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FOR OFFICIAL USE ONLY
Public Disclosure Authorized ReportNo. 9787-MAU
STAFF APPRAISAL REPORT
ISLAMIC REPUBLIC OF MAURITANIA
Public Disclosure Authorized HEALTHAND POPULATIONPROJECT
OCTOBER 28, 1991 Public Disclosure Authorized
Populationand Human Resources Operations Division Sahelian Department Africa Region Public Disclosure Authorized
This documenthas a restricteddistribution and may be used by recipientsonly in the performanceof their official duties. Its contents may not otherwise be disclosed without WorId Bank authorization. CURRENCY EOUIVALENTS
Currency Unit = ouguiya (UM) / US$1.0 = 84 UM (August 1991)
MEASURES
metric system
ABBREVIATIONS AND ACRONYMS
AfDB African Development Bank BHU Village Basic Health Unit BMZ German Ministry for Economic Cooperation CEDS Centre d'Etudes Démographiques et Sociales (Center for Demographic and Social Studies) CHN Centre Hospital,er National (National Hospital Center) CPF Centre de Promotion Féminine (Center for the Promotion of Women) DAFA Directorate of Administrative and Financial Affairs DHE Directorate of Health Education DHR Directorate of Human Resources DHHP Directorate of Hygiene and Health Protection DPM Direction de la Pharmacie et de Médicaments (Directorate of Pharmacy and Drugs) DPC Directorate of Planning and Coordination DRASS Direction Régionale de l'Action Socio-Sanitaire (Regional Health Directorate) EC European Community ENSP Ecole Nationale de la Santé Publique (National School of Public Health) FPU Family Planning Unit HC Departmental Health Center HP Communal Health Post HEU Health Education Unit IDA International Development Association IEC Information, Education and Communication KAP Knowledge, Attitudes and Practice (study) LSMS Living Standards Measurement Survey MCH Maternal and Child Health M & E Monitoring and Evaluation MOHSA Ministry of Health and Social Affairs MOP Ministry of Plan NGO Nongovernmental Organization NU Nutrition Unit PREF Programme de Redressement Economique et Financier (Economic and Financial Reforrn Program) PCR Programme de Consolidation et de Relance (Economic Reform Program) PCU Project Coordination Unit PHC Prirnary Health Care PPF Project Preparation Fadiity RH Regional Hospital SEPF Secrétariat Exécutif pour la Promotion de la Femme (Executive Secretariat for the Promotion of Women' SOE Statement of Expenditures TSS Techniciens Supérieur de Santé (Senior Health Technicians) UNFPA United Nations Fund for Population Activities UNICEF United Nations Children's Fund VCT Vivres Contre Travail (Work for Food) WHO World Health Organization WID Women in Development
FISCAL YEAR January 1 - December 31 FOR OFFICIALUSE ONLY
ISLAMICREPUBLIC 0F MAURITANTA
HEALTH AND POPULATIONPROJECT
l'able of Contents PAUe
CREDIT AND PROJECT SUMMARY ...... i
PART : INTRODUCTION ...... 1
PART Il: REVIEW OF THE HEALTH AND POPULATIONSECTORS ...... I
A. The Health Sector ...... 1 1. SectoralBackground ...... I 2. Issues in Health Service Delivery ...... 4 3. Government'sSectoral Strategy ...... 6 B. The Population Sector ...... 9 1. Sectoral Background ...... 9 2. Population Policy ...... 10 C. The Bank Group's Role ...... 11l......
PART III: THE P&)J!QT ...... 12
A. Project Objectives ...... 12 B. Project Description ...... 13 1. Developingthe Regional Health Service System ...... 13 2. StrengtheningSupport Capacityat the Central Level ...... 17 3. Defining a PopulationPolicy and Action Program ...... 20 4. Promoting the Status of Women ...... 20 C. Project Cost and Financing Plan ...... 22 D. Lessons Learned ...... 24
PART IV: PROJECT IMPLEMENTATION...... 24
A. Status of Project Preparation and Readiness...... 24 B. Project Coordinationand Management ...... 25 C. Project Monitoringand Evaluation (M&E) ...... 25 D. SpecialistServices ...... 26 E. Procurement ...... 27 F. Disbursements ...... 28 G. Accounting,Audits and Reporting ...... 29
PART V: PROJECT BENEFITSAND RISKS ...... 30
PART VI: AGREEMENTSREACHED ~.NRECOMMENDATIONS ...... 31
This report is basaedon the findingsof an appraisalrnission which visited Mauritansfrom April-May 1991, comprisingMessrs./Mmes. T.J. Ho (Economist/MissionLeader); A. Sales (Public Health Specialist/Consultant);J. Hermlt-Delanoo(IEC Specialist/Consultant);1. Lecomte(Fanily PlanningSpecialist/Consultant); and E. Huybens (Health Pinancing and W'IDSpecialist). Mr. R. Hecht and Mr. R Castadot wen the peer reviewe-rsfo. the operation.Aftor negoti.hions, Ma. EvaJarawan was responsiblefor p.upaxingthe doeumerts iorboard presentation. Mr. BirgorFredriksen and Ms. KatherineMarsha1l am the manxagingDivision Chief and DepainmentDirector, rspectivoly.
This document has a restricteddistribution and may be used by recipientsonly in the performance of their officiaiduties. Its contents may not otherwise be disclosedwithout WorldBank authorization. Annexes: Page
1 Basic Data Sheet and Comparative Indicators ...... 35
2-1 Organization Charts of MOHSA and of Regional Directorates ...... 37 2-2 Tke Health Service System ...... 40 2-3 Personnel Redeployment and Recruitment, 1992-96 ...... 44 2-4 Financing Health Services, 1992-96 ...... 52
3-1 Training Programs for Regional Health Personnel ...... 77 3-2 The Maintenance System ...... 91 3-3 Regional Services in Brakna, Hodh el Gharbi an' Nouakchott ...... 94 3-4 Family Planning Delivery through Public and Private Sector Channels ...... 118 3-5 Strengthening Health Education ...... 129 3-6 Improving Targetted Nutrition Interventions ...... 136 3-7 Promoting the Status of Women ...... 141 3-8 Project Costs and Financing ...... 146 3-9 Key Documents in the Project File ...... 152
4-1 Supervision Plan ...... 154 4-2 Key Indicators ...... 157 4-3 Specialist Services ...... 160 4-4 Drug Procurement Procedures ...... 161 4-5 Disbursement Profile ...... 164
MAP: IBRD 23274
b:toc (tj-mta-m) ISLAMICREPUBLIC OF MAURITANIA
HEALTH AND POPULATIONPROJECT
CREDIT AND PROJECT SUMMARY
B2rrofLer: Islamic Republicof Mauritania
Beneficiaries: Ministries of Health and Social Affairs; and of Plan; Executive Secretariatfor the Promotionof Women
Credit Amount: SDR 11.8 million (US$15.7 million)
Tenrs: Standard, with 40 years maturity
Project Description: The objectives of the proposed project are to: (a) improve the quality and accessibilityof basic health and family planning services followinga strategy of decentralizationof service delivery; (b) assist the Government to articulate a national populationpolicy and define a correspondingprogram of actions; and (c) enhance women's ability to participate in and contribute to the country's social and economicdevelopment. A heavy emphasisis placed on policy reforms related to the proposed investments which are secured by specific project conditions. To achievethese objectivesthe project would finance investmnentsto: (a) develop the regionalhealth service systemthrough (i) developmentof training programs for regional personnel; (ii) developmentof a maintenancesystem for vehicles, equipment and inftastructure; (iii) strengthening of financial managementat the regional level; and (iv) assistance for health services in the regions of Brakna, Hodh el Gharbi, and Nouakchott;(b) strengehencapacity at the central level to support regionalhealth services through (i) strengtheningof technicalcapacity in three programsof specialemphasis - familyplanning, health education, and nutrition; and (ii) improvement of management systems for personnel, financeand health information;(c) define a national populationpolicy and its action plan and assist in its implementation;and (d) promote the status of women through (i) institutionalsupport for the Executive Secretariat for the Promotionof Women, includingthe developmentof a nationalWID strategy and action plan; (ii) micro-projectsfor women's cooperatives; and (iii) fuinctional literacy training for women's cooperatives.
Benefits and Risks: The healthcomponent would directlybenefit over 750,000 people, mostlywomen and childrenin three regions, who wouldgain improvedaccess to basic services. In addition, the qualityof health services throughoutthe country will improve as a result of intensive retraining of regional-level personnel. Sector-wide restructuringmeasures wUl stabilize financing and help reduce unit costs of basic health care, improvingthe prospects for a large and sustainableimprovement in service quality and accessibility. The exact value of cost savings is difficult to quantify. They will include savings on the cost of drugs (around 50-75% decrease in cost per episode) resulting from the essential drugs program, more -ii- efficient use of personnel through redeployment, scale economiesderived from integratingvertical programsinto the standardservice packagefor regionalhealth facilities, and savingson hospital costs of primary cases pre-screenedat the post and center levels. Institutional reform at the central and regional levels of MOHSA would ensure more responsive and efficient administration and management. By the end of the third year of project implementation, cost recovery systems would be establishedin all regional hospitals, health centers and health posts in three regions (40% of the total population). Mobilizationof private resources to cover the cost of health services would improve the long- term sustainabilityof gains in quality and coverage and increase accountability within the health service system. The populationcomponent will facilitate the integration of family planning into the standard package of services offered in public health facilities, in particular in health centers and health posts. By the end of the project, family planningservices of good quality will be extendedto all 53 health centers in the country with a major positive impact on the welfare of mothers and children. Althoughonly a small increase in the contraceptive prevalence rate can be expected during le project period (from insignificant levels at present to around six to eight p-.cent), the basic infrastructure for service delivery will have been put in place, and initial consensus-building establishedto prepare the country for large-scale increases in the subsequentfive to ten years. By helping the Government to establish a clear policy on populationissues, the project will also help to establishthe legitimacyof family planningactivities and reinforceeffectiveness. In additionto the direct economic and educational benefits to members of women's cooperatives, the WID component will improve awareness of population issues and will increase receptivityto family planning, especiallyamong women in rural areas.
The main risks are: (a) possible delays in procurement and distribution of essential drugs (due to the radical nature of proposed changes, bureaucratic inertia, and possible vested interest); (b) difficulty in ensuring efficient cost recovery due to the novelty of the cost recovery approach in the Mauritanian context, and its dependence on organization of local health committees for resource mobilization; and (c) logistical difficulties related to the desert environment and their effects on maintenance and supervision as well as on motivation of personnel at the periphery. The Government has shown its determination to improve drug distribution and etost recovery by initiating substantive policy reforms and carrying out cost recovery experiments in anticipationof large-scale implementation. The expected reinforcementof the Directorateof Pharmacyand Drugs (withAfDB financing) will further strengthen drug procurement and distribution. MOHSA's policy of combining strict enforcementwith improved incentivesfor personnel being redeployedto remote areas also reflects its sensitivity to this potentii problem. To reduce risks resultingfrom logisticaldifficulties, close attentionhas been given to issues of supervisionand equipmentmaintenance in project design. In addition; an annual review of work program and budget will be done. -iii- ISLAMIC-REPUBLICOF MAURITANIA
HEALTH AND POPULATIONPROJECT
SUMMARYAND PROJIECTCOST ESTIMATES ; ~~~~~~~~~~~~~(US$million)a/
.EstimatedCosts k/ Local Foreim 1. Developmentof the RegionalHealti Service System 1.7 8.5 10.3 2. StrengtheningCapacity at the Cenitral Level to SupportRegional Health Services 0.6 2.0 2.6 3. Defining a National PopulationPolicy and Action Program 0.5 1.0 1.5 4. Promnting the Status of Women 1.1 1.9 2.9 5. Project Coordinationand Management 0.6 1.1 1.7 6. Refiriancingof PPF 0.8 0.0 0.8
TOTAL BASE COSTS 5.3 14.5 19.7
Physical Contingencies 0.3 1.2 1.5 Price Contingencies 1.2 2.0 3.2
TOTALPRO,IECT COSTS 6.7 17.7 24.4
EinancingPlan: US$ million
IDA 15.7 Government 0.7 Local Communities 0.3 UNICEF 2.4 UNFPA 3.0 BMZ/Germany 2,3
TOTAL 24.4
â/ Totals may not add up due to rounding. h/ Net of taxes and duties. -iv-
Estimated IDA Disbursements:
US$ million
Fi 93 94 22 96 2 29
Aninual 0.9 3.1 2.7 3.6 3.2 1.8 0.4 Cumulative 0.9 4.0 6.7 10.3 13.5 15.3 15.7
b:sarintro (ej mta) ISLAMICREPUBLIC 0F MAURITANIA
HEALTH AND POPULATIONPROJECT
I. INTRODUCTION
1.01 The Government of Maurihaniahas requested IDA's assistance in financing a project designed to help strengthen the health service system and develop a national populationpolicy. Total project costs are estimated at US$24.4 million equivalent (net of taxes and duties), with a foreign exchange componentof US$17.7 million. The Government and local communitieswould contribute US$1.0 million. Cofinancingis expected from UNICEF (US$2.4 million), UNFPA (US$3.0 million), and the German Governmnent(US$2.3 million); the remaining US$15.7 million would be financed by IDA.
1.02 The project would be IDA's first contribution to the development of the health and population sectors in Mauritania. Policy measures and investmentsincluded in the project have been developedthrough dialogue with the Mauritanianauthorities based on a Health Sector Memorandum(June 1987), PopulationSector Memorandum(August 1987) and extensive discussionsduring the course of project preparation. The Basic Data Sheet and comparativeindicators are found in Annex 1.
Il. REVIEW OF THE HEALTH AND POPULATION SECTORS
A. The Health Sector
1. Sectoral Background
2.01 Health Status. The health status of the population in Mauritania is characterized by a strong prevalence of contagious diseases due to unfavorablehygienic conditions,malnutrition, and the limitedcapacity of the health system to prevent these conditionsor treat them effectively. The death rate is estimatedat 19 per thousandand life expectancyis 46 years; despite some reductions in the past (from 25 per thousand in 1977), present mortality rates are significantly above the average for low income countries (10 per thousand). Infant mortalityremains high at 125 per thousand compared with 72 per thousandfor low income countries. Respiratory ailments, malaria, measles and diarrhea are important causes of death and morbidity; accidents and other injuries also account for a large number of consultationsgiven in health facilities. Among adults, maternal mortalityis a leading cause of death for women of reproductive age. The high fertility rate (total fertility is 6.5 children per woman) is recognizedas a major factor affectingmaternal and child mortality. Althoughonly a very small number of AIDS caseshave been detected in Mauritania,the Governmenthas initiatedactive preventivemeasures to stem tie potential threat through the implementationof a medium-termaction plan adopted in April 1991, with assistancefrom the internationaldonor community.
2.02 The Health System. The public health system consistsof admi:-rtrative units and health facilitiesunder the directionof the Ministryof Health and Social Affairs (MOHSA). Health facilitiesare organized in pyramidal fashion, in line with politico-administrativeunits of the Government: (i) at the apex of the pyramid, the NationalHospital System (Centre Hospitalier National- CHN) and a recently opened neuro-psychiatrichospital; (à) at the next level, the regional (Wilaya) hospital -- twelve of the thirteen regions have a regional hospital; the polyclinic will play the role of regional hospital for - 2 -
Nouakchott;(iii) at the departmental(Moughataa) level, the _ealth center, which serves as the referral for the department, and includes a maternai and child health (MCH) center; health centers are classified as Type A or Type B dependingon the size of the populationand the number of health posts covered; and (iv) at the bottom of the pyramid, the commune level, the health post, which is the first level of contact with the formal health system, includesa rural maternity clinic. In addition, at the vill ge level, there are basic health unit which are operatedby the population/healthcommittee. They are staffed by communityhealth agents (villagehealth workers and trainedtraditional midwives). At present, there are around 300 basic health units, (1 per 7,000 inhabita-its),128 health posts (1 per 16,000inhabitants), and 53 heaith centers (1 per 38,000 inhabitants). As part of MOHSA's effort to decentralize administration of health services, RegionalDirectorates of Health and SocialAffairs (Directionsrégionales de l'action socio-sanitaire- DRASS)were created in 1989 (see Annex 2-1); these units are still barely operational.
2.03 A!though the health system in Mauritaniais predominantlypublic, the liberalizationof privatepractice in the past several years has led to a marked increase in the number of health practitioners in the private sector (eight clinics with hospital beds, 12 physicians, four dentists, 24 nurses in 1990). However, most of these are located in Nouakchottor Nouadhibouand are affordableonly to the higher income groups. Certain population groups, representinÎga small proportion of the population - i.e., militarypersonnel and miningsector workers - are covered by separate health services.
2.04 Health.Personnel. The majority of health personnel are employed in the public sector. As of May 1991, MOHSAhad a total staff of 2,757 of whom 11% were in central administration,18% in other national-levelinstitutions (15% in the CHN), and 63% in regional-levelfacilities; the remaining 8% were in long-term training or on leave. In addition, there were 52 foreign Technical Assistants (mostlydoctors), almostall of whom worked in the CHN and in four regionalhospitals. All Mauritanian doctors, pharmacistsand surgeon-dentistsare trained abroad. Non-universitylevel health personnel are trained at the NationalSchool of Public Health (Ecole Nationalede Santé Publique - ENSP) which is at present the only training institutionfor health personnelin the country. A significantincrease in numbers of Mauritanianpersonnel, especiallydoctors, during the late 1980shas allowed the country to make up for past inadequatelevels and to reduce its dependenceon foreign TechnicalAssistance. Due to earlier constraints on public service recruitment, the ENSP has cut back drastically on its training programs. A review of staffing levels and needs indicatesthat the present numbersare roughly in keeping with the country's means and on the whole sufficient to respond to must health service requirements in the country, if current levels of technical assistance are maintained and if appropriate redeployment is achieved. There is, however, a need to upgrade skills of generalist-physicianswho will be serving in Regional Hospitals, particularly in emergency surgery and internal medicine, and to adjust the balance in fields of specializationof assistant doctors (TechniciensSupérieurs de Santé - TSS) who will be responsible for providing specialist services in Regional Hospitals. This leads to a new type of recruitmentin accordancewith the real needs and a rationalizationof resource utilization. By contrast, the number of doctors being trained abroad (over 400, many on fellowships)is far in excess of the needs of MOHSA and will even strain the absorptive capacity of the private sector.
2.05 Drug Supplies. Tt- pharmaceuticalmarket has undergonepr9found changesover the past few years. Private involvement in pharnaceutical distribution has developed considerably, and Pharmarim- the parapublic enterprisewhich initiallyheld a drug importand distributionmonopoly - was liquidatedin 1987. There are at present five importers (although ten have hcen granted licenses), 32 private pharmacies (of which 23 are located in Nouakchott) and around 1,u commercial distribution points - "dépôts' - with limited lists of medications. Public facilities receive their stocks f&om - 3
Pharmapro, a division of MOHSA created atter the dissolution of Pharmarim. These drugs are distributedto clients of puiblicfacilities at no cost; however, given limited budget allocationsfor drugs (UM107 million - around US$0.Sper capita - in 1989), only around 40% of total demand can be met. In contrast, annual sales in the private pharmaceuticalmarket are estimatedat UM1,500 million or US$7 per capita.
2.06 HealthlFinitn itg. Financing of the health sector is characterized by: (i) a significant contributionfrom the Governmentthrough public health services', (ii) a large contributionfrom clients in the form of drug purchases through the private pharmaceuticalmarket; and (iii) almost complete dependenceon external assistancefor investmentsand some portion of operating expenses.
2.07 In 1990, MOHSA's total recurrent expenditurestotalled UM813 million, representing about US$5 per inhabitant. The Government'sfinancial contributionto health expenditureshas shown very little increaseover the past years. While total operating costs increased by an average of 9% per year between 1985-90, the increase for MOHSAhas been 9.7% (in current UM). MOHSA's share of total recurrent budget increasedfrom 5.1% in 1985 to 5.6% in 1989, but declined to 5.2% in 1990(. This is far below the objective set in the current Plan (Programme de Consolidationet de Relance, 1989/91)to increasethe share of health to 10% in 1991, followingWHO guidelines. During this same period, the share of expenditures on personnel increased ftom 67.1% to 70.7%, reducing by a correspondingamount the allocations made for the purchase of drugs and other consumablegoods and services. Around 44% of total public allocationsfor drugs and other consumableswas reserved for the NationalHospital in Nouakchott. Public expendituresfor drugs outside of the capital has been estimated at US$0.30 per person per year. Household expenditures exceed the US$7 per year per person committed to the purchase of drugs in the private sector. The source of almost all investrnent in the health sector ir. Mauritaniais internationalaid; in 1987, this represented91 % of total sector investment. For the period 1978/1988,total foreign aid has been estimated at UM4,200 million (US$70 million).
2.08 MOHSAhas to date requestedlittle direct contributionfrom users to cover operatingcosts of health services, although this practice has become more widespread in neighboring countries. For several years now, community-basedservices supportedby MOHSAin cooperationwith UNICEF (under the Bamako Initiativeprogram), USAID and some nongovernmentalorganizations (NGOs) have turned to communityfinancing for essentialdrugs and other operating costs. The earliest initiativetaken along these lines involved the National Hospital. In 1990, Government,with combinedGerman and UNICEF assistance, has experirnented with a cost recovery system in one health center in the region of Tagant that providesdrugs at a margin above cost, with profits being used to cover other operationalexpenses of the center. Although formal analysisof the experimenthas not been completed, initialresults indicate that,
'Accordingto the 1988 Living StandardsMeasurement Survey for Mauritania,93% of consultationstook place in a public facility. Survey results showedalmost identical results for Nouakchottas for other parts of the country. However, the LSMS was conductedduring the period December 1987 to January 1989, at the start of the recent period of expansionof private services. These figures may thus have changedrecently, with an increased share for the private sector, especially for Nouakchottand Nouadhibou.
21fother public expenditureson health (health benefits for civil servants, emergencyevacuation abroad, etc.) are included, the share of total budget going to health would increase slightlyfrom 5.6% in 1985 to 5.9% in 1990. - 4 -
in additionto assuring a reliable supplyof drugs, receipts from the sale of drugs can cover at least 25- 30% of recurrent costs other than drugs. 'The system is now being extendedthroughout die region of Tagant and will eventuallybe extendedthroughout the country, in part with assistancefrom the present project. Further extension of cost recover initiatives is, however, limited by existing difficulties in ensuring adequatesupplies of low-cosidrv.gs on a large scale (para 2.15-2.16).
2. jsWeLsin 1ejjlt SpervceDelivey
2.09 is th io fSevradationic. Over the last two decades, the health ^ystem in Mauritaniahas suffered a critical degradation in the quality of services marked by shortages in drugs, equipment and medical supplies, inadequatelytrained personntel,and a lack of technical standards. Although data on trends in utilization are not available, the l.SMS of 1988 showed that oniy 46% of respondentswho had been sick or injired in the month before t-hesurvey consulted with health service personnel; this percentage was sigrtificantlylower in rural than in urban areas (32% and 75%, respectively). Pressures on the systenmhave resulted particularly from the rapid sedentarizationof the populationduring the late seventies and eightiesand hence an increaseddemand for fixed services, the limited resources available through the national budget, and inefficiencies in Jhe system that lead to misallocationof the limitedavailable resources. The poor resource allocationis associatedwith: (a) the weak and uncoordinatedplanning of infrastructuredevelopmient, deployment of personneland operational resource use; (b) the existence of vertical progranis requiring parallel and duplicativesupport systems; and (c) the absence of low-cost essential drugs in the system. These problems are exacerbated by logisticalcomplications arising from an extremelylow populationdensity (less than two inhabitantsper square kilometer), uneven distributionof the populationover a vast land area, and the poor state of the country's road network.
2.10 InsufficientAllocation of PublicResources. With an annual allocationof US$5per capita for health services (para 2.07), Governrnent's contribution remains grossly insufficient to meet the demands presently facing the health system. (It is estimated that a minimum of US$10 per capita is needed to keep the present system functional, not allowing for advancementin technical levels.) This .ack of resources is evident in the general paralysis in health service delivery and, in particu'ar, in the persistent lack of drugs. Other importantinputs to the system have been constrained:resources for the purchase of fuel and the maintenanceof vehicles, essentialinputs for supervisionof -l.'th personnel, are practically nonexistentexcept where project-relateddonor funds are available. Lac. - î supervisionis a major causeof deterioratingservice quality. Maintenanceof physicalinfrastructure is similarlyneglected. Finally, iow salary levels for bealth personnelpose a problem of motivationparticularly for assignment to posts outside Nouakchott. Although low salaries are a problem throughout the civil service, health personnel are particularly poorly paid: for example, despite equivalent levels of training, their remunerationis lower than that of teachers, who are held in higher standing.
2.11 InadequatePlanning in the Use of Resources. Until recently, MOHSA organized its service deliverysystem followingthe administrativestructure of the country, without taking into account differencesin the size of the populationserved or distances between different service delivery points. Staffing norms were not clearly defined, nor was a standard package of services defined for different levels of the system. In the presence of norms that were either unrealistie or unclear, the allocationof resources - in particular the development of infrastructure, the deployment of personnel, and the distribution of material inputs - has been determined by factors other than efficiency criteria. Infrastructuredevelopment, which is largely dependenton external financing,is often subject to donors' - 5 - interests and the size of the available funding. In addition, with the push to encourage community participationin service delivery, healthposts have been built by local communitiesfollowing no particular coverage plan; in some regions, the proliferation of health posts has resulted in excessive demand on personnel and other material resoutces. The allocationof personnel is often subject to factors such as local political interests, particularlygiven the important role played by local administrativeofficials in the deploymentof civil servantsat the regional level. In addition,assignment to posts outside Nouakchott is particularlydifficult to enforce. Finally, drug and material resources, which are in short supply, are unevenly distributed throughout the system with peripheral health facilities suffering most from the shortages. The result has been a dispersionof sector resources, a deterioration in service quality, and inconsistencyin service availability.
2.12 Weak planningis also explainedby the absenceof reliable informationto monitorongoing activities. Informationsystems that would keep track of the numbers and deploymentof personnel, of the financial and material resources flowing into the system - particularly in the context of externally funded projects, of the state of existinginfrastructure, vehicles and other physical assets, or of the level of output of the system (frequency of use, occupancy rates, etc.) have only recently been set up or designed. These systemswilI need to be fully developedif sectoral planning is to be done correctly.
2.13 Persistenceof Vertical SupportSystems. In an effort to cor.,pensatefor shortcomingsin the existing delivery system, MOHSA developed- to some extent in response to donor demands - a number of vertical programs (vaccination,oral rehydration,nutrition, MCH, etc.) whichwere organized and supervised directly from the central level. This generated duplicative support and supervision systems which often converged on health workers with little coordinationamong activities nor much attemptto attain a balancedpackage of servicesat the point of service delivery. Over time, some of these activities have slowly been integrated into the routine work of existing facilities. Nevertheless, the vaccinationprogram continuesto rely stronglyon centrally-basedmobile vaccination teams. In addition, separatespecial programs (or even individualprojects under separatedonor funding)continue to maintain separate training programs and informationsystems, perpetuatingduplication of efforts and the lack of standards in technicalmethods and work organization.
2.14 As in other countries of the region, village-basedprimary health care programs which train communityhealth workers to deliver a small packageof basic services have been develcped in the last decade, some on a large scale. However, they deliver a limitedrange of se.vices and their viability is generallythreatened by the inaccessibilityof drugs and by poor linkageswith the governmentalservices on which they depend for supervisionand support.
