însa, un diagnost ic de enurezis este compatibil cu aceste conditii, daca incontinenta de urina a fost prezenta în mod regulat înaintea dezvoltarii conditiei medicale generale sau daca enurezisul persista dupa instituirea tratame ntului adecvat. Alte Tulburari ale Perioadei de Sugar, Copilariei sau Adolescentei Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis A. Emisiune repetata de urina în pat sau în pantaloni (fie involuntar, fie intentionat). , B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându se printr o frecventa de doua ori pe saptamâna, timp de cel putin 3 luni consecutive, ori prin prezenta unei detrese sau deteriorari semnificative clinic în domeniul social, scolar (profesional) ori în alte domenii im portante de functionare. C. Etatea cronologica este de cel putin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaza exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante, (de ex., un diuretic) ori unei conditii medicale genera le (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie). De specificat tipul: Exclusiv nocturn Exclusiv diurn Nocturn si diurn Alte Tulburari ale Perioadei de Sugar, Copilariei sau Adolescentei 309.21 Anxietatea de Separare Elemente de diagnostic Elementul esential al anxietatii de separare îl constituie anxietatea excesiva în legatura cu separarea de casa sau de cei de care persoana este atasata (criteriu l B). Aceasta anxietate depaseste ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea tr ebuie sa dureze o perioada de cel putin 4 saptamâni (criteriul B), sa înceapa înainte de etatea de 18 ani (criteriul C) si sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, scolar (profesion al) ori în alte domenii importante de functionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus daca anxietatea survine exclusiv în cursul unei tulburari de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei sau al altor tulburari psihotice, ori, la adolescenti sau la ad ulti, daca anxietatea de separare este explicata mai bine de panica cu agorafobie (criteriu l E). Indivizii cu aceasta tulburare pot experienta o detresa excesiva recurenta la separarea de casa sau de persoanale de atasament major (criteriul Al). Când sunt separati de persoanele de care sunt atasa ti, ei vor adesea sa stie unde s au d us acestea si vor sa se afle în contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici si de neconsolati, mergând pâna la punctul de a fi nefericiti, când sunt departe de casa. Ei pot dori inten s sa se întoarca acasa si pot fi preocu pati Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta cu fantezii de reunire. Când sunt separati de persoanele de atasament major, acest i indivizi sunt adesea preocupati de teama ca persoanelor de care sunt atasati sau lor însisi li se vor întâmpla accidente si maladii (criteriul A2). Copiii cu aceasta tulburare îsi exprima adesea frica de a nu fi pierduti si de a nu se mai reuni niciodata cu parintii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodati când calatores c singuri departe de casa sau de alte locuri familiare si pot evita sa mearga în ace ste locuri din proprie initiativa. De asemenea, pot fi refractari sau pot refuza sa mearga la scoala sau într un camping, sa viziteze sau sa doarma în casa amicilor lor ori sa faca comisioane (criteriul A4). Acesti copii pot fi incapabili sa stea sau sa me arga singuri prin camera si pot prezenta un comportament adeziv", stând strâns lipiti de parinti si urmarindu i ca o umbra" în jurul casei sau cerând cuiva sa stea lânga ei când merg în alta camera din casa (criteriul A5). Copiii cu aceasta tulburare au adesea dificultati în mersul la culcare si pot insi sta ca sa stea cineva lânga ei pâna adorm (criteriul A6). în curs ul noptii, îsi pot face drum la patul parintilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); daca intrarea în camera parintilor este barata, ei pot dormi lânga usa camerei acestora. Pot exista cosmaruri al caror continut exprima fricile individ ului (de ex., distrugerea familiei prin foc, crima sau alta catastrofa) (criteriul A7). Când separarea survine ori este numai anticipata, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, greturile si varsaturile (criteriul A8 ). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitatiile, ameteala si senzatia de lesi n, sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai în etate. Specificant Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburarii înainte de etatea de 6 ani. Elemente si tulburari mentale asociate Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strâns unite. Când sunt separati de casa sau de persoanele de atasament major, ei pot prezenta în mod recurent izolare sociala, apa tie, tristete ori dificultate în concentrare în activi tate sau în joc. în functie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale, de monstr i, de întuneric, de banditi, de hoti, de rapitorii de copii, de accidente de circulat ie, de calatorii cu avionul ori de alte situatii care sunt percepute ca prezentând un per icol pentru integritatea familiei sau a lor însisi. Sunt comune preocuparile în legatura cu moartea si cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la scoala poate duce la dificultati scolare si la evitare sociala. Copiii se pot plânge de faptul ca nimen i nu i iubeste si nu are grija de ei, si ca doresc sa fie morti. Când sunt extrem de tulburati de eventualitatea separarii, pot deveni colerosi sau, ocazional, loves c cu pumnii pe cel care forteaza sepa rarea. Când sunt singuri, în special seara, copiii mici relateaza experiente perceptive insolite (de ex., vad oameni aparând în camera lor, creaturi oribile repezindu se la ei, simt ochi care i privesc). Cop iii cu aceasta tulburare sunt descrisi adesea ca pretentiosi, intrusivi si necesitând permanent atentie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o sursa de frust rare parentala, ducând la resentimente si conflicte în familie. Uneori copiii cu aceasta tulburare sunt descrisi ca fiind extrem de constii nciosi, complianti, dornici s a placa. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinari/somatice si proceduri medicale. Dispozitia depresiva este frecvent prezenta si poate deveni Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta persistenta cu timpul, justificând un diagnostic aditional de tulburare distimica sau de tulburare depresiva majora. Tulburarea poate precede aparitia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburari a nxioase sunt frecvente, în special în conditii clinice. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Exista variatii culturale referitoare la gradul la care este considerata dezi ra bila tolerarea separarii. Este important de diferentiat anxietatea de sep arare de înalta valoare pe care unele culturi o pun pe interdependenta puternica dintre membrii familiei. Manifestarile tulburarii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot sa nu si expr ime fricile specifice fata de amenintari precise la adresa parintilor, a casei sau a lor însisi. Pe masura ce copilul creste, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericol e (de ex., rapire, atac banditesc). Anxietatea si anticiparea separarii devin manifest e în perioada medie a copilariei. Desi adolescentii cu aceasta t ulburare, în special barbatii, pot nega anxietatea în legatura cu separarea, aceasta se poate reflecta în activitatea lor independenta limitata si în refuzul de a pleca de acasa. La indivi zii mai în etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbari le în circumstantele sale de viata (de ex., mutare, casatorie). Adultii cu aceasta tulburare sunt de regula excesiv de concentrati asupra copiilor si sotului (soti ei) si experienteaza un disconfort considerabil când sunt separati de ei. î n esantioanele clinice, tulburarea este, dupa cât se pare, la fel de frecventa la barbati si la f emei, în esantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecventa la femei. Prevalenta Anxietatea de separare nu este rara; prevalenta este estimata în medie la aproximativ 4% la copiii si adolescentii tineri. Prevalenta anxietatii de separa re diminua din copilarie spre adolescenta . Evolutie Anxietatea de separare poate apare dupa unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit , maladia unui copil sau a unei rude , schimbarea scolii, mutarea într un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc înca din perioada prescolara, dar poate surveni oricând înainte de etatea de 18 ani, însa debutul dupa adolescenta este rar. De regu la, exista perioade de exacerbare si de remisiune. în unele cazuri, atât anxietatea în legatura cu o posibila separare, cât si evitarea situatiilor implicând separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai multi ani. Majoritatea copiilor cu anxietate de separare însa nu prezinta tulburari anxioase deteriorante la studiile catamnestice extinse. Pattern familial Anxietatea de separare este mai frecventa la rudele biologice de gradul I decât în populatia generala si este relativ mai frecventa la copiii mamelor cu atacuri de panica. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Diagnostic diferential Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburarii de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei sau al altor tulburari psihotice. Daca simptomele anxietatii de separare apar exclusiv în cursul uneia dintre aceste tulburari, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizata prin aceea ca anxietatea intereseaza în mod predominant separarea de casa si de persoanele de care este atasat. La copiii sa u adolescentii cu anxietate de separare, amenintarea cu separarea poate duce la anxietate extrema si chiar la un atac de panica. Contrar panicii, anxietatea intereseaza separarea de persoanele de atasament ori de casa mai curând decât de a fi incapacitatii de un atac de panica neasteptat. La adulti, anxietatea de sep arare este rara si nu trebuie pusa ca diagnostic aditional, daca fricile de separare s unt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fara istoric de panica. Chiulul este frecvent în tulburarea de conduita, dar anxietatea în legatura cu separarea nu este respons abila de absentele de la scoala, iar copil ul mai curând pleaca de acasa decât se întoarce acasa. Unele cazuri de refuz scolar, mai ales în adolescenta, se datoreaza mai curând fobiei sociale sau tulburarilor afective decât anxietatii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi opozitionisti în situatiile în care sunt fortati sa se separe de persoanele de atasament. Opozitionismul provocator trebuie sa fie diagnosticat numai daca exista comportament opozitionist alteori decât atunci când exista anxiet ate de separare sau când separarea este anticipata . La fel, copii cu anxietate de separa re pot deveni depresivi în timp ce sunt separati sau anticipeaza separarea. O tulbura re depresiva trebuie diagnosticata numai daca depresia survine alteori decât anxietatea de separare. Contrar halucinatiilor din tulburarile psihotice, experientele perceptive insolite din anxietatea de separare se bazeaza de regula pe perceperea eronata a unui stimul real si apar numai în anumite situatii (de ex., în cursul noptii), si dispar în prezenta unei persoane de care insul este atasat. Trebuie utilizata judecata clinica în distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunzatoare dezvoltarii, de preocuparile semnificative clinic referitoare la separare, obser vate în anxietatea de separare. 313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) Criteriile de diagnostic pentru 309.21 Anxietatea de Separare A. Anxietate excesiva si inadecvata evolutiv referitoare la separarea de casa sa u de cei de care individul este atas at, evidentiata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele: (1)detresa excesiva recurenta când survine sau este anticipata separarea de casa sau de persoanele de atasament major; (2) teama excesiva si persistenta în legatura cu pierderea sau posibila vatamare care s ar putea întâmpla persoanelor de atasament major; (3) teama excesiva si persistenta ca un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoana de atasament major (de ex., a fi pierdut ori a fi rapit); (4) opozitie sau refuz persistent de a merge la s coala sau în alta parte din cauza fricii de separare; (5) teama sau opozitie excesiva si persistenta la a ramâne acasa, singur sau fara persoanele de atasament major, ori în alte situatii, fara adulti importanti; (6) opozitie sau refuz persistent de a merge la cul care, fara sa fie alaturi o persoana de atasament major ori de a adormi departe de casa; (7) cosmaruri repetate implicând tema separarii; (8) acuzarea repetata de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durerile de stomac, greata sau voma) când survine sa u este anticipata separarea de persoanele de atasament major. B. Durata perturbarii este de cel putin 4 saptamâni. C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, scolara (profesionala) sau în alte domenii de functionare importante. E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburari de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei ori al altei tulburari psihotice si, la adolescenti si la adulti, nu este justificata mai bine de panica cu agorafobie. De specificat daca: Debut precoce: daca debutul survine înainte de etatea de 6 ani. 313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) Elemente de diagnostic Elementul esential al mutismului selectiv î l constituie incapacitatea persistenta de a vorbi în anumite situatii sociale, (de ex., la scoala, cu partenerii de joc), unde este de asteptat sa vorbeasca, în dispretul faptului ca vorbeste în alte situatii (criteriul A.). Perturbarea interfereaza cu per formanta educationala sau profesionala ori cu comunicarea sociala (criteriul B). Perturbarea trebuie sa du reze Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta cel putin l luna, si nu este lim itata la prima luna de scoala (în cursul careia m ulti copii pot fi timizi si refuza sa vorbeasca) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat, daca incapacitatea individului de a vorbi se datoreaza numai unei lipse de cunostinte sau acomodarii cu limbajul vorbit, cerut în situatia sociala (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, daca perturbarea este explicata mai bine de jena în legatura cu faptul de a avea o tulburare de comunica re (de ex., balbism), ori daca perturbarea surv ine exclusiv în cursul unei tulburari de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei sau al altei tulburari psihotice (criteri ul E), în loc sa comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceasta tulburare pot comunica prin gesturi, înclinând sau clatinând ca pul, tragând sau împingând sau, în unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbata. Elemente si tulburari asociate Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiva, frica de punere în dificultate în soc ietate, izolarea si retragerea sociala, adeziv itatea, trasaturile compulsive, negativismul, accesele coleroase, comportamentul de comanda sau opozitionist, mai ales acasa. Poate exista o deteriorare severa în activitatea sociala sau scolara. Tachinarea sau punerea în postura de tap ispasito r de catre egali este comuna. Desi copiii cu aceasta tulburare au, în general, aptit udini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociata o tulburare de comunicare (de ex., tulburarea fonologica, tulburarea limbajului e xpresiv ori tulburarea mixta de l imbaj receptiv si expresiv), ori o conditie medicala generala, care cauzeaza anomalii de articulare. Tulburarile anxioase (în special fobia sociala), retardarea mentala, spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot f i asociati cu tulburarea, în plus, în conditii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un diagnostic aditional de tulburare anxioasa (în special de fobie sociala ). Elemente specifice culturii si sexului Copiii imigranti, care sunt nefamiliarizati cu, ori incomodati de limba oficiala din noua lor tara, pot refuza sa vorbeasca strainilor în noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu putin mai frecvent la femei decât la ba rbati. Prevalenta Mutismul selectiv este dupa cât se pare rar, fiind întâlnit în mai putin de 1% dintre indivizii vazuti în unitatile de sanatate mentala. Evolutie Debutul mutismului selectiv are loc de regula înainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate sa nu atraga atentia clinica pâna la intrarea la scoala. Desi perturbarea dureaza de regula numai câteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp si se poate chiar continua câtiva ani. în unele cazuri, în special în cele cu fobie sociala severa , simptomele anxioase pot deveni cronice. 313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilarii Diagnostic diferential Mutismul selectiv trebuie sa fie distins de perturbarile de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulb urare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic a, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv o ri de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj în aceste conditii nu este restrânsa la o anumita situat ie sociala. Copiii din familiile care au imi grat într o tara în care este vorbita o limba dferita, pot refuza sa vorbeasca noua limba din cauza lipsei de cunoastere a limbii. Daca întelegerea noii limbi este adecvata , dar refuzul de a vorbi persista, diagn osticul de mutism selectiv poate fi justi ficat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiva, schizofrenie sau alta tulburar e psihotica ori cu retardare mentala severa pot avea probleme de comunicare social a si pot fi incapabili sa vorbeasca în mod cor espunzator în situatii sociale. Din con tra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilita capacitatea de a vorbi în unele situatii sociale (de ex., acasa ). Anxietatea soci ala si evitarea sociala din fobia sociala pot fi asoci ate cu mutismul selectiv, în astfe l de cazuri, pot fi puse ambele diagnostice. Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul Selectiv A. Incapacitate considerabila de a vorbi în anumite situatii sociale (în care exista expectatia de a vorbi, de ex., la s coala) în dispretul faptului ca insul vorbeste în alte situatii. B. Perturbarea interfereaza cu performanta educationala sau profesionala ori cu comunicarea sociala. C. Durata perturbarii este de cel putin 1 luna (dar nu limitata la prima luna de scoala). D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaza lipsei de cunoastere ori de acomodare cu limba vorbita ceruta în situatia sociala. E. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare de comunicare (de ex., balbismul) si nu survine exclusiv în cursul unei tulburari de dezvoltare pervasiva, schizofreniei ori al altei tulburari psihotice. 313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilarii Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii reactive de atasament îl constitui e relationarea sociala inadecvata din punct de vedere evolutiv si marcat perturbata în cele mai multe contexte, si care începe înainte de etatea de 5 ani si este asociata cu o îngrij ire flagrant patologica (criteriul A). Exista doua tipuri de tablouri clin ice, în tip ul inhibat, copilul este incapabil în mod persistent sa initieze si sa raspunda la ce le mai multe interactiuni într un mod corespunzator evolutiv. Copilul prezinta un pattern de raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente si extrem de ambival ente (de ex., Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta vigilenta rece, rezistenta la consolare ori un amestec de apropiere si de evitar e) (criteriul Al) în tipul dezinhibat, exista un pattern de atasamente difuze Copm prezinta o sociabilitate mdiscrimmativa sau o lipsa de selectivitate în alegerea persoanelor de atasament (criteriul A2) Perturbarea nu este explicata exclusiv d e o întârziere în dezvoltare (ca în retardarea mentala) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva (criteriul B) Prin definitie, conditia este a sociata cu o îngrijire flagrant patologica, si care poate lua forma unei desconsiderari persistente a necesitatilor emotionale fundamentale ale cop ilului pentru consol are, stimulare si afectiune (criteriul CI), desconsiderarea persistenta a necesitatil or corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2), ori schimbari repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de atasamente stabile (de ex, schimbari frecvente de camin) (criteriul C3) îngrijirea patologica este considerat a a fi responsabila de relationarea sociala perturbata (criteriul D) Subtipuri Tipul predominant de perturbare în relationarea sociala poate fi indicat prin specificarea unuia din urmatoarele subtipuri de tulburare reactiva de atasament Tip inhibat în acest subtip, perturbarea predominanta este incapacitatea persistenta de a initia si de a raspunde la cele mai multe interactiuni sociale într un mod corespunzator evolut iv Tip dezinhibat Acest subtip este utilizat daca perturbarea predominanta în relationarea sociala o constituie sociabilitatea indiscrimmativa ori lipsa de selectivitate în alegerea persoanelor de atasament Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Anumite situatii (de ex, spitalizarea prelungita a copilului, penuria extrema sau lipsa de experienta parentala) pot predispune la dezvoltarea îngrijim patologice însa, îngrijirea flagrant patologica nu duce totdeauna la d ezvoltarea tulburarii reactive de atasament, unu copii pot forma atasamente stabile si relatii sociale chiar în prez enta unei neglijari sau abuz marcat Neglijarea extrema si în special îngrijirea institutionala, cu oportunitati limitate de a forma atasame nte selective creste riscul de aparitie a tulburarii Tulburarea reactiva de atasament poate fi asocia ta cu întârzieri în dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii, cu pica ori cu ruminatia Date de laborator asociate . Pot fi prezente date de laborator concordante cu malnutntia Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Examinarea somatica poate documenta conditii medicale generale asociate care sunt asociate cu neglijarea extrema (de ex, întâ rziere în crestere, probe de abuz fizic, malnutntie, carente vitamimce sau maladii infectioase) Prevalenta Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiva de atasament pare a fi foarte rara 313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilarii Evolutie Debutul tulburarii reactive de atasament are loc de regula în primii câtiva ani de viata si, prin definitie, începe înainte de etatea de 5 ani. Evolutia pare a varia în functie de factori individuali apartinând c opilului si infirmierilor, severitatea si durata deprivarii psihosociale asociate si natura interventiei. O ameliorare sau remisiune considerabila poate surveni, daca este oferita o ambianta suportiva adecvata. Altfel, tulburarea urmeaza o evolutie continu a. Sociabilitatea indisc riminativa poate persista chiar dupa ce copilul a dezvoltat atasamente selective. Diagnostic diferential în retardarea mentala, atasamentele adecvate fata de infirmieri se dezvolta de regula în concordanta cu nivelul de dezvoltare generala a copilului, iar aceste atasamente sunt clar prezente când copilul a atins etatea mentala de 10 luni. însa, unii sugari si copii mici cu retardare mentala severa pot prezenta probleme spec iale pentru infirmieri si pot prezenta simptome caracterist ice de tulburare reactiva de atasament. Tulburarea reactiva de atasament trebuie sa fie diagnosticata numai daca este clar ca problemele caracteristice în formarea atasamentelor selective nu sunt o functie a retardarii. Tulburarea reactiva de atasament tre buie sa fie diferentiata de tulburarea autista si de alte tulburari de dezvoltare pervasiva. în tulburarile de dezvoltare pervasiva, atasamentele selective sunt, fie incapabile sa se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, dar aceasta survine de regula în c onditiile unui mediu psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autista si alte tulburari pervasive de dezvoltare sunt, de asemenea, caracterizate prin prezenta unei deteriorari calitative în comunicare si patternuri de comportament restrictive, repetitive si stereotipe. Tulburarea reactiva de atasament nu este diagosticata, daca sunt satisfacute criteriile pen tru o tulburare pervasiva de dezvoltare. Tipul inhibat de tulburare reactiva de atasament trebuie sa fie distins de fobia sociala, în fobia sociala, inhibitia sociala este evidenta în situatii sociale sau în anticiparea întâlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari în situatii familiare. Comportamentul deviant social în tulburarea de atasament reactiv, inclusiv inhibitia, este evident d incolo de contextele sociale. Tipul dezinhibat trebuie sa fie distins de comportamentul impulsiv sau hiperactiv caracteristic tulbura rii hiperacrtivitate/deficit de atentie, în contr ast cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, comportamentul dezi nhibat din tulburarea reactiva de atasament este asociat de regula cu a fi foarte familiar cu sau de a cauta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar decât cu un comportament impulsiv în general. Tulburarea reactiva de atasament trebuie sa fie difere ntiata de tulburarile de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduita si tulburarea opozitionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afectiune" a fost utilizat pentru a descrie copii crescuti în conditii de limitare a oportunitatilor de a dezvolta atasamente selective (de ex., în institutii) si care au prezentat un patt ern de comportament agresiv si antisocial, incapacitatea de a stabili relatii durabi le cu adultii si diverse simptome, cum sunt enurezisul si stereotipiile. Cu toate ace stea, nu a fost stabilita o legatura directa între tulburarea reactiva de atasament si psihopatia lipsita de afectiune". Tulburarile de atasament din primii ani pot cre ste riscul de comportament antisocial în ultima parte a copilariei si adolescentei, da r Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta comportamentele antisociale nu sunt în mod necesar semne de tulburare reactiva de atasament, îngrijirea flagrant patogenica este un element de finitoriu al tulbu rarii reactive de atasament. O consemnare aditionala a maltratarii copilului, a neglij arii copilului ori a unei probleme relationale parinte copil poate fi justificata. Cân d îngrijirea flagrant patogenica nu duce la o perturbare marcata î n relationarea sociala poate fi notata mai repede neglijarea copilului ori o problema parinte copil decât tulburarea reactiva de atasament. Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactivade Atasament a Perioad ei de Sugar sau a Micii Copilarii A. Relationare sociala marcat perturbata si inadecvata evolutiv în cele mai multe contexte, începând înainte de etatea de 5 ani, manifestata, fie prin (1), fie prin (2): (1) incapacitate persistenta de a initia sau de a raspunde într o maniera adecvata evolutiv la cele mai multe interactiuni sociale, manifestata prin raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalente si contradictorii (de ex., copilul poate raspunde infirmierilor printr o mixtura de apropiere, evitare si rezistenta l a consolare, ori poate manifesta o vigilenta rece); (2) atasam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativa cu incapacitate marcata de a manifesta atasamente selective adecvate (de ex., familiaritate excesiva cu rudele straine sau lipsa d e selectivitate în alegerea persoanelor de atasament). B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicata exclusiv prin întârziere în dez voltare (ca în retardarea mentala) si nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva. C. îngrijire patogenica evidentiata prin cel putin unul din urmatoarele: (1) desconsiderare persistenta a necesitatilor emotionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare si afectiune; (2) desconsiderare persistenta a necesitatilor corporale fundamentale ale copilului; (3) schimbari repetate ale îngrijitorului principal care previn formarea de atasamente stabile (de ex., schimbarea frecventa de camin). D. Exista prezumtia ca îngrijirea de la criteriul C este responsabila de compor tamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbarile de la criteriul A sunt consecinta îngrijirii patogenice de la criteriul C). De specificat tipul: Tip inhibat: daca în tabloul clinic predomina criteriul A1 Tip dezinhibat: daca în tabloul clinic predomina criteriul A2 307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de miscare stereotipa îl constituie comportamentul motor care este repetitiv, adesea aparent directionat, si nonfunctional (criteriul A). Acest comportament motor intererfereaza considerabi l cu activitatile normale sau conduce la vatamari corporale autoprovocate care sun t suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar putea duce la astfel de vatamari daca nu sunt luate masuri de protectie) (criteriul B). Daca este prezenta retardarea mentala, comportamentul stereotip s au autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni tinta tratamentului (crite riul C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca în tulburarea obsesivo compulsiva), de un tic (ca în ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburari de dezvoltare pervasiva, ori de smulgerea parulu i (ca în tricotilomanie ) (criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori unei conditii medicale generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie sa persiste cel putin 4 saptamâni (crite riul F). Miscarile stereotipe pot include facutul cu mâna, balansatul, jucatul cu mâinile, miscarea nervoasa a degetelor, învârtitul obiectelor, lovitul cu capul, muscaturile autoprovocate, piscarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselo r parti ale propriului corp. Uneori individul utilizeaza un obiect în efectuarea acestor comportamente. Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente si invalidante, iar uneori pot periclita viata. De ex., lovitul sau batutul sever c u capul poate duce la taieturi, sângerare, infectie, detasare a retinei si la orbire. Specificanti Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", daca comportamentul duce la vatamare corporala care necesita un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vatamare corporala, daca nu s ar fi luat masuri de protectie). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Individul (în special un individ cu sindrom Lesch Nyhan) poate elabora metode de autoconstrângere pentru a încerca sa si controleze comportamentele autovulnerante (de ex., tine mâinile sub camasa, în pantaloni sau în buzunare). Când autoconstrângerea este împiedicata, comportamentele revin. Daca comportamentele sunt extreme ori repulsive altora, pot exista complica tii psihosociale datorate excluderii indiv idului din activitatile sociale si ale comunitatii. Tulburarea de miscare stereotipa su rvine cel mai adesea în asociere cu retardarea mentala. Cu cât este mai severa retardarea, cu atât este mai mare riscul de comp ortamente autovulnerante. Tulburarea poate surveni, de asemenea, la indivizi fara întârziere în dezvoltare (de ex., la indivizii cu leganatul corpului asociat cu anxietatea generalizata ). Aceasta tulburare poate surveni, de asemenea, în asociere cu defici te senzoriale severe (cecitate si surditate) si poate fi mai frecventa în mediile institutionale în care individul primeste insuficienta stimulare. Comportamentele autovulnerante survin
în anumite conditii medicale generale asociate cu retardarea mentala ( de ex., Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom de Lange, si în special în sindromul Lesch Nyhan, care este caracterizat prin muscaturi autopro vocate severe) Date de laborator asociate. Daca exista autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura si severitatea sa (de ex, poate fi prezenta anemia, daca exista o pierdere cronica de sânge prmtr o sângerare rectala autoprovocata) Date de examinare somatica si conditii medicale generale asociate. Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex, contuzii, semne de muscaturi, taieturi, esconatn, infectii cutanate, fisuri rectale, corpi straini în orificiile corpului, deteriorarea ve derii datorata apasarii exercitate pe globi i oculari sau cataractei traumatice si fracturi sau deformari osoase) în cazurile mai putin severe, poate exista o intatie cronica a pielii sau induratii pnn muscaturi, pis caturi, grataj ori murdarire cu saliva Elemente specifice etatii si sexului Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de once etate Exista unele indicii ca lovitul cu capul este mai frecvent la barbati (în proportie de aproxima tiv 31), iar muscatura autoprovocata este mai frecventa la fem ei Prevalenta Exista putine informatii referitoare la prevalenta tulburarii de miscare stereotipa Estimarile prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii c u retardare mentala variaza de la 2% si 3% la copiii si adolescentii traind în comunitate, la aproximativ 25% la adultii cu retardare mentala severa sau profun da traind în institutii Evolutie Nu exista o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de miscare stereotipa Debutul poate urma unui eveniment stresant La indivizii c are nu vorbesc, cu retardare mentala severa, miscarile stereotipe pot fi declansate de o conditie medicala generala dureroasa (de ex , o infectie a urechii medii, ducând l a lovirea cu capul) Miscarile stereotipe ating adesea apogeul în adolescenta si apoi diminua progresiv însa, mai ales la indmzn cu retardare mentala severa sau profunda, miscarile stereotipe pot persista am de zile Focarul acestor comportamente se schimba adesea (de ex , o persoana se poate angaja în muscatul mâinilor care poate diminua ap oi, si sa survma lovitul cu capul) Diagnostic diferential Miscarile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mentala, în special la indivizi i din medii nonstimulante Tulburarea de miscare stereotipa trebuie sa fie diagnosticata, numai la indiviza la care c omportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului Miscarile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburarilor de dezvoltare pervasiva Tulburarea de miscare stereotipa nu este diagnosti cata, da ca stereotipule sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiva 307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) Compulsiunile din tulburarea obsesivo compulsiva sunt în general mai complexe si mai rituale, si sunt efectuate ca raspuns la o obsesie ori conform unor regul i care trebuie sa fie aplicate rigid. Diferentierea miscarilor complexe caracteristice tulburarii de miscare stereotipa de ticurile simple (de ex., clipitul) este rela tiv simpla. Diagnosticul diferential cu ticurile motorii complexe poate fi însa foarte dificil, date fiind similitudinile între cele doua tulburari în termenii de intentionalitate, ritmicitate si directionare. în tricotilomanie, prin definitie, comportamentul repet itiv este limitat la smulgerea parului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de miscare stereotipa trebuie sa fie distinse de tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice, în care motivatia autovulnerarii este asumarea rolului de pacient. Automutilarea asociata cu anumite tulburari psihotice si tulburari de personalitate este premeditata, complexa si sporadica si are un sens pentru indi vid în contextul tulburarii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gândirii delirante). Miscarile involuntare asociate cu conditii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmeaza de regula un pattern tipic, iar semnele si simptomel e conditiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiva rezulta de regula din uz ul cronic de neuroleptice si const a din diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai putin frecvent, misca ri neregulate ale trunchiului si membrelor, în plus, aceste tipuri de miscari nu duc la autovatamare directa . Comportamentele autostimulante corespunzatoare evolutiei ale copiilor m ici (de ex., sugerea policelui, leganatul si lovitul cu capul) sunt de regula autoli mitate si duc rar la leziuni tisulare care necesita tratament. Comportamentele autodirectionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt ste reotipe si repetitive, dar de regula nu duc la disfunctie sau la autovulnerare. Multi oameni se angajeaza în comportamente repetitive din diverse motive (încercari de a ameliora o aptitudine motorie, practici sanctionate cultural). Con trar tulburarii de miscare stereot ipa, aceste comportamente nu interfereaza cu activitatile normale si nu duc la autovulnerare. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta în Perioada de Sugar, în Copilarie s au în Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa A. Comportament motor repetitiv, aparent directional si nonfunctional (de ex., strângerea sau fluturatul mâinilor, leganarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, muscaturile autoprovocate, piscarea tegu mentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). B. Comportamentul interfereaza considerabil cu activitatile normale ori duce la vatamari corporale autoprovocate care necesita tratament medical (sau ar duce la o vatamare, daca nu s au luat masuri preventive). C. Daca este prezenta retardarea mentala, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni tinta tratamen tului. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca în tulburarea obsesivocompulsiva), de un tic (ca în tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburari de dezvoltare pervasiva , ori de smulgerea parului (ca în tricotilomanie). E. Comportamentul nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori unei conditii medical e generale. F. Comportamentul persista 4 saptamâni sau mai mult. De specificat daca: Cu comportament autovulnerant: daca comportamentul duce la o vatamare corporala care necesita un tratament specific (ori care ar putea duce la o vatamare corporala, daca nu se iau masuri de protectie). 313.9 Tulburare a Perioadei de Sugar, a Copilarieisau Adolescentei Fara Alta Spe cificatie Aceasta categorie este o categorie reziduala pentru tulburarile cu debut în perioada de sugar, în copilarie sau adolescenta, care nu s atisfac criteriile pent ru nici o tulburare specifica din clasificare. Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Cognitive Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Cognitive A ceasta sectiune include deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si tulburarile cognitive fara alta specifica tie. Perturbarea predominanta este un deficit semnificativ clinic în cunoastere care reprezinta o modificare semnificativa de la nivelul anterior de functionare. Pentru fiecare tulburare din aceasta sectiune, etiologia o constituie, fie o conditie medicala generala (desi conditia medicala generala specifica poate sa nu fie identificabi la), fie o substanta (adica, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinatie a acestor factori. în DSM III R, aceste tulburari erau plasate într o sectiune intitulata Sindrome si tulburari mentale organice". Termenul de tulburare mentala organica nu mai es te utilizat în DSM IV, deoarece el implica în mod incorect faptul ca tulburarile mentale nonorganice" nu au o baza biologica, în DSM FV, tulburarile denumite anterior tulburari mentale organice" au fost grupate în trei sectiuni: 1) Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive; 2) Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale; si 3) Tulburari le în legatura cu o substanta. Deliriumul este caracterizat printr o perturbare a constientei si o modificare în
cunoastere care se dezvolta în cursul unei scurte perioade de timp. Tulburarile incluse în sectiunea Deliriumul" sunt mentionate în conformitate cu etiologia presupusa: delirium datorat unei conditii medicale generale, delirium indus de o
substanta (adica, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un
toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fara alta specifi catie (daca etiologia este neprecizata). Dementa este caracterizata prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei. Dementele sunt, de asemenea, mentionate în conformitate cu etiologia presupusa: dementa de tip Alzheimer, dementa vasculara, dementa datorata altor conditii medicale generale (de ex., maladia produsa de virusul imunodeficientei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), dementa persistenta indusa de o substanta (adica, datorata unui dro g de abuz, unui medicament sau exp unerii la un toxic), dementa datorata unor etiologii multiple ori dementa fara alta specificatie (daca etiologia este nepre cizata). Tulburare amnestica este caracterizata prin deteriorarea memoriei în absenta altor deteriorari cognitive semnificative. Tulb urarile din sectiunea Tulburarile amnestice" sunt, de asemenea, mentionate în conformitate cu etiologia presupusa: tulburare amnestica datorata unei conditii medicale generale, tulburare amnestic a persistenta indusa de o substanta ori tulburare amnestica fara alta specificatie . Tulburarea cognitiva fara alta specificatie este rezervata tablourilor clinice c are sunt caracterizate printr o disfunctie cognitiva presupusa a fi datorata, fie u nei 135 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulb urari urari conditii medicale generale, fie uzului unei substante, si care nu satisfac crite riile pentru nici una dintre tulburarile mentionate în alta parte în aceasta sectiune Este prevazut un text introductiv care discuta elementelor generale ale fiecarui
grup de tulburari, cu exceptia etiologici Acesta este urmat de textul si criteri ile pentru fiecare tulburare cu etiologic specifica Deliriumul Tulburarile din sectiunea Delmumul" au în comun prezentarea de simptome ale unei perturbari a constientei si cu noastem, dar se diferentiaza pe baza eti ologiei delirium datorat unei conditii medicale generale, delirium indus de o substanta (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor etiologii multiple Pe lânga acestea, în aceasta secti une mai este inclus deliriumul fara alta specificatie, pentru tablourile clinice în care clinicianul este incapab il sa precizeze o etiologie specifica pentru delirium Elemente de diagnostic Elementul esential al deliriumului îl constituie o perturbare a co nstientei care este acompaniata de o modificare în cunoastere care nu poate fi explicata mai bine de o dementa preexistenta ori în curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade de timp, de regula în câteva ore sau zile, si tin de s a fluctueze în cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator rezulta ca deliriumul este consecinta fiziologica directa a unei conditii medica le generale, a unei intoxicatii sau abstinente de o substanta, a uzului unui medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinatii a acestor factori Perturbarea constientei se manifesta pnntr o claritate redusa a constientei ambiantei Capacitatea de a focaliza, sustine ori deplasa atentia este deteriorat a (criteriul A) întrebarile trebuie repetate, deoarece atentia individului este erat ica ori individul persevereaza în raspunsul dat la întrebarea anterioara, în loc sa si deplaseze în mod adecvat atentia Persoana este usor de distras de stimuli irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoa na sa poata fi angajata într o conversatie Exista o modificare acompamanta în cunoastere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unei perturbari de perceptie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evidenta ce l mai frecvent în memoria recenta si poate fi testata cerând persoanei sa retina denumirea unor obiecte fara legatura între ele ori o propozitiune scurta, si apoi sa le repete dupa câteva minute de distragere a a tentiei Dezorientarea se manifesta de regula prin dezorientarea în timp a individului (de ex , crede ca este dimineat a, la miezul noptn) ori prin dezorientarea în loc (spatiu) (de ex , subiectul crede c a se afla acasa, mai curând decât în spital) în deliri umul usor, dezorientarea în timp poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoana este mai putin frecventa Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartr ie (adica, deteriorarea capacitatii de articulare a cuvintelor), disnomie (adica, deteriorarea capacitatii de a denumi obiectele), disgrafie (adica, deteriorarea capacitatii de a scrie) sau chiar afazie în unele cazuri, vorbirea este divaganta si irelevanta, în altele, accelerata si incoerenta, cu treceri imprevizibile de la un
Deliriumul 137 137 subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil sa aprecieze modificarile în activitatea cognitiva, deoarece individul poate fi inatent si incoerent, în aceste circumstante, este util_ sa se revada cu atentie istoricul indiv idului si sa se obtina informatii de la alti informatori, în special de la membri familiei. Perturbarile perceptive pot include interpretari eronate, iluzii sau halucinatii . De exemplu, batutul în usa poate fi luat în mod eronat drept un foc de arma (interpretare eronata); pliurile paturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate
(iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului, când în realitate nu exista nici unul (halucinatie). Desi perceptiile senzoriale ero nate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si în alte modalitat i senzoriale, de exemplu, auditiva, tactila, gustativa si olfactiva.. Perceptiile eronate merg de la simple si uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea deliranta a realitatii halucinatiilor si prezinta raspunsuri emotion ale si comportamentale în concordanta cu continutul acestora. Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade de timp si tinde sa fluctueze în cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineata , în timpul vizitelor, pe rsoana poate fi coerenta si cooperanta, iar noaptea poate insista sa si smulga perfuzo rul si sa mearga acasa la parinti, care au decedat cu ani în urma. Elemente si tulburari asociate Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn vigilitate. Aceasta perturbare poate include somnolenta diurna sau agitatie nocturna si dificultate în a adormi, ori somnolenta excesiva în cursul zilei sau vigilitate în cursul noptii, în unele cazuri, poate surveni inversarea completa a c iclului somn vigilitate, noapte zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Multi indivizi cu delirium sunt nelinistiti sau hiperactiv i. Manifestarile de activitate psihomotorie crescuta pot include pipairea si piscar ea lenjeriei de pat, încercarea de a se da jos din pat, când aceasta este înca periculos sau prematur, si miscari bruste. Pe de alta parte, individul poate prezenta o activitate psihomotorie redusa, cu lentoare si letargie, care se apropie de stup or. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrema la alta în cursul unei zile. în timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinatii, idei delirante si agitatie, pe când în starile de hipoactivitate este putin probabil ca va prezenta as a ceva. Nivele comparabile de deteriorare cognitiva au fost observate atât în starile de hiperactivitate, cât si în cele de hipoactivitate. Individul poate prezenta perturbari emotionale, ca de ex., anxietate, frica, depresie, iritabilitate, furie, euforie si apatie. Po t exista treceri rapide si imprevizibile de la o stare emotionala la alta, desi unii indivizi cu delirium a u un tonus emotional constant. Frica însoteste adesea halucinatiile amenintatoare sau ideile delirante tranzitorii. Daca frica este intensa, persoana poate ataca pe c ei care sunt fals perceputi ca amenintatori. Se pot produce vatamari prin caderea din pa t ori prin încercarea de a scapa, în timp ce este atasat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emotio nala perturbata se poate evidentia, de asemenea, prin strigate, vaiete, înjuraturi, murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea si în conditiile în care lipsesc stimularea si reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecatii poate interfera cu tratamentul medical specif ic, în functie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un numar de anomalii Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si modific arile de reflexe si tonus muscular. Pe lânga datele de laborator care sunt caracteristice conditiilor medicale (ori starilor de intoxicatie sau de abstinenta) etiologice sau asociate, EEG este de regula anormala, prezentând o activitate generalizata lenta. Activitatea rapida este constatata ocazional, de exemplu, în unele cazuri de delirium prin abstinenta alcoolica. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Fondul cultural si educational trebuie luate în considerati e în evaluarea capacitatii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot sa nu fie familiarizati cu informatia utilizata în anumite teste de cunostinte generale (de ex., numele presedintilor, cunostinte geografice), de memorie (de ex., data naste rii în culturile care nu celebreaza curent data nasterii), de orientare (de ex., simtul plasarii si localizarii poate fi conceput diferit în unele culturi). Copiii pot fi mai susceptibili la delirium decât adultii (altii decât batrânii), în special când acesta este în legatura cu o maladie febrila si cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaza, poate, dezvoltarii imature a creierului si diferentelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, în mod eronat, drept comportame nt necooperant, iar obtinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificila. Daca persoanele familiare nu pot calma copilul, a cest fapt poate fi sugestiv de delirium. Batrânii sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium în comparatie cu adulti i mai tineri, poate din cauza diferentelor fiziologice. Avansarea în etate la adulti este asociata cu rate înalte de delirium, chiar dupa combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai în etate. Prevalenta Prevalenta punctuala a deliriumului în populatia generala este de 0,4% la adultii în etate de 18 ani si mai mari si de 1,1% la cei în etate de 55 ani si mai mult. Prevalenta punctuala a deliriumului la pacientii spitalizati în sectiil e de inter ne variaza între 10% si 30%. La batrânii spitalizati este raportat ca 10% 15% prezinta delirium la internare, iar 10% 40% pot fi diagnosticati cu delirium în timpul spitalizarii. Pâna la 60% dintre rezidentii caminelor în etate de 75 ani sau mai mul t se pot afla în delirium în orice moment. Nu mai putin de 25% dintre pacientii spitalizati pentru cancer si 30% 40% dintre pacientii spitalizati pentru SIDA prezinta delirium în cursul spitalizarii. Pâna la 80% dintre cei cu stari terminale prezinta delirium în aproape de moarte. Rata deliriumului la acesti indivizi depinde în mare masura de natura conditiei lor medicale generale (asociate) si a procedeelor chirurgicale asociate. Evolutie Simptomele deliriumului se dezvolta de regula în decurs de câteva ore pâna la câteva zile, desi în unele cazuri (de ex., dupa un traumatism cranian) poate începe brusc. De regula simptomele prodromale, cum ar fi nelinistea, anxietatea, iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progreseaza spre deliriumul deplin constituit în decursul unei perioade de l pâna la
3 zile. Deliriumul 139 139 Deliriumul se poate rezolva în decurs de câteva ore pâna la câteva zile, sau simptomele pot persista timp de saptamâni sau luni, în special la indivizi i în etate cu o dementa coexistenta. Daca factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea sa fie completa si mai rapida. Ind ivizii cu o functionare somatica si cognitiva premorbida mai buna se recupereaza mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente. în timp ce majoritatea indivizilor se recupereaza complet, la unii deliriumul poate progresa în stupor, coma, convulsii sau moarte, în specia l daca nu este tratata cauza subiacenta. Recuperarea completa este putin probabila la batrâni, cu procente estimate de recuperare completa la externare variind de la 4% la 40%. Multe simptome nu se rezolva în decurs de 3 6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai în etate care s e recupereaza din delirium, însa astfel de deficite se pot datora unei demente prexistente care nu a fost apreciata coerect. Faptul de a fi internat în spital de acasa (ca opus internarii dintr o unitate institutionala) este corelat cu o rata mai m are de ameliorare a starii mentale. Deliriumul la pacientii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativa. Pacientii medicali cu delirium, în special batrânii, au un risc semn ificativ crescu t de complicatii medicale, cum ar fi pneumonia si ulcerele de decubit, care duc la internari de lunga durata în spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin functional si risc de plasament institutional crescut. Pacientii spita li zati cu delirium, în etate de 65 ani sau mai mult, prezinta un risc de plasament în camine spital si un declin functional de trei ori mai mare decât pacientii spitalizati fa ra delirium, atât la externare, cât si la trei luni dupa aceea. La pacientii post opera tori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitata si de deznodamânt nefavorabil pe termen lung si este asociat adesea cu un risc crescut de complicatii postoperato rii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internari de durata în spit al si cu o invaliditate pe termen lung crescuta. Deliriumul la pacientii medicali este asociat cu o mortalitate crescuta. Indiviz ii în etate, care prezinta delirium în cursul unei spitalizari au o sansa de 20% 75% d e a deceda în cursul acelei spitaliz ari. Pacientii care prezinta delirium în cursul u nei spitalizari au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut în urmatoarele lun i dupa externare. Pâna la 15% dintre pacientii în etate cu delirium decedeaza în decurs de o luna, iar pâna la 25% în dec urs de sase luni de la externare. Alti fact ori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv a preexistenta si etatea, contribuie semnificativ la aceasta asociere. Pacientii c u neoplasme maligne si cu delirium prezinta o r ata extrem de înalta de mortalitate, atât în spital, cât si dupa externare, în comparatie cu pacientii cu neoplasme maligne, dar fara delirium. Diagnostic diferential Cea mai comuna problema de diagnostic diferential o constituie stabilirea faptului daca persoana respectiva are o dementa mai curând decât un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o dementa preexistenta. Deteriorarea memoriei este comuna, atât în delirium, cât si în dementa, dar persoana numai cu dementa este alerta s i nu are perturbarea de constienta, care este caracteristica deliriumului. Debutul temporal si evolutia deteriorarilor cogniti ve Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari sunt utile în efectuarea unei distinctii între delirium si de menta, în delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regula, câteva ore sau zile), pe când în dementa debutul este de regula mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor în delirium fluctueaza în decurs de 24 ore, pe când în dementa, de regula, nu. Când sunt prezente simptomele unui delirium, informatiile obtinute de la membrii familiei, de la alte persoane care se ocupa de pacient ori din documentele medicale pot fi utile în a stabili daca simptomele unei demente erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de dement e este discutata la Procedeele de înregistrare" pentru fiecare tip de delirium. Etiologia presupusa determina diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul si criteriile pentru diagnosticul fi ecarui tip de delirium sunt prevazute separ at, în finalul acestei sectiuni). Daca se considera ca deliriumul este consecinta efect elor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale, atunci este pus diagnos ticul de delirium datorat unei conditii m edicale generale. Daca deliriumul rezulta din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicatie cu o substanta ori de delirium prin abstinenta de o substanta, în functie de faptul daca deliriumul survine în asociere cu intoxicatia c u o substanta, ori cu abstinenta de o substanta. Daca deliriumul rezulta din uzul un ui medicament sau expunerea la un toxic, arunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substanta. Nu este rar faptul ca deliriumul sa se datoreze, atât unei conditii medicale generale, cât si uzului unei substante (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ în etate, cu o conditie medicala severa, care este tratata cu multe medicamente. Când exist a mai mult decât o singura etiologic (de ex., atât o substanta, cât si o conditie medicala generala) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Daca nu este posibil sa se stabileasca o etiologic specifica (adica, indus de o substanta sau datorat unei conditii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fara alta specific atie. Diagnosticul de delirium prin intoxicatie cu o substanta ori de delirium prin abstinenta de o substanta este pus în locul celui de intoxicatie cu o substanta or i a celui de abstinenta de o substanta, numai daca simptomele deliriumului sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie ori de abstine nta si sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicatie sau de abstinenta, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adica, delirium datorat unei conditii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al caderilor sau al batailor din cursul intoxicatiei, poate fi responsabil de delir ium. Deliriumul care este caracterizat prin halucinatii vii, idei delirante, perturba ri de limbaj si agitatie, trebuie sa fie distins de tulburarea psihotica scurta, de schizofrenie, de tulbur area schizofreniforma si de alte tulburari psihotice, ca si de tulburarile afective cu elemente psihotice. în delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare si nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificari de dispozitie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburari le afective si de tulburarile anxioase, în fine, deliriumul asociat cu frica, anxieta te si simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie sa fie distinse de str esul acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever. Simptomele psihotice, afective, anxioase si disociative asociate cu deliriumul d e regula sunt fluctuante, survin în contextul unei capacitati reduse de a mentine si comuta în mod corespunzator atentia si de regula sunt as ociate cu anomalii EEG. Adesea exista o deteriorare memoriei si dezorientare în delirium, dar de regula nu
293.0 Deliriumul datorat unei Conditii Medicale Generale si în aceste alte tulburari, în fine, în delinum, în general persoana prezinta proba unei conditii medicale generale, a unei intoxicatii sau abstinente de o substant a sau a uzului unui medicament. Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceasta distinctie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea în simulare si în tulbura rea factice, si pe absenta unei conditii medicale generale ori a unei substante care sa fie etiologic în legatura cu tulburarea cognitiva evidenta. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atentie, pentru ca acestea pot fi mesa geri ai unui autentic delirium ori pot semnala o conditie medicala generala subiacent a nediagnosticata înca. Astfel de tablouri clinice trebuie sa fie codificate ca tulb urare cognitiva fara alta specificatie. 293.0 Deliriumul datorat unei Conditii Medicale Generale Diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei conditii medicale generale (criteriile A C) sunt discutate la pag. 136 137. în plus, pentru a dia gnostica deliriumul datorat unei conditii medicale generale, din istoric, examenul somati c sau datele de laborator, trebuie sa fie evident faptul ca perturbarea cognitiva este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (criteriul D). în precizarea faptului ca deliriumul este datorat unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei conditii medicale general e. Apoi, clinicianul trebuie sa stabileasca faptul ca deliriumul este etiologic în le gatu ra cu conditia medicala generala. Este necesara o evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori pentru a face aceasta judecata. Desi nu exista criterii infaili bile, câteva considerente ofera un oarecare ghidaj în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul, exacerbare a sau remisiunea conditiei medicale generale si cea a deliriumului. Datele din literatura, care sugereaza ca poate exista o asociere directa între conditia medic ala generala în chestiune si dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util în evaluarea unui caz particular, în plus, clinicianul trebuie, de asemenea, sa judec e faptul daca perturbarea nu este explicata mai bine de un delirium indus de o substanta ori de o tulburare mental a primara (de ex., un episod maniacal). Acea sta precizare este explicata mai în detaliu în sectiunea Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale" (pag. 181). Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite conditii medicale generale, fie care având date de examinare somatica si de laborator caracteristice, în maladiile de sistem, nu sunt de regula constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o miscare de fâlfâire a mâinilor hiperextinse, a fost descris initial în encefalopatia hepatica, dar poate fi întâlnit în asociere si c u alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativa (de ex., tahicardi e, transpiratii, facies congestiv, pupile dilatate si presiune sanguina crescuta) s urvin frecvent. Pe lânga datele de laborator, care sunt caracteristice conditiei medical e generale etiologice (ori starilor de intoxicatie sau de abstinenta), EEG este în g eneral anormala, prezentând, fie o activitate generalizata lenta, fie una rapida. Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari iriumul, Dementa, T ulburarile Amnestice si Alte Tulburari Procedee de înregistrare La înregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa noteze, atât deliriumul, cât si conditia medicala generala identificata, considerata a fi cauza perturbarii, pe axa I (de ex., 293 .0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (ve zi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD 9 CM selectate pentru conditii le medicale generale). Când deliriumul este suprapus peste o dementa preexistenta, trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Dementa de tip Alzheimer, cu perturbare de comportament si 293.0 Delirium da torat niponatremiei). Deoarece dementa Alzheimer nu este o conditie etiologica pentru delirium ci numai un fact or de risc, etiologia oricarui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizata. Pentru ca ICD 9 CM codifica conditiile de baza, delir iumul suprapus peste dementa vasculara este notat prin codificarea subtipului corespunzator de dementa (de exv 290.41 dementa vasculara, cu delirium). în situatiile în care este neclar daca deficitele cognitive se datoreaza deliriumului sau dementei, poate f i util sa se puna un diagnostic provizoriu de delirium si sa se observe cu atentie pers oana în timp ce se continua eforturile de identificare a naturii perturbarii. Conditii medicale generale asociate Conditiile medicale generale asociate cu deliriumul i nclud tulburarile sistemului nervos central (de ex., traumatismul cranian, starile ictale si posti ctale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii si encefalopatia hipertensiva, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infectii le si tu morile cerebrale), tulburarile metabolice (de ex., o maladie renala sau hepatica, dezechilibrele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficienta tiaminica, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic), tulburarile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficienta cardiaca congestiva, aritmia cardiaca, socul, insuficienta respiratorie) si maladiile sau efectele sistemice (de ex., o infectie , cum ar fi, septicemia, pneumonia si o i nfectie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzoriala vizuala sau auditiva, dereglarile termice, starile postoperatorii). Anumite lezi uni focale ale lobului parietal drept si fetei infer omediale a lobului occipital po t duce, de asemenea, la delirium. Diagnostic diferential Vezi pag. 139 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al deliriumului.
Deliriumul indus de o Substanta Criteriile de diagnostic pentru 293.0 Deli rium datorat ... [Se indica Conditia Medicala Generala] A. Perturbare de constienta (adica, reducerea claritatii constientei ambiantei), cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau deplasa atentia. B. O modificare în cunoastere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbari de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementa preexistenta, stabilizata ori evolutiva. C. Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade de timp (de regula, în câteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze în cursul zilei. D. Exista proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, ca perturbarea este cauzata de consecintele fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Nota de codificare: Daca deliriumul este suprapus peste o dementa vasculara, deliriumul este indicat codificând 290.41 Dementa vasculara, cu delirium. Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalo patiei hepatice; de asemenea, a se codifica conditia medicala generala pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Deliriumul indus de o Substanta Elemente de diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substanta (criter iile A C) sunt discutate la pag. 136 137. în plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substanta, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie sa rez ulte proba intoxicatiei sau abstinentei de o substanta, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic în relatie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine în cursul unei intoxicatii cu o substanta, este diagnosticat ca delirium prin intoxicatie cu o substanta; un del irium care survine în cursul abstinentei de o substanta este diagnosticat ca delirium pr in abstinenta de o substanta; iar un delirium care este asociat cu efectele secunda re ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delir ium indus de o substanta (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicatie cu o substanta, pag. 145). Deliriumul care survine în cursul intoxicatiei cu o substanta poate apare în decurs de câteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de a numite droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi însa întârziat în cazul unor substante care se pot acumula în timp, deoarece au o semiviata lunga (de ex., diazepamul). De regula deliriumul se rezolva pe masura ce dispare intoxicatia sau în decurs de câteva ore sau zile. Durata poate fi însa mai lunga dupa intoxicatia cu phencyclidina si poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la batrâni si la indivizii care au facut u z de combinatii de substante. Intervalul de timp dintre luarea unei substante si debu tul Delinumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari delinumului prin intoxicatie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance red us (datorat unei maladii renale sau h epatice) Delinumul asociat cu abstinenta de o substanta se dezvolta pe masura ce concentratiile substantei în tesuturile si fluidele organismului scad, dupa reduce rea sau terminarea uzului sustinut si de regula în doze mân al alcoolului sau sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus sau c are fac uz de combinatii de substante, dehnumul prin abstinenta de o substanta poate surveni dupa reducerea sau terminarea unor doze mai mici Durata delinumului tinde a vana cu semiviata subs tantei implicate substantele cu durata de activit ate mai lunga sunt asociate de regula cu o abstinenta mai prelungita Delinumul prin abstinenta de o substanta se poate continua pentru câteva ore numai ori poate persista mai mult de 2 4 saptamâni Acest diagnostic trebuie pus în locul diagnosticului de intoxicatie cu o substanta ori de abstinenta de o substanta, numai când simptomele cognitive sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta, s i când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separat a Pentru o discutie mai detaliata a elementelor asociate cu tulburarile în legatura cu substantele, vezi pag 191 Procedee de înregistrare Un diagnostic de delmum indus de o substanta începe cu numele substantei specifice (mai curând decât cu cel al clasei de substante) care este presupusa a fi cauzat delinumul (de ex , diazepam", mai curând decât sedahve, hipnotice sau anxiolihce") Codul diagnostic este selectat dm lista de clase de substante preva zuta în setul de criterii Pentru substantele care nu pot fi incluse în nici una dintre cl ase (de ex, digitala), trebuie utilizat codul pentru alta substanta" în plus, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indica t prin mentionarea codului E corespunzator (vezi anexa G) Pentru substantele care produc intoxicatie sau abstinenta, denumirea substantei este urmata de contextul în care apar simptomele (de ex, 292 81 Dehrium prin intoxicatie cu dextroamfe tamin a, 291 O Dehrium prin abstinenta de alcool) Pentru efectele secundare ale unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex , 292 81 Dehrium indus de digitala) Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în aparitia delinumului, fiecare substanta trebuie sa fie mentionata separat Daca o substanta este considerata a fi factoru l etiologic, dar substanta specifica sau clasa de substante este necunoscuta, diagnosticul este 292 81 Delmum indus d e o substanta necunoscuta Substante specifice Deliriumul prin intoxicatie cu o substanta poate surveni la urmatoarele clase de substante alcool, amfetamine si substante afine, cannabis, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdma si substante af ine, sedahve, hipnotice si anxiolitice, si alte substante sau substante necunoscute Delinumul prin abstinenta de o substanta poate surveni la urmatoarele clase de substante alcool
(adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te substante sau substante necunoscute Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele, agentii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele Deliriumul indus de o Substanta antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonistii receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agentii imunosupresori, litiumul, relaxa ntele musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte secundare anticolinergice. Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate (anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substantele volatile, cum ar fi combustibilii sau solventii oganici. Diagnostic diferential Vezi pag. 139 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al deliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferential al intoxica tiei si al dependentei de o substanta. Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat Intoxicatiei cu o Substanta A. Perturbare de constienta (adica, reducerea claritatii constientei ambiantei) cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine ori deplasa atentia. B. O modificare în cunoastere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau aparitia unei perturbari de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementa preexistenta, stabilizata sau în curs de evolutie. C. Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade de timp (de regula, în câteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze în cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezulta proba, fie a (1 ), fie a (2): (l)simptomele de la criteriile A si B apar în cursul unei intoxicatii cu o substanta; (2) perturbarea este, etiologic, în legatura cu uzul unui medicament*. Nota: Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta, numai când simptomele cognitive sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. *Nota: Diagnosticul trebuie sa fie înregistrat ca delirium indus de o substanta, daca este în legatura cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indica medicamentel e specifice. Codul (substanta specifica) pentru deliriumul prin intoxicatie: (291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substanta similara amfetaminei); 292.81 cannabis; 292.8 cocaina; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante; 292.81 opiacee; 292.81 phencyclidina(sauo substanta similaraphencyclidinei); 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alta substanta [sau o substan ta necunoscuta], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]). Delinumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Criteriile de diagnostic pentru Deliriumui prin Abstinenta de o Substanta A Perturbare de constienta (adica, reducerea claritatii constientei ambiantei), cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau deplasa atentia B O modificare în cunoastere (cum a r fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbari de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementa preexistenta, stabilizata sau evolutiva C Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade d e timp (de regula, în câteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze în cursul zilei D Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezulta proba ca simptomele de la criteriul A si B au aparut în cursul ori la scurt timp dupa un sindrom de abstinenta Nota: Acest diagnostic trebuie sa fie pus în locul diagnosticului de abstinenta de o substanta, numai când simptomele cognitive sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu sindromul de abstinenta si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata Codul (substanta specifica) pentru delinumul prin abstinenta (291 O alcool, 292 81 sedative, hipnotice sau anxiohtice, 292 81 alta substanta (sau o substanta necunoscuta) Deliriumui datorat unor Etiologii Multiple Categoria de dehrium datorat unor etiologu multiple este inclusa pentru a alerta clinicianul asupra situatiei comune în care delinumul are mai mult decât o singura etiologie Poate exista mai mult decât o singura conditie medicala generala în relatie etiologica cu delinumul (de ex, dehnum datorat encefalopatiei hepatice, delinum datorat traumatismului cranian) ori delinumul poate n datorat efectelor combinate ale unei conditii medicale generale (de ex, encefalita virala) si uzul ui unei substante (de ex , abstinenta alcoolica) Procedee de înregistrare Deliriumui datorat unor etiologn multiple nu are un cod propriu separat si nu trebuie sa fie înregistrat ca diagnostic De exemplu, pentru a codifica un dehrium datorat, atât encefalopatiei hepatice, cat si abstinentei de alcool, clinicianul v a mentiona, atât 293 O Dehrium datorat encefalopatiei hepatice, cât si 291 O Dehrium prin abstinenta de alcool, pe axa I, iar 572 2 Encefalopatie hepatica, pe axa II I 780.90 Delirium Fara Alta Specificatie Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple A. Perturbare a constientei (adica, reducerea claritatii constiensei ambiantei),
cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau comuta atentia. B. O modificare în cunoastere (cum ar f i deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau aparitia unei perturbari de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementa preexistenta, stabilizata sau evolutiva. C. Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade de t imp (de regula, în câteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze în cursul zilei. E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezulta proba ca deliriumul are mai mult decât o singura etiologie (de ex., mai mult decât o singura conditie medicala g enerala etiologica, o conditie medicala generala plus o intoxicatie cu o substanta sau efectele secundare ale unui medicament). Nota de codificare: A se utiliza coduri multiple care sa reflecte deliriumul specific si etiologiile specifice, de ex., 293.0 De lirium datorat encefalitei v irale; 291.0 Delirium prin abstinenta alcoolica. 780.90 Delirium Fara Alta Specificatie Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata pentru a diagnostica un delirium care
nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile speci fice de delirium des crise în acesta sectiune. Exemplele includ: 1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei conditii medicale generale ori uzului unei substante, dar pentru care nu exista suficient e date pentru a stabili o etiologie specifica. 2. Delirium datorat unor cauze nementionate în aceasta sectiune (de ex., deprivarea senzoriala). Dementa Tulburarile din sectiunea Dementa" se caracterizeaza prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive (incluzând deteriorarea memoriei) care s e datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale, efectelor per sistente ale unei substante ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare si maladiei Alzheimer). Tulburarile din aceas ta sectiu ne au în comun simptomatologia, dar se diferentiaza pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic mentionate în sectiunea urmatoare apartin dementei de tip Alzheimer, dementei vasculare, dementei datorate maladiei HIV, dementei datorate traumatismului cranian, dementei datorate maladiei Parkinson, dementei datorate maladiei Huntington, dementei datorate maladiei Pick, dementei datorate maladiei Creutzfeldt Jakob, dementei datorate altor conditii medicale generale, dementei persistente induse de o su bstanta si dementei datorate unor 148 Delinumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari etiologii multiple Pe lânga acestea, în aceasta sectiune este inclusa si dementa far a alta specificatie, pentru tablourile clinice în care clinicianul e ste incapabil s a precizeze o etiologic specifica pentru deficitele cognitive multiple. Elemente de diagnostic Elementul esential al dementei îl constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel putin una dintr e urmatoarele perturbari cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare în functia de execu tie Deficitele cognitive trebuie sa fie suficient de severe pentru a cauza o deterio rare în functionarea profesionala sau sociala si trebuie sa reprezinte un de clin de la cel mai înalt nivel anterior de functionare Diagnosticul de dementa nu trebuie pus daca deficitele cognitive survin exclusiv în cursul unui delirium însa, dementa si dehnumul pot fi ambele diagnosticate, daca dementa este prezenta uneori si când delinumul lipseste Dementa poate fi etiologic în legatura cu o conditie medicala generala, cu efectele persistente ale uzului unei substante (inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinatie a acestor factori Deteriorarea memoriei este necesara pentru a pune diagnosticul de dementa si este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu dementa au deteriorata capacitatea de a învata un material nou ori uita un material învatat anterior Cei ma i multi indivizi cu dementa au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate c a uneori este dificil sa se demonstreze pierderea materialului învatat anterior, precoce, în cursul tulburarii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie si chei, uita mâncarea de preparat pe plita si se pierd în cartiere nonfamihare în st adiile avansate de dementa, deteriorarea memoriei este atât de severa, ca persoana îsi uita profesia, studiile, ziua nasterii, membrii familiei si uneori chiar numele Memoria poate fi testata formal cerând persoanei sa înregistreze, sa retina, sa evoce si sa recunoasca o informatie Capacitatea de a învata o informatie noua poate fi evaluata cerând individului sa învete o lista de cuvinte Individului i se c ere sa repete cuvintele (înregistrare), sa reproduca informatia dupa un interval de câteva minute (retentie, evocare) si sa recunoasca cuvintele dmtr o lista multipl a (recunoastere) Indivizii cu dificultate de învatare a unei informatii noi nu sunt ajutati de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipla), pentru ca ei nu au învatat ini tial materialul Din contra, indivizii cu deficite în primul rând de evocare pot fi ajutati prin indicii M puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afla în capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria îndepartata poate fi testata cerând individului sa evoce informatii personale sau un material vechi pe care individul îl considera interesant (de ex, politica, sport, spectacole) De asemenea, este util sa se precizeze (de la individul în cauza si de la informatori) impactul perturbarilor de memorie asu pra functionarii individului (de ex , capacitatea de a munci, de a cumpara, de a prepara mâncarea, de a achita note le de plata, de a veni acasa fara sa se piarda) Deteriorarea functiei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate în pronuntarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizil or cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz excesiv de termeni de referire indefinita, cum ar fi lucru" si asta" întelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetata pot fi, de asemenea, compromise în stadiile de dementa avansata, individul poate fi mut sau poate avea un pattern d e vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adica, repetarea a ceea ce este auzit) ori pahlalie (adica, repetarea într una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul e ste Dementa 149 149 testat cerând individului sa denumeasca obiectele din camera (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori parti ale corpului (de ex., nasul, barbia, umarul), sa execute comenzi ( aratati usa si apoi masa") ori sa repete unele expresii ( nici un fel de daca uri, si uri ori dar uri"). Indivizii cu dementa pot prezenta apraxie (adica, deteriorarea capacitatii de a efectua activitati motorii în dispretul aptitudinilor motorii, functiei s enzorial e si întelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deterio rati în capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptanatul paru lui) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved ere"). Apraxi a poate contribui la dificultatile în prepararea mâncarii, la îmbracat si desenat. Perturbarile aptitudinilor motorii pot fi testate cerând individului sa execute di verse activitati motorii (de ex., sa arate cum se spala pe dinti, sa copieze d oua pen tagoane care se intersecteaza, sa asambleze cuburi ori sa aranjeze bete în anumite desene) . Indivizii cu dementa pot prezenta agnozie (adica, incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, în dispretul functiei senzoriale intacte) (criteriu l A2 c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizuala normala, dar a pierdut capacitat ea de a recunoaste obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, în cele din urma, ei pot fi incapabili sa si recunoasca membrii familiei ori propria lor imagine în ogli nd a. De asemenea, ei pot avea senzatia tactila normala, dar pot fi incapabili sa iden tifice obiectele puse în mâna, numai prin tact (de ex., o moneda sau o cheie). Perturbarile în functia de executie sunt o manifestare comuna a dementei (criteriu l A2d) si pot fi relationale în special cu tulburarile lobului frontal sau ale cailo r de asociatie subcorticale. Functia de executie implica capacitatea de a gândi abstrac t, de a planifica, secventia, monitoriza si stopa comportamentul complex. Deteriorarea gândirii abstracte se poate manifesta prin dificultatile pe care le are individul în a face fata unor sarcini noi si prin evitarea situatiilor care cer procesarea de inform atie noua si complexa. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluata formal cerând persoane i sa gaseasca similitudini sau diferente între cuvinte înrudite. Disfunctia executiva este, de asemenea, evidentiata prin capacitatea redusa de a schimba seturile mentale, de a crea o noua informatie verbala si nonverbala si de a executa activitati motorii de serie. Testele pentru functia de executie includ a cere individului sa numere pâna la 10, sa recite alfabetul, sa scada din 7 în 7, sa enumere pe cât este posibil cât mai multe animale într un minut, ori sa traseze o linie continua constând alternativ din m si n. Este, de asemenea, util sa se stabileasca (de la individ si de la informatori) i mpactul perturbarilor din functia de executie asupra vietii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci, activitatile de planificare, bugetul). Atât itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), cât si cei de la criteriul A 2 (afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea functiei de executie) trebuie sa fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesio nala (de ex., mersul la scoala, la lucru, la cumparaturi, îmbracatul, îmbaiatul, mânuirea finantelor si alte activitati ale vietii cotidiene) si trebuie sa reprezinte un declin de la nivelul anterior de functionare (criteriul B). Natura si gradul de deteriorare sunt variabile si depind adesea de conditia soci ala particulara a individului. Acelasi nivel de deteriorare cognitiva poate altera semnificativ capacitatea individului de a îndeplini o sarcina complexa, dar nu si o sarcina care este mai putin pretent ioasa. Scalele de evaluare standardizate pub licate care masoara întretinerea corporala (de ex., igiena personala), functionarea intelectuala si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefon ul, masina de spalat), pot fi utilizate pentru a masura severitatea deteriorarii. Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Dementa nu este diagnosticata, daca aceste simptome survin exclusiv în cursul unui delirium. Un delirium poate fi însa, suprapus peste o dementa preexiste nta, caz în care trebuie puse ambele diagnostice. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu dementa pot deveni dezorientati în spatiu si pot avea dificultati cu sarcinile spatiale. Functionarea vizuospatiala poate fi evaluata cerând individului sa copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precara si constii nta maladiei redusa sunt comune în dementa. Indivizii pot avea foarte putin sau deloc constiinta pierderii memorie i sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecier i nerealiste asupra capacitatilor lor si fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele si cu prognosticul lor (de ex., intentioneaza sa înceapa o noua afacere ). De asemenea, pot subestima riscurile imp licate de unele activitati (de ex., de con dus). Ocazional, devenind violenti, pot vatama pe altii. Poate surveni un comportament suicidar, în special în stadiile initiale, când individul mai este capabil sa execute planul unei actiuni. Dementa este acompan iata uneori de perturbari motorii ale mersului, care duc la caderi. Unii indivizi cu dementa prezinta un comportament dezinhibat, incluzând spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestarea unei familiaritati deranjante cu strainii ori desco nsiderarea regu lilor conventionale de conduita sociala. Vorbirea dizartrica poate surveni în dementa asociata cu o patologie subcorticala, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington si unele cazuri de dementa vasculara. Multiplele deteriorari cognitiv e ale dementei sunt asociate adesea cu perturbari anxioase, afective si de somn. I deile delirante sunt frecvente, în special cele care implica teme de persecutie (de ex., ca bunurile, rau puse, i au fost furate). Halucinatiile pot surveni în toate modalita tile senzoriale, dar halucinatiile vizuale si auditive sunt cele mai frecvente. Delir iumul este suprapus frecvent peste dementa, deoarece maladia cerebrala subiacenta poat e creste susceptibilitatea la stari confuzionale, care pot fi produse de medicamen te sau de alte conditii medicale generale concomitente. Indivizii cu dementa pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o interventie chirurgicala minora) si la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, do liul) care le pot exacerba deficitele intelectuale si alte probleme asociate. Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor tipuri de dementa, este inclusa în textul pentru fiecare deme nta, în mod constant, exista anomalii în functionarea cognitiva si mnezica, anomalii care pot fi evaluate prin examinari ale statusului mental si testare neuropsihologica . Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferential al dementei . Tomografia computerizata (TC) ori imagist ica prin rezonanta magnetica (RMN) poate releva o atrofie cerebrala, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventri cu lare. Imagistica functionala, cum ar fi tomografia pr in emisiune de pozitroni (PET) ori tomografia computerizata prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este utilizata curent în evaluarea dementei, dar poate furniza informatii utile pentru diagnosticul diferential (de ex., modificarile din lobul parieta l în malad ia Alzheimer ori alterarile din lobul frontal în degenerescentele lobului frontal) la indivizii fara proba unor modificari structurale la scanarile prin tomografie computerizata ori rezonanta magnetica. Dementa 151 151 Datele examinarilor somatice si conditiile medicale generale asociate. Datele examinarilor somatice asociate ale dementei depind de natura, localizarea si sta diul de evolutie al patologiei subiacente. Cea mai frecventa cauza a dementei este maladia Alzheimer, urmata de maladia vas culara si apoi de etiologiile multiple.
Alte forme frecvente includ dementa vasculara si dementa datorata altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluzând dementa datorata maladiei Parkinson) si degenerescenta frontotemporal a (incluzând maladia Pick). Alte cauze sunt mai putin frecvente si includ hidrocefalia cu presiune normala, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburarile infectioase (de ex., virusul imunodeficientei uma ne (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt Jakob), cond itiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficientele de tiamina, niacina), tulburarile imunologice ( de ex., arterita temoporala, lupusul eritematos sistemic), conditiile hepatice, conditii le metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro m atica si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte si copilariei) si alte conditii neurologice (de ex., scleroza multipla). Elemente specifice culturii si etatii Fondul cultural si educational trebuie sa fie luat în consideratie în evaluarea capacitatii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot sa nu fie familiarizati cu informatiile utilizate în anumite teste de cunostinte generale (d e ex., numele presedintilor, cunostintele geografice), de memorie (de ex., data nasteri i în culturile care nu celebreaza în mod rutinier data nasterii) si de orientare (de ex ., sentimentul de loc si de spati u poate fi conceptualizat diferit în unele culturi) . Prevalenta diferitelor cauze de dementa (de ex., infectii, deficiente nutritiona le, leziuni cerebrale traumatice, conditii endocrine, maladii cerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o su bstanta) variaza substantial în raport cu grupurile culturale. Etatea la debutul dementei depinde de etiologie, dar de regula debutul are loc tardiv în viata, cu cea mai mare prevalenta în jurul etatii de 85 ani. O deteriorare semnificativa a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesara pentru diagnosticul dementei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mi ci. Ca atare, diagnosticul de dementa nu poate fi practic pus pâna când copilul nu devine mai mare (de regula, între 4 si 6 a ni). La indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mentala, un diagnostic aditional de dementa trebuie pus, numai daca conditia nu este caracterizata în mod satisfacator de diagnosticul de retardare mentala, singur. Dementa este rara la copii si adolescen ti, dar poate surveni c a rezultat al unor conditii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumor i cerebrale, infectie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Dementa la copii se poate prezenta ca o deteriorare în functionare (ca la adulti) ori ca o întârziere semnificativa sau deviatie în dezvoltarea normala. Deteriorarea eficientei scolare poate fi un semn precoce. Prevalenta Prevalenta raportata a dementei variaza în studiile epidemiologice, în functie de etatea subiectilor esantionati, de metod ele de determinare a prezentei, severit atii si tipului de deteriorare cognitiva, precum si de regiunile sau tarile studiate. St udiile 152 Delinumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari comunitare estimeaza prevalenta posibila pe l an la aproximativ 3 %, cu deterior are cognitiva severa în populatia adulta Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabileste statusul cognitiv curent (the Mmi Mental State Exam), dar care nu identifica diagnostice specifice O multime de studii e pidemiologice au arata t ca prevalenta dementei, în special a dementei de tip Alzheimer, creste odata cu avansarea în etate Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii în eta te de 65 69 ani si de la 16% la 25% la cei în etate de peste 85 am Evolutie Istoric, termenul de dementa implica o evolutie progredienta sau ireversibila Definitia DSM IV a dementei este bazata însa, pe patternul deficitelor cognitive s i nu poarta nici o conotatie referitoare la prognostic Dementa poate fi progresiva , stationara ori remitenta Reversibilitatea unei demente este în functie de patologi a subiacenta si de disponibilitatea si aplicarea oportuna a unui tratament eficien t Modul de debut si evolutia ulterioara a dementei depind, de asemenea, de etiolog ia subiacenta Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorarilo r cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil în dementa avansata , individul poate deveni total inconstient fata de ambianta sa si necesita îngrijire permanenta Indivizii cu dementa severa sunt susceptibili de accidente si maladii infectioase, care adesea se dovedesc a fi fatale Diagnostic diferential Deteriorarea memoriei survine atât în delirium, cât si n dementa Dehnumul este caracterizat, de asemenea, pnntr o capacitate redusa de a mentine si depla sa în mod corespunzator atentia Evolutia clinica poate ajuta la diferentierea dehriumului de dementa De regula, simptomele în delirium fluctueaza, pe când în dementa sunt relativ stabile Deteriorarile cognitive multiple, car e persista într o forma neschimbata mai mult de câteva luni, sugereaza mai curând dementa decât dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dementa, în care caz ambele tulburari sunt diagnosticate în situatiile în care nu este clar daca deficitele cognitive se datoreaza dehriumului sau dementei, poate fi util sa se puna un diagnostic de delirium si sa se observe atent persoana în timp ce se continua eforturile pentru a identifica natura perturbarii Tulburarea amnestica este caracterizata pnntr o deteriorare severa de memorie, fara alte deteriorari semnificative ale activitatii cognitive (adica, fara afazi e, apraxie, agnozie ori perturbari în activitatea de executie) Etiologia presupusa determina diagnosticul de dementa specifica Daca clinicianul a stabilit ca dementa este datorata unor etiologii multiple, trebuie sa fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi dementa datorata unor etiologii multiple, pag 170) în dementa vasculara, sunt prezente semne neurologice de focar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoas e, semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi în relatie cu dementa Evolutia clinica a dementei vasculare este variabila si de re gula progreseaza în mod treptat Prezenta de mentei datorate altor conditii medicale generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesita probarea din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului ca o conditie medicala gene rala este etiologic în relatie cu dementa Debutul deteriorar ii (gradual sau brusc) si evolutia sa (acuta, subacuta sau cronica) pot fi utile în sugerarea etiologiei Dementa 153 153 De exemplu, severitatea deterioram în activitatea cognitiva ramâne adesea stationara dupa un traumatism cranian, encefalita sau ictus Deficitele cognitive multiple care survin numai în contextul uzului unei substante sunt diagnosticate ca intoxicatie cu o substanta on ca abstinenta de o substanta Daca dementa rezulta din efectele persistente ale unei substante (adic a, un drog de abuz, un m edicament ori expunerea la un toxic), atunci este diagnosticata dementa persistenta indusa de o substanta Alte cauze de dementa (de ex, dementa datorata unei conditii medicale generale) trebuie totdeauna luat e în consideratie, chiar la o persoana cu depend enta de o substanta. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar în cursul uzului unei substante si poate sa se afle la baza dementei Dementa de tip Alzheimer este în mod curent un diagnostic de excludere, mai întâi trebuind sa fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai sus) în plus, evolutia este caracterizata pnntr un debut gradual si declin cognit iv continuu în acele cazun, în care nu exista suficiente date pentru a stabili daca dementa este datorata unei conditii medicale generale sau este indusa de o substanta, trebuie codificata dementa fara alta specificatie. Indivizii pot prez enta numai unele, dar nu toate simptomele dementei Astfel de tablouri clinice trebuie sa fie codificate ca tulburare cognitiva fara alta specificatie Retardarea mentala este caracterizata pnntr o functionare intelectuala generala curenta semnificativ sub medie, cu deterioran concomitente în functionarea adaptativa si cu debut înainte de etatea de 18 am Retardarea mentala nu este asociata necesarmente cu deteriorarea mnezica Din contra, debutul în dementa survine de regula mai târziu în viata Daca debutul dementei are loc înainte de etatea de 18 am, atât dementa, cât si retardarea mentala pot fi diagnosticate, daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele tulburari D ocumentarea unei deteriora ri semnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificila la o persoana sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de dementa trebuie pus numai daca conditia nu este caracterizata satisfa cator doar de diagnosticul de retardare mentala, singur Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociata cu multiple deteriorari cognitive s i declin în functionare, dar schizofrenia este contrariul dementei, pnn etatea în general mai mica la debut, prin patter nul sau caracteristic de simptome si prin absenta unei conditii medicale generale on a unei substante specifice etiologic De regula, deteriorarea cognitiva asociata cu schizofrenia este mai putin severa de cât cea observata în dementa Tulburarea depresiva m ajora poate fi asociata cu acuze de detenorare a memoriei, dificultate în gândire si în concentrare si o reducere globala a capacitatilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresiva majora) obti n rezultate modeste la examinarile statutului mental si la testarea neuropsihologi ca în special la persoanele în etate, adesea este dificil sa se precizeze daca simptome le cognitive sunt explicate mai bine de o dementa on de un episod depresiv major Acest diagnostic diferential poate fi clarificat pnntr o evaluare medicala deta liata si o evaluare a debutului perturbam, succesiunea temporala a simptomelor depresive si cognitive, evolutia maladiei, istoricul familial si raspunsul la tratament St area premorbida a individului poate ajuta la diferentierea pseudo dementei" (adica, a deteriorarilor cognitive datorate episodului depresiv major) de dementa în dementa exista de regula un istoric premorbid de declin al activitatii cognitive , pe când individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbida relativ normala, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresi a Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Daca clinicianul stabileste ca, atât dementa, cât si tulburarea depresiva majora sun t prezente, cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele. Dementa trebuie sa fie distinsa de simulare si de tulburarea factice. Patternuri le de deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de regula constante în timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate în dementa. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestata ca dementa p ot efectua calcule în timp ce tin scorul în cursul unui joc de carti, dar se plâng apoi c a sunt incapabili sa efectueze calcule similare în cursul examinarii statusului ment al. Dementa trebuie sa fie distinsa de declinul normal în functionarea cognitiva care survine odata cu îmbatrânirea (ca în declinul cognitiv în legatura cu etatea). Diagnosticul de dementa este justificat, numai daca exi sta proba demonstrabila a unei deteriorari mai mari a memoriei si alta deteriorare cognitiva decât ar fi de expectat datorita proceselor de îmbatrânire normale iar simptomele cauzeaza deteriorare în functionarea sociala sau profesionala. 294.1* Dementa de tip Alzheimer Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea ceruta (criteriul B) sunt dis cutate la pag. 147 150). Debutul dementei de tip Alzheimer este gradual si implica un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultatii de a obtine prob a patologica directa a prezentei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus num ai dupa excluderea altor etiologii pentru dementa. De regula, deficitele cognitive nu se datoreaza altor conditii ale sistemului nervos central care cauzeaza deficite
progresive de memorie sau cunoastere (de ex., maladie cerebrovasculara, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor conditii sistemice cunoscute a cauza dementa (de ex., hipotiroidismul, deficienta de vitamina B12, infectia HIV) ori efectelor persistente ale unei substante (de ex., alcoolul) (criteriul D). Daca exista o etiologic aditionala (de ex., un traumatism cranian care agraveaza o dementa de tip Alzheimer), ambele tipuri de dementa trebuie sa fie codificate (vezi dementa datorata unor etiologii multiple, pag. 170). Dementa de tip Alzheimer nu trebuie
diagnosticata, daca simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (criteriul E ), însa, deliriumul poate fi suprapus peste o dementa de tip Alzheimer preexistenta, în care caz este indicat subtipul cu delirium". în fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de catre o alta tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depr esiva majora ori schizofrenie) (criteriul F). Subtipuri Etatea la debut a dementei de tip Alzheimer poate fi indicata prin utilizarea unuia dintre urmatoarele subtipuri: 294.1* Dementa de tip Alzheimer Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat daca debutul dementei survine la etatea de 65 ani sau sub. Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat daca debutul dementei survine dupa etatea de 65 ani.
Prezenta sau absenta unei perturbari de comportament semnificative clinic este indicata prin utilizarea unuia dintre urmatoarele subtipuri codificate: .10 Fara perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat daca perturbarea cognitiva nu este acompaniata de nici o perturbare de comportament semnificativa clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat daca perturbarea de comportament este acompaniata de o perturbare de comportament semnificativa clinic (de ex., vagabondaj, agitatie). Procedee de înregistrare Codul diagnostic depinde de prezenta sau absenta unei perturbari de comportament semnificative clinic si nu de faptul daca debutul dementei este precoce sau tardiv. Astfel, codu l diagnostic este 294.10 pentru dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce, fara perturbare de comportament; 294.10 pentru dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fara perturbare de comportament; 294.11 pentru dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament si 294.11 pentru dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de comportament, în plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat pe axa III. Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea tulburarilor mentale aditionale specifice datorate mal adiei Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezenta ideilor delirante proeminen te, dispozitia depresiva semnificativa clinic si dezvoltarea unui comportament agres iv persistent, 293.81 Tulburare psihotica datorata maladiei Alzheimer, cu idei delirante; 293.83. Tulburare afectiva datorata maladiei Alzheimer, cu elemente depresivesi 310.1 Modificare de personalitate datorata maladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe axa I. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o discutie generala a elementelor si tulburarilor asociate cu dementa. Prevalenta dementei de tip Alzheimer este crescuta la indivizii cu sindrom Down si la indiv izii cu istoric de traumatism cranian. Modificarile patologice caracteristice maladie i Alzheimer sunt prezente în creierul indivizilor cu sindrom Down înca de la începutul celui de al patrulea deceniu, desi simptomel e clinice ale dementei nu s unt de regula evidente decât mai târziu. Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici si sensibili larg acceptati, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru dement a de tip Alzheimer la un individ în viata, în majoritatea cazurilor, atrofia cerebrala es te prezenta în dementa de tip Alzheimer, cu sulcii corticali si ventriculii cerebrali mai largi decât este de asteptat, dat fiind procesul normal de îmbatrânire. Aceasta 156 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari atrofie poate fi demonstrata prin tomografie computerizata (TC) ori prin imagistica cu rezonanta magnetica (RMN). Examinarea microscopica reveleaza de regula modificari histopatologice, incluzând placile senile, t ortuozitatile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolara, pierderile neuronale, glioza astrocitara si angiopatia amiloida. Corpusculii Lewy sunt observati uneori în neuronii corticali. Datele examinarilor somatice si conditiile medicale generale, în primii ani ai maladiei, cu dementa de tip Alzhermer sunt asociate putine semne motorii si senzoriale. Mai târziu, în cursul evolutiei pot apare mioclonus si tulburari de mers . La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceasta tulburare, survin crize epileptic e. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Vezi pag. 151 pentru o discutie generala a elementelor specifice culturii si eta tii asociate cu dementa. Debutul tardiv (dupa etatea de 65 de ani) al dementei de ti p Alzheimer este mult mai frecvent decât debut ul precoce. Putine cazuri apar înainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu putin mai frecventa la femei decât la barbati. Prevalenta Prevalenta dementei de tip Alzheimer creste dramatic odata cu înaintarea în etate, mergând de la 0,6% la barbati si 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate nivelele de severitate) la 11% la barbati si 14% la femei la etatea de 85 ani. L a etatea de 90 ani, prevalenta creste la 21% la barbati si 25% la femei, iar la etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la barbati si d e 41% la femei. Cazurile moderate spre se vere reprezinta 40% 60% din aceste rate de prevalenta estimata. Evolutie Vezi pag. 152 pentru o discutie generala asupra evolutiei dementei. Evolutia dementei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiva, cu mai puti n de 3 4 punct e pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini Mental State Exam. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce în memoria recenta, urmate dupa câtiva ani de a pariti a afaziei, apraxiei si agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificari de personal itate, iritabilitate crescuta si alte semne si simptome începând din stadiile initiale si devenind mai pronuntate în stadiile de mijloc ale maladiei, în stadiile tardiv e ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbari motorii si de mers, iar în cele din ur ma devin muti si lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pâna la moarte este de 8 10 ani. Pattern familial Comparativ cu populatia generala, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dementa de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil ca vor pretent a tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o componenta genetica, în unele familii, dementa de tip Alzheimer s a demonstrat a fi mostenit a ca trasatura dominanta cu linkage pe mai multi cromozomi incluzând cromozomii l, 14 si 21. Cu toate acestea, proportia cazurilor care sunt în legatura cu anomal ii 294.1* Dementa de tip Alzheimer ereditare specifice nu este cunosc uta. Indivizii purtatori ai uneia sau ai ambe lor alele care codifica apolipoproteina E 4 (APOE 4) pe cromozomul 19 prezinta un ri sc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, desi aceasta gena nu este în sin e o cauza a tulburarii. Diagnostic diferential Vezi pag. 152 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al demente i. Criteriile de diagnostic pentru 294.1 x Dementa de Tip Alzheimer A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deterior area capacitatii de a învata o informatie noua ori de a evoca o informatie învatata anterior); (2) una (sau mai multe) din urmatoarele perturbari cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitatii de a realiza activitati motorii , în dispretul functiei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, în dispretul functiei senzoriale intacte); (d) perturbare în functia de executie (adica, în planificare, organizare, secventiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza, fiecare, o deteriora re semnificativa în functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Evolutia este caracterizata prin debut gradual si declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 nu se datoreaza nici uneia din urmatoarele: (1) altor conditii ale sistemului nervos central care cauzeaza deficite progresive de memorie si cunoastere (de ex., maladi e cerebrovasculara, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normala, tumora cerebrala); (2) conditiilor sistemice, cunoscute a cauza dementa (de ex., hipotiroidismul, deficienta de vitamina B12 sau de acid folie, defic ienta de niacina, hipercalcemia, neurosifilisul, infectia cu HIV); (3) conditiile induse de o substanta. E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa l (de ex., tulburarea depresiva majora, schizofrenia). Se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbari de comportament semnificative clinic: 294.10 Fara perturbare de comportament: daca perturbarea cognitiva nu este acompaniata de nici o perturbare de comportament semnifi cativa clinic. Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Criteriile de diagnostic pentru 294.1 x Dementa de Tip Alzheimer 294.11 Cu perturbare de comportament: daca perturbarea cognitiva este acompaniata de o perturbare de comportam ent semnificativa clinic (de ex., vagabondaj, agitatie). De specificat subtipul: Cu debut precoce: daca debutul survine la etatea de 65 ani sau sub Cu debut tardiv: daca debutul are loc dupa etatea de 65 de ani Nota de codificare: Se codifica, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer pe axa III . Alte elemente clinice proeminente în legatura cu maladia Alzheimer se mentioneaza pe axa l (de ex., 293.83 Tulburare afectiva datorata maladiei Alzheimer, cu elemente depresive si 301.1 Modificare de personalitate de ti p agresiv, datorata maladiei Alzheimer). 290.4x Dementa Vasculara (anterior, Dementa Multi infarct) Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea ceruta (criteriul B) din deme nta vasculara sunt discutate la pag. 147 150. Trebuie sa existe proba unei maladii cerebrovasculare (adica, semne si simptome neurologice de focar sau date de laborator), care este considerata a fi etiologic în relatie cu dementa (criteriul C). Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paralizia pseudobulbara, tulburarile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori li psa de forta musculara într o extremitate. Tomografia computerizata (CT) a capului si imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) demonstreaza de regula prezenta uno r leziuni vasculare multiple în cortextul cerebral si în structurile subcorticale. Dementa vasculara nu este diagnosticata daca simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus însa, peste o dementa vasculara preexistenta, în care caz este indicat subtipul cu delirium. Subtipuri Prin conventia ICD 9 CM, dementa vasculara este singurul tip de dementa care face uz de subtipuri pentru a indica prezenta de simtome asociate semnificative.
Urmatoarele subtipuri trebuie sa fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent: Cu delirium. Acest subtip este utilizat daca deliriumul este suprapus peste dementa. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat daca ideile delirante sunt elementul predominant 290.4x Dementa Vasculara (anterior, Dementa Multiinfarct) (anterior, Dementa Mul tiinfarct) Cu dispozitie depresiva. Acest subrip este utilizat daca dispozitia depresiva (incluzând tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale nu este pus. Necomplicat. Acest subtip este utilizat daca nici unul din elementele de mai sus nu predomina în tabloul clinic curent. Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbarile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul). Procedee de înregistrare Prin conventia ICD 9 CM, numai dementa vascula ra si dementa de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru dementa vasculara depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispozitie depresiva", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de comportament" nu este codificat si poate fi aplicat la fiecare din subtipurile d e mai sus (de ex., 290.43 Dementa vasculara, cu dispozitie depresiva si cu perturbare de comportament). Pe lânga aceasta, conditia cerebrovasculara trebuie sa fie codifica ta pe axa III (de ex., 436 Ictus). Elemente si tulburari asociate Elemete descriptive si tulburari mentale asociate. Vezi pag 150, pentru o discutie generala a elementelor si tulburarile asociate cu dementa. Date de laborator asociate, întinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate prin tomografia computerizata si imagistica prin rezonanta magnetica, depaseste de regula întinderea modificarilor detectate în creierul persoanelor în etate sanatoase (de ex., hiperintensitatile penventriculare si din substanta alb a observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, atât în substanta alba, cât si în structurile substantei cenusii, inclusiv în regiunile si nucleu subcorticali. Poa te fi detectata prezenta unor infarcte vechi (de ex., atrofie focala) precum si date a le unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale în creier, în plus, mai poate exista proba de laborator a conditiilor cardiace si vasculare sistemice as ociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficientei renale). Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Semnele neurologice comune (de ex, reflexe anormale, scaderea tortei musculare înrr o extremitate, perturbarea mersului) s unt discutate în sectiunea Elemente de diagnostic". Adesea exista proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de e x., anomalii de fund de ochi, cord marit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex. , zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasc ulare extracramene, care poat e fi sursa de emboh cerebrali Un singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscrisa în starea mentala (de ex, o afazie urmând unei leziuni a emisferei cerebrale stângi ori o tulburare amnestica prin mfarcrizare în terit oriul de distri butie al arterelor cerebrale posterioare), dar in general nu cauzeaza dementa vascular a, care rezulta tipic din survenirea unor ictusun multiple, de regula la date difer ite. Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Elemente specifice culturii, etatii si sexului Vezi pag. 151 pentru o discutie generala a elementelor culturii si etatii în demen ta. Debutul dementei vasculare survine în mod tipic mai precoce decât cel al dementei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dupa câ t se pare, mai frecventa la barbati decât la femei. Prevalenta Dementa vasculara este raportata mult mai putin frecvent decât dementa de tip Alzheimer. Evolutie Vezi pag. 152 pentru o discutie generala a evolutiei dementei. Debutul dementei vasculare este de regula brusc si este urmat de o evolutie în trepte si fluctuanta , caracterizata mai curând prin modificari rapide în functionare decât printr o progresiune lenta. Evolutia poate fi extrem de variabila însa, iar un debut insidi os cu declin gradual este, de asemenea, întâlnit. De regula, patternul de deficite este
parcelar", depinzând de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite functii cognitive pot fi afectate precoce, în timp ce altele ramân relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertens iunii si maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioara. Diagnostic diferential Vezi pag. 152 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al demente i. 290.4x Dementa Vasculara (anterior, Dementa Multiinfarct) (anterior, Dementa Mul tiinfarct) Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Dementa Vasculara A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestata prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitatii de a învata informatii noi sau de a evoca informatii învatate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmatoarele perturbari cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitatii de a efectua activitati motorii, în dispretul functiei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele în dispretul functiei senzoriale intacte); (d) perturbare în functia de executie (adica, în planificare, organizare, secventiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza fiecare o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau pro fesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbara, tulburari de mers, scaderea fortei mus culare într o extremitate) ori date de laborator indicând o maladie cerebrovasculara (de ex., infarcte multiple implicând cortexul si substanta alba subiacenta) care sunt considerate a fi etiologic în relatie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusi v în cursul deliriumului. Se codifica pe baza elementelor predominante: 290.41 Cu delirium: daca deliriumul este suprapus peste dementa 290.42 Cu idei delirante: daca ideile delirante sunt elementul predominant 290.43 Cu dispozitie depresiva: daca dispozitia depresiva (incluzâ nd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale nu este pus 290.40 Necomplicata: daca nici unul dintre elementele de mai sus nu predomina în tabloul clinic curent De specificat daca: Cu perturbare de comportament Nota de codificare: A se codifica, de asemenea, conditia cerebrovasculara pe axa III. Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnes tice si Alte Tulburari tice si Alte Tulbu rari Dementele datorate altor Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea ceruta (criteriul B) ale deme ntei datorate altor conditii medicale generale sunt discutate la pag. 147 150. Din i storic, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie sa rezulte ca conditia medical a generala este etiologic în relatie cu dementa (de ex., infectie cu virusul imunodeficientei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt Jakob, hidrocefalie cu presiune normala, hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficienta de vitamina B12 ) (criteriul C). Dementa datorata unei conditii medicale generale nu este diagnosticata, daca simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (criteriul D ). Deliriumul însa, poate fi suprapus peste o dementa preexistenta datorata unei conditii medicale generale, caz în care trebuie puse ambele diagnostice. în a preciza daca dementa este datorata unei condit ii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei conditii medicale general e. Apoi, clinicianul trebuie sa stabileasca faptul ca dementa este relationata etio logic cu conditia medicala generala printr un mecanism fiziologic. Pentru a face acea sta judecata, este necesara o evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori. C u toate ca nu exista criterii infailibile pentru a stabili daca relatia dintre dem enta si conditia medicala este etiologica, câteva considerente ofera o o arecare ghidare în acest domeniu. Un considerent în acest sens îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul sau exacerbarea conditiei medicale generale în discutie si cel al deficitelor cognitive. Datele din literatura, care sugereaza ca po ate ex ista o asociere directa între conditia medicala generala în discutie si aparitia unei demente, pot oferi un context util în evaluarea unei anumite situatii, în afara de aceasta, clinicianul trebuie sa aprecieze, de asemenea, daca perturbarea nu este explicata mai bine de dementa de tip Alzheimer, de dementa vasculara, de dementa persistenta indusa de o substanta ori de o alta tulburare mentala (de ex., tulbu rarea depresiva majora). Aceste precizari sunt explicate mai în detaliu în sectiunea Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale" (pag. 181). Vezi pag. 150 pentru o discutie generala a elementelor si tulburarilor asociate cu dementa. Subtipuri Prezenta sau absenta unei perturbari de comportament semnificative clinic poate fi indicata prin utilizarea unuia dintre urmatoarele subtipuri codificate:
.10 Fara perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat daca pertrbarea cognitiva nu este acompaniata de nici o perturbare de comportament semnificativa clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat daca perturbarea cognitiva este acompaniata de o perturbare de comportament (de ex., vagabondaj, agitatie). 294.1x* Dementa datorata Maladiei HIV Procedee de înregistrare Codurile diagnostice sunt selectat e în functie de existenta unei perturbari de comportament semnificative clinic (adica, codul diagnostic 294.10 se aplica atun ci când nu exista nici o perturbare de comportament semnificativa clinic, iar 294.11 se aplica atunci când exista o perturbare de c omportament semnificativa clinic care acompaniaza deficitele cognitive). Codul ICD 9 CM Pentru conditia etiologica trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0 Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentr u lista codurilor diagnostice ICD 9 CM ale conditiilor medicale generale). La un individ cu un istoric de dementa stabilit, un delirium suprapus, datorat unei conditii medicale generale, trebuie sa fie notat prin codificarea, atât a dementei, cât si a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Dementa datorata maladiei Parkinson si 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este în contradictie cu dementa vasculara, în care este specificat subtipul cu delirium". Alte elemente clinice proeminente în legatura cu conditia medicala generala etiologica pot fi indicate prin codificarea tulburarii mentale aditionale specif ice datorate conditiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica preze nta ideilor delirante proeminente, a dispozitiei depresive se mnificative clinic si a unei modificari spre o personalitate labila, la un individ cu o dementa datorata mala diei Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotica datorata malad iei Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiva da torata maladiei Parki nson, cu elemente depresive si 310.1 Modificare de personalitate datorata maladiei Parkinson, tip labil. 294.1x* Dementa datorata Maladiei HIV Elementul esential al dementei datorate maladiei HIV îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziologica directa a maladiei produse de virusul imunodeficientei umane (HIV). Datele neuropatologice implica cel mai frecvent distructia multifocala, difuza, a substantei albe si a structurilor subcorticale. Lichidul cefalorahidi an poate prezenta o proteinorahie normala sa u usor crescuta si o limfocitoza usoara, iar HIV poate fi izolat de regula direct din lichidul cefalorahidian. Dementa asociata cu infectia HIV directa a sistemului nervos central se caracterizeaza de regula prin uitare, lentoare, concentrare re dusa si dificultati în rezolvarea de probleme. Manifestarile comportamentale cele mai frecvente includ apatia si retragerea sociala, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinatii. L a examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea miscarilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizata, semnele pozitive de eliberare frontala, alterarea miscarilor oculare de urmarire si sacadice. De asemenea, s i copiii po t dezvolta o dementa datorata HIV, care se manifesta de regula prin întârzieri în dezvoltare, hipertonie, microcefalie si calcificarea ganglionilor bazali. Dement a asociata cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) si din infecti i oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infectia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza si sifilisul), în care caz trebuie sa fie diagnosticat tipul corespunz ator de Dehriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari iumul, Dementa, Tulb urarile Amnestice si Alte Tulburari dementa (de ex, 294 l Dementa datorata toxoplasmozei) Pot h, de asemenea, prezente infectii sistemice rare (de ex, pneumonia cu pneumocystis cârmii) ori neoplasme rare (de ex , sarcomul Kaposi) 294.1* Dementa datorata Traumatismului Cranian Elementul esential al dementei datorate traumatismului cranian îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziopatologica directa a traumatismului cranian Gradul si tipul de deteriorari cogniti ve si de perturbar i de comportament depinde de localizarea si întinderea leziunii cerebrale Amnezia posttraumatica este frecvent prezenta împreuna cu deteriorarea persistenta de memorie Poate ti evidenta o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau fara prezenta de deficite motorii sau senzoriale Aceste simptome includ afazia, problemele de atentie, intabihtatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afecti va, apatia, agresivitatea crescuta ori alte modificari de personalitate Intoxicatia cu alcool ori cu alta substanta este adesea prezenta la indivizii cu traumatisme ac ute ale craniului, iar abuzul sau dependenta concomitenta de o substanta pot fi, de asemenea, prezente Traumatismele craniene survin cel mai adesea la barbatii tineri si sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului Când aceasta survine în contextul unui singur traumatism, dementa datorata traumatismului cranian nu este de regula progresiva, dar traumatisme craniene repetate (de ex, prin box) pot duce la o dementa progresiva (asa numita dementia pugihstica) Un traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv în functionarea cognitiva, poate creste posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un episod depresiv major 294.1x* Dementa datorata Maladiei Park inson Elementul esential al dementei datorate maladiei Parkinson îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziopatologica directa a maladiei Parkinson Maladia Parkinson este o conditie neurologica lent progresiva, caracterizata prin tremor, rigiditate, bradikinezie si instabilitate posturala D ementa a fost raportata ca aparând la aproximativ 20% 60% dintre indivizii cu maladie Parkinson si este foarte posibil sa fie prezenta la indivizii mai în etate ori la cei cu o forma de maladie mai severa sau mai avansata Dementa asociata cu maladia Parkinson este caracterizata prin lentoare motorie si cognitiva, disfunctie în exe cutie si deteriorare în evocarea mnezica Declinul performantei cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerb at frecvent de depresie Datele examinam somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezenta lentorn si deficitului de miscare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea muscul ara si pierderea miscarilor asociate La autopsie, se constata pierderi neuronale si corpuscuL Lewy în substantia mgra Exista o sene de sindrome care se pot manifesta prin dementa, tulburari de miscare parkinsomene si elemente neurologice suplimentare (de ex, paralizia supranucleara progresiva, degeneresce nta ohvopontocerebeloasa si dementa vasculara) La unu indivizi cu maladie Parkinson si dementa se constata la autopsie ca au o neuropatologie coexistenta sugestiva de maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewv difuzi 294.1 Dementa datorata Maladiei Huntmgton Dementa datorata maladiei cu corpusculi Lewy în absenta manifestarilor parkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastica) trebuie sa fie diagnosticata ca dementa datorata maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre dementele datorate altor conditii medicale generale (vezi pag 167) 294.1 Dementa datorata Maladiei Huntmgton Elementul esential al dementei datorate maladiei Huntmgton îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziopatologica directa a mala diei Huntmgton. Maladia Huntmgton este o maladie degenerativa progresiva mostenita a cunoastem, emotiei (afectivitatii) si miscam Maladia afecteaza barbatii si fem eile în egala masura si este transmisa de o gena dominanta autosomala unica de pe bratul scurt al cromozo mului 4 Maladia este de regula diagnosticata spre finele anilor 30 si începutul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, în f orma sa juvenila (infantila) ori dupa etatea de 85 de am, în forma cu debut tardiv Debu tul maladiei Huntmgton este adesea inaugurat de modificari insidioase în comportament si personalitate, incluzând depresia, intabilitatea si anxietatea Unu indivizi se prezinta cu anomalii de miscare care amintesc o neliniste crescuta s i care mai târziu progreseaza spre coreoatetoza generalizata caracteristica Dificultatile în evocarea mnezica, în functia de executie si în judecata sunt de regula precoce în cursul evolutiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe masura ce maladia progreseaza Limbajul dezorganizat si element ele psihotice sunt uneon prezente. Târziu, în cursul evolutiei, ventnculi furgon" datorati atrofiei striatului pot fi vazuti pe imagistica cerebrala structurala Tomografia prin emisiune de pozitrom (TEP) poate arata un hipometabolism stnatal precoce în cu rsul maladiei Descendentii indivizilor cu maladie Huntmgton au 50% sansa de a dezvolta maladia Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativa certitudi ne daca este posibil ca un individ dat, în perioada de risc, sa prezinte maladia, ast fel de teste pot fi administrate cel mai bine însa de catre centre cu experienta în consili erea si urmarirea indivizilor cu risc de maladie Huntmgton 294.1 x* Dementa datorata Maladiei Pick Elementul esential al dementei datorate maladiei Pick îl constituie pr ezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziopatologica directa a maladiei Pick Mala dia Pick este o maladie degenerativa a creierului care afecteaza în special lobii fron tal si temporal Ca si alte demente ale lobului frontal, maladia Pick este cara cteri zata clinic prin modificari de personalitate la începutul evolutiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emotionala, dezinhibitie comportamentala si anomalii notabile de limbaj Dificultatile în legatura cu memoria, apraxia si alte elemente ale dementei apar de regula mai târziu în cursul evolutiei Pot h prezente reflexe primitive remarcabile (naso labial, de sugere, de apucare) Pe masura ce dementa progreseaza, poate fi însotita, fie de apatie, fie de agitatie extrema Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe în limbaj, atentie sau comportament, încât poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiva Imagistica cerebrala structurala releva de regula o atrofie frontala si/sau temp orala notabila, iar imagistica cerebrala fu nctionala poate localiza hipometabohsmul Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari frontotemporal, chiar în absenta unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifesta cel mai frecvent la indivizii între 50 si 60 de ani, desi po ate apare s i la indivizi mai batrâni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor dementiale care sunt asociate cu atrofie cerebral a frontotemporala. Diagnosticul specific de dementa de lob frontal, cum e ste mala dia Pick, este stabilit de regula la autopsie prin evidentierea de corpi caracterist ici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere cl inic, maladia Pick adesea nu poate fi distinsa cu certitudine de cazurile atipic e de maladie Alzheimer ori de alte demente care afecteaza lobii frontali. Dementa datorata altei degenerescente frontotemporale decât maladia Pick trebuie diagnosticata ca dementa datorata degenerescentei frontotemporale, una dintre dementele datorate altor conditii medicale generale (vezi pag. 167). 290.1x* Dementa datorata Maladiei Creutzfeldt Jakob Elementul esential al dementei datorate maladiei Creutzfeldt Jakob îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziopatologica directa a maladiei Creutzfeldt Jakob. Maladia Creutzfeldt Jakob este una dintre encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos central cauzate de agenti transmisibili cunoscuti ca virusuri lente" sau prioni. De regula, indivizii cu maladie Creutzfeldt Jakob prezinta triada clinica de dement a, miscari involuntare (în special mioclonus) si activitate EEG periodica. Pâna la 25% dintre indivizii cu aceasta tulburare însa pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat a numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrar ea modificarilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt Jakob poate apare la orice etate la adulti, dar cel mai frecvent când acestia sunt în etate de 4 0 60 de ani. în 5% pâna la 15% dintre caz uri poate exista o componenta familiala. Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt Jakob pot include fatigabilitate a, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolenta ori concentrarea, si pot fi urma te dupa câteva saptamâni de incoordonare, alterarea v ederii sau mers anormal ori alte miscari care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o dementa rapid progresiva. Maladia progreseaza de regula foarte repede, în decurs de câteva luni, cu toate ca, mai rar, poate evolua si timp de ani, si poate parea, în evolutia sa, similara altor demente. Nu exista date distinctive la analiza lichi dului cefalorahidian, dar au fost descoperiti o serie de biomarkeri reliabili. O atrof ie nespecifica poate fi evidentiata la neuroimagistica. La cei mai mult i indivizi, EEG releva de regula picuri periodice, adesea trifazice si descarcari sincrone cu o frecventa de 0,5 2 Hz la un moment dat în cursul tulburarii. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt Jakob este rezistent la fier bere, formalina, alcool si radiatia ultravioleta, dar poate fi inactivat prin autoclav are sub presiune ori cu apa oxigenata. A fost confirmata transmisia prin transplantarea corneei si prin injectarea cu factor uman de crestere, precum si cazuri anecdoti c e de transmisie la personalul medico sanitar. Prin urmare, când se practica o interventie neurochirurgicala, o biopsie cerebrala ori o autopsie a creierului, trebuie luate precautii universal valabile, atât cu tesutul, cât si cu echipamentul 294.1x* Dementa datorata altor Conditii Medicale Generale ta datorata altor Cond itii Medicale Generale care vine în contact cu acesta. Transmisia interspecii a infectiilor prionice, cu agenti strâns înruditi cu forma umana, a fost demonstrata (de ex., epidemia de encefalopatie spongiforma bovina [maladia va cii nebune], varianta umana a maladiei Creutzfeldt Jakob în Regatul Unit de la mijlocul anilor '90). 294.1 x* Dementa datorata altor Conditii Medicale Generale Pe lânga categoriile specifice mai sus descrise, un numar de alte conditii medicale generale pot cauza dementa. Doua dintre cele mai cunoscute sunt datorate corpusculilor Lewy în legatura cu degenerarea ( dementa cu corpusculi Lewy ) si degenerescenta focala din lobii frontali si temporali ( dementa frontotemporala"). Dementa Parkinson este un exe mplu de prima (vezi pag. 164), iar dementa datorata maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165). Elementele descriptive, evolutia si etiologia dementelor datorate maladiei cu corpusculi Lewy difuzi fara maladie Parkinson si dementa datorata degenerescentei frontotemporale, alta decât maladia Pick, necesita cercetari ulterioare. Alte conditii asociate cu dementa includ leziunile structurale (ale sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia len t progresiva ori cu presiune normala), conditiile endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), conditiile nutritional e (deficientele de tiamina sau de niacina), alte conditii infectioase (neurosifili sul, criptococoza), tulburarile imunologice (de ex., arterita temporala, lupusul eritematos sistemic), deranjamentele functiilor renala si hepatica, conditiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatica si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte si copil ariei) si alte conditii neurologice, cum ar fi scleroza multipla. Cauze insolite de leziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi socul electric sau iradierea craniana, sunt în general evidente din istoric. Tulburarile rare, cum ar fi maladiile de stoca j a le copilariei si perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic dist inct. Examenul somatic si datele de laborator asociate, precum si alte elemente clinic e, depind de natura si severitatea conditiei medicale generale. Diagnostic diferential Vezi pag. 152 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al demente i. Dehnumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Dementa datorata Altor Conditii Medicale Generale
A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitatii de a învata informatii noi sau de a evoca informatii învatate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmatoarele perturbari cognitive (a) afazie (perturbare de limbaj), (b)apraxie (deteriorarea capacitatii de a efectua activitati motorii, în dispretul functiei motorii intacte), (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau de a identifica obiectele, în dispretul functiei senzoriale intacte, (d) perturbare în functia de executie (adica, în planificare, organizare, secventiere, abstractizare) B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza fiecare o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare C Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezulta ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale, alta decât maladia Alzheimer sau maladia cerebrovasculara (de ex , infe ctie HIV, traumatism cramo cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt Jakob, hidrocefalie cu presiune normala, hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12) D Deficitele nu survin exclusiv în cursul u nui delinum A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbari de ccomportament semnificative clinic 294.10 Fara perturbare de comportament daca perturbarea cognitiva nu este acompaniata de nici o perturbare de comportament semnificativa clinic 294.11 Cu perturbare de comportament daca perturbarea cognitiva este acompaniata de o perturbare de comportament semnificativa clinic (de ex vagabondaj, agitatie) Nota de codificare: A se codifica, de asemenea, conditia medicala generala pe axa III (de ex, 042 Infectie HIV, 85400 Traumatism cranian, 3320 Maladie Parkmson, 333 4 Maladie Huntington, 331 1 Maladie Pick, 046 1 Maladie Creutzfeldt Jakob, vezi anexa G pentru codurile aditionale) Dementa Persistenta indusa de o Substanta Elemente de diagnostic si elemente asoc iate Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea ceruta (criteriul B) sunt dis cutate la pag 147 150 Dementa persistenta indusa de o substanta este diagnosticata, dac a simptomele persista dincolo de durata uzuala a intoxicatiei sau abstinentei de o substanta sau daca ele survin exclusiv în cursul unui delinum (criteriul C) Dementa Persistenta indusa de o Substanta de o Substanta însa, deliriumul poate fi suprapus peste o dementa persistenta preexistenta indusa de o substanta, în care caz trebuie sa fie puse a mbele diagnostice. Din istoric, examenul somatic si datele de laborator, trebuie sa rezulte proba ca deficitele sunt etiologic în relatie cu efectele persistente ale uzului unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (cri teriul D). Aceasta tulburare este denumita persistenta", deoarece dementa persista mult timp dupa ce individul a experientat efectele intoxicatiei ori abstinentei de o substanta. Elementele asociate cu dementa persistenta indusa de o substanta sunt cele asociate cu dementele în general (vezi pag. 147). Chiar daca actualmente se abtin de la uzul de substanta, cei mai multi indivizi cu aceasta tulburare au avut anteri or un pattern de uz prelungit si excesiv de substanta care a satisfacut criteriile pen tru dependenta de o substanta. Deoarece aceste tulburari persista mult timp dupa stoparea uzului de substanta, examenele sângelui si urinii pot fi negative pentru substanta etiologica. Etatea la debut a dementei persistente induse de o substan ta este rar sub etatea de 20 de ani. Aceasta tulburare are de regula un debut insid ios si o progresiune lenta, de regula în perioada când persoana justifica diagnosticul d e dependenta de o substanta. Deficitele sunt de regula permanente si se pot agrava , chiar daca înceteaza uzul de substanta, desi unele cazuri prezinta ameliorari. Pentru o discutie mai detaliata a elementelor asociate cu tulburarile în legatura cu o substanta, vezi pag. 191. Procedee de înregistrare Denumirea diagnosticului începe cu cea a substantei specifi ce care este presupusa a fi cauzat dementa (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substante prevazute în setul de criterii. Pentru substantele care nu intra în nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alta substa nta" , în afara de acesta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin mentionarea codului E corespunzator (vezi anexa G). Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol important în dezvoltarea dementei persistente, fiecare substanta trebuie sa fie mentionata separat (de ex., 291.2 Dementa persistenta indusa de alcool; 292.82 Dementa persistenta indusa de inhalante). Daca o substanta este considerata a fi factorul etiologic, dar subst anta specifica ori clasa de substante este necunoscuta, diagnosticul este 292.82 Dementa persistenta indusa de o substanta necunoscuta. Substantele specifice Dementa persistenta indusa de o substanta poate apare în asociatie cu urmatoarele clase de substan te: alcool, inhalante, sedative, hipnotice si anxio litice, ori alte substante sau substante necunoscute. Medicamentele raportate a cauza dementa includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal. Toxicele descris e a evoca simptomele dementei includ pl umbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solventii industriali. Diagnostic diferential Vezi pag. 152 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al demente i. 0'06Z JH6 Buopuaui BA iruiepiuip 'njduiaxa JSSDE u\ BAittuSoD UT ApEDiiiuuias ApnDasucn uipap un tetjOAzap B 'unsnpi alinul TBUI B jnsjrnD ui 'aiBD 'tuauiEtioduico ap ajBqanyad EJBI 'AipiE} ;nqap no 'jaunaitztv di} ap siua uiap HD piAipui un BJ a;BDpsou§Btp aii ES amqai} BJE^DSEA B}uauiap îs }tp '.launaii^v di} ap Ejuauiap }E}E 'njduiaxa ag opsouSEtp un BD BtBXisiSajui atj BS atnqan nu îs tBJBdas nes je poD un ajB nu atdpjnui uSoppa joun Bt ajBJlsj6ajui sp (JOODJB ap Bsnpui Btua^stsjad B^uauiap ' xa ap) a}uE}sqns taun 4E§unppui întnzn îs (UOSUI^JEJ BipBtEui ' xa ap) ajEjauaS atBDipaui iiiipuoD pun a a4EuiquioD jotapaja B^EJO^BP ij atsod E^uauiap uo (UEIUBJD mtnuispEumExi B} Biuauiap îs jaunaitzp^ dp ap Btuauiap / xa ap) Etuauiap no aitEtai ui ii atBod BtBJauaS BtEDipaui apipuoD BinSuis o tpap ttnui IEJAI 'aiSotoita E inSuis o tEDa p 4jnui IEUI aiB Btuauiap aaED ui aunuioD iai}Bruts gjdnsB jnuBpiuip B luiuad Bsn]DUt a;sa ajdptnui nSojopa joun a^BJOtEp latuauiap joun eiueisqns o uo eiueisqns ei B nes eD^pads eiueisqns o ap esnpui eiuaisisjad eiuaoiap eoy/poj as y (luaoieDipaai un 'znqe ap 6ojp un / xa ap) aiue^sqns jaun mjnzn a e a^uajsjsjad a 3paj.a m aiiejaj ui D!6o Oj;a }uns ajatpipp BD Bqojd Bi. nzaj 'joiejoqci ap ajaiBp s DJI.BUJOS inuaoiBxa 'DuoiSj UJQ '3 Biueisqns o ap aiuaujtsqe uo nieDjxoiu! jaun B B Bnzn aisad BiSjSJad \s uunuj ap mun nsjnD ui Atsnpxa JBdB nu . ap joua;ue n aA u B ap ujpap un B^uizajdaj s B Buojsa. .ojd nBS BIBDOS BajBuoipunj. ui BA!iBDij.juaias ajBJouai ap ajB^aij. ezBaznBD ^v S LV inuajuD B ap aAjimBoD a aipjj.aa '8 'ajBD!j. UB d ui 'BDJPB) aiinsaxa ap Bjpunj. ui ajBqjnyad (a) .'(apBiUj a Buozuas jaipunj. niajdsjp ui 'a apa qo BD!j.uuapi B nBs aisBOunDaj B ap BaiBipBdBDUi) a zou6B (D) ;(apBju njoiouj jaipunj. m 'juoiouu IJBÎ.JAIPB enpaj.a e ap niBjpedBD BajBJOuaiap) aj a ZB.).B(e) :aAiiju6oD ugqjnviad a ajeoiBaun uip (ai noi JBOI nes) eun (3) .'(jouajuB aieiBAUi iii6ujjoj.u! BDOAB B ap nes jou !!ieauoj.ui eiBAUi e ap niBipBdBD BaJBJOuaiap) jauooiauj BajBJOuajap(L) :a aqoiB uud Bieisa^uBiu a d!i noi 3Aii!u6oD aip!j.ap ap Baje i OAzaQ y o ap esnpui etuatsisjad ap a; v s Oii 294.8 Dementa Fara Alta Specificatie de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fara perturbare de comportament si 290.40 Dementa vasculara, necomplicata, pe axa I, cât si 331.0 Maladie Alzheimer si 436 Ictus, pe axa III. Criteriile de diagnostic pentru Dementa datorata unor Etiologîi Multiple A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitatii de a învata informatii noi sau de a evoca informatii învatate anterior); (2) una (sau mai multe) dintre urmatoarele perturbari cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitatii de a efectua activitati motorii, în dispretul functiei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, în dispretul functiei senzoriale intacte); (d) perturbare în functia de executie (adica, în planificare, organizare, secventiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza fiecare deteriorare s em nificativa în functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezulta proba ca perturbarea are mai mult decât o sing ura etiologie (de ex., un traumatism cranian plus uzul cronic de alcool, dementa de tip Alzheimer cu dezvoltarea ulterioara a unei demente vasculare). D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium. Nota de codificare: A se utiliza coduri multipl e bazate pe demente specifice si pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv , fara perturbare de comportament; 290.40 Dementa vasculara, necomplicata. 294.8 Dementa Fara Alta Specificatie Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata pentru a diagnostica o dementa care n u satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise în aceasta s ectiune. Un exemplu în acest sens este un tablou clinic de dementa pentru care nu exista suficiente probe pentru a stabili o etiologie specifica. Dehriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Tulburarile Amnestice Tulburarile din sectiunea Tulburarile Amnestice" se caracterizeaza pnntr o perturbare de memorie care este datorata, fie efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substante (adica, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) Tulburarile din aceasta sectiune au în comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se diferentiaz a între ele pe baza de etiologic Elementele de diagnostic mentionate mai jos apartin tulburarii amnestice persistente datorate unei conditii medicale generale (de ex , un traumatism fizic si deficienta vitaminica) si tulburarii amnestice persistent e induse de o substanta (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) In plus,
în aceasta sectiune este inclusa tulburarea amnestica fara alta specificatie, pent ru acele tablouri clinice în care clinicianul este incapabil sa precizeze o etiologic specifica pentru perturbarea de memorie Textul si criteriile pentru tulburarile disociative implicând pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci în sectiunea tulburarilor disociative (vezi pag 519) Elemente de diagnostic Indivizii cu o tulburare amnestica sunt deterio rati în capacitatea lor de a învata informatii noi sau de a evoca informatii învatate anterior sau evenimente trecute (criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza o deteriorare marcata în functionarea sociala sau p rofesionala si trebuie s a reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare (criteri ul B) Perturbarea de memorie nu trebuie sa survina exclusiv în cursul unui dehrium sau al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a învata si de a e voca o informatie noua este afectata totdeauna într o tulburare amnestica, în timp ce problemele amintind informatia învatata anterior survin inconstant, în functie de localizarea s i severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai evident la s arcini le care necesita o evocare spontana si, de asemenea, când examinatorul ofera repere persoanei pentru ca aceasta sa si reaminteasca o perioada de timp mai recenta în functie de aria cerebrala specifica afectata, deficitele pot fi predominant în leg atu ra cu stimuli verbali sau vizuali în unele forme de tulburare amnestica, individul îsi poate aminti lucruri din trecutul foarte îndepartat mai bine decât evenimente mai recente (de ex , o persoana îsi poate aminti în detalii vii o sedere în spital care a a vut loc cu o decada înaintea examinam actuale, dar poate sa nu aiba nici o idee despre faptul ca actualmente se afla în spital) Diagnosticul nu este pus, daca deteriorarea memoriei survine exclusiv în cursul unui dehrium (de ex , survine numai în contextul capacitatii reduse de a mentine s i deplasa atentia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvential de informatie (de ex , un numar) nu este afectata de regula într o tulburare amnesti ca Când o astfel de deteriorare este evidenta, aceasta sugereaza prezenta unei perturbari de atentie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de asemenea, în prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie, perturbare în functia de executie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o tulburare amnestica pot experienta o deteriorare majora în functionarea lor social a si profesionala ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, în formele sale extr eme, poate necesita supravegherea situatiilor de viata ale acestora, pentru a h se as i gura alimentarea si îngrijirea corespunzatoare Tulburarile Amnestice Elemente si tulburari asociate O tulburare amnebtica este adesea precedata de un tablou clinic evolutiv care include confuzie si dezorientare si, ocazional, probleme de atentie, ca re suger eaza un delmum (de ex, tulburarea amnestica datorata deficientei de tiamina) Confabulatia, evidentiata adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notata în stadiile precoce ale tulburam amnestice , dar tinde sa dispara cu timpul De aceea, poate fi important sa se obtina o informatie coroborata de la membrii familiei ori de la alti informatori Amnezia profunda poate duce la dezorientare în loc si timp, dar mai rar la propria persoan a Dezorientarea la propria persoana poate fi întâlnita la indivizii cu dementa, dar es te exceptionala într o tulburare amnestica Cei mai multi indivizi cu o tulburare amnestica severa nu au constiinta deficitelor lor mnezice si pot nega în mod expli cit prezenta deterioram severe a memoriei, în dispretul evidentei de contrariu Lipsa constiintei tulburam poate duce la acuzatii la adresa altora sau, în cazuri rare, la agitatie Unu indivizi pot recunoaste ca au probleme, dar sunt indiferenti Pot fi
întâlnite apatia, lipsa de initiativa , aplatizarea emotionala on alte modificari sugestive de alterare a functiei personalitatii Indivizii pot fi la prima vedere amabili si agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie afectiva Indivizii cu amnezie globala tranzitorie p ar adesea a fi perplecsi sau confuzi Pot fi notate deficite subtile m alte functii cognitive, dar, prin defin itie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativa c linic Testarile neuropsihologice cantitative evidentiaza ades ea deficite de memorie specifice, în absenta altor perturbari cognitive Performanta la textele standardiz ate care evalueaza evocarea unor evenimente istorice ori personalitati publice binecunoscute poate fi variabila la indivizii cu tulburare amnestica, în functie d e natura si întinderea deficitului Elemente specifice culturii Fondul cultural si educational trebuie sa fie luat în consideratie în evaluarea memoriei Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizati cu informatiile utilizate în anumite teste de memorie (de e\, data nasterii, în culturile care nu celebreaza în mod curent data nasterii) Evolutie Etatea la debut si evolutia ulterioara a tulburarilor amnestice pot fi foarte diferite, în functie de procesul patologic primar care cauzeaza tulburare a amnestica Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substante neurotoxice (de ex , intoxicatia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburam amnestice Alte conditii , cum ar fi abuzul prelungit de o substanta, expunerea cronica la neurotoxice ori deficienta nutritionala sustinuta, pot duce la un debut insidios Amnezia tranzitorie datorata une' etiologn cerebrovasculare poate fi recurenta, cu episoade durând de la câte va ore la câteva zile Tulburarile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dupa traumatism si ameliorare în urmatorii 2 am (a fost notata si o ameliorare ulterioara dupa 24 de luni, dar este mai putin frecventa) Tulburarile datorate Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablat ie chirurgicala ori malnutriti e, survenind în contextul dependentei alcoolice) pot cauza deteriorari persistente. Diagnostic diferential Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si dementei, în delirium, disfunctia memoriei survine în asociere cu deteriorarea constientei, cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau deplasa atentia , în dementa, deteriorarea memoriei trebuie sa fie acompaniata de deficite cognitive multiple (adica, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare în functia de execut ie) care duc la o deteriorare semnificativa clinic. Tulburarea amnestica trebuie sa fie distinsa de amnezia disociativa si de amnezia survenind în contextul altor tulburari disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativa). Prin definitie, o tulburare amn estica este datorata ef ectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale ori uzului unei substant e, în afara de aceasta, amnezia din tulburarile disociative nu implica de regula defic ite în învatarea si reproducerea informatiilor noi, indiviz ii prezentând mai curând o incapacitate circumscrisa de a evoca evenimente anterioare, de regula de natura traumatica sau stresanta. Pentru perturbarile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai în cursul intoxicatiei sau abstinentei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul corespunzator de intoxicatie cu o substanta ori de abstinenta de o substanta si nu diagnosticul separat de tulburare amnestica. Pentru perturbarile de memorie care sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie sa fie notat ef ecte adverse ale un ui medicament fara alta specificatie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G). Etiologia presupusa a tulburarii amnestice determina diagnosticul (textul si criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestica sunt prevazute sepa rat, putin mai departe în aceasta sectiune). Daca se considera ca perturbarea de memorie este consecinta efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul de tulbu rare amnestica datorata unei conditii medicale generale. Daca perturbarea de memorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substante (de ex., un drog de abu z, un medicament ori expunerea la un toxic), arunci este pus diagnosticul de tulburare amnestica persistenta indusa de o substanta. Când, atât o substanta (de ex., alcoolul), cât si o conditie medicala generala (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol în dezvoltarea perturbarii de memorie, sunt puse ambel e diagnostice. Daca nu este posibil sa se stabileasca o etiologic specifica (adica, disociativa , indusa de o substanta ori datorata unei conditii medicale generale) este diagnosticata tulburarea amnestica fara alta specificatie. Tulburarea amnestica trebuie sa fie distinsa de simulare si de tulburarea factic e. Aceasta distinctie poate fi efectuata cu ajutorul unei testari sistematice a mem oriei (care adesea da rezultate inconstante în tulburarea factice si în simulare) si prin absenta unei conditii medicale generale ori a uzului unei substante care este etiologic în relatie cu deteriorarea memoriei. Tulburarea amnestica trebuie sa fie distinsa de memoria mai putin eficienta a declinului cognitiv în legatura cu etatea, care se situeaza în cadrul gamei normati ve adaptate la etate, expectata pentru individ. 294.0 Tulburarea Amnestica datorata unei Conditii Medicale Generale 294.0 Tulburarea Amnestica datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale tulburarii amnestice datorate unei conditii medicale generale (criteriile A C sunt discutate la pag. 172). în plus, diagnosticul cere c a din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, sa fie evident faptul ca perturbarea de memorie este conse cinta fiziologica directa a unei conditii medi cale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D). în precizarea faptului ca perturbarea amnestica este datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta un ei conditii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie sa stabileasca faptul ca perturbarea amnestica este etiologic în relatie cu conditia medicala generala prin tr un mecanism fiziologic. O evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori este necesara pentru a face acest rationament. Desi nu exista criterii infailibile pe ntru a preciza daca relatia dintre perturbarea amnestica si conditia medicala generala este etiologica, unele considerente ofera o oarecare ghidare în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea conditiei medicale generale si cea a perturbarii amnestice. Al doilea considerent îl constituie prezenta de elemente care sunt atipice deteriorarii memoriei în con textul unei tulburari disociative sau al alte i tulburari mentale (de ex., etatea la debut ori evolutia atipica). Datele din lit eratura, care sugereaza ca poate exista o asociere directa între conditia medicala generala
în chestiune si aparitia deteriorarii memoriei, pot oferi un context util în evaluar ea unei anumite situatii. Pe lânga aceasta, clinicianul trebuie sa aprecieze, de asemenea, daca perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare disociativa , o tulburare amnestica persistenta indusa de o substanta ori de o alta tulburare mentala primara (de ex., tulburarea depresiva majora). Aceste precizari sunt explicate mai în detaliu în sectiunea Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale" (pag. 181). Indivizii cu tulburare amnestica datorata unei conditii medicale generale prezinta adesea si alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare ca re a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea însa, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent. Nu exista nici un fel de elemente specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) ori prin tomografia computerizata (TC). Lezarea structurilor lobului mediotemporal este însa frecventa si poate fi obiectivata de larg irea cel ui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia structurala detectata prin RMN. Specificanti Urmatorii specificanti trebuie sa fie notati pentru a indica durata perturbarii:
Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergând de regula de la câteva ore la câteva zile, dar nu mai mult decât o luna. Când diagnosticul este pus în cursul primei luni, fara a se astepta recuperarea, poate fi adaugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie globala" Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari eliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari este o forma specifica de tulburare amnestica tranzitorie, caracterizata printr o incapacitate tranzitorie considerabila de a învata informatii noi si o capacitate variabil deteriorata de a evoca evenimentele care au avut loc chiar înaintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronica. Acest specificant este utilizat pentru perturbarile care dureaza mai mult de o luna. Procedee de înregistrare La înregistrarea diagnosticului de t ulburare amnestica datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa noteze conditia medicala generala considerata a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnesti ca datorata ictusului). Codul CIM 9 CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, sa fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru list a codurilor diagnostice ICD 9 CM selectate pentru conditiile medicale generale). Conditii medicale generale asociate O tulburare amnestica survine ad esea ca rezultat al unor procese patologice (de ex., traumatism cranian închis, plaga penetranta prin proiectil, interventie chirurgicala, hipoxie, infarct al teritoriului de distributie al arterei cerebra le posterioare si encefalita cu herpes simplex) car e cauzeaza lezarea structurilor diencefalice specifice si a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilaterala, dar deficitele pot proveni si din leziuni unilaterale. Tulburarea amne stica tranzit orie, când este întâlnita ca amnezie globala tranzitorie", este asociata de regula cu o maladie cerebrovasculara si patologie în sistemul vertebro bazilar. Tulburarea amnestica tranzitorie poate proveni, de asemenea, din conditii metabolice s au crize epileptice). Diagnostic diferential Vezi pag. 174 pentru o discutie a diagnosticului diferential al tulburarilor amnestice. Tulburarea Amnestica Persistenta indusa de o Substanta Criteriile de diagnostic pentru 294.0 TulburareaAmnestica datorata ..... [Se indica Conditia Medicala Generala] A. Dezvoltarea unei deteriorari a memoriei, manifestata prin perturbarea capacitatii de a învata informatii noi ori incapacitatea de a evoca informatii învatate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaza o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demente. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezulta proba ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic). De specificat daca este: Tranzitorie: daca deteriorarea memoriei dureaza o luna sau mai puti n. Cronica: daca deteriorarea memoriei dureaza mai mult de o luna. Nota de codificare: Numele conditiei medicale generale se include pe axa l, de e x., 294.0 Tulburare amnestica datorata unui traumatism cranian; de asemenea, conditia medicala generala se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Tulburarea Amnestica Persistenta indusa de o Substanta Elemente de diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale tulburarii amnestice persistente induse de o substanta (criteriile A si B) sunt di scutate la pag. 172. Perturbarea de memori e nu survine exclusiv în cursul deliriumului sau dementei si persista peste durata uzuala a intoxicatiei sau abstinentei de o substanta (criteriul C), în afara de ac easta, pentru a diagnostica tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie sa rezulte faptul ca perturbarea memoriei este etiologic în relatie cu efectele persistente ale uzului unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (crite riul D). Aceasta tulburare este etichetata ca persistenta", deoarece perturbarea de memorie persista mult timp dupa ce individul nu mai experienteaza efectele intoxicatiei sau abstinentei de o substanta. Elementele asociate cu tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta sunt cele asociate cu tulburarea amnestica în general (vezi pag. 173). Chiar daca actualmente sunt abstinenti de substanta, cei mai multi indivizi cu aceasta tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit si excesiv de substanta ca re a satisfacut criteriile pentru dependenta de o substanta. Deoarece aceste tulburar i
Dehriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari persista mult timp dupa ce a încetat uzul de o substanta, ex amenul sângelui si urmii poate fi negativ pentru substanta etiologica Debutul survine rar înainte de etatea de 20 de am. Deteriorarea rezultata poate ramâne stabila sau se poate agrav a, chiar daca uzul de substanta înceteaza Pentru o discutie mai detaliata a elementelor asociate cu tulburarile în legatura cu o substanta, vezi pag 191 Procedee de înregistrare Denumirea diagnosticului începe cu substanta specifica (de ex , alcool, secobarbital) presupusa a fi cauzat perturbarea memonei Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substante prevazute în setul de criterii Pentru substantele care nu sunt incluse în nici una dintre clase, trebuie sa fie utilizat codul pentru Alta substanta" în afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin mentionarea codulu i E corespunzator (vezi anexa G) Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol important în dezvoltarea perturbarii de memorie, fiecare dintre acestea trebuie sa f ie mentionata separat (de ex , 291 l Tulburare amnes tica persistenta indusa de alcool, 292 83 Tulburare amnestica persistenta indusa de secobarbital) Daca o substanta este considerata a fi factorul etiologic, dar sub stanta specifica sau clasa de substante este necunoscuta, diagnosticul este 292 83 Tulburare amnestica persistenta indusa de o substanta necunoscuta Substantele specifice Tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta poate surveni în asociere cu urmatoarele clase de substante alcool, se dative, hipnotice si anxio litice, alte substante sau substante necunoscute Tulburarea amnestica persistenta indusa de alcool este datorata, evident, deficientei vitammice care este asociata cu ingestia prelungita bi excesiva de a lcool Perturbarile neurologice, cum ar fi neuropatia periferica, ataxia cerebeloasa si miopatia, se afla printre elementele asociate Tulburarea amnestica persistenta indusa de alcool datorata deficientei de tiamina (sindromul Korsakov) urmeaza adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o conditie neurologica manifestata prin confuzie, ataxie, anomalii ale miscarilor globilor oculari (par alizii ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste manifestari d ispar, dar deteriorarea majora a memoriei ramâne Daca e ncefalopatia Wermcke este tratata precoce cu doze mari de tiamina, tulburarea amnestica persistenta datora ta alcoolului poate sa nu apara Desi etatea nu este un factor etiologic specific în conditie, indivizii care dezvolta tulburare amnestica persistenta indusa de alco ol au, în general, un trecut de multi am de uz de alcool si sunt cel mai adesea în etat e de peste 40 de am Desi modul de debut este de regula brusc, unu indivizi pot dezvolta deficite, insidios, în decurs de multi ani, dm cauza insultelor tox ice s i nutritionale repetate, înaintea aparitiei unui episod detenorativ final mai dramat ic, evident, în legatura cu deficienta tiammica Odata stabilizata, tulburarea amnestic a persistenta indusa de alcool persista indefinit, desi poate exista o usoara ame liorare în decursul timpului, iar într un mic numar de cazuri conditia se poate remite Deteriorarea este de regula foarte severa si poate fi necesara o îngrijire custodi ala pe toata viata Tulburarea amnestica persistenta indusa de sedative, hipnotice sa u anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din aceasta clasa
294.8 Tulburarea Amnestica Fara Alta Specificatie Evolutia este variabila si, contrar tulburarii amnestice persistente induse de a lcool, recuperarea completa poate su rveni. Medicamentele descrise a cauza tulburari amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solventii indu striali. Diagnostic diferential Vezi pag. 174 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor amnestice. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea AmnesticaPersistenta indusa de o Subs tanta A. Dezvoltarea unei deteriorari a memori ei, manifestata prin perturbarea capacitatii de a învata informatii noi sau prin incapacitatea de evoca informatii învatate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaza o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un dec lin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demente si persista peste durata uzuala a intoxicatiei sau abstinentei de o substanta. D. Din istoric, examenul somatic sau da tele de laborator, rezulta proba ca perturbarea este etiologic în relatie cu efectele persistente ale uzului unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament). Tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta specifica se codifica ast fel: (291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Alta substanta sau o substanta necunoscuta) 294.8 Tulburarea Amnestica Fara Alta Specificatie Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata la diagnosticarea unei tulburari amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice d escrise în aceasta sectiune. Un exemplu în acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exista insuficiente date pentru a stabili o etiologic specifica (adica, disociativa, in dusa de o substanta, ori datorata unei conditii medicale generale). Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Alte Tulburari Cognitive 294.9 Tulburarea Cognitiva Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este destinata tulburarilor caracterizate pr in disfunctie cognitiva presupus a fi datorata efectului fiziologic direct al unei conditii me dicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de deliri um, dementa sau tulburare amnestica mentionate în acesta sectiune si care, de asemenea, nu pot fi clasificate mai bine ca delirium fara alta specificatie, dem enta fara alta specificatie ori tulburare amnestica fara alta specificatie. Pentru di sfunctia cognitiva datorata unei substante specifice ori necunoscute trebuie sa fie util izata categoria de Tulburare în legatura cu o substanta fara alta specificatie". Exemplele în acest sens includ: 1. Tulburarea neurocognitiva usoara: deteriorare în activitatea cognitiva eviden tiata prin testare neuropsihologica ori evaluare clinica cuantif icata, însotita d e proba obiectiva a unei conditii medicale generale ori de o disfunctie a sistemul ui nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Tulburarea postcontuzionala: deteriorare a memoriei sau atentiei cu simptome asociate, consecutiva unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile d e cercetare sugerate). Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale unei Conditii Medicale Generale o o tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale este caracterizata prin prezenta d e simptome mentale considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale Termenul de conditie medicala generala se refera la conditiile care sunt codificate pe axa III si care sunt mentionate în afara capitolului Tulburarile me ntale" al ICD (Vezi anexa G pentru lista condensata a acestor conditii) Dupa cum s a discutat în Introducerea" la acest manual, mentinerea distinctiei dintre tulburaril e mentale si conditiile medicale generale nu implica faptul ca exista diferente fundamentale în conceptualizarea lor, ca tulburarile mentale nu sunt în relatie cu factori sau procese somatice sau biologice ori ca conditiile medicale generale n u au nici o relatie cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale Scopul
distingerii conditiilor medicale generale de tulburarile mentale este acela de a
încuraja aprofundarea în evaluare si de a oferi un termen concis care sa creasca comunicarea dintre cei care se ocupa de îngrijirea sanatatii însa, în practica clinica, este de dorit sa fie ut ilizata o terminologie mai adecvata pentru a identifica conditia specifica implicata în DSM III R, tulburarile mentale datorate
unei conditii medicale generale si tulburarile induse de o substanta erau denumi te organice" si erau mentionate împreuna într o singura sectiune Aceasta diferentiere a tulburarilor mentale organice" ca o clasa separata implica faptul ca tulburarile mentale nonorganice" sau functionale" sunt cam fara legatura cu factorii sau procesele somatice sau biologice DSM IV elimina termenul de organic si distinge tulburarile mentale care se datoreaza unei conditii medicale general e de cele induse de o substanta si de cele care nu au specificata etiologia Termenul de tulburare mentala primara este utilizat ca o abreviere pentru a indica ace le tulburari mentale care nu se datoreaza unei conditii medicale generale si care n u sunt induse de o substanta Textul si criteriile pentru trei dm acebte tulburari (adica, tulburarea catatonica datorata unei conditii medicale generale, modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale si tulburarea mentala fara alta specificatie datorata unei conditii medicale generale) sunt incluse în aceasta sectiune Textul si criteriile pentru conditiile mentionate mai jos sunt plasate în alte sectiu ni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia Manualul a fost organizat de o asemenea maniera încât sa atentioneze climcienn sa ia în consideratie aceste tulburari în efectuarea diagnosticului diferential 293.0 Deliriumul datora t unei conditii medicale generale Textul si criteriile s unt incluse în sectiunea Deliriumul, dementa, tulburarile amneshce si alte tulburarile cognitive", pag 141 181
Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale . Dementa datorata unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive, pag. 162. 294.0 Tulburarea amnestica datorata unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive", pag. 175. 293.8x Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Schizofrenia si alte tulburari psihotice, pag. 334. 293.83 Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Tulburarile afective", pag. 401. 293.89 Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Tulburarile anxioase", pag. 476. . Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Tulburarile sexuale si de identitate sexuala", pag. 558. 780.5x Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în sectiunea Tulburarile de somn", pag. 651. Elemente de diagnostic în setul de criterii al fiecarei tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale apar trei criterii: B. Evidenta din istoric, examenul somatic si datele de laborator a faptului ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. Aplicarea acestui criteriu necesita doua judecati separate: ca este prezenta o conditie medicala generala (stabilita prin istoric, examenul somatic si datele d e laborator si ca perturbarea (de ex., simptomele psihotice, afective sau anxioase ) este etiologic în relatie cu conditia medicala generala printr un mecanism fiziologic.
Trebuie recunoscut ca daca sau nu o perturbare este sau nu este datorata efectel or fiziologice directe ale unei conditii medicale generale reprezinta adesea o dihotomie falsa, adica o conditie medicala generala poate fi parte, dar nu singu ra etiologie a tulburarii Desi nu exista criterii infailibile pentru a preciza daca relatia dintre perturbare si conditia medicala generala este etiologica, câteva consideren te ofera totusi o ghidare în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei relatii temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea conditiei medical e generale si cele ale tulburarii mentale (de ex., simptomele anxioase la un indiv id cu un adenom paratirioidian care se rezolva dupa ce excizia chirurgicala restaureaz a nivelul normal al calciului seric). Desi /proba unei relatii temporale strânse est e adesea utila, în emiterea unei judecati referitoare la etiologie exista multe exce ptii. De exemplu, tulburarea psihotica datorata epilepsiei poate surveni la multi ani dupa debutul acceselor, în schim b, simptome si semne ale unei tulburari mentale se pot afla printre primele manifestari ale unei maladii sistemice sau cerebrale , Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale aparând cu luni sau chiar mai mult înaintea detectarii pro cesului patologic subiacent (de ex., dispozitia depresiva care precede miscarile coreiforme în malad ia Huntington). De asemenea, tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale pot persista dupa ce conditia medicala generala s a rezolvat (de ex., dispozitia depresiva care persista dupa substituirea hormonului tiroidian). Mai mult decât atât, o tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale poate fi susceptibila de tratament simptomatic, chiar daca conditia medicala generala ramâne activa (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul tintit al conditiei medicale generale, care amelioreaza atât simptomele conditiei medicale generale, cât si perturbarea mentala, poate furniza un argument puternic de relatie etiologi ca. Un al doilea considerent important îl constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea mentala primara. Cel mai comun exemplu îl constituie o etate la debut sau o evolutie atipica (de ex., aparitia pentru prim a data a unor simptome similare schizofreni ei la un individ în etate de 75 ani). Pot exi sta elemente asociate insolite (de ex., halucinatii vizuale însotind episoade asemanatoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproportionat mai severe decât ar fi de asteptat, data fiind prezentarea general a (de ex., o pierdere în greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome depresive, de altfel usoare, poate sugera prezenta unei conditii medicale genera le subiacente). Clinicianul trebuie sa fie alertat în special de prezenta unor de fic ite cognitive semnificative disproportionate fata de cele întâlnite de regula în tulburarea mentala primara. Evidenta din literatura a unei asocieri bine stabilite sau frecvent întâlnite între conditia medicala generala si fenomenologia unei tulburari m entale specifice po ate fi utila în evaluarea unei anumite situatii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile între simptomele mentale si conditia medicala generala (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut , în sta re sa afecteze functia creierului) si a unei rate de prevalenta crescute a simptome lor mentale (adica, deasupra ratei de baza la un control populational adecvat) la indivizii cu conditia medicala generala. Desi astfel de date sugereaza o posibil a relatie cauzala între o tulburare mentala si o anumita conditie medicala generala, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare într un caz individual, pentr u ca studiile de cercetare reflecta media grupului, pe când clinicianul cauta sa ia o decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburarile mentale specifice datorate unei conditii medicale generale contine o lista a unora dintr e conditiile medicale generale mentionate în literatura a fi asociate cu tulburarea mentala specifica respectiva. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala în punerea diagnosticului unei tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale, este necesar sa se excluda tulburarile mentale primare si tulburarile mentale induse de o substanta. Excluderea tulburarilor mentale primare este adesea dificila, deoarece indivizii cu tulburari mentale primare au frecvent conditii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaza simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poat e exista un numar de al te relatii între o tulburare mentala si o conditie medicala generala: conditia medica la generala poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburarii mentale; Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale General e e cele doua pot fi în legatura prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate fi coincidentala De exemplu, când simptomele depresive sunt precipitate de conditia medicala generala care actioneaza ca un srresor psihologic, mai curând decât sa rezulte din efectele fiziologice directe ale conditiei medicale generale, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiva majora ori de tulburare de adaptar e cu dispozitie depresiva La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o conditie medicala generala, un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curând diagnosticul de tulburare depresiva majora decât pe cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale în cele din urma, clin icianul trebuie sa ia în consideratie, de asemenea, faptul ca s ar putea ca simptomele mentale sa fi e cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag 209 pentru liniile directoare) Aceasta este extrem de important, deoarece multi indivizi cu conditii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mentala indusa de o substanta D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium Daca simptomele (de ex, psihotice, afective, anxioase) survin numai în cursul perioadelor de delmum, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale delinumul ui si nu justifica un diagnostic separat Aceste conditii (de ex, tulburarea afectiv a datorata unei conditii medicale generale) pot fi diagnosticate sepa rat, numai d aca survin si alte ori decât în cursul delinumului Procedee de înregistrare în înregistrarea unei tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa mentioneze atât tipul de perturbare mentala, cât si conditia medicala generala etiologica pe axa I (de ex, 293 83 Tulburare afectiva datorata hipotiroidismului, cu elemente depresive) Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala (de ex , 244 9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe a xa III în situatiile în care clinicianul a stabilit ca simptomele mentale nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, tulburarea mentala primara trebuie sa fie codificata pe axa I, iar conditia medicala generala pe ax a III (Vezi anexa G pentru lista codu rilor diagnosticelor ICD 9 CM selectate pentru conditiile medicale generale) Diagnostic diferential O tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale se distinge de o tulburare mentala primara prin aplicarea criteriilor discutate anterior în ace ast a sectiune la Elemente de diagnostic" Când simptomele unei tulburari mentale si ale unei conditii medicale generale apar concomitent este extrem de important sa se precizeze, daca relatia etiologica, daca exista, este direct fiziologica (în care caz diagnosticul este cel de tulburare mentala datorata unei conditii medicale gener ale) ori prin alt mecanism (în care caz diagnosticul este cel de tulburare mentala primara) în unele cazuri, dezvoltarea unei conditii medicale generale sau prezenta unei invaliditati asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mentala far a nici o legatura fiziologica cunoscuta (de ex , invaliditatea asociata cu osteoartnta poate Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale juca un rol în aparitia unor sknptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu exista nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relatiei etiologice d intre artrita si simptomele depresive), în aceasta situatie, tulburarea mentala primara (adica, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiva majora) trebuie sa fie diagnosticate pe axa I, iar conditia medicala generala (adica, osteoartrita) tre buie sa fie mentionata pe axa III. O tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de o tulburare indusa de o substanta. Daca exista proba unui uz recent sau prelungit de o substanta ori de expunere la un toxic, trebuie luata în consideratie o tulburare indusa de o substanta. Poate fi util sa se obtin a un screening pentru droguri al urinii si sângelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele care survin în cursul unei intoxicatii sau abstinente de o substanta, ori în cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dupa aceea (de ex., în decurs de 4 saptamâni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare indusa de o substanta, în functie de tipul si de cantitatea de substanta utilizata sau de durata uzului. Simptomele deliriumului, dementei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele tulburarilor de somn ori o disfunctie sexuala pot fi cauzate de efectele combinate ale unei conditii medicale generale si de uzul de o substanta
(inclusiv de medicamente), în astfel de situatii trebuie sa fie mentionate ambele diagnostice (de ex., tulburare afectiva datorata unei co nditii medicale general e si tulburare afectiva indusa de o substanta). Daca nu este posibil sa se precizeze ca simptomele mentale se datoreaza unei conditii medicale generale ori ca sunt indu se de o substanta, poate fi utilizata categoria de fara alta spe cificatie" (vezi comentariul de mai jos). Când, asa cum se întâmpla adesea, tabloul clinic al unei tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale contine un amestec de simptome diferite
(de ex., de dispozitie si anxioase), este de dorit, în gen eral, sa se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomina în tabloul clinic, în unele situatii, nu este posibil sa se precizeze daca simptomele mentale sunt primare, se datoreaza unei conditii medicale generale ori sunt induse de o su bstanta, în astf el de situatii, trebuie sa fie utilizata categoria de Fara alta specificatie". 293.89 Tulburarea Catatonica datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii catatonice datorate unei conditii medicale generale îl constituie prezenta catatoniei, care este considerata a fi datorata ef ectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Catatonia se manifesta prin oricare dintre urmatoarele: imobilitate motorie, activitate motorie exce siva, negativism sau mutism extrem, bizarerii ale miscarilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie sa rezulte faptul ca aceasta (catatonia) este consecinta fiziologica directa a u nei conditii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, daca cataton ia este explicata mai bine de o alta tulburare mentala (de ex., episodul maniacal) (crit eriul C) ori daca survine exclusiv în cursul unui delirium (criteriul D). Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale rile Mentale datora te unei Conditii Medicale Generale Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroasa) sau stupor. Activitatea motorie excesiva este, evident, lipsita de scop si nu este influentata de stimuli externi. Mai po ate exista un negativism extrem manifesta t prin rezistenta la orice fel de instructiuni sau mentinerea unei posturi rigide contra încercarilor de a fi mobilizat. Stranietatea miscarilor voluntare se manifesta pri n asumarea voluntara a unor posturi inadecva te sau bizare ori printr o grimasare iesita din comun. Ecolalia este repetarea patologica, asemanatoare psitacismului , si evident fara sens a unui cuvânt sau expresii abia spuse de alta persoana. Ecopraxi a este imitarea repetativa a miscarilor altei persoa ne. Procedee de înregistrare în înregistrarea tulburarii catatonice datorate unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa noteze atât fenomenologia specifica a perturbarii, cât si conditia medicala generala identificata a fi cauzat perturbarea d e pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare catatonica datorata unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD 9 CM selectate pentru conditiile medicale generale). Conditii medicale generale asociate O varietate de conditii medicale generale poate cauza catatonia, dar în special conditiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, ma ladia cerebrovasculara, encefalita) si conditiile metabolice (de ex., hipercalcemia, encefalopatia hepatica, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele examinari i somatice asociate, datele de laborator si patternurile de prevalenta si debut re flecta pe cele ale conditiei medicale generale etiologice. Diagnostic diferential Diagnosticul separat de tulburare catatonica datorata unei conditii medicale generale nu este pus, daca catatonia survine exclusiv în cursul unui delirium. Daca individul ia actualmen te un medicament neuroleptic, trebuie sa fie luate în consideratie tulburarile de miscare induse de medicamente (de ex., pozitia anormala poate fi datorata distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome catatonice pot fi prezente în schizof renie si în tulburarile afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absenta evidentei unei conditii medicale generale care sa fie etiologic în relatie cu catatonia si prin prezenta altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei d elirante, halucinatii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiva cu elemente catatonice este, în mod asemanator, diferentiata prin absenta e"V\deî\\e\ Uî\e\ ccmditn irveoAca\e generale care sa fie etiologic în relatie cu catatonia si prin prezenta de simptome care satisfac criteriile pentru o depresi e majora sau un episod maniacal. 310.1 Modificarea de Personalitate datorata unei Conditii Medicale Generale Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Catatonicadatorata ... [Se ind ica Conditia Medicala Generala ] A. Prezenta catatoniei manifestata prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de scop si neinfluentata de stimuli externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale miscaril or voluntare, ecolalie sau ecopraxie. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezulta proba ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. C Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare me ntala (de ex., de un episod maniacal) D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.89 Tulburare Catatonica datorata encefalopatiei hepatice; de asemenea, conditia medicala generala se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). 310.1 Modificarea de Personalitate datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esential al modificarii de personalitate datorate unei conditii medica le generale îl constituie o perturbare persistenta de personalitate care este conside rata a fi datorata efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Perturbarea de personalitate reprezinta o modificare a patternului caracteristi c de personalitate anterior al individului. La copii, aceasta conditie se poate manif esta mai curând ca o deviere marcata de la dezvoltarea normala, decât ca o schimbare într un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somat ic o ri datele de laborator trebuie sa fie evident faptul ca modificarea de personalitat e este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus daca perturbarea este explicata mai bine de o alta tulb urare mentala (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus daca perturbarea survine exclusiv în cursul unui delirium ori daca simptomele satisfac criteriile pentru dementa (criteriul D). Perturbarea trebuie, de asemenea, sa cauzeze o det resa =au deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii de functionare importante (criteriul E). Manifestarile comune ale modificarii de personalitate includ instabilitatea afectiva, controlul redus al impulsului, accesele de agresivit ate sau de furie, flagrant de disproportionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia ma rcata, yuspiciozitatea sau ideatia paranoida. Fenomenologia modificarii este indicata p rin utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceasta tulbu rare este caracterizat adesea de altii ca ne mai fiind el (ea)". Desi are în comun cu tulbura rile Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale de personalitate de pe axa II termenul de personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa I si este distinct de tulburarile de personalitate în virtutea et iologici sale specifice, a fenomenologiei diferite si a debutului si evolutiei mai variab ile. Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura si localizarea procesului patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simpt ome, cum ar fi lipsa de judecata sau de previziune, tendinta la glume (facetiousness) , dezinhibitia si euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate adesea evocând modificarile de personalitate în asociere cu neglijarea spatiului unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoaste un deficit corporal sau functional, cum ar fi existenta unei hemipareze), impersistenta mot orie si alte deficite neurologice. Subtipuri O anumita modificare de personalitate poate fi specificata prin indicarea prezentei simptomelor care predomina în tabloul clinic:
Tipul labil. Acest subtip este utilizat daca elementul predominant este labilitatea afectiva. Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat daca elementul predominant este reducerea controlului impulsului (evidentiata, de ex., prin indiscretii sexuale). Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat daca elementul predominant este comportamentul agresiv. Tipul apatic. Acest subtip este utilizat daca elementul predominant este apatia marcata si indiferenta. Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat daca elementul predominant este suspiciozjtatea sau ideatia paranoida. Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o m odificare de personalit ate asociata cu epilepsia. Tipul combinat. Acest subtip este utilizat daca mai mult decât un singur element predomina în tabloul clinic. Procedee de înregistrare în înregistrarea modificarii de personalitate datorate unei conditii me dicale generale, clinicianul trebuie sa noteze, atât fenomenologia specifica a perturbari i, incluzând subtipul corespunzator, cât si conditia medicala generala considerata a fi cauza perturbarii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorata lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru l ista codurilor diagnosticelor ICD 9 CM selectate pentru conditiile medicale generale ). Conditii medicale generale asociate O varietate de conditii neurologice si de alte conditii medicale generale pot cauza modificari de personalitate, incluzând neoplasmele sistemului nervos central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Hunting ton, epilepsia, conditiile infectioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex ., virusul imunodeficientei umane), conditiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hiposi hiperadrenocorticismul), conditiile autoimune cu implicarea sistemului 310.1 Modificarea de Personalitate datorata unei Conditii Medicale Generale nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examin arii somatice, datele de laborator si patternurile de prevalenta si debut reflecta pe cele ale conditiei neurologice sau pe cele ale altei conditii medicale generale impli cate. Diagnostic diferential Conditiile medicale generale cronice asociate cu durere si invaliditate pot fi, de asemenea, asociate cu modificari de personalitate. Diagnosticul de modificar e d e personalitate datorata unei conditii medicale generale este pus, numai daca poat e fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus daca
modificarea de personalitate este datorata adaptarii comportamentale sau psihologice sau ca raspuns la o conditie medicala generala (de ex., comportamentele de dependenta care rezulta din necesitatea de asistenta din partea altora urmând unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau demente). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al deliriumului sau dementei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate datorata unei conditii medicale generale nu este pus daca modificarea survine exclusiv în cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de person alitate datorata unei conditii medicale generale poate fi pus însa aditional diagnosticulu i de dementa daca modificarea de personalitate este o parte proeminenta a tabloulu i clinic. Mai mult decât atât, diagnosticul de modificare de personalitate datorata unei conditii medicale generale nu este pus daca perturbarea este explicata mai bine de o alta tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale (de ex ., tulburarea afectiva datorata unei tumori cerebrale, cu elemente depresive). Modificarile de p ersonalitate pot surveni, de asemenea, în contextul dependentei de o substanta, în special daca dependenta este de lunga durata. Clinicianul trebuie sa cerceteze cu atentie natura si întinderea uzului de substan ta. Daca clinicianul doreste sa indice o rela tie etiologica între modificarea de personalitate si uzul de o substanta, poate sa utilizeze categoria de fara alta specificatie" pentru o anumita substanta (de ex., tulburare în legatura cu cocaina fara alta specificatie). Modificarile notabile de person alitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altor tulburari mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea deliranta, tulburar ile afective, tulburarile controlului impulsului fara alta specificatie, panica), în aceste tulburari, însa, nici un factor fizi ologic specific nu este considerat a f i în relatie etiologica cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale poate fi distinsa de o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificari semnific ative clinic în raport cu linia de baza a functionarii personalitatii si prezenta unei conditii medicale generale specifice etiologice. Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale Criteriile de diagnostic pentru 310.1 Modificarea de P ersonalitate datorata ... [Se indica Conditia Medicala Generala J A. O perturbare de personalitate persistenta reprezentând o modificare a patternului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii perturbarea implica o deviatie marcata de la dezvoltarea normala sau o modificare semnificativa în patternurile de comportament uzuale ale copilului durând cel putin un an). B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezulta proba ca pertur barea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala) inclusiv de alta tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte domenii importante de functionare. De specificat tipul: Tip labil: daca elementul predominant este labilitatea afectiva. Tip dezinhibat: daca elementul predominant este controlul redus al impulsului, dupa cum demonstreaza indiscretiile sexuale. Tip agresiv: daca elementul predominant este comportamentul agresiv. Tip apatic: daca elementul predominant este apatia si indiferenta marcata . Tip paranoid: daca elementul predominant este suspiciozitatea sau ideatia paranoida. Alt tip: daca tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unul dintre subti pu rile de mai sus. Tip combinat: daca mai mult decât un element predomina în tabloul clini c. Tip nespecificat Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa l, de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorata epilepsiei de lob temporal; de asemenea, a se codifica conditia medicala generala pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). 293.9 Tulburare Mentala Fara Alta Specificatiedatorata unei Conditii Medicale Ge nerale Aceasta categorie reziduala trebuie sa fie utilizata pentru situatiile în care a f ost stabilit ca perturbarea este cauzata de efectele fiziologice direc te ale unei c onditii medicale generale, dar nu sunt satisfacute criteriile pentru o tulburare mentala specifica datorata unei conditii medicale generale (de ex., simptome disociative datorate crizelor partiale complexe). Nota de codificare: Numele conditie i medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.9 Tulburare mentala fara alta specificatie datorata maladiei HIV; de asemene a, conditia medicala generala se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Tulburarile în legatura cu o Substanta cu o Substanta T, ulburarile în legatura cu o substanta includ tulburarile în legatura cu luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu efectele secundare ale unui medicament si cu expunerea la un toxic, în acest manual, termenul de substanta se poate referi la un drog de abuz, la un medicament sau l a un toxic. Substantele discutate în aceasta sectiune sunt grupate în 11 clase: alcool; amfetamina sau simpatomimetice cu actiune similara; cafeina; cannabis; cocaina; halucinogene; inhalante; nicotina; opiacee; phencyclidina (PCP) sau arylcydohexylamine cu actiune similara; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu toate ca aceste substante apar în ordine alfabetica, urmatoarele clase au elemente similare comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu actiune similara, în aceasta sectiune sunt incluse, de asemenea, dependenta de polisubstanta si tulburarile în legatura cu alta substanta sau cu o substanta necunoscuta (care i nclud cele mai multe tulburari în legatura cu medicamentele sau toxicele). Multe medicamente prescrise si vândute la liber pot cauza, de asemenea, tulburari în legatura cu o substanta. Simptomele survin în general la doze mari de medicament si de regula dispar când este scazuta doza sau înceteaza administrarea medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburari în legatura cu o substanta includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele si analgezicele, age ntii anticolinergici, anticonvulsivant ele, antihistaminicele, antihipertensivele si medicamentele cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agentii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele antiinflamatorii nonsteroidice, medicamentele vândute far a reteta, medicamentele antidepresive si disulfiramul. Expunerea la o gama larga de alte substante chimice poate duce, de asemenea, la dezvoltarea de tulburari în legatura cu o substanta. Substantele toxice care po t cauza tulburari în legatura cu o substan ta includ, dar nu se limiteaza la acestea , metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele continând stricnina, pesticidele continând inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon si bioxidul de carbon. Substante le volatile (de ex., carburantii si vopselele) sunt clasificate ca inhalante" (vezi pag. 257), daca sunt utilizate în scopul provocarii intoxicatiei; ele sunt considerate în sa toxice", daca expunerea este accidentala sau par te a unei intoxicatii intentiona le. Deteriorarile cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate c u substantele toxice, desi pot apare, de asemenea, anxietate, halucinatii, idei de lirante sau crize epileptice. Simptomele dispar de regula când individul nu mai este expus substantei, dar rezolvarea simptomelor poate lua saptamâni sau luni si poate necesita tratament. 191 Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile în legatura cu o substanta sunt împartite în doua grupe tulbu rari ale uzului de o substanta (dependenta de o substanta si abuzul de o substanta) si tulburari induse de o substanta (intoxicatia cu o substanta, abstinenta de o substanta, delmumul indus de o substanta, dementa persistenta indusa de o substanta, tulburarea amnestica indusa de o substanta, tulburarea psihohca indus a de o substanta, tulburarea afectiva indusa de o substanta, tulburarea anxioasa indusa de o substanta, disfunctia sexuala indusa de o substanta si tulburarea de somn indusa de o substanta) Sect iunea începe cu textul si seturile de criterii pe ntru dependenta, abuzul, intoxicatia si abstinenta de o substanta, care sunt aplicabi le diverselor clase de substante Aceasta este urmata de comentam generale referitoare la elementele asociate, elementele î n legatura cu cultura, etatea si sexul, la evolutie, deteriorare si complicatii, pattern familial, diagnostic diferentia l si procedee de înregistrare, care se aplica tuturor claselor de substante Restul sectiunii este organizat pe clase de substante si des crie aspectele specifice a le dependentei, abuzului, intoxicatiei si abstinentei pentru fiecare din cele 11 cl ase de substante Pentru a facilita diagnosticul diferential, textul si criteriile pentr u restul tulburarilor induse de o substanta sunt incluse în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex , tulburarea afectiva indu sa de o substanta este inclusa în sectiunea Tulburarile afective") Diagnosticele asociate cu fiecare grup specific de substante sunt prezentate în tabelul l Tulburarile Uzului de o Substanta Dependenta de o Substanta Elemente de diagnostic Elementul esential al dependentei de o substanta îl constituie un grup de bimptome cognitive, comportamentale si fiziologice indicând ca individul continua uzul substantei în dispretul unor probleme importante în legatura cu substanta Exista un pattern de autoadmmistrare repetata care duce de regula la toleranta, abstinenta si la un comportament de luare compulsiva a drogului Diagnosticul de dependenta de o substanta poate fi aplicat fiecarei clase de substante cu except ia cafemei Simptomele de dependenta sunt similare în raport cu diversele categorii de substante, însa pentru anumite clase unele simptome sunt mai putin evidente, iar în câteva cazuri nu toate simp tomele sunt prezente (de ex, pentru dependenta de halu^iogene nu sunt specificate simptome de abstinenta) Desi nu este mentionata ca atare drept un item criteriu, dorinta ardenta" (craving) (o impulsmne subiectiva puternica de a face uz de o substanta) es te posibil sa fie expenentata de cei mai multi indivizi cu dependenta de o substanta (daca nu de toti) Dependenta este definita ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomel e mentionate mai jos, survenind oricând în cursul aceleiasi perioade de 12 luni Toleranta (criteriul 1) este necesitatea de cantitati tot mai mari de substanta pentru a ajunge la intoxicatie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat considerabil prin continuarea uzului aceleiasi cantitati de substanta Gradul la care se dezvolta tolera'hta variaza mult în raport cu diversele clase de substante în plu s, Tabelul 1. Diagnosticele asociate cu clasa de substante a Delirium Delirium T3 n> Depen Intoxi Absti prin into prin abs Tulburare Tulburari Tulburari Tulburari Disfunctii Tulburari CLn> denta Abuz catie nenta xicatie tinenta Dementa amnestica psihotice afectivre anx ioase sexuale de somn D r t Alcool X X X X l A P P I/A I/A l/A l I/A O. Amfetamine X X X X l l l/A l l I/A o Cafeina X l l c O" i/i Cannabis X X X l l l fu Cocaina X X X X l l l/A I/A l I/A £< Halucinogene X X X l l* l l Inhalante X X X l P l l l Nicotina W X X Opiacee x x X X l l l l I/A Phencyclidina x x X l l l l Sedative, x x X X l A P P I/A I/A A l I/A Hipnotice, Anxiolitice Polisubstanta x Alta x x X X l A P P I/A I/A I/A l I/A * Si tulburarea de perceptie i tenta halucinogena (Flashbacks) Nota: X, l, A, I/A sau P indica faptul ca respectiva categorie recunoscuta în DSM IV. In afara de aceasta, l indica faptul ca specificantul Cu debut în cursul intoxicatiei" poate fi notat pentru categoria respectiva (cu excep tia deliriumului prin intoxicatie); A indica faptul specificantul cu debut în cursul abstinentei" poate fi notat pentru respectiva (cu exceptia delir iumului prin abstinenta), iar indica faptul ca fie ,, Y specificantul cu debut în cursul intoxicatiei, fie specificantul cu debut în cursul ab stinentei" poate f notat pentru categoria respectiva. P indica faptul ca respectiva categorie este persistenta. UJ clasa de substante a Delirium Delirium T3 n> Depen Intoxi Absti prin into prin abs Tulburare Tulburari Tulburari Tulburari Disfunctii Tulburari CLn> denta Abuz catie nenta xicatie tinenta Dementa amnestica psihotice afectivre anx ioase sexuale de somn D r t Alcool X X X X l A P P I/A I/A l/A l I/A O. Amfetamine X X X X l l l/A l l I/A o Cafeina X l l c O" i/i Cannabis X X X l l l fu Cocaina X X X X l l l/A I/A l I/A £< Halucinogene X X X l l* l l Inhalante X X X l P l l l Nicotina W X X Opiacee x x X X l l l l I/A Phencyclidina x x X l l l l Sedative, x x X X l A P P I/A I/A A l I/A Hipnotice, Anxiolitice Polisubstanta x Alta x x X X l A P P I/A I/A I/A l I/A * Si tulburarea de perceptie i tenta halucinogena (Flashbacks) Nota: X, l, A, I/A sau P indica faptul ca respectiva categorie recunoscuta în DSM IV. In afara de aceasta, l indica faptul ca specificantul Cu debut în cursul intoxicatiei" poate fi notat pentru categoria respectiva (cu excep tia deliriumului prin intoxicatie); A indica faptul specificantul cu debut în cursul abstinentei" poate fi notat pentru respectiva (cu exceptia delir iumului prin abstinenta), iar indica faptul ca fie ,, Y specificantul cu debut în cursul intoxicatiei, fie specificantul cu debut în cursul ab stinentei" poate f notat pentru categoria respectiva. P indica faptul ca respectiva categorie este persistenta. UJ Tulburarile în legatura cu o Substanta e în legatura cu o Substanta pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleranta la diferitele sale efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee toleranta la deprimarea respiratorie si toleranta la analgezic apar la concentratii diferite.
Indivizii care uzeaza de cantitati mari de opiacee sau de stimulante pot prezent a nivele de toleranta considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungând adesea la o doza care ar putea fi letala pentru un nonuseur. Toleranta la a lcool poate fi , de asemenea, pronuntata, dar de regula este cu mult mai mica decât toleranta pentru amfetamina. Multi indivizi care fumeaza tigarete, fumeaza peste 20 de tigarete p e zi, o cantitate care le ar fi produs simptome de toxicitate la începutul f umatulu i. Indivizii care uzeaza de mari cantitati de cannabis nu realizeaza în general ca au dezvoltat toleranta (desi aceasta a fost demonstrata de studiile pe animale si l a unii indivizi). Toleranta este dificil de stabilit numai din istoric, când substa nta u tilizata este ilegala si amestecata probabil cu diversi diluanti sau cu alte substante, în astfel de situatii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentratiile sanguine mari de o substanta cuplate cu o intoxicatie putin evidenta sugereaza ca este posibila toleranta). Toleranta trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de variabilitatea (individuala în sensibilitatea initiala la efectele anumitor substante. De ex., un ii indivizi care beau pentru prima data prezinta foarte putine semne de intoxicati e la trei, patru pahare, în timp ce altii, de greutate si istoric de bautori similare, prezinta dizartrie si incoordonare. Abstinenta (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativa de comportament, cu concomitente fiziologice si cognitive, care survine cân d concentratiile sanguine sau tisulare ale unei substante diminua la un individ care a mentinut un uz prelungi t de cantitati mari de substanta. Dupa dezvoltarea simptomelor neplacute de abstinenta, este posibil ca persoana sa ia substanta pentru a si usura simptome le sau pentru a le evita (criteriul 2b), facând de regula uz de substanta toata ziua,
începând curând dupa desteptare. Simptomele de abstinenta variaza mult în raport cu clasele de substante si, în consecinta, sunt prevazute seturi de criterii pen t ru abstinenta separate pentru cele mai multe clase de substante. Semne fiziologice de abstinenta notabile si în general usor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiac ee si sedative, hipnotice si anxiolitice. Semne si simptome de abstinenta sunt ades ea prezente, dar mai putin evidente, în cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele s i cocaina, precum si în cazul nicotinei si cannabisului.. Dupa uzul repetat de halucinogene nu se observa nici o abstinenta semnificativa. Abstinenta de phencyclijtaa si de substantele afine nu a fost înca descrisa la oameni (desi a fo st demonstrata la animale). Nici toleranta si nici abstinenta nu sunt necesare si n ici suficiente pentru diagnosticul de abstinenta de o substanta. Unii indivizi (de e x., cei cu dependenta de cannabis) prezinta un pattern de uz compulsiv, fara nici un sem n de toleranta sau de abstinenta. Invers, unii pacienti postchirurgicali fara dependenta de opiacee pot dezvolta toleranta la opiaceele prescrise, experientând simptome de abstinenta fara sa manife ste nici un fel de semne de uz compulsiv. Specificantii cu dependenta fiziologica" si fara dependenta fiziologica" sunt prevazuti pentru a indica prezenta sau absenta tolerantei sau abstinentei. Itemii urmatori descriu patternul de uz compulsiv al unei s ubstante care este caracteristic dependentei. Individul poate lua substanta în cantitati mari sau o perioada mai lunga de timp decât intentiona initial (de ex., continua sa bea pâna ce se intoxica sever, în dispretul faptului ca si a propus ca limita numai un pahar)
(criteriul 3). Individul îsi poate exprima dorinta persistenta de a suprima sau re gla uzul de substanta. Adesea exista multe eforturi infructuoase de a reduce sau Dependenta de o Substanta suprima uzul (criteriul 4) Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obti ne substanta, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5) în u nele cazuri de dependenta de substanta, virtual, toate activitatile cotidiene ale per soanei se învârt în jurul substantei Activitati sociale , profesionale sau recreationale importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substante (criteri ul 6) Individul se poate retrage din activitatile de familie si din hobby un spre a uza de substanta în mod privat sau pentru a petrece mai mul t timp cu amicii, useun de
substanta în dispretul recunoasterii rolului contribuant al substantei la o proble ma psihologica sau somatica (de ex, simptome depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continua sa faca uz de substanta (criter iul 7) Tem a cheie în evaluarea acestui criteriu nu este existenta problemei, ci mai curând incapacitatea individului de a se abtme de la uzul de substanta, în dispretul faptului ca are proba dificultatii pe care aceasta i o provoaca Specificanti Toleranta si abstinenta pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale
generale imediate si un procent mai mare de recaderi Specihcantn sunt prevazuti pentru a nota prezenta sau absenta lor Cu dependenta fiziologica. Acest specificant trebuie sa fie utiliz at când dependenta de o substanta este însotita in mod evident de toleranta (criteriul 1) ori de abstinenta (criteriul 2) Fara dependenta fiziologica Acest specificant trebuie sa fie utilizat când nu exista nici o proba de toleranta (criteriul 1) sau de ab stinenta (criteriul 2) La acesti indivizi, dependenta de o substanta este caracterizata prmtr un pattern de uz compulsiv (cel putin trei itemi de la criteriile 3 7) Specificantii evolutiei Pentru dependenta de o substanta sunt disponibili sa»e »pecifii_ant i de evolutie Cei patru speoficanti de remisiune pot fi aplicati, numai dupa ce nici unul dintre criteriile pentru dependenta de o substanta sau abuzul de o substant a nu a fost prezent timide cel putir o luna Definitia acestor patru tipuri de remisiune se bazeaza pe intervalul care a trecut de la încetarea dependentei (remisiune precoce versus remisiunt prelungita) si daca exista prezenta continua
a unuia sau a mai multora dintre itemn inclusi in seturile de criterii pentru dependenta sau abuz (remisiune pa rtiala versus remisiune completa) Deoarece primele 12 luni dupa dependenta sunt o perioada de risc de recadere foarte mare,
aceasta perioada este denumita de remisiune precoce" Dupa ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fara recadere m dependenta , persoana intra in remisiune prelungita' Atât pentru remisiunea precoce, cât si pentru remisiunea prelungita este data denumirea de ,completa", daca m perioada de remisiune nu a fost satisfacut nici un criteriu de dependenta sau abuz, denumirea de parti ala " este data, daca în timpul perioadei de remisiune a fost satisfacut, intermitent sa u continuu, cel putin unul dintre criteriile pentru dependenta sau abuz Diferentierea remisium complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o tulburare de uz de o substanta) necesita luarea în consideratie a intervalului de timp de la ultima perioada de perturbare, durata totala a perturbarii si necesit atea de evaluare continua 196 Tulburarile în legatura cu o Substanta Daca, dupa o perioada de remismne sau de recuperare, individul devine iarasi dependent, aplicarea specificantului de remismne precoce" necesita din nou existenta unei perioade de o luna în care sa nu fie satisfacute criteriile pentru dependenta sau abuz Mai sunt prevazuti doi specificanti sup limentari Sub terapie agonista" si într un mediu controlat" Pentru ca un individ sa fie desemnat pentru remisiune precoce, dupa încetarea unei terapii agomste ori eliberarea dintr un mediu controlat, trebuie sa existe o perioada de o luna în care sa nu f ie satisfa cut nici un criteriu pentru dependenta sau abuz Urmatorii specificanti de remisiune pot fi aplicati, numai dupa ce nici un crite riu pentru dependenta sau abuz nu a fost satisfacut timp de cel putin o luna De nota t ca acesti specificanti nu se aplica, daca individul este sub terapie agonista or i se afla într un mediu controlat (vezi mai jos) Remisiune completa precoce. Acest specificant este utilizat daca pentru cel putin o luna, dar pentru mai putin de 12 luni, nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru dependenta sau abuz * luna Remisiune partiala precoce. Acest specificant este utilizat daca pentru cel putin o luna, dar mai putm de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru dependenta satisfacute, (dar nu au fost satisfacute cri teriile complete pentru dependenta) « luna Remisiune completa prelungita. Acest specificant este utilizat daca nici unul dintre criteriile pentru dependenta sau abuz nu a fost satisfacut niciodata în cursul unei perioade de 12 luni sau mai m ult * 1 * luna 11 + luni Remisiune partiala sustinuta. Acest specificant este utilizat daca criteriile complete pentru dependenta nu au fost satisfacute o perioada de 12 luni sau mai mult, dar au fost satisfacute unul sau mai multe criterii pentru dependenta sau abuz 11 luna Dependenta de o Substanta Urmatorii specificanti se aplica daca individul se afla sub terapie agomsta sau într un mediu controlat Sub terapie agonista Acest specificant este utilizat daca individul se afl a în tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, si nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru dependenta sau abuz pentru clasa din care face parte medicamentul, cel putin luna trecuta (cu exceptia tolerantei sau abstinentei de agonist) Aceasta categorie se aplica, de asemenea, celor care, fund tratati pentru dependenta, fac uz de un agonist partial ori de un agonist/antagonist într un mediu controlat. Acest specificant este utilizat daca individul se afla într un mediu în care accesul la alcool si la substantele controlate este limitat, si nici un criteriu pentru dependenta sau abuz nu a fost satisfacut, cel putin luna trecuta Exemple de aceste medii sunt închisorile supravegheate strict si fara substante, comunitatile terapeutice sau unitatile spitalicesti închise Criteriile pentru Dependenta de o Substanta Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta care duce la deteriorare sau detresa semnificativa clinic manifestata prin trei sau mai multe din urmatoarele si care survin oricând în cursul aceleiasi perioade de 12 luni (1) toleranta, asa cum este definita de oricare dintre urmatoarele (a) necesitatea de cantitati considerabil crescute de substanta pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit, (b) efect redus considerabil prin continua rea uzului aceleiasi cantitati de substanta, (2) abstinenta, manifestata prin oricare dintre urmatoarele (a) sindromul de absmenta caracteristic substantei (se refera la criteriile A si B ale setului de criterii pentru abstinenta de substantele specifice), (b) aceeasi substanta (sau o substanta strâns înrudita) este luata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta, (3) substanta este luata adesea în cantitati mai mari sau o perioada mai lunga de timp decât era preconizat, (4) exista o dorinta persistenta sau efortu ri infructuoase de a suprima sau controla uzul de substanta, (5) o mare parte a timpului este risipita în activitati necesare obtinem substantei (de ex, vizitarea mai multor doctori sau condus pe distante mari), uzului substantei (de ex, fumatul în lant) sau r ecuperam din efectele acesteia, (6) activitati sociale, profesionale sau recreationale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanta, (7) uzul de substanta este continuat în dispretul faptului ca stie ca are o problema somatica sau psihologica, persiste nta sau recurenta, care este posibil sa fi fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina desi stie ca aceasta induce depresie, sau baut continuu desi stie ca un ulcer este agravat de consumul de alcool) Tulburarile în legatura cu o Substanta cu o Substanta Criteriile pentru Dependenta de o Substanta (continuare) De specificat daca: Cu dependenta fiziologica: proba tolerantei sau abstinentei (adica este prezent itemul 1 sau 2); Fara dependenta fiziologica: nici o proba de toleranta sau de abs tinenta (adica nu este prezent nici itemul 1 si nici itemul 2). Specificantii de curs (vezi textul pentru definitii): Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa persistenta Remisiune partiala persistenta Sub terapie agonista în mediu controlat Abuzul de o Substanta Elemente caracteristice Elementul esential al abuzului de o substanta îl constituie un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, manifestat prin consecinte adverse recurente si semnificative în legatura cu uzul repe tat de substante. Pentru a satisface un cri teriu pentru abuz, problema în legatura cu substanta trebuie sa fi survenit în mod repetat
în cursul aceleiasi perioade de 12 luni sau sa fie persistenta. Pot exista esecuri repetate în îndeplinirea obligatiilor m ajore ale rolului, uz repetat în situatii în car e acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale si probleme sociale s i interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependenta de o substanta, criteriile pentru abuzul de o substanta nu includ toleranta, abstinen ta ori un pattern de uz compulsiv, dar includ, în schimb, numai consecintele nocive ale uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substanta primeaza fata de diagnosticu l de dependenta de o substanta, daca patternul de uz de o substanta al individului nu a satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de acea clasa de substant e (criteriul B). Desi un diagnostic de abuz de substanta este mai probabil la indi vizii care au început numai recent sa ia substanta, unii ind ivizi continua sa aiba consecinte sociale adverse în legatura cu o substanta o lunga perioada de timp, fa ra a dezvolta vreo manifestare de dependenta de substanta. Categoria de abuz de o substanta nu se aplica cafeinei si nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat n umai unui pattern de uz de o substanta care satisface criteriile pentru aceasta tulbu rare; termenul nu trebuie sa fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau uz periculos". Individul poate prezenta în mod repetat intoxicatie sau a lte simptome în legatura cu o substanta, când este de asteptat ca el sa si îndeplineasca obligatiile rolului major la serviciu, la scoala sau acasa (criteriul Al). Pot exista absent e repetate sau o eficienta redusa în munca în legatura cu mahmurelile recur ente. Un elev poate avea absente, eliminari sau exmatriculari din scoala în legatura cu o substanta, în timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligatii le familiale. Persoana poate fi intoxicata în mod repetat, în situatii care sunt Tulburarile induse de o Substanta lburarile induse de o Substanta periculoase fizic (de exv în timp ce conduce un automobil, lucreaza cu utilaje sau se angajeaza într un comportament recreational riscant, cum ar fi înotul sau ascensiunea montana) (criteriul A2). Pot exista probleme l egale repetate în legat ura cu o substanta (de ex., arestare pentru conduita scandaloasa, atac si molestare, conducere a unui vehicul sub influenta unei substante) (criteriul A3). Persoana poate continua sa faca uz de o substanta, în dispretul unui istoric de consecinte interpersonale sau sociale neplacute, repetate sau persistente (de ex., dificult ati maritale sau divort, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4). Criteriile pentru Abuzul de o Substanta A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta care duce la deteriorare sau detresa semnificativa clinic manifestata prin unul (sau mai multe) dintre urmatoarele si care survin în decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de o substanta ducând la incapacitatea de a îndeplini obliga tiile rolului major la serviciu, la scoala sau acasa (de ex., absente repetate sau performanta redusa în munca în legatura cu uzul de substanta; absente, eliminari sau exmatriculari din scoala; neglijarea copiilor sau a casei); (2) uz recurent de o substanta în situatii în care a cesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este deteriorat de uzul de o substanta); (3) probleme legale repetate în legatura cu uzul de o substanta (de ex., arestari pentru tulburari de conduita în legat ura cu o substanta); (4) uz continuu de o substanta în dispretul faptului ca are probleme sociale sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substantei (de ex., certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecin tele intoxicatiei, batai). B. Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta pentru aceasta clasa de substanta. Tulburarile induse de o Substanta Intoxicatia cu o Substanta Elemente de diagnostic Elementul esential al intoxicatiei cu o substanta îl constituie aparitia unui sindrom reversibil, specific substantei, datorat ingestiei unei substante (sau expunerii la o substanta) (criteriul A). Modificarile psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicatia (de ex., beligeranta, labilitatea afectiva, deteriorarea cognitiva, deteriorarea jud ecatii, a functionam sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice direc te ale substantei asupra sistemului nervos central si se apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul Tulburarile în legatura cu o Substanta substantei (criteriul B) Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale gener ale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala (criteriul C) Intoxica tia cu o substanta este asociata adesea cu abuzul sau cu dependenta de o substanta Aceasta categorie nu se aplica mcotmei Proba administram recente de substanta poate fi obtinuta din istoric, examenul somatic (de ex , halena alcoolica) sau a naliza toxicologica a fluidelor organismului (de ex , a urmii sau a sângelui) Cele mai comune modificari implica perturbari de perceptie, vigihtate, atentie, gândire, judecata, comportament psihomotor si comportament mterpersonal Tabloul clinic specific în intoxicatia cu o substanta varia za în mod dramatic print re indivizi si depinde, de asemenea, de care substanta este implicata, de doza, dur ata sau cronicitatea uzului, toleranta persoanei la substanta, perioada de timp de l a ultima doza, expectatnle^iersoanei de la efectele substantei si ambianta sau circumstantele în care este luata substanta Intoxicatiile de scurta durata sau acute" pot avea semne sau simptome diferite, în comparatie cu intoxicatiile de lunga durata sau cronice" De exemplu, dozele moderate de cocaina pot produce initial gregantate, dar poate apare izolarea sociala daca astfel de doze sunt re petate frecvent, timp de zile sau saptamâni Substante diferite (uneori chiar clase de substante diferite) pot produce simptome identice De exemplu, intoxicatia cu amfetamina si into xicatia cu cocai na se pot prezenta ambele cu grandoare si hiperactivitate, acompaniate de tahicardi e, dilatatie pupilara, presiune sanguina crescuta, transpiratie sau senzatie de fri g. De asemenea, alcoolul si substantele din clasa sedativelor, hipnoticelo r sau anxioliticelor produc simptome de intoxicatie similare Când este utilizat în sens fiziologic, termenul de intoxicatie este mai larg decât cel de intoxicatie cu o substanta", asa cum este definit aici Multe substante pot produce modificari fiziologic e sau psihologice care nu sunt în mod necesar dezadaptative De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz excesiv de cofeina are intoxicatie fiziologica, dar daca aceasta este singurul simptom în absenta comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxi catie cu cafeina nu se aplica Natura dezadaptativa a modificam în comportament indusa de o substanta depinde de contextul social si ambiental Comportamentul dezadaptativ, în general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex , accid ente, complicatii medicale general e, ruptura în relatiile sociale si de familie, dificultati profesionale sau financiar e, probleme legale) Semnele si simptomele de intoxicatie pot persista uneori ore sau zile, peste timpul cât substanta este detectabila în fluidele organismului Aceasta se poate datora concentratiilor mici, continue, de substanta în anumite zone ale creierului ori unui efect loveste si fugi" în care substanta altereaza un proces fiziologic a carui recuperare ia mai mult timp decât timpul de eliminare al substantei Aceste efecte pe termen lung ale intoxicatiei trebuie sa fie disti nse de abstinenta (adica, de simptomele initiate de declinul concentratiilor unei substante în sânge sau în tesuturi) ednp '(unzBO sjaun uj [BnpsjS) tzeajoijouie as 314601x04111 ap ajaiucqduiis îs aja uuias putp ad 'a4Bdo4S nes asnpaj 4uns ajazop pup aiedv ^uauitsqy ^uauqsqe ap ajauio^duiis BZBapajE 'BauauiasB ap 'ajBUoqtpB upBfBui joun i^uasqe nus muazaid ij iv umo 'U043BJ uje îs umoajd 'zn ap B4Banp i<< HZOQ y4UB4sqn'; isuaaoH na ui 34eAiasqo jopD jnsndo puii; eo auiojdims 34jniu IHLU apo no 'K4eziji4n ap aqoury ui GZEUBA ia4uauqsqe ajauio4dutts îs ajauaiag aiqijoixuu nes 'aAqepas 'aaoeido 'euqooiu 'BUIBOOD 'auijy 34Ut?4sqns a4[B îs auiiu^aju 34UB4sqns ap adruS ajaaeo4eujin n^uad 4B4daioe 3453 B4uaui4sqB ap ajauio4duiis BJOIJBUIB B aids ia4UB4sqns B ajBa4 iiuiiupBaa 3p B4U3pJB B4uuop ne (1404 jBiip a4Bod) B4iiaui4sq B no izi \ipui ujniu IBUI ia^ ( ^61 § as 314601x04111 ap ajaiucqduiis îs ajauuias putp ad 'a4Bdo4S nes asnpaj 4uns ajazop pup aiedv ^uauitsqy ^uauqsqe ap ajauio^duiis BZBapajE 'BauauiasB ap 'ajBUoqtpB upBfBui joun i^uasqe nus muazaid ij iv umo 'U043BJ uje îs umoajd 'zn ap B4Banp i<< HZOQ y4UB4sqn'; isuaaoH na ui 34eAiasqo jopD jnsndo puii; eo auiojdims 34jniu IHLU apo no 'K4eziji4n ap aqoury ui GZEUBA ia4uauqsqe ajauio4dutts îs ajauaiag aiqijoixuu nes 'aAqepas 'aaoeido 'euqooiu 'BUIBOOD 'auijy 34Ut?4sqns a4[B îs auiiu^aju 34UB4sqns ap adruS ajaaeo4eujin n^uad 4B4daioe 3453 B4uaui4sqB ap ajauio4duiis BJOIJBUIB B aids ia4UB4sqns B ajBa4 iiuiiupBaa 3p B4U3pJB B4uuop ne (1404 jBiip a4Bod) B4iiaui4sq B no izi \ipui ujniu IBUI ia^ ( ^61 §BC* IZBA) B4UB4sqns o ap B4uapuadap no 'BunBap4O4 nu JBp 'BjnSaa op B4BioosB 04S3 B4U3Ui4sqv (O jnu34uo) BJB4U3UI ajBinqjn4 B4[B ap auiq IBUI 34BOi]dx3 4uns nu îs ajBJSuaS ajeoipaui iqipuoo laun BZB9JO4Bp as nu aj3ui04duiig (g jnua4uo) 34UB4Jodiui aaBuoqounj ap nuauiop 34jB ui uo fBUoisajoid '[Bioos jmuaui op ui oiuip BAi4BOijiuuias ajBOi^ap nBS Bsa^ap BZBaznso ia4UB4Sqns oijioads jnuiojpuig (v injnua4uo) B4UB4sqns o ap Aisaoxa îs 4i§unjajd zn mun inaonpai nBS iuB4aoui B7B3JO4Bp as ajBO aAqiuSoo îs aoiSojoizij 34ua4iuioouoo no 'ia4UB4sqns aoijioads 4uaiUB4iodiuoo ap 3Ai4B4dBpBzap UBOijipoui isun Bi4UBdB 3in4t4suoo ji B4UB4sqns o 3p :>i;sou6eip ap o ap e Bjuauj a;eDi dxa ej e ap auiq luns nu îs a ejau36 8 eDipaai iiiipuoD laun ezeajoiep as nu ot.ue5.sqns nzn ednp dujii ;jnDs e nes IHSJHD ui jede îs (ajeuoisapjd nes a eoos njeuoipun.). eejejouajap 'njeDapnf 'eAi;iu6co ajejoua;ap 'eAipaj.e aî.e;i iqe 'a4.eii enpi .).uoD ' xa ap) m nujai.sis ejdnse aiue;sqns laun joiapap ezeajojep as BJBD aAijeDij.iuaias 'aAi;eidepezap nes aDi6o oqisd upijMpoiAl a nes aje iujis aoiojpuis iod a;ua.).ip aiueisqng nes) ejueisqns o e atuaDaj (luaundxa P§i}sa6ui tejoiep ajueisqns laun Di iqisjaAaj oiojpuis mun eijuedv V eituetsqns o na njtuad eiuejsqns o ap e;uaui;sqv Tulburarile în legatura cu o Substanta Criteriile pentru Abstinenta de o Substanta A Aparitia unui sindrom specific substantei datorat încetam (sau reducem) uzului excesiv si prelungit al unei substante. B Sindromul specific substantei cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea social a, profesionala sau în alte domenii de functionare importante C Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala Elemente asociate Dependentei, Abuzului, Intoxicatiei si Abstinentei de o Sub stanta Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependenta de o substanta necesita obtinerea unui istoric detaliat de la individ si, ori de câte ori este posibil, dm surse suplimentare de informatii (de ex, documente medicale, sot(ie), o ruda sau un amic apropiat) Pe lânga acestea, pot fi utile datele examinam somatice si testele de laborator Calea de administrare. Calea de administrare a unei substante este un factor important în determinarea efectelor sale (incluzând timpul de dezvoltare al intoxicatiei, probabilitatea cu care uzul sau va produce modificarile fiziologic e asociate cu abstinenta, ori va duce la dependenta sau abuz) Caile de administrar e care produc o absorbtie mai rapida si mai eficienta în curentul sanguin (de ex , administrarea intra venoasa, turnatul sau pnzatul") tind sa duca la o intoxicatie mai intensa si la probabilitatea crescuta a unui pattern escaladant de uz de substanta care duce la dependenta Caile de administrare care elibereaza rapid o mare cantitate de substanta creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai mari de consum de substanta si cu o probabilitate crescuta de efecte toxice De exemplu, o persoana care uzeaza de amfetamina administrata intravenos este foarte posibil sa consume mari cantitati de substanta si sa riste astfel o supra dozare în comparatie cu o persoana care ia amfetamina oral Rapiditatea debutului în cadrul unei clase de substante. Este foarte posibil ca substantele cu actiune rapida sa produca imediat intoxicatie si sa duca la dependenta sau abuz, în com paratie cu substantele cu actiune mai lenta De exemplu, deoarece Jia/epamul si alprazolamul au un debut al actiunii mai rapid decât oxazepamul, este foarte posibil ca acestea sa duca, prin urmare, la dependenta sau abuz de o substanta Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumita substanta este, de asemenea, importanta în determinarea perioadei de desfasurare a intoxicatiei si a faptului daca uzul de o substanta va duce la dependenta sau abu/ Substantele cu durata de actiune relativ scurta (de ex , anumite anxiolitice) tind sa aiba un potential mai mare de a dezvolta dependenta sau abuz, în comparatie cu substantele cu efecte similare, dar care au o durata de actiune mai lunga (de ex , fenobarbitalul) Semiviata substantei merge paralel cu aspectele abstinentei cu cât
Tulburarile în legatura cu o Substanta durata de actiune este mai lunga, cu atât este mai lung timpul dintre încetarea administrarii si debutul simptomelor de abstinenta, si mai lunga durata abstinen tei. De exemplu, pentru heroin a, debutul simptomelor de abstinenta acuta este mai rapid dar sindromul de abstinenta este mai putin persistent decât cel pentru metadona. în general, cu cât este mai lunga perioada de abstinenta acuta, cu atât sindromul de abstinenta tinde a fi mai putin intens. Uzul mai multor substante. Dependenta, abuzul, intoxicatia si abstinenta de o substanta implica adesea uzul mai multor substante, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu dependenta de cocaina uzeaza, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persiste nte induse de cocaina. La fel, indivizii cu dependenta de opiacee sau cu dependenta de cannabis au de regula multe alte tulburari în legatura cu o substanta, cel mai ade sea implicând alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Când sunt satisfacute criteriile pentru mai mult decât o singura tulburare în legatura cu o substanta, nu trebuie pus diagnosticul de dependenta de polisubstanta. Acest diagnostic este p us numai în acele situatii în care patternul uzului de mai multe substante nu satisface criteriile pentru dependenta sau abuzul de nici o substanta specifica, dar le sa tisface pentru grupul de substante luat ca întreg. Situatiile în care trebuie pus un diagnostic de dependenta de po lisubstanta sunt descrise la pag. 293. Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale esantioanelor de sânge si urina pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substante. Concentratiile sa nguine ofera informatii suplimentare despre cantitatea d e substanta prezenta înca în organism. Trebuie retinut ca un test sanguin sau de urina pozitiv nu indica prin sine ca individul are un pattern de uz de substanta care satisface criteriile pentru o tulburare în legatura cu o substanta si ca testele sanguine si de urina negative n u exclud prin ele însele un diagnostic de tulburare în legatura cu o substanta. în cazul intoxicatiei, testele sanguine si de urina pot ajuta la stabilirea substa ntei sau substantelor relevante implicate. Confirmarea specifica a subs tantei suspec tate poate necesita analize toxicologice, deoarece substante diferite au sindrome de intoxicatie similare; indivizii iau adesea un numar de substante diferite, si pe ntru ca substituirea si contaminarea drogurilor strazii sunt frecvente, cei ca re obt in în mod ilicit substantele, adesea nu stiu continutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de asemenea, utile în diagnosticul diferential pentru preciza rea rolului intoxicatiei sau abstinentei de o substanta în etiologia (sau exacerbar ea ) simptomelor unei varietati de tulburari mentale (de ex., tulburari afective, tul burari psihotice). în afara de aceasta, concentratiile sanguine seriate ajuta la diferent ierea intoxicatiei de abstinenta. Concentratia sanguina a unei substante poate fi u n indiciu util în precizarea faptului daca persoana respectiva are o toleranta crescuta la un grup dat de substante (de ex., o persoana prezentând o alcoolemie de peste 150 mg/dl, fara semne de intoxicatie alcoolica, are o toleranta semnificativa la alcool si este posibil sa fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitic e). Alta metoda de evaluare a tolerantei este aceea de a stabili raspunsul individului la un medicament agonist. De exemplu, o persoana, care nu manifesta nici un fel de semne de intoxicatie la o doza de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o toleranta semnificativa la sedative, hipnotice sau anxiolitice si poate necesita tratament pentru a preveni dezvoltarea dependentei. Tulburarile în legatura cu o Substanta Substanta Testele de laborator pot n utile în identificarea abstinentei la indivizii cu dependenta de o substanta Proba încetarii uzului sau reducem dozei poate h obtinut a din istoric sau prin analiza toxicologica a fluidelor organismului (de ex, urina s au sânge) Desi cele mai multe substante si metabolitii lor se elimina prin urina în dec urs de 48 ore de la mgestie, anumiti metaboliti pot fi prezenti o penoada mai lunga de timp la cei care fac uz de o substanta în mod cronic Daca persoana prezinta abstin enta de o substanta necunoscuta, testele urmare pot ajuta la identificarea substantei de care este abstinenta persoana si fac posibila initierea tratamentului adecvat. Testel e urinare pot fi, de asemenea, utile la diferentierea abstinentei de alte tulburar i menta le, deoarece simptomele de abstinenta pot mima simptomele unei tulburari mentale far a legatura cu uzul unei substante în cazul în care dependenta de opiacee nu poate fi confirmata clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex, naloxona) poate fi edi ficator în a demonstra daca simptomele de abstinenta sunt induse Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Dupa cum este prezentat în sectiunea specifica a fiecareia dintre cele 11 clase de subs tante, este posibil ca starile de intoxicatie si de abstinenta sa includa semne si simp tome somatice care sunt adesea primul indiciu de stare în legatura cu o substanta în general, intoxicatia cu amfetamina sau cu cocaina se însoteste de cresterea presiu nii sanguine, ritmului respirator, pu lsului si temperaturii corpului Intoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implica adesea patternul opus Dependenta si abuzul de o substanta sunt asociate adesea cu condi tii medicale generale, frecvent în legatura cu ef ectele toxice ale substantelor asupr a anumitor organe (de ex , ciroza, în dependenta alcoolica) ori cu caile de administ rare (de ex, infectia cu virusul imunodeficientei umane [HIV] prin ace comune) Tulburarile mentale asociate. Uzul de o substanta este adesea o componenta a tabloului clinic al tulburarilor mentale Când simptomele sunt considerate a fi consecinta fiziologica a unei substante, este diagnosticata o tulburare indusa d e o substanta (vezi pag 209) Tulburarile în legatura cu o substanta sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburari mentale, carora le complica evolutia si tratamentul (de ex, tulburarea de conduita la adolescenti, tulburarile de personalitate antisociala si borderlme, schizofrenia, tulburarile afective) Procedee de înregistrare pentru dependenta, abuz, intoxicatie si abstinenta Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie sa utilizeze codul care se aplica clasei de substante, dar sa înregistreze numele substantei specifice si nu numele clasei De exemplu, clinicianul va înr egistra 292 O Abstinenta de secobarbital (ma i curând decât abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305 70 Abuz de metamfetamina (mai curând decât abuz de amfetamine) Pentru substantele care nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex , mtntul de amyl), trebuie sa fie utilizate codurile corespunzatoare pentru dependenta de alta substanta" ori abstinenta de alta substanta" si indicata substanta specifica (de ex , 305 90 Abu z de nitrit de amyl) Daca substanta luata de individ este ne cunoscuta, trebuie sa fie utilizat codul pentru clasa de alta substanta, sau substanta necunoscuta" (de ex , 292 89 Intoxicatie cu substanta necunoscuta) Pentru o anumita substanta, daca sunt satisfacute criteriile pentru mai mult decât o singura tulburar e în legatura c u Tulburarile în legatura cu o Substanta o substanta, vor fi diagnosticate toate (de ex , 292 O Abstinenta de heroina, 30 4 10 Dependenta de heroina) Daca exista simptome sau probleme asociate cu o anumita substanta, dar nu sunt satisf acute criteriile pentru nici una dintre tulburaril e specifice substantei, trebuie sa fie utilizata categoria fara alta specificatie" (de ex , 292 9 Tulburare în legatura cu cannabisul fara alta specificatie) Daca se face uz de mai multe substante, trebuie sa fie diagnosticate toate tulburarile relevante în legatura cu substantele (de ex , 292 89 Intoxicatie cu mescahna, 304 20 Dependen ta de cocaina) Situatiile în care trebuie pus diagnosticul de 304 80 Dependenta de polisubstanta sunt descrise la pag 293 Pentru medicamente si toxice. Pentru medicamentele nemcluse mai sus (ca si pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alta substanta' Un anumit medicamen t poate fi, de asemenea, codificat prin mentionarea codului E corespunzator pe axa I (vezi anexa G) (de ex, 292 89 Intoxicatie cu benztropma, E 941 l Benztropma) Codurile E trebuie, de asemenea, sa fie utilizate pentru clasele de substante mentionate mai sus, când acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex , opiaceele)
Elemente specifice culturii, etat ii si sexului Exista largi variatii în atitudinea fata de consumul de o substanta, patternunle de uz de o substanta, accesibilitatea substantelor, reactiile fiziologice la sub stante si prevalenta tulburarilor în legatura cu o substanta Unele grupuri interz ic uzul de alcool, pe când în altele, uzul a diverse substante, pentru efectele lor de modifica re a dispozitiei, este larg acceptat Evaluarea oricarui pattern de uz de o substant a al individului trebuie sa tina cont de acesti factori Patternunle de uz de m edicam ente si de expunere la toxice variaza, de asemenea, larg în cadrul aceleiasi tari, cât si
între tari diferite Indivizii între 18 si 24 ani au rate de prevalenta relativ înalte pentru uzul efecti v al fiecarei substante, inclusiv alcoolul Pentru drogur Je de abuz, intoxicatia e ste de regula tulburarea initiala în legatura cu o substanta si începe cel mai adesea în adolescenta Abstinenta poate surveni la orice etate, ca conditia ca drogul relev ant sa fi fost luat în doze suficient de mari, m decursul une i perioade de timp sufic ient de lungi Dependenta poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regula, pentru cele mai multe droguri de abuz, m anii 20, 30 si 40 Când o tulburare în legatura cu o substanta, alta decât intoxicatia, începe de timpuriu î n adolescenta, e a este asociata adesea cu tulburarea de conduita si cu incapacitatea de a termina scoala Pentru drogurile de abuz, tulburarile in legatura cu o substanta sunt diagnosticate de regula mai frecvent la barbati decât la femei, dar ratele sexulu i \ anaza cu clasa de substanta Evolutie Evolutia dependentei, abuzului, intoxicatiei si abstinentei vanaza cu clasa de j bstanta, calea de administrare si alti factori Sectiunile de evolutie" ale dn erselor clase de substante indica elementele specifice caracteristice fiecare ia Pot r facute, însa, unele generalizari fata de substante Intoxicatia apare de regula în decurs de câteva minute pâna la câteva ore, dupa j singura doza suficient de mare, si se continua sau se intensifica la doze repe tate Tecvent Intoxicatia începe de regula sa diminue pe masura ce concentratiile ~angume sau tisulare ale substantei scad, insa semnele si simptomele dispar lent
206 Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile în legatura cu o Substanta Debutul intoxicatiei poate fi întârziat în cazul absorbtiei le nte a substantelor sau al celor care trebuie sa fie metabolizate Ia compusi activi Substantele cu actiune de lunga durata pot produce intoxicatii prelungite Abstinenta se dezvolta odata cu declinul substantei în sistemul nervos central Simptomele precoce a le abstinentei apar de regula în câteva ore dupa încetarea administram, la substantele cu semivieti de eliminare scurte (de ex , alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe când crizele epileptice de abstinenta pot apare la ma i multe saptamâni dupa terminarea d ozelor mari de substante anxiolitice cu semiviata lunga Cele mai intense semne de abstinenta dispar de regula în decurs de câteva zile sau saptamâni dupa încetarea uzului de substanta, desi unele semne fiziologice subtile mai pot fi înca detectate timp de multe saptamâni sau chiar luni , ca parte a unui sindrom de abstinenta prelungit Un diagnostic de abuz de substanta este foarte probabil la indivizii care au încep ut numai recent sa uzeze de substanta Pentru multi indivizi, abuzul de o substanta dmtr o anumita clasa de substante evolueaza spre dependenta de o substanta din clasa respectiva de substante Aceasta este adevarat în special pentru acele substa nte care au un înalt potential de dezvoltare a tolerantei, abstinentei si patternunlor de uz compulsiv Unu indivizi au episoade de abuz de o substanta care survin dupa o lun ga perioada de timp, chiar fara sa dezvolte dependenta de substanta Aceasta este fo arte adevarat pentru acele substante care au un potential mai redus de dezvoltare a tolerantei, abstinente i si patternurilor compulsive de uz Odata ce criteriile p entru dependenta de o substanta au iost satisfacute, un diagnostic ulterior de abuz de o substanta nu mai poate h pus pentru nici o substanta din clasa respectiva Pentru o persoana cu dependenta de o substanta în remismne completa, once recaderi care satisfac criteriile pentru abuzul de o substanta trebuie sa fie considerate depe ndenta în remisiune partiala (vezi specific^ntn de evolutie, pag 195) Evolutia dependentei de o substanta este variabila Des i pot surveni episoade scurte si autohmitate (mai ale^ în cursul perioadelor de stres psihosocial), evolu tia este de regula cronica, putând aura am de zile, cu perioade de exacerbare si de remisiune partiala ^au completa Pot exista perioade de administrare excesiva si de probleme severe, perioade de abstinenta totala si perioade de uz de substanta fa ra probleme, durând uneon luni Dependenta de o substanta este asociata uneori cu remisium spontane de lun$;a durata De exemplu, studiile catamnestice releva ca 2 0 % (sau mai mult) din: re induvii cu dependenta de alcool devin abstinenti permanenti, aceasta urmând de regula unui stres de viata sever (de ex , amenintare a sau impunerea unor sanctiuni sociale sau legale, descoperirea unei complicatii medicale care pune in pericol viata) în cursul primelor 12 luni dupa debutul rerrisiunn, mdi\idul este extrem de \ulnerabil la a a\ea o recadere Multi indivi zi subestimeaza \ulnerabilitatea loi la dez\oltarea unui pattern de dependenta Când sunt într o penoada de remisiune , ei se autoasigura în mod incorect ca nu vor mai avea nici o problema cu reglarea uzului de substanta si pot experimenta treptat reguli mai putin restn^t v e reglând uzul de substanta, numai pentru a experimenta o revenire la dependenta Prezenta unor tulb urari mentale aparând concomitent (de ex, tulburarea de personalitate intisociala, tulburarea depresiva majora netrata ta, tulburarea bipolara) cresc adesea riscul de complicatii si de deznodamânt rau Deteriorare si complicatii Desi multi indivizi cu proble me în legatura cu substantele au o functionare buna (de ex, în relatiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de câstig), aces te Tulburarile în legatura cu o Substanta tulburari cauzeaza adesea o deteriorare marcata si complicatii sever e Indivizii cu tulburari în legatura cu o substanta expenenteaza frecvent o detenorare a sanatati i lor generale Dm dieta necorespunzatoare si igiena personala inadecvata pot rezulta malnutntia si alte conditii medicale generale Intoxicatia sau abstinenta p ot fi
complicate de traumatisme în legatura cu coordonarea motone deteriorata sau cu judecata eronata Materialele utilizate la botezarea" anumitor substante pot produ ce reactii toxice sau alergice Administrarea intranazala a substantelor ( prizatul") poat e cauza eroziunea septului nazal Uzul de stimulante poate duce la moarte subita pn n aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirato r Utilizarea de ace contaminate în timpul administram intravenoase a substantelor poate cauza o infectie cu virusul imunodehcientei umane (HIV), hepatita, tetanos , vasculita, septicemie, endocardita bactenana bubacuta, fenomene embolice si mala rie Uzul de o substanta poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta prin batai sau activitate infractionala si poate duce la vatamar ea persoanei care uzeaza de substanta sau a altora Accidentele de automobil, casnic e si de munca sunt o complicatie majora a intoxicatiei cu o substanta si pot duce la o rata apreciabila de mo rbiditate si mortalitate Aproximativ jumatate din toate accidentele de pe autostrada implica fie un conducator auto, fie un pieton intox icat în afara de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependenta de o substanta se sinucid, adesea în contextul unei tulburari afective induse de substanta în fine, deoarece multe, daca nu chiar toate substantele descrise în aceasta sectiune trec pnn placenta, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltam fatului (de ex, sindromul alcoolic fetal) Când sunt l uate repetat si în doze mari de catre mama, un numar de substante (de ex , cocaina, opiaceele, alcoolul si sedativele, hipnotic ele si anxiohticele) sunt capabile sa cauzeze dependenta fiziologica la fetus si un sin drom de abstinenta la nou nascut Pattern familial Informatiile referitoare la agregarile familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburarile în legatura cu alcoolul (vezi discutia detaliata de la pag 221)
Exista unele date despre diferentele determinate genetic între indivizi, referitoa re l a dozele necesare pentru a produce intoxicatia alcoolica Desi abuzul si dependenta de o substanta par a se agrega în anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi explicate prin distributia familiala convergenta a tulburam de personalitate antisociala, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependentei de o substanta în afara de acesta, copii indivizilor cu dependenta alcoolica (dar nu si cu tulburare de personalitate antisociala) nu au predispozi tia de a dezvolta dependenta de o s ubstanta de toate substantele, ei prezentând un risc mai crescut doar pentru dependenta akoohca Diagnostic diferential Tulburarile în legatura cu o substanta se disting de uzul nonpatologic de substanta (de ex, bautul social") si de uzul de medicamente în scop medical prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd dupa o perioada mai lunga de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezenta problemelor în legatura cu o substanta (de ex, complicatii medicale, ruptura în relatiile sociale si de familie, dificultati profesionale sau financiare, proble me legale) Episoadele repetate de intoxicatie cu o substanta sunt aproape invariabi l Tulburarile în legatura cu o Substanta elemente proeminente ale abuzului sau dependentei de o substanta, însa, unul sau mai multe episoade de intoxicatie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al dependentei, fie al abuzului de o substanta Uneori poate fi dificil de distins între intoxicatia cu o substanta si abstinenta de o substanta Daca un simptom apare în cursul administrarii si apoi diminua treptat, dupa ce administrarea a încetat, el este probabil parte a intoxicatiei. Daca simptomul survine dupa stoparea substantei sau reducerea uzului sau, el este probabil parte a abstinentei Indivizii cu tulburari în legatura cu o substanta iau adesea mai mult decât o singura substanta, si pot fi intoxicati cu o substanta (de ex., cu heroina) în timp ce sunt abstinenti de alta (de ex , de diazepam) Diferentierea este apoi complicata de faptul ca semnele si simptomele de abstinenta de unele substante (de ex , de sedative) pot mima partial intoxicatia cu alte substante ( de ex., cu amfetamine) Intoxicatia cu substanta este diferentiata de deliriumul prin intoxicatia cu o substanta (pag 143), tulburarea psihotica indusa de o substanta , cu debut în cursul intoxicatiei (pag 338), tulburarea afectiva indusa de o substanta, cu debut în cursul intoxicatiei (pag 405), tulburarea anxioasa indusa de o substanta, cu debut în cursul intoxicatiei (pag 479), disfunctia sexuala indusa de o substanta, cu debut în cursul intoxicatiei (pag 562) si de tulburarea de somn indusa de o substanta, cu debut în cursul intoxicatiei (pag. 655), prin faptul ca simptomele din aceste din urma tulburari sunt în exces fata de cele asociate de regula cu intoxicatia cu o substanta si sunt suficient de severe pen tru a justifica o atentie clinica separata Abstinenta de o substanta se distinge de deliriumul prin abstinenta de o substanta (pag 143), tulburarea psihotica indusa de o substanta, cu debut în cursul abstinentei (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de o substanta, cu debut în cursul abstinentei (pag. 405), tulburarea anxioasa indusa de o substanta, cu debut în cursul abstinentei (pag. 479) si tulburarea de somn indusa de o su bstanta, cu debut în cursul abstinentiei (pag 655) prin faptul ca simptomele în aceste din urma tulburari sunt în exces fata de cele asociate de regula cu abstinenta de o substanta si sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata Tulburarile aditionale mduse de o substanta mentionate mai sus se prezinta cu simptome care amintesc tulburarile mentale neinduse de o substanta (adica, primare) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferential Un diagnostic aditional de tulburare indusa de o substanta nu este pus de regula când simptome ale unor tulburari mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicatia cu o substanta sau de abstinenta de o substanta (desi un diagnostic de intoxicatie sau de abstinenta de o substanta ar fi poate adecvat) De exemplu, in toxicatia cu unele substante poate exacerba oscilatiile de dispozitie din tulburarea bipol ara, halucinatiile auditive si ideile delirante paranoide din schizofrenie, gândurile i ntrusive si visele terifiante dm stresul posttraumanc si simptomele anxioase din panica, anxietatea generalizata, fobia sociala si agorafobie Intoxicatia sau abstinenta pot creste, de asemenea, riscul de suicid, de violenta si comportament impulsiv la indivizii cu tulburare de personalitate antisociala sau borderlme preexistenta Multe tulburari neurologice (de ex, traumatismele craniene) sau conditii metabolice produc simptome care seamana cu cele ale intoxicatiei sau abstinentei , iar uneori sunt atribuite în mod eronat acestor a (de ex , fluctuatia nivelelor de constienta, dizartna si mcoordonarea) Simptomele maladiilor infectioase pot, de asemenea, aminti abstinenta de unele substante (de ex , gastroententa virala poa te fi similara abstinentei de opiacee) Daca simptomele sunt c onsiderate a fi conse cinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale, trebuie sa fie diagnostic ata Tulburarile mentale induse de o substanta incluse în alta parte în manual tulburarea mentala corespunzatoare datorata unei conditii medica le generale. Daca simptomele sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a uzului un ei substante cât si a unei conditii medicale generale, pot fi diagnosticate atât o tulburare în legatura cu o substanta, cât si o tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale. Daca clinicianul nu poate preciza daca simptomele prezentate sunt induse de o substanta, se datoreaza unei conditii medicale gener ale sau sunt primare, trebuie sa fie diagnosticata categoria corespunzatoare de fara alta specificatie (de ex., simptomele psihotice de etiologic neprecizata vor fi diagnosticate ca tulburare psihotica fara alta specificatie). Tulburarile mentale induse de o substanta incluse în alta parte în manual Tulburarile induse de o substanta cauzeaza o varietate de simptome care sunt caracteristice altor tulburari mentale (vezi tabelul l, pag. 193). Pentru a faci lita diagnosticul diferential, textul si criteriile pentru aceste tulburari induse de o substanta sunt incluse în sectiunile manualului împreuna cu tulbu rarile cu care au în comun fenomenologia: Deliriumul indus de o substanta (vezi pag. 143) este inclus în sectiunea Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive"; Dementa persistenta indusa de o substanta (vezi pag. 168) este incl usa în sectiunea Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive" ; Tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta (vezi pag. 177) este inclusa în sectiunea Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive"; Tulburarea psihotica indusa de o substanta (vezi pag. 338) este inclusa în sectiunea Schizofrenia si alte tulburari psihotice". (în DSM III R aceste tulburar i erau clasificate ca halucinoza organica" si tulburare deliranta organica"; Tulburarea afectiva indusa de o substanta (vezi pag. 405) este inclusa în sectiunea Tulburarile afective"; Tulburarea anxioasa indusa de o substanta (vezi pag. 479) este inclusa în sectiunea Tulburarile anxioase"; Disfunctia sexuala indusa de o substanta (vezi pag. 5 62) este inclusa în sectiunea Tulburarile sexuale si de identitate sexuala"; Tulburarea de somn indusa de o substanta (vezi pag. 655) este inclusa în sectiunea Tulburarile de somn"; în afara de aceasta, tulburarea de perceptie persistenta halucinogena (flashbacks) (pag. 253) este inclusa în aceasta sectiune la Tulburarile în legatura c u halucinogenele". în DSM III R, tulburarile induse de o substanta si tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale erau numite tulburari organice" si erau mentionat e împreuna într o singura sectiune. Aceasta diferentiere a tulburarilor mentale organice" ca o clasa separata implica faptul ca tulburarile mentale nonorganice" sau functionale" sunt oarecum fara legatura cu factorii sau procesele somatice sa u biologice. DSM IV elimina termenul de organic si distinge tulburarile mentale induse de o substanta de cele datorate unei conditii medicale generale, precum s i de cele care nu au o etiologie specificata. Termenul de tulburare mentala primara e ste utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburari mentale care nu sunt indus e de o substanta si care nu se datoreaza unei conditii medicale generale. Tulburarile în legatura cu o Substanta Contextul în care apare o tulburare indusa de o substanta poat e avea implicatii de management importante Tulburarile induse de o substanta pot apare în contextul unei intoxicatii sau abstinente de o substanta ori pot persista mult t imp dupa ce substanta a fost eliminata din organism (tulburarile persistente induse de substanta) Tablourile clinice induse de o substanta care apar în contextul intoxicatiei cu o substanta pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu de but în cursul intoxicatiei" Tablourile clinice care apar în contextul abstinentei de o substanta pot fi indicate prin specificantul cu debut în cursul abstinentei" Trebuie retinut faptul ca un diagnostic de tulburare indusa de substanta, cu deb ut în cursul intoxicatiei sau abstinentei, trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau de abstinenta de o substanta, numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta caracteristic unei anumite substante si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atent ie clinica separa ta Sunt incluse trei tulburari persistente induse de o substanta dementa persistent a indusa de o substanta (vezi pag 168) si tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta (vezi pag 177) în sectiunea Dehriumul, dementa, tulburaril e amnestice si alte tulburari cognitive", iar tulburarea de perceptie persistenta halucinogena la Tulburarile în legatura cu halucinogenele" din aceasta sectiune (vezi pag 253) Elementul esential al tulburarii persistente induse de substanta îl constituie persistenta prelungita sau permanenta a bimptomelor în legatura cu substanta, care continua sa existe mult timp dupa ce evolutia uzuala a intoxicat iei sau abstinentei s a terminat Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mentala indusa de substanta necesita evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicatiei cu o substanta sau a dependentei de o substanta în stabilirea faptului daca simptomele unei tulburari mentale sunt efectul fiziologic direct al uzului unei substan te, este important sa se retina relatia temporala dintre începutul si încetarea uzului substantei si debutul si disparitia simptomelor Daca simptomele preced începutul uzului substantei sau persista în cursul unor întinse perioade de abstinenta de substant a, este posibil ca simptomele sa nu fie induse de substanta respectiva în mod empiric, simptomele care persista mai mult de 4 saptamâni dupa încetarea intoxicatiei acute sau a abstinentei, trebuie sa fie considerate drept manifestari ale unei tulburari mentale independente, nemduse de o substanta ori ale unei tulburari persistente induse de o substanta In efectuarea acestei distinctii este necesara judecata clinica, mai ales pentru ca substante diferite au durate caracteristice diferite de intoxicatie si de abstinenta si relatii diferite cu simptomele tulburarilor mentale Deoarece starea de abstinenta pentru unele substante poate fi trasata relativ, este util sa se observe evolutia simptomelor o perioad a mai lunga de timp (de ex , 4 saptamâni sau mai mult) d upa încetarea intoxicatiei acute sau a abstinentei, facând toate eforturile posibile pentru a mentine abstinenta individului Aceasta poate fi realizata în diverse moduri, incluzând internarea în spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite frecvente de urmarire, mobilizarea amicilor si a membrilor familiei pentru a ajuta la tinerea persoanei m stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urmii sau a sângelui pentru prezenta de substante si, daca este implicat alcoolul, examinarea de rutina a m odificarilor în starea markenlor bautului excesiv, cum ar fi gamma glutamiltransferaza (GGT) Tulburarile mentale induse de o substanta incluse în alta parte în manual Un alt considerent în diferentierea unei tulburari mentale primare de o tulburare indusa de o substanta îl constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentr u tulburarea primara (de ex., etatea la debut sau evolutia atipica). De exemplu, debutul unui episod maniacal dupa etatea de 45 de ani poate sugera o etiologic indusa de o substanta. Din contra, factorii care sugereaza ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mentala primara includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substanta, în fine, trebuie l uata în consideratie prezenta sau absenta elementelor fiziologice si comportamentale de intoxicatie sau de abstinenta specifice substantei. De exemplu, prezenta de idei delirante paranoide nu trebuie sa surprinda în contextul intoxicatiei cu phencyclidina, dar este insolita în intoxica tia cu sedative, crescând probabilitate a ca o tulburare psihotica primara sa explice simptomele. în afara de aceasta, trebuie tinut cont si de doza de substanta utilizata. De exemplu, prezenta de idei delir ante paranoide ar fi insolita dupa un singur puff de marihuana, dar poate fi compatib ila cu doze mari de hasis. Tulburarile induse de o substanta pot surveni, de asemenea, ca efect secundar al unui medicament sau al expunerii la un toxic. Tulburarile induse de o substanta, datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mentala sau pentru o conditi e medicala generala trebuie sa aiba debutul în timp ce persoana primeste medicamentul (sau în cursul abstinentei, daca medicamentul este asociat cu un sindrom de abstinenta). Odata ce tratamentul este întreru pt, simptomele se vor remite în decurs de câteva zile pâna la câteva saptamâni (în functie de semiviata substantei, prezenta unui sindrom de abstinenta si variabilitatea individuala). Daca simptomele persista, trebuie luata în consideratie o tulburare ment ala primara (f ara legatura cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu conditii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste conditii, clinicianul trebuie sa ia în consideratie eventualitatea ca simptomele sunt cauzate de consecintele fiziologi ce ale conditiei medicale generale mai curând decât de medicament, în care caz este diagnosticata tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale. Istor icul poate oferi o baza pentru a face aceasta judecata, dar o schimbare a tratamentul ui conditiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau întreruperea administrarii lui) poate fi necesara pentru a stabili în mod empiric pentru persoa na respectiva daca medicamentul este sau nu agentul cauzal. Procedee de înregistrare pentru tulbur arile mentale induse de o substanta incluse în alta parte în manual Numele diagnosticului începe cu cel al substantei specifice (în limba engleza) (de ex., cocaina, diazepam, dexametazona) presupusa a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substante prevazute în seturi le de criterii pentru o anumita tulburare indusa de o substanta. Pentru substantele ca re nu sunt incluse în nici una dintre clase (de ex., dexametazona) trebuie sa fie uti lizat codul pentru alta substanta", în afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin mentionarea codului E corespunzator pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburarii (de ex., tulburare psihotica indusa de cocaina; tulburar e anxioasa indusa de diazepam) e ste urmata de specificarea simptomului predominant în tabloul clinic si de contextul în care au aparut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotica indusa de cocaina, cu idei delirante, cu debut în cursul intoxicatiei; 292 .89 Tulburare anxioasa indusa de Tulburarile în legatura cu o Substanta diazepan, cu debut în cursul abstinentei) Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în aparitia simptomelor, fiecare substanta trebuie sa fie mentionata separat Daca o substanta este considerata a fi factorul etiologic, dar substanta respectiva sau clasa de substante este necunos cuta, trebuie sa fie utilizata clasa de substanta necunoscuta" Tulburarile în legatura cu Alcoolul în cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat si cauza unei morbiditati si mortalitati considerabile La un moment dat în viata lor, mai mult de 90% dintre adultii din Statele Unite au avut o experienta oarecare cu alcoolul, si un numar substantial (60% dintre barbati si 30% dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de viata adverse în legatura cu alcoolul (de ex, condusul dupa consumarea a prea mult alcool, absente de la scoala sau de la serviciu din cauza mahmurelii) Din fericire, cei mai multi indivizi învata din ace ste experiente sa si modereze bautul si nu dezvolta dependenta sau abuz de alcool Aceasta sectiune contine comentarii specifice referitoare la tulburarile în legatura cu alcoolul Textele si seturile de cri terii au fost deja prezentate ma i înainte la aspectele generale ale dependentei de o substanta (pag 192) si abuzului de o substanta (pag 198) care se aplica tuturor substantelor Textele specifice dependentei si abuzului de alcool sunt prezentate mai jos, n u exista însa seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependenta alcoolica sau abuzul de alcool
Textele si seturile de criterii pentru intoxicatia alcoolica si abstinenta de al cool sunt, de asemenea, prezentate mai jos Tulburarile induse de alcool (altele decât intoxicatia si abstinenta) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au în comun fenomenologia (de ex, tulburarea afectiva indusa de alcool este inclusa în sectiunea Tulburarile afective ) Mai jos sunt mentionat e
tulburarile uzului de alcool si tulburarile induse de alcool Tulburarile uzului de alcool 303.90 Dependenta de alcool (vezi pag 213) 305.00 Abuzul de alcool (vezi pag 214) Tulburarile induse de alcool 303.00 Intoxicatia alcoolica (vezi pag 214) 291. 81 Abstinenta de alcool (vezi pag 215) De specificat daca Cu pertur bari de perceptie 291.0 Delinumul prin intoxicatie cu alcool (vezi pag 143) 291.0 Delinumul prin abstinenta de alcool (vezi pag 143) 291 2 Dementa persistenta indusa de alcool (vezi pag 168) 291.1 Tulburarea amnestica persistenta indusa de alcool (vezi pag 177) 291.5 Tulburarea psihotica indusa de alcool, cu idei delirante (vezi pag 338) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 303.90 Dependenta de Alcool 291.3. Tulburarea psihotica indusa de alcool, cu halucinatii (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 291.8 Tulburarea afectiva indusa de alcool (vezi pag. 405). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 291.8 Tulburarea anxioasa indusa de alcool (vezi pag. 479). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 291.8 Disfunctia sexuala indusa de alcool ( vezi pag. 562). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 291.8 Tulburarea de somn indusa de alcool (vezi pag. 655).De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 291.8 Tulburare în legatura cu alcool ul fara alta specificatie (vezi pag. 223). Tulburarile Uzului de Alcool 303.90 Dependenta de Alcool A se consulta textul si criteriile pentru dependenta de o substanta (vezi pag. 192). Dependenta fiziologica de alcool este indicata de prezenta simptomelor de toleranta sau de abstinenta, în special daca este asociata cu un istoric de abstin enta, dependenta fiziologica este în general un indiciu de evolutie clinica mai severa (adica, debut mai precoce, baut în cantitati mai mari, mai multe probleme în legatura cu alcoolul). Abstinenta de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaza prin dezvoltarea de simptome de abstinenta în decurs de 12 ore sau mai mult dupa reducerea aportului, urmând unei ingestii prelungite si excesive de alcool. Deoarece abstinenta de alco o l poate fi neplacuta si intensa, indivizii cu dependenta de alcool pot continua sa consume alcool în dispretul consecintelor adverse, adesea pentru a evita sau usura simptomele de abstinenta. Unele simptome de abstinenta (de ex. problemele cu somnul) pot persista, cu o intensitate mai mica, timp de luni. O minoritate substantiala de indivizi care au dependenta alcoolica nu au experientat niciodat a nivele relevante clinic de abstinenta, si numai aproximativ 5% dintre indivizii cu abstinenta de alcool vor exp erienta vreodata complicatiile severe ale abstinent ei (de ex., delirium, crize de grad mal). Odata ce se dezvolta un pattern de uz compuls iv, indivizii cu dependenta pot dedica perioade substantiale de timp obtinerii si consumarii bauturilor alcoolice. Ace sti indivizi continua adesea sa faca uz de alcool în dispretul evidentei de consecinte adverse psihologice sau somatice (de ex., depresie, blackouts, maladie hepatica sau alte sechele). Tulburarile în legatura cu o Substanta Specificanti Urmatorii specificanh pot fi aplicati diagnosticului de dependenta de alcool (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisune partiala prelungita Intr un mediu controlat 305.00 Abuzul de Alcool A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (v ezi pag 198) Abuzul de alcool cere mai putme simptome si de aceea poate fi mai putin sever decât dependenta si este diagnosticat numai dupa ce a fost stabilita absenta dependentei Performanta scolara si cea profesionala pot suferi, fie din cauza postefectelor bauturii, fie din cauza intoxicatiei efective la scoala sau la ser viciu, îngrijirea copilului sau responsab ilitatile domestice pot fi neglijate si pot sur veni absente de la scoala sau de la serviciu în legatura cu alcoolul Persoana poate uza de alcool în circumstante periculoase din punct de vedere fizic (de ex , conducere a automobilului sau manipularea unui ut ilaj în timp ce este beat) Pot surveni dificultati legale din cauza uzului de alcool (de ex , arestari pentru comportam entul din starea de ebrietate ori pentru condus sub influenta alcoolului) în fine, indiv izii cu abuz de alcool pot continua sa consume al cool, în dispretul cunoasterii faptul ui ca acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex, certuri violente cu sotia /sotul/ în timp ce este beat/a/, maltratarea copilului) Când aceste probleme sunt acompaniate de proba toleran tei, abstinentei sau de comportament compulsiv în legatura cu alcoolul, trebuie luat în consideratie mai curând diagnosticul de dependenta de alcool decât cel de abuz de alcool Deoarece unele simptome de toleranta, de abstinenta sau de uz compulsiv pot sur veni la indivizii cu abuz dar nu si cu dependenta, este important de stabilit însa daca su nt satisfacute criteriile complete pentru dependenta Tulburarile induse de Alcool 303.00 Intoxicatia Alcoolica A se consulta textul si criteriile pentru intoxicatia c u o substanta (vezi pag 199) Elementul esential al intoxicatiei alcoolice îl constituie prezenta de modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteri orarea judecatii, deteriorarea functionam sociale sau profesionale) care apar în cursul s au la scurt timp dupa ingestia de alcool (criteriile A si B) Aceste modificari sunt acompaniate de dizartne, mcoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea atentiei sau memoriei, ori stupor sau coma (criteriul C) Simptomele nu trebuie s a 291.81 Abstinenta Alcoolica se datoreze unei conditii medicale generale si nici sa fie explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel ob servat în cursul intoxicatiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare p ot interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitatilor uzuale, pâna la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obtinuta din halen a alcoolica a respiratiei individului, din obtinerea unui istoric de la individ sa u de la alt observator si, când este necesar, având acordul individului, din analiza toxicologica a aerului expirat, a sângelui si a urinii. Criteriile de diagnostic pentru 303.00 Intoxicatia Alcoolica A. Ingestie recenta de alcool. B. Modificari de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (adica, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool. C. Unul (sau mai multe) dintre urmatoarele semne aparând în cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool: (l)dizartrie, (2) incoordonare, (3) mers titubant, (4) nistagmus, (S)deterioarea atentiei si memoriei, (6)stupor sau coma. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. 291.81 Abstinenta Alcoolica A se consulta, de asemenea, tex tul si criteriile pentru abstinenta de o substan ta (vezi pag. 201). Elementul esential al abstinentei de alcool îl constituie prezent a unui sindrom de abstinenta caracteristic care apare dupa încetarea (sau reducerea) uzul ui excesiv si prelungit de alcool (criteriile A si B). Sindromul de abstinenta incl ude doua sau mai multe dintre urmatoarele simptome: hiperactivitate vegetativa (de ex., transpiratie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al mâinilor, insomnie, agita tie psihomotorie, anxietate, greata sau voma, si mai rar, crize de grand mal sau hal ucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Când sunt observate halucina tii sau iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbari de perceptie" (vezi mai jos). Simptomele de abstinenta cauz eaza o deteriorare sau detresa semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare
(criteriul C). Simptomele nu trebuie sa se datoreze unei conditii medicale gener ale si sa nu fie explicate mai bine de alta tu lburare mentala (de ex., de abstinent a de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizata) (criteriul D ). Simptomele pot fi usurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral. Simptomele de abstinenta încep de regula când concentratiile sanguine ale alcoolului diminua brusc (adica, în decurs de 4 12 ore) dupa încetarea sau reducere a Tulburarile în legatura cu o Substanta uzului de alcool Din cauza semivietn scurte a alcoolului, simptomele de abstinen ta alcoolica ating maximumul de intensitate în cursul celei de a doua zile de abstine nta si este posibil sa se amelioreze considerabil în cea de a patra sau a cmcea zi Dup a abstinenta acuta însa, simptomele de anxietate, insomnie si disfunche vegetativa p ot persista timp de 3 6 luni, la nivele de intensitate mai reduse Mai putin de 10% dintre indivizii care dezvolta dependenta alcoolica vor prezenta simptome dramatice (de ex , hiperactivitate vegetativa severa, tremurat un si delinum prin abstinenta alcoolica) Crize de gran d mal survin la mai putin de 3% dintre indivizi Delinumul prin abstinenta de alcool (pag 143) include perturbari de constienta si cognitive si halucinatii vizuale, tactile sau auditive ( delinum tre mens" sau ,,DTs') Când apare deliriumul prin abstinenta de alcool, este posibil sa fie prezenta o conditie medicala generala relevanta clinic (de ex , insuficienta hep atica, pneumonie, sângerare gastromtestmala, sechele de traumatism cramocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postop erator) Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinenta de alcool Cu perturbari de perceptie Acest specificant poate fi mentionat când halucinatii cu testarea realitatii intacta sau iluzii auditive, vizuale sau tact ile survin în absenta dehnumului Testarea realitatii jntacta înseamna ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de substanta si ca nu reprezinta realitatea externa Când halucinatiile survin în absenta unei testari a realitatii intacte, trebuie luat în considera tie diagnosticul de tulburare psihohca indusa de o substanta, cu halucinatii Criteriile de diagnostic pentru 291.81 Abstinenta Alcoolica A încetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool B Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome, s urvenmd în decurs de câteva ore sau zile dupa criteriul A (1) hiperactivitate vegetativa (de ex , transpiratie sau puls peste 100), (2)tremor marcat al extremitatilor, (3) insomnie, (4) greturi sau varsaturi, (5) iluzii sau halucinatii vizuale, tactile sau auditive tr anzitorii, (6) agitatie psihomotone, (7) anxietate, (8) crize de grand mal B Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte domenii de functionare importante D Simptomele nu se dator eaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala De specificat daca Cu perturbari de perceptie Alte Tulburari induse de Alcool Alte Tulburari induse de Alcool Urmatoarele tulburari induse de alcool sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul prin intoxicatie alcoolica (pag. 143), deliriumul prin abstinenta de alcool (pag.143) , dementa persistenta indusa de alcool (pag. 168), tulburarea amnestica persistent a indusa de alcool (pag.177), tulburarea psihotica indusa de alcool (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de alcool (pag. 405), tulburarea anxioasa indusa de alcool (pag. 479), disfunctia sexuala indusa de alcool (pag. 562) si tulburarea de somn indusa de alcool (pag. 655). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei alcoolice sau al abstinentei de alcool, numai când simptomele sunt în exces versus cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie alcoolica sau d e abstinenta de alcool si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justific a o atentie clinica separata. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Alcoolul Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Dependenta si abuzul de alcool sunt asociate adesea cu dependenta sau abuzul de alte substante (de ex., cannabis, cocaina, heroina, amfetamine, sedative, hipnotice si anxiolitice, si nicotina). Alcoolul poate fi utilizat pentru a usura efectele nedorite ale aces tor alte substante ori pentru a li se substitui, când acestea nu sunt disponibile. Simptome
de depresie, anxietate si insomnia acompaniaza frecvent dependenta alcoolica si uneori o preced. Intoxicatia alcoolica se asociaza uneori cu amnezie pentru evenimentele care au avut loc în cursul intoxicatiei ( blackouts"). Acest fenomen poate fi în legatura cu prezenta unei concentratii mari de alcool în sânge si, poate, cu rapiditatea cu care aceasta concentratie este atinsa. Tulburarile în legatura cu alcoolul sun t asociate cu o crestere semnificativa a riscului de accidente, violenta si suicid. Se estimeaza ca una din cinci interna ri în unitatile de terapie intensiva din unele spitale urbane este în legatura cu alcool ul si ca 40% dintre indivizi în Statele Unite e xperienteza un accident în legatura cu alcoolul la un moment dat în viata lor, precum si ca alcoolul este responsabil de 55% dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicatia alcoolica severa , mai ales la indivizii cu tulburare de personalita te antisociala, este asociata cu c omiterea de acte infractionale. De exemplu, mai mult de jumatate dintre toti criminalii s i victimele lor se crede ca erau intoxicati cu alcool în momentul crimei. Intoxicati a alcoolica severa contribuie, de asemenea, la de zinhibitia si la sentimentele de tristete si de iritabilitate, care contribuie la tentativele de suicid si suicid complet. Tulburarile în legatura cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la accidente în legatura cu serviciul si la productivita tea scazuta a angajatului. A buzul si dependenta de alcool, împreuna cu abuzul si dependenta de alte substante sunt prezente la indivizi de orice nivel de educatie si status socioeconomic. Ratele de tulburari în legatura cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fara locuinta reflectând, poate, o deplasare în jos sub aspectul functionarii sociale si profesion ale, desi multi oameni cu dependenta sau abuz continua sa si mentina relatiile cu Tulburarile în legatura cu o Substanta familiile lor si functia în cadrul serviciului lor Tulburarile afective, tulburari le anxioase, schizofrenia si tulburarea de personalitate antisociala pot fi, de ase menea, asociate cu dependenta de alcool De retinut ca unele probe sugereaza ca cel puti n o parte a asocierilor raportate dintre depresie si dependenta de alcool pot fi atribuite unor simptome depresive comorbide rezultând din efectele acute ale intoxicatiei sau abstinentei Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al bautului excesiv este cresterea gamma glutamiltransferazei (GGT) (>30 unitati) Cel putin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt bautori excesivi persistent i (adica beau în mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic) Un al doilea test cu nivele de sensibilitate si spe cificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate deficient transferm (CDT) cu nivele de 20 unitati sau mai mari, uti l în identificarea indivizilor care beau în mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi Deoarece atât nivelele CGT, cât si cele al e CDT revin la normal în decurs de câteva zile sau saptamâni de la stoparea bautului, ambii marken de stare sunt utili în monitorizarea abstinentei, în special când clinicianul observa cresteri, mai curând decât descresteri ale acestor valon în timp Combin area CDT si CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate si de specificitate decât fiecare dintre ac este teste utilizat singur Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu
(MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care bea u excesiv de mult modificare datorata efectelor toxice directe ale alcoolului asupra entropoiezei Desi MVC poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta est e o metoda inferioara de monitorizare a abstinentei din cau za semivietn lungi a hematiilor Testele functionale hepatice (de ex, alamn aminotransferaza [ALT] si fosfataza alcalina) pot releva o leziune hepatica care este consecinta bautului excesiv Poate fi observata o crestere a nivelului lipidelor în sânge (de ex , a trig hcendelor si colesterolului lipoproteic), care rezulta din scaderea neoglucogenezei asociate cu bautul excesiv Continutul ridicat în lipide al sângelui contribuie, de asemenea, la aparitia ficatului gras Pot apare cocentratn peste normal ale acid ului unc în bautul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice Cel mai valabil test d irect de masurare a consumului de alcool pe sectiune transversala este concentratia de alcool din sânge, care poate fi utilizata, de asemenea, la aprecierea tolerantei l a alcool Un individ cu o concentratie de 100 mg etanol pe decilitrul de sânge si car e nu prezinta semne de intoxicatie, poate fi de presupus ca a capatat cel putin un grad oarecare de toleranta la alcool La 200 ml/dl, cei mai multi indivizi nontolerant i prezinta intoxicatie severa Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Ingestia repetata de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, în special tra ctul gastrointestmal, sistemul cardiovascular si sistemul nervos centr al si periferi c Efectele gastrointestmale includ gastnta, ulcerele gastric si duodenal, si, la aproximativ 15% dintre uei care uzeaza excesiv de alcool, ciroza hepatica si pancreatita Exista, de asemenea, o rata crescuta a cancerului esofagian, gastric si al altor parti ale tractului gastrointestmal Una dintre conditiile medicale general e cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valon mici Cardiomiopatia si alte miopatu sunt mai putin frecvente, dar apar într un procent crescut printre cei ca re beau excesiv de mult Acesti factori, împreuna cu cresterea semnificativa a nivelul ui Tulburari induse de Alcool tnghcendelor si colesterolului lipoproteic cu densitate mica, contribuie la un n sc crescut de maladie cardiaca Neuropatia periferica poate fi evidentiata prin scaderea fortei musculare, parestezu si diminuarea distala a sensibilitatii Efec tele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorar ea severa a memoriei si modificarile degenerative din cerebel Aceste efec te sunt în legatura cu actiunea directa a alcoolului sau a unui traumatism, a deficientelor vitammice (în special de vitamine B, inclusiv tiamina) Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central îl constituie relativ rara tulburare amnestica persistenta indusa de alcool (pag 177) (sindromul Wermcke Korsakov), în care capacitatea de a encoda informatia noua este deteriorata sever Multe dintre simptomele si datele somatice asociate cu tulburarile în legatura cu alcoolul sunt o consecinta a starilor morbide mai sus mentionate Exemple sunt dispepsia, greata si flatulenta care acompaniaza gastnta si hepatomegaha, vancel e esofagiene si hemoroizii care acompaniaza modificarile hepatice induse de alcool
Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia si disfunctia erectila Indivizii cu dependenta cronica de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor si efecte femmizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Bautul excesiv repetat în cursul sarcinii este asociat cu avort spont an si cu sindrom alcoolic fetal Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cr anian sever preexistent este foarte posibil sa prezinte crize epileptice în legatura cu alcoolul Abstinenta de alcool poate fi asociata cu greata, voma, gastnta, hematemeza, gura uscata, facies tumefiat si cuperos, si edeme periferice discret e Intoxicatia alcoolica poate duce la caderi si la accidente care pot cauza fractu ri, hematoame subdurale si alte forme de traumatisme craniene Intoxicatia alcoolica severa repetata poate suprima, de asemenea, mecanismele imumtare si poate predispune indivizii la infectii si la cresterea riscului de cancer în fine, absti nenta alcoolica neanticipata la pacientii spitalizati, pentru care un diagnostic de abstinenta de alcool a fost trecut cu vederea, se poate adauga la riscurile si c osturile spitalizarii si la timpul petrecut în spital Elemente specifice culturii, etatii si sexului Traditiile culturale, care limiteaza uzul de alcool în situatii familiare, religio ase si sociale, în special în cursul copilariei, pot afecta atât patternurile de uz, cât si probabilitatea aparitiei de probleme în legatura cu alcoolul Diferente notabile caracterizeaza cantitatea, frecventa si patternurile de consum de alcool în tanle lumii în cele mai multe culturi asiatice, prevalenta globala a tulburarilor în legat ura cu alcoolul este relativ redusa, iar rata barbati/femei mare Ratele de prevalent a reduse la asiatici par a fi în legatura cu absenta la aproximativ 50% dintre japon ezi, chinezi si coreeni, a formei de aldehid dehidrogeneza care elimina nivelele scaz ute ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida Când cei 10% de indivizi estimati a avea absenta completa a enzimei consuma alcool, ei prezinta facies vultuos si palpitatii, care pot fi atât de severe ca multi nu vor mai bea d eloc în continuare Cei 40% dintre indivizii cu o deficienta relativa a enzimei expenente aza o congestie faciala mai putin intensa si au un risc scazut de a prezenta o tulbu rare a uzului de alcool în Statele Unite , albii si afroamencann au rate similare de abuz si dependenta de alcool Barbatii latino au rate ceva mai mari, însa prevalenta este m ai mica printre femeile latino, decât printre femeile din alte grupuri etnice Nivelul educational scazut, somajul si statu sul socioeconomic mai redus sunt asociate c u tulburarile în legatura cu alcoolul, desi adesea este dificil de separat cauza de efect Tulburarile în legatura cu o Substanta Anii de scoala pot sa nu fie la fel de importanti în determinarea riscului ca atin gerea scopului educational imediat (adica, cei care au renuntat la liceu sau la colegi u au rate extrem de ridicate de tulburari în legatura cu alcoolul) Printre adolescenti, tulburarea de conduita si comportamentul antisocial repetat apar adesea concomitent cu abuzul sau dependenta de alcool ori cu alte tulburari
în legatura cu o substanta Modificarile somatice în raport cu etatea la batrâni duc la o crestere a susceptibilitatii creierului la efectele deprimante ale alcoolul ui, la diminuarea ratelor me tabolismului hepatic a diverse substante, inclusiv a alcoolului, si scad procentajul de apa al corpului Aceste modificari pot cauza l a batrâni aparitia unei intoxicatii mai severe si, în consecinta, probleme la nivele m ai reduse de consum Problemele în leg atura cu alcoolul la batrâni este foarte posibil sa fie asociate cu alte complicatii medicale Femeile tind a prezenta concentratii de alcool în sânge mai mari decât barbatii la o anumita doza de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de apa în corp, a procentului lor mai ridicat de lipide în corp, precum si a faptului c a ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (în parte din cauza nivelelor mai reduse d e alcool dehidrogenaza în pliurile mucoasei gastrice) Din cauza acestor concentratii crescute de alcool, femeile prezinta un nsc mai mare decât barbatii pentru unele dintre consecintele în legatura cu sanatatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex, leziunile hepatice) Abuzul si dependenta de alcool sunt mai frecvente la barbati decât la femei, cu un raport barbati/femei de peste 5 l, dar acest raport variaza,
însa, considerabil în functie de grupa de etate în general, femeile încep sa bea cu câtiva am mai târziu decât barbatii, dar odata ce abuzul sau dependenta de alcool au survenit, la femei acestea par a progresa ceva mai rapid Cu toate acestea, evolutia clinica a dependentei alcoolice la barbati si la femei este mai mult si milara decât diferita Prevalenta Uzul de alcool este foarte raspândit în cele mai multe tari vestice, cu un consum per capita la adulti în Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, în 19 94 în Statele Unite, între doua treimi si 90% dintre adulti au consumat vreodata alcool, în functie de ancheta si de metoda utilizata, cu cifre mai mân pentru barbati decât pentru femei O ancheta nationala efectuata în 1996 arata ca aproximativ 70% dintre barbati si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind în raport cu etate a, cea mai mare prevalenta (77%) constatându se la cei în etate de 26 34 ani Procente mai mari de bautori au fost raportate în mediul urban si în zonele de coasta ale Statelor Unite, cu diferente modeste între grupurile rasiale Trebuie notat ca deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz decât pe cele de tulburari, nu se stie cât i dintre cei interogati care au uzat de alcool au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz Reflectând, poate, diferentele în metodologia de cercetare si modificarile criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimarile prevale ntei abuzului si dependentei de alcool variaza considerabil între diversele studii Cu toate acestea însa, când sunt utilizate criteriile DSM III R si DSM IV, apare ca la mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viata pentru dependenta de alcool er a de aproximativ 15% în populatia generala Procentul general de dependenta alcoolica reala (considerata ca fund numarul de indivizii al caror pattern de uz de alcool a satisfacut criteriile pentru acesta în cursul anului precedent) se apropie probabil de 5% Tulburari induse de Alcool burari induse de Alcool Evolutie Primul episod de intoxicatie alcoolica este posibil sa survma la mijlocul adolescentei, cu etatea la debutul dependentei de alcool atingând picul în anii 20 s i jumatatea anilor 30 Marea majoritate a celor care prezint a tulburari în legatura cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima proba de abstinenta este posibil sa nu survma decât dupa ce multe alte aspecte ale dependentei au aparut deja Abuzul si dependenta de alcool au o evolutie variabila, caracterizata frec vent prin perio ade de remismne si de recadere O decizie de a stopa bautul, adesea ca raspuns la o criza, este posibil sa fie urmata de câteva saptamâni sau chiar mai mult de abstinenta, care este urmata adesea de perioade limitate de baut controlat sau f ar a probleme însa, odata ce ingestia de alcool este reluata, este extrem de probabil c a consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au adesea impresia eronata ca dependenta si abuzul de alcool sunt tulburari intratabile, bazându se pe faptul ca toti cei care se prezinta pentru tratament au de regula un istoric de multi ani de probleme severe în legatura cu alcoolul însa, aceste cele mai severe cazuri reprezinta numai un mic procent de indivizi cu dependenta sau abuz de alcool, persoana tipica cu tulburare datorata uzului de alcool având un prognostic mult mai promitator Studiile catamneshce efectuate pe indivizi cu un înalt nivel de funchonare indica un procent de abstinenta de l an d e peste 65% dupa tratament Chiar printre ind ivizii mai putin activi si fara locui nta cu dependenta alccoolica si care urmeaza un program de tratament nu mai putin de 60% sunt abstinenti la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai mult) cu dependenta de alcool capata o sobrietate de lunga durata, chiar fara tratament activ Chiar în cursul unei intoxicatii usoare cu alcool, este posibil sa fie observate diverse simptome în diferite perioade de timp La începutul perioadei de baut, când concentratiile de alcool din sânge sunt crescute si mptomele includ adesea, locvacitatea, senzatia de bine si o dispozitie euforica, expansiva Mai târziu, în special când concentratiile de alcool din sânge scad, individul devine progresiv mai depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentratii foarte mâ n de alcool în sânge
(de ex , 200 300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant sa adoarma si sa intre în primul stadiu de anestezie Concentratiile si mai mân de alcool în sânge (de ex , de peste 300 400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiratiei si pulsului, si chiar moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicatiei depinde de cat de mult al cool a fost consumat si în ce perioada de timp In general, corpul este capabil sa metabohzeze aproximativ un pahar pe ora astfel ca concentratia de alcool d in sânge scade într un ritm de 15 20 mg/ml pe ora Semnele si simptomele intoxicatiei este posibil sa fie mai intense când concentratia de alcool în sânge creste, decât atunci când scade Pattern familial Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimeaza ca 40 60% din varianta riscului este explicata prin influente genetice Riscul de dependent a alcoolica este de trei pâna la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilo r cu dependenta alcoolica Riscul mai mare este asociat cu un numar mai mare de rude afectate, cu relatii genetice mai strânse si cu severitatea problemelor în legatura cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un ri sc semnificativ mai mare de dependenta alcoolica la gemenul monozigot decât la cel Tulburarile în legatura cu o Substanta dizigot al unei persoane cu dependenta de alcool Studiile pe adoptati au revelat o crestere a riscului de dependenta de alcool de trei, patru ori la copiii indiviz ilor cu dependenta de alcool, când acesti copii au fost adoptati de la nastere si crescuti de parinti care nu au aceasta tulburare Cu toate acestea însa, factorii genetici expl ica numai o parte a riscului de dependenta alcoolica, o parte semnificativa a riscul ui venind din factorii ambientali sau inter personah, care pot include atitudinile culturale fata de baut si betie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv pretul), e xpectatnle de la efectul alcoolului asupra dispozitiei si comportamentului, experientele personale capatate cu alcoolul, si stresul Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag 207 Tulburarile induse de alcool pot fi caracterizate p rin simptome (de ex, dispozitie depresiva) care seamana cu tulburarile men tale primare (de ex, tulburarea depresiva majora versus tulburarea afectiva indusa de alcool, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicatiei) Vezi pag 210 pentr u discutarea diagnosticului diferential Incoordonarea si deteriorarea judecatii asociate cu intoxicatia alcoolica seaman a cu simptomele anumitor conditii medicale generale (de ex, acidoza diabetica, ataxnle cerebeloase si alte conditii neurologice, cum ar fi scleroza multipla) în mod similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi mimate de anumite conditii medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetica) Tremorul esential, o tulburare care circula frecvent prin unele familii, poate sugera tre morul asociat cu abstinenta de alcool Intoxicatia alcoolica (cu exceptia halenei a lcoolice) seamana mult cu intoxicat ia cu sedative, hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului în aerul expirat nu exclude prin sine intoxicatiile cu alte substante, deoarece multe substante nu d e putine ori sunt utilizate concomitent Desi intoxicatia, l a un moment dat în cursu l vietii, este posibil sa fie o parte a istoricului celor mai multi indivizi care beau alcool, când acest fenomen survine regulat sau cauzeaza deteriorare, este importan t de luat în consideratie posibilitatea unui diagnostic de depe ndenta sau abuz de alcool Abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemanator cu abstinenta de alcool Intoxicatia alcoolica si abstinenta alcoolica se disting de alte tulburari indus e de alcool (de ex, de tulburarea anxio asa indusa de alcool, cu debut în cursul abstinentei), deoarece simptomele din aceste din urma tulburari sunt în exces fata de cele asociate de regula cu intoxicatia alcoolica sau cu abstinenta alcoolica si sunt suficient de severe pentru a justifica o ate ntie clinica separata Intoxicatia a lcoolica idiosincratica, definita ca o modificare comportamentala marcata, de regula agresivitate, urmând ingestiei unei mici cantitati de alcool, era inclusa în DSM II I R Din cauza suportului limitat din literatura pentr u validitatea acestei conditii , ea nu mai este inclusa ca un diagnostic separat în DSM IV Astfel de tablouri clinice trebuie sa fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicatie alcoolica ori ca tu lburare în legatura cu alcoolul fara alta specificatie 291 82 Tulburare în legatura cu Alcoolul Fara Alta Specificatie 82 Tulburare în lega tura cu Alcoolul Fara Alta Specificatie 22 3 291.82 Tulburare în legatura cu Alcoolul Fara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu alcoolul fara alta specificatie este rezerva ta tulburarilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependenta de alcool, abuz de alcool, intoxicatie alcoolica, abstinenta alcoolica, delinum pri n intoxicatie alcoolica, delinum prin abstinenta de alcool, dementa persistenta in dusa de alcool, tulburare amnestica persistenta indu sa de alcool, tulburare psihotic a indusa de alcool, tulburare afectiva indusa de alcool, tulburare anxioasa indusa de alcool, disfunctie sexuala indusa de alcool sau tulburare de somn indusa de alco ol Tulburarile în legatura cu Amfetamina(sau cu Substante Similare) Clasa amfetammei si a substantelor similare amfetammei include toate substantele cu structura feniletilammica substituita, cum ar fi amfetamina, dextroamfetamina si metamfetamma ( speed") (viteza) De asemenea, mai sunt incluse acele substante ca re sunt diferite structural, dar care au o actiune si milara amfetammei, cum ar fi metilfemdatul si alti agenti utilizati ca suprimanh ai apetitului ( pilule de dieta ) Aceste substante sunt luate de regula oral sau administrate intravenos, desi metamfetami na este luata, de asemenea, si pe cale
nasala ( prizat") O forma foarte pura de metamfetamma este denumita ice" (ghiata) din cauza aspectului cristalelor sale când sunt vazute marite sub lupa Datorita mani sale puritati si punctului de \aporizare relahv scazut, ,,ice' poa te fi fumata pentru a produce un efect stimulant puternic si imediat (asa cum se face cu cocaina crack" (trasnet)) Pe lânga compusii sintetici similari amfetaminei, exista stimulante naturale derivate dm plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), car e poate produce abuz sau dependenta Contrar cocainei, care este aproape totdeauna procurata de pe piata ilegala, amfetamina si alte stimulante pot fi obtinute pe baza de prescriptie medicala pentru tratamentul obezitatii, tulburam hiperacti vitate / deficit de atentie si narcolepsiei Stimulantele prescrise au fost cândva deviate pe piata ilegala, adesea în contextul unor programe de control al greutati i Cele mai multe efecte ale amfetammelor si drogurilor similare amfetammei sunt asemanatoare cu cele ale cocainei însa, contrar cocainei, aceste substante nu au activitate anestezica locala (recte, canal ionic de membrana), de aceea, nscul l or de a induce anumite conditii medicale generale (de ex, antmn cardiace si crize epileptice) poate fi mai redus Efectele psihoactive ale celor mai multe substant e similare amfetammei dureaza mai mult decât cele ale cocainei, iar efectele simpatomimetice periferice pot fi mai puternice Aceasta sectiune contine discutii care sunt specifice tulburarilor în legatura cu amfetamina Textul si seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependentei de o substanta (pag 192) si abuzului de o substanta (pag 198), care se aplica tuturor substantelor Textele specifice dependentei si abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos, nu exista însa seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependenta de amfetamina sau pentru abuzul de amfetamina Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicatia cu amfet amina si pentru abstinenta de amfet amina sunt prevazute, de asemenea, mai jos Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile induse de amfetamina (altele decât intoxicatia si abstinenta de amfetamina) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de amfetamina este inclusa în sectiunea Tulburarile afective"). Mai jos sunt mentionate tulburarile uzului de amfetamina si tulburarile induse de amfetamina. Tulburarile uzului de amfetamina 304.40 Dependenta de amfetamina (vezi pag. 224) 305.70 Abuzul de amfetamina (vezi pag. 225) Tulburarile induse de amfetamina 292.89 Intoxicatia cu amfetamina (vezi pag. 226). De specificat daca: Cu perturbari de perceptie 292.00 Abstinenta de amfetamina (vezi pag. 227) 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu amfetamina (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotica indusa de amfetamina, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.12 Tulburarea psihotica indusa de amfetamina , cu halucinatii (vezi pag. 338) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de amfetamina (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 92.89 Tulburarea anxioasa indusa de amfetamina (vezi pag. 479). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Disfunctia sexuala indusa de amfetamina (vezi pag. 562). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea de somn indusa de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.9 Tulburare în legatura cu amfetamina fara alta specificatie (vezi pag. 231) Tulburarile Uzului c/e Amfetamina 304.40 Dependenta de Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenta de o substant a (vezi pag. 192). Patternurile de uz si de evolutie ale dependentei de amfetamina sunt similare cu cele ale dependentei de cocaina, deoarece ambele substante sunt stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoactive si simpatomimetice similare, însa, amfetaminele au o durata de actiune mai mare decât cocaina si, ca atare, sunt autoadministrate mai putin frecvent. Ca si în dependenta de cocaina, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese ( speed runs") punctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent es te asociat cu dependenta de amfetamina, în special când doze mari sunt fumate (de ex., ice") sau administrate intravenos. Ca si în cazul cocainei, adesea este observata o anxietate intensa, dar temporara, semanând cu panica sau cu anxietatea 305.70 Abuzul de Amfetamina generalizata, precum si o ideatic paranoida si episoade psihotice care seamana c u schizofrenia, tipul paranoid, în special în asociere cu uzul în doza mare. Starile de abstinenta sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, ca re pot semana cu un episod depresiv major. Toleranta la amfetamine se dezvolta adesea, ducând la escaladarea substantiala a dozei. Invers, unii indivizi cu dependenta de amfetamina, dezvolta sensibilizare, care este caracterizata prin cresterea considerabila a efectelor urmând administrarilor repetate, în aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum s i alte efecte mentale si neurologice adverse. Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati diagnosticului de dependenta de amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita într un mediu controlat 305.70 Abuzul de Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (vezi pag. 198). Chiar si indivizii al caror pattern de uz nu satisface criterii le pentru dependenta pot prezenta numeroase probleme în legatura cu aceste substante. Dificultatile legale apar de regula ca rezultat al comportamentului din timpul cât individul este intoxicat cu amfe tamine (în special, comportamentul agresiv), ca o consecinta a obtinerii drogului pe piata ilegala sau ca rezultat al posedarii sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de amfetamina se angajeaza în acte ilegale (de ex., producerea de amfetamina, f urt) pentru a obtine drogul; acest comportament este mai frecvent însa la cei cu dependenta. Indivizii pot continua sa faca uz de substanta în dispretul faptului ca stiu ca acesta duce la certuri cu membrii familiei în timp ce individul este intoxicat sau prezinta un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie apropiati. Când aceste probleme sunt însotite de proba tolerantei, abstinentei sau comportamentului compulsiv, trebuie luat în consideratie mai curând diagnosticul de dependenta de amfetamin a decât cel de abuz. Deoarece unele simptome de tolenta, de abstinenta sau abuz pot surveni la indivizii cu abuz, dar nu cu dependenta, este important sa se precizeze daca sunt satisfacute criteriile complete pentru dependenta. Tulburarile în legatura cu o Substanta a cu o Substanta Tulburarile induse de Amfetamina 292.89 Intoxicatia cu Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substan ta (vezi pag. 199). Elementul esential al intoxicatiei cu amfetamina îl constituie prezenta de modificari dezadaptative comportamentale si psihologice semnificative clinic, care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de amfetamina sau de o substanta similara ( criteriile A si B). Intoxicatia cu amfetamina începe de regula cu senzatia de exaltare" urmata de aparitia de simptome, precum euforia cu vigoare crescuta, gregaritatea, hiperactivitatea, nelinistea, hipervigilitatea, susceptibilitatea interpersonala, locvacitatea, anxietatea, tensiunea, alerta, gran doarea, comportamentul stereotip s i repetit iv, starea coleroasa, încaierarile si deteriorarea judecatii, în cazul intoxicatiei cron ice, poate exista aplatizare afectiva cu fatigabilitate sau tristete si retragere soc iala. Aceste modificari compotamentale si psihologice sunt acompaniate de doua sau mai multe dintre urmatoarele semne si simptome: tahicardie sau bradicardie, dilatatie pupilara, cresterea sau scaderea presiunii sanguine, transpiratie sau senzatie de frig, greata sau voma, pierdere evidenta în greutate, agitatie sau lentoare psihomotorie, scaderea fortei musculare, deprimare respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, dist onii sau coma (criteriul C). Intoxicatia cu amfetamina, fie acuta sau cronica, se asociaz a adesea cu deteriorarea functionarii sociale sau profesionale. Simptomele nu treb uie sa se datoreze unei conditii medicale generale si sa nu fie explicate mai bine d e alta tulburare mentala (criteriul D). Magnitudinea si manifestarile modificarilo r comportamentale si fiziologice depind de doza utilizata si de caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaza de substanta (de ex., toleranta, ritmul de absorbtie, cronicitatea uzului). Modificarile asociate cu intoxicatia încep de regula în decurs de câteva minute (uneori chiar în decurs de câteva secunde), dar pot surveni si în decurs de pâna la o ora, în functie de drogul specific si de metoda de administrare. Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicatie cu amfetamina: Cu perturbare de perceptie. Acest specificant poate fi mentionat când halucinatii cu testarea realitatii intacta sau iluzii vizuale, auditive ori tact ile survin în absenta unui delirium. Testarea realitatii intacta înseamna ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de subst anta si nu reprezinta realitatea externa. Când halucinatiile survin în absenta unei testari a realitatii intacte, trebuie luat în consideratie diagnosticul de tulburare psihotica indusa de o substanta, cu halucinatii. 292.00 Abstinenta de Amfetamina Criteriile de diagnostic pentru 292. 89 Intoxicatia cu Amfetamina A. Uz recent de amfetamina sau de o substanta afina (de ex. metilfenidat). B. Modificari psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie sau aplatizare af ectiva, modificare de sociabilitate, hipervigilitate, sensibilitate interpersonala, anxietate, tensiune sau mânie, comportamente stereotipe, deteriorarea judecatii sau deteriorarea functio narii sociale sau profesionale) care apar în cursul sau scurt timp dupa uzul de amfetamina sau de o substanta afina. C. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele aparând în cursul sau la scurt timp dupa uzul de amfetamina sau de o substanta afina: (1) tahicardie sau bradicardie; (2)dilatatie pupilara; (3) cresterea sau scaderea presiunii sanguine; (4)transpiratii sau frisoane; (5) greata sau voma; (6) pierdere evidenta în greutate; (7) agitatie sau lentoare psihomotorie; (8) scaderea fortei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, convulsii,diskinezii,distoniisaucoma. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. De specificat daca: Cu perturbari de perceptie 292.00 Abstinenta de Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substant a (vezi pag. 201). Elementul esential al abstinentei de amfetamina îl constituie prezenta unui sindrom de abstinenta caracteristic care apare în decurs de câteva ore
pâna la câteva zile dupa încetarea (sau reducer ea) uzului excesiv si prelungit de amfetamina (criteriile A si B). Simptomele de abstinenta sunt în general opusul celor vazute în cursul intoxicatiei. Sindromul de abstinenta este caracterizat pri n aparitia unei dispozitii disforice si a doua sau mai mult e dintre urmatoarele modificari fiziologice: fatigabilitate, vise vii si neplacute, insomnie sau hipersomnie, cresterea apetitului si agitatie sau lentoare psihomotorie. Anhedon ia si dorinta ardenta de drog pot fi prezente, dar nu sunt parte a criteriilor de diagnostic. Simptomele cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social ori profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa se datoreze unei conditii medicale gener ale si sa nu fie explicate mai bine de alta tulburare mentala. Simptomele de abstinenta marcata ( crashing") urmeaza adesea dupa un episod de uz intens de doze mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin
sentimente intense si neplacute de lasitudine si depresie, care cer în general mai
Tulburarile în legatura cu o Substanta multe zile de repaus si recuperare. Pierderea în greutate survine frecvent în cursul uzului excesiv de stimulante, pe când o crestere marcata a apetitului cu plus ponderal rapid este observata adesea în cursul abstinentei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile si pot fi acompaniate de ideatie suicidiara. Imensa majoritate a indivizilor cu dependenta de amfetamine au experientat un sindrom de abstinenta la un moment dat în viata lor si ca atare toti relateaza toleranta. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenta de Amfetamina A. încetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina (sau de o substanta afina), uz care a fost excesiv si prelungit. B. Dispozitie disforica si doua (sau mai multe) dintre urmatoarele modificari psihologice aparând în decurs de câteva ore sau zile dupa criteriul A: (l)fatigabilitate; (2) vise vii, neplacute; (3) insomnie sau hipersomnie; (4) cresterea apetitului; (5) lentoare sau agitatie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala sau profesionala sau în alte domenii impor tante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Alte Tulburari induse de Amfetamina Urmatoarele tulburari induse de amfetamina sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul prin intoxicatie cu amfetamina (pag. 14 3), tulburarea psihotica indusa de amfetamina (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de amfetamina (pag. 405), tulburarea anxioasa indusa de amfetamina (pag. 479), disfunctia sexuala indusa de amfetamina (pag. 562), tulburarea de somn indusa de amfetamina (pag. 655). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu amfetamina sau al abstinentei de amfetamina, numai când simptomele sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu intoxicatia sau abstinenta de amfetamina si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Amfetamina Elemente si tulburari asociate Intoxicatia acuta cu amfetamina este asociata uneori cu limbaj divagant, idei de referinta tranzitorii si tinitus. în cursul intoxicatiei intense cu amfetamina pot fi Tulburarile în legatura cu Amfetamina expenentate ideatie paranoida, halucinatii auditive pe fondul unui sensonum clar si halucinatii tactile (de ex furnicaturi si senz atia de gândaci sub piele) Frecvent , persoana care uzeaza de substanta recunoaste ca aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor Poate surveni o stare coleroasa extrema cu amenintari sau trecere la actiune prmtr un comportament agresiv Modificarile de di spozitie, cum ar fi depresia cu idei de suicid, intabilitatea, anhedonia, labilitatea emotionala sau
tulburarile de atentie si de concentrare sunt comune, în special în cursul abstinent ei Pierderea în greutate, anemia si alte semne de malnutntie si de dete norare a igie nei personale sunt adesea vazute în dependenta prelungita de amfetamina Tulburarile în legatura cu amfetamina si tulburarile în legatura cu alte stimulante sunt asociate adesea cu dependenta sau abuzul de alte substante, în special de cele cu proprietati sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepmele) , care sunt luate de regula pentru a reduce senzatiile neplacute de nervozitate" rezultând dm efectele drogurilor stimulante Datele de laborator si datele examinam somatice, precum si tulburaril e mentale si conditiile medicale generale care sunt asociate cu tulburarile în legatura cu amfetamina sunt în general similare cu cele asociate cu tulburarile în legatura cu cocaina (vezi pag 246) Testele de urina pentru substantele din aceasta clasa ramân de regula pozitive numai timp de 1 3 zile, chiar dupa un chef" Efectele adverse pulmonare sunt vazute mai rar decât în cazul cocainei, deoarece substantele din aceasta clasa sunt inhalate de mai putine ori pe zi Crizele epileptice, infectia cu HIV, malnutritia, plagile prin arme de foc sau de cutit, epistaxisunle si proble mele cardiovasculare sunt vazute adesea ca acuze pe care le prezinta indivizii cu tulburari în legatura cu amfetamina Un istoric de tulburare de conduita în copilarie, de tulburare de pe rsonalitate antisociala si de tulburare hiperacti vitate/ deficit de atentie poate fi asociat cu aparitia ulterioara a tulburarilor în legatura cu amfetamina Elemente specifice culturii, etatii si sexului Dependenta si abuzul de amfetamina sunt întâlnite la toate nivelele societatii si sunt mai frecvente printre persoanele în etate de 18 30 am Administrarea intravenoasa este mai frecventa printre persoanele din grupele socio economice inferioare si are un raport barba ti/femei de 3 sau 4 l Raportul barbati/f emei este mai uniform distribuit printre cei cu uz nomntravenos Prevalenta Patternul de uz de amfetamine în populatia generala difera între localitati (de ex, cu procente mai mari în sudul Californiei) si a fluctuat considerabil în timp în Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai înalt nivel la începutul anilor '80, când mai mult de 25% dintre adulti relatau ca au facut cândva uz de unul dintre aceste droguri Referitor la uzul mai recent, o ancheta nationala în legatura cu uzul de drog a raportat ca în jur de 5% dintre adulti au recunoscut ca au facut cândva uz de droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare" Aproximativ l % au recunoscut ca au luat amfetamine cândva în cursul anului trecut si O 4% ca au luat amfetamine luna trecuta Picul prevalentei celor care au facut uz cândva de amfetamina se situ a între etatile de 26 si 34 am (6%), în timp ce uzul în cursul ultimului an a fost cel m ai ridicat printre cei în etate de 18 25 ani (2%) Unele anchete au raportat patternu n uz Tulburarile în legatura cu o Substanta rarile în legatura cu o Substanta chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O ancheta din 1997 printre elevii din
clasele superioare de liceu a raportat ca 16% dintre au facut cândva uz de droguri
similare amfetaminei, iar 10% au facut uz anul trecut. Tr ebuie retinut ca, deoa rece aceste anchete au evaluat mai curând patternurile de uz decât tulburarile, nu se sti e câti dintre cei care au facut uz de amfetamina chestionati au avut simptome care satisfaceau criteriile pentru dependenta sau abuz. Procentele de dependenta si abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un studiu epidemilogic national efectuat în Statele Unite la începutul anilor '90 a raportat o prevalenta pe viata de 1,5% a acestor tulburari ale uzului de amfetam ina, inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni. Evolutie Unii indivizi, care prezinta abuz sau dependenta de amfetamine sau de substante similare amfetaminei, încep sa faca uz de aceste substante în tentativa de
a si controla greutatea. Altii fac cunostinta cu aceste substant e prin piata il egala. Dependenta poate surveni rapid când substanta este administrata intravenos sau fumata. Administrarea orala duce de regula la o progresiune mai lenta de la uz l a dependenta. Dependenta de amfetamina este asociata cu doua patternuri de administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic), în patternul episodi c, uzul de substanta este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens în cursul wee k endului ori într una sau mai multe zile ale saptamânii). Aceste perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai când stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, si poate avea loc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar câteva ore. în uzul cronic zilnic, în gene ral, nu exista fluctuatii mari de doza, zile în sir, dar uneori exista o crestere a doz ei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplacut din cauza sensibilitatii si aparitiei disforiei si a altor efecte negative ale drogului. Putinele date pe te rmen lung disponibile indica faptul ca la persoanele care au devenit dependente de amfetamine exista tendinta de a reduce sau de a stopa uzul dupa 8 10 ani. Aceas ta pare a rezulta din aparitia efectelor adverse mentale si somatice care survin în asociatie cu dependenta de lunga durata. Nu exista nici un fel de date disponibi le sau doar foarte putine despre evolutia pe termen lung a abuzului. Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului difential al tulburarilor în legatura cu o substanta, vezi pag. 207. Tulburarile induse de amfetamina pot fi caracteri zate prin simptome (de ex., idei delirante) care seamana cu tulburarile mentale prima re (de ex., tulburarea schizofreniforma versus tulburarea psihotica indusa de amfetamina, cu idei delirante , cu debut în cursul intoxicatiei). Vezi pag. 210 pe ntru discutarea acestui diagnostic diferential. Intoxicatia cu cocaina, intoxicatia cu halucinogene si intoxicatia cu phencyclidina pot cauza un tablou clinic similar si, uneori, pot fi distinse de intoxicatia cu amfetamina numai prin prezenta metabolitilor amfetaminei în urina sau a amfetaminei în plasma. Dependenta si abuzul de amfetamina trebuie sa fie distinse de dependenta si abuzul de cocaina, phencyclidina si halucinogene. Intoxicatia cu amfetamina si abstinenta de amfetamina se disting de alte tulbura ri induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioasa indusa de amfetamina, cu 292.9 Tulburare în legatura cu Amfetamina Fara Alta Specificatie 231 debut în cursul intoxicatiei), deoarece simptomele în aceste din urma tulburari sunt
în exces fata de cele asociate de regula cu intoxicatia cu amfetamina ori cu abstinenta de amfetamina si sunt suficient de severe pentru a justfica o atentie clinica separata. 292.9 Tulburare în legatura cu AmfetaminaFara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu amfetamina fara alta specificatie este rezervata tulburarilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o alta substanta afina) care nu sunt clasificabile ca dependenta de amfetamina, abuz de amfetamin a, intoxicatie cu amfetamina, abstinenta de amfetamina, delirium prin intoxicatie c u amfetamina, tulburare psihotica indusa de amfetamina, tulburare afectiva indusa de amfetamina, tulburare anxioasa indusa de amfetamina, disfunctie sexuala indusa de amfetamina sau tulburare de somn indusa de amfetamina. Tulburarile în legatura cu Cafeina Cafeina poate fi consumata dintr un numar diferit de surse, incluzând cafeaua (fiarta = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg 100 mg/8 uncii), ceaiul (40 10 0 mg/8 uncii), apa gazoasa cafeinizata (45 mg/12 uncii), analgezicele vândute fara prescriptie si medicamentele contra racelii (25 50 mg/tableta), stimulantele (1 00 200 mg/tableta) si auxiliarele pentru pierderea în greutate (75 200 mg/tableta). Ciocolata si cacao au concentratii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/bato nul de ciocolata). Consumul de cafeina este ubicuitar în multe din state (Statele Unit e) cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi si pâna la 30% dintre americani consuma 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari cantitati de cafea, manifesta unele semne de dependenta de cafeina si prezinta toleranta, si poate chiar abstinenta, însa, la ora actuala exista insuficiente dat e pentru a preciza daca aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificati va clinic care satisface criteriile pentru dependenta de o substanta ori abuzul de o substanta. Din contra, exista date conform carora intoxicatia cu cafeina poate f i semnificativa clinic, iar textul si criteriile specifice sunt pre zentate mai jo s. De asemenea, date recente sugereaza posibila relevanta clinica a abstinentei de caf eina; un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburarile induse de c afeina (altele decât intoxicatia cu cafeina) sunt descrise în sectiuni le manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea anxioasa indusa de cafeina este inclusa în sectiunea Tulburarile Anxioase") Mai jos sunt mentionate tulburarile induse de cafeina. Tulburarile induse de cafeina 305.90 Intoxicatia cu cafeina (vezi. pag. 232) 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de cafeina (vezi. pag. 479) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea de somn indusa de cafeina (vezi. pag. 655) De specifkat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.9 Tulburarea în legatura cu cafeina fara alta specificatie (vezi. pag. 234) Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile induse de Cafeina 305.90 Intoxicatia cu Cafeina A se consulta, de asemenea, textul si cri teriile pentru intoxicatia cu o substa nta (vezi pag. 199). Elementul esential al intoxicatiei cu cafeina îl constituie consu mul recent de cafeina si cinci sau mai multe simptome care se dezvolta în cursul sau l a scurt timp dupa uzul de cafeina (criteriile A si B). Simptomele care pot apare d upa ingestia a nu mai putin de 100 mg de cafeina pe zi includ nelinistea, nervozitat ea, excitatia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescuta) si acuze gastrointes tinale. Simptomele care apar în general la nivelele de mai mult de l g/zi includ fasciculatia musculara, devierea cursului gândirii si vorbirii, tahicardie sau ari tmii cardiace, perioade de infatigabilitate si agitatia psohomotorie. Intoxicatia cu cafeina poate sa nu apara, în dispretul cantitatii mari de c afeina administrate, din cauz a dezvoltarii tolerantei. Simptomele trebuie sa cauzeze detresa sau deteriorare cl inica semnificativa în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa se dato reze unei conditii medicale generale si nu trebuie sa fie explicate mai bine de alta tulburare ment ala (de ex., tulburarea anxioasa) (criteriul D). Criteriile de diagnostic pentru 305.90 Intoxicatia cu Cafeina A. Consum recent de cafeina, de regula de mai mult de 250 mg (de ex., mai mult de 2 3 cesti de cafea fiarta). B. Cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele semne, aparând în cursul uzului de cafeina sau la scurt timp dupa aceea: (1) neliniste; (2) anxietate; (3) excitatie; (4) insomnie; (5) facies congestiv; (6) diureza; (7) perturbare gastrointestinala; (8) crampe musculare; (9) deraierea fluxului gândirii si vorbirii; (10) tahicardie sau aritmii cardiace; (11) perioade de infatigabilitate; (12) agitatie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (de ex., o tulburare anxioasa). Alte Tulburari induse de Cafeina Cafeina Alte Tulburari induse de Cafeina Urmatoarele tulburari induse de cafeina sunt descrise în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: tulburarea anxioasa indusa de cafeina (pag. 479) si tulburarea de somn indusa de cafeina (p ag. 655). Aceste tulburari se diagnosticheaza în locul intoxicatiei cu cafeina, numai când simptomele sunt în exces versus cele asociate de regula cu intoxicatia cu cafeina si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justi fica o atentie clinica separata. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Cafeina
Elemente si tulburari asociate Perturbari senzoriale usoare (de ex., tinitus în urechi si flasuri de lumina) au fost descrise la doze mari. Desi dozele mari de cafeina pot creste ritmul cardia c, dozele mai mici pot încetini pulsul. Faptul daca excesul de cafeina poate cauza cefaleea este neclar. La examenul somatic pot fi observate, agitatie, neliniste, transpiratii, tahicardie, facies congestiv si cresterea m otilitatii intestinulu i gros. Patternurile tipice de administrare a cafeinei nu sunt asociate constant cu alte probleme medicale. Uzul excesiv se asociaza însa, cu aparitia sau exacerbarea anxietatii si simptomelor somatice, cum ar fi aritmiile cardiace si durerea gastrointestinala ori diareea. La doze acute depasind lOg de cafeina, crizele de grand mal si insuficienta respiratorie pot duce la moarte. Uzul excesiv de cafei na se asociaza cu tulburarile afective, de comportament alimentar, psihotice, de so mn si în legatura cu o substanta, din care cauza indivizii cu tulburari anxioase este posibil sa evite aceasta substanta. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Uzul de cafeina si sursele din care este consumata cafeina variaza foarte mult în diverse culturi. Media cantitatii de cafeina consumata în cele mai multe dintre ta rile în curs de dezvoltare este de mai putin de 50 mg pe zi în comparatie cu 400 mg pe zi sau mai mult în Suedia, Regatul Unit si alte natiuni europene. Consumul de cafeina creste în cursul anilor 20 si adesea scade dupa etatea de 65 ani. Consumul de cafeina este mai mare la barbati decât la femei. Odata cu avansarea în etate, est e posibil ca oamenii sa prezinte reactii tot mai intense la cafeina, cu o multime de acuze de interferenta cu somnul sau senzatii de excitatie excesiva Prevalenta Patternul de uz de cafeina fluctueaza în cursul vietii, cu 80 85% dintre aduti consumând cafeina în fiecare an. Dintre indivizii care consuma cafeina, 85% sau mai mult uzeaza de bauturi continând caf eina cel putin odata pe saptamâna, bând în medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafeina este crescut probabil printre indivizii care fumeaza si, poate, printre cei care uzeaza de alcool si de alte substante. Prevalenta tulburarilor în legatura cu cafeina es te necunoscuta. 234 Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile în legatura cu o Substanta Evolutie Consumul de cafeina începe de regula în adolescenta, creste în anii '20 si '30 apoi nivelul uzului stagneaza si, poate, începe sa scada. Dintre cei aproximativ 4 0% de indivizii care au stopat consumul oricarei forme de cafeina, cei mai multi af irma ca si au schimbat patternul ca raspuns la efectele secundare ale acesteia sau a preocuparilor lor pentru sanatate. Acestea din urma includ aritmiile cardiace, a lte probleme cardiace, creste rea presiunii sanguine, maladia fibrochistica a sânului, insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleranta la efectele comportamentale al e cafeinei, intoxicatia cu cafeina este observata adesea la cei care uzeaza de caf eina mai putin frecvent sau la cei ca re au crescut recent consumul lor de cafeina la o cantitate apreciabila. Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag. 207. Tulburarile induse de cafeina pot fi caracter iza te prin simptome (de ex., atacuri de panica) amintind de tulburarile mentale primare (de ex., panica versus tulburarea anxioasa indusa de cafeina, cu atacuri de panica, cu debut în cursul intoxicatiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferential. Pentru a satisface criteriile pentru intoxicatia cu cafeina, simptomele nu trebu ie sa se datoreze unei conditii medicale generale ori altei tulburari mentale, cum ar fi tulburarea anxioasa, care le ar putea explica mai bine. Episoadele maniac ale, panica, anxietatea generalizata, intoxicatia cu amfetamina, abstinenta de sedati ve, hipnotice sau anxiolitice ori abstinenta de nicotina, tulburarile de somn si efe ctele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al intoxicatiei cu cafeina. Relatia temporala a simptomelor cu cr esterea consumului de cafeina ori cu abstinenta de cafeina ajuta la stabilirea diagnosti cului. Intoxicatia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioasa indusa de cafeina, cu debut în cursul intoxicatiei (pag. 479) si de tulburarea de somn indusa de cafeina , cu debut în cursul intoxicatiei (pag. 655) prin faptul ca simptomele în aceste din urma tulburari sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu intoxicatia cu cafeina si sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separat a. 292.9 Tulburare în legatura cu CafeinaFara Alta Specificatie Categoria tulburarii în legatura cu cafeina fara alta specificatie este rezervata tulburarilor asociate cu uzul de cafei na care nu sunt clasificabile ca intoxica tie cu cafeina, tulburare anxioasa indusa de cafeina ori tulburare de somn indusa de cafeina. Un exemplu în acest sens este abstinenta de cafeina (vezi pag. 764 pentru criteriile de cercetare sugerate). Tulburarile în legatura cu Cannabisul Aceasta sectiune include problemele care sunt asociate cu substantele derivate din planta cannabis (cannabinoizii) si compusii sintetici similari chimic. Când Tulburarile în legatura cu Cannabisul frunzele superioare, vârfurile si tulpinile plantei sunt taiate, uscate si rulate în tigarete, produsul este denumit de regula marihuana. Hasisul este exudatul rasinos, uscat, care se prelinge din vârfurile si partea inferioara a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un di stilat concentrat de hasis, în ultimii ani , în Asia, Hawaii si California a fost produsa o forma foarte puternica de cannabis, sensimilla. De regula, cannabinoizii sunt fumati, dar pot fi luati si oral, ames tecati cu ceai sau cu mâncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta 9 tetrahidr ocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta 9 THC), substanta care este rar disponibila în forma pura. Cannabinoizii au diverse ef ecte asupra creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor cannabinoizi CB1 si CB2, care sunt reperati peste tot în sistemul nervos central. Liganzii endogeni pentru acesti receptori, anandamida si N palmitoetanolamida s e comporta în esenta ca niste neurotransmitatori. Continutul în THC al marihuanei disponibile variaza foarte mult. Continutul în THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, începând din ultima parte a anilor 1960 de la l% 5% la mai mult de 10% 15%. Delta 9 THC sintetic a fost utilizat în anumite conditii medicale generale (de ex., pentru combaterea gretii si vomei cauzate de chimioterapie, pentru tratarea anorexiei si pierderii în greutate la indivizii cu sindromul imuno deficientei câstigate [SIDA]). Aceasta sectiune contine comentarii specifice referitoare la tulburarile în legatura cu cannabisul. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependentei de o substanta (pag. 192) si abuzu lui de o substanta (pag. 198) care se aplica tuturor substantelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependenta de cannabis si la abuzul de cannabis sunt prezen tate mai jos. Nu exista, însa, seturi de criterii specifice pentru dependenta si abuzul de cannabis. De asemenea, este prevazut mai jos un un text si un set de criterii specifice pentru intoxicatia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinente de cannabis (de ex., dispozitie iritabila sau anxioasa, acompaniata de modificari fiziologice, cum ar fi tremorul, tran spiratia, greata, modificarea apetitului s i tulburarile de somn) au fost descrise în asociere cu uzul unor doze foarte mari, d ar semnificatia lor clinica este incerta. Pentru aceste motive, diagnosticul de abs tinenta de cannabis nu este inclus în acest man ual. Tulburarile induse de cannabis (altel e decât intoxicatia cu cannabis) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de cannabis este inclusa în sectiunea Tulburarile afective"). Mai jos sunt mentionate tulburarile uzului de cannabis si tulburarile induse de cannabis. Tulburarile uzului de cannabis 304.30 Dependenta de cannabis (vezi pag. 236) 305.20 Abuzul de cannabis (vezi pag. 236) Tulburarile induse de cannab is 292.89 Intoxicatia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat daca: Cu perturbari de perceptie 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu cannabis (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotica indusa de cannabis, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei Tulburarile în legatura cu o Substanta 292.12 Tulburarea psihotica indusa de cannabis, cu halucinatii (vezi pag 338) De specificat daca. Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea anxioasa indu sa de cannabis (vezi pag 479). De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.9 Tulburare în legatura cu cannabisul fara alta specificatie (vezi pag 241) Tulburarile Uzului de Cannabis 304.30 Dependenta de Cannabis A se consulta, de asemenea, textu l si criteriile pentru dependenta de o substan ta (vezi pag. 192) Indivizii cu dependenta de cannabis au un uz compulsiv si probleme asociate A fost descrisa toleranta la cele mai multe dintre efectele cannabisului, la indivizii care uzeaza de cannabis în m od cronic Au existat, de asemenea, câteva comunicari de abstinenta, dar semnificatia lor clinica este incer ta. Exista unele probe referitoare la faptul ca majoritatea uzeunlor cronici de cannabinoizi relateaza istorice de toleranta sau de abstinenta si ca acesti indi vizi prezinta în general probleme mai severe în legatura cu drogul Indivizii cu dependenta de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic în tot cursul zilei, o perioada de luni sau am, si pot pierde câteva ore pe zi pentru a obtine substant a si a uza de ea Acestea interfereaza adesea cu activitatile de familie, scolare, de serviciu sau recreationale Indivizii cu dependenta de cannabis pot, de asemenea, persista în uzul lor, în dispretul cunoastem problemelor somatice (de ex., tuse cronica în legatura cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare excesiva, rezultând din uzul repetat de doze mari) Specificanti Urmatorii specificanh pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de cannabis (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita într un mediu controlat 305.20 Abuzul de Cannabis A se consulta, de asemenea, textul si crit eriile pentru abuzul de o substanta ( vezi pag. 198) Uzul si intoxicatia periodica cu cannabis pot interfera cu performanta în munca sau scolara si pot fi periculoase corporal în situatii, cum ar fi conducerea unui automobil Pot apare probleme legale ca o c onsecinta a arestarilor pentru detinerea de cannabis Pot exista certuri cu sotia (sotul) sau cu parintii referi toare la detinerea de cannabis în casa sau la uzul sau în prezenta copiilor Când când problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannab isul, în contextul 292.89 Intoxicatia cu Cannabis uzului compulsiv, trebuie luat în consideratie mai curând diagnosticul de dependenta de cannabis decât cel de abuz de cannabis. Tulburarile induse de Cannabis 292.89 Intoxicatia cu Cannabis A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substan ta (vezi pag. 199). Elementul esential al intoxicatiei cu cannabis îl constituie prez enta unor modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar în cursul sau scurt timp dupa uzul de cannabis (criteriile A si B ). Intoxicatia începe de regula cu o senzatie de exaltare" urmata de simptome care includ euforia, cu râs inadecvat si grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea memoriei de scurta durata, di ficultate în efectuarea proceselor mentale complexe, deteriorarea judecatii, distorsionarea perceptiilor senzoriale, deteriorarea exe cutiei motorii si senzatia ca timpul trece încet. Ocazional, survin anxietatea (care poat e fi severa), disforia sau retragerea sociala. Aceste efecte psihoactive sunt acompan iate de doua sau mai multe dintre urmatoarele semne care apar în decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: injectare conjunctivala, apetit crescut, gura uscata si tahica rdie (criteriul C). Simptomele nu treb uie sa se datoreze unei conditii medicale gene rale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). Intoxicatia survine în decurs de câteva minute daca cannabisul este fumat, dar aparitia sa poate lua câteva ore, daca substanta este i ngerata. Efectele dureaza de regula 3 4 ore, durata fiind ceva mai lunga atunci când substanta este ingerata. Magnitudinea modificarilor comportamentale si fiziologice depinde de doza, modul de administrare si caracteristicile individuale ale persoanei car e uzeaza de substanta, cum ar fi ritmul de absorbtie, toleranta si sensibilitatea la efectel e substantei. Deoarece cei mai multi cannabinoizi, inclusiv delta 9 THC, sunt solubili în grasimi, efectele cannabisului sau hasisului pot persista ocazional sa u reapare pentru 12 24 de ore, din cauza eliberarii lente a substantelor psihoacti ve din tesutul adipos sau circulatia enterohepatica. Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicatie cu cannabi s: Cu perturbari de perceptie. Ac est specificant poate fi mentionat când halucinatii cu testarea realitatii intacta ori iluzii auditive, vizuale sau tact ile survin în absenta unui delirium. Testarea realitatii intacta înseama ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de substanta si n u reprezinta realitatea externa. Când halucinatiile survin în absenta unei testari a realitatii intacte trebuie sa fie luat în consideratie diagnosticul de tulburare psihotica indusa de o substanta, cu halucinatii. Tulburarile în legatura cu o Substa nta nta Criteriile de diagnostic pentru 292.89. Intoxicatia cu Cannabis A. Uz recent de cannabis. B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., deteriorarea coordonarii motorii, euforie, anxietate, senzatie de încetinire a timpului, deteriorarea judecatii, retragere sociala) care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de canabis. C. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele semne care apar în decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: (1) injectare conjunctivala; (2) apetit crescut; (3) gura uscata; (4) tahicardie. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. De specificat daca: Cu perurbari de perceptie Alte Tulburari induse de Cannabis Urmatoarele tulburari induse de cannabis sunt descrise în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care acestea au comuna fenomenologia: delirumul prin intoxicatie cu cannabis (pag. 143), tulburarea psihotica indusa d e cannabis (pag. 338) si tulburarea anxioasa indusa de cannabis (pag. 479). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu cannabis, numai când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separat a. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Cannabisul Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Cannabisul este utilizat adesea împreuna cu alte substante, în special cu nicotina, alcoolul si cocaina. Cannabisul (în special, marihuana) poate fi amestecat si fu mat împreuna cu opiacee, phencyclidina [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz a în mod regulat de cannabis prezinta adesea atât inertie fizica si mentala, cât si anhedonie. Forme usoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vazute ade sea la o treime dintre cei care uzeaza în mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape zilnic). Când sunt luati în doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD] ), iar indivizii care uzeaza de cannabinoizi pot experienta efecte mentale adverse care
Tulburarile în legatura cu Cannabisul amintesc de bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate usoare spre moderate (de ex., teama ca politia va descoperi uzul de substanta) pâna la reactii severe amintind atacurile de panica. Poate exista, de asemenea, ideatie paranoid a mergând de la suspiciozitate la idei delirante si halucinatii clare. Au fost descr ise, de asemenea, episoade de depersonalizare si dereali zare. S a constatat ca accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi decât în populatia generala. Semnificatia acestor date este însa neclara, deoarece alcoolul si alte substante sunt adesea prezente. Date de laborator asociate. Testele urinare identifica în general metabolitii cannabinoizilor. Deoarece aceste substante sunt solubile în lipide, ele persista în fluidele organismului perioade lungi de timp si sunt excretate lent, iar testele urinare de rutina pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaza de cannabis pot f i pozitive ocazional timp de 7 10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannab is poate testa pozitiv timp de 2 4 saptamâni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul trecut si nu stabil este faptul daca este vorba de intoxicatie, dependenta sau abuz. Alterarile biologice includ suprimarea temporara (probabil în legatura cu doza) a functiei imunologice si a secretiei de testosteron si de ho rmon luteinizant (LH), însa semnificatia clinica a acestor alterari este neclara. Uzul acut de cannabinoizi cauzeaza, de asemenea, o încetinire difuza a activitatii de fond p e EEG si suprimarea miscarilor oculare rapide (REM). Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe si caile bronsice si deci, creste riscul tusei cronice si pe cel al semnelor si simptomelor de patologie nazofaringiana. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul în greutate, care rezulta probabil din mâncatul excesiv si din reducerea activitatii fizice. Sinuzita, faringita, bronsita cu tuse persistenta, emfizemul si displazia pulmon ara pot surveni în uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana contine chiar cantitati mai mari de cancerigene cunoscu te decât tabacul. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Canabisul este probabil substanta ilicita cea mai frecvent utilizata în lume. El este luat din cele mai vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive si ca reme diu pentru o serie întreaga de conditii medicale. Cannabisul se afla printre primele droguri de experimentare (adesea în adolescenta) de catre toate grupurile cultural e din Statele Unite. Ca si în cazul celorlalte droguri ilicite, tulburarile uzului d e cannabis apar mai fercvent la bar bati, iar prevalenta este mai ridicata la pers oanele în etate de 18 pâna la 30 de ani. Prevalenta Canabinoizii, în special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substante psihoactive ilicite din Statele Unite. Desi cifrele prevalentei pe v i ata au scazut lent în anii '80, cresteri modeste au fost raportate între 1991 si 1997, în spe cial printre tineri. O ancheta nationala din 1996 referitoare la uzul de drog a stabi lit ca 32% din populatia SUA a relatat ca a facut cândva uz de un cannabinoid . Aproape l din 11 indivizi a fâcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar în jur de 5% au facu t uz luna trecuta. Perioada de etate cu cea mai mare prevalenta pe viata a fost ce a Tulburarile în legatura cu o Substanta dintre 26 si 34 am (50%), dar uzul în ultimul an (24%) si în ultima luna (13%) a fos t mai frecvent la cei în etate de 18 pâna la 25 am Dintre cei care au facut uz de drog anul trecut, 5% au luat un cannabmoid de cel putin 12 ori, iar 3%, odata la pest e 50 zile Referitor la uzul de can nabis la adolescenti si la adultii tineri, o anche ta din 1995 a constatat ca 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au facut cândva uz de un cannabmoid, incluzând si pe cei 35% care au facut uz de un cannabmoid anul trecut Pentru ca anchetele au ev aluat mai curând patternun de uz decât diagnostice, nu se stie câti dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz O ancheta nationala efectuata în Statele Unite în 1992 a raportat rate pe viata de abuz sau dependenta de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% în anul anterior Evolutie Dependenta si abuzul de cannabis apar de regula dupa o lunga perioada de timp, desi progresiunea poate fi mai rapida la oamenii tineri cu probleme de conduita pervasiva Cei mai multi oameni care devin dependenti stabilesc de regula un pattern de uz cronic care creste progresiv, atât în frecventa, cât si în cantitate în uzul cronic excesiv, exista uneori o diminuare sau pierdere a efectel or placute ale substantei Desi poate exista, de asemenea, o crestere corespunzatoar e a efectelor disfonce, acestea nu sunt observate tot atât de frecvent ca în uzul cron ic al altor substante, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetammele Un istoric de tulburare de conduita în copilarie sa u in adolescenta si tulburarea de personalit ate antisociala sunt factori de risc pentru aparitia multor tulburari în legatura cu o substanta, inclusiv a tulburarilor în legatura cu cannabisul Exista putine date disponibile despre evolutia pe termen lung a dependentei sau abuzului de cannabis Ca si în cazul alcoolului, cafemei si mcotmei, uzul de cannabimod apare precoce în cursul uzului de o substanta la multi oameni care mai târziu vor ajunge sa prezinte dependenta de alte substante aceasta observatie ducând la ipoteza ca acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere" Bazele neurochimice, psihologice si sociale ale acestei posibile progresium nu sunt bine cunoscute si nu este clar daca în realitate marihuana determina indivizii sa treaca la uzul alt or tipuri de substante Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag 207 Tulburarile induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex, anxietatea) care aminte sc tulburarile mentale primare (de ex, anxietatea generalizata versus tulburarea anxioasa indusa de cannabis, cu anxiet ate generalizata, cu debut în cursul intoxicatiei) Vezi pag 209 pentru discutarea aces tui diagnostic diferential Administrarea cronica de cannabis poate produce simptome care amintesc tulburarea distimica. Reactiile adverse acute la cannabis trebuie sa fie diferentiate de simptomele panicii, tulburarii depresive majore, tulburarii delirante, tulburam bipolare sau schizofreniei, tipul parano id. Examenul somati c va evidentia de regula o crestere a pulsului si injectarea conjunctivelor Testar ea toxicologica a urmii poate fi utila în efectuarea diagnosticului în contrast cu intoxicatia cu cannabis, intoxicatia alcolica si intoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv si produc nistagmus sau ataxie Halucinogenele în doze mici pot cauza un 292.9 Tulburare în legatura cu Cannabisul Fara Alta Specificatie tablou clinic asemanator cu intox icatia cannabica Phencyclidina (PCP), ca si cannabisul, poate fi fumata si are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxi catia cu phencyclidina cauzeaza mult mai probabil ataxie si comportament agresiv Intoxicatia cu cannabis se distinge de alte tulburari induse de cannabis (de ex, tulburarea anxioasa indusa de cannabis, cu debut în cursul intoxicatiei), deoarece simptomele din aceste ultime tulburari sunt în exces în raport cu cele asociate de regula cu intoxicatia cu cannabis si sunt suficient de sever e pentru a justific a o atentie clinica separata Distinctia între uzul ocazional de cannabis si dependenta sau abuzul de cannabis este dificil de facut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, în special în contextul uzului altor substante Negarea uzului excesiv este frecventa, iar oamenii par a solicita tratament pentru dependenta sau abuzul de cannabis mai putin frecvent decât pentru alte tipuri de tulburari în legatura cu o substanta 292.9 Tulburare în legatura cu Cannabisul Fara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu cannabisul fara alta specificatie este rezervata tulburarilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca dependenta de cannabis abuz de cannabis, dehnum prin intoxicatie cu cannabis, tulburare psihotica indusa de cannabis sau tulburare anxioasa indusa de cannabis
Tulburarile în legatura cu Cocaina Cocaina, o substanta naturala produsa de planta coca, este consumata sub forma a diverse preparate (de ex , frunze de coca, pasta de coca, clorhidrat de cocain a si cocaina alcaloid, cum ar fi baza libera si crackul) care difera între ele ca puter e, datorita nivelelor diferite de puritate si rapiditate a debutului în toate aceste forme însa, cocaina este ingredientul activ Mestecatul frunzelor de coca este o practica limitata în general la populatiile native din America Centrala si de Sud, unde est e cultivata planta Uzul de pasta de coca, un extract brut din planta coca, este li mitat aproape exclusiv la tarile producatoare de cocaina din America Centrala si de Su d, unde cognomenul sau este basulca" Solv entn utilizati la prepararea pastei de coc a contamineaza adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervo s central si al altor organe când pasta este fumata Pudra de clorhidrat de cocaina e ste de regula prizata" pe nari ( snorting") sau dizolvata în apa si injectata intravenos Ea este uneori amestecata cu heroina, producând o combinatie de droguri cunoscuta sub numele de speedball" O forma de cocaina utilizata frecvent în Statele Unite este crack"ul, un alcaloid de cocaina extras dm pulberea sarn sale hidroclonce prin amestecarea cu bicarbonat de sodiu si portionarea spre uscare în mici rocks" Crackul difera de alte forme de cocaina, în special prin aceea ca este usor de vaponzat si de inhala t si, ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid Sindromul clinic si efectele adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze comparabile de alte preparate de cocaina în ainte de aparitia crackului, cocaina e ra separata din baza sa hidroclorica prin încalzire împreuna cu eter, amoniac sau alt Tulburarile în legatura cu o Substanta solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumata. Acest proces era periculos d in cauza riscului ca solventii sa se aprinda si sa vateme useurul. Aceasta sectiune contine comentarii specifice referitoare la tulburarile în legatura cu cocaina. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pen tru a defini aspectele generale ale d ependentei de o substanta (pag. 192) si abuzului de o substanta (pag. 198) care se aplica tuturor substantelor. Aplicarea acestor crit erii generale la dependenta si abuzul de cocaina este prezentata mai jos. Nu exista îns a, seturi de criterii specifice sup limentare pentru dependenta de cocaina sau abuz ul de cocaina. Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicatia cu coca ina si abstinenta de cocaina sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburarile induse de cocaina (altele decât intoxicatia si abstinenta de cocaina) sunt descrise în sectiun ile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de cocaina este inclusa în sectiunea Tulburarile afective"). Mai jos sunt mentionate tulburarile uzu lui de cocaina si tulburaril e induse de cocaina. Tulburarile uzului de cocaina 304.20 Dependenta de cocaina (vezi pag. 242) 305. 60 Abuzul de cocaina (vezi pag. 243) Tulburarile induse de cocaina 292. 89 Intoxicatia cu cocaina (vezi pag. 244). De specificat daca: Cu perturbar i de perceptie 292. O Abstinenta de cocaina (vezi pag. 245) 292.81 Delirumul prin intoxicatie cu cocaina (vezi pag. 143) 292.10 Tulburarea pshihotica indusa de cocaina, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.11 Tulburarea pshihotica indusa de cocaina, cu halucinatii (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de cocaina (vezi pag. 405). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de cocaina (vezi pag. 479). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Disfunctia sexuala indusa de cocaina (vezi pag. 562). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea de somn indusa de cocaina (vezi pag. 655). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.9 Tulburare în legatura cu cocaina fara alta spe cificatie (vezi pag. 250). Tulburarile Uzului c/e Cocaina 304.20 Dependenta de Cocaina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenta de o substant a (vezi pag. 192). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expusi la aceasta pot dezvolta dependenta dupa uzul de cocaina pe perioade foarte scurt e de timp. Un semn precoce al dependentei de cocaina îl constituie faptul ca individul 305.60 Abuzul de Cocaina constata ca îi este tot mai dificil sa reziste uzului de cocaina, ori de câte ori ac easta este disponibila. Din cauza semivietii sale scurte de aproape 30 50 minute, exista necesitatea unei administrari frecvente pentru a mentine o stare de exaltare". Persoanele cu dependenta de cocaina pot cheltui sume extrem de mari de bani pe drog în decursul unei scurte perioade de timp. în consecinta, persoana care uzeaza de substanta poate fi implicata în furturi, prostitutie, vinderea de droguri ori p oate cere avansuri de salariu pentru a obtine fondurile necesare procur arii drogului . Indivizii cu dependenta de cocaina decid adesea ca este necesar sa întrerupa uzul pentru câteva zile pentru a se recupera sau pentru a obtine fonduri suplimentare. Responsabilitati importante, cum ar fi serviciul sau îngrijirea copilului, po t fi flagrant neglijate pentru a obtine cocaina sau a uza de aceasta. Complicatiile mentale sa u somatice ale uzului cronic de cocaina, cum ar fi ideatia paranoida, comportament ul agresiv, anxietatea, depresia si pierderea în greutate sunt frecvente. Indife rent de calea de administrare, în caz de uz repetat survine toleranta. Pot fi observate simptome de abstinenta, în special hipersomnia,, apetitul crescut si dispozitia disforica, si este posibil sa creasca dorinta ardenta de drog si probabilitatea recaderi i. Imensa majoritate a indivizilor cu dependenta de cocaina au prezentat si semne d e dependenta fiziologica de cocaina (toleranta sau abstinenta) la un moment dat în cursul uzului lor de substanta. Indicatia cu dependenta fiziologica" este asocia ta cu un debut mai precoce al dependentei si cu mai multe probleme în legatura cu cocain a. Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de cocaina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita Intr un mediu controlat 305.60 Abuzul de Cocaina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (v ezi pag. 198). Intensitatea si frecventa administrarii de cocaina sunt mai reduse în abuzul de cocaina, în comparatie cu dependenta. Episoadele de uz problematic, de neglijare a responsabilitatilor si de conflicte interpersonale survin adesea în apropierea zilelor de plata sau în ocazii speciale si duc la un pattern de scurte perioade (de câteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai lungi (saptamâni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinenta. Pot rezulta dificultati legale, din detinerea sau uzul de drog. Când problemele asocia te cu uzul sunt acompaniate de proba tolerantei, abstinentei sau comportamentului compulsiv în legatura cu obtinerea si administrarea cocainei, trebuie luat în consideratie mai curând diagnost icul de dependenta de cocaina decât cel de abuz de cocaina. Deoarece însa, unele simptome de toleranta, abstinenta sau uz compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu dependenta, este important sa se stabileasca daca sunt satisfacute criteriile com plete pentru dependenta. Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile induse de Cocaina 292.89 Intoxicatia cu Cocaina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substan ta (vezi pag 199) Elementul esential al intox icatiei cu cocaina îl constituie prezen ta modificarilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic
care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de cocaina (criteriul A si B) Intoxicatia cu cocaina începe de regula cu o senzatie d e exaltare" si include unul sau mai multe dm urmatoarele simptome. euforie cu cresterea vigorii, sociabilita te, hiperactivitate, neliniste motorie, hipervigihtate, susceptibilitate interperson ala, locvacitate, anxietate, tensiune, alerta, grandoare, compo rtament repetitiv si stereotip, stare coleroasa si deteriorarea judecatii, iar în cazul intoxicatiei cr onice, aplatizare afectiva cu fatigabihtate sau tristete si retragere sociala Aceste mo dificari comportamentale si psihologice sunt acompaniate de doua s au mai multe dintre urmatoarele semne si simptome care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de cocaina tahicardie sau bradicardie, dilatahe pupilara, cresterea sau scaderea presiunii sanguine, transpiratie sau frisoane, greata sau voma, pierdere în g reut ate, agitatie sau lentoare psihomotone, scaderea fortei musculare, deprimare respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace si confuzie, crize epileptice, diskmezn, distonn sau coma (criteriul C) Intoxcatia, fie acuta sau cronica, este adesea asociata cu deteriorarea functionarii sociale sau profesionale Intoxicati a severa poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febra si moarte Pentru a pune diagnosticul de intoxicatie cu cocaina, simptomele nu trebuie sa se datoreze une i conditii medicale generale si sa nu fie explicate mai bine de alta tuburare ment ala (criteriul D) Magnitudinea si directia modificarilor fiziologice si comportamentale depind de multe variabile, inclusiv de doza utilizata si de caracteristicile persoanei car e uzeaza de substanta (d e ex, toleranta, ritmul de absorbtie, cromcitatea uzului, contextul în care este luata substanta) Efectele stimulante, cum ar fi euforia, cresterea pulsului, presiunii sanguine si a activitatii psihomotorn sunt cel mai frecvent observate Efectele deprimant e, cum ar fi tristetea, bradicardia, scade rea presiunii sanguine si reducerea activitatii psihomotorn sunt mai putin frecvente si apar în general numai în uzul cronic de doze mari Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxi catie cu cocain a Cu perturbari de perceptie. Acest specificant poate ti mentionat când survin halucinatii cu testarea realitatii intacta ori iluzii auditive, vizuale sau tact ile, m absenta unui delinum Testarea lealitatii intactii înseamna ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de substanta si nu reprezinta realitatea externa Când halucinatiile survin in absenta testam realitatii intacte, trebuie luat în consideratie diagnosticul de tulburare psihotica indusa de o substanta, cu halucinatii 292 O Abstinenta de Cocaintinenta de Cocaina 245 Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicatia cu Cocaina A. Uz recent de cocaina. B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, euforie sau aplatizare afectiva, modificari de sociabil itate, hipervigilitate, susceptibilitate mterpersonala, anxietate, tensiune sau stare coleroasa, comportamente stereotipe, deteriorarea judecatii sau dete riorare în functionarea sociala sau profesionala) care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de cocaina C Doua (sau mai multe) din urmatoarele simptome aparând în cursul sau la scurt timp dupa uzul de cocaina (1) tahicardie sau bradicardie, (2) dilatatie pupilara, (3) presiune sanguina crescuta sau scazuta, (4) transpiratie sau frisoane, (5) greata sau voma, (6) proba pierderii în greutate, (7) agitatie sau lentoare psihomotone, (8) scaderea fortei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace, (9) confuzie, crize epileptice, diskinezu, distonn sau coma D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medical e generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala De specificat daca Cu perturbari de perceptie 292.0 Abstinenta de Cocaina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substant a (vezi pag 201) Elementul esential al abstinentei de cocaina îl constituie prezenta unui sindrom de abstinenta caracteristic care apare în decurs de câte \a ore dupa încetarea (sau reducerea) uzului de cocaina, care a fost excesiv si prelungit (cri teriile A si B) Sindromul de abstinenta se caracterizeaza prin aparitia unei dispozitii disfonce acompaniate de doua sau mai multe dintre urmatoarele modificari fiziologice fatigabihtate, vise vii si neplacute, insomnie sau hipersomnie, cres terea apetitului si lentoare sau agitatie psihomotone Anhe donia si dorinta ardenta de drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic Acest e simptome cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (crit eriul C) Simptomel e nu trebuie sa se datoreze unei conditii medicale generale si nu sunt explicate m ai bine de alta tulburare mentala (criteriul D) Simptomele de abstinenta acuta ( a crash") (sunt observate adesea, dupa perioade de uz repetat de doze mari ( ture" sau orgii") Aceste perioade sunt
Tulburarile în legatura cu o Substanta caracterizate prin sentimente de lasitudine si depresie, intense si neplacute, c are necesita în general câteva zile de repaus si recuperare. Simptome depresive cu id ei
sau comportament suicidar pot surveni si sunt în general cele mai serioase probleme observate în cursul unei crashing"(stari depresive) sau a altor forme de abstinenta de cocaina. Un numar considerabil de indivizi cu dependenta de cocain a au putine sau chiar nici un fel de simptome de abstinenta la încetarea uzului. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenta de Cocaina A. încetarea (sau reducerea) uzului de cocaina, care a fost excesiv si prelungit. B. Dispozitie disforica si doua (sau mai multe) dintre urmatoarele modificari fi zio logice, aparând în decurs de câteva ore pâna la câteva zile dupa criteriul A: (1) fatigabilitate, (2) vise vii, neplacute, (3) insomnie sau hipersomnie, (4) apetit crescut, (5) lentoare sau agitatie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare menta la. Alte Tulburari induse de Cocaina Urmatoarele tulburari induse de cocaina sunt descrise în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: delirium prin intoxicatie cu cocaina (pag. 143), tulburarea psihotica indusa de cocaina (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de cocaina (pag. 405), tulburarea anxioas a indusa de cocaina (pag. 479), disfunctia sexuala indusa de cocaina (pag. 562), tulburarea de somn indusa de cocaina (pag. 655). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu cocaina sau al abstinentei de cocaina, numa i când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta de cocaina si când simptomele sunt suficient de seve re pentru a justifica o atentie clinica separata. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Cocaina
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Cocaina este un drog cu actiune de scurta durata care produce efecte rapide si pu ternice asupra sistemu lui nervos central, în special când este administrata intravenos sau fumata. Când este injectata sau fumata, cocaina produce de regula o senzatie imediata de bine, de încredere si euforie. Modificari comportamentale dramatice pot apar e rapid, în Tulburarile în legatura cu Cocaina special în asociere cu dependenta. Indivizii cu dependenta de cocaina sunt cunoscuti a cheltui mii de dolari pe substanta în decursul unor scurte perioade de timp, din care cauza ajung la catastrofe financiare în care economii sau case se pierd. Indivizii se pot angaja în activitati infractionale spre a obtine banii pen tru cocaina. Comportamentul haotic, izolarea sociala si disfunctia sexuala sunt observate adesea în contextul unei dependente de cocai na de lunga durata. Din efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violenta este, de asemenea, as ociata cu comertul" cu cocaina. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al dorintei crescute, fie al utilizarii sexului în scopul obtinerii co cainei (sau pe ntru bani spre a cumpara cocaina) a devenit un factor în raspândirea maladiilor transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficientei umane (HIV). Intoxicatia acuta cu doze mari de cocaina poate fi asociata cu limbaj divagant, cefalee, idei tranzitorii de referinta si tinitus. Pot exista, de asemenea, idea tie paranoida, halucinatii auditive pe fondul unei constiinte clare si halucinatii t actile ( insectele cocainei"), pe care useurul le recunoaste de regula, ca efecte ale coc ainei. Poate surveni o furie extrema, cu amenintari sau comportament agresiv. Modificarile de dispozitie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea , anhedonia, labilitatea emotionala sau perturbarile de atentie si concentrare sun t frecvente, în special în cursu l abstinentei de cocaina. Indivizii cu dependenta de cocaina prezinta adesea simptome depresive temporare care satisfac criteriile simptomatologice si de durata pentru tulburar ea depresiva majora (vezi tulburarea afectiva indusa de o substanta, pag. 405). Ist orice concordante cu atacuri de panica repetate, comportament asemanator fobiei social e si sindrome asemanatoare anxietatii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea anxioasa indusa de o substanta, pag. 479). Tulburarile de comportament alimentar pot fi, de asemenea, asociate cu aceasta substanta. Unul din cele mai extreme ca zuri de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotica indusa de cocaina (vezi pag. 338), o tulburare cu idei delirante si halucinantii care amintesc schizofrenia, tipul paranoid. Perturbarile mentale care survin în asociatie cu uzul de cocaina, se rezolva de regula în decurs de câteva ore pâna la câteva zile, dupa încetarea uzului, desi pot persista si timp de o luna. Indivizii cu dependenta de cocaina dezvolta adesea raspunsuri co nditionate la stimuli în legatura cu cocaina (de ex., dorinta ardenta de drog, la vederea oricar ei substante asemanatoare cu pudra alba). Aceste raspunsuri contribuie probabil la recadere, sunt dificil de stins, si de regula persista mult timp dupa ce dezi nt oxicarea sa terminat. Tulburarile uzului de cocaina sunt asociate adesea cu dependenta sa u abuzul de alta substanta, în special de alcool, marihuana si benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea si alte efecte stimulante neplacute ale cocainei. Dependenta de cocaina poate fi asociata cu stresul posttraumatic, tulburarea de personalitate antisociala, tulburarea hiperactivitate/deficit de a tentie si cu jocul de sansa patologic. Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de labor ator pentru benzoylegonina, un metabolit al cocainei, care persista în urina 1 3 zile dupa o singura doza, poate fi prezent timp de 7 12 zile la cei ce uzeaza în mod repetat de doze mari. Teste functionale hepatice usor crescute pot fi vazute la indivizii c are si injecteaza cocaina sau uzeaza excesiv de alcool în asociere cu cocaina. Pneumonii sau pneumotorax se observa ocazional la examenul radiologie pulmonar, încetarea uzului cronic de cocaina se asociaza adesea cu modificari EEG, alterari în pattern ul de secretie a prolactmei si reglarea joasa a receptorilor dopaminei. Tulburarile în legatura cu o Substanta Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Poate surveni o lunga sene de conditii medicale generale, specifice caii de administra re a cocainei Persoanele care uzeaza de cocaina intranazal ( prizare") prezinta adesea smuzita, intatie si sângerare a mucoasei nazale si perforarea septului nazal Cei care fumeaza cocaina sunt supusi unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex, tuse, bronsita si pneumonie datorita iritam si inflamarii tesuturilor mucoasei tractului respirator) Persoanele care si injecteaza cocaina au semne si urme" de
întepaturi, cele mai multe pe antebrate, asa cum se vad la cei cu dependenta de opiacee Infectia cu HIV este asociata cu dependenta de cocaina din cauza frecventelor injectii mtravenoase si a comportamentului sexual promiscuu crescut
Alte maladii transmise sexual, hepatita si tuberculoza, precum si alte infectii pulmonare sunt, de asemenea, observate Dependenta de cocaina (indiferent de calea de administrare) se asociaza frecvent cu semne de pierdere în greutate si de malnutntie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului Pneumotoraxul poate rezulta prin efectuarea unor manevre asema natoare manevrei Valsalva, facute spre a absorbi mai bine cocaina inhalata Infarctul miocardic, palpitatiil e si aritmule, moartea subita prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost as ociate cu uzul de cocaina la persoane tinere, de altfel, sanatoa se Aceste incidente su nt cauzate probabil de capacitatea cocainei de a creste presiunea sanguina, de a ca uza vasoconstriche ori de a altera activitatea electnca a inimii Au fost observate c rize epileptice în asociatie cu uzul de cocaina Leziunile traumatic e datorate disputel or care duc la un comportament violent sunt frecvente, în special printre persoanele care vând cocaina Printre femeile gravide, uzul de cocaina este asociat cu tulbura ri în fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu si naster e prematura si o prevalenta crescuta a copiilor cu greutate foarte mica la nastere Elemente specifice culturii, etatii si sexului Uzul de cocaina si tulburarile care 1 însotesc afecteaza toate rasele, toate grupurile, socioeconomice, de etate si sex din St atele Unite Tulburarile în legat ura cu cocaina sunt constatate mai frec \ent la persoanele între 18 si 30 de am Desi epidemia actuala de cocaina a început în anii 1970 printre indivizii mai avuti, ea a trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferio are traind în manie ani metropolitane Zonele rurale, care mai înainte au fost crutate de problemele asocia te cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate Contrar celor mai mul te tulburari în legatura cu o substanta în care barbatii sunt mai a fectati decât femeile , tulburarile uzului de cocaina sunt aproape egal distribuite printre barbati si f emei Prevalenta Ca si in cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de cocaina in Statele Unite a fluctuat mult de a lungul anilor Dupa un pic în anii 7 0, proportia populatiei care a facut uz de cocaina în oricare dintre formele ei, a sc azut progresiv pâna la începutul anilor '90, dupa care diminuarea a continuat, dar într un ritm mai lent O ancheta nationala din 1996 referitoare la u zul de drog relateaz a ca 107c din populatie a facut cand \a uz de cocaina, ca 2% a raportat uz în ultimu l an, iar O 8%, în ultima luna Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populatie relatând ca a fâcut uz de el cândva în cursul vietii, 0,6% ca a facut u z anul trecut, iar 0,3%, ca a facut uz luna trecuta Indivizii în etate de 24 36 ani au relatat c ele mai mari procente de u? în cursul vietn (21 % pentru cocaina si 4% pentru crack) Pe de
Tulburarile în legatura cu Cocaina alta parte însa grupul de etate cu cel mai ridicat procent în cursul anului trecut ( 5% pentru cocaina si 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor în etate de 18 25 am . Trebuie mentionat însa ca întrucât aceste anchete au evaluat mai curând patternun de uz decât tulburari, nu se st ie câti dintre cei anchetati care au facut uz de coc aina au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz Procentul de dependenta sau abuz de cocaina pe viata a fost raportat a fi de aproape 2% într o ancheta comunitara din 1992 efectua ta în Statele Unite, cu o prevalenta de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare Evolutie Ca si în cazul amfetammelor, dependenta de cocaina este asociata cu o vanetate de patternun de autoadministrare, incluzând uzul episodic sau zilnic (ori aproape zil n ic) în patternul episodic, uzul de cocaina tinde a fi separat pnn doua sau mai multe z ile de nonuz (de ex, uz intens în cursul weekendului ori întruna sau mai multe zile în cursul saptamânii Orgiile" sunt o forma de uz episodic care implica un uz continuu de doze mân în decurs de ore sau zile si sunt asociate adesea cu dependenta Orgiile se termina de regula, numai când proviziile de cocaina sau epuizat Uzul cronic zil nic poate comporta doze mari sau mici si poate avea loc în tot cursul zilei on este re str âns la câteva ore doar In u?ul cronic zilnic, nu exista în general mân fluctuatii în doza, z ile la rând, dar adesea exista o crestere a dozei cu timpul Fumatul si administrarea intravenoasa a cocainei tind a fi asociate cu progresiunea rapida de la uz la a buz sau dependenta, aceasta survemnd adesea în decurs de câteva saptamâni sau luni Uzul mtranazal este asociat cu o progresiune mai lenta, durând de regula luni sau ani Dependenta este asociata frecvent cu o toleranta progresiva la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creste rea dozelor Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor placute datorata tolerantei si o crestere a efectelor disfonce Sunt disponibile putine date despr e evolutia pe termen lung a tulburarilor uzului de cocaina Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor in legat ura cu o substanta, vezi pag 207 Tulburarile induse de cocaina pot fi caracterizate prin simptome (de ex , dispozitie depresiva) care amintesc tulburarile mentale primar e (de ex , tulburarea depresn a majora \ ersus tulburarea afectiva indusa de cocai na, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinentei) \ezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferential Perturbarile mentale semnificative, ca r e pot rezulta din efectele cocainei, trebuie sa tie disLnse de simptomele schizofr eniei, tipul paranoid, de cele ale tulburam bipolare si ale altor tulburari afective, anxietatii generalizate si panicii. Intoxicatia cu amfetamina si intoxicatia cu phencycl idina pot cauza un tablou clinic similar si adesea pot li distinse de intoxicatia cu cocaina numai prin pr ezenta metabohtilor cocainei intrun esantion de urina ori a cocainei în plasma Intoxicati a cu cocaina si abstinenta de cocoina se disting de alte tulb urari induse de coca ina (de ex, tulburarea anxioasa mdu^a de cocaina cu debut în cursul intoxicatiei), deoarece în acestea din urma simptomele sunt in execes fata de cele asociate de regula cu intoxicatia cu cocaina on cu abstinenta de cocaina si sunt sufi cient de severe pentru a justifica o atentie clinKa ssparata Tulburarile în legatura cu o Substanta 292.9 Tulburare în legatura cu CocainaFara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu cocaina fara alta specificatie este rezervat a tulburarilor asociate cu uzul de cocaina care nu sunt clasificabile ca dependent a de cocaina, abuz de cocaina, intoxicatie cu cocaina, abstinenta de cocaina, deliriu m prin intoxicatie cu cocaina, tulburare psihotica indusa de cocaina, tulburare anxioasa indusa de cocaina, disfunctie sexuala indusa de cocaina sau tulburare d e somn indusa de cocaina. Tulburarile în legatura cu Halucinogenele Acest grup divers de substante include ergorul si compusii înruditi (dietilamida acidului lisergic [LSD], semintele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP [2,5,dimetoxi 4 metil amfetamina] si MDA [3,4 metilendioximetamfetamina, numita, de asemenea, si £cstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetil t riptamina]) si diversi alti compusi. Din acest grup sun t excluse phencyclidina (PCP) (pag. 278) si cannabisul, si compusul sau activ, delta 9 tetrahidrocannab inolul (THC) (pag.234 ). Desi aceste substante pot avea efecte halucino genice, ele sunt discutate separat din cauza diferentelor semnificative în alte efecte psihologice si comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regula pe cale oral a, desi DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni. Aceasta sectiune contine discutii explicite despre tulburarile în legatura cu halucinogenele. Au fost prezentate deja textele si seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependentei de o substanta (pag. 192) si abuzu lui de o substanta (pag. 198) care se aplica tuturor substantelor. Aplicarea acestor
criterii generale la dependenta si a buzul de halucinogene sunt prezentate mai j os. Nu exista însa, seturi de criterii specifice pentru dependenta de halucinogene sau
abuzul de halucinogene. Un text si un set de criterii specifice pentru intoxicat ia cu halucinogene sunt, de asemenea, prezenta te mai jos. Toleranta se dezvolta dupa uz repetat, însa abstinenta de aceste substante nu este bine documentata. Pentru aces t motiv, diagnosticul de abstinenta la halucinogene nu este inclus în acest manual. Tulburarile induse de halucinogene (altele decât intoxicatia cu halucinogene) sunt
descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de halucinogene este inclusa în sectiunea Tulburarile Afective"). Mai jos sunt mentionate tulb urarile uzului de halucinogene si tulburarile induse de halucinogene. Tulburarile uzului de halucinogene 304.50 Dependenta de halucinogene (vezi pag. 251) 305.30 Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252) Tulburarile induse de halucinogene 292.89 Intoxicatia cu halucinogene (vezi pag. 252) 292.89 Tulburarea de perceptie persistenta halucinogena (Flashbacks) (vezi pag. 253) HHHBBi 304.50 Dependenta de Halucinogene 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu halucinogene (vezi pag. 143) 292.12 Tulburarile pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.12 Tulburarea pshihotica indusa de halucinogene, cu halucinatii (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de halucinogene (vezi pag. 405).De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de halucinogene (vezi pag. 479).De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.9 Tulburare în legatura cu halucinogertele fara alta specificatie (vezi pag. 257)
Tulburarile Uzului de Halucinogene 304.50 Dependenta de Halucinogene A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenta de o substanta (vezi pag. 192). Unul dintre criteriile generale ale dependentei (de e x., abstinenta) nu se aplica la halucinogene, iar altele necesita clarificari suplimentare. A fost descris faptul ca toleranta se dezvolta foarte rapid la efe ctele euforice si psihedelice ale halucinogenelor, dar nu si la efectele vegetative, c um ar fi dilatatia pupilara, hiperreflexia, cresterea presiunii sanguine, cresterea temperaturii corpului, piloerectia si tahicardia. Exista toleranta încrucitata între
LSD si alte halucinogene (de ex., psilocibina si mescalina), dar aceasta nu se extinde la multe alte categorii de droguri cum ar fi PCP si cannabisul. Uzul de halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral
criteriile pentru dependenta, este adesea limitat la numai câteva ori pe saptamâna. Cu toate ca abstinenta a fost observata la animale, (la om) relatari clare de dorinta ardenta" de drog dupa stoparea halucinogenelor nu se cunosc. Datorita semivietii lungi si duratei de actiune extinse a celor mai multe halucinogene, indivizii cu dependenta de halucinogene rezerva adesea ore si zile
uzului de substanta si recuperarii din efectele lor. Din contra, unele halucinog ene droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durata de actine foarte scurta. Halucinogenele pot continua sa fie utilizate în dispretul cunoasterii efectelor adverse (de ex., deteriorarea memoriei în timp ce este intoxicat, bad trips", care sunt de regula reactii de panica sau flashbacks uri). Unii indivizi, care uzeaz a de MDMA (un drog similar amfeta minei cu efecte haluginogenice) descriu o stare de mahmureala" a doua zi dupa uz, caracterizata prin insomnie, fatigabilitate, ameteala, durere în muschii mandibulei la strângerea din dinti, pierderea echilibrului si cefalee. Deoarece contrafacerile sau s ubstituientii sunt vânduti adesea ca halucinogene acide" sau ca alt tip de halucinogene, unele din efectele adverse descrise pot fi datorate unor asemenea substante ca stricnina, phency cl idina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reactii comportame ntale periculoase (de ex., saritul pe fereastra, fiind convinsi ca pot zbura") din cauz a lipsei constiintei maladiei si judecatii în timp ce sunt intoxicati. Aceste efecte adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburari mentale preexistent e. Tulburarile în legatura cu o Substanta Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de halucinogene (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Remismne completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita într un mediu controlat 305.30 Abuzul de Halucinogene A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (v ezi pag 198) Persoanele care abuzeaza de halucinogene uzeaza de acestea mult mai rar decât o fac cei cu dependenta Cu toate acestea, ei pot esua în mod repetat în îndeplinirea obligatiilor rolului major la scoala, la serviciu sau acasa din cauza deteriorarii comportamentale provocate de intoxicatia cu halucinogene Individul poate uza de halucinogene in situatia în care acest lucru este periculos (de ex, în timp ce conduce o motocicleta sau un automobil), si pot apare dificultati legale din cauza comportamentelor care rezulta dm intoxicatie sau posedarea de halucinogene Pot exista pro bleme sociale sau mterpersonale datorate comportamentului individului în timp ce este intoxicat, stilului de viata izolat s au certurilor cu alte persoane importante Tulburarile induse de Halucinogene 292.89 Intoxicatia cu Halucinogene A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substan ta (vezi pag 199) Elementul esential al intoxicatiei cu halucinogene îl constituie pr ezenta unor modificari psihologice si comportamentale dezadaptative semnificative clime (de ex, anxietate sau depresie marcata, idei de referinta, frica de a nu si pierde mintile, ideatie paranoida deteriorarea judecarii sau detenorarea functionam sociale ori profesionale) care apar in cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp dupa aceea (în decurs de câteva minute pâna la câteva ore) (criteriile A si B) Modificarile de perceptie apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de halucinogene si survin în st are de vigilitate completa si de alerta (criteriul C) Aceste modificari includ inten sificarea subiectiva a perceptiilor depersonalizarea dereahzarea, iluziile, halucinatiile si sinesteziile în afara de aceasta, diagnosticul cere ca doua dintre urmatoarele sem ne fiziologice sa fie, de asemenea, prezente dilatahe pupilara, tahicardie, transpi ratii, palpitatii, obnubilarea vedem, tremuraturi si mcoordonare (criteriul D) Simptome le nu trebuie sa fie datorate unei conditii medicale generale si sa nu fie explicat e mai bine de alta tulburare mentala (criteriul E) Intoxicatia cu halucinogene începe de regula cu unele efect e stimulante, cum ar fi nelinistea si activarea vegetativa Poate apare si greata Urmeaza apoi un sir de experiente, dozele mai mari producând simptome mai intense Sentimente de euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate Iluziile vizuale initiale s au experientele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinatiilor La doze mici, 292.89 Tulburarea de Perceptie Persistent Halucinogena (Flashbacks) frecvent, modificarile de perceptie nu includ halucinatii. Pot apare sinestezii (o combinatie a simturilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinatiile sunt de regula vizuale si constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din persoane si obiecte. Mai rar, sunt experienate halucinatii auditive si tactile, în cele mai multe cazuri, testarea realitatii este prezervata (adica, individul stie ca efectele sunt induse de substanta). Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicatia cu Halucinogene A. Uz recent de un halucinogen. B. Modificari pshihologice sau comportamentale dezadapta tive semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcata, idei de referinta, frica de a nu si pierde mintile, ideatie paranoida, deteriorarea judecatii sau deteriorarea functionarii sociale sau profesionale), care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de halucinogen. C. Modificarile perceptive survin în stare de vigilitate si de alerta deplina (de ex., intensificarea subiectiva a perceptiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinatii, sinestezii) si apar în cursul sau la scurt timp d upa uzul de halucin ogen. D. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de halucinogen: (1) dilatatie pupilarâ; (2) tahicardie; (3) transpiratie; (4) palpitatii; (5) obnubilarea vederii; (6) tremuraturi; (7) incoordonare. E. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale 292.89 Tulburarea de Perceptie Persistent Halucinogena (Flashbacks) Elementul esential al tulburarii de perceptie persistente halucinogene (flashbacks) îl constituie recurenta tranzitorie de perturbari de p erceptie, care sunt reminiscente ale celor experientate în cursul uneia sau al mai multor intoxicatii anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie sa nu fi avut nici o intoxicatie recenta cu halucinogene si trebuie sa nu prezinte actualmente nici un fel de efe cte toxice ale drogului (criteriul A). Aceasta reexpenentare a simptomelor perceptua le cauzeaza o detresa sau o deteriorare în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul B). Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale (de ex., leziuni anatomice M infectii ale creierului ori epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai bine de a'ta tulburare mentala (de e x., delirum, dementa sau schizofrenie) ori de halucinatii hipnopompice (criteriul C) . Perturbarile de perceptie pot include forme geometrice, imagini de câmp periferic,
' ifilltl,!' Tulburarile în legatura cu o Substanta flash uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini ramase suspendate în calea unui obiect care se misca, asa cum se vede într o fotografie stroboscopica), perceptii de obiecte întregi, postimagini ( umbre" ale unui obiect, colorate identic sau complementar, care ramân dupa îndepartarea obiectului), halouri în jurul obiectelor, macropsie si micropsie. Perceptiile anormale care sun t asociate cu perturbarea de perceptie persistenta halucinogena apar episodic si p ot fi autoinduse (de ex., prin gânditul la ele) sau declansate de intrarea într un med iu întunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabi litate ori de alti streso ri. Episoadele pot dispare dupa câteva luni, însa multe persoane relateaza episoade persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realitatii ramâne intacta (adica, persoana recunoaste ca perceptia este efectul drogului si nu reprezinta realitatea externa). Din contra, daca persoana prezinta o interpretare deliranta referitoare la etiologia perturbarii de perceptie, diagnosticul adecvat va fi ce l de tulburare psihotica fara alta specificatie. Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Tulburare de Perceptie Persistenta Halucinogena (Flashbacks) A. Reexperientarea, urmând încetarii uzului unui halucinogen, a unuia sau a mai multor simptome perceptuale care au fost experientate în timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., hal ucinatii geometrice, false perceptii de miscare în câmpul vizual periferic, flashuri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini de obiecte în miscare, postimagini pozitive, halouri în jurul obiectelor, macropsie si micropsie). B. Simptomele de la criteriul A cauzeaza o detresa sau deteriorare semnifi cativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale (de ex., leziuni anatomice si infectii ale creierului, epilepsii vizuale) si nu sunt explicate ma i bine de alta tulburare mentala (de ex., delirium, dementa, schizofrenie) sau de halucinatiile hipnopompice. Alte Tulburari induse de Halucinogene Urmatoarele tulburari induse de halucinogene sunt descri se în alte sectiuni ale manualului, împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul prin intoxicatie cu halucinogene (pag. 143), tulburarea psihotica indusa de halucinogene (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de halucinogene (pag. 405) si tulburarea anxioasa indusa de halucinogene ( pag. 479). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu halucinogene, numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicat ie cu halucinogene si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Tulburarile în legatura cu Halucinogenele Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Halucinogenele
Elemente si tulburari asociate Când sunt intoxicati cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili si locvace si prezinta modificari rapide de dispozitie. Frica si anxietatea pot deveni intense , cu teama de nebunie sau de moarte. Multe substante halucinogene au efecte stimulante (de ex., tahicardie, hipertens iune usoara, hipertermie si dilatatie pupilara) si pot cauza unele dintre elementele intoxicatiei cu amfetamina. Perturbarile de perceptie si deteriorarea judecatii asociate cu intoxicatia cu halucinogene, pot duce la vatamari sau moarte prin accidente de automobil, încaierari sau încercari de a zbura" din locuri înalte. Factorii ambientali, personalitatea si expectatiile individului care uzeaza de halucinogene pot contr ibui la natura si severitatea intoxicatiei cu halucinogene. Intoxicatia poate fi asoc ia ta, de asemenea, cu modificari fiziologice incluzând cresterea concentratiei sanguine a glucozei, cortizolului, ACTH si prolactinei. Tulburarea de perceptie persistenta halucinogena poate produce anxietate si preocupare considerabila si poate fi mai frecventa la persoanele mai sugestionabile. Ramâne controversat faptul daca uzul cronic de halucinogene produce o tulburare psihotica de novo, declanseaza simptome psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul si dependenta de halucinogene survin, d e asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduita preexistenta din adolescenta ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisociala în perioad a adulta. Intoxicatia cu LSD poate fi confi rmata prin examenul toxicologic al uri nii. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite, c um ar fi peyotlul în Biserica Americana a Nativitatii. în Statele Unite exista diferen te regionale în uzul lor în decursul timpului. Intoxicatia cu halucinogene survine de regula pentru prima data în adolescenta, iar useurii mai tineri pot tinde sa experienteze emotii mai perturbante. Uzul si intoxicatia cu halucinogene par a f i de trei ori mai frecvente printre barbati decât printre femei. Prevalenta Halucinogenele au devenit o moda în Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o varietate a acestor agenti a fost foarte populara, dar în anii '90 cele mai frecve nt utilizate doua droguri din a ceasta clasa au fost LSD si MDMA. Se estimeaza ca picul prevalentei consumului de halucinogene în Statele Unite a fost între 1966 si 1970, cu un declin consecutiv, dar exista probe ale unei modeste cresteri începînd aproximativ din anii 1990. Conform unei anchete nationale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10% dintre indivizii în etate de 12 ani si peste au recunoscut ca au facut cândva uz de un halucinogen. Etatea grupului la care s a raportat cel mai mare procent al celor care au facut cândva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18 25 ani (16%), cu 7% facând uz de drog în ultimul an si cu 2% facând uz de drog în luna trecuta. Din datele unei anchete nationale efectuate în 1997 printre elevii de liceu din clasel e superioare rezulta ca 15% au re cunoscut ca au luat cândva un halucinogen, iar 10%
Tulburarile în legatura cu o Substanta ca au luat un halucinogen anul trecut Trebuie retinut ca deoarece aceste anchete au evaluat mai curând patternunle de uz decât tulburarile, nu se stie cât d e multi dintre cei care au participat la ancheta si care au facut uz de halucinogene au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz O ancheta comunitara efectuata în Statele Urate în 1992 raporteaza ca ratele pe viata ale abuzului sau dependentei de halucinogene par a fi în jur de 0,6 %, cu o rata de prevalenta pe 12 luni în jur de 0,1% Evolutie Intoxicatia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt si izolat sau poate surveni în mod repetat Intoxicatia poate fi prelungita, daca dozele sunt repetate frecvent în cursul unui episod Administrarea frecventa tinde însa sa reduca efectele intoxicatiei din cauza dezvoltam tolerantei în functie de drog si de cale a sa de administrare, efectele ating punctul maxim în decurs de câteva minute pâna la câteva ore, iar intoxicatia se rezolva în decurs de câteva ore pâna la câteva zile dupa încetarea administram Prevalenta crescuta a celor care au uzat cândva" de halucinogene printre cei în etate de 26 34 ani si prevalenta scazuta a uzului rec ent la acest grup sugereaza ca multi pot înceta sa mai faca uz de halucinogene pe masura ce avanseaza în etate Unu indivizi care uzeaza de halucinogene descriu ,,flashback un' care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detresa Pe de alta parte, flashback unle pot cauza deteriorare sau detresa la unu indivizi ( v ezi mai sus, tulburarea de perceptie persistenta halucinogena) Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta vezi pag 207 Tulburarile induse de halucinogene pot fi caracterizate prin simptome (de ex, idei delirante) care amintesc de tulburarile mentale primare (de ex , tulburarea schizofremforma versus tulburarea psihotica indusa de halucinogene, cu idei delirante, c u debut în cursul intoxicatiei) Vezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferential Intoxicatia cu halucinogene trebuie sa fie distinsa de intoxicatia cu amfetamina sau cu phencychdina. Testele toxicologice sunt utile în efectuarea acestei distin ctii Intoxicatia cu anticolmergice poate, de asemenea, produce halucinatii, dar acest ea sunt asociate adesea cu date somatice precum dilatatie pupilara, febra, gura si tegumente uscate, facies congesti\ si perturbari \ izuale Intoxicatia cu halucin ogene se distinge de alte tulburari induse de halucinogene (de ex, tulburarea anxioasa indusa de halucinogene, cu debut in cursul intoxicatiei), deoarece în aceste din urma tulburari, simptomele sunt în exces comparativ cu cele asociate de regula cu intoxicatia cu halucinogene si sunt suficient de severe pentru a justifica o ate ntie clinica separata Intoxicatia cu halucinogene se distinge de tulburarea de perceptie persistenta halucinogena (flashbacks) prin faptul ca ultima se continua episodic timp de saptamâni (sau mai mult) dupa cea mai recenta intoxicatie în tulburarea de perceptie persistenta halucinogena, individul nu crede ca perceptia reprezinta realitatea externa, pe când o persoana cu o tulburare psihotica crede adesea ca perceptia este reala Tulburarea de perceptie persistenta halucinogena poate fi distinsa de migrena, de epilepsie ori de o conditie neurologica prin istoricul neurooftalmlogic, examenul somatic si o evaluare de laborator adecvata Tulburarile în legatura cu Inhalantele 292.9 Tulburare în legatura cu HalucinogeneleFara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu halucinogenele fara alta specificatie este rezervata tulburarilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabi le ca dependenta de halucinogene, tulbura re de perceptie persistenta halucinogena, delirium prin intoxicatie cu halucinogene, tulburare psihotica indusa de halucinogene, tulburare afectiva indusa de halucinogene sau tulburare anxioasa indusa de halucinogene. Tulburarile în legatura cu Inhalantele Aceasta sectiune include tulburarile induse prin inhalarea hidrocarburilor alifatice si aromatice aflate în substante precum gazolina, adezivii, diluantii pe ntru vopsele si vopselele spray. Mai putin utilizate sunt hidrocarburile halogenate (aflate în epuratori, lichidul de corectie pentru masina de scris, aerosolii propu lsivi) si alti compusi volatili care contin esteri, cetone si glicoli. Ingredientele ac tive include toluenul, benzenul, acetona, tetracloretilena, metanolul si alte substan te. Reflectând diversele moduri de actiune si profile de probleme asociate, tulburaril e care rezulta din uzul gazelor anestezice (de ex., oxidul de azot, eterul) sau ce l al vasodilatatoarelor cu durata scurta de actiune (de ex., nitritul de amyl si nitr itul de butyl ["poppers"] sunt descrise în schimb la tulburarile în legatura cu alte substante sau substante necunoscute la pag. 294. Cei mai multi compusi care sunt inhalati sunt o mixtura de diverse substante care pot produce efecte pshihoactiv e, iar adesea este dificil de stabilit exact substanta responsabila de tulburare. Exceptând cazul când exista proba clara ca o singura substanta pura a fost utilizata , termenul general de inhalant trebuie sa fie utilizat la înregistrarea diagnosticul ui. Aceste substante volatile sunt accesibile într o gama larga de produse comerciale si pot fi utilizate intersanjabil, în functie de disponibilitate si de preferinta per sonala. Desi pot exista diferente subtile în efectele pshihoactive si somatice ale diferit ilor compusi, nu se stie sufic ient despre efectele lor diferentiale pentru a le pute a distinge între ele. Toate sunt capabile sa produca dependenta, abuz si intoxicatie . Pentru inhalarea vaporilor intoxicanti sunt utilizate diverse metode. Cel mai frecvent, o batista îmbibata în substa nta este aplicata pe gura si pe nas, iar vapo rii sunt respirati, proces numit "huffing" (a fâsâi). Substanta, poate fi, de asemenea, pusa într o punga de hârtie sau de plastic, iar gazele din punga inhalate, procedeu numit "bagging" (prânz la pachet). De a semenea, substantele pot fi inhalate direc t din containere sau din aerosolii spreiati în gura sau nas. Exista relatari despre indivizi care încalzesc acesti compusi pentru a accelera vaporizarea. Inhalantele ajung în pulmoni, în curentul sanguin si în locu rile tinta, foarte rapid. Aceasta sectiune contine discutii explicite despre tulburarile în legatura cu inhalantele. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru aspe ctele generale ale dependentei de o substanta (pag. 192) si abuzului de o substanta (p ag. 198) care se aplica tuturor substantelor. Textele specifice dependentei si abuzu lui de inhalante sunt prezentate mai jos. Nu exista însa seturi de criterii exclusiv pent ru dependenta de inhalante sau abuzul de inhalante. Textul si setul d e criterii sp ecifice pentru intoxicatia cu inhalante sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Toleranta a Tulburarile în legatura cu o Substanta fost raportata printre indivizii cu uz excesiv. Desi simptome similare celor de abstinenta au fost raportate la animale dupa expuneri repetate la tricloretan, n u a fost înca stabilit ca un sindrom de abstinenta semnificativ clinic apare la oameni . Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinenta de inhalante nu este inclus în aces t manual. Tulburarile induse de inhalante (altele decât intoxicatia cu inhalante) su nt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de inhalante este inclusa în sectiunea Tulburarile Afective"). Mai jos, sunt mentionate tulburarile uzului de inhalante si tulburarile induse de inhalante. Tulburarile uzului de inhalante 304.60 Dependenta de inhalante (vezi pag. 258) 305.90 Abuzul de inhalante (vezi pag. 259) Tulburarile induse de inhalante 292.89 Intoxicatia cu inhalante (vezi pag. 259) 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu inhalante (vezi pag. 143) 292.82 Dementa persistenta indusa de inhalante (vezi pag. 168) 292.11 Tulburarea pshihotica, indusa de inhalante, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.12 Tulburarea pshihotica, indusa de inhalante, cu halucinatii (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.12 Tulburarea afectiva indusa de inhalante (vezi pag. 405) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de inhalante (vezi pag. 479) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.9 Tulburare în legatura cu inhalantele fara alta specificatie (vezi pag. 263) Tulburarile Uzului de Inhalante 304.60 Dependenta de Inhalante A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenta de o substant a (vezi pag. 192). Unele din criteriile generale ale dependentei nu se aplica inhalantelor, în timp ce altele necesita clarificari suplimentare. Toleranta la ef ectele inhalantelor a fost descrisa printre indivizii cu uz excesiv, însa prevalenta si semnificatia sa clinica nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom uso r de abstinenta, dar nu a fost bine documentat si nu pare a fi semnifica tiv clinic. Ca atare, dependenta de inhalante nu include nici un sindrom de abstinenta caracteristic si nici proba uzului de inhalante pentru a usura sau evita simptom ele de abstinenta, însa, inhalantele pot fi administrate în decursul unor perioade de timp mai lungi sau în cantitati mai mari decât se intentiona initial, iar indivizii care uzeaza de ele pot constata ca este dificil sa suprime sau sa regleze uzul de inhalante. Pentru ca inhalantele sunt ieftine, legale si usor accesibile, pierde rea timpului în încercarea de a le procura este rara. Se pierde însa mult timp cu administrarea lor si cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recur ent 305.90 Abuzul de Inhalante de inhalante poate determina individul sa abandoneze sau sa reduca im portante activitati sociale, profesionale sau recreationale, iar uzul de substanta poate continua în dispretul cunoasterii de catre individ a problemelor somatice (de ex., maladie hepatica ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a problemelor psihologice (de ex., depresie severa) cauzate de uz. Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de inhalant e (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita într un mediu controlat 305.90 Abuzul de Inhalante A se consulta de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substant a (vezi pag. 198). Indivizii care abuzeaza de inhalante pot uza de acest ea în circumstante periculoase (de ex., al conducerii unui automobil ori manipularii u nei masini, când judecata si coordonarea sunt deteriorate prin intoxicatie cu inhalant e). Useurii pot deveni, de asemenea, agitati si chiar violenti în cursul intoxicatie i , cu problemele interpersonale si legale de rigoare. Aspirarea repetata de inhalante poate fi asociata cu conflicte familiale si cu probleme scolare (de ex., chiul, note rele, eliminare din scoala) sau dificultati la locul de munca. Tulburarile induse de Inhalante 292.89 Intoxicatia cu Inhalante A se consulta de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substant a (vezi pag. 199). Elementul esential al intoxicatiei cu inhalante îl constituie pre zenta unor modificari psihologice sau comportament ale dezadaptative semnificative clinic (de ex., confuzie, conflictualitate, agresivitate, apatie, deteriorarea j udecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scu rt timp dupa uzul intentional, expunerea pentru scur t timp la doze mari de inhalan te volatile (criteriile A si B). Modificarile dezadaptative sunt asociate cu semne care includ ameteala sau pertubari vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia), nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor si eufo rie. Dozele mai mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargici si lentorii psihomotorii, reducerea generalizata a fortei musculare, diminuarea reflexelor, stupor sau com a (criteriul C). Perturbarea nu trebuie sa se datoreze unei conditii medicale gene rale si nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). Tulburarile în legatura cu o Substanta Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicatia cu Inhalante A. Uz intentional recent sau expunere de scurta durata la doze mari de inhalante volatile (excluzând gazele anestezice si vasodilatatoarele cu durata scurta de actiune). B. Modificari pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., beligeranta, agresivitate, apatie, deteriorarea judecatii, de te riorarea functionarii sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul sau expunerea la inhalante volatile. C. Doua (sau mai multe) din urmatoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul sau expunerea la inhalante : (1) ameteala; (2) nistagmus; (3) incoordonare; (4) dizartrie; (5) mers nesigur; (6) letargie; (7) diminuarea reflexelor; (8) lentoare pshihomotorie; (9) tremor; (10) scadere generalizata a fortei musculare; (11) obnubilarea vederii sau diplopie; (12) stupor sau coma; (13) euforie. D. Simptomele nu se datorea za unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Alte Tulburari induse de Inhalante Urmatoarele tulburari induse de inhalante sunt descrise în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul prin intoxicatie cu inhalante (pag. 143), dementa persistenta indusa de inhalant e (pag. 168), tulburarea psihotica indusa de inhalante (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de inhalante (pag. 405) si tulburarea anxioasa indusa d e inhala nte (pag. 479). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu inhalante numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu intoxicatia cu inhalante si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o aten tie clinica separata. Tulburarile în legatura cu Inhalantele Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Inhalantele
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu intoxicatie cu mhalante pot prezenta halucinatii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturb ari de perceptie (macropsie, micropsie, iluzii, alterari în perceperea timpului) Idei delirante (cum ar fi convingerea ca poate zbura) pot apare în cursul perioadelor d e intoxicatie cu mahalante, in special al celor caracterizate prin confuzie marcat a, în unele cazuri, acestor idei delirante h se poate da curs, cu leziunile rezultante de rigoare Anxietatea poate fi, de asemenea, prezenta Administrarile episodice, dar
repetate de mhalante pot fi asociate în primul rând cu probleme scolare (de ex, chiul, note rele, eliminare din scoala), precum si cu conflicte cu familia Uzul de catre adolescentii mai mari si adultii tineri este asociat adesea cu probleme so ciale si de munca (de ex , delincventa, somaj) Cel mai frecvent, inhalantele sunt util izate de adolescenti în conditii de grup Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lu nga durata si excesiv Uzul de mhalante, ca substanta predominanta pentru cei ce caut a ajutor pentru dependenta de o substanta, pare a fi rar, dar inhalantele pot fi u n drog secundar utilizat de indivizii cu dependenta de alta substanta La unu indivizi, poate exista o progresiune pana la stadiul la care mhalantele devin substanta preferata, în special printre i ndivizii cu tulburare de personalitate antisociala
Datele de laborator asociate. Analiza directa pentru mhalante nu este în general disponibila si in general nu face parte din examenele de rutina pentru drogurile de abuz Un metabolit al toluenului, acidul hipuric, este excretat însa în urma si într un raport supraunitar comparativ cu creatimna, ceea ce poate sugera uzul de toluen Leziunile musculare, renale, hepatice si ale altor organe pot ave a drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor cond itii patologice Datele examinarilor somatice si conditiile medicale generale asociate Mirosul de vopsea sau de solventi poate fi prezent în respiratia sau îmbracamintea indivizilor care uzeaza de mhalante sau poate exista un reziduu de substanta pe îmbracaminte sau tegumente Un ras al celor care trag pe nas adezivi" poate n evident în jurul nasului si al gurii si, de asemenea, poate fi remarcata o intahe conjunctivala Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului dezmhibat sau arsurilor dator ate naturii inflamabile a acestor compusi Datele respiratorii nespecifice includ proba intatiei cailor aeriene superioare si infe rioare, inclusiv tusea, scurgerea (de secretie) smusala, dispneea, raluri sau roncusun, mai rar, poate rezulta cianoza prm pneu monie sau asfixie De asemenea, poate exista cefalee, debilitate generalizata, durere abdominala, greata si voma Inhalantele pot cauza leziuni, atât ale sistemului nervos central, cât si periferic, care pot fi permanente Examinarea unui individ care uzeaza în mod cronic de inhalante poate revela un numar de deficite neurologice, incluzând debilitatea generalizata si neuropatnle periferice La indivizii cu uz excesiv au fost descri se atrofia cerebrala, degenerarea cerebeloasa si leziuni ale substantei albe, ca re au ca rezultat semne din partea nervilor craniem sau tractului piramidal Uzul recurent poate duce la aparitia unei hepatite (care poate progresa spre ciroza) sau a une i acidoze metabolice comparabile cu acidoza tubulara renala distala Insuficienta Tulburarile în legatura cu o Substanta renala cronica, sindromul hepatorenal si acidoza hepatorenala proximala au fost, de asemenea, descrise, ca si suprimarea functiei maduvei osoase, în special la benzen si tricloretilena, primul crescând probabil risc ul pentru leucemia mielocitara acuta Unele inhalante (de ex., clorura de metil) pot fi metabolizate la oxid de carbon. Moartea poate surveni prin depresie respiratorie sau cardiovasculara; în mod special, moartea subita a celor care trag pe nas" poate rezulta prin aritmie acuta, hipoxie sau anomalii electrolitice. Elemente specifice culturii, etatii si sexului în timp ce cele mai multe anchete raporteaza putine diferente numai în functie de grupul etnic sau rasial, un studiu efectuat pe copii în Alaska rur ala, mention eaza ca aproape 50% dintre copiii indigeni din Alaska din satele izolate au facut uz la un moment dat de inhalante pentru a se simti bine.Din cauza costului lor redus si accesibilitatii usoare, inhalantele sunt adesea primele droguri de experim entar e pentru tineri si (tot din aceleasi motive) poate exista o incidenta mai mare pri ntre cei care traiesc în zone defavorizate economic. Uzul de inhalante poate începe de la etatea de 9 12 ani, pare a atinge culmea în adolescenta si este mai putin frecv en t dupa etatea de 35 ani. Barbatii sunt raspunzatori de 70 80% dintre consultatiil e acordate în camerele de garda pentru urgentele în legatura cu inhalantele. Prevalenta Este dificil de stabilit prevalenta reala a uzului de inhalante, deoarece aceste droguri sunt usor de obtinut legal, iar importanta lor poate fi subestimata în anchete. In afara de aceasta, popularitatea diversilor inhalanti se schimba cu timpul, de ex., în cursul ultimului deceniu scazând procentul useurilor de colanti s i aerosoli si crescând cel al useurilor de lichide inflamabile. O ancheta nationala din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat ca aproximativ 6% din populatia Statelor Unite a recunoscut ca a facut cândva uz de inhalante, 1% ca a facut uz anul trecut, iar 0,4% în ul tima luna. Cea mai mare prevalenta pe viata a fost observata la cei în etate de 18 25 ani (11%), pe când ce i în etate de 12 17 ani predomina printre cei care au facut uz anul trecut (4%) sau l una trecuta (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri, aproximativ 30% dintre cei aflati în închisori relatând ca au facut cândva uz de aceste substante. Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care traesc în saracie,
în special printre copii si adultii tineri..Trebuie notat î nsa faptul ca deoarece a ceste anchete evalueaza mai curând patternuri de uz decât tulburari, nu se stie câti dintre cei inclusi în ancheta ca facând uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz. Prevalenta abuzu lui sau dependentei de inhalante în populatia generala este necunoscuta. Evolutie Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant în functie de efect, din cauza diferitelor metode de administrare, iar concentratiile diferite de inhalante în produsele utilizate determina concentratii extrem de variabile în organism. Durata intoxicatiei cu inhalante este în relatie cu caracteristicile farmacologice ale substantelor specifice utilizate, dar de regula este scurta, durând de la câteva min ute pâna la o ora. Debutul este rapid, culmea fiind atinsa în decurs de câteva minute dupa inhalare. Copii mai 292.9 Tulburare în legatura cu Inhalantele Fara Alta Specificatie mici, diagnosticati ca având dependenta de inhalante, pot uza de inhalante de mai multe ori pe saptamâna, adesea în week enduri si dupa orele de clasa. Dependenta severa la adulti poate implica diverse perioade de intoxicatie, în cursul fiecarei zile si perioade ocazionale de uz excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattern po ate persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurenta de tratament. Indivizii c are uzeaza de inhalante pot avea un nivel sau grad preferat de intoxicatie, iar meto da de administrare (de regula aspirarea dintr un conteiner sau respirarea printr o b atista muiata în substanta) poate permite individului sa mentina acel nivel timp de mai multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de aparitie la muncitorii indust riali care au o expunere profesionala de lunga durata si acces la inahlante. Un muncit or poate începe sa utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive si sa dezvolte ulterior un pattern de dependenta. Uzul care duce la dependenta poate surveni, d e asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substante (de ex., prizonieri, per sonal militar izolat si adolescenti sau adulti tineri din zonele rurale izolate). Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag. 207. Tulburarile induse de inhalante pot fi caracteriz ate prin simptome (de ex., dispozitie depresiva) care seamana cu tulburarile mentale primare (de ex., tulburarea depresiva majora versus tulburarea afectiva indusa d e inhalante, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicatiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui d iagnostic diferential. Simptomele intoxicatiei cu inhalante, de la usoara pâna la moderata, pot fi similare cu cele ale intoxicatiei cu alcool si ale intoxicatiei cu sedative, hip notice Sau anxiolitice. Halena respiratiei sau reziduurile de pe corp ori de pe îmbracaminte pot fi indicii diferentiatoare importante, dar nu trebuie avut încredere în ele exclusiv. Indivizii, care uzeaza în mod cronic de inhalante, este posibil sa uzeze frecvent si excesiv si de alte substante, complicând si mai mult tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificila diferentierea. Istoricul uzului de drog si constatarile caracteristice (inclusiv mirosul de solvent sau resturile de vopsea) pot diferentia intoxicatia de inhalante de intoxicatia cu alte substante; în plus, simptomele se pot ameliora mai repede în intoxicatia cu inhalante decât în intoxicatiile cu alte substante. Debutul si rezolu tia rapida pot, de asemenea, diferentia intoxicatia cu inhalante de alte tulburari mentale si conditii neurologice. Intoxicatia cu inhalante se distinge de alte tu lburari induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiva indusa de inhalante, cu debut în cursul intoxicatiei) prin faptul ca simptomele în aceste din urma tulburari sunt în exces fata de cele asociate d e regula cu intoxicatia cu inhalante si sunt sufic ient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expusi accidental la chimicale volatil e si suferi o intoxicatie fiziologica. Pentru expunerea la astfe l de toxice trebu ie utilizata categoria de Tulburari în legatura cu alta substanta". 292.9 Tulburare în legatura cu InhalanteleFara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu inhalantele fara alta specificatie este destinata tulburarilor aso ciate cu uzul de inhalante care nu sunt clasificabile ca Tulburarile în legatura cu o Substanta dependenta de inhalante, abuz de inhalante, intoxicatie cu inhalante, delirium p rin intoxicatie cu inhalante, dementa persistenta indusa de inhalante, tulburare psihotica indusa de inhalante, tulburare afectiva indusa de inhalante sau tulbur are anxioasa indusa de inhalante. Tulburarile în legatura cu Nicotina Dependenta si abstinenta de nicotina pot apare în toate formele de uz de tabac (tigarete, tabac de mestecat, tabac de prizat, pipe si tigari havane) si în prescr iptii de medicamente (guma sau plasture cu nicotina). Capacitatea relativa a acestor produse de a produce dependenta sau de a induce abstinenta este asociata cu rapiditatea caracteristica a caii de administrare (fumat versus orala, orala ver sus transdermala) si continutul în nicotina al produsului. Aceasta sectiune contine comentarii specifice referitoare la tulburarile în legatura cu nicotina. Au fost prezentate deja textele si seturile de c riterii p entru a defini aspectele generale ale dependentei de o substanta (pag. 192) care se apli ca tuturor substantelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependenta de nicot ina este prezentata mai jos. Reflectând putinatatea datelor relevante clinic , intoxic atia cu nicotina si abuzul de nicotina nu sunt incluse în DSM IV. Un text si un set de criterii specifice pentru abstinenta de nicotina sunt, de asemenea, prezentate m ai jos. Mai jos sunt listate tulburarile în legatura cu nicotina. Tulburarile uzului de nicotina 305.10 Dependenta de nicotina (vezi pag. 264). Tulburarile induse de nicotina 292.0 Abstinenta de nicotina (vezi pag. 265) 292.9 Tulburare în legatura cu nicotina fara alta specificatie (vezi pag. 269) Tulburarea Uzului de Nic otina 305.10 Dependenta de Nicotina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenta de o substant a (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generice ale dependentei nu par a se ap lica nicotinei, iar altele necesita clarificari suplimenta re. Toleranta la nicotina se manifesta printr un efect mai intens al nicotinei când este utilizata pentru prima data în cursul zilei si prin absenta gretii si ametelii în dispretul utilizarii regu late a unor canitati mari de nicotina, încetarea uzului de n icotina produce un binecunoscut sindrom de abstinenta care este descris mai jos. Multi indivizi car e fac uz de nicotina, iau nicotina pentru a si usura sau pentru a evita simptomele de abstinenta, când se desteapta dimineata din somn sau dupa ce s au aflat în situatii
în care uzul este interzis (de ex., la serviciu sau în avion). Indivizii care fumeaz a si cei care uzeaza de nicotina este posibil sa constate ca si au consumat rezerva de tigarete sau de alte produse continând nicotina, mai repede decât intent ionau initial. Desi peste 80% dintre indivizii care fumeaza îsi exprima dorinta de a sto pa 292.0 Abstinenta de Nicotina 26 5 fumatul, iar 35% încearca sa 1 stopeze în fiecare an, mai putin de 5% reusesc, neajutati, în încercarile lor de a 1 abandona. Pierderea de foarte mult timp cu consumarea substantei este cel mai bine exemplificata de fumatul în lant. Deoarece sursele de nicotina sunt usor accesibile si legale, pierderea de mult timp în încercarea de a procura nicotina este rara. Abandonarea unor activi tati sociale, profesionale sau recreationale poate surveni când un individ renunta la o activita te pentru ca aceasta se desfasoara în zone în care fumatul este interzis. Continuarea uzului, în dispretul cunoasterii problemelor medicale în legatura cu fumat ul, este o problema de sanatate extrem de importanta (de ex., un individ care continua sa fumeze în dispretul faptului ca are o conditie medicala generala indusa de tabac, cum ar fi o bronsita sau o maladie pulmonara obstructiva cronica). Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de nicotina
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita Tulburarea indusa de Nicotina 292.0 Abstinenta de Nicotina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substant a (vezi pag. 201). Elementul esential al abstinentei de nicotina îl constituie preze nt a unui sindrom de abstinenta caracteristic care apare dupa încetarea brusca sau reducerea uzului de produse continând nicotina, urmând unei lungi perioade (de cel putin câteva saptamâni) de uz zilnic (criteriile A si B). Sindromul de abstinent a cuprinde patru sau mai multe dintre urmatoarele: dispozitie depresiva sau disforica, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroasa, anxietate, di ficultate în concentrare, neliniste sau impacienta, diminuarea ritmului cardiac si cresterea apetitului sau plus ponderal. Simptomele de abstinenta cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul C).Simptomele nu trebuie sa fie datorate un ei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare men tala (criteriul D). Aceste simptome sunt datorate în mare parte deprivarii de nicotina si sunt de regula mai intense printre indivizii care fumeaza tigarete decât printre cei care fac uz de alte produse con tinând nicotina. Debutul mai rapid al efectelor nicotinei în fumatul de tigarete duce la un pattern de uz mai intens care este mai dificil de
întrerupt din cauza frecventei si rapiditatii reîntaririi si a dependentei fizice ma i mari de nicotina. La indivizii care fumeaza tigarete, ritmul cardiac scade cu 5 pâna la 12 batai pe minut în primele câteva zile de la încetarea fumatului, iar greutatea creste în medie cu 2 3 kg în cursul primului an dupa încetarea fumatului. Tulburarile în legatura cu o Subst anta anta Simptome usoare de abstinenta pot apare dupa trecerea la tigarete cu continut redus în gudron/nicotina si dupa stoparea uzului de tabac infumabil, guma cu nicotina sau plasturi cu nicotina. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenta de Nicot ina A. Uz zilnic de nicotina, timp de cel putin câteva saptamâni. B. încetarea brusca a uzului de nicotina sau reducere a cantitatii de nicotina utilizata, urmata în decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre urmatoarele semne: (1) dispozitie depresiva sau disforica; (2) insomnie; (3) iritabilitate, frustrare sau stare coleroasa; (4) anxietate; (5) dificultate în concentrare; (6) neliniste; (7) scaderea ritmului cardiac; (8) apetit crescut sau plus ponderal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza o detresa sau o deteriorare în dom e niul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Nicotina
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Dorinta ardenta este un element important al abstinentei de nicotina si poate explica dificultatile pe c are le au indivizii în a renunta la produsele continând nicotina. Alte simptome asociate cu abstinenta de nicotina includ dorinta de dulciuri si deteriorarea performantei l a sarcinile necesitând atentie. Mai multe elemente asociate cu dependenta de nicotin a par a prezice un grad mai mare de dificultate în stoparea uzului de nicotina: fumatul imediat dupa desteptarea din somn, fumatul când este suferind, dificultate
în a se abtine sa nu fumeze, relatarea ca prima tigareta a zilei este una dintre c ele mai dificil de cedat si fumatul mai mult dimineata decât dupa amiaza. Num arul tigaretelor fumate pe zi, continutul în nicotina al tigaretei si numarul de pachet e fumate pe an sunt, de asemenea, în legatura cu probabilitatea ca un individ sa stopeze fumatul. Dependenta de nicotina este mai frecventa printre indivizii cu alte tulburari mentale, ca de ex., schizofrenia, în functie de populatia studiata, între 55 90% dintre indivizii cu tulburari mentale fumeaza, în comparatie cu 30% din populatia generala. Tulburarile afective, anxioase si alte tulburari în legatura c u o substanta pot fi mai frecvente la indivizii care fumeaza decât la fostii fumatori sau la cei care nu au fumat niciodata.
Tulburarile în legatura cu Nicotina Date de laborator asociate. Simptomele de abstinenta sunt asociate cu ritm lent pe EEG, reducerea concentratiilor de catecolamme si de cortizol, modificari ale miscarilor oculare rapide (REM), deteriorare la testarea neuropsmologica si scaderea ntmului metabolic Fumatul creste metabolismul multor medicamente prescrise pentru tratamentul tulburarilor men tale, precum si pe cel al altor substante Deci, încetarea fumatului poate creste concentratiile sanguine ale acest or medicamente, precum si pe cele ale altor substante, uneori într o masura semnificativa Acest efect nu pare a se datora mcotmei, ci mai curâ nd altor compus i ai tabacului Nicotina si metabolicul sau cotimna pot fi masurate în sânge, saliva sa u urina Persoanele care fumeaza au, de asemenea, diminuate testele functionale pulmonare si au crescut volumul corpuscular mediu (MVC) Datele examinarii somatice si conditiile medicale asociate. Abstinenta de nicotina poate fi asociata cu o tuse uscata sau productiva, scaderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal si o deprimare a raspunsului ortostati c Cele mai comune semne ale dependentei de n icotina sunt mirosul de tabac, tusea, evidenta unei maladii pulmonare obstructive cronice si ndarea excesiva a pielii Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare Uzul de tabac poate creste considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum si de alte cancere, de asemenea, creste riscul de conditii cardiovasculare si cerebrovasculare, de mala dii pulmonare obstructive cronice si de alte maladii pulmonare, de ulcer, de complicatii materne si fetale, precum si de alte conditii Desi cele mai multe di n tre aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele si oxidul de carbon din tabacu l fumat mai curând decât de nicotina însasi, nicotina poate creste riscul de evenimente cardiovasculare Cei care n au fumat niciodata, dar care sunt expusi cronic la fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru conditii, precum cancerul pulmonar si maladiile cardiace Elemente specifice culturii, etatii si sexului Prevalenta fumatului este în scadere în cele mai multe natiuni industrializate, dar este în crestere în zonele în curs de dezvoltare Afroamencami tind a prezenta nivele sanguine mai ridicate de nicotina la acelasi numar numar de tigare în comparatie cu alte grupuri rasiale, ceea ce poate contribui la dificultatea mai mare în a se lasa de fumat Cea mai mare pr evalenta pe viata a uzului de nicotina se constata la indivizii mai batrâni în Statele Unite, prevalenta fumatului este usor mai crescuta la barbati decât la femei, prevalenta fumatului este însa, în scadere mai rapida la barbati decât la femei în alte tar i, fumatul este adesea mai frecvent pri ntre barbati Uzul de tabac infumabil este mult mai mare la barbati decât la femei, cu u n raport barbati/femei de 8 l sau mai mult Prevalenta Exista o reducere substantiala a fumatului regulat si a dependentei de nicot ina la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmata de o nivelare a acestei rate de declin, estimata la a fi de numai 2% sau mai putin m ultima parte a anilor '90 Nivele ma i mari de scadere au fost obsen ate mai mult la barbati decât la femei, si mai mult la caucazieni decât la cei de origine afroamencana sau hispanica Diverse grupuri au prezentat o crestere reala a pre \ alentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, în special femeile care au mai putin decât studii medii Tulburarile în legatura cu o Substanta o Substanta O ancheta nationala referitoare la uzul de drog, efectuata în 1996, constata ca 72% din populatia adulta a Statelor Unite a facut cândva uz de tigarete, cu 32% raportând uz anul trecut, si 29%, uz luna trecuta Prevalenta pe viata în Statel e Unite era mai mare printre indivizii în etate de 35 ani si peste (78%), desi uzul anul trecut si luna trecuta era mai mare printre oamenii în etate de 18 si 25 ani (45% si respectiv, 38%) Ancheta din 1996 a mentionat, de asemenea, procente substantiale de uz de tabac mfumabil, 17% din populatia Statelor Unite recunoscând ca a facut cândva uz de aceste produse, iar 5% ca a facut uz luna trecuta Anchetele referitoa re la uzul de drog la elevii de liceu mentionau ca uzul de tabac la populatia tânara este în crestere Conform unei anchete din 1997 printre elevii din clasa a XH a, 65% au relatat ca au facut cândva uz de tigarete o crestere peste procentul de 62% din 1 994 (dar nu tot atât de mare ca picul prevalentei pe viata de 77% din 1977) Deoarece se estimeaza ca intre 80% si 90% dintre fumatorii regulati au dependent a de nicotina, pâna la 25% din populatia Statelor Unite poate avea dependenta de nicotina S a constatat ca procentul dependentei de nicotina este mai mare la ind ivizii cu schizofrenie sau cu dependenta de alcool decât în populatia generala Evolutie Consumul de nicotina începe de regula de timpuriu în adolescenta, 95% dintre cei care continua sa fumeze la etatea de 20 ani devenind fumatori zilnici permanenti Mai mult de 80% dintre fumatori relateaz a ca au încercat sa se lase de fumat, dar în cursul primei tentative mai putin de 25% dintre cei care au reusit s o faca ramân abstinenti pentru perioade lungi de timp în ultima instanta, aproximativ 45% dintre cei care consuma nicotina în mod regulat sunt capabili sa stopeze fumatul în cele din urma La marea majoritate a fumatorilor care au dependenta de nicotina încetarea fumatului de tigarete duce la aparitia simptomelor de abstinenta care încep la câteva ore de la încetare si ating maximum de intensitate între prima si cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome rezidu ale amehorându se considerabil în 3 4 saptamâni, foamea si plusul ponderal persistând timp de sase luni sau mai mult Aceasta evolutie constând dm lasarea si reluarea fumatului si dorinta repetata de a se abtine este probabil aplicabila în egala masura si consumului altor forme de nicotina, înclusiv gumei de mestecat cu tabac Pattern familial Riscul pentru fumat creste de trei ori daca o ruda biologica de gradul I fumeaza
Studiile pe gemeni si pe adoptati indica faptul ca factorii genetici contribuie la debutul si continuarea fumatului, cu grade de entabihtate echivalente cu cele observate în dependenta de alcool Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag 207 Simptomele de abstinenta de nicotina se suprapun peste cele ale altor sindroame de abstinenta de o substanta, peste cele ale intoxicatiei cu cafeina, tulburaril or anxioase, afective si de somn, precu m si peste akatisia indusa de medicamente Internarea în unitati sanitare în care nu se fumeaza, poate induce simptome de abstinenta care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice Reducerea 292.9 Tulburare în legatura cu Nicotina Fara Alta Specifica tie simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substitutie a nicotinei confirma diagnosticul. Pentru ca uzul regulat de nicotina nu pare a deteriora functionarea mentala, dependenta de nicotina nu este confundata usor cu alte tulburari în legatura cu o substanta si cu alte tulburari mentale. 292.9 Tulburare în legatura cu NicotinaFara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu nicotina fara alta specificatie este destina ta tulburarilor asociate cu uzul de nicotin a care nu sunt clasificabile ca depende nta de nicotina sau abstinenta de nicotina. Tulburarile în legatura cu Opiaceele Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex., heroina) si sintetice cu actiune similara morfinei (de ex. , codeina, hidromorfo nul, metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina si buprenorfina, care au atât efecte agoniste, cât si antagoniste cu opiaceele, sunt, d e asemenea, incluse în aceasta clasa, deoarece, în special în doze mic i, proprietatile lor agoniste produc efecte fiziologice si comportamentale similare cu cele ale agonistilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, agenti antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din acea sta cla sa de care se face abuz cel mai frecvent si este administrata de regula prin injectii, desi poate fi si fumata si prizata", când este disponibila în stare foarte pura. Fentanylu l este injectat, pe când antitusivele si agentii antidiareici sunt luat e oral. Alte opiacee sunt administrate, atât prin injectii, cât si pe cale orala. Aceasta sectiune contine comentarii explicite referitoare la tulburarile în legatura cu opiaceele. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate l a aspectele generale ale dependentei de o substanta (pag. 192) si abuzului de o substanta (pag. 198) care se aplica tuturor substantelor. Aplicarea acestor crit erii generale dependentei si abuzului de opiacee este prevazuta mai jos. Nu exista însa , seturi de criterii exclusiv pentru dependenta de opiacee si abuzul de opiacee. T extul si seturile de criterii specifice pentru intoxicatia cu opiacee si abstinenta de opiacee sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburarile induse de opiacee (altele decît intoxicatia si abstinen ta de opiacee) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de opiacee este inclusa în sectiunea Tulburarile Afective"). Mai jo s sunt mentionate tulburarile uzului de op iacee si tulburarile induse de opiacee.
Tulburarile uzului de opiacee 304.00 Dependenta de opiacee (vezi pag. 270) 305.50 Abuzul de opiacee (vezi pag. 271) Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile induse de opiacee 292.89 Intoxicatia cu opiacee (vezi pag 271) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.0 Abstinenta de opiacee (vezi pag 272) 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu opiacee (vezi pag 143) 292.10 Tulburarea psihotica indusa de opiacee cu idei delira nte (vezi pag 338) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.12 Tulburarea psihotica indusa de opiacee, cu halucinatii (vezi pag 338) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de opiacee (vezi p ag 405) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Disfunctia sexuala indusa de opiacee (vezi pag 562) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea de somn indusa de opiacee (vezi pag 655) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.9 Tulburare în legatura cu opiaceele fara alta specificatie (vezi pag 277) Tulburarile Uzului de Opiacee 304.00 Dependenta de Opiacee A se consulta, de asemenea textul si criteriile pent ru dependenta de o substanta (vezi pag 192) Cei mai multi indivizi cu dependenta de opiacee au nivele de toleranta semnificative si vor experienta abstinenta la înteruperea brusca a substantelor opiacee Dependenta de opiacee include semne si simptome care reflecta autoadmimstrarea prelungita si compulsiva a substantelor opiacee care nu sunt utilizate în scopuri medicale legitime ori, daca este prezenta o conditie medicala generala care necesita tratament cu opiacee, acestea sunt utilizate în doze care sunt cu mult în exces fata de cantitatile necesare pentru usurarea durem Persoanele cu dependenta de opiacee tind a dezvolta astfel de patternun regulate de uz compulsiv de drog, ca activitatile zilnice sunt de regu la planificate în jurul obtinerii si administr arii opiaceelor Opiaceele sunt procura te de regula de pe piata ilegala, dar pot fi obtinute, de asemenea de la medici pri n simularea sau exagerarea problemelor medicale generale sau prin obtinerea de prescriptii simultane de la diversi medici Profesionisti i în asistenta medicala c u dependenta de opiat.ee obtin adesea opiacee prin scrierea prescriptiilor pentru ei însisi sau prin sustragerea opiaceelor care au tost prescrise pentru pacienti ori din stocurile farmaciei 305.50 Abuzul de Opiacee Specificanti Urmatorii Specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de opiacee (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita Sub terapie agonista într un mediu controlat 305.50 Abuzul de Opiacee A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (v ezi pag. 198). Pot apare dificultati legale, ca urmare a comportame ntului din timpu l intoxicatiei cu opiacee sau din cauza faptului ca individul a recurs la surse de aprovizionare ilegale. De regula, persoanele care abuzeaza de opiacee uzeaza de aceste substante mult mai rar decât o fac cei cu dependenta si nu dezvolta si mpto me semnificative de abstinenta. Cînd problemele în legatura cu uzul de opiacee sunt acompaniate de proba abstinentei sau a comportamentului compulsiv în legatura cu uzul de opiacee, trebuie culese informatii spre a vedea daca nu este mai adecvat diagnosticul de dependenta de opiacee, mai curând decât cel de abuz de opiacee. Tulburarile incluse de Opiacee 292.89 Intoxicatia cu Opiacee A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substan ta (vezi pag. 199). Elementul esential al intoxicatiei cu opiacee îl constituie preze nta unor modificari dezadaptative psihologice sau comportamentale semnificative clinic (de ex., euforie initiala urmata de apatie, disforie, agitatie sau lentoa re psihomotorie, deteriorarea judecatii sau deterior area functionarii sociale ori profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de opiacee (criterii le A si B). Intoxicatia este acompaniata de constrictie pupilara (exceptând cazul când este vorba de o supradozare severa, cu anoxie si dilatati e pupilara consecutiva ) si unul sau mai multe dintre urmatoarele semne: torpoare (descrisa ca fiind pe atipite") sau chiar coma, dizartrie si deteriorarea atentiei sau memoriei (crite riul C). Indivizii cu intoxicatie cu opiacee pot prezenta inatentie fata de ambianta, chi ar pâna la punctul de a ignora evenimente potential periculoase. Simptomele nu trebuie sa se datoreze unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). Magnitudinea modificarilor psiholo gice si comportamentale care rezulta din uzul de opiacee depinde de doza, precum si de caracteristicile individului care uzeaza de substanta (de ex., toleranta, ritmul de absorbtie, cronicitatea uzului ). Simptomele intoxicatiei cu opiacee dureaza de regula câteva ore, interval de timp care concorda cu semiviata celor mai multe droguri opiacee. Intoxicatia severa Tulburarile în legatura cu o Substanta urmând unei supradoze de opiacee poate duce la coma, depresie respiratorie, dilatatie pupilara, pierderea cunostintei si chiar moarte
Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicatie cu opiacee
Cu perturbari de perceptie Acest specificant poate fi mentionat în rarele cazuri când halucinatii cu testarea realitatii intact a sau iluzii auditive, vizuale ori tactile survin în absenta unui delinum Testarea realitatii intacta înseamna ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de o substanta si nu reprezinta realitatea externa Când halucinatiile survin în absenta unei testar i a realitatii intacte, trebuie luat în consideratie diagnosticul de tulburare psihotica indusa de o substanta, cu halucinatii Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicatia cu Opiacee A Uz recent de un opiaceu B Modificari psihologice si comportamenta le dezadaptative semnificative clinic (de ex, euforie initiala urmata de apatie, disfone, agitatie sau lentoare psihomotone, deteriorarea judecatii sau deteriorarea functionam sociale sau profesionale), care apar în cursul ori la scurt timp dupa uzul de op iacee C Constrictie pupilara (sau dilatatie pupilara datorata anoxiei prin supradoza severa) si unul (sau mai multe) dintre urmatoarele semne, aparând în cursul ori la scurt timp dupa uzul de opiacee (1) torpoare sau coma, (2) dizartrie, (3) deteriorarea atentiei sau memoriei D Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala De specificat daca Cu perturbari de perceptie 292.0 Abstinenta de Opiacee A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substant a (vezi pag 201) Elementul esential al abstinentei de opiacee îl constituie prezenta unui sindrom de abstinenta caracteristic care apare dupa încetarea (sau reducerea) uzului de opiacee care a fost masiv si prelungit (criteriul Al) Sindromul de abstinenta poate fi, de asemenea, precipitat de administrarea unui opiaceu antagonist (de ex, naloxona sau naltrexona) dupa o perioada de uz de opiacee (criteriul A2) Abstinenta de opiacee se caracterizeaza prmtr un pattern de semn e si simptome care sunt opusul efectelor agomste acute Primele dintre acestea sunt subiective si constau din acuze de anxietate, neliniste si dmtr o senzatie de durere" localizata adesea în spate si în picioare, acompaniata de dorinta de a obtin e
292.0 Abstinenta de Opiacee opiacee ( craving") si comportamentul de cautare a drogului, împreuna cu iritabilitatea si cresterea sensibilitatii la durere. Trei sau mai multe dintre urmatoarele simptome trebuie sa fie prezente pentru a pune diagnosticul de abstinenta de opiacee: dispozitie disforica, greata sau voma, mialgii, lacrimare sau rinoree, dilatatie pupilara, piloerectie sau transpiratie abundenta, diaree, cas cat, febra si insomnie (criteriul B). Piloerectia si febra sunt asociate cu o abstine nta mai severa si adesea nu sunt vazute în practica clinica de rutina, deoarece indivizii cu dependenta de opiacee obtin de regula substante înainte ca dependenta sa devina extrem de avansata. Aceste simptome ale abstinentei de opiacee trebuie sa cauzez e o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa s e datoreze unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). La cei mai multi indivizi dependenti de droguri cu durata scurta de actiune, cum ar fi heroina, simptomele de abstinenta survin în decurs de 6 12 ore dupa ultima doza. în cazul drogurilor cu durata mai lunga de actiune, cum sunt metadona sau LAAM (1 alfaacetilmetadol), aparitia simptomelor poate necesita 2 4 zile. Simptomele de abstinenta acuta de un opiaceu cu durata scurta de actiu ne, cum este heroina, ating de regula picul în decurs de 1 3 zile si diminua progresi v în decursul unei perioade de 5 7 zile. Simptomele de abstinenta mai putin acute pot dura saptamâni sau luni. Aceste simptome mai cronice includ anxietatea, disforia, anhedonia, insomnia si dorinta ardenta de drog. De fapt, toti indivizi i cu dependenta de opiacee relateaza o componenta fizio logica, incluzând 50% dintre cei care au prezentat abstinenta. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenta de Opiacee A. Oricare dintre urmatoarele: (1) încetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv si prelungit (mai multe saptamâni sau chiar mai mult), (2) administrarea unui antagonist opiaceu dupa o perioada de uz de opiacee. B. Trei (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome aparând în decurs de câteva minute sau zile dupa criteriul A: (1) dispozitie disforica; (2) greata sau voma; (3) mialgii; (4) lacrimare sau rinoree; (5) dilatatie pupilara, piloerectie sau transpiratie; (6) diaree; (7) cascat; (8) febra; (9) insomnie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare . D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Tulburarile în legatura cu o Substanta Alte Tulburari induse de Opiacee Urmatoarele tulburari induse de opiacee s unt descrise în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul prin intoxicatie cu opiacee (pag. 143), tulburarea psihotica indusa de opiacee (pag 338), tulburarea afectiva indusa de opiacee (pag. 405), disfunctia sexuala indusa de opiacee (pag 562) M tulburarea de somn indusa de opiacee (pag. 655). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu opiacee sau al abstin entei de opiacee numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de r egula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta de opiacee si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Opiaceele
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Dependenta de opiacee este asociata frecvent cu un istoric de infractiuni în legatura cu drogul (de ex, posedarea sau distribuirea de droguri, fals, furt prin efractie, banditism, furt sau primirea de bunuri furate) La profesionistii în îngrijirea sanatatii si la indivizii care au usor acces la substantele tinute sub control, exista adesea un pattern diferi t de activitati ilegale implicând probleme cu departamentele statului care elibereaza autorizatii, cu co nducerile profesionale ale spitalelor ori cu alte agentii administrative Divortul, somajul sau angajarea temporara sunt adesea asociate cu dependenta de opiacee la toate nivelele socioeconomice Pentru multi indivizi, efectul luarii pentru prima data a unui opiaceu este mai curând disfonc decât euforic, putând apare greata si voma Indivizii cu dependenta de opiacee sunt expusi riscului de a dezvolta o depresie usoara spre moderata ca re satisface criteriile simptomatologice si de durata pentru tulburarea dist imica si uneori pentru tulburarea depresiva majora Aceste simptome pot reprezenta o tulburare afectiva indusa de opiacee ( \ ezi pag 405) sau exacerbarea unei tulburari depre sive primare preexistente Perioadele de depresie sunt extrem de frecvente în cursul intoxicatiei cronice ori în asociere cu stresorn psihosociali care sunt în legatura cu dependenta de opiacee Insomnia este comuna, în special în cursul abstinentei Tulburarea de personalitate antisociala este mult mai frecventa la indivizii cu dependenta de opiacee decât la populatia generala Stresul posttraumatic este, de asemenea, întîlmt fiecvent Istoricul de tulburare de conduita în copilarie sau în adolescenta a fost identificat drept un factor de risc semnificativ pentru tulbu rarile în legatura cu o substanta, m specul pentru dependenta de opiacee Date de laborator asociate. Testele toxicologice urmare de rutina sunt adesea pozitive pentru drogurile opiacee la indivizii cu dependenta de opiacee Testele urinare ramân pozitive pentru cele mai multe opia cee timp de 12 36 ore dupa administrare Opiaceele cu durata de actiune mai lunga (de ex, metadona si LAAM) pot fi identificate în urma timp de mai multe zile Fentanylul nu este detectat prin teste le urinare standard, dar poate ti identificat prin metode ma i specializate Evident ierea prin probe de laborator a prezentei altor substante (de ex , cocaina, manhuana, alcool, amfetamine, bcivodiazepmc) este frecventa Testele de explorare pentru hepatita A , B Tulburarile în legatura cu Opiaceele si C sunt pozitive pentru nu mai putin de 80% 90% dintre uzeum intravenos, fie p entru anhgenul hepatitei (semnificând o infectie activa), fie pentru anticorpul hepatite i (semnificând o infectie în trecut) Probe functionale hepatice usor crescute sunt frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie pnn leziun i toxice ale ficatului datorate contaminantilor care au fost amestecati cu opiaceul injectat Modificari subtile în patternunle de secretie a cortizolului si reglam temperaturi i corpului au fost observate în pâna la 6 luni dupa dezintoxicarea de opiacee Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Uzul acut si uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secretiilor, cauzând uscarea
gurii si nasului, încetinirea activi tatii gastromtestmale si constipatie Acuitate a vizuala poate fi deteriorata ca rezultat al constrictiei pupilare La indivizii c are uzeaza de opiacee intravenos, venele sclerozate ("tracks") si semnele întepaturilo r de pe partile inferioare ale extremitatil or superioare sunt frecvente Uneon ven ele sunt asa de rau sclerozate ca apar edeme periferice, iar indivizii trec la venel e picioarelor, gâtului sau regiunii inghinale Când si aceste vene devin inutilizabile ori inaccesibile, indivizii se injecteaza adesea direct în tesutul subcutanat ( skin poppmg") ducând la aparitia de celulite, abcese, cicatrici circulare dupa vindecarea leziunilor cutanate Tetanusul si infectia cu Clostndium botuhnum sunt complicati i relativ rare, dar extrem de severe ale injectam de o piacee, în special cu ace contaminate De asemenea, pot surveni infectii si în alte organe si includ endocardita, hepatita si infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) Tuberculoza este o problema extrem de serioasa printre indivizii care uzeaza de droguri pe cale intravenoasa, în special la cei dependenti de heroina Infectia cu bacilul tuberculozei este de regula asimptomatica si se evidentiaza numai prin prezenta unui test cutanat pozitiv la tuberculma Oricum, multe cazuri de tuberculoza activa au fost constatate, în special la cei care sunt infectati cu HI V Acesti indivizi au adesea o infectie capatata de curând, dar, de asemenea, este posibil sa prezinte o reactivare a unei infectii antenoare din cauza deterioram functiei imumtare Persoanele care pr izeaza heroina sau alte opiacee ( snorting") prezinta adesea o intatie a mucoasei nasale, asociata uneori cu perforarea septu lui nazal Dificultatile în functionarea sexuala sunt frecvente Barbatii prezinta adese a o disfunche erectila in cursul intoxicatiei sau uzului cronic Femeile au în mod frecvent perturbari ale functiei de reproducere si menstruatii neregulate Incidenta infectiei HIV este mare printre indivizii care uzeaza de droguri intravenos, un mare procent dintre acestia fund indivizi cu dependenta de opiace e Astfel, s a constatat ca procentele infectiei cu HIV sunt de peste 60% printre persoanele dependente de heroina din unele zone ale Statelor Unite Pe lânga infectii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita, dependenta de opiacee este asociata cu o rata de mortalitate foarte mare, de pes te l,5% 2% pe an Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente, traumatisme sau alte complicatii medicale Accidentele si vatamarile datorate violentei cu care este asociata cumparar ea si \ inderea de droguri sunt frecven te In unele zone violenta explica mai multe morti în legatura cu opiaceele decât supradozarea sau infectia cu HIV Dependenta fiziologica de opiacee poate surveni la aproape jumatate dintre sugarii nascuti din femeile cu dependenta de opiacee, aceasta poate produce un sindrom de abstinenta severa necesitând tratament medical Desi greutatea scazuta la nastere este, de asemenea, observata la copii mamelor cu dependenta de opiacee, aceasta nu este de regula marcata si în g eneral nu este asociata cu consecinte adverse serioase Tulburarile în legatura cu o Substanta Elemente specifice culturii, etatii si sexului începând din 1920, în Statele Unite, membrii unor grupuri minoritare traind în zone deprivate economic sunt suprareprezentati printre persoanele cu dependenta de opiacee. Cu toate acestea, în ultima parte a anilor 1800 si începutul anilor 1900 , dependenta de opiacee era întâlnita mai frecvent printre indivizii albi din clasa de mijloc, în special printre femei, sugerând ca diferenta în uz reflecta disponibilitate a de droguri opiacee si alti factori sociali. Personalul medical care are acces us or la opiacee poate prezenta un risc crescut pentru abuzul si dependenta de opiacee. înaintarea în etate pare a fi asociat a cu o scadere a prevalentei. Aceasta tendinta a dependentei de a se remite începe în general dupa etatea de 40 de ani si a fost denumita terminarea maturizarii" (maturing out). Cu toate acestea, multe persoane au ramas dependente de opiacee timp de 50 de ani sau mai mult. Barbatii sunt afectati mai frecvent, raportul barbati/femei fiind de regula de 1,5:1 pent ru alte opiacee decât heroina (adica, accesibile pe baza de prescriptie medicala) si de 3:1 pentru heroina. Prevalenta O ancheta nationala din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta ca 6,7% dintre barbatii si 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc ca au facut când va uz de un amedicament analgezic într alt mod decât în cel în care a fost prescris acesta, inclusi fiind 2% care au facut uz de aceste droguri anul trecut, si apro ximativ 1% care au facut uz de aceste droguri luna trecuta. Uzul inadecvat din punct de vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalenta pe viata a sa printr e indivizii în etate de 18 si 25 ani (9%), cu 5% din acest grup de etate recunoscând c a au facut cândva uz de drog în cursul anului trecut si cu 2% recunoscând ca au facut uz de drog luna trecuta. Prevalenta pe viata pentru heroina a fost în jur de 1%, c u 0,2% luând drog în cursul anului trecut. O anc heta din 1997 referitoare la uzul de drog printre elevii de liceu a raportat ca în jur de 2% dintre elevii din ultimul an au luat cândva heroina, iar 10% ca au facut uz în mod inadecvat de alte analgezice". Aceste procente pe viata ale heroinei printre el evii din ultimul an de liceu su nt mai mari decât procentele din anii 1990 si 1994 (1,3% si respectiv, 1,2%) si reprezint a cele mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975. Deoarece anchetele au evaluat mai curând patternuri de uz decât tulburari, n u se stie câti dintre cei care au facut uz de analgezice sau de heroina au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz. Un studiu comunita r efectuat în Statele Unite din 1980 pâna în 1985 si care a utilizat criteriile mai stri ct definite ale DSM III constata ca 0,7% din populatia adulta a prezentat la un moment dat în viata dependenta sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu dependenta sau abuz, 18% au relatat uz în ultima luna, iar 42% au relatat ca au av ut o problema cu opiaceele în ultimul an. Evolutie Dependenta de opiacee poate începe la orice etate, dar problemele asociate cu uzul de opiacee sunt observate pentru prima data cel mai frecvent în ultima parte a adolescentei sau la începutul celei de a treia decade. Odata aparuta, dep enden ta se continua o perioada de multi ani, chiar daca sunt frecvente scurte perioade d e abstinenta. Recaderea dupa abstinenta este frecventa. Desi survin recaderi, iar unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2% 292 9 Tulburare în legatura cu Opiaceele Fara Alta Specificatie 92 9 Tulburare în le gatura cu Opiaceele Fara Alta Specificatie pe an, aproximativ 20 30% dintre indivizii cu dependenta de opiacee devin abstinenti pe termen lung O exceptie de la cursul cronic caracteristic al dependentei de opiacee a fost observ ata la militam care au devenit dependenti d e opiacee în Vietnam La întoarcerea în Statele Unite, mai putin de 10% dintre cei care erau dependenti de opiacee au recazut, desi ei prezentau procente crescute de dependenta de alcool sau de amfetamine Exista pu tine date disponibile despre evolutia abuzului de opiacee Pattern familial Membru de familie ai indivizilor cu dependenta de opiacee este posibil sa aiba nivele mai mari de pshihopatologie, în special o incidenta crescuta a altor tulbur ari în legatura cu o substanta si a personalitatii antisociale Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag 207 Tulburarile induse de opiacee pot fi caracterizate prin simptome (de ex, disp ozitie depresn a) care amintesc de tulburarile mentale primare (de ex , dishmie versus tulburarea afectu a indusa de opiacee, cu elemen te depresive, cu debut în cursul intoxicatiei) \ezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferential Este putin p robabil ca opiaceele sa produca alte simptom e de perturbare mentala decât cele mai multe droguri de abuz Intoxicatia alcoolica si intoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot cauza un tablou clinic asemanator intoxicatiei cu opiacee L n diagnosti c de intoxicatie alcoolica sau de intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi facut pe baza absent ei constrictiei pupilare sau pe lipsa de raspuns la provocarea cu naloxona în unele cazuri, intoxicatia se poate datora atât opiaceelor cat si alcoolului sau altor sedative în aceste cazuri pro \ocarea cu naloxona nu va anula toate efectele sedative Anxietatea si nelinistea asociate cu abstinenta de opiacee seamana cu simptomele întâlnite în abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice însa, abstinenta de opiacee este acompaniata, de asemenea, de rmoree, lacrimare si dilatatie pupilara care nu se obsen a in abstinenta tip de sedative Pupile dilat ate se observa, de asemenea, m intoxicatia cu halucinogene, intoxicatia cu amfetamina si intoxicatia cu cocaina Alte semne sau simptome ale abstinentei de opiacee, cu m ar fi greata, voma, diareea crampele abdominale sau lacrimarea nu sunt însa prezente Intoxicatia cu opiacee si abstinenta de opiacee se disting de alte tulb urari induse de opiacee (de ex , tulburarea afectn a indusa de opiacee, cu debut în curs ul intoxicatiei), deoarece simptomele din acestea din urma sunt în exces fata de cele asociate de regula cu intoxicatia cu opiacee sau cu abstinenta de opiacee si sun t suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata 292.9 Tulburare în legatura cu OpiaceeleFara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatura cu opiaceele fara alta specificatie este rezervata tulburarilor asociate cu uzul de opiacee care nu sunt clasihcabile ca dependenta de opiacee, abuz de opiacee, intoxicatie cu opiacee, abstinenta de opiacee, dehrium prin intoxicatie cu opiacee, tulburare psihotica indusa de opia cee sau tulburare de somn indusa de opiacee Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile în legatura cu Phencyclidina (sau cu substante similare Phencyclidinei) Phencychdinele (sau substantele similare phencychdinei) includ phencyclidma (PCP, Sernylan) si compusii cu actiune similara, dar mai putin potenti, cum este
ketamina (ketalar, ketaject), cyclohexamma si dizocilpina Aceste substante au aparut initial ca anestezice disociative în anii '50 si au devenit droguri de stra da în anii '60 Ele pot fi luate oral sau administrate intravenos, ori pot fi fumate Phencyclidina (vânduta ilicit sub d iverse nume precum PCP, hog, tranq, angel dust , PeaCe Pili) este substanta din aceasta clasa de care se abuzeaza cel mai mult Aceasta sectiune contine discutiile specifice tulburarilor în legatura cu phencyclidma Textele si seturile de criterii pentru aspe ctele generale ale dependentei de o substanta (pag 192) si abuzului de o substanta (pag 198) au fos t deja prezentate si se aplica tuturor substantelor Aplicarea acestor criterii gen erale la dependenta si abuzul de phencvclidma este prezentata mai ps Nu exi sta însa seturi de criterii exclusiv pentru dependenta si abuzul de phencyclidma Un text si un set de criterii specifice pentru intoxicatia cu phencvclidma este, de asemene a, prezentat mai jos Desi pot apare simptome de abstinenta de phencyclidma, semnificatia lor clinica este incerta, iar un diagnostic de abstinenta de phencyclidma nu este inclus în acest manual Tulburarile induse de phencyclidma (altele decât intoxicatia cu phencychdma) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu car e au comuna fenomenologia (de ex, tulburarea psihohca indusa de phencvclidma este inclusa in sectiunea Schizofrenia si alte tulburari psihotice ') Mai jos sunt mentionate tulburarile uzului de phencyclidm a si tulburarile induse de phencvclidma Tulburarile uzului de phencydidina 304.90 Dependenta de phencyclidma (vezi pag 279) 305.90 Abuzul de phencychdma (vezi pag 279) Tulburarile induse de phencydidina 292.89 Intoxicatia cu phencydidina (vezi pag. 280). De specificat daca Cu perturbari de perceptie 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu phencydidina (vezi pag 143) 292.11 Tulburarea psihotica indusa de phencydidina, cu idei delirante (vezi pag 338) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.13 Tulburarea psihotica indusa de phen cydidina, cu halucinatii (vezi pag 338) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de phencydidina (vezi pag 405) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de phe ncydidina (vezi pag 479) Dt specificat daca Cu debut în cursul intoxicatiei 292.9 Tulburare în legatura cu phencydidina fara alta specificatie (vezi pag 283) 304.60 Dependenta de Phencyclidina Tulburarile Uzului de Phencyclidina 304.60 Dependenta de Phencyclidina A se consulta, de asemenea, textul si setul de criterii pentru dependenta de o substanta (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generale ale dependentei de o
substanta nu se aplica la phencyclidina. Desi dorinta ardenta de drog" a fo st relatata de indivizii cu uz excesiv, nici toleranta si nici simptomele de abstin enta nu au fost demonstrate clar la oameni (desi ambele au fost observate ca aparând în studiile pe animale). De regula, phencyclidina nu este dificil de obtinut, iar i ndivi zii cu dependenta de phencyclidina o fumeaza adesea de cel putin 2 3 ori pe zi, dec i pierd destul de mult timp uzând de substanta si experientându i efectele. Uzul de phencyclidina poate continua în dispretul prezentei problemelor de ordin psihologic (de ex., dezinhibitie, anxietate, furie, agresiune, panica, flashback s uri) sau medical (de ex., hipertermie, hipertensiune, crize epileptice) pe care indiv idul stie ca sunt provocate de substanta. Indivizii cu dependenta de phencyclidina po t prezenta reactii comportamentale periculoase datorate lipsei constiintei maladie i si judecatii în timp ce sunt intoxicati. Comportamentul agresiv implicând bataia a fost identificat ca un efect advers extrem de problematic al phencyclidinei. Ca si în c azul halucinogenelor, reactiile adverse la phencyclidina pot fi mai frecvente printre indivizii cu tulburari mentale preexistente. Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita Intr un mediu controlat 305.90 Abuzul de Phencyclidina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (v ezi pag. 198). Desi indivizii care abuzeaza de phencyclidina fac uz de substanta mul t mai rar decât cei cu dependenta, ei pot esua în mod repetat în îndeplinirea obligatiilor rolului major la scoala, la serviciu ori acasa, din cauza intoxicat iei cu phencyclidina. Indivizii pot utiliza phencyclidina în situatii în care acest lucru e ste periculos fizic (de ex., în timp ce manipuleaza un utilaj sau conduc o motocicleta ori un automobil). Pot apare dificultati legale datorita posedarii de phencyclidina sau comportamentelor rezultând din int oxicatie (de ex., încaierari). Pot exista problem e sociale sau interpersonale recurente din cauza comportamentului individului în timp ce este intoxicat sau datorita stilului de viata haotic, problemelor legale multiple ori certurilor cu persoane important e. Tulburarile în legatura cu o Substanta Tulburarile induse de Phencyclidîna 292.89 Intoxicatia cu Phencyclidina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicatia cu o substan ta (vezi pag. 199). Elementul esential al intoxicati ei cu phencyclidina îl constitui e prezenta unor modificari comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., conflictualitate, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitatie psihomo torie, deteriorarea judecatii sau deteriorarea functiona rii sociale sau profesionale) care apar în cursul ori la scurt timp dupa uzul de phencyclidina (ori de o substan ta similara) (criteriile A si B). Aceste modificari sunt acompaniate de doua sau ma i multe dintre urmatoarele semne care apar în decurs de o ora de la uzul de substanta (sau mai putin, când este fumata, prizata" sau administrata intravenos): nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune sau trahicardie, anestezie sau diminuarea reactivitatii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate musculara, convulsii sau coma si hiperacuzie (criteriul C). Simptomele nu trebui e sa fie datorate unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). Semnele si simptomele specifice sunt în raport cu doza. Dozele mai mici de phencyclidina produc vertij, ataxie, nistagmus, hipertensiune usoara, miscari involuntare anormale, dizartrie, greata, astenie, timpi de reactie încetiniti, euforie sau aplatizare afectiva, locvacitate si lipsa de interes. Dezorganizarea gîndirii, modificarea imaginii corporale si a perceptiei senzoriale, depersonalizarea si sentimentele de irealitate survin la doze intermediare. Dozele mai mari produc amnezie si coma cu analgezie suficienta pentru o interventie chirurgicala, iar convulsiile cu depr esie respiratorie survin la do zele cele mai mari. Efectele încep aproape imediat dupa administrarea intravenoasa sau fumat si ating picul în decurs de câteva minute. Dupa administrarea orala picul efectelor este atins în decurs de aproximativ doua ore. în intoxicatiile mai usoare, efectele dispar dupa 8 20 de ore, pe când semnele intoxicatiilor severe pot persista mai multe zile. Tulburarea psihotica indusa de phencyclidina
(pag. 338) poate persista timp de saptamâni. Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicatie cu phencyclidina: Cu perturbari de perceptie. Acest specificant poate fi notat când apar halucinatii cu testarea realitatii intacta ori iluzii auditive, vizuale sau tact ile în absenta delirimului. Testarea realitatii intacta înseamna ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de substanta si nu reprezinta realitatea externa. Când halucinatiile survin în absenta unei testari a realitatii intacte, trebuie luat
în considerare diagnosticul de tulburare psihotica indu sa de o substanta, cu halucinatii. Alte Tulburari induse de Phencyclidina Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicatia cu Phencyclidina
A. Uz recent de phencyclidina (ori de o substanta afina). B. Modificari comportamentale dezadaptive semn ificative clinic (de ex., beligeranta, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitatie psiho moto rie, deteriorarea judecatii sau a functionari sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la putin timp dupa uzul de phencyclidina. C. în decurs de o ora (sau mai putin când substanta este fumata, prizata" sau administrata intravenos), doua (sau mai multe) dintre urmatoarele semne: (1) nistagmus vertical sau orizontal; (2) hipertensiune sau tahicardie; (3) anestezie sau diminuarea reactivitatii la durere; (4) ataxie; (5) dizartrie; (6) rigiditate musculara; (7) crize epileptice sau coma; (8) hiperacuzie. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. De specificat daca: Cu perturbari de perceptie Alte Tulburari induse de Phencyclidina Urmatoarele tulburari induse de phencyclidina sunt descrise în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul indus de intoxicatia cu phencyclidina (pag. 143), tulburarea psihot i ca indusa de phencyclidina (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de phencyclidina (pag. 405), tulburarea anxioasa indusa de phencyclidina (pag. 479). Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu phencyclidina numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie cu phencyclidina si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Informatii suplimentare despre Tulburarile în legatura cu Phencyclidina
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Desi indivizii cu intoxicati e cu phencyclidina pot ramâne alerti si orientati, ei pot prezenta delirium, coma, simptome psihotice sau mutism cu atitudini catatonice. Intoxicatiile re petate p ot duce la probleme în legatura cu serviciul, cu familia sau la probleme sociale ori legal e. Pot Tulburarile în legatura cu o Substanta surveni violenta, agitatia si comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz) . Indivizii cu dependenta sau abuz de phencyclidina pot relata spitalizari repetat e determinate de intoxicatie, consultatii la camerele de garda si arestari pentru comportament confuz sau bizar, sau pentru încaierari. Tulburarea de conduita la adolescenti si tulburarea de perso nalitate antisociala la adulti pot fi asociat e cu uzul de phencyclidina. Dependenta de alte substante (în special de cocaina, alcool si amfetamine) este frecventa printre cei care au dependenta de phencyclidina. Date de laborator asociate. Phencyclidina (sau o substanta afina) este prezenta în urina indivizilor care sunt intoxicati acut cu una dintre aceste substante. Substanta poate fi detectata în urina timp de mai multe saptamâni dupa încetarea unui uz prelungit sau cu doze foarte mari, din cauza solubil itatii sale mari în l ipide. Phencyclidina poate fi detectata mai usor în urina acida. Creatinfosfokinaza (CPK) si transaminaza glutamic oxalacetica serica (TGOS) sunt adesea crescute, reflectând afectarea muschilor. Datele examenului somatic si conditiile medicale generale asociate. Intoxicatia cu phencyclidina produce o toxicitate cardiovasculara si neurologica marcata (de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie si hipotermi e sau hipertermie). Deoarece aproape jumatate dintre indivizii cu i ntoxicatie cu phencyclidina prezinta nistagmus sau presiune sanguina crescuta, aceste semne somatice pot fi utile în depistarea useurilor de phencyclidina La cei cu dependent a sau abuz de phencyclidina poate exista proba corporala a leziunilor produse prin accidente, batai si caderi. Urmele acelor (punctiilor venoase), hepatita, maladi a cu virusul imunodeficientei umane (HIV) si endocardita bacteriana pot fi constatate printre putinii indivizi care si administreaza phencyclidina intravenos. A fost descrisa, de asemenea, înecarea, chiar cu cantitati mici de apa. Problemele respiratorii apar odata cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiratia din timp ul comei si hipersalivatiei. Rabdomioliza cu deteriorare renala este întâlnita în aproximativ 2% dintre indivizii care solicita asistenta medicala de urgenta. Sto pul cardiac este o eventualitate rara. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Prevalenta problemelor în legatura cu phencyclidina pare a fi mai mare printre barbati (aproximativ de doua ori), pri ntre cei în etate de 20 pâna la 40 ani si pri ntre minoritatile etnice (aproximativ de doua ori). Barbatii constituie aproximativ t rei patrimi dintre cei consultati la camera de garda în legatura cu phencyclidina. Prevalenta Medicii legisti relateaza ca la scara nationala phencyclidina este implicata în aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substanta. Phencyclidina es te mentionata ca problema în aproximativ 3% dintre consultatiile de la camera de garda în legatura cu o substanta. Conform unei anchete nationale din 1996 referitoare la uzul de drog în Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei în etate de 12 ani si peste au recunoscut ca au facut cândva uz de phencyclidina, iar 0,2%, ca au facut uz anul trecut. Cea mai înalta prevalenta pe viata a fost constatata la cei în etate de 26 34 ani (4%), pe când cel mai mare procent de useuri de phencyclidina anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei în etate de 12 17 ani. Trebuie retinut ca 292.9 Tulburare în legatura cu Phencyclidina Fara Alta Specific atie deoarece aceste anchete au masurat patternuri de uz si nu tulburari, nu se stie câti dintre useurii de phencyclidina inclusi în ancheta au satisfacut criteriile pentru dependenta sau abuz. Prevalenta dependentei sau abuzului de phencyclidina în populatia generala este necunoscuta. Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag. 207. Tulburarile induse de phencyclidina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., d ispozitie depresiva) care amintesc de tulburarile mentale primare (de ex., tulburarea depresiva majora versus tulburarea afectiva indusa de phencyclidina, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicatiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diag nostic difere ntial. Episoadele recurente de simptome psihotice sau afective datorate intoxicatiei cu phencyclidina pot mima schizofrenia sau tulburarile afective. Istoricul si probe le de laborator ale uzului de phencyclidina stabilesc rolul substantei, dar nu exclud aparitia concomitenta a altor tulburari mentale primare. Debutul rapid al simptomelor, prezenta deliriumului sau observarea nistagmusului sau hipertensiunii sugereaza, de asemenea, mai curând intoxicatia cu phencyclidina decât schizofrenia, dar uzul de phencyclidina poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistenta. Rezolutia rapida a simptomelor si absenta unui istoric de schizofrenie pot ajuta la aceasta diferentiere. Violenta în legatura cu drogul sau deteriorarea judecatii pot apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburarii de conduita ori ale tulburarii de personalitate antisociala. Absenta problemelor comportamentale înaintea debutului uzului de substanta sau în cursul abstinentei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenti eri. Phencylidina si substantele afine pot produce perturbari de perceptie (de ex., lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe care persoana le recunoaste de regula ca rezultând din uzul de drog. Daca testarea realitatii ramâne intacta, iar persoana nu crede ca perceptiile sunt reale si nici nu actioneaza conform lor, este mentionat specificantul cu perturbari de perceptie" pentru intoxicatia cu phencyclidina. Daca testarea realitatii este d eteriorata, trebuie luat în consideratie diagnosticul de tulburare psihotica indusa de phencyclidina. Diferentierea intoxicatiei cu phencyclidina de intoxicatiile cu alte substante ( cu care adesea coexista) depinde de istoricul luarii substantei, de prezen ta itemi lor caracteristici (de ex., nistagmus si hipertensiune usoara) si de testele toxicol ogice pozitive în urina. Indivizii care uzeaza de phencyclidina, uzeaza la fel de bine s i de alte droguri, si de aceea abuzul si dependenta comorbida de alte drogur i trebui e luata în consideratie. Intoxicatia cu phencyclidina se distinge de alte tulburari induse de phencyclidina (de ex., tulburarea afectiva indusa de phencyclidina cu debut în cursul intoxicatiei), prin aceea ca în aceste din urma tulburari, simptomel e sunt în exces fata de cele asociate de regula cu intoxicatia cu phencyclidina si s unt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. 292.9 Tulburare în legatura cu Phencyclidina Fara Alta Specificatie Categoria de tulburare în legatur a cu phencyclidina fara alta specificatie este rezervata tulburarilor asociate cu uzul de phencyclidina care nu sunt clasificab ile Tulburarile în legatura cu o Substanta ca dependenta de phencyclidina, abuz de phencyclidina, intoxicatie cu phencyclidina, delirium prin intoxicatie cu phencyclidina, tulburare psihotica indusa de phencyclidina, tulburare afectiva indusa de phencyclidina sau tulburar e anxioasa indusa de phencyclidina. Tulburarile în legatura cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Substantele sedative, hipnotice si anxiolitice (antianxioase) includ benzodiazepinele, medicamentele similare benzodiazepinelor, cum ar fi zolpidemul si zaleplonul, carbamatii (de ex., glutetimida, meprobamatul), barbituricele (de ex., secobarbitalul) si hi pnoticele similare barbituricelor ( de ex., glutetimida, methaqualona). Aceasta clasa de substante include medicamentele prescrise pentru somn si aproape toate medicamentele prescrise ca anxiolitice. Agentii anxiolitici nondiazepinici (de ex., buspirona, ge pirona) nu sunt inclus i în aceasta clasa. Unele medicamente din aceasta clasa au si alte utilizari clinice importante (de ex., ca anticonvulsivante). Ca si alcoolul, acesti agenti sunt deprimante cerebrale si pot produce tulburari similare celor induse de o substan ta sau datorate uzului de o substanta, în doze mari, sedativele, hipnoticele si anxioliticele pot fi letale, în special când sunt combinate cu alcoolul. Sedativele,
hipnoticele si anxioliticele sunt accesibile, atât pe baza de prescriptie medicala , cât si din surse ilegale. Ocazional, indivizii care obtin aceste substante pe baza d e prescriptie medicala vor abuza de ele; din contra, unii dintre cei care si proc ura substantele din aceasta clasa de pe strada" nu dezvolta dependenta sau abuz. Medicamentele cu debut rapid al actiunii lor si/sau cu durata de actiune scurta ori intermediara pot fi extrem de vulnerabile în a se abuza de ele. Aceasta sectiune contine comentarii specifice referitoare la tulburarile în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Textele si seturile de cr iterii pentru definirea aspectelor generale ale dependentei de o substanta (pag. 192) s i abuzului de o substanta (pag. 198) care se aplica tuturor substantelor au fost d eja prezentate. Textele specifice dependentei si abuzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt prevazute mai jos; nu exista însa criterii specifice exclusiv pen tru dependenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori pentru abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Texte si seturi de crit erii specifice pentru intoxic atia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice si pentru abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt, de asemenea, prevazute mai jos. Tulburarile induse de sedative , hipnotice sau anxiolitice (altele decât intoxicatia s i abstinenta de sedative, hi pnotice sau anxiolitice) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au în comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice este inclusa în sectiunea Tulb urarile Anxioase"). Mai jo s, sunt listate tulburarile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice si tulbur arile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice 304.10 Dependenta de sedative, hi pnotice sau anxiolitice (vezi pag. 285) 304.10 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286) 304.10 Dependenta de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice Tulburarile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Intoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286) 292.0 Abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 287) De specificat daca: Cu perturbari de perceptie 292.81 Deliriumul prin intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143)
292.81 Deliriumul prin abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) 292.82 Dementa persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 168) 292.83 Tulburarea amnestica persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 177) 292.10 Tulburarea psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxio litice, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.11 Tulburarea psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxio litice, cu halucinatii (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 405) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 479). De specificat daca: Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Disfunctia sexuala indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 562) De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei 292.89 Tulburarea de somn indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 655). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Tulburare în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fara alta specificatie (vezi pag. 293)
Tulburarile Uzului de Sedative, Hipnoticesau Anxiolitice 304.10 Dependenta de Sedative, Hipnoticesau Anxiolitice A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenta de o substant a (vezi pag. 192) si tulburarile în legatura cu alcoolul (vezi pag. 212). La sedativ e, hipnotice sau anxiolitice se pot dezvolta nivele foarte semnificative de depende nta fiziologica marcata, atât prin toleranta, cât si prin abstinenta. Debutul si severit atea sindromului de abstinenta va diferi în functie de substanta specifica si farmacocinetica si farmacodinamica sa. De exemplu, abstinenta de substantele cu actiune mai scurta, care sunt rapid absorbite si care nu au metaboliti activi (d e ex., triazolamul), poate începe în decurs de câteva ore dupa ce substanta a fost stopata; abstinenta de substantele cu metaboliti cu durata lunga de actiune (de ex., diazepamul) poate sa nu înceapa timp de 1 2 zile sau mai mult. Sindromul de Tulburarile în legatura cu o Substanta abstinenta produs de substantele din aceasta clasa poate fi caracterizat prin ap aritia unui delirium care poate fi amenintator pentru viata. Poate exista proba toleran tei si abstinentei în absenta unui diagnostic de dependenta de substanta la un individ ca re întrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult timp în dozele terapeutice prescrise. Un diagnostic de dependenta de substanta trebuie sa fie luat în consideratie numai când, pe lânga faptul ca are dependenta fiziologica, individul care uzeaza de substanta prezinta proba unei serii de probleme (de ex., un indiv id care a dezvoltat un comportament de cautare a drogului într o asa masura, ca activitati importante sunt abandonat e sau reduse spre a obtine substanta). Specificanti Urmatorii specificanti pot fi aplicati unui diagnostic de dependenta de sedative , hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenta fiziologica Fara dependenta fiziologica Remisiune completa precoce Remisiune partiala precoce Remisiune completa prelungita Remisiune partiala prelungita într un mediu controlat 305.40 Abuzul de Sedative, Hipnotice sauAnxiolîtîce A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanta (v ezi pag. 198). Abuzul de substantele din aceasta clasa poate surveni numai la ele sa u în combinatie cu uzul altor substante. De exemplu, indivizii pot utiliza doze intoxicante de sedative sau de benzodiazepine pentru a si reveni" din efectele cocainei sau amfetaminei, ori uzeaza de doze mari de benzodiazepine în combinatie cu metadona pentru a i intensifica" efectele. Abuzul de substante din aceasta clasa poate duce la uz în situatii periculoase, cum ar fi obtinerea starii de exaltare" atunci când conduce. Individul poate absenta de la serviciu sau de la scoala, ori îsi neglijeaza obligatiile de familie sau ajunge la certuri cu sotia o ri cu parintii în legatura cu episoadele de uz de substanta. Când aceste probleme sunt însotite de proba to lerantei, abstinentei sau comportamentului compulsiv în legatura cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, trebuie luat în considera tie diagnosticul de dependenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarile induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 292.89 Intoxicatia cu Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A se consulta, de asemenea, textul si criteriile intoxicatiei cu o substanta (ve zi pag. 199). Elementul esential al intoxicatiei cu sedative, hipnotice sau anxioli tice îl 292.0 Abstinenta de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice constituie prezenta unor modificari comportamentale sau psihologice dezadaptive semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilit atea dispozitiei, deteriorarea judecatii, dete riorarea functionarii sociale sau prof esionale) care apar în cursul ori la scurt timp dupa uzul unei substante sedative, hipnotice sau anxiolitice (criteriile A si B). Ca si în cazul altor deprimante cerebrale, aceste comportamente pot fi acompaniate de di zartrie, mers nesigur, nistagmus, problem e de memorie sau de atentie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacit atea de a conduce si cu efectuarea activitatilor uzuale pâna la punctul de a cauza cade ri sau accidente de automobil, si stupor sau c oma (criteriul C). Deteriorarea memo riei este un element notabil al intoxicatiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice s i este caracterizata cel mai frecvent printr o amnezie anterograda care aminteste de blackouts urile alcoolice", care poate fi foarte disturbanta pentru individ. Simptomele nu trebuie sa se datoreze unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul D). Intoxicatia poate su rveni la indivizi care primesc aceste substante pe baza de prescript ie medicala sau care le împrumuta de la amici sau rude, ori iau în mod deliberat substanta spre a se intoxic a. Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicatia cu Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic. B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispozitiei, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) care apar în c ursul sau la scurt timp dupa uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. C. Unul (sau mai multe) dintre urmatoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp dupa uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice: (1) dizartrie; (2) incoordonare; (3) mers nesigur; (4) nistagmus; (5) deteriorarea atentiei si memoriei; (6) stupor sau coma. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. 292.0 Abstinenta de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substant a (vezi pag. 201). Elementul esential al abstinentei de sedative, hipnotice sau anxiolit ice îl constituie prezenta unui sindrom caracteristic care apare dupa o reducere marcat a sau încetare a administrarii, dupa câteva saptamâni sau mai mult de uz regulat (criteriile A si B). Acest sindrom de abstinenta este caracterizat prin doua sau mai multe sim ptome Tulburarile în legatura cu o Substanta (similare abstinentei alcoolice) care includ hiperachv itatea vegetativa (de ex, cresterea ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperatura corpul ui, împreuna cu transpiratia), tremorul mâinilor, insomnia, anxietatea si greata, acompaniata uneori de voma, si agitatia psihomotone O criz a de grand mal poate surveni probabil la nu mai putin de 20% 30% dintre indivizii care sufera de abst inenta netratata de aceste substante în abstinenta severa, pot surveni halucinatii sau il uzii vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale în contextul u nui dehnum Daca pers oana are testarea realitatii intacta (adica, stie ca substanta este aceea care cauzea za halucinatiile), iar iluziile apar pe fondul unei constante clare, poate fi menti onat specincantul cu perturbari de perceptie" (vezi mai ps) Simptom ele cauzeaza o detresa sau detenorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în a lte domenii importante de functionare (criteriul C) Simptomele nu trebuie sa se dato reze unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt a tulburare mentala (de ex, abstinenta de alcool sau anxietatea generalizata) (criteriul D) Ameliora rea simptomelor de abstinenta prin administrarea oricarui agent sedativ hipnohc va sustine diagnosticul de abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiohhce Sindromul de abstinenta se caracterizeaza prin semne si simptome care sunt în general opusul efectelor acute, care este posibil sa fie observate la unul care face pentru prima data uz de acesti agenti Durata evolutiei sindromului de abstinenta este în general previzibila din semiviata bubstantei Medicamentele a caror actiune durea za de regula aproape zece ore sau mai putin (de ex, lorazepamul, oxazepamul si temazepamul) produc simptome de abstinenta în decurs de 6 8 ore de la scaderea concentratiilor sanguine, simptome care cresc în intensitate a doua zi si se ameli oreaza considerabil în a patra sau a cmcea zi Pentru substantele cu semiviata lunga (de e x, diazepamul) Simptomele pot sa nu apara decât dupa mai mult de o saptamâna, cresc în intensitate m cursul celei de a doua saptamâni si diminua considerabil în cursul celei de a treia sau a patra saptamâni Pot exista simptome suplimentare pe termen lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persista mai multe luni Ca si în cazul alcoolului, aceste simptome de abstinenta care dureaza mult (de ex, anxiet atea, intabilitatea si tulburarile de somn) pot fi luate în mod eronat drept rulburan an xioase sau depresive nomnduse de o substanta (de ex , anxietatea generalizata) Cu cât substanta a fost luata mai mult timp si cu cât a fost mai mare dozajul utilizat, cu atât este mai probabil ca abstinenta sa fie mai severa Cu toate acest ea, a fost descrisa abstinenta la mai putin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul s au în alte benzodiazepine) când este luat zilnic ti mp de mai multe luni Doze de aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul sau), zilnic, este foarte posibi l sa produca simptome de abstinenta relevante clinic, iar doze mai mari (de ex , 100 mg de diazepam) este foarte posibil sa fie urmate de crize epi leptice sau delinum prin abstinenta Delinumul prin abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiohtice (vezi pag 143) este caracterizat prin perturbari de constiinta si cognitive, cu haluci natii vizuale, tactile sau auditive Când este prezent, dehnumul prin a bstinenta de sedative, hipnotice sau anxiohtice trebuie sa fie diagnosticat în locul abstinente i Specificant Urmatorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinenta de sedative , hipnotice sau anxiohtice Cu perturbari de perceptie Specificant ul poate fi notat când în absenta delinumului, survin halucinatii cu testarea realitatii intacta sau iluzii Alte Tulburari induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice auditive, vizuale sau tactile. Testarea realitatii intacta înseamna ca persoana stie ca halucinatiile sunt induse de substanta si nu reprezinta realitatea externa. Când halucinatiile apar în absenta unei testari a realitatii intacte, un diagnostic de tulburare psihotica indusa de substanta, cu halucinatii, trebuie sa fie luat în consideratie. Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Abstinenta de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A. încetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care a fost excesiv si prelungit. B. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele si mptome care apar în decurs de câteva ore pâna la câteva zile dupa criteriul A: (1) hiperactivitate vegetativa (de ex., transpiratie sau frecventa pulsului mai mare delOO); (2) tremor intens al mâinilor; (3) insomnie; (4) greata sau voma; (5) halucinatii sau iluzii vizuale, ta ctile sau auditive tranzitorii; (6) agitatie psihomotorie; (7) anxietate; (8) crize de grand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala. De specificat daca: Cu perturbari de perceptie Alte Tulburari induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice Urmatoarele tulburari induse d e sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt descri se în alte sectiuni ale manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia: deliriumul prin intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitic e (pag. 143), deliriumul prin abstinenta de sedati ve, hipnotice sau anxiolitice ( pag. 143), dementa persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 16 8), tulburarea amnestica persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 177), tulburarea psihotica indusa de sedative, hipn otice sau anxiolitice (pag. 338), tulburarea afectiva indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag.405 ), tulburarea anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 479), disfunctia sexuala indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (p ag. 562), si tulburarea de somn indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 655). Tulburarile în legatura cu o Substanta Aceste tulburari sunt diagnosticate în locul intoxicatiei cu sedative, hipnotice s au anxiohtice ori al abstinentei de seda tive, hipnotice sau anxiohtice, numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicat ie sau de abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiohtice si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata Informatii suplimentare referitoare la Tulburarile în legatura cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele
Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Dependenta si abuzul de sedative, hipnotice sau anxiohtice pot fi asociate adesea cu dependenta sau abuz ul de alte substante (de ex, de alcool, cannabis, cocaina, heroina, metadona, amfetamine) Sedativele sunt utilizate adesea pentru a usura efectele nedonte ale acestor alte substante Intoxicatia acuta poate avea drept consecinta vatamarea accidentala prin caderi si accidente de automobil La indivizii mai în etate, chiar uzul pe termen scurt al acestor medicamente sedative în dozele prescrise poate fi asociat cu o crestere a riscului de probleme cogniti ve si de caderi Unele date indica faptul ca efectele dezmhibante ale acestor agenti pot contribui de fapt, ca si a lcoolul, la comportamente excesiv de agresive, cu problemele mterpersonale si legale consecutive Intoxicatia intensa sau repetata cu sedative, hipnotice sau anxiohti ce poate fi asociata cu depresii severe care, desi temporare, pot fi suficient de i ntense pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet Pot surveni supradoza n accidentale sau deliberate, similare celor observate în abuzu l sau dependenta de alcool ori în intoxicatia alcoolica repetata în contrast cu larga lor margine de siguranta când sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate împreuna cu alcool par a fi extrem de periculoase, iar supradozan accidentale au fost descris e Supradozan accidentale au fost descrise, de asemenea, la indivizii care abuzeaz a deliberat de barbitunce si de alte sedative nondiazepinice (de ex, de methaqualona) Prin uz repetat în cautarea euforiei, apare toleranta la efectele sedative, si progresiv, sunt utilizate doze tot mai mân însa, toleranta la efectele depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvolta mult mai lent, iar persoana i a tot mai multa substanta pentru a deveni euforica, si poate surveni subit o depre sie respiratorie si o hipotensiu ne care pot duce la moarte Comportamentul antisocia l si tulburarea de personalitate antisociala se asociaza cu dependenta si abuzul d e sedative, hipnotice sau anxiohtice, în special când substantele sunt obtinute ilegal
Date de laborator asociate. Aproape toate aceste substante pot fi identificate prin examenele de laborator ale urmii sau sângelui (ultimele putând cuantifica concentratiile acestor agenti în organism) Este posibil ca testele urinare sa ramâna pozitive timp de pâna la o saptamâna sau mai mult dupa uzul unor substante cu durata lunga de actiune (de ex, flurazepamul) Datele examenului somatic si conditiile medicale asociate. Este posibil ca examenul somatic sa reveleze existenta unei reducen usoare în cele mai multe aspecte ale functionarii sist emului nervos vegetativ, incluzând un puls mai lent, o Tulburarile în legatura cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele diminuare usoara a frecventei respiratorii si o scadere usoara a presiunii sangu ine (care apare cel mai probabil la schimb arile posturale). Dozele excesive de seda tive, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale car e pot semnala o urgenta medicala iminenta (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai pot exista consecinte ale traumatismelo r (de ex., hemoragie interna sau hematom subdural) din cauza accidentelor care survin în timp ce individul este intoxicat. Uzul intravenos al acestor substante poate duce la complicatii medicale în legatur a cu utilizarea de ace contaminate (de ex v hepatita si infectia cu virusul imunodeficientei umane [HIV]). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Exista diferente considerabile în patternurile de prescriere (si disponibilitate) ale acestei clase de substante în diferite tari, care pot duce la difere nte în prevalen ta tulburarilor în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Intoxicatia deliberata în scopul obtinerii exaltarii" este posibil sa fie observata la adolesce nti si la indivizii în etate de 20 30 ani. Abstinenta, dependenta si ab uzul sunt, de asemenea, observate la indivizii în etate de 40 50 ani si chiar mai mult, care ma resc doza medicamentelor prescrise. Atât efectele toxice acute, cât si cele cronice ale acestor substante, în special efectele asupra cunoasterii, memoriei si co ordonari i motorii, este posibil sa creasca cu etatea ca urmare a modificarilor farmacodina mice si farmacokinetice în raport cu etatea. La indivizii cu dementa este foarte probab il ca intoxicatia si deteriorarea functionarii fiziologice sa apara la doze mai mic i. Femeile pot fi mai expuse riscului de abuz de drog reprezentat de substantele di n aceasta clasa, pe baza de prescriptie medicala. Prevalenta în Statele Unite, pâna la 90% dintre indivizii spitalizati pentru tratament medical sau interventie chirurgi cala primesc prescriptii pentru medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice în timpul internarii lor si mai mult de 15% di ntre americanii adulti fac uz de aceste medicamente (de regula pe baza de prescriptie ) în cursul fiecarui an. Cei mai multi dintre acesti indivizi iau medicamentele asa cum li se recomanda, fara semne de abuz. Dintre medicamentele din aceasta clasa, benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre adulti luând benzodiazepine timp de cel putin o luna în cursul anu lui trecut. Atât în Statele Unite cât si în alte tari, aceste medicamente sunt prescrise de regula de cei care o fera asistenta medicala primara, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la femei si creste cu avansarea în etate. O ancheta nationala efectuata în 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul ca înjur de 6% dintre indivizi au recunoscut ca au utilizat fie sedative, fie tranchil izante" ilicite, inclusi fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut s i 0,1% care au relatat uz de sedative, luna trecuta. Grupul de etate cu cea mai mare prevalenta pe viata a sedativelor (03%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel între 26 34 ani, p e cînd cei în etate de 18 25 ani predomina printre cei care au facut uz anul trecut. Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curând paternuri de uz decât tulburari, nu se stie cât de multi dintre cei care au facut uz de substante din ac easta clasa au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenta sau abuz. O an cheta nationala efectuata în 1992 în SUA a raportat o prevalenta pe viata pentru abuz si dependenta de mai putin de l %, inclusiv o prevalenta de mai putin de 0,1% pe 12 luni. Tulburarile în legatura cu o Substanta Evolutie Cel mai uzual curs implica oamenii tiner i în cea de a doua sau cea de a treia decada a vietii lor, care si pot creste uzul ocazional de sedative, hipnotice s au anxiolitice pâna la punctul la care ei dezvolta probleme care i pot desemna pentr u un diagnostic de dependenta sau abuz. Acest pattern p oate fi extrem de probabil printre indivizii care au tulburari ale uzului altor substante (de ex., în legatur a cu alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern initial de uz intermitent la partyuri poate duce la uz zilnic si la nivele ridicate de t oleranta. Odata ce a ceasta survine, este de asteptat sa apara o crestere a nivelului de dificultati interpe rsonale, de dificultati la serviciu si legale, precum si a unor episoade din ce în ce mai s evere de deteriorare a memoriei si de abstinenta fiziologi ca. Al doilea curs clinic, mai putin frecvent observat, începe cu un individ care obti ne initial medicamentul pe baza prescriptiei unui medic, de regula pentru tratament ul anxietatii, insomniei sau acuzelor somatice. Desi marea majoritate a celor care au prescris un medicament din aceasta clasa nu prezinta probleme, un mic numar o fa ce. La acesti indivizi, pe masura ce apare toleranta sau necesitatea de doze tot mai mari de medicament, exista o crestere graduala a dozei si frecventei de autoadministr are. Este posibil ca persoana sa continuie sa justifice uzul pe baza simptomelor init iale de anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cautare a substantei poate deve ni tot mai evident, iar persoana poate vizita numerosi medici spre a obtine cantita ti suficiente de medicament. Toleranta poate atinge nivele ridicate, si poate surve ni abstinenta (incluzând crizele epileptice si deliriumul prin abstinenta). Alti indi vizi cu risc maxim includ pe cei cu dependenta de alcool care pot primi prescriptii repe tate ca raspuns la acuzele lor de anxietate si insomnie în legatura cu alcoolul. Diagnostic diferential Pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al tulburarilor în legatur a cu o substanta, vezi pag. 207. Tulburarile induse de sedative, hipnotice sa u anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburari le mentale primare (de ex., anxietatea generalizata versus tulburarea anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut în cursul abstinentei). Ve zi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferential. Intoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamana foarte mult cu intoxicatia alcoolica, exceptând halena alcoolica. La persoanele mai în etate, tabloul clinic al intoxicatiei poate semana cu o demen ta progresiva, în afara de aceasta, dizartria, incoordonarea si alte elemente caracteristice asociate ale intoxicatiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condi tii medicale generale (de ex., scleroza multipla) sau a unui traumatis m cranian anterior (de ex., un hematom subdural). Abstinenta alcoolica produce un sindrom foarte asemanator celui de abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia si hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ care sunt o conseci nta a intoxicatiei cu alte drogu ri (de ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) si care sunt consecinte ale unor cond itii fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt în raport cu tulburarile anx ioase primare (de ex., panica sau anxietatea gener alizata) pot semana cu unele aspect e ale abstinentei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Intoxicatia si abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de a lte tulburari induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anx ioasa 292.9 Tulburarea în legatura cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Fara Alta Specificatie indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut în cursul abstinentei), deoarece simptomele în acestea din urma sunt în exces fata de c ele asociate de regula cu intoxicatia sau abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice si s unt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Trebuie spus ca exista indivizi care continua sa ia un medicament benzo diazepin ic conform recomandarii medicului pentru o indicatie medicala legitima, lungi perioade de timp. Chiar daca sunt dependenti fiziologic de medicament, multi dintre acesti indivizi nu dezvolta simptome care sa satisfaca criteriile p entru dependenta, deoarece ei nu sun t preocupati de obtinerea substantei, iar uzul sa u nu interfereaza cu îndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale. 292.9 Tulburarea în legatura cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Fara Alta Specificatie Categoria de tulburare în leg atura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fara alta specificatie este destinata tulburarilor asociate cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice care nu sunt clasificabile ca dependenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice; abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice; intoxica tie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; abstinenta de sedative, hipnotice sau anxio litice; delirium prin intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; deliriufn prin abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiol itice; dementa persistenta indusa d e sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare amnestica persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare afectiva indusa de sedativ e, hipnotice sau anxiolitice; tulburare anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice; disfunctie sexuala indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori tulburare d e somn indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarile în legatura cu Polisubstanta 304.80 Dependenta de Polisubstanta Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade de 12 luni, în care persoana a facut uz în mod repetat de cel putin trei grupe de substante (neincluzând cafeina si nicotina), d ar nu a predominat uzul unei singur e substante, în afara de aceasta, în cursul acestei perioade, criteriile pentru dependenta au fost satisfacute pentru substante ca grup si nu pentru vreo anumit a substanta. De exemplu, un diagnostic de dependenta de polis ubstanta va fi aplic at unui individ care în cursul aceleiasi perioade de 12 luni a absentat de la servici u din cauza uzului excesiv de alcool, a uzului continuu de cocaina în dispretul experientarii unor depresii severe dupa nopti de uz excesiv si a fost î n mod repe tat incapabil sa se îrtcadreze în limitele autoimpuse referitoare la uzul sau de codeina . în acest caz, desi problemele asociate cu uzul fiecarei substante nu sunt suficien t de pervasive pentru a justifica diagnosticul de dependenta, uzul sau gen eral de substante îi deterioreaza semnificativ functionarea si ca atare justifica diagnost icul de dependenta de substante ca grup. Un astfel de pattern poate fi observat, de Tulburarile în legatura cu o Substanta exemplu, în conditiile în care uz ul este foarte frecvent dar în care drogul de electi e se schimba des. Pentru acele situatii în care exista un pattern de probleme asocia te cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfacute pentru mai mult decât o sing ura tulburare în legatura cu o subs tanta specifica (de ex., dependenta de cocaina, dependenta de alcool si dependenta de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.
Tulburarile în legatura cu Alta Substanta(sau cu o Substanta Necunoscuta) Categoria de tulburari în legatura cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) este rezervata clasificarii tulburarilor în legatura cu o substanta asociate cu substante care nu au fost listate mai sus. Exemplele de aceste subst ante, care sunt descrise mai în detaliu mai jos, includ steroizii anaboliz anti, inhalan tele nitritice ( poppers"), oxidul de azot, medicamentele vândute fara prescriptie medicala sau medicamente prescrise, dar care nu sunt cuprinse în cele 11 categorii
(de ex., cortizolul, antihistaminicele, benztropina) si alte substante care a u efecte psihoactive. în afara de aceasta, aceasta categorie poate fi utilizata atunci când substanta specifica este necunoscuta (de ex., o intoxicatie dupa luarea unui fla con de pilule neetichetat). Steroizii anabolizanti produc initial o senzatie de bine crescânda (sau chiar euforie) care este înlocuita dupa uz repetat de lipsa de energie, iritabilitate si alte forme de disforie. Continuarea uzului acestor substante poate duce la aparitia u nor simptome mai severe (de ex., o simptomatologie depresiva) si l a conditii medica le generale (maladie hepatica). Inhalantele nitritice ( poppers " forme de nitrit de amil, butii si izobutil) pro duc o intoxicatie caracterizata prin senzatia de cap plin, usoara euforie, modificar e în perceptia timpului, relaxarea muscula turii netede si o posibila crestere a senz atiilor sexuale. Pe lânga posibilul uz compulsiv, aceste substante poarta pericolul deteriorarii functiei imunitare, iritarii cailor respiratorii, scaderii capacita tii de transport a oxigenului de catre sânge si al unei reactii toxice care poate include voma, cefalee severa, hipotensiune si ameteala. Oxidul de azot ( gazul ilariant") determina o intoxicatie cu debut rapid, caracterizata prin vertij si o senzatie de plutire, care se clarifica în decurs de câteva minute dupa stoparea administrarii. Exista descrieri de confuzie relevanta clini c, dar temporara, si de stari paranoide, când oxidul de azot este utilizat în mod regulat. Alte substante care sunt capabile sa produca intoxicatii usoare sunt catnipul, care poate produce stari similare celor observate în cazul marihuanei si care, în doze mari, s a relatat ca duce la perceptii de tip LSD; nuca de betel, care este mestecata în multe culturi spre a produce o euforie usoara si senzatia de plutire; si kava (o substanta extrasa din planta piper din Pacificul de Sud) care produce sedare, incoordonare, pierdere în greutate, forme usoare de hepatita si anomalii pulmonare (tulburari respiratorii), în afara de acestea, indivizii pot dezvolta dependenta si deteriorare prin adm inistrarea unor medicamente vândute cu sau fara prescriptie incluzând cortizolul, agentii antiparkinsonieni care au proprieta ti anticolinergice si antihistaminicele. O discutie despre modul cum se codifica tulburarile în legatura cu medicamentele se afla l a pag. 205. Tulburarile în legatura cu Alta Substanta (sau cu o Substanta Necunoscuta) (sau cu o Substanta Necunoscuta) Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru definirea aspecte lor generale ale dependentei de o substanta (pag. 192), abuzului de o substanta (pag . 198), intoxicatiei cu o substanta (pag. 199) si abstinentei de o substanta care sunt aplicabile tuturor claselor de substante. Tulburarile induse de alta substanta ( sau de o substanta necunoscuta) sunt descrise în sectiunile manualului împreuna cu tulburarile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea afectiva indusa de alta substanta [sau de o substanta necunoscuta]) este indusa în sectiunea Tulburari le Afective". Mai jos, sunt listate tulburarile uzului de alta substanta (sau de o substan ta necunoscuta) si tulburarile induse de alta substanta (sau de o substanta necunos cuta). Tulburarile uzului de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) 304.90 Dependenta de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta (vezi pag. 192) 305.90 Abuzul de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta (vezi pag. 198)
Tulburarile induse de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) 292.89 Intoxicatia cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) (vezi pag. 199). De specificat daca: Cu perturbari de perceptie 292.0 Abstinenta de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (vezi pag. 201). De specificat daca: Cu perturbari de perceptie 292.81 Deliriumul indus de alta substanta (sau de o substanta necu noscuta) (vezi pag. 143) 292.82 Dementa persistenta indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (vezi pag. 168) 292.83 Tulburarea amnestica persistenta indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (vezi pag. 177) 292.11 Tulburarea psihotica indusa de alta substanta (sau de o substan ta necunoscuta), cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.12 Tulburarea psihotica indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta), cu halucinatii (vezi pag. 338). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.84 Tulburarea afectiva indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (vezi pag. 405). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinent ei 292.89 Tulburarea anxioasa indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (vezi pag. 479). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/ Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Disfunctia sexuala indusa de alta substanta (sau de o substa nta necunoscuta) (vezi pag. 562). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Tulburarea de somn indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (vezi pag. 655). De specificat daca: Cu debut în cursul intoxicatiei/ Cu debut în cursul abstinentei 292.9 Tulburare în legatura cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) fara alta specificatie Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice si Alte Tulburari Psihotice T. ulburarile din aceasta sectiune includ schizofrenia, tulbur area schizofreni forma, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta, tulburarea psihotica scurta, tulburarea psihotica indusa, tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, tulburarea psihoticaindusa d e o substanta si tulburarea psiho tica fara alta specificatie. Aceste tulburari au fost grupate împreuna spe a facilita diagnosticul diferential al tulburarilor care includ simptome psihotice ca aspect proeminent al tabloului lo r clinic. Alte tulburari care se pot prezenta cu simptome psihotice ca elemente asociate sunt incluse în alta parte în manual (de ex., dementa de tip Alzheimer si deliriumul indus de o substanta sunt incluse în sectiunea Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnesrice si Alte Tulburari Cognitive"; tulburarea depresiva majora, cu elemente psihotice, este inclusa în sectiunea Tulburarile Afective"). In dispretul faptului ca aceste tulburari sunt grupate împreuna în acest capitol, trebuie retinut ca simptomele psihotice nu sunt considerate în mod necesar a fi nucleul sau el ementele fundamentale ale acestor tulburari si n ici ca tulburarile incluse în aceasta sectiune au în mod necesar o etiologie comuna. De fapt, un numar de studii sugereaza asocieri etiologice strânse între schizofrenie
si alte tulburari care, prin definitie , nu prezinta simptome psihotice (de ex.,
tulburarea de personalitate schizotipala) Termenul de psihotic a primit, istoric, un numar de definitii diferite dintre ca renici una nu a fost universal acceptata. Cea mai îngusta definitie a termenului d epsihotic este restrânsa la idei delirante sau la halucinatii proeminente, cu halu cinatii survenind în absenta constientizarii naturii lor patologice. O definitie usor mai putinrestrictiva ar include, de asemenea, halucinatiile proeminente pe care indi vidul le realizeaza ca fiind experiente halucinatorii. Mai larga înca, este definitia care include si alte simptome pozitive de schizofrenie (de ex., dezorganizarea limbajului, comportamentul flagrant dezorganizat sau catatonic). Contrar acestor definitii bazate pe simptome, definitiile utilizate în clasificarile anterioare (de ex., DSM II si ICD 9) erau probabil de departe prea inclusive si centrate pe severitatea deteri orarii functionale, în acel context, o tulburare mentala era denumita psihotica" daca ducea la o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface ceri nteleuzuale ale vietii". De asemenea, termenul fusese definit anterior, ca o pier dere a limitelor eului" ori ca o deteriorare flagranta a testarii realitatii". în acest manual, termenul de psfliotic se refera la prezenta anumitor simptome. Constelatia specifica de simptome la care se refera termenul variaza însa într o anumita masura ex transverso prin categoriile diagnostice, în schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea sc hizoafectiva si tulburarea psihotica scurta, termenul de psihotic se refera la idei delirante si halucinatii proeminente, lim bajdezorganizat, sau comportament catatonic sau dezorganizat, în tulburarea psihor ica datotata unei conditii medicale generale si în tulburarea psihorica indusa de o substanta, termenul de psihotic se refera la idei delirante si numai la halucina tiile care nu sunt acompaniate de constiinta maladiei, în fine, în tulburarea deliranta si întulburarea psihotica indusa sau împartasita, psihotic este echivalent cu delirant . 297 Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice In aceasta sectiune sunt incluse urmatoarele tulburari: Schizofrenia este o tulburare care dureaza cel putin 6 luni si include cel putin o luna de simptome ale fazei a ctive (adica, doua sau mai multe dintre urmatoarele : idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative). In aceasta sectiune sunt incluse, de asemenea, definitii pentru subtipurile de schi zofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic, nediferentiat si rezidual). Tulburarea schizofreniforma este caracterizata printr o prezentare simptomatolo gica echivalenta cu cea a schizofreniei cu exceptia duratei sale (adica, perturbarea dureaza de la l la 6 luni) si absenta cerintei ca sa existe un declin în functiona re. Tulburarea schizoafectiva este o perturbare în care un episod afectiv si simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar împreuna si sunt preceda te sau sunt urmate de cel putin 2 saptamâni de idei delirante sau halucinatii, fara simptome afective notabile. Tulburarea deliranta este caracterizata prin cel putin l luna de idei delirante nonbizare, fara alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei. Tulburarea psihotica scurta este o perturbare psihotica durând mai mult decât o singura zi si care se remite pâna într o luna. Tulburarea psihotica indusa (împartasita) este caracterizata prin prezenta unei idei delirante la un individ influentat de cineva care are un delir exi stent de mai mult timp, cu continut similar. In tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecinta fiziologica a unei conditii medicale generale. In tulburarea psihotica indusa de o substant a, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unui drog de abuz, a unui medicament ori a expunerii la un toxic. Tulburarea psihotica fara alta specificatie este inclusa pentru clasificarea tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburarile psihotice specifice definite în aceasta sectiune ori pentru simptomatologia psihotica în raport cu care exista informatii inadecvate sau contradictorii. Schizofrenia Elementele esentiale ale schizo freniei le constituie o mixtura de semne si simptome caracteristice (atât pozitive, cât si negative) care au fost prezente o portiune semnificativa de timp, în cursul unei perioade de o luna (ori un timp mai scurt, daca au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburarii persistând t imp de cel putin 6 luni (criteriile A si C). Aceste semne si simptome sunt asociate cu o disfunctie sociala sau profesionala marcata (criteriul B). Perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea schizoafectiva sau de o tulburare afectiva cu elemente psihotice si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei sub stante sau ale unei conditii medicale generale (criteriile D si E). La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autista (ori de alta tulburare de dezvoltare pervasiva), diagnosticul aditional de schizofrenie este justificat, numai daca i dei delirante sau halucinatii notabile sunt prezente timp de cel putin o luna (crite riul F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfun ctii cognitive si emotionale care includ perceptia, gândirea inferentiala, limbajul si Schizofrenia comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluenta si productivitatea gândirii si limbajului, capacitatea hedonica, vointa si impulsul, si atentia. Nici un singur simptom nu este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implica recunoasterea unei constelatii de semne si simptome asociate cu deteriorarea functionarii sociale sau profesionale. Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca împartindu se în doua mari categorii pozitive si negative. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare a functiilor normale, pe când cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea functiilor normale. Simptomele poz itive (criteriile A1 A4) includ distorsiunile din continutul gândirii (ideile delirante), perceptiei (halucinatiile), limbajului si procesului gândirii (dezorganizarea limbajului) si autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta doua dimensiuni distincte care pot fi, în schimb, în raport cu mecanisme neurale subiacente si corelate clinice diferite: dimensiunea psihorica" include ideile delirante si halucinatiile, pe când dimensiunea dezorganizarii" include dezorganizarea limbajului si comporta mentului. Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrângere în gama si intensitatea expresiei emotionale (aplatizarea afectiva), în fluenta si productivitatea gândirii si limbajului (alogia) si în initierea unei activitati orientate spre un scop (avolitia). Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implica de regula o interpretare falsa a perceptiilor sau experientelor. Continutul lor poate include o varietate de teme (de ex., de persecutie, de referinta, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecutie sunt cele mai frecvente; persoana respectiva crede ca este vexata, urmarita, înselata, spionata sau ridiculizata. Ideile delirante de referinta sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectiva crezând ca anumite gesturi, comentarii, pasaje din carti, ziare, cântece lirice ori ale semnale ambientale îi sunt adresatei în mod special. Distinctia între o idee deliranta si o idee sustinuta cu fermitate este dificil de facut si depinde de gradul convingerii cu care este sustinuta credinta, în dispretul evidentei de contrariu. Desi ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de apreciat, în special ex transverso prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, daca sunt clar implauzibile si incomprehensibile si nu deriva din expenentele de viata comune. Un exemplu de idei delirante bizare îl constituie convingerea unei persoane, cum ca un strain i a îndepartat organele interne si i le a înlocuit cu organele altcuiva, fara sa lase vreo plaga sau cicatrice. Un exemplu de idee 299
deliranta nonbizara îl constituie convingerea falsa a unei persoane, cum ca se afla sub supravegherea politiei. Ideile delirante care exprima o pierdere a controlului asupra mintii sau corpului (adica, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate în general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane ca i au fost sustrase gândurile de convingerea falsa a unei persoane, cum ca se afla sub supravegherea politiei. Ideile delirante care exprima o pierdere a controlului asupra mintii sau corpului (adica, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate în general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane ca i au fost sustrase gândurile de o forta exterioara ( sustragerea gândirii"), ca gândurile unui strain au fost introduse în mintea sa ( insertia gândirii") ori ca actiunile sale sau corpul sau sunt influentate ori manipulate de o forta exterioara ( idei delirante de control"). Daca ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie. Halucinatiile (criteriul A2) pot surveni în orice modalitate senzoriala (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative si tactile), dar halucinatiile auditive sunt de departe cele mai frecvente si mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinatiile Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice auditive sunt de regula experientate c a voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gânduri de catre persoana respectiva. Halucinatiile trebuie sa survina în contextul unui sensorium clar; cele care apar în
cursul adormirii (halucinatiile hipnagogice) sau al desteptarii din somn (halucinatiile hipnopompice) sunt considerate a fi în cadrul categoriei de experie nta normala. Experientele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experientele lipsi te de calitatea unei perceptii externe (de ex., murmurat în propriul cap), de asemene a, nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alta tulburare psihotica. Halucinatiile pot fi, de asemenea, o parte normala a unei experiente religioase în anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinatii audi tive (de ex., doua sau mai multe voci conversând între ele sau voci comentând continuu gândurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei. Daca sunt prezente numai aceste tipuri de halucina tii, acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A. Dezorganizarea gândirii ( tulburarea formala de gândire") a fost postulata de catre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultat ii inerente în elaborarea unei definitii obiective a tulburarii de gândire" si pentru ca , în conditii clinice, inferentele referitoare la gândire se bazeaza în primul rând pe limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost accentuat în definitia schizofreniei u tilizate în acest manual. Limbajul indivizilo r cu schizofrenie poate fi dezorganizat în diverse moduri. Persoana poate aluneca" de la un subiect la altul ( deraierea" sau relaxarea asociatiilor"); raspunsurile la întrebari pot fi doar indirect în legatur a cu acestea sau complet fara nici o legat ura ( tangentialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat atât de sever, ca devin e aproape incomprehensibil, semanând cu afazia receptiva în dezorganizarea sa lingvistica ( incoerenta" sau salata de cuvinte "). Deoarece limbajul usor dezorganizat este frecvent si nespecific, simptomul trebuie sa fie suficient de sever pentru a deteriora substantial comunicarea efectiva. Gândirea sau limbajul mai putin sever dezorganizate pot surveni în cursul perioadelor prod romala si reziduala ale schizofreniei (vezi criteriul C). Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta într o varietate de moduri, mergând de la tonterii infantile la agitatie imprevizibila. P ot fi notate probleme în orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducând la dificultati în îndeplinirea activitatilor vietii cotidiene, cum ar fi prepararea mâncarii sau mentinerea igienei. Persoana poate parea a fi extrem de dezordonata, se poate îmbrcaca de o maniera insolita (de ex., îmbraca mai multe paltoane, poarta esarfe si manusi într o zi calduroasa) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaza în public) sau agitatie nedeclansata de cev a si imprevizibila (de ex., strigate sau înjura turi). Atentie la a nu se aplica ace st criteriu în mod prea larg. De exemplu, câteva momente de neliniste, de mânie ori de agitatie nu trebuie sa fie considerate drept proba de schizofrenie, în special daca motivatia este inteligibila. Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcata a reactivitatii la ambianta, uneori atingând gradul extrem de inconstienta completa (stupor catatonic), mentinerea unei posturi rigide si rezistenta la eforturile d e a fi mobilizat (rigiditate catatonica), rezistenta activa la instructiuni ori la tent ativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare
(postura catatonica) ori activitate motorie excesiva, fara scop si fara stimul declansator (excitatie catatonica) . Desi catatonia a fost asociata, istoric, cu schizofrenia, Schizofrenia 301 301 clinicianul trebuie sa retina faptul ca simptomele catatonice nu sunt specifice,
putând apare si în alte tulburari mentale (vezi tulburarile afective cu elemente catatonice, pag. 418), în conditii medicale generale (vezi tulburarea catatonica datorata unei conditii medicale generale, pag. 185) si în tulburarile de miscare induse de medicamente (vezi parkinsonismul indus de neuroleptice, pag. 792). Simptomele negative ale schizofreniei (criteriul A5) explica un substantial grad de morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiva, alogia si avolitia sunt induse în definitia schizofreniei; alte simptome negative (de ex., anhedonia) sunt mentionate mai jos, în sectiunea Elemente si tulburari asociat e". Aplatizarea afectiva este extrem de frecventa si este caracterizata prin faptul ca faciesul persoanei pare a fi imobil si indiferent, cu contact vizual redus si reducerea l imbajului corporal. Desi o persoana cu aplatizare afectiva poate zâmbi si deveni mai calda ocazional, gama expresivitatii sale emotionale este evident diminuata cea mai ma re parte a timpului. Poate fi util sa se observe interactiunea persoanei cu egalii pentru a stabili daca aplatizarea afectiva este suficient de persistenta pentru a satisfa ce criteriul. Alogia (saracirea limbajului) se manifesta prin raspunsuri scurte, laconice, sec i. Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflecta în scaderea fluentei si productivitatii limbajului. Aceasta trebuie distinsa de ref uzul de a vorbi, judecata clinica necesitând observarea în timp si în diverse situatii. Avolitia se caracterizeaza prin incapacitatea de a initia si persevera în activitati orientate spre un scop. Persoana poate sta asezata lungi perioade de timp si manifesta putin inter es în a participa la munca sau la activitati sociale. Desi ubicuitare în schizofrenie, simptomele negative sunt dificil de evaluat, deoarece ele apar pe un continuum cu normal itatea, sunt nespecifice si pot fi datorate unei diversitati de alti factori (incluzând simptomele pozitive, efectele secundare ale medicatiei, depresia, substimularea ambientala ori demoralizarea).
Daca un simptom negativ este considerat a fi atribuibil î n mod dar oricaruia dint re acesti factori, acesta nu trebuie avut în vedere la stabilirea diagnosticului de schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea deliranta ca el se va afla în pericol daca iese din camera sa sau vorbest e cu cin eva, poate mima izolarea sociala, avolitia si alogia. Anumite medicamente neuroleptic e produc adesea efecte extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia, care pot mima aplatizarea afectiva. Distinctia între adevaratele simptome negative si efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinica referitoare la severitatea simptomelor negative, natura si tipul medicamentului neuroleptic, efectele adaptarii dozei si efectele medicamentelor anticolinergice. Distinctia dificila dintre simptomele negative si simptomele depresive poate fi transata de alte simptome de acompaniament care sunt prezente si de faptul ca indivizii cu simptome depresive experienteaza de regula un afect dureros intens, pe când cei cu schizofrenie prezinta o diminuare sa u lipsa a afectului. In fine, substimularea ambientala cronica sau demoralizarea pot duce la apatie si avolitie învatata. In stabilirea prezentei simptomelor negative care trebuie utilizate stabilirea diagnosticului de schizofrenie, cel mai bun test este, poate, persistenta lor o perioada considerabila de timp în dispretul eforturilor orientate spre rezolvarea fiecareia dintre eventualele cauze descrise mai sus. S a sugerat ca simptomele negative durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, sa fie definite ca simptome de deficit". Criteriul A pentru schizofrenie cere ca cel putin doi dintre cei cinci itemi sa fie prezenti concomitent pentru mai mult de o luna. Daca însa, ideile delirante sunt Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice sihotice bizare sau halucinatiile comporta voci care comenteaza" sau voci care converseaza", atunci este necesara prezenta numai a unui singur item. Prezenta acestei relativ severe constelatii de semne si simptome este denumita faza activa ", în acele situatii, în care simptomele fazei active se remit în decurs de o luna ca raspuns la tratament, criteriul A poate fi înca considerat ca satisfacut, daca clinicianul apreciaza ca simptomele ar fi persistat timp de o luna în absenta unui tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie sa inc luda consideratia cuvenita prezentei altor tulburari sau dificultati de dezvoltare. D e exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu v a trebui sa fie luata în calcu l pentru diagnosticul de schizofrenie, decât în cazul în care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare decât ar fi de asteptat pe baza tulburarii de comunicare singure. Schizofrenia implica disfunctii într unul sau mai multe domenii majore de functionare (de ex., relatiile interpersonale, munca sau educatia ori autoîngrijir ea) (criteriul B). De regula, functionarea este net sub cea care a fost atinsa anter ior debutului simptomelor. Daca perturbarea începe în copilarie sau în adolescenta, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de asteptat de la indi vid, mai curând decât o deteriorare a functionarii. Compararea individului cu fratii neafectati poate fi utila în a face aceasta precizare. Progresul educational este frecvent întrerupt, iar individul poate fi incapabil sa termine scoala. Multi indi vizi sunt incapabili sa tina un serviciu perioade mai lungi de timp si sunt angajati la nivele inferioare celor ale parintilor lor ( tendinta la cadere"). Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60% 70%)'nu se casatoresc, iar cei mai multi au con tacte sociale relativ reduse. Disfunctia persista o perioada considerabila de timp în cu rsul tulburarii, si nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu , daca o femeie îsi abandoneaza serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum ca patronul ei încearca s o omoare, aceasta singura nu este o proba suficienta pentru
acest criteriu, cu exceptia faptului daca nu exista un pattern mai pervasiv de dificultati (de regula, în multip le domenii de functionare). Unele semne ale perturbarii trebuie sa persiste o perioada continua de cel putin
6 luni (criteriul C), în cursul acestei perioade de timp, trebuie sa existe cel pu tin o luna de simptome (sau mai putin de o luna, daca simptomele sunt tratate cu succe s) care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activa). Simptomele prodromale sunt adesea prezente înaintea fazei active, iar simptomele reziduale îi pot urma. Unele simptome prodromale si reziduale sunt forme relativ usoare sau s ubliminale ale simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o variet ate de convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proportii delirante (de ex., idei de referinta sau gândire magica); ei pot prezenta experiente perceptive i nsolite (de ex., simtirea prezentei unei persoane sau forte invizibile în absenta halucinatiilor categorice); limbajul lor poate fi în general înteles, dar este digresiv, vag ori ex trem de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar n u flagran t dezorganizat (de ex., murmuratul pentru sine însusi, colectarea de obiecte bizare si, evident, inutile). Pe lânga aceste simptome similare celor pozitive, simptomele negative sunt extrem de comune în fazele prodromala si reziduala, si uneori pot fi foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrasi; ei îsi pierd interesul pentru activitatile placute anterior, pot deveni mai putin vorbareti si curiosi, si îsi pot petrece majoritatea timpului în pat. Astfel de simptome sunt adesea primele care semnaleaza familiei faptul ca ceva este în neregula; membrii familiei pot rel ata, în cele din urma, ca ei au simtit individul ca pierzându se progresiv". Schizofrenia 303 303 Subtipuri si specificanti de evolutie Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaza pe tabloul clinic care a ocazionat ce a mai recenta examinare sau internare în spital, dar poate fi schimbat în decursul timpului. Un text si criterii separate sunt prevazute pentru fiecare dintre urmatoarele subhpun: 295.30 Tipul paranoid (vezi pag 313) 295.10 Tipul dezorganizat (vezi pag 314) 295.20 Tipul catatonic (vezi pag 315) 295.90 Tipul nediferentiat (vezi pag 316) 295.60 Tipul rezidual (vezi pag 316) Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica evolutia caracteristica a simptomelor schizofreniei în decursul timpului Acesti specificanti pot fi aplicati numai dupa cel putin un an de la debutul initial al simptomelor fazei active în cursul acestei perioade de un an, nu poate fi aplicat nici un specificant de cur s Episodic, cu simptome reziduale între episoade. Acest specificant se aplica atunci când evolutia este caracterizata pnn episoade în care cntenul A pentru schizofrenie este satisfacut, iar între episoade exista simptome reziduale semnificative clinic Cu simptome negativ e proeminente poate fi adaugat daca simptome negative notabile sunt prezente în cursul acestor perioade reziduale Episodic, fara simptome reziduale între episoade. Acest specificant se aplica atunci când evolutia este caracterizata prin episoade în care cr iteriul A pentru schizofrenie este satisfacut, iar între episoade nu exista simptome reziduale semnificative clinic Continuu. Acest specificant se aplica atunci când simptomele caracteristice de la criteriul A sunt satisfacute toate (sau aproape toate) pe durata evolutiei
Cu simptome negative proeminente poate fi adaugat daca simptome negative notabile sunt, de asemenea, prezente Episod unic, în remisiune partiala Acest specificant se aplica arunci când a existat un singur episod în care cntenul A pentru schizofrenie a fost satisfacut t.1 au ramas unele simptome reziduale semnificative clinic Cu simptome negative proeminente poate fi adaugat daca aceste simptome reziduale includ simptome negative notabile Episod unic, în remisiune completa. Acest specifi cant se aplica atunci când a existat un singur episod în care criteriul A pentru schizofrenie a fost satisfacut si nu au ramas simptome reziduale semnificative clinic Alt pattern sau pattern nespecificat Acest specificant este utilizat atunci când a fost prezent un alt pattern de evolutie sau un pattern nespecificat Procedee de înregistrare Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului corespunzator 29530 pentru tipul paranoid, 29510 pentru tipul dezorganizat, 295 20 pentru tipul catatonic, 295 90 pentru tipul nediferentiat, 295 60 pentru tipul rezidual Nu exista codun cu cea de a cmcea cifra disponibila pentru specificantn evolutiei La înregistrarea numelui tulburam, specificantn evolutiei sunt notati dupa subhpul corespunzator (de ex , 295 30 Schizofrenie, tip paranoid, episodica , cu simptome reziduale mterepisodic, cu simptome negative notabile) Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu schizofrenie pot prezenta un afect inadecvat (de ex., zâmbet, râs, ori o expresie faciala de feri cire în absenta unui stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale tipului dezorganizat. Anhedonia este frecventa si se manifesta prin pierderea interesului sau placerii. Dispozitia disforica poate lua forma depresiei, anxiet atii sau starii coleroase. Pot exista perturbari în patternul de somn (de ex., somnolen ta diurna si activitate sau neliniste în timpul noptii). Individul poate preze nta li psa de interes pentru mâncare sau refuza mâncarea, ca urmare a convingerilor delirante. Adesea exista anomalii ale activitatii psihomotorii (de ex., mersul de colo pâna c olo, balansatul sau imobilitatea apatica). Dificultatea în concentrare, atentie si memo rie este evidenta frecvent. La majoritatea indivizilor cu schizofrenie exista o constiinta redusa a faptului ca ei au o maladie psihotica. Datele sugereaza ca reducerea constiintei maladiei es te o manifestare a maladiei însasi si nu o strategie de a daptare. Aceasta poate fi comparata cu lipsa constiintei pentru deficitele neurologice observata în ictus si numita anosognozie. Acest simptom predispune individul la noncomplianta la tratament si s a constatat ca predicteaza un procent ridicat de recaderi , un nu mar mare de internari nevoluntare în spital, o functionare sociala redusa si o evoluti e defavorabila a maladiei. Depersonalizarea, derealizarea si preocuparile somatice pot surveni, si ating uneori proportii delirante. Anxietatea si fobiile sunt fre cvente în schizofrenie.
Uneori sunt prezente anomalii motorii (de ex., grimase, posturi, manierisme biza re, comportament ritual sau stereotip). Speranta de viata a indivizilor cu schizofre nie este mai scurta decât cea a populatiei generale pentru o divesit ate de motive. Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu schizofrenie se sinucid, iar între 20% si 40% fac cel putin o tentativa în cursul maladiei. Desi riscul (de suicid) ramâne crescut toata viata, factorii de risc spe cifici pentru suicid includ sexul masculin, a fi în etate de mai putin de 45 ani, simptom ele depresive, sentimentul de disperare, somajul si externarea recenta din spital. Barbatii realizeaza suicidul complet mai frecvent decât femeile, dar la ambele se xe riscul de suicid este mai crescut comparativ cu populatia generala. Multe studii au raportat ca subgrupuri de indivizi diagnosticati cu schizofrenie au o incidenta crescuta a comportamentului agresiv si violent. Predictorii major i ai comportamentului violent sunt sexul masculin, tineretea, istoricul de violenta în trecut, noncomplianta la tratamentul cu antipsihotice si uzul excesiv de substan ta. Trebuie retinut însa ca cei mai multi indivizi cu schizofrenie nu sunt mai pericul osi decât cei din populatia generala. Procentul de comorbiditate cu tulburarile în legatura cu o substanta este mare. Dependenta de nicotina este extrem de ridicata, cu estimari mergând de la 80% la 90% la indivizii cu schizofrenie care sunt fumatori uzuali de tigarete, în plus, a ce sti indivizi tind a fuma excesiv de mult si de a prefera tigaretele cu continut cres cut de nicotina. Comorbiditatea cu tulburarile anxioase s a constatat, de asemenea, ca este crescuta în schizofrenie, în special, procentele de tulburare obsesivo compulsiva s i de panica sunt mai crescute la indivizii cu schizofrenie comparativ cu populatia generala. Tulburarea de personalitate paranoida, schizoida sau schizotipala poat e precede uneori debutul schizofreniei. Nu este clar daca aceste tulburari de personalitate sunt numai prodrome ale schizofreniei sau daca sunt tulburari anterioare separate. Schizofrenia 305 305 Un risc crescut de schizofrenie a fost constatat în asociere cu factorii prenatali si din copilarie (de ex., expunerea prenatala la gripa, la foame, co mplicatiile obstetricale, infectiile sistemului nervos în mica copilarie). Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator ca fiind diagnostice pentru schizofrenie. O diversitate de date din st udiile de neuroimagistica, neuropsihologie si neurofiziologie au aratat existenta unor diferente între grupurile de indivizi cu schizofrenie si subiectii de control, în literatura de neuroimagistica structurala, cea mai mult studiata si cea mai concordanta constatare reprodusa cont inua sa fie largirea ventriculilor lateral i. Multe studii au demonstrat, de asemenea, reducerea tesutului cerebral evidentiat a prin largirea sulcilor corticali si diminuarea volumului substantei cenusii si a lbe. Exista însa o controversa crescânda referito are la faptul daca reducerea aparenta a tesutului cerebral este un proces focal sau un proces mai difuz, în examinarea pe regiuni (a creierului), s a constatat ca lobul temporal este reperat în mod consta nt ca fiind redus ca volum, în timp ce lobul frontal este implicat mai putin, în cadrul lobului temporal, exista proba unor anomalii focale în structurile temporale mediale (hipocamp, amigdala si cortexul entorinal), precum si în girusul temporal superior si planum temporale care au fost constatate în mod c onstant a fi reduse ca volum. Reducerea volumului talamusului a fost observata, de asemenea, atât la indivizii cu schizofrenie, cât si la rudele lor de gradul I neafectate, dar exista putine studii referitoare la acesta. Alta constatare care a fost în mod constant reprodus a este aceea a dimensiunii crescute a ganglionilor bazali, dar exista tot mai mult e probe ca aceasta este un epifenomen al tratamentului cu neuroleptice tipice. La indivizii cu schizofrenie a fost demonstrata, de asemenea, o incidenta cres cuta a unui cavum septum pellucidi mare. Acesta poate avea implicatii fiziopatologice importante, deoarece este sugestiva de o anomalie precoce (adica prenatala) implicând dezvoltarea formatiunilor liniei mediane a creierului, la cel putin un subgrup de indivizi cu schizofrenie. în termenii studiilor de imagistica cerebrala functionala, hipofronalitatea (adica , reducerea relativa a fluxului sanguin cerebral, a metabolismului sau a altor reprezentanti ai activitatii neuronale) continua sa fie cea mai constan ta const atare replicata. Exista însa o recunoastere crescânda a faptului ca nu este posibil ca anomaliile functionale sa fie limitate la o anumita regiune cerebrala, cele mai multe dintre studiile recente sugerând anomalii difuze implicând si circuitele co rticosub corticale.
Deficitele neuro psdihologice sunt o constatare constanta la grupurile de indivizi cu schizofrenie. Deficitele sunt evidente pe sectiune transversala prin tr o serie de abilitati cognitive incluzând memoria, abilitatile psihomotorii, ate ntia si dificultatea în schimbarea setului de raspuns. Pe lânga prezenta acestor deficite la indivizii suferind cronic de schizofrenie, exista tot mai multe probe ca multe d intre aceste deficite se constata la indivizi în cursul primului lor episod psihoti c si anterior tratamentului cu medicamente antipsihotice, la indivizii cu schizofreni e care se afla în remisiune clinica, precum si la rudele de gradul I indemne. Pentru aceste motive, unele dintre deficitele neuropsihologice sunt considerate a refle cta elemente mai fundamentale ale maladiei si, poate, a revela factorii de vulnerabilitate pentru schizofrenie. Aceste deficite sunt importante clinic prin aceea ca sunt în legatura cu gradul de dificultate pe care anumiti indivizi cu schizofre nie îl au în activitatile cotidiene, precum si în abilitatea de a capata aptitudini în Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice reabilitarea sociala, în consecinta, severitatea deficitelor neuropsihologice este un relativ puternic predictor al deznodamântului soci al si profesional. La grupurile de indivizi cu schizofrenie au fost puse în evidenta diverse anomalii neurofiziologice. Printre cele mai cunoscute sunt deficitele în perceptia si procesarea stimulilor sensoriali (de ex., deteriorarea fenomenului de poarta senzoriala), miscarile oculare lente si miscarile oculare sacadice anormale, încetinirea timpului de reactie, alterarile lateralitatii cerebrale si anomaliile potentialelor evocate pe electroencefalograma. De asemenea, pot fi notate date de laborator anorm ale, fie ca o complicatie a schizofreniei, fie a tratamentului sau. Unii indivizi cu schizofrenie beau canti tati mari de lichide ( intoxicatia cu apa") si prezinta anomalii ale densitatii specifi ce a urinii sau dezechilibre electrolitice. Nivele crescute a le creatinfosfokinazei (CPK) pot rezulta din sindromul neuroleptic malign (vezi pag, 795) Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale. Indivizii cu schizofrenie sunt uneori displastici fizic si pot prezenta semne neurologice discrete" (soft) cum ar fi confuzia stânga/dreapta, coordonarea redusa sau semnul oglinzii. Unele anomalii somatice minore (de ex., bolta palatina extrem de arcui ta, fante palpebrale înguste sau largi, ori malformatii discrete ale urechilor) pot fi mai frecvente printre indivizii cu schizofrenie. Cele mai frecvente constatari somat ice asociate sunt, poate, anomaliile motorii. Cele mai multe dintre acestea sunt pro babil în legatura cu efectele adverse ale tratamentului cu medicamente antipsihotice. Anomaliile motorii secundare tratamentului neuroleptic includ diskinezia tardiva indusa de neuroleptice (vezi pag. 803), parkinsonismul indus de neuroleptice (ve zi pag. 792), .akatisia acuta indusa de neuroleptice (vezi pag. 800), distonia acut a indusa de neuroleptice (vezi pag. 798) si sindromul neuroleptic malign (vezi pag . 795). Anomaliile motorii spontane sunt asemanatoare celor care pot fi induse de neuroleptice (de ex., pufnitul, cloncanitul [glocitatia limbii], murmuratul) au fost descrise în era preneuroleptica si sunt înc a observate, desi ele pot fi dificil de distins de efectele neuroleptice. Alte constatari somatice pot fi în raport cu tulburarile asociate în mod frecvent. De exemplu, deoarece dependenta de nicotina este atât de frecventa în schizofrenie, este foarte pos ibil ca acesti indivizi sa dezvolte o p atologie în legatura cu fumatul (de ex., emfizem si alte probleme pulmonare si cardiace). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Clinicienii, care evalueaza simptomele schizofreniei în situatii socioeconomice sau culturale diferite de cele ale lor, trebuie sa ia în consideratie diferentele culturale. Idei care pot pare a fi delirante într o cultura (de ex., magia neagra si farmecele) pot fi considerate ca normale în alta. în unele culturi, halucinatiile vizuale sau auditive cu continut religios pot fi o parte normala a experientei religioase (de ex., vederea Fecioarei Maria sau auzirea vocii lui Dumnezeu), în pl us, evaluarea limbajului dezorganizat poate fi dificila din cauza diversitatii lingv istice în stilurile narative a transverso prin diversele culturi, ceea ce afecteaza forma logica a prezentarii verbale. Evaluarea afectului necesita sensibilitate la dife rentele în stilurile expresiei emotionale, contactul vizual si limbajul corporal, care dif era în diversele culturi. Daca evaluarea este facuta într un limbaj diferit de limbajul primar al individului, trebuie asigurat faptul ca alogia nu este în raport cu bari erele lingvistice. Deoarece semnificatia culturala a activitatii autoinitiate si orien tate spre Schizofrenia 307 izofrenia 307 un scop este de asteptat sa varieze în diverse situatii, tulburarile de vointa tre buie, de asemenea, sa fie evaluate cu atentie. Exista unele indicii, cum ca clinicienii au tendinta de a supradiagnostica schizofrenia la unele grupuri etn ice. Studiile efectuate în Regatul Unit si State le Unite sugereaza ca schizofrenia poate fi diagnosticata mai frecvent la indivizii afroamericani si asioamericani decât la alte grupuri rasiale. Nu este clar însa, dac a aceste date reprezinta diferente reale între grupurile rasiale sau daca sunt rezul tatul prejudecatii clinicianului sau insensibilitatii culturale. Diferente culturale a u fost notate si în tabloul clinic, evolutia si deznodamântul schizofreniei. Comportamentul catatonic a fost descris relativ r ar printre indivizii cu schizo frenie din Statele Unite, dar este mai frecvent în tarile nonvestice. Indivizii cu schizofrenie din tarile în curs de dezvoltare tind a avea o evolutie mai acuta si un deznodamânt mai bun decât indivizii din tarile industriali zate. Debutul schizofreniei are loc de regula între ultima parte a adolescentei si mijlocul anilor 30, debutul anterior adolescentei fiind rar (desi au fost raport ate cazuri cu debut la etatea de 5 6 ani). Elementele esentiale ale conditiei sunt aceleasi si la copii, însa poate fi extrem de dificil sa se puna diagnosticul la aceasta gr upa de etate. La copii, ideile delirante si halucinatiile pot fi mai putin elaborate de cât la adulti, iar halucinatiile vizuale pot fi mai frecvente. Limbajul dezorganizat es t e observat într un numar de tulburari cu debut în copilarie (de ex., tulburarile de comunicare, tulburarile de dezvoltare pervasiva), dupa cum este observat si comportamentul dezorganizat (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atent ie, miscarea stereotipa). Aceste simptome nu trebuie sa fie atribuite schizofreniei, fara a se lua în consideratie faptul ca aceste tulburari sunt mai frecvente în copilarie.
Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai târziu în viata (de ex., dupa etatea de 45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi similare cu schiz ofrenia cu debut precoce, desi au fost observate un numar de diferente. De exemplu, procentul de femei este mai mare, iar procentul de indivizi cu debut tardiv care au fost casatoriti este posibil sa fie mai mare decât în cazul indivizilor cu debut precoce; cu toate ca debutul survine tardiv, acesti indivizi sunt mai izolati so cial si mai deteriorati comparativ cu populatia generala. Factori clinici, cum ar fi sta rea de postmenopauza, subtip urile de antigen leucocitar uman si maladia cerebrovasculara sunt factori de risc posibili. Este foarte probabil ca tabloul clinic sa includa idei delirante de persecutie si halucinatii, si mai putin probabil sa in cluda simptome de dezorganizare si simptom e negative. Adesea evolutia este caracterizata printr o predominare a simptomelor pozitive cu prezervarea afectul ui si functionarii sociale. Evolutia este de regula cronica, desi indivizii pot ras punde foarte bine la medicatia antipsihotica în doze mici. P rintre cei cu etate mai ava nsata la debut (adica, peste etatea de 60 ani la debut) deficitele senzoriale (de ex., pierderea auzului sau a vederii) survin mai frecvent decât în populatia generala, însa rolul specific al acestor deficite în patogeneza ramâne necunoscut. De asemenea, exista probe precum ca deteriorarea cognitiva acompaniaza tabloul clinic. Problema daca patologia cerebrala identificabila caracterizeaza maladia cu debut tardiv ramâne neclara. Probe dintr un larg corp de literatura demonstreaza ca schizofrenia se manifesta diferit la barbati si la femei. Etatea formala la debut pentru barbati este cupr insa între 18 si 25 ani, iar pentru femei între 25 ani si jumatatea anilor 30. Distributi a etatii la debut este bimodala la femei, cu un al doilea pic survenind târziu în viata, dar unimodala la barbati. Aproximativ 3% 10% dintre femei au o etate la debut de pe ste Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice 40 ani, pe când la barbati debutul tardiv este mult mai putin frecvent. De asemene a, femeile au o functionare premorbida mai buna decât barbatii. Femeile tind sa prezinte o simptomatologie mai afectiva, idei delirante (paranoide) si halucinat ii, pe când barbatii tind sa prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avolitie, retragere sociala). Referitor la evolutia schizofreniei, femeile au un prognosti c mai bun decât barbatii, dupa cum indica numarul reinternarilor, lungimea sederilor în spital, durata globala a maladiei, perioadele de recadere, raspunsul la neurolep tice si functionarea profesionala si sociala. Cu toate acestea, avantajul sexului în ac esti parametrii pare a se atenua într o anumita masura odata cu avansarea în etate (de ex., deznodamântul pe termen scurt si pe termen mediu este mai bun la femei, dar deznodamântul pe termen lung la femei, în special în perioada postmenopauza devine similar cu cel al barbatilor. O incidenta usor crescuta a schizofreniei a fost observata la barbati comparativ cu femeile, în afara de aceasta, o serie de studii au demonstrat existenta unor dife rente între sexe referitoare la transmisia genetica a schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu schizofrenie este mai mare decât cel al membrilor de familie ai barbatilor schizof reni, pe când rudele barbatilor prezinta o incidenta mai mare a trasaturilor de personalitate schizoida si schizotipala decât rudele femeilor. Prevalenta Schizofrenia a fost observata în întreaga lume. Prevalenta printre adulti este raportata adesea a se situa între 0,5% si 1,5%. Incidenta anuala se situeaza cel m ai frecvent între 0,5 si 5 la 10.000. Estimari ale incidentei peste acest domeniu au fost raportate pentru unele grupuri populationale de ex., o incidenta foarte ridicat a la cea de a doua generatie de afrocaraibieni stabiliti în Regatul Unit. Studiile efectuate pe cohorta nasterii sugereaza unele variatii geografice si istorice în incidenta. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivi zii nascuti în mediul urban comparativ cu cei nascuti în mediul rural, precum si un declin gradual al incidentei la cei din cohortele de nastere mai recente. Evolutie Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie se situeaza între începutul si mijlocul anilor 20 pentru barbati, si în ultima parte a anilor 20 pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezinta un tip de faza prodromala constând din dezvoltarea lenta si progresiva a unei diversitati de semne si simptome (de ex., retragere sociala, pierderea interesului pentru scoala sau ser viciu, deteriorarea igienei si tinutei, compor tament insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament di ficil de interpretat si presupun ca persoana respectiva trece printr o faza", în cele di n urma, însa, aparitia unui simpto m al fazei active marcheaza perturbarea ca schizofrenie. Etatea la debut poate avea, atât semnificatie fiziopatologica, cât si prognostica. Indivizii cu o etate mai mica la debut sunt cel mai adesea barbati si au o adaptare premorbida mai rea, performanta educationala mai scazuta, anomalii structurale cerebrale mai evidente, semne si simptome negative mai proeminente, deteriorare cognitiva mai evidenta, dupa cum reiese la testarea neuropsihologica , si un deznodamânt mai rau. Invers, indivizii cu debut mai t ardiv sunt cel mai adesea femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiva mai putin evidente, si au, de asemenea, un deznodamânt mai bun. Schizofrenia 309 309 Cele mai multe studii despre evolutia si deznodamântul schizofreniei, sugereaza ca evolutia poate fi variabila, unii indivizi prezentând exacerbari si remisiuni, pe când altii ramân suferinzi cronici. Din cauza diversitatii în definire si stabilire, o expunere exacta a deznodamântului schizofreniei pe termen lung nu este posibila. Remisiunea completa (adica, o revenire la nivelul premorbid de activitate) este probabil rara în aceasta tulburare. Dintre cei care ramân suferinzi, unii par a avea o evolutie relativ stabila, pe când altii prezinta o înrautatire progresiva asociata c u o incapacitate severa. La începutul maladiei, simptomele negative pot fi pronuntate, aparând initial ca elemente prodromale. Ulterior apar si simptomele pozitive. Pentru ca aceste simptome pozitive sunt extrem de sensibile la tratament, ele, d e regula, diminua, însa la multi indivizi, simptomele negative persista între episoadele de simptome pozitive. Exista unele indicii ca simptomele negative pot deveni cu certitudine mai pronuntate la unii indivizi în cursul maladiei. Numeroas e studii au indicat un grup de fa ctori care sunt asociati cu un prognostic mai bu n. Acestia includ adaptarea premorbida buna, debutul acut, etatea mai mare la debut , absenta anosognoziei (lipsa constiintei tulburarii), a fi femeie, evenimentele precipitante, perturbarea afectiva asociata, tratamentul cu antipsihotice îndata d upa debutul tulburarii, complianta continua la tratament (adica, tratamentul precoce si continuu predicteaza un raspuns mai bun la tratamentul cu medicamente antipsihotice de mai târziu), durata scurta a simptomelor fa zei active, functiona rea interepisodica buna, simptome reziduale minime, absenta anomaliilor structurale cerebrale, functionarea neurologica normala, un istoric familial de tulburare af ectiva si nici un istoric familial de schizofrenie. Pattern familial Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare decât cel al populatiei genera le. Ratele de concordanta pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoti decât la gemenii dizigoti. Studiile pe adoptati au aratat ca rudele biologice ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe când rudele adoptive nu. Desi multe date sugereaza importanta factorilor genetici în etiologia schizofreniei, existenta unei rate discordante considerabile între gemenii monozig oti indica, de asemenea, importanta factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburari mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Desi limitele exacte a le spectrului ramân neclare, studiile familiale si pe adoptati sugereaza ca acesta include probabil tulburarea schizoafectiva si tulburarea schizotipala. Alte tulb urari psihotice si tulburarile de personalitate paranoida, schizoida si evitanta pot a partine, de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exista putine probe în acest sens. Diagnostic diferential O mare varietate de conditii medicale generale se poate prezenta cu simptome psihotice. Tulburarea psihotic a datorata unei conditii medicale generale, deliriumul sau dementa sunt diagnosticate când exista date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indica faptul ca ideile delirante sau halu cinatiile sunt consecinta fiziologica directa a une i conditii medicale generale (de ex., sindrom Cushing, tumora cerebrala) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotica indusa de o substanta, deliriumul indus de o substanta si dementa persistenta indusa de o Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice substanta se disting de schizofrenie prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în legatura cu ideile delirante sau cu halucinatiile (vezi pag. 338). Multe tipuri diferite de tulburari în legatura cu o substanta pot produce simptome similare celor ale schizofreniei (de ex., uzul prelungit de amfetamina sau de cocaina poate produce idei delirante sau halucinatii; uzul de phencyclidina poate produce o mixtura de simptome pozitive sau negative). Pe baza diversitatii elementelor care caracterizeaza evolutia schizofreniei si a tulburarilor în legatura cu o substanta , clinicianul trebuie sa precizeze daca simptomele psihotice au fost initiate si mentinute de uzul de o substanta, în mod ide al, clinicianul trebuie sa încerce sa observe individul în cursul unei perioade prelungite de abstinenta (de ex., 4 saptamâni). Deoarece astfel de perioade prelungite de abstinenta sunt adesea dific il de realizat, clinicianul poate fi obligat sa ia în cons ideratie alte date, cum ar fi faptul daca simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substanta si diminua când aceas ta este întrerupta, relativa severitate a simptomelor psihotice în raport cu cantitatea si durata uzului de substanta si cunoasterea simp tomelor caracteristice produse de o anumita substanta (de ex., amfetamina produce de regula idei delirante si stereotipii, dar nu si aplatizare afectiva sau simptome negative proeminente). Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiva cu elemente psihot ice si de tulburarea schizoafectiva este dificila din cauza faptului ca perturbarea afecti va este frecventa în cursul fazelor prodromala, activa si reziduala ale schizofreniei . Daca simptomele psihotice survin exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectiva, diagnosticul va fi cel de tulburare afectiva cu elemente psihotice. în tulburarea schizoafectiva, trebuie sa existe un episod afectiv care este concomi tent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie sa fie p re ente o portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile delirante s au halucinatile trebuie sa fie prezente timp de cel putn 2 saptamâni, în absenta unor simptome afective proeminente. Din contra, simptomele afective din schizofrenie au, fie o durata scurta în raport cu durata totala a perturbarii, survin numai în fazele prodromala sau reziduala, ori nu satisfac complet criteriile pentru un ep isod depresiv. Când simptomele afective care satisfac complet criteriile pentru un epis od afectiv sunt suprapuse peste schizofrenie si sunt de o semnificatie clinica spec iala, poate fi pus diagnosticul aditional de tulburare depresiva fara alta specificati e sau de tulburare bipolara fara alta specificatie. Schizofrenia de tip catatonic poat e fi dificil de distins de tulburarea afectiva cu elemente catatonice. Prin definitie, schizofrenia difera de tulburarea schizofreniforma pe baza duratei. Schizofrenia implica prezenta de simptome (inclusiv simptomele prodromale sau reziduale) timp de cel putin 6 luni, pe când durata totala a simptomelor în tulburarea schizofreniforma trebuie sa fie de cel putin o luna si d e mai putin de 6 luni. Tulburarea schizofreniforma, de asemenea, nu cere un declin
în activitate. Tulburarea psihotica scurta este definita prin prezenta de idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ori flagr ant dezorganizat durând cel putin o zi, dar mai putin de o luna. Diagnosticul diferential dintre schizofrenie si tulburarea deliranta se bazeaza pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) si pe absenta altor simpt ome caracteristice de schizofrenie (de ex., halucinatii, limbaj sau comportament dezorganizat sau simptome negative notabile). Tulburarea deliranta este extrem d e dificil de diferentiat de tipul paranoi d de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul Schizofrenia 311 311 plat sau inadecvat si adesea este asociata cu mai putin declin în functionare decât este caracteristic celorla lte subtipuri de schizofrenie. Când este prezenta o functionare psihosociala redusa în tulburarea deliranta, aceasta provine direct di n însesi convingerile delirante. Un diagnostic de tulburare psihotica fara alta specificatie poate fi pus daca nu sunt disponibile suficiente informatii pentru a putea alege între schizofrenie si alte tulburari psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiva) ori pentru a stabili dac a simptomele prezentate sunt induse de o substanta ori sunt rezultatul unei condit ii medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil sa survina prec oce în evolutia tulburarii. Desi schizofrenia si tulburarile de dezvoltare pervasiva (de ex., tulburarea autista) au în comun perturbari de limbaj, afect si relationare interpersonala, el e pot fi distinse printr o serie de particularitati. Tulburarile de dezvoltare pervasi va sunt în mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilarie (de regula înainte de etatea de 3 ani), în timp ce un astfel de debut precoce este ra r în schizofrenie. Mai mult decât atât, în tulburarile de dezvoltare pervasiva sunt absente ideile delirante si halucinatiile proeminente, anomaliile afective sunt mai pronuntate, iar limbajul este absent sau minim si caracterizat prin stereotipii si anomalii în prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare de dezvoltare pervasiva; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indiviz ii cu un diagnostic preexistent de tulburare autista ori de alta tulburare de dezvolta re pervasiva, numai daca halucinatii sau idei delirante proeminente au fost prezent e timp de cel putin o luna. Schizofrenia cu debut în copilarie trebuie sa fie distin sa de tablourile clinice din copilarie care combina limbajul dezorganizat (dintr o tulburare de comun icare) si comportamentul dezorganizat (din tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie). Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideatie paranoida, gândire magica, evitare sociala si limbaj digresiv si vag) cu tulburarile de personalitate schizotipala, schizoida sau paranoida si poate fi precedata de acestea. Un diagnostic aditional de schizofrenie este oportun atunci când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de personalitate preexistenta poate fi notata pe axa II urmata de premorbida" în paranteza (de ex., tulburare de personalitate schizotipala [premorbida]). Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie A Simptome caracteristice doua (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp în cursul unei perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) (1) idei delirante, (2) halucinatii, (3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoerenta); (4) comportament catatomc sau flagrant dezorganizat, (5) simptome negative, adica aplatizare afectiva, alogie sau avohtie. Nota: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca ideile delirante sunt bizare ori halucinatiile constau dmtr o voce care comenteaza continuu comportamentul sau gândurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care converseaza între ele B Disfunctie sociala/profesionala. O portiune semnificativa de timp de la debutul perturbam, unul sau mai multe domenii majore de functionare, cum ar fi serviciul, relatiile mterpersonale ori autoîngnjirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau când debutul are loc în copilarie ori în adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul asteptat de realizare mterpersonala, scolara sau profesionala) C Durata Semne continue ale perturbam persistând timp de cel putin 6 luni. Aceasta perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale în cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbam se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A , prezente într o forma atenuata (de ex, convingeri stranii, experiente perceptuale insolite) D Excluderea tulburam schizoafective si a tulburam afective Tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) daca episoadele au survenit în timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost mai scurta în raport cu durata perioade lor, activa si reziduala E Excluderea unei substante/conditii medicale generale Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex , un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale F Relatia cu o tulburare de dezvoltare pervasiva Daca exista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervasiva, diagnosticul aditional de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinatii proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) 295 30 Tipul Paranoid Clasificarea longitudinala a evolutiei (poate fi aplicata numai dupa trecerea a cel putin 1 an de la debutul initial al simptomelor fazei active) Episodica, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite prin reaparitia de simptome psihotice proeminente), de asemenea, de specificat daca Cu simptome negative proeminente Episodica, fara nici un fel de simptome interepisodice Continua (simptome psihotice proeminente sunt prezente pe toata durata perioadei de observatie), de asemenea, de specificat daca Cu simptome negative proeminente Episod unic în remisiune partiala, de asemenea, de specificat daca Cu simptome negative proeminente Episod unic în remisiune completa Alt pattern sau pattern nespecificat
Subtipurile de Schizofrenie Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominanta în timpul evaluam Cu toate ca implicatiile prognostice si de tratament ale subtipur ilor sunt difente, tipurile paranoid si dezorganizat tind a fi cel mai putin sever si , respectiv, cel mai sever Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaza pe tabloul c linic care a ocazionat cea mai recenta evaluare sau internare pentru asistenta medical a si, deci, poate fi schimbat în decursul timpului Destul de des, tabloul clinic poate include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult decât un singur subtip Alegerea între subtipuri depinde de urmatorul algoritm tipul catatonic este desemnat on de câte ori sunt pr ezente simptome catatonice proeminente (cu exceptia prezentei altor simptome), tipul dezorganizat este desemnat ori de câte o n limbajul si comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat sunt proeminente (exceptând cazul când tipul catatonic este , de asemenea, prezent, tipul paranoid este desemnat ori de câte ori exista o preocupare în legatura cu idei delirante, ori halucinatii frecvente sunt proeminente (exceptând cazul când tipul catatonic sau dezorganizat este prezent) Tipul nediferentiat este o categorie reziduala care descrie tablourile clinice care includ simptome proeminente ale f azei active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau para noid, tipul rezidual este destinat tablourilor clinice în care este evidenta c ontinuita tea perturbarii, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfacu te Din cauza valoni limitate a subtipurilor de schizofrenie în conditii clinice si de cercetare (de ex , predictia evolutiei, raspunsului la tratament, corelatelor ma ladiei) sunt investigate activ scheme de subtipare alternativa Alternativa cu cel mai la rg support la ora actuala propune ca trei dimensiuni de psihopatologie (psihohca, dezorganizata si negativa) pot surveni împreuna în diverse moduri la indivizii cu schizofrenie Aceasta alternativa dimensionala este descrisa în anexa B (pag 765) 295.30 Tipul Paranoid Elementul esential al tipului paranoid de schizofrenie îl constituie prezenta de idei delirante sau de halucinatii auditive proeminente în contextul unei prezervan
Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice relative a functionarii cognitive si a afectului. Simptomele caracteristice tipu rilor dezorganizat si catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inade cvat, comportamentul catatonic s au dezorganizat) nu sunt proeminente. Ideile delirant e sunt de regula de persecutie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, si idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiositate sau somatizare). Ideile delirante pot fi multipl e, dar de regula sunt organizate în j urul unei teme coerente. Halucinatiile sunt de regula în raport cu continutul temei delirante. Elementele asociate includ anxietatea, furia, raceala si cearta. Indi vidul poate avea o maniera de a fi superior si protecto r, si, fie o calitate formala, emfatica, fie intensitate extrema în interactiunile interpersonale. Temele de persecutie pot predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecutie si de grandoare cu furia poate predisp une individul la violenta. Deb utul tinde a fi mai tardiv în viata decât în celelalte tipuri de schizofrenie, iar caracteristicile sale distinctive pot fi mai stabile în decursul timpului. Acesti indivizi prezinta de regula doar putina sau nici un fel de de teriorare la testa rea neuropsihologica sau la alta testare cognitiva. Unele date sugereaza ca prognost icul pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun decât al celorlalte tipuri de schizofrenie, în special în ceea ce priveste functionarea profesion ala si capacitat ea de a duce o viata independenta. Criteriile de diagnostic pentru 295.30 Tipul Paranoid Un tip de schizofrenie în care sunt satisfacute urmatoarele criterii: A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente. B. Nici unul dintre urmatoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorga nizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat. 295.10 Tipul Dezorganizat Elementele esentiale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite d e limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat . Limbajul dezorganizat poate fi acompaniat de tonterie si râs, care nu sunt în strânsa legatura cu continutul limbajului. Dezorganizarea comportamentului (adica , lips a de orientare spre un scop) poate duce la o ruptura severa în capacitatea de a efec tua activitatile vietii cotidiene (de ex., dusul, îmbracatul sau prepararea mâncarii). N u sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic de schizofrenie, iar idei le delirante sau halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare si neorganizate într o te ma coerenta. Elementele asociate includ grimasele, manierismele si alte bizarerii d e comportament. Deteriorarea performantei poate fi notata la diverse teste neuropsihologice sau cognitive. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regul a cu o personalitate premorbida saraca, debut precoce si insidios, si o evolutie continua, fara remisiuni semnificative. Istoric, si în alte sisteme de clasificare , acest tip este denumit hebefrenic. 295.20 Tipul Catatonic Criteriile de diagnostic pentru 295.10 Tipul Dezorganizat Un tip de schizofrenie în care sunt satisfacute urmatoarele criterii: A. Oricare dintre urmatoarele sunt proeminente: (1) limbaj dezorganizat; (2) comportament dezorganizat; (3) afect plat sau inadecvat. B. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic. 295.20 Tipul Catatonjc Elementul esential al tipului catatonic de schizofrenie îl constituie o perturbare psihomotorie marcata care poate implica imobi litate motorie, activitate motorie excesiva, negativism extrem, mutism, bizarerii ale miscarilor voluntare, ecolali e sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitat e ceroasa) sau stupor. Activitatea motorie excesiva est e evident lipsita de scop si nu este influentata de stimuli externi. Poate exista un negativism extrem care se manifesta prin mentinerea unei posturi rigide contra tuturor încercarilor de a fi miscat sau prin rezistenta la toate instructiunile. Bizareriile miscarilor volun tare se manifesta prin asumarea voluntara a unor posturi bizare ori prin grimase proeminente. Ecolalia este repetarea patologica, asemenea unui papagal si eviden t fara sens, a unui cuvânt sau expresii abia pronuntate de alta persoana. Ecop raxia este imitatia repetitiva a miscarilor altei persoane. Elementele accesorii inclu d stereotipiile, manierismele si supunerea automata sau mimarea, în cursul stuporului sau excitatiei catatonice severe, persoana respectiva poate necesita o supraveghere atenta spre a se evita autovatamarea sau vatamarea altora. Exista riscuri potentiale pentru subnutrire, epuizare, febra sau leziuni autoprovocate.
