Boletim Informativo do PROADESS, no 2, fev/2018.

Desempenho do sistema de saúde nas Regiões de Saúde da Bahia

Nessa edição do Boletim Informativo do PROADESS - Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde – são apresentados os indicadores de desempenho do sistema de saúde nas Regiões de Saúde do estado da Bahia, tais como definidas em 2011.

Considera-se que o desempenho do sistema de saúde brasileiro deve ser analisado em um contexto político, social e econômico que traduza a sua história e a sua conformação atual, seus princípios, objetivos e prioridades. Nesse sentido, foi elaborada uma matriz conceitual sobre as diversas dimensões relacionadas ao desempenho do sistema de saúde, tendo a equidade como eixo transversal (Figura 1).

Atualmente, o portal do PROADESS disponibiliza análises e estudos sobre o tema, bem como séries históricas de indicadores, gráficos e mapas temáticos para a avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro relativos a diferentes abrangências geográficas: Brasil, Grandes Regiões, Unidades da Federação, e Regiões de Saúde.

Figura 1 - Matriz Conceitual do PROADESS

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No intuito de subsidiar a discussão sobre a regionalização do SUS, apresentam- se a seguir informações relativas às Regiões de Saúde da Bahia que possibilitam evidenciar as necessidades de saúde da população e condições disponíveis para atendê-las. Segundo Santos & Assis (2017), os Núcleos Regionais de Saúde (NRS), estabelecidos a partir de 2014, representam uma estratégia para a conformação de uma rede de atenção à saúde integrada e compartilhada entre os municípios em cada Região de Saúde.

As atuais 28 Regiões de Saúde (RS) da Bahia agregam 417 municípios, e variam segundo o número de municípios, características demográficas e socioeconômicas e área territorial. Na Figura 2, essas regiões podem ser visualizadas segundo as mesorregiões territoriais definidas pelo IBGE.

Figura 2 - Regiões de Saúde segundo Mesorregiões da Bahia

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As características das RS e suas configurações, segundo o Índice de Desenvolvimento Humano da Região de Saúde (IDHR)1, bem como indicadores demográficos, podem ser vistos na Tabela 1, na qual as RS estão listadas em ordem alfabética.

Existem marcadas diferenças entre as RS no que diz respeito à população residente, que varia de cerca de 190 mil pessoas na RS Seabra, a 3,5 milhões na RS Salvador. A proporção de idosos também varia de 6,7% em Camaçari a 12,9% em Brumado, sendo o valor para o estado igual a 10,6%. As RS de Barreiras e Ibotirama, possuem baixas densidades demográficas, em torno de 6 hab./Km2 e são compostas por 15 e 9 municípios, respectivamente. No outro extremo, situa-se a RS de Salvador, que é uma região metropolitana formada por 10 municípios e com 1.186,4 hab./Km2, a maior densidade populacional do estado.

1 O IDH das Regiões de Saúde foi criado pela agregação dos componentes do IDH dos municípios que as compõem, conforme detalhado adiante.

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Tabela 1 – Características das 28 Regiões de Saúde vigentes em 2015 na Bahia

Densidade Índice de Regiões N. de População % pop. Área demográfica Desenvolvimento de Saúde municípios total idosa (Km2) (Hab./Km2) Humano da RS

Alagoinhas 18 553.466 10,2 11.852 46,7 0,617 Barreiras 15 454.945 7,8 75.824 6,0 0,667

Brumado 21 421.737 12,9 24.378 17,3 0,605 Camaçari 6 607.731 6,7 3.099 196,1 0,679 Cruz das 9 271.243 10,6 1.784 152,0 0,650 Almas Feira de 28 1.171.554 10,6 16.501 71,0 0,665 Santana Guanambi 21 468.386 12,4 27.232 17,2 0,617 Ibotirama 9 200.447 11,1 32.330 6,2 0,578 Ilhéus 8 325.299 11,4 7.327 44,4 0,647

Irecê 19 424.670 10,8 25.583 16,6 0,611 Itaberaba 14 260.765 11,6 18.626 14,0 0,587 Itabuna 22 534.591 12,2 8.595 62,2 0,644

Itapetinga 12 256.135 12,1 11.696 21,9 0,609 Jacobina 19 404.390 11,9 21.859 18,5 0,591 Jequié 25 511.234 12,6 18.390 27,8 0,618

Juazeiro 10 540.651 9,5 61.438 8,8 0,620 Paulo 9 257.960 10,6 18.829 13,7 0,622 Afonso Porto 8 382.249 8,0 12.135 31,5 0,654 Seguro Ribeira do 15 328.456 12,4 7.915 41,5 0,571 Pombal Salvador 10 3.445.678 10,0 2.904 1186,4 0,751 Seabra 11 189.577 12,2 14.472 13,1 0,610 Senhor do 9 307.062 11,5 14.979 20,5 0,611 Bonfim Serrinha 19 651.361 11,8 21.080 30,9 0,581 Sta. Maria 13 311.777 11,2 51.111 6,1 0,612 da Vitória Sto. Antônio de 23 476.547 11,2 8.420 56,6 0,623 Jesus Teixeira de 13 458.077 10,1 18.546 24,7 0,650 Freitas Valença 12 318.163 8,8 5.838 54,5 0,595 Vitória da 19 669.700 11,9 21.957 30,5 0,626 Conquista BAHIA 417 15.203.851 10,6 565.199 26,9 0,660

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Os indicadores mostrados a seguir serão abordados conforme a Matriz Conceitual do PROADESS (Figura 1). Tabelas e gráficos foram elaborados com as regiões de saúde ordenadas pelo IDH, calculado pelo PNUD, que tem como fonte o Censo Demográfico 2010 (IBGE).