2.15 Absenceof Low-Cost EssentialDru2s. After the closinc down of Pharmarim, the new divisionin MOHSAresponsible for maintainingsupplies in the public health system (Pharmapro)received inadequate recurrent funding: this limits Pharmapro's ability to establish and maintain the managerial s&idfinancial systemsrequired for efficientdrug procurement;in addition, the division is constrainedby rigid financialand procurementpractices tied to the public accountingand procurementsystems. Hence, despite effortsto limit the numberof productsordered and to shop in the internationalmarket, Pharmapro is unable to maximizepurchasing power of its already limited budget. As a result, drug supplies in public facilitiesare subject to frequent interruptionswhich can last for several months.
2.16 The Governmenthas attemptedto keep prices in the private market under control by fixing the maximumprice for 207 of the most essentialpharmaceutical products. Combinedwith the - 6 -
effect of increased competition,this has led to a certain stability in the price of the most widely-used products. However, the prices set are still generally inaccessibleto a large majority of the population. Becausemost prescriptionsare written in brand name form, there is no incentivefor distributors to shift to generic equivalents which could be sold at prices several times lower. In fact, the price of drugs cannotbe expectedto fall significantlyas long as prescriptionpractices remain unchanged, and the public remains uninformed about lower-costalternatives in the form of generic drugs.
2.17 Logistical Problems in the Desert Environment. Despite rapid sedentarizationof its population over the last two decades, Mauritania's demography continues to be marked by a low populationdensity and a highly dispersedsettlement pattern. Considerabledistances betweea population centers and the continuedexistence of small agglomerations,combined with bad road conditions,make access to health facilities (as well as access to the populationby health personnel) extremely difficult. Jn the desert, rapid wear of vehicles,medical equipme-t, and refrigerationequipment needed for storage and transportationof heat-sensitiveproducts are all persistent problems. Mauritaniahas little expertise in maintenanceof vehiclesor equipment. All of these elementsmake designingan efficient healthsystem difficult. The result is higher unit cost of health service delivery, even in the most efficient operating environment.
3. Government's Sectoral Strategy
2.18 Since the beginning of the 1980s, the Governnent's sector strategy has been oriented towards the provision of preventiveand primary care services to the largest possible proportion of the population. As part of its economicreform program for 1989-91- the "Programmede Consolidationet de Relance" (PCR) - which hinges strongly on human resource development as a source of long-term economicgrowth, the Government included objectives to improve accessibilityand quality of health services in the country. MOHSAhas taken steps to improve sectoral planning and managementand is poisedto move forward with a number of initiativesthat could significantlyenhance performance in the sector. These initiatives, which are spelled out in a Medium-TermHealth Plan (1991-94)published in April 1991, center around efforts to: (i) operationalizedecentralization; (ii) mobilize resources in favor of regional health systems; (iii) strengthen support and planning capacity at the central level; and (iv) establish an essential drugs program. Each of these actions contributes to the attainment of two central objectives which together would define sectoral direction in the medium-term: (i) achieving financial stability in the sector; and (ii) improvingthe quality and efficiencyof services.
2.19 IperationalizirnzDecentralization. MOHSA is focusingon the regional health system as the principal planning and operationalunit for the delivery of improvedhealth services. Regionalhealth services will be strengthened by: (i) reinforcing the newly-created Regionai Health Directorates (DRASS);(ii) organizingthe networkof service facilities in the regional system on the basis of clearly defined norms that take intr, accountthe varied geographicand demographiccharacteristics of the local service area; and (iii) establishingefficient managerial and support systemsto improveservice qualityand efficiency. Each DRASS consistsof a RegionalDirector, appointedby the Minister of Health and Social Affairs, assisted by a small team of professionals. The Regional Director has authority to directly managepersonnel and materialresources (including drug and operationalbudgets) allocated to the region. His first task is to prepare a Regional Health Plan to set in place newly defined norms for the organizationof regional services, includingthe introductionof cost recovery systems. He will be directly responsiblefor overseeingimplementaion of the RegionalPlan and assuringoverall qualityand efficiency of regional services. - 7 -
2.20 MOHSA has now defined norms for the four-tiered regional health delivery system consistingof the regionalhospital (RH), the departmentalhealth center (HC), the communalhealth post (HP), and the village basic health unit (BHU). While maintaininga one-to-onecorrespondence between governmentaladministrative units and referral levels of the health system, these norms have taken into account the wide variation in geographic and demographic characteristics among corresponding administrativeunits across the country. Hence, there are three types of RH, two types of HC, etc., each defined as a functionof the size of the populationto be served and the distancebetween facilitiesoffering the same services. To rationalizeresource allocationto health posts, only those HPs correspondingto set norms (i.e., one HP per rural commune)will continueto receive state-fundedpersonnel and material resources. The others may continueto operate, but only with support from communityresources. Under the proposed norms, village-levelBHUs will not be developedsystematically as the first entry point into the system. Rather, they will serve to increase access to basic health services for small, isolated populationgroups without easy access to fixed facilities. The proposed system, includingdefined norms for coverageand services offered, is described in detail in Annex 2-2. Staffingnorms are described in Annex 2-3.
2.21 Support systems to be established in each region include: (i) a regional pharmacy responsible for drug distributionand management;(ii) a health informationsystem; (iii) a system for maintenance of vehicles, equipment and infrastructure; and (iv) a system for on-the-job training of existingpersonnel.
2.22 MobilizingResources for the RegionalHealth System. The establishmentand operation of the revitalizedregional system will have importantcost implications. MOHSA proposes to follow a three-prongedstrategy to deal with these resource mobilizationrequirements: (i) reallocatepersonnel and material resources in favor of regional services; (ii) increase client participationthrough cost recovery; and (iii) channelexternal assistanceto financethe initial investmentsrequired for regional rehabilitation. To reduce the concentrationof personnelresources at the center, MOHSAbegan during the last year to strictly enforce staff reassignmentsto posts outside Nouakchott. This measure has been counterbalanced by giving priority in the paymentof "overtime"benefits to personnel assignedoutside Nouakchott and by plans to offer lodging benefits to certain regional personnel. Further measures will be taken to streamilineministry staff at the center, in line with its reduced implementationand supervisoryroles, and to reduce staff and resources of specializedcentral facilities whose services will be integrated into the regional system. Finally, MOHSA has reexamined current allocationsof drug and operating budgets between central and regional units, defining clearer criteria for region-specificallocations (e.g., based on population size, geographic conditions,and the type of health facilitiespresent), and will revise the current presentationalform of its budget to enhance region-specificallocations of drug and operating budgets.
2.23 MOHSAis countingheavily on the introductionof cost recovery to fill the financinggap for regional services, given the success of its experiments at the village and health center levels (para 2.08). In February 1991, the Council of Ministers adopted a memorandum authorizing generalizationof cost recovery throughoutthe healtl1 system and organizationof local health committees attached to each health facility to manage the cost recovery system. Given that the availabilityof low- cost drugs at all levels of the system is a sine qua non for the success of cost recovery, MOHSA is undertakingmajor reform measures to improve the supply of essentialdrugs in the country (para 2.26- 2.27). A plan for financinghealth services for the period 1992-96, includingthe expectedcontributions ficon the Governmentand clients, is given in Annex 2-4. As estimates of potential revenues from cost - 8 -
recovery are still tentative, the plan will have tu be reviewed in the light of actual experience in the implementationof cost recovery after two or three years.
2.24 Finally, donor agencies are being called upon to help finance the initial investments required for regional restructuring includingthe promotionof commnunityparticipation, infrastructure rehabilitationand equipment, retrainingof regionalpersonnel, training of health committeeofficers, and the supplyof an initialstock of drugs for the cost recovery system. The project would provide assistance for regionalizationefforts in three of the thirteen regions of the country. Similar assistance has been obtained or is being sought for the rernainingregions from the AfDB, the Italian, French and German Governments,the European Community,UNICEF and UNFPA.
2.25 StrengtheningCanacity at the Central Level. The thrust towards decentralizationis changing MOHSA's role at the central level. A strong focus on direct supervisionof separate special programs by central program units is giving way to greater emphasis on system-wide planning, coordinationand establishmentof technicalstandards. The last few years have seen increasedf9cus on policy development,marked by increasedconsultation amnong the ministry's high-levelstaff on issues of common concern. Among the functionsnow attributed to MOHSA's central-levelunits are: (i) assuring the availabilityof low-costdrugs throughoutthe country; (ii) sector-widepersonnel and financialplanning and management;(iii) establishingstandards for basic and on-the-jobtraining, includingdevelopment of an integratedon-the-job training program; (iv) coordinatingdecentralization efforts; (v) providing support for regional maintenanceteams; and (vi) providingtechnical support for programs of special emphasis, includinghealth education,family planningand MCH care, vaccination,and sanitation and hygiene. To enable it to respond more effectively to these new priorities, a further reorganization of MOHSA is planned. Changes under considerationinclude the creation of a high-level unit to be responsible for coordination among Regional Directorates, and streamliningof the Directorate of Hygiene and Health Protection, which has been responsible for many of the special programns,and of the Directorate of Hospital Medicine(DHM), whichhas been responsiblefor nationaland regionalhospitals. Current plans to transform the National Hospital into an autonomous institution and to transfer responsibility for regional hospitals to Regional Directorateswould simplify considerablythe role of the DHM.
2.26 Establishingan Essential Drugs Program. MOHSA is giving a high priority to the developmentof an Essential Drugs Program. Over the last year, it took steps to: (a) define a list of essential drugs for each level of the health system which limits the number of available items at each level; (b) publish a "therapeuticguide" for health personnel based on drugs on this list to improve prescriptionpractices; (c) elevate the status of Pharmapro to the level of Directorate within the Ministry (Directionde la Pharmacieet des Médicaments- DPM); (d) authorize the creation of an account for the purchase of drugs, to be managed by the Director of DPM, that would receive funds from the national budget allocationfor drugs, receipts from the sale of drugs through cost recovery, and grants received from donors or local organizations;and (e) authorize special procedures for the procurement of drugs, under the supervisionof a special procurement committeethat would include representativesof users' groups and donor agencies, by shoppingin the internationalmarket and under generic form. Assistance to strengthen the DPM's institutionalcapacity is expectedunder an AfDB project that was appraised in February 1991.
2.27 The objective in the imnmediatefuture is to create a market for low-cost essentialdrugs through: educatingprescribers and the public (throughtraining and IEC), providing a reliable source of low-cost generic drugs (Pharmapro/DPM), and mobilizing resources for the new market (from the - 9 - national budget and from cost recovery). Althoughthe medium-termfocus of this prograrn is the public distributionsystem, the strategy for the longer run is to develop a strong, open market involvinghoth the public and private sectors. MOHSAis hoping that the demand and supplyeffects of the program will encourageprivate distributorsto carry low-costessential drugs. A second phase of the essential drugs program would involve privatesector-oriented policies and actions, includingmore stringentprice-setting policies for essential drugs, improved enforcement of price and quality regulations, and alternative measures for using public resources allocated for drugs. At that time, the role of the Government (Pharmapro/DPM)in drug distributionwill have to be reevaluated.
B. The PopulationSector
1. Sectoral Backeround
2.28 DemographicCharacteristics. Mauritania's demographicscan be characterizedby three predominantfeatures: rapid growth, low density and rapid sedentarization. A total population of 1.86 million was counted in the 1988 census, and is estimatedto have grown at 2.9% per year since the last census in 1977. This growth rate, higher than pre-censusestimates of 2.6%, puts Mauritaniaon par with other countries in the Sahelianregion. Given its immense land area of more than 1.0 million square kilometers,overall populationdensity is less than two inhabitantsper square kilometer, making it one of the least densely populatedcountries in the world. However, exceptfor a narrow strip of land along the Senegal River in its southern border, the rest of the country lies in low precipitation or desert zones largely unsuitablefor agriculturalproduction. Pressuresfrom growing human and livestockpopulations over the last few decades have led to degradationin the desert environnent, resulting in sedentarization that took drastic proportions during the drought of the 1970s and early 1980s. Thus, the nomadic populationwhich constitutedmore than 54% of total populationin 1965, was reduced to 35% in 1976/77 and to 12% in 1988.
2.29 Mauritania's accelerating population growth is the result of high fertility levels and decliningdeath rates. While the overall death rate declinedfrom around 27 per thousand for the period 1965-71to around 19 per thousand in 1987, the birth rate remained at around 48 per thousand during the same period. Total fertility is 6.5 children per woman. Even with a reduction in total fertility rates, populationgrowth is expectedto continueat the same high rate before it starts declining.
2.30 The National Fertility Survey of 1981 showed a very low level of knowledge of contraceptionin Mauritania. Only 7.9% of women interviewedhad heard of at least one contraceptive method (compared to 43.2% in Mali in 1987 and 90% in Senegal in 1986). Only 1.6% of women interviewedat the time had used a contraceptivemethod in their lifetime; and only 1% were currently using some method. There is a large gap in informationand services to be filled before contraceptive practice can be expectedto increase to significantlevels.
2.31 Promotingthe Statusof Women. Women play a significantrole in the country's economy - heading an estimated 32% of Mauritania's households(probably as a result of an extensive migration of males to the capital), playing an importantrole in agriculturalproduction and in the informal sector, and raising the next generationof Mauritanians. Children's health and survival depend to a large extent on their mother's health and social status. Moreover, women's willingnessand ability to take decisions regarding their reproductivebehavior is of key importance in achieving significant changes in fertility rates. However, an interrelatedset of gender specific constraintsimpedes the developmentof women's - 10-
contributionto economicgrowth and family welfare. Literacy rates are 35% for women as opposed to 52% for men. Girls lag behind in primary sehool enrollment (42% as opposed to 52% overall), especially in rural areas. Women's health is vulnerable as a consequenceof repeated pregnancies combinedwith a lack of access to specific health services such as prenatal care and family planning. Maternaimortality is estimatedat 119 per 100,000 live births. Women are confronted with insufficient legal protection, given the absence of a family law. Women's low educational levels affect their access to the modem labor marketas well as to productiveassets and services, and in particular to credit. Only an estimated8% of the active female populationis employedin the înodern sector, as opposed to 20% of the active male population.
2.32 However, women do contribute substantially to the agriculture and informal sectors of the economy. This has traditionally been the case for the Negro-AfricanMauritanian women and it increasinglycounts for the Moor women, who are expectedto contributeto family income, and often are the sole breadwinnerin the household. Moreover, a multitudeof women's economiegroups have been created over the last two decades. Their numberhas been estimated at 500, representingaround 30,000 women. The Goveramentrecognizes that the country couldbenefit from increasedproduction and family welfare by focussing on the potential of women. In particular. it considers women's income-earning capacity a key determinantin improvingfamily welfare. The Government's commitmentin addressing WID issues is reflected in the creation of a "SecrétariatExécutif pour ia Promotionde la Femme(SEPF)" in November1990. The SEPF is responsiblefor planningand monitoringpolicies and programs in favor of the improvementof women's socioeconomicsituation, as well as for coordinationwith line ministries and other technicalagencies responsible for executionof specificprograms.
2. PopulationPolicy
2.33 The rate of populationgrowth has not been a major preoccupationof the Government. In the years after independence,the population's nomadic lifestyle - which generated little pressure on governmentservices - combinedwith the low overallpopulation density, obscuredany potential problems related to excessivegrowth. During the drought years and immediatelyafter, attention was focused on coping with the social and economicdisruptions brought about by the large-scalepopulation movenients and increasingurbanization, rather than dealing with the root cause of these disruptions. However, as economieand politicalpressures continuedto mount even with improved climaticconditions, and as the fragility of existingsupport systemsbecame more evidentamong the increasinglyurbanized population (particularlyafter the latest round of bad harvests in 1990), there has been growing awareness that populationgrowth is a problem requiring more focusedattention. In the draft FourthPFP discussed with the Government by the joint IMF-Bank mission in June 1990, the Governrent agreed to take steps towards the definitionof a populationpolicy; the first tangiblesteps in this direction have now been taken as discussedbelow.
2.34 In June 1990, the Center for Demographic and Social Studies (Centre d'études démographiqueset sociales - CEDS) in the Office of Statistics of the Ministry of Plan organized a nationwideseminar on the topic "WhatPopulation Policy for Mauritania?"during which the consequences of population growth on various aspects of social and economic development (health, education, employment, urbanization, women's development, etc.) were discussed. Subsequentto this seminar, CEDS was reorganized into a PopulationUnit independentof the Office of Statisticsand, in April 1991, was elevatedto the status of Directorate (of HtumanResources) whose task is to "initiate, coordinateand - il -
supervise activitiesin the areas of populationand employment", includingthe formulationof a national populationpolicy.
2.35 The calendar proposed for policy formulationis as follows:
December, 1991 - Definitionof the principal elements of the policy 1992 - Open discussionof the policy with a view towards consensus-building 1993 - Drafting a policy document 1994 - Adoptionof the policy and its action plan 1995 - Implementation
The most important step in the process is the consensus-buildingeffort which will take place in 1992. This step wili provide the opportunityto legitimizethe subject of "populationgrowth" as a development issue and to correct prevalent misconceptionsabout the objectivesand contents of a populationprogram. If consensus-buildingadvances rapidly, the rest of the process could be completed in shorter time.
2.36 FamilyPlanning. The Governmentonly recently officially recognizedthe importanceof familyplanning (FP) for the health of mothers and children. At a nationalseminar on family health held in July 1986, family planning was sanctionedas part of the package of services to be offered in public health facilities, with tl e understandingthat birth spacing rather than limitationof family size was the objective. With assistance from UNFPA, MOHSA started training health personnel in FP in 1989. During 1989-90, 737 health agents (medical, paramedicaland social service personnel) received some training in FP, mostly for general information. However, training in FP techniqueshas been limitedand, based on informal evaluationand interviewswith staff, of insufficientintensity and quality. At present, services are offered in nine health centers in Nouakchottand 22 MCH centers in the regions. On the whole, MOHSA'spolicies on service deliveryhave been fairly liberal. Screeningprocedures for potential users of the pill, includingexpensive laboratorytests, were simplified early on in the program, greatly facilitating access for prospective acceptors. Also, in addition to doctors and midwives, nurses are authorizedto distributethe pill once properly trained.
2.37 The Government's Strategy. The Governmenthas no clearly articulatedstrategy in the populationsector. Nevertheless, it is already taking action in several areas of intervention that would constitute key elements of any national population program: promoting maternal and child health, developing family planning services, promotingthe status of women, demographic research and data collection. Althoughthese actions are currentlyundertaken for purposes other than demographic,their existence(in particularthe presence of effectivefield operations)would put the country in a good position to implementa full-scale populationprogram, once an official policy is adopted. The adoption of an official populationpolicy would, in turn, give greater legitimacyto those actions which, until recently, were considered controversial if not taboo (family planning, promoting the status of women). In the meantime, Government will focus its efforts on developing a consensus around a population policy responsive to the country's economic and social objectives, and on mapping out the specific actions needed to move forward in this respect.
C. Thie.Bank rouio'sRole
2.38 Rationale for IDA Involvement. it'/\'F involverent iii the human n st ur:.s sectois lias grown over the last few years, particularlywith the Wicroisedfocus on hunian resources as a key asset - 12 -
in development in the Sahel and on improved basic services (education and health) as essential to the poverty alleviationeffort. In health, discussionson earlier sector work and preparation activities of the present project have provided a vehicle to advance reflection within MOHSA and dialogue between MOHSA and the donor conimunity on much needed reform. Both the donor community and the Governmentare looking to the present project to provide the basic framework for structural change and resource mobilizationinvolved in the planned reform. In population,IDA's position as the Government's lead partner in the macroeconomicdialogue has provided the opportunityto place needed focus on the populationquestion and its relevanceto the country's developmenteffort. With positionswithin official circles now graduallyshifting, IDA's main role is to encourageand actively support the developmentof an officialpolicy and of programsto supportthe policy. In parallel, IDA will work to ensure availability of sufficientresources for FP activities,and will support efforts to focus attentionon the role of women in the promotionof family welfare.
2.39 Donor Assistanceand Coordination. Many donors are involved in the health sector, includingbilaterals (France, Germany, Italy, China, and until last year the US, Kuwait, Saudi Arabia, Iraq), multilaterals(UNICEF, UNFPA, AfDB,WHO, the EC), and NGOs (Terre des Hommes, Caritas, Red Crescent). However, donor participationhas on the whole been uncoordinatedand, for the most part, geographically-or program-focused. The AfDB's earlier effort to supportplanning capacity through a Technical Assistanceproject, UNICEF's assistance (later joined by German aid) in developing cost recovery systems and promoting the essential drugs program, and the overall planning and policy development exercise undertaken with joint assistance from IDA and AfDB during preparation of the present project, have greatly helped MOHSA to define clearer sectoral objectives and take greater initiative in coordinatingdonor activities. Within MOHSA, a Commissionon Primary Health Care, which includes representativesfrom the more active donor agencies, has been working to review and develop major policy issues. An informaldonor's group has also been organized, with the objectiveof serving as a regular forum for discussionof issues and coordinationof actions. This group seeks to ensure sufficientand equitablydistributed assistance for regionalizationefforts, and to maintainconsistent approaches. In population, IDA has been working closely with UNFPA; policy directions and actions included in the present project are receivingjoint support from both donors.
III. THE PROJECT
A. Proiect Obiectives
3.01 The project will: (i) improve the quality and accessibilityof basic health and family planningservices following a strategy of decentralizationof service delivery; (ii) assist the Governrent to articulate a nationalpopulation policy and define a correspondingprogram of actions; and (iii) enhance women's ability to participate in and contribute to the country's social and economicdevelopment. A heavy emphasis is placed on policy reforms related to the proposed investmentswhich are secured by specific project conditions. To achieve these objectivesthe project would finance investmentsto:
(i) develop the regionalhealth service systemthrough (a) developmentof training programs for regionalpersonnel; (b) developmentof a maintenancesystem for vehicles, equipment and infrastructure; (c) strengtheningof financial managementat the regional level; and (d) assistance for health services in the regions of Brakna and Hodh el Gharbi, and in Nouakchott; - 13 -
(ii) strenethen capacity at the central level to support regional health services through (a) strengtheningof technical capacity in three programs of special emphasis - family planning, health education, and nutrition; and (b) improvementof managementsystems for personnel, finance and health information;
(iii) define a national populationpolicy and its action plan and assist in its implementation; and
(iv) promote the status of women through (a) institutional support for the Executive Secretariat for the Promotion of Women, includingthe developmentof a national WID strategy and action plan; (b) micro-projectsfor women's cooperatives;and (c) functional literacy training for women's cooperatives.
B. Proiect Description
1. Developingthe Regional Health Service System
3.02 This componentwill support implementationof MOHSA'sstrategy to decentralizehealth services. It would involve the application of norms of coverage, service delivery, and staffing for organizingthe regionalsystem, the establishmentof managerialand support systems required to imnprove the quality of services, and the mobilizationof resources needed to finance these services. To achieve this objective, this componentwould include four sub-components:
a) developmentof training programs for regionalpersonnel b) developmentof a maintenancesystem for vehicles, equipmentand infrastructure c) strengtheningof financial managementat the regional level d) assistance for health services in the regions of Brakna and Hodh el Gharbi, and in Nouakchott
The first three sub-componentswould cover all 13 regions in the country. The last one, which involves constructionand equipmentactivities, establishmentof Regional Directorates (DRASS), and provision of an initial stock of drugs to launch cost recovery activities, would cover only mireeselected regions. Similarprograms of assistancefor the ten remainingregions are being discussed by the Governnent with other donor agencies.
3.03 The Governinent will adopt a set of policy measures governing key elements of the decentralizedregion-based system including: (a) definition of the structure and norms of the regional health system; (b) guidelinesfor establishmentof cost recovery systems and the distributionof drugs at the periphery; (c) a personnel redeploymentand recruitmentplan for 1992-1996(see Annex 2-3); and (d) a five-year plan for financingregional-level operations (see Annex 24). Draft documents defining the above policies were transmitted to IDA prior to negotiations. Official adoption of the first two documents, as discussed and agreed upon at negotiations,is a çonditionof credit effectiveness. During negotiations,the Governmentgave assurancesthat it will implementthe personnel and financingplans. For the financingplan, this will include: (a) an increase in the percentage share of the Government's recurrent budget allocatedto MOHSAto 5.5% in 1992, and by additional incrementsof 0.5% per year to reach 7.5% in 1996; and (b) ensuring that budgetary allocationsfor the 13 regions combinedtotal at 14 - least UM60 million for drugs and UM90 million for other operating costs, and that these allocations are maintainedin real ternis, at 1991 prices, through the end of 1996.
3.04 DevelOpTing_raininqPrograj _forRe ionalHe<hPersonnel. This sub-componentwill support the development of a package of managerial and technical training programs for regional personnel. In order to guaranteeconsistency in service mix and service qualityand to reduce the current wide dispersion in training activities under various projects and programs, a standard set of training modules will be developedfor use in all regionaltraining activitiesthroughout the country. To this end, emphasis will be given Io building on ongoing traiPing activities, in particular those managed by the Directorateof Hygieneand Health Protectionin collaborationwith various donor agencies. Participation by donor representativesin program developmentwill be encouraged. The programnswill be offered to the majority of personnel currentlypresent in the regions, and it is not anticipatedthat they will continue on the same scale beyondthe project period. They will, however, be maintainedon a less intensivebasis in the form of an ongoingretraining program. The training modulesdeveloped under the sub-component will also be used to update curricula in basic training courses at the National School of Public Health (ENSP).
3.05 Programs to be developedinclude:
For Regional Directors. DepartmentalMedical Officers. and chiefs of service for PHC: a) preparation of a Regional Health Plan and managementof regional health operations including personnel management,provision of essential drugs, the health information system, and cost recovery b) the PHC concept, and supervision,training and evaluationmethods for differentelements of the PHC package For Regional (DRASS)and RH Administrators: a) resource management,including personnel and financialmanagement, cost recovery, and asset maintenance For Chief Medical Officers and Head Nurse of RHs: a) organizationand technical supervisionof hospital services For Managers of Regional (DRASS) and RH Pharmacies: a) preparation and distributionof pharmaceuticalsupplies b) inventory management c) participationin cost recovery system For DepartmentalNurse-Supervisors and Head Midwives of MCH centers a) techniquesof IEC, MCH (includingvaccination, family planning, and nutrition), and the health informationsystem For Heaith Post Nurses and Auxiliary Midwives a) organization and delivery of health post services, including the minimum package of services and administrativeactivities
A series of sliort-termtraining programs in surgery and in internal medicine (with focus on public health aspects) for surgeons and generalist-physiciansof the RegionalHospitals will also be developed. Training will be carried ont at tiheNational Ilospital Center (CHN)by CHN staff and two surgeonsto be provided through tlhe TrenclTA prograni. Finally, to respond to an anticipatedincreasee demand for specialist- TSSs (see Awne 2-3), Uic National School of Public Heafth (1SM1) wiU ste; np ius prograru for TSS specialization, iii collaboration with tlle CHON. - 15 -
3.06 Approaches,objectives, organization and implementation.calendars for each of the above programs are detailed in Annex_3-1..Given the importance of practical aspects of their training, health post nurses and auxiliary mnidwiveswill be trained in two phases: an initialtwo-week seminar followed by a series of supervision-trainingvisits by the doctor over a six-monthperiod. The Training Division of the Directorate of Planning, Training and Coordinationof MOHSAwill implementthis componentin close collaborationwith the relevant technical directorates in MOHSA, includingthe ENSP.
