Landschulheim Grovesmühle
Grovesmühle 1 Anmeldebogen 38871 Nordharz / OT für Schülerin / Schüler Veckenstedt
Telefon 039451 608-0
Passfoto Telefax 039451 608-20
Persönliche Daten
Name: ______
Vornamen: ______(bitte Rufnamen unterstreichen)
geboren am: ______in: ______
Landkreis: ______
Nationalität: ______Konfession: ______
Aufnahme als [ ] externe/r Schüler/in [ ] Internatsschüler/in
Eintritt Der Eintritt soll am ______in Jahrgang/Klasse ______erfolgen.
Schulzweig: [ ] Realschule [ ] Gymnasium
[ ] Fachoberschule Elektrotechnik [ ] Fachoberschule Sozialwesen [ ] Fachoberschule Metalltechnik
Zuletzt besuchte Schule (bitte beachten Sie auch unsere Fragen zur schulischen Laufbahn auf den Folgeseiten)
Schulname: ______PLZ / Ort: ______
Anschrift: ______Telefon: ______
Schultyp: ______bis zum: ______
Liegt ein sonderpädagogischer Förderbedarf vor? [ ] Ja [ ] Nein
Landschulheim Grovesmühle gGmbH Amtsgericht Stendal Harzsparkasse Wernigerode Grovesmühle 1 | D - 38871 Nordharz/ OT Veckenstedt . +49 HRB 108124 IBAN DE78810520000320063372 39451 608-0 | Fax +49 39451 608-20 Steuernummer 117/118/88030 Swift-BIC: NOLADE21HRZ E-Mail [email protected] Geschäftsführer Olaf Bien Konto 320063372 | BLZ 81052000 Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 2
Name: ______Vorname: ______
Eltern bzw. Unterhaltsverpflichtete
Vater / Vormund Mutter / Vormund Bitte ankreuzen: [ ] unterhaltspflichtig [ ] Sorgerecht [ ] unterhaltspflichtig [ ] Sorgerecht
Rechnungsempfänger: [ ] [ ]
Vor- und Zuname
Beruf
Telefon privat
Telefon geschäftlich
Straße
PLZ / Ort
E-Mail-Adresse Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, wenn wir Ihnen Informationen aus der Grovesmühle per E-Mail senden dürfen.
Krankenkasse
Versichertennummer
Kreis
Bundesland
Sonstiger Kostenträger bzw. sonstige Bezugsperson:
______
______
Weitere Notfalladresse und Kontaktdaten (z.B. Großeltern, Nachbarn)
______
______
Mit den mir/uns ausgehändigten Vertragsbedingungen des Schul- und Internatsträgers des Landschulheim Grovesmühle erkläre ich mich/erklären wir uns einverstanden. Von den Schul- Internatsbedingungen habe ich Kenntnis genommen.
______, den______, den ______
______Unterschrift des Vaters/des Vormundes Unterschrift der Mutter/ des Vormundes
Bei volljährigen Schülern/Schülerinnen: Dem oben geschlossenen Vertrag trete ich bei.