Sempre que possível, são apresentados os taxas dos indicadores de 2010 e 2015, e sua variação percentual. As séries históricas desses e de outros indicadores para o período 2000/2015 podem ser encontradas no portal do PROADESS.

Para fazer uma comparação entre os valores desses indicadores nos 2 anos escolhidos, 2010 e 2015, foi calculado a partir das taxas uma variação percentual, conforme a seguinte equação:

퐼푛푑푖푐푎푑표푟 − 퐼푛푑푖푐푎푑표푟 푉푎푟푖푎çã표 (%) ≝ 2015 2010 (%) 퐼푛푑푖푐푎푑표푟2010

No caso dos indicadores já apresentados como um percentual, a relação 2010 e 2015 foi analisada utilizando uma diferença percentual simples, conforme a equação abaixo:

퐷푖푓푒푟푒푛ç푎 (%) ≝ 퐼푛푑푖푐푎푑표푟2015(%) − 퐼푛푑푖푐푎푑표푟2010(%)

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Determinantes de Saúde

Para o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano das Regiões de Saúde (IDHR) são necessárias informações municipais sobre os três componentes do IDH (longevidade, educação e renda) e como esses dados não estão atualizados os valores do IDHR referem-se ao observado a partir do Censo Demográfico de 2010.

O valor do IDH varia de 0 a 1, sendo que quanto mais próximo de 1, maior o desenvolvimento humano da localidade em questão. A única RS com valor de IDHR acima de 0,7 foi Salvador, seguida por Camaçari e Feira de Santana, no Norte; Barreiras, no Oeste; e Porto Seguro, no Sul.

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Figura 3 – IDH das Regiões de Saúde – Bahia, 2010

Salvador 0,751

Camaçari 0,679 Barreiras 0,667 Feira de Santana 0,665 Porto Seguro 0,654 Teixeira de Freitas 0,65 Cruz das Almas 0,65 Ilhéus 0,647 Itabuna 0,644 Vitória da Conquista 0,626 Santo Antônio de Jesus 0,623 Paulo Afonso 0,622 Juazeiro 0,62

Jequié 0,618 Guanambi 0,617 Alagoinhas 0,617 Santa Maria da Vitória 0,612 Senhor do Bonfim 0,611 Irecê 0,611 Seabra 0,61 Itapetinga 0,609 Brumado 0,605 Valença 0,595 Jacobina 0,591 Itaberaba 0,587 Serrinha 0,581 Ibotirama 0,578 Ribeira do Pombal 0,571 0,569 0,619 0,669 0,719 8|

Condições de Saúde

No caso da mortalidade infantil, pela evolução da taxa de óbitos de menores de 1 ano por 1000 nascidos vivos, ao longo do período 2000-2015, evidencia-se um decréscimo acentuado (42%) na média estadual, que passou de 26,2 para 15,2. Houve uma grande variação na mortalidade infantil nas Regiões de Saúde entre os anos 2010 e 2015 (Figura 4), desde a redução de 34,8% em Valença e Guanambi a um aumento de 31% em Ribeira do Pombal. Acréscimos indevidos também foram identificados em Barreiras (25,3%) e Jequié (11,3%).

Na Figura 5, é apresentada a taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral. Verifica-se que a maioria das RS que apresentaram aumento entre 2010 e 2015 estão localizadas nas mesorregiões Extremo Oeste e Vale de São Francisco. Contudo, é no Centro-Sul que se localizam as Regiões de Saúde onde se observam o maior aumento e a maior diminuição da variação percentual das taxas, Vitória da Conquista (27,8%) e Seabra (-28%), respectivamente. O crescimento nas taxas de mortalidade por AVC pode estar relacionado a um melhor diagnóstico das causas básicas dos óbitos, uma vez que há uma diminuição de óbitos por causas mal definidas ao longo do período 2010-2015.

A taxa de mortalidade por causas externas (Figura 6) na Bahia quase dobrou nos últimos 15 anos. Contudo, considerando o período 2010-2015, houve pouca variação entre as taxas. Entre as regiões de saúde, Porto Seguro apresenta as maiores taxas ao longo do período 2010-2015, mas com pouca variação ao longo dos anos. Por outro lado, Barreiras apresenta a maior diferença entre 2010 e 2015, com um aumento concentrado especialmente no período 2010-2012.

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Figura 4 - Taxa de mortalidade infantil (óbitos em menores de 1 ano) por mil nascidos vivos e cartograma com variação percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 16,6 14,7 Camaçari 16,3 15,3 Barreiras 14,6 18,3 Feira de Santana 16,4 11,8

Porto Seguro 17,3 15,8 Teixeira de Freitas 14 11,4 Cruz das Almas 16,2 16,6 Ilhéus 21,1 16,3 Itabuna 23,7 18,9

Vitória da Conquista 21,6 16,7 Santo Antônio de Jesus 19,1 12,1 Paulo Afonso 21,3 15 Juazeiro 15,1 15,9 Jequié 16,8 18,7

Guanambi 15,810,3 Alagoinhas 19,4 17,8 Santa Maria da Vitória 14,7 14,6 Senhor do Bonfim 15,9 15,9 Irecê 19,2 15,5 Seabra 17,2 12,8 Itapetinga 21,6 19 Brumado 19,5 16,1 Valença 22,9 14,1 Jacobina 20 16,7 Itaberaba 22,7 16,3 Serrinha 14,4 15,4 Ibotirama 18,2 15,1 Ribeira do Pombal 13,6 17,8 10 15 20

2010 2015 10 |

Figura 5 – Taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral padronizada por sexo e idade por 100 mil habitantes e cartograma com variação percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 50,7 43 Camaçari 60,9 54,6 Barreiras 31,7 38,6 Feira de Santana 55,1 40,9