3.07 The project would finance: (i) specialist services (15 moiths local, 7 inonths international) to develop training modules and carry out training activities; (ài) production of training materials and operational guidelines;(iii) costs of participationin training seminars; and (iv) five fellowshipsfor two- year specializationin public healthfor regional-levelpersonnel. In additionto the two surgeon-TAs,the French Cooperation wilI sponsor a program of intensive (three-month)training for the 13 Regional Directors at the School of Public Health at Rennes. The project would cover the costs of in-country follow-up seminars. TSS training will be financed through the regular budget of uùeENSP, through anticipatedsavings from a reductionin its other programs (see para 2.04).
3.08 Developinga MaintenanceSystem at the RegionalLevel. Keenly aware of the need to pay special attention to the maintenanceof vehicles, medical equipmentand infrastructure, MOHSA is developinga national maintenancestrategy (Annex 3-2. The strategy would involve the transfer of a maintenanceunit in the Directorate of Administrativeand Financial Affairs, consistingof a small team of highly-trainedspecialists (responsible for repair and maintenanceof medical equipment,development of preventivemaintenance plans for vehicles,equipment and infrastructure,and training of other MOHSA personnel)and of regionally-basedpersonnel (responsible for preventivemaintenance and diagnosis). For vehicle maintenance,drivers would receive training in preventivemaintenance. For every new vehicle purchased (i.e., providedthrough a project), an annual allowancefor maintenanceequivalent to 15% of the purchase price would be includedin project funding. One-thirdof this amount would be retained at the level of the facility receivingthe vehicle for preventivemaintenance and small repairs; the remaining two thirds will be managedby the DRASSto be used for major repairs for which it is intended to use the servicesof private mechanicswherever possible. The VocationalTraining Directorateat the Ministry of Civil Service, Youth and Sports will be considered for possible participation in the preparation and implementationof training programs in vehicle and infrastructuremaintenance.
3.09 The project would finance: (i) renovation/constructionand equipment of the national maintenancefacility and 3 vehicles for the national unit; (ûi)equipment of regional maintenanceunits; (iii) basic repair kits for 147 vehicles; (iv) specialistservices (6 months international)on maintenanceof biomedicalequipment; (v) training of maintenancepersonnel and drivers; and (vi) operating costs for maintenancefacilities and vehicles, includingsalaries of contractualpersonnel.
3.10 Stren2theningFinancial Maneagment and Planning. This sub-componentaims to develop budgetingand financialmanagement procedurts and a long-termfinancing plan for the regions. Activities will include: (a) developmentof mechanismsto facilitate actual expendituresby regions of their budget allocationsfor drugs and other operatingcosts; (b) establishmentof a standardized,simplified accounting system at the regional level; (c) a study on the effectiveness of the cost recovery system; and (d) preparationof a long-termfinancing plan for health regions. The first step in budget decentralization will be the inscriptionof separate budget entries for drug and other recurrent expendituresfor the 13 regions, starting with the 1992 budget. During negotiations,the Govermentgave assgrancesthat it will maintain a separate budgetary chapterfor drugs and materialbudgets for health regions through the end - 16 -
of the Project. Presentation of MOHSA's budget under this new format for the 1992 budget is a conditionof credit effectiveness.
3.11 Buildingon proliminaryresults of ongoingcost recovery experimentsat the health post and center levels (para. 2.08), and taking into considerationoverall efficiencygains in the health system expectedthrough variousreform measures (autonomyof the NationalHospital, streamlining of the central level, mobilizingof local communities,etc.), a financing plan indicatingcontributions expected from different financingsources (government,clients, donors, etc.) and assessing the long-run sustainability of the decentralizationeffort has been prepared. Under the present project, cost recovery efforts will be reevaluated after three years of country-wide implementation, and the financial planning exercise repeated, this time on the basis of empiricaldata. During negotiations,Government gave assrance that it will, by February 28, 1995, completethe study to evaluate the cost recovery experience and discuss the study's findingsand recommendations(including an updated financialplan for the health sector) with IDA within two months.
3.12 To assist MOHSA in the preparation of the above studies, the project will finance the services of a specialist(3 years, international)in healtheconomics and finance. UNICEF and the German Governrent have also agreed to finance the costs of establishingand maintaininga monitoring system similar to that applied in the experimentalregion of Tagant in two of the three project regions - Brakna and Hodh el Gharbi - to provide more detailed assessmentsof region-wideexperience. This assistance includes the services of experts already involved in ongoing cost recovery experiments in Mauritania. The Project CoordinatingUnit will implementthis componentand assure coordination with the donors involved. Terms-of-referencefor the health economistwere transmittedto IDA prior to negotiations.
3.13 Assistance for Health Services in Three Regions. This sub-componentwill provide assistance for regional services in Brakna, Hodh el Gharbi and Nouakchottfor: (a) establishmentof the RegionalHealth Directorate (DRASS);(b) establishmentof the networkof districthealth facilitiesthrough rehabilitation/constructionand equipmentof the regionalhospital (RH), departmentalhealth centers (HC), and communalhealth posts (HP); and (c) introductionof cost recovery.
3.14 The organizationalstructure of the regional systemsof Brakna and Hodh el Gharbi will follow the national norms described in Annex 2-2. Expansionof the service network will be restricted to the additionof a limited number of health posts, with a larger number required in Hodh el Gharbi. Given the present lack of intermediatelevels of referral in Nouakchott,particularly in isolated areas, priority will be given to upgîading existinghealth posts into health centers.
3.15 The introductionof cost recovery to help ensure the system's sustainabilityin the long run would be a key contributionof the project. Followingexperience in various village-basedprograms and in the region of Tagant (para 2.08), the cost recovery systemwill be organizedand managedthrough local health committees,which will raise revenuesprincipally through the sale of drugs. In villagehealth units and in health posts, the systemwill recover the cost of all essentialdrugs as well as other operating expendituresincluding salaries of village health workers and support personnel at the HP; only the HP nurse's salary will be financedthrough the governmentbudget. In health centers, all essentialdrug costs will be recovered; other costs, including staff salaries, other operating costs, and the cost of specialty drugs will be fînancedby the Govermnent(see Annex2-4 . No cost recovery experimentshave yet been done at the regionalhospital level, but it is intendedto introducecost recovery in all RHs in the country. A proposal for a system to be applied at this level will be completedby project effectivenessand will be - 17 -
implemented, initiallyon an experimentalbasis, in one or more RHs. It is expected that around 15% of all non-salary recurrent costs will be recovered at this level. The cost recovery system will be introducentgradually over the first three years of the project, followingthe following scheme: 1992 - in all health centers and in one-thirdof liealth posts; 1993 - in all regionalhospitals and in an additionalone- third of health posts; 1994 - in the remaininghealth posts.
3.16 The project will finance: (i) construction/rehabilitationand equipmentof health facilities (Anne O-3); (ài)construction and equipmentof three DRASS;(iii) 18 vehicles; and (iv) an initiai stock of drugs (two years' supply). Incrementalrecurrent costs for the DRASS and all health facilities will be covered through increases in budget allocationsto the regions (para 3.03) and through receipts from cost recovery. This sub-componentis described in detail in Annex 33.
2. StrengtheningSupport Capacity at the Central Level
3.17 This componentaims to strengthenMOHSA's capacity to support regionallevel activities and to plan and manage system-wideresource use. It has two sub-components:
a) strengtheningtechnical capacity in three programsof special emphasis- familyplanning, health education, and nutrition b) improvementof managementsystems for personnel and financial resources and of the health informationsystem
The nationaldrug procurementand distributionsystem will also be the object of a reform program whose purpose is to expand the availability of low-cost essential drugs (para 2.26-2.27). To this end, the Directorate of Pharmacy and Drugs (DPM) will receive assistance from the AfDB to strengthen its managerial and technical capacity and upgrade its logisticalsystem. In addition, the Government is planning to take steps to facilitate DPM's access to budget funds and foreign exchangeallocated to the purchaseof drugs, and to improveprocurement procedures for drugs (para 2.26). Ministerialinstructions authorizingthe opening of the "Drugs Account"for the purchase of essentialdrugs and medical supplies and definingprocedures for managementof this account,and of a calendarfor implementationof agreed internal reform measuresof the DPM were transmittedto ITA prior to negotiations;opening the "Drugs Account"under conditionssatisfactory to IDA will be a conditionof effectiveness. During negotiations, the Governmentgave assurancesthat it will: (a) beginning in 1992, by March 31 of each year, transfer to the above account 50% of the annual budgetary allocationfor drugs, and by July 31 and September 30 of each year, transfer 25% respectively of the same annual allocation; (b) audit the account semiannually;and (c) for all drugs purchased through the account, apply procurement procedures that involve shoppingin the internationalmarket and in generic form following the guidelinespresented in Annex 4-4.
3.18 Strehneening TechnicalCapaciy in Programaof SpecialInterest. The move awayfrom vertical delivery systems for promotingprograms of special interest toward more integrated delivery at the regional level requires a careful redefinitionof the role of the central level's responsibility. Tasks related to direct service delivery, supervisionof these activitiesand managementof materialand logistical resources would devolve to regional units. Central level services would focus on setting technical standardsand on implementingthose actions that are not easily integratedinto the normal service delivery packageat different levels of the regional system. Assistanceunder this sub-componentwill support the definitionof the central level role and of the executionprocedures in the region for three key programs. - 18 -
3.19 Givenits recent additionto the packageof servicesoffered throughpublic health facilities (para 2.33), familyplapn ing still requires focusedeffort, particularlyin the areas of strategy and program development, the expansion of technical skills among health service personnel, and the design and implementationof appropriateIEC programs. The MCH/FP Divisionof the Directorate of Hygiene and Health Protection (DHIIP) of MOHSA has been carrying out both of these functions with financial assistance from UNFPA under the Family Welfare Project. The present project would bring complementaryfinancing to: (a) acceleratetraining activitiesfor health personnel with focus on clinical techniques and counseling, includingthe developmentof appropriate training modules; and (b) studies and operational research (includinga KAP - Knowledge,Attitudes and Practice - study in 1992 and a study on continuity rates in 1994; (c) evaluate and refine the present informationsystem on MCH/FP services; (d) develop and implementprograms for FP-IEC; (e) provide contraceptivesto supplement UNFPA-fundedsupplies; and (f) provide institutionalsupport for the FamnilyPlanning Unit (FPU) in the DHHP. The project would also provide support for training and awareness programs for 50 private doctors and nurses and 80 pharmacistsand pharmacyassistants, to improve and expand FP services in the private sector. To prepare program contents, a survey on services currently availablein the private sector will be carried out in 1992. These activitieswill be implementedin collaborationwith the Order of Doctors, Pharmacists and Dentists, and with the Associationof Pharmacists. Project activities te strengthen the national familyplanning program are described in detail in Annex 3-4.
3.20 Although health education has long been recognized Ps a key element of the primary health care package, efforts in this regard have been limited to scattered, uncoordinated actions undertakenin the contextof special programsor projects. These efforts fall far short of the systematic, wide-rangingapproach to health educationthat would be necessary to make any real difference in the health-re!ated behavior of the Mauritanian population. In recognition of the importance of health educationand the need to develop better coordinatedprograms in this respect, a Health Education Unit (HEU) was created in the DHHP in 1987. The present project would provide assistanceto the Division in charge of Health Educationto: (a) develop a global strategy for health educationthat would implicate, in addition to the health service network, other national services and community-basedorganizations outside of MOHSA(Ministries of NationalEducation, of Informationand of Plan, mass media, women's groups, etc.); (b) strengthen its capacityto coordinateall aspects of this program; and (c) implementkey elementsof the program. Project activitiesto strengthenhealth eaucationactivities are described in detail in Annex 3-5.
3.21 The findingsof the LSMS of 1988indicated two importantcharacteristics of the nutrition problem in Mauritania: (a) malnutritionis prevalent throughout ail income groups, with only a slight reduction in rates for the highest 20% expendituregroup; and (b) malnutritionrates among children rise significantly at the age of 10 months, that is soon after the start of the weaning period. The programmnaticimplications of these findingsare that: (a) significantimprovement in overall incomelevels (or at least in food security) will have to be attained before malnutritionrates can decline on more permanenttermns; and (b) in the meantime,nutritional interventions must be targeted to groups at highest risk (children aged 10 to 48 months), and should focus on actions that involve minimal incremental resource costs on the part of the service recipient. Learningfrom its dismal experience with large-scale food distributionprograms and the more positive results of its nutrition educationinterventions carried out through its Nutritional Rehabilitation and Education Centers (located in MCH centers at the department level), and given that the most active NGOs and food donors have pulled out of nutritional feeding programnsover the past five years, MOHSAhas elected to center its nutritionalactivities around - 19 -
targetednutrition education programs. The present project would provide assistanceto the NutritionUnit (NU) of the DHHP to strengthen its efforts in this regard, focusingon: (a) developmentof appropriate weaning foods based on accessible food sources in different parts of the country, and exploring possibilitiesfor commercialproduction and distributionof certain weaning foods; (b) operations research on nutritionalsurveillance, feeding and nutritioneducation; (c) developmentof training modulesfor health personnelon nutritionrehabilitation and educationto be integratedinto the standardizedtraining programs for health personnel (para 3.04-3.07); and (d) exploring ways in which nutritional objectives can be integratedinto income-earningactivities of women's cooperatives. This last activity will be carried out in coordinationwith activitiesof the WID componentof this project (para 3.28-3.40). Project assistance to the nationalnutrition program is described in detail in Annex 3-.
3.22 For this sub-component,the project would finance: for family planning, (i) specialist services for the studies on KAP, continuity rates, the informationsystem, and services in the private sector (2 months local, 7 monthsinternational); (ii) other survey costs; (iii) equipmentand furniture for five training centers and the FPU; (iv) training in FP techniquesfor doctors and midwives, pharmacists and their assistantsin the public and private sector; and (v) reproductionof training manuals, guidelines and registers; for health education, (i) specialistservices on research in communicationand marketing, design, and audio-visual techniques (45 months local, 11 months international); (ii) market-research studies; (iii) renovationof facilities, equipment,and three vehicles for the HEU; (iv) IEC equipmentfor regionalhealth facilities; (v) incrementalrecurrent expenditures for the HEU; (vi)production expenditures of radio and TV programs and promotionalmaterials; and (vii) fellowshipsand study tours on IEC; for nuritipii, (i) specialist services in nutritionresearch (18 months international); (ii) equipment and three vehicl, s for the NU; (iii) operationsresearch studies; (iv) incrementalrecurrent expendituresfor the NU; and (v) fellowshipsand study tours on nutrition.
3.23 Improving Management Sestems. This sub-componentwould provide assistance to MOHSA to improve its management systems far ?ersonnel, finance and health information. For personmelmanagement, MOHSA would: (a) continue activitiesinitiated during preparationto develop a computerizedsystem for personnel managementand career development;and (b) develop a long-term plan for recruitmentand training. For financialmaiîa-ement and planning, it would: (a) review existing procedures for budget preparation and executionfor the ministry as a whole, recommendmeasures for improvement and implementthem; and (b) develop !,.d introduce mechanismsto monitor the flow of financial resources from the treasury, cost recovery, n3gionalgovernments and donors. For health information, it would establish a computerizedsystem tc regularlyupdate health statistics based on the reporting system to be establishedat the regionallevel. WOHSA'sDirectorates of Administrativeand Financial Affairs (DAFA), and of Planning and Coordinwtion(DPC) will be responsible for the above activities.
3.24 The planned reorganizationof MOHSA(see para 2.25 and Anrex 2^1 is a prerequisite for successfulimplementation of its new role of technical support, quality control and global resource management. The proposed new organizationalstructure was transmitted to IDA prior to negotiations; and adoptionof the changes as agreed with IDA will be a conditionof credit effectiveness.
3.25 The project would finance: (i) specialistservices on financialand personnelmanagement in the public sector, iucludingbudget preparation and execution, and computer applications;(ii) local training of MOHSA staff in the use of computers and of the financial, personnel, and information - 20 -
managementsystems (includingregional-level personnel, where necessary); and (iii) office equipment, and their operating and maintenancecosts for DAFA and DPC.
3. De£.niaga PopulationPolicy and Action Program
3.26 This componentprovides assistance for the formulationof a national populationpolicy and the development of an action plan for its implementation. The principal steps involved in the formulationof the policy are spelled out in para 2.35. Given the lack of information about the major ongoing populationmovements, a national migrationsurvey will be carried out in 1992; the results of this survey will be used in finalizing the populationpolicy. These activitieswill be led by the recently- created Directorate of Human Resources (DHR) in the MOP. Project assistance would include institutionalstrengthening for the DHR as well as support for its activities. A Director for the DHR, with experienceand qualificationsacceptable to IDA, was appointedprior to negotiations.
3.27 The projectwill finance: (i) specialistservices in social demographyand computerization (23 months international); (ii) equipment and vehicles for DHR and a small extension of its present facilities; (iii) training for DHR staff; (iv) study tours for opinion leaders (politicaland religious) who couldplay a key role in consensusdevelopment, preferably in Islamiccountries with successful population programs; (v) national and regional-levelseminars to discussthe draft policy; (vi) the migration survey; and (vii) incrementalrecurrent cost support. The completionand transmissionto IDA for commentsof a draft policy document ("Principal Elements of a National Population Policy) on which consensus- building activities will be based is a condition of credit effectiv,ness. During negotiations, the Governmentgave assurancesthat it will adopt a national populationpolicy and an action plan for its implementation,satisfactory to IDA, by December31, 1994.
4. Promoting the Status of Women
3.28 This component would assist Goverunent in its efforts to increase opportunities for women's participationin its economicand social developmentprograms. It has two sub-components:
a) strengtheningthe planning, monitoring and mobilization capacities of the Secrétariat Exécutifà la PromotionFeminine (SEPF), includingthe developmentof a nationalWID strategy and action plan; and b) extending successful ongoing action programs geared towards increasing women's functional literacy and improving women's income earning capacity by strengthening women's cooperatives.
Activities of this componentare described in detail in Annex 3-7. The SEPF will be responsible for implementation of all activities under this component, in collaboration with the relevant agencies/institutionscited below.
3.29 InstitutionalStrengthening of the SEPF. To ensure complete integration of women's concernsin ongoingactivities of technicaland service ministries,to capitalizeon the existingsupport and delivery structuresin these ministries,and to avoid the costs of settingup costly and duplicativedelivery systems, WID-orientedinterventions will be implemented,to the extent possible, within the confines of existing institutions. SEPF's role will be to identify the specific needs of women, define strategies - 21 -
responsiveto these needs, assist line ministriesin restructuringtheir services accordingly, and monitor and evaluate the outcomeof these interventions.
3.30 At the national level, this sub-comporent would help SEPF to carry out its functions through:
a) creation of a national committeeon the promotionof women (includingrepresentatives of key donor agencies); b) assignrniçt of WID correspondentsin key line ministries; and c) institutional support, training and technical assistance for SEPF staff and WID correspondents.
3.31 The first major task of the SEPF will be the definitionof a national strategy and action plan for the promotionof womenwhich will be completedin 1993. This plan will be prepared in close collaborationwith the WID national committeeand with WID correspondentsin the line ministries, and will build experience in ongoing related programs. Other SEPF activities will include: (a) annual programmingof WID activities; (b) creation and maintenanceof a data-bankon women's cooperatives and WID projects; (c) establishmentof a WID documentationcenter; and (d) organizationof an annual WID seminar; and (e) monitoringand evaluationof WID activitiesincluding those carried out under the present project.
3.32 At the regionallevel, this sub-componentwill strengthenthe capacity of the Centres de -PromotionFéminine (CPF) to: (a) provide assistance to women's cooperatives in the areas of management and organization; and (b) supervise and monitor the activities of cooperatives and, in particular, the regional micro-projectsand literacy programs. The CPFs of the participating regions would be equipped to monitor the programs and to provide management training to participating cooperatives.
* 3.33 The project would finance: (i) specialist services (45 months international) in WID; (ii) vehicles and equipmentfor SEPF and nine regional CPFs and their operating costs; and (iii) local training seminars on WID at the national level and for staff of CPFs. Terms-of-referencefor the WID specialist were discussed and finalized at negotiations(see Annex 3-7 .
3.34 Support for Women's Cooperatives. This sub-componentwould support management training for 125 cooperatives involved in the realization of productive micro-projects in the areas of agriculture, livestock and fish processing.
3.35 The project wculd provide support for technical assistance, feasibility studies, and managementtraining to participatingcooperatives, as well as a grant in goods (infrastructureand small equipment)matching the cooperative's contributionin cash or kinu on a 85% to 15% basis, with project contribution averaging US$4,000 and not exceeding US$7,000. To qualify for project assistance, cooperativeswould have to present a predominantlyfemale membership(more than 90%) with a high representationof femaleheads of householdsand would have to demonstrateassociative dynamism; they would have to demonstratereadiness to contributein cash or kind to the realizationof the project. The proposed micro-projectwould be assessed for viability relative to size of the group, allowing for a sizeable additional income to each individual member, and would include mechanisms for ensuring sustainabilityin the long run (renewal of equipment,purchase of inputs, a stable market, etc.). Groups - 22 - owning assets worth UM350,000or more or having previouslybenefitted from financial aid would be excluded from the program. Participating cooperatives would delegate members to take part in managementtraining seminars to be organizedtwice a year by the CPF in the regional capital.
3.36 The CPFs wouldbe responsiblefor selectionof participatingcooperatives (in consultation with other organizations- e.g., NGOs - active in the local area), as well as for training, monitoring, and managementof the component. Technicaland financial studiesfor micro-projectpreparation, as well as the implementationof works, deliveryof goods, and technicalfollow-up would be coordinatedby "Vivres Contre Travail (VCT)", an agency of the "Commissariatà la Sécurité Alimentaire"with a track record in supportingmicro-projects. Proceduresto be followedwould be those currently applied by VCT.
3.37 This sub-componentwould be implementedgradually, covering one region in the first year of the project and two additionalregions in each of the following four years, with five cooperatives to be assisted in each region per year. The project will be fully operational during the sixth year of execution. A mid-termevaluation after the third project year (when five regions would be participating in the program) would decide on the extension of the program to the four additionalregions in the last project years.
3.38 The project wculd finance: (i) specialistservices of the VCT or other technicalspecial.sts (60 months local); (ii) 85% of the investment costs (equipmentpurchase, construction, etc.) for each micro-project;and (ii) managementtraining seminars for membersof cooperatives. A draft memorandum of agreement between the SEPF and the VCT for execution of this sub-componentwas discussed and finalized at negotiations.
3.39 FunctionalLiteracy for Women. It will be modeledon the ongoing successfulliteracy program financedby UNICEF, and would support literacy and post-literacytraining for the members of the 125 cooperatives involved. The UNICEF experience has shown that members of women's cooperatives become much more interested in functional literacy training once they have successfully started a productive activity, while it is difficult to mobilizewomen for literacy training as long as they have not been able to improvetheir economicsituation. Functionalliteracy activitieswill thus be phased in the same manner as the previous sub-component,but with a lag of one year. Details of program implementationwould be defined in close collaboration with the Secrétariat d'Etat de Lutte contre l'Analphabétisme,the Institutdes Langues Nationales, and the Health EducationUnit/MOHSA, as well as witl UNICEF.
3.40 'Te project would finance: (i) specialist services for developmentof training materials and training of village literacy trainers (57 months local); (ii) productionof functionalliteracy and post- literacy training materials;(iii) identificationand training of villageliteracy trainers; and (iv) village-level equipmentand operatingcosts.
C. Proiect Costs and Financing Plan
3.41 The total cost of the project, net of taxes, is estimatedat US$24.4million equivalentwith a foreign exchangecomponent of US$17.7 million (72.5%). Detailed project cost estimatesand terms of financing are given in Annex 3-8. Base cost estimates are US$19.7 million at August 1991 prices. Costs exclude direct taxes and import duties. Physical and price contingenciesare estimated at US$1.5 million and US$3.2 million, respectively(19% of total cost) with physical contingenciesrepresenting 8% - 23 -
of base cost. Price contingenciesassume: (a) a domestic inflation rate of 8% during the life of the project; and (b) a foreign inflationrate of 3.9% (averagefor the period 1990-2000). The project would be financedby IDA (US$15.7million or 64.3% of total cost), UNICEF (US$2.4million, 9.8%), UNFPA (US$3.0 million, 12.3%), the German Governnent (US$2.3 million, 9.4%), contributions by local communitiesto rehabilitationof health posts (US$0.3million, 1.2%), and budgetary allocationsfrom the Government(US$0.7 million or 2.9% of total cost).
3.42 Incremental Recurrent Costs and Proiect Sustainability. Incremental recurrent costs (salaries and stipends, equipment, vehicle maintenanceand operation, per diems, and supplies) amount to US$2.8 millionor 11.5% of total projectcosts (includingcontingencies). The Governmentwill assume responsibilityfor salaries and stipends of civil servants, with IDA financing70% of other incremental recurrent costs not covered by cofinanciers. During the project, IDA will fund 57% of total incremental recurrent costs, the Government 25%, and other cofinanciers 18%. In 1992, project incremental recurrent costs will be equivalentto only about 3.3 percent of the total projectedGovernment outlays on health. In 1997, when incrementalrecurrent costs reach their maximumlevel, they would represent about 5.7% of total projected governinenthealth expenditures.
3.43 The major part of incrementalrecurrent costs of the project would go to activitieswhich would stop or slow down after the project period, includingoperation of the Project CoordinationUnit (43%), developmentof the nationalpopulation policy and action plan (14%), developmentof health and family planning education materials (10%), and start-up of support activities of regional "Centres de PromotionFéminine" (11%). Because only limitedexpansion in health infrastructure is planned under the project (constructionof 23 new health posts in Brakna and in Hodh el Gharbi), incrementalrecurrent costs directly generated by project investments will be minimal: US$350,000 over the six-year implementationperiod for drugs and other operating costs (no additional personnel are required as personnel will be redeployedfrom other parts of the system). However, the financial reform program, proposed to render the existingsystem operational, involves significantincreases in recurrent resources, the costs of which will be shared betweenthe Governinentand the system's clients. Estimates show that a fully functionalregional health system would cost UM227million (US$2.7million) per year to operate, excludingsalary costs. This is more than double the current (1991) allocationof UM104 million. Of the additional UM123 million necessary, UM23 million would eventually be funded through the state budget, and the remaining UM100 through cost recovery. Government's incremental contribution represents3% of MOHSA'stotal budget in 1991; clients' contributionsrepresent 7% of estimatedcurrent private expenditures on drugs. The Government gave assurances during negotiations that it will: (a) increasethe percentage share of the Government's recurrent budget allocatedto 5.5% in 1992, and by additional incrementsof 0.5% per year to reach 7.5% in 1996 (para 3.03); and ensure that budgetary allocationsfor the 13 regions combinedtotal at least UM60million for drugs and UM90 million for other material costs, at 1991 prices, through the end of 1996 (para 3.03). These measures, combined with a successfulcost recovery effort, would ensure sufficientfinancing for the national health system.
3.44 Other restructuring-measurestaken under the project would generate significant cost savings which are, however, difficult to quantify. These would include savings on the cost of drugs (average cost per episode would decrease by around 50%), scale economies derived from integrating vertical programs into the standard service package for health posts and health centers, improved allocationof personnel, and savings on hospitalcosts of primary cases pre-screenedat the post and center levels and of patientstreated at regional rather than national hospitals. - 24 -
D. Lessons Learned
3.45 Althoughthis is a first IDA credit in the health and populationsectors in Mauritania, it benefits from the experiencein other Saheliancountries which has demonstratedthe importanceof careful preparation of software elements in health sector activities: appropriate and well-designedtraining programs,attention to recurrent cost needs, effectivedecentralization, and efficientallocation of personnel resources. In population, the project follows recommendationsof the Bank Task Force on Population in Africa and an ongoing OED evaluationof eight case studies (includingthe case of Senegal) regarding the need to pursue separately but in parallel, efforts towards populationpolicy development and actions to reduce fertility. These and other studies have also drawn attention to the necessity of improving opportunitiesfor womento participate in the economy, thus enablingthem to take a more active role in fertility reduction programs.
