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Allegato a – Modello Di Domanda

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Allegato a – Modello Di Domanda Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara - Salcito San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento - Vinchiaturo Allegato A – Modello di domanda All’ATS di Campobasso Via Cavour, n. 5 86100 Campobasso Oggetto: domanda di partecipazione all‘AVVISO PUBBLICO per l’attivazione di tirocini finalizzati all’inclusione sociale, all’autonomia delle persone e alla riabilitazione (Decreto Legislativo 15 settembre 2017, n. 147 "Disposizioni per l’introduzione di una misura nazionale di contrasto alla povertà” Art. 7 c.1 l. c - Codice B.2.b Linee guida) “Quota servizi del Fondo Povertà” – annualità 2018 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali. CUP n. D41H18000180001 Il /la sottoscritto/a cognome________________________________nome_____________________ nato/a__________________ prov.___ il ___/___/_____ residente a _________________________ Via ________________________________ n.______ C.F. ________________________________ Telefono/Cellulare ________________________________________________________________ In qualità di (barrare la sola casella interessata): richiedente e beneficiario del Reddito di Inclusione; componente del nucleo beneficiario del Reddito di Inclusione di cui il richiedente è il sig/sig.ra _________________________________; Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara - Salcito San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento - Vinchiaturo CHIEDE di essere ammesso a partecipare all’attivazione di tirocini di inclusione sociale rivolti a soggetti a rischio di esclusione sociale, ai sensi dell’Avviso pubblico in oggetto. A tal fine, consapevole che tutti i requisiti, ancorché certificati, di seguito indicati sono dichiarati ai sensi del D.P.R. 445/2000 e che l’Ufficio di Piano dell’Ambito Territoriale Sociale di Campobasso sottopone a controlli e verifiche il contenuto delle dichiarazioni secondo le modalità e le condizioni previste dagli artt. 71 e 72 del D.P.R. 445/2000 e che qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti ed incorre nelle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA: che alla data del 28 febbraio 2019, risulta in possesso, cumulativamente e a pena di esclusione, dei seguenti requisiti: essere beneficiario del Reddito di inclusione (ReI) di cui al D.Lgs. n. 147/2017, ossia coloro risultanti con esito “controlli mensili positivi” sulla piattaforma dell’INPS – ReI; essere residente in uno dei Comuni dell'Ambito Territoriale Sociale di Campobasso: Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno - Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise - Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara Salcito - San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento – Vinchiaturo; avere un'età compresa tra 18 anni compiuti e 65 non compiuti; non essere collocato in pensione; non essere beneficiario di altri tirocini/borse lavoro; Dichiara, altresì, di possedere il seguente titolo di studio__________________________________; Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46-47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara - Salcito San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento - Vinchiaturo DICHIARA ALTRESI’ 1. che tra soggetto ospitante e aspirante tirocinante non intercorrono rapporti di coniugio, parentela e affinità entro il 3°grado (nel caso di società cooperative il rapporto di parentela si intende riferito ai soci amministratori); 2. che nei 4 anni precedenti la presentazione della domanda tra soggetto ospitante e aspirante tirocinante non sono occorsi rapporti di lavoro; 3. di impegnarsi, a seguito di ammissione al beneficio, a dare tempestiva comunicazione all’Ambito Territoriale Sociale di Campobasso, nel caso in cui vengano meno uno o più requisiti sopra dichiarati; 4. di essere a conoscenza che l’Ambito Territoriale Sociale di Campobasso, per il tramite dell’Ufficio di Piano, ai sensi del DPR 445/2000, potrà procedere a idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l’eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà la decadenza dal beneficio ottenuto ed incorre nelle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 445/2000; 5. di essere a conoscenza che l’Ambito Territoriale Sociale di Campobasso, per il tramite dell’Ufficio di Piano e/o dell’assistente sociale, territorialmente competente, si riserva di chiedere in qualsiasi momento ulteriori integrazioni alla presente domanda; 6. di accettare incondizionatamente tutto quanto previsto nell’Avviso Pubblico. Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46-47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA che la documentazione allegata in copia fotostatica alla presente domanda è conforme all’originale in mio possesso e ALLEGA (a pena di esclusione) copia del documento di riconoscimento, in corso di validità, e del codice fiscale; manifestazione d’interesse del soggetto ospitante debitamente compilata e firmata (Allegato B) Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara - Salcito San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento - Vinchiaturo Luogo _____________ e data _________________ Firma del richiedente ___________________________ A cura dell’Assistente Sociale del ReI: Il/La sottoscritt_ _________________________________________ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA che il/la sig./sig.ra ___________________________________ è beneficiario/a del Reddito di inclusione (ReI) di cui al D.Lgs. n. 147/2017, ossia risultante con esito “controlli mensili positivi” sulla piattaforma dell’INPS – REI al giorno 28 febbraio 2019. Luogo e data___________________ Firma dell’Assistente Sociale ReI________________________ Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara - Salcito San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento - Vinchiaturo Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003 Ai sensi dell’ art. 13 Regolamento UE n. 679/2016 e dell'art.13 D.Lgs, italiano n. 196/2003 (e ss. mm. e/o ii.) -- codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito denominato solo "codice"), La/Vi informiamo di quanto segue: 1.Finalità del trattamento Il trattamento dei dati personali da parte dell'Ambito Territoriale Sociale di Campobasso (di seguito ATS) è finalizzato unicamente alla corretta completa formazione della verifica dei requisiti, con l'osservanza delle disposizioni di legge di cui al beneficio del “Reddito di inclusione sociale attiva", giusta delibera di G.R, n. 31/2013. 2. Modalità di trattamento I dati verranno trattati in maniera lecita e corretta secondo quanto previsto dalle direttive comunitarie e dal codice. Il trattamento sarà effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, dotati di procedure e sistemi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza delle informazioni secondo le previsioni d legge in materia. Il trattamento è svolto direttamente dall'ATS del titolare responsabile e dai soggetti da esso indicati. 3. Conferimento dei dati Il conferimento dei dati personali comuni,
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