Porto Seguro 56,3 59,1 Teixeira de Freitas 45,8 42,4 Cruz das Almas 51 48,4 Ilhéus 55,7 45 Itabuna 54,4 45,5 Vitória da Conquista 37,4 47,8 Santo Antônio de Jesus 58,5 50,1

Paulo Afonso 40,4 45,8 40,6 Juazeiro 48,7 Jequié 44,6 38,1 Guanambi 36,9 31,9 Alagoinhas 54,7 53,3 Santa Maria da Vitória 28 32,9 Senhor do Bonfim 33,5 42,4 Irecê 39,8 45,4 Seabra 37,8 27,2 Itapetinga 39,4 35 Brumado 41,3 36,6 Valença 56,7 43,2

Jacobina 35,8 31,8 Itaberaba 43,2 42,3 Serrinha 29 33,4 Ibotirama 44,6 37,3 Ribeira do Pombal 32,5 34,1 20 30 40 50 60 2010 2015 11 |

Figura 6 – Taxa de mortalidade por causas externas padronizada por sexo e idade por 100 mil hab. e cartograma com variação percentual – Bahia, 2010 e 2015

103,6 Salvador 87,3 Camaçari 107,7 104,9 Barreiras 56,8 89,5 Feira de Santana 94,2 87,0 Porto Seguro 125,8 124,1 Teixeira de Freitas 113,0 104,7 Cruz das Almas 54,7 75,1 Ilhéus 95,5 94,3 Itabuna 105,6 91,2 Vitória da Conquista 90,2 82,8 Santo Antônio de Jesus 67,5 72,1

Paulo Afonso 78,8 85,8 Juazeiro 63,8 74,6 Jequié 64,0 80,7 Guanambi 46,6 57,7 Alagoinhas 83,7 88,6 Santa Maria da Vitória 50,5 60,3 Senhor do Bonfim 51,6 63,6 52,4 Irecê 80,3 Seabra 47,2 59,1 Itapetinga 56,1 50,9 Brumado 44,1 50,5 Valença 78,2 81,3 Jacobina 62,6 69,5 Itaberaba 54,0 71,5 Serrinha 47,7 61,6 Ibotirama 49,5 61,1 Ribeira do Pombal 53,1 56,2 35 55 75 95 115

2010 2015 12 |

Estrutura do Sistema de Saúde

Segundo a matriz conceitual do PROADESS, a estrutura do sistema de saúde pode ser avaliada considerando-se a forma como é financiado e os recursos humanos e físicos disponíveis.

Financiamento

Na Figura 7, são exibidos indicadores para as Regiões de Saúde, calculados a partir dos dados municipais emitidos pelo Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde - SIOPS, sendo o gasto em saúde por habitante obtido a partir dos recursos derivados de impostos, transferências SUS de outras esferas governamentais, operações de créditos ou outras. Além do gasto total, apresentam-se os recursos próprios dos municípios que integram as RS (impostos mais transferências constitucionais que expressam o autofinanciamento) e as transferências SUS, que são recursos federais quase totalmente destinados ao custeio dos serviços SUS (próprios ou conveniados) com itens de despesa previamente definidos.

Os três indicadores foram calculados para 2010 e 2015 considerando-se valores correntes de 2016. As RS estão dispostas nos gráficos segundo a ordem crescente de IDH e observa-se que um maior volume de recursos foi alocado em 2015 em todas as RS. No caso de Itabuna o maior investimento total está associado a um aumento das transferências; enquanto que em Barreiras, Camaçari e Salvador (RS com maior IDH) não houve praticamente variação e predominam os recursos próprios.

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Figura 7 – Indicadores de financiamento – Bahia, 2010 e 2015

Gasto público em saúde por hab. (em R$*) - Bahia, 2010 e 2015 R$ 700 R$ 600 R$ 500 R$ 400 R$ 300 R$ 200

R$ 100

Irecê

Ilhéus

Jequié

Seabra

Itabuna

Valença

Juazeiro

Serrinha Salvador

Jacobina

Barreiras

Brumado

Camaçari

Itaberaba

Ibotirama

Itapetinga

Guanambi

Alagoinhas

Porto Seguro Porto

Paulo Afonso Paulo

Santa Maria da… SantaMaria das Cruz Almas

Feira de Feira Santana

Santo Antônio de… Antônio Santo

Senhor do Bonfim do Senhor

Teixeira de Freitas Teixeira

Ribeira do Pombal do Ribeira Vitória da Conquista da Vitória

2010 2015 *em valores correntes de 2016

Recursos próprios destinados a saúde por hab. (em R$*) - Bahia, 2010 e 2015 R$ 500 R$ 400 R$ 300 R$ 200 R$ 100

R$ 0

Irecê

Ilhéus

Jequié

Seabra

Itabuna

Valença

Feira de… Feira

Juazeiro

Serrinha

Salvador

Jacobina

Barreiras

Brumado

Camaçari

Itaberaba

Vitória da… Vitória

Ibotirama

Itapetinga

Ribeira do… Ribeira

Senhor do… Senhor

Guanambi

Alagoinhas

Teixeira de… Teixeira

SantaMaria…

Porto Seguro Porto

Paulo Afonso Paulo

Santo Antônio… Santo Cruz das Cruz Almas

2010 2015 *em valores correntes de 2016

Transferências SUS por hab. (em R$*) - Bahia, 2010 e 2015 R$ 500 R$ 400 R$ 300 R$ 200 R$ 100

R$ 0

Irecê

Ilhéus

Jequié

Seabra

Itabuna

Valença

Juazeiro

Serrinha

Salvador

Jacobina

Barreiras

Brumado

Camaçari

Itaberaba

Vitória da… Vitória

Ibotirama

Itapetinga

Guanambi

Alagoinhas

Porto Seguro Porto

Paulo Afonso Paulo

Santo Antônio… Santo

Santa Maria da… SantaMaria

Cruz das Cruz Almas

Feira de Feira Santana

Senhor do Bonfim do Senhor

Teixeira de Freitas Teixeira Ribeira do Pombal do Ribeira

*em valores correntes de 2016. 2010 2015

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Recursos Humanos

Nos gráficos da figura 8, apresentam-se, da esquerda para a direita, as taxas do total de médicos por mil habitantes e o percentual disponível ao SUS. O cartograma, por sua vez, exibe a variação do percentual de médicos disponíveis aos SUS considerando os anos 2010 e 2015.