______, den ______
______Unterschrift d. volljährigen Schülers/Schülerin
Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 3
Name: ______Vorname: ______
Verbindliche Anlage zum Anmeldebogen
1. Schullaufbahn
Schuljahr Klasse Name der Schule Ort Schultyp (JJ/MM) (1, 2, …) (Grundschule/Gymnasium/Realschule Gesamtschule/sonstiger Schultyp)
Übergang zur gymnasialen Oberstufe 11
2. Fremdsprachen 1. von Klasse bis Klasse 2. von Klasse bis Klasse 3. von Klasse bis Klasse
3. Wiederholte Jahrgänge Freiwillig wiederholt (bitte Klasse/Jahr angeben) Nicht versetzt (bitte Klasse/Jahr angeben)
4. Unterbrechungen (z.B. Auslandsaufenthalt) Unterbrechungsanlass von bis
5. Besondere Angaben (z.B. LRS, Legasthenie, Dyskalkulie, ADS/ADHS, Diabetes, Allergien, Epilepsie, körperliche Einschränkungen, Sportbefreiungen,…)
______
6. Weitere Anlagen zur Anmeldung (z.B. Zeugnisse, Bescheinigungen – bitte genau kennzeichnen)
______
7. Nachweis Masernimpfung (z.B. Kopie Impfausweis) beifügen
______, den ______
______Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 4
Name: ______Vorname: ______
Neuaufnahmeinformationen für den/die Klassenleiter/in (Bitte vollständig ausfüllen)
Schüler/in Name Schüler/in Vorname
Aufgenommen ab: in Klasse: (wird durch Grovesmühle ausgefüllt): [ ] Real [ ] Gym [ ] FOS Geburtsdatum: Geburtsort:
Straße: PLZ/Ort:
Kontaktdaten Eltern / Vormund: Telefon (privat) Telefon (dienstlich)
Handy: E-Mail:
Wenn abweichend von Anschrift oben – Straße: Wenn abweichend von Anschrift oben – PLZ/Ort:
Ab Klasse 5: Ab Klasse 7: Wahlmöglichkeiten für die gymnasiale Oberstufe Wahlmöglichkeiten [ ] Religion [ ] Französisch werden individuell abgestimmt. (bitte ankreuzen) [ ] Ethik [ ] Latein [ ] Spanisch [ ] Praktische Arbeit
Wiederholte Schuljahrgänge: Freiwillig wiederholt (bitte Klasse/Jahr angeben) Nicht versetzt (bitte Klasse/Jahr angeben)
Besondere Vereinbarungen:
Physische/Psychische (z.B. Einschränkungen beim Sport, Allergien, Asthma, Medikamente, LRS, Legasthenie, Dyskalkulie, Besonderheiten: ADS/ADHS, …)
Heimfamilie (wird durch Grovesmühle ausgefüllt) (falls Internat)
Sonstige Informationen: (z.B. Jugendamt)
Landschulheim Grovesmühle gGmbH Amtsgericht Stendal Harzsparkasse Wernigerode Grovesmühle 1 | D - 38871 Nordharz/ OT HRB 108124 IBAN DE78810520000320063372 Veckenstedt . +49 39451 608-0 | Fax +49 39451 Steuernummer 117/118/88030 Swift-BIC: NOLADE21HRZ 608-20 Geschäftsführer Olaf Bien Konto 320063372 | BLZ 81052000 E-Mail [email protected] Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 5
Name: ______Vorname: ______
Einverständniserklärung zur Verwendung von Foto-/Film-/ Videoaufnahmen durch das Landschulheim Grovesmühle gGmbH Gemäß Gesetz betreffend das Urheberrecht an Werken der bildenden Künste und der Fotografie (KUG) vom 09.Januar 1907 in der Fassung vom 16.Februar 2001 (BGB I 2001, Seite 266)
In regelmäßigen Abständen veröffentlichen wir Informationen über unsere Webseite, unsere „Mühlenpost“ (Schulzeitung), Printmedien und in sozialen Medien. Dazu verwenden wir Fotos aus dem Schulalltag, von Veranstaltungen oder Projekten. Per Gesetz sind wir dazu verpflichtet, uns das Recht am eigenen Bild des/der Einzelne/n genehmigen zu lassen. Ein jeweils individuelles Genehmigungsverfahren bringt einen erheblichen Mehraufwand an Organisation und Einbußen an der Aktualität mit sich. Wir bitten Sie deshalb uns mit Ihrer Unterschrift die Veröffentlichung von Foto- /Film- / Videoaufnahmen, auf denen Ihr Kind und ggf. auch Sie selbst zu sehen sind, zu genehmigen. Sollten Sie nicht einverstanden sein, so bitten wir Sie Ihr Kind auch entsprechend über den Widerspruch in Kenntnis zu setzen, damit es im Falle von Fotografien den/die Fotografen/in darauf hinweisen kann. Selbstverständlich tolerieren wir auch Einzelaussagen Ihres Kindes, auch wenn eine grundsätzliche Genehmigung für eine Veröffentlichung vorliegt.