Pentru a diagnostica acest subtip, tabloul clinic al individului trebuie sa sati sfaca mai întâi complet criteriile pentru schizofrenie si sa nu fie explicat mai bine de o alta etiologic: indus de o substanta (de ex., parkinsonismul indus de neurolepti ce, vezi pag. 792), cauzat de o conditie medicala generala (vezi pag. 185) sau aparând
în cursul unui episod mania cal ori depresiv major (vezi pag. 418). Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Criteriile de diagnostic pentru 295.20 Tipul Catatonic Un tip de schizofrenie în care tabloul clinic este dominat de cel putin doua dintre urmatoarele
(1) imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzând flexibilitatea ceroasa) sau stupor, (2) activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata de stimuh externi), (3) negativism extrem (o rezistenta evident nemotivata la toate instru ctiunile ori mentinerea unei posturi rigide la încercarile de a fi miscat) sau mutism; (4) bizarerii ale miscarii voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntar a a unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, mamerisme sau grimase proeminente, (5) ecolahe sau ecopraxie 295.90 Tipul Nediferentiat Elementul esential al tipului nediferentiat de schizofrenie îl constituie prezenta de simptome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac cri teriile pentru tipul paranoid, dezorganiz at sau catatonic Criteriile de diagnostic pentru 295.90 Tipul Nediferentiat Un tip de schizofrenie în care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, d ar nu sunt satisfacute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catato nic. 295.60 Tipul Rezidual Tipul rezidual de schizofrenie trebuie sa fie utilizat când a existat cel putin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive proeminente (de ex, idei delirante, halucinatii, limbaj sau comportamen t dezorganizat) Exista proba unei continuitati a perturbam, dupa cum este indicat de prezenta simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigenta limbajului sau avohtia) ori doua sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament excentric, limbaj usor dezorganizat sau convingeri bizare) Daca sunt prezente id ei delirante sau halucinatii, ele nu sunt proeminente si nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evolutia tipului rezidual poate fi limitata în timp si reprezinta o tranzitie între un episod pe deplin dezvoltat si remisiunea completa, însa, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de multi ani, cu sau fara exacerbari acut e. 295 40 Tulburarea Schizofreniforma Criteriile de diagnostic pentru 295.60 Tipul Rezidual Un tip de schizofrenie în care sunt satisfacute urmatoarele criterii A Absenta ideilor delirante, a halucinatiilor, limbajului dezorganizat si a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente B Exista proba continuitatii perturbam, indicata de prezen ta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente într o forma atenuata (de ex, convingeri bizare, experiente perceptive insolite) 295.40 Tulburarea Schizofreniforma Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburam schizofremforme sunt identice cu cele ale schizofreniei (criteriul A), cu exceptia a doua diferente durata totala a maladi ei (incluzând fazele prodromala, activa si reziduala) este de cel putin o luna, dar d e mai putin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitatii sociale sau prof esionale în cursul unei parti a maladiei nu este necesara (desi ea poate surveni) Durata ceruta pentru tulburarea Schizofreniforma este intermediara între cea pentru tulburarea psihotica scurt a (în care simptomele dureaza cel putin o zi, dar mai putin de o luna) si schizofrenie (în care simptomele persista timp de cel putin 6 luni) Diagnosticul de tulburare Schizofreniforma se pune în doua situatii în prima, diagnosticul se aplica fara nici o n uantare unui episod de maladie cu o durata în tre l si 6 luni din care individul s a recuperat deja în ceade a doua situatie, diagnosticul se aplica atunci când o persoana care desi simptomatica, este asa pentru mai putin decât cele 6 luni cerute pentru dia gnosticul de schizofrenie în acest caz, diagnosticul de tulburare Schizofreniforma trebuie sa fie etichetat c a provizoriu", deoarece nu exista nici o certitudine ca mdi \ idul se va recupera d in tulburare în decursul unei perioade de 6 luni Daca perturbare a persisita peste 6 luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie Specificanti Urmatorii specificanti pentru tulburarea Schizofreniforma pot fi utilizati pentr u a indica prezenta sau absenta elementelor care pot fi asociate cu un prognostic ma i bun Cu elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat daca cel putin doua dintre urmatoarele elemente sunt prezente debut al simptomelor psihotice proeminente în decurs de 4 saptamâni de la prima schimbare notabila în comportamentul sau function area uzuala, confuzie sau perplexitate în momentul culminant al episodului psihotic, functionarea sociala sau profesionala premorbida buna si absenta afectului obtuz sau plat Fara elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat daca doua sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Elemente si tulburari asociate A se vedea, de asemenea, discutia din sectiunea Elemente si tulburari asociate" pentru schizofrenie, pag. 304. Contrar sch izofreniei, deteriorarea în functionare a sociala si profesionala nu este ceruta pentru diagnosticul de tulburare schizofreniforma. Cu toate acestea însa, cei mai multi indivizi prezinta disfuncti i în diversele domenii ale functionarii cotidiene (de ex., la serviciu sau la scoala, în relatiile interpersonale si în autoîngrijire). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Pentru o discutie suplimentara despre factorii, cultura, etate si sex, relevanti pentru diagnosticul de tulburare schizofreniforma, ve zi sectiunea Elemente specifice culturii, etatii si sexului" pentru schizofrenie (pag. 306). Exista da te, conform carora în tarile în curs de dezvoltare recuperarea din tulburarile psihotice poate fi mai rapida, ceea ce duce la procente mai ridicate de tu lburare schizofreniforma decât de schizofrenie. Prevalenta Probele disponibile sugereaza variatii în incidenta pe sectiune transversala prin conditiile socioculturale, în Statele Unite si în alte tari dezvoltate, incidenta es te redusa, posibil de pâna la cinci ori mai mica decât cea a schizofreniei, în tarile în curs de dezvoltare, incidenta este substantial mai mare, în special pentru subtipu l cu Cu elemente de prognostic bun", în unele dintre aceste conditii, tulburarea schizofreniforma poate fi la fel d e frecventa ca si schizofrenia. Evolutie Exista putine informatii disponibile despre evolutia tulburarii schizofreniforme . Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul initial de tulburare schizofreniforma (provizoriu) se recupereaza în decursul p erioadei de 6 luni si primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniforma. Din res tul de doua treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau d e tulburare schizoafectiva. Pattern familial Putine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniforma. Probele disponibile sugereaza ca rudele indivizilor cu tulburare schizofreniforma au un risc crescut pentru schizofrenie. Diagnostic diferential Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie si tulbur area schizofreniforma difera în primul rând în termeni de durata a maladiei, discutarea diagnosticului diferential al schizofreniei (pag. 309) se aplica, de asemenea, si la tulburarea schizofreniforma. Tulburarea schizofreniforma difera de tulburarea psihotica scurta care are o durata de mai putin de o luna. 295.70 Tulburarea Schizoafectiva Criteriile de diagnostic pentru 295.40 TulburareaSchizofreniforma A. Sunt satisfacute criteriile A, D si E ale schizofreniei. B. Un episod al tulburarii (incluzând fazele prodromala, activa si reziduala) dureaza cel putin o luna, dar mai putin de 6 luni. (Când trebuie pus diagnosticul fara a se astepta recuperarea, diagnosticul trebuie etichetat ca provizoriu"). De specificat daca: Fara elemente de prognostic bun Cu elemente de prognostic bun, ca evidentiat de doua (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) debut al simptomelor psihotice proeminente în decurs de 4 saptamâni de la prima modificare notabila în comportamentul sau functionarea uzuala, (2) confuzie sau perplexitate la apogeul episodului psihotic; (3) functionare sociala sau profesionala premorbida buna; (4) absenta afectului plat sau obtuz. 295.70 Tulburarea Schizoafectiva Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii schizoafective îl constituie o perioada neîntrerupta de maladie în cursul careia, la un moment dat, exista un episod depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteri ul A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lânga aceasta, în cursul aceleiasi perioade de maladie, exista idei delirante sau halucinatii timp de cel putin 2 saptamâni, în absenta unor simptome afective proeminente (criteriul B), în fine, simptomele afective sunt prezente o portiune substantiala de timp din durata totala a malad iei (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice direct e ale unei substante (de ex., cocainei) sau unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal) (criteriul D). Spre a satisf ace criteriile pentru tulburarea S chizoafectiva, elementele esentiale trebuie sa ap ara în cursul unei singure perioade neîntrerupte de maladie. Expresia perioada de maladie", asa cum este utilizata aici, se refera la perioada de timp în cursul car eia individul continua sa prezinte simptom e active sau reziduale de maladie psihoti ca. Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O perioada de maladie se considera ca terminata, atunci când individul s a recupera t pentru un interval considerabil de timp si nu mai prezinta nici un simptom semnificativ al tulburarii. Faza maladiei cu simptome afective si psihotice concomitente se caracterizeaza prin faptul ca sunt satisfacute complet criteriile, atât pentru faza activa a schizofreniei (adica, criteriul A) (vezi p ag. 298), cât si pentru episodul depres iv major (pag. 349), episodul maniacal (pag. 357) sau mixt (pag. 362). Durata
Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice episodului depresiv major trebuie sa fie de cel putin 2 saptamâni, durata episodul ui maniacal sau mixt trebuie ba fie de cel putin o saptamâna Deoarece simptomele psihotice trebuie sa aiba o durata totala de cel putin o luna pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie, durata minima a unui episod schizoafectiv este, de asemenea, de o luna Un element esential al episodului depresiv mapr îl constituie prezenta, fie a dispozitiei depresive, fie a unei diminuari marcate a interesulu i sau placem Pentru ca pierderea interesului sau placerii este atât de frecventa în tulburarile psihotice nonafec tive, pentru a satisface criteriul A al tulburarii schizoafective, episodul depresn major trebuie sa includa dispozitia depresiva pervasiva (adica, prezenta diminuarii marcate a interesului sau placerii nu este suficienta) Faza tulburarii numai cu simptome psihotice singure este caracteriza ta prin idei delirante sau halucinatii care dureaza cel putin 2 saptamâni Desi unele simptome afective pot fi prezente în cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente Aceasta precizare poate fi dificil de facut si poate n ecesita o observatie longitudinala si multiple surse de informatii Simptomele tulburam schizoafective pot surveni într o varietate de patternun temporale Urmatorul este un pattern tipic un individ poate avea halucinatii auditive si idei delirante de persec utie pronuntate timp de 2 luni, înaintea episodului depresiv mapr Simptomele psihotice si episodul depresiv major complet sunt prezente timp de 3 luni Apoi, persoana se recupereaza complet din episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persista înca o luna, înainte de a dispare în cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfa c concomitent criteriile pentru episodul depresiv major si criteriul A pentru schizofrenie, si în cursul acestei perioade de maladie sunt prezente haluci natii auditive si idei delirante, atât înainte, cât si dupa faza depresiva Perioada totala d e maladie dureaza timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente în cursul primelor 2 luni, atât cu simptome depresive, cât si psihotice prezente în cursul urmatoarelor 3 luni, si cu simptome psihotice singure prezente în cursul ultimei luni în acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurta în raport cu durata totala a perturbarii psihotice, si ca atare tabloul clinic se preteaza la diagnosticul de tulburare schizoafectiva Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiva specifica faptul ca simptomele afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie sa fie preze nte o portiune substantiala de timp din întreaga perioada de maladie Daca simptomele afective sunt prezente numai o scurta perioada de timp, diagnosticul este cel de schizofrenie si nu de tulburare schizoafectiva în evaluarea acestui criteriu, clinicianul trebuie sa stabileasca intervalul de timp din cursul perioadei conti n ue de maladie psihotica (adica, atât simptome active, cât si reziduale), în care au existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice Operationahzarea a ceea ce se întelege prin o portiune substantiala de timp" necesita judecata cli nica De exemplu, un individ, cu un istoric de 4 am de simptome active si reziduale de schizofrenie dezvolta un episod depresiv major suprapus care dureaza timp de 5 saptamâni, în cursul caruia simptomele psihotice persista Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o portiune substantial a dm durata totala", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod depresiv au aparut numai pentru 5 saptamâni din totalul de 4 ani de perturbare în acest exemplu, diagnosticul ramâne cel de schizofre nie, cu diagnosticul aditional de tulburare depresiva fara alta specificatie, pentru a indica episodul depresiv major suprapus 295.70 Tulburarea Schizoafectiva Subtipuri Pe baza componentei afective a tulburam pot fi mentionate doua subtipun de tulburare schizoafectiva Tipul bipolar. Acest subtip se aplica daca un episod maniacal sau un episod mixt este parte a tabloului clinic Pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore Tipul depresiv Acest subtip se aplica numai daca doar episoade depres ive sunt parte a tabloului clinic Elemente si tulburari asociate Pot exista o reducere a activitatii profesionale, o restrângere a sferei contactel or sociale, precum si dificultati în autoîngnjire si o crestere a riscului de suicid as ociate cu tulburarea schizoafectiva Simptomele negative si reziduale sunt de regula mai putin severe si mai putm cronice decât cele observate în schizofrenie Indivizii cu tulburare schizoafectiva sunt supusi unui risc crescut de a dezvolta mai târziu episoade de tulburare afect iva pura (de ex, tulburare depresiva majora sau tulburare bipolara), de schizofrenie sau de tulburare schizofreniforma Pot fi asociate tulburari în legatura cu alcoolul si alte substante Date clinice limitate sugereaza faptul ca tulburarea schizoafectiva p oate fi precedata de tulburarea de personalitate schizoida, schizotipala, borderlme sau paranoida Elemente specifice culturii, etatii si sexului Pentru o discutie suplimentara a factorilor cultura, etate si sex, relevanti pen tru evaluarea simptomelor psiho tice, vezi textul pentru schizofrenie (pag 306), iar pentru discutarea unor astfel de factori rele \ anti pentru diagnosticul tulbura rilor afective, vezi pag 372 si pag 385 Tulburarea schizoafectiva, tipul bipolar, poat e fi mai frecventa la adultii tineri, pe când tulburarea schizoafectiva, tipul depresiv , poate fi mai frecventa la adultii mai în etate în comparatie cu schizofrenia, tulburarea schizoafectiva survine probabil mai frecvent la temei Prevalenta Informata detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoa fectiva pare a fi mai putin frecventa decât schizofrenia Evolutie Etatea tipica la debut a tulburarii schizoafective se situeaza probabil la început ul perioadei adulte, desi debutul poate surveni oricând din adolescenta pâna târziu în viata Prognosticul tulburam schizoafective este într o anumita masura mai bun decât prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai rau decât prognosticul tulburarilor afective Sunt frecvente disfunctn substantiale în functionarea social a sau profesionala Prezenta evenimentel or sau a stresorilor precipitanti este aso ciata cu un prognostic mai bun Deznodamântul tulburam schizoafective, tipul bipolar, poate fi mai bun decât cel al tulburam schizoafective, tipul depresiv Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Pattern familial Exista date substantiale referitoare la riscul crescut de schizofrenie al rudelo r biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiva De asemenea, c ele mai multe studii arata ca rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiva prezint a un risc crescut de tulburari afective Diagnostic diferential Conditiile medicale generale si uzul unei substante se pot prezenta cu o combinatie de simptome psihotice si afective Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, un delirium s au o dementa sunt diagnosticate când, din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezulta probe care indic a faptul ca simptomele sunt consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale (vezi pag 334) Tulburarea psihotica i ndusa de o substanta si dehriumul indus de o substanta se disting de tulburarea schizoafectiva prin fapt ul ca o substanta (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic ) este considerata a fi etiologic în relatie cu simptomele (vezi pag 338) Distingerea tulburarii schizoafective de schizofrenie si de tulburarea afectiva cu elemente psihotice este adesea dificila în tulburarea schizoafectiva, trebuie s a existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie sa fie prezente o portiune substantiala din durata t otala a perturbam, iar ideile delirante si halucinatiile trebuie sa fie prezente timp de cel putin 2 saptamâni, în absenta unor simptome afective notabile Dm contra, simptomele afective în schizofrenie au fie o durata mai scurta decât durata totala a perturbarii, survin numai în cursul fazelor prodromala sau reziduala, fie ca nu satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv Daca simptomele psihotice survin exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectiva, diagnosticul este ce l de tulburare afectiva cu elemente psihotice în tulburarea schizoafectiva, simptomele nu trebuie sa conteze pentru un episod afectiv daca ele sunt în mod clar rezultatu l simptomelor schizofreniei (de e x, dificultate în a adormi din cauza halucinatiilo r auditive disturbante, pierdere în greutate pentru ca mâncarea este considerata otravita, dificultate în concentrare din cauza dezorganizam psihotice) Pierderea interesului sau placem este frecventa în tul burarile psihotice nonafective si de aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburam schizoafective, episodul depre siv major trebuie sa includa dispozitia depresiva pervasiva Deoarece proportia relativa de simptome afective versus simptome psihotice se poate schimba în decursul perturbarii, diagnosticul corespunzator pentru un episod individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiva în schizofreni e (de ex, un diagnostic de tulburare schizoafectiva, pentru un episod depresiv maj or proeminent si sever durând 3 luni în cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihoti ce cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, daca simptome psihotice active s au simptome reziduale notabile persista timp de mai multi am, fara recurenta unui a lt episod afectiv) Diagnosticul se poate schimba, de asemenea, pentru diferite epis oade de maladie separate pnntr o perioada de recuperare De exemplu, un individ poate avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofren ie în cursul unui episod depresiv major, se recupereaza complet din acest episod, iar mai târziu dezvolta 6 saptamâni de idei delirante si de halucinatii, fara simptome afect ive notabile Diagnosticul în acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiva, deoar ece perioada de idei delirante si de halucinatii nu s a continuat cu perioada initi ala a 297.1 Tulburarea Deliranta perturbarii. Ca atare, diagnosticul corespunzator pentru primul episod va fi cel de tulburare afectiva cu elemente psihotice, în remisiune completa si de tulburare schizofreniforma (provizoriu) pentru episodul actual. Perturbari afective, în special depresie, apar frecvent în cursul tulburarii deliran te, însa, aceste tablouri clinice nu satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafect iva, deoarece în tulburarea deliranta simptomele psihotice sunt reduse la idei delirant e nonbizare si, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectiva. Daca exista informatii insuficiente referitoare la relatiile dintre simptomele psihotice si cele afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulbura re psihotica fara alta specificatie. Criteriile de diagnostic pentru 295.70 TulburareaSchizoafectiva A. O perioada neîntrerupta de maladie în cursul careia, la un moment dat exista, fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. Nota: Episodul depresiv major trebuie sa includa criteriul A1: dispozitie depresiva. B. în cursul aceleiasi perioade de maladie, au e xistat idei delirante sau haluci natii timp de cel putin 2 saptamâni în absenta unor simptome afective proeminente. C Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o portiune substantiala din durata totala a perioadelor activa si reziduala ale maladiei. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip bipolar: daca perturbarea include un episod ma niacal sau mixt (ori un episod maniacal sau un episod mixt si episoade depresive majore). Tip depresiv: daca perturbarea include numai episoade depresive majore. 297.1 Tulburarea Deliranta Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii delirante î l constituie prezenta uneia sau a mai multor idei delirante nonbizare care persista cel putin o luna (criteriul A). Diagnosticul de tulburare deliranta nu se pune daca individul a avut cândva un tablou clinic care a satisfacut criteriul A pentru schizofren ie (criteriul B). Halucinatiile auditive sau vizuale, daca sunt prezente, nu sunt proeminente. Halucinatiile tactile sau olfactive pot fi prezente (si proeminente) daca sunt în legatura cu tema deliranta (de ex., senzatia ca este infestat cu insecte, asoci ata cu ideile delirante de infestare, sau perceptia ca subiectul emite un miros urât prin tr un Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice orificiu al corpului, asociata cu idei delirante de referinta). Indiferent de im pactul direct al ideilor delirante, functionarea psihosociala nu este marcat deteriorat a, iar comportamentul nu este, nici straniu si nici bizar (criteriul C). Daca, concomit ent cu ideile delirante, survin episoade depresive, durata totala a acestor episoade af ective este relativ scurta comparativ cu durata totala a perioadelor delirante (criteri ul D). Ideile delirante nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substant e (de ex., cocaina) sau unei conditii medicale generale (de ex., maladia Alzheimer, lupusul eritematos sistemic) (criteriul E). Desi precizarea faptului daca ideile delirante sunt (sau nu) bizare este considerata a fi extrem de importanta în a distinge între tulburarea deliranta si schizofrenie, bizareria" poate fi dificil de judecat, în special pe sectiune transversala prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare daca sunt net inplauzibile, ininteligibile si nu provin din experientele vietii cotidiene (de ex., convingerea unui individ, cum ca un strain i a îndepartat organele interne si i l e a înlocuit cu organele altcuiva, fara sa lase nici un fel de plagi sau cicatrici). D in contra, ideile delirante nonbizare implica situatii care pot fi concepute ca sur venind în viata reala [de ex., faptul de a fi urmarit, otravit, infectat, iubit de la dis tan ta ori înselat(a) de sot(ie) sau de amant(a)]. Functionarea psihosociala este variabila. Unii indivizi par a fi relativ indemni în rolurile lor interpersonale si profesionale. La altii, deteriorarea poate fi sub stantiala si include o functionare profesiona la redusa sau absenta si izolare sociala. Când în tulburarea deliranta este prezenta reducerea functionarii psihosociale, aceasta este consecinta directa a convingerilor delirante însesi. De exemplu, un individ, care este convins ca va fi ucis de mafia ucigasilor platiti", îsi va lasa serviciul si va ref uza sa mai iasa din casa decât, poate, noaptea târziu si îmbracat cu totul diferit de vestimentatia sa normala. Toate aceste comportamente reprezinta o comportare inteligibila de a preveni identificarea si uciderea sa de catre presupusii asasi ni. Din contra, functionarea inadecvata din schizofrenie se poate datora, atât simptomelor
pozitive, cât si celor negative (în special avolitiei). De asemenea, o caracteristic a comuna a indivizilor cu tulburare delirant a o constituie normalitatea aparenta a comportamentului si aspectului lor, atunci când nu sunt discutate ideile lor delir ante ori ei nu trec la actiune conform acestora, în general, functionarea sociala si ma ritala este posibil sa fie mai afectata decât fu nctionarea intelectuala si profesionala.
Subtipuri Tipurile de tulburare deliranta pot fi specificate pe baza temei delirante predominante: Tipul erotoman. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului o constituie faptul ca o alta persoana este amorezata de individ(a). Ideea deliranta se refera adesea mai curând la un amor romantic, idealizat, si la o uniune spirituala decât la atractia sexuala. Persoana, în raport cu care se are aceasta convingere, are de regula un statut mai înalt (de ex., o persoana faimoasa ori un superior la serviciu), dar poate fi si una complet straina. Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite si chiar supraveghere si insidiere sunt frecvente, des i, ocazional, persoana respectiva poate tine secreta ideea deliranta. Cei mai multi indivizi cu acest subtip în esantioanele clinice sunt femei, pe când în esantioanele medicolegale cei mai multi indivizi sunt barbati. Unii indivizi 297 1 Tulburarea Deliranta cu acest subtip, în special barbatii, vin în conflict cu legea în eforturile lor de a urmari obiectul ideii lor delirante sau în efortul lor necugetat de a 1 salva" de la un pericol imaginar Tipul de grandoare Acest subtip se aplica atunci când tema centra la a delirului o constituie convingerea ca are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori ca a facut o mare descoperire Mai rar, individul poate prezenta ideea deliranta ca ar avea o relatie speciala cu o persoana marcanta (de ex , cu un consilier al presedintelui) ori ca ar fi o persoana marcanta (în care caz, respectivul poate fi considerat drept impostor) Ideile delirante de grandoare pot avea si continut religios (de ex, persoana crede ca are un mesaj special de la o divinitate) Tipul de gelozie. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului persoanei o constituie faptul ca sotia (sotul) sau amanta (amantul) persoanei este mfidel(a) La aceasta convingere se ajunge fara cauza cuvenita si se bazeaza pe inferente incorecte susti nute de mici farâme de probe" (de ex , neglijenta vestimentara sau pete pe cearceaf) care sunt colectate si utilizate spre a justifica delirul Individul cu delir îsi confrunta de regula sotia (sotul) sau amanta (amantul) si încearca sa intervina în presup usa infidelitate (de ex, restrânge autonomia sotiei (sotului), o (îl) urmareste in secret, investigheaza amantul '(amanta) presupus(a), ataca sotia (sotul) Tipul de persecutie Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului implica convingerea persoanei ca se conspira contra sa, ca este spionata, înselata, urmarita, otravita sau drogata, tratata cu rautate, vexata sau obstructionata în urmarirea obiectivelor sale pe termen lung Mici umilinte pot fi exagerate si deveni nucleul unui sistem delira nt Nucleul delirului îl constituie adesea o injustitie oarecare care trebuie remediata prin actiune legala ( paranoia ev erulenta ), iar persoana afectata se poate angaja în tentative repetate de obtinere a satisfactiei prin apel la tribunale si la alte agentii guvernamentale Indivizii cu idei delirante de persecutie sunt adesea plini de resentimente si colerosi, si pot recurge adesea la violenta contra celo r care cred ei ca i au ofensat Tipul somatic Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delir ului implica functii sau senzatii corporale Ideile delirante somatice pot surveni în diverse forme Cele mai frecv ente constau din conv mgerea persoanei ca ea emite un miros urat din piele, gura, rect sau vagin, ca este infestata cu insect e pe, sau sub tegumente, ca are paraziti interni, ca anumite parti ale corpului sau sunt diforme sau hidoase (contrar oricarei evidente) ori ca parti ale corpului ei (de ex , intestinul gros) nu functioneaza Tipul mixt Acest subtip se aplica atunci când nu predomina nici o tema deliranta Tipul nespecificat Acest subtip se aplica atunci când convingerea deliranta dominanta nu poate fi clar stabilita sau nu se înscrie in tipurile specifice (de ex, idei delirante de referinta, fara o componenta de persecutie sau de grandoare notabila) Elemente si tulburari asociate Din convingerile delirante ale tulburam delirante pot rezulta probleme sociale, maritale sau de serviciu Ideile de referinta (de ex, ca evenimente fortuite au o semnificatie speciala) sunt frecvente la indivizii cu a ceasta tulburare Interpr etarea Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice de catre ei a acestor evenimente este concordanta cu continutul convingerilor lo r delirante. Multi indivizi cu tulburare deliranta prezinta dispozitie disforica s au iritabila care de regula poate fi înteleasa ca o reactie la convingerile lor delir ante, în special, în tipurile de persecutie si de gelozie poate apare o stare coleroasa remarcabila si un comportament violent. Individul se poate angaja într un comportament litigios, d ucând uneori la scrierea a sute de scrisori de protest adresate oficialitatilor guvernamentale si judiciare si la multe aparitii în fata completelor de judecata. Dificultati legale pot surveni în tulburarea deliranta, tipurile de gelozie si erotoman. Indiv izii cu tulburare deliranta, tipul somati c, pot fi subiectul unor teste si proceduri medicale inutile. Deficientele de auz, stresor ii psihosociali severi (de ex., imigrarea) si statusul socioeconomic inferior pot predispune un individ la dezvoltarea anumit or tipuri de tulburare deliranta (de ex., la tipul paranoid). Episoade depresive majore survin probabil la indivizii cu tulburare deliranta mai frecvent decât în populatia generala. Tulburarea deliranta poate fi asociata cu tulburarea obsesivo compulsiva, tulburarea dismorfica corporala si cu tulburarile de personalitate paranoida, schizoida sau evitanta. Elemente specifice culturii si sexului Fondul cultural si religios al individului trebuie luat în consideratie în evaluarea prezentei posibile a tulburari i delirante. Unele culturi au convingeri larg sus tinute si sanctionate cultural care pot fi considerate delirante în alte culturi. Continu tul ideilor delirante variaza, de asemenea, în diverse culturi si subculturi. Tulburar ea deliranta, tipul de gelozie, este probabil mai frecventa la barbati decât la femei , dar se pare ca nu exista diferente majore în raport cu sexul în frecventa generala a tulburarii delirante. Prevalenta Tulburarea deliranta este relativ rara în mediile clinice, cele mai multe studii clinice sugerând ca tulburarea este responsabila de l% 2% din internarile în unitatile de sanatate mentala. Informatii precise cu privire la frecventa în popul atie a acestei tulburari lipsesc, dar cea mai buna estimare este în jur de 0,03%. Din c auza etatii sale de regula târzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vietii poat e fi de 0,05% 0,1%. Evolutie Etatea la debut a tulburarii delirante este variabila, mergând din adolescenta pâna târziu în viata. Tipul de persecutie este cel mai frecvent subhp. Ev olutia este foarte variabila, în special, în tipul de persecutie tulburarea este cronica, însa intensificari si diminuari ale preocuparii referitoare la convingerile delirante survin adesea, în alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de recaderi consecutive, în fine, în alte cazuri, tulburarea se remite în decurs de câteva luni, adesea fara recadere ulterioara. Unele date sugereaza ca tipul de gelozie poate avea un prognostic mai bun decât tipul de persecutie. Când tipul de persecutie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea u n prognostic mai bun. 297.1 Tulburarea Deliranta Pattern familial Unele studii au constatat ca tulburarea deliranta este mai frecventa printre rudele indivizilor cu schizofrenie dec ât ar fi de asteptat prin sansa, pe când alte
studii nu au remarcat nici o relatie familiala între tulburarea deliranta si schizofrenie. Exista putine date în legatura cu faptul ca tulburarile de personalitate evitanta si paranoida pot fi extrem de frecven te printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare deliranta. Diagnostic diferential Diagnosticul de tulburare deliranta este pus numai când ideea deliranta nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei condit ii med icale generale. Un delirium, o dementa si tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaza tulburarea deliranta. De exemplu, ideile delirante de persecutie simple (de ex., cineva intr a noaptea în camera mea si mi fura hainele") în faza precoce a dementei de tip Alzheimer trebuie sa fie diagnosticate ca dementa de tip Alzheimer, cu idei delirante. O tulburare psihotica indusa de o substanta, datorata în special stimulantelor, cum ar fi amfetamine le sau cocaina, pe sectiune transversala poa te fi identica în simptomatologie cu tulburarea deliranta, dar de regula pot fi distinse prin relatia cronologica a uzului de substanta cu debutul si remisiunea convingerilor delirante. Tulburarea deliranta poate fi distinsa de schizofrenie si de tulburarea schizofreniforma prin absenta altor simptome caracteristice ale fazei active a schizofreniei (de ex., halucinatii auditive sau vizuale proeminente, idei delira nte bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagr ant dezorganizat sau catatonic, simptome negative), în comparatie cu schizofrenia, tulburarea deliranta produce de regula mai putina deteriorare în functionarea profesionala sau sociala. Poate fi extrem de dificil sa se diferentieze tulburarile afective cu elemente psihotice de tulburarea deliranta, deoarece elementele psihotice asociate cu tulburarile afective implica de regula idei delirante nonbizare fara halucinatii proeminente, iar tulburarea deliranta are asociate frecvent simptome afective. Distinctia depinde de relatia temporala dintre perturbarea afectiva si ideile delirante si de severitatea simptomelor afective. Daca ideile delirante survin exclusiv în cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afecti va cu elemente psihotice. Desi simptomele depresive sunt comune în tulburarea deliranta, ele sunt de regula usoare si se remit, pe când simptomele delirante persista, si nu justifica un diagnostic separat de tulburare afectiva. Ocazional , simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun peste o perturbare deliranta. Tulburarea deliranta poate fi diagnosticata, numai daca durata totala a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurta în raport cu durata totala a perturbarii delirante. Daca simp tomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o portiune substantiala a perturbarii delirante (adica, a echivalentului delirant al tulburarii schizoafec tive), atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotica fara alta speci ficatie acompaniat, fie de tulburare depresiva fara alta specificatie, fie de tulburare bipolara fara alta specificatie. Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Indivizii cu tulburare psihotica indusa pot prezenta simptome similare celor observate în tulburarea deliranta, dar perturbarea are o etiologic si evolutie caracteristica, în tulburarea deliranta indusa, ideile delirante apar în contextul u nei relatii strânse cu o alta persoana, sunt identice ca forma cu ideile delirante ale acelei persoane si diminua sau dispar când individul cu tulburarea psihotica indusa este separat de individul cu tulburarea psihotica primara. Tulburarea psihotica scurt a se diferentiaza de tulburarea deliranta prin faptul ca simptomele delirante dure aza mai putin de o luna. Un diagnostic de tulburare psihotica fara alta specificatie poate fi pus, daca nu se dispune de suficiente informatii pentru a alege între tulburare a deliranta si alte tulburari psihotice sau pentru a stabili daca simptomele preze ntate sunt induse de o substanta sau sunt rezultatul unei conditii medicale generale. Hipocondria (în special cu constiinta maladiei redusa) poate fi dificil de diferentiat de tulburarea deliranta, în hipocondrie, temerile în legatura cu faptul de a avea o maladie severa ori cu preocuparea ca o are deja sunt sustinute cu ma i putina intensitate decât cea deliranta (adica, individul poate accepta ideea ca maladia temuta nu este prezenta). Tulburarea dismorfica corporala implica o preocupare referitoare la un defect imaginar în asp ect. Multi indivizi cu aceasta
tulburare îsi sustin convingerile cu o intensitate mai redusa decât cea deliranta si
recunosc ca parerea lor referitoare la propriul aspect este distorsionata. Un procent semnificativ de indivizi ale caror simptome satisfac c riteriile pentru tulburarea dismorfica corporala îsi sustin însa convingerile cu o intensitate deliranta. Când sunt satisfacute criteriile pentru ambele tulburari, pot fi diagnosticate atât tulburarea dismorfica corporala, cât si tulburarea deliranta, tipul somatic. Limitele dintre tulburarea obsesivo compulsiva (în special cu constiinta maladiei redusa) si tulburarea deliranta pot fi uneori dificil de sta bilit. Capacitatea indivizilor cu tulburare obsesivo compulsiva de a recunoaste ca obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuu m. La unii indivizi, testarea realitatii poate fi pierduta, iar obsesia poate ating e proportii delirante (de ex., convingerea ca cineva a cauzat moartea altei persoa ne prin faptul ca i a dorit o). Daca obsesiile evolueaza în convingeri delirante sustinute, care reprezinta partea majora a tabloului clinic, poate fi indicat diagnosticul aditional de tulburare deliranta. în contrast cu tulburarea deliranta, în tulburarea de personalitate paranoida nu exista convingeri delirante clare sau persistente. Ori de câte ori o persoana cu tulburare deliranta are o tulburare de personalitate preexistenta, tulburarea de
personalitate trebuie sa fie mentionata pe axa II, urmata de expresia premorbida"
în paranteza. 298.8 Tulburarea Psihotica Scurta Criteriile de diagnostic pentru 297.1 Tulburarea Deliranta A. Idei delirante nonbizare [adica, implicând situatii care survin în viata reala, cum ar fi faptul de a fi urmarit(a), otravit(a), infectat(a), iubit(a) de la distanta, înselat(a) de sot(ie) sau amant(a) ori de a avea o maladie] cu o durata de cel putin o luna. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfacut niciodata. Nota: Halucinatii tactile si olfactive pot fi prezente în tulburarea deliranta, daca sunt în raport cu tema deliranta. C. în afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a ramificatiilor sale (lor), functionarea nu este deteriorata semnificativ, iar comportamentul nu este în mod evident straniu sau bizar. D. Daca episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totala a fost scurta în raport cu durata perioadelor delirante. E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul (urmatoarele tipuri sunt stabilite pe baza temei delirante predominante): Tip erotoman: idei delirante, cum ca o alta persoana, de regula de conditie sociala mai înalta se afla în relatii amoroase cu individ ul (a) Tip de grandoare: idei delirante de valoare, putere, cunostinte, identitate, sau o relatie speciala cu o divinitate sau persoana faimoasa Tip de gelozie: idei delirante cum ca partenera (partenerul) sexual(a) al individului (individei) este infidel( a) Tip de persecutie: idei delirante, cum ca persoana respectiva (ori cineva de care persoana este apropiata) este tratat cu rautate într un anumit mod Tip somatic: idei delirante, cum ca persoana are un defect fizic sau o conditie medicala generala Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult decât unul dintre tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomina Tip nediferentiat 298.8 Tulburarea Psihotica Scurta Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii psihotice scurte îl co nstituie o perturbare care implica debutul brusc a cel putin unul dintre urmatoarele simptome psihotice pozitive: idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat (de ex., deraiere fre cventa sau incoerenta) ori comportament catatonic sau flagrant dezorgani zat (criteriul A). Un episod al perturbarii dureaza cel putin o zi, dar mai putin de o luna, iar în f inal individul revine la nivelul anterior de functionare (criteriul B). Perturbarea n u este explicata mai bine de o tulburare afectiva cu elemente psihotic e, de tulburarea
Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice schizoafectiva ori de schizofrenie, si nu se datoreaza efectelor fiziologice dir ecte ale unei substante (de ex., un halucinogen) ori unei conditii medicale generale (de ex., hematom subdural) (criteriul C). Specificanti Urmatorii specificând pentru tulburarea psihotica scurta pot fi notati pe baza prezentei sau absentei de stresori precipitanti: Cu stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat daca simptomele psihotice apar la scu rt timp dupa, si evident, ca raspuns la unul sau mai multe evenimente care, singure sau împreuna, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine în circumstante similare în cultura persoanei. Acest tip de tulburare psihotica scurta era numit psihoza reacti va scurta" în DSM III R. Eveniment(e) precipitant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea cuiva iubit ori trauma psihologica a luptei. Precizarea faptului daca un anumit stresor a fost precipitant sau este consecinta maladiei poate fi uneori dificila clinic, în astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociati, cum ar fi relatia temporala dintre stresor si debutul simptomelor, informatiile suplimentare de la sot (sotie) ori de la un (o) amic(a) referitoare la nivelul d e functionare anterior stresorului si un istoric de raspunsuri similare la evenimente stresante în trecut. Fara stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, daca simptomele psihotice nu sunt, evident, un raspuns la evenimente care ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, în circumstante similare în cultura persoanei. Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat daca debutul simptomelor are loc în decurs de 4 saptamâni postpartum. Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare psihotic a scurta experienteaza de regula o bulversare emotionala sau confuzie intensa. Pot exista treceri rapide de la un afect intens la altul. Desi de scurta durata, nivelul de deteriorare poate fi sever si poate fi necesara supravegherea pentru a ne asigura ca necesitatile nutritionale si igienice sunt satisfacute si ca individul este protejat contra consecintelor judecatii deficit are, deteriorarii cognitive sau actionarii conform ideilor delirante. Dupa cât se pare, exista un risc crescut de mortalitate (cu un risc de suicid extrem de mare), în sp ecial la indivizii tineri. Tulburarile de personalitate preexistente (de ex., tulburar ea de personalitate paranoida, histrionica, narcisistica, schizotipala sau borderline) pot predispune individul la dezvoltarea tulbur arii. Elemente specifice culturii Este important sa se distinga simptomele tulburarii psihotice scurte de patternu rile de raspuns sanctionate cultural. De exemplu, în unele ceremonii religioase, un ind ivid poate relata ca aude voci, dar în general acestea nu persista si nu sunt percepute ca anormale de catre cei mai multi membri ai comunitatii persoanei. Prevalenta Cazuri de tulburare psihotica scurta sunt rar vazute în conditii clinice în statele Unite si în alte tari dezvoltate. Incidenta si prevalenta ca zurilor care nu se pr ezinta 298.8 Tulburarea Psihotica Scurta pentru tratament sunt necunoscute. Tulburarile psihotice care satisfac criteriil e A si C pentru tulburarea psihotica scurta, dar nu si criteriul B (adica, durata simptomelor active este de 1 6 luni, ca opuse celor care se remit într o luna) su nt mai frecvente în tarile în curs de dezvoltare decât în tarile dezvoltate. Evolutie Tulburarea psihotica scurta poate apare în adolescenta sau precoce în perioada adulta, etatea medie la debut si tuându se în ultima parte a anilor 20 si începutul anilor 30. Prin definitie, diagnosticul de tulburare psihotica scurta cere remis iunea completa a tuturor simptomelor si revenirea la nivelul premorbid de functionare în decurs de o luna de la debutul pertu rbarii. La unii indivizi, durata simptomelo r psihotice poate fi foarte scurta (de ex., câteva zile). Pattern familial Unele date sugereaza ca tulburarea psihotica scurta poate fi în relatie cu tulburarile afective, în timp ce alte date sugereaza ca tulbura rea poate fi disti ncta, atât de schizofrenie, cât si de tulburarile afective. Diagnostic diferential O mare diversitate de conditii medicale generale se poate prezenta cu simptome psihotice de scurta durata. Tulburarea psihotica datorata unei conditii medi cal e generale sau deliriumul sunt diagnosticate când exista date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indica faptul ca ideile delirante sau halucinatiile sunt consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale gener ale specifice (de ex., sindrom Cushing, tumora cerebrala) (vezi pag. 334). Tulburare a psihotica indusa de o substanta, deliriumul indus de o substanta si intoxicatia cu o substanta se disting de tulburarea psihotica scurta prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de labora tor, cum ar fi detectarea în urina a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot f i utile în efectuarea acestei precizari, la fel ca si un istoric detaliat al uzului de o substanta, cu accent pe relatiile temporale dintre administrarea substantei si debutul simptomelor si natura substantei utilizate. Diagnosticul de tulburare psihotica scurta nu poate fi p us daca simptomele psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adica, simptomele psihotice survin exclusiv în cursul unui episod depresiv major, maniacal sau mixt) . Daca simptomele psihotice persista timp de o luna sau mai mult, diagnosticul e s te, fie cel de tulburare schizofreniforma, tulburare deliranta, tulburare afectiva c u elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotica fara alta specificatie, în func tie de prezenta altor simptome în tabloul clinic. Diagnosticul diferential între tulburarea psihotica scurta si tulburarea schizofreniforma este dificil când simptomele psihotice s au remis înainte de o luna, ca raspuns la tratamentul cu medicamente încununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare psihotica scurta sunt rare, t rebuie acordata o atentie speciala" posibilitatii ca o tulburare recurenta (de ex., tulburarea bipolara, exacerbarile acute recurente a le schizofreniei) sa fie responsabila de orice episoade psihotice recurente. Un episod de tulburare factice, cu simptome si semne predominant psihologice, poate avea aspectul unei tulburari psihotice scurte, dar în astfel de
Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice cazuri exista proba ca simptomele sunt produse în mod intentionat Când simularea implica simptome apa rent psihotice, de regula exista proba ca maladia a fost inventata pentru un scop inteligibil La anumiti indivizi cu tulburari de personalitate, stresorn psihosociali pot precipita scurte episoade de simptome psihotice Acestea sunt de regula tranzitor ii si nu justifica un diagnostic separat Daca simptomele psihotice persista cel put in o zi, un diagnostic aditional de tulburare psihotica scurta poate fi oportun Criteriile de diagnostic pentru 298.8 Tulburarea Psihotica Scurta A Prezenta unuia (sau a mai mul tora) dintre urmatoarele simptome' (1) idei delirante, (2) halucinatii, (3) limbaj dezorganizat (de ex , deraieri frecvente sau incoerenta); (4) comportament flagrant dezorganizat sau catatonic Nota: A nu se include un simptom daca acesta este un pattern de raspuns sanctionat cultural B Durata unui episod al perturbarii este de cel putin o zi, dar de mai putin de o luna, cu eventuala revenire completa ia nivelul premorbid de functionare C Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva cu elemente psihotice, de tulburarea schizoafectivâ sau de schizofrenie, si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex , un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale De specificat daca Cu stresor(i) marcant(i) (psihoza rea ctiva scurta) daca simptomele survin la scurt timp dupa, si evident, ca raspuns la evenimente care, singure sau împreuna, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, în circumstante similare în cultura persoanei Fara stresor(i) marcant(i): daca simptome le psihotice nu survin la scurt timp dupa, sau nu sunt, evident, un raspuns la evenimente care, singure sau împreuna, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine în circumstante similare în cultura persoanei Cu debut postpartum daca debutul survine în decurs de 4 saptamâni postpartum 297.3 Tulburarea psihotica indusa (Folie a Deux) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii psihotice induse (împartasite) (folie a deux) îl constituie o idee deliranta care apare la un individ care se afla înt r o relatie strânsa cu o alta persoana (denumita uneon inductor" sau caz primar") care are deja o tulburare psihotica cu idei delirante proeminente (criteriul A) Individul ajunge sa 297 3 Tulburarea psihotica indusa (Folie a Deux) împartaseasca convingerile delirante ale cazului primar in totalitate sau în parte(c riteriul B) Ideea deliranta nu este explicata mai bine de alta tulburare psihoti ca (de ex, schizofrenia) sau de o tulburare afectiva cu elemente psihohce si nu se dato reazaefectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, amfetamina) ori al e uneiconditii medicale generale (de ex , tumora cerebrala) (criteriul C) Schizo frenia esteprobabil cel mai frecvent diagnostic al cazului primar, însa pot n incl use si alte diagnostice, precum tulburarea deliranta sau tulburarea afectiva cu elemente psihotice Continutul convingerilor delirante induse poate fi dependent de diagnosticul cazului primar si poate include idei delirante relativ bizare (de e x, ca o putere straina ostila îi transmit e în apartament radiatii care îi provoaca indigestie sidiaree), idei delirante congruente cu dispozitia (de ex , cazul primar va pri mi curândun contract pentru un film în valoare de 2 milioane dolan, permitând astfel f amilieisa si cumpere o casa mult ma i mare cu piscina) ori idei delirante nonbiz are, caracteristice tulburam delirante (de ex, FBI ul înregistreaza telefonul familiei sideplasarile membrilor familiei, când acestia pleaca de acasa) De regula, în tulbu rareapsihotica indusa, cazul primar este dominant în relatie si, treptat, ÎM impune sistemul delirant unei a doua persoane, initial sanatoasa si mai pasiva Indivizii care aj ung saîmpartaseasca convingerile delirante sunt adesea înruditi (cu cazul primar) pr inlegaturi de sânge sau mariaj, au trait împreuna mult timp, uneori într o izolare soc iala relativa Daca relatia cu cazul pnmar este întrerupta, convingerile delirante alece luilalt individ de regula diminua si dispar Desi cel mai frecvent este observata înrelatiile a numai doi oameni, tulbu rarea psihotica indusa poate surveni si la unnumar mai mare de indivizi, în special în situatiile de familie în care un parinte e ste cazul primar, iar copiii, uneori în grade diferite, adopta convingerile delirante aleparintelui Indivizii cu aceasta tulb urare solicita rar tratament, si de regu la suntconvinsi sa fie examinati clinic când cazul pnmar este supus tratamentului Elemente si tulburari asociate Cu exceptia convingerilor delirante, în tulburarea psihotica indusa comportamentul nu este de regula b izar sau straniu Deteriorarea este adesea mai putin severa la individul cu tulburare psihotica indusa decât la cazul primar Prevalenta Referitor la prevalenta tulburam psihotice induse dispunem de putme informatii sistematice Tulburarea este rara în condit ii clinice, desi s a argumen tat ca unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare) Date limitate sugereaza catulbura rea psihotica indusa este întrucâtva mai frecventa la femei decât la barbati Evolutie Se stie putin despre etatea la debut a tulburarii psihohc e induse, dar se pare ca este variabila Fara interventie, evolutia este de regula cronica, deoarece aceas ta tulburare survine cel mai frecvent în relatii care dureaza de mult timp si sunt rezistente la schimbare Prin separarea de cazul pnmar, convingerile delirante al e individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent Diagnostic diferential Diagnosticul de tulburare psihotica indusa se pune numai când ideea delirantanu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante on unei conditii medicale generale Diagnosticul diferential constituie rar o problema, deoarece Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice istoricul de asociere strânsa cu cazul primar si similitudinea ideilor delirante d intrecei doi indivizi este caracteristica tul burarii psihotice induse, în schizof renie, tulburarea deliranta, tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemen te psihotice nu exista nici o relatie strânsa cu o persoana dominanta care sa aiba o tulburare psihotica si care sa induca convingeri delirante similare, ori, daca e xista o astfel de persoana, simptomele psihotice preced de regula debutul oricarei ideid elirante induse, în rare cazuri, un individ se poate prezenta cu ceea ce pare a f i o tulburare psihotica indusa, dar ideile delirante nu dispar când individul este separat de cazul primar, într o astfel de situatie, este posibil sa se ia în consid eratiediagnosticul unei alte tulburari psihotice. Criteriile de diagnostic pentru 297.3 Tulburarea Psihotica Indusa A. Un delir care apare la un individ în contextul unei relatii strânse cu o alta persoana (saupersoane), care are (au) un delir deja existent. B. Delirul este similar în continut cu cel al persoanei care are deja existent delirul. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o alta tulburare psihotica (de ex., schizofrenia) ori de o tulburare afectiva cu elemente psihotice si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tulburarea Psihotica datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii psihotice datorate unei conditii medicale generale le constituie halucinatiile sau ideile delirante proeminente, considera te a fi datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (crit eriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie sa fie eviden t faptul ca ideile delirante sau halucinatiile sunt consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotica nu este explicat a mai bine de o alta tulburare mentala (de ex., simptomele nu sunt raspunsul mediat psihologic la o conditie medicala severa, în care caz este mai indicat diagnosticu l de tulburare psihotica scurta, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu e ste pus daca perturbarea survine numai în cursul unui delirium (criteriul D). De asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale nu se pune daca ideil e delirante survin numai în cursul dementei de tip Alzheimer sau dementei vasculare; în schimb, se poate pune diagnosticul de dementa de tip Alzheimer ori de dementa vasculara, cu subtipul cu idei delirante". Halucinatiile pot surveni în orice modalitate senzoriala (adica, halucinatii vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumiti factori etiologici este posibil Tulburarea Psihotica datorata unei Conditii Medicale Generale sa evoce anumite fenomene halucinatorn Halucinatiile olfactive, în special cele implicând mirosul de cauciuc ars ori alte mirosuri neplacute, sunt extrem de sugestive de epilepsie de lob temporal Halucinatiile pot varia, de la simple si informe pâna la extrem de complexe si organizate, în functie de factorii etiologici, circumstantele ambientale, natura si sediul leziunii atribuite sistemului nervos central si raspunsul reactiv la deteriorare Diagnosticul de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale nu se pune în general, daca individul are conservata testarea realitatii pentru halucinatii si apreciaza ca experientele perceptive rezulta din conditia medicala generala Ideile delirante pot exprima o varietate de teme, inclusiv somatice, de grandoare, religioase si, cel mai frecv ent, de persecutie Ideile delirante religioase sunt asociate în mod expres în unele cazun cu epilepsia lobului temporal Indivizii cu leziuni cerebrale parietale drepte pot dezvolta un sindrom de neglijenta contralateral în care ei pot sa nu si recunoasc a parti ale propriului corp, mer gând pâna la proportii delirante în general însa, asociatiile dintre ideile delirante si anumite conditii medicale generale par a h mai putin specifice decât este cazul pentru halucinatii în precizarea faptului daca perturbarea psihotica este datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei condit ii medicale generale Apoi, clinicianul trebuie sa stabileasca faptul ca perturbarea psihotica este în relatie etiologica cu conditia medicala generala printr un mecanism fiziologic O evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori este necesara pentru a face aceasta judecata Desi nu exista criterii infailibile pent ru a preciza daca relatia dintre perturbarea psihotica si conditia medicala generala este etiologica, unele considerente ofera o oarecare ghidare în acest domeniu Un prim considerent este acela al prezentei asociem temporale dintre debutul, exacerbare a sau remisiunea conditiei medicale generale si perturbarea psihotica Un al doilea considerent este acela al prezentei elementelor care sunt atipice pentru o tulbu rare psihotica primara (de ex , etatea atipica la debut ori prezenta halucinatiilor v izuale sau auditive) Datele dm literatura, care sugereaza ca poate exista o asociere di recta între conditia medicala generala în chestiune si apantia simptomelor psihotice pot oferi un context util în aprecierea unei anumite situatii în afara de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, sa stabileasca faptul ca perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare psihotica primara, de o tulburare psihotica in dusa de o substanta ori de alta tulburare mentala pnmara (de ex, tulburarea de adaptare) Aceasta precizare este explicata mai în detaliu în sectiunea Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale genera le" (pag 181) Subtipuri Unul dm urmatoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic Daca sunt prezente atât idei delirante, cât si halucinatii se codifica cele care sunt predominante 293.81 Cu idei delirante Acest sub tip este utilizat daca ideile delirante sunt simptomul predominant 293.82 Cu halucinatii Acest subtip este utilizat daca halucinatiile sunt simptomul predominant Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Procedee de înregistrare în înregistrarea diagnostic ului de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa mentioneze mai întâi prezenta tulburarii psihotice, apoi conditia medicala generala identificata si considerata a fi cauz a perturbarii si, în final, specificantul corespunzator indicând simptomul predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex, tulburare psihotica datorata tireotoxicozei, cu halucinatii) Codul diagnostic de pe axa I este selectat confo rm subtipului 293 81 pentru tulburarea psihotica datorata unei c onditii medicale generale, cu idei delirante si 293 82 pentru tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, cu halucinatii Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, mentionat pe axa III (de ex, 242 9 tireotoxicoza) (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD 9 CM pentru conditiile medicale generale selectate) Conditiile medicale generale asociate O diversitate de conditii medicale generale pot cauza simptome psihotice, incluzând conditii neurologice (de ex, neoplasmele, maladiile cerebrovasculare, maladia Huntmgton, epilepsia, leziunile sau deteriorarea nervului acustic sau optic, surditatea, migrena, infectiile sistemului nervos), conditii endocrine (d e ex , hiper si hipotiroidismul, hiper si hipoparatiroidismul, hipoadrenocorticismul), conditii metabolice (de ex, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), dezechilibre hidrice sau electrolitice, maladii hepatice sau renale si tulburari autoimune cu implicarea sistemului nervos central (de ex lupusul entemat os sistemic) Acele conditii neurologice care implica structurile subcortlcale sau lobul temporal su nt asociate mai frecv ent cu idei delirante Datele examinam somatice, datele de laborator si patternurile de prevalenta sau de debut reflecta conditia medica la generala etiologica Prevalenta Ratele de prevalenta pentru tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale sunt dificil de estimat, data fiind marea \anetate de etiologu medicale subiacente Cercetarile sugereaza ca sindromul este subdiagno sticat m unitatile medicale generale Simptomele psihotice pot fi prezente în nu mai putm de 20% dintre indivizii care se prezinta cu tulburari endocrine netratate, în 15% dintre cei cu lupus eritematos sistemic si în 40% sau mai mult dintre indivizii cu ep ilepsie de lob temporal Evolutie Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale poate consta dintr o singura stare tranzitorie sau poate fi recurenta, ciclând odata cu exacerb arile si remisiunile conditiei medicale generale subiacente Desi t ratamentul conditie i medicale generale subiacente duce adesea la rezolutia simptomelor psihotice, nu acesta este totdeauna cazul, simptomele psihotice putând persista mult timp dupa evenimentul medical cauzal (de ex , tulburare psihotica secundara unei leziuni cerebrale focale) Tulburarea Psihotica datorata unei Conditii Medicale Generale Diagnostic diferential Halucinatiile si ideile delirante survin frecvent în contextul unui delirium; un diagnostic separat de tulburare psihotica datorata unei cond itii medicale gener ale nu este pus, însa, daca perturbarea survine exclusiv în cursul unui delirium. în schimb, diagnosticul de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale poate fi pus pe lânga un diagnostic de dementa, daca simptomele psihotice sunt consecinta etiologica directa a procesului patologic care a cauza t dementa. Din cauza cerintelor codificarii cu ICD 9 CM, o exceptie de la acesta se face atunci când ideile delirante survin exclusiv în cursul dementei vasculare, în acest caz este pus numai diagnosticul de dementa vasculara, cu subtipul cu idei delirante", un diagnostic separat de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale nu este pus Daca tabloul clinic include un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex , simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de regula cel de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale, deoa rece în astfel de situatii simptomele psihotice predomina în tabloul clinic Daca exista proba unui uz recent sau prelun git de o substanta (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), de abstinenta de o substanta ori de expunere la un toxic (de ex, intoxicatie cu LSD, abstinenta alcoolica), trebuie luata în consideratie o tulburare psihotica indusa de o substanta Poate fi util sa se efectueze un examen al urmii sau sângelui pentru depistarea drogului ori alte examene de laborator adecvate Simptomele care survin în cursul sau la scurt timp dupa intoxicatia sau abstinenta de o substanta (adica, în decurs de 4 saptamâni), o ri dupa uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotica indusa de o substanta, în functie de caracterul, durata si cantitatea de substanta utilizata Daca clinicianul a stabilit ca perturbarea se datoreaza, atât unei condi tii medicale generale, cât si uzului unei substante, pot fi puse ambele diagnostice (adica, tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale, si tulbura re psihotica indusa de o substanta) Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale treb uie sa fie distinsa de o tulburare psihotica primara (de ex, schizofrenia, tulburarea deliranta, tulburarea schizoafechva) sau de o tulburare afectiva primara cu elemente psihotice în tulburarile psihotice primare si în tulburarile afective primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrata prezenta nici unui mecanism fiziologic specific si cauzal direct, asociat cu o conditie medicala generala. Etatea mai avansata la debut (de ex , aparitia pentru prima data a ide ilor delirante la un individ în etate de peste 35 ani) si absenta unui istoric familial de schizofrenie sau de tulburare deliranta sugereaza necesitatea unei evaluari complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale Halucinatiile auditive car e implica voci pronuntând propozitium complete sunt mai specifice schizofreniei decât tulburam psihotice datorate unei conditii medicale generale Alte tipuri de halucinatii (de ex , viz uale, olfactive) semnaleaza frecvent o tulburare psihotica datorata une i conditii med icale generale ori o tulburare psihotica indusa de o substanta Tulburarea psihotica fara alta specificatie este diagnosticata când clinicianul nu poate preciza daca perturbarea psihotica este primara, este indusa de o substanta sau se datorea za unei conditii medicale generale Halucinatii hipnagogice si hipnopompice pot surveni si la indivizii fara nici o tulburare mentala, dar ele survin numai în cursul adormirii sau al desteptarii din somn Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Criteriile de diagnostic pentru 293.xx Tulburarea Psihotica datorata ... [Se indica Conditia Medicala Generala] A Halucinatii sau idei delirante proeminente B Exista proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale C Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala D Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delinum A se codifica pe baza simptomului predominant .81 Cu idei delirante daca ideile delirante sunt simptomul predominant .82 Cu halucinatii daca halucinatiile sunt simptomul predominant Nota de codificare Numele conditiei medicale generale se include pe axa l, de ex, 293 81 Tulburare psihotica datorata unui neoplasm pulmo nar malign, cu idei delirante, conditia medicala generala se codifica, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri) Nota de codificare Daca ideile delirante sunt parte a unei demente vasculare, se indica ideile delirante prin codificarea subtipuiui corespunzator, de ex, 290 42 Dementa vasculara, cu idei delirante Tulburarea Psihotica indusa de o Substanta Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii psihotice induse de o substanta sunt halucinatiile sau ideile delirante proeminente (cr iteriul A), considerate a fi datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (adica, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B) Halucinatiile, pe care indiv idul le constientizeaza ca fund induse de substanta, nu sunt incluse aici, ci trebuie diagnosticate ca intoxicatie cu o substanta sau abstinenta de o substanta, cu specificantul acompaniant de cu perturbari de perceptie Aceasta perturbare nu trebuie sa fie explicata mai bine de o tulburare psihotica neindusa de o s ubsta nta (criteriul C) Diagnosticul nu se poate pune daca simptomele psihotice survin numai în cursul unui dehnum (criteriul D) Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta ori de abstinenta de o substanta, numai când simptomele psihotice sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta ori când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata Pentru o discutie mai detal iata a tulburarilor în legatura cu o substanta vezi pag 191 O tulburare psihotica indusa de o substanta se distinge de o tulburare psihotica primara prin luarea în consideratie a debutului, evolutiei, precum si a altor fact ori Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somat ic sau datele de laborator , trebuie sa rezulte proba intoxicatiei sau abstinentei Tulburarile psihotice indu se de Tulburarea Psihotica indusa de o Substanta o substanta survin numai în asociatie cu starile de intoxicatie sau de abstinenta, pe când tulburarile psihotice primare pot preceda debutul uzului de o substanta sau pot surveni în cursul perioadelor de abstinenta prelungita Odata aparute, simptomele psihotice pot persista atât timp cât continua uzul de substanta Un alt considerent îl constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru o tulburar e psihotica primara (de ex, etatea de debut sau evolutia atipice) De exemplu, aparitia de idei delirante de novo la o persoana în etate de peste 35 de am, fara un istoric cunoscut de tulburare psihot ica primara, trebuie sa atraga atentia clinicianului asupra posibilitatii existentei unei tulburari psihotice induse de o substanta Chiar un istoric anterior de tulburare psihotica primara nu exclude posibilitatea existentei unei tulburari induse de o subs tanta S a sugerat ca în 9 din 10, halucinatiile nonauditive sunt produsul unei tulburari psihotice induse de o substanta ori al unei tulburari psihotice datorate unei conditii medicale genera le Din contra, factom care sugereaza ca simptomele psihotice sunt explicate mai bin e de o tulburare psihotica primara includ persistenta de simptome psihotice o perioada substantiala de timp (adica, o luna sau mai mult), dupa terminarea intoxicatiei cu o substanta ori a abstinentei acute de o substanta, aparitia de simptome care sunt substantial în exces fata de ceea ce ar h de asteptat, dat fund tipul sau cantitatea de substanta utilizata sau durata de uz ori un istoric de tulburari psihotice primare recurente anterioare Alte cauze de simptome psihotic e trebuie sa fie luate în consideratie, chiar la o persoana cu intoxicatie sau absti nenta, deoarece problemele în raport cu uzul de o substanta nu sunt rare printre persoanele cu tulburari psihotice (probabil) nemduse de o substanta Subtipuri si specificanti Unul dintre urmatoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic Daca sunt prezente, atât idei delirante, cât si halucinatii, se codifica ceea ce predomina Cu idei delirante Acest subtip este utilizat daca ideile delirante su nt simptomul predominant Cu halucinatii Atest subtip este utilizat daca halucinatiile sunt simptomul predominant Contextul aparitiei simptomelor psihotice poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre specificantn mentionati mai jos Cu debut în cursul intoxicatiei Acest specificant trebuie sa he utilizat daca criteriile pentru intoxicatia cu o substanta sunt satisfacute, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie Cu debut în cursul abstinentei Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca sunt satisfacute criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul sau la scurt timp dupa un sindrom de abstinenta Procedee de înregistrare Numele tulburam psihotice induse de o substanta începe cu cel al substantei care se presupune ca este cauza simptomelor psihotice (de e \, oxaina, mehlferadatul, dexametazona) Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substante prevazute în setul de criterii Pentru substantele care nu pot fi incluse în nici una
Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice Tulburari Psihotice dintre clase (de ex, dexametazona) trebuie sa fie utilizat codul pentru alta substanta" în afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul respectiv poate fi indicat prin mentionarea codului E coresp unzato r pe axa I (vezi anexa G) Codul pentru fiecare dintre tulburarile psihotice induse de o substanta specifica depinde de faptul daca tabloul clinic este predominat de i dei delirante sau de halucinatii 292 11 pentru cu idei delirante" si 292 12 pentru cu halucinatii", cu exceptia alcoolului, pentru care codul este 291 5 pentru cu idei delirante" si 291 3 pentru cu halucinata" Numele tulburam (de ex, tulburare psihotica indusa de cocaina, tulburare psihotica indusa de metilfenidat) este ur mat de subtipul indicând simptomul predominant si de specificantul indicând contextul în care au aparut simptomele (de ex, 292 11 Tulburare psihotica indusa de cocaina,
cu idei delirante, cu debut în cursul intoxicatiei, 292 12 Tulburare psihotica ind usa de phencychdma, cu halucinatii, cu debut în cursul intoxicatiei) Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în aparitia simptomelor psihotice, fiecare substanta implicata trebuie sa fie mentionata sep arat Daca se considera ca o substanta este factorul etiologic, dar substanta sau clas a substantei respective este necunoscuta, poate fi utilizata categoria 292 11 Tulb urare psihotica indusa de o substanta necunoscuta, cu idei delirante ori 292 12 Tulbur are psihotica indusa de o substan ta necunoscuta, cu halucinatii Substantele specifice Tulburarile psihotice pot surveni în asociere cu intoxicatia cu urmatoarele clase de substante alcool, amfetamina si substante afine, cannabis, cocaina, halucinogene, mhalante, opiace (mependina), phency chdma si substante afine, sedative, hipnotice si anxiohtice, precum si cu alte substante sau cu substante necunoscute Tulburarile psihotice pot surveni în asociere cu abstinenta de urmatoarele clase de substante alcool, sedative, hipnotice si anxiohtice, p recu m si de alte substante sau de substante necunoscute Debutul tulburam variaza considerabil cu substanta De exemplu, fumarea unei doze mari de cocaina poate produce psihoza în decurs de câte \a minute, în timp ce în cazul alcoolului sau sedativelor sunt necesare zile sau saptamâni de uz în doze mari pentru a produce psihoza Halucinatiile pot surveni în orice modalitate, iar în absenta delinumului, sunt de regula auditive Tulburarea psihotica indusa de alcool cu halucinatii survine numai dupa un uz excesiv si prelungit de alcool la indivi/i care au, dup a cât se pare, dependenta alcoolica Halucinatiile auditive constau de regula din voc i Tulburarile psihotice induse de intoxicatia cu amfetamina si cocaina au elemente
clinice similare Ideile delirante de perse cutie pot apare rapid, la scurt timp dupa uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu actiune similara Poate apare distorsionarea imaginii corporale si perceperea eronata a fetei oamenilor Halucinarea de insecte sau de viermi reptând pe, sau sub tegumen te (furnicaturi) poate duce la grataj si la exconatn cutanate întinse Tulburarea psihotica indusa d e cannabis poate apare la scurt timp dupa uzul de cannabis si comporta de regula idei delirante de persecutie Dupa cât se pare, tulburarea este rara Pot apar e anxietate marcata, labilitate afectiva, depersonalizare si amnezie consecutiva pentru episod Tulburarea se remite de regula în decurs de o zi, dar în unele cazuri poate persista câteva zile Tulburarile psihotice induse de o substanta pot uneori sa nu se rezolve imediat dupa înlaturarea agentului nociv S a raportat ca agenti, precum amfetammele, Tulburarea Psihotica indusa de o Substanta phencychdma si cocaina, evoca temporar stan psihotice care uneori pot persista timp de saptamâni sau chiar mai mu lt, în dispretul suprimam agentului si al tratamentului cu neuroleptice Acestea pot fi initial dificil de distins de tulbu rarile psihotice nemduse de o substanta Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ anestezicele si analgeticele, agentii anticolmergici, anticonvulsivantele, a/itihistaminicele, medicamentele antihipertensive si cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsomene, agentii chimioterapeutici (de e\ , ciclosponna si procarbazma), corticos teroizu, medicamentele gastrointestm le, relaxantele musculare, medicamentele antimflamatorn nonsteroidice, alte medicamente vândute fara prescriptie medicala (de ex, femlefrina, p^eudoefedrina), medicamentele anhdepresive si disulfiramul Substantele toxic a mentionate a induce simptome psihotice includ anticolmesterazicele, insecticidele organo fosforate, gazele neuroparahtice, monoxidul de carbon, bioxid îl de carbon si substantele volatile, cum ar fi carburantii sau vopselele Diagnostic diferential Un diagnostic de tulburare psihotica indusa de o substanta trebuie pus în locul diagnosticului de intoxicatie cu o substanta ori de abstinenta de o substanta, numai când simptomele psihotice sunt considerate a fi în exces fah de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata Indn izn intox icati cu stimulante, cannabis, opiaceul mependina sau cu phencychcuna, ori cei cu abstinenta de alcool sau de sedat ive, pot experienta perceptii alterate (lumini scmtilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fund efc te ale dr ogului Daca testarea realitatii pentru aceste experiente ramâne intacta idica, persoana recunoaste ca perceptia este indusa de o substanta, nu crede n ea si nici nu actioneaza conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psilu tica indusa de o substanta în schimb, este diagnosticata intoxicatia cu o substant. sau abstinenta de o substanta, cu perturbari de perceptie (de ex, in toxicatie cu cocaina, cu perturbari de perceptie) Halucinatiile retrospective" (flashback) ^are pot surven i mult timp dupa ce uzul de halucinogen a încetat sunt diagnosticate ca tulburare de perceptie halucinogena persistenta (vezi pag 253) De asemenea, c iaca simptomele psihotice induse de o substanta survin exclusiv în cursul unui delir mm, ca în unele forme severe de abstinenta de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un element asociat al delinumului si nu sunt diagnosticate separat O tulburare psihotica indusa de o substanta se distinge de o tulburare psihotica primara prin faptul ca o substanta este considerata a fi în relatie etiologica cu simptomele (vezi pag 338) O tulburare psihotica indusa de o substanta datorata unui tratament prescr is pentru o conditie mentala sau medicala generala, trebuie sa si aiba debutul în timpul perioadei cât persoana respectiva primeste medicamenti l (sau în cursul abstinentei, daca exista un sindrom de abstinenta asociat cu medicamentul) Odata ce tratamentul este întrerupt, simptomele psihotice se vor ren" ^ în decurs de câteva zile pâna la câteva saptamâni (în functie de semiviata subs' intei si prezenta sindromului de abstinenta) Daca simptomele persista peste 4 ^a itamani, trebuie luate în discutie alte cauze pentru simptomele psihotice Deoaiece indivizii cu conditii medicale generale iau adesea medicamente pentru iceste conditii, clinicianul trebuie sa ia în consideratie si posibilitatea ca simptomele psihotice sa fie Schizofrenia si Alte Tulburari P sihotice sihotice cauzate de consecintele fiziologice ale conditiei medicale generale mai curând decât de medicament, caz în care este diagnosticata tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale Istoricul ofera adesea baza pnmara pentru o astfel de
]udecata Uneori, o schimbare a tratamentului conditiei medicale generale (de ex , înlocuirea sau întreruperea tratamentului) poate fi necesara pentru a determina empiric pentru persoana respectiva, daca medicamentul este agentul cauzal Daca clinicianul apreciaza ca perturbarea este datorata, atât unei conditii medicale generale, cât si uzului unei substante, pot fi puse ambele diagnostice (adica, tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale si tulburare psihot ica indusa de o substanta) C ând exista date insuficiente pentru a stabili daca simptomele psihotice se datoreaza unei substante (inclusiv unui medicament) ori unei conditii medicale generale sau sunt primare (adica, nu se datoreaza nici un ei substante si nici unei conditii medicale g enerale) este indicat diagnosticul de tulburare psihotica fara alta specificatie. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Psihotica indusa de o Substanta A Halucinatii sau idei delirante proeminente Nota: Nu se includ halucinatiile când persoana este co nstienta de faptul ca acestea sunt induse de o substanta B Exista proba dm istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2) (1) simptomele de la criteriul A au aparut în cursul ori în decurs de o luna de la intoxicatia sau abstinenta de o substanta, (2) uzul unui medicament este etiologic în relatie cu perturbarea C Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare psihotica nemdusa de o substanta Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare psihotica nemdusa de o substanta poate include urmatoarele simptomele preced debutul uzului de o substanta (de ex, uzul unui medicament), simptomele persista o perioada considerabila de timp (de ex, aproape o luna) dupa încetarea abstinentei acute sau a intoxicatiei severe, sau sunt considerabil în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fund timpul sau cantitatea de substanta utilizata ori durata uzului, sau exista alte indicii car e sugereaza existenta unei tulburari psihotice independente nonmduse de o substanta (de ex, un istoric d e episoade recurente nerelationate cu o substanta) D Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delinum Nota: Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau al celui de abstinenta de o substanta, numai când simp tomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta, precum si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata 298 9 Tulburarea Psihotica Fara Alta Specificatie 343 A se codifica astfel tulburarea psihotica indusa de (o substanta specifica) (2915 alcool, cu idei delirante, 2913 alcool, cu halucinatii, 29211 amfetamina [sau o substanta similara cu amfetamina], cu halucinatii, 292 11 cannabis, cu idei delirante, 292 12 cannabis, cu halucinatii, 292 11 cocaina, cu idei delirante, 292 12 cocaina, cu halucinatii, 292 11 halucinogen, cu idei delirante, 29212 halucinogen, cu halucinatii, 29211 mhalant, cu idei delirante, 292 12 mhalant, cu halucinatii, 292 11 opiacee, cu ide i delirante, 292 12 opiacee, cu halucinatii, 292 11 phencyclidma [ori o substanta similara phencyclidmei], cu idei delirante, 292 12 phencyclidma [ori o substanta similara phencyclidmei], cu halucinatii, 29211 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante, 292 12 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinatii, 29211 alta substanta [sau o substanta necunoscuta], cu idei delirante, 292 12 alta substanta [sau o substanta necunoscuta, cu halucinatii) De specificat daca (vezi tabloul de la pag 193 pentru aplicabilitatea la fiecare substanta Cu debut în cursul intoxicatiei daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie Cu debut în cursul abstinentei daca sunt satisfacut e criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul sau scurt timp dupa un sindrom de abstinenta 298.9 Tulburarea Psihotica Fara Alta Specificatie Aceasta categorie include simptomatologia psihotica (de ex, idei delirante, halucinatii, limba] dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganiz at) despre care nu exista informatii suficiente pentru a pune un diagnostic specific sau despre care exista informatii contradictorii, ori tulburarile cu simptome psihot ice care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare psihohca specifica Exemplele includ 1 Psihoza postpartum care nu satisface criteriile pentru tulburarea afectiva cu elemente psihotice, tulburarea psihotica scurta, tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale sau tulburarea psihotica indura de o substanta, 2 Simptomele psihotice care dureaza de mai putin de o luna dar care nu s au remis, înca, astfel ca nu sunt satisfacute cntenile pentru tulburarea psihotica sc urta, 3 Halucinatii auditive persistente i n absenta oricaror alte elemente, 4 Idei delirante nonbizare persistente cu perioade de suprapunere de episoade depresive, care au fost prezente o perioada substantiala din durata perturbam delirante, 5 Situatiile în care clinicianul a conchis ca tulburarea ps ihoti^a este prezenta, d ar este incapabil sa precizeze daca este primara, datorata unei Conditii medicale generale ori indusa de o substanta Tulburarile Afective 'ectiunea tulburarilor afective include tulburarile care au ca s s element predominant o perturbare de dispozitie Aceasta sectiune este divizata în trei parti Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt si episodul hipomamacal) care au fost incluse separat la începutul acestei sectiuni pentru comoditatea diagnosticarii diverselor tulburari afective Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic si, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entit ati separate, ele servesc însa drept caramizi de constructie pentru diagnosticul tulburarilor Partea a doua descrie tulburarile afective (de ex , tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara I) Seturile de crite rii pentru cele mai multe tulburari afective necesita prezenta sau absenta episoadelor afective descrise în prima parte a sectiunii Partea a treia include specificantn care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evolutia episoadelor recurente Tulburarile afective sunt împartite în tulburari depresive ( depresia unipolara"), tulburari bipolare si doua tulburari baza te pe etiologic tulburare a afectiva datorata unei conditii medicale generale si tulburarea afectiva indusa de o substanta Tulburarile depresive (adica, tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si tulburarea depresiva fara alta specificatie) se d isting de tulbura rile bipolare prin faptul ca nu exista nici un istoric de a fi avut vreodata un episo d maniacal, mixt sau hipomamacal Tulburarile bipolare (de ex , tulburarea bipolara
I, tulburarea bipolara II, ciclotimia si tulburarea bipolara fara alta specifica tie) implica prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomamacale, acompaniate de regula de prezenta (sau un istonc) de episoade depresive majore Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza prmtr unul sau mai multe episoade depresive majore (adica, cel putin 2 saptamâni de dispozitie depresiva sa u de pierdere a interesului, acompaniata de cel putin patru simptome suplimentare de depresie) Tulburarea distimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de dispozitie depresiva mai multe zile da decât nu, acompaniata de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major Tulburarea depresiva fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea tulburarilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile p entru tulburare a depresiva majora, tulburarea distimica, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva sau tulburarea de adaptare cu dispozitie anxioasa si depresiva (sau simptome depresive despre care exista informatii inadecvate sau contradictorii) Tulburarea bipolara I se caracterizeaza pnntr unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regula de episoade depresive majore
Tulburarea bipolara II se caracterizeaza prmtr unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel putin un episod hipomamacal Tulburarea ciclotimica se caracterizeaza prin cel putin 2 am de numeroase perioade de simptome hipomamacale care nu satisfac criteriile pentru un episod 345 Tulburarile Afective maniacal si numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolara fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea tulburarilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una di ntre tulburarile bipolare specifice, asa cum sunt acestea definite în aceasta sectiune (sau simptome bipolare despre care exista informatii insuficiente sau contradictorii) . Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale se caracterizeaza printr o perturbare persistenta si proeminenta de dispozitie, considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. Tulburarea afectiva indusa de o substanta se caracterizeaza printr o perturbare persistenta si proeminenta de dispozitie, considerata a fi consecinta fiziologic a directa a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic. Tulburarea afectiva fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea simptomelor afective care nu sat isfac criteriile pentru nici o tulburare afecti va specifica si în care este dificil sa se aleaga între tulburarea depresiva fara alta specificatie si tulburarea bipolara fara alta specificatie (de ex., agitatia acu ta). Specificantii descrisi în cea de a tr eia parte a sectiunii sunt prevazuti pentru a creste specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a ajuta la alegerea tratamentului si a ameliora predictia prognosticului. Unii din tre acesti specificanti descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau ce l mai recent) (adica, specificantii severitate/psihotic/ remisiune), pe când altii descr iu elementele episodului curent (sau cel mai recent, daca episodul este actualmente în remisiune partiala sau completa) (adica, cro nic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul l (pag.
411) indica specificantii de episod care se aplica fiecarei tulburari afective codificabile. Alti specificanti descriu evolutia episoadelor afe ctive recurente (adica, specificantii de evolutie longitudinala, cu pattern sezonier, cu ciclare rapida) . Tabelul 2 (pag. 424) indica specificantii de evolutie care se aplica fiecarei tu lburari afective codificabile. Specificantii care indica severitatea, remisiunea si elem entele psihotice pot fi codificati la cea de a cincea cifra a codului pentru cele mai m ulte dintre tulburarile afective. Alti specificanti nu pot fi codificati. Sectiunea tulburarilor afective este organizata dupa cum urmeaza: Episoade afective: Episodul depresiv major (pag. 349) Episodul maniacal (pag. 357) Episodul mixt (pag. 362) Episodul hipomaniacal (pag. 365) Tulburari depresive: 296.xx Tulburarea depresiva majora (pag. 369) 300.4 Tulburarea distimica (pag. 377) 311 Tulburarea depresiva fara alta specificatie (pag. 381) Tulburari bipolare 296.xx Tulburarea bipolara I (pag. 382) 296.89 Tulburarea bipolara II (pag. 392) 301.3 Tulburarea ciclotimica (pag. 398) 296.80 Tulburarea bipolara fara alta specifi catie (pag. 400) Tulburarile Afective Alte tulburari afective 293 83 Tulburarea afectiva datorata {Se md ica cond âta medicala generala] (pag 40 1) 29x xx Tulburarea afectiva indusa de o substanta (pag 405) 296 90 Tulburarea afectiva fara alta specificatie (pag 410) Specificantii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) Usor, Moderat, Sever, fara elemente psihotice, Sever, cu elemente psihotice, în remisiune partiala, în remisiune completa (pe ntru episodul depresiv major, pag 411, pentru episodul maniacal, pag 413, pentru episodul mixt, pag 415) Specificantii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent daca se afla actualmente în remisiune partiala sau completa) Cronic (pag 417) Cu elemente ca ta tonice (pag 418) Cu elemente melancolice (pag 419) Cu elemente atipice (pag 420) Cu debut postpartum (pag 422) Specificanti care descriu evolutia episoadelor recurente Specificantii evolutiei longitudinale (Cu sau fara recuperare m terepisodica completa) (pag 424) Cu pattern sezonier (pag 426) Cu ciclare rapida (pag 427)
Procedee de înregistrare pentru tulburarea depresiva majora si tulburarile bipolara l si bipolara II Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt Dele ctate dupa cum urmeaza Pentru tulburarea depresiva majora: 1 Primele trei cifre sunt 296 2 Cea de a patra cifra, este fie 2 (daca exista numai un singur episod depresiv major), fie 3 (daca exista episoade depresive majore recurente) 3 Cea de a cincea cifra indica severitatea episodului depresiv major, daca sunt satisfacute complet criteriile dupa cum urmeaza l pentru severitate usoara, 2 pentru severitate moderata, 3 pentru severa, fara elemente psihotice, 4 pentiu severa, cu elemente psihotice Daca actualmente n u sunt satisfacute complet criteriile pentru episodul depresiv major, cea de a cincea cifra indica statusul clinic curent al tulburam depresive majore dupa cum urmeaza 5 pentru în remisiune partiala, 6 pentru în remisiune completa Daca severitatea nu este specificata, cea de a cincea cifra este O Pentru tulburarea bipolara I: 1 Primele trei cifre sunt, de asemenea, 296 2 Cea de a patra cifra este O, daca exista un singur episod maniacal Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifra indica natura episodul ui curent (sau daca tulburarea bipolara I este actualmente in remisiune partiala sau completa, natura celui mai recent episod) dupa cum urmeaza 4 daca episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomaniacal sau un Tulburarile Afective episod maniacal, 6 daca este un episod mixt, 5 daca este un episod depresiv major si 7 daca episodul curent sau cel mai recent este nespecificat 3 Cea de a cincea cifra (cu exceptia tulburam bipolare I, cel mai recent episod hipomamacal si a tulburarii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indica severita tea episodului curent daca sunt satisfacute complet criteriile pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dupa cum urmeaza l pentru severitate usoara, 2 pentru severitate moderata, 3 pentru se vera, fara elemente psihotice,
4 severa, cu elemente psihotice Daca nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifra indica statusul clinic curent al tulburam bipolare I dupa cum urmeaza 5 pentru în remismne partiala, 6 pentru în remisiune completa Daca severitatea curenta sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifra este O Pent ru tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomamacal, cea de a cincea cifra este totdeauna O" Pentru tulburarea bipolara, cel mai recent episod nespecificat, nu exista cea de a cincea cifra Pentru tulburarea bipolara II, codul diagnostic este 296 89 înregistrarea denumirii diagnosticului. La înregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie sa fie mentionati în urmatoarea ordine 1 Numele tulburam (de ex , tulburare depresiva majora, tulburare bipolara), 2 Specificantn codificati la cea de a patra cifra (de ex, recurent, cel mai recent episod maniacal), 3 Specificantn codificati la cea de a cinc ea cifra (de ex, usor, sever, cu elemen te psihotice, în remisiune partiala), 4 Tot atâtia specificanti (fara coduri) câti corespund episodului curent si celui mai recent (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum), 5 Tot atâtia specificanti (fara co duri) câti corespund evolutiei episoadelor recurente (de ex , cu pattern sezonier, cu ciclare rapida) Urmatoarele exemple ilustreaza cum sa se înregistreze un diagnostic de tulburare afectiva cu specificanti 296 32 Tulburare depresiva majora recurenta, moderata, cu elemente atipice, cu pattern sezonier, cu recuperare interepisodica completa 296 54 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapida Episoadele Afective Episoadele Afective Episodul Depresiv Major Elementele episodului Elementul esential al episodului depresiv major îl constituie o perioada de cel putin 2 saptamâni în cursul careia exista, fie dispozitie depresiva, fie pierderea interesului sau placem pentr u aproape toate activitatile La copii si adolescent i, dispozitia poate fi mai curând iritabila decât trista Individul trebuie, de asemenea , sa experienteze cel putin patru simptome suplimentare extrase dmtr o lista care include modificari în apetit sau gre utate, somn si activitatea psihomotone, energ ie scazuta, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate în gândire, concentrare sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid Pentru a conta pentru un episod d epresiv major, un simptom trebuie sa fi e prezent de curând ori sa fie în mod clar agravat în comparatie cu starea preepisodica a persoanei Simptomele trebuie sa persiste cea mai mare parte a zil ei, aproape în fiecare zi, timp de cel putin 2 saptamâni conse cutive Episodul trebuie sa fie acompaniat de detresa sau deteriorare semnificativa clime în domeniul socia l, profesional sau în alte domenii importante de functionare La unu indivizi cu episoade mai usoare, functionarea pare a fi normala, dar necesita un e fort considerabil crescut Dispozitia, într un epibod depresiv major este descrisa adesea de catre persoana respectiva ca aceasta fund depresiva, trista, disperata, descurajata sau ca fara chef" (criteriul Al) în unele cazuri, tristetea poate fi negata la început, dar poate fi provocata de interviu (de ex, atragând atentia persoanei respective ca arata ca si cum ar fi pe punctul de a începe sa plânga) La unu indA izi care se plâng ca se simt fara verva", ca nu mai au sentimente ori ca sunt anxiosi, prezent a dispozitiei depresive poate fi dedusa din expresia faciala a persoanei si din conduita Unu indivizi pun accentul mai curând pe acuzele somatice (de ex pe disconfortul somatic) decât pe descrierea sentimentelor de tristete Multi indivzi relateaza sau manifesta o stare de iritabihtate crescuta (de ex , stare coleroasa persistenta, tendinta de a raspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blama rea altora, sau printr un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore) L a copii si adolescenti poate apare mai curând o dispozitie iritabila sau capricioasa decât o dispozitie trista sau abatuta Acest tablou clime trebuie sa fie diferentia t de patternul de iritabihtate al copilului rasfatat" când este frustrat Pierderea interesului sau plac em este aproape totdeauna prezenta într un grad oarecare Indivizii pot relata ca se simt mai putin interesati de hobbmri, nu mi mai pasa de nimic acum", nu mai simt nici o placere pentru activitati considerate anterior ca distractive (criteriul A2) Membru familiei noteaza adesea retragerea sociala sau neglijarea activitatilor placute (de ex , un jucator avid de golf al tadata, n a mai jucat de mult timp, un copil caruia îi facea placere sa joace soccer (fotb al american) îsi gaseste scuze pentru a nu 1 mai practica) La unu indivizi exista o reducere semnificativa de la nivelul anterior a interesului sau dorintei sexuale
Apetitul este de regula redus, multi indivizi simtind ca ei se forteaza sa manânce Alti indivizi, în special cei întâlniti în unitati ambulat orii, pot avea un Tulburarile Afective apetit crescut si pot don compulsiv anumite alimente (de ex, dulciuri sau alti hidrati de carbon) Când modificarile de apetit sunt severe (în orice directie), poat e fi observata fie o pierdere, fie o luare în g reutate, sau, la copii, poate fi not ata incapacitatea de a lua în greutate plusul asteptat (cnteriul A3) Cea mai comuna perturbare a somnului, asociata cu un episod depresiv, major este insomnia (criteriul A4) Indivizii au de regula o insomnie mediana (adi ca, se desteapta din somn în cursul noptii si apoi au dificultati în a readormi) sau o insomnie terminala (adica, se desteapta din somn prea din timp si nu mai pot readormi) Insomnia initiala (adica, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea , apare Mai rar, indivizii prezinta hipersomme, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei cresteri a duratei somnului diurn Uneori motivul pentru care individul solicita tratament îl constituie somnul perturbat Modificarile psihomotorn includ agita tia (adica, incapacitatea de a sta linisti t, mersul de colo pâna colo, frântul mâinilor ori piscarea sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex , lentoare în vorbire, gândire sau în miscarile corpului), cresterea pauzel or înainte de a raspunde, vorbirea redusa c a volum, modulatie, cantitate sau varietate a continutului on mutism (cnteriul A5)
Agitatia psihomotorie sau lentoarea trebuie sa fie suficient de severe pentru a putea fi observate si de catre altii si sa nu repr ezinte numai impresii personale Energia scazuta, extenuarea si fatigabihtatea sunt frecvente (criteriul A6) O persoana poate acuza fatigabihtate sustinuta fara a depune vreo activitate fizic a Chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considera bil Eficienta c u care sunt efectuate sarcinile poate fi redusa De exemplu, un individ se poate plânge ca spalatul si îmbracatul dimineata sunt epuizante si i iau de doua ori mai mult tim p decât în mod uzual Sentimentul de inutilitate sau de culpa asociat c u un episod depresiv mapr poate include aprecieri negative asupra propriei valon care nu corespund realita tii ori preocupari referitoare la culpi militate sau ruminatn în legatura cu erori min ore în trecut (criteriul A7) Astfel de indivizi interpreteaza ad esea în mod eronat evenimente cotidiene neutre sau banale ca proba a defectelor personale si au un sentiment exagerat de responsabilitate fata de evenimentele nefavorabile De exemplu, un agent imobiliar se autocondamna pentru esecul de a face vânzari, chiar când piata a scazut m general si nici alti agenti imobiliari nu sunt capabil i sa faca vânzari Sentimentul de inutilitate sau de culpa poate fi de proportii deliran te (de ex, un individ care este coii \ms ca el, personal, este raspunzator de mizer ia lumii) Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind si pentru a nu fi reusit sa satisfaca responsabilitatile profesionale sau mterpersonale ca rezultat al depre siei este foarte frecventa si nu este considerata suficienta pentru a satisface acest criteriu, cu exceptia cazului cana este deliranta Multi indivizi acuza deteriorarea capacitatii de a gândi, de a se concentra ori de a lua decizii ^criteriul AS) Fi pot apare ca fund usor de distras sau se plâng de dificultati de memorie Cei care în plan intelectual necesi ta continuitate scolara sau profesionala sunt adesea incapabili sa functioneze corespunzator chiar când au probleme u&oare de concentrare (de ex , un programator de computer care nu mai poate efectua de mult timp saiam complicate, dar pe care le reahza ant erior) La copii, o scadere precipitata a nottlor poate reflecta o concentrare redusa La in divizii în etate cu episod depresrv major, dificultatile mnezice pot fi acuza principala s i pot fi luate în mod eronat drept seime de dementa ( pseudodementa") Când e pisodul depresn rrajor este tratat cu succes problemele de memorie dispar complet însa, la
Episodul Depresiv Major unu indivizi, în special la persoanele în etate, un episod depresiv major poate fi uneori tabloul clinic initial al unei demente ireve rsibile Frecvent, exista gânduri de moarte, ideatie suicidara ori tentative de suicid (criteriul A9) Aceste gânduri merg de la convingerea ca altii ar fi mai bine situa ti daca persoana respectiva ar fi moarta, la idei tranzitorii, dar recurente de com itere a suicidului, pâna la anumite planuri reale de cum sa comita suicidul Frecventa, intensitatea si letahtatea acestor idei poate fi foarte variabila Indivizii suic idan mai putin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1 2 minute), recurente ( odata sau de doua ori pe saptamâna) Indivizii suicidan mai severi pot sa si fi procurat materiale (de ex, o funie sau o arma) pentru a fi utilizate în tentativa de suicid si pot avea stabilit locul si momentul când vor fi singuri pentru a si putea realiza sui cidul Desi aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid si pot fi utile în identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au aratat ca nu este posibil sa se prevada cu certitudine când sau daca un individ cu depresie va încerca sa s e sinucida Motivatiile pentru suicid pot include dorinta de a se retrage din fata unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorinta intensa de a termina cu o star e emotionala dureroasa, torturanta, care este perceputa de persoana a fi intermina bila Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (criteriul B) Un episod mixt se caracterizeaza prin simptome apartinând, atât unui episod maniacal, cât si unui episod depresiv major, survenind aproape în fiecare zi, o perioada de cel putm o saptamâna Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaza, dar chiar în cazurile usoare trebuie sa existe, fie o suferinta semnificativa clinic ori o mt ervenhe oarecare în domeniul social, profesi onal sau în alte domenii importante de functionare (criteriul C) Daca deteriorarea este severa, persoana îsi poate pierde capacitatea de a functiona social sau profesional In cazuri extreme, persoana po ate fi incapabila de o minima autoîngnjire (de ex , sa se alimenteze sau sa se îmbrace singura) sau sa si mentina un minimum de igiena personala Un interviu atent este esential pentru a identifica simptomele unui episod depresiv major Relatarea poate fi compromisa de dificultatile în concentrare, deteriorarea memoriei sau tendinta de a nega, de a minimaliza sau de a explica simptomele Informatiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de u tile în clarificarea evolutiei episoadelor depresive curente sau anterioare si în stabili rea faptului daca au existat episoade maniacale sau hipomamacale Deoarece episoadele depresive majore pot începe gradual, o trecere în revista a informatiilor clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil sa detecteze prezenta simptomelor Ev aluarea simptomelor unui episod depresiv major este extrem de dificila când acestea survin la un individ care are, de asemenea, o conditie medicala generala (de ex, cancer, ictus, infarct miocardic, diabet) Unu dintre itemn criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu semnele si simptomele caracteristice ale conditiilor medicale generale (de ex, pierderea în greutate într un diabet netratat, fahgabihtatea, m cancer) Astfel de simptome trebuie sa pledeze pentru un episod depresiv major exceptând ca zul când acestea sunt clar si complet explicate de o conditie medicala generala De exemplu, pierderea în greutate la o persoana cu colita ulceroasa, care are multe scaune si consum redus de alimente, nu trebuie sa conteze pentru un episod depresiv major Pe de alta parte, când tristetea, culpa, insomnia sau pierderea în greutate sunt prezente la o persoana cu infarct miocardic recent, fiecare simpto m va conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar s i Tulburarile Afective ve complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard La fel, când simptomele
sunt datorate în mod clar ideilor delirante incongruente cu dispozitia sau halucinatiilor, (de ex, o pierdere în greutate de 30 livre datorata refuzului de a
mânca din cauza ideii delirante ca mâncarea este otravita), aceste simptome nu pledeaza pentru un episod depresiv major Prin definitie, episodul depresiv major nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex, în contextul intoxicatiei alcoo lice sau al abstinentei de cocaina), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente ( de ex, steroizn) ori expunem la un toxic La fel, episodul nu se datoreaza efectelor
fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul)
(criteriul D) De asemenea, daca simptomele încep în decurs de 2 luni de la pierderea
unei fnnte iubite si nu persista peste aceste 2 luni, ele sunt în general consider ate a rezulta din doliu (vezi pag 740), cu exceptia cazului cînd sunt asociate cu o deteriorare functionala marcata sau includ preocupari morbide referitoare la inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihotone (crite riul E) Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu episod depresiv major prezinta frecvent tristete, intabihtate, meditativitate, rummatie
obsesiva, anxietate, fobii, preocupan excesive referitoare la sanatatea fizica s i acuze de durere (de ex , cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de du rere) în cursul unui episod depresiv major, unu indivizi au atacuri de panica survenmd într un pattern ce satisface criteriile pentru panica La copii, poate surveni anxietatea de separare Unu indivizi noteaza dificultati în relatiile intime, interactiuni sociale mai putin satisfacatoare sau dificultati în activitatea sexua la (de ex, anorgasmie la femei si disfunctie erectila la barbati) Pot exista probleme maritale (de ex, divort), probleme profesionale (de ex, pierderea serviciului), probleme scolare (de ex, chiul, esec scolar), abuz de alcool ori de alta substan ta, cresterea utilizam serviciilor medicale Cea mai serioasa consecinta a episodului
depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet Riscul de suicid este extrem de mare la indi vizii cu elemente psihotice, cu istoric de te ntative de suicid anterioare, cu un istoric familial de suicidun complete ori de uz concomitent de o substanta Poate exista, de asemenea, o rata crescuta de morti premature prin conditii medicale generale Episoa dele depresive majore urmeaza adesea unor streson psihosociali (de ex , moartea unei fnnte iubite, separare maritala, divort) Nasterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, în
care caz este mentionat specificantul cu debut postpartum" (vezi pag, 422) Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv major Cu toat e acestea, s a constatat ca o diversitate de date de laborator sunt anormale la in divizii cu episoade depresive majore în comparatie cu subiectii de control Se pare ca aceleasi anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indife rent de faptul daca episodul este parte a unei tulburari depresive majore, tulburari bipolare I sau II Cele mai multe anomalii sunt dependente de stare (adica, afect ate de prezenta sau absenta simptomelor depresive), însa unele date pot precede debutul episodului sau pot persista dupa remisiunea sa Este posibil ca testele d e laborator sa fie anormale în episoadele cu elemente melancolice sau psihotice, precum si la indivizii mai sever depresivi Episodul Depresiv Major Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40% 60% dintre pacientii ambulaton si în pâna la 90% dintre pacientii internati cu un e pisod depresiv major Datele polisomnografice asociate cel mai frecvent includ 1) perturbari ale continuitati i somnului, cum ar fi latenta de somn prelungita, vigihtate intermitenta crescuta,
desteptare matinala precoce, 2) reducerea stadiilor 3 si 4 de som n non REM (somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitatii cu unde lente mai departe de
prima perioada NREM, 3) reducerea latentei miscarilor oculare rapide (adica, scurtarea duratei primei perioade NREM), 4) cresterea activitatii fazice REM (ad ica, a numarului de miscari reale ale ochilor în cursul somnului) si 5) cresterea durat ei de somn REM la începutul noptn Unele date sugereaza ca aceste anomalii de somn persista si dupa remisiunea clinica sau pot precede debutul episodului depresiv major initial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiva (de ex , m embn de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiva majora) Fiziopatologia unui episod depresiv major implica o dereglare a numarului de sisteme de neurotransmitatori incluzând se rotonma, norepmefrina, dopamina, acetilcohna si sistemele acidului gamma aminobutinc Exista, de asemenea, probe de alterare a diverselor neuropeptide incluzând hormonul de eliberare a corticotropinei La unu pacienti depresivi au fost observate perturbari h ormonal e incluzând cresterea secretiei de glucocorticoid (de ex, cresterea nivelelor cortizolului liber în urina sau nonsupresiunea de catre dexametazona a cortizolulu i plasmatic) si aplatizarea concentratiei hormonului de crestere, a hormonului de stimulare a tiroidei si a raspunsului prolactinei la diverse teste de provocare Studiile de imagistica functionala cerebrala certifica alterari ale fluxului san guin si metabolismului cerebral la unu indivizi, incluzând cresterea fluxului sanguin în regiunile hmbica si parahmbica si scaderea acestuia în cortexul prefrontal lateral
Depresia care debuteaza târziu în viata este asociata cu alterari ale structurii cerebrale, incluzând modificari vasculare penventnculare Nici una dintre aceste modificari nu este prezenta la toti indivizii în episod depresiv major si nici una nu reprezinta o perturbare particulara specifica depresiei Elemente specifice culturii, etatii si sexulu i Cultura poate influenta expenentarea si comunicarea simptomelor depresiei Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronata pot fi reduse prin acordarea de atentie specificitatii etnice si culturale în prezentarea acuzelor unui episod dep resiv major De exemplu, în unele cultun, depresia poate fi expenentata în mare masura în termeni somatici mai curând decît ca tristete sau culpa Acuzele de nervi" si de cefalee (în culturile latino si mediteraneene), de astenie, de debilitate, de dezechilibru" (în cultura ch ineza si alte culturi asiatice), de probleme de inima" (în culturile medioonentale) ori de a fi cu mima frânta" (printre hopi) pot exprima experienta depresiva Astfel de tablouri clinice combina elemente ale tulburarilo r depresive, anxioase si somatoform e Culturile pot difen în aprecierile referitoare la severitatea experientam sau expnmarn disfonei (de ex , intabihtatea poate provoc a o preocupare mai mare decât tristetea sau izolarea) Experientele distinctive cultural (de ex , teama de a nu fi deochiat s au femecat, senzatia de caldura în ca p" sau senzatia de reptare de viermi sau furnici, ori impresia vie ca este vizitat de cei morti) trebuie sa fie distinse de halucinatiile sau ideile delirante reale care pot fi parte a unui episod depresiv major cu ele mente psihotice De asemenea, este important pentru clinician sa nu excluda în mod rutinier un simptom doar pentru faptul ca acesta este vazut ca norma" pentru o anumita cultura Tulburarile Afective Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv majo r sunt aceleasi la copii si adolescenti, desi exista date care sugereaza ca proeminenta simptomelor caracteristice se schimba cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice , iritabilitatea si izolarea sociala, sunt extrem de frecvente la copii, în timp ce lentoarea psihomotorie, hipersomnia si ideile delirante sunt mai putin frecvente în prepubertate decât în adolescenta si în perioada adulta. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine mai frecvent împreuna cu alte tulburari mentale (în special cu tulburarile de comportament disruptiv, deficitele de atentie si tulbu rarile anxioase) decât izolat. La adolescenti, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburari de comportament disruptiv, deficite de atentie, tulburari anxioase, tulburari în legatura cu o substanta si tulburari de comportament alimentar. La adultii în etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierd erea memoriei si distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente. Femeile sunt expuse unui risc semnific ativ mai mare decât barbatii de a prezenta episoade depresive majore la un moment dat în cursul vietii lor, cele mai
mari diferente fiind constatate în studiile efectuate în Statele Unite si Europa. Ac est risc diferential crescut apare în cursul adolescent ei si poate coincide cu debutu l pubertatii Un procent semnificativ de femei relateaza o înrautatire a simptomelor unui episod depresiv major cu câteva zile înainte de începutul menstruatiilor. Studiile arata ca episoadele depresive survin de doua ori mai f recvent la femei
decât la barbati. Vezi sectiunile corespunzatoare ale textelor pentru tulburarea depresiva majora (pag. 372), tulburarea bipolara I (pag. 385) si tulburarea bipo lara II (pag. 394) pentru informatii referitoare la sex. Evolutie Simptomele unui episod depresiv major se dezvolta de regula în decurs de zile sau saptamâni. O perioada prodromala, care poate include simptome anxioase si simptome depresive usoare, poate dura timp de saptamâni sau luni înaintea debutului unui episod depresiv major c omplet. Durata unui episod depresiv major
este, de asemenea, variabila. Un episod netratat dureaza de regula 6 luni sau ma i mult, indiferent de etatea la debut, în majoritatea cazurilor, exista o remisiune completa a simptomelor, iar functionarea revine la nivelul premorbid. într un procent important de cazuri (poate 20% 30%), unele simptome depresive, insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv maj or, pot persista luni sau ani si pot fi asociate cu o oarecare incapacitate s au dif icultate (în care caz poate fi mentionat specificantul în remisiune partiala"; pag. 412). Remisiunea partiala urmând unui episod depresiv major pare a fi predictiva de un pattern similar dupa episoadele ulterioare. La unii indivizi (5% 10%), criterii le complete pentru un episod depresiv major continua sa fie satisfacute timp de 2 s au mai multi ani (în care caz poate fi mentionat specificantul cronic", vezi pag. 417) . Diagnostic diferential Un episod depresiv major trebuie sa fie distins de o tulbura re afectiva datorat a unei conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie sa fie cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii me d icale generale (de ex., scleroza multipla, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Acea sta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Daca sunt Tulburarile Afective prezente, atât un episod depresiv major, cât si o conditie medicala generala, dar se considera ca simptomele depresive nu sunt consecinta fiziologica directa a condi tiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este înregistrata pe axa I ( de ex., tulburare depresiva majora), iar conditia medi cala generala, pe axa III (d e ex., infarct miocardic). Acesta trebuie sa fie, de exemplu, cazul daca episodul depre siv major este considerat a fi consecinta fiziologica a faptului de a avea o conditi e medicala generala sau daca nu exista nici o relatie eti ologica între episodul dep resiv major si conditia medicala generala. O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de un episod depresiv major prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectiva (vezi pa g. 405). De exemplu, dispozitia depresiva care survine numai în contextul abstinentei de cocaina va fi diagnosticata ca tulburare afectiva indusa de cocaina, cu elemente depresive, cu debut în cursul abst inentei. La persoanele în etate, adesea este dificil sa se stabileasca daca simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dementa ori de un episod depresiv major. O evaluare medicala completa si o evaluare a debutului perturbarii, a secventierii temporale a simptomelor depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a raspunsului la tratament sunt utile în efectuarea acestei precizari. Starea premor bida a individului poate ajuta la diferentierea unui episod depresiv major de o demen ta, într o dementa, exista de regula un istoric premorbid de declin al functiei cognit ive, în timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil sa aiba o st are premorbida normala si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila proeminenta pot fi dificil d e distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabila ori de episoadele mixte.
Aceasta distinctie necesita o evaluare cli nica atenta a prezentei simptomelor maniacale. Daca sunt satisfacute criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât si pentru un episod depresiv major (cu exceptia celui cu o durata de 2 saptamâni), aproape în fiecare zi, timp de cel putin o saptamâna, es te vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea si rezistenta scazuta la frustrare pot surveni, atât în tulburare a hiperactivitate/deficit de atentie, cât si în episodul depresiv major; daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivit ate/deficit de ate ntie poate fi diagnosticata aditional tulburarii afective, însa, clinicianul trebuie sa fie atent sa nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie a caror perturbare de dispoziti e este caract erizata mai curând prin iritabilitate decât prin tristete sau pierderea interesului. Un episod depresiv major, care survine ca un raspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva prin faptul ca n u sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de adaptare. Dupa pierderea unei fiinte iubite, chiar daca simptomele depresive sun t de suficienta durata si numar pentru a satisface criteriile pentru un episod dep resiv major, acestea trebuie sa fie atribuite mai curând doliului decât unui episod depresiv major, cu exceptia cazului când persista peste 2 luni ori includ o deteriorare functionala marcata, preocupare morbida în legatura cu inutilitatea, ideatie suicidara, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie. în fine, perioadele de tristete sunt aspecte inerente ale experientei umane. Acest e perioade nu trebuie sa fie diagnosticate ca episod depresiv major decât daca sunt satisfacute criteriile pentru severitate (adica , cinci din noua simptome), dura ta (adica, Tulburarile Afective cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel putin 2 saptamâni) si detresa sau deteriorare semnificativa clinic Diagnosticul de tulburare depresiva fara alta specificatie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispozitie depre siva cu deteriorare semnificativa clinic si care nu satisfac criteriile de durata sau se veritate Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major A Cinci (sau mai multe) dintre urmato arele simptome au fost prezente încursul ace leiasi perioade de 2 saptamâni, si reprezinta o modificare de lanivelul anterior d e functionare, cel putin unul dintre simptome este, fie (1) dispozitie depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placem Nota: Nu se includ simptome care este clar ca se datoreaza unei conditii medicale generale ori idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia (1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicata fie prin relatare personala (de ex, se simte trist sau inutil), oriobse rvatie facuta de altn (de ex, pare înlacrimat) Nota La copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabila, (2) diminuare marcata a interesului sau placem pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mar e parte a zilei, aproape în fiecare zi (dupacum es te indicat, fie prin relatare personala, fie prin observatii facute dealtii, (3) pierdere semnificativa în greutate, desi nu tine dieta, ori luare în greutate (de ex , o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într o luna) ori scadere sau crestere a apetitului aproape în fiecare ziNota La copi i, se ia în consideratie incapacitatea de a atinge plusurileponderale expectate, (3) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi, (4) agitatie sau lentoare psihomotone aproape în fiecare zi (observabila de catre altn, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare), (S)fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi, (6) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poatefi deliranta) aproape în fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabiliz are în legatura cu faptul de a fi suferind), (8) diminuarea capacitatii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatare personala, fie o bservata de altn), (9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau unplan anu me pentru comiterea suicidului B Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod m ixt (vezi pag 365) C Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare D Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii generalemedicale ( de ex , hipotiroidism) E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, Simptomele persista mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotone Episodul Maniacal Episodul Maniacal Elementele episodului Un episod maniacal este definit prmtr o perioada distincta în cursul careia exist a o dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta Aceasta perioada de dispozitie anormala dureaza cel putin o saptamâna (sau mai putin, daca este necesara spitalizarea) (criteriul A) Perturbarea de dispozi tie trebui e sa fie acompaniata de cel putin trei simptome aditionale dmtr o lista care include sti ma de sine exagerata sau grandoarea, scaderea necesitatii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, cresterea implicarii în activitati orient ate spre un scop ori agitatie psihomotone si implicarea excesiva în activitati placute cu u n înalt potential de consecinte indezirabile Daca dispozitia este iritabila (mai curân d decât crescuta sau expansiva), cel putin patru dintre simptomele de mai sus trebui e sa fie prezente (criteriul B) Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt care este caracterizat, atât prin simptome ale episodului maniacal, cât si prin simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape în fiecare zi, o perioada de cel putin o saptamâna (criteriul C) Perturbarea trebuie sa fie suficie nt de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caractenzata prin prez enta de elemente psihotice (criteriul D) Episodul nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor tratamente somatice pentru depresie (de ex, terapie electroconvulsivanta sau fototerapie) ori ale expunem la un toxic De asemenea, episodul nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (de e x, scleroza multipla, tumora cerebrala) (criteriul E) Dispozitia crescuta a unui episod maniacal poate fi descrisa ca eufori ca, extraordinar de buna, joviala sau exaltata Desi dispozitia persoanei poate avea initial un caracter contagios pentru un observ ator neimplicat ea este recunoscu ta ca excesiva de cei care cunosc bine persoana respectna Calitatea expansiva a dispozitiei se caracterizeaza pnntr un entuziasm continuu si mdiscrimmativ pentru interactiuni interpersonale, sexuale sau profesionale De exemplu, persoan a respectiva poate începe în mod spontan conversatii întinse cu strainii în locuri publice ori un vânzator poate telefona acasa unor persoane straine în primele ore ale diminetii pentru a începe vânzarile Desi dispozitia crescuta este considerata a fi simptomul tipic, perturbarea de dispozitie predominanta poate fi intabilitate a, în special când dorintele persoanei n u sunt satisfacute Labilitatea dispozitiei (de ex , alternanta între euforie si intabihtate) este observata frecvent Stima de sine exagerata este de regula prezenta, mergând de la încrederea necnhca în sine pâna la grandoarea marcata, si poate atinge propo rtii delirante (criteriul Bl) Indivizii îsi pot da cu parerea în chestiuni despre care nu au nici un fel de cunost inte (de ex, cum sa se conduca Natiunile Unite) în dispretul lipsei oricarei experiente sau talent special, individul se poate angaja sa sene un roman sau sa compuna o simf onie, ori cauta publicitate pentru o inventie impractica oarecare Ideile delirante de grandoare sunt frecvente (de ex , are o relatie speciala cu Dumnezeu on cu o anu mita persoana publica din lumea politica, religioasa sau a s pectacolului) Aproape constant, exista o necesitate redusa de somn (criteriul B2) Persoana se desteapta de regula din somn cu câteva ore mai din timp decât în mod uzual, dar se simte plina de energie Când perturbarea somnului este severa, persoana poate petrece zile întregi fara sa doarma, si totusi sa nu simta nici un fel de fatigabi htate Tulburarile Afective Vorbirea maniacala este de regula presanta, sonora, rapida si dificil de întrerupt
(criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore întregi, fara nici o consideratiune fata de dorinta altora de a comunica. Limbajul este caracterizat uneori prin plezanterie, joc de cuvinte si impertinente care amuza. Individul po ate deveni ostentativ, cu manierisme si mod de a cânta demonstrativ. Mai cu rând sunetele decât relatiile conceptuale semnificative, guverneaza alegerea cuvintelor
(adica, clangorul). Daca dispozitia persoanei este mai mult iritabila decât expans iva, discursul poate fi marcat de lamentari, comentarii ostile sau tirade coleroase. Gândurile individului pot fi accelerate, adesea într un ritm mai rapid decât cel în care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale rela teaza ca aceasta experienta seamana cu aceea a urmaririi simultane a doua sau trei programe de televiziune. Frecvent exista fuga de idei, evidentiata printr un fl ux aproape continuu de vorbire accelerata, cu treceri bruste de la un subiect la al tul. De exemplu, în timp ce vorbeste despre o eventuala afacere constând din vânzarea de computere, un vânzator poate trece la discutarea în cele mai mici detalii a istor iei cipului pentru computer, a revolutiei industriale sau a matematicilor aplicate. Când fuga de idei este severa, limbajul devine dezorganizat si incoerent. Distractibilitatea (criteriul B5) este evidentiata prin incapacitatea de a elimi na stimulii externi irelevanti (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sa u conversatiile ori mobilele din camera). Poate exista o capacitate redusa de a fa ce distinctie între ideile adecvate subiectu lui si ideile numai putin relevante ori clar irelevante. Cresterea activitatii orientate spre un scop implica adesea o planificare excesi va, o participare excesiva la multiple activitati (de ex., sexuala, profesionala, po litica, religioasa) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile si comportamentul sexual cr escut sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent în numeroase speculatii noi în afaceri fara a lua în consideratie riscurile sau necesitatea de a finaliza în m od satisfacator fiecare speculatie. Aproape constant, exista o sociabilitate crescu ta (de ex., reînoirea unor vechi cunostinte sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a strainilor la orice ora din zi si din noapte), fara a lua în consideratie natura i ntrusiva, dominatoare si revendicativa a acestor interactiuni. Indivizii prezinta adesea a gitatie sau neliniste psihomotorie prin mersul de colo pâna colo ori prin tinerea simultan a a numeroase conversatii (de ex., la telefon, si cu alta persoana în acelasi timp). Unii indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor, personalitatilor publice sau mass media. Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea si judecata redusa duc adesea la o implicare imprudenta în activitati placute, cum ar fi cumpara turi excesive, condusul temerar, investitii în afaceri nesabuite si comportament sexual insolit pentru persoana respectiva, chiar daca aceste activitati este posibil sa aiba consecinte indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpara multe lucruri ca re nu i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichitati scumpe), fara sa aiba bani pentru a le achita. Comportamentul sexual insolit include infidelitatea sau relatiile sexuale indiscriminative cu persoane straine. Deteriorarea rezultând din per turbare trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa în functionare sau pentru a necesita spitalizare a spre a proteja individul de consecintele negative ale actiunilor care rezulta di n judecata redusa (de ex., pierderi fina nciare, activitati ilegale, pierderea ser viciului, comportament agresiv). Prin definitie, prezenta de elemente psihotice în cursul episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativa a functionarii (crite riul D). Episodul Maniacal Simptome asemanatoare celor întâlnite în episodul maniacal se pot datora efectelor directe ale medicatiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte conditii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Ast fel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade maniacale si nu conteaza pentru diagnosticul de tulburare bipolara I. De exemplu , daca o persoana cu tulburare depresiva majora recurenta dezvolta simptome maniacale, urmând administrarii unei medicatii antidepresive, episodul este diagnosticat ca tulburare afectiva indusa de o substanta, cu elemente maniacale, si nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiva majora l a cel de tulburare bipolara I. Unele date sugereaza ca poate ex ista o diateza" bipolara la indivizii care prezinta episoade similare celor maniacale, dupa un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescuta de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt în legatura cu substantele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important la copii si la adolescenti. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu episod maniacal nu recunosc de regula ca ei sunt suferinzi si se opun eforturilor de a i trata. Ei pot calatori impulsiv în alte orase, pot pierde contactul cu rudele si curatorii, îsi pot schimba vestimentatia, machiajul, înfatisarea pentru un stil mai provocator sexual ori ornat teatral, care este în afara modului lor de a fi. Se po t angaja în activitati cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de bomboane, de bani sau de consilii trecatorilor straini). Jocul de sansa si comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuparile etice pot fi desconsiderate chiar de catre cei care de regula sunt foarte onesti (de e x., un agent de bursa cumpara si vinde în mod necorespunzator stocuri, fara cunostinta sau permisiunea clientilor; un savant îsi însuseste descoperiri ale altora). Persoan a poate fi ostila si amenintatoare fizic fata de altii. Unii indivizi, în special ce i cu elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecintele adver se ale unui episod maniacal (de ex., spitali zare nevoluntara, dificultati cu legea sau dificultati financiare serioase) rezulta adesea din judecata redusa si din hiperactivitate. Când nu mai sunt în episod maniacal, cei mai multi indivizi regreta comportamentele în care s au angajat în timpul episodului maniacal. Unii indivizi afirma ca au un simt olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascutit (de ex., culo rile par a fi extrem de stralucitoare). Când sunt prezente simptome catatonice (de ex., stupoare, mutism, negativism si atitudini), poate fi indica t specificantul cu elemente catatonice" (vezi pag. 418). Dispozitia poate trece rapid în stare coleroasa sau depresie. Simptomele depresive pot dura câteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele depresive si simptomele maniacale survin conco mitent. Daca, atât criteriile pentr u episodul depresiv major, cât si criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminen te în fiecare zi, timp de cel putin o saptamâna, episodul este considerat ca fiind un episod mixt (vezi pag. 362). Pe masura ce episodul maniacal se desfasoara, exist a adesea o substantiala crestere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate exacerba sau prelungi episodul. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator cu valoarediagnostica pentr u episodul maniacal. S a constatat însa, cao
Tulburarile Afective diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, în comparatie cu subiectii de control Datele de laborator din episodul maniacal inc lud anomalii polisomnograhce, cresterea secretiei de cortizol si absenta nonsupresiu nn la dexametazona Mai pot exista anomalii implicând norepmefnna, serotomna, acetilcolma, dopamina sau sistemele de neurotransmitaton ale acidului gamma amin obutinc, dupa cum demonstreaza stu diile metabolltllor neurotransmitatonlor, functionarii receptorilor, provocarii farmacologice si functiei neuroendocrine. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Consideratiunile referitoare la cultura care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante si pentru episoadele maniacale (ve zi pag 353) Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolescenti sa includa elemente psihohce si sa fie asociate cu chiul de la scoala, comportament antisoc ial, esec scolar sau uz de o substanta Un numar semnificativ de adolescenti au, dupa cât se pare, un istoric de probleme de comportament durând de mult timp si care preced debutul unui episod maniacal franc Este neclar daca aceste probleme reprezinta un prodrom prelungit al tu lburarii bipolare sau o tulburare independenta Vezi sectiunile corespunzatoare ale textelor pentru tulburarea bipolara I (pag 385) si tulburarea bipolara II (pag 394) pentru informatiile spe cifice referitoare la sex Evolutie Etatea medie la debut pentru pr imul episod maniacal se situeaza la începutul anilor 20, dar în unele cazuri debutul are loc în adolescenta, iar în altele dupa etat ea de 50 de am Episoadele maniacale încep de regula brusc, cu o escaladare rapida a simptomelor în decurs de câteva zile Fre cvent, episoadele maniacale survin dupa stresori psihosociali Episoadele dureaza de regula de la câteva saptamâni la câteva luni, sunt mai scurte si se termina mai brusc decât episoadele depresive majore In multe cazuri (50cc 60%), un episod depresiv major precede sau urmeaza imediat unui episod maniacal, fara existenta vreunei perioade de eutimie Daca episodul maniacal survine în perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de recurenta în urmatoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu d ebut postpartum" este aplicabil (vezi pag 422) Diagnostic diferential Un episod maniacal trebuie sa fie distins de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, daca perturbarea de dispoziti e este considerata ca fund consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medic ale generale (de ex , scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom Cushmg) (vezi pag . 401) Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Daca se considera ca simptomele maniacale nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este înregistrata pe axa I (de ex , tulburare bipolara I), iar conditia medicala genera la este înregistrata pe axa III (de ex , infarct miocardic) Un debut tardiv al primului ep isod maniacal (de ex, dupa etatea de 50 de ani) trebuie sa alerteze clinicianul asupr a posibilitatii etiologice a unei conditii medic ale generale ori a unei substante
Episodul Maniacal O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de un episod maniacal prin faptul ca o substanta (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a h etiol ogic în relatie cu perturbarea afectiva (v ezi pag 405) Simptome asemanatoare celor întâlnite în episodul maniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex , simptomele maniacale care survin numai în contextul intoxicatiei cu cocaina, vor fi diagnostica te ca tulburare afectiva indusa de c ocaina cu elemente maniacale, cu debut în cursul intoxicatiei) Simptome asemanatoare cu cele întâlnite în episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivanta sau fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburari afective induse de o substanta (de ex , tulburare afectiva indusa de amitriphlma , cu elemente maniacale, tulburare afectiva indusa de terapia electroconvu lsivanta, cu elemente maniacale) Judecata clinica este însa esentiala în a stabili daca tratamentul este veramente cauzal sau daca un episod maniacal primar îsi are debutul în timp ce persoana a primit tratamentul Episoadele maniacale trebuie sa fie distin se de episoadele hipomaniacale Cu toate ca episoadele maniacale si cele hipomaniacale au o lista identica de simpt ome caracteristice, perturbarea în episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever a pentru a cauza o deteriorare semnificativa în domeniul social sau profesional on pentru a necesita spitalizare Unele episoade hipomaniacale pot evolua în episoade maniacale complete Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila proeminenta pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabila ori de episoadele mix te Aceasta precizare necesita o evaluare atenta a prezentei simptomelor maniacale Daca sunt satisfacute criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât si pentru un episod depresiv major aproape în fiecare zi, pentru o perioa da de cel putin l saptamâna, aceasta va constitui un episod mixt Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie si episodul maniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesna, comportament impulsiv, judecata redusa si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie se distinge de episodul maniacal prin debutul sau precoce caracteristic (adica, înain te de etatea de 7 ani), evolutia mai curând cronica decât episodica, lipsa de debuturi si terminari relativ clare si absenta unei dispoz itii expansive sau crescute, o ri a elementelor psihohce Tulburarile Afective Criteriile de diagnostic pentru Episodul Maniacal A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durând cel putin o sap tamâna (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea) B. în timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente într un grad semnificativ: (1) stima de sine exagerata sau grandoare; (2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai trei ore de somn); (3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca con tinuu; (4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gândurile sunt accelerate; (5)distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti); (6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sa u la scoala, ori din punct de vedere sex ual) sau agitatie psihomotorie; (7) implicare excesiva în activitati placute care au un înalt potential de consecinte nedorite (de ex., angajarea în cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii în afaceri nesabuite). C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o dete riorare semnificativa în functionarea profesionala sau în activitatile sociale uzuale ori în relatiile cu altii, ori sa necesite spital izare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocon vulsiv anta, fototerapie) nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara l). Episodul Mixt Elementele episodului Un episod mixt se caracterizeaza printr o perioada de timp (durând cel putin o saptamâna) în care sunt satisfacute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât si pentru episodul depresiv major, ap roape în fiecare zi (criteriul A). Individul experienteaza rapid dispozitii alternante (tristete, euforie, iritabilitate) aco mpaniate de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) si episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitatie, insomnie, Episodul Mixt 363 363 dereglarea apetitului, elemente psihotice si idei de suicid. Perturbarea trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza o deteriorare marcata în activitatea sociala sa u profesionala, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizata prin pre zenta de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaza efectelor fizio logice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei conditi i medicale generale (de ex., hipertiroidism) (cr iteriul C). Simptome similare celor întâlnite în episodul mixt pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei, ori medicatiei prescrise pentru pentru alte conditii medicale gene rale (de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte si nu sunt luate în consideratie pentru diagnosticul de tulburare bipolara I. De exemplu, daca o persoana cu tulburare depresiva m ajora recurenta dezvolta un tablou clinic constând din simptome mixte în cursul administrarii unui medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiva indusa de o substanta, cu elemente mixte, si nu exista nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiva majora la cel de tulburare bipolara I. Unele date sugereaza ca poate exista o diateza" bipolara la indivizii care dezvolta episoade asemanatoare celor mixte, urmând tratamentului somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescuta de episoade mania cale, mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt în legatura cu o substanta sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important de avut în vedere la copii si la adolescenti. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Elementele asociate ale episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale si episoadelor depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizati în g ândirea sau comportamentul lor. Deoarece indivizii în episoadele mixte experienteaza mai multa disforie decât o fac cei în episod maniacal, este foarte probabil ca ei sa solicite ajutor. Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt bine studiate, desi observatiile de pâna acum indica date fiziologice si endocrine similare cu cele constatate în episoadele depresive majore. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Consideratiunile referitoare la cultura care au fost suger ate la episoadele depresive majore sunt relevante, de asemenea, si pentru episoadele mixte (vezi p ag. 353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum si la indivizii în etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolara, si pot fi mai frecven te la barbati decât la femei. Evolutie Episoadele mixte pot proveni dintr un episod maniacal ori dinrr un episod depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, trebuie sch imbat în cel de tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 saptamâni de simptome maniacale urmate de o saptamâna, atât de simptome maniacale, cât si de simptome Tulburarile Afective depresive Episoadele mixte pot dura de la câteva saptamâni la câteva luni si se pot reduce la o perioada cu putine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaza într un episod depresiv major Este extrem de rar cazul ca un episod mixt sa evolueze într un episod maniacal Diagnostic diferential Un episod mixt trebuie sa fie distins de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale (de ex, scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom Cushmg) (vezi pag 401) Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Daca s e considera ca simptomele mixte, man iacale si depresive, nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva pr imara este înregistrata pe axa I (de ex, tulburare bipolara I), iar conditia medicala generala este înregistrata pe axa III (de ex , inf arct miocardic) O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de un episod mixt prin faptul ca o substanta (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la u n toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea de dispozitie ( v ezi pag 405) Simptome similare celor observate într un episod mixt pot fi precipitate de uzul unui drog de abuz (de ex , simptomele maniacale si depresive care apar numa i în contextul intoxicatiei cu cocaina vor fi diagnosticate ca tulburare afectiva in du sa de cocaina, cu elemente mixte, cu debut în cursul intoxicatiei) Simptome similare celor observate într un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentu l antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivanta ori fototera pia Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburari afective induse de o substanta (de ex , tulburare afectiva indusa de amitnptihna, cu elemente mixte , tulburare afectiva indusa de terapia electroconvulsivanta, cu elemente mixte) Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila si episoadele maniacale cu dispozitie iritabila proeminenta pot fi dificil de distins de episo adele mixte Aceasta precizare necesita o evaluare clinica atenta a prezentei simptomel or care sunt caracteristice, a tât unui episod maniacal complet, cât si unui episod depresiv major complet (exceptând durata) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie si episodul mixt sunt ambele caracterizate prmrr o activitate excesiva, comportament impulsiv, judecata redus a si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie se distinge de un episod mixt prin debutul sau caracteristic precoce (adica, înainte de etatea de 7 ani), evolutie mai curând cronica decât episodica, lipsa de început si terminare relativ clara, absenta dispozitiei expansive sau crescute anormale ori a element elor psihohce Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie prezinta, de asemenea, uneori simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la frustrare scazute Daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, pe lânga tulbura rea afectiva poate fi diagnosticata si tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie
Episodul Hipomaniacal Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt A Sunt satisfacute criteriile, atât pe ntru episodul maniacal (vezi pag 362), cât si pentru episodul depresiv major (vezi pag 356) (cu exceptia duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel putin o saptamâna B Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deter iorare semnificativa în functionarea profesionala sau în activitatile sociale uzuale ori în relatiile cu altn, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice C Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex , hipertiroidismul) Nota: Episoadele similare celor mixte si care sunt evident cauzate de tratamentul antidepres iv somatic (de ex, un medicament, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie sa conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolara l Episodul Hipomaniacal Elementele episodului Un episod hipomamacal este definit ca o perioada distincta în cursul careia exista o dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta care dure aza cel putin patru zile (criteriul A) Aceasta perioada de d spozitie anormala trebuie s a fie acompaniata de cel putin trei simptome aditionale dintr o lista care include st ima de sine exagerata sau grandoarea (nondehranta) scaderea necesitatii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibihtatea, implicarea crescuta în acti vitati orientate spre un scop sau agitatia psihomotone si implicarea excesiva în a ctivit ati placute care au un înalt potential de consecinte indezirabile (criteriul B) Daca dispozitia este mai curând iritabila decât crescuta sau expansiva, cel putin patru dintre simptomele de mai sus trebuie sa fie prezente Aceasta lista de simptome aditionale este identica cu cea care defineste episodul maniacal (vezi pag 357), exceptând faptul ca ideile delirante sau halucinatiile nu pot fi prezente Dispozit ia în cursul episodului hipomamacal trebuie sa fie net distincta de dispozitia nondepresiva uzua la a individului si trebuie sa existe o schimbare neta în functionare, care nu este caracteristica functionam uzuale a individului (criter iul C) Deoarece modificarea dispozitiei M functionarii trebuie sa fie observabile de ca tre altii (criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesita adesea intervievarea altor in formatori (de ex, a membrilor familiei) Istoricul obtinut de la alti informatori este extr em de important în evaluarea adolescentilor Contrar episodului maniacal, episodul hipomamacal nu este sufic ient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificati va în functionarea sociala sau profesionala ori pentru a necesita spitalizarea, si nu exista elemente psihotice (criteriul E) Modificarea în activitate la unu indivizi poate l ua forma unei cresteri considerabile în eficienta, randament sau creativitate însa, la altn, hipomama poate cauza o oarecare deteriorare sociala sau profesionala Tulburarile Afective Perturbarea de dispozitie si alte simptome nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratame nt pentru depresie (terapie electroconvulsivanta, fototerapie ori expunere la un to xic). Episodul trebuie, de asemenea, sa nu fie datorat efectelor fiziologice directe a le unei conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, tumora cerebrala) (criter iul F). Simptome similare celor observate într un episod hipomaniacal pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivant e, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte conditii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade hipomaniacale si nu conteaza pentru diagnosticul de tulburare bipolara II). De exemplu, daca o persoana cu tulburare depresiva majora recurenta prezinta simpto me similare cu cele ale episodului hipomaniacal în cursul administrarii unui medicame nt antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiva indusa de o su bstanta, cu elemente maniacale, si nu ex ista nici o comutare de la diagnosticul de tulbu rare depresiva majora la cel de tulburare bipolara II. Unele date sugereaza ca poate exista o diateza" bipolara la indivizii care dezvolta episoade similare episoadelor mani acale si hipomaniacale dupa un tra tament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescuta de episoade maniacale si hipomaniacale care nu sun t în legatura cu substantele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Dispozitia crescuta a unui episod hipomaniacal este descrisa ca euforica, extrem de buna, joviala sau exaltata. Desi dispozitia persoanei poate avea un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscuta ca o schimbare ne ta de la modul uzual de a fi de catre cei care cunosc bine pe rsoana respectiva. Ca litatea expansiva a perturbarii de dispozitie este caracterizata prin entuziasm pentru interactiunile sociale, interpersonale sau profesionale. Desi dispozitia crescut a este considerata tipica, dispozitia perturbata poate fi iritabila sau poate alterna înt re euforie si iritabilitate. în mod caracteristic, este prezenta mai curând stima de si ne exagerata, de regula la nivelul unei încrederi necritice în sine, decât grandoarea marcata (criteriul Bl). Foarte frecvent exista o necesitate sc azuta de somn (cr iteriul B2); persoana se desteapta din somn înaintea orei uzuale, plina de energie. Persoana cu episod hipomaniacal vorbeste tare si mai repede decât în mod uzual, dar de regula nu este dificil de întrerupt. Limbajul poate fi plin de spiri te, calambururi, jocuri de cuvinte si impertinente (criteriul B3). Fuga de idei nu e ste rara si, daca este prezenta, dureaza perioade foarte scurte de timp (criteriul B 4). Distractibilitatea este adesea prezenta, dupa cum o demonstreaza modificarile rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitatii la diversi stimuli externi irelevanti (criteriul B5). Cresterea activitatii îndreptate spre un scop poate imp lica planificarea si participarea la activitati multiple (criteriul B6). Aceste activ itati sunt adesea creatoare si productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, termi narea unei lucrari). Sociabilitatea este de regula crescuta, si poate exista si o cres tere a activitatii sexuale. Poate exista o activitate impulsiva, cum ar fi efectuarea e xcesiva de cumparaturi, condusul imprudent sau investitii în afaceri nesabuite {criteriul B7). Astfel de activitati sunt însa de regula organizate, nu sunt bizare si nu ati ng nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal. Elemente si tulburari asociate Elementele asociate ale episodului hipomaniacal sunt similare cu cele ale episodului maniacal. Dispozitia poate fi caracterizata ca disforica daca simptom e iritabile sau depresive sunt mai proeminente decât euforia în tabloul clinic. Tulburarile Afective Afective Elemente specifice culturii si etatii Consideratiumle referitoare la cultura care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante si pentru episoadele hipomaruacale
(vezi pag 353) La persoanele mai tinere (de ex, la adolescenti), episoadele hipomamacale pot fi asociate cu chiul de la scoala, comportament antisocial, ese c scolar sau uz de o substanta Evolutie Un episod hipomamacal începe de regula brusc, cu o escaladare rapida a simptomelor în decurs de o zi sau doua Episoadele pot dura de la câteva saptamâni la câteva luni si de regula sunt mai bruste ca debut si mai scurte ca durata decât episoadele depresive majore în multe cazuri, episodul hipomamacal poate fi precedat sau urmat de un episod depresiv maj or Studiile sugereaza ca 5% 15% dintre indivizii cu hipomame vor dezvolta în cele din urma un episod maniacal Diagnostic diferential Episodul hipomamacal trebuie sa fie distins de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Diagnosticul e ste cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este conside rata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale (d e ex , scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom Cushmg) ( vezi pag 401) Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Daca s e considera ca simptomele hipomamacale nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este înreg istrata pe axa I (de ex , tulburare bipolara II), iar conditia medicala generala este înregis trata pe axa III (de ex, infarct miocardic) O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de un episod hipomamacal prin faptul ca o substanta (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbar ea afectiva (vezi pag 405) Simptome similare celor observate în episodul hipomamacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex , simptomele hipomamacale care apar numai în contextul intoxicatiei cu cocaina vor fi diagnosticate ca tulburare afectiva indusa de cocaina, cu elemente maniacale, cu debut în cursul intoxicatiei) Simptome similare celor observate în episodul hipomamacal pot fi, de asemen ea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivanta ori fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburari afective induse de o substanta (de ex , tulburare afectiva indusa de amitnptilma, cu elemente maniaca le, tulburare afectiva indusa de terapia electroconvulsivanta, cu elemente maniacale ) Judecata clinica este însa esentiala în a stabili daca tratamentul este realmente cauzal sau daca s a întâmplat ca un episod hipomamacal primar sa debuteze în timp ce persoana primea tratamentul (vezi pag 406) Episoadele maniacale trebuie sa fie distinse de episoadele hipomamacale Desi episoadele maniacale si episoadele hipomamacale au liste identice de Simptome caracteristice, perturbarea afectiva dm episoadele hipomamacale nu este suficien t de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala ori pentru a necesita spitalizarea Unele episoade hipomamacale pot evolua în episoade maniacale complete Tulburarile Afective rarile Afective Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie si episodul hipomaniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiva, comportament impulsiv, judecata r edusa si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie se disti ng e de episodul hipomaniacal pnn debutul sau precoce caracteristic (adica, înainte de eta tea de 7 ani), evolutie mai curând cronica decât episodica, lipsa de început si terminare relativ clara, si absenta unei dispozitii expansive sau crescute anormale Un episod hipomaniacal trebuie sa fie distins de eutimie, în special la indivizii care au fost depresivi în mod cronic si nu sunt deprinsi sa expenenteze o stare de dispozitie nondepresiva Criteriile de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal A O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila persistenta, durând cel putin 4 zile, si care este net diferita de dispozitia nondepresiva uzuala B în cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente într un grad semnificativ (1) stima de sine exagerata sau grandoare, (2) scaderea necesitatii de somn (de ex, se simte reconfortat dupa numai 3 ore de somn), (3) mai locvace decât în mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu, (4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gândurile sunt accelerate, (S)distractibilitate (adica, atentie prea usor de atras de stimuli externi neimportanti sau irelevanti), (6) cresterea activitatii orientate spre un scop (f ie în societate, la serviciu s au la scoala ori dm punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotone, (7) implicare excesiva în activitati placute care au un înalt potential de con secinte indezirabile (de ex , persoana se angajeaza în efectuarea de cum paraturi excesive, în indiscretii sexuale, în investitii în afaceri nesabuite) C Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc în activitate care nu este caracteristica persoanei atunci când nu prezinta simptome D Perturbarea dispozitiei si modificarea în fun ctionare sunt observabile de catre alti i E Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala, ori pentru a necesita spitalizare, si nu exista elemente psihotice F Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei conditii medicale generale (de ex , hipertiroidismul) Nota: Episoadele similare celor hipomaniacale si care sunt cauzate în mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex, un medicament, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie sa fie luate în consideratie pentru un diagnostic de tulburare bipolara II
Tulburarile Depresive Tulburarile Depresive Tulburarea Depresiva Majora Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii depresive majore îl constituie o evolutie clinica caracterizata printr unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349 ), fara un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipom aniacale (criteriile A si C). Episoadele de tulburare afectiva indusa de o substanta (datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale nu c onteaza pent ru diagnosticul de tulburare depresiva majora, în afara de aceasta, episoadele nu trebuie sa fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si sa nu fie supr apuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tu lbu rarea psihotica fara alta specificatie (criteriul B). Cea de a patra cifra a codului diagnostic al tulburarii depresive majore indica faptul daca este vorba de un episod unic (se utilizeaza numai pentru primul dint re episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil sa se distinga între un singur episod cu simptome care se intensifica sau se amendeaza si doua episoade separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi terminat, atunci când criteriile complete pentru un ep isod depresiv major nu mai sunt satisfacute de cel putin 2 luni consecutive, în cursul acestei perioade de 2 luni este vorba, fie de o rezolutie completa a simptomelor, fie de prezenta de simpto me depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un ep isod depresiv major (în remisiune partiala). Cea de a cincea cifra a codului diagnostic pentru tulburarea depresiva majora indica starea actuala a perturbarii. Daca sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major, severitatea episodului este no tata ca usoara, moderata, severa, fara elemente psihotice sau severa, cu elemente psihotice. Daca criteriile pentru episodul depresiv major nu sunt satisfacute actualmente, cea de a cincea cifra e ste utilizata pentru a indica faptul ca tulburarea se afla î n remisiune partiala sau în remisiune completa (vezi pag. 412). Daca în cursul tulburarii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, diagnosticul este schimbat în cel de tulburare bipolara. Daca însa simptomele maniacale sau hipoman iacale survin ca un efect direct al tratamentul ui antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substanta ori al expunerii la un toxic, diagnosticul de tulburare depresiva majora ramâne cel adecvat si trebuie notat un diagnostic aditional de tulburare afectiva indusa de o substanta, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, daca simptomel e maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei conditii medicale generale, ramâne indicat diagnosticul de tulburare depresiva major a si trebuie sa fie notat un diagnostic aditional de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte). Tulburarile Afective Specificanti Daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major, po t fi utilizati urmatorii specificanti pentru a descrie statusul clinic curent al e pisodului si elementele episodului curent. Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizati urmato rii specificanti pentru a descrie status ul clinic curent al episodului depresiv major, precum si patternul celui mai recent episod
în remisiune partiala, în remisiune completa (vezi pag 411) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica patternul episoadelor si prezenta simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiva majora recurenta . Specificantii evolutiei longitudinale (Cu si Fara recuperare interepisodica completa) (vezi pag 424) Cu pattern se/onier (vezi pag 425) Procedee de înregistrare Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiva majora sunt selectate dupa cum urmeaza 1 Primele trei cifre sunt 296 2 Cea de a patra cifra este, fie 2 (daca exista numai un singur episod depresiv major), fie 3 (daca exista episoade depresive majore recurente) 3 Daca actualmente sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifra indica severitatea curenta, dupa cum urmeaza l, severitate usoara, 2, severitate moderata, 3, severa, fara elemente psihotice, 4, severa, cu elemente psihotice Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifra indica statusul clinic curent al episodului depresiv major, dupa cum urmeaza 5, în remisiune partiala, 6, în remisiune completa Daca severitatea episodului curent sau starea de remibiune curenta a tulburam n u este specificata, atunci cea de a cincea cifra este O Nu pot fi codificati alti specificanti pentru tulburarea depresiva majora La înregistrarea denumim unui diagnostic, termenii trebuie sa fie mentionati în urmatoarea ordine tulburare depresiva majora, specificantn codificati cu cea de a Tulburarea Depresiva Majora patra cifra (de ex , recurenta), specificantu codificati cu cea de a cmcea cifra (de ex., usoara, severa, cu elemente psihotice, în remismne partiala), tot atâtia specificanh
(fara coduri) câti corespund celui mai recent episod (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum) si tot atâtia specificanti (fara codun) câti corespund evolutiei episoadelor (de ex , cu recuperare mterepisodica completa), de ex , 296 32 Tulburare depresiva majora, recurenta, moderata, cu elemente atipice , cu pattern sezonier, cu recuperare mterepisodica completa Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Tulburarea depresiva majora este asociata cu o mortalitate ri dicata Pâna la 15% dintre indivizii cu tulburare depresiva majora severa mor prin suicid Date epidemiologice sugereaza, de asemenea, ca exista o crestere de patru on a ratei mortalitatii la indivizii cu tulburare depresiva majora în etate de peste 55 de an i Indivizii cu tulburare depresiva majora admisi în camine spital pot avea o probabilitate crescuta considerabil de moarte în primul an Printre indivizii din unitatile medicale generale, cei cu tulburare depresiva majora au mai multa durere si maladii somatice si o functionare fizica, sociala si a rolului redusa Tulburarea depresiva majora poate fi precedata de tulburarea distimica (10% în esantioanele epidemiologice si 15% 25% în esanhoanele clinice) Se estimeaza, de asemenea, ca în fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimica doar vor ajunge sa aiba un prim episod depresiv major în mod frecvent, concomitent cu tulburarea depresiva majora survin si alte tulburari mentale (de ex , tulburarile în legatura cu o substanta, panica, tulburar ea obsesivo compulsiva, anorexia nervoasa, bulimia nervoasa, tulburarea de personalitate borderlme) Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu tulburarea depresiva majora sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi pag 352) Nici una dintre acebtea nu are valoare diagnostica pentru tulburarea depresiva majora, dar s a constatat ca sunt prezente ca anormale în grupurile de indivizi cu tulburare depresiva majora în comparatie cu subiectii de control Perturbarile neurobiologice, cum ar fi concentratiile crescute de glucocorticoid si anomaliile EEG ale somnului, prevaleaza la indivizii cu elemente psihotice si la cei cu episoade mai severe sau cu elemente melancolice Cele mai multe anomalii de laborator sunt dependente de st are (adica, sunt prezente numai când si simptomele depresive sunt prezente) Datele sugereaza însa ca unele anomalii EEG de somn persista în remisiunea clinica on pot preceda debutul episodului depresiv major Datele examinarii somatice si conditiile medical e generale asociate. Indivizii cu conditii medicale generale severe sau cronice prezinta un nsc crescut de a dezvolta o tulburare depresiva majora Pâna la 20% 25% dintre indivizii cu anumite conditii medicale generale (de ex , diabet, infarct de miocard, n eoplas me, ictus) vor prezenta o tulburare depresiva majora în cursul evolutiei conditiei lor medicale generale Tratamentul conditiei medicale generale este mai complex, iar prognosticul mai putin favorabil, daca este prezenta tulburarea depresiva majora
în plus, prognosticul tulburarii depresive majore este afectat in mod nefavorabil de conditii medicale generale cronice concomitente (de ex , episoadele sunt mai lun gi, iar raspunsul la tratament mai rau) Tulburarile Afective Elemente specifice cultur ii, etatn si sexului Elementele specifice în legatura cu cultura sunt discutate în textul pentru episodul depresiv major (vezi pag 353) Studiile epidemiologice sugereaza efecte semnificative de cohorta în riscul pentru depresie De exemplu, indivizii nascut i între 1940 si 1950 par a avea o etate mai mica la debut si un risc pe viata pentru depresie mai mare decât cei nascuti înainte de 1940 Exista unele probe ca elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe când elementele melancolice sunt mai frec\ ente la indivizii depresivi mai m etate La cei cu deb utul depresiei mai tardiv în viata, exista probe de hipenntensitate a substantei albe subcorticale asociate cu maladie cerebrovasculara Aceste depresii vasculare" sunt asociate cu deteriorar i neuropsihologice mai mari si cu raspunsuri mai rele la terapiile standard Tulburarea depresiva majora (episod unic sau recurent) este d e doua ori mai frecventa la femeile adolescente si adulte decât la barbatii adolesce nti si adulti La copii prepubertan, baietii si fetele sunt afectati în egala masura Prevalenta Studiile referitoare la tulburarea depresiva majora au raportat o gama larga de valon pentru procentul de populatie adulta cu aceasta tulburare Riscul pe viata pentru tulburarea depresiva majora î n esantioanele comunitare variaza între 10% si 25% pentru femei, si între 5% si 12% pentru barbati Prevalenta punctuala a tulburarii depresive majore la adulti, pe esantioane comunitare variaza între 5% s i 9% pentru femei, si intre 2% si 3% pentru barbati Ratele de prevalenta pentru tulburarea depresiva majora par a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul s au statusul marital Evolutie Tulburarea depresiva majora poate începe la orice etate, cu o etate medie la debut situata la jumatatea anilor 20 Datel e epidemiologice sugereaza ca etatea la debut este în descrestere la cei nascuti mai recent Evolutia tulburam depresive majore recurente este variabila Unu indivizi au episoade izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive în timp ce altii au racemi de episoade si, în fine, altii au episoade din ce in ce mai frecvente, pe masura ce avanseaza în etate Unele date sugereaza ca perioadele de remisiune dureaza, în general, mai mult la începutul evolutiei tulburarii Numarul de episoade a nterioar e prezice probabilitatea aparitiei unui episod depresiv major ulterior Cel putin 6 0% dintre indivizii cu tulburare depresiva majora, episod unic, se pot astepta sa a iba un al doilea episod Indivizii care au avut doua episoade au o sansa de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o sansa d e 90% de a avea un al patrulea episod Aproximativ 5% 10% dintre indivizii cu tulburar e depresiva majora, episod unic, prezinta ulterior un episod maniacal (adica, prez inta tulburare bipolara I) Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (în aproape doua treimi din cazuri), ori numai partial sau deloc (în aproximativ o treime din cazuri) Pentru indivizii care au numai o remisiune partiala, exista o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade aditionale si de a continua patternul de recuperare interepisodica partiala Specificantn de evolutie longitudinala, cu recuperare rerepibodica completa si fara recuperare mterepisodica completa (vezi pag 424) Tulburarea Depresiva Majora 373 ajora 373 pot avea, prin urmare, valoare prognostica Un numar oarecare de indivizi au tulburare distimica preexistenta debutului tulburam depresive majore, episod uni c Unele date sugereaza ca acesti indivizi vor avea foarte probabil episoade depres ive majore aditionale, cu recuperare interepisodica mai redusa, necesitând tratament suplimentar fazei acute si o perioada mai lunga de continuare a tratamentului pentru a atinge si mentine o stare eutimica mai completa si de mai lunga durata Studii catamnestice empirice sugereaza ca la un an dupa diagnosticarea unui episod depresiv major, 40% dintre indivizi au înca simptome care sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet, aproximativ 20% continua sa aiba câtev a simptome care nu mai satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (adica, tulburare depresiva majora, în remisiune partiala), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiva Severitatea episodului depresiv major initial pare a predicta persist enta Conditiile medica le generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistent e Episoadele de tulburare depresiva majora urmeaza adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiinte iubite sau divortul Studiile sugereaza ca evenimentele psihosociale (stresorn) pot juca un rol mai important în precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiva maj ora si un rol redus în aparitia episoadelor urmatoare Conditiile medicale generale cronice si dependenta de o substanta (în special dependenta de alcool sau de cocaina) pot contribui la debutul si exacerbarea tulburarii depresive majore Este dificil de prezis daca primul episod de tulburare depresiva majora la o persoana tânara va evolua în final în tulburare bipolara Unele date sugereaza ca debutul acut al depresiei severe, în special cu elemente psihohce si lentoare psihomotone, la o persoana tânara fara psihopatologie prepubertara, este foarte posibil sa indice o evolutie bipolara Un istoric famil ial de tulburare bipolara poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioara a tulburam bipolare Pattern familial Tulburarea depresiva majora este de 1,5 3 ori mai frecventa printre rudele biologice ale persoanelor cu aceasta tulburare decât în popul atia generala Exista probe de risc crescut de dependenta alcoolica la rudele biologice de gradul I ad ulte si poate exista o incidenta crescuta a tulburam hiperactivitate/deficit de atent ie la copia adultilor cu aceasta tulburare Diagnostic diferential Vezi sectiunea diagnostic diferential" pentru episodul depresiv major (pag 354) Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiva majora Prezenta de episoade hipomamacale (fara nici un istoric de episoade maniaca le) indica un diagnostic de tulburare bipolara II Prezenta de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fara episoade hipomamacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara I Episoadele depresive majore din tulburarea depresiva majora trebuie sa f ie distinse de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale gene rale, daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica dire cta a unei anumite conditii medicale generale (de ex , scleroza multipla, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de
Tulburarile Afective laborator sau examenul somatic. Daca se considera, însa, ca simptomele depresi ve nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este înregistrata pe axa I (de ex., tulburare depresiv a majora), iar conditia medicala generala este înregistrata pe axa III (de ex., infa rct miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, daca episodul depresiv major este considerat a fi consecinta psihologica a faptului de a avea conditia medicala generala sau daca nu exista nici o relatie etiologica între episodul depresiv majo r si conditia medicala generala. O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiva majora prin faptul ca o substanta (de ex., un dr og de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologi c în relatie cu perturbarea afectiva (vezi pag. 405). De exemplu, dispozitia depresiv a care survine numai în contextul abstinentei de cocaina va fi diagnosticata ca tulburare afectiva indusa de cocaina, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinentei.
Tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora sunt diferentiate pe baza severitatii, cronicitatii si persistentei, în tulburarea depresiva majora, dispozi tia depresiva trebuie sa fie prezenta cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare z i, o perioada de cel putin 2 saptamâni, în timp ce în tulburarea distimica trebuie sa fie prezenta mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de cel putin 2 ani. Diagnosticul diferential dintre tulburarea distimica si tulburarea depresiva maj ora este extrem de dificil din cauza faptului ca cele doua tulburari au simptome similare si ca diferenta dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistente i si severitatii nu este usor de evaluat retrospectiv. De regula, tulburarea depresiv a majora consta dintr unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care p ot fi distinse de functionarea uzuala a persoanei, în timp ce tulburarea distimica se caracterizeaza prin simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost prezente multi ani. Daca debutul initi al al simptomelor depresive cronice este de severitate si numar suficient pentru a satisface criteriile pentru un episod dep resiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiva majora, cronica (daca crite riile mai sunt înca satisfacute) ori de tulbur are depresiva majora, în remisiune partiala
(daca criteriile nu mai sunt satisfacute). Diagnosticul de tulburare distimica e ste pus dupa cel de tulburare depresiva majora, numai dupa ce s a stabilit ca tulburarea distimica este anterioara primului episod d epresiv major (adica, nic i un fel de episoade depresive majore în timpul primilor 2 ani de simptome distimice) ori daca a existat o remisiune completa a episodului depresiv major (adica, durând cel putin 2 luni) înaintea debutului tulburarii distimice. Tulburarea schizoafectiva difera de tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice prin cererea ca în tulburarea schizoafectiva sa existe cel putin 2 sapta mâni de idei delirante sau halucinatii, survenind în absenta unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente în cursul schizofreniei, tulburarii delirante si tulburarii psihotice fara alta specificatie. Cel mai frecvent, astf el de simptome depresive pot fi considerate elemente asociate ale acestor tulburari si nu merita a fi diagnosticate separat. Când însa, simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importanta clinica apa rte), iiagnosticul de tulburare depresiva fara alta specificatie poate fi pus pe lânga: agnosticul de schizofrenie, tulburare deliranta sau de tulburare psihotica fara alta Kificatie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburar ea ebiva majora cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial fi utilizat pentru a face aceas ta distinctie. Tulburarea Depresiva Majora La indivizii în etate, adesea este dificil de stabilit daca simptomele cognitive ( de ex, dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dementa ori de u n episod depresiv major din tulburarea depresiva majora Acest diagnostic diferential poate fi precizat prmtr o evaluar e medicala generala detaliata si luarea în consideratie a debutului perturbarii, succesiunea temporala a simptomelor depresive si cognitiv e, evolutia maladiei s i raspunsul la tratament Starea premorbida a individului poate ajuta la diferentie rea unei tulburari depresive majore de dementa în dementa, exista de regula un istoric premorbid de declin al functiei cognitive, în timp ce individul c u tulburare depresiva majora este foarte posibil sa aiba o stare premorbida relativ normala si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia Criteriile de diagnostic pentru 296.2x Tulburarea Depresiva Majora, Episod Unic A. Prezenta unui singur episod dep resiv major (vezi pag 356) B Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo afectiv a si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofremforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie C Nu a existat niciodata un episod maniacal (vezi pag 362), un episod mixt (vezi pag 365) ori un episod hipomamacal (vezi pag 368) Nota: Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomamacale sunt induse de o sub stanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale Daca actualmente sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent si/sau elementele sa le Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent al tulburam depresive majore sau elementele celui mai recent episod în remisiune partiala; în remisiune completa (vezi pag 411) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Tulburarile Afective Criteriile de diagnostic pentru 296.3x Tulburarea Depresiva Majora Recurenta: A. Prezenta a doua sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 356). Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie sa existe un interval de cel putin 2 luni consecutive în care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afec tiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Nota: Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse d e o substanta ori de un tratament sau sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Daca actualmente sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent si/sau eleme ntele sale: Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 417). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420) . Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
Daca actualmente nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresi v major, sa se specifice statusul clinic curent al tulburarii depresive majore sau elementele celui mai recent episod: în remisiune partiala; în remisiune completa (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 417). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
De specificat: Specificantii evolutiei longitudinale (Cu si Fara recuperare interepisodica (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (vezi pag. 426) 300.4 Tulburarea Distimica 300.4 Tulburarea Distimica Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburam distimice îl constituie dis pozitia depresiva cronica, survemnd cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, timp de cel putin 2 am (criteriul A) Indivizii cu tulburare distimica îsi descriu dispozit ia ca trista ori abatuta" La copii, dispozitia poate fi mai curând iritab ila decât depresiva, iar durata minima ceruta este de numai l an în cursul perioadelor de dispozitie depresiva, cel putin doua dintre urmatoarele simptome aditionale sunt prezente: apetit redus sau mâncat excesiv, insomnie sau hipersomme, energie scazuta sau fahgabihtate, stima de sine scazuta, concentrare redusa sau dificult ate în a lua decizii si sentimentul de disperare (criteriul B) Indivizii pot remarca prezenta notabila a unui interes scazut si a autocriticii, vazându se adesea pe e i însisi ca nemteresanti sau incapabili Pentru ca aceste simptome au devenit atât de mult o parte a experientei cotidiene a individului (de ex, eu totdeauna am fost astfel", adica, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea decât daca este întreba t în mod direct despre ele de catre examinator In cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii si adolescenti) nici un fel de intervale fara simptome sa nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C) Diagnostic ul de tulburare distimica poate fi pus, numai daca perioada initiala de 2 am de simptome distimice este fara episoade depresive majore (criteriul D) Daca simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major în cursul acestor primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiva majora cronica (daca sunt satisfacute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tul burare depresiva majora, în remisiune partiala (daca actualmente nu sunt satisfacute integral criteriile pentru un episod depresu major) Dupa primii 2 am de tulburar e distimica, episoadele depresive majore pot ti suprapuse peste tulburarea distimi ca în astfel de cazuri (de dubla depresie"), se diagnosticheaza, atât tulburarea depresiva majora, cât si tulburarea distimica îndata ce persoana revine la lima de baza distimica (adica, criter iile pentru episodul depresiv major nu mai sunt satisfacute, dar simptomele distimice persista), se diagnosticheaza numai tulburarea distimica Diagnosticul de tulburare distimica nu este pus daca individul a avut cândva un episod maniacal (pag 357), un epi sod mixt (pag 362) ori un episod hipomaniacal (pag 365), ori daca au fost satisfacute vreodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica (criteriul E) Un diagnostic separat de tulburare distimica nu este p us daca simptomele depresive survin exclusiv în curs ul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea deliranta (criteriul F), în care ca z ele sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburari Tulburarea distimica nu este diagnosticata, de asemenea, daca perturbarea este d atorata efectelor fizio logice directe ale unei substante (de ex, alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori unei conditii medicale generale (de ex , hipotiroidismul, maladia Alzheimer) (criteriul G) Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorar e semnifica tiva clinic în domeniul social, profesional (sau scolar) ori în alte domenii importante d e functionare (criteriul H) Tulburarile Afective Specificanti Etatea la debut si patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimica poate fi indicat prin utilizarea urmatorilor specificând: Debut precoce. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca debutul simpto melor distimice survine înainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este foarte probabil ca vor prezenta ulterior episoad e depresive majore. Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat daca debutul simptomelor distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai târziu. Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca patternul de simptome din cursul celor mai recenti 2 ani ai tulburarii satisface criteriile pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Elementele asociate ale tulburarii distimice sunt similare cu cele ale epi sodului depresiv major (pag.3 52). Multe studii sugereaza ca simptomele întâlnite cel mai frecvent în tulburarea distimica sunt sentimentele de insuficienta, pierderea generalizata a interesulu i sau placerii, retragerea sociala, sentimentele de culpa ori ru minatia referitoare l a trecut, sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroasa excesiva si acti vitatea, eficacitatea sau productivitatea redusa. (Anexa B prevede o alternativa la crite riul B pentru uzul în studiile de cercetare care include acesti itemi). La indivizii cu tulburare distimica, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului, apetitului, greutatii si simptome psihomotorii) par a fi mai putin frecvente decât la persoanele cu episod depresiv major. Când este prezenta tulburar ea distimica fara tulburare depresiva majora anterioara, acest fapt constituie un factor de risc p entru dezvoltarea tulburarii depresive majore (în conditii clinice pâna la 75% dintre indivizii cu tulburare distimica vor prezenta tulburarea depresiva major a în decu rs de cinci ani). Tulburarea distimica poate fi asociata cu tulburarile de personal itate borderline, histrionica, narcisistica, evitanta si dependenta, însa, aprecierea elementelor unei tulburari de personalitate este dificil de facut Ia astfel de i ndivizi, pentru ca simptomele afective cronice pot contribui la problemele interpersonale sau pot fi asociate cu o percepere de sine distorsionata. Alte tulburari cronice de pe axa I (de ex., dependenta de o substanta) sau stresorii psihosociali cronici pot fi asociati cu tulburarea distimica la adulti. La copii, tulburarea distimica poate fi asociata cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tulburarea de conduit a, tulburarile anxioase, tulburarile de învatare si cu retardarea mentala. Date de laborator asociate. Aproximativ 25% 50% dintre adultii cu tulburare distimica au unele dintre elementele polisomnografice constatate la indivizii cu
tulburare depresiva majora (de ex., reducerea latentei miscarilor oculare rapide
fREM], cresterea densitatii REM, reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea mtinuitatii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un isto ric nilial pozitiv pentru tulburarea depresiva majora) si pot raspunde mai bine la camentele antidepresive) decât cei fara astfel de date. Daca anomaliile rrnografice se întâlnesc si la cei cu tulburare distimica pura" (adica, la cei r:c J e episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresiunea la ".zona nu este frecventa în tulburarea distimica, în afara de cazu l când, de rur: satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarile Afective Elemente specifice etatii si sexului La copii, tulburarea distimica pare a surveni în mod egal la ambele sexe si duce adesea la deteriorarea performantei scolare si interactiunii sociale Copiii si adolescentii cu tulburare distimica sunt de regula iritabili si capnciosi, precu m si depresivi Ei au o stima de sine scazuta si aptitudini sociale reduse, si sunt pesimisti în perioada adulta, este posibil ca tul burarea distimica sa apara de do ua, trei ori mai frecvent la femei decât la barbati Prevalenta Prevalenta pe viata a tulburarii distimice (cu sau fara tulburare depresiva majora suprapusa) este de aproximativ 6% Prevalenta punctuala a tulburarii distimice este de aproximativ 3% Evolutie Tulburarea distimica are adesea un debut precoce si insidios (de ex , în copilarie , adolescenta ori de timpuriu în viata adulta), precum si o evolutie cronica în mediul clinic, indivizii cu tulburare distimica au de regula s uprapusa tulburarea depr esiva majora, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului Daca tulburare a distimica precede debutul tulburarii depresive majore, este foarte putin probabi l ca va exista o recuperare completa spontana între episoadele d e tulburare depresiva majora si este foarte probabil ca subiectul sa aiba episoade ulterioare mai frec vente Pattern familial Tulburarea distimica este mai frecventa printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburare depresiva majora decât în popul atia generala în afara de aceasta, atât tulburarea distimica, cât si tulburarea depresiva majora sunt mai frecvente la rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimica Diagnostic diferential Vezi sectiunea diagnostic diferential" pentru tulburare a depresiva majora (pag 373) Diagnosticul diferential între tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora este extrem de dificil din cauza faptului ca cele doua tulburari au simpt ome similare, iar diferentele dintre ele sub raportul debutului, durate i, persisten tei si severitatii nu sunt usor de evaluat retrospectiv De regula, tulburarea depresiva majora consta dmtr unul sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de functionare al persoanei, pe când tulburarea distimica este caracterizata prin simptome depresive mai putin severe si cronice care sunt prezente de multi am Când tulburarea distimica dureaza de multi am, perturbarea de dispozitie nu poate fi distinsa usor de functionarea uzuala" a persoanei Daca debutul initial al simptomelor depresive cronice este de suficien ta severitate, iar acestea sunt suficiente ca numar pentru a satisface criteriile p entru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiva majora, cro nica (daca criteriile sunt înca satisfacute complet) ori cel de tulburare depresiva maj ora, în remismne partiala (daca criteriile nu mai sunt complet satisfacute) Diagnosticu l de tulburare distimica poate fi pus dupa tulburarea depresiva majora, numai daca este stabilit ca tulburarea distimica era prezenta înaintea primului episod depres iv Tulburarile Afective major (adica, nici un episod depresiv în cursul primilor 2 am de simptome distimice) ori daca a existat o remisiune completa a tulburarii depresive majore
(adica, durând cel putin 2 luni) înaintea debutului tulburam distimice Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburarilor psihotice cronice (de ex, al tulburarii schizoafective, schizofreniei, tulburam delirante) Un diagnostic separat de tulburare dis timica nu se pune daca simptomele survin numai în cursul tulburarii psihotice (inclusiv în fazele reziduale) Tulburarea distimica trebuie sa fie distinsa de o tulburare afectiva datorata un ei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare a fectiva datorat a unei conditii medicale generale, cu elemente depresrv e, daca perturbarea afecti va este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii med icale generale, de regula cronica (de ex, scleroza multipla) ( \ezi pag 401) Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Daca s e considera însa, ca simptomele depresive nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este înregistrata pe axa I (de ex , tulburare distimica), iar conditia medicala generala este înregistr ata pe axa III (de ex, diabet zaharat) Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, daca simptomele depresive sunt considerate a fi consecinta fiziologica a faptului de a avea o conditie medicala generala cronica ori daca nu exista nici o relatie etio logica între simptomele depresive si conditia medicala generala O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de tulburarea distimica prin faptul ca o subst anta (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este consider ata a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectiva (vezi pag 405) Adesea exista indicii ale unei perturbari de personalitate coexistente. Când tabloul clinic al unui individ satisface crite riile, atât pentru tulburarea disti mica, cât si pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice Criteriile de diagnostic pentru 300.4 Tulburarea Distimica A Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observatiile facute de altn, timp de cel putin 2 ani Nota La copii si la adolescenti dispozitia poate fi iritabila, iar durata trebuie sa fie de cel putm 1 an B Prezentaîntimpceestedepresivadoua(sauamaimulte)dintreurmatoarele (1) apetit redus sau mâncat excesiv, (2) insomnie sau hipersomnie, (3) energie scazuta sau fatigabihtate, (4) stima de sine scazuta, (5) capacitate de concentrare redusa sau dificultate în a lua decizii, (6) sentimente de disperare C în cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti) persoana nu a fost niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata D NICI un episod depresiv major (vezi pag 356) nu a fost prezent în cursul primilo r 2 ani ai perturbam (1 an pentru copii si adolescenti) adica, perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea depresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva majora, în remisiune partiala 311 Tulburarea Depresiva Fara Alta Specificatie 381 Nota Poate sa fi existat un episod depresiv major anterior cu conditia ca sa fi fost urmat de remisiune completa (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) înaintea aparitiei tulburam distimice în afara de aceasta, dupa primii 2 ani (1 an la copii si adolescent i) de tulburare distimica, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiva majora, în care caz vor fi puse ambele diagnostice când sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major E Nu a existat niciodata un episod maniacal (vezi pag 362), un episod mixt (vezi pag 365) ori un episod hipomamacal (vezi pag 368) si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica F Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tul burarea deliranta G Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex , hipotiroidismul) H Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorarea semni ficativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare De specificat daca Debut precoce daca debutul survine înainte de etatea de 21 de ani Debut tardiv daca debutul are loc la etate de 21 de ani sau mai târziu De specificat (pentru cei mai recenti 2 ani ai tulburam distimice) Cu elemente atipice (vezi pag 420) 311 Tulburarea Depresiva Fara Alta Specificatie Categoria de tulburare depresiva fara alta specificatie include tulburarile cu elemente depresive care nu satisf ac criteriile pentru tulburarea depresiva majo ra, tulburarea distimica, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva (vezi pag 6 79) ori tulburarea de adaptare cu dispozitie mixta, depresn a si anxioasa (vezi pag 680) Uneori Simptomele depresive se pot pr ezenta ca parte a unei tulburari anxioase fara alta specificatie (vezi pag 484) Exemplele de tulburare depresiva fara alta specificatie includ 1 Tulburarea disfonca premenstruala în cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex , dispozitie aepresiva marcata, anxietate marcata, labilitate afectiva marcata, scaderea interesului pentru diverse activitati) survenind de regula in ultima saptamâna a fazei luteale (si care se remit în decurs de câteva zile de la debutul merstrua tiei) Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera in mod semnificativ cu serviciul, scoala ori cu activitatile uzuale, si sa fie complet absente timp de cel putin o saptamâna dupa menstruatii (vezi pag 771 pentru criteriil e de cercetare sugerate) 2 Tulburarea depresiva minora episoade de simptome depresive cu o durata de cel putm 2 saptamâni, dar cu mai putin de cmc 1 itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora (vezi pag 775 pentru criteriile de cercetare sugerate) Tulburarile Afective ulburarile Afective Tulburarea depresiva scurta recurenta episoade depresive durând de la 2 zile pâna la 2 saptamâni, survenind cel putin odata pe luna, timp de 12 luni (neasociata cu ciclul menstrual) (vezi pag 778 pentru criteriile de cercetare sugerate) Tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei un episod depresiv major care survine în cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag 767 pentru criteriile de cercetare sugerate) Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea deliranta, tulburarea psihotica fara alta specificatie ori faza activa a schizofreniei Situatiile în care clinicianul a ajuns la concluzia ca este prezenta o tulburare depresiva, dar este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datorata unei conditii medicale generale ori indusa de o substanta Tulburarile Bipolare Aceasta sectiune include tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II, ciclotimia si tulburarea bipolara fara alta specificatie Exista sase seturi de c riterii separate pentru tulburarea bipolara I episodul maniacal unic, cel mai recent episod hipomamacal, cel rrai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresn si cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolara I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au avut un prim episod de mame Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avu t episoade afective recurente Tulburarea Bipolara l Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburam bipolare I îl constituie evolutia clinica, aceasta fund caracterizata prin apar tia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi pag 357) ori episoade mixte (vezi pag 362) Adesea indivizii au avut, de asemenea , unul sau mai multe ep'soade depresive majore ( \ezi pag 349) Episoadele de tulburare afectiva indusa de o substanta (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunem la un toxic) sau ep isoadele de tulburare afectiva datorata unei conditi i medicale generale nu trebuie sa conte/e pentru diagnosticul de tulburare bipolar a I In afara de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste sch izofrenie, tulburarea schizofremforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihot ca fara alta specificatie Tulburarea bipolara I este abclasificata la cea de a patra ofra a codului în raport cu faptul daca individul se 'a la primul episod (de ex, episod maniacal unic) ori daca tulburarea este renta Recurenta este indicata fie printr o schimbare în polaritatea episodului, ntr un interval între episoade cu o durata de cel putin 2 luni fara simptome ne O schimbare de polaritate este definita ca o evolutie cli nica în care un r*eM\ major evolueaza într un episod maniacal sau într un episod mixt, Tulburarea Bipolara 383 383 ori în care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaza într un episod depresiv major Din contra, un episod hipomamacal care evolueaza într un episod maniacal sau într un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaza într un episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod Pentru tulburarile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai rece nt) poate fi specificata (cel mai recent episod hipomamacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai re cent episod nespecificat) Specificanti Daca actualmente sunt satisfacute criteriile complete pen tru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a descri e statusul clinic curent al episodului si pentru a descrie elementele episodului c urent Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag 411) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmatorii specificanti pot fi utilizati pentr u a descrie statusul clinic curent al tulburam bipolare I si pentru a descrie elemen tele celui mai recent episod în remisiune partiala; In remisiune completa (vezi pag 411) Cu elemente catatonice (vezi pag 417) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentiu un episod depresiv major, urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a descrie elementele episodului c urent (sau, daca actualmente nu sunt satisfacute, dar cel mai recent episod de tulbura re bipolara I a fost un episod depresiv major, acesti specificanti se aplica acelui episod) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420)
Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica patternul episoadelor Specificantii evolutiei longitudinale (Cu si Fara recuperare interepisodica completa) (vezi pag 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag 426) Cu ciclare rapida (vezi pag 427) Procedee de înregistrare Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolara I sunt selectate dupa cum urmeaz a 1 Primele trei cifre sunt 296 2 Cea de a patra cifra este O, daca exista un singur episod maniacal Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifra indica natura episodului curent (sau,
Tulburarile Afective ulburarile Afective daca tulburarea bipolara I este actualmente în remismne partiala sau completa, natura celui mai recent episod) dupa cum urmeaza 4, daca episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomamacal ori un episod maniacal, 5, daca acesta este un episod depresiv major, 6, daca acesta este un episod mixt, si 7, daca episodul curent sau cel mai recent este nespecificat 3. Cea de a cincea cifra (exceptând tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomamacal si tulburarea bipolara I, cel mai recent episod nespecificat) indica severitatea episodului curent daca sunt satisfacute criteriile complete pentru u n episod maniacal, mixt sau depresiv major, dupa cum urmeaza l, severitate usoara, 2, severitate moderata, 3, sever, fara elemente psihot ice; 4, sever, cu elemente psihotice Daca nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifra indica statusul clinic curent al tulburarii bipolare I, dupa cum urmeaza 5, în remismne partiala; 6, în remismne completa Daca severitatea curenta sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifra este 0. Alti specificanti pentru tulburarea bipolara I nu pot fi codificati Pentru tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomamacal, cea de a cincea cifra este totdeauna O Pentru tulburarea bipolara, cel mai recent episod nespecificat, nu exista cea de a cincea cifra La înregistrarea denumim unui diagnostic, termenii trebuie sa fie listati în urmatoarea ordine tulburarea bipolara I, specifican tn codificati cu cea de a pa tra cifra (de ex, cel mai recent episod maniacal), specificantn codificati la cea de a cincea cifra (de ex , usoara, severa, cu elemente psihotice, în remisiune partiala ), tot atâtia specificanti (fara cod) câti corespund celui mai recent episod (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum) si tot atâtia specificanti (fara cod) cât i corespund evolutiei episodului (de ex, cu ciclare rapida), de exemplu, 296 54 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihoti ce, cu elemente melancolice, cu ciclare rapida De retinut ca, daca singurul episod de tulburare bipolara I este un episod mixt, diagnosticul va fi indicat ca 296 Ox Tulburare bipolara, episod maniacal unic, m ixt Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Suicidul complet survine la 10% 15% dintre indivizii cu tulburare bipolara I Ideatia suicidara si tentati vele de suicid este foarte probabil ca apar când individul este într o stare depresiva s au mixta Maltratarea copilului, a sotiei (sotului) ori alt comportament violent poa te surveni în cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice Alte probleme asociate includ chiulul de la scoala, esecul scolar, esecul profes ional, divortul ori comportamentul antisocial episodic Tulburarea bipolara I este asoci ata cu tulburarile provocate de uzul de alcool sau de alte substante la multi indivi zi Indivizii cu debut precoce al tulburarii bipolare I este foarte posibil sa aiba un istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alta substanta Uzul concomitent de alcool si de alte substante este asociat cu un numar crescut de spitalizari si de e volutie mai rea a maladiei Alte tulburari mentale asociate i nclud anorexia nervoasa, bulimia nervo asa, tulburarea hiperactivitate/deficit de aten tie, panica si fobia sociala Date de laborator asociate. Dupa cât se pare, nu exista date de laborator care sa fie diagnostice pentru tulburarea bipolara I sau care sa distinga episoadele Tulburarea Bipolara depresive mapre din tulburarea bipolara I de cele din tulburarea depresiva major a sau tulburarea bipolara II Studiile de imagistica comparând grupe de indivizi cu tulburare bipolara I cu grupe cu tulburare depresiva majora sau cu grupe fara ni ci o tulburare afectiva tind a arata procente crescute de leziuni ale emisferei dre pte, leziuni subcorticale sau penventnculare bilaterale la cei cu tulburare bipolara I Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. O etate la debut dupa 40 de am pentru primul episod maniacal trebuie sa alerteze clinicianu l asupra posibilitatii ca simptomele sa fie datorate unei conditii medicale genera le ori uzului unei substante Hipotiroidism în prezent sau în trecut ori proba de laborator a unei hipofunctn tiroidiene usoare poate fi asociata cu ciclarea rapida (vezi p agina 427) In plus, hipertiroidismul poate precipita sau înrautati simptomele maniacale la indivizii cu o tulburare afectiva preexistenta La indivizii fara tulburare af ectiva preexistenta însa, hipertiroidismul nu provoaca de regula simptome maniacale Elemente specifice culturii, etatii si sexului Nu exista comunicari referitoare la incidenta diferentiata a tulburarii bipolare I în functie de rasa sau etnie Exista unele date conform carora clin icienn au tendi nta de a supradiagnostica schizofrenia (în locul tulburam bipolare) la unele grupuri etnice si la indivizii mai tineri Aproximativ 10% 15% dintre adolescentii cu episoade depresive majore recurente vor ajunge sa dezvolte tulburarea bipolara I Episoadele mixte par a fi mai probabile la adolescenti si la adultii tineri decât la adultii mai în etate Studii epidemiologice recente efectuate m Statele Unite indica faptul ca tulburarea bipolara I este la fel de frecventa la barbati ca si la femei (c ontr ar tulburam depresive majore, care este mai frecventa la femei) Sexul pare a fi în relatie cu ordinea de aparitie a episoadelor maniacale si depresive majore Primu l episod la barbati este foarte posibil sa fie unul maniacal Primul episod la feme i este foarte posibil sa fie unul depresiv major La barbati, numarul de episoade maniacale este egal sau excede numarul de episoade depresive majore, pe când la femei predomina episoadele depresive majore în afara de aceasta, ciclarea rapida (vezi pag 427) este mai frecventa la femei decât la barbati Unele date sugereaza c a simptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor maniacale sunt, de asemenea, mai frecvente la femei, dar nu toate studiile sunt de acord cu aceasta
Deci, femeile pot prezenta un risc prop riu pentru simptomele afective depresive sau mtncate Femeile cu tulburare bipolara I au un risc crescut de a prezenta episoade ulterioare în perioada de postpartum imediat Unele femei au primul lor episod în cursul perioadei de postpartum Specificantul cu debut postpartum" poate fi utilizat pentru a indica faptul ca debutul episodului a survenit în prime le 4 saptamâni dupa nasterea copilului (vezi pag 422) Perioada premenstruala poate fi asociata cu înrautatirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt s au hipomamacal în evolutie Prevalenta Prevalenta pe viata a tulburam bipolare I în esantioanele comunitare a variat de la 0,4% la 1,6% Tulburarile Afective Evolutie Etatea medie la debut este de 20 am, atât pentru barbati cât si pentru femei Tulburarea bipolara I este o tulburare recurenta mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade în
viitor Aproximativ 60% 70% dintre episoadele maniacale survin imediat înaintea sau dupa un episod depresiv major Adesea, episoadele maniacale preced sau urmeaza episoadelor depresive majore într un mod caracteristic pentru o anumita persoana Numarul pe viata al episoadelor (atât maniacale, cât si depresive majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolara I în comparatie cu tulburarea depresiva majora recurenta Studiile referitoare la evolutia tulburari i bipolare I efectuate înaintea introducerii tratamentului de întretinere cu litiu sugereaza ca, în medie, patru episoade survin într un interval de 10 ani Intervalul
dintre episoade tinde sa scada pe masura ce individul înainteaza în etate Exista unele date, precum ca modificarile în orarul somn vigilitate, cum ar fi cele care
survin în timpul schimbam fusului orar sau al deprivarn de somn, pot precipita sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomamacal Aproximativ 5% 15% dintre indivizii cu tulburare bipolara I au numeroase (patru sau mai multe) episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomamacale) care survin în cursul unui an dat Daca este prezent acest pattern, el este notat prin specificantul cu ciclare rapida" (vezi pag 427) Un pattern de ciclare rapida este asociat cu un prognostic mai sever Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin complet la nivelul anterior de functionare între episoade, unii (20% 30%) continua sa prezinte labilitate afectiva si alte simptome afective reziduale Nu mai putin de 60% prez inta dificultati interpersonale sau profesionale cronice intre episoadele acute Simpt ome psihotice pot apare dup a zile sau saptamâni în ceea ce era anterior un episod maniacal sau mixt nonpsihohc Când un individ are episoade maniacale cu elemente psihotice, este foarte posibil ca si episoadele maniacale ulterioare sa aiba elemente psi hotice Recuperarea interepisodica incompleta este mai frecventa când episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispozitia
Pattern familial Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolara I au procente crescute de tulburare bipolara I (4% 24%) de tulburare bipolara II (l% 5%) si d e tulburare depresiva majora (4% 24%) Indivizii cu tulburare afectiva la rudele l or biologice de gradul I este posibil sa aiba o etate mai mica la debut Studiile pe gemeni si pe adoptati ofera proba incontestabila a influentei genetice pentru tulburarea bipolara I Diagnostic diferential Episoadele depresive majore, maniacale, mixte si hipomamacale din tulburarea bipolara I trebuie sa fie distinse de episoadele unei tulburari afective datorat e unei conditii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale ge nerale (de ex, scleroza multipla, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceasta concluzie se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Tulburarea Bipolara l O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de episoadele depresive, maniacale sau mixte care apar în tulburarea bipolara I p rin faptul ca o substanta (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectiva (vezi pag 405). Simptome similare celor observate într un episod maniacal, mixt sau hipomamacal pot fi parte a unei intoxicatii ori abstinente de un drog de abuz si trebuie sa fie diagnosticate ca tulburare afectiva indusa de o substanta (de ex , dispozitia euforica, aparând num ai în contextul unei intoxicatii cu cocaina, va fi diagnosticata ca tulbu rare afecti va indusa de cocaina, cu elemente maniacale, cu debut în cursul intoxicatiei) Simptome similare cu cele observate într un episod maniacal sau mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivanta sau de fototerapie Astfel de episoade pot fi diagnosticate drept tulburare afectiva indusa de o substanta (de ex, tulburare afectiva indusa de amitriptihna, cu elemente maniacale; tulburare afectiva indus a de terapia electroconvulsivanta, cu elemente maniacale) si nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I Când se considera însa ca uzul de o substanta sau medicament nu explica integral episodul (de ex., episodul continua autonom o perioada considerabila de t imp dupa întreruperea substantei), episodul va fi luat în consideratie pentru diagnosticul de tulburare bipolara I. Tulburarea bipolara I se distinge de tulburarea depresiva majora si de tulburarea distimica prin istoricul pe viata al a cel putin un episod maniacal s au mixt Tulburarea bipolara I se distinge de tulburarea bipolara II prin prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte Când un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolara II, prezinta un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolaia I în tulburarea ciclotimica, exista numeroase perioade de simptome hipoma macale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomato logice si de durata pentru un e pisod depresiv major Tulburarea bipolara I se distinge de tulburarea ciclotimica prin prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte Daca un episod maniacal sau mixt survine dupa primii 2 ani de tulburare ciclot imica, atunci tulburarea ciclotimica si tulburarea bipolara I pot fi diagnosticate ambele Diagnosticul diferential dintre tulburarile psihotice (de ex, tulburarea schizoafectiva, schizofrenia si tulburarea deliranta) si tulburarea bipolara I p oate fi dificil (mai ales la adolescenti), deoarece aceste tulburari pot avea în comun un numar de simptome (de ex , idei delirante de grandoare si de persecutie, iritabihtate, agitatie si simptome catatonice), în special pe sectiune transversal a si precoce în evolutia lor în contrast cu tulburarea bipolara I, schizofrenia, tulbu ra iea schizoafectiva si tulburarea deliranta sunt, toate, caracterizate prin perioade de simptome psihotice survemnd în absenta unor simptome afective proeminente Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evolutia anterioara si istoricul familial Simptome maniacale si depresive pot fi prezente în schizofrenie, tulburarea deliranta si tulburarea psihotita fara alta specificati e, dar rar sunt suficiente ca numar, durata si pen as i\ Jate pentru a satisface criter iile pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major Când însa sunt satisfacute complet criteriile (sau simptomele au o semnificatie clinica particu lara), un diagnostic de tulburare bipolara fara alta specific atie poate fi pus pe lânga diagnosticul de schizofrenie, tulburare deliranta sau tulburare psihotica fara a lta specificatie 388 Tulburarile Afective
Daca exista o alternare extrem de rapida (în decurs de zile) între simptomele maniacale si cele depresive (de ex., câteva zile de simptome exclusiv maniacale urmate de câteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de durata minima pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este ce l de tulburare bipolara fara alta specificatie. Criteriile de diagnostic pentru 296.Ox Tulburarea Bipolara l. Episod Maniacal Unic A. Prezenta numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) si nici un fel de episoade depresive în trecut. Nota: Recurenta este definita, fie ca o schim bare în polaritate de la depresie, fie ca un interval de cel putin 2 luni fara simptome maniacale. B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma , tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. De specificat daca: Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
Daca actualmente sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent si/sau elementele sale: Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 410) Cu elemente catatonice (vezi pag.418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent al tulburarii bipolare l sau elementele celui mai recent episod: în remisiune partiala. In remisiune completa (vez i pag. 410) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolara l, cel mai recent Episod Hipomaniacal A. Actualmente (sau cel mai recent) în episod hipcmaniacal (vezi p ag. 368). B Anterior a existat cel putin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod mixt (vezi pag. 365) C S ".ptcmele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în
r^eniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. iz. : :;:£ e afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tul ;: nizoafectivâ si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea ; ;' r,a, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta Tulburarea Bipolara Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolara l, cel mai recent Episod Hipomaniacal (continuare) De specificat: Specif icantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapida (vezi pag. 427) Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolara l, cel mai recent Episod Maniacal A. Actualmente (sau cel mai recent) în episod maniacal (vezi pag. 362) . B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. Daca actualmente sunt satisfacute criteriile complete pentru episodul maniacal, sa se specifice statusul sau clinic curent si/sau elementele celui mai recent episod maniacal: Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 413) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Daca actualmente nu su nt satisfacute criteriile complete pentru un episod maniacal, sa se specifice statusul clinic curent al tulburarii bipolare l si/sau elementele celui mai recent episodmaniacal: în remisiune partiala, în remisiune completa (vezi pag. 414) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
De specificat: Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patte nului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapida (vezi pag. 427) Tulburarile Afective Criteriile de diagnostic pentru 296.6x Tulburarea Bipolara l, cel mai recent Episod Mixt A. Actualmente (sau cel mai recent) în episod mixt (vezi pag. 365). B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. Daca actualmente sunt satisfîcute criteriile complete pentru episodul mixt, sa se specifice statusul clinic curent si/sau elementele sale: Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 415) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod mixt, sa se specifice statusul clinic curent al tulburarii bipolare l si/sau elementel e celui mai recent episod mixt: în remisiune partiala, în remisiune completa (vezi pag. 416) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
De specificat: Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapida (vezi pag. 427) Tulburarea Bipolara l Criteriile de diagnostic pentru 296.5x Tulburarea Bipolara l, cel mai recent Episod Depresiv A. Actualmente (sau cel mai recent) în episod depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. Daca actualmente sunt satisfacute criteriile complete pentru episodul depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent si/sau elementele sale: Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent al tulburarii bipolare l si/sau elementele celui mai recent episod depresiv major : în remisiune partiala, în remisiune completa (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
De specificat: Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternulu i episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapida (vezi pag. 427) Tulburarile Afective Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea Bipolara l, cel mai recent Episod Nespecificat A. Criteriile, cu exceptia duratei, sunt satisfacu te actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bi ne de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. E. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziolo gice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). De specificat: Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisod ica) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 425) Cu ciclare rapida (vezi pag. 427) 296.89 Tulburarea Bipolara II (Episoade depresivemajore recurente cu episoade hi pomaniacale) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii bipolare II îl constituie evolutia clinica caracterizata prin aparitia unuia ori a mai multor episoade depresive majore (criteriul A), acompaniate de cel putin un episod hipomaniacal (criteriul B). Episoadele hipomaniacale nu trebuie sa fie confundate cu zilele de eutimie care pot urma remisiumi unui episod depresiv major. Prc/enta unui episod maniacal sau mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolara II (criteriul C). Episoadele de tulbu rare afectiva indusa de o substanta (datorate efectelor fiziologice directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau expunerii la un toxici sau unei tulburari afective datorate unei conditii medica le generale nu conteaza pentru diagno sticul de tulburare bipolara II. în afara de aceasta, episoadele nu trebuie sa fie explicate ma: bine de tulburarea schizoafe ctiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specii «.arie (criteriul D). Simptome le 296.89 Tulburarea Bipolara II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomamacale) trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul soci al, profesional ori în alte domen ii importante de functionare (criteriul E) în unele cazuri, episoadele hipomamacale prin ele însesi nu cauzeaza deteriorare, în schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr un pattern cronic de episoade afective imprevizibil e si functionare profesionala s au mterpersonala inconstanta, fluctuanta Indivizii cu tulburare bipolara II pot sa nu vada episoadele hipomamacale ca patologice, desi ceilalti pot fi deranjati de comportamentul excentric al respec tivilor Adesea indivizii, în special când se afla în mijlocul unui episod depresiv major, nu s i amintesc perioadele de hipomame fara evocari din partea amicilor sau rudelor apropiate Informatiile provenind de la alti informatori sunt adesea decisive în stabilirea diagnosticului de tulburare bipolara II Specificanti Urmatorii specificanh pentru tulburarea bipolara II trebuie sa fie utilizati pen tru a indica natura episodul curent sau, daca criteriile complete nu sunt satisfacut e actualmente pentru un episod hipomamacal sau un episod d epresiv major, natura celui mai recent episod Hipomaniacal. Acest specificant este utilizat daca episodul curent (sau cel mai recent) este un episod hipomamacal Depresiv. Acest specificant este utilizat daca episodul curent (sau cel mai recent) este un episod depresiv major Daca actualmente sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major, urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a descrie statusul clinic curent al episodului si pentru a descrie elementele episodului curent Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag 411) Cronic (\ ezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422) Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod hipomamacal sau depresiv major, urmatorii specificanti pot ti utilizati pentru a descrie statusul clinic curent al tulburam bipolare II si pentru a descrie eleme ntele celui mai recent episod depresiv major 'numai daca acesta este cel mai recent ti p de episod afectiv) In remisiune partiala, în remisiune completa (vezi pag 411) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (ve^1 pag 420) Cu debut postpartum (\ ezi pag 422) Tulburarile Afective Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica patternul sau frecventa episoadelor: Specificantii evolutiei longitudinale (Cu si Fara recuperare interepisodica (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapida (vezi pag. 427) Procedee de înregistrare Codul diagnostic pentru tulburarea bipolara II este 296.89; nici unul dintre specificanti nu este codificabil. La înregistrarea denumirii diagnosticului, terme nii trebuie sa fie mentionati în urmatoarea ordine: tulburare bipolara II, specificant ii indicând episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv), specificantii de severitate care se aplica episodului depresiv major) (de ex., moderat) tot atâtia specificanti câti se aplica episodului depresiv major curent sau celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) si tot a tâtia specificanti câti corespund evolutiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); d e exemplu, 296.89 Tulburare bipolara II, episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulbu rari mentale asociate. Suicidul complet (de regula, în cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind la 10% 15% dintre persoanele cu tulburare bipolara II. Chiulul de la scoala, esecul scolar, esecul profesional sau divortul, pot f i asociate cu tulburarea bipolara II. Tulburarile mentale asociate includ abuzul sau dependenta de o substanta, anorexia nervoasa, bulimia nervoasa, tulburarea hiperactivitate/deficit de atent ie, panica, fobia sociala si tulburarea de personalitate borderl ine. Date de laborator asociate. Dupa cât se pare nu exista elemente de laborator care sa fie diagnostice pentru tulburarea bipolara II sau care sa distinga episo adele depresive majore din tulburarea bipolara II de cele din tulburarea depresiva maj ora sau din tulburarea bipolara I. Datele examinarii somatice si conditii medicale generale asociate. O etate la debut pentru primul episod hipomaniacal dupa etatea de 40 ani trebuie sa alertez e clinicianul asupra posibilitatii ca simptomele sa fie datorate unei c onditii me dicale generale sau uzului unei substante. Hipotiroidismul actualmente sau în trecut sau datele de laborator despre o hipofunctie tiroidiana usoara pot fi asociate cu ci clarea rapida (vezi pag. 427). în plus, hipertiroidismul poate precipita sau înrautati simptomele la indivizii cu o tulburare afectiva preexistenta. La alti indivizi îns a hipertiroidismul nu cauzeaza de regula simptome hipomaniacale. Elemente specifice sexului Tulburarea bipolara II pare a fi mai frecventa la femei decât la barbati . Sexul p are a fi în legaturaa cu numarul si tipul de episoade hipomaniacale si depresive major e. La barbati numarul de episoade hipomaniacale este egal sau depaseste pe cel al 296.89 Tulburarea Bipolara II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacaie) episoadelor depresive majore, pe când la femei predomina episoadele depresive majore, în afara de aceasta, ciclarea rapida (vezi pag. 427) este mai frecventa la femei decât la barbati. Unele date sugereaza ca simptomele mixte sau depres ive di n cursul episoadelor hipomaniacaie pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, de si nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui ris c aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolara
II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente în perioada de postpartum imediat. Prevalenta Studiile comunitare sugereaza o prevalenta pe viata a tulburarii bipolare II de aproximativ 0,5%. Evolutie Aproximativ 60% 70% dintre episoadele hipomaniacaie din tulburarea bipolara II survin imediat înainte sau dupa un episod depresiv major. Episoadele hipomaniacaie preced adesea sau urmeaza episoadelor depresive majore într un pattern caracteristic pentru o anumita persoana. Numarul de episoa de (atât hipomaniacaie, cât si depresive majore) pe viata tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolara II, în comparatie cu tulburarea depresiva majora recurenta. Intervalul dintre episoade tinde a descreste pe masura ce individul înainteaza în etate. Aproximativ 5% 15% dintre indivizii cu tulburare bipolara II au episoade afective (hipomaniacaie sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe) survenind în cursul unui an dat. Daca este prezent acest pattern, el este mentiona t prin specificantul cu ciclare rapida"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid a este asociat cu un prognostic rau. Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara II revin complet la nivelul anterior de functionare între episoade, aproximativ 15% continua sa prezinte labilitate afectiva si dificultati interpersonale si profesionale, în episoadele hipomaniacaie nu apar simptome psihotice, iar în episoadele depresive majore din tulburarea bipolara II sunt mai putin frecvente decât în cele din tulburarea bipolar a I. Unele date sunt concordante cu observatia ca modificari semnificative în ritmul somn vigilitate, cum ar fi cele survenind în cursul schimbarilor de fus orar ori a l deprivarii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacaie sau depresive majore. Daca un episod maniacal sau mixt apare în cursul tulburarii bipolare II, diagnosticul este schimbat în cel de tulburare bipolara I. Peste 5 an i de la debut, aproximativ 5% 15% din indivizii cu tulburare bipolara II vor dezvolta un episod maniacal. Pattern familial Unele studii au indicat ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolara II au rate crescute de tulburare bipolara II, tulburare bipol ara I si tulburare depresiva majora în comparatie cu populatia generala. Diagnostic diferential Episoadele hipomaniacaie si depresive majore din tulburarea bipolara II trebuie sa fie distinse de episoadele unei tulburari afective datorate unei conditii Tulburarile Afective medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata une i conditii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecinta fiziolo gica directa a unei conditii medicale generale specifice (de ex , scleroza multipla, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceasta concluzie se bazeaza pe istoric, datele de laborator si examenul somatic O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin în tulburarea bipolara II prin faptul ca o substanta (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la u n toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectiva (vezi pa g 405) Simptome similare celor observate înrr un episod hipomamacal pot fi parte a unei intoxicatii ori abstinente de un drog de abuz si trebuie sa fie diagnosticate ca tulburare afectiva indusa de o substanta (de ex, un episod similar episodului depresiv major, survenmd numai în contextul abstinentei de cocaina, trebuie sa fie diagnosticat ca tulburare afectiva indusa de cocaina, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinentei) Simptome similare celor observate într un episod hipomamacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivanta ori de fototerapie Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiva indusa de o substa nta (de ex , tulburare afectiva indusa de amitnptilma, cu elemente maniacale, tulbur are afectiva indusa de terapie electroconvulsivanta, cu elemente maniacale) si nu va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar a II Când însa uzul de o substanta sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex, episodul continua în mod independent o perioada considerabila de timp dupa întreruperea substantei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolara II Tulburarea bipolara II se distinge de tulburarea depresiva majora prin istoricul pe viata a cel putin un episod hipomamacal Atentia acordata în cursul interviului faptului daca exista un istoric de hipomame euforica sau disfonca este important în efectuarea diagnosticului diferential Tulburarea bipolara II se distinge de tulburarea bipolara I prin prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sa u mixte în aceasta din urma Când un individ, diagnosticat anterior cu tulburare bipolara II, prezinta un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat în c el de tulburare bipolara I în tulburarea ciclotirmca, exista numeroase perioade de Simptome hipomaniacale si numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatolo gice sau de durata pentru un episod depresiv major Tulburarea bipolara II se distinge de tulburarea ciclotimica prin prezenta unuia sau a mai multor episoade depresive majore Daca un episod depresiv major survine dupa primii 2 ani de tulburare ciclotimica, este pus diagnosticul aditional de tulburare bipolara II Tulburarea bipolara II trebuie sa fie distinsa de tulburarile psihohce (de ex, tulburarea schizoafectiva, schizofrenie si tulburarea deliranta) Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva si tulburarea deliranta sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihohce care survin în absenta unor simptome afective proeminente Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evolutia anterioara si istoricul familial 296.89 Tulburarea Bipolar a II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale) Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea Bipolara II A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag 356) B. Prezenta (sau istoricul) a cel putm un episod hipomamacal (vezi pag 368) C. Nu a existat niciodata un episod maniacal (pag 362) ori un episod mixt (pag 3 65) D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofremforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii imp ortante de functionare De specificat episodul curent sau cel mai recent Hipomaniacal daca actualmente (sau cel mai recent) în episod hipomamacal (vezi pag 368) Depresiv: daca actualmente (sau cel mai recent) în episod depresiv major (vezi pag 356) Daca actualmente sunt satisfîcute criteriile complete pentru episodul depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent si/sau elementele sale Usor; Moderat; Sever, fara elemente psihottce; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag 411) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Daca actualmente nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod hipomamacal sau depresiv major, sa se specifice statusul clinic al tulburam bipolare II si/sau elementele celui mai recent episod depresiv major (numai daca acesta este cel mai recent tip de episod afectiv) în remisiune partiala, în remisiune completa (vezi pag 411) Nota: Codurile cu cinci cifre specificate la pag 413 nu pot fi utilizate aici deoarece codul pentru tulburareabipolara II utilizeaza de;a cea de a cmcea cifra Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422)
De specificat Specificantii evolutiei longitudinale (Cu si Fara recuperare interepisodica) (vezi pag 424) Cu pattern sezonier (se aplica numai patternu'ui episoadelor depresive majore) (vezi pag 426) Cu ciclare rapida (vezi pag 427)
Tulburarile Afective 301.13 Tulburarea ciclotimica Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii ciclotimice îl constituie o perturbare afectiva fluctuanta, cronica, implicând numeroase perioade de simptome hipomaniaca le (vezi pag. 365) si numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A). Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numar, severitate, pervasivitate s au durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numar, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major. Nu este necesar însa ca nici una dintre perioadele de simptome hipomaniacale sa satisfaca fie criteriul de durata, fie criteriul pragului de si mptom pentru un episod hipomaniacal. în cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii si adolescenti), nici un interval fara simptome nu dureaza mai mult de 2 luni (crit eriul B). Diagnosticul de tulburare ciclotimica se pune numai daca în perioada initiala de 2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniac ale sau mixte (criteriul C). Dupa cei 2 ani initiali ai tulburarii ciclotimice, epis oade maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimica, în care caz sun t diagnosticate atât tulburarea ciclotimica, cât si tulburarea bipolara II. Diagnostic ul nu este pus daca patternul de oscilatii afective este explicat mai bine de tulburar ea schizoafectiva sau este suprapus peste o tulburare psihotica, de ex., peste schi zofrenie sau tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica f ara alta specificatie (criteriul D) în care caz simptomele afective sunt considerate a fi elemente asociate ale tulburarii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiva nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (criteriul E). Desi uni i oameni pot functiona extrem de bine în cursul unor perioade de hipomanie, în general trebuie sa existe o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare ca rezultat al perturbarii afective (criteriul F). Det eriorarea poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificari afective cicli ce, adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerata ca fiind temperament ala, capricioasa, imprevizibila, inconstanta, în care nu pot avea încredere). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Pot fi prezente tulburari în legatura cu o substanta si tulburari de somn (adica, dificultati în initierea si mentinerea somnului). Elemente specifice etatii si sexului Tulburarea ciclotimica începe adesea precoce în viata, iar uneori este considerata a reflecta o predispozitie temperamentala pentru alte tulburari afective (în speci al, pentru tulburarile bipolare). Pe esantioanele comunitare, tulburare a ciclotimic a este, dupa cât se pare, la fel de frecventa la barbati si la femei, în conditii clin ice, femeile cu tulburare ciclotimica este posibil sa fie prezente pentru tratament înt r un procent mai mare decât barbatii. Tulburarile Afective Prevalenta Studiile au raportat o prevalenta a tulburarii ciclotimice pe viata mergând de la 0,4% pâna la 1%. Prevalenta în clinicile de tulburari afective poate merge de la 3% pâna la 5%. Evolutie Tulburarea ciclotimica începe de regula în adolescenta sau pr ecoce în viata adulta. Debutul tulburarii ciclotimice tardiv în viata adulta poate sugera o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, cum ar fi scleroza multipla. Tulburarea ciclotimica are de regula un debut insidios si o evolutie cronica. Exista un risc de 15 50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I sau II. Pattern familial Tulburarea depresiva majora si tulburarea bipolara I sau II par a fi mai frecven te printre rudele biologice de gradul I ale persoanel or cu tulburare ciclotimica d ecât în populatia generala. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de tulburari în legatura cu o substanta, în afara de aceasta, tulburarea ciclotimica poate fi mai frecventa la rudele biologice de gradul I ale ind ivizilor cu tulbu rare bipolara I. Diagnostic diferential Tulburarea ciclotimica poate fi distinsa de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, cu ele mente mixte, când perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale, de regula cronica (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceasta concluzie se bazeaza pe istoric, datele de laborato r sau examenul somatic. Daca se considera, însa, ca simptomele depresive nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este înregistrata pe axa I (de ex., tulburare ciclotimica), iar conditia medic ala generala este înregi strata pe axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, daca simptomele afective sunt considera te a fi consecinta psihologica a faptului de a avea o conditie medicala generala ori dac a nu exista nici o relatie etiologica între simptomele afective si conditia medicala ge nerala. O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de tulburarea ciclotimica prin faptul ca o substanta (în special, o substanta stimulanta) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectiva (ve zi pag. 405). Oscilatiile afectiv e frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimica dispar de regula dupa încetarea uzului de drog. Tulburarea bipolara I, cu ciclare rapida si tulburarea bipolara II cu ciclare rapida se aseamana ambele cu tulburarea ciclotimica în virtutea frecventelor si marcatelor comutari afective. Prin definitie, starile afective din tulburarea ciclotimica nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, având în vedere faptul ca specificantul c u ciclare rapida" cere sa fie prezente episoade afective complete. Daca un episod depresiv major, maniacal sau mixt survine în cursul evolutiei unei tulburari ciclotimice deja existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolara I (pentru un episod 400 Tulburarile Afective maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolara II (pentru un episod depresiv majo r), împreuna ci diagnosticul de tulburare ciclohmica Tulburarea de personalitate borderline este asociata cu comutari marcate de dispozitie care pot sugera tulburarea ciclotimica Daca sunt satisfacute criterii le pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, atât tulburarea de personalitate borderline, cât si tulburarea ciclotimica Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea Ciclotimica A Pentru cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi pag 368) si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major Nota: La copii si la adolescenti, durata trebuie sa fie de c el putin un an B în cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii si adolescenti) persoana nu s a aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata C NICI un episod depresiv major (pag 356), episod maniacal (pag 362) ori episod mixt (pag 365) nu a fost prezent în cursul primilor 2 ani ai perturbarii Nota Dupa cei 2 ani initiali de tulburare ciclotimica (1 an la copii si la adolescenti), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (în care caz pot fi diagnosticate, atât tulburarea bipolara l, cât si tulburarea ciclotimica) ori episoade depresive majore (în care caz pot fi diagnosticate, atât tulburarea bipolara II, cât si tulburarea ciclotimica) D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo a fectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofrem forma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie E Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medi cament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex , hipertiroidismul) F Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare 296.80 Tulburarea Bipolara Fara Al ta Specificatie Categoria tulburam bipolare fara alta specificatie include tulburari cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolara specifica Exemplele includ 1 Alternarea foarte rapida (în decurs de câteva zile) între simp tome maniacale si simptome depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu satifac criteriile de durata minima pentru un episod maniacal ori pentru un episod depresiv major 2 Episoade hipomaniacale recurente, fara simptome depresive intercu rente 3 Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea deliranta, schizofrenia re/iduala ori tulburarea psihotica fara alta specificatie Alte Tulburari Afective 4. Episoadele hipomaniacale împreuna cu simptome depresive cronice, care sunt prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimica. 5. Situatiile în care clinicianul a concluzionat ca este prezenta o tulburare bipolar a, dar este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datorata unei conditi i medicale generale ori indusa de o substanta. Alte Tulburari Afective 293.83 Tulburarea Afectiva datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii afective datorate unei conditii medicale genera le îl constituie o perturbare persistenta si proeminenta a dispozitiei, considerata a fi datorata efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Perturbarea afectiva poate implica dispozitia depresiva, scaderea considerabila a interesului si placerii ori dispozitia crescuta, expa nsiva sau iritabila (crite riul A). Desi tabloul clinic al perturbarii afective poate fi asemanator cu cel al episod ului depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar sa fie satisfac ute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste e pisoade; tipul de simptome predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmatoarele subtipuri : cu elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie sa fie evident faptul ca perturbarea este consecinta fiziolog ica directa a unei conditii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiva nu este explicata mai bine de o alta tulburare mentala (de ex., tulburarea de adapta re cu dispozitie depresiva care survine ca raspuns la stresul psihosocial al faptului de a avea conditia medicala generala) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se pune daca perturbarea afectiva survine numai în cursul unui delirium (criteriul D) . Perturbarea afectiva trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare
(criteriul E), în unele cazuri, individul poate fi capabil sa mai functioneze înca, dar numai cu un efort considerabil crescut. în precizarea faptului, daca tulburarea afectiva este datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei condit ii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie sa stabilea sca faptul ca tulburare a afectiva este în relatie etiologica cu conditia medicala generala printr un mecan ism fiziologic. O evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori este necesara pentru a face aceasta precizare. Desi nu exista criterii infailibi le pentru a s tabili daca relatia dintre perturbarea afectiva si conditia medicala generala este una etiol ogica, câteva considerente ofera o oarecare ghidare în acest domeniu. Un prim considerent este acela al prezentei unei asocieri temporale între debutul , exacerbarea sau remisiunea conditiei medicale generale si cele ale perturbarii afective. Un al doilea considerent îl constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentru tulburarile afective primare (de ex., etatea la debut si evolutia atipica Tulburarile Afective sau absenta istoricului familial). Datele din literatura care sugereaza ca poate exista o asociere directa între conditia medicala generala în chestiune si aparitia simptomelor afective pot oferi un context util în evaluarea unei anumite situatii, în afara de aceasta, clinicianul trebuie sa aprecieze, de asemenea, daca perturbare a nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva primara, de o tulburare afectiva indusa de o substanta ori de alte tulburari mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceasta precizare este explicata în mai mare detaliu în sectiunea Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale" (pag. 181). Contrar tulburarii depresive majore, tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuita aproape egal la cele doua sexe. Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale creste r iscul de tentativa de suicid si de suicid complet. Ratele de suicid difera în functie de conditia medicala generala, de conditiile cronice, incurabile si dureroase (de e x., cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul imunodeficientei capatate (SIDA), maladie renala în stadiul final, traumatism cranian) care comporta cel mai mare risc de suicid. Subtipuri Poate fi utilizat unul dintre urmatoarele subtipuri pentru a indica anume care din urmatoarele prezentari de simptome predomina: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat daca dispozitia predominanta este depresiva, dar nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major. Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat daca sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu exceptia criteriului D) (vezi pag. 356). Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat daca dispozitia predominanta este crescuta, euforica sau iritabila. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat daca sunt prezente, atât simptomele maniei, cât si cele ale d epresiei, dar nu predomina nici unele. Procedee de înregistrare La înregistrarea diagnosticului de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa consemneze atât fenomenologia specifica a perturbarii, incluzând subtipul corespunzator, cât si conditia medicala generala identificata si considerata a fi cauza perturbarii de pe axa I (de ex., 293.83 T ulburare afectiva datorata tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala, de asemen ea, trebuie notat pe axa III (de ex., 242. 9 Tireotoxicoza). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD 9 CM selec tate pentru conditiile medicale generale). Un diagnostic separat de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale nu este pus, daca simptomele depresive apar exclusiv în cursul dementei vasculare, în acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificatia subtipului "cu dispozitie depresiva" (de ex., 290.43 Dementa vasculara, cu dispozitie depresiva). Tulburarile Afective Afective Conditii medicale generale asociate O diversitate de conditii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste conditii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladia cerebrovasculara (d e ex., ictusul), conditii metabolice (de ex., deficienta de vitamina B 12), conditii endocrine (de ex., hi per si hipotiroidismul, hiper si hipoparatiroidismul, hiper si hipoadrenocorticismul), conditii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), in fectii virale sau d e alta natura (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficientei umane [HTV] si anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinarii somatice si datele de laborator asociate, patternurile de prevalenta sau de debut reflecta conditia medicala generala etiologica. Prevalenta Estimarile prevalentei pentru tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale se limiteaza la cele ale tablourilor clinice cu elemente depre sive. S a observat ca 25% 40% dintre indivizii cu anumite conditii neurologice (incluzând maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipla, ictusul si maladia Alzheimer) au prezentat o perturbare depresiva marcata într o anumita perioada din cursul evolutiei maladiei. Pentru conditiile medi cale generale far a implicarea directa a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foa rte variabile, mergând de la mai mult de 60% în sindromul Cushing pâna la mai putin de 8% în stadiul final al unei maladii renale. Diagnostic diferential Un diagnostic separat de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale nu este pus daca perturbarea afectiva survine exclusiv în cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale poate fi pus pe lânga diagnosticul de dementa daca simptomele afective sunt consecinta etiologica directa a procesului patologic cauzal al dem entei si daca simptomele afective sunt o parte proeminenta a tabloului clinic.(de ex., tulburare afectiva datorata mala diei Alzheimer). Din cauza cerintelor de codifi care ale ICD 9 CM, o exceptie de la aceasta o constituie cazul când simptomele depresive survin exclusiv în cursul dementei vasculare, în acest caz, se pune numai diagnosticul de dementa vasculara, cu subtipul cu dispozitie depresiva"; nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale. Daca tabloul clinic include o mixtura de diferite tipuri de simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mentala specifica da torata unei conditii medicale specifice, depinde de care simptome predomina în tabloul clinic.
Daca exista proba unui uz recent sau prelungit de o substanta (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), a abstinentei de o substanta ori a expunerii la un toxic, poate fi luata în discutie tulburarea afectiva indusa de o substanta. Po ate fi util sa se efectueze un screening al drogului în sânge sau urina ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar în cursul sau la scurt timp (adica, în decurs de 4 saptamâni) dupa o intoxicatie sau abstinenta de o substanta ori dupa utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indusa de o substanta, în functie de caracterul, durata sau cantitatea de substanta utilizata.
Daca clinicianul considera ca perturbarea se datoreaza, atât unei conditii medical e Tulburarile Afective generale, cât si uzului unei substante, pot fi puse ambele diagnostice (adica, tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale si tulburare afecti va indusa de o substanta). Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie distinsa de tulburarea depresiva majora, tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II si de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva (de ex., un raspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afectiune medicala generala). In tulburarile, depresiva majora, bipolare si de adaptare nu a putut fi demonstrata existenta unor mecanisme fiziologice cauzale directe si specifice, asociate cu o conditie medicala generala. Adesea este dificil de stabilit daca anumite simptom e (de ex., pierderea în greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezinta o tulburare afectiva ori sunt manifestarea directa a unei conditii medicale generale (de ex. , cancer, ictus, infarct mioca rdic, diabet). Astfel de simptome pledeaza pentru diagnosticul de episod depresiv major, cu exceptia cazurilor în care ele sunt explicate în mod clar si complet de o conditie medicala generala. Daca clinicianul nu poate stabili daca perturbarea afectiva es te primara, indusa de o substanta ori datorata unei conditii medicale generale, poate fi pus diagnosticul de tulburare afectiva fara alta specificatie. Criteriile de diagnostic pentru 293.83 Tulburarea Afectivadatorata... [Se indica Conditia Medicala Gene rala] A. O perturbare afectiva persistenta si proeminenta predomina în tabloul clinic si este caracterizata prin oricare (ori ambele) din urmatoarele: (1) dispozitie depresiva ori diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate acti vitatile, (2) dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila. B. Din istoric, examenul somatic si datele de laborator rezulta proba ca pertur barea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicata mai bine d e alta tulburarea mentala (de ex., de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva ca raspuns la stresul de a avea o conditie medicala generala). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. De specificat tipul: Cu elemente depresive: daca dispozitia predominanta este depresiva, dar nu sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depre siv major Cu episod similar episodului depresiv major: daca sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major (cu exceptia criteriului D) (vezi pag. 356) Cu elemente maniacale: daca predispozitia predominanta este crescuta, euforica sau iritabila Cu elemente mixte: Daca sunt prezente, atât simptome de manie, cât si de depresie, dar nu predomina nici unele Tulburarile Afective Nota de codificare Numele conditiei medicale generale se include pe axa l, de ex, 293 83 Tulburare afectiva datorata hipertiroidismului, cu elemente depresive, conditia medicala generala se codifica, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri) Nota de codificare Daca simptomele depresive survin ca parte a unei demente vasculare preexistente, simptomele depresive se indica prin codificarea subtipului corespunzator, adica 29043 Dementa vasculara, cu dispozitie depresiva Tulburarea Afectiva indusa de o Substanta Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii afective induse de o substanta îl consti tuie o perturbare afectiva persistenta si proeminenta (criteriul A) considerata a fi da torata efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic) (criteriul B) în functie de natura substantei si de contextul în care apar simptomel e (adica, în cursul intoxicatiei ori abstinentei), perturbarea poate comporta dispoz itie depresiva, diminuarea notabila a interesului sau placerii, ori dispozitie crescu ta, expansiva sau iritabila Desi tabloul clinic al perturbarii afective poate fi asemanator cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomamacal nu sunt satisfacute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade Tipul de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmatoarele subhpuri cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte Perturbarea nu trebuie sa fie explicata mai bine de o tulburare afectiva care nu este indusa de o substanta (criteriul C) Diagnosticul nu este pus daca perturbarea afectiva survine numai în cursul unui dehnum (criteriul D) Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul E) în unele cazuri, individul înca mai poate fi capabil sa functioneze, dar numai cu efort considerabil crescut Acest diagnostic nu trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau al celui de abstinenta de o substanta decâ t atunci când simptomele afective sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele afective sunt suficient de sev ere pentru a justifica o atentie clinica separata O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de o tulburare afectiva primara prin luarea în consideratie a debutului, evolutiei si altor factori Pentru drogurile de abuz trebuie sa fie evidenta din istoric, examenul somatic sau date le de laborator, intoxicatia sau abstinenta T ulburarile afective induse de o subst anta survin numai în asociere cu starile de intoxicatie sau de abstinenta, in timp ce tulburarile afective primare pot precede debutul uzului unei substante ori pot surveni în cursul perioadelor de abstinenta prelungita Deoarece starea de abstinenta pentru unele substante poate fi relativ prelungita, debutul simptomel or afective poate avea loc în pâna la 4 saptamâni dupa încetarea uzului de substanta Un alt considerent îl constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru tulburarile afective primare (de ex, etatea la debut sau evolutia atipica) De Tulburarile Afective exemplu, debutul unui episod maniacal dupa etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indusa de o substanta. Din contra, factorii care suger eaza ca simptom ele afective sunt explicate mai bine de catre o tulburare afectiva primara includ persistenta simptomelor afective pentru o perioada substantiala de timp (adica, aproximativ o luna), dupa terminarea intoxicatiei cu o substanta ori a abstinen tei acute de o substanta; aparitia de simptome afective care sunt considerabil în exce s fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substanta u tilizata ori durata de uz si, în fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afe ct iva primara anterioare. Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, 1 dopa, anridepresivele) sa u unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivanta sau fototerapia) pot induce perturbari afective similare maniei. Jude cata clinica e ste esentiala în a stabili faptul, daca tratamentul este realmente cauzal ori este vor ba de o tulburare afectiva primara care s a întâmplat sa aiba debutul în perioada în care persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacal e care apar l a o persoana în timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afect iva indusa de o substanta, deoarece nu este posibil ca litiul sa induca episoade sim ilare celor maniacale. Pe de alta parte, un episod depresiv, care apare în cursul primel or cîteva saptamâni de la începutul tratamentului cu alfa metildopa (un agent antihipertensiv) la o persoana fara istoric de tulburare afectiva, va fi indicat pentru diagnosticul de tulburare afectiva indusa de alfametildopa, cu elemente depre si ve, în unele cazuri, o conditie prezenta anterior (de ex., tulburarea depresiva majora recurenta) poate reapare în timp ce persoana ia în mod casual un medicament care are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1 dopa, pilule anticonceptionale), în astfel de cazuri, clinicianul trebuie sa aprecieze daca medicamentul este factorul cauzal în aceasta situatie particulara. Pentru o discut ie mai detaliata a tulburarilor în legatura cu o substanta, vezi pag. 191. Subtipuri si specificanti Unul din urmatoarele subtipuri trebuie sa fie utilizat pentru a indica urmatoarele prezente de simptome predominante: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat daca dispozitia predominanta este depresiva. Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac a dispozitia predominanta este crescuta, euforica sau iritabila. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat daca sunt prezente, atât simptome de manie, cât si de depresie, dar nu predomina nici unele. Contextul aparitei simptomelor afective poate fi ind icat prin utilizarea unuia dintre urmatorii specificanti: Cu debut în cursul intoxicatiei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicati e. Cu debut în cursul abstinentei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca sunt satisfacute criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul ori la scurt timp dupa sindromul de abstinenta. Tulburarea Afectiva indusa de o Substanta ubstanta Procedee de înregistrare Numele unei tulburari afective induse de o substanta începe cu cel al substantei specifice sau al tratamentului somatic (de ex., cocaina, amitriptilina, terapie electroconvulsivanta) presupusa a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnosti c este selectat din lista claselor de substante prevazute în seturile de criterii. P entru substantele care nu intra în nici una dintre clase (de ex., amitriptilina) si pent ru alte tratamente somatice (de ex., terapia electroconvuls ivanta), trebuie sa fie util izat codul pentru alta substanta", în afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin mentionarea codului E corespunzator (vezi anexa G). Numele tulburarii (de e x., tulburare afectiva indusa de cocaina) este urmat de subtipul care indica simptomul predominant prezent si specificantul indicând contextul în care apar simptomele (de ex., 292.84 Tulburare afectiva indusa de cocaina, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinentei. Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în aparitia simptomelor afective, fiecare dint re acestea trebuie sa fie mentionata separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiva ind usa de cocaina, cu elemente maniacale, cu debut în cursul abstinentei; 292.84 Tulburar e afectiva indusa de fototerapie, cu elemente maniacale). Daca o substanta este considerata a fi factorul etiologic, dar substanta specifica sau clasa de substa nte este necunoscuta, poate fi utilizata categoria 292.84 Tulburare afectiva indusa de o substanta necunoscuta. Substantele specifice Tulburarile afective pot surveni în asociatie cu intoxicatia în cadrul urmatoarelor clase de substante: alcool; amfetamina si substante afine; cocaina; haluc inogen e; inhalante; opiacee; phencyclidina si substante afine; sedative, hipnotice si anxiolitice si alte substante sau substante necunoscute. Tulburarile afective po t surveni în asociatie cu abstinenta de urmatoarele clase de substante: alcool; amfetamina si substante afine; cocaina; sedative, hipnotice si anxiolitice si al te substante sau substante necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise ca evocând simptome afective includ anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medica mente le antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticonceptionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii si sulfonamidele. Unele medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari de rezerpina, corticosteroizii, steroizii anabolizanti). De notat ca aceasta nu este o lista exhaustiva a medicamentelor posibile si ca multe alte medicamente pot produce, ocazional, o reactie depresiva idiosincratica. Metalele grele si toxicele (de ex., substantele volatile, cum ar fi gazolina si vopselele , insecticidele organo fosforate, gazele neurotoxice, monoxidul de carbon si bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective. Diagnostic diferential în intoxicatia cu o substanta si abstinenta de o substanta, apar frecvent simptome afective, iar diagnosticul de intoxicatie cu o anumita substanta sau de abstinenta de o anumita substanta este de regula suficient pentru cl asificarea Tulburarile Afective simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiva indusa de o substanta trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta ori de abstinen ta de o substanta, numai când simptomele afective sunt considerate a fi în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinic a separata. De exemplu, dispozitia disforica este un element ca racteristic al abstinentei de cocaina. Tulburarea afectiva indusa de cocaina trebuie sa fie diagnosticata în locul abstinentei de cocaina, numai daca perturbarea afectiva est e considerabil mai intensa decât cea întâlnita de regula în abstinenta de cocaina si este suficient de severa pentru a fi un obiectiv separat al atentiei si tratamen tului. Daca simptomele afective induse de o substanta survin exclusiv în cursul unui delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului si nu sunt diagnosticate separat, în tablourile clinice induse de o substanta care contin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptom e afective, psihotice si anxioase), tipul specific de tulburare indusa de o substa nta de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomina în tabloul clinic. O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de o tulburare afectiva primara prin faptul ca o substanta este considerata a fi etiologic în relatie cu simptomele (de ex., un medicament antihipe rtensiv) (sau în timpul abstinentei, daca exista un sindrom de abstinenta asociat cu medicamentul). Odata ce tratamentul este întrerupt, simptomele afective se vor remite de regula în decurs de câteva zile sau saptamâni, în functie de semiviata substantei si de prezenta unui sindrom de abstinenta. Daca simptomele persista peste patru saptamâni, trebuie sa fie luate în consideratie alte cauze pentru simptomele afective. Deoarece indivizii cu conditii medicale generale iau adesea medicamente pentru acestea, clinicianul trebuie sa ia în consideratie eventualitatea ca simpto mele afective sunt cauzate de consecintele fiziologice ale conditiei medicale general e mai curând decât de medicamente, în care caz se pune diagnosticul de tulburare afectiva datorata unei co nditii medicale generale. Istoricul ofera adesea baza principala pentru o astfel de judecata. Uneori, o schimbare în tratamentul conditi ei medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poat e fi necesara pentru a stabili empiri c pentru persoana respectiva daca medicament ul este agentul cauzal. Daca clinicianul a ajuns la concluzia ca perturbarea este datorata, atât unei conditii medicale generale, cât si uzului unei substante, pot fi puse ambele diagnostice (adica, tulburare afe ctiva datorata unei conditii medic ale generale si tulburare afectiva indusa de o substanta). Când exista insuficiente da te pentru a stabili daca simptomele afective sunt datorate unei substante (inclusiv unui medicament) sau unei conditii medicale generale ori sunt primare (adica, nu se datoreaza nici unei substante, nici unei conditii medicale generale), este in dicat diagnosticul de tulburare depresiva fara alta specificatie sau de tulburare bipolara fara alta specificatie. Tulburarea Afectiva indusa de o Substanta Substanta Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectivaindusa de o Substanta A. O perturbare persistenta si proeminenta de dispozitie predomina în tabloul clinic si este caracterizata prin oricare dintre urmatoarele (sau ambele): (1) dispozitie depresiva sau diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile; (2) dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezulta proba, fie a (1), sau a (2): (1) simptomele de la criteriul A apar în timpul sau în decurs de o luna de la intoxicatia sau abstinenta de o substanta; (2) utilizarea unui medicament este etiologic în relatie cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva care nu este indusa de o substanta. Probele ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare afectiva care nu este indusa de o substanta pot include urmatoarele: simptomele preced debutul uzului de substanta (sau uzului unui medicament); simptomele persista o p erioada substantiala de timp (de ex., aproape o luna) dupa încetarea abstinentei acute sau a intoxicatiei severe ori sunt considerabil în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substanta utilizata ori durata uzului; ori exista alte probe care sugereaza existenta unei tulburari afective noninduse de o substanta (de ex., un istoric de episoade depresive majore recurente). * D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaza o detresa sau dete riorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de functionare importante. Nota: Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau de abstinenta de o substanta, numai când simptomele af ective sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. A se codifica astfel tulburarea afectiva indusa de o substanta spe cifica: (291.8 alcool; 292.84 cocaina; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84 opiacee; 292.84 phencyclidina [sau o substanta similara phencyclidinei]; 292.84 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.84 alta substanta [sau o substanta necunoscuta]). De specificat tipul: Cu elemente depresive: daca dispozitia dominanta este depresiva Cu elemente maniacale: daca dispozitia predominanta este crescuta, euforica sau iritabila Cu elemente mixte: daca sunt prezente atât simptome depresive, cât si simptome maniacale, dar nu predomina nici unele Tulburarile Afective Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectivaindusa de o Substanta (contin uare) De specificat daca (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitate la o subst anta): Cu debut în cursul intoxicatiei: daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie. Cu debut în cursul abstinentei: daca sunt satisfacute criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul ori scurt timp dupa un sindrom de abstinenta 296.90 Tulburarea Afectiva Fara Alta Specificatie Aceasta categorie include tulburarile cu simptome afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiva specifica si în care este dificil sa s e aleaga între tulburarea depresiva fara alta specificatie si tulburarea bipolara fara alta specificatie (de ex., agitatia acuta). Specificantii pentru descrierea Episodului Curent sau a celui mai Recent
Pentru tulburarile afective sunt pr evazuti un numar de specificând pentru a creste specificitatea diagnostica si a crea subgrupuri cât mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului si ameliorarea predictiei prognostice. Urmatorii specificanti apartin episodului curent (sau a celui mai rece nt): Severitate/ Psihotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice, Cu elemente atipice, Cu debut postpartum. Specificantii care indica severitatea, remisiunea si elementele psihotice pot fi codificati cu cea de a cincea cifra a c odului diagnostic pentru cele mai multe tulburari afective. Ceilalti specificanti nu po t fi codificati. Tabelul l indica Specificantii episodului care se aplica la fiecare tulburare afectiva (vezi pag. 411). Specificantii pentru descrierea Episodului Cure nt sau a celui mai Recent nt sau a celui mai Recent 411 Tabelul 1. Specificantii de episod care se aplica tulburarilor afective Severitate/ Cronic Cu Cu Cu Cu debut Psihotic/ elemente elemente elemente post Remisiune catatonice melancolice atipice partum Tulburarea depresiva majora, episod unic X X X X X X X X X X X X Tulburarea depresiva majora, recurenta X Tulburarea distimica Tulburarea bipolara l, episod maniacal unic Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod hipomaniacal X Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod maniacal Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod mixt X X Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod depresiv Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolara II, hipomaniacala Tulburarea bipolara II, depresiva Tulburarea ciclotimica Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Depresiv Major în tulburarea depresiva majora, acesti specificanti indica fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune daca crit eriile compl ete nu mai sunt satisfacute, în tulburarea bipolara I si bipolara II, acesti specifica nti indica fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune , daca cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Daca actualm ente su nt satisfacute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasifica t ca usor, moderat, sever, fara elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotic e. Daca însa criteriile nu mai sunt satisfacute, specificantul indica daca cel ma i r ecent
Tulburarile Afective episod depresiv major este în rermsmne partiala sau completa. Pentru tulburarea depresiva majora si pentru cele mai multe tulburari bipolare I, specificantul es te indicat prin cea de a cmcea cifra a codului tulburam. l Usor, 2 Moderat, 3 Sever, fara elemente psihotice. Severitatea este apreciata ca usoara, moderata sau severa, pe baza numarului de simptome criterii , severitatea simptomelor si gradul de incapacitate sau detresa functionala Episoadele usoare se carac terizeaza prin prezenta a numai cinci sau sase simpto me depresive si, fie prmtr o incapacitate usoara, fie prin capacitatea de a functio na normal, dar cu un efort considerabil si muzual Episoadele severe, fara elemente psdwtice, sunt caracterizate pnn prezenta celor mai multe simptome criterii si p nntr
o incapacitate observabila, clara (de ex , incapacitatea de a lucra sau de a ave a grija de copii) Episoadele moderate au o severitate intermediara, între usoara si severa
4 Sever, cu elemente psihotice. Ace st specificant indica prezenta, fie a ideilo r delirante, fie a halucinatiilor (de regula, auditive) în cursul episodului curent Cel mai frecvent, continutul ideilor delirante sau al halucinatiilor este concordat cu temele depresive Astfel de elemente psihotice congruente cu dispozitia includ id ei delirante de culpa (de ex, de a fi responsabil de maladia unei fiinte iubite), i dei delirante de pedeapsa meritata (de ex , de a fi pedepsit din cauza unui pacat mo ral ori a unei insuficiente personale), idei deli rante nihiliste (de ex., de distru gere personala sau a lumii), idei delirante somatice (de ex, ca ar avea cancer ori ca
propriul corp a disparut") ori idei delirante de ruina (de ex, de a fi ruinat) Halucinatiile, când sunt prezente, sunt de regula tranzi torii si nonelaborate si pot implica voci care admonesteaza persoana pentru lipsuri sau pacate Mai rar, continutul halucinatiilor sau ideilor delirante nu are, dupa cât se pare, nici o relatie cu temele depresive Astfel de elemente psihotice incongruente c u dispozitia includ idei delirante de persecutie (fara temele depresive, cum ca individul merita a fi persecutat), idei delirante de insertie a gândurilor (adica, propriile gânduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gândim (adica, si altii pot sa i auda gândurile proprii) si idei delirante de control (adica, propri ile actiuni se afla sub un control exterior) Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin specificatia cu elemente psihotice congruente cu dispozitia" ori cu elemente psihotice incongruente cu dispozitia" 5 In remisiune partiala, 6 In remisiune completa. Remisiunea completa necesita o perioada de cel putin 2 luni, în care nu exista simptome semnificative de depresie Exista doua eventualitati pentru un episod de a fi în remisiune partiala 1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt înca prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfacute, 2) nu mai exista nici un fel de simptome semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaza d e mai putin de 2 luni Daca episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburare a distimica, diagnosticul de tulburare depresiva majora, în remisiune partiala, nu este pus chiar daca criteriil e complete pentru un episod depresiv major nu sunt
satisfacute, în schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimica si de istoric
anterior de tulburare depresiva majora BBP'iil Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Maniacal 413 Criteriile pentru specificantîî Severitate/ Psihotic/Remisiunepentru Episodul Depres iv Major curent (sau cel mai recent) Nota: Se codifica la cea de a cincea cifra. Specificantii usor, moderat, sever, faraelemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicati numai daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. Specificantii în remisiune partiala si în remisiune completa pot fi aplicati celuima i recent episod depresiv major din tulburarea depresiva majora si epis odului depresiv major din tulburarea bipolara l sau II, numai daca aceasta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 Usor: Putine, daca nu chiar nici un simptom în exces fata de cele necesarepent ru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minora în functionarea profesionala sau în activitatile sociale uzuale ori în relatiile cu alt ii. .x2 Moderat: Simptome de deteriorare functionala între usoara" si severa". .x3 Sever, fara elemente psihotice: Mai multe simptome în exces f ata de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaza considerabil cu functionarea profesionala sau cu activitatile sociale uzuale ori cu relatiile cu altii. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinatii. Daca es te posibil, sa se specifice daca elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispozitia: Elemente psihotice congruente cu dispozitia: Idei delirante sau halucinatii al caror continut este în întregime concordat cu temele depresive tipice de insuficienta personala, de culpa, maladie, moarte, nihilism sau pedeapsa meritata. Elemente psihotice incongruente cu dispozitia: Idei delirante sau halucinatii al caror continut nu implica temele depresive tipice de insuficienta personala, de culpa, maladie , moarte, nihilism sau pedeapsameritat a. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecutie(fara legatura dir ecta cu temele depresive), insertia de gânduri, difuzarea gândirii si ideile delirante de control. .x5 în remisiune partiala: Sunt pre zente simptome ale episodului depresivmajor, d ar criteriile complete nu sunt satisfacute ori exista o perioada fara niciun sim ptom semnificativ de episod depresiv major cu o durata de mai putin de2 luni, ur mând terminarii episodului depresiv major. (Dac a episodul depresivmajor a fost su prapus peste tulburarea distimica, este pus diagnosticul detulburare distimica, odata ce criteriile complete pentru un episod depresivmajor nu mai sunt satisfac ute). .x6 în remisiune completa: în cursul ultimelor 2 lu ni nu au fost prezente niciun fe l de semne sau simptome semnificative ale perturbarii. .xO Nespecificat Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Maniacal în tulburarea bipolara I, acesti specificând indica fie severitatea episodului maniacal curent, fie nivelul de remisiune, daca cel mai recent episod a fost une pisod maniacal. Daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru episodulmani acal, acesta poate fi clasificat ca usor, moderat, sever, fara elemente psihotic e
Tulburarile Afective le Afective ori sever, cu elemente psihotice. Daca nu mai sunt satisfacute criteriile pentru episodul maniacal, specificantul indica daca cel mai recent episod maniacal se a flaîn remisiune partiala sau completa. Acesti specificând sunt exprimati cu cea d e a cincea cifra a codului pentru tulburare. l Usor, 2 Moderat, 3 Sever, fara elemente psihotice. Severitatea este considerata usoara, moderata sau severa pe baza numarului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate function ala si necesitatea de supraveghere. Episoadele usoare se caracterizeaza prin prezenta a numai trei sau
patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaza printr o crester e extrema a activitatii sau deteriorare a judecatii. Episoadele severe, fara eleme nte psihotice, se caracterizeaza prin necesitatea unei supravegheri aproape permanen te pentru a proteja individul de a nu se vatama pe sine sau pe altii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indica prezenta, fie a ideilor
delirante, fie a halucinatiilor (de regula auditive) din cursul episodului curen t. Cel mai frecvent, continutul ideilor delirante sau al halucinatiilor este concordant cu temele maniacale, adica acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispozitia . De exemplu, poate fi auzita vocea lui Dumnezeu, explicând persoanei ca are o misiune speciala. Ideile delirante de persecutie se pot baza pe ideea ca persoana este persecutata din cauza unor relatii sau atribute speciale. Mai rar, continutul ideilor delirante sau al ha lucinatiilor nu are nici o relat ie evidenta cu temele maniacale, adica acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispozitia. Acestea pot include idei delirante de persecutie (fara relatie direc ta cu temele de grandoare), idei delirante de insertie a gândirii (adica, propriile gândur i nu i apartin), idei delirante de difuzare a gândirii (adica, altii îi pot auzi gânduri le) si idei delirante de control (adica, actiunile proprii se afla sub control exter ior). Prezenta acestor elemente poate fi asociata c u un prognostic mai sever. Clinici anul poate indica natura elementelor psihotice specificând cu elemente congruente cu dispozitia" ori cu elemente incongruente cu dispozitia". A * 5 In remisiune partiala, 6 In remisiune completa. Remisiunea completa necesita o perioada de cel putin 2 luni în care sa nu existe simptome semnificativ e de manie. Exista doua eventualitati pentru episod de a fi în remisiune partiala: 1 ) simptomele episodului maniacal sunt înca prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfacute, ori 2) nu mai exista nici un simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaza de mai putin de 2 luni. Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt Criteriile pentru specificantii Severitat e/ Psihotic/Remisiunepentru Episodul M aniacal curent (sau cel mai recent) Nota: Se codifica la cea de a cincea cifra. Specificantii usor, moderat, sever, fara elemente psihotice si sever, cu elemente psihotice pot fi aplicati numai daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru un episod maniacal. Specificantii
în remisiune partiala si în remisiune completa pot fi aplicati unui episod maniacal din tulburarea bipolara l numai daca acesta este cel mai recent tip de episod afectiv.
.x1 Usor: Este satisfacut minimumul de criterii simptom pentru un episod maniacal. .x2 Moderat: Crestere extrema a activitatii sau deteriorarea judecatii. .x3 Sever, fara elemente psihotice: Este necesara supravegherea aproape permanenta pentru a preveni vatamarea corpora la a sa sau a altora. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante si halucinatii. Daca este posibil, sa se specifice daca elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispozitia:
Elemente psihotice congruente cu dispozitia: Idei del irante sau halucinatii al caror continut este în întregime concordant cu temele maniacale tipice de valoare exagerata, putere, cunostinte, identitate ori de relatie speciala cu o divinitate sau cu o persoana celebra. Elemente psihotice incongruente cu disp ozitia: Idei delirante sau halucinatii al caror continut nu implica temele maniacale tipice de valoare exagerata, putere, cunostinte, identitate ori de relatie speciala cu o divinitate sau cu o persoana celebra. Sunt incluse simptome, cum ar fi ideile delirante de persecutie (fara relatie directa cu ideile sau temele de grandoare), insertia de gânduri si ideile delirante de control. .x5 în remisiune partiala: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal, dar nu sunt satisfacute criteriile complete, ori e xista o perioada fara simptom e semnificative de episod maniacal cu o durata de mai putin de 2 luni de la terminarea episodului maniacal. .x6 în remisiune completa, în cursul celor doua luni precedente nici un fel de semne sau simptome de perturbare nu au f ost prezente .xO Nespecificat. Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt în tulburarea bipolara I, acesti specificanti indica fie severitatea episodului mi xt curent, fie nivelul de remisiune, daca cel mai recent episod a fost un epis od m ixt. Daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi clasificat ca usor, moderat, sever, fara elemente psihotice, ori ca sever, cu el emente psihotice. Daca nu mai sunt satisfacute criteriile pentru un episod mixt, spe ci ficantul indica daca cel mai recent episod mixt se afla în remisiune partiala sau completa.
Acesti specificanti sunt indicati cu cea de a cincea cifra a codului pentru tulb urare. Tulburarile Afective l Usor, 2 Moderat, 3 Sever, fara elemente psihotice. Severitatea este considerata a fi usoara, moderata sau severa pe baza numarului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate functionala si necesit atea de supraveghere. Episoadele usoare se caracterizeaza prin prezenta a numai trei sau patru simptome maniacale si a cinci sau sase simptome depresive. Episoadele moderate se caracterizeaza printr o crestere extrema a activitatii ori prin dete riorarea judecatii. Episoadele severe, fara elemente psihotice, se caracterizeaza prin ne cesitatea unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vatama pe sine sau pe altii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indica prezenta, fie a ideilor
delirante, fie a halucinatiilor (de regula auditive) di n cursul episodului cure nt. Cel mai frecvent, continutul ideilor delirante sau al halucinatiilor este concordant , fie cu temele maniacale, fie cu cele depresive, adica, acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispozitia. De exemplu, poate fi auzita vocea lui Dumnezeu explicând
ca persoana respectiva are o misiune speciala. Ideile delirante de persecutie po t avea la baza convingerea ca persoana este persecutata, deoarece merita o pedeaps a speciala ori pentru ca are o relatie sau un atribut special. Mai rar, continutul halucinatiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nic i o relatie cu temele maniacale sau depresive, adica, acestea sunt elemente psihotic e incongruente cu dispozitia. Acestea pot include idei delirante de insertie a gându rilor (adica, propriile gânduri nu i apartin), idei delirante de difuzare a gândirii (adic a, altii îi pot auzi gândurile) si idei delirante de control (adica, actiunile proprii se afla sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sev er . Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificând cu elemente congruente cu dispozitia" ori cu elemente incongruente cu dispozitia". 5 în remisiune partiala, 6 în remisiune completa. Remisiunea completa necesita o perioada de cel putin 2 luni în care sa nu existe simptome semnificativ e de manie sau de depresie. Exista doua eventualitati pentru episod de a fi în remisiune partiala: 1) simptomele episodului mixt sunt înca prezente, dar criterii le complete nu mai sunt satisfacute sau 2 ) nu mai exista nici un fel de simptome semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durata de mai
putin de 2 luni. Criteriile pentru specificantii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt curent (sau cel mai recent) Nota: Se codifica cu cea de a cincea cifra. Specificantii usor, moderat, sever, fara elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicati numai daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru un episod mixt. Specificantii în remisiune partiala si în remisiune completa pot fi aplicati unui episod mixt din tulburarea bipolara l numai daca acesta este cel mai recent tip de episod afecti v. .x1 Usor: Sunt satisfacute nu mai mult decât minimumul de criterii simptom, atât pentru un episod maniacal, cât si pentru un episod depresiv major. .x2 Moderat: Simptome sau deteriorare functionala între usoara" si severa. .x3 Sever, fara elemente psihotice: Este necesara supravegherea aproape permanenta pentru a preveni vatamarea corporala a sa sau a altora. Specificantul Cronic" pentru un Episod Depresiv Major Criteriile pentru specificantii Severitate/ Psihotic/Remisiunepentru Episodul Mi xt curent (sau cel mai recent) (continuare) .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinatii. Daca este posibil, sa se specifice daca elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispozitia: Elemente psihotice congruente cu dispozitia: Idei delirante sau halucinatii al caror continut este concordant cu temele maniacale sau depresive tipice. Elemente psihotice incongruente cu dispozitia: Idei delirante sau halucinatii al caror continut nu implica teme maniacale sau depresive tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecutie (fara legatura directa cu temele de grandoare sa u depresive), insertia de gânduri si ideile delirante de a fi controlat. .x5 în remisiune partiala: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar nu sunt satisfacute criteriile complete ori exista o perioada fara nici un fel d e simptome semnificative de episod mixt cu o durata de mai putin de 2 luni urmând terminarii episodului mixt. .x6 în remisiune completa: în cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbarii. .xO Nespecificat. Specificantul Cronic" pentru un Episod Depresiv Major
Acest specificant indica natura cronica a episodului depresiv major (adica faptul ca timp de cel putin doi ani au fost satisfacute permanent criteriile com plete pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplica episodului depresi v major curent (sau daca actualmente nu mai sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiva majora si episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolara I sau tulburarea bipolara II, numai daca acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. Criteriile pentru Specificantul Cronic De specificat daca: Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiva majora si episodului depresiv major din tulburarea bipolara l sau II, numai daca este cel mai recent tip de episod afectiv). Criteriile complete pentru un episod depresiv major au fost satisfacute continuu timp de cel putin 2 ani anterior i. Tulburarile Afective Specificantul Cu Elemente Catatonîce" , Specificantul Cu elemente catatonice" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt curent din tulburarea depresiva majora, tulburarea bipolara I sau tulburarea bipolara II. Daca nu mai sunt satisfacute criteriile c omplete pentru un episod afectiv, Specificantul se aplica episoadelor celor mai recente.
Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat când tabloul clinic este caracterizat printr o perturbare psihomotorie marcata care poate implica imobili tate motorie, activitate motorie excesiva, negativism extrem, mutism, bizarerii ale miscarilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate mani festa prin catalepsie (flexibilitate ceroasa) sau stupor. Activitatea motorie excesiva este, evident, lipsita de scop si nu este influentata de stimulii externi. Poate exist a un negativism extrem, care se manifesta prin mentinerea unei posturi rigide contra tuturor încercarilor de a fi mobilizat sau opozitie la t oate ordinele date. Bizar eria miscarilor voluntare se manifesta prin asumarea unor posturi inadecvate sau stra nii, ori prin grimase notabile. Ecolalia (repetarea patologica, asemenea unui papagal si, evident, fara sens, a cuvintelor sau expresiilor abia sp use de o alta persoana) si ecopraxia (imitarea repetitiva a miscarilor unei alte persoane) sunt adesea prez ente. Elementele aditionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automata la ordin si imitatia, în timpul excitatiei sau stuporii catatonic e severe, persoana respectiva poate necesita o supraveghere atenta pentru a evita autovatamarea sau vatamarea altora. Consecintele eventuale includ malnutritia, extenuarea, hiperpirexia si leziunile autoprovocate. S a constatat ca starile catatonice survin în 5% 9% dintre pacientii internati. La pacientii cu catatonie internati, 25% 50% din cazuri survin în asociere cu tulbur arile afective, 10% 15% din cazuri survin în asociere cu schizofrenia (vezi schizofrenia , tipul catatonie, pag. 315), iar restul survi n în asociere cu alte tulburari menta le (de ex., tulburarea obsesivo compulsiva, tulburarile de personalitate si tulburaril e disociative). Este important de retinut ca, de asemenea, catatonia poate surveni
într o larga varietate de conditii medicale genera le incluzând, dar nu limitata la acestea, conditii infectioase, metabolice, neurologice (vezi tulburarea catatoni ca datorata unei conditii medicale generale, pag.185), sau datorate efectelor secundare ale unui medicament (de ex., tulburarea de miscare indu sa de medicatie, vezi pag. 791). Din cauza severitatii complicatiilor, o atentie speci ala trebuie acordata posibilitatii ca un sindrom neuroleptic malign sa fie cauza catatoniei (pag. 795). Criteriile pentru Specificantul Cu Elemente Catatonice" De specificat daca: Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major, episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiva majora, tulburarea bipolara l sau tulburarea bipolara II).
Tabloul clinic este dominat de cel putin doua dintre urmatoarele: (1) imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzând flexibilitatea ceroasa) sau stupor; (2) activitate motorie excesiva (care este, evident, lipsita de scop si nu este influentata de stimul! externi); Specificantul Cu Elemente Melancolice" cificantul Cu Elemente Melancolice" (3) negativism extrem (o opozitie, aparent fara motiv la toate ordinele sau mentinerea unei posturi rigide contra încercarilor de a fi mobilizat) sau mutism; (4) bizarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin p osturi (asumarea voluntara a unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, ma nierisme
proeminente sau grimase notabile; (5) ecolalie sau ecopraxie. Specificantul Cu Elemente Melancolice" Specificantul Cu elemente melancolice" poate fi aplicat e pisodului depresiv major curent (sau daca actualmente nu mai sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiva majora si episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolara I sau II, numai daca este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esential al unui episod depresiv major, cu elemente melancolice, îl constituie pierderea interesulu i sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, ori o lipsa de reactiv it ate la stimuli de regula placuti. Dispozitia depresiva a individului nu trebuie sa se amelioreze, fie si temporar, când survine ceva bun (criteriul A), în afara de aceast a, cel putin trei dintre urmatoarele simptome sunt prezente: o calitate distincta a dispozitiei depresive, dispozitie care de regula este mai rea dimineata, destept are din somn dimineata precoce, lentoare sau agitatie psihomotorie, anorexie sau pierdere în greutate semnificativa, culpa excesiva sau inadecvata (criteriul B). Specificantul Cu elemente melancolice" se aplica daca aceste elemente sunt prezente la nadirul episodului. Exista o absenta aproape completa a capacitatii pentru placere, si nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lip sei de reactivitate a dispozitiei es te acela ca, si în cazul unor evenimente extrem d e dorite, dispozitia depresiva nu se lumineaza deloc sau se lumineaza numai partia l (de ex., pâna la 20% 40% din normal si numai pentru câteva minute odata). Calitatea distincta a dispozitiei, care este cara cteristica specificantului cu e lemente melancolice", este experientata de indivizi ca fiind diferita calitativ de trist etea experientata în cursul doliului sau într un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta se poate evidentia punând persoana respectiva sa compare calitatea dispozitiei depresive curente cu dispozitia experientata dupa moartea unei fiinte iubite. O dispozitie depresiva descrisa pur si simplu ca fiind mai severa, durând de mai mul t timp ori prezenta fara un motiv nu este considerata ca distin cta calitativ. Modificarile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente si sunt observabile de
catre altii. Indivizii cu elemente melancolice este foarte putin probabil sa aib a o tulburare de personalitate premorbida, sa aiba un factor precipitant clar pe ntr u episod si sa raspunda la testarea unui medicament placebo. O consecinta a probabilitatii mai reduse de a raspunde la placebo o constituie necesitatea mai mare a unui tratament antidepresiv activ. Aceste elemente manifesta doar o tendinta modesta la a se repeta de a lungul diverselor episoade la acelasi individ. Ele sunt mai frecvente la pacientii inte rnati, în comparatie cu cei tratati ambulator, si este putin probabil ca vor apare în episoadele mai usoare si nu în episoadele depresive majore severe, d upa cum este foarte posibil sa apara la cei cu simptome psihotice. Elementele melancolice sun t Tulburarile Afective asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazona, concentratii crescute de cortizol în plasma, urina si saliva, alterarea profilelor EEG de somn, testul de provocare cu tiramina anormal si o asimetrie anormala la test ele de auditie biauriculara. Criteriile pentru specificantul Cu Elemente Melancolice" De specificat daca: Cu elemente melancolice (poate fi a plicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiva majora si episodului depresiv major din tulburarea bipolara l sau bipolara II numai daca acesta este cel mai recent tip de episod afectiv). A. Oricare dintre urmatoarele survenind în cursul celei mai severe perioade a episodului curent: (1) pierderea placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, (2) lipsa de reactivitate la stimuli de regula placuti (a nu se simti mult mai bine, chiar temporar, când survine ceva bun). B. Trei (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1)o calitate distincta a dispozitiei depresive (adica, dispozitia depresiva este experientata ca fiind net diferita de tipul de sentimente experientate dupa moartea unei fiinte iubite), (2) depresie de regula mai severa dimineata, (3) desteptare dimineata precoce (cu cel putin 2 ore înainte de ora uzuala de desteptare), (4) lentoare sau agitatie psihomotorie marcata, (5) anorexie sau pierdere în greutate semnificativa, (6) culpa excesiva sau inadecvata. Specificantul Cu Elemente Atipic e" Specificantul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major curent (sau, daca actualmente criteriile complete pentru un episod depresiv majo r nu sunt satisfacute, celui mai recent) din tulburarea depresiva majora si episod ului depresiv major curent (sau cel mai recent) din tulburarea bipolara I sau II, num ai daca acesta este cel mai recent tip de episod afectiv, sau tulburarii distimice.
