Nathalia Carvalho de Andrada Tireotoxicose; doençadeGraves;bócionodulartóxico;drogasantitireoidianas Descritores Glaucia M. F. S. Mazeto Ana LuizaMaia Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 RESUMO of theBrazilian andMetabolism SocietyofEndocrinology hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department The Brazilian consensusfor thediagnosisandtreatment of Endocrinologia eMetabologiaEndocrinologia da SociedadeBrasileira de do Departamento de Tireoide hipertireoidismo: recomendações diagnóstico etratamento do Consenso brasileiro para o Mario Vaisman e métodos: Introdução: a abordagemclínicainicialvisandoaodiagnósticoetratamento queresultaramem53re evidências maisrecentesdaliteraturaeadequadasparaarealidadeclínicadopaís. abordar omanejo,diagnósticoetratamentodospacientescomtireotoxicose, deacordo comas pelo Departamento de daSociedadeTireoide BrasileiradeEndocrinologiaeMetabologia,visa preferências domédico-assistenteepaciente. com aetiologiadatireotoxicose, ascaracterísticasclínicas,disponibilidadelocaldemétodose realizado comdrogas antitireoidianas,administraçãoderadioiodoterapiaoucirurgiaacordo dosagens dasconcentraçõesséricasde TSH ehormôniostireoidianos.Otratamentopode ser dismo, geralmente,nãooferece dificuldade eaconfirmaçãodiagnósticadeveráserfeitacom as paracada questão. lhor evidênciadisponível de Oxford,foiestabelecidaapartir do desenhodeestudoutilizado,considerando-seame bases EmbaseeSciELO –Lilacs. A forçadas evidências,avaliadapelosistemadeclassificação naliteratura,inicialmentebasededadosdoMedLine-PubMedníveis eposteriormentenas com outras causas diversas de tireotoxicose. com outras causas diversas pacientes grávidas e omanejodohipertireoidismo empacientescom oftalmopatia deGravese ecirurgia.Foramradioativo abordadosaindaohipertireoidismo emcrianças,adolescentesou comendações, incluindoinvestigação etiológica,tratamentocomdrogas antitireoidianas,iodo xicose. não. Esteartigo descrevediretrizes baseadasemevidênciasclínicasparaomanejoda tireoto rente doexcessodehormôniostireoidianoscirculantes,secundárioaohipertireoidismo ou mônios tireoidianospelaglândulatireoide. A tireotoxicose refere-seàsíndromeclínicadecor Objetivo: Ohipertireoidismo écaracterizadopeloaumentodasínteseeliberaçãodoshor Após estruturaçãodasquestõesclínicas,foirealizadabuscaevidênciasdispo 5 1 , LeaM. Z. Maciel , Rafael S. Scheffel O presenteconsenso,elaboradoporespecialistasbrasileirosepatrocinado 3 , Gisah Amaral deCarvalho 9 , Laura S. Ward 6 , Helton E. Ramos 1 , Erika SouzaMeyer Laurini Arq BrasEndocrinolMetab. 2013;57(3): Conclusões Resultados: 8 7 4 , Alfio ,José Tincani Alfio , HansGraf : O diagnósticoclínicodo hipertireoi Foram definidas 13 questõessobre 2 , 205-32

4 ,

8 , consenso emtireoide Materiais Aceito em19/Mar/2013 Recebido em19/Mar/2013 [email protected] –Porto90035-003 Alegre, RS, Brasil Rua Ramiro Barcelos, 2350 deClínicasPortoHospital Alegre deEndocrinologia, Serviço Ana LuizaMaia Correspondência para: 2 1 9 8 7 6 5 4 3 CFM), SãoPaulo, SP, Brasil Federal deMedicina(AMB/ Médica Brasileira,Conselho Campinas, SP, Brasil Campinas (FCM/Unicamp), Universidade de Estadual (UFBA), Salvador, BA, Brasil Universidade Federal daBahia Instituto deCiênciasdaSaúde, (FMRP-USP), SP, Brasil Universidade deSãoPaulo de MedicinaRibeirãoPreto, de ClínicaMédica,Faculdade Departamento Metabologia, de Janeiro, RJ, Brasil Rio deJaneiro (UFRJ),Rio Universidade Federal do UFPR), Curitiba,PR,Brasil do Paraná (SEMPR-HC- Clínicas, Universidade Federal de Hospital e Metabologia, (Unesp), Botucatu, SP, Brasil Universidade Paulista Estadual Faculdade deMedicinaBotucatu, (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil Ciências daSaúdedePorto Alegre Interna, Universidade Federal de UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil Federal doRioGrandeSul(HC- de Porto Alegre, Universidade deClínicas Endocrinologia, Hospital Projeto Diretrizes da Associação Faculdade deCiênciasMédicas, deBiorregulação, Departamento DivisãodeEndocrinologiae deEndocrinologia, Serviço deEndocrinologia Serviço deClínicaMédica, Departamento deMedicina Departamento Unidadede de Tireoide, Serviço ------205

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. pela glândula tireoide. Tireotoxicose refere-se àsíndro refere-se Tireotoxicose pela glândulatireoide. 206 defraquezaeastenia (2,4)(A,D). presença opacienteidosoassintomático, excetopela descrever apática” é utilizado para “tireotoxicose ma. O termo (oufibrilaçãoatrial), dispneia eede como taquicardia tais sintomascardiopulmonares, idosos, predominam ponderal devidoaoaumento doapetite(3)(B).Em ganho tes, especialmenteosmaisjovens,podemrelatar noentantoalgunspacien peso é umachado frequente, de tes jovensecombóciosvolumosos(1,2)(A).Perda eansiedade,sãomaisevidentes empacien taquicardia como e sintomassecundáriosaoestímuloadrenérgico, clínica,sendoqueossinais eaapresentação hormonais osníveis entre umacorrelação modo geral,éobservada estão listadas na tabela 1. De das no hipertireoidismo do TSH. aumento isoladodos níveis séricosdeT3 e supressão do porT3decorre ounão.Atireotoxicose la tireoide daglându secundárioàhiperfunção dianos circulantes, tireoi doexcessodehormônios me clínicadecorrente O 1) INTRODUÇÃO Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento As manifestações clínicas comumente encontra síntese e liberação dos hormônios tireoidianos tireoidianos síntese eliberaçãodoshormônios aoaumentoda refere-se hipertireoidismo termo from theliteratureandappropriateforclinicalrealityofBrazil. diagnosis andtreatmentofpatientswiththyrotoxicosis, accordingtothemostrecentevidence Thyroid BrazilianSociety ofEndocrinologyandMetabolism,aimstoaddressthemanagement, Introduction: ABSTRACT various other causes of thyrotoxicosis. patients, andmanagementofhyperthyroidism ophthalmopathy inpatientswithGraves’ and iodineandsurgery.active We alsoaddressedhyperthyroidism inchildren, orpregnant teenagers Objective: This article describes evidence-based guidelines for the clinical management of thyrotoxicosis. circulatingthyroidexcessive hormones,secondarytohyperthyroidism orduetoothercauses. hormones bythethyroid gland. Thyrotoxicosis totheclinicalsyndromeresultingfrom refers resulted in53recommendations,includingtheetiology, treatmentwithantithyroid drugs,radio have defined 13 questionsabouttheinitialclinicalapproach forthediagnosisandtreatmentthat Thyrotoxicosis; Graves’disease;toxicnodulargoiter;antithyroiddrugs Keywords preferences oftheattending physician andpatient. iodineaccordingtotheetiologyofthyrotoxicosis,radioactive localavailabilityofmethods and hormones. The treatment can be performed with antithyroid drugs, surgery oradministrationof usually offers nodifficulty andshouldbemade withmeasurementsofserum TSHandthyroid the studydesignused,consideringbestavailableevidenceforeach question. The strength of evidence was evaluated by Oxford classification system was established from in thedatabaseMedLine,PubMed andEmbasedatabasessubsequentlyinSciELO –Lilacs. structuring clinical questions, search for evidence was made available in the literature, initially This consensus,developedbyBrazilianexperts andsponsoredbytheDepartment of Hyperthyroidism ischaracterized byincreasedsynthesisandreleaseofthyroid ------a pelegeralmente équenteeúmida.Tremor fino de detireotoxicose, doença deGraves(DG).No quadro ouexoftalmia sãocaracterísticosdaoftalmopatia res palpebral, quemose,paralisia de músculos extraocula conjuntivalepalpebral,edema sinais comohiperemia de Noentanto,apresença detireotoxicose. quadro emqualquer epodemserobservados adrenérgica dahiperatividade do esinaldelid-lagsãodecorrentes palpebral, olharfixoouassusta comoretração lares principalmenteemidosos.Sinaisocu estar presente, sistólicasãocomuns,eafibrilaçãoatrialpode arterial Taquicardia mente importantes. sinusal e hipertensão são particular cardíaca e frequência arterial pressão dopesocorporal, dos. Noexamefísico,adeterminação devemserquestiona de doençaautoimunedatireoide e história familiar alto teordeiodo), gestação recente mes comcontrasteiodadoouusodecompostos deexa medicamentos, exposiçãoaoiodo(realização (Tabela 2).Otempodeiníciodossintomas,uso to debuscarodiagnósticoeestabelecersuaetiologia metido aanamneseeexamefísicocuidadosos,nointui devesersub Opacientecomsuspeitadetireotoxicose PACIENTE COMTIREOTOXICOSE? 2) COMOAVALIAR EMANEJARINICIALMENTEO Conclusions: Arq BrasEndocrinolMetab. 2013;57(3):205-32 The clinical diagnosis of hyperthyroidism Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 Materials andmethods: Results: After We We ------de tireotoxicose neonatalpor passagem transplacentá de tireotoxicose deDGparaavaliaçãodorisco história médicapregressa osníveisdeTRAbemgestantescomDGou determinar considera-se adequado casos selecionados.Comoregra, deGraves,sendoindicadaapenasem hipertireoidismo (TRAb) éraramentenecessáriaparaodiagnósticodo Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 comexoftalmopatia, especialmentebilateral. reoidianos gestacional(10)enosindivíduoseuti da tireotoxicose ria dosanticorpos(9)(B);nodiagnósticodiferencial bulina séricapodemserúteisnodiagnóstico(8)(D nos), níveisséricosbaixosouindetectáveisdetireoglo tireoidia factícia(ingestãodehormônios tireotoxicose Emcasossuspeitosde minada de“T3-tireotoxicose”. aumentoisoladodoT3,condição clínicadeno ocorrer fases iniciaisda DG ou do adenoma funcionante,pode aumentados eoTSHestáindetectável.Noentanto,em dismo franco, tanto o T4L quanto o T3 séricos estão do TSH(usualmente<0,1mUI/L).Nohipertireoi emsupressão culantes, independentedacausa,resultará cir tireoidianos vide item13), o excessodehormônios dominante, comincidênciade1:40.000nascidosvivos, (doençaautossômica tireoidianos tência aoshormônios de resis de TSH (< 1%, vide item 13) ou à síndrome secundárioaoadenomaprodutor de hipertireoidismo do T4ouT3(6,7)(D,B).Excetonosraríssimoscasos condições clínicas) podem alterar a concentração total nos (secundáriasaousodemedicaçõesoudeterminadas tireoidia doshormônios carreadoras des nasproteínas (T4L),vistoqueanormalida datiroxina da fraçãolivre quepossível,devesersolicitadaadeterminação Sempre se (sensibilidadede 95%, especificidade de92%)(5)(B o métodomaissensívelparadiagnósticodetireotoxico ultrassensível (sensibilidadefuncional<0,02mUI/L),é minação dos níveis do TSH, por meiodemetodologia A deter tireoidianos. séricos doTSHedos hormônios dosníveis a avaliaçãoinicialconsistenadeterminação folicular hiperfuncionante. denóduloúnicolevaàsuspeitaadenoma a presença subaguda,enquanto écaracterísticadatireoidite reoide tóxico (BMNT).Dorespontâneaouàpalpaçãodati na DG e no bócio multinodular geralmente observado Bóciodetamanhovariadoé tireoidiano. ou osopro denódulos avaliar otamanho,aconsistência,presença permitem A palpaçãoeauscultadaglândulatireoide éumamanifestaçãoraradaDG. (mixedema pré-tibial) infiltrativa Dermatopatia flexia sãoachadosfrequentes. ehiperre fraquezamuscularproximal extremidades, A dosagem do anticorpo antirreceptor doTSH Adosagemdoanticorpoantirreceptor Nos pacientes com suspeita clínica de tireotoxicose, Nos pacientescomsuspeitaclínicadetireotoxicose, ). ). ). ------tireotoxicose excelente indicador da função tireoidiana. Ataxadecap excelente indicadordafunçãotireoidiana. sendoacaptaçãodeiodoum tireoidianos, hormônios Tabela 1. Manifestaçõesclínicasdohipertireoidismo radiológicos iodados nos 30 a 60 dias prévios ou que ouque radiológicos iodados nos30a60diasprévios também diminuiemindivíduos queusaramcontrastes factícia.Acaptação ounatireotoxicose te nastireoidites tinodular tóxico (BMNT), estando praticamente ausen geralmente elevada em pacientes com DG ou bóciomul ou ausente(Tabela 2)(11)(B daquelascomcaptaçãobaixa tação (hipertireoidismo) -se iodoradioativo( podeseravaliadautilizando tação deiodopelatireoide Tabela 2. Captaçãoderadioiodo( causas de tireotoxicose associadas ao aumento dacap causas de tireotoxicose Ganho ponderal Anorexia Distúrbios menstruais Diarreia Hiperdefecação inferiores Edema demembros Queixas oculares Aumento doapetite Fraqueza Dispneia Perda depeso Fadiga Palpitação Intolerância aocalor Sudorese excessiva Nervosismo Sintomas Doença trofoblástica Adenoma tóxico Bócio multinodulartóxico Doença deGraves Captação normalouelevada tireoidianos Resistência aoshormônios TSH Adenoma dehipófisesecretor O iodo é um elemento fundamental para síntese dos O iodoéumelementofundamentalparasíntesedos 131 I ou Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 20 23 33 35 54 65 70 75 85 88 89 89 91 99 % 2 9 131 123 folicular datireoide Metástases extensasdecarcinoma Tireoidite aguda Struma ovarii tireoidianos Ingestão factíciadehormônios Tireotoxicose iatrogênica de Quervain) Tireoidite subaguda(granulomatosa, Tireoidite induzidaporamiodarona Tireoidite indolor(silenciosa) Captação baixaouausente I ou Eritema palmar Ginecomastia Fibrilação atrial Alterações oculares Sopro natireoide Pele quenteeúmida Tremor Bócio Taquicardia Sinais I) e permite diferenciar as as diferenciar I) epermite ). A captação de iodo é ). Acaptaçãodeiodoé 123 I) nasdiferentescausasde 100 10 10 71 77 90 97 97 % 8 207 - - - - -

