2012/1 Časopis České Akademie Dermatovenerologie Ročník 2 • Číslo Vydání 1 • Únor 2012 • Cena 125 Kč

2012/1 Časopis České akademie dermatovenerologie ročník 2 • číslo vydání 1 • únor 2012 • cena 125 Kč

Česká Téma dermato- čísla venerologie Akné

Dermatologie a ostatní obory Kožní a mimokožní projevy histiocytózy z Langerhansových buněk v obrazech str. 22 Kožní syndromy spojené s adnexálními tumory str. 32

Novinky v dermatologické terapii Imunosupresiva – 2. část str. 38

Kazuistika Morbus Reiter str. 53 Pachatel známý: štěnice str. 55

Partnerem tohoto vydání je:

Akné – histopatologický a klinický obraz

editorial

Vážení kolegové, vážení čtenáři, z Vás bylo např. pozváno vědeckým výborem dovolte mi přivítat Vás na stránkách první- EADV přednášet v Praze?) nebo na publikace ho čísla druhého ročníku našeho časopisu. v impaktovaných periodikách. Vím, že pro Hlavním tématem tohoto čísla je asi nej- privátního dermatologa to velký význam častější kožní choroba, akné. Každý se s ní nemá, ale pro kolegy, kteří nejen teoretic- potýká, a to alespoň někdy v životě, derma- ky mohou pracovat v celé EU, je to první tolog navíc řeší každodenně tento problém obecně přístupná informace o každém z nás ve své ordinaci. Když ale začneme hledat (stačí se podívat na www.pubmed.org a dát cíleně a pátrat po doporučených postupech, do vyhledávače příjmení a první písmeno nalezneme jich relativně málo. Nyní máme křestního jména). k dispozici „evropský guideline“ publiko- EADV i ILDS vyzvaly své členy, mezi nimiž vaný Evropským dermatologickým fórem, je i naše Akademie, aby zaslaly seznamy platný do roku 2014, dále existuje zcela nový kolegů, kteří chtějí a umějí dobře předná- návod pro léčbu akné u dětí, ale v jiných šet. Doufám, že se skutečně brzy zařadíte situacích, např. u gravidních, si musíme mezi mezinárodní přednášející a děkuji vystačit se svou zkušeností. Kupodivu i dnes Vám, kteří jste projevili zájem a napsali mi. běžné dotazníky kvality života pro toto one- Věřím, že využijete řadu edukačních akcí, mocnění nebyly dosud v České republice které jsou k dispozici na webu www.derma- publikovány a jsem moc ráda, že se nám net.eu, a to nejen akcí českých. Pravidelně je podařilo od prof. Finlaye získat pro účely se můžete dozvědět o stipendiích, cestov- použití na univerzitách zdarma. Opět si ních grantech a cenách. I v letošním roce Vám dovolujeme předložit k diskusi návrh můžete žádat o granty na podporu post- foto: Vladimír Brada Vladimír foto: léčebného postupu a budeme se těšit na Vaše graduálního vzdělávání. Naše Akademie připomínky tak, abychom jej mohli zveřej- si totiž vede ekonomicky dobře, o čemž se nit v třetím letošním čísle (v příštím čísle mj. dozvíte na plenárním zasedání v prů- otiskneme postup léčby atopického ekzému, běhu 18. národního kongresu v Praze, na proto do konce března můžete stále zasílat které Vás srdečně zvu. Program kongresu své komentáře). Těšíme se i na jakákoli Vaše je velmi zajímavý a inovativní. Navíc Vy, přání k obsahu časopisu, včetně požadavků kteří se 18. národního kongresu zúčastní- na zařazení témat, která Vás zajímají. te, máte šanci získat zdarma registraci A když jsem začala s čísly, přidám další. na EADV kongres v Praze nebo na první Naše Česká akademie dermatologie osla- ročník Mezinárodní konsenzuální zimní vila 6. ledna své třetí narozeniny – je to konference v Kitzbühlu (více na www. tedy batole, které prožívá své období vzdoru. dermasympozium.cz). A bude komu či čemu vzdorovat, protože A co je ještě nového v naší denní dermatolo- minimálně se budeme muset poprat o Vaši gické realitě? Již v příštím čísle si jistě s chutí přízeň, o přízeň farmaceutického průmyslu přečtete článek pana doktora Kastnera o spo- a vzdorovat ekonomickým vlivům tohoto lupráci lékařů a farmaceutických firem. roku. O růst našeho batolete se ale nebojím. Je v něm mnoho poučného. I proto jsme Ostatně po svých pomyslných prvních krůč- se rozhodli jít jako první dosud nevyšlapa- cích a slovech o sobě dává stále více vědět, nou cestou – autoři článků našeho časopisu přestože jsme se s členy výboru Akademie byli a budou vždy vyzváni, aby deklarovali dohodli na redukci počtu pořádaných nad- své vztahy s farmaceutickým průmyslem regionálních odborných akcí na dvě až tři za období posledních 12 měsíců. Podobně se za rok. Věřím, že i letos se všichni sejdeme doufám podaří získat toto prohlášení „střetu na 18. ročníku národního dermatologic- zájmů“ i od přednášejících na národním kého kongresu 20.–21. 4. v Praze, na pod- kongresu – na mezinárodních setkáních zim na 21. kongresu Evropské akademie a na jednání mezinárodních společností dermatologie a venerologie opět v Praze je to nutná podmínka každé aktivní účasti a koncem roku na 3. dermatologickém (ve výkonném výboru EADV musíme toto dnu Antonína Trýba v Brně. Z Vašeho zá- prohlášení dávat 4krát ročně). jmu je vidět, že se v našem oboru chcete Zkrátka časy se mění, podobně jako počasí. zdokonalovat, a to je dobře jak pro obor Dovolte mi tedy nakonec popřát Vám dobré samotný, tak hlavně pro naše pacienty. počtení v mrazivých dnech, snad Vás nové Osobně se logicky těším na „svůj“ EADV číslo České dermatovenerologie symbolicky kongres nejen proto, že budu moci od října zahřeje a pohladí po duši. po dobu dvou let s Vaší pomocí Evropskou akademii řídit, ale také doufám, že se česká dermatologie více prosadí v mezinárodním měřítku. Máme sice již nyní řadu repre- Foto na obálce (histologie): folikulitida zentantů v různých evropských výborech, V úctě, s výraznou perifolikulární zánětlivou reakcí. MUDr. Denisa Kacerovská, Ph.D., ale podívejte se na naši aktivní účast na Jana Hercogová

Inzerce A121001744 ▲ Inzerce Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň velkých mezinárodních kongresech (kolik předsedkyně redakční rady

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 3 obsah

Česká dermatovenerologie

Succus 6

Celoživotní vzdělávání Hercogová, J. Acne vulgaris 8

Dermatologie a ostatní obory Adam, Z., Szturz, P., Krejčí, M., Pour, L., Zahradová, L., Řehák, Z., Koukalová, R., Král, Z., Vašků, V., Mayer, J. Kožní a mimokožní projevy histiocytózy z Langerhansových buněk v obrazechA 22 Husa, P. Aktuální problematika virových hepatitid 28 Kacerovská, D., Michal, M., Vaněček, T., Kazakov, DV. Kožní syndromy spojené s adnexálními tumory 32

Novinky v dermatologické terapii Fialová, J., Vojáčková, N., Hercogová, J. Imunosupresiva – 2. část 38 Sklenář, Z. Současná situace v magistraliter přípravě v dermatologii 45 Jiráková, A., Vrbová, L., Hercogová, J. Kvalita života v dermatologii v České republice 50

Kazuistika Stránská, J., Vaňousová, D., Jůzlová, K., Vojáčková, N., Hercogová, J. Morbus Reiter 53 Březinová, E. Pachatel známý: štěnice 55

Z historie dermatovenerologie Černý, K. Mezi Fracastorem, Fernelem a Helmontem: původ a dynamika vývoje 58 epidemie syfilis v lékařské literatuře 16. a 17. století

Ze světa dermatovenerologie Jiráková, A. 22. světový kongres International League of Dermatological Societies 61

Redakční rada Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. 63

Vědomostní test Otázky k tématu akné 64

akce Kalendář vzdělávacích akcí 65 Inzerce A121000931 ▼ Inzerce

4 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

succus

Potravinové doplňky uspokojivé – používají se rubínový laser a riziko kožního s Q-přepínačem, Er/YAG laser nebo ale- spinocelulárního xandritový laser s dlouhým pulzem. V po- karcinomu slední době se za metodu volby považuje neablační frakční laser. Cílem této studie Vitamíny (retinol, kyselina askorbová, bylo prověřit účinnost léčby Beckerova né- kalciferol, tokoferol) předcházejí oxida- vu pomocí ablačního frakčního laseru. tivnímu poškození keratinocytů, proto se Studie byla zaslepená, pilotní a zahrnovala předpokládá jejich role v chemoprevenci 11 pacientů starších 18 let. Ablační frakční karcinomů odvozených z keratinocytů, laserová terapie se skládala ze 3 ošetření včetně spinaliomu. Některé rostlinné do- s odstupem 6 týdnů po první a 4 týdnů po plňky stravy, včetně Polypodium leucotomos druhé léčbě. U každého nemocného byly a extraktu z hroznových jader (Vitis vinifera), ošetřeny dvě oblasti – jedna laserem, ev. mají také fotoprotektivní účinek a v labo- laserem a topickým bělicím preparátem ratorních testech prokázaly snížení rizika (5% hydrochinon, 0,05% tretinoin, 0,1% vzniku kožních nádorů. Extrakt z horzno- triamcinolon acetonid v krému) a dru- vých jader je zdrojem proantokyanidinů há pouze bělicím prostředkem. K tera- a polyfenolových antioxidantů, které jsou pii byl použit frakční laser o vlnové délce silně účinnými pohlcovači volných radiká- 10 600 nm a energii 10 mJ, ošetření bylo lů. Naopak ale byly publikovány i studie prováděno v lokální anestézii krémem s li- o škodlivém vlivu doplňků stravy na riziko dokainem a prilokainem (aplikace 2 hodiny vzniku kožních karcinomů. před zákrokem). Za 3 a 6 měsíců po ošetření Vismodegib dostal Autoři provedli studii u náhodně vybra- bylo provedeno histopatologické vyšetření povolení k použití ného vzorku 415 pacientů ve věku 43 až 2mm kožní biopsie, reflexní spektrosko- pro metastatický 85 let s histopatologicky verifikovaným pie, melaninový index a posouzení efektu bazocelulární spinocelulárním karcinomem v roce 2004 pacientem a lékařem obou ošetřovaných karcinom od FDA a u 415 kontrol. Všem byly rozeslány do- oblastí. Na konci studie bylo hodnoceno tazníky cílené na užívání sedmi doplňků 10 pacientů. Na konci studie za 6 měsíců Agentura FDA (Food and Drug Administra- stravy – multivitamínů, vitamínů A, C, bylo konstatováno jak lékařem, tak paci- tion) vydala 30. ledna 2012 povolení pro D a E, Polypodium leucotomos a extraktu enty, že došlo ke zlepšení, ale objektivní nový biologický lék k léčbě místně pokro- z hroznových jader, které měly být užívány metody rozdíl v léčených oblastech nepro- čilého a metastazujícího bazocelulárního nejméně jednou týdně po dobu minimálně kázaly. Nežádoucí vedlejší reakce zahrno- karcinomu. Jde o vismodegib (ERIVEDE), 3 měsíců během posledních 10 let. Třebaže valy podnětlivé hyperpigmentace, pálení, inhibitor Hedgehog signální cesty, který nebyly přesně zjišťovány dávky užívání vznik krust, edému, puchýřů. Autoři stu- se podává perorálně v dávce 150 mg jed- suplementů stravy, signifikantně nižší die konstatovali, že ablační frakční laser nou denně. Toto povolení vydala FDA na riziko vzniku spinaliomu bylo u pacientů byl středně účinný v léčbě n. Becker a že základě II. fáze klinické studie, do níž bylo užívajících extrakt z hroznových jader, jen větší klinické studie je třeba. zahrnuto 104 pacientů s místně pokroči- hraniční hodnoty byly zjištěny ve skupi- MEESTERS AA., WIND, BS., KROON, MW., et al. lým nebo metastazujícím bazaliomem, ně nemocných užívajících multivitamíny Ablative fractional laser therapy as treatment for 96 nemocných bylo hodnoceno. 43 % pa- a žádné snížení rizika nebylo odhaleno Becker nevus: A randomized controlled pilot study. cientů (27 z 63) s místně pokročilým ná- u ostatních, kteří užívali vitamíny A, C, J Am Acad Dermatol, 2011, 65, p. 1173–1179. dorem reagovalo na léčbu částečně nebo D a E. Autoři na základě svých výsledků kompletní remisí a 30 % pacientů s meta- upozornili na možnost prevence vzniku stazujícím bazaliomem odpovědělo na te- spinocelulárního karcinomu používáním rapii částečně (10 ze 33), průměrná doba extraktu z hroznových jader. léčby, kdy došlo k odpovědi na léčbu, byla ASGARI, MM., CHREN, MM., WARTON, EM., et al. 7,6 měsíce. Supplement use and risk of cutaneous squamous cell Nejčastějšími nežádoucími reakcemi byly carcinoma. J Am Acad Dermatol, 2011, 65, p. 1145–1151. svalové spazmy, ztráta vlasů, hubnutí, nauzea, průjem, únava, porucha nebo Ablační frakční laser ztráta chuti, snížená chuť k jídlu, zá- v léčbě Beckerova cpa, zvracení a artralgie. Vismodegib je névu: randomizovaná označen jako teratogenní, proto ženy ve kontrolovaná fertilním věku musí mít vysoce účinnou pilotní studie antikoncepci před léčbou, během léčby i 7 měsíců po skončení terapie. Podobně Beckerův névus je hyperpigmentovaná muži musejí používat kondom se spermi- skvrna nebo plak, který může být dopro- cidním preparátem během léčby a ještě vázen hypertrichózou u 56–70 % mužů. 2 měsíce po jejím skončení. Prevalence tohoto névu je 0,25–2,5 % a je- http://www.skinandallergynews.com/ ho výskyt je 5krát častější u mužů než newsletter/the-skinny/singleview40939/ u žen. Předpokládá se, že se na vzniku této vismodegib-receives-fda-approval-for-me- afekce podílí zvýšená citlivost k androge- tastatic-bcc/99490f6183.html nům. Léčebné možnosti n. Becker nejsou

6 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 succus

Perorální užívání kyseliny PS. Metodu strippingu stratum corneum olejové nebo linolové jako první navrhnul prof. Jan Wolf (nar. 1894 v Novém Bydžově, profesor histologie urychluje zánětlivou (1) fázi hojení ran a embryologie na UK v Praze), kyselinu urokanovou jako první izolovali z potu Hojení ran představuje kaskádu dějů, prof. Jiří Král (nar. 1899 v Praze) a spolu- zahrnujících komunikaci mezi různými pracovníci Antonín Ženíšek z Institutu buňkami (neutrofily, makrofágy, endote- sportovní medicíny UK v Praze a farma- liemi, fibroblasty, keratinocyty) a gene- kolog Ivo Hais z Hradce Králové.(2) rací mediátorů – cytokinů (IL-1β, TNF-α) 1. WOLF, J. Morphological features of the desqua- a cytokiny indukovaných neutrofilních mation process of cornified epidermal cells. Praha : chemoatraktantů (CINC-2αβ), reaktivních Folia Morphol, 1972, 20, p. 303–310. kyslíkových druhů (ROS) a vaskulárních 2. ŽENÍŠEK, A., KRÁL, JA., HAIS, IM. Sun-screening endoteliálních růstových faktorů (VEGFs). Variace počtu kopií effect of urocanic acid. Biochim Biophys Acta, 1955, Většina léčebných postupů využívaných genu pro filagrin 18, p. 589–591. v léčení ran je cílena na udržení vodní ba- přispívá k riziku riéry a kontrolu infekce. Proto se používají atopické dermatitidy Chybí důkaz asociace vlhká krytí s přísadou stříbra, růstových v závislosti na „dávce“ HPyV6 nebo HPyV7 faktorů nebo mastných kyselin. Stříbro má s různými kožními účinek antibakteriální, ale může působit Mutace genu filagrinu působí ichthyosis karcinomy i cytotoxicky a zpomalit hojení ran, topické vulgaris a jsou signifikantně asociovány růstové faktory podporují hojení a místní s atopickou dermatitidou. Filagrin se na- V roce 2008 ukázal Feng s kolegy, že ve aplikace mastných kyselin je úspornou va- chází v terminálně diferencovaných kerati- většině karcinomů z Merkelových buněk riantou hojení ran – oleje zabraňují ztrátě nocytech v podobě nerozpustného polypro- je klonálně integrován nový lidský polyo- vody a invazi mikroorganismů. teinu profilagrinu. Molekuly profilagrinu mavirus. Další práce potvrdily přítomnost Dřívější studie poukázaly na poruchu jsou defosforylovány a štěpeny na funkční tohoto polyomaviru Merkelových buněk hojení ran jako známku nedostatečnosti monomery filagrinu 10, 11 a 12. Filagrin (Merkel cell polyomavirus, MPV) až u 85 % esenciálních mastných kyselin. Kyselina má klíčovou roli v epiteliální kožní barié- případů karcinomů z Merkelových buněk. linolová je základní mastnou kyselinou ře, agreguje keratinové svazky v rohovou Kromě MCV byly v loňském roce identi- epidermis, kde působí udržení perme- obálku, a poté je degradován a uvolňuje fikovány i čtyři nové lidské polyoma- ability, maturaci a diferenciaci rohové hygroskopické aminokyseliny přírodního viry. První je asociován s trichodysplasia vrstvy, tvorbu a sekreci lamelárních tě- hydratačního faktoru („natural moisturi- spinulosa, druhý (HPyV9) byl nalezen lísek a zlepšuje hojení ran. Pokud je ale zing factor“). Gen pro filagrin se nachází v krevních vzorcích imunosuprimova- nedostatečné vstřebávání esenciálních na chromosomu 1q21, je to polymorfní ných osob. HPyV6 a HPyV7 byly identifi- mastných kyselin, dochází k dysbalanci gen, lokus genu filagrinu vykazuje intra- kovány ze 4, resp. 5 stěrů od 35 zdravých mastných kyselin v epidermis s násled- genní variace počtu kopií. Sekvence DNA osob. Pilotní sérologická studie ověři- kem zvýšené akumulace neesenciální kódují 324 aminokyselin filagrinového la séropozitivitu v 69 % HPyV6 a v 35 % kyseliny olejové, poruše vzhledu a per- polyproteinu, alely kódují 10, 11 a 12 kopií HPyV7 u 95 dárců krve. meability rohové vrstvy. monomeru filagrinu, a proto intragenní Autoři analyzovali DNA ze 108 vzorků ná- Kyseliny olejová a linolová jsou hlavními variace počtu kopií může ovlivnit množství dorů fixovaných formalinem (21 spinalio- mastnými kyselinami tzv. západní diety, filagrinu v epidermis. Autoři studie se mů, 18 bazaliomů, 20 melanomů, 20 MCV- obě ovlivňují chronické nemoci a ovliv- rozhodli povést genotypizaci variant fila- negativních karcinomů z Merkelových ňují imunitní systém i stavbu epider- grinového genu pomocí PCR. Použili k to- buněk, 12 kožních T-lymfomů, 17 kožních mis. Jejich role v hojení ran je ale málo mu 876 pacientů s atopickou dermatitidou B-lymfomů). HPyV6byl detekován ve 14 %, prostudována. a 928 kontrol. Štěpné produkty filagrinu HPyV7 ve 2 % vzorků nádorů. Pouze u jed- Autoři studovali vliv perorálně podávané byly studovány metodou strippingu rohové noho vzorku spinaliomu byly prokázány kyseliny olejové a linolové na hojení ran vrstvy u 31 nemocných, kyselina urokanová oba viry. Častější výskyt viru HPyV6 je u myší. Kyselina linolová zvýšila v experi- pozitivně korelovala s počtem kopií genu. v souladu se sérologickou studií. Nízká čet- mentu příliv zánětlivých buněk, koncentraci Autoři na závěr konstatovali, že variace nost nálezu HPyV6 a HPyV7 v 108 vzorcích peroxidu vodíku a CINC-2αβ za jednu hodinu kopií genu pro filagrin představují riziko kožních maligních nádorů není postačují- po poranění, ale snížila počet zánětlivých vzniku atopické dermatitidy, jsou závislé cím důkazem pro signifikantní roli těchto buněk a IL-1, IL-6 a makrofágového zánětli- na „dávce“, a proto léčba atopiků by měla polyomavirů v etiopatogenezi studovaných vého proteinu-3 za 24 hodin po poranění ků- být cílena na zvýšení exprese filagrinu. Již kožních nádorů. že. Urychlila uzávěr rány za 7 dnů. Kyselina zvýšení o 5–10 % může zlepšit kožní barié- SCHRAMA D., BUCK, CHB., HOUBEN, R., BECKER, olejová zvýšila koncentrace TNF-α za hodinu ru. Doporučují ověřit v klinické studii, zda JC. No evidence for association of HPyV6 or HPyV7 po poranění, za 24 hodin byl její efekt podob- intenzívní používání emoliencií od raného with different skin cancers. Letter to the editor. J ný kyselině linolové. Obě mastné kyseliny věku pomůže snížit riziko vzniku atopické Invest Dermatol, 2012, 132, p. 239–241. tedy zrychlují zánětlivou fázi hojení rány, dermatitidy v dospělosti. ale každá jiným mechanismem. BROWN, SJ., KROBOTH, K., SANDILANDS, A., et. RODRIGUES, HG., VINOLO, MAR., MAGDALON, J., al. Intrageenic copy number variation within Fillagrin et al. Oral administrativ of oleic or linoleic acid ac- contributes to the risk of atopic dermatitis with a do- celerates the inflammatory phase of wound healing. se-dependent effect. J Invest Dermatol, 2012, 132, Výběr a překlad: J Invest Dermatol, 2012, 132, p. 208–215. p. 98–104. prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 7 celoživotní vzdělávání Acne vulgaris

Hercogová J.

Souhrn Definice jež fluoreskují při vyšetření Woodovou lampou. Množství baktérií nekoreluje Akné je neinfekční androgen-dependent- Akné je neinfekční, androgen-dependent- s klinickým obrazem. P. acnes uvolňuje pro- ní dermatitida postihující pilosebaceózní ní dermatitida postihující pilosebaceózní zánětlivé mediátory (IL-1α, IL-8 a TNF-α) jednotku. Patří mezi nejčastější kožní one- jednotku, její příčiny jsou multifakto- prostřednictvím TLR2. Je zvýšena produkce mocnění a je multifaktoriálně podmíně- riální. Je to jedna z nejčastějších kožních i β-defenzinů. Kromě P. acnes se mohou ná. Klasifikace akné je široká a asociace chorob. Akné charakterizují seboroická zánětu účastnit i další baktérie (Pityrosporum s mnoha celkovými příznaky a syndromy lokalizace, seborea, folikulární hyperkera- ovale, P. granulosum, P. parvum a další jako bývá přehlížena. Může to být i profesio- tóza a vznik komedonů. Onemocnění má Staphylococcus albus, S. epidermidis, anaerobní nální choroba a v poslední době je často signifikantní vliv na psychiku pacienta. korynebaktéria).(1, 4) popisována akné indukovaná léky v sou- Syn.: akné, trudovina (ř. achne – pleva). 4. Hormony. Zvýšená produkce mazu vislosti s terapií inhibitory receptoru epi- Aetius Amidenus poprvé použil termín (seborea) je ovlivňována hormonálně. dermálního růstového faktoru aj. biologik. „acne“ v 6. století před n. l. Není jasné, Androgeny jsou produkovány jak vně mazo- Léčbu akné je vhodné zahájit co nejdříve, zda původní nebyl termín ř. „acme“ (vr- vé žlázy (primárně v gonádách a nadledvi- aby se předešlo závažným komplikacím chol). Erasmus Wilson (1842) oddělil acne nách), tak v samotné mazové žláze půso- v podobě jizev a snížení kvality života simplex (vulgaris) od acne rosacea. bením enzymů metabolismu androgenů: pacienta. V ČR stále málo dermatologů 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy (dále používá účinnou celkovou terapii pomocí Epidemiologie HSD), 17β-HSD a 5α-reduktázy. Androgenní retinoidů. Součástí článku je první uve- receptory, jež se nacházejí na bazálních buň- řejnění validované české verze dotazníku Akné se vyskytuje u 80–100 % osob, u všech kách mazové žlázy a v zevní pochvě vlaso- kvality života. ras, obou pohlaví. Začíná od časné puberty vého folikulu, jsou citlivé na testosteron (od 10., 14., i po 25. roce) a obvykle má a dihydrotestosteron (dále DHT). Role andro- Klíčová slova tendenci ke spontánnímu hojení. Trvá genů se začíná uplatňovat již v neonatálním nejčastěji 4–5 let, ale i více než 10 let, mezi období, kdy chlapci po narození do věku asi akné • etiopatogeneze • klasifikace • 40–50 lety jí trpí až 41 % dospělých žen. 6–12 měsíců mají zvýšenou hladinu luteini- terapie • dotazník kvality života Těžké formy akné jsou u mladých mužů, začního hormonu a testosteronu (jako násle- bělochů.(1) dek zvýšené funkce varlat). Obě pohlaví mají summary po narození zvýšené hladiny dehydroepian- Etiopatogeneze drosteronu (dále DHEA) jako následek ne- Acne is a non-infectious androgen-depen- zralosti nadledvin. Dětské nadledviny mají dent dermatitis involving pilosebaceous 1. Porucha keratinizace je podmíněna totiž disproporcionálně velkou zona reticu- unit. It is one of the most common skin folikulární retenční hyperkeratózou, jež laris (odpovědnou za produkci androgenů). disorders which has multiple causes. Acne vede ke vzniku komeda (otevřeného – čer- Není to tedy důsledek stimulace hormony classification is broad and the association ného, nebo zavřeného – bílého). Předchází matky, jak se dříve předpokládalo. Produkce with many general sings and syndromes tomu vznik mikrokomeda, které je ná- androgenů ve varlatech a nadledvinách se has been overlooked. Acne could also be sledkem keratinizace infundibula chlupu. kolem jednoho roku života snižuje a zůstává a professional skin disease which is nowa- Zvětšováním komeda dojde k jeho prask- do puberty stabilní. days frequently mentioned in conjunction nutí a vyloučení keratinu a mazu, které Během adrenarche (aktivace produkce po- with the treatment with epidermal grow- dále působí zánětlivou reakci okolí. hlavních hormonů v kůře nadledvin) se th factor receptor inhibitors and other bi- 2. Zánět. Při vzniku komedonů se účastní produkce mazu velmi zvýší (nadledviny ologicals. Acne therapy should be started IL-1α ještě předtím, než dojde k osídlení začnou produkovat velké množství dehyd- as soon as possible to avoid scarring and Propionibacterium (dále P.) acnes. Byla po- roepiandrosteron sulfátu (dále DHEAS) impairment of the quality of life. There are psána i úlohy defektu kyseliny linolové. a objeví se komedoniformní akné. Obvykle only few dermatologists still in the Czech (2) Podle typu zánětlivé reakce vznikají do roka nastane menarche. Republic who treat the acne patients with klinické léze (pustuly při převaze neutro- O roli estrogenů se stále ví málo. Celkové systemic retinoids. For the first time, the filů), papuly, noduly a cysty (při účasti podání estrogenů sníží produkci mazu, Czech validated questionnaire of the qua- T-pomahačských lymfocytů a obrovských ale množství estrogenů k redukci mazoto- lity of life in acne is included. buněk). Zánětlivá reakce také ovlivňuje ku je vyšší než množství estrogenů nutné jizvení. Při zánětu se uplatňují složky k potlačení ovulace. Estrogeny působí ví- keywords imunity, např. kathelicidiny svým pro- ce mechanismy: a) přímo v mazové žlá- zánětlivým působením.(3) ze proti účinku androgenů, b) inhibicí acne • etiopathogenesis • 3. Mikrobi. Propionibaktéria jsou grampo- uvolnění gonadotropinů (FSH a LH), před- classification • therapy • quality of zitivní tyče, které osídlují mazovou žlázu ním lalokem hypofýzy inhibují zpětnou life questionnaire a produkují porfyriny (koproporfyrin III), vazbou produkci androgenů v gonádách,

8 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 celoživotní vzdělávání

c) regulační geny negativně působí na růst Subjektivní příznaky nejsou, ale pří- nerální oleje (acne oleosa), c) chlorované mazové žlázy a produkci lipidů. tomnost hrbolů a cyst může bolet. uhlovodíky (acne chlorina). Estrogeny tedy mazotok snižují, testoste- Acne neonatorum je akné na nose a tvá- ron jej zvyšuje, akné proto začíná v puber- Klinické formy akné řích u novorozenců a kojenců. Postihuje tě, zhoršuje se před menstruací a eunuši Podle přítomnosti eflorescencí rozeznává- až 20 % novorozenců, objevuje se ve dru- akné nemají. Složení mazu je stejné u osob me tyto formy (Tab. 1):(1, 4) hém týdnu života a mizí do tří měsíců. s akné i bez ní, ale mazotok se liší.(4) • Acne comedonica (komedoniformní Etiopatogeneze není jasná – zvažují se jed- 5. Genetická dispozice k mazotoku a fo- akné) nak úloha kvasinek (Malassezia sympodialis, likulární keratinizaci je známa např. • Acne papulosa, papulo/pustulosa (pa- M. furfur), jednak účast mazových žláz. u syndromu XYY a u endokrinních po- pulózní, papulopustulózní) Acne infantum je akné kojenců, začíná ruch (syndrom polycystických ovarií, hy- • Acne indurata (nodózní akné) mezi 3.–6. měsícem a odeznívá během perandrogenismus, hyperkortizolismus • Acne nodulocystica (nodózní a cystická 1–2 let. Velmi vzácně může trvat do dospí- a předčasná puberta). Dědí se též počet, akné) vání. Klinicky jsou to komedony, pustuly, velikost a aktivita mazových žláz. Vliv dě- uzly. Vzniká v důsledku hormonálních dičnosti je patrný ve studiích identických Další zvláštní formy akné změn (viz etiopatogeneze). dvojčat, je tendence k těžkému průběhu Acne conglobata je těžká forma nodu- Acne tropicalis je náhlý vznik eflorescen- akné u nemocných s pozitivní rodinnou locystické akné bez celkových příznaků, cí akné nodulocystického typu na trupu anamnézou. Jsou známy některé geny, je součástí tetrády příznaků folikulární a hýždích při expozici extrémnímu horku. které se uplatňují u akné – geny cytochro- okluze spolu s disekující celulitidou kštice, Může vzniknout při pobytu v tropech, ale mu P450-1A1 a steroid-21-hydroxylázy.(2) hidradenitis suppurativa a pilonidálními i v pracovním prostředí (např. slévárny, 6. Aknegenní látky (kosmetika, minerál- cystami. hutě). ní oleje, dehty, léky – lithium, hydantoin, PAPA syndrom. Asociace acne conglobata Akné u dospělých žen je perzistující isoniazid, jodidy, bromidy, androgeny, se sterilní Pyogenní Artritidou, Pyoderma akné, která reaguje špatně na léčbu, danazol). gangraenosum a Acne patří také do skupi- mnohdy začíná náhle a je doprováze- 7. Dieta s vysokým obsahem cukrů a obec- ny zánětlivých chorob daných mutací genu na často hirzutismem či nepravidelnou ně tzv. západní dieta se v poslední době proteinu PSTPIP1 (prolin-serin-threonin menstruací. Vyžaduje laboratorní vyšet- dává do souvislosti s akné.(5) fosfatázy interagujícího proteinu 1, ne- ření (celkový a volný testosteron, DHEAS) 8. Další faktory. Na vzniku akné se spolu- bo též CD2 antigen-vázajícího proteinu 1 k vyloučení syndromu polycystických podílejí také stres (fyzická a psychická zá- [CD2BP1]). Jsou to kromě akné zánětlivá ovarií, aj. virilizujících syndromů u žen, těž), imunologické poruchy, místní pů- nemoc střev, uveitida a psoriáza. třebaže tíže onemocnění nemusí korelo- sobení tlaku či okluze. Je také známo, že Acne fulminans je akutní, nejtěžší forma vat s hladinami androgenů. (6, 7) V tako- lidé žijící přírodním způsobem života mají akné s celkovými příznaky vyskytující se vých případech ji doprovázejí další pří- méně akné.(4, 5) nejčastěji u mladých hochů. Je to ulce- znaky – zhrubění hlasu, mužský habitus, rativní acne conglobata (noduly, cysty, androgenní alopecie, zvětšení klitoris, Klinický obraz ulcerace, hemoragické krusty) doprová- zvýšené libido. Pacientky mají riziko kar- zená polyartralgiemi (osteolýza kostí – diovaskulárních nemocí a diabetes mel- Predilekční seboroická lokalizace zahrnuje klavikula, sternum, kotník, pažní kost, litus. Tato forma akné může být součástí obličej (až v 99 %), ramena, horní partie iliosakrální kloub), únavou, hepatospleno- HAIR-AN syndromu (HyperAndrogenní zad (60 %) a prsou (15 %).(2) megalií, horečkou, leukocytózou, anémií, stav, Inzulinová Rezistence a Acanthosis Eflorescence jsou mikrokomedo (jenž proteinurií a zvýšenou sedimentací. Někdy Nigricans). Při podezření na zvýšené hla- je rozeznatelné jen mikroskopicky, je to může přejít v SAPHO syndrom (Synovitis, diny androgenů je nutné provést labo- rozšířené infrainfundibulum vlasového Acne, Pustulosis, Hyperostosis a Osteitis). ratorní vyšetření, kdy pacientka nesmí folikulu). Popsána je také asociace s erythema no- užívat hormonální antikoncepci). Toto Klinické eflorescence zahrnují: 1. kome- dosum. vyšetření zahrnuje sérové hladiny cel- do otevřené (černá polokulovitá papula M. Morbihan (Morbihanova nemoc) je kového a volného testosteronu, DHEAS, s viditelným ústím vlasového folikulu, vzácná komplikace akné v podobě solid- 17-hydroxyprogesteronu. U pacientů které je naplněno odloučeným keratinem; ního otoku obličeje daného otokem měk- s příznaky hyperkortizolémie je nutné černou barvu způsobují depozita melaninu kých tkání, může být doprovázený i ery- vyšetřit též sérové hladiny kortizolu. a oxidace lipidů v keratinu) nebo zavřené témem. (bílá papula do 1 mm, bez viditelného foli- Acne mechanica je akné z tlaku v místě Akné podobné klinické jednotky kulárního ústí a bez zarudnutí), 2. papuly helmy, límce, sádrového obvazu, je dů- Charakterizovány jsou monomorfními (červené, 1–5 mm v průměru), 3. papulo- sledkem obstrukce vývodu mazové žlázy, eflorescencemi (zánětlivé papuly a pustu- pustuly, 4. pustuly (pustuly s obsahem má podobu hyperpigmentovaného plaku ly) a nepřítomností komedonů: sterilního hnisu v průměru 1–5 mm), 5. hr- s komedony. Acne medicamentosa doprovází užívání boly, 6. nepravé cysty (jsou to fluktuující Acne excoriata (tzv. pseudoakné nebo též některých celkových léků, je to nežádoucí abscesy, obsahují hnis a směs krve a séra), „acne excoriée des jeunes filles“) vzniká účinek anabolik (danazol, testosteron), 7. plaky a sinusy (vznikají splýváním abs- rozškrábáním eflorescencí, bývá u mla- kortikosteroidů, kortikotropinu, fenytoi- cesů). dých žen. Typicky postihuje osoby trpící nu, lithia, izoniazidu, jodidů, bromidů. Následkem akné, hlavně nodulocystické, obsesivně kompulzívní poruchou, poru- Méně často ji mohou vyvolávat i azathio- bývají jizvy (atrofické, hypertrofické nebo chou osobnosti a depresemi. prin, cyklosporin, tetracykliny, vitamíny keloidní) nebo pozánětlivé hyperpigmen- Acne venenata vzniká v místě kontaktu B1, B6, B12 a D2, fenobarbital, propylthioura- tace a hypopigmentace připomínající s aknegenními látkami, jimiž mohou být cil, disulfiram, chinidin nebo i fotochemo- léze anetodermatu (zejména na zádech). a) kosmetika – komedogenní oleje, b) mi- terapie (PUVA).

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 9 celoživotní vzdělávání

V poslední době se léky indukovaná akné logických nemocných je obtížné odlišit protektivních přípravků (ty mohou být často referuje v souvislosti s biologickou i acne steroidea, neutrofilní ekrinní hi- komedogenní). léčbou inhibitory receptoru epidermál- dradenitidu, folikulodystrofii při imuno- APERT syndrom neboli akrocefalosyndak- ního růstového faktoru (EGRF – gefiti- supresi a různé typy folikulitidy. tylie znamená zvýšený výskyt folikulárně nib, cetuximab, erlotinib), inhibitory Acne steroidea je následkem místní nebo vázaných akneiformních papul s dalšími tyrozinkinázy a monoklonálními pro- celkové aplikace kortikosteroidů, andro- kožními příznaky (seborea, dystrofie neh- tilátkami. Akneiformní léze se vysky- genů („body building“ acne), v případě tů a hypopigmentace kůže a očí) a synostó- tují až u 75 % pacientů léčených EGFR celkové aplikace se objevují typicky léze zami kostí rukou a nohou, žeber a lebky. a považují se obvykle za známku účinku akné na hrudníku. Distribuce akneiformních lézí je difúzní, této léčby. Klinicky se prezentují jako Acne actinica neboli radiační akné je nejvíce je nad extenzory paží, stehen a na monomorfní, folikulárně vázané papuly charakterizována vznikem lézí připomí- hýždích. Je to autosomálně dominantní a pustuly na obličeji, ve kštici a na hor- najících komedo v místech předchozího choroba (daná mutací FGFR2 – receptor růs- ních partiích hrudníku. Často se přidávají ozáření (ionizující záření) poté, co odezní tového faktoru fibroblastů 2; mozaicismus sekundární infekce v podobě mokvání akutní radiační dermatitida; je to násle- tohoto receptoru je mj. asociován s naevus a vzniku medových krust. Komedony dek epiteliální metaplazie folikulu, jenž comedonicus). nejsou přítomny ani klinicky, ani v his- vede ke vzniku hyperkeratotických zátek. Akné může být i profesionální onemoc- topatologickém obraze (kdy se nachá- Do stejné kategorie patří i acne aestiva- nění. Je následkem dlouhodobé expozice zí folikulitida s neutrofily ve folikulu lis (tzv. Mallorca akné) má v anamnéze kůže látkám, které vedou k okluzi folikulů a s lymfocyty perifolikulárně). U onko- sluneční expozici nebo používání foto- a vyskytují se v pracovním prostředí (řeza- cí oleje, látky na bázi vazelíny, chlorované

Tab. 21 KlasifikaceDoporučený acne léčebný vulgaris postup u malobuněčného karcinomu aromatické uhlovodíky, deriváty kame- nouhelného dehtu). Klinický obraz zahrnuje komedony, papuly, pustuly a cysty Akné bez celkových příznaků na místech exponovaných i krytých.(4) Acne comedonica komedony Acne papulosa, papulopustulosa komedony, papuly, pustuly Klasifikace tíže onemocnění akné Acne indurata komedony, papuly, pustuly, noduly Acne nodulocystica komedony, papuly, pustuly, noduly, cysty Akné je onemocnění různé závažnosti Acne conglobata komedony, papuly, pustuly, noduly, cysty, a od 60. let minulého století bylo navrže- no mnoho způsobů hodnocení jeho tíže. plaky, sinusy Jednotný pohled na toto hodnocení není, komedony, hyperpigmentace Acne mechanica různí autoři obvykle doporučují využít jak Acne excoriata všechny léze + exkoriace, hyperpigmentace škály založené na objektivním kožním Acne venenata všechny léze nálezu, tak na hodnocení kvality života. Acne neonatorum komedony, papuly, pustuly, od 2. týdne do 3. měsíce Poslední doporučené postupy schválené Acne infantum komedony, papuly, pustuly, noduly, od 3. do 6. měsíce Evropským dermatologickým fórem v led- (2) Acne tropicalis noduly, cysty (horké prostředí) nu 2012 klasifikují akné podle tíže na: lehkou akné komedoniformní, M. Morbihan solidní otok obličeje, erytém • • mírnou a středně těžkou akné papu- Akné s celkovými příznaky lopustulózní, těžkou papulopustulózní a mírnou Acne fulminans noduly, cysty, ulcerace, hemoragické krusty + polyartralgie • nodózní akné, (osteolýza kostí), únava, hepatosplenomegalie, horečka, • těžkou nodózní a konglobátní akné. leukocytóza, anémie, proteinurie a zvýšená sedimentace Z této klasifikace vycházejí doporučené SAPHO syndrom Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis léčebné postupy. Dotazníky kvality ži- PAPA syndrom Pyogenní Artritida, Pyoderma gangraenosum, Acne vota pro akné (Tab. 2) jsou k dispozici ve Syndrom polycystických ovarií validované formě v češtině. akné + hirzutismus, zhrubění hlasu, mužský habitus, androgenní Za prognostické faktory, které ovlivňují tí- ži onemocnění, je možné považovat rodin- alopecie, zvětšení klitoris, zvýšené libido nou anamnézu, průběh zánětlivých změn, HAIR-AN syndrom HyperAndrogenní stav, Inzulinová Rezistence, Acanthosis perzistující akné nebo akné, která začíná Nigricans ve vyšším věku, nadměrný mazotok, hy- APERT syndrom (akrocefalosyndaktylie) perandrogenní stav, postižení trupu a vliv difúzní papuly nad extenzory paží, stehen, na hýždích na psychiku nemocného. Agresivnější léč- + seborea, dystrofie nehtů, hypopigmentace kůže a očí ba se také doporučuje u pacientů s tenden- cí k jizvení. + synostózy kostí rukou, nohou, žeber a lebky Akné podobné klinické jednotky – monomorfní eflorescence, chybí komedony Diagnostika Acne medicamentosa papuly, pustuly, medové krusty na obličeji, ve kštici, na trupu a steroidea Diagnostika akné je založena na klinickém Acne actinica a aestivalis komedoformní léze na obličeji a trupu obraze (komedony aj. léze, predilekční

lokalizace), věku začátku projevů, ev. kul- A121001757 ▼ Inzerce

10 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzdělávání

tivaci P. acnes, v případě pochybností je možné provést histopatologické vyšetření Tab. 2 DIndexoporučený Postižení léčebný Akné postup(vypracovaný u malobuněčného Universitou karcinomuv Cardiffu) kožní biopsie. Dermatohistopatologické vyšetření od- Jméno pacienta: Datum vyšetření: povídá obrazu perifolikulitidy a/nebo fo- Věk: likulitidy, vzácně může mít až charakter abscesu. Komedon je prezentován dilato- vaným vlasovým folikulem často s kerati- 1. Do jaké míry jsi během uplynulého a) Opravdu velmi hodně novou zátkou (angl. follicular plugging). měsíce byl/a agresivní, rozčílený/á nebo b) Hodně Postižení několika folikulů současně je se cítil/a trapně kvůli akné? c) Málo častým nálezem. Ve fázi zhojení je pří- d) Vůbec ne tomna fibróza (Obr. na obálce časopisu). Laboratorní vyšetření (volný testosteron, 2. Myslíš si, že akné měla vliv na tvůj a) Velmi hodně, ovlivňovala veškeré LH, FSH, DHEAS) se doporučuje při pode- každodenní život, společenské aktivity aktivity zření na endokrinopatii (Tab. 3). anebo vztahy s lidmi opačného pohlaví b) Při většině aktivit v průběhu posledního měsíce? c) Příležitostně anebo jenom některé Diferenciální diagnostika aktivity U novorozenců je třeba odlišit sebaceózní d) Vůbec ne hyperplazii (je přítomna u poloviny dětí, jsou to žlutavé papuly na tvářích, nose a na 3. Vyhýbal jsi se v průběhu posledního a) Vždy čele), miliaria rubra (vznikají obstrukcí měsíce veřejných převlékacích kabin ane- b) Většinou ekrinních vývodů při pobytu v přetápěných c) Příležitostně místnostech, drobné bílé papuly na tvářích bo nošení plavek kvůli akné? d) Vůbec ne a nose, mizí samy během několika měsí- ců), kandidózu (zánětlivé papuly a pustuly difúzně). 4. Jak bys popsal/a svoje pocity ohledně a) Velmi depresivní a nešťastný Komedoniformní akné je třeba odlišit od vzhledu svojí kůže v průběhu posledního b) Obvykle starosti jiných forem akné (acne venenata, pro- měsíce? c) Občas starosti fesionální akné), od sebaceózní hyper- d) Žádný vliv plazie (ta je vzácná u adolescentů) nebo od solitárního komedonu (ten je lépe nazývat a) Nejhorší jaké by mohlo být jako Winerův dilatovaný pór). 5. Prosím označ, jak špatné je dle tvého b) Je to hlavní problém Adnexální tumory s folikulární diferencia- názoru právě teď tvoje akné. cí (trichoepiteliomy, trichodiskomy, c) Je to méně důležitý problém fibrofolikulomy) jsou mnohočetné, ne- d) Žádný problém zánětlivé, trichoepiteliomy bývají v nazo- © Motley, A.Y. Finlay 1992 lícních rýhách. Steatocystoma multiplex jsou nezánětli- IDnterpretaceoporučený léčebnýlaboratorních postup nálezů u malobuněčného karcinomu vé cystické papuly a noduly ve středu zad, Tab. 23 je to autosomálně dominantní nemoc. Eruptivní cysty velusového vlasu jsou Vždy je třeba vyšetření hladin hormonů opakovat vzhledem k denním výkyvům malé cysty na trupu, odliší se histopato- v produkci těchto hormonů: logickým vyšetřením. V diferenciální diagnóze vícečetných ote- > DHEAS, > 17-dihydroxyprogesteronu vřených komedonů musíme také zvážit: á produkce androgenů v nadledvinách Favreova-Racouchotova nemoc jsou ko- DHEAS 4000–8000 ng/ml a 17-hydroxyprogesteron > 3 ng/ml medony doprovázené solární elastózou na laterální straně tváří, je to následek dlouho- á kongenitální hyperplazie nadledvin nejčastěji při poruše enzymů nadledvin dobé expozice slunečnímu záření; (21-hydoxyláza, 11-hydroxyláza) – při těžkém defektu enzymů manifestace v dětství, naevus comedonicus jsou seskupené ote- při parciálním defektu manifestace v dospělosti vřené nebo uzavřené komedony často podél DHEAS > 8000 ng/ml s/bez > testosteronu Blaschkeho linií, objevuje se při narození á nebo v dětství; nádor nadledvin trichostasis spinulosa jsou mnohočetné > celkový testosteron velusové vlasy v rozšířených folikulárních á produkce androgenů v ovariích ústích, obvykle na nose. Zánětlivé papuly a pustuly při akné je mož- celkový testosteron 150–200 ng/ml a 2–3krát zvýšený poměr hladin LH/FSH né zaměnit také s folikulitidami, a to fo- á syndrom polycystických ovarií (nepravidelný menstruační cyklus, hirzutismus, obezita, likulitidou stafylokokovou (chybí kome- inzulínová rezistence a snížená fertilita) dony), gramnegativní (postižení obličeje celkový testosteron > 200 ng/ml a trupu), eozinofilní (svědivá folikulitida á nádor ovaria u HIV pozitivních pacientů).