IV. PROJECT IMPLEMENTATION
A. Status of Proiect Preparationand Readiness
4.01 Project preparationhas been coordinatedby a Project PreparationUnit in MOHSA,under PPF financingtotalling US$750,000. Preparationwas carried out in close collaborationwith the African DevelopmentBank, which is proposingto financea parallel project (around US$15 million) that would cover assistanceto strengthenthe nationaldrug procurementand distributionsystem and to develophealth services in the regions of Adrar and Inchiri followingthe same program of reforms proposed under the present project; and with UNICEF, in the contextof its BamakoInitiative and other maternai and child care progranisn, Mauritania.
4.02 During preparation, much attentionwas given to developingnew policy orientationsin the health sector and strategies to operationalizethese new policies. Discussionswere based on the findingsof the Health Sector Memorandum,which identifiedthe principal sectoral issues and needs, and a series of special studiescarried out during preparationwith technicalassistance funded under the PPF, the ongoing Second Technical Assistance Project, and AfDB assistance. All study results and recommendationswere discussed at several stages with higher-level managers in MOHSA, usually at seminars attended by all MOHSAdirectors, the concernedtechnical assistants, and Bank staff present during preparation missions. The policy measures and investmentactivities includedin the project are a product of this extensive interaction within MOHSA, as well as between MOHSA and the Bank. Amongthe policy measures involvedin the reform, basic principlesrelated to essentialdrug distribution and the introductionof cost recovery have alreadybeen adopted, and guidelinesfor their implementation were discussed and finalizedduring negotiations;additional measures on budget decentralization,norms for the regional health system, and personnel deployment were also discussed and finalized during negotiations. With respect to implementation,details of the proposed trainingprogram for regional-level personnel have been worked out, architecturalsurveys to define the scopeof work for major civil works activitieshave been carried out, furniture and equipmentlists have been finalized. Guidelines for drug procurementhave been drafted and were discussed and finalized at negotiations. These procedures are consistentwith IDA guidelinesfor procurement. The terms-of-referencefor long-term consultantswere discussedand finalized at negotiations. Actionsleading to their appointmentare includedin the project's implementationplans. Central-level units in MOHSA have benefitted from substantial and effective technicalassistance during preparationand through a AfDB-fundedTechnical Assistance Project, and are - 25 -
in a strong position to absorb project assistance to further improve their management and support capacities.
B. Pro,ect Coordinationand Management
4.03 Each project componentwill be implementedby the relevant unit in MOHSAor other line ministries (DHR/MOP and SEPF) as described in the respective sections above. The Regional Service System componentwill be implementedby each of the three Regional Directorates of Health (DRASS). The Project Preparation Unit has been transformed into a Project CoordinationUnit (PCU) responsiblefor overallproject coordinationand administrativeand financialmatters, as well as monitoring and evaluation. Specifically,the PCU will:
- consolidateannual work programsand budgets prepared by the ministerialunits responsiblefor project components; - ensure appropriate procurementof goods and services; - handle disbursements (preparing the documents necessary for withdrawal applications) and manage the Special Account; - maintain the project accounts and make arrangementsfor audits; - consolidateprogress reports for all project componentsfor submissionto IDA and cofinanciers; superviseand coordinateall monitoringand evaluationactivities for all project components;and liaise with IDA and cofinancierson all project matters.
4.04 The PCU is headed by a full-timeDirector with experiencein managementand in public health, and with a good understandingof the concepts of reform being introducedthrough the project; the Director was appointedprior to negotiations. During negotiations,the Governmentgave assurances that the position of PCU Director will be filled at all times with a person who-e qualificationsand experience are acceptableto IDA. The Unit's staff includes an administrator, two civil engineers, a specialistin health economics,an accountant,and support staff. In addition,the PCU will employshort- term experts, includinga procurementspecialist (architect). All key staff have been recruited and the PCU is fully operational. The recruitment of the procurement specialist whose qualificationsand experience are acceptableto IDA is a conditionof credit effectiveness.
C. Project Monitoringand Evaluation (M&E)
4.05 Particular attentionwill be given to M&E due to many innovativeproject activities. For the decentralizationcomponent, the principal tool for M&E will be the managementinformation system to be set up as part of the national health informationsystem (para 3.23). Standard forms for recording routine service delivery and resource managementdata were developedduring preparation and in the context of the ongoing cost recovery experiments. UNICEF and the Germans will participate substantially in the monitoring of regional activities, focusing on cost recovery and essential drugs distribution(para 3.12). The study to evaluatethe cost recovery system to be c;arriedout in 1994 (para 3.11) wil be based on informationgathered through these monitoringactivities. This study will examine not only the financial and managerialaspects of cost recovery but also its effect on equity of access. If necessary, it will recommendmechanisms to reallocate availableresources to subsidizeservices for the lowest incomegroups (e.g., reserving a part of local revenues from cost recovery to assist poor families within a communityor increasinggovernment contributions to exceptionallypoor communities). M&E - 26 -
of the WID componentwill be carried out by SEPF. Finally, health and population variables will be integrated into the series of householdsurveys planned as a follow-upto the 1988 LSMS study.
4.06 Joint IDA/cofinanciers/Governmentreviews of project implementationwould be carried out on an annual basis during supervisionmissions (see Annex 4-1 for SupervisionPlan). Such reviews are designed to examinethe progress of implementation,discuss the results of the previous year's work program and agree on the following year's work program and budget. During negotiations, the Governmentgave assurancesthat, by April 30 of each year beginningin 1993, it would organizea review meeting to be attended by staff of the PCU, representatives of project implementationunits and representativesof IDA and of cofinanciersin order to review: (i) mhedraft annual work program and budget for project activitiesto be undertakenduring the next fiscal year; (ii) the draft recurrent budget for health for the next fiscal year; and (iii) a draft investmentbudget for the health sector for the coming three years. The final versions of the project's annual work program and budget, and dherecurrent and investmentbudgets for health would reflect the commentsmade by, and would be satisfactoryto, IDA. During negotiations,a set of key project indicatorsof progress in the implementationof the mainproject componentswas discussed and agreed upon (Annex 4.2).
4.07 After three full years of implementation,the Government, IDA and cofinancierswould undertake a more comprehensiveand detailed evaluation of the progress of project implementation, includingassessments of whetherthe strategiesbeing followed are producingexpected results and whether those strategiesneed to be modifiedin light of changingcircumstances. During negotiations,the Governmentgave assurancesthat it will undertake together with IDA, by April 30, 1995, a mid-term evaluationof the project. Views will be exchangedon matters relating to the progress of the project and the performanceof the Borrower of its obligationsunder the credit agreement. One month before the review, the PCU will send to IDA a report on the status and progress of the project.
D. SDecialistServices
4.08 The program includes a total of 358 person-monithsof specialistservices (of which 44% to be locally recruited). Details on specialist services are given in Annex 4-3. - 27 -
E. Procurement
4.09 The following table shows the procurementarrangements for the project by category of expenditure:
Procurement Method by Cateeorv of Expenditure (US$ million)
Amounts and Methods of Procurement (US$ million ineluding contingencies) No. Catemory of expenditures ICB LCB Other N/A Total
1. Civil works 3.10 0.80 0.20 2.30 a/ 6.40 (3.10) (0.80) (0.20) - (4.20)
2. Vehicles, equipment, materials, 3.70 1.10 0.10 2.40 b/ 7.30 fumiture, drugs and contraceptives (3.70) (1.10) (0.10) - (4.90)
3. Specialist services, studies and - - 4.20 3.00 c/ 7.10
training - - (4.20) - (4.20)
4. Incremental Operating Costs - - - 2.80 d/ 2.80
- - (1.60) (1.60)
5. Refinancing of PPF - - - 0.80 0.80 - - - (0.80) (0.80)
TOTAL COSTS 6.80 1.90 4.50 11.30 24.40
Total Financed by IDA (6.80) (1.90) (4.50) (2.40) (15.70)
Totals may not add up due to rounding.
NOTE: Figures in parentheses are the respective amounts financed by the IDA credit. Footnotes indicate amounts financed by other donors and procured under their procedures.
a/ US$2.30 million: US$0.3 local Communities c/ US$3.00 million: US$1.9 UNFPA US$0.6 UNICEF US$0.7 UNICEF US$1.4 BMZ US$0.4 BMZ
b/ US$2.4 million: US$1 .0 UNFPA d/ US$1.2 million: US$0.2 UNFPA US$0.9 UNICEF USS0.1 UNICEF US$0.5 BMZ US$0.2 BMZ US$0.7 Government
4.10 Contractsfor worksand goods(including vehicles, equipment, materials, furniture, drugs, and contraceptives)totalling US$6.7 million equivalent, representing about 74% of the total value of contracts for works and goods financedby IDA, would be procured through internationalcompetitive bidding (ICB) in accordance with the Bank's Guidelinesfor ProcurementUnder IBRD Loans and IDA Credits (May 1985) and would be grouped, to the extent practicable, into bid packages of at least US$200,000each. Where ICB procedures are used, a preferential margin of 15%, or the applicable customs duty, whichever is less, over the c.i.f. prices of competinggoods would be given to domestic - 28 -
manufacturersin accordancewith IDA's guidelines. To help ensurethe qualityof drugs purchased under the project, which will be specifiedin the bidding documentsunder the internationalnon-propriety name, prequalification of manufacturers/supplierswould be required; details on prequalification and other aspects of the drug procurement procedures are given in Annex 4. For contracts for works to be awarded on the basis of ICB, a margin of preferenceof 7.5% will be given to domesticcontractors who meet the eligibility criteria in accordancewith IDA's guidelines.
4.11 The remaining 26% of the total value of works and goods financed by IDA would be suitablefor procurementother than ICB. The exceptionsto ICBprocurement would be for: (a) contracts for goods (other than drugs) estimated to cost less than US$200,000 equivalent each, which in the aggregate would not exceed US$1.1 million, and (b) small-size civil works contracts for rehabilitation/improvement,which, in the aggregate, would not exceed US$0.8 million. These items, which are not expectedto attract foreign bidders because of their small size, would be awarded on the basis of competitivebidding advertized locally (LCB) in accordancewith procedures acceptableto IDA which would include: advertisingin local papers, public bid opening, clarity of evaluation criteria, and award to the lowest evaluatedbidder; foreign bidders would not be precludedfrom participating.
4.12 Small contracts (includingspare parts and office supplies)which cannot be grouped into bid packages of at least $30,000 equivalentwould be procured on the basis of price quotationsfrom at least three suppliers, provided that the aggregate amount of such procurementdoes not exceed US$0.3 million equivalent.
4.13 For contractsestimated at more than US$200,000equivalent each, the bidding documents and proposed contract awards would be reviewed by IDA prior to decision on the final awards. It is estimated that this review would cover about 72% of the total value of the amount contracted for goods and works financed by IDA. For goods and civil works contracts estimated at less than US$200,000 each, representingabout 28% of the value of these contracts, all procurementdecisions would be subject to IDA's selective post-awardreview.
4.14 Specialistservices, studies,and trainingfinanced by IDA, totallingUS$4.3 million,would be contracted in accordance with the Bank's Guidelines for the Use of Consultants by World Bank Borrowers and by the World Bank as Executing Agency (August 1981). Terms of reference for the specialists were discussed and finalized during negotiations.
4.15 During negotiationsthe Governmentgave assurancesthat it will apply the procurement procedures and arrangementsoutlined above.
F. Disbursements
4.16 The project is expected to be completedover a six-year period. The IDA credit would be disbursed over a period of seven years in accordance with the country disbursementprofile for all sectors, on the basis of categoriesshown below. The estimatedquarterly disbursementschedule for the IDA credit is shown in Annex SS. - 29 -
Allocation and Disbursementof the IDA Credit
Category of Expenditures ProposedIDA Allocations % of Expenditures (US$ Million) Financed by IDA
Civil works 3.8 100%
Vehicles, equipment,materials, furniture, drugs and contraceptives 4.3 100%
Specialistservices, studies and training 3.9 100%
Incrementaloperating costs 1.4 70%
Refinancingof PPF 0.8
Unallocated 1.5
TOTAL 15.7
4.17 Disbursementof the IDA credit will be fully documentedexcept for expendituresvalued at less than US$20,000 equivalent, which would be against Statementsof Expenditures(SOEs). The documentationfor withdrawalsunder SOEs would be retained at the PCU for review by IDA staff during supervisionmissions and for regular semi-annualaudits.
4.18 To facilitatedisbursement, the Governmentwould open a specialaccount in a commercial bank to cover IDA's share of eligible expenditures to be managed by the PCU. The authorized allocationsof the Special Account would be the equivalentof US$400,000. IDA would make an initial deposit of that amount from the proposed credit immediatelyupon receipt of duly authorizedwithdrawal application following credit effectiveness. IDA would replenish the special account upon receipt of satisfactoryproof of incurred eligible expenditures. Replenishmentrequests should be submittedmonthly and accompanied by up-to-date bank statements and reconciliations of the special account. All applications for direct payments, reimbursementsor requests for special commitmentsshould be for amountsabove the equivalentof US$20,000.
4.19 The Governmentwould deposit its annual counterpartcontribution into a separateproject account ("Caisse d'Avance") that it would open and maintain for financing its share of project costs (about 35 million UM).
G. Accounting.Auditing and Renortinf
4.20 The PCU would properly maintain, to the satisfaction of IDA separate accounts and records to be used exclusivelyfor the project. To that end, the existingaccounting system of the Project Preparation Unit would be adapted to meet the increased requirements of project implementation. Assistance from an independent auditor is being provided under PPF financing. All receipts and payments for and in connectionwith the project would aggregateexpenditures incurred for each project - 30 -
componentand would bh reiisteredl ii accordancewith accountingprinciples and procedures commonly applied. 'lnie PCU woul(I1uianisht to IDA as soon as available, but in any case not later than June 30 of each year (six months afoteithe end of the Government's fiscal year) an annual audit report including: (a) annual financial statementson project expendituressummarizing such accounts; (b) separateopinion reports from a competentand independentauditor, acceptableto IDA, as to the accuracy and authenticity of such financialstatements; and (c) certificates,satisfactory to IDA and from the satne auditor, certifying that the value and qtuantityof services are adequatelyreflected in such financial statements. In addition, the SpecialAccount and SOEs would be auditedsemi-annually and audit reports submittedthree months after the end of eaci audit period. The same auditor would also issue a managementletter and furnish to IDA annual performainceaudit reports and such other information concerning such accounts and records, audits, certificatesas IDA may from time to time reasonablyrequest. During negotiations,the Governmentgave assurancesthat it will submit to IDA an annual audit report, of reasonable scope and detail, within six months after the end of the Government's fiscal year, and in the case of the Special Account and SOEs, submit semi-annualaudit reports within three months after the end of each audit period. A conditionof credit effectivenesswould be that the adaptedaccounting system is in place and an independentauditor, acceptableto IDA, has been selected for the auditing of project accounts.
4.21 Reportine. The PCU would submit to IDA: (a) semi-annualprogress reports on project implementation; (b) annual work programs and budgets for the following year; and (c) a project completionreport within six monthsof the credit closing date.
V. PROJECT BENEFITS AND RISKS
5.1 Benefits. The health component would directly benefit over 750,000 people, mostly women and children in three regions, who would gain improved access to basic services. In addition, he quality of health services throughoutthe country will improve as a result of intensive retraining of regional-levelpersonnel. Sector-widerestructuring measures will stabilize financingand help reduce unit costs of basic health care, improvingprospects for a large and sustainableimprovement in service quality and accessibility. The exact value of cost savings is difficultto quantify. They will includesavings on the cost of drugs (around 50-75% decrease in cost per episode) resulting from the essential drugs programn,more efficientuse of personnelthrough redeployment, scale economiesderived from integrating vertical programs into the standard service packagefor regional health facilities, and savings on hospital costs of primary cases pre-screenedat the post and center levels. Institutionalreform at the central and regional levels of MOHSAwould ensure more responsiveand efficient administrationand management. By the end of the third year of project implementation,cost recovery systemswould be establishedin all regional hospitals, health centers and health posts in three regions (40% of the total population). Mobilizationof private resources to cover the cost of health services would improve the long-term sustainabilityof gains in quality and coverageand increaseaccountability within the health service system. The populationcomponent will facilitate the integrationof family planning into the standard package of services offered in public health facilities, in particular in health centers and health posts. By the end of the project, family planning services of good quality will be extended to all 53 health centers in the country with a major positive impact on the welfare of mothers and children. Although only a small increasein the contraceptiveprevalence rate can be expectedduring the projectperiod (from insignificant levels at present to around six to eight percent), the basic infrastructurefor service delivery will have been put in place, and initial consensus-buildingestablished to prepare the country for large-scale increases in the subsequentfive to ten years. By helping the Governrent to establish a clear policy on - 31 - populationissues, the project will also help to establishthe legitimacyof family planningactivities and reinforce effectiveness. In addition to the direct economic and educational benefits to members of women's cooperatives,the WID componentwill improve awarenessof popuilationissues and will increase receptivityto famnilyplanning, especiallyamong women in rural areas.
5.2 Risks. The main risks are: (a) possible delays in procturementand distribution of essential drugs (due to the radical nature of proposed changes, bureaucraticinertia, and possible vested interest); (b) difficulty in ensuringefficient cost recoverydue to the novelty of the cost recovery approach in the Mauritaniancontext, and its dependenceon organization of local health committeesfor resource mobilization; and (c) logistical difficulties related to the desert environmeiit and their effects on maintenanceand supervisionas well as on motivationof personnel at the periphery. The Government has shown its determinationto improvedrug distributionand cost recovery hy initiatingsubstantive policy reforms and carrying out cost recovery experimentsin anticipationof large-scaleimnplementation. The expected reinforcementof the Directorate of Pharmacy and Drugs (wit}.AfDB financing) will further strengten drug procurement and distribution. MOHSA's policy of combiningstrict enforcementwith improved incentives for personnel being redep:oyedto remote areas also reflects its sensitivityto this potentialproblem. To reduce risks resultingfrom logisticaldifficulties, close attentionhas been giver to issues of supervisionand equipmentmaintenance in project design. In addition, an annual review of work programnand budget will be done.
VI. AGREEMENTSREACHED AND RECOMMENDATIONS
6.01 Prior to negotiations,the Government:
(a) transmittedto IDA the followingdocuments, which were discussed and finalized during negotiations:
(i) ministerial instructionsdefining the structure and norms of the regional health system; guidelinesfor establishmentof cost recovery systemsand the distribution of drugs at the periphery; a personnel redeploymentand recruitment plan for 1992-96; and a financing plan for the health sector for 1992-96, including proposals for MOH budget allocationsfor the same period (para 3.03); (ii) terms of reference for long-terrn consultants(para 4.2): health economistin the PCU (para 3.12), and a WID specialist (para 3.33); (iii) ministerialinstructions authorizing the opening of an accountfor the purchase of drugs by the DPM and defining proceduresfor managementof this account; and a calendar for implementationof agreed internal reform measures of the DPM (para 3.17); (iv) the prop3sed new organizationalstructure of MOHSA (para 3.24); (v) memorandumof agreementbetween the SEPF and the VCT for executionof the sub-componenton micro-projectsfor women's cooperatives(para 3.38);
(b) appointeda Director for the Directorate of Human Resources/MOPacceptable to IDA (para 3.26);
(c) created the PCU and appointeda Project Director acceptableto IDA (para 4.04); - 32 -
6.02 During negotiations,Government gave asurancs that it will:
(a) implementthe redeployment,recruitment and training measures of MOHSA personnel to satisfy the needs of the country's health system for the period of 1992-96, as defined in the 1992-96plan (para 3.03);
(b) increasethe percentageshare of its budget, allocatedto MOHSA, to 5.5% in 1992, and by additionalincrements of 0.5% per year to reach 7.5% in 1996 (para 3.03);
(c) maintaina separate budgetary chapter for drugs and material budgets for health regions through the end of the Project (para 3.10); and ensure that budgetary allocationsfor the 13 regions combinedtotal at least UM60 million for drugs and UM90 million for other material costs, at 1991prices, through the end of 1996(para 3.03);
(d) by February 28, 1995, submitto IDA for comments,the conclusionsof the study on the evaluationof the cost recoveryexperience, and discussthese conclusionswith IDA within two months (para 3.11);
(e) by March 31 of each year, beginningin 1992, transfer to the "Drug3Account" 50% of the annual budgetary allocationfor drugs, and by July 31 and September30 of each year, transfer 25%, respectively,of the same annual allocation;and have the "Drugs Account" audited semiannually(para 3.17);
(f) ensure that, for every purchase made out of funds from the "Drugs Account", the procurement procedures, agreed upon with IDA for the purchase of essential drugs (Annexe4-4), shall be used (para 3.17);
(g) by December 31, 1994, adopt a national populationpolicy and an action plan for its implementation,satisfactory to IDA (para 3.27);
(h) fil the position of Director of the PCU at all times with a person whose qualifications and experience are acceptableto IDA (para 4.04);
(i) by April 30 of each year, beginningin 1993, organize a review meeting to be attended by staff of the PCU and representativesof implementingunits in order to review (i) the draft annual work program and budget for project activitiesto be undertakenduring the next fiscal year, (ûi)the draft recurrent budget for health for the next fiscal year, and (iii) a draft investmentbudget for the health sector for the coming three years. The final versions of the .i work program and budget for the project and the recurrent and investmentbudgets for health shatl be satisfactoryto IDA (para 4.06);
(j) by April 30, 1995, undertake a mid-term evaluationof the project (para 4.07);
(k) during project implementation,apply the procurement procedures and arrangements agreed upon during negotiations(para 4.15); and - 33 -
(1) submit to IDA an annual audit report, of reasonablescope and detail, within six months after the end of the Government'sfiscal year, and in the case of the SpecialAccount and SOEs, submit semi-annualaudit reports within three months after the end of each audit period (para 4.20):
6.03 Conditionsof credit effectivenesswould be that Governmentwould:
(a) adopt a Ministerial instructionsatisfactory to IDA that defines the structure and norms of the regionalhealth systemand the decreefor the implementationof the communication concerningprimary health care and cost recovery, adopted by the Council of Ministers on February 12, 1991, as well as its two instructionsof implementation(para 3.03);
(b) create in MOHSA's 1992 budget, a separatebudgetary chapter for operationaland drug budgets for health regions (para 3.10) and ensure that budgetary allocations for the 13 rtgions, combined,total at least UM60 million(1991 prices) for drugs and UM90 million (1991 prices) for other operatingcosts (para 3.03);
(c) under conditions satisfactory to IDA, open a "Drugs Account" for the purchase of essentialdrugs and medical supplies (para 3.17);
(d) adopt a new organizationalstructure of MOHSAsatisfactory to IDA (para 3.24);
(e) complete and transmit to IDA for commentsthe document "Principal Elements of a NationalPopulation Policy" (para 3.27);
(f) recruit a procurement specialist whose qualificationsare acceptable to IDA to be responsible for procurement activitieswithin the PCU (para 4.04); and
(g) establish an accounting system for the PCU, adapted to meet the specific requirements of the Project, and select an independentauditor, acceptableto IDA, for the auditing of the project accounts (para 4.20).
6.4 Recommendation.Subject to the aboveterms and conditions,the proposed projectwould be suitable for an IDA credit of US$15.7 miilion equivalenton standard IDA terms. b:mtdaaarf - 35 - ANNEX I Page 1 of 2
ISLAMIC REPUBLIC OF MAURITANIA
HEALTH AND POPULATION PROJECT
Basic Data Sheet and Comparative Indicators I/
Per Capita Income US$490 Total Population ('88 census) 1.86m ('91 estimate) 2.03m Land Area i.Om km2 Population Density 2/km2 Population Growth Rate 2.9% Crude Birth Rate 48 Total Fertility Rate 6.5 Contraceptive Prevalence: 1.0% Women of Childbearing Age knowing of at least 1 contraceptive method ('81) 2/ 7.9% Number of Health Centers offering Family Planning Services 31 Crude Death Rate 19 Infant Mortality Rate 125 Under 5 Mortality Rate 199 Life Expectancy 46
Number of facilities: Basic Health Unit 300 Health Post 128 Heaith Center 53 Regional Hospital (13 regions) 12 (Regional Hospital, Nouakchott, under construction)
Number of personnel: Physicians 182 Nurses 375 Midwives 155
Health Facilities- - Population per: Village Basic Health Unit 7,000 Communal Health Post 16,000 Departmental Health Center 38,000
Health Personnel: - Population per: Physician 11,130 / Nurse ('84) 5,400 4/
1/ Unless otherwise indicated, figures are for 1989 (sources: WDR 1991 &ndGovernment documents).
Z/ 1981 National Fertility Survey. y/ Recommended norm 1/10,000.
4/ Recommended norm 1/5,000. - 36 - ANNEX 1 Page 2 of 2
Midwife 13,070 4/
Breakdown of MOHSA staff: Central administration 11% CHN 13% Other national-level institutions 18% Regional-level facilities 63% Other (long-term training, leave) 7%
Percentage of national budget allocated to Health (FY90) 5.2% 5/
Comparative Indicators
Côte Burkina Nigeria Cameroon Ghana d'Ivoire Faso Kenya Mali Mauritania
Total Population (million) ('89) 113.8 11.6 14.4 11.7 8.8 23.5 8.2 1.86 Urban Population (%) ('88) 34 47 33 45 9 22 19 38 Crude Birth Rate ('89) 47 44 45 50 47 46 50 48 Crude Death Rate ('89) 15 12 13 14 18 10 19 19 % Average Annual Population Growth Rate ('89-2000) 3.2 3.2 3.1 3.8 2.9 3.4 3.0 2.9 Total Fertility Rate ('89) 6.6 6.5 6.3 7.3 6.5 6.7 7.0 6.5 Infant Mortality Rate ('89) 100 90 86 92 135 68 167 125 Life Expectancy ('89) 51 56 54 53 47 59 47 46 Population Per: Physician ('84) 6,440 - 20,460 - 265,250 10,050 25,390 11,900 Nurse ('84) 900 - 1,670 - 1,680 - 1,350 1,180 llliteracy Rate (%) ('85) 6/ 58 44 47 57 87 41 83 48 _/ Per Capita Income (US$) 290 1,010 400 770 210 370 230 490 Health Sector Allocation as % of Govemrnmentbudget ('89) 0.8 3.4 9.0 - 5.2 5.9 2.1 5.2
Source: WDR 1991. b:amwexe.l-l
5/ WHO recommended allocation is 10%.
6/ Source: World Bank Atlas, 1990.