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 208 cessários exames adicionaisparainvestigação etiológica. ebóciodifuso,nãosendone patia deiníciorecente oftalmo moderado ougravedetireotoxicose, quadro segurançaempacientescom estabelecido comrelativa deGraves podeser O diagnósticodehipertireoidismo Recomendação 1 (22,23)(B de betabloqueadores podem serutilizadosnoscasosdecontraindicaçãoaouso cálcio, verapamilediltiazem,administradosoralmente, clínica(21)(D resposta a edeveserajustadaconforme ao dia,respectivamente, 20 a80mgcada612horase50100umavez ouatenololvariade A doseoralhabitualdepropranolol (esmolol)(19,20)(B,C). ou commeia-vidamaiscurta (atenolol,metoprolol) cardiosseletivos betabloqueadores mãos úmidas(19)(B e finosdeextremidades tremores mentos hipercinéticos, éomaisutilizado, com melhora dos movi propranolol (18)(D aos exercícios alabilidadeemocionaleintolerância terial, ostremores, ar apressão cardíaca, camentos diminuemafrequência (17,18) (B,D). Esses medi diagnóstico de tireotoxicose siderado em pacientes sintomáticos, com suspeita ou (14,16)(C,B). destrutiva DGetireoidite entre (tipos1 e2) induzidaporamiodarona de tireotoxicose dossubtipos pode contribuirnodiagnósticodiferencial datireoide gico (14,15)(C,D).ADopplerfluxometria comDopplerpodeserútilnodiagnóstico etioló reoide aoiodo),aUSdati no diagnóstico(exposiçãorecente (gestação eamamentação),ouaindanãoforelucidativo oué contraindicado tação deiodonãopodeserrealizado palpação (13)(D pela somentenoscasosdenódulotireoidiano reservada eestá naavaliaçãodohipertireoidismo rotineiramente (nóduloquente)(11)(B folicular hiperfuncionante cipal indicaçãodacintilografiaénasuspeitadeadenoma hipocaptantes). A prin com áreas captação entremeados noBMNT(focosdehiper difusa naDGeheterogênea Écaracteristicamente na avaliaçãodohipertireoidismo. naglândulaetemindicaçõeslimitadas radiomarcador seraltamenteiodada(12)(B apesar deadroga emusuáriosdeamiodarona, de iodopodeestarpresente acaptação marinhas). Noentanto,demodointeressante, possuem dietamuito rica em iodo (alimentos como algas Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento O tratamento com betabloqueadores deve sercon O tratamentocombetabloqueadores nãoestáindicada A ultrassonografia(US)datireoide evidenciaadistribuiçãodo A cintilografia detireoide ). Noentanto,quandooexamedacap ), mas também podem ser prescritos ), mastambémpodemserprescritos ). O betabloqueador não seletivo ). Obetabloqueadornãoseletivo ). Os bloqueadores de canais de decanais ). Osbloqueadores ). ). ). ). ). ------Recomendação 4 mopatia (B comoftal eemindivíduoseutireoidianos trimestre) gestacional(1º datireotoxicose nóstico diferencial passagem transplacentáriadosanticorpos;nodiag neonatalpor para avaliaçãoderiscodatireotoxicose deDG, tantes comDGouhistóriamédicapregressa séricadoTRAbestá indicadaemges A determinação Recomendação 3 odiagnósticodetireotoxicose. firmam ou indetectável.NíveiselevadosdeT4Le/ouT3con enta TSHbaixo apres dos pacientescomtireotoxicose (B).Amaioria tireoidianos ricos doTSHehormônios concomitantedosníveissé por meiodadeterminação deveserconfirmada A suspeitaclínicadetireotoxicose Recomendação 2 dectomia total (TT). Os três tratamentos apresentam tratamentosapresentam dectomia total (TT).Ostrês com iodo radioativo ( tecido tireoidiano (DAT), antitireoidianas de lizando-se drogas destruição uti por meio dainibiçãosíntesehormonal, trolado deGravespodesercon secundário aohipertireoidismo função glandular. tireoidianos Oexcessodehormônios causando,assim,ahiper da célulafoliculartireoidiana, namembrana de TSH,presentes se ligamaosreceptores doTRAb.Essesanticorpos gênese envolveaformação esuapato A DGéacausamaiscomumdetireotoxicose HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO ADG? 3) COMOTRATAR OPACIENTE COM (B). tireotoxicose cientes sintomáticoscomsuspeitaoudiagnósticode estáindicadaem pa debetabloqueadores A prescrição Recomendação 6 (B). induzidaporamiodarona tireotoxicose dossubtipos de pode serútilno diagnóstico diferencial (D).ADopplerfluxometria liação dohipertireoidismo naava nãoéindicadarotineiramente US datireoide Recomendação 5 ( daDGedoBMNT astireoidites mente paradiferenciar especial da causa da tireotoxicose, nóstico diferencial A captaçãodeiodoradioativo( B ). É contraindicadanagestaçãoelactação(D). ). Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 131 I ou 123 I) éútilnodiag 131 I) ou tireoi ------Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 grave,agranulocitose pacientes eincluem poliartrite 1%dos terais gravessãodescritosem aproximadamente dasmanifestações cutâneas(24)(D).Efeitoscola trole casos. Anti-histamínicos podem ser utilizados para con ematé50% dos cruzada pela outra,emborahajareação dos sintomas, pode ser feita a substituição deumaDAT espontâneo desaparecimento Casonãoocorra artralgia. ou urticária como efeitosleves:rashcutâneo,prurido, dos pacientesemusodetionamidas.Sãoconsiderados 50e100mgpordia. 10 mgpordiaeoPTUentre 5e da gradativamente, sendo oMMImantidoentre nas detratamento.Nessafase,adosepodeserreduzi apósseisaoitosema pacientes alcançaoeutireoidismo ria podevariarde40a60mg(28)(B).Amaioriados grave,adosediá diária. Emcasosdehipertireoidismo cose leveamoderadaéde1030mg,emdoseúnica gestacional(27)(C). trimestre meiro à aplasiacútiscongênita,sendocontraindicadonopri gestação (25,26)(B,D).OusodoMMIestáassociado da trimestre enoprimeiro mo grave,crisetireotóxica das dePTUinibemaconversãoperiféricaT Doseseleva nismo aindanãotenhasidoesclarecido. também têmefeitoimunomodulador, emboraomeca (24)(D).Astionamidas tireoidiana das pelaperoxidase catalisa deacoplamento,ambasasreações na reação e na utilização do iodeto intratireoidiano interferência por tireoidianos inibemasíntesedoshormônios drogas carbimazol, esteúltimonãodisponívelnoBrasil.Essas (PTU), metimazol (MMI)e tionamidas: propiltiouracil ouexposiçãoradioativa.AsDATção cirúrgica sãoas to quepossibilitaacurasemnecessidadedeinterven A utilizaçãodeDAT éaúnicamodalidadedetratamen hipertireoidismo deGraves A. OusodeDAT comotratamento inicial no domédico-assistenteepaciente. preferências com base em características clínicas, socioeconômicas e uma modalidadeemdetrimentodeoutrasdeveserfeita são considerados tratamentos definitivos. A escolha de vantagens edesvantagens,sendoqueosdoisúltimos da eficáciado devido aosefeitoshepatotóxicosdoPTUeàredução Noentanto, detireotoxicose. mais rápidodoquadro ação adicionalbenéficaquandosedesejaumcontrole terapêutica deve ser restrita aoscasosde hipertireoidis terapêutica deveserrestrita comoprimeiraopção abaixo), autilizaçãodessadroga Os efeitos colaterais leves ocorrem em 1% a 5% Os efeitos colaterais leves ocorrem A doseinicialdoMMIempacientecomtireotoxi 131 I em possível terapia no futuro (vide I empossívelterapianofuturo 4 emT 3 ------,

febre, odinofagiaoulesõesnamucosaoral.Seconfir febre, omédicoesuspenderaDATprocurar seapresentar iniciar otratamento,pacientedeveserorientadoa pacientes emusodeDAT (31)(C).Dessemodo,ao em0,5%dos dos efeitoscolateraisgraves,ocorrendo (29,30) (B,C). A agranulocitose é o mais frequente (PTU)ehipoglicemia(MMI) hipoprotrombinemia lúpus-like, hepatite tóxica (PTU), vasculites, síndrome e, mais raramente, anemia aplástica, trombocitopenia, início dotratamentoenãodeveserutilizadoparamo suprimidopormesesapóso O TSHpodepermanecer meses. acadadois atrês laboratorial podeserrealizada do medicamento. Nesse momento, a avaliação clínica e seja alcançadocom a menordose que oeutireoidismo aoitosemanasaté dequatro e depoisemintervalos aseissemanas do iníciotratamento mente quatro feito commedidadeT4LeT3totalapósaproximada imediatamente enãodeveserreintroduzido. efeito colateralgrave,omedicamentodevesersuspenso um dia, porviasubcutânea)(32) (D). Quandoocorre estimulador decolôniagranulócito(1a5μg/kg/ efator para usodeantibioticoterapiaamploespectro mado odiagnóstico,pacientedeveserhospitalizado utilização dessa droga como primeiraopçãoterapêutica utilização dessa droga Devido aospotenciaisefeitos hepatotóxicosdoPTU,a Recomendação 8 meses detratamentovaria 30%a50%(B). dadoençaapós12a24 autoimune. Ataxaderemissão dadisfunção tamento inicial,natentativaderemissão deGravesepodeserutilizadocomotra tireoidismo O tratamentocomDAT dohiper éeficaznocontrole Recomendação 7 minado (38-40)(B). te devesermonitoradoanualmenteportempoindeter opacien anoderemissão, mesese,apósoprimeiro três seismeses, depoisacada mensalmente nosprimeiros seja monitorada comendado que a função tireoidiana mesesapósasuspensão da DAT,nos primeiros ére ocorre (33,34,37) (B).Comoamaioriadasrecidivas derecidiva (> 500ng/dL)têmmaiorprobabilidade longa duração,bóciovolumosoeníveiselevadosdeT3 30% a50%(35,36)(B,A).Pacientescomdoençade da DGvariade ser descontinuada.Ataxaderemissão nitorização nafaseinicial(33,34)(B). O monitoramento da função tireoidiana deveser O monitoramentodafunçãotireoidiana Após 12 a 24 meses de tratamento, a DAT deve Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 209 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. após tratamentocomDAT. Também deveserconside de DAT dohipertireoidismo ourecidiva e/oucirurgia, nos casosdepacientescomcontraindicaçõesparaouso prontamente absorvido e organificado pelas células fo absorvido prontamente este podeserdissolvidoemáguaoucápsula,sendo 210 uma dietaespecial, masapenasdeveserevitada ainges ano apósadose(43)(D).Nãoénecessáriorecomendar noprimeiro do volumedaglândula,mais pronunciada redução contribuindoparaa progressiva, local efibrose inflamatóriaseguidadedestruição voca umaresposta A radiaçãoinduzidapelo datireoide. liculares dose (43)(D). antes da administração da em idade fértil, as mulheres ser solicitadoexameparaexclusãodegravidezatodas aseismeses.Deve tação emperíodoinferioraquatro complanosdeges eemmulheres câncer detireoide, de delesãosuspeitaouconfirmada tação, napresença pério. Otratamentoécontraindicadonagestação,lac paraagestaçãoepuer os riscosdohipertireoidismo evitando queplanejamgravideznofuturo, idade fértil em eidosos,mulheres como empacientes cardiopatas édesejado, le definitivoerápidodohipertireoidismo rado comoterapiainicialemcasosqueocontro 43) (B,D,D). tratamentosdisponíveis,incluindo asDAToutros (41- mo aopçãomaiseconômicaquandocomparadaaos O B. Quandoutilizaro (D). pensa imediatamenteenãodeveserreintroduzida umefeitocolateralgrave,aDATocorre devesersus 1% a 5% dos pacientes em uso de tionamidas. Quando Efeitos colateraisdegrausvariadossãodescritosem Recomendação 9 gestacional (C). trimestre congênita, sendo contraindicado no primeiro (B). OusodoMMItemsidoassociadoàaplasiacútis dagestação trimestre enoprimeiro crise tireotóxica grave, aoscasosdehipertireoidismo deve serrestrita Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento Graves inicial dopaciente comhipertireoidismo de considerado um tratamento simples, seguro eatémes considerado umtratamentosimples,seguro É como umtratamentodefinitivodohipertireoidismo. éclassificado Assimcomoacirurgia, hipertireoidismo. 