12 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 celoživotní vzdělávání

Pseudofoliculitis barbae a acne keloida- 0,01–0,05 %), II. generace: isotretinoin také inhibici prozánětlivých katelicidinů. lis nuchae postihují primárně černochy. (0,05 %) a III. generace: adapalen a tazaro- Je doporučována v monoterapii mírné papu- Rosacea je charakterizována papulami ten (0,05 %, 0,1 %). Adapalen je syntetický lopustulózní akné nebo v kombinaci s anti- (na tvářích, bradě, čele) a teleangiektázie- retinoid, váže se na γ receptor kyseliny re- biotiky při léčení středně těžké a těžké akné mi, chybí komedony a záchvaty zrudnutí tinové (RAR γ), je fotostabilní a rezistentní papulopustulózní, nodózní a konglobátní. obličeje, periorální dermatitidu odhalí k oxidaci benzoylperoxidem. Tazaroten je mj. používání topických kortikosteroidů syntetický acetylenický retinoid, je recep- 4. Antibiotika (erytromycin, tetracyklin, v anamnéze, neurotické exkoriace jsou li- tor-specifický. Po aplikaci se mění na ak- klindamycin v 1% až 4% koncentraci) jsou neární projevy a opět chybí komedony.(4) tivní metabolit, kyselinu tazarotenovou. široce používána v léčbě akné, obvykle Je zařazen do kategorie X vzhledem ke gra- v kombinaci (např. antibiotikum a zinek, Terapie viditě. V ČR není t. č. k dispozici. antibiotikum a benzoylperoxid). Vedlejší Topické retinoidy jsou léky první volby pro účinky topických antibiotik zahrnují mož- Léčba akné by měla začít co nejdříve, aby komedoniformní akné, v kombinaci s ben- nost vzniku kontaktní iritační dermatiti- nedošlo k trvalým následkům v podobě zoylperoxidem pro mírnou akné papulopus- dy nebo rezistence P. acnes na antibiotika. jizev. Důležité je neotálet se zahájením tulózní. V léčbě středně těžké papulopustu- Proto se v posledních doporučeních ne- celkové terapie v případě, že topická tera- lózní akné se navíc doporučuje přidat celkově doporučují v monoterapii vůbec, ale jsou pie nepřináší dostatečný efekt.(2, 8) Je třeba antibiotikum, u těžkých forem nodulocys- kombinována s benzoylperoxidem nebo respektovat klinický obraz a subjektivní tických isotretinoin. Topické retinoidy jsou topickými retinoidy. pocity nemocného. Ten by měl vědět, jak společně s benzoylperoxidem doporučovány dlouho bude choroba trvat a jaký efekt jako udržovací dlouhodobá terapie.(9) 5. Jiné topické preparáty. Antimykotika může od léčby očekávat (za 2 měsíce tera- Při volbě topického retinoidu by se měla jsou účinná v léčbě neonatální akné, léč- pie se obvykle dosáhne zlepšení o 20 %, za dát přednost adapalenu před tretinoinem ba však není vzhledem k tranzientnímu 6 měsíců asi o 60 %). a isotretinoinem vzhledem k jeho bezpeč- průběhu třeba.(4) Kyselina salicylová v 2% nostnímu profilu a lepší snášenlivosti.(2) koncentraci má komedolytický a mírný Medikamentózní terapie protizánětlivý efekt. Fytomenadion (vi- 2. Benzoylperoxid se užívá v 2,5%, 5%, 10% tamín K) v 0,05–0,1% koncentraci v hyd- Zevní léčba koncentraci. Je to baktericidní látka, která rofilním krému byl úspěšně použit v léčbě 1. Retinoidy normalizují keratinizaci ve redukuje přítomnost P. acnes ve folikulu, akneiformních lézí u nemocných léčených folikulu, a tím předcházejí tvorbě nových nenavozuje rezistenci. Má bělicí účinek, EGRF inhibitory.(11) komedonů, navíc usnadňují průnik dalších může působit kontaktní iritační derma- látek do mazové žlázy. Mají i vlastní účinek titidu. Původní doporučení používat jej 6. Pro ošetření hlubokých zánětlivých cyst protizánětlivý. (3) Retinoidy obvykle působí nikoli v monoterapii, ale kombinovat ho je doporučuje i intralezionální aplikace místní podráždění kůže (erytém, suchost s dalšími topickými preparáty, se nepro- kortikosteroidů, někdy i poté, co se nej- a olupování). Nové generace retinoidů mají kázalo v dalších studiích jako nezbytné.(10) prve provede incize a drenáž léze. Využívá snížený iritační potenciál. Ztenčení rohové Benzoylperoxid je lékem první volby se triamcinolon acetonid 2–5 mg/ml, maxi- vrstvy kůže a iritace jsou příčinou také vyšší v kombinaci s topickými retinoidy nebo málně 0,1 ml pro jednu lézi. Nebezpečím je citlivosti ke slunečnímu záření, proto se topickými antibiotiky v léčbě mírné pa- možnost vzniku hypopigmentace, atrofie, doporučuje kombinace s fotoprotektivními pulopustulózní akné nebo i středně těžké teleangiektázií a jizvení. prostředky. Vzhledem k tomu, že retinoidy papulopustulózní akné společně s celko- jsou fotolabilní, doporučuje se používat je vými antibiotiky a topickými retinoidy. 7. Přírodní produkty v léčbě akné byly přes noc. Vzhledem ke známému teratogen- Kombinace benzoylperoxidu a retinoidů se podrobeny kritickému zhodnocení a ne- nímu účinku se v graviditě nedoporučují hodí pro dlouhodobou udržovací léčbu.(9) prokázaly žádný významný účinek.(10) ani topické retinoidy (třebaže byl prokázán větší vliv diety než aplikace tretinoinu na 3. Kyselina azelaová je dikarboxylová ky- Celková léčba obličej na hladinu retinoidů v krvi). selina obsažená v cereáliích. Inhibuje růst 1. Antibiotika jsou obvykle předepisována Retinoidy se dělí na retinoidy I. genera- propionibaktérií, má komedolytický účinek pro středně těžkou a těžkou akné, která ce: tretinoin (používá se v koncentraci a bělicí efekt u hyperpigmentací. Působí neodpovídá na topické léky. Antibiotika

Inzerce A121002096

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 13 celoživotní vzdělávání

působí primárně na P. acnes, čímž potlačují rezistentními kmeny P. acnes. Zejména tioandrogenním efektem, drospirenon vznik zánětu, ale mají i vlastní protizá- v posledních desetiletích klesá účinnost je gestagen. nětlivý účinek. Prostřednictvím inhibice topického erytromycinu, ale nikoli míst- Srovnání účinnosti antiandrogenů je ob- metaloproteinázami matrix, růstových ně aplikovaného klindamycinu (nebo cel- tížné. Ethinylestradiol a CTA jsou účin- faktorů a cytokinů mohou ovlivnit zánět, kového tetracyklinu). nější než ethinylestradiol a levonogestrel, buněčnou proliferaci, angiogenezi a půso- Na základě uvedených skutečností se: stejně účinné jako ethinylestradiol a deso- bit imunomodulačně.(12) Užívají se zejmé- • nedoporučuje předepisovat topická an- gestrel. Ethinylestradiol a chlormadinon na tetracykliny (docyxyklin, lymecyklin, tibiotika v monoterapii, jsou účinnější než ethinylestradiol a levo- minocyklin v denních dávkách 20–200 mg) • nedoporučuje kombinovat topická a cel- nogestrel. Ethinylestradiol a drospirenon nebo makrolidy (erytromycin 2 g/den), ková antibiotika, jsou stejně účinné jako ethinylestradiol dříve i trimetoprim (400–600 mg/den). • doporučuje omezit předepisování systé- a norgestimát. Ethinylestradiol a deso- Minocyklin je lipofilní derivát tetracyk- mových antibiotik, gestrel jsou stejně účinné jako ethinyles- linu, proniká proto lépe do mazové žlázy, • doporučuje kombinovat antibiotika tradiol a levonogestrel, což ale může být a má tedy i vyšší účinnost, ale zároveň jak topická, tak systémová s antibakte- ovlivněno dávkou. i více nežádoucích účinků. riálními preparáty s širokým spektrem Spironolakton patří také mezi steroid- Při volbě celkového antibiotika by se mělo účinku (benzoylperoxid).(2, 10) ní antiandrogeny, působí jak blokádou dávat přednost doxycyklinu a lymecykli- androgenních receptorů, tak inhibicí nu před minocyklinem a tetracyklinem, 2. Hormonální terapie se považuje za léč- 5α-reduktázy. V denní dávce 100–200 mg tetracykliny jsou obecně výhodnější než bu druhé volby pro ženy s akné. Je to velmi snižuje produkci mazu a zlepšuje akné. erytromycin a klindamycin.(2) účinná léčba bez ohledu na výši hladin Vedlejší účinky jsou závislé na dávce a za- Vedlejší nežádoucí reakce byly popsány androgenů. Nejvyšší efekt je popisován hrnují hyperkalémii, nepravidelnou men- u 11 % nemocných léčených minocyklinem, u dospělých žen s perzistující akné v podo- struaci, tlak v prsou, bolest hlavy a únavu. 13 % pacientů léčených tetracyklinem a u 6 % bě papul a uzlů na dolní polovině obličeje Hyperkalémie je u mladých pacientů vzác- těch, kteří dostávali doxycyklin, navíc, tyto a krku, které se objevují před menstruací ná. Doporučuje se jeho kombinace s kon- reakce byly méně závažné. Vedlejší účinky (antibiotika zde většinou účinná nejsou). traceptivy, protože se tak sníží nežádoucí doprovázejí nejčastěji tetracyklinová anti- Hormonální antikoncepce blokuje jak ova- účinky a vyloučí možný feminizační vliv biotika v podobě gastrointestinálních obtíží riální, tak adrenální tvorbu androgenů. spironolaktonu na mužský plod. Vedlejší u 5 % pacientů, kandidové vulvovaginitidy Spolupráce s gynekologem je vzhledem účinky lze také omezit snížením denní u 6 % žen, méně časté jsou onycholýza, k možným vedlejším účinkům a nutnosti dávky na 25–50 mg. Nástup účinku je po- ulcerace ezofagu, fixní lékový exantém, vyšetření nezbytná. dobný jako u kontraceptiv do 3 měsíců. fotosenzitivita, fototoxicita (3 % pacientů), Antiandrogeny blokují metabolismus intrakraniální hypertenze, pigmentace, testosteronu na dihydrotestosteron inhi- 3. Isotretinoin (kyselina 13-cis-retinová) hypersenzitivní syndrom připomínající bicí 5-α-reduktázy. Hormonální prepará- je k dispozici k léčbě akné od roku 1971. systémový lupus erytematodes. Zatímco ty kombinují často estrogen a progestin, Indikacemi jsou těžká až středně těžká ak- nežádoucím reakcím doxycyklinu lze pře- důvodem je snížit riziko vzniku karcino- né, acne conglobata, acne fulminans, ale dejít (používáním fotoprotekce a zapíjením mu endometria. Vzhledem k tomu, že i akné nereagující na léčbu a působící velký tablet vodou, kterým se předejde ezofagiti- progestiny samy mají androgenní efekt, psychický stres, dále gramnegativní foli- dě), ovlivnit vedlejší účinky minocyklinu jsou využívány druhé generace progestinů kutitida, pyoderma faciale. Isotretinoin (přecitlivělost, poruchu jaterních funkcí, s nízkým androgenním účinkem – jsou se nejlépe vstřebá z gastrointestinálního lupus-like reakce) je těžké. Mymecyklin to ethynodioldiacetát, norethindron a le- traktu, pokud se podá společně s tučným a minocyklin nejsou v ČR k dispozici. vonorgestrel. Ještě novější třetí genera- jídlem, jeho poločas je asi 18 hodin. Vazba ce progestinů (desogestrel, norgestimát isotretinoinu na receptory pro retinoidy Rezistence k antibiotikům a gestoden) mají androgenní efekt ještě není stále prostudována, ale jeho efekt po První zprávy o rezistenci se objevily krátce nižší. FDA doporučila pro terapii akné vstřebání je dobře znám: a) isotretinoin po uvedení topických preparátů erytro- pouze tři kontraceptiva, a to kombinaci inhibuje maturaci bazálních buněk ma- mycinu a klindamycinu. Tato rezistence ethinylestradiolu 20–35 μg a norgestimá- zové žlázy, to vede k atrofii mazové žlázy je dána mutací genů kódujících 23S a 16S tu, norethindronu nebo drospirenonu. a redukci mazotoku až o 90 %. V důsledku rRNA, ale možná i dalšími mechanismy Vedlejší účinky zahrnují nauzeu, zvracení, to inhibuje P. acnes, které je závislé na gly- zahrnujícími P. acnes. Kombinovaná rezis- abnormální menstruaci, zvýšení hmotnos- cerolu vznikajícím hydrolýzou triglyce- tence k erytromycinu a klindamycinu je ti, tlak v prsou. Závažnými nežádoucími ridů mazu; b) dále isotretinoin inhibuje velmi častá (ve Španělsku byla popsána až účinky mohou být tromboflebitida, plicní iniciální fázi aknegeneze a normalizuje 91%), rezistence k tetracyklinům dosáhla embolie a hypertenze. folikulární keratinizaci a c) má protizánět- ve Velké Británii 26 %. Používáním to- Cyproteronacetát (dále CTA) se používá livý účinek.(3, 4) pických antibiotik se docílí rezistence ke v kombinaci 2 mg CTA + 35 mg ethinyles- Isotretinoin se podává v denní dávce kmenům na léčené kůži, zatímco celkově tradiolu, vede ke snížení seborey o 30 %, 0,5–2 mg/kg po dobu 16–20 týdnů (podá- podávanými antibiotiky může dojít k re- samotný CTA v denní dávce 50–100 mg se vá se s jídlem ve dvou dávkách, je zákaz zistenci komenzální bakteriální flóry na může přidat během 5.–14. dne cyklu a sníží současného používání vitamínu A). Jiné celém těle. Rezistence je vyšší u pacientů seboreu až o 67 %. schéma doporučuje nízké dávky 0,1 mg/ se středně těžkou akné v zemích s vysokou Chlormadinoacetát a dienogest mají /kg denně, ale v tomto případě se musí až spotřebou antibiotik. Rezistentní kmeny antiandrogenní efekt 30–40 %, levonor- u 40 % pacientů léčba opakovat. Pokud je se šíří kontaktem mezi pacienty a čle- gestrel je progestin s reziduální antian- ale délka podávání nízkých denních dávek ny rodiny i zdravotníky, byly popsány drogenní aktivitou, norgestimát a deso- dlouhodobá a celková kumulativní dávka i případy systémové infekce působené gestrel jsou progestiny s minimálním an- nepřesáhne 120–150 mg/kg, riziko relapsu

14 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 celoživotní vzdělávání

je nízké. Tato kumulativní dávka je dosa- byl zaveden registr žen léčených isotreti- se pokusili o sebevraždu, byli více ti, kdo žitelná např. při denní dávce 1 mg/kg za noniem. U nás takový registr zatím chybí. to již zkusili v minulosti, nikoli ti, kdo 4–5 měsíců. Obvykle se doporučuje začít Současné užívání antikoncepce a těhoten- dostali nejprve léčbu isotretinoinem. s nižší dávkou a po stabilizaci klinického ské testy každý měsíc jsou nutnou součástí Takže automaticky nemá smysl vyřazovat nálezu dávku zvýšit. Poslední studie prove- léčby isotretinoinem. z léčby ty nemocné, u kterých jsou známy dená v Koreji na 60 nemocných prokázala, Další vedlejší nežádoucí účinky isotre- suicidální tendence.(10) že dlouhodobé podávání nízkých dávek je tinoinu. Nejčastěji postihují nežádoucí Isotretinoni může ovlivnit také kosti. Jsou bezpečné.(10) účinky kůži a sliznice – cheilitida, suchost známy hyperostózy skeletu, obvykle jsou Doporučené léčebné postupy EDF upravují sliznic, generalizovaná xeróza, fragilita popsány u nemocných léčených po dlouhou dávkování isotretinoinu u těžké papulo- kůže, ale i alopecie, zeslabení vlasů a ek- dobu, ale již za 6 měsíců terapie. Proto se pustulózní nebo mírné nodulární akné zém/dermatitida. Známý je i sklon k se- doporučuje provádět opakovaně rentgeno- na 0,3–0,5 mg/kg, u těžké konglobátní kundární infekci (impetiginizace, paro- logické vyšetření skeletu u nemocných na akné na ≥ 0,5 mg/kg. Doba léčby by měla nychia), indukce granulační tkáně a vznik dlouhodobé terapii. Dále se mohou objevit být nejméně 6 měsíců, ev. i delší, pokud acne fulminans. kalcifikace šlach, osteoporóza, předčasné se nedostaví žádoucí efekt. Expertní sku- Xeroflatmie a nesnášenlivost kontaktních uzavírání epifýz (to připadá v úvahu u dětí pina autorů těchto doporučení nesouhlasí čoček jsou běžné, podobně jako konjunk- léčených pro poruchy keratinizace). s omezením používání isotretinoinu u dětí tivitida. Fotofobie, porucha vidění v noci, Laboratorní vyšetření (krevní obraz a di- mladších 12 let ani s omezením ošetření keratitida a neuritida optického nervu jsou ferenciál, jaterní enzymy, lipidy) se mají lasery a epilace voskem po dobu nejméně méně časté. Vzácně je popsána katarakta opakovaně provádět u všech nemocných 6 měsíců po ukončení terapie isotretinoi- a neprůhlednost rohovky. léčených isotretioninem, neboť může dojít nem, protože pro to neshledala objektivní Gastrointestinální vedlejší účinky zahr- ke zvýšení hladin triglyceridů, cholestero- důvody.(2, 13) nují nauzeu, zvracení, anorexii, vzácně lu, transamináz, dále se může rozvinout Opakování léčby isotretinoinem je někdy hepatitidu. Až u 25–45 % pacientů dochází leukopenie, trombocytopenie, trombocy- nutné zejména u mladých nemocných do ke zvýšení hladin triglyceridů (při zvýše- tóza a zvýšená sedimentace erytrocytů. 16 let, potom se doporučuje podat druhou ní nad 800 mg/μl hrozí nebezpečí akut- Všechny tyto odchylky jsou tranzientní kúru až s odstupem 2–3 měsíců i delším, ní pankreatitidy). Asi u 15 % pacientů se a ustoupí po skončení léčby. Laboratorní protože efekt isotretinoinu může trvat dostaví myalgie, mohou být doprováze- vyšetření se má provést před zahájením i 5 měsíců po ukončení terapie. U nemoc- ny zvýšením hladin kreatinfosfokinázy. léčby, za jeden měsíc a dále každé tři mě- ných s podílem hormonální odchylky Velmi vzácně jsou popsány benigní in- síce. Nicméně každý měsíc se požaduje a u žen s mírnějším typem akné je efekt trakraniální hypertenze (lékové interakce provedení těhotenského testu. isotretinoinu nižší. Také zjizvené uzly, – tetracykliny!), nebo pseudotumor cerebri Kombinace isotretinoinu s dalšími sinusy a následky akné nereagují na léč- (projeví se jako nauzea, zvracení, porucha celkovými léky. Isotretinoin se používá bu isotretinoniem a vyžadují chirurgické vidění). v kombinaci se steroidy, ev. i antibio- řešení. Dlouhou dobu se diskutuje souvislost me- tiky při acne fulminans nebo rosacea Vedlejší účinky isotretinoinu jsou četné, zi léčbou isotretinoinem a depresemi. Od fulminans (prednizolon 0,5–1 mg/kg po protože prakticky všechny orgány mají roku 1982 do 2000 bylo v USA popsáno mj. dobu 4–6 týdnů, poté postupně vysadit receptory pro retinoidy. Většina vedlejších 37 sebevražd, ale při porovnání s pacienty do 8. týdne, isotretinoin 0,5–1 mg/kg). nežádoucích účinků je závislá na dávce. užívajícími antibiotika nebyl shledán sig- V případě acne fulminans doprovázené Teratogenita je nejzávažnější vedlejší efekt nifikantní rozdíl četnosti depresí (ta byla erythema nodosum se doporučuje i kom- u fertilních žen. Přesný mechanismus to- mezi 1–11 %). Přesto se doporučuje pátrat binace isotretinoinu a dapsonu. U nemoc- hoto účinku sice není znám, ale embryo- v anamnéze nemocných po psychických ných s granuloma faciale se nejprve po- patie postihují struktury kraniofaciální, poruchách a depresi.(2) Nicméně podle dává prednizon a až poté následuje léčba kardiální, thymus a CNS. Protože četnost posledních publikovaných prací je zřej- isotretinoinem. Isotretinoin v kombinaci gravidit u žen užívajících isotretinoin se mé, že největší riziko suicidia je kolem s ketotifenempo dobu 4–5 měsíců je popsán v USA pohybovala 3–4 na 1000 léčených, 6. měsíce terapie, ale že pacienti, kteří jako účinný v léčbě m. Morbihan.(4)

Inzerce A121001914

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 15 celoživotní vzdělávání

4. Antidepresiva mohou pomoci v léčbě místním retinoidem po úvodní léčbě systé- tetracykliny jsou kontraindikovány, proto acne axcoriata. movým antibiotikem a tretinoinem, která se doporučují jen benzoylperoxid, kyselina prokázala nižší počet relapsů onemocnění. azelaová a v případě středně těžké a těžké Imunoterapie Od té doby byla provedena řada dalších kli- akné celkově penicilinová antibiotika – V podobě perorálních vakcín nebyla ověře- nických studií, v nichž byl efekt topického amoxycilin(17). V dostupné literatuře chybí na klinickými studiemi a není zahrnuta do retinoidu potvrzen. Jeho alternativou je ky- aktuální doporučený postup. současných léčebných postupů, nicméně selina azelaová, nikoli dlouhodobé užívání v minulosti se této metodě věnovali kole- topických antibiotik (vzhledem k popsané Průběh a prognóza gové z Olomouce.(14) rezistenci), ev. je možné k topickému retinoidu přidat benzoylperoxid.(2) Prognóza onemocnění je dobrá, ale ak- Fyzikální léčba né může perzistovat i po 40. roce věku. Využívá se často, její obliba závisí na Kosmetická korekce Zhoršuje se v zimě a u žen před menstrua- zvyklostech pracoviště, někdy je obtížné a všeobecná opatření cí. Aby nedošlo k jizvení, je třeba léčit zabránit v léčení jiným profesím kromě Kosmetická péče je důležitou součástí léč- těžké formy isotretinoinem co nejdříve. lékařských. Léčbu by měl v případě středně by, neboť ovlivňuje sebevědomí nemoc- Je vhodné koncentrovat pacienty do spe- těžké a těžké formy akné vždy řídit der- ného. Optimální je naučit pacienty/pa- cializovaných ambulancí, kde mají kole- matolog. cientky používat kvalitní léčebný make-up. gové zkušenost s celkovou léčbou. Na naší 1. Kryoterapie acetonovou kaší (sníh ky- Dále se při léčbě akné doporučuje správná klinice vede tuto ambulanci MUDr. Anna seliny uhličité a aceton aplikované plošně životospráva, eliminace aknegenních látek Jiráková, léčebné kosmetice včetně foto- 2krát po dobu 20 sekund, opakovaně). a dieta s omezením cukrů. Pro dobrý efekt terapie se věnuje sestra Klára Špirková. 2. Fototerapie. Ultrafialové záření, modré léčby je nutná spolupráce pacienta. Ten světlo 405–420 nm, fotodynamická terapie se musí naučit používat jak topické, tak Poděkování. Děkuji paní MUDr. Anně Jirákové za 630 nm (i bez fotosenzibilizátoru). Modré celkové léky. Úspěšná léčba vyžaduje zvlád- poskytnutí validované české verze dotazníku kvality světlo prokázalo větší efekt než placebo, nutí akutního vzplanutí projevů i dlouho- života. ale u červeného světla se větší účinnost sig- dobou udržovací terapii, které společně nifikantně neprokázala. Všechny ostatní vedou ke zlepšení psychického stavu, tj. Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými fir- světelné zdroje včetně laserů zatím nemají kvality života nemocného. mami: přednášející – Meritis, Medicom International, ověřenou účinnost v terapii akné. Hlavním LEO-Pharma, Janssen-Cilag s. r. o., J@M agency s. r. o., problémem je standardizace léčebného Léčba akné u dětí GlaxoSmithKline s. r. o.; konzultant – Biotest AG, protokolu a větší klinická zkušenost.(2, 15) I v dětském věku je možné použít celou ĽOréal, Dynex s. r. o., VR Foundation, zkoušejí- 3. Chemický peeling ovocnými kyseli- škálu zevních i celkových preparátů, ale cí – Abbott Laboratories s. r. o., Novartis s. r. o., nami (kyselina glykolová v koncentraci většina z nich je povolena až od 12 let věku. Polichem. 20–70 %), k. salicylovou, trichloroctovou Přestože jsou tedy např. retinoidy i kom- nebo fenolem se doporučuje aplikovat v in- binované léky schváleny od tohoto věku, tervalech 3–4 týdnů v zimních měsících, jejich off label použití má svůj význam některé peelingy i celoročně. Mezi nežá- i v případě léčby preadolescentní akné. Za Literatura doucí účinky patří iritační dermatitida tu se považuje akné u dětí mezi 7 a 11 lety, a možnost vzniku jizev. od 12 let jde o akné adolescentní. Většina 1. WOLFF, K., JOHNSON, RA., SUURMOND, D. Acne. 4. Mechanické čištění pleti s extrakcí dětí dobře toleruje topické preparáty (ben- Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, komedonů (pomocí extraktorů), někdy zoylperoxid, topické retionidy, antibiotika New York : McGraw-Hill, 5th ed., p. 2–7. s využitím elektrokauteru k otevření kome- i kombinované léky), pokud je dávkují 2. STERRY, W. Guideline on the Treatment of Acne donu, vždy má následovat topická léčba. v postupně vyšších dávkách a pokud jsou Developed by the Guideline Subcommittee “Acne” 5. Ke korekci atrofických jizev se využívají pacienti předem seznámeni jak s nežádou- of the European Dermatology Forum (exp. 10/2014), implantáty, nejčastěji k. hyaluronová cími účinky, tak s nutnou dobou léčení. http://www.euroderm.org/edf/images/stories/ nebo vlastní tuková tkáň. Při předpisu léčiv je také vhodné zohlednit guidelines/110913_EU_Acne_Guidelines_final_versi- cenu léčivých přípravků. U dětí a adoles- on_EDF.pdf. Chirurgická léčba centů, kteří trpí středně těžkou a těžkou 3. FLEISCHER, AB. Jr. Inflammation in rosacea and Má své místo v léčbě nodulocysytické formou akné, je vhodné neotálet se za- acne: Implications for patient care. J Drugs Dermatol, a konglobátní akné, kdy je možné eflo- hájením celkové léčby antibiotiky (u dětí 2011, 10, p. 614–620. rescence incidovat. Nezastupitelná je chi- starších 8 let doxycyklin, u mladších amo- 4. ZAENGLEIN, AL., THIBOUTOT, DM. Acne vul- rurgická léčba u acne inversa. Jizvy po akné xycilin nebo u dětí s hmotností nad 45 kg garis. In BOLOGNIA, LJ., JORIZZO, JL., RAPINI, lze léčit laserovou terapií ablačními lasery, azitromycin) a ev. u dívek starších 12 let RP. Dermatology. 2nd ed, Mosby Elsevier, 2008, která zcela nahradila dříve užívanou der- i kontraceptivy. Někdy je nutné doporučit p. 495–508.

mabrazi (Er/YAG laser, CO2 laser). Kromě nemocným i konzultaci s psychologem, 5. VEITH, WB., SILVERBERG, NB. The association of toho byl prokázán srovnatelný efekt v léčbě protože vnímání tělesné vady v podobě ak- acne vulgaris with diet. Cutis, 2011, 88, p. 84–91. jizev i při použití frakčních laserů, a to jak né může mít psychické následky.Současný 6. CIBULA, D., HILL, M., VOHRADNIKOVA, O., et al. ablačních, tak neablačních.(16) doporučený postup léčby akné u dětí je The role of androgen in determining acne severity in k dispozici ne webových stránkách.(17) adult women. Br J Dermatol, 2000, 143, p. 399–404. Udržovací terapie 7. FANTA, M., CIBULA, D., VRBÍKOVÁ, J. Prevalence Udržovací terapie spočívá v pravidelném Léčba akné v graviditě of nonclassic adrenal hyperplasia (NCAH) in hy- používání místních preparátů, které udrží Terapie těhotných a kojících žen je pro- peradrogenic women. Gynecol Endocrinol, 2008, 24, akné ve fázi remise. Již roku 1973 byla pu- blémem, protože terapeutické možnosti p. 154–157. blikována studie o pokračování léčby akné jsou velmi omezené. Jak retinoidy, tak 8. HERCOGOVÁ, J. Rosacea a akné – topická nebo

16 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 celoživotní vzdělávání

systémová léčba? Komentář. Medicína po promoci, 3083.2011.04324.x. [Epub ahead of print] Unusual employ of laser in dermatology: to know, to 2010, 11, s. 19–20. 12. FEDERICI, TJ. The non-antibiotic properties of be able to do, to be. J Eur Acad Dermat Ven, 2002, 9. NAST, A., BAYERL, C, BORELLI, C., et al. S2k- tetracyclines: clinical potential in ophthalmic disease. 26, p. 210–213. guideline for therapy of acne. J Dtsch Dermatol Ges, Pharmacol Res, 2011, 64, p. 614–623. 16. ALAJLAN, AM., ALSUWAIDAN, SN. Acne 2010, 8(Suppl. 2), p. 1–59. 13. LAYTON, AM., DRENO, B., GOLLNICK, HPM., scars in ethnic skin treated with both non-ablati-

10. SIMPSON, RC., GRINDLAY, DJ., WILLIAMS, HC. ZOUBOULIS, CC. A review of the European ve fractional 1,550 nm and ablative fractional CO2 What‘s new in acne? An analysis of systematic re- Directive for prescribing systemic isotretinoin for lasers: comparative retrospective analysis with re- views and clinically significant trials published in acne vulgaris. J Eur Acad Dermat Ven, 2006, 20, commended guidelines. Lasers Surg Med, 2011, 43, 2010–11. Clin Exp Dermatol, 2011, 36 (8), p. 840–843. p. 773–776. p. 787–791. 11. TOMKOVÁ, H., POSPÍŠKOVÁ, M., ZÁBOJNÍ- 14. KOUKALOVÁ, D., VIKTORINOVÁ, M. Peroral va- 17. http://www.globalacademycme.com/ho- KOVÁ, M., et al. Phytomenadione pre-treat- ccine therapy in dermatology. Epidemiol Mikrobiol me/single-view/pediatric-acne-management- ment in EGFR-inhibitor induced folliculitis. J Eur Imunol, 1995, 44, s. 36–41. optimizing-outcomes/8338eb72d8f0777a- Acad Dermat Ven, 2011, Oct 31. doi: 10.1111/j.1468- 15. HAUTMANN, G., HERCOGOVA, J., LOTTI, T. 89839d22eb7c158f.html.

Obr. 1 Komedoniformní a papulózní akné Obr. 2 Papulopustulózní akné Obr. 3 Nodulocystická akné

Obr. 4 Těžká papulopustulózní a nodózní akné Obr. 5 Atrofické jizvy po nodulocystické akné Obr. 6 Akneiformní exantém při léčbě inhibitory EGRF

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 17 celoživotní vzdělávání

Návrh léčby akné

Léčba akné u dospělých ková léčba isotretinoinem, nicméně není dostatek studií, aby bylo možné tuto léčbu doporučit jako metodu 1. volby. Chybí opět klinické studie se standardizovanými protokoly pro použití Lehká komedoniformní akné laserů aj. světelných zdrojů.

1. volba: topické retinoidy

2. volba: Těžká papulopustulózní a středně těžká benzoylperoxid nebo k. azelaová nodulární akné

Pozn. Kombinovaný preparát benzoylperoxidu a klindamycinu 1. volba: není účinnější než oba léky samostatně. Kombinovaný preparát celkově isotretinoin benzoylperoxidu a adapalenu je sice mírně účinnější, ale je hůře snášen. Snášenlivost retionidů a benzoylperoxidu je podobná, 2. volba: mírně lepší je k. azelaová. Chybí studie na užití fototerapie celkově antibiotika + adapalen (laserů aj. světelných zdrojů) v léčbě komedoniformní akné. nebo celkově antibiotika + k. azelaová nebo celkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid

Mírná nebo středně těžká 3. volba: papilózní/papulopustulózní akné celkově antibiotika + benzoylperoxid

1. volba: alternativní terapie u žen: topické retinoidy (adapalen) + benzoylperoxid hormonální terapie (antiandrogeny) + místní léčba nebo nebo topické retinoidy + topická antibiotika (klindamycin) hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotika

2. volba: k. azelaová nebo benzoylperoxid Těžká nodulární a konglobátní akné nebo topický retinoid 1. volba: nebo isotretinoin celkově antibiotika + adapalen 2. volba: 3. volba: celkově antibiotika + k. azelaová modré světlo nebo 3. volba: celkově zinek (p. o.) celkově antibiotika + benzoylperoxid nebo nebo topický erytromycin + celkově isotretinoin celkově antibiotika + adapalen nebo nebo topický erytromycin + topický tretinoin celkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid nebo celkově antibiotika + benzoylperoxid alternativa pro ženy: nebo hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotika celkově antibiotika a k. azelaová nebo Pozn. Celkově podávané retinoidy (isotretinoin) jsou v léčbě kong- celkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid lobátní akné účinnější než celková antibiotika a místní léčba, ale opět není dostatek klinických studií. Pacienti by měli být léčeni Pozn. Nejlepší účinnost mají kombinované preparáty (ben- isotretinoinem zejména z pohledu zlepšení kvality života a pre- zoylperoxid a adapalen nebo benzoylperoxid a klindamycin). vence vzniku jizev. Chybí i klinické studie na použití fototerapie Monoterapie s použitím k. azaleové, benzoylperoxidu a topických kromě modrého světla v léčbě papulopustulózní akné. retinolů je podobně účinná. Pro těžší případy se doporučuje cel-

18 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 celoživotní vzdělávání

2. volba: Těžká akné s celkovými příznaky celkově antibiotika + adapalen nebo 1. volba: celkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid kombinace isotretinoin (0,5–1 mg/kg) + prednizon (0,5–1 mg / kg po dobu 4–6 týdnů, poté postupně 3. volba: vysadit do 8. týdne) celkově isotretinoin (není-li předchozí léčba účinná, u dětí nad 12 let)

Udržovací terapie: alternativa pro dívky nad 12 let: hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotika topické retinoidy + benzoylperoxid

Těžká nodulární a konglobátní akné Léčba akné u dětí 1. volba: celkově antibiotika + k. azelaová Lehká akné nebo celkově antibiotika + benzoylperoxid 1. volba: benzoylperoxid 2. volba: nebo celkově antibiotika + adapalen k. azelaová nebo nebo celkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid magistraliter (Rp. Ac. salicylici 5,0, Propylenglycoli 10,0, Alcoholis isopropylici 40,0, Aq. purif. ad 100,0 nebo Rp. Ac. salicylici 2,0, Alcoholis isopropylici 3. volba: 69,0, Aq. purif. ad 100,0) celkově isotretinoin (není-li předchozí léčba účinná) alternativa pro ženy: 2. volba: hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotika topické retinoidy (u dětí nad 12 let)

Udržovací léčba akné u dětí

benzoylperoxid Mírná nebo středně těžká akné

1. volba: k. azelaová nebo Léčba akné u těhotných žen benzoylperoxid Lehká komedoniformní akné 2. volba: topické retinoidy (u dětí nad 12 let) 1. volba: benzoylperoxid nebo k. azelaová 3. volba: volba modré světlo magistraliter (Rp. Ac. salicylici 5,0, Propylenglycoli 10,0, Alcoholis isopro- nebo pylici 40,0, Aq. purif. ad 100,0 nebo Rp. Ac. salicylici 2,0, Alcoholis isopropylici celkově antibiotika + benzoylperoxid 69,0, Aq. purif. ad 100,0) nebo celkově antibiotika a k. azelaová

Mírná nebo středně těžká akné

Těžká papulopustulózní a středně těžká 1. volba: nodulární akné benzoylperoxid nebo 1. volba: k. azelaová celkově antibiotika + k. azelaová nebo 2. volba: celkově antibiotika + benzoylperoxid modré světlo

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 19 celoživotní vzdělávání

nebo celkově antibiotika + benzoylperoxid Názvy léků a dávkování nebo celkově antibiotika a k. azelaová Místní léky D10AD Retinoidy Tretinoin (LOCACID drm. crm., drm. sol., RETIN-A 0,025% drm. crm., RETIN-A 0,05% drm. crm.) – 1x denně večer po umytí Adapalen (DIFFERINE GEL drm. gel, DIFFERINE KRÉM drm. Těžká papulopustulózní a středně těžká crm.) – 1x denně večer po umytí nodulární akné Kombinace isotretinoin 0,05% + erytromycin 2% (ISOTREXIN drm. gel) – 1–2x denně 1. volba: celkově antibiotika + k. azelaová D10AE Peroxidy Benzoylperoxid (AKNEROXID 5 drm. gel, AKNEROXID 10 drm. 2. volba gel, ECLARAN 5 drm. gel, ECLARAN 10 drm. gel) – 1–2krát denně, celkově antibiotika + benzoylperoxid začít 5% koncentrací

D10AX Jiná léčiva k terapii akné pro lokální aplikaci Kyselina azelaová (AKNOREN KRÉM drm. crm., SKINOREN KRÉM drm. crm.) – 2x denně na postižená místa Těžká nodulární a konglobátní akné D10AF Antiinfektiva k léčbě akné 1. volba: Klindamycin (DALACIN T drm. eml., drm. sol.) – 2x denně celkově antibiotika + k. azelaová na postižená místa, po 3měsíční kúře pauza 2–3 měsíce Klindamycin – kombinace (DUAC GEL drm. gel) – 1x denně 2. volba: u dětí nad 12 let celkově antibiotika + benzoylperoxid Erytromycin (AKNEMYCIN drm. sol., AKNEMYCIN 2000 drm. ung., ERYFLUID drm. sol.) – 2x denně na postižená místa, po 3měsíční kúře pauza 2–3 měsíce Udržovací léčba u těhotných Kombinace erytromycinu 4% a tretinoinu 0,025% (AKNEMYCIN PLUS drm. sol., ZINERYT drm. plv. + sol.) – 1–2x denně benzoylperoxid

Celkové léky D10BA01 Retinoidy pro systémovou aplikaci k terapii akné. Isotretinoin (AKNENORMIN 10 mg por. cps. mol., AKNENORMIN Monitorování celkové léčby 20 mg por. cps. mol., CURACNÉ 10 mg por. cps. mol., CURACNÉ 20 mg por. cps. mol., CURACNÉ 40 mg por. cps. mol., Isotretinoin ROACCUTANE 10 mg por. cps. mol., ROACCUTANE 20 mg por. Před léčbou – laboratorní testy: KO a dif., jaterní enzymy, krea- cps. mol.) tinin, těhotenský test, glykémie, lipidy; při muskuloskeletálních Isotretinoin se podává 0,5–2 mg/ kg po dobu 16–20 týdnů (s jídlem problémech vyšetření pomocí zobrazovacích metod, kontracepce ve dvou dávkách, je zákaz současného používání vitamínu A). (informovaný souhlas!), upozornit na nutnost abstinence a zá- Doporučuje se začít s nižší dávkou a po stabilizaci klinického kazu dárcovství krve nálezu dávku zvýšit. U těžké papulopustulózní nebo mírné Během léčby – RTG kostí při dlouhodobé terapii, laboratorní nodulární akné se podává 0,3–0,5 mg/kg, u těžké konglobátní testy: KO a diff., jaterní enzymy a lipidy za měsíc a poté jednou akné ≥ 0,5 mg/kg. Doba léčby by měla být nejméně 6 měsíců, za dva měsíce, kontracepce dvěma metodami (retinoidy snižují ev. i delší, pokud se nedostaví žádoucí efekt. Celková kumula- účinnost kontraceptiv) tivní dávka nemá přesáhnout 120–150 mg/kg. Opakování léčby Po léčbě – zákaz gravidity ještě dva roky po skončení léčby, zákaz isotretinoinem je někdy nutné, potom se doporučuje druhá dárcovství krve rok po skončení léčby, těhotenské testy ještě dva kúra s odstupem 2–3 měsíců i delším, protože efekt isotretinoinu roky po skončení léčby jednou měsíčně může trvat i 5 měsíců po ukončení terapie. U nemocných s po- dílem hormonální odchylky a u žen s mírnějším typem akné je Doxycyklin efekt isotretinoinu nižší. Také zjizvené uzly, sinusy a následky Před léčbou a na konci léčby – laboratorní testy: KO a dif., akné nereagují na léčbu isotretinoinem a vyžadují chirurgické jaterní enzymy řešení. Kontraindikace v graviditě a při kojení, lze off label u dětí Během léčby – kontraceptiva, fotoprotekce, CAVE isotretinoin starších 12 let. (intrakraniální hypertenze!) Kontraceptiva: před léčbou a v průběhu léčby – KO a dif. jaterní J01 Antiiinfektiva pro systémovou aplikaci enzymy) Doxycyklin (DEOXYMYKOIN por. tbl. nob., DOXYBENE 100 mg por. cps. mol., DOXYBENE 200 mg por. tbl. nob., DOXYCYCLIN AL 100 por. tbl. nob., DOXYCYCLIN AL 200 por. tbl. nob., DOXYCYCLIN AL COMP. por. cps. rdr., DOXYHEXAL TABS por. tbl. nob., DOXYHEXAL 200 TABS por. tbl. nob.) – 100 mg 2x

20 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 celoživotní vzdělávání

denně po 12 hodinách po dobu 1–2 týdnů, dále 100 mg 1x denně flm., SOFTINE 0,03 mg/3 mg por. tbl. flm., YADINE por. tbl. po 24 hodinách po dobu 1–3 měsíců. Děti starší 8 let s tělesnou flm., YASMINELLE 0,02 mg/3 mg por. tbl. flm., YAZ 0,02 mg/3 hmotností do 50 kg: 2–4 mg/kg denně rozděleně ve dvou dílčích mg por. tbl. flm.) dávkách. Tablety se mají zapíjet vodou (nezapíjet mlékem), užívat Desogestrel a estrogen (MARVELON por. tbl. nob., MERCILON s jídlem nebo po jídle, nutná je fotoprotekce! por. tbl. nob., NOVYNETTE 150 μg/20 μg por. tbl. flm., REGULON Klindamycin (DALACIN C 150 mg por. cps. dur., DALACIN C 300 mg 150 μg/30 μg por. tbl. flm.) por. cps. dur.) – 300 mg 4x denně po 6 hodinách po dobu 1–2 týd- Chlormadinon a estrogen (BELARA 0,03 mg/2 mg por. tbl. flm., nů, poté 150 mg 4x denně po 6 hodinách po dobu 1–3 měsíců; děti ESETE 2 mg/0,03 mg por. tbl. flm.) 8–25 mg/ kg rozděleně ve 3–4 dílčích dávkách (u dětí starších 12 let) Levonogestrel a estrogen (TRINORDIOL 21 por. tbl. odb., TRIQUILAR por. tbl. obd., TRI-REGOL por. tbl. obd., TRI-REGOL G03A Hormonální kontraceptiva k systémové aplikaci 21+7 por. tbl. obd.) Antiandrogen a estrogen Dienogest a estrogen (Qlaira por. tbl. flm.) Cyproteron a estrogen (DIANE-35 por. tbl. obd., CHLOE por. tbl. Hormonální antikoncepci předepisuje gynekolog. flm., MINERVA por. tbl. obd., VREYA por. tbl. flm.) Norgestimát a estrogen Ethinylestradiol 35 μg + norgestimát 250 μg (CILEST por. tbl. nob.) Literatura

Dienogest a estrogen SKLENÁŘ, Z. Magistraliter receptura v dermatologii. Praha : Ethinylestradiol 30 μg + dienogest 2 mg (JEANINE por. tbl. Galén, 2009, 1. vyd., ISBN 978-80-7262-588-8 obd.) STERRY, W. Guideline on the Treatment of Acne Developed by Drospirenon a estrogen the Guideline Subcommittee “Acne” of the European Dermatology Ethinylestradiol 20–30 μg + drospirenon (JANGEE 0,02 mg/3 mg Forum (exp. 10/2014), http://www.euroderm.org/edf/images/sto- por. tbl. flm, JANGEE 0,03 mg/3 mg por. tbl. flm., MAITALON ries/guidelines/110913_EU_Acne_Guidelines_final_version_EDF. 3 mg/0,03 mg por. tbl. flm., SOFTINELLE 0,02 mg/3 mg por. tbl. pdf.