"Depresia atipica" are semnificatie istorica (adica, se refera la tablourile cli nice de depresie atipica în opozitie cu cele mai clasice de depresie "endogena") si nu are conotatia de tablou clinic rar, asa cum lasa termenul sa se înteleaga. Elementele esentiale sunt reactivitatea dispozitiei (criteriul A) si prezenta a cel putin d oua dintre urmatoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderal, hipersomnie, paralizie ca de plumb" si un pattern de lunga durata de sensibilitat e extrema la perceperea rejectiei interpersonale. Aceste elemente predomina în cursu l celei mai recente perioade de 2 saptamâni (sau a celei mai recente perioade de 2 a ni pentru tulburarea distimica). Specificantul cu elemente atipice" nu este pus, dac a au fost satisfacute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice" în cursul aceluiasi epi sod depresiv major. Tulburarile Afective Reactivitatea dispozitiei este capacitatea de a se bucura când este confruntat cu evenimente pozitive (de ex., o vizita a copiilor, complimente de la altii). Disp ozitia poate deveni eutimica (nu trista) pentr u perioade întinse de timp, daca circumstantele ramân favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr o crestere a ingestiei de alimente ori printr un plus ponderal. Hipersomnia poate include, fie o perioada întinsa de somn în cursul noptii, fie de atipit în cursul zile i, care totalizeaza cel putin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel putin 2 ore mai mult , decât atunci când nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definita ca senzatia de greutate, de plumb ori de împovarare, de regula, în brate sa u picioare; aceasta este în general prezenta timp de cel putin o ora pe zi, dar adesea dureaza mai multe ore, odata. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologica la perceperea rejectiei interpersonale este o trasatura care are un debut precoce s i persista cea mai mare parte a vietii adulte. Sensibilitatea la rejectie survine atât când persoana este depresiva, dar si când nu este, si poate fi exacerbata în cursul perioadelor depresive. Problemele care rezulta din sensibilitatea la rejectie tr ebu ie sa fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare functionala. Pot exi sta relatii furtunoase cu rupturi frecvente si cu incapacitatea de a sustine o relat ie de lunga durata. Reactia individului la refuz sau la critica se poate manifesta pri n lasarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substante sau etalarea altor raspuns uri comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o evitare a relatiilor, datorata fricii de rejectie interpersonala. A fi atins oca zional ori hiperemotiv nu trebuie sa fie etichetat ca o manifestare a sensibilitatii la rej ectie interpersonala. Tulburarile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitat e evitanta) si tulburarile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific a sau fobia sociala) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de labora tor asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente în general în asociere cu un episod cu elemente atipice. Elementele atipice sunt de doua sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii c u elemente atipice relateaza o etate mai precoce la debutul episoadelor lor depresive (de ex., în timp ce sunt la liceu) si au mai frecvent o evolutie mai cronica, mai putin episodica, cu recuperare interepisodica par tiala doar. Este foarte posibil ca indivizii mai tineri sa prezinte episoade cu elemente atipice, iar cei mai în etate sa aiba episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente atipice sunt mai frecvente în tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II si în tulburarea depresiva majora recurenta, survenind în pattern sezonier. Episoadele depresive cu elemente atipice este posibil sa raspunda mai bine la tratamentul c u inhibitori de monoaminooxidaza decât la antidepresivele triciclice. Valoarea predictiva a elementelor atipice este mai putin clara în cazul tratamentelor mai noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptarii serotoninei sau psihoterapiile interpersonale sau cognitive. Tulburarile Afective Criteriile pentru specificantul Cu Elemente Atipice" De specificat daca: Cu elemente atipice (poate fi aplicat când aceste elemente predomina în cursul celor mai recente 2 saptamâni ale unui episod depresiv major în tulburarea depresiva majora sau în tulburarea bipolara l, ori în tulburarea bipolara II, când episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod afectiv ori când aceste elemente predomina în cursul celor mai recenti 2 ani de tulburare distimica; daca nu estre prezent episodul depresiv major, specificantul se aplica daca elementele predomina în cursul oricarei perioade de 2 saptamâni. A. Reactivitatea dispozitiei (adica, dispozitie euforica drept raspuns la evenimente pozitive actuale sau eventuale). B. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele elemente: (1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut, (2) hipersomnie, (3) paralizie ca de plumb" (adica, senzatii de greutate, de plumb", în brate sau în picioare), (4) pattern durabil de sensibilitate la rejectia interpersonala (nelimitata la episoadele de perturbare afectiva) care duce la o dete riorare sociala sau profesionala semnificativa. .» C. în cursul aceluiasi episod nu sunt satisfacute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice". Specificantul Cu Debut Post part u m" Specificantul Cu debut postpartu m" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt, curent (sau, daca nu mai sunt satisfacute criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din tulburarea depresiva majora, tulburarea bipolara I, tu lburarea bipolara II sau tulburarea psihotica scurta (pag. 329), daca debutul are loc în decurs de 4 saptamâni dupa nasterea unui copil, în general, simptomatologia unui episod depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difera de simptomatologia episoadelor afective nonpostpartum. Simptomele care sunt comune episoadelor cu debut în postpartum, desi nu sunt specifice debutului postpartum, include fluctuatiile de dispozitie, labilitatea afectiva si preocuparile referitoare la bunastarea copilului, intens itatea acestora mergând de la preocupare exagerata la idei delirante patente. Prezenta ruminatiilor severe sau a ideilor delirante referitoare la copil este asociata cu un risc crescut de vatamare a copilului. Episoadele afective cu debut postpartum pot pr ezenta sau nu elemente psihotice Infanticidul este asociat cel mai adesea cu episoade psihotice postpartum caracterizate prin halucinatii comandând uciderea copilului sau prin idei delirant e de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni si în episoade le afective seve re postpartum fara acest fel de halucinatii sau idei delirante. Episoadele afective
(depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a Specificantii descriind Evolutia Episoadelor Recurente surveni în 1/500 pâna la 1/1000 de nasteri si pot fi mai frecvente la femeile primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de asemenea, crescut si la cele cu istoric a nterior de tulburare afectiva (în specia l de tulburare bipolara I). Odata ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente
psihotice, riscul de recurenta cu fiecare nastere urmatoare se situeaza între 30% si 50%. Exista, de asemenea, unele indicii de ri sc crescut de episoade afective psihotice postpartum printre femeile fara un istoric de tulburari afective, dar cu istoric familial de tulburari bipolare. Episoadele postpartum trebuie sa fie diferentiate de deliriumul survenind în perioada de postpartum c are este caracterizat prin reducerea nivelului constientei sau atentiei. Femeile cu episoade depresive majore postpartum prezinta adesea anxietate severa si chiar atacuri de panica. Atitudinile materne fata de copil sunt extrem de variabile si pot include dezinteresul, frica de a ramâne singura cu copilul, sau o
preocupare excesiva care deranjeaza linistea necesara copilului. Este important sa se distinga episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care afecteaza pâna la 70% dintre femei în cursul primelor 10 zile postpartum, sunt tranzitorii si nu deterioreaza functionarea. Studiile prospective au demonstrat ca simptomele afective si anxioase din cursul sarcinii si baby blues" cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare afectiva nonpostpartum si un istoric familial de tulburari afective cresc, de asemenea, riscul de aparitie a unei tulburari afective postpartum. Factorii de r isc, ratele de recurenta si simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum este însa unica referitor la gradul de alterari neuroendocrine si de adaptari psihosociale, impactul potential al alaptarii asupra planificarii tratamentului si implicatiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiva postpartum asupra planificarii familiale ulterioare. Criteriile pentru specificantul Cu Debut Postpartum" De specificat daca: Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiva majora sau din tulburarea bipolara l, tulburarea bipolara II, sau tulburarii psihotice scur te). Debutul episodului are loc în decurs de 4 saptamâni postpartum. Specificantii descriind Evolutia Episoadelor Recurente
Sunt prevazuti un numar de specificanti pentru tulburarile afective spre a crest e specificitatea diagnostica si a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului si a ameliora predictia prognostica. Specificantii care descriu ev olutia episoadelor recurente includ Specificantii evolutiei longitudinale (cu sau fara Tulburarile Afective recuperare interepisodica completa), de pattern sezonier si ciclare rapida. Aces ti specificând nu pot fi codificat i. Tabelul 2 indica specificantii de curs care se aplica fiecarei tulburari afective (vezi pag. 424). Tabelul 2. Specificantii evolutiei care se aplica tulburarilor afective Cu/fara recuperare interepisodica Pattern sezonier Ciclare rapida Tulburarea depresiva majora, episod unic Tulburarea depresiva majora, recurenta X X Tulburarea distimica Tulburarea bipolara l, episod maniacal unic Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod hipomaniacal X X X Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod maniacal X X X Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod mixt X X X Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod depresiv X X X Tulburarea bipolara l, cel mai recent episod nespecificat X X X Tulburarea bipolara II, hipomaniacala X X X Tulburarea bipolara II, depresiva X X X Tulburarea ciclotimica Specificantii Evolutiei Longitudinale (Cu si Fara Recuperare Interepisodica Completa) Specificantii Cu recuperare interepisodica completa" si Fara recuperare interepisodica completa" sunt prevazuti pentru a ajuta la caracteriz area cursul ui maladiei la indivizii cu tulburare depresiva majora recurenta, tulburare bipolar a I sau tulburare bipolara II. Acesti specificanti trebuie sa se aplice perioadei de timp dintre cele mai recente doua episoade. Caracterizarea evolutiei este apo i augmentata prin notarea prezentei tulburarii distimice antecedente. Specificantii Evolutiei Longitudinale (Cu si Fara Recuperare Interepisodica Completa) Cele patru reprezentari grafice de mai jos ilustreaza evolutiile tipice. A prezi nta evolutia tulburarii depresive majore recurente, în care nu exista tulburare distim ica anterioara si în care, de asemenea, exista o perioada de remisiune completa între episoade. Acest pattern de evolutie are cel mai bun prognostic. B prezinta evolu tia tulburarii depresive majore recurente în care nu exista tulburare distimica anterioara, dar în care simptome proeminente persista între cele doua episoade mai recente, adica, este atinsa nu mai mult decât o remisiune partiala. C prezinta patternul rar (prezent la mai p utin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresi va majora) de tulburare depresiva majora recurenta, cu tulburare distimica anterioa ra, dar cu recuperare interepisodica completa între cele mai recente doua episoade. D prezinta evolutia tulburarii depresive majore recurente, în care exista o tulburar e distimica antecedenta, dar în care nu exista nici o perioada de remisiune completa
între cele mai recente doua episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie dubla" (vezi pag. 377), este observat la aproxim ativ 20% 25% dintre indivizii c u tulburare depresiva majora. în general, indivizii cu un istoric de fara recuperare interepisodica completa" prezinta o persistenta a acestui pattern între episoadele urmatoare. De asemenea, ei par a avea foarte probabil ma i multe episoade depresive majore decât cei cu recuperare interepisodica completa. Tulburarea distimica anterioara primului episod de tulburare depresiva majora, este foarte posibil sa fie asociata ulteri or cu lipsa recuperarii interepisodice complete. Ace sti specificanti pot fi aplicati, de asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente doua episoade în tulburarea bipolara I sau tulburarea bipolara II, pentru a indica prezenta sau absenta simptomatologiei afective. A.Recurenta,curecuperareinterepi sodica ______^^______completa, fara tulburare distimica. B. Recurenta, fara recuperare interepisodica completa, fara tulburare distimica. C. Recurenta, cu recuperare interepisodica completa, suprapusa peste tulburarea distimica (de asemenea, se codi fica si 300.4). D. Recurenta, fara recuperare interepisodica completa, suprapusa peste tulburarea distimica (de asemenea, se codifica si 300.4). Criteriile pentru Specificantii Evolutiei Longitudinale De specificat daca: (poate fi aplicat la tulburarea dep resiva majora recurenta,
la tulburarea bipolara l sau II): Cu recuperare interepisodica completa: daca remisiunea completa este atinsa între cele mai recente doua episoade afective; Fara remisiune interepisodica completa: daca remisiunea completa nu este atinsa între cele mai recente doua episoade afective. Tulburarile Afective Specificantul Cu Pattern Sezonier" Specificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor depresive majore din tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II sau tulburare a depresiva majora recurenta. Elementul esential îl constituie debutul si remisiunea episoadelor depresive majore în anumite perioade caracteristice ale anului, în cele mai multe cazuri, episoadele încep toamna sau iarna si se remit primava ra. Mai rar, pot exista si episoade depresive recurente, vara. Acest patten de debut si remisiune a episoadelor trebuie sa fi survenit în cursul ultimilor 2 ani, fara nic i un fel de episoade nonsezoniere survenind în aceasta perioada, în afara de aceasta, episoadele depresive sezoniere trebuie sa depaseasca substantial din punct de vedere numeric orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vietii individului. Acest specificant nu se aplica în acele situatii în care patternul este explicat mai bine de stresorii psihosociali în raport cu sezonul (de ex., somajul sezonier sau calendarul scolar). Episoadele depresive majore care survin în patter n sezonier se caracterizeaza adesea prin anergie notabila, hipersomnie, mâncat excesiv de mult, plus ponder al si dorinta de a mânca hidrati de carbon. Nu este clar daca patternul sezonier este mai frecvent în tulburarea depresiva majora recurenta ori în tulburarile bipolare, în cadrul grupului tulburarilor bipolare, însa, patternul sezonier pare a fi mai probab il în tulburarea bipolara II decât în tulburarea bipolara I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau hipomaniacale poate fi, de asemenea, în raport cu un anumit sezon. Stralucirea luminii din spectrul vizibil utilizata în tratament poate fi aso ciata cu comutari în episoade maniacale sau hipomaniacale. Prevalenta patternului sezonier de tip hivernal pare a varia cu latitudinea, etatea si sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonalitati i, persoanele mai tinere fiind expuse un ui risc mai mare de episoade depresive hibernale. Femeile constituie 60% 90% dintre persoanele cu pattern sezonier, însa nu este clar faptul daca sexul feminin este un factor de risc specific în plus fat a de riscul asociat cu tulburarea depresiva majora re curenta. Desi acest specificant se aplica aparitiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetar i sugereaza ca un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi c u episoade depresive hibernale recurente care nu satisfac c riteriile pentru un ep isod depresiv major. Tulburarile Afective Criteriile pentru specificantul Cu Pattern Sezonier" De specificat daca: Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadelor depresive majore din tulburarea bipolara l, tulbu rarea bipolara II sau tulburarea depresiva majora recurenta). A. Exista o relatie temporala regulata între debutul episoadelor depresive majore din tulburarea bipolara l sau tulburarea bipolara II, ori tulburarea depresiva recurenta, si o anumita perioada a anului (de ex., aparitia regulata a episodului depresiv major toamna sau iarna). Nota: Nu se includ cazurile în care exista un efect evident al stresorilor psihosociali în raport cu sezonul (de ex., a fi în mod regulat fara serviciu în fiecare iarna). B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie în manie sau hipomanie) survin, de asemenea, într o anumita perioada a anului (de ex., depresia dispare primavara). C. în ultimii 2 ani, au survenit doua episoade depresive majore, ceea ce demonstreaza relatiile temporale sezoniere definite la criteriile A si B, si nu au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere în cursul aceleiasi perioade. D. Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (asa cum au fost descrise mai sus) depasesc substantial ca numar episoadele depresive majore fara caracter sezonier care au putut surveni în cursul vietii individului. Specificantul Cu Ciclare Rapida" Specificantul Cu ciclare rapida" poate fi aplicat tulburarii bipolare I sau tulburarii bipolare II. Elementul esential al unei tulburari bipolare cu ciclare rapida îl constituie aparitia a patru sau mai multe episoade afective în cursul celor 12 lu ni anterioare. Aceste episoade pot surveni în orice combinatie si ordine. Episoadele trebuie sa satisfaca, a tât durata, cât si criteriile simptomatologice pentru episod ul depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, si trebuie sa fie demarcate, fi e printr o perioada de remisiune completa, fie printr o comutare la un episod de polaritate opusa. Episoadele man iacal, hipomaniacal si mixt sunt considerate ca fiind la acelasi pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mix t este considerat un singur episod în raport cu specificantul cu ciclare rapida). Cu exceptia faptului ca apar mai frecvent, epi soadele care apar într un pattern de ciclare rapida nu sunt diferite de cele care apar într un pattern fara ciclare ra pida. Episoadele afective care conteaza pentru definirea unui pattern de ciclare rapid a exclud acele episoade cauzate direct de o substant a (de ex., cocaina, corticost eroizii) sau de o conditie medicala generala. Ciclarea rapida survine la aproximativ 10% 20% dintre persoanele cu tulburare bipolara întâlnite în clinicile de tulburari afective, în timp ce în tulburarea bipolara, în general, rata sexului este egala, femeile reprezinta 70% 90% dintre indivizii cu Tulburarile Afective un pattern de ciclare rapida. Episoadele afective nu sunt în raport cu nici o faza a ciclului menstrual si apar atât la femeile în premenopauza, cât si la ce le în postmenopauza. Ciclarea rapida poate fi asociata cu hipotiroidismul, anumite conditii neurologice (de ex., scleroza multipla), retardarea mentala, traumatism ele craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapida poate surveni oricând în cursul tulburarii bipolare si poate apare si dispare, în special, daca este asocia ta cu utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclari rapide este asociata cu un prognostic mai sever pe termen lung. Criteriile pentru specificantul Cu Ciclare Rapida" De specificat daca: Cu ciclare rapida (poate fi aplicat tulburarii bipolare l si tulburarii bipolare II). Cel putin patru episoade de perturbare afectiva care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, în cele 12 luni anterioare. Nota: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune partiala sau completapentru c el putin 2 luni, fie printr o comutare la un episod de polaritateopusa (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal). Tulburarile Anxioase in aceasta sectiune sunt continute urmatoarele tulburari: panica fara agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fara istoric de panica, fobia speci fica, fobia sociala, tulburarea obsesivo compulsiva, stresul posttraumatic, stresul a cut, anxietatea generalizata , tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale, tulburarea anxioasa indusa de o substanta si tulburarea anxioasa fara alta specificatie Deoarece atacurile de panica si agorafobia survin în contextul multor a dintre aceste tulburari, setunle de criterii pentru atacul de panica si pentru agorafobie sunt mentionate separat, la începutul acestei sectiuni Un atac de panica este o perioada discreta în care exista debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senza tia de moarte iminenta în cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiratiei, palpitatiile, durerea sau disconfortul precordial, senzatiile de su focare sau de strangulare si frica de a nu înebuni" sau de a nu pierde controlul Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau e \itaiea de locuri &au situatii din care scaparea poate fi dificila (sau jenanta) sau în (.are ajutorul poate sa nu fi e accesibil, în eventualitatea unui atac de panica sau de simptome similare panicii Panica fara agorafobie se caracterizeaza prin atacuri de panica recurente, inopinate, în legatura cu care exista o preocupare persistenta Panica cu agorafobi e se caracterizeaza atât prin atacuri de panica recurente inopinate, cât si prin agorafobie Agorafobia fara istoric de panica se caracterizeaza prin prezenta agorafobiei si a simptomelor similare panicii, fara un istoric de atacuri de panica inopinate Fobia specifica se caracterizeaza prmtr o anxietate semnificativa clinic provocata de expunerea la un anumit ob iect sau sirua'ie temuta, ducând adesea la un comportament de evitare Fobia sociala se caracterizeaza prmtr o anxietate semnificativa clinic provocat a de expunerea la anumite tipuri de situatii sociale sau de performanta, ducând adesea la un comportament d e evitare Tulburarea obsesivo compulsiva se caracterizeaza prin obsesii (care cauzeaza o anxietate sau detresa marcata) si/sau prin compulsn (care servesc la neutralizar ea anxietatii) Stresul posttraumatic se caracterizeaza prin reexpenentarea unui evenime nt traumatic extrem, acompaniata de simptome de excitatie crescuta si de evitare a stimulilor asociati cu trauma Stresul acut se caracterizeaza prin simptome similare celor ale stresului posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem Anxietatea generalizata se caracterizeaza prin cel putin 6 luni de anxietate si preocupare excesiva si persistenta Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale se caracterizeaza prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale 429 Tulburarile Anxioase Tulburarea anxioasa indusa de o substanta se caracterizeaza prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecinta fiziologica directa a unui dro g de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic. Tulburarea anxioasa, fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea tulburarilor cu anxietate sau evitare fobica marcata care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburarile anxioase specifice definite în aceasta sectiune (sau simptomele anxioase în legatura cu care exista informatii inadecvate sau contradictorii). Deoarece anxietatea de separare (caracterizata prin anxietate în legatura cu separarea de figurile parentale) apare de re gula în copilarie, aceasta este inclu sa în sectiunea Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau adolescenta" (vezi pag. 121). Evitarea fobica limitata la contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificata ca aversiune sex uala si este inclusa în sectiunea Tulburarile sexuale si de identitate sexuala" (vezi pag. 541). Atacul de Panica Elemente Deoarece atacurile de panica survin în contextul oricarei tulburari anxioase ca si al altor tulburari mentale (de ex., tulburarile afective, tulburarile în legatura cu o substanta ) si al unor conditii medicale generale (de ex., cardiace, respiratori i, vestibulare, gastrointestinale), textul si serul de criterii pentru atacul de pa nica sunt prezentate separat în aceasta sectiune. Caracteristica esentiala a unui atac de panica o constituie o perioada distincta de frica sau de disconfort intens, acompaniata de cel putin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natura cogni tiva si includ palpitatiile, transpiratia, tremorul sau trepidatia, senzatia de scurtare a respiratiei sau de strangulare, senzatia de sufocare, durere sau disconfort precordial, greata sau detresa abdominala, ameteala sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu si pierde controlul sau de a nu înebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de caldura. Atacul debuteaza brusc si escaladeaza rapid pâna la intensitatea sa maxima (de regula în 10 minute sau mai putin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent a si de dorinta de a scapa. Anxietatea caracteristica atacului de panica poate fi diferentiata de anxietatea generalizata prin natura sa aproape paroxistica, dist incta si severitatea sa de regula mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte cr iterii, dar care au mai putin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Exista trei tipuri caracteristice de atacuri de panica: inopinate (nesemnalizate ), circumscrise situational (semnalizate) si predispuse situational. Fiecare tip de atac de panica este definit printr un set diferit de relatii între debutul atacului si prezenta sau absenta declansatorilor situationali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac în timp ce se afla într un ascensor oprit între etaje) sau interni (de ex., cognitii catastrofice referitoare la consecintele palpitatiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de pan ica sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaza debutul cu un declansator situational intern sau extern (adica, atacul este perceput ca surven ind Atacul de Panica spontan, din senin". Atacurile de panica circumscrise (semnalizate) situational sunt definite ca fiind acelea în care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declansator situational (de ex., o persoa na cu fobie sociala are un atac de panica la participarea sau la ideea ca va trebui sa vorbeasca la o întrunire publica ). Atacurile de panica predispuse situational sun t similare cu atacurile de panica circumscrise situational, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale si nu survin necesarmente imediat dupa expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s a apara în timp ce conduce, dar exista dati când individul conduce si nu are atac de panica sau dati când atacul de panica survine dupa ce a condus o jumatate de ora . Indivizii care solicita asistenta medicala pentru atacurile de panica vor descri e de regula frica drept intensa si relateaza ca ei se gândesc ca sunt pe punctul de a muri, de a si pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a înnebuni". De regula, ei relateaza, de asemenea, dorinta imperioasa de a fugi oriunde din locul în care a survenit atacul. Atacurile recurente de panica inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situational, desi atacuri inopinate pot persista. Aparitia de atacuri de panica inopinate este ceruta pentru diagnosticul de panica (cu sau fara agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispuse situational sunt frecvente în panica, dar pot surveni si în contextul altor tulburar i anxioase si în cel al altor tulburari mentale. De exemplu, atacurile de panica circumscrise situational sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie s ociala (de ex., persoana experienteaza un atac de panica de fiecare data când trebuie sa vorbeasca în public) si cu fobii specifice (de ex., o persoana cu fobie de câini, experienteaza un atac de panica ori de câte ori întâlneste un câine care latra ) pe când atacurile de panica predispuse situational survin de regula în anxietatea generalizata (de ex., dupa ce a vazut la televizor programe noi care anunta un declin economic, persoana devine extrem de preocup ata de finantele sale si intr a într un atac de panica) si stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experienteaza uneori atacuri de panica atunci când este confruntata cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui barbat care i aminteste de atacatorul sau). în precizarea semnificatiei diagnostice diferentiale a unui atac de panica, este important sa se ia în consideratie contextul în care apar atacurile de panica. Distinctia intre atacurile inopinate si atacurile de panica circumscri se situat ional si predispuse situational este esentiala, deoarece atacurile de panica inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panica (vezi pag. 433). A stabili d aca un istoric de atacuri de panica justifica diagnosticul de panica este însa c ompli cat de faptul ca nu totdeauna exista o relatie exclusiva între tipul de atac de panica si diagnostic. De exemplu, desi diagnosticul de panica necesita, prin definitie, ca cel putin unele dintre atacurile de panica sa fie inopinate, indivizii cu panica rel ateaza frecvent ca au atacuri circumscrise situational sau predispuse situational. Ca a tare, considerarea atenta a focarului anxietatii asociate cu atacurile de panica, este , de asemenea, importanta în efectuarea diagnosticului diferential. Spre ilustr are, sa considera m cazul unei femei care un atac de panica înainte de a vorbi la o întrunir e publica. Daca aceasta femeie afirma ca focarul anxietatii sale este faptul ca ea poate muri printr un atac iminent de cord, si daca sunt satisfacute si alte crite rii de diagnostic, ea poate avea panica. Daca, pe de alta parte, aceasta femeie afirma ca focarul anxietatii sale nu este atacul de panica în sine, ci teama de a nu fi pusa tn Tulburarile Anxioase dificultate sau umilita, arunci este posibil ca acea sta femeie sa aiba fobie so ciala. Problemele de diagnostic controversate, referitoare la cazurile de limita, sunt discutate în sectiunile de Diagnostic diferential" ale textelor pentru tulburarile în care pot apare atacuri de panica. Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panica Nota: Un atac de panica nu este o tulburare codificabila. Se codifica diagnosticul specific în care survin atacurile de panica (de ex., 300.21 Panica cu agorafobie [pag. 441]. O perioada distincta de frica intensa sau de disconf ort în care patru (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome apar brusc si ating culmea în decurs de 10 minute: (1) palpitatii, batai puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiratii; (3) tremor sau trepidatie; (4) senzatii de scurtare a respiratiei sau de strangulare; (5) senzatie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) greata sau detresa abdominala; (8) senzatie de ameteala, dezechilibru, vertij sau lesin; (9)derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detasare de sine însusi); (10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; (11) frica de moarte; (12) parestezii (senzatii de amorteala sau de furnicaturi); (13) frisoane sau valuri de caldura Agorafobia Elemente Pentru ca agorafobia survine în contextul panicii cu agorafobie si al agorafobiei fara istoric de panica, textul si setul de criterii pentru agorafobie sunt preze ntate separat în aceasta sectiune. Elementul esential al agorafobiei îl constituie anxieta tea în legatura cu faptul de a se afla în locuri sau în situatii din care scaparea poa te fi dificila (sau jenanta), sau în care nu este accesibil ajutorul în eventualitatea unu i atac de panica (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., fri ca de a nu avea un atac subit de ameteala ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxi e tatea duce de regula la o evitare pervasiva a unei diversitati de situatii care pot in clude a fi singur în afara casei, sau a fi singur acasa , a te afla într o multime, a cal atori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau într un ascensor. Unii indivizi sunt capabili sa se expuna ei însisi situatiilor temute, dar îndura ac este experiente cu o teama considerabila. Adesea individul este mai capabil sa se confrunte cu situatia temuta când este însotit de un companion (criteriul B). Evitarea de catre indivizi a situatiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a si îndeplini responsabilitatile domestice (de ex., me rsul Panica 433 433 la cumparaturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitar ea fobica nu e ste explicata mai bine de alta tulburare mentala (criteriul C). Diagnosticul diferen tial, pentru a distinge agorafobia de fobia sociala si de fobia specifica, precum si d e anxietatea de separare severa poate fi dificil, deoarece toate aceste conditii s e caracterizeaza prin evitarea anumitor situatii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limita sunt discutate în sectiunile de Diagnostic diferential" ale textelor pentru tulburarile în care comportamentul evitant este u n element esential sau asociat. Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie Nota: Agorafobia nu este o tulburare codificabila. Se codifica tulburarea specifica în care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panica cu agorafobie (pag. 441) sau 300.22 Agorafobie fara istoric de panica (pag. 441)]. A. Anxietate în legatura cu a te afla în locuri sau situatii din care scaparea este dificila (sau jenanta) ori în care nu poate fi accesibil ajutorul în eventua litatea unui atac de panica inopinat sau predispus situational, or i a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implica de regula grupe de situatii care includ faptul de a te afla singur în afara casei, a te afla în multime sau a sta la rând, a te afla pe un pod si a calatori cu autobuzul, trenul sau automobilul. Nota: Se ia în consideratie diagnosticul de fobie specifica, daca evitarea este limitata la una sau numai la câteva situatii specifice, ori cel de fobie sociala, daca evitarea este limitata la situatii sociale. B. Situatiile sunt evitate (de ex., calato riile sunt restrânse) sau chiar sunt îndurate cu o detresa marcata ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panica sau simptome similare panicii, ori necesita prezenta unui companion. C. Anxietatea sau evitarea fobica nu este explicata mai bine de alta tu lburare mentala, cum ar fi fobia sociala (de ex., evitarea limitata la situatiile social e din cauza fricii de punere în dificultate), fobia specifica (de ex., evitarea limitata la o singura situatie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo com pulsiva (de ex., evitarea murdariei, la cineva cu obsesia contaminarii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociati cu un stresor sever) , sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonarii casei sau a rudelor). Panica Elemente de diagnosti c Elementul esential al panicii îl constituie prezenta de atacuri de panica inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel putin o luna de preocupare persistenta în legatura cu faptul de a nu avea un alt atac de panica, teama în legatura cu posibilele implicatii sau consecinte ale atacurilor de panica ori o modificare semnificativa de comportament în raport cu atacurile (criteriul A). Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei subst ante (de ex., intoxicatiei cu cafeina) ori ale unei conditii medicale generale (de ex ., Tulburarile Anxioase hipertiroidismul) (criteriul C), în fine, atacurile de panica nu sunt explicate ma i bine de alta tulburare mentala (de ex., de fobia specifica sau sociala, tulburar ea obsesivo compulsiva, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriu l D), în functie de faptul daca sunt satisfacute sau nu criteriile pentru agorafobie
(vezi pag. 433), este diagnosticata, fie 300.21 Panica cu agorafobie, fie 300.01 Panica fara agorafobie (criteriul B). Un atac de panica inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu este asociat imediat cu un declansator situational (adica, survine din senin"). Declansatorii situationali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect sau situatie fobica ) sau interni (de ex., excitatia fiziologica) pentru individ , în unele cazuri, desi un declansator situational este evident pentru clinician, acesta po ate sa nu fie usor de identificat de catre individul care experienteaza atacul de panic a. De exemplu, un individ poate sa nu identifice imediat excitatia fiziologica crescut a indusa de de o camera calda, neaerisita, sau senzatia de lesin produsa de statul ghemuit ca declansatori pentru un atac de panica si ca atare astfel de atacuri s unt considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel putin doua atacuri de panica inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai multi indivizi au de re gula mai multe. Indivizii cu panica au, de asemenea, si atacuri de panica predispuse situational (adica, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un decla nsator situational, dar nu sunt asociate în mod constant cu acesta). Atacurile circumscri se situational (adica, atacurile care survin aproape constant si imediat la expuner ea la un declansator situational) pot apare, de asemenea, dar sunt mai putin frecvente . Frecventa si severitatea atacurilor de panica variaza foarte mult. De exemplu, unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe saptamâna) care survin regulat timp de luni de zile, odata. Altii relateaza ca au scurte accese de atac uri mai frecvente (de ex., zilnic, timp de o saptamâna), separate prin saptamâni sau luni fa ra nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai putin frecvente (de ex., doua atacuri în fiecare luna), timp de multi ani. Atacurile limitate ca simptome (adica, atacuri le care sunt identice cu atacurile de panica complete", cu exceptia faptului ca anxietate a sau frica subita este acompaniata de mai putin de 4 dintre cele 13 simptome aditionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panica. Desi distinctia dintre atacurile de panica si atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrara, atacurile de
panica complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai
mare a serviciilor de as istenta medicala, o deteriorare functionala mai mare, o
calitate a vietii mai rea. Cei mai multi indivizi care au atacuri limitate ca si mptome au avut atacuri de panica complete la un moment dat în cursul tulburarii. Indivizii cu panica manifesta preocupar i sau interpreta ri în legatura cu implicatiile sau consecintele atacurilor de panica. Unii se tem de faptul ca ata curile indica prezenta unei maladii nediagnosticate care le pericliteaza viata (de ex., o maladie cardiaca, o criza epileptica), în dispretul testarilor medicale repetate s i al reasigurarilor, ei ramân tematori si sceptici în legatura cu faptul ca nu au o malad ie care sa le puna viata în pericol. Altii se tem ca atacurile de panica sunt un indi ciu al faptului ca ei vor înnebuni", îsi vor pierd e controlul sau ca sunt vulnerabili emotional. Unii indivizi cu atacuri de panica recurente îsi modifica în mod semnificativ comportamentul (de ex., îsi abandoneaza serviciul) ca raspuns la atacuri, dar neaga teama de a nu avea un alt atac sau preocuparile referitoare l a consecintele atacurilor lor de panica. Preocuparile referitoare la atacul urmato r ori la implicatiile sale sunt asociate adesea cu aparitia unui comportament de evita re care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), în c are caz es te diagnosticata panica cu agorafobie. Panica 435 435 Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Pe lânga preocuparea în legatura cu atacurile de panica si implicatiile lor, multi indivizi cu panica relateaza, de asemenea, o anxietate constanta sau intermitenta care nu este centrata pe o anumita situatie sau eveniment Altii devin excesiv de tematon în legatura cu consecintele activitatilor sau experientelor rutiniere, în special ale celor referitoare la sanatate sau la separarea de fiinta iubita De exemplu, indi vizii cu panica anticipeaza adesea un deznodamânt catastrofic dmtr un simptom somatic usor sau dmtr un efect secundar al unui medicament (de ex , ideea ca o cefalee indica o tumora cerebrala sau o cr iza hipertensiva) Astfel de indivizi sunt adesea mult mai putin toleranti la efectele secundare ale medicamentelor si necesita în general o reasigurare continua în scopul luarii medicamentelor La indivizii al caror atac de panica nu a fost tratat sau a fos t diagnosticat eron at, convingerea ca ei au o maladie nedetectata care le pune în pericol viata poate duce, atât la o anxietate cronica debilitanta, cât si la la consultatii excesive în unitatile de asistenta medicala Acest pattern poate fi perturbant, atâ t emotional , cât si financiar în unele cazuri, pierderea sau ruperea relatiilor interpersonale importante (de ex , plecarea de acasa sau viata pe propriile speze, divortul) este asociata cu debutul sau exacerbarea panicii Demoralizarea este o consecinta co muna, cu multi indivi zi devenind descurajati, jenati si nefericiti în legatura cu îndeplinirea rutmelor lor normale Ei atribuie adesea aceasta problema unei lipse de forta" sau de caracter" Aceasta demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de problemele specifice în raport cu panica Acesti indivizi pot absenta frecvent de l a serviciu sau de la scoala pentru vizite la doctor sau la camerele de garda, care pot duce la somaj sau la abandonarea scolii Procentele de tulburarea depresiva majora comorb ida variaza foartemult, mergând de la 10% la 65% indivizii cu panica La aproximativ o treime dintre indivizii cu ambele tulburari, depresia precede debutul panicii în restul de doua treimi, depresia survine concomitent cu, sau dupa debutul panicii Un subse t de indivizi îsi trateaza anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unu dintre ei pot dezvolta o tulburare în legatura cu o substanta, drept consecinta Comorbiditatea cu alte tulburari anxioase este, de asemenea, frecventa, în special în mediile clinice si la indivizii cu agorafobie mai severa Fobia sociala si anxietatea generalizata au fost raportate la 15% 30% dintre indiviza cu panica, fobia specifica la 2% 20%, iar tulburarea obsesivo compulsiva în pâna la 10%. Desi literatura sugereaza ca stresul p osttraumatic a fost constatat la 2% 10% dintr e indivizii cu panica, unele date sugereaza ca procentele pot fi mai mari când simptomele posttraumatice sunt cercetate sistematic Anxietatea de separare în copilarie a fost asociata cu aceasta tulburare Comorbi ditatea si suprapunerea simptomelor cu hipocondna sunt frecvente Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care sa aiba valoare diagnostica pentru panica S a observat însa, ca o sene de date de laborator sunt anor male la grupele de indivizi cu atacuri de panica în raport cu subiectii de control Unu indivizi cu panica prezinta semne de alcaloza respiratorie compensata (adica, scaderea concentratiei bioxidului de carbon si bicarbonatului, cu un pH aproape normal) Ata curile de panica, Tulburarile Anxioase drept raspuns la infuzia de lactat de sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon , sunt mai frecvente în panica decât la subiectii de control sau la indivizii cu anxietate generalizata Datele examinarii somatice s i conditiile medicale generale asociate. O tahicardie tranzitorie si o crestere moderata a presiunii sanguine sistolice pot surveni în cursul unor atacuri de panica O sene de studii au identificat o comorbiditate semnificativa între panica si numeroase con ditii si simptome medicale generale incluzând, dar nu limitate la acestea, aritmnle cardiace, hipertiroidismul, maladia pulmonara obstructiva cronica si sindromul colonului iritabil Natura asocierii (adica, relatia cauza efect) dintre panica si aceste conditii ramâne însa neclara Desi o sene de studii au sugerat ca atât prolapsul valvei mitrale, cât si maladia tiroidiana sunt mai frecvente printre indivizii cu panica decât în populatia generala, alte studii nu au constatat nici o diferenta în prevalenta Elemente specifice culturii si sexului In unele culturi, atacurile de panica pot comporta o frica intensa de farmece sa u de magie Panica, asa cum este descrisa aici, a fost reperata în studiile epidemiologice din întreaga lume în afara de aceasta, un numar de conditii incluse in Glosarul sindromelor circumscrise cultural (vezi anexa I) pot ti in legatura c u panica Lnele grupuri etnice sau culturale restrâng participarea femeilor la viata publ ca, si acest fapt trebuie distins de agorafobie Panica fara agorafo bie est e diagnosticata de doua ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei decât la barbati Prevalenta Desi ratele prevalenta pe viata ale panicii (cu sau fara agorafobie) pe esantioa ne comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele m ai multe studii au rapor tat rate de prevalenta de \% 2% Ratele de prevalenta pe un an variaza între 0,5 % si 1,5% Ratele de prevalenta ale panicii în esantioanele clinice sunt considerabil ma i mari De exemplu, panica este diagnosticata la 10% dintre indivi zii trimisi pent ru evaluarea starii de sanatate mentala în unitatile medicale generale, ratele de prevalenta variaza între 10% si 30% în chnicile de ORL (tulburari vestibulare), pneumologie si neurologie, si cresc pâna la 60% în chnicile de cardiologie Aproximativ o treime pana la jumatate dintre indivizii diagnosticati cu panica în esantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate ca un procent mult mai mare de agorafobie este întâlnit în esantioanele clinice Evolutie Etatea la debut a panicii variaza considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz a între ultima parte a adolescentei si mijlocul anilor 30 Poate exista o distributie bimodala cu un pic în ultima parte a adolescentei si cu un al doilea pic, mai mic, la mijlocul anilor 30 Un mic numar de cazuri încep în copilarie, iar debutul dupa etatea de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni Descrierile retrospective al e indivizilor vazuti în conditii clinice sugereaza ca evolutia uzuala este cronica, dar cu ameliorari si agravari Unu indivizi p ot avea accese episodice, cu ani de Panica 437 437 remisiune între ele, iar altii pot avea o simptomatologie severa continua. Atacuri le cu simptome limitate sunt mai frecvente, daca evolutia panicii este cronica . De si agorafobia poate surveni oricând, d ebutul sau are loc de regula în primul an de la aparitia atacurilor de panica recurente. Evolutia agorafobiei si relatia sa cu evolutia atacurilor de panica sunt variabile, în unele cazuri, o reducere sau remisiune a atacurilor de panica poate fi urmata st râns de o reducere corespunzatoare a evitarii agorafobice si a anxietatii, în altele, agorafobia poat e deveni cronica, indiferent de prezenta sau absenta atacurilor de panica. Unii indivizi relateaza ca ei pot reduce frecventa atacurilor de panica prin evi tare a anumitor situatii. Studiile de urmarire naturala a indivizilor tratati în unitati de cura tertiara (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaza ca la 6 10 ani dupa tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40% 50% sun t ameliorati, dar simptomatici, iar restul de 20% 30% au simptome care sunt aceleasi sau chiar mai severe. Pattern familial Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panica sa prezin te panica de 8 ori mai mult (decât populatia generala ). S a constatat ca daca panica debuteaza înainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I sa aiba panica de 20 de ori mai mult (decât populatia generala), în conditii clinice însa, jumatate pâna la trei sferturi dintre indivizii cu panica n u au nici o ruda biolo gica de gradul I afectata. Studiile pe gemeni indica o contributie genetica la dezvoltarea panicii. Diagnostic diferential Diagnosticul de panica nu se pune daca atacurile de panica sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale, caz în care este diagnosticata o tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale generale (vezi pag. 476). Exemplele de conditii medicale generale care pot cauza atacuri de panica includ hipertiroidismul, hiperparatir oidismul, feocromocitomu l, disfunctiile vestibulare, crizele epileptice si conditiile cardiace (de ex., aritmiile, tahicardia supraventriculara). Testele de laborator adecvate (de ex., concentratiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinaril e somatic e (de ex., pentru conditiile cardiace) pot fi utile în precizarea rolului etiologic al unei conditii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticata, daca atacurile de panica sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei substante (adica, a unui drog de abuz, a unui medicament), în care caz este diagnosticata o tulburare anxioasa indusa de o substanta (vezi pag. 479). Intoxicatia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocaina, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinenta de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panica . Daca însa, atacurile de panica continua sa survina si înafara contextului de uz de o substanta (de ex., mult timp dupa ce efectele intoxicatiei sau abstinentei au încetat), trebuie sa fie luat în consideratie diagnosticul de panica, în plus, deoarece panica precede uzul de o substanta la unii indivizi si poate fi asociat a cu un uz crescut de o substanta în scop de automedicat ie, trebuie luat un istoric detaliat pentru a stabili daca individul a avut un atac de panica anterior uzulu i excesiv de substanta. Daca acesta este cazul, trebuie luat în consideratie un Tulburarile Anxioase diagnostic de dependenta sau abuz de o sub stanta. Elemente, cum ar fi debutul dupa etatea de 45 de ani sau prezenta de simptome atipice în cursul unui atac de panica (de ex., vertij, pierderea cunostintei, pierderea controlului vezicii uri nare sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaza posibilitatea c a o conditie medicala generala sau o substanta sa fie cauza simptomelor atacului de panica. Panica trebuie sa fie distinsa de alte tulburari mentale (de ex., de alte tulbur ari anxioase si de tulburarile psihotice) care au ca eleme nt asociat atacuri de pan ica. Prin definitie, panica este caracterizata prin atacuri de panica inopinate (spontane, nesemnalizate, din senin"). Asa cum s a discutat anterior (vezi pag. 430), exista trei tipuri de atacuri de panica inopinate, circumscrise situationa l si predispuse situational. Prezenta de atacuri de panica inopinate recurente, fi e initial, fie mai târziu în cursul evolutiei, este necesara pentru diagnosticul de panica. Din contra, atacurile de panica survenind în contextul altor tulburari anxioase sunt circumscrise situational sau predispuse situational [de ex., în fobi a sociala sunt declansate de situatii sociale; în fobia specifica sunt declansate de un obiect sau de o situatie; în anxietatea generalizata sunt declansate de preocupare ; în tulburarea obsesivo compulsiva sunt declansate de expunerea la un obiect sau situatie în legatura cu o obsesie (de ex., expunerea la murdarie a cuiva cu obsesia contaminarii); în stresul posttraumatic sunt declansate de stimuli care amintesc stresorul]. în unele cazuri, individul poate avea dificultati în identificarea semnalelor declansatoare ale atacului de panica . De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panica declansat de cognitii sau simptome fiziologice similare cu acele a care survin în cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de detasare). Aceste simptome pot sa nu fie asociate usor de catre individ cu evenimentul declansant. Daca atacurile de panica survin numai în situatii care pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panica trebuie sa fie atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, la o persoana care a fost violata în timp ce se afla singura acasa si care experimenteaza atacuri de panica numai când nu se afla nimeni în jur, trebuie luat în considerare diagnosticul de stres posttraumatic în locul diagnosticului de panica. Daca însa persoana experimenteaza atacuri de panica inopinate si în alte situatii, atunci trebuie lua t în considerare diagnosticul aditional de pan ica. Focalizarea anxietatii ajuta, de asemenea, la diferentierea panicii cu agorafobi e de alte tulburari caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobica este asociata cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu ave a un atac de panica sau senzatii similare panicii, pe când evitarea în alte tulburari est e asociata cu o preocupare referitoare la consecintele negative sau daunatoare datorate obiectului sau situatiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire si de punere în dificultate, în fobia sociala; caderea dintr un loc înalt în fobia specifica de înaltimi; separarea de parinti în anxietatea de separare; persecutia în tulburarea deliranta). Diferentierea fobiei specifice de tip situational, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificila, deoarece ambele tulburari pot include atacuri de panica si d e evitare la aceleasi tipuri de situatii (de ex., la condus, zbor, transport publi c, spatii închise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizata prin debutul initial al un or atacuri de panica inopinate si evitarea ulterioara a numeroase situatii consider ate a Panica 439 439 fi posibili declansatori ai atacurilor de panica. Tipic, fobia specifica de tip situatio nal, este caracterizata prin evitare situationala, în absenta unor atacu ri de panica inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad între aceste patternuri si necesit a judecata clinica în alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi ut ili în efectuarea acestei judecati: focarul anxietatii, tipul si numarul atac urilor de panica, numarul situatiilor evitate si nivelul anxietatii intercurente. De exemplu, un individ, caruia mai înainte nu i era frica de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panica într un ascensor si începe sa se teama sa mai mearga la servici u, pentru ca este obligat sa ia ascensorul pâna la biroul sau de la etajul 24. Daca acest in s are în continuare atacuri de panica numai în ascensoare (chiar daca focarul anxietatii este atacul de panica), atunci un diagnostic de fobie specifica poate fi ma i ad ecvat. Daca, însa, individul experienteaza atacuri de panica inopinate în alte situatii, si
începe sa evite sau sa îndure cu teama alte situatii din cauza anticiparii anxioase a unui atac de panica, atunci poate fi justificat un diagnostic de panica cu agorafobie, în afara de aceasta, prezenta unei aprehensiuni pervasive în legatura cu faptul de a avea un atac de panica, chiar când nu anticipeaza expunerea la o situatie fobica, justifica, de asemenea, diagnosticul de panica cu agorafobie. D aca individul are atacuri de panica inopinate ulterioare în alte situatii, dar nu dezv olta în plus nici evitare sau îndurarea cu teama, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fara agorafobie. Daca focarul evitarii nu este în legatura cu faptul de a a vea un atac de panica, ci intereseaza alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat în consideratie diagnosticul aditional de fobie specifica. în mod similar, distinctia dintre fobia sociala si panica cu agorafob ie poate fi dificila, în special când exista numai evitarea situatiilor sociale. De exemplu, indivizii cu panica cu agorafobie si cei cu fobie sociala pot evita ambii situat iile de îmbulzeala (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Foc arul anxietatii si tipul de atacuri de panica pot fi utile în efectuarea acestei distin ctii. De exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi în public, are un ata c de panica în timp ce tine 6 conferinta, si începe sa se teama sa nu se dea î n spectac ol. Daca ulterior, acest individ are atacuri de panica numai la situatii de function are sociala si daca aceste atacuri sunt însotite de frica de a nu fi pus în dificultate si umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie sociala. Daca însa , individ ul continua sa experienteze atacuri de panica inopinate si în alte situatii, atunci a r putea fi justificat diagnosticul de panica cu agorafobie. Indivizii cu fobie soc iala se tem de scrutare, si au rar un atac de panica când sunt singuri, pe când indivizii cu panica cu agorafobie pot fi mai anxiosi în situatiile în care trebuie sa se afle far a un companion de încredere, în afara de aceasta, atacurile de panica nocturne care desteapta un individ din somn sunt caracteristice panicii. Când sunt satisfacute criteriile, atât pentru panica, cât si pentru alta tulburare anxioasa sau afectiva, trebuie sa fie diagnosticate ambele tulburari. Daca însa, a par atacuri inopinate de panica în contextul altei tulburari (de ex., tulburarea depre siva majora sau anxietatea generalizata), dar nu sunt acompaniate timp de o luna sau mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupari asociate sau de o modificare de comportament, diagnosticul aditional de panica nu este pus. Pentru ca indivizii cu panica îsi p ot autotrata simptomele, tulburarile comorbide în legatura cu o substanta, (cel mai adesea în legatura cu cannabisul, alcoolul si cocaina) nu sunt rare. Tulburarile Anxioase Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica fara Agorafobie A. Atât (1), cât si (2): (1) atacuri de panica inopinate recurente (vezi pag. 432); (2) cel putin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o luna (sau mai mult) de unul (sau mai muite) dintre urmatoarele: (a) preocupare persistenta în legatura cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b) teama în legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de ex., teama de a nu si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau de a nu înnebuni"); (c) o modificare semnificativa de comportament în legatura cu atacurile. B. Absenta agorafobiei (vezi pag. 433). C. Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). D. Atacurile de panica nu sunt ex plicate mai bine de alta tulburare mentala, cum ar fi fobia sociala (de ex., aparitie la situatii sociale temute), fobia specifica (de ex., la expunerea la o situatie fobica specifica), tulburarea obsesivo compulsiva (de ex., la expunerea la murdarie a cui va cu obsesia contaminarii), stresul posttraumatic (de ex., ca raspuns la stimulii asociati cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca raspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate). 300.22 Agorafobia fara istoric de Panica Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica cu Agorafobie A Atât (1), cât si (2) (1) atacuri de panica inopinate recurente (vezi pag 432), (2) cel putin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o luna (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre urmatoarele (a) preocupare persistenta în legatura cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare, (b)teama în legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de ex, teama de a nu si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, de a nu înnebuni"), (c) o modificare semnificativa de comportament în legatura cu atacurile B Prezenta agorafobiei (vezi pag 433) C Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale (de ex , hipertiroidismul) D Atacurile de panica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala , cum ar fi fobia sociala (de ex, aparitia la expunerea la situatii sociale temute), fobia specifica (de ex, la expunerea la o situatie fobica spe cifica), tulburarea obsesivo compulsiva (de ex , expunerea la murdarie a cuiva cu obsesia contaminarii), stresul posttraumatic (de ex, ca raspuns la stimuln asociati cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex , ca raspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate; 300.22 Agorafobia fara istoric de Panica Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale agorafobiei fara istoric de panica sunt similare cu cel e ale panica cu agorafobie, cu exceptia faptului ca fnca este centrata pe aparitia un or simptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor atacuri cu simptome limitate decât pe atacuri de panica complete Indivizii cu aceasta tulbuiare au agorafobie (vezi pag 433) (criteriul A) Simptomele similare panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome mentionate la atacul de panic a (vezi pag 432) sau alte simptome cai e pot fi incapacitante sau mcomodante (de e x , pierderea controlului vezicii urmare, \ omatul în public) De exemplu, un individ s e poate teme sa nu aiba o cetalee sau simptome cardiace severe >i sa nu existe posibilitatea sa i se acorde ajutor Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panica nu trebuie sa fi fost satifacute niciodata (criteriul B), iar simptomele nu treb uie sa se datoieze efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex , un drog de ab uz, un medicament) ori ale unei condiL medicale generale (criteriul C) Daca este Tulburarile Anxioase prezenta o conditie medicala generala asociata (de ex., o condi tie cardiaca), f rica de a fi incapacitat sau pus în dificultate de aparitia simptomelor (de ex., de lesin) este clar în exces fata de cea care este asociata de regula cu conditia (criteriul D). Când este pus un diagnostic de agorafobie fara. istoric de pan ica, trebuie sa ne asi guram ca evitarea este caracteristica agorafobiei si nu poate fi explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (de ex., fobia specifica sau fobia sociala) sau de pe axa II (de ex., tulburarea de personalitate evitanta ). Elemente specifice culturii si sexului Unele grupuri culturale sau etnice restrâng participarea femeilor la viata publica, si acest fapt trebuie sa fie distins de agorafobie. Aceasta tulburare e ste diagnosticata, de departe, mult mai frecvent la femei decât la barba ti. Prevalenta în conditii clinice, aproape toti indivizii (peste 95%) care prezinta agorafobie au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panica. Din contra, prevalenta agorafobiei fara istoric de panica pe esantioanele epidemiologice a f ost raportata ca fiind mai mare decât cea pentru panica cu agorafobie. Problemele referitoare la evaluare par a fi exagerat însa procentele raportate în studiile epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr un studiu epidemiologie carora le a fost pus diagnosticul de agorafobie fara istoric de panica, au fost reevaluati de clinicieni utilizând scheme de interviuri standardizate. S a constatat ca majorit atea prezentau fobii specifice si nu agorafobie. Evolutie Se stie relativ putin despre evolutia agorafobiei fara istoric de panica. Date d e istoric sugereaza ca unele cazuri pot persista timp de ani si pot fi asociate cu o deteriorare considerabila. Diagnostic diferential Agorafobia fara istoric de panica se distinge de panica cu agorafobie prin absenta unui istoric de atacuri de panica inopinate si recurente. Evitarea în agorafobia fara istoric de panica rezulta din frica de incapacitate sau umilire datorata simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curând decât din frica de un atac complet de panica, asa cum este cazul în panica cu agorafobie. Diagnosticul de panica cu agorafobie ramâne adecvat în cazurile în care atacurile de panica se remit, dar agorafobia continua sa fie experienta ta. Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, sa fie distinse de agorafobia fara istoric de panica, în fobia sociala, indivizii evita situatiile sociale sau de fun ctionare în care ei se tem ca pot actiona într un mod umilitor sau jenant, în fobia specifica, indivizii evita obiectul sau situatia specifica temuta, în tul burarea depresiva majora, indivizii pot evita sa plece de acasa din cauza apatiei, pierderii energ iei si anhedoniei. Fricile de persecutie (ca în tulburarea deliranta) si fricile de contaminare (ca în tulburarea obsesivo compulsiva) pot duce, de asemenea, frecvent la evitare, în anxietatea de separare, copiii evita situatiile care i du c departe de casa sau de rudele apropiate. JE padsE un ap snpojd jedppuE jnpipnfajd ad E4Ei4uaD TJ 34Eod EDIIJ tpupads nes paiqo un nD SIIUJEJUI o EZEsdppuE pusp uo 'ei uazajd ui EJJE as pueo nes EAisaDX3 îs e^ua^sisjad ' E4eDiEui EDUJ o EZE34U3iiadx3 jnptAipuj 'O jnuajtiD) (ED iuEd ap Duotsi EJEJ BtqojBJO§B no BDiuEd 'EjEpos Eiqoj 'ajBJBdas ap Ea4E43ixuE 'Dp 'EAistnduiOD OAisasqo BajBinqjn^ ap padsE un ap snpojd jedppuE jnpipnfajd ad E4Ei4uaD TJ 34Eod EDIIJ tpupads nes paiqo un nD SIIUJEJUI o EZEsdppuE pusp uo 'ei uazajd ui EJJE as pueo nes EAisaDX3 îs e^ua^sisjad ' E4eDiEui EDUJ o EZE34U3iiadx3 jnptAipuj 'O jnuajtiD) (ED iuEd ap Duotsi EJEJ BtqojBJO§B no BDiuEd 'EjEpos Eiqoj 'ajBJBdas ap Ea4E43ixuE 'Dp 'EAistnduiOD OAisasqo BajBinqjn^ ap / xa ap) EjB4uaui aiBjnqjn; BtjB ap autq IBU I atBDTi^xa 4uns nu tpiqoj BaiBtiAa nBS BDiuBd ap ajun^Bte 'Ba^Btatxuv '(d inuatii D) aDijpads ptqoj njBDpsouSBtp Ba^uiBui iun] 9 upnd taD ^etsisaad TJ BS amqan atauiotduits 'IUB 81 3P ea}B}3 qns itziAiput Bq "(H inuatuD) aiqoj o B3AB B ap j ntdBj ap tiqBiapisuoD e^Esaitap atsa BUBOSjad BDBP uo 'etepos B}EIA nBS BjEUOisajojd BaiBuoipunj no 'lauEOSiad E EUEippoD Eupnj no AitEDijiuuias EZEaiajiatut tnjnjnunts tuiutBtui B ESEOTXUB EajBdppuE nss EDUJ 'EaaEiiAa B3Bp iBuinu atsa jnDpsou§ETQ "(Q inua ^uo) BuiBat no }Einpui a^sa uoaun isap Diqoj jntnmps 'BasapB IBUI p^ 'tndoj nD JHZBD aij nu ES atBod EtsaDB '(D B4BDiji4sntau îs atsa BAisaJxa a^sa joy EDIJJ BD DsounDaj ajEjnqynt EjSEaDE îs itiuaDsatopE ED atBo; n^ '(Q£t '§Bd IZBA) Euoi4Bn;ts sndsipajd nBS suDsumDjp EDiuBd ap DB4B mun BUIJOJ Bnj atEod sundsEJ 4530 v '(9 4Eip3Uii SOIXUB sundsBJ un jiqEUBAui EDBOAOjd oiqoj jnjnuips BJ (V jnuatiJD) JBp 34nDsounD3J ij ^od SJBD '3su3suinDjp ipEntis nES 34D3iqo 3p B4U34Sisi3d îs B4B3JBUI EDUj 3in4t4SuoD yi sDijpads taiqoj tE jBpuasa yn4uauiatg p ap (e duiis eiqoj ' ejqod 6Z'00£ na e n6ej ap eiepose BSD ap ei saaxa uj jep a;sa v 'Bjepose e ejaua6 e BDipaiu o e^uazajd ajsa e e 9 ejaua6 a eD!paai uiipuoD jaun uo (luatueDipatu un 'znqe ap Bojp un ' xa ap) aiue;sqns laun a e apajjp aD 6o Ojzjj. joppa^a ezeajo;ep as nu eajeqjnijad '3 '(Ot'V '6ed jzaA) eDiued njiuad aituatuD eiepopm a;nDej.s ies ;so.(. ne nu 'a (aajeip nes e eaiaaie ' xa ap) ipmed ajeiiuujs aujoidoijs joun e ajiuede ap BDUJ. nD ejnie6a ui (££17 6ed tzaA) ja!qoj.ejo6e eiuazajj 'V ap I BJBJ. eiqoj.ejo6v ZZ'00£ ap BjEDtpaui EiitpuoD nD ejnSaj ap BtBpose eaD ap Btej saDxa UT JEp 3453 BaiBtiAa nBS BDUJ BDEP tEuinu 'snd aij ES ainqsit BDiuBd ap DIJO4SI BJBJ 9iqOJBIO§B ap jnDI4SOU§Eia (UOJlt3 atpBJBUI HD pIAtpUI Un Bt BSSJBt p ' X3 ap) 34B4tnDyip ui isnd tj E ap nBS (tuo4izuBJ4 aDiuiaitDSt unDB4B nD ptAtpui un BJ jnutsaj ' xa 3p) ttB4pBdBDUi y nu B 3p jojdEj nD Binte§3y ui ateaj io\iivdny osid tis ajaun E4tA3 4od 3jBJ3U3§ ajEDipaui ii4'ipuoD a4iumuB nD iiziAtpuj (e duJ!S eiqoj 'jouatue) BD^ 63'00£
'mnm^HUp Tulburarile Anxioase obiectului sau situatiei (de ex., un individ se poate teme de o calatorie cu avi onul din cauza faptului ca este preocupat de caderea avionului, se poate teme de câini din cauza preocuparilor în legatura cu faptul de a fi muscat ori se teme sa conduc a din cauza preocuparilor în legatura cu faptul ca ar putea fi lovit de alte vehicul e pe strada). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupari în legatura cu pierderea controlului, panicarea, manifesta rile somatice ale anxieta tii si fri cii (cum ar fi cresterea ritmului cardiac sau scurtarea respiratiei) si lesinul, care pot surveni la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de sânge si de plagi pot fi, de asemenea, preocupati si de posibilitatea aparitiei unui lesin; indivizii carora le este frica de înaltimi pot fi, de asemenea, preocupati de ameteala, iar cei care se tem de situatii de spatii închise pot fi, de asemenea, preocupati de faptu l de a nu si pierde controlul si de a nu vocifera. Aceste preocupari pot fi extrem de puternice în tipul situational de fobie specifica . Anxietatea este aproape constant simtita imediat la confruntarea cu stimulul fobie (de ex., o persoana cu o fobie specifica de p isici va avea aproape consta nt un raspuns anxios imediat când este fortata sa se confrunte cu o pisica). Nivelul anxietatii sau fricii variaza de regula în functie, atât de gradul de apropiere de stimulul fobie (de ex., frica se intensifica pe masura ce pi sica se apropie si diminua pe masura ce pisica se departeaza), cât si de gradul în care este limitata scaparea de stimulul fobie (de ex., frica se intensifica pe masura ce ascensorul se apropie de jumatatea drumului dintre etaje si diminua când se deschide usa la etajul urmator) . Intensitatea fricii poate sa nu fie însa totdeauna în raport predictibil cu stimulul fobie (de ex., o persoana care se teme de înaltimi poate experienta grade diferite de frica, atunci când traverseaza acelasi pod în ocazii diferit e). Uneori, atacuri de panica autentice sunt experientate ca raspuns la stimuli fobiei, în special când persoana trebuie sa ramâna în situatie sau crede ca scaparea este imposibila. Ocazional, atacurille de panica sunt întârziate si nu apar imediat la conf runtarea cu stimulul fobie. Aceasta întârziere este mai probabila în tipul situational. Deoarece o anxietate anticipatorie intensa survine când persoana este confruntata cu necesitatea de a intra într o situatie fobica, astfel de situatii sunt de regula ev itate. Mai rar, persoana se forteaza sa îndure situatia fobica, dar aceasta este experien tata cu o anxietate intensa. Adultii cu aceasta tulburare recunosc ca fobia este excesiva sau nejustificata .
Diagnosticul va fi cel de tulburare deliranta în loc de f obie specifica la un ind ivid care evita un ascensor din cauza convingerii ca acesta a fost sabotat si care nu recunoaste ca frica sa este excesiva si nejustificata, în afara de aceasta, diagno sticul nu va fi pus daca frica este motivata, dat fiind contextu l de stimuli (de ex., frica de a nu fi împuscat într uri perimetru de vânatoare sau într un cartier periculos). Constientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde sa creasca cu etatea si nu este necesara pentru a pune diagnosticul la copii. Fricile de obiecte sau de situatii circumscrise sunt foarte frecvente, în special în copila rie, dar în multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic. Daca fobia nu interfereaza semnificativ cu functionarea individului sau nu cauzeaza o detresa marcata, diagnosticul nu este pus. De exemplu, o persoana careia îi este frica de serpi pâna la punctul de a manifesta o frica intensa în prezenta serpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specifica da ca traieste într o zona lipsita de serpi, nu si restrânge activitatea de frica serpilor si nu este detresata de faptul ca i este frica de serpi. 300.29 Fobia Specifica (anterior, Fobia Simpla) Subtipuri Urmatoarele subhpun pot fi specificate pentru a indica centra rea fricii sau evitarii în fobia specifica (de ex , fobie specifica de tip de animale) De animale Acest subtip trebuie sa fie specificat daca frica este provocata de animale sau insecte Acest subtip are în general debutul în copilarie De mediu natural Acest subtip trebuie sa fie specificat daca frica este provocata de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, înaltimile sau apa Acest subtip are în general debutul în copilarie De sânge injectii plagi. Acest subtip trebuie specificat daca frica este provocata de vederea sângelui sau a unei plagi, ori de administrarea unei injectii sau a altor proceduri medicale invasive Acest subtip este extrem de frecvent si se caracterizeaza adesea pnntr un raspuns vasovagal puternic De situatii Acest subtip trebuie sa fie specificat daca frica este provocata de o anumita situatie, cum ar fi transportxil public, tunelele, podurile, ascensoarele, zborul, condusul sau spatiile închise Acest subtip are o distributie bimodala a etatii la debut, cu un pic în copilarie si cu un altul la juma tatea anilor 20 Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie sub raportul caracteristicilor sale în legatura cu ratele sexului, patternul de agregare familiala si etatea la debut De alt tip Acest subtip trebuie sa fie specific at daca frica este provocata de alti stimuh Acesti stimuli pot include fr c? ori evitarea situatiilor care pot duce la sufocare, \oma sau contractarea unei maladii, fobia de spatiu" (adica, individul se teme sa nu cada jos, daca se afla departe de un pere te sau de alte mijloace de suport fizic) si fncile copiilor de sunete puternice sau de persoane în uniforma Frecventa subtipunlor m serviciile clinice penrru adulti, de la cel mai frecvent pâna la cel mai rar, este urmatoarea situat ^nal de mediu natural, de sângeinjectn plagi si de animale Studiile pe esantioane comunitare prezinta un pattern usor diferit, cu fobia de înaltimi, de t^iamcm, soareci si insecte mai frecvente s i cu fobiile de alte animale sau de a^e elemente ale mediului natural, cum ar fi furtunile, tunetele si fulgerele mai put n irecvente Fobia de situatii de spatii
închise (un tip situational de fobie) poate fi mai frecventa la batrâni în multe cazur i, este prezent mai mult decât un singur subtip de iobie specifica Faptul de a avea o fobie de un subtip specific tinde sa creasca probabilitatea de a avea o alta fob ie din cadrul aceluiasi subtip (de ex , frica de pisici si de serpi) Când exista mai mult decât un singur subtip de fobie, trebuie sa fie mentionate toate (de ex , fobie specifica, de animale si de mediu natural) Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate Fobia specifica poate duce la un stil de viata restrâns ori interfereaza ca anumite ocupatii, în functe de tipul de fobie De exemplu, promovar ea în functie la serviciu poate fi amenintata de evitarea calatoriilor cu avionul, iar activitatile sociale pot fi restrânse de frica de locuri aglomerate sau de spatii închise Fobme specifice apar concomitent cu alte tulburari anxioase, tulburari afective sau tulburari m legatura cu o substa nta De exemplu, în esantioanele comunitare, procentul coaparihei cu alte tulburari Tulburarile Anxioase merge de la 50% la 80%, aceste procente putând fi mai mari printre indivizii cu fobii specifice cu debut preco ce. In conditii clinice, fobiile specifice sunt f oarte frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburari, în aceste situatii însa, fobiile specifice sunt rar centrul atentiei. Fobia specifica este asociata de regula cu mai putina detresa sau interfereaza ma i putin cu functionarea decât principalele diagnostice comorbide. în general, se estimeaza ca numai 12% 30% dintre indivizi solicita asistenta medicala pentru fobiile lor specifice, în absenta alto r diagnostice, solicitarea asistentei medicale pentru fobii le specifice este foar te posibila în fobiile cu deteriorare functionala mai mare (de ex., fobiile de obiect e sau de situatii care sunt întâlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurd e de plagi sângerânde, de proceduri medicale si conditii medica le este posibil sa solicite mai putin ajutor pentru fobii. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Un raspuns vasovagal constând din lesin este caracteristic fobiei specifice de tip sânge injectii plagi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaza un istor ic de lesin în aceste situatii. Raspunsul fiziologic este caracterizat printr o scur ta accelerare initiala a ritmului cardiac si crestere a presiunii sanguine, urmata de o decelerare a ritmului cardiac si de o scadere a presiunii sanguine care contrast eaza cu accelerarea uzuala a ritmului cardiac si cresterea presiunii sanguine din alt e fobii specifice. Anumite conditii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a evitarii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipu l sânge injectii plagi pot avea efecte daunatoare asupra sanatatii dentare sau somatice, deoarece individul poat e evita obtinerea asistentei medicale necesare, în mod similar, frica de sufocare po ate avea efecte daunatoare asupra sanatatii, când alimentati a este redusa la substant e usor de înghitit ori când medicatia orala este evitata. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Continutul fobiilor variaza în functie de cultura si de etnie. De exemplu, fricile de magie sau de spirite sunt prezente în mu lte culturi si trebuie sa fie consider ate fobie specifica, numai daca frica este excesiva în contextul culturii respective s i cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa. Fobiile specifice pot fi mai frecvente la straturile socioeconomice inferioare, desi datele sunt mixte. La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, accese coleroase, stupefactie sau agatare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc ca fricile lor sunt excesive sau nejustificate si relateaza rar detresa în legatura cu faptul ca au fo bii. Fricile de animale si de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvent e si de regula sunt tranzitorii în copilarie. Un diagnostic de fobie specifica nu este justificat decât daca fricile duc la o deteriorare semnificativa clinic (de ex. , refuzul de a merge la scoala din cauza fricii de a nu întâlni un câine pe strada). în general, rata femei/barbati cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar l a cei mai în etate. Rata sexului variaza a transverso prin diferitele tipuri de fobi i specifice. Aproximativ 75% 90% dintre indivizii cu tipul de animale si de mediu natural sunt femei (cu exceptia fricii de înaltimi, în care procentajul de femei est e de 55% 70%). La fel, aproximativ 75% 90% dintre indivizii cu tipul situational sunt femei. Aproximativ 559c 70% dintre indivizii cu tipul sânge injectii plagi sunt femei. 300.29 Fobia Specifica (anterior, Fobia Simpla) Prevalenta Desi fobiile sunt frecvente în populatia generala, ele duc rar la o deteriorare sa u detresa suficienta care sa justifice un diagnostic de fobie specifica. Prevalent a raportata poate varia în functie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorar ii sau detresei si numarul de tipuri de fobie examinate. Pe esantioanele comunitare , ratele de prevalenta curenta mer g de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalenta pe viata merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalenta scad la cei mai în etate. De asemen ea, estimarile prevalentei variaza pentru diferite tipuri de fobii specifice. Evolutie Primele simptome ale fobiei speci fice apar în copila rie sau la începutul adolescentei si survin la o etate mai mica la femei decât la barbati. De asemenea, etatea medie la debut variaza în functie de tipul de fobie specifica. Etatea la de but pentru fobia specifica de tip situational tind e a fi distribuita bimodal, cu un pic în copilarie si cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de med iu natural (de ex., fobia de înaltimi) tind a începe în special în copilarie, desi multe cazuri noi de fobie de înaltime apar precoce î n viata adulta. Etatea la debut pentr u fobiile specifice de animale si pentru fobiile specifice de sânge injectii plagi se situeaza, de asemenea, în copilarie. Frica de un stimul este prezenta de regula cu câtva timp înainte de a deveni suficient de detres anta si deterioranta spre a fi considerata fobie specifica . Factorii predispozanti la debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau închis într un dulap), atacuril e de panica inopinate în situatii de temu t, observarea unora care sufera un traumatism sau care arata ca le este frica (cum ar fi vederea unora care cad de la înaltime sau carora le este frica în prezenta unor animale) si informatiile transmis e (de ex., avertismentele parintesti repetate în legat ura cu periculozitatea anumit or animale sau relatarile din mass media despre caderile de avioane). Obiectele sau situatiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o amenint are sau au reprezentat o amenintare la un moment dat în cursul evolutiei umane. Fobiile care rezulta din evenimente traumatice sau atacuri de panica inopinate tind a fi extrem de acute în dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatica nu au o etate caracteristica de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaza de reg ula unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice etate). Fobiile specifice din adolescenta cresc sansele, fie de persistenta a fo biei specifice, fie de aparitie a unor fobii suplimentare în viata adulta, dar nu predicteaza aparitia altor tulburari. Fobiile care persista în viata adulta se rem it numai rar (în aproximativ 20% din cazuri). Pattern familial Exista un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor c u fobii specifice. De asemenea, exista un ele date care sugereaza ca poate exista o agregare în familii dupa tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil sa aiba fobii de animale, desi nu în mod necesar de acelasi animal, iar r udele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de tip situational este posibil sa aiba fobii de situatii). Fricile de sânge si de plagi au patternuri familiale extrem de puternice. Tulburarile Anxioase Diagnostic diferential Fobiile specifice difera de celelalte tulburari anxioase prin nivelele de anxiet ate intercurenta. De regula, indivizii cu fobie specifica, contrar celor cu panica c u agorafobie, nu se prezinta cu anxietate pervasiva, deoarece frica lor este limit ata la obiecte sau situatii specifice, circumscrise. Poate apare însa o anticipare anxioa sa generalizata în conditiile în care întâlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile (de ex., când o persoana care se teme de serpi, se deplaseaza printr o zona de desert) sau când evenimente de viata forteaza la o confruntare imediata cu stimulu l fobie (de ex., când o persoana care se teme sa calatoreasca cu avionul este fortat a de circumstante sa o faca). Diferentierea fobiei specifice de tip situational de panica cu agorafobie poa te fi extrem de dificila, deoarece ambele tulburari pot include atacuri de panica si evitarea tipurilor de situatii similare (de ex., condusul, zborul, transportul p ublic si locurile închise). De regula, panica cu agorafobie se caracterizeaza initial prin debutul atacurilor de panica inopinate si ulterior prin evitarea a numeroase sit uatii considerate a fi declansatori posibili ai atacurilor de panica. Tipic, fobia spe cifica de tip situational se caracterizeaza prin evitare siruationala, în absenta atacuril o r de panica inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad între aceste tipuri si este necesara judecata clinica pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru f actori pot fi utili în efectuarea acestei judecati, si anume: focarul fricii, tipul si nu marul atacurilor de panica, numarul situatiilor evitate si nivelul de anxietate interc urenta. De exemplu, un individ, caruia mai înainte nu i a fost frica sau nu a evitat ascensoarele, are un atac de panica într un ascensor si începe sa se teama sa mai mearga la serviciu din cauza necesitatii de a lua ascensorul pâna la biroul sau de la etajul 24. Daca acest individ are în continuare atacuri de panica numai în ascensoare (chiar daca frica este centrata pe atacul de panica), atunci poate fi adecvat un diagnostic de fobie specifica. Daca însa, individul experienteaza atacu ri de panica inopinate în alte situatii si începe sa evite sau sa îndure cu teama alte situatii din cauza fricii de un atac de panica, atunci este justificat diagnosti cul de panica cu agorafobie, în afara de aceasta, prezenta unei aprehensiuni pervasive în legatura cu faptul de a avea un atac de panica, chiar când nu anticipeaza expunere a la o situatie fobica, sustine, de asemenea, un diagnostic de panica cu agorafobi e. Daca individul are atacuri de panica inopinate ulterioare în alte situatii, dar nu dezvolta în plus evitare sau îndurare cu teama, atunci diagnosticul adecvat trebuie sa fie cel de panica fara agorafobie. Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specifica si d e panic a cu agorafobie, în aceste cazuri, luarea în consideratie a focarului preocuparii individului în legatura cu situatia fobica poate fi utila. De exemplu, evitarea faptului de a ramâne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panica inopinate justifica diagnosticul de panica cu agorafobie (daca si alte criterii sunt satisfacute), pe când evitarea fobica ulterioara a unei calatorii cu avionul, daca este datorata temerilor în legatura cu conditiile atmosferice rele si caderea avionului , poate justifica un diagnostic aditional de fobie specifica. Fobia specifica si fobia sociala pot fi diferentiate pe baza focalizarii fricilo r. De exemplu, evitarea faptului de a mânca într un restaurant poate avea la baza temerile în legatura cu aprecierile negativ e din partea altora (adica, fobie soci ala), sau temerile în legatura cu sufocarea (adica, fobie specifica). Contrar evitarii d in fobia specifica, evitarea din stresul posttraumatic urmeaza unui stresor care ameninta viata si este acompaniata de elemente în plus (de ex., reexperientarea 300.29 Fobia Specifica (anterior, Fobia Simpla) traumei si afectul coarctat). în tulburarea obsesivo compulsiva, evitarea este asociata cu continutul obsesiei (de ex., murdarie, contaminare). La indivizii cu anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specifica, daca comportamentul de evitare se limiteaza exclusiv la fricile de separarea de persoanele de care este atasat individul, în afara de aceasta, copiii cu anxietate de separare au adesea asociate fr ici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex. , de hoti, de spargatori, de rapitorii de copii, de accidente de automobil, de calato rie cu avionul) care pot ameninta integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie specifica este rar justificat. Diferentierea dintre hipocondrie si o fobie specifica de alt tip (adica, evitare a situatiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezenta sau absenta convingerii în existenta maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupat i de frica de a avea o maladie, pe când indivizii cu fobie specifica se tem sa nu contracteze o maladie (dar nu cred ca aceasta este deja prezenta). La indivizii cu anorexie nervoasa si bulimie nervoasa, diagnosticul de fobie specifica nu este p us, daca comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor si a semnalelor în legatura cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alta tulburare psihotica poate evita anumite activitati ca raspuns la idei delirante, dar nu recunoaste ca frica sa este ex cesiva sau nejustificata. Fricile sunt foarte frecvente, în special în copilarie, dar ele nu justifica diagnosticul de fobie specifica decât daca exista o interferenta semnificativa cu functionarea sociala, educationala sau profesionala ori o detresa marca ta în legatura cu faptul de a avea fobie. Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia Specifica A. Frica marcata si persistenta, excesiva sau nejustificata, provocata de prezenta sau anticiparea unui obiect sau situatii specifice (de ex., zbor, înaltimi, animale, administrarea unei injectii, vederea sângelui). B. Expunerea la stimulul fobie provoaca aproape în mod constant un raspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panica circumscris situational sau predispus situational. Nota: La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, accese coleroase, stupefactie sau agatare de ceva. C. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata. Nota: La cop ii acest element poate fi absent. D. Situatia (situatiile) fobica es te evitata sau îndurata cu anxietate sau detres a intensa. E. Evitarea, anticiparea anxioasa ori detresa în situatia (situatiile) temuta(e) interfereaza semnificativ cu rutina normala a persoanei, cu activitatea profesionala (sau scolara) ori cu activitati le sau relatiile sociale, ori exist a o detresa marcata în legatura cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel putin 6 luni. Tulburarile Anxioase Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia Specifica (continuare) G. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociata cu obiectul sau situatia specifica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala, cum ar fi tulburarea obsesivo compulsiva (de ex., frica de murdarie, la cineva cu obsesie referitoare la contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociati cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex., evitarea scolii), fobia sociala (de ex., evitarea situatiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus în dificultate), panica cu agor afobie sau agorafobia fara istoric de panica. De specificat tipul: de animale, de mediu natural (de ex., înaltimi, furtuni, apa), de sânge injectii plagi, de tip situational (de ex., de avioane, ascensoare, spatii închise), de alt tip (de ex., evitarea fobica a situatiilor care pot duce la sufocare, voma sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a persoanelor în uniforma .
300.23 Fobia Sociala (Anxietatea Sociala) Elemente de diagnostic Elementul esential al fobiei sociale îl constituie frica persistenta si marcata de situatiile sociale sau de performanta în care poate surveni o punere în dificultate (criteriul A). Expunerea la situatia sociala sau de performanta provoaca aproape în mod constant un raspuns anxios imediat (crit eriul B). Acest raspuns poate lua forma unui atac de panica circumscris situational sau predispus situational (vez i pag. 430). Daca adolescentii si adultii cu aceasta tulburare recunosc ca frica l or este excesiva sau nejustificata (criteriul C), acesta poa te sa nu fie cazul la copii . Cel mai adesea, situatia sociala sau de performanta este evitata, dar uneori este îndurata cu teama (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai daca evitarea, frica ori anticiparea anxioasa a întâlnirii situatiei sociale sa u de performanta interfereaza semnificativ cu rutina cotidiana a persoanei, cu functionarea profesionala sau v iata sociala, ori daca persoana este marcat detresata de faptul ca are fobia (criteri ul E). La indivizii sub 18 ani, simptomele trebuie sa fi pers istat timp de cel putin 6 luni înainte ca fobia sociala sa fie diagnosticata (criteriul F). Frica sau evitarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii med icale generale si nu este explicata mai bine de alta tulbur are mentala (de ex., panic a, anxietate de separare, tulburarea dismorfica corporala, o tulburare de dezvoltar e pervasiva sau tulburarea de personalitate schizoida) (criteriul G). Daca este prezenta alta tulburare mentala sau conditie medicala generala (de ex., balbismu l, maladia Parkinson, anorexia nervoasa), frica sau evitarea nu este limitata la preocuparea referitoare la impactul sau social (criteriul H). în situatiile sociale sau de performanta temute, indivizii cu fobie sociala experienteaza preocupari referitoare la incomodare si se tem ca altii îi vor 300.23 Fobia Sociala (Anxietatea Sociala) considera anxiosi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem sa vorbeasca în public di n cauza preocuparii ca altii vor remarca tremorul vocii sau mâinilor l or ori pot experienta o anxietate extrema când converseaza cu altii, din cauza fricii ca vor parea incoerenti. De asemenea, ei pot evita sa manânce, sa bea ori sa scrie în publi c din cauza fricii de a nu fi pusi în dificultate de faptul ca altii vad ca lor le t remura mâinile. Indivizii cu fobie sociala experienteaza aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitatii, tremuraturi, transpiratie, disconfort gastrointes tinal, diaree, tensiune musculara, congestie faciala, confuzie) în situatiile social e te mute, iar în cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de panica (vezi pag. 432). Congestia fetii poate fi mai tipica pentru fobia sociala . Adultii cu fobie sociala recunosc ca frica este excesiva sau nejustificata, însa n u totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulb urare deliranta în loc de fobie sociala, la un individ care evita sa manânce în public din cauza convingerii ca va fi vazut de politie, si care nu recunoaste ca aceasta fr ica este excesiva si nejustificata. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus daca frica est e justificata, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lectie când nu este pregatit). Persoana cu fobie sociala va evita, de regula, situatiil e temute. Mai rar, pers oana respectiva se va forta sa îndure situatia 'sociala sau de performanta si o va experienta cu o anxietate intensa. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat a poate surveni cu mult înainte de aparitia situatiilor sociale sau pu blice (de ex. , teama în fiecare zi, timp de câteva saptamâni, înainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o c ognitie aprehensiva si la simptome anxioase în situatiile temute care la rândul lor duc la o functionare realmente redusa sau perceputa ca redusa în situatiile temute, ceea ce duce la incomodare si la cresterea anxietatii anticipatorii referitoare la situa tiile temute, si asa mai departe. Frica sau evitarea trebuie sa interfereze semnifi cativ cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala sau scolara, sau cu activitatile ori rel atiile sociale, sau persoana trebuie sa experienteze o detresa marcata în legatura cu a a vea fobia. De exemplu, unei persoane care se teme sa vorbeasc a în public, nu i se va pune diagnosticul de fobie sociala daca aceasta activitate nu este întâlnita în mod rutinier la serviciu sau în clasa, iar persoana nu este incomodata în mod special de aceasta. Fricile de a nu fi pus în dificultate în situatii soci ale sunt frecvente, dar de regula gradul de detresa sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie sociala. Anxietatea sau evitarea sociala tranzitorie este ex trem de frecventa în copilarie si adolescenta (de ex., o adolescen ta poate evita sa manânce de fata cu baietii o scurta perioada de timp, apoi îsi reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persista timp de cel putin 6 lu ni califica pentru diagnosticul de fobie sociala. Specificant Generalizata. Acest specificant poate fi utilizat când fricile sunt în legatura cu cele mai multe situatii (de ex., initierea sau întretinerea conversatiilor, participarea la mici grupuri, întâlniri, a vorbi reprezentantilor autoritatii, a se întretine la petreceri). Indivizii cu fobie sociala, generalizata se tem, atât de situatiile publice de performanta , cât si de situatiile sociale interactionale. Deoarece indivizii cu fobie sociala nu relateaza spontan întreaga lor gama de frici sociale, este util pentru clinician sa treaca în revista cu individul o list a Tulburarile Anxioase a situatiilor sociale si de performanta . Indivizii ale caror manifestari clinic e nu satisfac definitia de generalizata" compun un grup care include persoanele care se tem de o singura situatie de performanta , ca si pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situatiilor sociale. Indivizii cu fobie sociala generalizata este foarte posibil sa prezinte deficite în aptitudinile sociale si sa aiba o deteriorare sociala si profes ionala severa. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Elementele asociate comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critica, evaluarea negat iva sau rejectia, dificultatea în a se afirma, stima de si ne scazuta sau sentimente d e inferioritate. Indivizii cu fobie sociala se tem adesea de evaluarea indirecta d e catre altii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (d e ex., contact vizual redus) sau semne observabile de anxie tate (de ex., mâini reci si umede, tremuraturi, voce tremurata). Indivizii cu fobie sociala obtin rezultate scolare sub posibilitatile lor, din cauza anxietatii sau evitarii participarii în clasa. De asemenea, ei obtin rezultate sub posibilitatile lor la s erviciu, din cauza anxi etatii în timp ce vorbesc în grup, în public ori reprezentantilor autoritatii sau colegilor, o ri din cauza evitarii acestor situatii. Persoanele cu fobie sociala au adesea retel e de suport social reduse, si este putin probabil ca se vor casatori, în cazurile mai s evere, indivizii pot abandona scoala, pot fi someri si nu cauta de lucru din cauza dificultatii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau tin de relatii insatisfacatoare, se abtin complet de la întâlniri sau ramân cu familia lor de origine , în plus, fobia sociala poate fi asociata cu ideatie suicidara , în special când sunt prezente tulburari comorbide. Fobia sociala poate fi asociata cu tulburari anxioase, tulburari afective, tulbu rari în legatura cu o substanta si bulimia nervoasa si pe care de regula le precede, în esantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitanta este prezenta frecven t la indivizii cu fobie sociala generalizata. Date de laborator asociate. Nu a fost reperat nici un test de laborator care sa fie diagnostic pentru fobia sociala, si nu exista nici suficiente probe care sa sustina uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spr e a distinge fobia sociala de alte tulburari anxioase (de ex., panica). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Tabloul clinic si deteriorarea rezultanta difera de la o cultura la alta, în funct ie de exigentele sociale, în anumite culturi (de ex., în Japonia si Coreea), indivizii cu fobie sociala pot dezvolta frici persistente si e xcesive de a nu ofensa pe alti i în situatii sociale, în loc sa fie incomodati. Aceste frici pot lua forma anxietatii extreme, cum ca congestia fetei, contactul fata în fata ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru ceilalti (taijin kiofusho în Japonia). La copii, pot fi prezente vociferari, accese coleroase, stupefactie, statul lipi t sau strâns de o persoana familiara si inhibarea interactiunilor pâna la mutism. Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi în situatii sociale nefamiliare, se retin sa int re în contact cu altii, refuza sa participe la jocul în grup, stau de regula la periferi a activitatilor sociale si încearca sa ramâna în apropierea adultilor familiari. Contrar adultilor, copiii cu fobie sociala nu au de regula optiunea evitarii totale a si tuatiilor 300.23 Fobia Sociala (Anxietatea Sociala) temute si pot fi incapabili sa identifice natura anxietatii lor. Poate exista un declin în activitatea în clasa, refuzul de a mai merge la scoala ori evitarea activitatilor sociale si a întâlnirilor corespunzatoare etatii. Pentru a pune diagnosticul la copi i, trebuie sa existe proba capacitatii de relatii sociale cu persoane familiare, ia r anxietatea sociala trebuie sa survina în situatiile cu egalii, nu doar în interactiu nile cu adultii. Din cauza debutului precoce si a evolutiei cronice a tulburarii, la copii, deteriorarea tinde sa ia mai curând forma incapacitatii de a atinge nivelul de functionare asteptat, decât pe cea a declinului de la un nivel optim de functionar e. Din contra, când debutul are loc în adolescenta, tulburarea poate duce la scadere în functionarea sociala sau scolara. Studiile epidemiologice si pe baza comunitara sugereaza ca fobia sociala este mai frecventa la femei decât la barbati, în cele mai multe esantioane clinice, sexel e sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt barbati. Prevalenta Studiile epidemiologice si pe baza comunitara au raportat o prevalenta pe viata a fobiei sociale mergând de la 3% la 13%. Prevalenta raportata poate varia în functi e de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea si numarul de tip uri de situatii sociale trecute în mod specific în revista, într un studiu, 20% au relata t o frica excesiva de vorbitul sau functionarea în public, dar numai aproximativ 2% pa r a experienta o deteriorare sau detresa suficienta pentru a justifica un diagnost ic de fobie sociala, în populatia generala, cei mai multi indivizi cu fobie sociala se t em sa vorbeasca în public, în timp ce mai putin de jumatate se tem sa vorbeasca cu straini i sau sa întâlneasca lume noua. Alte frici de performanta (de ex., mâncatul, bautul sau scrisul în public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai putin frec vente, în conditii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie sociala se tem de mai mult decât de un singur tip de situatie sociala. Fobia sociala este rar un motiv d e internare în spital, în clinicile cu pacienti ambulatori, procentele de fobie social a s au situat între 10% si 20% dintre indivizii cu tulburari anxioase, dar procentele variaza larg în functie de loc. Evolutie Fobia sociala debuteaza de regula în adolescenta, aparând uneori fara un istoric de inhibitie sociala sau timiditate în copilarie. Unii indivizi relateaza un debut precoce în copilarie. Debutul poate surveni brusc, dupa o experienta stresanta sau umilitoare, ori poate fi insidios. Evolutia fobiei sociale este adesea continua.
Tulburarea dureaza frecvent toata viata, desi se poate atenua ca intensitate sau remite în perioada adulta. Severitatea deteriorarii poate fluctua cu stresorii s i exigentele vietii. De exemplu, fobia sociala poate diminua dupa ce o persoana cu frica de întâlniri se casatoreste, si reapare dupa moartea sotului (sotiei). O avans are profesionala la o pozitie care necesita vorbitul în public poate duce la aparitia une i fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit sa vorbeasca niciodata în publi c. Pattern familial Fobia sociala pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I a le celor cu tulburarea, în comparatie cu populatia generala. Datele pent ru acesta su nt mai puternice pentru subtipul generalizat. Tulburarile Anxioase Diagnostic diferential Indivizii, atât cu atacuri de panica, cât si cu evitare sociala, reprezinta uneori o posibila problema dificila de diagnostic. De regula, panica cu agorafobie este caracterizata initial prin debutul unor atacuri de panica si ulterior prin evita rea a o multime de situatii considerate a fi posibili declansatori ai atacurilor de pani ca. Desi situatiile sociale pot fi evitate în panica datorata fricii de a nu fi vazut având un atac de panica, panica este caracterizata prin atacuri de panica inopinate recurente care nu sunt limitate la situatii sociale, iar diagnosticul de fobie s ociala nu este pus când singura frica sociala este aceea de a nu fi vazut avâ nd un atac de panica. Fobia sociala este caracterizata de regula prin evitarea situatiilor soc iale în absenta atacurilor de panica inopinate recurente. Când survin atacuri de panica, acestea iau forma unor atacuri de panica circumscrise situational (de ex. , o persoana, cu frica de a nu fi pusa în dificultate când vorbeste în public, experienteaza atacuri de panica provocate numai de vorbitul în public sau de alte situatii sociale). Unele tablouri clinice cad între aceste exemple si necesita jud ecata clinica pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, ca re nu a avut anterior frica de a vorbi în public, are un atac de panica în timp ce tine o conferinta si începe sa se teama sa nu se dea în spectacol. Daca acest individ are ulterior un atac de panica numai în situatii de performanta sociala (chiar daca fr ica este centrata pe panica), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie soci ala. Daca însa, individul continua sa experienteze atacuri de panica inexpectate, atunc i ar putea fi justificat un diagnostic de panica cu agorafobie. Daca sunt satisfac ute criteriile, atât pentru fobia sociala, cât si pentru panica, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu, un individ, cu frica de, si evitarea celor mai multe situatii sociale durând din totdeauna (fobie sociala) dezvolta mai târziu atacuri de panica în situatii nonsociale si o varietate de comportamente de evitare suplimentare (pan ica cu agorafobie). Evitarea situatiilor din cauza fricii de o posibila umilire este extrem de evide nta în fobia sociala, dar poate surveni, de asemenea, în panica cu agorafobie si în agorafobia fara istoric de panica. Situatiile evitate în fobia sociala sunt limita te la cele care implica o posibila scrutare de catre alti oameni. Fricile din agorafob ia fara istoric de panica implica de regula o multime de situatii caracteristice care po t sau nu implica scrutarea de catre altii (de ex., a fi singur în afara casei sau a fi s ingur acasa; a te afla pe un pod sau într un ascensor; a calatori cu autobuzul, trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util în distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fara panica).Tipic, indivizii c u evitare agorafobica prefera sa fie cu un companion de încredere când se afla în situatia temuta, pe când indivizii cu fobie sociala pot avea o anxietate anticipat orie intensa, dar de regula nu au atacuri de panica atunci când ramân singuri. O persoana cu fobie sociala care se teme de magazinele aglomerate se va simti scrutata cu sau fara un companion s i poate fi mai putin anxioasa fara povara adaugata a scrutarii de catre acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situatiile sociale din cauza temerilor în legatura cu faptul de a nu fi separati de curatorul lor, a temerilor în legatura c u faptul de a nu fi pusi în dificultate de necesitatea de a renunta prea din timp la
întoarcerea acasa ori a temerilor în legatura cu necesitatea prezentei unui parinte când aceasta nu este corespunzatoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie sociala nu este în general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regula s e simt 300.23 Fobia Sociala (Anxietatea Sociala) bine în situatiile sociale din propria casa, pe când cei cu fobie sociala prezinta semne de disconfort, chiar cînd situatiile temute surv in acasa. Desi frica de incomodare sau de umilire poate fi prezenta în anxietatea generalizata sau în fobia specifica (de ex., jena în legatura cu faptul de a lesina când i se ia sânge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietatii individului. Copiii cu anxietate generalizata au preocupari exagerate referitoar e la calitatea functionarii lor, dar acestea survin chiar când nu sunt evaluati de a ltii, pe când în fobia sociala, eventuala evaluare de catre altii este cheia anxietatii. într o tulburare de dezvoltare pervasiva si în tulburarea de personalitate schizoida, situatiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes în relation area cu alti indivizi. Din contra, indivizii cu fobie sociala au capacitatea si interesu l de a stabili relatii cu persoane familiare, în special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie sociala, ei trebuie sa aiba cel putin o relatie sociala corespunzatoare etatii cu.cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil c are se simte incomodat în adunarile sociale cu egalii si evita astfel de situatii, dar ca re are un interes activ pentru acestea si o relatie cu un amic familiar de aceeasi etat e). Tulburarea de personalitate evitanta are un numar de elemente comune cu fobia sociala si pare a se suprapune în mare masura peste fobia sociala generaliza ta. Tulburarea de personalitate evitanta poate fi o varianta mai severa de fobie soc iala generalizata, adica nu este calitati distincta. La indivizii cu fobie sociala generalizata, diagnosticul aditional de tulb urare de personalitate evitanta tre buie sa fie luat în consideratie. Anxietatea sociala si evitarea situatiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburari mentale (de ex., tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, schizofrenia, tulbu rarea dismorfica corporala). Daca simptomele de anxietate sau de evitare sociala survin numai în cursul altei tulburari mentale si sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiva, diagnosticul aditional de fobie sociala nu se pune. Unii indivizi pot experienta o anxietate sociala si evitare semnificative clinic în lega tura cu o conditie medicala generala sau cu o tulburare mentala cu simptome potential jenante (de ex., tremorul în maladia Parkinson, balbismul, obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal în anorexia nervoasa).Daca însa, anxietatea si evitarea sociala sunt limitate la preocupari referitoare la conditia medicala generala sau la tulburarea mentala, prin conven tie, diagnosticul de fobie sociala nu este pus. Daca evitarea sociala este semnificat iva clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioasa fara nici o alta specificatie. Anxietatea de functionare, frica de scena (tracul) si timiditatea în situatiile sociale care implica persoane nonfamiliare sunt frecvente si nu trebuie sa fie diagnosticate ca fobie sociala, decât daca anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativa clinic sau la o detresa marcata. Copiii prezinta frecv ent anxietate sociala, în special când inter actioneaza cu adulti nonfamiliari. Diagnosticul de fobie sociala nu trebuie pus la copii decât daca anxietatea social a este, de asemenea, evidenta în situatiile cu egalii si persista cel putin 6 luni. 456 Tulburarile Anxioa'se Criteriile de diagnostic p entru 300.23 Fobia Sociala A. O frica marcata si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta, în care persoana este expusa unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutari de catre altii. Individul se teme ca va actiona într un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Nota: La copii, trebuie sa existe proba capacitatii de relatii sociale cores punzatoare etatii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie sa survina în situatiile cu egalii, nu doar în interactiunile cu adultii. B. Expunerea la situatia sociala temuta provoaca aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panica limitat situational sau predispus situational. Nota: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclam atii, accese coleroase, stupefactie sau retragere din situatiile sociale cu persoane nefamiliare. C. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata. Nota: La copii, acest element poate fi absent. D. Situatiile sociale sau de performanta te mute sunt evitate sau chiar îndurate cu o anxietate sau detresa intensa. E. Evitarea, anticiparea anxioasa sau detresa în situatia (situatiile) sociala sau de performanta temuta interfereaza semnificativ cu rutina normala, cu functionarea profesionala (sco lara) sau activitatile ori relatiile sociale sau exista o detresa marcata în legatura cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel putin 6 luni. G. Frica sau evitarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale si nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., panica cu sau fara agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfica corporala, o tulburare de de zvoltare pervasiva sau tulburarea de personalitate schizoida). H. Daca este prezenta o conditie medicala generala ori alta tulburare mentala, frica de la criteriul A este fara legatura cu aceasta, de ex., frica nu este de balbism, de tremor în maladia Park inson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal în anorexia nervoasa sau în bulimia nervoasa). De specificat daca : Generalizata: daca frica include cele mai multe situatii sociale (a se lua în consideratie, de asemenea, diagnosticul aditiona l de tulburare de personalitate evitanta ). 300.3 Tulburarea Obsesivo Compulsiva 300.3 Tulburarea Obsesivo Compulsiva Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii obsesivo compulsive sunt obsesiile sau compulsiile recurente (criteri ul A) care sunt suficient de severe pentru a fi consumatoare de timp (adica, ele iau mai mult decât o ora pe zi) sau cauzeaza o detresa marcata sau o deteriorare semnificativa (criteriul C), într un anumit moment în cursul tulburarii, persoana a recunoscut ca obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Daca pe axa I este prezenta o alt a tulburare, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta (criteriul D). Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice di recte ale un ei substante (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei conditii medicale generale (criteriul E). Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experientate ca intrusive si inadecvate, si care cauzea za o anxietate sau detre sa marcata. Calitatea intrusiva si inadecvata a obsesiilor a fost definita ca egodis tonica". Aceasta se refera la convingerea individului ca continutul obsesiilor îi este strain, nu se afla sub controlul propriu si nu este tipul d e gânduri pe care ar f i dorit sa 1 aiba. Individul este capabil însa sa recunoasca faptul ca obsesiile sunt prod usul propriei sale minti si nu îi sunt impuse din afara (ca în insertia de gânduri). Cele mai frecvente obsesii sunt gândurile repetate în legat ura cu contaminarea (de ex., a se contamina prin strângerea mâinilor altor persoane), dubitatiile repeta te (de ex., a se întreba daca a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela daca a vata mat pe cineva într un accident de circulatie ori daca a lasat usa d eschisa), necesita tea de a pune lucrurile într o anumita ordine (de ex., detresa intensa când obiectele sunt puse în dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a si vatama propriul copil sau a striga o obscenitate în biseric a) si imagerie sexuala (de ex., o imagine pornografica recurenta). Gândurile, impulsurile sau imaginile nu su nt simple temeri excesive în legatura cu probleme reale de viata (de ex., preocupari referitoare la dificultatile curente ale vietii, cum ar fi pro blemele financiar e, de serviciu sau scolare) si este putin probabil ca se refera la o problema reala de viata. Individul cu obsesii încearca de regula sa ignore sau sa suprime astfel de gânduri sau de impulsuri, ori sa le neutralizeze cu un alt gând sau ac tiune (adica, cu o compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii în legatura cu a fi lasa t aragazul deschis încearca sa le neutralizeze prin verificari repetate spre a se as igura ca acesta este închis. Compulsiile sunt comportamente repetitive (de e x., spalatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numaratul, repetarea de cuvinte în gând) al caror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si n u cel de a obtine placere sau gratificare. în cele mai mu lte cazuri, persoana se si mte obligata sa efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaza o obses ie ori pentru a preveni un eveniment sau o situatie temuta oarecare. De exemplu, indivizii cu obsesii în legatura cu faptul de a fi contaminati îs i pot reduce detre sa mentala spalându se pe mâini pâna ce pielea lor devine carne vie; indivizii detresati de obsesiile referitoare la faptul de a fi lasat usa deschisa pot fi d eterminati sa verifice încuietoarea la fiecare câteva minute; indivizii detresa ti de gânduri blasfemiante nedorite pot afla usurare numarând pâna la zece înainte si înapoi de M Tulburarile Anxioase o suta de ori pentru fiecare gând. în unele cazuri, individul efectueaza acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elabo rate idiosincratic, fara a fi capabili sa spuna de ce fac aceasta. Prin definitie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fi e nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna.
Cele mai frecvente compulsii implica spal atul si curatatul, numaratul, verifica tul, cererea sau solicitarea de asigurari, actiunile repetate si ordonarea. Prin definitie, adultii cu tulburare obsesivo compulsiva recunosc la un moment dat ca obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustif icate. Aceasta c erinta nu se aplica la copii pentru ca ei pot fi lipsiti de suficienta calificare cogni tiva pentru a face o astfel de judcata. Chiar la adulti exista însa o gama larga de intuire a rationalitatii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi a u incertitudine în leg atura cu rationalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor si orice intuitie data a indiv idului poate varia de a lungul timpului si în functie de situatii. De exemplu, persoana poate recunoaste o compulsie de contaminare ca nejustificata , când discuta aceast a într o situatie de siguranta" (de ex., în cabinetul terapeutului), dar nu si când este fortata sa mânuie bani. în aceste dati, când individul recunoaste ca obsesiile si compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar încerca sa le reziste. Când încearca sa reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificar e a anxietatii sau tensiunii care este adesea usurata prin cedarea la compulsie. în cursul tulburarii, dupa esecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilo r, individul se poate supune lor, nu mai experienteaza dorinta de a le rezista si p oate încorpora compulsiile în rutinele sale cotidiene. Obsesiile sau compulsiile trebuie sa cauzeze o detresa considerabila, sa fie consumatoare de timp (sa ia ma i mult de o ora pe zi) ori sa interfereze semnifi cativ cu rutina normala a individului, cu functionarea profesionala ori cu activitatil e sociale uzuale sau cu relatiile cu altii. Obsesiile sau compulsiile pot înlocui comportamentul util si satisfacator, si pot fi foarte perturbante pentru functio narea generala. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o functionare ineficienta în sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cit itul sau calculatul, în afara de aceasta, multi indivizi evita obiectele sau situatiile care provoaca obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extinsa si poat e restrânge sever functionarea generala. Specificant Cu constiinta maladiei redusa. Acest specificant poate fi aplicat când, pentru cea mai mare parte a timpului în cursul episodului curent, individul nu recunoaste ca obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Frecvent, exista evitarea situatiilor care implica continutul obsesiilor, cum ar fi murdaria sau contamina rea. De exemplu, o persoana cu obsesii referitoare la murdarie va evita toaletele public e sau sa dea mâna cu strainii. Preocuparile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetat e la diversi medici în cautarea reasigurarii. Culpa, un sentiment patologic de responsabilitate si perturbari de somn pot fi prezente. Poate exista un uz exces iv de alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compul sii lor poate deveni activitatea majora a vietii, ducând la o incapacitate maritala, profe sionala sau sociala serioasa. Evitarea pervasiva poate lega pe individ de casa. 300.3 Tulburarea Obsesivo Compulsiva La adulti, tulburarea obsesivo compulsiva poate fi asociata cu tulburarea depresiva majora, cu alte tulburari anxioase (adica , cu fobia specifica, fobia sociala, panica, anxietatea generalizata ), cu tulburarile de comportament alimentar si c u unele tulburari de personalitate (de ex., tulburarea d e personalitate obsesivo compulsiva, tulburarea de personalitate evitanta, tulburarea de personalitate dependenta). La copii, aceasta poate fi asociata cu tulburari de învatare si cu tu lburari de comportament disruptive. Exista o incidenta crescuta a tulbu rarii obsesivoco mpulsive la copiii si adultii cu tulburarea Tourette, cu estimari mergând de la aproximativ 35% la 50%. Incidenta tulburarii Tourette în tulburarea obsesivo compu lsiva este mai redusa, cu estimari cuprinse între 5% si 7%. între 20% si 30% dintre indivizii cu tulburare obsesivo compulsiva au relatat ticuri curente sau trecute. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care sa fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo compulsiva. S a co nstatat însa ca, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare obsesivo compulsiva comparativ cu subiectii de control. Exista unele date, cum c a unii agonisii ai serotoninei, administrati acut, cauzeaza o intensificare a simp tomelor la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o crestere a activitatii vegetative când sunt confruntati în laborator cu circumstante care declanseaza o obsesie. Reactivitatea fiziologica diminua dupa efectuarea compulsiilor. Datele examinarii somatice si conditiile medicale asociate. Pot fi observate probleme dermatologice cauzate de spalatul excesiv cu apa sau cu detergenti caus tici. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indic ator de tulburar e obsesivo compulsiva, daca nu excede normele culturale, nu survine la date si în locuri considerate inadecvate de catre altii apartinând aceleiasi culturi, si nu interfereaza cu functionarea rolului social. Desi factorii culturali, per se, nu pot duce la tulburarea obsesivo compulsiva, convingerile religioase si culturale po t influenta temele obsesiilor si compulsiilor) (de ex., evreii ortodocsi cu compul siuni religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbarile de viata importante si doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual , care poate pare a f i o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultu ral. Tablourile clinice de tulburare obsesivo compulsiva la copii sunt în general similare cu cele din perioada adulta. Spalatul, verificatul si ritualurile de or dine sunt extrem de frecvente la copii. Copiii în general nu solicita ajutor, iar simpt omele pot sa nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizata de parinti, c are aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv în activitatea scola ra, secundar deteriorarii capacitatii de concentrare. Ca si adultii, copiii sunt mai
înclinati sa se angajeze în ritualuri, acasa, decât în fata egalilor, a profesorilor sau a strainilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo compulsiva poate fi asociata cu o infectie cu streptococ betahemolitic grupa A (de ex. scarlatina si gâtul streptococic"). Aceasta forma de tulburare obsesivo compulsiva se caracterizeaz a prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., misca ri coreifo rme si hiperactivitate motorie) si un debut brusc al simptomelor sau cu o evolutie episodica în care exacerba ri temporare sunt legate de infectii streptococice. Adu ltii mai în etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate si ritualu ri de spalare în comparatie cu alte tipuri de simptome. Tulburarile Anxioase La adulti, aceasta tulburare este la fel de frecventa la barbati si la femei. Tulburarea obsesivo compulsiva cu debut în copilarie este însa mai frecventa la baieti decât la fete. Prevalenta Studiile comunitare au estimat o prevalenta pe viata de 2,5% si o prevalenta pe l an de 0,5% 2,1% la adulti. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluar e utilizate au sugerat însa probabilitatea ca ratele de prevalenta reale sunt mult m ai mici. Studiile comunitare pe copii si pe adolescenti au estimat o prevalenta pe viata de l% 2,3% si o prevalenta pe l an de 0,7%. Cercetarile indica faptul ca ratele de prevalenta ale tulburarii obsesivo compulsive sunt similare în multe dintre diferitele culturi ale lumii. Evolutie Cu toate ca tulburarea obsesivo compulsiva începe de regula în adolescenta sau precoce în viata adulta, ea poate începe si în copilarie. Etatea formala l a debut est e mai precoce la barbati decât la femei: între etatea de 6 si 15 ani pentru barbati si
între etatea de 20 si 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este gradual, dar în unele cazuri a fost remarcat si un debut acut. Majoritatea indiviz ilor au o evolutie cronica, cu ameliorari si agravari, si cu exacerbarea simptomelor în relatie cu stresul. Aproximativ 15% prezinta o deteriorare progresiva în functionarea profesionala si sociala. Aproximativ 5% au o evolutie episodica, cu simptome minime sau fara nici un fel de simptome între episoade. Pattern familial Rata de concordanta pentru tulburarea obsesivo compulsiva este mai mare pentru gemenii monozigoti decât pentru gemenii dizigoti. Rata tulburarii obsesivo compulsive la rudele biolog ice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo compulsiv a si la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare decât cea din populatia generala. Diagnostic diferential Tulburarea obsesivo compulsiva trebuie sa fie distinsa de tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale generale atunci când se considera ca obsesiile sau compulsiile sunt consecinta fiziologica directa a unei anumite con ditii medicale generale (vezi pag. 476). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, date le de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioasa indusa de o substanta se distinge de tulburarea obsesivo compulsiva prin faptul ca o substanta (de e x., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în relatie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479). Gânduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot surveni în contextul multor alte tulburari mentale. Tulburarea obsesivo compulsiv a nu este diagnosticata daca continutul gândurilor sau activitatilor este legat excl usiv de alta tulburare mentala (de ex., preocuparea în legatura cu aspectul în tulburarea dismorfica corporala, preocupare a referitoare la un obiect sau situate temuta în fobia specifica sau sociala, smulgerea parului în tricotilomanie). Un diagnostic 300.3 Tulburarea Obsesivo Compulsiva aditonal de tulburare obsesivo compulsiva poate fi însa justificat daca exista obs esii sau compulsii al caror continut nu are nici o legatura cu alta tulburare mentala . într un episod depresiv major, ruminatia persistenta referitoare la circumstante eventual neplacute sau referitoare la actiuni alternative posibile este frecvent a si este considerata mai curând un aspect congruent cu dispozitia al depresiei decât o obsesie. De exemplu, un individ care rumineaza ca el este lipsit de valoare nu v a fi considerat ca având obsesii, pentru ca o astfel de ruminatie nu este egodistonica.
Anxietatea generalizata se caracterizeaza printr o preocupare exagerata, dar astfel de preocupari se disting de obsesii prin faptul ca persoana le experiente aza ca preocupari excesive în legatura cu circumstante de viata reale. De exemplu, o preocupare excesiva pentru faptul ca individul respectiv îsi poate pierde serviciu l constituie o teama, nu o obsesie. Din contra, continutul obsesiilor nu implica în mod caracteristic probleme de viata reale, iar obsesiile sunt experientate ca inadecvate de catre individ (de ex ., ideea detresanta intrusiva ca Dumnezeu /God/" este câine /dog/", spusa peste umar). Daca gândurile detresante recurente se refera exclusiv la frica persoanei de a nu avea sau ca deja are o maladie severa, pe baza interpretarilor eronate a simptom elor somatice, atunci trebuie sa fie diagnosticata hipocondria în loc de tulburarea obsesivo compulsiva. însa, daca teama de a nu avea o maladie este acompaniata de ritualuri, cum ar fi spalatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la preocupari în legatura cu maladia sau cu raspândirea ei la alti oameni, atunci poate fi indicat un diagnostic aditional de tulburare obsesivo compulsiva. Daca preocuparea majora se refera la contractarea unei maladii (mai curând decât la faptul ca are o maladie) si nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie specifica de maladie poate fi cel mai corespunzator diagnostic. Capacitatea individului de a recunoaste ca obsesiile sau compulsiile sunt excesive si nejustificate survine pe un continuum. La unii in divizi cu tulburar e obsesivo compulsiva, testarea realitatii poate fi pierduta iar obsesia poate ati nge proportii delirante (de ex., convingerea cuiva ca a cauzat moartea unei persoane prin faptul ca i a dorit o). în astfel de cazuri, prezenta elementelor psihotice p oate fi indicata printr un diagnostic aditional de tulburare deliranta sau de tulbura re psihotica fara alta specificatie. Specificantul cu constiinta maladiei redusa" po ate fi util în acele situatii care sunt la limita dintre obsesie si ideea d eliranta ( de ex., un individ a carui preocupare extrema de contaminare, desi exagerata, este mai puti n intensa decât într o tulburare deliranta si este justificata de faptul ca germenii s unt într adevar ubicuitari). Ideile delirante ruminative si comportam entele stereotipe bizare care survin în schizofrenie se disting de obsesii si de compulsii prin faptul ca ele nu sunt egodistonice si nu sunt subiect de testare a realitatii. Unii indivizi prezinta în sa simptome, atât de tulburare obsesivo compulsiva, cât si de schizofrenie si justific a ambele diagnostice. Ticurile (în tulburarea ticurilor) si miscarile stereotipe (în tulburarea de miscarea stereotipa) trebuie sa fie distinse de compulsii. Un tic este o miscare motorie sau o vocalizare stereotipa nonrirmica , recurenta, rapida, brusca (de e x., clipitul /nictatia/, protruzia limbii, curatirea fundului gâtului). O miscare ster eotipa este un comportament motor nonfunctional, aparent presant, repetitiv (de ex., lovitul cu capul, leganatul corpului, autovatamarea prin muscare). Contrar unei compulsii, ticurile si miscarile stereotipe sunt de regula mai putin complexe si nu sunt destinate sa neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezinta simptome, atât de
Tulburarile Anxioase tulburare obsesivo compulsiva, cât si de tic (în special de tulburare Tourette), si ambele diagnostice pot fi justificate. Unele activitati, cum ar fi mâncatul (de ex., tulburarile de comportament alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de sansa (de ex., jocul de sansa patologic) sau uzul de o substanta (de ex., dependenta sau abuzul de alcool) când sunt întreprinse în mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste activitati nu sunt însa considerate a fi compulsii, asa cum sunt acestea definite în acest manual, pentru ca de regula persoana îsi procura placere din activitate si poate dori sa i reziste numai din cauza consecintelor sale deletere. Desi tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva si tulburarea obsesivo com pulsiva au nume similare, manifestarile clin ice ale acestor tulburari sunt foarte diferite.Tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva nu se caracterizeaza p rin prezenta obsesiilor sau a compulsiilor, ci implica, în schimb, un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si contro l si trebuie sa înceapa precoce în viata adulta. Daca un individ prezinta simptome, atât de tulburare obsesivo compul siva, cât si de tulburare de personalitate obsesivo compulsiva, pot fi puse ambele diagnostice. Superstitiile si comportamentele de verific are repetitive sunt întâlnite frecvent în viata de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo compulsiva trebuie lu at în consideratie, numai daca este extrem de consumator de timp sau duce la o deteriorare sau detresa semnificativa clinic. Criteriile de diagnostic pentru 300.3 Tulburarea Obsesivo Compulsiva A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, asa cum sunt definite de (1), (2), (3) si (4): (1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt expe rientat e, la un moment dat în cursul tul burarii, ca intrusive si inadecvate, si care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila; (2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupari excesive în legatura cu probleme reale de viata; (3) persoana încearca sa ignore sau sa suprime a stfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori sa le neutralizeze cu alte gânduri sau actiuni; (4) persoana recunoaste ca gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale minti (nu impuse din afara, ca în insertia de gânduri). Compulsii, asa cum sunt definite de (1) si (2): (1) comportamente repetitive (de ex., spalatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsa sa le efectu eze ca raspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate în mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau sa reduca detresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie temuta oarecare; însa, aceste com portamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna, ori sunt clar excesive. 309.81 Stresul Posttraumatic Criteriile de diagnostic pentru 300.3 Tulburarea Obsesivo Compulsiva (continuare) B. La un moment dat în cursul tulburarii, persoana a recunoscut ca obsesiile sau compulsiilesunt excesive sau irationale. Nota: Aceasta nu se aplica la copii. C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaza o detresa marcata , sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza semnificativ cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala (sau scolara) ori cu activitatile sau relatiile sociale uzuale. D. Daca este prezenta o alta tulburare pe axa l, continutul obsesiilor s au compulsiilor nu este restrâns la aceasta (de ex., preocuparea pentru mâncare, în prezenta unei tulburari de comportament alimentar; smulgerea parului, în prezenta tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, în prezenta tulburarii dismorfic e corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie severa, în prezenta hipocondriei; preocupare pentru necesitatile sau fanteziile sexuale, în prezenta unei parafilii, ori ruminatii referitoare la culpa, în prezenta tulburarii depresive majore). E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. De specificat daca: Cu constiinta maladiei redusa: daca cea mai mare parte a timpului în cursul episodului curent, persoana nu recunoaste ca obsesiile si compulsiile sunt excesive sau nejustificate 309.81 Stresul Posttraumatic Elemente de diagnostic Elementul esential al stresului posttraumatic îl constituie aparitia de simptome caracteristice urmând expunerii la un stresor traumatic extrem, care implica experientarea personala directa a unui eveniment comportând moartea efectiva sau amenintarea cu moartea, ori o vatamare serioasa sau o amenintare a integritatii corporale proprii; faptul de a fi martor l a un eveniment care implica moartea, vatamarea sau amenintarea integritatii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violenta sau inopinata, despre vatamarea serioasa, ori despre amenintare a cu moartea ori vatamarea suferita de un membru al famili ei sau de un alt asocia t apropiat (criteriul Al). Raspunsul persoanei la eveniment trebuie sa comporte fr ica intensa, neputinta sau oroarea (sau, la copii, raspunsul trebuie sa implice comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele cara cteristi ce rezultând din expunerea la o trauma extrema includ reexperientarea persistenta a evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistenta a stimulilor asociat i cu trauma si paralizia reactivitatii generale (criteriul C) si simptome persistent e de excitatie crescuta (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie sa fie prezent timp de cel putin o luna (criteriul E), iar perturbarea trebuie sa cauze ze o
Tulburarile Anxioase detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul F) Evenimentele traumatice care sunt expenentate direct includ, dar nu sunt limitate doar la acestea, lupta armata, atacul personal violent (atac sexual, at ac corporal, pradare, atac banditesc), faptul de a fi rapit, de a fi luat ostatec, atacul terorist, tortura, încarcerarea ca prizonier de razboi sau într un lagar de concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care ameninta viata La copii, evenimen tele traumatice sexuale pot include experientele sexuale inadecvate din punctul de vedere al dezvoltarii, fara violenta ori vatamare A fi martor la evenimente incl ude, dar nu se limiteaza la acestea, asistarea la vatamarea grava ori moartea nenatur ala a unei alte persoane datorata unui atac violent, unui accident, razboi sau dezas tru, ori vederea inopinata a unui cadavru sau a unei parti de cadavru Evenimentele expenentate de altii si despre care a aflat includ, dar nu se limiteaza la acest ea, atacul violent la persoana, un accident ori o vatamare grava suferita de un memb ru al familiei sau de un amic apropiat, aflarea shni mortii inopinate, subite, a un ui membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului ca propriul sa u copil are o maladie care i ameninta viata Tulburarea poate fi extrem de severa s au de lunga durata, când stresorul este de premeditare umana (de ex, tortura, violul)
Probabilitatea aparitiei acestei tulburari poate creste pe masura ce intensitate a si apropierea fizica de stresor cresc Evenimentul traumatic poate fi reexpenentat în diverse moduri Frecvent, persoana are amintiri mtrusive si recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori vise detresante recurente în cursul carora eveni mentul este rejucat sau sau altfel reprezentat (criteriul B2) în cazuri rare, persoana expenenteaza stari disociative care dureaza de la câteva secunde pâna la câteva ore sau chiar zile în timpul carora componentele evenimentului sunt retraite, iar persoan a se comporta ca si cum ar experienta evenimentul în acel moment (criteriul B3) Aceste episoade, denumite adesea flash back un"sunt de regula scurte, dar pot fi asociate cu detresa prelungita si excitatie crescuta O detresa psihologica intensa (criteriul B4) sa u o reactivitate fiziologica intensa (criteriul B5) survin adesea, când persoana este expusa la evenimente declansante care seamana cu, sau simbolizeaza un aspect al evenimentului traumatic (de ex , aniversarile evenimentului traumatic, frigul, i arna sau garzile în uniforma, pentru supravietuitorii lagarelor mortn din climatele rec i, caldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud, intrarea în ori ce ascensor a unei femei care a fost violata în ascensor) Stimuln asociati cu trauma sun t evitati în mod persistent Persoana face de regula eforturi deliberate pentru a evita gândunle, sentimentele sau conversatiile despre evenimentul traumatic (criteriul CI) si pentru a evita activitatile, situ atiile sau persoanele care desteapta amintiri de spre acesta (criteriul C2) Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului traumatic (criteriul C3) Diminuarea reactivitatii la lumea externa, denumita paralizie psihica" sau anestezie emotionala" începe de regula cu rând dupa evenimentul traumatic Individul se poate plânge de scaderea considerabila a 'nteresului sau participarii la activitati placute anterior (criteriul C4), de f aptul ca se simte detasat sau înstrainat de alti oameni (criteriul C5) ori ca are o capaci tat e considerabil redusa de a simti emotiile (în special pe cele asociate cu intimitate a, tandretea si sexualitatea) (criteriul C6) De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor îngustat (nu se asteapta sa si faca o cariera, sa se casato reasca, sa aiba copii ori o durata normala de viata) (criteriul C7) 309.81 Stresul Posttraumatic Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitatie crescuta care n u erau prezente înainte de trauma. Aceste simptome pot include dificultati de adormire sau de a ramâne adormit, care se pot datora cosmarurilor recurente si în cursul carora este retrait evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate
(criteriul D4), un raspuns de tresarire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi r elateaza iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate în concentrare s au în efectuarea sarcinilor (criteriul D3). Specificanti Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a specifica debutul si durata simptomelor stresului posttraumatic: Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat când durata simptomelor este de mai putin de 3 luni. Cronic. Acest specificant trebuie utilizat când simptomele dureaza timp de 3 luni sau mai mult. Cu debut tardiv. Acest specificant indica faptul ca au trecut cel put in 6 luni între evenimentul traumatic si debutul simptomelor. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu stres posttraumatic pot descrie sentimente de culpa penibile referitoare la faptul ca ei au supravietuit în timp ce altii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le au f acut pentru a supravietui. Patternurile de evitare pot interfera interfera cu relatii le interpersonale si duce la conflict marital, divort sau pierderea serviciului, în u nele cazuri cronice si severe pot fi prezente halucinatii auditive si ideatia paranoi da. Urmatoarele constelatii de simptome asociate pot surveni si sunt mai frecvent observate în asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporala s au abuzul sexual în copilarie, bataile de acasa): deteriorarea modularii afective, comportament impulsiv .si autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice, sentimente de ineficienta, rusine, disperare sau lipsa de speranta, sentimentul de prejudiciere permanenta, pierde rea convingerilor sustinute anterior, ostilitate , retragere sociala, sentimentul de amenintare permanenta, deteriorarea relatiilor cu ceilaltii ori o modificare a caracteristicilor personalitatii anterioare a indiv idului. Stresul post traumatic este asocia t cu un risc crescut de tulburare depresiva majora, tulburari în legatura cu o substanta, panica, agorafobie, tulburare obsesi vo compulsiva, anxietate generalizata, fobie sociala, fobie specifica si tulburare bipolara II. Aceste tulburari pot precede, succ ede sau apare concomitent cu deb utul stresului posttraumatic. Date de laborator asociate. Excitatia crescuta poate fi masurata prin studii referitoare la functionarea vegetativa (de ex., ritm cardiac, electromiografie, activitatea glandelor sudoripare). Datele examinarii somatice si conditiile medicale asociate. Drept consecinta directa a traumei pot surveni leziuni somatice, în plus, stresul posttraumatic cro nic poate fi asociat cu un procent crescut de acuze somatice si, posibil, de conditi i medicale generale. Tulburarile Anxioase Elemente specifice culturii si etatii Indivizii care au emigrat recent din zone de framântare sociala considerabila si d e conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indi vizi pot fi extrem de refractari la a divulga experientele de tortura si traumele suferite d in cauza statutului lor vulnerabil de imigranti politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare evaluari specifice ale experientelor traumatice si ale simptomelor concomitente. La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba în decursde câteva saptamâni în cosmaruri generalizate cu monstri, cu salvare de catre altii, ori de amenintari la adresa lor sau a altora. Copiii mai mici nu au de regulasen timentul ca ei reexperienteaza trecutul; reexperientarea traumei poate survenima i curând prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat într un accident de automobil grav reconstituie în mod repetat distrugerea automobilului cu automobile jucarie). Deoarece po ate fi dificil pentru copii sa relateze scadere ainteresului pentru activitati importante si constrictia afectului, aceste simpt ometrebuie sa fie evaluate atent prin relatari din partea parintilor, învatatorilo r si a altor observatori. La copii, sentiment ul de viitor îngustat poate fi evidentiat princon vingerea ca viata lor va fi prea scurta pentru a le putea permite sa devina adul ti. Poate exista, de asemenea, omen formation", adica, credinta în capacitatea de aprev edea evenimente nefavorabile viitoare . De asemenea, copiii pot prezenta diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale si cefalei. Prevalenta Studiile pe baza comunitara indica o prevalenta pe viata a stresului posttraumatic de aproximativ 8% în populatia adulta din Statele Unite. A ctualment e nu se dispune de informatii referitoare la prevalenta în populatia generala din al tetari. Studiile pe indivizii expusi riscului (de ex., grupuri expuse unor incid entetraumatice specifice) ofera date variabile, cu cele mai mari rate (mergând de "la 1/3la mai mult de 1/2 dintre cei expusi) constatate printre supravietuitorii unui viol, luptei si captivitatii, internarilor pe motive etnice si politice si genocidului . Evolutie Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv în copilar ie. Simptomele apar de regula în primele 3 luni dupa trauma, desi poate exista oîntârziere de luni si chiar de ani pâna la aparitia lor. Frecvent, reactia persoanei latraum a satisface mai întâi criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), c a o consecinta imediata a traumei. Simptomele tulburarii si predominanta relativa areexperientarii, evitarea si simptomele de hiperexcitatie pot varia în decursulti mpului. Durata simptomelor variaza, recuperarea completa survenind în decursde 3 l uni în aproximativ jumatate din cazuri, dar si cu multi altii având simptome care persista mai mult de 12 luni dupa trauma, în unele cazuri, evolutia estecarac terizata prin ameliorarea si agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelorpoate surveni ca ra spuns la reamintirea traumei originale, a stresorilor de viata sa u a evenimentelor traumatice noi. Severitatea, durata si proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unuiind ivid sunt cei mai importanti factori care afecteaza probabilitatea aparitiei ace ste i tulburari. Exista unele date, precum ca suportul social, istoricul familial, experientele din copilarie, variabilele personalitatii si preexistenta tulburari lor mentale pot influenta aparitia stresului posttraumatic. Aceasta tulburare poatea pare si la indivizi fara nici un fel de conditii predispozante, în special daca stresorul este extrem. 309.81 Stresul Posttraumatic Pattern familial Exista date despre o componenta ereditara în transmisia stresului posttraumatic. în afara de acesta, a fost relatat ca un istoric de depresie la rudele de gradul I crestevulnerabilitatea la aparitia stresului posttraumatic. Diagnostic diferential în stresul posttraumatic, stresorul trebuie sa fie de o natura extrema (adica, sap ericliteze viata). Din contra, în tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de or iceseveritate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, atât pentru sit uatiile în care raspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic (sau pentru alta tulburar e mentala specifica), cât si pentru situat iileîn care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca raspun s laun stresor care nu este extrem [de ex., plecarea sotului (sotiei), a fi conc ediat (a)]. Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extremtrebu ie sa fie atribuita în mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare, siderare si crestere a excitatiei care sunt prezente înaintea expunerii la stresor nu satisfac criteriile pentru diagnosticul de st res posttraumatic si necesita luar ea înconsideratie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiva sau alta tulbu rareanxioasa), în afara de aceasta, daca patternul de raspuns simptomatologie la s tresorulextrem satisface criteriile pentru alta tulbura re mentala (de ex., tulb urarea psihoticascurta, tulburarea de conversie, tulburarea depresiva majora), a ceste diagnosticetrebuie sa fie puse în locul sau aditional diagnosticului de stre s posttraumatic. Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic p rin faptul ca patternul simptomatologie în stresul acut trebuie sa survina si sa se rezolve în decurs de 4sa ptamâni de la evenimentul traumatic. Daca simptomele persista mai mult de lluna si satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, di agnosticul este schimbat din cel de stres acut în cel de stres posttraumatic. în tulburarea obsesivo compulsiva exista gânduri intrusive recurente, daracestea su nt experientate ca inadecvate si nu sunt în legatura cu un evenimenttraumatic expe rientat. Fl ashback urile din stresul posttraumatic trebuie sa fie distinse de iluzii, halucinatii si alte perturbari de perceptie care pot surveni înschizofrenie, alte tulburari psihotice, tulburarea afectiva cu elemente psihoti ce, delirium, tulburarile induse de o substanta si tulburarile psihotice datorate un ei conditii medicale generale. Simularea trebuie sa fie exclusa în acele situatii în care remuneratia financiara, oportunitatea beneficiului si deciziile medicolegale joaca un rol. Criteriile de diagnostic pent ru 309.81 Stresul Posttraumatic A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic în care ambele dintre celecare urmeaza sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eve niment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periclitare a integritatii corporale proprii ori a altora, (2) raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare. Nota: La copii, aceasta poate fi exprimata, în schimb, printr un comporta ment dezorganizat sau agitat. Ji Tulburarile Anxioase Criteriile de diagnostic pentru 309.81 Stresul Posttraumatic (continuare) B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într unul (sau mai multe) din urmatoarele moduri: (1) amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului, incluzând imagini, gânduri sau perceptii. Nota: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv în care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; (2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not a: La copii, pot exista vise terifiante fara un continut recognoscibil; (3) actiune si simtire, ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retrairii experientei, iluzii, halucinatii si episoade disociative de flahback, inclusiv cele care survin la desteptarea din somn sau când este intoxicat). Nota: La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice;( 4)detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic; (3) reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu era prezenta înaintea traumei), dupa cum este indicat de trei (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trau ma; (2) eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care deste apta amintiri ale traumei; (3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; (4) diminuare marcata a interesului sau participarii la activitati semnificative ; (5) sentiment de detasare sau de înstrainare de altii; (6) gama restrânsa a afectului (de ex., este incapabil sa aiba sentimente de amor) ; (7) sentimentul de viitor îngustat (de ex., nu spera sa si faca o cariera, sa se casatoreasca, sa aiba copii ori o durata de viata normala). D. Simptome persistente de excitatie crescuta (care nu erau prezente înainte de trauma), dupa cum este indicat de doua (sau de mai multe) dintre urmatoarele: (1) dificultate în adormire sau în a ramâne adormit; (2) iritabilitate sau accese coleroase; (3) dificultate în concentrare; (4) hipervigilitate; (5) raspuns de tresarire exagerat. E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B, C si D) este de mai mult de o luna. F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. De specificat daca: Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni. Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat daca: Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa stres or. 308.3 Stresul Acut 308.3 Stresul Acut Elemente de diagnostic Elementul esential al stresului acut îl constituie aparitia anxietatii caracterist ice, a simptomelor disociative si a altor simptome care survin în decurs de o luna dupa expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discu tarea tipur ilor de stresori implicati, vezi descrierea stresului posrtraumatic (pag. 463). Fie în timp ce experienteaza evenimentul traumatic ori dupa eveniment, individul are cel put in trei dintre urmatoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie , de detasare ori de absenta a reactivitatii emotionale; o reducere a constiintei amb iantei; derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativa (criteriul B). Dupa trauma, evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar i ndividu l prezinta o evitare evidenta a stimulilor care pot destepta amintiri despre traum a (criteriul D) si are simptome marcate de anxietate sau de excitatie crescuta (cr iteriul E). Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa semnificativa clinic, sa interfer ez e semnificativ cu activitatea normala ori sa deterioreze capacitatea individului d e a îndeplini sarcinile necesare (criteriul F). Perturbarea dureaza timp de cel putin 2 zile si nu persista dincolo de 4 saptamâni dupa evenimentul traumatic (criteriul G ); daca simptomele persista mai mult de patru saptamâni, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea psihotica scurta si nu sunt pur si simplu o exacerbare a unei tulburari mentale preexistente (criteriul H). Drept raspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolta simptome disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitatii emotionale, adesea fiindule dificil sau imposibil sa experienteze placerea în activitatile placute an terior si, frecvent, se simt culpabili în legatura cu urmarirea sarcinilor uzuale ale vie tii. Ei pot experienta dificultati în concentrare, se simt detasati de corpurile lor, experienteaza lumea ca ireala sau ca asemanatoare visului, ori au o dificultate crescuta în a si aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia disociativa), în afara de aceasta, este prezent cel putin un simptom din fiecare grupa de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. în primul rând, evenimentul traumatic este reexperientat persistent (de ex,, amintiri recurente, imagini, gânduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sent iment de reexperien tare a evenimentului sau detresa la expunerea la ceva ce aminteste evenimentul), în al doilea rând, este evitat tot ceea ce aminteste trauma (de ex., locuri, oameni, activitati), în fine, este prezenta hiperexcitatia ca raspuns la stimul ii reminis centi ai traumei (de ex., dificultate în adormire, iritabilitate, concentrare redusa, hipervigilitate, un raspuns de tresarire exagerat si neliniste motorie). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Simp tomele de disperare si de descurajare pot fi experientate în stresul acut si pot fi suficien t de severe si de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, în care caz poate fi justificat un diagnostic aditional de tulburare depresiva majora. Daca trauma a dus la moartea sau la vatamarea severa a cuiva, Tulburarile Anxioase supravietuitorii pot sa se simta culpabili pentru faptul ca au ramas intacti ori pentru faptul ca nu au acordat suficient ajutor celorlalti. Indivi zii cu aceast a tulburare se percep adesea ca având o responsabilitate mai mare pentru consecintele traumei decât este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de catre individ a sanatatii si a necesitatilor de siguranta fundamentale asociate cu repercursiunile traumei. Indivizii cu aceasta tulburare sunt expusi riscului de a dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic de aproximativ 80% la supravietuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor s i la victimele unor agresiuni violente al caror raspuns initial la trauma a satisf acut criteriile pentru stresul acut. Dupa trauma poate apare un comportament temerar si impulsiv. Datele examinarii somatice $\ conditiile medicale generale asociate. Ca o consecinta a traumei pot apare diverse conditii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, arsuri). Elemente specifice culturii Desi unele evenimente este posibil sa fie universal experientate ca traumatice, severitatea si parternul de raspuns pot fi modulate de diferen te culturale în implicatiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare prescrise cultural si care sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptome le disociative pot fi o parte notabila a raspunsului la stresul acut în culturile în ca re astfel de comportamente sunt sanctionate. Pentru discutarea mai detaliata a factorilor culturali în legatura cu evenimentele traumatice, vezi pag. 466. Prevalenta Prevalenta stresului acut într o populatie expusa unui stres traumatic sever depinde de severitatea si persistenta traumei si de gradul de expunere la acesta . Prevalenta stresului acut în populatia generala nu este cunoscuta, în putinele studi i disponibile, au fost raportate procente mergând de la 14% la 33% la indivizii expu si unor traume severe (de ex., a fi implicat într un accident de vehicul cu motor, a fi martor la o executie în masa ). Evolutie Simptomele stresului acut sunt experientate în timpul sau imediat dupa trauma, dureaza cel putin 2 zile si, fie se rezolva în decurs de 4 saptam âni dupa terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Când simptomele persista peste o luna, poate fi indicat diagnosticul de stres posttraumatic, daca sunt satisfacute criteriile complete pentru stresul posttraumatic. Severitatea, d urata si proximitatea expunerii individului la evenimentul traumatic sunt cei mai importanti factori în stabilirea probabilitatii de aparitie a stresului acut. Exista unele date, cum ca suporturile sociale, ist oricul familial, experientele copilariei, vari abilele personalitatii si tulburarile me ntale preexistente pot influenta dezvoltarea stresului acut. Aceasta tulburare poate apare si la indivizii fara nici un fel de conditii predispozante, în special daca stresorul este extrem. Tulburarile Anxioase Diagnostic diferential O oarecare simptomatologie urmând expunerii la un stres extrem este ubicuitara si adesea nu necesita nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat în consideratie, numai daca simptomele dureaza cel putin 2 zile si cauzeaza o det r esa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare sau deterioreaza capacitatea individului de a îndeplini unele sarcini necesare (de ex., obtinerea asistentei necesare ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experienta traumatica). Stresul acut trebuie sa fie distins de o tulburare mentala datorata unei conditi i medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) si de o tulbur are indusa de o substanta (de ex., în legatura cu intoxicatia cu alcool) (vezi pag. 20 9), care pot fi consecintele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indi vizi, pot surveni simptome psihotice dupa un stresor extrem, în astfel de cazuri, se pun e diagnosticul de tulburare psihotica scurta, în loc de cel de stres acut. Daca dupa trauma se dezvolta un episod depresiv major, pe lânga diagnosticul de stres acut, trebuie luat în consideratie si diagnosticul de tulburare depresiva majora. Un diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus daca simptomele sunt o exacerbar e a unei tulburari mentale preexistente. Prin definitie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele care apar în decurs de o luna de la stresorul extrem. Pentru ca stresul p osttraum atic cere mai mult decât l luna de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus în cursul acestei perioade initiale de l luna. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres a cut ale caror simptome persista mai mult de l luna, trebuie luat în consideratie diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar care prezinta un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru str esul acut, trebuie luat în consideratie un diagnostic de tulburare de adaptare. Simularea trebuie exclusa în acele situatii în care remuneratia financiara, oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joaca un rol. Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic în care ambele dintr e urmatoarele sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveni ment sau cu evenimente care implica moartea sau vatamarea grava, efec tiva sau amenintatoare, ori o amenintare a integritatii sale sau a altora; (2) raspunsul persoanei implica frica intensa, neputinta sau oroarea. B. Fie în timpul experientarii, fie dupa experientarea evenimentului detresant, individul are trei (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome: (1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detas are sau de absenta a reactivitatii emotionale; (2) o reducere a constiintei ambiantei (de ex., a fi stupefiat"); (3)derealizare; (4) depersonalizare; (5) amnezie disociativa (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei ). Tulburarile Anxioase Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut (continuare) C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent în cel putin unul din urmatoarele moduri: imagini, gânduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retraire a exp erientei ori detresa la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul raumatic. D. Evitarea marcata a stimulilor care desteapta amintiri ale traumei (de ex., gânduri, sentimente, conversatii, activitati, locuri, oameni). E. Simptome marcate de anxietate sau de excitatie crescuta (de ex., dificultate în adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redusa, hipervigilitate, raspuns de tresarire exagerat, neliniste motorie). F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare ori deteriorarea capacitatii de a îndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi obtinerea asistentei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre e xperienta traumatica. G. Perturbarea dureaza minimum 2 zile si maximum 4 saptamâni de la evenimentul traumatic si survine în decurs de 4 saptamâni de la evenimentul traumatic. H. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale, nu este explicata mai bine de tulburarea psihotica scurta si nu este pur si simplu o exacerbare a unei tulburari preexistente pe axa l sau axa II. 300.2 Anxietatea Generaliza ta (include Tulburarea Anxietatea Excesiva a Copilariei) Elemente de diagnostic Elementul esential al anxietatii generalizate îl constituie anxietatea excesiva si preocuparea (expectatia aprehensiva), survenind mai multe zile da decât nu, o perioada de cel putin 6 luni, referitoare la un numar de evenimente sau activita ti (criteriul A). Individul constata ca este dificil sa controleze preocuparea (cri teriul B). Anxietatea si preocuparea sunt însotite de cel putin trei simptome aditionale dint r o lista care include nelinistea, fatigabilitatea rapida, dificultatea în concentrare , tensiunea musculara si perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur simptom aditional) (criteriul C). Anxietatea si preocuparea nu sunt focalizate p e elementele altei tulburari de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panica (ca în panica), a fi pus în dificultate în public (ca în fobia sociala), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesivo compulsiva), a fi departe de casa ori de rudele apropiate (c a în anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în anorexia nervoasa), a avea acuze somatice multiple (ca în tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie severa (ca
în hipocondrie), iar anxietatea si preocuparea nu survin exclusiv în stresul posttraumatic (criteriul D). Desi indivizii cu anxietate generalizata nu pot totdeauna sa identifice preocuparile ca fiind excesive", ei descriu detresa
300.2 Anxietatea Generalizata (include Tulburarea Anxietatea Excesiva a Copilariei) subiectiva datorata preocuparii constante , au dificultati în a controla preocupar ea sau experienteaza o deteriorare asociata în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (d e ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei conditii medicale generale si nu survine exclusiv în cursul unei tulburari afective, tulburari psihotice sau tulbur ari de dezvoltare pervasiva (criteriul F). Intensitatea, durata sau frecventa anxietatii si preocuparii sunt de departe disproportionate fata de probabilitatea efectiva sau impactul evenimentului temu t. Persoana constata ca este dificil sa si tina gândurile care i provoaca neliniste de a nu interfera cu atentia acorda ta sarcinilor în curs de efectuare si are dificulta ti în a stopa preocuparea. Adultii cu anxietate generalizata sunt preocupati adesea de circumstantele de viata rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitatile posib ile ale serviciului, finantele, sanata tea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparatiile masinii ori întârzierea la întâlniri). Copiii cu anxietate generalizata tind a fi preocupati excesiv de competenta sau de calitatea perform antei lor. în cursul tulburarii, focalizarea preocuparii poate comuta de la o sarcina la alta. Elemente si tulburari asociate Tensiunea musculara poate fi asociata cu tremor, contractura, senzatia de trepidatie si durere sau sensibilitate musculara. Multi indivizi cu anxietate generalizata experienteaza, de asemenea, simptome somatice (de ex., mâini reci si umede, gura uscata, transpiratie, greata sau diaree, mictiuni frecvente, tulbura re de deglutitie sau senzatia de nod în gât") si un raspuns de tresarir e exagerat. De asemenea, sunt frecvente simptome depresive. Anxietatea generalizata apare frecvent concomitent cu tulburarile afective (de ex., tulburarea depresiva majora sau tulburarea distimica), cu alte tulburari anxioase (de ex., panica, fobia sociala , fobia specifica) si cu tulburari în lega tura cu substantele (de ex., abuzul sau dependenta de alcool, de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alte conditii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul d e colon iritabil, cefaleile) acompaniaza frec vent anxietatea generalizata. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Exista o diversitate culturala considerabila în exprimarea anxietatii (de ex., în anumite culturi, anxietatea este exprimata predominant prin simptome somatice, în altele prin simptome cognitive). Este important sa se tina cont de contextul cul tural, când se evalueaza faptul daca preocuparile referitoare la anumite situatii sunt ex cesive. La copiii si adolescentii cu anxietate generalizata, anxietatile si preocuparile se refera adesea la calitatea performantei sau competentei lor la scoala sau în evenimentele sportive, chiar când performanta lor nu este evaluata de catre altii.
Pot exista preocupari excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate exista o preocupare în legatura cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de pamânt sau razboiul nuclear. Copiii cu aceasta tulburare pot fi extrem de conformisti, perfectionisti si nesiguri de ei însisi, si tind sa si refaca temele din cauza insatisfactiei în legatura cu p erformanta mai putin decât perfecta. De regula , ei sunt extrem de zelosi în a cauta aprobare si necesita reasigurare excesiva în legatura cu eficienta, precum si cu alte temeri ale lor. Tulburarile Anxioase Anxietatea generalizata poate fi suprad iagnosticata la copii, în luarea în consideratie a acestui diagnostic la copii, trebuie facuta o evaluare detaliata a prezentei altor tulburari anxioase ale copilariei spre a vedea daca preocuparile nu sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburari . Anxietatea de separare, fobia sociala si tulburarea obsesivo compulsiva sunt acompaniate adesea de preocupari care mimeaza pe cele descrise în anxietatea generalizata. De exemplu, un copil cu fobie sociala poate fi preocupat de performanta scolara din ca uza umilirii. Preocuparile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxieta tea de separare sau tulburarea obsesivo compulsiva. în conditii clinice, tulburarea este diagnosticata putin mai frecvent la femei decât la barbati (aproximativ 55% 60% dintre cei care se prezinta cu aceasta tulburare sunt femei), în studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei. Prevalenta Pe un esantion comunitar, rata de prevalenta pe l an pentru anxietatea generalizata a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalenta pe viata a fost 5% . în clinicile pentru tulburari anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezin ta anxietate generalizata ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid. Evolutie Multi indivizi cu anxietate generalizata r elateaza ca ei s au simtit anxiosi si nervosi toata viata lor. Desi peste jumatate dintre cei care se prezinta pentru tratament relateaza debutul în copilarie sau în adolescenta, debutul survenit dupa etatea de 20 ani nu este rar. Evolutia este cronica, da r fluctuanta si adesea s e înrautateste în cursul perioadelor de stres. % Pattern familial Anxietatea ca trasatura are o asociatie familiala. Desi studiile mai vechi ofera date contradictorii referitor la patternul familial al anxietatii generalizate, studi ile mai recente pe gemeni sugereaza o contributie genetica la aparitia acestei tulburari .Mai mult decât atât, factorii genetici care influenteaza riscul pentru anxietatea generalizata pot fi strâns legati de cei pentru tulburarea depresiva majora. Diagnostic diferential Anxietatea generalizata trebuie sa fie distinsa de tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale generale, daca simptomele anxioase sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale general e (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceasta precizare se bazeaz a pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioasa indusa d e o substanta se distinge de tulburarea anxioasa generalizata prin faptul ca o subst anta (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este consider ata a fi etiologic în relatie cu perturbarea anxioasa (vezi pag. 479). De exemplu, anxietatea severa, care survine numai în contextul consumului de cafea, va fi diagnosticata ca tulburare anxioasa indusa de cafeina, cu anxietate generalizata . Când este prezenta o alta tulburare de pe axa I, un diagnostic aditional de anxietate generalizata trebuie pus numai când focarul anxietatii si preocuparii es te 300.2 Anxietatea Generalizata (include Tulburarea Anxietatea Excesiva a Copilariei) fara legatura cu aceasta tulburare, adica, preocuparea excesiva nu este restrânsa la avea un atac de panica (ca în pan ica), la a fi pus în dificultate în public (ca în fobi a sociala), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesivo compulsiva), a lua în greutate
(ca în anorexia nervoasa), a avea o maladie grava (ca în hipocondrie), a avea acuze somatice multiple (ca în tulbura rea de somatizare) ori la preocupari în legatura cu sanatatea rudelor apropiate sau la a fi departe de ele ori de casa (ca în anxietat ea de separare). De exemplu, anxietatea prezenta în fobia sociala este centrata pe situatii sociale viitoare, în care indi vidul trebuie sa functioneze sau sa fie ev aluat de altii, pe când indivizii cu anxietate generalizata experienteaza anxietatea, fie c a sunt sau nu evaluati. Mai multe elemente disting preocuparea excesiva a anxietatii generalizate de ideile obsesive ale tulburarii obsesivo compulsive. Ideile obsesive nu sunt simp le preocupari excesive în legatura cu probleme cotidiene sau ale vietii reale, ci mai curând intrusiuni egodistonice care iau adesea, pe lânga idei, forma constrângerilor, impulsurilor si imaginilor , în final, cele mai multe obsesii sunt acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociata cu obsesiile. Anxietatea este prezenta constant în stresul posttraumatic. Anxietatea generalizata nu este diagnosticata, daca anxietatea survine exclusiv în cur sul stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezenta în tulburarea de adaptare, dar aceasta categorie reziduala trebuie sa fie utilizata, numai când nu sunt satisfacute criteriile pentru nici o alta tulburare anxioasa (inclusiv anxi etate a generalizata), în afara de aceasta, în tulburarea de adaptare anxietatea survine ca raspuns la un stresor de viata si nu persista mai mult de 6 luni dupa terminarea stresorului sau a consecintelor sale. Anxietatea generalizata este un element as ociat comun al tulburarilor afective si tulburarilor psihotice si nu trebuie sa fie diagnosticata separat, daca survine exclusiv în cursul acestor conditii. Mai multe elemente disting anxietatea generalizata de anxietatea nonpatologica. în primul rând, preocuparile asociate cu anxietatea generalizata sunt dificil de controlat si de regula interfereaza semnificativ cu functionarea , pe când preocuparile pentru viata cotidiana sunt percepute ca fiind mai controlabile si pot fi amânate pâna mai târziu, în al doilea rând , preocuparile asociate cu anxietatea generalizata sunt mai pervasive, mai pronuntate, mai detresante si de mai lunga durata, si survin frecvent fara precipitând. Cu cât sunt mai multe circumstantele de viata de care o persoana este preocupata în mod exces iv (finant e, protectia copiilor, randamentul profesional, reparatiile masinii), cu atât este ma i probabil diagnosticul, în al treilea rând, este foarte putin probabil ca preocuparil e cotidiene sa fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilit ate excesiva, neliniste, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), desi acea sta este mai putin adevarat la copii. Tulburarile Anxioase Criteriile de diagnostic pentru 300.02 Anxietatea Generalizata A. Anxietate si preocupare (expectatie a prehensiva), survenind mai multe zile da decât nu timp de cel putin 6 luni, în legatura cu un numar de evenimente sau activitati (cum ar fi performanta în munca sau scolara). B. Persoana constata ca este dificil sa si controleze preocuparea. C. Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urma toarele sase simptome (cu cel putin câteva simptome prezente mai multe zile da decât nu, în ultimele 6 luni). Nota: La copii este cerut un singur item. (1) neliniste sau sentimentul de stat ca pe ghimpi; (2) a fi rapid fatigabil; (3) dificultate în concentrare sau senzatia de vid mintal; (4) iritabilitate; (5) tensiune musculara; (6) perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a ramâne adormit ori somn nelinistit si nesatisfacator). C. Focarul anxietatii si preocuparii nu este limitat la elementele unei tulburar i de pe axa l, de exemplu, anxietatea sau panica nu este în legatura cu a avea un atac de panica (ca în panica), a fi pus în dificultate în public (ca în fobia sociala), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesivo compulsiva), a fi departe de casa sau de rudele apropiate (ca în anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în anorexia nervoasa), a avea multimple acuze somatice (ca în tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grava (ca în hipocondrie) , iar anxietatea si preocuparea nu survin exclusiv în cursul stresului posttraumatic. E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de functionare importante. F. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) si nu apare exclusiv în timpul unei tulburari afective, tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva. 293.89 Tulburarea Anxioasa datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii anxioase datorate unei conditii medicale genera le este anxietatea semnificativa clinic si considerata a fi datorata efectelor fizi ologice directe ale unei conditii medicale generale. Simptomele pot include simptome notabile de anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii sau compulsii (cr iteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie sa rezulte fap tul ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale general e 293.89 Tulburarea Anxioasa datorata unei Conditii Medicale Generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala, cum ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, în care stresorul este conditia medical a generala (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, daca simptomele anxioase survi n numai în cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie sa cauzez e detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul E). Pentru a preciza daca simptomele anxioase se datoreaza unei cond itii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei conditii medica le generale. Apoi, clinicianul trebuie sa stabileasca faptul ca simptomele anxioase sunt etiologic în relatie cu conditia medicala generala printr un mecanism fiziologic.
Este necesara o analiza atenta si cuprinzatoare a numerosi factori pentru a face aceasta judecata. Desi nu exista criterii infailibile pentru a stabili daca rela tia dintre simptomele anxioase si conditia medicala generala este etiologica, unel e considerente ofera o oarecare orientare în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea conditiei medicale generale si simptomele anxioase. Un al doilea considerent îl constituie prezenta elementelor atipice pentru o tulburare anxioasa primara (de ex., etatea la debut sau evolutia atipica ori absenta unui istoric familial). Datele din literatura, care sugereaza ca poate exista o asociere dire cta între conditia medicala generala în chestiune si aparitia simptomelor anxioase, pot ofer i un context util în evaluarea unei anumite situatii, în afara de aceasta, clinicianul trebuie sa aprecieze, de asemenea, daca perturbarea nu este explicata mai bine d e o tulburare anxioasa primara, d e o tulburare anxioasa indusa de o substanta ori d e alte tulburari mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizar i sunt explicate mai în detaliu în sectiunea Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale" (pag. 181). Spedficanti Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica tabloul simptomatologie predominant în tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale: Cu anxietate generalizata. Acest specificant poate fi utilizat daca anxietatea sau preocuparea în legatura cu un numar de evenimente sau activitati predomina în tabloul clinic. Cu atacuri de panica. Acest specificant poate fi utilizat daca atacurile de panica (vezi pag. 430) predomina în tabloul clinic. Cu simptome obsesivo compulsive. Acest specificant poate fi utilizat daca obsesiile sau compulsiile predomina în tabloul clinic. Procedee de înregistrare în înregistrarea diagnosticului tulburarii anxioase datorate unei conditii medicale geneale, clinicianul trebuie sa mentioneze mai întâi prezent a tulburarii anxioase, apoi conditia medicala generala identificata, considerata a fi cauza perturbarii si, în fine, specificantul corespunzator, care indica tabloul simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioasa datorata tireotoxicozei, cu anxietate generalizata). Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, sa fie mentionat pe axa III (de ex., 242.9 Tireotoxicoza). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale ICD 9 CM pentru conditiile medicale generale selectate. Tulburarile Anxioase Conditiile medicale generale asociate O diversitate de conditii medicale generale pot cauza simptome anxioase, incluzând conditii endocrine (de ex., hiper si hipotiroidismul, feocromocitomul, hipoglicemia, hiperadrenocorticismul), conditii cardiovasculare (de ex., insuficienta cardiaca congestiva, embolismul pulmonar, aritmiile), conditii respiratorii (de ex., maladia pulmonara obstructiva cronica, pneumonia, hiperventilatia), conditii metabolice (de ex., carenta de vitamina B12, porfiria ) si conditii neurologice (de ex., neoplasmele, disfunctia vestibulara, encefalitele) . Datele examinarii somatice asociate, datele de laborator si parternul de prevalenta sau de debut reflecta conditia medicala generala etiolo gica. Diagnostic diferential Un diagnostic separat de tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale generale nu este pus, daca perturbarea anxioasa survine exclusiv în cursul unui delirium.Diagnosticul de tulburare anxioasa datorata unei conditii medi cale generale poate fi pus pe lânga diagnosticul de dementa, daca anxietatea este consecinta etiologica directa a procesului patologic care cauzeaza dementa si es te o parte proeminenta a tabloului clinic. Daca tabloul clinic include o mixtura de diferite tipuri de simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mentala specifica datorata unei conditii medicale generale depinde de tipul de simptome care predomina în tabloul clinic. Daca exista proba unui uz recent sau prelungit de o substanta (inclusiv medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinentei de o substanta ori a expuner ii la un toxic, trebuie luata în consideratie tulburarea anxioasa indusa de o substanta. Poate fi util sa se efectueze un screening al sângelui sau urinii sau a lte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar în cursul sau la scurt timp dupa intoxicatia sau abstinenta de o substanta, ori dupa uzul unui medicament (adica, în decurs de 4 saptamâni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare anxioasa indusa de o substanta , în functie de tipul, durata sau cantitatea de substanta utilizata. Daca clinicianul a ajuns la concluzia ca perturbarea se datoreaza, atât unei conditii medicale generale, cât si uzului unei substante, pot f i puse ambele diagnostice (adica, tulburare anx ioasa datorata unei conditii medic ale generale si tulburare anxioasa indusa de o substanta). Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie distinsa de o tulburare anxioasa primara (în special de panica, de anxietate generalizata si de tulburarea obsesivo compulsiva) si de tulburarea de adaptare cu anxietate sau cu dispozitie mixta, anxioasa si depresiva (de ex., un raspuns dezadaptativ la stres ori la a avea o conditie medicala generala), în tulburarile mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauz ale directe si specifice, asociate cu o conditie medicala generala. Etatea tardiva l a debut si absenta unui istoric familial sau personal de tulburari anxioase sugereaza necesitatea unei evaluari apro fundate pentru a exclude diagnosticul de tulburar e anxioasa datorata unei conditii medicale generale, în afara de aceasta, simptomele anxioase pot fi un element asociat al altei tulburari mentale (de ex., schizofre nia, anorexia nervoasa). Daca clinicianul nu poate preciza ca perturbarea anxioasa este primara, indusa de o substanta ori datorata unei conditii medicale generale, este diagnosticata tulburarea anxioasa fara alta specificatie. Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Anxioasa datorata.... (Se indica conditia medicala generala) A. O anxietate notabila, atacuri de panica, sau obsesii ori compulsii predomina în tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evide nt faptul ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., de tulburarea de adaptare cu anxietate în care stresorul este o conditie medicala generala). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. De specificat daca: Cu anxietate generalizata: daca anxietatea sau preocuparea excesiva în legatura cu un numar de evenimente sau activitati predomina în tabloul clinic Cu atacuri de panica: daca atacurile de panica (vezi pag. 432) predomina în tabloul clinic Cu simptome obsesivo compulsive: daca obsesiile sau compulsiile predomina în tabloul clinic Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.84 Tulburare anxioasa datorata feocromocitomului, cu anxietate generalizata; a se codifica, de asemenea, c onditia medicala generala pe axa III
(vezi anexa G pentru coduri). Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii anxioase induse de o substanta sunt simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care s unt considerate a fi efecte le fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) (criteriul B), în functie de natura substantei si de contextul în care survin simptomele (adica, în cursul intoxicatiei sau abstinentei), perturbarea poate implica anxietate notabila, atacuri de panica, fobii, sau obse sii ori compulsii. Desi tabloul clinic al tulburarii anxioase induse de o substanta poate semana cu cel al panicii, anxietatii generalizate, fobiei sociale sa u tulburarii obsesivo compulsive, nu sunt satisfacute criteriile complete pentru nici una din aceste tulburari. Perturbarea nu trebuie sa fie explicata mai bine de o tulburare mentala (de ex., de alta tulburare anxioasa) care nu este indusa de o substanta (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, daca simptomele anxioase survin numai în cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie sa Tulburarile Anxioase cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie sa fie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substan ta sau de abstinenta de o substanta, numai când simptomele anxioase sunt în exces fata de cele asociate de r egula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta s i când simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Pentru 'o discutie mai detaliata a tulburarilor în legatura cu o substanta, vezi pag. 191. O tulburare anxioasa indusa de o substanta se distinge de o tulburare anxioasa primara, prin luarea în consideratie a debutului, evolutiei si a altor factori. Pe ntru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie sa rezulte intoxicatia sau abstinenta. Tulburarile anxioase induse de o substanta apar numai în asociere cu starile de intoxicatie sau de abstinenta, pe când tulburarile anxioase primare pot precede debutul uzului de substanta, ori apar în perioadele de abstinenta prelungita. Deoarece starea de abstinenta pentru unele substante (de ex., unele benzodiazepine) poate fi relativ prelungita, debutul simptomelor anxioase poate surveni într un interval de pâna la 4 saptamâni de la încetarea uzului de substanta. Un alt considerent îl constituie prezenta elementelor atipice pentru o tulburare anxioasa primara (de ex., etatea la debut sau evolutia atipice). De exemplu, deb utul panicii dupa etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezenta unor simptome atip ice în cursul unui atac de panica (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului , pierderea cunostintei sau.pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal, cefalee, vorbire indistincta sau amnezie) poate sugera o etiologic indusa de o substanta. Din contra, factorii care sugereaza ca simptomele anxioase sunt expli cate mai bine de o tulburare anxioasa primara includ persistenta simptomelor anxioase o perioada substantiala de timp (adica, aproximativ o luna) dupa terminarea intoxicatiei cu o substanta sau a abstinentei acut e, aparitia de simptome care sunt substantial în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind tipul sau cantit atea de substanta utilizata ori durata de uz, sau un istoric de tulburari anxioase prima re recurente anterioare. Specificanti Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica prezentarea de simptome care predomina: Cu anxietate generalizata. Acest specificant poate fi utilizat daca în tabloul clinic predomina anxietatea sau preocuparea în legatura cu un numar de evenimente sau activitati. Cu atacuri de panica. Acest specificant poate fi utilizat daca atacurile de panica (vezi pag. 430) predomina în tabloul clinic. Cu simptome obsesivo compulsive. Acest specificant poate fi utilizat daca obsesiile sau compulsiile predomina în tabloul clin ic. Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat daca simptomele fobice predomina în tabloul clinic. Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta Contextul aparitiei simptomelor anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmatorii specificând: Cu debut în cursul intoxicatiei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie. Cu debut în cursul abstinentei. Acest sp ecificant trebuie utilizat daca sunt satisfacute criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul, sau la scurt timp dupa un sindrom de abstinenta. Procedee de înregistrare Numele diagnosticului tulburarii anxioase induse de o sub stanta începe (în limba engleza, NT) cu cel al substantei specifice, care se presupune a fi cauza simptomelor anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este selectat dintr o lista de clase de substante, prevazuta în setul de crite rii. Pen tru substantele care nu intra în nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie uti lizat codul pentru alta substanta", în afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin mentio narea codului E corespunzator pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburarii (de ex., tulburare anxioasa indusa de cafeina) este urmat de specificarea tabloului simptomatologie predominant si a contextului în care apar simptomele (de ex., 292.89 Tulburare anxioasa indusa de cafeina, cu atacuri de panica, cu debut în cursul intoxicatiei). Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în aparitia simptomelor anxioase, fiecare trebuie sa fie mentionata separat (de ex., 292.89 Tu lburare anxioasa indusa de cocaina, cu anxietate generalizata, cu debut în cursul intoxicatiei; 291.8 Tulburare anxioasa indu'sa de alcool, cu anxietate generalizata, cu debut în timpul abstinentei). Dac a o substanta este considerata a fi factorul etiologi c, dar substanta specifica sau clasa de substante este necunoscuta, trebuie sa fie utilizata categoria 292.89 Tulburare anxioasa indusa de o substanta necunoscuta. Substante specifice Tulburarile anxioase pot surveni în asociere cu intoxicatia în urmatoare le clase de substante: alcool, amfetamina si substantele afine, cafeina, cannabis, cocain a, halucinogene, inhalante, phencyclidina si substantele afine si alte substante or i substante necunoscute. Tulburarile anxioase pot surveni în asociere cu abstinenta în urmatoarele clase de substante: alcool, cocaina, sedative, hipnotice si anxioli tice si alte substante sau substante necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ anestezicele si analgezicele, simpatomimeticele sau alt e bronhodilatatoare, anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroida, anticonceptionalele orale, antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii, medicamentele antihipertensive si cardiovasculare, anticonvulsivantele, carbonar ul de litiu, medicamentele antipsihotice si medicamentele antidepresive. Metalele grele si toxicele (de ex., substantele volatile, precum gazolina si vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase. Tulburarile Anxioase Diagnostic diferential Simptomele anxioase apar frecvent în intoxicatia cu o substanta si în abstinenta de o substanta. Diagnosticul de intoxicatie cu o substanta specifica ori de abstinenta de o substanta specifica va fi de regula suficient sa clasifice tablo ul simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioasa indusa de o substanta trebuie sa fie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau de abstinenta de o substanta, numai câ nd simptomele anxioase sunt considerate a fi în exces comparativ cu cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. De exemplu, simpto mele anxioase sunt un element caracteristic al abstinentei de alcool. Tulburarea anxioasa indusa de alcool tre buie sa fie diagnosticata în locul abstinentei de alcool, numai daca simptomele anxioas e sunt mai severe decât cele întâlnite de regula în abstine nta de alcool si sunt suficien t de severe pentru a fi un focar separat al atentiei si tratamentului. Daca simpto mele anxioase induse de o substanta survin exclusiv în cursul unui delirium, simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al del iriumului si , ca atare, nu sunt diagnosticate separat, în tablourile clinice induse de o substanta care contin o mixtura de diverse tipuri de simptome (de ex., afective, psihotice si anxioase), tipul specific de tulburare indusa de o substanta de diagnosti cat de pinde de tipul de simptome care predomina în tabloul clinic. O tulburare anxioasa indusa de o substanta se distinge de o tulburare anxioasa primara prin faptul ca o substanta este considerata a fi etiologic în relatie cu simptomele (vezi pag. 479). O tulburare anxioasa indusa de o substanta, datorata unui tratament prescris pentru o tulburare mentala ori pentru o conditie medicala generala, trebuie sa si aiba debutul în timp ce persoana primeste medicamentul (sau în cursul abstinentei, daca un sindrom de abstinenta este asociat cu medicamentul). Odata ce tratamentu l este întrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regula în decurs de câteva zile pâna la câteva saptamâni sau o luna (în functie de semiviata substantei si de prezenta unui sindrom de abstinenta). Daca simptomele persista peste 4 saptamâni, trebuie luate în consideratie alte cauze pentru simptomele anxioase. Deoarece indivizii cu conditii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste conditii, clinicianul trebuie sa aiba în vede re eventualitatea ca simptomele anxioase sunt cauzate de consecintele fiziologice ale conditiei medicale generale mai curând decât de medicament, în care caz este diagnosticata tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale. Istoricul furnizeaza adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecata. Uneori, o schimbare a tratamentului conditiei medicale generale (de ex., substituirea sau întreruperea medicamentului) poate fi necesara pentru a stabili empiric, în cazul persoanei respective, dac a medicamentul este agentul cauzal sau nu. Daca clinicianul a apreciat ca tulburarea se datoreaza, atât conditiei generale, cât si uzului unei substante, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas a datorata unei conditii medicale generale si tulburare anxioasa indusa de o substanta). Când exista date insuficiente pentru a stabili daca simptomele anxioase se datoreaza unei substante (inclusiv unui medicament) ori unei conditi i medicale generale, sau sunt primare (adica, nu se datoreaza unei su bstante sau unei conditii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulbur are anxioasa fara alta specificatie. Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta A. O anxietate notabila, atacuri de panica, obsesii sau compulsii predomina în tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1), sau (2): (l)simptomele de la criteriul A apar în cursul ori în decurs de o luna de la intoxicatia sau abstinenta de o substanta; (2) utilizarea unui medicament este etiologic în relatie cu tulburarea. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare anxioasa care nu este indusa de o substanta. Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare anxioasa care nu este indusa de o substanta poate include urmatoarele: simptomele preced debutul uzului de substanta (sau al unui medicament); simptomele persista o perioada substantiala de timp (de ex., aproape o luna) dupa încetar ea intoxicatiei acute sau a abstinentei severe ori sunt substantial în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substanta utilizata ori durata uzului, sau exista alta proba sugerând existenta unei tulburari anxioase indepe ndente, noninduse de o substanta (de ex., un istoric de episoade fara legatura cu o substanta). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare în domeniul social sau profesional, ori în alte d omenii importante de functionare. Nota: Acest diagnostic trebuie sa fie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau de abstinenta de o substanta, numai când simptomele anxioase sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul d e intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. A se codifica astfel tulburarile anxioase induse de o substanta specifica: (291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substante si milare amfetamine!; 292.89 cafeina; 292.89 cannabis; 292.89 cocaina; 292.89 halucinogene; 292.89 inhalante; 292.89 phencyclidina (sau substante similare phencyclidinei); 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alta substanta sau o substanta necunoscuta). De specificat daca: Cu anxietate generalizata: daca anxietatea sau preocuparea în legatura cu un numar de evenimente sau activitati predomina în tabloul clinic, Cu atacuri de panica: dac"a atacurile de panica (vezi pag. 432) predomina în tabloul clinic, Cu simptome obsesivo compulsive: daca obsesiile sau compulsiile predomina în tabloul clinic, Cu simptome fobice: daca simptome fobice predomina în tabloul clinic. Tulburarile Anxioase Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioasa in dusa de o Substanta (continuare)
De specificat daca: (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la subst anta): Cu debut în cursul intoxicatiei: daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iarsimptomele apar în cursul sindro mului de intoxicatie, Cu debut în cursul abstinentei: daca sunt satisfacute criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul sau la scurt timp dupa un sindrom de abstinenta. 300.00 Tulburarea Anxioasa Fara Alta Specificatie Aceasta categorie include tulburarile cu anxietate sau evitare fobica notabila care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioasa specifica, pentru tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispozitie mix ta depresiva si anxioasa. Exemplele includ: 1. Tulburarea mixta depresiv anxioasa: simptome anxioase si depresive semnificative clinic, dar nu sunt satisfacute criteriile, nici pentru o tulburar e depresiva specifica si nici pentru o tulburare anxioasa specifica (vezi pag . 78 0 pentru criteriile de cercetare sugerate), 2. Simptomele semnificative clinic de fobie sociala care sunt în legatura cu impactul social al faptului de a avea o conditie medicala generala ori o tulbura re mentala (de ex., maladie Parkinson, conditii dermat ologice, balbism, anorexie nervoasa, tulburare dismorfica corporala), 3. Situatiile în care perturbarea este suficient de severa pentru a justifica un diagnostic de tulburare anxioasa, dar în care individul nu este în stare sa relateze suficiente simptome pen tru a satisface criteriile complete ale vreunei tulburari anxioase; de ex., un individ care relateaza toate elementele panicii f ara agorafobie cu exceptia faptului ca atacurile de panica sunt toate atacuri cu simptome limitate, 4. Situatiile în care clinician ul a ajuns la concluzia ca este prezenta o tulburare anxioasa, dar este incapabil sa stabileasca daca aceasta este primara, datorata unei conditii medicale generale sau este indusa de o substanta. Tulburarile Somatoforme
E Ilementul comun al tulburarilor somatoforme îl constituie prezenta de simptome somatice care sugereaza o conditie medicala generala (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o conditie medicala generala, de efectele directe ale unei substante ori de alta tulburare mentala (de ex., panica). Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. Contrar tulburarilor factice si simularii, simptomele somatice nu sunt intentionale (adica, sub control voluntar). Tulburarile somatoforme difera de factorii psihologici care afecteaza conditia somatica prin aceea ca nu exista o conditie medicala generala diagnosticabila care sa explice integral simptomele somatice. Grup area acestor tulburari într o singura sectiune se bazeaza pe utilitatea clinica (adica, pe necesitatea de a exclude conditiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substanta pentru simptomele corporale), mai curând decât pe presupuneri refe ritoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburari sunt întâlnite adesea în unitatile medicale generale. în aceasta sectiune sunt incluse urmatoarele tulburari somatoforme: Tulburarea de somatizare (istoric, denumita isterie sau sindrom Briquet) e ste o tulburare polisimptomatica cu debut înainte de etatea de 30 de ani, care se întinde pe o perioada de ani de zile si este caracterizata printr o combinatie de durer e si simptome gastrointestinale, sexuale si pseudoneurologice. Tulburarea somatoforma n ediferentiata este caracterizata prin acuze somatice neexplicate, durând cel putin 6 luni si care sunt sub pragul pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Tulburarea de conversie implica simptome neexplicate sau deficite care afecteaza activitatea motorie voluntara sau sensibilitatea, sugerând o conditie neurologica sau alta conditie medicala generala. Se considera ca factori psiholo gici sunt asociati cu simptomele sau deficitele. Tulburarea algica se caracterizeaza prin durere ca focar predominant al atentiei clinice, în plus, factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea si persistenta sa. Hipocondria este preocuparea cuiva în legatura cu faptul ca ar avea ori ideea ca are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata a simptomelor sau a functi ilor corporale. Tulburarea dismorfica corporala este preocuparea pentru un defect presupus sau exagerat în aspectul fizic. Tulburarea somatoforma fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea tulburarilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburarile somatoforme specifice. 485 Tulburarile Somatoforme 300.81 Tulburarea de Somatîzare Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de somatizare e ste un pattern de acuze somatic e semnificative clinic, multiple, recurente. O acuza somatica este considerata a f i semnificativa clinic, daca duce la tratament medical (de ex., la luarea unui medicament) ori cauzeaza o deteriorare semnificativa în domeniul social, profesional sau în alte domenii de functionare importante. Acuzele somatice trebuie sa înceapa înainte de etatea de 30 de ani si sa survina o perioada de mai multi ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet d e nici o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substant e. Daca survin în prezenta unei conditii medicale generale, acuzele somatice sau deteriorarea rezultanta a functionarii sociale sau profesionale sunt în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator
(criteriul C). Trebuie sa existe un istoric de durere în raport cu cel putin patru sedii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect) sa u functii (de ex., menstruatie, raport sexual, mictiune) (criteriul Bl). Trebuie sa existe un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale, altele decât durerea (criter iul B2). Cei mai multi indivizi cu tulburarea descriu prezenta gretii si balonarii abdominale. Varsaturile, diareea si intoleranta alimentara sunt mai putin frecve nte. Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinari radiologice frecvente si la interventii chirurgicale abdominale care ulterior se arata a fi fost inutile. Tr ebuie sa existe un istoric de cel putin un simptom sexual sau reproductiv, altul decât dure rea (criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogi e sau varsaturi în timpul sarcinii. La barbati, pot exista simptome precum disfuncti a erectila sau ejaculato rie. Atât barbatii, cât si femeile pot fi expusi indiferentei sexuale, în fine, trebuie sa existe, de asemenea, un istoric de cel putin un simpt om, altul decât durerea, care sugereaza o conditie neurologica (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea co ordonarii sau echilibrului, paralizie sau scadere loca lizata a fortei musculare, dificultate în deglutitie sau senzatie de nod în gât, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sensibilitatii tactile sau dureroase, diplopie, cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezi a, sau pierderea cunostintei, alta decât lesinul) (criteriul B4). Simptomele, în fiecare di ntre aceste grupe, au fost mentionate în ordinea aproximativa a frecventei lor relatate , în fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau produse intentionat (ca în tulburarea factice sau în simulare) (criteriul D). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu tulburarea de somatizare îsi descriu de regula acuzele în termeni plini de culoare, exagerati, iar informatia factuala specifica lipseste adesea. Ei sunt adesea naratori inconsecventi, asa ca elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnost ic poate fi mai putin eficace decât o trecere în revista directa a tratamentelor medicale si a spitalizarilor pentru a documenta un pattern al acuzelor somatice frecvente. Ei solicita adesea în acelasi timp tratament de la mai multi medici, ce ea ce poate duce la combinatii de trat amente complicate si uneori hazardate. Simptomele anxioase proeminente si dispozitia depresiva sunt foarte frecvente si
300.81 Tulburarea de Somatizare pot fi un motiv pentru a fi întâlniti în unitati de sanatate mentala. Poate pdsta un comportament antisocial si impulsiv, amenintari si tentative de suicid si discor die maritala. Vietile acestor indivizi, în special ale celor cu tulburari de personali tate asociate, sunt adesea la fel de haotice si de complicate ca si istoricul lor med ical. Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale si la tulburari în legatura cu o substanta. Acesti indivizi se supun de regula la numeroase examinari medicale, procedee diagnostice, interventii chirurgicale si spitalizar i care expun persoana unui risc cr escut de morbiditate asociata cu aceste procede e. Tulburarea depresiva majora, panica si tulburarile în legatura cu o substanta sunt asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburarile de personalitate histrionica, borderline si antisociala sunt tul burarile de personalitate cel ma i frecvent asociate. Date de laborator asociate. Rezultatele testelor de laborator sun remarcabile prin absenta de date care sa sustina acuzele somatice. Datele examenului somatic si conditiile medicale asociate. Examenul somatic este remarcabil prin absenta datelor obiective care sa explice integral diversel e acuze subiective ale indivizilor cu tulburare de somatizare. Acesti indivizi pot fi diagnosticati ca având asa numitele tulburari functionale (de ex., sindrom de colo n iritabil). Deoarece însa aceste sindrome sunt pâna acum fara semne obiective stabilite sau date de laborator specifice, simptomele lor pot pleda pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Unii indivizi au date obiective si o cond itie medicala generala asociata care nu explica în totalitate acuzele. De exemplu, indivizii cu hipotiroidism pot prezenta acuze multiple si un numar semnificativ de date obiective, dar maladia nu explica un astfel de istoric lung de numeroase si diverse acuze. Elemente specifice culturii si sexului Tipul si frecventa simptomelor somatice pot varia a transverso prin diversele culturi. De exemplu, arsurile în mâini si în picioare ori experientarea nondeliranta de viermi în cap sau de furnici reptând sub tegumente reprezinta simp tome pseudoneurologice care sunt mai frecvente în Africa si Asia de Sud decât în America de Nord. Simptomele în raport cu functia de reproducere masculina pot prevala în culturile în care exista o preocupare larg raspândita în legatura cu pierderea spermei (de ex., sindromul dhat în India), în consecinta, trecerea în revist a a simptomelor trebuie sa fie adaptata culturii. Simptomele mentionate în acest manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai relevante diagnostic în Statele Unite. Trebuie retinut ca ordinea frecventei provine din studiile efectu ate în Statele Unite. Tulburarea de somatizare survine rar la barbati în Statele Unite, iar frecventa mai mare raportata la barbatii greci si portoricani sugereaza ca factorii cultur ali pot influenta rata sexului. Prevalenta Studiile au raportat rate de prevalenta pe viata extrem de variabile pentru tulburarea de somatizare, mergând de la 0,2% la 2% la femei si de mai putin de 0,2% la barbati. Diferentele procentuale pot depinde si de faptul daca cel care Tulburarile Somatoforme intervieveaza este medic, de metoda de evaluare si de variabilele demografice di n esantioanele studiate. Când sunt utilizati anchetatori care nu sunt medici, tulburarea de somatizare este mult mai putin frecvent diagnos ticata. Evolutie Tulburarea de somatizare este o tulburare cronica, dar fluctuanta, care se remit e rar complet. Trece rar un an fara ca individul sa nu solicite o examinare medica la, împins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt satisfacute de regula înainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele initiale sunt adesea prezente din adolescenta. Dificultatile menstruale pot fi unul dintre cel e mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu discordie maritala. Pattern familial Tulburarea de somatizare este observata la 10% 20% dintre femeile rude biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine ale femeilor cu aceasta tulburare prezinta un risc crescut de tulburare de personalitate antisociala si de tulburari în legatura cu o substanta. Studiile pe adoptati indica faptul ca, atât factorii genetici, cât si cei de mediu contribuie la riscul de tulburare de personalitate antisociala, de tulburari în legatura cu o substanta si de tulburare de somatizare. A avea un parinte biologic sau adoptiv cu oricare dintre aceste tulburari creste riscul de aparitie, fie al tulburarii de personalitate antisociala, fie al unei tulburari în legatura cu o substanta sau al tulburarii de somatizare. Diagnostic diferential Tabloul simptomatologie întâlnit în tulburarea de somatizare este frecvent nespecific si se poate suprapune peste o multitudine de conditii medicale genera le. Cele trei elemente care sugereaza mai curând un diagnostic de tulburare de somatizare decât o conditie medicala includ 1) implicarea a numeroase sisteme de organe, 2) debutul precoce si evolutia cronica, fara aparitia de semne somatice sau de anomalii structurale si 3) absenta anomaliilor de laborator caracteristice sa u sugerând o conditie medicala generala. Totusi, este necesar sa se excluda conditii le medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple si confuze
(de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipla, porfiria intermitenta acuta, hemocromatoza, maladia Lyme, o maladie parazitara cronica). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaza indivizii de a avea a lte conditii medicale generale independente. Datele obiective trebuie sa fie evaluat e fara a avea încredere exagerata în acuzele subiective. Debutul tardiv în viata a numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei conditii medicale generale. Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie sa fie diferentiata d e acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. în rare cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, si schizofrenie, eventualitate în care trebuie mentionate ambele diagnostice, în plus, pot apare halucinatii ca simptome p'seudoneurologice si tr ebuie sa fie distinse de haluci natiile tipice observate în schizofrenie (vezi pag. 299). 300.81 Tulburarea de Somatizare Poate fi dificil de facut distinctie între tulburarile anxioase si tulburarea de somatizare. în panica sunt prezente, de asem enea, numeroase simptome somatice, dar acestea survin în special în cursul atacurilor de panica. Atacurile de panica pot coexista însa cu tulburarea de somatizare; când simptomele somatice survin si alteori decât în cursul atacurilor de panica, pot fi puse ambele diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizata pot avea o multime de acuze somatice asociate cu anxietatea generalizata, dar focarul anxietatii si preocupa rii nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburari afective, în special c u tulburari depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee, perturbari gastrointestinale sau durere neexplicata. Indivizii cu tulburare de somatizare au acuze somatice recurente de a lungul celei mai mari parti a vieti i lor, indiferent de star ea lor afectiva actuala, pe când acuzele somatice în tulburarile depresive sunt limitate la episoadele de dispozitie depresiva. Indiv izii cu tulburare de somatizare prezinta, de asemenea, frecvent acuze depresive. Daca sunt satisfacute criteriile, atât pen tru tulburarea de somatizare, cât si pentru tulburare afectiva, pot fi diagnosticate ambele. Prin definitie, toti indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simpt ome de durere, simptome sexuale si simptome de conversie sau disociative. De aceea, daca aceste simptome survin exclusiv în cursul tulburarii de somatizare, nu trebui e pus un diagnostic aditional de tulburare algica asociata cu factori psihologici, de disfunctie sexuala, tulburare de conversie ori de tulburare disociativa. Hipocondria nu este diagnosticata daca preocuparile în legatura cu faptul ca ar avea o maladie severa survin exclusiv în cursul tulburarii de somatizare. Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt într o oarecare masura mai restrictive decât criter iile originale pentru sindromul Briquet. Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de somatizare trebuie sa fie clasificate ca tulburare somatoforma nediferentiata, d aca durata sindromului este de 6 luni sau mai lunga, or i ca tulburare somatoforma f ara alta specificatie, pentru tablourile clinice de mai scurta durata. în tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice si în simulare, simptomele somatice pot fi produse intentional pentru asumarea rolului de pacient sau, respectiv, pentru câstig. Simptomele produse intentional nu trebuie sa fie luate în consideratie pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Cu toate acestea însa, prezenta unor simptome factice sau simulate, amestecate cu alte simptome noni ntentionale, nu este rara. în astfel de cazuri mixte trebuie sa fie diagnosticate, atât tulburarea de somatizare, cât si tulburarea factice sau simularea. Tulburarile Somatoforme Criteriile de diagnostic pentru 300.81 Tulburarea de somatizare A. Un istoric de multe acuze somatice începând înainte de etatea de 30 de ani care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativa în domeniul social, profesio nal sau în alte domenii importan te de functionare. B. Fiecare dintre urmatoarele criterii trebuie sa fi fost satisfacute, cu simptome individuale survenind oricând în cursul perturbarii: (1) patru simptome a/g/ce: un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect, în cursul menstruatie!, raportului sexual ori mictiunii); (2) doua simptome gastrointestinale: un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale, altele decât durerea (de ex., greata, flatulenta , varsaturi, altele decât în cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diverse alimente); (3) un simptom sexual: un istoric de cel putin un simptom sexual sau de reproducere, altul decât durerea (de ex., indiferenta sexuala, disfunctie erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate, sângerare menstruala excesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii); (4) un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugerând o conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonarii sau echilibrului, paralizie sau scaderea localizata a fortei musculare, dificultate în deglutitie sau senzatia de nod în gât, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea senzatiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunostintei, alta decât lesinul). C. Fie (1), fie (2): (1)dupa o investigatie corespunzatoare, nici unul dintre simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o condi tie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) când exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala sau profesionala rezultanta sunt în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. D. Simptomele nu sunt produse intentional sau inventate ca (ca în tulburarea factice sau simulare) 300.82 Tulburarea Somatoforma Nediferentiata Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii somatoforme nediferentiate îl constituie una sau mai multe acuze somatice (criteriul A), care persista timp de 6 luni sau mai mul t (criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronica, pierderea 300.82 Tulburarea Somatoforma Nediferentiata apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome n u pot fi explicate complet de nici o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex., efe ctele unei leziuni, uzul unei s ubstante sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorar ea rezultata sunt cu mult în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat din istoric, exa menul somatic sau datele de laborator (criteriul B) . Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social sau profesional, o ri în alte domenii importante de functionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus când simptomele sunt explicate mai bine de alta tulbura re mentala (de ex., de alt a tulburare somatoforma, de o disfunctie sexuala, de o tulburare afectiva, anxioas a, de somn sau psihotica) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intentional sau simulate (ca în tulburarea factice sau în simulare) (criteriul F ). Aceasta este o categorie reziduala pentru acele tablouri clinice somatoforme persistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoforma specifica (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordata multa atentie fap tului ca tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare, deoar ece indivizii cu acesta tulburare sunt de regula naratori inconsecventi (adica, rela teaza o simptomatologie somatica insuficienta pentru a satisface criteriile la o evalu are, dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete la alta evaluare) . Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greata ori, ma i frecvent, simptome somatice m ultiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc adesea la consultatii medicale, de regula cu un medic generalist. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Simptomele neexplicate medical si preocuparea referitoare la o maladie somatica pot constitui idiomurile detresei" modelate cultural, care sunt întrebuintate cultural pentru a exprima temerile în raport cu larga gama de probleme personale si sociale, fara psihopatologia care sa le indice cu tot dinadinsul. Cea mai mare frecventa de acuze somatice neexplicate se constata la femeile tinere cu status socioeconomic inferior, dar astfel de simptome nu sunt limitate la o anumita etate, sex sau grup sociocultural. Neurastenia", un sindrom descris frecvent în multe parti ale lumii si caracterizat prin fa tigabilitate si astenie, este clasificata în DSM IV ca tulburare somatoforma nediferentiata, daca simptomele au persistat mai mult de 6 luni. Evolutie Evolutia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibila. Diagnosticul eventual al unei cond itii medicale generale ori al altei tulburari mentale este frecvent. Diagnostic diferential A se consulta, de asemenea, sectiunea de diagnostic diferential pentru tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoforma nediferentiata se distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existentei în tulburarea de somatizare a unei multitudini de simptome cu o durata de mai multi ani si cu deb ut înainte de etatea de 30 de ani. Daca acuzele somatice au persistat mai putin de 6 luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoforma fara alta specificatie. Tulburarile Somatoforme Tulburarea somatoforma nediferentiata nu este diagnosticata daca simptomele sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Alte tulburari mentale care includ frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiva majora, tulburaril e anxioase si tulburarea de adaptare. Contrar tulburarii somatoforme nediferentiat e, acuzele somatice ale tulburarilor factice si simularii sunt produse intentional sau simulate, în tulburarea factice, motivatia este aceea de asumare a rolului de paci ent si de a obtine evaluare si tratament medical, pe când în simulare sunt evidente motive mai externe, cum ar fi compensatia financiara, evitarea unei îndatoriri, sustragerea de la o urmarire penala sau obtinerea de droguri. Criteriile de diagnostic pentru 300.81 Tulburarea Somatoforma Nediferentiata A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitulu i, acuze gastrointestinale sau urinare). B. Fie (1), fie (2): (1)dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) când exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. D. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni. E. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., de alta tulburare somatoforma, de o disfunctie sexuala, de o tulburare afectiva, anxioasa, de somn sau psihotica). F. Simptomele nu sunt produse intentional sau simulate (ca în tulburarea factice sau în simulare). 300.11 Tulburarea de Conversie Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de conversie îl constituie prezenta de simptome sau de deficite afectând functionarea motorie voluntara sau senzoriala, care sugereaza o conditie neurologica sau o conditie medicala generala (criteriul A).
Factorii psihologici sunt considerati a fi asociat i cu simptomul sau deficitul, judecata bazata pe observatia ca initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori (criteriul B). Simp tomele nu sunt produse intentional sau simulate, ca în tulburarea facti ce sau în simulare (criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticata daca simptomele sau
300.11 Tulburarea de Cpnversie deficitele sunt explicate complet de o conditie neurologica sau de alta conditie medicala generala, de efectele dir ecte ale unei substante, ori ca o experienta sau comportament sanctionat cultural (criteriul D). Problema trebuie sa fie semnificativa clinic, fapt evidentiat prin detresa marcata, deteriorare în domeniu l social, profesional sau în alte domenii importante de functionare ori prin faptul ca justifica evaluare medicala (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este diagnosticata daca simptomele sunt limitate la durere sau la disfunctie sexuala, survin exclusiv în cursul tulburarii de somatizare ori sunt explic ate mai bine de alta tulburare mentala (criteriul F). Simptomele de conversie sunt în relatie cu functionarea motorie voluntara sau senzoriala si de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele sau deficitele motorii includ alterarea coordonarii sau echilibrului, paralizia sau deficitul motor localizat, afonia, dificultatea în deglutitie sau senzatia de nod în gât si retentia de urina. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senz atiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditat ea si halucinatiile. Simpto mele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu cât persoana este mai ignoranta medical, cu atât sunt mai implauzibile simptomele prezentate. Persoanele mai sofisticate tind sa prezinte simptome si deficite mai subtile car e pot simula îndeaproape conditii neurologice sau alte conditii medicale generale. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dupa ce a fost efectuata o investigatie medicala completa pentru a exclude o conditie neurologi ca sau o conditie medicala generala etiologica. Deoarece o etiologic medicala gener ala pentru multe cazuri de tulburare de conversie patenta poate necesita ani pâna sa devina evidenta, diagnosticul trebuie reevaluat periodic, în studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constatate ulterior într un sfert pâna la jumat ate dintre persoanele diagnosticate initial cu simptome de conversie, în studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai putin evidenta, reflectând, poate, crester ea constientizarii tulburarii, ca si ameliorarea cunostintelor si tehnicilor de dia gnostic. Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (în special de conversie) sau de simptome disociative înseamna o probabilitate mai mare ca un simptom de conversie evident sa nu fie datorat unei conditii medicale generale, în special da ca în trecut au fost satisfacute criteriile pentru tulburarea de somatizare. Simptomele de conversie nu se conformeaza de regula cailor anatomice si mecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaza în sc himb conceptualizarea de cat re individ a conditiei. O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anum ita miscare sau de a misca o întreaga parte a corpului, mai curând decât un deficit corespunzând patternului de inervatie motorie. Simptomele d e conversie sunt adesea contradictorii. O extremitate paralizata" va fi miscata neglijent când individul se îmbraca ori atentia îi este îndreptata în alta parte. Un brat paralizat" daca este ridicat deasupra capului si eliberat îsi va mentine pentru puti n timp pozitia, apoi va cadea în laturi, mai curând decât sa atinga capul. Pot fi puse în evidenta forta musculara nerecunoscuta în muschii antagonisti, tonusul muscular normal si reflexele intacte. Electromiograma va fi normala. Dificultatea în deglut itie va interesa în egala masura lichidele si solidele. Anestezia" de conversie a unui picior sau mâini poate urma o distributie, asa zisa în soseta sau în manusa, cu pierdere uniforma (fara gradient proximodistal) a tuturor modalitatilor senzoria le (adica, tact, temperatura si durere), demarcata net de un reper anatomic, mai cu rând decât conform dermatoamelor. O criza epileptica" de conversie va varia de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evidentiata nici o activitate paroxi stica. Tulburarile Somatoforme le Somatoforme Chiar când se urmeaza cu atentie astfel de linii directoare, trebuie manifestata precautie. Cunoasterea mecanismelor anatomice si fiziologice este incompleta, ia r metodele de evaluare obiectiva disponibile au limite. O larga gama de conditi i neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre aceste a sunt de remarcat scleroza multipla, rm'astenia gravis si distoniile idiopatice s au induse de o substanta. Prezenta unei conditii neurologice nu exclude însa, un diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu simptome de conversie au, sau au avut, o conditie neurologica. Tulburarea de conversie poate fi diagnosticata în prezenta unei conditii neurologice sau a altei conditii medicale generale, daca simptomele nu sunt explicate pe deplin, data fi ind natura si severitatea conditiei neurologice sau a altei conditii medicale genera le. Traditional, termenul de conversie deriva din ipoteza ca simptomele somatice ale individului reprezinta o rezolvare simbolica a unui conflict psihologic inconsti ent care reduce anxietatea si serveste la tinerea conflictului în afara constiintei ( beneficiu primar"). Individul poate obtine astfel un beneficiu secundar" din simptomul de conversie adica, sunt obtinute beneficii externe sau sunt evitate îndatoriri sau responsabilitati prejudiciante. Desi setul de criterii DSM IV pent ru tulburarea de conversie nu implica în mod necesar faptul ca simptomele comporta astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici sa f ie asociati cu debutu l sau exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt atât de ubicuitar prezenti în raport cu conditiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit daca un anu mit factor psihologic este etiologic în relatie cu simptomul sau de ficitul. Cu toate acestea însa, o relatie temporala strânsa între un conflict sau stresor si initierea s au exacerbarea simptomelor poate fi utila în aceasta precizare, mai ales daca persoan a a prezentat simptome de conversie în circumstante similare în tre cut. Desi individul poate obtine un beneficiu secundar din simptomul de conversie, în contrast cu simularea si tulburarea factice, simptomele nu sunt produse intentional spre a obtine beneficii. Stabilirea faptului daca un simptom este sa u nu produs intentional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificila, în general, aceasta poate fi dedusa printr o evaluare atenta a contextului în care apar simptomele, cu referire în special la eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de pacient. Poate fi utila suplimentarea relatarii persoanei respective cu surse ad itionale de informatii (de ex., de la asociati ori din documente). Tulburarea de conversie nu este diagnosticata daca un simptom este explicat în totalitate ca o experienta sau comportament s anctionat cultural. De exemplu, viziunile" sau incantatiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase în ca re astfel de comportamente sunt încurajate si dorite, nu vor justifica un diagnostic de tulburare de conversie decât daca simptomul excede c eea ce este asteptat în context
si cauzeaza o detresa sau deteriorare exagerata, în isteria epidemica", simptome comune apar la un grup circumscris de persoane urmând expunerii" la un factor precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebu ie pus numai dac a individul experienteaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic. Subtipuri . Sunt notate urmatoarele subripuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat : Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea coordonarii sau echilibrului, paralizia sau scaderea localizata a fortei musculare, dificultatea în deglutitie sau senzatia de nod în gât", afonia si retentia de urina; 300.11 Tulburarea de Conversie Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome ca pierderea senzatiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea si halucinatiile; Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale; Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat daca sunt evidente simptome din mai mult decât o singura categorie. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu simptome de conversie pot arata o la belle indifference (adica, o lipsa relativa de preocupa re fata de natura sau implicatiile simptomului) ori le pot prezenta într o maniera dramatica sau histrionica. Deoarece acesti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi; trebuie mentionat în sa ca acest aspect nu este specific tulburarii de conversie, el putând apare, de asemenea, si în conditii medicale generale. Simptomele pot fi mai frecvente dupa un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea recenta a unei persoane importante). Dependenta si adoptarea rolului de pacient pot fi stimulate în cursul tratamentului. Sunt frecvente si alte acuze somatice de nonconversie. Tulburaril e mentale asociate includ tulburarile disociative, tulbur area depresiva majora si tulburarile de personalitate histrionica, antisociala, borderline si dependenta.
Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nu sunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absenta datelor astep tate es te cea care sugereaza si sustine diagnosticul de tulburare de conversie, însa, datele de laborator concordante cu o conditie medicala generala nu exclud diagnosticul de tulburare de conversie, pentru ca aceasta cere ca numai un simptom sa nu fie explicat complet de conditie ca atare. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Simptomele tulburarii de conversie nu se conformeaza de regula cailor anatomice si mecanismelor fiziologice cunoscute. Ca atare, semnele obiecti ve asteptate (d e ex., modificarile de reflexe) sunt rar prezente. Cu toate acestea, o persoana poate prezenta simptome care seamana cu cele observate la altii sau chiar la ea însasi ( de ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamana cu cele observate de ei la altii sau cu propriile lor crize, asa cum le au fost acestea descrise de altii), în general, simptomele de conversie individuale sunt autolimitate si nu duc la modificari sau invaliditati fizice. Rar, modificarile somatice, cum ar fi atrofia sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizarii ori ca sechele ale pro cedeelor diagnostice sau terapeutice. Este important de notat însa, ca simptome de conversi e pot apare si la indivizii cu conditii neurologice. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Tulburarea de conversie a fost descrisa ca fiind mai frecventa în populatiile rurale, la indivizii cu status socioeconomic inferior si la indivizii cu mai put ine cunostinte despre conceptele medicale si psihologice. Rate mai ma ri de simptome de conversie sunt raportate si în regiunile în curs de dezvoltare, în general incidenta declinând pe masura cresterii dezvoltarii. Caderea cu pierderea sau Tulburarile Somatoforme alterarea cunostintei este un element al unei diversitat i de sindrome specifice culturii. Forma simptomelor de conversie reflecta ideile culturale locale despre modurile acceptabile si credibile de exprimare a detresei. Modificari asemanatoa re simptomelor de conversie (ca si simptomelor disociative) sunt aspect e comune al e anumitor ritualuri religioase si de vindecare sanctionate cultural. Clinicianul trebuie sa aprecieze, daca astfel de simptome sunt explicate complet în contextul social particular si daca ele conduc la o detresa, invaliditate sau deteriorare a rolului, semnificative clinic. Simptom ele de conversie la copii sub 10 ani sunt limitate de regula la probleme '' de mers sau la crize epileptice. Tulburarea de conversie pare a fi mai frecventa la femei decât la barbati, cu rate comunicate variind de la 2:1 la 10:1. în special la femei, simptomele sunt mult mai frecvente de partea stânga decât de partea dreapta a corpului. Femeile (si mai rar barbatii) care prezinta simptome de conversie pot manifesta mai târziu tabloul complet al tulburarii de somatizare . L a barbati, exista o asociere între tulburarea de conversie si tulburarea de personal itate antisociala, în plus, la barbati, tulburarea de conversie este vazuta adesea în contextul accidentelor de munca sau în armata. Prevalenta Ratele de tulburare de co nversie raportate au variat larg, mergând de la 11/100.000 pâna la 500/100.000 în esantioanele de populatie generala. Tulburarea a fost raportata în pâna la 3% dintre pacientii ambulatorii îndrumati spre clinicile de sanatate mentala. Studiile pe pacienti medicali generali/chirurgicali au identificat rate de simptome de conversie variind între 1% si 14%. Evolutie Debutul tulburarii de conversie are loc în general tardiv în copilarie sau precoce în viata adulta, si rar înainte de etatea de 10 ani sau dupa et atea de 35 ani, dar au fost descrise debuturi si în cea de a noua decada de viata. Când o tulburare de conversie evidenta apare pentru prima data la o etate medie sau avansata, probabilitatea unei conditii neurologice oculte sau a altei conditii medicale g enerale este mare. Debutul tulburarii de conversie este în general acut, dar poate surveni , de asemenea, si o intensificare graduala a simptomatologiei. De regula, simptome le de conversie unice sunt de scurta durata. La indivizii spitalizati cu simptome d e conversie, simptomele se remit în decurs de 2 saptamâni în cele mai multe cazuri. Recurenta este frecventa, survenind într o cincime pâna la un sfert dintre indivizi
în decurs de un an, o singura recadere predictând episoade viitoare. Factorii asociati cu un prognostic bun includ debutul acut, prezenta unui stres precis identificabil în perioada de debut, un interval scurt între debut si instituirea tratamentului si inteligenta peste medie. Simptomele de paralizie, afonie si cec itate sunt asociate cu un prognostic bun, pe când tremorul si crizele epileptice nu. Pattern familial Date limitate sugereaza ca simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele indivizilor cu tulburare de conversie. A fost descris un risc crescut de tulbura re de conversie la perechile de gemeni monozigoti, dar nu si la cele de dizigoti. 300.11 Tulburarea de Conversie Diagnostic diferential Preocuparea diagnostica majora în evaluarea eventualelor simptome de conversie o constituie excluderea conditiilor neurologice ocult e sau a altor conditii medicale generale si a etiologiilor induse de o substanta (inclusiv de medicamente). Evaluarea corespunzatoare a eventualelor conditii medicale (de ex. , scleroza multipla, miastenia gravis) trebuie sa includa trecerea atenta în revis t a a tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinarile neurologice s i somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alco ol si de alte substante. Tulburarea algica sau o disfunctie sexuala este diagnosticata în locul tulburarii de conversie, daca simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfunc tia sexuala. Un diagnostic aditional de tulburare de conversie nu trebuie pus daca simptomele de conversie apar exclusiv în cursul tulburarii de somatizare. D e asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticata daca simptomele sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (de ex., simptomele catatonice sau ideile delirante somatice în schizofrenie sau alte tulburari psihotice ori tulbura rea afectiva, sau dificultatea în deglutitie într un atac de panica), în hipocondrie, individul este preocupat de maladia severa" subiacenta simptomelor pseudoneurologice, pe când în tulburarea de conversie focalizarea este pe simptomul prezentat, si poate exista la belle indifference. în tulburarea dismorfi ca corporala, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor în aspect, mai curând decât pe o modificare a functiei motorii sau senzoriale. Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburar ile disociative. Ambele tulburari implica simptome care sugereaza o disfunctie neurologica si pot avea, de asemenea, antecedente comune. Daca la acelasi individ apar atât simptome de conversie, cât si simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie p use ambe le diagnostice. Este controversat faptul daca halucinatiile ( pseudohalucinatiile") pot fi considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de halucinatiile care apar în contextul unei tulburari psihotice (de ex., schizofreni a sau alta tulburare psihotica, tulburarea psihotica datorata unei conditii medica le generale, tulburarea în legatura cu o substanta ori o tulburare afectiva cu elemente psihotice), halucinatiile în tulburarea de conversie apar în general cu constiinta maladiei intacta si în absenta altor simptome psihotice, implica adesea mai mult decât o singura modalitate senzoriala (de ex., o halucinatie implicând componente vizuale, auditive si tactile), si adesea au un continut naiv, fantast ic sau pueril. Ele au adesea o semnificatie psihologica si tind a fi descrise de in divid ca fiind ceva interesant. Simptomele tulburarii factice si simularii sunt produse intentional sau simulate, în tulburarea factice, motivatia este aceea de asumare a rolului de paci ent pentru a obtine evaluare si tratament medical, pe când în simulare sunt mai evidente scopuri, cum ar fi o compensatie financiara, evitarea unei îndatoriri, scaparea de urmarire penala sau obtinerea de droguri. Astfel de scopuri pot sema na cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv ca în simptomele de conversie lipseste intentia constienta în producerea simptomului. Tulburarile Somatoforme Criteriile de diagnostic pentru 300.11 Tulburarea de Conversie A.Unul sau mai multe simptome sau deficite afectând functia motorie volun tara sau senzoriala si care sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala. B. Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau deficitu l, deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori. C. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca în tulburarea factice Sau în simulare). D.Dupa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau d eficitul nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante, ori de un comportament sau experienta sanctionata cultural. E. Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala. F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfunctie sexuala , nu survine exclusiv în cursul tulburarii de somatizare si nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala. De specificat tipul de simptom sau deficit: Cu simptom sau deficit motor Cu simptom sau deficit senzorial Cu crize epileptice sau convulsii Cu tablou clinic mixt
Tulburarea Algica Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii algice îl constituie durerea care este focarul predominant al tabloului clinic si care este suficient de severa pentru a justif ica atentie clinica (criteriul A). Durerea poate cauza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerati a juca un ro l important în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii (criteriul C). Durerea nu este produsa intentional sau simulata, ca în tulburarea factice sau în simulare (criteriul D). Tulburarea algica nu este diagnosticata, daca durerea es te explicata mai bine de o tulburare afectiva, anxioasa sau psihotica, sau daca prezentarea durerii satisface criteri ile pentru dispareunie (criteriul E). Exem plele de deteriorare rezultând din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma scoala, uzul frecvent de sistemul de asistenta medicala, durerea devenind centru l major al vietii individului, uzul substantia l de medicamente si probleme Tulburarea Algica relationale, cum ar fi discordia maritala si alterarea stilului normal de viata al familiei. Factorii psihologici implicati pot consta din alta tulburare de pe axa I sau axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticata) ori pot fi de asa natura ca nu ating pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reactii la stresori psihologici). Subtipuri si specificanti Tulburarea algica este codificata în conformitate cu subtipul care caracterizeaza cel mai bine factorii implicati în etiologia si persistenta durerii: 307.80 Tulburare algica asociata cu factori psihologici. Acest subtip este utilizat când se considera ca factorii psihologici au un rol major în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta dureri i, în acest subtip, conditiile medicale generale nu joaca nici un rol sau doar un rol minor în debutul sau persistenta durerii. Acest subtip nu este diagnosticat daca sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de somatizare. 307.89 Tulburare algica asoc iata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala. Acest subtip este utilizat când, atât factori psihologici, cât si o conditie medicala generala sunt considerati a avea roluri importante în debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistenta durerii. Sediul anatomic al durerii sau conditia medicala generala este codificata pe axa III (vezi procedee de înregistrare"). Tulburare algica asociata cu o conditie medicala generala. Acest subtip de tulburare algica nu este considerat tulbura re mentala si este codificat pe axa III. Este citat în aceasta sectiune pentru a facilita diagnosticul diferential. Durerea rezulta din conditia medicala generala, iar factorii psihologici sunt considerati a nu juca nici un rol sau doar un rol minor în deb utul sau persistenta durerii. Codul ICD 9 CM pentru acest subtip este selectat pe baza sediului durerii sau a conditiei medicale generale, daca aceasta a fost stabilita (vezi procedee de înregistrare"). Pentru durerea asociata cu factori psihologici si du rerea asociata, atât cu facto ri psihologici, cât si cu o conditie medicala generala, pot fi notati urmatorii specificanti pentru a indica durata durerii: Acuta. Acest specificant este utilizat daca durata durerii este de mai putin de 6 luni. Cronica. Acest specificant este utilizat daca durata durerii este de 6 luni sau mai mult. Procedee de înregistare Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea algica asociata cu factori psihologi ci . Pentru tulburarea algica asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie
medicala generala, 307.89 este codificat pe axa I, iar conditia medicala general a asociata sau sediul durerii este codificat pe axa HI (de ex., 307.89 Tulburare a lgica asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala, pe ax a I; 357.2 Polineuropatie diabetica, pe axa III). Pentru tulburarea algica asociata c u o conditie medicala generala, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza conditiei medicale generale asociate, daca a fost stabilitar vreuna (vezi anexa G), ori Tulburarile Somatoforme a localizarii anatomice a durerii, daca conditia medicala generala nu a fost înca precis stabilita de exemplu, regiunea lombara (724.2), sciatica (724.3), pelvina
(625.9), cefalee (784.0), faciala (784.0), toracica (786.50), articulara (719.4) , osoasa (733.90), abdominala (789.0), mamara (611.71), renala (788.0), auriculara (388.7 0), oculara (379.91), orofaringiana (784.1), dentara (525.9) , urinara (788.0). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Durerea poate perturba sever diverse aspecte ale vietii cotidiene. Somajul, incapacitatea si problemele de familie sunt frecvent întâlnite printre indiviz ii cu forme cronice de durere. Poate apare dependenta sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependenta sau abuzul de benzodiazepine. Un istoric de abuz sau dependenta de o substanta, fie de un drog ilicit, fie de un medicament prescris, creste riscul de dezv oltare a dependente i sau abuzului de o substanta controlata prescrisa pentru tratamentul durerii. Chiar indivizii fara un istoric de dependenta sau abuz de o substanta sunt expusi însa uneori dezvoltarii unor astfel de probleme. Mai mult de un sfert dintre indivizi i carora le au fost prescrise opiacee pentru tratamentul durerii cronice pot dezvo lta abuz sau dependenta. Riscul iatrogenic de dependenta de o substanta poate fi redus prin asigurarea unei evaluari corespunzatoare a individului cu durere spre a exclude eventualitatea unei etiologii subiacente tratabile pentru durere; daca s unt prezente alte tulburari mentale, prin a stabili daca acestea sunt tratate corespunzator, si prin a verifica daca medicamentele sunt prescrise de un singur medic si ca individul nu le a obtinut din mai multe surse. Abuzul sau dependenta de o substanta (cel mai adesea, de alcool) poate complica evolutia pe viata a tulburarii algice în pâna la un sfert dintre indivizii cu durere cronica. Indivizii a caror durere este asociata cu depresie severa si cei a caror durere este în legatura cu o maladie terminala, de cele mai multe ori cancer, par a fi expusi unui risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acuta sau cronica recurenta sunt con vinsi uneori ca exista undeva un specialist î n sanatate care are un remediu" pentru durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp si bani cautând un tel intangibil. Profesionistii în asistenta medicala pot juca, involuntar, un rol în favorizarea ace stui comportament Durerea poate duce la inactivita te si la izolare sociala, care duc în schimb la probleme psihologice (de ex., depresie) si la reducerea rezistentei fizice, care conduc la rândul lor la fatigabilitate si la durere suplimentara. Durerea pare a f i asociata cu alte tulburari mentale, în spec ial cu tulburari afective si anxioase.
Durerea cronica pare a fi asociata mai frecvent cu tulburarile depresive, pe când durerea acuta pare a fi asociata mai frecvent cu tulburarile anxioase. Tulburari le mentale asociate pot preceda tulburarea algica (si e ventual predispun individul la ea), apar concomitent cu ea ori rezulta din ea. Atât formele acute, cât si cele cron ice de tulburare algica sunt asociate frecvent cu diverse probleme de somn. Simptomele hipnice frecvente la indivizii cu durere cronica inclu d întârzierea debutului somnului, desteptari frecvente din somn, somnul nereconfortant si reducerea duratei somnului. Tulburarile de somn, cum ar fi apneea de somn obstructiva si mioclonusul nocturn sunt procentual mai frecvente printre indiviz ii cu durere cronica decât în populatia generala . Date de laborator asociate, în tulburarea algica asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala, teste de laborator adecvate p ot Tulburarea Algica revela patologia asociata cu dur erea [de ex., descoperirea unei hernii de disc lombare la un examen RMN (rezonanta magnetica nucleara) la un individ cu durere radiculara în regiunea lombara]. Conditiile medicale generale pot fi prezente, însa, si în absenta datelor obiective. Invers, pre zenta unor astfel de da te poate fi coincidenta cu durerea. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate, în tulburarea algica asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medica la generala, examenul somatic poate revel a patologia asociata cu durerea. Tulburar ea algica poate fi asociata cu multe conditii medicale generale. Printre cele mai frecvente conditii medicale generale asociate cu durerea se numara diverse conditii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteop oroza, osteoartrita s au artrita reumatoida, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile diabetice, nevralgia postherpetica) si tumorile maligne (de ex., leziunile metastatice osoase, infiltratia tumorala a nervilor), încercarile de a trata durer ea pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza si mai multa durere (de ex., uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la detre sa gastrointestinala, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie hepatica, interventiile chirurgicale duc la aderente). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Pot exista diferente în modul cum diversele grupuri etnice si culturale raspund la stimulii durerosi si cum îsi exprima reactiile la durere. Deoarece exista însa atât de multe variatii individuale, acesti factori au o utilitate limitata în evaluarea si managementul indivizilor cu tulburare algica. Tulburarea algica poate surveni la orice etate. Femeile par a experienta anumite conditii cronice dureroase, cel mai adesea migrena, cefalei de tensiune si durer e musculoscheletala, mai des decât o fac barbatii. Prevalenta Durerea care cauzeaza o deteriorare sau detresa semnificativa în functionare este frecventa. De exemplu, se estimeaza ca în orice an dat, 10% 15% dintre adult ii din Statele Unite au o forma oarecare de incapacitate de munca datorata numai durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algica). Prevalenta tulbur arii algice este însa neclara. Tulburarea algica asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala pare a fi relativ frecventa în anumite unitati cli nice, în special în cele în care durerea este o problema importanta (de ex., clinicile pentr u durere, serviciile de consultatii de psihiatrie dintr un spital medical general ). Tulburarea algica asociata cu factori psihologici pare a fi mult mai putin frecv enta . Evolutie Cel mai frecvent, durerea acuta se rezolva în perioade de timp relativ scurte. Exista o gama larga de variabilitate în debutul durerii cronice, desi se pare ca c u cât durerea acuta prezenta este mai lunga, cu atât este mai posibil ca aceasta sa devi na cronica si persistenta, în cele mai multe cazuri, durerea este prezenta de multi a ni, înainte ca individul sa intre în atentia profesiunii de sanatate mentala. Factorii importanti care par a influenta recuperarea din tulburarea algica sunt recunoast erea Tulburarile Somatoforme de catre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a controla durer ea, participarea la activitati cu orar regulat (de ex., la serv iciu), gradul de red ucere a durerii, recunoasterea si tratarea tulburarilor mentale comorbide, adaptarea psihologica la maladia cronica, si a nu permite durerii sa devina factorul determinant în stilul sau de viata. Indivizii cu un numar mai mare de zone corporale dureroase si cu un numar mai mare de simptome medicale, altele decât durerea, au un prognostic mai rau. Pattern familial Tulburarile depresive, dependenta de alcool si durerea cronica pot fi mai frecvente la rudele biologice de gradul I ale indivi zilor cu tulburare algica c ronica. Diagnostic diferential Simptomele algice sunt incluse în criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somatizare. Daca durerea asociata cu factori psihologici survine exclusiv în cursu l tulburarii de somatizare, un diagn ostic aditional de tulburare algica asociata cu factori psihologici nu este pus. La fel, daca tabloul clinic al durerii satisfac e criteriile pentru dispareunie (adica, durere asociata cu contactul sexual), un diagnostic aditional de tulburare algica nu est e pus. Acuzele algice pot fi notabile la in divizii cu tulburare de conversie, dar, prin definitie, tulburarea de conversie nu este limitata la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale altor tulburari mentale (de ex., ale tulb urarilor depresive, anxioase, psihotic e). Un diagnostic aditional de tulburare algica trebuie luat în consideratie, numai daca durerea este un focar independent de atentie clinica, duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic si este în exces fat a de cea asociata de regula cu alta tulburare mentala. Simptomele algice pot fi produse intentional sau simulate în tulburarea factice sau în simulare, în tulburarea factice, motivatia o constituie asumarea rolului de pacient si obtinerea de evaluare medic ala si tratament, pe când în simulare sunt evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensatia financiara, evitarea obligat iilor în legatura cu serviciul militar sau închisoarea, scaparea de urmarire penala sau obtinerea de droguri. Relatia cu taxonomia propusa de Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii Subcomitetul pentru Taxonomie al Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii a propus un sistem de cinci axe pentru clasificarea durerii cronice în conformitate cu I) regiunea anatomica, II) sistemul de organe, III) caracteristi cile temporale ale durerii, IV) descrierea de catre pacient a intensitatii si timpulu i scurs de la debutul durerii si V) etiologia. Acest sistem de cinci axe se concentreaza în primul rând pe manifestarile somatice ale dur erii. El ofera explicatii despre fac torii psihologici, atât pe axa II unde, poate fi codificata o tulburare mentala, cât si pe axa V, unde etiologiile posibile includ factorii psihofiziologici" si psihologici". Tulburarea AlgJca Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Algica A. Durerea într unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominantal ta bloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica. B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii. D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca în tulburarea factice sau simulare). E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva, anxioasa sau psihotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie. A se codifica dupa cum urmeaza: 307.80 Tulburare algica as ociata cu factori psihologici: factorii psihologicisu nt considerati a avea rolul major în debutul, severitatea, exacerbarea saupersiste nta durerii. (Daca este prezenta o conditie medicala generala, aceasta nu are un rol major în debutul, severitatea, exa cerbarea sau persistenta durerii). Acest tip de tulburare algica nu este diagnosticat dacasun t satisfacute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare. De specificat daca: Acuta: durata de mai putin de 6 luni Cronica: durata de 6 luni sau mai mult 307.89 Tulburare algica asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala: atât factorii psihologici, cât si o conditie medicala generala sunt considerati a avea roluri importante în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii. Conditia medicala generala asociata sau sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axa III. De specificat daca: Acuta: daca durata este de mai putin de 6 luni Cronica: durata de 6 luni sau mai mult Nota: Urmatoarea nu este considerata tulburare mentala si este inclusa aici pentru a facilita diagnosticul diferential. Tulburare algica asociata cu o conditie medicala generala: o conditie medicala generala are un rol major în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii. (Daca sunt prezenti si factori psihologici, acestia nu sunt considerati â avea un rol major în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii). Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza conditiei medicale generale asociate, daca a fost stabilita vreuna (vezi anexa G) ori pe sediul anatomic al durerii, daca conditia medicala generala nu a fost înca precis stabilita de exemplu, regiunea lombara (724.2), sciatica (724.3), pelvina (625.9), cefalee (784.0), faciala (784.0), tora cica (786.50), articulara (719.4 ), osoasa (733.90), abdominala (789.0), mamara (611.71), renala (788.0), auriculara (388.70), oculara (379.91), orofaringiana (784.1), dentara (525.9), urinara (788.0).
Tulburarile Somatoforme 300.7 Hipocondria Elemente de diagnostic Elementul esential al hipocondriei îl constituie preocuparea subiectului în legatura cu faptul ca ar avea sau chiar ideea ca are o maladie grava, pe baza interpretarilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). O evaluare medicala detaliata nu identifica nici o conditie medic ala generala care sa explice complet temerile persoanei în legatura cu maladia ori cu semnele sau simptomele. somatice (desi o conditie medicala generala coexistenta poate fi prezenta). Frica nejustificata sau ideea ca ar avea o maladie persista în
dispretul asigurarii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, îns a, de intensitate deliranta (adica, persoana poate recunoaste posibilitatea ca ea s a fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau ca, poate, nu exista nici o maladie). D e asemenea, convingerea nu este limitata la teama circumscrisa referitoare la aspe ct, ca în tulburarea dismorfica corporala (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele
corporale cauzeaza o detres a sau deteriorare în domeniul social, profesional sau în
alte domenii importante de functionare (criteriul D) si dureaza timp de 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicata mai bine de anxietatea generalizata , tulburarea obsesivo compulsiva, panica, tulburarea depresiva majora, anxietatea de separare sau de alta tulburare somatoforma (criteriul F). în hipocondrie, preocuparea poate interesa functii ale corpului (de ex., bataile cordului, transpiratia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mica durere sau o tuse ocazionala), sau senzatii somatice vagi si ambigue (de ex., ini ma obosita", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne maladiei suspectate si este foarte interesata de semnificatia, autenticitatea si etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur or gan sau pentru o singura maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiaca). Examinarile medicale repetate, testele diagnostice si asigurarea de catre medic fac putin pentru a usura teama de o maladie sau suferinta somatica. De exemplu, un individ preocupat de faptul ca ar putea avea o maladie cardiaca nu va fi linisti t de lipsa repetata de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac a. Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie, cunoscând pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observatiilor, senzatilor sau evenimentelor din propri ul corp. Preocuparea pentru maladia temuta devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un sub iect de discurs social si un raspuns la stresurile vietii. Specificant Cu constiinta maladiei redusa. Acest specificant este utilizat daca, pentru cea mai mare parte a timpului în cursul episodului actual, individul nu recunoaste ca teama sa de a nu avea o maladie severa este excesiva sau nejustificata. 300.7 Hipocondria Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari m entale asociate. Frica de îmbatrânire si de moarte sunt frecvente. Desi indivizii cu hipocondrie acorda o mare importanta sanatatii somatice, ei nu au în general deprinderi referitoare la sanatate mai bun e (de ex., dieta sanatoasa, exercitii regulate, evit area fumatului) decât indivizii fara tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea în detaliu si a la long în hipocondrie. Umblatul din doctor în doctor" si deteriorarea relatiilor doctor pacient, cu frustrare si suparare de ambele parti, sunt comune . Indivizii cu aceasta tulbur are cred adesea ca ei nu au primit asistenta medicala corespunzatoare si se opun cu tenacitate trimiterii la unitatile de sanatate mentala. Pot rezulta complicatii din procedurile diagnostice repetate, care comporta propriul ri sc si sunt costisito are, însa, pentru ca acesti indivizi au un istoric de multiple acuze fara un fundament somatic clar, ei pot fi examinati superficial, si prezenta unei conditii medical e generale poate fi omisa. Relatiile sociale devin tensionate pentru ca individul cu hipocondrie este preocupat numai de conditia sa si adesea se asteapta la un tratament si o atentie speciala. Viata sa de familie poate fi perturbata, pe mas ura ce ea se centreaza tot mai mult pe starea sanatatii somatice a individului. Ades ea , preocuparea interfereaza cu performanta profesionala si face pe individ sa absenteze de la serviciu, în cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate deveni complet invalid. Maladii severe, în special în copilarie, si experienta anterioara cu mal adia unui membru al familiei, se asociaza cu aparitia hipocondriei. Stresorii psihosociali , în special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerati a precipita tulbura rea în unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea si alte tulburari mentale (în special tulburari anxioase, depresive si somatoforme). Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirma preocuparea individului. Datele examinarii somatice si conditiile medicale somatice. Datele examinarii somatice nu confirma preocuparea individului. Elemente specifice culturii si sexului Daca este nejustificat ca preocuparea pentru maladie sa persiste în dispretul evaluarii medicale adecvate si al asigurarii de contrariu, trebuie sa fie judeca t în functie de fondul cultural si modelele ex plicative. Diagnosticul de hipocondrie trebuie sa fie pus cu precautie, daca ideile individului despre maladie au fost reîntarite de vindecatorii traditionali care pot contrazice asigurarile oferite de evaluarile medicale. Datele referitoare la diferentele de etate si sex în prevalen ta sunt contradictorii, dar tulburarea survine la fel de frecventa la barbati si la femei. Prevalenta Prevalenta hipocondriei în populatia generala este de l% 5%. Printre pacientii ambulatori din asistenta primara, estimarile pr evalentei curente merg de la 2% la 7%. Tulburarile Somatoforme Evolutie Hipocondria poate începe la orice etate, cu cea mai frecventa etate la debut situata la începutul perioadei adulte. Evolutia este de regula cronica, cu intensificari si ameliora ri ale simptomelor, dar si recuperarea completa poates urveni uneori. Se pare ca debutul acut, durata scurta, simptomele hipocondriace usoare, prezenta comorbiditatii medicale generale, absenta unei tulburari mental ecomorbide si absenta beneficiului secun dar sunt indicatori de prognostic favor abil. Din cauza cronicitatii sale, unii vad aceasta tulburare ca având caracteristici notabile asemanatoare trasaturilor" (adica, o preocupare de lunga durata pentruac uzele somatice si centrarea pe simptomele corpor ale). Diagnostic diferential Cea mai importanta conditie pentru diagnosticul diferential în hipocondrie o constituie o conditie medicala generala subiacenta, cum ar fi stadiile precoce a leconditiilor neurologice (de ex., scleroza multipla sau miastenia gr avis), con ditiileendocrine (de ex., o maladie tiroidiana sau paratiroidiana), maladiile ca re afecteazasisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) si neoformatiile maligne oculte. Desi prezenta unei conditii medicale generale nu ex clude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuparile tranzitorii în legatura c u oconditie medicala generala curenta nu constituie hipocondrie. Simptomele somatice (de ex., durerea abdominala) sunt frecvente la copii si nu trebuie sa f iediagnosticate ca hipocondrie, decât daca copilul are o preocupare prelungitarefe ritoare la faptul ca are o maladie severa. Preocuparile somatice si frica dedebi litate pot fi frecvente la persoanele în etate. Debutul preocuparilor pentru sanatate la o etate avans ata este foarte posibil însa sa corespunda realitatii sa u sareflecte o tulburare afectiva mai curând decât hipocondria. Un numar de alte tulburari poate fi caracterizat prin preocupari în legatura cu sanatatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat a daca preocuparile pent rusanatate ale individului sunt explicate mai bine de catre una dintre aceste tu lburari. De exemplu, indivizii cu anxietate generalizata sunt preocupati de un numar deev enimente si activitati care pot include preocupari în legatur a cu faptul de a ave a o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat în consideratie numai daca preocuparea în legatura cu a avea o maladie se afla în centrul preocupariipredo minante a individului. Unii indivizi în episod depresiv major vor fi preocupati de temerile excesive referitoare la sanatatea somatica. Un diagnostic separat de hipocondrie nu este pus daca aceste preocupari survin numai în cursulep isoadelor depresive majore. Depresia survine însa adesea secundar hipocondriei, în care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticata. Indivizii cu hipocondrie pot avea gânduri intrusive referitoare la a avea omaladie si pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., sacaute re asigurare). Un diagnostic separat de tul burare obsesivo compulsiva este pus numai daca obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuparile referitoa re lamaladie (de ex., verificarea încuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocond rie potexperienta atacuri de panica, acestea fiind declansat e de preocuparilehi pocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panica este pus numai când sunt, de asemenea, prezente atacuri de panica inopinate recurente, în tulburareadi smorfica corporala, preocuparea este limitata la aspectul fizic al persoanei. Contrar unei fobii specifice C/de maladie"), în care individul se teme sa nu fie expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaza prin preocuparea referitoare l afaptul ca are deja maladia. 300.7 Tulburarea Dismorfica Corporala în hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proportii delirante (adica, individul poate admite posibilitatea ca maladia temuta nu este prezenta) , contrar ideilor delirante somatice care pot apare în tulburarile psihotice (de ex. , în schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic si tulburarea depresiva majora , cu elemente psihotice). Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Hipocondrie A. Preocuparea subiectului în legatura cu faptul ca ar avea sau chiar ideea ca are o maladie severa, bazata pe interpretar ea eronata de catre acesta a simptomelor corporale. B. Preocuparea persista în dispretul evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de contrariu. C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca în tulbu rarea deliranta, tip somatic), si nu este limitata la o preocupare circumscrisa la aspect (ca în tulburarea dismorfica corporala). D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare . E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni. F. Preocuparea nu este explicata mai bine de anxietatea generalizata, tulbu rarea obsesivocompulsiva, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alta tulburare somatoforma. De specificat daca: Cu constiinta maladiei redusa: daca, pentru cea mai mare parte a timpului în cursul episodului curent, persoana nu recunoaste ca preocuparea referitoare la avea o maladie este excesiva sau nejustificata. 300.7 Tulburarea Dismorfica Corporala Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii dismorfice corporale (istoric, cunoscuta ca dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect în aspect (criteriul A). Defectul este fie imaginar ori, daca este prezenta o usoara anomalie fizica, tem ere a individului este clar excesiva (criteriul A). Preocuparea trebuie sa cauzeze o d etresa sau o deteriorare semnificativa în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., de insatisfactia în legatura cu conformatia si dimensiunea corpului, din anorexia nervoasa) (criteriul C). Acuzele implica frecvent defecte imaginare sau usoare ale fetei sau capului, cum ar fi subtirimea parului, acneea, ri durile, cicatricile, petele vasculare, palo area sau roseata fetei, umflaturi, asimetrie sau disproportie faciala ori par facial în exc es. Alte preocupari comune includ conformatia, dimensiunea sau un alt aspect al nasului, ochilor, pleoapelor, sprâncenelor , urechilor, gurii, buzelor, dintilor, Tulburarile Somatoforme mandibulei, barbiei, obrajilor sau capului, însa, oricare alta parte a corpului po ate fi în centrul preocuparii (de ex., organele genitale, sânii, fesele, abdomenul, brat ele, mâinile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebrala, regiuni mari ale corpul ui sau dimensiunea totala a corpului sau constructia corpului si musculatura). Preocuparea poate fi centrata simultan pe mai multe parti ale corpului. Desi acu za este adesea specifica (de ex., buza rasfrânta" sau nas borcanat"), ea este adesea vaga (de ex., fata abatuta" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei cauzate de preocuparile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfica corporala evi ta sa si descrie defectele" în detaliu si se refera în schimb doar la urâtenia lor generala. Cei mai multi indivizi cu aceasta tulburare experienteaza o detresa considerabila în legatura cu presupusa lor diformitate si adesea îsi descriu preocuparile ca fiind extrem de dureroase", tur mentante" sau devastante". Cei mai multi îsi considera preocuparile dificil de controlat si pot face doar o mica încercare sau nu fac nici una pentru a le rezista, în consecinta, ei pierd adesea or e întregi gândindu se la defectul" lor, mergând pâna acol o ca aceste gânduri le pot domina complet viata. Survine o deteriorare semnificativa în multe domenii de functionare. Sentimentele de jena în legatura cu defectul" lor pot duce la evitarea serviciului sau a situatiilor publice. Elemente si tulburari asociate Verificarea frecventa în oglinda si verificarea defectului" în alte suprafete reflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protectie ale autoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indivizi utilizeaza o lumina speciala sau ochelari care maresc, pentru a si observa defectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptanare excesiva a parului, smulgerea parului, aplicarea ritualizata a machiajului ori exprimarea tegumentelor între degete) . Desi verificarea si ornarea sunt efectuate de unii indivizi pentru a diminua anxietatea în legatura cu defectul", acestea intensifica adesea preocuparea si anxietatea asociata, în consecinta, unii indiviz i evita oglinzile, uneori le acopera sau le îndep arteaza din ambianta lor. Altii pa r a alterna între perioade de verificare excesiva în oglinda si perioade de evitare a acesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o astfel de reasigurare duce numai temporar, daca duce , la usurare. Indivizii cu aceasta tulburare pot, de asemenea, sa compare frecvent partea urâta" a corpului lor cu cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei de referinta în legatura cu presupusul lor defect. Indivizii cu aceasta tulburare cred adese a ca altii pot da (sau chiar dau) atentie presupusului lor defect, ca poate vorbesc despre acesta si îl i au în râs. Ei pot încerca sa si camufleze defectul" (de ex., îsi lasa barba pentru a acoperi cicatricile faciale imaginate, poarta palarie pentru a as cunde presupusa pierde re a parului, îsi umplu sortul pentru a creste un penis mic"). Unii indivizi pot fi extr em de preocupati de teama ca partea urâta" a corpului lor va functiona rau sau este extrem de fragila si în permanent pericol de a fi lezata. Co nstiinta defectelor percepute este adesea redusa, iar unii indivizi sunt deliranti, adica sunt ferm convinsi ca opinia lor despre defect este corecta si nedistorsionata si nu pot f i convinsi de contrariu. Ideile de referinta si ideile delirante de referint a în le gatura cu defectul imaginat sunt, de asemenea, frecvente, adica, indivizii cu aceasta tulburare cred ca ceilalti pot lua nota (sau au luat deja) de presupusul lor def ect si vorbesc despre acesta sau îl iau în râs. Tulburarile Somatoforme trebuie sa fie diferentiat de antrenamentul sanatos si de antrenamentul excesiv care poate surveni ca parte a unei tulburari de comportament alimentar. Diagnosticul de tulburare dismorfica corporala nu trebuie sa fie pus daca preocuparea este explicata mai bin e de alta tulburare mentala. Tulburarea dismorfica corporala nu trebuie sa fie diagnosticata, daca preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la îngrasare" din anorexia nervoasa, daca preocuparea individului este limitata la disconfortul s au sentimentul de inadec vare în legatura cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar în tulburarea de identitate sexuala, ori daca preocuparea este limitata la ruminati i congruente cu dispozitia implicând aspectul, care apar exclusiv î n cursul unui episod depresiv major. Depresia survine adesea însa secundar tulburarii dismorfice corporale, în care caz trebuie diagnosticata tulburarea dismorfica corporala . Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta ori cu fobie sociala pot fi preocupati de faptul ca sunt pusi în dificultate de defecte reale în aspect, dar ace asta preocupare nu este de regula notabila, persistenta, detresanta, consumatoare de timp si deterioranta. Desi indivizii cu tulburare dismorfica corporala au preocu pari obsesive în legatura cu aspectul lor si pot avea comportamente compulsive asociate
(de ex., verificare în oglinda), un diagnostic separat de tulburare obsesivo compu lsiva este pus, numai când obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la preocupari referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfica corporal a îsi pot îndeparta parul de pe corp sau îsi pot pisca tegumentele în tentativa lor de a si ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea parului di n tricotilomanie, care nu survine ca raspuns la preocupari referitoare la aspect s i de piscatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburari mentale Indivizii cu tulburare dismorfica corporala pot primi un diagnostic aditional de tulburare deliranta de tip somatic, daca preocu parea lor pentru un presupus defect în aspect este mentinuta cu intensitate deliranta. Koro este un sindrom circumscris cultural care apare în special în Asia de Sud Est si care poate fi apropiat de tulburarea dismorfica corporala. Se caracterizeaza prin preocuparea ca penisul (sau labiile, mameloanele sau sânii la femei) se micsoreaza sau se retracteaza si va (vor) dispare în abdomen. Aceasta preocupare este insotita adesea de convingerea ca va surveni moartea. Koro difer a de tulburarea dismorfica corporal a prin durata sa de regula scurta, elementele asociate diferite (în primul rând anxietatea acuta si frica de moarte), raspunsul pozitiv la asigurarea de contrariu si aparitia ocazionala ca epidemie. Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Tulburarea Dismorfica Corporala A. Preocupare pentru un presupus defect în aspect. Daca este prezenta si o usoara anomalie fizica, preocuparea persoanei este marcat excesiva. B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. C. Preocuparea nu este explicata de alta tulburare mentala (de ex., de insatis factia în legatura cu conformatia si dimensiunea corpului în anorexia nervoasa). 300.81 Tulburarea Somatoforma Fara Alta Speci ficatie 300.81 Tulburarea Somatoforma Fara Alta Specificatie Aceasta categorie include tulburarile cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare somatoforma specifica. Exemplele includ: 1. Pseudociesisul: convingerea falsa ca ar fi însarcinata, asociata cu semne obiective de sarcina, acestea putând include marirea abdomenului (desi ombilicul nu este sters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzatia subiectiva de miscari fetale, greata, marirea sânilor si secretii si dureri de travaliu la data presupusa a nasterii. Pot fi prezente modificari endocrine (de ex., o tumora secretanta de hormoni). 2. O tulburare implicând simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durata de mai putin de 6 luni. 3. O tulburare implicând acuze somati ce neexplicate (de ex., fatigabilitate sau debilitate corporala) cu o durata de mai putin de 6 luni si care nu se datoreaza altei tulburari mentale. Tulburarile Factice
T. ulburarile factice se caracterizeaza prin simptome somatice sau psihologice care sunt produse intentional sau simulate în scopul asumarii rolului de pacient. Judecata ca un anumit simptom este produs intentional este facuta, atât prin proba directa, cât si prin excluderea altor cauze ale simptomului. De exemplu, un individ care se prezinta cu hematurie este descoperi t a poseda anticoagulante. Persoana neaga a le fi luat, dar examenul sângelui concorda cu ingestia de anticoagulante. O inferenta rationala, în absenta probei c a ingestia a survenit accidental, este aceea ca individul a putut lua medicamentul intentionat. Trebuie notat ca prezenta de simptome factice nu exclude coexistent a simptomelor somatice sau psihologice adevarate. Tulburarile factice se disting de actele de simulare, în simulare, individul produce, de asemenea, intent ional simptomele, dar are un scop care este clar recognoscibil când sunt cunoscute circumstantele ambientale. De exemplu, producerea intentionala a simptomelor pentru a evita îndatorirea de jurat, judecarea unui proces sau încorporarea, trebuie sa fie clas ificate ca simulare. L a fel, daca un individ, care este spitalizat pentru tratamentul unei tulburari mentale, simuleaza o exacerbare a maladiei pentru a evita transferul la alt spital mai pu tin agreat, aceasta va fi considerata un act de simulare. Din cont ra, în tulburarea factice, motivatia o constituie necesitatea psihologica de asumare a rolului de pacient, dupa cum demonstreaza absenta mobilurilor externe pentru comportament. Simularea poate fi considerata a fi adaptativa în anumite circumstante (de ex., în situatiile de ostatec) dar, prin definitie, un diagnostic de tulburare factice implica totdeauna psihopatologie. Tulburarea factice Elementul esential al tulburarii factice îl constituie producerea intentionala de semne sau simptome somatice sau psiho logice (criteriul A). Tabloul clinic poate include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominala acuta , în absenta unei astfel de dureri), conditii autoprovocate (de ex., producerea de abcese prin injectarea de saliva în piele), exager area sau exacerbarea conditiilo r medicale generale (de ex., simularea unei crize de grand mal de catre un individ cu un istoric anterior de epilepsie), ori orice combinatie sau variatie a acestora.
Motivatia acestui comportament este aceea a asumarii rolul ui de pacient (criter iul B). Mobilurile externe ale acestui comportament (de ex., avantaj economic, evita rea unor responsabilitati legale sau ameliorarea bunastarii materiale, ca în simulare) sunt absente (criteriul C). Indivizii cu tulburare factice îsi p rezinta de regula istoricul cu un fler dramatic, dar sunt extrem de vagi si inconsecventi când sunt chestionati mai în detaliu. Ei se pot angaja în minciuna patologica de o asemenea maniera, ca intriga ascultatorul, în legatura cu oricare aspect al istoric ului sau simptomelo r 513 514 Tulburarile Factice Tulburarile Factice lor (adica, pseudologie fantastica). Adesea, ei au cunostinte întinse de terminologie medicala si de rutine de spital. Acuzarea de dureri si solicitarea de analgezice sunt foarte frecvente. Dupa ce extins a elaborare a principalelor lor acuze s a aratat a fi negativa, ei se plâng adesea de alte probleme somatice sau psihologice, si produc' mai multe simptome factice. Indivizii cu aceasta tulburare se pot supune cu ardoare unor multiple procedee si operatii invasive. în timp ce se afla în spital, au de regula putini vizitatori, în final, se ajunge la momentul în care natura factice a simptomelor individului este descoperita (de ex., persoana respectiva este recunoscuta de cineva care a întâlnit o în cursul unei internari anterioare; alte spitale confirma multiplele spitalizari anterioa re pentru simptomatologia factice). Când sunt confruntati cu proba ca simptomele lor sunt factice, indivizii cu aceasta tulburare neaga de regula alegatiile sau se externeaza rapid, contrar avizului medical. Frecvent vor fi internati în alt spita l, curând dupa aceea. Spitalizarile lor repetate îi duc adesea prin numeroase orase, state sau tari. Subtipuri Tulburarea factice este codificata în conformitate cu subtipul pe care 1 caracterizeaza cel mai bine simptomele predominante. 300.16 Cu semne si simptome predominant psihologice. Acest subtip descrie un tablou clinic în care predomina semnele si simptomele psihologice. Se caracterizeaza prin producerea intentionala sau simularea d e simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaza o tulburare mentala. Scopul individului este, evident, acela de asumare a rolului de pacient" si, de altfel, nu este inteligibil în lumina circumstantelor ambientale (în contrast cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vasta care adesea nu corespunde unui pattern sindromologic tipic, de o evolutie si un raspuns la tratament inuzual, si de agravarea simptomelor când individul realizeaza ca este pus sub observatie. Indivizii cu acest subtip de tulburare factice pot acuza depresie si ideatie suicidara urmând mortii sotiei (sotului) (moartea nefiind confirmata de alti informatori), pierderea memoriei (recente si îndepartate), halucinatii (auditive si vizuale) si simptome disociativ e. Acesti indivizi pot fi extrem de sugestionabili si îsi pot însusi multe dintre simptomele aduse în discutie în cursul unei treceri în revista a acestora. Invers, pot fi extrem de contradictorii si necooperanti când sunt chestionati. Tabloul clinic reprezinta de regula conceptia individului despre tulburarea mentala si nu se conformeaza nici unei categorii diagnostice recunoscute. 300.19 Cu semne si simptome predominant somatice. Acest subtip descrie un tablou clinic în care predomina semnele si simptomel e unei conditii medicale generale aparente, întreaga viata a individului poate consta din încercari de a fi internat ori de a sta întrun spital (fapt cunoscut ca sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere în cadranul inferior drept, asociata cu greata si voma, ameteala si obnubilare, hemoptizie masiva, rasuri si abcese generalizate, febra de origine nedeterminata, sângerari secundare ingestiei de anticoagulante si sindrome similare lupusului". Toate organele sunt tinte eventual e, iar simptomele prezentate sunt limitate numai de cunostintele medicale, sofisticarea si imaginatia individului. Tulburarile Factice 300.19 Cu semne si simptome psihologice si somatice combinate. Acest subtip descrie un tablou clinic în care su nt prezente, atât simptome si semne psihologice, cât si somatice, dar nu predomina nici unele. Elemente si tulburari asociate în tulburarea factice cu semne si simptome predominant psihologice poate apare datul de raspunsuri aproximative (de ex., 8 x 8 fac 65). Individul poate u tiliza pe ascuns substante psihoactive în scopul producerii simptomelor care sugereaza o tulburare mentala (de ex., stimulante pentru a produce neliniste si insomnie, halucinogene pentru a induce stari de alterare a perceptiilor, ana lgezice pentr u a induce euforia si hipnotice pentru a induce letargia). Combinatiile de substante pot produce tablouri clinice extrem de insolite. Indivizii cu tulburare factice cu semne si simptome predominant somatice pot prezenta, de asemenea, si abuz d e o substanta, în special de analgezicele si sedativele prescrise. Numeroasele spitalizari duc frecvent la conditii medicale generale induse iatrogenic (de ex., la formarea de cicatrici cheloide prin inter ventii chirurgicale inutile ori la reactii adverse la medicamente). Indivizii cu forma cronica a acestei tulburari pot capata un abdomen în forma de gratar", din cauza numeroaselor interventii chirurgicale. Tulburarea factice este de regula incompatibila cu mentinerea de catre individ a unui serviciu sigu r, a legaturil or de familie si a relatiilor interpersonale. Posibilii factori predispozanti la tulbu rarea factice includ prezenta altor tulburari mentale sau conditii medicale generale în copilarie sau adolescenta care au dus la tratamente medicale si la s pitalizari îndelungate, resentimentele fata de profesia medicala, functionarea într o pozitie apropiata de medicina, prezenta unei tulburari severe de personalitate, cel mai adesea tulburarea de personalitate borderline. Prevalenta Exista putine informatii despre prevalenta tulburarii factice. Tehnicile epidemiologice standard sunt incomodate de faptul ca tulburarea factice implica totdeauna deceptie, iar uneori si peregrinari, astfel ca adesea nu poate fi recunoscuta. Pe de alta parte, forma cronica a tulb urarii poate fi supraraporta ta, pentru ca indivizii afectati se prezinta la diversi medici din spitale diferite, adesea .sub nume diferite. Cele 'mai bune date indica faptul ca în cele mai mari spitale generale, tulburarea factice este diagnosticata la în jur de 1% dintre pacientii p e care i consulta profesionistii în sanatate mentala. Prevalenta pare a fi mai mare în unitatile de tratament de de înalta specializare. Tablourile clinice cu simptome s i semne psihologice predominante sunt raportate mult mai pu tin frecvent decât cele cu simptome si semne somatice predominante. Evolutie Evolutia tulburarii factice consta de regula din episoade intermitente. Mai rar exista un singur episod sau o maladie nonremitenta, cronica. Debutul are loc de regula precoce în viata adulta, adesea dupa o spitalizare pentru o conditie medica la generala ori alta tulburare mentala, în forma cronica a acestei tulburari, un patt ern de spitalizari succesive poate deveni un pattern pe viata. Tulburarile Factice Diagnostic diferential O tulburare factice trebuie sa fie distinsa de o conditie medicala generala adevarata si de o tulburare mentala adevarata. Suspiciunea ca o tulburare mental a sau o conditie medicala generala aparenta reprezinta de fapt o tulburare factice
trebuie sa apara, daca orice combinatie a urmatoarelor simptome este remarcata l a un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conforme aza unei conditii medicale generale sau tulburari mentale identificabile; simptome s au comportamente ca re sunt prezente numai când individul este observat; pseudologie fantastica; comportament perturbant în salon (de ex., nesupunere la regulamentele spitalului, certuri cu surorile si medicii); cunostinte ample de terminologie medicala si rutine de spital; u z în ascuns de o substanta; evidenta a multiple interventii terapeutice (de ex., interventii chirurgicale repetate, ter apie electroconvulsivanta repetata în diverse rânduri); istoric amplu de calatorii; nici un vizitator sau doar foarte putini în timp ce s e afla internat în spital; evolutie cl inica fluctuanta cu aparitie rapida de complicatii" sau a unei noi patologii" îndata ce elaborarea initiala s a probat a fi negativa. în tulburarile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu sunt atribuibile în totalitate unei conditii medicale generale adevarate, dar simptomele nu sunt produse intentional. Simularea difera de tulburarea factice p rin aceea ca în simulare individul este motivat constient de un mobil extern. Indivizi i cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome în încercarea de a obtine o compensatie, de a scapa de o urmarire în justitie sau, mai simplu, pentru
a obtine un pat pentru noapte", însa, scopul este de regula evident, iar ei pot stopa" simptomele când acestea nu le mai sunt necesare, în tulburarea factice, individul nu este de regula constient de motivatia din spatele comportamentului factice, iar mobilurile externe sunt absente. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Factice A. Producerea intentionata sau simularea de simptome sau semne psihologice sau somatice. B. Motivatia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient. C. Mobilurile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evitarea responsabilitatilor legale sau am eliorarea sanatatii fizice, ca în simulare) sunt absente. Se codifica pe baza tipului: 300.16 Cu simptome si semne psihologice predominante: daca simptomele si semnele psihologice predomina în tabloul clinic, 300.19 Cu simptome si semne somatice predominan te: daca simptomele si semnele somatice predomina în tabloul clinic, 300.19 Cu simptome si semne somatice si psihologice combinate: daca atât simptomele si semnele somatice, cât si cele psihologice sunt prezente, dar nici unele nu predomina în tabloul clin ic. 300.19 Tulburarea Factice Fara Alta Specificatie 300.19 Tulburarea Factice Fara Alta Specificatie Aceasta categorie include tulburarile cu simptome factice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea factice. Un exemplu în acest sens îl consti tuie tulburarea factice prin procura (by proxy): producerea sau simularea de simptome somatice sau psihologice la alta persoana care se afla sub îngrijirea individului în scopul asumarii rolului de pacient (vezi pag. 781 pentru criteriile de cercetare sugerate). IIIIIIN Tulburarile Disociative
Ilementul esential al tulburarilor disociative îl constituie o ruptura în functiile de regula integrate ale constiintei, memoriei, identitatii sau percept iei ambiantei. Perturbarea poate fi brusca sau graduala, tra nzitorie sau cronica, în aceasta sectiune sunt incluse urmatoarele tulburari: Amnezia disociativa, caracterizata prin incapacitatea de a evoca informatii personale importante, de regula de natura traumatica sau stresanta, si care este
prea extinsa pentru a fi explicata prin simpla uitare. Fuga disociativa, caracterizata printr o calatorie brusca, inopinata, departe de casa sau de locul de munca habitual, însotita de incapacitatea de a evoca propriul trecut si de confuzie referitoare la identitatea personala sau asumarea
unei noi identitati. Tulburarea de identitate disociativa (anterior, tulburarea de personalitate multipla), caracterizata prin prezenta a doua sau mai multe identitati sau stari de personalitate distincte care iau recurent controlul comportam entului individulu i si sunt însotite de incapacitatea de a evoca informatii personale importante, si care
este prea extinsa pentru a putea fi explicata prin simpla uitare. Aceasta este o
tulburare caracterizata prin fragmentarea personalitatii, mai curând decât printr o proliferare de personalitati separate. Tulburarea de depersonalizare, caracterizata prin sentimentul persistent sau recurent de a fi detasat de propriile procese mentale sau de propriul corp, si c are este însotita de o testare a realitatii i ntacta. Tulburarea disociativa fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea tulburarilor în care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu
satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativa specifica. Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, si în seturile de criterii pentru stresul acut, stresul posttraumatic si tulburarea de somatizare. Un diagnostic aditional de tulburare disociativa nu este pus daca simptomele disociative apar exclusiv în cursul uneia dintre aceste tulburari, în unele clasific ari, reactia de conversie este considerata a fi un fenomen disociativ; în DSM IV însa, tulburarea de conversie este plasata în sectiunea Tulburarilor somatoforme" pentru a sublinia importanta conditiilor neurologice sau a conditiilor medicale generale, luate în consideratie în diagnosticul diferential. O perspectiva transculturala este extrem de importanta în evaluarea tulburarilor disociative, deoarece starile disociative sunt o expresie acceptata si comuna a activitatilor culturale sau a experientelor religioase în multe societati, în cele m ai multe cazuri, starile disociative nu sunt patologice si nu duc la detresa, deter iorare sau comportament de cautare a ajutorului semnificative. Un numar de sindrome definite cultural si caracterizate prin disociere cauzeaza însa detresa si deterio rare si sunt recunoscute în mod special ca manifestari patologice (vezi pag. 783 si 897 ), desi simptomatologia poate lua diferite forme în diverse culturi, cum ar fi episoadele scurte de stupor disociativ sau de posesiune a spiritului în India. 519 Tulburarile Disociative 300.12 Amnezia Disociativa (anterior Amnezia Psihogena) Elemente de diagnostic Elementul esential al amneziei disociative îl constituie incapacitatea de a evoca informatii personale importante, de regula de natura traumatica sau stresanta, c are este prea întinsa pentru a fi explicata prin uitarea comuna (criteriul A). Aceasta
tulburare implica o deteriorare reversibila a memoriei, în care amintirea experien tei personale nu poate fi reprodusa în forma verbala (sau daca este reprodusa, nu poate fi retinuta în totalitate în constiinta). Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulburarii de identitate disociativa, fugii disociative, stresului posttr aumatic, stresului acut sau tulburarii de somatizare si nu se datoreaza efectelor fiziolo gice directe ale unei substante ori ale unei conditii neurologice sau ale altei condi tii medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii
importante de functionare (criteriul C). Amnezia disociativa se prezinta cel mai frecvent ca o lacuna sau o serie de lacune raportate retrospectiv în evocarea unor aspecte din istoria vietii indi vid ului. Aceste lacune se refera de regula la evenimente traumatice sau excesiv de stresa nte. Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de fu rie violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativa se prezinta c a un episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceasta forma acuta sa survina în perioadele de razboi sau ca raspuns la un dezastru natural. în amnezia disociativa au fost descrise mai multe tipuri de perturbari de memorie, în amnezia localizata, individul nu si poate aminti evenimentele care au avut loc în decursul unor perioade circumscrise de timp, de regula în primele ore care urmeaza unui eveniment profund perturbant (de ex., supravietuitorul indemn al unui accident de masina, în care un membru al familiei sale a fost ucis, nu est e capabil sa evoce nimic din ceea ce s a întâmplat din momentul accidentului si pâna cu doua zile mai târziu), în amnezia selectiva, persoana îsi poate aminti ceva, dar nu
toate evenimentele din cursul unei perioade circums crise de timp (de ex., un veteran de razboi îsi poate aminti numai unele parti ale unei serii de experiente violente de lupta). Alte trei tipuri de amnezie generalizata, continua si sistematizata sunt mai putin frecvente, în amnezia generalizata, incapacitatea de evocare intereseaza întreaga viata a persoanei. Indivizii cu aceasta tulburare rar a sunt adusi la politie, la camerele de garda sau la serviciile de consultatii în al te specialitati (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor generale. Amnezia continua est e definita ca incapacitatea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date s i pâna în prezent. Amnezia sistematizata este pierderea memoriei pentru o anumita categorie de informatii, cum ar fi toate amintirile referitoare la propria famil ie sau la o anumita persoana. Indivizii care prezinta aceste ultime trei tipuri de amne zie disociativa pot fi diagnosticati în final ca având o forma mai complexa de tulburare disociativa (de ex., tulburare de identitate disociativa). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Unii indivizi cu amnezie disociativa relateaza simptome depresive, anxioase, depersonalizare, stari de 300.12 Amnezia Disociativa (anterior Amnezia Psihogena) transa, analgezie si regresie spontana a etatii. Ei pot da raspunsuri alaturi l a întrebari (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca în sindromul Ganser. Alte probleme care însotesc uneori aceasta tulburare includ disfunctia sexuala, deteriorarea în activitatea profesionala si în relatiile interpersonale, automutilarea, impulsurile agresive s i impulsurile si actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativa pot avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conversie, o tulburare afectiva sau o tulburare de personalitate. Date de laborator asociate. Indivizii cu amnezie disociativa prezinta adesea hipnotizabilitate crescuta, dupa cum indica masuratorile prin teste standardizat e. Elemente specifice etatii Amnezia disociativa este extrem de dificil de evaluat la copii preadolescenti , pentru ca poate fi confundata cu inatentia, anxietatea, comportamentul opozitionist, tulburarile de învatare, tulburarile psihotice si amnezia copilariei corespunzatoare dezvoltarii (adica, evocarea redusa a evenimentelor autobiografice care au avut loc înainte de etatea de 5 ani). Poate fi necesara o serie de observatii sau o evaluare de catre mai multi examinatori (de ex., învatat or, terapeut, asistent social) pentru a pune un diagnostic exact de amnezie disociat iva la copii. Prevalenta în ultimii ani în Statele Unite, exista o crestere în raportarea de cazuri de amnezie disociativa care implica traumele micii copilarii, uitate anterior. Acea sta crestere a fost subiectul unor interpretari foarte diferite. Unii considera ca o mai mare constientizare a diagnosticului printre profesionistii în sanatate mentala a dus la identificarea de cazuri care anterior nu fusesera diagnosticate ca atare. Din contra, altii considera ca sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt foarte sugestionabili. Evolutie Amnezia disociativa poate fi prezenta la orice grup de etate, de la copii mici pân a la adulti. Principala manifestare la cei mai multi indivizi o constituie o lacun a retrospectiva în memorie. Durata afirmata a evenimentelor pentru care exista amnezie poate fi de la câteva minute pâna la câtiva ani. Poate fi descris un singur episod de amnezie, desi au fost descrise frecvent doua sau mai multe episoade. Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativa pot fi predispusi la a p rezenta amnezie pentru circumstante traumatice ulterioare. Amnezia acuta se poate rezolv a spontan, dupa ce individul este scos din circumstantele traumatice cu care este asociata amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizata dupa mai multe zile d e lupta intensa, îsi poate recapata spontan memoria acestor experiente, dupa ce este scos din câmpul de lupta). Unii indivizi cu amnezie cronica pot începe gradual sa evoce amintirile disociate. Alti indivizi pot prezenta o forma cronica de amnezi e. Diagnostic diferential Amnezia disociativa trebuie sa fie distinsa de tulburarea amnestica datorata unei conditii medicale generale, în care amnezia este considerata a fi consecinta fiziologica a unei conditii neurologice sau a altei conditii medicale generale ( de Tulburarile Disociative ive ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 175). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic, în tulburarea amnestica datorata unei leziuni cerebrale, perturbarea evocarii, desi circumscrisa, este adesea at ât retrograda (adica, cuprinde o perioada de timp dinaintea traumatismului cranian), cât si anterograda (adica, pentru evenimentele de dupa traumatism) si exista de regula un istoric clar de traumatism fizic, o perioada de inconstienta sau proba clinica a unei leziuni cerebrale. Din contra, în amnezia disociativa, perturbarea evocarii este aproape totdeauna anterograda (adica, pierderea memoriei este limitata la perioada de dupa traumatism) si nu exista de regula probleme cu învatarea informatiilor noi. Rarele cazuri de amnezie disociativa cu amnezie retrograda pot fi distinse prin uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompta a amintirilor pierdute sugereaza o baza disociativa pentru perturbare, în crizele epileptice, deteriorare a memoriei debuteaza brus c, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele EEG repetate releva anomalii caracteristice, în delirium si în dementa, pierderea memoriei este încrustata într un set mai larg de perturbari cognitive, lingvistice, afective, de atentie, perceptie si comp ortament. Din contra, în amnezia disociativa, pierderea memoriei intereseaza în primul rând datele autobiografice, iar capacitatile cognitive sunt în general conservate. Amnezia asociata cu o conditie medicala generala de regula nu este reversibila. Pierderea memoriei asociata cu uzul unor substante sau al unor medicamente trebuie sa fie distinsa de amnezia disociativa. Tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta trebuie sa fie diagnosticata, daca se considera ca exista o pierdere persistenta a memoriei care este în raport cu efectele fiziologice direct e ale unei substante (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 177). în tim p ce în amnezia disociativa capacitatea de a evoca amintirile noi este prezervata, în tulburarea amnestica per sistenta indusa de o substanta memoria de scurta durata este deteriorata (adica, evenimentele pot fi evocate imediat dupa ce au avut loc , dar nu si dupa ce au trecut câteva minute). Pierderea memoriei asociata cu intoxicatia cu o substanta (de ex., blacko uts") pot fi distinse de amnezia disociativa prin asocierea pierderii memoriei cu uzul excesiv de o substanta si prin faptul ca amnezia nu este de regula reversibila. Simptomul disociativ de amnezie este un element caracteristic, atât al fugii disociative, cât si al tulburarii de identitate disociativa. Ca atare, daca amnezi a disociativa survine exclusiv în cursul fugii disociative sau al tulburarii de identitate disociativa, un diagnostic separat de amnezie disociativa nu este pus . Deoarece depersonalizare a este un element asociat al amneziei disociative, depersonalizarea care survine numai în cursul amneziei disociative nu va fi diagnosticata separat ca tulburare de depersonalizare. în stresul postraumatic si în stresul acut, poate exista amnezie pentru evenimentul traumatic. De asemenea, simptome disociative, ca amnezia, sunt incluse în setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativa nu este diagnosticata daca apare exclusiv în cursul acestor tulburari. Amnezia de simulare .este mai frecventa la indivizii cu simptome floride, acute,
într un context în care este evident un beneficiu secundar potential de exemplu, probleme financiare sau legale ori dorinta de a evita lupta, desi amnezia adevar ata poate fi asociata cu astfel de stresor i. în afara de aceasta, indivizii cu amnezi e disociativa veritabila obtin scoruri mari la masuratorile standard ale capacitat ii disociative si de hipnotizabilitate. 300.13 Fuga Disociativa (anterior Fuga Psihogena) Trebuie sa fim precauti în eval uarea acuratetei amintirilor recuperate, deoarece informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat controverse considera bile referitoare la amnezia în legatura cu maltratarea corporala sau abuzul sexual relatat, în special când se sustine ca abuz ul a avut loc în mica copilarie. Unii clinicieni cred ca a existat o subraportare a unor astfel de evenimente, în specia l pentru faptul ca victimele sunt adesea copii, iar comitentii sunt înclinati sa si nege sau sa si distorsioneze actiunile. Alti clinici eni, însa, sunt preocupati de fapt ul ca poate exista o supraraportare, data fiind în special lipsa de fidelitate a amintir ilor copilariei. Nu exista actualmente nici o metoda pentru a stabili cu certitudine acuratetea unor asemenea amintiri recuperate, în absenta unor probe coroborante. Amnezia disociativa trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de pierderea memoriei în raport cu declinul cognitiv în legatura cu etatea si formele nonpatologice de amnezie incluzând pierderea memoriei de fiecare zi, amnezia pos thipnotica, amnezia infantila si a copilariei si amnezia pentru somn si vis. Amnezia disocia tiva poate fi distinsa de lacunele mnestice normale prin natura intermitenta si involuntara a incapacitatii de evocare si prin prezenta unei detrese sau deterio rari semnificative. Criteriile de diagnostic pentru 300.12 Amnezia Disociativa A. Perturbarea predominanta o constituie unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informatii personale importante, de regula de natura traumatica sau stresanta, si car e este prea întinsa pentru a putea fi explicata de uitarea comuna. B. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulburarii de identitate disociativa, fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburarii de somatizare si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii neurologice ori ale altei conditii medicale generale (de ex., tulburarea amnestica datorata unui traumatism cranian). C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de functionare importante. 300.13 Fuga Disociativa (anterior Fuga Psihogena) Elemente de diagnostic Elementul esential al fugii disociative îl constituie ca latoria brusca, inopinata , departe de casa sau de locul habitual de activitati zilnice, cu incapacitatea de a reaminti o parte sau întregul trecut (criteriul A). Aceasta este însotita de confuzi e în legatura cu identitatea personala sau chiar cu asumarea u nei noi identitati (cr iteriul B). Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulburarii de identitate disociativa si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei co nditii medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s a cauzeze o detresa sau Tulburarile Disociative deteriorare semnificativa clinic în domeniul social sau profesional ori în alte domenii importante de functionare (criteriul D). Calatoria poate merge de la scurte excursii, în timpul unor perioade scu rte de timp (de ex., ore sau zile), pâna la peregrinaje complexe, discrete, în decursul uno r lungi perioade de timp (de ex., saptamâni sau luni), cu unii indivizi relatând traversarea a numeroase frontiere nationale si parcurgerea a mii de mile. în cursu l fugii, indivizii par a fi în general fara nici un fel de psihopatologie, si nu atr ag în nici un fel atentia, într un anumit moment însa, individul atrage atentia clinica, d e regula din cauza amneziei sale pentru evenimentele recente sau a lipsei constiin te i identitatii personale, îndata ce revine la starea anterioara fugii, individul poat e sa nu mai aiba nici o amintire despre evenimentele care au avut loc în timpul fugii. Cele mai multe fugi nu implica formarea unei noi identitati. Daca în cursul fugii este asumata o noua identitate, aceasta este caracterizata de regula prin trasat uri mai gregare si mai dezinhibate decât cele care caracterizeaza identitatea anterioa ra. Persoana îsi poate lua un nou nume, îsi poate stabili alt domiciliu si se poate anga ja în activitati sociale complexe care sunt bine integrate si care nu sugereaza preze nta unei tulburari mentale. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Dupa revenirea la starea anterioara fugii, poate fi remarcata amn ezia pentru evenimentele traumatizante din trecutul persoanei (de ex., dupa terminarea unei fugi lungi, un soldat ramâne amnezic pentru evenimentele din timpul razboiului care au avut loc cu mult timp înainte si în care cel mai bun amic al sau a fost ucis) . Pot fi prezente depresia, disforia, dezolarea, rusinea, culpa, stresul psihologic, impulsuri conflictuale,
suicidare si agresive. Persoana poate da raspunsuri incorecte si alaturi la întreb ari (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca în sindromul Ganser. întinderea s i durata fugii poate determina gradul altor probleme, cum ar fi pierderea serviciului sau ruperea gra va a relatiilor personale sau familiale. Indivizii cu fuga disociativa pot avea o t ulburare afectiva, stres posttraumatic sau o tulburare în legatura cu o substanta. Elemente specifice culturii Indivizii cu diverse sindrome de fuga" definite cultural (de ex., pibloktoq, printre nativii din zona arctica, grisi siknis, printre miskito din Honduras si Nicaragua, magia frenetica" a populatiei Navajo si unele f orme de amok în culturile din vestul Pacificului) pot avea simptome care satisfac criteriile de diagnostic pentru fuga disociativa. Acestea sunt conditii caracterizate prin deb utul brusc al unui înalt nivel de activitate, al unei stari asemanatoare transei , al u nui comportament potential periculos sub forma de fuga sau disparitie si epuizarea, somnul si amnezia consecutive pentru episod. (Vezi, de asemenea, transa disociativa în anexa B, pag. 783). Prevalenta în populatia generala a fost raportata o rata de prevalenta pentru fuga disociativa de 0,2%. Prevalenta poate creste în cursul perioadelor de evenimente extrem de stresante, cum ar fi razboiul sau un dezastru natural. 300.13 Fuga Disociativa (anterior Fuga Psihogena) Evolutie Debutul fugii disociative este de regula în raport cu evenimente de viata traumatizante, stresante sau coplesitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise l a adulti. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la câteva ore la câteva luni. Recuperarea este de regula rapida, însa în unele cazuri poate persista o amnezie disociativa refractara. Diagnostic diferential Fuga disociativa trebuie sa fie distinsa de simptome care sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale specifice (de exv a unui traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, da tele de laborator sau examenul somatic. S a observat ca indivizii cu crize partiale complexe prezinta vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop î n timpul crizelor sau al starilor postictale pentru care exista amnezie consecutiv a, însa, o fuga epileptica poate fi recunoscuta, pentru ca de regula individul poate prezenta aura, anomalii motorii, comportament stereotip, alterari perceptive, o stare postictala si date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale general e trebuie sa fie diagnosticate ca tulburare mentala fara alta specificatie datorat a unei conditii medicale gener ale. Fuga disociativa trebuie distinsa, de asemenea , de simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substante (vezi pag. 209). Daca simptomele fugii survin numai în cursul tulburarii de identitate disociativa, fuga disociativa nu trebuie sa fie diagnosticata separat. Amnezia disociativa si tulburarea de depersonalizare nu trebuie sa fie diagnosticate separat, daca simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai în cursul fugii disociative. Vagabondajul si calatoria fara scop care s urvin în curs ul unui episod maniacal, trebuie sa fie distinse de fuga disociativa. Ca si în fuga disociativa, indivizii în episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite perioade din viata lor, în special pentru comportamentul care survine în cursul starilor eutimice sau depresive, într un episod maniacal însa, calatoria este asoci ata cu idei de grandoare si alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag ad esea atentia asupra lor printr un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei identitati alternative. Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, în schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc în cursul episoadelor de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauz a limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fuga disociativa nu prezint a însa în general nici o psihopatologie asociata cu schizofrenia (de ex., idei deliran te, simptome negative). Starile de fuga simulate pot surveni la indivizi care încearca sa fuga de o situat ie implicând dificultati legale, financiare sau personale, ca si la soldatii care încea rca sa evite lupta sau obligatiile militare neplacute (desi, si fuga disociativa ver itabila poate fi asociata cu astfel de stresori). Simularea simptomelor di sociative poa te fi mentinuta chiar în timpul interviurilor sub hipnoza sau al celor facilitate de barbiturice. în context medico legal, examinatorul trebuie sa dea întotdeauna atentie diagnosticului de simulare când este invocata fuga. Conduita infractiona l a care este bizara sau cu putin beneficiu real poate fi mai compatibila cu o pertu rbare disociativa veritabila. Tulburarile Disociative Criteriile de diagnostic pentru 300.13 Fuga Disociativa A. Perturbarea predominanta o constituie o calatorie inopi nata departe de casa sau de locul uzual de munca, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut. B. Confuzie referitoare la identitatea personala sau asumarea unei noi identitati (partial sau complet). C. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul t ulburarii de identitate disociativa si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal). D. Simptomele cauzeaza o detresa s au deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. 300.14 Tulburarea de Identitate Disociativa (anterior Tulburarea de Personalitate Multipla) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de identitate disociativa îl constituie prezenta a doua sau mai multe stari de personalitate sau identitati distincte (criteriul A) care iau în mod recurent controlul comportamentului (criteriul B). Exista o incapacitat e de a evoca informatii person ale importante a carei întindere este prea mare pentr u a fi explicata prin uitarea comuna (criteriul C). Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale (criteriul D). La copii, simptomel e nu pot fi atribuite unor companion i de joc imaginari sau altui joc al fanteziei. Tulburarea de identitate disociativa reflecta incapacitatea de a integra diverse le aspecte ale identitatii, memoriei si constiintei. Fiecare stare de personalitate poate fi experientata ca si cum aceasta ar avea o istorie personala, o imagine de sine si identitate distincta, inclusiv un nume separat. De regula exista o identitate pr imara care poarta numele dat individului si care este pasiva, dependenta, culpabila si depresiva. Identitatile alternative au frecvent nume si caracteristici care cont rasteaza cu identitatea primara (de ex., sunt ostile, controlante si autodistructive). Id entitatile particulare pot apare în anumite circumstante si pot fi diferite din punct de vede re al etatii si sexului relatat, al vocabularului, cunostintelor generale sau afect ului predominant. Identitatile alternative sunt experientate ca luând controlul succesi v, una cu sacrificarea alteia, si pot nega ca se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu alta sau par a fi în conflict deschis. Ocazional, una sau mai multe personalitati puternice repartizeaza timp celorlalte. Identitatile agresive sau ostile pot între rupe uneori activitatile sau locul celorlalte în situatii delicate. Indivizii cu aceasta tulburare prezinta frecvent lacune mnestice pentru istoria personala, atât îndepartata, cât si recenta. Amnezia este frecvent asimetrica. Identitatile mai pasive tind sa aiba memorii mai reduse, pe când identitatile mai ostile, mai controlante sau protect oare" au memorii mai complete. O identitate c are 300.14 Tulburarea de Identitate Disociativa (anterior Tulburarea de Personalitate Multipla) nu este în control poate avea totusi acces în constiinta prin producerea de halucina tii auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instructiuni). Proba amneziei poate fi facuta prin relatari din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acasa a unor art icole de îmbracaminte pe care nu si aminteste sa le fi cumparat). Poate exista o pierder e a memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, si, de asemenea, o pierdere globala a memoriei biografice pentru o perioada întinsa din copilarie. Tranzitiile dintre identitati sunt d eclansate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar comutarii de la o identitate la alta este de regula de ordinul secundelor, dar, mai rar, poate fi si graduala. Comportamentul asociat frecvent cu comutarile de identitat e include clipitul rapid, schimbarile fetii, modificarile vocii sau comportamentul ui, sau întreruperea trenului de idei al individului. Numarul de identitati raportate merge de la doua la mai mult de o suta. Jumatate dintre cazurile raportate inclu d indivizi cu zece sau mai putine ident itati. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativa relateaza frecvent ca au fost supusi unui abuz fizic si s exual sever, în special în copilarie. Acuratetea unor astfel de relatari este subiect de controversa, deoarece amintirile copilariei pot fi distorsionate, iar indivizii cu aceasta tulburare tind sa fie extrem de hipnotizabili si de vulnerabili la influ entele sugestive. Relatarea de catre indivizii cu tulburare de i dentitate disociativa a unui istoric de abuz fizic sau sexual este adesea confirmata de date obiective. Pe de alta parte, persoanele responsabile de acte de abuz fizic si sexual pot fi înclinate sa nege sau sa si distorsioneze comportamentul. Indivizii cu tulburare de identitate disociativa pot prezenta simptome posttraumatice (de ex., cosmaruri, flashback uri si raspunsuri de tresarire) sau stres post traumatic. Poate surveni automutilar ea sau un comportament suicidar si agresiv. Unii indivizi pot avea un pattern repetitiv de relatii implicând abuzul fizic si sexual. Anumite identitati pot experienta simpto me de conversie (de ex., pseudoconvulsii) sau au capacitati insolite de a controla durerea sau alte simptome somatice. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarile afective, tulbura rile in legatura cu o substanta, tulburarile sexuale, de comportament alimentar sau d e somn. Comportamentul automutilant, impulsivitatea si schimbarile bruste si intense în relatii pot justifica un diagnostic concomitent de tulburare de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativa prezinta un scor spre capatul superior al distributiei la masurarile hipnotizabi li tatii 5". capacitatii disociative. Exista relatari despre variatii în functionarea fizio logica pe ?ectiune transversala prin diversele stari de identitate (de ex., diferente în acu itatea . .zuala, toleranta la durere, simptomele de astm, sensibilitatea la alergeni s i în raspunsul glucozei sanguine la insulina). Datele examinarii somatice si conditiile medicale asociate. Pot exista cicatrici zupa leziunile autoprovocate sau abuzul fizic. Indivizii cu aceasta tulburare po t a , ea migrena si alte tipuri de ce falee, sindromul colonului iritabil si astm.