2/ Male illiteracy rate; 65% for females. Tta1 t a Uit JA S
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I |UNITEDESANTE DE BASE I tD CD .x c I It,- MINISTEREDE LA SANTEET DES AFFAIRESSOCIALES - ORGANIGRAMMEPROPOSE TMINDSTEREDE LA SANTEET DES AFFAIRESSL CIAA T ROTEILLERS P ESPECTION SINERALE ADSNISRAIVEA TECNNiIOUES DE LA SANTE GENERAL CORTROLEUR T ECOLE RVTICOEN A DE DE PO ADMINISTRATIF| LA SANTEPUBLIQUEE TRADUCTIOPLIU (EIISP) SSECLETAIREI LE DIRECTIOiiDELA DIRECTIONDELA DIRECTIONDELA DIRECTIONDE DIRECTIONDESAFFAIRES PROTECTION PHARMACIEET DU PLASIFICATIONET DE LAACTIONSOCIALE ADINISTRATIVESET ,S;ANITAIRENDPS) TEDICAENT (DP) Ll COOPERATION(DPC) (DAS) FINANCIERES(D UF) _SERVICE DES MIALADICES DSERVICEE ARVIA DE LA DE LA TRAVSICSSIBLES(SLDT) SERVICENATIOFIAL SSERVICE,PROTECTIONDE E LA DE |FORATION ET DES L'APPROVISIONNEMENT COOPERATION L'ENFANCE ISTAGES - PHARMACEUTIQUEWDI DESHERITÉEE SECTEURPUBLIQUE ISERVICEDELA SANTE I(PHARMAPRO) KATERNELLE ET I ISERVICEDELAI |INFANTILE(SNI) | SERVICEDELA | GESTIONDU I 1PLANIFICATION DESVI PERSONNELD , |SERVICEDES AFFAIRES I H ADEVELOPPEMENT E ISERVIOEDELIEDUCAkTION| SCIENTIFIQUJES,II SOCIAL I IPOURLA SANTEET I q TECHNIQULESA SERVICEDES HL'HYGIENESCOLAIRE ETI |PROFESSIONNELLESETI SERVICE DES I FINANCES UNLIVERSITAIREI I ECONOMIQUESI ISTATISTIQUESI SRIEPRO!IOTIONI DESPERSOMNES | |SERVICEDES I ASERVIOEDESACTIVITES | HANDICAPEESI ECUIPEM4ENTSETDEI | NOSPITALIERESIILA MAINTEHNUCEI ETABLISSEMENTSPUBLICS SOUS TUTELLE - CENTRENATIONAL D'HYGIENE (CNH) - CENTRENATIONAL D'ORTHOPEDIE ET READAPTATIONFONCTIONNELLE (CNORF) il - CENTREHOSPITALIER NATIONAL (CHN) - L'HOPITALNEURO-PSYCHIATRIQUE (HNP) - 40 - Annexe 2-2 Page 1 sur 4 REPUBLIOUEISLAMIOUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Les Services de Santé 1/ A Le Centre HospitalierNational 1. Le Centre Hospitalier National (CHN) qui est une fusion entre l'hôpital national et l'hôpital SABAH, situé à Nouakchott, est l'ultime lieu de référence de tout le pays. Le CHN est confronté à certaines contraintes techniques, économiqueset organisationnellesqui ont conduit à lui donner le statut d'établissement public à caractère administratif. Cette mesure a en particulier pour objectif de donner à cet établissementune meilleuresouplesse de gestion et une plus grande maitrise du système de recouvrementdes coûts. 2. Le poids du CHN dans le systèmede distributiondes soins a été mis en évidencepar les études menées dans le cadre de la préparation du projet "Santé/Population";une part prépondérante (environ 25%) du budget du MSAS lui est allouée. Au delà de ce pourcentage exprimant un poids financiernon négligeable,il faut rappeler que le rôle du CHN s'est trouvé indirectementrenforcé vis-à- vis de la population par suite de la concentrationdémographique dans la capitale durant les dernières années. Dans le mêmetemps la diminutiondes ressourcesdisponibles n'a pas permis la mise en fonction des hôpitaux régionaux qui devraientdisposer de technicitésuffisante et de moyens budgétairesadéquats pour diminuer le rôle d'unique hôpital de référencejoué par l'établissementde la capitale. Un hôpital neuropsychiatrie est fonctionnel dans la capital. Au niveau de Nouakchott, l'accent est mis sur la décentralisationdes activités d'hospitalisationau sein des 9 Moughataade la Wilaya. Les services offerts comportentla maternité, l'hospitalisation,et l'observation. 3. Les services offerts par le CHN couvrent: la médecine, la chirurgie générale et les spécialités, l'anesthésie-réanimation,la gynécologie-maternité,les laboratoires, la radiographie, les consultationsexternes, les soins ambulatoires,la pneumologie,la pharmacie. 4. Pour accomplir sa mission, le CHN dispose d'une capacité de 400 lits, d'un personnel soignant estimé à 360 personnes: 13% de médecinsspécialistes, 13% de technicienssupérieurs, 32,5% d'infirmiers et sages-femmes,41,5% d'auxiliaires de santé. Les services généraux sont assurés par 26 administratifset par des personnelsd'entretien et de services relativementréduits. B. L'Hôpital Régional 5. Le pays comporte treize wilayas y compris le district de Nouakchott. Les ressources actuellesdu pays ne permettentpas d'offrir le mêmetype de services dans toutes les capitalesde wilayas. L'offre de services au niveau régional a été établie en fonction de critères liés à la taille de la population, à l'éloignement et à l'enclavement. [I Cet annexeest extraitdu document'Plan DirecteurPréliminaire à MoyenTerme, 1991/1994'publié par le MSASen avril 1991. - 41 - Annexe 2-2 Page 2 sur 4 6. L'appréciationde ces critères a conduit le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales à mettre en place une hiérarchie des hôpitaux régionauxqui varie selon le type de services chirurgicaux offerts. A court terme, sept capitales de wilayas offriront une large gamme de services de chirurgie générale qui nécessiterala présence d'un chirurgien(Nouadhibou, Atar, Tidjikja, Néma, Kaédi, Kiffa et Sélibaby). Trois autres capitales de wilayas offriront des services de chirurgie limités à quelques interventionsd'urgence (Rosso, Aleg, et Aioun). A court terme et à titre de solution provisoire, ces services seront dispenséspar un médecinrecyclé en chirurgiependant quelquesmois ou une année. Deux hôpitaux régionaux ne seront pas dotés dans le moyen terme de chirurgie (Zouérate, Akjoujt). A l'exception de cas particuliers, les hôpitaux régionaux devraient avoir une capacité d'hospitalisation d'environ 50 lits. 7. Outre les servicesde chirurgiedéjà cités ci-dessus,chaque hôpital régionaldevrait à terme disposer des services de médecine,de pédiatrie et maternité, ainsi que des consultationsspécialisées en ophtalmologie,dermatologie, pneumo-phtisiologie, lèpre, ORL, rééducation fonctionnelleet chirurgie dentaire. C. Au Niveau des Moughataas: Les CSM 8. Les wilayas sont subdivisés en 44 moughataas (hors Nouakchott) qui comptent en moyenne40.000 habitants. Les populationsdes chefs-lieuxde Moughataavarient entre 1.500 et 30.000 habitants. A chaque Moughataacorrespond une circonscriptionsanitaire constituée d'un centre de santé (CSM) qui peut être de type A ou B. Ces formationsconstituent le premier niveau de référence pour les établissementsles plus périphériques. 9. Les fonctionsdu Centre de santé varient selon la taille de la populationà desservir et la distance à laquelle sont disponiblesd'autres services; ils doivent tous intégrerune PMI. 10. SituatiQnactuelle des Centres de santé. Il existe actuellement 44 CSM (hors de Nouakchott). Parmi eux 6 sont de type A. Ils offrironten plus des services de médecineet de maternité, un laboratoire, une radiologie et un fauteuil dentaire. Ils sont localisés dans les chefs-lieux des moughataas les plus peuplées (Boutiimit, Boghé, Magta-Lahjar, Kankoussa et Timbedra), dont la populationvarie entre 8.000 et 14.000habitants. Les autres CSM sont de type B et couvrent le reste des moughataas. Tous ne disposent pas encore d'une PMI intégrée. Ceci constitue une des priorités du MSAS. De plus, chaque CSM doit pouvoir assurer des services d'hospitalisationou d'observation. 11. Il n'est pas prévu à court terme d'augmenter le nombre de CSM de type A. La réhabilitationde CSM de type B constituepar contre une grande priorité comptetenu du rôle clé que cet établissementdoit être appelé à jouer dans le développementet le soutien des activités de santé de tout le département. Cette réhabilitationleur permettra de jouer réellement leur rôle d'échelon de référence pour le niveau périphérique. 12. Les services offerts par les CSM sont: - la médecine générale (consultationset observations), - les soins chirurgicauxélémentaires, - le suivi de la santé de la mère et de l'enfant, - la surveillancede la grossesse, de l'accouchementet de ses suites, - la surveillancede la croissance de l'enfant, - 42 - Annexe 2-2 Page 3 sur 4 la prévention des affections les plus courantes et l'exécution du programme élargi de vaccinationainsi que la promotiondes programmes d'hygiène et d'assainissement,et de médecine scolaire, un laboratoire d'analyses courantes est prévu dans chaque CSM. Les CSM assurent égalementdes activitéscommunautaires pour la supervisiondes services offerts dans le cadre des soins de santé primaires. D. Au Niveau Périphérique: Les Postes de Santé (PS) 13. Au niveau périphérique, la subdivisionla plus importante est la communequi regroupe plusieurs agglomérationsdont une est choisie comme chef-lieu sur la base des critères suivants: - niveau de population, - accessibilitépar rapport aux autres agglomérations, - présence de constructions en dur, - écoles, marchés, dispensaires. Le pays compte 208 communes dont 163 sont rurales. Ces communes sont de création récente et remplacentadministrativement l'arrondissement qui était l'échelon le plus périphériquedans le système administratifantérieur. C'est le dernier niveau du système où l'Etat affecte du personnel. 14. L'objectif visé par le MSAS était d'implanter un poste de santé au niveau de chaque arrondissementet dans certains villages importants, dépendant de ces arrondissements. Ces critères étaient le plus souvent déterminéspar les autoritésrégionales. Cette situationa conduità la présence de deux types de postesde santé: les PS "officiels"constitués d'un bâtiment construit, équipé et doté d'un personnel payé par le MSAS et les PS "non officiels" le plus souvent construits à l'initiative de la communautéet où un infirmier a été affecté par décision du Wali. Ces PS ne reçoivent officiellement pas de dotation en médicamentsmais dans la pratique, une part de médicamentsde la wilaya leur est affectée par le responsablesanitaire. 15. Actuellementle MSAS envisage de clarifier cette situation en fixant des normes et des critères d'implantation des postes de santé. Toutefois le MSAS envisage de rationaliser à moyen terme cette situationtout en évitmatd'adepter une attitude négativepar rapport aux initiativescommunautaires. Les postes de santé qui bénéficierontdésormais des ressources du MSAS devront être chefs-lieuxde communesrurales ou d'agglomérationsde 1.500habitants, situés à plus de '0 km de tout autre poste de santé. Durant la durée du programme 92'96, le MSAS s'attachera à rendre fonctionnel un PS par commune rurale (165 PS), ainsi que des PS urbaines (18 PS à Nouakchottet 17 dans les chef-lieuxde région. Le poste de santé établi assurera des activités de consultationscuratives et préventives, des séances d'IEC et des activités de protection maternelleet infantile (maternitérurale). Un poste fixe de vaccination(PEV) y sera attaché. Son personnel assure le suivi des USB avec l'aide des responsables de la circonscriptionsanitaire. E. Les Unités de Santé de Base (USBM 16. Le MSAS avec l'appui d'ONG et de bailleurs de fonds extérieurs a développé de nombreusesinitiatives en matière de soins de santé primaires (SSP). Une synthèse des forces et des faiblessesde ces expériencesa été faite. Le MSASa égaleinentdonné son appui à l'initiativede Bamako - 43 - Annexe 2-2 Page 4 sur 4 tout en se réservant le soin de développerune stratégiede SSP adaptée à la réalité du pays. La création d'unités de santé de base (USB) doit répondre à un critère populationnelet géographiquedéterminé par le niveau régional. Elle doit s'appuyer sur un engagementformel de la communautéet elle doit être précédée d'une entente claire entre, d'une part le MSAS et d'autre part, la communautéet les agents de santé communautaires(ASC et AT) quant à leurs rôles et responsabilitésrespectifs. Comptetenu de la densité généralement faible de la population, cette approche est la seule qui permette d'atteindre une partie importante de la populationpour laquelle les services publics de santé sont géographiquement inaccessibles. 17. Le pays est inégalementcouvert par des activités de SSP. Certaines wilayas du pays (Trarza, Guidimaka, Assaba, Tagant, Gorgol) ont bénéficié d'appuis importants et sont déjà dotées d'USB. Le MSAS souhaitedévelopper progressivement les SSP dans l'ensemble du pays tout en veillant à une bonne coordinationet complémentaritéavec les autres niveaux du système de santé. Cette mise en place s'effectue progressivementcar elle doit pouvoir s'appuyer sur des structures sanitaires de référence dans les moughataas(CSM) et dans les communes(PS) sur les postes de santé. Pour cela ces structures devront être plus solides que celles qui existent actuellement. Par ailleurs, le développement des soins de santé primaires dépend pour beaucoup de la disponibilitéen médicamentsessentiels, dont l'approvisionnementdoit être prochainementrenforcé. b:annexe.2-2 - 44 - Annexe 2-3 Page I sur 8 REPUBLIQUEISLAMIQUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Redéploiementet Recrutementdu Personnelde Santé pour les années 1992-1996: Principesdirecteurs A. La situation actuelle ' 1. Le MSAS emploie actuellement2,580 agents de santé de toutes catégories dont 303 personnelde niveau universitaire(y compris 174 médecins),1,713 personnelparamédical, 148personnel de support administratifet 417 personnel non qualifié. A ces ressources s'ajoutent une trentaine de médecins qui font partie de la fonction publique (ayant déjà une fiche budgétaire) mais qui sont en formation à l'étranger (ou qui sont en mise à disposition pour des raisons diverses). Le personnel d'assistance technique affecté à la santé est estimé à une cinquantaine environ. Au point de vue distribution, un peu plus du tiers du personnel national qui est en place (i.e., non compris le personnel en formation) et près de 60% du personnel d'assistance technique sont employés au niveau national (Centre NationalHospitalier (CHN), MSAS, etc.). Le nombre et la distributiondes principalescatégories de personnel de santé sont résumés dans le Tableau 1 ci-joint. B. Besoinsen personnelde santé 2. Les besoinsdu pays en personnelde santé ont été estiméspour la période 1992-1996,en tenant compte: (i) du rôle de chaque formation dans le système et de leurs services et prestations respectives (voir Annexe 2-2); et (ii) des contraintes budgétairesdu pays, particulièrementen ce qui concerneles budgets de fonctionnement. Ces derniers ont été considérésen termes de leurs implications sur non seulementla masse salariale mais aussi sur les coûts d'investissementet de fonctionnementde l'équipement correspondantau niveau de spécialisationdu personnel. 3. Les normesde déploiementdu personnel de santé qui ont été jugées satisfaisantesà la fois du point de vue technique et du point de vue de l'utilisation des ressources sont présentées dans les Tableau-x2 ci-joint. Les élémentsprincipaux des normes adoptées sont: un redéploiementdu personnelactuellement affecté au CHN et à l'administrationcentrale du MSAS; essentiellementvers les structures de santé décentralisées de Nouakchott (CSM); l'utilisation de TechniciensSupérieurs de Santé (TSS) pour faire la plupart du travail de spécialisation(exception à été faite pour la chirurgie)dans les hôpitaux de Wilayas; une utilisation parcimonieuse de médecins et autres personnels universitaires et l'acceptation à ce sujet de normes pour les hôpitaux de Wilayas qui varient de deux médecinsgénéralistes par hôpital (pour les hôpitauxde Rosso, Aleg, Aïoun, Zouérate et Akjoujt) à quatre médecins (trois généralisteset un chirurgien) pour les hôpitaux de Cetteannexe ne porte que sur le personnelde la fonctionpublique et exclutdonc le personneldu secteur privé ainsique celuiqui est payépar les communautés(e.g., agentsde santécommunautaires). - 45 - Annexe 2-3 Page 2 sur 8 Tidjikjaet Kiffa, et cinq médecins(trois médecinsgénéralistes et deux chirurgiens)pour les hôpitaux de Nouadhibou, Atar, Nema, Kaédi et Sélibaby qui us servent une populationimportante et/ou jouent un rôle de référence particulièrementimportant; et - l'affectation d'un médecin à la tête de chacun des 44 centres de santé de l'intérieur (CSM) et 9 centres de santé (CSM)de Nouakchott. Les implicationsdes normes de déploiementde personnel de santé en termes de besoin en personnel de toutes catégories sont résumées dans les Tableaux 3, 4, et 5 ci-joints. Les principales conclusionssont résumées dans les paragraphesqui suivent. 4. Le nombre de médecins nationaux actuellementen poste (134) avec les médecins se trouvant en formation de spécialisationpour le compte de MSAS (29) pQrmettrade pourvoir la quasi- totalité des postes de médecin du système de santé (171). L'intégration de nouveaux médecinsse fera en renforcement des médecins nationaux qui quittent la fonction publique ou qui sont envoyés en formationpour satisfaire les besoins du système de santé (spécialistesdevant remplacer les assistants étrangers au CHN, chirurgiens...). 5. Il a été suggéré que l'opportunité soit donnée à certains des médecinsgénéralistes qui travaillent en milieu hospitalier de recevoir une formation complémentaireen santé publique (quelques semaines à un an maximum)et de faire un stage de spécialisationde quelques mois (principalementen pédiatrie ou en médecinehospitalière) au CHN. Un plan de spécialisationde médecinsgénéralistes tenant compte de ces objectifsdevrait être établi afin de remplacer le personnel en formation par du personnel existant et, de cette manière, éviter tout besoin de recrutementsupplémentaire. 6. Le nombre de pharmacienssemble pouvoirsatisfaire seulement aux besoins du CHN, de la Pharmapro, etc. tandis qu'il y a actuellement un nombre suffisant de dentistes pour permettre l'utilisation de cette catégorie dans tous les hôpitaux de Wilayas. Le recrutement de nouveaux pharmacienset dentistes devrait donc être strictementlimité au rumplacementdes cadres nationauxet le systèmepourrait se permettre une légère perte numériqueen cas de départ de l'assistancetechnique. Les pharmacienset les biologistes(laboratoires du CHN notamment)devraient voir leur nombre passer de 6 à 12 (trois sont en formationà l'étranger pour le comptedu MSAS). Les gestionnairesde pharmacie au niveau central ou régional, permettantla mise en oeuvre de la politique de médicamentessentiel et de recouvrementde coûts, seront des TSS-pharmacie(5 à former). 7. Les soins dentaires seront offerts en début de programmedans les hôpitaux de référence ainsi que les CSM de type A soit 34 chirurgiensdentistes et TSS. Toute nouvelleformation de TSS au niveau local est suspendue mais il sera envisagé d'étendre à chaque fois que possible les soins dentaires au niveau de chaque départementpar utilisation de chirurgiens dentistes actuellementen formation à l'étranger. 8. Le nombre absolu de TSS employés actuellementpar le MSAS ou en formationdevrant suffire pour couvrir les besoins du systèmede santé et en particulierles postes de spécialitésdes hôpitaux de Wilayas. Un redéploiementet un rééquilibragedes spécialistessont nécessairespour couvrir tous les besoins. La formation continue de professionnelde santé déjà en poste (niveau IDE, SF...) permettra l'accès aux catégories de TSS sans qu'il soit fait appel à un recrutement extérieur. Seule la formation des spécialistesnécessaires pour la couverturedes besoins du système de santé sera maintenue. Il est à noter que le CHN et l'ENSP ont un rôle prépondérant à jouer dans la formation des TSS. Pour leur - 46 - Annexe 2-3 Page 3 sur 8 permettre de jouer ce rôle, il est indispensablede maintenir au CHN un nombre suffisant de médecins spécialistes et donc, pendant un certain temps, le personnel d'assistance technique. Les médecins spécialistesaffectés au CHN de même que les pharmacienset dentistes affectés à Nouakchott devront assurer un rôle de formation et de supervisionimportant (en particulier de TSS). 9. Le nombre actuel d'IDE sera en augmentationpar promotion-formationinterne des personnelsde santé paramédicauxdont le nombretotal (TSS, IDC, SF, IMS) reste inchangésur la durée du programme. On doit en attendre une meilleur qualificationdu personnel soignant et des prestations offertes aux populations notamment au niveau des PS de référence communale premier échelon de supervisiondes USB et SSP. 10. L'augmentationdes SF sera recherchéegrâce à la formation continuedes IMS sans qu'il soit fait appel à un recrutementexterne. 11. Les infirmiers breveté (IMS...) doivent voir leur nombre diminuer par arrêt des formationset passage d'IMS vers IDE et SF par promotion-formationinterne. L'utilisation d'IMS pour d'autres tâches (e.g., techniciensde laboratoire, aide sages-femmes,etc.) pourrait être aussi considérée. C. Plan de redéploiement 12. Un plan de redéploiement du personnel de santé a été préparé. A cette fin, le recensement en cours du personnel de santé actuel, par région et, au sein de chaque région par type de formation sanitaire ou institutionde santé (ENSP) a été finalisé. Le plan a tenu compte des pertes du système qui sont à anticiper au cours des années à venir ainsi que dAs contraintes spAcifiquesau redéploiement(en particulier en ce qui concerneles TSS et les sages-femmes. Enfin, le plan a proposé un redéploiementd'une région à d'autres (à réaliser dans un premier temps) suivi d'un redéploiement d'un type de formationsanitaire à un autre au sein de la même région. Le plan de redéploiementproposé est étroitementlié à un plan de recyclagedu personnel actuel. D. Autres considérations 13. Le travail qui précède constitue un premier pas vers une rationalisationde l'utilisation du personnel de santé dans le pays. Ce travail demande à être remis à jour continuellement. 14. Le présent exercice, qui porte sur une période de cinq ans, devrait être refait au cours de 1994 afin de ré-évaluer les besoins en personnel, reconsidérerles normes d'utilisation de personnel, et redéfinir les lignes directrices en matière de déploiement,de formation continueet, éventuellement, de recrutement. Les recommandationsde ce deuxième exercice tiendront compte de la capacité du systèmede doter le personnelde santé en équipement,médicaments, et autres ressourcescomplémentaires nécessairesà son travail, donc l'importance des autres aspects de la réforme sectorielle. a:annexe.2-3 Tableau 1: Situation en personnel de sante (uillet 1991) Cadres Nationaux Assist. TOTAUX MSAS CHNI Autres Reg., Dep. en form. Tech. Personnelen service Fiches ENSP niveau & Com. & autres Nal. & AT Nat. uniq. budget. national Medecins 17 26 8 83 29 40 174 134 163 Pharmaciens 3 2 0 1 3 3 9 6 9 Dentistes 0 4 1 16 10 2 23 21 31 Autres univ. 44 26 9 17 5 1 97 96 101 SOUS-TOTAL 64 58 18 117 47 46 303 257 304 TSS 32 49 9 66 38 1 157 156 194' IDE,TS 21 53 19 223 47 0 316 316 363 SF, Assis. soc., Inst. 38 33 2 99 50 1 173 172 222 IMS, AMS,TBM 21 78 10 448 47 0 557 557 604 Aides Inf., etc. 53 38 18 397 0 3 509 506 506 SOUS-TOTAL 165 251 58 1233 182 5 1712 1707 1889 Personnel admin.Isupport 51 13 5 78 O 1 148 147 147 FS, GS, autres 12 81 25 299 0 0 417 417 417 SOUS-TOTAL 63 94 30 377 0 1 565 564 564 a : - f~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~DX - TOTAL 292 403 106 1727 229 52 2580 2528 2757 ÇD a:per-tabl.wkI (9J2/91) Tableau 2: Normes d'utilisation du personnel de sante au niveau du Wilaya, 1992-96 Postes Hopitaux de Wilayas Moua. interieur Mouqhataasde NKT Sante DRASS HGN Aleg /a Akjoujt ib Nouadle Tidj Id CSla CStb Poly CS MedScol PS Medecins 1 7 2 2 5 4 1 1 3 1 3 0 Pharmaciens 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Dentistes 0 1 1 t 1 1 1 0 1 1 2 0 Autres univ. 2 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 SOUS-TOTAL 3 10 4 3 7 6 2 1 6 2 5 0 TSS 2 9 6 4 9 6 0 0 7 1 5 0 IDE 0 8 3 3 5 5 3 3 8 3 6 1 SF, ass. soc. 1 6 3 3 5 4 3 1 4 4 2 O IMS, AMS, TBM, 0 12 8 4 12 10 3 3 8 3 12 1 Aldes Inf. etc. C 8 8 6 12 10 4 4 4 4 4 1 SOUS-TOTAL 3 43 28 20 43 35 13 11 31 15 29 3 Admin./Support 4 5 3 2 3 3 0 0 4 0 0 0 FS, GS, autres 4 15 8 6 12 10 3 3 8 3 4 1 SOUS-TOTAL 8 20 11 8 15 13 3 3 12 3 4 1 TOTAL 14 73 43 31 65 54 18 1S 40 20 38 4 Notes: (1) Voir l'Annexe 2-2 pour une description de l'organisation du systemesanitaire de wilaya. (2) Les FS, GS, et autres categoriesde personnel non qualifie qui travaillent dans les Postes de sante sont payes par les communauteslocales et non par le MSAS. ai Aleg, Rosso,Aioun cl Nouadhibou, Atar, Nema, Kaedi, Selibaby b/ Akjoujt, Zouerate di Tidjikja, Kiffa a:per-tab2.wkl (912/91) Tableau 3: 8esoins en Personnelde Sante au niveau regional (DRASSet Hopitauxde Wilayas), 1992-1996 DRASS HOPITAUXREGIONAUX Nouakchott Aleg ai Akjoujt bl Nouadcl Tidjikja dl Nombre lnst 13 1 3 2 5 2 norme Total norme Total norme Total norme Total norme Total norme Total TOTAL Medecins 1 13 7 7 2 6 2 4 5 25 4 8 63 Pharmaciens 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Dentistes 0 0 1 1 1 3 1 2 1 5 1 2 13 Autres univ. 2 26 1 1 1 3 0 0 1 5 1 2 37 SOUS-TOTAL 3 39 10 10 4 12 3 6 7 35 6 12 114 TSS 2 26 9 9 6 18 4 8 9 45 6 12 118 IDE 0 0 8 8 3 9 3 6 5 25 5 10 58* SF 1 13 6 6 3 9 3 6 5 25 4 8 67 IMS 0 0 12 12 8 24 4 8 12 60 10 20 124 Autresparamed. O 0 8 8 8 24 6 12 12 60 10 20 124 SOUS-TOTAL 3 39 43 43 28 84 20 40 43 215 36 70 491 Admin.ISupport 4 52 5 5 3 9 2 4 3 15 3 6 91 Autres 4 52 15 15 8 24 6 12 12 60 10 20 183 SOUS-TOTAL 8 104 20 20 11 33 8 16 15 75 13 26 274 TOTAL 14 182» 73 .73 43 129 31 62 66 325 54 108 879 Notes: (1) Voir l'Annexe 2-2 pour une description de l'organisation du systemesanitaire de wilaya. uQ (2) Les FS, GS, et autres categoriesde personnel non qualifie qui travaillent dans les Postesde Sante sont payes par les communautes locales et non par le MSAS. a/ Aleg, Rosso, Aioun cl Nouakhibou,Atar, Nema, Kaedi, Selibaby bi Zouerate, Akjoujt dl Tidjikja, Kiffa a:per-tab3.wkl (912191) Tableau 4: Besoins en personnel de sante au niveau des Moughataaset des Communes, 1992-1996 Moughataas Interieurs MoughataasNouakchott Postes Sante Nombre institu. 