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. e-mail: [email protected] Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

Inzerce A121000534 dermatologie a ostatní obory Kožní a mimokožní projevy histiocytózy z Langerhansových buněk v obrazech

Szturz P., Krejčí M., Pour L., Zahradová L., Řehák Z., Koukalová R., Král Z., Adam Z. Vašků V., Mayer J.

Souhrn in hair-covered parts of the body, on the větší.(3, 4) Pokud by byla incidence v ČR chest or in axillas, it can, however, appear stejná jako v sousedním Německu, tak Histiocytóza z Langerhansových buněk at any part of body surface. To confirm the by mělo být v ČR ročně diagnostikováno může postihnout téměř kterýkoliv orgán diagnosis of Langerhans cell hystiocytosis u dospělých 10–20 nových případů. a tkáň. Často postihuje kůži a vytvá- of the skin, a histological examination Klinicky se onemocnění manifestuje širokou ří divergentní kožní projevy: infiltráty must always be performed. The disease škálou příznaků, počínaje rentgenologickým v anogenitální oblasti, popř. infiltráty cannot be identified from the macroscopic nálezem izolovaného ložiskového lytického v zapářkových oblastech. Histiocytóza appearance alone. The infliction of the procesu v kosti, který způsobuje bolest (ozna- z Langerhansových buněk se objevuje skin can be isolated, or it can be a part of čovaného též termínem eozinofilní kostní v ochlupených částech těla, na hrudníku multi organ infliction. It is important to granulom), až po generalizované multisys- či v podpaží, může se však objevit na které- recognise this rare disease early, before it témové (multiorgánové) postižení. koliv části povrchu lidského těla. K rozpo- causes severe and irreversible damage Pokud se nemoc projeví až v dospělosti, znání, že jde o postižení kůže histiocytózou dominuje kostní manifestace. Méně častý z Langerhansových buněk, je vždy nutná Key words je souběh kostního a plicního postižení. histologie. Makroskopicky není možné Při analýze projevů této nemoci u dospě- tuto nemoc identifikovat. Kožní postiže- Langerhans cell hystiocytosis • skin lých byla získána následující čísla: v 80 % ní může být izolované, anebo může být manifestation • multi organ infliction bývají postiženy kosti, v 60 % kůže, ve součástí multiorgánového postižení. Je 33 % játra, slezina a uzliny, ve 30 % kost- důležité rozpoznat tuto vzácnou nemoc Charakteristika ní dřeň, ve 25 % plíce, ve 25 % orbita, ve včas, dříve než způsobí těžké a nevratné histiocytózy 20 % orodentální a otologická oblast, kde poškození organismu. z Langerhansových může způsobit uvolňování zubů, proces buněk podobný paradontóze. Diabetes insipidus, Klíčová slova způsobený infiltrací stopky hypofýzy či Histiocytóza z Langerhansových buněk hypotalamu, bývá vyjádřen u méně než histiocytóza z Langerhansových (LCH) je nemoc způsobená proliferací a aku- 15 % pacientů.(5, 6) buněk • kožní projevy • mulací dendritických Langerhansových U dospělých pacientů má onemocnění multiorgánové postižení buněk. V mnoha případech byla prokázána velmi různorodý průběh. U některých klonalita těchto buněk. WHO klasifikace postihne jenom jedno ložisko a po léčbě krevních chorob z roku 2009 řadí LCH do se již neobjeví, u jiných má recidivující Summary skupiny maligních krevních chorob, přes- charakter, u pacientů vznikají stále nová to trvá diskuse o tom, zda jde o maligní a nová ložiska a choroba může být příči- Adam, Z., Szturz, P., Krejčí, M., Pour, L., klonální proliferaci, nebo o reaktivní pro- nou omezené hybnosti, či může dokonce Zahradová, L., Řehák, Z., Koukalová, R., Král, jev neznámé příčiny.(1) přivodit smrt.(3) Z., Vašků, V., Mayer, J. Dermal and non-dermal Nemoc se častěji vyskytuje v dětském Pro rozsah choroby se v případě LCH ne- symptoms of Langerhans' cells hystiocytosis věku.(2) Incidence LCH v ČR zcela přesně používá TNM klasifikace. V hematologii in pictures neznáme. WHO klasifikace krevních cho- byly vytvořeny pro jednotlivá onemocně- Langerhans‘ cell hystiocytosis can affect rob z roku 2008 uvádí incidenci 5/1 mi- ní speciální klasifikace, které vypovídají basically any organ or tissue. It often aff- lión všech osob (dětí i dospělých). Němečtí jednak o prognóze, a jednak pomáhají ke licts the skin and causes divergent mani- autoři uvádějí u dospělých incidenci LCH stanovení optimální léčby. A tak současná festations: infiltrations in the anogenital 1–2 případy/1 milión obyvatel. Připouštějí, klasifikace rozsahu LCH (vytvořena mezi- area, and also in intertriginous areas. že nemoc nebývá vždy správně diagnos- národní Histiocyte Society)(3, 4) rozeznává Langerhans’ cell hystiocytosis develops tikována, takže její incidence může být tři formy LCH:

22 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

• forma solitární – pouze jedno ložisko postihuje intertriginózní oblasti (perianál- ko nespecifické či ekzémové. Šupící plošky v organismu; ní oblast, vulva, třísla, pupek). Typickou jsou zaměňovány se seboroickou dermati- • forma multifokální – omezena pouze na morfou je hnědorůžová papula velikosti tidou, zvláště u kojenců a malých dětí při jeden orgán či systém, ale s více ložisky 1–5 mm, při tendenci ke splývání – zvláště postižení vlasaté části hlavy. Vezikulózní v rámci této tkáně či orgánu, například v oblasti kůže kštice – se objevuje i šupe- projevy mohou napodobovat varicelu i ek- multifokální kostní postižení, nebo ní. Popisovány jsou i vezikuly a pustuly. zematizovaný scabies. Kožní projevy se multifokální plicní postižení; Papulózní projevy jsou často hodnoceny ja- mohou sdružovat s kostním či viscerálním • forma multisystémová (multiorgánová) – postihuje současně dva a více orgánů anebo tkáně.(3, 4, 5) V případě solitárních ložisek se používá cílená léčba ložiska, která je rozvedena jinde.(3) V případě multifokálních či multi- orgánových forem onemocnění se používá chemoterapie.

Popis jednotlivých forem nemoci Záměrem tohoto textu je jednak popsat rozmanitost projevů LCH u pacientů sle- dovaných na našem pracovišti, a jednak přinést přehled publikovaných údajů o projevech této nemoci. Léčebné postupy jsou uvedeny jinde.(1-8) Kožní projevy Kožní manifestace jsou u Langerhansovy Obr. 2 Na obou fotografiích jsou paže nemocného. V průběhu posledních tří let se mu postupně na histiocytózy velmi časté a mohou být vůbec kůži množily zobrazené indurované morfy. Opakovaně bylo prováděno histologické vyšetření. Poslední prvními zachytitelnými projevy nemoci. histologická hodnocení, provedená nezávisle na sobě na dvou renomovaných morfologických pra- covištích, ve FN Plzeň a ve FN Brno, prokázala, že se jedná o histiocytózu z Langerhansových buněk. Infiltrace kůže buňkami LCH histiocytózy Morfy postihovaly paže, ale i dolní končetiny a vyskytovaly se i na laterální straně trupu. Pacienta jsme převládá v oblasti mediální roviny a často začali léčit kombinací cyklofosfamidu, thalidomidu a dexametazonu.

Obr. 1 U mladého muže začaly vyrůstat peri- análně papilomatózní výrůstky připomínající condyloma accuminatum. Tyto bradavčité výrůstky při poranění lehce krvácely a znemožňovaly mla- Obr. 3 Kožní projevy histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH) někdy postihují zapářkové dému muži jízdu na kole. Biopsie těchto útvarů krajiny pod prsy a v oblasti třísel a také kolem konečníku v oblasti pohlavních orgánů (Obr. A–E ). a jejich histologické vyšetření prokázaly, že se Makroskopicky připomínají infikovaný ekzém. Pouze histologické vyšetření může prokázat, že se ne- jednalo o histiocytózu z Langerhansových buněk. jedná o ekzém či infekci, ale kožní formu LCH. Ani terapeutický test s glukokortikoidní lokální léčbou Po léčbě 2-chlorodeoxyadenozinem tyto morfy nepomůže při stanovení diagnózy. Po kortikoidních mastích může ustoupit jak kožní ekzém, tak kožní trvale vymizely. forma LCH. Proto každá podobná dlouho se nehojící afekce by měla být histologicky vyšetřena.

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 23 dermatologie a ostatní obory

postižením, v případě závažnějšího prů- osteolýze při mnohočetném myelomu. běhu splývají, exulcerují a stav se může Nejčastěji je uváděno postižení kalvy, komplikovat bakteriální či mykotickou pak následuje osteolytické postižení žeber. superinfekcí. Kožní projevy LCH jsou nato- S menší frekvencí bývají postiženy další lik různorodé, že není možné tuto chorobu části skeletu. makroskopicky identifikovat. Proto by se U některých pacientů jsou kostní ložiska měla u všech nejasných a dlouhotrvajících různého stáří, hojící se místa mají sklero- kožních onemocnění provést biopsie a his- tický lem. Ne všechna musí bolet. Zduření tologické vyšetření. tkání, přiléhajících ke kosti, signalizuje, Různorodost kožních projevů dokládají že choroba prorůstá do okolí a mnohdy následující obrázky kožních projevů. Na zduření nad kostí upozorní na ložisko. Obr. 1 je perianální krajina s verukózními Klasickou metodou průkazu ložisek je rent- morfami, připomínající condyloma accu- genový snímek. Ložiska lze zobrazit také minatum. Histologie však jednoznačně pomocí scintigrafie skeletu techneciem Obr. 4 Histiocytóza z Langerhansových buněk prokázala LCH. U dalších případů šlo pou- pyrofosfátem a dále metodou PET.(3) v oblasti obličeje, ale i jinde na kůži, třeba v pod- ze o minimálně vizuálně změněnou kůži Na Obr. 7 a 8 je zobrazeno osteolytické pažních jamkách, může připomínat folikulitidu. v perianální krajině, která nemocného ložisko na kalvě. Na Obr. 9 je osteolytické Pouze histologické vyšetření může prokázat, že se nejedná o folikulitudu, ale o kožní formu LCH. velmi trápila nesnesitelným svěděním. ložisko ve stehenní kosti. I v tomto případě potvrdila histologie LCH. Makroskopicky obraz připomínal ekzémové Plicní projevy změny kůže. Kožní morfy se však mohou Respirační cesty jsou postiženy častěji vyskytnout v pravém slova smyslu všude. u dospělých než u dětí, 60 až 100 % pa- Na Obr. 2 jsou kožní morfy u pacienta, cientů s plicní formou jsou kuřáci. u něhož infiltráty postihovaly dominantně Incidence plicního postižení mezi vše- kůži rukou, ale i nohou. mi pacienty s LCH se udává kolem 20 %. Typickou lokalizací jsou však zapářkové Pacienti přicházejí s anamnestickým úda- oblasti, jak ilustruje Obr. 3. V oblasti objem dušnosti, ale i bolesti na hrudníku. ličeje mohou formy LCH připomínat foli- Plicní forma postihuje terminální bron- kulitidu, jak ilustruje Obr. 4. Drobně pa- chioly, vytváří v nich nodularity, nodu- pilózní morfy LCH mohou být lokalizovány rální infiltráty obsahující Langerhansovy jak mimo ochlupenou oblast (Obr. 5), tak buňky. Ty se pak proměňují v kavitované v ochlupené oblasti, a to nejen na prsou, nodularity a posléze plicní cysty, které se ale také v podpaží (Obr. 6). mohou spojovat, a vytvářet tak obrovské Kožní projevy se mohou sdružovat s kost- dutiny, které někdy způsobující spontán- ním či viscerálním postižením, a proto je ní pneumotorax. Schematicky je tento velmi důležité diagnostikovat tyto kožní proces zobrazen na Obr. 10. Na Obr. 11 projevy.(3, 9, 10) je předozadní snímek plic u pacientky s dlouholetým průběhem LCH. Na tomto Kostní projevy snímku není nic zřetelně patologického. Histiocytóza z Langerhansových buněk Až po vyšetření HRCT a trojrozměrné re- v dospělosti postihuje dominantně ske- konstrukci, se teprve objevilo mnohočet- let, vytváří osteolytická ložiska podobná né cystické plicní postižení.(3, 11, 12, 13) Obr. 5 I tyto nenápadné kožní morfy byly projevem histiocytózy z Langerhansových buněk, jak prokázalo jejich histologické vyšetření

Obr. 7 Histiocytóza z Langerhansových buněk často postihuje kalvu. Osteolytické ložisko na kalvě samo o sobě nebolí, projeví se však jako indurace, vyklenující se nad povrch. Histiocytární masy z os- Obr. 6 Folikulitidě podobný proces v ochlupené teolytického ložiska však nemusí expandovat pouze na povrch hlavy, ale mohou expandovat i do nitra oblasti kůže (v intertriginózní lokalizaci) je také kalvy. V tomto případě je zachycena expanze do nitra kalvy. Komprese mozku v oblasti zrakové oblasti jednou z mnoha forem postižení kůže histiocytó- způsobily dočasnou poruchu zraku. Po léčbě 2-chlorodeoxyadenozinem je tento pacient dlouhodobě zou z Langerhansových buněk v kompletní remisi nemoci.

24 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

Obr. 8 Na tomto obrázku je šipkou označeno Obr. 9 Ložiska tvořená histiocytózou z Langerhansových buněk mohou postihovat i dlouhé kosti. Na ložisko histiocytózy z Langerhansových buněk, uvedených dvou CT snímcích je šipkou označen obraz osteolytického ložiska ve stehenní kosti. Takto které expandovalo do nitra kalvy a způsobovalo velká ložiska již zmenšují pevnost kosti a mohou vést k patologické fraktuře. (Obr. – prof. dr. Claus neurologické příznaky Doberauer.)

Příznaky: kašel a dušnost RTG obraz: až velmi, velmi pozdě lze rozpoznat na rtg snímku HRCT obraz:

noduly velikosti několika mm

kavitované noduly

plicní cysta cysty postupně slývající

Důsledek: respirační insuficience a spontánní pneumotoraxy

Obr. 10 Schéma vývoje plicní formy histiocytózy z Langerhansových bu- Obr. 11 Klasický rentgenový snímek pacientky s LCH neznázornil nic pa- něk. V plicích se objevují mnohočetné noduly, které postupují proměnu přes tologického, zatímco HRCT vyšetření plic a 3D rekontrukce HRCT plic u té- kavitovaný nodulus do plicní cysty. Proces bývá často zaměněn za emfyzém. to ženy prokázalo těžké postižení plicního parenchymu mnohočetnými cystami. Jednalo se o pokročilou formu plicní formy LCH.

Postižení endokrinního Mozek Lymfadenopatie systému Velmi vzácnou manifestací LCH v dospě- Histiocytóza obvykle nedělá výraznou Diabetes insipidus je typickým proje- losti je postižení CNS. Podezření na tuto lymfadenopatii, pokud ano, jde spíše o lo- vem dětské formy LCH, výjimečně může formu je nutno mít u všech nemocných žiskové než generalizované postižení.(3) vzniknout i v dospělosti, v literatuře se s LCH, u nichž se objeví jakékoliv neuro- Na Obr. 13 ilustrujeme uzlinovou formu popisuje při multifokálním kostním po- logické příznaky. Infiltráty lze znázornit této nemoci. škození. Zvláště v dětském věku však pomocí MR a CT s aplikací kontrastní lát- nepostihuje pouze sekreci adiuretinu, ky. Expanzívní ložiska jsou prokazatelná Uši ale občas vzniká v důsledku nemoci i de- těmito metodami u 50 % pacientů s poru- LCH občas postihuje zevní zvukovod. ficit ostatních hormonů včetně poškození chou funkce hypofýzy. Disperzní infiltra- Makroskopicky je toto postižení neodli- tvorby somatotropinu.(3) Na Obr. 12 je ci prokáže jedině autopsie. Není jasné, šitelné od běžného zánětu zevního zvu- zobrazena patologická infiltrace stopky proč Langerhansovy buňky mají takovou kovodu. Jedině histologie může pomoci hypofýzy. afinitu k hypotalamu a jeho stopce.(3) k upřesnění příčiny. Ta se však obvykle

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 25 dermatologie a ostatní obory

Obr. 12 Histiocytóza z Langerhansových buněk Obr. 14 Histiocytóza z Langerhansových buněk někdy postihuje zevní zvukovod. Způsobí zánět mak- má afinitu k hypotalamu a stopce hypofýzy – dia- roskopicky neodlišitelný od klasického zánětu zevního zvukovodu. Pouze histologie postižení kůže by betes insipidus se objeví asi u 10–15 % pacientů, mohla prokázat, že se jedná o LCH. Ta se ale obvykle neprovede, takže infiltrace přestoupí na spán- ale pozor, často je provázen deficitem dalších hy- kovou kost a vytvoří v ní osteolytická ložiska, která se pak obvykle přihlásí narušením sluchu, či přímo pofyzárních hormonů včetně STH. Hormon STH hluchotou. To pak vede konečně k CT vyšetření, které prokáže osteolytický proces ve spánkové kosti, se u dospělých obvykle nesubstituuje. Nicméně operační revizi a konečně je provedeno histologické vyšetření, které prokáže tuto diagnózu. Proto by pokud se jedná o ženu, která chce donosit dítě, bylo vhodné u dlouhodobých nehojících se zánětů zevního zvukovodu provést histologické vyšetření. je nutná substituce i STH. Na obrázku je šipka- mi znázorněn infiltrát ve stopce hypofýzy. Tento pacient měl postižení perianální krajiny, jak do- kumentuje Obr. 1, a dále jenom postižení stopky hypofýzy s diabetes insipidus.

kých formách může vzniknout peripor- tální fibrotizace s příznaky shodnými se sklerotizující cholangoitidou a obstrukč- ní biliární žloutenkou, kterou je nutno na základě biopsie odlišit od primární sklerotizující cholangoitidy a adekvátně léčit.(3) Dutina ústní a trávicí trakt Počínající infiltrace se v této oblasti proje- Obr. 15 Postižení dásní histiocytózou z Langer- vuje zduřením dásní a sliznice patra. Může hansových buněk může způsobit proces podob- dojít k postižení kostí a uvolňování zubů či ný parodontóze a vést k uvolňování zubů. V ně- hypertrofii dásní a proces se může podobat kterých případech však postihuje i kost a vede paradontóze (Obr. 15). V některých přípa- k destrukci čelisti. (Obr. – prof. Fassmann.) dech však proces přestoupí z dásní na kosti a způsobí osteolýzu.(15). neprovede a ORL specialisté tyto pacienty měsíce léčí jako otitis externa tak Závěr dlouho, až proces přestoupí na vnitřní ucho a způsobí podstatně horší poruchu Uvedeným stručným přehledem jsme sluchu.(14) Na Obr. 14 je znázorněn tento chtěli připomenout vzácnou chorobu, proces ve fázi, kdy způsobuje osteolýzu která má velmi divergentní projevy. spánkové kosti. Často může postihovat kůži. A pro pacienta s LCH je velmi důležité toto kož- Játra a slezina ní postižení správně histologicky určit. Obr. 13 U některých pacientů postihuje histiocy- tóza z Langerhansových buněk lymfatické uzliny. Také játra i slezina mohou být postiženy Protože průkaz postižení kůže touto ne- Na tomto PET CT obraze je znázorněno genera- touto chorobou, což se projeví jejich zvět- mocí je pak indikací k dalšímu vyšetření lizované postižení lymfatických uzlin. Tento pa- šením. Velmi silná infiltrace jater pak včetně PET CT, jehož cílem je zodpovědět cient měl dále velké svědění v oblasti perianální. může vyvolat příznaky jaterního selhání otázku, zda jde opravdu jenom o kožní Makroskopicky nebylo na kůži nic zjevně patolo- gického, jenom mírné zarudnutí jako u podrážděné (pokles albuminu, snížení aktivity koagu- postižení, nebo zda jde multiorgánové (ekzematizované) kůže. Histologie kůže prokázala lačních faktorů, žloutenku bez výrazného postižení nemocného. Průkaz multi- masivní infiltraci Langerhansovými histiocyty. zvýšení jaterních enzymů). V chronic- orgánového poškození je pak indikací

26 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

k odpovídající celkové léčbě. A samozřej- 4. FICHTER, J., DOBERAUER, C., SEEGENSCHMIEDT, 56(Suppl. 2), p. 74–75. mě čím dříve se s léčbou začne,(16, 17, 18) H. Langerhans cell histiocytosis in adults: An inter- 12. ADAM, Z., NEBESKÝ, T., SZTURZ, P., et al. tím menší bude nevratné poškození ne- disciplinary challenge. Dtsch Arztebl, 2007, 104 (34-35) Postižení plic u pacientů s multiorgánovou for- mocného touto chorobou. A 2347-2353. mou histiocytózy z Langerhansových buněk. Popis 5. Arico, M., Gischikovsky, M., Genereau, 8 pacientů a přehled literatury. Vnitř Lék, 2010, Tato publikace vznikla v rámci grantu IGA ČR NT T., et al. Langerhans cell histiocytosis in adults. 56(Suppl. 2), s. 105–123. 12215-4, dále pak grantů MŠMT. MSM0021622434, Report from the International Registry od the 13. ADAM, Z., ŘEHÁK, Z., KOUKLOVÁ, R., et al. LC06027 a grantů IGA MZd NT11154, NT12130, Histiocyte Society. Eur J Cancer, 2003, 39, p. Přínos PET-CT pro diagnostiku a sledování plicní for- NT12215 a NS10408. 2341–2348. my histiocytózy z Langerhansových buněk. Vnitřní Podpořeno výzkumným záměrem Ministerstva zdra- 6. Lék, 2010, 56(Suppl 2), s. 123–131. votnictví ČR: FUNDIN MZOMOU2005. HAUPT, R., NANDURI, V., CALEVO, MG. Permanent consequences in Langerhans cell histio- 14. SMILEK, P., PAŽOURKOVÁ, M. Projevy histiocy- Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými cytosis patients. Late Effect Study Group. Pediatr tózy z Langerhansových buněk v ORL oblasti. Vnitř firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou Blood Cancer, 2004, 42, p. 438–444. Lék, 2010, 56(Suppl. 2), s. 76–84. firmou. 7. ALLEN, CE., McCLAIN, KL. Langerhans cell histio- 15. FASSMANN, A., IZAKOVIČOVÁ, K., HOLLÁ, L., cytosis: a review of past, current and future thera- AUGUSTIN, P., et al. Projevy histiocytózy z Langer- pies. Drugs Today, 2007, 43, p. 627–643. hansových buněk v orofaciální oblasti. Vnitř Lék, 8. PARDANANI, A., PHYLIKY, RL., LI, CY., TEFFERI, A. 2010, 56(Suppl 2), s. 85–90. 2-chlorodeoxyadenosine therapy for disseminated 16. ADAM, Z., KREJČÍ, M., POUR, L. Přehled léčby his- Literatura Langerhans cell histiocytosis. Mayo Clin Proc, 2003, tiocytózy z Langerhansových buněk u osob dospělého 78, p. 301–306. věku. Vnitřní Lék, 2010, 56(Suppl. 2), p. 131–140. 1. Kodet, R., Mrhalová, M. Histiocytóza 9. MOTTL, H. Histiocytóza z Langerhansových buněk 17. ADAM, Z., SZTURZ, P., ĎURAŠ, J., et al. Použití z Langerhansových buněk z pohledu patologa. Vnitř u dětí a dospívajících. Vnitř Lék, 2010, 56(Suppl. 2), kladribinu v první linii léčby multifokální nebo multi- Lék, 2010, Suppl. 2, s. 27–38. s. 64–73. orgánové formy histiocytózy z Langerhansových bu- 2. Mottl, M. Histiocytóza z Langerhansových bu- 10. VAŠKŮ, V. Histiocytóza z Langerhansových něk u dospělých osob. Vnitř Lék, 2010, 56(Suppl. 2), něk u dětí a dospívajících. Vnitř Lék, 2010, Suppl. 2, buněk, kožní aspekty onemocnění. Vnitř Lék, 2010, p. 141–151. s. 64–73. 56(Suppl. 2), p. 91–94. 18. ČOUPEK, P., ŠLAMPA, P., ČOUPKOVÁ, I., et al. 3. Doberauer, C. Langerhans cell histiocytosis in 11. HOMOLKA, J., HAŠKOVCOVÁ, I. Granulomatóza Radioterapie histiocytózy z Langerhansových buněk. adults. Vnitř Lék, 2010, Suppl. 2, p. 22–26. z Langerhansových buněk. Vnitř Lék, 2010, Vnitř Lék, 2010, 56(Suppl. 2), s. 152–156.

1Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., 1MUDr. Petr Szturz, 1doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D.,1MUDr. Luděk Pour, Ph.D., 1MUDr. Lenka Zahradová, Ph.D., 2MUDr. Zdeněk Řehák, 2MUDr. Renata Koukalová, 1MUDr. Zdeněk Král, CSc., 3prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc., 1prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc. e-mail: [email protected] 1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika 2Masarykův onkologický ústav, Oddělení nukleární medicíny 3Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Dermatovenerologická klinika

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 27 dermatologie a ostatní obory Aktuální problematika virových hepatitid

Husa P.

Souhrn antiviral treatment. Administration of a zejména neustálému zavádění nových virostatic drugs is indicated only in case of terapeutických postupů do praxe se v po- Akutní hepatitida B je ve většině případů severe protracted or even fulminant acute sledních 15–20 letech podařilo u význam- benigní onemocnění, které nevyžaduje hepatitis B. Most experience in that indi- né části pacientů chronicky infikovaných použití antivirové léčby. Podávání virosta- cation exists with lamivudin. For modern HBV dosáhnout klinické, virologické a bio- tik je indikováno pouze v případě těžké and highly effective treatment of chronic chemické remise onemocnění, a tím za- protrahované, nebo dokonce fulminantně hepatitis B virus (HBV) infection pegyla- bránit vzniku terminálních fází infekce. probíhající akutní hepatitidy B. Nejvíce ted interferon alpha-2a (PEG-IFN) can be Úspěšnost léčby chronické infekce HCV zkušeností je v této indikaci s lamivudi- used for time-limited treatment – up to je nyní velmi vysoká a u naprosté většiny nem. Pro moderní a vysoce efektivní léč- 48 weeks; and entecavir and tenofovir for nemocných vede antivirová terapie k trvalé bu chronické infekce virem hepatitidy B long-term, indefinite treatment. eradikaci virové infekce.(1, 2) (HBV) jsou vhodné pegylovaný interferon In 2011 there has been a fundamental Počet hlášených případů virových hepa- (PEG-IFN) alfa-2a (pro časově omezenou change in the possibility to treat chronic titid v České republice v posledních 10 le- léčbu – 48 týdnů) a entecavir a tenofovir infection with hepatitis C virus. The basis tech je uveden v Tab. 1. V letech 2008–2009 (pro dlouhodobou, časově neomezenou of the change is the commercial availabi- výrazně narostl počet hlášených případů léčbu). lity of new antiviral drugs for treatment hepatitidy A. V minulém roce již došlo V roce 2011 došlo k zásadní změně v mož- of chronic HCV infection – telaprevir and k poklesu incidence tohoto onemocnění, nosti léčby chronické infekce virem hepa- boceprevir – in combination with PEG-IFN ale přesto počet hlášených případů hepatitidy C (HCV). Podstatou této změny je alpha and ribavirin. The triple combina- titidy A několikrát přesáhl údaje z počátku komerční dostupnost nových antivirových tion therapy is significantly more effecti- uplynulé dekády. Od počátku 21. století je léků pro terapii chronické infekce HCV – ve than the combination of PEG-IFN and množství hlášených případů akutní hepa- telapreviru a bocepreviru – v kombinaci ribavirin, both in naive patients, not yet titidy B velmi stabilní, výkyvy jsou jen s PEG-IFN alfa a ribavirinem. Jak u pacien- treated with any antiviral treatment, and minimální a lze pozorovat trvalý trend tů dosud antivirově neléčených, naivních, in patients where the classic treatment k poklesu případů tohoto závažného one- tak u nemocných, u kterých klasická léčba with PEG-IFN and ribavirin has not lead mocnění. V případě hepatitidy C se hlásí PEG-IFN a ribavirinem nevedla k trvalé to permanent elimination of the HCV in- jak akutní hepatitidy C, tak nově diagnos- eliminaci infekce HCV, je trojkombinační fection. These drugs have been during 2011 tikované chronické hepatitidy C. Určitý léčba významně účinnější než kombina- approved for the treatment of chronic HCV nárůst případů nově rozpoznaných hepa- ce PEG-IFN a ribavirinu. Tyto léky byly infection in the USA, and later also in the titid C v letech 2006 až 2008 jde spíše na vrub v průběhu roku 2011 schváleny pro léčbu EU. It is difficult to estimate how long the opožděného hlášení již delší dobu známých chronické infekce HCV ve Spojených stá- negotiations on reimbursement of these případů chronických hepatitid C než sku- tech a následně i v Evropské unii. Jak dlou- new drugs in the Czech Republic will last. tečnému nárůstu incidence infekce virem ho budou v České republice trvat jednání The negotiations about the indication cri- hepatitidy C v České republice v těchto le- o úhradě těchto nových léků, lze zatím jen teria for the triple combination treatment tech. To se potvrdilo v následujících dvou těžko odhadnout. Podobně složitá jednání will be similarly complicated. letech, kdy je již jasně patrný pokles počtu budou i o indikačních kritériích pro troj- nově poznaných infekcí HCV. Naplňují se kombinační léčbu. Keywords tím předpoklady i z jiných rozvinutých států Evropy a Severní Ameriky, že počet nových Klíčová slova viral hepatitis • pegylated interferon případů v těchto oblastech již kulminoval alpha • ribavirin • entecavir • a nyní se budeme potýkat především s dů- virová hepatitida • pegylovaný tenofovir • boceprevir • telaprevir sledky dlouhodobé infekce HCV – jaterní interferon alfa • ribavirin • entecavir cirhózou a HCC, kterých bude v následují- • tenofovir • boceprevir • telaprevir Chronické hepatitidy B a C jsou v celo- cích desetiletích významně přibývat. Počet světovém měřítku nejčastějšími příčinami hlášených případů hepatitidy E v České re- Summary jaterní cirhózy a hepatocelulárního karci- publice od roku 1999 každý rok pozvolna nomu (HCC), které jsou zatíženy význam- narůstal. Příčinou byl pravděpodobně nejen Husa, P. Current issues regarding viral hepa- nou mortalitou. Konečná stadia infekce vi- nárůst počtu infikovaných osob, ale i fakt, titides rem hepatitidy B (HBV) a virem hepatitidy C že se na toto onemocnění začalo mezi lé- Acute hepatitis B is in most cases a be- (HCV) jsou nejčastějšími indikacemi pro kaři více myslet a průkaz protilátek proti nign disease that does not require use of transplantaci jater. Díky lepší diagnostice, viru hepatitidy E (anti-HEV) se stal součástí

28 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

akutní hepatitidy B není přesně stanovena, Tab. 1 Počet hlášených případů virových hepatitid v České republice ale doporučuje se pokračovat nejméně 3 mě- Tab. 2 vD letechoporučený 2001–2010 léčebný (podle postup Epidatu) u malobuněčného karcinomu síce po sérokonverzi HBsAg/anti-HBs nebo 6 měsíců po sérokonverzi HBeAg/anti-HBe. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Pokud nelze odlišit akutní hepatitidu B a akutní exacerbaci chronické hepatitidy VH A 325 127 114 70 322 132 128 1648 1104 862 B, je na místě antivirová léčba.(3, 4) VH B 457 413 370 392 361 307 307 306 247 244 Problémem interpretace výsledků těchto VH C 798 858 846 868 844 1022 980 974 836 708 malých klinických studií je nejednotná definice těžké nebo fulminantní hepatitidy B. VH E 13 12 21 36 37 35 43 65 99 72

VH – virová hepatitida Léčba chronické hepatitidy B Cílem léčby chronické infekce HBV je pro- Tab. 2 L éky pro léčbu chronické hepatitidy B dloužit délku života a zlepšit jeho kva- Tab. 2 D(podleoporučený Doporučeného léčebný postup postupu u malobuněčného ČHS a SIL ČLS J EkarcinomuP z roku 2009–4) litu prostřednictvím zábrany progrese chronické hepatitidy do jaterní cirhózy, Účinná látka Obchodní název Výrobce dekompenzace cirhózy a vzniku HCC. Předpokladem pro dosažení tohoto cíle pegylovaný interferon alfa-2a PEGASYS® Hoffmann-La Roche je trvalá suprese virové replikace spojená interferon (konvenční) alfa-2a ROFERON-A® Hoffmann-La Roche s redukcí histologické aktivity, což snižuje interferon (konvenční) alfa-2b INTRONA® Merck Sharp & Dohme Ltd. riziko vzniku cirhózy a HCC u pacientů bez jaterní cirhózy, a pravděpodobně i u cirho- ® lamivudin ZEFFIX GlaxoSmithKline tiků, i když na nižší úrovni. Infekce HBV adefovir dipivoxil HEPSERA® Gilead Sciences Intern. nemůže být trvale eradikována vzhledem entecavir BARACLUDE® Bristol-Myers Squibb k perzistenci cirkulární kovalentně vázané tenofovir VIREAD® Gilead Sciences Intern. deoxyribonukleové kyseliny (cccDNA) viru v jádrech infikovaných hepatocytů. ® telbivudin SEBIVO Novartis Pharma Léčba musí redukovat hladinu HBV DNA v séru na co nejnižší úroveň, ideálně pod diagnostických algoritmů zaměřených na trojkombinační léčba významně účinnější dolní limit citlivosti polymerázové řetězové určení příčiny akutních jaterních onemoc- než kombinace PEG-IFN a ribavirinu, ale reakce (PCR) v reálném čase (10–15 IU/ml). nění. V uplynulém roce byl poprvé zazname- zásadní roli v rozhodovacím procesu bude Ideální výsledek léčby představuje dosažení nán pokles hlášených případů oproti roku hrát nárůst ekonomické náročnosti nové setrvalého vymizení HBsAg s/bez sérokon- předchozímu. Teprve v následujících letech léčby oproti stávající. verze do anti-HBs. U HBeAg pozitivních se ukáže, zda to byl náhodný pokles, nebo pacientů se za uspokojivý výsledek léčby začátek dlouhodobějšího trendu. Léčba akutní hepatitidy B bere dosažení trvalé sérokonverze HBeAg/ Zatímco v uplynulých 10 letech se terapeu- /anti-HBe. Pokud se léčbou nepodaří do- tické novinky týkaly zejména léčby chronic- Akutní hepatitida B je ve většině případů sáhnout sérokonverze HBeAg/anti-HBe, ké hepatitidy B a u chronické hepatitidy C benigní onemocnění, které nevyžaduje považuje se během léčby nukleosidovými či se jednalo především o snahu o maximální použití antivirové léčby. U 95–99 % imuno- nukleotidovými analogy za úspěch pokles využití potenciálu pegylovaného interfero- kompetentních dospělých pacientů vymi- hladiny HBV DNA v séru pod hranici dete- nu (PEG-IFN) alfa a ribavirinu, přinesl rok zí do 6 měsíců od vzniku onemocnění ze kovatelnosti metodou PCR v reálném čase 2011 zásadní změnu v léčbě chronické in- séra povrchový antigen viru hepatitidy B nebo po skončení léčby interferonem (IFN) fekce HCV. Příčinou této změny je komerční – HBsAg (australský antigen). Podávání alfa (pegylovaným či konvenčním) setrvalý dostupnost nových antivirových léků pro virostatik je indikováno pouze v případě pokles HBV DNA v séru pod hranici deteko- terapii chronické infekce HCV – telaprevi- těžké protrahované, nebo dokonce fulmi- vatelnosti. Dosažení těchto cílů je známkou ru a bocepreviru – v kombinaci s PEG-IFN nantně probíhající akutní hepatitidy B, úspěšné léčby i u pacientů s HBeAg negativ- a ribavirinem. Tyto léky byly v průběhu které jsou naštěstí poměrně vzácné. Cílem ní chronickou hepatitidou B.(5, 6) roku 2011 schváleny pro léčbu chronické in- léčby je zábrana rozvoje jaterního selhá- I když je pro léčbu chronické infekce HBV fekce HCV ve Spojených státech a následně ní a snížení nebezpečí nutnosti provedení schváleno 8 preparátů (PEG-IFN alfa-2a, i v Evropské unii. Jak dlouho budou v České transplantace jater. Nejvíce zkušeností je konvenční IFN alfa-2a a alfa-2b, lamivu- republice trvat jednání o úhradě těchto no- v těchto indikacích s lamivudinem, ale din, adefovir dipivoxil, telbivudin, en- vých léků, lze zatím jen těžko odhadnout. lze předpokládat, že podání léků s vyšší tecavir a tenofovir – Tab. 2), pro moderní Podobně složitá jednání budou i o indikač- genetickou bariérou k rezistenci (enteca- a vysoce efektivní léčbu jsou vhodné pouze ních kritériích pro trojkombinační léčbu. vir, tenofovir) by bylo vhodnější, ale zatím PEG-IFN alfa-2a, entecavir a tenofovir. Jde zejména o to, zda bude tato léčba nejprve chybí dostatek zkušeností s těmito nověj- Časově omezená léčba PEG-IFN alfa-2a určena jen pacientům, u kterých klasická šími léky v indikaci akutní hepatitidy B. přichází do úvahy u pacientů s nejlepšími léčba PEG-IFN a ribavirinem nevedla k trvalé Interferon alfa, pegylovaný či konvenční, předpoklady úspěšnosti: aktivitou alanin- eliminaci infekce HCV, nebo bude dostup- je v této indikaci jednoznačně kontra- aminotransferázy (ALT) vyšší než trojnáso- ná i pro dosud neléčené, naivní pacienty. indikován, protože při jeho podávání hro- bek horní hranice normy a hladinou deoxy- U pacientů z obou uvedených skupin je sice zí jaterní selhání. Délka antivirové léčby ribonukleové kyseliny viru hepatitidy B

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 29 dermatologie a ostatní obory