Observa-se que, em 2015, apenas Salvador e Camaçari tiveram taxas de médicos por mil habitantes superiores às estaduais (1,1). Verifica-se também que Seabra possui a menor taxa, 0,3, e segundo os dados do CNES, todos os médicos tinham vínculo com o SUS em 2010 e 2015. Isto aconteceu em outras 5 RS: Ribeira do Pombal, Ibotirama, Brumado, Santa Maria da Vitória e Irecê. Nestas RS, as taxas de médicos total estavam bem abaixo dos valores da Bahia e do Brasil, respectivamente 1,1 e 1,3. Percebe-se também que pertencem ao grupo com IDH abaixo de 0,612.

Vale a pena notar que a taxa de médicos de Saúde da Família e Comunidade (Figura 9) expandiu consideravelmente em todas as RS, entre os anos 2010 e 2015, com aumento percentual variando de 5,8% (Seabra) a 318,4% (Barreiras). Em 2015, 21 RS apresentaram taxas maiores do que as do estado.

As taxas de cirurgiões-dentistas por 100 mil habitantes, por sua vez, tanto em 2010 quanto em 2015, mostraram uma relação direta com o IDH (Figura 10). Além disso, reduções das taxas de cirurgiões-dentistas disponíveis ao SUS ocorreram, em geral, nas RS de IDH mais baixo. Ainda que tenham apresentado um aumento nas taxas no total de cirurgiões-dentistas, as RS Valença e Ibotirama tiveram diminuições importantes nos percentuais de profissionais disponíveis ao SUS entre 2010 e 2015.

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Figura 8 – Médicos por mil habitantes, percentual disponível ao SUS e cartograma com diferença do percentual disponível ao SUS – Bahia, 2010 e 2015

Médicos por mil habitantes % disponível ao SUS

2,3 2,0 Salvador 80%78% 1,2 1,3 Camaçari 77% 75% 0,8 0,6 Barreiras 100% 88% 0,8 1,0 Feira de Santana 100% 90% 0,9 0,7 Porto Seguro 86%78% 0,8 0,7 Teixeira de Freitas 86% 88% 0,7 0,7 Cruz das Almas 86% 86% 0,8 0,9 Ilhéus 75%78% 0,9 1,0 Itabuna 89% 90% 0,7 1,0 Vitória da… 86% 80% 0,6 0,7 Santo Antônio de… 83% 86% 0,7 0,8 Paulo Afonso 71%75% 0,8 0,9 Juazeiro 88% 89% 0,5 0,7 Jequié 100% 86% 0,5 0,6 Guanambi 100% 83% 0,8 0,8 Alagoinhas 75%75% 0,3 0,5 Santa Maria da… 100% 100% 0,4 0,4 Senhor do Bonfim 75% 100% 0,4 0,6 Irecê 100% 100% 0,5 0,3 Seabra 100% 100% 0,5 0,5 Itapetinga 80% 80% 0,5 0,6 Brumado 100% 100% 0,4 0,4 Valença 75% 100% 0,4 0,5 Jacobina 75% 80% 0,4 0,5 Itaberaba 100%80% 0,4 0,5 Serrinha 100%80% 0,3 0,4 Ibotirama 100% 100% 0,3 0,4 Ribeira do Pombal 100% 100% 2,3 1,8 1,3 0,8 0,3 0,2 60% 80% 100% 2010 2015 % SUS 2010 % SUS 2015 16 |

Figura 9 – Médicos de Saúde da Família ou de Comunidade disponíveis ao SUS por 100 mil hab. e cartograma com variação percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 5,0 7,7 Camaçari 10,9 14,3 Barreiras 3,3 13,9 Feira de Santana 10,2 12,5 Porto Seguro 8,3 16,5 Teixeira de Freitas 12,8 17,9 Cruz das Almas 9,5 18,4 Ilhéus 6,5 9,8 Itabuna 5,6 11,2 Vitória da Conquista 8,3 14,8 Santo Antônio de Jesus 9,1 16,6 Paulo Afonso 14,0 19,0 Juazeiro 9,8 19,4 Jequié 5,6 16,2 Guanambi 4,2 13,2 Alagoinhas 13,1 18,3 Santa Maria da Vitória 4,9 18,0 Senhor do Bonfim 4,7 15,6 Irecê 4,6 15,3 Seabra 13,0 13,7 Itapetinga 5,9 10,5 Brumado 8,3 14,7 Valença 6,8 12,6 Jacobina 7,0 20,0 Itaberaba 9,3 17,6 Serrinha 7,9 17,2 Ibotirama 5,2 18,5 Ribeira do Pombal 6,8 18,6 2 7 12 17

2010 2015 17 |

Figura 10 – Cirurgiões-dentistas por 100 mil hab., percentual disponível ao SUS e cartograma com diferença do percentual disponível ao SUS – Bahia, 2010 e 2015