Ich erkläre mein Einverständnis darüber, dass die angefertigten Foto-/ Film-/ Videoaufnahmen meines Kindes zur Verwendung durch das Landschulheim Grovesmühle gGmbH und ggf. auch durch Dritte genutzt werden dürfen. Die Aufnahmen dürfen ohne jede zeitliche, örtliche und inhaltliche Einschränkung für die Informationsarbeit und für Zwecke der Werbung des Landschulheim Grovesmühle verwendet werden. Dies beinhaltet insbesondere die Veröffentlichung in TV-, Print- und Online-Medien. Das Veröffentlichen von Bildern in sozialen Netzwerken erfolgt im Rahmen der dort gültigen Geschäftsbedingungen. Das Landschulheim Grovesmühle darf die Aufnahmen verbreiten, vervielfältigen, ausstellen sowie öffentlich wiedergeben.
Ebenfalls bin ich einverstanden mit der Weitergabe und Nutzung der Bildnisse für redaktionelle Zwecke durch Dritte (z.B. Redaktionen, Verlage, Sendeanstalten), sofern diese im Interesse des Landschulheim Grovesmühle liegen. Meine Einwilligung umfasst auch die Digitalisierung und elektronische Bearbeitung, das Retuschieren sowie die Verwendung der Aufnahmen für Montagen. Im Falle von Veröffentlichungen stelle ich keine Ansprüche – insbesondere Honorarforderungen. Ich verzichte auf die Namensnennung, bin aber mit der Namensnennung einverstanden.
[ ] Als gesetzlicher Vertreter erkläre ich hiermit mein Einverständnis mit allen Punkten der vorstehenden Vereinbarung. Hinweis: Eine erteilte Einwilligung kann durch die unterzeichnende Person schriftlich widerrufen werden.
______Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigten/ des sonstigen gesetzlichen Vertreters / ggf. des/der volljährigen Schüler/in
[ ] Als gesetzlicher Vertreter erkläre ich hiermit meinen Widerspruch mit allen Punkten der vorstehenden Vereinbarung.
______Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigten/ des sonstigen gesetzlichen Vertreters / ggf. des/der volljährigen Schüler/in
BITTE ANKREUZEN
Stand: Februar 2018
Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 6
Name: ______Vorname: ______
weitere Angaben
Die Schulempfehlung erfolgte durch
[ ] EURO-Internatsberatung [ ] Institut für Internatsberatung
[ ] Töchter & Söhne [ ] Empfehlung durch Bekannte/Freunde
[ ] Eigene Recherche [ ] Andere: ______
Welche Eindrücke haben Sie aus Ihren ersten Kontakten mit uns mitgenommen?
Eindrücke Eltern Eindrücke Schüler/in
Welche Erwartungen sind mit Ihrer Entscheidung für die Grovesmühle verbunden?
Erwartungen Eltern Erwartungen Schüler/in
Grovesmühle Poloshirt
[ ] Junge (dunkelblau) [ ] Mädchen (hellblau)
Größe (xs,s,m,l,xl,xxl): Größe (xs,s,m,l,xl,xxl):
______
Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 7
Name: ______Vorname: ______
Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutzgrundverordnung (DSGVO)
Die im Schulvertrag angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Namen, Anschrift, Telefonnummer, Email, Bankdaten, die allein zum Zwecke der Durchführung des entstehenden Vertragsverhältnisses notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben. Diese Daten werden im Rahmen der vereinbarten Zusammenarbeit verarbeitet und gespeichert. Die Daten werden nur an Dritte weitergegeben, wenn der organisatorische Ablauf dies erforderlich macht. Die Einwilligung gilt über die Beendigung des Schulvertrages mit dem Landschulheim Grovesmühle gGmbH hinaus, endet jedoch nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen oder durch Widerruf, der jederzeit möglich ist.
Für jede darüberhinausgehende Nutzung der personenbezogenen Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen bedarf es regelmäßig der Einwilligung des Betroffenen. Eine solche Einwilligung können Sie im Folgenden Abschnitt freiwillig erteilen.