(HBV DNA) nižší než 107 IU/ml. Výsledky v reálném čase, a tím zastavit či zpomalit 800–1400 mg denně, vždy rozděleně do klinických studií opakovaně ukázaly, že progresi jaterního onemocnění. dvou dávek ve dvanáctihodinových inter- úspěšnost léčby IFN alfa, klasickým i pe- Pro dlouhodobou léčbu lze použít entecavir valech. gylovaným, je u nemocných infikovaných nebo tenofovir, a to vzhledem k jejich vy- Kombinovanou léčbou PEG-IFN a ribavi- genotypy A a B ve srovnání s osobami infi- soké účinnosti a současně vysoké genetické rinem lze dosáhnout setrvalé virologické kovanými genotypy C a D významně vyšší. bariéře pro vznik rezistence, což má při dlou- odpovědi (SVR), definované jako nepro- Doba léčby HBeAg pozitivních i HBeAg ne- hodobé léčbě mimořádný význam.(5, 6) kazatelná HCV RNA v séru za 24 týdnů po gativních pacientů je 48 týdnů. V posledních několika letech se ukazuje, že skončení léčby metodou PCR v reálném Před zahájením léčby entecavirem nebo velký význam pro předpovídání konečného čase, u 50–60 % nemocných infikovaných tenofovirem nelze předem stanovit, zda efektu léčby má kvantitativní stanove- genotypem 1 viru (po 48 týdnech léčby) bude postačovat časově omezená léčba, ní HBsAg v séru a monitorování hladiny a 80–85 % pacientů nakažených genotypy nebo zda bude nutná dlouhodobá, ča- HBsAg v séru během prvních 12 týdnů léčby 2 nebo 3 (po 24 týdnech léčby).(9) sově neomezená léčba. Časově omezená PEG-IFN alfa a 24 týdnů léčby nukleosido- V rámci klinických studií různých fází léčba těmito léky přichází do úvahy pou- vými či nukleotidovými analogy.(7, 8) jsou prověřovány účinnost a bezpečnost ze u HBeAg pozitivních pacientů. Doba specificky cílené antivirové terapie hepati- léčby má pokračovat 6 měsíců, ale lépe Léčba chronické tidy C pomocí léků označovaných jako DAA 12 měsíců, po dosažení HBeAg/anti-HBe hepatitidy C (Direct-Acting Antiviral Agents) jak u pa- sérokonverze. Při splnění této podmínky cientů dosud neléčených (naivních), tak lze očekávat trvalou sérokonverzi HBeAg/ Standardem léčby chronické hepatiti- u nemocných, u kterých předchozí léčba /anti-HBe v 80 % případů. Tohoto cíle však dy C je v současné době v České repub- PEG-IFN a ribavirinem nevedla k trvalé není u většiny pacientů během krátkodobé lice stále kombinace PEG-IFN a ribaviri- eradikaci infekce HCV. V rámci této léčby léčby dosaženo, a proto je mnohem pravdě- nu. Doporučená dávka PEG-IFN alfa-2a se podávají blokátory virových enzymů podobnější nutnost dlouhodobé léčby ente- (PEGASYS®, Hoffmann-La Roche) je 180 µg HCV, a to nukleosidové a nenukleosidové cavirem nebo tenofovirem. jednou týdně podkožně, u PEG-IFN alfa-2b blokátory polymerázy a proteáz. Nejvíce Časově neomezená (dlouhodobá) léčba je (PEGINTRON®, Merck Sharp & Dohme Ltd.) zkušeností je zatím s inhibitory NS3/4a indikována u následujících pacientů: je to 1,5 µg/kg tělesné hmotnosti jednou serinové proteázy, telaprevirem a bocepre- – HBeAg pozitivních, u kterých se nepodaří týdně podkožně. Ribavirin (REBETOL®, virem, které se staly v průběhu roku 2011 během léčby nukleosidovými (lamivudin, Merck Sharp & Dohme Ltd., COPEGUS®, komerčně dostupné ve Spojených státech telbivudin, entecavir) či nukleotidovými Hoffmann-La Roche) je analogem guano- a následně i v Evropské unii. (adefovir dipivoxil, tenofovir) analogy do- zinu a zatím ne zcela jasným mechanis- Boceprevir (VICTRELIS®, Merck Sharp & sáhnout sérokonverze HBeAg/anti-HBe. mem zvyšuje efekt IFN alfa. Nejčastěji se Dohme Ltd.) a telaprevir (INCIVO®, Janssen- – HBeAg negativních léčených nukleosido- v literatuře hovoří o mutagenním účinku -Cilag International N. V., INCIVEK®, vými či nukleotidovými analogy. ribavirinu, díky kterému se HCV stane Vertex Pharmaceuticals Incorporated) byly – Cirhotiků bez ohledu na stav HBeAg. citlivější na IFN alfa, nebo o imunomodu- testovány ve studiích fáze III v kombinaci Cílem dlouhodobé léčby je suprimovat re- lačním účinku. Denní dávka ribavirinu je s PEG-IFN a ribavirinem u naivních i dříve plikaci HBV, tedy udržet HBV DNA v séru závislá na genotypu HCV a tělesné hmot- neúspěšně léčených pacientů infikovaných pod hranicí detekovatelnosti metodou PCR nosti pacienta a pohybuje se v rozmezí genotypem 1 HCV. U bocepreviru se jednalo o studii SPRINT-2 s pacienty naivními(10) a studii RESPOND-2 s nemocnými, u kte- Tab. 23 SDrovnáníoporučený základní léčebný charakteristik postup u malobuněčného telapreviru a bocepreviru karcinomu rých nedošlo po standardní léčbě PEG-IFN a ribavirinem k trvalému vymizení viro- Parametr Telaprevir(6) Boceprevir(7) vé replikace.(11) Telaprevir byl prověřován u naivních pacientů ve studiích ADVANCE(12) úvodní terapie (lead-in) ne ano, 4 týdny a ILLUMINATE.(13) Studie REALIZE(14) se tý- PEG-IFN a RBV kala pacientů již v minulosti neúspěšně typ PEG-IFN 2a 2b léčených PEG-IFN a ribavirinem. Design dávkování 3x denně s jídlem 3x denně s jídlem všech studií byl velmi podobný – v jedné délka trojkombinační léčby 8–12 týdnů, potom 4 týdny úvodní terapie větvi dostávali pacienti trojkombinační léč- 12–40 týdnů PEG-IFN +RBV PEG-IFN+RBV, bu po předem stanovenou dobu, ve druhé potom 24–44 týdnů větvi byla doba léčby modifikována rychlos- důvod pro zkrácení léčby dosažení eRVR dosažení RVR (4 týdny tí dosažení virologické odpovědi na léčbu, představované dosažením nedetekovatelné po přidání bocepreviru; hladiny HCV RNA v séru (response-guided 8 týdnů celkové terapie) therapy), a třetí větev byla kontrolní, ve možnost zkrácení terapie, % 58 (24 týdnů) 44 (28 týdnů) které nemocní dostávali 48 týdnů PEG-IFN SVR při trojkombinaci, % 69–75 63–66 a ribavirin. Ve všech citovaných studiích by- relaps po skončení léčby, % 9 9 lo dosažení SVR ve větvích s trojkombinační hlavní nežádoucí účinky vyrážka, anémie, pruritus, anémie, kovová pachuť léčbou statisticky významně častější než nauzea v ústech v kontrolní větvi, ve které byli nemocní lé- čeni standardně PEG-IFN a ribavirinem.(6, 7) PEG-IFN – pegylovaný interferon alfa eRVR – extended rapid virologic response – nedeteko- Souhrnně lze říci, že u naivních pacientů RBV – ribavirin vatelná HCV RNA v séru v týdnech 4 a 12 RVR – rapid virologic response – nedetekovatelná HCV SVR – setrvalá virologická odpověď byla trojkombinační léčba zhruba dvakrát RNA v séru v týdnu 4 účinnější než standardní léčba PEG-IFN

30 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

a ribavirinem. U pacientů již v minulosti potravinami (zejména vepřovým masem severe acute or fulminant hepatitis B, a multicenter léčených PEG-IFN a ribavirinem byl efekt a zvěřinou). Dlouhodobě je znám velmi experience. J Viral Hepat, 2006, 13, p. 256–263. trojkombinační léčby dokonce třikrát vyšší těžký průběh onemocnění v posledním 5. European Association for the Study of the Liver. než při opakování léčby PEG-IFN a ribavi- trimestru gravidity s mortalitou matky EASL Clinical Practice Guidelines: Management of rinem. vyšší než 20 %. Zatím není známo, zda chronic hepatitis B. J Hepatol, 2009, 50, p. 227–242. Boceprevir i telaprevir se podávají per- existuje po prodělané hepatitidě E doži- 6. HUSA, P., PLÍŠEK, S., ŠPERL, J., URBÁNEK, P. orálně 3krát denně s jídlem. Určitou nevý- votní imunita nebo jsou možné opako- (koordinátoři), GALSKÝ, J., HŮLEK, P., KÜMPEL, hodou je velikost jednotlivých dávek léků vané infekce – HEV se vyskytuje nejméně P., NĚMEČEK, V., VOLFOVÁ, M. Diagnostika a léč- – u bocepreviru jsou to 4 kapsle (800 mg) v 5 genotypech. V posledních několika ba chronické hepatitidy B. Doporučený postup a u telapreviru 2 kapsle (750 mg). Ve všech letech se v literatuře objevují kazuistiky ČHS a SIL ČLS JEP. Datum vydání doporučení: du- klinických studiích se častěji ve větvích dokumentující chronickou infekci HEV ben 2009. 1. Prakt Lék, 2009, 89, s. 167–176; 2. Klin s boceprevirem než v kontrolní dvojkom- u imunosuprimovaných osob, a to zejmé- Mikrobiol Inf Lék, 2009, 15, s. 65–76. binační větvi objevovala anémie (49 % vs. na po transplantacích solidních orgánů 7. YU, ML., LEE, CM., CHUANG, WL., et al. HBsAg 29 %) a dysgeusie (kovová pachuť v ústech (zejména ledvin). profiles in patients receiving peginterferon alfa-2a – 37 %, resp. 43 % vs. 18 %). Předčasné ukon- plus ribavirin for the treatment of dual chronic in- čení léčby pro anémii však nebylo v troj- Závěr fection with hepatitis B and C viruses. J Infect Dis, kombinačních větvích významně častější 2010, 202, p. 86–92. než ve větvi kontrolní, konkrétně ve studii Úspěšnost léčby chronické hepatitidy C 8. SONNEVELD, MJ., ZOUTENDIJK, R., JANSSEN, SPRINT-2 to byla 2 % versus 1 %.(10, 11) je v současnosti výrazně vyšší, než je to- HLA. Hepatitis B surface antigen monitoring and I léčba telaprevirem je provázena anémií, mu u chronické hepatitidy B. Zavedení management of chronic hepatitis B. J Viral Hepatitis, která byla v klinických studiích ve větvích telapreviru a bocepreviru vede k další- 2011, 18, p. 449–457. s teleprevirem častější než ve větvi kon- mu zvýšení efektu antivirové léčby u ne- 9. URBÁNEK, P., HUSA, P., GALSKÝ, J., ŠPERL, J. trolní, např. ve studii ADVANCE to bylo mocných chronicky infikovaných HCV. (koordinátoři), KÜMPEL, P., NĚMEČEK, V., PLÍŠEK, 39 %, resp. 37 % vs. 19 %. Ve stejné studii Naproti tomu – i přes stále narůstající S., VOLFOVÁ, M. Standardní diagnostický a tera- byl v trojkombinačních větvích častější spektrum léků účinných na infekci HBV peutický postup chronické infekce virem hepatitidy i exantém (35 %, resp. 37 % versus 24 %) – zůstává úspěšnost léčby zhruba stejná C (HCV). Doporučený postup České hepatologic- a pruritus kůže (45 %, resp. 50 % versus jako začátkem 90. let minulého století ké společnosti a Společnosti infekčního lékařství 36 %). Předčasně musela být léčba telapre- – to znamená, že k sérokonverzi HBeAg/ ČLS JEP. Datum vydání doporučení 18. března 2008, virem kvůli exantému ukončena v 5 % a 7 % anti-HBe dochází po 1 roce léčby maxi- Čas Lék Čes, 2008, 146, I–XII. případů. Obecně se udává, že exantém málně u třetiny léčených. Ještě horší jsou 10. POORDAD, F., McCONE, JJR., BACON, BR., po telapreviru je ve více než 90 % případů výsledky léčby nemocných s HBeAg nega- BRUNO, S., MANNS, MP., SULKOWSKI, MS., ET al., mírný, ekzematózní a dobře reaguje na tivní chronickou hepatitidou B. Po skon- for SPRINT-2 Investigators. Boceprevir for untrea- léčbu (kortikosteroidy topicky, lokálně čení léčby se u naprosté většiny původně ted chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med, nebo celkově antihistaminika, vyhnout úspěšně léčených osob obnoví aktivní vi- 2011, 364, p. 1207–1217. se pobytu na slunci).(12–14) rová replikace. 11. BACON, BR., GORDON, SC., LAWITZ, E., Vyrážka po telapreviru nemá charakter MARCELLIN, P., VIERLING, JM., ZEUZEM, S., et al. alergického exantému a dosud se vyskytlo Práce byla ve zkrácené formě přednesena na 17. národ- for HCV RESPOND-2 Investigators. Boceprevir for jen několik případů těžkých kožních reakcí ním dermatologickém kongresu v Brně, 7.–8. 10. 2011. previously treated chronic HCV genotype 1 infection. (toxická epidermální nekrolýza, Stevensův- N Engl J Med, 2011, 364, p. 1207–1217. -Johnsův syndrom, generalizovaná bulózní Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými fir- 12. JACOBSON, IM., McHUTCHINSON, JG., erupce), ale i ty se po vysazení léčby zcela mami: přednášející – Roche, Merck Sharp and Dohme, DUSHEIKO, G., Di Bisceglie, AM., Reddy, KR., upravily. U těchto nejtěžších kožních pro- Medicom International, Bristol Mayers Squibb; zkouše- Bzowej, HM., et al. for ADVANCE Study Team. jevů je nutné okamžitě vysadit telaprevir, jící – Roche, Merck Sharp and Dohme, Gilead Science. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C PEG-IFN i ribavirin. V případě méně vý- virus infection. N Engl J Med, 2011, 364, p. 2405–2416. znamných kožních manifestací se buď 13. SHERMAN, KE., FLAMM, SL., AFDHAL, NH., v léčbě za častějších kontrol pokračuje, NELSON, DR., SULKOWSKI, MS., EVERSON, GT., nebo se vysadí telaprevir a pokud se do 7 Literatura et al. Telaprevir in combination with peginterferon dní stav zcela nebo velmi výrazně neupra- alfa 2a and ribavirin for 24 or 48 weeks in treat- ví, přeruší se i léčba ribavirinem.(15) 1. URBÁNEK, P. Infekce virem hepatitidy C. 1. vyd., ment-naive genotype 1 HCV patients who achieved Praha : Galén, 2004. an extended rapid virological response: final results Virová hepatitida E 2. HUSA, P. Virové hepatitidy. 1. vyd., Praha : Galén, of Phase 3 ILLUMINATE study. Hepatology, 2010, 2005. 52, 401A. Přichází v České republice do úvahy jednak 3. ROUSSOS, A., KOILAKOU, S., KALAFATAS, C., 14. ZEUZEM, S., ANDREONE, P., POL, S., LAWITZ, jako importovaná nákaza z rozvojových et al. Lamivudine treatment for acute severe hepa- E., DIAGO, M., ROBERTS, S., et al. Telaprevir for re- zemí, v posledních letech ale jednoznač- titis B: report of a case and review of the literature. treatment of HCV infection. N Engl J Med, 2011, 364, ně převládají nákazy získané v tuzemsku. Acta Gastroenterol Belg, 2008, 71, p. 30–32. p. 2417–2428. Virus hepatitidy E (HEV) se přenáší fekál- 4. TILLMANN, HL., HADEM, J., LEIFELD, L., et al. 15. Telaprevir French cohort ATU Protocol. Dostup- ně kontaminovanou pitnou vodou nebo Safety and efficacy of lamivudine in patients with né na http://www.afssaps.fr.

Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. e-mail: [email protected] Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika infekčních chorob

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 31 dermatologie a ostatní obory Kožní syndromy spojené s adnexálními tumory

Kacerovská D. Michal M., Vaněček T., Kazakov DV.

Souhrn rukou a nohou, obličej, extenzorové par- pacientů. Tento nález může chybět u ma- tie loktů a kolenou. Klinicky se projevuje lých dětí, avšak s věkem se stává velmi Autoři popisují nejčastější syndromy spo- nenápadnými kožními depresemi, které nápadným. jené s adnexálními tumory kůže se zamě- mohou být přítomny již při narození anebo Milia se vyskytují u cca 30 % postižených s ty- řením na kožní léze a molekulární gene- vznikají v průběhu života. pickou periorbitální lokalizací a na čele. tiku těchto onemocnění. Milia se nacházejí až u 75 % pacientů s ty- Kožní infundibulární cysty mohou být pickou predilekcí pro obličej. Končetiny, mnohočetné, vyskytující se obvykle Klíčová slova trup a hýždě mohou být postiženy vzácně. v akrální lokalizaci. Milia jsou přítomna již při narození anebo Jak již bylo zmíněno, gen zodpovědný za kožní adnexální tumory • kožní vznikají během dětství. Gorlinův-Goltzův syndrom se nazývá PTCH1. syndromy • zárodečné mutace Bazocelulární karcinomy u pacientů s BDCS Jedná se o tumor-supresorový gen, jehož se začínají objevovat mezi 20.–30. rokem mutační analýzu provádíme na našem pra- Summary života, avšak popsané věkové rozmezí je- covišti. Molekulární biologie vzniku nádorů jich vzniku je mezi 9.–50. rokem života. u těchto pacientů odpovídá Knudsonově Kacerovská, D., Michal, M., Vaněček, T., Typickou lokalizací je obličej. hypotéze dvou zásahů. Zárodečná mutace Kazakov, DV. Dermal syndromes connected Z praktického hlediska je třeba u mladých genu PTCH1 na jedné alele je u 90 % heredi- with adnexal tumors pacientů, event. dětí s bazocelulárním kar- tárních bazocelulárních karcinomů doplně- The authors report the most common syn- cinomem myslet v diferenciálnědiagnos- na ztrátou heterozygozyty (LOH) v daném dromes associated with adnexal tumors tické rozvaze na výše popsaný syndrom lokusu. Vývojové a skeletální abnormality of the skin with emphasis on cutaneous a dále na Gorlinův-Goltzův syndrom (syn- jsou způsobeny zřejmě spíše v důsledku lesions and molecular genetics of these drom bazocelulárního névu). haploinsufience PTCH1. Spektrum mutací disorders. Gen zodpovědný za BDCS se nachází na X nalézaných v PTCH1 genu je široké. Delece, chromosomu v oblasti Xq24-q27.1. inzerce, nonsense, missense a sestřihové Keywords mutace byly identifikovány po celé délce Gorlinův-Goltzův genu, nicméně nejčastěji se nacházejí cutaneous adnexal tumors • syndrom (syndrom ve 2 velkých extracelulárních a jedné velké cutaneous syndromes • germline bazocelulárního névu) intracelulární smyčce. mutations Gorlinův-Goltzův syndrom (syndrom bazo- Brookeův-Spieglerův celulárního névu) je autosomálně domi- syndrom a syndrom Bazexův-Dupréův- nantní dědičné onemocnění způsobené mnohočetných -Christolův syndrom mutací genu PTCH1. V případě tohoto syn- familiárních dromu není postižena jen kůže, ale i další trichoepiteliomů Bazexův-Dupréův-Christolův syndrom orgány. Diagnostická kritéria tohoto syn- (BDCS) je dominantně dědičné onemocně- dromu jsou shrnuta v Tab. 1. Kožní pro- Brookeův-Spieglerův syndrom (BSS) je auto- ní vázané na X chromosom projevující se jevy zahrnují mnohočetné bazocelulární somálně dominantní dědičné onemocnění kongenitální hypotrichózou, folikulární karcinomy, dolíčkování ve dlaních a na charakterizované vznikem mnohočetných atrofodermií, mílii, mnohočetnými bazo- ploskách, Milia a infundibulární (epider- kožních adnexálních tumorů, a to cylin- celulárními karcinomy a hypohidrózou. moidní) cysty. dromů, spiradenomů, spiradenocylindro- Toto onemocnění bývá ve většině případů Bazocelulární karcinomy u těchto posti- mů a trichoepiteliomů (kribriformních diagnostikováno v dětském věku. Kůže je žených vznikají typicky v mladém věku, trichoblastomů). Syndrom mnohočetných pravděpodobně jediným postiženým or- avšak mohou se objevovat už i u dětí. familiárních trichoepiteliomů je autoso- gánem. Nejčastější lokalizací je obličej a krk. málně dominantní dědičné onemocnění Hypotrichóza je obvykle difúzního typu, Histopatologicky se neliší od svých spo- projevující se vznikem mnohočetných tri- ale byly popsány i případy s lokalizovaným radických protějšků, avšak u některých choepiteliomů (kribriformních trichoblas- postižením kštice a obočí. Hypotrichóza se postižených převažuje infundibulocystic- tomů) bez nálezu cylindromu, spiradenomu vyskytuje v dětství a s věkem má tendenci ká varianta bazocelulárního karcinomu. a spiradenocylindromu.V současné době se se zlepšovat. Velmi typickým nálezem pro Gorlinův posledně zmiňovaný syndrom považuje za Folikulární atrofodermie se vyskytuje až -Goltzův syndrom je dolíčkování ve dlaních fenotypickou variantu BSS. Tzv. familiár- v 85 % případů BDCS a postihuje hřbety a na ploskách, které se vyskytuje až u 80 % ní cylindromatóza prezentující se klinicky

32 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

gen lokalizovaný na dlouhém raménku 16. Tab. 21 DDiagnostickáoporučený léčebnýkritéria propostup Gorlinův- u malobuněčnéhoGoltzův syndrom* karcinomu chromosomu (16q12-q13). Spektrum mutací nalézaných v CYLD genu je široké. Z mo- lekulárně genetického hlediska se jedná Velká kritéria zejména o mutace způsobené posunem čte- 1. dva a více bazocelulárních karcinomů u osoby mladší 20 let cího rámce díky malým inzercím či delecím 2. keratocystické odontogenní tumory v genu, záměny bází, které vedly k vytvo- 3. tři a více palmárních nebo plantárních vkleslin („dolíčkování“) ření předčasného stop kodónu, a mutace, které změnily místo sestřihu. Všechny tyto 4. bilamelární kalcifikace falx cerebri mutace predikují zkrácený protein. 5. anomálie tvaru žeber 6. postižení příbuzných prvního stupně Birtův-Hoggův- malá kritéria -Dubéův syndrom 1. makrocefalie (obvod hlavy ≥ 97. percentilem) Birtův-Hoggův-Dubéův syndrom (BHDS) 2. kongenitální malformace (rozštěp rtu nebo patra, vyklenutí čela, hypertelorismus) je autosomálně dominantní dědičné one- 3. jiné skeletální abnormality mocnění charakterizované výskytem mno- 4. radiologické abnormality hočetných fibrofolikulomů a trichodisko- 5. ovariální fibrom mů. Kromě kožního nálezu jsou pacienti ohroženi vznikem tumorů ledvin a mno- 6. meduloblastom hočetných plicních cyst vedoucích ke spon- * Ke stanovení diagnózy Gorlinova-Goltzova syndromu tánnímu pneumotoraxu. Diagnostická musí pacient splňovat 2 velká nebo 1 velké a 2 malá kritéria. kritéria jsou shrnuta v Tab. 2. Více než 90 % postižených má mnohočet- Tab. 2 Doporučenýiagnostická léčebný kritéria postuppro Birtův-Hoggův- u malobuněčnéhoDubéův karcinomu syndrom* né drobné papuly, velikosti 1–5 mm, barvy kůže, lokalizované na obličeji, krku a/nebo horní polovině trupu. Kožní léze se Velká kritéria objevují mezi 3. a 4. dekádou života a histopatologicky představují fibrofolikulomy 1. nejméně 5 fibrofolikulomů a trichodiskomů vzniklých v dospělém věku, z toho a trichodiskomy. alespoň 1 histologicky ověřený Mutace postihující gen BHD, který se na- malá kritéria chází na krátkém raménku 17. chromosomu (17p11.2), jsou zodpovědné za BHDS. 1. mnohočetné plicní cysty: bilaterálně, bazálně lokalizované plicní cysty vzniklé Nejčastěji se jedná o delece, inzerce či bez další zjevné příčiny, s nebo bez spontánního primárního pneumotoraxu nonsense mutace způsobující zkrácení 2. nádory ledvin: včasný výskyt (< 50. rokem života) nebo multifokální nebo a ztrátu funkce BHD proteinu. V exonu bilaterální nebo renální tumor s histologickými chromofobními a onkocytickými 11 se nachází „hot-spot“ místo tvořené rysy dohromady osmi cytosiny v řadě. Většina mutací se nachází právě zde. Jedná se o jednobázové 3. postižení příbuzných prvního stupně inzerce či delece. Mutační analýzu tohoto *Ke stanovení diagnózy Birtova-Hoggova-Dubéova syndromu genu provádíme na našem pracovišti. musí pacient splňovat 1 velké nebo 2 malá kritéria. Carneyho komplex pouze mnohočetnými cylindromy je také barvy kůže postihující oblast nazolabiál- považována za fenotypickou varinatu BSS. ních rýh. Tyto léze morfologicky téměř Carneyho komplex (CNC, zkratka z angl. Pacienti s BSS mají mnohočetné spirade- vždy představují trichoepiteliomy. Carney complex) je autosomálně domi- nomy, cylindromy a spiradenocylindromy, U pacientů se syndromem mnohočetných nantní dědičné onemocnění charakteri- které jsou lokalizovány zejména na hlavě familiárních trichoepiteliomů se vysky- zované mnohočetnými myxomy, kožní- a krku s typickým postižením kštice, obli- tují pouze trichoepiteliomy lokalizované mi a slizničními pigmentovými lézemi čeje a periaurikulární oblasti. Tyto tumory prakticky jen na obličeji s typickým po- a tumory, které mohou postihovat různé vznikají obvykle kolem puberty a postupně stižením nazolabiálních rýh a vnitřních orgány a v některých případech vést k en- jich přibývá s věkem. Závažnost postižení partií obočí. Lokalizace mimo hlavu a krk dokrinologickým abnormalitám. Tento se liší případ od případu. Někteří pacienti je nesmírně vzácná. syndrom byl popsán v roce 1985 J. Aidanem mohou mít jen několik tumorů, zatímco Další orgány, které mohou být u BSS posti- Carneym. Před rozpoznáním CNC jako u jiných se nacházejí stovky lézí postihu- ženy, jsou slinné žlázy, kde může vznikat samostatného syndromu byly tyto případy jící kůži celého těla. Jednotlivé nádory se membranózní typ bazocelulárního adeno- publikovány pod názvy „NAME“ syndrom klinicky projevují jako červené či lehce mu, který je histopatologicky identický (název pochází z počátečních písmen angl. namodralé noduly hladkého povrchu. Jen s kožním cylindromem. Výskyt cylindromů Nevi, Atrial myxoma, Myxoid neurofibro- vzácně se některé léze prezentují jako pod- u pacientů s BSS byl také dokumentován mas, Ephelides) nebo „LAMB“ syndrom kožní, dobře ohraničené rezistence kryté v prsu. (z angl. Lentigines, Atrial Myxomas, Blue kůží normálního vzhledu. Postižení s BSS Gen zodpovědný za BSS se nazývá CYLD a je- nevi). mívají navíc bilaterálně lokalizované, ma- ho mutační analýzu provádíme na našem CNC představuje klinicky heterogenní lé (0,2–1 cm), diskrétní papuly a noduly pracovišti. Jedná se o tumor-supresorový onemocnění. Kožní projevy vyskytující

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 33 dermatologie a ostatní obory

se u více než 75 % pacientů zahrnují my- gen PRKAR1A (někdy označován jako gen s vysokým rizikem benigních a maligních xomy, lentiginózní pigmentace, modré CNC1), který kóduje regulační podjednot- tumorů štítné žlázy, prsu a endometria. névy a epiteloidní modré névy. Myxomy ku cAMP – dependentní protein kinázy A, Diagnostická kritéria pro tento syndrom mohou vznikat kdekoliv na kůži, avšak významnou efektorovou molekulu v mno- jsou shrnuta v Tab. 4. typickou oblastí jejich výskytu je oční kou- hých endokrinních signálních drahách, Kožní a slizniční léze zahrnující trichile- tek, víčko, zvukovod a prsní bradavka. a v oblasti 2p16 byl detekován lokus CNC2. momy, akrální keratózu a papilomatózu Tyto benigní tumory bývají mnohočetné Inaktivační mutace PRKAR1A genu bývá jsou pro tento syndrom velmi důležitým a mívají vzhled poměrně dobře ohraniče- zjištěna cca u 70 % všech případů CNC. znakem, neboť se nacházejí téměř u všech ných papul a nodulů, hladkého povrchu, Doposud bylo popsáno více než 80 mu- postižených a často svým vznikem před- barvy narůžovělé, namodralé nebo zbar- tací zahrnujících bodové mutace, krátké cházejí postižení vnitřních orgánů. vení kůže, velikosti od 0,2 do 5 cm. Větší delece, inzerce nebo komplexní změny. 85–90 % pacientů má často mnohočetné léze bývají obvykle polypovitého tvaru, Rovněž byly detekovány rozsáhlé delece trichilemomy lokalizované na obličeji. vznikající často ve zvukovodu. Lentigo se tohoto genu. Mutace může být zastižena Projevy na sliznici dutiny ústní jsou ta- na kůži klinicky projevuje přítomností v jakékoliv části PRKAR1A genu, avšak nej- ké velmi typické a vyskytují se až u 80 % malých, hnědých makul, zejména kolem více se vyskytuje v exonech 3, 4, 6, 8 a 9 postižených. Tyto léze bývají často velmi očí, rtů, na prstech, na dlaních a na geni- (číslování exonů podle NCBI referenční prominentní a papilomatózní (tzv. orální tální sliznici. Na rozdíl od lentiga modré sekvence NG_007093.2). Dvě mutace vy- papilomatóza). Akrální keratóza se vysky- a epiteloidní modré névy nemají typickou skytující se nezávisle v několika nepříbuz- tuje zejména na extenzorových stranách lokalizaci a mohou se vyskytovat kdekoliv ných rodinách různého etnického původu končetin. na kůži jako malé pigmentované noduly. byly navrženy jako tzv. „hot spots“ mutace Gen zodpovědný za tento syndrom se na- Kromě zmíněných kožních myxomů jsou genu PRKAR1A, a to c.709-7del6 v intronu zývá PTEN a je lokalizován na dlouhém pacienti s CNC ohroženi vznikem myxo- 8 a c.491-492delTG v exonu 6. V naší labo- raménku 10. chromosomu (10q23.3). mů uložených v měkkých tkáních, prsu ratoři rutinně provádíme vyšetření deseti a srdci. Biologickým chováním se jedná kódujících exonů genu PRKAR1A, včetně Familiární adenomatózní o benigní tumory, avšak při lokalizaci ná- exon-intronových spojů, z nádorové tkáně polypóza a Gardnerův doru v srdci je pacient paradoxně ohrožen nebo periferní krve za použití PCR amplifi- syndrom na životě. Mortalita u těchto případů je kace a metody přímého sekvenování. cca 25 %. Diagnostická kritéria pro tento Familiární adenomatózní polypóza (FAP) syndrom jsou uvedena v Tab. 3. Cowdenové syndrom je autosomálně dominantní dědičné one- CNC je geneticky heterogenní onemoc- mocnění charakterizované desítkami až nění. Doposud byly zmapovány dvě chro- Cowdenové syndrom je autosomálně domi- stovkami (v některých případech tisíci) mosomální oblasti související s tímto nantní dědičné onemocnění charakterizo- adenomatózních polypů tlustého střeva syndromem. V oblasti 17q24 byl nalezen vané výskytem mnohočetných hamartomů a konečníku, vznikajících během 2. de- kády života. Téměř u každého pacienta dochází k malignímu zvratu některého

Tab. 23 DDiagnostickáoporučený léčebnýkritéria propostup Carneyho u malobuněčného komplex* karcinomu z polypů, pokud není včas zahájena léč- ba. Gardnerův syndrom je fenotypická varianta FAP s nápadnými mimostřevními 1. lentiginózní pigmentace kůže s typickou lokalizací (rty, spojivka, vnitřní příznaky, které mohou sloužit jako marker a vnější oční koutek, poševní sliznice a penis) pro včasné odhalení onemocnění, a tak 2. myxomy (kožní, slizniční)** v konečném důsledku vést k záchraně ži- 3. srdeční myxomy** vota pacienta. 4. myxomatóza prsu** nebo podezření na tuto diagnózu během magnetické Nejvýznamnějším kožním nálezem rezonance u Gardnerova syndromu jsou mnohočetné 5. primární pigmentovaná nodulární adrenokortikální choroba nadledvin** infundibulární (epidermoidní) cysty, které se vyskytují u více než poloviny pacientů. 6. akromegalie způsobená adenomem hypofýzy produkující růstový hormon** Cysty vznikají v časném věku, vzácně mo- 7. velkobuněčný kalcifikující tumor ze Sertoliho buněk** nebo nález hou být přítomny již při narození, a nej- charakteristických kalcifikací během ultrasonografického vyšetření varlat častěji jsou lokalizovány na obličeji, ve 8. karcinom štítné žlázy** nebo nález mnohočetných, hypoechogenních uzlů kštici a na končetinách. Histopatologicky ve štítné žláze při ultrasonografickém vyšetření u mladého pacienta se ve většině případů neliší od svých spora- 9. psamomatózní melanotický schwannom** dických protějšků, avšak u některých cys- 10. modrý névus, epiteloidní modrý névus (mnohočetné)** tických struktur ve spojení s Gardnerovým syndromem byly popsány rysy napodobu- 11. prsní duktální adenom (mnohočetný)** jící pilomatrixom, kožní adnexální nádor 12. osteochondromyxom** s diferenciací do vlasových struktur. Tato doplňková kritéria matrikální diferenciace u infundibulár- ních cyst je vždy pro odečítajícího patologa 1. postižení příbuzných prvního stupně vodítkem k podezření na tento syndrom. 2. inaktivační mutace PRKAR1A genu Mnohočetné pilomatrixomy byly také po-

* Ke stanovení diagnózy Carneyho komplexu musí pacient splňovat minimálně psány u pacientů s FAP, avšak jejich nález dvě výše uvedená kritéria anebo jedno z těchto kritérií společně s jedním doplňkovým kritériem. není specifický, neboť se mohou vyskyto- ** Diagnóza ověřena histologickým vyšetřením. vat i v rámci jiných syndromů.

34 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

karcinomů pigmentového epitelu sítnice Tab. 24 DDiagnostickáoporučený léčebnýkritéria propostup Cowdenové u malobuněčného syndrom* karcinomu vycházejících z ložisek CHRPE. U FAP se často vyskytují osteomy, odontomy a abnormální zubní nálezy. Osteomy Patognomická kritéria obvykle postihují jak dolní, tak horní če- 1. Adult Lhermitte-Duclos Disease (dysplastický gangliocytom mozečku) list, bývají mnohočetné a vznikají kolem 2. mukokutánní léze: puberty. Většina z nich nezpůsobuje své- trichilemmomy (obličej) mu nositeli žádné potíže, některé však mohou vést k tvrdému zduření postižené akrální keratóza čelisti, k narušení otvírání úst, k poruše papilomatózní léze řeči. Odontomy jsou nezhoubné nádory slizniční léze tvořené všemi složkami vyvíjejícího se Velká kritéria zubu. Mohou být mnohočetné, nejčastěji postihují premolární oblast dolní a horní 1. karcinom prsu čelisti. Častým nálezem je i nadpočetný 2. karcinom štítné žlázy (non-medulární) chrup. Tyto zuby jsou obvykle malé, kolí- 3. makrocefalie (obvod hlavy ≥ 97. percentil) kovitého tvaru. 4. karcinom endometria Je třeba ještě zmínit typickou kompli- kaci profylaktické kolektomie či jiného malá kritéria traumatu u pacientů s FAP, kterou je tzv. 1. další léze štítné žlázy desmoid (agresivní fibromatóza). V po- rovnání s běžnou populací se u těchto 2. mentální retardace (IQ ≤ 75) nemocných vyskytuje tisíckrát častěji. 3. hamartomatózní intestinální polypy Histopatologicky jde o lokálně agresivní 4 fibrocystické onemocnění prsu proliferaci fibroblastů a myofibroblas- 5. lipomy tů, nejčastěji postihující dutinu břišní 6. fibromy (cca 80 %), břišní stěnu (10–15 %) a even- 7. tumory genitourinárního traktu (zejména karcinom ledvin) tuálně jiné oblasti mimo břicho (cca 5 %). 8. malformace genitourinárního traktu Přestože desmoid nemetastazuje, jeho komplikace v případě intraabdominální lo- 9. fibroidy dělohy kalizace (například obstrukce střeva a mo- * Ke stanovení diagnózy Cowdenové syndromu je zapotřebí jedno z následujících kritérií: čovodu, perforace střevní stěny, krvácení, 1. Samotné patognomické mukokutánní léze, pokud jsou vznik enterokutánní píštěle) mohou být a) 6 a více obličejových papul, z nichž 3 a více musí být trichilemmomy, nebo život ohrožující. b) kožní obličejové papuly a orální slizniční papilomatóza, Gen zodpovědný za FAP a Gardnerův syn- nebo drom se nazývá APC gen a je lokalizován c) orální slizniční papilomatóza a akrální keratóza, nebo na dlouhém raménku 5. chromosomu d) 6 a více palmoplantárních keratózních lézí. (5q21-q22). U rodin s FAP bylo doposud 2. Jedno z následujících kritérií: identifikováno více než 800 různých mu- a) 2 a více velkých kritérií, nebo tací genu APC. Většina těchto mutací vede b) 1 velké a minimálně 3 malá kritéria, k produkci zkráceného – nefunkčního pro- nebo teinu. Tento abnormální protein nemůže c) minimálně 4 malá kritéria. V rodině, kde jeden člen splňuje výše uvedená diagnostická kritéria Cowdenové syndromu, tlumit aktivitu B-cateninu, dochází k po- u ostatních příbuzných se uvažuje o Cowdenové syndromu, pokud splňují některá z následujících kritérií: ruchám buněčného cyklu a tvorbě polypů, a) patognomická kritéria ze kterých mohou po kaskádě dalších ge- nebo b) jakékoliv velké kritérium s malými kritérii nebo bez nich, netických změn vznikat nádory. Polypy nebo a nádory se nejčastěji objevují v tlustém c) 2 malá kritéria, střevě, ale mohou se vyvinout i na jiných nebo d) anamnéza Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromu. místech, např. v horním trávicím traktu, mozku nebo štítné žláze. Typickým povrchovým měkkotkáňovým leiomyomy, neurofibromy, pigmentové projevem u pacientů s FAP/Gardnerovým kožní léze, bazocelulární karcinom), je- Muirův-Torreův syndrom syndromem je tzv. nuchální typ fibromu, jichž nález však není specifický pro daný který postihuje stejnoměrně obě pohla- syndrom. Muirův-Torreův syndrom (MTS) je autoso- ví. Navzdory názvu se tyto měkkotkáňo- U 70 až 80 % pacientů s FAP je přítomna tzv. málně dominantní dědičné onemocnění, vé tumory nejčastěji vyskytují v rámci kongenitální hypertrofie pigmentového které zahrnuje kombinaci nejméně jedno- Gardnerova syndromu mimo šíjovou oblast epitelu sítnice (CHRPE). Jde o mnohočetné ho kožního nádoru se sebaceózní diferen- zad, bývají často mnohočetné a zpravidla projevy postihující sítnici obou očí, které ciací a minimálně jednoho viscerálního vznikají v 1. dekádě života. Klinicky se představují patognomický nález u FAP. tumoru. Stejně tak jsou kožním přízna- prezentují jako otok či nápadná podkožní CHRPE je obvykle přítomna od narození kem MTS mnohočetné keratoakantomy rezistence. a je zcela asymptomatická. Ve většině pří- vyskytující se u mladých osob na místech V rámci FAP/Gardnerova syndromu byly padů nemá maligní potenciál, avšak bylo chráněných před sluncem. Mezi nejčas- popsány i jiné kožní projevy (např. lipomy, popsáno několik nízce maligních adeno- tější interní malignity asociované s tímto

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 35 dermatologie a ostatní obory

syndromem patří karcinomy gastroin- za opravy replikačních chyb v DNA, tzv. před sluncem u mladých osob slouží jako testinálního (cca 50 %) a urogenitálního mismatch repair (MMR) genů, která po vodítko pro správnou diagnózu. traktu (25 %). Kožní léze ve většině případů inaktivaci druhé alely téhož genu vede Histopatologicky se sebaceózní léze u MTS předcházejí anebo se vyskytují současně ke ztrátě exprese příslušného proteinu, neliší od svých sporadických protějšků, s nádory vnitřních orgánů. což má za následek mimo jiné tzv. mi- avšak existuje několik morfologických ry- MTS je dnes považován za fenotypickou krosatelitní nestabilitu (microsatellite sů, které mohou u patologa vzbudit pode- variantu mnohem častějšího hereditár- instability; MSI). zření na možnou asociaci s MTS. Jedná se ního nepolypózního kolorektálního kar- Kožní léze u MTS zahrnují nádory se seba- o cystické změny, architekturu napodobu- cinomu (hereditary nonpolyposis colo- ceózní diferenciací, a to sebaceózní ade- jící keratoakantom, intra- a peritumorální rectal cancer, HNPPC) neboli Lynchova nom, sebaceom a extraokulární sebaceózní lymfocytární infiltraci, mucinózu a intra- syndromu, pro který je typický časný karcinom. Hyperplazie mazových žlázek a intertumorální heterogenitu. výskyt kolorektálních karcinomů lokali- může být také přítomna. Výskyt peri- Příčinou vzniku HNPCC/Lynchova syn- zovaných převážně v proximálním úseku okulárních sebaceózních tumorů u MTS dromu a MTS je zárodečná mutace v ně- tlustého střeva a obvykle asociovaných je vzácný. Kožní tumory jsou většinou kterém z genů zodpovědných za opravy s dalšími malignitami postihujícími jiné mnohočetné, ale byly popsány i případy replikačních chyb v DNA (tzv. mismatch orgány. Právě „otec“ HNPCC Henry Lynch solitárních lézí. Klinický obraz se neliší od repair genů), což má za následek vznik v roce 1981 poukázal na společnou mož- jejich sporadických protějšků, které jsou nádorů charakteristických vysokým stup- nou etiologii mezi MTS a HNPCC poté, co statisticky častější. Obecně lze shrnout, něm nestability v krátkých tandemových identifikoval pacienty s fenotypem MTS že mnohočetné kožní nádory se sebaceózní repeticích molekuly DNA (tzv. mikrosate- v rodině postižené HNPCC/Lynchovým diferenciací vyskytující se u jedinců před litech). Vodítkem k nalezení mutovaného syndromem. Následně bylo prokázáno, 50. rokem života nebo postihující tělní par- genu je imunohistochemické vyšetření že oba syndromy jsou genetická onemoc- tie mimo obličej jsou silným indikátorem exprese MMR proteinů hMLH1, hMSH2, nění způsobená zárodečnou mutací v jed- MTS. Stejně tak mnohočetné keratoakan- hMSH6 a hPMS2. Gen se ztrátou exprese je né alele některého z genů zodpovědných tomy vznikající na místech chráněných následně podroben vyšetření přímým sek- venováním. Na vzniku MTS se podílí pře- Tab. 25 DDiagnostickáoporučený léčebnýkritéria propostup tuberózní u malobuněčného sklerózu* karcinomu devším mutace v genech hMSH2 a hMLH1, přičemž zárodečná mutace v genu hMSH2 je převažující (90 %). Velmi vzácně může být Velká kritéria příčinou i mutace v genu hMSH6. 1. faciální angiofibromy a fibrózní plaky čela 2. netraumatické ungvální a periungvální fibromy Tuberózní skleróza 3. hypomelanotické makuly (3 a více) Tuberózní skleróza je autosomálně do- 4. šagrénové skvrny (névus pojivové tkáně) minantní dědičné onemocnění, které je 5. vícečetné sítnicové nodulární hamartomy charakterizováno variabilním fenotypem 6. kortikální tubery a vznikem mnohočetných tumorů a hamar- tomatózních lézí postihující různé orgány, 7. subependymální noduly a to mozek, kůži, oční sítnici, ledviny, srdce 8. subependymální obrovskobuněčný astrocytom a plíce. Diagnostická kritéria jsou uvedena 9. srdeční rabdomyom v Tab. 5. Kožní léze zahrnují hypopigmento- 10. lymfangioleiomyomatóza vané makuly, angiofibromy, periungvální 11. renální angiomyolipom fibromy (tzv. Koenenovy tumory), šagréno- vé skvrny a fibrózní plaky čela. malá kritéria Hypopigmentované makuly mohou být 1. vícečetné náhodně umístěné jamky (dolíčky) zubní skloviny jediným kožním nálezem u dětských 2. hamartomatózní rektální polypy pacientů. Pokud takové dítě trpí navíc epileptickými záchvaty, pak podezření 3. cysty kostí na tuberózní sklerózu je velmi vysoké. 4. cerebrální radiální migrační dráhy bílé hmoty Hypopigmentované makuly mohou být 5. fibromy dásní přítomny už při narození anebo vznikají 6. non-renální hamartomy v raném dětském věku. Počet těchto lézí se 7. retinální bezbarvé skvrny pohybuje od 2 do 40. Ve spojení s tuberózní 8. kožní léze typu „confetti“ sklerózou se rozdělují dva typy hypopig- 9. vícečetné renální cysty mentovaných makul, a to středně veliké až veliké tzv. „Fitzpatrikovy skvrny“ a drobné * Definitivní diagnóza tuberózní sklerózy: konfety napodobující léze. a) 2 velká kritéria, nebo Angiofibromy obličeje, dříve nesprávně b) 1 velké kritérium a 2 malá kritéria. nazývané jako adenoma sebaceum, se vy- Pravděpodobná diagnóza tuberózní sklerózy: skytují až u 85 % postižených. Začínají se 1 velké kritérium a 1 malé kritérium objevovat ve 2. dekádě života a s věkem Možná diagnóza tuberózní sklerózy: a) 1 velké kritérium, přibývají na počtu a velikosti. Typickou nebo lokalizací je centrofaciální oblast se sy- b) 2 a více malých kritérií. metrickým a bilaterálním uspořádáním.