6 34 1 9 1 200 CSla cSIb Sous Polyclin. CS MedScol Sous TOTAL PS TOTAL norme Total norme Total total norme Total norme Total norme Total total CSM norme PS Medecins 1 6 1 34 40 3 3 1 9 3 3 15 55 0 0 Pharmaciens O O O O O 1 1 O O 0 O 1 1 O O Dentistes 1 6 0 0 6 1 1 1 9 2 2 12 18 0 0 Autres univ. 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 i 1 0 0 SOUS-TOTAL 2 12 1 34 46 6 6 2 18 5 5 29 75 0 0 TSS O O O O 0 7 7 1 9 5 5 21 21 O O IDE 3 18 3 102 120 8 8 3 27 6 6 41 161 1 200 SF, Ass. soc. 3 18 1 34 52 4 4 4 36 2 2 42 94 O 0 IMS, AMS, TBM, 3 18 3 102 120 8 8 3 27 12 12 47 167 1 200 Aides lnf. etc. 4 24 4 136 160 4 4 4 36 4 4 44 204 1 200 SOUS-TOTAL 13 78 11 374 452 31 31 15 135 29 29 195 647 3 600 Admin.lSupport O O O O 0 4 4 O O O 0 4 4 O O FS, GS, autres 3 18 3 102 120 8 8 3 27 4 4 39 159 1 200 SOUS-TOTAL 3 18 3 102 120 12 12 3 27 4 4 43 163 1 200 'TOTAL '1 ' .. J,49' 49 20; 180 38 38 267 88 41 800 a:per-tab4.wkl 912191 x _ _ _ 'I~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Tableau 5: Resumedes besoins en personnel de sante (toutes categories), 1992-1996 Central N A T I O N A L Reg. Mougha. Com. TOTAL MSAS CHN ENSP Neu.Psy CNORF CN d'H DR. CSM PS & HW Medecins 17 25 1 7 1 2 63 55 O 171 Pharmaciens 3 5 1 O 0 1 ? 1 0 12 Dentistes 0 2 1 0 0 0 13 18 0 34 Autres univ. 44 1 10 2 0 9 37 1 O 104 SOUS-TOTAL 64 33 13 9 1 12 114 75 O 321 TSS 32 24 0 2 1 0 118 21 0 198 IDE 0 22 0 4 8 2 58 161 200 455 SF, ass. soc. 3 6 O 4 2 O 67 93 O 175 IMS,AMS,TBM, O 22 O 5 O O 124 167 200 518 Aides Inf. etc. O 22 O 3 O 9 124 204 200 562 SOUS-TOTAL 35 96 O 18 11 11 491 646 600 1908 Admin./Support 37 16 3 6 4 6 91 4 0 167 FS, GS, autres 20 40 4 10 4 15 183 159 200 635 Sous-TOTAL 57 56 7 16 8 21 274 163 200 802 TOTA .`56CL 189 20 4'8 a 20 44M 87$ 8' , 00 3 a:per-tab5.wkl (912191) oe<» - 52 - Annexe 2-4 Page 1 sur 26 REPUBLIOUEISLAMIOUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Le Financementdes ServicesSanitaires. 1992-96 I. Profil des dépenses 1985-1991pour le secteur de la santé 1. Pendant la période 1985-1990,le budget de fonctionnementdu Ministère de la Santé et des AffairesSociales (MSAS)a augmentéen moyennede 9,65% alors que dans le même temps le budget de fonctionnementde l'état a augmentéde 9,04%. La part du budget du MSAS dans le budget global de fonctionnementa augmentéde 5,1% en 1985 à 5,6% en 1989, pour retomber à 5,2% en 1990. La part du secteur de la santé (y compris les dépenses communes) dans le budget global de fonctionnementde l'état a augmenté légèrement de 5,6% en 1985 à 5,9% en 1990 (tableau 1) 1/. Pourtant, le Programme de Consolidationet de Relance (PCR) avait précisé comme objectif une augmentationde la part du secteur de la santé dans le budget de fonctionnementde l'état à 10% en 1991. 2. En ce qui concernel'allocation intra-sectorielle,pendant cette même période, les dépensesde personnelse sont accrues en passantde 67,1% à 70,7% du budgetdu MSAS(tableau 2). Les dépenses de médicamentsainsi que les autres dépenses de fonctionnementont baissé passant respectivement de 16,5% à 14,0% et de 13,4% à 13,3%. Le MSAS emploie actuellementun peu plus de 2.580 agents de toutes catégories dont 303 personnel de niveau universitaire, 1.712 personnel paramédical, 148 personnel de support administratif et 565 personnelnon qualifié. A ces ressources s'ajoutentune trentaine de médecinsqui font déjà partie de la fonction publique mais qui sont en formation à l'étranger, et environ 170 personnel paramédical qui eux aussi ont déjà une fiche budgétaire et qui sont en formation à l'Ecole Nationalede la Santé Publique. Le personneld'assistance technique affecté à la Santé est estimé à une cinquantaine. Au point de vue de distribution,un peu plus du tiers du personnel national et près de 60% du personneld'assistance techniquesont employésau niveau national (MSASou Centre Hospitalier National). 3. Bien qu'il soit difficile sur base de la présentationactuelle du budget de spécifier l'allocation budgétaire pour les différents niveaux de soins de santé, il semble que, durant la période sous revue, la part du CHN dans le budget du MSAS a baissé en faveur des services régionaux de santé (tableau 3). Néanmoins, le CHN continue à absorber 23% du budget de fonctionnementdu MSAS, comparéà 66% pour les autres formationssanitaires. Ce déséquilibre se manifestesurtout au niveau des dépensesautres que les salaires: en 1990, les allocationspour les dépensesde fonctionnementdu CHN (médicamentset autre) représentaient44% des dépenses de fonctionnementhors salaires du MSAS. 1/ Ces estimationsfont abstractiondes dépensesde logementpour le personnelde la santé,qui ont été estiméesà 45 millionsUM en 1990. Si on tient comptede ces dépenses,la part du secteurde la santé dans le budgetde fonctionnementde l'état s'élave à 6,2% . - 53 - Annexe24 Page 2 sur 26 i 4. Le dépensesd'investissement public 1985-1990pour le secteur de la santé se sont élevés à 2.127 millions d'ouguiyas, environ 3,55% des dépensestotales d'investissementpublic pour cette période. Ce montant se compare avec un montant total prévu de 3.961 millions d'ouguiyas ou un taux de réalisation du programmed'investissement public pour le secteur de la santé de 54%, bien au-dessousdu taux de réalisation du programme d'investissementpublic global pour la période qui s'élevait à 76%. 5. Il est important de souligner que ouitreles dépensesbudgétisées dans les budgets de fonctionnementet de l'investissement,le secteur de la santé publique profite de nombreuses E en nature, non-comptabilisésdans le budget de l'état. Pour 1990, la valeur de ces dons (essentiellementdes médicaments)a été estimée à 111 millions d'ouguiyas, ce qui représente environs 14% du budget de fonctionnementdu MSAS. Or, la nature de ces dons est souvent non-conformeaux besoins du pays et leur utilité est contestable. 6. Jusqu'à présent, les prestations du secteur public de santé ont été gratuites sauf pour les prestations effectuées par le CHN. Or, face à la faiblesse des moyens disponibles, depuis quelques années, plusieurs projets financés par l'aide intemationaleont instauré à titre expérimentalle recouvrementdes coûts, exigeant le paiement de certaines prestations surtout au niveau des USB. Dans le cadre du Plan Directeur 1992-1996,ce système de recouvrementdes coûts sera généralisé pour tous les niveaux de prestation de services. A cet effet, une communicationa été adoptée en Conseil de Ministresen février 1991, et un décret d'application est en cours de préparation. 7. Aussi, bien que limité essentiellementà la capitale et à la ville portuaire de Nouadhibou,le secteur médicalprivé a récemmentconnu un développementimportant. En 1989, on comptait sur l'ensemble du pays 8 cliniquesavec lits d'hospitalisation, 6 cabinets médicaux généralistes,6 cabinetsmédicaux spécialisés, 4 cabinetsdentaires, 17 cabinetsde soins infirmiers généralisteset 7 cabinetsde soins infirmiers. Autoriséen 1983, le secteur privé pharmaceutique a connu un développementexponentiel depuis lors. Pour l'année 1989, il a été estimé que le secteur privé a importé des médicamentsreprésentant une valeur de 670 millions d'ouguiyas, comparé à une allocation budgétaire gouvernementale de 109 millions d'UM pour les médicaments. La dépense nationale en médicamentsdans le secteur privé a été estimée à 7 dollars E.U./habitant/an. Outre le secteur médical privé à but lucratif, un nombre important d'organisationsnon-gouvernementales (ONGs) sont actives dans le secteur de la santé. Or, on ne dispose pas d'informationschiffrées sur leurs activités. 8. Le système de la sécuritésociale en matière de santé consisteen quatre éléments: (i) la prise en charge par le Gouvernementdes frais d'hospitalisationet de soins de santé pour les fonctionnairestitulaires (dépensescommunes, Art. 10, para. 60); (ii) la prise en charge par le Gouvernementdu secours aux indigents(dépenses communes art 19, para 10); (iii) la prise en charge des employéspar les entreprisesprivées et para-publiques;et (iv) les branches Prestations Familialeset Risques Professionnelsdu régime de sécurité sociale confié à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale. Faute de données, il est impossible à l'heure actuelle d'évaluer la contribution des différentes régimes de sécurité sociale aux dépenses nationales de la santé. L'affiliation à la CNSSest obligatoirepour tous les travailleurs soumisaux dispositionsdu code du travail ou du code de la marine marchandeet pour les salariés de l'Etat qui ne bénéficientpas de régimeparticulier de sécurité sociale (les agents auxiliaires). Un audit de l'organisation et de la gestion de la CNSS est actuellementen cours et les résultats permettront de chiffrer les - 54 - Annexe 2-4 Page 3 sur 26 dépenses pour les soins de santé par la CNSS. Or, les bénéficesen matière de santé pour les assurés semblent être limités. Par ailleurs, les allocations budgétaires réservées à la prise en charge des frais de soins de santé des fonctionnaireset des indigents (environs 48 millions d'ouguiyas) sont loin d'être suffisantpour remboursereffectivement les dépensesencourues par les formations sanitaires(en particulierpar le CHN et à l'extérieur du pays) pour les prestations effectuéesauprès de ces deux catégoriesde la population. C'est ainsi que le Gouvernementa été obligé d'introduire depuis 1991 la ligne budgétaire "Arriérés assistances publiques" (dépenses communes, art 10 para 61). I1. Stratégiesde financement 1992-1996 9. Le Gouvernementde la Mauritanie propose une stratégie de financementdes services de santé publics axée sur la mise en opérationdu systèmedécentralisé de soins de santé publics et basée sur: (i) l'augmentationet la redistributiondes dépensespubliques en faveur du système de santé régional; (ii) une participation accrue de la population à la gestion et au financementdes services de santé publics à tous les niveaux; (iii) la mise en place d'un système d'approvisionnementen médicamentsessentiels sous forme générique; et (iv) la canalisationde l'aide extérieurevers les investissementsinitiaux de décentralisationdu systèmede soins de santé. 10. En ce qui concerneles dépenses courantes pour le personnel dans la secteur de la santé publique, la préparationdu Projet Santé Populationa permis l'élaboration de normes de déploiementpour chaque niveau du systèmede soins de santé public. Sur la base de ces normes, le Gouvernementa actuellementdéfini un programmede redéploiementdu personneldu MSAS. Bien que ce plan de redéploiementne soit pas encore adopté par le Gouvernement,il est possible de tirer les conclusionssuivantes: (i) le nombre actuelde personnel emplcyépar le MSASsemble suffisantpour faire fonctionner le système décentraliséde soins de santé public sous condition d'un redéploiement du personnel en faveur des formations sanitaires régionales; et (ii) ce redéploiement consistera essentiellementen une diminution du personnel affecté au niveau national (MSAS, CHN et autre), pour augmenter le personnel des services de santé régionaux. Etant donné qu'un recrutement additionnel ne semble pas nécessaire les dépenses pour le personnel du MSAS ont été maintenues à leur niveau actuel dans le tableau 6 qui présente les projectionsde dépensespubliques pour le secteur de la santé pour la période 1992-1996. Il est à noter qu'il est en effet proposé que le Gouvernementcontinue à financer les salaires du personnel de santé public sauf le personnel de support au niveau des PS ainsi que tout le personnel au niveau des USB qui seront pris en charge par la population. Sous l'hypothèsequ'en 1996 un total de 765 USB seront fonctionnelavec un agent de santé communautaireet une accoucheusetraditionnelle qui reçoivent chacun un salaire de 6,000 d'ouguiyas par mois, la contributionde la populationpour les frais de personnelreprésentera une valeur de 110 millions d'ouguiyas. Au niveau des postes de santé, il est estimé que la populationprendra en charge une personne par poste à ouguiyas6.000 par mois, ce qui représenteouguiyas 12,6 millionspour les 175 PS. A titre de comparaison,en 1991, les dépensesde l'état pour le personnel de la santé s'élèvent à ouguiyas 455 millions pour les services régionaux de santé publique, et à ouguiyas 604 millions pour la totalité du MSAS. 11. En ce qui concerne les coûts récurrents autres que le personnel, un effort particulier a été fait pour calculer en détail les coûts de fonctionnementdes services de santé régionaux. Ces coûts ont été établispour chaque région en tenant compte des spécificitésde la région (voir tableaux 7-19). Ils ont été résumés pour le total des treize régions dans le tableau - 55 - Annexe 24 Page 4 sur 26 4 qui montre qu'il est estimé que les coûts de fonctionnementdes services régionaux de santé hormis les frais du personnel, s'élèveront à 227 millions ouguiyas par année, une fois que le systèmesera opérationnelà 100%. Afin d'estimer la valeur des contributionsrespectives de l'état et de la populationpour le financementde ces coûts, les hypothèsessuivantes ont été retenues: (i) un recouvrementdes coûts intégraldes médicamentsessentiels au niveau des Centres de Santé, des Postes de Santé et des Unités de Santé de Base; (ii) une prise en charge par la population bénéficiairedu fonctionnementdes Postes de Santé et des Unités de Santé de Base; (iii) une prise en charge par les populationsde 15% des coûtsde fonctionnement(y compris médicaments)des hôpitaux régionaux; (iv) une prise en charge par l'Etat du fonctionnementdes DRASS, des CSM et des Centres de Santé, de 85% du fonctionnementdes hôpitaux régionaux et de la totalité des médicamentsspécialisés au niveau des Centres de Santé. 12. Le tableau 5 présente la participationrespective de l'état et de la populationpour le financement des coûts de fonctionnementdes services régionaux de santé sur la base des hypothèsesprécisées ci-dessus. Il est prévu que l'état contribuera 56% pour le financementdu fonctionnement(hormis personnel) comparé à une contributionde 44% de la population. La populationcontribuera principalementau niveau des coûts de médicaments(71%), tandis que la contribution de l'état servira surtout les autres coûts de fonctionnement(89%). Il ressort également du tableau 5 que, pour rendre le système opérationnel dès 1992, le budget de fonctionnement, hormis produits pharmaceutiques, devrait s'élever à 91 niillions ouguiyas, comparé à un niveau actuel d'ouguiyas 43 million. Sous l'hypothèse qu'un montantd'ouguiyas 10 millions de cette catégorie pour les "Services régionaux" actuelle est en effet dépensé au niveau central, le budget pour cette catégorie devrait augmenterd'ouguiyas 58 millions, ce qui représente une augmentation de 7% du budget du MSAS (tableau 7). Avec une telle augmentation,la part du budget du MSAS dans le budget de fonctionnementde l'état s'élèverait à 5,5% comparé à 5,2% actuellement. 13. Au niveau des produitspharmaceutiques, la contributionnécessaire de l'état dans un système décentraliséopérationnel à 100% selon les hypothèsesspécifiées ci-dessus pourrait s'élever à ouguiyas 36 millions (pour l'ensemble des wilayas excepté le CNH), comparé à un niveau actuel d'ouguiyas 61 millions. Ceci s'explique en partie par les économiesqui seront faites par l'importation de médicamentssous forme générique et en partie par l'effet de l'amélioration des pratiques de préscription suite à la formation des prescripteurs prévue au niveau de chaqueformation sanitaire. Cependant,il est proposé que la contributionde l'état soit maintenue à ouguiyas 61 millions (tableau 6) jusqu'en 1996 tandis que le nouveau système de distributionet d'utilisationde médicamentsse développegraduellement. 14. Bien que l'expériencedes projets pilotes de différents bailleursde fonds ait aidé à estimer les coûts du système de soins de santé proposé, et à spécifier les hypothèses sur les contributions respectives de l'état et de la population, il est nécessaire de souligner que les estimationsprésentées ci-dessus sont provisoires et devraient être vérifiées et, le cas échéant, corrigées régulièrementpendant la phase de mise en place du système. 15. Aussi, faute de données précises sur les besoins de financementpour les autres catégoriesdes dépenses courantes (fonctionnementde l'administrationcentrale, de l'ENSP et du CHN) il est proposé pour le momentque leurs dotationsbudgétaires soient maintenuesau niveau actuel (tableau 6) (à revoir pendant la revue à mi-parcoursdu projet). - 56 - Annexe 2-4 Page 5 sur 26 16. Par ailleurs, étant donné que la mise en place du système de recouvrement des coûts permettra aux comitésde gestion des différentesformations sanitaires de mettre en place un système décentraliséd'aide aux indigentsoù les comités de gestion seront responsablespour l'identificationet la prise en charge des indigents,il est recommandéau Gouvernementd'analyser et de réorienter le systèmeactuel d'aide à l'indigence. En effet, ce système paraît inefficacedans la mesure où l'état n'est pas en mesure de faire face à ses obligations, ce qui pèse lourd sur la situation financière des hôpitaux et du Centre Hospitalier Nationalen particulier. Ce problème se pose aussi pour la prise en charge par l'état des frais d'hospitalisationdes fonctionnaires. 17. Finalement, il est recommandéque les dépenses pour les formations sanitaires autre que le Centre Hospitalier National (médicamentset autres) soient présentées dans un chapitre spécifiquede la loi des financeset soient dégagées des chapitresde la Directionhygiène et protection sanitaire, de la Directionde la médecinehospitalière et de la Direction pharmacie et médicamentsd'où ces dépenses émargent actuellement. Ceci est nécessaire afin de pouvoir faire une distinctionclaire entre les coûts de fonctionnementde l'administration centrale et des services de santé régionaux. 18. Le programmed'investissement prioritaire, proposé par le Gouvernementpour la période 1991-1992, s'élève à un montant d'ouguiyas 5.300 millions. Environ 27% de ces dépenses d'investissement proposées sont considérées comme des dépenses de fonctionnement "cachés dans le programme d'investissement". Dans le contexte de la stratégie proposée, le programme prioritaire proposé touche essentiellementà la réhabilitation et l'équipement des hôpitaux régionaux, des Centres et des Postes de Santé, ainsi qu'à la formation et le recyclage du personnel de santé nécessairepour faire fonctionner le système décentralisédes services de santé. Le programme sera financé par la Banque Mondiale et la BAD, ainsi que par l'intervention coordonnée d'autres bailleurs de fonds et partenaires de développement(Chine, RFA, Italie, France, UNICEF, OMS, FNUAP, FED, FADES). a:annex24.mta (mta annexes) Tableau 1: Dépensesde fonctionnementpour le secteur de la santé 1985-1991 (en millionsd 1 UY. prix courants) Type de dépenses 8 8 87 es 9 90 91 AdministrationCentrale 66.60 76.00 109.00 47.00 64.00 62.00 62.00 Personnel 46.00 66.00 96.00 32.00 86.00 32.00 37.00 Fonctlonnement 10.60 10.00 14.00 16.00 18.00 20.00 26.00 EcoleNational. de SantéPublique 22.00 26.00 26.00 26.00 26.00 22.00 28.00 Personnel 6.00 6.00 6.00 6.00 5.00 a.00 6.00 Fonctionnement 1.00 3.00 8.00 a.00 8.00 a.00 3.00 Bourses 16.00 17.00 17.00 17.00 17.00 16.00 18.00 liopitauxNationaux 166.00 168.00 183.00 186.00 202.00 193.00 196.00 Personnel 83.00 90.00 96.00 97.00 104.00 94.00 107.00 Fonctionnement 39.00 27.00 39.00 39.00 46.00 46.00 36.00 Produitsphaeraceutlques 43.W0 46.00 49.00 49.00 53.00 54.00 64.00 ServicesRéglonaux 291.60 823.00 338.00 462.00 605.00 S28.00 669.00 Personnel 22s.00 260.00 262.00 370.00 411.00 433.eo 466.00 Fonctionnement 21.00 22.00 23.00 30.40 38.00 38.00 42.90 Produitepharmaceutiques 46.60 61.00 63.00 61.60 56.00 67.00 61.10 CNORFet CNN 18.60 14.00 14.04 16.26 16.26 18.26 20.26 To ulMinistère de la Santé 548.60 602.00 669.04 724.26 802.26 813.26 863.26 Dépensescommunes 62.60 29.00 36.96 82.76 38.76 99.76 108.75 Total secteur santé 601.00 681.00 706.00 767.00 841.00 913.00 972.00 Total budget de fonctionnement 10687.00 11,682.00 12,460.00 13,014.00 14,318.00 165t17.00 16,764.00 > PourcentageUSAS 5613% 5.21% 6.37% 5.67% 65.0% 6.24% 6.15% o = Pourcentagesecteur santé 5.62% 5.46% 6.67% 5.02% 6.87% E.88% 6.80% Les chiffresprésentés sont lesdépenses exécutés, sauf pour 1991 où il représententle budgetvoté. Voirci-dessous une noteexplicative sur la catégorisationdes dépensespubliques. - 58 - Annexe 2-4 Page 7 sur 25 Note explicatlvesur la catégorluationdes dépensespubliques pour le secteurde la santé AdministrationCentrale Cabinet DAF Directiondes AffairesSoclales SNGEH DIrection Pharmacieet Médicaments(souf dépenses de médicamenta)(créée en 1988) Direction Planification (crééeon 1988) InspectionGénérale de la Santé (créé en 1990) Servicede Luttecontre la Tuberculose(éiéulné en 1988) Servicede Planification(élminié en 1988) Directionde la Santé (éléminé en 1988) Direction de l'Approvisionnement (soufdépenses de médicamenta)(él4minée en 1988) Servicede la ProtectionSanitaire et de l'Education (éléminéen 1988) EcoleNationale de la Santé Publique EcoleNationale des Infirmierset des S*gesFemmes ou, à partirde 1988,Ecole Nationalede la SantéPublIque H8pitauxNationaux H8pitalNational H8pitalSabah H8plttlPsychiatrtque ServicesRégionaux Directionde la Médecin.Hospltilêre MDMH,créée en 1988) Directionde l'Hygiôneet de la Prot«etionSanitaire (DHPS, créée en 1988) PolycliniqueNouakchott H8pitalRéglonal du Ksar MfpitalRégional de TidjikJo DirectionPharmacie et Médicaments(dépenses de médicaments) DirectionFormations Sanitaires de lintérieur(éléminé en 1988) Directionde la MédecinePréventive <éléminée on 1988) ServicePMiZ (éliminé on 1988) Directionde l'ApprovIsIonnement(él1esnée en 1988,dépenses de médicaments) Il est à soulignerque la catégorieOServices Réglonaux ecomprend,on partie,des dépenses pour l'AdministrationCentrale, étant donné qu'Ilest Impossiblesur boae de la présentationbudgétaire actuelle de dégagerpour la DMH et la DHPS lesdépenses effectivementalloués aux serviceesde sonté réglonaux Dépensescommunes Article10 para.