1940, sendohojeamplamenteutilizadonaterapiado 131 A administraçãodo O I foi introduzido napráticaclínicaemmeados de I foiintroduzido 131 I éindicadocomoprimeiraescolhaterapêutica 131 131 I comotratamento I é realizada porviaorale I érealizada 131 I pro ------131 asetediasantesdotratamentocom pidas porquatro ministração do apósad tireoidianos avaliaram osníveis dos hormônios e randomizados que Estudos prospectivos troversa. écon detireotoxicose evitar aexacerbaçãodoquadro cose (17,18)(B,D). detireotoxi complicações nocasodepioradoquadro muito sintomáticose/oucomriscoaumentadopara deve ser considerado em pacientes betabloqueadores de compostos contendomultivitaminas).Ousoprévio tão dequantidadesexcessivasiodo(porexemplo, atividades ficamtipicamente nafaixade5a15mCi mo grave)(42,56)(D).Usandocálculodedose,as (bócioscommaiorvolume,hipertireoidis resistência emcondiçõesdeaumentoradior hipertireoidismo, bidades quepodemseragravadaspelapersistênciado empacientescomcomor sãorecomendadas maiores maior taxadefalhatratamento(55)(B).Doses numa resulta masessaabordagem sar hipotireoidismo, semcau ser umatentativadecurarohipertireoidismo (B,D,D). Aadministraçãodedosesbaixasiodopode a 15mCi[MBq370-555]podeserutilizada(52-54) umadosefixade10 bem-sucedido. Alternativamente, uCi/g [5,9-7,4 MBq/g] para assegurar o tratamento captação de iodo de 24 horas. Recomenda-se 160-200 e combasenotamanho datireoide tecido datireoide, (MBq)por grama(g)de (uCi) oumegabecquerels (A). doseégeralmentecalculadaemmicrocuries (50,51) ataxadecuradohipertiroidismo similar sobre regime individualizadotêmeficácia que a dose fixa ou indicam glândula oufixa(49)(D).Ensaiosprospectivos ciente considerando a captação de iodo e o volume da cia dotratamento(48)(B). exacerbação da tireotoxicose, não interferindo naeficá nãointerferindo exacerbação datireotoxicose, bócio volumoso (> 50 ml), captação deiodoelevada 50 ml), captação bócio volumoso (> de sociadas aumamaiortaxa de falhasãoapresença 131 (correspondente a185-555MBq). (correspondente MMI apóssetediasdaterapiacom do da falênciaterapêutica(46,47)(B).Areintrodução emaumento comPTUpoderesultar pré-tratamento (45)(A),maso do tratamentohipertireoidismo pré-tratamento comDAT,pré-tratamento estasdevemserinterrom o não comMMI(1,44)(A).Nocasodeserrealizado ou dos níveisdeT4LeT3empacientespré-tratados I. O pré-tratamento comMMInãoaltera aeficácia I. Opré-tratamento I apresentam falhaterapêutica.Ascaracterísticasas I apresentam A indicação do tratamento prévio comDATA indicação do tratamento prévio para A doseescolhidapodesercalculadaparacadapa Aproximadamente 20%dospacientestratadoscom Aproximadamente 131 I observaram diminuiçãosignificativa I observaram Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 131 I parece evitara I parece 131 I ------

na lactação e na presença delesãosuspeita ouconfirma na lactaçãoepresença avaliação do T4L e T3 total. Se o paciente permanece avaliação do T4L e T3 total. Se o paciente permanece administração doiodoradioativo deveincluiruma O seguimentoapós um adoismeses da tireoidiana. volumeefunção sinais esintomasdetireotoxicose, Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 dismo (42,45,52)(D,A,B). de doses maiores (anti-TPO)e ça deanticorposcontraatireoperoxidase hipoecogenicidade aoexameultrassonográfico,presen natural dadoençaautoimune.Bóciosvolumosos,com aglândula,mastambémpelahistória da radiaçãosobre nãosópelaação ocorre volvimento dehipotireoidismo de80%a90%(42,43)(D).Odesen dismo, édecerca satisfatóriaaotratamentocom A taxaderesposta terapêutica C. Qualaconduta narecidiva apósdose complicações (B). devem serconsideradosempacientescomriscopara e DAT combetabloqueadores culada. Pré-tratamento O Recomendação 12 aseismeses(D). a quatro que planejam engravidar em período inferior mulheres Tambémda decâncertireoide. deveserevitadoem O tratamento com Recomendação 11 (B cirurgia xicose oucomcontraindicaçõesaousodeDAT e/ou definitivoerápidodatireoto necessidade decontrole comousodeDAT, deremissão baixa probabilidade tratamento inicial, principalmenteem pacientes com deGravesepodeserutilizadocomo pertireoidismo O tratamentocom Recomendação 10 (videitem10). da crisetireotóxica de oftalmopatiadadoençaGravesenotratamento dedesenvolvimentoouprogressão dicada naprofilaxia mas é in trado eficaz na melhoria do hipertireoidismo, / mL) nodiagnóstico(45)(A). 500ng elevados(> T3 (> 90%)eníveisséricosde com desenvolvimento de hipotireoidismo ou eutireoi com desenvolvimento de hipotireoidismo 131 A resposta ao A resposta nãotemsemos A administraçãodeglicocorticoide I éadministradoporviaoral,emdosefixaoucal ). 131 I? 131 131 I aumentam a chance de hipotireoi 131 I deveseravaliadapormeio dos 131 I é contraindicado na gestação, I é eficaz no controle dohi I éeficaznocontrole

131 I, ------em intervalos de quatro aseissemanas.Quando ohi dequatro em intervalos essamonitorizaçãodeveser continuada hipertireóideo, particularmente para tumores derim(RR=2,32),es paratumores particularmente anos (RR=1,44)oumaisde701,39), dose uma segunda va (42,52) (D,B). Em geral, recomenda-se queaumentamachancederecidi sãofatores de tireoide de TRAbedoaumentofluxosanguíneoaoDoppler alguns casos(57)(B ficação doiodopodeserumaexplicaçãoadicionalem funcionaisnacaptaçãoeorgani nomo comdiferenças ção dedosesbaixas que 50g),captaçãodeiodoelevadaem24h,administra sexo masculino,tabagismo,bóciosvolumosos(maiores (43)(D). senvolvimento dehipotireoidismo ou ao de dosamente monitorizada quanto à recidiva deve ser considerada uma nova dose de persisteseismesesapóso tratamento, pertireoidismo tir um eutireoidismo estável, e três a quatro meses em a quatro estável, e três tir um eutireoidismo agaran deforma a seismesesemmulheres, por quatro adiaraconcepção geral (42,62)(D,C).Érecomendado àpopulaçãoem cia deanomaliascongênitas em relação depacientes tratadosnãomostramaiorprevalên prole A luteinizante,subclínica ereversível. e dohormônio alguns homens,háumaquedamodestadatestosterona tômago (RR=1,75)emama1,07)(60)(B).Em do comadoseutilizada to daincidênciaestárelacionado após cincoanosdetratamentocom dehipertireoidismo empacientesportadores tumores tanto, édescritoumpequenoaumentonaincidênciade ao refratário gem depacientescomhipertireoidismo meira doseterapêutica(58)(D (> 500ng/dL)(45)(A outra forma deneoplasia(42,60,61)(D,B,B).Noen outra forma porqualquer ouaumentodemortalidade de tireoide existem evidências de aumento de incidência de câncer terapia (56)(D). Não ou da própria hipertireoidismo seissoéumefeitodo Contudo, nãosesabeaocerto eventos cardiovasculares em pacientestratadoscom eventos cardiovasculares um riscopequeno,massignificativo,doaumentode ( a utilizaçãodelítio(900mg/dia,durante12dias)(59) -ano (RR=1,25comIC95%1,08-1,46).Esseaumen população geral,de118,9vs.94,9por10.000pessoas requer novotratamentoimediato,masdevesercuida requer não de TSHsuprimidocomT3totaleT4Lnormais B ) ou intervenção cirúrgica podeserconsiderada. cirúrgica ) ouintervenção Os fatores associados à falência do tratamento são associadosàfalênciadotratamentosão Os fatores Em longo prazo, além do hipotireoidismo, existe Em longoprazo,alémdohipotireoidismo, 131 131 I, especialmente nas faixas etárias entre 50e59 I, especialmentenasfaixasetáriasentre I para os pacientes que não responderam àpri I paraospacientesquenãoresponderam ). A persistência de níveis elevados ). Apersistênciadeníveiselevados 131 Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento I e níveis de T3 muito elevados I eníveisdeT3muitoelevados ). A presença detecidoautô ). Apresença ). Napequenaporcenta 131 131 I, em relação à I, emrelação I. A presença I. A presença 131 131 211 I. I, I, ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. seguimento clínicoelaboratorial.Seopacienteperma 212 do paciente(21%), doençamultinodular ounódulo da doençaapóstratamento clínico(47%),preferência persistência como as principais indicações de cirurgia: porDG,descrevem pacientes tratadoscirurgicamente mo) (42) (D sangramento, infecção,cicatrizehipotireoidis rente, recor lesãodonervo (hipoparatireoidismo, cirúrgico talar, aoato oriscoanestésico, eosriscosinerentes hospi gens sãoocusto,anecessidadedeinternação (42)(D com sintomascompressivos emaiorefetividadenoscasosda disfunçãohormonal detratamentoincluemarápidanormalização formas mento comDAT (63,64)(B). ao trata eausênciaderesposta grave, poucaaderência são bócio volumoso, oftalmopatia indicações relativas deseisa12meseseintolerância aDAT.videz dentro As aotratamentocom recusa comDAT,maligno, gestantequenãoobtémcontrole nódulo suspeitoou moso comsintomascompressivos, As indicaçõesconsideradasabsolutassãobóciovolu emindicaçõesabsolutas erelativas. por algunsautores são bemestabelecidasnaliteratura,sendoclassificadas cido funcionantedaglândulatireoide. detodoouquase todoote conseguido pelaremoção Issoé tireoidianos. efeitos doexcessodoshormônios rápido e definitivodos O objetivoprincipaléocontrole éotratamentomaisantigodaDG(63)(B). A cirurgia para opaciente comDG? D. Quandodeveserindicada atireoidectomia (D). possibilidade derecidiva deve ser monitorizada quanto à mites da normalidade dosli de TSHsuprimidocomT3totaleT4Ldentro nistração denovadosedeveserconsiderada.Apresença sistente apósseismesesdotratamentocom per seis semanas.Empacientescomhipertireoidismo a dequatro e T4Ldevesercontinuadaemintervalos amonitorizaçãolaboratorialcomT3 nece tireotóxico, ao A resposta Recomendação 13 (42) (D). mínimo, seissemanasapósadministraçãodoradioiodo homens. Recomenda-setambémevitarlactaçãopor, no Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento As vantagens da tireoidectomia sobre asdemais sobre As vantagensdatireoidectomia notratamentodaDGnão As indicaçõesdecirurgia ). Liu e cols. (65) (B 131 I deveseracompanhadapormeiodo 131 I, mulherplanejandogra ), analisando 58 ). Asdesvanta 131 I, aadmi ------frio (20%),falhadotratamentocom e Trousseau) sugestivosdehipocalcemia,eosníveissé câimbras) e sinais (Chevostek os sintomas (parestesias, (67,68) (B vezesaodia de Lugol(6mg/gota)–5-10gotastrês vezesao diaousolução SSKI (50mg/gota)1gotatrês Asdosessugeridassão:iodetodepotássio= cirurgia. sanguínea durantea a perda vascularização e reduzir ajudar a diminuir o fluxosanguíneointraglandular, a tássio ousoluçãosaturadadeiodetopotássiopode deiodetopo por seteadezdiasantesdacirurgia, glândula (66)(B anestesia oumanipulaçãoda cirúrgico, pelo estresse quepodeserdesencadeada risco decrisetireotóxica, para diminuir o dafunçãotireoidiana tiva docontrole ou nãoàadministraçãodebetabloqueador, natenta deDATconsiderada aadministraçãoprévia associada epós-operatóriossãoessenciais.Deveser cuidados pré talmopatia (12%). subsequente à cirurgia noscasosde TT.subsequente à cirurgia no dia sódicadeveserrealizada monal comlevotiroxina hor (74)(B).Areposição 100 tireoidectomias/ano) acimade experiente(volumecirúrgico com cirurgião paraDGdeveseraTT,tratamento cirúrgico sepossível quandoindicado, o tivamente) (73)(B).Dessaforma, respec definitivode0,9%e1,0%, hipoparatireoidismo 9,6% dos casos de TT e 7,4% de TST (sendo o riscode para TST. em Ahipocalcemiatransitóriaéobservada éde0,9%paraTTe 0,7% recorrente nente donervo àscomplicações,oriscodeparalisiaperma Em relação na TT(72)(B). épraticamentezero co derecorrência variade5%a20%(71,72)(B),enquantooris residual dadoençadeixando-setecido a chancederecorrência (63)(B).Deoutraforma, manter oestadoeutireóideo da glândulapara a quantidadedetecidoremanescente de escolhadurantedécadas,nãoépossíveldeterminar (TP) ou subtotal(TST)ter sido otratamentocirúrgico parcial cas desta(70)(D).Apesardeatireoidectomia pela laringoscopia, quando houver manifestaçõesclíni vocais por meiodoexamedemobilidadedaspregas deveseravaliada recorrente (B). Adisfunçãodonervo cessidade deadministraçãocálcioendovenoso(69) desenvolvimento dehipocalcemiasintomáticaedane oriscode de cálciooralsuplementarecalcitriolreduz sintomas). A administração pacientes que apresentam ricos decálciodevemsermonitorados(emespecialnos No pós-operatórioimediato,devemserpesquisados alguns Após adefiniçãopelotratamentocirúrgico, ). ). ). A administração pré-operatória, ). Aadministraçãopré-operatória, Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 131 I (16%)eof ------com agulhafina(PAAF) guiadaporUSparadescar do que1cmdevemsersubmetidosàpunçãoaspirativa Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 por meio do uso deDAT é temporário e otratamento dohipertireoidismo tor doTSH(78)(D).Ocontrole tes, muitasvezestambémdevido amutaçõesnorecep eviden autônomas se tornam do BMNA,quandoáreas dahistórianatural do TSH. OBMNTresulta receptor O AT demutaçõesativadorasno comumente resulta com ingestão insuficiente de iodo. quentes em regiões nopacienteidoso(70)(D)esãofre hipertireoidismo O BMNTeoAT constituemasprincipaiscausasde E ADENOMATÓXICO(AT)? HIPERTIREOIDISMO DEVIDOABMNT 5) COMOTRATAR OPACIENTE COM nistração dedoseterapêutica paranódulosemgeral, antesdaadmi térios propostos que 1cmdevemseravaliadosseguindoosmesmoscri do maiores Pacientes comDGenódulostireoidianos Recomendação 15 comDATníveis hormonais (13,77)(D). dos ou maligna,aTTestáindicadaapósnormalização (13,77)(D).Seacitologiaforindeterminada tireoide cabeça e/oupescoçoouhistóriafamiliardecâncer de deirradiação históriaprévia denomegalia cervical, achados ecográficossuspeitos, associaçãocomlinfoa avaliaçãoadicionalcasoapresentem que 1cmrequerem do tar malignidade. Ocasionalmente, nódulos menores antes dadoseterapêuticade devem seravaliados pela palpaçãoe/ouUSdatireoide nódulos tireoidianos cientes comDGqueapresentam (75,76)(D,B).Ospa pilar comexcelenteprognóstico pa cientes comDG,sendoamaioriamicrocarcinoma emmenosde2%dospa ocorre O câncerdetireoide PACIENTE COMDGENÓDULOSTIREOIDIANOS? 