36 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 dermatologie a ostatní obory

Velmi často kůže nad horním rtem není Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými KAZAKOV, DV., MICHAL, M., KACEROVSKA, D., postižena, zatímco v nazolabiálních rý- firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou McKEE, PH. Cutaneous adnexal tumors. Philadelphia : hách, na bradě a tvářích se angiofibromy firmou. Lippincott Williams & Wilkins, 2012. vyskytují. Klinicky se jedná o růžové nebo KAZAKOV, DV., SCHALLER, J., VANECEK, T., et al. načervenalé papuly s hladkým povrchem. Brooke-Spiegler syndrome: report of a case with no- Vzácně mohou tyto léze dosahovat i větších vel mutation in the CYLD gene and different types of rozměrů (tzv. gigantické angiofibromy). Literatura somatic mutations in benign and malignant tumors. Šagrénové skvrny se nacházejí až u 50 % J Cutan Pathol, 2010, 37, p. 886–890. pacientů jako dobře ohraničené, ploché či GROSSMANN, P., VANECEK, T., STEINER, P., et al. KAZAKOV, DV., SOUKUP, R., MUKENSNABL, P., lehce vyvýšené plaky, drsného povrchu, Novel and recurrent germline and somatic mutati- et al. Brooke-Spiegler syndrome: report of a case barvy žlutočervené nebo růžové. Predilekční ons in a cohort of 67 patients from 48 families with with combined lesions containing cylindromatous, oblastí je lumbosakrální partie zad. Brooke-Spiegler syndrome including the phenotypic spiradenomatous, trichoblastomatous, and seba- Fibrózní plaky čela typicky postihují čelo variant of multiple familial trichoepitheliomas and co- ceous differentiation. Am J Dermatopathol, 2005, a kštici a klinicky se projevují jako načerve- rrelation with the histopathological findings in 379 bi- 27, p. 27–33. nalé, nahnědlé či barvy kůže plaky, které opsy specimens. Am J Dermatopathol, 2012, in press. KAZAKOV, DV., THOMA-USZYNSKI, S., VANE- mohou být přítomny již při narození anebo KACEROVSKA, D., CERNA, K., MARTINEK, P., et al. CEK, T., et al. A case of Brooke-Spiegler syndrome vznikají v útlém dětském věku. MSH6 mutation in a family affected by Muir-Torre with a novel germline deep intronic mutation in the Periungvální fibromy (tzv. Koenenovy syndrome. Am J Dermatopathol, 2012, in press. CYLD gene leading to intronic exonization, diver- tumory) jsou typicky mnohočetné, kolem KACEROVSKA, D., KAZAKOV, DV., CERNA, K., se somatic mutations, and unusual histology. Am J nehtů lokalizované noduly, které vznikají et al. Muir-Torre syndrom – fenotypická varianta Dermatopathol, 2009, 31, p. 664–673. v období puberty a s věkem přibývají na Lynchova syndromu. Cesk Patol, 2010, 46, s. 86–94. KAZAKOV, DV., VANECEK, T., ZELGER, B., et al. počtu. Vzácně mohou být lokalizovány KACEROVSKA, D., MICHAL, M., SIMA, R., et al. Multiple (familial) trichoepitheliomas: a clinicopa- i subungválně. Carneyho komplex. Cesk Patol, 2011, 47, p. 192–197. thological and molecular study, including CYLD and Orální léze zahrnují dolíčkování zubní KACEROVSKA, D., REQUENA, L., MICHAL, M. et al. PTCH gene analysis, of a series of 16 patients. Am J skloviny, fibromy a hyperplazii gingivy. Spectrum of cutaneous and soft tissue lesions in two Dermatopathol, 2011, 33, p. 251–265. Příčinou vzniku tuberózní sklerózy je mu- Carney complex patients - adnexal induction versus KAZAKOV, DV., ZELGER, B., RÜTTEN, A., et al. tace v jednom ze dvou tumor-supresoro- authentic adnexal neoplasms. Am J Dermatopathol, Morphologic diversity of malignant neoplasms ari- vých genů, a to TSC1 lokalizovaného na 2012, in press. sing in preexisting spiradenoma, cylindroma, and dlouhém raménku 9. chromosomu (9q34) KACEROVSKA, D., SIMA, R., MICHAL, M., et al. Carney spiradenocylindroma based on the study of 24 cases, nebo TSC2 lokalizovaného na krátkém ra- complex: a clinicopathologic and molecular biological sporadic or occuring in the setting of Brooke-Spiegler ménku 16. chromosomu (16p13.3). Dvě study of a sporadic case, including extracutaneous and syndrome. Am J Surg Pathol, 2009, 33, p. 705–719. třetiny případů vznikají jako nové muta- cutaneous lesions and a novel mutation of PRKAR1A MICHAL, M. Non-nuchal.type fibroma associated ce. Většina zárodečných mutací (85–90 %) gene. J Am Acad Dermatol, 2009, 61, p. 80–87. with Gardner´s syndrome. A hitherto-unreported jsou malé alterace, zatímco rozsáhlé delece KACEROVSKA, D., VRTEL, R., MICHAL, M., et al. mesenchymal tumor different from fibromatosis and jsou vzácné a postihují téměř výlučně TSC2 TSC2/PKD1 contiguous gene syndrome: a report of 2 nuchal-type fibroma. Pathol Res Pract, 2000,196, gen. V tomto případě může být velkou cases with emphasis on dermatopathologic findings. p. 857–860. delecí zasažena i část přilehlého PKD1 ge- Am J Dermatopathol, 2009, 31, p. 532–541. MICHAL, M., BOUDOVA, L., MUKENSNABL, P. nu, který je zodpovědný za autosomálně KAZAKOV, DV., BURG, G., ENG, C. Cowden syn- Gardner´s syndrome associated fibromas. Pathol Int, dominantní polycystickou chorobu led- drome. In: LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. 2004, 54, p. 523–526. vin. V takovýchto případech vzniká nově World Health Organization Classification of Tumours. MICHAL, M., FETSCH, JF., HES, O., MIETTINEN, M. popsaný syndrom, tzv. TSC2/PKD1 syn- Pathology & Genetics Skin Tumours. IARC Press, Nuchal-type fibroma: a clinicopathologic study drom dvou sousedních genů, při kterém Lyon, 2006. of 52 cases. Cancer, 1999, 85, p. 156–163. má postižený klasický fenotyp tuberózní KAZAKOV, DV., GROSSMANN, P., SPAGNOLO, DV., SIMA, R., VANECEK, T., KACEROVSKA, D., et al. sklerózy spojený s těžkým polycystickým et al. Expression of p53 and TP53 mutational ana- Brooke-Spiegler syndrome: report of 10 patients postižením ledvin. lysis in malignant neoplasms arising in preexisting from 8 families with novel germline mutations: evi- spiradenoma, cylindroma, and spiradenocylindroma, dence of diverse static mutations in the same patient Práce byla prezentována v rámci 17. národního der- sporadic or associated with Brooke-Spiegler syndro- regardless of tumor type. Diagn Mol Pathol, 2010, 19, matologického kongresu v Brně, 8. 10. 2011. me. Am J Dermatopathol, 2010, 32, p. 215–221. p. 83–91.

1, 2MUDr. Denisa Kacerovská, Ph.D., 1, 2prof. MUDr. Michal Michal, 1, 2RNDr. Tomáš Vaněček, Ph.D., 1, 2doc. MUDr. Dmitry V. Kazakov, CSc. e-mail: [email protected] 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Šiklův patologicko-anatomický ústav 2Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 37 novinky v dermatologické terapii Imunosupresiva – 2. část

Fialová J. Vojáčková N., Hercogová J.

Souhrn of immune processes. Originally they were kalcineurinu. Cyklosporin po vazbě na used in transplant medicine and oncology. cytoplazmatický imunofilin T-buněk (cyk- Imunosupresiva jsou chemicky různorodé Today they are also widely used in derma- lofilin A) inhibuje aktivitu kalcineurinu látky, které zasahují na různých úrovních tology in the treatment of allergic diseases, (cytosolický protein řazený mezi fosfatá- imunitních procesů. Původně byla vyu- bullous diseases, severe atopic dermatitis, zy), a tím defosforylaci NFAT (nukleár- žívána v transplantační medicíně a v on- psoriasis and other autoimmune and chro- ní faktor aktivovaných T-lymfocytů). kologii. Dnes nachází široké uplatnění nic inflammatory diseases. When planning Tím je inhibována translokace do jádra v dermatologii v terapii alergických chorob, immunosuppressive treatment we must a následně utlumena transkripce a pro- bulózních onemocnění, závažné atopické comprehensively consider the indications, teosyntéza aktivačních cytokinů, jako dermatitidy, psoriázy a dalších autoimu- contraindications, side effects and drug jsou interleukin 2, 3, 4, interferon gama nitních a chronicky zánětlivých nemocí. Při interactions of each product. Especially in (IFN gama), tumory nekrotizující faktor plánování léčby imunosupresivy musíme elderly or polymorbid patients we should (TNF alfa), granulocytární/makrofágový komplexně zvážit indikace, kontraindika- consider the therapeutic effects and expec- stimulační faktor. Výsledkem je inhibice ce, nežádoucí účinky či lékové interakce ted benefits of therapy and compare them aktivace T-lymfocytů. Díky své chemic- přípravku. Obzvláště u starších či polymor- with the potential side effects and compli- ké struktuře (nemá volnou karboxy- či bidních pacientů je třeba porovnat léčebné cations that treatment can bring. aminoskupinu) je nerozpustný ve vodě. účinky a očekávaný přínos terapie proti The most commonly used immunosup- Jeho velká molekulová hmotnost 1202 Da nežádoucím účinkům a možným kompli- pressants in dermatology are corticosteroids znemožňuje lokální aplikaci. Ale v klinic- kacím, které může léčba přinášet. (prednisone, methyl-prednisone, dexamet- kých výzkumech jsou nyní nosiče, např. Nejčastěji používanými imunosupresivy hasone, hydrocortisone). Azathioprine and PGLA (poly-glyco-lactic acid) nanočástice, v dermatologii jsou kortikosteroidy (pred- cyclophosphamide are used in combination které lokální podání zřejmě umožňují. nizon, metylprednizon, dexametazon, with corticosteroids as a so-called steroid Cyklosporin je vysoce lipofilní látka, tedy hydrokortizon). Azathioprin a cyklofos- sparing drugs. They enable a dose reduction dobře proniká přes membrány a do tkání. famid se podávají v kombinaci s kortiko- of corticosteroids, thus reducing their ad- V současné době je podáván perorálně steroidy jako tzv. steroidy šetřící léky. verse effects. When corticosteroids are con- a intravenózně. Umožňují totiž snížení dávky kortikoste- traindicated and in specific cases azathio- roidů, a tím snížení jejich nežádoucích prine and cyclophosphamide can be used Farmakokinetika účinků. Při kontraindikaci kortikosteroidů separately. Cyclosporine and methotrexate Pro farmakokinetiku CyA je typická varia- a ve specifických případech se mohou pou- are used mainly to treat severe forms of bilita biologické dostupnosti. Ta mimo žít samostatně. Cyklosporin a metotrexát psoriasis. On top of that cyclosporine brings jiné může být způsobena zhoršenou ab- se využívají hlavně v léčbě závažné formy relief to patients with severe atopic eczema. sorpcí. U dříve používané klasické formy psoriázy. Cyklosporin navíc přináší úlevu Although dapsone is a chemotherapeuti- byla absorpce pomalá, neúplná a závislá pacientům se závažným atopickým ekzé- cum, it is the drug of choice in dermatitis na hladině žlučových kyselin ve střevě. mem. Dapson je sice chemoterapeutikum, herpetiformis Duhring for its immunosup- Novější lékové formy označované jako ale pro svůj imunosupresivní účinek je pressive effect. Immunosuppressive thera- mikroemulze tyto parametry zlepšují. lékem volby u dermatitis herpetiformis py requires regular monitoring of patients, Současné požití tučného jídla nebo průj- Duhring. Léčba imunosupresivy vyžaduje including clinical examination, laboratory mové onemocnění snižují jeho biologic- pravidelné sledování pacientů zahrnující tests and instrumental tests. kou dostupnost, naopak požití před jíd- klinické vyšetření, laboratorní testy a pří- lem dostupnost zvyšuje. Cyklosporin A strojová vyšetření. Keywords je absorbován v tenkém střevě, koncentrace v krvi vrcholí u většiny pacientů Klíčová slova corticosteroids • azathioprine • za 1 až 2 hodiny. V krvi je 58 % CyA vá- cyclophosphamide • cyclosporine • záno na erytrocyty, 4 % na granulocyty, kortikosteroidy • azathioprin • methotrexate • dapsone 5 % na lymfocyty a 33 % je volně v plaz- cyklofosfamid • cyklosporin • mě. Maximální plazmatická koncent- metotrexát • dapson Cyklosporin race v případě podání mikroemulzní lékové formy je dosažena za 1,5 až 2 ho- Summary Charakteristika diny. CyA je vylučován do mateřského a mechanismus účinku mléka a prochází placentární bariérou. Fialová, J.,Vojáčková, N., Hercogová, J. Cyklosporin (cyklosporin A, CyA) je cyklic- Biotransformace CyA probíhá hlavně v já- Immunosuppressants ký undekapeptid poprvé získaný v 70. le- trech prostřednictvím cytochromu P450, Immunosuppressants are chemically diverse tech 20. století z houby Tolypocladium in- především podrodinou P450 3A, a dále je substances that interfere at different levels flatum Gams. Patří do skupiny inhibitorů CyA substrátem a inhibitorem intestinál-

38 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii

ního transmebránového transportního sazení. Doporučená doba podávání účinné látky obsažené v grapefruitové šťávě mo- proteinu p-glykoproteinu (P-gp). Aktivita dávky při krátkodobé terapii je 10–16 týd- hou zvyšovat hladiny až o 40 %. Mnoho těchto proteinů může být u jednotlivých nů. U některých pacientů však i postupné léčiv (karbamazepin, efavirenz, orli- pacientů rozdílná. Ovlivňují ji faktory vysazení léčby vede k relapsu onemocnění. stat, fenytoin, rifampicin, tiklodipin, jako genetický polymorfismus či současně V tomto případě je možné léčbu znovu azathioprin, kolestyramin, terbinafin, podávané léky, které patří rovněž mezi zahájit dříve účinnou dávkou a zvolit re- chinin, dexametazon, třezalka tečko- inhibitory či induktory P-gp a cytochro- žim kontinuální udržovací terapie. Zde vaná) ovšem působí naopak a hladinu mu P450 3A4. Primárně je CyA vylučován je nutné dávku individuálně titrovat na cyklosporinu snižují. Cyklosporin může žlučí, pouze malá část močí a stolicí. Jeho nejnižší účinnou dávku. Ale dlouhodobé významně zvyšovat hladiny některých eliminační poločas je 8 až 27 hodin. podávání cyklosporinu u psoriázy by mělo léků (amiodaron, diklofenak, dioxin, být výjimečné, vhodnější je zvolit jiný typ doxekatel, doxorubicin, epirubicin, eze- Indikace léčby. timib, vinblastin, vinkristin, morfin, Jako selektivní imunosupresivum se po- U atopické dermatitidy se doporučova- fexofenadin, sirolimus), a tím zvyšo- užívá v dermatologii převážně k celkové né denní dávky pohybují v rozmezí mezi vat jejich účinnost, ale i riziko nežádou- terapii závažné formy psoriázy a těžkého 2,5–5,0 mg/kg/den a podávají se rovněž cích účinků. V případě podávání těchto atopického ekzému, dále u Behçetovy cho- rozdělené do dvou dílčích dávek. Pokud léčiv současně s cyklosporinem musíme roby, chronické kopřivky, alergické kožní není počáteční dávkou 2,5 mg/kg/den do- monitorovat případné projevy toxicity. vaskulitidy, Henochovy-Schönleinovy pur- saženo během 2 týdnů uspokojivého lé- Cyklosporin oslabuje účinek vakcín. Dále pury. Mimo dermatologii se cyklosporin čebného efektu, je možné dávku rychle prostřednictvím stejného či podobného používá hlavně v transplantační medicíně, zvýšit na maximální dávku 5,0 mg/kg/ mechanismu účinku může docházet k ze- dále u pacientů s těžkou revmatoidní artri- den. U zvlášť závažných případů je mož- sílení imunosupresivního účinku, jako je tidou, psoriatickou artritidou, juvenilní né dosáhnout rychlého terapeutického tomu u takrolimu, sirolimu a lefluno- idiopatickou artritidou, u nefrotického účinku zahájením terapie dávkou 5,0 mg/ midu, či k potenciaci nežádoucích účinků, syndromu, u systémového lupus erythe- kg/den. Po dosažení odpovídajícího te- např. nefrotoxicity (gentamycin, vanko- matodes, u dermatomyozitidy/polymyo- rapeutického účinku by měla být dávka mycin) nebo hyperkalemického účinku zitidy, endogenní uveitidy a primární postupně snižována a lék úplně vysazen. (kalium šetřící diuretika). biliární cirhózy. Případný relaps je možné zvládnout další léčebnou kúrou cyklosporinem. Pro dosa- Nežádoucí účinky Podávání žení uspokojivého terapeutického účinku Nežádoucí účinky při terapii cyklospo- Nejširší využití v dermatologii představuje stačí někdy léčba po dobu 8 týdnů, ale rinem jsou převážně vázané na dávku cyklosporin v terapii závažné formy psori- byla dobře tolerována i léčba trvající jeden léku a obvykle při snížení dávky vymi- ázy a atopického ekzému. Léčba musí být rok. Zkušenosti s dlouhodobým použitím zí. U pacientů léčených cyklosporinem přísně individuální, odpovídající variabili- cyklosporinu u dětí jsou zatím omezené, se nejčastěji setkáme s nauzeou, bolestí tě onemocnění. Starší pacienti by měli být proto je u dětských pacientů s atopickým hlavy, hypertenzí, bolestmi svalů a klou- léčeni pouze při obzvláště závažné psoriáze ekzémem doporučováno jeho podávání bů, parestéziemi a nefrotoxicitou i hy- a atopickém ekzému a je u nich nutno maximálně po dobu 2 let. perurikémií. Dále můžeme zaznamenat velmi pečlivě monitorovat funkci ledvin. hyperplazii dásní, hirzutismus, hyperli- U obézních pacientů podáváme dávku vy- Lékové interakce pidémii, diabetes, hyperkalémii, hypo- počtenou na ideální tělesnou hmotnost Díky farmakokinetice cyklosporinu (bio- magnezémii, výjimečně gynekomastii, pacienta. transformace na cytochromu P450, in- hepatopatii, pankreatitidu, hemolytic- Podávání cyklosporinu se doporučuje před hibice izoenzymu CYP3A4, inhibice ko-uremický syndrom či anafylaxi. Z dal- jídlem. Denní dávka by neměla přesáh- P-glykoproteinu, inhibice transportního ších nežádoucích účinků byla popsána nout 300 mg denně. U psoriázy se doporu- systému organických aniontů, inhibice anémie, trombocytopenie i leukopenie, čuje počáteční dávka 2,5 mg/kg/den rozdě- transportní pumpy žlučových kyselin) trombotické komplikace včetně embolie, lená do dvou dílčích dávek. Nedojde-li po může docházet k velkému množství lé- poruchy srdečního rytmu, neurologické 4–6 týdnech ke zlepšení stavu, zvyšujeme kových interakcí s léčivy využívajícími ke symptomy (zmatenost, poruchy vidění, postupně dávku o 0,5 mg/kg/den za 2 týd- své biotransformaci stejné mechanismy. deprese, halucinace). Vzácně byly popsá- ny (v případě uspokojivých laboratorních V některých případech je proto současné ny myopatie, peptický vřed. Podobně ja- a klinických parametrů) až na dávku ma- podávání kontraindikováno (bosentan, ko u jiných imunosupresiv predisponuje ximální, a to 5 mg/kg/den. Nedojde-li ani darifenacin, lercanidipin, rosuvastatin, léčba cyklosporinem pacienty k rozvoji poté během 4–6 týdnů ke zlepšení, lék takrolimus, živé atenuované vakcíny), různých virových, bakteriálních, myko- vysazujeme. U pacientů, jejichž klinický u některých léků je nutno snížit jejich tických i parazitárních infekcí. Atopický stav vyžaduje rychlé zlepšení, můžeme dávku (lovastatin, simvastatin). Jinde ekzém je často komplikován infekcí kůže zahájit léčbu maximální denní dávkou. musíme monitorovat hladinu cyklospori- kmenem Staphylococcus aureus. V případě uspokojivé klinické odpovědi nu v krvi a dávku cyklosporinu případně Nežádoucím účinkem terapie psoriázy lék vysazujeme. Protože náhlé vysazení navýšit či snížit. Mezi léky, které zvyšují cyklosporinem je vyšší riziko vzniku ne- cyklosporinu bývá velmi často spojeno s re- plazmatické hladiny cyklosporinu v kr- melanomového kožního karcinomu v po- lapsem onemocnění, je lépe zvolit režim vi, patří hlavně alopurinol, amiodaron, rovnání se zdravou neléčenou populací. postupného vysazení. Doporučováno je bromokriptin, klaritromycin, kolchi- Toto riziko se zvyšuje s větší délkou a silou 0,5–1 mg/kg za 2–4 týdny nebo 1 mg/kg cin, danazol, diltiazem, erytromycin, imunosuprese, stejně tak s fotochemote- za 4 týdny. Vzhledem ke gramáži tablet flukonazol, acetazolamid, azitromycin, rapií v anamnéze. je praktické snížení o 50 mg za 3–4 týdny bezafibrát, ceftriaxon, kotrimoxazol, V průběhu léčby cyklosporinem u psoriá- nebo o 25 mg za 2 týdny až do úplného vy- sulfasalazin, metronidazol. Dokonce zy byly zaznamenány jednotlivé případy

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 39 novinky v dermatologické terapii

lymfoproliferativní choroby, reagovaly však příznivě na okamžité přerušení léčby. Tab. 21 K Dontraindikaceoporučený léčebný – cyklosporin postup u malobuněčného karcinomu Výskyt lymfadenopatie je častý při exacerbaci atopické dermatitidy, na rozdíl od Absolutní Relativní lymfoproliferativního onemocnění, ale regreduje při celkovém zlepšení klinického • renální insuficience • PUVA > 1000 J/cm2 (> 200 ozáření) stavu ekzému. • nekompenzovaná hypertenze • současná fototerapie Opatření při nežádoucích • závažné infekční onemocnění • současná jiná imunosupresivní terapie účincích • současná PUVA terapie • těhotenství, gravidita Dojde-li u pacientů bez hypertenze • maligní onemocnění právě probíhající • očkování živými vakcínami v anamnéze ke zvýšení krevního tlaku • maligní onemocnění v anamnéze • závažné jaterní onemocnění, hypeurikémie, na 160/90 mmHg ve 2 po sobě jdoucích měřeních, snížíme dávku cyklosporinu (kromě léčeného bazocelulárního hyperkalémie o 25–50 %. Nedojde-li k úpravě krevního a spinocelulárního in situ karcinomu) tlaku, je třeba léčbu ukončit nebo se do- • imunodeficience primární a sekundární • epilepsie poručuje podání antihypertenzív. Zde • současná terapie retinoidy nebo terapie jsou nejvhodnější blokátory kalciových kanálů, a to amlodipin nebo isradipin. 4 týdny před nasazením cyklosporinu Podání nifedipinu je třeba se vyhnout • dlouhodobá léčba metotrexátem v anamnéze pro riziko hypeplazie dásní, stejně tak • současná léčba přípravky s ricinovým olejem diltiazemu, nikardipinu a verapamilu, • psoriáza zhoršená léky či infekcí které zvyšují hladinu CyA. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a ka- • současná terapie nefrotoxickými léky lium šetřící diuretika by pro synergic- ký účinek s cyklosporinem na hladinu lémie je nutný zvýšený příjem tekutin nežádoucích účinků u pacienta, v případě draslíku (riziko hyperkalémie) neměly (2–3 litry denně) a dieta s nízkým obsahem neúčinnosti léčby nebo užívá-li pacient být podány. kalia. Je třeba omezit příjem čerstvé zele- jiné léky, u kterých jsou známé interakce Nefrotoxicitu cyklosporinu monitoruje- niny a ovoce, hlavně brambor, banánů, s cyklosporinem. me hladinou kreatininu, popř. hodnotou meruněk a pomerančů, mají vysoký ob- clearance kreatininu. Zvýší-li se hodnota sah draslíku. Vysoký obsah draslíku má Kontraindikace sérového kreatininu o více než 30 % v po- rovněž maso a mléko. Viz Tab. 1. rovnání s hodnotou před léčbou, snižu- Důležitým opatřením pro pacienty na jeme dávku o 25–50 % a kontrolní odběry dlouhodobé imunosupresivní terapii je Laboratorní provádíme za 1 měsíc. Nezmění-li se hod- důsledná fotoprotekce. Je nutné pacienty a klinické kontroly nota, lék vysazujeme. U zvýšení hodnoty poučit o celoroční každodenní protekci Před nasazením léku vyšetřujeme krevní sérového kreatininu o 50 % snižujeme všech nechráněných částí těla (hřbety ru- tlak, sedimentaci, krevní obraz s diferen- dávku cyklosporinu o 50 % a kontrolujeme kou, předloktí, hlava, krk) před ultrafialo- ciálem, sérový kreatinin, ureu, kyselinu za 1 měsíc. vým zářením, neboť tímto opatřením rizi- močovou, glykémii, natrium, kalium, Zaznamenáme-li elevaci sérových lipidů ko nemelanomových kožních karcinomů magnézium, jaterní enzymy (aspartá- (triglyceridů či nízkodenzitního lipopro- prokazatelně klesá. Pacienti během terapie taminotransferáza, alaninaminotrans- teinu), doporučíme pacientovi nízko- cyklosporinem nesmí současně podstupo- feráza, alkalická fosfatáza, gamagluta- tučnou dietu. Nedojde-li k úpravě, lék vat světloléčbu. myltransferáza), bilirubin, C-reaktivní vysazujeme. Podání statinů vzhledem Infekce kůže není absolutní kontraindikací protein, moč chemicky a sediment, sérové k lékovým interakcím je třeba se vyhnout, pro léčbu cyklosporinem, ale infekce by lipidy. Dále je třeba před léčbou provést zvyšují riziko myopatie. U dalších dysli- měla být kontrolována vhodným antibio- test gravidity a vyšetření k vyloučení pidemik, jako jsou fibráty, byl zazname- tikem, ovšem s ohledem na lékové interak- infekčních hepatitid (HBsAg, anti HBc nán nefrotoxický účinek. Ezetimib může ce. V případě aktivní infekce Herpes simplex total, anti HBs, anti HCV). U plánované být podán, ale vykazuje zvýšené riziko postupujeme podobně. Nejprve léčíme dlouhodobé léčby se doporučuje prove- hyperplazie dásní. Hypomagnezémii ře- virovou infekci buď cíleně antivirotikem, dení vyšetření k vyloučení tuberkulózy, šíme dietou bohatou na hořčík nebo po- či pouze symptomaticky, a teprve poté a to skiagram plic a Mantoux test či lépe dáváním hořčíku v dávce 200 mg denně. zahajujeme terapii cyklosporinem. V pří- vyšetření Quantiferon TB-Gold (nepřímý Přirozeným zdrojem hořčíku je především padě, že se objeví infekce během podávání test pro diagnostiku latentní a aktivní tu- rostlinná strava, jako jsou luštěniny, cyklosporinu, tak nejde-li o závažnou in- berkulózy). Zvážíme i provedení vyšetření rýže, ovesné vločky, ořechy, mandle, fekci, léčbu nepřerušujeme. HIV a sérologie syfilidy. slunečnicová semínka, ale i čokoláda Lymfadenopatii zjištěnou při léčbě cyklo- Za 14 dní po nasazení terapie kontrolujeme a některé produkty moře (mušle, krabi). sporinem pečlivě monitorujeme a perzis- krevní tlak, krevní obraz s diferenciálem Hladinu hořčíku není nutné pravidelně tuje-li i při ústupu aktivity onemocnění či a základní biochemické vyšetření včet- monitorovat, pouze v případě obtíží pa- infekce, verifikujeme histopatologicky. ně hladiny natria, kalia. Dále provádíme cienta, které přichází v podobě rozmani- Hladinu cyklosporinu v krvi lze monito- jedenkrát měsíčně kontrolu krevního tla- tých neurologických symptomů (bolesti rovat. Toto vyšetření v České republice ku a laboratorní vyšetření (sedimentaci, hlavy migrenózního charakteru, křeče provádí některé laboratoře a doporučuje se krevní obraz s diferenciálem, natrium, svalů, parestézie). Pro riziko hyperka- v mimořádných situacích, jako jsou výskyt kalium, jaterní enzymy, bilirubin, kyse-

40 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii

linu močovou, glykémii). Jedenkrát za 2 až v játrech, vylučován je z 30–80 % ledvinami xikam a meloxikam. K dalším léčivům, 3 měsíce ještě navíc provedeme vyšetření a z 3–23 % žlučí. která mohou snižovat vazbu metotrexátu moči chemicky a sedimentu a vyšetření k albuminu, a tedy zvyšovat jeho hladinu sérových lipidů. Indikace v séru, patří sulfonamidy, fenytoin, Hlavní indikací v dermatologii zůstává tetracykliny, chloramfenikol a trime- Těhotenství a kojení psoriáza. Dříve se metotrexát podával toprim, kyselina paraaminobenzoová, Americký Úřad pro kontrolu potravin a lé- u psoriázy pouze v monoterapii, dnes doxorubicin, bleomycin, cyklofosfa- ků, FDA (Food and Drug Administration) se využívá i v kombinaci s biologickou mid, aminoglykosidová antibiotika, zařadil cyklosporin do kategorie C. léčbou. U diagnóz, jako jsou dermato- alopurinol, vinkristin, hydrokortizon, Cyklosporin ve studiích na zvířatech ne- myozitida, sklerodermie, sarkoidóza ne- prednizon, aspargináza, cytarabin. vykazoval mutagenní ani teratogenní úči- bo chronická kopřivka, je možné použít Jiným mechanismem působí léky jako nek, ale zvyšoval prenatální i postnatál- metotrexát jako lék další volby. V rámci kolchicin, cyklosporin, probenecid, ní úmrtnost a snižoval hmotnost plodu. skupiny DMARD (chorobu modifikující salicyláty a sulfonamidy. Ty snižují Protože neexistují adekvátní kontrolované léky pro léčbu revmatoidní artritidy) je tubulární sekreci metotrexátu, tím pro- klinické studie u těhotných žen, léčiva lékem první volby a také stěžejním lékem dlužují jeho biologický poločas, a tedy s obsahem cyklosporinu se nesmí užívat do kombinací s ostatními DMARD i s bio- i toxicitu. Použití metotrexátu s těmito v těhotenství, pokud potenciální přínos logickými léky v léčbě revmatoidní ar- výše uvedenými léčivými přípravky je pro matku nezdůvodní potenciální riziko tritidy. Další využití nachází metotrexát možné pouze pod přísným dohledem. pro plod. Ženy léčené cyklosporinem by v léčbě leukémií a lymfomů, např. i my- Potenciální toxicita metotrexátu se neměly kojit, protože léčivo přechází do cosis fungoides. zvyšuje obzvláště při současném pou- mateřského mléka. žití NSAID a diuretik. Nesteroidní Podávání protizánětlivé léky nelze podávat před Metotrexát Terapii psoriázy u žen je doporučeno za- nebo souběžně s dávkami většími než hájit bezprostředně po menstruaci. U do- 10 mg metotrexátu pro synergický to- Charakteristika spělých je doporučeno týdenní dávkovací xický účinek na hematologické funkce a mechanismus účinku schéma 10–25 mg. Převažuje volba per- a gastrointestinální trakt. Kombinace Prvním systémovým lékem v léčbě střed- orální formy. Podání intramuskulární, nízkých dávek metotrexátu a NSAID je ale ně těžké až těžké psoriázy byl metotrexát. subkutánní nebo intravenózní volíme běžně používána v revmatologii. Možnost Stále patří k nejčastěji předepisovanému s výhodou u nespolupracujících pacientů hepatotoxického působení metotrexá- léku u psoriázy. Poprvé jeho účinnost nebo při gastrointestinální intoleranci tu se zvyšuje při pravidelné konzumaci v terapii psoriázy popsali Edmunson perorální formy. Úvodní dávka je obvykle alkoholu a při současném užívání dal- a Guy v roce 1958. Hlavním účinkem je 5 mg. Je-li kontrolní laboratorní vyšetření ších hepatotoxických přípravků. Proto inhibice dihydrofolátreduktázy (enzym za 1 týden po podání léčiva bez patologie, se konzumace alkoholu během období redukující kyselinu listovou na kyseli- dávku zvyšujeme. Rozmezí týdenních terapie metotrexátem nedoporučuje. nu tetrahydrolistovou). Výsledkem je dávek u pacientů s psoriázou se pohybuje Pacienti užívající současně hepatotoxic- blokáda syntézy purinů a pyrimidinů, od 7,5 mg do 25 mg týdně. Maximální ké léčivé přípravky (retinoidy, statiny, a tím pokles syntézy DNA (deoxyribo- dávka je 30 mg týdně. Týdenní dávku je tetracykliny, azathioprin) by měli být nukleové kyseliny) a RNA (ribonukleové možné podat najednou nebo rozděleně ve pečlivě monitorováni. To je též vyžado- kyseliny). Inhibicí syntézy nukleových 3 jednotlivých dávkách po 12 hodinách. váno během současného podávání he- kyselin v aktivovaných T-lymfocytech U pacientů vyššího věku je bezpečnější matotoxických léčivých přípravků (např. a proliferujících keratinocytech u psoriá- první dávku redukovat na 2,5 mg. U větši- leflunomid). Vitamínové přípravky nebo zy působí metotrexát antiproliferativ- ny pacientů dochází ke zlepšení do 4 týd- jiné produkty obsahující kyselinu listo- ně a imunomodulačně. Protizánětlivý nů a optimálního výsledku je dosaženo vou, kyselinu folinovou a jejich deriváty účinek je dán intracelulárně zvýšeným za 2–3 měsíce. Po dosažení optimálního mohou snižovat účinnost metotrexátu adenozinem, který inhibuje produkci klinického výsledku je doporučeno snížit při jejich současném požití. Metotrexát prozánětlivých cytokinů, chemotaxi ne- dávku na nejnižší udržovací, popřípa- podávaný současně s radioterapií může utrofilů, expresi adhezívních molekul dě lék vysadit. Přerušení léčby obvykle zvýšit riziko nekrózy měkkých tkání a os- i humorální odpověď. znamená relaps symptomů do 2 týdnů teonekrózy. Folátová deficience zvyšuje až 6 měsíců. toxicitu metotrexátu. Nadměrná konzu- Farmakokinetika mace kofeinu nebo nápojů obsahujících U dospělých je absorpce po perorálním Lékové interakce teofylin (káva, nápoje obsahující kofein, podání závislá na dávce. V dávkách 30 mg/ Existuje celá řada léčiv, která různý- čaj) by měla být během léčby metotrexá- m2 nebo nižších je metotrexát dobře ab- mi mechanismy ovlivní hladinu léčiva tem přerušena. sorbován, byly však zjištěny velké rozdíly v séru a takto zvýší riziko toxicity. Po v biologické dostupnosti v rozmezí 28–94 % absorpci se metotrexát váže na sérový Nežádoucí účinky v porovnání s intravenózně podanou lát- albumin. Nesteroidní protizánětlivé léky Nejčastějšími nežádoucími účinky, se kou. Strava zpomaluje absorpci a snižu- (NSAID), jako jsou salicyláty, naproxen, kterými se můžeme při podávání me- je maximální dosaženou koncentraci. ibuprofen, indometacin, fenylbuta- totrexátu setkat, jsou nevolnost, bolesti Maximální plazmatické koncentrace je zon a jiné, mohou snižovat vazbu me- hlavy, únava, nauzea, nechutenství, sto- dosaženo do 1–2 hodin, sérový eliminační totrexátu k albuminu, a tedy zvyšovat matitida. K nejzávažnějším vedlejším poločas je 6–7 hodin. Biologická dostupnost jeho hladinu v séru. Tuto vlastnost ale účinkům patří myelosuprese, hepatoto- po intramuskulárním podání se udává z nesteroidních protizánětlivých léků xicita a plicní fibróza. Toxicita se zvyšuje 45–85 %. MTX je metabolizován především nemají ketoprofen, flurbiprofen, piro- u současného podávání s léky zvyšujícími

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 41 novinky v dermatologické terapii

měsíčně a od 3. měsíce jedenkrát za 2 mě- Tab. 2 KDontraindikaceoporučený léčebný – metrotrexát postup u malobuněčného karcinomu síce. Provádíme vyšetření sedimentace, krevního obrazu s diferenciálem, kreatininu, urey, glykémie, jaterních enzymů, Absolutní Relativní bilirubinu, celkové bílkoviny, albuminu • závažné poškození ledvin • onemocnění jater a dále chemické vyšetření moči a sedi- • závažná poškození jater • onemocnění ledvin mentu. Při navýšení dávky je vhodné pro- vést vyšetření jako na začátku léčby. • závažné infekční onemocnění • hepatitida v anamnéze Typy a termín monitorování hepatotoxi- • gravidita, kojení • nespolupráce pacienta city jsou stále diskutovány. Doporučené • koncepce (muži i ženy) • gastritida postupy v Německu a v Nizozemí ukládají • abúzus alkoholu • malignity v anamnéze provádět jaterní biopsii u rizikových pa- cientů před nasazením léčby, poté při • imunodeficience primární i sekundární • srdeční selhání laboratorních abnormalitách, na dopo- • akutní peptický vřed • ulcerózní kolitida ručení hepatologů a při dosažení kumu- • snížené plicní funkce • plánovaná gravidita – ženy, muži lativní dávky 1,5 g. Americké postupy • kachexie doporučují biopsii při kumulativní dávce 3,5–4 g a před léčbou u pacientů se závaž- • hypoplazie kostní dřeně ným jaterním onemocněním v anamné- • anémie, leukopenie, trombocytopenie ze. Evropské doporučené postupy omezují • vakcinace živou očkovací látkou provádění biopsie u rizikových pacientů, • přecitlivělost na účinnou ale zase předpokládají monitorování ami- noterminálního propeptidu prokolage- nebo pomocnou látku nu III (PIIINP). Jaterní biopsie je metoda zatížená velkým rizikem pro pacienta hladinu metotrexátu či u chybného podá- mentace může maskovat symptomy jeho (bolest, krvácení, mortalita) či chybou ní léčiva. Výjimečně byly příčinou úmrtí nedostatku. Podáním „zkušební“ dávky odběru, proto se hledají nové, obzvláště pacientů léčených metotrexátem těžké 2,5–5 mg a kontrolou krevního obrazu za méně invazívní přístupy. Jedním z nich útlumy krvetvorby, jednalo se převážně 5–6 dní zjistíme případné změny před poje vyšetření aminoterminálního propep- o starší pacienty a o pacienty s hypo- dáním standardní týdenní dávky. K pan- tidu prokolagenu III, které však v České albuminémií a se snížením renálních cytopenii však může dojít kdykoliv, proto republice není zatím běžně dostupné, funkcí. Hepatotoxicita se zvyšuje u pa- je laboratorní vyšetření krevního obrazu navíc současné postižení kloubů, kouření cientů konzumujících alkohol, u obéz- nutné provádět v pravidelných interva- a další faktory mohou být příčinou zvý- ních pacientů, u diabetiků či u pacientů lech 4–6 týdnů, obzvláště pak po navýšení šených hodnot. Fibroelastografie, mag- s hepatitidou v anamnéze. Riziko jaterní dávky léčiva či u rizikových pacientů. netická rezonance, sledování přímých fibrózy a cirhózy se významně zvyšuje a nepřímých biochemických markerů při dosažení kumulativní dávky 3 g me- Kontraindikace a další metody jsou nyní zaváděny do totrexátu či při konzumaci alkoholu více Viz Tab. 2. diagnostických protokolů, ale vzhledem než 100 g alkoholu týdně. Hepatotoxicita k nedostupnosti hlavně pro vysoké ná- přichází častěji u pacientů s psoriázou Laboratorní klady zatím nedosáhly širšího využití. v porovnání s výskytem u revmatoidní a klinické kontroly V případě pacientů dlouhodobě léčených artritidy. Před zahájením léčby provádíme vyšetření metotrexátem je proto vhodná spolupráce sedimentace, dále krevní obraz s diferen- dermatologa s hepatologem a stanovení Opatření při nežádoucích ciálem, biochemické vyšetření séra zahr- individuálního postupu. účincích nující kreatinin, ureu, glykémii, jaterní Projevy, jako jsou nevolnost, zvracení, enzymy (aspartátaminotransferáza, ala- Těhotenství a kojení elevace jaterních enzymů či myelosupre- ninaminotransferáza, alkalická fosfatá- Metotrexát má abortivní a teratogenní se, lze zmírnit rozdělením denní dávky, za, gamaglutamyltransferáza), bilirubin, účinky. FDA je řazen do kategorie X, tedy je současným podáváním folátů, podáváním C-reaktivní protein, celkovou bílkovinu, kontraindikován u gravidních žen a u žen, léku večer před spaním či mezi jídlem, albumin, dále chemické vyšetření mo- které bezprostředně plánují graviditu. eventuálně volbou parenterálního podá- či a močového sedimentu. Dále je třeba Ženy v produktivním věku musí užívat ní. Ačkoliv je podávání kyseliny listové před léčbou stejně jako u cyklosporinu kontraceptiva během léčby metotrexátem (acidum folicum) či kyseliny folinové (kal- provést test gravidity a stejně tak vyšet- a ještě 3 měsíce po jejím ukončení vzhle- ciumfolinát, leukovorin) doporučováno ření k vyloučení infekčních hepatitid B dem k distribuci ve tkáních. Metotrexát odborníky celosvětově, jednotné schéma a C (HBsAg, anti HBc total, anti HBs, proniká do mateřského mléka, během ko- suplementace chybí. Používá se 1–5 mg anti HCV). I u metotrexátu je před léčbou jení je také jeho podávání kontraindiková- kyseliny listové denně mimo den užití doporučeno vyšetření k vyloučení tuber- no. Riziko pro plod je pravděpodobně i ze metotrexátu nebo jednorázově 5–10 mg kulózy. Zvážíme i provedení vyšetření strany muže. Není jednoznačně stanoven za 24 hodin po užití poslední tablety me- HIV a sérologie syfilidy. Před 2. podáním vliv na spermatogenezi. Pro potenciálně totrexátu. Před zahájením folátové su- metotrexátu vyšetřujeme krevní obraz toxický účinek se doporučuje plánovat plementace se doporučuje zkontrolovat s diferenciálem a jaterní enzymy. Dále početí až za 3 měsíce po ukončení terapie

hladiny vitamínu B12, zejména u dospě- laboratorně monitorujeme pacienta po metotrexátem, protože kompletní obnova lých nad 50 let, protože folátová suple- 14 dnech v 1. měsíci léčby, poté jedenkrát spermií trvá 74 dní.

