AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 1 Comuni di:

Baranzate, , Cesate, , , , , Solaro

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER INTERVENTI DI SOSTEGNO A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE

ANNO - 2009

Legge 162/98

UFFICIO PROTOCOLLO DI ______

Il sottoscritto/a

Cognome______Nome______

Nato a______il______

Residente a______via______in qualità di PERSONA DIRETTAMENTE INTERESSATA

oppure in qualità di rappresentante/familiare della persona di seguito indicata (indicare il grado di parentela:______)

Cognome______Nome______

Nato a______il______

Residente a______via______

Titolare di Voucher sociale:  Si (specificare)______

 No

Vista la Legge 162/98 Vista la delibera regionale n ° VIII/001642 del 29.12.2005 Visto il Piano di Zona approvato dal Comitato Intercomunale per le Politiche Sociali del Distretto di Garbagnate Milanese nella seduta del 27/02/2006

CHIEDE

L’erogazione del contributo per l’intervento di:

ASSISTENZA DOMICILIARE INDIRETTA .

Costo totale Quota a carico dell’utente

RICOVERI DI SOLLIEVO ACCOMPAGNAMENTO ALLA RESIDENZIALITA’ .

Costo totale Quota a carico dell’utente

SOGGIORNI DI VACANZA.

Costo totale Quota a carico dell’utente

SCEGLIE ai fini dell’accreditamento dei benefici economici, una delle seguenti modalità di pagamento:

direttamente sul conto corrente bancario numero ______intestato a: ______Banca ______Agenzia ______Comune______Codice IBAN______presso la Tesoreria del Comune di Garbagnate Milanese, Ag. 175 Banca Popolare di Milano, Via Verdi, Garbagnate Milanese, indicando i seguenti dati della persona che ritirerà il buono: Nominativo ______Data di nascita ______Indirizzo ______Città ______Codice fiscale ______

Documenti allegati (obbligatori):

1 Copia verbale invalidità

2 Certificazione di grave disabilità ai sensi della legge 104/1992

3 Attestazione ISEE in corso di validità

4 Progetto di intervento (da compilarsi a mano sull’apposito FACMILE oppure in FORMATO DIGITALE, acquisendo lo schema-tipo sul sito WEB del Comune di residenza)

Data______Firma______

Se il richiedente è impossibilitato a firmare, la sottoscrizione deve essere effettuata dalla persona indicata come familiare nella presente domanda, allegando fotocopia di un documento di identità.