4) COMODEVESERAVALIADO ETRATADO O 131 com intolerância a DAT ao tratamento com ou recusa dadoençacomDAT,gestantes semcontrole pacientes dedoençamaligna, los suspeitosoucomconfirmação nódu volumosos associados a sintomas compressivos, bócios dicado nos pacientes com DG que apresentam total)estáin (tireoidectomia O tratamentocirúrgico Recomendação 14 I (B). 131 I. Os nódulos maiores I. Osnódulosmaiores 131 I (B). ------de escolhadeveseraablaçãocom MMI (79)(D). contínuacomdosesbaixas dem sermantidosdeforma ou idosos, comcontraindicaçãoparacirurgia escolha éoMMInadosede10a30mg/dia.Pacientes de Adroga paraacirurgia. nopreparo eutireoidismo devemsertratadoscomDATportante até atingiro im BMNT ou AT hipertireoidismo que apresentam dadoença.Noentanto,pacientescom à remissão cientes comdoençanodularnãoautoimuneinduz comDATO tratamentodohipertireoidismo nospa A. OusodeDAT nopaciente comBMNTouAT casos selecionados(70)(D). em podem serutilizadascomotratamentosalternativos com guiada por USou mesmo a ablação térmica mia. Aalcoolizaçãodosnódulosporinjeçãopercutânea incidência de câncer de tireoide éamesmaemnódu incidência de câncer detireoide ximos seismeses,edurante aamamentação.Como cientes grávidas,ouqueplanejam engravidarnospró apóso senvolver taquiarritmias tam comorbidadesecomcaptaçãode pecialmente indicadoempacientesidososqueapresen O usodo B. Indicação do ses baixasdeMMI(D). ou Em pacientesidosos,comcontraindicaçãoparacirurgia Recomendação 17 (D). nopreparo utilizar apenasbetabloqueadores derado ouembóciosdetamanhomoderado,pode-se leve/mo Emcasosdehipertireoidismo eutireoidismo. MMI(10a30 mg/dia) atéatingiro ferencialmente ou tratamento com para a cirurgia no preparo devemsertratadoscomDAT importante tireoidismo Pacientes comBMNTouAT hiper queapresentam Recomendação 16 que recusam a cirurgia (42)(D).Ousodo acirurgia que recusam BMNT ouAT empacientescomcontraindicaçãoou de betabloqueadores (21,80,81)(D,D,C). de betabloqueadores doença cardiovascular equepodempotencialmente de doença cardiovascular adequado comradioiodo.Empacientesidosos, umtratamento suficientemente elevadasparapermitir 131 O tratamentocom I, pode-se manterotratamento contínuo com do 131 I podeserindicadonotratamentodo 131 I nopaciente comBMNTouAT Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 131 I estácontraindicadoempa 131 I, está indicado o uso 131 I outireoidecto 131 I nas24horas 131 I estáes 131 131 I, pre I, po laser 213 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. ( 214 paraacaptaçãode por gramadetecidocorrigido tes com BMNTeAT estão na faixade 150-200 µCi As dosesterapêuticasde Recomendação 19 tratamento com sãocandidatosparao sersubmetidosàcirurgia querem ouquenão dições clínicasparaotratamentocirúrgico Pacientes com BMNT ou AT con que não apresentam Recomendação 18 paraacaptaçãode por gramacorrigido é semelhanteàdescritaparaoBMNT(150-200µCi po pós-tratamento.AdoseparaotratamentodoAT após o hipotireoidismo lo dominante,tambémpodeocorrer (82) (B).Adosede pós-tratamento hipotireoidismo pacientes apresentam 40%a50%dos (84)(D).Aproximadamente pressivos melhoradossintomascom cios volumososapresentem xa de adoseterapêuticade antes dereceber citológica donódulosuspeitoe/oudominante, com BMNTdevesersubmetido à PAAF paraanálise los únicosoubóciomultinodular(82)(B Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento ou, em casos leves, apenas com betabloqueadores (C). ou, emcasosleves,apenascombetabloqueadores comDATser tratadospreviamente ebetabloqueadores à doseterapêuticaadequadade (85) (B).RaramenteumpacientecomAT submetido maneira, adosetotalemgeralémenor(10-20mCi) comotamanhodonódulo.Dessa calculada deacordo faixa de30a50mCi. maior doqueanecessáriaparatratarDG,ficandona em 24h(B). quemesmopacientescombó a 36meses,permitindo de 40% a 50% após seis do tamanho do bócio em cerca em pacientescomBMNTusualmentelevaàredução segunda dose(42)(D). corrigido paraacaptaçãode corrigido bócio paraliberar150-200µCiporgramadetecido do tamanhoBMNT (83) (B).Aterapia com umamaiorredução do aumentodacaptação,permite que,pormeio éousodoTSHrecombinante alternativa hospitalar.consequente necessidade de internação Uma D,D,B). Frequentemente, o BMNT apresenta captaçãobai oBMNTapresenta Frequentemente, No AT, apesardeacaptaçãoseconcentrarnonódu 131 131 I necessitandodedosesterapêuticaselevadase I, sendoqueaincidênciaaumentacomotem 131 I (D).Pacientessintomáticosdevem 131 I, calculadaparaotamanhodo 131 I recomendadas parapacien I recomendadas 131 I em24h,éusualmente 131 I necessitadeuma 131 131 I (13,26,83) I (13,26,83) ), o paciente ), opaciente I em24h), 131 131 I I ------avaliado para descartar nódulose,emcasopositivo,es avaliado paradescartar possibilidade decomplicaçõespós-operatórias(hipocal ser feitocomodescritonoitem3,comavaliaçãoda lateral) (70,87,88)(D,D,B). paraoistmoatélobocontra e extensãodaressecção doladocomnódulo meio dalobectomiatotal(retirada se caracterizaporlesãoúnica,estáindicadaaTP te ouintratorácico(70,87,88)(D,D,B).NosAT, que e disfagia),suspeitademalignidadebóciomergulhan (dispneia sintomascompressivos disfunção tireoidiana, as indicaçõesparaaTTestãoassociadassintomasde daTTémenorde1%e apósarealização recorrência de escolhaéoMMInadose10a30mg/dia.A Adroga atéaobtençãodoeutireoidismo. queadores comDATpodem sertratadospreviamente ebetablo BMNT ou AT (86) (B). Os pacientes deve ser cirúrgica A primeiraopçãodetratamentoparaospacientescom com BMNTouAT C. Indicação detireoidectomiapara opaciente no tratamento denóduloscísticos(91-93) (B)enó terapêutica O usodoetanolconstitui uma alternativa TERAPÊUTICAS NOTRATAMENTO DOBMNTEAT 6) OUSODEOUTRASMODALIDADES paraDG(D). mento cirúrgico pós-operatório sãosemelhantesaosdescritosnotrata as complicações e o acompanhamento no O preparo, Recomendação 21 quanto noscasosdeAT estáindicadaalobectomia(B TT é o tratamento definitivo de escolha no BMNT, en nos pacientes com BMNTeAT.do hipertireoidismo A boaschancesdecontrole oferece O tratamentocirúrgico Recomendação 20 comendados (13,70,87,88)(D,D,D,B). comoscritériosre tes devemseravaliadosdeacordo o tratamentocom pelaUS(70)(D).Casoaopçãosejapara da tireoide tação paraTT após aavaliaçãodoloboremanescente nos casosdeTPouTST, estáindicadaacomplemen dohipertireoidismo, arecidiva tanto, quandoocorre nula nopacientesubmetidoàTT(89,90)(B).Noen 70(D). tiroxina delevo vocais)ereposição cemia, disfunçãodecordas O acompanhamento após a realização deTTdeve O acompanhamentoapósarealização A necessidade de uma nova cirurgia épraticamente A necessidadedeumanovacirurgia 131 I, o tecido remanescente deveser I, otecidoremanescente Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 ). ------Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 (66)(B) . ções, cetoacidose diabética,eventosvasculares) agudasgraves (infec eenfermidades e nãotireoidianas dasDAT,incluem cessaçãoabrupta tireoidianas cirurgias desencadeantes descritos tendo a condição. Os fatores sejam tratadoscomo com suspeitadecrisetireotóxica que pacientes de de julgamento clínico, recomenda-se do TSH).Umavezqueodiagnósticodepen supressão e datireoide (elevação dosníveisséricos dos hormônios senta omesmopadrãoencontradonohipertireoidismo (102)(B). alterações emsistemagastrintestinal,febre) insuficiênciacardíaca, central,taquicardia, ma nervoso sistemas do organismo (alterações em em siste outros e manifestações anterior: combinação de tireotoxicose no critério envolvem as mesmas alterações apresentadas Esses Recentemente, novoscritérios foram propostos. (Tabeladiagnóstico decrisetireotóxica 3)(101)(D). parao objetiva dessespacientes,compontosdecorte e Wartofsky por Burch posto um para escore avaliação nal, insuficiênciahepáticaeicterícia.Em1993,foipro dor abdomi psicose, coma, náuseas, vômitos, diarreia, agitação, ansiedade,delírio, hipertermia, cia cardíaca, tualmente >140batimentosporminuto),insuficiên (habi exacerbada. Essas incluem taquicardia de forma porém pelos pacientes com tireotoxicose, apresentadas sencialmente clínico.Asmanifestaçõessãoasmesmas ées O diagnósticodecriseoutempestadetireotóxica TIREOTÓXICA? 7) COMODIAGNOSTICAR ETRATAR ACRISE pelospacientes (B). traindicados ouforamrecusados ou os tratamentostradicionais(cirurgia uma opçãoterapêuticaseguraempacientesnosquais denóduloscísticosouautônomosé A escleroterapia Recomendação 22 dente daextensãodocomponentesólido(100)(D). benignos, indepen tratamento de nódulos tireoidianos temsemostradoeficazno (C,B) ouradiofrequência alaser(97,99) com ométododeablaçãopercutânea são sólidos. A ablação de nódulos sólidos tireoidianos modalidade vemsendoabandonadaquandoosnódulos adequadosemlongoprazo.Noentanto,essa resultados debaixocustoeapresenta cedimento éeficaz,seguro, cedimento namaioriadospacientes(96)(B).Essepro etanol ébemtoleradacomdescriçãodedorleveaopro dulos autônomos(94-98)(B,B,B,B,C).Ainjeçãode A avaliação laboratorial da função tireoidiana apre A avaliaçãolaboratorialdafunçãotireoidiana 131 I) estãocon ------o diltiazem pode ser uma alternativa (22)(B). o diltiazempodeserumaalternativa tes comcontraindicaçõesaousodebetabloqueadores, com menormeia-vida(esmolol)(20)(C).Empacien ou (atenolol,metoprolol) cardiosseletivos queadores tambémpodemserutilizadosbetablo pranolol, porém Omedicamento maisutilizadoéopro adrenérgico. ossinaisesintomasdehiperativaçãodosistema trolar em ambientedeunidadeterapiaintensiva(66)(B preferencialmente omanejodesuporte, é importante postos comiodoinorgânico (Tabela 4).Adicionalmente, astionamidaseoscom zadas sãoosbetabloqueadores, utili Asclassesfarmacológicas jáformados. hormônios ealiberaçãodos tireoidianos co, asíntesedehormônios mentos, objetivandoobloqueiodosistemaadrenérgi Tabela 3. CritériosdiagnósticosdeBurch-Wartofsky Adaptado de: BurchHB, Wartofsky L. EndocrinolMetabClinNorth Am. 1993;22:263 (101)(D tireotóxica, umescorede25a45sustentaodiagnóstico eum<25tornaodiagnósticoimprovável. Somam-se ospontosdecadaitem. Umescore > 45éaltamentesugestivodetempestade Efeitos sobre o sistema nervoso central Efeitos sobreosistemanervoso > 40,0 39,4 –39,9 38,9 –39,4 38,3 –38,8 37,8 –38,2 37,2 –37,7 Disfunção termorregulatória(temperaturaºC) História defatordesencadeante Insuficiência cardíaca Disfunção cardiovascular(frequênciacardíaca) Disfunção gastrintestinalehepática Grave (convulsões, coma) Moderado (delírio, psicose, letargiaextrema) Leve (agitação) Positiva Negativa Grave (edemapulmonar) Moderada (crepitantesembasespulmonares) Leve (edemaemmembrosinferiores) Fibrilação atrial ≥ 140 130 –139 120 –129 110 –119 99 –109 Grave (icterícianãoexplicada) Moderada (diarreia, náuseas/vômitos, dorabdominal) O tratamento deve ser feito commúltiplos medica O uso de betabloqueadores temcomoobjetivocon O usodebetabloqueadores Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento Pontos 30 25 20 15 10 30 20 10 10 15 10 10 25 20 15 10 20 10 5 0 5 5 ). 215 ). ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. uma aduashorasapóssuaadministração.OPTUécon de Essaaçãoseiniciacerca tireoidianos. de hormônios 216 aviaoraldisponível quando ospacientes nãotiverem eendovenosa) (retal administrados porviasalternativas (Tabela 2)(103)(B).Osdoismedicamentospodem ser rica doT4paraoT3,especialmente emdoseselevadas a seuefeitoadicionalnobloqueio daconversãoperifé devido deescolhanacrisetireotóxica, siderado adroga Tabela 5. Vias deadministraçãoalternativasdastionamidas nasoentérica ounasogástrica. SSKI: soluçãosaturadadeiodetopotássio. VO: viaoral;EV: viaendovenosa. As dosesviaoraltambémpodemseradministradassonda tireotóxica Tabela 4. Dosesdosmedicamentosutilizadosnotratamentodacrise Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento Endovenoso Supositório Metimazol . Supositório Enema Propiltiouracil Dexametasona Hidrocortisona Glicocorticoides Ipodato desódio Ácido Iopanoico Contrastes iodados SSKI Solução deLugol Soluções deiodo Metimazol Propiltiouracil Tionamidas Nadolol Metoprolol Atenolol Esmolol Propranolol Betabloqueadores As tionamidastêmcomoobjetivobloquearasíntese com filtrode0,22µm Dissolver comprimidosemsalinaisotônicaefiltrar manteiga decacau gotas depolissorbato80, misturadoscom52mLde 1.200 mgdissolvidosem12mLdeáguacomduas alcalino (utilizandohidróxidodesódio) Dissolver comprimidosemsalinaisotônicacompH 200 mgdissolvidosembasedepolietilenoglicol água esterilizada 8-12 cápsulasde50mgdissolvidasem90mL EV: 2mgde6/6horas EV: 100mgde8/8horas VO: 1-3gramasumavezaodia VO: 0,5-1gramaumavezaodia VO: 5gotasde6/6horas VO: 4-10gotasde6/6a8/8horas VO: 20-25mg4/4a6/6horas VO: 200-400mgde4/4a6/6horas VO: 40-80mgumavezaodia VO: 100-200mgumavezaodia VO: 50-200mgumavezaodia infusão de50-100mcg/kgporminuto EV: dosedeataque250-500mcg/kg, seguidade minutos em 10minutos, seguidode1-2mg10/10 VO: 60-80mgde4/4a6/6horas. EV: 0,5-1,0mg - - (104-109) (C,B,C,C,B,C)(Tabela 5).Naquelespa existem evidênciasdequeospacientescomhipertireoi aconversãoperiféricadeT4paraT3. Alémdisso, reduzir comumationamida. tireoidianos ser utilizadosapósobloqueiodasíntesedoshormônios mesma maneiraqueassoluçõesdeiodo,estessódevem a conversãoperiféricadeT4paraT3)(111)(B).Da e tireoidianos taneamente a liberação dos hormônios a vantagem de bloquear simul utilizados e apresentam (ácido iopanoico,ipodatodesódio)tambémpodemser Osmeiosdecontrastecomiodo nistrados porviaretal. (SSKI). Essesmedicamentostambémpodemseradmi de Lugoleasoluçãosaturadaiodetopotássio dois compostoscomiodetodisponíveissãoasolução pelaadministraçãodetionamidas.Os ser precedido O usodesses compostos deve jáformados. reoidianos ti como objetivobloquearaliberaçãodoshormônios e 10ºdia(110)(C).Ousodesoluçõesiodotem o8º entre realizada a setedias,sendotireoidectomia decinco e soluções deiodoporcerca glicocorticoides combetabloqueadores, deveserrealizado O preparo deTT. arealização alergia àstionamidas,recomenda-se efeitoscolateraisgravesou cientes quedesenvolverem sencadeantes devem seridentificadosetratados (B). de emunidadedeterapia intensivaefatores suporte tratamentode total (C).Ospacientesdevemreceber deveserconsideradaatireoidectomia não respondem, (B).Naquelespacientesque iodados eglicocorticoides DAT,to, sãoutilizadosbetabloqueadores, compostos to pormeiodecritériosclínicos(D).Paraotratamen deveserfei O diagnósticodetempestadetireotóxica Recomendação 23 especialmente tiamina. commultivitamínicos, tação endovenosae reposição (66)(B).Recomenda-sehidra tireoidianos hormônios dos esses medicamentospodemaumentarafraçãolivre evitando-seousodesalicilatos,pois deve sercorrigida, tratado.Alémdisso, ahipertermia ser agressivamente clínicoelaboratorial (114)(C com melhoradoquadro àsterapiasdescritas,tem sidodescrito não responderam crito (113)(C tambémestádes entero-hepática, diminuir acirculação nios (112)(B desseshormô necessidade dereposição dendo ocorrer diminuída,po adrenal reserva dismo graveapresentem Os glicocorticoides, em altas doses, têm o papel de emaltasdoses,têmopapelde Os glicocorticoides, O fatordesencadeante,quandoidentificado,deve ). O uso de plasmaférese, em pacientes que empacientesque ). Ousodeplasmaférese, ). O uso de colestiramina, no intuito de ). Ousodecolestiramina,nointuito Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 ). ------anos ocorre emalgumascrianças,essetipodetratamen anos ocorre Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 for atingida, não doMMIaremissão Se apósainterrupção remissão. paraavaliarseo pacienteestáem ou suadosereduzida, ministrado porumadoisanos eentãointerrompido, (117)(B).Assim,oMMIpoderiaser ad com remissão nóstico eaduraçãodotratamentocomDAT, noscasos asconcentraçõesdeTRAbaodiag ção positivaentre comcorrela doqueempúberes, crianças pré-púberes sendoestemaior em tempo necessário para remissão, influenciarno e odesenvolvimentopuberalparecem DAT aidade seriade12a18meses(120)(B).Porém, queaduraçãoótimaparaotratamentocom monstrou daDGde otratamentodohipertireoidismo te sobre longadas emcrianças(119)(B).Umametanáliserecen pro uso damedicaçãotêmsidoassociadosaremissões temposde da DG, emaiores tos-chave daabordagem cursodeDATduração doprimeiro (118)(B minui comoaumentodaidadee ( amedicaçãopordoisanos (113,117)que recebem inicial apenascomDAT, de30%,noscasos édecerca com tratamentovas sãoelevadas.Ataxaderemissão, sãomodestas easderecidi disso, astaxasderemissão durante otratamentocomDAT (116)(B maioria doscasos(26)(D). to aindaéconsideradoaprimeiralinhadeterapiapara criança comDG A. OusodeDAT comotratamento inicialda 131 cientes pediátricosnecessitarádeterapiadefinitivacom Crianças comDGpodemsertratadasDAT, COM DG? 8) COMOTRATAR CRIANÇAS OUADOLESCENTES diagnóstico. Por outro lado, o risco de recidiva di lado, o riscode recidiva diagnóstico. Por outro níveis elevadosdasconcentraçõesdeTRAbeT4Lao sãopacientesnão caucasianoseassociados arecidivas derisco70% apósdoisanosdotratamentoeosfatores de60%após1anoe sãodecerca do hipertireoidismo ao tratamentoeidade(115)(B mais rápida resposta tireoidianos, baixas de hormônios dependendo da idade da criança. Alternativamente, o dependendo da idade da criança. Alternativamente, constituir-se inicial,amaioriadospa naabordagem ApesardeotratamentocomDATou tireoidectomia. B I ou cirurgia (115)(B). I oucirurgia ). São fatores associados à remissão: concentrações associadosàremissão: ). Sãofatores Como a remissão comousodeDATComo aremissão porumadois A duração do tratamento com DAT é um dos pon éalcançadonamaioriadoscasosO eutireoidismo 131 I ou cirurgia devem serconsiderados, I oucirurgia ). Astaxasderecidivas ). Apesar ). ). 131 I ------com autilizaçãodeterapia emumaidadeapropriada, tarde, podeserusadacomoumapontepara,mais abordagem MMI podesermantidoporperíodosmaislongos.Essa tomia eo tuações selecionadas,emqueo ser muitobaixa (26)(D). citose emcriançasnãoestão disponíveis,masestima-se deagranulo aprevalência (135,136) (B).Dadossobre principalmenteemdosesmais elevadas sua ocorrência, à relacionada bitantes/ano), oMMIéaprincipal droga descrita naAméricaLatina(0,38casos/milhãodeha (134) (D).Apesardeaagranulocitoseserraramente mento abdominal,mal-estar, oufaringite fadiga,febre dorouau acolia fecaloucolúria,náuseas,artralgias, icterícia, pruriginosa, erupção seu médicoseocorrer: das DAT imediatamente edanecessidadedeinformar dosefeitoscolaterais devemserinformados cuidadores fosfatase alcalina(132,133)(C,B).Ospacienteseseus transaminasese pleto edosagensséricasdebilirrubinas, tricos sejamsubmetidosaexamesdehemogramacom que os pacientes pediá iniciar o tratamento, sugere-se antesdese crianças tratadas(128)(B).Dessaforma, ematé20%das PTU, efeitoscolateraispodemocorrer desegurançadoqueo aummelhorperfil relacionado vasculite ounefrite(131)(B).ApesardeoMMIestar mesmosemevidências de plasmáticos antineutrofílicos, deanticorpos cito está associadoàmaiorprevalência dade eàvasculite(130)(B).OusodoPTUtambém à hepatotoxici lescentes, destacam-se os relacionados aoPTUemcriançaseado atribuídos particularmente os efeitos colaterais (115,117,118,128,129) (B).Entre do MMIaDAT deescolhaempacientespediátricos quentes e/ougravescomousodePTU,quefaz cerca de6%a35%doscasos,osquaissãomaisfre cerca efeitoscolateraisem adversas.Sãorelatados reações acompanhamento clínicoelaboratorialrigoroso. com dosesde4,7a8,6mg/kgpeso(116)(B períododetempo, considerado umaopção,porumcurto D,B,B,B,D,B). NoscasosemqueoMMI,atireoidec com dosemáximadiáriade30mg(116,122-127)(B, mg/kg depeso,podendovariar0,1até1,0mg/kg, daDG(121)(A). ataxaderemissão mais longosobre impacto positivodautilizaçãodeDAT porumtempo de MMIpodesermantido.Recentemente,foirelatado não seradequadosoupossíveis,ousodebaixasdoses O principal problema comousodeDATO principalproblema sãoas As doses diárias habituais de MMI variam de 0,2 a 0,5 As dosesdiáriashabituaisdeMMIvariam0,2a0,5 131 I ou cirurgia, caso a remissão não ocorra. Emsi nãoocorra. casoaremissão I oucirurgia, 131 I não possam ser utilizados, o PTU pode ser I nãopossamserutilizados,oPTUpode Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 131 I ou a cirurgia podem I ouacirurgia ), com ), com 217 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. de uma semana, indicam a retirada da DAT.de umasemana,indicama retirada Após are sem melhora dentro o limite superior danormalidade, vezes o PTU,elevaçõesdastransaminasesdeduasatrês crianças podemsertratadascomanti-histamínicos.Com 218 deve sermensalini ção clínicaedosagens hormonais, O acompanhamentodecrianças comDG,avalia Recomendação 27 deveserconsiderada(D). radioativo outireoidectomia poroutra DATcomendada atroca e a opção pelo iodo No casodeefeitocolateralgraveaumaDAT, nãoé re crianças podemsertratadascomanti-histamínicos(D). Reações cutâneaslevesoupersistentesasDAT em Recomendação 26 dos sintomas(D). paraocontrole ças eadolescentescomhipertireoidismo podeserindicadoemcrian O usodebetabloqueadores Recomendação 25 evitada (B). deveser graves associadosaousodoPTU,essadroga (B). Emfunçãodamaiorincidênciadeefeitoscolaterais daDGemcriançaseadolescentes do hipertireoidismo deescolhanotratamento O MMIconstitui-seadroga Recomendação 24 (138)(B). monais atinjamafaixadenormalidade meses sãonecessáriosparaqueasconcentraçõeshor vários Dependendo dagravidadedohipertireoidismo, meses. mesesedepoisacadadois quatro primeiros devemsersolicitadosmensalmente nos ção tireoidiana desta (137)(A). quantoàexacerbação dem serusados,comobservação po cardiosseletivos betabloqueadores das viasaéreas, ra dasqueixas(134)(D).Noscasoscomdoençareativa podelevaràmelho tratamento combetabloqueadores muscular, tremor, o oualteraçõesneuropsicológicas, fraqueza sintomas significativos,incluindotaquicardia, ouhepatologista(26)(D). gastroenterologista esta nãoocorrer, opacientedeveserencaminhadoaum semanalmente atéquehajaevidênciademelhora.Se fatase alcalinaetransaminasesdevemsermonitoradas fos asconcentraçõesdebilirrubinas, tirada dadroga, Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento Reações cutâneaslevesepersistentesaoMMIem Após oiníciodaterapiacomDAT, testesdefun queapresentam Em criançascomhipertireoidismo ------e/ou livre sejam normalizadas (26)(D).Comoascon sejamnormalizadas e/ou livre atéqueasconcentraçõesdeT4total betabloqueadores raros casosdepacientespediátricoscomhipertireoidis raros necessário apósessaterapia(26)(D).Aliteraturarefere que 150µCide do (143-145)(B).Quandoatividadesmaiores menores variam de10a15mCiesãomaisefetivasembócios a captação de e ladas, levando-se em consideração opesodatireoide (139-141) (B). de 95%1,29-2,24)empacientespediátricoscomDG deconfiança (RR1,70;intervalo ção doeutireoidismo 131 Vários estudos têm demonstrado que o tratamento com B. Ousodo (A). até doisanos,buscando-searemissão 12 a18meses,podendoserutilizadas,emcrianças,por Em geral,asDAT deveriamsermantidaspelomenos Recomendação 28 meses(D). dois aquatro acada comocontrole, cialmente edepois,deacordo xo nível em relação àidade, éteoricamentepossívelha xo nívelemrelação com tireoidismo suspender oMMIereceber depoisde mo gravequedesenvolveramcrisetireotóxica na primeira semana após o começamacair tireoidianos centrações doshormônios co diasantesdo antes do tratamento com hormônios, desses atéanormalização MMI ebetabloqueadores de T4L>5ng/dL(60pmol/L)sejamtratadascom ções séricasdeT4total>20ug/dL(260nmol/L)ou item 3). (146)(D) (vide comasduasabordagens sido relatados semelhantes têm de tratamento.Emadultos,resultados dasduasformas em crianças,comparandoosresultados mente 95%doscasos(142)(B).Nãoexistemestudos, emaproximada ocorre ministradas, ohipotireoidismo de risco,considerando-seaexposição àradiaçãodebai (148,149) (B,D).Noentanto,combaseem projeções são utilizadasdoses>160µCi/g detecidotireoidiano quando sítiosparticularmente ou de outros tireoide Nesses casos, o MMI deve ser suspenso entre três e cin três Nesses casos,oMMIdevesersuspensoentre I, quandocomparadoàsDAT, ésuperiornaobten As dosesde Recomenda-se quecriançascomDGeconcentra Não há evidências de que o tratamento do hiper 131 131 I nacriança eadolescentecomDG 131 I em 24 horas (142) (B). As doses fixas 131 131 I utilizadaspodemserfixasoucalcu 131 I, ficandoospacientesemusode I/g de tecido tireoidiano sãoad I/g detecidotireoidiano I esteja associado com câncer de Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 131 131 I, o uso de DAT não seria I (147)(C). 