42 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii

Dapson (dapsonum) Podávání zmateností. Může dojít k vyvolání anginy Počáteční dávka je 50 mg denně s možnos- pectoris (palčivá, svíravá bolest za hrudní Charakteristika tí navýšení až na 200 mg v závislosti na kostí), hlavně pokud pacient zároveň trpí a mechanismus účinku toleranci pacienta a stavu onemocnění. aterosklerózou. Chemicky je dapson 4,4'-sulfonyldianilin. U dětí je doporučená dávka 1–2 mg/kg/den. Hypersenzitivní syndrom se vyskytuje Jedná se o sulfonové chemoterapeutikum Podání léku se doporučuje ve dvou denních u přibližně 1 ze 100 pacientů léčených s bakteriostatickými až baktericidními dávkách, proti jednorázovému podání tak dapsonem. Tato závažná komplikace se účinky, zejména na Mycobacterium leprae. snížíme jeho maximální plazmatickou obvykle objeví za 1 až 8 týdnů po zahájení Empiricky je podáván u mnoha derma- koncentraci, a tím pravděpodobně ome- léčby. Pacient udává významný pruritus tóz. Mechanismus účinku není přesně zíme jeho toxicitu. V současné době ne- kůže těla. Klinicky zjišťujeme horečku, objasněn. Inhibuje aktivitu lyzosomálních ní dapson v České republice registrován exantém, lymfadenopatii, laboratorně enzymů, a tím inhibuje cytotoxické funkce a není stanovena úhrada z prostředků eozinofilii. Stav může vzácně vyústit až granulocytů. Uvažuje se o imunosupresiv- veřejného zdravotního pojištění. Ale je v multiorgánové selhání. ním a nespecificky protizánětlivém půso- možné lék v lékárně získat na lékařský Agranulocytóza se řadí k velmi vzácným bení stabilizací lyzosomů. předpis v rámci mimořádného dovozu nežádoucím účinkům u pacientů léčených pro určitého pacienta. Lékař je povinen dapsonem. Výskyt agranulocytózy je odha- Farmakokinetika při preskripci tohoto léku podat hlášení dován u 1 ze 400 až 10 000 pacientů léčených Resorbuje se z gastrointestinálního trak- Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) dapsonem, objevuje se obvykle v prvních 12 tu téměř úplně, maximální plazmatické o použití neregistrovaného léku. Lékař týdnech podávání. Je provázena vážnými koncentrace dosahuje za 2–6 hodin. V séru může požádat o schválení úhrady revizním infekčními komplikacemi. Prvním sym- se váže z 50 % na proteiny. Je distribuován lékařem. Pokud tak neučiní nebo revizní ptomem bývá obvykle horečka. celkem rychle do všech tkání a orgánů lékař úhradu neschválí, je pacient nucen si včetně kůže. Metabolizován je v játrech. hradit léčbu sám. Cena jednoho balení na Opatření při nežádoucích Vylučován je ledvinami, pouze 10 % žlu- českém trhu dostupného Disulone, obsa- účincích čí. Eliminační poločas je asi 30 hodin. hující 100 tablet, je přibližně 800 Kč. Hladina methemoglobinu do 15–20 % ne- Přeruší-li se terapie po ustálení plazmatic- vyžaduje pozornost. Opatrní musíme být kých hladin, přetrvává v organismu ještě Lékové interakce ale u pacientů s kardiopulmonálním one- zhruba 1 měsíc. Dapson může zvyšovat plazmatickou kon- mocněním, tam je třeba věnovat pozor- centraci některých léků, jako jsou např. nost i nižším hladinám methemoglobinu. Indikace probenecid a trimetoprim. Hladina methemoglobinu nad 20 % vyža- Jeho indikace v dermatologii předsta- duje snížení dávky, a dosáhne-li hladina vují hlavně dermatitis herpetiformis Nežádoucí účinky methemoglobinu v krvi nad 30 %, je již Duhring, lineární IgA dermatóza a be- Mezi hlavní nežádoucí účinky patří na dáv- indikována intravenózní léčba metyléno- nigní jizvící pemfigoid. Lze jej použít ce léku závislá methemoglobinémie a he- vou modří (1 mg/kg). u puchýřnatých onemocnění skupiny molytická anémie. Závažným nežádou- Při poklesu hemoglobinu v krvi či klinic- pemfigu (pemphigus vulgaris, herpeti- cím účinkem je hypersenzitivní syndrom kých příznacích anémie (bledost kůže a sliz- formis, vegetans, foliaceus). Z dalších a agranulocytóza. Methemoglobinémie nic, únava, spavost, dušnost, tachykardie, kožních diagnóz můžeme dapson použít do 20 % zpravidla klinické příznaky nevy- zmatenost, bolest na hrudi) vyšetřujeme u lupus erythematodes, Sweetova syndro- volává. Vyšší hladina se klinicky projevuje hladinu bilirubinu, laktátdehydrogenázu mu, subkorneální pustulózy, pyoderma jako závrať, bolest hlavy, únava, dušnost, a haptoglobin. U závažné hemolytické ané- gangrenosum, Behçetovy choroby či epi- akrální cyanóza (modré rty) až centrál- mie je nutné preparát vysadit. dermolysis bullosa aquisita. Samozřejmě ní cyanóza (šedomodré zbarvení kůže). U hypersenzitivního syndromu je nutné se používá k terapii lepry, dále malárie Anémie se klinicky projevuje bledostí kůže okamžité ukončení terapie a dlouhodobé a při infekcích způsobených Pneumocystis a sliznic, dále únavou, spavostí, dušností, podávání systémových kortikosteroidů carinii a Toxoplasma gondii. tachykardií. U starších osob se projevuje až (prednizon 1–2 mg/kg/den).

Kontraindikace Tab. 23 K Dontraindikaceoporučený léčebný – dapson postup u malobuněčného karcinomu Viz Tab. 3.

Laboratorní Absolutní Relativní a klinické kontroly • přecitlivělost na dapson • jaterní insuficience Před nasazením léku je doporučováno přecitlivělost na sulfonamidy renální insuficience vyšetření krevního obrazu s diferenciá- • • lem, včetně retikulocytů, dále hladiny • přecitlivělost na PABA • kardiopulmonální onemocnění glukózo-6-fosfát dehydrogenázy a zá- • anémie kladní biochemické vyšetření (sérový • methemoglobinémie kreatinin, urea, glykémie, jaterní en- gravidita zymy, bilirubin). Dále je třeba před léč- • bou provést test gravidity. Krevní obraz • kojení a biochemické vyšetření poté provádíme • defekt glukóza-6-fosfátdehydrogenázy první měsíc léčby po 1– 2 týdnech, další • akutní porfyrie 2 měsíce 1krát měsíčně a poté vždy 1krát za 3 až 6 měsíců.

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 43 novinky v dermatologické terapii

Těhotenství a kojení Literatura Actas Dermo-Sifiliográficas, 2010, 101, p. 820–826. Dapson byl stejně jako cyklosporin zařazen MENTER, A., KORMAN, NJ., ELMETS, CA., dle FDA do kategorie C, tedy je prokazatel- ASHURST, JV., WASSON, MN., HAUGER, W., FELDMAN, SR., GELFAND, JM., et al. Guidelines of ně teratogenní nebo embrycidní u zvířat FRITZ, WT. Pathophysiologic mechanism, diagnosis care for the management of psoriasis and psoriatic a i když studie na těhotných nebyly prove- and managment of dapsone-induces methemoglo- arthritis: Section 4. Guidelines of care for the mana- deny. Jeho riziko poškození plodu je výraz- binemia. JAOA, 2010, 110, p. 16–20. gement and treatment of psoriasis with traditional né. Protože proniká do mateřského mléka, BARKER, J., HORN, EJ., LEBWOHL, M., WARREN, systemic agents. J Am Acad Dermatol, 2008, 61, je kontraindikován i při kojení. RB., NAST, A., et al. Assesment and management p. 451–485. of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: PATHIRANA, D., ORMEROD, AD., SAIAG, P., SMITH, Předneseno na konferenci Akademie ambulantních report from a konsensus conference to evaluace cur- C., SPULS, PI., et al. European S3-Guidelines on the a klinických dermatologů – Konsenzus v dermatolo- rent practice and identify key question toward op- systemic treatment of psoriasis vulgarit. J Eur Acad gické terapii, Praha, 3.–4. 6. 2011. timizing methotrexate use in the clinic. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009, 23, p. 5–70. Dermatol Venereol, 2011, 25, p. 758–764. PAUL, CF., HO, VC., McGEOWN, C., CHRISTOPHERS, Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými DOSTÁL, C., PAVELKA, K., SAUDEK, F., SUCHO- E., SCHMIDTMANN, B., GUILLAME, JC., LAMARQUE, firmami: přednášející – Pfizer, spol. s. r. o. ; zkoušející Ciclosporinum. Remedia, Risk of malignancies in psoriasis – A-pharma s. r. o., Novartis s. r. o. PÁR, J., ETTLER, K. V., DUBERTRET, L. 2005, 15, p. 33–52. patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort stu- HAVLOVÁ, P., GRUNDMANN, M. Farmakokinetika dy. J Invest Dermatol, 2003, 120, p. 211–216. a klinické aplikace vybraných imunosupresiv II. Klin ROSMARIN, DM., LEBWOHL, M., ELEWSKI, BE., Farmakol Farm, 2010, 24, s. 51–56. GOTTLIEB, AB. Cyclosporine and psoriasis: 2008 HERRERO-GONZÁLEZ, JE. Clinical Guidelines for the National Psoriais Foundation Consensus Conference. diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Am Acad Dermatol, 2010, 62, p. 838–853.

MUDr. Jorga Fialová e-mail: [email protected] Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

Inzerce A121001529

44 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii Současná situace v magistraliter přípravě v dermatologii

Sklenář Z.

Souhrn industrially in the individually prepared odpovídajících přípravků (SPC). V rámci ones. The article presents eight selected projektu dochází i ke „zpopularizování“ Příspěvek podává informace o možnostech newly available substances for extempora- léčivých látek, které jsou sice dostupné magistraliter přípravy v současnosti, kdy neous preparation (nystatin, clotrimazole, pro magistraliter přípravu už delší dobu, se za poslední dva roky významně rozší- dexpanthenol, tocopherol acetate, alpha-, ale příliš se nedostaly do povědomí léka- řila nabídka léčivých a pomocných látek promethazine hydrochloride, triamcinolo- řů. Mezi taková léčiva patří např. dex- pro individuální přípravu v lékárnách. ne acetonide, betamethasone dipropionate pantenol, mandlový olej, erytromycin, Prezentuje výhody magistraliter přípravy and fluocinolone acetonide), and shows neomycin-sulfát. Zabezpečením přísluš- a oblast individuální přípravy z pohledu examples of possible innovative recipes ných substancí můžeme docílit náhrady galenického, zaměřuje se i na legislativ- that are possible to prepare in pharmacy i některých obsoletních předpisů inova- ní problematiku používání léčivých pří- and the use of which has been proven in tivními, které v praxi dosud chybějí. Nově pravků průmyslově vyráběných do indivi- practice. zajištěné léčivé látky pro přípravu tak ne- duálně připravovaných. Cílem příspěvku je jen zvýší význam individuální přípravy, představení osmi vybraných nově dostup- Keywords ale též umožní podpořit individualizaci ných substancí pro magistraliter přípra- farmakoterapie. vu (nystatin, klotrimazol, dexpantenol, magistral preparation issues • tokoferol-alfa-acetát, prometazin-hydro- compounded preparation legislation Individuální příprava = chlorid, triamcinolon-acetonid, betame- • extemporaneous preparation příprava magistraliter tazon-dipropionát a fluocinolon-acetonid) possibilities • inovative recipes • a uvedení příkladů možných inovativních newly available substances Individuální příprava se uplatní zejména receptur, které jsou v lékárně připravitelné v následujících případech a situacích: a jejichž použití je v praxi již ověřené. Individuálně připravované léčivé pří- • HVLP nejsou s určitou účinnou látkou pravky (IPLP) zaujímají v terapii stále své v ČR vůbec registrované, ale je k dispozi- Klíčová slova určité nezastupitelné místo. Účelem poci substance příslušné léčivé látky; užití magistraliter připraveného léčivého • konkrétní průmyslově vyráběné příprav- problematiky individuální přípravy přípravku (LP) je terapie „šitá na míru“ ky nejsou momentálně na trhu (výpadek • legislativa individuální přípravy konkrétnímu pacientovi. Na základě prove výrobě, ukončená registrace); • možnosti individuální přípravy • jektu „Možnosti inovace a ekonomické • daná léčivá látka je sice dostupná v re- inovativní receptury • nově dostupné racionalizace individuální přípravy léči- gistrovaném HVLP, nikoliv však v poža- substance vých přípravků v lékárnách“ se od února dované velikosti balení, koncentraci, 2010 podařilo nově zajistit pro přípravu lékové formě; Summary léčivých přípravků již dvě desítky léčivých • HVLP s náležitou léčivou látkou obsahuje látek s patřičným certifikátem jakosti pro pacienta nevhodné pomocné látky Sklenář, Z. Current situation in magistral pre- (atestem).(1) Nezbytným předpokladem (konzervanty apod.); paration in dermatology je přirozeně reálná dostupnost substan- • u léčiv málo stabilních (např. dithra- The article provides information on the cí pro každou lékárnu v České republice nol) nebo takových, která se nevyplatí current possibilities of magistral prepa- (ČR), tedy především v náležité velikosti vyrábět průmyslově z ekonomických rations, as during the last two years the balení. Jedná se o takové látky, které jsou důvodů. range of active and auxiliary compounds lékařským terénem žádané – buď v klinic- for individual preparation in pharmacies ké praxi zcela chybějí (např. nystatin), Individuální příprava umožňuje zvolit: has significantly expanded. Advantages nebo se vyskytují jen ve formě průmyslově • libovolné množství přípravku – nejlépe of magistral preparation are presented vyráběných léčiv, které jsou pak předepi- takové, které pacient zcela spotřebuje; as well as the area of individual prepara- sovány do IPLP (např. klotrimazol, triam- • žádanou lékovou formu, vehikulum, tion from galenical perspective. Further cinolon-acetonid, tokoferol-alfa-acetát koncentraci účinné látky; legislation issues are discussed, focusing apod.), avšak takové mísení je nezřídka • kombinace s dalšími léčivy, které regis- on the use of medicines manufactured v rozporu s informacemi v souhrnu údajů trované HVLP nenabízejí.

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 45 novinky v dermatologické terapii

U přípravků magistraliter připravených je což má vliv na účinnost přípravku, není a těší se oblibě nejen u dermatologů, ale pozorován i nezanedbatelný psychologický známa stabilita daného přípravku (obsa- též pediatrů,(6) lékařů ORL, zubařů a on- vliv na nemocného a v neposlední řadě žená léčiva mohou mít odlišná optima pro kologů. Následující jednotlivé léčivé látky ekonomická záležitost, protože magistra- stabilitu), ředění HVLP je zpravidla dražší, jsou stručně představeny, u některých jsou liter (MS) připravený přípravek je zvláště protože se musí započítat jak cena prů- uvedeny předpisy, které se mohou stát pro pacienta často cenově výhodnější (bez myslově vyráběného přípravku, tak cena předlohou pro receptury standardizované. doplatku). za vlastní přípravu IPLP, a někdy není ani Vytváření nových receptur má zejména Magistraliter příprava není ani nemůže terapeuticky smysluplné.(2) Toto konání vhodně doplnit prostor, kdy nemáme k dis- být konkurencí k registrovaným průmys- naráží také na legislativní problém, neboť pozici odpovídající registrovaný přípravek; lově vyráběným léčivým přípravkům, ale je podmínky použití registrovaného léčivé- cílem tak není „kopírování“ dostupných právě jejich vhodným doplněním. ho přípravku upravuje zákon o léčivech,(3) průmyslově vyráběných přípravků. Při for- resp. vyhláška o správné lékárenské pra- mulaci složení receptur byl kladen důraz (4) Problematika xi a většina registrovaných polotuhých na účelnost; jejich praktická příprava je individuální přípravy léčivých přípravků má ve svém SPC přímo ověřená, některé z nich mají předlohu léčivých přípravků uvedenu nevhodnost ředění nebo mísení v zahraniční odborné literatuře. s jinými základy.(5) Používání HVLP do IPLP Každá MS receptura musí v první řadě vy- by mělo být prováděno jen ve vymezených Nystatin – nystatinum hovovat požadavku na fyzikálně-chemic- a ověřených (což je poněkud problematic- Známé polyenové antibiotikum s antifun- kou stabilitu a při vytváření předpisů je za- ké) případech a vždy v souladu s příslušný- gálním účinkem, oblíbené kožní a sliz- potřebí na uvedené pamatovat. Sestavení mi právními předpisy. niční antimykotikum. Z magistraliter polykomponentní receptury je poměrně receptur se hlavně uplatňují orální vodná složitá záležitost vyžadující potřebné zna- Podle zákona o léčivech a vyhlášky o správné viskózní suspenze, glycerolová suspenze, losti o vlastnostech léčivých i pomocných lékárenské praxi (SLeP) lze pro přípravu léči- perorální hydrogel, lipofilní mast, hyd- látek (vehikul, masťových základů apod.). vých přípravků v lékárně použít pouze:(3, 4) rokrém, oleopasta, oleogel. Především Rovněž záleží, která léčiva si do „směsi“ a) Léčivé a pomocné látky uvedené orální suspenze je vhodnou náhradou za lékař vybere, některá lze považovat za cel- v Českém lékopisu nebo ve vyhlášce č. obsoletní antimykotické IPLP, konkrétně kem bezproblémová, jiná naopak za pro- 85/2008 Sb. (stanoví seznam léčivých glycerolový roztok tetraboritanu sodné- blematická (kyselina salicylová, močovina, látek a pomocných látek, které lze po- ho (5−20%), tzv. borax-glycerin. Náhrada tetracyklin-hydrochlorid a další), tedy ve užít pro přípravu léčivých přípravků), HVLP Fungicidin mast nystatinem v při- vztahu k rizikům inkompatibilit. Léčiva opatřené certifikátem jakosti. pravovaných přípravcích představuje vý- se liší svými optimy pro stabilitu, která b) Léčivé a pomocné látky, k jejichž použi- znamnou ekonomickou úsporu, nemluvě je třeba respektovat zejména v případné tí bylo vydáno povolení Ministerstvem o vlastní přípravě. kombinaci s jinými látkami. zdravotnictví ČR nebo Státní veterinární Účinnost nystatinu se uvádí v mezi- Dalším problémem je mísení průmyslově správou. národních jednotkách v mg (IU/mg), vyráběných léčivých přípravků do IPLP, c) Registrované léčivé přípravky, je-li tento jednotlivé šarže léčivé látky se mohou o kterém bude pojednáno dále, nejen způsob uveden ve schváleném souhrnu v aktivitě mírně lišit. Z těchto důvodů z hlediska galenické stability, ale i legis- údajů o přípravku nebo jak stanovuje se doporučuje při předepisování udávat lativního. vyhláška o SLeP − tuhé a polotuhé dělené účinnost v IU/mg, lékárník pak vypočítá lékové formy registrovaných léčivých navážku (v gramech) na základě aktuální Důležitou zásadou je tedy nevytvářet zby- přípravků pouze v případě, není-li na účinnosti použité substance nystatinu. tečně složité receptury, vyhýbat se po- trhu přítomen léčivý přípravek umož- Případně je možné uvést již v předpise lypragmatickým směsím, které mohou ňující dávkování vyznačené na receptu u nystatinu navážku v gramech vzta- mít v důsledku pochybnou farmakotera- předepsaném lékařem. hující se k příslušné účinnosti (IU/mg) peutickou účinnost, a taktéž se vystříhat Pro topické polotuhé přípravky platí te- uvedené v závorce u položky nystatinu. předepisování obsoletních léčiv (např. eta- dy ustanovení, které zmiňuje SPC, pevné Obvyklá koncentrace nystatinu v příprav- kridin-laktát, amidochlorid rtuťnatý). a polotuhé dělené lékové formy se dají pou- cích je 100 tisíc IU/g přípravku. Nystatin žít pouze tehdy, jestliže opět připravujeme je dostupný pro magistraliter přípravu Legislativa používání pevnou nebo polotuhou dělenou lékovou od února 2010, lze jej objednat v balení léčivých přípravků formu (např. rozdrcení tablet pro přípravu o velikostech 5 g, 10 g a 50 g. průmyslově vyráběných dělených prášků v želatinové tobolce, jest- do připravovaných liže není možné klasickým dělením tablety Příklady receptur zajistit podání žádané dávky – tableta by se Předpis č. 1 – Nystatinový oleogel Mezi IPLP můžeme nalézt poměrně časté musela dělit na osminy apod.). 100 000 IU/g s oxidem zinečnatým předepisování registrovaných HVLP, které Legislativní i technologický problém míse- Rp. mají být do magistraliter připraveného ní HVLP do IPLP může pomoci vyřešit pří- Nystatini (6500 IU/mg) 0,77 přípravku inkorporovány. Mnohdy totiž mé použití substance dané účinné látky. Zinci oxidi 10,0 lékaři vyžadují do IPLP takovou účinnou Silicae colloidal. anhydr. 2,4 látku, která se vyskytuje pouze jako regis- Nabídka nových Paraf. liq. ad 50,0 trovaný HVLP a lékárník je pak odkázán na substancí a příklady M. f. gelat. použití odpovídajícího průmyslově vyrábě- inovativních receptur ného LP. Takové ředění HVLP však skýtá Bobtnáním koloidního oxidu křemičitého mnohá úskalí – účinná látka dostává díky Teprve první léčivá látka, nystatin, od- v tekutém parafínu se vytvoří polotuhý gel ředění jinou termodynamickou aktivitu, (2) startovala větší zájem o nové substance konzistence měkké masti. Neobsahuje tuk

46 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii

z ovčí vlny ani protimikrobní přísady a je koncentrace se pohybují v rozmezí 1–2 %. 2–5 %. V přípravcích s dexpantenolem vodou nesmývatelný. Klotrimazol je k dispozici od června 2010, obsahujících vodu je žádoucí úprava pH Použití: Kontaktní iritační dermatitida v balení po 2 g, 5 g a 10 g, substance by na hodnotu slabě kyselou. Dexpantenol (opruzeniny, zarudlá a svědivá místa v kož- měla nahradit používání registrovaných je dostupný pro MS přípravu už od roku ních záhybech, plenková dermatitida), přípravků obsahujících klotrimazol do pří- 2000, zpočátku v balení 50 g a 100 g, nyní intertriginózní kandidóza. pravků magistraliter připravovaných. i 1000 g. Do většího povědomí se však do- stává až v posledních 2 letech, kdy dochází Předpis č. 2 – Nystatinová Příklady receptur k formulování receptur uplatnitelných pro zinková oleopasta 100 000 IU/g Předpis č. 4 – 40% ureová pasta kožní, orální i nazální podání. Rp. s 1 % klotrimazolu Nystatini (6500 IU/mg) 0,3 Rp. Příklady receptur Olivae ol. raffin. 1,0 Clotrimazoli 0,2 Předpis č. 5 – Panthesil 5%(16) Zinci oxidi pastae ad 20,0 Ureae 8,0 Rp. M. f. pasta. Paraf. liq. 3,0 Dexpanthenoli Adipis lanae Ureae aa 5,0 Vodou nesmývatelná pasta tužší konzis- Vasel. albi aa ad 20,0 Ac. lactici 1,0 tence, vykazuje výraznější krycí a ochran- M. f. pasta. Natrii lactatis sol. 50% 4,0 ný účinek. Neobsahuje tuk z ovčí vlny ani D. S. 1x denně na postižený nehet do Glyceroli 85% 2,0 protimikrobní přísady. okluze. Dimeticoni 6,0 Použití: Kandidová paronychia, interdi- Aq. purif. 14,0 gitální kandidóza, kandidová angulární Předpis je modifikací standardizované Cutilan ad 100,0 cheilitida. receptury z NRF,(11) zde je přidán tekutý M. f. crm. parafin z důvodu snazšího technologic- Předpis č. 3 – Nystatinová pasta kého zpracování, tuk z ovčí vlny zvyšuje Hydrofobní krém (v/o) vykazuje výrazně s neomycinem a vitamínem E vazkost a přilnavost přípravku k nehtové zvláčňující, emolientní, hydratující a ho- Rp. ploténce. Obě účinné látky jsou v příprav- jivé účinky, snadno se natírá, poměrně Nystatini (6500 IU/mg) 0,3 ku suspendované. rychle vsakuje a zanechává na pokožce Neomycini sulfatis (650 IU/mg) 0,1 Použití: K nechirurgické atraumatické příjemný, vodu odpuzující, ale prodyšný Tocoferoli alfa acetatis 0,4 onycholýze při onychomykózách. Urea film. Silikonový olej (dimetikon) zlepšuje Olivae ol. raffin. 2,0 selektivně změkčuje pouze takové části a prodlužuje ochranný účinek přípravku. Zinci oxidi pastae ad 20,0 nehtu, které jsou postiženy mykózou. Obsahuje parabeny jako konzervační pří- M. f. pasta. Důležitý je však správný způsob aplika- sady. ce přípravku, který musí být na nehtové Použití: Ošetřování suché pokožky, sni- Bílá až lehce nažloutlá, na kůži i v úst- ploténce prakticky nepřetržitě pod oklu- žuje svědění. Vhodný pro každodenní po- ních koutcích dobře ulpívající pasta. Bez zívním obvazem. Metoda byla publikována užívání. Též k doplňkové léčbě při aplikaci obtíží se snáší a roztírá. Přidaný vita- v práci autorů Farber a South(12) již v roce kortikosteroidů. U kojenců a malých dětí je mín E urychluje hojení. Jsou obsaženy pl- 1978, přesná technika aplikace 40% ureové na místě snížit koncentraci močoviny (na né koncentrace antimykotika nystatinu pasty je popsána rovněž např. v českém max. 3 %), případně z receptury vypustit (100 000 IU/g) a antibiotika neomycinu písemnictví.(13, 14) zcela. V případě požadavku lze přidat kori- (3300 IU/g). gencium vůně, např. silici levandulovou, Použití: Kombinované mykotické a bak- Dexpantenol – citronelovou v množství např. 2–5 kapek teriální postižení ústních koutků. Nanáší dexpanthenolum na 100 g přípravku. se 3–6krát denně. Využití nachází rovněž Dexpantenol se používá lokálně jako adj- v zubní praxi.(7) uvans u kožních a slizničních poškození, Předpis č. 6 – Nasopanthil(18) Další receptury s nystatinem jsou k nale- kdy dochází ke zlepšení granulace a epi- Rp. zení např. v nedávno publikovaných pří- telizace, k podpoře hojení poškozené ků- Ureae spěvcích.(8, 9) že. V dermatologii se uplatňuje hlavně Dexpanthenoli aa 0,6 v hydratujících „promazávacích“ krémech Tocoferoli alfa acetatis 0,3 Klotrimazol – a mastech. V emolienciích se uplatňuje Glyceroli 85% 0,8 clotrimazolum též jako zvlhčovadlo a složka podporují- Olivae ol. raffin. 10,0 Azolové širokospektré antimykotikum cí buněčný metabolismus. V kombinaci Polysorbati 80 0,1 používané u superficiálních mykóz. s glycerolem má aditivní účinek, obě látky Menthae piper. etherol. gtt. I V dermatologických přípravcích se uplat- pak vykazují větší hydratační schopnosti Gelati carbomeri 0,7% ad 20,0 ňuje především v hydrokrémech, hydro- a působení na delší dobu.(15) Přípravky ob- M. f. gelat. mastech (makrogolové masti), případ- sahující dexpantenol jsou doporučovány ně v kombinovaných přípravcích (např. pro použití v řadě indikací včetně atopické Nosní emulgel s účinkem zvlhčujícím, s dexametazonem). Do přípravků se podle dermatitidy, plenkové dermatitidy, svědě- epitelizačním, hojivým, promašťujícím. povahy vehikula suspenduje nebo roz- ní, ošetření jizev, kožních lézí, suché kůže Karbomerový gel obsahuje parabeny jako pouští. aj.(11, 16) Jsou také vhodné v péči o pokožku konzervační přísady. Optimální hodnota pH pro stabilitu leží u dětí zvláště v prvním a druhém roce ja- Použití: Ke zvlhčení a regeneraci suché v rozmezí pH 7–8.(10) Kombinace s kysele ko náhrada močoviny, která v závislosti nebo podrážděné nosní sliznice, změkče- reagujícími léčivy (např. kyselina sali- na koncentraci může působit dráždivě.(17) ní krust a k podpoře epitelizace nosního cylová) je tedy nevhodná. Terapeutické Obvyklé koncentrace v externech jsou epitelu. Díky nepřítomnosti uhlovodíků

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 47 novinky v dermatologické terapii

je možné aplikovat i na řasinkový epitel Calcium pantothenicum Slovakofarma zí 0,025–0,2 %. Z dermatologických ma- sliznice dutiny nosní.(18) ung. a Erevit mast, po stejných dílech gistraliter receptur se uplatňují kapalné (aa 30,0 g). Příprava je však problema- i polotuhé přípravky na kůži (např. masti, Předpis č. 7 – Hydrofilní krém tická jak z důvodu nedostupnosti masti krémy, lotia, etanolové roztoky, hydroge- s dexpantenolem Erevit (obchodované polotuhé přípravky ly) či sliznice (mukoadhezívní orální pasty a 10 % glycerolu – Panthemag obdobného složení nemají statut léčivé- aj.). Triamcinolon-acetonid se používá Rp. ho přípravku, takže je nelze lege artis samostatně, nebo v kombinaci s další- Dexpanthenoli 5,0 použít k přípravě), tak z hlediska mísení mi léčivy (např. s kyselinou salicylovou, Glyceroli 85% 10,0 konkrétních HVLP, kdy Infadolan má kloroxinem, chlorhexidinem). Substance Alcoholis cetylstearylici 6,0 ve svém SPC výslovně uvedenu nevhod- umožní přípravu IPLP bez použití regis- Glyceroli monostearatis 5,5 nost mísení s jiným masťovým zákla- trovaných LP s obsahem triamcinolon- Polysorbati 80 2,0 dem.(5) Je možné jej nahradit vyráběným acetonidu, případně lze magistraliter Dimeticoni 2,0 přípravkem určeným pro magistraliter přípravou nahradit dočasnou nedostup- Paraf. liq. 20,0 přípravu obsahujícím vitamín A a vita- nost příslušného HVLP. Triamcinolon- Chlorhexid. diglucon. sol. 20% 0,5 mín D ve stejných koncentracích, jaké acetonid je k dispozici od listopadu 2010 Aq. purif. ad 100,0 jsou v Infadolanu, dostupným pod ná- ve velikosti balení 1 g. M. f. crm. zvem „AD mast“. Laktátový pufr pomáhá stabilizovat dexpantenol a upravuje pH Příklady receptur Hydrofilní krém měkké konzistence, dobře přípravku na slabě kyselou hodnotu. Předpis č. 10 – Roztok s triamcino- roztíratelný a velmi snadno se pokožkou lonem a kyselinou salicylovou vstřebávající.(19) Krém je konzervován Prometazin-hydrochlorid – Rp. chlorhexidin-diglukonátem v 0,1% kon- promethazini Triamcinoloni acetonidi 0,1 centraci. hydrochloridum Ac. salicylici 2,0 Použití: Podpora hojení ran, solární derma- Prometazin se vyznačuje širokým spek- Ethanoli 96% 41,0 titida, léčba ichtyóz a ekzému v subakut- trem působení, v dermatologii se někdy Aq. purif. ad 100,0 ním stadiu, vhodný jako denní nemastný využívá jeho antipruriginózního a seda- M. f. sol. krém pro ošetření pokožky obzvláště v let- tivního účinku. Substance se uplatní při ních měsících. přípravě dělených prášků či sirupů pro děti Přípravek obsahuje 40 % etanolu, tato nižší od 2 let, protože dostupná léková forma koncentrace méně vysušuje a dráždí potí- Tokoferol-alfa-acetát – průmyslově vyráběného přípravku (pota- raná místa. Aplikace je možná do ochlupe- tocoferoli alfa acetas hované tablety) neumožňuje náležité děle- ných částí těla a intertriginózních míst. Ester alfa-tokoferolu s kyselinou octovou, ní, čímž se nezajistí podání správné dávky Použití: Zánětlivé, svědivé dermatózy do- stálejší vůči oxidačním vlivům v porovnání podle požadovaného perorálního dávko- provázené tvorbou šupin. s tokoferolem-alfa. Nevykazuje však v to- vání u potahovaných tablet. Prometazin- pických přípravcích antioxidační aktivitu. -hydrochlorid je k dispozici od září 2010 ve Betametazon-dipropionát – Využívá se jeho podpůrných epitelizačních velikosti balení 2 g a 5 g. betamethasoni dipropionas účinků v mastech, krémech, olejových Monohalogenovaný (fluorovaný) gluko- roztocích a tekutých emulzích. Používá se Příklady receptur kortikoid betametazon-dipropionát se v koncentracích 0,5–2 %, většinou v kombi- Předpis č. 9 – Prometazin-sirup používá samostatně nebo v kombinacích naci s dalšími léčivy. Může být náhradou 5 mg/5 ml s dalšími účinnými látkami v mastech, za nedostupné HVLP s obsahem tokoferol- Rp. krémech, etanolových či izopropylalkoho- -alfa-acetátu, surovina by měla zamezit Promethazini hydrochlor. 0,1 lových roztocích, gelech, v koncentracích používání průmyslově vyráběných injekcí Ac. ascorbici 0,2 obvykle 0,015–0,05 %. V přípravcích se s touto látkou do dermatologických magis- Aurantii sirupi 90,0 uvádí koncentrace betametazonu, kdy traliter přípravků. Tokoferol-alfa-acetát je Aq. purif. ad 120,0 0,05 g betametazonu odpovídá 0,064 g k dispozici od října 2010 v balení po 20 g. M. f. sol. betametazon-dipropionátu. V lékárenské praxi se při navažování do polotuhých Příklady receptur Galenická forma sirupu umožňuje přes- základů často použije triturace účinné Předpis č. 8 – „Vitamínová“ mast nější odměření dávky. Objem přípravku látky v rýžovém škrobu.(21) Substance je Rp. je 100 ml, 1 ml obsahuje 1 mg prometazin- k dispozici od prosince 2010 v balení po Dexpanthenoli 2,0 hydrochloridu a též 27 mg etanolu 100% 1 g a umožní nahradit mísení registrova- Tocoferoli alfa acetatis 0,5 (pomerančový sirup obsahuje lihovou ných přípravků obsahující betametazon- Ac. lactici 1,0 tinkturu sladkého oplodí pomeranče). dipropionát do přípravků magistraliter Natrii lactatis sol. 50% 4,0 Dávkování se volí s ohledem na věk, resp. připravovaných. Dimeticoni 5,0 hmotnost dítěte.(20) Aq. purif. 10,0 Příklady receptur AD mast 30,0 Triamcinolon-acetonid – Předpis č. 11 – Oleomast Cutilan ad 100,0 triamcinoloni acetonidum s betametazonem 0,015% M. f. ung. Monohalogenovaný (fluorovaný) gluko- Rp. kortikoid triamcinolon-acetonid je možné Betamethasoni dipropion. 0,0384 Přípravek je vhodnou alternativou k mas- zapracovat do široké škály lékových forem Paraf. liq. 40,0 ti oblíbené některými pediatry, vzniklou aplikovaných na kůži i sliznice. Používané Vasel. albi ad 200,0 smísením tří HVLP – Infadolan ung., koncentrace se pohybují obvykle v rozme- M. f. ung.

48 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii

Předpis je alternativou k 200g přípravku Závěr pokožku. Pediatr Praxi, 2010, 11, s. 99–102. obsahujícího dvě originální balení mas- 7. SKLENÁŘ, Z., ŠČIGEL, V. Magistraliter přípravky ti Beloderm v bílé vazelíně, se kterým se Dostupné substance účinných látek umož- pro praxi zubního lékaře. LKS (Lékařská komora sto- v praxi nezřídka setkáváme. ňují přípravu způsobem lege artis, bez matologů), 2011, 21, s. 222–233. použití průmyslově vyráběných přípravků 8. SKLENÁŘ, Z., HAŠEK, J. Nové léčivé látky v ma- Fluocinolon-acetonid – obsahujících danou léčivou látku, tedy bez gistraliter receptuře I – nystatin. Prakt Lékáren, 2010, fluocinoloni acetonidum případných rizik vyplývajících z takového 6, s. 30–35. Fluocinolon je dvojhalogenovaný (difluoro- postupu. Paleta substancí pro přípravu 9. SKLENÁŘ, Z. Nystatin – nově dostupné léčivo vaný) kortikosteroid. Zapracovává se nejčas- léčivých přípravků se neustále rozšiřuje, pro magistraliter přípravu. Čes-slov Derm, 2010, 85, těji do bezvodých oleomastí, hydrokrémů, k dispozici jsou i další, např. gentamicin- s. 209–214. gelů, hydrofilních emulzí, etanolových -sulfát, rovněž takové, které se uplatňují 10. WOLF, G., SÜVERKRÜP, R. Rezepturen Probleme nebo izopropylalkoholových roztoků samo- i v jiných lékařských oborech (ORL, zub- Erkennen, Lösen, Vermeiden. Stuttgart : Deutscher statně, nebo v kombinaci s dalšími léčivy. ní lékařství, pediatrie), např. lidokain, Apotheker Verlag Stuttgart, 2002, 192 S. Používané koncentrace jsou 0,0075–0,2 %. xylometazolin-hydrochlorid, midazolam, 11. Deutscher Arzneimittel-Codex (DAC) 2007/ Substance dovoluje lékařům dostatečně propranolol-hydrochlorid, domperidon, so- Neues Rezeptur-Formularium (NRF). Band I–III. individualizovat koncentraci tohoto korti- talol-hydrochlorid a další. Pro lepší informo- Eschborn, Govi-Verlag und Stuttgart : Deutscher kosteroidu v lokálních přípravcích, protože vanost o možnostech individuální přípravy Apotheker-Verlag, 2007. nabídka registrovaných HVLP je poněkud léčivých přípravků v lékárnách byl v září 2011 12. FARBER, EM., SOUTH, DA. Urea ointment in the omezená. Rovněž tak pomůže zredukovat spuštěn web www.magistraliter.cz. nonsurgical avulsion of nail dystrophies. Cutis, 1978, mísení HVLP s obsahem fluocinolon-ace- 22, p. 689–692. tonidu do IPLP. Pro přípravu je k dispozici Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými 13. HAŠEK, J., SKLENÁŘ, Z. Nové léčivé látky v ma- od prosince 2010 v 1g balení. firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou gistraliter receptuře III – klotrimazol. Prakt Lékáren, firmou. 2010, 6, s. 244–249. Příklady receptur 14. SKLENÁŘ, Z., et al. Magistraliter receptura v der- Předpis č. 12 – Kožní roztok s fluocino- Předneseno na konferenci Akademie ambulantních matologii. Praha : Galén, 2009, s. 262. lonem 0,1% a kyselinou salicylovou 2% a klinických dermatologů – Konsenzus v dermatolo- 15. GLOOR, M., SENGER, B., GEHRING, W. Wirkt Rp. gické terapii, Praha, 3.–4. 6. 2011. eine Kombination von Dexpanthenol und Glycerin Fluocinoloni acetonidi 0,1 stärker hydratisierend als die Einzelkomponenten Ac. salicylici 2,0 allein? Akt Dermatol, 2002, 28, S. 402–405. Alcoholis isopropyl. 39,0 Literatura 16. SKLENÁŘ, Z. Nová emoliencia s obsahem močo- Methylcellulosi 0,2 viny v magistraliter přípravcích. Čes-slov Derm, 2010, Aq. purif. ad 100,0 85, s. 274–279. M. f. sol. 1. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Možnosti inovace 17. HÖGER, PH. Kinderdermatologie: Differenzial- individuální přípravy léčivých přípravků v lékárnách diagnostik und Therapie bei Kindern und Jugend- Fluocinolon-acetonid v uvedené kon- v České republice. Čes slov Farm, 2012, 61, in press. lichen. Schattauer GmbH: Stuttgart, 2007, 569 S. centraci působí jako velmi silně účinný 2. DEPLAZES, C., MÖLL, F., GLOOR, ST., et al. Der- 18. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé látky kortikosteroid. Díky zvolené koncentra- matologische Magistralrezepturen der Schweiz. Win- v magistraliter receptuře VII – tokoferol-alfa-acetát. ci izopropylalkoholu a přítomnosti me- terthur, 2010, 264 S. Prakt Lékáren, 2011, 7, s. 30–33. tylcelulózy nevysušuje tolik pokožku, je 3. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách 19. HAŠEK, J. Dexpanthenol v léčbě kožních one- kůží poměrně dobře snášen. Může nahra- některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších mocnění. Dermatol Praxi, 2011, 5, s. 41−44. dit nedostupný přípravek Betacorton S kož- předpisů. 20. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé lát- ní roztok, který obsahoval halcinonid. 4. Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské ky v magistraliter receptuře V – promethazin-hydro- Fluocinolon-acetonid je mu z dostupných praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékár- chlorid. Prakt Lékáren, 2010, 6, s. 300–302. kortikosteroidních substancí účinností nách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozo- 21. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé látky nejpodobnější.(22) vatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky. v magistraliter receptuře VIII – betamethason-dipro- Použití: Přípravek je určen zvláště do kšti- 5. Mikro-verze AISLP – Automatizovaný informační pionát. Prakt Lékáren, 2011, 7, s. 76–79. ce a ochlupených částí těla při nadměr- systém léčivých přípravků. [CD-ROM]. Ver. ČR 2011.1 22. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé lát- né tvorbě šupin (seboroická dermatitida, pro MS Windows platná k 1. 1. 2011. Praha, 2011. ky v magistraliter receptuře IX – fluocinolon-aceto- psoriáza). 6. MACHÁČKOVÁ, K. Nové trendy v péči o dětskou nid. Prakt Lékáren, 2011, 7, s. 121–125.