Tulburarile Disociative Elemente specifice culturii, etatii si sexului Tulburarea de identitate disociativa a fost constatata la indivizi din diverse culturi ale lumii.. La copiii preadolescenti, se impun e o atentie speciala în sta bilirea diagnosticului, deoarece manifestarile pot fi mai putin distinctive decât la adolescenti si adulti. Tulburarea de identitate disociativa este diagnosticata d e trei pâna la noua ori mai frecvent la femeile adulte decât la barbatii adulti; în copilarie , raportul femei/barbati poate fi chiar mai ridicat, dar datele sunt limitate. Fem eile tind a avea mai multe identitati decât barbatii, în jur de 15 sau chiar mai multe, p e când barbatii au în medie aproximativ 8 identitati. Prevalenta Cresterea acuta a cazurilor de tulburare de identitate disociativa raportate în Statele Unite în ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretari. Unii cred ca o mai buna cunoastere a diagnosticului de catre specialistii în sanatate mentala a d us la identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, altii cred ca sind romul a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili. Evolutie Tulburarea de identitate disociativa pare a avea o evolutie clinica fluctuanta, care tinde sa fie cronica si recurenta. Perioada medie de timp de la prezentarea primului simptom si pâna la diagnostic este de 6 7 ani. Au fost descrise, atât evolutii episodice, cât si continue. Tulburarea poate deveni mai putin manifesta dupa etatea de 50 de ani, dar poate reapare în cursul episoadelor de stres sau traume, ori de abuz de o substanta. Pattern familial Mai multe studii sugereaza ca tulburarea de identitate disociativa este mai frecventa printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburar ea de cât în populatia generala. Diagnostic diferential Tulburarea de identitate disociativa trebuie sa fie distinsa de simptomele care sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale generale
(de ex., criza epileptica) (vezi pag. 18 1). Aceasta distinctie se bazeaza pe is toric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativa trebuie sa fie distinsa de simptomele disociative datorate crizelor partiale complexe, însa cele doua tulburari pot apare si concom itent. Episoadele critice sunt în general scurte (30 de secunde pâna la 5 minute) si nu implica structurile complexe si durabile de identitate si comportament întâlnite de regula în tulburarea de identitate disociativa. De asemenea, un istoric de maltratar e fiz ica si sexuala este mai putin frecvent la indivizii cu crize partiale complexe. Studiil e EEG, în special în deprivarea de somn si cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la clarificarea diagnosticului diferential. Simptomele cauzate de efectele fiziolo gice directe ale unei substante pot fi distinse de tulburarea de identitate disociativa prin faptul ca o substanta (de ex., un 300.14 Tulburarea de Identitate Disociativa (anterior Tulburarea de Personalitate Multipla) drog de abuz sau un medicament ) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea (vezi pag. 209). Diagnosticul de tulburare de identitate disociativa are precedent asupra amneziei disociative, fugii disociative si tulburarii de depersonalizare. Indivi zii cu tulburare de identitate disociativa pot fi distinsi de cei cu simptome de tra nsa si de transa cu posesiune, care trebuie sa fie diagnosticate ca tulburare disociati va fara alta specificatie, prin faptul ca cei cu simptome de transa si transa cu posesiune descriu de regula sp irite sau entitati externe care au intrat în corpul lor si au luat controlul. Diagnosticul diferential dintre tulburarea de identitate disociativa si o variet ate de alte tulburari mentale (incluzând schizofrenia si alte tulburari psihotice, tulburarea bipo lara cu ciclare rapida, tulburarile anxioase, tulburarile de somatizare si tulburarile de personalitate) este complicat de suprapunerea evide nta a simptomelor tablourilor clinice. De exemplu, prezenta a mai mult decât a unei singure stari de personalitate disociata poate fi în mod eronat luata drept idee deliranta sau comunicarea dintre o identitate si alta poate fi luata în mod eronat drept halucinatie auditiva si duce astfel la confuzie cu tulburarile psihotice, iar comutarile dintre starile de identitate pot fi confundate cu fluctuatiile de dis pozitie ciclice si duce astfel la confuzie cu tulburarea bipolara). Factorii care pot su stine diagnosticul de tulburare de identitate disociativa sunt prezenta unei simptomatologii net disociative cu comutari rapide în stari de identitate, persistenta si consistenta comportamentelor si conduitelor specifice identitatii în timp, amnezia reversibila, proba comportamentului disociativ care precede prezentarea medicolegala sau clinica (de ex., relatarile familiei sau col aborat orilor), scorurile înalte la masurarile disocierii si hipnotizabilitatii la indivizii care nu au tablouri clinice caracteristice altei tulburari mentale. Tulburarea de identitate disociativa trebuie sa fie distinsa de simulare, în situatiile în care poate exista un beneficiu financiar sau medicolegal, si de tulburarea factice, în care poate exista un pattern de comportament de cautare a ajutorului. Criteriile de diagnostic pentru 300.14 Tulburarea de Identitate Disociativa A. Prezenta a doua sau mai multe stari de personalitate sau identitati distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare cu, si gândire despre ambianta si sine). B. Cel putin doua dintre aceste stari de personalitate sau identitati iau în mod recurent controlul comportamentului persoanei. C Incapacitatea de a evoca informatii personale importante, care este prea extinsa pentru a putea fi explicata prin uitarea comuna. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., unui blackouts sau comportament haotic, în cursul intoxicatiei alcoolice) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., unei crize partiale complexe). Nota: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist. Tulburarile Disociative 300.6 Tulburarea de Depersonalizare Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de depersonalizare îl constituie episoadele persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr un sentiment de detasare sau de înstrainare de sine (criteriul A). Individul se poate simti ca un automat sau, ca si cum ar visa ori ar juca într un film. Poate exista o senzatie de observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor parti ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie senzoriala, de lipsa de raspuns afectiv si de lipsa de control a propriilor acti uni, inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare mentine intacta testarea realitatii (adica, real izeaza ca este numai o senzatie si ca el nu est e în relitate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experienta comuna, si acest diagnostic trebuie sa fie pus numai daca simptomele sunt suficient de severe pentru a cauza o detresa sau deteriorare marcata în functionare (criteriul C). Pentru ca depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburar i mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este pus daca experienta survine exclusiv în cursul altei tulburari me ntale (de ex., schizofren ia, panica, stresul acut sau alta tulburare disociativa), în afara de aceasta, perturb area nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei co nditii medicale generale (criteriul D). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Adesea indivizii cu tulburare de depersonalizare pot avea dificultati în a si descrie simptomele si s e pot teme ca aceste experiente înseamna ca ei sunt nebuni". Derealizarea poate fi, de asemenea, prezenta si este experientata ca sentimentul ca lumea externa este stranie sau ireala. Individul poate percepe o alterare stranie în dimensiunea sau forma obiectelor (macropsie sau micropsie), iar oamenii pot pare nonfamiliari sa u mecanici. Alte elemente asociate comune includ simptome anxioase, simptome depresive, ruminatia obsesiva, preocupari somatice si o perturbare a sentimentului propriu al timpului. Hipocondria, tulburarea depresiva majora sau distimia, tulburarile anxioase, tulburarile de pers onalitate (cel mai frecvent evitanta, borderline si obsesivo compulsiva ) si tulburarile în legatura cu o substanta pot coexista, de asemenea, cu tulburarea de depersonalizare. Depersonalizarea si derealizarea sunt simptome foarte frecvente ale atacurilor d e panica si sunt mai frecvente când simptomele anxioase urmeaza unui stresor traumatic, ca în stresul posttraumatic. Un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu trebuie pus când depersonalizarea si derealizarea survin exclusiv în cursul unor astfel de atacuri. Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de depersonalizare pot prezenta o hipnotizabilitate mare si o capacitate disociativa crescuta la masura torile prin teste standardizate. 300.6 Tulburarea de Depersonalizare Elemente specifice culturii Experientele de depersonalizare sau de derealizare induse voluntar fac parte din practicile meditative si de transa care sunt prevalente în multe religii si cu lturi, si nu trebuie sa fie confundate cu tulburarea de depersonalizare î n esantioanele clinice, aceasta tulburare este diagnosticata de cel putin doua ori mai frecvent la femei decât la barbati Prevalenta Prevalenta pe viata a tulburarii de depersonalizare în comunitate si în conditii clinice este necunoscuta. La un moment dat în cursul vietii lor, aproximativ jumatate din toti adultii au experientat un singur episod scurt de depersonaliza re, precipitat de regula de un stres sever. O experienta de depersonalizare tranzito rie apare la aproape o treime dintre indivizii expusi unu i pericol vital si la apro ape 40% dintre pacientii spitalizati pentru tulburari mentale Evolutie Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezinta de regula pentru tratament
în adolescenta sau în perioada adulta, însa tulburarea poate avea un debut nedetectat în copilarie Etatea medie la debut a fost raportata ca fund în jurul etat ii de 16 am Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentata, indivizii cu tulburare de depersonalizare recurenta se prezinta adesea cu alte simptome, cum ar fi anxietatea, panica sau depresia Durata episoadelor de depersonalizare poate varia de la foarte scurta (câteva secunde) la persistenta (ani). Depersonalizarea consecutiva situatiilor care ameninta viata (de ex , lupta, accidente traumatiza nte, a fi victima unui atac cu violenta) apare de regula brusc la expunerea la trauma, iar istoricele de trauma sunt asociate adesea cu aceasta tulburare Evolutia este de regula cronica si poate creste sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi s i episodica Cel mai adesea exacerb arile survin în asociere cu evenimente stresante reale sau percepute (ca atare) Diagnostic diferential Tulburarea de depersonalizare trebuie sa fie distinsa de simptomele care sunt datorate consecintelor fiziologice ale unei conditii medicale generale spec ific e (de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181) Aceasta diferentiere se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzata de efectele fiziologice directe ale unei substante se distinge de tulburarea de depersonaliz are prin faptul ca o substanta (de ex, un drog de abuz, un medicament) este considerata a fi în relatie etiologica cu depersonalizarea (vezi pag. 209) Intoxic atia sau abstinenta acuta de alcool si de o diversitate de alte substante poate duce la depersonalizare. Pe de alta parte, uzul de o substanta poate intensifica simptom ele unei tulburari de depersonalizare preexistente Deci, un diagnostic corect de tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indu sa de alcool sau de o alta substant a, trebuie sa includa un istoric longitudinal de a buz de o substanta si simptome de depersonalizare. Tulburarea de depersonalizare nu trebuie sa fie diagnosticata separat când simptomele survin numai în cursul unui atac de panica, acesta fund parte a panic i i, Tulburarile Disociative fobiei sociale sau specifice, stresului posttraumatic sau stresului acut. în contr ast cu schizofrenia, în tulburarea de depersonalizare este mentinuta intacta testarea realitatii. Sentimentul de anestezie asociat cu deper sonalizarea poate mima o depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare sunt asociate însa cu alte manifestari de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de detasare de sine însusi) si survin chiar când individul nu este d epresiv. Criteriile de diagnostic pentru 300.6 Tulburarea de Depersonalizare A. Experientari recurente si persistente ale sentimentului de detasare de, si de ca si cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex., sentimentul subiectului ca viseaza ). B. în timpul experientelor de depersonalizare, testarea realitatii ramâne intacta. C. Depersonalizarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domen ii importante de functionare. D. Experienta de depersonalizare nu survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alta tulburare disociativa si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei subs tante
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale (de ex., epilepsiei de lob temporal). 300.15 Tulburarea Disociativa Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este inclusa pentru tulburarile în care elementul predominant este un simptom disociativ (adica, o ruptura în functiile de regula integrate ale constiintei, memoriei, identitatii sau perceperii ambiantei), care nu satisfac c riteriile pentru nici o tulburare disociativa specifica. Exemplele includ: 1. Tablouri clinice similare tulburarii de identitate disociativa, dar care nu sati sfac complet criteriile pentru aceasta tulburare. Exemplele includ tablourile clinice în care a) nu exista doua sau mai multe stari de personalitate distincta ori b) nu apare amnezia pentru informa tiile personale importante. 2. Derealizarea neînsotita de depersonalizare la adulti. 3. Starile de disociere care apar la indivizii care au fost supusi unor perioade de persuasiune coercitiva prelungita si intensa (de ex., spalarea creierului, reformarea gândirii sau îndoctrinarea în timpul captivitatii). 4. Transa disociativa: perturbari unice sau episodice în starea de constiinta, identitate sau memorie, care sunt proprii anumitor locuri si culturi. Transa disociativa implica îngustarea constiintei am biantei imediate sau comportamente ori miscari stereotipe care sunt experientate ca fiind deasupra propriului control. Transa cu posesiune implica înlocuirea sentimentului uzual al identitatii personale cu o noua identitate, atribuita influentei unui spirit, puteri, zeitati sau altei persoane si este asociata cu miscari involuntare" f 300.15 Tulburarea Disociativa Fara Alta Specificatie stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecventa tulburare disociativa în Asia. Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia), pibloktoq (zona arctica), ataque de nervios (America Latina) si posesiunea (Indi a). Tulburarea disociativa sau transa nu este o parte normala a unei practici religioase sau culturale colective larg acceptat e. (Vezi pag. 785 pentru criter iile de cercetare sugerate). 5. Pierderea cunostiintei, stuporul sau coma nonatribuibile unei conditii medicale generale. 6. Sindromul Ganser: datul de raspunsuri alaturi la întrebari (de ex., 2 plus 2 fac 5"), când nu este asociat cu amnezia disociativa sau cu fuga disociativa. n! H H Tulburarile Sexuale ssi de Identitate Sexuala mP^mce ceasta sectiune contine disfunctiile sexuale, parafiliile si tulburarile de identitate sexuala. Disfunctiile sexuale sunt caracterizate prin perturb area do rintei sexuale si modificarilor psihofiziologice care caracterizeaza ciclul de raspuns sexual si cauzeaza detresa si dificultate interpersonala marcata. Disfunctiile sexuale includ tulburarile dorintei sexuale (adica, dorinta sexuala diminuata, aver siunea sexu ala), tulburarile de excitatie sexuala (tulburarea de excitatie sexuala a femeii, tulb urarea de erectie a barbatului), tulburarile orgasmice (adica, tulburarea de orgasm a femeii, tulburarea de orgasm a barbatului, ejacularea precoce), tulburari le sex uale algice (de ex., dispareunia, vaginismul), disfunctia sexuala datorata unei condi tii medicale generale, disfunctia sexuala indusa de o substanta si disfunctia sexual a fara alta specificatie. Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fant ezii sau dorinte sexuale intense, recurente, care implica obiecte, activitati sau situatii insolite si ca uzeaza detresa sau deteriorare semnificativa în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. Parafiliile includ exhibiti onismul, fetisism ul, frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetisismul transvestic, voyeurismul si parafilia fara alta specificatie. Tulburarile de identitate sexuala sunt caracterizate printr o identificare puternica si persistenta cu sexul opus, asociata cu disconfort persistent referi tor la propriul sex atribuit. Identitatea sexuala se refera la perceperea de sine ca ba rbat sau femeie. Termenul de disforie sexuala denota sentimentele persistente si puternic e de disconfort ale cuiv a în legatura cu sexul atribuit, dorinta de a poseda corpul celuilalt sex si dorinta de a fi privit de ceilaltii ca membru al celuilalt sex. Termenii de identitate sexuala si de disforie sexuala trebuie sa fie distinsi de termenul de orientare sexuala care se refera la atractia sexuala pentru barbati, pentru feme i sau pentru ambele sexe. Tulburare sexuala fara alta specificatie este inclusa pentru codificarea tulburarilor de functionare sexuala care nu sunt clasificabile în nici una dintre categoriile specifice. Este demn de retinut ca notiunile de deviere, standarde d e performanta sexuala si conceptele de rol corespunzator sexului pot varia de la cultura la cultura. Disfunctiile Sexuale O disfunctie sexuala este caracterizata printr o perturbare în procesul care defineste ciclul de raspuns sexual sau prin durerea asociata cu raportul sexual.
Ciclul de raspuns sexual poate fi divizat în urmatoarele faze: 535 Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala 1. Dorinta: Aceasta faza consta din fantezii în legat ura cu activitatea sexuala si dorinta de a avea activitate sexuala. 2. Excitatie: Aceasta faza consta din senzatia subiectiva de placere sexuala care acompaniaza modificarile fiziologice. Modificarile majore la barbat constau din tumescenta peniana si erectie . Modificarile majore la femeie constau din vasocongestia pelvisului, lubrifierea si expansiunea vaginului si turgescenta organelor genitale externe. 3. Orgasm: Faza consta în atingerea culmii placerii sexuale, cu relaxarea tensiuni i sexuale si contractii ritmice ale muschilor perineali si ale organelor de reproducere. La barbat, exista senzatia de inevitabilitate a ejacularii spermei.
La femeie, exista contractii (nu totdeauna experientate subiectiv ca atare) ale peretelui treimii externe a vaginului. La a mbele sexe, sfincterul anal se contracta ritmic. 4. Rezolutie: Faza consta din senzatia de relaxare musculara si de bine. în timpul acestei faze, barbatii sunt refractari la urmatoarea erectie si orgasm o perioada variabila de timp. Din contra, femeile pot fi capabile sa raspunda la o stimulare suplimentara aproape imediat. Tulburarile raspunsului sexual pot surveni într una sau în mai multe dintre aceste faze. Ori de câte ori este prezenta mai mult decât o singura disfunctie sexuala, sunt înregistrate toate. Nu s a facut nici o tentativa de a specifica în se turile de criterii un minimum de frecventa sau de varietati de situatii, activitati sau tipuri de raporturi sexuale în care disfunctia trebuie sa apara. Aceasta judecata trebuie sa fie facuta de clinician tinând cont de factori precum etatea si experienta individ ului, frecventa si cronicitatea simptomelor, detresa subiectului si efectul asupra alt or domenii de functionare. Cuvintele persistent sau recurent" în criteriile de diagnostic indica necesitatea unei astfel de judecati clinice. Daca stimularea s exuala este inadecvata, fie în focalizare, intensitate sau durata, diagnosticul de disfun ctie sexuala implicând excitatia sau orgasmul nu este pus. Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debut ul, contextul si factorii etiologici asociati cu disfunctia sexuala. Daca sunt prezente disfunctii sexuale multiple, trebuie sa fie mentionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se aplica diagnosticului de disfunctie sexuala datorata unei conditii m edicale gen erale sau disfunctiei sexuale induse de o substanta. Unul dintre urmatoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura debutului disfunctiei sexuale: Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplica daca disfunctia sexuala a fost prezenta de la debutul activitatii sexuale. Tip capatat. Acest subtip se aplica daca disfunctia sexuala apare numai dupa o perioada de functionare normala. Unul dintre urmatoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica contextul în care apare disfunctia sexuala: Tip generalizat. Acest subtip se aplica daca disfunctia sexuala nu este limitata la anumite tipuri de stimulare, de situatii sau de parteneri. Disfunctiile Sexuale Tip situational. Acest.subtip se aplica daca disfunctia sexuala es te limitata l a anumite tipuri de stimulare, de situatii sau de parteneri. Patternul situational specific al disfunctiei poate ajuta în efectuarea diagnosticului diferential. De exemplu, functia masturbatorie normala în prezenta unei functionari relationale deteriorate cu partenerul (partenera) ar putea sugera ca acuza principala de disfunctie sexuala este foarte probabil datorata unei probleme intrapsihice sau interpersonale mai curând decât unei conditii medicale generale sau unei substante. Unul dintre urmatoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica factorii etiologici asociati cu disfunctia sexuala: Datorata factorilor psihologici. Acest subtip se aplica atunci când factorii psihologici sunt considerati a avea rolul major în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta disfunctiei sexuale, iar conditiile medicale generale si substantele nu joaca nici un rol în etiologia disfunctiei sexuale. Datorata factorilor combinati. Acest subtip se aplica arunci când 1) factorii psihologici sunt considerati a avea un rol în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta disfunctiei sexuale si 2) o conditie medicala generala sau uzul de o substanta este considerat, de asemenea, a fi contribuant, dar nu este suficient pentru a explica disfunctia sexuala. Daca o conditie medicala generala sau uzul unei substante (inclusiv efectele secundare ale medicamentelor) este suficient pentru a explica disfunctia sexuala, este diagnosticata disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale (pag. 558) si/sau disfunctia sexuala indusa de o substanta (pag. 562). Tulburari asociate Disfunctia sexuala poate fi asociata cu tulburari afective si cu tulburari anxio ase (tulburarea obsesivo compulsiva, panica cu agorafobie si fobia specifica). Elemente specifice cultur ii, etatii si sexului Judecatile clinice referitoare la prezenta unei disfunctii sexuale trebuie sa ia în consideratie fondul etnic, cultural, religios si social al individului, care poa te influenta dorinta sexuala, asteptarile si atitudinile fata de perfo rmanta. De exemplu, în unele societati, dorintelor sexuale din partea femeii li se acorda put ina relevanta (în special când fertilitatea este obiectivul principal). Avansarea în etate poate fi asociata cu o diminuare a interesului si functionarii sexuale ( în specia l la barbati), însa exista largi diferente individuale în legatura cu efectele etatii. Prevalenta Exista foarte putine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta diverselor disfunctii sexuale, iar acestea prezinta o variabilitate ex trem de m are, reflectând probabil diferente în metodele de evaluare, definitiile folosite si caracteristicile populatiei esantionate. Cea mai ampla ancheta de pâna acum efectuata în SUA, pe un esantion reprezentativ de indivizi în etate de 18 59 ani, sugereaza urmatoarele estimari ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3% pentru dispareunia barbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 10% pentru problemele de orgasm ale barbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,
Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala i de Identitate Sexuala 33% pentru dorinta sexuala redusa a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20% pentru problemele de excitatie ale femeii si 10% pentru dificultatile de erectie ale barbatului. Problemele de erectie ale barbatului cresc ca prevalent a dupa etate a de 50 ani. Nu este clar daca aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulb urare sexuala DSM IV. Nu sunt disponibile estimari ale ratelor de prevalenta pentru aversiunea sexuala, vaginism, disfunctiile sexuale datorate unei conditii m edic ale generale si disfunctiile sexuale induse de o substanta. Diagnostic diferential Daca disfunctia sexuala este considerata a fi cauzata exclusiv de efectele fiziologice ale unei anumite conditii medicale generale, diagnosticul este cel d e disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale (pag. 558). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Daca disfunctia sexuala este considerata a fi cauzata exclusiv de efectele fiziologic e ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul este cel de disfunctie sexuala indusa de o substanta (vezi pag. 562). Clinicianu l trebuie sa se informeze atent asupra naturii si întinderii uzului de o substanta, inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai în cursul sau la scurt timp (adica, în decurs de 4 saptamâni) dupa intoxicatia cu o substanta sau dupa uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfunctie sexuala indusa de o substanta, în functie de tipul sau cantitatea de substanta utilizata sau de durata uzului. Daca clinicianul a stabilit ca disfunctia sexuala se datoreaza, atât unei conditii medicale generale, cât si uzului unei substante, ambele diagnostice pot fi puse (adica, disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale si disfuncti e sexuala indusa de o substanta). Un diagnostic de disfunctie sexuala primara cu subtipul de datorata unor factori combinati este pus daca se apreciaza ca o combinatie de factori psihologici si o conditie medicala generala ori o substant a au un rol etiologic, dar nici o etiologic singura nu este în masura sa explice disfun ctia. Daca clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al conditiei medicale generale sau al uzului unei substante, este pus diagn osticul de disfun ctie sexuala fara alta specificatie. De asemenea, diagnosticul de disfunctie sexuala nu este pus daca disfunctia este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (de ex., daca diminuarea dorint ei sexuale survine numai în contextul unu i episod depresiv major). Daca însa perturbarea în activitatea sexuala antedateaza tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atentii clinice separate, poate fi pus un diagnostic aditional de disfunctie sexuala. De regula, daca este prezenta o disfunctie sexuala (de ex., o tulburare de excitatie sexuala), vor fi, de asemenea, prezente disfunctii sexual e suplimentare (de ex, dorinta sexuala diminuata), în astfel de cazuri, trebuie diagnosticate toate. O tulburare de personalitate poate coexista cu o disfun cti e sexuala, în astfel de cazuri, disfunctia sexuala trebuie înregistrata pe axa I, iar tulburarea de personalitate pe axa II. Daca o alta conditie clinica, cum ar fi o problema relationala, este asociata cu o perturbare în functionarea sexuala, trebu ie sa fie diagnosticata disfunctia sexuala, iar cealalta conditie clinica, de aseme nea, notata pe axa I. Problemele ocazionale cu dorinta sexuala, excitatia sau orgasmu l, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detresa sau de dificultate interpersonala marcata nu sunt considerate a fi disfunctii sexuale. 302. 71 Dorinta Sexuala Diminuata Tulburarile Dorintei Sexuale 302. 71 Dorinta Sexuala Diminuata Elemente de diagnostic Elementul esential al dorintei sexuale diminuate îl co nstituie o deficienta sau absenta a fanteziilor sexuale si a dorintei de activitate sexuala (criteriul A).
Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Disfunctia nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziolo gice directe ale unei substante (inclusiv ale medicamentelor) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul C). Dorinta sexuala diminuata poate fi globala si cuprinde toate formele de manifestare sexuala sau poate fi situationala si limit ata la un partener sau la o anumita activitate sexuala (de ex., la raportul sexual n ormal, dar nu si la masturbare). Exista putina motivatie pentru a cauta stimuli si o frustrare redusa când persoana este deprivata de oportunitati pentru manifestarea sexuala. Individul nu initiaza de regula nici o activitate sexuala sau se poate angaja în ea în mod involuntar, când este initiata de partener. Desi frecventa experientelor sexuale este redusa, presiunea din partea partenerului sau a necesitatilor nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate creste frecventa contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative în legatura cu etatea sau cu sexul referitoare la frecventa sau gradul dorintei sexuale, diagnosticul trebuie sa se bazeze pe judecata clinica fondata pe caracteristicile individului, determinanti i interpersonali, contextul de viata si conditia culturala. Clinicianul poate nece sita evaluarea ambilor parteneri, când discrepantele în dorinta sexuala constituie motiv de atentie profesionala. Dorinta aparent diminuata" a unui partener poate reflect a, în schimb, necesitatea excesiva de exprimare sexuala a celuilalt partener. Alterna tiv, ambii parteneri pot avea nivele de dorinta în limite normale, dar la extremitati diferite ale continuumului. Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata fa ct orilor psihologici, datorata unor factori combinati) pentru dorinta sexuala diminuata. (Vezi descrierile de la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Interesul sexual scazut este asociat frecvent cu probleme de excitatie sexuala s au cu dificultati orgasmice. Deficienta în dorinta sexuala poate fi disfunctia primar a sau poate fi consecinta deprivarii emotionale induse de perturbarile în excitatie sau orgasm. Unii indivizi cu dorinta sexuala scazuta îsi mentin însa capacitatea pentru o excitatie sexuala si orgasm adecvate, ca raspuns la stimularea sexuala. Condit iile medicale generale pot avea un efect deleter nespecific asupra dorintei sexuale datorata debilitatii, durerii, problemelor cu imaginea corporala sau preocuparil or referitoare la supravietuire. T ulburarile depresive sunt adesea asociate cu dor inta sexuala scazuta, iar debutul depresiei poate precede, poate fi concomitent ori p oate Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala fi consecinta dorintei sexuale deficitare. Indivizii cu dorinta se xuala diminua ta pot avea dificultati în dezvoltarea unor relatii sexuale stabile si pot avea insatisfa ctie si ruptura maritala. Evolutie Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorinta sexuala diminuata primara este pubertatea. Mai frecvent, tulburare a apare în perioada adulta, dupa o perioa da de interes sexual adecvat, în asociere cu mizeria psihologica, evenimente de viata stresante sau dificultati interpersonale. Pierderea dorintei sexuale poate fi co ntinua sau episodica, în functie de factorii psih osociali sau relationali. Un pattern ep isodic de pierdere a dorintei sexuale survine la unii indivizi în legatura cu probleme referitoare la intimitate si obligatiile conjugale. Diagnostic diferential Dorinta sexuala diminuata trebuie sa fie distinsa de di sfunctia sexuala datorat a unei conditii medicale generale. Diagnosticul corespunzator este cel de disfunct ie sexuala datorata unei conditii medicale generale, când disfunctia este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii m edicale specifice (vezi pag. 558). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau exam enul somatic. Anumite conditii medicale generale, cum ar fi anomaliile neurologice, hormonale si metabolice pot deteriora în mod specific substratul fiz iologic al dorintelor sexuale. Anomaliile în testosteronul si prolactina, totale si biodisponibile, pot indica tulburari hormonale responsabile de pierderea dorinte i sexuale. Daca atât dorinta sexuala diminuata, cât si o conditie medicala generala sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale conditiei medicale generale, arunci este diagnosticata dorinta sexuala diminuata datorata unor factori combinati. Contrar dorintei sexuale diminuate, d isfunctia sexuala indusa de o substanta este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei s ubstante (de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Daca, atât dorinta sexuala diminuata, cât si uzul une i substante sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice d irecte ale uzului de o substanta, atunci se diagnosticheaza dorinta sexuala diminuata datorata unor factori combinati. Daca dorinta sexuala sc azuta este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice, atât ale unei conditii medicale generale, cât si ale uzului unei substante, va fi diagnosticata, atât disfunctia sexuala datorat a unei conditii medicale generale, cât si disfunctia sexual a indusa de o substanta.
Dorinta sexuala diminuata poate surveni, de asemenea, în asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., disfunctia erectila a barbatului). Daca este asa, tr ebuie diagnosticate ambele. Un diagnostic aditional de dorinta sexuala diminu ata nu e ste pus de regula, daca dorinta sexuala diminuata este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiva majora, tulburarea obse siv ocompulsiva, stresul posttraumatic). Diagnosticul aditional poate fi adecvat, când dorinta sexuala diminuata precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atentii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorinta sexuala, care nu sunt persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detresa sau de dificultate interpersonala marcata, nu sunt considerate a fi dorinta sexuala diminuata. 302.79 Aversiunea Sexuala Criteriile de diagnostic pentru 302.71 Dorinta Sexuala Diminuata
A. Fantezii sexuale si dorinta de activitate sexuala persistent sau recurent deficitare (sau absente). Judecata de deficienta sau de absenta este facuta de clinician, luând în consideratie factorii care afecteaza functionarea sexuala, cum ar fi etatea si contextul vietii persoanei. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa l (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata factorilor combinati 302.79 Aversiunea Sexuala Elemente de diagnos tic Elementul esential al aversiunii sexuale îl constituie aversiunea fata de, si evitarea activa a contactului sexual genital cu un partener sexual (criteriul A) . Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Disfunctia nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) (criteriul C). Individul acuza anxietate, fri ca sau dezgust când este confruntat cu oportunitatea de a avea un contact sexual cu un partener. Aversiunea fata de contactul genital poate fi centrata pe un anumit as pect al experientei sexuale (de ex., secretiile genitale, penetratia vaginala). Unii indivizi experienteaza o repulsie fata de toti stimulii sexuali, inclusiv fata de sarut s i atingere. Intensitatea reactiei individului, când este expus la stimuli aversivi, poate merge de la anxietate moderata si lipsa de placere la detresa psihologica extrem a. Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata fa ctorilor psihologici, datorata unor factori combinati) pentru aversiunea sexuala. (Vezi descrierea la pag. 536). Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Elemente si tulburari asociate Când sunt confruntati cu o situatie sexuala, unii indivizi cu aversiune sexuala severa pot experienta atacuri de panica cu anxietate extrema, sentimente de tero are, lesin, greata, palpitatii, ameteala si dificultati respiratorii. Pot exista rela tii interpersonale marcat deteriorate (de ex., insatisfactie maritala). Indivizii po t evita situatiile sexuale sau eventualii parteneri sexuali prin strategii mascate (de.e x., merg la culcare din timp, calatoresc, îsi neglijeaza tinuta personala, fac uz de div er se substante si sunt superimplicati în activitati de serviciu, sociale sau de familie ). Diagnostic diferential Aversiunea sexuala poate apare, de asemenea, în asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., dispareunia). Daca este asa, trebuie mentionate am bele. Un diagnostic aditional de aversiune sexuala nu se pune, daca aversiunea sexuala es te explicata mai bine de alta tulburare mentala de pe axa I (de ex., tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo compulsiva, stresul posttraumatic). Diagnosticul aditional poate fi pus când aversiunea precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atentii clinice separate. Desi aversiunea sexuala poate sa tisface din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specifica, acest diagnostic aditional nu este pus. Aversiunea sexuala ocazionala, care nu este persistenta s au recurenta, sau nu este însotita de detresa sau de dificultate interpersonala marca ta, nu este considerata a fi aversiune sexuala. Criteriile de diagnostic pentru 302.79 Aversiunea Sexuala A. Aversiune extrema, recurenta sau persistenta fata de contactul sexual si evitarea tuturor (sau aproape a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un partener sexual. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa l (cu exceptia altei disfunctii sexuale). De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip situational Tip generalizat De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata factorilor combinati 302.72 Tulburarea de Excitatie Sexuala a Femeii Tulburarile de Excitatie Sexuala 302.72 Tulburarea de Excitatie Sexuala a Femeii Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de excitatie sexuala a femeii îl constituie incapacitatea recurenta sau persistenta de a atinge sau de a mentine pâna la realizarea activitatii sexuale, un raspuns adecvat de lubrifiere turgescenta al excitatiei sexuale (criteriul A). Raspunsul la excitatie consta din vasocongesti a pelvisului, lubrifierea si expansiunea vaginului si turgescenta organelor genita le externe. Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Disfunctia nu este explicata mai bine de alta tulburare d e pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu este datorata exclusiv efecte lor fiziologice directe ale unei substante (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul C). Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata fa ctorilor psihologici, datorata unor factori combinati) pentru tulburarea de excitatie sexuala la femei. (Vezi descrierea la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Date limitate sugereaza ca tulburarea de excitatie sexuala a femeii este acompaniata adesea de tulburari ale dorintei sexuale si de tulburarea de orgasm a femeii. Individa cu tulburarea de excitatie sexuala a femeii poate avea putina, sau nici o senzatie subiectiva de excitatie sexuala. Tulburarea poate duce la contac t sexual dureros, evitare sexuala si perturbarea relatiilor maritale sau sexuale. Diagnostic diferential Tulburarea de excitatie sexuala a femeii trebuie sa fie distinsa de disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale când se considera ca disfunctia este datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medica le generale (de ex., reducerea menopauzala si postmenopauzala a nivelului estrogenilor, vaginita atrofica, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vez i pag. 558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descrisa, de asemenea, în asociere cu lactatia. Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau exame nul somatic. Daca atât tulburarea de excitatie sexuala a femeii, cât si o conditie medic ala generala sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv consecintelor fiziologice d irecte ale conditiei medicale generale, atu nci este diagnosticata tulburarea de excitatie sexuala a femeii datorata unor factori com binati. în contrast cu tulburarea de excitatie sexuala, o disfunctie sexuala indusa de o substanta este considerata a fi dat orata exclusiv efectelor fiziologice direc te ale unei substante (de ex., reducerea lubrifierii cauzata de antihipertensive sau de
Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala antihistaminice) (vezi pag. 562). Daca, atât tulburarea de excitatie sexua la a femeii, cât si uzul de o substanta sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substanta, atunci se diagnosticheaza tulburarea de excitatie sexuala a femeii datorata unor factori combinati. Daca problemele de excitatie sunt considerate a fi datorate exclusiv efectelor fiziologice, atât ale unei conditii medicale generale, cât si ale uzului unei substa nte, este diagnosticata, atât disfunctia sexuala datorata conditiei medical e generale, cât si disfunctia sexuala indusa de o substanta. Tulburarea de excitatie sexuala a femeii poate surveni, de asemenea, în asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., tulburarea de orgasm a femeii). Daca este as a, trebuie sa fie mentionate ambel e. Un diagnostic aditional de tulburare de excit atie sexuala a femeii nu se pune de regula, daca problema de excitatie sexuala este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo compulsiva, stresul posttraumatic). Diagnosticul aditional poate fi pus când problema referitoare la excitatia sexuala precede tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atentii clinice separate. Problemel e ocazionale cu excitatia sexuala care sunt persistente sau recure nte ori nu sunt acompaniate de detresa sau de dificultate interpersonala marcata, nu sunt considerate a fi tulburare de excitatie sexuala a femeii. Un diagnostic de tulbu rare de excitatie sexuala a femeii, de asemenea, nu este adecvat, daca problemele în legatura cu excitatia se datoreaza unei stimulari sexuale care nu este adecvata în focalizare, intensitate si durata. Criteriile de diagnostic pentru 302.72 Tulburarea, de Excitatie Sexuala a Femeii A. Incapacitatea persistenta sau recurenta de a atinge sau de a mentine pâna la realizarea activitatii sexuale, un raspuns adecvat de lubrifiere turgescenta la excitatia sexuala. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata. C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulbur are de pe axa l (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata factorilor combinati 302.72 Tulburarea de Erectie a Barbatului 302.72 Tulburarea de Erectie a Barbatului Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de erectie a barbatului îl constituie incapacitat ea recurenta sau persistenta de a atinge sau de a mentine pâna la realizarea activita tii sexuale o erectie adecvata (critejiul A). Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Disfunctia nu este explicata m ai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se da toreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (inclusiv a medicamen telor) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul C). Exista diverse patternuri de disfunctie erectila. Unii indivizi relateaza incapacitatea de a avea erectie înca de la începutul experientei sexuale. Altii se plâng de faptul ca au o erectie adecv ata înaintea actului sexual, dar pierd turges centa peniana când încearca penetrarea, în fine, altii relateaza ca au o erectie suficient de ferma pentru penetrare, dar ca pierd turgescenta peniana, înainte sau
în timpul intromisiunii. Unii barbati relateaz a ca sunt capabili de erectie numai în cursul masturbarii sau la desteptarea din somn. Erectiile masturbatorii pot fi, de asemenea, pierdute, dar acest fapt nu este frecvent. Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata fa ctorilor psihologici, datorata unor factori combinati) pentru tulburarea de erectie a barbatului. (Vezi descrierea la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Dificultatile erectile din tulburarea de erectie a barbatului sunt asociate frec vent cu anxietate sexuala, teama de esec, preocupari în legatura cu functionarea sexual a si o scadere a sentimentului subiectiv de excitatie si placere sexuala. Disfunct ia erectila poate rupe relatiile maritale sau sexuale existente si poate fi cauza mariajelor neconsumate si a infertilitatii. Aceasta tulburare sexuala poate fi a sociata cu dorinta sexuala diminuata si cu ejacularea precoce. Indivizii cu tulburari af ective si cu tulburari în legatura cu o substanta relateaza adesea probleme în legatura cu excitatia sexuala. Evolutie Diversele forme de tulburare de erectie a barbatului urmeaza evolutii diferite, iar etatea la debut variaza considerabil. Putinii indivizi, care n au fost nici odata capabili sa aiba o erectie de calitate suficienta pentru a realiza contact sexua l cu o partenera, au de regula o tulburare cronica, existând din, si pentru, totdeauna. Cazurile capatate se pot remite spontan în timp, în proportie de 15% 30%. Cazurile situationale pot fi dependente de un tip de partenera sau de intensitatea sau calitatea relatiei si sunt episodice si, frecvent, recurente. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Diagnostic diferential Tulburarea de erectie a barbatului tr ebuie sa fie distinsa de disfunctia sexual a datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul corespunzator va fi cel d e disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale, când se considera ca disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fizio logice ale unei conditii medica le generale (de ex., diabet zaharat, scleroza multipla, insuficienta renala, neurop atie periferica, maladie vasculara periferica, leziune medulara spinala, leziune a sistemului nervos vegetativ prin interventie chirurgicala s au iradiere) (vezi p ag. 558). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric (de ex., deteriorarea activitatii erectile în cursul masturbarii), datele de laborator sau examenul somatic Studiile asupra turgescentei peniene nocturne pot demonstra daca erectiile sur vin în cursul somnului, si pot fi utile în diferentierea tulburarilor de erectie primare de tulburarea de erectie a barbatului datorata unei conditii medicale generale. Presiunea sângelui penian, evaluarile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete duplex pot indica pierderea vasculogena a functiei erectile. Procedeele invasive , precum testarea farmacologica intracorporala sau angiografia, pot evalua prezent a problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoasa. Daca, atât tulburarea de erectie a barbatului, cât si o conditie medicala generala, sunt prezente, dar se considera ca disfunctia erectila nu se datoreaza exclusiv efect elor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale, arunci este diagnostica ta tulburarea de erectie a barbatului datorata unor factori combinati. O disfunctie sexuala indusa de o substanta se poate distinge de tulburarea de erectie a barbatului prin faptul ca disfunctia sexuala este considerata a fi dat orata exclusiv efectelor fiziologice directe ale une i substante (de ex., o medicatie antihipertensiva, antidepresiva, neuroleptica, un drog de abuz) (vezi pag 562). Daca sunt prezente, atât tulburarea de erectie a barbatului, cât si uzul de o substanta, dar se considera ca disfunctia erectila nu se datoreaz a exclusiv efe ctelor fiziologice directe ale uzului de o substanta, atunci este diagnosticata tulbura rea de erectie a barbatului datorata unor factori combinati. Daca se considera ca problemele de excitatie se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice atât ale unei conditii medicale generale, cât si ale uzului unei substan te, este diagnosticata atât disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale general e, cât si disfunctia sexuala indusa de o substanta. Tulburarea de erectie a barbatului poate surveni, d e asemenea, în asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Daca este asa, trebuie men tionate ambele. Un diagnostic aditional de tulburare de erectie a barbatului nu se pune, daca disfunctia erectila este explicata mai bine de o alta t ulburare de pe axa I ( de ex. tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo compulsivâ) Diagnosticul aditional poate fi pus când disfunctia erectila precede tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atentii clinice separate. Problemele ocazionale cu erectia, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt însotite de detresa sau de dificultate interpersonala marcata , nu sunt considerate a fi tulburare de erectie a barbatu lui. Un diagnostic de tulburare de erectie a barbatului nu este, de asemenea , adecva t, daca disfunctia erectila se datoreaza unei stimulari sexuale care nu este adecva ta ca focalizare, intensitate si durata. Barbatii mai în etate pot necesita mai multa stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erectie completa. Aceste modificari fiziologice nu trebuie sa fie considerate tulburare de erectie a barb atului. 302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii (anterior. Orgasmul Feminin inhibat) Criteriile de diagnostic pentru 302.72 Tulburarea de Erectie a Barbatului A. Incapacitatea recurenta sau persistenta de a atinge ori de a mentine o erectie adecvata pâna a realizarea activitatii sexuale. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Disfunctia erectila nu este explicata mai bine de arta tulburare de pe axa l (arta decât o disfunctie sexuala) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei substante (de ex, un drog de abuz sau un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata unor factori combinati Tulburarile Orgasm/ce 302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii(anterior. Orgasmul Feminin Inhibat) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de orgasm a femeii îl constituie întârzierea sau absenta, recurenta sau persistenta, a orgasmului, dupa o faza de excitatie sexua la normala (criteriul A). Femeile prezinta o mare variabilitate in tipul sau intens itatea stimularii care declanseaza orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a feme ii trebuie sa se bazeze pe judecata clinicianului ca abilitatea orgasmica a femeii este sub cea rezonabila pentru etatea, experienta sexuala si adecvarea stimularii sex uale pe care aceasta o primeste. Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificulta ti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfunctia nu este explicata mai bin e de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se dator eaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul Q. Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etio logici (datorata f actorilor Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala psihologici, datorata unor factori combinati) pentru tulburarea orgasmica a femeii. (Vezi descrierile la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Nu s a constatat nici o asociere între parternurile specifice de trasaturi de personalitate sau de psihopatologie si disfunctia orgasmica la femei. Tulburarea de orgasm a femeii poate afecta imaginea corporala, stima de sine sau satisfactia relationala. Conform unor studii control ate, capacitatea orgasmica nu este core lata cu dimensiunea vaginului sau cu forta muschilor pelvini. Desi femei cu leziuni a le maduvei spinarii, îndepartarea vulvei sau excizia si reconstructia vaginului, au relatat ca ajung la orgasm, disfunctia orgasmica este raportata frecvent la feme ile cu aceste conditii, în general, însa conditii medicale generale, ca diabetul si canceru l pelvin, este foarte posibil sa altereze faza de excitatie a raspunsului sexual, lasând capacitatea orgasmica relativ intacta. Evolutie Deoarece capacitatea orgasmica la femei creste cu etatea, tulburarea de orgasm a femeii poate fi mai prevalenta la femeile tinere. Cele mai multe tulburari de orgasm ale femeii sunt mai curând existente dintotdeauna, decât capatate. Odata ce o femeie învata cum sa ajunga la orgasm, ea foarte rar pierde aceasta capacitate, exceptând comunicarea sexuala redusa, relatiile conflictuale, o experienta traumatizanta (de ex., violul), o tulburare afectiva sau o conditie medicala gen erala. Când disfunctia orgasmica survine numai în anumite situatii, pe lânga tulburarea orgasmica, sunt adesea prezente dificultati cu dorinta si excitatia sexuala. Mul te femei îsi cresc capacitatea orgasmica pe masura ce experienteaza o varietate mai larga de stimulare si capata mai multe cunostinte despre propriul lor corp. Diagnostic diferential Tulburarea de orgasm a femeii trebuie sa fie distinsa de o disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie sa fie ce l de disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale, când se considera ca disfunctia este datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medica le generale specificate (de ex., o leziune a maduvei spinarii) (vezi pag. 558). Ace asta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Daca, atât tulburarea de orgasm a femeii, cât si o conditie medicala generala sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziol ogice directe ale conditiei medicale gene rale, atunci este diagnosticata tulburarea d e orgasm a femeii datorata unor factori combinati. în contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfunctie sexuala indusa de o substanta este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice directe al e unei substante (de ex., antidepresive, benzodiazepine, neuroleptice, antihipertensive , opiacee) (vezi pag. 562). Daca, atât tulburarea de orgasm a femeii, cât si uzul unei substante sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substanta, atunci este diagnosticata tulburarea de orgasm a femeii datorata unor factori combinati. Daca disfunctia sexuala este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice, atât ale unei conditii medicale generale, cât si ale uzului unei substa nte, 302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii (anterior. Orgasmul Feminin Inhibat) este diagnosticata, atât disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale genera le, cât si disfunctia sexuala indus a de o substanta. Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, în asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., tulburarea de excitatie sexuala a femeii). Daca este asa, trebuie sa fie diagnosticate ambele. Un diagnostic aditional de tulburare de org asm a femeii nu este pus de regula daca dificultatea orgasmica este explicata mai bi ne de alta tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiva majora). Acest diagn ostic aditional poate fi pus când dificultatea orgasmica precede tulburarea de pe a xa I ori când este centrul unei atentii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detresa sau d e dificultate interpersonala marcata, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este adecvat daca problemele se datoreaza unei stimulari sexuale inadecvate în centrare , intensitate si durata. Criteriile de diagnostic pentru 302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii A. întârzierea sau absenta, persistenta sau recurenta, a orgasmului, dupa o faza de excitatie sexuala normala. Femeile prezinta o mare variabilitate în tipul sau intensitatea stimularii care declanseaza orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie sa se bazeze pe judecata clinicianului ca abilitatea orgasmica a femeii este mai redusa decât ar fi rezonabil pentru etatea femeii, experienta sa sexuala si adecvarea stimularii sexuale pe care 0primeste. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificult ate interpersonala marcata . C. Disfunctia orgasmica nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa 1(cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata unor factori combinati
Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala le Sexuale si de Identitate Sexuala
300.74 Tulburarea de Orgasm a Barbatului(anterior, Orgasmul Masculin Inhibat) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de orgasm a barbatului îl constituie o întârziere sau absenta, persistenta sau recurenta, a orgasmului, dupa o faza de excitatie sexuala normala, în judecarea faptului daca orgasmul este întârziat, clinicianul trebuie sa ia în consideratie etatea persoanei si faptul daca stimularea este adec vata în centrare, intensitate si durata (crit eriul A). Perturbarea trebuie sa cauzeze o detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Disfunctia orgasmi ca nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunc tii sexuale) si nu este datorata exclusiv efect elor fiziologice directe ale unei su bstante (inclusiv a medicamentelor) sau ale unei conditii medicale generale (criteriul Q . în cea mai comuna forma de tulburare de orgasm a barbatului, un barbat nu poate ajunge la orgasm în timpul actului sexual, desi po ate ejacula la stimularea manua la sau orala a partenerei. Unii barbati cu tulburarea de orgasm a barbatului pot aj unge ia orgasm coital, dar numai dupa o foarte prelungita si intensa stimulare noncoitala. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup si mai mic a experimentat orgasm numai în momentul desteptarii dintr un vis erotic. Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata fa ctorilo r psihologici, datorata unor factori combinati) pentru tulburarea orgasmica a barbatului. (Vezi descrierea la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Multi barbati anorgasmici coital descriu o senzatie excitanta la începutul unui act sexual, dar ca intro misiunea devine mai curând o corvoada decât o placere. Poate fi prezent un pattem de excitatie sexuala parafilka. Când un barbat a ascuns lipsa sa de orgasm coital fata de sotia sa, cuplul se poate prezenta cu infertil itate de cauza necunoscuta. Tulburarea poate duce la perturbarea relatiilor maritale sau sexuale existente. Barbatii pot ajunge de regula la orgasm, chiar când conditii vasculare sau neurologice interfereaza cu rigiditatea erectila. Atât senzatia de orgasm, cât si contractiile muschiului stria t la orgasm ramân intacte la barbatii c are si pierd prostata si veziculele seminale prin chirurgie pelvina radicala. Orgasmul poate, de asemenea, surveru în absenta emisiunii de sperma (de ex., când ganglionii simpatici sunt lezati chirurgical sau printr o neuropatie vegetativa). Diagnostic diferential Tulburarea de orgasm a barbatului trebuie sa fie distinsa de o disfunctie sexual a datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul corespunzator trebuie sa fie cel de disfunctie sexuala datorata unei co nditii medicale generale, când disfunct ia este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceasta preciza re se 300.74 Tulburarea de Orgasm a Barbatul ui (anterior. Orgasmul Masculin Inhibat) bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Testarea pragului senzorial poate demonstra o reducere a sensibilitatii în pielea de pe penis datora ta unei conditii neurologice (de ex., leziuni ale maduvei spinarii, neuropatii senz itive). Daca, atât tulburarea de orgasm a barbatului, cât si o conditie medicala generala sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale conditiei medicale generale, atunci este diagnosticata tulburarea de orgasm a barbarului datorata unor factori combinati.
In contrast cu tulburarea de orgasm a barbatului, o disfunctie sexuala indusa de o substanta este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologic e di recte ale unei substante (de ex., alcool, opiacee, antihipertensive, antidepresive, neuroleptice) (vezi pag. 562). Daca, atât tulburarea de orgasm a barbatului, cât si uzul de o substanta sunt prezente, dar se considera ca disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale substantei, atunci este diagnosticata tulburarea de orgasm a barbatului datorata unor factori combinati.
Daca disfunctia sexuala este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice, atât ale unei conditii medicale generale, cât si ale uzului unei substa nte, atunci este diagnosticata, atât disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale, cât si disfunctia sexuala indusa de o substanta. Tulburarea de orgasm a barbatului poate surveni, de a semenea, în asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., tulburarea de erectie a barbatului). Daca este asa, trebuie sa fie mentionate ambele. Un diagnostic aditional de tulburare de orgasm a barbatului nu se pune de regula, daca tulburarea de orgasm a bar batului este explicata mai bine de alta tulburate de pe axa I (de ex., tulburarea depresiva majora). Un diagnostic aditional poate fi pus când dificultatea orgasmica precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atentii dimce separate. Mai multe t ip uri de disfunctie sexuala (de «x., ejaculare, dar fara orgasm placut, orgasm care surv ine fara ejaculare de sperma mai curând decât cu o ejaculare propulsiva), trebuie sa fie diagnosticate ca disfunctie sexuala fara alta specificatie mai curând ca tulburar e de orgasm a barbatului. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt însotite de detresa sau de dificultati interpersonale marcate, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a barbatului. Pe masura ce barbatii a vanse aza în etate, ei pot necesita o perioada mai lunga de stimulare pentru a ajunge la orgasm. Clinicianul trebuie sa se asigure, de asemenea, ca a existat suficienta stimulare pentru a atinge orgasmul. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Criteriile de diagnostic pentru 302.74 Tulburarea de Orgasm a Barbatului A. întârzierea sau absenta, persistenta sau recurenta, a orgasmului, dupa o faza de excitatie sexuala normala în cursul activitatii sexuale pe care clinicianul, tinând cont de etatea persoanei, o considera a fi adecvata în focalizare, intensitate si durata. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Disfunctia orgasmica nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa l (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata unor factori combinati 302.75 Ejacularea Precoce Elemente de diagnostic Elementul esential al ejacularii precoce îl constituie debutul recurent sau persistent al orgasmului si ejacularii la o stimulare sexuala minima, înainte, în cursul sau la scurt timp dupa penetrare si înainte ca persoana s o doreasca (crit eriul A). Clinicianul trebuie sa tina cont de factorii care afecteaza durata fazei de excitatie, cum ar fi etatea, nouta tea partenerei sau a situatiei sexuale si fre cventa recenta a activitatii sexuale. Majoritatea barbatilor cu aceasta tulburare pot întâr zia orgasmul prin automasturbare, o perioada de timp considerabil mai lunga decât în timpul coitului. Estimarile partene relor referitoare la durata perioadei de tim p, de la începutul activitatii sexuale si pâna la ejaculare, precum si parerea lor daca ejacularea precoce constituie o problema, pot fi foarte diferite. Perturbarea tr ebuie sa cauzeze o detresa sau dificultate i nterpersonala marcata (criteriul B). Ejac ularea precoce nu se datoreaza exclusiv efectelor directe ale unei substante (de ex., abstinentei de opiacee) (criteriul C). 302.75 Ejacularea Precoce Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debu tul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata factorilor psihologici, datorata unor factori combinati) pentru ejacularea preco ce. (Vezi pag. 536). Elemente si tulburari asociate Ca si alte disfunctii sexuale, ejacularea precoce poate crea tensiune într o rela tie. Unii barbati necasatoriti ezita sa se întâlneasca cu partenere noi din cauza fricii de a nu fi incomodati de tulburare. Aceasta poate contribui la izolarea sociala. Evolutie O multime de barbati tineri învata sa întârzie orgasmul pe masura ce capata experienta sexuala si ava'nseaza în etate, dar unii continua sa ejaculeze precoce si pot cere ajutor pentru tulburare. Unii barbati sunt capabili sa întârzie ejacularea într o relatie de lunga durata, dar experienteaza o recadere a ejacularii precoce când au o partenera noua. De regula, ejacularea precoce se întâlneste la barbatii tineri si este prezenta de la prima lor încercare de contact sexual, însa, unii barbati îsi pier d capacitatea de a întârzia orgasmul dupa o perioada de functionare adecvata. Când debutul survine dupa o perioada de functionare adecvata, contextul îl constituie adesea o reducere a frecventei activitatii sexuale, anxietatea intensa în legatura cu realizarea actului sexua l cu o partenera noua sau pierderea controlului asupra ejacularii asociata cu dificultatea de a ajunge la erectii sau de a le mentine. Unii barbati, care au încetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce, deoarece ei se bazau pe baut pentru a întârzia orgasmul, în loc de strategii comportamentale învatate. Diagnostic diferential Ejacularea precoce trebuie sa fie distinsa de disfunctia erectila în legatura cu dezvoltarea unei conditii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu disfunctie erectila pot omite strategiile uzuale de întârziere a orgasmului. Altii necesita o stimulare noncoitala prelungita pentru a dezvolta un grad de erectie suficienta pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitatia sexuala poate f i atât de intensa, ca ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detre sa ori dificultate interpersonala marcata, nu desemneaza pentru diagnosticul de ejaculare precoce. Clinicianu l trebuie, de asemenea, sa tina cont de etatea individului, de experienta sa sexuala generala, activitatea sexuala recenta si d e noutatea partenerei. Când problemele cu ejacularea precoce se datoreaza exclusiv uzului unei substante (de ex., abstinentei de opiacee), poate fi diagnosticata o disfunctie sexuala indusa de o substanta (vezi pag. 562).
Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Criteriile de diagnostic pentru 302.75 Ejacularea Precoce A. Ejaculare persistenta sau recurenta la o excita tie sexuala minima, înaintea, în timpul sau scurt timp dupa penetrare, si înainte ca persoana s o doreasca. Clinicianul trebuie sa tina cont de factorii care afecteaza durata fazei de excitatie, cum ar fi noutatea partenerei sau situatiei sexuale si frecve nta recenta a activitatii sexuale. B. Perturbarea cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Ejacularea precoce nu se datoreaza exclusiv efectelor directe ale unei substante (de ex, abstinentei de opiacee). De specificat tipul: Tip primar Tip capatat
De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata factorilor combinati Tulburarile Algice Sexuale 302.76 Dispareunia (Nedatorata unei Conditii Medicale Generale) Elemente de diagnostic Elementul esential al dispareuniei îl constituie durerea genitala asociata cu contactul sexual (criteriul A). Desi aceasta este cel mai frecvent experientata in cursul coltului, ea poate apare, de asemenea, înainte sau dupa contactul sexual Tulburarea poate apare atât la barbati, cât si la femei La femei, durerea poate fi descrisa ca superficiala, în cursul intromisiunii, sau ca profunda, în timpul patrunderii penisului. Intensitatea simptomelor poate merge de la un usor disconfort pâna la o durere acuta. Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Perturbarea nu este cauzata exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicata mai bine de a ha tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu este datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul Q. 302.76 Dispareunia (Nedatorata unei Conditii Medicale Generale) Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primara versus capatata), contextul (generalizata versus situationala) si factorii etiologici (datorata fa ctorilor psihologici, datorata unor factori combinati) pentru dispareunie. (Vezi descrier ea de la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Dispareunia este rar principala acuza în unitatile de sanatate mentala. Indivizii cu dispareunie solicita de regula tratament în unitatile medicale generale. Examenul somatic al indivizilor cu aceasta tulburar e nu demonstreaza de regula anomalii genitale. Experientarea repetata a durerii genitale în cursul croitului p oate duce la evitarea experientelor sexuale, la ruperea relatiilor sexuale existente ori la limitarea dezvoltarii unor noi relatii sexuale. Evolutie Cantitatea limitata de informatii disponibile sugereaza ca evolutia dispareuniei tinde a fi cronica. Diagnostic diferential Dispareunia trebuie sa fie distinsa de disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunzator trebuie sa fie cel de disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale, când disfunctia este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medic ale generale specifice (de ex..r lubrifiere vaginala insuficienta; patologie pelvina , cum ar fi infectii vaginale sau ale tractului urinar, tesut vaginal dcatriaal, endometr ioza sau aderente; atrofie vaginala postmenopauza, deprivare estrogena temporara prin lactatie; iritarea sau infectia tractului urinar sau co nditii gastrointestinale ). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Daca, atât dispareunia, cât si o conditie medicala generala sunt prezente, dar se considera c a disfunctia sexuala nu se datoreaza exclusiv efectel or fiziologice directe ale u nei conditii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorata unor factori combinati. în contrast cu dispareunia, o disfunctie sexuala indusa de o substanta este considerata a fi datorata exclusiv efectelo r fiziologice ale substantei (vezi p ag. 562). Un orgasm dureros a fost descris la fiuf enazina, tioridazina si amoxapina. Daca este prezenta atât dispareunia, cât si uzul unei substante, dar se considera ca disfuncti a sexuala nu se datoreaza exclusiv efect elor fiziologice ale uzului substantei, a runci este diagnosticata dispareunia datorata unor factori combinati Daca durerea sexuala este considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologi ce atât ale unei substante, cât si ale unei conditii medicale gene rale, este diagnosti cata atât disfunctia sexuala indusa de o substanta, cât si disfunctia sexuala datorata un ei conditii medicale generale. Dispareunia nu este diagnosticata daca este cauzata exclusiv de vaginism sau de o lipsa de lubrifiere. Un diagnostic aditional de dispareunie nu este pus de reg ula daca disfunctia sexuala este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (d e ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul aditional poate fi pus când dificultatile Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala ate Sexuala orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atentii clinice separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, în asociere cu alta disfunctie sexuala (cu exceptia vaginismului), iar daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, trebuie sa fie codificate ambele. Durerea ocazionala asociata cu raportu l sexual, care nu este persistenta sau recurenta ori nu este acompaniata de detres a sau de dificultate interpersonala marcata, nu este considerata a fi dispareunie.
Criteriile de diagnostic pentru 302.76 Dispareunie A. Durere genitala recurenta sau persistenta asociata cu contactul sexual, fie l a barbat, fie la femeie. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Perturbarea nu este cauzata exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa l (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situetional De specificat: Datorata factorilor psihologici Datorata unor factori combinati
306.51 Vaginismul (Nedatorat unei Conditii Medicale Generale) Elemente de diagnostic Elementul esential al vaginismului îl constituie contractia involuntara persistenta sau recurenta a muschilor perineali care înconjoara treimea externa a vaginului când se încearca penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificultate interpersonala marcata (criteriul B). Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaz a exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (crit eriul C). La unele femei, chiar anticiparea unei penetrari vaginale poate duce la spasm muscular. Contractia poate merge de la usoara, inducând o oarecare strâmtare sau disconfort, pâna la severa, împiedicând penetrarea. 306.51 Vaginismul (Nedatorat unei Conditii Medicale Generale) Subtipuri Subtipurile sunt prevazute pentru a indica debutul (primar versus capatat), contextul (generalizat versus situational) si factorii etiologici (datorat facto rilor psihologici, datorat unor factori combinati) pentru vaginism. (Vezi descrierile de la pag. 536). Elemente si tulburari asociate Raspunsurile sexuale (de ex., dorinta, placere, capacitatea orgasmica) pot sa nu fie deteriorate, în afara de cazul când este încercata sau anticipata penetrarea. Obstructia fizica datorata contractiei musculare previne de regula coitul. Ca at are, conditia poate limita dezvoltarea relatiilor sexuale si rupe relatiile sexuale e xistente. Au fost descrise cazuri de mariaj neconsumat si de infertilitate, asociate cu ac easta conditie. Diagnosticul este pus adesea în cursul unor examene ginecologice de rutina, când raspunsul la examinarea pelvisului duce la o contractie usor de observat a orificiului vaginal. în unele cazuri, intensitatea contractiei poate fi atât de severa sau de prelungita, ca provoaca durere. La unele femei, vaginismul survine însa în timpul activitatii sexuale, dar nu si în timpul examinarii ginecologice. Tulburarea este întâlnita mai frec vent la femeile tinere decât la cele batrâne, la femeile cu atitudini negative fata de sex si la femeile care au un ist oric de abuz sau traumatism sexual. Evolutie Vaginismul primar are de regula un debut brusc, devenind manifest pentru prima data în cursul încercarilor initiale de penetrare sexuala de catre un partener sau în cursul primei examinari ginecologice. Odata ce tulburarea este instalata, evolutia sa este cronica, cu exceptia cazului când este ameliorata prin tratament.
Vaginismul capatat poate, de asemenea, surveni brusc, ca raspuns la un traumatis m sexual sau la o conditie medicala generala. Diagnostic diferential Vaginismul trebuie distins de o disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat tre buie sa fie cel de disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale, când se considera ca disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale specifice (de ex., endometrioza sau o infectie vaginala) . Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.Vaginismul poate ramâne ca o problema reziduala dupa rezolvarea unei conditii medicale generale. Daca atât vaginismul, cât si o conditie medicala generala sunt prezente, da r se considera ca spasmele vaginale nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale conditiei medicale generale, este pus diagnosticul de vaginism datorat unor factori combinati. Vaginismul poate surveni, de asemenea, în asociere cu alte disfunc tii sexuale (de ex., dorinta sexuala diminuata). Daca este asa, trebuie mentionate ambele. Desi durerea asociata cu contactul sexual poate surveni în vaginism, un diagnostic aditional de dispareunie nu este pus. Un diagnostic aditional de vaginism nu es te pus de regula, daca spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alta conditie d e Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul aditional poate fi pus când spasmele vaginale preced tulburar ea de pe axa I ori sunt centrul unei atentii c linice separate. Criteriile de diagnostic pentru 306.51Vaginism A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a vaginului, care interfereaza cu actul sexual. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa l (de ex.. tulburarea de somatizare) si nu este datorata exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip capatat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situational De specificat Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinati Disfunctia Sexuala datorata unei Conditii Medicale Generale
Elemente de diagnostic Elementul esential al disfunctiei sexuale datorate unei conditii medicale generale îl constituie prezenta unei disfunctii sexuale semnificative clinic considerata a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medic ale generale. Disfunctia sexuala poate implka durerea asociata cu contactul sexual, dorinta sexuala redusa, disfunctia erectila a barbatului sau alte forme de disfu nctie sexuala (de ex., tulburari orgasmke) si trebuie sa cauzeze detresa sau dificulta te interpersonala marcata (criteriul A). Din istoric, examenul somatic si datele de laborator trebuie sa rezulte ca disfunctia este explicata integral de efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (criteriul B). Perturbar ea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., tulburarea depresiva majora) (criteriul Q. în a preciza daca disfunctia sexuala este datorata exclusiv unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei conditii medicale generale. Apoi, clinic ianul trebuie sa stabileasca faptul ca disfunctia sexuala este etiologic în relatie cu conditia medicala generala printr un mecanism fiziologic. Este necesara o evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori pentru a face aceasta judecata. Desi nu exi sta criterii infailibile pen tru a Oisfunctia Sexuala datorata unei Conditii Medicale Generale stabili daca relatia dintre disfunctia sexuala si conditia medicala generala est e etiologica, mai multe considerente ofera o oarecare ghidare în acest d omeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea conditiei medicale generale si cea a disfunctiei sexuale. Un al doilea considerent îl constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru o disfunctie sexuala primara (de ex., etatea la debut sau evoluti a atipica). Datele din literatura, care sugereaza ca poate exista o asociere direc ta între conditia medicala generala în chestiune si aparitia disfunctiei sexuale, pot oferi un context util în evaluarea unei anumite situatii, în afara de aceasta, clinicianul trebuie sa judece faptul daca perturbarea nu este explicata mai bine de o disfun ctie sexuala primara, de o disfunctie sexuala indusa de o substanta ori de alta tulburare mentala primara (de ex., tulburarea depresiva majora). Aceste precizar i sunt explicate mai în detaliu în sectiunea Tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale" (pag. 181). Din contra, un diagnostic de disfunctie sexuala cu subtipul datorata unor factori combinati" este pus daca se considera ca o combinatie de factori psiholo gici si, fie o conditie medicala generala, fie o substanta este considerata a avea un rol etiologic, dar nici o etiologic nu este suficienta pentru a explica disfunctia. Subtipuri Codul diagnostic si termenul pentru o disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale este selectat pe baza disfunctiei sexuale predominante. Termen ii mentionati mai jos trebuie sa fie utilizati în locul rubricii generale de disfuncti e sexuala datorata unei conditii medicale generale". 625.8 Dorinta sexuala diminuata a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala]. Acest termen este utilizat daca, la o femeie, dorinta sexual a deficitara sau absenta este elementul predominant. 608.89 Dorinta sexuala diminuata a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala]. Acest termen este utilizat daca, la un barbat, dorinta sexuala deficitara sau absenta este elementul predominant. 607.84 Tulburare de erectie a barbatului dator ata... [Se indica conditia medicala generala]. Acest termen se utilizeaza daca disfunctia erectila a barbatului, este elementul predominant. 625.0 Dispareunie feminina datorata... [Se indica conditia medicala generala]. Acest termen este utilizat daca, la o femeie, durerea asociata cu contactul sexual este elementul predominant. 608.89 Dispareunie masculina datorata. . f Se indica conditia medicala generala]. Acest termen este utilizat daca, ia un barbat, durerea asociata cu contactul sexual este elemen tul predominant. 625.8 Alta disfunctie sexuala a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala]. Acest termen este utilizat daca, la o femeie, predomina alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomina nici unul. 608.89 Alta disfunctie sexuala a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala]. Acest temen este utilizat daca, la un barbat, predomina alt element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomina nici unul. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Procedee de înregistrare în înregistrarea diagnosticului de disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa noteze, atât fenomenologia specifica a disfunctiei (din lista de mai sus), cât si conditia medicala generala id entificat a, considerata a fi cauza disfunctiei de pe axa I (de ex , 607 84 Tulburare de erec tie a barbatului datorata diabetului zaharat) Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala este, de asemenea, notat pe axa III (de ex, 250 O diabet zaharat) (Ve z i anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD 9 CM selectate pentru conditi ile medicale generale) Conditii medicale generale asociate O diversitate de conditii medicale generale pot cauza disfunctie sexuala, incluzând conditii neurologice (de ex, sc leroza multipla, leziunile medulare spinale, neuropatnle, leziunile lobului temporal), conditii endocrine (de ex, diabetul zaharat, hipotiroidismul, hiper si hipoadrenocorticismul, hiperprolactinemia, starile hipogonadale, disfunctia pituitara), conditii vascul are si genitourmare (de ex, o maladie testiculara, maladia Peyrome, infectiile uretrale, complicatiile postprostatectomie, traumatismele sau infectiile genital e, vagmita atrofica, infectiile vaginului si organelor genitale externe, complicati ile postchirurgicale, cum ar fi cicatncile postepisiotomie, vaginul scurt, cishta, endometnoza, prolapsul utenn, infectiile pelvme, neoplasmele, ooforectomia fara tratament hormonal de substitutie si efectele secundare ale tratamentelor cancerului [chirurgical, ir adiere, chemoterapie]) Experienta clinica curenta sugereaza ca disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale este de regula generalizata Datele suplimentare ale examenului somatic, datele de laborator si patternunle de prevalenta sau de debut reflecta conditia medicala generala etiologica Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale este diagnosticata numai daca disfunctia sexuala este explicata integral de efectele directe ale co nditiei medicale generale Daca factorii psihologici joaca, de asemenea, un rol în debutul, severitatea, exacerbarea sau mentinerea unei disfunctii sexuale, diagnosticul es te cel de disfunctie sexuala primara (cu subhpul datorata unor factori combinati) în precizarea faptului, daca disfunctia sexuala este primara sau datorata exclusiv efectelor directe ale unei conditii medicale generale, un istonc medical si psih osexual cuprinzator este cel mai important component al evaluam Pentru barbati, teste precum turgescenta peniana nocturna, studiile vasculare si injectarea de activat ori tisulari, pot fi utile în evaluare O examinare ginecologica atenta este importanta în efectuarea acestor evaluari la femei, în special în evaluarea durerilor sexuale Evaluarea neurologica si endocrina poate f i utila, atât la barbati, cât si la femei
Daca exista proba unui uz recent sau prelungit de o substanta (inclusiv de medicamente), abstinentei de o substanta ori expunerii la un toxic, si faptul ca disfunctia sexuala este explicata mai bine de efectele dir ecte ale substantei, trebuie luata în consideratie o disfunctie sexuala indusa de o substanta. Clinicianul trebuie sa se informeze atent asupra naturii si întindem uzului de o substanta, inclusiv de medicamente Simptomele care survin în cursul sau la scurt timp (adica,
în decurs de 4 saptamâni) dupa intoxicatia cu o substanta sau dupa uzul unui Disfunctia Sexuala datorata unei Conditii Medicale Generale medicament pot fi extrem de evocatoare de o disfunctie sexuala indusa de o substanta, în functie de tipul sau cantitatea substantei utilizate ori de durata u zului. Daca clinicianul apreciaza ca disfunctia sexuala se datoreaza, atât unei conditii medicale generale, cât si uzului unei substante, pot fi puse ambele diagnostice (adica, disfunctie sexuala dat orata unei conditii medicale generale si disfunct ie sexuala indusa de o substanta). Dorinta sexuala diminuata, disfunctia excitatorie si, în mai mica masura, disfunctia orgasmica pot surveni si ca simptome ale tulburarii depresive majore, în tulburarea depresiva majora, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziopatologice cauzale specifice si directe, asociate cu o conditie medicala ge nerala. Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie disti nsa de diminuarea interesului si functionarii sexuale care poate însoti avansarea în etate.
Criteriile de diagnostic pentru Disfunctia Sexualadatorata ... [Se indica condit ia medicala generala] A. Disfunctie sexuala semnificativa clinic care duce la detresa sau dificultate interpersonala marcata si predomina în tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezulta proba ca disfunctia sexuala este explicata integral de efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., tulburarea depresiva majora). A se selecta codul si termenul pe baza disfunctiei sexuale predominante: 625.8 Dorinta sexuala diminuata a femeii datorata ...[Se indica conditia medicala generala]: daca dorinta sexuala deficitara sau absenta este elementul predominant 608.89 Dorinta sexuala diminuata a barbatului datorata ...[Se indica conditia medicala generala]: daca dorinta sexuala deficitara sau absenta este elementul predominant 607.84 Tulburare de erectie a barbatului datorata... [Se indica conditia medical a generala]: daca disfunctia erectila a barbatului este elementul predominant 625.0 Dispareunie feminina datorata... [Se indica conditia medicala generala]: daca durerea asociata cu actul s exual este elementul predominant 608.89 Dispareunie masculina datorata... [Se indica conditia medicala generala]: daca durerea asociata cu actul sexual este elementul predominant 625.8 Alta disfunctie sexuala a femeii datorata. ..[Se indica conditia medicala generala]: daca predomina un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomina nici un element 608.89 Alta disfunctie sexuala a barbatului datorata. ..[Se indica conditia medicala generala]: daca predomina un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomina nici un element Nota de codificare: Numele conditiei medicale generale se incude pe axa l, de ex., 607.84 Tulburare de erectie a barbatului datorata diabetului zaharat; conditia medicala generala se include pe axa III (vezi anex a G pentru coduri). Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Disfunctia Sexuala indusa de o Substanta Elemente de diagnostic Elementul esential al disfunctiei sexuale induse de o substanta îl constituie o disfunctie sexuala semnificativa clinic care duce la detresa sau la dificultate interpersonala marcata (criteriul A), în functie de substanta implicata, disfuncti a poate comporta deteriorarea dorintei, deteriorarea excitatiei, deteriorarea orgasmului sau durere sexuala. Disfunctia sexuala este c onsiderata a fi explica ta integral de efectele fiziologice directe ale unei substante (adica, un drog de a buz, un medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu trebuie sa f ie explicata mai bine de o disfunctie sexuala care nu este ind usa de o substanta (criteriul C), Acest diagnostic trebuie sa fie pus în locul celui de intoxicatie c u o substanta, numai când simptomele sexuale sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Pentru o discutie mai detailata a tulburarilor în legatura cu o substanta, vezi pag. 191). O disfunctie sexuala indusa de o substanta se distinge de o disfunctie sexuala primara prin luarea în consider atie a debutului si evolutiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie sa existe proba intoxicatiei din istoric, examenul somatic sau dat ele de laborator. Disfunctiile sexuale induse de o substanta apar numai în asociere cu intoxicatia, în timp ce disfunctiile s exuale primare pot precede debutul uzului d e o substanta sau apar în cursul perioadelor de abstinenta persistenta de o substanta.
Factorii care sugereaza ca disfunctia este explicata mai bine de o disfunctie se xuala primara includ persistenta disfunctiei o perioada de timp considerabila (adica, aproximativ o luna) dupa terminarea intoxicatiei cu o substanta si aparitia unei disfunctii care este considerabil în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind tipul sau cantitatea substantei utilizate ori d urata uzului, sau un istoric de disfunctii sexuale primare recurente anterioare. Specificanti Urmatorii specificanti pentru disfunctia sexuala indusa de o substanta sunt selectati pe baza disfunctiei sexuale predominante. Desi prezentarea clinica a disfunctiei sexuale poate fi asemanatoare cu cea a disfunctiilor sexuale primare , nu este necesar sa fie satisfacute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfunctii. Cu dorinta deteriorata. Specificantul este utilizat daca dorinta sexuala deficitara sau absenta este elementul predominant. Cu excitatie deteriorata. Acest specificant este utilizat daca deteriorarea excitatiei sexuale (de ex., disfunctia erectila, deteriorarea lubrifierii) este elementul predominant. Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat daca deteriorarea orgasmului este elementul predominant. Cu durere sexuala. Acest specificant este utilizat daca durerea asociata cu contactul sexual este elementul predominant. Disfunctiile sexuale induse de o substanta îsi au debutul în cu rsul intoxicatiei cu o substanta si aceasta poate fi indicat prin mentiunea cu debut în cursul intoxica tiei. Disfunctia Sexuala indusa de o Substanta Procedee de înregistrare Numele disfunctiei sexuale indusa de o substanta începe cu cel al subst antei specifice (de ex., alcool, fluoxetina) care se presupune a fi din cauza disfunct iei sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substante prevazut e în setul de criterii. Pentru substantele care nu intra în nici una dintre clase (de e x., fluoxetina) trebuie sa fie utilizat codul pentru alta substanta", în afara de aceas ta pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin mentionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburarii este urmat de specificarea prezentarii simptomului dominant (de ex., 292.89 Disfunctie sexuala indusa de cocaina, cu deteriorarea excitatiei). Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în dezvoltarea disfunctiei sexuale , fiecare trebuie sa fie mentionata separat (de ex., 291.8 Disfunctie sexuala indusa de alcool, cu deteriorarea excitatiei; 292.89 Disfunctie sexuala indusa de fluoxetina, cu deteriorarea orgasmului). Daca o substanta este considerata a fi factor etiologic , dar substanta specifica sau c lasa de substante este necunoscuta, poate fi utilizata categoria 292.89 Disfunctie sexua la indusa de o substanta necunoscuta. Substante specifice Disfunctiile sexuale pot surveni în asociere cu intoxicatia cu urmatoarele clas e de substante: alcool; amfetamina si substante afine; cocaina; opiacee; sedative, hipnotice si anxiolitice, si alte substante sau substante necunoscute. S a rela tat ca intoxicatia acuta sau abuzul cronic de substante de abuz scade interesul sexual si cauzeaza probleme de excitatie la ambele sexe. Scaderea interesului sexual (la ambele sexe), tulburarile de excitatie (la ambele sexe) si tulburarile de orgasm (mai frecvente la barbati) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise, incluzând antihipertensivele, antagonistii receptorilor H2 ai histaminei, antidepresivele (în special, inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei), neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici si antiepilepticele. Un orgas m dureros a fost descris la flufenazina , tioridazina si amoxapina. Priapismul a f ost descris în uzul de clorpromazina, trazodona, clozapina si dupa injectiile peniene cu papaverina si prostaglandina. Blocantii recaptarii serotoninei pot cauza scadere a dorintei sexuale sau tulburari de excitatie . Medicamente, cum ar fi agentii hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispozitie depre siva sau iritabila pe lânga disfunctia sexuala, si poate fi justificat un diagnostic ad itional de tulburare depresiva indusa de o substanta. Ex perienta clinica curenta sugere aza în mod clar ca disfunctia sexuala indusa este de regula generalizata (adica nu est e limitata la anumite tipuri de stimulare, de situatii sau de parteneri). Diagnostic diferential Disfunctiile sexuale survin frecvent în in toxicatia cu o substanta. Diagnosticul de intoxicatie cu o substanta specifica va fi suficient pentru a încadra prezentar ea simptomului. Un diagnostic de disfunctie sexuala indusa de o substanta trebuie s a fie pus în locul diagnosticului de intoxicatie cu o substanta, numai când se considera ca disfunctia este în exces fata de cea asociata de regula cu sindromul de intoxicatie si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atent ie clinica separata. Daca factorii psihologici joaca, de aseme nea, un rol în debutul , Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala severitatea, exacerbarea sau mentinerea unei disfunctii sexuale, diagnosticul es te cel de disfunctie sexuala primara (cu subtipul datorata unor factori combinati").
Disfunctia sexuala indusa de o substanta se distinge de o disfunctie sexula primara, prin faptul ca simptomele sunt considerate a fi explicate integral de efectele directe ale substantei (vezi pag. 562). O disfunctie sexuala indusa de o substanta datorata unui tratam ent prescris pentru o tulburare mentala sau o conditie medicala generala trebuie sa si aiba debutul în timp ce persoana primeste medicamentul (de ex., medicatia hipertensiva). Odata ce tratamentul este întrerupt, disfunctia sexuala se va remit e în decurs de câteva zile sau saptamâni (în functie de semiviata substantei). Daca disfunctia sexuala persista, trebuie sa fie luate în consideratie alte cauze pentr u disfunctie. Efectele secundare ale medicamentelor prescrise, care afecteaza func tia sexuala, pot face pe indivizi sa fie noncomplianti la tratament, daca ei pun functionarea sexuala deasupra beneficiului medicamentului. Deoarece indivizii cu conditii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste conditii, clinicianul trebuie sa ia în consideratie posibilitatea ca disfunctia sexuala sa fie cauzata mai curând de consecintele fiziologice ale condi tiei medicale generale decât de medicament, în care caz este diagnosticata disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale. Istoricul furnizeaza adesea ba za fundamentala pentru o astfel de judecata. Uneori poate fi necesara o modificare în tratamentul conditiei medicale generale (de ex., substituirea sau întreruperea medicamentului) pentru a determina empiric faptul daca pentru persoana respectiva medicamentul este agentul cauzal. Daca clinicianul a ajuns la concluz ia ca disfunctia se datoreaza, atât conditiei medicale generale, cât si uzului unei substante, sunt puse ambele diagnostice (adica, disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale si disfunctie sexuala indusa de o substanta). Când exis ta insuficiente date pentru a preciza daca disfunctia sexuala se datoreaza unei substante (inclusiv unui medicament) sau unei conditii medicale generale, ori es te primara (adica, nu se datoreaza nici unei substante si nici unei conditii medica le generale) este indicata disfunctia sexuala fara alta specificatie . Disfunctia Sexuala indusa de o Substanta Criteriile de diagnostic pentru Disfunctia Sexuala indusa de o Substanta A. Disfunctie sexuala semnificativa clinic, care duce la detresa ori la dificult ate interpersonala marcata si predomina în tabloul clinic. B. Exista probe din istoric, examenul somatic si datele de laborator, ca disfunctia sexuala este explicata integral de uzul de o su bstanta, dupa cum este indicat, fie de (1), sau (2): (1) simptomele de la criteriul A apar în cursul intoxicatiei sau în mai putin de o luna de la intoxicatia cu o substanta, (2) utilizarea unui medicament este etiologic în legatura cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o disfunctie sexuala care nu este indusa de o substanta. Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o disfunctie sexuala care nu este indusa de o substanta poate include urmatoarele: simptomele preced debutul uzului sau dependentei de o substanta (sau al uzului de un medicament); simptomele persista o perioada considerabila de timp (de ex., aproximativ o luna) dupa încetarea intoxicatiei sau sunt substantial în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substanta utilizata sau durata uzului, ori exista alte date care sugereaza existenta unei disfunctii sexuale independente, neinduse de o substanta (de ex., un istoric de episoade recurente fara legatura cu o substanta). Nota: Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta, numai când disfunctia sexuala este în exces fata de cea asociata de regula cu sindromul de intoxicatie si când disfunctia este suficient de severa pentru a justifica o atentie clin ica separata. A se codifica astfel disfunctia sexuala indusa de [substanta specifica]: 291.8 alcool; 292.89 amfetamina (sau o substanta similara amfetaminei); 292.89 cocaina; 292.89 opiacee; 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice, 292.89 alta substanta (ori o substanta necunoscuta). De specificat daca : Cu dorinta deteriorata Cu excitatie deteriorata Cu orgasm deteriorat Cu durere sexuala De specificat daca : Cu debut în cursul intoxicatiei: daca sunt satisfa cute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala 302.70 Disfunctia Sexuala Fara Alta Specificatie Aceasta categorie include disfunctiile sexuale care nu satisfac criteriile pentr u nici o disfunctie sexuala specifica. Exemplele includ:
1. Nici un fel de senzatii erotice subiective (ori considerabil diminuate), în dispre tul unei excitatii si orgasm, de altfel normale. 2. Situatiile în care clinicianul a ajuns la concluzia ca este prezenta o disfunc tie sexuala, dar este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datorata une i conditii medicale generale sau este indusa de o substanta. Parafiliile Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale unei parafilii le constituie fanteziile excitante s exu al intense, recurente si impulsiunile sexuale sau comportamentele care implica în general 1) obiecte nonumane, 2) suferinta sau umilirea subiectului sau a partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survi n pentru o perioada de cel putin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fante ziile sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitatia erotica si sunt totdea una inclusi în activitatea sexuala, în alte cazuri, preferintele parafilice survin numai episodic (de ex., în cursul perioadelor de stres), în timp ce alte ori persoana este capabila sa functioneze sexual fara fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedo filie, voyeurism, exhibitionism si frotteurism, diagnosticul este pus daca persoana a actionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. Pentru sadismul sexual, diagnosticul este pus daca persoana a actionat conform acestor pulsiuni cu o persoana care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportament e cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. Pentru restul parafil iilor, diagnosticul este pus daca comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de functionare importante (criteriul B). Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimt e, într un mod care poate fi injurios pentru partener (ca în sadismul sexual sau în pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare si încarcerare. Ofensele sexual e contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale infractionale raportate, iar indivizii cu exhibitionism, pedofilie si voyeurism constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestati, în unele situatii, trecerea la realizarea imageriei parafilice poate duce la autovatamare (ca în masochismul sexual). Relatiile sociale si sexuale pot suferi, daca altii considera comportam entul sexual insolit rusino s sau repugnant, sau daca partenerul sexual al individului refuza sa coopereze la preferintele sexuale insolite, în unele cazuri, comportamentul insolit (de ex., actele exhibitioniste sau colectarea de obiecte fetis) poate deveni activitatea sexuala majora din viata individului. Acesti indivizi s e adreseaza rar din proprie initiativa, de regula intrând în atentia specialistilor în sanatate mentala, numai când comportamentul lor îi aduce în conflict cu partenerii sexuali sau cu societatea. Parafiliile 567 567 Parafiliile descrise aici sunt conditii care au fost identificate ca atare în clasificarile anterioare. Ele includ exhibitionismul (expunerea organelor genita le), fetisismul (uzul de obiecte inerte), frotteurismul (atingerea si frecarea de o p ersoana care nu consimte), pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexu al (a fi umilit sau a fi facut sa sufere), sadismul sexual (provocarea de umilire si s uferinta), fetisismul transvestic (travestirea) si voyeurismul (observarea activitatii sexu ale). Categoria reziduala de parafilie fara alta specificatie, include alte parafilii care sunt mai putin frecvent întâlnite. Nu rar, indivizii au mai mult decât o singura parafilie.
Procedee de înregistrare Indivizii cu parafilie se diferentiaza pe baza f ocalizarii parafilice caracteri stice. Daca însa preferintele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult decât o singura parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul si termenii diagnost ici sunt urmatorii: 302.4 Exhibitionism, 302.81 Fetis ism, 302.89 Frotteurism, 302.2
Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetisism transvestic, 302.82 Voyeurism, si 302.9 Parafilie fara alta specificatie. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asoci ate. Stimulul preferat, chiar în cadrul unei parafilii anumite, poate fi extrem de specific. Indivizii care nu au un partener consentiv cu care sa treaca la realizarea fanteziilor lor pot recurge l a serviciile prostituatelor sau îsi pot realiza fanteziile cu persoane care se opun. Indivizii cu parafiliile îsi pot alege o ocupatie, dezvolta un hobby sau se pot oferi sa îndeplin easca o activitate care i aduce în contact cu stimulul dorit (de ex., vânzatori de pantofi sau de lenjerie de dama [fetisism], lucrul cu copii [pedofilie], conducerea unei amb ulante [sadism sexual]). Ei pot, în mod selectiv, vedea, citi, procura sau colecta fotogr afii, filme si descrieri textuale care sunt centrate pe tipul lor preferat de stimul p arafilie. Multi indivizi cu aceste tulburari afirma ca comportamentul nu le cauzeaza nici un fel de detresa si ca singura Jor problema o constituie disfunctia sociala ca rezulta t al reactiei altora la comportamentul lor. Altii relateaza un sentiment de culpa ext rema, de rusine si depresie pentru faptul de a se fi angajat într o activitate sexuala car e este inacceptabila social sau pe care ei o considera drept imorala. Adesea exista o deteriorare în capacitatea pentru o activitate sexuala afectuoasa, reciproca, si p ot fi prezente disfunctii sexuale. Perturbarile de personalitate sunt, de asemenea, fr ecvente si pot fi suficient de severe pentru a justifica un diagnostic de tulburare de personalitate. La indivizii cu parafilii pot apare simptome de depresie, acestea putând fi însotite de o crestere în frecventa si intensitatea comportamentului parafilie. Date de laborator asociate. Pletismografia peniana a fost utilizata, în conditii d e cercetare, pentru a evalua diversele parafilii prin masurarea excitatiei sexuale a individului ca raspuns la stimuli vizuali si auditivi. Fiabilitatea si validitat ea acestui procedeu în evaluarea clinica nu a fost bine stabilita, iar experienta clinica sug ereaza ca subiectii pot simula raspunsurile prin manipularea imaginilor mentale. Conditii medicale generale asociat e. Frecvent, contactul sexual neprotejat poate duce la o infectie sau la transmiterea unei maladii transmise sexual. Comportamentele sadice sau masochiste pot duce la vatamari, mergând ca importanta de la minore pâna la a pune în pericol viata. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala rarile Sexuale si de Identitate Sex uala Elemente specifice culturii si sexului Diagnosticul parafiliilor pe sectiune transversala prin diverse culturi sau reli gii este complicat de faptul ca, ceea ce este considerat deviant într un mediu cultur al poate fi mai acceptabil în alt mediu. Cu exceptia masochismului sexual, în care rata sexului este estimata a fi de 20 de barbati la fiecare femeie, celelalte parafil ii nu sunt aproape niciodata diagnosticate la femei, desi au fost descrise câteva cazuri. Prevalenta Desi parafiliile sunt rar diagnosticate în unitatile clinice generale, marea piata comerciala de pornografie si accesorii parafilice sugereaza ca prevalenta sa în comunitate este posibil sa fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente în cli nicile specializate în tratamentul parafiliilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism si exhibitionism. Masochismul si sadismul sexual sunt întâlnite foarte rar. Aproximativ jumatate dintre indivizii cu parafilii întâlniti în clinica sunt casatorit i. Evolutie Unele din fanteziile si comportamentele asociate cu parafiliile pot începe în copilarie sau precoce în adolescenta, însa devin mai bine definite si elaborate în cursul adolescentei si începutul perioadei adulte. Elaborarea si revizuirea fanteziilor parafilice poate continua de a lungul întregii vieti a individului. Pr in definitie, fanteziile si pulsiunile asociate cu aceste tulburari sunt recurente. Multi indivizi relateaza ca fanteziile sunt totdeauna prezente, dar ca exista perioade de timp când frecventa fanteziilor si intensitatea pulsiunilor variaza considerabil. Tulburarile tind a fi cronice si sa dureze toata viata, dar atât fanteziile, cât si comportamentele diminua adesea cu avansarea în etate la adulti. Comportamentele se pot intensifica drept raspu ns la stresori psihosociali, în relatie cu alte tul burari mentale ori cu cresterea oportunitatilor de a se angaja în parafilie. Diagnostic diferential O parafilie trebuie sa fie distinsa de uzul nonpatologic de fantezii sexuale, comportamente sau obiecte d rept stimul pentru excitatia sexuala la indivizii fa ra parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai când du c la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la disfunctie sexuala, necesita part iciparea de indivizi care nu consimt, duc la complicatii legale, interfereaza cu relatiile sociale). în retardarea mentala, dementa, modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, intoxicatia cu o substanta, episodul maniacal sau schizofrenie, poate exista o reducere a judecatii, a aptitudinilor sociale sau a controlului impulsului care, în rare cazuri, pot duce la un comportament sexual insolit. Acesta poate fi distins de o parafilie prin faptul ca comportamentul insolit nu este patternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele sexuale survenind exclusiv în cursul acestor tulburari mentale, iar actele sexuale insolite tind a fi mai curând izolate decât recurente si debuteaza de regula la o etate mai avansata. Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferentelor în centrarea parafili ca caracteristica. Daca însa preferintele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru 302.4 Exhibitionismul mai mult decât o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhib itionismul trebuie s a fie distins de urinatul în public, care este oferit uneori drept explicatie pentru ace st comportament. Fetisismul si fetisismul transvestic comporta adesea, ambele, articole de îmbracaminte feminina, în fetisism, focarul excitatiei se xuale îl constituie articolele de îmbracaminte în sine (de ex., chilotii), pe când în fetisismul transvestic excitatia sexuala provine din actul travestirii. Travestirea, care e ste prezenta în fetisismul transvestic, poate fi prezenta si n masochismul sexual, în masochismul sexual, umilirea de a fi fortat sa se travesteasca este cea care est e excitanta sexual si nu articolele de îmbracaminte în sine. Travestirea poate fi asociata cu disforie sexuala. Daca este prezenta o oarecare disforie sexuala, dar nu su nt satisfacute complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexuala, diagnosticul este cel de fetisism transvestic, cu disforie s exuala. Indivizii trebuie sa primeasca diagnosticul aditional de tulburare de identitate sexuala, daca tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexuala. 302.4 Exhibitionismul Focalizarea parafilica în exhibitionism implica expunerea organelor genitale proprii unui strain. Uneori individul se masturbeaza în timp ce se exhiba (sau în timp ce îsi imagineaza ca se exhiba). Daca persoana trece la realizarea acestor pulsiuni, nu exista în general nici o tentativa de activitate sexuala ulterioara c u strainul, în unele cazuri, individul este constient de faptul ca doreste sa surpri nda sau sa socheze observatorul, în alte cazuri, individul are fantezia excitanta sexu al, ca observatorul se va excita si el sexual. Debutul survine de regula înainte de et atea de 18 ani, însa poate avea loc si la o etate mai avansata. La grupele de indivizi în etate sunt facute mai putine arestari, ceea ce poate sugera ca aceasta conditie devine mai putin severa dupa etatea de 40 de ani. Criteriile de diagnostic pentru 302.4 Exhibitionism A. în decursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând expunerea organelor genitale proprii unui strain insuspectant. B. Persoana a actionat, conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. 302.81 Fetisismul Focalizarea parafilica în fetisism implica utilizarea de obiecte inerte ( fetisuri") . Printre cele mai frecvente obiecte fetis se afla chilotii de dama, sutienele, ci orapii, pantofii, cizmele sau alte articole de îmbracaminte. Persoana cu fetisism se masturbeaza frecvent în timp ce poarta, mângâie sau miroase obiectul fetis, ori poate cere partenerei sexuale sa îmbrace obiectul în timpul raporturilor sexuale. De
Tulburarile Sexuale si de Identita te Sexuala te Sexuala regula, fetisul este cerut sau intens preferat pentru excitatia sexuala, în absent a sa putând exista disfunctie erectila la barbati. Aceasta parafilie nu este diagnostic ata, când fetisurile sunt limitate la articole de îmbracaminte feminina uti lizate în travestire, ca în fetisismul transvestic, sau când obiectul este stimulant genital, pentru ca el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regula paraf ilia începe în adolescenta, desi fetisul se poate sa fi fost înzestrat cu o semnif icatie speciala precoce în copilarie. Odata instalat, fetisismul tinde a fi cronic. Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetisism A. în decursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual intense, recurente, pulsiuni sexuale sau compoTt amente implicând uzul unor obiecte inerte (de ex., lenjerie feminina). B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functiona re. C. Obiectele fetis nu sunt limitate la articole de îmbracaminte feminina utilizate în travestire (ca în fetisismul transvestic) sau la instrumente destinate stimularii genitale tactile (de ex., un vibrator). 302.89 Frotteurismul Focalizarea parafilica a frotteurismului implica atingerea si frecarea de o persoana care nu consimte. Comportamentul survine de regula în locuri aglomerate, din care individul poate scapa usor de arestare (de ex., pe trotuare aglomerate sau în vehiculele de transport public). El îsi freaca organele genitale d e coapsele sau fesele victimei sau îi mângâie organele genitale ori sânii cu mâinile, în timp ce face aceasta, el îsi imagineaza de regula o relatie afectuoasa, exclusiva, cu victima. El recunoaste însa ca, pentru a evita o posibila urmarire, el trebuie sa scape detectarii dupa atingerea victimei sale. De regula parafilia începe în adolescenta. Cele mai multe acte de frotaj survin când persoana este în etate de 15 25 de ani, dupa care apare un declin gradual în fre cventa. Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Frotteurism A. în cursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând atingerea sau frecarea de o persoana care nu consimte. B. Persoana a actionat conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala regula, fetisul este cerut sau intens preferat pe ntru excitatia sexuala, în absen ta sa putând exista disfunctie erectila la barbati. Aceasta parafilie nu este diagnostic ata, când fetisurile sunt limitate la articole de îmbracaminte feminina utilizate în travestire, ca în fetisismul transvestic, sau când obiectul este stimulant genital, pentru ca el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regula paraf ilia începe în adolescenta, desi fetisul se poate sa fi fost înzestrat cu o semnificatie speciala precoce în copilarie. Odata instalat, fetisis mul tinde a fi cronic. Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetisism A. în decursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând uzul unor obiecte inerte (de ex., lenjerie f eminina). B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. C. Obiectele fetis nu sunt limitate la articole de îmbra caminte feminina utilizate în travestire (ca în fetisismul transvestic) sau la instrumente destinate stimularii genitale tactile (de ex., un vibrator). 302.89 Frotteurismul Focalizarea parafilica a frotteurismului implica atingerea si frecarea de o persoana care nu consimte. Comportamentul survine de regula în locuri aglomerate, din care individul poate scapa usor de arestare (de ex., pe trotuare aglomerate sau în vehiculele de transport public). El îsi freaca organele genitale d e coapsele sau fesele victimei sau îi mângâie organele genitale ori sânii cu mâinile, în timp ce face aceasta, el îs i imagineaza de regula o relatie afectuoasa, exclusiva , cu victima. El recunoaste însa ca, pentru a evita o posibila urmarire, el trebuie sa scape detectarii dupa atingerea victimei sale. De regula parafilia începe în adolescenta. Cele mai multe acte de frotaj survin când persoana este în etate de 15 25 de ani, dupa care apare un declin gradual în frecventa. Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Frotteurism A. în cursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense , recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând atingerea sau frecarea de o persoana care nu consimte. B. Persoana a actionat conform acestor pulsiuni sexuale, ori p ulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. 302.2 Pedofilia 571 302.2 Pedofilia Focalizarea parafilica a pedofiliei implica activitatea sexuala cu un copil prepubertar (în general, în etate de 13 ani sa u mai mic). Individul cu pedofilie trebuie sa fie în etate de 16 ani sau mai mult, si cu cel putin 5 ani mai în etate d ecât copilul. Pentru indivizii în ultima parte a adolescentei cu pedofilie, nu este specificata o diferenta de etate precisa si trebuie f acut uz de judecata clinic a, fiind luata în consideratie, atât maturitatea sexuala a copilului, cât si diferenta de etate . Indivizii cu pedofilie relateaza în general o atractie fata de copii de o anumita grupa de etate. Unii indivizi prefera barbatii, alt ii femeile, iar altii sunt excitat i, atât de barbati, cât si de femei. Cei atrasi de femei prefera de regula fetele în etate de 8 pâna la 10 ani, pe când cei atrasi de barbati prefera baietii ceva mai mari. Pedofilia, implicând victime feminine, este rapor tata mai frecvent decât cea implicând victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrasi sexual numai de copii (tip exclusiv), în timp ce altii sunt atrasi uneori si de adulti (tip nonexclusiv). Ind ivizii cu pedofilie, care actioneaza conform pulsiu nilor lor cu copii, îsi pot limita activitatea la dezbracarea si privirea copilului, exhibarea lor însisi, masturbare a în prezenta copilului sau atingerea si mângâierea tandra a acestuia. Altii, însa, practica felatia sau cuninlinctia asupra copilului sau penetreaza vaginul fetite i, gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte straine sau cu penisul si utilizeaza diverse grade de forta pentru a face asa ceva. Aceste activitati sunt explicate frecvent cu scuze sau rationalizari, cum ca ele au valoare educati va" pentru cop il si ca acesta obtine placere sexuala" din ele ori ca copilul a fost provocator sexu al" teme care sunt, de asemenea, comune în pornografia pedofilica. Din cauza naturii egosintonice a pedofiliei, multi indivizi cu fantezii, pulsiuni sau comportamente pedofilice nu experienteaza o detresa semnificativa. Este importan t de înteles ca experientarea detresei în legatura cu faptul de a avea fantezii, pulsi uni sau comportamente nu este necesara pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii care au un pattern de excitatie pedofilica si actioneaza conform acestor fantezi i sau pulsiuni cu un copil sunt desemnati pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii îsi pot limita activitatile la proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie ameninta copilul spre a preveni denuntarea. Altii, în special cei care victimizeaza copii frecvent, elaboreaza tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot inc lude câstigarea încrederii mamei copilului, casatorirea cu o femeie cu un copil atragator , comercializarea de copii cu alti indivizi cu pedofilie sau, în rare cazuri, iau în custodie copii din tarile neindustrializate ori rapesc copii de la straini. Cu e xceptia cazurilor în care tulburarea este asociata cu sadismul sexual, persoana poate fi atenta la necesitatile copilului, în scopul câstigarii afectiunii, interesului si lo ialitatii copilului si spre a preveni relatarea de catre copil a activitatii sexuale. Tulb urarea începe de regula în adolescenta, desi unii indivizi cu pedofilie relateaza ca ei nu au fost excitati de copii decât pâna la o etate medie. Frecventa comportamentului pedofilie fluctueaza cu stresul psihosocial. Evolutia este de regula cronica, în special la cei atrasi de barbati. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofi lie implicând preferinta pentru baieti este de aproximativ doua ori mai mare decât rata celor care prefera fetele. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Criteriile de diagnostic pentru 302.2 Pedofilie A. în cursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând activitatea sexuala cu un copil sau cu copii prepubertari (în general în etate de 13 ani sau mai mici). B. Persoana a actionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau fan teziile sexuale cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. C. Persoana este în etate de cel putin 16 ani si cu cel putin 5 ani mai mare decât copilul sau copii de la criteriul A. Nota: A nu se include un individ în ultima parte a adolescentei implicat într o relatie sexuala care continua cu un altul (alta) în etate de 12 13 ani. De specificat daca: Atras sexual de barbati Atras sexual de femei Atras sexual de ambele sexe De specificat daca: Limitata la incest De specificat tipul: Tip exclusiv (atras numai de copii) Tip nonexclusiv 302.83 Masochismul Sexual Focalizarea parafilica a masochismului sexual implica actul (real, nu simulat) d e a fi umilit, batut, legat sau facut sa sufere în alt mod. Unii indivizi sufera din cauza fanteziilor lor masochiste care pot fi invocate în cursul actului sexual sau al masturbarii, dar nu realizate în alt mod. în astfel de cazuri, fanteziile masochiste implica de regula faptul de a fi violat în timp ce este tinut sau legat de altii, astfel ca nu exista nici o posibilitate de scapare. Altii trec ei însisi la realizarea pulsi unilor lor sexuale masochiste (de ex., se înteapa cu ace, îsi aplica socuri electrice sau se automutileaza) ori împreuna cu un partener. Actele masochiste care pot fi observat e cu un partener includ contentia (servitute corporala), legatul la ochi (servitut e senzoriala), batutul cu rriaiul (paddling), batutul cu palma peste fese (spankin g), biciuitul, batutul (beating), socurile electrice, taiatul, întepatul si strapunsul"
(infibulatia) si umilirea (de ex., a se urina sau defeca pe el, a fi fortat sa s e târasca si sa latre ca un câine ori sa fie expus unor maltratari verbale). Poate fi observata
travestirea fortata pentru asociatiile sale umilitoare. Individul poate avea dor inta de a fi tratat ca un copil neajutorat si înfasat în scutece ( infantilism"). O forma extr em de periculoasa de masochism sexual, numita hipoxifilie", implica excitatia sexual a prin deprivarea de oxigen, obtinuta cu ajutorul unei compresiuni toracice, lat, ligaturi, pungi de plastic, masti, ori chimic (adesea un nitrit volatil care pro duce o reducere temporara a oxigenarii creierului prin vasodilatatie periferica). Activ itatile prin deprivarea de oxigen pot fi angajate de unul singur sau cu un partener. Din
302.84 Sadismul sexual cauza functionarii defectuoase a echipamentului, pot apare uneori erori în plasare a latului sau ligaturii ori alte erori sau morti accidental e. Date din Statele Un ite, Anglia, Australia si Canada indica faptul ca în fiecare an sunt detectate si rapor tate unul sau doua decese cauzate de hipoxifilie la un milion de indivizi. Unii barba ti cu masochism sexual pot avea si fetisism, fetisism transves tic sau sadism sexual. Este posibil ca fanteziile masochiste sa fie prezente din copilarie. Etatea la care înc ep activitatile masochiste cu un partener este variabila, însa se situeaza frecvent l a începutul perioadei adulte. Masochismul sexual este de regu la cronic, persoana tinzând sa repete acelasi act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot angaja în acte masochiste, fara a creste vulnerabilitatea eventuala a actelor lor. Altii, însa, cresc severitatea actelor masochiste cu timpul sau în curs ul perioadelor de stres, ceea ce poate duce eventual la vatamari grave sau chiar la moarte. Criteriile de diagnostic pentru 302.83 Masochismul Sexual A. în cursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense , recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând actul (real, nu simulat) de a fi umilit, batut, legat sau facut sa sufere în alt mod. B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profes ional sau în alte arii importante de functionare. 302.84 Sadismul sexual Focalizarea parafilica a sadismului sexual implica acte (reale, nu simulate) pri n care individul obtine excitatie sexuala din suferinta psihologica sau fizica (in clusiv umilirea) victimei. Unii indivizi cu aceasta parafilie sunt deranjati de fantezi ile lor sadice, care pot fi invocate în cursul activitatii lor sexuale, dar nu actioneaza în nici un mod conform lor; în astfel de cazuri fanteziile sadice implica faptul de a avea un control complet asupra victimei, care este terifiata de anticiparea actului sadi c iminent. Altii actioneaza conform pulsiunilor sexuale sadice cu un partener care consimte (care poate avea masochism sexual), care doreste sa sufere durere sau umilire, în fine, altii cu sadism sexual, actioneaza conform pulsiunilor lor sexua le cu victime care nu consimt, în toate aceste cazuri, suferinta victimei este cea ca re este excitanta sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica activitati care comporta dominarea persoanei respective asupra victimei (de ex., fortarea victim ei sa se târasca ori tinerea victimei într o cusca). Ele pot implica, de asemenea, contentia, legarea la ochi, batutul cu maiul, batutul cu palma peste fese, biciu itul, întepatul, batutul, arsul, socuri le electrice, violul, taiatul, strapunsul, stran gularea, tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile sexuale sadice sa fi e prezente din copilarie. Etatea la debutul activitatilor sadice este variabila, d ar de regula acestea survin la începu tul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regu la cronic. Când sadismul sexual este practicat cu parteneri care nu consimt, este posibil ca activitatea sa fie repetata pâna când persoana cu sadism sexual este prinsa. Unii indivizi cu sadism sexual se po t angaja în acte sadice pentru multi ani, fara necesitatea de a creste potentialul de producere a unei vatamari corporale Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala grave. De regula, însa, severitatea actelor sadice creste cu timpul. Când sadis mul sexual este sever, si în special când acesta este asociat cu tulburarea de personali tate antisociala, indivizii cu sadism sexual îsi pot vatama grav sau ucide victimele. Criteriile de diagnostic pentru 302.84 Sadismul Sexual A. în cursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicând acte (reale, nu simulate) în care suferinta psihica sau fizica a victimei (inclusiv umilirea) este excitanta sexual pentru persoana. B. Persoana a actionat conform acestor pulsiuni sexuale cu o persoana care nu consimte, sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza o detresa sau dificultate interpersonala marcata. 302.3 Fetisismul Transvestic Focalizarea parafilica a fetisismului transvestic im plica travestirea de catre un barbat în îmbracaminte de femeie, în multe sau în cele mai multe cazuri, excitatia sexuala este produsa de gândul sau de imaginea acompanianta a persoanei ca femeie (denumita "autoginefilie"). Aceste imagini pot merge de la a fi o femeie cu orga ne genitale feminine pâna la a se vedea pe sine îmbracat complet ca femeie, fara o aten tie reala pentru organele genitale. Articolele de îmbracaminte feminine sunt excitante în special ca simboluri ale feminitatii individului si nu ca fe tisuri cu proprieta ti obiective specifice (de ex., obiectele facute din cauciuc). De regula, barbatul cu fetisis m transvestic tine o colectie .de îmbracaminte feminina pe care o utilizeaza intermi tent pentru travestire. Aceasta tulburare a fost descrisa nu mai la barbatii heterose xuali. Fetisismul transvestic nu este diagnosticat când travestirea survine exclusiv în cur sul tulburarii de identitate sexuala. Fenomenele transvestice merg de la îmbracarea solitara, ocazionala, de îmbracaminte feminina pâna la im plicarea într o subcultura transvestica. Unii barbati poarta un singur articol de îmbracaminte feminina (de e x., chiloti sau galanterie de dama) sub îmbracamintea lor masculina. Alti barbati cu fetisism transvestic se îmbraca complet ca femei si se machiaz a. Gradul la care individul travestit pare a fi cu adevarat femeie, variaza în functie de manierisme , habitus corporal si aptitudinea de a se travesti. Când nu este travestit, barbatul cu fetitism transvestic nu este de regula cu nimic iesit din comun, mas culin. Desi preferinta sa fundamentala este heterosexuala, el tinde a avea putine partenere sexuale si se poate angaja în acte homosexuale ocazionale. Un element asociat poat e fi prezenta masochismului sexual. Tulburarea începe de regula cu travestire în copilarie sau de timpuriu în adolescenta, în multe cazuri, travestirea nu este facut a în public pâna în perioada adulta. Experienta initiala poate implica travestirea partia la sau totala; travestirea partiala poate progresa adesea în una totala. Un articol d e îmbracaminte favorit poate deveni erotic în sine si poate fi utilizat în mod uzual, ma i întâi în masturbare si mai târziu în actul sexual. La unii indivizi, motivatia pentru travestire se poate schimba în decursul timpului, temporar sau permanent, pe masura ce excitatia sexuala, ca raspuns la travestire, diminua sau dispare, în ast fel de 302.82 Voyeurismul cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribu ie la un sentiment de pace si de calm. La alti indivizi, disfor ia sexuala poate apare în special în situatii de stres, cu sau fara simptome de depresie. Pentru un mic numa r de indivizi, disforia sexuala devine o parte stabila a tabloului clinic si este însot ita de dorinta de a se îmbraca si de a trai permanent ca feme ie si cauta reatribuire sex uala hormonala sau chirurgicala. Indivizii cu fetisism transvestic solicita adesea tr atament când apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevazut pentru a permite clinicianului sa noteze disforia sexuala ca p arte a fetisismului transv estic. Criteriile de diagnostic pentru 302.3 Fetisismul Transvestic A. în decursul unei perioade de cel putin 6 luni, la un barbat heterosexual, fan tezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comporta mente implicând travestirea. B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. De specificat daca: Cu disforie sexuala: daca persoana are un discomfort persistent în legatura cu identitatea sau rolul sexului. 302.82 Voyeurismul Focalizarea parafilica a voyeurismului implica actul privirii unor indivizi care nu si dau seama ca sunt priviti, de regula straini, care sunt nuzi, în procesul dezbracarii ori angajati în activitate sexuala. Actul privitului ( peeping") este efectuat în scopul obtinerii excitatiei sexuale si, în general, nu este avuta în veder e activitatea sexuala cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regula prin masturbare, poate surveni în cursul activitatii voyeuristice ori, mai târziu, ca raspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, acesti indivizi au fantezia de a avea o experienta sexuala cu persoana observata, însa în realitate aceasta survine rar. în forma sa severa, scoptofilia ( peepingul") constituie forma exclusiva de activitate sexuala. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de regula înainte de etatea de 15 ani. Evolutia tinde a fi cronica. Criteriile de diagnostic pentru 302.8 2 Voyeurism A. în cursul unei perioade de cel putin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense , recurente.pulsiuni sexuale sau comportamente implicând actul observarii unei persoane care nu suspecteaza nimic si care este nuda, în curs de dezbracare sau în activitate sexuala . B. Persoana a actionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza detresa sau dificultate interpersonala marcata . Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala 302.9 Parafilie Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este inclusa pentru a codifica parafiliile care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre categoriile specifice. Exemplele includ, dar n u sunt limitate la acestea, scatologia telefonica (apeluri telefonice obscene), necrof ilia (cadavre), partialismul (focalizarea exclusiva pe o parte a corpului), zoofilia (animale), coprofilia (fecale), clismafilia (clisma), urofilia (urina). Tulburarile de Identitate Sexuala Tulburarea de Identitate Sexuala Elemente de diagnostic Exista doua componente ale tulburarii de identitate sexuala, ambele trebuind sa fie prezente pentru a pune diagnosticul. Trebuie sa existe proba unei identificari puternice si persistente cu sexul opus, care este dorinta de a fi ori insistenta subiectului ca este de celalalt sex (criteriul A). Aceasta identificare cu sexul opus trebui e sa nu fie doar o dorinta de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul opus. Trebuie, de asemenea, sa existe proba unui disconfort persistent în legatura cu propriul sex atribuit ori un sentiment de inadecvare în rolul genului acelui sex (criteriul B). Diagnosticul nu este pus daca individul are o conditie intersexua la somatica concomitenta (de ex., sindrom de insensibilitate androgena partiala sau
hiperplazie suprarenala congenitala) (criteriul C). Pentru a pune diagnosticul, trebuie sa existe proba unei detrese sau deteriorari semnificative clinic în domeniul soci al, profesional sau în alte domenii de functionare importante (criteriul D). La baieti, identificarea cu sexul opus se manifesta printr o preocupare marcata
pentru activitati traditional feminine. Ei pot avea preferinta pentru îmbracarea c u articole de vestimentatie feminina, sau îsi pot improviza astfel de articole din materiale disponibile când artic olele originale nu sunt accesibile. Prosoape, sor turi, fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta parul lung sau fustele. Exista o atractie puternica pentru jocurile si distractiile fetelor. Lor le place în specia l sa se joace de a casa", sa deseneze tablouri de fete si printese frumoase si sa priveas ca la televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Papusile de serie de t ip feminin, ca Barbie, sunt adesea jucariile lor favorite, iar fetele, partenerii l or de joc preferati. Când se joaca de a casa", acesti baieti joaca rolul personajelor feminin e, cel mai frecvent roluri de mama" si adesea sunt foarte preocupati de personaje femini ne imaginare. Ei evita jocurile cu învalmaseala si sporturile competitive si sunt put in interesati de autoturisme si de camioane sau de alte jucarii nonagresive, dar ti pic baietesti, îsi pot exprima dorinta de a fi fata si afirma ca atunci când vor creste mari, vor fi femeie. Pot insista sa se aseze spre a urina si pretind ca nu au penis, p rin presarea acestuia între picioare. Mai rar, baietii cu tulburare de identitate sexu ala pot afirma ca ei îsi gasesc penisul sau testicolele dezgustatoare, ca ei doresc sa le în lature ori ca ei au, sau ca doresc sa aiba vagin. Fetele cu tulburarea de identitate sexuala prezin ta reactii negative intense la dorintele sau încercarile parintilor de a le face sa poarte rochite sau alte artic ole de Tulburarea de Identitate Sexuala îmbracaminte feminina. Unele pot refuza sa mearga la scoala sau sa participe la evenimentele sociale, unde poate fi ceruta o astfel de vestimentatie. Ele prefer a îmbracamintea baieteasca si parul scurt, si adesea sunt identificate în mod eronat de catre straini ca baieti, si pot cere sa fie chemate cu nume de baiat. Eroii f anteziilor lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternice precum Hatman sau Superman. Aceste fete prefera baietii ca parteneri de joc, cu care au preocupari comune referitoare la sport, jocurile cu învalmaseala si jocurile traditional baie testi. Manifesta putin interes pentru papusi, pentru orice forma de îmbracaminte feminina ori activitate de joc în care sa detina rolul de femeie. O fata cu aceast a tulburare poate, ocazional, refuza sa urineze în pozitie asezata. Ea poate sustine ca are, sau ca i va creste penis si poate sustine ca nu doreste sa i cresca sânii sau sa aiba menstre. Poate sustine ca, atunci când va creste, va fi barbat. Tipic, astfel de f ete prezinta o identificare marcata cu sexul opus în rolurile din jocuri, în vise si fan tezii. Adultii cu tulburare de identitate sexuala sunt preocupati de dorinta lor de a t rai ca membru al celuilalt sex. Aceasta preocupare se poate manifesta ca o dorinta intensa de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a capata aspectul fizic al celuilalt sex prin manipulare hormonala sau chirurgicala. Adultii cu aceasta tulburare nu se simt bine când sunt considerati sau functioneaza în societate ca membri ai sexului atribuit lor. în grade variabile, ei adopta comportamentul, îmbracamintea si manierele celuilalt sex. în particular, ac esti indivizi pot pierde mult timp cu travestirea si cu aranjarea tinutei, pentru a pare de celalalt sex. Multi încearca sa treaca si în public ca fiind de celalalt sex. Prin travestire si tratame nt hormonal (iar pentru barbati, electrolizisul), multi indi vizi cu aceasta tulbur are pot trece în mod convingator ca apartinând celuilalt sex. Activitatea sexuala a acestor indivizi cu parteneri de acelasi sex este în general marcata de preferinta ca partenerii lor sa nu le vada niciodata organele genitale si nici sa li le atinga . Pentru unii barbati, care se manifesta mai târziu în viata (adesea dupa casatorie), activitatea sexuala cu o femeie este acompaniata de fantezia de a fi amante lesb iene sau ca partenera sa este barbat, iar el este femeie. La adolescenti, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale adultilor, în functie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile treb uie sa fie aplicate corespunzator. La un adolescent mai tânar, poate fi mai dificil sa se aju nga la un diagnostic corect din cauza prudentei subiectului. Aceasta poate fi crescu ta, daca adolescentul se simte ambivalent în legatura cu identificarea cu sexul opus s au simte ca aceasta este inacceptabila pentru familie. Adolescentul poate fi adus l a medic pentru ca parintii sau profesorii sunt preocupati de izolarea sociala sau de tachinarea si rejectia egalilor, în astfel de cazuri, diagnosticul trebuie sa fie rezervat pentru acei adolescenti care par a fi perfect identificati cu sexul opus în vestim entatia lor si care se angajeaza în comportamente care sugereaza o identificare semnificat iva cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la barbati). Clarificarea diagnosticulu i la copii si la adolescenti poate necesita monitorizare o lunga perioada de timp. Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexuala se manifesta diferentiat de a lungul ciclului vietii. La copii mai mici, detresa se manifesta printr o nefericire fatisa în legatura cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru d orintele sexului opus interfereaza adesea cu activitatile comune. La copiii mai mari, incapacitatea de a dezvolta relatii si deprinderi corespunzatoare etatii cu egal ii de acelasi sex duc adesea la izolare si detresa, iar unii copii pot refuza sa urmez e scoala din cauza ironiilor sau constrângerii de a purta o îmbracaminte corespunzatoare sexului atribuit lor. La adolescenti si adulti, preocuparea pentru dorintele sex ului opus Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala interfereaza adesea cu activitatile uzuale. Dificultatile relationale sunt frecv ente, iar functionarea la scoala sau la serviciu poate fi deteriorata. Specificanti Pentru indivizii maturi sexual, pot fi mentionati urmatorii specificanti pe baza
orientarii sexuale a individului: atras sexual de barbati, atras sexual de femei , atras sexual de ambele sexe, neatras de nici un sex. Barbatii cu tulburare de identitate sexuala cuprind proportii substantiale din toti cei patru specificant i. Cei care sunt atrasi de barbati experienteaza de regula tulburarea începând din copilarie sau precoce în adolescenta, pe când barbatii care sunt atrasi de femei, de
ambele sexe sau de nici unul, îsi raporteaza disforia sexuala ca începând precoce sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrasi de nici un s ex sunt adesea indivizi izolati cu trasaturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulbur area de identitate sexuala vor primi acelasi specificant atrasa sexual de femei desi exista cazuri exceptionale implicând femei care sunt atrase sexual de barbati. Procedee de înregistrare Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actuala a individului: daca tulburarea survine în copilarie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent s au un adult este utilizat codul 302.85. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Multi indivizi cu tulburarea de identitate sexuala devin izolati social. Izolarea si ostracismul contribuie la stima de sine scazuta si pot duce la aversiune fata de scoala sau la abandonarea scolii. Ostracismu l si ironia egalilor sunt consecinte extrem de comune pentru baietii cu aceasta tulburare. Baietii cu tulburare de identitate sexuala prezinta adesea maniere si patternuri de vorbire feminine. Perturbarea poate fi atât de pervasiva, ca viata mentala a unor indivizi se învârte numai în jurul acelor activitati care usureaza detresa sexuala. Ei sunt preocupati adesea de aspect, în special la începutul tranzitiei spre trairea în rolul sexului opu s. Relatiile cu unul sau cu ambii parinti pot fi, de asemenea, ser ios deteriorate. Unii barbati cu tulburare de identitate sexuala recurg la autotratament cu hormoni si , mai rar, îsi practica autocastrare sau penectomie. în mediul urban în special, unii barbati cu tulburarea se pot angaja în prostitutie, ceea ce îi plase aza pe treapta unui risc crescut pentru infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV). Tentativel e de suicid si tulburarile în legatura cu o substanta sunt asociate frecvent. Copiii cu tulburare de identitate sexuala pot manifesta, ca fiind coexistente, anxietate de separare, anxietate generalizata si simptome depresive. Adolescenti i sunt extrem de expusi riscului de depresie, ideatie suicidara si tentative de su icid. La adulti, pot fi prezente simptome anxioase si depresive, în esantioanele clinice , tulburarile de personalitate asociate sunt mai frecvente printre barbati decât pri ntre femei. Barbatii adulti care sunt atrasi sexual de femei, atât de femei, cât si de ba rbati sau nu sunt atrasi sexual de nici un sex relateaza un istoric de excitatie sexua la asociat cu gânduri sau imagini de sine ca femeie (numit autoginefilie). în cele mai multe cazuri, individul ar fi desemnat, cel putin în trecutul sau pentru diagnosti cul de fetisism transvestic. In alte cazuri, însa, fantezia favorita a individului accentueaza atribute feminine, altele decât vestimentatia. Unii barbati, de exempl u, Tulburarea de Identitate Sexuala se masturbeaza în timp ce se imagineaza pe ei însisi ca femeie nuda si se centreaza pe sânii si vulva imaginata; altii se masturbeaza în timp ce se imagineaza pe ei însisi ca angajati în unele activitati tipic feminine, cum ar fi tricotatul. Date de laborator asociate. Nu exista nici un test diagnostic specific pentru tulburarea de identitate sexuala, în prezenta unei examinari somatice nor male, cariotiparea pentru cromozomii sexuali sau dozarea hormonilor sexuali nu sunt de regula indicate. Testarea psihologica poate revela identificarea sau patternuri de comportament transsexuale. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburare de identitate sexuala au organe genitale normale (în contra st cu organele genitale ambigui sau hipogonadismul observat în conditiile intersexuale somatice). Barbatii adolescenti si adulti cu tulburare de identitat e sexuala pot prezenta o marire a sânilor rezultând din ingestia de hormoni, depilare prin epilare temporara sau permanenta, si alte modificari somatice ca rezultat a l unor proceduri, ca rinoplastia si raderea cartilagiului tiroid (reducerea chirur gicala a marului lui Adam). Sâni deformati sau iritatii la nivelul sânilor pot fi vazute la femeile care poarta benzi la nivelul sânilor. Complicatiile postchirurgicale la femeile genetice includ cicatrici notabile ale peretelui anterior al toracelui, iar la barbatii genetici, stricturi vaginale, fistule rectovaginale, stenoze uretrale s i jet urinar rau orientat. Femeile adulte cu tulburarea de identitate sexuala pot avea , cu o probabilitate mai mare decât cea asteptata, ovare polichistice. Elemente specifice etatii si sexul ui Femeile cu tulburari de identitate sexuala experienteaza în general mai putin ostracism din cauza interesului pentru sexul opus si pot suferi mai putin din ca uza rejectiei egalilor, cel putin pâna la adolescenta, în esantioanele clinice de copii, baietii cu aceasta tulburare sunt trimisi pentru evaluare mult mai frecvent decât fetele, în esantioanele clinice de adulti, barbatii sunt de doua, trei ori mai num erosi decât femeile. La copii, prejudecata trimiterii la medic a baietilor, poate reflec ta, partial, stigmatul mai mare pe care 1 poarta comportamentul caracteristic sexul ui opus pentru baieti decât pentru fete. Prevalenta Nu exista studii epidemiologice recente care sa ofere date despre prevalenta tulburarii de identitate sexuala. Date din tarile euro pene mai mici cu acces la statistica totala a populatiei si trimitere la medic, sugereaza ca aproximativ l din 30.000 barbati adulti si l din 100.000 femei adulte solicita interventie chirurg icala pentru schimbarea sexului. Evolutie La copiii trimisi pentru consult clinic, debutul preocuparilor si activitatilor caracteristice sexului opus are loc de regula între etatea de 2 si 4 ani, iar unii parinti relateaza ca copilul lor a avut din totdeauna preocupari caracteristice sexului opus. Numai un foarte mic nu mar de copii cu tulburarea de identitate sexuala vor continua sa prezinte simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de identitate sexuala, târziu în adolescenta sau în perioada adulta. De regula, copiii sunt prezentati la medic în jurul perioadei de mers la scoala, din cauza preocupar ii Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala parintilor pentru faptul ca, ceea ce ei considerau drept faza", nu pare a fi trec ut. Cei mai multi copii cu tulburare de identitate sexuala manifesta, cu timpul, din cauza interventiei parintilor ori a raspunsului din partea egalilor, comportamen te caracteristice sexului opus mai putin evidente. Târziu, în adolescenta sau în perioada adulta, aproape trei sferturi dintre baietii care au avut un istoric de tulburare de identitate sexuala în copilarie relateaza o orientare homosexuala sau bisexuala, dar fara tulburare de identitate sexuala concomitenta. Cei mai multi dintre cei ramasi relateaza o orientare heterosexuala, de asemenea, fara tulbura re de identitate sexuala concomitenta. Procentajele corespunzatoare de orientare sexuala la fete nu sunt cunoscute. Unii adolescenti pot prezenta o identificare mai clara cu sexul opus si solicita interventie chirurgicala pentru schimbarea sexul ui sau continua sa traiasca în ev olutia cronica a confuziei sau disforiei sexuale. La barbatii adulti, exista doua moduri de evolutie diferite pentru dezvoltarea tulburarii de identitate sexuala. Primul este o continuare a tulburarii de ident itate sexuala care a debutat în copilarie sau p recoce, în adolescenta. Acesti indivizi prezinta de regula tulburarea în ultima parte a adolescentei sau în perioada adulta.
In celalalt curs, semne mai clare de identificare cu sexul opus apar mai târziu si mai gradual, cu o prezentare clinica la începutu l jumatatii perioadei adulte, urmând de regula, dar uneori fiind concomitente cu fetisismul transvestic. Grupul cu debut mai tardiv poate fi mai fluctuant în gradul de identificare cu sexul opus, mai ambival ent în legatura cu interventiile chirurgicale de schimbare a sexului, si este foarte p robabil ca barbatii sa fie atrasi de femei si foarte putin probabil sa fie satisfacuti d upa interventiile chirurgicale de schimbare a sexului. Barbatii cu tulburare de iden titate sexuala care sunt atrasi sexual de barba ti tind sa se prezinte în adolescenta sau precoce în perioada adulta cu un istoric de disforie sexuala existenta dintotdeaun a. Din contra, cei care sunt atrasi sexual de femei, ori atât de barbati, cât si de fem ei sau nu sunt atrasi de nici un sex, tind sa se manifeste mai târziu, si au de regula un istoric de fetisism transvestic. De regula, dupa reatribuirea sexului, acei barbati care erau atrasi de femei, doresc sa traiasca cu alta femeie, fie într o relatie lesbiana s au ca surori. Daca tulburarea de ide ntitate sexuala este prezenta în perioada adulta, e a tinde sa aiba o evolutie cronica, dar au fost raportate si remisiuni spontane. Diagnostic diferential Tulburarea de identitate sexuala poate fi distinsa de simpla nonconformare la comportamentul stereoti p al rolului sexului prin întinderea si pervasivitatea dorintelor, intereselor si activitatilor caracteristice sexului opus. Aceasta tu lburare nu se refera la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul stereotip al rolului sexului, ca de exem plu, în comportamentul baietesc" la fete s au efeminat" la baieti. Ea reprezinta mai curând o perturbare profunda a sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau femin itate. Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelu lui cultural de masculinitate sau feminitate, nu trebuie sa i se puna diagnosticul, decât daca est e prezent sindromul complet, inclusiv detresa sau deterioarea marcata . Fetisismul transvestic survine la barbatii heterosexuali (sau bisexuali) pentru care comportamentul de travestire are drept scop excitatia sexuala. Exceptând travestirea, cei mai multi indivizi cu fetisism transvestic nu au un istoric din copilarie de comportamente apartinând sexului opus. Barbatilor, cu un tablou clini c care satisface integral criteriile pentru tulburarea de identitate sexuala ca si pentru fetisismul transvestic, trebuie sa li se puna ambele diagnostice. Daca disforia Tulburarea de Identitate Sexuala sexuala este prezenta la un individ cu fetisism transvestic, dar cr iteriile com plete pentru tulburarea de identitate sexuala nu sunt satisfacute, poate fi utilizat specificantul cu disforie sexuala . Categoria de tulburare de identitate sexuala fara alta specificatie poate fi utilizata pentru indivizii care au o problema de identitate sexuala cu o conditi e intersexuala congenitala concomitenta (de ex., sindromul de insensibilitate androgena partiala sau hiperplazia suprarenala congenitala). în schizofrenie, mai rar, pot exista idei delirante de apartenenta la celalalt sex . Pretentia unei persoane cu tulburare de identitate sexuala, ca ea apartine sexul ui opus nu este considerata idee deliranta, deoarece ceea ce este spus în mod constan t este faptul ca aceasta se simte mai curând ca un membru al celuilalt sex decât se crede ca fiind cu adevarat un membru al sexului opus. în foarte rare cazuri însa, schizofrenia si tulburarea de identitate sexuala severa pot coexista. Criteriile de diagnostic pentruTulburarea de Identitate Sexuala A. O puternica si persistenta identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora dintre avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celalalt sex). La copii perturbarea se manifesta prin patru (sau mai multe) dintre urmatoarele:
(1) dorinta declarata în mod repetat de a fi ori pretentia ca (el sa u ea) este de celalalt sex; (2) la baieti, preferinta pentru travestire sau îmbracaminte care simuleaza pe cea feminina; la fete, preferinta de a se îmbraca numai cu vestimente tipic masculine; (3) preferinte persistente si puternice pentru roluri de sex opus în j ocuri din imaginatie sau fantezii persistente de a fi de celalalt sex; (4) dorinta intensa de a participa la jocuri sau distractii tipice celuilalt sex ; (5) preferinta puternica pentru companioni de joaca de celalalt sex. La adolescenti si adulti perturbarea se ma nifesta prin simptome cum ar fi dorinta declarata de a fi de celalalt sex, trecerea frecventa ca fiind de celalalt sex, dorinta de a trai sau de a fi tratat ca fiind de celalalt sex ori convingerea ca (el sau ea) are reactii si sentimente tipice celuilalt sex. B. Disconfort persistent în legatura cu sexul sau ori sentimentul de inadecvare în rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifesta prin oricare dintre urmatoarele: la baieti, afirmatia ca penisul sau testiculele lor sunt dezgustatoare sau ca vor dispare ori afirmatia ca ar fi mai bine daca nu ar avea penis sau aversiune fata de jocurile cu învalmaseala si rejectarea jucariilor, jocurilor si activitatilor tipi c masculine; la fete, refuzul de a urina în pozitie sezânda, afirmatia ca au sau ca le va creste penis, sau afirmatia ca nu doresc sa le creasca sânii sau sa aiba menstruatii sau aversiune marcata fata de îmbracamintea feminina normativa La adolescenti si la adulti perturbarea se manifesta prin simptome cum ar fi preocuparea pentru deba rasarea de caracteristicile sexuale primare si secundare (de ex., solicitarea de hormoni, interventie chirurgicala sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula celalalt sex) ori credinta ca el sau ea a fost nascut(a) c u un sex eronat. Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Identitate Sexuala (continuare)
C. Perturbarea nu este concomitenta cu o conditie intersexuala somatica. D. Perturbarea cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. Se codifica pe baza etatii actuale: 302.6 Tulburare de identitate sexuala la copii 302.85 Tulburare de identitate sexuala la adolescenti sau la adulti De specificat daca: (pentru indivizii maturi sexual): Atras sexual de barbati Atras sexual de femei Atras sexual atât de femei, cât si de barbati Neatras sexual, nici de femei si nici de barbati 302.6 Tulburarea de Identitate Sexuala Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este inclusa pentru codificarea tulburarilor de identitate sexuala care nu sunt clasificabile ca tulburare de identitate sexuala specifica.
Exemplele includ: 1. conditiile intersexuale (de ex., sindromul de insensibilitate an drogena partial a sau hiperplazia suprarenala congenitala) si disforia sexuala care le acompaniaza, 2. comportamentul tranzitor de travestire în legatura cu stresul, 3. preocuparea permanenta în legatura cu castrarea sau penectomia, fara dorinta de a capata caracteristicile sexuale ale celuilalt sex. 302.9 Tulburarea Sexuala Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este înclusa pentru codificarea unei perturbari sexuale care nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburarile sexuale specifice si nu este, n ici disfunctie sexuala, nici parafilie. Exemplele includ: 1. Sentimente marcate de inadecvare referitoare la functionarea sexuala sau alte trasaturi în legatura cu standardele autoimpuse de masculinitate sau feminitate. 2. Detresa în legatura cu un pattern de relatii sexuale repetate implicând o succesiune de amantefi], care sunf experientati de individ(a) numai ca lucruri de utilizat.
3. Detresa persistenta si marcata în legatura cu orientarea sexuala. r
Tulburarile de Comportament Alimentar l ulburarile de co mportament alimentar se caracterizeaza prin perturbari severe de comportament alimentar. Aceasta sectiune include doua diagnostice specifice, anorexia nervoasa si bulimia nervoasa. Anorexia nervoasa se caracterizeaza prin refuzul de a mentine o greutate co rporala normala minima. Bulimia nervoasa se caracterizeaza prin episoade repetate de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi varsaturile autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi sau exercitii fizice excesive. O perturbare în perceprea conformatiei si greutatii corpului este elementul esential, atât al anorexiei nervoase, cât si al bulimiei nervoase. De asemenea, este prevazuta o categorie, tulburarea de comportament alimentar fara alta specificatie, pentru codificarea tulburarilor care nu satisf ac criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specifica. Obezitatea simpla este inclusa în Clasificarea Internationala a Maladiilor (CIM) d rept conditie medicala generala,dar ea nu apare în DSM IV, deoarece nu s a stabilit ca aceasta este asociata în mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental.
Cu toate acestea însa, când exista proba ca factorii psihologici sunt importanti în etiologia sau evolutia unui anumit caz de obezitate, aceasta poate fi indicat pr in notarea prezentei factorilor psihologici care afecteaza conditia medicala (pag. 731). Tulburarile de alimentare si de comportament alimentar care sunt diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar sau a micii copilarii (de ex., pi ca, ruminatia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii) sunt incluse în sectiunea Tulburarile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilarii" (pag. 103). 307.1 Anorexia Nervoasa Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale anorexiei nervoase sunt acelea ca individul refuza sa mentina un minimum de greutate corporala normala, este extrem de speriat de luatul în greutate si prezinta o deteriorare importanta în perceperea conformatiei sau dimensiunii corpului sau. în afara de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast a tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece pierderea apetitului este rara). Individul îsi mentine o greutate corp orala care este sub nivelul minim normal pentru etatea si înaltimea sa (criteriul A). Când anorexia nervoasa apare la un individ în cursul copilariei sau la începutul adolescentei, poate exista o incapacit ate de a lua în greutate plusul sperat (adica, în t imp ce creste în înaltime), în loc sa piarda în greutate. 583 Tulburarile de Comportament Alimentar Criteriul A ofera un reper pentru a preciza când individul atinge pragul pentru a fi subponderal. Se sugereaza ca limita, greutatea individului de ma i putin de 85% din greutatea considerata normala pentru etatea si înaltimea persoanei respective (calculata folosind de regula una din diversele versiuni ale tabelelor lui Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativa, si întrucâtva un reper mai strict (utilizat în criteriile de diagnostic pentru cercetare ale ICD 10) cere ca individul sa aiba un indice de masa corporala (IMC) egal cu, sau sub 17,5 kg/m2 (indicele de masa corporala se calculeaza împartind greutatea în kilograme la înaltime în metri patrati). Aceste limite sunt prevazute numai ca repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil sa se specifice un singur standard pentru greutatea normala minima care sa se aplice tuturor indivizilor de o anumita etate si înaltime, în stabilirea unei greutati normale minime, clinicianul trebuie sa ia în consideratie nu numai astfel de repere, ci si istoricul conformatiei corpului si greutatii individului. De regula pierderea în greutate se realizeaza în primul rând prin reducerea cantitatii de alimente ingerate. Chiar daca indivizii încep prin excluderea din di eta lor a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare calorica mare, ei termina foarte pr obabil cu o dieta extrem de restrictiva, limitata uneori numai la câte va alimente. Metodele suplimentare de pierdere în greutate includ purgatia (adica, varsaturile autoprovo cate sau abuzul de laxative sau de diuretice) si exercitiile intense sau excesive. Indivizii cu aceasta tulburare se tem foarte mult sa nu ia în greutat e sau sa devina obezi (criteriul B). Aceasta frica intensa de a nu deveni obez nu este us urata de regula de pierderea în greutate. De fapt, preocuparea în legatura cu plusul ponderal creste adesea chiar când greutatea reala continua sa scada. Experientarea si semnificatia greutatii si conformatiei corporale sunt distorsionate la acesti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt în întregime supraponderali. Altii realizeaza ca ei sunt slabi, dar sunt înca preocupati de fap tul ca anumite parti ale corpului lor, în special abdomenul, fesele si coapsele sunt pr ea grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a si evalua dimensiun ea sau greutatea corpului, incluzând cântarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului si utilizarea persiste nta a oglinzii pentru a controla zonele perceput e grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoasa este extrem de dependenta de conformatia si greutatea corpului lor. Pierderea în greutate este vazuta ca o realizare impresionanta si un semn de aut odisciplina, pe când luarea în greutate este perceputa ca un esec inacceptabil al autocontrolului. Desi unii in divizi cu aceasta tulburare pot recunoaste ca sunt slabi, ei de regula neaga implicatii le medicale severe ale starii lor de denutritie. La femeile postmenarhice, amenoreea (datorata nivelelor anormal de scazute ale secretiei de estrogeni care se datoreaza în schimb diminuarii secretiei pituitare a hormonului foliculinostimulant [FSH] si a hormonului luteinizant [LH]) este un indicator al disfunctiei fiziologice în anorexia nervoasa (criteriul D). Amenoreea este de regula o consecinta a pierderii în greutate, dar, la un numar redus de femei, poat e în realitate s o preceada. La femeile prepubertare, menarha poate fi întârziata de mala die. Individul este adus adesea pentru consult medical de catre membrii familiei, dupa ce a survenit o pierdere în greutate considerabila (sau incapacitatea de a lu a în greutate plusul sperat). Daca indivizii solicita ei însisi ajutor, atunci fac ace asta de regula din cauza detresei subiective în legatura cu sechelele somatice si psihologice ale inanitiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoasa sa se plâng a de pierderea în greutate. Indivizii cu anorexie nervoasa sunt frecvent lipsiti de 307 1 Anorexia Nervoasa constiinta problemei sau o neaga, si pot fi istorici incredibili De aceea, adese a, este necesar sa se obtina informatii de la parinti sau din alte surse pentru a evalua gradul de pierdere în greutate si alte elemente ale maladiei Subtipun Urmatoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta mâncatului compulsiv regulat, sau a purgarn în timpul episodului curent de anorexie nervoasa Tipul restrictiv Acest subtip descrie tablourile clinice în care pierderea în greutate este realizata în primul rând prin dieta, post sau exercitii fizice excesive în cursul episodului actual, acesti indivizi nu s au angajat în mod regulat în mâncat compulsiv sau în purgare Tipul de mâncat compulsiv/purgare Acest subtip este utilizat când individul s a angajat în mod regulat în mâncat compulsiv sau în purgare (on în ambele), în cursul episodului curent Cei mai multi indivizi cu anorexie nervoasa care manânca compulsiv se purgheaza prin varsaturi autoprovo cate ori prin abuz de laxative, diuretice sau ch sme Unu indivizi inclusi în acest subtip nu manânca compulsiv, dar fac în mod regulat purgare dupa consumul unor cantitati mici de alimente Se pare ca cei mai multi indivizi cu tipul de mâncat compulsiv/purgare se angajeaza în aceste comportamente cel putin saptamânal, dar nu sunt disponibile suficiente informatii pentru a justifica specificarea unui minimum de frecventa Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Când ajung sever subponderali, indivizii cu anorexie ne rvoasa prezinta simptome depresive, cum a r fi dispozitia depresiva, izolarea sociala, mtabihtatea, insomnia si diminuarea interesului pentru sex Astfel de indivizi pot avea simptome care satisfac criter iile pentru tulburarea depresiva majora Pentru ca aces te elemente sunt observate, de asemenea, la indivizi fara anorexie nervoasa care sufera de manitie (starvation) , multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale subnutritiei Simptomele de perturbare afectiva trebuie, de aceea, sa fie reevalu ate dupa recuperarea ponderala partiala sau completa Elementele obsesivo compulsiv e atât în legatura, cât si fara legatura cu alimentarea, sunt adesea proeminente Cei mai multi indivizi cu anorexie nervoasa sunt preocupati de idei în legatu ra cu alimentarea Unu dintre ei colecteaza retet e culinare sau fac provizii de alimente Observatiile comportamentelor asociate cu alte forme de inamtie sugereaza ca obsesiile si compulsnle în legatura cu alimentarea pot fi cauzate sau exacerbate de subnutn tie Când indivizii cu anorexi e nervoasa prezinta obsesii sau compulsii care nu sunt în legatura cu alimentarea, conformatia corpului sau greutatea, poate fi justificat un diagnostic aditional de tulburare obsesivo compulsiva Alte elemente asociate uneori c u anorexia nervoasa includ preocuparile în legatura cu mâncatul în public, sentimentele de ineficienta, necesitatea intensa de a controla ambianta proprie, gândirea inflexibila, spontaneitatea sociala limitata, perfectionismul, initiativa si expresia emoti onala extrem de restrânse O partt substantiala de indivizi cu anorexie nervoasa au simptome care satisfac criteriile pentru cel putin o tulburare de personalitate în comparatie cu Tulburarile de Comportament Alimentar indivizii cu anorexie nervoa sa de tip restrictiv, cei cu tipul de mâncat compulsi v/ purgare este foarte posibil sa aiba alte probleme de control al impulsului, sa abuzeze de alcool sau de alte droguri, sa manifeste mai multa labilitate afectiv a, sa fie activi sexual, sa aiba o frecve nta mai mare a tentativelor de suicid în istor icul lor si sa aiba o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulbur area de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Desi unii indivizi cu anorexie nervoasa nu prezinta anomalii de laborator, subnutritia caracteristica acestei tulburari poate afecta cele mai multe sisteme de organe majore si produce o diversitate de perturbari. Varsaturile induse si abuzul de laxative, diuretice si clisme pot cauza, de asem enea, un numar de perturbari care duc la date de laborator anormale. Hematologie: leucopenia si anemia usoara sunt frecvente; trombocitopenia survine rar. Chimie: deshidratarea poate fi reflectata de o crestere a urinei nitrogenice sanguine (UNS). Hipercolesterolemia este frecv enta. Testele de explorare a functiilor hepatice pot fi crescute. Ocazional se constata hipomagneziemie, hipozincemie, hipofosfatemie si hiperamilazemie. Varsaturile autoprovocate pot duce la alcaloza metabolica (cresterea bicarbonatului seric), hipoclorem ie si hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoza metabolica. Nivelele tiroxinei serice (T4) se afla de regula la limita inferioara a normalului, iar n ivelele de triiodotironina (T3) sunt scazute. Hiperadrenocorticismul si reactivitatea anormala la o serie de solicitari neuroendocrine sunt frecvente. La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe când barbatii au nivele reduse ale testosteronului seric. Exista o regresiune a axului hipotalamo pituitaro gonadal la ambele sexe, constând în aceea ca patternul de secretie al hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemanator celui observat în mod normal la indivizii prepubertari sau pubertari. Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusala si, mai rar, aritmii. Electroencefalografie: anomalii difuze, reflectând o encefalopatie metabolica, pot rezulta din perturbari semnificative ale fluidelor si electrolitilor. Imagistica cerebrala: Adesea este observata o crestere a raportului ventricul/creier, secundara inanitiei. Cheltuiala de energie pentru relaxare: Aceasta este semnificativ redusa. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Multe din semnele si simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inanitiei. Pe lânga amenoree, mai pot exista acuze de constipatie, durere abdominala, intoleranta la frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evidenta constatare la examenul som atic este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativa, hipotermie si tegumente uscate. Unii indivizi prezinta lanugo, un par fin ca puf ul, pe trunchi. Cei mai multi indivizi cu anorexie nervoasa prezinta bradicardie. La unii apar edeme periferice, în special în timpul restaurarii ponderale sau la încetarea abuzului de laxative si diuretice. Mai rar, pot apare petesii, de regula la nivelul extremitatilor, indicând o diateza hemoragica. Unii indivizi prezinta o te nta galbuie a tegumentelor asociata cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor salivare, în special a glandelor parotide, poate fi prezenta. Indiv izii care si p rovoaca varsaturi pot avea eroziuni ale smaltului dentar, iar altii pot avea cicatrici s au calozitati ale fetii dorsale a mâinii prin contactul cu dintii când utilizeaza mâna pentru a si provoca varsaturi. 307.1 Anorexia Nervoasa Subnutritia anorexiei nervoase si comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce la conditii medicale generale asociate importante. Acestea includ aparitia unei anemii normocitemice normocromice, deteriorarea functiei renale (asociata cu deshidratare c ronica si hipokalemie), probleme cardiovasculare (hipotensiune severa, aritmii), probleme dentare si osteoporoza (rezultând din indigestia si absorbtia redusa de calciu, reducerea secretiei de estrogen si cre sterea secretiei de cortizol). Elemente specifice culturii si sexului Anorexia nervoasa pare a fi de departe mai frecventa în tarile industrializate, în care exista abundenta de'mâncare si în care, în special pentru femei, a fi considerat atractiv este legat de a fi gracil. Aceasta tulburare este probab il mai frecven ta în Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeelanda si Africa de Su d, dar putine lucrari sistematice au examinat prevalenta ei în alte culturi. Imigrant ii din culturile în care tulburarea este rara, care au emigrat în cultu rile în care tulburarea este mai frecventa, pot dezvolta anorexie nervoasa pe masura ce ideal ul de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea, influenta manifestarile tulburarii. De exemplu, în unele culturi, perceptia perturbata a corpului sau frica de luat în greutate poate sa nu fie proeminenta, iar motivatia exprimata a restrictiei alimentare poate avea un continut diferit, cum ar fi disconfortul epigastric sau dezgustul de mâncare. Anorexia nervoasa începe rar înainte de pubertate, dar exista indicii ca severitatea perturbarilor mentale asociate poate fi mai mare printre indivizii prepubertari care dezvolta maladia. Cu toate acestea, datele sugereaza, de asemenea, ca atunci când maladia debuteaza precoce în adolescenta (între 13 si 1 8 ani), aceasta poate fi asociata cu un prognostic mai bun. Mai mult de 90% din cazurile de anorexie nervoasa survin la femei. Prevalenta Prevalenta pe viata a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%.
Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adica, cu tulburare de comportament alimentar fara alta specificatie) sunt întâlniti mai frecvent. Prevalenta anorexiei nervoase la barbati este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. Incidenta anorexiei nervoase pare a fi crescut în ultimele decenii. Evolutie Anorexia nervoasa începe de regula la jumatatea si spre finele adolescentei (etatea de 14 18 ani). Debutul tulburarii poate fi asociat cu un eveniment de vi ata stresant. Evolutia si deznodamântul anorexiei nervoase sunt extrem de variabil e. Unii indivizi cu anorexie nervoasa se recupereaza complet dupa un singur episod, altii prezinta un pattern fluctuant de luat în greutate urmat de recadere, iar alt ii experimenteaza o evolutie cronica deterioranta a maladiei, timp de multi ani. Cu timpul, în special în decursul primilor 5 ani de la debut, o fractiune semnificativa de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoasa prezinta mâncat compulsiv, indicând o trecere la subt'ipul mâncat compulsiv/purgare. O comutare sustinuta în tabloul clinic (de ex., luat în greutate plus prezenta mâncatului compulsiv si a purgarii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului în bulimie nervoasa.
UIUM! Tulburarile de Comportament Alimentar Poate fi necesara spitalizarea pentru a restabili greut atea si redresa dezechilibrele hidroelectrolitice. La indivizii internati în spitalele universitar e, mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoasa este de peste 10%. Moartea survine cel mai frecvent ca rezultat al inanitiei, suicidului sau dezechilibr ul ui electrolitic. Pattern familial Exista un risc crescut de anorexie nervoasa printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu aceasta tulburare. Un risc crescut de tulburari afective a fo st constatat, de asemenea, printre rudele biologice de grad ul I ale indivizilor cu anorexie nervoasa, în special la rudele indivizilor cu tipul de mâncat compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rat e de concordanta pentru gemenii monozigoti semnificativ mai crescute decât cele pentru gemenii dizigoti. Diagnostic diferential în diagnosticul diferential al anorexiei nervoase trebuie luate în consideratie si alte cauze posibile de pierdere semnificativa în greutate, în special când elementele prezentate sunt atipice (cum ar fi debut ul maladiei dupa etatea de 40 de ani), în conditiile medicale generale (de ex., maladii gastro intestinale, tumori cerebr ale, tumori maligne oculte si sindromul de imunodeficienta capatata [SIDA], pot surveni pierderi severe în greutate, dar indivizii cu a stfel de tulburari nu au o imagine corporala perturbata si nici dorinta de a pierde în greutate în continuare. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei intermitente a pilorului) trebuie sa fi e di stins de anorexia nervoasa, desi acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aner oxie nervoasa din cauza emacierii lor. în tulburarea depresiva majora, poate surveni o pierdere severa în greutate, dar cei mai multi indivizi cu tulburare depresiva majora nu au dorinta de a pierde compulsiv în greutate sau frica compulsiva de a nu lua în greutate, în schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar de a mânca si ocazional experienteaza o pierdere semnificativa în greutate, dar ei prezinta rar frica de a lua în greutate si perturbarea imaginii corporale cerute pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoasa. Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pent ru fobia sociala, tulburare obsesivo compulsiva si tulburarea dismorfica corporala . în mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vazut mâncând în public, ca în fobia sociala; poate prezenta obsesii sau compulsii în legatura cu alimentele, ca în tulburarea obsesivo compulsiva sau po ate fi preocupat de un defect imaginar în aspectul corpului, ca în tulburarea dismorfica corporala. Daca individul cu aneroxie nervoasa are frici sociale care sunt limit ate numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie sociala nu trebuie pus,
însa fricile sociale fara' legatura cu comportamentul alimentar (de ex., frica compulsiva de a vorbi în public) pot justifica un diagnostic aditional de fobie sociala. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo compulsiva trebuie luat în consideratie, numai daca individul prezinta obsesii si compulsii fara legatura c u alimentarea (de ex., o frica compulsiva de contaminare), iar diagnosticul de tulburare dismorfica corporala trebuie luat în consideratie numai daca desfigurare a este fara legatura cu conformatia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea ca nasul este prea mare). 307.51 Bulimia Nervoasa în bulimia nervoasa, indivizii prezinta episoade recurente de mâncat compulsiv, se angajeaza, în comportamente inadecvate pentru a evita luarea în greutate (de ex., autoprovocarea de varsaturi) si sunt preocupati de greutatea s i conformatia corpului, însa, contrar indivizilor cu anorexie nervoasa, tipul de mâncat compulsiv/purgare, indivizii cu bulimie nervoasa sunt capabili sa mentina greutatea corporala la, sau deasupra unui nivel normal minimal. Criteriile de diagnostic pentru 307.1 Anorexia Nervoasa A. Refuzul de a mentine greutatea corporala la, sau deasupra unei greutati normale minime pentru etatea si înaltimea sa (de ex., pierdere în greutate ducând la mentinerea greutatii corporale la mai putin de 85% din cea sperata sau incapacitatea de a lua în greutate plusul sperat în cursul perioadei de crestere, ducând la o greutate corporala de mai putin de 85% din cea sperata). B. Frica intensa de a nu lua în greutate sau de a deveni gras(a), chiar daca este subponderal(a). C. Perturbarea modului în care este experientata greutatea sau conformatia corpului propriu, nedatorata influentei greutatii sau conformatiei corporale asupraautoevaluariisaunegareaseriozitatii greutatiicorporaleactuale scazute. D. La femeile postmenarhice, amenoree, adica absenta a cel putin trei cicluri menstruale consecutive. (O femeie este considerata a avea amenoree, daca menstrele sale survin numai dupa administrarea de hormoni, de ex., estrogeni). De specificat tipul: Tip restrictiv: în cursul episodului actual de anorexie nervoasa, persoana nu s a angajat regulat într un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare (adica, varsaturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) Tip de mâncat compulsiv/purgare: în cursul episodului actual de anorexie nervoasa, persoana se angajeaza în mod regulat într un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare (adica, varsaturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) 307.51 Bulimia Nervoasa Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale bulimiei nervoase le constituie mâncatul compulsiv si metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul în greutate, în afara de aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bu limie nervoasa este influentata de conformatia si greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mâncatul compulsiv si comportamentele compensatorii inadecvate trebuie sa apara, în medie, de cel putin doua ori pe saptamâna, timp de cel putin 3 luni (criteriul C) . Un mâncat compulsiv exces este definit ca mâncatul într o anumita perioada de timp, a unei cantitati de mâncare care este în mod evident mai mare decât cea pe care ar mânca o cei mai multi indivizi în circumstante similare (criteriul Al). Tulburarile de Comportament Alimentar Clinicianul trebuie sa ia în consideratie contextul în care survine mîncatul, ceea ce ar putea fi considerat drept un consum excesiv la un prânz tipic, poate fi conside rat normal în timpul unei festivita ti sau prânz de vacanta. O anumita perioada de timp" se refera la o perioada limitata de timp, de regula de mai putin de 2 ore. Un singur episod de mâncat compulsiv nu trebuie sa fie restrâns la un singur loc. De exemplu, un individ poate începe un mâncat compulsiv la restaurant si sa 1 continuie apoi când ajunge acasa. Gustatul continuu de mici cantitati de mâncare de a lungul zilei nu trebuie sa fie considerat mâncat compulsiv. Desi tipul de alimente consumate în timpul mâncatului compulsiv variaza, acesta include de regula dulciuri, alimente cu un înalt continut caloric, cum ar f i înghetata sau prajiturile, însa, mâncatul compulsiv pare a fi caracterizat mai mult printr o anomalie în cantitatea de alimente consumate decât prin dorinta ardenta de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Desi indivizii cu bulimie consuma ma i multe calorii în cursul unui episod de mâncat compulsiv decât consuma persoanele fara bulimie nervoasa în cursul unei mese, fractiunile de calorii derivate din proteine, grasimi si glucide sunt similare. Indivizii cu bulimie nervoasa sunt de regula incomodati de problemele lor cu mâncatul si încearca sa si ascunde simptomele. Mâncatul compulsiv survine de regula în secret sau cât mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu planificat dinainte, si este de regula (dar nu totdeauna) caracterizat prin cons umare rapida. Mâncatul compulsiv continua pâna ce individul este inconfortabil sau dureros de satul. Mâncatul compulsiv este declansat de regula de stari afective disforice, stresori interpersonali, foamea intensa urmând unor restrictii de dieta ori unor sentimente în legatura cu greutatea, conformatia corpului si mâncarea. Mâncatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaza diparitia autocriticii si aparitia unei dispozitii depresive. Un episod de mâncat compulsiv se însoteste, de asemenea, de sentimentul de lipsa de control (criteriul A2). Un individ poate fi într o stare de frenezie în ti mpul mâncatului compulsiv, în special la începutul maladiei. Unii indivizi descriu o stare disociativa în cursul episoadelor de mâncat compulsiv sau dupa aceea. Dupa ce bulimia nervoasa a persistat câtva timp, indivizii respectivi pot relata ca episoa dele lor de mâncat compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de pierdere a controlului,' ci mai curând prin indicatori comportamentali de deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mâncatului compulsi v sau dificultatea de a stopa un mâncat compulsiv, odata ce acesta a început. Deteriorarea controlului asociata cu mâncatul compulsiv în bulimia nervoasa nu este absoluta; de exemplu, un individ poate continua sa manânce compulsiv în timp ce suna telefonul, dar înceteaza imediat când intra pe neasteptate în camera sotia (sotul) sau cel (cea) cu care împa rte camera. Alt element esential al bulimiei nervoase îl constituie uzul recurent de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul în greutate (criteriul B). Multi indivizi cu bulimie nervoasa întrebuinteaza diverse metode în tentativa lor de a compensa mâncatul compulsiv. Cea mai comuna tehnica compensatorie o constituie provocarea de varsaturi dupa un episod de mâncat compulsiv. Aceasta metoda de purgare este întrebuintata de 80% pâna la 90% dintre indivizii cu bulimie nervoasa care se pr ezinta pentru tratament în clinici le de tulburari de nutritie. Efectele imediate ale varsaturilor includ usurarea disconfortului somatic si reducerea fricii de a nu lua în greutate, în unele cazuri, voma devine un scop în sine, iar persoana va mânca compul siv pentru a vomita sau 307.51 Bulimia Nervoasa va vomita dupa ingerarea unei mici cantitati de alimente. Indivizii cu bulimie nervoasa pot utiliza o diversitate de metode pentru a si provoca varsaturi, incluzând uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de voma. Indivizii devin în general adeptii provocarii de varsaturi si, în final, sunt capabi li sa vomite dupa dorinta. Mai rar, acesti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a si provoca varsaturi. Alte comportamente de purgar e includ abuzul de laxative si d e diuretice. Aproximativ o treime dintre cei cu bulimie nervoasa fac uz de laxativ e dupa un episod de mâncat compulsiv. Mai rar, indivizii cu aceasta tulburare abuzeaza de clisme dupa episoadele de mâncat compulsiv, dar acea sta este rar metoda compensatorie întrebuintata uzual. Indivizii cu bulimie nervoasa pot posti una sau mai multe zile ori exerseaza excesiv de mult în tentativa de a compensa mâncatul compulsiv. Exercitiile pot fi considerate excesive când interfereaza cu activitati importante, când au loc la ore sau în locuri inadecvate ori când individul continua sa exerseze în dispretul traumatismelor sau al altor complicatii medicale. Mai rar, indivizii cu aceasta tulburare pot lua hormon tiroidian în tentativa lor de a evita luatul în greutate. Indivizii cu diabet zaharat si bulimie nervoasa pot omite sau reduce dozele de insulina în scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate în cursul episoadelor de mâncat compulsiv. Indivizii cu bulimie nervoasa pun un acce nt exagerat pe conformatia si greutate a corpului în autoevaluarea lor, si acesti factori sunt de regula unii dintre cei ma i importanti în determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceasta tulb urare pot semana foarte mult cu cei cu anorexie ne rvoasa sub aspectul fricii de a nu lua în greutate, al dorintei lor de a pierde în greutate si al nivelului de insatisfactie în legatura cu corpul lor. Diagnosticul de bulimie nervoasa nu va fi pus însa, când perturbarea survine numai în cursul episoadelor de anorexie nervoasa (criteriul E) . Subtipuri Urmatoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta u zului regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mâncatului compulsiv: Tip de purgare. Acest subtip descrie tablour ile clinice în care persoana s a angajat în autoprovocarea de varsaturi, în abuz de laxative, diuretice sauclisme în cu rsul episodului curent. Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice în care persoana a utilizat alte comportamente compen satorii inadecvate, cum ar fi postul sau exercitiile excesive, dar care nu s a angajat în mod regulat în varsaturi autoprovocate sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme în cursul episodului actual. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptiv e si tulburari mentale asociate. Indivizii cu bulimie nervoasa se afla de regula în cadrul seriei de greutate normala, desi unii pot fi usor subponderali sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rara, printre indi vizii obezi moderati si morbizi. Ex ista indicii, ca înaintea debutului tulburarii de comportament alimentar, indivizii cu bulimie nervoasa este foarte posibil sa fie mai supraponderali decât egalii lor. între episoadele de mâncat compulsiv, indivizii cu bulimie îsi restrâng de regula consum ul caloric si selecteaza preferential alimente le cu valoare calorica redusa [ dieta"], în timp ce evita alimentele pe care le percep ca ducând la îngrasare sau care declanseaza probabil un episod de mâncat compulsiv. Tulburarile de Comportament Alimentar ntar Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (de ex., stima de sinescazut a) sau a tulburarilor afective (în special tulburarea distimica si tulburareadepre siva majora) la indivizii cu bulimie nervoasa. La multi sau la cei mai multiindi vizi, perturbarea de dispozitie începe în acelasi timp cu, sau urmeaza aparitieibuli miei nervoase, iar indivizii îsi atribuie adesea perturbarile afective bulimieiner voase. La unii indivizi, însa, perturbarea afectiva precede clar aparitia bulimiei
nervoase. Poate exista, de asemenea, o crestere a frecventei simptomelor anxioas e(de ex., frica de situatii sociale) sau a tulburarilor anxioase. Aceste perturb ariafective si anxioase se remit frecvent dupa un tratament eficient al bulimiei nervoase. Prevalenta pe viata a abuzului sau dependentei de o substanta, implicândîn special alcoolul si stimulantele, survine la cel putin 30% dintre indivizii cu bulimienervoasa. Uzul de stimulante începe adesea în tentativa de a controla apetitu l sigreutatea. Un procent substantial de indivizii cu bulimie nervoasa au, de as emenea, elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulb uraride personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borde rline). Date de laborator asocia te. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie, niponatremie si hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin varsaturi poate duce la o alcaloza metabolica (cresterea bicarbonatul ui seric), iar provocarea frecvent a dediaree prin abuz de laxative poate cauza acidoza metabolica. Unii indivizi c ubulimie nervoasa prezinta nivele usor crescute ale amilazei serice, reflectândpro babil o crestere a isoenzimei salivare. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Varsaturile recurente duc în final la o pierdere semnificativa si permanenta asmal tului dentar, în special pe fata linguala a dintilor frontali. Acesti dinti potdev eni ciobiti si par a fi colturosi s i mâncati de molii". Poate exista, de asemenea, o frecventa crescuta a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, în s pecialglandele parotide, pot fi marite considerabil. Indivizii care si provoaca varsaturi prin stimularea manuala a reflexul ui de voma pot prezenta calozitati sau cicatr icipe fata dorsala a degetelor prin traume repetate din cauza dintilor. Miopatii cardiace si scheletale severe au fost raportate printre indivizii care uzeaza în m od regulat de sirop de ipeca pentru a si provoca varsaturi. Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cubulimi e nervoasa; este incert daca astfel de perturbari sunt în legatura cu fluctuatiile ponderale, cu deficientele nutritionale sau cu stresul emotional. Indivizii care abuzeaza în mod cronic de laxative pot deveni dependenti de uzul lo rpentru a stimula miscarile ampulei rectale. Perturbarile hidroelectrolitice rez ultânddin comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a const ituiprobleme medicale severe. Rar, dar în final fatale, complicatiile includ dilac erarileesofagiene, ruptura gastrica si aritmiile cardiace. Prolapsul rectal a fo st, deasemenea, raportat printre indivizii cu aceasta, tulburare, în comparatie cu indiviziicu bulimie nervoasa, tipul de nonpurgare, cei cu tipul de purgare este foarte posibilsa aiba probleme somatice, cum ar fi perturbarile hidroelectrolit ice. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Bulimia nervoasa a fost descrisa ca aparând, în mare, cu frecvente similar e în cele mai multe tari industrializate, incluzând Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeelanda si Africa de Sud. Putine studii au examinatpre valenta bulimiei nervoase în alte culturi, în studiile clinice asupra bulimiei 307.51 Bulimia Nervoasa nervoase, în Statele Unite, indivizii care prezinta aceasta tulburare sunt în genera l albi, dar tulburarea a fost raportata si printre alte grupuri etnice. în esantioanele clinice si populationale, cel putin 90% dintre indivizii cu bul im ie nervoasa sunt femei. Unele date sugereaza ca barbatii cu bulimie au o prevalenta mai mare a obezitatii premorbide decât femeile cu bulimie nervoasa. Prevalenta Prevalenta pe viata, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l % 3%; rata aparitiei acestei tulburari la barbati este de aproximativ 1/10 din cea a f emeilor. Evolutie Bulimia nervoasa începe de regula în ultima parte a adolescentei sau la începutul vietii adulte. Mâncatul compulsiv începe frecvent în cursul sau dupa un episod de dieta. Comportamentul perturbat de a mânca persista cel putin câtiva ani într un procent ridicat de esantioane clinice. Evolutia poate fi cronica sau intermitenta, cu perioade de remisiune alternând cu recurenta episoadelor de mâncat compulsiv. Dupa o perioa da lunga de urmarire catamnestica, simptomele multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de l an sunt asociate cu un deznodamânt mai bun pe termen lung. Pattern familial Diverse studii au sugerat o frecventa crescuta a bulimiei nervoa se, a tulburari lor afective si a abuzului si dependentei de o substanta la rudele biologice de grad ul I ale indivizilor cu bulimie nervoasa. Poate exista o tendinta familiala la obezit ate, dar acest fapt nu este stabilit definitiv. Diagnostic diferential Indivizilor al caror comportament de mâncat compulsiv survine numai în anorexia nervoasa, li se pune diagnosticul de anorexie nervoasa, tip de mâncat compulsiv/purgare si nu diagnosticul aditional de bulimie nervoasa. Pentru un individ care manânca compulsi v si se purgheaza, dar al carui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru anorexia nervoasa, tip de mâncat compulsiv/purgare (de ex., când greutatea este normala sau menstruatiile au devenit regulate) este o problema de judecata clinica, da ca cel mai corespunzat or diagnostic actual este cel de anorexie nervoasa, tip mâncat compulsiv/purgare, în remisiune partiala, sau de bulimie nervoasa. în anumite conditii neurologice sau în alte conditii medicale generale, cum ar fi sindromul Kleine Levin, exista un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exem plu, preocuparea exagerata pentru conformatia si greutatea corpului. Hiperfagia este comuna în tulburarea depresiva ma jora cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu se angajeaza în comportamente compensatorii inadecvate si nu prezinta preocuparea excesiva, caracteristica pentru conformatia si greutatea corpului. Daca sunt sat isfacute criteriile pentru ambele tulburar i, trebuie puse ambele diagnostice. Comportame ntul de mâncat compulsiv este inclus în criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a definitiei tulburarii de personalitate borderline. Daca sunt satisfacute criteriile complete pentru ambele tulburar i, ambele diagnostice pot fi puse. Tulburarile de Comportament Alimentar Criteriile de diagnostic pentru 307.51 Bulimia Nervoasa A. Episoade recurente de mîncat compulsiv. Un episod de mîncat compulsiv se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza : (1) mâncatul într o anumita perioada de timp (de ex., în decursul unei perioade de doua ore), a unei cantitati de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca o cei mai multi oameni într o perioada, similara, de timp si în circumstante similare. (2) sentimentul de lipsa de control al mîncatului în cursul episodului (de ex., sentimentul ca persoana respectiva nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât de mult manânca). B. Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luarii în greutate, cum ar fi varsaturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exercitiile excesive. C. Mâncatul compulsiv si comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în medie de cel putin doua ori pe saptamâna, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influentata de conformatia si greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasa. De specificat tipul: Tip de purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa, persoana s a angajat regulat în autoprovocarea de varsaturi sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inade cvate cum ar fi postul sau exercitiile excesive, dar nu s a angajat în mod regulat în varsaturi autoinduse sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
307.50 Tulburare de Comportament Alimentar Fara Alta Specificatie Categoria tulburarii de comportame nt alimentar fara alta specificatie este destinata tulburarilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pen tru nici una dintre tulburarile de comportament alimentar specifice. Exemplele inclu d: 1. Pentru femei, sunt satisfacute toate criteriile pentru anorexia nervoasa cu exceptia faptului ca acestea au menstruatii regulate. 2. Sunt satisfacute toate criteriile pentru anorexia nervoasa cu exceptia faptului ca, în dispretul pierderii semnificative în greutate, greutatea actuala a individului este în limite normale. 3. Sunt satisfacute toate criteriile pentru bulimia nervoasa cu exceptia faptului c a mâncatul compulsiv si mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecventa de mai putin de doua ori pe saptamâna ori pentru o durata de mai putin de 3 luni. 307.50 Tulburare de Comportament Alimentar Fara Alta Specificatie 4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de catre un individ cu greutate corporala normala dupa mâncarea unor cantitati mici de alimente (de ex., varsaturi autoprovocate dupa consumarea a doua fursecuri). 5. Mestecarea repetata si scuiparea, dar nu înghitirea unor mari cantitati de mâncare. 6. Tulburarea de mâncat compulsiv: episoade recurente de mâncat compulsiv, în absenta uzului regulat al unor comportamente compens atorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare sugerate). Tulburarile de Somn
T ulburarile de somn sunt organizate în patru sectiuni majore, în functie de etiologia presupusa. Tulburarile de somn prima re sunt acelea în care nici una din etiologiile mentionate mai jos (adica, alta tulburare mentala , o conditie medicala generala, sau o substanta) nu este responsabila. Tulburarile d e somn primare sunt presupuse a proveni din anomalii endogene în mecanismel e de generare sau reglare somn vigilitate, complicate adesea de factori conditionali. Tulburarile de somn primare sunt divizate în dissomnii (caracterizat e prin anomalii în cantitatea, calitatea sau reglarea /timing/ somnului) si parasomnii (caracterizate prin comportament anormal sau evenimente fiziologice aparând în asociere cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau cu tranzitiile somn vigilitate). Tulburarea de somn în legatura cu alta tulburare mentala implica acuza notabila a unei perturbari de som n care rezulta dintr o tulburare mentala diagnosticabila (adesea o tulburare afectiva sau o tulburare anxioasa), dar care este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata. Este posibil ca mecanismele fiziopatologice responsabile de tu lburarea mentala sa afecteze, de asemenea, reglarea somn vigilitate. Tulburarea de somn datorata unei conditii medicale generale implica acuza notabila a unei tulburari de somn care rezulta din efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale genera le asupra sistemului somn vigilitate. Tulburarea de somn indusa de o substanta implica acuze notabile de perturbare de somn care rezulta din uzul concomitent sau din încetarea recenta a uzului unei substante (inclusiv a medicamentelor). Evaluarea sistematica la indivizii care se prezinta cu acuze notabile de perturbare de somn include o evaluare a tipului specific de acuza de somn si o l uare în consideratie a tulburarilor mentale concomitente, a conditiilor medicale generale, a uzului unei substante (inclus iv a unui medicament) care pot fi responsabile de perturbarea de somn. Cinci stadii distincte de somn pot fi masurate prin polisomnografie: somnul cu miscari oculare rapide (REM) si patru stadii de somn fara miscari oculare rapide
(non REM) (stadiile l, 2,3 si 4). Stadiul l de somn NREM este o tranzitie de la starea de vigilitate la somn si ocupa aproape 5% din timpul alocat somnului de adultii sanatosi. Stadiul 2 de somn NREM, care este caracterizat prin forme de unde EEG specifice (fusuri de somn si compl exe K), ocupa aproximativ 50% din timpul rezervat somnului. Stadiile 3 si 4 de somn NREM (cunoscute, de asemenea, sub denumirea colectiva de somn cu unde lente) sunt cele mai profunde nivele de somn si ocupa aproximativ 10% 20% din timpul de somn. Somnul R EM, în cursul caruia survin majoritatea viselor asemanatoare unei naratiuni tipice, ocupa aproximativ
20% 25% din somnul total. Aceste stadii de somn au o organizare temporala caracteristica de a lungul nopt ii. Stadiile NREM 3 si 4 tind sa survina în prima treime sau în prima jumatate a noptii si cresc în durata ca raspuns la deprivarea de somn. Somnul REM survine ciclic în to t 597 Tulburarile de Somn cursul noptii, alternând cu somn NREM aproximativ la fiecare 80 100 minute. Penoadele de somn REM cr esc ca durata spre dimineata. Somnul uman variaza, de asemenea, în mod caracteristic în cursul vietii. Dupa o stabilitate relativa, cu mân cantitati de somn cu unde lente în copilarie si începutul adolescentei, continuitate a si profunzimea somnului se dete rioreaza pe masura ce adultul avanseaza în etate Aceasta detenorare este reflectata pnn cresterea vigilitatii si stadiului l de s omn si diminuarea stadiilor 3 si 4 de somn. Din aceasta cauza, etatea trebuie luata în consideratie în diagnosticarea unei tulb urari de somn la orice individ Polisomnografw este monitorizarea unor parametri electrofiziologici multipli în cursul somnului, si include în general masurarea activitatii EEG, a activitatii electrooculografice si a activitatii electromiografice Masuratori le polisomnogr afice suplimentare pot include fluxul aenan oral sau nazal, efortul respirator, miscar ile peretelui abdominal si ale plastronului costal, saturatia în oxigen a hemoglobinei
bau concentratia bioxidului de carbon exhalat, aceste masuratori sunt utilizate pentru monitorizarea respiratiei în timpul somnului si pentru a detecta prezenta s i severitatea apneii de somn Masurarea activitatii electromiografice periferice po ate fi utilizata pentru a detecta miscari anormale în timpul somnului. Cele mai m ulte
studii polisomnografice sunt efectuate în timpul orelor de somn uzuale ale persoanei adica, noaptea Studiile polisomnografice efectuate în timpul zilei sunt utilizate la cuantificarea somnolentei diurne Cel mai frecvent procedeu pentru timpul zilei îl constituie testul de latenta a somnului multiplu (TLSM), în care individul este instruit sa stea culcat într o camera întunecata si sa nu reziste somnului, acest protocol se repeta de cinci ori în cursul zilei Latenta de somn (timpul necesar pentru a adormi) este masurata la fiecare trial si este utilizat a drept indiciu al somnolentei fiziologice Inversul TLSM este, de asemenea, utilizat, în testul repetat de vigilitate sustinuta (TRVS), individul este asezat într o camer a linistita, slab luminata si ins truit sa ramâna vigil, acest protocol este repetat de mai multe ori în timpul zilei Din nou este masurata latenta somnului, dar aceasta este utilizata drept indiciu al capacitatii individului de a si mentine vigilitatea Terminologia standard pentru masurat orile polisomnografice este utilizata peste tot în textul acestei sectiuni Continuitatea somnului se refera la balanta general a a somnului si vigihtatn, în cursul unei nopti de somn Continuitatea de somn mai buna" indica un somn continuu, cu vigilitate pu tina, continuitatea de somn mai r ea" indica un somn întrerupt, cu mai multa vigilitate Masuratorile continuitatii de so mn specifice includ latenta de somn penoada de timp necesara pentru a adormi (exprimata în minute), vigilitatea intermitenta cantitatea de timp vigil dupa debu tul somnului initial (exprimata în minute) si eficienta somnului raportul dintre timpu l real petrecut dormind si timpul petrecut în pat (exprimat ca un procent, valorile numerice mari indicând o mai buna continuitate a somnului ) Arhitectura somnului s e refera la durata si distributia stadiilor specifice de somn Masuratorile arhitec turii somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn REM si ale fiecarui stad iu de somn NREM (în minute), cantitatea relativa de stadii de so mn REM si de somn NREM (exprimata ca un procent al timpului total de somn) si penoada de latenta dintre debutul somnului si prima penoada de REM (latenta REM) Textul fiecarei tulburari de somn contine o sectiune care descrie relatiile sale cu tulburarile corespunzatoare din The International Classification of Sleep Disord ers (ICSID) Diagnostic and Codmg Manual (Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS) Manual de Diagnostic si Codificare), publicat în 1990 de American Slee p Disordert. Association 307.42 Insomnia Primara Tulburarile de Somn Primare Dissomniile Dissomniile sunt tulburari primare ale initierii si mentinerii somnului sau de somnolenta excesiva, si sunt caracterizate printr o perturbare în cantitatea, cal itatea sau reglarea somnului. Aceasta sectiune include insomnia primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburarea de somn în legatura cu respiratia, tulburarea ritmului circadian al somnului si dissomnia fara alta specificatie. 307.42 Insomnia Primara Elemente de diagnost ic Elementul esential al insomniei primare îl constituie acuzarea unei dificultati în initierea sau în mentinerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaza cel putin o luna (criteriul A) si cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv în cursul altei tulburari de somn (criteriul C) ori tulburari mentale (criteriul D) si nu este datorata efect elor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale (criteriul E). Indivizii cu insomnie primara relateaza cel mai adesea o combinatie de dificultate în a ramâne adormiti si vigilitate intermitenta în timpul somnului. Mai rar, acesti indivizi se pot plânge numai de somn nereconfortant, adica, senzatia c a somnul lor este nelinistit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primara es te asociata adesea cu excitatie fiziologica sau psihologica în cursul noptii, în combinatie cu o condition are negativa pentru somn. O preocupare marcata referitoare la somn si detresa datorata incapacitatii de a dormi pot contribui l a aparitia unui cerc vicios: cu cât individul încearca mai mult sa doarma, cu atât devine mai frustrat si mai detresat, si este m ai putin capabil sa doarma. Zacut ul în patul în care individul a petrecut frecvent nopti fara somn poate cauza frustrare si excitatie conditionata. Invers, individul poate adormi mai usor când nu încearca s o faca (de ex., în timp ce priveste la televizor, citeste sau face o plimbare cu autoturismul). Unii indivizi, cu excitatie crescuta si conditionare negativa, re lateaza ca ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor si de rutinele lor vizuale. Inso mnia cronica poate duce la sentimente de stare rea a san atatii în timpul zilei (de ex. , deteriorarea afectivitatii si motivatiei, diminuarea atentiei, energiei si conce ntrarii si o crestere a fatigabilitatii si malezei). Desi indivizii au adesea acuza subi ectiva de fatigabilitate în timpul zilei, studiile polis omnografice nu demonstreaza de regu la o crestere a semnelor fiziologice de somnolenta. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Multi indivizi cu insomnie primara au un istoric de perturbare superficiala sau usoar a" de somn, înainte sa apara probleme mai persistente în legatura cu somnul. Alti factori asociati pot include preocuparea anxioasa în legatura cu sanatatea generala si sensibilitatea Tulburarile de Somn crescuta la efectele din timpul zilei ale une i pierderi a somnului usor. Pot fi prezente simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulb urare mentala specifica. Probleme interpersonale, sociale si profesionale pot apare ca rezultat al preocuparii exagerate pentru somn , iritabilitatii crescute din timp ul zilei si concentrarii reduse. Problemele cu neatentia si concentrarea pot duce la accidente. Indivizii cu insomnie severa pot avea o deteriorare functionala mai m are, o productivitate mai redusa si o utilizare crescuta a serviciilor de sanatate me ntala în comparatie cu indivizii fara acuze de somn. Indivizii cu insomnie primara pot, de asemenea, relata stres interpersonal sau în legatura cu munca. Indivizii cu insomnie primara pot avea un istoric de tulburari mentale, în special de tulburari afective si de tulburari anxioase. Insomnia primara constituie, de asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburari afective, tulburari anxioase si tulburari în legatura cu uzul unei substante, ulterioare. Indivizii cu insomnie primara uzeaza uneori de medicamente necorespunzatoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi în timpul noptii, anxioliti ce pentru a combate tensiunea sau anxietatea, si cafeina sau alte stimulante pentru a combate fatigabilitatea excesiva, în unele cazuri, acest tip de uz de substanta po ate progresa la abuz de o substanta sau la dependenta de o substanta. Date de laborator asociate. Polisomnografia poate demonstra o continuitate redusa a somnului (de ex., cresterea latentei somnului, vigilitate intermitenta crescuta si scaderea eficientei somnului), cresterea stadiului l de somn, scader ea stadiilor 3 si 4 de somn. Alte date de laborator pot include tensiunea musculara crescuta si cresterea cantitatii de activitate alfa si beta în timpu l somnului, d upa cum indica analiza EEG cantitativa. Aceste elemente trebuie sa fie interpretate în cadrul contextului de norme corespunzatoare etatii. Masuratorile polisomnografic e prezinta adesea o varietate considerabila d,e la o noapte la alta. Indiviz ii cu insomnie primara pot prezenta, de asemenea, discrepante substantiale între masuratorile subiective si polisomnografice ale cantitatii somnului, cel mai fre cvent în directia subestimarii cantitatii de somn. Unii indivizi pot relata ca dorm mai bine în laborator decât acasa, sugerând o baza conditionata pentru acuzele lor în legatura cu somnul. Indivizii cu insomnie primara nu prezinta de regula o somnolenta diurna crescuta masurabila prin testarea în laborator a somnului în comparatie cu indivizii fara nici o tulburare de somn. Alte teste psihofiziologi ce pot indica, de asemenea, o excitatie crescuta (de ex., tensiune musculara crescuta, reactivitate fiziologica excesiva la stres si cresterea ritmului metabolic). Indivizii cu insomnie primara pot avea, de asemenea, scoruri ridicate la inventarele de personalitate sau la autodescrierile psihologice (de ex., la prof ilele indicând depresia cronica usoara si anxietatea, un stil de internalizare" a rezolvarii conflictului si o focalizare somatica). Masurator ile performantei la testele neuropsihologice nu prezinta patternuri concordante de deteriorare printre indivizii cu insomnie primara. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Indivizii cu insomnie primara pot apare ca extenua ti sau cu ochii dusi în fundul capului, însa nu prezinta alte anomalii caracteristice la examenul somatic. Poate exista o incidenta crescuta a problemelor psihofiziologice în legatura cu stresul (de ex., cefalee'de tensiune, tensiune musculara crescuta, de tresa gastrica). 307.42 Insomnia Primara Elemente specifice etatii si sexului Datele anchetelor demonstreaza clar ca acuzele de insomnie devin mai frecvente odata cu avansarea în etate si mai ales printre femei. Frecventa crescânda a acuzelo r de insomnie odata cu avansarea în etate poate fi atribuita în parte cresterii procentelor de probleme în legatura cu sanatatea somatica la batrâni. Adultii tineri se plâng cel mai adesea de dificultati în a adormi, pe când adultii de etate medie si batrânii este foarte posibil sa aiba dificultati cu mentinerea somnului si destept area matinala precoce, în mod paradoxal, în dispretul frecventei mai mari a acuzelor de insomnie printre femeile în etate, studiile polisomnografice indica în general o mai buna prezervare a continuitatii somnului si somn cu unde lente la femeile în etate decât la barbatii în etate. Motivul pentru aceasta discrepanta între autorelatari si datele de laborator nu este cunoscut. Desi studiile polisomnografice sunt limita te ca importanta în evaluarea de rutina a insomniei, ele pot fi mai utile în efectuarea diagnosticului diferential al insomniei la indivizii adulti mai în etate decât la ce i mai tineri. Aceasta deoarece indivizii mai în etate au mai frecvent etiologii identificabile pentru acuz ele lor hipnice, cum ar fi miscarile periodice ale membrelor si apneea de somn. Prevalenta Exista putine date referitoare la prevalenta insomniei primare în populatia generala. Anchetele populationale indica o prevalenta pe l an a acuzelor de insomnie de 30% 45% la adulti. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ 1 10% în populatia generala adulta si de pâna la 25% la batrâni, în clinicile specializate în tulburarile de somn, aproximativ 15% 25% dintre indivizii cu insomnie cronica sunt diagnosticat i cu insomnie primara. Evolutie Factorii care precipita insomnia primara pot fi diferiti de cei care o perpetueaza. Cele mai multe cazuri au un debut cât se poate de brusc, în cursul unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primara persista ades ea mul t timp dupa ce factorii cauzali originari s au rezolvat, datorita intensificarii excitatiei si conditionarii negative. De exemplu, o persoana cu o suferinta dureroasa, care petrece o mare parte a timpului în pat si are dificultati în adormire, poate dezvolta apoi asociatii negative pentru somn. Asociatiile negative, excitatia crescuta si desteptarea din somn conditionata pot apoi persi sta dincolo de perioada de convalescenta, ducând la insomnie primara. Un scenariu similar poate apare în asociere cu i nsomnia care survine în contextul unui stres psihologic acut sau al unei tulburari mentale. De exemplu, insomnia care survine
în cursul unui episod de tulburare depresiva majora poate deveni centrul atentiei cu conditionare negativa consecutiva, iar insomn ia poate persista mult timp dup a rezolvarea episodului depresiv, în unele cazuri, insomnia primara poate apare treptat, fara un stresor clar. Insomnia primara începe de regula în perioada de adult tânar sau la etatea medie, si este rara în copilarie sau ad olescenta, în cazuri exceptionale, insomnia poate fi documentata retrospectiv pâna în coplarie. Evolutia insomniei primare este variabila. Ea poate fi limitata la o perioada de câteva luni, în special daca este precipitata de un stresor psihosocial sau med ical, care se rezolva mai târziu. Tulburarile de Somn Aproximativ 50% 75% dintre indivizii cu acuze hipnice prezinta însa simptome cronice durând mai mult de l an, iar insomnia anterioara este cel mai puternic factor de risc unic pentru insomnia act uala. Unii indivizi experienteaza o evol utie episodica, cu perioade de somn mai bun sau mai rau survenind ca raspuns la evenimente de viata, cum ar fi concediile sau stresul. Pattern familial Predispozitia pentru un somn superficial si întrerupt are o asoc iere familiala. Putinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la importanta factorilor genetici în insomnia primara . Diagnostic diferential Durata de somn normala" variaza considerabil în populatia generala. Unii indivizi, care necesita putin somn ( cei care dorm putin"), pot fi preocupati de durata somnului lor. Cei care dorm putin trebuie distinsi de cei cu insomnie primara prin lipsa lor de dificultate în adormire si prin absenta semnelor caracteristice de insomnie pr imara (de ex., desteptare din somn intermitenta, fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care d orm putin nu sunt însa informati despre necesitatea lor biologica redusa de somn si în tentativa lor de a si prelungi timpul de sedere în pat, îsi creeaza un patern de som n de insomnie. Somnolenta diurna, care este un element caracteristic al hipersomniei primare, poate surveni uneori în insomnia primara, dar nu este tot atât de severa ca în aceasta. Când somnolenta diurna este co nsiderata a fi datorata insomniei, nu se pune diagnosticul aditional de hipersomnie primara. Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru în ture ale tulburarii ritmului circadian de somn se disting de insomnia primara prin istoricul unei calatorii transmeridiane recente sau al lucrului în ture. Indivizii cu tipul de faza întârziata de somn al tulburarii ritmului circadian de somn afirma insomnie de început a somnului numai când încearca sa doarma în perioadele normale social, dar nu relateaza dificultati de adormire sau în a ramâne adormiti, când dorm în perioadele lor preferate de somn. Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, în special la adultii în etate, însa, narcolepsia implica rar ca acuza majora insomnia si se distinge de insomnia primara prin simptome de somnolenta diurna notabila, cataplexie, paralizie de somn si halucinatii în legatura cu somnul. O tulburare de somn în legatura cu respiratia, în special apneea centrala de somn poate implica o acuza de insomnie cronica si deteriorare diurna. O apneea d e somn semnificativa clinic însa este o constatare rara printre indivizii tineri si de etate medie de altfel sanatosi cu insomnie cronica (desi ea poate fi mai frecve nta la batrâni). Un istoric atent poate revela pauze periodice în respiratie în timpul somnului sau o respiratie crescendo descrescendo (respiratie Cheyne Stokes). U n istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o tulburare aditionala de somn în legatura cu respiratia. Polisomnografia poate confirma prezenta evenimentelor apneice. Cei mai multi indivizi cu tulburare de somn în legatura cu respiratia au apnee obstructiva care poate fi distinsa de insomnia primara printr un istoric de sforait sonor, pauze în respiratie în timpul somnului si somnolenta diurna excesiva. 307.42 Insomnia Primara 603 Parasomniile sunt caracterizate prin acuzarea unui comportament sau a unor evenimente inuzuale în cursul somnului, care pot duce uneori la desteptarea intermitenta din somn. însa, aceste evenimente comportam entale sunt cele care domina tabloul clinic în parasomnie, mai curând decât insomnia. Insomnia primara trebuie sa fie distinsa de tulburarile mentale care includ insomnia ca element esential sau asociat (de ex., tulburarea depresiva majora, anxietatea generalizata, schizofrenia). Diagnosticul de insomnie primara nu este pus daca insomnia survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale. O investigat ie detaliata pentru prezenta altor tulburari mentale este esentiala, înainte de a lua în consideratie diagnosticul de insomnie primara. Un diagnostic de insomnie primara poate fi pus în prezenta altei tulburari mentale actuale sau trecute, daca tulbura rea mentala este considerata a nu justifica insomnia ori daca insomnia si tulburarea mentala au o evolutie indep endenta. Când insomnia survine ca o manifestare a, si exclusiv în cursul, altei tulburari mentale (de ex., o tulburare afectiva, anxioas a, somatoforma sau psihotica), diagnosticul de insomnie în legatura cu alta tulburare mentala poate fi mai indicat. Aces t diagnostic trebuie luat în consider atie numai când insomnia este acuza predominanta si este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata; altfel, nu este necesar un diagnostic sepa rat. Elementele clinice, cum ar fi conditionarea nega tiva si igiena somnului redusa sunt mai concordante cu diagnosticul de insomnie primara, pe când simptomele semnificative clinic dar fara legatura cu somnul (de ex., dispozitia depresiva, anxietatea) si o evolutie cronica severa a insomniei sunt mai frecve nte la indi vizii cu insomnie în legatura cu alta tulburare mentala. în conditii clinice, polisomnografia nu este de regula utila în diagnosticul diferential al insomniei primare versus insomnia în legatura cu alta tulburare mentala . Insomnia primara trebu ie sa fie distinsa de tulburarea de somn datorata unei conditii medicale generale, de tip insomnie. Diagnosticul trebuie sa fie cel de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale când insomnia este considerata a fi consecinta fiziologica dir ecta a unei conditii medicale genera le specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism, insuficienta cardiaca congesti va, tulburare pulmonara obstructiva cronica) (vezi pag. 651). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul s omatic. Tulburarea de som n indusa de o substanta, de tip insomnie, se distinge de insomnia primara prin faptul ca o substanta (adica, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în legatura cu insomnia (vezi pa g. 655). D e exemplu, insomnia care survine numai în contextul unui consum excesiv de cafea, trebuie sa fie diagnosticata ca tulburare de somn indusa de cafeina, de tip inso mnie, cu debut în cursul intoxicatiei. Relatia cu Clasificarea Internationala a Tulb urarilor de Somn Insomnia primara subsumeaza un numar de diagnostice de insomnie din Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS), incluzând insomnia psihofiziologica, starea de perceptie eronata a somnului, insomnia idiopatica si unele cazuri de igiena de somn inadecvata. Insomnia psihofiziologica aminteste c el mai mult de insomnia primara, în special în termeni de desteptare si factori conditionali. Starea de perceptie eronata a somnului este o conditie caracteriza ta prin acuze de insomnie cu o discrepanta marcata între estimarile subiective si Tulburarile de Somn obiective ale somnului. Insomnia idiopatica include acele cazuri cu debut în copilarie si evolutie pe toata durata vietii, datorate probabil unei anomalii în controlul neurologic al sistemului somn vigilitate. Igiena inadecvata a somnului se refera la insomnia rezultând din practicile comportamentale care cresc vigilitatea sau perturba organizarea somnului (de ex., lucrul pâna târziu noaptea, atipeli frecvente în cursul zilei, ore neregulate de somn). Criteriile de diagnostic pentru 307.42 Insomnia Primara A. Acuza predominanta o constituie dificultatea în initierea sau mentinereasomnulu i ori somnul nereconfortant, pentru cel putin o luna. B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociata din timpul zilei) cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesionala ori în alte domenii importante de functionare. C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv în cursul narcolepsiei, tulb urarii de somn în legatura cu respiratia, tulburarii ritmului circadian de somn sau al unei parasomnii. D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale (de ex., tulburarea depresiva majora, anxietatea generalizata sau deliriumul). E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. 307.44 Hipersomnia Primara Elemente de diagnostic Elementul esential al hipersomniei primare îl co nstituie somnolenta excesiva pentru cel putin o luna si care se manifesta, fie prin episoade de somn prelungi te, ori prin episoade de somn în timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).
Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentr u a cauza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul B). Somnolenta excesiva nu trebuie sa apara exclusiv în cursul altei tulburari de somn (criteriul C) sau tulbu rari mentale (criteriul D) si sa nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substa nte ori ale unei conditii medicale generale (criteriul E). La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei mai multi indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pâna la 12 ore si este urmata apoi de desteptare dificila dimineata. Calitatea reala a somnului nocturn este normala. Somnolenta excesiva în timpul orelor normale de vigilitate ia forma unor atipeli intentionate sau a unor epis oade involuntare de somn. Masuratorile obiective demonstreaza o somnolenta fiziologica crescuta. Atipelile din timpul z ilei tind a fi relativ lungi (durând adesea o ora sau mai mult), sunt experientate ca nereconfortante si adesea nu duc la ameliorarea sta rii de vigilitate. Indivizii simt de regula somnolenta aparând dupa o perioada de timp mai curând decât ca 307.44 Hipersomnia Primara experienteaza un atac" subit de somn. Episoadele de somn nonintentional survin în situatii de substimulare si d e subactivitate (de ex., în timp ce individul ascul ta conferinte, citeste sau priveste la televizor sau conduce pe distante lungi). Hipersomnia poate duce la detresa si disfunctie semnificativa în munca si în relatiile sociale. Somnul nocturn prelungit si desteptarea dificila pot duce la dificultati în satisfacerea obligatiilor matinale. Episoadele de somn nonintention al pot fi incomodante si chiar periculoase daca, de exemplu, individul conduce sau manipuleaza o masina în timp ce survine episodul. Nivelul redus de vigilitate, car e survine în timp ce individul se lupta cu somnolenta, poate duce la eficienta, concentrare si memorie redusa în timpul activitatilor din cursul zilei. Somnolenta , atribuita adesea în mod eronat plictiselii sau lasitudinii, poate, d e asemenea, a ltera relatiile sociale si familiale. Specificant Recurenta. Acest specificant este utilizat daca exista perioade de somnolenta excesiva care dureaza cel putin 3 zile, de mai multe ori pe an, timp de cel putin 2 ani. Cei mai multi indivizi cu hipersomnie primara au simptome consistente si persistente. Din contra, forma recurenta trebuie sa fie notata daca simptomele r evin periodic timp de mai multe zile pâna la câteva saptamâni, cu perioade de simptome reaparând de mai multe ori pe an. Intre pe rioadele de somnolenta excesiva, durata somnului si vigilitatea diurna sunt normale, în forma recurenta de hipersomnie primara, cunoscuta ca sindromul Kleine Levin, indivizii pot petrece 18 20 de o re dormind sau în pat. Perioadele recurente de somnolenta s unt asociate cu alte elemente clinice caracteristice indicând dezinhibitia. Hipersexualitatea indiscri minata, incluzând avansuri sexuale inadecvate si masturbarea fatisa pot fi vazute la barbati (si mai putin la femei). Poate surveni hiperfagia compulsiva cu crest ere acuta în greutate. Iritabilitatea, depersonalizarea, depresia, confuzia si halucin atiile ocazionale au fost descrise la unii indivizi, iar comportamente impulsive pot, d e asemenea, apare. Alte forme recurente de hipersomnie pot fi vazute în ab senta acestor elemente. De exemplu, unele femei relateaza în mod regulat aparitia de perioade de hipersomnie în anumite momente ale ciclului lor menstrual. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate, în hipersomnia primara, somnul tinde a fi continuu dar nu reconfortant. Indivizii cu aceasta tulburare a dorm repede si au o buna eficienta a somnului, dar au dificultati cu desteptarea din somn dimineata, uneori fiind confuzi, iritabili sau ataxici. Aceasta deteriorare pre lungita a vigilitatii la tranzitia somn vigilitate este denumita adesea betie de somn". Somnolenta diurna persistenta poate duce la un comportament automat (de regula extrem de rutinier, de complexitate redusa), pe care individul îl efectueaz a cu posibilitatea de evocare ulterioara partiala sau absenta. De exemplu, indiviz ii pot constata ei însisi ca au condus mai multe mile de unde cred ei ca erau, inconstienti de condusul automat" pe care 1 au efectuat în minutele precedente. Desi nu sunt disponibile date precise referitoare la comorbiditatea prin tulbura ri mentale, multi indivizi cu insomnie primara au simptome de depresie care pot satisface criteriile pentru tulburarea depresiva majora. Aceasta poate fi în legat ura Tulburarile de Somn de Somn cu consecintele psihosociale ale somnolentei excesive. Indivizii cu hipersomnie sunt, de asemenea, expusi riscului de tulburari în legatura cu o substanta, în speci al în legatura cu automedicatia cu stimulante. Date de laborator asociate, în hipersomnia primara, pol isomnografia nocturna demonstreaza o durata de somn normala pâna la prelungita, latenta de somn redusa, continuitate a somnului de la normala la crescuta si distributii normale ale somnului cu miscari oculare rapide (REM) si somnului fara miscari oculare rapide (NREM). Unii indivizi cu aceasta tulburare pot avea cantitati crescute de somn cu unde lente. Perioadele de somn cu debut de REM (aparitia somnului REM în decursul a 20 de minute de la debutul somnului), perturbarile de somn în legatura cu respiratia si miscarile frecvente ale membrelor, si care întreru p somnul, nu sunt prezente. Testul de latenta a somnului multiplu (TLSM) documenteaza somnolenta fiziologica excesiva din cursul zilei, indicata de regul a prin valori medii ale latentei somnului de 5 10 minute. Somnul REM nu survine în cursul episoadelor de somn diurn. Polisomnografia nocturna si TLSM nu releva date caracteristice altor cauze de hipersomnie. în forma recurenta Kleine Levin a hipersomniei primare, studiile EEG de rutina efectuate în timpul perioadelor de hipersomnie arata o încetinire generala a ritmului de fond si bufee paroxistice de activitate teta. Polisomnografia noctur na arata o crestere a timpului de somn total si o latenta scurta a somnului REM. Studiile TLSM confirma somnolenta fi ziologica crescuta, cu latente de somn în general de mai putin de 10 minute. Perioade REM la începutul somnului pot fi observate în cursul perioadelor simptomatice. Datele examinarii somatice si conditiile medicale asociate. Indivizii cu hipersomnie primara par adesea somnorosi si pot chiar adormi în sala de asteptare a clinicianului. Un subset de indivizi cu hipersomnie primara au, de asemenea, simptome de disfunctie a sistemului nervos vegetativ, incluzând cefalei recurente de tip vascular, reactivitate a sistemului vascular periferic (fenomen Raynaud) si lesinuri. Indivizii cu forma recurenta Kleine Levin pot avea date nespecifice l a examenul neurologic incluzând diminuarea accentuata a reflexelor osteoten dinoase, dizartrie si nistagmus. Elemente specifice etatii si sexului Atipeala voluntara creste cu etatea, dar acest fenomen normal este distinct de hipersomnia primara. Sindromul Kleine Levin afecteaza barbatii de aproape trei ori mai frecvent decât femeile. Prevalenta Adevarata prevalenta a hipersomnie i primare în populatia generala nu este cunoscuta. Aproximativ 5% 10% dintre indivizii care se prezinta la clinicile de tulburari de somn cu acuze de somnolenta diurna sunt diagnosticati ca având hipersomnie primara. Forma recurenta de hipersomnie primara cunoscuta ca sindrom Kleine Levin este rara. Anchetele populationale constata o acuza de somnolenta diurna la 0,5% 5% dintre adulti, fara a lua în consideratie cauzele specifice sau diagnosticele. Dupa ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prev alenta pe viata a hipersomniei semnificative clinic este de cel putin 16%, iar incident a peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%. 307.44 Hipersomnia Primara Evolutie Hipersomnia primara începe de regula între etatile de 15 si 30 de ani, cu o progresiune graduala timp de saptamâni sau luni. Pentru cei mai multi indivizi, evolutia este apoi cronica si stabila, daca nu este început tratamentul. Aparitia altor tulburari de somn (de ex., tulburarea de somn în legatura cu respiratia) poare înrautati gradul de somnolenta. Sindromul Kleine Levin începe, de asemenea, în adolescenta si îsi poate continua evolutia sa periodica timp de decade, desi adese a se rezolva la etatea medie. Pattern familial Subgrupul de indivizi cu disfunctie vegetativa este fo arte posibil sa aiba mai mult decât alti indivizi cu insomnie primara, membri de familie cu hipersomnie primara. Sindromul Kleine Levin nu demonstreaza agregare familiala. Diagnostic diferential Durata normala" de somn variaza considerabil în populatia ge nerala. Cei care dorm mult" (adica, indivizii care necesita o cantitate de somn mai mare decât media) nu au somnolenta excesiva diurna, betie de somn sau comportament automat când obtin cantitatea necesara de somn nocturn. Daca solicitarile sociale sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne, în hipersomnia primara, din contra, simptomele de somnolenta excesiva apar indiferent de durata somnului nocturn. Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnol enta diurna foarte asemanatoare cu cele ale hipersomniei primare. O durata medie a somnului de mai putin de 7 ore pe noapte sugereaza intens un somn nocturn inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore în medie în 24 de ore sugereaza o hipersomnie primara. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaza" de regula prin duratele mai lungi de somn din zilele când sunt liberi de solicitarile social e sau profesionale, sau în concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn insuficient nu este posibil sa dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de hipersomnie primara nu trebuie sa fie pus daca este vorba de luarea în considerati e a adecvarii duratei somnului nocturn. Un diagnostic si un trial terapeutic al extensiei somnului pentru 10 14 zile poate clarifica adesea diagnosticul. Somnolenta diurna, care este un element caracteristic al hipersomniei primare, poate apare, de asemenea, în insomnia primara, dar somnolenta sau fatigabilitatea este mai putin severa la indivizii cu insomnie primara. Când somno lenta diurna este considerata a fi datorata insomniei, diagnosticul aditional de hipersomnie primara nu este pus. Hipersomnia primara si narcolepsia sunt similare cu privire la gradul somnolentei diurne, etatea la debut si evolutia stabila în decursul timp ului, dar pot fi distinse pe baza elementelor clinice si de laborator. Indivizii cu hipersomni e primara au de regula un somn mai lung si mai putin întrerupt, dificultati mai mari
la desteptarea din somn, o somnolenta diurna mai persistenta (ca opusa mai ne tu lui atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi si mai putin reconfortante si putine vise sau deloc în timpul atipelilor diurne. Din contra, indivizii cu narcolepsie au cataplexie si intrusiuni recurente de elemente de so mn REM în tranzitia dintre somn si vigilitate (de ex., halucinatii în legatura cu somnu l Tulburarile de Somn si paralizie de somn). TLSM demonstreaza de regula latente de somn mai scurte (adica, somnolenta fiziolpgica mai mare), precum si prezenta unor peri oade REM multiple la începutul somnului, la indivizii cu narcolepsie. Indivizii cu hipersomnie primara si tulburare de somn în legatura cu respiratia pot avea patternuri similare de somnolenta excesiva. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia este sug erata de un istoric de stertor puternic, pauze în respiratie în timpul somnului, traumatism cranian sau maladie cardiovasculara si prin prezenta la examenul clinic a obezitatii, anomaliilor anatomice orofaringea le, hipertensiunii sau insuficientei cardiace . Studiile polisomnografice pot confir ma prezenta evenimentelor apneice în tulburarea de somn în legatura cu respiratia (si absenta lor în hipersomnia primara). Tulburarea de somn în legatura cu ritmul circadian este adesea caracterizata prin somnolenta diurna. Un istoric de orar anormal de somn vigilitate (cu schimbarea orelor sau ore neregulate) este prezent la indivizii cu tulburarea ritmului circadian de somn. Parasomniile produc rar un somn nocturn netulburat, prelungit sau somnolenta diurna caracteris tica hipersomniei primare. Hipersomnia primara trebuie distinsa de tulburarile mentale care includ hipersomnia ca element esential sau asociat, în special, acuzele de somnolenta diurna pot surveni într un episod depresiv major cu elemente atipice si în faz a depresiva a tulburarii bipolare. Diagnosticul de hipersomnie primara nu este pus , daca hipersomnia survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale. O investigati e detaliata pentru prezenta altor tulburari mentale este esentiala, înainte de a lua în discutie diagnosticul de hipersomnie primara. Un diagnostic de hipersomnie primara poate fi pus în prezenta altor tulburari mentale curente sau a unei tulbur ari mentale anterioare, daca se considera ca tulburarea mentala nu explica hipersomnia sau daca hiper somnia si tulburarea mentala au o evolutie independenta (de ex., la un individ cu hipersomnie cronica, si care dezvolta mai târziu o tulburare depresiva majora). Din contra, când hipersomnia survine ca o manifestare a, si exclusiv în cursul, altei tulburar i mentale, diagnosticul de hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat în consideratie numai când hipersomnia este acuza principala si este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica s ep arata; altfel, nu este necesar un diagnostic separeat. în general, testele de laborator p entru somnolenta diurna la indivizii cu hipersomnie în legatura cu o tulburare mentala arata adesea nivele de somnolenta normala sau numai nivele usoare în comparati e cu indivizii cu hipersomnie primara. Hipersomnia primara trebuie sa fie distinsa de tulburarea de somn datorata unei conditii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale, când hipersomnia este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale general e specifice (de ex., obezitate morbida, tumora cerebrala) (vezi pag. 651). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de somn indusa de o substanta, de tip hipersomnie, se distinge de hipersomnia primara prin faptul ca o substanta (adica, un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic în legatura cu hipersomnia (vezi pag. 655). De exemplu, hipersomnia survenind exclusiv în contextul abstinentei de cocaina va fi diagnosticata ca tulburare de somn indusa de cocaina, de tip hipersomnie, cu debut în timpul abstinentei. 347 Narcolepsia 609 Relatia cu Clasificarea Internation ala a Tulburarilor de Somn Hipersomnia primara este analogul diagnosticului de hipersomnie idiopatica din Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS). în afara de aceasta , CITS mai include o categorie separata pentru hipersomnia recurenta, ca re este analogul formei recurente de hipersomnie primara. Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia Primara A. Acuza predominanta o constituie somnolenta excesiva pentru cel putin o luna (sau mai putin daca este recurenta), evidentiata, fie prin e pisoade pre lungite de somn, fie prin episoade de somn diurn care survin aproape zilnic. B. Somnolenta excesiva cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. C. Somnolenta excesiva nu este explicata mai bine de insomnie si nu survine exclusiv în cursul evolutiei altei tulburari de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn în legatura cu respiratia, tulburarea ritmului circadian de somn vigilitate sau parasomnia) si nu poate fi explicata printr o cantitate inadecvata de somn. D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul altei tulburari mentale. E. Perturbarea nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicam ent) sau ale unei conditii medicale generale. De specificat daca: Recurenta: daca exista perioade de somnolenta excesiva care dureaza cel putin 3 zile, survenind de mai multe ori într un an, timp de cel putin 2 ani. 347 Narcolepsia Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repet ate de somn reconfortant, cataplexia si intrusiunile recurente de elemente ale somnu lui cu miscari oculare rapide (REM) în perioada de tranzitie dintre somn si vigilitate . Somnolenta individului diminua de regula dupa un atac de somn, pentru a reveni câteva ore mai târziu. Atacurile de somn trebuie sa survina zilnic în cursul unei perioade de cel putin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), desi m ulti indivizi descriu multi ani de atacuri de somn înainte de a solicita atentie clinic a. Pe lânga somnolenta, indivizii cu narcolepsie experienteaza una sau ambele dintre cele care urmeaza: cataplexie (adica, episoade de pierdere subita, bilaterala si reversibila a tonusului muscular, care dureaza de la câteva secunde la câteva minute si sunt precipitate de regula de o emotie puternica) (criteriul Bl) ori intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu miscari oculare rapide (REM) în tranzitia dintre somn si vigilitate, mani festate prin paralizii ale muschilor v oluntari
Tulburarile de Somn ori halucinatii asemanatoare visului (criteriul B2). Multi experti în somn admit punerea diagnosticului si în absenta cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de somn REM, daca individul prezinta somnolenta patologica si doua sau mai multe perioade REM la începutul somnului, în cursul testului de latenta a somnului multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice dire cte ale unei substante (inclusiv ale unui medicament) sau altei conditii medicale generale (criteriul C). Desi narcolepsia este clasificata în capitolul dedicat de ICD conditiilor neurologice, ea este inclusa în aceasta sectiune pentru a ajuta la efectuarea diagnosticului diferential Ia indiv izii cu somnolenta excesiva, si e ste codificata pe axa I. Episoadele de somnolenta din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile si ducând la somn nonintentional în situatii inadecvate (de ex., în timp ce conduce un automobil, participa la întâlniri ori sustine o conversatie). Substimularea, situati ile de activitate redusa exagereaza de regula gradul de somnolenta (de ex., a adormi
în timp ce citeste, priveste la televizor, audiaza conferinte). Episoadele de somn dureaza în general 10 20 minute, dar pot dura chiar pâna la o ora, daca nu sunt întrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupt a" cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi atipesc intentionat în scopul menajarii somnolentei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regula 2 6 episoade de somn (intentional sau nonintentional) pe zi, când nu sunt tratati. Episoadele de somn s e suprapun de regula peste un grad normal de vigilitate, desi unii indivizi descri u în mod constant o somnolenta de diverse grade. Cataplexia apare adesea la mai multi ani dupa debutul somnolentei diurne si survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului muscular în cataplexie poate fi subtila, ducând la caderea mandibulei, pleoapelor, capului sau a membrelor, neses izata de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemene a, mai dramatica, iar individul poate scapa obiectele pe care le transporta, i se p ot deroba genunchii sau poate cadea realmente jos. Muschii respiratori si muschii oculari nu sunt afectati. Scaderea fortei musculare dureaza de regula numai câteva secunde, desi au fost descrise si perioade durând pâna la o jumatate de ora. Episoadele sunt urmate de revenirea completa la normal a fortei musculare, în timpul episoadelor cataplectice, constiinta clara si vigilit atea sunt conservat e. Indivizii pot descrie clar evenimentele si nu au nici o confuzie înainte sau dupa episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce la episoade de som n. Cataplexia este declansata de regula de un stimul emotional puternic (de ex., fu ria, surpriza, râsul). Deprivarea de somn creste de regula frecventa si severitatea episoadelor de cataplexie. Aproximativ 20% 40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaza, de asemenea, o imagerie intensa asemanatoare visului, imediat înain te de a adormi (halucinatii hipnagogice) sau imediat dupa desteptarea din somn (halucinatii hipnopompice). Halucinatiile în legatura cu somnul cele mai relatate sunt cele vizuale si încorporeaza elemente ale ambiantei reale. De exemplu, indivizii pot descrie obiecte care apar prin fisurile din pereti sau descriu obiecte care se m isca într un tablou de pe perete. Halucinatiile pot fi si auditive (de ex., auzirea de intrusi în casa) ori kinetice (de ex., senzatia de zbor). Desi halucinatiile hipnagogice s i hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie, asemenea simptome sunt, de asemenea, prezente în aproximativ 10% 15% din populatia generala. Aproximativ 30% 50% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaza, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se desteapta 347 Narcolepsia 611 611 din somn. în aceste conditii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili sa se miste sau sa vorbeasca. Ei se pot plânge, de asemenea, ca sunt incapabili sa respi re, desi diafragmul este crutat, iar respiratia continua. Trebuie notat însa ca 40% 5 0% dintre cei care dorm normal relateaza ca au avut episoade izolate de paralizie c el putin odata în cursul vietii lor. Halucinatiile în legatura cu somnul si paralizia d e somn pot surveni simultan, ducând adesea la experienta terifianta de a vedea sau auzi lucruri insolite si de a fi incapabil sa se miste. Atât halucinatiile în legatu ra cu somnul, cât si paralizia de somn, dureaza de la câteva secunde la câteva minute si se termina spontan. Ambele fenomene (imageria mentala vie si atonia muschilor scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM care se intrud în vigilitate. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Unii indivizi cu narcolepsie experienteaza somnolenta diurna generalizata între atacurile separate de somn. Ei pot afirma ca sunt capabili sa doarma în orice moment si în orice situatie. Comportamentul automat, în care individul se angajeaza în activitate fara s a fie pe deplin constient, poate surveni ca rezultat al somnolentei profunde. Indivizii p ot conduce, conversa sau chiar lucra în timpul episoadelor de comportament automat. Vise vii, intense, frecvente, pot surveni în timpul somnului nocturn. Indivizii cu narcolepsie experienteaza adesea un somn nocturn fragmentat, ca rezultat al unor desteptari spontane sau al miscarilor periodice ale membrelor. Mai rar, indivizi i pot prezenta ca principala acuza, insomnia mai curând decât hipersomnia. Indivizii cu narcolepsie pot ezita sa se angajeze în activitati sociale, din cauza fricii de a nu adormi sau de a nu avea un episod de cataplexie. Ei pot, de aseme nea, tinde sa previna atacurile de cataplexie prin exercitarea unui control asupra emotiilor lor, ceea ce poate d uce la o lipsa generalizata de expresivitate care interfereaza cu relatiile sociale. Narcolepsia poate limita sever functionarea în timpul zilei din cauza atacurilor de somn incontrolabile repetate, a comportamentului automat si a episoadelor de cataplexie . Indivizii cu narcoleps ie risca sa fie vatamati accidental sau sa vatame pe altii din cauza adormirii în sit uatii periculoase (de ex., în timp ce conduc un automobil sau manipuleaza un utilaj). O tulburare mentala concomitenta sau un istoric de alta tulbu rare mentala poate fi constatata la aproximativ 40% dintre indivizii cu narcolepsie. Tulburarile ce le mai frecvent asociate sunt tulburarile afective (în special tulburarea depresiva major a si distimia), urmate de tulburarile în legatura cu o substanta si anxietatea generalizata. Un istoric de parasomnii, cum ar fi somnambulismul, bruxismul (strângerea mandibulei si scrâsnitul din dinti), tulburarea de comportament din somnul cu miscari oculare rapide (REM) si enurezisul, pare a fi mai frecvent la indivizii cu narcolepsie. Date de laborator asociate. Datele din testul de latenta a somnului multiplu (TLSM) includ o latenta de somn medie de mai putin de 5 minute si o aparitie a somnului REM în cursul a doua sau mai multe atipeli pe un TLSM de cinci atipeli. Aceste criterii TLSM vor identifica corect doi din trei indivizi cu narcolepsie.
Studiile polisomnografice nocturne demonstreaza frecvent latente de somn de mai putin de 10 minute si perioade REM la începutul somnului. Datele suplimentare la polisomnografie pot include desteptari tranzitorii frecvente, scaderea eficiente i somnului, cresterea stadiului l de somn, cresterea somnului REM si cresterea Tulburarile de Somn frecventei miscarilor oculare în cursul perioadelor REM ( densitatea REM"). Miscari periodice ale membrelor si episoade de apnee de somn sunt remarcate adesea, dar ultimele apar mai putin frecvent decât în tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Indivizii cu narcolepsie pot prezenta diferente în amplitudinea sau orarul functionarii ci rcadiene masurate prin temperatura inter na a corpului si activitatea motorie. Tiparea antigenului leucocitar uman (HLA) al indivizilor cu narcolepsie arata prezenta de HLA DQB1*0602. Acest marker este prezent la aproape toti indivizii c u narcolepsie si cataplexie si este independent de etnia rasiala. Insa, HLA DQB1* 0602 este prezent numai la 40% dintre indivizii cu narcolepsie fara cataplexie si est e prezent în 20% 25% din populatia generala. Alti markeri HLA variaza în termenii sensibilitatii si specificitatii lor la diferite grupe rasiale. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Indivizii cu narcolepsie pot parea ca dorm în cursul interviului clinic si al examinarii, si pot adormi realmente în sala de asteptare sau în cabinetul medical, în cursul episoadelor de cataplexie, indivizii pot cadea de pe scaun si pot avea o vorbire dizartrica sau pleoapele cazute. Elemente specifice etatii Hiperactivitatea poate fi unul dintre semnele prezente la copii cu somnolenta diurna. Elementele clinice de nucleu si datele de laborator din narcolepsie la c opii sunt similare cu cele de la adulti. Cataplexia si somolenta diurna usoara pot fi însa mai dificil de identificat la copii decât la adulti. Prevalenta Studiile epidemiologice indica o preval enta de 0,02% 0,16% pentru narcolepsie în populatia adulta, cu rate egale la barbati si la femei. Evolutie Somnolenta diurna este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie si devine de regula semnificativa clinic în cursul adolescentei, însa, la o an aliza at enta, unele grade de somnolenta pot fi prezente chiar de la etatea de prescolar sau sc olar mic. Debutul dupa etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie, somnolenta excesiva nu poate fi identificata însa ca simptom al maladiei. Ac easta poate explica de ce la multi indivizi, narcolepsia este diagnosticata pentru pri ma data la multi ani dupa debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acuti sau al terarile acute ale orarului de somn vigilitate premerg debutul în aproape jumatate din cazu ri. Cataplexia poate apare concomitent cu somnolenta, dar cel mai adesea apare la lu ni, ani sau chiar decade de la debutul somnolentei. Halucinatiile în legatura cu somnu l si paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburarii si p ot sa n u apara la unii indivizi. Somnul nocturn întrerupt apare de regula târziu în cursul tulburarii , adesea când indivizii se afla în anii 40 sau 50 ai vietii lor. Somnolenta excesiva a narcolepsiei are o evolutie stabila în timp. Aparitia altor tulburari de somn (de ex., miscarile periodice ale membrelor sau tulburarea de somn în legatura cu respiratia) poate înrautati gradul de somnolenta, în timp ce tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regula o evolutie stabila, desi unii indivizi relateaza o diminuare a simptomelor sau c hiar 347 Narcolepsia 613 613 o disparitie completa a lor dupa multi ani. în mod similar, halucinatiile în legatur a cu somnul si paralizia de somn se pot remite în timp ce somnolenta diurna si atacurile de somn persista. Pattern familial Date din studiile HLA si studiile familiale sugereaza clar rolul factorilor gene tici în aparitia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil multifactorial. Aproximativ 5% 15% dintre rudele biologice de gradul I ale probanzilor cu narcolepsie au alte tulburari.Aproximativ 25% 50% dintre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburari caracteri zate prin somnolenta excesiva (cum ar fi hipersomnia primara). Diagnostic diferential Narcolepsia trebuie sa fie diferentiata de variatiile normale ale somnului, deprivarea de somn, alte tulburari de somn primare si de tulburarea de somn în legatura cu alta tulburare mentala, de tip hipersomnie. Multi indivizi simt o oa recare somnolenta în timpul zilei, în special dupa amiaza, când survine o crestere a somnolentei fiziologice. Astfel de indivizi nu au însa somnul irezistibil la alte ore ale zilei si pot lupta" contra somnolentei lor printr un efort mental sau fizic cres cut, în general ei nu experienteaza cataplexie, halucinatii în legatura cu somnul sau paralizii de somn. Episoade de scadere a fortei musculare pot surveni si la indi vizii fara narcolepsie. Desi glumele si râsul sunt cei mai tipici declansatori ai catapl exiei, episoadele care sunt declansate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survi n în contextul efortului fizic este putin probabil sa reprezinte o cataplexie veritab ila. Deprivarea de somn de orice cauza produce somnolenta diurna. Narcolepsia trebuie sa fie diagnosticata, numai daca individul a prezentat un ritm regulat d e somn vigilitate, cu o cantitate adecvata de somn nocturn. Deprivarea de somn si orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinatii în legatura cu somnul sau la paralizie de somn, dar nu la cataplexie. Gradul de somnolenta diurna poate fi similar la indivizii cu narcolepsie si hipersomnie primara. In comparatie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu hipersomnie primara relateaza în general un somn nocturn prelungit si mai putin întrerupt. Somnolenta diurna din hipersomnia primara consta din perioade de somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai putina urgenta decât atacurile" de somn din narcolepsie si sunt mai putin frecvent asociate cu vise. Indivizii c u hipersomnie primara nu prez inta cataplexie, halucinatii în legatura cu somnul ori paralizie de somn. Polisomnografia nocturna confirma un somn mai putin întrerupt si o latenta REM normala la indivizii cu hipersomnie primara, iar TLSM nu arata perioade REM la începutul somnului. Indivizii cu tulburarea de somn în legatura cu respiratia experienteaza adesea o somnolenta excesiva care este egala ca marime cu cea a indivizilor cu narcolep sie. în plus, multi indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de somn. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia se distinge de narcolepsie printr un istoric de stertor intens, pauze în respiratie care întrerup somnul noctur n, episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, si absenta simptomelor accesorii, cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile ) la indivizii cu tulburare de somn în legatura cu respiratia. Daca un individ prezinta un istoric indubitabil de narcolepsie împreuna cu date polisomnografice Tulburarile de Somn confirmante (REM la începutul somnului), si exista, de asemenea, proba de tulburare de somn în legatura cu respiratia în cursul polisomnografiei, ambele diagnostice pot fi puse. Daca un individ are activitate REM la începutul somnului si apnee de somn în cursul polisomnog rafiei, dar nu are sindromul complet al narcolepsiei, atunci trebuie pus numai diagnosticul de tulburare de somn în legatura cu respiratia. Indivizii cu hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala pot relata o somnolenta excesiva si vise intense, în special episoadele depresive majore cu elemente atipice si tulburarea bipolara, cel mai recent episod depresiv, comport a adesea o necesitate intensa de somn în cursul zilei. Indivizii cu tulburari afecti ve au de regula însa un somn nocturn perturbat desi p relungit, în contrast cu somnul fragmentat, scurt, din narcolepsie. Atipelile diurne nu sunt reconfortante la indivizii cu tulburari afective, în plus, acesti indivizi nu au simptomele accesor ii caracteristice narcolepsiei (de ex., cataplexia), desi indivi zii care au tulbur are depresiva majora cu elemente psihotice se pot plânge de halucinatii în apropierea somnului, dar si în alte momente. Studiile polisomnografice ale indivizilor cu tulburari afective pot revela o latenta REM scurta, dar de regula nu atât de scurt a ca aceea vazuta în narcolepsie. Latenta somnului nocturn este, de asemenea, mai lunga la indivizii cu tulburari afective, în fine, testarea diurna cu TLSM arata u n grad mai redus de somnolenta fiziologica si perioade REM la începutul somnului rare la indivizii cu tulburari afective. Deci, somnolenta" la acesti indivizi par e a fi mai mult o manifestare a lentoarei psiho motorii si anergiei. Uzul sau abstinenta de substante (inclusiv de medicamente) pot produce unele simptome de narcolepsie. Agoni stii colinergici (inclusiv pesticidele anricoline ste razice) pot întrerupe continuitatea somnului si creste somnul REM. Efecte similare pot rezulta din întreruperea brusca a agentilor anticolinergici, inclusiv a antidepresivelor triciclice. Reserpina si me tildopa pot creste somnul REM si produce somnolenta. Abstinenta de stimulante poate produce o somnolenta severa. Un diagnostic de tulburare de somn indusa de o substanta, de tip hipersomnie, poate fi justificat daca simptomele sunt considerate a fi datorat e efectelor fi ziologice directe ale unei substante (vezi pag. 655). Invers, un diagnostic de narcolepsie nu trebuie pus daca individul ia sau a încetat recent sa ia astfel de substante. Narcolepsia trebuie sa fie distinsa de tulburarea de somn datorata une i conditi i medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de som n datorata unei conditii medicale generale, când simptomele sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale specifice (de e x., traumatism cranian închis sau tumora hipotalamica (vezi pag. 651). Relatiile cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Diagnosticul de narc9pelsie din Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS) include aceleasi elemente esential e ca si diagnosticul DSM IV. 780.59 Tulburarea de Somn în legatura cu Respiratia Criteriile de diagnostic pentru 347 Narcolepsie A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel putin
3 luni. B. Prezenta uneia sau a ambelor, din cele ce urmeaza: (l)cataplexie (adica, scurte episoade de pierdere bilaterala a tonusului muscular, cel mai adesea în asociere cu o emotie intensa); (2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu miscari oculare rapide (REM) în tranzitia de la somn la vigilitate, manifestate fie prin halucinatii hipnopompice sau hipnagogice, ori paralizie de somn, la începutul sau la terminarea episoadelor de somn. C. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale altei conditii medicale general e. 780.59 Tulburarea de Somn în legatura cu Respiratia Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de somn în legatura cu respiratia îl constituie întreruperea somnului, ducând la somn olenta excesiva sau, mai putin frecvent, la insomnie, considerata a fi datorata anomaliilor de ventilatie din timpul somnulu i (de ex., apneea de somn sau hipoventilatia alveolara centrala) (criteriul A). Ac easta întrerupere a somnului nu trebuie sa fie exp licata mai bine de o tulburare mental a si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente) sau ale unei conditii medicale generale care produce simptome de somn printr un alt mecanism decât respiratia anormala (criter iul B). Somnolenta excesiva este cea mai frecventa acuza pe care o prezinta indivizii cu tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Somnolenta rezulta din desteptarile frecvente din timpul somnului nocturn, pentru ca individul încearca sa respire normal. Somnolenta este. mai evidenta în situatiile de relaxare, cum ar fi acelea în care individul citeste sau priveste la televizor. Incapacitatea individului de a controla somnolenta poate fi evidenta la întrunirile plicticoase sau în timp ce vizioneaza filme, piese de teatru ori audiaza concerte. Când somnolenta este extrema, persoana respectiva poate adormi în timp ce converseaza, manânca, merge sau conduce un vehicul. Atipelile tind a fi nereconfortante si pot fi acompaniate de o cefalee surda la desteptare . Pot exista, însa, variatii consider abile în intensitatea somnolentei. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ, care se arata a fi mândru de faptul ca poate dormi oriunde si oricând. Insomnia, desteptarile frecvente sau somnul nereconfortant sunt mai putin frecvente decât somnolenta diurna ca acuza prezentata de indivizii cu tulburare de somn în legatura cu respiratia. Unii indivizi se pot plânge de dificultate în respiratie, în timp ce se afla în decubit dorsal sau dorm. Evenimentele respiratorii anormale din timpul tulburarii de somn în legatura cu respiratia includ apnei (episoade de încetare a respiratiei), hipopnei (încetinire 616 Tulburarile de Somn Tulburarile de Somn anormala a respiratiei sau respiratie superficiala) si hipoventilatie (nivele sa nguine anormale ale oxigenului si bioxidului de carbon). Au fost descrise trei forme de tulburare de somn în legatura cu respiratia: sindromul de apnee de somn obstructiva, sindromul de apnee de somn centrala si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala. Un termen mai vechi, sindromul Pickwick, a fost utilizat pen tru a descrie indivizii obezi cu o combinatie de sindrom de apnee de somn obstructiv a si hipoventilatie care desteapta din somn ca si hipoventilatie în legatura cu somn ul. Sindromul de apnee de somn obstructiva este cea mai frecventa forma de tulburare de somn în legatura cu respiratia. Acesta este caracterizat prin episoade repetate de obstructie a cailor aeriene superioare (apnei si hipopnei) în cursul somnului. Stimulul central pentru respiratie si miscarile respiratorii ale toracelui si abdomenului este prezervat. Acest sindrom survine de regula la indivizii supraponderali si duce la acuza de somnolenta excesiva. Sindromul de apnee de somn obstructiva se caracterizeaza prin stertor intens sau scurt e anhelatii (gâfâie li) alternând cu perioade de silentium respirator care dureaza de regula 20 30 secunde. Stertorul este cauzat de respiratia printr o cale aeriana obstruata pa rtial. Perioadele de silentium sunt cauzate de apneile obstructive, cu încetare a respira tiei cauzata de obstructia completa a caii aeriene. De regula, stertorul intens este prezent de mai multi ani, adesea din copilarie, iar cresterea severitatii sale p oate face pe individ sa solicite examinarea medicala. Stertorul este în mod frecve nt suficient de intens pentru a perturba somnul celor din imediata apropiere, încetar ea respiratiei, durând uneori mai mult de 60 90 secunde, si asocierea cu cianoza pot fi, de asemenea, motive de preocupare pentru partenerii de pat. Terminarea evenimentului apneic poate fi asociata cu roncusuri resuscitative" intense, anhelatii, suspine sau murmure, ori miscari ale întregului corp. Partenerul de pat trebuie sa se mute în alt pat sau în alta camera, ca urmare a faptului ca este afect at de stertorul, anhelatiile si miscarile individului. Indivizii cei mai afectati s unt inconstienti de intensitatea stertorului, de dificultatea în respiratie si de dest eptarile frecvente din somn. însa, unele persoane, în special persoanele în etate, sunt extrem de constiente de perturbarea de somn si se prezinta cu acuza unor desteptari frecvente si somn nereconfortant. Unii indivizi fara obstructie franca a ca'ilor aeriene prezinta desteptari din somn asociate cu cresterea rezistentei cailor ae riene (denumita uneori sindrom de rezistenta a cailor aeriene superioare sau desteptar i din somn în legatura cu un evenimen respirator). Acesti indivizi au multe caracteristi ci clinice comune cu indivizii cu sindromul apneii de somn obstructive. Sindromul apneei de somn centrale este caracterizat prin încetarea episodica a ventilatiei în cursul somnului (apnei si hipopnei) fara obstructia cailor aeriene.
Asadar, în contrast cu evenimentele apneice obstructive, apneile centrale nu sunt asociate cu miscari respiratorii continue ale peretelui toracic si abdominal si survin mai frecvent la persoanele în etate, ca rezultat al unor conditii cardiace sau neurologice care afecteaza reglarea respiratorie. Indivizii se prezinta cel mai adesea cu acuze de insomnie datorata desteptarilor repetate, pe c are ei le pot asocia sau nu cu dificultatile respiratorii. Indivizii cu apnee de somn centrala pot avea un s tertor usor, dar care nu este o acuza proeminenta. Sindromul de hipoventilatie alveolara centrala este caracterizat printr o deteri orare a controlului ventilator care duce la nivele anormal de scazute ale oxigenului arterial, înrautatite în plus prin somn (hipoventilatie fara apnei sau hipopnei). Pulmonii indivizilor cu aceasta tulburare au proprietati mecanice normale. Aceas ta forma survine cel mai frecvent la indivizii supraponderali, si poate fi asociata ~cu o acuza, fie de somnolenta excesiva, fie de insomnie. 780.59 Tulburarea de Somn în legatura cu Respiratia Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asocia te. Individul cu tulburare de somn în legatura cu respiratia se poate plânge de disconfort nocturn în piept, de senzatie de asfixie, de sufocare ori de anxietate intensa în asociere cu eveniment e apneice sau cu hipoventilatia. Miscarile corpului asociate c u dificultatile în respiratie pot fi violente, iar indivizii cu tulburarea de somn în legatura cu respiratia sunt descrisi adesea ca dormitori nelinistiti. Indivizii cu aceasta t ulburare se simt de regula nereconfortati la desteptare, si pot afirma ca sunt mai extenu ati dimineata decât atunci când merg la culcare. Ei pot, de asemenea, descrie betie de somn (adica, dificultate extrema în a se destepta, confuzie si comportament inadecvat). Este comuna uscarea severa a gurii, ceea ce determina adesea persoan a sa bea apa în cursul noptii sau dimineata, la desteptare. Nicturia survine cel mai adesea odata cu progresiunea simptomelor. Cefaleile matinale generalizate, surde , pot dura l sau 2 ore dupa desteptare. Somnolenta poate duce la perturbarea memoriei, concen trare redusa, iritabilitat e si modificare de personalitate. Tulburarile afective (în special, tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica), tulburarile anxioase (în special, panic a) si dementa sunt asociate frecvent cu tulburarea de somn în legatu ra cu respiratia . Indivizii pot avea, de asemenea, o reducere a libidoului si a capacitatii de ere ctie. Rar, disfunctia erectila este acuza prezentata a sindromului de apnee de somn obstructiva. Copiii cu tulburare de somn în legatura cu respiratia pot ave a întârziere în dezvoltare si dificultati de învatare, atentie scazuta si comportament hiperactiv. Somnolenta diurna excesiva poate duce la accidente (de ex., a adormi în timp ce conduce un vehicul) si poate cauza, de asemenea, o deteriorare sociala s i profesionala severa, care duce la pierderea serviciului, la probleme maritale si familiale, si la scaderea performantei scolare. Date de laborator asociate. Fiecare dintre sindroamele majore ale tulburarii de somn în legatura cu respiratia produce anomalii sp ecifice, în sindromul de apnee de somn obstructiva, polisomnografia nocturna indica episoade apneice mai lungi de 10 secunde ca durata (de regula 20 40 secunde), cu rare episoade durând pâna la câteva minute. Hipopneile sunt caracterizate printr o reducere a fluxului de a er. Ambele tipuri de evenimente sunt asociate cu o reducere a saturatiei oxihemo glo binei. Sindromul de apnee de somn centrala poate include respiratia Cheyne Stokes (adica, un pattern de respiratie periodica constând din apnee, un episod d e hiperventilatie de 10 60 secunde consecutiv apneii si o reducere graduala a ventilatiei, culminând cu o alta apnee). în sindromul de hipoventilatie alveolara centrala, survin perioade de reducere a respiratiei durând pâna la câteva minute, cu desaturarea persistenta în oxigen a sângelui arterial si cresterea nivelelor de bioxid de carbon. Alte elemente ale polisomnografiei nocturne la indivizii cu tulburarea de somn în legatura cu respiratia includ durata scurta a somnului, desteptari frecvente, cresterea cantitatii stadiului l de somn si reducerea cantitatilor de somn cu unde lente si de somn cu miscari oculare rapide (REM). Desteptarile care survin la terminarea evenimentelor apneice si de hipoventilati e pot fi foarte scurte (câteva secunde). Apneea, hipopneea si hipoventilata pot produce si alte perturbari: desaturarea oxihemoglobinei, anomalii EEG, cresterea presiunii arteriale pulmonare si sistemice, si desteptari tranzitorii, pe masura ce individul termina un episod d e Tulburarile de Somn perturbare respiratorie, în timpul somnului, survin frecvent aritmii cardiace la indivizii cu tulburare de somn în legatura cu respiratia si pot include aritmii sinusale, contractii ventriculare premature, bloc atrioventricular sau stop sinu sal. Bradicardia urmata de tahicardie este observata frecvent în asociere cu episoadele apneice. Desteptarile nocturne frecvente si desaturarea oxihemoglobinei pot duce la somnolenta excesiva care poate fi detectata prin testul de latenta a somnului multiplu (TLSM) sau alte teste de somnolenta. Latenta de somn medie la TLSM este adesea de mai putin de 10 minute si poate fi de mai putin de 5 minute (în mod normal este de 10 20 minute). Masuratorile gazului în sângele arterial în stare de vigilitate sunt de regula normale, dar unii indivizi cu sindrom de apnee de somn obstructiva sau cu sindrom de hipoventilatie pot avea hipoxemie sau hipercarbie în stare de vigilitat e. Cefalometria cu raze X, imagistica cu rezonanta magnetica (RMN), tomografia computerizata (TC) si endoscopia cu fibre optice, pot indica obstructia cailor aeriene superioare. Testarea cardiaca poate indica existenta unei alterari a fun ctiei ventricolului drept. Indivizii pot avea, de asemenea, valori crescute ale hemoglobinei sau hematocritului din cauza hipoxem iei nocturne repetate. Datele polisomnografice de la copii difera de cele de la adulti prin aceea ca cei mai m ulti copii prezinta o respiratie grea, hipoventilatie obstructiva partiala cu desatur ari ciclice, hipercapnie, miscari paradoxale si stertor. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Majoritatea indivizilor cu sindrom de apnee de somn obstructiva si cu sindrom de hipoventilatie alveolara centrala sunt supraponderali si observa o crestere în severitatea simptomelor, odata cu cresterea greutatii corporale, îngustarea cailor aeriene superioare poate surveni din cauza grosimii excesive a tesuturilor moi. în special indivizii cu dimensiuni mari ale nasului (de ex., o circumferinta a nasu lui mai mare de 17 inci la un barbat si mai mare de 16 inci la o femeie) sunt expusi unui risc mai mare de a prezenta apnee de somn obstructiva. Sindromul de apnee de somn obstructiva, care survine la indivizii cu greutate corporala normala sau subnormala, sugereaza o obstructie a cailor aeriene superioare datorata unei anomalii structurale localizate, definibile, cum ar fi o malformatie maxilo mand ibulara ori o hipertrofie adenotonsilara. Obstructia cailor aerie nenazale poate fi, de asemenea, prezenta. Indivizii pot avea o respiratie sonora, chi ar în stare vigila. Refluxul gastroesofagian cu pirozis" dureros sever poate surveni în sindromul de apnee de somn obstructiva, în asociere cu efortul de a restabili respiratia în timpu l somnului. Indivizii cu sindrom de apnee de somn centrala sunt mai pu tin frecven t supraponderali sau nu au obstructii demonstrabile ale cailor aeriene superioare.
Hipertensiunea sistemica cu presiune diastolica crescuta este asociata frecvent cu tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Unii indivizi, în special cei cu maladie pulmonara obstructiva cronica sau cu hipoventilatie alveolara, au în mod continuu valori scazute ale saturatiei în oxigen în timpul somnului si sunt predispusi la dezvoltarea de hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta (cor pulmonale), congestie hepatica si edeme gambiere asociate. Indivizii cu tulburare de somn în legatura cu respiratia pot avea o anomalie subiacenta în controlul neurologic al musculaturii cailor aeriene superioare sau a l ventilatiei în timpul somnului. Tulburarile care afecteaza controlul ventilatiei s e manifesta de regula ca sindrom de apnee centrala de somn. Unii indivizi cu condi tii neurologice au o leziune specifica afectând controlul muschilor faringieni, care poate duce la sindromul de apnee de somn obstructiv a. 780.59 Tulburarea de Somn în legatura cu Respiratia Tulburarea de somn în legatura cu respiratia poate fi asociata cu conditii medicale generale sistemice sau neurologice. De exemplu, apneea de somn obstructiva poate rezulta din marirea limbii dato rata acromegaliei, tesutului tiroidian lingual sau chisturilor, ori paraliziei corzilor vocale, asa cum se ob serva în sindromul Shy Drager. Functia cardiaca, deteriorata din cauza reducerii debitulu i cardiac, poate duce la apnee de somn ca în conditiile ne urologice care afecteaza controlul respiratiei de catre trunchiul cerebral, cum ar fi siringobulbia sau t umorile de trunchi cerebral. Elemente specifice etatii si sexului La copiii mai mici, semnele si simptomele tulburarii de somn în legatura cu respiratia (aproape exclusiv sindrom de apnee de somn obstructiva) sunt mai subtile decât cele de la adulti, iar diagnosticul este mai dificil de stabilit. La copii, polisomnografia este extrem de utila în confirmarea diagnosticului. Stertorul, car e este caracteristic sindromului de apnee de somn obstructiva al adultului, poate sa nu fie prezent. Desteptarile agitate si posturile de somn anormale, cum ar fi dormitul cu capul pe mâini si cu capul pe genunchi, survin frecvent. Enurezisul nocturn este, de asemenea, com un si trebuie sa destepte suspiciunea unui sindro m de apnee de somn obstructiva, daca survine la un copil care era anterior uscat noaptea. Copiii pot, de asemenea, prezenta somnolenta diurna excesiva, desi aceasta nu este atât de frecventa si de pronuntata ca la adulti. Respiratia diurna
orala, dificultatea în deglutitie si articularea defectuoasa în vorbire sunt, de asemenea, elemente comune la copii. La copiii sub etatea de 5 ani, simptomele di urne cum ar fi somnolenta si problemele de comportament, dific ultatile de atentie si
învatare si cefaleile matinale sunt cel mai adesea în centrul atentiei. La examenul somatic, poate fi observat pectum excavatum si coastele iesite în afara. Daca este
asociat cu o hipertrofie adenotonsilara (cea mai frecventa cauza d e apnee de so mn obstructiva la copii), poate fi observat faciesul adenoid" tipic cu o expresie stupida, edeme periorbitare si respiratie orala. Sindromul de apnee de somn obstructiva este mai frecvent la etatea medie, la barbatii supraponderali si la copi ii prepubertari cu amigdale hipertrofice. îmbatrânira duce la o crestere a frecventei, atât a elementelor apneice obstructive, cât si a celor centrale, chiar printre indivizii sanatosi asimptomatici. Deoarece un anumit grad de apnee poate fi normal odata c u îmbatrânirea, rezultatele polisom nog rafice trebuie sa fie interpretate în acest context. Pe de alta parte, simptomele semnificative clinic de insomnie si hipersomnie trebuie sa fie investigate, indi ferent de etatea individului, iar diagnosticul de tulbu rare de somn în legatura cu respiratia trebuie sa fie pus, daca o perturbare respiratorie explica cel mai bi ne simptomele. La adulti, proportia barbati/femei cu sindrom de apnee de somn obstructiva merge de la 2:1 la 4:1. Printre copiii prepubertari nu exi sta diferente de sex. La adulti, evenimentele apneice centrale par a fi mai frecvente la barbati decât la f emei, desi aceasta diferenta este mai putin evidenta dupa menopauza. Prevalenta Prevalenta tulburarii de somn în legatura cu respiratia, asociata cu apneea de somn obstructiva, este estimata a fi de 1% 10% în populatia adulta, dar poate fi si mai mare la indivizii mai în etate. Prevalenta tulburarii de somn în legatura cu Tulburarile de Somn respiratia variaza considerabil în functie de pragul d e frecventa al evenimentelo r apneice. Prevalenta sindromului de apnee de somn centrala nu este cunoscuta precis, dar este estimata a fi 10% din rata sindromului de apnee de somn obstruc tiva. Evolutie Sindromul de apnee de somn obstructiva poate surveni la orice etate, dar cei mai multi indivizi care se prezinta pentru examinare sunt în etate de 40 60 ani (la f emei, este foarte posibil sa apara apneea de somn obstructiva dupa menopauza). Apneea de somn centrala este observata mai frecvent la indivizii mai în etate, cu maladii ale sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilatie alveolara centrala si sindromul de apnee de somn centrala pot apare la orice etate. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia are un debut insidios, progresiune graduala si evolutie cronica. Cel mai adesea, tulburarea este prezenta deja de m ulti ani, în momentul diagnosticarii. Rezolvarea spontana a sindromului de apnee de somn obstructiva a fost relatata odata cu pierderea în greutate, dar de regula evolutia este progresiva si poate duce în final la moarte prematura printr o mala die cardiovasculara sau aritmie. Sindromul de apnee de somn centrala are, de asemenea, o evolutie cronica nonremitenta, desi tratamentul conditiilor medicale subiacente poate ameliora pertu rbarea respiratorie. Adultii cu sindrom de hipoventilatie alveolara centrala au o evolutie mai lent progresiva. Pattern familial A fost descrisa o tendinta familiala la sindromul de apnee de somn obstructiva. Diagnostic diferential Tulburarea de somn în le gatura cu respiratia trebuie sa fie diferentiata de alte cauze de somnolenta, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primara si tulburarea ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia poate fi diferentiata de narcolepsie prin absent a cataplexiei, a halucinatiilor în legatur a cu somnul si a paraliziei de somn, si prin prezenta unui stertor intens, anhelatie în timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiratie superficiala în somn. Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt în mod caracteristic mai scurte, mai reconfortante, si cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia prezinta apnei caracteristice sau hipoventilatie în cursul studiilor polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce la mu ltiple perioade de REM la începutul somnului în cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie si tulburare de somn în legatura cu respiratia. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia poate fi distinsa de hipersomnia primara si de tulburarea rit mului circadian de somn pe baza prezentei datelor clinice sau de laborator ale sindrom elor de apnee de somn obstructiva, de apnee de somn centrala ori de hipoventilatie alveolara centrala. Diagnosticul diferential exact, între hipersomnia primara si tulburarea de somn în legatura cu respiratia, poate necesita studii polisomnografi ce. Hipersomnia în legatura cu episodul depresiv major poate fi distinsa de tulburarea de somn în legatura cu respiratia prin prezenta sau absenta altor simprome caracteristice (de ex., dispozitie depresiva si pierderea interesului înt r un episod depresiv major si stertorul si anhelatia în cursul tulburarii de somn în legatura cu respiratia). 780.59 Tulburarea de Somn în legatura cu Respiratia Indivizii cu tulburarea de somn în legatura cu respiratia trebuie, de asemenea, sa fie diferentiati de alti adulti asimptomatici care sforaie. Aceasta diferenti ere poate fi facuta pe baza acuzei de insomnie sau hipersomnie prezentate, a intensitatii mai mari a sterorului si prezentei unui istoric caracteristic, a se mnelor si simptomelor de tulburare de somn în legatura cu respiratia. Pentru indivizii care se plâng de insomnie, insomnia primara poate fi diferentiata de tulburarea de somn în legatura cu respiratia prin absenta acuzelor (ori a relatarilor de la parteneri i de pat) de dificultate în respiratie în timpul somnului si absenta istoricului, a semne lor si simptomelor caracteristice de tulburare de somn în legatura cu respiratia. Atacurile de panica nocturne pot include simptome de anhe latie sau de sufocare în timpul somnului, care pot fi dificil de distins clinic de tulburarea d e somn în legatura cu respiratia, însa, frecventa mai redusa a episoadelor, excitatia vegetativa intensa si lipsa somnolentei excesive diferentiaza atacurile de panic a nocturna de tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Polisomnografia la indivizii cu atacuri de panica nocturna nu releva patternuri tipice de apnee, hipoventilatie sau desaturare în oxigen caracteristice tulburarii de somn în legatur a cu respiratia. Tulburarea hiperactiviztate deficit de atentie la copii poate include simptome de inatentie, deteriorare scolara si hiperactivitate, toate fiind simptome si al e apneii de somn a copilariei. Prezenta altor semne si simptome de apnee de somn a copilariei (de ex., respiratie dificila sau stertor în timpul somnului si hipertro fie adenotonsilara) ar trebui sa sugereze prezenta unei tulburari de somn în legatura cu respiratia. Diagnosticul de tulburare de somn în legatura cu respiratia este adecvat în prezenta unei conditii medicale generale care cauzeaza insomnie sau hipersomnie prin mecanismul deteriorarii ventilatiei în cursul somnului. De exemplu, un indivi d cu hipertrofie amigdaliana, care are dificultati de somn în legatura cu stertorul si apneile de somn obstructive trebuie sa primeasca diagnosticul de tulburare de so mn în legatura cu respiratia, pe axa I, si de hipertrofie amigdaliana, pe axa IE. Din contra, tulburarea de somn datorata unei conditii medicale generale este adecvat a, daca o conditie medicala generala sau neurologica cauzeaza simptome în legatura cu somnul printr un alt mecanism decât perturbarea respiratiei. De exemplu, indivizii cu artrita sau insuficienta renala se pot plânge de insomnie sau hipersomnie, dar aceasta nu rezulta din alt erarea respiratiei în cursul somnului.