Dentistas por 100 mil hab. % disponível ao SUS

51,2 55,1 Salvador 58% 53% 41,5 37,0 Camaçari 58% 67% 33,6 42,6 Barreiras 63% 59% 33,9 40,3 Feira de Santana 75% 75% 41,5 40,5 Porto Seguro 44%49% 37,6 40,2 Teixeira de Freitas 58% 58% 35,6 41,7 Cruz das Almas 65% 74% 43,5 47,3 Ilhéus 49%48% 36,9 43,6 Itabuna 55%46% 32,1 45,8 Vitória da Conquista 49% 54% 32,0 36,9 Santo Antônio de… 75% 69% 38,5 43,4 Paulo Afonso 44%47% 27,8 25,5 Juazeiro 78% 70% 27,0 33,8 Jequié 69% 64% 33,7 41,6 Guanambi 64% 67% 35,6 37,9 Alagoinhas 50%49% 29,0 36,2 Santa Maria da… 81% 81% 21,6 25,1 Senhor do Bonfim 71% 74% 19,1 24,7 Irecê 80% 75% 22,7 25,3 Seabra 95% 98% 30,8 31,2 Itapetinga 73% 69% 32,5 38,4 Brumado 66% 62% 21,6 25,8 Valença 75% 56% 26,9 33,6 Jacobina 72% 72% 34,5 37,6 Itaberaba 84% 74% 18,5 20,6 Serrinha 86% 73% 24,9 20,1 Ibotirama 95% 76% 21,9 17,9 Ribeira do Pombal 76% 82% 60 40 20 40% 60% 80% 100% 2010 2015 % SUS 2010 % SUS 2015 18 |

Recursos Físicos

Na Figura 11, comparando 2010 e 2015, nota-se que a quantidade de leitos por mil habitantes diminuiu no estado da Bahia e em quase todas as suas RS, com exceção de Feira de Santana, Ilhéus, Vitória da Conquista, Paulo Afonso e Ribeira do Pontal. Nas regiões de saúde de IDH mais baixo, é maior a proporção de leitos disponíveis ao SUS, em 2015. Contudo, a maior variação percentual foi verificada em Cruz das Almas, 7º maior IDH do estado.

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Figura 11 – Leitos totais por mil habitantes, percentual disponível ao SUS e cartograma com diferença do percentual disponível ao SUS – Bahia, 2010 e 2015

Leitos totais por mil hab. % disponível ao SUS

Salvador 68% 2,5 2,1 67% Camaçari 74% 1,2 1,5 76% Barreiras 87% 1,9 2,1 91% Feira de Santana 82% 1,8 1,8 76% 78% 1,4 1,8 Porto Seguro 74% 82% 1,6 1,8 Teixeira de Freitas 83% 82% 2,1 2,3 Cruz das Almas 96% 84% 1,6 1,8 Ilhéus 72% 87% 2,7 2,8 Itabuna 88% 81% 1,4 1,3 Vitória da Conquista 76% 94% 1,6 1,7 Santo Antônio de… 90% 94% 1,1 0,9 Paulo Afonso 88% 89% 1,6 2,2 Juazeiro 89% 85% 2,6 2,8 Jequié 86% 88% 2,2 2,5 Guanambi 91% 84% 1,8 2,3 Alagoinhas 80% 95% 2,4 3,0 Santa Maria da… 91% 93% 1,9 1,9 Senhor do Bonfim 83% 2,0 2,1 Irecê 92% 93% 2,2 2,0 Seabra 97% 93% 1,4 1,7 Itapetinga 96% 90% 1,9 2,2 Brumado 84% 87% 1,9 1,6 Valença 96% 95% 1,6 2,0 Jacobina 94% 78% 1,0 1,2 Itaberaba 87% 92% 1,6 1,8 Serrinha 89% 87% 1,8 1,9 Ibotirama 92% 90% 1,4 1,5 Ribeira do Pombal 98% 91% 3,0 2,0 1,0 0,0 60% 80% 100% 2010 2015 % SUS 2010 % SUS 2015

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Desempenho dos Serviços de Saúde

A dimensão desempenho dos serviços de saúde é composta pelas seguintes sub dimensões: efetividade, acesso, eficiência, respeito aos direitos das pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequação e segurança. Aqui, são exploradas três: efetividade, acesso e adequação.

Efetividade

A efetividade é definida pelo grau com que a assistência, os serviços e as ações atingem os resultados esperados. A seguir, são abordados alguns indicadores relacionados a esta dimensão para o estado da Bahia.

A taxa de incidência de AIDS por 100 mil habitantes apresenta-se menor em 2015, se comparada aos valores de 2010, em 16 regiões de saúde (Figura 12). As maiores quedas foram em Ribeira do Pontal e Vitória da Conquista (-5%). Os maiores aumentos da taxa de incidência ocorreram em Teixeira de Freitas (14,3 para 21,2), Juazeiro (9,8 para 14,4) e Barreiras (7,1 para 11,6). Em 2015, Porto Seguro apresentou a maior incidência (26,7) superando Salvador (25,6).

A internação por asma (Figura 13), por sua vez, é um indicador de efetividade da atenção primária em saúde, por se tratar de uma causa de internação considerada evitável por ações da atenção básica. A taxa de internação por asma também diminuiu em todas as RS da Bahia, com exceção de Ibotirama, que apresentou um pequeno aumento de 17,5% de variação. Considerando que, em 2015, a taxa para Brasil é de 25,1 e para a Bahia de 70,8, percebe-se que apenas 5 RS apresentam taxas inferiores às do país ainda que 12 RS apresentam valores abaixo da média do estado. Chamam a atenção os altos valores observados, em 2010, nas RS Irecê (523,3) e Santa Maria da Vitória (497,3), que tiveram grandes quedas (-44,8 e -60,4 %, respectivamente). As regiões de saúde com as taxas mais altas, em 2015, foram Irecê (289), Jequié (265) e Seabra (201). Essas grandes variações entre os dois anos observadas em algumas RS podem estar relacionadas com o acesso à uma atenção básica resolutiva, disponibilidade de medicamentos para asma e a fatores ambientais.