PharmDr. Zbyněk Sklenář, Ph.D., MBA e-mail: [email protected] Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Farmakologický ústav

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 49 novinky v dermatologické terapii Kvalita života v dermatologii v České republice

Jiráková A. Vrbová L., Hercogová J.

Souhrn to the impact of skin diseases on quality od latinského základu qualitas – kvalita, of life. či qualis – jaký. Kvalitou se pak rozumí Cílem teto publikace je upozornit na vel- „jakost, hodnota“. Termín „kvalita života“ mi významný aspekt současné medicíny, Keywords byl poprvé v historii uveden již ve 20. le- jakým je analýza kvality života. Kvalita tech minulého století, a to v souvislosti života je v medicíně a ve zdravotnictví quality of life • questionnaires of s úvahami o ekonomickém vývoji a úloze sledována přibližně od sedmdesátých let quality of life státu v oblasti materiální podpory chu- dvacátého století. V dermatologii se první dých lidí.(2) Po válce se tento termín znovu výzkumné projekty na toto téma objevi- Pojem „kvalita života“ je v současné době objevil v politické souvislosti v USA, kdy ly až koncem osmdesátých let. Měření velmi frekventovaný. O kvalitě života se v 60. letech tehdejší americký prezident kvality života u pacientů s kožními cho- hovoří v různých souvislostech a v různých Johnson v jednom ze svých projevů prohlá- robami má prominentní význam, hlavně vědních disciplínách, zejména pak v psy- sil zlepšování kvality života Američanů za z důvodu chronického charakteru mnoha chologii, sociologii, kulturní antropologii, cíl své domácí politiky. Měl tím na mysli, kožních nemocí, významného vlivu pru- ekologii, v medicíně. že ukazatelem společenského blaha není ritu, ale také neestetického charakteru Otázkou kvality života se zabývali lidé ode- prostá kvantita spotřebovaného zboží (how některých kožních lézí a restrikcí spoje- dávna. Známý je například výrok Aristotela much), ale to, jak dobře se lidem za urči- ných s kožní chorobou anebo její léčbou. o tom, že štěstí (a tím do určité míry i kvali- tých podmínek žije (how good). Později, Ve světové literatuře existují v současné ta života) je něčím, na co mají různí lidé od- v 80. letech, dochází k častému používání době jenom dvě studie s českými výsledky lišné názory. A nejen to. I tentýž člověk vidí tohoto termínu v souvislosti s existencí tykajícími se vlivu kožních nemocí na v různých situacích života štěstí (a podobně tzv. „victimless crimes“, tj. drobné krimi- kvalitu života. kvalitu života) v něčem jiném. Aristoteles nality, která sice nemá lidské oběti, avšak říká: „ Když člověk onemocní, vidí štěstí ve lidi velmi obtěžuje.(3) Termín „kvalita živo- Klíčová slova zdraví. Když je v pořádku, jsou mu štěstím ta“ brzy zdomácněl zejména v sociologii, peníze.“(1) Holandský psycholog J. Bergsma kde slouží k odlišení podmínek života, jako kvalita života• dotazníky kvality koncem 80. let 20. století k problému kva- jsou například příjem, politické zřízení či života lity života napsal: „Co lidé existují, byli počet automobilů na domácnost, od vlast- vždy schopní zamýšlet se a uvažovat o svém ního životního pocitu lidí. Již v 70. letech Summary životě. Kvalita života byla nejen ohniskem došlo k prvnímu použití termínu „kvalita jejich myšlení. Byla i zdrojem jejich in- života“ pro výzkumné účely. V té době Jiráková A., Vrbová L., Hercogová J. spirace – nejen toho, co dělali, ale i změn, proběhlo v USA první celonárodní šetření Dermatology and the quality of life in Czech k nimž toto pojetí života vedlo.“ kvality života obyvatelstva, jehož cílem Republic Často se volba léčby mnoha kožních nemo- bylo vyvinout subjektivní indikátory, které The main purpose of the article is to high- cí řídí jak závažností stavu, tak i vlivem by ukazovaly, jak lidé sami hodnotí svůj -light a very important aspect of contem- na kvalitu života. Sledování kvality života život, a doplňovaly by objektivní charak- porary medicine, which is analysing the se může stát rozhodujícím v úspěšnosti teristiky životních podmínek, jako jsou quality of life. Quality of life has been terapie. Může nám pomoci v každodenní například úroveň bydlení, kriminalita, monitored in medicine and healthcare komunikaci s pacientem, ukáže, které sfé- hlučnost či znečištění ovzduší. Studium approximately since the seventies of the ry jeho života jsou nejvíce ovlivněné tímto kvality života nabylo na intenzitě zejména twentieth century. In dermatology, the onemocněním a na které z nich bychom se v posledních 10 letech. Na různých praco- first research projects on this topic appea- měli zaměřit, abychom dosáhli úspěšných vištích ve světě se tomuto tématu věnují red only in the late eighties. Measuring výsledků v komplexní terapii.(2) V mnoha celé výzkumné týmy, které se toto zají- quality of life of patients suffering from případech může takový postup vyžadovat mavé a důležité téma pokoušejí uchopit skin diseases has prominent importan- i konzultaci s psychologem. Bylo prokázá- z různých aspektů. ce, especially due to the chronic course of no, že například psychický dyskomfort pa- Kvalita života je v medicíně a ve zdra- many skin diseases, considerable impact cienta trpícího atopickým ekzémem (AD), votnictví sledována přibližně od 70. let of pruritus, but also due to the unsightly stejně jako psychická tenze jeho rodičů, 20. století. Zejména v průběhu 80. let se character of some skin lesions and restric- může jako samostatný faktor zhoršovat tento termín začíná stále častěji používat tions related with the skin disease or its průběh onemocnění.(3) v klinických studiích. treatment. There are currently only two Co se rozumí pojmem kvalita? Dle etymo- V medicíně a ve zdravotnictví se nejčastěji studies including Czech results related logického slovníku je toto slovo odvozeno operuje s pojmem: „health related qua-

50 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 novinky v dermatologické terapii

lity of life“, tj. kvalita života ovlivněná ni analýzu nákladů, klinické účinnosti, ale Dětský dermatologický index kvality života zdravím. Znamená to, že vedle klinických též analýzu vlivu na kvalitu života.(8) – textová verze, Dermatologický index kva- ukazatelů úspěchu či neúspěchu nasaze- Technikou, která se využívá v měření kvality života kojenců a Index postižení akné né terapie (hladina hemoglobinu, cukru, lity života, jsou dotazníky. Prvním velmi (vypracovaný univerzitou v Cardiffu). krevní tlak, teplota) se sledují subjektivní pečlivě zkoumaným kožním onemocně- V roce 2008 byl ve spolupráci s profesorem a objektivní údaje o fyzickém a psychic- ním byla psoriáza. Autorem této práce A. Y. Finlayem a doktorem Mohammadem kém stavu pacienta, jako jsou přítomnost (Psoriasis – an index of disability) byl pro- K. A. Basrou z Dermatologické kliniky bolesti, intenzita únavy, převažující typ fesor A. Y. Finlay. Studie byla prováděna University Cardiff ve Walesu proveden emocí, prožívaná míra úzkosti, frustra- s využitím prvního specifického dotazní- český překlad a plná validace dotazníku ce, nespokojenosti. Měření kvality života ku kvality života kožního onemocnění – Dermatitis Family Impact Questionnaire navíc poskytuje zdravotníkům mnoho dal- Psoriasis Disability Index. Profesor Finlay (Vliv atopického ekzému dítěte na členy ších informací např. o vztazích pacienta je autorem celé řady dalších dermatologic- jeho rodiny) a grafická oprava dotazníku s partnerem, míře sociální podpory, vlivu kých dotazníků, kterých do současné doby Children’s Dermatology Life Quality Index nemoci na každodenní aktivity apod. vznikla enormní škála.(9, 10, 11) V 90. letech (Dětský Dermatologický Index Kvality Dále se ve zdravotnictví z hlediska kvality vznikl první dotazník kvality života pro pa- Života – obrázková verze).(12) života hodnotí poskytovaná péče a její vý- cienty trpící atopickou dermatitidou.(11) Podle doporučení Food and Drug Admi- sledky nebo častěji určité léčebné postupy Dotazníky, které jsou v současné době v me- nistration dotazník Dermatitis Family či specifické zdravotnické programy.(3) Pro dicíně používány, můžeme rozdělit do 2 sku- Impact Questionnaire byl přeložen z an- medicínu a zdravotnictví je užívání pojmu pin: generické dotazníky a dotazníky spe- glického do českého jazyka dvěma překla- „kvalita života“ velmi relevantní a je zcela cifické pro konkrétní chorobu. Dotazníky dateli samostatně, poté byla zvolená jedna v intencích pojetí zdraví WHO, kdy zdraví generické mohou být použity u pacientů finální verze, která byla dále přeložena není chápáno pouze jako nepřítomnost s různými chorobami a v různých oborech zpět z angličtiny do češtiny dvěma překla- nemoci, ale jako stav úplné „fyzické, psy- medicíny. Tyto dotazníky jsou velmi ob- dateli z Ústavu jazyků Univerzity Karlovy chické a sociální pohody“. Kvalitou života líbené pro porovnávání odlišných chorob v Praze.(13) Výsledek byl téměř stejný jako podle WHO je potom to, jak jedinec vnímá a jejich vlivu na kvalitu života nemocných. originální verze. Následně byla provedena své postavení ve světě v kontextu kultury Na druhou stranu tyto dotazníky nejsou až pilotní studie na 20 rodičích dětí s AD, a hodnotových systémů, ve kterých žije, tak specifické a nemohou plně a podrobně která potvrdila, že tento dotazník je plně a to ve vztahu k jeho osobním cílům, oče- ukázat vliv konkrétní choroby na kvalitu srozumitelný a jasný.(14) káváním, zájmům a životnímu stylu.(4, 5) života pacienta. Dotazníky specifické pro Dotazník „Vliv atopického ekzému dítěte V tomto kontextu není náhodou, že v medi- danou chorobu jsou svými otázkami vel- na členy jeho rodiny“ je zaměřen na členy cíně bylo sledování kvality života nejdříve zami pečlivě připraveny a detailně ukazují rodiny dítěte, které trpí AD. Dotazník ob- počato právě u onkologicky nemocných pa- vliv nemoci na kvalitu života pacienta. Je sahuje 10 otázek ohledně vlivu AD dítěte cientů. Jak známo, život prodlužující terapie však potřeba si uvědomit, že tyto dotazníky na domácí práce, spánek ostatních členů nezřídka svojí agresivitou dočasně zhoršuje mohou být použity jenom pro jednu speci- rodiny, rodinné aktivity, nákupy pro rodi- kvalitu života nemocných více než nemoc fickou nemoc a jejich výsledky mohou být nu, rodinné výdaje, pocity celkové únavy samotná. V dermatologii se první výzkumné porovnávány jenom v rámci jedné nemoci. a vyčerpání rodičů, vzniku emocionální projekty ohledně vlivu kožních nemocí na Dále není možné porovnávat výsledky ge- úzkosti, deprese u rodičů, vztahy v rodině kvalitu života pacientů objevily až koncem nerických dotazníků s výsledky dotazníků a zapojení ostatních členů rodiny do ošet- 80. let. Ale už v roce 1970 Whitmore dával specifických pro danou nemoc. Dotazníky řování a léčby dítěte. Dotazník je krátký svým pacientům seznam 21 otázek, jejichž mohou být rozdělené do podskupin na zá- – jednostranný, nenáročný, kdykoli opa- cílem bylo ukázat vliv kožního onemocnění kladě věku pacienta, na dětské a dotazníky kovatelný. Zaměřen je na časové období pacienta na kvalitu jeho života.(6) O tři roky pro dospělé. jednoho týdne. Vyplnění dotazníku trvá později Robinson navrhl zavedení systému V současné době se v dermatologii z ge- v průměru 1–2 minuty. Odpovědi se prová- měření postižení pacienta a jeho vliv na nerických dotazníků nejčastější používá dějí zaškrtnutím možností „velmi mnoho, život do dermatologické praxe.(7) Dermatology Life Quality Index (DLQI), hodně, málo, vůbec ne“. Hodnocení se Měření kvality života u pacientů s kožní- Children’s Dermatology Life Quality provádí součtem bodů. Za odpověď velmi mi chorobami má prominentní význam, Index – textová a obrázková verze (CDLQI), mnoho – 3 body, za odpověď hodně – 2 bo- hlavně z důvodu chronického charakte- Skindex, The Family Dermatology Life dy, za odpověď málo – 1 bod, za odpověď ru mnoha kožních nemocí, významné- Quality Index (FDLQI) a ze specifických do- vůbec ne – 0 bodů. Součet bodů dotazníku ho vlivu pruritu, ale také neestetického tazníků Infant’s Dermatitis Quality of Life je v rozmezí 0–30 bodů. Body 0–5 zname- charakteru některých kožních lézí a re- Index (IDQOL), Dermatitis Family Impact nají malý vliv na kvalitu života, body 6–10 strikcí spojených s kožní chorobou anebo Questionnaire (DFI), Psoriasis Disability znamenají střední vliv na kvalitu života, její léčbou. Dalším důležitým aspektem Index (PDI), Cardiff Acne Disability Index. body 11–20 znamenají velmi velký vliv na využití výsledků kvality života může být Dostupné jsou různé validované jazykové kvalitu života, body 21–30 znamenají ex- jejich použití jako velmi silný argument verze těchto dotazníků. trémní vliv na kvalitu života. pro ekonomickou a i politickou podporu. Přestože pojem kvalita života je v součas- Ve světové literatuře existuje hodně vý- Zajímavý je fakt, že v mnoha zemích – né době velmi frekventovaný a podrobně zkumných projektů a prací posuzují- například ve Spojených státech, Finsku, zkoumán ve světových publikacích, v České cích vliv AD dítěte na členy jeho rodiny. Velké Británii – jsou výsledky kvality republice – a hlavně v oboru dermatovene- Největší podíl ve světových publikacích života nutné například k úhradě léků. rologie – je problematikou poměrně novou zde mají práce profesora A. Y. Finlaye V Německu, Holandsku a Švýcarsku byla a stále chybějí studie na toto téma. a M. S. Lewis-Jonese. sestavena nová doporučení, která v rámci V českém překladu existují dotazníky V České republice proběhla v letech klinických studií vyžadují ve stejném stup- Dermatologický index kvality života, 2008–2011 na Dermatovenerologické klinice

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 51 novinky v dermatologické terapii

2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce studie na cienta nám určitě napoví, na které z as- Textbook of Atopic Dermatitis. 1st ed, Informa UK, 203 dětských pacientech s AD a 203 jejich pektů jeho života i života členů jeho rodiny 2008, p. 1–11, 139–146.5. rodičích.(15) Tento projekt měl dva hlavní bychom se měli zaměřit, abychom dosáhli 8. FINLAY, AY. Quality of life in atopic dermatitis. cíle: 1. ohodnotit kvalitu života dětí s AD úspěšných výsledků komplexní terapie. J Am Acad Dermatos, 2001, 45, p. 64–66. podle jejich věku a pohlaví, porovnat otázky 9. SWAINE-VERDIER, A., et al. Adapting Quality of s nejvyšším skóre, což znamená s nejvíce Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými Life Instruments. Value in Health, 2004, 7, p. 27–30. negativním vlivem na kvalitu života mezi firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou 10. The WHOQOL group. The World Health Organi- různými věkovými skupinami dětí s AD; firmou. zation Quality of Life Assessment: Development and 2. posouzení kvality života rodičů žijících general psychometric properties. Social Sci Med, s dítětem trpícím AD. V této studii jsme 1998, 46, p. 1569–1585. prokázali vysoce signifikantní snížení kva- 11. WHITOMORE CW. Cutaneous impairment: dis- lity života dětí s AD a jejich rodičů ve všech Literatura ability and rehabilitation. Curie, 1970, 6, p. 989–992. věkových kategoriích. 12. JIRÁKOVÁ, A., SLAVÍKOVÁ, Š., VOJÁČKOVÁ, Další zajímavá studie, která se uskuteč- 1. HNILICOVÁ, H., BENCKO, V. Kvalita života – vy- N., GÖPFERTOVÁ, D., HERCOGOVÁ, J. Vliv atopic- nila v roce 2010 ve spolupráci Derma- mezení pojmu a jeho význam pro medicínu a zdra- kého ekzému dítěte na členy jeho rodiny – česká vali- tovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemoc- votnictví. Prakt Lék, 2005, 85, s. 656–660. dace dotazníku. Čes-slov Derm, 2010, 85, s. 318–324. nice Na Bulovce a dr. Chernyshovem 2. KANG, K., POLSTER, AM., NEDOROST, ST., et 13. WOLFF, K., JOHNSON, RA. Fitzpatrick’s Color z Dermatovenerologické kliniky univerzity al. Atopic dermatitis. In BOLONIA, JL., JORIZZO, Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed, v Kyjevě na Ukrajině, porovnala výsledky JL., RAPINI, RP. Dermatology. 1st ed, Elsevier, 2003, McGraw-Hill, 2005, p. 33–38. IDQOL českých a ukrajinských pacientů.(16) p. 149–174. 14. WOOD-DAUPHINEE, S. Assesing quality of life in Mírné rozdíly, které byly ve studii zazna- 3. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. 1. vyd., clinical research: from where have we come and whe- menány, byly pravděpodobně následkem Grada Publishing, 2002, s. 162–183. re we are gong? J Epidemiol, 1999, 52, p. 355–363. drobných kulturních rozdílů a vlivu so- 4. LAM, J., FRIEDLANDER, SF. Atopic Dermatitis: 15. JIRÁKOVÁ, A., VOJÁČKOVÁ, N., GÖPFERTO- ciálních a ekonomických faktorů. A Recent Advances in the Field. Pediatr Health, VÁ, D., HERCOGOVÁ, J. A comparative study of the Na závěr je nutné zdůraznit, že studium 2008, 2, p. 733–747. impairment of quality of life in Czech children with kvality života je v současné vědě nosným 5. LAWSON, V., LEWIS-JONES, MS., FINLAY, AY., atopic dermatitis of different age groups and their a užitečným trendem. Výsledky z oblasti et al. The family impact of childhood atopic dermati- families. International Journal of Dermatology – člá- kvality života přispívají k lepšímu, kom- tis: The Dermatitis Family Impact questionnaire. Br J nek přijat k publikaci. plexnímu pochopení pacienta jako člověka Dermatol, 1998, 138, p. 107–113. 16. CHERNYSHOV, P., JIRÁKOVÁ, A., HERCOGO- a podstaty jeho lidské existence. Z hlediska 6. PATRICK, DL., at al. Patient-Reported Outcomes VÁ, J Comparative study of the quality of life of chil- zdravotnictví mají svůj praktický dopad ve to Support Medical Product Labeling Clamis: FDA dren with atopic dermatitis from Ukraine and the Czech snaze o změnu přístupu k péči o nemocné. Perspective. Value in Health, 2007, 10, p. 125–137. Republic. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2010, Dec 13. Znalost míry postižení kvality života pa- 7. REITAMO, S., LUGER, TA., STEINHOFF, M. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03945.x.- IF: 3,309.

MUDr. Anna Jiráková, MUDr. Lucie Vrbová, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. e-mail: [email protected] Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

DERMA-INFO

Pro Nemocnici s poliklinikou v Semilech hledáme lékaře se specializací v oboru dermatovenerologie na pozici vedoucí lékař dermatologického ordinariátu.

Nabízí se práce s převahou ambulantní činnosti, ale i se zázemím vlastních lů- žek ve společném lůžkovém fondu s internou. Počet lůžek v podstatě podle sku- tečné potřeby. K výbavě oddělení patří: celotělová komora s UVA, UVB zářením, Palmoplantar SUP s UVB, dermatoskopy, elektrokauter, výbava pro probatorní excize a epikutánní testy, lymfodrenážní přístroj atd. Kvalitní a odborně zdatný kolektiv sester. Oddělení se nalézá v pěkném novém pavilonu interních oborů. Nabízíme dobré platové podmínky (úroveň primáře) s podílem na výkonech a hospodaření oddě- lení. Ubytování zajistíme, možný je i byt v domku se zahradou – vhodné zejména pro manžele, nejlépe oba lékaře. Kontakt: Ing. Jiří Samek, ředitel Nemocnice v Semilech e-mail: [email protected]

52 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 kazuistika Morbus Reiter

Stránská J. Vaňousová D., Jůzlová K., Vojáčková N., Hercogová J.

Souhrn Kontrolní kultivace gonokoků byla prová- děna standardně v týdenních intervalech Kazuistika popisuje historii pacienta léče- celkem 3krát, vždy s negativním výsledkem. ného na venerologii, u kterého se objevily Pět dní po léčbě se u pacienta objevil zkalený následně i oční a kloubní projevy a správ- výtok z očí a hyperémie spojivek více vlevo ně byl diagnostikován Reiterův syndrom. (Obr. 1), do spojivkových vaků si nemocný Kazuistika upozorňuje na nutnost dobré aplikoval oční antiseptika – guajazulen ung. interdisciplinární spolupráce při mezio- Pacient byl odeslán na oční vyšetření, kde borových diagnózách. byl proveden výtěr ze spojivkového vaku. Pro negativitu mikroskopického vyšetření, go- Klíčová slova nokultivace i PCR neisserií a chlamydií byla diagnóza očního onemocnění uzavřena jako diagnostika • klinický obraz • conjunctivitis purulenta – reaktivní zánět postgonokoková artritida • kompletní k proběhlé kapavce. Oftalmolog dále dopo- Obr. 2 Otok pravého kotníku Reiterův syndrom ručil lokální terapii – ofloxacin gtt. – 4krát denně 1 kapku do spojivkového vaku. Na naší klinice byly provedeny krevní od- Summary Za tři dny došlo ústupu zkaleného výtoku běry a zjištěny zvýšené hodnoty C-reaktiv- z očí, přetrvávala pouze mírná hyperémie ního proteinu (100,1 mg/l) a leukocytů (WBC Stránská, J., Vaňousová, D., Jůzlová, K., spojivek. U pacienta se však objevila vý- 9,9x 109). Pro podezření na metastatickou Vojáčková, N., Hercogová, J. Morbus Reiter razná bolestivost a otok v oblasti levého diseminaci gonokokové infekce byla zahá- A case report describes a patient treated at kotníku. Pacient měl subfebrilie, zimnici jena terapie klindamycinem 300 mg tbl. venereology department; later ocular and i úraz negoval. Při vyšetření jsme zjistili á 6 h, lokálně dostával nemocný zinkový olej articular manifestations occurred in this výrazný otok a palpační bolestivost nártu a byla mu doporučena kontrola za tři dny. patient, and Reiter’s syndrome was rightly i plosky levé dolní končetiny. Palpačně Po třech dnech celkové antibiotické terapie diagnosed. The case report highlights the teplý erytém byl lividní barvy, bez fluk- si pacient začal stěžovat na zhoršení obtíží. necessity of good interdisciplinary collabo- tuace či retence, bez porušení kožního Objevila se bolestivost, otok a erytém obou ration at diagnoses that cross boundaries krytu. Plantární znamení bylo pozitivní, hlezen (Obr. 2). Byla zopakována vyšetření of a single field. Homansovo znamení negativní. Bylo pro- ortopedem a chirurgem s cílem vyloučit me- vedeno rtg vyšetření postižené končetiny tastatickou diseminaci kapavky do kloubů. Keywords s normálním nálezem (skelet bez struktu- Oba specialisté tuto obavu nepotvrdili a do- rálních změn, bez traumatu). Následující poručili pokračovat v antibiotické terapii diagnostics • clinical picture • den byl pacient odeslán na ortopedické vy- a klidovém režimu s tím, že máme dále pá- post-gonococcal arthritis • complete šetření, ortoped diagnostikoval flegmónu trat po původu těchto obtíží. Následující den Reiter’s syndrome plosky levé dolní končetiny. Pacientovi do- byl nemocný hospitalizován na lůžkovém poručil vertikalizaci, klid a elevaci konče- oddělení naší kliniky, protože k předešlým Pacient je 44letý muž, jehož rodinná ana- tiny, dále doporučil kontrolu na chirurgii, obtížím se přidaly bolestivost a otok pravého mnéza byla bezvýznamná, prodělal operaci antibiotickou terapii podle chirurgického kolene (Obr. 3, 4) s výrazným omezením očí pro strabismus v r. 1992 a dále operaci vyšetření, analgetika podle potřeby a vy- pohyblivosti a horečka. Pro výrazné bolesti tříselné kýly v r. 1971. Pacient je orientací bi- dal pacientovi francouzské hole. Chirurg a otoky postižených kloubů dolních končetin sexuál, spíše homosexuál, bez stálého part- nesouhlasil se závěrem vyšetření ortopeda se pacient stal imobilním. Byla zahájena nera. Na naší klinice byl hospitalizován pro a doporučil další terapii dermatologem parenterální antibiotická terapie krystalic- syfilis recens latens v říjnu 2009, kdy absol- nebo revmatologem, pokud nález nebude kým benzylpenicilinem G 4x 5 MIU i. v. voval léčbu benzylpenicilinem 1,5 MIU i. m. souviset s venerickým onemocněním. v kombinaci s gentamicinem 240 mg i. m., po dobu 7 dní a benzathinpenicilinem G lokálně byl aplikován ichtamol ung. Byl 2x 1,5 MIU i. m. 1krát týdně, celkem 3krát. zhotoven nový rtg snímek pravého kolene Na naše pracoviště pacient docházel k pra- a obou hlezen opět s normálním závěrem videlným dispenzárním kontrolám. (skelet bez strukturálních a traumatických Do venerologické ambulance pacienta při- změn). vedly akutní obtíže charakteru pálení při Třetí den hospitalizace se u pacienta obje- močení a hnisavý výtok z močové trubice. vila fluktuace v pravém kolenním kloubu Mikroskopicky i kultivačně byla potvrze- a ortopedem bylo punktováno asi 20 ml leh- na diagnóza kapavky a týž den zahájena ce zkalené tekutiny. Punktát byl vyšetřen léčba azitromycinem tbl. v celkové dávce metodou PCR na chlamydie, borelie, neis- 1,5 g, který byl podáván v průběhu 2 dnů. Obr. 1 Konjunktivitida levého oka serie, byla provedena kultivace punktátu

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 53 kazuistika

a výsledek těchto vyšetření byl negativní. Reiterův syndrom je řazen k reaktivním negativní, nejčastěji symetrická polyarti- Mikroskopické vyšetření punktátu prokázalo artritidám. Jedná se o asymetrickou sérone- kulární forma postihující i distální inter- pouze ojediněle erytrocyty. Nemocný byl gativní artritidu a jeden nebo více příznaků falangeální skloubení, méně často asyme- konzultován s infektologem, který diagnos- triády: uretritida (cervicitida u žen) či průj- trická oligoartikulární forma, mutilující tikoval oligoartritidu velkých kloubů a kon- mové onemocnění, zánětlivé oční příznaky forma, axiální forma), Bechçetův syndrom statoval, že lehce zkalený punktát může sou- a mukokutánní příznaky.(1, 2) Vedoucím (neerozívní poly-oligoartritida, postihuje viset s prodělanou gonokokovou infekcí, ale příznakem syndromu je artritida (artralgie primárně velké klouby dolních končetin, diferenciálnědiagnosticky je třeba vyloučit až těžká artritida, zánět Achillovy šlachy). pro stanovení diagnózy musí být přítomny revmatoidní artritidu a lymeskou boreliózu. Urogenitální či střevní infekce(3) předchází ulcerace v dutině ústní a další ze souboru Sedmý den hospitalizace byl pacient vyšet- dny až týdny kloubním obtížím. Mezi oční příznaků tohoto onemocnění).(7) řen revmatologem, který dospěl k závěru, příznaky patří sterilní konjunktivitida až Léčba spočívá v podávání antibiotik, kte- že se u pacienta jedná o reaktivní postgo- iridocyklitida či keratitida.(4) Kožní a sliz- rá se volí podle citlivosti původce, je-li nokokovou artritidu, doporučil aplikovat niční projevy jsou charakterizovány hy- v době onemocnění ještě přítomen. depotní kortikoid jednorázově (byl aplikován perkeratotickými papulami a pustulami Symptomatická léčba zahrnuje nesteroidní betamethasoni natrii phosphas 2,63 mg, na ploskách a dlaních – tzv. keratoderma antiflogistika a kortikosteroidy. Pro těžké betamethasoni dipropionas 6,43 mg v 1 ml blenorrhoicum, a ulceracemi na sliznicích případy je rezervována terapie sulfasala- injekční suspenze intramuskulárně), pred- úst a genitálu – balanitis circinata. zinem, azathioprinem či metotrexátem. nizon tbl. v dávce 10 mg/den, nesteroidní Při vyšetření pacienta zjišťujeme, že reak- Průběh onemocnění je benigní, přechodný antiflogistika (byl podán ketoprofen v dávce tanty zánětu jsou v akutní fázi zvýšeny, nebo má choroba sklon k relapsům.(8) 150 mg/den) a sledování v revmatologické můžeme detekovat protilátky proti chlamy- Závěrem nezbývá než podotknout, že přes- ambulanci. Kontrolní laboratorní vyšetření diím,(5) yersiniím, antigen HLA B27 je po- tože se u Reiterova syndromu jedná zejmé- před dimisí prokázalo pokles zánětlivých pa- zitivní, revmatoidní faktor je ve třídě IgM na o revmatologickou diagnózu, snadno se rametrů (C-reaktivní protein byl 23,3 mg/l), negativní, na rtg kloubů se projevují pouze pacient se souborem zdánlivě nesouvisejí- mírnou reaktivní leukocytózu, revmatoidní nespecifické změny. Diagnóza Reiterova cích příznaků dostane do ordinace derma- faktor byl negativní a antigen HLA B27 pozi- syndromu se opírá o klinický obraz, není tovenerologa a ten by měl být připraven na tivní. V den dimise nebyl u pacienta patrný zde patognomický příznak. mezioborové diagnózy pomýšlet. Cílem otok ani erytém hlezenních či kolenního O kompletním Reiterově syndromu naší práce je ukázat, že pro dermatologa, kloubu, bolestivost pacient negoval a byl hovoříme tehdy, je-li přítomna triáda ale i jiné odborníky, může být cesta ke opět plně mobilní. příznaků: správné diagnóze obtížná a proto je nutná Diagnózu jsme uzavřeli jako reaktivní 1. artritida – asymetrická, event. migrují- interdisciplinární spolupráce. postgonokokovou artritidu – kompletní cí oligoartritida postihující přednostně Reiterův syndrom. dolní končetiny (kolena, hlezna); Literatura 2. uretritida; 3. konjunktivitida, iritida, keratitida.(4) 1. HERCOGOVÁ, J. Venerologie. In HRODEK, O., et Popsané projevy se nemusejí vyskytovat al. Pediatrie. Praha : Galén, 2002, s. 661-669. souběžně (artritida a jedna z afekcí se 2. BRADNA, P. Reaktivní artritida. In BUREŠ, J., označují jako inkompletní Reiterův syn- HORÁČEK, J., et al. Základy vnitřního lékařství. drom). Reiterovu tetrádu doplňuje tzv. Praha : Galén, 2003, s. 496–497. Reiterova dermatóza, tj. na okraji glans 3. CHUN, P., KIM, YJ., HAN, YM., KIM, YM. A ca- penis je zesílený, psoriaziformní erytém se of reactive arthritis after Salmonella enteritis in (balanitis circinata) a hyperkeratotické a 12-year-old boy. Korean J Pediatr, 2011, 54, p. 313–315. papuly připomínající mozoly a pustuly na Epub 2011, Jul 31. dlaních a ploskách nohou (keratoderma 4. KOZEIS, N., TRACHANA, M., TYRADELLIS, S. blenorrhoicum). Dále mohou být přítom- Keratitis in reactive arthritis (Reiter syndrome) in ny afty v dutině ústní a psoriaziformní childhood. Cornea, 2011, 30, p. 924–925. eflorescence na trupu. 5. CARTER, JD., GÉRARD, HC., WHITTUM- Diferenciálnědiagnosticky je třeba zva- HUDSON, JA., HUDSON, AP. Combination antibio- žovat akutní kapavčitou artritidu. Téměř tics for the treatment of Chlamydia-induced reactive vždy je postižen velký kloub, často koleno, arthritis: is a cure in sight? Int Clin Rheumatol, 2011, kloub je teplý, s fluktuačním výpotkem 6, p. 333–345. a bolestí omezující pohyb, možný je i pře- 6. ŠTORK, J. Psoriáza. In ŠTORK, J., et al. Derma- chod do empyému s flegmónou, je způso- tovenerologie. Praha : Galén, 2008, s. 192, 447, 450. bena reaktivně vlivem imunokomplexů, 7. VAŇOUSOVÁ, D., BERNARDOVÁ, J., SÝKORO- při monoartritidě, je možné prokázat pří- VÁ, B. Uretritidy z pohledu dermatovenerologa. Post- mé osídlení kloubu gonokoky,(6) psoriatic- graduální medicína, 2010, 12, s. 466–472. kou artritidu (v 10–20 % předchází kožní 8. KORTING, HCH. Morbus Reiter. In BRAUN- projevy, častěji u psoriázy I. typu, častá -FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológia Obr. 3, 4 Otok pravého kolena pozitivita HLA B27, revmatoidní faktor je a venerológia. Osveta, 2001, 1, s. 102–104.

MUDr. Jana Stránská, MUDr. Daniela Vaňousová, MUDr. Kateřina Jůzlová, MUDr. Naděžda Vojáčková, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. e-mail: [email protected] Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

54 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 kazuistika Pachatel známý: štěnice

Březinová E.

Souhrn Keywords

Štěnice (Cimex lectularius) je parazitický bedbugs • cimicosis • urticaria • hmyz živící se krví teplokrevných živo- parasite • pruritus čichů. U člověka způsobuje onemocnění zvané cimikóza. Schopnost přežití štěnic Popis případu v nepříznivých podmínkách z nich činí závažný hygienický problém současnos- Rodinná anamnéza byla vzhledem k věku ti. Štěnice jsou aktivní nad ránem, vy- pacienta a akutně vzniklým kožním obtí- hledávají obnažené části těla. Žijí v ko- žím nevýznamná. Sám pacient prodělal loniích, ukryté nejčastěji v matracích v sedmi letech záškrt a v šestnácti letech či jiných skulinách obydlí a způsobují primární tuberkulózu plic s adhezívní kopřivkové projevy s tečkovitou hemo- pleuritidou. Dále byl v 80 letech hospi- ragií uprostřed, vzácně anafylaktickou talizován pro podezření na infarkt myo- reakci. kardu, který nebyl potvrzen, byla ale dia- V diferenciální diagnóze je nezbytné od- gnostikována blokáda pravého Tawarova lišit napadení jiným hmyzem či kopřivku raménka nejasného stáří. V minulosti jiného původu. Léčba je symptomatická. byl sledován a léčen pro depresivní syn- Tato kazuistika popisuje diagnostický drom. Z operací prodělal polypektomii postup u pacienta se svědivými urtika- v 80 letech, odstranění vnitřních hemo- riálními papulami. Případ je důkazem roidů, totální náhradu pravého kyčelního toho, že klíčem ke správné diagnóze je kloubu v 76 letech. V době vyšetření na především pečlivě odebraná anamnéza. naší klinice pravidelnou medikaci ne- užíval, alergie neudával, nekouřil, pil Klíčová slova pouze příležitostně víno a jednu kávu den- ně. Fyziologické funkce byly v normě. štěnice • cimikóza • kopřivka • Pacient v důchodu, v minulosti pracoval parazit • pruritus jako ředitel cukrovaru, žije s manželkou Obr. 1 Generalizovaný exantém (archiv kliniky) v rodinném domku. Summary 83letý pacient se dostavil na naši kli- niku pro asi deset dní trvající svědivý Březinová, E. Who is the culprit? The bedbug papulózní exantém. Při přijetí popsán The bedbug (Cimex lectularius) is a parasitic generalizovaný exantém s projevy do půl insect feeding on blood. In humans it centimetru, kruhovitého tvaru, plochého causes a disease called cimicosis. Their povrchu, většinou s drobnou centrální ability to survive in adverse conditions hemoragickou krustou. Papuly lokali- makes bedbugs a serious health problem zovány s maximem na trupu, horních around the world. Bedbugs are active končetinách a disperzně i na končeti- mostly at dawn, looking for exposed parts nách dolních, zejména na bércích (Obr.1, of the body. They live in colonies, usually 2, 3). Sliznice dutiny ústní ani genitál hidden in mattresses and other slits in postiženy nebyly. Exantém byl výrazně furniture. A bedbug bite leads to urticaria svědící, postupně progredoval na téměř with punctate hemorrhage in the middle, celý kožní povrch včetně obličeje. V před- rarely to anaphylactic reaction. In the chorobí pobýval pacient s třítýdenním differential diagnosis it is necessary to časovým odstupem v apartmánu na distinguish the attack of other parasitic Kypru a poté – asi s týdenním odstupem insects (e.g. mosquitos, fleas) or urticaria – v hotelu v Londýně. Teplotu neměl, of different etiology such as drug-indu- klouby ho nebolely, nachlazení či jinou ced. Treatment is symptomatic. This case infekci negoval, poštípání hmyzem si report presents the diagnostic process in nebyl vědom. Podobné potíže nikdy ne- patient with pruritic urticarial papules měl. Alergickými projevy v minulosti and tries to present supportive evidence netrpěl. Kromě silného svědění pociťoval that a carefully taken history is the key to pacient malátnost a třesavku, což bylo Obr. 2 Cimikóza na dolních končetinách the correct diagnosis.. později hodnoceno spíše jako psychická (archiv kliniky)

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 55 kazuistika

Obr. 3 Poštípání na exponovaných částech těla (archiv kliniky) Obr. 4 Cimikóza – detail vpichu (foto autorka článku)

nástavba nepříjemného kožního onemoc- ritu, ponechána stávající medikace, poté Údaje o velikosti populací tohoto hmyzu se nění. Podobné obtíže měla i pacientova se již nedostavil. různí, pohybují se mezi 4 až 220 štěnicemi partnerka s lokalizací na dolních konče- v jednom lidském obydlí až k 5000 jedin- tinách, ji projevy nesvědily. Exantém Diskuse ců v jedné posteli. Štěnice mohou zůstat ošetřoval pacient doma mastí Tiger Balm nepovšimnuty o hladu po dobu asi 35 dní, čínského původu. Svědivý papulózní exantém je v derma- než se začnou aktivně šířit. Pokud necítí V rámci hospitalizace v krevním obraze tologii častý a diferenciální diagnostika přítomnost hostitele, zůstávají skryty. zachycena monocytóza 10,2 %, v základ- takových projevů bývá mnohdy svízelná. Bylo doloženo, že nenasáté samice dokáží ním biochemickém vyšetření hyperkalé- V poslední době však narůstá jak celosvě- při teplotách kolem 13 °C hladovět téměř mie 5,6 mmol/l, moč bez patologického tově, tak u nás v České republice počet dva roky.(2) nálezu, screeningová vyšetření RRR, případů, u kterých je původcem těchto Štěnice jsou aktivní nad ránem, vyhledáva- TPHA negativní, ASLO < 200 m. j., ve projevů štěnice. jí obnažené části těla a bodavým sosákem výtěru z krku pouze běžná flóra, autopro- Štěnice domácí (lat. Cimex lectularius) a ště- do rány vstřikují sliny s řadou aktivních tilátky ANA (antinukleární protilátky), nice tropická (lat. Cimex hemipterus) patří látek s antikoagulačními, imunomodu- ENA (protilátky proti extrahovatelným mezi parazitický hmyz, který se živí krví lačními, anestetickými, proteolytickými nukleárním antigenům), anti-Ro (SS-A), teplokrevných živočichů. U člověka pů- a vazodilatačními účinky.(3) anti-La (SS-B), CIK (cirkulující imuno- sobí onemocnění zvané cimikóza a – jak V místě vpichu vznikají svědivé papuly, komplexy) negativní, hodnota celkového dokládají archeologické nálezy z Egypta pupeny až otoky s tečkovitou hemoragií IgE v mezích normy (89 IU/ml), zvýše- – tento hmyz doprovází člověka již ně- (Obr. 4), popřípadě i puchýřky, vzácně ná hodnota glykovaného hemoglobinu kolik tisíciletí. Štěnice dokáží přežít ve může nastat anafylaktická reakce. Někdy (4,8 %) svědčila pro poruchu glukózo- značně nepříznivých podmínkách, což je možné pozorovat i několik vpichů vedle vé tolerance. Rentgenový snímek srdce z nich činí závažný hygienický problém sebe, označované jako „snídaně – oběd – a plic s nálezem kalcifikačního stínu současnosti. V 80. letech byly v tehdejším večeře“, což vzniká posouváním parazita v pravém bráničním úhlu a pleurální- Československu téměř vyhubeny, zásadní po opakovaném vyrušení při sání krve. mi změnami svědčícími pro prodělanou roli hrálo pravděpodobně používání pes- Reakce může být časná, může se však tuberkulózu. ticidu DDT (dichlordifenyltrichloretan) po objevit až za několik dní. Udává se, že asi Pro výrazné svědění byla nasazena celko- druhé světové válce. Nyní se však štěnice 20 % lidí je necitlivých a zůstává bez reakce vě antihistaminika loratadin a bisulepin znovu rozšiřují a k tomu nahrávají jak i po opakované expozici. To vše znesnad- hydrochlorid. Lokálně byl pacient léčen podmínky prostředí, tak chování samot- ňuje odhalení původce onemocnění. Při kortikosteroidním přípravkem fluocino- ných lidí. Kvůli větší migraci, turistice, opakovaném poštípání intenzita odpově- lon acetonid v gelu a zinkovým olejem. neinformovanosti a neznalosti této pro- di obvykle vzrůstá a zkracuje se doba do Pacient byl hospitalizován čtyři dny, do- blematiky při rozvoji rezistence štěnic na rozvoje projevů (od 7 dní po 3 hodiny).(4) mů odcházel se zavadajícími drobnými běžné insekticidy je boj proti nim značně V séru postižených jedinců je možné dete- papulami se zbytkovými krustami na po- obtížný.(1) kovat specifické IgE proti nitroforinu, což vrchu, pruritus téměř ustoupil. Vzhledem Napadení štěnicemi nesouvisí se sociální je antigen obsažený ve slinách štěnic,(5) ke všem zjištěným skutečnostem – a pře- situací postižených. K nákaze může dojít dále byla prokázána u papulózní kopřivky devším však anamnestickým souvislos- i v tom nejlepším hotelu během dovolené, po napadení štěnicemi tvorba IgG proti- tem – byl případ uzavřen jako cimikóza jak dokládá popisovaný případ, nebo koupí látek.(6) Tyto sérologické metody však ne- s urtikariálními projevy. Po propuštění staršího nábytku. Štěnice žijí v koloniích, jsou v běžné praxi k dispozici. Projevy se užíval loratadin a místně tramcinolon nejčastěji v matracích a nejrůznějších sku- hojí až tři týdny, někdy mohou přetrvávat lotio dle potřeby s kyselým ambiderma- linách obydlí. Uvádí se, že vydávají typický pozánětlivé hyperpigmentace. Nebezpečí nem. Poučen o hygienických opatřeních. nepříjemně nasládlý zápach, připomína- přenosu infekce štěnicemi na člověka není Po čtyřech dnech došlo ke zvýraznění pru- jící vůni čerstvých malin nebo koriandru. dosud dostatečně prozkoumáno, nicméně

56 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 kazuistika

v tělesných tekutinách tohoto hmyzu bylo V Evropě je doporučována směs K-Othrin nalezeno až 40 patogenů. V praxi se spíše 25 SC (deltamethrin) a 1% Aqua Py (pyre- Literatura setkáváme se sekundární bakteriální in- thrum, piperonyl butoxid). Účinné jsou 1. CRIADO, PR., BELDA, W., FACHINI JARDIM fekcí, která vzniká v důsledku rozškrábání také organofosfáty, tyto však Evropská CRIADO, R. et al. Bedbugs (Cimicidae infestation): svědivých projevů. Infestace štěnicemi unie pro hubení nepovoluje.(7) Při ma- the worlwide renaissance of an old partner of human působí kromě kožních obtíží také nespa- sivním zamoření se nevyhneme pomoci kind. Braz J Infect Dis, 2011, 15, p. 74–80. vost a psychickou rozladu. specializovaných firem zabývajících se 2. BALVÍN, O. Štěnice naší fauny – nejen lidskou krví V diferenciální diagnostice odlišujeme dezinsekcí. jsou živy. Živa, 2008, 6, s. 274-277. zejména napadení jinými členovci (ble- Cílem této kazuistiky je upozornit na 3. VALENZUELA, JG., GUIMARAE, JA., RIBEIRO, chami, komáry, trombikulózu) či kop- jednu z mnoha příčin svědivých exan- JM. A novel inhibitor of factor X activation from the řivku jiné etiologie, klademe důraz na témů, která je v současné době opo- salivary glands of the bed bug Cimex lectularius. Exp anamnestické souvislosti, pro diagnózu míjená a která po delším trvání vede Parasitol, 1996, 83, p. 184–190. cimikózy je typické poštípání během no- k poškození zdraví nejen fyzického, ale 4. JEDLIČKOVÁ, H. Štěnice – návrat nezvaného hos- ci. Histologický obraz není specifický, také psychického. Ze zahraničních i na- ta. Dermatol praxi, 2011, 5, s. 196–198. shoduje se s obrazem při napadení jiným šich zpráv je patrno, že se štěnice opět 5. LEVERKUS, M., JOCHIM, RC., SCHÄD, S. et al. hmyzem, nalézáme perivaskulární a inter- s úspěchem množí a rozšiřují, a proto Bullous Allergic Hypersensitivity to Bed Bug Bites sticiální smíšený infiltrát obsahující lym- se s cimikózou budeme s největší prav- Mediated by IgE against Salivary Nitroforin. J Invest focyty, histiocyty, eozinofily a mastocyty děpodobností setkávat stále častěji.(8) Dermatol, 2006, 126, p. 91–96. v horním koriu, někdy se spongiózou epi- Na tuto možnost je tedy třeba myslet. 6. ABDEL-NASER, MB., LOTFY RA, AL-SHERBINY, dermis. Cimikózu léčíme symptomaticky. Popisovaný případ je důkazem toho, MM., et al. Patients with papular urticaria have IgG Provádíme dezinfekci vpichů, ordinujeme že klíčem ke správné diagnóze – tedy antibodies to bedbug (Cimex lectularius) antigens. lokální antihistaminika, kortikosteroidy, odpovědí na otázku „Kdo je pachate- Parasitol Res, 2006, 98, p. 550–556. v případě bouřlivější reakce antihistamini- lem?“ – je především pečlivě odebraná 7. DELAUNAY, P., BLANC, V., DEL GIUDICE, P. et al. ka celkově. Dále je nutné provést důsledná anamnéza. Bedbugs and Infecious Diseases. Clin Infect Dis, 2011, hygienická opatření. Doporučuje se dů- 52, p. 200–210. kladné vysávání, praní na 60 °C, sušení při Práce byla prezentována v rámci 17. národního der- 8. RUPEŠ, V. Štěnice jsou u nás aktuální. Zprávy epi- 45 °C, suché čištění a zamrazení při -17 °C matologického kongresu v Brně, 8. 10. 2011. demiologie a mikrobiologie, 2009, 18, s. 17–18. na 10 hodin. Provádí se postřiky kontakt- ním insekticidem. Značným problémem je Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými fakt, že štěnice jsou vůči běžným insekti- firmami: konzultant – LEO-Pharma, Janssen-Cilag cidům rezistentní. s. r. o., Bioderma.