131 I (26) (D). ------diferença significativa foi observada entre osdoistra entre significativa foiobservada diferença DAT (RR=6,46,IC95%1,16-35,81).Nenhuma crianças muitojovens(<5anos)(149)(D).Ousodo ). Em crianças maiores comDG,otra que 5anos(D).Emcriançasmaiores deve ser considerado o pré-tratamento com DATdeve serconsideradoopré-tratamento (D). datireoide, com níveismuitoelevadosdoshormônios com doses fixas ou calculadas(B). Naqueles pacientes Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 e hipopara recorrentes (lesão dos nervos ato cirúrgico relacionados ao do oatoanestésicoeriscos específicos pós-operatório, tempo decicatrização, riscos envolven por contadasecçãoglândula (65)(B). é realizada parcial nos casos em que a cirurgia ocorre sanguínea Amaior perda intercorrências. com menores umperíodotransoperatório glândula, proporcionando avascularizaçãoda descrito queessasubstânciareduz é tireoidianos, de bloquearaliberaçãodoshormônios Além derotina. masnãoérealizada durante acirurgia, sanguínea daperda ao dia)podeauxiliarnaredução AsoluçãodeLugol(5a10gotas,3vezes eutireóideo. (65,151-153) (B,D,B,B). experientes, edemandapoucotempodehospitalização emmãos ma de tratamento ésegura, quando realizada daTP(151,152)(D,B ). Essafor do riscoderecidiva maisaceita,emfunção ção daTTéacondutacirúrgica DG emcriançasouadolescentes.Atualmente,aindica éumaopçãoparatratamentodefinitivoda A cirurgia ou adolescentecomDG C. Aindicação detireoidectomiapara criança tamento com A terapiacom Recomendação 29 3,00) (141)(B). (RR=1,30,95%IC0,56- mento ouaparecimento) àoftalmopatiadeGraves(agrava tamentos emrelação crianças tratadascom no (149)(D). 131 muito jovens tratadas com ver umbaixoriscodeneoplasiasmalignasemcrianças recomenda-se queaterapiacom recomenda-se atividade formaior que 160µCi/gde tecido tireoidia de 10 anos de idade, se a mCi e, em crianças maiores se aatividadecalculadaadministradaformenorque10 I é aceitável, em pacientes entre 5e10anosdeidade, I éaceitável,empacientesentre Os potenciais problemas como dor e desconforto comodoredesconforto Os potenciaisproblemas opacientedeveestar pré-operatório, No preparo em maiorincidênciadehipotireoidismo Foi relatada 131 131 I é eficaz e seguro, podendoserfeito I éeficazeseguro, I deve ser evitada em crianças menores I deveserevitadaemcriançasmenores 131 I em relação àstratadascom I emrelação 131 I (150) (B). Desse modo, 131 I sejaevitadaem ------o desenvolvimentodacriança(152)(B). e ocrescimento ajustada aolongodosanos,conforme iniciada nopós-operatórioimediatoeadosedeveser (151-153)(D,B,B). cervical músculo daregião esta, apósseridentificada,devetransplantadaem acidentaldaparatireoide, Na eventualidadederemoção experientes(151)(D). duzidos nasmãosdecirurgiões re temporário ou mesmo definitivo) são tireoidismo GESTANTE? 9) COMOTRATAR OHIPERTIREOIDISMO NA centes eadultosjovens(B). ocasionadopelaDGemcrianças,adoles tireoidismo, um tratamentodefinitivoedebaixoriscoparaohiper pormeiodaTTproporciona O tratamentocirúrgico Recomendação 30 dismo fetal(158) (D). rapidamente quanto possível, sem causar o hipotireoi asconcentraçõesdeT4Ltão normalizando materno ohipertireoidismo sem tratamento.Ametaécontrolar dições obstétricas, podem ser seguidos cuidadosamente dade dostratamentosdefinitivos( com aspacientesqueplanejamagravidezpossibili de anticoncepcionais(157)(D).Deveserdiscutida ouso recomendado sendofortemente eutireoidismo, o enquantonãoatingirem selhadas anãoengravidarem como diagnóstico de DGdeverãoser acon Mulheres A. Comodevesertratada a gestante comDG? (154-156) (C,B,B). materna e insuficiência cardíaca tos, crise tireotóxica baixopesofetal,natimor prematuro, pontâneo, parto es aborto a complicaçõescomodoençahipertensiva, na gestação pode levar vo (10) (B). O hipertireoidismo TRAbpositi vez que95%doscasosdeDGapresentam doTRAbestáindicada,uma duvidosos, adeterminação gestacional.Noscasos diagnóstico dehipertireoidismo o sinais clínicosdeDG(bócio,oftalmopatia)favorece ede dedoençatireoidiana ausência dehistóriaprévia a tações clínicasdadoençasãosemelhantes,entretanto dismo gestacional.Emambasassituações,manifes sãoDG ehipertireoi tes gestantescomtireotoxicose em pacien Os dois principais diagnósticos diferenciais trimestre, com ganhoadequadodepesoeemboascon trimestre, o usodeDAT. Casosleves,diagnosticados noprimeiro A reposição hormonal com levotiroxina deveser comlevotiroxina hormonal A reposição Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 131 I ou cirurgia) ou I oucirurgia) 219 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. em decorrência dos relatos de aplasia cútis, atresia cloa deaplasiacútis,atresia dosrelatos em decorrência placentária,bemcomo menor passagempelabarreira dagestação,emfacesua trimestre PTU noprimeiro com PTU. Recomenda-se o tratamento preferencial ). Na crise tireotóxica, compostosioda (165,166) (D).Nacrisetireotóxica, eatéasfixiafetal poderá causarbócio,hipotireoidismo placentáriae abarreira vez queoiodoradioativocruza 220 potássio, duas vezespordia)(videitem7). (menos queduassemanas, 5a7gotasdeiodeto períododetempo dos podemserutilizadospor curto fetalehipoglicemia(164)( B). no, bradicardia uteri diminuição do crescimento do poderá acarretar ousoprolonga lizados quandonecessário.Entretanto, vezes/dia) ou atenolol (25-50 mg/dia) podem ser uti (20-40mg,duasatrês Propranolol mas adrenérgicos. tireotóxica. do PTUsãogestantescomalergia ao MMI enacrise (157,162,163) (D,D,B).Outrasindicaçõesparaouso quandodeverãovoltarao usodeMMI 1º trimestre, das parasubstituiramedicaçãoPTUatéofinaldo àgestação,deverãoserorienta de MMI,previamente emuso fetal(161)(D).Asmulheres hipotireoidismo em poderáresultar das concentraçõesdeT3maternas poisa normalização tratamento nãoérecomendada, para o A utilização dos níveis de T3comoreferência nãográvidas(157)(D). paramulheres de referência disponíveis,deveráserutilizada afaixa não estiverem paraagestação doshormônios dereferência os valores ouemnívelligeiramentesuperior.trimestre Quando xar asconcentraçõesdeT4Lnafaixaespecíficaparao utilizar amínimadosepossível,comoobjetivodedei comasconcentraçõesdoT4L,devendo-se de acordo (161) (D).Osajustesdadosedeverãoserefetuados daspacientes podendo atésersuspensaemumterço dose daDAT deveráserdiminuídaprogressivamente, Nestemomento,a pois dealcançadooeutireoidismo. aseissemanasde acadaquatro tratamento erepetidos semanasapósoiníciodo avaliados emduasaquatro tomadas. OsníveisséricosdeT4LeTSHdeverãoser dose únicae50-300mg/diadePTUdivididasemtrês ral, dosesiniciaisvariamde5-15mg/diaMMIem Emge dos sintomasedograudahipertiroxinemia. uso deMMI(157,159,160)(D,C,D). cal, fístulatraqueoesofágicaeanomaliasfaciaiscomo Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento O tratamento poderá ser realizado comMMIou O tratamentopoderáserrealizado A terapiacom dossinto sãoúteisnocontrole Betabloqueadores A doseinicialdasDAT vaidependerdagravidade 131 I écontraindicadanagestação,uma ------). Recomenda-se que seja realizada nosegundotri (C). Recomenda-sequesejarealizada DAT ao tratamento (167) ou pacientes não aderentes aambasas adversaimportante especiais comoreação pouco utilizada,sendoindicadaapenasparasituações atualmente,é porém, ohipertireoidismo, controlar não engravidarem antes de alcançar o eutireoidismo (D antesdealcançaroeutireoidismo não engravidarem deverãoserorientadasa comhipertireoidismo Mulheres Recomendação 31 dismo fetal(9)(B). é adequadaparaavaliaropotencialriscodohipertireoi deTRAbnomomentodacirurgia minação dosvalores (168)(B).Adeter (50-100 mg/dia)érecomendado período eiodetodepotássioporcurto bloqueadores dagestantecombeta manas degestação.Opreparo da gestação,idealmenteantesda22ª-24ªse mestre realizada em mulheres com hipertireoidismo descom comhipertireoidismo emmulheres realizada fetalcomexameultrassonográficodeveráser Vigilância Recomendação 36 a22ªe24ªsemana(C dagestação entre trimestre seráno segundo cessária, o período ideal de suarealização nagestaçãoéraramente indicada. Sene A tireoidectomia Recomendação 35 A terapiacom Recomendação 34 fetal(D). emhipotireoidismo poderáresultar maternas dasconcentraçõesdeT3 mendada, poisanormalização paraotratamentonãoéreco de T3comoreferência acima donívelparaagestante.Autilizaçãodosníveis oudiscretamente das nafaixasuperiordanormalidade duas aseissemanaseasconcentraçõesdeT4L,manti acada monitoradas comT4LeTSHaproximadamente tratadascomDATMulheres nagestaçãodeverãoser Recomendação 33 MMI (D). otratamentopodeserfeito com trimestre, o primeiro àgestação(B).Após quejáusavampreviamente lheres (C), sendonecessáriaasubstituiçãodoMMIemmu éoPTU dada paraotratamentodehipertireoidismo dagestação,aDAT trimestre No primeiro recomen Recomendação 32 A tireoidectomia totaléumamaneiraefetivapara A tireoidectomia 131 I écontraindicadanagestação(D). Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 ). ). ). ). ------Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 e o tratamento com DATrespectivamente, deverá ser debóciounioumultinodular,dições, háapresença na gestação,incluindooAT eoBMNT. Nessascon utilização daDAT (B). nãohá dismo gestacionalrecorrente, gravídicaouhipertireoi tória gestacional,hiperêmese transi Nas pacientes diagnosticadas com tireotoxicose Recomendação 37 dehCG(173)(B). normais hipersensívelaníveis deTSH,tornando-o o receptor mutação nodomínioextracelulardogenequeexpressa descritos (172) (B). Umdos casos foi associado a uma nagestaçãotêmsido recorrente de hipertireoidismo da terapia. continuação seráaDGepoderárequerer mais provável apósadescontinuaçãodaDAT,retorne odiagnóstico períododetempo.Casoohipertireoidismo por curto é duvidoso,aterapiacomDAT poderáserinstituída comaDG situações quandoodiagnósticodiferencial líticas. Ouso de DAT não é indicado (171) (B).Em eletro vômitos, da desidratação e das anormalidades dos paracontrole commedidasdesuporte realizado Otratamentoé encontrado namaioriadasmulheres. bioquímicoé tação grave(170)(B).Hipertireoidismo de peso e à desidra plicação, pois está associada à perda sitória. tran tratamento,poisédenatureza raramente requer nãoestá aumentada e apaciente A glândulatireoide de2,4%dasgestações (169)(B). ção, comprevalência a8ªe14ªsemanadegesta entre trimestre, primeiro festar-se demodovariável: poderámani dehipertireoidismo Oquadro hormônio. desse àhCGouavariantesmoleculares tar relacionado poderáes ohipertireoidismo trimestre, No primeiro gonadotrofina coriônica –hCG)? hipertireoidismo gestacional (relacionadoà B. Comodeveserotratamento do do amnióticoevolumebóciofetal(D). fetal,ovolumedoflui fetal,ocrescimento cia cardíaca ­ Nesse monitoramento,deverãoserincluídosafrequên vezesolimitesuperiordanormalidade). quetrês res pensado e/ouconcentraçõeselevadasdeTRAb(maio Outras causas de hipertireoidismo poderão ocorrer poderão ocorrer Outras causas de hipertireoidismo : casos gestacionalrecorrente Hipertireoidismo umasériacom Hiperêmese gravídica:representa no Tireotoxicose transitóriagestacional:ocorre indicação paraa ------realizado, deixando o tratamento definitivo ( realizado, do tratamento materno e permanece eutireóideo du eutireóideo e permanece do tratamento materno adequadamente tratadacomDAT, ofetosebeneficia (175)(D).Quandoamãeé datireoide timuladores pelamãedeanticorposes causado pelatransferência É < 1%nascriançasnascidasdemãeshipertireóideas. (174) (B). sãocomuns umavezquerecorrências valos