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Figura 12 – Taxa de incidência de AIDS por 100 mil hab. e cartograma com variação percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 26,9 25,6 Camaçari 14,3 13,3 Barreiras 7,1 11,6 Feira de Santana 10,3 9,6 Porto Seguro 23,2 26,7 Teixeira de Freitas 14,3 21,2 Cruz das Almas 8,0 8,1

Ilhéus 13,2 12,9 Itabuna 9,3 8,6 Vitória da Conquista 10,8 5,8 Santo Antônio de Jesus 5,2 7,1 Paulo Afonso 2,8 4,7 Juazeiro 9,8 14,4 Jequié 7,5 7,8 Guanambi 3,31,9 Alagoinhas 5,2 4,9 Santa Maria da Vitória 6,5 3,2 Senhor do Bonfim 10,3 7,2 Irecê 4,1 5,9 Seabra 7,0 6,3 Itapetinga 7,9 6,6 Brumado 3,3 3,6 Valença 8,7 11,9 Jacobina 4,8 3,5 Itaberaba 8,9 6,9 Serrinha 5,7 4,9 Ibotirama 1,5 2,5 Ribeira do Pombal 6,81,8 0 5 10 15 20 25 30

2010 2015 22 |

Figura 13 – Taxa de internação por asma por 100 mil hab. padronizada por sexo e idade e cartograma com variação percentual - Bahia, 2010 e 2015

Salvador 6,83,1 Camaçari 12,62,5 Barreiras 111,6 103,0 Feira de Santana 100,227,9 Porto Seguro 19,114,7 Teixeira de Freitas 79,040,9 Cruz das Almas 25,2 11,0 Ilhéus 214,749,0 Itabuna 202,8 158,6 Vitória da Conquista 83,1 66,6 Santo Antônio de Jesus 186,463,0 Paulo Afonso 35,98,8 Juazeiro 100,632,2 Jequié 318,6 265,0 Guanambi 232,6 68,2 Alagoinhas 97,646,8 Santa Maria da Vitória 497,3 196,8 Senhor do Bonfim 132,254,2 Irecê 523,3 288,8 Seabra 254,1 201,0 Itapetinga 275,1 154,4 Brumado 150,560,8 Valença 246,6 180,7 Jacobina 219,5 75,9 Itaberaba 250,5 115,0 Serrinha 240,3 125,9 Ibotirama 154,1 181,0 Ribeira do Pombal 259,4 65,5

0 100 200 300 400 500 2010 2015 23 |

Acesso

Na matriz conceitual do PROADESS, acesso é definido como “a capacidade do sistema de saúde em prover o cuidado e o serviço necessários, no momento certo e no lugar adequado”. Nesse sentido, os indicadores de maior validade são aqueles baseados em dados oriundos de inquéritos populacionais que tem como denominador a população total. Entretanto, séries temporais de dados provenientes dos sistemas públicos administrativos, ainda que sejam referentes apenas à população de usuários desses sistemas, podem produzir indicadores que também demonstram a acessibilidade da população aos serviços de saúde. Por outro lado, a regionalização, mesmo que apenas territorial, permite avaliar a autonomia de conjuntos de municípios limítrofes quanto ao uso de serviços pela população residente. A seguir apresentam- se indicadores de ambas as categorias.

Na Bahia, podem ser observados acréscimos importantes no que se refere ao percentual da população coberta pela ESF, especialmente entre 2000 e 2006. No período mais recente (2010–2015), crescimentos importantes podem ser vistos em Senhor do Bonfim, Barreiras, Ribeira do Pombal e Ibotirama (Figura 14). As quatro regiões tinham uma cobertura em torno de 50-60% em 2010 e passaram a apresentar valores próximos a 80%. Embora as RS Salvador e Camaçari tenham apresentado aumentos próximos a 10%, continuaram apresentando as menores coberturas do estado, em 2015.

No que se refere ao percentual da população coberta por plano ou seguro de saúde, percebe-se pouca variação entre 2010 e 2015 (Figura 15). A cobertura nas RS é baixa, com exceção de Salvador (26,8%, em 2015), e Camaçari (19,3%, em 2015). Quanto mais baixo o IDH, em geral, menores são os valores observados.

Na Figura 16 e 17, são exibidos, para 2010 e 2015, os percentuais de internações clínicas e cirúrgicas de média complexidade que foram realizadas fora da região de saúde de residência do usuário. Ou seja, quando as pessoas residentes em uma determinada RS realizaram o procedimento em municípios que não compõem sua RS. No caso das internações clínicas em 2010 nas RS Paulo Afonso, Camaçari e Cruz das Almas mais de 25% dos procedimentos foram feitos em outras RS. Em 2015, em Camaçari, o percentual de internações

24 | clínicas feitas em outras regiões chegou a 42%; em Cruz das Almas, Paulo Afonso e Alagoinhas esse percentual foi de cerca de 39 e 33 e 20% respectivamente.

No que se refere às internações cirúrgicas (Figura 17), em 2015, 15 RS apresentaram percentuais maiores do que 25%, com destaque para Seabra (54,4%), Itapetinga (48,2%) e Serrinha (45,5%), o que só ocorreu em 8 RS em 2010. Isso significa uma menor capacidade da RS em responder às demandas de seus residentes por procedimentos de internação cirúrgica.