Uzul sau abstinenta de o substanta (inclusiv de medicamente) poate produce insomnie sau hipersomnie similare celor din tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Un istoric atent este de regula suficient pentru a i ndica substanta relevanta, iar urmarirea atenta indica perturbarea de somn dupa întreruperea substantei, în alte cazuri, uzul unei substante (de ex., alcool, barbiturice, benzodiazepine sau tabac) s a aratat a fi asociat cu tulburarea de somn în legatu ra cu respiratia. Un individ cu simptome si semne concordante cu tulburarea de somn
în legatura cu respiratia trebuie sa primeasca acest diagnostic, chiar în prezenta uzului concomitent al unei substante care exacerbeaza conditia. Relatia cu Clasificarea Inter nationala a Tulburarilor de Somn Tulburarea de somn în legatura cu respiratia este identificata în trei sindrome mai specifice din Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS): sindromul de apnee de somn obstructiva, sindromul de apnee de somn centrala si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala. Tulburarile de Somn Criteriile de diagnostic pentru 780.59 Tulburarea de Somn în Legatura cu Respiratia A. întrerupere a somnului, ducând la somnolenta excesiva sau insomnie, care este considerata a fi datorata unei conditii respiratorii în legatura cu somnul (de ex., sindromul de apnee de somn obstructiva sau sindromul de hipoventilatie alveolara centrala). B. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale altei conditii medicale generale (alta decât o tulburare în legatura cu respiratia). Nota de codificare: A se codifica, de asemenea, tulburarea de respiratie în legatura cu somnul, pe axa III. 307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn Veghe) Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii ritmului circadian de somn îl constituie un pattern persistent sau recurent de întrerupere a somnului, care rezulta dintr o inadecvare între sistemul de somnvi gilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, si solicitarile externe referitoare la orariul si durata somnului, p e de alta parte (Criteriul A), în contrast cu alte tulburari primare de somn, tulburarea ritmului circadian de somn nu rezulta din mecanisme care genereaza somnul si vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvari circadiene, indivizii cu acea sta tulburare se pot plânge de insomnie în a numite momente ale zilei si de somnolenta excesiva în altele, cu deteriorarea rezultanta în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare sau detresa subiectiva marcata (criteriul B). Problemele somnului nu sunt explicate mai b ine de alte tulburari de somn ori de alte tulburari mentale (criteriul C) si nu sunt datorate efectelor fiziologice d irecte ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale (criteriul D). Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn tre buie rezervat acelor prezentari în care individul are o deteriorare sociala sau profesionala semnificat iva, sau o detresa marcata în legatura cu perturbarea somnului. Indivizii variaza foart e mult sub aspectul capacitatii lor de a se adapta la schimbarile si solicitarile cotidiene. Multi, daca nu cei mai multi indivizi cu simptome de tulburare a somnului în legatura cu ritmul circadian nu solicita tratament si nu prezinta simptome de suficienta severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se prezinta pentru examinare din cauza acestei tulburari sunt cel mai adesea afecta ti de severitatea sau persistenta simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca muncitorii care lucreaza în ture sa se prezinte pentru examinare dupa ce au adormi t în timpul serviciului sau în timp ce conduceau un vehicul. Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaza în primul rând pe istoricul clinic, incluzând patternul de activitate, somnul, atipelile si timpul liber". 307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de So mn (anterior Tulburarea Ritmului Somn Veghe) Istoricul trebuie, de asemenea, sa examineze tentativele anterioare de acomodare cu simptomele, cum ar fi încercarile de avansare a orarului de somn vigilitate în tipu l de faza de somn întârziat. Calendarele destinate consemnarii orelor de somn si vigilita te sau diagramele de somn sunt adesea un auxiliar util în diagnostic. Subtipuri Tipul de faza de somn întârziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn se caracterizeaza printr o întârziere a ritmurilor circadiene, inclusiv a ciclului somn vigilitate, în raport cu cererile societatii. Masurarile ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura interna a corpului, nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn vigilitate (de regula, întârziat) al individului reflecta aceasta întârziere. Indivizii cu acest subtip se presupune ca au o capacitate diminuata anormal pentru orele de somn vigilitate în avans de faza (adica, de a deplasa somnul si vigilitatea spre ore mai timpurii) o ri o alterare în alinierea uzuala a somnului cu alte ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, acesti indivizi se culca" de regula la ore târzii si au mari dificultati în a deplasa aceste ore de somn mai înainte. Faza circadiana de somn este stabila: indivizii se vor culca si se vor destepta la ore concordante, desi târzii când sunt lasati la dispozitia propriului lor orar de somn (de ex., în weekend sau în concediu).Indivizii afectati se plâng de dificultate în a adormi la ore acceptabile social, dar odata ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exista dificultati în desteptarea la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabila sa destepte individul din somn). Multi indivizi cu aceasta tulburare vor fi cronic deprivati de somn, ca rezultat al necesitatii de a se destepta dimineata pentru obligatiile sociale si ocupationale. Poate surveni somnolenta în timpul perioadei de vigilitate dorite. Tipul de decalaj de fus orar. în acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn, ciclul circadian de somn vigilitate endogen este normal, iar tulburarea apare din conflictul dintre parternul de somn si vigilitate generat de sistemul circadian si patternul de somn cerut de o zona orara noua. Indivizii cu acest tip se plâng de o inadecvar e între orele dorite si cele cerute de somn si vigilitate. Severitatea inadecvarii este proportionala cu numarul de zone orare traversate, cu maximum de dificultati notate adesea dupa calatoria prin opt sau mai multe fuse orare în mai putin de 24 de ore. C alatoria spre est (avansarea orelor de somn vigilitate) este de regula, pentru cei mai multi indivizi, mai dificil de tolerat decât calatoria spre vest (amânarea orelor de somn vigilitate). Tipul de lucru în ture. în acest tip de tulburare a ritmului circa dian de somn, ciclul circadian de somn vigilitate endogen este normal, iar tulburarea provine din conflictul dintre patternul de somn si vigilitate generat de sistemul circadian si patternul dorit de somn si vigilitate cerut de lucrul în ture. Orariile de tura de noapte (cu revenirea la orariul de zi, câteva zile mai târziu) si orariile de ture prin rotatie sunt cele mai perturbante, deoarece ele forteaza somnul si. vigilitatea în pozitii circadiene aberante, si previn orice adaptare constanta. Muncitorii c u aceste ture au de regula o durata de somn mai scurta si perturbari mai frecvente în continuitatea somnului decât muncitorii care lucreaza dimineata sau dupa amiaza. Invers, acesti indivizi se pot simti somnorosi sau pot adormi în timpul perioadei de vigi litate dorite, Tulburarile de Somn adica în mijlocul turei de lucru de noapte. Orariile de lucru care implica ture care se roteaza mai lent sau rotarea la turele anterioare în mod progresiv (adica, noapte, dupa amiaza, zi) (tura III tura II tura I) sunt, de asemenea, asociate cu un grad mare de perturbare a somnului si alte acuze, decât alte tipuri de orarii de ture prin rotatie. Inadecvarea circadiana a tipului de lucru
în ture este apoi exacerbata de timpul de somn insuficient, de solicitarile sociale si familiale, uzul de alcool si de perturbarile ambientale (de ex., telefonul, vacarmul traficului) în timpul orelor de somn intentionate. Tip nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie sa fie indicat daca este prezen t alt pattern de perturbare circadiana de somn (de ex., faza de somn avansat, pattern de somn vigilitate de non 24 ore ori un pattern somn vigilitate neregulat). Un pattern de faza de somn avansat" este analogul tipului de faza de somn întârziat, dar în d irectie opusa: indivizii se plâng de capacitatea de a fi vigili, seara, si de desteptare spontana
la primele ore ale diminetii. Parternul de somn vigilitate non 24 ore" denota un ciclu liber continuu: orarul de somn vigilitate urmeaza perioada de ritm circadian endogen de peste 24 ore, în dispretul prezentei semnalelor unui timp de 24 ore în ambianta. Contrar parternului de somn vigilitate stabil al tipurilor de faza de somn întârziat sau avansat, orariile de somn vigilitate ale acestor indivizi devin progresiv întârziate în raport cu ora 24 a orologiului, ducând la o modificare a patternului de somn vigilitate si la o schimbare a acuzelor de somn vigilitate în zilele urmatoare (de ex., mai multe zile de insomnie la începutul somnului, urmate de zile cu som nolenta în cursul zilei, urmate de zile de dificultate în a fi vigil seara). Patternul de somn vigilitate neregulat" indica absenta unui pattern identificabil de somn si vigilitate. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate, în tipul de faza de somn întârziat, în mod frecvent, indivizii merg târziu la culcare si se desteapta târziu în week end uri sau în concedii, cu o reducere a dificultatilor în debutul somnului si dificultate în desteptare. Ei vor da multe exemple de dificultati la scoala, la se rviciu sau în societate provenind din incapacitatea lor de a se destepta la orele cerute social. Daca se desteapta mai din timp decât ora dictata de sistemul circadian de cronometrare, individul poate prezenta betie de somn " (adica, dificultate extrem a în a se destepta, confuzie si comportament inadecvat). Functionarea urmeaza adesea o faza întârziata, cu un pic al eficientei survenind târziu, spre seara. Tipul de fus orar poate fi mai frecvent la indivizii care sunt tipi m atinali". Acesta este asociat adesea de simptome ca deteriorarea concentrarii si memoriei,
deteriorarea coordonarii, debilitate, ameteala, cefalee, fatigabilitate, maleza,
scaderea apetitului si indigestie. Aceste simptome pot fi în legatura nu numai cu inadecvarea circadiana, dar si cu alte conditii ale calatoriei cum ar fi depriva rea de somn, uzul de alcool si cafeina si scaderea presiunii aerului ambiental în avion. Performanta este adesea deteriorata, urmând patternul care ar fi trebuit sa fie prevazut de ritmurile circadiene endogene subiacente. Tipul de lucru în ture, de asemenea, poate fi mai frecvent la indivizii care sunt ciocârlii matinale". Concentrarea si atentia, eficienta si agilitatea sunt adesea deteriorate în cursul orelor de vigilitate dor ite, dupa patternul care ar fi pred icat de ritmurile circadiene endogene subiacente. Calitatea redusa a vietii si disfuncti a în rolurile social, familial si ocupational sunt observate la muncitorii care lucre aza în 307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn Veghe) ture, în special la cei care au dificultati de somn. Lucrul în ture este un factor d e risc pentru somnolenta în legatura cu munca si cu accidentele de vehicul cu motor. Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descris mai întâi la indivizii orbi, si în special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroza retrocrista linianasau enucleere chirurgicala) ca opusi celor cu un anumit grad de perceptie luminoasa constienta. Atipirea si insomnia survenind regulat apar când ritmurile circadiene endogene ale individului (care sunt usor mai lungi decât 24 ore) ies di nfaza cu ciclul lumina întuneric si orele de somn vigilitate corespunzatoare soci al. Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantitati crescute de alcool, sedative hipnotice sau stimulante în încercarea de a si control a tendintele de somn vigilitate fazate necorespunzator. Uzul acestor substante poa te, în schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de som n. Tipul de faza de somn întârziat a fost asociat cu elemente de personalitateschizoida , schizotipala si evitanta, în special la adolescenti si, de asemenea, cusimptome depresive si cu tulburari depresive. Patternul de somn vigilitate de non24 ore" si patternul neregulat de somn vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu
aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru în ture pot precipi tasau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulb uraripsihotice. Lucrul în ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive. Date de laborator asociate. Studiile somnului ofera rezultate diferite în functie de timpul când sunt efectuate. Pentru indivizii cu tipul de faza de somn întârziat, studiile efectuate în orele de somn preferate vor fi în esenta normale pentru etatea
respectivilor. Insa, când sunt studiati la orele de som social normal, acesti indi viziau o latenta prelungita de somn, o eficienta a somnului redusa (datorata în sp ecialdificultatilor de început ale somnului), o durata redusa a somnului, iar la u nii indivizi, exista o latenta de somn REM moderat scurtata. Procedeele de laborator
destinate sa masoare faza pacemaker ului circadian endogen (de ex., temperatura interna a corpului, nivelele de melatoni na plasmatica) releva întârzierea fazeiaste ptate în reglarea acrofazei (peak time) si nadirului, când indivizii sunt studiati în cursul perioadelor de somn vigilitate uzuale, în plus, timpul de desteptare poat efi întârziat în comparatie cu alte ritmuri c ircadiene. Când sunt studiati în timpul orelor de somn din cursul unei saptamâni de lucruuzuale, indivizii cu tipul de lucru în ture au de regula o latenta de somn normalasau scur ta, o durata de somn redusa si perturbari mai frecvente ale continuitatii somnului în comparatie cu indivizii de aceeasi etate cu patternuri de somn nocturn n ormale". Exista o reducere specifica a stadiilor 2, 3 si 4, si a somnului REM în multe cazuri. S a constatat ca patternurile polisomnografice la cei care lucreaz a în ture ramân stabile si peste un interval de 2 ani, sugerând nici adaptare niciînrautati re. Masurarile somnolentei fiziologice, cum ar fi testul de latenta de somn multiplu (TLSM) arata un grad ridicat de somnolenta în timpul orelor de vigilitate dorita (de ex., în timpul turei de noapte). Dupa o perioada de adaptare la unprogr am diurn normal, acesti indivizi au un somn nocturn normal si nivelenormale ale somnolentei diurne. Când sunt studiati în timpul orelor uzuale de lucru în ture în ambianta lor uzuala, cei care lucreaza în ture prezinta modificari însi ncronizarea clara a ritmurilor lor circadiene în comparatie cu patternurile diurne normale. Aceste patternuri duc însa rar, daca nu chiar niciodata la o orientare nocturna completa. Interventii, cum ar fi lumi na stralucitoare pot comuta ritmu rilecircadiene endogene în faze cu comutare nocturna, dar nu amelioreaza în modneces ar acuzele sau performanta subiectului. Lucrul în tura de noapte poate fiasociat c u cresterea nivelelor trigliceridelor sau colesterolul ui. Tulburarile de Somn Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaza o latenta de somn crescuta, deteriorarea eficientei somnului, reducerea somnului REM si reduceri minore în somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de b aza în decurs de 1 2 saptamâni si sunt mai severe în cursul calatoriei simulate spre est (adica or e de somn avansat) decât al calatoriei simulate spre vest (adica, ore de somn întârziat). Alte date de laborator, încluzând ritmurile circadiene ale melatonin ei, temperatura interna a corpului, vigilenta si performanta, iau, de asemenea, câteva zile sau saptamâni pentru a se adapta dupa tipul de decalaj de fus orar simulat. Patternul de somn vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracteriz at prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului, secrtetiei de melatonina si tendintei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri a u o perioada usor mai lunga decât 24 ore, similara cu a indivizilor deprivati de somn observati în conditii experimentale si lipsiti de orice indiciu temporal. Indivizi i cu pattern de faza de somn avansat, dupa cum este de asteptat, prezinta un orar mai precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum si o scurtare a perioadei ritmu lui circadian endogen. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale. Nu sunt descrise nici un fel de date specifice pentru tulburarea ritmului circadian de somn. Cei care lucreaza în ture pot pare trasi la fata sau somnorosi si pot avea un.exces de perturbari cardiovasculare si gastrointestinale, incluzând gastrita si ulcerul pep tic. Rolul cafeinei si consumului de alcool si alterarea patternurilor de alimentare nu au fost evaluate pe deplin în aceste cazuri. Lucrul în ture a fost asociat cu factori d e risc pentru tulburari cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea, patternurile de pres iune sanguina de 24 ore fara panta", cresterea lipidelor aterogenice si modificari electrocardiografice anormale (prelungirea intervalului QT). De asemenea, poate fi asociat cu o usoara crestere a riscului pentru o tulburare cardiovasculara reala , desi nu toate studiile au constatat asa ceva. Patternul de somn vigilitate non 24 ore " survine adesea la indivizii orbi, în special la cei care nu percep lumina. Tulbura rea ritmului circadian de somn poate exacerba conditiile medicale generale. Elemente specifice etatii Debutul tipului de faza de somn întârziat survine cel mai adesea în ultima parte a copilariei si începutul perioadei de adult. Simptomele lucrului în ture si ale schimbarii de fus orar sunt descrise adesea ca fiind mai severe sau mai usor de indus în conditii de laborator în ultima parte a etatii medii si la indivizii mai în e tate în comparatie cu adultii tineri. Adultii mai batrâni prezinta, de asemenea, tulburar i de somn polisomnografic mai severe urmând simularii unei schimbari de fus orar în laborator, dar ritmurile lor circadiene par a se adapta în aceeasi masura ca si c ele ale adultilor mai tineri. Patternul de faza de somn avansat" creste, de asemenea, cu etatea. Aceste date pot rezulta din deteriorarea în legatura cu etatea a somnul ui nocturn si scurtarea perioadei circadiene endogene. Prevalenta Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fos t bine stabilita prevalenta. Procentele frecven tei pentru tipul de faza de somn întârziat în populatia anchetata au variat larg, mergând de la 0,1 % la 4% la adulti si pâna la 7% la adolescenti. Pâna la 60% dintre cei care lucreaza în tura de noapte pot avea tipul de lucru în ture. 307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn Veghe) Evolutie Tipul de faza de somn întârziat debuteaza de regula în adolescenta, putând urma unui stresor psihosocial. Fara interventie, tipul de faza de somn întârziat dureaza de reg ula ani sau decenii, dar se poate corecta" si de la sine, data fiind tendinta fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu etatea. Tratamentul poate normaliza adesea orele de somn, cel putin temporar, dar exista o vulnerabilitate permanenta la a reveni la orele întârziate de somn si la alte simptome. Tipul de lucru în ture persista de regula atât timp cât individul lucreaza conform acestui orar. Disparitia simptomelor survine în general în decursul a 2 saptamâni de la revenirea la un orar de somn vigilitate diurn normal. Datele experimentale si din teren referitoare la schimbarea de fus orar indica faptul ca este necesara aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul circadian sa se resincronizeze la noua ora locala. Diferitele ritmuri circadiene (cum ar fi temperatura interna a corpului, nivelul hormonal, agilitatea si patternurile de somn) se readapteaza în proportii diferite. Pattern familial Un istoric familial poate fi prezent în pâna la 40% dintre indivizii cu tipul de faza de somn întârziat. A fost identificata o forma familiala de tip de faza de somn avansat segregând ca o trasatura dominanta autosomala cu penetranta crescuta. Diagnostic diferential Tulburarea ritmului circadian de somn trebuie sa fie distinsa de patternurile normale de somn si de adaptarile normale urmând unei schimbari în orar. Cheia unor astfel de distictii se afla în persistenta perturbarii si în prezenta si gradul de deteriorare sociala sau profesionala. De exemplu, multi adolescenti si adulti tineri mentin orare de somnvigilitate întârziate, dar fara detresa sau interferenta cu rutinele scolare sau de activitate profesionala. Mai mult decât atât, multi indivizi se caracterizeaza ei însisi ca fiind bufnite de noapte" sau ciocârlii matinale", din cauza preferintei lor fie pentru ore de somn târzii, sau timpurii. Aceste tendinte în sine nu justifica diagnosticul de tip de faza de somn întârziat sau de pattern de faza de somn avansat". Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experien teaza în mod persistent detresa sau deteriorare semnificativa clinic si care au dificultati în a si schimba parternul de somn vigilitate. în mod similar, aproape oricine calatoreste pe fuse orare va experienta o dereglare tranzitorie a somnului. Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie sa fie rezervat indivizilor cu perturbari de somn severe asociate si dereglarea activitatii profesionale. 627
Tipul de faza de somn întârziat trebuie sa fie diferentiat de patternurile voluntare de ore de somn întârziat. Unii indivizi, care îsi amâna voluntar mersul la culcare pentru a participa la activitati sociale sau profesionale, se pot plânge de dificultate în desteptare. Când le este permis sa o faca, acesti indivizi adorm usor si din timp si, dupa o perioada de recuperare a somnului, nu au dificultati semnificative în a se destepta dimineata, în astfel de cazuri, problema primara de patternurile voluntare de ore de somn întârziat. Unii indivizi, care îsi amâna voluntar mersul la culcare pentru a participa la activitati sociale sau profesionale, se pot plânge de dificultate în desteptare. Când le este permis sa o faca, acesti indivizi adorm usor si din timp si, dupa o perioada de recuperare a somnului, nu au dificultati semnificative în a se destepta dimineata, în astfel de cazuri, problema primara o constituie mai curând deprivarea de somn decât o tulburare a ritmului circadian de somn. Alti indivizi (în special copiii si adolescentii) pot, în mod voluntar, s a si schimbe orele de somn pentru a evita scoala sau solicitarile familiei. Parternul de dificultate în desteptare dispare când activitatile dorite sunt programate în orele Tulburarile de Somn diminetii, în mod similar, copiii mai mici, implicati în controverse circumscrise situa tio nai cu parintii, se'pot prezenta ca având tipul de faza de somn întârziat. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru în ture trebuie sa fie distinse în principal de alte tulburari de somn primare, cum ar fi insomnia primara si hipersomnia primara. Istoricul de schimbare de fus orar sau de lucru în ture, fara somn perturbat de alte programe, ofera de regula suficiente probe pentru a exclu de aceste alte tulburari, în unele cazuri, alte tulburari de somn primare, cum ar fi tulburarea de somn în legatura cu respiratia sau miscarile periodice ale membrelor, pot complica tipurile de lucru în ture sau de schimbare de fus orar. Aceasta posibilitate trebuie suspectata când revenirea la un program diurn normal nu duce la ameliorarea simptomelor în legatura cu somnul. Alte tipuri de tulburare a ritmului circadian de somn, cum ar fi parternul de somn vigilitate non 24 ore" si patternul neregulat de somn vigilitate", se disting de tipul de faza de somn întârziat prin patternul sta bil de ore de somn vigilitate întârziat, caracteristic acestuia din urma. Patternurile de somn întârziat sau avansat care survin exclusiv în timpul altei tulburari mentale nu sunt diagnosticate separat. De exemplu, un individ cu tulburare depresiva majora poate avea ore de somn întârziat similare cu ale celor cu tipul de faza de somn întârziat, dar daca parternul de somn siurvine numai în cursul episodului depresiv major, un diagnostic aditional de tulburare a ritmulu i circadian de somn nu este justificat. La fel, un individ care experienteaza o exacerbare acuta a schizofreniei poate avea un partern de somn vigilitate foart e neregular, dar daca acest pattern de somn este asociat numai cu exacerbarea, nu va fi pus un diagnostic aditional de tulburare a ritmul ui circadian de somn. Substantele (inclusiv medicamentele) pot cauza întârzierea debutului somnului sau a desteptarii, dimineata. De exemplu, consumarea de cafeina sau de nicotina seara, poate întârzia debutul somnului, iar uzul de medicamente hipnotice la mijlocul noptii poate întârzia ora de desteptare din somn. Un diagnostic de tulburare de somn indusa de o substanta poate fi luat în consideratie, daca perturbarea de somn este considerata a fi consecinta fiziolog ica directa a unui uz regulat de o substan ta si justifica o atentie clinica separat a (vezi pag. 655). Conditiile medicale generale cauzeaza rar întârzieri sau avansari fixe al e orarului de somn vigilitate si de regula nu creeaza dificultati în efectuarea diagnosticului diferential. Relatia cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS) include categorii pentru sindromul de faza de somn întârziat, tulburarea de somn în legatura cu lucrul în ture si cu sindromul schimbarii de fus orar ( jet lag), si categorii spe cifice pentru alte trei tulburari ale ritmului circadian de somn (parternul neregulat d e somn vigilitate, sindromul de faza de somn avansat si sindromul de somn vigilita te non 24 ore). 307.47 Dissomnie Fara Alta Specificatie Criteriile de diagnostic pentru 307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn A. Un pattern de dereglare persistenta sau recurenta a somnului, ducând la somnolenta excesiva sau la insomnie, care se datoreaza unei inadecvari între orarul de somn vigilitate cerut de ambianta persoanei si patternul sau circadian de somn vigilitate. B. Perturbarea somnului cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. C. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul evolutiei altei tulburari de somn sau al altei tulburari mentale. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei conditii medicale generale. De specificat tipul: Tip de faza de somn întârziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului si ore de desteptare târzie, cu incapacitatea de a adormi si de a se destepta la o ora dorita, mai matinala. Tip de schimbare de fus orar: somnolenta si v igilitate care apar la o ora inadecvata a zilei în raport cu ora locala, survenind dupa calatorii repetate peste mai mult decît un fus orar. Tip de lucru în ture: insomnie în timpul perioadei de somn major, asociata cu lucrul în tura de noapte ori cu schim bari frecvente ale turei de lucru. Tip nespecificat 307.47 Dissomnie Fara Alta Specificatie Categoria de dissomnie fara alta specificatie este rezervata pentru insomniile, hipersomniile sau tulburarile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pent ru n ici o dissomnie specifica.Exemplele includ: 1. Acuzele de insomnie sau hipersomnie semnificative clinic si atribuibile unor factori ambientali (de ex., zgomotul, lumina, întreruperile frecvente). 2. Somnolenta excesiva, atribuibila unei deprivari de somn progres ive. 3. Sindromul picioarelor nelinistite": acest sindrom se caracterizeaza prin dorinta de a misca picioarele sau bratele asociata cu senzatii inconfortabile descrise d e regula ca fiori, furnicaturi, reptatii, arsuri sau prurit. Miscarile frecvente a le membrelor apar în efortul de a usura senzatiile dezagreabile. Simptomele se agraveaza când individul sta linistit seara sau noaptea si se amendeaza temporar prin miscare. Senzatiile inconfortabile si miscarile membrelor pot întârzia adormirea sau desteapta in dividul din somn si duc la somnolenta sau fatigabilitate în cursul zilei. Studiile asupra somnului demonstreaza miscari periodice involuntare ale membrelor în cursul somnului la majoritatea indivizilor cu sindromul picioarelor nelinistite. Un mic numar de indivizi prezinta anemie sau reducerea stocului de fier seric. Studiile electrofiziologic e pe nerv periferic si .morfologia cerebrala globala sunt de regula normale.
Tulburarile de Somn Sindromul picioarelor nelinistite poate surveni într o forma idiopatica sau poate fi asociat cu conditii medicale generale sau neurologice, incluzând sarcina normala, insuficienta renala, artrita reumatoida, o maladie vasculara periferica sau o disfunctie de nerv periferic. Fenomenologic, cele doua forme sunt indistinctibile. Debutul sindromului picioarelor nelinistite are loc în cea d e a doua sau a treia decada, desi pâna la 20% dintre indivizii cu acest sindrom pot avea simptome înainte de etatea de 10 ani. Prevalenta sindromului picioarelor nelinistite este de 2% 10% în populatia generala si este de peste 30%
în populatia medicala'generala. Prevalenta creste odata cu etatea si este aceeasi la barbati si la femei. Evolutia este marcata de stabilitatea sau înrautatirea simptomelor odata cu etatea. Un istoric familial p ozitiv exista în 50% 90% dintre indivizi. Diagnosticul diferential major include akatisia indusa de medicamente, neuropatia periferica si crampele nocturne ale picioarelor, înrautatirea nocturna si miscarile periodice ale membrelor sunt mai frecvente în sindromul picioarelo'r nelinistite decât în akatisia indusa de medicamente sau în neuropatia periferica. Contrar sindromului picioarelor nelinistite, crampele nocturne ale picioarelor nu se prezinta cu dorinta de a misca piciarele si nici miscarile picioarelor nu sunt frecvente. 4. Miscarile periodice ale membrelor: miscarile periodice ale membrelor sunt contractii scurte, repetate, de mica amplitudine ale membrelor, în special ale extremitatilor inferioare. Aceste miscari încep aproape imediat dupa adormire si diminua în timpul stadiilor 3 sau 4 de somn fara miscari oculare rapide (NREM) si somnului cu miscari oculare rapide (REM). Miscarile survin de regula ritmic la fiecare 20 60 secunde si sunt asociate cu desteptari scurte si repetate din somn. De regula, in divizii sunt inconstienti de miscarile reale, d ar se pot plânge de insomnie, de desteptari frecvente ori de somnolenta diurna, daca numarul miscarilor este foarte mare. Indivizii pot prezenta o variabilitate considerabila în numarul miscarilor periodice al e membrelor de la o noapte la alta. Miscarile periodice ale membrelor survin la majoritatea indivizilor cu sindromul picioarelor nelinistite si pot surveni si fara celelalte simptome ale acestuia. Femeile cu sarcina normala sau indivizii cu conditii ca ins uficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva si stresul posttraumatic pot prezenta, de asemenea, miscari periodice ale membrelor. Desi etatea tipica la debut si prevalenta în populatia generala sunt necunoscute, miscarile periodice ale membrelor devin mai frecvente odata cu etatea si pot surveni la mai mult de o treime dintre indivizii în etate de peste 65 ani. Barbatii sunt afectati mai frecvent decât femeile. 5. Situatiile în care clinicianul a ajuns la concluzia ca dissomnia este prezenta, da r este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datorata unei conditii medicale generale sau este indusa de o substanta. Parasomniile Parasomniile sunt tulburari caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind în asociatie cu somnul, cu stadiile specifice ale somnului sau tranzitiile somn vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu comporta anomalii ale mecanismelor care genereaza starile de somn vigilitate si nici sincronizarea somnului si vigilitatii. Parasomniile re prezinta mai curând activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate în timpul ciclului somn vigili tate. 307.47 Cosmarul (anterior, Anxietatea de Vis) în particular, aceste tulburari implica mai curând activarea sistemului nervos vegetativ, a sistemului motor ori a proceselor cognitive în timpul somnului sau al tranzitiilor somn vigilitate. Diferitele parasomnii survin în momente diferite în timpul somnului, iar parasomniile specifice survin adesea în timpul stadiilor specifice de somn. Indivizi i cu parasomnii se prezinta de regula cu acuze de comportament insolit în timpul somnului, mai curând decât de insomnie sau de somnolenta excesiva în timpul zilei. Aceasta sectiune include cosmarul, teroarea d e somn, somnambulismul si parasomnia fara alta specificatie. 307.47 Cosmarul (anterior, Anxietatea de Vis) Elemente de diagnostic Elementul esential al cosmarului îl constituie aparitia repetata de vise terifiant e care duc la desteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert la desteptare (criteriul B). Visele terifiante sau întreruperile somnului care rezult a din desteptari cauzeaza individului o detresa semnificativa sau duc la disfunctie sociala sau profesionala (criteriul C). Aceasta tulburare nu este diagnosticata, daca cosmarurile survin exclusiv în timpul evolutiei altei tulburari mentale sau se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de a buz sau un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul D). Cosmarurile survin de regula înt r o secventa de vis elaborata, lunga, care este extrem de provocatoare de anxietate sau terifianta. Continutul viselor este cent rat cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmarire, ata c, vatamare corporala), în alte cazuri, peri colul perceput poate fi mai subtil, implicând esecurile sau dificultatile personale. Cosmarurile care survin dupa experientele traumatice pot reproduce situatia periculoasa sau amenintatoare, dar cele mai multe cosmaruri nu relateaza evenimente reale. La d esteptare, indivizii cu aceasta tulburare pot descrie secventa de vis si continutul în detali u. Indivizii pot relata cosmaruri multiple în cursul unei anumite nopti, adesea cu tema recurenta. Cosmarurile apar aproape exclusiv în cursul somnului cu miscari oculare rapide (REM). Deoarece perioadele REM survin periodic în timpul somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90 110 minute), cosmarurile pot surveni, de asemenea, în orice moment în cursul episodului de somn. Deoarece însa perioadele de somn REM devin de regula mai lungi si visele mai intense în a doua jumatate a noptii, cosmarurile este posibil sa apara, de asemenea, mai târziu noaptea. Cosmarurile se termina de regula cu o desteptare din somn asociata cu o revenire rapida la starea de vigilitate si cu un sentiment persistent de teama s au anxietate. Acesti factori duc adesea la dificultate în reluarea somnului. Cosmarul cauzeaza detresa subiectiva semnificativa mai des decât cauzeaza deteriorare sociala sau profesionala demonstrabila, însa, daca destept arile nocturne sunt frecvente, ori daca individul evita sa, doarma din cauza fricii de cosmaruri, individul poate experienta somnolenta excesiva, reducerea capacitatii de concentrare, depresie, anxietate sau iritabilitate care pot perturba activitatea din timpul zilei. Tulburarile de Somn Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. La indivizii cu cosmaruri, la desteptare poate fi evidenta o excitatie vegetativa usoara (de ex., transpira tie, tahicardie, tahipnee). Indivizii care au avut cosmaruri frecvente înca din copilar ie tind a prezenta procente ridicate de psihopatologie generala la masurarea simptomelor. Simptome depresive si anxioase care nu satisfac criteriile pentru u n diagnostic specific, sunt frecvente la indivizii cu cosmaruri. Miscarile corpulu i si vocalizarea nu sunt caracteristice cosmarului din cauza pierderii tonusului muschilor scheletici, care în mod normal survine în timpul somnului REM. Când apar vorbitul, tipatul sau lovitul, este foarte prob abil ca acestea sa survina ca fenomene scurte care termina un cosmar. De asemenea, este foarte posibil ca acte ste comportamente sa survina în cosmarurile care acompaniaza stresul posttraumatic, deoarece aceste cosmaruri pot surveni în timpul somnului fara miscari oculare rapide (NREM). Date de laborator asociate. Studiile polisomnografice indica desteptari bruste din somnul REM care corespund relatarii de catre individ a cosmarurilor. Aceste desteptari survin de regula în cursul celei de a doua jumatati a n optii, în cele ma i multe cazuri, episodul de somn va fi durat mai mult de 10 minute si poate includ e un numar mai mare decât media de miscari oculare. Ritmul cardiac si ritmul respirator pot creste sau pot prezenta o mare variabilitate înaintea desteptarii d in somn. Cosmarurile urmând evenimentelor traumatice (de ex., la indivizii cu stres posttraumatic) pot surveni în timpul somnului NREM, în special în cursul stadiului 2, precum si în cursul somnului REM. Alte elemente polisomnografice, incluzând continuitatea si arhitectura somnului, nu sunt în mod caracteristic anormale în cosmar. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Semnificatia atribuita cosmarurilor poate varia cu fondul cultural. De exemplu, unele culturi pot pune cosmarurile în legatura cu fenomene spirituale sau supranaturale, pe când altele pot vedea cosmarurile ca indicatori ai perturbarii mentale sau somatice. Deoarece cosmarurile apar frecvent în copilarie, acest diagnostic nu trebuie sa fie pus daca nu exista o detresa sau deteriorare semnificativa persistenta care sa justifice o atentie clinica separata. Este foa rte posibil ca cosmarul sa apara la copiii expusi stresorilor psihosociali severi. D esi continutul visului specific poate reflecta etatea individului având cosmaruri, elementele esentiale ale tulburarii sunt aceleasi la diverse grupe de etate. Fem eile relateaza ca au cosmaruri mai frecvent decât barbatii într o proportie de aproximativ 2 4:1. Nu este clar în ce masura aceasta diferenta reflecta o discrepa nta în numarul de cosmaruri, ca opusa unei discrepante în raportare. Prevalenta între 10% si 50% dintre copiii în etate de 3 5 ani au cosmaruri de suficienta intensitate pentru a nelinisti pe parinti, în populatia adulta nu mai putin de 50% dintre indivizi pot relata cel putin u n cosmar ocazional. La adultii tineri, ce l putin 3%, relateaza ca au cosmaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta reala a cosmarurilor nu este însa cunoscuta. 307.47 Cosmarul (anterior, Anxietatea de Vis) Evolutie Cosmarurile încep adesea între etat ea de 3 si 6 ani. Când frecventa este mare (de ex., mai multe pe saptamâna), visele pot deveni o sursa de preocupare si detresa, atât pentru copii, cât si pentru parinti. Cei mai multi copii care prezinta o problema referitoare la cosmaruri o depasesc, înt r un numar redus de cazuri, visele pot persista cu frecventa mare si în perioada adulta, devenind practic o perturbare pentru toata viata. Adultii cu cosmaruri cronice relateaza grade similare de perturbare de somn subiectiva. A fost descrisa o tendinta la amelior are în ultimele decade. Diagnostic diferential Cosmarurile trebuie sa fie diferentiate de teroarea de somn. Ambele tulburari includ desteptari sau desteptari partiale cu frica si activare vegetativa, dar p ot fi diferentiate prin mai multe elemente clinice. Cosmarurile survin de regula noapt ea târziu, în cursul somnului REM, si produc o imagerie de vis vie, desteptari complete, excitatie vegetativa usoara si evocare detaliata a evenimentului. Tero rile de somn apar de regula în prima treime a noptii, în cursul stadiului 3 sau 4 de somn
NREM, si nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fara calita tea de naratiune, care este tipica cosmarurilor. Terorile de somn duc la desteptari par tiale în care individul este confuz, dezorientat si n umai partial reactiv, si are o exc itatie vegetativa semnificativa, în contrast cu cosmarul, individul cu teroare de somn ar e amnezia episodului la desteptarea din somn, dimineata. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia poate duce la desteptari cu excitatie vegetativa, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifi ante. Cosmarurile sunt o acuza permanenta a indivizilor cu narcolepsie, însa prezenta somnolentei excesive si cataplexiei diferentiaza aceasta conditie de cosmar. Atacurile de panica survenind în cursul somnului pot produce, de asemenea, desteptari bruste din somn, cu excitatie vegetativa si frica, dar individul nu relateaza vise terifiante si poate identifica aceste simptome ca fiind concordan te cu atacurile de panica. Prezenta un ei activitati motorii complexe în cursul viselor terifiante trebuie sa duca la evaluarea prompta în continuare pentru alte tulburar i de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi parasomnia fara alta specificatie). Numeroase medicamente care afecteaza sistemul nervos vegetativ pot precipita cosmarurile. Exemplele includ 1 dopa si alti agonisti dopaminergici, antagonist ii betaadrenergici si alte medicamente antidepresive. Invers, abstinenta de medicamentele care suprima somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive si alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM acompaniat de cosmaruri. Daca cosmarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata, un diagnostic de tulburare de somn indusa de o substanta, de tip parasomnie, poate fi luat în consideratie (vezi pag. 655). De asemenea, cosmarul nu trebuie diagnosticat daca visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei conditii medicale generale (de ex., o infectie a siste mului nervos central, leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, conditii medicale ge nerale care cauzeaza delirium). Daca cosmarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata, poate fi luata în consideratie tulburarea de somn datorata unei cond itii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651 ). Desi cosmarurile pot apare frecvent în cursul unui delirium, un diagnostic separat de cosmar nu se pune. Tulburarile de Somn Cosmarurile survin frecvent ca parte a altor tulburari mentale (de ex., stresul posttraumatic, schizofrenia, tulburarile afective, alte tulburari anxioase, tulb urarile de adaptare si tulburarile de personalitate). Daca cosmarurile survin exclusiv în cursul altei tulburari mentale, diagnosticul de cosmar nu se pune. Multi indivizi experienteaza un cosmar izolat, ocazional. Cosmarul nu este diagnosticat decât daca frecventa si severitatea cosmarurilor duce la o detresa sa u deteriorare semnificativa. Relatiile cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Cosmarul corespunde diagnosticului de cosmaruri din Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS). Criteriile de diagnostic pentru 307.47 Cosmar A. Desteptari repetate din perioada de somn major sau din atipeli, cu evocarea imediata a unor vise întins e si extrem de terifiante implicând de regula amenintari la supravietuire, securitate sau stima de sine. Desteptarile survin în general în cursul celei de a doua jumatati a perioadei de somn. B. La desteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid o rientata si alerta (în contrast cu confuzia si dezorientarea observate în teroarea de somn si unele forme de epilepsie). C. Experientarea visului sau perturbarea de somn care rezulta din desteptare cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. D. Cosmarurile nu apar exclusiv în cursul altei tulburari mentale (de ex., un delirium, stres posttraumatic) si nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau o conditie medicala generala. 307.46 Teroarea de Somn Elemente de diagnostic Elementul esential al terorii de somn îl constituie apartitia repetata a terorilor de somn, adica, a desteptarilor bruste din somn, înc epând de regula cu un tipat sau strigat de panica (criteriul A).Terorile de somn încep de regula în cursul primei treimi a episodului de somn major si dureaza 1 10 minute. Episoadele sunt acompaniate de excitatie vegetativa si manifestari comportamentale d e frica intensa (criteriul B), în cursul episodului individul este dificil de desteptat sa u de consolat (criteriul C). Daca individul se desteapta dupa teroarea de somn, nu s i aminteste nici un vis sau îsi aminteste imagini singulare, fragmentare. La desteptare, dimineata urmatoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteri ul D). Episoadele de teroare de somn trebuie sa cauzeze detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante 307.46 Teroarea de Somn de functionare (criteriul E). Teroarea de somn mi trebuie sa fie diagnosticata d aca evenimentele recurente se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei subst ante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medical e general e Criteriul F). Terorile de somn sunt numite, de asemenea, terori nocturne" sau pavor nocturn. în timpul unui episod tipic, individul se scoala brusc din pat, tipând sau strigând, ori cu o expresie de teama si cu semne vegetative de anxietate int ensa (de ex., tahicardie, respiratie rapida, congestia tegumentelor, transpiratie, dilata rea pupilelor, tonus muscular crescut). Individul nu raspunde de regula la eforturil e celorlalti de a 1 destepta sau linisti. Daca este vigUa, persoana este confuza s i dezorientata timp de câteva minute si relateaza un vag sentiment de teroare, de regula fara continut de vis. Desi pot apare imagini fragmentare de vis viu, nu e ste relatata o secventa de vis asemanatoare unei naratiuni (ca în cosmar). Cel mai frecvent, individul nu se desteapta complet, ci recade în somn si are amnezie pent ru episod la desteptare dimineata urmatoare. Unii indivizi pot sa si aminteasca va g ca au avut un episod" în cursul noptii trecute, dar nu au o amintire detaliata. De regula, într o noapte va apare un singur episod, desi, ocazional, în cursul unei nop ti pot surveni mai multe episoade, la diferite intervale. Pentru ca diagnosticul sa fie pus, individul trebuie sa experienteze o detresa s au deteriorare semnificativa clinic. Jena în legatur a cu episoadele poate deteriora relatiile sociale. Indivizii pot evita situatiile în care altii pot deveni constie nti de perturbare, cum ar fi mersul în tabara, vizitarea amicilor si ramas la ei peste no apte, dormitul cu altcineva în pat. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Episodul este însotit de regula de vociferari, exclamatii, strigate sau vocalizari incoerente. Individul se poate opune activ la a fi tinut sau atins, ori poate prezenta chiar o activitate m otorie mai elaborata (de ex., leganat, lovit cu pumnul, ridicat din pat sau fuga). Aces te comportamente par a reprezenta încercari de autoprotectie sau de lupta contra unei amenintari si pot duce la vatamare corporala. Pot apare episoade care includ concomitent elemente de teroare de somn si de somnambulism. Uzul de alcool sau de sedative, deprivarea de somn, dereglarile orarului de somn vigilitate, fatigabilitatea si stresul fizic si emotional cresc probabilitatea episoadelor. Copiii cu teroare de somn nu au o incidenta mai mare a psihopatologiei sau tulburarilor mentale decât populatia generala. Este foarte posibil ca teroarea de somn sa fie asociata cu psihopatologie la adulti. Teroarea de somn poate surveni cu frecventa crescuta la indivizii cu tulburari de pe axa I, în special cu stres posttraumatic si anxietate generalizata. La indivizii cu teroare de somn pot sur veni tulburari de personalitate, în special tulburarile de personalitate dependenta, schizoida si borderline. La inventarele de personalitate au fost notate scoruri ridicate pentru depresie si anxietate. Date de laborator asociate. Terorile de somn încep în cursul somnului NREM profund, care este caracterizat printr o activitate EEG cu frecventa lenta
(delta). Aceasta activitate EEG este predomi nanta în stadiile 3 si 4 de somn NREM, care sunt concentrate în prima treime a episodului major de somn. în consecinta, este foarte posibil ca terorile de somn sa apara în prima treime a Tulburarile de Somn noptii. Episoadele de teroare de somn pot surveni însa oricând în cursul somnului cu unde lente, chiar în cursul atipelilor diurne. Debutul episoadelor de teroare d e somn este indicat de regula de voltajul foarte înalt al activitatii delta pe EEG, de cresterea tonusului muscular si de dublarea sau quadruplarea ritmului cardiac, care creste adesea la peste 120 batai pe minut, în timpul episodului, polisomno gr afia poate fi obscurizata de artefactele provocate de miscare, în absenta unor astfel de artefacte, EEG prezinta de regula o activitate teta s au alfa în cursul episodului, indicând desteptarea partiala. Indivizii cu teroare de somn pot prezenta, de asemenea, desteptari bruste din somnul profund NREM, care nu progreseaza spre episoade complete de teroare de somn. Astfel de episoade pot include tahicardia brusca. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Febra si deprivarea de somn pot produce o crestere a frecventei episoadelor de teroare de somn. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Nici un fel de relatari nu au oferit o evidenta clara a diferentelor referitoare la mediul cultural în manifestarile terorii de somn, desi este posibil ca semnificati a si cauza atribuita episoadelor de teroare de somn sa difere între culturi. Copiii mai mari si adultii ofera o evoca re mai detaliata a imaginilor terifiante asociate cu terorile de somn decât copiii mai mici, care este foarte posibil sa aiba amnezie completa sau sa relateze numai un vag sentiment de frica. Printre copii, teroare a de somn este mai frecventa la baieti dec ât la fete. Printre adulti, rata sexului est e egala. Prevalenta Exista putine date despre teroarea de somn în populatia generala. Prevalenta episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, în care exista recurenta si detresa sau deteriorare) a fo st estimata la l% 6% la copii si la mai putin d e 1% la adulti. Evolutie Teroarea de somn începe de regula la copii între 4 si 12 ani si se rezolva spontan în cursul adolescentei. La adulti, aceasta debuteaza cel mai frecvent între 20 si 30 ani si urmeaza adesea o evolutie cronica, cu ameliorarea si agravarea severitati i si frecventei în decursul timpului. Frec venta episoadelor variaza, atât la acelasi individ, cât si de la un individ la altul. Episoadele apar de regula la intervale de zile sau saptamâni, dar pot surveni si nopti consecutive. Pattern familial Indivizii cu teroare de somn relateaza frecvent un istoric familial pozitiv, fie de teroare de somn, fie de somnambulism. Unele studii indica o crestere de 10 ori a prevalentei tulburarii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact de erit are este necunoscut. Tulburarile de Somn Diagnostic diferential Multi indivizi sufera de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat în viata lor. Distinctia dintre episoadele individuale de teroar e de somn si tulburarea teroarea de somn se bazeaza pe aparitia repetata, intensitatea, deteriorarea sau detresa semnificativa clinic si potentialul de vatamare a sa sa u a altora. Teroarea de somn trebuie sa fie diferentiata de alte tulburari, care produc desteptari partiale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din cursul somnului. Cele mai importante diagnostice diferentiale pentru teroarea de somn includ cosmarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fara alta specificatie), tulburarea de somn în legatura cu respiratia si crizele epilep tice survenind în cursul somnului, în contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii cu cosmar se desteapta din somn de regula usor si complet, relateaza vise vii asemanatoare unei naratiu ni acompaniind episoadele si tind sa prezinte episoade noaptea mai târziu. Gradul de excitatie vegetativa si de activitate motorie nu est e tot atât de mare ca în teroarea de somn, iar evocarea este mai completa. Terorile de somn survin de regula în somnul cu unde lente, pe când cosmarurile survin în cursul somnului REM. Parintii copiilor cu teroare de somn pot interpreta în mod eronat relatarile de frica si imageria fragmentara drept cosmaruri. Somnambulismul poate fi dificil de diferentiat de cazurile de t eroare de somn care implica o activitate motorie notabila. De fapt, cele doua tulburari apar fr ecvent împreuna, iar istoricul familial implica frecvent ambele tulburari. Cazul tipic de teroare de somn implica p predominare a excitatiei vegetative si a fric ii, cu u n grad mai usor de activitate motorie, care tinde a fi brusca si dezorganizata. Cazul t ipic de somnambulism implica putina excitatie vegetativa sau frica si un grad mai mar e de activitate motorie organizata. Parasomnia fara alta specificatie includ e diverse prezentari care pot aminti teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a somnului REM" care, de asemenea, produce frica subiectiva, activitate motorie violenta si potential de vatamare. Deoarece aceasta survine în cur sul somnului REM, ea implica vise vii asemanatoare naratiunii, o desteptare mai rapida si mai completa si o activitate motorie care urmeaza clar continutului visului. Distonia paroxistica nocturna" include, de asemenea, desteptari din somn cu activitate motorie, dar aceasta activitate este mai lunga ca durata, este mai ritmica si stereotipa, si nu este asociata cu relatari subiective sau semne de frica. Halucinatiile hipnagogice, experientate sporadic de multi indivizi de altfel asimptomatici, si mai ales de catre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxie tate. Aparitia la începutul somnului, imaginile vii si senzatia subiectiva de vigilitate , diferentiaza aceste episoade de teroarea de somn. Mai rar, un individ cu tulburare de somn în legatura cu respira tia poate avea episoade de desteptare din somn asociate cu frica si panica amintind pe cele din teroarea de somn. Asocierea cu stertorul, obezitatea si simptomele respiratorii, cum ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufoc are, disting tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Un episod singular de teroar e de somn poate surveni, de asemenea, în cursul reboundului somnului cu unde lente care urmeaza tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn obstructiva (de ex., dupa terapia cu presiune nazala continua progresiva în caile aeriene /PNCP/). Tulburarile de Somn Crizele epileptice care apar în timpul somnului pot produce senzatii subiective de frica si comportamente stereotipe, urmate de confuzie si dif icultate în desteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranzitia dintre so mn si vigilitate, dar pot apare si în cursul somnului cu unde lente. Incontinenta sfincteriana si miscarile tonico clonice sugereaza epilepsia, dar crizele de lob f rontal si temporal pot produce comportamente si mai complexe. Un examen EEG releva adesea modificari interictale la indivizii cu crize epileptice, iar monitorizare a EEG în cursul somnului nocturn poate fi necesara pentru efectuarea unui diagnostic diferential decisiv, întreruperea somnului în legatura cu crizele epileptice trebuie sa fie diagnosticata ca tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale, alta decât crizele epileptice în legatura cu somnul, pot cauza ra r episoade comportamentale insolite, noaptea. Aparitia recenta a unui comportament anormal în timpul somnului la un adult de etate medie sau mai avansata, impune imediat luarea în considera tie a unui traumatism cranian închis ori a unei patologi i a sistemului nervos central, cum ar fi o tumora sau o infectie. Episoadele de teroare de somn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos cent ral. Daca episoadele sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al luarii unui medicament sau substante, tulburarea trebuie clasificata ca tulburare de somn indusa de o substanta, de tip parasomnie (vezi pag. 655). Panica poate cauza, de asemenea, des teptari bruste din somnul NREM profund acompaniate de frica, dar aceste episoade produc o desteptare rapida si completa, fara confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristica terorii d e somn. Indivizii care au atacuri de panica în cursul somnului re lateaza ca aceste simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panica survenind în timpul zilei. Prezenta agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferentierea ce lor doua tulburari. Relatia cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Teroarea de somn este practic identica cu terorile de somn din Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS). Desteptarile confuze, care pot surveni ca o tulburare independenta sau în legatura cu teroarea de somn, sunt, de asemenea, descrise în CITS. Desteptarile confuze sunt caracterizate prin desteptari scurte din somnul cu unde lente cu confuzie, dar fara teroare sau deambulatie. 307.46 Somnambulismul Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Teroarea de Somn A. Episoade recurente de des teptare brusca din somn, survenind de regula în cursul primei treimi a episodului de somn major si începând cu un strigat de panica. B. Frica intensa si semne de excitatie vegetativa, cum ar fi tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, în cursul fieca rui episod. C. Lipsa relativa de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana în timpul episodului. D. Nici un vis nu este evocat în detaliu si exista amnezie pentru episod. E. Episoadele cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în do meniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. F. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale
307.46 Somnambulismul Elemente de diagnostic Elementul esential al somnambulismului îl constituie episoadele repetate de comportament motor complex initiat în cursul somnului, implicând scularea din pat si mersul împrejur. Episoadele de somnambulism încep în cursul somnului cu unde lente si, ca atare, survin adesea în cursul primei treimi a noptii (criteriul A), în cursul episoadelor, individul prezinta o stare de vigilitate si reactivitate re dusa, privire inexpresiva si o relativa lipsa de reactivitate la comunicarea cu altii sau la eforturile altora de a 1 destepta din somn (criteriul B). Daca se desteapta în tim pul episodului (ori la desteptare, dimineata urmatoare), individul îsi aminteste foart e putin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dupa episod, poate exista initial o scurta perioada de confuzie sau de dificultate în orientare, urma ta de recuperarea completa a functiei cognitive si comportamentului corespunzator (criteriul D). Somnambulismul trebuie sa cauzeze detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie sa fie diagnosticat daca comportamentul se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medic ament) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul F). Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente, în episoadele usoare (denumite uneori desteptari confuze"), individul se poate ridic a pur si simplu în pat, poate privi în j ur ori trage de patura sau de cearceaf. Mai t ipic, individul se da realmente jos din pat si poate nimeri în garderob, poate iesi din camera, urca sau coborî pe scari si chiar iesi din casa. Indivizii pot utiliza cam era de baie, pot mânca si vorbi în cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga si încercarile nesabuite de a scapa de o falsa amenintare. Cele mai multe Tulburarile de Somn comportamente din cursul episoadelor de somnambulism sunt rutiniere si de complexitate redusa. Au fost rapo rtate însa cazuri de descuiere a usilor si chiar de manipulare a unor masinarii, în special în coplarie, somnambulismul poate include comportamente necorespunzatoare (de ex., urinatul în camera). Cele mai multe episoade dureaza de la câteva minute pâna la o jumatate de ora. Episoadele de somnambulism se pot termina prin desteptari spontane urmate de o scurta perioada de confuzie, ori individul se întoarce în pat si continua sa doarma pâna dimineata. Nu rar, individul se poate destepta dimineata urmatoare în alt loc, ori cu proba faptului ca a efectuat o anumita activitate în timpul nopti i, dar cu amnezie completa pentru eveniment. Unele episoade pot fi urmate de amintirea vaga a unor imagini fragmentare de vis, dar de regula nu de vise asemenea unei naratiuni tipice. în cursul episoadelor de somnambulism, indivizii pot vorbi si chiar raspunde la întrebarile altora. Pronuntia lor este însa defectuoasa si un dialog veritabil este rar. Indivizii pot raspunde la cererile altora de a si înceta activitatea si de a se înt oarce în pat. Aceste comportamente sunt efectuate, însa, cu un nivel redus de vigilitate, iar desteptarea individului din episodul de somnambulism este foarte dificila. D aca se desteapta, individul ramâne confuz timp de câteva minute si apoi revine l a starea de vigilitate normala. Pentru a fi pus diagnosticul, individul trebuie sa experienteze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic. Indivizii pot evita situatiile care ar putea r evela altora comportamentul lor (de ex., copiii pot evita vizitare a amicilor sau mers ul în tabere de vara; adultii pot evita sa doarma cu parteneri de pat, sa mearga în concedii sau sa stea departe de casa). Poate rezulta izolare sociala sau dificul tati profesionale. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Stimuli interni (de ex., distensia vezicii) ori stimuli externi (de ex., zgomotele) pot creste probabilit atea unui episod de somnambulism, asa cum o pot face stresorii psihosociali si uzul d e alcool sau de sedative. Unii indivi zi cu somnambulism pot relata, de asemenea, episoade de mâncat în cursul noptii, cel mai adesea cu amnezie completa sau partiala. Ei pot constata faptul ca au mâncat, numai dimineata urmatoare. Indivizi i se pot vatama în cursul episoadelor de somnambulism prin lovirea de diverse obiecte, mersul pe scari, iesitul afara si mersul pe partea exterioara a ferestr elor. Riscul de vatamare consecutiva creste daca episoadele de somnambulism includ elemente ale terorii de somn, asociate de fugi sau lovirea de diverse obiecte. Indivizii cu somnambulism si teroare de somn pot, de asemenea, vatama pe altii în cursul episoadelor. La indivizii cu somnambulism, pot surveni si alte parasomnii asociate cu somnul fara miscari oculare rapide (NREM) (de ex., teroarea de somn). Somnambulismul la copii nu este asociat de regula cu alte tulburari mentale, dar la adulti poate fi asociat cu tulburari de personalitate, tulburari afective sau cu tulburari anxioase. Date de laborator asociate. Polisomnografia, utilizând procedee de rutin a cu adaugarea monitorizarii audiovizuale, poate documenta episoadele de somnambulism. Episoadele încep în primele câteva ore de somn, în cursul somnului profund (de regula în stadiile 3 si 4 de somn NREM), cu toate ca unii 307.46 Somnambulismul indivizi, de ex., adultii mai în etate, pot prezenta episoadele în cursul stadiului 2 de somn NREM. Precedând episodul, EEG arata adesea o activitate delta ritmica ( hipersincrona") cu voltaj crescut, care persista si în cursul desteptarii. Semnele
EEG de desteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la începutul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizata prin artefacte induse de miscari în timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac si ritmul respirator pot c reste la începutul episodului. Aceste modificari pot surveni în cursul unui episod de somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar fi desteptarea confuza). Alte constatari polisomnografice pot include un numar crescut de tranzitii înafara stad iilor 3 si 4 de somn, cresterea desteptarilor în c ursul somnului NREM si o reducere a eficientei somnului. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Febra sau deprivarea de somn pot creste frecventa episoadelor de somnambulism. Sindromul de apnee de somn obstructiva, miscarea periodica a membrelor si alte tulburari care pot produce întreruperea severa a somnului cu unde lente pot fi asociate, de asemenea, cu episoade de somnambulism. A fost notata o asociere între somnambulism, cefaleele migrenoase, narcolepsie si alte conditii neurologice la un subset de indivizi. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Nici un fel de comunicari nu au oferit proba clara a diferentelor în legatura cu cultura în manifestarile somnambulismului , dar este posibil ca semnificatia si cauzele atribuite somnambulismului sa difere între diversele culturi. Pe esantioanele clinice, episoadele de activitate violenta în cursul somnambulismului este foarte posibil sa survina la adulti (în special la barbat i), pe când episoadel e de mâncat în cursul somnambulismului sunt observate mai frecvent la femei. Somnambulismul la femei survine mai frecvent în copilarie, pe când la barbati, în perioada adulta. Prevalenta între 10% si 30% dintre copii au avut cel putin un episod de somnambulism, iar 2% 3% merg adesea în somn. Prevalenta somnambulismului (marcata de episoade repetate si deteriorare sau detresa) este mult mai redusa, probabil de ordinul a l% 5%. Anchetele epidemiologice raporteaza o prevalenta a episoadelo r de somnambulism (nu a somnambulismului ca tulburare) de l% 7% printre adulti, cu episoade survenind saptamânal sau lunar în 0,5% 0,7% din cazuri. Evolutie Somnambulismul poate apare în orice moment dupa ce un copil este capabil sa mearga, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima data între etatea de 4 si 8 ani. Prevalenta maxima survine în jurul etatii de 12 ani. Episoadele survin r ar pentru prima data la adulti, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mâncatul în cursul noptii pot surveni la câtiva ani dupa debutul somnambulismului. Debutul somnambulismului la adultii fara istoric de somnambulism în copilarie trebuie sa determine o cercetare prompta a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei subs tante ori o conditie neurologica. Majorita tea adultilor cu somnambulism au, de Tulburarile de Somn asemenea, un istoric de episoade de somnambulism în cursul copilariei. Somnambulismul in copilarie dispare de regula spontan la începutul adolescentei, de regula la etatea de 15 ani. Mai ra r, episoadele pot avea o evolutie recurent a, cu revenire la începutul perioadei adulte, dupa încetarea lor în ultima parte a copilariei. Somnambulismul la adulti urmeaza cel mai adesea o evolutie cronica, cu ameliorari si agravari succesive. Episoadele de somnambulism pot surveni, ca evenimente izolate, la orice etate, dar cel mai frecvent pattern îl constituie episoadele repetate survenind dupa o perioada de mai multi ani. Pattern familial Somnambulismul agrega printre membrii familiei. Un istoric familial de somnambulism sau de terori de somn a fost descris în pâna la 80% dintre indivizii care merg în somn. Riscul de somnambulism este crescut în plus (pâna la mai mult de 60% dintre descendenti) când ambii parinti au un istoric al tulburarii. Transmi sia genetica este sugerata de prevalenta crescuta de gemeni monozigoti ca opusa cele i de gemeni dizigoti, dar modul exact de eritare nu este cunoscut. Diagnostic diferential Multi copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fara evenimente precipitante. Limita exacta dintre episoadele de somnambulism fara semnificatie clinica si Somnambulismul ca tulburare este indistincta. Episoadele frecvente, vatamarile, un comportament mai activ sau violent, si deteriorarea sociala rezultând din somnambulism est e posibil sa faca pe parintii copilului sa solicite ajutor si justifica diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au persistat din copilarie pâna târziu în adolescenta, ori care apar de novo la adulti, este foarte posibil sa justifice un diagnostic de somnambulism. Clinic poate fi dificil sa se distinga Somnambulismul de teroarea de somn când exista o tentativa de a scapa" de stimulul terifiant, în ambele cazuri, individul prezinta miscari, dificultate în desteptare si amnezie pentru eveniment. Un stri g at initial, semnele de frica si panica intensa si excitatia vegetativa sunt mai caracteristice terorii de somn. Somnambulismul si teroarea de somn pot apare la acelasi individ, si în astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele. Tulburarea de somn în leg atura cu respiratia, în special sindromul apneei de somn obstructive, poate produce, de asemenea, desteptari confuze cu amnezie consecutiva, însa, tulburarea de somn în legatura cu respiratia este caracterizata, de asemenea, prin simptome de stertor, pauze în respiratie si somnolenta diurna. La unii indivizi, tulburarea de somn în legatura cu respiratia poate precipita episoadele de somnambulism. Tulburarea de comportament din somnul REM" este alta parasomnie (vezi parasomnia fara alta specificatie) care p oate fi dificil de distins de somnambu lism. Tulburarea de comportament din somnul REM se caracterizeaza prin episoade de miscari complexe, notabile, implicând adesea vatamarea persoanei respective, în contrast cu Somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM survine în timpul somnului cu miscari oculare rapide, adesea în ultima parte a noptii. Indivizii cu tulburare de comportament în somnul REM se desteapta usor si relateaza mai detaliat continutul viu al visului decât o fac indivizii cu somambulism. Un mic numar de indivizi poate prezenta desteptare din somn confuza cu activitate motorie survenind în cursul somnului NREM si REM. Tulburarile de Somn Diagnosticul definitiv în aceste cazuri trebuie sa se bazeze pe o evaluare atenta a datelor clinice, polisomnografice si a altor date de laborator. O varietate de alte comportamente poate surveni odata cu desteptarile partiale din somn. Desteptarile confuze seamana cu episoadele de somnambulism sub toate aspectele, cu exceptia datului jos di n pat. Betia de somn" este o stare în care individul prezinta o tranzitie prelungita de la somn la vigilitate, dimineata. Individul poate fi dificil de desteptat din somn, acesta putând rezista violent eforturilor de a 1 destepta. Din nou, deambulatia sau alte comportamente mai complexe disting somnambulismul. Atât desteptarile confuze, cât si betia de somn pot surveni, însa, la indivizii cu somnambulism. Epilepsia morfeica poate produce episoade de comportament insolit care survin numai în cursul somnului . Individul este areactiv si amnezic pentru episod . De regula, epilepsia morfeica produce miscari stereotipe, perseverative, de complexitate mai redusa decât cele din somnambulism. în cele mai multe cazuri, indivizii cu epilepsie morfeica au, de asemenea, episoade similare si în timpul st arii de vigilitate. EEG prezinta elemente de epilepsie, incluzând activitate paroxistic a în cursul episoadelor si elemente intercritice alteori. Prezenta crizelor morfeice nu include însa, prezenta episoadelor de somnambuli sm. Epilepsia morfeica trebuie diagnosticata ca tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Somnambulismul poate fi indus de uzul sau de abstinenta de substante sau de medicamente (de ex., alcool, benzodia zepine, opiacee, cocaina, nicotina, antipsihotice, antidepresive triciclice, cloral hidrat). în astfel de cazuri, treb uie pus diagnosticul de tulburare de somn indusa de o substanta, de tip parasomnie (vezi pag. 655). Fuga disociativa prezinta similaritati superficiale cu somnambulismul. Fuga este rara la copii, începe de regula când individul este vigil, dureaza ore sau zile si nu este caracterizata prin perturbari de constiinta. Somnambulismul trebuie diferentiat, de asemenea, de simulare sau de alt compo rtament voluntar care survine în cursul vigilitatii, desi în unele cazuri o astfel de distinctie poate fi dificila Elementele care sugereaza somnambulismul includ un istoric pozitiv în copilarie, un comportament stereotip sau de complezitare redusa în curs ul episoadelor de somnambulism, absenta beneficiului secundar al individului din comportamentul sau nocturn si prezenta datelor polisomnografice tipice, cum ar fi desteptarile repetate din somnul NREM. în plus, poate fi dificil pentru individ sa falsifice în mod convingator aspectul sau comportamentul din somnambulism, sub observatie directa sau când este înregistrat video în laboratorul de somn.. Relatia cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Somnambulismul tulburare este practic identic cu somnambulismul, asa cum este descris în Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS). CITS include alte doua tulburari care pot avea elemente similare cu somnambulismul: desteptarile confuze si sindromul mâncatului (bautului) nocturn. Tulburarile de Somn lburarile de Somn Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Somnambulism A. Episoade repetate de sculat din pat în timpul somnului si mers împrejur, survenind de regula în prima treime a episodului de somn major. B. în timp ce somnambuleaza, persoana are o fata rigida, inexpresiva, este relativ nonreactiva la eforturile altora de a comunica cu ea, si poate fi desteptata numai cu mare dificultate. C. La desteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineata urmatoare), persoana are amnezie pentru episod. D. Timp de mai multe minute dupa desteptarea din episodul de somnambulism, nu exista nici o deteriorare a activitatii mentale sau a comportamentului (desi initial poate exista o scurta perioada de confuzie sau dezorientare). E. Somnambulismul cauzeaza d etresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. F. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei con ditii medicale generale. 307.47 Parasem n ia Fara Alta Specificatie Categoria de parasomnie fara alta specificatie este rezervata perturbarilor caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale în timpul somnului sau al tranzitiilor so mn vigilitate, dar care nu satisfac criteriile p entru o parasomnie mai specifica. Exemplele includ: 1. Tulburarea de comportament din somnul REM: activitate motorie, adesea de natura violenta, care apare în timpul somnului cu miscari oculare rapide (REM). Contrar somnambulismului, aceste episoade tind sa apara mai târziu noaptea si sunt asociate cu evocarea vie a visului. 2. Paralizia de somn: o incapacitate de a efectua vreo miscare voluntara în cursul tranzitiei dintre vigilitate si somn. Episoadele pot surveni la începutul somnului
(hipnagogice) ori la desteptare (hipnopompice). Episoadele sunt asociate de regula cu o anxietate extrema si, în unele cazuri, cu frica de moarte iminenta. Paralizia de somn survine frecvent ca un simptom auxiliar al narcolepsiei si, în astfel de cazuri, nu trebuie sa fie codificata separat. 3. Situatiile în care clinicianul a ajuns la concluzia ca este prezenta o parasomnie, dar este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datorata unei conditi i medicale generale ori indusa de o substanta. Tulburarile de Somn în legatura cu Alta Tulburare Mentala Tulburarile de Somn în legaturacu Alta Tulburare Mentala 307.42 Insomnia în legatura cu Alta Tulburare Mentala 307.44 Hipersomnia în legatura cu Alta Tulburare Mentala Elemente de diagnostic Elementul esential al insomniei în legatura cu alta tulburare mentala si al hipersomniei în legatura cu alta tulburare mentala îl constituie prezenta fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este considerata a fi în legatura temporala si cauzala cu alta tulburare mentala. Insomnia sau hipersomnia, care este consecint a fiziologica directa a unei substante, nu este inclusa aici. Astfel de prezentari trebuie sa fie diagnosticate ca tulburare de somn indusa de o substanta (vezi pag. 655).
Insomnia în legatura cu alta tulburare mentala este caracterizata printr o acuza de dificultate în a adormi, desteptari frecvente din somn în cursul noptii sau un sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaza de cel putin o luna si est e asociat cu fatigabilitate diurna sau deteriorarea functionarii diurne (criteriul A). Hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala este caracterizata printr o acu za, fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de c el putin o luna (criteriul A). Atât în insomnia, cât s i n hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala, simptomele în relatie cu somnul cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explic ata mai bine de alta tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn în legatura cu respiratia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicata mai bine de o cantitate inadecvata de somn (c riteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei conditii medicale generale (criteriul E). Perturbarile somnului sunt elemente comune altor tu lburari mentale. Un diagnostic aditional de insomnie sau hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala este pus, numai când perturbarea de somn este acuza predominanta si este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata (criteriul C). Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaza de regula pe perturbarea l or de somn, mergând pâna la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburarii mentale în care acestea apar, si a caror prezenta poate deveni evidenta numai du p a un interogatoriu specific si persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburar ii lor mentale faptului ca dorm rau. Multe tulburari mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiva majora se pl âng adesea de dificultate în a adormi ori de a ramâne adormiti, sau de desteptare precoce dimineata, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia în legatura cu o tulburare afectiva este asociata cel mai adesea cu tulburarea afectiva bipolara, cel Tulburarile de Somn mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice . Indivizii cu anxietate generalizata relateaza adesea dificultate în adormire si se pot destepta cu ruminatii anxioase, în mijlocul noptii. Unii indiv izi cu panica a u atacuri de panica nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie importanta este observata adesea în timpul exacerbarilor schizofreniei si altor tulburari psihotice, dar este rar acuza predominanta. Alte tulburari mentale care pot fi în legatura cu insomnia includ tulburarile de adaptare, tulburarile somatoforme si tulburarile de personalitate. Procedee de înregistrare Numele diagnosticului începe cu tipul de perturbare de somn (adica, insomnie sau hipersomnie) urmat de numele tulburarii d e pe axa I sau axa II cu care acea sta este în legatura, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie în legatura cu tulburarea depresiva majora). Tulburarea mentala specifica trebuie codificata, de asemenea, dupa caz, pe axa I sau pe axa II. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Deoarece, prin definitie, sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea mentala asociata, elementele asoci ate ale insomniei sau hipersomniei în legatura cu alta tulburare mentala includ elementele caracteristice si asociate ale tulburarii mentale asociate. Indivizii cu insomnie în legatura cu alta tulburare mentala pot prezenta acelasi tip de desteptare conditionata si conditionare negativa pe care o prezinta si in divizii cu insomnie primara. De exem plu, ei vor nota anxietate crescuta pe masura ce se apropie ora de mers la culcare, ameliorarea somnului când sunt scosi din ambianta uzuala de somn si o tendinta de a petrece prea mult timp în pat. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de tratamente medica mentoase multiple si inadecvate pentru acuzele lor de insomnie. Indivizii cu hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala vor sublinia frecvent simptomele de farigabilitate, paralizia de plumb" sau lipsa completa de energie. La o chestionare atenta, acesti indivizi pot fi m ai detresati de astfel de simptome în legatura cu fatigabilitatea decât de adevarata somnolenta. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de uz inadecvat de medicamente stimulante, inclusiv de cafeina. Date de laborator asociate. Datele polisomnografice caracteristice (dar nu diagnostice) din episodul depresiv major includ: 1) perturbarea continuitatii somnului, cum ar fi prelungirea latentei de somn, cresterea vigilitatii intermit ente si desteptarea matinala precoce; 2) reducerea stadii lor 3 si 4 de somn fara mis cari oculare rapide (NREM) (somnul cu unde lente), cu o comutare în activitatea cu unde lente, departe de prima perioada NREM); 3) scaderea latentei miscarilor oculare rapide (REM) (adica, o durata mai scurta a primei perioade NR EM); 4) cresterea densitatii REM (adica, a numarului de miscari oculare reale din cursul
REM); si 5) cresterea duratei somnului REM la începutul noptii. Anomaliile de somn pot fi puse în evidenta la 40% 60% dintre pacientii ambulatori si în pâna la 90% dintre pacientii internati cu episod depresiv major. Evidenta sugereaza ca c ele mai multe din aceste anomalii persista si dupa remisiunea clinica si pot precede debutul episodului depresiv major initial. 307.42 Insomnia în legatura cu Alta Tulburare Mentala 307.44 Hipersomnia în legatura cu Alta Tulburare Mentala Datele polisomnografice din episoadele maniacale sunt similare cu cele constatate în episoadele depresive majore, în schizofrenie, somnul REM este redus precoce în cursul unei exacerbari acute, cu o revenire la valorile normale pe masura ce starea clinica se amelioreaza. Latenta REM poate fi redusa. Timpul tot al de somn este adesea diminuat sever în schizofrenie, iar somnul cu unde lente este de regula redus în timpul exacerbarilor. Indivizii cu panica pot avea desteptari paroxistice la intrarea în stadiile 3 si 4 de somn (NREM); aceste desteptari sunt însotite de tahicardie, cresterea ritmului respirator si simptome cognitive si emotionale de atacuri de panica. Cele mai multe tulburari mentale p roduc patternuri nespecifice de perturbare a somnului (de ex., prelungirea latentei de somn sau desteptari frecvente). Testarea în laborator a somnolentei diurne, prin testul de latenta a somnului multiplu, la indivizii cu hipersomnie în legatura cu alta t ulburare mentala, prez inta adesea nivele normale sau numai usoare de somnolenta fiziologica în comparatie cu indivizii cu hipersomnie primara sau cu narcolepsie. Datele examinarii somatice si conditiile medicale asociate. Indivizii cu insomnie sau hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala pot apare ca extenuati, epuizati sau livizi în timpul examinarii de rutina. Conditiile medicale generale asociate cu aceste tulburari de somn sunt aceleasi cu cele asociate cu tulburarea mentala subiacenta. Elemente specifice culturii, etatii si sexului în unele culturi, acuzele în legatura cu somnul pot fi vazute ca relativ mai putin stigmatizante decât tulburarile mentale. Ca atare, indivizii din unele medii culturale, este foarte probabil ca vor prezenta mai curâ nd acuze de insomnie sau hipersomnie decât alte simptome (de ex., depresie, anxietate). Copiii si adolescentii cu tulburare depresiva majora se prezinta în general cu rnai putina perturbare de somn subiectiva si cu mai putine modificari polisomnografice decât adultii mai în etate, în general, hipersomnia este un element mai comun tulburarilor depresive la adolescenti si adultii tineri, iar insomnia este mai frecventa la adultii mai în etate. Tulburarile de somn în legatura cu alta tulburare mentala sunt mai frecvente la femei decât la barbati. Aceasta diferenta este probabil în legatura cu prevalenta crescuta a tulburarilor afective si a tulburarilor anxioase la femei, mai curând d ecât cu oricare alta diferenta în susceptibilitatea la problemele de somn. Prevalenta Problemele de somn sunt extrem de frecvente în toate tipurile de tulburari mentale, dar nu exista estimari exacte ale procentajului de indivizi care le pre zinta, în primul rând din cauza bulversarii somnului. Insomnia în legatura cu alta tulburare mentala este cel mai frecvent diagnostic (35% 50%) printre indivizii care se prezinta la centrele de tulburari de somn pentru evaluarea insomniei cronice.
Hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala este un diagnostic mult mai putin frecvent (mai putin de 5%) printre indivizii evaluati pentru hipersomnie l a centrele de tulburari de somn. Tulburarile de Somn Evolutie Evolutia tulburarilor de somn în legatura cu alta tulburare mentala urmeaza în general pe cea a tulburarilor mentale subiacente. P erturbarea somnului poate fi unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolta consecutiv o tulburare mentala asociata. Simptomele de insomnie sau de hipersomnie fluctueaza considerabil în decursul timpului. La multi indivizi cu depresie, în special la cei tratati cu medicamente, perturbarea somnului se poate ameliora rapid, adesea mai repede decât alte simptome ale tulburarii mentale subiacente. Pe de alta parte, alti indivizi au insomnie persistenta sau intermit enta, chiar dupa ce alte simptome ale tulburarii lor depresive majore s au remis. Ind ivizii cu tulburare bipolara au adesea simptome distinctive în legatura cu somnul, în functie de natura episodului curent, în timpul episoadelor maniacale, indivizii experienteaza hiposomnie , desi ei se plâng rar de incapacitatea lor de a dormi. P e de alta parte, acesti indivizi pot avea o detresa semnificativa în legatura cu hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburari psihotice au cel mai adesea o înrautatire notabila a somnului în cursul unei exacerbari acute, dar relateaza apoi o ameliorare, pe masura ce simptomele psihotice se amendeaza. Diagnostic diferential Insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala nu trebuie sa fie diagnosticata la fiecare individ cu o tulburare mentala care are, de asemenea, simptome în legatura cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala trebuie sa fie pus numai când simptomele hipnice sunt severe si se afla în centr ul unei atentii clinice separate. Pentru c ei mai multi indivizi cu tulburare depresiva majora care relateaza dificultati de adorm ire sau de a ramâne adormiti la mijlocul noptii, nu este justificat un diagnostic sepa rat de tulburare de somn. Daca însa, indi vidul se plânge în primul rând de o perturbare hipnica, ori daca insomnia este disproportionata în comparatie cu celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic aditional de insomn ie în legatura cu alta tulburare mentala. Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala poate fi extrem de dificila la indivizii care se prezinta, atât cu simptome clinice semnificative de perturbare d e somn, cât si cu alte simptome ale unei tulburari mentale. Diagnosticul de insomnie sau de hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala se bazeaza pe trei judeca ti. Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburarii mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv în cursul tulburarii mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie sa fie acuza principala si trebuie sa fie suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata . A treia, prezentarea simptomelor trebuie sa satisfaca integral cr iteriile pentru alta tu lburare mentala. Un diagnostic de insomnie primara sau de hipersomnie primara este adecvat când (asa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este acompaniata de simptome (de ex., de anxietate sau de dispozitie depresiva) care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mentala specifica. Un diagnostic de insom nie primara este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronica, si care dezvolta mai târziu o tulburare afectiva sau anxioasa. Daca simptomele de insomnie sau de hipersomnie persista mult timp dupa ce celelalte simptome ale 307.42 Insomnia în legatura cu Alta Tulburare Mentala 307.44 Hipersomnia în legatura cu Alta Tulburare Mentala tulburarii mentale în legatura cu care apar s au remis complet, diagnosticul treb uie sa fie schimbat din insomnie sau hipersomnie în legatura cu alta tulburare mentala
în cel de insomnie sau hipersomnie primara. Insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala nu este diagnosticata daca tabloul clinic este explica t mai bine de alta tulburare de s omn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn în legatura cu respiratia ori o parasomni e). Insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala trebuie sa fie distinsa de o tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale, când perturbarea de somn este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidis m) . Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator si examenul somatic
(vezi pag. 651 pentru o discutie suplimentara). O tulburare de somn indusa de o substanta se distinge de insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament) este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o discutie suplimentara). De exemplu, insomnia care survine numai în contextul unui consum excesiv de cafea trebuie sa fie diagnosticata ca tulburare de somn indusa de cafeina, de tip insomnie. Tulburarea de somn în legatura cu alta tulburare mentala trebuie sa fie diferentiata de patternurile de somn normale, precum si de alte tulburari de som n. Desi acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazionala sunt frecvente în populatia generala, ele nu sunt acompaniate de regula de alte semne si simptome ale unei tulburari mentale. Tulburarile de somn tranzitorii sunt reactii comune la evenimente de viata stresante si în general nu justifica un diagnostic. Un diagnos tic separat de insomnie sau de hipersomnie în legatura cu o tulburare de adaptare trebuie sa fie luat în consideratie numai când perturbarea de somn este extrem de severa si de prelungita. Relatia cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS) include diagnostice analoage pentru tulburarile de somn în legatura cu alta tulburare mentala si în mod specific citeaza psihozele, tulburarile afective, tu lburarile anxioase, panica si alcoolismul. Tulburarile de Somn Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Insomnia în legatura cu... (Se indica tulburarea de pe axa l sau II) A. Acuza predominanta o constituie dificultatea în initierea sau mentinerea somnului, sau un somn nereconfortant pentru cel putin o luna, si care este asociata cu fatigabilitate diurna sau deteriorarea activitatii diurne. B. Perturbarea de somn (sau consecintele sale din timpul zilei) cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. C. Insomnia este considerata a fi în legatura cu alta tulburare de pe axa l sau axa II (de ex., tulburarea depresiva majora, anxietatea generalizata, tulbu rarea de adaptare cu anxietate), dar este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata. D. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn în legatura cu respiratia, o parasomnie). E. Perturbarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale . Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia înlegatura cu ... (Se indica tu lburarea de pe axa l sau axa II) A. Acuza predominanta o constituie somnolenta excesiva timp de cel putin o luna dupa cum este evidentiat, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn diurne care survin aproape zilnic. 8. Somnolenta excesiva cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. C. Hipersomnia este considerata a fi în legatura cu alta tulburare de pe axa l sau axa II (de ex., tulburarea depresiva majora, tulburare a distimica), dar este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata. D. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn în legatura cu respiratia, o parasomnie) sau de o cantitate inadecvata de somn. E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale . Alte Tulburari de Somn Alte Tulburari de Somn 780.xx Tulburarea de Somn datorata unei Conditii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de somn datorate unei conditii medicale generale îl constituie o perturbare notabila de somn care este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata (criteriul A), si este datorata un ei conditii medicale generale. Simptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie ori o combinatie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele d e laborator, trebuie sa rezulte faptul ca perturbarea de somn este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala, cum ar fi o tulburare de adap tare, în care stresorul este o conditie medic ala severa (criteriul C). Diagnosticul nu este pus daca perturbarea de somn survine numai în cursul unui delirium (criteriul D). Prin conventie, perturbarile de somn datorate unei tulburari de somn în legatura c u respiratia (de ex., apneea de somn) ori nar colepsiei nu sunt incluse în aceasta categorie (criteriul E). Simptomele tulburarii de somn trebuie sa cauzeze detres a sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de functionare importante (criteriul F). în a preciza daca perturbarea de somn se datoreaza unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasca mai întâi prezenta unei conditii medica le generale. Apoi, clinicianul trebuie sa stabileasca faptul ca perturbarea de somn este etiologic în relatie cu conditia medicala generala printr un mecanism fiziologic. O evaluare atenta si cuprinzatoare a numerosi factori este necesara pentru a face aceasta judecata. Desi nu exista criterii infailibile pentru a preciza daca rela tia dintre perturbarea de somn si conditia medicala generala este etiologica, câteva considerente ofera o oarecare ghidare în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea conditiei medicale generale si cea a perturbarii de somn. Un al doile a considerent îl constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru tulburaril e de somn primare (de ex., etatea la debut sau evolutia atipica, ori absenta unui istoric familial). Datele din literatura care sugereaza ca poate exista o asocie re directa între conditia medicala generala în chestiune si dezvoltarea perturbarii de somn, pot oferi un context util în aprecierea unei anumite situatii, în afara de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, sa stabileasca daca perturbarea nu es te explicata mai bine de o tulburare primara de somn, de o tulburare de somn indusa de o substanta ori de alte tulburari mentale primare (de ex., tulburarile de adaptare). Aceasta precizare este explicata mai în detaliu în sectiunea Tulbu rarile mentale datorate unei conditii medicale generale" (vezi pag. 181). Subtipuri Subtipurile mentionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintr e urmatoarele prezentari de simptome predomina. Tabloul clinic al tulburarilor de Tulburarile de Somn urarile de Somn somn specifice datorate unei conditii medicale generale poate semana cu cel al tulburarii de somn primare analoge, însa, nu trebuie sa fie satisfacute integral criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primara analoga pentru a sta bili un diagnostic de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale. De tip insomnie. Acest subtip se refera la o acuza de somn caracterizata în primul rând prin dificultati în a adormi, dificultati în mentinerea somnului ori un sentiment de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat când acuza predominanta este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolenta excesiva în timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refera la o perturbare de somn caracterizata în primul rând prin evenimente care survin în asociatie cu somnul sau cu tranzitiile somnului. De tip mixt. Acest subtip trebuie sa fie utilizat pentru a desemna o problema de somn datorata unei conditii medicale generale caracterizate prin simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomina clar. Procedee de înregistrare în înregistrarea diagnosticului unei tulburari de somn datorate unei conditii medicale generale, clinicianul trebuie sa noteze, atât fenomenologia specifica a perturbarii, inclusiv subtipul corespunzator, cât si conditia medicala generala considerata a fi cauzând perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn datorata tireotoxicozei, de tip insomnie). Codul ICD 9 CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoza). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD 9 CM selec tate pentru conditiile medicale generale). Elemente si tulburari asociate Date de laborator asociate. Datele de laborator sunt conco rdante cu conditia medicala generala subiacenta. Nu exista date polisomnografice care sa fie specif ice întregului grup de tulburari de somn datorate unei conditii medicale generale. Cel e mai multe conditii medicale generale cauzeaza o reducere a duratei to tale de so mn, o crestere a desteptarilor, o diminuare a somnului cu unde lente si (mai putin concordant) o diminuare a somnului cu miscari oculare rapide (REM) ori a densitatii fazice a REM. Unele conditii medicale produc date polisomnografice ma i specifice. De exemplu, indivizii cu sindrom fibromialgic se plâng de somn nereconfortant si au adesea un pattern distinct de activitate EEG alfa în timpul somnului fara miscari oculare rapide (NREM). Crizele epileptice morfeice duc la descarcari EEG specifice, con cordante cu tipul de crize epileptice subiacente. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale este de presupus c a trebuie sa aiba datele somatice tipice ale co nditiei medicale generale subiacen te. Perturbarile de somn pot rezulta dintr o varietate de conditii medicale general e si neurologice incluzând (dar nu limitate la) tulburarile neurologice degenerative (d e ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), malad ia cerebrovasculara (de ex., insomnia urmând leziunilor vasculare ale trunchiului cerebral superior), conditii 780.xx Tulburarea de Somn datorata unei Conditii Medicale Generale endocrine (de ex., hiper sau hipotiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infectii urinare si bacteriene (de ex., hipersomnia în legatura cu encefalita vira la) tusea în legatura cu o maladie pulmonara, alta decât conditiile respiratorii în legatura cu somnul (de ex., bronsita cronica) si durerea din maladiile muscu los cheletale (de ex., artrita reumatoida, fibromialgia). Conditia medicala generala în care hipersomnia poate fi prezenta ca element de nucleu al maladiei include distrofia miotonica si sindromul Prader Willi. Diagnostic diferential Tulburarile de somn sunt extrem de comune în contextul unui delirium; ca atare, un diagnostic separat de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale nu este pus, daca perturbarea survine exclusiv în cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale poate fi pus pe lânga un diagnostic de dementa, daca perturbarea de somn este consecinta etiologica directa a procesului patologic cauzând dementa, iar tulburarea de somn este o parte proeminenta a tabloului cl inic. Tulburarea de somn datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie diferentiata de perturbarile presupuse din patternurile de somn, tulburarile de somn primare, tulburarile de somn în legatura cu alta tulburare mentala si tulburarile de somn induse de o substanta. Multi indivizi experienteaza o perturbare de somn în cursul unei conditii medicale generale sau neurologice, în majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merita un diagnostic aditional de tulb urare de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie rezervat mai curând cazurilor în care perturbarea de somn este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este suficient de detresat de catre simptomele hipnice sau de deteriorarea asociata, ca este necesar un tratament specific pentru aceasta perturbare. Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale sunt caracterizate prin simptome similare celor din tulburarile primare de somn. Diagnosticul diferential se bazeaza nu pe simptome specifice ci, mai curând, pe prezenta sau absenta unei conditii medicale considerate a fi etiologic în legatura cu acuza hipnica. în cazurile de narcolepsie si de tulburare de somn în legatura cu respiratia, etiologia subiacenta a perturbarii somnului se presupune a fi o cond itie medicala generala, însa, în aceste doua exemple tipice, conditia medicala nu exista independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele doua tulburari sunt incluse în sectiunea tulburarilor de somn primare". Diferentierea unei tulburari de somn datorate unei conditii medicale generale de o tulburare de somn indusa de o substanta poate fi foarte dificila, în multe cazur i, indivizii cu o conditie medicala semnificativa iau adesea medicamente p entru conditia respectiva; aceste medicamente, în schimb, pot cauza simptome în legatura cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o întrerupere a somnului în legatura cu astmul, însa, individul respectiv poate fi tratat si cu preparate de teofilina care, în unele cazuri, pot produce ele însele o perturbare a somnului. Diferentierea unei tulburari de somn datorate unei conditii medicale generale de o tulburare de somn indusa de o substanta se bazeaza adesea pe cronologie, raspunsul la tratament sau î ntreruperea medicatiei si evolutia longitudinala, în unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale si de tulburare de somn indusa de o Tulburarile de Somn substanta, în cazurile în care un drog de abuz este suspectat a fi cauza tulburarii de somn, un screening al drogului în sânge sau în urina poate ajuta la diferentierea acestei probleme de o tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale . Daca clinicianul nu poate pr eciza daca perturbarea de somn este primara, este în legatura cu alta tulburare mentala, se datoreaza unei conditii medicale generale sau este indusa de o substanta, diagnosticul corespunzator este cel de dissomnie sau parasomnie fara alta specificatie. Relatia cu Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn (CITS) contine sectiunea generala Tulburari de somn medicale si psihiatrice". Sunt prezentate diagnosticel e specifice pentru tulburarile de somn asociate cu tulburari neurologice (cu sapte exemple mentionate) si tulburarile de somn care sunt asociate cu alte tulburari medicale (cu sapte exemple mentionate). Desi, în mod special, sunt citate numai 14 tulburari medicale si neurologice în CITS, clini cianul poate diagnostica o tulbur are de somn asociata cu oricare alta tulburare medicala, simplu, prin utilizarea codurilor ICD 9 CM corespunzatoare. Criteriile de diagnostic pentru 780.xx Tulburarea de Somndatorata ... (Se indica conditia medicala genera la) A. O perturbare notabila de somn care este suficient de severa pentru a justific a o atentie clinica separata. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exista probe ca perturb a rea de somn este consecinta fiziologica directa a unei condi tii medicale genera le. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., o tulburare de adaptare, în care stresorul este o maladie medicala severa). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Perturbarea nu satisface criteriile pentru tulburarea de somn în legatura curespir atia sau narcolepsie. F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. De specificat tipul: .52 de tip insomnie: daca perturbarea de somn predominanta este insomnia; .54 de tip hipersoninie: daca perturbarea de somn predominanta este hipersomnia; .59 de tip parasomnie: daca perturbarea de somn predominanta este o parasomnie; .59 de tip mixt: daca este prezenta mai mult decât o singura tulburare de somn, dar nu predomina nici una. Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa l, de ex., 780.52 Tulburare de somn datorata tulburarii pulmonare obstructive cronice, de tip insomnie; de asemenea, conditia medicala generala se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Tulburarea de Somn indusa de o Substanta Tulburarea de Somn indusa de o Substanta Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de somn induse de o substanta îl constituie o perturbare notabila a somnului, suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata (criteriul A) si care este considerata a fi datorata efectelor fiziolog ice directe ale unei substante (de ex., un d rog de abuz, un medicament sau expunere la un toxic) (criteriul B), în functie de substanta implicata, poate fi notat unul din c ele patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia si hipersomnia sunt tipurile cele m ai frecvente, iar parasomnia este tipul cel mai putin întâlnit. Un tip mixt poate fi no tat când este prezent mai mult decât un singur tip de perturbare de somn, dar nu predomina nici unul. Perturbarea nu trebuie sa fie explicata mai bine de o tulbu rare mentala care nu este indusa de o substanta (cri teriul C). Diagnosticul nu este pus daca perturbarea de somn survine numai în cursul unui delirium (criteriulD). Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criter iul E). Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o subs tanta ori de abstinenta de o substanta, numai când simptomele sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinen ta si când simptome le sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. Pentru u n comentariu mai detaliat al tulburarilor în legatura cu o substanta, vezi pag. 191.
O tulburare de somn indusa de o substanta se distinge de o tulburare de somn primara si de insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala prin luarea în consideratie a debutului si evolutiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie sa existe probe de dependenta, abuz, intoxicatie sau de abstinenta, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. Tulburarile de somn induse de o substanta apar numai în asociere cu starile de intoxicatie sau de abstinenta, pe cân d tulburarile de somn primare pot precede debutul uzului de o substanta sau pot surveni în cursul pe rioadelor de abstinenta prelungita. Deoarece starea de abstinenta de unele substante cu semiviata lunga (de ex., benzodiazepine) poate fi relativ lunga, debutul perturbarii de somn poate avea loc în pâna la 4 saptamâni de la încetarea uzului de o substanta . Un alt considerent îl constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru tulburarile primare de somn (de ex., etatea la debut sau evolutia atipica). Din contra, factorii care sugereaza ca perturbarea de somn este explicata mai bine de o tulburare d e somn primara includ persistenta tulburarii de somn pentru mai mult de l luna dupa terminarea intoxicatiei sau abstinentei acute; dezvoltarea de simptome care sunt substantial în exces fata de ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de s ubstanta utilizat a sau durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primara anterioara. Subtipuri si specificanti Subtipurile citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin a dintre urmatoarele prezentari de simptome. Prezentarea clinica a tulburarii de somn specifice induse de o substanta poate semana cu cea a tulburarii primare de somn analoge, însa, criteriile complete pentru tulburarea de somn primara analoga nu trebuie sa fie satisfacute, pentru a stabili un diagnostic de tulb urare de s omn indusa de o substanta. Tulburarile de Somn De tip insomnie. Acest subtip se refera la o acuza de somn caracterizata în primul rând prin dificultate în adormire, dificultate în a ramâne adormit sau sentimentul de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat când acuza predominanta este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolenta excesiva în timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refera la o perturbare de somn caracterizata în primul rând prin evenimente comportamentale anormale, care survin în asociere cu somnul sau cu tranzitiile somn vigilitate. De tip mixt. Acest subtip trebuie sa fie utilizat pentru a desemna o problema de somn indus de o substanta, caracterizata prin multiple tipuri de simptome hipnice, dar în care nu predomina în mod clar nici un simptom. Contextul aparitiei simptomelor de somn poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmatorii specificanti: Cu debut în cursul intoxicatiei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie. Cu debut în cursul abstinentei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca sunt satisfacute criterile pentru sindromu l de abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul sau la scurt timp dupa un sindrom de abstinenta. Procedee de înregistrare Numele tulburarii de somn induse de o substanta începe cu cel al substantei specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tir oxina) care este presupusa a fi cau za perturbarii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substa nte prevazute în setul de criterii pentru tulburarea de somn indusa de o substanta. Pentru substantele care nu intra în nici una dintre cl ase (de ex., tiroxina), tre buie utilizat codul pentru alta substanta", în afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin mentionarea codului E corespunzator (vezi anexa G). Numele tulburar ii (de ex., tulburare de somn indusa de cafeina) este urmat de subtipul care indica simptomu l predominant si de specificantul care indica contextul în care au aparut simptomele
(de ex., 292.89 Tulburare de somn indusa de cafeina, de tip insomnie, cu debut în cursul intoxicatiei). Când se considera ca mai mult decât o singura substanta joaca un rol semnificativ în aparitia tulburarii de somn, trebuie sa fie mentionata fiec are în mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indusa de cocaina, de tip insomnie, cu debut în cursul intoxicatiei; 291.8 Tulburare de somn indusa de alcoo l, de tip insomnie, cu debut în cursul abstinentei). Daca o substanta este considerat a a fi factorul etiologic, dar substanta specifica sau clasa de substanta este necunoscuta, poate fi utilizata categoria 292.89 Tulburare de somn indusa de o substanta necunoscuta. Substante specifice Tulburarea de somn indusa de o substanta apare cel mai frecvent în cursul intoxicatiei cu urmatoarele clase de substante: alcool, amfetamina si substa nte afine, cafeina, cocaina opiacee, si sedative, hipnotice si anxiolitice. Perturba rile de Tulburarea de Somn indusa de o Substanta somn sunt întâlnite mai putin frecvent în uzul de alte tipuri de substante. Tulburarea de somn indusa de alta substa nta poate surveni, de asemenea, în asociatie cu abstinenta de urmatoarele clase de substante: alcool, amfetamina si substante afine, cocaina, opiacee si sedative, hipnotice si anxiolitice. Fiecare din tulburarile de somn induse de o substanta produce patte rnuri de somn EEG care sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru ace asta. Profilul de somn EEG pentru fiecare substanta este apoi în relatie cu stadiul de u z, adica, daca este vorba de intoxicatie, de uz cronic ori de abs tinenta urmând întreruperii uzului substantei. Alcoolul. Tulburarea de somn indusa de alcool apare de regula ca insomnie, în cursul intoxicatiei acute, alcoolul produce de regula un efect sedativ imediat, cu somnolenta crescuta si reducere a vigilitatii pe ntru 3 4 ore. Aceasta este însoti ta de o crestere în stadiile 3 si 4 de somn fara miscari oculare rapide (NREM) si de o reducere a somnului cu miscari oculare rapide (REM), în timpul studiilor asupra somnului EEG. Dupa aceste efecte initiale, individul are vigilitate crescuta, so mn nelinistit si, adesea, vise vii si încarcate anxios pentru restul perioadei de som n. Studiile asupra somnului EEG au aratat ca în a doua jumatate a somnului dupa ingestia de alcool, stadiile 3 si 4 de somn sunt reduse, vigilitate a este cresc uta, iar somnul REM este, de asemenea, crescut. Alcoolul poate agrava tulburarea de somn în legatura cu respiratia prin cresterea numarului de evenimente de apnee obstructiva. Prin continuarea uzului habitual, alcoolul continua sa prezinte un e fect sedativ pasager pentru câteva ore, urmat de întreruperea continuitatii somnului pentru mai multe ore. în timpul abstinentei alcoolice, somnul este perturbat flagrant. Individul are de regula o continuitate a somnului întrerupta sever, acompaniata de o crestere a cantitatii si intensitatii somnului REM. Acesta este acompaniat adesea de o cres tere a viselor vii si, în cel mai extrem exemplu, constituie o parte a deliriumului pri n abstinenta alcoolica. Dupa abstinenta acuta, indivizii care au uzat cronic de al cool pot continua sa se plânga de somn superficial, fragmentat, timp de saptamâni sau ani. Studiile EEG asupra somnului confirma un deficit în somnul cu unde lente si o perturbare consistenta în continuitatea somnului în aceste cazuri. Amfetaminele si stimulantele afine. Tulburarea de somn indusa de amfetamina se caracterizeaza prin insomnie în timpul intoxicatiei si prin hipersomnie în timpul abstinentei, în cursul perioadei de intoxicatie acuta, amfetamina reduce cantitatea totala de somn, creste lat enta somnului si perturbarile continuitatii somnului, creste miscarile corpului si descreste somn ul REM. Somnul cu unde lente tinde sa fie redus, în timpul abstinentei din uzul croni c de amfetamina, indivizii experienteaza de regula hipersomnie, atât cu pr elungirea duratei somnului nocturn, cât si cu somnolenta excesiva în timpul zilei. Somnul REM si somnul cu unde lente pot reveni la valori deasupra liniei de baza. Testel e de latenta de somn multiplu (TMLS) pot arata, de asemenea, o crestere a somnolentei diurne în timpul fazei de abstinenta. Cafeina. Tulburarea de somn indusa de cafeina produce de regula insomnie, desi unii indivizi se pot plânge de hipersomnie si de somnolenta diurna în legatura cu substanta (vezi pag. 764). Cafeina exercita un efect depe ndent de doza, cres terea dozelor cauzând o crestere a vigilitatii si o reducere a continuitatii somnului. Tulburarile de Somn Polisomnografia poate indica o latenta de somn prelungita, o vigilitate crescuta si o reducere a somnului cu unde lente. Nu au fost descrise efecte notabile asupra somnului REM. Abstinenta brusca de la uzul cronic de cafeina poate produce hipersomnie. Unii indivizi pot, de asemenea, experienta hipersomnie între dozele zilnice de cafeina, pe masura ce diminua efectul stimula nt imediat. Cocaina. Ca si alte stimulante, cocaina produce de regula insomnie în cursul intoxicatiilor acute si hipersomnie în cursul abstinentei, în cursul intoxicatiei ac ute, cantitatea totala de somn poate fi redusa drastic, cu numai câteva accese scur te de somn foarte fragmentat. Invers, abstinenta dupa un exces de cocaina se asociaza adesea cu o durata de somn extrem de prelungita. Opiaceele. în cursul unui uz acut de scurta durata, opiaceele produc de regula o crestere a somnolentei si o crestere a p rofunzimii subiective a somnului. Som nul REM este redus de regula prin administrarea acuta de opiacee, cu putina modificare generala în vigilitate sau timpul total de somn. Odata cu continuarea administrarii, cei mai multi indivizi devin toleranti la efect ele sedative ale opiaceelor si pot începe sa se plânga de insomnie. Aceasta se reflecta prin crestere a vigilitatii si reducerea timpului de somn, în studiile polisomnografice. Abstinent a de opiacee se însoteste de regula de acuze de hipersomnie, desi putin e studii obiective au documentat aceasta constatare. Sedativele, hipnoticele si anxioliticele. Drogurile din aceasta clasa (de ex., barbituricele, benzodiazepinele, meprobamatul, glutetimida si metiprilonul) au efecte similare, dar nu identice asupra somnu lui. Diferentele în durata de actiun e si semiviata pot afecta acuzele referitoare la somn si masurarile obiective ale somnului, în general, barbituricele si vechile droguri nonbarbiturice si nondiazepinice produc mai constant toleranta, dependenta si absti nenta severa, dar aceste fenomene pot fi notate la fel de bine si la benzodiazepine. în intoxicatia acuta, drogurile sedativ hipnotice produc cresterea previzibila a somnului si reducerea în vigilitate. Studiile polisomnografice confirma aceste efe cte subiective în cursul administrarii acute, precum si o reducere în somnul REM si o crestere în activitate a fusurilor de somn. Uzul cronic (în special de barbiturice s i droguri mai vechi, nonbarbiturice si nonbenzodiazepinice) poate cauza toleranta cu revenirea insomniei. Daca individul creste apoi doza, poate apare hipersomnie diurna. Drogurile sedativ hipnotice pot agrava tulburarea de somn în legatura cu respiratia prin cresterea frecventei si severitatii evenimentelor de apnee obstr uctiva de somn. întreruperea brusca a uzului cronic de sedativ hipnotice poate duce la insomnie de abstinenta. Pe lânga reducerea duratei somnului, abstinenta poate produce cresterea anxietatii, tremuraturi si ataxie. Barbituricele si drogurile nonbarbi turice si nonbenzodiazepinice mai vechi sunt asociate, de asemenea, cu o incidenta crescuta a crizelor epileptice de abstinenta, care sunt mult mai putin frecvent observate la benzodiazepine. De regula, drogurile sedativ hipnotice cu durata scurta de actiune este foarte posibil sa pro duca acuze de insomnie de abstinent a, pe cînd cele cu durata mai lunga de actiune sunt, cel mai adesea, asociate cu hipersomnie diurna în timpul uzului activ. Cu toate acestea însa, orice drog sedativ hipnotic poate eventual cauza, fie sedare diurna, fie insomnie de abstinenta. Abstinenta de agenti sedativ hipnotici poate fi confirmata prin studii Tulburarea de Somn indusa de o Substanta polisomnografice care indica reducerea duratei somnului, fragmentarea crescuta a somnului si revenirea" somnului REM. Alte substante. Si alte substante pot produce perturbari de somn. Exemplele comune includ medicamentele care afecteaza sistemele nervos central si vegetativ
(incluzând agonistii si antagonistii adrenergici, agonistii si antagonistii dopami nei, agonistii si antagonistii colinergici, agonistii si antagonistii serotoninergici , antihistaminicele si corticosteroizii). Clinic, astfel de medicamente sunt presc rise pentru controlul hipertensiunii si aritmiilor cardiace, maladiei pulmonare obstr uc tive cronice, problemelor de motilitate gastrointestinala sau proceselor inflamatorii . Diagnostic diferential Perturbarile de somn sunt întâlnite frecvent în contextul intoxicatiei cu o substanta sau al abstinentei de o substanta. Un diagnostic de tulburare de somn indusa de o substanta trebuie sa fie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie c u o substanta ori de abstinenta de o substanta, numai când perturbarea de somn este considerata a fi în exces fata de cea asociata de regula cu sindromul de intoxicat ie sau de abstinenta, sau când perturbarea este suficient de severa pentru a justific a o atentie clinica separata. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al abstinentei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie sa fie diagnosticata în locul abstinen tei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai daca insomnia este mai severa decât cea
întâlnita de regula în abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice, si necesita o atentie si un tratament special. Daca perturbarea de somn indusa de o substanta survine exclusiv în cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerata a f i un element asociat al deliriumului si nu este diagnosticata separat, în tablourile clinice induse de o substanta care contin o mixtura de diferite tipuri de simpto me (de ex., de somn, afective si anxioase), tipul specific de tulburare indusa de s ubstanta de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomina în tabloul clinic. O tulburare de somn indusa de o substanta se distinge de o tulburare de somn primara si de insomnia sau hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala prin faptul ca o substanta este considerata a fi etiologic în legatura cu simptome le (vezi pag. 655). O tulburare de somn indusa de o substanta datorata unui tratament prescris pentru o tulburare mentala ori pentru o conditie medicala generala trebuie sa s i aiba debutul în timpul cât persoana primeste medicamentul (ori în cursul abstinentei, daca exista un sindrom de abstinenta asocia t cu medicamentul). Oda ta ce tratamentul este întrerupt, perturbarea de somn se va remite în decurs de câteva saptamâni (în functie de semiviata substantei si prezenta unui sindrom de abstinenta). Asa cum s a discutat mai sus, unele forme de probleme de so mn pot persista însa la intensitate descrescânda timp de luni dupa abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste exceptii, daca simptomele persista peste 4 saptamâni, vor trebui luate în consideratie alte cauze pentru perturbarea de somn. Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primara fac uz de medicamente sau de droguri de abuz pentru a si usura simptomele. Daca clinicianul considera ca substanta joaca un rol important în exacerbarea perturbarii de somn, poate fi justificat un diagnostic aditional de tulburare de somn indusa de o substanta. O tulburare de somn indusa de o substanta si tulburarea de somn datorata unei conditii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot Tulburarile de Somn produce simptome similare de insomnie, hipersomnie sau (mai rar) de parasomnie. în afara de aceasta, multi indivizi cu conditii medicale generale care cauzeaza o tulburare de somn sunt tratati cu medicamente care pot cauza tulburari de somn. Cronologia simptomelor este cel m ai important factor în distingerea între aceste doua cauze de perturbare de somn. De exemplu, o perturbare de somn care precede clar utilizarea oricarui medicament pentru tratamentul unei conditii medicale generale va sugera un diagnostic de tulburare de s omn datorata unei conditii medicale generale. Invers, simptomele de somn care apar numai dupa instituirea tratamentului cu un anumit medicament sau substanta vor sugera o tulburare de somn indusa de o substanta, în mod similar, o perturbare de somn care ap are în timpul tratamentului unei conditii medicale, dar care se amelioreaza dupa întreruperea medicamentului, sugereaza un diagnostic de tulburare de somn indusa de o substanta. Daca clinicianul considera ca perturbarea se datoreaza, a tât unei conditii medicale generale cât si unei substante, sunt puse ambele diagnostic e (adica, tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale si tulburare de somn indusa de o substanta). Când exista insuficiente probe pentru a preciza ca perturbarea de somn este d atorata unei substante (inclusiv unui medicament) ori unei conditii medicale generale, sau este primara (adica, nu se datoreaza nici u nei substante si nici unei conditii medicale generale) este indicata parasomnia fara alta specificatie sau dissomnia fara alta specificatie. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somnindusa de o Substanta A. Perturbare notabila de somn care este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exista proba, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele de la criteriul A apar în cursul ori pâna într o luna de la intoxicatia sau abstinenta de o substanta; (2) utilizarea unui medicament este etiologic în legatura cu perturbarea de somn. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare de somn care nu este indusa de o substanta. Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare de somn care nu este indusa de o substanta poate include urmatoarele: simptomele preced debutul uzului substantei (sau uzu lui medicamentului); simptomele persista o perioada considerabila de timp (de ex., aproape o luna), dupa încetarea abstinentei acute sau a intoxicatiei severe, ori sunt considerabil în exces fata de ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de substanta utilizata sau durata uzului, ori exista alta proba care sugereaza existenta unei tulburari de somn independente, noninduse de o substanta (de ex., un istoric de episoade recurente fara legatura cu o substanta). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Perturbarea de somn cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. Tulburarea de Somn indusa de o Substanta Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somnindusa de o Substanta (continu are) Nota: Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta ori de abstinenta de o substanta, numai când simptomele hipnice sunt în exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de abstinenta si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata. A se codifica astfel tulburarea de somn indusa de o substanta specifica: 291.8 alcool; 292.89 amfetamina; 292.89 cafeina; 292.89 cocaina; 292.89 opiacee;
292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alta substanta (sau o substanta necunoscuta). De specificat tipul: De tip insomnie: daca perturbarea de somn predominanta este insomnia; De tip hipersomnie: daca perturbarea de somn predominanta este hipersomnia; De tip parasomnie: daca perturbarea de somn predominanta este parasomnia. De tip mixt: daca este prezenta mai mult decât o singura perturbare de somn si nu predomina nici una.
Despec/y/catdaca (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitate la substanta ): Cu debut în cursul intoxicatiei: daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxicat ia cu o substanta, iar simptomele apar în cursul sindromului de intoxicatie. Cu debut în cursul abstinentei: daca sunt satisfacute criteriile pentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar în cursul, sau scurt timp dupa sindromul de abstinenta. Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte Neclasificate în Alta Parte easta sectiune include tulburarile controlului i mpulsului care nu sunt clasificate ca parte a tabloului clinic al tulburarilor din alte sectiuni ale ma nualului (de ex., tulburarile în legatura cu o substanta, parafiliile, tulburarea de person alitate antisociala, tulburarea de conduita, schizofrenia, tul burarile afective pot ave a elemente care implica probleme ale controlului impulsului). Elementul esential a l tulburarilor controlului impulsului îl constituie incapacitatea de a rezista unui impuls sau tentatii de a efectua un act care este daunator persoa nei respective sau altora, în cele mai multe tulburari din aceasta sectiune, individul simte o senzat ie crecânda de tensiune sau de excitatie înainte de a comite actul, si apoi experien te aza placere, gratificatie sau usurare în timpul comiterii actului. Dupa act, poate exista sau nu regret, autorepros sau culpa, în aceasta sectiune sunt incluse urmatoarele tulburari: Tulburarea exploziva intermitenta, caracterizata prin episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsiunilor agresive, ducând la atac uri grave sau distrugeri ale proprietatii. Kleptomania, caracterizata prin incapacitatea recurenta de a rezista impulsului de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea moneta ra. Piromania, caracterizata printr un pattern de punere a focului pentru placere, gratificatie sau usurare a tensiunii. Jocul de sansa patologic, caracterizat printr un comportament dezadaptativ recurent si persistent de joc de sansa. Tricotilomania, caracterizata prin smulgerea recurenta a propriului par, din placere, pentru gratificatie sau usurare a tensiunii, ceea ce duce la o pierdere apreciabila a parului. Tulburarea controlului impulsului fara alta specificatie, care este inclusa pentru codificarea tulburarilor controlului impulsului care nu satisfac criterii le pentru nici una dintre tulburarile specifice ale controlului impulsului descrise mai sus ori în alte sectiuni ale manualului. 312.34 Tulburarea Exploziva Intermitenta Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii explozive intermitente îl constituie aparitia de episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, ceea ce d uce la acte agresive grave sau la distrugerea proprietatii (criteriul A). Exemplele de acte agresive severe includ lovirea sau vatamarea în alt mod a altei persoane sau amenintarea verbala cu agresivitate fizica. Distrugerea proprietatii implica 663
Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte distrugerea intentionata a unui obiect de valoare, avarierea minora sau neintentionata nu este suficient de severa pentru a satisface acest criteriu Gra dul de agresivitate exprimata în timpul unui episod este în mod flagrant disproportionat fata de orice provocare sau stresor psihosocial precipitant (cri teriul B) Un diagnostic de tulburare exploziva intermitenta este pus numai dupa excluderea altor tulburari mentale care ar putea explica episodul de comportamen t agresiv (de ex , tulburarea de personalitate antisociala, tulburarea de personal itate borderlme, o tulburare psihotica, un episod maniacal, o tulburare de conduita on tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie) (criteriul C) Episoadele agresive nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de ab uz, un medicament) on ale unei conditii medicale gen erale (de ex, un traumatism cranian, maladia Alzheimer) (criteriul C) Individul poate descrie episoadele agresive ca perioade" sau atacuri", în care comportamentul exploziv este precedat de un sentiment de tensiune sau de excitatie si este urmat imediat de o senzatie de usurare Mai târziu, individul se poate simti tulburat, plin de remusca ri, de regrete sau jenat de comportamentul agresiv Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu tulburare exploziva intermitenta descriu uneori impulsuri intense spre agresivitate, anter ior actelor lor agresive Episoadele explozive pot fi asociate cu simptome afective (intabihtate sau furie, energie crescuta, ideatie accelerata) în cursul impulsuril or si actelor agresive si cu debutul rapid al unei dispozitii depresive si fatigabihta ti dupa acte De asemenea, unu indivizi pot relata ca episoadele lor agresive sunt preced ate sau asociate adesea cu simptome ca tinitus, tremor, palpitatii, opresiune toraci ca, presiune în cap sau auz în ecou Indivizii pot descrie impulsurile lor agresive ca fund extrem de detresante Tulburarea poate duce la pierderea serviciului, eliminarea din scoala, divort, dificultati în relatiile interpersonale sau la alte deteriorari în sferele ocupational a si sociala, accidente (de ex, de circulatie), spitalizare (de ex, din cauza leziunilor produse în batai sau accidente), probleme financiare, încarcerari sau alte probleme legale între episoadele explozive pot fi prezente semne de impulsivitate sau agresivitate exagerata Indivizii cu tulburare explosiva intermitenta pot relata probleme de mânie cronica si de episoade subliminale" frecvente în care expenenteaza impulsuri agresive, carora, fie reusesc sa nu le dea curs, fie se angajeaza în comportamente agr esive mai putin distructive (de ex , tipete sau dat ul cu pumnii într un perete, fara sa 1 strice) Indivizii cu trasaturi narcisistice, obsesive, paranoide sau schizoide pot fi extrem de înclinati sa prezinte bufee explozive de mânie când sunt stresati Date preliminare sugereaza ca tulburarea exploziva intermitenta poate fi asociata cu tulburarile afective, tulburarile anxioase, tulburarile de comportament alimenta r, tulburarile uzului de o substanta si cu alte tulburari ale controlului impulsulu i Relatarile din copilarie pot revela accese de furie, atentie deteriorata, hiperactivitate, si alte tulburari de comportament, cum ar n furtul si incendier ea Date de laborator asociate. Pot sa existe date EEG nespecifice (de ex, lentoare) ori probe de anomalii la tes tarea neuropsihologica (de ex , dificultati la inve rsarea literelor) Semne de alterare a metabolismului serotomnei (de ex , concentratii s ub medie ale acidului 5 hidroxi mdol acetic [5 HIAA]) au fost constatate în lichidul 312.34 Tulburarea Exploziva Intermitenta cefalorahidian al unor indivizi impulsivi si înclinati spre furie, dar relatia spe cifica a acestor constatari cu tulburarea exploziva intermitenta este neclara. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Pot exista semne fruste" sau nespecifice la examenele neurologice (de ex., asimetrie de reflexe sau miscari în oglinda). Pot fi prezente dificultati de dezvoltare, indica toare de o disfunctie cerebrala (de ex., lentoare în vorbire sau coordonare redusa). De asemenea, poate fi prezent un istoric de conditii neurologice (de ex., cefalei migrenoase, traumatism cranian, episoade de inconstienta, convulsii febrile în copilarie). Daca însa clinicianul considera ca comportamentul agresiv este consecinta efectelor fiziologic e directe ale unei conditii medicale generale, t rebuie pus în loc, diagnosticul de tulburare mentala datorata unei conditii mentale generale (de ex., modificare de personalitate datorata unui traumatism cranian, de tip agresiv; dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce, necomplicata, cu perturbare de comportament). Elemente specifice culturii si sexului Amok ul se caracterizeaza printr un episod de comportament dezlantuit acut, pentru care persoana invoca amnezie. Desi vazute traditional în tarile Asiei de Sud Est, cazuri de amok au fost descrise si în Canada si Statele Unite. Contrar tulburarii explozive intermitente, amok ul survine de regula, mai curând ca episod unic decât ca pattern de comportament agresiv si adesea se asociaza cu elemente disociative proeminente. Comportamentul violent episodic este mai frecvent la barbati decât la femei. Prevalenta Lipsesc informatii demne de încredere, însa tulburarea exploziva intermitenta este, dupa cât se pare, rara. Evolutie Sunt disponibile putine date despre et atea la debut a tulburarii explozive intermitente, dar se pare ca debutul are loc începând din ultima parte a adolescentei pâna în cea de a treia decada a vietii. Modul de debut poate fi brusc s i fara o perioada prodromala. Evolutia tulburarii explozive in termitente este variabila, cu tulburare având o evolutie cronica la unii indivizi si cu o evolutie mai curând episodica la alti indivizi. Pattern familial Tulburarile afective, tulburarile uzului de o substanta, tulburarea exploziva intermitenta si alte tulburari ale controlului impulsului pot fi mai frecvente p rintre rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziva intermitenta decât în populatia generala. Diagnostic diferential Comportamentul agresiv poate surveni în contextul multor alte tulbura ri mentale. Diagnosticul de tulburare exploziva intermitenta trebuie luat în consideratie, numai dupa ce toate celelalte tulburari care sunt asociate cu impu lsuri Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte sau cu comportament agr esiv au fost excluse. Daca comportamentul agresiv survine exclusiv în cursul unui delirium, diagnosticul de tulburare exploziva intermitenta nu este pus. La fel, când comportamentul apare ca parte a unei demente, diagnosticul de tulburare intermitenta nu e ste pus, diagnosticul corespunzator fiind cel de dementa, cu specificantul cu perturbare de comportament". Tulburarea exploziva intermitenta trebuie sa fie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, de tip agresiv care este diagnosticata când patternul episoadelor agresive este considera t a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale ( de ex., un individ care a suferit o vatamare cerebrala într un accident de automobil si prezinta consecutiv o modificare de personalitate caracterizata prin explozii de agresivitate), în cazuri rare, violenta episodica poate surveni la indivizii cu epilepsie, în special de natura frontala si temporala (epilepsie complexa partiala ). Un istoric atent si o examinare neurologica detaliata sunt utile în efectuarea acestei precizari. De retinut ca anomaliile nespecifice la examinarea neurologic a (de ex., semnele fruste") si modificarile EEG nespecifice sunt compatibile cu diagnosticul de tulburare exploziva nte rmitenta si au drept de preemptiune asup ra diagnosticului, numai daca ele sunt indicatoare ale unei conditii medicale gener ale diagnosticabile. Explozii de agresivitate pot surveni, de asemenea, în asociere cu intoxicatia cu o substanta ori cu abstinenta d e o substanta, în special când sunt în legatura cu alcoolul, phencyclidina, cocaina si alte stimulante, cu barbiturice si inhalante . Clinicianul trebuie sa se informeze atent asupra naturii si întinderii uzului de substanta, iar un screening al drogului în sânge sau urina poate fi edificator. Tulburarea exploziva intermitenta trebuie sa fie distinsa de comportamentul agresiv sau eratic care poate apare în tulburarea opozitionismul provocator, tulburarea de conduita, tulburarea de personalitate antisociala, tulburarea de personalitate borderline, episodul maniacal si în schizofrenie. Daca comportamentul agresiv este explicat mai bine ca diagnostic sau element asociat al altei tulburari mentale, diagnosticul separat de tulburare exploziva intermitent a nu este pus. Agresiunea impulsiva însa, la indivizii cu tulburare de personalitate antisociala si tulburare de personalitate borderline poate avea o relevanta clin ica specifica, în care caz pot fi puse ambele diagnostice. De exemplu, daca un individ cu diagnosticul de tulburare de personalitate borderline prezinta episoade disti ncte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte de agresivit ate verbala sau fizica severe sau la distrugerea proprietatii, poate fi justificat u n diagnostic aditional de tulburare exploziva intermitenta. Atacurile de furie" ' episoade bruste de furie, asociate cu excitatie vegetativa
(tahicardie, transpiratii, congestie faciala) si sentimentul de pierdere a contr oluluiau fost descrise la indivizii cu tulburare depre siva majora si la cei cu panica. D aca aceste atacuri survin numai în cadrul unui episod depresiv major sau al unui atac de panica, nu trebuie sa fie luate în consideratie pentru diagnosticul de tulburare exploziva intermitenta. Daca însa aceste atacuri sur vin si alteori decât în cursul episoadelor depresive majore sau al atacurilor de panica si satisfac criteriul t ulburarii explozive intermitente pentru atacuri agresive, pot fi puse ambele diagnostice. Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, si când nu este prezenta nici o tulburare mentala. Comportamentul intentional se distinge de tulburarea exploziva intermitenta prin prezenta motivatiei si beneficiului din actul agresi v, în situatii medicolegale, indivizii pot simula tulburarea exploziva intermite nta p entru a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor. 312.32 Kleptomania Furia ca reactie normala la anumite evenimente de viata sau situatii ambientale trebuie, de asemenea, sa fie distinsa de furia care poate apare ca pa rte a unui episod agresiv în tulburarea exploziva intermitenta, survenind cu foarte putina sau fara nici un fel de provocare. Criteriile de diagnostic pentru 312.34 Tulburarea Exploziva Intermitenta A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte agresive severe sau la distrugerea proprietatii. B. Gradul de agresivitate manifestata în cursul episoadelor este disproportionat în mod flagrant în raport cu orice stresori psihosociali precipitanti. C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de alta tulburare men tala (de ex., tulburarea de personalitate antisociala, tulburarea de perso nalitate borderline, o tulburare psihotica, un episod maniacal, tulburarea de conduita ori tulburarea hiperactivitate/deficit de at entie) si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., un traumatism cranian, maladia Alzheimer). 312.32 Kleptomania Elemente de diagnostic Elementul esential al kleptomaniei îl constituie incapacitatea recurenta de a rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar daca acestea nu sun necesa re pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetara (criteriul A). Individul experienteaza o crestere'a sentimentului subiectiv de tensiune înaintea furtului (criteriul B) si simte placere, gratificare sau usurare când comite furtul (criter iul C). Furtul nu este comis pentru a exprima furia si razbunarea, nu este facut ca rasp uns la o idee deliranta sau halucinatie (criteriul D), si nu este explicat mai bine de tulburarea de conduita, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisociala (criteriul E). Obiectele sunt furate în dispretul faptului ca ele sunt de regula de mica valoare pentru individ, care si poate permite sa le plateasca si pe care adesea le arunca sau se debaraseaza de ele. Ocazional, individul poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Desi indivizii cu acea sta tulburare evita în general sa fure când es te probabila arestarea imediata (de ex., în vazul unui ofiter de politie), de regula ei nu si planifica dinainte furturile sau iau incomplet în consideratie eventualitatea de a fi prinsi. Furtul este comis fara asistenta sau colaborarea altora. Elemente si tulburari asociate Indivizii cu kleptomanie experienteaza impulsul de a fura ca egodistonic si sunt constienti de faptul ca actul este infamant si lipsit de sens. Frecvent, persoan a se teme sa nu fie prinsa si adesea este depresiva sau se simte culpabila în legatura cu Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte furturile. Kleptomania poate fi asociata cu cumparatul compulsiv precum si cu tulburarile depresive (în special cu tulburarea depresiva majora), tulburarile anxioase, tulburarile de comportament alimentar (în special cu bulimia), tulburari le de personalitate si cu alte tulburari de control ale impulsului. Tulburarea poat e cauza dificultati legale, familiale, în cariera si personale. Elemente specifice sexului Date preliminare sugereaza ca în esantioanele clinice aproximativ doua treimi dintre indivizii cu kleptomanie sunt femei. Prevalenta Kleptomania este o conditie rara care apare la mai putin de 5% dintre hotii din magazine identificati. Prevalenta sa în populatia general a este necunoscuta. Evolutie Etatea la debut a kleptomaniei este variabila. Tulburarea poate debuta în copilarie, adolescenta, perioada adulta, si în rare cazuri, în perioada adulta târzie.
Exista putine informatii sistematice despre evolutia kleptomaniei, dar au fost descrise trei evolutii tipice: sporadica, cu episoade scurte si lungi perioade d e remisiune; episodica, cu perioade prelungite de furturi si perioade de remisiune ; si cronica, cu un oarecare grad de fluctuatie. Tulburarea poate continua în sir , în dispretul numeroaselor condamnari pentru furt din magazine. Pattern familial Nu exista studii controlate asupra istoricului familial al kleptomaniei. Date preliminare sugereaza însa ca rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie po t avea procente de tulburare obsesivo compulsiva mai crescute decât populatia generala. Diagnostic diferential Kleptomania trebuie distinsa de actele ordinare de furt sau de furt din magazine. Furtul ordinar (daca este planificat sau impulsiv) este deliberat si motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetara. Unii indivizi, în sp ecial adolescentii, pot fura din spirit de aventura, ca un act de rebeliune ori ca un drept de trecere. Diagnosticul nu se pune decât daca si alte caracteristici ale kleptoma niei sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rara, pe când furtul din magazine este relativ frecvent, în simulare, indivizii pot simula simptomele kleptomaniei pentru a evita urmarirea în justitie. Tulburarea de personalitate antisociala si tulburarea de conduita se disting de kleptomanie printr un patte rn general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distinsa de furtul intentional si necugetat 'care poate surveni în cursul unui episod maniacal, ca raspuns la idei delirante sau la halucina tii (de ex.,în schizofrenie), ori ca rez ultat al unei demente. 312 33 Piromama Criteriile de diagnostic pentru 312.32 Kleptomanie A Incapacitatea recurenta de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uz personal ori pen tru valoarea lor monetara B Senzatie de tensiune imediat înaintea comitem furtului C Placere, gratificatie sau usurare în timpul comitem furtului D Furtul nu este comis pentru a exprima furia sau razbunarea si nu este raspunsul la o idee deliranta sau la o halucinatie E Furtul nu este explicat mai bine de tulburarea de conduita, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisociala 312.33 Piromania Elemente de diagnostic Elementul esential al piromamei îl constituie prezenta a multiple episoade de punere deliberata si intentionata a focului (criteriul A) Indivizii cu aceasta tulburare expenenteaza tensiune sau excitatie afectiva înaintea punerii unui foc (criteriul B) Exista o fascinatie cu interes, curiozitate sau atractie pentru fo c si contextele sale situationale (de ex, detalii, utilizari, consecinte) (criteriul C) Indivizii cu aceasta tulburare sunt adesea spectator/' regulati ai incendiilor di n cartierele lor, pot declansa alarme false, si e procura placere institutiile, echipamentul si personalul asociat cu focul Ei pot pierde mult timp la departamentul local de pompieri, provoaca incendii pentru a se alatura departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri Indivizii cu aceasta tulburare expenenteaza placere, gratificare sau o relaxare a tensiunii când provoa ca incendiul, sunt martori la efectele sale ori participa la înlaturarea consecintelo r sale (criteriul D) Incendierea nu este facuta pentru un beneficiu financiar, ca expre sie a unei ideologii sociopolitice, ascunderea unei activitati criminale, spre a expri ma furia sau razbunarea, spre a si ameliora circumstartele de viata ori ca raspuns la o idee deliranta sau la o halucinatie (criteriul E) Incendierea nu rezulta din detenorarea judecatii (de ex , ca în dementa, retardarea mentala sau intoxicatia c u o substanta) Diagnosticul nu se pune, daca incendierea este explicata mai bine d e o tulburare de conduita, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisociala (criteriul F) Elemente si tulburari asociate Indivizii cu piromame pot face pregatiri considerabile înainte de provocarea incendiului Ei pot fi indiferenti la consecintele pentru viata sau proprietate c auzate de foc, ori pot procura satisfactie din distrugerea proprietarii care rezulta di n incendiu Comportament ele pot duce la prejudicierea proprietatii, consecinte legale, vatamare corporala sau pierderea vietn, pentru piroman sau pentru altii Indivizii care pun foc impulsiv ( care pot avea sau nu piromame) au adesea un istoric actual sau trecut de abuz sau depen denta alcoolica Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte Elemente specifice etatii si sexului Desi incendierea este o problema majora la copii si la adolescenti (peste 40% dintre cei arestati pentru incendieri în Statele Uni te au sub 18 ani), piromania în copilarie pare a fi rara. Incendierea juvenila este asociata de regula cu tulbur area de conduita, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie ori cu tulburarea de adaptare. Piromania survine cel mai adesea la barbati, în s pecial la cei cu aptit udini sociale mai reduse si cu dificultati de învatare. Prevalenta Piromania este dupa cât se pare rara. Evolutie Exista insuficiente date pentru a stabili o etate tipica de debut a piromaniei. Relatia dintre punerea focului în coplar ie si piromanie în perioada adulta nu este bine stabilita. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt episodice si pot creste si scade în frecventa. Evolutia longitudinala este necunoscuta. Diagnostic diferential Este important sa se e xcluda alte cauze de punere a focului înainte de a stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intentionata a focului poate fi facit a pentru profit, sabotaj sau razbunare, pentru a ascunde o crima, pentru a face o declaratie politica (de ex., un act de tero rism sau de protest) ori pentru a atrage atentia sau recunoasterea (de ex., punerea unui foc în scopul descoperirii si prevenirii lui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea, ca parte a unei experientari de dezvoltare în copilarie (de ex., jocul c u chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburari mentale utilizeaza punerea focului pentru a comunica o dorinta ori o necesitate îndreptata adesea spre obtinerea unei schimbari în natura sau amplasarea serviciilor. Aceasta forma de p unere a focului a fost denumita incendiere comunicativa" si trebuie distinsa cu atentie de piromanie. Un diagnostic separat de piromanie nu se pune, când incendierea survine ca parte a tulburarii de conduita, a unui episod maniacal ori a tulburarii de per sonalitate antisociala, ori daca ea survine ca raspuns la o idee deliranta sau la o halucinatie (de ex., în schizofrenie) sau daca este datorata efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebui e pus, de asemenea, pus când incendierea rezulta din deteriorarea asociata cu dementa, retardarea mentala ori cu intoxicatia cu o substanta. 312.31 Jocul de Sansa Patologic Criteriile de diagnostic pentru 312.33 Piromanie A. Punerea deliberata si intentionata a focului în mai mult decât o singura ocazie. B. Tensiune sau excitatie afectiva înaintea actului. C. Fascinatie, interes, curiozitate sau atractie pentru foc si contextele sale situationale (de ex., detalii, utilizari, consecinte). D. Placere, gratificatie sau usurare când pune foc ori când asista sau participa la înlaturarea consecintelor sale. E. Punerea focului nu este facuta pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii sociopolitice, pentru a ascunde o activitate criminala, pentru a exprima furia sau razbunarea, pentru a ameliora propriile circumstante de viata, ca raspuns la o idee deliranta sau halucinatie, ori ca rezultat al deteriorarii judecatii (de ex., ca în dementa, retardarea mentala, intoxicatia cu o substanta). F. Punerea focului nu este explicata mai bine de tulburarea de conduita, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisociala. 312.31 Jocul de Sansa Patologic Elemente de diagnostic Elementul esential al jocului de sansa patologic, îl constit uie un comportament de joc de sansa persistent si recurent dezadaptativ (criteriul A) care întrerupe urmarirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se p une daca comportamentul de joc de sansa este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B). Individul poate fi preocupat de jocul de sansa (de ex., retraieste experiente anterioare de joc de sansa, îsi planifica banii pentru urmatorul joc de sansa sau se gîndeste la modurile în care sa obtina banii cu care sa joace) (crit eriul Al). Cei mai multi indivizi cu joc de sansa patologic spun ca ei cauta actiune" (o stare de excitatie, de euforie), sau de aventura chiar mai mult decât bani. Pariuri 'tot ma i mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua sa produca ni velul dorit de excitatie (criteriul A2). Indivizii cu joc de sansa patologic continua adesea sa joace în dispretul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa comportamentul (criteriul A3). Poate exista neliniste sau iritabilitate când încearc a sa reduca sau sa stopeze jocul de sansa (criteriul A4). Individul poate juca ca mod de a scapa de anumite probleme ori pentru a usura o dispozitie disforica (de ex. , sentimentele de vulnerabilitate, de culpa, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate apare un pattern de urmarire" (a recuperarii) a propriilor pierderi, cu necesitat ea urgenta de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscur i mai mari) spre a recupera o pierdere sau o serie de pierderi. Individul poate renunta la strategia sa de joc si poate încerca sa recupereze toate pierderile o d ata. Desi toti jucatorii de sansa pot urmari recuperarea pierderilor pentru scurte Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte perioada de timp, urmarirea recuperar ii pierderilor pe termen lung este mai caracteristica indivizilor cu joc de sansa patologic (criteriul A6). Individul p oate minti pe membrii familiei, pe terapeuti ori alte persoane, spre a ascunde dimensiunea implicarii .lui în jocul de sansa (criteriul A 7). Când sursele de împrumut ale individului sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament antisocial (de ex., la fals, frauda, furt sau delapidare) spre a obtine bani (cr iteriul A8). Individul poate sa si fi periclitat sau pierdut o relatie ori un post impor tant, ori o oportunitate educationala sau de cariera din cauza jocului de sansa (criteriul A9). Individul poate, de asemenea, sa se angajeze într un comportament de scapare" si recurge la familie sau la altii pentru ajutor în situatii financiar e disperate ca uzate de jocul de sansa (criteriul A10). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. La indivizii cu joc de sansa patologic pot fi prezente distorsiuni în gândire (de ex., negare, superstitii,
încredere exagerata ori un sentiment de putere si control). Multi indivizi cu joc de sansa patologic cred ca banii sunt, atât cauza, cât si solutia tuturor problemelor l or. Indivizii cu joc de sansa patologic sunt frecvent extrem de competitivi, energic i, nelinistiti si fastidiosi. Ei pot fi extrem de preocupati de a fi aprobati de ca tre altii si pot fi generosi pâna la extravaganta. Când nu joaca, ei pot fi muncitori constiincio si sau compulsivi", care asteapta pâna ce sunt pusi în fata unor termene limita înainte de a munci realmente din greu. Pot fi înclinati sa dezvolte conditii medical e generale asociate cu stresul (de ex., hipertensiune, ulcer peptic, migrena). Ind ivizii care solicita tratament pentru jocul de sansa au procente relativ mari de ideati e suicidara si de tentative de suicid. Studiile asupra indivizilor cu joc de sansa
patologic sugereaza ca un istoric de simptome de inatentie si de hiperactivitate în copilarie pot fi un factor de risc pentru dezvoltarea mai târziu în viata a jocului de sansa patologic. Procente crescute de tulburari afective, de tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, de abuz sau dependenta de o substanta si de tulburari de personalitate antisociala, narcisistica si borderline au fost rapor tate la indivizii cu joc de sansa pato logic. Date de laborator asociate. Nu exista date de laborator specifice care sa fie diagnostice pentru jocul de sansa patologic. O varietate de date de laborator au fost raportate a fi anormale însa la barbatii cu joc de sansa patologic în comparatie cu subiectii de control. Acestea includ dozarea neurotransmitatorilor si metaboliti lor lor în lichidul cefalorahidian si urina si masurarea raspunsului la provocarile neuroendocrine, implicând anomalii într o varietate de sisteme de neurotrans mitato ri, cum ar fi sisternele serotoninergic, noradrenergic si dopaminergic. La barbatii cu joc de sansa patologic au fost raportate anomalii în activitatea monoaminoxidazei plachetare. Indivizii cu joc de sansa patologic pot prezenta nivele crescute de impulsivitate la testele neuropsihologice. Elemente specifice culturii si sexului Exista variatii culturale în prevalenta si tipul activitatilor de joc (de ex., pai go, luptele de cocosi, cursele de cai, bursa). Aproximativ o treime dintre indivizii cu joc de sansa patologic sunt femei, dar în diferite arii geografice si culturi, rat a sexului variaza considerabil. Femeile cu tulburarea sunt mai susceptibile sa fie
312.31 Jocul de Sansa Patologic depresive si sa joace ca o scapare. Femeile sunt subreprezentate în p rogramele de tratament pentru jocul de sansa si reprezinta numai 2% 4% din populatia jucatorilor de sansa anonimi. Aceasta se explica prin stigmatul mai mare atasat femeilor jucatoare de sansa. Prevalenta Prevalenta jocului de sansa patologic este influent ata atât de accesibilitatea jocurilor de sansa si de durata accesibilitatii, astfel ca odata cu accesibilita tea crescânda a jocurilor de sansa legalizate exista o crestere a prevalentei jocului de sansa patologic. Studiile comunitare estimeaza prevalenta p e viata a jocului de sansa patologic merge de la 0,4% la 3,4% la adulti, desi procentele de prevalenta din unele zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Proce nte de prevalenta mai mari, mergând de la 2,8% la 8% au fost ra portate la adolescenti si studentii de colegiu. Prevalenta jocului de sansa patologic poate fi crescuta pr intre indivizii cu tulburarea uzului de o substanta care solicita tratament. Evolutie Jocul de sansa patologic începe de regula precoce în adolescenta la barbati si mai târziu în viata la femei. Desi câtiva indivizi sunt agatati" de la primul lor pariu, pentru cei mai multi evolutia este mai insidioasa. Pot exista ani de joc de sansa social urmati de un debut brusc, care poate fi precipitat de o expunere mai mare la jocul de sansa ori de un stresor. Patternul de joc de sansa poate fi regulat sau episodic, iar evolutia tulburarii este de regula cronica, în general, exista o progresiune în frecventa jocului de sansa, suma pariata si preocuparea pentru jocul de sansa si obtinerea de bani cu care sa joace. Dorinta de a juca si activitatea de joc de sansa creste în general în cursul perioadelor de stres sau de depresie. Pattern familial Jocul de sansa patologic si dependenta de alcool sunt ambele mai frecvent e printre parintii indivizilor cu joc de sansa patologic decât în populatia generala. Diagnostic diferential Jocul de sansa patologic trebuie sa fie distins de jocul de sansa social si de j ocul de sansa profesionist. Jocul de sansa social are loc de regula cu amicii si cole gii si dureaza o perioada limitata de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jo cul de sansa profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este centrala. Unii i ndivizi pot avea probleme asociate cu jocul lor de sansa (de ex. , comportament de urmar ire a recuperarii piederilor pe termen scurt si de pierdere a controlului) care nu satisface integral criteriile pentru jocul de sansa patologic. Pierderea judecatii si un joc de sansa excesiv pot surveni în cursul unui episod maniacal. Un diagnostic aditional de joc de sansa patologic trebuie pus, numai daca comportamentul de joc de sansa nu este explicat mai bine de episodul maniacal (de ex., un istoric de joc de sansa dezadaptativ, alteori decât în cursul u nui episod maniacal). Invers, un individ cu joc de sansa patologic poate prezenta, în cursul unui joc de sansa compulsiv, un comportament care aminteste un episod maniacal, însa, îndata ce individul se îndeparteaza de jocul de sansa, aceste Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte Neclasificate în Alta Parte elemente quasimaniacale dispar. Probleme cu jocul de sansa pot surveni si la indivizii cu tulburare de personalitate antisociala; daca sunt satisfacute crite riile pentru ambele tulburari, pot fi diagnosticate ambele. Criteriile de diagnostic pentru 312.31 Jocul de Sansa Patologic A. Comportament dezadaptativ de joc de sansa persistent si recurent, dupa cum este indicat de cinci (sau de mai multe) dintre urmatoarele: (1)este preocupat de jocul de sansa (de ex., este preocupat de r etrairea experientelor de joc anterioare, de handicap sau de planificarea sansei ori se gândeste la modalitatile de procurare a banilor cu care sa joace); (2) necesita sa joace cu sume crescânde de bani în vederea obtinerii excita tiei dorite; (3) are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul de sansa; (4) este nelinistit sau iritabil când încearca sa reduca sau sa stopeze jocul de sansa; (5) joaca pentru a scapa de probleme ori pentru usurarea unei dispozitii disfori ce (de ex., sentimente de vulnerabilitate, de culpa, anxietate sau depresie); (6) dupa pierderea banilor la joc, revine în alta zi pentru a recupera ( urma rirea recuperarii" propriilor pierderi); (7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe altii, spre a ascunde dimen siunea implicarii în jocul de sansa patologic; (8) a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, pentru a finanta jocul de sansa; (9) a periclitat sau pierdut o relatie importanta, un post, ori o oportunitate educationala sau de cariera din cauza jocului de sans a; (10) se bazeaza pe altii spre a procura banii necesari iesirii dintr o situatie financiara disperata cauzata de jocul de sansa. B. Comportamentul jocului de sansa nu este explicat mai bine de un episod maniacal. 312.39 Trîcotilomania Elemente de diagnostic Elementul esential al tricotilomaniei îl constituie smulgerea recurenta a propriului par, fapt care duce la o pierdere considerabila a parului (criteriul A). Locurile de smulgere a parului pot include orice regiune a corpului în care creste par (inclusiv regiunile axilara, pubiana si perianala), cele mai comune locuri f iind scalpul, sprâncenele si pleoapele. Smulgerea parului poate surveni în scurte perioade dispersate în cursul zilei ori în perioade mai rare, dar mai sustinute, car e pot continua timp de ore. în mod frecvent, circumstantele stresante cresc comportamentul de smulgere a parului, dar o crestere de smulgere a parului poate surveni, de asemenea, în starile de relaxare si de distractie (de ex., când citeste o
312.39 Tricotilomania carte sau priveste la televizor). O crestere a sentimentului de tensiune este pr ezenta imediat înantea smulgerii parului (criteriul B). La unii, tensiunea nu precede în mod necesar actul, ci este asociata cu tentativele de a rezista dorintei. Exista
gratificatie, placere sau un sentiment de usurare când se smulge parul (criteriul C). Unii indivizi experienteaza o senzatie de prurit" la nivelul scalpului, care este usurata prin actul smulgerii parului. Diagnosticul nu este pus daca smulgerea parului este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., ca raspuns la o idee deliranta sau la o halucinatie) ori se datoreaza unei conditii medicale gen erale (de ex., inflamarea pielii ori alte conditii dermatologice) (criteriul D). Pertu rbarea trebuie sa cauzeze d etresa sau deteriorare semnificativa în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (criteriul E). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Examinarea radacinii parului, rasucirea lui, ruperea suvitelor de par între dinti sau tricofagia (mâncare a parului) pot surveni împreuna cu tricotilomania. Smulgerea parului nu are loc de regula în prezenta altor persoane (cu exceptia membrilor familiei imediate), iar situatiile sociale pot fi evitate. Indivizii neaga de regula comportamentul lor avulsiv si ascund sau camufleaza alopecia rezultata. Unii indivizi au dorinta de a smulg e parul altor persoane si uneori încearca sa gaseasca ocazii de a o face pe ascuns. Ei pot smulge par de la animalele de casa, din papusi ori din alte materiale fibroa se (de ex., din pulover sau carpete). Roaderea unghiilor, scarpinatul, rosul si exc orie rea pot fi asociate cu tricotilomania. Indivizii cu tricotilomanie pot avea, de asemenea, tulburari afective, tulburari anxioase (în special tulburare obsesivo co mpul siva) tulburari ale uzului unei substante, tulburari de comportament alimentar, tulburari de personalitate sau retard mental. Date de laborator asociate. Anumite date histologice sunt considerate caracteristice si pot ajuta la punerea diagnosticului când este suspectata tricotilomania, iar individul neaga simptomele. Probele biopsice din ariile impl icate pot revela peri scurti si rupti. Examenul histologic va revela foliculi pilosi n ormali si lezati în aceeasi arie, precum si un numar crescut de peri catageni. Unii folic uli pilosi pot prezenta semne de trauma (rugozitati ale tecii externe a radacinii). Foliculii afectati pot fi vizi sau pot contine un material keratinos, intens pig mentat. Absenta inflamatiei distinge alopecia indusa prin tricotilomanie de alopecia are ata. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Durerea nu este descrisa în mod regulat ca însotind smulgerea parului; pruritul si furnicaturile în ariile implicate pot fi prezente. Patternurile de pierdere a paru lui sunt extrem de variabile. Ariile de alopecie completa sunt frecvente, precum si ariile de densitate notabila a perilor subtiri. Când este implicat scalpul, poate exista o predilectie pentru regiunile parietale o ri vertex. Suprafata scalpului nu pre zinta de regula nici o proba de escoriatie. Poate exista un pattern de calvitie aproap e completa cu exceptia unui perimetru îngust în jurul marginii externe a scalpului în special la ceafa ( tonsura tricotilomanica"). S prâncenele si genele pot fi complet absente. Rarirea perilor pubieni poate fi evidenta la inspectie. Pot exista arii lipsite de par pe membre sau pe trunchi. Tricofagia poate duce la bezoari (cocoloase de par) care pot provoca anemie, durere abdominala, he matemeza, greata si voma, ocluzie si chiar perforarea intestinului. Tulburarile Controlului Impulsului Neclasificate în Alta Parte Elemente specifice culturii, etatii si sexului Printre copii cu tricotilomame, barbatii si femeile sunt egal reprezent ati Prin tre adulti, tncotilomania este mult mai frecventa la femei decât la barbati Aceasta poate reflecta adevarata rata a sexului, a conditiei ori poate reflecta cautarea tratamentul diferential bazat pe atitudinile culturale sau bazat pe sex referito are la aspect (de ex , acceptarea unei pierderi normative a parului printre barbati) Prevalenta Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tncotilomamei Mai înainte se credea ca tncotilomania este o conditie rara, acum însa se considera ca survine mai frecvent De exemplu, o ancheta recente pe studentii de colegiu constata o rata pe viata de 0,6% Evolutie Perioadele tranzitorii de smulgere a parului din mica copilarie pot fi considera te o habitudine" benigna cu o evolutie autohmitata Ind iviza care prezinta tricotilomanie cronica în perioada adulta relateaza adesea debutul acesteia la începutul adolescentei Unu indivizi au simptome continue timp de decade Pentru altii, tulburarea poate apare si dispare dintr o data, timp de saptamâni, luni sa u am Sediile smulgerii parului pot vana în decursul timpului Diagnostic diferential La indivizii care neaga smulgerea parului, trebuie luate în consideratie alte cauze de alopecie (de ex , alopecia areata, patternul de calvitie masculina, lup usul eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvanta, pseudopel ada si alopecia mucmosa) Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, daca comportamentul este explicat mai bine de o alta tulburare mentala (de ex, ca raspuns la o idee deliranta sau la o halucinatie în schizofrenie) Smulgerea repeta ta a parului în tricotilomanie trebuie distinsa de compulsie, ca în tulburarea obsesivo compulsiva în tulburarea obsesivo compulsiva, comportamentele repetitive sunt efectuate ca raspuns la o obses ie ori conform unor reguli care trebuie sa fie a plicate rigid Un diagnostic aditional de tulburare de miscare stereotipa nu este pus, da ca comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea parului Alopecia autoprovocata din tricotilomanie trebuie distinsa de tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice în care motivatia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient Multi indivizi îsi rasucesc si se joaca cu parul, în special în starile de anxietate intensa, dar acest comportamen t nu desemneaza de regula pentru diagnosticul de tricotilomanie Unu indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar alterarea parului poate fi atât de usoara, ca practic este mdetectabila în astfel de situatii, diagnosticul trebuie luat în cons ideratie numai daca individul expenenteaza o detresa importanta La copii, perioadele autolimitate de smulgere a parului sunt frecvente si pot fi considerate ca o habitudine" temporara Aceasta forma de smulgere a parului a copilariei difera de formele de t ricotilomanie al e adultului prin aceea ca poate fi raportata tensiunea sau usurarea asociate cu smulgerea parului De aceea, la copii, diagnosticul trebuie sa fie rezervat pentr u situatiile în care comportamentul a persistat mai multe luni 312.39 Tricotilomania Criteriile de diagnostic pentru 312.39 Tricotilomanie A. Smulgerea recurenta a propriului par, ducând la o pierdere notabila a parului. B. Un sentiment de tensiune crescânda imediat înaintea smulgerii parului ori când încearca sa reziste comportamentului avulsiv. C. Placere, gratificatie sau usurare când îsi smulge parul. D. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala si nu se da toreaza unei conditii medicale generale (de ex., o conditie dermatologica). E. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. 312.30 Tulburarea Controlului ImpulsuluiFara Alta Specificatie Aceasta categorie este destinata tulburarilor controlului impu lsului care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specifica a controlului impulsului o ri pentru alta tulburare mentala, având elemente care implica controlul impulsului, descrise în alta parte în manual (de ex., dependenta de o substanta, o parafi lie). Tulburarile de Adaptare
Elemente de diagnostic Elementul esential al unei tulburari de adaptare îl constituie raspunsul psihologic la un stresor identificabil care duce la aparitia unor simptome comportamentale si emotionale semnificative clinic Aceste simptome trebuie sa apara în decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresonlor) (criteriul A) Semnificatia clinica a reactiei este indicata fie de detresa marcata care este în exces fata de ceea ce ar fi de prevazut, data fund natura stresorulu i, fie de detenor area semnificativa în functionarea sociala sau profesionala (scolara) (criteriul B) Cu alte cuvinte, o reactie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate totusi desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, daca reactia este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa Aceasta categorie nu trebuie sa fie utilizata daca perturbarea satisface criteriile pentru o alta tul burare de pe axa I (de ex, o tulburare anxioasa sau afectiva specifica) o ri este numai o exacerbare a unei tulburari preexistente pe axa I sau II (criteriul C) Cu toate acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticata în prezenta altei tulburar i de pe axa I sau II, daca aceasta din urma nu justifica patternul de simptome care a u aparut ca raspuns la stresor De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu se aplica arunci când simptomele reprezinta doliul (criteriul D) Prin definitie, o tulburare de adaptare trebuie sa se rezolve în decurs de 6 luni de la terminarea stresorului (ori a consecintelor sale) (criteriul E) Simptomele pot persista însa, o perioada mai lunga de timp (de ex , mai lunga de 6 luni), daca apar ca raspuns l a un stresor cronic (de ex , o conditie medicala generala mcapacitanta, cronica) o ri la un stresor care are consecinte persistente (de ex , dificultati afective sau fin anciare rezultând dmtr un divort) Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex , terminarea unei relatii romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex , dificultati în aface ri si pr obleme maritale notabile) Stresorn pot fi recurenti (de ex , asociati cu o criza sezoni era în afaceri) sau continui (de ex , a locui într un cartier dominat de infractori) Str esorn pot afecta un singur individ, o întreaga familie, un grup mai mare sau o comunitate (de ex , un dezastru natural) Unu streson pot acompania evenimente specifice de dezvoltare (de ex, mersul la scoala, plecarea din casa parinteasca, casatoria, faptul de a deveni parinte, incapacitatea de a si atinge scopurile profesionale, pensionarea) Subtipuri si specificanti Tulburarile de adaptare sunt codificate conform subhpului care caracterizeaza cel mai bine simptomele predominante 309.0 Cu dispozitie depresiva Acest subtip trebuie utilizat când manifestarile predominante sunt simp tome precum dispozitia depresiva, plânsul sau sentimentele de disperare 679 Tulburarile de Adaptare de Adaptare 309 24 Cu anxietate Acest subtip trebuie utilizat când manifestarile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de atasament major 309.28 Cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva Acest subtip trebuie utilizat când manifestarea predominanta este o combinatie de depresie si anxietate 309.3 Cu perturbare de conduita. Acest su btip trebuie utilizat când manifestarea predominanta o constituie o perturbare de conduita în care exista violarea drepturilor altora ori a regulilor si normelor sociale majore corespunzatoare etatii (de ex, chiul, vandalism, condus neglijent, batai, neglijarea responsabilitatilor legale) 309.4 Cu perturbarea mixta a emotiilor si conduitei Acest subtip trebuie utilizat când manifestari predominante sunt, atât simptome emotionale (de ex, depresie, anxietate), cât si o perturbare de conduita (vezi subtipul pr eceden t) 309.9 Nespecificat Acest subtip trebuie utilizat pentru reactiile dezadap tative
(de ex, acuze somatice, izolare sociala, inhibitie în activitatea profesionala sau scolara) la stresorn psihosociali, care nu sunt clasificabile c a subtipun specifice de tulburare de adaptare Durata simptomelor unei tulburari de adaptare poate fi indicata prin alegerea unuia dintre urmatorii specificanti Acuta. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistenta simptomelor pentru mai putin de 6 luni Cronica. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistenta simptomelor timp de 6 luni sau mai mult Prin definitie, simptomele nu pot persista mai mult de 6 luni dupa terminarea stresorului sau consecintelor sale Specificantul cronic" se aplica atunci când durata perturbarii este mai lunga de 6 luni, ca raspuns la un stresor cronic sau la un stresor care are consecinte persistente Procedee de înregistrare Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie sa fie indicata prin alegerea codului si termenului diagnostic din lista de mai sus, urmata, daca se doreste, de specificantul de acut sau cronic (de ex , 309 O Tulb urare de adaptare cu dispozitie depresiva, acuta) într o evaluare multiaxiala, natura stresorului poate fi indicata prin mentionarea lui pe axa IV (de ex , divort) Elemente si tulburari asociate Detresa subiectiva sau deteriorarea în functionare asociata cu tulburarile de adaptare se manifesta frecvent ca reducere a performantei în activitatea profesionala sau scolara si modificari temporare în relatiile sociale Tulburarile de adaptare sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid si de suicid co mplet, uz excesiv de o substanta si acuze somatice Tulburarea de adaptare a fost raport ata si la indivizii cu tulburari mentale preexistente din esantioane selectate, cum ar fi copii si adolescentii si pacientii chirurgicali si medicali generali Prezenta un ei tulburari de adaptare poate complica evolutia maladiei la indivizii care au o conditie medicala generala (de ex, reduce comphanta la regimul medical recomandat ori creste lungimea sederii în spital) Tulburarile de Adaptare Elemente specifice culturii, etatii si sexului Contextul mediului cultural al individului trebuie sa fie luat în consideratie în efectuarea judecatii clinice, daca raspunsul individului la stresor este dezadaptativ sau daca detresa asociata este în exces fata de ceea ce ar fi de anticipat. Natura, semnificatia si experientarea stresorului, si evaluarea raspunsului la stresori poate va ria în diversele culturi. Tulburarile de adaptare pot surveni la orice grupa de etate. In esantioanele clinice de adulti, femeile sunt diagnosticate de doua ori mai frecvent decât barbatii. Din contra, în esantioanele clinice de copii si adolescenti, baiet ii si fetele este posibil sa primeasca ac est diagnostic în egala masura. Prevalenta Tulburarile de adaptare sunt dupa cât se pare frecvente, desi ratele de prevalenta variaza larg în functie de populatia studiata si de metodele de evaluare utilizate. Prevalenta tulburarii de adaptare a fost raportata ca fiind în tre 2% si 8% în esantioanele comunitare de copii si adolescenti precum si la cei mai în etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticata în pâna la 12% dintre pacientii internati în spitalele gener ale care sunt trimisi pentru un consult psihiatric, în 10% 30% dintre cei din serviciile de sanatate mentala ambulatorii, si în nu mai putin de 50% din populatia care a experientat un stresor specific (de ex ., urmând unei interventii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstante de viata dezavantajoase experienteaza un procent ridicat de stresori si pot fi expusi unu i risc crescut pentru tulburare. Evolutie Prin definitie, perturbarea în tulburarea de adaptare începe în decurs de 3 luni de la debutul stresorului si nu dureaza mai mult de 6 luni dupa ce stresorul sau consecintele sale au încetat. Daca stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat afara din serviciu), debutul tulburarii este de regula imediat (ori în decurs de câteva zile), iar durata este relativ scurta (de ex., nu mai mult de câteva luni). D aca stresorul sau consecintele sale persista, tulburarea de adaptare poate, de asemenea, persista. Persistenta tulburarii de adaptare sau progresiunea sa spre alte tulburari mentale mai severe (de ex., tulburare depresiva majora ) este mai posibila la copii si adolescenti decât la adulti. O parte sau întregul risc crescut poate fi atribuit însa .prezentei conditiilor comorbide (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie) sau posibilitatii ca tulburarea de adaptare sa reprezinte în realitate o manifestare prodromala subclinica a unei tulburari mentale mai severe. Diagnostic diferential Tulburarea de adaptare este o categorie reziduala utilizata pentru a descrie tablourile clinice care sunt un raspuns la un stresor identificabil si care nu s atisfac criteriile pentru o alta tulburare specifica de pe axa I. De exemplu, daca un in divid are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major ca raspuns la un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabil. Tulburarea de adaptare poate fi diagnosticata în plus pe lânga alta tulburare mentala de pe axa I,
Tulburarile de Adaptare numai daca aceasta din urma nu explica simptomele particulare care apar ca react ie la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva dupa pierderea serviciului, dar în acelasi timp sa aiba un diagnostic de tulburare obsesivo compulsiva. Deoarece tulburarile de personalitate sunt frecvent exa cerbate de stres, diagnosticul aditional de tulburare de adaptare de regula nu este pus. Daca însa simptomele care nu sunt caracteristice tulburarii de personalitate apar ca raspu ns la un stesor (de ex., o persoana cu tulburare de personalitate paranoida p rezin ta dispozitie depresiva ca raspuns la pierderea serviciului), diagnosticul aditiona l de tulburare de adaptare poate fi indicat. Diagnosticul de tulburare de adaptare necesita prezenta unui stresor identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi diagnosticate ca tulburare fara alta specificatie (de ex., tulburarea anxioasa f ara alta specificatie). Daca simptomele de tulburare de adaptare persista mai mult d e 6 luni dupa ce stresorul sau consecintele sale au încetat, diagnos ticul trebuie schimbat cu cel al altei tulburari mentale, de regula din categoria fara alta specificatie. Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic si stresul acut necesita, toate, prezenta unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic si stresul acu t se caracterizeaza prin prezenta unui stresor extrem si a unei constelatii specifice de simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declansata de stresori de orice severitate si poate implica o larga serie de simptome posibile. In factorii psiho logici care afecteaza conditia medicala, simptomele psihologice specifice, comportamentele ori alti factori exacerbeaza o conditie medicala generala, complica tratamentul unei conditii medicale generale ori cres c riscul aparitiei unei conditii medicale gen erale, în tulburarea de adaptare, rela tia este inversa (adica, simptomele psihologice apar ca raspuns la stresul de a avea sau de a fi diagnosticat cu o conditie medicala generala). La unii indivizi, pot fi prezente ambele conditii. Doliul este diagnosticat în general în locul tulburarii de adaptare când reactia este un raspuns expectabil la moartea unei fiinte iubite. Diagnosticul de tulbur are de adaptare poate fi indicat când reactia este în exces sau mai prelungita decât ar fi de asteptat. Tulburarea de adaptare trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de alt e reactii nonpatologice la stres, care nu duc la o derresa marcata, în exces fata de ceea ce este de prevazut, si care nu cauzeaza o deteriorare semnificativa în functionar ea sociala sau profesionala. Tu lburarea de adaptare nu trebuie sa fie diagnosticat a când simptomele se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (cum ar fi deteriorarea functionala tranzitorie care este asoc iata cu chimioterapia (din cursul chimioterapi ei). Tulburarile de Adaptare Criteriile de diagnostic pentru Tulburarile de Adaptare A. Aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la (un) stresor(i) identificabil(i) survenind în decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor). B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dupa cum este evidentiat de oricare dintre urmatoarele: (1) detresa marcata, care este în exces fata de ceea ce ar fi de asteptat de la expunerea la stresor; (2) deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala (scolara). C. Perturbarea în legatura cu stresul nu satisface criteriile pentru alta tulburare specifica de pe axa l si nu este doar o exacerbare a unei tulburari preexistente de pe axa l sau axa II. D. Simptomele nu reprezinta doliul. E. Odata ce stresorul (sau consecintele sale) a disparut, simptomele nu persista timp de mai mult de 6 luni. De specificat daca : Acuta: daca perturbarea dureaza mai putin de 6 luni; Cronica: daca perturbarea dureaza 6 luni sau mai m ult. Tulburarile de adaptare sunt codificate pe baza subtipului care este selectat dupa simptomele predominante. Stresorul sau stresorii specifici pot fi mentionati pe axa IV. 309.0 Cu dispozitie depresiva 309.24 Cu anxietate 309.28 Cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva 309.3 Cu perturbare de conduita 309.4 Cu perturbare mixta de emotii si conduita 309 Nespecificata Tulburarile de Personalitate ceasta sectiune începe cu o definitie generala a tulburarii de personalitate care se aplica fiecareia dintre cele 10 tulburari de personalitate specifice O tulburare de personalitate este un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la cererile culturii individului, este pervasiv si inflexibil, are debutul în adolescenta sau p recoce în perioada adulta, este stabil în cursul timpului si duce la detresa sau detenorare Tulburarile de personalitate incluse în aceasta sectiune sunt mentionate mai jos Tulburarea de personalitate paranoida este un pattern de neîncredere si suspiciune, intentiile altora fund interpretate ca rauvoitoare Tulburarea de personalitate schizoida este un pattern de detasare de relatiile sociale si o gama restrânsa de expresie emotionala Tulburarea de personalitate schizotipala este un pattern de discomfort acu t în relatiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale si excentricitati de comportament Tulburarea de personalitate antisociala este un pattern de desconsiderare si de violare a drepturilor altora Tulburarea de personalitate borderlme este un pat tern de instabilitate în relatiile personale, imaginea de sine si afecte, si de impulsivitate marcata Tulburarea de personalitate histrionica este un pattern de emotionahtate excesiva si de cautare a atentiei Tulburarea de personalitate narcisistica este u n pattern de grandoare, necesitate de admiratie si lipsa de empahe Tulburarea de personalitate evitanta este un pattern de inhibitie sociala, de sentimente de madecvare si de hipersensibilitate la evaluarea negativa Tulburarea de personalitate dependenta e ste un pattern de comportament submisiv si de aderenta în legatura cu necesitatea excesiv a de a fi protejat de c ineva Tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva este un pattern de preocupare de ordine, perfectionism si control Tulburarea de personalitate fara alta specificatie este o categorie prevazuta pentru doua situatii 1) patternul de personalitate al individului satisface crit eriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trasaturi ale ma i multor tulburari de personalitat e, însa nu sunt satisfacute criteriile pentru nic i o tulburare de personalitate specifica, 2) patternul de personalitate al individul ui satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este considerat a avea o tulburare de p ersonalitate care nu este inclusa în clasificar e (de ex , tulburarea de personalitate pasiv agresiva) Tulburarile de personalitate sunt împartite în trei grupe pe baza similitudinilor descriptive Grupa A include tulburarile de personalitate paranoida, schi zoida s i schizotipala Indivizii cu aceste tulburari apar adesea ca bizari sau excentrici Grupa B include tulburarile de personalitate antisociala borderlme, histrionica bi narcisistica Indivizii cu aceste tulburari apar adesea ca teatrali, emotionali o ri 685 Tulburarile de Personalitate extavaganti Grupa C include tulburarile de personalitate evitanta, dependenta si obsesivo compulsiva Indivizii cu aceste tulburari apar adesea ca anxiosi si fric osi Trebuie mentionat ca acest sistem de grupare, desi u til în unele situatii de cerc etare si educationale, are limite serioase si nu a fost pe deplin validat în afara de ac easta, indivizii prezinta frecvent concomitent tulburari de personalitate din diferite grupe Elemente de diagnostic Trasaturile de personalitate sunt patternun durabile de percepere, relahonare si gândire despre ambianta si sine însusi, care sunt manifestate într o gama larga de contexte sociale si personale Numai când trasaturile de personalitate sunt inflexi bile si dezadaptative, si cauzeaz a detenorare functionala sau detresa subiectiva semnificativa constituie tulburari de personalitate Elementul esential al unei t ulburari de personalitate îl constituie un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la cerintele culturii individului si s e manifesta în cel putin doua din urmatoarele domenii cunoastere, afectivitate, functionare mterpersonala ori control al impulsului (criteriul A) Acest pattern durabil este inflexibil si pervasiv, în raport cu o gama larga de situarii personale si so ciale (criteriul B), si duce la detresa sau detenorare semnificativa clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare (cntenul C) Patternul es te stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel puti n pâna în adolescenta sau începutul penoadei adulte (cntenul D) Patternul nu este explicat m ai bine ca manifestare sau consecinta a altei tulburan mentale (cntenul E) si nu se datoreaza coriscantelor fiziologice direct e ale unei substante (de ex, un drog de abuz un medicament, expuneie la un toxic) on ale unei conditii medicale generale (de ex, un traumatism cranian) (cntenul F) Pentru fiecare tulburare de personalitate inc lusa în aceasta sectiune sunt prevazute de asem enea, cnteni de diagnostic specifice It emn din seturle de criterii ale fiecarei Malburan de personalitate specifice sunt me ntionati m ordinea descrescânda a importantei diagnostice masurata pnn date relevante despre eficienta diagnostica (când sunt disponi bile) Diagnosticul de tulburare de personalitate necesita o evaluare a patternunlor de functionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate particulare trebuie sa fie manifeste de la începutul penoadei adulte Trasaturile d e personalitate care defiresc aceste tulburari trebuie, de asemenea, distinse de caracteristicile care apar ca raspuns la stresori situationah specifici sau de s tari mentale tranzitorii (de ex, rulburanle afective sau anxioase, intoxicatia cu o substanta) Clinicianul trebuie sa evalueze stabilitatea trasaturilor de personal itate în decursul timpului si în raport cu diverse situatii Desi uneori este suficient un singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai mult decât un singur intervi u si distanta între ele în timp Evaluarea poate fi complicata, de asemenea, de faptul ca elementele caractenstice care definesc tulburarea de personalitate pot sa nu fie considerate problematice de catre indi vid (adica, trasaturile sunt egosmtonice) Pentru a ajuta la depasirea acestei dificu ltati, pot fi utile informatii suplimentare de la alti informatori Procedee de înregistrare Tulburarile de personalitate sunt codificate pe axa II Când patternul de comportament al unui individ satisrace criteriile pentr u mai mult decât o singura tulburare de personalitate (asa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie sa Tulburarile de Personalitate mentioneze toate diagnosticele de tulburare de personalitate relevante, în ordinea
importantei. Când o tulburare d e pe axa I nu este diagnosticul principal sau moti vul consultatiei, clinicianul este încurajat sa indice care tulburare de personalitate este diagnosticul principal sau motivul consultatiei prin notarea diagnostic principal " ori motivul consultatiei" în paranteza, în cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultatiei este, de asemenea, centrul atentiei sau tratamentului. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie este diagnosti cul corespunzator pentru o prezentare mixta" în ca re nu sunt satisfacute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate, singura, dar sunt prezente elemente al e mai multor tulburari de personalitate si comporta o deteriorare semnificativa clinic . Trasaturile de personalitate dezadaptive specifice car e nu satisfac pragul pent ru o tulburare de personalitate pot fi, de asemenea, mentionate pe axa II. în astfel de cazuri, nu trebuie sa fie utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., po ate înregistra Axa II: V71.09. Nici un diagnostic pe axa II, trasaturi histrionice de personalit ate". Uzul anumitor mecanisme de aparare poate fi, de asemenea, indicat pe axa II. De exemplu, clinicianul poate înregistra Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate dependenta; uz frecvent de negare". Glosarul de definiti i ale mecanismelor de aparare specifice si scala de functionare defensiva apar în anexa B (pag. 810). Când un individ are o tulburare psihotica cronica pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedata de o tulburare de personalitate preexistenta (de e x., sch izoida, schizotipala sau paranoida), tulburarea de personalitate trebuie înregistrata pe a xa II, urmata de premorbid" în paranteza. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de tip paranoid; axa II: 301.20 Tulburare de personalitate schizoida (premorb id). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Judecatile referitoare la functionarea personalitatii trebuie sa ia în considerati e fondul etnic, cultural si social al individului. Tulburarea de personalitate nu trebuie sa fie confundata cu problemele asociate cu aculruratia urmând imigrarii ori cu exprimarea de habitudini, cutume ori valori religioase sau politice profesate în cultura de origine a individului, în special, când se evalueaza cineva dintr un fon d diferit, este util pentru clinican sa obti na informatii de la informatori famil iarizati cu fondul cultural al persoanei. Categoriile de tulburari de personalitate pot fi aplicate la copii si adolescent i în acele cazuri, relativ rare, în care anumite trasaturi dezadaptative de personalita te par a fi pervasive, persistente si este improbabil ca vor fi limitate la un anum it stadiu de dezvoltare ori la un episod al unei tulburari de pe axa I. Trebuie sti ut ca trasaturile de personalitate care apar în copilarie nu persista adesea neschimbate în viata adulta. Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate la un individ su b 18 ani, trasaturile trebuie sa fi fost prezente de cel putin l an. Singura exceptie de la aceasta o constituie tulburarea de personalitate antisociala, care nu poate fi diagnosticata la indivizii sub 18 ani (vezi pag. 701). Desi, prin definitie, o t ulburare de personalitate necesita un debut nu mai târziu de începutul perioadei adulte, indivizii pot sa nu vina pentru examen clinic decât relativ târziu în viata. O tulburare de personalitate poate fi exacerbata dupa pierderea unor persoane de suport importante (de ex., sotia /sotul/) ori a unor situatii sociale stabile an terior (de ex., serviciul), în orice caz, aparitia unei modificari de personalitate la mi jlocul perioadei adulte ori mai târziu în viata justifica o evaluare completa pentru a preciza prezenta posibila a unei modificari de personalitate datorata unei condi tii medicale generale ori a unei tulburari nerecunoscute în legatura cu o substanta. Tulburarile de Personalitate e Anumite tulburari de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate antisociala) sunt diagnosticate mai frecvent la barbati. Altele (de ex., tulbura rile de personalitate borderline, histrionica si dependenta) sunt diagnosticate mai frec vent la femei. Desi aceste diferente în prevalenta reflecta probabil diferentele reale dintre sexe sub raportul prezentei unor astfel de patternuri, clinicienii trebuie sa fi e atenti sa nu supra sau subdiagnosticheze anumite tulburari de personalitate la femei sa u la barbati din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile si comporta mentele tipice sexului. Evolutie Elementele unei tulburari de personalitate devin evidente de regula în cursul adolescentei sau la începutul vietii adulte. Prin definitie, o tulbu rare de personalitate este un pattern durabil de gândire, «imtire si comportare relativ stab il în decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (în special, tulburarile de personalitate antisociala si borderline) tind a deveni mai putin evidente ori a se remite cu etatea, pe când pentru unele dintre celelalte tipuri, aceasta pare a fi mai putin adevarat (de ex., tulburarile de personalitate obses ivo compulsiva si schizotipala). Diagnostic diferential Multe dintre criteriile specifice pentru tulburarile de personalitate descriu elemente (de ex., suspiciozitate, dependenta ori insensibilitate) care sunt caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburari mentale de pe axa L O tulburare de personalitate trebuie diagnosticata numai când caracte risticile definitorii apar înaintea începutului perioadei adulte, sunt tipice pentru functionarea pe termen lung a individului, si nu survin în mod exclusiv în timpul unui episod al unei tulburari de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu si extrem de util) sa se distinga tulburarile de personalitate de cele de pe axa I (de ex. , tulburarea distimica) care au un debut precoce si o evolutie cronica, relativ st abila. Unele tulburari de personalitate pot avea un spectru" de relatie cu anumite conditii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipala, cu schiz ofrenia; tulburarea de personalitate evitanta, cu fobia sociala), bazat pe similitudini fenomenologice sau biologice ori pe agregare familiala. Pentru cele trei tulburari de personalitate care pot fi în legatura cu tulburarile psihotice (adica, paranoida, schizoida si schizotipala), exista un criteriu de excludere statuând ca patternul de comportament nu trebuie sa fi aparut exclusiv în cursul schzofreniei, al unei tulburari afective cu el emente psihotice ori al a ltei tulburari psihotice. Când un individ are o tulburare psihotica pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedata de o tulburare de personalitate preexistenta , tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, sa fie înregi strata pe axa II, urmata de premorbid" în paranteza. Clinicianul trebuie sa fie atent la diagnosticarea tulburarilor de personalitate în cursul unui episod al unei tulburari afective ori al unei tulburari anxioase, pe ntru ca aceste conditii pot avea pe se ctiune transversala elemente care mimeaza trasaturile de personalitate, si pot face si mai dificil de evaluat retrospectiv patternurile de functionare pe termen lung ale individului. Când modificarile de personalitate apar si persista dupa ce un individ a fost expus la un stres extre m, trebuie luat în consideratie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463). Modelele dimensionale pentru Tulburarile de Personalitate Când o persoana are o tulburare în legatura cu o substanta, este important sa nu se puna diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza comportamentelor care sunt consecinte ale intoxicatiei sau abstinentei de o substanta, ori care sunt asociate cu activitati în serviciul sustinerii unei dependente (de ex., comportamentul antisocial). Când modificarile durabile de personalitate apar ca rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei conditi i medicale generale (de ex., o tumora cerebrala), trebuie sa fie luat în considerati e un diagnostic de modificare de personalitate datorata unei conditii medicale genera le (pag. 187). Tulburarile de personalitate trebuie sa fie distinse de trasaturile de personali tate care nu ating pragul pentru o tulburare de personalitate. Trasaturile de personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate numai când sunt inflexibile, dezadaptative si persistente, si cauzeaza o deteriorare functionala sau detresa subiectiva semnificativa. Criteriile de diagnostic pentru o Tulburare de Personalitate A. Un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la cerintele culturii individului. Acest pattern se manifesta în doua (sau mai multe) din urmatoarele domenii: (1) cunoastere (adica modurile de a se percepe si interpreta pe sine, alte persoane si evenimentele); (2) afectivitate (adica, gama, intensitatea, labilitatea si adecvare? raspunsulu i emotional);. (3) functionare interpersonala; (4) controlul impulsului. B. Patternul durabil este inflexibil si pervasiv în raport cu o gama larga de situatii personale si sociale. C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în do meniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare. D. Patternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel putin pâna în adolescenta sau la începutul perioadei adulte. E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinta a unei alte tulburari mentale. F. Patternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., traumatism cranian) Modelele dimensionale pentru Tulburarile de Personalitate
Abordarea diagnostica utilizata în acest manual reprezinta perspectiva categoriala, conform careia tulburarile de personalitate reprezinta sindrome cli nice calitativ distincte. O alternativa la abordarea categoriala o constituie perspec tiva dimensionala, conform careia tulburarile de personalitate reprezinta variante
Tulburarile de Personalitate dezadaptative ale trasaturilor de personalitate care trec imperceptibil în normalitate, precum si una într alta. Au existat multe tentative diferite de a identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se afla la baza întregului domeniu al functionarii perso nalitatii normale si patologice. Un model consta d in urmatoarele cinci dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune, închidere versus deschidere la experienta, antagonism versus concordanta, si constiinciozitate. Alta abordare consta în a de scrie domenii mai specifice de disfunctie a personalitatii incluzând nu mai putin de 15 40 de dimensiuni (de ex. , reactivitate afectiva, apehrensiune sociala, distorsiune cognitiva, impulsivitat e, nesinceritate, autosuficienta). Alte modele dimensionale ca re au fost propuse includ afectivitatea pozitiva, afectivitatea negativa si constrângerea, cautarea noutatii, dependenta de recompensa, evitarea prejudicierii, constanta, autoconducerea, cooperarea si autodepasirea; puterea (dominare versus supunere) si afiliere (iubire versus ura); cautarea placerii versus evitarea durerii, acom odare pasiva versus modificare activa si autoinstruire versus alta educatie. Grupele d e tulburari de personalitate din DSM IV (adica, bizar excentrica, dramaticemotiona la si anxios tematoare) pot fi vazute, de asemenea, si ca aspecte ale disfunctiei personalitatii pe un continuturi cu tulburarile mentale de pe axa I.
Modele dimensionale alternative au multe în comun si împreuna par a acoperi domenii importante ale disfunctiei personalitatii. Integrarea, utilitatea clinic a si relatiile lor cu categoriile diagnostice de tulburare de personalitate si cu div ersele aspecte ale disfunctiei personalitatii ramân sub o investigatie activa. Tulburarile de Personalitate din Grupa A 301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoida Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate paranoide îl constituie un pattern de neîncredere si suspiciune pervasiva fata de altii, astfel ca intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare . Acest pattern începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Indivizii cu aceasta tulburare presupun ca alti oameni îi vor exploata, leza sau însela, chiar daca nu exista nici o proba care sa sustina aceasta presupunere (criteriul Al). Ei suspecteaza, pe baza a foarte putine date ori fara nici o pro ba, ca altii comploteaza contra lor si i pot ataca brusc, oricând si fara motiv. Simt ade sea ca au fost profund si irevocabil prejudiciati de o alta persoana sau persoane, c hiar când nu exista nici o proba obiectiva pentru aceasta. Ei sunt preocupati de dubii nejustificate referitoare la loialitatea si corectitudinea amicilor si asociatil or lor, ale caror actiuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea intentiilor ostile (cri t eriul A2). Orice abatere perceputa de la corectitudine si loialitate serveste la susti nerea supozitiilor lor fundamentale. Ei sunt atât de surprinsi când un amic sau asociat le arata loialitate, ca nu le vine sa creada aceasta. Când se afla în dificultate, se asteapta ca amicii sau asociatii lor sa i atace sau sa i ignore. Indivizii cu aceasta tulburare refuza sa aiba încredere sau sa fie mai apropiati d e altii pentru ca se tem ca informatiile pe care le împartasesc altora vor fi utiliz ate 301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoida contra lor (criteriul A3). Ei pot refuza sa raspunda la întrebarile referitoare la
persoana lor, spunând ca informatia ceruta este o chestiune personala". Vad semnificatii degradante sau amenintatoare în cele mai benig ne remarci sau evenimente (criteriul A4). De exemplu, un individ cu aceasta tulburare poate interpreta fals o eroare inocenta a unui vânzator dintr un magazin drept o tentat iva deliberata de a nu i da restul, ori poate vedea într o remarca comica ocazional a a unui colaborator, un atac cu caracter grav. Complimentele sunt adesea interpreta te eronat (de ex., un compliment referitor la o achizitie este interpretat în mod ero nat ca o critica pentru egoism; un compliment referitor la o realizare este interpre tat în mod eronat drept o încercare de a 1 obliga la o functionare si mai buna). Pot ved ea o oferta de ajutor, drept o critica a faptului ca ei nu fac suficient de bine ce ea ce trebuie sa faca. Indivizii cu aceasta tulburare poarta tot timpul pica si nu uita insultele, inju riile ori ofensele pe care cred ca le au primit (criteriul 5). Ofense minore dau nast ere la ostilitate majora, sentimentele de ostilitate persistând mult timp. Pentru ca ei s unt tot timpul atenti la intentiile prejudiciante ale altora, foart e adesea ei simt ca persoana sau reputatia lor a fost atacata, ori ca au fost ofensati într un mod oarecare. Sunt prompti în a contraataca sau în a reactiona coleros la insultele percepute (criteriul A6). Persoanele cu aceasta tulburare pot fi geloase pato lo gic, suspectând adesea sotia(ul) ori partenera(ul) sexual(a) de infidelitate, fara nici un motiv (criteriul A7). Pot strânge probe" banale si circumstantiale pentru a si sustine convingerile de gelozie. Subiectii doresc sa mentina un control complet asupra relatiilor intime spre a evita sa fie înselati si se întreaba si se framânta to t timpul în legatura cu locurile unde se afla, cu actiunile, intentiile si fidelitat ea sotiei (sotului) sau partenerei (partenerului). Tulburarea de personalitate paranoida nu trebuie sa fie diagnosticata, daca patternul de comportament survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice ori al altei tulburari psihorice, sau d aca se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei condit ii neurologice ori altei conditii medicale generale (de ex., epilepsia lobului temporal) (criteriul B). Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate paranoida sunt în general dificili în a se întelege cu altii si au adesea problem e în relatiile intime. Suspiciozitatea si ostilitatea lor excesiva se pot exprima prin certuri în public, proteste repetate ori printr o detasare calma, evident ostila. Deoarece sunt foarte atenti la eventual ele amenintari, ei pot actiona în mod prudent, s ecret sau indirect, si par a fi reci" si lipsiti de sentimente tandre. Desi par a fi obiectivi, rationali si insensibili, ei prezinta adesea o gama de afecte labile în care predomina expresiile ostile, obstinate si sarcastice. Natura lor combativa si susp icioasa poate provoca un raspuns ostil la altii, ceea ce serveste la confirmarea suspiciunilor lor primare. Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoida sunt lipsiti de încredere în altii, ei au o necesitate crescuta de independenta si un sen timent puternic de autonomie. Necesita a avea, de asemenea, un grad crescut de control asupra celor din jurul lor. Ei sunt adesea rigizi, critici fata de altii, incapa bili sa colaboreze, cu toate ca ei însisi au mari dificultati în a accepta critica. Pot b la ma pe altii pentru propriile lor deficiente. Din cauza promptitudinii lor de a contraa taca, drept raspuns la amenintarile pe care Ie percep în jur, ei pot fi litigiosi si sun t implicati frecvent în dispute legale. Indivizii cu aceasta tulburare cauta sa si Tulburarile de Personalitate confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situatiile cu care se confrunta, atribuind intentii rauvoitoare altora, acestea fiind proiectarea prop riilor lor frici. Ei prezinta adesea fantezii de grandoare nerealiste, usor ascunse, se pun adesea de acord cu problemele de putere si rang, si tind sa dezvolte stereotipur i negative fata de altii, în special fata de acele grupuri de populatii distincte de cele ale lor. Atrasi de formulari simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situatiile ambigui. Pot fi perceputi ca fanatici" si formeaza culte" sau grupuri strâns unite cu altii care împartasesc sistemele lor de convingeri paranoide. în special ca raspuns la stres, indivizii cu aceasta tulburare pot experienta scur te episoade psihotice (durând minute sau ore), în unele cazuri, tulburarea de personalitate paranoida poate apare ca antecedent premorbid al tulburarii delira nte sau al schizofreniei. Indivizii cu aceasta tulburare pot prezenta tulburare depr esiva majora, precum si un risc crescut pentru agorafobie si tulburarea obsesivo compu lsiva. Survin frecvent abuzul sau dependenta de alcool sau de alta substanta. Cele mai frecvente tulburari de personalitate concomitente par a fi cele schizot ipala, schizoida, narcisistica, evitanta si borderline. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Unele comportamente, care sunt influentate de contextele socioculturale sau de anumite circumstante de viata, pot fi etichetate în mod eronat ca paranoide si chi ar pot fi întarite de catre procesul de evaluare clinica. Membrii grupurilor minorita re, imigrantii, refugiatii politici si economici ori indivizii din fonduri cultutale diferite pot prezenta comportamente defensive sau prudente datorate nonfamiliaritatii (de ex., bariere lingvistice sau lipsa de cunoastere a regulilor si reglementarilor) , ori ca raspuns la neglijenta sau indiferenta perceputa din partea societatii majoritare . Aceste comportamente pot, în schimb, genera iritare si frustrare la cei care se oc upa de acesti indivizi, determinând deci un cerc vicios de neîncredere reciproca si care nu trebuie confundat cu tulburarea de personalitate paranoida. Unele grupuri etnice prezinta, de asemenea, comportamente în legatura cu cultura care pot fi interpretate în mod eronat ca paranoide. Tulburarea de personalitate paranoida poate fi evidenta înca din copilarie sau adolescenta prin solitarism, relatii reduse cu egalii, anxietate sociala, perfor manta scolara redusa, hipersensibilitate, ideatie si limbaj bizar, si fantezii idiosin cratice. Acesti copii pot apare ca bizari" sau excentrici" si atrag ironii, în esantioanele clinice, tulburarea pare a fi diagnosticata mai frecvent la barbati. Prevalenta Prevalenta tulburarii de personalitate paranoida a fost raportata a fi de 0,5% 2,5% în populatia generala, de 10% 30% printre cei din unitatile psihiatrice cu internare la pat si de 2% 10% printre cei din clinicile de sanatate mentala cu pacienti ambulatori. Pattern familial Exista unele probe de prevalenta crescuta a tulburarii de personalitate paranoida printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronica si de o relatie fam iliala mai specifica cu tulburarea deliranta, tip de persecutie. 301 O Tulburarea de Personalitate Paranoida Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate paranoida poate fi distinsa de tulburarea deliranta,
tip de persecutie, de schizofrenia paranoida si de tulburarea afectiva cu elemen te psihotice, deoarece toate aceste tulburari sunt caracterizate prmtr o perioada de simptome psihotice persistente (de ex , idei delirante si halucinatii) Pentru a putea pune diagnosticul aditional de tulburare de personalitate paranoida, tulburarea de personalitate trebuie sa fi fost prezenta anterior debutului simptomelor psihoti ce si sa persiste dupa remisiunea ace stora Când un individ are pe axa I o tulburare psihotica (de ex , schizofrenie), care a fost precedata de tulburarea de persona litate paranoida, tulburarea de personalitate paranoida trebuie sa fie înregistrata pe ax a II, urmata de premorbid" în paranteza Tulburarea de personalitate paranoida trebuie sa fie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, în care trasaturile apar d m cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului ne rvos central Ea trebuie distinsa, de asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzul cronic al unei substante (de ex , tulburarea în legatura cu cocaina fara a lta specificatie) în fine, ea trebuie, de asemenea, distinsa de trasaturile paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (de ex , deteriorarea auzului) Alte tulburari de personalitate pot ti confundate cu tulburarea de personalitate paranoida, deoarece au în comun cu aceasta anumite elemente De aceea, este important sa se distinga între aceste t ulburari pe baza diferentelor dintre eleme ntele lor caracteristice Daca, însa, un individ are elemente de personalitate care satis fac criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe lânga tulburare a de personalitate paranoida pot fi diag nosticate si acestea Tulburarea de personalitate paranoida si tulburarea de personalitate schizotipala au în comun trasaturile de suspiciozitate, de distantare mterpersonala si ideatia paranoida, dar tulburarea schizotipala include, de asemenea, simptome, cum ar fi gândirea magica, experientele perceptuale insolite si bizareriile de gândire si limbaj Indi vizii cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate schizoida sunt perceputi adesea ca fiind stranii, excentrici, reci si di stanti, dar ei nu au de regula o ideatie paranoida notabila Tendinta indivizilor cu tulburare de personalitate paranoida de a reactiona coleros la stimuli minori, este întâlnita, de asemenea, în tulburarile de personalitate borderline si histrionica Aceste tulburari nu sunt asociate însa în mod necesar cu suspiciozitate pervasiva Oamenii cu tulburarea de personalitate evitanta pot, de asemenea, refuza sa aiba încredere
în altii, dar mai mult dm cauza fricii de a nu fi pusi în dificultate sau considerat i incapabili decât de frica intentiilor rauvoitoare ale celorlalti Desi comportament ul antisocial poate fi prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate parano ida, acesta nu este motivat de regula de dorinta de câstig personal ori de a exploata p e altii ca în tulburarea de personalitate antisociala, ci este mai curând datorat dorintei de razbunare Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica pot prezenta ocazional suspiciozirate, izolare sociala sau alienare, dar aceasta der iva în primul rând din fncile de a nu fi relevate imperfectiunile sau deficientele lor Trasaturile paranoide pot fi adaptahve, în special în ambiante amenintatoare Tulburarea de personalitate paranoida trebuie sa fie diagnosticata numai când aceste trasaturi sunt inflexibile, d ezadaptative si persistente, si cauzeaza o deteriorare functionala sau detresa subiectiva semnificativa Tulburarile de Personalitate Criteriile de diagnostic pentru 301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoida A. O neîncredere si suspiciozitate perva siva fata de altii, astfel ca intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare, începând precoce în perioada adulta si prezente într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii îl (o) exploateaza, prejudi ciaza sau înseala; (2) este preocupat (a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilor; (3) refuza sa aiba încredere în altii din cauza fricii nejustificate ca informa tiile vor fi utilizate malitios contra sa; (4) citeste intentii degradante sau amenintatoare în remarci sau evenimente benigne; (5) poarta pica tot timpul, adica este implacabil (a) fata de insulte, injurii s au ofense; (6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este prompt (a) în a actiona coleros sau în a contraataca; (7) are suspiciuni recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate a sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului) sexual (e). B. Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu ele mente psihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Nota: Daca criteriile sunt satisfacute anterior debutului schiz ofreniei, se ada uga premorbid", de ex., Tulburare de personalitate paranoida (premorbid)". 301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoida Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate schizoide îl constituie un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restrânsa de exprimare a emotiilor în situatii interpersonale. Acest pattern începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate schizoida par a f i lipsiti de dorinta d e intimitate, par indiferenti la oportunitatile de a dezvolta relatii strânse si nu par a procura multa satisfactie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup s ocial (criteriul Al). Ei prefera sa si petreaca timpul de unii s inguri, mai curând decât
împreuna cu altii. Adesea par a fi izolati social sau singuratici" si aproape totdeauna aleg activitati sau hobbiuri solitare care nu comporta interactiune cu altii (criteriul A2). Prefera sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe co mputer sau matematice. Pot manifesta putin interes pentru a avea relatii sexuale cu alt e persoane (criteriul A3), si nu le fac placere decât foarte putine sau nici un fel de activitati (criteriul A4). Exista de regula o capacitate redusa de a gusta place re din 301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoida experiente senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe pla ja în asfintit ori a avea un raport sexual. Acesti indivizi nu au amici sau confidenti
apropiati, cu exceptia posibila a unei rude de gradul I (criteriul A5). Indivizii cu tulburare de personalitate schizoida par adesea indiferenti la aprobare sau la critica din partea altora si nu par a fi deranjati de ceea ce po t gândi altii despre ei (criteriul A6). Ei po t sa nu realizeze subtilitatile normale al e interactiunilor sociale si adesea nu raspund în mod adecvat semnalelor sociale, astfel ca par a fi inapti din punct de vedere social ori superficiali si cufunda ti în propriile gânduri. Prezinta de regula o amabi litate" exterioara fara reactivitate emotionala vizibila si, rar, expresii faciale sau gesturi de raspuns, cum ar fi zâmbetul sau înclinarea capului (criteriul A7). Ei afirma ca experienteaza rar emoti i puternice, cum ar fi furia si bucuria. Adesea prezint a un afect coarctat si par a fi reci si distanti, însa, în acele circumstante insolite, în care acesti indivizi devin, cel putin temporar, placuti în a se revela lor însisi, ei pot recunoaste ca au sentimente care
dor, legate în special de interactiunile s ociale. Tulburarea de personalitate schizoida nu trebuie sa fie diagnosticata, daca patternul de comportament survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice ori al unei tulburari de dezvoltare pervasiva sau daca este datorata efectelor fiziologice directe ale unei conditii
neurologice sau ale altei conditii medicale generale (criteriul B). Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate schizoida pot avea anumite dificultati în exprimarea supararii, chiar ca raspuns la o provocare directa, ceea ce contribu ie la impresia ca sunt lipsiti de emotii. Vietile lor par adesea ca lipsite de dire ctie, iar ei pot apare ca fiind dusi de curent" în scopurile lor. Astfel de indivizi reactioneaza adesea p asiv la circumstante adverse si au dificultati în a raspunde adecvat evenimentelor de viata importante. Din cauza lipsei lor de aptitudini sociale si lipsei dorintei de a avea relatii sexuale, indivizii cu aceasta tulbu rare au putini amici, întâlniri rare si adesea nu se casatoresc. Functionarea profesionala poate fi deteriorata, în special daca este necesara implicarea interpersonala, dar indivizii cu aceasta tulburare pot s o faca bine când lucreaza în conditii de izola re sociala, în special ca raspuns la stres, indivizii cu aceasta tulburare pot experi enta episoade psihotice foarte scurte (durând de la câteva minute la câteva ore), în unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoida poate apare ca antecedentul premorbid al tulburarii delirante sau al s chizofreniei. Indivizii cu aceasta tulburare pot dezvolta uneori tulburare depresiva majora. Tulburarea de personalitate schizoida apare cel mai adesea concomitent cu tulburarile de personalitate schizotipala, paranoida si evitanta. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Indivizi dintr o varietate de fonduri culturale prezinta uneori comportamente defensive si stiluri interpersonale care pot fi etichetate în mod eronat ca schizoide. De exemplu, cei care s au mutat din mediul rural în mediul urban po t reactiona cu raceala emotionala" care poate dura câteva luni si se poate manifesta prin activitati solitare, afect coarctat si alte deficiente de comunic are. Imigrantii din alte tari sunt uneori perceputi în mod eronat ca fiind reci, ostili sau indiferenti. Tulburarile de Personalitate Tulburarea de personalitate schizoida se poate manifesta înca din copilarie sau adolescenta, prin solitudine, relatii reduse cu egalii si performanta scolara re dusa, care marcheaza acesti copii sau adolescenti ca diferiti si fac din ei subiect de tachinare. Tulburarea de personalitate schizoida este diagnosticata într o oarecare masura mai frecvent la barbati, si le poate cauza o deteriorare mai mare. Prevalenta Tulburarea de personalitate schizoida este rara în c onditii clinice. Pattern familial Tulburarea de personalitate schizoida poate avea o prevalenta crescuta la rudele
indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipala. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate schizoida poat e fi distinsa de tulburarea deliranta , schizofrenie si tulburarea afectiva cu elemente psihotice, deoarece aceste tulburari sunt toate caracterizate printr o perioada de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante si halucinatii). Pentru a pune un diagnostic
aditional de tulburare de personalitate schizoida, tulburarea de personalitate trebuie sa fi fost prezenta anterior debutului simptomelor psihotice si trebuie sa persiste când simptomele s au remis. Când un individ are o tulburare psihotica cronica pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedata de tulburarea de personalitate schizoida, tulburarea de personalitate schizoida trebuie sa fie înregistrata pe axa II, urmata de premorbid" în paranteza. Pot exista mari dificultati în diferenti erea indivizilor cu tulburare de personalitate schizoida de cei cu forme usoare de tulburare autista si de cei cu tulburare Asperger. Formele usoare de tulburare autista si de tulburare Asperger se diferentiaza prin interactiunea sociala deteriorata mai se ver si prin comportamente si preocupari stereotipe. Tulburarea de personalitate schizoida trebuie sa fie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, în care trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei condit ii medicale generale asupra sistemul ui nervos central. Ea trebuie distinsa, de asemenea, de simptomele care apar în asociere cu uzul cronic al unei substante (de ex., tulburarea în legatura cu cocai na fara alta specificatie). Si alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalit ate schizoida, deoarece au în comun anumite elemente. De aceea, este important sa se distinga aceste tulburari unele de altele, pe baza diferentelor dintre elementel e lor caracteristice. Daca însa, un indiv id are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe lânga tulburare a de personalitate schizoida, pot fi diagnosticate si acestea. Desi caracteristici, p recum izolarea sociala si afectivitatea co artata, sunt comune tulburarilor de persona litate schizoida, schizotipala si paranoida, tulburarea de personalitate schizoida poat e fi distinsa de tulburarea de personalitate schizotipala prin lipsa distorsiunilor cognitive si de perceptie, iar de tulburar ea de personalitate paranoida prin li psa suspiciozitatii si ideatiei paranoide. Izolarea sociala a tulburarii de personal itate schizoide poate fi distinsa de cea a tulburarii de personalitate evitante, care este datorata fricii de a nu fi pus în dificultat e sau considerat incapabil si anticip arii 301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipala excesive a rejectiei. Din contra, oamenii cu tulburare de personalitate schizoid a au o detasare mai pervasiva si o dorinta redusa de intimitate sociala. Indivi zii cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiva pot prezenta, de asemenea, o detasare sociala evidenta provenind din devotiunea fata de munca si disconfortul la emotii, dar ei au capacitatea subiacenta pentru intimitate. Indivizii singuratici" pot p rezenta trasaturi de personalitate care pot fi considerate schizoide. Numai când aceste trasaturi sunt inflexibile si dezadap tat ive, si cauzeaza o deteriorare functionala semnificativa ori detresa subiectiva, constituie tulburare de personalitate schizoid a. Criteriile de diagnostic pentru 301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoida A. Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restrânsa de exprimare a emotiilor în situatii interpersonale, începând precoce în perioada adulta si prezente într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii strânse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii; (2) alege aproape întotdeauna activitati solitar e; (3) are putin sau nu are nici un interes în a avea experiente sexuale cu alta persoana; (4) îi plac putine ori nu i plac nici un fel de activitati; (5) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decât rude de gradul I; (6) pare a fi indiferent la criticile sau l audele altora; (7) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata. B. Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu ele mente psihotice, al altei tulburari psihotice ori al unei tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Nota: Daca criteriile sunt satisfacute anterior debutului schizofreniei, se adau ga premorbid", de exemplu, Tulburare de personalitate schizoida (premorbid)". 301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipala Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate schizotipale îl constituie un pattern pervasiv de deficite sociale si interpersonale, manifestat printr un di sconfort acut în relatii si reducerea capacitatii de a avea relatii strânse, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricitati de comportament. Acest pattern începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de per sonalitate Schizotipala au adesea idei de referint a (adica, interpretari incorecte ale incidentelor casuale si evenimentelor externe , ca având o semnificatie particulara si insolita anume pentru persoana respectiva)
Tulburarile de Personalitate (criteriulAl). Acestea trebuie sa fie distinse de ideile delirante de referinta, în care credintele sunt sustinute cu convingere deliranta. Acesti indivizi pot fi supers titiosi sau preocupati de fenomene paranormale, care sunt dincolo de normele subculturii lor (criteriul A2). Ei pot crede ca au puteri speciale de a intui evenimentele îna inte ca acestea sa survina ori de a citi gândurile altora. De asemenea, ei pot crede ca au un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de ex., convingerea ca sotia a scos câinele la plimbare este rezultatul direct al gândului c a asa ceva trebuia facut cu o ora mai înainte) ori indirect, prin complianta la ritu aluri magice (de ex., merge pe lânga un anumit obiect de trei ori pentru a evita un deznodamânt prejudiciant). Pot fi prezente tulburari de perceptie (de ex., a simti ca este prezenta o alta persoana ori auzirea unei voci care i murmura numele) (criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii si constructii inuzuale sau idiosincratice. Limbajul es te adesea dezlânat, digresiv sau vag, dar fara deraier e sau incoerenta reala (criteriul A4). Raspunsurile pot fi, fie extrem de concrete , fie extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uneori de o man iera insolita (de ex., persoana po ate afirma ca nu era prea comunicativa" la serviciu ). Indivizii cu aceasta tulburare sunt adesea suspiciosi si pot avea ideatie paranoida (de ex., cred ca colegii de serviciu intentioneaza sa le submineze reputatia în fata sefului) (criteriul A5). De regu la, ei nu sunt capabili sa parc urga întreaga gama de afecte si de semnalizare interpersonala necesara relatiilor de succes si de aceea adesea par a interactiona cu altii în mod necorespunzator, rigi d sau cu retinere (criteriul A6). Acesti indivizi sunt con siderati adesea a fi bi zari sau excentrici din cauza manierismelor insolite si a modului neglijent de a se îmbraca cu articole care nu se prea asorteaza", ca si a inatentiei fata de conventiile so ciale uzuale (de ex., persoana evita contactul vizual, poar ta o îmbracaminte patata de cerneala si rau asortata si este incapabila sa intre în persiflare reciproca cu colaboratorii) (criteriul A7). Indivizii cu tulburare de personalitate schizoripala experienteaza relationarea interpersonala ca problematica si sun t incomodati de prezenta altor oameni. Des i îsi pot exprima tristetea în legatura cu lipsa lor de relatii, comportamentul lor sugereaza o dorinta redusa de contacte intime. Drept rezultat, ei nu au nici un fel de amici sau confidenti ori au foarte putini, altii decât o ruda de gradul I (crit eriul A8). Sunt anxiosi în situatii sociale, în special în cele care implica persoane nonfamiliare (criteriul A9). Ei interactioneaza cu alti oameni când nu au încotro, d ar prefera sa tina în ei însisi pentru ca simt ca sunt diferiti si ca nu se pot acomoda" cu acestia. Anxietatea lor sociala nu este usor de înlaturat, chiar când petrec mai mult timp împreuna sau devin mai familiari cu alti oameni, deoarece anxietatea lor tinde a fi asociata cu suspiciuni referitoare la intentiile acestora. De exemplu , când participa la un banchet, individul cu tulburarea de personalitate schizotipala n u va deveni mai relaxat pe masura ce trece timpul ci, din contra, poate deveni mai tensionat si mai suspicios. Tulburarea de personalitate schizotipala nu trebuie sa fie diagnosticata, daca patternul de comportament survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al altei tulburari psihotice ori al un ei tulburari de dezvoltare pervasive (criteriul B). Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate schizoripala solicita adesea tratament p entru simptome asociate de anxietate, depresie ori alte afecte disforice mai curând decât 301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipala pentru elementele tulburarii de personalitate per se. în special, ca raspuns la st res, indivizii cu aceasta tulburare pot experienta episoade psihotice tranzitorii (du rând de la câteva minute, la câteva ore), însa ele sunt de regula insuficiente ca dur ata pent ru a justifica un diagnostic aditional de tulburare psihotica scurta ori de tulburare schizofreniforma. în unele cazuri, pot apare simptome psihotice semnificative clin ic care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotica scurta, tulburarea schiz of reniforma, tulburarea deliranta sau schizofrenie. Peste jumatate pot avea un istoric de cel putin un episod depresiv major, între 30% 50% dintre indivizii diagnosticati cu aceasta tulburare au un diagnostic concomitent de tulburare depresiva majora când sunt internati într o unitate clinica. Exista o aparitie concomitenta considerabila cu tulburarile de personalitate schizoida, paranoida, evitanta si borderline. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Distorsiunile cognitive si de perceptie trebuie sa fie evaluate în contextul mediului cultural al individului. Caracteristicile pervasive determinate cultura l, în special cele referitoare la credintele si ritualurile religioase, pot pare schiz otipale unui strain neinformat (de ex., woodoo, vorbitul în limbi, viata de dupa moarte, samanismul, citirea gândurilor, cel de al saselea simt, deochiul si credintele mag ice referitoare la sanatate si maladie). Tulburarea de personalitate schizotipala poate fi evidenta înca din copilarie sau adolescenta prin solitudine, relatii reduse cu egalii, anxietate sociala, perfor manta scolara sub posibilitati, hipersensibilitate, gânduri si limbaj singular si fantez ii bizare. Acesti copii pot pare stranii" sau excentrici" si atrag tachinarea. Tulburarea de personalitate s chizotipala este putin mai frecventa la barbati. Prevalenta Tulburarea de personalitate schizotipala a fost raportata a surveni în 3% din populatia generala. Evolutie Tulburarea de personalitate schizotipala are o evolutie relativ stabila, cu doar un mic numar de indivizi mergând spre aparitia schizofreniei sau a altei tulburari psihotice. Pattern familial Tulburarea de personalitate schizotipala pare a se agrega familial si este mai frecventa printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofr enie decât în populatia generala. Poate exista, de asemenea, o modesta crestere în schizofrenie sau alte tulburari psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate schizotipala. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate schizotipala p oate fi distinsa de tulburarea deliranta, de schizofrenie si de tulburarea afectiva cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburari se caracterizeaza printr o perioada de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante si halucinatii). Pentru a pune und iagnostic aditional de tulburare de personalitate schizotipala, tulburarea de Tulburarile de Personalitate personalitate trebuie sa fi fost prezenta anterior debutului simptomelor psihoti ce sisa persiste si dupa ce simptomele psihotice s au remis. Când un individ are o tulburare psihotica cronica pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat a de tulburarea de personalitate schizotipala, tulburarea de personalitate schizotipa latrebuie sa fie înregistrata pe axa II, urmata de premorbid" în paranteza. Pot exista mari dificultati în diferentierea copiilor cu tulburare shizotipala de grupul heterogen al copiilor solitari, bizari, al caror comportament este marcat de izo laresociala, excentricitate ori particularitati de limbaj, si al caror diagnosti c ar includeprobabil forme usoare de tulburare autista, tulburare Asperger, tulb urari de limbajexpresiv si tulburari mixte de limbaj expresiv si receptiv. Tulbu rarile de comunicare pot fi diferentiate prin primarul si severitatea tulburari i de limbaj, acompani ata deeforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace (de ex., pringesturi) si prin elementele caracteristce ale limbajului deteriorat, co nstatate la o evaluare specializata a limbajului. Formele mai usoare de t ulburare autista si de tulburare Asperger se diferentiaza prin lipsa mai mare a constiintei sociale si areciprocitatii emotionale precum si prin comportamentele si preocuparile stereo tipe. Tulburarea de personalitate schizotipala trebuie sa fie distinsa d e modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, în care trasaturile apa rdin cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemul uinervos central. Ea trebuie distinsa, de asemenea, de simptomele care pot apa r e în asociere cu uzul cronic al unei substante (de ex., tulburarea în legatura cu cocai nafara alta specificatie). Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizotipala, deoarece au în comun anumite elemente. De ace ea, este necesar sa se faca distinctie între aceste tulburari, pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice. Daca însa, un individ are elemente de personalitate care satisfacc riteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe l ânga tulburare a de personalitate schizotipala, pot fi diagnosticate si acestea. Desi tulburarile depersonalitate paranoida si schizoida pot fi, de asemenea, caracterizate prind etasare sociala si afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipala poa t e fi distinsa de acestea doua prin prezenta distorsiunilor cognitive si de perceptie si prin excentricitatea sau bizareria notabila. Relatiile intime sunt limitate, atât în tulburarea de personalitate schizotipala, cât si în tulburarea de personalitate evitanta, însa în tulburarea de persolitate evitanta dorinta activa de relatii este restrânsa din cauza fricii de rejectie, pe când în tulburarea de personalitateschizoti pala exista o lipsa a dorintei de relatii si detasare persistenta. Indivizii cut ulburare de personalitate narcisistica pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate , izolare sociala sau alienare, dar în tulburarea de personalitate narcisistica aces te calitati deriva în primul rând din frica de a nu fi revelate imperfectiuni saudefici ente. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea, de asemenea, simptome tranzitorii asemanatoare celor psihotice, dar acestea sunt de regula mai strâns legate de schimbarile afective ca raspuns la stres (de ex., mâniei ntensa, anxietate ori contrari ere) si de regula sunt mai disociative (de ex., derealizare sau depersonalizare). Din contra, este foarte posibil ca indivizii c utulburare de personalitate schizotipala sa aiba simptome durabile similare celo rpsihotice care se pot înrautati în conditii d e stres, dar este mai putin probabil ca vorfi asociate invariabil cu simptome afective pronuntate. Desi izolarea soci ala poatesurveni si în tulburarea de personalitate borderline, aceasta este de reg ula secundara repetatelor esecuri interpersonale datora te acceselor coleroase si schimbarilor frcvente de dispozitie, mai curând decât un rezultat al unei lipsepersi stente de contacte sociale si dorintei de intimitate, în plus, indivizii cu Tulburarile de personalitate din grupa B tulburare de personalitate schizotipala nu prezinta de regula comportamentele impulsive sau manipulative ale indivizilor cu tulburare de personalitate borderl ine. Exista însa, o rata crescuta de aparitie concomitenta a celor doua tulburari, asa caefectuarea distinctiei înt re ele nu este întotdeauna posibila. Elementele schizotipale din cursul adolescentei pot fi mai curând expresia unei bulversari emotionale tranzitorii, decât o tulburare de personalitate durabila. Criteriile de diagnostic pentru 301.22 Tulburarea de Person alitate Schizotipala A. Un pattern pervasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin dis confort acut în relatii si reducerea capacitatii de a stabili relatii intime, prec um si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricitati de c omportamen t, începând precoce în perioada adulta si prezent într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) idei de referinta (excluzând ideile delirante de referinta); (2) gândire magica sau credinte stranii ca re influenteaza comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex., superstitiozitate, credinta în clarviziune, telepatie ori în cel de al saselea simt"; la copii si adolescenti, fantezii si preocupari bizare); (3) experiente perceptive insolite, incluzând iluzii corporale; (4) gândire si limbaj bizar (de ex., limbaj vag, circumstantial, metaforic, supraelaborat sau stereotip); (S)suspiciozitate sau ideatie paranoida;
(6) afect inadecvat sau coarctat; (7) comportament sau aspect bizar, excentric sau part icular; (8) lipsa de amici sau confidenti apropiati, altii decât rude de gradul l; (9) anxietate sociala excesiva care nu diminua odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curând cu temeri paranoide decât cu judecati negative despre sine. B. Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu ele mente psihotice, al" altei tulburari psihotice ori al unei tulburari de dezvoltare pervasiva. Nota: Daca criteriile sunt satisfacute anterior debutului schizofreniei, se adau ga premorbid", de ex., Tulburare de personalitate schizotipala (premorbid)". Tulburarile de personalitate din grupa B 301.7 Tulburarea de Personalitate Antisociala Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate antisociale îl constituie un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora, care începe în copilarie sau precoce în adolescenta si se continua în perioada adulta. Tulburarile de Personalitate Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociop atie sau tulburare de personalitate dissociala. Deoarece impostura si manipularea sunt elementele centrale ale tulburarii de personalitate antisociale, poate fi extrem de util sa se integreze informatia obtinuta din evaluarea clinica sistematica cu informa tia colectata din surse colaterale. Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie sa aiba cel putin etatea de 18 ani (criteriul B), precum si un istoric de câteva simptome de tulburare de conduit a, înainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburare a de conduita implica un patt ern persistent si repetitiv de comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori, si normele sau regulile sociale corespunzatoare etatii sunt violate. Comportamentele specifice caracteristice tulburarii de conduita se încadreaza într una din urmatoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor, distrugerea proprietatii, impostura sau furtul, ori violarea grava a regulilor. Acestea sunt descrise mai în detaliu la pag. 93. Patternul de comportament antisocial se continua în perioada adulta. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala nu reusesc sa se conformeze normelor soci ale referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite în mod repetat a cte care sunt motiv de arest (fie ca sunt are stati sau nu), cum ar fi distrugerea proprietatii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Pers oanele cu aceasta tulburare desconsidera dorintele, drepturile sau sentimentele altora. Ei
înseala si manipuleaza frecvent pe altii în scop ul obtinerii unui profit personal s au al placerii (de ex., spre a obtine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint în mod repetat, fac uz de alibiuri, escrocheaza pe altii ori simuleaza. Un pattern de impulsivit ate poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3) . Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fara un plan anume si fara a lua în consideratie eventualele consecinte pentru sine si pentru altii; aceasta poate d uce la schimbari bruste de serviciu, de domiciliu sau d e relatii. Indivizii cu tulbura re de personalitate antisociala find a fi iritabili si agresivi si se pot angaja în mod repetat în lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporala (inclusiv baterea s otiei sau copilului) (criteriul A4). Actele agr esive, care sunt necesare pentru a se apara pe sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a f i o proba pentru acest item. Acesti indivizi manifesta, de asemenea, o desconsiderare necugetata fata de siguranta l or sau a altora (criteriul A5). Aceasta se evidentiaza prin comportamentul lor la conducerea unui vehicul (depasiri de viteza repetate, condus în timp ce sunt intoxicati, accidente multiple). Ei se pot angaja în comportamente sexuale sau în uzul unei substante care are un risc crescut de consecint e daunatoare. Pot negl ija sau nu reusesc sa aiba grija de un copil, ori pun copilul în pericol. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala tind, de asemenea, a fi iresponsabili în mod constant si extrem (criteriul A6). Comportamentul iresponsabil în munca poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fara serviciu în dispretul unor oprtunitati de servciu disponibile, ori prin abandonare a mai multor servicii fara a avea un plan realist de a obtine un alt serviciu. De asemenea, poate exista un pattern de absente repetate de la lucru care nu sunt explicate printr o maladie, fie a lor însisi, fie în familia lor. Iresponsabilitatea financiara este indicata prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi copilului suport ori incapac itatea de a sustine alti dependenti în mod regulat. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala au foarte putina remuscare pentru consecintele actelor lor (criteriul A7). Ei pot fi indiferenti ori ofera o justificare superficiala pentru faptul de a fi vatamat, maltratat ori furat de l a cineva 301.7 Tulburarea de Personalitate Antisociala (de ex., nedreptatea vietii", perdantii merita sa piarda", ori el ar fi avut parte de asta oricum"). Acesti indivizi pot blama victimele pentru ca ar fi n ebune, neajutorate, ori ca îsi merita soarta; ei pot minimaliza consecintele vatamatoare ale actiunilor lor ori manifesta pur si simplu o indiferenta totala, în general, sunt incapabili sa compenseze ori sa plateasca daune pentru comportamentul lor. Ei po t crede ca toata lumea refuza sa ajute pe subsemnatii" si ca cineva trebuie sa se opreasca la nimicuri spre a evita sa nu fie lasat în pacce. Comportamentul antisocial nu trebuie sa apara exclusiv în cursul schizofreniei sau al unui episod maniacal (criter iul D). Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala sunt lipsiti frecvent de emp atie si tind a fi cruzi, cinici si dispretuitori fata de sentimentele, drepturile si suferintele altora. Ei pot avea o stima de sine exag erata si aroganta (de ex., considera ca munca ordinara este mai prejos de ei ori lipsa unei preocupari realiste referitoare la problemele lor curente ori la viitorul lor) si pot fi excesiv de obstinati, sigu ri de sine sau infatuati. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, si pot fi foarte vol ubili si facili verbal (de ex., uzeaza de termeni tehnici sau de jargon care impresioneaz a pe oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de empatie, stima de sine exagerata si farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent în conceptele traditionale de psihopatie si pot fi extrem de distinctive pentru tulburarea de personalitate antisociala în închisoare sau în cadrul medicolegal, unde actele criminale, delincvente sau agresive este foa rte posibil sa fie nespecifi ce. Acesti indivizi pot fi, de asemenea, iresponsabili si exploatatori în relatiile lor sexua le. Ei pot avea un istoric de multe partenere sexuale si pot sa nu fi sustinut niciodat a o relatie monogama. Pot fi iresponsabili ca pa rinti, dupa cum este evidentiat de malnutritia unui copil, de o maladie a copilului rezultând din lipsa unui minimum de igiena, de dependenta copilului de vecini sau de rude care locuiesc în alta par te, pentru mâncare sau adapost, de incapacitatea de a ang aja o bona pentru un copil mic, când individul este departe de casa, ori de cheltuirea repetata a banilor nec esari întretinerii familiei. Acesti indivizi pot fi eliberati în mod dezonorant din armata , pot fi incapabili sa se întretina, se pot pauperiza si pot ramâne chiar fara locuinta or i îsi petrec multi ani în institutii penale. Mai mult decât oamenii din populatia generala , este foarte probabil ca indivizii cu tulburare de personalitate antisociala sa m oara prematur prin mijloace violente (de ex., suici d, accidente si omucideri). Indivizii cu aceasta tulburare pot, de asemenea, experienta disforie, incluzând acuze de tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala si dispozitie depresiva. Ei pot avea asociate tulburari anxioase, tulburari depresive, tulbu rari în legatura cu o substanta, tulburare de somatizare, joc de sansa patologic si alte tulburari a le controlului impulsului. .Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala, au adesea si elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru alte tulbura ri de personalitate, în special pentru tulburarile de personalitate borderline, histrion ica si narcisistica. Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antiso ciala în viata adulta este crescuta, daca individul a experientat un debut p recoce al tulburarii de conduita (înainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie. Maltratarea sau neglijarea copilului, educat ia parentala inconstanta sau capricioasa ori disciplina parentala inadecvata pot creste probabilitatea ca tulburarea de conduita sa evolueze în tulburare de personalitate antisociala. Tulburarile de Personalitate Elemente specifice culturii, etatii si sexului Tulburarea de personalitate antisociala pare a fi asociata cu un status socio e conomic inferior si cu mediul urban Au fost avansate opinii, cum ca diagnosticul poate fi aplicat uneori în mod eronat indivizilor în situatii în care comportamentul, evident antisocial, poate fi parte a unei strategii protectoare de supravietuire în evaluarea trasaturilor antisociale, este util pentru clinician sa ia în considerat ie contextul social si economic în care survin comportamentele Prin definitie, personalitatea antisociala nu poate fi diagnosticata înainte de etatea de 18 ani Tulburarea de per sonalitate antisociala este mult mai frecvent a la barbati decât la femei Au existat opinii, cum ca tulburarea de personalitate antisociala poate fi subdiagnosticata la femei, în special din cauza accentului pus pe itemn de agresivitate în definitia tulbura m de conduita Prevalenta Prevalenta generala a tulburam de personalitate antisociala pe esantioanele comunitare este de aproximativ 3% la barbati si de aproximativ 1% la femei Prevalenta estimata în conditii clinice a vânat de la 3% la 30%, în functie de caracteristicile predominante ale populatiei esantionare Rate de prevalente mai mari înca se observa în contexte de tratament pentru abuz de o substanta si în conditii de închisoare sau medicolegale Evolutie Tulburarea de personalitate antisociala are o evo lutie cronica, dar poate deven i mai putin e\ identa sau se poate remite pe masura ce individul înainteaza în etate, în special în cea de a patra decada de viata Desi aceasta remisiune tinde a fi evidenta în special sub aspectul angajam în comportamentul in fractional, este posibil sa exibte o diminuare în întreg spectrul de comportamente antisociale si în uzul de o substanta Pattern familial Tulburarea de personalitate antisociala este mai frecventa printre rudele biologice de gradul I decât în populatia gen erala Riscul pentru rudele biologice al e femeilor cu aceasta tulburare tinde a fi mai mare decât riscul rudelor biologice a le barbatilor cu aceasta tulburare Rudele biologice ale persoanelor cu aceasta tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare si de tulburari în legatura cu o substanta într o familie care are un membru cu tulburare de personalitate antisociala, barbatii au cel mai adesea tulburare de personalitate antisociala si tulburari în legatura cu o substanta, pe când femeile a u cel mai adesea tulburare de somatizare în astfel de familii exista însa o crestere în prevalenta a tuturor acestor tulburari, atât la barbati cât si la femei, în comparatie cu populatia generala Studiile pe adoptati indica faptul ca, atât factorii genetic i, cât si cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburari Atât copiii adoptat i, cât si cei biologici ai parintilor cu tulburare de personalitate antisociala au un risc crescut de dezvoltare a tulburarii de personalitate antisoci ala, tulburarii de somatizare si tulburarilor în legatura cu o substanta Copiii adoptati departati seamana mai mult cu parintii lor biologici decât cu parintii adoptivi, dar mediul familiei adoptive influenteaza riscul de dezvoltare a unei tulburari de per sona litate si psihopatologici asoc.ata 301 7 Tulburarea de Personalitate Antisociala Diagnostic diferential Diagnosticul de tulburare de personalitate antisociala nu se pune indivizilor su b etatea de 18 am ori se pune numai daca exista un istoric de unele simptome de tulburare de conduita înainte de etatea de 15 ani Pentru indivizii în etate de peste
18 ani, un diagnostic de tulburare de conduita este pus numai daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala Când comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare în legatura cu o substanta, diagnosticul de tulburare de personalitate antisociala este pus numai daca semnele de tulburare de personalitate antisociala erau, de asemenea, prezente în copilari e si au continuat în penoda adulta Când uzul de o substanta si comportamentul antisocial încep ambele în copilarie si continua în perioada adulta, trebuie sa fie diagnosticate, atât tulburarea în legatura cu o substanta, cât si tulburarea de personalitate antisociala, daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, chiar daca unele acte antisociale pot fi consecinta tu lburam în legatura cu o substanta (de ex, vânzarea ilegala de droguri ori furtul, spre a obtine mai multi bani pentru droguri) Comportamentul antisocial care survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie sa fie diagnosticat ca tulburare de personalitate antisociala Alte tulburari de personalitate pot u confundate cu tulburarea de personalitate antisociala, deoarece au anumite elemente în comun Ca atare, este necesar sa se fa ca distinctie între aceste tulburari pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice Daca însa, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai m ulte tulburari de personalitate, pe lânga tulburar ea de personalitate antisociala, pot fi diagnosticate si acestea Indivizii cu tulburar e de personalitate antisociala si cei cu tulburare de personalitate narcisistica au în comun tendinta de a fi calculati, nesinceri, superficiali, exploatatori si lipsi ti de empatie Tulburarea de personalitate narcisistica nu include însa caracteristicile de impulsivitate, agresivitate si impostura în plus, indivizii cu tulburare de personalitate antisociala pot sa nu aiba n ecesitatea de a fi admirati si nici s a fie invidiosi pe altii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistica nu au, de regula, istoricul de tulburare de conduita în copilarie ori de comportament infractional în perioada adulta Indivizii cu tulb urare de personalitate antisocia la si cei cu tulburare de personalitate histrionica au în comun tendinta de a fi impulsi vi, superficiali, de a cauta excitatia, de a fi recalcitranti, seducatori si mampula tivi, însa persoanele cu tulburare de personalitate histi ionica tind a fi mai exagerate în emotiile lor si de regula nu s>e angajeaza în comportamente antisociale Indivizii cu tulburarile de personalitate histrionica si borderlme sunt mampulativi spre a ob tine atentie, pe când <_ei cu tulburare de personal itate antisociala sunt mampulativi spre a obtine un profit, putere ori vreo alta gratificatie materiala Indivizii cu tul burare de personalitate antisociala tind a fi mai putin instabili emotional si mai agresiv i decât cei cu tulburare de personalitate bord erlme Desi comportamentul antisocial poat e fi prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoida, el nu este moti vat de regula de dorinta de câstig personal ori de a exploata pe altii, ca în tulburarea de personalitate antisociala, ci este dat orat mai curând dorintei de razbunare Tulburarea de personalitate antisociala trebuie sa fie distinsa de comportamentu l infractional întreprins pentru beneficiu si care nu este acompaniat de elemente de personalitate caracteristce acestei tulburari Comport amentul antisocial adult, (mentionat în sectiunea Alte conditii care pot fi centrul atentiei clinice", pag. 7 39) poate fi utilizat pentru a desene comportamentul infractional, agresiv sau antis ocial Tulburarile de Personalitate care ajunge a fi supus atentiei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. Numai când trasaturile de personalitate s unt inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaza o deteriorare functionala semnificativa ori detresa subiectiva constituie tulburare de personalitate antis ociala. Criteriile de diagnostic pentru 301.7 Tulburarea de Personalitate Antisociala A. Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparând de la etatea de 15 ani, ca indi cat de trei (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) incapacitate de a se conforma normelor sociale în legatura cu comporta mentele legale, indicata de comiterea repetata de acte care constituie motive de arest; (2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uz ul de alibiuri, manipulare a altora pentru profit sau placere personala; (3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte; (4) iritabilitate si agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate; (5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora; (6) iresponsabilitate considerabila, indicata prin incapacitatea repetata de a a veaun comportament consecvent în munca ori de a si onora obligatiile financiare; (7) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a justifica de ce a fa cutsa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul. B. Individul este în etate de cel putin 18 ani. C. Exista proba unei tulburari de conduita (vezi pag. 98) cu debut înainte de 15 a ni. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal. 301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate borderline îl constituie unpatte rn pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, a imaginii de sine si aafectelor si impulsivitate marcata, care începe precoce în perioada adulta si estep rezent într o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Per ceperea separarii sau rejec tieiiminente sau pierderea structurii externe pot duce la modificari profunde înim aginea de sine, afect, cunoastere si comportament. Acesti indivizi sunt foarte sensibili la circumstantele ambientale. Ei experienteaza frici int ense de aband on si o mânie inadecvata, chiar când sunt confruntati cu o separare reala pe un timplimita t, ori când exista modificari inevitabile în plan (de ex., disperare brusca dreptras puns la anuntarea de catre clinician a terminarii orei; panica sau furie când cineva important pentru ei întârzie câteva minute sau trebuie sa anuleze o 301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline întâlnire). Ei pot crede ca aceasta abandonare" implica faptul ca ei sunt rai". Aceste frici de abandonare sunt în legatura cu intoleranta fata de a fi singuri si necesitatea de a avea alti oameni cu ei. Eforturile lor disperate de a evita abandonarea pot include actiuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la cri teriul 5. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relatii inst abilesi intense (criteriul 2). Ei pot idealiza potentialii tutori sau iubiti de la prima sau dela a doua întâlnire, cer sa petreaca mult timp împreuna si divulga ch i ar si cele mai intime detalii înca de la începutul relatiei. Ei pot trece, însa, rapid de la idealiza reaaltor oameni la devalorizarea lor, având impresia ca cealalta persoana nu se oc upasuficient de ei, nu le ofera suficient, nu se afla acolo", lânga e i, destul. Ac esti indivizi pot simpatiza si fi atenti cu alti oameni, însa numai în speranta ca cealal tapersoana va fi acolo" pentru a satisface în schimb, la cerere, propriile lor nece sitati. Acesti indivizi sunt înclinati spre schimbari dramatice în pa rerea lor despre altii , care pot fi vazuti, alternativ, ca suporturi benefice ori ca o pedeapsa cruda. A stfel deschimbari reflecta adesea deziluzia fata de un tutore ale carui calitati educationale au fost idealizate ori a carui rejectie sau abandon este asteptata. Poate exista o perturbare de identitate caracterizata printr o imagine de sine sauconstiinta de sine marcat si persistent instabila (criteriul 3). Exista schim bari brustesi dramatice în imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiecti ve lor, valorilor si aspiratiilor profesionale. Pot exista schimbari bruste în opiniile si planurile în legatura cu cariera, identitatea sexuala, valorile si tipurile de ami ci. Acesti indivizi pot trece brusc de la rolul unui sarac care solicita ajutor, la ce l al unui razbunator îndreptatit al unui tratament eronat aplicat anterior. Desi au de regul a o imagine de sine bazata pe faptul de a fi rai sau imorali, indivizii cu aceasta tulburare pot avea uneori sentimentul ca ei nu exista deloc. Astfel de experient eapar de regula în situatiile în care individul simte lipsa unei relatii semnificati ve, atutelarii si suportului. Acesti indivizi pot prezenta o performanta scazuta într o activitate nestructurata ori în situatii scolare. Indivizii cu aceasta tulburare ma nifesta impulsivitate în cel putin doua domenii, care sunt potential autoprejudiciante (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de sansa , cheltuibanii în mod iresponsabil, mânca compulsiv, abuza de o substanta, se pot an gaja înrelatii sexuale periculoase ori po t conduce imprudent. Indivizii cu tulbur area de personalitate borderline manifesta un comportament suicidar recurent, gesturi, amenintari ori comportament automutilant (criteriul 5). Suicidul complet survine la8% 10% din astfel de indivizi, iar actele aut omutilante (de ex., taiatul ori arsul) siamenintarile si tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidali tatea recurenta este adesea motivul pentru care acesti indivizi se prezinta pentru ajutor. Aceste act eautodestructive sunt precipitate de regul a de amenintarile de separare sau de rejectie ori de eventualitatea ca ei sa si asume o responsabilitate crescuta. Automutilar ea poatesurveni în cursul experientelor disociative si adesea aduce usurare prin r eafirmareacapacitatii de a suferi ori prin exp ierea sentimentului individului c a este pacatos. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitateaf ectiva, care se datoreaza unei reactivitati marcate a dispozitiei (de ex., disfo rieepisodica intensa, iritabilitate sau anxie tate durând câteva ore si numai rar, m ai mult de câteva zile) (criteriul 6). Dispozitia disforica de baza a celor cu tulbur areade personalitate borderline este întrerupta adesea de perioade de mânie, panica saudisperare si este rar usurata de perioadele de bunastare sau de satisfactie. Aceste episoade pot reflecta reactivitatea extrema a individului la stresuri interperso nale. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjati de sentiment ecronice de vid (criteriul 7). Usor de plictisit, ei sunt în mod constant în cautare a a ceva de facut. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezinta frecv ent o Tulburarile de Personalitate mânie intensa si inadecvata ori au dificultati în a si controla mânia (criteriul 8). Ei pot fi extrem de sarcastici si pot manifesta o stare de animozitate durabila ori acceseverbale. Mânia este provocata adesea când un tutore ori iubitul este vazut ca neglijent, retinut, indiferent ori degajat. Astfel de manifestari coleroase sunt urmateadesea de rusine si culpa, si contribuie la sentimentul ca ei sunt rai. în timpulperioadelor de stres extrem, poate apare o ideatie paranoida tranzitorie s ausimptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt îngeneral de severitate sa u durata insuficienta pentru a justifica un diagnostic aditional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca raspuns la un abandon real sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durând minute sau ore. Revenireare ala sau perceputa a atentiei tutorelu i poate duce la remisiunea simptomelor. Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea un pattern desubmina re a lor însisi în momentul în care un tel este pe punctul de a fi realizat (deex., se lasa de scoala înainte de absolvire; regreseaza considerabil dupa o discutiedespr e cât de bine se desfasoara terapia; distruge o relatie buna chiar când este clarca relatia poate dura). Unii indivizi prezinta simptome asemanatoare celor psihotic e(de ex., halucinatii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referinta si fenomenehipnagogice) în timpul perioadelor de stres. Indivizii cu aceasta tulburar e se simt maiîn siguranta cu obiecte de tranzitie (de ex., cu un animal de casa or i cu un lucruinanimat) decât în relatiile interpersonale. Moartea prematura prin sui cid poatesurveni la indivizii cu aceasta tulburare, în special la cei care au conc omitent situlburari afective ori tulburari în legatura cu o substanta. Poate rezul ta un handicapfizic din comportamentele de vatamare autoprovocate ori din tentat ivele de suicid esuate. Pierderile repetate ale serviciului, întreruperea studiilor si desfacerea casatoriei sunt frecvente. Maltratarea fizica si abuzul sexual, neglijenta, conf licteleostile, pierderea sau separa rea parentala preoce sunt mai frecvente în ist oriculcopilariei celor cu tulburare de personalitate borderline. Tulburarile de pe axa I cucare apar frecvent concomitent includ tulburarile afective, tulburari le în legatura cu o substanta, tulburarile de co mportament alimentar (în special bulimia), stresul posttraumatic si tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie. Tulburarea de personalitate borderline apare frecvent concomitent cu alte tulburari de persona litate. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Patternul de comportament întâlnit în tulburarea de personalitate borderline afost ide ntificat în multe locuri din lume. Adolescentii si adultii tineri cu problemede id entitate (în special când sunt acompaniate de uzul de o substanta) pot prezenta tranzitor comportamente care, în mod eronat, pot da impresia detulburare de personalitate borderline. Astfel de situatii se caracterizeaza prininstabilit ate emotionala, dileme existentiale", incertitudine, alegeri care provoacaanxieta te, conflicte în legatura cu orientarea sexuala si presiuni sociale opuse referitoare la alegerea carierei. Tulburarea de personalitate borderline este diagnosticata predominant la femei (aproximativ 75% din cazuri). Prevalenta Prevalenta tulburarii de personalitate bordr line este estimata a fi de aproxima tiv 2% în populatia generala, de aproximativ 10% printre indivizii din diniciJe de sanata tementala cu pacienti ambulatori si de aproximativ 20% printre pacientii psihiat rici internati. Ea variaza între 30% si 60%din populatia clinica cu tulburaride persona litate. 301 83 Tulburarea de Personalitate Borderlme Evolutie Exista o variabihtate considerabila în evolutia tulburam de personalitate borderlme Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronica precoc e în perioada adulta, cu episoade de discontrol afectiv si impulsiv sever, si nivel crescut de utilizare a resurselor de sanatate si de sanatate mentala Deteriorare a prin tulburare si riscul de suicid sunt cele mai mari în ann perioadei de adult tânar si diminua treptat, odata cu avansarea în etate Desi tendinta la emotii intense, impulsivitate si intensitate în relatii dureaza adesea toata viata, indiv izii care se angajeaza în interventii terapeutice prezinta adesea ameliorari începând uneori chiar din primul an în cursul celui de al patrulea si de al cincilea deceni u de viata, majoritatea indivizilor cu aceasta tulburare ating o stabilitate mai m are în relatiile lor si în functionarea lor profesionala Studiile catamnestice pe indivi zi identificati în clmicile de sanatate mentala cu pacienti ambulatori indica faptul ca dupa aproape 10 am, mai mult de jumatate dintre indivizi nu mai prezinta pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea de personalitate borderlme Pattern familial Tulburarea de personalitate borderlme este de aproape cinci ori mai frecventa printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea decât în populatia generala Exista, de asemenea, un risc familial crescut de tulburari în legatura cu o substanta, de tulburare de personalitate antisociala si de tulburari afective Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate borderlme apare adesea concomitent cu tulburarile afective, si când bunt satisfacute criteriile pentru ambele, ambele trebuie sa fie diagnosticate Deoarece tabloul clinic pe sectiune transversala al tulburam de personalitate borderlme poate fi mimat de un episod de tulburare afectiva, clinicianul trebuie sa evite sa puna un diagnostic aditional de tulburare de personalitate borderlme numa i pe baza tabloului clinic pe sectiune transversala , fara a be documenta daca patternul de comportament are un debut precoce si o evolutie de lunga durata Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate borderlme, deoarece ele au în comun anumite elemente De aceea, este important sa be faca distinctie intre aceste tulburari pe baza diferentelor dintre element ele lor caracteristice Daca însa, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe lânga tulburare a de personalitate borderlme, pot fi diagnosticate si acestea Desi si tulburarea d e personalitate histrionica poate fi caracterizata prin cautarea atentiei, comportament de manipulare si modificare rapid a a emotiilor, tulburarea de personalitate borderlme se distinge de aceasta prin autodistructivitate, întrerupe ri coleroase în relatiile intime si sentimentul cronic de insatisfactie si de singuratate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente atât în tulb urarea de personalitate borderlme cât si în tulburarea de personalitate schizotipala, dar aceste simptome sunt mai trecatoare, mai reactive interpersonal si mai sensibile la structurarea externa în tulburarea de personalitate borderlme. Desi tulburarea de personalitate paranoida si tulburarea de personalitate narcisistica pot fi, d e asemenea, caracterizate prin reactii coleroase la stimuh minori, stabilitatea re lativa a imaginii de sine, precum si Tulburarile de Personalitate relativa lipsa a autodis tructivitatii, impulsivitatii si preocuparilor în legatur a cu abandonul, disting aceste tulburari de tulburarea de personalitate borderline. C u toate ca tulburarea de personalitate antisociala si tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaza amb ele prin comportament manipulativ, indivizii cu tulburarea de personalitate antisociala sunt manipulativi spre a obtine profit, putere sau vreo alta gratificatie materiala, pe când scopul în tulburarea de personalitate borderline este îndreptat mai mult sp re obtinerea atentiei tutorilo r. Atât tulburarea de personalitate dependenta, cât si tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaza prin frica de abandon, însa, individul cu tulburare d e personalitate borderline reactioneaza la abandon cu sentime ntul de vid emotiona l, furie si revendicare pe când individul cu tulburare de personalitate dependenta reactioneaza cu cresterea concilierii si supunerii si cauta urgent o relatie substituanta care sa i ofere tutelare si suport. Tulburarea de personalitate borderline poate fi distinsa, de asemenea, de tulburarea de personalitate dependenta, prin patternul tipic de relatii instabile si intense. Tulburarea de personalitate borderline trebuie sa fie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei condit ii medicale generale, în care trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale a sistemului nervos central. Ea trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzul cronic de o substanta (de ex., tulburarea în legatura cu cocaina fara alta specificatie). Tulburarea de personalitate borderline trebuie sa fie distinsa de problema de identitate (vezi pag. 741), care este rezervata pentru preocuparile referitoare la identitatea în legatura cu o faza de dezvoltare si nu este calificata ca tulburare mentala. Criteriile de diagnostic pentru 301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline A. Un pattern pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor, si impulsivitate marcata, începând precoce în perioada adulta si prezent într o varietate de contexte, ca indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Nota: Nu include comportamentul suicidar sau automutila nt, care figureaza la criteriul 5; (2) Un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare si devalorizare; (3) perturbare de identitate: imagine de sine sau constiinta de sine marcat si persistent instabila; (4) impulsivitate în cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudi ciante
(de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus imprudent, mâncat compulsiv. Nota: Nu include comportamentul suicidar sau automutlilant, care figureaza la cr iteriul 5; (5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori compor tament automutilant; (6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcate a dispozitiei (de ex., disforie episodica intensa, iritabilitate sau anxietate durând de regula câteva ore si numai rareori mai mult de câteva zile); (7) sentimentul cronic de vid; 301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionica Criteriile de diagnostic pentru 301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline (continuare) (8) mânie intensa, inadecvata ori dificultate în a controla mânia (de ex., mani festari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate); (9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, în lega tura cu stresul. 301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionica Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate histrionice îl constituie emotionalitatea pervasiva si excesiva si comportamentul de cautare a atentiei. Acest comportament începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica sunt iritati sau nu se simta preciati când nu se afla în centrul atentiei (criteriul 1). Adesea, în mod activ sidra matic, ei tind sa atraga atentia asupra lor si, initial, pot încânta cunostintele no i prin entuziasmul, deschiderea evidenta sau tendinta spre flirt. Aceste calitati devinneconvingatoare însa, pe masura ce indivizii continua sa ceara sa se afle în ce ntrulatentiei. Ei acapareaza rolul de suflet al reuniunii". Daca nu sunt centrul atentiei, ei fac ceva de efect (de ex., inventeaza întâmplari, creaza scene) pentru a atrage cent rulatentiei asupra lor. Aceasta necesitate este evidenta adesea în comportamentul lorfata de clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descri eri dramatice ale simptomelor somatice si psihologice, care sunt înlocuite de simptome noi la fiecare vizita). Aspectul si comportamentul indivizilor cu aceasta tulburare este adesea inadecvat de provocator sau seducator sexual (criteriul 2). Acest compor tament este îndreptat nu numai spre persoanele fata de care individul are un interes sexual sa uromantic, ci survine într o gama larga de relatii sociale, ocupationale si profesionale, depasind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emotion ala poate fi superficiala si rapid schimbatoare (criteriul 3). Indivizii cu aceasta tulburare uzeaza în mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atentia asup ralor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupati de impresia pe care o face asu praaltora aspectul lor, si cheltuie foarte mult timp, energie si bani pe îmbracami nte sipentru a se face cât mai atragatori. Pot pescui complimente" referitoare la a spectullor si pot fi usor si excesiv de deranjati de un comentariu critic în legat ura cuaspectul lor ori de o fotografie pe care ei o considera defavorabila. Acesti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag si lipsit de detal ii(criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, însa motivelesubi acente sunt de regula vagi si difu ze, fara fapte si detalii care sa le sustina. Deexemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionica poate spune ca oanumita persoana este o fiinta umana minunata, însa nu este capabil sa ofere nici un fel de exemple de calitati bune pentru a su stine aceasta opinie. Indivizii c uaceasta tulburare se caracterizeaza prin autodramatizare, teatralism si exprima reaexagerata a emotiilor (criteriul 6). Ei îsi pot pune în dificultate amicii si cun ostinteleprintr o manifestare publica excesiva a emotiil or (de ex., îmbratisarea cunostintelorcasuale cu o ardoare excesiva, plângând necontrolat în ocazii sentimental e minoreori având accese de furie), însa, emotiile lor par adesea a apare si dispare prea Tulburarile de Personalitate repede pentru a fi resimtite profund, ceea ce poate face pe ceilalti sa acuze in dividul de falsificarea acestor emotii. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica au un mare grad de sugestibilitate (criteriul 7). Opiniile si sentimentele lor sunt usor influentat e de altii si de capriciile de moment. Ei pot fi foarte încrezatori, în special în persoaneleextr em de autoritare pe care ei le vad ca rezolvare magica a problemelor lor. Au tendinta de a actiona pe baza de supozitii si de a adopta convingeri în modprecipi tat. Indivizii cu aceasta tulburare considera adesea relatiile lor mai intime decât sunt în realitate, prezentând aproape fiecare cunostinta ca scumpul meu, scump amic" ori se adreseaza medicilor întâlniti doar o data sau de doua ori în circumstante profesionale spunându le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile într o fantezie romantica sunt frecvente. Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica pot avea dificultati în obtinerea intimitatii emotionale în relatiile romantice sau sexuale. Fara a fi constienti de aceasta, ei joaca adesea un rol (de ex., pe cel al unei victime" sa u printese") în relatiile lor cu altii. Pot încerca sa si controleze partenerii prinm anipulare emotionala sau seductie la un nivel, în timp ce manifesta o dependenta marcata de acestia la alt nivel. Indivizii cu aceasta tulburare au adesea relati i deteriorate cu amicii de acelasi sex din cauza stilului lor interpersonal provoc atorsexual care poate pare o amenintare pentru relatiile amicilor lor. De asemen ea, acesti indivizi îsi pot înstraina amicii prin pretentii la atentie constanta. Ei dev inadesea depresivi si iritati când nu sunt centrul atentiei. Pot fi dornici de nou tate, stimulare si senzatii tari, si au adesea tendinta de a deveni pen ibili prin rut inele loruzuale. Acesti indivizi sunt adesea intoleranti ori frustrati în situatii le care implica întârzierea gratificarii, actiunile lor fiind îndreptate adesea spre obtinerea imediat aa satisfactiei. Desi adesea, încep o activitate sau un proiect cu mare entuziasm, interesul lor poate diminua rapid. Relatiile pe termen lung pot fi neglijate pen tru a face loc febrei unor noi relatii. Riscul real de suicid nu este cunoscut, dar experienta clinica sugereaza caindiv izii cu aceasta tulburare pr ezinta un risc crescut de gesturi si amenintari des uicid pentru a atrage atentia si a impune o asistenta medicala mai buna. Tulburarea de personalitate histrionica a fost asociata cu rate mai mari de tulb urarede somatizare, de tulburare de conversie si d e tulburare depresiva majora. Tulburarile de personalitate borderline, narcisistica, antisociala si dependenta apar adesea concomitent cu tulburarea de personalitate histrionica. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Normele de comportament interp ersonal, aspect personal si expresivitate emotionala variaza larg a transverso prin culturi, sexe si grupe de etate, înainte de a lua în consideratie diversele trasaturi (de ex., emotionalitatea, seductivitatea, stilulinterpersonal dramatic, cautarea nout atii, sociabilitatea, farmecul, impr esiona bilitatea si tendinta la somatizare) spre a evidentia tulburarea de personalitatehistrioni ca, este important sa se aprecieze daca ele cauzeaza deteriorare sau detresa semnificativa clinic, în conditii clinice, ac easta tulburare a fost diagnosticata maifrecvent la femei. Unele studii utilizând evaluari structurate, din contra, ra porteazarate de prevalenta similare la barbati si femei. Expresia comportamental a a tulburarii de personalitate histrionica poate fi inf luentata de stereotipiile r oluluisexului. De exemplu, un barbat cu aceasta tulburare se poate îmbraca si comp orta 301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionica de o maniera identificata adesea ca macho" (mascul) si poate cauta sa fie centrul
atentiei prin a face parada de aptitudini atletice, în timp ce o femeie, de exempl u, poate alege o îmbracaminte foarte feminina si vorbi despre cât de mult si a impresionat ea instructorul de dans. Prevalenta Date cicumscrise la studiile pe populatia generala sugereaza o prevalenta a tulburarii de personalitate histrionica de aproximativ 2% 3%. Rate de aproximat iv 10% 15% au fost raportate la pacientii internati si ambulatori din unitatile de sanatate mentala, când este utilizata o evaluare structurata. Diagnostic diferential Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
histrionica, deoarece ele au anumite elemente în comun. De aceea, este necesar sa se faca distinctie între aceste tulburari pe baza diferentelor dintre element ele lor
caracteristice. Daca însa, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe lânga tulburare a de personalitate histrionica, pot fi diagnosticate si acestea. Desi tulburarea de personalitate borderline poate fi caracterizata, de asemenea, prin cautarea aten tiei, comportament manipulativ si emotii rapid schimbatoare, ea se distinge prin autodistructivitate, întreruperi coleroase ale unor relatii strânse si sentimente cr onice de insatisfactie profunda si de perturbare a identitatii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala si tulburare de personalitate histrionica au în comun tendinta de a fi impulsivi, superficiali, cautatori de aventura, imprudenti, sed ucatori si manipulativi, însa persoanele cu tulburare de personalitate histrionica tind a fi mai exagerate în emotiile lor si de regula nu se angajeaza în comportamente antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica sunt manipulati vi pentru a obtine protectie, pe când cei cu tulburare de personalitate antisociala s unt manipulativi spre a obtine profit, putere ori vreo alta gratificatie materiala. Desi indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica doresc, de asemenea, atenti e din partea altora, ei vor de regula sa fie laudati pentru superioritatea" lor, pe când indivizii cu tulburare de personalitate histrionica doresc sa fie vazuti ca frag ili si dependenti, daca aceasta le este util în a atrage atentia. Indivizii cu tulburarea de personalitate narcisistica pot exagera intimitatea relatiilor lor cu alti oameni , însa ei sunt mai înclinati sa accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. în tulburarea de personalitate dependenta, persoana este excesiv de dependenta de altii pentru lauda si îndru mare, dar este fara elementele emotionale exagerate, stridente, ale tulburarii de personalitate histrionice. Tulburarea de personalitate histrionica trebuie sa fie distinsa de modificarea d e personalitate datorata unei conditii medicale generale, în care t rasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemulu i nervos central. Ea trebuie, de asemenea, sa fie distinsa de simptomele care apar în asociere cu uzul cronic de o substanta (de ex., tulburarea în legatura cu cocaina fara alta specificatie). Multi indivizi pot prezenta trasaturi histrionice, însa, numai când aceste trasaturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaza o deteriora re functionala sau detresa subiectiva semnificativa, constituie tulb urare de personalitate histrionica. Tulburarile de Personalitate Criteriile de diagnostic pentru 301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionica Un pattern pervasiv de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei, începând precoce în perioada adu lta si prezent într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele (1) este incomodat în situatiile în care nu se afla în centrul atentiei, (2) interactiunea cu altn este caracterizata adesea prmtr un comportament seducator sau provocator sexual inadecvat, (3) prezinta o schimbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor, (4) uzeaza în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa, (5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii, (6) manifesta autodramatizare, teatralism, si o expresie exagerata a emotiilor, (7) este sugestionabil, adica usor de influentat de altn sau de circumstante, (8) considera relatiile a fi mai intime decât sunt în realitate 301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistica Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate narcisistica îl constituie un pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiratie si de lipsa de empatie, c are începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte Indivizii cu aceasta tulburare au un sentiment grandios de autoimportanta (criteriul 1) în mod uzual ei îsi supraestimeaza capacitatile si îsi exagereaza realizarile, aparând adesea ca laudarosi si exagerati Ei pot afirma cu jovialitate ca altn atribuie aceeasi valoare eforturilor lor, si pot fi surprinsi când lauda pe c are o asteapta si pe care cred ca o menta nu vine Adesea, în aprecierile exagerate ale propriilor lor realizari este implicita o subestimare a contributiei altora Sunt preocupati adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumus ete ori amor ideal (criteriul 2) Pot medita la admiratia si privilegiile mult astepta te" si se compara pe ei însisi în mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica cred ca ei sunt superiori, aparte sau unici, si asteapta ca si altn sa i recunoasca ca atare (cntenulS) Ei pot crede ca pot fi întelesi si trebuie sa se asocieze numai cu oameni extraordinari s au cu status înalt si pot atribui calitatea de unici", perfecti" sau dotati" celor cu ca re sunt asociati Indivizii cu aceasta tulburare cred ca necesitatile lor sunt speci ale si dincolo de orizontul oamenilor comuni Propria lor stima de sine este marita (adi ca, reflectata") prin valoarea idealizata pe care ei o atribuie celor cu care se asoc iaza Ei insista probabil sa aiba de a face numai cu persoane din top" (doctori, avocat i, coafori, instructori) ori sa fie afiliati la cele mai bune institutii, însa devalo rizeaza diplomele celor care i dezamagesc Indivizii cu aceasta tulburare solicita în general o admiratie excesiva (criteriul 4) Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragila Pot fi preocupati de cât d e bine sunt facuti si de cât de favorabil sunt vazuti de altn Aceast a ia adesea for ma 301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistica ur\ei necesitati constante de atentie si admiratie. Ei se pot astepta ca sosire a lor sa fie salutata cu o taniata mare si se mita daca a \t\\ t\u \ mvuiâaza pertou averea \oî.Y cft pescui în mod constant complimente, adesea cu mare încântare. Un sentiment de îndreptatire este evident în espectativa nemotivata de tratament favorabil special a
acestor indivizi (criteriul 5). Se asteapta sa se ocupe cineva de ei si sunt dec oncertati sau furiosi când asa ceva nu se întâmpla. De exemplu, ei pot considera ca nu trebuie sa stea la rând si ca prioritatile lor sunt atât de importante, ca ceilalti trebuie sa cedeze, si apoi se irita când altii nu reusesc sa i ajute în activitatea lor foarte importanta". Acest sentiment de îndreptatire, cu lipsa de sensibilitate la dorinte le si necesitatile altora, poate duce la exploatarea constienta sau fara intentie a al tora (criteriul 6). Ei se asteapta sa li se dea tot ce doresc sau cred ei ca le este neces ar, indiferent de ce poate însemna aceasta pentru altii. De exemplu, acesti indivizi s e pot astepta la o mare daruire din partea altora, si îi pot suprasolicita fara vreo consideratie pentru impactul asupra vietii acestora. Tind sa si faca amicitii s au relatii romantice numai daca cealalta persoana pare dispusa sa promoveze scopurile lor o ri orice marire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurpa privilegii speciale si res urse suplimentare care cred ca li se cuvin pentru ca ei sunt atât de distinsi. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica sunt în general lipsiti de empatie si au dificultati în a recunoaste dorintele, experientele subiective si sentimentele altora (criteriul 7). Ei pot presupune ca altii sunt total interesa ti de prosperitatea lor. Tind sa discute propriile lor interese în detalii inadecvate si interminabile, în timp ce nu sunt capabili sa realizeze ca si altii au, de asemene a, sentimente si necesitati. Adesea sunt dispretuitori si brutali cu altii, care vo rbesc despre propriile lor probleme sau preocupari. Acesti indivizi nu sunt preocupati de ofensa pe care o pot provoca remarcile lor (de ex., vorbesc exuberant fostei iub ite /fostului iubit/ ca am acum o relatie pe viata"; se lauda cu sanatatea în fata cuiv a care este suferind). Când recunosc necesitatile, dorintele ori suferintele altora, este posibil ca acestea sa fie vazute, în mod insultator, ca semne de debilitate sau de
vulnerabilitate. Cei care vorbesc indivizilor cu tulburare de personalitate narcisistica descopera o raceala emotionala si o lipsa de interes reciproc. Acesti indivizi sunt adesea invidiosi pe altii ori cred ca altii sunt invidiosi pe ei (criteriul 8). Invidiaza pe altii pentru succesele sau averea lor, cred ca ei ar merita mai bine realizarile, admiratia sau pr ivilegiile acelea. Pot devaloriza în mod se ver contributia altora, în special când acestia au primit multumiri sau laude pentru realizarile lor. Comportamente arogante, dispretuitoare caracterizeaza acesti indivizi. Ei manifesta adesea snobism, dispret sau atitudini de patronare (crite riul 9). De exemplu, un individ cu aceasta tulburare se poate plânge de impertinenta" sau stupiditatea" unui chelner stângaci ori încheie o evaluare medicala cu o apreciere condescendenta a medicului. Elemente si tulburari asociate Vulnerabilitatea în stima de sine face indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica foarte sensibili la lezarea" prin critica sau frustrare. Desi pot sa nu arate aceasta în afara, critica poate obseda acesti indivizi si i poate face sa s e simta umiliti, degradati, lipsiti de valoare si insignifianti. Pot reactiona cu dispre t, furie sau pot contraataca sfidator. Astfel de experiente duc adesea la retragere socia la ori la un aspect umil care poate masca si proteja grandoarea. Relatiile interp erson ale sunt de regula deteriorate din cauza problemelor care deriva din îndreptatire, Tulburarile de Personalitate necesitatea de admiratie si desconsiderarea relativa a sensibilitatii altora Des i ambitia, aroganta si încrederea pot duce la rea lizari mari, performanta poate fi întrerupta din cauza intolerantei la critica sau la esec Uneori activitatea profesionala poate fi foarte scazuta, reflectând lipsa de donnta de a si asuma ri scul în situatii competitive on în alte situatii în care este pos ibil esecul Sentimentele de rusine si de umilire sustinute si autocritica însotitoare pot fi asociate cu retra gere sociala, dispozitie depresiva si tulburare distimica sau tulburare depresiva maj ora Din contra, perioadele de grandoare sustinuta pot fi asoc iate cu dispozitie hipomamacala Tulburarea de personalitate narcisistica poate fi, de asemenea, asociata cu anorexia nervoasa si cu tulburarile în legatura cu o substanta (în speci al cu cocaina) Tulburarile de personalitate histrionica, borderlme, antisoci ala si paranoida pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistica Elemente specifice etatii si sexului Trasaturile narcisistice pot fi extrem de comune la adolescenti si nu indica în mod necesar faptul ca individul va ajunge sa aiba tulburarea d e personalitate narc'sishca Indivizii cu tjlburare de personalitate narcisistica pot avea anumit e dificultati în a se adapta la debutul unor limitari somatice si profesionale care sunt inerente în procesul de îmbatrânire Dintre cei diagnosticati cu tulbura re de personalitate narcisistica, 50% 75% sunt barbati Prevalenta Estimarile prevalentei tulburam de personalitate narcisistice merg de la 2% la 16% în populatia clinica si sunt de mai putin de 1% în populatia generala Diagnostic diferential Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate narcisistica deoarece au în comun anumite elemente De aceea, este necesar sa se faca distinctie între aceste tulburari pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice Daca însa un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe lânga tulburare a de personalitate narcisistica, pot fi diagnosticate si acestea Cel mai util elem ent în discriminarea tulburam de person alitate narcisistice de tulburarile de personalitate histrionica, antisociala si borderlme ale caror stiluri interactiv e sunt, respectiv, cochetaria, cruzimea si necesitatea, este grandoarea caracteristica tulburam de personalitate narcisistice Relativa st abilitate a imaginii de sine precum si relativa lipsa de autodistructivitate, impulsivitatea si preocuparile referitoare la abandon ajuta, de asemenea, la distingerea tulburam de personalit ate narcisistice de tulburarea de personalitate borderlme Lauda exc esiva cu realiza rile, o lipsa relativa de manifestare emotionala si dispretul fata de sensibilitatile altora, ajuta la diferentierea tulburam de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate histrionica Desi indivizii cu tulburari de personalit ate borderlm e, histrionica si narcisistica pot solicita mai multa atentie, cei cu tulburare de personalitate narcisistica necesita în special ca atentia sa fie admirativa Indivi zii cu tulburari de personalitate antisociala si narcisistica împartasesc tendi nta de a fi obstinati, nesinceri, superficiali, exploatatori si nonempatici însa, tulburarea d e personalitate narcisistica nu include în mod necesar caracteristici de impulsivita te, agresivitate si escrocare în afara de aceasta, indivizii cu tulburare de p ersonal itate Tulburarile de Personalitate antisociala pot sa nu fie dornici de admiratie si nu invidiaza pe altii, iar per soanele cu tulburare de personalitate narcisistica nu au de regula un istoric de tulbura re de conduita în copilarie sau de comp ortament infractional în perioada adulta. Atât în tulburarea de personalitate narcisistica cât si în tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva, individul poate afirma aderenta la perfectionism si poate crede ca altii nu pot face lucrurile la fel de b ine. în contrast cu autocritica c elor cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiva, indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica sunt înclinati foarte probabil sa creada ca ei au atins
perfectiunea. Susceptibilitatea si retragerea sociala dist ing pe cei cu tulbura re de personalitate schizotipala sau paranoida de cei cu tulburare de personalitate narcisistica. Când aceste trasaturi sunt prezente la indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica, ele deriva în primul rând din fricile de a n u avea imperfectiuni sau defecte revelate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor episoade maniacale sau hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispozitiei ori cu deteriorari functionale ajuta la distingerea acestor episoade de tulburar ea de personalitate narcisistica. Tulburarea de personalitate narcisistica trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzul cronic al unei substante (de ex., tulburarea în legatura cu cocaina fara alta specificatie).