regulares, eminter eoseguimentodeveserprogramado parto, seissemanasapóso de TSHeT4Ldeveráserrealizada rotineira assintomáticas,adeterminação permanecerem Nas pacientes que tar os sintomas do hipertireoidismo. orientadas abuscaratendimento,casovoltemapresen tes quedescontinuaramaDAT nagestaçãodeverãoser As pacien o aleitamentomaterno. ser orientadas sobre pia comDAT devem deverásermantidaeasmulheres atera Apósoparto, paraoperíodopós-parto. rurgia) função tireoidiana. função tireoidiana. crianças deverãoseracompanhadas comostestesde dia dePTUou20-30mg/dia deMMI(181)(D).As nomáximo,300mg/ recomendam-se, sível dadroga; DAT. deverãoutilizaramínimadosepos Entretanto, e seguimentoemlongoprazo(179,180)(B). o tratamento com tiroxina é recomendado Entretanto, apóssemanasoumeses. aonormal diana fetalretornará paraosníveisdeT4L.Afunçãotireoi ou inapropriado baixos de T4L e TSH normal-baixo valores servados nóstico é estabelecido após o nascimento, sendo ob dahipófisefetal.Odiag o feto,levandoàsupressão para a passagemdealtasconcentraçõesT4maternas é nagestação.Aexplicaçãoparaessaocorrência trolado deDGtratadacom comhistóriaprévia mulheres a26ªe28ªsemanadegestação,incluindo aquelas tre a dosagemdeTRAben natal (176) (D).Preconiza-se neo dehipertireoidismo dagestaçãosãopreditores tre trimes Altos títulosdeTRAbidentificadosnoterceiro desenvolver, tratamentocomDAT. podendorequerer clínico poderá se e o hipertireoidismo do após o parto éperdi oefeitoprotetor rante agestação.Entretanto, de mães com DG, cujo hipertireoidismo nãofoicon de mãescomDG,cujohipertireoidismo (177,178) (D). intrauterino ou insuficiência cardíaca do de crescimento bócio ou outro sinal de hipertireoidismo, comoretar sinaldehipertireoidismo, bócio ououtro de USfetalparaavaliar apresença deve serrealizado elevados deTRAb, Naquelas com valores ou cirurgia. O hipertireoidismo neonatal é raro, comincidência neonataléraro, O hipertireoidismo O aleitamento é permitido às mulheres emuso de àsmulheres O aleitamentoépermitido Existem relatos de hipotireoidismo centralemfilhos dehipotireoidismo Existem relatos Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 131 I ou ci 131 221 I ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 222 surgimento deOGapós o tratamentoem15%-39%dos ou emmostrarumriscode progressão concordantes os estudos randomizados existentes são tireoidismo, dem impactarnegativamente naevoluçãodaOG(B). quepo a desvantagemdeumataxa maior derecidivas, tados comDAT. Noentanto,essaestratégiaapresenta e OG podem ser tra Os pacientes com hipertireodismo Recomendação 39 (182)(B). ocorrer daOGpode eprogressão estabelecida, umareativação eórbitasnãoestejacompletamente lhados pelatireoide autoimunecontraantígenoscomparti aresposta entre autoanticorpose,emboraaligação de TRAbeoutros autoimuneeelevarosníveis oprocesso dem reativar (34)(B).Essaspo dohipertireoidismo síveis recidivas (186) (D).Adesvantagemdessaestratégiasãoaspos nosníveis de TRAb mente se associadoadecréscimos principal doestadodehipertireoidismo, de resolução por meio em um efeito benéfico indireto acredita-se nhum impactonaevoluçãodadoençaocular, contudo, (183)(B). ópticoouacometimentocorneano de nervo envolvimento da musculatura extraocular extrínseca e de baseia-seemalteraçõestecidosmoles,proptose, desses seteitens.Enquantoisso,avaliaçãodegravida no mínimo,três é consideradaativaquandoapresenta, ocular espontâneaedoràmovimentação.AOG dor tema conjuntival,quemose,edemadecarúncula, O CASinclui:edemapalpebral,eritemaeri é autilizaçãodoclinicalactivityscore (CAS)(185)(A). (D). Ummétodoútildeseavaliarograuatividade bilização (plateau)efasefinaldedoençainativa(184) meio deumafaseativa(inflamatória),seguidaesta são atividadeegravidade(183)(B).AOGevoluipor daOG (182) (B).Asduascaracterísticasprimordiais eespecífico umtratamentomaisagressivo requisitando clínicaimportante, 20%-30% doscasostemexpressão em50%dospacientescomDGe A OGocorre PACIENTE COMOFTALMOPATIA DEGRAVES (OG)? 10) COMOTRATAR OHIPERTIREOIDISMO NO a20ª-24ªsemanadegestação(D). obtida entre deDGedeveráser com históriapassadaoupresente emmulheres doTRAbérecomendada A determinação Recomendação 38 Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento Quanto aousode O tratamentocomDAT ne exercer nãoparece 131 I paraotratamentodohiper ------usual recomenda prednisona (ou esteroide oralequi (ouesteroide prednisona usual recomenda (182,187)(A).Oprotocolo oral decorticosteroides comadministração do tratamentoepodeserprevenida em indivíduosquepossuemdiagnósticodeOGantes casos (187,188)(A).exacerbaçãoémaisobservada e pioradaOGaindanãoéclara(187)(A aelevaçãopós-radioiodo entre desenvolver OG,arelação pacientes emusodeDAT quepossuammaiorriscode TRAb e,emboraosníveisdeTRAbajudemaidentificar recente do hipertireoidismo (188)(A dohipertireoidismo recente deriscojáforamidentificados:a)início alguns fatores (186) (D (190)(A reoidianos) ti (níveismuitoelevadosdehormônios hipertireoidismo tente (especialmenteseativa)(182)(B tamento com a OGjáexistiaantesdotratamentocom deOGempacientesnosquais daprogressão prevenção oralequivalente)éeficazna (ouesteroide prednisona com traram semelhanteeficácia(189)(B).Aprofilaxia (seissemanas),mos utilizadas porperíodosmaiscurtos de0,2mg/kg, (186) (D).Contudo,dosesmenores meses valente), emdosede0,5mg/kgpordoisatrês 131 na evoluçãodaOG(61,183,192) (C,B,B).ATTou TT ou TST significativa entre encontraram diferença não so daOG.Estudosrandomizados econtrolados (D). pode-se usarcorticosteroides (A), daOGprévia da OG(D)ouriscodeprogressão de risco paradesenvolvimento e naqueles com fatores detabagismo(A).Nessespacientes (A) enapresença (B),ecomatividademoderadaagrave com OGprévia do compioradaOG,especialmentenaquelespacientes de O tratamentodohipertireoidismo Recomendação 40 ( zo, possivelmente possui benefícios a longo prazo (182) a administração de de risco(191)(B mesmoempacientessemfatores dioiodo podeocorrer disso, um estudo retrospectivo sugere queOGpós-ra sugere disso, umestudoretrospectivo (186) (D te levaàpioradascondiçõesoculares de risco muito raramen ou inativa na ausência de fatores cientes semsinaisdeOGoucomminimamenteativa do tecido tireoidiano, mesmo que o hipotireoidismo mesmo queohipotireoidismo do tecidotireoidiano, f) tabagismo (188) (A B I isolados não estão associados à completa ablação ). Ousodo O surgimento ouaexacerbaçãodaOGapósotra A TT parece nãoterefeitosignificativonocur A TTparece ); e)níveisséricoselevadosdeTRAb(186)(D 131 131 ). Contudo, acredita-se que mesmo que quemesmo ). Contudo,acredita-se I acontece na minoria dos pacientes e I acontecenaminoriadospacientese I está relacionado a um aumento do aumaumentodo I estárelacionado 131 ); d) níveis séricos elevados de TSH ); d)níveisséricoselevadosdeTSH I possa ser prejudicial em curto pra em curto I possa ser prejudicial ). A administração de Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 ); b)OGpreexis ); c) gravidade do ); c)gravidadedo 131 ). ). 131 I estáassocia I (187)(A). 131 ). Apesar ). Apesar I em pa ); ); ------que fatores de risco para progressão estejam presentes (B estejampresentes deriscoparaprogressão que fatores oral,amenos comcorticosteroide indicação deprofilaxia Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 derisco(186)(D). evitada naausência defatores oralpode ser comcorticosteroide nos crítica.Profilaxia éme A escolhadotratamentopara ohipertireoidismo Recomendação 44 OG moderada-grave inativa DAT, aglânduladeveserablada(194)(D). com ciente, após estabelecimento do eutireoidismo que,nessetipode pa gunda linhaterapêuticasugere (D,D,D,D,B). Combasenessesargumentos, uma se deletério na evolução da OG (42,184,187,194,195) efeito possamexercer flutuações nosníveishormonais, e amanutençãodaatividadeglândula,associadosàs estudos, questiona-se se o risco aumentado de recidiva tudo, alémdenãoseradequadamentesustentadopor amelhoradaOG.Con eissofavorece eutireoidismo OusoisoladodeDATtroversa. o emgeralrestaura écon A escolhadotratamentohipertireoidismo Recomendação 43 OG moderada -grave ativa Seaopção for fluenciar nasalteraçõesoculares. nãoin parece A escolhaterapêuticadohipertireoidismo Recomendação 42 OG leveinativa grave comriscoàvisão. derada-grave ativa, OG moderada-grave inativa, OG e atividadeinflamatóriaemOGleveinativa,mo comsuagravidade Esta podeserclassificadadeacordo comgraudaOG. OG podeserselecionadodeacordo ter efeitosignificativonospacientescomOG(B). nãoparece dohipertireoidismo O tratamentocirúrgico Recomendação 41 ser testadaemestudoscommaiorseguimento. autilidadedessaestratégiaprecisa (194) (B).Portanto, analisadosnãofoiexpressiva osgrupos entre observada com pacientessubmetidosa TT, noentantoadiferença quando geral à imunossupressão uma melhor resposta endovenosaapresentaram concomitante corticoterapia e paratratamentodohipertireoidismo do tireoidiano pacientes submetidos à ablação totaldo teci recente, se desenvolva(193)(D).Emestudorandomizado O tratamento do hipertireoidismo deGraves com O tratamentodohipertireoidismo 131 I, não há I, nãohá ). ------melhora das condições oculares (186)(D). melhora dascondiçõesoculares tratamento comDAT émenoseficaz.Otratamentoclí Tratamento com devesertratadocomDATpertireoidismo (186)(D). Ohi patia ópticaouacometimentogravedacórnea. A maioriadospacientesnestacategoriapossuineuro Recomendação 45 OG grave comriscoàvisão suspensão doiodoantesdaadministração da podendo sernecessáriosseisanovemesespartir nico com DAT deve ser feito por período prolongado, inviável otratamentocom enriquecidapeloiodotorna complexo, poisatireoide induzidapeloiodoé O tratamentodatireotoxicose POR DROGAS? 11) COMOTRATAR ATIREOTOXICOSE INDUZIDA ou três meses) acelera a recuperação clínicaebioquí meses)aceleraa recuperação ou três mg/kg/dia oudexametasona 3a6mg/diapordois 0,5a1 (prednisona tratamento comglicocorticoides acincomeses.O detrês alcançado dentro reoidismo o tratamentodefinitivo com ounãochegararemitir, necessário tornando recorrer nos (199)(B tireoidia asínteseeliberaçãodoshormônios reduzir aseissemanaspodeserfeitapara mg/dia) porquatro ( eemmedulaóssea(198) evitar efeitosnefrotóxicos lar, masdeveserusado porumperíodolimitadopara seu conteúdo intraglandu captação de iodo e reduzir tássio (1g/dia)podeseradicionadoparabloqueara (197)(D eficácia dessasdrogas a reduz conteúdo aumentadodeiodointratireóideo I devesertratadacomdoseselevadasdeDAT, poiso dicamentoso emgeraldeveserinstituído.ATIAtipo e II com a retirada da amiodarona, otratamentome daamiodarona, e IIcomaretirada daTIAtipoI sua meia-vidalongaefaltaderesposta devesersuspensa.Noentanto,devido a amiodarona Quandopossível, destrutiva. II, queéumatireoidite outipo tireoidiano, liberação excessivadehormônio pode serclassificadaemtipoI,quandohásíntese e (196)(D). tireoide acaptaçãodeiodopela o iodoinorgânico eprevenir depotássiopodeserassociado paraliberar perclorato amiodarona algumas vezesésuficiente,sendooeuti amiodarona NaTIAtipo II,asuspensãoda ou cirurgia. retirada) B ). Aassociaçãodecarbonatolítio(900a1.350 A tireotoxicose induzida por amiodarona (TIA) induzidaporamiodarona A tireotoxicose ). Na TIA tipo I, a tireotoxicose pode ). NaTIAtipoI,atireotoxicose 131 I ou cirurgia deveseradiadoaté I oucirurgia Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento 131 131 I porváriassemanaseo ). O perclorato depo ). Operclorato I (se a amiodarona foi I (sea amiodarona 131 I. O 223 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 224 ração deduas aseissemanas)(204)(B).Poressasra e têmcurso autolimitado (com du de hipertireoidismo maioria dasvezes,maisleves doquenasoutrascausas indolor). “silenciosa”(tireoidite ou deforma subagudaeaguda) (tireoidite tar-se comdorcervical podemapresen (203) (D). Astireoidites armazenada da tireoglobulina e proteólise dos folículos tireoidianos secundáriaàdestruição tireoidianos, dos hormônios econsequenteliberaçãodesregulada ção datireoide caracterizam-sepelainflama destrutivas As tireoidites A TIREOIDITES? 