ô0 (fraisd hoepitalstationet de soins pour les fonctionnaires) et para.81 (arriéréeassistances pubilque) Article19 pare. 10 (secoursaux lndigent.)et para.20 (secourselamités publiques) Tableau2: Répartitionde dépensesde fonctionneuentdu USAS 19Q5-1991 selon letype de dépenses (hormis subventions aux EPA) Type de dpenses 8 | 86 8 8 89 9P 91 Personnel 67.1% 70.1% 69.8% 71.1% 70.7% 70.7% 71.6% Produltspharmcoutiques 16.t% 16.5% 16.6% 14.2% 13.9% 14.0% 13.7% Bourses a.o% 2.9% 2.61 2.4% 2.2% 2.6% 2.1 Autresdépenses de 13.4% 10.6% 12.0% 12.8a 13.2% 13.83 12.6% fonctionnement Totaldépenses de 100.0l 100.0% 100.0 100.0% 100.0% 100.0% lO.O% fonctionnement USAS TableauJ: R6partitiondes dépensesde fonctionnementdu USAS 1986-1991 selon le niveau (hormissubventions aux EPA) Typede dpenses es 86 87 89 89 9 91 Adminlstratloncentrale 10.61 12.9% 16.6% 6.6% 6.9% 6.6% 7.4% EcoleNationale de Santé 4.1% 4.41 3.s% .6X% 8.21 2.8% 3.11 Publique ____ Hopittuxnationaux 30.8% 27.8% 28.0% 28.1% 26.7% 24.81 23.2% Servicesrégionoux 64 6X 64.9% 61.8% 683 % 64.2% 86.4% 66.3% TotalUSAS 100l% 100.6% 100.6% 100 0X 1OO.OX 10.0 100..% > P CD x wo C > ut - 60 - Annex 2-4 Page 9 sur 25 -S~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 1 b~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ a~~ ~ ~ ~~~* b~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ - 61 - Annexe 2-4 Page 10 sur 25 Note exolicative*ur le calculdes coOtsde fonettonnemontdes servicesrégionaux de santé tous le coOtsont du exprlié en prix 1991. les coOts de fonctionnement des ORASSont été estims sur base de l'étudesur les coOtede fonctionnemetdes servicesde santédécentrelisée, réalitée par CREDES. Les estimationsdu CREDES qui avalantété réaliséen 19S9, ont été exprimée en prix 1991, et ont é*t augmenté. de 6oj suit aux discusslonsavec différents personnesde terrain(UNICEF, coopération allemande). La méme procédurea été adoptéepour la calculdes coOtsde fonctlonnamentdes CSid. 'Etude CREDESpp. 26 et 27). les coOtsde fonctionnementdes h8piteuxrégionaux (y compresproduits pharmaceutiques) ont été estlé sur boae d-e coOte de fonctionnementdes différentesh8pItaux présentés dans l'étudeCREDES sur lescoOta de fonctlonneomnt de servicesde santédécsntralisées. Pour les hSpittuxd'Atar, Aloun et Aleg, les estimationsprésentée sur les page.o8 et J4 de cetteétude ont été reprises. L'h8pitalde Rosse*a ét traitéceme l'hSpitald'Aloun. Pour touo le autresh8pitaux on à reprie loe coOtede fonctionnementde I'h8pitaitype de l'étudeCREDES (p.33). les coOtede fonctionnementd'un Centrede SantéA (horsprodult. pharmaceutique.) ont été estiméà UM 31S,Ot en 1991. Ceci Inclutla fonationnamsnttel que estimépar l'étudeCREDES, plus le coût d'un magasinieret la coOt d'une unité laboratoireet radiologIe.Les coOtede fonctionnmentd'un Centrede Santé B (horsproduite pharmaceutiques) ont été estims à Uw 281,00. Ceci Inclutles coOtsde fonctionnemettel que estlé par l'étudeCredee plus la coOt d'un magasinieret d'une unlté laboratoire.Loe coOts de fonctionnement(hors produlte pharmaceutique.) pour les Postesde Santé ont été estls à JUl8,0,f pour un posteavec réfrIgérateur,et à UV go,ffl pour un poste sans refrl4grateur. Les dépensespour les produite pharsaaceutlques pour un Centre de Sonté A Les dépenses pour les produite pharmaceutiques ont été estimé à UN 80,00 pour un Poste de santé,et à wU 18,000pour une Unité de Santé de ase. .~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ -62- Annex 2-4 Page il sur 25 es oe el c~~~~J Tableau 6: Pr6vislons de d6pensesde foncttonnient o2ur ie secteur de In santé 1992-1996 ton millions d'UV) Typ de dépenses 91 92 93 94 95 96 chan"e Personnel __ _ 4.00 64.00 _ __ ,__0.0 AMdli$tratlen Centrale 26.00 26.eo _ o.oe Fonctionnement 26.00 25.eo EcoleNationale de Sont6 Publique 21.60 21.0 __ e.00 Fonctlonnemet 3.11 a.e0 soursers 18 . t6_. _ H.pItausNatlen au 89.0 89.ee _ 0.00 Fonctionnoment _5.oe 8S.0 __ _ Prodult. pharscetl qt 54.00 64.00 ____, _ . SsrvIc Réglonux 1U4.0 162.10 *.e0 Fonetlon ee 42.90 101.00 Produite phermceutiques 61.10 61.110 CNOF et CNl 20.26 20.25 TotalMînistUre de la SannU 868.25 921.36 ?t Dipencs,coe oe 108.76 108.76 Total secteur santé 972.00 1.0.10 0.00 Total bdoet de fonctionnemmnt 10,764.0 16,7U.00 _ Pourcenta UiSASM6.15 6. 60X?7 Pourcentagesct«r sant 6.09X 6.14? (1> De ce, montante, les ai locatIonr91ttleW pour ron onctronnt et 162.10 millions UI pour le sous--total Serv ces RégionauxO. rt e Il . _ . . -~~~~~~~~~~~~4 Tableau 7: Projection des coOtr de fonctionn_t des services de santé (hors personel) pour la r6glon de l Adrr 1992-1990 (enmilliers d'UN, prix 1991) Niveau et tn de d4mes ceoe 92 9a 94 96 96 unit ire _ ___ n coOt n Cod n coU n ceOt coOt Ffonctieonmt IOSM _2692 _2,592 _ 2.592 2.592 2 692 Fonctle.m.nt CSd C4) _ _ 89 689 _89 _9 _ Foectiomm.t hlpital r6gional d'Atnr 4 S.61-7 0.1 C.001 Produite pbhreutiquem 90 1200 1 20 1.200 Autres d&omes de fonctlonnomnt _ _8. 17 - ___ 4,9 4,001 4,U01 * Fonctionnemsnt CS/IPI A (0) a a O9 Produits pbsr.cmtl2m PoU4tr nc 9 _ _ 9 _ = Pruduite pI,ormecombiquesréf6rmece ____ Autres dé6pee do ftonciomut _ O S S F.uctiemsmt CS/PUI S <4) __ _ 29 2.9 2 _2.924 2.924 2,924 Produits pbsmsceutiqum poste 120 iOl 1.20 la l10 1.20 le 1,200 10 1,200 Produits pormécutiques r6férece 20 8 600 80 _ au a0080 as0 » Autresdép. do teoctlommt __ 281 4 _ 1,124 4 1,124 4 1,124 4 1,124 4 1,124 |FectIeomm t PS ovecreriprater l9| ____|_ 82 664 | | 9#| | | 996 4 Prodwitsphmrmcetlqu. e 2 10u 4 820 1 496 6 4" ô 400 Autre dég«oe do fonctiemnst 8| 2 172 4 844 ô6|1 |16 a ô6| S I Focti.me.smt nPS ms rafrieéroteur 180 1lu _ 1I0 180lu 180 Prodult macoutl 9 1 1 OS 1 »I91 96 11 S Autresmdomme de fonctionnement 1 6 1 S 1 se 1 s0 Usa5:Prodults parmscetiqu.s 10l 20 ! 1 40 | 20 40 720 40 728 40 720 Total régilo 115644 12,236 146.02 14,052 14,0S2 CDIO Lf Tablea 8: Projection des coOts de fonctionnement des services de anté (hors personnel) pour la région de l'Aseaba 1912-1990 (enmilliers d'UV, prix 1991) Niv auet tye de dipaose COn t 92 98 94 95 9o unitaire ______n coOt a coOt n coOt n ce n coOt Fonctionnement ORASS _ 2,160 2.1S8 2, 160_ 2,1SO 2,1e6.00 Fonctionne_ent CSU (6) 8 _ Auas .8.ee FenctionnemeeitItl r8onl Kiffa _ o,28S 8.28 - ô.28S *.28S 8.286.ee Produits pharacemtiques ___ __ a.9ee a.eee 3.. . _ _ a.e0 _.e.00. Autres dépenees de fonctionment____ C_2 _6205 6S,286 -,_ 285 6,28S 2e Femctiomw_.nt CS/PI A (1) 1.,71 1.671 1Lô7 1,671 1,ô71.00 Produits pharmceutiqu poste lu 7.5 976 7.C 976 7.5 976 7.6 975 7.6 975.00 Produlte pharmaceutiquesréférence 20 19 800 19 ase 19 au 19 a8 19 S80.00 Autres dépensesde fenctionuement 816 I 810 1 816 I S18 1 aN 1 3106.0 Fonctionnement CSIPI S (4) - 4.424 4,424 4.424 4.424 4,424.9o Produlte pharmaeutiqu poste 120 le - 920 10 1,92 1 920 10 1,920 16 1,920.S0 Produite pharmacutie référece 20 69 l,JS 69 1,30 ô ô9 1,889 69 1.8e -Autres dépeses de fbnctioemetl 281 4 1,124 4 1,124 4 1,124 4 1.124.9 Féoctionement PS avec refrigératour r _ _ 412 824 -l'lu I,lCô 1 ,168.00 Produits parme tIque à 240 o 490 a 040 a 640 e 040.90 Autres decbess fonctionnement 66 2 172 4 844 6 Clô Ô Si O 51Ô.00 Fonctionnement PS sonsrafrirgrater e80 1.790 2,f __ 2,56 2,6se.ee Produite pharm»cetlqm 80 7.5 S 0 15 1.200 22.5 il, 22.S I.69 22.5 I,890.90 Autres dépensesde fonctionne_nt 50 6 250 le su IS 750 16 760 15 76e.0e USBt Produit pharmceutiqus 1 20 300 40 720 dee se8e 1,440 1,000.00 total réglon 19,518 20,140 21,682 22,042 22,482.00 -D - xna Tableau 9:t Projection'des coOtU de foectIon»dnBt s dus services de senté (hors personnel) pour le r4gion de B3raimn1992-199 (on milliersd'UW, prlx Ia 1) Rivaeaet ti pde dnses CoOt 92 9_ 94 9 9 n coOt a coOt a coOt n colt n cOlt Fonctlonne_snt DRASS 2.087 2,es7 2,e87 2,8 2,e87 Fonctiono.msnt csl 6) ê9ê 6en n9ê eê 898 Fonctionnmnt hopitai réglonal dl'Alg 4.ff6 _6.73 4,6e 8 5.753 6,763 Produits pher»ceotlqu« 1._6 ___ 1,6eo 2.2U0 2,250 2,26s Autresdépenses de fonctionno_nt Som 8,ff_ _ _ a,6a _o 3,53 FonctIonnement CS/PMIA (2) 4,09,0_ 4,e 4,092 4.09 4,092 Prodults phermaceutique poste 130 20 220 2,aoo 20 2 eee 20 2,60e 20 2,600 Prodults pharmaceutiquesr6f6rence 2 4U 80u 43 ou 48 eu 43 880 43 e0 Autres dépensesde fonctionnement M8 2 a62 2 032 2 632 2 832 2 032 Fonctioo_ .:,t CS/PII B (3) ,708 8,703 8,70a a"e3 873 Produits pharmacoutiquesposte 120 15 1.80 Io lem 0 i0 l'me0 16 1.000 16 1.000 Prodults phArmaceutiquesr4férence 2 68 l'on so58 58 1.e6 58 1,060 53 1.0m0 Autres dépens de fonctlomoe.t 281 8 043 a 048 a 043 a u43 3 4 Fonctiosmsmt PS nvec refrtgérater 984 1.9_8 2,7JO 2,706 2,706 Produite phrcetlq 80 8 4e 10 1,2le 22 1,7 22 1,780 22 1,760 Autres dépensesde fonctIonnemnt | Eb 4 _ U4 ê ôêê 11 9401 ô946 l 941 Fonctionn_mt PSsans refrigéroter 420 840 u1, 1.050 l'M, Produits plrmaetiquo So 4 2e 648 1e leU 8e le 80 Autre dévensesde fonctionnement se 2 100 4 200 62 25 560 6 260 _US13Prodltepharmaceutiques le 20 860 40 720 60 1,8W 80e 1,440 ue _ l1,8L Totalréglon 1|,8êJ 18,014 21,169 21,629 21,889 LnI JX Tableau 10.Pro|jctio des coOts de fonctionnement des services de santi (hornpersonnel) pour la réglon de Dahlet Nouadhlbou1992-1990 e(onemillers d'UW, prix 1991) Niveau et trP d de p6ffncoot s 92 93 94 96 9e unitaire - _ n coOt n coOt n coOt n coot n coOt Fonctionnemnt GRASS 902 902 902 _ _ 9_02 962 Fonctionnement CSN (0) - Fonctionnement h$pital r6glonal O O O Produltu pDarmacutiques _ ___ Autres dépenss de fonctionnement Fonctionnement CS/PUI A (0) o e e O o Prodult. pharmaceutique. poste O a °a g Produite pharaceutique référence O O O 0 _ Autres dépenses de fonctionnem_t O a 0 Fonctionnement CSIPMI 8 (1) 2.7P1 2- __ 2,7010_71 2.701 Produits pharmaceutiques poste 120 1S ,l'e 1S 108 1 1 00 16 1,890 1JE80 Prodults pharmaceutiques référence 20 si 020 s1 620 a1 620 ai 620 31 620 Autres dépnses de fonctionnement 281 1 281 1 281 1 281 1 281 1 2B1 FonctIonneme_t PS vec refrigérrtour 332 332 J32 332 332 Produite pharnmceutiques 8e 2 leu 2 160 2 10J 2 ide 2 160 Autres dépenses de fonctionnement so 2 172 2 172 2 172 2 172 2 172 Fonctionnem_nt PS sans rofrlograteur 260 260 20 260 260 Prodults phermaceutiques 80 2 lu6 2 160 2 100 2 160 2 1lu Autres dépensesde fonctionnment 60 2 100 2 fl0u 2 10 2 100 2 100 USe: Produlto pharmaceutiques 18 6 90 6 90 6 6 90 6 W Total région 4,206 4,286 4,285 4,286 4,285 #v e CQD 4*1 Tableu 11- Proj«tion des coOts de torctionn_snt dec *ervicsl de S*nté (hOrt personnel) pour la réglon du Corgol 1992-1920 (en milliers d'UN. prix 1991) Ni veaut type de déps Colt 92 94 9_ 96 unitaire______n colt n coOt n coOt n codt n colt Fonctionnement CS( 1,918 1910 _1_ 1 1,9U6 1,910 Fenctiomn_nt CSII(4 les les les les les0 Fonctionnementà4pitel rigional Ioedi 8,28C -,28C5 8,28C0 1.286 8,286 Produite phrnmewtiquw. _ _ _ W - . .e _.1« 8e,0a a, Autre d de fonctionnement _C286 - C,286 _ _285 C286 6,286 Foectionnmmsnt CS/PUIA () O S O O _ Produlte pharmc.t!qu.s poit Oa__ OO___ Prodults pharescouliques ré6frnce _ __O__ S O O , > Autreu dépensesdu fonctionnsemnt S O O 8 _ O Fonctionng.snt CSIPaII (4) 6.804 6,-U4 g.a64 S1.14 5.64 produite phmarcetliqu poste 12 2n 2,4w 25 2.40 2,40 20 2,401 20 2,400 Produits phermcetlque réf6rence 2e 92 1.040 9! 1,4 92 1.840 92 1.840 92 1,040 Autro dàpone, de fonctloenmnt 281 4 1,124 4 1,124 4 1,124 4 1,124 4 1.124 Fonctionne.ot PS svec rotrigéal-etr sis_l'_610 . 1,442 _ 1,442 1,442 Produltephaaehuctlquo * e 4.1 86 7.C cu 1C.6 10.6 040 10.1 0840 Autresdépene de fonctionnemont 86 a 250 C 430 7 6a2 7 602 7 602 FonctIonnmt PSsanerefrlg6rateur 1--2- 2 4 .'o a» aJe060 Produite pheremsutlque, 9S 720 le 1,4 27 elle5 17 2,100 27 2.160 Autres d6pensesde fonctionnement ô6O au0 12 600 10 90 le 900 le mee USe:sProdulte pharmaceutiques 19 20 ae0 40 720 eo 1l ee 1,440 1 leu1.00 Total réglon 17,722 19,C14 21,306 21,n 22,026 eDOx t'1 Tableau 12: ProJ.ctlo des c.stede fuctl_est dus service. de »au (hors personnel) pour le rglon de Ouldiméhe 1m-1990 (e Mill lors d'UV) NiessO %p de depes Cnsse n 2 n 94 es mait.sire - . _ ett ect" a O c Feetl*on_Mt KISM 1,71.00 1,071.00 _ 1.071.00 11,071.00 1,071.00 Fsncbi.m.eesb CSII t2) 298.00 _ 293.00 _32.00 298.00 291.00 FseCtl1so.t hopital r4loffl s8libeby __2_____ç.20.00 *,.00 1.2*,.00 .21.00 _ ,20.00 Produite uh.,.iwm _ _.000.00 8.000.00 *.000.00 8,000.00 8.000.00 Autse d e de fonctionement _ _ ,2.00 *m..00 _ .20.00 S,2.00 ,2.00 Fsesl.._tm.eb C"si A (0) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Preduils m rvemutiques, poele 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 *r *æ_cUq"lt r«6toe O.OD O.O0 O.O0 0.00 O.0.0 P*reduihephoeesbd fnioement , 0.00 0.00 0.00 0.00 t0.00 Fonctinement Fescbi.eee.sebPS svec rarleir&ler 78.00 1,280.00 ,1722.00 1.m.00 1.722.00 predmits Morsmbîqe 00.00 0 400.00 10 000.00 14 1,120.00 14 1,120.00 14 1,120.00 AmUse « due^dise ie 06.00 8- 21.00 C 480.00 7 002.00 7 002.00 7 002.00 Fesileomet PS ues refrlg6r*%er 080.00 _ 1,200.00 1,000.00 11,00.00 1,U0.00 Pdits sMssemtIqe 00.00 I 400.00 12 000.00 10 1.440.00 le 1.440.00 le 1,440.00 Astroe disos de tsclieomee 10.00 a 1o0.00 o 800.00 O 40.00 O 410.00 9 410.00 Mi Produite p tqu 10.00 20 80.00 40 720.00 0 1.0I0.00 O 1,0».00 W 1.000.00 lotsl r4ies - 14,090.00 10,841.00 17,008.00 17,068.00 17.06.00 t! Tableau 13: ProJection des coOts de fonctionnomnt des service de tant6 (hors personnel) pour la réglon du Hodhel Oharbi1992-1998 (enmilliers d'UN) Nivem et tye de d4ense CoOt 92 93 94 96 unltel r n___ I coOt~ n coOt n coDt | coOt Iot Fonctionnement DRASS 1.998.00 _ 19.00 1900I90.00 1.098.C FonctlonnemetCSI (4) _ _ _ 610.00 _ 610.00 610.00 _10.00 S10.00 Fonctionnemthipital r4lonai d _Aloun _ - 4 U2.2.00_ 00 989.00t -.. | à939.00 Produits pharmaceutique* _ _ 110.00 _ 1,150.00 2.2a0.00 2.2C0.00 2.2C0.00 Autre dépensesde fonctionnment _ .192.00 _ _ 192.00 8,089.00 _ 089.00 3,0_9.00 Fonctionnemet CSJPE!A (0) 0.00 _ 0.00 0.00 0.00 0.00 Prodult. pharacutlqu poste 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Produlit phar_e utiques référene 0.00 0.00 0.00 0.00 _ 0.00 Autres dépene de fonctionnmnt 0.00 _ 0.00 0.00 0.00 - 0.00 Foctionnmnt CS/NIl 1 (4) t l24.00 _ 524.00 6.124.00 _.15.00 - t 124.00 Produlte dprmeutiq Patte 120.00 20 2,400.00 20 2,400.00 20 2,400.00 20 2,400.00 20 2.400.00 Produits pharmaceutique. riférnce 20.00 a0 1a0o.00 o0 I.00.00 80 Ieoo.00 80 1.0eo.00a 0o I 0.0 Autres d4penses de fonctionnomnt 281.00 4 1,124.00 4 1.124.00 4 1.124.00 4 1124.00 4 Fonctionnemnt PS avec refrig&retur 492.00 984.00 _ 2»0.00 1.280.00 1,280.00 Produlte pharmaceutiques 80.00 4 320.00 e 040.00 10 e00.00 10 l0 0.00a0.00 Autres d6pensee de fonctionn emnt 80.00 2 172.00 4 J44.00 6 420.00 6 430.00 6 430.00 Fonctionnemnt PS sens refrigiroteur 1,200.00 2,520.00 8,780.00 2J780.00 _ 8,780.00 | _ProduIte pharmaceutiques 80.00 12 900.00 24 1.920.00 0 2,000.00 *o 2,000.00 se 2,280.00 A_utre d&penre de fonctionnemet 50.00 ô | 800.00 | 12 000.00 19 000.00 1e 900.00 la 900.00 UsezProdte Pharmaceutiques 10.00 20 | 80.00 40 720.00 80 1,000.00 00 1,440.00 100 1,000.0| Totalr4fie| 14,008.00j 10,198.00 19,001.00 20,021.00 20,81.C0 j lu Tableau 14: Projection des coOte de fonctionnementdes servlcee de ent& (hors personnel) pour le régiondu Hodh el Chargul 1992-1990 (sn *illers d'U) Niveauet typ* de diponsea coet 92 98 94 91 90 unitaire _ ____ a ceOt n ceét n colt n ceOt n ceOt FectIonne.nt DlASS 2,824.00 2,U24.0 2.,24.00 2,824.00 2.824.00 F eeotiement CSm(O) 890.00 _ *90.00 890.00 890.00 898.00 F.otl.noe blUi rélenai 11_r _.280.00 0.20C.00 0.281.00 9.280.00 *,284.00 Produite pbarmac.,tiqm Sp000.00 __ 8.000.00 8.000.00 8.000.00 8.000.00 Autrev dépen. de fonctlonnent _ .28.00 S_,2HC.00 ,n2.00 _ ,m81.00 1,2.00 Fenctle.ne.nt (S/PU A (1) _ __11.00 1.11.00 1,911.00 1_11.00 ,. Produite phermeutig peste 180.00 7.6 91S.00 7.1 971.00 7.1 971.00 7.1 971.00 7.1 971.00 Predulte phaeractlqie référence 20.00 20 S 20.00 20 *20.00 20 120.00 20 620.00 20 120.00 Autresd6pense. de fenctienrmnt 8o 1 106.00 1 *80.00 1 11U.00 1 810.00 1 810.00 Fonctionnement CS/FMI6 (6) 6,006.00 _ O,C00.CO 0.001.00 0,001.00 = 0,0.00 Prodults phr«cutiqseu peat 120.00 26 8,000.00 26 S,WO.00 21 8,000.00 2S 8,000.00 2S 8,000.00 Produite pharmaceutiquse référence 20.00 30 I,.CO go 1,000. 00 1,3M0.00 *0 1.8w.0c _0 I,OM.00 Autres dépenses de fonctionnement 201.00 6 1.406.00 I 1.406.00 6 1.406.00 6 1.406.00 E 1.406 00 Fonctionneent PS avec refrig érrter 738.00 1,280.00 1,722.00 1.,22.00 1,722.00 Produlte pharmceutiqu 060.00 ô 480.00 10 ê00.00 14 1.120.00 14 1.120.00 14 1,120.00 dépens. Autres de fonctlonnemsnt 00.00 8 26ê.00 6 480.00 7 002.00 7 002.00 7 002.00 Fonctlonne_ent PS sens refrlgérater _1,___1200.00 2,S20.00 8,170.00 8,170.00 _ ,170.OO Produlte pharacetique 80.00 12 900.00 24 1,920.00 84 2.720.00 84 2,720.00 84 2,720.00 Autres de dépense fonctionnemnt 60.00 O 800.00 12 000.00 17 êW0.00 17 350.00O60.00 i7 US. Proute phermc.tique 16.00 20 80O.00 40 720.00 60 100.00 0 44000 100 1,00.00 etoalrégoln 21,179.00 23,291.00 2,1 26,168.00 _ 26,91.00 '1 ableau 5: Pr.J.ctlo des et de t Ioble..at de m.rICe de emeté(bon peru"OI) Pour la rgl.. du ll'Imchit 1002-100 (s 11tevd'UM) vel".Ire * 3 o4tomo 1 P.sctl.mm.ne.t._ O ASS ______ S.. ti..._le cuC.....t<> _ F..eMl.u.t hplbel .i.l _ _ OOJ.00 _ 0.0O 0.00 0.0 0.00 Produitude Ime.tiefflem F..otî.o.om stCiP A (01 1.Io .00 il .00 Il0.00 Il .00 Il0.00 Fl_oltep r eutlIuou.t -_I = O.OO.0 0.00 = 0.00 F ri_ ultuuâm tiqm srm oe 1 I 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Autre dl,... de f.ctI-.s ji |. . 0.00 0.001 | 0.00 | .O_ FoeKtetm.os Csro * () I _ I02___ 1nîo,.oo 1,021.00 | I 1,021.0 I I|î2i_ 1,021.00 Produitap&mm.oeuUqu.. pOste à10. IOOs I »000.00 S 00.00 _ * 000.00 I * I 000.00 I * I 00.0 Produite.bsr»mouutluu. rAtArmcesI 20.00 I il 140.00 i 140.00 7 1 140.0D | il 140.001 7 | 14000I Auto. dlffles de f.sotis.mt oe1.O a 1 01.00 1 30m.o. 1 21.0. 1 301.0. 1t 01.00 Féctls.sst PS vec rofrimratrsr ____l".__ 00. |_|__ 10|.0. 1 .0. | 188.00 10.00 Produto Ph.russuUq 00.0. 1 00.00 1 00.00 I 90.00 W00.0. 1 0.00 A_ut dilomm de fmetl._. o |00.0. 1 1 06.0. 1 0°.00 1 00.00 1 00.0. 1 00.00 FoactlIom t PS rotrlo6rotsr | 0| | 0.00 | 0.0 0.0| 0.00 Produit p&.ressstlqu ____0.0. __ 0.00 __ 0.00 0.00 0.00 Autrel di . dueoctlomnIt I 0.00 I ! °0.0. I 0.00 0.0I 0.00 Mi Predlte ohamalqu.. 1l.00 10 1| 0.00 10 100.00 10 100.00 10 1|l0.0 10 100.0 Total| rOgUe. ______|2,2T0.00 2,270.00 |02,20.| 2,270.00 2,20.00 tD ______cji~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~4 n .~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Tableau 16: ProJectlon des coOt@dedf od ervices deo (rs pereontel) peur la région du Tagrnt 1992-1990 (onmilliers d'W) 01Veauet type de dpense. CeOt 92 et 94 es W n coOt n | eOt n | eit n | cehi n | eUt Feu%1et«0st OIMSS = 1.770.00 1=776.00 11170.00 = 11,7.00 =_ 1 7 Fectlemeet CSI (3) _ 28.o 29.00 2_ 279.00 289.00 FoctUnn,mstM bogiteI rogleoil Tidili _ 0_211. __ 0,220.00 00205.00 0,21C.00 *.2116.00 prodults Ëerucetiqe _ 8.000.00 _ 3,o0.00 8,000.00 3_ 8,oo.oo Autree dépenseude fonctionnement _.2.00 5,201.00 6.2.00 __ .20s.00 *,20.00 Fenctionne.ent CSIP A (0) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Predulte pheceutiques goocte 0.00 0.00 _ 0.00 0.00 0.00 Predulte pbarmXcu%lq r&f_res. 0.00 0.00 _ 0.00 0.00 0.00 Autres d6peses de feectioneme_nt 0.00 0.00 0.00 0.00 o 0.00 Feoetionn e_t CSIMUIO (à) 2,U_O.O 2.108.00 2,108.00 _ 2.F8800 2.604.00 _ Produlte plssrm_cectiquec petto 120.00 9 1.000.00 9 I.00.00 9 1,.000.00 9 1,0080.00 9 Precuite phormcetIqe réfrence 20.00 12 640.00 82 040.00 82 640.00 82 040.00 82 040.00 Autres dépes de fonctlIonmmt 201.00 8 040.00 a 043.00 a 848.00 à 043.00 8 943.00 Femctle6nn t PS evecrefrlgrater 482.00 490.00 __ 4.00 004.00 084.00 Produitephmmaceutlqu.s 00.00 2 100.00 8 240.00 4 820.00 4 820.00 4 820.00 Autres dennen de fonctiennement 0.00 2 172.00 8 21C.00 4 844.00 4 U44.00 4 844.00 Fectles_t PS *ane refrlgérster 18.0 _ 200.00 o0.00 *00.00 190.00 Pretd e phermaeutiques 00.00 1 00.00 2 100.00 2 240.00 8 240.00 8 240.00 Autres d&pem_ de fonctlenn_msnt 10.00 1 60.00 2 100.00 8 110.00 S 110.00 8 110.00 0s Produite permcetlm 10.00 10 100.00 20 800.00 80 140.00 40 720.00 40 I20.00 TUt I réie." 11,106.0o 13,91.00 14,4s7.00 14,037.00e 14,07.00 e > uOI C 0I Tableru 17: ProJection des coOte de fonctlonn..el des services de santé (hore personnel) pour la région du Tirie Zeaour 1992-1996 (on milliers d'UW) Niveau t type de dive.t I92 "94 1s 91 1 _euetlean.msol _RASS - - noOt colt -eta cot n | oOt Femet1n _ t n u 1 004.0 0 01 0400 1 064.00 _1 0 4 0 Febtlenne.nt CSY (0) FestcIOMneN t hOipit l rttenel 0.00 _ 0.00 0.00 0.00 0.00 Prodults phrm eutlqm __ Autres dépe_a de fonctionnemet .__ Fectl"Mant CSII A (0) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Produit. phermcetique poste 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Prodults phermc.tliqu référece 0.00 = 0.00 0.00 0.00 0.00 Autres dépen de fonctionnement 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 Fonctlonne..nt CSIPI a (1) 1.201.00 1.201.00 1.201.00 1.201.00 1.201.00 _ pharmeutls Prodults poste 120.00 6 000.00 000.00 t O0.00 600.00 - eo0.00 Prtodultpharmacetiqus référence 20.00 le 820.00 le 820.00 1e 820.00 16 820.00 16 U20.00 Autres d*ense de fonctionnement 2U1.00 a 201.00 1 201.00 à 201.00 1 281.00 1 i 281.00 Foeti onnemot PS avec ref rlroter =82.00 82.002_ _82.00 _ a2.00 _32.00 Produits paruceutique 00.00 2 100.00 2 160.00 2 100.00 2 160.00 2 100.00 Autre. dépense de fonctlonne.nt 00.00 2 172.00 2 172.00 2 172.00 2 172.00 2 172.00 Foctienoen_«t PS sans rofrigrotr _ 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Produltl pharmeutlqu _. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Autes Aps de fenctionnent 0.00 0.00 0.00 | 0.00 0.00 Uses pr"hlo pherme utlqe J __ 10 100.00 I1010 100.00 | 10 100.00 10 100.00 rgon _ 2,777.00 2,777.00 2,777.00j 2,777.00 2,777.00 m> OQI1 CDC Tableul8: Projection des coOtl de fonctionneme_t des servie, de santé (hors personnel) pour la région du Trras i992-1996 (en milliers d'UN) Niveeuet type de dp esne CoOt 92 98 94 96 w n edlt n colt n coOt n coOt n CoQt Femtleon emnt DRASS 2168.00 2,81.00M0 2,1O.00 2,10N.00 2,108.00 Fe«ctionsment CSM(O ) S60.0060.00 860.00 860.00 _50.00 Fonctlienmnt hOpitai réglonsl Rosso 4,092.00 4.092.00 6,9J9.00 ,_99.00 _ 1989.00 Produite ohsrmcoutiquen 1.600.00 _ 1.S.00 2.260.00 2.260.00 2.260.00 Autres d4p.s*e de fonctionnement 8J192.00 _,192.00 &,089.00 8.00_.00,e9 F.otlinnment CSIPUIA (1) 2.016.00 2,010.00 _ 2,010.00 _2I 201.00 20010.00 Prodult. pbarmaceutiquesposte 18.00 10 l,tiO.00 10 1.80.00 10 1.8C0.00 10 1,800.00 10 1.80.00 Prodult pharmaceutiques référence 20.00 20 400.00 20 400.00 20 400.00 20 400.00 20 400.00 Autres dépensec de fonctionnemt aie 1 816.00 1 J16.00 1 tl8.00 1 318.00 1 31q.00 Femtlonmsnt CS/PI a (6) -06 _ôO _ 0,006.0000O.5.00 0,00 e.aoc.oo0 o0.o00 Prodult. pbhrmsctiquee poste 120.00 26 _,OW .00 26 8.000.00 26 8,000.00 2t 8,000.00 2 8000.00, Produits pbhrmc.utlqus. référence 20.00 00 1.100.00 80 1,ô00.090 80 1.000.00 ê0 1,600.00 le 1,000.00 Autres dépenses de fonctionnumet 281.00 6 1,405.00 6 1.406.00 6 1,40S.00 t 1,405.00 6 1,4.W FonctImnnementPS avec reftrlgrater 984.00 1.722.00 2,4U0.00 2,460.00 2,4ê0.00 Prodults phsrmaceutiques e0.00 * 640.00 14 1.120.00 20 1.000.00 20 1.000.00 20 1.600.0e Autre, dépense* de fonctlonnsnt 86.00 4 344.00 7 602.00 10 000.00 10 600,00 10 "00.00 Fonctiossmnt PS sans refrIÉratur __- 0o80.00 _ 1,410.00 _ 1,90.00 I no.oo 1, 90.00 Produlte pehrmceutiques ê0.00 6 480.00 12 960.00 le 1.440.00 1B 1.440.00 18 1.440.00 Autre. 