Multi indivizi de mare succes prezinta trasaturi de personalitate care pot fi considerate ca narcisistice. Numai când aceste trasaturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaza o deteriorare functionala sau o detresa
subiectiva semnificativa ele constit uie tulburare de personalitate narcisistica . Criteriile de diagnostic pentru 301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistica Un pattern pervasiv de grandoare (în fantezie si comportament), necesitatea de admiratie si lipsa de empatie, începând precoce în p erioada adulta si prezent într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) are un sentiment grandios de auto i m portanta (de ex., îsi exagereaza rea lizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca super ior fara realizari corespunzatoare); (2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumusete sau amor ideal; (3) crede ca este aparte" si unic si poate fi înteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu, alti oameni (sau institu tii) speciali ori cu status înalt; (4) necesita admiratie excesiva; (5) are un sentiment de îndreptatire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata la dorintele sale; (6) este exploatator interpersonal, adica profita de altii sp re a si atinge propriile scopuri; (7) este lipsit de empatie: este incapabil sa recunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesitatile altora; (8) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el; (9) prezinta comportamente sau atitudini arogante, sfidatoare. Tulburarile de Personalitate Tulburarile de Personalitate din Grupa C 301.82 Tulburarea de Personalitate Evitanta Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate evitante îl constituie un patter n pervasiv de inhibitie sociala, sentimente de inadecvare si hipersensibilitate la evaluarea negativa, care începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta evita munca sau activitatil e scolare care implica un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie (criteriul 1). Ofertele de promovare în serviciu pot fi declinate, deoarece noile responsabilitati pot duce la critici din partea colaboratorilor. Acesti indivizi evita sa si faca noi amici, în afara de cazul când sunt siguri ca vor fi simpatizati si acceptati fara critica (criteriul 2). Pâna ce trec o serie de teste probând convingator contrariul, ceilalti oameni sunt considerati a fi critici si dezaprobatori. Indivizii cu aceasta tulburare nu se vor alatura activitatilor de grup atât timp cât nu exista oferte generoase si repetate de suport si protectie. Intimitatea interpersonala este adesea dificila pentru acesti indi vizi, desi ei sunt capabili sa stabileasca relatii intime, când exista asigurarea unei acceptari necritice. Ei pot actiona cu retinere, au dificultati în a vorbi despre ei însisi si îsi retin sentimentele intime, de frica de a nu fi expusi, ridiculizati sa u facuti de râs (criteriul 3). Deoarece indivizii cu aceasta tulburare sunt preocupati de faptul de a nu fi criticati sau rejectati în situatii sociale, ei pot avea un prag considerabil de s cazut pentru a detecta astfel de reactii (criteriul 4). Daca cineva este usor dezaprob ator sau critic, ei se pot simti extrem de lezati. Tind a fi timizi, tacuti, inhibati si invizibili" din cauza fricii ca vreo observatie sa nu fie degradanta sau rejectan ta. Se asteapta la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilalti sa considere aceasta c a eronat", asa ca pot sa nu spuna nimic. Reactioneaza puternic la indicii subtile sugestive de batjocura sau deriziune, în dispretul dorintei lor de a fi participan ti activi la viata sociala, ei se tem sa si plaseze avutul în mâinile altora. Indivizi i cu tulburare de personalitate evitanta sunt inhibati în situatii interpersonale noi, deoarece ei se simt inadecvati si au o stima de sine scazuta (criteriul 5). Dubi ile în legatura cu competenta sociala si atractia personala devin extrem de manifeste în situatiile care implica interactiuni cu strainii. Acesti indivizi se cred ei însis i inepti, inatractivi ca persoana ori inferiori altora (criteriul 6). Sunt extrem de refra ctari la a si asuma riscuri personale ori la a se angaja în activitati noi, deoarece aceste a s e pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7). Sunt înclinati spre exagerarea eventualelor pericole ale situatiilor rutiniere, iar din necesitatea lor de cert itudine si siguranta poate rezulta o restrângere a stilului de viata. Cineva cu aceasta tulbu rare poate anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus în dificultate de faptul ca nu este îmbracat corespunzator. Simptome somatice marginale ori alte probleme pot deveni motiv pentru a evita activitati noi. 301.82 Tulburarea de Personalitate Evitanta Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta apreciaza adesea cu precautie miscarile si expresiile celor cu care vin în contact. Frica si comportamentul lor tensionat pot provoca ridiculizare si deriziun e din partea altora, ceea ce, în sc himb, confirma dubiile lor. Sunt foarte tematori în legatura cu situatia ca ei sa reacti oneze la critici prin roseala sau tipete. Ei sunt descrisi de ceilalti ca fiind rusinos i", timizi", singuratici" si izolati". Pro blemele majore în legatura cu aceasta tulburare apar în activitatea sociala si profesionala. Stima de sine scazuta si hipersensibilitatea la rejectie sunt asociate cu restrângerea contactelor personal e. Acesti indivizi pot deveni relativ izolati si de regula nu au o retea larga de s uport social care sa i poata ajuta în timpul crizelor. Ei doresc afectiune si acceptare, si pot avea fantezii despre relatii idealizate cu altii. Comportamentele de evitare pot
afecta, de asemenea, functionarea profesionala, deoarece acesti indivizi încearca sa evite tipurile de situatii sociale care pot fi importante pentru satisfacerea ce rintelor fundamentale ale serviciului ori pentru avansare. Alte tulburari care sunt diagnosticate în mod frecvent împreuna cu tulburarea de personalitate evitanta includ tulburarile afective s i anxioase (în special fob ia sociala de tip generalizat). Tulburarea de personalitate evitanta este diagnosti cata adesea împreuna cu tulburarea de personalitate dependenta, deoarece indivizii cu tulburare de personalitate evitanta devin foarte atasati si d ependenti de cei cât iva oameni cu care sunt amici. Tulburarea de personalitate evitanta tinde, de asemen ea, a fi diagnosticata împreuna cu tulburarea de personalitate borderline si cu tulburarile de personalitate din grupa A (adica, tulburarile de personal itate paranoida, schizoida sau.schizotipala). Elemente specifice culturii, etatii si sexului Pot exista variatii în gradul în care diferite grupuri culturale si etnice considera neîncrederea si evitarea ca adecvate. Mai mult decât atât, comportamentul evitant poate fi rezultatul problemelor de aculturatie urmând imigrarii. Acest diagnostic trebuie sa fie utilizat cu mare precautie la copii s i adolescenti, pentru care rusinea si comportamentul evitant pot fi adecvate din punctul de vedere al dezvoltarii. Tul burarea de personalitate evitanta pare a f i la fel de frecventa la barbati si la femei. Prevalenta Prevalenta tulburarii de personalitate evitante în populatia generala se cifreaza între 0,5% si 1%. Tulburarea de personalitate evitanta a fost raportata a fi preze nta la aproximativ 10% dintre pacientii ambulatori întâlniti în clinicile de sanatate mentala. Evolutie Comportamentul evitant începe adesea în perioada de sugar sau în copilarie cu timiditate, izolare si frica de straini si de situatii noi. Des i timiditatea di n copilarie este un precursor comun al tulburarii de personalitate evitante, la cei mai mult i indivizi ea tinde sa se disipeze progresiv, pe masura ce îmbatrânesc. Din contra, indivizii care vor ajunge sa dezvolte tulburarea de personalitat e evitanta pot deveni tot mai rezervati si evitanti în adolescenta si la începutul perioadei adulte, când Tulburarile de Personalitate relatiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante Exista unele date, precum ca la adulti, tulburarea de personalitate evitanta tinde a deveni mai put in evidenta ori a se remite odata cu avansarea în etate Diagnostic diferential Se pare ca exista o mare suprafata de suprapunere între tulburarea de personalitate evitanta si fobia sociala, tipul generalizat, atât de mare ca ele po t fi conceptualizari alternative ale acelorasi conditii ori ale unor conditii similar e Evitarea caracterizeaza, de asemenea, atâ t tulburarea de personalitate evitanta, cât si panica cu agorafobie, acestea aparând adesea concomitent Evitarea în panica cu agorafobie începe de regula dupa debutul atacurilor de panica si poate varia în fuctie de frecventa si intensitatea acestora Din c ontra, evitarea în tulburarea d e personalitate evitanta tinde a avea un debut precoce, absenta unor precipitanh evidenti si o evolutie stabila Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate evitanta, deoarece ele au anumit e elemente în comun De aceea, este important sa se faca distinctie între aceste tulburari pe baza diferentelor dintre elementele l or caracteristice Daca însa, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulbur ari de personalitate pe lânga tulburare a de personalitate evitanta, pot h diagnosticate si acestea Atât tulburarea de personalitate evitanta, cât si tulburarea de personalitate dependenta sunt caracterizate prin sentimente de madecvare, hipersensibilitate la critica si necesitatea de reasigurare însa, focarul primar al preocuparii în tulburarea de personalitate evitanta este evtirea umilirii si rejectiei, pe când în tulburarea de personalitate dependenta focarul este centrat spre a fi luat sub protectie de ci neva Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitanta si tulburarea de personalitate dependenta sa apara concomitent Ca si tulburarea de personalitate evitanta, tulburarea de personalitate schizoida si tulburarea de personalitate schizotipala se caracterizeaza prin izolare sociala Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta doresc însa sa aiba relatii cu altii si sufar profund de pe urma singuratatii lor pe cînd cei cu tulburare de personalitate schizoida sau schizotip ala pot fi multumiti, si chiar prefera izolarea lor sociala Tulburarea de personalit ate paranoida si tulburarea de personalitate e \itanta se caracterizeaza ambele prin ezitare în a se încrede în altii însa, în tulburarea de personalitate evitanta aceasta ezitare este datorata mai curând fricii de a nu fi pus în dificultate ori de a nu fi considerat inadecvat decât fricii de intentiile malitioase ale altora Tulburarea de personalitate evitanta trebuie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale gener ale, în care trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemulu i nervos central Ea trebuie distinsa, de asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzul cronic al unei substante (de ex , tulburarea î n legatura cu coca ina fara alta specificatie) Multi indivizi prezinta trasaturi de personalitate evitanta însa, numai când aceste trasaturi sunt inflexibile, dezadaptahve si persistente si cauzeaza deter iorare functionala sau detresa subiectiva , constituie tulburare de personalitate evita nta 301.6 Tulburarea de Personalitate Dependenta Criteriile de diagnostic pentru 301.82 Tulburarea de Personalitate Evitanta Un pattern pervasiv de inhibitie sociala, sentimente de insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negativa, începând precoce în perioada adulta si prezent într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie; nu doreste sa se asocieze cu alti oameni decât daca este sigur ca este apreciat; manifesta retinere în relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs ori de a nu fi ridiculizat; este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situatii sociale, este inhibat în situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare; se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora; refuza sa si asume riscuri personale sau sa se angajeze în orice activitati noi din cauza faptului ca acestea l ar putea pune în dificultate. 301.6 Tulburarea de Personalitate Dependenta Elemente de diagnostic Elementul esentia l al tulburarii de personalitate dependente îl constituie necesitatea excesiva si pervasiva de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un comportament submisiv si aderent si la frica de separare. Acest pattern începe prc oce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Comportamentele submisive si de dependenta sunt destinate sa obtina tutelare si provin din autoperceperea faptului de a fi incapabil sa functioneze a decvat, fara ajutorul altora. Indivizii cu tulburare de personalitate dependenta au mari dificultati în luarea deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare sa aiba camasa de purtat la lucru, ori daca sa si ia umbrela) fara o cantitate excesiva de consilii si d e reasigurari din partea altora (criteriul 1). Acesti indivizi tind a fi pasivi si permit altor persoane (adesea uneia singure) sa ia initiativa si sa si asume responsabilitatea celor mai multe dome nii majore ale vietii lor (criteriul 2). Adultii cu aceast a tulburare depind de reg ula de un parinte ori de sot(ie) pentru a decide unde sa locuiasca, ce fel de serviciu sa aiba si cu care vecin sa fie amic(a). Adolescentii cu aceasta tulburare pot permite parintilor, lor sa decida cum sa se îmbrace ei, cu cine s a se asocieze, cum sa s i petreaca timpul liber si ce fel de scoala sau colegiu sa urmeze. Aceasta necesit ate, ca altii sa si asume responsabilitatea, depaseste cererile de asistenta din part ea altora, corespunzatoare situatiei si corespunzatoare etatii ( de ex., necesitati le specifice ale copiilor, persoanelor în etate si persoanelor handicapate). Tulburar ea de personalitate dependenta poate surveni la un individ care are o conditie medicala generala ori o invaliditate severa, dar în astfel de cazuri dific ultatea de a lua decizii trebuie sa mearga dincolo de cea care ar fi în mod normal asociata cu acea conditie sau infirmitate. Tulburarile de Personalitate Deoarece se tem sa nu piarda suportul si aprobarea, indivizii cu tulburare de personalitate dependenta au adesea dificultati în a si exprima dezacordul fata de alti oameni, în special fata de cei de care sunt dependenti (criteriul 3). Acesti indivizi se simt atât de incapabili sa functioneze singuri ca vor fi de acord cu l ucruri pe care le considera eronate, mai curând decât sa riste pierderea ajutorului din partea celor la care cauta îndrumare. Nu se supara corespunzator pe cei de al caro r suport si atentie au nevoie de frica înstrainarii acestora. Daca preocuparile individului în legatura cu consecintele exprimarii dezacordului sunt reale (de ex. , frica reala de pedeapsa din partea unui sot abuziv), comportamentul nu trebuie s a fie considerat drept indiciu de tulburare de personalitate dependenta. Indivizii cu aceasta tulburare au dificultati în a initia proiecte ori în a face anumite lucruri în mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsiti de încredere în sine si considera ca necesita ajutor pentru a înce pe si realiza sarcinile. Pot astepta ca altii sa înceapa lucrurile, deoarece sunt convinsi ca de regula altii pot face aceasta m ai bine. Acesti indivizi sunt convinsi ca ei sunt incapabili sa functioneze indepen dent si se prezinta ei însisi ca fiind incomp etenti si necesitând asistenta constanta. E i sunt dispusi însa sa functioneze adecvat, daca li se da asigurarea ca altcineva îi supervizeaza si i aproba. Poate exista si frica de a nu deveni sau de a nu parea mai competenti, deoarece ei pot crede ca aceast a va duce la abandonare. Pentru ca e i se bazeaza pe altii ca sa le rezolve problemele, adesea nu învata tehnicile existente i independente, si ca atare îsi perpetueaza dependenta. Indivizii cu tulburare de personalitate dependenta pot merge foarte departe spre a obtine tutelare si suport de la altii, chiar pâna la punctul de a se oferi ca voluntari pentru sarcini neplacute, daca un astfel de comportament le aduce supervizarea pe care o necesita (criteriul 5). Sunt dispusi sa se supuna dorinte lor altora, chiar daca cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a mentine o legatur a importanta va duce adesea la relatii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbala, fizica sau sexuala. (De retinut ca acest comportament trebuie sa fie considerat un indiciu de tulburare de personalitate dependenta numai când poate fi stabilit ca individului îi sunt disponibile si alte optiuni). Indivizii cu aceasta tulburare se simt incomodati sau lipsiti de ajutor când sunt singuri, d in cauza fricilor lor exagerate de a nu fi incapabili sa aiba grija de ei însisi (criteriul 6). Ei se vor tine" dupa alte pers oane importante numai pentru a evita sa ramâna singuri, chiar daca nu sunt interesati sau implicati în ceea ce se petrece. Când o relatie strânsa se termina (de ex., o ruptura cu un(o) iubit(a); moartea unui tutore), indivizii cu tulburare de personalitate dependenta pot cauta urgen t alta relatie pentru a le oferi tutelarea si suportul pe care 1 necesita (criter iul 7). Ei cred ca sunt incapabili sa functioneze în absenta unei relatii strânse, ceea ce face ca acesti indivizi sa devina rapid si indiscriminativ atasati de alta persoana. Ind ivizii cu aceasta tulburare sunt adesea preocupati de frica de a nu fi lasati sa si po arte singuri de grija (criteriul 8). Se vad ei însisi atât de dependenti de consiliile si ajutorul unei alte persoane importante, ca sunt preocupati de faptul de a nu fi abandonati de acea persoana, chiar când nu exista motive pentru a justifica astfel de temeri. Pentru a fi considerate ca proba a acestui criteriu, fricile trebuie sa fie excesive si nejustificate. De exemplu, un batrân cu cancer care vine sa locuiasca în casa fiului sau pentru a fi îngrijit prezinta un comportament de dependenta care este adecvat, date fiind circumstantele de viata ale persoanei. 301.6 Tulburarea de Personalitate Dependenta Elemente si tulburari asociate Indivizii cu tulburare de personalitate dependenta se caracterizeaza adesea prin pesimism si neîncredere în sine si tind sa si diminue capacitatile si calitatile, s i se pot autodescrie ca stupizi". Ei considera critica si dezaprobarea ca probe ale li psei lor de valoare si îsi pierd încrederea în ei. Pot cauta superprotectie si dominare din partea altora. Functionarea profesionala poate fi deteriorata, daca este necesar a o initiativa independenta. Ei pot evita posturi de raspundere si pot deveni anxios i când sunt confruntati cu luarea unor decizii. Relatii le sociale tind a fi reduse la cei câtiva oameni de care individul este dependent. Poate exista un risc crescut de tulburari afective, anxioase si adaptare. Tulburarea de personalitate dependenta apare adesea concomitent cu alte tulburari de personalitate, în special cu tulbura rile de personalitate borderline, evitanta si histrionica. Maladiile somatice cronice ori anxietatea de separare în copilarie sau adolescenta pot predispune individul la dezvoltarea acestei tulburari. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Gradul pâna la care comportamentele de dependenta sunt considerate adecvate variaza substantial în raport cu etatea si cu grupul sociocultural. Etatea si fact orii culturali trebuie sa fie luati în consideratie î n evaluarea pragului diagnostic al fiecarui criteriu. Comportamentul de dependenta trebuie sa fie considerat caracteristic tulburarii, numai când este net în exces fata de normele culturale ale individului sau reflecta preocupari putin realiste.Un accent p us pe pasivitate, politete si tratament deferent este caracteristic unor societati, si poate fi in terpretat în mod eronat ca trasatura de personalitate dependenta. La fel, societatile pot, în mod diferentiat, favoriza si descuraja comportamentul de depende nta la barbati si femei. Acest diagnostic trebuie sa fie utilizat cu mare precautie, daca nu chiar deloc, la copii si adolescenti, pentru care comportamentul de dependenta poate fi corespunzator dezvoltarii, în conditii clinice, aceasta tulburare a fost di agnost icata mai frecvent la femei, desi unele studii au raportat procente de prevalenta simi lare printre barbati si femei. Prevalenta Tulburarea de personalitate dependenta se afla printre cele mai frecvent raportate tulburari de personalitate întâlnite în clinicile de sanatate mentala. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate dependenta trebuie distinsa de dependenta care apare ca o consecinta a tulburarilor de pe axa I (de ex., tulburarile afective, panica si agorafobia) si ca rezultat al condit iilor medicale generale. Tulburarea de personalitate dependenta are un debut precoce, evolutie cronica si un pattern de comportament care nu survine exclusiv în cursul unei tulburari de pe axa I sau III . Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate dependenta, deoarece au în comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este important sa se faca distinctie între aceste tulburari pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice. Daca însa, un individ are elemente d e personalitat e care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, pe lânga tulburarea de personalitate dependenta, pot fi diagnosticate si acestea. Desi mu lte Tulburarile de Personalitate tulburari de personalitate se caracterizeaza prin elemente de dependenta, tulburarea de personalitate dependenta poate fi distinsa prin comportamentul sau predominant submisiv, reactiv si aderent. Atât tulburarea de perso nalitate dependenta cât si tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaza prin frica de abandonare; individul cu tulburare de personalitate borderline reactioneaza însa la abandon cu sentimente de vid emotional, furie si revendicativitate, pe cân d individul cu tulburare de personalitate dependenta reactioneaza prin concesivitate si submisivitate crescuta, si cauta urgent o rel atie substitutiva care sa i ofere tutelare si suport. Tulburarea de personalitate bor derline poate fi distinsa, apoi, de tu lburarea de personalitate dependenta prin pattern ul tipic de relatii intense si instabile. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica, la fel ca si cei cu tulburare de personalitate dependenta, au o nec esitate intensa de reasigurare si aprobare si pot apare ca fiind puerili si adezivi, însa, contrar tulburarii de personalitate dependente, care este caracterizata prin modestie si comportament docil, tulburarea de personalitate histrionica este caracterizata prin înflacarare sociabila cu cereri energ ice de atentie. Atât tulbur area de personalitate dependenta cât si tulburarea de personalitate evitanta se caracterizeaza prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critica si necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate ev itanta au însa o frica intensa de umilire si de rejectie, care nu dispare atât timp cât ei nu sunt si guri ca vor fi acceptati. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate depende nta au un pattern de cautare si de mentinere a legaturilor cu altii im portanti, mai cu rând decât evitare si retragere din relatii. Tulburarea de personalitate dependenta trebuie sa fie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, în care trasaturile apa r din cauza efectelor directe ale u nei conditii medicale generale asupra sistemul ui nervos central. De asemenea, ea trebuie distinsa de simptomele care apar în asociere cu uzul cronic al unei substante (de ex., tulburarea în legatura cu cocai na fara alta specificatie). Multi indivizi prezinta trasaturi de personalitate dependenta, însa, numai când aceste trasaturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente, si cauzeaza o deteriorare functionala sau o detresa subiectiva semnificativa constituie tulbur are de personalitate dependenta. 301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo Compulsiva Criteriile de diagnostic pentru 301.6 Tulburarea de Personalitate Dependenta O necesitate excesiva si pervasiva de a fi tutel at, care duce la un comportamen t submisiv si adeziv si la frica de separare, si care începe precoce în perioada adulta si este prezent întro varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele: are dificultati în a lua decizii comune fara o cantitate excesiva de consilii si reasigurari din partea altora; necesita ca altii sa si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui; are dificultati în a si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea. Nota: Nu implica frica reala de retributie; are dificultati în a initia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în judecata sau capacitatile sale, mai curând decâ t din cauza lipsei de motivatie sau de energie); merge foarte departe spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pâna la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute; se simte incomodat sau lipsit de ajutor când ramâne singur din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare sa aiba grija de sine; cauta urgent alta relatie drept sursa de solicitudine si suport când o relatie strânsa se termina; este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine.
301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo Compulsiva Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de personalitate obsesivo compulsive îl constituie preocuparea pentru ordine, perfectionism, control mental si interper sonal, în detrimentul flexibilitatii deschiderii si eficientei. Acest pattern începe precoce în perioada adulta si este prezent într o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiva încearca sa mentina un sentiment de control printr o atentie perseverenta pentru reguli, detalii ban ale, procedee, liste, planuri ori forma, mergând pâna acolo încât obiectivul major al activitatii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de atenti si înclinati spr e repetitie, acorda o atentie extraordinara detaliului si verificarii repetate în cautarea unor posibile erori. Uita de faptul ca alti oameni tind a se enerva pentru întârzierile s i inconvenientele care rezulta din acest comportament. De exemplu, când astfel de indivizi ratacesc o lista cu lucrurile pe care le au de facut, cheltuie o cantit ate extrem de mare de timp cautând lista, mai curând sa piarda câteva minute pentru a o recrea din memorie si sa treaca apoi la îndeplinirea sarcinilor. Timpul este rau alocat, cele mai importante sarcini fiind lasate pentru ultimul moment. Perfectionismul si standardele înalte de eficienta autoimpuse cauzeaza disfunctie si Tulburarile de Personalitate o detresa semnificativa la aces ti indivizi. Ei pot deveni atât de implicati în executarea absolut perfecta a fiecarui detaliu al unui proiect, ca proiectul nu este terminat niciodata (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este
întârziata de numeroasele rescrieri consum atoare de timp care, toate, atrag atentia asupra deficientei perfectiunii". Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vie tii individului care nu se afla în centrul actual al activitatii pot cadea în dezordine.
Indivizii cu tulburare de personalitate obs esivo compulsiva manifesta un devotament excesiv fata de munca si productivitate mergând pâna la excluderea activitatilor recreative si a amicitiilor (criteriul 3). Acest comportament nu e ste justificat de necesitati economice. Ei simt adesea ca nu au timp sa si ia o sear a sau o zi libera spre a face o plimbare ori numai pentru a se relaxa. Pot amâna o activ itate distractiva, cum ar fi un concediu, în asa fel ca aceasta nu survine niciodata. Când
îsi fac timp pentru activitati recreative sau concedii, se si mt incomodati daca n u si iau cu ei ceva de lucru ca sa nu si piarda timpul". Poate exista o mare preocupa re pentru activitati domestice (de ex., curatenie repetata excesiva, în asa fel ca se poate mânca pe jos"). Daca îsi petrec un timp cu amicii, aceast a are loc probabil în cursul unei activitati organizate conventional (de ex., sportul). Hobbiurile sau activitatile recreative sunt abordate ca sarcini serioase necesitând o organizare atenta si multa munca pentru a le putea controla. Accentul este pus pe executia perfecta. Acesti indivizi transforma un joc într o sarcina structurata (de ex., corecteaza un copil mic pentru ca nu a pus inelele pe bara în ordinea corecta; spu ne unui copil mic cu mers titubant sa si conduca tricicleta în linie dreapta; transf o rma un joc de baschet într o lectie" dura). Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiva pot fi excesiv de constiinciosi, scrupulosi si inflexibili în materie de moralitate, etica sau valor i (criteriul 4). Se pot forta pe ei însisi si pe al tii sa urmeze principii morale r igide si standarde de conduita foarte stricte. Pot fi implacabil de autocritici în legatura cu propriile lor erori. Indivizii cu aceasta tulburare sunt rigid de respectuosi fa ta de autoritati si reguli, si insista asupra une i supuneri relativ ad literam, cu ni ci o regula încalcata de circumstante atenuante. De exemplu, individul nu va împrumuta o fisa unui amic pentru a da un telefon, deoarece nici nu ia si nici nu da cu împrumut" ori pentru ca aceasta ar fi ceva rau" pentr u caracterul persoanei. Aceste particularitati nu trebuie sa fie explicate prin identificarea culturala sau religioasa a individului. Indivizii cu aceasta tulburare pot fi incapabili sa se debaraseze de obiecte uza te sau lipsite de valoare, chiar daca aces tea nu au nici o valoare sentimentala (c riteriul 5). Adesea, acesti indivizi admit ca sunt un container de sobolani". Ei considera aruncarea obiectelor ca risipa, deoarece nu stii niciodata când îti poate trebui ceva" si se supara daca cineva încearca sa le arunce lucrurile pe care ei le au s alvat. Sotiile (sotii) sau cei cu care dorm în camera se pot plânge de cantitatea de spatiu
ocupata de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, si asa mai departe. Indivizii cu tulburare obsesivo compulsiva sunt reticenti în a delega sarcini ori
în a lucra cu altii (criteriul 6). Insista cu obstinatie si în mod exagerat, ca oric e lucru sa fie facut în maniera lor si ca ceilalti sa se conformeze modului lor de a face lucrurile. Adesea dau instructiuni foarte detaliate d espre cum trebuie facute lucrurile (de ex., exista un mod si numai unul de a tunde gazonul, de a spala ve sela, de a construi un cotet pentru câine) si sunt surprinsi si iritati daca altii suger eaza alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de aju tor chiar când sunt în întârziere cu planul, deoarece ei cred ca nimeni altcineva nu 1 poate face corect. 301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo Compulsiva Indivizii cu aceasta tulburare pot fi avari si meschini, si mentin un standard d e viata cu mult sub ceea ce îsi pot permite, considerând ca cheltuielile trebuie controlate strict spre a face fata eventualelor catastrofe (criteriul 7). Indivi zii cu tulburare de personalitate o bsesivo compulsiva se caracterizeaza prin rigiditat e si obstinatie (criteriul 8). Ei sunt atât de preocupati ca lucrurile sa fie facute în singurul mod corect", ca sunt deranjati de faptul ca trebuie sa fie de acord cu i deile altcuiva. Acesti indivizi îsi fac planul dinainte, în cele mai mici detalii, si refu za sa ia în consideratie orice fel de modificari. Preocupati total de propriul lor mod d e a vedea lucrurile, ei au dificultati în a lua în consideratie punctele de vedere ale altora. Amicii si colegii pot fi frustrati de aceasta rigiditate constanta. Chia r când indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiva recunosc ca poate f i în interesul lor sa faca un compromis, ei pot refuza cu obstinatie s o faca, argumentând ca acesta este principiu l lucrului". Elemente si tulburari asociate Când regulile si procedeele stabilite nu dicteaza raspunsul corect, luarea decizie i poate deveni un proces consumator de timp, adesea penibil. Indivizii cu tulburar e de personalitate obsesivo compulsiva pot avea o asemenea dificultate în a decide care sarcini au prioritate sau care este cel mai bun mod de a efectua o anumita sarci na, ca poate niciodata nu întreprind nimic. Au tendinta de a se supara sau mânia în situatiile în care nu sunt capabili sa men tina controlul asupra mediului lor fizi c sau interpersonal, însa mânia nu este exprimata de regula direct. De exemplu, o persoana se poate supara când serviciul într un restaurant nu este corespunzator, dar în loc s a se plânga directiei, individul se gânde ste cât sa lase ca bacsis, în alte ocazii, mânia poate fi exprimata printr o indignare justificata pentru o chestiune aparent min ora. Oamenii cu aceasta tulburare pot fi extrem de atenti la statutul lor relativ în re latiile de dominare supunere si pot manifesta un respect excesiv fata de o autoritate pe care o respecta si o rezistenta excesiva fata de o autoritate pe care nu o respecta. Indivizii cu aceasta tulburare îsi exprima de regula afectiunea într un mod extrem de controlat sau de stilat si pot fi de ranjati în prezenta altora care sun t expresivi emotional. Relatiile lor cotidiene au un caracter formal si serios, ia r ei pot fi rigizi în situatii în care'altii ar zâmbi si ar fi fericiti (de ex., întâmpinarea iubit ei /iubitului/ la aeroport). Se abtin cu grija sa spuna ceva pâna ce nu sunt siguri c a ceea ce spun va fi perfect. Pot fi preocupati de logica si intelect, si pot fi i ntoleranti la comportamentul afectiv al altora. Adesea au dificultati în exprimarea sentimentelor tandre si fac rar complimente. Indivizii cu aceasta tulburare pot experienta dificultati profesionale si detresa, în special când sunt confruntati cu situatii noi care cer flexibilitate si compromis. Indivizii cu tulburari anxioase, incluzând anxietatea generalizata, tulburarea obsesivo compulsiva, fobia sociala si fobiile specifice au o probabilitate cresc uta de a prezenta o tulburare de personalitate care satisface criteriile pentru tulbura rea de personalitate obsesivo compulsiva. Chiar daca este asa, se pare ca majoritatea indivizilor cu tulburare obsesivo compulsiva nu au un pattern de comportament care sa satisfaca criteriile pentru aceasta tulburare de personalitate. Multe di ntre elementele tulburarii de personalitate obsesivo compulsive se suprapun peste trasaturile personalitatii de tip A" (de ex., preocupari pentru munca, competitivitate si a fi presat de timp), iar aceste elemente pot fi prezente la oamenii cu risc de infarct miocardic. Poate exista o asociere între tulburarea de personal itate obsesivo compulsiva si tulburarile afective si tulburarile de comportament alime ntar. Tulburarile de Personalitate Elemente specifice culturii si sexului în evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva, clinicianul nu trebuie sa includa acele comportamente care reflecta habitudini, cutume ori stiluri interpersonale care sunt sanctionate cultural de catre grupul de referinta al individului. Anumite culturi pun un accent considerabil p e munca si productivitate; comportamentele care rezulta la membrii acelor societat i nu trebuie sa fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate obsesivo compulsiva. în studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticata de aproximativ doua ori mai frecvent printre barbati. Prevalenta Studiile care au utilizat evaluarea sistematica sugereaza o prevalenta a tulburarii de personalitate obsesivo compulsiva estimata la aproximativ 1% în esantioanele comunitare si la aproximativ 3% 10% la indivizii care se pezinta l a clinicile de sanatate mentala. Diagnostic diferential în dispretul similitudinii în denumire, tulburarea obsesivo compulsiva este de regula usor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva prin prezenta de obsesii si compulsii ad evarate. Un diagnostic de tulburare obsesivo compulsiva trebuie luat în considerare în special când colectionismul este extrem (de ex., strânge gramezi de obiecte inutile care prezinta un pericol de incendiu s i face dificil pentru ceilalti mersul prin casa ). Când sunt satisfacute criteriile pentru ambele tulburari, ambele diagnostice trebuie înregistrate. Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este important sa se faca distinctie între aceste tulburari pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice. Daca însa, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai m ulte tulburari de personalitate, p e lânga tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva, pot fi diagnosticate si aceste a. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica pot afirma tendinta la perfectionism si cred ca altii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este po sibil ca acesti indivizi sa creada ca ei au atins perfectiunea, pe când cei cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiva sunt de regula autocritici. Indivizii cu tulbu rare de personalitate antisociala sau narcisistica sunt lipsiti de generozitate dar indulgenti cu ei însisi, pe când cei cu tulburare de personalitate obsesivo compulsi va adopta un stil de a cheltui avar, atât fata de ei însisi, cât si fata de altii. Atât tulburarea de personalitate schizoida, cât si tulb urarea de personalita te obsesivo compulsiva se caracterizeaza prin formalism evident si detasare sociala, în tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva, acestea provin din disconfortul cu emotiile si devotamentul excesiv fata de munca, pe când în tulburarea de personalitate schizoida exista o lipsa fundamentala a capacitatii de intimitate. Tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva trebuie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, în care trasaturile apar datorita efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distinsa, de asemenea, de simptomele care apar în legatura cu uzul cronic al unei substante (de ex., tulburarea în legatura cu cocaina fara alta specificatie). 301.4 Tulburare de Personalitate Fara Alta Specificatie Trasaturile de personalitate obsesivo compulsiva moderate pot fi extrem de adaptative, în special în situatiile care recompenseaza eficienta crescuta. Numai când aceste tulburari sunt inflexibile, dezadaptative, persistente si cauzeaza o deteriorare functionala sau o detresa subiectiva semnificativa, ele constituie tulburare de personalitate obsesivo compulsiva. Criteriile de diagnostic pentru 301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo Compulsiva Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si control mental si interpersonal în detrimentul flexibilitatii, deschiderii si eficientei, începând precoce în perioada adulta si prezent într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cel putin patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1)este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în asa masura ca obiectivul major al activitatii este pierdut; prezinta perfectionism care interfereaza cu îndeplinirea sarcinilor (de ex., este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfacute standardele sale extrem de stricte); este excesiv de devotat muncii si productivitatii, mergând pâna la exclu derea activitatilor recreative si a amicitiilor (nejustificata de o necesitate economica evidenta); este hiperconstiincios, scrupulos s i inflexibil în probleme de moralitate, etica sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala sau religioasa);
este incapabil sa se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar când acestea nu au nici o valoare sentimentala; refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii în afara de cazul când acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile; adopta un stil avar de a cheltui, atât fata de sine cât si fata de altii, banii fiind vazuti ca ceva ce trebuie strâns pentru eventua le catastrofe; prezinta rigiditate si obstinatie. 301.4 Tulburare de Personalitate Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este rezervata tulburarilor de functionare a personalitat ii c are nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specifica. Un ex emplu în acest sens îl constituie prezenta de elemente apartinând mai mult decât unei singure tulburari de personalitate specifice, dar care nu satisfac complet crite ri ile pentru nici o tulburare de personalitate ( personalitate mixta") însa împreuna creaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în unul sau mai multe domeni i de functionare importante (de ex., social sau profesional). Aceasta categorie po ate fi utilizata, de asemenea, când clinicianul considera ca o tulburare de personalit ate specifica neinclusa în clasificare, este adecvata. Exemplele includ tulburarea de personalitate depresiva si tulburarea de personalitate pasiv agresiva (vezi pag . 789 si, respectiv, pag. 791, pentru criteriile de cercetare sugerate). Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice în centrul atentiei clinice easta sectiune cuprinde alte conditii sau probleme care se pot afla în centrul atentiei clinice. Acestea sunt în legatura cu tulburarile mentale descrise anterior în acest manual într unul din urmatoarele moduri: 1) problema este centrul diagnosticului sau trartamentului, iar individul nu are nici o tulburare mentala (de ex., o problema de relatie cu partenerul, în care nici partenerul nu are simptome care sa satisfaca criteriile pentru o tulburare mentala, caz în care este codifica ta numai problema de relatie cu partenerul); 2) individul are o tulburare mentala, dar aceasta nu are nici o leg atura cu problema (de ex., o problema de relatie cu partenerul, în care unul dintre parteneri are o fobie specifica incidentala, caz în care sunt codificate ambele); 3) individul are o tulburare mentala care este în legatur a cu problema, însa problema este suficient de severa pentru a justifica o atentie clin ica separata (de ex., o problema de relatie cu partenerul suficient de severa pentru a se afla în centrul tratamentului si care este asociata cu tulburare depresiva majora la unul dintre parteneri, caz în care pot fi codificate ambele). Conditiile si proble mele din aceasta sectiune sunt codificate pe axa I. Factorii Psihologici care afecteaza Conditia Medicala 316 Factorii Psihologici care afecteazaConditia Medicala Elemente de diagnostic Elementul esential al factorilor psihologici care afecteaza conditia medicala îl constituie prezenta unuia sau a mai multi factori comportamentali sau psihologic i specifici care afecteaza nefavorabil o conditie medicala generala. Exista mai mu lte moduri diferite în care acesti factori pot afecta nefavorabil conditia medicala ge nerala. Factorii pot influenta evolutia conditiei medicale generale (care poate fi infer ata dinrr o asociere temporala strânsa între factori si aparitia sau exacerbarea ori întârzierea recuperarii din conditia medicala). Factorii pot constitui un risc suplimentar p entru sanatatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot precipita sau exacerba simptomele unei conditii medicale generale prin provocare a unor raspunsuri fiziologice în legatura cu stresul (de ex., provocarea de durere precordiala la indivizii cu maladie coronariana, sau bronhospasm la indivizii cu astm). 731 Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice se pot afla în centrul at entiei clinice Factorii comportamentali sau psihologici care influenteaza conditiile medicale generale includ tulburarile de pe axa I, tulburarile de pe axa II, simptomele psihologice sau trasaturile de personalitate care nu satisfac criteriile complet e pentru o tulburare mentala specifica, comportamentele dezadaptative pentru sanatate sau raspunsurile fiziologice la stresorii ambientali sau sociali. Factorii psihologici sau comportamentali joaca un rol potential în prezentarea sau tratamentul aproape al fiecarei condit ii medicale generale. Aceasta categor ie trebuie rezervata acelor situatii în care factorii psihologici au un efect semnifi cativ clinic asupra evolutiei si deznodamântului conditiei medicale generale sau expun individul unui risc semnificativ crescut de dez nodamânt nefavorabil. Trebuie sa existe probe judicioase pentru a sugera o asociere între factorii psihologici si conditia medicala, desi adesea poate sa nu fie posibil sa se demonstreze cauzalitatea directa sau mecanismele subiacente relatiei. Factorii ps ihologici si comportamentali pot afecta evolutia aproape a fiecarei categorii majore de malad ie, inclusiv a conditiilor cardiovasculare, dermatologice, endocrine, gastrointestin ale, neoplazice, neurologice, pulmonare, renale si reumatologice. Diagnosticul de factori psihologici care afecteaza conditia medicala este codificat pe axa I, iar conditia medicala generala acompanianta este codificata pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor conditiilor medicale generale). Pe ntru a oferi o specificitate mai mare tipului de factor psihologic, numele este ales din lista de mai jos. Când mai mult decât un singur tip de factor este prezent, trebuie specificat cel mai proeminent. Tulburare mentala care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala]. O tulburare specifica de pe axa I sau de pe axa II afecteaza semnificativ evolutia sau tratamentul unei conditii medicale generale (de ex., tulburarea depresiva majora afecteaza nefavorabil prognosticul infarctului de miocard, al insuficientei rena le sau hemodializei; schizofrenia complica tratamentul diabetului zaharat). Pe lânga codificarea acestei conditii pe axa I, tulburarea mentala specifica este codific ata, de asemenea, pe axa I sau pe axa II. Simptome psihologice care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala]. Simptomele care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare de pe axa I c are afecteaza în mod semnificativ evolutia sau tratamentul unei conditii medicale generale (de ex., simptome anxioase sau depresive care afecteaza evolut ia si severitatea unui sindrom de colon iritabil sau a unui ulcer peptic ori complica recuperarea dupa o interventie chiturgicala). Trasaturi de personalitate sau stil de a face fata care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala]. O trasatura de personalitate sau un stil de a face fata dezadaptativ afecteaza în mod semnificativ evolutia sau tratamentul unei conditii medicale generale. Trasaturile de personalitate pot fi subliminale pentru o tulburare de pe axa II sau reprezinta un alt pattern care a fost demonstrat a fi un factor de risc pentru anumite maladii (de ex., tipul A" de comportament advers, ostil, pentru maladia arteriala coronariana). Trasaturile de personalitate problematice si stilurile de a face fata dezadaptative pot afecta rel atia de lu cru cu personalul care acorda asistenta medicala. Comportamente dezadaptative pentru sanatate care afecteaza. ...[Se indica conditia medicala generala]. Comportamentele dezadaptative pentru sanatate (de 316 Factorii Psihologici care afecteaza Conditia Medicala gici care afecteaza Co nditia Medicala ex., stilul de viata sedentara, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv de alcool si de drog) afecteaza în mod semnificativ evolutia sau tratamentul unei conditii medicale generale. Daca comportamentele dezadaptative sunt explicate mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nerv oase, uzul de alcool ca parte a dependentei alcoolice) trebuie sa fie utilizata denumi rea de tulburare mentala care afecteaza con ditia medicala". Raspunsul fiziologic în legatura cu stresul care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala. Raspunsurile fiziologice în legatura cu stresul afecteaza în mod semnificativ evolutia sau tratamentul unei conditii medicale generale ( d e ex., precipita durerea precordiala sau aritmia la un pacient cu maladia arterelor cor onare). Alti factori sau factori nespecificati care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala]. Un factor neinclus în subtipurile specificate mai sus sau un factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaza în mod semnificativ evolutia sau tratamentul unei conditii medicale generale. Diagnostic diferential O asociere temporala între simptomele unei tulburari mentale si o conditie medicala generala este, de asemenea, caracteristica unei tulburari mentale dator ate unei conditii medicale generale, dar cauzalitatea presupusa este în directia opusa , într o tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale, conditia medicala generala este consid erata a fi cauza tulburarii mentale printr un mecanism fiziologic direct, în factorii psihologici care afecteaza conditia medica la, factorii psihologici sau comportamentali sunt considerati a afecta evolutia cond itiei medicale generale. Tulburarile uzului de o substanta (de ex., dependenta de alcool, dependenta de nicotina) afecteaza nefavorabil prognosticul multor conditii medicale generale. Daca un individ are o tulburare coexistenta datorata uzului unei substante care afecteaza nefavorabil sau cauzeaza o conditie medicala generala, poate fi codifi cata pe axa I tulburarea mentala afectând conditia medicala generala pe lânga tulburarea datorata uzului unei substante. Pentru patternurile uzului de o substanta care afecteaza o conditie medicala generala, dar care nu satisfac crit eriile pentru o tulburare a uzului de o substanta, pot fi specificate comportamentele dezadaptative pentru sanatate care afecteaza conditia medicala. Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin prezenta atât a factorilor psihologici, cât si a simptomelor somatice, dar nu exista nici o conditie medicala generala care sa poata justifica complet simptomele somatice. Din contra, în facto rii psihologici care afecteaza conditia medicala, factorii psihologici afecteaza nefavorabil o conditie medicala diagnosticabila. Factorii psihologici afectând sindromele algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaza cond itia medicala ci ca tulburare algica asociata cu factori psihologici sau ca tulburare algica asociata atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala.
Când noncomplianta la tratament pentru o conditie medicala generala se datoreaza unor factori psihologici, dar devine centrul major al atentiei clinice , trebuie codificata noncomplianta la tratament (ve zi pag. 739). Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice 316... [De specificat factorul psihologic] care afecteaza ... [Se indica conditia medicala generala] A. Este prezenta o conditie medicala generala (codificata pe axa III). B. Factorii psihologici afecteaza nefavorabil conditia medicala generala într unul din urmatoarele moduri: factorii au influentat evolutia conditiei medicale generale dupa cum este demonstrat asocierea temporala strânsa dintre factorii psihologici si apa ritia sau exacerbarea ori întârzierea recuperarii din conditia medicala generala; factorii interfereaza cu tratamentul conditiei medicale generale; factorii constituie riscuri suplimentare pentru sanatatea individului; raspunsurile fiziologice în legatura cu stresul precipita sau exacerbeaza simptomele conditiei medicale generale.
Alege numele pe baza naturii factorilor psihologici (daca este prezent mai mult decât un singur factor, indica pe cel mai proeminent): Tulburare mentala care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala] (de ex., o tulburare mentala de pe axa l cum ar fi tulburarea depresiva majoracareîntârzie recuperareadintr un infarctde miocard), Simptome psihologice care afecteaza .../Se indica conditia medicala generala] (de ex.,.simptome depresive care întârzie recuperarea dupa o interventie chirurgicala) Trasaturi de personalitate sau stiluri de a face fata care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala] (de ex., negare patologica a necesitatii unei interventii chirurgicale la un pacient cu cancer: comportament de constrângere, ostil, contribuind la o tulburare cardiovasculara), Comportament dezadaptativ pentru sana tate care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala] (de ex., hiperfagie, lipsa de exercitiu, sex neprotejat), Raspuns fiziologic în legatura cu stresul care afecteaza ... [Se indica conditia medicala generala] (exacerbarea în legatura cu stresul a ulcerului, hipertensiunii, aritmiilor sau cefaleei de tensiune). Alti factori psihologici sau nespecificati care afecteaza ...[Se indica conditia medicala generala] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religiosi). Tulburarile de Miscare induse de Medicamente Sunt incluse tulburarile de miscare induse de medicamente care urmeaza din cauza importantei lor frecvente în 1) tratamentul medicamentos al tulburarilor mentale sau al conditiilor medicale generale si 2) diagnosticul diferent ial al tulburarilor de pe axa I (de ex., tulburarea anxioasa versus akatisia indusa de neuroleptice, catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Desi aceste tulbur ari sunt etichetate ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relati a cauzala dintre expunerea la un medicament si aparitia tulburarii de miscare, în sp ecial 332.1 Parkinsonismul indus de Neuroleptice pentru ca aceste miscari apar, de asemenea, în absenta expune rii la un medicament . Termenul de neuroleptic este utilizat pe scara larga în acest manual cu referire l a medicamentele cu proprietati antagoniste dopaminei. Desi acest termen este depas it deoarece el subliniaza propensiunea medicamentelor antipsihotice de a cauza misc ari anormale, termenul de neuroleptic ramâne adecvat. Cu toate ca medicamentele antipsihotice mai noi este posibil sa produca mai rar tulburari de miscare indus e de neuroleptice, aceste sindrome totusi survin. Medicamentele neuroleptice includ asanumitii agenti antipsihorici tipici sau conventionali (de ex., dorpromazinul, haloperidolul, flufenazina), agentii antipsihotici atipici" mai noi (de ex., cloz apina, risperidona, olanzapina, quetiapina), anumite medicamente blocante ale receptori lor dopaminei utilizate în tratamentul unor simptome cum ar fi greata si gastropareza (de ex., proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, trietilperazina si metoclo pramida) si amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv. Tulburarile de miscare induse de neuroleptice trebuie sa fie codificate pe axa I. 332.1 Parkinsonismul indus de Neuroleptice v* Tremor parkinsonian/ rigfditate musculara sau akinezie aparând în decurs de câteva saptamâni de la începerea tratamentului sau cresterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dupa reducerea unui medicament utilizat în tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 795 pentru criteriile de cercetare sugerate). 333. 92 Sindromul Neuroleptic Malign Rigiditate musculara severa, cresterea temperaturii si alte date asemanatoare (de ex., transpiratie, disfagie, incontinenta, modificari ale nivelului de const ienta mergând de la confuzie la coma, mutism, presiune sanguina crescuta sau labila, creatinfosfokinaza [CPK] crescuta aparând în asociere cu uzul unu i medicament neuroleptic. (Vezi pag. 798 pentru criteriile de cercetare sugerate.) 333.7 Distonia Acuta indusa de Neuroleptice Pozitie anormmala sau spasm al muschilor capului, gâtului, membrelor sau trunchiului aparând în decurs de câteva zile de la î nceperea tratamentului sau cresterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dupa reducerea unui medicament utilizat în tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 800 pentru criteriile de cercetare sugerate.) 333.99 Akatisîa Acuta indusa de Neurol eptice Acuze subiective de neliniste acompaniate de miscari observabile (de ex., miscari nervoase ale membrelor, balansatul de pe un picior pe altul, mersul de acolo pâna colo, incapacitatea de a sta asezat sau în picioare) aparând în decurs de câteva saptamâni de la începerea tratamentului sau de la cresterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dupa reducerea unui medicament utilizat în tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 802 pentru criteriile de cercetare sugerate).
Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice 333.82 Dikinezia Tardiva indusa de Neuroleptice Miscari involuntare coreiforme, atetoide sau ritmice (durând cel putin câteva saptamâni) ale limbii, mandibulei sau extremitatilor aparând în asociere cu uzul unui medicament neuroleptic timp de cel putin câteva luni (la persoanele mai în etate perioada de timp poate fi mai scurta). (Vezi pag. 805 pentru criteriile de cercetare sugerate). 333.1 Tremorul Postural indus de Neuroleptice Tremor fin survenind în cursul încercarilor de a mentine o postura si care apar în asociere cu uzul unui medicament (de ex., litiu, anridepresive, valproat). (Vez i pag. 807 pentru criteriile 'de cercetare suge rate). 333.90 Tulburare de Miscare indusa de Neuroleptice Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este rezervata tulburarilor de miscare induse de neuroleptice neclasificabile în nici una dintre tulbura rile specifice listate mai sus. Exemple le includ 1) parkinsonismul, akatisia acuta, distonia acuta sau miscarea diskinetic a, asocite cu un medicament, altul decât un neuroleptic; 2) un tablou clinic care aminteste sindromul neuroleptic malign, dar care est e asociat cu un medicament, altul decât un neuroleptic sau 3) distonia tardiva. Alta Tulburare indusa de Medicamente 995. 2 Efecte Adverse ale Medicamentelor Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este disponibila pentru a fi utilizata optional de ca tre clin ician spre a codifica efectele secundare ale medicamentelor (altele decât simptomele de miscare) când aceste efecte adverse devin centrul principal al atentiei clinice. Exemplele includ hipotensiunea severa, aritmiile cardiace si priapismul. Problemele Relationale Problemele relationale includ patternuri de interactiune între sau la membrii unei unitati relationale asociate cu deteriorare semnificativa clinic în functiona re sau simptome la unul sau la mai multi membri ai unitatii relationale, sau deteriorare în functionarea unitatii relationale însasi. Problemele relationale care urmeaza sunt incluse deoarece ele sunt frecvent centrul atentiei clinice la indi vizii vazuti de profesionistii în sanatate. Aceste probleme pot exacerba sau complica tratamentul unei tulburari mentale sau conditii medicale generale la unul sau la mai multi membri ai unitatii relationale, pot duce la o tulburare mentala sau la o conditie medicala generala, pot fi independente de alte conditii care sunt preze nte V61.9 Problema Relationala în legatura cu o Tulburare Mentala sau Conditie Medicala Generala sau Conditie Medicala Generala sau pot surveni în absenta oricarei alte conditii. Când aceste probleme sunt focarul principal al atentiei clinice, ele trebuie sa fie listate pe axa I. Altfel, daca sunt prezente, dar nu sunt centrul principal al atentiei clinice, pot fi listate pe a xa IV. Categoria relevanta este aplicabila în general tuturor membrilor unitatii relation ale care sunt tratati pentru problema. V61.9 Problema Relationala în legatura cu o Tulburare Mentala sau Conditie Medicala Generala
Aceasta categorie trebuie utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie un pattern de interactiune deteriorata care este asociat cu o tulburare mentala sau cu o conditie medicala generala a unui membru al familiei. V61.20 Problema Relationala Parinte Copil Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata când centrul atentiei clinice ii consti tuie un pattern de interactiune între parinte si copil (de ex., comunicare deteriorata, superprotectie, disciplina inadecvata) care este asociat cu o deteriorare semnificativa clinic în functionarea individului sau a familiei sau cu aparitia de simptome semnificative clinic la parin te sau copil. V6.10 Problema Relationala cu Partenerul Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata când centrul atentiei clinice îl constitu ie un pattern de interactiune între soti sau între parteneri, caracterizat prin comunicare negativa (de ex., critica) , comunicare distorsionata (de ex., speran te nercaliste), sau noncomunicare (de ex., izolare) care este asociat cu o deterior are semnificativa clinic în functionarea individului sau familiei ori cu aparitia de simptome la unul sau la ambii parteneri. V61.8 Problema Relationala între Frati Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata când centru atentiei clinice îl constitui e un pattern de interactiune între frati, asociat cu o deteriorare semnificativa cli nic în functionarea individului sau familiei sau cu ap aritia de simptome la unul sau l a mai multi frati. V.62.81 Problema Relationala Fara Alta Specificatie Aceasta categorie trebuie utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie probleme relationale care nu sunt clasificabile î n nici una dintre problemele specifice listate mai sus (de ex., dificultati cu colaboratorii). Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice Probleme în legatura cu Abuzul sau Neglijenta Aceasta sectiune include ca tegorii care trebuie sa fie utilizate când centrul atentiei clinice îl constituie raul tratament sever al unui individ de catre un al tul prin abuz fizic, abuz sexual sau neglijarea copilului. Aceste probleme sunt incl use deoarece sunt frecvent centrul aten tiei clinice la indivizii vazuti de profesio nisti în sanatate. Codurile V corespunzatoare se aplica daca centrul atentiei îl constituie faptuitorul (perpetrator) abuzului sau neglijentei sau unitatea relationala în car e functioneaza. Daca individul evaluat sau tratat este victima abuzului sau neglijentei, se codifica 995,52, 995.53 sau 995.54 pentru un copil sau 995.81 or i 995.83 pentru un adult (în functie de tipul de abuz). V61.21 Abuzul Fizic al Copilului Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata câ nd centrul atentiei clinice îl constit uie abuzul fizic sau maltratarea unui copil. Nota de codificare: De specificat 995.54 daca în centrul atentiei se afla victima.
V61.21 Abuzul Sexual al Copilului Aceasta categorie trebuie utilizata când centrul atent iei clinice îl constituie abuzul sexual al unui copil. Nota de codificare: De specificat 995.53 daca în centrul atentiei se afla victima.
V61.21 Neglijarea Copilului Aceasta categorie trebuie utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie neglijarea copilului. Nota de codificare: De specificat 995.52 daca în centrul atentiei se afla victima.
Abuzul Fizic al Adultului Aceasta categorie trebuie sa fie utilizata când centrul atentiei clinice îl constitu ie abuzul fizic al adultului (de ex., baterea sot iei, maltratarea unui parinte în et ate). Nota de codificare: Codifica V61.12 daca centrul atentiei clinice îl constituie perpetratorul si abuzul este co mis fata de partener V62.83 daca focarul atentiei îl constituie perpetratorul, iar abuzul este comis fata de alta persoana decât partenerul 995.81 daca centrul atentiei îl constituie victima Abuzul Sexual al Adultului Aceasta categorie trebuie utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie abuzul sexual al unui adult (de ex., coercitie sexuala, viol). Nota de codificar e: Codifica Conditii Suplimentare care se pot afla în Centrul Atentiei Clinice V61.12 daca centrul atentiei clinice îl constituie faptuitorul (perpetrator), iar abuzul este comis fata de partener V62.83 daca centrul atentiei îl constituie faptuitorul (perpetrator), iar abuzul este comis fata de alta persoana decât partenerul 995.82 daca centrul atentiei îl constituie victima Conditii Suplimentare care se pot aflaîn Centrul Atentiei Clinice V15.81 Noncomplianta la Tratament Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei îl constituie noncomplianta la un aspect important al tratamentului pentru o tulburare mentala sau o conditie medicala generala. Motivul noncompliantei poate fi disconfortul datorat tratamentului (de ex., efectele secundare ale medicatiei), tratamentul p rea scump, deciziile bazate pe judecati de valoare personala sau religioasa ori convingerile culturale referitoare la avantajele si dezavantajele tratamentului propus, trasaturile de personalitate sau stilurile de a face fata dezadaptative (de ex., negarea maladiei) sau prezenta unei tulburari mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea de personalitate evitanta). Aceasta categorie trebuie sa fie utilizat a numai când problema este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separa ta. V65.2 Simularea Elementul esential al simularii îl constituie producerea intentionata de simptome somatice sau psihice exagerate grosier, motivata de incitatii externe c um ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajarii în munca, obtinerea de compensatii financiare, evitarea urmaririi penale sau obtinerea de droguri, în anumite circumstante, simularea poa te reprezenta un comportament adaptativ de exemplu, simularea unei maladii în timp ce este prizonier în timp de razboi. Simularea trebuie sa fie ferm suspectata daca este notata oricare combinatie a urmatoarelor: context medico legal al tabloului clinic (de ex., persoana este trimisa de procu ror la clinician pentru examinare), discrepanta marcata între stresul sau incapacitatea acuzata de persoana si datele obiective, lipsa de cooperare în cursul evalua rii diagnostice si în supunerea la regimul de tratament prescris, 4. prezenta tulburarii de personalitate antisociale Simularea difera de tulburarea factice prin aceea ca motivatia pentru producerea de simptome în simulare o constituie o incitatie externa, pe când în tulburarea factice incitatiile externe sunt absente. Proba unei necesitati intrapsihice de a mentine rolul de pacient sugereaza tulburarea factice. Simularea se diferentiaza de tulburarea de conversie si de tulburarile somatoforme prin producer ea intention ata Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice de simptome si prin incitatiile externe evidente, asociate cu ea. în simulare (în contrast cu tulburarea de conversie) usurarea simptomelor nu este obtinuta adese a prin sugestie sau hipnoza. V71.01 Comportamentul Antisocial al Adultului Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie comportamentul antisocial al adultului care nu este datorat unei tulburari menta le (de exv tulburare de conduita, tulburare de personalitate antisociala sau o tulb urare a controlului impulsului). Exemplele includ comportamentul unor hoti, escroci sa u vânzatori de substante ilegale profesionisti. V71.02 Comportamentul Antisocial al Copilului sau Adolescentului Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, care nu se datoreaza unei tulburari mentale (de ex., tulburarea de conduita sau o tulburare a control ului impulsului). Exemplele includ actele antisociale izolate ale copiilor sau adolescentilor (nu un pattern de comportament antisocial). V62.89 Functionarea Intelectuala Limina ra (Borderline) Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei atentiei clinice este asociat cu functionarea intelectuala liminara, adica, cu un QI de 71 84. Diagno sticul diferential dintre functionarea intelectuala liminara si retardarea mentala (un QI de 70 sau sub) este extrem de dificil când este implicata coexistenta anumitor tulbur ari mentale (de ex., schizofrenia). Nota de codificare: Aceasta se codifica pe axa II 780.9 Declinul Cognitiv în legatura cu Etatea Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei îl constituie un declin identificat obiectiv în functionarea cognitiva, consecutiv procesului de îmbatrânire care este în limite normale, data fiind etatea persoanei. Indivizii cu aceasta con ditie pot relata ca au probleme cu evocarea numelor sau întâlnirilor sau pot experienta dificultati în rezolvarea problemelor complexe. Aceasta categorie trebuie luata în consideratie numai dupa ce a fost stabilit ca deteriorarea cognitiva nu este atribuibila unei tulbur ari mentale specifice sau unei conditii neurologice. V62.82 Doliul Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie o reactie la moartea unei persoane iubite. Ca parte a reactiei lor la pierdere, un ii indivizi îndurerati se prezinta cu simptome caracteristice unui episod depresiv major (de ex., sentimente de tristete si simptome asociate, cum ar fi insomnia, V62.3 Problema Scolara apetitul scazut si pierderea î n greutate). Individul îndoliat considera dispozitia sa trista ca normala"desi poate solicita ajutor specializat pentru usurarea simptomelor asociate, cum ar fi insomnia sau anorexia. Durata si expresia doliul ui normal" variaza considerabil la diferitele grupuri culturale. Diagnosticul de tulburare depresiva majora nu se pune în general daca simptomele nu sunt prezente înca doua luni dupa pierdere. Prezenta anumitor simptome care nu sunt caracteristice unei reactii normale" de doliu poate fi utila în dif erentierea doli ului de episodul depresiv major. Acestea includ 1) culpa în legatura cu alte lucruri de cât actiunile efectuate sau neefectuate de supravietuitor la data mortii; 2) gânduri d e moarte, altul decât sentimentul supravietuitorului ca ar fi fost m ai bine daca mu rea sau ca trebuia sa moara odata cu persoana decedata; 3) preocuparea morbida referitoare la inutilitate; 4) lentoare psihomotorie marcata; 5) deteriorare functionala marcata si prelungita; 6) experiente halucinatorii, altele decât convingerea ca aude vocea sau vede în mod tranzitor imaginea persoanei decedate. V62.3 Problema Scolara Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie o problema scolara care nu se datoreaza unei tulburari mentale, sau daca se datoreaza unei tulburari mentale, este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata . Un exemplu este patternul de repetentie sau de rezultate scol are semnificativ sub posibilitati la o persoana cu capacitate intelectuala adecvata în
absenta unei tulburari de învatare sau de comunicare sau a oricarei alte tulburari
mentale care ar putea justifica problema. V62.2 Problema Profesionala Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie o problema profesionala care nu se datoreaza unei tulburari mentale, sau daca se datoreaza unei tulburari mentale, este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata. Exemplele includ insatisfactia profesionala si incertitudinea în
legatura cu alegerea carier ei. 313.82 Problema de Identitate Aceasta categorie poate fi utilizata câns centrul atentiei clinice îl constituie incertitudinea în legatura cu multiplele aspecte referitoare la identitate, cum ar fi scopurile pe termen .lung, alegerea carierei, patternurile de amicitie, comportamentul si orientarea sexuala, valorile morale si obligatiile fata de gru p. V62.89 Problema Religioasa sau Spirituala Aceasta categorie poate fi utilizata când centrul atentiei clinice îl constituie o problema religioasa sau spirituala. Exemplele includ experientele detresante car e implica pierderea sau punerea sub semnul întrebarii a credintei, problemele asociate cu convertirea la o noua credinta sau punerea sub semnul întrebar ii a valorilor spirituale care pot sa nu fie în legatura cu o biserica sau institutie religioasa organizata. Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice V62.4 Problema de Aculturatie Aceasta categorie poate fi utilizata cand centrul atentiei clinice îl constituie o problema implicând adaptarea la o cultura diferita (de ex., urmând imigrarii). V62.89 Problema de Faza de Viata Aceasdta categorie poate fi utilizata câ nd centrul atentiei clinice îl constituie o problema asociata cu o anumita faza de dezvoltare sau cu alte circumstante de vi ata si care nu se datoreaza unei tulburari mentale, sau daca se datoreaza unei tulbu rari mentale, este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata.
Exemplele includ problemele asociate cu intrarea la scoala, iesirea de sub contr olul parental, începerea unei cariere noi si schimbarile pe care le implica, mariajul, divortul si pensionarea. Codurile Aditionalodurile Aditionale
300.9 Tulburare Mentala Nespecificata(nonpsihotica) Exista diverse circumstante în care poate fi adecvat sa se consemneze acest cod; 1) pentru o tulburare mentala specifica neinclusa în clasificarea DSM IV, 2) când nici una dintre categoriile fara alta specificatie disponibile nu este adecvata, sau 3) când se considera ca o tulburare mentala nonpsihotica este prezenta, dar nu sunt disponibile suficiente informatii pentru a diagnostica una dintre categoriile prevazute în clasificare, în unele cazuri, diagnosticul poate fi schimbat cu cel al unei tulburari mai specifice, dupa ce sunt obtinute mai multe informatii. V71.09 Nici un Diagnostic sau Conditie pe Axa l Când pe axa I nu este prezent nici un diagnostic sau con ditie, aceasta trebuie indicat. Poate sau nu sa existe un diagnostic pe axa II. 799.9 Diagnostic sau Conditie amânata pe Axa l Când exista insuficiente informatii pentru a face orice rationament diagnostic despre un diagnostic sau conditie de pe axa I, ace asta trebuie notat ca diagnos tic sau conditie amânata pe axa I. V71.09 Nici un Diagnostic pe Axa II Când nici un diagnostic (de ex., nici o tulburare de personalitate) nu este prezen t pe axa II, aceasta trebuie indicat. Poate sau nu exista un diagnostic sau condit ie pe axa I. 799.9 Diagnostic amânat pe Axa II Când exista informatii insuficiente pentru a face orice rationament diagnostic despre un diagnostic pe axa II, aceasta trebuie notat ca diagnostic amânat pe axa II 743 746 Anexa A Anexa A Diagnosticul Diferential al Tulburarilor Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale
Simptome care sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale ' Da Proba ca p Nu Perturbare a constientei si o modificare în cunoastere singura et ex , o subs conditie n generala «rturbare a uit decât o lologie (de tanta si o ledicala DELIRIUM DATORAT UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE DELIRIUM DATORAT UNOR ETIOLOGII MULTIPLE l Nu ' \ , ^ * . Da Deteriorarea memoriei un defiat aplimenta r Proba ca perturbarea are mai mult decât o singura ehologie (de ex , o maladie cerebrovasculara si maladia Alzheuner DEMENTA DATORATA UNOR ETIOLOGII MULTIPLE !NU Da Proba ca maladia cerebrovasculara este ehologie în relatie cu perturbarea DEMENTA VASCULARA L Nu Da Perturbar e unei cond sistemulu i central sai conditii si. 1 datorata hi a nervos i unei >temice a lenta DEMENTA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE 1 r NU Da S? Da > Debut gradual si declin cognitiv contmunuu DEMENTA DE TIP ALZHEIMER DEMENTA FÂS Nu 1 Nu TULBURARE AMNESTICA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferential i Da Predomina idei delirante sau halucinatii proeminente TULBURARE PSIHOTICA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE 1 Nu Da Predomina o perturbare afectiva persistenta si proeminenta TULBURARE ANXIOASA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE INU Da Disfunctie sexuala semnificativa clinic datorata exclusiv unei conditii medicale generale DISFUNCTIE SEXUALA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE iNu Da Perturbare de somn suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata TULBURARE DE SOMN DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE INU Da Catatonie TULBURARE CATATONICA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE INU Da Modificare în patternul de personalitate anterior MODIFICARE DE PERSONALITATE DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE INU Da TULBURARE MENTALA FÂS DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE Simptome semnificative clinic si în relatie etiologica cu o conditie medicala generala, dar care nu satisface criteriile pentru o tulburare mentala specifica datorata unei conditii medicale generale iNu Nici o tulburare mintala (Simptome care nu sunt semnificative clinic) 748 Anexa A Anexa A Diagnosticul Diferential al Tulburarilor induse de o Substanta (Nu includ Dependent a si Abuzul) Simptome datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (respectiv, un drog de abuz, un medicament sau o substanta toxica Da Nu Da O perturbare de constienta si o modificare în cunoastere care sunt în exces fata de cele observate de regula în intoxicatie sau abstinenta si care justifica o atentie clinica independenta Proba ca perturbarea are mai mult decât o singura etiologic (de ex , o substanta si o conditie medicala generala) Debutul delmumului în DELIRIUM INDUS DE ABSTINENTA DE O SUBSTANTA ^ Nu Da Da Nu Deteriorare persistenta a memonei Cel putin un deficit cognitiv suplimentar Proba ca perturbarea are mai mult decât o DEMENTA PERSISTENTA i Nu TULBURARE AMNESTICA PERSISTENTA INDUSA DE 0 SUBSTANTA Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferential \l Da Predomina ideile delirante sau halucinatiile care sunt în exces fata de cele observate de regula în intoxicatie sau în abstinenta si justifica o atentie clinica separata TULBURARE PSIHOTICAINDUSA DE OSUBSTANTA De specificat daca cu debut în cursul intoxicatiei sau abstinentei INU Da Predomina o perturbare de dispozitie care este în exces fata de cea observata de regula în intoxicatie si abstinenta si justifica o atentie clinica separata TULBURARE AFECTIVAINDUSA DE OSUBSTANTA De specificat dacacu debut în cursul intoxicatiei sau abstinentei INU Da Predomina anxietatea, atacurile de panica, obsesiile sau compulsnle care sunt în exces fata de cele observate de regula în intoxicatie sau abstinenta si justifica o atentie clinica separata TULBURARE ANXIOASAINDUSA DE OSUBSTANTA De specificat daca cu debut în cursul intoxicatiei sau abstinentei INU Da Disfunctie sexuala semnificativa clinic datorata exclusiv unei substante si care este în exces fata de cea observata de regula în intoxicatie si justifica o atentie clinica separata DISFUNCTIE SEXUALAINDUSA DE OSUBSTANTA INU Da Perturbare de somn care este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata si care este in exces fata de cea observata de regula m intoxicatie sau in abstinenta TULBURAREDE SOMN INDUSA DE OSUBSTANTA De specificat daca cu debut în cursul intoxicatiei sau abstinentei UNu Da Aparitia unui sindrom reversibil datorat uzului recent al unei substante INTOXICATIECUO SUBSTANTA INU Da Aparitia unui sindrom datorat reducem sau încetarii uzului unei substante ABSTINENTADE O SUBSTANTA INU Simptome semnificative clinic datorate unei nici una dintre tulburarile induse de o substanta TULBURARE INDUSA DE 0 SUBSTANTAFÂS l Nu Nici o tulburare indusa de o substanta (simptomele induse de o substanta nu sunt semnificative clinic) 750 Anexa A Diagnosticul Diferential al Tulburarilor Psihotice Idei delirante, halucinatii, limba; dezorganizat sau comportament flagrant dezorganizat Datorate efectelor fiziologice directe Da TULBURARE ale unei conditii medicale generale PSIHOTICÂ DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE Nu Datorate efectelor TULBURARE Da fiziologice directe PSIHOTICÂ ale unei substante INDUSA DE O (de ex, undrogde SUBSTANTA abuz, un medicament sau o substanta toxica Nu Simptome ale fazei Episod depresiv Nu active a major sau episod schizofreniei, maniacal durând cel putin o concomitent cu luna simptome ale fazei active Nu Da Durata totala a Durata de cel putin SCHIZOFRENIE Da Da episoadelor alechve *. 6 luni * a fost mai scurta în comparatie cu durata perioadelor activa si reziduala .Nu Nu TULBURARE SCHIZOFRENIFORMA
Cel puhn 2 TULBURARE saptamâni de idei Da SCHIZOAFECTIVA delirante sau halucinatii în absenta unor simptome afective proeminente TULBURARE AFECTIVA CU SIMPTOME PSIHOTICE (Vezi arborele tulburarilor afective) Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferential Idei delirante Durata totala a Exceptând ideile TULBURARE nonbizare durând episoadelor afective delirante, DELIRANTA cel putin o luna a fost mai scurta comparativ cu functionarea nu este marcat deteriorata durata perioadelor delirante Nu Nu Da Ideile delirante TULBURARE survin numai în PSIHOTICA FÂS cursul episoadelor afective Durata de mai mult decât o zi dar de mai putin de o luna
TULBURARE AFECTIVA CU SIMPTOME PSIHOTICE (Vezi arborele de decizie al tulburarilor afective) TULBURARE PSIHOTICA SCURTA TULBURARE PSIHOTICA FÂS 752 Anexa A Anexa A Diagnosticul Diferential al Tulburarilor Afective Dispozitie depresiva, crescuta expansiva sau iritabila Datorata efectelor fiziologice Da TULBURARE AFECTIVA directe ale unei conditii DATORATA UNEI CONDITII medicale generale MEDICALE GENERALE LNu Datorata efectelor fiziologice Da TULBURARE AFECTIVA directe ale unei substante INDUSA DE O SUBSTANTA (respectiv, un drog de abuz un medicament sau o substanta toxica) Precizati tipul episoadelor afective prezente si trecute Dispozitie crescuta, expansiva EPISOD MANIACAL sau iritabila, cu o durata de cel putin o saptamâna, deteriorare marcata sau spitalizare
Nu,. Dispozitie crescuta, expansiva Da EPISOD HIPOMANIACAL sau iritabila, cu o durata de cel putin 4 zile, modificari observabile de catre altii, dar mai putin severe decât un episod maniacal
Nu,. Dispozitie depresiva sau EPISOD DEPRESIV MAJOR pierderea interesului plus simpto me asociate, cu o durata de cel putin 2 saptamâni si care nu este explicata mai bine de doliu
Nu Coteriile pentru episodul Da EPISOD MIXT maniacal si pentru episodul depresiv major sunt satisfacute aproape în fiecare zi, timp de cel putin l saptamâna
Nu, r A avut totdeauna un EPISOD Da Simptomele psihohce survin Nu TULBURARE BIPOLARA MANIACAL sau un EPISOD si alteori decât în cursul MIXT episoadelor maniacale sau mixte Nu Da Survin exclusiv în cursul Da TULBURARE SCHIZOAFECTIVA, tulburam schizoafechve (a se TIP BIPOLAR vedea arborii de decizie ai tulburarilor psihohce) TULBURARE BIPOLARA FÂS (suprapusa peste o tulburare psihotica) 753 Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferential A avut cândva un EPISOD TULBURARE BIPOLARA II Da HIPOMANIACAL si cel putin unEPISODDEPRESIVMAJOR LNu Peste 2 ani de simptome Da TULBURARE CICLOTIMICÂ hipomaniacale si perioade de dispozitie depresiva LNu Simptome maniacaleDa TULBURARE BIPOLARA FÂS /hipomaniacale semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare bipolara specifica l Nu A avut totdeana un EPISOD Da Simptomele psihotice survin Nu TULBURARE DEPRESIVA DEPRESIV MAJOR si alteori decât în cursul MAJORA episoadelor depresive majore Nu LDa Survin exclusiv în cursul Da TULBURARE SCHIZOAFEOTVA, tulburarii schizoafective (vezi TIP DEPRESIV arborele de decizie al tulburarilor psihotice) Nu TULBURARE DEPRESIVA FÂS (suprapusa peste o tulburare psihoticâ) Dispozitie depresiva, mai multe zile da decât nu, pentru cel putin 2 ani, cu simptome asociate Da TULBURARE DISTIMICA LNu Dispozitia depresiva nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburarile afective Da TULBURARE DE ADAPTARE CU DISPOZITIE DEPRESIVA de mai sus si care survin ca raspuns la un stresor LNu Simptome depresive semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare afectiva specifica Da TULBURARE DEPRESIVA FÂS l Nu Nici o tulburare afectiva (simptomele nu sunt semnificative clinic) 754 Anexa A Anexa A Diagnosticul Diferential al Tulburarilor Anxioase
Simptome de anxietate, frica, evitare sau de excitatie crescuta Datorate efectelor fiziologice Da directe ale unei conditii medicale generale k Nu Datorate efectelor fiziologice Da directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament sau o substanta toxica) L Nu Atacuri de panica recurente, Da plus o luna de preocupare si neliniste cu privire la atacuri, sau schimbare in comportament Nu Agorafobie, adica anxietate în legatura cu de a te afla în locuri din care scaparea poate fi dificila sau jenanta în eventualitatea unor simptome similare panicii L Nu Anxietate referitoare la separarea de persoanele de care este atasat(a) cu debut în copilarie LNu Frica de umilire sau de Da incomodare în situatii sociale sau de performanta TULBURARE ANXIOASA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALE GENERALE TULBURARE ANXIOASA INDUSA DE O SUBSTANTA Agorafobie, adica anxietate în legatura cu faptul de a te afla în locuri din care scaparea poate fi dificila sau jenanta în eventualitatea unui atac de panica Da PANICACUAGORAFOBIE PANICAFARAAGORAFOBIE AGORAFOBIE FARA ISTORIC DE PANICA TULBURAREA ANXIETATE DE SEPARARE FOBIE SOCIALA (TULBURARE ANXIOASA SOCIALA) Da Frica declansata de obiecte sau situatii FOBIE SPECIFICA NU Da Obsesii sau compulsii TULBURARE OBSESIVO COMPULSIVA kNu Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferential r Da tiu O perioada de 6 luni de anxietate excesiva si de aprehensiune plus simptome anxioase Survin exclusiv în cursul unei tulburari afective sau psihotice TULBURAREAANXIETATE GENERALIZATA Nu r Vezi arborele de decizie pentru tulburarile afective sau tulburarile psihotice Anxietate ca raspuns la unDa Reexperientarea eveniment traumatic sever evenimentului, excitatie crescuta si evitarea stimulilor asociati cu evenimentul traumatic Nu Nu Da Durata de mai mult decât o TULBURAREA STRESUL luna POSTTRAUMATIC NuV TULBURAREA STRESUL ACUT Anxietate care nu satisface Da TULBURARE DE ADAPTARE criteriile pentru nici una CU ANXIETATE dintre tulburarile anxioase de mai sus si care survine ca raspuns la un stresor LNu Simptome semnificativeDa TULBURARE ANXIOASA FÂS clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioasa specifica Nu Nici o tulburare anxioasa (simptome de frica, anxietate sau de evitare, dar care nu sunt semnificative clinic
756 Anexa A Anexa A Diagnosticul Diferential al Tulburarilor Somatoforme Acuze somatice sau anxietate nemotivata referitoare la o maladie sau la aspectul fizic r Acuzele se sunt explic deplin de medicala g iar acuzele în exces fa matice ate pe 3 conditie enerala, nu sunt ta de cele CONDITIE MEDICALA GENERALA specifica (nutulburare somatoforma) Faeton psihologianefavorabili afecteaza conditia medicala generala FACTORI PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZA CONDITIA MEDICALA GENERALA VNu Da _ Da Stimulii externi TULBURARE FACTICE Simptomele somatice sunt produse intentional SIMULARE UNu Da Istoric de acuze somatice multiple cu cel putin patru simptome algice, doua simptome gastromtestmale, un simptom sexual si un simptom pseudoneurologic TULBURARE DE SOMATIZARE ,,Nu Da Simptom sau deficit afectând functionarea motorie sau senzoriala voluntara TULBURARE DE CONVERSIE ,,Nu Da Simptom sau deficit care afecteaza functionarea sexuala DISFUNCTIE SEXUALA , ,Nu Da Durerea se afla în centrul atentiei clinice, iar factorii psihologia au un rol important TULBURARE ALGICA ..Nu Da Alte acuze somatice durând cel putin 6 luni TULBURARE SOMATOFORMA INU Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferential f Preocupare în legatura cu ideea ca ar avea o maladie severa Convingerea este de intensitate deliranta HIPOCONDRIE Nu r Vezi arborele de decizie pentru tulburarile psihotice Preocupare pentru un defect imaginarîn aspect Da TULBURARE DISMORFICÂ CORPORALA (daca este deliranta, vezi arborele de decizie al tulburarilor psihotice) Nu Simptome somatoforme semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare somatoforma specifica Da TULBURARE SOMATOFORMA FÂS lNu Nici o tulburare somatoforma (simptomesomatoforme care nu sunt semnificative clinic) Anexa B Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare J^wce ceasta anexa contine un numar de propuneri de noi categorii si axe c are au fost sugerate pentru o posibila includere în DSM IV. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluari empirice atente si au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a stabilit ca exista insuficiente informatii care sa justifice includerea acestor propuneri drept categorii sau axe oficiale în DSM IV. Itemii, pragurile si duratele continute în seturile de criterii au fost concepute sa ofere un limbaj comun pentru clinicienii si cerceta torii interesati de studiere a acestor tulburari. Se spera ca astfel de cercetari vor ajuta la precizarea utili tatii posibile a acestor categorii propuse si vor duce la ameliorarea seturilor de cri terii. Pragurile specifice si duratele au fost stabilite pri n consensul expertilor (in formati prin evaluarea critica a literaturii, reanalizarea datelor si rezultatele testar ilor în teren, când o astfel de informatie a fost disponibila) si, ca atare, trebuie consi derate drept o tentativa. Este de dorit ca cercetato rii sa studieze itemii alternativi , pragurile sau duratele, ori de câte ori aceasta este posibil. în aceasta anexa sunt incluse urmatoarele tulburari propuse: Tulburarea postcontuzionala Tulburarea neurocognitiva usoara Abstinenta de cafeina Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie Tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei Tulburarea deteriorativa simpla (schizofrenia simpla) Tulburarea disforica premenstruala Alternativa la criteriul B al tulburarii distimice Tulburarea depresiva minora Tulburarea depresiva scurta recurenta Tulburarea depresiv anxioasa mixta Tulburarea factice prin procura (by proxy) Tulburarea transa disociativa Tulburarea de mâncat compulsiv Tulburarea de personalitate depresiva Tulburarea de personalitate pasiv agresiva (tulburarea de personalitate negativista) 759 760 Anexa B Anexa B Tulburarile de miscare induse de medicamente: Parkinsonismul indus d e neuroleptice Sindromul neuroleptic malign Distonia acuta indusa de neuroleptice
Akatisia acuta indusa de neuroleptice Diskinezia tardiva indusa de neuroleptice Tremorul postural indus de medicamente Tulburarea de miscare indusa de medicamente fara alta specificatie (Nota: Aceste categorii sunt induse în sectiunea Alte conditii care se pot afla în centrul atentiei clinice". Textul si seturile de criterii pentru cercetare sunt incluse aici.) Scala de functionare a apararii Scala de evaluare globala a fun ctionarii relationale (SEGFR) Scala de evaluare a functionarii sociale si profesionale (SEFSP)
Tulburarea Postcontuzionala Elemente caracteristice Caracteristica esentiala o constituie o deteriorare capatata în functionarea cognitiva, acompaniata de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca o consecinta a unui traumatism cranian închis de severitate suficienta pentru apro duce o contuzie cerebrala semnificativa. Manifestarile contuziei includ pierderea cunostintei, amnezia posrtraumatic a si, mai putin frecvent, debutul posttraumatic al crizelor epileptice. Abordarile specifice pentru definirea aces tui criteriu necesita a fi ameliorate prin cercetari suplimentare. Desi exista date insuficiente pentru a stabili o limita precisa pentru seve ritatea traumatismulu i cranian închis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, doua din urmatoarel e: 1) o perioada de inconstienta durând mai mult de 5 minute, 2) o perioada deamnezie posttraumatica durând mai mult de 12 ore dupa traumatismul crani an închis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o înrautatire considerabila acrizelor epileptice preexistente), care survin în cursul primelor 6 luni dupa traumatismul cranian închis. Trebuie de asemenea, sa fie probate deficitele cognitive, fie în atentie (concentrare, comutarea centrului atentiei, efectuarea simultana a unor sarcini cognitive), fie în memorie (învatarea sau reproducerea informatiilor). Acompaniind perturbarile cognitive, trebuie sa existe trei (sau maimulte) simptome timp de cel putin 3 luni dupa traumatismul cranian închis. Acestea includ fatigabilitatea rapida, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sauameteala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mica provocare sau fara nici una, anxietatea, depresia sau labilita tea afectiva, apatia sau lipsa de spontaneitat e si altemodificari de personalitate (de ex., inadecvarea sociala sau sexuala). Perturbarilecognitive si simptomele somatice si comportamentale apar dupa ce a s urvenit traumatismul cranian ori reprezinta o în rautatire semnificativa a simptomelorpree xistente. Sechelele cognitive si neurocomportamentale sunt acompaniate de odeter iorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de function are, în cazul copiilor de e tatescolara poate exista o înrautatire semnificativa a performantei scolare datând d e latraumatism. Aceasta tulburare propusa nu trebuie sa fie luata în consideratie dacasimptomele individului satisfac criteriile pentru dementa datorata unui traumatism cranian ori daca simptomele sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Elemente asociate Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian închis, includ deteriorari vizuale sau auditive si anosmie (pierderea simtului olfactiv). Ultim a poate fi în legatura cu o lipsa a interesului pentru mâncare. Pot fi prezente anumit e complicatii ortopedice si neurologice, în functie de cauza, natura si gradul traumatismului. Tulburarile în legatura cu o substanta sunt frecvent asociate cu traumatismul cranian închis. Traumatismul cranian închis survine mai frecvent la barbatii tineri si este asociat cu comportamente de asumare a riscului. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii, ale caror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cerce tare, vor fi diagnosticati ca având tulburare cognitiva fara alta specificatie. Daca traumatismul cranian duce la dementa (de ex., deteriorarea memoriei si cel putin o alta deteriorare cognitiva), tulburarea postcontuzionala nu mai treb uie luata în consideratie. Tulburarea neurocognitiva usoara, ca si tulburarea postcontuzionala, este inclusa în aceasta a nexa (vezi pag. 762). Tulburarea postcontuzionala poate fi diferentiata de tulburarea neurocognitiva usoara print r un anumit pattern de simptome cognitive, somatice si comportamentale si prin prezenta unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul crani an închis). Indiv izii cu tulburare de somatizare si tulburare somatoforma nediferentiata pot prezenta . simptome comportamentale si somatice similare; aceste tulburari nu au însa o etiologic specifica (respectiv, traumatism cranian închis) ori o deteriorar e masurabila în activitatea cognitiva. Tulburarea poscontuzionala trebuie distinsa d e tulburarea factice (necesitatea de a si asuma rolul de pacient) si de simulare (în care dorinta de compensatie poate duce la producerea de simptome sau la prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian închis). Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Postcontuzionala A. Istoric de traumatism cranian care a cauzat o contuzie cerebrala semnificativ a. Nota: Manifestarile contuziei includ pierderea cunostintei, amnezia post traumatica, si, mai putin frecvent, debutul posttraumatic al crizelor epileptice. Metoda specifica de definire a acestui criteriu trebuie sa fie stabilita de cercetari suplimentare. B. Evidentierea prin testare neuropsihologica sau evaluare cognitiva cantitativa a dificultatii în atentie (concentrare, comutarea focarului atentiei, efectu area .concomitenta a unor sarcini cognitive) sau memorie (învatarea sau reproducerea informatiei). C. Trei (sau mai multe dintre urmatoarele survin la scurt timp dupa traumatism si dureaza cel putin 3 luni: fatigabilitate rapida; somn perturbat; (3)cefalee; vertij sau ameteala; iritabilitate sau agresivitate la cea mai mica provocare sau fara nici una; anxietate, depresie sau labilitate afectiva; 762 Anexa B Anexa B Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Postcontuzionala (continuare) modificare de personalitate (de ex., inadecvare sociala sau sexuala); apatie sau lipsa de spontaneitate. D. Simptomele de la criteriile B si C îsi au debutul dupa traumatismul cranian sau reprezinta o înrautatire substantiala a simptomelor preexistente. E. Perturbarea cauzeaza o deteriorare semnificativa. Tulburarea Neurocognitiva Usoara Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie aparitia unei deteriorari în functionarea neurogonitiva, datorata unei conditii medicale generale. Prin definitie, nivelu l deteriorarii,cognitive si impactul asupra functionarii cotidiene este usor (de e x., individul este capabil sa si compenseze partial deteriorarea cognitiva printr un efort suplimentar). Indivizii cu aceasta conditie a u un nou debut de deficite în cel putin doua domenii de functionare cognitiva. Acestea pot include tulburari de memorie ((învatarea sau evocarea informatiilor noi), de functionare executiva (de ex., planificare, rationament), de atentie sau de viteza de procesare a informatiei ( de ex., de concentrare, de rapiditate a asimilarii sau analizarii informatiei), tulburar i ale capacitatilor perceptuale motorii (de ex., de integrare a informatiei vizuale, t actile sau auditive cu activitatile motorii) ori de l imbaj (de ex., dificultati în repet area cuvintelor, fluenta redusa). Afirmarea deteriorarii cognitive trebuie sa fie coroborata cu rezultatele testarii neuropsihologice ori cu tehnicile de evaluare cognitiva standardizate aplicate la patul pacientului, în afara de aceasta, defici tele cognitive cauzeaza o detresa marcata sau interfereaza cu functionarea sociala, profesionala ori cu alte domenii importante de functionare si reprezinta un decl in de la nivelul anterior de functionare. Perturbarea cognitiva nu s atisface crite riile pentru delirium, dementa sau tulburarea amnestica si nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., de o tulburare în legatura cu o substanta, tulbura rea depresiva majora). Elemente asociate Elementele asociate depind de conditia medicala generala subiacenta, în cazul anumitor tulburari cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), prof ilul cognitiv este de regula unul de reducere generalizata în toate functiile cognitive . Unele conditii neurologice si alte cond itii medicale generale produc patternuri de deteriorare cognitiva care sugereaza mai mult o implicare cerebrala subcorticala"
(adica, o disproportie între capacitatea de concentrare si de învatare a faptelor no i si în viteza si eficienta procesarii inform atiei). Acestea includ fazele initiale ale maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiva asociata cu HIV si maladia Parkinson. Alte conditii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierder e cognitiva. EEG poat e Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare arata o usoara încetinire a activitatii de fond ori o perturbare a potentialelor evocate. Deteriorarea cognitiva usoara, chiar î n cazurile de maladie Alzheimer precoce, este prezenta frecvent fara modificari specifice la studiile neuroanato mice utilizând imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) sau tomografia computerizata (TC). Este mult mai probabil ca anomaliile sa fie prezente în studii le de imagistica cerebrala functionala (tomografia computerizata cu emisiunea unui singur foton [PET], imagistica functionala prin rezonanta magnetica). Evolutia depinde de etiologia subiacenta, în unele cazuri, deteriorarea cognitiva se înrautateste gradual, astfel ca, în cele din urma, diagnosticul de dementa devine adecvat (de ex., fazele precoce ale maladiei Alzheimer, maladiei Huntington si a le altor conditii neurodegenerative lent progresive), în alte cazuri, perturbarea se poate ameliora lent, ca în recuperarea graduala din hipotiroidism. în fine, în alte cazuri, perturbarile cognitive datorate unor deranjamente metabolice sau maladii infectioase severe se pot rezolva partial, dar sunt caracterizate printr o dete riorare reziduala care este permanenta. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare , trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare cognitiva fara alta specificatie. Desi nu exista limite clare între tulburarea neurocognit iva usoara si dementa, tulburarea neurocognitiva usoara are mai putina deteriorare cognitiva si un impa ct mai redus asupra activitatilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o ce rinta. Tulburarea neurocognitiva usoara poate fi confundata cu un deli rium care evolueaza lent, în special la începutul evolutiei sale. Tulburarea neurocognitiva usoara poate fi distinsa de o tulburare amnestica prin cerinta existentei unei deteriorari cognitive în cel putin doua domenii. Tulburarea neurocognitiva usoara nu trebuie luata în consideratie, daca simptomele unui individ satisfac criteriile pentru o tulburare în legatura cu o substanta (inclusiv efectele secundare ale unu i medicament), în astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunzator de tulburare în legatura cu 6 substanta fara alta specificatie. Tulburarea postcontuzionala, alta categorie mentionata în aceasta anexa (vezi pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiva usoara prin prezenta unui paftern specific de simptome si o etiologic specifica ( adica, un traumatism cra nian închis). Perturbarile neurocognitive usoare sunt un element asociat comun pentru un numar de tulburari mentale (de ex., tulburarea depresiva majora). Tulburarea neurocognitiva usoara trebuie luata în consideratie, numai daca de teriorarea cognitiva este explicata mai bine de efectele directe ale unei conditii medicale generale decât de o tulburare mentala. Indivizii cu declin cognitiv în legatura cu etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiva, dar declinul este considerat a fi parte a unui proces de îmbatrânire normativ, mai curând decât atribuibil unei conditii medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiectiv e de deteriorare în functionarea cognitiva care nu pot fi coroborate prin testarea neuropsihologica ori sunt considerate a nu fi asociate cu o conditie medicala generala. Aceasta tulburare propusa nu trebuie sa fie luata în consideratie pentru astfel de tablouri clinice. 764 Anexa B Criteriile de cercetare pentruTulburarea Neurocognitiva Usoara A. Prezenta a doua (sau mai multe) dintre urmatoarele deteriorari în functio narea cognitiva, durând de regula o perioada de cel putin doua saptamâni (dupa cum relateaza individul ori un informator credibil): deteriorarea memoriei, identificata printr o capacitate redusa de a învata sau de a evoca informatiile; perturbare în activitatea de executie (adica, în planificare, organizare, secventiere, abstractizare; perturbare în atentie sau în viteza de procesare a informatiei; deteriorare în capacitatile perceptual motorii; deteriorare în limbaj (de ex., în comprehensiune, în gasirea cuvintelor). B. Din examenul somatic sau datele de laborator (inclusiv tehnicile neuroimagis tic e) rezulta proba existentei unei conditii neurologice sau medicale generale care este considerata a fi etiologic în relatie cu perturbarea cognitiva. C. Din testarea neuropsihologica sau din evaluarea cognitiva cuantificata rezulta proba unei anomalii sau declin în performanta. D. Deficitele cognitive cauzeaza o detresa sau deteriorare marcata în functio narea sociala, profesionala sau în alte domenii de f unctionare importante si reprezinta un declin de la nivelul anterior de functionare. E. Perturbarea cognitiva nu satisface criteriile pentru delirium, dementa, tul burarea amnestica si nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., o tulburare în legatura cu o substanta, tulburarea depresiva majora). Abstinenta de Cafeina Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie un sindrom de abstinenta caracteristic, datorat întreruperii bruste sau reducerii uzului de produs e continând cafeina, dupa un uz zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea si unul (sau mai multe) din urmatoarele simptome: farigabilitate sau torpoare notabila, anxietate sau depres ie notabila, sau greata ori voma. Aceste simptome par a fi mai frecvent e la indivi zii cu uz masiv (500 mg/zi), dar pot surveni si la indivizi cu un consum redus (100 mg/zi). Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau o deteriorare semnificativa în functionarea sociala, profesionala ori în alte domenii de funct ionare importante.
Simptomele nu trebuie sa se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei cond itii medicale generale si nu trebuie sa fie explicate mai bine de alta tulburare ment ala. Elemente asociate Simptomele asociate includ dorinta intensa de caf eina si înrautatirea performantelor cognitive (în special la sarcinile de vigilenta). Simptomele pot începe în decurs de 12 ore de'la încetarea uzului de cafeina, cu un pic de 766 Anexa B Anexa B diversele simptome negative. Studiile sugereaza ca severitatea simptomelor din fiecare dintre acesti trei factori tinde a varia concomitent, atât pe sectiune transversala, cât si în timp, aceasta fiind mai putin adevarat pentru simptome versu s factori. De exemplu, pe masura ce ideile delirante devin mai severe, si halucina tiile tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negative sau dezorganizate este mai putin în legatura cu severitatea halucinatiilor sau ideilor delirante. Un model pentru întelegerea heterogenitatii clinice a schizofreniei sugereaza ca fiecare dintre aceste trei dimensiuni poate avea subiacent procese fiziopatologice diferite si raspunsuri diferite la tratament, în practica clinica se întâlnesc diverse combinatii de severitate pe cele trei dimensiuni, si este relativ rar ca o dimensiune sa fie prezenta, iar celelalte doua complet absente. Urmatorul e ste un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni în studiile clinice si de cercetare.
Descriptorii Dimensionali Alternativi pentru Schizofrenie De specificat: absenta, usoara, moderata, severa, pentru fiecare dimensiune. Prezenta în prim plan a acestor dimensiuni poate fi specificata fie pentru episodul actual (adica, pentru cele 6 luni anterioare), fie pent ru evolutia pe întreaga viata a tulburarii, ori pentru ambele. Dimensiunea Psihotica (halucinatii/idei delirante): descrie masura în care au fost prezente halucinatiile sau ideile delirante. Dimensiunea Dezorganizarii: descrie masura în care limbajul dezor ganizat, comportamentul dezorganizat sau afectul inadecvat au fost prezente. Dimensiunea Negativa (de deficit): descrie masura în care simptomele negative (adica, aplatizarea afectiva, alogia, avolitia) au fost prezente. Nota: A nu se include simptomele ca re par a fi secundare depresiei, efectelor secundare ale medicamentelor, halucinatiilor sau ideilor delirante. Urmatoarele sunt doua exemple care includ subtipul DSM IV, specificantii de evolutie si abordarea dimensionala propusa: Exemplul l 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, continua Actualmente: Cu dimensiune psihotica severa Cu dimensiune dezorganizata absenta Cu dimensiune negativa moderata Pe toata viata: Cu dimensiune psihotica usoara Cu dimensiune dezorganizata absenta Cu dimensiune negativa usoara
Exemplul 2 295.60 Schizofrenie, tip rezidual, episodica cu simptome reziduale Actualmente: Cu dimensiune psihotica usoara ~ Cu dimensiune dezorganizata usoara Cu dimensiune negativa usoara Seturile de Criterii si Axele preva zute pentru studii suplimentare zute pentru studii suplimentare Pe toata viata: Cu dimensiune psihotica moderata Cu dimensiune dezorganizata usoara Cu dimensiune negativa usoara Tulburarea Depresiva Postpsihotica a Schizofreniei Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie un episod depresiv major (vezi pag. 349) care este suprapus si care survine numai în faza reziduala a schizofreniei. Faza reziduala a schizofreniei urmeaza fazei active (adica, simptomelor care satisfac criteriul A). Ea se caracterizeaza prin persistenta simptomelor negative ori a simptomelor fazei active într o forma atenuata (de ex., convingeri bizare, experiente perceptuale insolite). Episodul depresiv major suprapus trebuie sa includa dispozitia depresiva (adica, pierderea interesului sau p lacerii nu poat e servi ca o alternativa pentru dispozitia trista sau depresiva). Cel mai adesea, episodul depresiv major urmeaza imediat dupa remisiunea simptomelor fazei active a episodului psihotic. Uneori acesta poate urma dupa un interval mai scur t sau mai lung în cursul caruia nu exista simptome psihotice. Simptomele afective datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, unui medicament or i unei conditii medicale generale nu sunt luate în consideratie pentru tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei. Elemente asociate în comparatie cu indivizii cu schizofrenie fara episoade depresive postpsihotice, este foarte probabil ca acesti indivizi sa traiasca singuri si sa aiba mai putin e suporturi sociale. Alte elemente asociate pot incl ude un numar mare de spitaliz ari anterioare, un istoric de recaderi psihotice în timpul tratamentului cu medicament e antipsihotice, debut insidios al episoadelor psihotice, episoade anterioare de depresie si de tentative de suicid. Pot exista pierderi rece nte, evenimente de viata indezirabile sau alti stresori. Ratele de prevalenta raportate variaza, pâna la 25 % dintre indivizii cu schizofrenie fiind descrisi ca având aceasta conditie la un moment dat în cursul maladiei lor. Este posibil ca acesti indivizi sa recada într un episod psihotic sau sa fie respitalizati mai frecvent decât cei fara depresie. Ind ivizii cu schizofrenie care au, de asemenea, rude biologice de gradul I cu istoric de tulburare depresiva majora, pot fi expusi unui risc mai mare de depres ii pospsihotice. Aceasta conditie este asociata cu ideatic suicidara, tentative de suicid si suicid complet. Diagnostic diferential în DMS IV, indivizii al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare , trebuie sa fie diagnosticati ca având tu lburare depresiva fara alta specificatie.
Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale se distinge de aceasta perturbare prin faptul ca simptomele depresive se datoreaza, efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismu l). 768 Anexa B Anexa B Tulburarea afectiva indusa de o substanta se distinge de aceasta perturbare prin faptul ca simptomele depresive se datoreaza efectelor fiziologice directe ale un ui drog de abuz (de ex., alcoolul, cocaina) sau efectelor secundare ale unui medicament. Indivizii cu schizofrenie se afla adesea în tratament cu med: amente neuroleptice de întretinere care pot cauza disforie sau tulbu rari de mLcare indus e de medicamente, ca efecte secundare. Aceste efecte secundare se pot confunda cu simptomele depresive. Parkinsonismul indus de neuroleptice cu akinezie (vezi pag. 792) este caracterizat printr o reducere a capacitatii de a initia si a su stine comportamente, care pot duce la o lipsa de spontaneitate sau anhedonie. Akatisia indusa de neuroleptice (vezi pag. 800) poate fi confundata cu anxietatea sau agitatia, si poate fi asociata cu dispozitie depresiva sau ideatic suicidara. Ad aptarea tipului de medicament sau a dozei poate duce la reducerea acestor efecte secunda re si la clarificarea cauzei unor astfel de simptome. Diagnosticul diferential dintre simptomele depresive postpsihotice si simptomele negative ale schizofreniei (de ex., avoliti a, alogia, aplatizarea af ectiva) poate fi extrem de dificil. Simptomele negative trebuie sa fie distinse de alte simptome de depresie (de ex., tristete, culpa, pacatuire, disperare, abandon, st ima de sine scazuta), în tulburarea schizoafectiva si în tulbur area afectiva cu simptome psihotice, trebuie sa existe o perioada de suprapunere între episodul psihotic complet si episodul afectiv. Din contra, aceasta tulburare propusa cere ca simptomele unui episod depresiv major sa survina numai în faza reziduala a schizofreniei. Demoralizarea poate surveni în cursul schizofreniei, dar nu trebuie sa fie considerata depresie postpsihotica decât daca sunt satisfacute complet criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva s e distinge de simptomele depresive postpsihotice din schizofrenie, deoarece simptomele depresive din tulburarea de adaptare nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major. Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Depresiva Postpsihotica a Schizofreniei A. Sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. Nota: Episodul depresiv major trebuie sa includa criteriul A: dispozitia depresiva. A nu se include simptome care sunt explicate mai bine ca efecte secundare ale unui medicament ori ca simptom e negative de schizofrenie. B. Episodul depresiv major este suprapus peste, si survine numai în cursul fazei reziduale a schizofreniei. C. Episodul depresiv major nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale une i substante ori ale unei condit ii medicale generale. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Tulburarea Deteriorativa Simpla(Schizofrenia Simpla) Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie dezvoltarea de simptome neg ative notabile, care reprezinta o modificare clara de la o linie de baza prestabilita. Aceste simptom e sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil în functionarea profesionala sau scolara. Daca au fost vreodata prezente simptome psihotice pozitive (de ex., halucinatii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest patter n trebuie luat în consideratie numai dupa ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare au fost excluse, adica, tabloul clinic nu este explicat mai bine de tulburarea de personalitate schizotipala sau schizoida, de o tulburare psihotica , afectiva sau anxioasa, de o dementa sau retardare mentala, iar simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau conditii medicale generale. Exista o dezvoltare insidioasa si progresiva a simptomelor negative în decursul unei perioade de cel putin un an, începând din adolescenta sau mai târziu. Raspunsurile emotionale devin obtuze, superficiale, plate si vide. Limbajul este redus în cuvinte si sensuri. Exista o modificare neta de personalitate", cu o pierdere considerabila a raportului interpersonal. Relatiile afective îsi pierd ca ldura si reciprocitatea, interactiunea sociala devine în general dificila si duce la izo lare si retragere. Initiativa face loc apatiei iar ambitia, avolitiei. Pierderea interes ului se extinde la detaliile cotidiene ale autoîngrijirii. Persoana poate parea uituca si distrata. Aptitudinile scolare sau profesionale sunt pierdute, ducând la un patter n de servicii simple, scurte, si somaj frecvent. Elemente asociate Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburarii de personalitate schizoide sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitatile vestimentare si de comportament, delasarea în materie de igiena, interes excesiv pentru idei stranii ori experiente perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceasta tulburare propusa po ate survenHa adolescentii si adultii de ambele sexe. Nu exista estimari valabile ale prevalentei si incidentei, dar este clar ca tulburarea este rara. Evoluta, cel p utin în primii ani, este progresiv agravanta, cu deteriorarea notabila a functonarii. Ac easta deteriorare a functonarii aminteste evolutia carac teristica a schizofreniei si distinge aceasta conditie de tulburarile de personalitate schizoida si schizotipala. Pot apare simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment în care diagnosticu l este schimbat cu cel de schizofrenie, în aceste cazuri, acest pattern apare ca fii nd un prodrom prelungit de schizofrenie, în alte cazuri acest pattern diminua în severitate, asa cum se întâmpla în schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor, evolutia este continua, cu deteriorare survenind în primii a ni dupa simptomele prodromale si mentinându se apoi în platou spre o capacitate functionala marginala si redusa, dar stabila. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii, al caror tablou clinic satisface aceste criterii pentru cercetare, trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare mentala nespecificata. 770 Anexa B Anexa B Acest pattern trebuie luat în consideratie numai dupa ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare a functionarii au fost excluse. Acest pattern se disting e de tulburarile incluse în sectiunea Schizofrenia si alte tulburari psihotice" prin absenta simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburari includ schizofrenia, tulburarea schizoafe ctiva, tulburarea psihotica scurta, tulburare a deliranta, tulburarea psihotica indusa si tulburarea psihotica fara alta specificatie, toate necesitând cel putin un simptom pozitiv pentru o anumita perioada de timp. Aceasta tulburare propusa se distinge de tulburarile de personalitate schizoida si schizotipala ca si de alte tulburari de personalitate prin cerinta unei modificari clare de personalitate si a unei deteriorari semnificati ve în functionare. Din contra, tulburarile de personalitate reprezinta patt ernuri durân d toata viata, fara deteriorare progresiva. Tulburarile afective pot mima apatia s i anhedonia tulburarii deteriorative simple, dar într o tulburare afectiva este experientat un afect depresiv (tristete, disperare, abandon, culpa dureroasa), i ar evolutia tinde a fi episodica, în afara de aceasta, în tulburarea deteriorativa simp la, exista un sentiment mai curând de vid decât de durere sau de dispozitie depresiva notabila, iar evolutia este continua si progresiva. Poate fi mai dificila distin ctia de tulburarea distimica, în care evolutia poate fi, de asemenea, continua si în care simptomele vegetative si dispozitia depresiva pot mima dependenta cronica de o substanta si trebuie luata în consideratie numai daca modificarea de personalitate si deteriorarea preced uzul extins de o substanta. Modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale se distinge prin prezenta unei conditii medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiva a tulburarii deteriorative simple poate fi confundata cu retardarea mentala sau cu dementa. Retardarea mentala se distinge prin debutul sau tipic în perioada de sugar sau în copilarie. Dementa se distinge prin prezenta unei conditii medicale generale ori a uzului u nei substante, ca factor etiologic. Cel mai dificil diagnostic diferential este, poate, cu nici o tulburare mentala.
Tulburarea deteriorativa simpla face adesea ca o persoana sa devina un membru marginal al societatii. Aceasta nu înseamna însa, ca membrii marginali ai societatii au în mod necesar aceasta tulburare propusa. Elementele definitorii ale tulburarii deteriorative simple implica simptome negative, care par a fi pe un continuum cu normalitatea mai mult decât sunt simptomele pozitive si care pot fi mimate de o diversitate de factori (vezi discutia referitoare la chestiunea în cauza, în sectiun ea Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomanda o atentie speciala pentru a nu utiliza aceasta tulburare propusa prea larg. Seturile de Criterii si Axele preva zute pentru studii suplimentare zute pentru studii suplimentare Criteriile de cercetare pentru Tulburarea DeteriorativaSimpla (Schizofrenia Simp la) A. Dezvoltarea progresiva în decursul unei perioade de cel putin un an a oricaruia dintre cele ce urmeaza : declin marcat în functionarea profesionala sau scolara aparitia graduala si crescând în intensitate a simptomelor negative, cum ar fi aplatizarea afectiva, alogia si avolitia; raporturi interpersonale reduse, izola re sau retragere sociala. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfacut niciodata. C. Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea de personalitate schizo t ipala sau schizoida, de o tulburare psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, dementa sau retardare mentala si nu se datoreaza efectelor fizio logice directe ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale. Tulburarea Disforica Premenstruala Elemente caracteristice Elementele esentiale sunt simptome, cum ar fi dispozitia depresiva, anxietatea si labilitatea afectiva marcata, si scaderea interesului pentru anumite activita ti. Aceste simptome au survenit cu regularitate în cursul ultimei saptamâni a fazei luteale, în cele mai multe ci cluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomel e încep sa se remita în câteva zile dupa debutul menstruatiei (faza foliculara) si sunt totdeauna absente în saptamâna care urmeaza menstruatiei. Cinci (sau mai multe) din urmatoarele simptome trebuie sa fi fost prezente cea mai parte a timpului în cursul ultimei saptamâni a fazei luteale, cel putin unul dintre simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristete, de dispe rare sau de autodepreciere, 2) senzatie de tensiune, anxietate sau de ne rvozitate", 3 ) labilitate marcata a dispozitiei interferând cu plâns frecvent, 4) iritabilitate persistenta, mânie si conflicte interpersonale sporite, 5) scaderea interesului pe ntru activitatile uzuale, care poate fi asociata cu retragerea din relatiile s ociale , 6) dificultate în concentrare, 7) senzatia de fatigabilitate, letargie sau de lipsa d e energie, 8) modificare marcata a apetitului, care poate fi asociata cu mâncatul compulsiv sau cu dorinta ardenta de anumite mâncaruri, 9) hipersomnie sau insomnie, 10) senzatia subiectiva de a fi depasita sau ca a scapat situatia de s ub control si 11) simptome somatice, cum ar fi durerea sau marirea de volum a sânilor , cefalee sau senzatia de balonare", sau de luat în greutate, cu strâmtarea îmbracamintii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau musculare. Simptomele pot fi însotite de idei de suicid. Acest pattern de simptome trebuie sa fi survenit în cursul celor mai multe dintre cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dupa debutul menstruatiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunctiei din cursul sapt amânii anterioare menstruatiilor si care se termina la jumatatea menstruatiilor. Atipic , 772 Anexa B Anexa B unele femei au astfel de simptome timp de câteva zile în apropierea ovulatiei; un numar redus de femei cu cicluri scurte pot, prin urmare, sa nu prezinte simptome decât o saptamâna pe ciclu. De regula, simptomele sunt de severitate (dar nu si de durata) comparabila cu cele ale episodului depresiv major si trebuie sa cauzeze o deteriorare evidenta si marcata în capacitatea de a functiona social sau profesional, în saptamâna anterioara menstruatiilor. De teriorarea în functionarea sociala se poate manifest a prin discordie maritala si probleme cu amicii si familia. Este foarte important sa nu se confunde problemele maritale, durând de mult timp, sau problemele de serviciu, cu disfunctia care survine numai p remenstrual. Exista un mare contrast între sentimentele depresive ale femeilor si dificultatea în functionare din cursul aces tor zile, si dispozitia si capacitatile lor din restul lunii. Aceste simptome pot fi suprapuse peste o alta tulburare, si nu sunt doar o exacerbare a simptomelor alt ei tulburari, cum ar fi tulburarea depresiva majora, panica sau tulburarea distimic a ori o tulburare de personalitate. Prezenta unui pattern ciclic al simptomelor tr ebuie sa fie confirmata prin eval uari ulterioare zilnice ale simptomelor, cel putin 2 luni consecutive. Evaluarile zilnice ale simptomelor trebuie sa fie facute de femeie, dar pot fi facute, de asemenea, si de altcineva care traieste împreuna cu ea. Este important ca aceste jurnale sa fie tinute pe baza însemnarilor zilnice, mai curând decât compuse retrospectiv din memorie. Elemente asociate Frecvent exista un istoric de tulburari afective si anxioase anterioare. Idei delirante si halucinatii au fost descrise în faza Iuteala tardiva a cic lului mens trual, dar sunt foarte rare. Nu se stie însa daca acestea reprezinta o exacerbare a unei tulburari mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburarii disforice premenstruale. Simptomele somatice si afective survenind premenstrual tind a se transmite în familie, fiind, cel putin în parte, ereditare. Desi femeile cu o combinatie de dismenoree (mentruatii dureroase) si tulburare disforica premenstruala este oarecum foarte posibil sa solicite tratament mai mu lt decât femeile cu numai una dintre ace ste conditii, cele mai multe femei cu oricar e din aceste conditii nu au o au pe cealalta. O gama larga de conditii medicale se pot înrautati în faza premenstruala sau Iuteala (de ex., migrena, astmul, alergiile si crizele epileptice). Nu exista teste de la borator specifice care sa fie diagnos tice pentru perturbare, însa, în mai multe studii preliminare mici, anumite date de laborator (de ex., patternurile de secretie ale serotoninei si melatoninei, date le EEG de somn) au fost notate ca fiind anormale la gru pele de femei cu aceasta tulbur are propusa, în comparatie cu subiectii de control. Se estimeaza ca cel putin 75% dintre femei relateaza modificari premestruale minore sau izolate. Studii limitate sugereaza o aparitie a sindromului premenstrual" (definit diferit) la 20% 50% dintre femei si ca 3% 5% dintre femei experienteaza simptome care pot satisface criteriile pentru aceasta tulburare propusa. Exista foarte putine studii sistematice asupra evolutiei si stabilitati i acestei conditii. Simptomele premenstru ale pot debuta la orice etate dupa menarha. Desi majoritatea femeilor ale caror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru cercetare pentru aceasta tulburare propusa si care participa la studiile de cerc etare sunt în prima parte a anilor lor '30, fe meile aflate în perioada reproductiva relat eaza premenstrual simptome semnificative clinic. Desi simptomele nu survin în mod Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare necesar în fiecare ciclu, ele sunt prezente în majoritatea ciclurilor, în unele luni, simptomele pot fi mai severe decât în altele. Femeile relateaza ca, de regula, simptomele lor se agravau pe masura ce avansau în etate si s au amendat la începutul menopauzei. Diagnostic diferential în DSM IV, femeile al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie sa fie diagnosticate ca având tulburare depresiva fara alta specificatie. Modificarile afective tranzitorii pe care le experienteaza multe femei în jurul perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mentala. Tulburarea disforica premenstruala. trebuie luata în consideratie numai când simptomele interfereaza considerabil cu activitatea profesionala sau scolara, ori cu activi tatile sociale uzuale si relatiile cu ceilalti (de ex., evitarea activitatilor sociale, scaderea productivitatii si eficientei în activitatea profesionala sau scolara). Tulburarea disforica premenstruala poate fi distinsa de departe mult mai frecventul sindrom premenstrual " prin utilizarea evaluarilor zilnice ulterioare si a criteriilor s tricte mentionate mai jos. Ea difera de sindromul premenstrual" prin patternul sau caracteristic de simptome, prin severitatea lor si deteriorarea care rezulta. Tulburarea disforica premenstruala trebuie sa fie distinsa de exacerbarea premenstruala a unor tulburari mentale curente (de ex., tulburari afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoasa, tulburari ale uzului de o substanta si tulburari de personalitate), în astfel de sit uatii (care sunt de departe mai frec vente decât tulburarea disforica premenstruala), exista o agravare premenstruala a simptomelor, dar simptomele persista de la un capat la altul al ciclului menstru al. Desi aceasta conditie nu trebuie sa fie luata în cons ideratie la femeile care experienteaza numai o exacerbare premenstruala a altei tulburari mentale, ea poa te fi avuta în vedere, pe lânga diagnosticul altei tulburari mentale curente, daca femeia experienteaza simptome si modificari în nivelul de functionar e, care sunt caracteristice tulburarii' disforice premenstruale si difera considerabil de simptomele experientate ca parte a tulburarii care continua sa evolueze. Unele femei cu conditii medicale generale pot prezenta disforie si fatigabilitat e, care sunt exacerbate în cursul perioadei premenstruale. Exemplele includ crizele epileptice, tulburarile tiroidiene si alte tulburari endocrine, cancerul, lupusu l eritematos sistemic, anemiile, endometrioza si diverse infectii. Trebuie sa fie facute încercari pentru a distinge aceste conditii medicale generale de tulburarea disfor ica premenstruala prin istoric, teste de laborator si examen somatic. 774 Anexa B Anexa B Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Disforica Premenstruala
A. în cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome au fost prezente cea mai mare parte a timpului în cursul ultimei saptamâ ni a fazei luteale, au început sa se remita în decurs de câteva zile dupa debutul fazei foliculare, si au fost absente în saptamâna postmenstruala, cu cel putin unul dintre simptome fiind fie (1), (2), (3) sau (4): dispozitie depresiva, sentimente de disperare sau idei de subestimare marcate; anxietate, tensiune, sentimentul de stat ca pe ghimpi" sau ca pe jeratic" marcate; labilitate afectiva marcata (de ex., a se simti brusc trista sau ca îi dau lacri mile ori sensibilitate crescuta la r ejectie; mânie sau iritabilitate marcata si persistenta sau conflicte interpersonale intense; scaderea interesului pentru activitatile uzuale (de ex., serviciu, scoala, amici, hobby uri; senzatia subiectiva de dificultate în concentrare; letargie, fatigabilitate rapida sau lipsa marcata de energie; modificare marcata a apetitului, mâncat excesiv sau dorinta ardenta de anumite alimente; hipersomnie sau insomnie; senzatia subiectiva caeste depasita saucaascapat situatiade subcontrol; alte simptome somatice, cum ar fi durerea sau congestia sânilor, cefalee, durere articulara sau musculara, senzatia de balonare", plus ponderal. Nota: La femeile menstruate, faza Iuteala corespunde perioadei dintre ovula tie si debutul menstruatiei, iar faza foliculara începe cu menstruatia. La femeile nonmenstruate, (de ex., la cele care au fost histerectomizate), orariul fazelor Iuteala si foliculara poate necesita dozarea hormonilor reproductivi circulanti) . B. Perturbarea interfereaza considerabil cu activitatile profesionala, scolara sau sociala si relatiile cu altii (de ex., evitarea activitatilor sociale, scade rea productivitatii si eficientei în munca sau la scoala). C. Perturbarea nu este pur si simplu o exacerbare a simptomelor altei tulburari, cum ar fi tulburarea depresiva majora, panica, distimia sau o tulburare de per sonalitate (desi ea poate fi suprapusa peste oricare dintre aceste tulburari). D. Criteriile A, B si C trebuie sa fie confir mate de evaluarile zilnice ulterio are din cursul a cel putin doua cicluri simptomatologie consecutive. (Diag nosticul poate fi pus provizoriu înaintea acestei confirmari). Criteriul B alternativ pentru Tulburarea Distimica Au existat unele controverse referitoare la simptomele care definesc cel mai bin e tulburarea distimica. Rezultatele testarii în teren a tulburarilor afective din DS M FV sugereaza ca urmatoarea versiune alternativa a criteriului B poate fi mai caracteristica tulburarii distimice decât versiunea criteriului B care figura în DSM III R Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare si care este prezenta si în DSM IV. S a decis însa, ca mai este necesara colectarea de date suplimentare confirmante, înainte ca acesti itemi sa fie încorporati în definitia
oficiala a tulburarii distimice. Criteriul B de cercetare alternativ pentruTulburarea Distimica B. Prezenta, în timp ce este depresiv, a trei (sau mai multe) dintre urmatoarele: stima de sine sau încredere în sine redusa sau sentimente de insuficienta; sentimente de pesimism , disperare sau demoralizare; pierderea generalizata a interesului sau placerii; retragere sociala; (5)fatigabilitate sau extenuare cronica; sentimente de culpa, ruminatii despre trecut; sentimente subiective de iritabilitate mânie excesiva; reducerea activitatii, eficientei sau productivitatii; dificultate în gândire, reflectata prin concentrare insuficienta, memorie deficitara sau indecizie. Tulburarea Depresiva Minora Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie una sau mai multe perioade de simptome depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durata, dar care
implica mai putine simptome si o deteriorare mai redusa. Un episod implica, fie dispozitie trista sau depresiva", fie pierderea interesului sau placerii pentru aproape toate activitatile, în total, trebuie sa fie prezente cel putin doua, dar mai putin de cinci simptome aditionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major (pag. 349) pentru o descriere mai detaliata a simptomelor caracteristice. La deb utul episodului, simptomele sunt fie de curând prezente, ori trebuie sa fie clar agrava te, în comparatie cu starea preepisodica a persoanei, în cursul episodului, aceste simptome cauzeaza o de'tresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, profesionala ori în alte domenii de functionare importante. La unii indivizi, functionarea poate fi aproape normala, dar este îndeplinita cu un efort semnificativ crescut. Un numar de tulburari exclud luarea în consideratie a acestei tulburari propuse. Nu a existat niciodata un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal , si nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea distimica sau ciclotimica. Pert urbarea afectiva nu survine exclusiv în schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulbura rea schizoafectiva, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specific atie. Elemente asociate Prevalenta acestei tulburari propuse, asa cum este definita aici, este neclara, dar ea poate fi relativ frecventa, în special în unitatile de asistenta medicala primara si 776 Anexa B Anexa B de sanatate mentala cu regim de ambulatoriu. Un numar de conditii medicale generale (de ex., ictusul, cancerul si diabetul) par a fi asociate cu aceasta tu lburare. Studiile familiale sugereaza o crestere a acestui pattern de simptome printre ru dele probantilor cu tulburare depresiva majora. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii, al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetar e, trebuie diagnosticati ca având tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva, daca simptomele depresive survin ca raspuns la un stresor psihosocial, altfel, diagnosticul corespunzator este cel de tulburare depresiva fara alta specificati e. Un episod de tulburare d epresiva minora se distinge de un episod depresiv major prin numarul de simptome cerute (doua pâna la patru simptome pentru tulburarea depresiva minora si cel putin cinci simptome pentru episodul depresiv major). Aceasta tulburare propusa este considerata a fi o categorie reziduala si nu trebuie utilizata daca exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mix t sau hipomaniacal, ori daca tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea distimica sau tulburarea ciclotimica. Simptomele care satisf ac criteriile pentr u tulburarea depresiva minora pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tris tete care sunt parte inerenta a vietii cotidiene. Aceasta tulburare propusa cere ca simptomele depresive sa fie prezente cea mai mare parte a zilei, aproap e în fieca re zi, timp de cel putin 2 saptamâni, în afara de aceasta, simptomele depresive trebuie sa cauzeze detresa sau deteriorare semnificativa clinica. Simptomele depresive, care apar ca raspuns la pierderea unei fiinte iubite, sunt considerate doliu (exceptând cazul în care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, ve zi pag. 349). Tulburarea afectiva indusa de o substanta se distinge de aceasta tulburare prin aceea ca simptomele depresive se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocaina) ori efectelor secunda re ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiva datorat a unei conditii medicale generale se distinge de aceasta perturbare prin aceea ca simptomele depresive se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditi i medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomel e depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburarilor psihotice, ele nu sun t diagnosticate separat, daca su rvin exclusiv în cursul schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante sau tulburarii psihotice fara alta specificatie. Relatia dintre aceasta tulburare propusa si di verse alte categorii propuse incluse în aceas ta anexa (respectiv, tulburarea depresiva recurenta scurta, tulburarea de personalitate depresiva si tulburarea depresiv a nxioasa mixta) si cu alte tulburari de personalitate nu este cunoscuta, dar poate exista o suprapunere considerabila între ele. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Depresiva Minora A. O perturbare afectiva definita dupa cum urmeaza: (1)cel putin doua (dar mai putin decât cinci) dintre urmatoarele simptomeau fost p rezente în cursul aceleiasi perioade de doua saptamâni sireprezinta o modificare de la functionarea anterioara; cel putin unuldintre simptome este fie (a) sau (b): dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, dupa cum este indicat fie de relatarea subiectului (trist), fie deobservatia fac uta de altii (de ex., este înlacrimat). Nota: la copii siadolescenti, dispozitia p oate fi iritabila; diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproapetoate activ itatile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi(dupa cum este indicat f ie de relatarea subiectului, fie de observatiiilefacute de altii); pierdere semnificativa în greutate când nu tine dieta sau plus ponderal (de ex., o m odificare cu mai mult de 5% din greutatea corpuluiîn decurs de o luna) ori scadere a sau cresterea apetitului aproape înfiecare zi. Nota: la copii se ia în considerati e incapacitatea de a lua îngreutate plusul asteptat; insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi; agitatie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilade catre alti i si nu simpla senzatie de neliniste sau de a fi mai lent); fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi; (g)sentimente de devalorizare ori de culpa excesiva sau inadecvata (carepoate fi deliranta) aproape în fiecare zi ( nu simplul autorepros sauculpa referitoare la faptul de a fi suferind); (h) diminuarea capacitatii de a gândi sau de a se concentra sau indecizieaproape în fiecare zi (fie relatata de subiect ori observata de altii); (i) gânduri recurente de moarte (nu doar frica de a nu muri), ideatiesuicidara rec urenta fara un plan specific anume ori o tentativa de suicid sau un plan anume de a comite suicidul; (2)simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic înfunctionar ea sociala, profesionala sau în alte domenii de functionareimportante; (3)simptome le nu se datoreaza efectelor fiziolog ice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei conditiimedicale gen erale (de ex., hipotiroidismul); (4)simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adica, de reactia normala la moartea unei fiinte iubite.
B. Nu a existat niciodata un episod depresiv major (vezi pag. 356) si nu suntsat isfacute criteriile pentru tulburarea distimica. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt(vez i pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368 ) si nu suntsatisfacute cr iteriile pentru tulburarea ciclotimica). Nota : aceasta excluderenu se aplica da ca oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacal, mixt sau hipomaniacal sunt induse de o substanta sau de tratament. D. Perturbarea afectiva nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante sau tulbu rarii psihotice fara alta specificatie. 778 Anexa B Anexa B Tulburarea Depresiva Scurta Recurenta Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie recurenta unor episoade scurte de simptome depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numar si severit ate a simptomelor, dar care nu satisfa c cererea unei durate de doua saptamâni. Vezi textul pentru episodul depresiv major (pag. 349), pentru o descriere mai detalia ta a simptomelor caracteristice. Episoadele dureaza cel putin doua zile, dar mai puti n de doua saptamâni, de regula având o durata între doua si patru zile. Episoadele trebuie sa survina cel putin o data pe luna o perioada de 12 luni consecutive si nu trebuie sa fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurt e trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnifi cativa clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte domenii de functionare importante. La unii indivizi, functionarea poate fi aproape normala, dar este îndeplinita cu un efort crescut în mod semnificativ. Un numar de tulburari exclude luarea î n consideratie a acestei tulburari propuse. Nu a existat niciodata un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, si nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea distimica sau ciclotimica. Perturbarea afectiva nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante sau tulburarii psihotice fara alta specificatie. Elemente asociate Patternul comorbiditatii curente sau pe viata pare a fi similar cu cel al tulbur arii depresive majore. Tulburarile asociate pot include tulburarile în legatura cu o substanta si tulburarile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier. Prevalenta pe un an a acestei tulburari propuse a fost raportata a fi de aproxim ativ 7% (desi aceasta a fost asociata adesea cu alte tulburari mentale precizate). Ba rbatii si femeile par a experienta în egala masura episoadele depresive recurente scurte, iar cea mai tipica etate la debut pare a fi în adolescenta. Tentativele de suicid sunt cea mai serioasa complicat ie. Rata tulburarilor depresive este crescuta la rude le biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurent e. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii, al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetar e, trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare depresiva fara alta specificatie. Un episod de tulburare depresiva scurta se distinge de un episod depresiv major, prin durata episodului (2 13 zile pentru episodul depresiv scurt si 2 saptamâni sau mai mult pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiva scurta recurenta este considerata o categorie reziduala si nu trebuie sa fie uti lizata daca exista un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sa u episod hipomaniac al, ori daca sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea ciclotimica sau tulburarea distimica. Tulburarea afectiva indusa de o substanta se distinge de aceasta perturbare prin aceea ca simptomele depresive se datoreaz a efectelor fiziologice directe ale u nui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocai na) ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405). Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale se distinge de Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare i Axele preva zute pentru studii suplimentare aceasta perturbare prin aceea ca simptomele se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidi smul) (vezi pa g. 401). Deoarece simptomele depresive sunt simptome asociate comune ale tulburarilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat daca survin exclusiv în cursul schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante sau tulburarii psihotice fara alta specificatie. Tulburarea depresiva scurta recurenta are unele elemente comune cu tulburarea de personalitate bordeline (adica, ambele tulburari prezinta simptome depresive episodice si scurte, cum ar fi ideati a suicidara sau tristetea), în cazurile în car e, atât o tulburare de personalitate, cât si aceasta tulburare propusa sunt prezente, ambele pot fi mentionate (cu tulburarea depresiva scurta recurenta notata ca tulburare depresiva fara alta specificatie). Re latia dintre aceasta tulburare p ropusa si multe alte categorii propuse incluse în aceasta anexa (adica, tulburarea depresiva minora, tulburarea de personalitate depresiva si tulburarea depresiv a nxioasa mixta) si cu alte'tulburari de personalitate nu este cunoscuta, dar între ele pot exista suprapuneri substantiale. Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Depresiva Scurta Recurenta A. Sunt satisfacute criteriile pentru episodul depresiv major, cu exceptia durat ei (vezi pag. 356). B. Perioadele depresive de la criteriul A dureaza cel putin 2 zile, dar mai putin de 2 saptamâni. C. Perioadele depresive survin cel putin odata pe luna, timp de 12 luni consecutiv si nu sunt asociate cu ciclul menstrual. D. Perioadele de depresie cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte domenii de functionare importante. E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau a le unei conditii medicale generale (de ex., hipotiroidism). F. Nu a existat niciodata un episod depresiv major (vezi pag. 356) si nu satisface criteriile pentru tulburarea distimica. G. Nu a existat niciodata un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod m ixt (v ezi pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368) si nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea ciclotimica. Nota: Aceasta excludere nu se aplica daca oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de tratament. H. Perturbarea afectiva nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante sau tulburarii psihotice fara alta specificatie. 780 Anexa B Anexa B Tulburarea Depresiv Anxioasa Mixta Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie o dispozitie disforica recurenta sau persistenta care dureaza cel putin o luna. Dispozitia disforica se însoteste de simptome aditionale care trebuie sa persiste, de asemenea, cel putin o luna, si includ ce l putin patru din urmatoarele: dificultati în concentrare sau memorie, perturbarea somnului, fatigabilitate sau energie scazuta, iritabilitate, aprehensiune, usor de miscat pâna la lacrimi, hipervigilitate, asteptarea a tot ce este mai rau, dispera re sau pesimism în legatura cu viitorul, stima de sine scazuta sau sentimentul de inutilitate. Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa sau deteriorare semnificati va clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte domenii de functionare importante. Aceasta tulburare propusa nu trebuie sa fie luata în consideratie, dac a simptomele se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau con ditii medicale generale, ori da ca sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea depre siva majora, tulburarea distimica, panica sau anxietatea generalizata. De asemenea, diagnosticul nu se pune, daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru ori care alta tulburare anxioasa sau depre siva, chiar daca tulburarea anxioasa sau depre siva este în remisiune partiala. Simptomele, de asemenea, nu trebuie sa fie explicate m ai bine de vreo alta tulburare mentala. Fapt important, relatia longitudinala dintr e aceasta tulburare propusa si alte tulb urari depresive si anxioase nu este cunos cuta. Ca atare nu este clar în ce proportie de indivizi acest pattern de simptome (adica , tulburarea depresiv anxioasa mixta) poate fi un factor de risc pentru alta tulbu rare mentala cum ar fi tulburarea depresiva m ajora, anxietatea generalizata sau pani ca. Ratele prevalentei curente merg de la 13% la 2% în conditii de asistenta medicala primara, în esantioanele populationale, rata prevalentei curente a fost estimata la 0,8%. De asemenea, s a constatat ca tulburarea depresiv anxioasa mi xta este foarte frecventa în putinele unitati de sanatate mentala în care a fost studiat a. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii, al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetar e, trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare anxioasa fara alta specificatie. Tulburarea anxioasa indusa de o substanta se distinge de aceasta perturbare prin aceea ca simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe a le unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale un ui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioasa datorata un ei conditii medicale generale se distinge de aceasta perturbare prin aceea ca simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei con ditii medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476). Simptomele descrise în aceasta prezentare sunt frecvent elemente asociate ale multor tulburari mentale si de aceea nu trebuie sa fie diagnosticate separat, da ca sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Aceasta conditie nu trebuie l uata în consideratie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depres iva majora, tulburare distimica, panica sau anxietate generalizata ori cu vreo alta tulburare afectiva sau anxioasa curenta (inclusiv cele în remisiune partiala). Aceasta prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mentala prin faptul ca simptomele sunt persistente sau recurente si cauzeaza o detresa sau Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte domenii de functionare importante. Relatia dintre aceasta tulburare propusa si diverse alte categorii propuse inclu se în aceasta anexa (adica, tulburarea depresiva minora, tulburarea depresiva scurta recurenta si tulburarea de personalitate depresiva) si alte tulburari de persona litate nu este cunoscuta, dar poate exista o suprap unere substantiala între ele. Criteriile de cercetare pentruTulburarea Depresiv Anxioasa Mixta A. Dispozitie disforica recurenta sau persistenta durând cel putin 1 luna. B. Dispozitia disforica este acompaniata timp de cel putin 1 luna de patru (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome: dificultate în concentrare sau senzatia de vid mental; perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a ramâne adormit, ori somn agitat, nesatisfacator; (S)fatigabilitate sau energie scazuta; iritabilitate; aprehensiune; usor de miscat pâna la lacrimi; hipervigilitate; se asteapta la tot ce este mai rau; disperare (pesimism pervaziv în legatura cu viitorul; (10) stima de sine scazuta sau sentimente de inutilitate. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functio n area sociala, profesionala sau în alte domenii de functionare importante. D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abu z, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale. E. Oricare dintre urmatoarele: nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea depresiva ma jora, tulburarea distimica, panica sau anxietatea generalizata; actualmente nu sunt satisfacute criteriile pentru oricare alta tulburare afectiva sau anxioasa (inclusiv o tulburare afectiva sau anxioasa, în remisiune partiala); Simptomele nu sunt explicate mai bine de oricare alta tulburare mentala Tulburarea Factice prin Procura (by Proxy) Elemente caracteristice Elementul esential îl consituie producerea deliberata sau simularea de semne sausi mptome somatice sau psihologice la alta persoana, care se afla sub îngrijireaindiv idului. De regula, victima este un copil mic, iar faptuitorul (perpetrator cel care 782 Anexa B Anexa B face sau comite) este mama copilului. Motivatia pentru comportamentul faptuitorului se presupune a fi necesitatea psihologica de asumare a rolului dep acient prin procura. Incitatiile externe pentru comportament, cum ar fi avantaju leconomic, sunt absente. Comportamentul nu este explicat mai bine de alta tulbur arementala. Faptuitorul induce sau simuleaza maladia sau procesul morbid la vict imasi prezinta apoi victima pentru asistenta medicala, în timp ce neaga a avea vre ocunostinta despre etiologia reala a problemei. Conditiile cele mai frecvent sim ulatesi induse includ varsaturile persistente si diareea, stopul respirator, ast mul, disfunctiile sistemului nervos central (de ex., convulsiile, incoordonarea, pier dereacunostintei), febra, infectia, sângerarea, distrofia, hipoglicemia, perturbar ile electrolitice si exantemul. Si mularea de tulburari mentale la victima este rapo rtatamult mai putin frecvent. Tipul si severitatea semnelor si simptomelor sunt limitatenumai de cunostintele medicale si posibilitatile faptuitorului. Cazurile sunt caracterizate adesea printr o evolutie clinica atipica la pacient si rezultate discordante la testele de laborator, care sunt în contradictie cu starea de sanata te pretins alterata a victimei. De regula, victima este un copil prescolar, însa, pot fi utilizati ca victime sino unascutii, adolescentii si adultii. La copiii mai mari, trebuie luata în considera tie siposibilitatea colaborarii cu faptuitorul în producerea semnelor si simptomel or. Faptuitorul primeste un diagnostic de tulburare factice prin procura. Pentru vic timapot fi notate, daca sunt adecvate, abuzul fizic de un copU (995.54) sau abuz ul fizic deun adult (995.81). în eventualitatea colaborarii voluntare, pentru cola borator poate fiadecvat un diagnostic aditional de tulburare factice. Elemente asociate Pot fi prezenti stresori de viata, cum ar fi disfunctia familiara cronica. Faptu itorii pot prezenta minciuna patologica (sau pseudologie fantastica) în descrierea experientelor cotidiene si când prezinta victima pentru asistenta medicala. Frecvent, ei au o experienta co nsiderabila în domeniile în legatura cu sanatatea si par a fi crescut într un mediu medical. Ei sunt adesea indiferenti fata de copii l orcând nu realizeaza faptul ca sunt observati. Victimele pot suferi o rata de morbiditate si mortalitate semnificativa, ca urmare a conditiilor induse sau problemelor asociate, cum ar fi complicatiile iatrogenice ale medicamente, teste lordiagnostice si interventiilor chirurgicale. Pe masura ce se maturizeaza, vict imelesunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele însele tulburare factice sau probleme comportamentale sau emotionale care pot include dificultati în atentie si în concentrare, deteriorarea performantelor scolare sau simptome de stres posttraumatic. Faptuitorul este de regula mama, tatal neparând a fi implicat . Uneori, însa, tatal sau sotul poate colabora cu mama sau poate actiona singur. Faptuitorul poate fi, de asemenea, o alta persoana care se ocupa de copil (de ex ., obaby sitter, bunica sau mama vitrega). Faptuitorii pot avea un istoric de a fi fostmaltratati. Pot fi prezente tulburari somatoforme si tulburari de persona litate. Aceasta tulburare propusa coexista adesea cu tulburarea factice, care nu semanif esta atât timp cât faptuitorul poate induce sau simula o tulburare factice lavictima . Când sunt con fruntati cu consecintele comportamentului lor, faptuitoriipot deve ni depresivi si suicidari. Unii se supara pe specialistii în sanatate mentala, neaga acuzatiile, încearca sa scoata victima din spital contrar avizului medical, sisolicita tratament altor specialisti, aflati chiar la o distanta considerabila . Faptuitoriipot fi confruntati cu acuzatii penale mergând de la abuz la crima. De regula, faptuitorul se concentreaza numai asupra unei singure victime odata, însa si altif rati (ai victimei) sau alti indivizi au fost sau pot deveni victime. 'tf!!IHHHH Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Diagnostic diferential în DSM IV, un individ (adica faptuitorul), al carui tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca având tulburare factice fara alta specificatie. Tulburarea factice prin procura trebuie sa fie distinsa de o conditie medicala generala ori de o tulburare mentala la individul adus pentru tratament. Tulburar ea factice prin procura trebuie sa fie distinsa, de asemenea, de abuzul fizic sau d e abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirecta a rolului de pacient. Simularea difera de tulburarea factice prin procura, prin aceea ca moti vul pentru producerea simptomelor în simulare este o incitatie externa, pe când în tulburarea factice incitatiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot s olicita spitalizare pentru un individ aflat în îngrijirea lor prin producerea de simptome în tentativa de a obtine o compensatie. Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Factice prin Procura A. Producerea intentionata sau simularea de semne sau simptome somatice sau psihologice la o alta persoana care se afla sub îngrijirea individului. B. Motivul comportamentului faptuitorului este acela de asumare a rolului de pacient prin procura. C. Incitatiile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic) sunt absente. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala. Transa Disociativa Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie starea involuntara de transa, care nu este acceptata de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale col ective si care cauzeaza o detresa sau deteriorare functionala semnificativa clinic. Ace asta tulburare propusa nu trebuie luata în consideratie la indivizii care intra în stari de transa sau de posesiune în mod voluntar si fara detresa, în contextul practicilor religioase si culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei . Astfel de stari nonpatologice si voluntare sunt frecvente si constituie imensa majorita te a starilor de transa si de transa cu posesiune întâlnite transcultural. Unii indivizi în sa, care trec prin starile de transa sau de transa cu posesiune normative cultural, pot prezenta simptome care cauzeaza detresa sau deteriorare, si deci pot fi luate în consideratie în favoarea acestei tulburari propuse. Cazurile locale specifice de transa disociativa prezinta variatii transculturale considerabile referitoare la natura exacta a comportamentelor efectuate în cursul starii alterate, prezenta sau absent a alterarilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumata în tim pul acestor stari si gradul de amnezie experientata dupa starea alterata (pentru exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).
784 Anexa B Anexa B în transa, pierderea identitatii normale nu este asociata cu aparitia de identitat i alternative, iar actiunile efectuate în cursul starii de transa nu sunt, în general complexe (de ex., miscari convulsive, cadere, fuga), în transa cu posesiune, exist a aparitia uneia sau a mai multor identitati alternative distincte cu comportament e, memorii si atitudini caracteristice, iar activitatile efectuate de persoana tina a fi mai complexe (de ex., conversatii coerente, gesturi, expresii faciale caracteristice si verbalizari specifice, care sunt stabilite cultural ca apartinând unui anumit agen t posedant). Amnezia partiala sau totala este descrisa mai frecvent dupa un episod de transa cu posesiune decât dupa un episod de transa (desi descrierile de amnezie du pa transa nu sunt rare). Multi indivizi cu aceasta tulburare propusa prezinta eleme nte ale unui singur tip de transa, însa, unii prezinta o simptomatologie mixta sau fluctue aza între diverse tipuri de transa în timp, în functie de parametrii culturali locali. Elemente asociate Variante ale acestor conditii au fost descrise în aproape fiecare societate traditionala, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scadea odata cu cresterea industrializarii, însa ramâne crescuta printre minoritatile etnice din societatile industrializate. Exista variatii locale considerabile în etatea si modul de debut.
Evolutia este de regula episodica, cu durata variabila a episodului acut, mergând de la câteva minute la câteva ore. S a raportat ca în cursul unei stari de transa, indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibil e (de ex., sticla) si pot experienta o crestere a fortei musculare. Simptomele tra nsei patologice pot fi intensificate sau diminuate ca raspuns la stimuli ambientali s i la sugestiile altora. Agentii posedanti presupusi sunt de regula de natura spiritua la (de ex., spiritele mortilor, entitati supranaturale, zei, demoni) si sunt experi entati adesea ca facând cereri sau exprimând animozitati. Indivizii cu transa cu posesiune patologica experienteaza de regula un numar redus de agenti (între unul si cinci) într o maniera secventiala, nu simultan. Complicatiile includ tentative de suicid, automutilari si accidente. Ca deznodamânt posibil au fost raportate morti subite, datorate, poate, aritmiilor cardiace. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii, al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetar e, trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare di sociativa fara alta specificati e. Acest diagnostic nu trebuie pus daca se considera ca starea de transa se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale (în ca re caz diagnosticul va fi cel de tulburare mentala fara alta specif icatie datorata unei conditii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substante (în care caz diagnosticul va fi cel de tulburare în legatura cu o substanta fara alta specifica tie). Simptomele starii de transa (de ex., auzirea sau vederea de fiinte s pirituale s i faptul de a fi controlat sau influentat de altii) pot fi confundate cu halucinatiile si ideile delirante din schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice sau tulbur area psihotica scurta. Starea de transa poate fi distinsa prin congruenta sa cultural a, durata sa scurta si absenta simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburari. Indivizii cu tulburare de identitate disociativa pot fi distinsi de cei cu simptome de transa si de posesiune prin faptul ca cei cu simptome d e transa si de posesiune descriu de regula spirite sau entitati externe care au intrat în corpul lor si îi poseda. llIlllirnillllllHliiii Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare 785 Aceasta tulburare propusa nu trebuie sa fie luata în consideratie la indivizii car e intra în stari de transa sau de posesiune în mod voluntar si fara detresa sau deteriorare în contextul practicilor religioase sau cu lturale. Criteriile de cercetare pentru Transa Disociativa A. Fie (1) sau (2): (1) transa, adica, alterare temporara marcata în starea de constienta sau pierderea sentimentului uzual de identitate personala fara înlocuirea cu o identitate alternativa , asociata cu cel putin unul dintre urmatoarele: îngustarea constiintei ambiantei imediate sau focalizarea selectiva si extrem de îngusta pe stimulii ambientali; miscari sau comportamente stereotipe experientate ca fiind mai presus de controlul propriu; (2) transa cu posesiune, o alterare unica sau episodica a starii de constienta caracterizata prin înlocuirea sentimentului uzual de identitate personala printr o noua identitate. Aceasta este atribuita influentei unui spirit, puteri, zeitati sau altei persoane, dupa cum este ilustrat de unul sau ambele dintre urmatoarele: miscari sau comportamente determinate cultural si stereotipe care sunt experientate ca fiind controlate de agentul posedant; amnezie completa sau partiala pentru eveniment. B. Transa sau starea d'e transa cu posesiune nu este acceptata ca parte normala a practicii religioase sau culturale colective. C. Transa sau starea de transa cu posesiune cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic în functionarea sociala, profesionala sau în alte arii de functionare importante. D. Transa sau starea de transa cu posesiune nu survine exclusiv în cursul unei tulburari psihotice (inclusiv tulburarea afectiva cu simptome psihotice si tulburarea psitiotica scurta) sau tulburarea de identitate disociativa si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau conditii medicale generale. Tulburarea Mâncatul Compulsiv Elemente de diagnostic Elementele esentiale le constituie episoadele recurente de mâncat compulsiv, asociate cu indicatori comportamentali si subiectivi de deteriorare a controlulu i si detresa semnificativa în legatura cu mâncatul compulsiv, si absenta uzului regulat a l comportamentelor compesa torii inadecvate) cum ar fi varsaturile autoprovocate, uzul abuziv de laxative si de alte medicamente, postul si exercitiile excesive) care sunt caracteristice bulimiei nervoase. Caracteristicile unui episod de mâncat compulsiv sunt discutate în textul pentru bulimia nervoasa (pag. 589). Indicatorii deteriora rii controlului includ mâncatul foarte repede, mâncatul pâna se simte deranjant de plin, 786 Anexa B Anexa B mâncatul unor mari cantitati de alimente fara a i fi foame, mâncatul de unul singur , din cauza jenei în legatura cu cât de mult manânca, sentimentul de dezgust, culpa sau depresie dupa mâncatul compulsiv. Detresa marcata, ceruta de diagnostic, include senzatiile neplacute din cursul si dupa episoadele de mâncat compulsiv, precum si preocuparile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recu rente de mâncat compulsiv asupra greutatii corporale si a siluetei. Episodele de mâncat compulsiv trebuie sa survina, în medie, în cel putin 2 zile pe saptamâna, o perioada de cel putin 6 luni. Durata unui episod de mâncat compulsiv poate varia mult, multi indivizi având dificultati în a separa mâncatul compulsiv în episoade distincte. Cu toate acestea, ei au de regula ceva dificultat i în a si aminti daca mâncatul compulsiv a survenit sau nu într o anumita zi. Ca atare, se sugereaza sa se calculeze mai curând numarul de zile în care survine mâncatul compulsiv decât numarul de episoade de mâncat compulsiv, asa cum se procedeaza în punerea diagnosticului de bulimie nervoasa. Cercetarea viitoare trebuie sa se adreseze si acestui aspect. Simptomele nu survin exclusiv în cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei nervoase, în afara de aceasta, des i un comportament compensator inadecvat (de ex., purgarea, postul sau exercitiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu est e utilizat de regula spre a contracara efectele mâncatului compulsiv. Studiile de cercetare efectuate pâna acum difera dupa modul cu m au definit uzul regulat de comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitatii între regulat" si criteriul frecventei de doua ori pe saptamâna al bulimiei nervoase si au considerat indivizii care se angajeaza în aceste comport amente mai putin de doua ori pe saptamâna (dar nu mai rar decât odata pe saptamâna) ca fiind indicati pentru diagnosticul de mâncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care descriu orice uz de comportamente compesatorii inadecvate în cursul episoade lor de maladie. Cercetarea viitoare trebuie sa se adreseze si acestui aspect. Elemente si tulburari asociate Unii indivizi relateaza ca mâncatul compulsiv este declansat de o dispozitie disforica, cum ar fi anxietatea sau depresia. Altii sunt incapabili sa indentifi ce precipitanti specifici, însa, pot relata un sentiment nespecific de tensiune care este usurat de mâncatul compulsiv. Indivizii descriu o calitate disociativa episoadelor de mâncat compulsiv (sentimentul de indiferenta" sau de distantare"). U nii indivizi manânca în tot cursul zilei, fara nici o planificare a orelor de masa.. Indivizii cu acest pattern de a mânca întâlniti în conditii clinice, au diverse grade de obezitate. Cei mai multi au un lung istoric de eforturi repetate de a tine di eta s i sunt disperati din cauza dificultatii lor de a controla ingestia de alimente. Un ii continua sa faca încercari de a si restrânge aportul caloric, în timp ce altii au renuntat la orice efort de a tine dieta, din cauza esecurilor repetate, în clinici le de control al greutatii, indivizii cu acest pattern de a mânca sunt, în medie, mai obez i si au un istoric de mai multe fluctuatii ponderale considerabile decât indivizii f ara acest pattern. Pe esantioanele comunitare de nonpacienti, cei mai multi indivizi cu acest pattern sunt supraponderali (desi unii nu au fost niciodata supraponderali ). Indivizii cu acest pattern de a mânca pot relata ca maniera lor de a mânca sau greutatea lor corporala interfereaza cu relatiile lor cu alti oameni, cu activit atea si cu capacitatea lor de a se .simti bine în raport cu ei însisi, în comparatie cu indivi zii de greutate egala, dar fara acest pattern de a mânca, ei raporteaza rate mai înalte de autodetestare, dezgust pentru dimensiunile corpului, depresie, anxietate, l lljl Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare 787 preocupari somatice si sensibilitate interpersonala. Poate exista o prevalenta p e viata mai mare a tulburarii depresive majore, a tulburarillor în legatura cu o substanta si a tulburarilor de personalitate. în esantioanele extrase din programele de control al greutatii, prevalenta generala variaza de la aproximativ 15% la 50% (cu o medie de 30%), femeile având de aproimativ 1,5 ori mai mult decât barbat ii acest pattern de a mânca. Pe esantioanele comunitare.de nonpacienti, a fost raportata o rata de prevalenta de
0,7% 4%. Debutul mâncatului compulsiv survine de regula în ultima parte a adolescentei sau la începutul anilor 20, adesea survenind curând dupa o pierdere semnificativa în greutate prin dieta. Printre indivizii care se prezinta pentru tratament, evolutia pare a fi cronica. Diagnostic diferential în DSM IV, indivizii al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare de comportament alimentar fara alta specificatie. Contrar bulimiei nervoase, în care mecanismele compesatorii inadecvate sunt utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, în mâncatul compulsiv un astfel de comportament nu este practicat în mod regulat pentru a compensa mâncatul compulsiv. Mâncatul prea mult este observat frecvent în episoadele de tulburare depresiva majora, dar de regula acestea nu implica mâncatul compulsiv. Acest diagnostic anexa trebuie luat în conside ratie numai când individul relateaza ca în cursul episoadelor de mâncat compulsiv sunt prezente, atât impresia subiectiva de deteriorare a controlului, cât si trei dintre simptomele asociate, mentionate la criteriul B. Multi indivizi sunt detresati de epis oadele de mâncat prea mult, car e nu sunt episoade de mâncat compulsiv. Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Mâncatul Compulsiv A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv se caracterizeaza prin ambele care urmeaza: mâncatul, într o anumita perioada de timp (de ex. ( în decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantitati de alimente care este definita ca fiind mai mare decât cea pe care cei mai multi oameni ar mânca o într o perioada de timp si în circumstante similare; sentimentul de lipsa de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex., sentimentul ca persoana respectiva nu poate stopa mâncatul sau controla ce si cât de mult manânca). B. Episoadele de mâncat compulsiv sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urmatoarele: manânca mult mai repede decât în mod normal; manânca pâna de simte inconfortabil de plin; manânca mari cantitati de alimente, chiar când nu i este fizic foame; manânca singur pentru ca se simte jenat de cât de mult manânca; se simte dezgustat de sine, depresiv sau foarte culpabil dupa mâncatul compulsiv. C. Este prezenta o detresa marcata în legatura cu mâncatul compulsiv. 788 Anexa B Anexa B D. Mâncatul compulsiv survine, în medie, în cel putin 2 zile pe saptamâna, timp de 6 luni. Nota: Metoda de determinare a frecventei difera de cea utilizata pentru bulimia nervoasa; cercetarea viitoare trebuie sa precizeze daca metoda preferata de stabilire a pragului de frecventa o constituie calcularea numarului de zile în care survine mâncatul compulsiv sau calcularea numarului de episoade de mâncat compulsiv. E. Mâncatul compulsiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente compensatorii inadecvate (de ex., purgare, post, exercitii excesive) si nu survine exclusiv în cursul anorexie! nervoase sau al bulimiei nervoase. Tulburarea de Personalitate Depresiva Elemente caracteristice Elementul esential ,îl constinuie un pattern pervasiv de cognitii si comportamente care încep precoce în perioada adulta si care survin într o varietate de contexe. Acest pattern nu survine exclusiv în cursul episoadelor depresive majore si nu este explicat mai bine de tulburarea distimica. Cognitiile si comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv si persistent de tristete , disperare, dezgust, dezolare si nefericire. Acesti indivizi sunt extrem de serio si, incapabili sa se bucure sau sa se relaxeze si lipsiti de simtul umorului. Ei pot avea impresia ca nu merita sa se distreze si sa fie fericiti. De asemenea, ei tind sp re ruminatie si aprehensiune si insista în mod persistent asupra gândurilor lor nihiliste si nefericite. Astfel de indivizi vad viitorul la fel de negativ ca si prezentul; se îndoiesc ca lucrurile se vor ameliora vreodata, se asteapta la tot ce este mai rau si, în timp ce se mândresc cu faptul ca sunt realisti, sunt considerati de altii ca pesimisti. Pot fi severi în autoaprecieri si înclinati sa se simta excesiv de culpab ili pentru deficiente si esecuri. Stima de sine este scazuta si focalizata în special pe sentimentele de insuficienta. Indivizii cu aceasta tulburare propusa tind sa jud ece pe altii la fel de sever cum se judeca pe ei însisi. Ei se centreaza adesea mai cu rând asupra defectelor decât asupra atributelor pozitive ale altora si pot fi sceptici, critici si prudenti fata de altii. Elemente asociate Acesti indivizi pot fi linistiti, introvertiti, pas ivi si modesti, prefera sa u rmeze pe altii decât sa ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecventa aproxima tiv egala, atât la barbati, cât si la femei. Indivizii cu aceasta prezentare pot fi pred ispusi la dezvoltarea tulburarii distimice si, po sibil, a tulburarii depresive majore. Aceste conditii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiva ca f iind varianta cu debut precoce, persistenta si asemanatoare unei trasaturi, a tulbura rilor depresive. Date preliminare sugereaza ca tulburarea de personalitate depresiva poate avea o prevalenta crescuta la membri de familie ai probanzilor cu tulburar e depresiva majora. Invers, tulburarea depresiva majora poate surveni cu frecventa crescuta la membrii de familie ai probanzilor cu tulbu rare de personalitate depresiva, care nu au ei însisi tulburare depresiva majora. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Diagnostic direfential în DSM IV, indivizii, al caror tablou clin ic satisface aceste criterii de cerceta re, trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare de personalitate fara alta specifi catie. Este controversat faptul daca este utila distinctia dintre tulburarea de personalitate depresiva si tulburarea distimica. Cr iteriile de cercetare date p entru aceasta tulburare propusa difera de criteriile de diagnostic ale tulburarii dist imice prin accentul lor pe trasaturile de personalitate cognitive, interpersonale si intrapsihice. Aceasta tulburare propusa nu trebuie sa fie luata în consideratie da ca simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimica sau daca survin exclusiv în cursul episoadelor depresive majore. Aceasta tulburare propusa difera de asa numitele trasaturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesim ismul, autocritica si tendinta la culpabilizare) în care patternul este pervasiv si cauze aza o detresa sau deteriorare semnificativa în functionarea sociala sau profesionala. Relatiile dintre tulburarea propusa si diverse alte categorii propuse incluse în aceasta anexa (adica, tulburarea depresiva minora, tulburarea depresiva scurta recurenta, tulburarea depresiv anxioasa mixta si tulburarea distimica, atunci cân d este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevazut în aceasta anex a) si cu alte tulburari de personalitate nu este cunoscuta, dar între ele poate exista o suprapunere considerabila. Criteriile de cercetare pentru Tulburarea de Personalitate Depresiva A. Un pattern pervasiv de cognitii si comportamente depresive începând precoce în perioada adulta si prezent într o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele: dispozitia habituala este dominata de tristete, disperare, dezgust, dezo lare, nefericire; ideea de sine se centreaza pe convingerile de insuficienta, inutilitate si stima de sine scazuta; este critic, acuzator si depreciativ fata de sine; este ruminativ si dispus la aprehensiune; este negativist, critic si intransigent fata de altii; este pesimist; este înclinat spre sentimente de culpa sau remuscare. B. Nu survine exclusiv în cursul episoadelor depresive majore si nu este expli cata mai bine de tulburarea distimica. Tulburarea de Personalitate Pasîv Agresiva(Tulburarea de Personalitate Negativista ) Elemente caracteristice Elementul esential îl constituie un pattern pervasiv de atitudini negativiste si d e rezistenta pasiva la cererile de performanta adecvata în situatiile sociale si profesionale,care începe 'precoce în perioadaadultasicare survine într o varietate 790 Anexa B Anexa B de contexte. Acest pattern nu survine exclusiv în cursul episoadelor depresive majore si nu este explicat mai bine de tulburarea distimica. De regula, acesti indivizi obiecteaza, se opun si rezista cererilor de a functiona la nivelul dori t de altii. Aceasta opozitie survine cel mai frecvent în situatii de serviciu, dar poat e fi evidenta si în functionarea sociala. Rezistenta se exprima prin amânare, uitare, obstinatie si ineficienta intentionata, în special ca raspuns la sarcinile trasate de persoanele reprezentând autoritatea. Acesti indivizi obstructioneaza eforturile altora prin incapacitatea lor de a participa la munca. De exemplu, când un sef da unui subordonat un material de revizuit pentru sedinta din dimineata urmatoare, subordonatul poate rataci sau pierde materialul, mai curând decât sa atraga atentia asupra faptului ca dispune de pr ea putin timp pentru a face acest lucru. Acesti indivizi se simt înselati, neapreciati si neîntelesi si se plâng tot timpul de altii. Când apar dificultati, ei pun esecurile lor în contul comportamentului altora. Pot fi sumbri, iritabili, impacientati, cer tareti, cinici, sceptici si ostili. Persoan ele reprezentând autoritatea (de ex., un superior la serviciu, un profesor la scoala, un parinte sau un sot care joaca rolul unui parinte) devin adesea centrul nemultumi rii. Din cauza negativismului si a tendintei lor de a externaliza blamul, acesti indi vizi critica si îsi exprima ostilitatea fata de persoanele reprezentând autoritatea, la c ea mai mica provocare. De asemenea, ei sunt invidiosi si gelosi pe colegii care reu sesc sau care sunt vazuti favorabil de pe rsoanele care reprezinta autoritatea. Acest i indivizi se plâng adesea de esecurile lor personale. Au o viziune negativa asupra viitorului si pot face comentarii de genul nu merita sa fii bun" si lucrurile bune nu dureaza". Acesti indivizi pot oscila într e a si exprima sfidarea ostila fata d e cei pe care i vad ca fiind cauza problemelor lor si încercarea de a înmuia aceste persoane, cerându le iertare sau promitându le ca vor functiona mai bine în viitor. Elemente asociate Acesti indivizi sunt adesea franc ambivalenti, fluctueaza indecis de la un curs al actiunii la extrema opusa. Pot urma o cale capricioasa care cauzeaza dispute interminabile cu altii si deceptii pentru ei însisi. Un conflict intens între depend enta de altii si dorinta de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi, încredere a lor în sine este adesea scazuta, în dispretul unei bravade superficiale. Ei prevad cel m ai rau final posibil pentru cele mai multe situatii, chiar pentru acelea care se desfasoara bine. Aceasta viziune defetista poate evoca raspunsuri ostile si nega tive din partea celor care au fost supusi criticilor acestor indivizi. Acest pattern de comportament survine adesea la indivizii cu tulburari de personalitate, borderli ne, histrionica, paranoida, dependenta, antisociala si evitanta. Diagnostic diferential în DSM W, indivizii, al caror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare , trebuie sa fie diagnosticati ca având tulburare de personalitate fara alta specifi catie. în tulburarea opzitionismul provocator, exista un pattern similar de atitudini si probleme negativiste fata de persoanele reprezentând autoritatea, dar tulburarea opozitionismul provocator este diagnosticata de regula la copii, pe când aceasta tulburare propusa trebuie luata în consideratie numai la a dulti. Acest pattern nu trebuie luat în consideratie daca simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimica ori daca survin exclusiv în cursul episoadelor depresive majore. Comportamentele pasiv agresiv se întâlnesc frecvent în viata cotidiana, în special în situatiile disciplinare (de ex., la serviciu, în armata sau la închisoare) care nu Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare tolereaza alte forme de afirmare. Numai când aceste trasa turi de personalitate pasiv agresive sunt inflexibile, dezadaptative si cauzeaza o deteriorare functio nalasau detresa subiectiva semnificativa, ele constituie o tulburare. Criteriile de cercetare pentru Tulburarea de Personalitate Pasiv Agresiva A. Un pattern pervasiv de atitudini negativiste si de rezistenta pasiva la cerer ilede performanta adecvata, începând precoce în perioada adulta si prezentîntr o varieta te de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: se opune pasiv îndeplinirii sarcinilor sociale si profesionale de rutina; se plânge ca nu este înteles si apreciat de altii; este sumbru si certaret; critica si dispretuieste fara motiv autoritatea; îsi exprima invidia si resentimentele f ata de cei evident mai prosperi; îsi exprima în mod exagerat si persistent acuzele de nesansa personala; alterneaza între sfidare ostila si penitenta. B. Nu survine exclusiv în cursul episoadelor depresive majore si nu este expli cata mai bine de tulburarea distimica. Tulburarile de Miscare induse de Medicamente Luarea în consideratie a tulburarilor induse de medicamente este importanta întratam entul cu medicamente al tulburarilor mentale sau al conditiilor medicale generale si în diagnosticul diferential cu tulburarile de pe axa I (de ex., tulbur area anxioasa versus akatisia indusa de neuroleprice; catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Aceste conditii pot duce la noncomplianta la tratament si l adeteriorari psihosociale si p rofesionale. Tulburarile de miscare induse de medicamente trebuie sa fie codificate pe axa I. Desi aceste tulburari sunt etich etateca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relatia cauzala d intre expunerea la un medicament si aparitia tu lburarii de miscare, deoarece unele di ntre aceste conditii apar si în absenta expunerii la un medicament. Sunt oferite text s icriterii pentru aceste tulburarii spre a facilita cercetarea si a promova diagn osticulsi tratamentul corespunzator, în aceasta s ectiune sunt incluse urmatoarele tulburari de miscare induse de .medicamente: parkinsonismul indus de rieuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acuta indusa de neuroleptice, akatisia ac utaindusa de neuroleptice, diskinezia tardiva indusa de ne uroleptice si tremoru lpostural indus de neuroleptice. Este prevazuta, de asemenea, o categorie pentru tulburarea de miscare indusa de medicamente fara alta specificatie, pentrutulbur arile de miscare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentr u nici una dintre tulburarile de miscare mentionate mai sus. Acestea includ tulburarile de miscare (de ex., parkinsonismul, akatisia acuta), care sunt asociate cu un altme dicament decât un neuroleptic (de ex., un inhibitor al recaptarii serotoniei). Termenul de neuroleptic este utilizat în sens larg în acest manual, cu referire lame dicamentele cu prorpietati antagoniste dopaminei. Desi acest termen s a perimat, deoarece el subliniaza tendinta medicamentelor antipsihotice de a cauza
792 Anexa B Anexa B miscari anormale, el ramâne totusi adecvat. Cu toate ca este mai putin probabil ca medicamentele mai noi sa cauzeze tulburari de miscare induse de medicamente, aceste sindrome survin totusi. Medicamentele ne uroleptice includ asa numitii agenti antipsihotici conventionali sau tipici (de ex., clorpromazinul, haloperid olul, flufenazina), agentii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risper idona, olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei utilizate în tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greata (de ex., proclorperazina. prometazina, trimetobenzamida, metoclopramida) si amoxapina, care este comercializata ca antidepresiv. 332.1 Parkinsonismul indus de Neuroleptice Elemente de diagnostic Elementul esential al parkinsonismului indus de neuroleptice îl constituie prezenta semnelor si simptomelor parkinsoniene (adica, tremorul, rigiditatea musculara sau akinezia) care se dezvolta în asociere cu uzul medicamentelor neuroleptice. Aceste simptome apar de regula în decurs de câteva saptamâni de la începerea tratamentului sau cresterea dozei unui medicament neuroleptic ori dupa reducerea unui medicament ( de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru
tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simptomele nu trebuie sa fie explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex., catatonia, simptomele negative ale schizofreniei, lentoarea p sihomotorie dintr un episod depresiv major) si nu se datoreaza unei conditii neurologice sau unei conditii medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatica, maladia Wilson). Rigiditatea si akinezia sunt cele mai frecvente, în timp ce tremorul este o arecum mai putin frecvent. S a estimat ca cel putin 50% dintre pacientii externati care urm eaza un tratament de lunga durata cu neuroleptice prezinta unele semne sau simptome parkinsoniene la un moment dat în cursul tratamentului. Simptomele pot apare rapid, dupa începerea sau cresterea dozei medicamentului neoroleptic, ori se pot dezvolta insidios în decursul timpului. Cea mai tipica evolutie o constituie dezvoltarea simptomelor în decurs de 2 4 saptamâni de la începerea tratamentului cu un medicament neuroleptic. Simptomele tind apoi sa ramâna neschimbate ori sa diminue gradual în cursul urmatoarelor câteva luni. Simptomele diminua de regula odata cu reducerea dozei (sau întreruperea) medicamentului neuroleptic, adaugarea unui medicament antiparkinsonian o ri trecerea la un alt medicament neuroleptic cu incidenta mai redusa a acestor efecte secundare. Tremorul parkinsonian este o miscare oscilatorie ritmica, uniforma (3 6 cicli p e secunda) care este de regula mai lenta decât alte tremoruri si este evidenta î n repaus. Poate surveni interminent si poate fi uni sau bilateral, ori poate depi nde de locul unde este situat membrul (tremor, pozitional). Tremorul poate afecta membrele, capul, mandibula, gura, buzele ( sindromul iepurelui") sau limba. Tremorul poate fi suprimat, în special, când individul încearca sa efectueze o sarcina cu membrul care tremura. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidatie" si
relateaza ca survine în special în perioadele de anxietate, de stres sau de fatigabilitate. Rigiditatea musculara'parkinsoniana este definita ca o fermitate si încordare a muschilor în repaus. Ea poate afecta toti muschii scheletici ori poate implica num ai arii musculare, limitate. Survin doua tipuri de rigiditate: rigiditatea continua (a Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare conductei de plumb) si rigiditatea în roata dintata, în rigiditate în conducta de plum b, membrul sau articulatia se opune mobilizarii dând impresia de blocare. Rigiditatea este continua (adica, membrul nu prezinta fluctuatii de la un moment la altul), în rigiditatea în roata dintata, pe masura ce muschiul se întinde în jurul unei articulatii, se creaza o rezistenta de clichet, de blocare ritmica, si care întrer upe miscarea uzuala usoara a articulatiei. Rigiditatea în roata dintata poate fi simti ta punând mâna peste articulatie în timp ce aceasta este mobilizata. Rigiditatea în roata dintata survine când muschii sunt mobilizati pasiv si este mai frecventa la pumn si cot si adesea se accent ueaza si diminua. Indivizii cu rigiditate parkinsoniana se pot plânge de debilitate sau de rigiditate musculara generalizata , dureri musculare sau articulare, durere continua în corp sau lipsa de coordonare a miscarilor în timp ce fac sport. Akinezia este o stare de reducere spontana a activitatii motorii. Exista o lento are globala, precum si o lentoare în initierea si executarea miscarilor. Comportamente le cotidiene (de ex., efectuarea toaletei) sunt reduse. Indivizii se pot plânge de li psa de atentie, lipsa de spontaneitate si de motivatie, sau de dormit prea mult. Rigidi tatea parkinsoniana si akinezia se pot manifesta ca anomalii în mers sau reducerea lungimii pasului, balansului membrelor sau spontaneitatii generale a mersului. Alte semne includ înclinarea capului în piept, caderea umerilor, faciesul fijat si mersul reptat, cu pasi mici. Poate apare sialoree datorata unei reduceri general e în activitatea motorie a faringelui, desi aceasta poate fi mai putin frecventa în parkinsonismului asociat cu me dicamentele neuroleptice din cauza proprietatilor anticolinergice ale acestor medicamente. Elemente asociate Simptomele comportamentale asociate pot include depresia si agravarea semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne si simptome asociate includ s cr isul de mâna mic (micrografia), hipofonia, instabilitatea posturala, inhibarea clipitul ui ca raspuns la percutarea glabelei si seboreea. Pot surveni complicatii medicale generale când simptomele parkinsoniene sunt severe si duc la scaderea activitatii motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune si embolii pulmonare). Diminuarea reflexului de voma si disfagia pot ameninta viata si se pot prezenta ca pneumonie de aspiratie sau pierdere inexplicabila în greutate. Poate exista incontinenta urinara si un procent crescut de fracturi de sold la persoanele în et ate. Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice inclu d un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice; batrânetea, prezenta unui delirium, demente sau sindrom amnestic coexistent, ori coexistenta unei conditii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expusi unui risc mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. în afara de aceasta, riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de ne uroleptice este asociat cu tipul de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice conventionale mai vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea cresterii do zei si doza absoluta; riscul este redus, daca indivizii iau medi camente anticoliner gice. Diagnostic diferential Este important sa se faca distinctie între parkinsonismul indus de neuroleptice si alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratati cu un medicament neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele 794 Anexa B Anexa B parkinsoniene datorate altor substante sau medicamente ori datorate unei conditi i neurologice sau altei conditii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru sirnptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele în urina , calcificarea ganglionilor. bazali, in dicând hipercalcemia, ceruloplasmina serica, indicând maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene, tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice si tremorul asociat cu abstinenta de o substanta trebuie sa fie distinse de tremorul din parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremuraturile nonparkinsoniene tind a fi m ai fine (de ex., de amplitudine mai mica) si mai rapide (10 cicli pe secunda) si ti nd a se agrava intentional (de ex., când individul întinde mâna sa apuce un pahar). Tremorul asociat cu abstinenta de o substanta va fi însotit de regula de hiperreflexie si s emne vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloasa se agraveaza intentional s i poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandata. Mi scarile coreiform e asociate cu diskinezia tardiva indusa de neuroleptice pot aminti tremorul parkinsonian, însa, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa constanta. Ictusurile si alte leziuni focale ale sistemului nervos central po t cauza semne neurologice focale, dupa cum cauzeaza si imobilitate prin paralizie flasca sau spastica. Din contra, în parkinsonismul neuroleptic forta musculara este initial normala, fatigabilitatea musculara instalându se mai târziu. Rigiditatea din parkinsonism trebuie sa fie, de asemenea, diferentiata de fenomenul de lama de briceag" observat în leziunile piramidale si de comportamentul opozitional. Unele indicii, ca sirnptomele parkinsoniene nu se datoreaza neurolepticelor, includ istoricul familial al unei conditii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid progresiv neexplicat de schimbari psihofarmacologice recente, prezenta de semne neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontala, anomalii al e nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) si semne sau simptome care nu se remit în decurs de 3 luni de la întreruperea neurolepticului (ori un an, când neurolepticul a fost administrat intramuscular sub forma de depot). Indivizii cu sindrom neuroleptic malign au atât akinezie severa, cât si rigiditate, dar au si dat e aditionale somatice si de laborator (de ex., febra, creatin fosfokinaza crescut a [CPK]). Distinctia între sirnptomele unei tulburari mentale primare si perturbarile comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificila. Adesea, diagnosticul trebuie sa se bazeze pe mai multe surse de informatii (de e x., datele examenului somatic, istoricul tratamentului, sirnptomele mentale). Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebui e sa fie pus provizori u si uneori poate fi confirmat numai printr un trial de reducere a dozei (sau elimin are) a medicamentului neuroleptic ori prin initierea unui tratament anticolinergic. Akinezia indusa de neuroleptie si tulburarea depresiva majora pot avea multe simptome suprapuse. Tulburarea depresiva majora este foarte probabil sa aiba semne vegetative (de ex., desteptare precoce din somn dimineata), demoralizare, disperare, pe când apatia este tipica akineziei. Catatonia asociata cu schizofreni a, tipul catatonic, sau cu tulburarile afective cu elemente catatonice pot fi extre m de dificil de distins de akinezia severa. Simptomele negative ale schizofreniei pot fi de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociata, de asemenea, cu tulburarile psihotice, deliriumul, dementa, tulburarile anxioase si tulburarile de conversie. Rezistenta la mobilizarea pasiva este constanta în tot cursul miscarii în rigiditatea parkinsoniana, pe când în tulburarile mentale sau în alte conditii neurologice care se prezinta cu rigiditate este inconstanta, în afar a de Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare aceasta, indivizii cu rigiditate parkinsoniana au în general o constelatie de semn e si simptome, inclusiv un mers si o expresie faciala caracteristica, sialoree, reduc erea clipitului si alte aspecte de bradikinezie. Criteriile de cercetare pentru 332.1 Parkinsonismul indus de Neuroleptice A. Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne sau sim ptome a aparut in asociere cu uzul unui medicament neuroleptic: (1)tremor parkinsonian (adica, un tremor de repaus, ritmic, grosier, cu o frecventa între 3 si 6 cicli pe secunda, afectând membrele, capul, gura sau limba); rigiditate musculara parkinsoniana (respectiv, rigiditate în roata dintata sau rigiditate continua de tip conducta de plumb"; akinezie (adica, o reducere a expresiilor faciale spontane, a gesturilor, limbajului sau a miscarilor corpului) B. Simptomele de la criteriul A apar în decurs de câteva saptamâni de la începerea tratamentului sau cresterea dozei unui medicament neuroleptic ori de la reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele extrapiramidale acute ( de ex., agenti anticolinergici). C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex., simptomele negative sau catatonice din schizofrenie, lentoarea psihomotoriefdin episodul depresiv major). Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mentala poate include urmatoarele: simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic sau nu sunt compatibile cu patternul interventiei farmacologice (de ex., nici o ameliorare dupa reducerea dozei de neuroleptic sau dupa administrarea unui medicament anticolinergic. D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaza unei substante nonneuro leptice ori unei conditii neurologice sau altei conditii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, maladia Wilson). Proba ca simptomele se datoreaza unei conditii medicale generale poate include urmatoarele: simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic, sunt prezente semne neurologice de focar neexplicate sau simptomele progreseaza în dispretul unui regim medicamentos stabil. 333.92 Sindromul Neuroleptic Malign Elemente de diagnostic Elementul esential al sindromului neuroleptic îl constituie aparitia unei rigiditati musculare severe si o crestere a temperaturii la un individ care util izeaza un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniata de doua (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome: transpiratie, disfagie, tremor, incontinenta, modificari în nivelul constientei mergând de la confuzie la coma, mutism, tahicardie, presiune sanguina c rescuta sau labila, leucocitoza si proba de labo rator a afectarii musculare (de ex., creatin fosfokinaza [CPK] crescuta). Aceste simp tome 796 Anexa B Anexa B nu se datoreaza altei substante (de ex., phencyclidina) ori unei conditii neurol ogice sau altei conditii medicale generale (de ex., encefalita virala) si nu sunt expl icate mai bine de o tulburare mentala (de ex., tulburarea afectiva cu elemente cataton ice). Poate exista o agitatie de a companiament sau pot exista reactii distonice acute . Cresterea temperaturii merge de la ascensiuni usoare (de ex., 99° 100°F) pâna la stari marcat hipertermice (de ex., 106° F). Febra datorata unei conditii medicale generale (de ex., o infectie) trebuie sa fie exclusa drept cauza de temperatura crescuta, însa, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolta adesea alte condi tii mendicale generale care pot agrava o temperatura deja crescuta. Creatin fosfokin aza [CPK] este de regula crescuta, mergând de la a scensiuni minore la nivele extrem de ridicate (depasind 16000 UI). Trebuie mentionat ca, ascensiunil e usoare spre moderate ale CPK pot fi, de asemenea, întâlnite în leziunile musculare datorate unor cauze diverse cum ar fi injectia intramusculara si conten tia, si au fost raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburari psihotice acute. Leucocitoza p oate fi adesea mare, cu valori cuprinse între 10000 si 20000. în cazurile severe poate surveni mioglobinuria, care poate anunta insuficienta renala. Tabloul clinic si evolutia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile.
El poate avea o evolutie maligna, eventual fatala, ori o evolutie relativ benign a, autolimitata. Actualmente nu exista nici un mod de a predicta evolutia sindromul ui la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvola de regula în decurs de 4 saptamâni de la începerea administrarii unui medicament neuroleptic, cu doua treimi din cazuri survenind în prima saptamâna, însa, unii indivizi dezvolta sindromul neuroleptic malign si dup a luarea aceleasi doze de medicament neuroleptic timp de multe luni. Dupa întreruperea medicamentului neuroleptic, rezolutia conditiei survine în decursul unei perioade cu o durata medie de 2 saptamâni pentru medicantele neuroleptice nondepot si de l luna pentru medicamentele neuroleptice depot, desi exista cazuri în care continua sa evolueze si dincolo de durata medie de 2 saptamâni, în cele mai multe cazuri, în final exista o rezolutie totala a simptomelor. într un numar redus de cazuri, deznodamântul este fatal. Procentele de letalitate din literatura variaza între 10% si 20%, însa, aceste procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportarilor tendentioase. Odata cu cresterea recunoasterii acestei conditii, estimarile ratelor de letalitate au sc azut . Exista putine relatari de sechele neurologice. Elemente asociate Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofreni e, episoade maniacale si tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale
(de ex., un delirium sau o dementa). Episoade anterioare de sindrom malign, agitatia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, cresterea rapi da a dozelor si injectarea intramusculara a unui medicament neuroleptic par a fi factori de risc. în literatura exista o cont roversa în legatura cu faptul daca tratamentul cu carbonat de litiu creste probabilitatea aparitiei sindromului neuroleptic malign. Desi aceasta tulburare poate surveni, atât în mediile calde, cât s i în cele reci, mediile calde si umede pot contribui la de zvoltarea acestei conditi i. Pot surveni diverse conditii medicale generale care complica tabloul clinic, incluzând pneumonia, insuficienta renala, stopul cardiac sau respirator, crizele epileptice, septicemia, embolia pulmonara si coagularea intravasculara diseminata. Estimarile prevalentei acestei conditii la indivizii expusi medicamentelor neuroleptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descr is Seturile de Criterii si Axele preva zute pentru studii suplimentare zute pentru studii suplimentare ca survemnd oarecum mai frecvent la barbati decât la femei Conditia poate surveni la orice etate, dar a fost raportata mai frecvent la adultii tineri Variati ile în prevalenta raportata se pot datora unei lipse de consecventa în definitia cazuisti cii, în practica prescneni neurolepticelor, în planul studiului si demografia populatiei studiate Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la medicamentele neuroleptice de mare putere Unu indivizi, care au dezvoltat aceasta conditie, este posibil sa fi fost mai putin comphanfa în luarea medicamentului neuroleptic Desi multi indivizi nu prezinta nici o recadere când este reluat tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unu prezinta o recadere când medicamentul neuroleptic este reluat curând dupa un episod neuroleptic malign Diagnostic diferential Sindromul neuroleptic malign trebuie sa fie distins de simptomele unei conditii neurologice sau altei conditii me dicale generale O temperatura ridicata datorat a unei conditii medicale generale (de ex, o infectie virala) trebuie distinsa de temperatura crescuta asociata cu sindromul neuroleptic malign Temperaturile extrem de ridicate este foarte posibil sa fie datorat e unui sindrom neuroleptic , în special în absenta unei conditii medicale generale identificabile în afara de aceast a, în sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, si alte elemente caracteristice (de ex , rigiditate musculara severa) Condit iile medicale genera le cu un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infectiil e sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex , ictus, traumatism, neoplasme) si conditii sistemice (de ex , porfina acuta intermitenta, tetanusul) Socul termic poate mima sindromul neuroleptic malign, dar poate fi distins prin prezenta caldurii, tegumente uscate (mai curând decât transpiratie), hipotensmne (mai curând decât presiune sanguina fluctuanta sau crescuta) si flacciditatea (mai curând decât rigiditatea) membrelor Hipertermia maligna se prezinta cu temperatura foarte ridicata si rigiditate, si survine de regula la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate si relaxante musculare depolarizante Hiperterrma maligna începe de regula în decurs de câteva minute de la administrarea anesteziei Deoarece alte conditii medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neurolepti c malign, este important sa se s tabileasca daca temperatura ridicata a survenit îna inte sau dupa problemele medicale supraadaugate întreruperea brusca a medicatiei antiparkmsomene la o persoana cu maladie Parkmson s>au tratamentul cu agenti depletivi de dopamina (de ex, rezerpma, tetrabe riazma) poate precipita o reacti e similara sindromului neuroleptic malign Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de smdromele similare rezultând din uzul altor medicamente psihotrope (de ex , inhibitori de monoammooxidaza, combinatii de inhibitor de monoaminooxidaza tnachc, combinati de inhibitor de monoammooxidaza agent serotomnergic, combinatii de inhibitor de monoammo oxidaza mependma, toxicitatea litiului, delirium anticolmergic, amfetamine, fenfluramma, cocaina si phencychdma), oricare dintre ace stea putându se prezenta cu hipertermie, alterarea starii mentale si modificari vegetative) în ast fel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de miscare indusa de medicamente fara alta specificatie Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afla sub tratament c u un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stari catatonice extreme (asa numita catatonie letala), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot 798 Anexa B Anexa B include temperatura crescuta, disfunctie vegetativa si date de laborator anormal e. Pentru indivizii care primesc deja un medicament neuroleptic, un istoric de star i catatonice extreme anterioare, când individul nu primea nici un medicament neuroleptic, este important în efectuarea diagnosticului diferential. Problema est e complicata în plus de faptul ca medicamentul neuroleptic poate agrava simptomele de catatonie letala. Criteriile de cercetare pentru 333.92 Sindromul Neuroleptic Malign A. Aparitia unei rigiditati musculare severe si cresteri a temperaturii asociate cu uzul unui medicament neuroleptic. B. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele: (l)transpiratii; disfagie; tremor; incontinenta; modificari ale nivelului constientei mergând de la confuzie la coma; mutism; tahicardie; presiune sanguina crescuta sau labila; leucocitoza; (10) proba de laborator a afectarii (leziunii) musculare (de ex., CPK crescuta).
C. Simptomele de la criteriile A si B nu se datoreaza altei substante (de ex. phencyclidina) sau unei conditii neurologice ori altei conditii medicalegenerale (de ex., encefalita virala). D. Simptomele de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex., o tulburare afectiva cu elemente catatonice). 333.7 Distonia Acuta indusa de Neuroleptîce Elemente de diagnostic Elementul esential al distoni ei acute induse de neuroleptice îl constituie posturile anormale sau spasmele musculare, care apar în asociere cu uzul de medicamente neuroleptice. Acestea includ pozitia anormala a capului si gâtului în raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis) , spasmul muschilor mandibu lei (trismus, cascarea gurii, grimase), alterarea deglutitiei (disfagie), a vorbirii sau respiratiei (spasm faringo laringian amenintând viata eventual, disfonie), îngrosarea vocii sau vorbire dizartrica, datorata hipertoniei mus chilor limbii (dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfunctie linguala, devierea în su s, în jos sau într o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori pozitia anormala a segmentelor distale ale membrelor sau a trunchiului (opistotonus). Exista o mar e, variabilitate în severitatea simptomelor si în zonele corpului care pot fi afectate. De regula, este prezenta cresterea tonusului în muschii afectati. Semnele sau Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii supli mentare mentare simptomele survin în decurs de 7 zile de la începerea tratamentului sau cresterea dozei unui medicament neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat în tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute (de ex., agenti anticolinergici). Simptomele nu trebuie sa fie explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex., de simptomele catatonice în schizofrenie) si nu trebuie sa se datoreze unei substante nonneurolept ice ori unei conditii neurologice sau altei conditii medicale generale. Elemente asociate Frica si anxietatea acompaniaza adesea debutul distoniei acute induse de neuroleptice, în special la indivizii care nu realizeaza posibilitatea aparitiei distoniei si care, în mod eronat, considera simptomele ca parte a tulburarii lor mentale. Unii indivizi acuza durere sau crampe în muschii afectati. Noncomplianta la tratamentul medicamentos poate duce în continuare la aparitia de reactii distonice acute. Distonia acuta indusa de neuroleptice survine cel mai frecvent la barbatii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de neuroleptice includ reactiile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptic e si uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic Diagnostic diferential Este important sa se faca distinctie între distonia acuta indusa de neuroleptice s i alte cauze de distonie, la indivizii tratati cu un medicament neuroleptic. Proba ca simptomele sunt datorate unei conditii neurologice sau altei conditii medicale generale include evolutia (de ex., simptome care preced administrarea unui medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor în absenta schimbarii medicamentului) si prezenta de semne neurologice în focar. Distoniile segmentale sau focale spontane persista de regula timp de mai multe zile sau saptamâni, independent de medicament. Alte conditii neurologice (de ex., crizele epileptice de lob temporal, infectiile virale si bacteri ene, traumatismele sau leziunile înlocu itoare de spatiu în sistemul nervos central sau periferic) si endocrinopatiile (de £x., hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care amintesc distonia acuta indusa de neuroleptice. Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difera de aceasta prin aceea ca este acompaniat de febra si de rigiditate generalizata. Distonia a cuta indusa de neuroleptice trebuie sa fie distinsa de distonia datorata unui medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar fi fenitoina si carbamazepinul). în astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de miscare indusa de medicamente fara alta specificatie. Catatonia asociata cu o tulburare afectiva sau cu sch izofrenia poate fi distins a prin relatia temporala dintre simptome si administrarea neurolepticului (de ex., distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) si raspunsul la interventia farmacologica (de ex., nici o ameliorare dupa diminuarea doz ei neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). în plus, indivizii cu dist onie acuta indusa de neuroleptice sunt în general detresati de reactia distonica si de regula solicita interventie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regula m uti si retrasi, si nu acuza detresa subiectiva în legatura cu conditia lor. 800 Anexa B Anexa B Criteriile de cercetare pentru 333.7 Distonia Acuta inclusa de Neuroleptice A. Unul sau mai multe dintre urmatoarele semne si simptome a aparut în aso ciere cu uzul unui medicament neuroleptic: pozitie anormala, a capului si gâtului în raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis); spasme ale muschilor mandibulei (trismus, ca scarea gurii, grimase); deteriorarea deglutitiei (disfagie), vorbirii sau respiratiei (spasm faringo laringeal, disfonie); (4)îngrosarea vocii sau vorbire dizartrica datorate hipertoniei sau maririi limbii (dizartrie, macroglosie); protruzia limbii sau disfunctia limbii; devierea ochilor în sus, în jos sau într o parte (criza oculogira); pozitie anormala a segmentelor distale ale membrelor sau trunchiului. B. Semnele si simptomele de la criteriul A apar în decurs de 7 zile de la începerea tratamentului sau de la cresterea dozei medicamentului neuroleptic ori de la reducerea medicamentului utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele extrapiramidale acute (de ex., agentii anticolinergici). C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare men tala (de ex., simptomele catatonice din schizofrenie). Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mentala poate include urmatoarele: simptomele preced administrarea unui medicament neuroleptic sau nu sunt compatibile cu patternul interventiei farmacologice (de ex., nici o ameliorare dupa reducerea dozei de neuroleptic sau administrarea unui anticolinergic). D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaza unei substant e nonneuroleptice sau unei conditii neurologice ori altei conditii medicale generale. Proba ca simptomele se datoreaza unei conditii medicale generale poate include urmatoarele: simptomele preced administrarea medicamentului neuroieptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau simptomele progreseaza în absenta schimbari în medicatie. 333. 99 Akatisîa Acuta indusa de Neuroleptice Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale akatisiei acute induse de neur oleptice sunt acuzele subiective de neliniste si cel putin una din urmatoarele miscari observate: foit ul sau pendulatul picioarelor în timp ce sta asezat, balansatul de pe un picior pe altul ori mersul pe loc" în timp ce sta, mersul de colo pâna colo pent ru a usura nelinistea or i incapacitatea de a sta linistit, fie în ortostatism, fie asezat, cel putin câteva mi nute, în forma cea mai severa a tulburarii, individul poate fi incapabil sa mentina o poz itie oarecare pentru mai mult de câteva secunde. Acuzele subiective includ senzatia de neliniste interna, cel mai adesea în picioare, compulsiunea de a misca continuu Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare picioarele, detresa, daca i se cere sa nu si mai miste picioarele, disforie si a nxietate. Simptomele survin de regula în decurs de 4 saptamâni de la începerea tratamentului sau de la cresterea dozei unui medicament neuroleptic si, ocazional, dupa reduce rea dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapirami dale acute (de ex., agenti anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex., schizofrenia, abstinenta de o substanta, agitatia din episodul depresiv major sau maniacal, hipera ctivitatea din tulburarea hiperactivitate/de ficit de atentie) si nu se datoreaza unei substante nonneuroleptice ori unei conditii neu rologice sau altei conditii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv a). Elemente si tulburari asociate Detresa subiectiva, rezultând din akatisie, este semnificativa si poate duce lanon complianta la tratamentul neuroleptic. Akatisia poate fi asociata cu disforie, iritabilitate, agresivitate sau tentative de suicid. Agravarea simptomelor psiho tice sau a discontrolului comportamental poate duce la cresterea dozei medicamentului neuroleptic, care poate exacerba tulburarea. Akatisia poate surveni foarte reped edupa începerea tratamentului sau cresterea dozei medicamentului neuroleptic. Aparitia akatisiei pare a fi dependenta de doza si este asociata mai frecvent cu anumite medicamente neuroleptice. Akatisia acuta tinde a persista atât timp cât sunt administrate medicamentele neuroleptice, dar intensitatea ei poate varia pe parc urs. Prevalenta raportata a akati siei printre indivizii care primesc un medicament neuroleptic variaza mult (20% 75%). Desi este posibil ca medicamentele neuroleptice atipice sa produca mai putin akatisie decât neurolepticele tipice, to tusila unii indivizi aceste medicamente produc akati sie. Variatiile în prevalenta raportata pot fi datorate lipsei de consecventa în definirea cauzisticii, în practic ile deprescriere a neurolepticelor, în planul de studiu si demografia populatiei s tudiate. Diagnostic diferential Akatisia acuta indusa de ne uroleptice poate fi indistinctibila clinic de sindromele de neliniste datorate anumitor conditii neurologice sau altor conditi imedicale generale, substantelor nonneuroleptice, si de agitatia prezenta ca par te aunei tulburari mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladi a Parkinson si anemia feripriva este fenomenologic similara cu akatisia acuta indu sa de neuroleptice. Aparitia frecvent brusca a nelinistii curând dupa începerea tratamentului sau cresterea do zei unui medicament neuroleptic distinge de regul aakatisia acuta indusa de neuroleptice. Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptarii serotonineipot produce o akatisie care pare a fi identica din punct de vedere fenomenologic sic a raspuns la tratament cu akatisia acuta indusa de neuroleptice. Akatisia datora tamedicatiei nonneuroleptice poate fi diagnosticata ca tulburare de miscare indu sa de medicamente fara alta specificatie. Alte situatii care pot fi induse în tulburaril e demiscare induse de medicamente fara alta specificatie sunt akatisia acuta num ai cuacuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, si akatisi a survenind târziu în cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dupa începerea tratamentului cu un neuroleptic sau cresterea dozei acestuia). De asemenea, Diskinezia tardiva indus a deneuroleptice are adesea o componenta de neliniste generalizata care poate co exista cuakatisia, la un individ care primeste o medicatie neuroleptica. Akatisi a acuta indusa de neuroleptice se diferentiaza de diskinezia tardiva indusa de neuroleptice pri nnatura miscarilor si raportul lot cu initierea tratamentului. Evolutia în timp a tablouluiclinic, în raport cu modificarile dozei de neuroleptic, poate ajuta la ef ectuarea acestei 802 Anexa B distinctii. O crestere a dozei de medicament neuroleptic va exacerba adesea akat isia în timp ce adesea amelioreaza temporar simptomele diskineziei tardive. Akatisia acuta indusa de neuroleptice trebuie sa fie distinsa de simptomele care sunt explicate mai bine de o tulburare mentala. Indivizii cu episoade depresive, episoade maniacale, anxietate generalizata, schizofrenie si alte tulburari psiho tice, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, dementa, delirium, intoxicatie cu o substanta (de ex., cu cocaina), sau abstinenta de o substanta (de ex., de un opi aceu) pot prezenta, de asemenea, agitatie, care este dificil de distins de akatisie. U nii dintre acesti indivizi sunt capabili sa diferentieze akatisia de anxietatea, nelinistea si agitatia caracteristice unei tulburari mentale, prin experientarea de catre ei a akatisie i ca fiind diferita de starile experientale anterior. Alta proba ca nelinistea sau agit ati a pot fi explicate mai bine de o tulburare mentala include debutul agitatiei, anterior administrarii medicatiei neuroleptice, absenta cresterii nelinistii odata cu cre sterea dozelor de medicament neuroleptic si absenta ameliorarii prin interventie farmacologica (de ex., nici o ameliorare dupa reducerea dozei neurolepticului sa u dupa tratamentul cu un medicament destinat sa trateze akatisia). Criteriile de cercetare pentru 333.99 Akatisia Acuta indusa de Neuroleptice A. Aparitia unor acuze subiective de neliniste dupa administrarea unui medica ment neuroleptic. B. Este observat cel putin unul dintre urmatoarele: foitul sau pendulatul picioarelor; balansatul de pe un picior pe altul; mersul de colo pâna colo pentru a si usura nelinistea; incapacitatea de a sta linistit în picioare sau asezat cel putin câteva minute. C. Debutul simptomelor din criteriile A si B survine în decurs de 4 saptamâni de la începerea tratamentului sau cres terea dozei unui neuroleptic ori reduce rea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele extrapiramidale acute (de ex., agentii anticolinergici). D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex., schizofrenia, abstinenta de o substanta, agitatia dintr un episod depresiv major sau un episod maniacal, hiperactivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de a atentie). Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mentala poate include urmatoarele: debutul simptomelor precede administrarea unui neuroleptic, absenta cresterii nelinistii odata cu cresterea dozelor de neuroleptic si absenta ameliorarii prin interventie farmacologica (de ex., nici o ameliorare dupa reducerea dozei d e neuroleptic sau tratamentului cu un medicament destinat sa trateze akatisia). E. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaza unei substante nonneuroleptice sau altei conditii medicale generale. Proba ca simptomele se datoreaza unei conditii medicale generale poate include faptul ca debutul simptomelor precede administrarea neurolepticelor sau progresiunea simptomelor în absenta unei schimbari în medicatie. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii supli mentare mentare 333. 82 Diskinezia Tardiva indusa de Neuroleptice Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale diskineziei tardive induse de neuroleptice sunt miscarile involuntare anormale ale limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitatilor, care apar în asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. Miscari le sunt prezente o perioada de cel putin 4 saptamâni, si pot fi de natura coreiforma (rapide, spasmodice, nonrepetative), atetoide Cente, sinuoase, continue) sau rit mice (de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin în cursul administrarii unu i medicament neuroleptic ori în decurs de 4 saptamâni de la suprimarea unui neuroleptic administrat oral (ori în decurs de 8 saptamâni de la suprimarea unui neuroleptic depot). Trebuie sa existe un istoric de uz de un medicament neurolep tic de cel putin 3 luni (o luna pentru indivizii în etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate ca un numar mare de studii epidemiologice a stabilit o relatie etiologica între uz ul de neuroleptice si diskinezia tardiva, diskinezia existenta la un individ care primeste un medicament neuroleptic nu este în mod necesar diskinezie tardiva indusa de neuroleptice. Miscarile nu trebuie sa fie datorate unei conditii neurologice sau altei conditii medicale generale (de ex., maladie Huntington, co ree Sydenham, diskinezie spontana, hipertiroidism, maladie Wilson), unei proteze dentare rau fixate ori expunerii la alte medicamente c are pot cauza o diskinezi e reversibila acuta (de ex., 1 dopa, bromocriptina). De asemenea, miscarile nu tre buie sa fie explicate mai bine de o tulburare de miscare acuta indusa de neuroleptice (de ex., distonia acuta indusa de neuroleptice, akatisia acuta indusa de neuroleptic e). Peste trei patrimi dintre indivizii cu diskinezie tardiva au miscari orofaciale anormale, aproximativ jumatate au implicate membrele, iar peste un sfert au diskinezie axiala a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la a prox imativ 10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene, abdominale) poate surveni, dar este rara, în special în absenta diskineziei regiunii orofaciale, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fa ra implicare orofaciala, este mai frecventa la indivizii tineri, în timp ce diskinezi ile orofaciale sunt tipice persoanelor în etate. Elemente asociate Simptomele diskineziei tardive tind a fi agravate de stimulante, abstinenta de neuroleptice si de medicamentele anticolinergice, si pot fi agravate tranzitor d e excitatia emotionala, de stres si de distragere în cursul miscarilor voluntare din partile neafectate ale corpului. Miscarile anormale ale diskineziei sunt reduse tranzitor prin relaxare si prin miscari voluntare în partile afectate ale corpului . Ele sunt în general absente în cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimata, cel putin temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedative. Prevalenta globala a diskineziei tardive induse de neuroleptic e la indivizii ca re au primit un tratament de lunga durata variaza între 20% si 30%. Incidenta globala printre indivizii mai tineri variaza între 3% si 5% pe an. Indivizii de etate medi e si cei mai în etate par a dezvolta diskinezie tardiva indusa de neuro leptice cel mai adesea cu o prevalenta de pâna la 50% si o incidenta de 25% 30% în medie, dupa un an de administrare cumulativa de medicament neuroleptic. Prevalenta variaza, de asemenea, în functie de mediu, diskinezia tardiva tinzând a fi mai frecventa 804 Anexa B Anexa B printre indivizii spitalizati (în special printre cei institutionalizati cronic). Diskinezia tardiva este diagnosticata cu frecventa egala la barbatii si femeile tinere, pe când la indivizii în etate poate fi vazuta mai frecvent la femei decât la barbati. Tulburarile afective (în special, tulburarea depresiva majora), conditiile neurologice, cantitatea mare de medicament neuroleptic acumulata si dezvoltarea precoce a efectelor secundar e extrapiramidale au fost sugerate ca factori de ri sc pentru diskinezia tardiva. Variatiile în prevalenta raportate se pot datora lipsei de concordanta în definirea cauzisticii, în practicile de prescriere a medicatiei neuroleptice, în planul de studiu si demografia populatiei studiate. Nu exista diferente semnificative în raport cu sexul în susceptibilitatea la diskinezia tardiva, desi riscul poate fi într o anumita masura mai mare la femeil e postmenopauzale. Acumularea unor cantitat i mai mari de neuroleptice tipice si aparitia precoce a efectelor secundare extrapiramidale sunt doi dintre cei mai constanti factori de risc pentru diskinezia tardiva. Tulburarile afective (în spec ial tulburarea depresiva majora), conditiile neurologice s i dependenta de alcool, a u fost, de asemenea, constatate printre factorii de risc la unele grupe de indiviz i. Exista un numar tot mai mare de probe ca neurolepticele atipice mai noi sunt asociate cu o incidenta mult mai redusa a diskineziei tardive compara tiv cu neurolepticele tipice. Debutul poate surveni la orice etate si este aproape totdeauna insidios. Semnele sunt de regula minime spre usoare la debut si scapa sesizarii, cu exceptia unui observator fin. în majoritatea cazurilor, diskinezia tardiva este usoara si consti tuie în primul rând o problema de cosmetica, în cazurile severe, însa poate fi asociata cu complicatii medicale generale (de ex., ulcere pe mucoasa jugala si limba, pierde rea dintilor, macroglosie, dificultate în mers, în deglutitie sau re spiratie, vorbit în surdina, pierdere în greutate, depresie si ideatie suicidara). Daca individul cu diskinezie tardiva suprima medicatia neuroleptica, diskinezia se remite în decurs de 3 luni într o treime din cazuri si în 12 18 luni în mai mult de 50% din cazuri, însa aceste procente sunt mai scazute la persoanele în etate. Când indivizii care primesc o medicatie neuroleptica sunt examinati periodic, se constata ca diskinezia tard iva este stabila în decursul timpului în aproape juma tate din cazuri, se agraveaza într u n sfert si se amelioreaza în rest. în general, indivizii mai tineri tind a se ameliora mai repede; la persoanele în etate exista o probabilitate mai mare ca diskinezia tardiva sa devina mai severa sau mai generalizata, p rin uzul continuu de neuroleptice. Când se întrerupe medicatia neuroleptica, se estimeaza ca se remit între 5% 40% din toate cazurile si între 50% si 90% din cazurile usoare. Diagnostic diferential Diskineziile care apar. în timpul abstinentei de neurolept ice se pot remite prin continuarea abstinentei de medicamentul neuroleptic. Daca diskinezia persista timp de cel putin 4 saptamâni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tard iva. Diskinezia tardiva indusa de neuroleptice trebuie sa fie distinsa de alte cauze de diskinezie orofaciala sau corporala. Aceste conditii includ maladia Huntington, maladia Wilson, coreea (reumatica), Sydenham, lupusul eritematos sistemic, tireotoxicoza, intoxicatia cu metale grele, protezele dentare rau fixate, diskin ezia datorata altor medicamente, cum ar fi 1 dopa, bromocriptina sau amantadina si diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili în efectuarea acestei distinctii sunt proba ca simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic sau ca alte Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie retinut ca alte tulburari de mis care pot coexista cu diskinezia tardiva indusa de neuroleptice. Deoarece diskine zia spontana poate surveni în mai mult de 5% dintre indivizi si, de asemenea, este mai frecventa la persoanele în etate, poate fi dificil de probat ca medicamentele neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiva indus a de neuroleptice trebuie sa fie distinsa de simptomele datorate unei tulburari de miscare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acuta indusa de neuroleptice sau akatisia acuta indusa de neuroleptice). Distonia acuta indusa d e neuroleptice se dezvolta î n decurs de 7 zile, iar akatisia acuta indusa de neuroleptice se dezvolta în decurs de 4 saptamâni de la începerea tratamentului sau cresterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament utilizat pentru tratamentul simptomelor ex trapiramidale acute). Diskinezia tard iva indusa de neuroleptice, pe de alta parte, survine în cursul administrarii (sau abstinentei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un neuroleptic timp de cel putin 3 luni (sau l luna la pers oanele în etate). Criteriile de cercetare pentru 333.82 Diskinezia Tardiva indusa de Neuroleptice A. Miscari involuntare ale limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitatilor aparute în asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. B. Miscarile involuntare sunt prezente o perioada de cel putin 4 saptamâni si survin în oricare dintre urmatoarele patternuri: (1) miscari coreiforme (adica, rapide, spasmodice, nonrepetitive); miscari atetoide (adica, lente, sinuoase, continue); miscari ritmice (adica, stereotipe). C. Semnele sau simptomele de la criteriile A si B apar în cursul administrarii unui medicament neuroleptic sau în decurs de 4 saptamâni de la retragerea unui medicament neuroleptic administrat oral (sau în decurs de 8 sap tamâni de la retragerea unui neuroleptic depot). D. A existat administrarea unui medicament neuroleptic timp de cel putin 3 luni (1 luna, daca individul este în etate de 60 ani sau mai mult). E.Simptomele nu se datoreaza unei condit ii neurologice sau medicale ge nerale (de ex., maladia Huntington, coreea Sydenham, diskinezia spontana, hipertiroidismul, maladia Wilscn), protezele dentare rau fixate, sau administrarea altor medicamente care cauzeaza diskinezie reversibila acuta (de ex., L dopa, bromocriptina). Proba ca simptomele sunt datorate uneia dintre aceste etiologii poate include urmatoarele: simptomele preced admi nistrarea unui medicament neuroleptic sau sunt prezente semne neuro logice focale neexplicate. F. Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare de miscare acuta indusa de neuroleptice (de ex., distonia acuta indusa de neuroleptice, akatisia acuta indusa de neuroleptice). 806 Anexa B Anexa B 333.1 Tremorul Postural indus de Medicamente Elemente de diagnostic Elementul esential al tremorului postura! indus de medicamente îl constituie untre mor postural fin care s a dezvoltat în asociere cu uzul unui medicament. Medicamentele cu care poate fi asociat urt astfel de tremor includ litiul, medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex., amfetamina), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidulval proic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele si metilxantinele (de ex., cafeina, teofilina). Tremorul este o oscilatie ritmica, regulata, a membrelor (c el maifrecvent a mâinilor si degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecventa între 8 si12 cicli pe secunda. Tremorul este foarte usor de observat când partea af ectata acorpului este tinuta într o postura sustinuta (de ex., mâinile întinse, gura t inutadeschisa). Când un individ descrie un tremor care este concordant cu aceastad efinitie, dar clinicianul nu observa direct tremorul, poate fi util sa se încercer ecrearea situatiei în care a survenit tremorul (de ex., bautul dintr un pahar sau farfurioara). Simptomele nu se datoreaza unui tremor indus nonfarmacologic, preexistent, si nu sunt explicate mai bine de park insonismul indus de neurolept ice. Elemente asociate Cele mai multe informatii disponibile se refera la tremorul indus de litiu. Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, estebine tolerat si de regula este benign. Trem orul poate cauza însa disconfort s ocial, dificultati profesionale si noncomplianta la unii indivizi. Pe masura ce concentratiile serice ale litiului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate devenimai grosier si poate fi acompaniat de contractura musc ulara, fasciculati i sau ataxie. Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversit atede factori pot creste riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat a, concentratiile serice mari de litiu, medicatia antidepresiva sau neurolepticacon comitenta, ingestia excesiva de cafeina, istoricul personal sau familial de trem or, prezenta dependentei alcoolice si anxietatea asociata). Frecventa acuzelor referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Facto rii care pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinenta alcoolica. Diagnostic diferential Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut a laprecizarea faptului ca tremorul era preexistent includ relatia sa temporala cuînceputul administrarii medicamentului, lipsa de corelare cu concentratiile seri ceale medicamentului si persistenta dupa ce medicamentul a fost întrerupt. Daca es te prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaza prinadmini strarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie sa fie considerat ca satisfacând criteriile pentru un tremor postural indus de medicamente, ci trebuiec odificat ca tulburare de miscare indusa de un medicament fara alta specificatie. Factorii descrisi mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postura lindus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglice mia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinenta alcoolica) pot fi, deas emenea, o cauza de tremor independent de medicamente. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare studii suplim entare Tremorul postural indus de medicamente nu este diagnosticat daca tremorul este explicat mai bine de paikinsonismul indus de neuioleptice. Un tremor postural indus de medicamente este de regula abs ent în repaus si se intensifica atunci când partea afectata intra în actiune sau este tinuta într o pozitie sustinuta . Din contra, tremorul în legatura cu parkinsonismul indus de neuroleptice este de regula mai redus ca frecventa, se agraveaza în repaus si dispare în cursul unei miscari intentionale si survine de regula în asociere cu alte simptome de parkinsonism indus de neuroleptice (de ex., akinezia, rigiditatea). Criteriile de cercetare pentru 333.1 Tremorul Postural indus de Medicamente A. Un tremor postural fin care a aparut în asociere cu uzul unui medicament (de ex., litiul, un medicament antidepresiv, acidul valproic). B. Tremorul (adica, o oscilatie ritmica, regulata, a membrelor, capului, gurii s au limbii) are o frecventa de 8 12 cicli pe secunda. C. Simptomele nu se datoreaza unui tremor preexistent neindus farmacologic. Proba ca simptomele nu se datoreaza unui tremor preexistent poate include urmatoarele: tremorul era prezent înainte de introducerea medicamentului, tremorul nu se coreleaza cu nivelul seric al medicamentului si tremorul persista si dupa întreruperea medicamentului. D. Simptomele nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de neuroleptice. 333.90 Tulburare de Miscare indusa de Medicamente Fara Alta Specificatie Aceasta categorie este rezervata tulburarilor de miscare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburarile specifice mai sus mentionate. Exemplele includ 1) parkinsonismul, akatisia acuta, distonia acuta s au miscarea diskinetica, asociate cu un alt medicament decât un neuroleptic, 2) un tablou clinic asemanator sindromului neuroleptic malign, asociat cu un alt medicament decât un neuroleptic, 3) distonia tardiva. Axele propuse pentru Studiu Suplimentar Scala de Functionare a Apararii(Defensive Functioning Scale) Mecanismele de aparare (sau stilurile de a face fata) [coping styles] sunt proce se psihologice automate care protejeaza individul contra anxietatii si contra constientizarii pericolelor sau stresorilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea inconstienti de aceste procese în timp ce ele opereaza. Mecanismele de aparare 808 Anexa B Anexa B mediaza reactia individului la conflictele emotionale si la stresorii interni si externi. Mecanismele de aparare individuale sunt împartite conceptual si empiric în grupe corelate care sunt denumite nivele de aparare. Pentru a utiliza scala de functionare a apara rii, clinicianul trebuie sa mentio neze pâna la sapte dintre stilurile de aparare sau de a face fata specifice (începând cu ce l mai proeminent), si apoi sa indice nivelul de aparare predominant manifestat de individ. Acestea trebuie sa reflecte stilurile de aparare sau de a face fata uti lizate în timpul evaluarii, suplimentate de indiferent ce alte informatii sunt disponibile referitor la patternurile de a face fata sau de aparare în cursul ultimei perioade de timp care a precedat evaluarea. Mecanismele de a parare specifice listate pot fi extrase din diferitele nivele de aparare. Axa de functionare a apararii este prezentata prima, urmata de o forma de înregistrare. Restul sectiunii consta dintr o lista de definitii pentru mecanisme le de aparare si stilurile de a face fata specifice. Nivelele de aparare si mecanismele de aparare ale individului Nivelul adaptativ ridicat. Acest nivel de functionare a apararii duce la o adaptare optima în dominarea stresorilor. Aceste aparari de regula maximalizeaza gratificatia si permit constientizarea intentionala a sentimentelor, ideilor si consecintelor lor. De asemenea, ele sustin echilibrul optim dintre motive opuse.
Exemple de aparari la acest nivel sunt anticiparea afilierea altruismul umorul autoafirmarea autoobservarea sublimarea suprimarea
Nivelul inhibitiilor mentale (formarea compromisului). Functionarea apararii la acest nivel tine în afara constiintei, ideile, sentimentele, amintirile, dorint ele sau fricile posibil amenintatoare. Exemple sunt deplasarea disocierea intelectualizarea izolarea afectului formarea reactiei represiunea anularea Nivelul minor de distorsionare a imaginii. Acest nivel este caracterizat prin distorsiuni în imaginea de sine, imaginea corporala ori imaginea al tora, care pot fi utilizate pentru a regla stima de sine. Exemple sunt devalorizarea idealizarea omnipotenta Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Nivelul de dezavuare. Acest nivel se caracterizeaza prin tinerea stresorilor, impulsurilor, ideilor, afectelor sau responsabilitatilor neplacute si inacceptab ile în afara constiintei, cu sau fara o atribuire eronata a acestora unor cauze externe . Exemple sunt negarea proiectia rationalizarea
Nivelul major de distorsionare a imaginii. Acest nivel se caracterizeaza prin distorsionarea grosiera sau atribuirea eronata a imaginii de sine sau de altii. Exemple sunt fantezia autista identificarea proiectiva scindarea imaginii de sine ori a imaginii altora
Nivelul de actiune. Acest nivel se caracterizeaza printr o functionare a aparar ii care rezolva stresorii interni sau externi prin actiune sau abtinere. Exemple su nt trecerea la actiune retragerea apatica acuzarea refuzarii ajutorului agresiunea pasiva Nivelul de dereglare a apararii. Acest nivel se caracterizeaza prin incapacitate a reglarii apararii de a restrânge reactia individului la stresori, ducând la o ruptur a pronuntata cu realitatea obiectiva. Exemple sunt proiectia deliranta negarea psihotica distorsiunea psihotica 810 Anexa B Anexa B Forma de înregistrare: Scala de Functionare a Apararii
A. Apararile curente sau stilurile de a face fata: A se lista în ordine, începând cu cele mai notabile stiluri de aparare sau de a face fata. 1.______2. ______3. ______. ______4. ______5. ______6.______7.______
B. Nivelul predominant de aparare curenta: ______Exemple Axa I: 296.32 Tulburare depresiva majora, recurenta, moderata 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline Elemente de personalitate antisociala Axa IU: 881.02 Dilacerarea articulatiei pumnului Axa IV: Arestare recenta
Alungare de acasa de catre parinti Axa V: EGF = 45 (actual)
A. Apararile curente sau stilurile de a face fata: disociere identificare prin proiectie trecerea la actiune devalorizare omnipotenta negare proiectie
B. Nivelul predominant de aparare curenta: nivelul major de distorsionarea imagi nii. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Glosar de mecanisme de aparare specifice si de stiluri de a face fata Acuzarea refuzului ajutorului (help rejecting complaining). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin solicitarea sau form ularea de cereri repetate de ajutor care deghizeaza sentimentele de ostilitate sau de r epros mascat fata de altii, care sunt apoi exprimate prin refuzarea sugestiilor, consi liilor sau ajutorului pe care ii ofera altii. Solicitarile sau cererile pot implica sim ptome somatice sau psihologice ori probleme de viata. Afiliere (affiliation). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii int erni sau externi prin întoarcerea spre altii pentru a jutor sau suport. Aceasta implica
împartasirea problemelor cu altii, dar nu si încercarea de a face pe altcineva raspunzator de ele. Agresiune pasiva (passive aggression). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin exprim area indirecta si neasumata a agre siunii fata de altii. Exista o fatada de supunere manifesta care mascheaza rezistenta, resentimentul sau ostilitatea ascunsa. Agresiunea pasiva survine adesea ca raspu ns la cererile de actiune sau executie independenta ori la lipsa de gratificare a dorintelor de dependenta, dar poate fi adaptativa pentru indivizii în pozitii de subordonare, care nu au alta modalitate de a si exprima protestul în mod deschis.
Altruism (altruism). Individul rezolva conflictul emotional ori st resorii inter ni sau externi prin a se dedica satisfacerii necesitatilor altora. Contrar autosacr ificiului caracteristic uneori formarii reactiei, individul primeste gratificatie, fie în mo d vicariant, fie din raspunsul altora. Anticipare (anticipation). In dividul rezolva conflictul emotional sau stresorii interni sau externi prin experientarea reactiilor în avans sau anticiparea consecintelor unor posibile evenimente viitoare si luarea în consideratie realista a raspunsurilor sau solutiilor alternative. Anulare. Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau extern i prin cuvinte sau comportamente destinate sa nege sau sa corecteze în mod simbolic gânduri, sentimente sau actiuni inacceptabile. Autoafirmare (self assertion). Individul rezo lva conflictul emotional ori stresorii prin exprimarea gândurilor si sentimentelor sale direct, într un mod care nu este coercitiv sau manipulativ. Autoobservatie (self observation). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii prin reflectarea la propriile sale gânduri, sentimente, motivatii si comportamente, si raspunzând adecvat. Deplasare (displacement). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin transferarea unui sentiment ori a unui raspuns la un ob iect pe un alt obiect substitut (de regula, mai putin amenintator). Devalorizare (devaluation). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea unor calitati negative exagerate siesi sau a ltora. 812 Anexa B Anexa B Disociere (dissociation). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi printr o destramare a functiilor de regula integrate ale constiintei, memoriei, perceptiei de sine sau perceptiei ambiantei ori a comportamentului senzorial/motor. Fantezie autista (autistic fantasy). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin visare excesiva, ca un substitut pentru rel atiile umane, o actiune mai eficienta sau rezolvarea de probleme. Formarea reactiei (reaction formation). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente, gânduri sau sentimente diametral opuse gândurilor sau sentimentelor sale proprii, care sunt inacceptabile (aceasta survine de regula în legatura cu refularea lor). Idealizare (idealization). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea de calitati pozitive exagerate, altora. Identificare proiectiva (projective Identification). Ca si în proiectie, individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea, în mod fals, altuia a propriilor sentimente, impulsuri sau gânduri ina cceptabile. Contrar proiectiei simple, individul nu neaga complet ceea ce este proiectat, în schimb, individul ramâne constient de propriile sale afecte sau impulsuri, dar le atribuie în mod eronat altei persoane ca reactii justificate. Nu rar, individul induce sentimente adevarate la altii, care mai întâi au fost în mod eronat crezuti a fi acolo, facând dificil de clarificat cine a facut primul, ce si cui. Intelectualizare (intellectualization). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin uzul excesiv al gândirii abstracte sau formularea de generalizari pentru a controla sau minimaliza sentimentele perturbante. Izolarea afectului (isolation of affect). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin separarea ideilor de sentimentele asociate cu ele initial. Individul pierde contactul cu sentimentele asociate cu o anumita idee (de ex., un eveniment traumatic) în timp ce române constient de elementele cognitive ale acesteia (de ex., detaliile descriptive). Omnipotenta (omnipotence). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin sentimente si actiuni, ca si cum el ar poseda puteri sau capacitati speciale si este superior altora. Proiectie (projection) Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea în mod fals altuia a sentimentelor, impulsurilor sau gândurilor proprii inacceptabile. Rationalizare (rationalization). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin ascunderea adevaratelor motivatii ale gândurilor, actiunilor sau sentimentelor proprii, prin elaborarea de explicatii reasigurante sau autoservante, dar incorecte. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare azute pentru studii suplimentare Refuz (denial). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin refiizul recunoasterii unui aspect neplacut al realitat ii externe ori experientei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic est e utilizat când exista o deteriorare severa a simtului critic. Reprimare (repression) [refulare]. Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin excluderea dorintelor, gândurilor sau experient elor perturbante din constiinta. Componenta afectiva poate ramâne constienta, detasata de ideile asociate. Scindare. Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau exter ni prin compartimentarea starilor afective opuse, dar este incapabil sa integreze calitatile pozitive si negative ale sale sau ale altora în imagini coerente. Deoar ece afectele ambivalente nu pot fi experientate simultan, opiniile si expectatiile m ai echilibrate de sine sau de altii sunt excluse din constiinta emotionala. Imagini le de sine si de obiecte tind a alterna între poli diametral opusi: tandru, puternic, merituos, educat si generos în mod exclusiv sau rau, odios, mânios, distructiv, rejectant sau mizerabil în mod exclusiv. Sublimare (sublimation). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin canalizarea sentimentelor sau impulsurilor potential dezadaptative într un comportament acceptabil social (de ex., vine în contact c u sportul spre a canaliza impulsurile coleroase). Suprimare (suppression). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi prin a evita în mod intentionat sa se gândeasca la problemele, dorintele, sentimentele sau experientele pert urbante, Trecerea la actiune (acting out). Individul rezolva conflictul emotional ori stresorii interni sau externi mai curând prin actiuni decât prin reflectii sau sentimente. Aceasta definitie este mai larga decât conceptul original de punere în act a transferului sentimentelor sau dorintelor în cursul psihoterapie! si este înteleasa a include comportamentul care provine, atât din interiorul, cât si din afara relatiei de transfer. Trecerea la actiune defensiva nu este sinonima cu comportamentul rau", deoarece ea necesita proba ca comportamentul este în legatura cu conflicte emotionale. Umor (humor). Indivizii rezolva conflictul emotional sau stresorii externi prin sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor. 814 Anexa B Scala de Evaluare Globala a Functionarii Relationale (SEGFR) [Global Assessment of Relational Functioning (GARF) Scale]
Instructiuni: Scala EGFR poate fi utilizata pentru a indica o apreciere globala a functionarii unei familii sau a altei relatii neîntrerupte, pe un continuum ipotet ic, mergând de la o functionare relationala optima la o relatie disfunctionala, rupta. Ea este similara axei V (Scala de Evaluare Globa la a Functionarii) pentru indivizi în DSM IV. Scala EGFR permite clinicianului sa aprecieze gradul la care o familie s au alta unitate relationala neîntrerupta satisface necesitatile afective sau instrume ntale ale membrilor ei în urmatoarele domenii: A. Rezolvarea de probleme aptitudini în negocierea scopurilor, regulilor si rutinelor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a rezolva conflictul B. Organizare mentinerea rolurilor interpersonale si a limitelor subsistemului; functionarea ierarhica; coalitiile si distributia puterii, controlului si responsabilitatii C. Climat afectiv tonul si gama sentimentelor; calitatea atentiei, empatiei, implicarii si atasamentului/obligatiei; împartasirea valorilor; reactiv itatea afectiva, respectul si consideratia reciproca; calitatea functionarii sexuale. în cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizata pentru a evalua activitatea
în cursul perioadei curente (adica, nivelul de functionare relationala în timpul evaluarii), în unele situatii, scala EGFR poate fi utilizata, de asemenea, pentru a evalua functionarea si în alte perioade de timp (adica, cel mai înalt nivel de functionare relationala pentru cel putin câteva luni în cursul anului trecut). Nota: A se utiliza coduri intermediare, specifice, când esfe posibil, de exemplu, 45, 68, 72. Daca nu sunt adecvate informatii detaliate pentru a efectua o evalua re specifica, utilizati jumatatile celor cinci grade, adica, 90, 70, 50,30 sau 10. Total 81 100: Unitatea relationala functioneaza satisfacator, dupa cum rezulta d in autorelatarea participantilor si din perspectiva observatorilor. Se accepta ca exista patternuri sau rutine care ajuta la satisfacerea necesitatilor comune ale fiecarei familii sau membru al cuplului; exi sta flexibilitate la schimbare, ca raspuns la cereri sau evenimente insolite, iar conflictele ocazionale si tranzitiile stresante sunt rezolvate prin comunicare s i negociere, care solutioneaza problema. Exista o întelegere si un acord împartasit în legatur a cu rolurile si sarcinile adecvate, luarea deciziilor este stabilita pentru fiecare domeniu functional si exista o recunoastere a caracteristicilor singulare si a valorii fiecarui subsistem (de ex., parinti/soti, frati si alti indivizi). Exista o atmosfera optimista, corespunzatoare situational în familie; o gama larga de sentimente este exprimata si reglata în familie, si exista o atmosfera generala de caldura, de tandrete si de împartasire a valorilor între toti membrii familiei. Relatiile sexuale ale me mbrilor adulti sunt satisfacatoa re. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Total 61 30: Functionarea unitatii relationale este într o anumita masura insatisf acatoare. Dupa o perioada de timp, multe, dar nu toate dificultatile sunt rezolvate fara a cuze. Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exista o oarecare suferinta si dificultate în a raspunde la insolit. Unele conflicte ramân nerezolvate, dar nu destrama functionarea familiei. Luarea deciziilor este de regula competenta, dar eforturile la controlul unuia de catre altul sunt foarte adesea mai mari decât este necesar sau sunt ineficiente. Indivizii si relatiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem specific este depreciat sau facu t tap ispasitor. Este exprimata o gama de sentimente, dar cazurile de blocare emotionala sau de tensiune sunt evidente. Caldura si tandretea sunt prezente, dar alterate de iritabilitatea si frustarile membrilor familiei. Activitatea sexuala a membrilor familiei poate fi redusa sau problematica. Total 41 60: Unitatea relationala are ocazional, perioade de functionare satisfacatoare si competenta împreuna, însa relatiile clar disfunctionale, nesatisfacatoare, tind sa predomine. Comunicarea este frecvent inhi bata de conflictele nerezolvate care interfereaza adesea cu rutinele cotidiene; exista o dificultate semnificativa în adaptarea la stresul familial si schimbarea traditionala. Luarea deciziilor este numai intermitent competenta si eficienta; de aceste dati este evidenta, fie rigiditatea excesiva, fie lipsa semnificativa de structurare. Necesitatile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener sau de o coalitie. Supararea, mânia ineficienta ori insensibilitatea emotionala interfereaza cu satisfactia familiara. Desi exista o oarecare caldura si suport pentru membrii familiei, acesta din urma este inegal distribuit. Dificultatile sexuale jenante între adulti sunt adesea prezente. Total 21 40: Unitatea relationala este clar si serios disfunctionala; f ormele s i perioadele de timp de relationare satisfacatoare sunt rare. Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitatile membrilor, ele fiind respectate cu strictete sau ignorate cu nonsalanta. Modificarile ciclului de viata, cum ar fi de exemplu, plecari le sau intrarile într o unitate relationala, genereaza conflicte si esecuri evident frustrante în rezolvarea de probleme. Luarea deciziilor este tiranica sau foarte ineficace. Caracteristicele singulare ale indivizilor sunt subapreciate sau ignorate fie de coalitii rigide, fie de coalitii fluid confuze. Exista rare perioade de placere de viata împreuna; distantarea frecventa sau ostilitatea deschisa reflecta conflicte semnificative care ramân nerezolvate si sunt foarte suparatoare. Disfunctia sexuala dintre membrii adulti este loc comun. Total 1 20: Unitatea relationala a devenit prea disfunctionala pentru a retine c ontinuitatea contactului si atasamentului. Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exista ore de masa, orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu stiu unii de altii unde sunt, ori când vor fi acasa sau plecati; exista putina comunicare eficienta între membrii familiei. 816 Anexa B Anexa B Membrii familiei/cuplului nu sunt organizati de asa maniera încât responsabilitatile personale sau generale sa fie recunoscute. Limitele unitatii relationale ca întreg si ca subsistem nu pot fi identificate sau cazut de acord asupra lor. Membrii familiei s unt periclitati sau vatamati corporal ori atacati sexual. Disperarea si cinismul sunt pervasive; exista putina acentie pentru necesitatile emotionale ale altora; nu exista aproape nici un sentiment de atasament, obligatie sau interes al unuia pentru buna starea celuilalt. 0: Informatie inadecvata. Seturile de Criterii si Axele prevazute pentru studii suplimentare Scala de Evaluare a Functionarii Sociale si Profesionale (SEFPS) [Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS)]
SEFPS (SOFAS) este o scala noua, care difera de Scala de Evaluare Globala a Functionarii (EFA) (GAF) prin aceea ca se centreaza exclusiv pe nivelul function arii sociale si profesionale a individului si nu este influentata direct de severitat ea globala a simptomelor psihologice ale individului. De asemenea, în contrast cu scala EGF, orice deteriorare în functionarea sociala si profesionala, care este datorata conditiilor medicale generale, este luata în consideratie în efectuarea evaluarii SEFSP. SEFSP este utilizata de regula la evaluarea activitatii în perioa da curenta (adica nivelul de functionare din timpul evaluarii). De asemenea, SEFSP poate fi utilizata la evaluarea activitatii din alte perioade de timp. De exempl u, pentru anumite scopuri poate fi utila evaluarea activitatii din cursul anului tr ecut (respectiv, cel mai înalt nivel de functionare pentru cel putin câteva luni din curs ul anului trecut). 818 Anexa B Anexa B Scala de Evaluare a Functionarii Sociale si Profesionale (SEFPS) Functionarea sociala si profesionala se considera pe un continuum de la functionarea excelenta la funct ionarea deteriorata grosier. Include deteriorari le înfunctionare datorate limitelor fizice, precum si pe cele datorate deteriorari lormentale. Pentru a fi luata în consideratie, deteriorarea trebuie sa fie conseci nta directa a unor probleme de sanatate me ntala sau somatica; nu sunt luate în consideratie efectele lipsei de oportunitate sau alte limitari ambientale. Cod (Nota: A se utiliza coduri intermediare când sunt adecvate, de exemplu, 45,68, 72) 100 Functionare superioara într o gama larga de activitat i l 91 90 Functionare buna în toate domeniile, eficient profesional ti social.