12) COMOTRATAR ATIREOTOXICOSE ASSOCIADA para alíviodossintomas. pensão dosmedicamentoseousodebetabloqueadores INF-alfa (C) e IL-2(D),devem ser considerados a sus por ticoides podemserutilizados(B).Natireotoxicose podesersuficienteeglicocor cessação daamiodarona feito comaltasdosesdeDAT (D).NaTIAtipoII,a deiodo(TIAtipoI),otratamentodeveser brecarga secundária aso induzidapordrogas Na tireotoxicose Recomendação 46 ram INF-alfa. naquelespacientesqueutiliza descrito anteriormente deveserfeitocomo tamento dadisfunçãotireoidiana em 5% dos casos (202) (D). O tra sar tireotoxicose autoimune nofuturo. desenvolver disfunçãotireoidiana fa édescontinuado.Pacientestêmriscoaumentadode quandootratamentocomINF-al normaliza tireoidiana o tratamentocomDAT (201)(C deGravesdeveserinstituído caso dohipertireoidismo enquanto no destrutiva, datireoidite na fase tireotóxica podemserusados doINF-alfa.Betabloqueadores rupção podeserefetuadosemnecessidadedeinter tireoidismo Otratamentodohiper dos pacientes,respectivamente. ouinduzirDGem21%e17% destrutiva causar tireoidite intratáveis. graveouarritmias ficiência cardíaca insu imediato,emcasosdecrisetireotóxica, controle ( combinação deDAT (197,198,200) eglicocorticoide clusiva, otratamentodeveserfeitoutilizandouma incon dos dois tipos permanecerem to a diferenciação mica (200)(D Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento D,B,D). ATTestáindicadaquandoénecessárioo As manifestações clínicas da tireotoxicose são,na As manifestaçõesclínicasda tireotoxicose O tratamentocominterleucina-2(IL-2)podecau (INF-alfa) pode O tratamento cominterferon-alfa ). Nas formas mistasdeTIAouenquan ). Nasformas ). Em geral, a função ). Emgeral,afunção ------uso decontrastesiodadospodeserconsiderado(C clínicosmaisgraves,o quadros pacientes queapresentarem (D comenda-se ousosomentedebetabloqueadores re associadaatireoidites, No tratamentodatireotoxicose Recomendação 47 doaumen nãoédecorrente a causadatireotoxicose ousodetionamidas,umavezque Não érecomendado somentenaquelespacientessintomáticos(18)(D). res o tratamentocombetabloqueado zões, recomenda-se TSH da resistência aos hormônios tireoidianos, pois, tireoidianos, aos hormônios TSH da resistência (207)(B). condições cirúrgicas assimcomonospacientessem juvante deoctreotide, podemsebeneficiardousoad pletamente ressecados incom (208)(D).Pacientescomtumores importantes menos resultados bém podeserusadaemboraproduza tam em 20%a50%doscasos(207)(B).Bromocriptina comdiminuiçãodotamanhotumoral ao eutireoidismo dospacientesretorna 50% dospacienteseamaiorparte diminuiosníveisséricosdeTSHemmais octreotide apósusodeDAT.paciente emeutireoidismo Ousode como preferencialmente cirúrgica siste na sua remoção magnéticadecrânio(208)(D). com ressonância diagnosticáveis o que os torna que 1 cm de diâmetro, do em1%.Geralmente, são maiores e gonadotrofinas ematé25%,ambos1% decrescimento hormônio ematé25%doscasos, tambémprolactina dem secretar (207)(B).Essespacientespo tireoidianos hormônios paraosníveisséricosde normais ou inapropriadamente Ao contráriodaDG,osníveisdeTSHsãoelevados clínica (207)(B). causam bóciodifusoetireotoxicose hipofisários egeralmente de 1% de todos os tumores a menos Tumores de TSH correspondem produtores devida atumorprodutordeTSH? A. Comoavaliar etratar atireotoxicose OUTRAS CAUSAS? 13) COMOTRATAR ATIREOTOXICOSE DEVIDOA rápido dos níveis de hormônios tireoidianos (206) (C). tireoidianos rápido dos níveis de hormônios mais de contrastes iodados com objetivo de controle deuso com maiorgravidade,existemrelatos apresenta se pacientesemqueatireotoxicose (D). Naquelesraros (26,203,205) caracteristicamente baixanastireoidites radioiodo tambémnãoéindicado,poisacaptação Ousode tireoidianos. doshormônios to daprodução É importante diferenciar tumores produtores de produtores tumores diferenciar É importante deTSHcon produtores O tratamentodostumores Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 ). ). Nos ). Nos ------Arq Bras Metab. Endocrinol 2013;57/3 nicas daSRHT comomutaçõesdoTRbeta (210)(C genéticasetiopatogê demonstração dasanormalidades do peladosagemdasubunidade alfadoTSHe/oupela deTSHpodeserconfirma tumor hipofisáriosecretor com odiagnóstico diferencial descrito anteriormente, Conforme familiares. em outros eventual da síndrome presença tireoidiano; ses suprafisiológicasdehormônio doTSHa pos nosensaios;ausênciadesupressão por anticor ou de interferência tireoidiano hormônio de não suprimido,naausênciadedefeitotransporte de níveisséricoselevadosT3eT4LassociadosàTSH pelo TRH(209)(C). esperado etambémnãosuprimiuoTSHestimulado oefeitometabólico exógenanãoproduziu de tiroxina A administração com ossintomasdehipotireoidismo. eramelevados,contrastando tireoidianos de hormônios eatrasonaidadeóssea.Osníveisséricos surdo-mudez bócio, me clínicaemdoisindivíduosqueapresentavam asíndro adescrever cols., em1967,foramosprimeiros e Refetoff dotireotrofo-hipofisário. bilidade reduzida característicodasensi normal, ou inapropriadamente ções séricasdeT3eT4associadasaTSHséricoelevado elevadasconcentra (SRHT)apresentam tireoidianos aoshormônios deresistência Pacientes comsíndrome tireoidianos? devida àresistênciaaoshormônios B. Comoavaliar etratar atireotoxicose podeserconsiderado (B). uso deoctreotide retirada dotumor. hipofisáriapara indicada acirurgia O Deveser tireoidianos. ahormônios veis comresistência cia dehistóriafamiliaroutestesgenéticoscompatí imagem deadenomahipofisárionaRMN(D)eausên co associadosaT3eT4elevados(B),usualmentecom elevadosdeTSHséri sear emníveisinapropriadamente deTSHdeveseba O diagnósticodetumorprodutor Recomendação 48 cas demonstráveispelaRMdecrânio. anatômi comanormalidades evidentes detireotoxicose sexuaisesinaisclínicos dehormônios transportadora TSH aoTRHbloqueada,níveiselevadosdeglobulina de têm elevaçãodasubunidadealfadoTSH,resposta hipofisáriosgeralmente detumores cientes portadores Pa tamento dessasduascondiçõesémuitodiferente. otra embora ostesteslaboratoriaissejamsimilares, O diagnóstico da SRHT é estabelecido pela presença O diagnóstico da SRHT é estabelecido pelapresença ). ------de betabloqueadores e,eventualmente, de L-T3(C). de betabloqueadores cessitam detratamentoousebeneficiamapenasdouso jáqueessespacientesgeralmentenãone importante é de TSH. O diagnóstico diferencial sários secretores hipofi detumores confundidoscomportadores rem ese hipertireoidismo podemapresentar tireoidianos aoshormônios deresistência Pacientes comsíndrome Recomendação 49 de edéficitatençãoemcrianças(212)(B to comL-T3podemelhorarossintomas de hiperativida (209,211)(C,D).Tratamenqueador beta-adrenérgico beneficiam detratamentosintomáticocomagenteblo se em nívelhipofisárioesintomasdehipertireoidismo Pacientescommaiorresistência tireoidianos. hormônios quadamente compensada pelo aumento endógeno de hipertireoidismo empacientes comcoriocarci causar hipertireoidismo doTSHe coriônica (HCG)podeestimular oreceptor de níveismuitoelevadosgonadotrofina A produção devida à hipersecreção degonadotrofinas? D. Comoavaliar etratar atireotoxicose dotumor(C). comremoção mento écirúrgico o, otrata ovarii.Seconfirmad o diagnósticodestruma iodo eimagemdetumorovarianodeveserconsiderado combaixacaptaçãode Nas pacientescomtireotoxicose Recomendação 50 quantoovarianas. tanto tireoidianas aeliminaçãodecélulasmalignasresiduais ativo permite dotumor.cirúrgica deiodoradio Ousopós-cirúrgico uso deDAT eressecção paraatingiroeutireoidismo ovariano (213,215)(C,D).Otratamentoconsisteno baixa captaçãodeiodoradioativoeimagemdotumor éauxiliadopela cial comoutrascausasdetireotoxicose comitante (214,215)(D,C).Odiagnósticodiferen pacientes, alémdeeventualmenteseassociaraDGcon em5%a10%dos detireotoxicose consequente quadro com tireoidiano hormônio las cancerígenaseproduzir ectópicopodecontercélu (C). Otecidotireoidiano embora 5%a37%doscasospossamsermalignos(213) e, emgeral,éumtumorbenigno, tecido tireoidiano por ovariano compostointeira ou predominantemente O devida ovarii astruma ? C. Comoavaliar etratar atireotoxicose que a resistência ao hormônio tireoidiano parece serade parece tireoidiano aohormônio que aresistência representa uma forma raradeteratoma umaforma ovariirepresenta struma Não é necessário tratamento na maioria dos casos em Não énecessáriotratamentonamaioriadoscasosem Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento ). 225 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. de T4 e de T3 apresentam níveisdesproporcionalmen de T4eT3apresentam e no restauro do eutireoidismo comDAT doeutireoidismo e norestauro . do tumor ses casos consisteprimariamentena remoção 226 folicula secundário a metástases funcionais de tumores casosde hipertireoidismo Foram descritosalgunsraros diferenciado da tireoide? devida a metástases funcionaisdec F séricaebaixacaptaçãode tireoglobulina Níveisindetectáveisde gestivos dedoençatireoidiana. dadossu sembócioououtros mônios tireoidianos, derado em pacientes comsintomasdo excesso dehor factíciadeveserconsi O diagnósticodetireotoxicose Recomendação 52 dossintomas. paracontrole e usodebetabloqueadores tireoidianos da administração/tomadadoshormônios te elevadosdeT3.Otratamentoconsistenasuspensão de ebaixacaptação dosníveisdetireoglobulina supressão sebaseianaausênciadebócio, diagnóstico diferencial (220)(C).O farmacêutico de alimentosouporerro nóstico noscasosdeusoacidentalpelacontaminação umdesafiodiag omitir talfato,etambémsetorna médica,poisopacientepode do, semrecomendação diagnóstico podeserdifícilnoscasosdeusoinapropria depeso(219)(B).O visandoàperda nios tireoidianos meio, principalmentedevidoaousoabusivodehormô graveem nosso factíciaéumproblema A tireotoxicose f E. Comoavaliar etratar atireotoxicose comDATreoidismo (B). combaixacaptaçãode Pacientes comtireotoxicose Recomendação 51 pela baixacaptaçãode éauxiliado comoutrascausasdetireotoxicose rencial de testículo(216-218)(C,C,B). O diagnóstico dife oucâncer nomas, gravidezmolar(molahidatiforme) Hipertireoidismo: diagnósticoetratamento de betabloqueadores paratratamentodossintomas(B). de betabloqueadores e uso tireoidianos de hormônios ingestão inapropriada o diagnóstico.Otratamentoconsistenasuspensãoda ressecção cirúrgica dotumorapósaobtençãoeuti cirúrgica ressecção detestículo,devemsertratadoscom mola outumores ecoriocarcinomas, elevados níveisdegonadotrofina do tumor produtor correspondente. Otratamentones correspondente. do tumorprodutor e pela documentação níveis séricos de gonadotrofinas . Comoavaliar etratar atireotoxicose actícia? 131 I. Pacientes que ingerem T3ouumacombinação I. Pacientesqueingerem 131 I pela tireoide, peloselevados I pelatireoide, 131 âncer I confirmam I confirmam 131 I, ------12. 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. Referências científico nesteestudo. declaram não haver conflitos deinteresse Declaração: osautores administração de oupormeioda dismo. Otratamentopodesercirúrgico hipertireoi podemapresentar ma foliculardetireoide Pacientes comlesõesoumetástasesextensasdecarcino Recomendação 53 e/ou cirúrgica tratados comressecção facilmenteidentificadosedevemser sentam tumores (221)(C).Essespacientesapre sando tireorotoxicose geralmente lesões muito grandes ou extensas, cau res, a DAT doeutireoidismo. pararestauro thyrotoxicosis. JEndocrinolInvestigation. 2003;26(7):635-40. patients withamiodarone-induced in55consecutive dine uptake bardi F, etal. Thyroid colorflowDopplersonography andradioio- Bogazzi F, Martino E,Dell’UntoBrogioniS,CosciC, Aghini-Lom- Nucl Med.2010;13(2):132-7. scintigraphy tothedifferential diagnosisofthyrotoxicosis. 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Endocrinol 2013;57/3 33. 32. 31. 30. 29. 28. 27. 26. 25. 24. 23. 22. 21. 20. 19. 18. 17. 16. 15. 14. 13. hoop K,etal.Prospectivemulticentre studyonthepredictionof Schleusener H,Schwander J, Fischer C,HolleR, HollG,Baden- ogist. 1999;9:457-67. Cooper DS. The sideeffects ofantithyroid drugs. The Endocrinol- cells. BrJHaematol.1986;64(2):363-73. with granulocytes,monocytesandhaematopoieticprogenitor pylthiouracil: evidenceofadrugdependentantibodyreacting Meyboom RH, Falkenburg JH. Agranulocytosis induced by pro- Fibbe WE, ClaasFHJ, Van derStar-Dijkstra W, Schaafsma MR, 1997;82(6):1727-33. totoxicity: whathavewelearned?JClinEndocrinolMetab. ofexperiencewithpropylthiouracil-associated hepa- years Williams KV, NayakS,Becker D,Reyes J, BurmeisterLA.Fifty 2004;61(5):589-94. bimazole andpropylthiouracilintheUK.ClinEndocrinol(Oxf). Pearce SH.Spontaneousreporting reactionstocar ofadverse apy. 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