Modello Dichiarazione Cambio IBAN
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Ambito Territoriale Sociale 19 Piazz.le Azzolino 18 – Fermo OGGETTO: Coordinate bancarie per riscossione contributo DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Il Sottoscritto __________________________________________ nato a_____________________________prov. ______ il ____________________ cod. fisc._______________________________________________ residente a ____________________________________ in via_______________________________________prov._______ In qualita! di genitore/tutore richiedente il contributo, per il minore/amministrato_____________________________________________cod. fisc.___________________________ Nel caso in cui la domanda volta ad ottenere il contributo Regionale per “INTERVENTI EDUCATIVI/RIABILITATIVI PER PERSONE AFFETTE DA DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO” dovesse avere esito positivo, si indicano di seguito le coordinate bancarie per la riscossione del contributo: : Cognome e nome intestatario___________________________________________________________________ nato a ______________________________ il ______________prov___ cod.fisc____________________________________ residente a _______________________________________ in via _____________________________________ prov ____ Istituto Bancario___________________________________________ Sede/ Filiale______________________________ CODICE IBAN - Allego copia di un documento d’identita! in corso di validita! del richiedente e del beneficiario - Allego documento bancario contenente le coordinate bancarie del nuovo conto corrente Ente Capofila Comune di Fermo. Comuni di Altidona, Belmonte Piceno, Ufficio di Coordinamento Tel. +39 0734 603174 Campofilone, Falerone, Francavilla d’Ete, Grottazolina, Lapedona, Magliano di della Rete dei Servizi Sociali +39 0734 622794 - 603167 Tenna, Massa Fermana Monsampietro Morico, Montappone, Monte Giberto, 1 Territoriale XIX Fax +39 0734.62317 Montegiorgio, Montegranaro, Monteleone di Fermo, Monte Rinaldo, 63900 Fermo (FM) www.ambitosociale19.it Monterubbiano, Monte San Pietrangeli, Monte Vidon Combatte, Monte Vidon Piazzale Azzolino, 18 [email protected] Corrado, Montottone, Moresco, Ortezzano, Pedaso, Petritoli, Ponzano di Fermo, [email protected] Porto San Giorgio, Rapagnano, Servigliano, Torre San Patrizio. Dichiaro che le notizie fornite nel modulo ed i documenti allegati rispondono a verita! e di essere consapevole delle conseguenze previste per chi rende dichiarazioni false (artt. 48, 73, 75, 76 D.P.R. 445/2000) LUOGO E DATA FIRMA _______________________________ ______________________________ Dichiaro altresì! di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 e del ‘art 13 GDPR 679/2016 in materia di protezione dei dati personali, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito di questo procedimento per le finalita! strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell’Ente, per consentire un’efficace gestione dei procedimenti relativi all’espletamento delle suddette funzioni e nel rispetto dei limiti stabiliti dalle Leggi e dai Regolamenti e che i dati dichiarati verranno trattati in modo tale da contemplare le esigenze di tutela degli stessi con le esigenze di efficienza organizzativa degli uffici e di trasparenza dell’azione amministrativa. LUOGO E DATA FIRMA _______________________________ ______________________________ Ente Capofila Comune di Fermo. Comuni di Altidona, Belmonte Piceno, Ufficio di Coordinamento Tel. +39 0734 603174 Campofilone, Falerone, Francavilla d’Ete, Grottazolina, Lapedona, Magliano di della Rete dei Servizi Sociali +39 0734 622794 - 603167 Tenna, Massa Fermana Monsampietro Morico, Montappone, Monte Giberto, 2 Territoriale XIX Fax +39 0734.62317 Montegiorgio, Montegranaro, Monteleone di Fermo, Monte Rinaldo, 63900 Fermo (FM) www.ambitosociale19.it Monterubbiano, Monte San Pietrangeli, Monte Vidon Combatte, Monte Vidon Piazzale Azzolino, 18 [email protected] Corrado, Montottone, Moresco, Ortezzano, Pedaso, Petritoli, Ponzano di Fermo, [email protected] Porto San Giorgio, Rapagnano, Servigliano, Torre San Patrizio..