8180 l 71 Nu mai mult decât o usoara deteriorare în functionarea sociala, profesionala sa u 70 scolara (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar ramânere în urma în l 61 activitatea scolara). 60 Unele dificultati în functionarea sociala, profesionala sau scolara, dar în gener al functioneaza bine, are câteva relatii interpersonale semnificative. l 51 50
Dificultatea moderata în functionarea sociala, profesionala sau scolara (de ex., p utini l 41 amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). 40
Deteriorarea severa în activitatea sociala, profesionala sau scolara (de ex., nici un fel de amici, incapabil sa tina un serviciu). 3130 l 21
Deteriorarea majora în diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relatile de
20 familie de ex., omul depresiv evita amicii, neglijeaza familia si este incapa bil sa l 11 lucreze; copilul bate de regula alti copii mai mici, acasa este sfidator s i absenteaza de la scoala). 10 l 1 Incapacitatea de a functiona în aproape toate domeniile (de ex., sta în pat toat a ziua, nu are serviciu, casa sau amicii). O Ocazional este incapabil sa mentina un minim de igiena personala, este incapabil sa functioneze independent. Incapacitate persistenta de a mentine un minimum de igiena personala. Incapabil sa functioneze fara sa si prejudicieze siesi sau altora ori fara un suport exter nconsiderabil (de ex., îngrijire si supraveghere). Informatie inadecvata Nota: Evaluarea functionarii psihologice globale pe scala de la 0 100 a fost operationalizata de Luborsky în Health Sickness Rating Scale. Luborsky L: Clinicia ns' Judgments of Mintal Health." Archives of General Psychiatry 7:407 417, 1962). Sp itzer si colegii au efectuat o revizie a Heaith Sickness Rating Scale numita Global Asse ssment icaie (GAb) (Endicou J, Spiuer RL, Fitiss JL, si col.: The Global Assessment Sca le: A Pro cedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33:766 771, 1976). SOFAS este derivata din GAS iar crearea sa este de scrisa în Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM IV: A Review of Measures of Social Functioning." American Journal of Psychiatry 149:1148 1156, 1992 Anexa C Glosar de Termeni Tehnici Accelerarea vorbirii. Vorbire crescuta cantitativ, accelerata, si dificil sau im posibil de întrerupt. De regula, [vocea] este, de asemenea, puternica si emfatica. Frecven t, persoana vorbeste fara vreo stimulare sociala si poate continua sa vorbeasca chi ar daca nu o asculta nimeni. Afazie. O deteriorare în întelegerea sau transmiterea de idei prin limbaj în oricare dintre formele sale citit, scris sau vorbitcare este datorata unei leziuni sau maladii a centrilor cerebrali implicati în limbaj. Afect. Un pattern de comportamente observabile care este expresia unei stari afective (emotii) experientate subiectiv. Exemple c omune de afect sunt tristete a, elatia (euforia) si mânia. Contrar dispozitiei care se refera la un climat" emotion al mai sustinut si pervasiv, afectul se refera la modificari mai fluctuante în atmosfera" emotionala. Ceea ce se considera gama normala a ex presiei afectului variaza considerabil atât în cadrul aceleiasi culturi, cât si între culturi diferite. Perturbarile afectului includ: afectul obtuz: reducere semnificativa a intensitatii expresiei emotionale; afectul plat: absenta totala sau aproape total a a oricarui semn de expresie afectiva; afectul inadecvat: discordanta între expresia afectiva si continutul vorbirii sau ideatiei; afectul labil: variabilitate anormala a afectului, cu modificari bruste, rapide si repetate în expresia afectiva; afectul restrâns sau coarctat: reducere usoara în gama si intensitatea expresiei emotionale. Afonie. Incapacitatea de a produce sunetele vorbirii care necesita utilizarea laringelui si care nu se datoreaza unei leziuni a sistemului nervos central. Agitatie (agitatie psihomotorie). Activitate motorie excesiva, asociata cu un sentiment de tensiune interna. Activitatea este de regula improductiva si repeti tiva, si consta din comportamente, precum mersul de colo pâna colo, foitul, rasucitul mâinilor, ruperea îmbracamintii si incapacitatea de a sta linistit. 819 820 Anexa C Anexa C Alogie. O paupertate în gândire care este inferata din observarea vorbirii si comportamentului lingvistic. Pot exista raspunsuri concrete si scurte la întrebari si reducerea cantitatii de vorbit spontan (paupertatea limbajului). Uneori vorbirea este adecvata cantitativ, dar ofera foarte putina informatie, deoarece este extrem de concreta, extrem de abstracta, repetitiva sau stereotipa (paupertatea continutul ui). Amnezie. Pierderea memoriei. Tipurile de amnezie includ: amenzia anterograda: pierdere a memoriei evenimentelor care survin dupa debutul agentului sau conditiei etiologice; amnezia retrograda: pierdere a memoriei evenimentelor care au survenit înaintea debutului agentului sau conditiei etiologice. Anxietate. Anticipare aprehensiva a unui pericol sau nenorociri, acompaniata de o dispozitie disforica sau de simptome somatice de tensiune. Focarul pericolului anticipat poate fi intern sau extern. Atacuri de panica. Perioade distincte de aprehensiune, frica sau teroare intensa , cu debut brusc, asociate adesea cu senzatia de moarte iminenta, în timpul acestor atacuri exista simptome, precum senzatiil e de scurtare a respiratiei sau de suf ocare, palpitatii, accelerarea ritmului cardiac, durere sau discomfort precordial, strangulare, si frica de a rtu înebuni sau de a si pierde controlul. Atacurile de panica pot fi inopinate (nesemnalizate), în care debu tul atacului nu este asociat cu un declansator situational, ci survine din senin", pot fi legate situational, în care atacul de panica survine aproape invariabil imediat la expunerea la o situatie declansanta ( semnal") ori la anticiparea acesteia si, în fine, pot fi predispuse situational, în care caz, atacul de panica survine foarte probabil la expunerea la un declansator situational, dar nu este asociat în mod invariabil cu acesta. Ataxie. Pierdere partiala sau completa a coordonarii miscarii musculare voluntar e. Atentie. Capacitate de concentrare de o maniera sustinuta asupra unui anumit stimul sau activitati. Perturbarea în atentie se poate manifesta printr o distractibilitate facila sau dificultate în realizarea sarcinilor sau în concentrare a în activitate. Avolitie. Incapacitate de a initia si de a persista în activitati orientate spre u n scop. Când este suficient de severa pentru a fi considerata patologica, avolitia este pervasiva si împiedica persoana sa termine diferite tipuri de activitati (de ex ., munca, activitatile intelectuale, autoîngrijirea). Catalepsie. Flexibilitate ceroasa mentinerea unei pozitii rigide a corpului o perioada lunga de timp. Cataplexie. Episoade de pierdere brusca, bilaterala, a tonusului muscular, ducând la derobarea individului, asociate adesea cu emotii intense, cum ar fi râsul, mânia, frica sau surpriza. Comportament catatonic. Anomalii motorii marcate, incluzând imobilitatea'motorie (adica, catalepsia sau stupoarea), anumite tipuri de activitate motorie excesiva
Glosar de Termeni Tehnici (agitatie, evident, lipsita de scop si neinfluentata de stimuli externi), negati vism extrem (rezistenta, evident, nemotivata la instructiuni sau tentative de a fi mobilizat) ori mutism, posturare sau miscari stereotipe si ecolalie sau ecopraxi e. Conditie intersexuala. Conditie în care un individ prezinta, amestecate în diverse grade, caracteristici ale fiecarui se x, incluzând forma fizica, organele de reproducere si comportamentul sexual. Depersonalizare. Alterare în perceperea sau experientarea eului de o asemenea maniera, ca persoana se simte detasata de propriile procese mentale sau de propr iul corp, ca si cum ar fi un observator din afara (de ex., se simte ca si cum ar vis a). Deraiere ( relaxarea asociatiilor"). Un pattern de limbaj, în care ideile unei persoane trec de la un subiect la altul fara nici o legatura între ele sau sunt le gate doar indirect, în deplasarea de la o fraza sau propozitiune la alta, persoana schi mba în mod caracteristic subiectul de la un cadru de referinta la altul, iar lucrurile pot fi spuse într o juxtapunere din care lipseste o relatie cu sens. Perturbarea survine în tre propozitiuni, contrar incoerentei în care perturbarea este în cadrul propozitiunii. O schimbare ocazionala a subiectului fara preaviz sau conexiune evidenta nu constituie deraiere. Derealizare. Alterare în perceperea sau experientarea lumii externe, de o asa maniera, ca aceasta pare straina sau ireala (de ex., oamenii pot parea nefamilia ri sau ca niste automate). Dezorientare. Confuzie referitoare la perioada zilei, data, anotimp (timp), la l ocul unde se afla (loc) sau la cine este (persoana). Disforie sexuala. Ave rsiune persistenta fata de unele sau fata de toate caracteristicile fizice sau rolurile sociale pe care le implica sexul biologic a l propriei persoane. Diskinezie. Distorsiune a miscarilor voluntare cu activitate musculara involunta ra. Disociere. Ruptura între functiile de regula integrate ale constiintei, memoriei, identitatii sau perceperii ambiantei. Perturbarea poate fi brusca sau graduala, tranzitorie sau cronica. Dispozitie. Emotie sustinuta si pervasiva care coloreaza perceperea lumii. Exemplele comune de dispozitie includ depresia, elatia, mânia si anxietatea. Contrar afectului, care se refera la modificari mai fluctuante în starea timpului" atmosferei emotionale, dispozitia se refera la un climat" emotional mai sustinut si mai pervasiv. Tipurile de dispozitie includ: dispozitia disforica: dispozitie neplacuta, cum ar fi tristetea, anxietatea sau iritabilitatea; dispozitia crescuta: sentiment exagerat de bine, de euforie sau de elatie. O persoana cu dispozitie crescuta poate descrie dispozitia ca fiind exaltata", excelenta", în cuhnea fericirii" si în al noualea cer"; 822 Anexa C Anexa C dispozitie eutimica: dispozitie în gama normala", ceea ce implica absenta dispozitiei depresive sau crescute; dispozitie expansiva: lipsa de retinere în exprimarea sentimentelor proprii, asociata frecvent cu supraevaluarea propriei semnificatii sau importante; dispozitia iritabila: usor de contrariat si de provocat spre mânie. Dissomnie. Tulburari primare de somn sau de vigilitate, caracterizate prin insomnie sau hipersomnie, ca simptom major al tabloului clinic. Dissomniile sunt tulburari ale cantitatii, calitatii sau orarului (timing) somnului. Distonie. Perturbarea tonicitati i muschilor. Distractibilitate. Incapacitate de a mentine atentia, adica, comutarea de la un domeniu de subiecte la altul, cu o minima provocare, ori atentia este atrasa pre a frecvent de stimuli externi nesemnificativi sau irelevanti. Dizartrie. Articulare imperfecta a cuvintelor, datorata perturbarilor controlulu i muscular. Ecolalie. Repetare patologica, asemanatoare papagalicismului si, evident, lipsit a de sens a unui cuvânt sau expresii abia spuse de alta persoana. Ecopraxie. Repetarea, prin imitatie, a miscarilor altuia. Actiunea nu este una intentionata sau voluntara si are calitatea de a fi semiautomata si incontrolabi la. Elemente psihotice congruente cu dispozitia. Idei delirante sau halucinatii al c aror continut este în întregime concordant cu temele tipice ale dispozitiei depresive sau maniacale. Daca dispozitia este depresiva, continutul ideilor delirante sau al halucinatiilor trebuie sa implice teme de insuficienta personala, de culpa, mala die, moarte, nihilism sau pedeapsa meritata. Continutul ide ilor delirante poate incl ude teme de persecutie, daca acestea sunt bazate pe concepte de autodepreciere, cum ar fi pedeapsa meritata. Daca dispozitia este maniacala, continutul ideilor deliran te sau al halucinatiilor trebuie sa implice teme constâ nd din exagerarea valorii, puterii, cunostintelor sau identitatii, ori o relatie speciala cu o divinitate s au cu o persoana celebra. Continutul ideii delirante poate include teme de persecutie, d aca acestea sunt bazate pe concepte, cum ar fi valoarea exage rata sau pedeapsa meritata. Elemente psihotice incongruente cu dispozitia. Idei delirante sau halucinatii al caror continut nu este concordant cu temele tipice ale dispozitiei depresive sau maniacale, în cazul depresiei, ideile delirante sau halucinat iile nu trebuie sa i ncluda teme de insuficienta personala, de culpa, maladie, moarte, nihilism sau pedeapsa meritata, în cazul maniei, ideile delirante sau halucinatiile nu trebuie sa includ a teme de valoare, putere, .cunostinte sau identitate exagerate or i de relatie sp eciala cu divinitatea sau cu o persoana celebra. Exemplele de elemente psihotice incongruente cu dispozitia includ ideile delirante de persecutie (fara continut de autodepreciere sau de grandoare), insertia de gânduri, difuzarea gândirii si ideile delirante de control al caror continut nu are, dupa cât de pare, nici o relatie cu vreuna din temele mai sus mentionate. Glosar de Termeni Tehnici Faza reziduala. Faza a unei maladii care survine dupa remisiunea simptomelor floride sau a întregului sindrom. Flashback. Revenirea unei amintiri, sentiment sau experiente perceptuale din trecut. Fobie. Frica irationala, persistenta , de un anumit obiect, activitate sau situa tie (stimulul fobie) care duce la dorinta irezistibila de a 1 sau de a o evita. Ace asta duce adesea, fie la evitarea stimulului, fie la suportarea lui cu teama. Fuga de idei. Flux aproape continuu de vorbire accel erata, cu treceri bruste de la un subiect la alt subiect, bazate pe asociatii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri de cuvinte. Când este severa, vorbirea poate fi dezorganizata sau incoerenta. Grandoare. Apreciere exagerata a propriei valori, puteri, cunoasteri, importante sau identitati. Când este extrema, grandoarea poate fi de proportii delirante. Gândire magica. Credinta eronata ca propriile gânduri, cuvinte sau actiuni vor cauza sau preveni un anumit deznodamânt, într un mod anume, care sfideaza legile întelegerii comune a cauzei si efectului. Gândirea magica poate fi parte a dezvoltarii copilului normal. Halucinatie. Perceptie senzoriala, cu sentimentul irezistibil al realitatii unei perceptii veritabile, dar care survi ne fara stimularea externa a unui organ sen zorial relevant. Halucinatiile trebuie sa fie distinse de iluzii, în care un stimul exter n real este perceput sau interpretat eronat. Persoana poate avea sau nu constiinta fapt ului ca are o halucinatie. O persoana cu halucinatii auditive poate recunoaste ca are o experienta senzoriala falsa, în timp ce alta poate fi convinsa ca sursa experiente i sale senzoriale are o realitate fizica independenta. Termenul de halucinatie nu se aplica, în general, perceptiilor false care survin în vis, în timpul adormirii (hipnagogice) ori al desteptarii din somn (hipnopompice). Experiente halucinator ii pot surveni si la oamenii fara nici o tulburare mentala. Tipurile de halucinatii inc lud: halucinatia auditiva: halucinatie implicâ nd perceperea de sunete, dar cel mai frecvent de voci. Unii clinicieni si cerceta toii nu vror sa includa acele experiente percepute ca venind din interiorul capului si vror, în schimb, sa limiteze conceptul de halucinatii auditive veritabile la acele sune te a caror sursa este perceputa ca fiind externa, în DSM IV însa nu se face nici o distinctie în functie de cum sursa vocilor este perceputa ca fiind în interiorul sau în afara capului; halucinatia gustativa: halucinatie implicând perceperea de gusturi (de regula nepla cute); halucinatia congruenta cu dispozitia: vezi elementele psihotice congruente cu dispozitia; halucinatia incongruenta cu dispozitia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispozitia; halucinatia olfactiva: halucinatie implicâ nd perceperea unui miros, cum ar fi cel de cauciuc ars sau de peste stricat; halucinatia somatica: halucinatie implicând perceperea unei experiente fizice localizate în corp (cum ar fi senzatia de electrocutare). Halucinatia 824 Anexa C Anexa C somatica trebuie sa fie distinsa de senzatiile somatice provenind dintr o conditie medicala generala înca nediagnosticata de preocuparea hipocondriaca pentru senzatiile somatice normale si de o halucinatie tactila ; halucinatia tactila: halucinatie implicând perceperea faptului de a fi atins ori a ceva care se afla sub propria i piele. Cele mai frecvente halucinatii tactile sunt senzatiile de socuri electrice si furnicatura (senzatia de ceva alunecând sau reptând pe/sau sub tegumente); halucinatia vizuala: halucinatie implicând vederea si care poate consta din imagini formate, cum ar fi cele de oameni, ori de imagini neformate, cum ar fi flashurile de lumina. Halucinatiile vizuale trebuie distinse de iluzii, care sunt perceptii eronate ale unor stimuli externi reali. Hiperacuzie. Sensibilitate dureroasa la sunete. Hipersomnie. Somnolenta excesiva manifestata prin somn nocturn prelungit, dificultate în a mentine o stare de vigilitate alerta în timpul zilei sau episoade d e somn nedorite în timpul zilei Ideatic paranoida . Ideatic, de proportii mai reduse decât ideea deliranta , implicând suspiciunea sau convingerea ca respectivul este hartuit, persecutat sau tratatat în mod arbitrar. Idee deliranta. Convingerea falsa , bazata pe o inferenta incorecta despre reali tateaexterna, care este sustinuta ferm în dispretul a ceea ce aproape oricine cred e si îndispretul a ceea ce constituie proba clara si indiscutabila a evidentei de contrariu. Convingerea nu este una acceptata normalmente de alti membri ai culturii sau subculturii persoanei (de ex., nu este un articol de credinta religioasa). Când oc onvingere falsa implica o judecata .de valoare, ea este considerata idee deliran ta numai când judecata este atât de extrema, încâ t sfideaza credibilitatea. Convingereadel iranta survine pe un continuam si uneori poate fi inferata din comportamentulind ividului. Adesea, este dificil de distins între o idee deliranta si o idee prevale nta(în care caz, individul are o idee sau credinta irationala dar la care nu tine atât de ferm ca în cazul ideii delirante). Ideile delirante sunt clasificate dupa continut ul lor. Câteva din cele mai frecvente tipuri sunt mentionate mai jos: idee deliranta bizara: idee deliranta care implica un fenomen pe care cultura persoanei 1 ar considera ca total implauzibil; idee deliranta de gelozie: idee deliranta ca propriul partener sexual este infidel; idee deliranta erotomanica: ideea deliranta ca alta persoana, de regula cu situatie înalta, este îndragostita de individ (a); idee deliranta de grandoare: idee deliranta constând în exagerarea valorii, puterii, cunostintelor, identitatii individului ori de relatie speciala a acestu ia cu o divinitate sau cu o persoana celebra; idee deliranta congruenta cu dispozit ia: vezi elementele psihotice congruente cu dispozitia; idee deliranta incongruenta cu dispozitia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispozitia; ideea deliranta de a fi controlat: idee deliranta în care sentimentele, impulsurile, gândurile sau actiunile sunt experientate ca fiind sub controlul unor forte externe, mai curând decât sub controlul propriu; Glosar de Termeni Tehnici idee deliranta de referinta: i dee deliranta a carei tema este aceea ca evenimentele, obiectele sau alte persoane din imediata apropiere a cuiva au o semnificatie speciala si insolita. Aceste idei delirante sunt de regula denatu ra negativa sau peiorativa, dar pot fi, de asemenea, si de grandoare în continut. Acestea difera de o idee de referinta, în care convinerea falsa nu este sustinuta tot atât de ferm si nu este nici tot atât de complet organizata caîntr o convingere veritabila; idee deliranta de persecutie: idee deliranta î n care tema centrala este ca persoana (sau cineva de care persoana este apropiata) este atacata, hartuita, înselata, persecutata sau se conspira contra ei; idee deliranta somatica: idee deliranta al carei continut principal este legat de aspectul sau functionarea propriului corp; idee deliranta de difuzare a gândirii: idee deliranta conform careia propriilegândur i sunt difuzate cu voce tare în afara, astfel ca pot fi percepute de altii; idee deliranta de insertie a gândirii: idee deliranta conform careia u nele dintre gândurile subiectului nu sunt ale sale, ci mai curând sunt inserate înpropria i minte. Idee prevalenta. Idee sustinuta si nemotivata care este mentinuta cu o intensita te mai redusa decât cea deliranta (adica, persoana este în stare sa recunoasca posibilitatea ca credinta ei poate sa nu fie adevarata). Credinta nu este una ca re esteacceptata în mod normal de alti membri ai culturii sau subculrurii persoane i. Idei de referinta. Sentimentul ca incidente casuale si evenimente externe au o semnificatie particulara si insolita care este specifica pentru persoana respect iva. Aceasta trebuie distinsa de ideea deliranta de referinta în care exista o credinta care este mentinuta cu convingere deliranta. Identitate sexuala. Convingerea intima a u nei persoane ca este barbat sau femei e. Iluzie. Perceptie sau interpretare eronata a unui stimul extern real, cum ar fi auzirea fosnetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinatia. Incoerenta. Limbaj sau gândire care este în esenta incomp rehensibila altora, deoarece cuvintele sau expresiile sunt îmbinate împreuna fara o conexiune logicasau sens. Aceasta perturbare survine în cadrul propozitiunii în contrast cu deraierea, în care perturbarea este între propozitiuni. Aceasta a fost denumita uneori drept salata de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistica. Constructiile nongramaticale usoare sau uzajele idiomatice caracteristice anumit orfonduri culturale sau regionale, lipsa de educatie sau gradul redus de intelig e nta, nu trebuie considerate incoerenta. In general, termenul nu se aplica atunci când e steevident ca perturbarea de limbaj este datorata unei afazii. Insomnie. Acuza subiectiva de dificultate în a adormi sau în a ramâne adormit ori de calitate mediocra a somnului. Tipurile de insomnie includ: insomnia initiala: dificultate în a adormi; insomnia mediana: desteptare din somn în mijlocul noptii urmata de o eventuala readormire, dar dificila; insomnia terminala: desteptare din somn înainte de ora uzuala a persoanei si incapacitatea de a readormi. 826 Anexa C Anexa C Lentoare psihomotorie. încetinire generalizata vizibila a miscarilor si vorbirii. Macropsie. Perceptie vizuala, în care obiectele par a fi mai mari decât sunt în realit ate. Mecanism de aparare. Proces psihologic automat care protejaza individul contra anxietatii si de constientizare a stresorilor sau pericolelor interne sau extern e. Mecanismele de aparare mediaza r eactia individului la conflictele emotionale si la stresorii externi. Unele mecanisme de aparare (de ex., proiectia, scindarea si trecerea la actiune) sunt aproape constant dezadaptative. Altele, cum ar fi suprimarea si refuzul, pot fi, fie dezadaptative, fie adaptative, în functie de severitatea, inflexibilitatea si contextul în care apar. Definitiile mecanismelor de aparare specifice si cum trebuie sa fie înregistrate ele utilizând scala de function are a apararii, sunt prezentate la pag. 807. Medicament agonisi. O entitate chimica extrinseca pâna la substante produse endogen, care actioneaza asupra unui receptor si este capabila sa produca maximumul de efect care poate fi produs prin stimularea acelui receptor. Un agonist partial este capabil numai de prod ucerea unui efect mai putin decât maximal, când este administrat într o concentratie suficienta spre a se lega cu tot i receptorii disponibili. Medicament agonist/antagonist. O entitate chimica extrinseca pâna la substante produse endogen, care actioneaza asupra unei familii de receptori (cum ar fi receptorii opiacei miu, delta si kappa) de o asemenea maniera, ca el este un ago nist sau agonist partial pentru un tip de receptor si antagonist pentru un altul. Medicament antagonist. O entitate chimica extrins eca pâna la substante produse endogen care ocupa un receptor, nu produc nici un fel de efecte fiziologice si împiedica substantele chimice endogene si exogene sa produca un efect asupra acelui receptor. Micropsie. Perceptie vizuala, în care obiectele par a fi mai mici decât sunt în realit ate. Miscari stereotipe. Comportament motor repetitiv, evident impulsiv si nonfunctional (de ex., scuturatul sau unduirea mâinilor, balansarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, automuscarea, piscarea tegumentel or sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). Nistagmus. Miscari ritmice involuntare ale ochilor, constând din tremuraturi rapide de mica amplitudine într o directie, si o miscare mai ampla, lenta, recure nta, în directie opusa. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator. Parasomnie. Comportament anormal sau evenimente fiziologice survenite în cursul somnului sau al tranzitiilor somn vigilitate. Personalitate. Parternuri durabile de percepere, relationare si gândire despre ambianta si despre sine. Trasaturile de personalitate sunt aspecte proeminente a le personalitatii care sunt prezentate într o larga gama de contexte sociale si pers onale importante. Numai când trasaturile de personalitate sunt inflexibile si Glosar de Termeni Tehnici dezadaptative, si cauzeaza, fie deteriorare functionala semnificativa, fie detre sa subiectiva, constituie o tulburare de personalitate. Prodrom. Semn sau simptom premonitor sau precoce al unei tulburari. Psihomotorie, Agitatie. Vezi agitatia. Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numar de definitii diferite, dintre care nici una nu a fost universal acceptata. Cea mai îngusta definiti e a psihoticului este restrânsa la idei delirante sau la halucinatii notabile, cu halucinatii survenind în absenta constientizarii naturii lor patologice. O definitie usor mai putin restr ictiva include si halucinatii notabile pe care individul le constient izeaza ca fiind e xperiente halucinatorii. Mai larga înca, este definitia care include, de asemenea, si alte simptome pozitive de schizofrenie (adica, limbajul dezorganizat, comportamentul catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definitii bazat e pe simpto me, definitiile utilizate în DSM II si CIM 9 erau probabil, de departe, prea inclusive si centrate pe severitatea deteriorarii functionale, astfel ca o tulburare mentala era etichetata ca psihotica, daca ducea la o deteriorare care interfera cu capacitate a de a satisface exigentele normale ale vietii", în cele din urma, termenul a fost defini t conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagranta a test arii realitatii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulbur ari din DS M IV subliniaza aspecte diferite ale diverselor definitii ale psflioticului. Rolul sexului. Atitudini, patternuri de comportament si atribute ale personalita tii definite de cultura în care traieste persoana ca fiind roluri sociale consacrate c a masculine" sau feminine". Semn. Manifestare obiectiva a unei conditii patologice. Semnele sunt observate m ai curând de examinator decât relatate de individul afectat. Sex. Statusul biologic al unei persoane ca barbat, femeie sau incert, în functie d e circumstante, aceasta precizare poate fi bazata pe aspectul organelor genitale externe sau pe kariotip. Simptom. Manifestare subiectiva a unei conditii patologice. Simptomele sunt raportate mai curând de individul afectat decât observate de examinator. Simptom de conversie. Pierdere sau alterare a activitatii motorii voluntare sau senzoriale sugerând o conditie neurologica sau medicala generala. Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu dezvoltarea simptomului, iar simpt omul nu este explicat pe deplin de o conditie neurologica sau medicala generala ori d e efectele directe ale unei substante. Simptomul nu este produs intentional sau simulat si nu este sanctionat cultural. Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coaparitiei lor frecvente, c eea ce poate sugera o patogeneza subiacenta, evolutie, pattern familial sau selectie a tratamentului comuna. 828 Anexa C Anexa C Sinestezie. Conditie în care o experienta senzo riala asociata cu o modalitate survine când este stimulata alta modalitate, de exemplu, un sunet produce senzatia unei anumite culori. Stresor psihosocial. Orice eveniment de viata sau schimbare de viata care poate fi asociat temporar (si poate ca s i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea unei tulburari mentale. Stupor. Stare de nonreactivitate cu imobilitate si mutism. Tic. Miscare motorie sau vocalizare stereotipa, nonritmica, recurenta, rapida, brusca, involuntara. Transexualism. Disforie sexuala severa, cuplata cu dorinta persistenta de a avea caracteristicile fizice si rolurile sociale pe care le implica sexul biologic op us. Anexa D Evidentierea modificarilor din DSM IV Text Revizuit A ceasta anexa ofera o vedere generala asupra modificarilor facute textului. De retinut ca ceea ce urmeaza nu este un ghid JFlSice exhaustiv, modificarile în redactare facute pentru claritatea si extinderea sectiunilor de diagnostic diferential ale textului nefiind incluse ai ci. De asemenea, trebuie notat ca majoritatea paragrafelor DSM IV nu au fost revizuite, ceea ce indica faptul ca, chiar dupa reevaluarea literaturii, cele ma i multe informatii din textul original ramân actuale. Introducere. Au fost adaugate mai multe paragrafe descriind procesul de revizuire a textului DSM IV si a fost adaugat un text suplimentar în sectiunea uzului rationamentului clinic referitor la importanta metodei de colectare a dat elor în a stabili faptul daca au fost satis facute criteriile de diagnostic. Evaluarea multiaxiala. Au fost extinse considerabil instructiunile pentru efectuarea unei evaluari cu Global Assessment of Functioning. Au fost adaugate comentarii referitoare la aplicarea GAF la perioada curenta si la stru ctura subiacenta a scalei (adica, fiecare element are o componenta simptomatologica si una functionala ). în final este prevazuta o metoda în patru trepte spre a garanta faptul ca nici un element al scalei GAF nu este omis când se face o evaluare GAF. Tulburarile diagnosticate de regulapentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau în adolescenta Retardarea mentala. Au fost adaugate informatii suplimentare în legatura cu asocierea anumitor factori etiologici si simptome si tulburari comorbide (de ex. , sindromul X fragil si tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie). Tulburarile de comunicare. A fost adaugat un text spre a indica faptul ca o evaluare completa a aptitudinii lingvistice a individului poate fi facuta si atu nci când testele standardizate nu sunt disponibile sau sunt necorespunzatoare (de ex., pentru ca testele disponibile au fost standardizate pe un numar redus de indiviz i). Au fost actualizate sectiunile prevalentei si evolutiei pentru tulburarea de lim baj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv si tulburarea fonologi ca, precum si sectiunea evolutiei pentru balbism. 829 830 Anexa D Anexa D Tulburarea autista. A fost modificat textul din sect iunea elementelor de diagnostic spre a scoate în evidenta dificultatile din aspectele pragmatice ale limbajului, care sunt extrem de relevante în examinarea functionarii la nivel superior a indivizilor, în afara de aceasta, au fost adaugate exemple mai elo cven te de patternuri de comportament, preocupari si activitati stereotipe, repetitive s i restrânse. De asemenea, a fost modificat textul spre a ilustra faptul ca în pâna la o cincime din cazuri, parintii raporteaza restrospectiv o dezvoltare relativ norma l a pentru primii l sau 2 ani. A fost actualizata sectiunea deficitelor cognitive si a conditiilor medicale generale asociate. Marimea valorilor prevalentei a fost revizuita pentru a ilustra faptul ca un numar de studii mai recente au sugerat o prevalenta mai mare. în sectiunea patternului familial au fost adaugate informatii mai precise referitoare la riscul de morbiditate al fratilor. Tulburarea Rett. A fost adaugat un text referitor la faptul ca unele cazuri de tulburare Rett sunt asociate cu o mutatie gen erica precisa . Tulburarea Asperger. Din cauza putinelor date disponibile referitoare la aceasta tulburare nou introdusa, textul DSM IV pentru tulburarea Asperger ofera putin mai mult decât reformularea criteriilor de diagnostic, în consecinta, textul pent ru tulburarea Asperger a fost larg revizuit. Sunt oferite exemple de manifestare a deteriorarii tipice în intreractiunea sociala reciproca si în comportamentul si preocuparile repetitive si restrânse spre a diferentia mai bine acesti indivizi de cei cu tulburare autista, în plus, a fost adaugat un text spre a preciza faptul ca cer inta pentru nici un fel de întârzieri semnificative în limbaj nu presupune si ca indivizii cu tulburare Asperger nu au nici un fel de probleme de comunicare. Sectiunile elementelor si tulburarilor asociate, evolutiei si diagnosticului diferential au fost extinse considerabil si a fost adaugata o sectiune pentru elementele specifice e tatii. Tulburarea de dezvoltare pervasiva FÂS. Definitia a fost modificata pentru a corecta eroarea care permitea ca. acest diagnostic sa fie pus accidental în cazuri în care exista o deteriorare pervasiva doar într un singur domeniu de dezvoltare (adica, în dezvoltarea interactiunii sociale reciproce, în aptitudinile de comunicar e, comportamentele, preocuparile sau activitatile stereotipe). Definitia cere acum sa existe o deteriorare în interactiunea sociala reciproca, aceasta fiind asociata cu o deteriorare în aptitudinile de comunicare sau cu prezenta de comportamente, preocupari sau activitati stereotipe. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie. Multe dintre modificari ilustreaz a diferentele dintre subtipuri. De exemplu, indivizii cu tipurile predominant inat ent si combinat tind a prezenta deficite scolare si probleme în legatura cu scoala, pe când cei cu tipul predominant impulsiv hiperactiv tind a fi mai rejectati de egal i si a suferi injurii accidentale. Rata sexului este mai putin predominant masculina la tipul predominant inatent. Sunt incluse informatii suplimentare despre el emente le asociate (de ex., variabilitate în QI, prezenta discordiei familiale) si despre elementele specifice etatii (în special, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie la adulti). Estimarea prevalentei a fost revizuita augmentativ, reflectând cresterea prevalentei datorata includerii tipurilor predominant impulsiv hiperactiv si predominant inatent în DSM IV. Evidentierea modificarilor din DSM IVText Revizuit IVText Revizuit Tulburarea de conduita. A fost extinsa lista factorilor de risc pentru dezvoltar ea tulburarii de conduita. Relatia dintre opozitionismul provocator si dezvoltarea ulterioara a tipului de tulburare de conduita cu debut în copilarie este mentionat a în sectiunea evolutiei. ' Tulburarea opozitionismul provocator. Sectiunea evolutie a textului precizeaza faptul ca desi cazuri de tulburare de conduita cu debut în copilarie sunt precedat e adesea de tulburarea opozitionismul provocator, multi copii cu aceasta tulburare nu vor ajunge sa prezinte tulburare de conduita . Pica. Sunt prevazute date referitoare la prevalenta, si este mentionata comorbiditatea cu tulburarile pervasive de dezvoltare. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii. Au fost facute modificari în sectiunile prevalentei (este mentionata prevalenta în comunitate) si evolutiei (persistenta taliei si greutatii scazute în adolescenta comparativ cu egalii). Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM IV pentru ticuri prin elimin area cerintei de deteriorare sau detresa semnificativa clinic" care era adaugata la majoritatea tulburarilor DSM IV (printre care si la ticuri). Acest criteriu era problematic în ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul ca venea în contradictie cu experienta clini ca (multi copii cu tulburarea Tourette nu prezi nta detresa sau deteriorare) si ca împiedica cercetarea epidemiologica si studiile familiale. Alte modificari ale textului includ o descriere extinsa a tipurilor d e ticuri, o extindere a sectiunii diagnosticului diferential (adica, a diferentierii dintr e ticuri si alte tipuri de miscari), precum si a sectiunilor elemente si tulburari asocia te (incluzând patternurile de comorbiditate), elememente specifice etatii (rata sexului), prevalenta, evolutie si pattern familial ale tulburarii Tourette. Encoprezisul. Encoprezisul cu constipatie functionala este forma cea mai frecventa. Textul referitor la predispozitiile fiziologice la constipatie a fost actualizat si extins. Enurezisul. Au fost ada ugate noi informatii despre mecanismele subiacente tipului exclusiv diurn. Au fost actualizate sectiunile, elemente si tulburari as ociate (în special, factorii predispozanti), prevalenta si pattern familial. Anxietatea de separare. Au fost actualizate sectiunil e prevalenta si evolutie pentru a indica faptul ca exista o reducere a prevalentei mergând din copilarie sp re adolescenta si ca cei mai multi copii cu anxietate de separare nu mai prezinta tulburarea în studiile caldisruicstice extinse. Tulbutarea reactiva de atasament. Au fost actualizate sectiunile Elemente si tulburari asociate" (factorii de risc, cum ar fi neglijenta extrema si hospitali smul) si evolutie (persistenta sociabilitatii indiscriminative). Tulburarea de miscare stereotipa. Pis catul patologic al tegumentelor a fost înlaturat din lista de exemple astfel de cazuri trebuind sa fie diagnosticate ca 832 Anexa D Anexa D tulburare a controlului impulsului FÂS. A fost modificata sectiunea elemente si tulburari asociate (respectiv, precizarea faptului ca tulburarea poate surveni s i la indivizi fara întârziere în dezvoltare). Deliriumul, dementa, tulburarile amnc_,îice si alte tulburari cognitive Deliriumul. Sectiunea elementelor si tulburarilor asociate a fost modificata pentru a scoate în evidenta prezenta a doua varietati de delirium, hiperactiv si hipoactiv. A fost adaugat, de asemenea, text în sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii pentru a ilustra constatarea ca etatea avansata cons tituie un factor de risc pentru delirium în diverse studii populationale, chiar dupa ce alti factori de risc (cum ar fi o maladie concomitenta) se afla sub control. Date des pre prevalenta deliriumului la diversi indivizi suferind de afectiuni medicale sunt disponibile acum (de ex., pîna la 60% dintre rezidentii unui camin de batrâni în etate de 75 ani sau peste pot prezenta delirium). Importanta recunoasterii si tr atarii precoce a deliriumului este subliniata în adaosurile substantiale din sectiunea evolutiei a textului (de ex., indivizii cu o functionare somatica si cognitiva premorbida mai buna au o recuperare mai buna ). Deliriumul datorat unei conditii medicale generale. Lista conditiilor medi cale generale asociate a fost reorganizata si actualizata . Deliriumul indus de o substanta. A fost completat textul pentru a preciza faptul ca debutul si remiterea deliriumului pot fi afectate de divers i factori, cum ar fi leziunile cerebrale, etatea avansata, semiviata substantelor, prezenta a mai multe substante si clearence ul redus. Dementa. Exista coduri diagnostice noi pentru demente (cu exceptia celei vasculare, al carei cod a ramas neschimbat). C odul pentru toate tipurile de dem ente (cu exceptia celei vasculare) este 294.10 daca subtipul este fara tulburari de comportament" si 294.11, daca subtipul este cu tulburari de comportament".. Subtipurile codificabile care se aplicau anterior tipului de dementa Alzheimer ( de ex., cu dispozitie depresiva) nu se mai utilizeaza, în schimb, tulburarea mentala corespunzatoare datorata unei conditii medicale generale (de ex., 293.83. Tulbur are afectiva datorata nvJadiei Alzheimer) trebuie codificata pe axa I. Din cauza conventiilor de codificare ale ICD 9 CM, codurile si subtipurile dementei vascul are au ramas nemodificate. . Lista cauzelor dementei a fost actualizata spre a reflecta faptul ca cea mai frecventa cauza, dupa dementa Alzheimer, este un alt proces neurodegenerativ, cum ar fi maladia cu corpusculi Levy sau degenerarea frontotemporala doua etiologii care nu sunt listate ca atare în DSM IV. Au fost actualizate valorile prevalentei pentru a ilustra cele mai noi date epi demiologice (respectiv, 1,5% pentru indivizii în etate de 65 69 ani si crescând la 16% 25% pentru cei în etate de peste 35 ani). Dementa de tip Alzheimer. Desi au fost facute eforturi considerabile înperfectiona rea markerilor biologici pentu dementa Alzhe imer, nici unul dintre acesti markeri nu a fost acceptat peste tot. în subsectiunea datelor de laborator Evidentierea modificarilor din DSM IV Text Revizuit IV Text Revizuit asociate (ca si în sectiunea diagn ostic diferential a dementei) fost adaugat un t ext în care se recunoaste ca dementa Alzheimer ramâne un diagnostic de excludere. Sectiunea evolutiei a fost actualizata spre a ilustra aparitia modificarilor de personalitate. Prevalenta estimata a fost reviz uita pe baza raportului lui Unit ed States General Accounting din 1998, referitor la prevalenta maladiei Alzheimer. în final, sectiunea patternului familial a fost actualizata spre a reflecta datele curente despre linkajul cromozomial si rolul markerului ge netic APOE4 ca factor de risc pentru aparitia cazurilor cu debut tardiv. Dementa datorata maladiei Parkinson/dementa datorata maladiei Pick. Doua dintre cele mai frecvente forme de dementa sunt dementa cu corpusculi Levy (din care un exemplu este dement a datorata maladiei Parkinson) si dementa frontotemporala (din care un exemplu este dementa datorata maladiei Pick). Desi exista insuficiente probe pentru a justifica o reorganizare radicala a acestei s ectiuni, a fost adaugat un text în sectiunile dementei datorate altor conditii medicale generale, dementei datorate maladiei Parkinson si dementei datorate maladiei Pic k spre a preciza modul în care trebuie clasificate astfel de cazuri. Dementa datorata maladiei Creutzfeldt Jakob. A fost adaugat un text refer itor la transmisia interspecii a infectiilor prionice, ilustrat de aparitia variantei umane a encefalopatiei spongiforme bovine în Regatul Unit la mijlocul anilor 1990. Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale Modificarea de personalita te datorata unei conditii medicale generale. A fost facuta o modificare spre a corecta o eroare din criteriul de excludere, care nu permite ca diagnosticul de modificare de personalitate datorata unei conditii medicale generale sa fie pus comorbid cu diagn osticul de dementa. Acest criteri u era un report fortuit din DSM III R, care excludea modificarea de personalitate în prezenta dementei, deoarece modificarea de personalitate era inclusa în criteriile de diagnostic pentru dementa. Simptomele semnificative clinic care survin în cursul dementei sunt diagnosticate prin codificarea tulburarii mentale specifice datora te unei conditii medicale generale pe axa I, alaturi de dementa. Asadar, aceasta excludere a fost înlaturata, permitând, de exemplu, ca unui indivi d cu maladie Alzheimer, care dezvolta o tulburare de personalitate sa i poata fi pus diagnos ticul comorbid de modificare de personalitate datorata maladiei Alzheimer. Tulburarile în legatura cu o substanta Dependenta de o substanta. A fost actualizata sect iunea elementelor (de diagnostic) pentru a indica faptul ca la efecte diferite ale substantei asupra sistemului nervos central pot apare diverse grade de toleranta, ca toleranta poa te surveni si la phencyclidina si ca un istoric anterior de toleranta sau de abstin enta se asociaza cu o evolutie clinica defavorabila (de ex., debut precoce, nivele ridic ate de aport de substanta si un numar mai mare de probleme în legatura cu o substanta). Sectiunile de pattern familial pentru dependenta /abuz/intoxicatie /abstinenta. A fost actualizat textul spre a preciza faptul ca indivizii care sunt expusi unu i risc crescut de dependenta alcoolica din cauza unui istoric familial de dependenta 834 Anexa D Anexa D alcoolica nu prezinta în mod necesar un risc crescut de dezvoltare a dependenta de alte substante. Tulburarile induse de o substanta. Au fost adaugate exemple care sa clarifice când este indicat sa se diagnosticheze intoxicatia cu o substanta sau abstinenta d e o substanta în locul tulburarii induse de o substanta cu debut în cursul intoxicatie i sau cu debut în cursul abstinentei. Tulburarile în legatura cu alcoolul. A fost actualizata sectiunea elementelor si tulburarilor asociate ( de ex., riscul de accidente în legatura cu alcoolul, comorbiditatea în legatura cu alte tulburari). A fost adaugat un comentariu referi tor la testul de laborator al carbohydrate deficient rransferrin (CDT), un marker de stare larg utilizat pentru bautul excesiv, în sectiunea elementelor specifice sexu lui, etatii si culturii, a fost extins textul referitor la ratele reduse de dependent a la asiatici si cel referitor la evolutia clinica la femei. A fost extins si reactua lizat textul referitor la prevalenta uzului de alcool, la complicatiile în legatura cu alcoolul si la dependenta alcoolica . Tulburarile în legatura cu amfetamina sau cu substantele similare amfetaminei. A fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta uzului d e amfetamina la diferite grupe de etate si textul referitor la prevalenta dependen tei. Tulburarile în legatura cu cafeina. A fost extinsa sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii spre a include informatii despre sensibilitatea cres cuta a batrânilor la efectele cafeinei. A fost adaugata o sectiune despre prevalenta care descrie patternurile uzului de cafeina, iar sectiunea evolutiei a fost extinsa. Tulburarile în legatura cu cannabisul. în sectiunea introductiva au fost adaugate informatii la zi referitoare la mecanismul de actiune. A fost actualiza t textul dependentei de cannabis spre a preciza faptul ca indicii de dependenta fiziologica sunt vazute la useurii cronici si pot fi asociate cu probleme mai se vere în legatura cu cannabisul. Textul re feritor la prevalenta uzului de cannabis la di ferite grupe de etate si la prevalenta dependentei a fost extins si actualizat, în sectiu nea evolutiei a fost adaugat un comentariu referitor la faptul daca uzul de cannabis este un precursor al uzului altor dr oguri (adica, rolul sau de poarta a drogului"). Tulburarile în legatura cu cocaina. Au fost actualizate si extinse complicatiile intoxicatiei severe cu cocaina, iar sectiunea elementelor specifice sexului, eta tii si culturii a fost, de asemenea, actualiza ta. A fost extins si actualizat textul r eferitor la prevalenta uzului de cocaina la diferite grupe de etate si cel referitor la prev alenta dependentei si abuzului. Tulburarile în legatura cu halucinogenele. A fost adaugat un text referitor la modificarile fiziologice asociate cu intoxicatia (de ex., cresterea glicemiei). Textul referitor la prevalenta uzului de halucinogene la diferite grupe de etate si la prevalenta dependentei si abuzului a fost, de asemenea, actualizat si extins. Tulburarile în legatura cu inhalantele. Au fost adaugate informatii suplimentare în subsectiunea datelor de laborator asociate (respectiv, utilitatea Evidentierea modificarilor din DSM IV Text Revizuit IV Text Revizuit probelor de urina pentru un metabolit al toluenului), precum si în subsectiunea datelor examinarii somatice si conditiilor medicale asociate (respectiv, o lista extinsa a complicatiilor respiratorii si un comentariu despre o posibi la asocie re dintre benzen si leucemia mielocitica acuta ). A fost adaugat un text referitor la prevalenta diferitelor tipuri de uz de inhalante la grupe de etate si grupuri demografice diferite. Tulburarile în legatura cu nicotina. A fost actualizata secti unea elementelor specifice sexului, etatii si culturii (au fost adaugate, de exemplu, date despre nivelele sanguine de nicotina crescute la afroamericani),. A fost actualizat tex tul referitor la prevalenta fumatului si a altui tip de uz de tabac la diverse grupu ri, precum si textul referitor la prevalenta dependentei de nicotina. Sectiunea evol utiei a fost, de asemenea, revizuita pe baza unor date noi. Tulburarile în legatura cu opiaceele. în subsectiunea datelor de laborator asociate a fost adaugat un text referitor la testele de screening ale hepatitei, iar în subsectiunea datelor examina rii somatice si conditiilor medicale generale asoci ate a fost adaugat un text referitor la ratele mortalitatii prin complicatii medical e. Au fost actualizate sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii (re spectiv, rata sexului) si sectiunea evolutiei (respectiv, ratele de remisiune). De asemen ea, a fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de opiacee la diferite grupe de etate si alte grupuri demografice. Tulburarile în legatura cu phencyclidina sau cu substante similare phencycli dinei . A fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternur i de uz de phencyclidina la diferite grupe de eta te. Tulburarile în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. A fost actualizat textul referitor la patternurile de uz la diferite grupe de etate, pr ecum si textul referitorja prevalenta dependentei si abuzului. Dependenta de polisubstanta . Au fost adaugate exemple spre a preciza uzul adecvat al acestei categorii. Schizofrenia si alte tulburari psihotice Introducerea a fost actualizata spre a sublinia faptul ca simptomele psihotice n u sunt în mod necesar considerate a fi elementele de nucleu ale tulburarilor incluse
în aceasta sectiune si ca tulburarile incluse în aceasta sectiune nu au în mod obligatoriu o etiologie comuna . Schizofrenia. Sectiunea elementelor si tulburarilor asociate a fost actualizata si extinsa spre a include informatii despre anosognozie (lipsa constiintei tulburar ii), factorii de risc pentru comportamentul suicidar si violent, si despre comorbidit atea cu alte tulburari mentale. De asemenea, a fost actualizata subsectiune a datelor de laborator asociate spre a include comentarii separate despre neuroimagistica structurala si functionala, deficitele neuropsihologice si anomaliile neurofizio logice. Sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii include un comentariu extins referitor la supradiagnosticarea schizofreniei în anumite grupur i 836 Anexa D Anexa D rasiale, informatii actualizate referitoare la debutul tardiv al cazurilor si un text actualizat referitor la diferentele dintre sexe. Sectiunea prevalentei a fost ac tualizata spre a include informatii suplimentare si variatiile geografice si istorice în inc identa tulburarii. Sectiunea patternului familial introduce conceptul de "spectru al schizofreniei" (adica, seria de tulburari mai probabile la rudele indivizilor cu schizofrenie). Subtipurile de schizofrenie. Introducerea a fost actualizata spre a indica stabilitatea si valoarea prognostica limitata a subtipurilor. Tulburarea schizofreniforma. Sunt prevazute informatii actualizate despre prevalenta, incluzând ratele divergente dintre tarile dezvoltate si cele în curs de dezvoltare. A fost adaugata o scurta sectiune despre patternul familial care ind ica un posibil risc crescut de schizofrenie la rudele indivizilor cu tulburare schizofreniforma . Tulburarea schizoafectiva . Au fost actualizaze sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii (ratel e crescute la femei sunt în mare masura justifi cate de incidenta crescuta a tipului depresiv) si sectiunea evolutiei (respectiv, asocie rea stresorilor cu un prognostic mai bun). Tulburarea deliranta. A fost actualizata sectiunea evolutiei. ' Tulburarea psihotica scurta . A fost actualizata sectiunea prevalentei spre a no ta ca aceasta tulburare este rar observata în tarile dezvoltate, pe când în tarile în curs de dezvoltare sunt mai frecvente episoadele psihotice cu o durata putin mai lung a (1 6 luni). Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale. A fost actualizata lista conditiilor medicale generale etiologice si au fost adaugate cât e o sectiune pentru prevalenta si evolutie. Tulburarile afective Episodul depresiv major. Subsect iunea datelor de laborator asociate a textului a fost extinsa si actualizata spre a include anomaliile neurobiologice suplimentar e (de ex., alterarile în neuropeptide si alti hormoni ca raspuns la testele de provocare ) si rezultatele imagisticii cerebrale functionale. Sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii a fost actualizata spre a preciza faptul ca riscul c rescut la femei survine în cursul adolescentei si poate coincide cu pubertatea. Tulburarea depresiva majora. Subsect iunea datelor examinarii somatice si conditiilor medicale generale a fost actualizata spre a sublinia faptul ca condi tiile medicale generale agraveaza evolutia tulburarii depresive majore. Sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii a fost extinsa spre a include informatii despre datele de laborator (de ex., evidentierea hiperintensitatilor din substan ta alba subcorticala) în depresia cu debut tardiv. Modificarile din sectiunea patternului familial indica riscul crescut de tulburari anxioase la copiii indivizilor cu de presie. Evidentierea modificarilor din DSM IVText Revizuit IVText Revizuit Tulburarea distimica. Subsectiunea evolutiei a fost actualizata spre a indica faptul ca deznodamântul tulburarii distimice este semnificativ mai bun cu tratament activ. Modificarile din sectiunea patternului familial indica ratele crescute, atât de tulburare distimica, cât si de tulburare depresiva majora, la rude le celor cu tulburare distimica . Tulburarea bipolara I si tulburarea bipolara II. Subsectiunea elementelor descriptive si tulburarilor mentale asociate a fost extinsa spre a include infor matii despre comorbiditatea tulburarii bipolare I cu tulburarile uzului de alcool s i de alta substanta. Subsectiunea datelor de laborator asociate a fost extinsa spre a reda procentul crescut al anumitor leziuni cerebrale la indivizii cu tulburare bipola ra I, ca grup. Subsectiunea datelor examinarii somatice si conditiilor medicale gener ale a fost extinsa spre a preciza relatiile dintre tulburarea bipolara I si tulburar ea bipolara II si disfunctia tiroidiana (respectiv, asocierea dintre hipofunctie si ciclarea rapida si episoadele precipitate de hipertiroidism la cei cu tulburare afectiva preexistenta). Sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii a fos t actualizata spre a ilustra diferentele dintre sexe în ciclarea rapida, tipul de ep isoade si riscul de expisoade mixte. Relatia dintre etatea la debut si istoricul famili al e ste notata în sectiunea patternului familial al tulburarii bipolare I. Tulburarea bipolara FÂS. A fost adaugat un exemplu suplimentar pentru a preciza faptul ca indivizii cu distimie cronica si care, de asemenea, experiente aza episoade hipomaniacale ocazio nale, nu sunt apti nici pentru diagnosticul de distimie (din cauza prezentei episoadelor hipomaniacale) si nici pentru cel de ciclotimie (deoarece episoadele hipomaniacale sunt prea rare). Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o lista cât mai larga a cauzelor catatoniei. «««br.toU' ?. Afirmatia initiala, ca indivizii cu elemente melancolice ar raspunde mai bine la tratamentul electroconvulsivant, este incorecta si a fos t înlocuita cu un text caie subliniaza necesitatea unui tratament ac tiv, data fiind rata de raspuns redusa la placebo. Elementele atipice. A fost adaugat un text pentru a preciza faptul ca atunci când este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specifican t se aplica daca elementele melancolice pre domina în cursul unei perioade de doua saptamâni, în plus, se mentioneaza ca indivizii cu aceste elemente este posibil sa raspunda la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxidaza si nu la tratamentul cu antidepresive triciclice. Debutul postpartum. A fost actualizat textul despre elementele asociate si a fos t adaugat un text pentru a accentua diferentierea acestui subtip de "baby blues" (furia laptelui). Ciclarea rapida. Textul actualizat include date despre prevalenta si asocierea posibila dintre rata ciclarii rapide si terapia antidepresiva . 838 Anexa D Anexa D Tulburarile anxioase Atacul de panica. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panica (respec tiv, inopinat, circumscris situational si predispus situational) a fost extins spre a preciza natura factorilor declansând, asocierea dintre tipurile de atacuri de panica si anumite tulburari anxioase si diagnosticul diferential. Panica. Au fost actualizate informatiile despre relatia dintre atacurile de pani ca si posibilii declansatori ai panicii) de ex., declansatorul situational poate fi , fie intern, fie extern, iar inopinat"'înseamna ca individul nu asociaza imediat atacul cu un declansator situational). Lista conditiilor medicale generale asociate a fost ex tinsa si, de asemenea, a fost extinsa si sectiunea prevalentei spre a include procentele d in esantioanele clinice, iar sectiunea patternului familial a fost actualizata spre a include informatiile provenind din cele mai recente studii (de ex., relatia dint re etatea la debut a probandului si riscul de morbiditate la rudele de gradul I ale acestuia), în final, a fost extinsa sectiunea diagnosticului diferential spre a in clude situatiile în care persoana nu este capabila sa identifice stimulii declansanti ai unui atac de panica (de ex., cognitiile sau simptomele fiziologice similare celor car e survin în timpul evenimentului traumatic în stresul posttraumatic). Fobia specifica. Sunt oferite informa tii suplimentare referitoare la comorbidit ate, frecventa relativa a subtipurilor în comunitate, rata sexului, evolutie (de ex., f aptul de a avea fobie specifica în adolescenta, creste sansele de a avea fobie specifica în perioada adulta, dar nu si alte tul burari mentale), precum si la patternul fami lial. Fobia sociala. Sectiunea elementelor descriptive si tulburarilor mentale asociat e a fost actualizata (asocierea cu ideatia suicidara si cu alte tulburari anxioase ). A fost actualizata subsectiunea datelor d e laborator asociate spre a preciza ca nu exi sta nici un test de laborator care sa fie diagnostic pentru fobia sociala (testul ma i vechi care sugera un raspuns diferentiat la injectarea de lactat a fost eliminat). Tulburarea obsesivo compulsiva. Au fost actualizate informatiile referitoare la comorbiditatea cu alte tulburari mentale. Sectiunea elementelor specifice sexulu i, etatii si culturii a fost actualizata spre a include o mica sectiune despre un s ubset de copii care dezvolta tulburarea obsesivo compulsiva în asociere cu grupul A de infectii cu streptococ beta hemolitic. Au fost adaugate informatii spre a atrag e atentia asupra volumului crescut de date referitoare la copii cu tulburare obses ivo compulsiva (de ex., tulburarile comorbide, prevalenta). Sec tiunea prevalentei a fost actualizata si extinsa spre a include ratele de la copii. Stresul posttraumatic. Au fost actualizate informatiile referitoare la elementel e asociate, comorbiditatea cu alte tulburari mentale, asocierile cu conditii medic ale generale, ratele de prevalenta si la evolutie (de ex., reactivarea simptomelor c a raspuns la reamintirea traumei, la stresori de viata sau la evenimente traumatic e noi). A fost adaugata o scurta sectiune de pattern familial, care descrie probel e existentei unei componente ereditare în transmisia stresului posttraumatic si rela tia dintre un istoric de depresie la rudele de gradul I si vulnerabilitatea crescuta la dezvoltarea stresului posttraumatic. Evidentiecea modificarilor din DSM IV Text Revizuit IV Text Revizuit Stresul acut. Sunt prevazute informatii referitoare la progresiunea spre stresul posttraumatic si o serie de rate de prevalenta la indivizii expusi la traume sev ere. Anxietatea generalizata. A fost actualizata prevalenta în conditii clinice si patternul familial (de ex.,'datele din studiile pe gemeni care sugereaza o contr ibutie genetica). Tulburarile somatoforme Tulburarea de somatizare. Subsectiunea datelor examinari i somatice si conditiilor medicale generale asociate a fost actualizata spre a preciza faptul ca unii indivizi cu tulburare de somatizare prezinta, de asemenea, semne obiective care apartin unei conditii medicale generale. Tulburarea de conversie. Sectiune a prevalentei a fost extinsa spre a include ratele din anumite medii medicale generale. Tulburarea algica. Comentarea riscului dependentei iatrogenice de o substanta din sectiunea elementelor si tulburarilor asociate a fost actualizata si extinsa spre a include factorii care diminua posibilitatea dezvoltarii dependentei iatrogenice de o substanta, în plus, a fost extins textul despre problemele asociate cu somnul. De asemenea, a fost inclus un text referitor la prevalenta tulburarii algice în medii clinice, precum si informatii suplimentare despre evolutie. Hipocondria. Au fost actualizate sectiunile elementelor si tulburarilor asociate , prevalentei si evolutiei (adica, factorii asociati cu un prognostic mai bun) Tulburarea dismorfica corporala. Construct ia corpului si musculatura au fost incluse în lista sediilor preocuparilor corporale. Sectiunea elementelor si tulbur a rilor asociate a fost actualizata spre a include informatii suplimentare despre lipsa constiintei tulburarii si eforturile de a corecta s au ascunde defectele. Sunt i ncluse, de asemenea, ratele de prevalenta raportate din mediile clinice. Tulburarile factice Tulburarea factice. Textul revizuit pentru subtipul cu simptome si semne predominant somatice diferentiaza mai clar sindromul Munchause n (cea mai severa si cronica forma de tulburare factice) de formele mai putin severe si tranzitorii. A fost adaugata o sectiune rezervata elementelor specifice sexului, iar sectiunile prevalentei si evolutiei au fost actualizate. Tulburarile disociative Tulburarea de identitate disociativa. A fost modificat textul spre a indica fapt ul ca au fost documentate cazuri de tulburare de identitate disociativa în diverse culturi din lume. Tulburarea de depersonalizare. Sectiunile elementelor si tulburarilor asociat e si evolutiei au fost actualizate. 840 Anexa D Anexa D Tulburarile sexuale si de identitate sexuala A fost adaugat un text introductiv spre a clarifica definitiile termenilor, iden titate sexuala, disforie sexuala si orientare sexuala . Disfunctiile sexuale. A fost adaugata sectiunea tulburarilor asociate, iar sectiunea prevalentei a fost actualizata si extinsa. Parafiliile. Au fost revizuite criteriile de semnificatie clinica spre a preciza faptul ca pentru pedofilie, voyeurism, exhibitionism si frotteurism, daca persoa na (în cauza) a actionat conform acestor pulsiuni, sau pulsiunile ori fanteziile sexu ale cauzeaza o detresa marcata sau dificultati interpersonale, atunci, prin definiti e, exista semnificatie clinica. Pentru sadismul sexual, daca persoana a actionat conform acestor pulsiuni cu o persoana care nu consimte, sau pulsiunile, fantezi ile sexuale ori comportamentele cauzeaza o detresa marcata sau dificultati interpersonale, atunci criteriul semnificatiei clinice este satisfacut. Pentru r estul parafiliilor, criteriul de semnificatie clinica este satisfacut daca comportamen tul, pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaza detresa semnificativa clinic sau deteriorare în domeniul social, ocupational sau în alte domenii importante de functionare. De sigur, pentru a fi pus diagnosticul trebuie sa fie prezent, de asemenea, patternul specific de excitatie parafilica. Tulburarea de identitate sexuala. Sunt incluse informa tii suplimentare pentru a preciza cum (pe baza atractiei sexuale) subtipurile difera între ele în termenii elementelor asociate si evolutiei. Tulburarile de comportament alimentar Anorexia nervoasa. Sectiunea elementelor si tulburarilor asociate a fost actualizata spre a include comorbiditatea cu tulburarile de personalitate. Secti unea prevalentei a fost extinsa spre a include procentele pentru barbati. Elementele evolutiei au fost actualizate spre a preciza relatia dintre anorexia nervoasa si bulimia nervoasa . Bulimia nervoasa. A fost actualizata sectiunea evolutiei spre a include unele informatii despre deznodamântul pe termen lung al bulimiei nervoase. Tulburarile de somn Insomnia primara. A fost revizuita subsectiunea elementelor descriptive si tulburarilor mentale asociate (de ex., deteriorarea functionala ), precum si subsectiunea datelor de laborator asociate ( de ex., lipsa somnolentei din cursu l zilei, masurata prin Multiple Sleep Latency Test [MSLT], discrepantele considerabile dintre relatarile subiectilor si evaluarile polisomnografice ale c alitatii somnului). Au fost actualizate, de asemenea, sectiunea elementelor specifice sexului si etatii (de ex., la batrâni), sectiunea prevalentei (de ex., ratele tulb urarii în populatia generala ), sectiunea evolutiei (textul despre cronicitate) si sectiun ea patternului familial. Evidentierea modificarilor din DSM IVText Revizuit IVText Revizuit Hipersomnia primara. Au fost actualizate sect iunea elementelor specifice sexului si etatii (de ex., la copii) si sectiunile prevalentei si evolutiei. Narcolepsia. A fost adaugat un text pentru a preciza faptul ca unele simptome (respectiv, halucinatiile hipnagogice si hipnopompice si paralizia de som n) apa r, de asemenea, si la persoanele normale. Subsectiunea datelor de laborator asociate (inclusiv tiparea HLA) si sectiunea evolutiei (etatea la debut si etatea la prez entare) au fost, de asemenea, actualizate. A fost adaugata sectiunea elementelor spec if ice etatii pentru a aduce în discutie diagnosticul narcolepsiei la copii. Tulburarea de somn în legatura cu respiratia. Au fost actualizate subsectiunile datelor de laborator asociate si datelor examinarii somahce si conditiilor medic ale generale asociate (respectiv, asocierea dintre dimensiunea nasului si riscul de apnee obstructiva de somn) si sectiunea elementelor specifice etatii (adica, la copii) . Tulburarea ritmului circadian de somn. Informatii suplimentare despre acest subtip specific sunt oferite în sectiunea elementelor si tulburarilor asociate, pr ecum si în subsectiunile datelor de laborator asociate, datelor examinarii somatice si 'conditiilor medicale generale asociate si în sectiunile elementelor specifice eta tii, prevalentei, evolutiei si patternului familial Dissomnia FÂS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor nelinistite si miscarilor periodice ale membrelor, doua tulburari de somn bine conturate si incluse în Clasificarea Internationala a Tulburari lor de Somn. Cosmarul. Au fost actualizate subsectiunea elementelor descriptive si tulburarilor mentale asociate (adica, asocierea dintre cosmarurile cronice frecvente si cresterea simptomelor proprii altei psihopatologii), sectiunea prevalentei (adica, rata frecventei cosmarurilor la adultii tineri) si sectiunea evolutiei. Somnambulismul. Au fost actualizate subsectiunea datelor de laborator asociate si sectiunile specifice sexului, etatii si culturii, prevalentei, evolu tiei si patternului familial. Tulburarea de somn în legatura cu alta tulburare mentala. A fost actualizata subsectiunea elementelor de laborator asociate. Tulburarile controlului impulsuluineclasificate în alta parte Tulburarea exploziva intermitenta. A fost ada ugat un text spre a preciza faptul ca actele de atac severe includ amenintari verbale sau atacuri fizice fata de al ti indivizi. Au fost actualizate sectiunea elementelor si tulburarilor asociateîn spe cial subsectiunea elementelor descriptive si tulburarilo r mentale asociate (de ex., simptomele care preced sau acompaniaza actele agresive, cum ar fi tinirusul sau tremorul, precum si afectul acompaniant) si sectiunea evolutiei. A fost adaugata o sectiune pentru patternul familial, indicând faptul ca aceste tul burari pot fi ma i frecvente printre rudele de gradul î ale indivizilor cu tulburare exploziva intermitenta comparativ cu populatia generala . 842 Anexa D Anexa D Kleptomania. Au fost actualizate sectiuni le elementelor si tulburarilor asociat e si patternului familial (respectiv, istoricul familial posibil de tulburare obsesiv o compulsiva la rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie). De asemenea, a fost adaugata o sectiune pentru elementele specifi ce sexului (respectiv, rata sexulu i). Jocul de sansa patologic. A fost adaugata o subsectiune pentru datele de laborator asociate (de ex., o varietate de anomalii raportate pe esantioanele de barbati). Au fost actualizate sectiunile elementelor si tulburar ilor asociate ( de ex., istoricul de simptome de inatentie sau de hiperactivitate în copilarie) si prevale nta (de ex., influenta accesibilitatii la jocurile de sansa legalizate asupra preval entei jocului de sansa patologic). Tricotilomania. Au fost actu alizate sectiunile elementelor si tulburarilor asociate, prevalentei si evolutiei. Tulburarile de adaptare Sectiunea elementelor si tulburarilor asociate a fost actualizata spre a preciza comorbiditatea cu alte tulburari. Sectiunea prevalentei a fost extin sa spre a i nclude ratele de la copii si în special în conditii clinice. Sectiunea evolutiei include ac um un text despre riscul de progresiune spre alte tulburari. Tulburarile de personalitate Textul introductiv pentru tulburarile de personalitate. A fost a ctualizat textu l descriind modelele dimensionale, acesta prezentând dimensiunile în termenii unora dintre cele mai importante modele. Tulburarea de personalitate antisociala. A fost actualizat textul elementelor si tulburarilor asociate pentru a preciza fa ptul ca elementele care sunt parte a conceptiei traditionale despre psihopatie pot fi mai predictive pentru recidivar e în situatii în care actele infractionale este posibil sa fie nespecifice (de ex., în înch isori). Tulburarea de personalitate borderline. A fost adaugat un text în sectiunea evolutiei pentru a scoate în evidenta faptul ca, în contradictie cu opiniile preconcepute ale multor clinicieni, prognosticul multor indivizi cu tulburare de personalitate borderline este bun. Tulburarea de personalitate dependenta. A fost modificat textul sectiunii elementelor specifice sexului, etatii si culturii spre a înlatura sugestia ca dife renta dintre sexe raportata este în mare masura artificiala . Tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva. Sectiunea elementelor si tulburarilor asociate a fost actualizata spre a aduce un plus de claritate în rela tia dintre tulburarile anxioase (în special, tulburarea obsesivo compulsiva) si tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva . Evidentierea modificarilor din DSM IV Text Revizuit IV Text Revizuit Anexe Au fost facute modificari în diverse anexe. Mici modificari au fost facute î n textul descriptiv al unora dintre categoriile de cercetare din anexa B (de ex., tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei, tulburarea disforica premenstruala, tulburarea depresiv anxioasa mixta), iar textul sectiunii tulburarilor de miscare indu se de medicamente a fost actualizat spre a include neuro lepticele atipice. Anexele E, F si G au fost actualizate pentru a fi puse de acord cu modificarile din codificarea ICD 9 CM care au survenit în cursul ultimilor ani. De asemenea, a fost adaugata anex a K, continând numele consilierilor DSM IV Text Revision. Anexa E Lista alfabetica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR FÂS = Fara alta specificatie V61.12 Abuz fizic de un adult (daca de ca tre partener) V62.83 Abuz fizic de un adult [daca de catre o alta persoana decât partenerul]
995.81 Abuz fizic de un adult [daca în centrul atentiei se afla victima] V61.21 Abuz fizic de un copil 995.5 Abuz fizic de un copil [daca in centrul atentiei se af la victima] V61.12 Abuz sexual de un adult (daca de catre partener) V62.83 Abuz sexual de un adult (daca de catre o alta persoana decât partenerul) 995.83 Abuz sexual de un adult (daca în centrul atentiei se afla victima) 61.21 Abuz sexual de un copil 995.5 Abuz sexual de un copil (daca în centrul atentiei se afla victima) V62.82 Activitate intelectuala liminara 300.22 Agorafobie fara istoric de panica de/cu) Alcool 291.81 Abstinenta 305.00 Abuz 291.0 Delirium prin abstinenta 291.0 Delirium prin intoxicatie 291.2 Dementa persistenta indusa 303.90 Dependenta 291.8 Disfunctie sexuala indusa 303.00 Intoxicatie 291.8 Tulburare afectiva indusa 291.1 Tulburare amnestica persistenta indusa Tulburare anxioasa indusa Tulburare în legatura cu alcoolul FÂS Tulburare psihotica indusa 291.2 cu halucinatii 291.5 cu idei delirante 291.8 Tulburare de somn indusa 608.89 Alta disfunctie sexuala a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] 626.8 Alta disfunctie sexuala a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala] (de/cu) Alta substanta (sau o substanta necunoscuta) 845 846 Anexa E 292.0 Abstinenta 305.90 Abuz Delirium indus Dementa persistenta indusa 304.90 Dependenta 292.89 Disfunctie sexuala indusa 292.89 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.83 Tulburare amnestica persistenta indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indusa (de/cu) Amfetamina (sau substante similare amfetaminei) 292.0 Abstinenta 305.70 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicatie 304.40 Dependenta 292.89 Disfunctie sexuala indusa 292.89 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indusa 300.12 Amnezie disociativa 307.1 Anorexie nervoasa 300.02 Anxietatea generalizata 309.21 Anxietate de separare 302.79 Aversiune sexuala 307.0 Balbism 307.51 Bulimie nervoasa (de) Cafeina 305.90 Intoxicatie 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.89 Tulburare de somn indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS (de/cu) Cannabis 305.20 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicatie 304.30 Dependenta 292.89 Intoxicatie 292.89 Tulburare anxioasa indusa Lista alfabetica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR 84 7 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292:11 cu idei delirante (de/cu) Cocaina 292.0 Abstinenta 305.20 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicatie 304.30 Dependenta 292.89 Disfunctie sexuala indusa 292.89 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indusa V71.01 Comportament antisocial al adultului V71.02 Comportament antisocial al copilului sau adolescentului 307.47 Cosmar 780.9 Declin cognitiv în raport cu etatea 780.09 Delirium FÂS 293.0 Delirium datorat... [Se indica conditia medicala generala] Dementa datorata maladiei Creutzfeldt Jakob 294.10* fara tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Dementa datorata maladiei HIV 294.10* fara tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Dementa datorata maladiei Huntington 294.10* fara tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Dementa datorata maladiei Parkinson 294.10* fara tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Dementa datorata maladiei Pick 294.10* fara tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Dementa datorata traumatismului cranian 294.10* fara tulburari de comportament 294.11* cu tulburari de comportament Dementa datorata... [Se indica conditia medicala generala] 294.1U' fara tulburate de comportament * Codul ICD 9 CM valabil de la l Octombrie 2000 848 Anexa E 294.11* cu tulburare de comportament 294.8 Dementa FÂS Dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce 294.10* fara tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv 294.10* fara tulburare de comportament 294.11 * cu tulburare de comportament Dementa vasculara 290.41 cu delirium 290.43 cu dispozitie depresiva 290.42 cu idei delirante 290.40 necomplicata 304.80 Dependenta de polisubstanta 799.9 Diagnostic amânat pe axa II 799.9 Diagnostic sau conditie amânata pe axa I 315.1 Discalculie [Tulburare de calcul] 302.70 Disfunctie sexuala FÂS 315.2 Disgrafie [Tulburare a expresiei grafice] 315.00 Dislexie [Tulburare de citit] 302.76 Dispareunie [Nedatorata unei conditii medicale generale] ... [Se indica conditia medicala generala] 625.0 Dispareunie feminina datorata 608.89 Dispareunie masculina datorata... [Se indica conditia medicala generala 307.47 Dissomnie FÂS] V62.82 Doliu 302.71 Dorinta sexuala diminuata 608.89 Dorinta sexuala diminuata a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] 625.8 Dorinta sexuala diminuata a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala] 995.2 Efecte adverse ale medicamentelor FÂS 302.75 Ejaculare precoce 787.6 Encoprezis cu constipatie si incontinenta prin preaplin 307.7 Encoprezis fara constipatie si incontinenta prin preaplin 307.6 Enurezis [Nedatorat unei conditii medicale generale] 302.4 Exhibitionism 316 Factori psihologici care afecteaza conditia medicala generala 302.81 Fetisism 302.3 Fetisism transvestic 300.23 Fobie sociala 300.29 obie specifica 302.89 Frotteurism 300.13 Fuga disociativa * Codul ICD 9 CM valabil de la l Octombrie 2000 Lista alfabetica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR (de/cu) Halucinogene 305.30 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicatie 304.50 Dependenta 292.84 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS 292.89 Tulburare de perceptie persistenta indusa Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 307.44 Hipersomnie primara 307.44Hipersomnie în legatura cu... [Se indica tulburarea de pe axa I sau II] 300.7 Hipocondrie (de/cu) Inhalante 305.90 Abuz Delirium prin intoxicatie Dementa persistenta indusa 304.60 Dependenta' 292.89 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 307.42Insomnie în legatura cu... [Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.42 Insomnie primara Jocul de sansa patologic Kleptomanie 302.83 Masochism sexual Medicamente 333.90 Tulburare de miscare indusa de... FÂS 333.1 Tremor posrural indus de... 310.1 Modificare de personalitate datorata... [Se indica conditia medicala generala] 313.23 Mutism selectiv 347 Narcolepsie V61.21 Neglijare a copilului 995.5Neglijare a copilului [daca in centrul atentiei se afla victima] [Indus(a) de] Neuroleptice 333.99 Akatisie acuta 333.82 Diskinezie tardiva 333.7 Distonie acuta 332.1 Parkinsonism 850 Anexa E 333.92 Sindrom neuroleptic malign V71.09 Nici un diagnostic pe axa n V71.09 Nici un diagnostic sau conditie pe axa I (de) Nicotina 292.0 Abstinenta 305.10 Dependenta 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS V15.81 Noncomplianta la tratament (de/cu) Opiacee 292.0 Abstinenta 305.50 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicatie 304.00 Dependenta 292.89 Disfunctie sexuala indusa 292.89 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indusa Panica 300.21 cu agorafobie 300.01 fara agorafobie 302.9 Parafilie FÂS 307.47 Parasomnie FÂS 302.2 Pedofilie 307.52 Pica 312.23 Piromanie (de/cu) Phencyclidina (sau substante similare phencydidinei) 305.90 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicatie 304.90 Dependenta 292.89 Intoxicatie 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante V62.4 Problema de aculturatie V62.89 Problema de faza de viata 313.82 Problema de identitate V62.2 Problema profesionala V62.81 Problema de relatie FÂS V61.9 Problema de relatie în legatura cu o tulburare mentala sau cu o conditie medicala generala Lista alfabetica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR a Diagnosticelor si Cod urilor DSM IV TR V61.8 Problema de relatie între frati V61.1 Problema de relatie cu partenerul V61.20 Problema de relatie parinte copil V62.89 Problema religioasa sau spirituala V62.3 Problema scolara 318.0 Retardare mentala moderata 318.2 Retardare mentala profunda 318.1 Retardare mentala severa 319 Retardare mentala de severitate nespecificata 317 Retardare mentala usoara 307.55 Ruminatie 302.84 Sadism sexual Schizofrenie, tip 295.20 catatonic 295.10 dezorganizat 295.90 nediferentiat 295.30 paranoid 295.60 rezidual (de/cu) Sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.0 Abstinenta 305.40 Abuz 292.81 Delirium prin abstinenta Delirium prin intoxicatie Dementa persistenta indusa 304.10 Dependenta 292.89 Disfunctie sexuala indusa 292.89 Intoxicatie ' 292.84 Tulburare afectiva indusa 292.83 Tulburare amnestica persistenta indusa 292.89 Tulburare anxioasa indusa 292.9 Tulburare în legatura cu... FÂS Tulburare psihotica indusa 292.12 cu halucinatii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indusa V65.2 Simulare 307.46 Somnambulism 308.3 Stres acut 309.81 Stres posttraumatic 307.46 Teroare de somn 307.20 Tic FÂS 307.22 Tic motor sau vocal cronic 307.21 Tic tranzitor 312.39 Tricotilomania ' 293.83 Tulburare afectiva datorata... [Se indica conditia medicala generala] 296.90 Tulburare afectiva FÂS 852 Anexa E Tulburare algica 307.89asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o condit ie medicala generala
307.80 asociata cu factori psihologici 307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii 294.0 Tulburare amnestica datorata... [Se indica conditia medicala generala] 294.8 Tulburare amnestica FÂS 293.89Tulburare anxioasa datorata... [Se indica conditia medicala generala] 300.00 Tulburare anxioasa FÂS 299.80 Tulburare Asperger 299.00 Tulburare autista Tulburare bipolara I, cel mai recent episod, depresiv 296.56 în remisiune completa 296.55 în remisiune partiala 296.52 moderat 296.50 nespecificat 296.54 sever, cu elemente psihotice 296.53 sever, fara elemente psihotice 296.51 usor 296.40 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod, hipomaniacal Tulburare bipolara I, cel mai recent episod, maniacal 296.46 în remisiune completa 296.45 în remisiune partiala 296.42 moderat 296.40 nespecificat 296.44 sever, cu elemente psihotice 296.43 sever, fara elemente psihotice 296.41 usor Tulburare bipolara I. cel mai recent episod, mixt 296.66 în remisiune completa 296.65 în remisiune partiala 296.62 moderat 296.60 nespecificat 296.64 sever, cu elemente psihotice 296.63 sever, fara elemente psihotice 296.61 usor 296.7 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod, nespecificat Tulburare bipolara I, episod maniacal unic 296.06 în remisiune completa 296.05 în remisiune partiala 296.02 moderat 296.00 nespecificat 296.04 sever, cu elemente specifice 296.03 sever, fara elemente specifice 296.01 usor 296.89 Tulburare bipolara II 296.80 Tulburare bipolara FÂS Lista alfabetica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR 293.89 Tulburare catatonica datorata... [Se indica conditia medicala generala] 301.13 Tulburare ciclotimica 292.4 Tulburare cognitiva FÂS 307.50 Tulburare de comportament alimentar FÂS 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FÂS 307.9 Tulburare de comunicare FÂS Tulburare de conduita 312.81 tip cu debut în copilarie 312.82. tip cu debut în adolescenta 312.89 tip nespecificat 312.20 Tulburare a controlului impulsului 300.11 Tulburare de conversie 297.1 Tulburare deliranta 300.6 Tulburarea de depersonalizare 311 Tulburare depresiva FÂS Tulburare depresiva majora, episod unic 296.26 în remisiune completa 296.25 în remisiune partiala 296.22 moderat 296.20 nespecificat 296.24 sever, cu elemente psihotice 296.23 sever, fara elemente psihotice 296.21 usor Tulburare depresiva majora recurenta 296.36 în remisiune completa 296.35 în remisiune partiala 296.32 moderata 296.30 nespecificata 296.34 severa, cu elemente psihotice 296.33 severa, fara elemente psihotice 296.31 usoara 299.10 Tulburare dezintegrativa a copilariei 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonarii 299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiva 300.7 Tulburare dismorfica corporala 300.15 Tulburare disociativa FÂS 300.4 Tulburare distimica 302.72 Tulburare de erectie a barbatului 607.84 Tulburare de erectie a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] 302.72 Tulburare de excitatie sexuala a femeii 312.34 Tulburare exploziva intermitenta Tulburare factice 300.16 cu semne si simptome predominant psihologice 300.19 cu semne si simptome predominant somatice 300.19 cu semne si simptome psihologice si somatice combinate 854 Anexa E 300.19 Tulburare factice FÂS 315.39 Tulburare fonologica Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie 314.01 de tip combinat 314.01 de tip predominant hiperactiv impulsiv 314.00 de tip predominant inatent 314.9 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie FÂS 300.14 Tulburare de identitate disociativa Tulburare de identitate sexuala 302.85 la adolescenti sau la adulti 302.6 la copii 302.6 Tulburare de identitate sexuala FÂS 315.9 Tulburare de învatare FÂS 315.31 Tulburare de limbaj expresiv 293.9 Tulburare mentala FÂS datorata... [Se indica conditia medicala generala] 300.9 Tulburare mentala nespecificata [nonpsihotica] 307.3 Tulburare de miscare stereotipa 315.31 Tulburare mixta de limbaj receptiv si expresiv 300.3 Tulburare obsesivo compulsiva 313.81 (Tulburarea) Opozitionism provocator 302.74 Tulburare de orgasm a barbatului 302.73 Tulburare de orgasm a femeii 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilariei sau adolescentei FÂS 301.7 Tulburare de personalitate antisociala 301.83 Tulburare de personalitate borderline 301.6 Tulburarea de personalitate dependenta 301.82 Tulburare de personalitate evitanta 301.9 Tulburare de personalitate FÂS 301.50 Tulburare de personalitate histrionica 301.81 Tulburare de personalitate narcisistica 301.4 Tulburare de personalitate obsesivo compulsiva 301.0 Tulburare de personalitate paranoida 301.20 Tulburare de personalitate schizoida 301.22 Tulburare de personalitate schizotipala Tulburare psihotica datorata... [Se indica conditia medicala generala] 293.82 cu halucinatii 293.81 cu idei delirante 298.9 Tulburare psihotica FÂS 297.3 Tulburare psihotica indusa 298.8 Tulburare psihotica scurta 313.89 Tulburarea reactiva de atasament a perioadei de sugar si a micii copilarii 298.80 Tulburare Rett 307.45 Tulburare a ritmului circadian de somn 295.70 Tulburare schizoafectiva 295.40 Tulburare schizofreniforma 302.9 Tulburare sexuala FÂS Lista alfabetica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR a Diagnosticelor si Cod urilor DSM IV TR 85 5 300.81 Tulburare de somatizare 300.81 Tulburare somatoforma FÂS 300.81 Tulburare somatoforma nediferentiata Tulburare de somn datorata... [Se indica conditia medicala generala] 780.54 de tip hipersomnie 780.52 de tip insomnie 780.59 de tip mixt 780.59 de tip parasomnie 780.59 Tulburare de somn în legatura cu respiratia 307.23 Tulburare Tourette Tulburari de adaptare 309.24 cu anxietate 309.0 cu dispozitie depresiva 309.28 cu dispozitie mixta depresiva si anxioasa cu perturbare de conduita cu perturbare mixta de emotii si conduita 309.9 nespecificata 306.55 Vaginism (Nedatorat unei conditii medicale generale) 302.81 Voyeurism Anexa F Lista Numerica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR P entru a mentine compatibilitatea cu ICD 9 CM, unele diagnostice DSM IV cu aceleasi numere de cod. Acestea sunt indicate în aceasta lista prin paranteze. FÂS = fara alta specificatie Dementa vasculara, necomplicata Dementa vasculara, cu delirium Dementa vasculara, cu idei delirante
290.43 Dementa vasculara, cu dispozitie depresiva 291.0 Delirium prin abstinenta de alcool Delirium prin intoxicatie cu alcool Tulburare amnestica persistenta indusa de alcool Dementa persistenta indusa de alcool 291.3 Tulburare psihotica indusa de alcool, cu halucinatii 291.5 Tulburare psihotica indusa de alcool, cu idei delirante 291.81 Abstinenta alcoolica i 291.89 Disfunctie sexuala indusa de alcool 291.89 Tulburare afectiva indusa de alcool 291.89 Tulburare anxioasa indusa de alcool 1 291.89 Tulburare de somn indusa de al cool 291.9 Tulburare în legatura cu alcoolul FÂS i 292.0 Abstinenta de amfetamina 292.0 Abstinenta de cocaina 292.0 Abstinenta de nicotina 292.0 Abstinenta de opiacee 292.0 Abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.0 Abstinenta de alta substan ta (sau de o substanta necunoscuta) i 292.11 Tulburare psihotica indusa de amfetamina, cu idei delirante 292.11 Tulburare psihotica indusa de cannabis, cu idei delirante 292.11 Tulburare psihotica indusa de cocaina, cu idei delirante 292.11 Tulburare psihotica indusa de halucinogene, cu idei delirante 292.11 Tulburare psihotica indusa de inhalante, cu idei delirante 292.11 Tulburare psihotica indusa de phenyclidina, cu idei delirante 857 858 Anexa F Anexa F L L 292.ll idei 292.11 i 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 l 292.12 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 1 292.81 E E 292.82 292.82 292.82 E E 292.83 anxiolitice 292.83 . 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 r 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 Tulburare psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu delirante Tulburare psihotica indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) cu idei delirante Tulburare psihotica indusa de amfetamina, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de cartnabis, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de cocaina, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de halucinogene, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de inhalante, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de opiacee, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de phencyclidina, cu halucinatii Tulburare psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinati i Tulburare psihotica indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) cu halucinatii Delirium prin intoxicatie cu amfetamina Delirium prin intoxicatie cu cannabis Delirium prin intoxicatie cu cocaina Delirium prin intoxicatie cu halucinogene Delirium prin intoxicatie cu inhalante Delirium prin intoxicatie cu opiacee Delirium prin intoxicatie cu phencyclidina Delirium prin abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice Delirium prin intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice Delirium indus de alta substanta (sau o substanta necunoscuta) Dementa persistenta indusa de inhalan te Dementa persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice Dementa persistenta indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta Tulburare amnestica persistenta indusa de sedative, hipnotice sau Tulburare amnestica persistenta indusa de alta substanta (sau o substanta necunoscuta) Tulburare afectiva indusa de amfetamina Tulburare afectiva indusa de cocaina Tulburare afectiva indusa de halucinogene Tulburare afectiva indusa de inhalante Tulburare afectiva indusa de opiacee Tulburare afectiva indusa de phencyclidina Tulburare afectiva indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice Tulburare afectiva indusa de alta substanta (sau de o substan ta necunoscuta) Tulburare anxioasa indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) Tulburare de somn indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) Disfunctie sexuala indusa de amfetamina Intoxicatie cu amfetamina Tulburare anxioasa indusa de amfetamina Tulburare de somn indusa de amfetamina Tulburare anxioasa indusa de cafeina Tulburare de somn indusa de cafeina Intoxicatie indusa de cannabis Tulburare anxioasa indusa de cannabis Lista Numerica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 . 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 293.0 293.81 293.82
293.83
293.84
293.89
293.9 r r 294.0 294.10* Disfunctie sexuala indusa de cocaina Intoxicatie cu cocaina Tulburare anxioasa indusa de cocaina Tulburare de somn indusa de cocaina Intoxicatie cu halocinogene Tulburare anxioasa indusa de halucinogene Tulburare de perceptie persistenta indusa de halucinogene Intoxicatie cu inhalante Tulburare anxioasa indusa de inhalante Disfunctie sexuala indusa de opiacee Intoxicatie cu opiacee Tulburare de somn indusa de opinacee Intoxicatie cu phencyclidina Tulburare anxioasa indusa de phencyclidina Disfunctie sexuala indusa de sedative, hipnotice sau anxiolirice Intoxicatie cu sedative, hipnotice sau naxiolitice Tulburare anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice Tulburare de somn indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice Disfunctie sexuala indusa de alta substanta (sau o substanta necunoscuta) Intoxicatie cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) Tulburare în legatura cu amfetamina FÂSTulburare în legatura cu cafeina FÂSTulburare în le gatura cu cannabisul FÂSTulburare în legatura cu cocaina FÂSTulburare în legatura cu hal ucinogenele FÂSTulburare în legatura cu inhalantele FÂSTulburare în legatura cu nicotina FÂSTulburare în legatura cu opiaceele FÂSTulburare în legatura cu phencyclidina FÂSTulbur are în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FÂS Tulburare în legatura cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) FÂS Delirium datorat... [Se indica conditia medicala generala] Tulburare psihotica datorata... [Se indica conditia medicala generala], cu idei delirante Tulburare psihotica datorata... [Se indica conditia medicala generala] cu halucinatii Tulburare afectiva datorata... [Se indica conditia medicala generala] Tulburare anxioasa datorata... [Se indica conditia medicala generala] Tulburare catatonica datorata... [Se indica conditia medicala generala] Tulburare mentala FÂS datorata... [Se indica conditia medicala generala] Tulburare amnestica datorata... [Se indica conditia medicala generala] Dementa datorata .. .[Se indica conditia medicala generala ], fara tulburare de comportament * Codul ICD 9 CM valabil de la l Octombrie 2000 860 Anexa F Anexa F 294.10 * 294.10* 294.11* 294.11* 294.11* 294.8 294.8 294.9 295.10 295.20 295.30 295.40 295.60 295.70 295.90 296.00 296.01 296.02 296.03 296.04 296.05 296.06 296.20 296.21 296.22 296.23 296.24 296.25 296.26 296.30 296.31 296.32 296.33 296.34 296.35 296.36 296.40 296.40 296.41 Dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce, fara tulburare de comportament Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fara tulburare de comportament Dementa datorata ..[Se indica conditia medicala generala ] cu tulburare de comportament Dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu tulburare de comportament Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu tulburare de comportamentTulburare amnestica FÂS Dementa FÂS Tulburare cognitiva FÂS Schizofrenie, tip dezorganizat Schizofrenie, tip catatonic Schizofrenie, tip paranoid Tulburare schizofreniforma Schizofrenie, tip rezidual Tulburare schizoafectiva Schizofrenie, tip nediferentiat Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, nespecificat Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, usor Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, moderat Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, sever, fara elemente psihotice Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, în remisiune partiala Tulburare bipolara I, episod maniacal unic, î n remisiune completa Tulburare depresiva majora, episod unic, nespecificat Tulburare depresiva majora, episod unic, usor Tulburare depresiva majora, episod unic, moderat Tulburare depresiva majora, episod unic, sever, fara elemente psihotice Tulburare depresiva majora, episod unic, sever, cu elemente psihotice Tulburare depresiva majora, episod unic, în remisiune partiala Tulburare depresiva majora, episod unic, în remisiune completa Tulburare depresiva majora, recurenta, nespecificata Tulburare depresiva majora, recurenta, usoara Tulburare depresiva majora, recurenta, moderata Tulburare depresiva majora, recurenta, severa, fara elemente psihotice Tulburare depresiva majora, recurenta, severa, cu elemente psihotice Tulburare depresiva majora, recurenta, î n remisiune partiala Tulburare depresiva majora, recurenta, în remisiune completa Tulburare bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, nespecificat Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, usor Codul ICD 9 CM valabil de la l Octombrie 2000 Lista Numerica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, moderat Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, sever, fara elemente psihotice Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, în remisiune partiala Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal, în remisiune completa Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, nespecificat Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, usor Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, moderat Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, sever, fara elemente psihotice Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, în remisiune partiala Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv, în remisiune completa Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, nespecificat Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, usor Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, moderat Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, sever, fara elemente psihotice Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, în remisiune partiala Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt, în remisiune completa 296.7 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod nespecificat 296.80 Tulburare bipolara FÂS 296.89 Tulburare bipolara II 296.90 Tulburare afectiva FÂS 297.1 Tulburare deliranta 297.3 Tulburare deliranta indusa 298.8 Tulburare psihotica scurtaTulburare psihotica FÂS 299.00 Tulburare autista Tulburare dezintegrativa a copilariei 299.80 Tulburare Asperger 299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiva FÂS 299.80 Tulburare Rett Tulburare anxioasa FÂS Panica fara agorafobie Anxietate generalizata Tulburare de conversie Amnezie disociativa Fuga disociativa Tulburare de identitate disociativa Tulburare disociativa FÂS Tulburare factice cu semne si simptome predominant psihologice 862 Anexa F 300.19 Tulburare factice FÂS 300.19 Tulburare factice cu semne si simptome psihologice si somatice combinate 300.19 Tulburare factice cu semne si simptome predominant somatice Panica cu agorafobie Agorafobie fara istoric de panica 300.23 Fobie sociala 300.29 Fobie specifica Tulburare obsesivo compulsiva Tulburare distimica 300.6 Tulburare de depersonalizarea 300.7 Tulburare dismorfica corporala C 300.7 Hipocondrie 300.81 Tulburare de somatizare 300.81 Tulburare somatoforma FÂS C 300.81 Tulburare somatoforma nediferentiata 300.9 Tulburare mentala nespecificata (nonpsihotica) 301.0 Tulburare de personalitate paranoida 301.13 Tulburare ciclotimica 301.20 Tulburare de personalitate schizoida 301.22 Tulburare de personalitate schizotipala 301.4 Tulburare de personalitate obsesivo compulsiva 301.50 Tulburare de personalitate histrionica Tulburare de personalitate dependenta Tulburare de personalitate antisociala Tulburare de personalitate narcisistica Tulburare de personalitate evitanta 301.83 Tulburare de personalitate borderline 301.9 Tulburare de personalitate FÂS Pedofilie Fetisism transvestic Exhibitionism 302.6 Tulburare de identitate sexuala la copii 302.6 Tulburare de identitate FÂS Disfunctie sexuala FÂS Dorinta sexuala redusa Tulburare de excitatie sexuala a femeii Tulburare de erectie a barbatului Tulburare de orgasm a femeii Tulburare de orgasm a barbatului Ejaculare precoce [prematura] 302.76 Dispareunie (nedatorata unei condit ii medicale generale) 302.79 Aversiune sexuala Fetisism Voyeurism Masochism sexual Sadism sexual 302.85 Tulburare de identitate sexuala la adolescenti sau la adulti 302.89 Frotteurism Lista Numerica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR 3 302.09 303.00 303.90 304.00 304.20 304.30 304.40 304.50 304.60 304,60 304.80 304.90 305.00 305.1 305.20 305.30 305.40 305.50 305.60 305.70 i 305.90 305.90 305.90 305.90 306.51 307.3 307.42 307.42 C C 307.44 307.44 307.45 C C 307.46 307.46 307.47 307.47 l 307.47 307.50 307.51' Parafilie FÂS Tulburare sexuala FÂS Intoxicatie alcoolica Dependenta alcoolica Dependenta de opiacee Dependenta de sedative, hipnotice sau anxiolotice Dependenta de cocaina Dependenta de'cannabis Dependenta de amfetamina Dependenta de halucinogene Dependenta de inhalante Dependenta de phencyclidina Dependenta de polisubstanta Dependenta de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) Abuz de alcool Dependenta de nicotina Abuz de cannabis Abuz de halucinogene Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice Abuz de opiacee Abuz de cocaina Abuz de amfetamina Intoxicatie cu cafeina Abuz de inhalante Abuz de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) Abuz de phencyclidina Vaginism (nedatorat unei condit ii medicale generale) Balbism Anorexie nervoasa Tic FÂS Tic tranzitor Tic motor sau vocal cronic Tulburare Tourette Tulburare de miscare stereotipa Insomnie în legatura cu... [Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II] Insomnie primara Hipersomnie în legatura cu... [Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II] Hipersomnie primara Tulburare a ritmului circadian de somn Teroare de somn Somnambulism Dissomnie FÂS
Cosmar Parasomnie FÂS Tulburare de comportament alimentar FÂS Bulimie nervoasa Pica Ruminatie 864 Anexa F 307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii Enurezis (nedatorat unei conditii medicale generale) Encoprezis fara'constipatie sau incontinenta prin preaplin 307.80 Tulburare algica asociata cu factori psihologici 307.89 Tulburare algica asociata atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala 307.9 Tulburare de comunicare FÂS 308.3 Stres acut 309.0 Tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva 309.21 Anxietate de separare 309.24 Tulburare de adaptare cu anxietate 309.28 Tulburare de adaptare cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva Tulburare de adaptare cu perturbare de conduita Tulburare de adaptare cu perturbare mixta de emotii si conduita 309.81 Stres posttraumatic 309.9 Tulburare de adaptare nespecificata 310.1 Modificare de personalitate datorata... [Se indica conditia medicala gener ala] 311 Tulburare depresiva FÂS Tulburare a controlului impulsului FÂS Joc de sansa patologic Kleptomanie Piromanie
312.34 Tulburare exploziva intermitenta 312.39 Tricotilomanie 312.8 Tulburare de conduita 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FÂS 313.23 Mutism selectiv Tulburarea opozitionismul provocator Problema de identitate 313.89 Tulburare reactiva de atasament a perioadei de sugar sau a micii copilarii 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilariei sau adolescentei FÂS Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatentie Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant impulsiv hiperact iv 314.9 Tulburarea Hperactivitate/deficit de atentie, tip FÂS 315.00 Discalculie [Tulburare de calcul] 315.2 Disgrafie (Tulburare a expresiei grafice) 315.31 Tulburare de limbaj expresiv 315.32 Tulburare mixta de limbaj receptiv si expresiv 315.39 Tulburare fonologica 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonarii 315.9 Tulburare de învatare FÂS 316 ... [De specificat factorul psihologic] care afecteaza [Se indica conditia medicala generala] 317 Retardare mentala usoara 318.0 Retardare mentala moderata Lista Numerica a Diagnosticelor si Codurilor DSM IV TR IV TR 318.1 318.2 319 332.1 333.1 333.7 333.82 333.90 333.92 333.99 347 607.84 608.89 608.89 l 608.89 625.0 625.8 625.8 780.09 780.52 780.53 , 780.59 780.59 780.59 780.9 787.6 799.9 799.9 995.2 995.5 995.5 995.5 995.81 995.81 V61.1 V62.0
V15.81 V61.1 V61.1 Retardare mentala severa Retardare mentala profunda Retardare mentala de severitate nespecifi cata Parkinso nism indus de neurolept ice Tremor postural indus de un medicam ent Distonie acuta indusa de neurolept ice Diskinezi e tardiva indusa de neurolept ice Tulburare de miscare indusa de neuroleptice FÂS Sindrom neurolept ic malign Akatisie acuta indusa de neurolept ice Narcoleps ie Tulburare de erectie a barbatului datorata. . . [Se indica conditia mentala severa Retardare mentala profunda Retardare mentala de severitate nespecifi cata Parkinso nism indus de neurolept ice Tremor postural indus de un medicam ent Distonie acuta indusa de neurolept ice Diskinezi e tardiva indusa de neurolept ice Tulburare de miscare indusa de neuroleptice FÂS Sindrom neurolept ic malign Akatisie acuta indusa de neurolept ice Narcoleps ie Tulburare de erectie a barbatului datorata. . . [Se indica conditia medicala generala] Dispareunie masculina datorata... [Se indica conditia medicala generala] Dorinta sexuala diminuata a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] Alta disfunctie sexuala a barbatului Dispareunie feminina datorata... [Se indica conditia medicala generala] Dorinta sexuala diminuata a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala] Alta disfunctie sexuala a femeii dato rata. . . [Se indica conditia medicala generala]
Delirium FÂS Tulburare de somn datorata. . . [Se indica conditia medicala generala], de tip insomnie Tulburare de somn datorata. . . [Se indica conditia medicala generala], de tip hipersomnie Tulburare de somn în legatura cu respiratia Tulburare de somn datorata. . . [Se indica conditia medicala generala], de tip mixt Tulburare de somn datorata. . . [Se indica conditia medicala generala], de tip parasomnie Declin cognitiv în legatura cu etatea Encoprezis cu constipatie si incontinenta prin preaplin Diagnostic amânat pe axa II Diagnostic sau conditie amânata pe axa II Efecte adverse ale medicamentelor FÂS Neglijarea copilului [daca în centrul atentiei se afla vktima] Abuz sexual de un copil [daca în centrul atentiei se afla victima] Abuz fizic de un copil [daca în centrul atentiei se afla victima] Abuz fizic de un adult [daca în centrul atentiei se afla victima] Abuz sexual de un adult [daca în centrul atentiei se afla victima] Noncomplianta la tratament Problema relationala cu partenerul Abuz fizic de un adult (daca de catre partener) Abuz sexual de un adult (daca de catre partener) Problema relationala parinte copil 866 Anexa F Anexa F V61.21 V61.21 V61.21 V61.8 V61.9 V62.2 V62.3 V62.4 V62.81 V62.82 V62.89 V62.89 l V62.89 V65.2 V71.01 V71.02 l V71.09 l V71.09 Neglijare a copilului Abuz fizic de un copil Abuz sexual de un copil Problema relationala între frati Problema relationala referitoare la o tulburare mentala sau la o conditie medicala generala Problema profesionala Problema scolara Problema de aculruratie Problema relationala FÂS Doliu Activitate intelectuala liminara (borderline) Problema de faza de viata Problema religioasa sau spirituala Simulare Comportament antisocial al adultului Comportament antisocial al copilului sau adolescentului Nici un diagnostic pe axa II Nici un diagnostic sau conditie pe axa II Anexa G Codurile 1CD 9 CM pentruConditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente Revizuite pentru a include codurile ICD 9 CM devenite efective de la l Octombrie 2000 S 'istemul oficial de codificare în uz la data publicarii DSM IV este Clasificarea International a a Maladiilor, cea de a 9 a revizuire, Modificarea Clinica (ICD 9 CM). Aceasta anexa contine doua sectiuni care sunt prevazute pentru a facilita codificarea ICD 9 CM: 1) codurile pentru conditiile medicale generale selectate si 2) codurile pentru tulburarile induse de medicamente. Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate Codurile specificate pentru a fi utilizate pe axa I si axa II a DSM IV reprezint a numai o mica fractiune din codurile prevazute în ICD 9 CM. Conditiile clasificate
în afara capitolului Tulburarile mentale" al ICD 9 CM sunt, de asemenea, importante pentru diagnostic clinic si tratament în unitatile de sanatate mentala.
Axa III este prevazuta pentru a facilita raportarea acestor conditii (vezi pag. 29). Pentru a ajuta clinicianul în reperarea codurilor ICD 9 CM, aceasta anexa prevede un index selectiv al acelor coduri ICD 9 CM pentru conditiile medicale generale care sunt cele mai relevante pentru diagnostic si tratament în unitatile de sanata te mentala. ICD 9 CM ofera ospecificitate diagnostica, dincolo de cea reflectata de multe dintre codurile care apar în aceasta anexa (de ex., pentru a indica un anumi t sediu anatomic sau prezenta unei anumite complicatii), în cazurile în care specificitatea crescuta este indicata de cea de a cin cea cifra a codului, a fos t selectat codul cel mai putin specific (de regula O"). De exemplu, codul pentru limfosarcom este dat ca fiind 200.10 (pentru sediu nespecificat), însa o specificitate mai mar e cu privire la sediul anatomic poate fi indicata prin alte coduri cu cinci cifre, de exemplu, 200.12 limfosarcom, ganglionii limfatici intratoracici. în cazurile în care specificitatea crescuta este reflectata de cea de a patra cifra a codului, aceas ta anexa prevede adesea categoria nespecificat" (de ex., 5 55.9 este listat pentru enterit a regionala; ICD 9 CM include, de asemenea, 555.0 pentru enterita implicând intestinul subtire, 555.1, pentru implicarea intestinului gros si 555.2, pentru implicarea ambelor). Codurile diagnostice pentru care este disponibil a o 867
868 Anexa G Anexa G specificitate mai mare sunt indicate în aceasta anexa printr un asterisc (*). Clinicienii interesati în înregistrarea unei specificitati mai mari trebuie sa consu lte lista completa de coduri publicata în ICD 9 CM a maladiilor, lista tabulara (volumul 1) si ICD 9 CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste documente sunt aduse la zi în luna octombrie a fiecarui an si sunt publicate de Departamentul Sanatatii si Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesib ile prin Directia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite, precum si printr un numar de editori particulari. Nota: Un asterisc (*) urmând codului ICD 9 CM indica faptul ca este disponibila o specificitate mai mare (de ex., o anumita complicatie sau sediu anatomic). A s e consulta ICD 9 CM Maladii: Lista Tabulara (voi. 1) pentru acele coduri care nece sita informatii suplimentare. Maladii ale sistemului nervos 324.0 Abces intracranian 435.9 Atac ischemic tranzitor 437.0 Ateroscleroza cerebrala 334.4 Ataxie cerebeloasa 354.0 Cauzalgie 436.20 Cefalee în ciorchine 850.9* Comotie 851.80* Contuzie cerebrala 333.4 Coree Huntington 359.1 Distrofie musculara Duchenne 350.2 Durere faciala atipica 348.5 Edem cerebral 049.9* Encefalita virala 572.2 Encefalopatie hepatica 437.2 Encefalopatie hipertensiva 348.3* Encefalopatie nespecificata 345.10* Epilepsie grand mal 345.40* Epilepsie partiala, cu alterarea constiintei (lob temporal) 345.50* Epilepsie partiala, fara alterarea constiintei (jacksoniana) 345.00* Epilepsie petit mal (absente) 432.0 Hemoragie extradurala nontraumatica 852.40* Hemoragie extradurala traumatica 431 Hemoragie intracerebrala nontraumatica 430 Hemoragie subarahnoidiana nontraumatica 852.00* Hemoragie subarahnoidiana traumatica 432.1 Hemoragie subdurala nontraumatica 852.20* Hemoragie subdurala traumatica 331.3 Hidrocefalie comunicanta 331.4 Hidrocefalie obstructiva 436 Icrus (AVC) 046.1 Kuru 046.3 Leucoencefalopatie multifocala progresiva 330.1 Lipidoza cerebrala 331.0 Maladie Alzheimer Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 86 9 046.1 Maladie Creutzfeldt Jakob Maladie Parkinson, primara Maladie Pick 330.1 Maladie Tay Sachs 321.1* Meningita fungica, Alta 320.9* Meningita bacteriana (datorata unei bacterii nespecificate) 321.0 Meningita criptococica 054.72 Meningita cu virusul herpes simplex 053.0 Meningita cu herpes zoster 094.2 Meningita luetica 047.9* Meningita virala (datorata unui virus nespecificat) 358.0 Miastenia gravis 346.00* Migrena clasica (cu aura) 346.10* Migrena comuna 346.90 Migrena nespecificata 337.1 Neuropatie periferica vegetativa 250.1 Nevralgie de trigemen 434.9* Ocluzie de artera cerebrala 046.2 Panencefalita sclerozanta subacuta Paralizie Bell 343.9* Paralizie cerebrala Paralizia generala 335.23 Paralizie pseudbbulbara 357.9* Polineuropatie Pseudotumora cerebrala 335.20 Scleroza laterala amiotrofica 340 Scleroza multipla (SM) 354.0 Sindrom de tunel carpian 345.3 Status grand mal 345.70 Status de lob temporal (psihomotor) 345.2 Status petit mal 433.1 Stenoza de artera carotida, fara infarctizare cerebrala 333.1 Tremor esential benign Maladii ale sistemului circulator 413.9* Angor pectoris 440.9* Ateroscleroza 414.00* Ateroscleroza coronariana 427.60* Batai premature 426.10* Bloc atrioventricular Bloc de ramura dreapta 426.3* Bloc de ramura stânga Cardiomiopatie alcoolica 425.4* Cardiomiopatie idiopatica 416.9* Cord pulmonar cronic 427.9* Disritmie cardiaca nespecificata 415.19* Embolie pulmonara 421.9* Endocardita bacteriana 870 Anexa G Anexa G 427.31 427.41 451.9* 427.32 427.42 455.6* 401.9* 458.0 410.90* 428.0* 420.0 402.91* 402 90* 4U91* 403.90* 424.3 397.1 424.2 397.0 443.9* 423.9* 446.0 424.0 394.0* 427.5 427.2 427.0 427.1 424.1 456.0 456.1 454.9* Fibrilatie atriala Fibrilatie ventriculara Flebita/tromboflebita Flutter atrial Flutter ventricular Hemoroizi Hipertensiune esentiala Hipotensiune ortostatica Infarct miocardic acut Insuficienta cardiaca congestiva Insuficienta a valvei mitrale (nonreumatica) Maladie hipertensiva cardiaca cu insuficienta cardiaca congestiva Maladie hipertensiva cardiaca fara insuf icienta cardiaca congestiva Maladie hipertensiva renala cu insuficienta Maladie hipertensiva renala fara insuficienta Maladie (nonreumatica) a valvei pulmonare Maladie reumatica a valvei pulmonare Maladie (nonreumatica) a valvei tricuspide Maladie reumatica a valvei tricuspide Maladie vasculara periferica Pericardita Poliarterita nodoasa Prolaps al valvei mitrale Stenoza (reumatica) a valvei mitrale Stop cardiac Tahicardie paroxistica, nespecificata Tahicardie paroxistica supraventriculara Tahicardie (paroxistica) ventriculara Tulburare a valvei aortice Varice esofagiene cu sângerare Varice esofagiene fara sângerare Vene varicoase la membrele inferioare Maladii ale sistemului respirator 513.0 493.20* 493.90* 518.0 494.1 466.0 491.21 491.20 492.8* 511.9* 277.00* 518.81* Abces pulmonar Astm obstructiv cronic Astm nespecificat Atelectazie Bronsiectazie Bronsita acuta Bronsita obstructiva cronica (MPOC), cu exacerbare acuta Bronsita obstructiva cronica (MPOC), fara exacerbare acuta Emfizem Esapament pleural Fibroza chistica Insuficienta respiratorie Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 871 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 871 505 Pneumoconioza 482.9* Pneumonie bacteriana nespecificata 486* Pneumonie cu germen nespecificat 483.0 Pneumonie cu micoplasma 481 Pneumonie pneumococica 136.3 Pneumonie pneumocystica 482.30* Pneumonie streptococica 480.9* Pneumonie virala 860.4* Pneumohemotorax traumatic 512.8* Penumotorax spontan 860.0* Pneumotorax traumatic 011.9* Tuberculoza pulmonara Neoplasme Codurile diagnostice ale ICD 9 CM pentru neoplasme sunt clasificate în tabelul neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD 9 CM (volumul 2) conform sediului si gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat ). Nota: Pentru pacientii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost îndepartate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie sa fie utilizate codurile V10.0 V10.9; pentru sediile specifice a se consulta inde xul alfabetic (volumul 2) al ICD 9 CM din istoric personal de neoplasm malign". Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru neoplasme. 227.0 Feocromocitom benign 194.0 Feocromocitom malign 228.02 Hemangiom cerebral 208.00* Leucemie acuta 208.01* Leucemie acuta, în remisiune 208.10* Leucemie cronica 208.11* Leucemie cronica, în remisiune 200.10* Limfosarcom 201.90* Maladie Hodgkin 225.2 Meningiom (cerebral) 203.00 Mielom multiplu 203.01 Mielom multiplu, în remisiune 225.0 Neoplasm** benign cerebral 211.4 Neoplasm** benign al colonului 195.2 Neoplasm malign primar al cavitatii abdominale 162.9* Neoplasm malign primar al bronhiilor 153.9* Neoplasm malign primar al colonului 197.5 Neoplasm malign secundar al colonului 180.9* Neoplasm malign primar al colului uterin 191.9* Neoplasm malign primar al creierului 198.3 Neoplasm malign secundar al creierului 150.9* Neoplasm malign primar al esofagului ** în înteles de tumora, nu de cancer
872 155.0 197.7 152.9* 196.9* 175.9* 174.9* 172.9* 70.9* 198.5 183.0* 157.9* 173.9* 185 162.9* 197.0 154.1 189.0* 151.9 194.0 186.9* 193 171.9* 179* 188.9* 237.70* 238.4 176.9* Neoplasm malign primar al ficatului Neoplasm malign secundar al ficatului Neoplasm malign primar al al intestinului subtire Neoplasm malign secundar al ganglionilor limfatici Neoplasm malign primar mamar al barbatului Neoplasm malign primar mamar al femeii Neoplasm malign, melanom primar Neoplasm malign primar al osului Neoplasm malign secundar al osului Neoplasm malign primar al ovarului Neoplasm malign primar al pancreasului Neoplasm malign primar al pielii Neoplasm malign primar al prostatei Neoplasm malign primar al pulmonului Neoplasm malign secundar al pulmonului Neoplasm malign primar al rectului Neoplasm malign primar al rinichiului Neoplasm malign primar al stomacului, sediu nespecificat Neoplasm malign primar al glandei suprarenale Neoplasm malign primar al tesricolului Neoplasm malign primar al tiroidei Neoplasm malign primar al tesutului conjunctiv Neoplasm malign primar al uterului Neoplasm malign primar al vezicii urinare Neurofibromatoza Policitemia vera Sarcom Kaposi Maladii endocrine 253.0 259.0 259.1 253.5 250.01* 250.00* 256.9* 257.9* 241.9* 240.9* 255.1 252.0 252.1 244.9* 243 255.4 253.2 Acromegalie Dezvoltare sexuala si pubertate întârziata Dezvoltare sexuala si pubertate precoce Diabet insipid Diabet zaharat, tip I/insulino dependent Diabet zaharat, tip II/noninsulino dependent Disfunctie ovariana Disfunctie testiculara Gusa nodulara nontoxica Gusa simpla Hiperaldosteronism Hiperparatiroidism Hipoparatiroidism Hipotiroidism capatat Hipotiroidism congenital Insuficienta corticosuprarenala Nanism pituitar Anexa G Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 873 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 873 253.2 Panhipopituitarism 259.2 Sindrom carcinoid 255.0 Sindrom Cushing 245.9* Tiroidita Tireotoxicoza 242.9* Tulburare adrenogenitala 255.2 Maladii de nutritie 265.0 Beriberi 266.2 Deficienta de acid folie 269.3 Deficienta de calciu 269.3 Deficienta de iod 266.0 Deficienta de riboflavina 264.9* Deficienta de vitamina A 266.1 Deficienta de vitamina B6 266.2 Deficienta de vitamina Bl2 267 Deficienta de vitamina C 268.9* Deficienta de vitamina D 269.1 Deficienta de vitamina E 269.0 Deficienta de vitamina K 260 Kwashiorkor 262 Malnutritie protein calorica severa 261 Marasm nutritional 278.0 Obezitate 265.2 Pelagra (deficienta de niacina) Maladii metabolice Acidoza Alcaloza
277.3 Amiloidoza 276.5 Deshidratare [depletie de lichide (volum)] 276.9* Dezechilibru electrolitic 270.1 Fenilketonurie (PKU) 274.9* Guta 275.0 Hemocromatoza 275.4 Hipercalcemie 276.7 Hiperkaliemie 276.0 Hipernatremie 275.4 Hipocalcemie 276.8 Hipokaliemie 276.1 Hiponatremie 271.3 Malabsorbtie de dizaharide (intoleranta la lactoza) 275.1 Maladie Wilson Porfirie Sindrom Lesch Nyhan 874 Anexa G Anexa G Maladii ale sistemului digestiv 540.9* Apendicita acuta 571.2 Ciroza 575.0 alcoolica 575.1 Colecistita acuta 556
Colecistita cronica 564.0 Colita ulceroasa 009.2 Constipatie 558.9* Diaree infectioasa 562.12 Diaree nespecificata 562.10 Diverticulita de colon, cu hemoragie 562.13 Diverticulita de colon, nespecificata 562.11 Diverticuloza de colon, cu hemoragie 535.50* Diverticuloza de colon, nespecificata 555.9* Duodenita si gastrita 530.1 Enterita regionala 535.50* Esofagita 558.9* Gastrita si duodenita 571.1 Gastroenterita 571.40* Hepatita alcoolica acuta 573.3* Hepatita cronica 071.1* Hepatita toxica (include si pe cea indusa de droguri) 070.30* Hepatita virala A 070.51* Hepatita virala B 550.90 Hepatita virala C 560.39 Hernie inghinala 555.9* Impactare de fecale 576.2 Maladie Chron 560.9* Ocluzie de canal biliar 577.0 Ocluzie intestinala 577.1 Pancreatita acuta 567.9* Pancreatita cronica 530.1 Peritonita 530.4 Reflux esofagian 564.1 Ruptura esofagiana 530.3 Sindrom de colon iritabil 532.30* Strictura esofagiana 532.70* Ulcer duodenal acut 531.30* Ulcer duodenal cronic 531.70* Ulcer gastric acut Ulcer gastric cronic Maladiile sistemului genitourinar Calcul renal Calcul ureteral 592.9* Calcul urinar nespecificat Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 87 5 620.2* 595.9* 625.3 625.2 617.9* 218.9* 580.9* 600 599.0 628.9* 606.9* 584.9* 585 403.91* 586* 614.9 607.3 618.9* 601.9* 593.3 598.9 627.9* 626.9* 596.4 Chist ovarian Cistita Dismenoree Durere de mijloc [Mittelschmerz] Endometrioza Fibrom uterin Glomerulonefrita acuta Hipertrofie de prostata, benigna (HPB) Infectie a tractului urinar Infertilitate femenina Infertilitate masculina Insuficienta renala acuta Insuficienta renala cronica Insuficienta renala hipertensiva Insuficienta renala nespecificata Maladie inflamatorie pelvina Priapism Prolaps genital Prostatita Strictura ureterala Strictura uretrala Tulburare de menopauza sau de postmenopauza Tulburare de menstruatie si sângerare anormala Vezica urinara atona Maladiile hematologice 288.0 Agranulocitoza 284.9* Anemie aplastica 280.9* Anemie prin deficienta de fier 281.2 282.60* 283.19 283.9* 283.10 283.11 281.0 286.9* 288.3 287.0 282.4 287.5* 366.9* 361.9*
Anemie prin deficienta de folat Anemie falciforma Anemie hemolitica autoimuna, Alta Anemie hemolitica capatata Anemie hemolitica nonautoimuna, nespecificata Anemie hemolitica sindrom uremie Anemie pernicioasa Defecte de coagulare Eozinofilie Purpura alergica Talasemie Trombocitopenie Maladiile ochiului Cataracta Detasare de retina 876 Anexa G Anexa G 377.00* Edem papilar 365.9* Glaucom 377.30* Nevrita optica 379.50* Nistagmus 369.9* Pierderea vederii 372.9* Tulburare a conjunctivei Maladiile urechii, nasului si gâtului 463 Amigdalita acuta 462 Faringita acuta 464.0 Laringita acuta 386.00* Maladie Meniere 382.9* Otita medie 389.9* Pierderea auzului 460 Raceala comuna 477.9* Rinita alergica 461.9* Sinuzita acuta 473.9* Sinuzita cronica 388.30* Tinirus, nespecificat Maladiile sistemului musculoscheletal si tesutului conjunctiv 716.20* Artrita alergica 711.90* Artrita infectioasa 714.0 Artrita reumatoida 710.3 Dermatomiozita 733.10* Fractura patologica 710.0 Lupus eritematos sistemic 710.2 Maladie Sjogren 733.40* Necroza aseptica a osului 715.90* Osteoartroza (osteoartrita) 730.20* Osteomielita 733.00* Osteoporoza 710.2 Sclerodermie (scleroza sistemica) 720.0 Spondilita anchilozanta 722.91 Discopatie intervertebrala cervicala 722.93 Discopatie intervertebrala lombara 722.92 Discopatie intervertebrala toracica Maladiile pielii 704.00* Alopecia 682.9* Celulita, sediu nespecificat 701.4 Cicatrice cheloida 629.9* Dermatita de contact 693.0* Dermatita datorata unei substante (luate intern) 695.1 Eritem multiform Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 877 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente 877 696.1* Psoriazis 707.0 Ulcer de decubit 702.0 Unghie încarnata 708.0 Urticarie alergica Malformatiile congenitale, deformatiile si anomaliile cromozomiale 760.71 Efecte toxice ale alcoolului 760.70 Efecte toxice ale altor substante (inclusiv medicamentele) 760.75 Efecte toxice ale cocainei 760.73 Efecte toxice ale halucinogenelor 760.72 Efecte toxice ale narcoticelor 749.10* Fisura labiala (buza de iepure) 749.00* Fisura palatului 751.3 Maladie Hirschprung (disfunctie congenitala a colonului) 742.3 Hidrocefalie congenitala 742.1 Microcefalie 759.5 Scleroza tuberoasa 752.7 Sex indeterminat si pseudohermafroditism 758.3 Sindrom cri du chat" (antimongolism) 758.0 Sindrom Down 760.71 Sindrom fetal alcoolic 758.7 Sindrom Klinefelter 759.82 Sindrom Marfan 758.6 Sindrom Turner 741.90* Spinabifida 750.5 Stenoza pilorica hipertrofica congenitala 752.5 Testicol ectopic Maladiile graviditatii, nasterii si puerperiumului Diagnosticele asociate, cu graviditatea pot fi reperate în indexul alfabetic al IC D 9 CM (volumul 2) la graviditate complicata (de)" sau la gravidit ate, evolutie afectata de". Mai jos sunt mentionate unele din cele mai frecvente conditii. 642.00* Eclampsie 642.0* Preeclampsie severa 642.0* Preeclampsie usoara 643.0* Varsaturi de sarcina (hyperemesis gravidarum), perturbare metabolica 643.0* Varsaturi de sarcina (hyperemesis gravidarum) usoare Maladiile infectioase Codurile care urmeaza reprezinta codurile diagnostice ICD 9 CM pentru infectiile cu organisme specifice. Traditional, codurile pentru organismele de l a categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infectia cailor uri nare 878 Anexa G Anexa G datorata germenului Escherichia coli trebuie sa fie codificat ca 599.0 [diagnost ic primar] si ca 041.4 [diagnostic secundar]). 006.9* 112.4 102.0 112.3 112.5 112.4 112.9 112.1 099.41 041.83 114.9* 078.1 117.5 041.4 088.81 002.0 007.1 098.2* 487.0 487.1 041.5 071.1* 073.3* 070.51 054.9* 053.9* 115.9* 001.9* 0.42 036.9* 079.99* 041.3 084.6* 075 041.81 072.9* 041.2 041.6 041.7 071 082.9* 056.9* 003.9* Amibiaza Candidoza, alte localizari urogenitale Candidoza bucala Candidoza cutanata si ungheala Candidoza diseminata Candidoza pulmonara Candidoza, sediu nespecificat Candidoza vulvara si vaginala Chlamydia trachomatis Clostridium perfringens Coccidioidomicoza Condyloma acuminatum (vegetatii virale) Cryptococcoza Escherichia coli (E. coli) Febra recurenta de capuse Febra tifoida Giardiaza Gonoree Gripa cu pneumonie Gripa nespecificata Hemophilus influenzae (H. influenzae) Hepatita virala A Hepatita virala B Hepatita virala C Herpes simplex Herpes zoster Histoplasmoza Holera Infectie HIV (simptomatica) Infectie meningococica Infectie virala nespecificata Klebsiella pneumoniae Malarie Mononucleoza Mycoplasma Parotidita epidemica Pneumococ Proteus Pseudomonas Rabie Rikettsioza vehiculata de ca puse Rubeola Salmonella azop ui asuDsaad 'atuauieoipaui atsaos BIBD ui atiijErqis ui mapiuip a.t}ED ap jEuopdo zn rutuad ajiqiuodsip }uns ajg etue^sqns o ap asnpui uejnq n; EZTIED }o d a^cpatas ajatuauiEDtpaui na;uad 1/^3 6 QDI BIBD ui atiijErqis ui mapiuip a.t}ED ap jEuopdo zn rutuad ajiqiuodsip }uns ajg etue^sqns o ap asnpui uejnq n; EZTIED }o d a^cpatas ajatuauiEDtpaui na;uad 1/^3 6 QDI ap asnpui a uejnq ni a[unpo3 auizetiouaj ap vzeq ad t'696 auouajoatinq ap BZBq ad 3'696 auidazeipozuaq ap ezsq ad ^'696 Bpio.it} ap Z'Z96 îs Bpiojij_ 6'OZ6 0'296 VZ96 pitoqeue îs luaSoapuB iziojatg l'S96 £'896 IOZB ap PIXQ Z'896 aaDBtdo 00'S96 ap itntN îs BUitnsuj £'Z96 9' 696 BUIBD03 g 896 0'696 l'lj£6 ido IB psiuoâBtuv l'OZ6 i" EueotoD ui EtUBtsqns Bdnp DpaqejtB a^sit ' îs aoptuauiBoipavu tnpqB} ui (3 nuintoA) pVD'6 QDI IB stpqejtB tnxapui ui ij tod ajB3ixo4ui/ajEzopBidns njtuad aaEtuauiijdns 3Ditsou§Eip ajunpcQ eajezopejdns 2'6/0 *6'0 l *6't80 *00'tW «Ol'lî'O «6'WO S£l ap asnpui njjuad a e3ipa /\ IAJD 6 QDI a 880 Anexa G Anexa G terapeutice, au dus la una dintre urmatoarele tulburari: delirium indus de o substanta, dementa persistenta indusa de o substanta, tulburare amnestica indusa de o substanta, tulburare psihotica indusa de o substanta, tulburare afectiva in dusa de o substanta, tulburare anxioasa indusa de o substanta, disfunctie sexuala ind usa de o substanta, tulburare de somn indusa de o substanta si tulburari de miscare induse de o substanta. Când sunt utilizate în evaluarea multiaxiala, codurile E trebuie sa fie înregistrate pe axa I, imediat dupa tulburarea respectiva. Trebuie retinut ca aceste coduri E nu se aplica intoxicatiilor (otravirilor) sau unui medicament luat în doza excesiva. Exemplu: 292.3 Tulburare afectiva indusa de o substanta, cu simptome depresive E932.2 Anticonceptionale orale Analgetice si antipiretice E935.4 Acetaminofen/fenacetina
E935.6 Agenti antiinflamatori nonsteroidici
E935.2 Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina)
E935.1 Metadona E935.3 Salicilati (de ex., aspirina)
Anticonvulsivante E936.3 Acid valproic E936.3 Carbamazepin E936.2 Ethosuximida E936.1 Fenitoina E937.0 Fenobarbital Medicamente antiparkinsoniene E936.4 Amantadina E941.1 Benztropina E933.0 Diphenhydramina E936.4 L Dopa Medicamente neuroleptice E939.3 Alte neuroleptice (de ex., thiothixene) E939.2 Neuroleptice pe baza de butirofenona (de ex., haloperidolul) E939.1 Neuroleptice pe baza de fenoti azina (de ex., clorpromazinul)
Sedative, hipnotice sau anxiolitice E937.0 Barbiturice E937.1 Cloralhidrat E939.5 Hidroxizin E939.4 Medicamente pe baza de benzodiazepina E937.2 Paraldehida Codurile ICD 9 CM pentru Conditiile Medicale Generale selectat 9 CM pentru Condi tiile Medicale Generale selectate si Tulburarile Induse de Medicamente
Alte medicamente psihotrope E940.1 Antagonisti ai opiaceelor E939.0 Antidepresive E939.6 Cannabis E937.7 Stimulante (exclusiv deprimantele centrale ale apetitului) Medicamente cardiovasculare E942.3 Agenti de blocaj ganglionar (pentamethonium) E942.5 Alte vasodilatatoare E942.6 Alti agenti antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina) E942.1 Glicozide cardiace (de ex., digitala) E942.0 Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul) E942.2 Medicamente ahtilipemice si care scad colesterolul E942.4 Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitratii)
Agenti esentialmente sistemici E933.0 Agenti antialergici si antiemetici (exclusiv fenotiazinele, hidroxizinul)
E934.2 Anticoagulante E941.1 Anticolinergice (de ex., atropina) si spasmolitice E941.0 Colinergice (parasimptomimetice) E933.1 Medicamente antineoplazice si imunosupresoare E941.2 Simpatomimetice (adrenergice) E933.5 Vitamine (exclusiv vitamina K)
Medicamente cu actiune asupra muschilor si sistemului respirator E945.0 Agenti oxitocici (alcaloizi ergotaminici, prostaglandine) E945.8 Alte medicamente respiratorii E945.7 Antiastmatice (aminofilina) E945.4 Antitusive (de ex., dextromethorphan) E945.1 Relaxante ale muschilor netezi (metaproterenol) E945.2 Relaxante ale muschilor scheletici
Hormoni si substituenti sintetici E932.8 Agenti antitiroidieni E932.2 Hormoni ovarieni (include si anticonceptionalele orale) E932.7 înlocuitori de tiroida E932.1 Steroizi anabolici si androgeni E932.0 Steroizi corticosuprarenali Medicamente diuretice si medicamente care influenteaza metabolismul mineral si pe cel al acidulu i uric E944.4 Alte diuretice (furosemidul, acidul ethacrynic) E944.3 Clorotiazide .
882 Anexa G E944.0 Diuretice mercuriale E944.1 Diuretice derivate din purina E944.2 Inhibitori ai anhidrazei acidului carbonic E944.7 Medicamente care influenteaza metabolismul acidului uric (probenecidul) Anexa H Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) 'i dupa publicarea revizuirii acestui text (î n ultima parte a primaverii anulifi 2000), sistemul de codificare oficial în uz în Statele Unite ramâne Clasificar ea Internationala a Maladiilor, cea de Noua Revizuire, Modificarea Clinica (ICD 9C M). Peste tot în lume, sistemul oficial de codificare este Clasificare Internationala a Maladiilor si a Problemelor Referitoare la Sanatate, cea de Zecea Revizuire (ICD 10). Elaborarea DSM IV a fost coordonata strâns cu elaborarea capitolului V Tulburarile Mentale si de Comportament" al ICD 10 (elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii mai înainte în vederea implementarii sale în Statele Unite). Consultarile dintre Asociatia Americana de Psihiatrie si Organizatia Mondiala a Sanatatii au avut ca rezultat codurile si termenii DSM IV, care sunt în totalitat e compatibili cu codurile si termenii din indexul tabular al ICD 10. Spre a facil ita utilizarea internationala a DSM IV, mai jos este prezentata Clasificarea DSM IV cu codurile ICD 10. FAS= Fara alta specificatie Un x aparând într un cod diagnostic indica faptul ca se cere un numar de cod. O elipsa (....) este utilizata în numele anumitor tulburari pentru a indica faptul ca trebuie inserat numele unei tulburari mentale specifice sau conditii medicale generale când se înregistrea za numele (de ex., F05.0 Delirium datorat hipotiroidismului. Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Daca actualmente sunt satisfacute criteriile, dupa diagnostic poate fi notat unul specific, dintre urmatorii specificând de severitate: usoara moderata severa
Daca criteriile nu mai sunt satisfacute, poate fi notat unul dintre urmatorii specificanti: în remisiune partiala în remisiune completa istoric anterior 883 Tulburarile Mentale diagnosticate de regula în Perioada de sugar, în Copilarie sau în Adolescenta (39) RETARDAREA MENTALA (41) Nota: Acestea sunt codificate pe axa II. F70.9 Retardare mentala usoara (43) F71.9 Retardare mentala moderata (43) F72.9 Retardare mentala severa (43) F73.9 Retardare mentala profunda (44) F79.9 Retardare mentala de severitate nespecificata (44) TULBURARILE DE ÎNVATARE (49) F81.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) F81.2 Discalculie (Tulburarea de calcul) (53) F81.8 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) F81.9 Tulburare de învatare FÂS (56) TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56) F82 Tulburare de dezvoltare a coordonarii (56) TULBURARILE DE COMUNICARE (58) F81. l Tulburare de limbaj expresiv (58) F80.2 Tulburare mixta de limbaj receptiv si expresiv (62) F80. Tulburare fonologica (65) F98.5 Balbism (67) F80.9 Tulburare de comunicare FÂS (69) TULBURARILE DE DEZVOLTARE PERVASIVA (69) F84.0 Tulburare autista (70) F84.2 Tulburare Rett (76) F84.3 Tulburare dezintegrativa a copilariei (77) F84.5 Tulburare Asperger (80) F84.9 Tulburare de dezvoltare perva siva FÂS (84) Anexa H TULBURARILE DE DEFICIT DE ATENTIE SI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV (85) . Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (85) F90.0 tip combinat F98.8 tip predominant inatent F90.0 tip predominant impulsiv hiperactiv F90.9 Tulburarea hiperactivitate/deficitde atentie FÂS (93) F91.8 Tulburare de conduita (93) De specificat tipul: tip cu debut în copilarie/tip cu debut în adolescenta F91.3 Tulburarea opozitionismul provocator (100) F91.9 Tulburare de comportamentdisruptiv FÂS (103) TULBURARILE DE ALIMENTARE SI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE SUGAR SI MICII COPILARII (103) F98.3 Pica (103) F98.2 Ruminatie (105) F98.2 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii (107) TICURILE (108) F95.2 Tulburare Tourette (111) F95.1 Tic motor sau vocal cronic (114) F95.0 Tic tranzitor (115)
De specificat daca: episod unic/recurent F95.9 Tic FÂS (116) TULBURARILE DE ELIMINARE (116) . Encoprezis (116) R15 cu constipatie si incontinenta prin preaplin (de asemenea, se codifica K59.0 constipatie, pe axa III) F98.1 fara constipatie si incontinenta prin preaplin F98.0 Enurezis (Nedatorat unei conditii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) IV (cu codurile ICD 10) ALTE TULBURARI ALE PERIOADEI DE SUGAR, COPILARIEI SAU ADOLESCENTEI (121) F93.0 Anxietate de separare (121) De specificat daca: cu debut precoce F94.0 Mutism selectiv (125) F94.x Tulburare reactiva de atasament a perioadei de sugar sau a micii copilarii (127) .1 tip înhibat .2 tip dezinhibat F98.4 Tulburare de miscare stereotipa (131) De specificat daca: cu comportament autovulnerant F98.9 Tulburare a perioadei de sugar, acopilariei sau adolescentei FÂS (134) Deliriumul, Dementa, Tulburarile amnestice si Alte Tulburari Cognitive (135) DELIRIUMUL (136) F05.0 Delirium datorat...f Se indica conditia medicala generalaKa se codifica F05.1 daca este suprapus peste dementa) (141) . Delirium prin intoxicatie cu o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile fiecarei substante specifice) (143) . Delirium prin abstinenta de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (143) . Delirium datorat unor etiologii multiple (a se codifica fiecare dintre etiologiile specifice) (146) F05.9 Delirium FÂS (147) DEMENTA (147) FOO.xx Dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codifica G30.0 Maladie Alzheimer cu debut precoce pe axa III) (154) .00 necomplicata .01 cu idei delirante .03 cu dispozitie depresiva De specificat daca: cu tulburare de comportament FOO.xx Dementa de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codifica G30.1 Maladie Alzheimer, cu debut tardiv pe axa III) (154) .10 necomplicata .11 cu idei delirante .12 cu dispozitie depresiva De specificat daca: cu tulburare de comportament FOI.xx Dementa vasculara (158) .80 necomplicata .81 cu idei delirante .82 cu dispozitie depresiva De specificat daca: cu tulburare de comportament F02.4 Dementa datorata maladiei HIV (de asemenea, se codifica B22.0 Maladie HIV ducând la encefalopatie, pe axa III) (163) F02.8 Dementa datorata traumatismului cranian (de asemenea, se codifica S06.9 leziune intracra niana, pe axa III) (164) F02.3 Dementa datorata maladiei Par kinson (de asemenea, se codifica G20 Maladia Parkinson, pe axa III) (164) F02.2 Dementa datorata maladiei Huntington (de asemenea, se codifica GW Maladie Huntington, pe axa III) (165) F02.0 Dementa datorata maladiei Pick (de asemenea, se codifica G31.0 Maladie Pick, pe axa III) (165) F02.1 Dementa datorata maladiei Creutzfeldt Jakob (de asemenea, se codifica A81.0 Maladie Creutzfeldt Jakob, pe axa III) (166) 886 Anexa H F02.8 Dementa datorata... [Se indica conditia medicala generala nementionata mai sus] (de asemenea, se codifica conditia medicala generala pe axa III) (167) . Dementa persistenta indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta, pentru codurile specifice fiecarei substante) (168) F02.8 Dementa datorata unor etiologii multiple (se codifica în schimb F00.2 pentru dementa mixta, Alzheimer si vasculara) (170) F03 Dementa FÂS (171) TULBURARILE AMNESTICE O F04 Tulburarea amnestica datorata... [Se indica conditia medicala generala] (175) De specificat daca: tranzitorie/cronica . Tulburare amnestica persistenta indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (177) R41.3 Tulburare amnestica FÂS (179) ALTE TULBURARI COGNITIVE O F06.9 Tulburare cognitiva FÂS (179) Tulburarile Mentale datorate unei Conditii Medicale Neclasificate în Alta Parte (181) F06.1 Tulburare catatonica datorata... [Se indica conditia medicala generala] (185) F07.1 Modificarea de personalitate datorata... [Se indica conditia medicala generala] (187) De specificat tipul: tip labil/tip dezinhibat/tip agresiv/tip apatic/ tip paranoid/alt tip/tip combinat/ tip nespecificat F09 Tulburare mentala FÂS datorata... [Se indica conditia medicala generala] (190) Tulburarile induse de o Substanta (191) Urmatorii specificanti pot fi aplicati dependentei de o substanta: De specificat daca: cu dependenta fiziologica/ fara dependenta fiziologica Evolutia dependentei se codifica la cea de a cincea cifra: O = remisiune completa precoce/remi siune partiala precoce 0 = remisiune completa prelungita/re misiune partiala prelungita = într un mediu controlat = sub terapie agonista 4 = usoara/moderata/severa Urmatorii specificanti se aplica tulburarilor induse de o substanta ca notati: i cu debut în cursul intoxicatiei/ A cu debut în cursul abstinentei TULBURARILE ÎN LEGATURA CU ALCOOLUL (212) Tulburarile uzului de alcool (213) F10.2x Dependenta de alcool a (213) F10.1 Abuz de alcool (214) Tulburarile induse de alcool (214) F10.00 Intoxicatie alcoolica (214) F10.3 Abstinenta alcoolica (215) De specificat daca: cu perturbari de perceptie F10.03 Delirium prin intoxicatie alcoolica (143) FI 0.4 Delirium prin abstinenta de alcool (143) FI 0.73 Dementa persistenta indusa de alcool (168) FI 0.6 Tulburare amnestica persistenta indusa de alcool (177) FlO.xx Tulburare psihotica indusa de alcool (338) .51 cu idei delirantei A .52 cu halucinatiil A FI 0.8 Tulburare afectiva indusa de Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) IV (cu codurile ICD 10) alcool i, A (405) F10.8 Tulburare anxioasa indusa de alcool L A (479) FI 0.8 Disfunctie sexuala indusa de alcool I (562) F10.8 Tulburare de somn indusa de alcool i, A (655) F10.9 Tulburare în legatura cu alcoolul FÂS (223) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU AMFETAMINA (SAU CU SUBSTANTE SIMILARE AMFETAMINE!) (223) Tulburarile uzului de amfetamina (224) F15.2x Dependenta de amfetamina a (224) F15.1 Abuz de amfetamina (225) Tulburarile induse de amfetamina (226) F15.00 Intoxicatie cu amfetamina (226) F15.04 Intoxicatie cu amfetamina, cu perturbari de perceptie (226) F15.3 Abstinenta de amfetamina (227) F15.03 Delirium prin intoxicatie cu amfetamina (143) FIS.xx Tulburare psihotica indusa de amfetamina (338) .51 cu idei delirantel .52 cu halucinatii l F15.8 Tulburare afectiva indusa de amfetamina l A (405) FI5.8 Tulburare anxioasa indusa de amfetamina l (479) F15.8 Disfunctie sexuala indusa de amfetamina i (562) F15.8 Tulburare de somn indusa de amfetamina i/ A (655) F15.9 Tulburare în legatura cu am fetamina FÂS (231) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU CAFEINA (231) Tulburarile induse de cafeina (231) F15.00 Intoxicatie cu cafeina (232) F15.8 Tulburare anxioasa indusa de cafeina l (479) F15.8 Tulburare de somn indusa de cafeina i (655) F15.9 Tulburare în legatura cu cafeinaFÂS (234) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU CANNABISUL (236) Tulburarile uzului de cannabis (236) F12.2x Dependenta de cannabis a (236) F12.1 Abuz de cannabis (236) Tulburarile induse de cannabis (237) FI 2.00 Intoxicatie cu cannabis (237) F12.04 Intoxicatie cu cannabis, cu perturbari de perceptie (237) F12.03 Delirium prin intoxicatie cu cannabis (143) F12.xx Tulburare psihotica indusa de cannabis (338) .51 cu idei delirante i .52 cu halucinatii i F12.8 Tulburare anxioasa indusa de cannabis I (479) F12.9 Tulburare în legatura cu cannabisul FÂS (241) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU COCAINA (241) Tulburarile uzului de cocaina (242) F14.2x Dependenta de cocaina a (242) F14.1 Abuz de cocaina (243) Tulburarile induse de cocaina (244) F14.00 Intoxicatie cu cocaina (244) F14.04 Intoxicatie cu cocaina, cu perturbari de perceptie (244) F14.3 Abstinenta de cocaina (245) F14.03 Delirium prin intoxicatie cu cocaina (143) F14.xx Tulburare psihotica indusa de cocaina (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinatii I F14.8 Tulburare afectiva indusa de cocaina l A (405) F14.8 Tulburare anxioasa indusa de cocaina i A (479) F14.8 Disfunctie sexuala indusa de cocaina i (562) 888 Anexa H F14.8 Tulburare de somn indusa de cocaina l A (655) F14.9 Tulburare în legatura cu cocainaFÂS (250) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU HALUCINOGENELE (250) Tulburarile uzului de halucinogene (251) F16.2x Dependenta de halucinogene a (251) FI 6. l Abuz de halucinogene (252) Tulburarile induse de halucinogene (252) FI 6.00 Intoxicatie cu halucinogene (252) F16.70 Tulburare de percept ie persistenta halucinogena (flashbacks) (253) F16.03 Delirium prin intoxicatie cu halucinogene (143) FI 6.00 Tulburare psihotica indusa de halucinogene (338) .51 cu idei delirante l .52 cu halucinatii l
F16.8 Tulburare afectiva indusa de halucinogene I (405) F16.8 Tulburare anxioasa indusa de halucinogene I (479) F16.9 Tulburare în legatura cu halucinogenele FÂS (256) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU INHALANTELE (257) Tulburarile uzului de inhalante (258) F18.2x Dependenta de inhalante a (258) F18.1 Abuz de inhalante (259) Tulburarile induse de inhalante (259) F18.00 Intoxicatie cu inhalante (259) FI8.03 Delirium prin intoxicatie cu inhalante (143) FI 8.73 Dementa persistenta indusa de inhalante (168) FIS.xx Tulburare psihotica indusa de inhalante (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinatii i F18.8 Tulburare afectiva indusa de inhalante i (405) F18.8 Tulburare anxioasa indusa de inhalante l (479) F18.9 Tulburare în legatura cu inha lantele FÂS (263) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU NICOTINA (264) Tulburarile uzului de nicotina (264) F17.2x Dependenta de nicotina a (264) Tulburarea indusa de nicotina (265) FI 7.3 Abstinenta de nicotina (265) FI 7.9 Tulburare în legatura cu nico tina FÂS (269) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU OPIACEELE (269) Tulburarile uzului de opiacee (270) F11.2x Dependenta de opiacee a (270) FII. l Abuz de opiacee (271) Tulburarile induse de opiacee (271) FII .00 Intoxicatie cu opiacee (271) FII.04 Intoxicatie cu opiacee cu perturbari de perceptie (272) FII .3 Abstinenta de opiacee (272) FII.03 Delirium prin intoxicatie cu opiacee (143) FII.xx Tulburare psihotica indusa de opiacee (338) .51 cu idei delirante l .52 cu halucinatii l FII.8 Tulburare afectiva indusa de opiacee I (405) FII.8 Disfunctie sexuala indusa de opiacee I (562) FII .8 Tulburare de somn indusa de opiacee l A (655) FII.9 Tulburare în legatura cu opia ceele FÂS (277) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU PHENCYCLIDINA (SAU O SUBSTANTA SIMILARA PHENCYCLIDINEI) (278) Tulburarile uzului de phencyclidina (279) F19.2x Dependenta de phencyclidina a (279) FI 9. l Abuz de phencyclidina (279) Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) IV (cu codurile ICD 10) Tulburarile induse de phencyclidina (280) F19.00 Intoxicatie cu phencyclidina (280) F19.04 Intoxicatie cu phencyclidina cu perturbari de perceptie (280) F19.03 Delirium prin intoxicatie cu phencyclidina (143) F19.xx Tulburare psihotica indusa de phencyclidina (338) .51 cu idei delirante i .52 cu halucinatii l F19.8 Tulburare afectiva indusa de phencyclidina i (405) F19.8 Tulburare anxioasa indusa de phencyclidina i (479) F19.9 Tulburare în legatura cu phencyclidina FÂS (283) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU SEDATIVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLITICELE (284) Tulburarile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) F13.2x Dependenta de sedative, hip notice sau anxiolitice a (285) F13.1 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) Tulburarile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) F13.00 Intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) F13.3 Abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice (287) De specificat daca: cu perturbari de perceptie F13.03 Delirium prin intoxicatie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (143) F13.4 Delirium prin abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice (143) F13.73 Dementa persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (168) FI 3.6 Tulburare amnestica persistenta indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (177) FIS.xx Tulburare psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .51 cu idei delirante i, A .52 cu halucinatii i A
FI 3.8 Tulburare afectiva indusa de sedative, hipnotice sau anxioliticeLA (405) F13.8 Tulburare anxioasa indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) F13.8 Disfunctie sexuala indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice i (562) F13.8 Tulburare de somn indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice l A (655) F13.9 Tulburare în legatura cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliti cele FÂS (293) TULBURAREA ÎN LEGATURA CU POLISUBSTANTA (293) F19.2x Dependenta de polisubstanta a (293) TULBURARILE ÎN LEGATURA CU ALTA SUBSTANTA (SAU CU O SUBSTANTA NECUNOSCUTA) (294) Tulburarile uzului de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (294) F19.2x Dependenta de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) a (192) F19.1 Abuzul de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (198) Tulburarile induse de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (295) FI 9.00 Intoxicatie cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta) (199) FI9.04 Intoxicatie cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscuta), cu perturbari de perceptie (199) FI9.3 Abstinenta de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta)(201) De specificat daca: cu perturbari de perceptie
FI 9.03 Delirium indus de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (se codifica F19.4, daca debutul survine în cursul abstinentei) (143) substanta (sau de o substanta necunoscuta) (se codifica F19.4, daca debutul survine în cursul abstinentei) (143) F19.73 Dementa persistenta indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (168) F19.6 Tulburare amnestica persistenta indusa alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) (177) F19.xx Tulburare psihotica indusa de alta substanta (sau de o subs tanta necunoscuta) (338) .51 cu idei delirante i/ A .52 cu halucinatii l A FI 9.8 Tulburare afectiva indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) i, A (405) FI 9.8 Tulburare anxioasa indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) i, A (479) FI 9.8 Disfunctie sexuala indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) i (562) F19.8 Tulburare de somn indusa de alta substanta (sau de o substanta necunoscuta) i/ A (655) FI 9.9 Tulburare în legatura cu alta substanta (sau de o substantanecunoscuta) FÂS (295) Schizofrenia si Alte Tulburari Psihotice ( 297) F20.xx Schizofrenia (298) .Ox tip paranoid (313) .lx tip dezorganizat (314) .2x tip ca ta tonic (315) .3x tip nediferentiat (316) .5x tip rezidual (316) Evolutia schizofreniei se codifica cu cea de a cincea cifra ca: Anexa H Episodica, cu simptome reziduale 2= interepisodice (de specificat daca: cu simptome negative notabile) 3= Episodica, fara simptome reziduale interepisodice 0= Continua (de specificat daca: cu simptome negative notabile) Episod 4= unic, în remisiune partiala (de specificat daca: cu simptome negative notabile) 5= Episod unic, în remisiune completa Alt pattern sau pattern nespecificat 9 = Mai putin de l an de la debutul simptomelor fazei active initiale F20.8 Tulburare schizofreniforma (317) De specificat daca: fara elemente de prognostic bun/cu elemente de prognostic bun F25.x Tulburare schizoafectiva (319) .0 tip bipolar .1 tip depresiv F22.0 Tulburare deliranta (323) De specificat tipul: tip erotomanie/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de persecutie/tip somatic/ tip mixt/tip nespecificat F23.xx Tulburare psihotica scurta (329) .81 cu srresor (i) marcant (i) .80 fara stresor (i) marcant (i) De specificat daca: cu debut post parrum F24 Tulburare psihotica indusa [împartasita] (332) F06. x Tulburare psihotica datorata... [Se indica conditia medicala generala] (334) .2 cu idei delirante .0 cu halucinatii
. Tulburare psihotica indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în lega tura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (338) De specificat daca: cu debut în cursul intoxicatiei/cu debut în cursul abstinentei F29 Tulburare psihotica FÂS (343) Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) IV (cu codurile ICD 10) Tulburarile Afective (345) Urmatorii specificanti se aplica tulburarilor afective (episodul curent sau episodul cel mai recent): a specificând! de severitate/psiho tic/ remisiune b cronic/ c cu elemente catatonice/ d cu elemente melancolice/ e cu elemente atipice/ f cu debut postpartum
Urmatorii specificanti se aplica tulburarilor afective: g cu sau fara recuperare interepiso dica completa/ h cu pattern sezonier/ i cu ciclare rapida TULBURARILE DEPRESIVE (369) F32.x Tulburare depresiva majora, episod unic a, b, c, d, e, f (369) F33.x Tulburare depresiva majora, recurenta a, b, c, d, e, f, g, h (359) Starea actuala a episodului depresiv major se codifica cu cea de a patra cifra ca: = usor = moderat = sever, fara elemente psihotice = sever, cu elemente psihotice De specificat: cu simptome psihotice congruente cu dispozitia/cu simptome psihotice incongruente cu dispozitia 4 = în remisiune partiala 4 = în remisiune completa 9 = nespecificat
F34.1 Tulburare distimica (376) De specificat daca: cu debut precoce/cu debut tardiv De specificat: cu elemente atipice F32.9 Tulburare depresiva FÂS (381) TULBURARILE BIPOLARE (382) F30.x Tulburare bipolara I, episod maniacal unic a, c, f (382) De specificat daca: mixt Starea actuala a episodului maniacal se codifica cu cea de a patra cifra ca : 1 = usor, moderat sau sever, fara simptome psihotice 2 = sever, cu simptome psihotice 8 = în remisiune partiala sau completa F31.0 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal g h< i (382) FSl.x Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal a, c, f, g, h, i (382) Starea actuala a episodului maniacal se codifica cu cea de a patra cifra ca: 1 = usor, moderat sau sever, fara simp tome psihotice 2 = sever, cu simptome psihotice 7 = în remisiune partiala sau completa F31.6 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod mixt a, c, f, g, h, i (382) F31 .x Tulburare bipolara I, cel mai recent episod depresiv a, b, c, d, e, f, g h, i (382) Starea actuala a episodului depresiv major se codifica cu cea de a patra cifra ca: = usor sau moderat = sever, fara simptome psihotice = sever, cu simptome psihotice 7 = în remisiune partiala sau completa F31.9 Tulburare bipolara I, cel mai recent episod nespecificat & h, i (382) F31.8 Tulburare bipolara II a, b, c, d, e, f, g, h, i (392) De specificat (episodul actual sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv F34.0 Tulburare ciclotimica (398) F31.9 Tulburare bipolara FÂS (400) F06.XX Tulburare afectiva datorata... [Se indica conditia medicala generala] (401) .32 cu simptome depresive .32 cu episod similar episodului depresiv major .30 cu simptome maniacale .33 cu simptome mixte . Tulburare afectiva indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (405) 892 Anexa H De specificat tipul: cu simptome depresive/cu simptome maniacale/ cu simptome mixte De specificat daca: cu. debut în cursul intoxicatiei/cu debut în cursul abstinentei Tulburare afectiva FÂS (410) F39 Tulburarile Anxioase (429) F41.0 Panica fara agorafobie (433) F40.01 Panica cu agorafobie (433) F40.00 Agorafobie fara istoric de panica (441) F40.2 Fobie specifica (443) De specificat tipul: de animal/de mediu natural/de sânge injectiiplagi/ de tip situat ional/de alt tip F40.1 Fobie sociala (450) De specificat daca: generalizata F42.8 Tulburare obsesivo compulsiva (456) De specificat daca: cu constiinta maladiei redusa F43.1 Stres posttraumatic (463) De specificat daca: acut sau cronic De specifkat daca: cu debut tardiv F43.0 Stres acut (469) F41.1 Anxietate generalizata (472) F06.4 Tulburare anxioasa datorata... [Se indica conditia medicala generala] (476) De specificat: cu anxietate generalizata/ cu atacuri de panica/cu simptome obsesivocompulsive . Tulburare anxioasa indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (479) De specificat daca: cu anxietate generalizata/cu atacuri de panica/cu simptome obsesivocompulsive/ cu simptome fobice De specificat: cu debut în cursul intoxicatiei/cu debut în timpul abstinentei F41.9 Tulburare anxioasa FÂS (484) Tulburarile Somatoforme (485) F45.0 Tulburare de somatizare (486) F45.1 Tulburare somatoforma nediferentiata (490) F44.x Tulburare de conversie (492) .4 cu simptom sau deficit motor .5 cu crize epileptice sau convulsii .6 cu simptom sau deficit senzorial .7 cu tablou clinic mixt
F45.2 Tulburare algica (498) De specificat tipul: asociata cu factori psihologici/asociata, atât cu factori psihologici, cât si cu o conditie medicala generala De specificat daca: acuta/cronica F45.2 Hipocondrie (504) De specificat daca: cu constiinta maladiei redusa F45.2 Tulburare dismorfica corporala (507) F45.9 Tulburare somatoforma FÂS (511) Tulburarile Factice (513) F68.1 Tulburare factice (513) De specificat tipul: cu semne si Simptome predominant psihologice /cu semne si simptome predominant somatice/cu semne si simptome combinate, psihologice si somatice F68.1 Tulburare factice FÂS (517) Tulburarile Disociative (519) F44.0 Amnezie disociativa (520) F44.1 Fuga disociativa (523) F44.81 Tulburare de identitate diso ciativa (526)
Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) IV (cu codurile ICD 10) F48.1 Tulburare de depersonalizare (530) F44.9 Tulburare disociativa FÂS (532) Tulburarile Sexuale si de Identitate Sexuala (535)
DISFUNCTIILE SEXUALE (535) Urmatorii specificanti se aplica tuturor disfuncfiilor sexuale primare: tip existent din totdeauna/tip capatat/tip generalizat/tip situational/ datorata factorilor psihologici/datorata unor factori combinati Tulburarile dorintei sexuale (539) F52.0 Dorinta sexuala diminuata (539) F52.10 Aversiune sexuala (541) Tulburarile de excitatie sexuala (543) F52.2 Tulburare de excitatie sexuala a femeii (543) F52.2 Tulburare de erecti e a barbatului (545) Tulburarile de orgasm (547) F52.3 Tulburare de orgasm a femeii (547) F52.3 Tulburare de orgasm a barbatului (550) F52.4 Ejaculare precoce (prematura) (552) Tulburarile sexuale dureroase (554) F52.6 Dispareunie (Nedatorata unei conditii medicale generale) (554) F52.5 Vaginism (Nedatorat unei con ditii medicale generale) (556) Disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generale ( 558) N94.8 Dorinta sexuala redusa a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) N50.8 Dorinta sexuala diminuata a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) N48.4 Tulburare de erectie a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) N94.1 Dispareunie feminina datora ta... [Se indica conditia medicala generala] (558) N50.8 Dispareunie masculina datorata.. . [Se indica conditia medicala generala] (558) N94.8 Alta disfunctie sexuala a femeii datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) N50.8 Alta disfunctie sexuala a barbatului datorata... [Se indica conditia medicala generala] (558) . Disfunctie sexuala indusa de o substanta (a se consulta tulburarile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante) (562) De specificat daca: cu deteriorarea dorintei/cu deteriorarea excitatiei/ cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat daca: cu debut în timpul intoxicatiei F52.9 Disfunctie sexuala FÂS (565) PARAFILIILE (566) F65.2 Exhibitionism (569) F65.0 Fetisism (569) F65.8 Frorteurism (570) F65.4 Pedofilie (571) De specificat daca: atras sexual de baieti/ atras sexual de fete/atras sexual atât de baieti, cât si de fete De specificat daca: limitat la incest De specificat tipul: tip exclusiv/tip nonexdusiv F65.5 Masochism sexual (572) F65.5 Sadism sexual (573) F65.1 Fetisism rransvestic (574) De specificat daca: cu disforie sexuala F65.3 Voyeurism (575) F65.9 Parafilie FÂS (576) TULBURARILE DE IDENTITATE SEXUALA (576) SEXUALA (576) F64.x Tulburare de identitate sexuala (576) la copii .2 la adolescenti si adulti De .0 specificat daca: atras sexual de barbati/ atras sexual de femei/ atras sexual de ambele sexe/ neatras sexual de niriunul Tulburare F64.9 de identitate sexuala FÂS (582) Tulburare sexuala FÂS (582) F52.9 Tulburarile de Comportament Alimentar ( 583) F50.0 Anorexie nervoasa (583 De specificat tipul: tip restrictiv; tip de mâncat excesiv/purgare F50.2 Bulimie nervoasa (589 De specificat tipul: tip de purgare/tip de nonpurgare F50.9 Tulburare de comportamentalimentar FÂS (594 Tulburarile de Somn (597) TULBURARILE DE SOMN PRIMARE (598) Dissomniile (598) F51.0 Insomnie primara (599) F51.1 Hipersomnie primara (604) De specificat daca: recurenta G47.4 Narcolepsie (609) G47.3 Tulburare de somn în legatura cu respiratia (615) F51.2 Tulburare a ritmului circadian de somn (622) De specificat tipul: tip de faza de somn întârziat/tip de decalaj de fus orar/tip de lucru în ture/tip nespecificat F51.9 Dissomnie FÂS (629) Anexa H Parasomniile (630) F51.5 Cosmar (631) F51.4 Teroare de somn (634) F51.3 Somnambulism (639) F51.8 Parasomnie FÂS (644)
TULBURARILE DE SOMN ÎN LEGATURA CU ALTA TULBURARE MENTALA (645) F51.0 Insomnie în legatura cu ... [Se indica tulburarea de pa axa I sau axa II] (645) F51.1 Hipersomnie în legatura cu ... [Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II] (645) ALTE TULBURARI DE SOMN (651) G47.x Tulburare de somn datorata ... [Se indica conditia medicala generala] (651) .0 de tip insomnie .1 de tip hipersomnie .8 de tip parasomnie .8 de tip mixt . Tulburare de somn indusa de o substanta... [a se consulta tulburatile în legatura cu o substanta pentru codurile specifice fiecarei substante] (655) De specificat tipul: de tip insomnie/ de tip hipersomnie/de tip mixt De specificat tipul: cu debut în cursul intoxicatiei/ cu debut în cursul abstinentei Tulburarea Controlului Impulsului Neclasificata în Alta Parte ( 663) ______F63.8 Tulburare exploziva intermitenta (663) F63.2 Kleptomanie (667) F63.1 Piromanie (669) F63.0 (Tulburarea) Joc de sansa patologic (671) F63.3 Tricorilomanie (674) F63.9 Tulburare a controlului impulsului FÂS (677) Clasificarea DSM IV (cu codurile ICD 10) IV (cu codurile ICD 10) Tulburarile de Adaptare (679) " ...... "" ...". .. l= F43.xx Tulburare de adaptare (679) .20 cu dispozitie depresiva .28 cu anxietate .22 cu dispozitie mixta, anxioasa si depresiva .24 cu perturbare de conduita .25 cu perturbare mixta de emotii si conduita .9 nespecificata De specificat daca: acuta/cronica Tulburarile de Personalitate (685)______Nota: Acestea sunt codificate pe axa II. F60.0 Tulburare de personalitate para noida (690) F60.1 Tulburare de personalitate schizoida (694) F21 Tulburare de personalitate schi zotipala (697) F60.2 Tulburare de personalitate antisociala (701) F60.31 Tulburare de personalitate bor derline (706) F60.4 Tulburare de personalitate histrionica (711) F60.8 Tulburare de personalitate nar cisistica (714) F60.6 Tulburare de personalitate evi tanta (718) F60.7 Tulburare de personalitate dependenta (721) F60.5 Tulburare de personalitate obse sivo compulsiva (725) F60.0 Tulburare de personalitate FÂS (729) Alte Conditii care se pot afla în Centrul Atentiei Clinice (731) FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZA CONDITIA MEDICALA (731)
F54 .. .[Se specifica factorul psihologic] care afecteaza... [Se indica conditia medicala generala] (731) A se alege numele pe baza naturii factorilor: (731) Tulburare mentala care afecteaza conditia medicala Simptome psihologice care afecteaza conditia medicala Trasaturi de personalitate sau stiluri de a face fata care afecteaza conditia medicala Comportamente dezadaptative pentru sanatate care afecteaza conditia medicala Raspuns fiziologic în legatura cu stresul care afecteaza conditia medicala Alti factori psihologici sau factori psihologici nespecificati care afecteaza conditia medicala TULBURARILE DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734) G21.0 Parkinsonism indus de neuroleptice (735) G21.0 Sindrom neurolepric malign (735) G24.0 Distonie acuta indusa de neuroleptice (735) G21.1 Akatisie acuta indusa de neuroleptice (735) G24.1 Diskinezie tardiva indusa de neuroleptice (736) G25.1 Tremor postural indus de medicamente (736) G25.9 Tulburare de miscare indusa de medicamente FÂS (736) ALTA TULBURARE DE'INDUSA DE MEDICAMENTE (736) DE MEDICAMENTE (736) T88.7 Efecte adverse ale medicamentelor (736) PROBLEME RELATIONALE (736) Z63.7 Problema relationala în legatura cu o tulburare mentala sau conditie medicala generala (737) Z63.8 Problema de relatie parinte co pil (se codifica Z63.1 daca în centrul atentiei se afla copilul) (737) Z63.0 Problema de relatie cu partenerul (737) F93.0 Problema de relatie între frati (737) Z63.9 Problema de relatie FÂS (737) PROBLEME ÎN LEGATURA CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738) T74.1 Abuz fizic de un copil (738) T74.2 Abuz sexul de un copil (738) T74.1 Neglijarea copilului (738) 174.1 Abuz fizic de un adult (738) T74.1 Abuz sexual de un adult (738) CONDITII ADITIONALE CARE SE POT AFLA ÎN CENTRUL ATENTIEI CLINICE (739) Z91.1 Noncomplianta la tratament (739) Z76.5 Simulare (739) Anexa H Z72.8 Comportament antisocial al adultului (740) Z72.8 Comportament antisocial al adolescentului (740) R41.8 Functionare intelectuala limi nara (740) R41.8 Declin cognitiv în legatura cu etatea (740) Z63.4 Doliu (740) Z55.7 Problema scolara (741) Z56.7 Problema profesionala (741) F93.8 Problema de indentitate (741) Z71.8 Problema religioasa sau spirituala (741) Z60.3 Problema de aculturatie (741) Z60.0 Problema de faza de viata (742) Codurile Aditionale (743) F99 Tulburare mentala nespecificata (nonpsihotica) (743) Z03.2 Nici un diagnostic sau conditie pe axa I (743) R69 Diagnostic sau conditie amânata pe axa I (743) Z03.2 Nici un diagnostic pe axa
II (743) R46.8 Diagnostic amânat pe axa II (743) Anexa l Schita pentru Formularea Culturala si Glosarul Sindromelor i Circumscrise Cultural
ceasta anexa este împartita în doua sectiuni. Prima sectiune prevede o schita pentru formularea culturala destinata sa ajute clinicianul în evaluarea sistematica si în raportarea impactului contextului cultural al individului. A dou a este un glosar de sindrome circumscrise cultural. Schita pentru formularea culturala Urmatoarea schita pentru formularea culturala este destinata sa completeze evaluarea diagnostica multia xiala si sa abordeze dificultatile care pot fi întâlnit e în aplicarea criteriilor DSM IV într un mediu multicultural. Formularea culturala ofera o trecere în revista sistematica a fondului cultural al individului, a rolul ui contextului cultural în ex primarea si evaluarea simptomelor si disfunctiei, precu m si a efectelor pe care diferentele culturale le pot avea asupra relatiei dintre individ si clinician. Asa cum este indicat în introducerea manualului (vezi pag. xxiii), este important ca clinicianul sa ti na cont de contextul etnic si cultural al individ ului în evaluarea fiecarei axe a DSM IV. în plus, formularea culturala sugerata mai jos ofera oportunitatea de a descrie sistematic grupul de referinta culturala si soc iala al individului si modul în care co ntextul cultural este relevant pentru atentia clinica. Clinicianul poate oferi un sumar narativ pentru fiecare dintre urmatoarele categorii: Identitatea culturala a individului. Se noteaza grupurile de referinta etnica a individului. Pentru imigranti si mi noritatile etnice, se noteaza separat gradul de implicare, atât în cultura de origine, cât si în cultura receptoare (acolo unde aceasta este aplicabil). Se consemneaza, de asemenea, aptitudinile, uzul si preferintele
lingvistice (inclusiv multilingvismul). Explicatiile culturale ale maladiei individului. Pot fi identificate urmatoarele : expresiile predominante de suferinta prin care sunt comunicate simptomele sau necesitatea de suport social (de ex., nervi", spirite posedante, acuze somatice, nesansa inexplicabila), sensul si severitatea perceputa a simptomelor individulu i în relatie cu normele grupului cultural de referinta, orice categorie locala de mal adie utilizata de familia si comunitatea individului pentru a identifica conditia (ve zi 897 898 Anexa Anexa Glosarul simptomelor circumscrise cultural" de mai jos), cauzele percepute sau modelele explicative pe care individul si grupul de referinta le utilizeaza pen tru a explica maladia si preferintele curente, si experientele trecute cu sursele de tratament profesional si popular. Factorii culturali în legatura cu mediul psihosocial si nivelele de functionare. Se noteaza interpretarile relevante cultural ale stresor ilor sociali, suporturi le sociale disponibile si nivelele de functionare si de incapacitate. Acestea trebuie sa in cluda tensiunile din mediul social local si rolul religiei si al retelei familiale în as igurarea suportului emotional, operational si informat ional. Elementele culturale ale relatiei dintre individ si clinician. Se indica diferentele de cultura si statut social dintre individ si clinician, si probleme le pe care aceste diferente le pot cauza în diagnostic si tratament (de ex., dificultate în comunicare în prima limba a individului, în relevarea simptomelor sau întelegerea semnificatiei lor culturale, în stabilirea unei relatii sau nivel de intimitate corespunzator, în precizarea faptului daca un comportament este normativ sau patologic). Evaluarea culturala globala pentru diagnostic si tratament. Formularea se încheie cu o discutie asupra modului cum considerentele culturale influenteaza în mod specific diagnosticul si tratamentul corespunzator. Glosarul sindromelor circumscrise cultural Termenul de sindrom circumscris cultural denumeste patternuri recurente, specifice localitatii, de comportament aberant si de experiente perturbante, car e pot fi sau nu în legatura cu o anumita categorie diagnostica DSM IV. Multe dintre aceste patternuri sunt considerate în mod inerent maladii" sau cel putin suferinte, iar cele mai multe au anumite denumiri locale. Desi tablouri clinice conforme categoriilor majore ale DSM IV pot fi reperate în toata lumea, anumite simptome, evolutia si raspunsul social, sunt fo arte adesea influentate de factori cultura li locali. Din contra, sindromele circumscrise sunt în general limitate la anumite societati sau arii culturale si sunt categorii diagnostice populare, localizate, care confera semnificatii corespunzatoare anumitor seturi de experiente si observatii repetit ive, modelate si perturbante. Exista rar o echivalenta de unu la unu a oricarui sindrom circumscris cultural cu o entitate diagnostica DSM IV. Comportamentul aberant, care poate fi clasifi cat în mai multe categorii de catre un diagnostician care utilizeaza DSM IV, poate fi inclus într o singura categorie populara, iar tablourile clinice, considerate ca apartinând unei singure categorii de catre un diagnostician care utilizeaza DSM IV , pot fi clasificate în mai mult e categorii de catre un clinician indigen. Pe lânga aceasta, unele conditii si tulburari au fost conceptualizate ca fiind sindrom circumscris cultural, specifice culturii industriale (de ex., anorexia nervoasa, tulburarea de identitate disociativa), data fiind absenta sau raritatea lor evid enta în alte culturi. De asemenea, trebuie retinut ca toate societatile industrializate includ subculturi distincte si grupuri extrem de diverse de imigranti care pot prezenta sindrome circumscrise cultural. Schita pentru Formularea Culturala si Glosarul Sindromelor Circumscrise Cultural Acest glosar listeaza unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise cultural si moduri de exprimare a detresei, care pot fi întâlnite în practica clinica în
America de Nord, si include categoriile DSM IV relevante, când datele sugereaza ca acestea trebuie sa fie luate în consideratie în formularea diagnosticului. Amok. Este un episod disociativ caracterizat printr o perioada de ruminatie urmata de un acces de comportament violent, agresiv sau omicidar îndreptat contra oamenilor si obiectelor. Episodul tinde a fi precipitat de perceperea unui afron t sau insulte si pare a prevala numai printre barbati. Episodul este acompaniat adesea de idei de persecutie, automatism, amnezie, epuizare si revenire la starea premorbi da, dupa episod. Unele cazuri de amok pot surveni în cursul unui episod psihotic scurt sau constituie debutul sau exacerbarea unui proces psihotic cronic. Comunicarile originale care utilizau acest termen erau din Malaezia. Un pattern de comportament similar este întâlnit în Laos, Filipine, Polinezia (cafard sau cathard), Papua Noua Guinee si Puerto Rico (mal de pelea), precum si printre Navajo (iich' aa). Ataque de nervios. Un limbaj de detresa prezent în special printre latinos din Caraibe, dar recunoscut si printre multe grupuri latino americane si latinomedi teraneene. Simptomele relatate includ frecven t vociferari incontrolabile, atacuri de tipete, tremor, caldura din piept care urca la cap si agresivitate ve rbala si fizica. Experientele disociative, episoadele asemanatoare crizelor epileptice sa u de lesin si gesturile suicidare sunt notabile în unele a tacuri, dar absente în altele. O caracteristica generala a unui atac de nervi o constituie sentimentul de pierder e a controlului. Atacurile de nervi survin frecvent ca rezultat direct al unui eveni ment stresant referitor la familie (de ex., stirea mortii u nei rude apropiate, separ area sau divortul de sot(ie), conflictele cu sotul (sotia) sau cu copii, ori a fi martor( a) la un accident implicând un membru al familiei).Oamenii pot experienta amnezie pentru ceea ce a survenit în cursul atacului de nervi, dar d e regula revin rapid la nive lul lor anterior de functionare. Desi descrierile unor atacuri de nervi cadreaza foa rte mult cu descrierea atacurilor de panica din DSM W, asocierea celor mai multe atacuri cu un eveniment .precipitant, si absenta frecventa a si mptomelor de mar ca ale fricii acute sau aprehensiunii, le distinge de panica. Atacurile cuprind o g ama mergând de la expresia normala a detresei, neasociata cu faptul de a avea o tulburare mentala, pâna la prezentari de simptome asociate cu diagnosticele d e tulburari anxioase, afective sau somatoforme. Bilis si colera (denumita, de asemenea, si muina). Cauza subiacenta a acestor sindrome este considerata a fi starea coleroasa sau furia intens experientata. S tarea coleroasa este vazuta printre multe grupuri latino ca o emotie extrem de intensa , cu efecte directe asupra corpuîui, si care poate exacerba simptomele existente. Efect ul maior al starii coleroasc este acela de a perturba echilibrele intrinseci ale co rpului (care sunt întelese ca o balanta între vale ntele calde si reci din corp si între aspe ctele materiale si spirituale ale corpului). Simptomeie pot include tensiune nervoasa acuta, cefalee. tremor, vociferari, perturbari gastrice, iar în cazurile mai sever e, pierderea cunostintei. Din episodul acut po ate rezulta o fatigabilitate cronica . Boufee delirante Este un vndrorn observat în Africa de Vest si în Haiti. Acest termen francez =e ret'era ia a . jo ( le bruste de comportament agitat si agres iv, confuzie marcata si ex'cit^tif p^ihomotoue. Uneori poate fi acompaniat dt 900 Anexa Anexa halucinatii vizuale si auditive sau de ideatie paranoida. Aceste episoade pot semana cu un episod de tulburare psihotica scurta. Brain fag. Termen utilizat initial î n Africa de Vest pentru a denumi o conditie experientata de studentii scolilor superioare sau ai universitatilor, ca raspuns la exigentele scolare. Simptomele includ dificultati în concentrare, memorare si gândire. Studentii afirma adesea ca creierul lor e ste obosit". Simptomele somatice
suplimentare sunt centrate de regula pe cap si gât, si includ durerea, presiunea s au tensiunea, obnubilarea vederii, senzatia de caldura sau de arsura. Fatigabilitate a cerebrala" sau fatigabilitatea prin gândit prea mult " este un mod de exprimare a detresei în multe culturi si duce la sindrome care seamana cu anumite tulburari anxioase, depresive si somatoforme. Dhat. Este un termen diagnostic popular utilizat în India pentru a denumi anxietatea severa sau preocuparile hi pocondriace asociate cu scurgerea de sperm a si cu decolorarea urinii (care devine albicioasa) si senzatia de lipsa de forta si de epuizare. Similare cu dhatul sunt jiryan (India), sukra prameha (Sri Lamka) si s henk'uei (China). Falling out sau blacking out. Aceste episoade survin în special la grupurile din sudul Statelor Unite si Caraibe. Se caracterizeaza printr un colaps brusc care survine fara avertisment, dar uneori este precedat de senzatia de ameteala sau d e pierdere a mintii". Ochii individului sunt deschisi, dar persoana reclama faptul ca nu vede. De regula, persoana aude si întelege ceea ce se petrece în jurul sau, dar este incapabila sa se miste. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulbura re de conversie sau de tulburare disociativa. Ghost sickness. Este o preocupare de moarte si de cei decedati (asociata uneori cu magia neagra) observata frecvent printre membrii multor triburi de indieni americani. Diverse simptome incluzând visele rele, senzatia de lipsa de fort a, sentimentul de pericol, pierderea apetitului, lesinului, ameteala, frica, anxiet atea, halucinatiile, pierderea cunostintei, confuzia, sentimentul de inutilitate si se nzatia de sufocare pot fi atribuite maladiei fantomelor. Hwa byung (cunoscuta si ca woo l hwa byung). Este un sindrom popular coreean, tradus literal în engleza ca anger sindrom", si atribuit suprimarii maniei . Simptomele includ insomnia, fatigabilitatea, panica, frica sau senzatia de moart e iminenta, afectul disforic, indigestia, anorexia, dispneea, palpitatiile, dureri le generalizate si senzatia de existenta a unei formatiuni în epigastru. Koro. Un termen de origine malaeziana probabil, care se refera la un episod de anxietate subita si intensa, cum ca penisul (sau, la femei vulva si mamelo anele ) se va retrage în corp si vor cauza probabil moartea. Sindromul este raportat în sudul si estul Asiei, unde este cunoscut sub o varietate de termeni locali, cum sunt s huk yang, shook yong si suo yang (China), jinjinia bemar (Assam) sau rok joo (Tailan da). Ocazional este întâlnit si în Vest. Uneori, koro survine sub forma de epidemii localizate în arii din estul Asiei. Acest diagnostic este inclus în Clasificarea Chin eza a Tulburarilor Mentale", editia a Il a (CCTM 2). Schita pentru Formularea Culturala si Glosarul Sindromelor a pentru Formularea C ulturala si Glosarul Sindromelor Circumscrise Cultural Latah. Este o hipersensibilitate la o spaima brusca, adesea cu ecopraxie, ecolal ie, supunere la comanda si comportament disociativ sau asema nator transei. Termenul de latah este de origine malaeziana sau indoneziana, dar sindromul a fost întâlnit s i în multe alte parti ale lumii. Alti termeni pentru aceasta conditie sunt amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit si menkeiti (grupurile siberiene), bah tschi, ba h tsi, baah ji (Tailanda), imu (Ainu, Sahalin, Japonia) si mali mali si sttok (Filipine). în Mala ezia este mai frecvent la femeile de etate medie. Locura. Este un termen utilizat de latinos în Statele Unite si America La tina pentru a denumi o forma severa de psihoza cronica. Conditia este atribuita unei vulnerabilitati înascute, efectelor dificultatilor multiple ale vietii sau unei combinatii a ambilor factori. Simptomele prezentate de persoanele cu locura incl ud incoerenta, agitatia, halucinatiile auditive si vizuale, incapacitatea de a urma regulile de interactiune sociala, imprevizibilitatea si, eventual, violenta. Mal de ojo. Este un concept larg întâlnit în culturile mediteraniene, precuir si în alte parti ale lumii. Mal de ojo este tradus în engleza ca evil eye" (deochiu). Cop iii sunt cei mai expusi. Simptomele includ somn agitat, tipete fara motiv, diaree, varsaturi si febra, la copii sau sugari. Uneori si adulti (în special femeile) pre zinta aceasta conditie. Nervios. Este o expresie de detresa frecventa printre latinos din Statele Unite si America Latina. Un numar de alte grupuri etnice au relatat, desi adesea oarecum distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord). Nervios se refera, atât la o stare generala de vulnerabilitate la experientele str esante ale vietii, cât si la un sindrom provocat de circumstante de viata dificile. Terme nul de nervios include o gama larga de simptome de detresa emotionala, de perturbare somatica si de incapacitate de a functiona. Simptomele comune includ cefaleea si
durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbarile gastrice, dificultatile de somn , nervozitatea, plânsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul si mareos (ameteli cu exacerbari ocazionale, asemanatoare vertijului). Nervios tind a fi o problema în continua crestere, desi cu variatii în gradul de incapacitate manifestata. Nervios este un sindrom foarte larg, care se întinde de la cazuri far a nici o tulburare mentala pâna la prezentari asemanatoare tulburarilor de adaptare, anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul diferential va depinde de constelatia de simptome experientate, de tipul evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul si progresiunea nervios", si de nivelul de incapacitate experientat. Pibloktoq. Un episod disociativ brusc acompaniat de excitatie extrema cu o durata de pâna la 30 de minute si urmata frecvent de crize convulsive si coma durând pâna la 12 ore. Acesta a fost observat initial în comunitatile arctice si subarctice de eschimosi, desi exista variatii regionale în denumire. Individul poate fi retras sau usor iritabil o perioada de câteva ore sau zile înaintea ataculu i si va relata o amnezie completa pentru atac. î n timpul atacului, individul îsi poat e smulge îmbracamintea, poate distruge mobila, spune obscenitati, mânca fecale, fugi din refugiile protejate sau efectua alte acte irationale sau periculoase. 902 Anexa Anexa Reactia psihotica qi gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat în timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihot ice, sau nonpsihotice, care pot surveni dupa practicarea qi gong ului (exercitiu de energie vitala), care în traditia populara chineza fortifica sanatatea. Sunt vulne rabili în special indivizii excesiv de implicati în aceasta practica. Acest diagnostic este
inclus în Clasificarea Chineza a Tulburarilor Mentale, editia a Il a (CCTM 2). Rootwork. Este un set de interpretari culturale care atribuie maladia farmecelor , incantatiilor, magiei negre sau influentei malefice a altei persoane. Simptomele pot include anxietate generalizata si acuze gasrrointestinale (de ex., greata, voma,
diaree) astenie, ameteala, teama de a nu fi otravit si, uneori, frica de a nu fi ucis ( moarte woodoo"). Farmecele", incantatiile", magia neagra" pot fi puse" sau plasate pe alte persoane, cauzând o varietate de probleme emotionale si psihologice. Persoana fermecata" se poate chiar teme de moarte, pâna ce farmecele nu sunt îndepartate", de regula prin actiunea unui doctor în farmece" (un vindecator în aceasta traditie), care, de asemenea, poate fi chemat sa farmece un inamic. Farmecele" se întâlnesc în sudul Statelor Unite, atât printre populatia afroamericana, cât si euroamericana, precum si în societatile caraibiene. în societatile latino, farmecele sunt cunoscute si ca mal puesto sau brujeria. Sanque dormido ( sâ nge adormit"). Acest sindrom se întâlneste printre insularii din Cabo Verde portughez (si printre imigrantii de aici, în Statele Unit e) si include durere, parestezii, tremor, paralizie, convulsii, ictus, cecitate, atac de cord, infectie si avort. Shenjing shuiruo ( neurastenia"). Este o conditie caracterizata în China prin fatigabilitate fizica si mentala, ameteala, cefalee, alte dureri, dificultati în concentrare, perturbarea somnului si pierderea memoriei. Alte simptome includ probleme gastrointenstinale, disfunctie sexuala, iritabilitate, excitabilitate s i diverse semne sugerând perturbarea sistemului nervos vegetativ, în multe cazuri, simptomele ar satisface criteriile pentru o tulburare afectiva sau anxioasa din DSM
IV. Acest dialognostic este indus în Clasificarea Chineza a Tulburarilor Mentale, editia a Il a (CCTM 2). Shen k'uei (Taiwan); shenkui (China). Este o denumire populara chineza descriind o anxietate marcata sau simptome de panica cu acuze somatice de acompaniament pentru care nu poate fi demo nstrata nici o cauza somatica. Simptomele includ ameteala, durere în regiunea lombara, fatigabilitate, debilitate generala, insomnie, vise frecvente si acuze de disfunctie sexuala (cum ar fi ejacularea precoce si impotenta). Simptomele sunt atribuite pierd erii excesive de sperma prin contacte sexuale frecvente, masturbare, polutii nocturne sau emisia de urina alba, tulbure", considerata a contine sperma . Pierderea excesiva de sperma este temuta, din cauza credintei ca aceasta reprezinta pierderea esent ei vitale proprii, si poate fi astfel amenintatoare pentru viata. Shin byung. Este o denumire populara coreeana pentru un sindrom în care fazele initiale sunt caracterizate prin anxietate si acuze somatice (debilitate generala, ameteala, frica , anorexie, insomnie, probleme gasrrointestinale), cu disociere si posesiune consecutiva de catre spiritele stramosilor. Schita pentru Formularea Culturala si Glosarul Smdromelor Circumscrise Cultural Speli. Este o stare de transa în care indivizii comunica" cu rudele decedate sau cu spiritele Uneori aceasta stare este asociata cu scurte perioade de modificare de personalitate Acest sindrom specific cultural este întâ lnit printre afroamencann si europenii din sudul Statelor Unite Spiritismul nu este considerat a fi un fapt medical în traditia populara, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic în conditii clinice Susto ( spaima " sau pierderea sufletului") Es te o maladie populara care prevaleaza printre unu latinos din Statele Unite si printre populatiile din Mexi c, America Centrala si America de Sud Susto mai este denumita si espanto, pasmo, tnpa ida, perdida del alma sau dnbih Susto este o maladie atribuita unui evenime nt terifiant, care cauzeaza abandonarea corpului de catre suflet, ceea ce duce la nefericire si maladie Indivizii cu susto expenenteaza, de asemenea, tensiuni importante în rolurile sociale cheie Simptomele pot apare oncând, dupa zile sau ani de la expenentarea spaimei Se crede ca în cazun extreme, susto poate duce la moarte Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau excesiv, somn perturbat sau vise, sentimente de tristete, lipsa de motivatie pen tru a face ceva si sentimente de subestimare sau de imunditate Simptomele somatice care acompaniaza susto includ dureri musculare, cefalee, durerea gastrica si diareea Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului înapoi, în corp, s i curatirea persoanei, pentru a re staura echilibrul corporal si spiritual Diferit ele experiente de susto pot fi puse în legatura cu tulburarea depresiva majora, stresu l posttraumatic si tulburarile somatoforme Convingeri etiologice si configuratii d e simptome similare se întâlnesc în multe alte parti ale lumii Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiva cultural dm Japonia, într o anumita masura asemanatoare cu fobia sociala din DSM IV Acest sindrom se refera la fric a intensa a unui individ, precum ca corpul sau în totalitate sau parti ori fu nctii ale corpului sau, nu plac, deranjeaza sau ca el este vatamator pentru ceilalti oamen i prin aspectul, mirosul, expresiile faciale sau miscarile sale Acest sindrom este inclus m sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburarile mentale Zar. Este un termen general, aplicat în Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran si al te societati dm Africa de Nord si Orientul Mijlociu, experientelor de posedare de c atre spirite a unui individ Persoanele posedate de un spirit pot experienta episoade disociative care pot include strigatul râsul batutul cu capul de pereti, cantatul sau plânsul Indiviz i pot prezenta apatie, izolare, refuzul de a mânca sau de a si îndeplini sarcinile cotidiene ^au pot dez \olta o relatie pe terrren lung cu spiri tul posedat Local acest comportament nu este considerat ca patologic Anexa J Colaboratorii DSM IV eoarece DSM IV este destinat a fi utilizat de diverse grupuri de profesionisti în domeniul sanatat ii mentale si în diverse locuri, Grupul Operativ pentru DSM IV si Grupurile de Lucru au solicitat si încurajat participarea unei categorii largi de profesionisti pentru a servi drept consilieri ai Grupului Ope rativ si Grupurilor de Lucru. Consilierii inclu d persoane din alte asociatii de sanat ate, clinicieni, cercetatori, specialisti în medicina legala, experti în probleme în legatu ra cu sexul, etatea si mediul cultural, precum si experti din alte tari. Grupurile de consilieri au identificat probleme pertin ente referitoare la fiecare diagnostic , au elaborat si comentat revizuirile critice ale literaturii, textul si criteriile, si au participat la proiectele de testare în teren si de reanalizare a datelor. Membrii Grupului Operativ pentru DSM IV si cei ai Grupurilor de Lucru acorda toata consideratia lor si multumesc din inima persoanelor si organizatiilor care au contribuit atât de generos cu timpul si cunostintele lor. Consilierii Grupurilor de Lucru Consilierii pentru Tulburarile Raymond R Crowe, M.D. Anxioase George C. Curtis, M.D. Yael W. Stuart Agras,M.D. Hagop Danieli, Ph.D. Joseph A. Akiskal,M.D. Lauren Bersh Deltito, M.D. Peter A. Alloy, M.D. James Barbie, DiNardo, Ph.D Keith M.D. Aaron T. Beck, M.D. Jean Stephen Dobson, Ph.D Beckham, Ph.D. Deborah C. Spencer Eth, M.D. John Beidel, Ph.D. Istvan Bitter, Fairbank, Ph.D. Brian Fallon, M.D. Arthur S. Blank, Jr., M.D. M.D. Charles Figley, Ph.D. Thomas D. Borkovec , Ph.D. Stephen M. Ford, M.D. Ellen Loretta E. Braxton, Ph.D. Frank, Ph.D. Mathew Naomi Breslau, Ph.D. Friedman, M.D. Kishore Elizabeth Brett, M.D. Evelyn Gadde, M.D. Ronald Bromet, Ph.D. Timothy A. Ganellen, Ph.D. Michael Brown, Psy.D Allan Burstein, Gelder, M.D. Earl Giller, M.D. David M. Clark, Ph.D. M.D. Wayne Goodman, Deborah S. Cowley, M.D. M.D. Tana Grady, M.D. Michelle G.Craske, M.D. Bonnie Green, Ph.D. Peter Guarnaccia, Ph.D. 905 Richard Heimberg, M.D. John E. Helzer, M.D. Judith Herman, M.D. Rudolf Hoehn Saric, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Eric Hollander, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Tom Insei, M.D. Michael Jenike, M.D. Wayne Katon, M.D. Heinz Katschnig, M.D. Terrance Keane, Ph.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Laurence Kirmayer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Lawrence Kolb, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Cynthia Last, Ph.D. Bernard Lerer, M.D. Andrew Levin, M.D. R. Bruce Lydiard, M.D., Ph.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. John S. March, M.D. Andrew Mathews, Ph.D. Matig Mavissakalian, M.D. Alexander McFarlane, M.B., B.S. (Hons), M.D. Richard McNally, M.D. Charles A. Meyer, Jr, M.D. Karla Moras, Ph.D. Dennis Munjack, M.D. Lars Goran Ost, Ph.D. Howard Parad, D.S.W. Kok Lee Feng, M.D. Roger Pitman, M.D. Robert Pynoos, M.D. Ronald M Rapee, Ph.D Beverley Raphael, M.D. Steven Rasmussen, M D. jarr.es Reich, M.D.. M.PK. Patria Kcsmck, Ph D. jeffiey C Richards, Ph.D. Karl Rid ci. , M.D. j. i.nii. K.skind, PhD SirMar'.'rtRoth. MP Anexa J Barbara Rothbaum, Ph.D. Peter Roy Byrne, M.D. Philip Saigh, Ph.D. Paul Salkovskis, Ph.D. William C. Sanderson, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Javaid Sheikh, M.D. Zahava Solomon, M.D. Susan Solomon, Ph.D. Larry H. Strasburger, M.D., Ph. D.
Suzanne Sutherland, M.D. Richard Swinson, M.D. Lenore Terr, M.D. Peter Trower, Ph.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Thomas Uhde, M.D.
David Watson, Ph.D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Patti Zetlin, M.S.W. Richard Zinbarg, Ph. D. Joseph Zohar, M.D.
Consilierii pentru Delirium, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Cognitive Frank Benson, M.D. John Breitner, M.D. Steve Buckingham, D.S.W. Nelson Butters, Ph.D. Steven Cohen Cole, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Horacio Fabrega, Jr, M.D. Barry Fogel, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Robert C. Green, M. Robert Heaton, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Keh Ming Lin, M.D. Zbigniew Lipowski, M.D. Aiwyn Lishman, M.D. Richard Mayeux, M.D. Marsel Mesulam, M.D. Vernon N'eppe, M D. Barry Kci berg, M.D. S:r Martin Roth, M.D. Hcivid Rubinow M D. Colaboratorii DSM IV IV Randy Schiffer, M.D. Michael Taylor, M.D. Linda Teri, Ph.D. Allan Yozawitz, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. Michael Zaudig, M.D.
Consilierii pentru Tulburarile diagnosticate pentru prima data în Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta Marc Amaya, M.D. Lisa Amaya Jackson, M.D. Adrian Angold, M.B., B.S., M.R.C.Psych. William Arroyo, M.D. Robert F. Asarnow, Ph.D, George Bailey, M.D. Joseph Biederman, M.D. Ray Blanchard, Ph.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. John Bradford, M.D. Joel Bregman, M.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberto Canino, M.D. Iris Chagwedera, Ph.D. Dante Cicchetti, Ph.D. Susan Coates, Ph.D. Patricia Cohen, Ph.D.
C. Keith Conners, Ph.D. Jane Costello, M.D. Charles Davenport, M.D. Robert Delong, M.D. Martha Denckla, M.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Craig Donnelly, M.D. Felton Earls, M.D. L. Erlenmeyer Kimling, Ph.D. Jack Fletcher, Ph.D. Steven Forness, Ed.D. Richard Green, M.D., J.D. Laurence Greenhill, M.D. Stanley Greenspan, M.D. Richard L. Gross, M.D. Robert Harmon, M.D. Lily Hechtman, M.D. Marharet Hertzig, M.D. James J. Hudziak, M.D. Peter Jensen, M.D. Gloria Johnson Powell, M.D. Robert King, M.D. Mindy Krotick, M.A. Cynthia Last, Ph.D. James Leckman, M.D. James Lee, M.D. Stephen Levine, M.D. John Lochman, M.D. Catherine Lord, Ph.D. John S. March, M.D. James McKinney, Ph.D. Jon Meyer, M.D. Heino F.L. Meyer Bahlburg, Dr., rer., nat. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Klaus Minde, M.D. David Mrazek, M.D. Joy Osofsky, Ph.D. Ira Pauly, M.D. Gary Peterson, M.D. Sally Provence, M.D. Joaquim Puig Antich, M.D. (decedat) Kathleen May Quinn, M.D. Steven Rasmussen, M.D. Robert J. Reichler, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Edward Ritvo, M.D. Richard Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph.D. Diane H. Schetky, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Rourke Schopler, Ph.D. Arthur Shapiro, M.D. Theodore Shapiro, M.D. Bennet Shaywitz, M.D. Larry Silver, M.D. Robert Stoller, M.D. (decedat) Alan Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D. Paula Tallal, Ph.D. Kenneth Towbin, M.D. Luke Tsai, M.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Elizabeth Weller, M.D. Karen Wells, Ph.D. Agnes Whittaker, MD. Janet Janet B. W. Williams, D.S.W. Ronald Winchel, M.D. Allan Yozawitz, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Barry Zuckerman, M.D. Bernard Zuger, M.D. Consilierii pentru Tulburarile de Comportament Alimentar W. Stewart Agras, M.D. Arnold Anderson, M.D. . William Berman, Ph.D. Peter Beumont, M.D. Barton J. Blinder, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. LCDR James M. Blunt Harry A. Brandt, M.D. Timothy D. Brewerton, M.D. Kelly Brownell, Ph.D. Gabnelle A. Carlson, M.D. Eva Carr, M.A. Regina Casper, M.D. Leslie Citrome, M.D. Peter J. Cooper, M.D. Arthur H. Crisp, M.D. Maria DaCosta, M.D. Bonnie Dansky, Ph.D. Michael Devlin, M.D. Adam Drewnowski, Ph.D. Elke Eckert, M.D. Robert Edelman, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Madeline Fernstrom, Ph.D. Manfred Fichter, M.D. Martine Flament, M.D. Henri Flikier, A.C.S.W. Victor Fornari, M.D. Chris Freeman, M.D. David M. Garner, Ph.D. Philip W. Gold, M.D. Harry E. Gwirtsman, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. C. Peter Herman, Ph.D. David Herzog, M.D. Jules Hirsch, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Anexa J L.K. George Hsu, M.D. James I. Hudson, M.D. Laurie Humphries, M.D. Philippe Jeammet, M.D. David C. Jimerson, M.D. Craig Johnson, Ph.D. Ross S. Kalucy, M.D. Jack L. Katz, M.D. Walter Kaye, M.D. Justin Kenardy, Ph.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Sid Kennedy, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Dean D. Krahn, M.D. Sing Lee, M.R.C.Psych. Pierre Leichner, M.D. Harold Leitenberg, Ph.D. Jill Leolbonne, M.D. Gloria Leon, Ph.D. Katharine Loeb, B.A. Alexander R. Lucas, M.D. Marsha Marcus, Ph.D. Valerie Rae McClain, B.A. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Julian Morrow, Ph.D. Claes Norring, Dr.Med.Sc. Patrick O'Conner, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Carol B. Peterson, Ph.D. Karl Pirke, M.D. Janet Polivy, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Portney, M.D. Albert M. Powell, M.D. Raymond Prince, M.D. Richard Pyle, M.D. Ellen Raynes, Psy.D. Rory Richardson, M.A. Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H. Paul Robinson, M.D. Judith Rodin, Ph.D. Barbara J. Rolls, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Gerald Russel, M.D. Ronna Saunders, L.C.S.W. Joseph Silverman, M.D. Michael Strober, Ph.D. Colaboratorii DSM IV IV Albert J. Stunkard, M.D. Allan Sugarman, M.D. George Szmukler, M.D. Sten Theander, M.D. Suellen Thomsen, B.A. David Tobin, Ph.D. Walter Vandereycken, M. D. David Veale, M.R.C.Psych. Kelly Bemis Vitousek, Ph.D. Thomas Wadden, Ph.D. David Waller, M.D. Winny Weeda Mannak, Ph.D. Herbert Weiner, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. David Wheadon, M.D. Rena Winh, M.D. Steve Wonderlich, Ph.D. Susan Wooley, Ph.D. Wayne Wooley, Ph.D. Judith Wurtman, Ph.D. Joel Yager, M.D. Susan Yanovski, M.D. Preston Zucker, M.D. Consilierii pentru Tulbura rile Afective Hagop Akiskal, M.D. Jay Amsterdam, M.D. Jules Angst, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Marie Asberg, M.D. David Avery, M.D. Aaron T. Beck, M.D. James C. Beck, M.D. Dan Blazer, M.D. Charles Bowden, M.D. Ian Brockington, M.D. Susan B. Campbell, Ph.D. Dennis P. Cantwell, M.D. Bernard J. Carroll, M.D., Ph.D. Giovanni Cassano, M.D. Paul Chodoff, M.D. William Coryell, M.D. John L. Cox, M.D. Jonathan Davidson, M.D. John Davis, M.D. Christine Dean, M.D. Robert Delong, M.D. 909 J. Raymond DePaulo, M.D. Jean Endicort, Ph.D. Cecile Ernst, M.D. Max Fink, M.D. Leslie M. Forman, M.D. Linda George, Ph.D. Robert Gerner, M.D. Elliot Gershon, M.D. William Goldstein, M.D. Byron Good, Ph.D. Frederick K. Goodwin, M.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Wilma M. Harrison, M.D. Jonathon M. Himmelhoch, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Charles Holzer III, M.D. Robert Howland, M.D. Emily Hoyer, B.A. James Jefferson,, M.D. Ira Katz, M.D. Gabor Keitner, M.D. Robert Kendell, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) James Kocsis, M.D. Harold Koenig, M D. Ernest Kovacs, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Andrew Krystal, M.D. David J. Kupfer, M.D. Jacqueline LaLive, M.D. Peter Lewinshon, Ph.D. Wolfgang Maier, M.D. John Mann, M.D. Spero Manson, Ph.D. James P. McCullough, Ph.D. Patrick McGrath, M.D. Julien Mendelewicz, M.D. Kathleen Merikangas, Ph.D. Robert Michels, M.D. Ivan Miller, Ph.D. Phyllis Nash, D.S.W. Michael O'Hara, Ph.D. David Osser, M.D. 910 Anexa J Anexa J Cordon Parker, M.D. Barbara Parry, M.D. Eugene Paykel, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Fredrick Petty, M.D., Ph.D. Robert M. Post, M.D. Daniel Purdy, A. B. Frederic Quintkin, M.D. Judith G. Rabkin, Ph.D. Ted Reich, M.D. Richard Ries, M.D. Donald Robinson, M.D. Holly Rogers, M.D. Jerrold F. Rdsenbaum, M.D. Norman Rosenthal, M.D. Anthony Rotschild, M.D. Alee Roy, M.D. Cordelia Russell, B.A. Alan Schatzberg, M.D. Jan Scott, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. Anne Simmons, Ph.D. Stuart Sotsky, M.D. David Steffens, M.D. Jonathan Stewart, M.D. Larry H. Strasburger, M.D, Ph.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Michael Thase, M.D. Richard Weiner, M.D. Jan Weissenburger, M.A. Myrna M. Weissman, Ph.D. Kenneth Wells, M.D. Peter C. whybrow, M.D. George Winokur, M.D. Anna Wirz Justice, Ph D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Consilierii pentru Problemele Codificarii Multiaxaiale Jonathan F. Boru>, M.D Kathieen Buckwalter, Ph D. Frederic Busch, M D. Eric Dougîas Ca .ne, M.D Thomas Cr.rli, V.U. Arnc.d Cooper, M D Pau! CriNChr^ tcpn, M H Susan Fine M A. Paul I. rink, M.D Jack Froom, M.D. Akira Fujinawa, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Robert Glick, M.D. Byron Good, Ph.D. Richard E. Cordon, M.D., Ph.D. Barry Gurland, M.D. Herta A. Guttman, M.D. Richard Hali, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Charles Hughes, Ph.D.
T. Byram Karasu, M.D. James Karls, D.S.W. Florence Kaslow, Ph. D. Otto Kernberg, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Thomas Kuhlman, Ph.D. Powell Lawton, Ph.D. Joshua D. Lipsitz, Ph.D. Christine Lloyd, M.D. Lester Luborsky, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Carolyn Mazure, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D. Glen Pearson, M.D. J. Christopher Perry, M.D. George H. Pollock, M.D. Joseph M. Rey, Ph.D. Lawrence Rockland, M.D. Geoffrey Shrader, M.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. John S. Strauss, M.D. Christopher Tennant, M.D. Mary Durând Thomas, R.N., Ph.D. Virginia Tilden, R.N., D.K.Sc. George Vaillant, M.D. Holly Skodol Wilson, R.N., Ph.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Lyman C. VVynr.e, M.D , Ph.D. Consilierii pentru Tulburarile de Personalitate Gerald Adler, M.D, Salman Akhatar, M.D. Hagop Akiskal, M.D. N'onmassa Akuta. M.D. Colaboratorii DSM IV IV Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. Arthur Alterman, Ph.D. Antonio Andreoli, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Beng Ake Armelius, Ph.D. Lorna Smith Benjamin, Ph.D. Mark Berelowitz, M.D. Jack Brandes, M.D. Remi Cadoret, M.D. Paul Chodoff, M.D. Lee Anna Clark, Ph.D. John Clarking, Ph.D. C. Robert Cloninger, M.D. Jerome Cohen, D.S.W. Karyl Cole, M.D. Arnold Cooper, M.D. Paul Costa, Ph.D. Alv A. Dahl, M.D. Cari Eisdorfer, M.D., Ph.D., M.S.W. Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. John Frosch, M.D. William Goldstein, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Robert Hare, Ph.D. Judith Herman, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Stephen, W. Hurt, Ph.D. Steven Hyler, M.D. Karen John, M.D. Patricia Judd, M.S.W. ' Charles Kaelber, M.D. Oren Kalus, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Otto Kernberg, M.D. Donald Kiesler, Ph.D. Daniel Klein, Ph.D. Donald F. Klein, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Harold Koenigsberg, M.D. Jerome Kroll, M.D. Marsha Linehan, Ph.D. Paul Links, M.D. John Lion, M.D. W. John Livesley, M.D. Armând Loranger, Ph.D. Spencer Lyerly, Ph.D. Michael Lyons, Ph.D. K. Roy Mackenzie, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Nikolas Manos, M.D. James Masterson, M.D. Robert McCrae, Ph.D. Thomas McGlashan, M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Leslie Morey, Ph.D. Ole Mors, M.D. Kazuhisa Nakao, M.D. H. George Nurnberg, M.D. John Oldham, M.D. Yutaka Ono, M.D. Stephen L. Oxley, Ph.D. Joel Paris, M.D. Gordon Parker, M.D. Glen Pearson, M.D. Kok Lee Peng, M.D. J. Christopher Perry, M.D. Ethel Person, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Puii, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. William H. Reid, M.D. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Loren Henry Roth, M.D. Robert Ruegg, M.D. Pedro Ruiz, M.D. A. John Rush, M.D. Marvin Schwartz, M.D. Richard Selman, M.D. Kenneth Silk, M.D. Bennett Simon, M.D. Richard C. Simons, M.D. Erik Simonsen, M.D. Andrew Ewdard Skodol II, M.D. Paul Harris Soloff, M.D. Stephen Sternbach, M.D. Alan Stone, M.D. Michael Stone, M.D. Lawrence Tancredi, M.D. Alex Tarnopolsky, M.D. Auke Tellegen, Ph.D. Pekka Tienari, M.D. Svenn Torgensen, M.D. Joseph Triebwasser, M.D. Robert Tringone, Ph.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Lindsey Tweed, M.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Per Vaglum, Svenn Torgensen, M.D. Joseph Triebwasser, M.D. Robert Tringone, Ph.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Lindsey Tweed, M.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Per Vaglum, M.D. Sony a Vaglum, M.D. George Vaillanr, M.D. Leonore B. Walker, Ed.D. Dermont Walsh, M.B. Jack Wiggins, Ph.D. Jerry Wiggins, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Consilierii pentru Tulburarea Disforica Premenstruala Elissa P. Benedek, M.D. Sarah Berga, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Ellen W. Freeman, Ph.D. Sheryl Gallant, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Uriel Halbreich, M.D. Jean Hamilton, M.D. Michelle Harrison, M.D. Roger F. Haskett, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Renee Johns, B.A. W. Keye, Jr., M.D. Martha Kirkpatrick, M.D. Martha McClintock, Ph.D. Margaret L. Moline, Ph.D. Carol C. Nadelson, M.D. Howard Osofsky, M.D. Mary Brown Parlee, Ph.D. Jeff Rausch, M.D. Robert Reid, M.D. R. Rhodes, M.D. Ana Rivera Tovar, Ph.D. Gail Robinson, M.D. Miriâm Rosenthal, M.D. Peter Roy Byrne, M.D. Anexa J David Rubinow, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Donna Stewart, M.D. Anna Stout, M.D. Leonore B. Walker, Ed.D. David Youngs, M.D.
Consilierii pentru Tulburarile de interfata ale sistemelor psihiatrice (Tulburarile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaza Conditia Medicala) Paul S. Appelbaum, M.D. Allyson Ashley, D.S.W. Arthur J. Barsky, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Johnathon O. Beahrs, M.D . David Bear, M.D. Gale Beardsley, M.D. Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. Kenneth Bowers, Ph.D. John Bradford, M.D. Bennert Braun, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. James Chu, M.D. Catherine Classen, Ph.D. Phillip Coons, M.D. Douglas Detrick, Ph.D. Robert H. Dworkin, Ph.D. David Folks, M.D. Fred Frankel, M.D. Edward Frischholz, Ph.D. George Fulup, M.D. Rollin Gallagher, M.D. Jeffrey Geller, M.D. Daniel W. Gillerte, M.D. Michael G. Goldstein, M.D. Veerainder Goli, M.B. Carlos A. Gonzalez, M.D. Junius Gonzales, M.D. Michael I. Good, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Samuel B. Guze, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Colaboratorii DSM IV IV Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Nelson Hendler, M.S., M.D. Ernest Hilgard, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Jimmie C. Holland, M.D. Eric Hollander, M.D. James J. Hudziak, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Roger Kathol, M.D.
J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Richard Kluft, M.D. Cheryl Koopman, Ph.D. Donald S. Kornfeld, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. John Kurtz, M.D. Henry R. Lesieur, Ph.D. James Levenson, M.D. Roberto Lewis Fernandez, M.D. John Lion, M.D. Zbigniew J. Lipowski, M.D. Don R. Lipsitt, M.D. Richard Lowenstein, M.D. Jeffrey Mattes, M.D. M. Eileen McNamara, M.D. Harold Merskey, M.D. Michael Moran, M.D. George B. Murray, M.D. John Nemiah, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Raymond Niaura, Ph.D. Perry M. Nicassio, Ph.D. Martin Orne, M. D., Ph.D. Kalpana Pakinathan, M.D. Robert O. Pasnau, M.D. Kok Lee Penh, M.D. Samuel W. Perry III, M.D. Gary Peterson, M.D. John Plewes, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Frank Putnam, M.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D.John Z. Sadler, M.D. Shirley Sanders, Ph.D. Stephen M. Saravay, M.D. Jonathan F. silver, M.D. Herbert Spiegel, M.D. Marlene Steiberg, M.D. Robert Stewart, D.S.W. Marvin Swartz, M.D. Troy L. Thompson II, M.D. Moshe Torem, M.D. Eldon Tunks, M.D. William L. Webb, Jr., M.D. (decedat) Kenneth Jay Weiss, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Lewis Jolly West, M.D. Ronald Winchel, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Dennis Wolf, M.D. Derson Young, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. Sean Yutzy, M.D.
Consilierii pentru Schizofrenie si alte Tulburari Psihotice Xavier Amador, Ph.D. Stephan Arndt, Ph.D. Peter Berner, M.D. Istvan Bitter, M.D. Donald W. Black, M.D. Randy Borum, M.D. Malcom B. Bowers, Jr., M.D. H. Stefan Bracha, M.D. Ian Brockington, M.D. William Carpenter, M.D. Richard J. Castillo, Ph.D. David Copolov, M.D. Lawrence A. Dunn, M.D. William Edell, Ph.D. Akira Fujinawa, M.D. Carlos A. Gonzales, M.D. Jack Gorman, M.D. Igor Grant, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Gretchen Haas, Ph.D. Martin Harrow, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Dilip V. Jeste, M.D. Marvin Karno, M.D. 914 Anexa J Anexa J Robert Kendell, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Roberto Lewis Fernandez, M.D. Robert Liberman, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Mario Maj, M.D. Joseph P. McEvoy, M.D. Max McGee, M.D. Patrick McGorry, M.B.B.S. Herbert Meltzer, M.D. Alan Metz, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Mark Richard Munetz, M.D. Alistair Munroe, M.D. Keith Neuchterlein, Ph.D. Yuji Okazaki, M.D. Alfonso Onriveros, M.D., M.Sc. Stein Opjordsmoen, Ph.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Godfrey Pearlson, M.D. Delbert Robinson, M.D. Nina Schooler, Ph.D. Larry Siever, M.D. Samuel Siris, M.D. John Sweeney, Ph.D. Sally Szymanski, D.O. Mauricio Tohen, M.D. Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D. Michael Zaudig, M.D.
Consilierii pentru Tulburarile Sexuale John Bradford, M.D. Robert P. Cabaj, M.D. Dona L. Davis, Ph.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Leslie Gise, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Helen Kaplan, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Anna Stout, M.D.
Consilierii pentru Tulburarile de Somn Edward Bixler, M.D. Jack Edinger, M.D. Charles W. Erwin, M.D.
Eugene C. Fletcher, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Peter Hauri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Milton Kramer, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Gail Marsh, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Harvey Moldofsky, M.D. Timothy H. Monk, Ph.D. Ralph Pascualy, M.D., R.N. Howard Roffwarg, M.D. Thomas Roth, Ph.D. A. John Rush, M.D. Constantin R. Soldatos, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Consilierii pentru Tulburarile în legatura cu o Substanta Henry Abraham, M.D. Christer AUgulander, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Roland Atkinson, M.D. Tom Babor, Ph.D. George Bailey, M.D. James Barbie, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Pred K. Berger, M.D. Jack D. Blaine, M.D. Sheila Blume, M.D. Richard Bonnie, J.D. Kathleen Bucholz, Ph.D. John Cacciola, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. William D. Clark, M.D. Stephen Dinwiddie, M.D. Griffith Edwards, M.D. Marian Fischman, Ph.D. Richard Frances, M.D. William Frosch, M.D. Marc Galanter, M.D. Frank Gawin, M.D. Edith S. Linansky Gomberg, Ph.D. Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D. Bridget Grant, Ph.D. Marcus Grant, Ph.D. Colaboratorii DSM IV IV Lester Grinspoon, M.D. Alfred Harkley, M.D. James Hartford, M.D. Debora Hasin, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Arthur Horton, Ph.D. John R. Hughes, M.D. Michael Irwin, M.D. Jerome Jaffe, M.D. Denise Kendel, Ph.D. Edward Kaufman, M.D. Herbert Keber, M.D. Thomas Kosten, M.D. Mary Jearme Kreek, M.D. James Langenbucher, Ph.D. Edward D. Levin, Ph.D. Benjamin Liptzin, M.D. James Maddox, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Peter Martin, M.D. Roy Mathey, M.D. Wayne McFadden, M.D. Thomas McLellan, Ph.D. Jack H. Mendelsohn, M.D. Roger Meyer, M.D. Norman Miller, M.D. Robert Milhnan, M.D. Maristela Monteiro, M.D. Robert M. Morse, M.D. David F. Naftolowitz, M.D. Paul Nagy Charles O'Brien, M.D. Glen Pearson, M.D. Stanton Peele, Ph.D. Helen Pettinatti, Ph.D. Andrzej Piotrowski, M.D. Rumi Price, Ph.D. Anthony RadcUffe, M.D. Charles Riordan, M.D. Jed Rose, Ph.D.. Bruce Rounsaville, M.D. John Saunders, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Charles R. Schuster, Ph.D. Boris Segal, M.D. Roy Stein, M.D. Lee R. Towle, Ph.D. John Tsuang, M.D. Harold Urschell HI, M.D. Dermott Walsh, M.B. Robert Weinreib, MD Joseph Westermeyer, M.D. Ph.D, M.P.H. Kenneth Winters, Ph.D. Sheldon Zimberg, M.D. Consilierii Grupului Operativ Consilieri pentru Probleme de Codificare Andrea Albaum Feinstein Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A. Amy Blum, M.P.H., R.R.A. Delray Green, R.R.A. Deborah K. Hansen, A.R.T., C.C.S. Robert A. Israel, M.P.H. L.Ann Kirner, C.C.S. Perrianne Lurie, M.D., M.P.H. Sue Meads, R.R.A. James W. Thompson, M.D. M.P.H.
Consilieri pentru Probleme Transculrurale Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Arthur Kleinmann, M.D., Ph.D. Horacio Fabrega, Jr., M.D. Delores Parron, Ph.D. Byron Good, Ph.D. Keh Ming Lin, M.D. Spero Manson, Ph.D. Gloria Johnson Powell, M.D. Victor R. Adebimpe, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D.,M.P.H. William Arroyo, M.D. Morton Beiser, M.D. James Boster, Ph.D. Glorissa Canino, M.D. Ian Alberto Canino, M.D. Richard J. Castillo, Ph.D. Freda Cheung, Ph.D.
916 Anexa J Anexa J Ellen Corin, Ph.D. Dona L. Davis, Ph.D. Armando Favazza, M.D. Candace Fleming, Ph.D. Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. Atwood Gaines, Ph.D. Albert Gaw, M.D. James Gibbs, Ph.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Ezra E.H. Griffith, M.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Kim Hopper, Ph.d. David Hufford, Ph.D. Charles Hughes, Ph.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Marvin Karno, M.D. ___ Marianne Kastrup, M.D., Ph.D.
J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Paul Koegel, Ph.D. Robert F. Kraus, M.D. Tina K. Leonard Green, M.S., R.D. Roberto Lewis Fernandez, M.D. T Y Lin, M.D. Roland Littlewood, M.B., D.Phil. Francis Lu, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Theresa O'Nell, Ph.D. Raymond Prince, M.D. Juan Ramos, Ph.D. Cheryl Ritenbaug, Ph.D., M.P.H. Lloyd Rogler, Ph.D. William H. Sack, M.D. Ihsan Salloum, M.D., M.P.H. Norman Sartorius, M.D., Ph.D. Catherine L. Shisslak, Ph.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Jeanne M. Spurlock, M.D. Nicolette Teufel, Ph.D. ' James W. Thompson, M.D., M.P.H. Wen Shing Tseng, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph. D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., M.P.H. Charles Wilkinson, M.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Joseph Yamamoto, M.D. Consilierii pentru Problemele de Familie/Relationale James Alexander, Ph.D. Arthur M. Bodin, Ph.D. Robert Butler, M.D. Patricia Chamberlain, Ph.D. Dante Cichetti, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. Daniel Convin, M.D. Mark R. Ginsberg, Ph.D. Michael J. Goldstein, Ph.D. Herta A. Guttman, M.D. Michael D. Kahn, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. Florence Kaslow, Ph.D. John F. Knutson, Ph.D. Judy Magii, M.S.W. David Milkowitz, Ph.D. K. Daniel O'Leary, Ph.D. David Olson, Ph.D. David Pelcovitz, Ph.D. Angus M. Strachan, Ph.D. Terry S. Trepper, Ph.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D. Ramsy Yassa, M.D. Consilierii pentru Problemele Medico Legale Paul S. Appelbaum, M.D. James C. Beck, M.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. Richard Bonnie, J.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Jeffrey GeUer, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Thomas Cordon Gutheil, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Sruart Kleinman, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Mark Richard Munetz, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard Rosner, M.D. Colaboratorii DSM IV IV Daniel W. Shuman Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Howard Zonana, M.D. Consilierii pentru Tulburarile de Miscare induse de Medicamente Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burt Angrist, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Stanley N. Caroff, M.D. Daniel Casey,
M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Georges Gardos, M.D. Allen Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip V. Jeste, M.D. John M. Kane, M.D. Paul E. Keck, M.D. James Levenson, M.D. Stephan C. Mann, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Patricia Rosebuch, M.D. Virginia Susman, M.D. Peter Weiden, M.D. Ramsy Yassa, M.D. Consilierii Grupului Operativ pentru DSM IV Boris M. Astrachan, M.D. Robert Avânt, M.D. Jeanette Bair, B.S., M.B.A. W. Robert Beavers, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Cari Bell, M.D. Ellen Berman, M.D. Eugene Broadhead, M.D., Ph.D. Laura Brown, Ph.D. Robert P. Cabaj, M.D. Robert Cahan, M.D. Robert Chiarello, M.D. William D. Clark, M.D. Steven Cohen Cole, M.D. Lee Combrinck Graham, M.D. Vicky Conn, R.N. Harris Cooper, Ph.D. Michael Crouch, M.D. Alan Daniels Frank deGruy, M.D. Susan Dime Meenan Stacy Donovan, B.A. Richard Dudley, M.D. Suzanne Dworak Peck Bruce Emery, A.C.S.W. Spencer Falcon, M.D. Louis Fine, M.D. Susan Fine, M.A. Rita Finnegan, R.R.A. Gerald H. Flamm, M.D. Laurie Flynn, B.A. Raymond D. Fowler, Ph.D. Richard Frances, M.D. Jack Froom, M.D. Robert W. Gibson, M.D. Junius Gonzales, M.D. Raphael S. Good, M.D. Robert C. Green, M.D. Larry P. Griffin, M.D. Claire Griffin Francell, R.N. Alfred Harkley, M.D. Norman B. Hartstein, M.D. Ann Hohmann, Ph.D. Theodore Hutchinson, M.D. Dale Johnson, Ph.D. John E. Joyner, M.D. Harold Kaminetzky, M.D. Ira Katz, M.D. Jerald Kay, M.D. Kelly Kelleher, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. John J. LaFerla, M.D. Marion Langer, Ph.D. Martha Lasseter, R.R.A. Philip Lavori, Ph.D. Lawrence N. Lazarus, M.D. Harriet Lefley, Ph.D. James Levenson, M.D. Frank Ling, M.D. Mack Lipkin, M.D. Don David Lusterman, Ph.D. Richard M. Magraw, M.D. Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H. Dale Matthews, M.D. Chuck Miles, M.D. 918 Anexa J Anexa J Sheldon I. Miller, M.D. Paul D. Mozley, M.D. Kathi Pajer, M.D. Joseph Palombi, M.D. Robert C. Park, M.D. Elaine Purpel, M.S.W. Peter Rabins, M.D. Anthony Raddiffe, M.D. Richard Rahe, M.D. Peter Rapo, M.D. Marilyn Rosenson, M.D. Marshall Rossman, M.D. Donald J. Scherl, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Diana Seebold, R.R.A. Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D. Steven Sharfstein, M.D. J.Gegory Shea Alfred Skinner, M.D. William W. Snavely Janet T. Spence Leon Speroff, M.D. Emanuel Steindler, Melvin Stern, M.D. James E. Strain, M.D. Rev. Paul C. Tomlinson Michael B. Unhjem Jerome Vaccaro, M.D. Jeanne Van Riper, A.R.T. AlanJ.Wabrek,M.D. Lenore B. Walker, Ed.D. Steven Wartman, M.D. Robert Weimieb, M.D. Robert Weinstock, Ph.D. Bryant Welch, Ph.D. Eleanor White, Ph.D. Robert L. Williams, M.D. Mark Wolraich, M.D. David Youngs, M.D. Consilierii internationali Grupul Operativ pentru DSM IV a cerut opinia unei largi categorii de experti din toate tarile. Contributia expertilor din alte tari a ajutat la asignrâreîsensibilita tii culturale, la aplicabilitatea de catre profesionistii în sanatate mentala din alte tari si la o mai mare compatibilitate cu CIM 10. Expertii din alte tari au consiliat atâtGrupul Operativ, cât si Grupurile de Lucru. Christer AUgulander, M.D. (Suedia) Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay) Antonio Andreoli, M.D. (Elvetia) Jules Angst,M.D. (Elvetia) Beng Ake Armelius, Ph.D. (Elvetia) MarieÂsberg, M.D. (Suedia) Tolani Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. (Anglia) Mark Berelowitz, M.D. (Anglia) Peter Berner, M.D. (Austria) Aksel Bertelsen, M.D. (Danemarca) Peter Beumont, M.D. (Australia) Istvan Bitter, M.D. (Ungaria) Ray Blanchard, Ph.D. (Canada) Daniel Bobon (Belgia) Jacek Bomba, M.D. (Polonia) Kenneth Bowers, Ph.D. (Canada) Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack Brandes, M.D. (Canada) Ian Brockington, M.D. (Anglia) Graham Burrows,M.D. (Australia) Patricia Casey,M.D. (Irlanda) Giovanni Cassano, M.D. (Italia) Doo Young Cho, M.D. (Coreea) David M. Clark, Ph.D. (Anglia) John E. Cooper, M.D. (Anglia) Peter J. Cooper, M.D. (Anglia) David Copolov, M.D. (Australia) Jorge Costa e Silva, M.D. (Brazilia) Arthur H. Crisp, M.D. (Anglia) Stanislaw Dabrowski, M.D. (Polonia) Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina) Alv A. Dahl, M.D. (Norvegia) Christine Dean, M.D.(Anglia) Horst Dilling, M.D. (Germania) Colaboratorii DSM IV olaboratorii DSM IV Keith Stephen Dobson, M.D. (Canada) Griffith Edwards, M.D. (Anglia) Christopher Fairburn, M.D. (Anglia) Fransois Ferrero, M.D. (Elvetia) Manfred Fichter, M.D. (Germania) Martine Flament, M.D. (Franta) Chris Freeman, M.D. (îkxstia) Harold Freyberger, M.D. (Germania) Akira Fujinawa, M.D. (Japonia) Paul Garfinkel, M.D. (Canada) Michel Gelder, M.D. (Anglia) Semyon Gluzman, M.D. (fosta URSS) Judith H. Gold, M.D. (Canada) Marcus Grant, Ph.D. (Elvetia) Herta A. Guttman, M. D. (Canada) Heinz Hafner, M. D. (Germania) Robert Hare, Ph. D. (Canada) Lily Hechtman, M. D. (Canada) Michiel W. Hengeveld, M. D., Ph. D. (Olanda) C. Peter Herman, Ph. D. (Ca nada) Hans Hippius, M. D. (Germania) Willem M. Hirs, M. D. (Olanda) Teo Seng Hock, M. D. (Singapore) Hans W. Hoek, M. D., Ph. D. (Olanda) Yoshiko Ikeda, M. D. (Japonia) Assen Jablensky, M. D. (Bulgaria) Aleksander Janca, M. D. (Elvetia) Philippe Jeammet, M. D. (Franta) Karen John, M. D. (Anglia) Miguel Jorge, M. D., Ph. D. (Brazilia) Ross S. Kalucy, M. D. (Australia) Marianne Kastrup, M. D., Ph. D. (Danemarca) Heinz Katschnig, M. D. (Austria) Justin Kenardy, Ph. D. (Australia) Robert Kendell, M. D. (Scotia) Sid Kennedy, M. D. (Canada) Renard Knabbe, M. D. (Elvetia) Vladimir Kovalev, M. D. .(fosta URSS) Evsey Krasik, M. D. (fosta URSS) Yves LeCrubier, M. D. (Franta) Pierre Leichner, M. D. (Canada) Jill Leolbonne, M. D. (Anglia) Bernard Lerer, M. D. (Israel) Aubrey Levin, M. D. (Africa de Sud) Paul Links, M. D. (Canada) Zbigniew Lipowski, M. D. (Canada) Alwyn Lishman, M. D. (Anglia) W. John Livesley, M. D. (Canada) J. L6pezIbor, Jr., M. D. (Spania) Mario Maj, M. D. (Italia) Felice Lieh Mak (China) Nikolas Manos, M. D. (Grecia) Isaac Marks, M. D. (Anglia) Alexander C. McFarlane, M.B.B.S. (Hons), M. D. (Australia) Patrick McGorry, M.B.B.S. (Australia) Julien Mendelewicz, M. D. (Belgia) Klaus Minde, M. D. (Canada) Harvey Moldofsky, M. D. (Canada) Maristela Monteiro, M. D. (Brazilia) Stuart Montgomery, M. D. (Anglia) Ole Mors, M. D. (Danemarca) Alistair Munroe, M. D. (Canada) Gulam Mustafa, M. D. (Kenya) Yoshibumi Nakane, M. D. (Japonia) W.A. Nolen (Olanda) Claes Norring, Dr. Med.Sc. (Suedia) Yuri Nuller (fosta URSS) Ahmed Okasha, M. D. (Egipt) Yuji Okazaki, M. D. (Japonia) Yutaka Ono, M. D. (Japonia) Alfonso Ontiveros, M. D., M.Sc. (Mexic) Stein Opjordsmoen, Ph. D. (Norvegia) John Orley, M. D. (Elvetia)' Lars Goran Ost, Ph. D. (Suedia) Stefano Pallanti, M. D. (Italia) Joel, Paris, M. D. (Canada) Cordon Parker, M. D. (Austria) Eugene Paykel, M. D. (Anglia) Kok Lee Peng, M. D. (Singapore) Uwe Henrick Peters, M. D. (Germania) Carlo Penis, M. D. (Suedia) Pierre Pichot, M. D. (Franta) Andrzej Piotrowski, M. D. (Polonia) Karl Pirke, M. D. (Germania) Janet Polivy, Ph. D. (Canada) Charles Puii, M. D. (Luxemburg) Kari Pylkkanen, M. D. (Finlanda) 920 Anexa J Anexa J Juan Ramon de la Fuente, M. D. (Mexic) Beverley Raphael, M. D. (Australia) Robert Reid, M. D. (Canada) Helmut Remschmidt (Germania) Nils Rettersol, M. D. (Norvegia) Joseph M. Rey, Ph. D. (Australia) Jeffrey C. Richards, Ph. D. (Australia) Antonio A. Rizzoli, M. D. (Italia) Paul Robinson, M. D. (Anglia) Sir Martin Roth, M. D. (Anglia) Byron Rourke, Ph. D. (Canada) Gerald Russell, M. D. (Anglia) Sir Michael Rutter, M. D. (Anglia) Javier Saavedra, M. D. (Peru) Paul Salkovskis, Ph. D. (Anglia) Norman Sartorius, M. D., Ph. D. (Elvetia) John Saunders, M. D. (Australia) Aart H. Schene, M. D. (OJanda) Marcus Fini Schulsinger, M. D. (Danemarca) Jan Scott, Ph. D. (Anglia) Ruben Hernandez Serrano, M. D. (Venezuela) Michael Shepard, M. D. (Anglia) Erik Simonsen, M. D. (Danemarca) Cees J. Slooff, M. D. (Olanda) Constantin R. Soldatos, M. D. (Grecia) Zahava Solomon, M. D. (Israel) Marin Stancu, M. D. (România) Meir Steiner, M. D., Ph. D. (Canada) Donna Stewart, M. D. (Canada) Eric Stromgren, M. D. (Danemarca) Peter Szatmari, M. D. (Canada) George Szmukler, M. D. (Anglia) Alex Tarnopolsky, M. D. (Canada) Quistopher Tennant, M. D. (Australia) Sten Theander, M. D. (Suedia) Pekka Tienari, M. D. (Finlanda) Svenn Torgensen, M. D. (Norvegia) Peter Trower, Ph. D. (Anglia) Eldon Tunks, M. D. (Canada) Peter Tyrer, M. D. (Anglia) T. Bedirhan Ustun, M. D. (Elvetia) Per Vaglum, M. D. (Norvegia) Walter Vandereycken, M. D. (Belgia) Jenny Van Drimmelen Krabbe, M. D. (Elvetia) J.T. van Mens, M. D. (Olanda) David Veale, M.R.C.Psych. (Anglia) F. C. Verhulst (Olanda) Marcio Versiani, M. D. (Brazilia) Marten W. de Vries, M. D. (Olanda) Dermont Walsh, M.B. (Irlanda) Winny Weeda Mannak, Ph. D. (Olanda) John S. Werry, M. D. (Noua Zeelanda) Hans Ulrich Wittchen, Ph. D. (Germania) Ramsy Yassa, M. D. (Canada) Derson Young, M. D. (China) Michael Zaudig, M. D. (Germania) Joseph Zohar, M. D. (Israel) Kenneth J. Zucker, Ph. D. (Canada) Roberto Llanos Zuloaga, M. D. (Peru) Proiectele de testare în teren centrate pe DSM IV Proiectele de testare în teren elaborate de Institutul National de Sanatate Mentala în colaborare cu Institutul National pentru Abuzul de Drog si Institutul National pentru Abuzul de Alcool si Alcoolism au fost o sursa extrem de importanta de date si au contribuit în mare masura la calitatea DSM IV. Exprimam multumirile noastre lui Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director al Diviziei de Epidemiologie si Cercetare Se rvicii, si lui Charles Kaebler, M.D., Inspector de
Proiect, pentru ajutorul si profesionismul lor. Multumim, de asemenea, urmatoril or participanti la testarea în teren: Investigator principal Investigator co principal Allen Frances, M. D. Harold Alan Pincus, M. D. Colaboratorii DSM IV IV Coordonator al testarii în teren Myriam Kline, M.S. Statistician Consultant Helena Kraemer, Ph. D. Testarea în teren a Tulburarii de Personalitate Antisociale Director de proiect Thoman A. Widiger, Ph.D Coordonatori locali Arthur Alterman, Ph.D. Remi J. Cadoret, M.D. Robert Hare, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. George E. Woody, M.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Testarea în teren a Autismului si Tulburarilor de Dezvoltare Pervasiva Director de proiect Fred Volkmar, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Magda Campbell, M.D. B. J. Freeman, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. E. Ritvo, M.D. Sir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph. Coordonatori locali, locuri voluntare Joel Bregman, M.D. Jan Buitelaar, M.D. Soo Churl Cho, M.D. Eric Fombomnne, M.D. Joaquin Fuentes, M.D. Yossie Hattab, M.D. Yoshihiko Hoshino, M.D. J. Kerbeshian, M.D. William Kline, Ph.D. Katherine Loveland, Ph.D. Bryna Siegel, Ph.D. Wendy Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D. Kenneth Towbin, M.D. John S. Werry, M.D. Testarea în teren a Tulburarii de Comportament Disruptiv Director de proiect Benjamin Lahey, Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Russell Barkley, Ph.D. Joseph Biederman, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Laurence Greenhill, M.D. George Hynd, Ed.D. Keith McBurnett, Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Thomas Ollendick, Ph.D. Coordonatori locali, locuri voluntare Paul Frick, Ph.D. Peter Jensen, M.D. Lynn Kerdyk, Ph.D. John Richters, Ph.D. Coordonator de date Dorcas Perez, B.A. Testarea în teren a Depresiei Majore, Distimiei si Tulburarii Depresive Minore Director de proiect Martin B. Keller, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Codirectori de proiect Michael B. First, M.D. James Kocsis, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Robert M.A. Hirschfeld, M.D. Charles Holzer, Ph.D. Gabor Keitner, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Deborah Marin, M.D. James P. McCullough, Ph.D. Ivan Miller, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. 922 Anexa J Anexa J Coordonatori de date Diane Hanks, M.A. Cordelia Russell, B.A. Testarea în teren a Tulburarii Depresiv Anxioase Mixte Directori de proiect David H. Barlow, Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Michael R. Liebowitz, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Richard Zinbarg, Ph. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Phil Brantley, Ph. D. Eugene Broadhead, M. D., Ph. D. Wayne Katon, M. D. Jean Pierre Lepine, M. D. Jeffrey C. Richards, Ph. D. Peter Roy Byrne, M. D. Linda Street, Ph. D. Mardjan Teheranî, PhvO. Testarea în teren a Tulburarii Obsesivo Compulsive Director de proiect Edna Foa, Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Jane Eisen, M.D. Wayne Goodman, M.D. Hella Hiss, Ph.D. Eric Hollander, M.D. Michael Jenike, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Steven Rasmussen, M.D. Joseph Ricciardi, Ph.D. Peggy Richter, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D. Testarea în teren a Panicii Director de proiect Abby Fyer, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Codirector de proiect James C. Ballenger, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali David H. Barlow, Ph. D. Michael Hollifield, M. D. Wayne Katon, M. D. Richard Swinson, M. D. Analisti de date Tim Chapman, M. Phil. Salvatore Mannuzza, Ph. D. Coordonator de date Hilary Rassnick, M.A. Testarea în teren a Tulburarii stresul Posttraurnatic Director de proiect Dean Kilpatrick, Ph. D. (de asemenea, si coordonator local) Bessel van der Kolk, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali John Freedy, Ph. D. Sandra Kaplan, M. D. David Pelcovitz, Ph. D. Patty Resick, Ph. D. Heidi Resnick, Ph. D. Susan Roth, Ph. D. Testarea în teren a Schizofreniei si Tulburarilor Psihotice Afine Directori de proiect Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Michael A. Flaum, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Xavier Amador, Ph.D. H. Stefan Bracha, M.D. William Edell, Ph.D. Jack Corman, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Thomas McGlashan, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Delbert Robinson, M.D. Coordonatori locali, locuri voluntare Parrick McGorry, M.B.B.S.
Colaboratorii DSM IV IV Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Mauricio Tohen, M.D. Testarea în teren a Tulburarilor de Somn Directori de proiect Daniel Buysse, M.D. (de asemenea, si coordonator local) David J. Kupfer, M.D. Charles F. Reynolds III, M.D. Coordonatori locali Edward Bixler, M.D. Peter Hauri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Thomas Roth, Ph.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Coordonator date Debbie Mesiano, B.S. Testarea în teren a Tulburarii de Somatizare Director de proiect C. Robert Cloninger, M.D. Coordonatori locali Samuel B. Guze, M. D. Roger Kathol, M. D. Ronald L. Martin, M. D. Richard Smith, M. D. James J. Strain, M. D. Sean Yutzy, M. D. Testarea în teren a Uzului unei Substante Directori de proiect Linda Cottler, Ph. D. (de asemenea, si coordonator local) John E. Helzer, M. D. Marc Alan Schuckit, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Thomas Crowley, M. D. John R. Hughes, M. D. George E. Woody, M. D. Coordonatori locali, locuri voluntare Jean Pierre Lepine, M. D. Proiectul MacArthur de reanalizare a datelor Proiectele de reanalizare a datelor sustinute de generoasa donatie a lui John D. and Catherine T. MacArthur Foundation ofera o baza de date pentru o cercetare extensiva. Multe multumiri lui Denis Prager de la Fundatie pentru imensul sau ajutor. Sincerele noastre aprecieri urmatoarelor persoane care au condus proiect ele de reanalizare a datelor: Investigator principal Allen Frances, M.D. Investigatori coprincipali Harold Alan Pincus, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Tulburarile anxioase David H. Barlow, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Thomas Burton, B.A. Michelle G. Graske, Ph.D. George C. Curtis, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D. Abby Fyer, M.D. Robin Garfinkel, Ph.D. Richard Heimberg, Ph.D. Elizabeth M. Hill, Ph.D. Cristopher D. Horning, B.A. Ewald Horwath, M.D., M.S.C. James Jonson, Ph.D. (decedat) Harlan Juster, Ph.D. Wayne Katon, M.D. Gerald L. Kleman, M.D. (decedat) Karen Law, B.A. Andrew Leon, Ph.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. 924 Anexa J Anexa J Jill Mattia, M.A. Eryn Oberlander, M. D. Susan Orsillo, M.A. Peter Roy Byrne, M.D. Paul Salkovskis, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Susan I. Wolk, M.D. Robert Zarate, M.A. Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive Michael O. Colvin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.p. Dilip V. Jeste, M.D. Sue Levkoff, D.S.C. Benjamin Liptzin, M.D. George W. Rebok, Ph.D. David Salmon, Ph.D. Leon Thal, M.D. Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau adolescenta Broks Applegate, Ph.D. Gerald August, Ph. D. Susan J. Bradley, M.D. Joel Bregman, M.D. Patricia Cohen, Ph.D. Michael Flory, Ph.D. Susan Folstein, M.D. Eric Fombonne, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Richard Green, M.D., J.D. Stephanie M. Green, M.S. Jane E. Hood, M.A. Kate Keenan, M.S. Benjamin Lahey, Ph.D. Marion Leboyer, M.D. Rolf Loeber, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. John McLennan, M.D. Nancy Minshew, M.D. Rhea Paul, Ph.D. Andrew Pickles, Ph.D. Howard M. Rebach, Ph.D. Mary F. Russo, Ph.D. Sir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Cristopher Thomas, M.D. Fred Volkmar, M.D. Katherine Williams, Ph.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D Tulburarile de comportament alimentar Arnord Anderson, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Martine Flament, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Steven Wonderlich, M.D. Tulburarile afective Gregory Asnis, M.D. Mark S. Bauer, M.D. Diane Bynum Joseph Calabrese, M.D. William Coryell, M.D. David Dunner, M.D. EUen Frank, Ph.D. Laszlo Gyulai, M.D. Martin B. Keller, M.D. ^JarSeslCocsis, M.D. Phih'p Lavori, Ph.D. Yves LeCrubier, M.D. Robert M. Post, M.D. Samuel J. Simmens, Ph.D Stuart Sotsky, M.D. Dan L. Tweed, Ph.D. Lindsey Tweed, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. Sharon Younkin Tulburarile de personalitate Emil F. Coccaro, M.D. Mark Davies, M.D. Michael B. First, M.D. Robert Hare, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D. Vivian Mitropoulou, M.A. Leslie Morey, Ph.D. Colaboratorii DSM IV IV Bruce Pfohl, M.D. Larry J. Siever, M.D. Jeremy M. Silverman, Ph.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph. Mary C. Zanarini, Ed.D. Tulburarea disforica premenstruala Ellen Frank, Ph.D Ellen W. Freeman Leslie Gise, M.D. Judith H. Gold, M.D. Barbara Parry, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. Sally Severino, M.D. John Steege,
M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Tulburarile psihiatrice de interfata a sistemelor (tulburarile de adaptare, disociative, factice, de control al impulsului si somatoforme, si factorii psihologici care afecteaza conditia medicala) Henry R. Lesieur, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D.
Jeffrey Newcorn, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strain, M.D.
Schizofrenia si alte tulburari psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. Gretchen Haas, Ph.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Patrick McGorry, M.B., B.S. Keith Neuchterlein, Ph.D. Mauricio Tohen, M.D.
Tulburarile de somn Daniel Buysse, M.D. Charles,
F. Reynolds III, M.D. Tulburarile în legatura cu o substanta John Cacciola, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. John E. Helzer, M.D. Rumi Price, Ph.D. Lee Robin, Ph.D. Marc Alan Schuckit, M. D. George E. Woody,M.D.
Testarea în teren a valabilitatii (Reliability) generale sponsorizata de Fundatia MacArthur Cum DSM IV este publicat, un proiect aditional sponsorizat de John O. and Catherine T. MacArthur va oferi i nformatii suplimentare referitoare la validita tea criteriilor DSM IV. Proiectul de testare în teren înregistrat pe videocaseta este asteptat a fi terminat în 1995. Multumirile noastre urmatoarelor persoane care au participat la proiect: Investigatori principali Participanti la testare Allen Franes, M.D. Xavier Amador, Ph.D. James W. Thompson, M.D., M.P.H. Nancy Cover Andersen, M.D., Ph.D.
F. M. Baker, M.D. Investigatori coprincipali Donald W. Black, M.D. Harold Alan Pincus, M.D. Michael Carlos S. Castillo, M.D. B. First, M.D. Michael A. Flaum, Scott C. Clark, M.D. M.D. Anthony F. Lehman, M.D., William Coryell, M.D. M.S.P.H. Lisa B. Dixon, M.D. 926 Anexa J Anexa J Jack E. Downhill, Jr., M.D. Katherine P. Duffy, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Michael A. Fauman, M.D., PK.D. Miriam Gibbon, M.S.W. Jack Gorman, M.D. Paul E. Hogsten, M.D. Michael L. Jeffries, M.D. Douglas Langbehn, M.D. Joseph Liberto, M.D. David B. MaUot, M.D. Del D. Miller, Pharm.D., M.D. Lewis A. Opler, M.D., Ph.D. Jill A. RachBeisel, M.D. Robert P. Schwartz, M.D. Andrew Edward Skodol U, M.D. David H. Strauss, M.D. Scott Stuart, M.D. Janet B. W. Wffliams, D.S.W. Catherine Woodman, M.D. Coordonator de proiect Jennifer Norbeck, M.S.W. Consultant Video Vincent Clayton, M.A. Participantii la faza de experti Urmatorii reprezinta participantii la proiect în momentul în care DSM IV pleca la tipar. S a anticipat ca si alte locuri si persoane se vor alatura proiectului . Jonathan Alpert, M.D. Katherine Attala, M.D. David Avery, M.D. Monica Ramirez Basco, Ph.D. Mark S. Bauer, M.D. (de asemenea, coordonator local) Thomas F. Beltzer, M.D. Melanie Biggs, Ph.D. (de asemenea, (coordonator local) Robert J. Bishop, M.D. Danielle Bordeau, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr ., M.D. Gary Bruss, M.D. Peter Buckley, M.D. Deborah S. Cowley, M.D. Brian Cox, M.D. James David, M.D.. Collette De Marneffe, Ph. D. Judith Dogin, M.D. Seda Ebrahimi, Ph.D. . Jane Eisen, M.D. . Maurizio Fava, M.D. Paul Federoff, M. D. Mark K. Fulton, M. D. Diego Garcia/Borreguero, M. D Roya Ghadimi, M. D. David S. Goldbloom, M. D. Reed D. Goldstein, Ph. D. (de asemenea, si coordonator local). Micael Golinkoff, Ph. D. Peter Goyer, M. D Alan M. Gruenberg, M. D. Michael Henry, M.D. Selby C. Jacobs, M. D. J. Joel Jeffries, M. B. (de asemenea, si coordonator local) Sheri Johnson, Ph. D. Kathleen Kim, M.D., M.P.H. Carolyn M. Mazure, Ph.D., (de asemenea, si coordonator local) Joseph McEvoy, M.D. Arnold Mernmaaf, M.D. Timothy I. Mueller, M. D. Andrew Nierenberg^l.D. Michael Otto, Ph.D Michelle Pato, M.D. Joel Pava, M D. Katharine Ann Phih'ps, M.D. (de asemenea, coordonator local) Mark Pollak, M.D. Horatio Preval, M.D. (de asemenea, coordonator local) David W. Preven, M.D. (de asemenea, coordonator local) Richard Ries, M. D. Robert C. Risinger, M.D. Robert Ronis, M.D Jerrold F. Rosenbaum, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Colaboratorii DSM IV IV Peter Roy Byrne, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Mark Schmidt, M.D. (de asemenea, si coordonator local) S. Charles Schulz, M. D. Bruce Schwartz, M. D. Michael Schwartz, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Michael J. Sernyak, M. D. Richard Swinson, M. D. Madhukar H. Trivedi, M. D. Andrea weiss, M.D. Kerrin White, M.D. Lawrence Wilson, M. D. Michael Schwartz, M. D. John Worthington, M. D. Joan Youchah, M. D.
Alte organizatii de sanatate La demararea proiectului, Grupul Ope rativ pentru DSM IV a invitat peste 60 asociatii de sanatate sa si desemneze reprezentantii de legatura cu Grupul Opera tiv pentru a confirma deschiderea procesului de revizuire precum si faptul ca este reprezentata o varietate de puncte de vedere. Asociati ile listate mai jos si au desemnat reprezentantii, acestia primind în mod regulat comunicari de la Grupurile de Lucru si de la GruputOperativ. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry American Academy of Family Physicians American Academy of Pediatrics American Academy of Psychiatrist in Alcoolism and Addictions American Academy of Psychiatry and the Law American Association for Geriatrie Psychiatry American Association for marriage and Family Therapy American Association of Chairmen of Departments of Psychiatry American Association of Directors of Psychiatric Residency.Training American Association of Psychiatric Administrators American Board of Family Practice American College of Obstetricians and Ginecologists American College of Psysicians American Group Psychotherapy Association American Health Information Management Association American Medical Society on Alcohol and Other Drug Dependencies American Nurses' Association American Occupational Therapy Association American Psychoanalytic Association American Psychological Association American Psychological Society American Psychosomatic Society, Inc. American Society for Adolescent Psychiatry Association of Departments of Family Medicine Association of Gay and Lesbian Psychiatrists Association of~Mental Health Clergy Coalition for the Family Group for the Advancement of Psychiatry National Alliance for the Mentally 111 National Association of Social Workers National Association of Veterans Affairs Chiefs of Psychiatry National Center for Health Statistics National Council of Community Mental Health Centers National Depressive and Manie Depressive Association National Medical Association National Mental Health Association Society of General Internai Medicine Society of Teachers of Family Medicine World Health Organization Anexa K Consilierii pentru revizuirea textului DSM IV Consilierii Grupului de Lucru pentrurevizuirea textului Tulburarilor Anxioase Lisa Amaya Jackson, M.D. Martin Wayne Katon, M.D. Michael M. Antony, Ph.D. David Barlow, R. Liebowitz,M.D. R. Bruce Ph.D. J. Gaile Beck, Ph.D. Lydiard, Ph.D., M.D. Richard Deborah C. Beidel, Ph.D. Thomas J. McNally, Ph.D. Peter P. Borkovec, Ph.D. Brian Cox, Ph.D. Roy Birne, M.D. Paula P. Jonathan R.T. Davidson, M.D. Schnurr, Ph.D. Manuel Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D. Tancer, M.D. Steven Taylor, Ph.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Dementei, Tulburarilor Amnestice si al Altor Tulburari Cognitive, si al Tulburarilor Mentale Datorate ynei Conditii Medicale Generale
William Breitbart, M.D. Benjamin Liptzin, M.D. Martin Cole, M.D. Jacobo E. Mintzer, M.D. Sanford Finkel, M.D. Michael K. Popkin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Peter V. Rabins, M.D. Igor Grant, M.D. Gary W. Small, M.D. James Levenson, M.D. Friedrich Stiefel, M.D. Susan Levkoff, Sc.D. Gary J. Tucker, M.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textuluitulburarilor diagnostica te de regula pentru prima dataîn Perioada de Sugar, în Copilarie sau în Adolescenta Howard Abikoff, Ph.D. Deborah Laraine Masters Glidden, Ph.D. C. Beidel, Ph.D. Diane Benoit, Philip C. Kendall, Ph.D, A.B.P.P. M.D. Boris Birmaher, M.D, Benjamin Lahey, Ph.D. Caryn L. Carlson, M.D. Alan Lincoln, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Paul Vera Loening Bauck, M.D. Frick,Ph.D. Cristopher Gillberg, Catherine Lord, Ph.D. M.D., Ph.D. Don Lynam, Ph.D. Keith McBurnett, Ph.D. 929 930 Anexa K Anexa K Gary Mesibov, Ph.D. Nancy Minshew, M.D. Sally Ozonoff, Ph.D. Rhea Paul, Ph.D. John Piacentini, Ph.D. John Pomeroy, M.D. Byron Rourke, F.R.S.C. Sir Michael Rutter, M.D. John E. Schowalter, M.D. Lary Silver, M.D. Ludwik Szymanski, M.D. Digby Tantam, F.R.C. Psych. Lorna Wing, M.D. Sula Wolff, F.R.C.P. Joseph Woolston, M.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Comportament Alimentar
W. Stewart Agras, M.D. Barton J. Blinder, M.D., Ph.D. Cynthia M. BuHk, Ph.D. Scott Crow, M.D. Michael Devlin, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Katherine Hakni, M.D. David Herzog, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. James Hudson, M.D. David C. Jimerson, M.D. Kenneth Kendler, M.D. Sing Lee, F.R.C. Psych. Marsha D. Marcus, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Albert Stunkard, M.D. David Tobin, Ph.D. Janet Treasure, M.D. Walter Vandereycken, M.D.,Ph.D. Joel Yager, M.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor Afective
Hagop Akiskal, M.D. Lori L. Altshuler, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Joseph Calabrese, M.D. David L. Dunner, M.D. Joseph Goldberg, M.D. Paul E. Keck, M.D. Daniel N. Klein, Ph.D. James H. Kocsis, M.D. Ellen Leibenluft, M.D. Lawrence H. Price, M.D. Gregory Simon, M.D. Andrew Stoll,M.D. Kimberly Yonkers, M.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Personalitate
Hagop Akiskal, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Lee Baer, Ph.D. Roger Blashfield, Ph.D. Robert Bornstein, Ph.D. Paul Costa, Ph.D.
Allen Frances, M.D. John Gunderson, M.D. Robert Hare, Ph.D. Daniel N.Klein, Ph.D. Marjorie Klein, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D. Consilierii pentru revizuirea textului DSM IV IV Gerald Nestadt,M.D. John Oldham, M.D. Joel Paris, M.D. Katharine A. Phillips,M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. James Reich, M.D., M.P.H. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Megam Rutherford, Ph.D. Larîy Siever,M.D. Robert Spitzer, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburarii Disforice Pre menstruale Jean Endicott, M.D. Barbara Parry, M.D David Ellen Freeman, Ph.D. Rubinow, M.D. Nada 1. Judith Gold, M.D. Stotland, M.D., M.P.H. Uriel Halbreich, M.D. Kimberly Yonkers, M.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuir ea textului tulburarilor de interfata ale sistemelor psihiatrice Tulburarile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaza Conditia Medicala)
Donald W. Black, M.D. Michael Bond, K.B. M.B. Elizabeth S. Bowman, M.D. James D. Bremner, M.D. Thomas Markham Brown, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. P Gary Christenson, M.D. C. Robert Cloninger, M.D. Philip Coons,M.D. J.A. Cotterill, M.D. Alan J. Cunnien, M.D. Stuart Eisendrath, M.D. David A. Fishbain David Folks, M.D. Victor Fornari, M.D. Gregory Fritz, M.D. Mahlon S. Hale, M.D. Michael Jellinek, M.D. Roger Kathol, M.D. Nathaniel Katz, M.D. Richard Kluft, M.D, Robert Ladouceur, Ph.D. Michel Lejoyeux, M.D., Ph.D. David Veale, M.D. Matti Virkkunen, M.D., Ph.D. Henry Lesieur; Ph.D. Roy Meadow, M.D., F.R.C.P Harold Merskey, D.M., F.R.C.P. (C ) Juan Mezzich, M.D., Ph.D. Fugen Neziroglu, Ph.D. hilip Ninan, M.D, Russel Portenoy, M.D. Basant K Puri, M.A., M.B., B.Chir. M.R.C. Psych. Frank Putnasm, M.D. Richard Rogers, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. Loreen Rugle, Ph.D. Elina Sarasola, M.D. Daniel J. Stein, M.B. Marlene Steinberg, M.D. Maurice Steinberg, M.D Alan Stoudemire, M.D. Margaret Stuber, M.D. Susan Swedo, M.D. Eldon Tunks, M.D. Thomas N. Wise 932 Anexa K Anexa K Consilierii Grupului deSchizofreniei si Nancy Andreasen, MD., Ph.D. David Braff, M.D Michaeline Bresnahan, Ph.D. Jill M. Goldstein, Ph.D. Michael Green, Ph.D. John Hsiao, M.D. Richard Keefe, Ph.D. Lucru pentru revizuirea textuluiAltor Tulburari Psihotice Dolores Malaspina, M.D, M.S.P.H. Thomas McGlashan, M.D. Henry Nasrallah, M.D. Judith Rapoport, M.D. Marc Andre Roy, M.D. Ezra Susser, M.D. Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor Sexuale
Ray Blanchard, Ph.D. Stephen Levine, M.D. Susan J. Bradley, M.D. Heino F.L. Meyer bahlburg, Dr. rer.nat. Peter Fagan, Ph.D. Râul Schiavi, M.D. Richard Green, M.D., J.D. Leslie Schover, Ph.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburarilor de Somn . Ronald D. Chervin, M.D., M.S. Charles Reynolds, M.D. Leon Jack Edinger, Ph.D. David J. Rosenthal, M.D. Michael Kupfer, M.D. Clete Kushida, Sateia, M.D. Edward M.D., Ph.D. Kenneth Lichstein, Stepanski, Ph.D. Michael Ph.D. Emmanuel Mignot, M.D., Thorpy, M.D. Alexandros Ph.D. Timothy H. Monk, Ph.D., Vgontzas, M.D. James Walsh, D.Sc. Charles Morin, Ph.D. Ph.D. John Winkelman, M.D., Quentin Regestein, M.D. Ph.D. Phyllis Zee, M.D., Martin Reite, M.D. Ph.D. Consilierii Grupuluide Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor în legatura cu o Substanta
Enoch Gordis, M.D. A. Thomas McLellan, Ph.D. David Gorelik, M.D., Ph.D. Peter Nathan, Ph.D. Bridget F. Grant, Ph.D. Bruce Rousanville, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. George Woody, M.D. Alan Leshner, Ph.D. Index
Abstinenta de substante, 201 (202) Vezi, de asemenea, substantele specifice dupa nume abuz sau neglijare, Probleme de, Abuzul fizic al adultului, 738 Abuzul fizic al copilului, 738 Abuzul sexual al adultului, 738 Abuzul sexual al copilului, 738 Neglijarea copilului, 738 Abuz fizic (maltratarea) de un adult, 738 de un copil, 738 Abuzul sexual al adultului, 738 al copilului, 738 Abuzul de substante, 198 (199) Vezi, de asemenea, substantele specifice dupa nume Activitatea intelectuala. Vezi activitatea intelectuala liminara aculturatie, Problema de, 741 adaptare, Tulburarile de, 679 cu arixietate, 680 (683) cu dispozitie depresiva, 679 (683) cu perturbare de conduita, 680 (683) cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasa, 680 (683) cu perturbare mixta de emotii si conduita, 680 (683) nespecificata, 680
(683) adolescentului, Comportamentul antisocial al, 740 adultului, Comportamentul antisocial al, 740 afective, Tulburarile, 345 Vezi, de asemenea, episoadele afective Datorate unei conditii medicale generale, 401 (404) Fara alta specificatie, 410 Tulburarea afectiva indusa de o substanta, 405 (409)
Tulburarile bipolare, 382 Tulburarile depresive, 369 Agoiafobia, 432 (433) cu panica, 433 (441) fara istoric de panica, 441 (443) Akatisia acuta, indusa de neuroleptice, 735, 800 (802) alcool, Tulburarile induse de, Abstinenta, 215 (216) Alte tulburari, 217 Intoxicatia, 214 (215) alcool, Tulburarile uzului de, Abuzul, 214 Dependenta, 213 alcoolul, Tulburarile în legatura cu, Fara alta specificatie, 223 algica, Tulburarea Vezi, de asemenea, tulburarile sexuale algice asociata cu o conditie medicala generala, 498 (503) asociata cu factori psihologici, 498 asociata atât cu o conditie medicala generala, cât si cu factori psihologici, 498 alimentare, Tulburarea de.,. a perioadei de sugar sau a micii copilarii, 107 (108) alimentare si comportament alimentar, Tulburarile de... ale perioadei de sugar sau micii copilarii, 103' Pica, 103 (105) Ruminatia, 105 (106) Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii, 107 (108) Alzheimer, Dementa de tip, 154 (157) amfetamina, Tulburarile în legatura cu., (sau cu substante similare amfetaminei) 223 Fara alta specificatie, 231 amfetamina, Tulburarile induse de, Abstinenta, 227 (228) Alte tulburari, 228 Intoxicatia, 226 (227) amfetamina, Tulburarile uzului de, Abuzul, 225 Dependenta, 224 amnestice, Tulburarile Datorata unei conditii medicale generale, 175 (177) Fara alta specificatie, 179 933 934 Index Index Tulburarea amnestica persistenta indusa de o substanta, 177 (179) Amnezia. Vezi tulburarile amnestice; Amnezia disociativa Amenzia disociativa, 520 (523) Amnezia psihogena. Vezi amnezia disociativa Anorexia nervoasa, 583 (589) antisociala, Tulburarea de personalitate, 701 (706) Anxietatea excesiva a copilariei. Vezi anxietatea generalizata Anxietatea generalizata (include anxietatea excesiva a copilariei), 472 (476) Anxietatea de separare, 121 (125) Anxietatea sociala. Vezi fobia sociala (anxietatea sociala) Anxietatea de vis. Vezi cosmarul anxioase, Tulburarile, 429 Agorafobia, 432 (433) fara istoric de panica, 441 (443) Panica cu, 433 (441) Anxietatea generalizata (include anxietatea excesiva a copilariei, 472 (476) Anxietatea de separare, 121 (125) Atacul de panica, 430 (432) Datorata unei conditii medicale gene rale, 476 (479) Fara alta specificatie, 484 Fobia sociala (tulburarea anxietatea sociala), 450 (456) Fobia specifica, 443 (449) Panica, 433 (440 441) cu agorafobie, 433 (441) fara agorafobie, 433 (440) Stresul acut, 469 (471) Stresul posttraumatic, 463 (467) Tulburarea anxioasa indusa de o substanta, 479 (483) Tulburarea obsesivo compulsiva, 456 (462) anxioliticele, Tulburarile în legatura cu... Vezi tulburarile în legatura cu sedati vele, hipnoticele sau anxioliticele aptitudinilor motorii, Tulburarea, 56 Tulburarea de dezvoltare a coordonarii, 56 (58) aptitudinilor scolare, Tulburarile... Vezi tulburarile de învatare articularii, Tulburarea de dezvoltare a... Vezi tulburarea fonologica Asperger, Tulburarea, 80 (84) Atacul de panica, 430 (432) atipice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, 420 (422) Autismul atipic, 84 autista, Tulburarea, 70 (75) Aversiunea sexuala, 541 (542) B ______Balbismul, 67 (69) barbatului, Tulburarea de erectie a, 545 (547) Datorata unei conditii medicale gene rale, 558 (561) barbatului. Tulburarea de orgasm a, 550 (552) bipolare, Tulburarile, (382) Fara alta specificatie, 400 Tulburarea bipolara I Cel mai recent episod depresiv, 382 (391) Cel mai recent episod hipomaniacal, 382(388) Cel mai recent episod maniacal, 382 (389) Cel mai recent episod mixt, 382 (390) Cel mai recent episod nespecificat 382(388) Episod maniacal unic, 382 (388) Tulburarea bipolara n (episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale), 392 (397) Tulburarea ticlotimica, 398 (400) borderline, Tulburarea de personalitate, 706 (710) Bulimia nervoasa, 589 (594) cafeina, Abstinenta de, 764 (765) cafeina, Tulburarile induse de, Alte tulburari, 233 Intoxicatia, 232 (232) cafeina, Tulburarile în legatura cu, 231 Fara alta specificatie, 234 cannabis, Tulburarile induse de, Alte tulburari, 238 Intoxicatia, 237 (238) cannabisul, Tulburarile în legatura cu, 234 Fara alta specificatie, 241 cannabis, Tulburarile uzului de, Abuzul, 236 Dependenta, 236 catatonic, Schizofrenie de tip, 315 (316) catatonica, Tulburarea, Datorata unei conditii medicale gene rale, 185
(187) catatonice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, 418 (418) ciclare rapida, Specificantul cu... pentru Index 935 935 tulburarea afectiva, 427 (428) ciclotimica, Tulbuarea, 398 (400) circadian, Tulburarea ritmului... de somn, 622 (629) circumscrise cultural, Sindromele, 897 903 cocaina, Tulburarile induse de, Abstinenta, 245 (246) Alte tulburari, 246 Intoxicatia, 244 (245) cocaina,
Tulburarile în legatura cu, 241 Fara alta specificatie, 250 cocaina, Tulburarile uzului de, Abuzul, 243 Dependenta, 242 Codurile aditionale, 743 Diagnostic sau conditie amânata pe axa 1,743 Diagnostic amânat pe axa II, 743 Nici un diagnostic sau conditie pe axa I, 743 Nici un diagnostic pe axa II, 743 Tulburare mentala nespecificata
(nonpsihotica) 743 cognitive, Tulburarile, Vezi, de asemenea, tulburarile amnestice, deliriumul, dementa Declinul cognitiv în legatura cu etatea, 740 Fara alta specificatie, 179 comportament alimentar, Tulburarile de, 583 Vezi, de asemenea, tulburarile de alimentare ale perioadei de sugar sau ale micii copilarii Anorexia nervoasa, 583 (589) Bulimia nervoasa, 589 (594) Fara alta specificatie, 594
Comportamentul antisocial al adultului, 740 al copilului sau adolescentului, 740 comportament disruptiv, Tulburarile de, Vezi tulburarile de comportament disruptiv si de deficit de atentie comunicare, Tulburarile de, 58 Balbismul, 67 (69) Fara alta specificatie, 69 Tulburarea fonologica, 65 (66) Tulburarea de limbaj expresiv, 58 (61) Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv, 62 (64) (unei) conditii medicale generale Delirium datorat, 141 (143) Dementa datorata, 154 158 Disfunctie sexuala datorata, 558 (561) Modificare de personalitate datorata, 187 (190) Problema de relatie în legatura cu o, 737 Tulburare afectiva datorata, 401 (404) Tulburare algica asociata cu o, 498(503) Tulburare amnestica datorata, 175 (177) Tulburarea anxioasa datorata, 476 (479) Tulburare catatonica datorata, 185 (187) Tulburare mentala datorata, 181 Tulburare mentala fara alta specificatie datorata, 190 Tulburare psihotica datorata, 334 (338) Tulburare de somn datorata, 651 (654) conduita, Tulburarea de, 93 (98) conversie, Tulburarea de, 492 (498) coordonarii. Tulburarea de dezvoltare a, 56 (58) copilariei, Tulburarea dezintegrativa a, 77 (79) copilului, Comportamentul antisocial al,740 copilului sau adolescentului, Comportamentul antisocial al, 740 Cosmarul, 631 (634) Creutzfeldt Jakob, Dementa datorata maladiei, 166 (168) cronic, Specificantul de... pentru episodul depresiv major, 417 (417) cronic, Ticul motor sau vocal, 114 (115) Declinul cognitiv în legatura cu et atea, 740 deficit de atentie si comportament disruptiv, Tulburarile de, 85 Tulburarea de comportament disruptiv fara alta specificatie, 103 Tulburarea de conduita, 93 (98) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, 85 (92) tip combinat, 87 (93) tip predominant impulsiv hiperactiv, 87 (93) tip predominant inatent, 87 (93) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie fara alta specificatie, 93 Tulburarea opozitionismul provocator 100 (102) deficit de atentie/hiperactivitate, Tulburarea, 85 (92) Fara alta specificatie, 93 deliranta, Tulburarea, 323 (329) Delirium, 136 datorat unei conditii medicale generale, 141 (143) datorat unor etiologii multiple, 146 O 47^ fara alta specificatie, 147 indus de o substanta, 143 (145 146) 936 Index Index Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive, Deliriumul, 136 Dementa, 147 Tulburarea cognitiva fara alta specificatie, 180 Tulburarile amnesrice, 172 Dementa, 147 datorata altor conditii medicale generale 162,167 (168) maladia Creutzfeldt Jakob, 166 (168) maladia HTV, 163 (168) maladia Huntington, 165 (168) maladia Parkinson, 164 (168) maladia Pick, 165(168) traumatismul cranian, 164 (168) datorata unor etiologii multiple, 170 (171) dementa persistenta indusa de o substanta, 168 (170) de tip Alzheimer, 154 (157) fara alta specificatie, 171 vasculara, 158 (161) Dementa vasculara, 158 (161) dependenta, Tulburarea de personalitate, 721 (725) Dependenta de substante, 192 (197) Vezi, de asemenea, substantele specifice dupa nume depersonalizare, Tulburarea de, 530 (532) depresiv major, Episodul, 349 (356) depresiva, Tulburarea de personalitate, 788 (789) depresive, Tulburarile Fara alta specificatie, 381 Tulburarea distimica, 377 (380) Tulburarea depresiva majora, 369 Episod unic, 369 (375) Recurenta, 369 (376) dezorganizat, Schizofrenie de tip, 314 (315) dezvoltare, Tulburarile de, Vezi tulburarile de învatare, retardarea mentala, tulburarile de dezvoltare pervasive Diagnostic amânat pe axa II, 743 Diagnostic sau conditie amânata pe axa I, 743 Discalculia (Tulburarea de calcul), 53 (54) Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice), 54 (56) Diskinezia tardiva, indusa de neuroleptice, 736, 803 (805) Dislexia'(Tulburare de citit), 51 (53) dismorfica corporala, Tulburarea, 507T510) disociative, Tulburarile, 519 Amnezia disociativa, 520 (523) Fara alta specificatie, 532 Fuga disociativa, 523
(526) Tulburarea de identitate disociativa, 526 (529) Tulburarea de depersonalizare, 530 (532) Dispareunie, datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) nedatorata unei conditii medicale generale, 554 (556) Dissomniile, 599 Fara alta specificatie, 629 Hipersomnie primara, 604 (609) Insomnie primara, 599 (604) Narcolepsie, 609 (615) Tulburarea ritmului circadian de somn, 622 (629) Tulburare de somn în legatura cu respiratia, 615 (6229 distimica, Tulburarea, 377 (380) Criteriul B de cercetare alternativ, 774 (775) Distonia acuta, indusa de neuroleptice, 735, 798 (800) Doliul, 740 Dorinta sexuala redusa, 539 (541) datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) dorintei sexuale, Tulburarile Dorinta sexuala redusa, 539 (541) datorata unei conditii medicale ' generale, 558 (561) Aversiunea sexuala, 541 (542)
Efectele adverse ale medicamentelor fara alta specificatie, 736 Ejacularea precoce, 552 (554) eliminare, Tulburarile de. Vezi encoprezisul; enurezisul Encoprezisul cu constipatie si incontinenta prin preaplin, 116 (118) fara constipatie si incontinenta prin preaplin, 116 (118) Enurezisul (nedatorat unei conditii medicale generale), 118 (121) Episoadele afective Episodul depresiv major, 349 (356) Episodul hipomaniacal, 365 (368) Episodul maniacal, 357 (362) Episodul mixt, 362 (365) Index 937 937 erectie a barbatului, Tulburarea de, 545 (547) datorata unei conditii medicale generale, 545 (547) Etiologii multiple Delirium datorat unor, 146 (147) Dementa datorata unor, 170 (171) evitanta, Tulburarea de personalitate, 718 (721) evolutie longitudinala, Spetificantii de, (cu si fara recuperare interepisodica completa), pentru tulburarile afective, 424 (425) excitatie, Tulburarile de, Vezi tulburarile de excitatie sexuala excitatie sexuala, Tulburarile de, Tulburarea de erectie a barbatului, 545 (547) datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) Tulburarea de excitatie sexuala a femeii 543 (544) Exhibitionismul, 569 (569) expresieigrafice, Tulburarea, 54 (56) factice, Tulburarile, cu semne si simptome predominant psihologice, 514 (517) cu semne si simptome predominant somatice, 514 (517) cu semne si simptome psihologice si somatice combinate, 515 (517) fara alta specificatie, 517 factice prin procura, Tulburarea, 781 (783) Factorii psihologici care afecteaza conditia medicala, 731 (734) fara alta specificatie, Delirium, 147 Dementa, 171 Disfunctie sexuala, 565 Dissomnie, 629 Efecte adverse ale medicamentelor, 736 Parafilie, 576 Parasomnie, 644 Problema relationala, 737 Tic, 116 Tulburare afectiva, 410 Tulburare amnestica, 179 Tulburare anxioasa, 484 Tulburare bipolara, 400 Tulburare cognitiva, 180 Tulburare de comportament alimentar, 594 Tulburare de comportament disruptiv, 103 Tulburare de comunicare, 69 Tulburare a controlului impulsului, 677 Tulburare de dezvoltare pervasiva (inclusiv autismul atipic), 84 Tulburare depresiva, 381 Tulburare disociativa, 532 Tulburare factice, 517 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, 93 Tulburare de identitate sexuala, 582 Tulburare de învatare, 56 Tulburare în legatura cu alcoolul, 223 Tulburare în legatura cu alta substanta (sau cu o substanta necunoscut a), 295 Tulburare în legatura cu amfetamina, 231 Tulburare în legatura cu cafeina, 234 Tulburare în legatura cu cannabisul,241 Tulburare în legatura cu cocaina, 250 Tulburare în legatura cu halucinogenele, 257 Tulburare în legatura cu inhalantele, 263 Tulburare în legatura cu nicotina, 269 Tulburare în legatura cu opiaceele, 277 Tulburare în legatura cu phencyclidina (sau cu o substanta similara phencyclidinei), 283 Tulburare în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, 293 Tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale, 190 Tulburare de miscare indusa de medicamente, 736, 807 Tulburare a perioadei de sugar, a copilariei sau a adolescentei, 134 Tulburare de personalitate, 729 Tulburare psihotica, 343 Tulburare sexuala, 582 Tulburare somatoforma, 511 femeii, Tulburarea de orgasm a, 547 (549) femeii, Tulburarea de excitatie sexuala a, 543 (544) Fetisismul, 569 (570) Transvestic, 574 (575) Flashbacks. Vezi tulburarea de perceptie halucinogena persistenta(flashbacks) Fobia simpla. Vezi fobia specifica Fobia sociala (anxietatea sociala), 450 (456) Fobia specifica, 443 (449) Folie a deux. Vezi tulburarea psihotica indusa (împartasita), fonologica, Tulburarea, 65 (66) Frotteurismul, 570 (570) Fuga. Vezi fuga disociativa Fuga disociativa, 523 (526) Fuga psihogena. Vezi fuga disociativa H ______habitudine/stereotipie, Tulburarea Vezi tulburarea de miscare steriMt.pâ haucinogene, Tulburarile induse de, Alte tulburari, 254 Intoxicati, 252 (253) Tulburare de perceptie persistenta halucinogena (flashbacks), 253 (254) halucinogene, Tulburarile uzului de, Abuzul, 252 Dependenta, 251 halucinogenele, Tulburarile în legatura c u, fara alta specificatie, 257 Hiperactivitate. Vezi tulburarea hiperactivita te/deficit deatentie hiperactivitate/defitit de atentie, Tulburarea 85 (92) fara alta specificatie, 93 Hipersomnie indusa de o substanta, 655 (660) în legatura cu alta tulburar e mentala, 645 (650) primara, 604 (609 hipnoticele, Tulburarile în legatura cu, Vezi tulburarile în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele Hipocondria, 504 (507) hipomaniacal, Episodul, 365 (368) histrionica, Tulburarea de personalitate, 711 (714) HIV, Maladia Dementa datorata, 163 (168) Huntington, Maladia Dementa datorata, 165 (168) j ______identitate, Problema de, 741 idenhtate, Tulburarile de, Vezi tulburarea de identitate disociativa, tulburarea de identitate sexuala idenhtate disociativa, Tulburarea de, 526 (529) idenhtate sexuala, Tulburarea de, 576 (581) la adolescenti sau adulti, 581 la copii, 581 fara alta specificatie, 582 impulsului, Tulburarile controlului. nedasificate în alta parte, 663 fara alta specificatie, 677 Jocul de sansa patologic, 671 (674) Kleptomâma, 667 (669) Index Piromania, 669 (671) Tricotilomania, 674 (677) Tulburarea exploziva intermitenta, 663
(667) indusa (împartasita), Tulburarea psihotica, 332 (334) inhalante, Tulburarile induse de, Alte tulburari, 260 Intoxicatia, 259 (260) inhalante, Tulburarile uzului de Abuzul, 259 Dependenta, 258 inhalantele, Tulburarile în legatura cu, 257 fara alta specificatie, 263 Insomnie, indusa de o substanta, 655 (666) în legatura cu alta tulburare mentala, 645(650) primara, 599 (604) intermitenta. Tulburarea exploziva, 663(667) Intoxicatia, 199 (201) Vezi, de asemenea, substantele specifice dupa nume învatare, Tulburarile de, Discalculia, 53 (54) Disgrafia, 54 (56) Dislexia, 51 (53) Fara alta specificatie, 56 J ______Jocul de sansa. Vezi jocul de sansa patologic, Kleptomania, 667 (669) limbaj expresiv, Tulburarea de, 58 (61) liminara, Functionare intelectuala, 740 M ______major, Episodul depresiv, 349 (356) sperificantul cronk,417 (417) sperificantii severitate/psihotic/ remisiune, 411 (413) majora. Tulburarea depresiva, Episod unic, 369 (376) Recurenta, 369 (375) Maltratarea adultului copilului, Index maniacal, Episodul, 357 (362) Specificantii severitate/psihotic/remisiune 413 (415) Masochismul sexual, 572 (573) mâncat compulsiv, Tulburarea de, 785 (787) medicamente, Tulburarea indusa de, Efectele adverse ale medicamentelor fara alta specificatie, 736 medicamente, Tulburarile de miscare induse de, 734,791 Akatisia acuta indusa de neuroleptice 735, 800 (802) Diskinezia tardiva indusa de neuroleptice, 736,803 (805) Distonia acuta indusa de neuroleptice, 735, 798 (800) Fara alta specificatie, 736, 807 Parkinsonismul indus de neuroleptice, 735, 792 (795) Sindromul neuroleptic malign, 735, 795 (798) Tremorul postural, 736,805 (807) melancolice, Specificantul cu elemente, pentru episodul afectiv, 419 (420) mentala, Tulburare, fara malta specificatie 4 datorata unei conditii medicale generale, 190 minora, Tulburare depresiva, 775 (777) miscare stereotipa, Tulburarea de, 131 (134) mixt, Episodul, 362 (365) specificantii severitate /psihotic/ remi siune4Î5((416) mixta, Tulburarea, depresiv anxioasa, 780 (781) mixta, Tulburarea, de limbaj expresi v si receptiv, 62 (64) moderata, Retardarea mentala, 43 (49) Modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale, 187 (190) motor, Ticul... sau vocal cronic. Vezi ticul motor sau vocal cronic multiinfarct, Dementa. Vezi dementa vasculara multipla, Tulburare de personalitate. Vezi tulburarea de identitate disociativa Mutismul electiv. Vezi mutismul selectiv Mutismul selectiv, 125 (127) N . ...... ______narcisistica, Tulburarea de personalitate, 714 (717) Narcolepsia, 609 (615) nediferentiat, Schizofrenie de tip, 316 (316) nediferentiata, Tulburarea somatoforma, 490 (492) Neglijarea copilului, 738 nespecificata (nonpsihotica), Tulburarea mentala, 743 neuroleptic malign, Sindromul, 735,795 (798) neuroleptice, Tulburarile induse de Akatisia acuta, 735,800 (802) Diskinezia tardiva, 736,803 (805) Distonia acuta, 735,798 (800) Parkinsonismul, 735,792 (795) Sindromul neuroleptic malign, 735, 795 (798) Nici un diagnostic pe axa II, 743 Nici un diagnostic sau conditie pe axa I, 743 nicotina, Tulburarile în legatura cu, 264 Fara alta specificatie, 269 nicotina, Tulburarea indusa de, Abstinenta, 265 (266) nicotina, Tulburarea uzului de, Dependenta, 264 Noncomplianta la tratament, 739 obsesivo compulsiva, Tulburarea, 457 (462) obsesivo compulsiva, Tulburarea de personalitate, 725 (729) opiacee, Tulburarile induse de, Abstinenta, 272 (273) Alte tulburari, 274 Intoxicatia, 271 (272) opiacee, Tulburarile uzului de Abuzul, 271 Dependenta, 270 opiaceele, Tulburarile în legatura cu, 269 Fara alta specificatie, 277 opozitionismul provocator, Tulburarea, 100 (102) orgasm, Tulburarile de, Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549) Tulburare de orgasm a barbatului, 550 (552) Orgasmul inhibat al barbatului. Vezi tulburarea de orgasm a barbatului Orgasmul inhibat al femeii. Vezi tulburarea de orgasm a femeii Panica, 433 (440 443) cu agorafobie, 433 (440 441) fara agorafobie, 433 (440 441) Parafiliile, 566 Exhibitionismul, 569 (569) Fara alta specificatie, 576 940 Index Index Fetisismul, 569 (570) Fetisismul transvestic, 574 (575) Frotteurismul, 570 (570) Masochismul sexual, 572 (573) Pedofilia, 571 (572) Sadismul sexual, 573 (574) Voyeurismul, 575 (575) paranoid, Schizofrenie de tip, 313 (314) paranoida, Tulburarea de personalitate, 690 (694) Parkinson, Maladia Dementa datorata, 164 (168) Parkinsonismul indus de neuroleptice, 735, 792 (798) Parasomniile Cosmarul, 631 (634) Fara alta specificatie, 644 Somnambulismul, 639 (644) Teroare de somn, 634 (639) pasiv agresiva, Tulburarea de personalitate, (Tulburarea de personalitate negativista) 789 (791) patologic, Jocul de sansa, 671 (674) Pedofilia, 571 (572)' personalitate, Tulburarile de, 685 (689) Fara alta specificatie, 729 Tulburarea de personalitate antisociala, 701 (706) Tulburarea de personalitate borderline, 706 (710) Tulburarea de personalitate dependenta, 721 (725) Tulburarea de personalitate evitanta, 718 (721) Tulburarea de personalitate histrionica, 711 (714) Tulburarea de personalitate narrisistica, 714 (717) Tulburarea de personalitate obsesivo compulsiva, 725 (729) Tulburarea de personalitate paranoida, 690 (694) Tulburarea de personalitate schizoida, 694 (697) Tulburarea de personalitate schizotipala, 697 (701) Pervasiva, Tulburarea de dezvoltare, Fara alta specificatie, 84 pervasive, Tulburarile de dezvoltare, 69 Fara alta specificatie (incluzând si autismul atipic) 84 Tulburarea Asperger, 80 (84) Tulburarea autista, 70 (75) Tulburarea dezintegrativa a copilariei, 77 (79) Tulburarea Rett, 76 (77) phencydidina (sau o substanta similara phencydidinei), Tulburarile în legatura cu,278 Fara alta specificatie, 283 phencydidina, Tulburarile induse de, Alte tulburari, 281 Intoxicatia, 280 (281) phencydidina, Tulburarile uzului de Abuzul, 279 Dependenta, 279 Pica, 103 (105) Pick, Maladia Dementa datorata, 165 (168) Piromania, 669 (671) polisubstanta, Tulburare în legatura cu Dependenta de polisubstanta, 293 postcontuzionala, Tulburarea, 760 (761) postpartum, Specificantul cu debut... pentru episodul afectiv, 422 (423) postpsihotica, Tulburarea depresiva... a schizofreniei, 767 (768) postural, Tremorul... indus de medica mente, 736,805 (807) precoce (prematura) Ejacularea, 552 (554) premenstruala, Tulburarea disforica, 771 (774) primara, Hipersomnia, 604 (609) primara, Insomnia, 599 (604) primare, Tulburarile de somn, Dissomniile, 598 Parasomniile, 630 Problema de faza de viata, 742 Problema profesionala, 741 Problema de relatie între frati, 737 Problema de relatie cu partenerul, 737 Problema de relatie parinte copil, 737 Problema religioasa sau spirituala, 741 Problema scolara, 741 Vezi, de asemenea, tulburarile de învatare Problema spirituala. Vezi problema religioasa sau spirituala, procura, Tulburarea factice prin, profunda, Retardarea mentala, 44 (49) psihogenica, Amnezia. Vezi amnezia disociativa psihologici, Factorii... care afecteaza conditia medicala, psihotice, Specificanti cu elemente, Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) psihotice, Tulburarile Datorata unei conditii medicale generale, 334 (338) Index Fara alta specificatie, 343' Schizofrenia, 298 (312) Tulburarea deliranta, 323 (329) Tulburarea psihotica indusa, 332 (334) Tulburarea psihotica indusa de o substanta, 338 (342) Tulburarea schizoafectiva, 319 (323) Tulburarea schizofreniforma, 317 (319) reactiva, Tulburarea... de atasament a perioadei de sugar sau a micii copilarii, 127 (130) recurenta, Tulburarea depresiva scurta, 778 (779) relatie, Probleme de, 736 Fara alta specificatie, 737 în legatura cu o tulburare mentala sau cu o conditie medicala generala, 737 Problema de relatie între'frati, 737 Problema de relatie parinte copil, 737 Problema de relatie cu partenerul, 737 respiratia, Tulburarea de somn în legatura cu, 615 (622) Retardarea mentala, 41 (49) moderata, 43 (49) profunda, 44 (49) severa, 43 (49) severitate nespecificata, 44 (49) usoara, 43 (49) Rett, Tulburarea, 76 (77) rezidual, Schizofrenie de tip, 316 (317) ritm somnvigilitate, Tulburare de Vezi tulburarile de ritm circadian alo somnului Ruminatia, 105 (106) Sadismul sexual, 573 (574) Scala de functionare a apararii, 807 813 Scala GAF. Vezi scala de evaluare globala a functionarii Scala de evaluare globala a functionarii (SEGF), 34 Scala de evaluare globala a functionarii sociale si profesionale (SEGFSP), 817 818 Scala de evaluare globala a functionarii relationale (SEGFR), 814 816 Scala SEGFR. Vezi scala de evaluare globala a functionarii relationale, Scala SEGFSP. Vezi scala de evaluare globala a functionarii sociale si profesionale 941 schizoafectiva, Tulburarea, 319 (323) Schizofrenia, Descriptorii dimensionali alternativi, 765 (766) tip catatonic, 315 (316) tip dezorganizat, 314 (315) tip nediferentiat, 316 (316) tip paranoid, 313(314) tip rezidual, 316 (317) Schizofrenia si alte tulburari psihotice. Vezi tulburarile psihotice; schizofrenia schizofreniforma, Tulburarea, 317 (319) schizoida, Tulburarea de personalitate, 694 (697) schizotipala, Tulburarea de personalitate, 697 (701) scurta, Tulburarea psihotica, 329 (332) sedative, hipnotice sau anxiolitice, Tulburarile induse de, Abstinenta, 287 (289) Alte tulburari, 289 Intoxicatia, 286 (287) sedative,. hipnotice sau anxiolitice, Tulburarile uzului de, Abuzul, 286 Dependenta, 285 Sedativele, Tulburari în legatura cu....' Vezi tulburarile în legatura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, Tulburarile în legatura cu, 284 Fara alta specificatie, 293 severa, Retardare mentala, 43 (49) severitate nespecificata, Retardare mentala de, 44 (49) severitaie/psihotic/remisiune, Spedficantii..., pentru Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) sexuale, Disfunctiile, 535 Datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) Disfunctia sexuala indusa de o substanta, 562 (565) Fara alta specificatie, (565) Tulburarile sexuale dureroase Dispareunia Datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) Nedatorata unei conditii rnedaeatr generale 554 (556) Vaginismul (nedatorat i medicale generale),! 942 Index Index Tulburarile dorintei sexuale Dorinta sexuala redusa, 539 (541) Datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) Aversiunea sexuala, 541 (542) Tulburarile de excitatie sexuala, Tulburarea de erectie a barbatului, 545 (547) Datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) Tulburarea de excitatie sexuala a femeii, 543(544) Tulburarile de orgasm Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea de orgasm a barbatului, 550 (552) Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549) sexuale, Tulburarile, Vezi, de asemenea, parafiliile, disfunctiile sexuale, Fara alta specificatie, 582 sexuale, Tulburarile dureroase (algice) Dispareunia Datorata unei conditii medicale generale, 558 (561) Nedatorata unei conditii medicale generale, 554 (556) Vaginismul (nedatorat unei conditii medicale generale, 556 (558) sezonier, Specificantul de pattern... pentru tulburarea afectiva, 426 (427) simpla, Tulburarea deteriorativa (schizofre nia simpla), 769 (771) Simularea, 739 somarizare, Tulburarea de, 486 (490) somatoforme, Tulburarile, 485 Fara alta specificatie, 511 Hipocondria, 504 (507) Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala, 498 (503) asociata cu factori psihologici, 498 (503) asociata atât cu o conditie medicala cât si cu factori psihologici, 498 (503) Tulburarea de conversie, 492 (498) Tulburarea dismorfica corporala, 507 (510) Tulburarea de somatizare, 486 (490) Tulburarea somatoforma nediferentiata, 490 (492) somn, Tulburarile de, 597 Datorata unei conditii medicale generale, 651 (654) de tip hipersomnie, 652 (654) de tip insomnie, 652 (654) de tip mixt, 652 (654) . de tip parasomnie, 652 (654) în legatura cu alta tulburare mentala Hipersomnia în legatura cu alta tulburare mentala, 645 (650) Insomnia în legatura cu alta tulburare mentala, 645 (650) Tulburarile induse de o substanta, 655 (660) Tulburarile de somn primare, Dissomniile, 598 Parasomniile, 630 Somnambulismul, 639 (644) Specificantii pentru tulburarile afective, 410 Specificantul cu ciclare rapida, 427 (428) Spedficarttul cronic, 417 (417) Specificantul cu debut postpartum, 422 (423) Spedficanrul cu elemente atipice, 420 (422) Specificantul cu elemente catatonice, 417 (418) Spedficanrul cu elemente melancolice, 419 (420) Specificantul cu pattern sezonier, 426 (427) Specificantii de evolutie longitudinala (cu si fara recuperare interepisodica completa) 424 (425) Specificantii severitate/psihotic/remisiune pentru Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) Stresul acut, 469 (471) Stres. Vezi stresul acut Stresul posttraumaric, 463 (467) substanta, Tulburarile induse de o, 199 Vezi, de asemenea, substantele specifice dupa nume Abstinenta, 201 (202) Deliriumul, 143 (145 146) Dementa persistenta, 168 (170) Disfunctia sexuala, 562 (565) Intoxicatia, 199 (201) Tulburarea afectiva, 405 (409) Tulburarea amnestica persistenta, 177 (179) Tulburarea anxioasa, 479 (483) Tulburarea de perceptie persistenta halucinogena (flashbacks), 253 (254) Tulburarea psihotica, 338 (342) Tulburarea de somn, 655 (660) substanta, Tulburarile în legatura cu o, Vezi, de asemenea, substantele specifice dupa nume Index Alte tulburari (sau tulbura. . necunoscute), 295 substante, Tulburarile uzului unei, 192 Vezi, de asemenea, substantele spe cifice dupa nume Abuzul, 198 (199) Dependenta, 192 (197) scolara, Problema, 741 Vezi de asemenea, tulburarile de învatare Teroarea de somn, 634 (639) Ticul tranzitor, 115 (116) Ticul motor sau vocal cronic, Ticurile, 109 Fara alta specificatie, 116 Ticul vocal sau motor cronic, 114 (115) Ticul tranzitor, 115 (116) Tulburarea Tourette, 111 (114) Tourette, Tulburarea, 111 (114) Transa disociativa, 783 (785) transvestic, Fetisismul, 574 (575) Traumatismul cranian Dementa datorata, 164 (168) Tremorul. Vezi tremorul postural, indus de medicamente Tricotilomania, 674 (677) Tulburare a perioadei de sugar, a copilariei sau adolescentei fara alta specificatie 134 Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data în perioada de sugar, în copilarie sau adolescenta, 39 Anxietatea de separare, 121 (125) Mutismul selectiv, 125 (127) 943 Retardarea mentala, 41 Ticurile, 109 Tulburare a perioadei de sugar, a copilariei sau adolescentei fara alta specificatie, 134 Tulburarea aptitudinilor motorii, 56 Tulburarea de miscare stereotipa, 131 (134) Tulburarea reactiva de atasament a perioadei de sugar sau a micii copilarii, 127 (130) Tulburarile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micioi copilarii, 103
Tulburarile de comunicare, 58 Tulburarile de comportament disruptiv si de deficit de atentie, 85 Tulburarile de dezvoltare pervasiva, 69 Tulburarile de eliminare, 116 Tulburarile de învatare, 49 U usoara, Retardarea mentala, 43 (49) usoara, Tulburarea neurocognitiva, 762 (764) Vaginismul (nedatorat unei conditii medicale generale), 556 (558) vocale, Ticurile, Vezi ticul motor sau vocal cronic Voyeurismul, 575 (575) La aceeasi editura La aceeasi editura ÎN CURS DE APARITIE: Prof. Dr. Aurel Romila PSIHIATRIA, ed. a 2 a Dr. Marian Popa CAZUL IRINA. AMINTIRI AU MAI APARUT: Dr. Marian Popa STUDII SI CONTRIBUTII Cartile pot fi procurate prin comanda telefonica la tel. 0745039692, la adresa editorului (cu plata la primirea coletului): Bd. Brâncoveanu, nr. 97, bl. M6, se. 7, ap. 78, sector 4, Bucuresti sau e mail: [email protected]