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Figura 14 – População coberta pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) e cartograma com diferença percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 21% 32% Camaçari 47% 56% Barreiras 43% 69% Feira de Santana 63% 64% Porto Seguro 80% 86% Teixeira de Freitas 89% 87% Cruz das Almas 75% 85% Ilhéus 59% 58% Itabuna 63% 68% Vitória da Conquista 63% 68% Santo Antônio de Jesus 85% 84% Paulo Afonso 78% 82% Juazeiro 65% 74% Jequié 74% 74% Guanambi 72% 81% Alagoinhas 67% 76% Santa Maria da Vitória 72% 89% Senhor do Bonfim 51% 79% Irecê 67% 83% Seabra 76% 77% Itapetinga 65% 80% Brumado 76% 88% Valença 66% 73% Jacobina 67% 86% Itaberaba 79% 90% Serrinha 66% 82% Ibotirama 56% 81% Ribeira do Pombal 61% 86% 10% 40% 70% 100% 2010 2015

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Figura 15 – População coberta por planos e seguros de assistência suplementar à saúde e cartograma com diferença percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 24% 27% Camaçari 22% 19% Barreiras 4% 4% Feira de Santana 9% 12% Porto Seguro 8% 9% Teixeira de Freitas 11% 8% Cruz das Almas 4% 3% Ilhéus 6% 8% Itabuna 8% 9% Vitória da Conquista 7% 8% Santo Antônio de Jesus 3% 4% Paulo Afonso 5% 5% Juazeiro 6% 7% Jequié 4% 4% 1% Guanambi 2% Alagoinhas 7% 8% Santa Maria da Vitória 2%2% Senhor do Bonfim 3% 6% Irecê 1%2% Seabra 1% 2%

Itapetinga 3% 3% Brumado 2% 2% Valença 2%2% Jacobina 2% 3% Itaberaba 2% 2% Serrinha 2% 2% Ibotirama 1%1% Ribeira do Pombal 1% 1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 2010 2015 27 |

Figura 16 – Percentual de internações clínicas realizadas fora da Região de Saúde de residência – Bahia, 2010 e 2015

2010 2015

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Figura 17 – Percentual de internações cirúrgicas realizadas fora da Região de Saúde de residência – Bahia, 2010 e 2015

2010 2015

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Adequação

Por adequação compreende-se o grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. O percentual de nascidos vivos de mães que fizeram mais de 6 consultas pré-natal e a proporção de partos cesáreos são exemplos de propiciam essa avaliação.

O percentual de nascidos vivos de mães que fizeram mais de 6 consultas pré-natal (Figura 18) aumentou em todas as regiões de saúde da Bahia, com uma diferença percentual entre 3,8% (Salvador) e 28,5% (Santa Maria da Vitória). Os maiores valores, em 2015, foram encontrados em Guanambi (73,3%) e Barreiras (70,5%). No outro extremo, estão Ilhéus (40,9%) e Valença (42,5%).

A única RS com redução do percentual de parto cesáreo (Figura 19) foi Feira de Santana (-2,9%), enquanto as demais chegaram a apresentar um aumento de até 13,2% (Seabra). Ibotirama apresenta o menor percentual de partos cesáreos (27,9%, em 2015) e Barreiras, o maior, com mais de 50%. Ainda assim, todas as RS apresentam percentuais inferiores ao do país, que foi de 55,5%, em 2015.

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Figura 18 – Percentual de nascidos vivos de mães que fizeram mais de 6 consultas pré-natal e cartograma com diferença percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 50% 54% Camaçari 40% 47% Barreiras 56% 71% Feira de Santana 41% 49% Porto Seguro 41% 53% Teixeira de Freitas 45% 56% Cruz das Almas 56% 65% Ilhéus 18% 41% Itabuna 26% 48% Vitória da Conquista 37% 55% Santo Antônio de Jesus 36% 58% Paulo Afonso 44% 58% Juazeiro 38% 50% Jequié 38% 54% Guanambi 56% 73% Alagoinhas 41% 54% Santa Maria da Vitória 34% 62% Senhor do Bonfim 41% 52% Irecê 34% 57% Seabra 47% 66% Itapetinga 41% 49% Brumado 57% 70% Valença 22% 43% Jacobina 39% 61% Itaberaba 32% 55% Serrinha 36% 59% Ibotirama 33% 57% Ribeira do Pombal 31% 57% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

2010 2015 31 |

Figura 19 – Percentual de partos cesáreos e cartograma com diferença percentual – Bahia, 2010 e 2015

Salvador 49% 49% Camaçari 40% 42% Barreiras 39% 50% Feira de Santana 49% 46%

Porto Seguro 32% 38% Teixeira de Freitas 36% 42% Cruz das Almas 45% 49% Ilhéus 42% 42% Itabuna 35% 42% Vitória da Conquista 35% 39% Santo Antônio de Jesus 46% 47% 35% Paulo Afonso 44% Juazeiro 33% 42% Jequié 39% 49% Guanambi 34% 44% Alagoinhas 28% 30% Santa Maria da Vitória 26% 35% Senhor do Bonfim 29% 33% Irecê 23% 32% Seabra 34% 48% Itapetinga 26% 37% Brumado 47% 54% Valença 28% 35% Jacobina 29% 33% Itaberaba 28% 41% Serrinha 32% 42% Ibotirama 28% 28% Ribeira do Pombal 27% 32% 20% 30% 40% 50% 2010 2015 32 |

Os indicadores apresentados foram selecionados a partir de um conjunto de cerca de 130 indicadores formulados pelo PROADESS para a análise do desempenho do sistema de saúde nas Regiões de Saúde. Além dos indicadores, pelo portal (www.proadess.icict.fiocruz.br) é possível consultar séries históricas dos últimos 10 ou 15 anos, que variam segundo a fonte de dados.