MUDr. Eva Březinová e-mail: [email protected] Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, I. dermatovenerologická klinika

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 57 z historie dermatovenerologie Mezi Fracastorem, Fernelem a Helmontem: původ a dynamika vývoje epidemie syfilis v lékařské literatuře 16. a 17. století

Černý K.

Mezi historiky lékařství převažuje názor, samém konci 15. století si lékaři začali ně Syphilis sive morbus gallicus (Syfilis že Treponema pallidum byla onemocněním všímat nového onemocnění, jež se rych- aneb o francouzské nemoci) vyšlo v roce domorodých obyvatel Jižní a Střední le šířilo, a i když nebylo bezprostředně 1538 pojednání Homocentricorum sive Ameriky, odkud se rozšířila do Evropy smrtelné, přinášelo pacientům nesmírné De stellis liber unus, což lze přeložit ja- poté, co na samém konci 15. století strádání. Dostalo se mu různých ozna- ko Kniha o ústředním postavení člověka Kolumbovy objevitelské výpravy spojily čení, dvě nejčastější zněla „francouzská neboli o užití hvězd, v níž polemizoval dlouhou dobu oddělené populace Starého nemoc“ a (od 16. století) „syfilis“. Syfilis s Ptolemaiem. Z lékařského hlediska byl a Nového světa. Není pochyb o tom, že nebyla pro raně novověké lékaře pouze důležitější spis O přitažlivosti a odtažitos- zámořské objevy byly velkým civilizač- terapeutickým problémem, nýbrž s sebou ti věcí (De sympathia et anthipatia rerum) ním skokem kupředu, ale také otevřely přinášela i důležitou teoretickou otázku vydaný 1546, neboť spolu s ním byl jako pří- Pandořinu skříňku chorob, jež začaly – jedná se o nové onemocnění, nebo sta- važek publikován i text, z něhož zde budu pronikat z jednoho břehu Atlantiku na rou, dávno známou chorobu popsanou citovat: O nákaze, nakažlivých chorobách druhý a způsobovaly při tom často demo- již antickými autoritami? Tato studie a jejich léčení (De contagione, contagiosis grafické krize. Lékařská literatura raného se zabývá tím, jak na otázku po původu morbis et eorum curatione).(4) novověku nám samozřejmě zprostředko- francouzské nemoci odpovídali tři velké Historici medicíny se začali znovu vra- vala především evropský úhel pohledu, osobnosti lékařské teorie 16. a 17. století: cet k Fracastorově dílu v druhé polovině takže dobové zprávy o dopadu našich one- Girolamo Fracastoro, Jean Fernel a Jean 19. století, když si uvědomili, že jeho teo- mocnění na indiánskou populaci v zámo- Baptista van Helmont. rie o nakažlivosti s předstihem tří a půl ří jsou vzácné. Mezi nečetnými prameny Girolamo Fracastoro (1478–1553) se narodil století předpovídala pozdější objevy uči- reflektujícími situaci na druhém břehu ve Veroně roku 1476 a studoval medicínu něné v průběhu mikrobiologické revo- Atlantiku lze jmenovat knihu Krátká na slavné padovské univerzitě. Graduoval luce velikány jako Robert Koch či Louis zpráva o zničení Indií (Brevísima rela- na artistické fakultě roku 1502 a o tři ro- Pasteur. Vedle toho se mu připisuje také ción de la destrucción de las Indias) od do- ky později získal doktorát medicíny. Od jeden z prvních poměrně spolehlivých minikána a biskupa v provincii Chiapaz roku 1509 začal na stejné univerzitě učit popisů epidemie rickettsiózy. Nelze mu Bartholomé de las Casas, dále kroniku logiku. Po získání doktorátu medicíny byl vyčítat, že ji díky kožním projevům po- Obecné dějiny Indií (Historia general de přijat do veronského lékařského kolegia važoval za podskupinu moru. Autorem las Indias) františkána Lópeze de Gómary a zde získal značnou proslulost, takže byl nejvýznamnějších současných studií či do češtiny přeloženou Pravdivou histo- roku 1545 jmenován lékařem tridentského o Fracastorovi je britský badatel Vivian rii dobývání Mexika (Historia verdadera koncilu. Většinu času trávil ve vile v obci Nutton.(5, 6) Díky jeho výzkumu víme, že de la conquista de la Nueva España) od Affi nedaleko Lago di Garda, vzdálené asi kontagiózní teorie nebyla zcela originál- Bernala Díaze del Castillo.(1) Proto se také 25 km od Verony. ní – opírala se o některé antické autory stále vedou diskuse o tom, jak vysokou Ve svých knihách se věnoval širokému (Lukrecius), a dokonce i o vzácné zmínky úmrtnost evropské patogeny v domorodé spektru témat, od astronomie a filozofie o „semenech“ v díle Galéna z Pergamu. Je populaci vlastně působily, jak je patrné přes poezii a botaniku až k medicíně či však nepochybné, že Fracastoro zanechal kupříkladu ve studii J. Brookse a odpově- hydraulice. Byl uznáván především ja- v medicíně 16. století stopu, jež se odráží di R. McCaa.(2, 3) ko mistr jazyka a někteří současníci jej v pracích řady pozdějších lékařů. Ani Evropa však z tohoto střetnutí dvou počítali mezi nejvýznamnější latinsky Ačkoliv dal Girolamo Fracastoro svou slav- světů tak říkajíc neodešla s prázdnou. Na píšící básníky 16. století. Vedle slavné bás- nou básní Syphilis sive morbus gallicus

58 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 z historie dermatovenerologie

nové nemoci jméno, překvapivě nepa- Vedle toho se po končetinách šířily velké dosáhl, svědčí mimo jiné i skutečnost, že třil k zastáncům teorie o jejím americ- deformace podobné vejcím, někdy až o ve- se v závěru života stal osobním lékařem kém původu, jeho názor byl v této věci likosti chleba, z nichž po otevření vytékal francouzského krále. nevyhraněný. Fracastoro věnoval syfilis bělavý hlen. Nemocní trpěli silnými bo- Jedním z nejvlivnějších Fernelových děl se jedenáctou kapitolu druhé knihy svého lestmi svalů na rukou, které je sužovaly stalo Pojednání o skrytých příčinách věcí spisu De contagione. O jejím původu si zejména v noci. Vřídky se mohly objevit (De abditis rerum causis) citované běžně poznamenal, že je to nová, dosud nezná- bez bolesti, jindy zase trpěl nemocný bo- ještě sto let po vydání v roce 1548 (vyšlo má choroba, která teprve v poslední do- lestmi bez vředů, největší část postiže- dva roky po Fracastorově De contagione). bě sužuje Evropu, nemalou část Afriky ných však trpěla obojím. Celé tělo bylo I Fernel věnoval část svého pojednání pro- a Asii. V Itálii se prý objevila „toho ča- slabé, nemoc provázelo nechutenství, blému syfilis. Tvrdil například, že pod- su, kdy Francouzi pod králem Karlem nespavost, nevrlost, otoky tváře a bérců. statou nemoci je jed, který svojí povahou obsadili Neapolské království, asi tak Vzácně se připojovala i slabá horečka. připomíná „jed vzteklého psa“ nebo škor- roku 1490“. Proto také po nich dostala Nemocné pobolívala hlava, jejich moč prý pióna, jenž se zachytí v místě kontaktu, jméno. Veronský lékař poznamenal, že byla „hustší, červenavá“. přičemž Fernel stejně jako Fracastoro vedle to Francouzi považují za nespravedlivé Po tomto popisu pak Fracastoro dopl- přenosu pohlavním stykem uvedl některé a říkají jí nemoc italská, mnozí prý také nil svůj výklad o postřeh, který považuji méně obvyklé cesty nákazy – kojná naka- údajně používají nově vytvořené výrazy osobně za nesmírně zajímavý. Napsal žená od nemocného dítěte či z nakažené jako Pudendagra nebo Metagra. O mož- totiž, že všechny výše zmíněné příznaky rodičky na porodní bábu. ném zanesení z Ameriky napsal, že „tato byly charakteristické pro první desetiletí Co se původu onemocnění týká, ani nemoc je nová v našich krajích, ale výskytu epidemie v Evropě. Pak ale údaj- De abditis rerum causis neposkytlo svým velmi známá v některých zemích, které ně začalo docházet ke změnám, nejprve čtenářům jednoznačné řešení. Z popisu byly díky španělským lodím objeveny asi tak v polovině 20. let 16. století ubý- je patrné, že francouzský lékař znal celou v Novém světě, kde je častá, a je zde tak valo vřídků a naopak přibývaly otoky, řadu názorů na vznik této nemoci, jako zdomácnělá, jako u nás svrab“. Zároveň ale v první polovině 40. let se trend ob- například z konjunkce planet, nečistoty však odmítl představu, že by byla zanese- rátil. Fracastoro doslova napsal, že „dále vod, zavlečením ze zámořských zemí či na z Nového světa do Španělska a odtud v průběhu posledních asi tak šesti let jako důsledek prostituce, ale odmítl se do zbytku Evropy, a argumentoval přitom nemoc prodělala velkou změnu“. Neboť přiklonit k jedné konkrétní teorii. Fernel tím, že jde o nemoc, která se sama jen těž- vřídky se vidí jen vzácně, a bolesti nejsou také znal zmíněné Fracastorovo tvrzení, ko přenáší, jak by se tedy mohla rozšířit buď vůbec žádné, nebo daleko menší, že se syfilis v průběhu let proměňovala. z jediného zdroje tak rychle? Tuto úvahu naopak otoky jsou velmi četné, mnoha Francouzský badatel tuto tezi naprosto uzavřel konstatováním, že syfilis je tedy lidem vypadávají zuby, a nyní „s podi- odmítl a prohlásil, že proměny v přízna- skutečně nové onemocnění, ale spadá do vením vídáme, že mnoha lidem slézají cích nejsou výsledkem změny nemoci, celosvětové vlny nových nemocí, které vlasy a ochlupení. Někteří jsou bez nýbrž změn v terapii, která byla pod- začaly sužovat lidstvo v 15. století ještě vousů, jiní bez obočí, další mají zcela le jeho soudu stejně většinou špatná. před objevením Ameriky. holou hlavu“. Fracastoro tvrdil, že dříve Například velká bolest provázející vět- Zajímavé je Fracastorovo líčení příznaků. si lékaři mysleli, že to je z použitých léků šinu případů prý pochází z přílišného Nemoc se podle něj nepřenášela běžným na bázi rtuti, ale později mnozí dospěli užívání rtuti. kontaktem, ale jedině tehdy, když se „dvě k závěru, že se jedná o projev choroby Ani o století později se lékařské autority těla ve vzájemném kontaktu zahřívají, jako takové. neshodovaly v otázce původu syfilis, jak což se stává hlavně při koitu“. Takto se Zcela opačný názor na vývoj syfilis měl svědčí poslední text, z něhož budu v této podle něj nakazila většina smrtelníků, Jean Fernel (cca 1497–1558), známý v dě- studii citovat. Jeho autor – slavný nizo- někteří se však údajně také nakazili při jinách medicíny především vytvořením zemský lékař Jean Baptist van Helmont – sání mateřského mléka. Fracastoro tvr- výrazu „fyziologie“. Nejnovější informa- se „francouzské nemoci“ věnoval ve spise dil, že inkubační doba je jeden až čtyři ce o tomto matematikovi a lékaři najde zaměřeném především na mor a vydaném měsíce, pak se začaly projevovat první zájemce v úvodu k moderní edici jeho v polovině 17. století pod názvem Morová příznaky jako například smutek, úna- hlavního díla.(7) Fernel se původně vů- panika (Tumultus pestis).(8) Helmont se va, bledost nebo vřídky v okolí stydkých bec nechtěl stát lékařem, jeho největ- narodil roku 1579 v rodině prokurátora partií, jež se mohly stěhovat z jedné části ší láskou byla matematika, která však a člena městské rady v Bruselu. Studia těla do druhé. Charakteristickým kožním v první polovině 16. století nebyla pova- v Lovani, která absolvoval jako velmi projevem byly jakési strupovité neštovič- žována za vědu v pravém slova smyslu, mladý, doplnil o cestu po Evropě (navští- ky, zpočátku malé a pak se zvětšovaly až a především neposkytovala příliš příle- vil mimo jiné Itálii, Francii a Anglii). do velikosti žaludu. Tyto kožní projevy žitostí k zajištění pravidelného výdělku. V prvních letech 17. století působil jako prý byly hodně rozmanité co do velikosti Vzhledem k tomu, že pocházel z rodiny lékař v Antverpách a zažil zde morovou i dalších vlastností. Po několika dnech bohatého řemeslníka, nepřekvapí, že epidemii roku 1605. O čtyři roky později od objevení začaly vylučovat páchnou- se rodiče jednoho dne rozhodli, že již se oženil s urozenou a bohatou dědičkou cí hlen. Veronský lékař to komentoval synkovi nebudou trpět neužitečnou teo- Margaret van Ranstovou a usadil se ve „ani nelze vyslovit, jaká špína z nich retickou zálibu. Po této „emocionální Vilvoorde nedaleko Bruselu. Finanční vytéká“. a finanční krizi“, jak to jeho životopisci zázemí, které tím Helmont získal, mu V další fázi se proměnily ve vředy, jež nazývají, již téměř třicetiletý Jean Fernel umožnilo věnovat se chemickému a bio- údajně zasahovaly „nejen maso, ale opustil matematiku a přírodní filozofii, logickému bádání, jehož výsledky však i kosti“. Některé části těla díky nim úpl- vystudoval lékařskou fakultu a našel si vyšly převážně až posmrtně díky edici ně erodovaly: krční mandle, rty, nos, nové, důstojné zaměstnání – medicínu. připravené synem Františkem Mercuriem oči, u některých nemocných celé ohanbí. O velkém úspěchu, jehož na tomto poli van Helmontem.

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 59 z historie dermatovenerologie

Tomuto zpoždění se nelze divit, protože perličku na závěr pak Helmont přidal Helmontova raná publikační činnost se i názor převzatý z Paracelsa, že „fran- Literatura stala zdrojem jeho celoživotních potíží. couzská nemoc“ vznikla při souloži „ma- 1. DÍAZ del Castillo, B. Pravdivá historie dobývání Na počátku 20. let 17. století totiž vydal lomocné neapolské děvky s prašivým Mexika 1–2. Praha: Odeon, 1980. pojednání o tzv. unguentum armarium (zbra- vojákem“. Všechny tyto teorie však od- 2. BROOKS, J. Revising the Conquest of Mexico: ňové masti), a přispěl tak do debaty ve- mítl a nakonec dospěl k vlastnímu závě- Smallpox, Sources, and Population, J Interdiscipl dené v tehdejším evropském literárním ru, že se jedná o staré tradiční koňské Hist, 1993, 24/1, p. 1–29. prostoru.(9, 10) V roce 1625 začala traktát onemocnění známé pod označením la 3. McCAA, R. Spanish and Nahuatl Views on zkoumat španělská inkvizice (Helmont farcin (vozhřivka), které se nějak přeneslo Smallpox and Demographic Catastrophe in Mexico. žil ve Španělském Nizozemí) a odmítla na člověka. Bohužel, u Helmonta nena- J Interdiscipl Hist, 1995, 23/3, p. 397–431. jej teologická fakulta v Lovani. Autor byl jdeme zmínky o proměně vývoje syfilis 4. FRACASTORO, G. De contagione et contagiosis uvězněn a později propuštěn do domácího v 16. a 17. století. morbis et eorum curatione. In FRACASTORO, G. vězení. Právě v tomto období sepsal velkou Domnívám se, že z výše uvedených názorů Opera omnia. Venetiis: Iuntas, 1574, fol. 77r–110v. část posmrtně vydaného díla, jež silně vyplývají především dva závěry. Za prvé, 5. NUTTON, V. The Reception of Fracastoro’s Theory ovlivnilo lékařské myšlení druhé poloviny lékařská teorie 16. a 17. století nedospěla of Contagion: The Seed That Fell among Thorns?, 17. století. ve věci původu syfilis k jednoznačným Osiris 2nd Series, 1990, 6, p. 196–243. V Tumultus pestis nizozemský autor pečlivě závěrům, a to ani po více než sto padesáti 6. NUTTON, V. The Seeds of Disease: An Explanation vyjmenoval všechny soudobé teorie o pů- letech od zanesení patogenu do evrop- of Contagion and Infection from the Greeks to the vodu syfilis. Jako první zmínil možnost, ského prostoru. Na druhou stranu nelze Renaissance, Med Hist, 1983, 27, p. 1–34. že nemoc pochází ze „západních Indií“ přehlédnout, že všichni tři autoři zmíni- 7. FORRESTER, JM., HENRY, J. (Ed.). Jean Fernel, (tj. Jižní a Střední Ameriky), kde podle li dnes uznávanou variantu jako jednu On the Hidden Causes of Things: Forms, Souls, and Helmonta „je velmi běžná a jedná se z možností a pozorujeme snahu o peč- Occult Diseases in Renaissance Medicine. Leiden – o domácí chorobu“, tento výklad však livou katalogizaci všech alternativních Boston : Brill, 2005. odmítl. Dále uvedl názor, že by naopak teorií. Za druhé podrobný průzkum raně 8. Van HELMONT, JB. Tumultus pestis. In Van mohla pocházet z východu a jednalo novověké odborné literatury ukazuje, že HELMONT, JB. Opuscula medica inaudita. Colloniae by se tedy o tradiční čínskou chorobu. přinejmenším někteří badatelé si byli vě- Agrippinae: Jodocum Kalcoven, 1644. (Každý spis Citoval k tomu názor, že když mohli mít domi určité dynamiky vývoje infekčních v tomto vydání má vlastní stránkování.) Číňané knihtisk a katapulty dříve než chorob, což je v dobovém kontextu převa- 9. GRMEK, MD., et al. Storia del pensiero medico oc- Evropané, mohli mít i syfilis. Jiné teo- žující hippokratovsko-galénovské teorie cidentale, 2 (Dal rinascimento all‘inizio dell‘ottocen- rie připisovaly vznik onemocnění růz- neobyčejně moderní pojetí. to). Roma-Bari: Editori Laterza 1996, p. 75. ným evropským národům: Francouzům, 10. ZILLER-CAMENIETZKI, C. Jesuits and Alchemy Španělům či Neapolcům. Astrologicky in the Early Seventeenth Century: Father Johannes orientovaní lékaři sázeli na vliv hvězd Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými Roberti and the Weapon-salve Controversy. Ambix, a ještě jiná skupina se domnívala, že firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou 2001, 48/2, p. 83–101. syfilis je výsledkem kanibalismu. Jako firmou.

Mgr. Karel Černý, Ph.D. e-mail: [email protected] Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav dějin lékařství a cizích jazyků

60 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 ze světa dermatologie 22. světový kongres International League of Dermatological Societies

Jiráková A.

The 22nd World Congress of Dermatology se ovarií. Dalšími syndromy byly kongenitální kortikosteroidů aktivuje proteázy v epi- konal ve dnech 24.–29. 5. 2011 v Soulu v Jižní adrenální hyperplazie, pseudoakromegalie, dermis a způsobuje rozpad kožní bariéry. Koreji. Soul je hlavní město Jižní Koreje od hyperprolaktinémie a HAIR-AN syndrom Lokální kortikosteroidy by proto při léčbě roku 1394. Dnes v něm žije přes 12 miliónů (multisystémová choroba charakteristic- atopické dermatitidy měly být aplikovány obyvatel, a řadí se tak mezi největší met- ká hyperandrogenismem, inzulínovou re- pouze krátkodobě. Naopak lokální takroli- ropole na světě. Soul je místo, kde se mísí zistencí a acanthosis nigricans). V závěru mus neaktivuje protézy, a tím nenarušuje moderní architektura s klasickou asijskou přednášky bylo upozorněno na nutnost po- kožní bariéru. Z tohoto důvodu může být zástavbou na jedné straně a několik století drobného hormonálního vyšetření všech aplikován v prevenci vzniku exacerbací staré paláce na straně druhé. pacientů s akné rezistentních na léčbu. atopické dermatitidy dlouhodobě. The 22nd World Congress of Dermatology je Velmi zajímavé bylo satelitní sympo- Další zajímavou prezentací byla přednáška největší mezinárodní kongres, který se koná zium o dysfunkci kožní bariéry u pacientů profesorky de Raeveové z Department of každé čtyři roky pod záštitou International s atopickou dermatitidou. Zaujala mne Dermatology UZ Brussel, Free University League of Dermatological Societies (ILDS). přednáška profesora Corka z Research of Brussels v Belgii, na téma „škol atopie“. Letošní kongres probíhal ve velmi moder- Department of Infection and Inflammation Autorka zdůraznila, že jedním z hlavních ním kongresovém centru COEX Convention v Sheffieldu ve Velké Británii, který na problémů v terapii atopické dermatitidy and Exhibition Center a zúčastnilo se ho všeobecně známém modelu „brick and je velmi špatná compliance, tj. spolu- více než sedm tisíc osob (méně, než bývá mortar“ (cihly a malty) připomněl funk- práce s pacientem. Proto je nutná velmi na tomto kongresu obvyklé). ce kožní bariéry u zdravých jedinců a její intenzívní edukace pacientů i jejich rodi- Prof. Gollnick z Otto-von-Guerickovy patologické změny u nemocných s atopic- čů. Jedním z cílů „škol atopie“ je zvýšení Univerzity v Magdeburku v Německu kým ekzémem. Do faktorů ovlivňujících obecného povědomí o tomto onemocnění, představil novinky ohledně vlivu výživy, nejvíce negativně kožní bariéru patří mý- o jeho prevenci a léčebných metodách. zejména mléka na akné. Potvrdil, že vel- dla, detergenty a prach, které v důsledku Dalším cílem je zdůraznění negativního mi dlouho existovalo tvrzení, že čokoláda interakce s genotypem vedou k narušení vlivu kožního onemocnění pacienta na a vepřové maso výražně zhoršují projevy a rozpadu stratum corneum. To umožňuje různé aspekty jeho života. Jsou to napří- akné. Dnes už víme, že potraviny obsa- průnik dráždivých látek a alergenů, což klad sféry psychologická, společenská, hující vysoký glykemický index vedou způsobuje exacerbaci projevů atopické der- změna životního stylu, mezilidské vzta- k elevaci hladin inzulínu a IGF-1, což vý- matitidy. Dlouhodobá aplikace lokálních hy, finanční, rodinné aktivity a spánek. razně koreluje se zvýšeným počtem pro- jevů akné, hladinou dihydrotestosteronu a dihydroepiandotestosteronu a aktivací mazových žláz a seboreou. Mnoho mezi- národních studií upozorňuje na vliv tzv. západní výživy na akné. Problematice akné se věnovala dr. Lodaya z Department of Dermatology and Cosmetology Dr. Rekha Sheths Skin and Hair Clinic v Indii ve svém vystoupení na té- ma akné a s ní spojené choroby. Dr. Lodaya představila výsledky studií provedených na 330 pacientech s acne vulgaris, z nichž bylo 150 rezistentních na standardní terapii. Tato skupina pacientů (143 žen a 7 mužů) byla velmi podrobně vyšetřována (krevní odběry hormonů, biochemie a u žen byl proveden ultrazvuk břicha). Nejčastější zjiš- těnou patologií byl syndrom polycystických Obr. 1 Zleva: profesoři Hercogová, Chen, Lotti, Eun, Skerlev, Abdelmalek

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 61 ze světa dermatologie

Ve „školách atopie“ se pacienti učí, jak Tab. 2 TDoporučenýhe 22nd World léčebný Congress postup of uDermatology: malobuněčného aktivní karcinomu účast českých dermatologů pečovat o atopickou kůži a jak se bránit před vznikem exacerbací. Mezi přednášejícími byla i MUDr. Anna Předsednictví odborných sekcí Jiráková, která prezentovala tři přednáš- Arenberger P. (DVK 3. LF UK, Praha): Patient safety and quality issues in dermatology ky: „Epidemiology of Lyme borreliosis: Hercogová J. (DVK 2. LF UK, Praha): Borreliosis its relationship to global warming“ (glo- Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Low cost and effective treatments in dermatology bální oteplování zvyšuje výskyt mnoha Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Dermatological epidemiology: new developments, vektorů včetně klíšťat, výsledkem čehož new patterns, new predictions je výrazný nárůst případů boreliózy na světě; nejvyšší prevalence boreliózy je ve Přednášky Švédsku, Rakousku, Slovinsku, Bulharsku Arenberger P. (DVK, 3. LF UK, Praha): Quality assurance: examples from European practice a České republice), „Lyme borreliosis and Hercogová J., Jiráková A. (DVK, 2. LF UK, Praha): Lyme borreliosis: when, whom and how syphilis during pregnancy“ (Treponema to treat pallidum i Borrelia burgdorferi patří do stej- Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Treatment of skin and venereological diseases behind ného kmene Spirochaetaceae, klinický obraz obou chorob může být rozdělen do the „ iron curtain“ and today tří stadií a celková antibiotická terapie Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): The World-wide epidemiology of melanoma je velmi podobná; rovněž byl prokázán Jiráková A., Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Lyme borreliosis and syphilis during transplacentární přenos spirochet u obou pregnancy chorob), „Lyme borreliosis and its clini- Jiráková A., Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Epidemiology of Lyme borreliosis: cal manifestation“ a posterové sdělení the relationship to global warming. „Quality of life of children with atopic Postery dermatitis from Ukraine and the Czech Republic“. (Studie se uskutečnila v roce Gkalpakiotis S., Arenberger P., Křemen J., Arenbergerová M. (DVK, 3. LF UK, Praha): 2010 za spolupráce Dermatovenerologické Circulating melanoma cells quantitatively detected by multimarker real time RT-PCR: kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce results of a 5 years study a Dermatovenerologické kliniky Univerzity Chernyshov P., Jiráková A., Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Quality of life of children v Kyjevě, za ukrajinskou stranu ji vedl dr. with atopic dermatitis from Ukraine and the Czech Republic Chernyshov. Studie porovnala výsledky Kružicová Z. (DVK, 2. LF UK, Praha): History of dermatovenerology on medical faculty IDQOL českých a ukrajinských pacientů. in Prague (Czech Republic) Mírné rozdíly, které byly ve studii zazna- Nevoralová Z., Pock L. (DVO, Jihlava): Lupoid rosacea (case report) menány, byly pravděpodobně následkem drobných kulturních rozdílů a vlivu so- ciálních a ekonomických faktorů.) Na 22. světovém dermatologickém kongresu aktivně 14krát vystoupili i čeští derma- tologové (viz Tab.) – předsedali 4 sekcím, přednesli 6 odborných sdělení a prezen- tovali 4 postery. Poster kolektivu autorů Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK byl oceněn mezi 30 nejlepšími – blahopřejeme! Příští 23. světový kongres ILDS se bude ko- nat v kanadském Vancouveru v termínu 8.–13. 6. 2015. ILDS je největší společnost dermatologů na světě, jež sdružuje jak ná- rodní, tak mezinárodní dermatologické společnosti (nikoli jednotlivce). V ILDS má Česká republika dva zástupce národních společností – Českou akademii dermatovenerologie a ČDS ČLS JEP. Máme tak dohromady šest hlasů z maxima možných sedmi (je to dáno počtem členů v těchto národních společnostech), a můžeme tak spoluroz- Obr. 2 Zleva – prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc., Obr. 3 MUDr. Anna Jiráková, prof. MUDr. Jana MUDr. Naděžda Vojáčková, MUDr. Olga Filipovská Hercogová, CSc., MUDr. Naděžda Vojáčková na hodovat o místě konání příštích světových na hlasování o místě příštího kongresu na 22. světovém dermatologickém kongresu kongresů. Více informací je na webových v Soulu stránkách ILDS (www.ilds.org).

MUDr. Anna Jiráková e-mail: [email protected] Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

62 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 redakční rada Představujeme redakční radu České dermatovenerologie

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav všeobecného lékařství

• 1975–1981 – studium na Fakultě dětského Nejvíce asi v časopisech Medicína po pro- lékařství UK v Praze moci, Postgraduální medicína, Praktický • 1981–1982 – dětské oddělení NsP lékař. Poctivě přečtu jen periodika pro Nymburk všeobecné praktické lékaře, Practicus, • 1983–1985 – Nemocnice Na Bulovce, Bulletin. Při recenzích zahraničních člán- OÚNZ Praha 8 ků musím spíše hledat a číst relevantní • 1985, 1990 – 1. a 2. atestace z všeobecné- práce z internetových databází. ho lékařství • 1985 – dosud všeobecný praktický lékař Který nemedicínský časopis rád Praha 8 – Karlín čtete? • 1993–2003 – odborný asistent Katedry Kromě příloh v denním tisku se dostanu všeobecného lékařství IPVZ k časopisům Týden, Reflex. Odebírám • 2003 – dosud odborný asistent Ústavu National Geographic, ale už mám asi roč- všeobecného lékařství 1. LF UK, od ní skluz. r. 2009 přednosta • 2003–2006 – postgraduální studium Který odborný časopis byste měl – v oboru preventivní medicína chtěl číst, ale nemáte na to čas? • 2009 – habilitace na 1. lékařské fakultě Chtěl bych mít více času na články v pres- UK v Praze tižních evropských časopisech našeho obo- • publikace: autor nebo spoluautor více ru; Family Practice, European Journal of než 100 odborných článků, 15 prací v ča- General Practice, British Journal of General sopisech s impaktem, doporučených po- MZ ČR, člen výboru Evropské společnos- Practice. stupů, lekcí elektronického vzdělávání, ti pro gastroenterologii v primární péči, 3 učebnic, kapitol v monografiích člen Rady světové organizace WONCA, Co si myslíte o elektronických ver- • členství: vědecký sekretář Společnosti člen redakční rady časopisů zích časopisu? všeobecného lékařství ČLS JEP, člen re- Jako autor mám z tištěného článku ješ- vizní komise Společnosti pro gastroin- Čtenářský výslech tě pořád větší radost. Ale jako účastník testinální onkologii ČLS JEP, předseda vzdělávání už začínám preferovat elektro- akreditační komise MZ ČR pro obor vše- Který odborný časopis rád čtete? nické formy. Elektronické verze časopisů obecné praktické lékařství, člen Etické Rád čtu úvodníky odborných časopisů zrychlují publikační proces. Mění rešeršní komise, Komise pro kvalitu a Komise a pak si vybírám z obsahů podle titulů a au- práci. Z rozvoje a možností distančního pro screening kolorektálního karcinomu torů sdělení z oblastí, které mne zajímají. vzdělávání jsem nadšen.

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 63 vědomostní test Otázky k tématu Akné

V testu si můžete ověřit, zda jste hlavnímu tématu věnovali dostatečnou pozornost. Jsou možné 1–4 správné odpovědi u každé otázky.

1. Akné je: 9. Syndrom polycystických ovarií zahrnuje: 16. Eozinofilní folikulitida postihuje pacienty a) neinfekční, časté, estrogen-dependentní one- a) lehkou nebo středně těžkou formu akné, se: mocnění pilosebaceózní jednotky, b) těžkou formu akné, a) svrabem, b) infekční, časté, androgen-dependentní one- c) alopecia areata, b) atopickou dermatitidou, mocnění pilosebaceózní jednotky, d) sekundární ochlupení mužského typu. c) maligními nádory, c) neinfekční, časté, androgen-dependentní one- d) HIV pozitivitou. mocnění pilosebaceózní jednotky, 10. Acne actinica má: d) neinfekční, časté, androgen-dependentní one- a) komedony, 17. Fytomenadion se prokázal jako účinný v léč- mocnění mazové žlázy. b) komedonům podobné léze, bě akné indukované: c) postižení končetin, a) horkým klimatem, 2. V etiopatogenezi akné se uplatňují: d) postižení trupu. b) zářením, a) Propionibacterium acnes, Pityrosporum ovale, c) systémovou léčbou kortikosteroidy, d) léčbou EGRF inhibitory. Staphylococcus epidermidis, 11. Acne venenata: b) retenční folikulární hyperkeratóza, a) vzniká v místě tlaku, 18. Maximální kumulativní dávka isoretinoinu je c) proliferační folikulární hyperkeratóza, b) vzniká po kontaktu s kosmetikou, (v mg/kg): d) hormony štítné žlázy. c) může být profesionální chorobou, a) 100–120, d) je charakterizována chyběním komedonů. 3. Akné se diagnostikuje vždy: b) 120–150, a) klinicky, c) 150–180, 12. Morbihanova nemoc: b) klinicky a histopatologickým vyšetřením, d) 180. a) má komedony, papuly, pustuly, noduly a ery- c) klinicky a vyšetřením hladin pohlavních hor- tém, monů, 19. Během léčby isotretinoinem je nutné: b) je to erytém a otok, d) klinicky, histopatologicky a vyšetřením hladin a) brát antikoncepci, c) léčí se isotretinoinem a dapsonem, pohlavních hormonů. b) brát lék jednou denně, d) léčí se isotretinoinem a ketotifenem. c) neužívat vitamín D, 4. Akné trvá obvykle několik: d) užívat lék nalačno. a) týdnů, 13. Kombinací isotretinoinu a prednizonu se b) měsíců, léčí: 20. FDA schválila pro akné jen tyto preparáty: c) let, a) acne steroidea, a) ethinylestradiol a norgestimát, d) desetiletí. b) acne conglobata, b) ethinylestradiol a norethindron, c) acne fulminans, c) ethinylestradiol a drospirenon, 5. Dědí se: d) granuloma facite. d) ethinylestradiol a spironolakton. a) počet mazových žláz, b) velikost mazových žláz, 14. Kvasinky se zvažují v etiopatogenezi: Řešení testu z čísla 2/2011 c) aktivita mazových žláz, a) acne conglobata, 1abd, 2c, 3b, 4a, 5d, 6abc, 7acd, 8a, 9abc, 10a, 11c, d) osídlení mazových žláz mikroby. b) acne tropicalis, 12d, 13b, 14bc, 15d, 16c, 17bc, 18b, 19bd, 20ad. c) acne neonatorum, Třemi nerychlejšími řešiteli testu z čísla 2/2011 jsou a zdarma registraci na 18. NDK, který se koná 6. Akné má horší prognózu, je-li: d) acne infantum. a) akné u rodičů nebo sourozenců, v Praze ve dnech 20.–21. dubna 2012, obdrží: Ostrava b) akné u dvojčete, 15. PAPA syndrom může být doprovázen: MUDr. Veronika Dedková, Brno c) akné začíná ve vyšším věku, a) psoriázou, MUDr. Veronika Slonková, Praha d) hyperestrogenní stav. b) atopickou dermatitidou, MUDr. Zuzana Sečníková, c) vitiligem, 7. APERT syndrom zahrnuje: d) lichen planus. Blahopřejeme! a) seboreu, b) hypopigmentace očí, c) hyperpigmentace očí, d) synostózy kostí rukou a nohou. Vážení kolegové, vaše odpovědi zašlete nejdéle do 10. 3. 2012 na adresu: [email protected]. Tři z Vás, 8. HAIR-AN syndrom zahrnuje: a) inzulínovou rezistenci, kteří zodpoví jako první, dostanou zdarma registraci buď na 21. EADV kongres v Praze b) anhidrózu, 27.– 30. 9. 2012 (pokud jste členy ČADV), nebo na 1. International Winter Consensus Conference c) histiocytózu, on Dermatology v Kitzbühlu 13.–15. 12. 2012. d) amyloidózu. Výherce oznámíme v příštím čísle.

64 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 akce Kalendář vzdělávacích akcí

15. 2. 2012: REGIONÁLNÍ SETKÁNÍ DERMATOLOGŮ 21. 3. 2012: SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ (13.00) MÍSTO KONÁNÍ: Hradec Králové MÍSTO KONÁNÍ: Praha, knihovna Dermatovenerologické KONTAKT: [email protected] kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce KONTAKT: [email protected] 17.–18. 2. 2012: XI. DERMATOLOGICKÝ SEMINÁŘ KOUTY NAD DESNOU 30.–31. 3. 2012: MEDZINÁRODNÝ MÍSTO KONÁNÍ: Kouty nad Desnou DERMATOVENEROLOGICKÝ KONGRES KONTAKT: [email protected] MÍSTO KONÁNÍ: Praha, hotel Clarion KONTAKT: www.spirig.sk 22. 2. 2012: SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ (13.00) MÍSTO KONÁNÍ: Praha, knihovna Dermatovenerologické 4. 4. 2012: 26. PRAŽSKÝ KAZUISTICKÝ SEMINÁŘ kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce MÍSTO KONÁNÍ: Syllabova posluchárna 3. LF, Praha 10 KONTAKT: [email protected] KONTAKT: [email protected]

24.–25. 2. 2012: TRAINING COURSE FOR 12. 4. 2012: LASEROVÝ SEMINÁŘ RESIDENTS: PAEDIATRIC DERMATOLOGY MÍSTO KONÁNÍ: Rezidence velvyslance USA, Praha 6 MÍSTO KONÁNÍ: Barcelona (Španělsko) KONTAKT: [email protected] KONTAKT: www.eadv.org, [email protected] 13.–14. 4. 2012: IX. SJEZD SAD 25.–26. 2. 2012: SNOWDERM ANEB SETKÁNÍ SEKCE MÍSTO KONÁNÍ: Pardubice MLADÝCH DERMATOLOGŮ ČDS ČLS JEP KONTAKT: www.sadcr.com MÍSTO: Počátky, Resort Svatá Kateřina KONTAKT: [email protected]; [email protected] 17. 4. 2012: KRAJSKÝ DERMATOVENEROLOGICKÝ SEMINÁŘ MÍSTO KONÁNÍ: Jihlava 8. 3. 2012: 202021101 KURZ – DERMATOSKOPIE PRO PRAXI KONTAKT: [email protected] MÍSTO KONÁNÍ: Hotel ILF, Praha 4 KONTAKT: www.ipvz.cz 19. 4. 2012: 6. ZÁPADOČESKÝ DERMATOLOGICKÝ SEMINÁŘ MÍSTO KONÁNÍ: FN Plzeň-Bory, pavilon č. 22 a pavilon č. 4 15. 3. 2012: XXIV. REGIONÁLNÍ DERMATOVENEROLOGICKÝ KONTAKT: [email protected] SEMINÁŘ – POKROKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ MÍSTO KONÁNÍ: Brno 19. 4. 2012: 202021103 Kurz – POŘADATEL: Dermatovenerologické kliniky v Brně DERMATOHISTOPATOLOGIE A KLINICKé KORELACE a Česká akademie dermatovenerologie U KOŽNÍCH CHOROB PRO ATESTACI A PRAXI ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc. MÍSTO KONÁNÍ: Hotel ILF, Praha 4 KONTAKT: [email protected] KONTAKT: www.ipvz.cz

16. 3. 2012: 202021102 Kurz – KOŽNÍ ALERGICKÉ REAKCE 20.–21. 4. 2012: 18. NÁRODNÍ DERMATOLOGICKÝ ANAFYLAKTICKÉHO TYPU A LÉKOVÉ EXANTÉMY KONGRES A 5. MELANOMOVÝ DEN MÍSTO KONÁNÍ: Hotel ILF, Praha 4 MÍSTO KONÁNÍ: Praha, hotel Clarion KONTAKT: www.ipvz.cz POŘADATEL: Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce a Česká akademie dermatovenerologie 16. 3. 2012: XV. OLOMOUCKÁ ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. DERMATOLOGICKÁ KONFERENCE KONTAKT: www.dermasympozium.cz MÍSTO KONÁNÍ: Olomouc KONTAKT: [email protected] A121000367 ▼▼▼ Inzerce

16.–20. 3. 2012: ANNUAL CONGRESS OF THE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY MÍSTO KONÁNÍ: San Diego (USA) KONTAKT: www.aad.org Další informace na www.dermanet.eu Inzerce A121002098 ▼▼ Inzerce

Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1 65