Ich willige ein, dass die aus dem Schulvertrag vorliegenden Daten beim Landschulheim Grovesmühle gGmbH gespeichert werden dürfen, um damit Einladungen und Informationen des Landschulheim Grovesmühle gGmbH zu erhalten.
Ich erkläre, dass ich diese Einwilligung freiwillig erteilt habe, da ich Interesse an den Veranstaltungen und Informationen aus dem Landschulheim Grovesmühle gGmbH habe.
Ich kann meine Einwilligung zu jederzeit in schriftlicher Form gegenüber dem Landschulheim Grovesmühle gGmbH, Grovesmühle 1, 38871 Nordharz/OT Veckenstedt, [email protected], widerrufen. In diesem Fall werden meine Daten umgehend gelöscht.
______Ort, Datum, Unterschrift Erziehungsberechtigte/r Ort, Datum, Unterschrift Schüler/in
Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht
Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber dem Landschulheim Grovesmühle gGmbH um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß § 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber dem Landschulheim Grovesmühle gGmbH die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Für Fragen und Beschwerden über unsere Datenverarbeitung steht Ihnen unser externer Datenschutzbeauftragter unter folgenden Kontaktdaten zur Verfügung: Firma dl-Daten GmbH, Hoher Holzweg 17, D - 30966 Hemmingen; www.dl-daten.de; Herr Herbert Werner; Tel: 0511 / 536 770 90. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an das Landschulheim Grovesmühle gGmbH übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.
Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 8
Name: ______Vorname: ______
Nutzung von Internet in der Schule Ergänzung zum Schulvertrag
In Ergänzung zum Schulvertrag wird hinsichtlich der Nutzung des von uns zur Verfügung gestellten Kommunikationsmittel Internet folgendes festgelegt: 1. Die Nutzung des Kommunikationsmittels Internet hat ausschließlich zu schulischen Zwecken, d.h. zum Abruf nützlicher Schulinformation für den Unterricht zu erfolgen. 2. Das Abrufen, Anbieten oder Verbreiten von rechtswidrigen Inhalten, insbesondere solchen, die gegen strafrechtliche, datenschutzrechtliche, persönlichkeitsrechtliche, lizenz- oder urheberrechtliche Bestimmungen verstoßen, sowie von politischen, diskriminierenden, diffamierenden oder verfassungsfeindlichen Inhalten ist unzulässig. 3. Wir weisen darauf hin, dass die Einhaltung dieser Grundsätze durch Einsatz elektronischer Abfragen überprüft wird. Verstöße gegen die vorstehenden Regeln werden rechtlich verfolgt werden. 4. Im Einzelnen werden in der Grovesmühle bei der Internetnutzung folgende Angaben protokolliert: a. Datum und Uhrzeit des Aufrufes, b. Die Kennung der Nutzerin/des Nutzers oder des PCs, 5. Die Protokolldaten werden entsprechend dem Telemediengesetz (TMG) und dem Telekommunikationsgesetz (TKG) gespeichert und nach spätestens 6 Monaten gelöscht. 6. Die Haftung durch Missbrauch bei mitgebrachten privaten internetfähigen Geräten liegt beim Eigentümer bzw. beim Besitzer. 7. Sofern Ihr Kind unter diesen Bedingungen das Internet zu schulischen Zwecken nutzen möchte, unterzeichnen Sie bitte die nachfolgende Erklärung und geben Sie diese im Schulsekretariat ab. Bei volljährigen Schülern bitten wir zusätzlich um eine Unterschrift des volljährigen Schülers. Wenn diese Bescheinigung nicht vorliegt, müssen wir Ihrem Kind die Nutzung des Internets zu schulischen Zwecken untersagen. 8. Die Einwilligungserklärung kann jederzeit vom Landschulheim Grovesmühle widerrufen werden. Dies hat zur Folge, dass ab dem Zeitpunkt des Widerrufs (Datum der Widerrufserklärung) die Nutzung des Internets zu schulischen Zwecken untersagt ist.