Alguns achados merecem uma avaliação mais aprofundada. A redução na taxa de mortalidade infantil foi verificada em quase todas as regiões de saúde da Bahia, mas seria importante verificar o caso de Barreiras e Ribeira do Pombal, que tem IDHR nos extremos opostos e que são regiões onde a TMI aumentou nos cinco anos analisados. A mortalidade por AVC não aparece associada ao IDHR e viu-se que variações nas taxas podem ser devidas a uma maior decisão sobre a causa básica dos óbitos evidenciada pela redução dos óbitos de causa mal definida. A mortalidade por causas externas, por sua vez, cresceu muito na Bahia, e tem uma relação nítida com o IDHR, sendo que maiores taxas observadas em 2015 foram registradas em RS com IDHR mais elevado. É importante notar que Barreiras é uma RS na qual os 3 indicadores de mortalidade apontam piores situações.

No que se refere ao financiamento dos serviços de saúde, nota-se aumento no gasto público em saúde em todas as regiões, em decorrência das transferências SUS e do aumento dos recursos próprios dos municípios aplicados em saúde, especialmente em RS com maior IDHR. Contudo, é reconhecida a existência de um subfinanciamento do SUS, que, aliada à falta de equidade na distribuição dos recursos, impacta diretamente no desempenho do sistema de saúde e na atenção à saúde ofertada.

Quando se considera o total de médicos, em poucas RS o número de médicos por mil habitantes é igual ou superior a 1, parâmetro definido como básico pelos organismos internacionais. Entretanto, é alta a proporção de médicos disponíveis ao SUS em todas as RS (>70%). No caso dos médicos de saúde da família ou de comunidade, grandes crescimentos entre 2010 e 2015 foram observados em todas as regiões. O aumento no número de dentistas por 100 mil hab. foi verificado em quase todas as RS, mas sua distribuição continua sempre diretamente associada ao crescimento do IDHR.

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O controle da incidência de AIDS vem sendo feito de maneira efetiva, quando se comparam dados de 2010 e 2015, em grande parte das RS com IDH mais baixo. O mesmo não acontece nas RS do litoral, onde nota-se um aumento nas taxas de incidência. Outro indicador de efetividade refere-se à diminuição da internação hospitalar por asma em todas as RS (com exceção de Ibotirama), provavelmente decorrente do melhor desempenho da atenção primária.

Com a ampliação da cobertura da população pela Estratégia Saúde da Família, certamente houve acréscimo no acesso aos serviços de saúde. Aumentos importantes nas RS com IDH mais baixos indicam melhora nas desigualdades de acesso. Apesar de haver baixos percentuais de população coberta por planos e seguros de assistência suplementar no estado, em geral, nota-se um pequeno crescimento da cobertura da atenção privada em quase todas as RS.

Quando foram consideradas as internações clínicas de média complexidade (excetuados os partos normais) provenientes da base do SIH/SUS, para 2010 e 2015, observou-se que o número de Regiões de Saúde que realizavam no máximo 10% das internações clínicas em outra região de saúde, diminuiu de 20 para 15. No caso das internações cirúrgicas, enquanto em 2010 havia 20 regiões que realizavam mais de 75% das internações de residentes, em 2015 apena 13 regiões de saúde se enquadravam nessa categoria. Essas diferenças podem apontar para uma maior dependência de determinadas regiões de saúde em relação aos serviços hospitalares de outras RS. Contudo, uma análise aprofundada deve considerar a pactuação entre as gestões, mudanças organização das redes de atenção locais e as necessidades de saúde da população nos diferentes níveis de complexidade.

Quando se examina os indicadores de adequação do cuidado ofertado, percebe-se que, se por um lado, houve uma melhora na proporção de nascidos vivos de mães que fizeram 6 ou mais consultas de pré-natal; por outro, a diminuição dos percentuais de parto cesáreo persiste como um desafio compartilhado por todo o país.

Como mencionado, algumas bases de dados são universais, enquanto outras limitam- se aos procedimentos realizados através do SUS. A principal limitação refere-se ao fato de que só é possível calcular indicadores para Regiões de Saúde quando há informações para os municípios que as compõem. Por esse motivo, são escassos indicadores sobre determinantes

34 | ambientais socioeconômicos e demográficos. O mesmo acontece no caso das condições de saúde e das necessidades de saúde, analisadas basicamente a partir das causas de mortalidade. Para outras dimensões da matriz conceitual do PROADESS, a carência de dados é maior quando se pensa em avaliar aspectos relacionados à qualidade e continuidade do cuidado, o que muitas vezes só pode ser realizado localmente, através de inquéritos populacionais ou de informações dos serviços nos âmbitos estadual ou municipal.

De qualquer forma, ainda que a regionalização seja possivelmente restrita apenas ao aspecto territorial, as regiões de saúde são unidades de análise úteis para o planejamento em saúde, já que se constituem em áreas maiores do que os municípios, o que reflete em uma maior confiabilidade dos resultados.

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Leituras recomendadas

- GONDIM, Grácia Maria de Miranda et al. O território da saúde: a organização do sistema

de saúde e a territorialização. In: MIRANDA, Ary Carvalho de, et al. (orgs.). Território,

ambiente e saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. p.237-255.

- SANTOS, Adriano Maia dos, ASSIS, Marluce Maria Araújo. Processo de regionalização da saúde na Bahia: aspectos políticos-institucionais e modelagem dos territórios sanitários.

Revista Brasileira de Gestão e Desenvolvimento Regional 13(2), p. 400-422, mai-ago/2017,

Taubaté, SP.

- VIANA, Ana Luiza d’Ávila. Projeto de pesquisa Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Disponível em: http://www.resbr.net.br

PROADESS - Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde

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