Einwilligung: Von der vorstehenden Information habe ich Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden, dass eine Erfassung der oben aufgeführten Daten, die bei der Nutzung des Internets durch meine Person entstehen, erfolgt. Ich erkläre, dass diese Erklärung freiwillig von mir erteilt wurde und mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit in schriftlicher Form gegenüber dem Landschulheim Grovesmühle gGmbH, Grovesmühle 1, 38871 Nordharz/OT Veckenstedt, [email protected], widerrufen kann.
______Ort, Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigte / des sonstigen gesetzlichen Vertreters/ ggf. des/der volljährigen Schüler/in
Anmeldebogen Grovesmühle – Blatt 9
Name: ______Vorname: ______
Einverständniserklärung zur Drogentestung
Sehr verehrte Eltern, hiermit möchten wir Sie darüber informieren, dass wir regelmäßig Drogentests ohne Vorankündigung in Form von Urintests durchführen. Dies betrifft in der Regel alle Schüler und Schülerinnen ab der achten Jahrgangsstufe auch ohne irgendwelche Verdachtsmomente. Im Wege des sogenannten Streifentests wird der Urin des Schülers/der Schülerin qualitativ auf folgende Substanzen untersucht: Amphetamin, Barbiturat, Benzodiazepin, Buprenorphin, Clonazepam, Kokain, Cotinin, Marihuana, Methadon, EDDP, Methamphetamin, Methylendioxymethamphetamin, Methylphenidate, Morphin, Opiat, Oxycodon, Phencyclidin, Propoxyphen, Trizyklische Antidepressiva, Tramadol, Ketamin und Fentanyl. Die Kosten für die Streifentests werden von der Schule übernommen, bei einem positiven Ergebnis werden die Urinproben im Labor für Laboratiumsmedizin des Medizinischen Versorgungszentrums Harz erneut auf die o.g. Substanzen untersucht und zudem der Wirkstoffgehalt bestimmt. Der Untersuchungsprozess der Labors wird auf der Seite harzklinikum.com/d/index.php?id=262 beschrieben. Wenn auch diese Untersuchung ein positives Ergebnis erbringt, werden die weiteren Schritte gemeinsam mit den Eltern und Schülern besprochen. Diese Tests haben unserer Meinung nach wesentlich mit dazu beigetragen, dass die Drogenproblematik am Landschulheim Grovesmühle im Gegensatz zu sehr vielen anderen Schulen kaum eine Rolle spielt. Sowohl das Kollegium als auch unser Schulelternbeirat unterstützen diese Tests.
Für den Fall, dass Sie mit den Urintests nicht einverstanden sind, möchten wir zwei Alternativen anbieten. 1. Statt des Urintests kann auch ein Schnelltest als Speicheltest durchgeführt werden. Da diese allerdings erheblich teurer sind, müssen wir dafür einen Unkostenbeitrag von 10 Euro pro Test erheben. 2. Sie können auch innerhalb von zwei Wochen nach dem angesetzten Test das Ergebnis eines von einem Arzt durchgeführten Drogentests beibringen, wobei wir darauf hinweisen müssen, dass die Kosten für solche Tests von Ihnen selbst übernommen werden müssen.
Wir/ich
______Namen und Vornamen der/ des Sorgeberechtigten / sonstigen gesetzlichen Vertreters erklären uns für unsere(n) Tochter/Sohn
______Namen, Vornamen und Geburtsdatum eintragen mit der Durchführung von Drogentests einverstanden.
Als Verfahren wähle(n) ich/wir (bitte ankreuzen)
[ ] Urintests nach dem beschriebenen Verfahren [ ] Speicheltests (Unkostenbeitrag 10 Euro pro Testung) [ ] (Kostenpflichtige) Testung durch einen Arzt und Kenntnisgabe der Testergebnisse an die Schulleitung spätestens 14 Tage nach dem angesetzten Test in der Schule.
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese Einverständniserklärung jederzeit frei widerrufbar ist.
______Ort, Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigte / des sonstigen gesetzlichen Vertreters/ ggf. des/der volljährigen Schüler/in