60.00 de fntionnet à 160.00 9 460.00 9 460.00 9 4S0.00 9 460.00 lt Produlte pharmaceutiques 18.00 20 800.00 40 720.00 60 1,00.00 80 1440.00 100 1,800.00 Total réale" 17,20.00 19,003.00 21908.00 22,200.00 22,0.00 'I'n Tableau 19: ProJectIon tls c i te de fonctiOnneant dos services de ment (horo personnel) pour le régionde Nouakchott 1992-1900 (enailliers d'UN) ,~ ~~~~~~~ - p.. Ni1eail et type~dew o » n6 90 94 unitaire______go0 _ _ _ _ Ii....1. eOt _ __...... coOt1.__.1__ ._ na| coOt | n Io coOt n | eeOt ______DIIASS _ 2,100.00 2"181.00 I I - 2.100.00 1_ I!iiSOOO I 2,101.00 F_ctl____ (O ICSIII Il __ _ Femctleml h_iutel âieel RIer 120C.00, 9 .20t.00 0,20C0.D,281.00 _ .201.00 Pre&ldt Ëem_eIil_u _ 8.000.00 8.000.0000 ______0.00 J.000.00 A«m. dépem de feetle eb _,20.00 _,20.00 _ .201.00 .,280.00 1,201.00 f lemmeet RI.II1.90.00 e ____ 0.00 1.190.00 0.00 1.100.00 1.190.00 E.600.00 Preite fu__eutI_ue 120.00 40 4,#10.00 40 4900.00 40 4,000.00 40 4.000.00 40 4,000.00 Autre d4 m de feectle_omet 700.00 1 700.00 a 790.00 1 700.00 i 790.00 I 790.00 F.eo%l.mesemeSCSIPUI {A () ______0.148.00 _____ 0.140.00 ______0,140.00 * ,140.00 - .140.00 Prdulte _memtleu este 120.00 e0 7.200.00 60 7,200.00 00 7.200.00 e0 7.200.00 e0 7.200.00 Atrs É!E!!M de fectlmm.t 810.00 8 040.00 8 040.00 à 040.00 8 040.00 a 940.00 o Fembil _M" CIU a (a) 0,440.00 9,448.00 _ 9,440.00 9,449.00 9.440.00 produite phr.seetlu pste, 120.00 e0 7,200.00 60 7.200.00 60 1.200.00 e0 7,200.00 0 7.200.00 Autree dépeweeede fenctioaent 201.00 I 2,248.00 O 2.248.00 O 2,240.00 S 2,240.00 O 2.240.00 Feecte .ot. PSavec ref rlmrasr 1,.00a_ 1,M.00 _ 1,m.00 1,992.00 1,992.00 Produits m&ermwstldpe 00.00 12 9060.00 12 900.00 12 0M0.00 12 900.00 12 000.00 Autret dimpe de fde ctl_nt *0.00 12 1,082.00 12 1,082.00 12 1,082.00 12 1,0832.00 12 1,082.00 Feeetleeet PS soès refrlmér*tur 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Predlte ularculq_ 0.00 _ 0.00 0.00 0.00 0.00 Autre dipeeO de fenctiennement _ O.QO _ 0.00 0.00 0.00 0.00 TetsI rMoI n _1 81,0s1. oo_ 1,681.00 ___ 86,081ê.00 86,081.oo Ix 4> n - 77 - Annexe 3-1 Page 1 sur 14 REPUBLIOUEISLAMIOUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION FormationContinue du Personnelde Santf au Niveau Régional 1. Au cours des dernières années, nombreusesfurent les formationsorganisées et dispensées par le canal de différents projets. Il en est résulté une grande hétérogénéitéquant à leur objectifs, leur contenu, leur durée, leur méthodologieet aux instrumentsde support. Les activités étaient davantage choisies selon les besoins de projets ou programmesverticaux que dans un souci d'intégration. n s'agit maintenantde rationaliser, d'harmoniser et de standardiser la méthodologiede formation du personnel en cours d'emploi et de la mettre à jour en tenant compte de la politique de décentralisationdu MSPAS en mettant l'accent sur les niveaux opérationnelde la Willaya et de la Moughataa. 2. La sous-composante"Formation" du projet se traduira par le développementd'une série de programmesnationaux de formationet de recyclage pour différentes catégoriesde personnelde santé du niveau régional auquel participerontle service de la formationdu MSAS, l'Ecole Nationale de Santé Publique et le Centre HospitalierNational. Elle visera à préparer les différents acteurs de la politiquede santé régionale à assumerleurs rôles, tant gestionnaireque technique. 3. La stratégie générale du programmenational de formationcontinue repose sur: (i) L'organisation de sessions de formationdestinées: - l'équipel de la DRASS; aux médecinschefs, gestionnaires,surveillants généraux et gestionnairesdes pharmaciesdes hôpitaux régionaux; - aux médecinschefs des circonscriptionssanitaires (Nloughataa); - aux sages femmes et infirmiers majors de centres de santé; - aux chefs de postes de santé et aux accoucheusesauxiliaires. Un matérielpédagogique, sous forme modulaire,sera développépour chacunedes catégoriesde personnel à former. Ces modules, qui devront être agrés par la CommissionNationale des SSP, constituerontle matériel de référence pour toute formation de personnel de santé, quelle que soit la source de financement. Ces formationsseront encadréespar un personnelde haut niveau issu d'un "pool' de formateurs qualifiés constituépar six cadres de l'ENSP et du service central de la formation. Des consultantsinternationaux animeront certaines sessions et le personnel régional et départemental, une fois formé, appuiera les encadreurs du "pool' central lors des sessions de formationdu personnel en aval. (ii) Une formation spécialiséeen chirurgie à l'intention: - des trois médecinschefs des hôpitaux d'Aleg, Aloun et Rosso; - de deux chirurgiens des hôpitaux de Kaédi, Kiffa, Nouadhibou,Atar et Néma; - d'un chirurgiendes hôpitaux de Tidjikjaet Sélibaby. - 78 - Annexe 3-1 Page 2 sur 14 Cette formation concernera la chirurgie de base, abdominale, obstétricale et traumatologiqueet sera effectuée au Centre HospitalierNational de Nouakchott. (iii) Un formation à orientation de médecine interne et pédiatrie à l'intention de deux médecins généralistesdes hôpitaux régionaux de Kaédi, Tidjikja, Sélibaby, Néma, Kiffa, Nouadhibou,et Atar. (iv) La formationde TechniciensSupérieurs de Santé (TSS)en diversesspécialités jugées prioritaires. Cette formationsera assurée par l'ENSP, conjointementavec le CHN. (v) Des bourses de spécialisation-a court et à long terme- destinéesà des médecins,des gestionnaires et des techniciens supérieurs de la santé afin d'affiner leur niveau de compétencedans des domaines spécifiqueset notammenten santé publique. Programmes Détaillésdes Formations 1. Formatioin des médecins chefs de DRASS Objectifs L'objectif général de cette formation est de préparer les responsablesrégionaux de l'exécution de la politiquede santé à assumerleur fonctionsde planiticateurset de gestionnairesdes servicesde santé décentralisés. Les objectifsspécifiques sont d'améliorer les connaissancesthéoriques et les capacitéstechniques des médecinsdirecteurs de DRASS de telle sorte qu'à la fin de leur formation ils soient capables: - de préparer un plan directeur de l'action socio-sanitairede la région; - de gérer le fonctionnementdes services de santé; - d'assurer la gestion techniquedes programmesde santé prioritaires identifiésdans le plan directeur régional; - d'assurer la supervision,le suivi et l'évaluationde l'exécution: (i) des programmesd'action; (ii) des activités de formationcontinue; et (iii) des activités de supervisiondes SSP dans leur région; - de veiller à l'exécution de la politique nationale en matière de santé. Méthodologie Le processus de formation continue zera initialisépar un premier séminaire d'une dizaine de jours qui se dérouleraen septembre 1991à Nouakchott. Ce séminairedestiné aux treize médecinschefs de DRASS sera élargi à d'autres cadres du niveau central et régionaldu MSAS pour constituerun groupe de vingt participants. Le séminaire sera animé par deux encaaceurs de l'Ecole de Santé de Rennes avec la participationde responsablesnationaux et la collaborationd'agences internationalessoutenant l'exécution de projets de santé (Coopérationfrançaise, UNICEF, GTZ...). Son financementsera pris en charge par la coopération française. Les thèmes développés s'articuleront sur le diagnostic et les techniques d'approche de la santé communautaire. - 79 - Annexe 3-1 Page 3 sur 14 Au cours des trois mois suivants, les participantsexécuteront un travail sur le terrain, compte ter,u de la méthodologiedéfinie au cours du séminaire. Cet exercice constituera une première esquisse d'un documentde base de planificationrégionale. L'identificationprécise du contenu de ce travail sera faite lors du séminaire et l'accent sera mis sur l'établissementde la carte sanitaire. A partir de janvier 1991, les treize médecins chefs de DRASS bénéficieront d'un stage intensif de formation de trois mois à l'Ecole de Santé Publique de Rennes. Ensuite, cinq sessionsde formationcontinue de deux semaines chacune seront organisées à Nouakchott (une en 1992, deux en 1993 et deux en 1994). Au cours de ces sessions, les participants seront invités à présenter les modalités/progrès,les résultats, les difficultés, etc., relatifs à la mise en oeuvre et à l'exécution du plan d'action sanitaire régional (finalisationde la carte sanitaire, procédure de gestion, systèmede supervision,mise en place d'un systèmede recouvrementdes coûts, organisationdes comités de santé, système d'information sanitaire etc..). La programmationde cette formation continue sera suffisanmuentflexible afin de combinerdes sessionsà Nouakchottet des sessionsde travail sur le terrain. Ces sessions seront animées par deux consultants internationauxet encadrées par trois formateurs nationaux. Financement La coopérationfrançaise prendra en charge la première partie de la formation des médecinsdirecteurs de DRASS c'est-à-dire: le séminaire initial, les frais de voyage, de séjour et de formation à l'Ecole de SantéPublique de Rennes. Le projet financera la poursuitede cette formationcontinue à savoir: les cinq sessionsde suivi (Nouakchottet terrain), y compris hébergementà Nouakchott,transport et hébergement sur terrain, encadrementnational et international, les frais de support. 2. Formation des gestionnaires de la1des DRASS et etionnaires des hôpitaux régionaux A l'issue de cette formation, le gestionnairede la DRASS devra être capable: - d'assurer la gestion du personnel, du matériel et de l'équipementet des ressources financières de la région; - d'apporter un appui techniqueau médecinchef départementalpour l'organisationde la gestion de l'ensemble des ressources du département; Le gestionnairede l'hôpital régional devra être capable: - d'assurer la gestion du personnel, du matériel et de l'équipement de l'hôpital; - d'assurer la gestion comptable des ressu rces financièresde l'hôpital; - de préparer le budget de fonctionnementet d'investissementde l'hôpital et d'en assurer l'exécution; - d'assurer la gestion du système de financementcommunautaire. - 80 - Annexe 3-1 Page 4 sur 14 Méthodologie, * Préparationdes modulesde formationpar le personneldu service de formationde la DPFC, avec l'assistancede consultantsnationaux de l'Ecole Nationalede Santé Publique,de l'Ecole Nationale d'Administration, et de eonsultantsinternationaux. * Préparationdu programmede la session de formation. * Formation de 15 jours, à Nouakchott, pour 13 gestionnaires de DRASS et 13 gestionnaires d'hôpitaux. L'encadrement sera assuré par quatre encadreursnationaux de la DPFC, de l'ENSP et de l'ENA; et un consultantinternational. 3. Formation des chefs des services régionaux des SSP Objectifs A l'issue de cette formation, le chef du service régionaldes SSP devra être capable: - d'assurer la programmation, le suivi et l'évaluationdes activités de SSP de la région; - de collecter et analyser l'information sanitaire; - d'assurer la supervisiondes centres de santé départementauxet des activités conduitesdans les départementsde sa juridiction; - de fournir un appui techniqueaux médecinschefs des départementsde sa région pour l'organisation des activités de SSP au sein des Moughataa. Méthodo]Qgi * Préparationdes modulesde formationpar le personneldu service de formationde la DPFC. avec l'assistance de responsablesde la DHPS, de consultantsnationaux de l'Ecole Nationale de Santé Publique et de consultantsinternationaux. * Préparationdu programme de la session de formation. * Formationà Nouakchottde 13 chefs de service régionauxdes SSP pendant 3 semaines. L'encadrement sera assuré par quatre encadreurs nationauxde la DPFC, de la DHPS et de l'ENSP; et un consultantinternational. 4. Formation des médecins chefs et des surveillants gênéamuxdes hôpitaux régionaux Obiectifs A l'issue de cette formation, le médecin chef de l'hôpital devra être capable: - d'organiser l'ensemble des services hospitaliers; - d'assurer la gestion et le suivi des activités techniquesde l'hôpital; - d'appliquer un système de financementcommunautaire et de gestion hospitalière; - de gérer les moyens humains, financierset matériels de l'hôpital. Le surveillant général devra étre capable: - d'élaborer et d'assurer la mise en oeuvre du règlement d'ordre intérieur de l'hôpital; - d'assurer le maintiende l'hygiène hospitalibredans les différents services de l'hôpital. - 81 - Annexe 3-1 Page 5 sur 14 Méthodologie * Préparationdes modulesde formationpar le personneldu service de formationde la DPFC, avec l'assistance de consultants nationaux de l'Ecole Nationale de Santé Publique, du Centre HospitalierNational et de l'Ecole Nationaled'Administration. * Préparation du programmede la session de formation. * Formation de 15 jours, à Nouakchott, pour 13 médecins chefs des hôpitaux régionaux et 13 surveillantsgénéraux. L'encadrement sera assuré par quatre encadreurs nationauxde la DPFC, de l'ENSP, du CHN et de l'ENA- 5. Formation des gestionnaires des dép8tspharmaceutiques des DRASSet des hôpitaux réionaux Objectifs A l'issue de cette formation, les gestionnairesdes dépôts pharmaceutiquesdevront être capable: - d'évaluer les besoins en médicaments; - d'assurer le processus de commande, de stockage, de conditionnementet de distributiondes médicamentsau niveau de leurs dépôts; - de participer à la mise en place du systèmede financement communautaire. Méthodologie * Préparationdes modules de formationpar le personneldu service de formationde la DPFC, avec l'assistance de consultants nationaux de la Direction de la Pharmacie et du Médicament, du Centre HospitalierNational et de l'UNICEF. * Préparationdu programmede la session de formation. * Formation de 15 jours, à Nouakchottde 13 gestionnairesde dépôts pharmaceutiquesrégionaux et de 13 gestionnairesde pharmacie des hôpitaux. L'encadrement de la formation sera assurée par quatre encadreurs nationauxde la DPFC, de la DPM, du CHN et de l'UNICEF. 6. Formation des médecins chefs des circonscriptions sanitaires (Moughataa) Qbjectifs A l'issue de leur formation, les médecinschefs des Moughataadevront être capable: - de préparer, en collaborationavec le directeur de la DRASS, le plan d'action socio-sanitaire de la moughataaet d'en programmerles activités; - de collecter et analyser l'informationsanitaire; - d'assurer le suivi et l'évaluation de l'ensemble des activités de santé de son département; - d'assurer, en collaborationavec les comités de santé, la gestion des médicamentsdes postes de santé de la circonscription; - d'assurer la formation continueet la supervisiontechnique des agents des postes de santé. Annexe 3-1 - 82 - Page 6 sur 14 Méthodologie La formationdes médecins chefs de Moughataacomportera une série de 3 sessions qui se dérouleront à Nouakchott(15 médecins), à Atar (7 médecins), à Kiffa (15 médecins)età Kaédi (14 médecins),soit au total 12 sessions de formation. Au cours de la première session, d'une durée de 15 jours, les médecins chefs de circonscriptions s,eanitairesseront formés à concevoiret à élaborer la planificationdes activités de santé, à développeret à utiliser les instrumentsnécessaires pour assurer le suivi et la gestion de ces activité, et à effectuer la supervisionformative des postes de santé. Le module accompagnantcette formationcontiendra les sous-modulessuivants: - préparation du plan d'action sanitaire de la Moughataa établissementde la carte sanitaire (plan de couverturedes postes de santé) programmationdes actionsprioritaires (objectifs,calendrier d'exécution, moyensde mise en oeuvre) - mise en place des Comitésde Santé mobilisationdes autorités locales et de la population scompositiondu comité, responsabilitéde ses membres... organisationdes flux financiers procédures de commande,d'achat, de stockage et de vente des médicamentsessentiels système comptable procéduresde recours en cas d'abus -gestion des médicaments,des ressources humaines et matérielles - utilisationdu système d'information sanitaire compréhensiondes définitionset des libellésdes différentssupports et rapportsd'activités utilisationdes données à des fins de gestion -procédure de supervision objectifs, méthodologie,fréquence Une secondesesion, d'une semaine,sera consacréel'organisation et aux tecliniquesrelatives aux activités curatives. Le module accompagnantcette formationcontiendra les sous-modulessuivants: - accueil des patients - arbre diagnostic-traitement systématisationde l'interrogatoire examen physique rationalisationde la prescription - examens de laboratoire - programmes spéciaux prise en charge des maladeschroniques (tuberculeux, lépreux) maladies oculaires MST maladies transmissibles Une troisième sessior, de deux semaines aura pour thème les domaines préventifs et promotionnelset s'attacheraparticulièrement aux activités de SMI. -83 - Annrie 3-1 Page 7 sur 14 Le module accompagnantcette formationcontiendra les sous-modulessuivants: - l'éducation pour la santé ce que c'est/ qui la fait/ quant la fait-on/comment la fait-on à qui s'adresse-t-elle/avec quel support/... - consultation prénatale dépistage des grossesses à haut risque prise en charge et référence -accouchement partogramme technique -consultation de nourrisson/suivide la croissance/dépistages des malnutris/éducationréhabilitation nutritionnelle - espacement des naissances - réhydratation par voie orale - vaccinationet entretien de la chafne de froid - hygiène du milieu Le support nécessaireà cette formationcomprendra deux types de documents: - des modules de stratégiespour les médecinschefs de Moughataa(voir précédemment);et - des fiches d'instruction relatives à ces activités et destinées au personneldes centres de santé et des postes de santé. La DPFC aura la responsabilitéde coordonneret de préparer l'ensemble de cette formation.A cet effet, elle fera appel à des comités "ad hoc" comprenant des personnes ressources de différents horizons: DPFC, DHPS, DPM, ENSP, médecinsdirecteurs de DRASS, chefs régionaux des SSP, gestionnaires régionaux des DRASS, UNICEF, .... Encadrement-dela formatio Chaque session de formation fera appel à deux encadreurs nationauxdu pool de formateurs centraux et de deux encadreurs régional dont les profils seront fonction des thèmes/modulesdéveloppés lors de la session de formation. 7. Formation des sages femmes!et des infirmiers malors des CS Objectifs A l'issue de leur formation, les sages femmes devront être capable: - d'organiser l'intégration (un-téde temps, de lieu, de personne)de l'ensemble des activités de SMI y compris les activitéd'EPS; - de comprendreles stratégiesopérationnelles des différentescomposantes de la SMI; - de les expliquer au personnelde la SMI; - d'assurer la supervisiontechnique du personnel de la SMI; - d'utiliser correctementles supports de collectede l'information; Les infirmiers majors devront être capable: - de seconder le médecin chef pour l'ensemble des activités gestionnairesdu centre de santé; - d'appliquer et de faire appliquerpar le personnel du CS les stratégiesopéraionnelles relatives - 84 - Annexe 3-1 Page 8 sur 14 aux différentesactivités du CS; - de pouvoir prendre en charge 75 à 80 % des consultationsde médecine générale. Métodologie, * La documentationnécessaire à la formationde ces agents sera constituéepar les modules préparés dans le cadre de la formationdes médecinschefs des CS. * Les formations se dérouleront à Nouakchott (15 sages femmes et 15 IDE), à Atar (7 sages femmes et 7 IDE), à Kiffa (15 sages femmes et 15 IDE) et à Kaédi (14 sages femmes et 14 IDE), soit un centained'agents à former. Chaque groupe bénéficierade trois sessions de formation, la première d'une durée de 15jours suivie de deux autres sessionsd'une semaine chacune,espacées d'environ 6 mois, soit au total 12 sessionsde formation. Encadrementde la fornmation Chaque session de formationfera appel à deux encadreursnationaux du pool de formateurs centraux et de deux encadreursdu niveau régional/départemental). 8. Formation des infirmiers chefs de postes de santé et des accoucheuses auxiliaires tjbiectifs A l'issue de sa formation, l'infirmier chef de poste doit être capable: - d'assurer la consultationde médecinegénérale en appliquantcorrectement les stratégies d'intervention relative aux prises de décision (diagnostic-traitement,rationalisation de la prescription, référence); - d'organiser et de superviser les activités liées aux programmesprioritaires de santé effectués par Jes agents du poste de santé; et au niveau communautaire; - de gérer le matérielmis à sa disposition; - d'assurer la gestion des médicaments: - d'utiliser les supports de collecte de l'information; - d'assurer la co-gestionfinancière du poste de santé avec le comité de santé; - de superviser les Unités de Santé de Base; - d'assurer la mobilisationsociale. L'accoucheuseauxiliaire doit être capable: - d'effectuer correctementles actes techniquesrelatifs aux activités de SMI; - d'assurer les activités d'EPS des différentescomposantes de la SMI (causerie/animationde groupe et communicationinterpersonnelle); - d'utiliser les supports de collectede l'information. MMtodoloeir, * La documentation nécessaire à la formation de ces agents sera constituée par l'adaptation/simplificationde modules sélectionnésparmi ceux préparés dans le cadre de la formation des sages femmes et des infirmiersdes centres de santé et les fiches d'instruction (cf précédemment). - 85 - Annexe 3-1 Page 9 sur 14 * La formation de ces agents comportera un séminaire de formation initiale de 15 jours qui se dérouleradans les 13 chefs lieux de région. On compteenviron 330 agents à former, par groupe de 20, soit 16 sessionsde formation initiales. * Le personneld'encadrement de ces formations sera constituépar des formateurs du pool central, le chef régional des SSP de la DRASS et d'autres personnes ressources de la Moughataa ( médecin chef, sage femme, infirmier major). * La formationse poursuivraensuite par 6 visites de supervisionformative du médecin-chefdu CS dans chacun de3 postes de santé de sa juridiction. Une première visite au cours de laquelle le médecin exécute les activités sous forme de démonstration suivi de deux visites au cours desquelles les activités sont exécutéespar le personnel du poste de santé. Soit trois visites pour les aspects dispensaireset trois visites pour les aspects SMI. 9. Formation chirureicale Trois hôpitaux régionaux (Aleg, Aïoun et Rosso) ne disposerontpas de chirurgiens. Leur médecin chef respectif sera formé en chirurgie générale de base: lecture/interprétationde clichés radiologiques, réduction de fractures, césariennes,hernies, appendicites,réanimation d'urgence. Cette formation sera effectuée par deux stages de deux mois au CHN de Nouakchott. Le chirurgiende l'hôpital de Tidjikja et de Sélibaby bénéficierad'un stage de perfectionnementen chirurgie abdominale et osseuse de deux mois chacun au CHN de Nouakchott. Les hôpitaux de Kaddi, Néma, Kiffa, Nouadhibouet Atar seront pourvuschacun de deux chirurgiens.L'un d'eux sera plus particulièrementformé en chirurgieabdominale et obstétricale et l'autre en chirurgie osseuse. Ces stages de formation (quatre mois pour chaque chirurgien)se feront égalementau CHN de Nouakchott. L'encadrement de la formationchirurgicale sera assuré par deux coopérantsfrançais et des chirurgiens nationaux. Au total, il s'agira donc de former 15 médecins et chirurgiens au cours de sessions de formationde quatre mois au CHN de Nouakchott.En considérantque le CHN peut organiser 2 sessions de formation par an, et que la capacitéd'absorption est de 4 stagiairespar session (deux en abdominale et deux en osseuse) cette formation chirurgicalesera effectuée en deux ans et demi (voir calendrier de formation). 10. Formation spcialisée de médecins genfralistes Les sept hôpitaux régionaux de Kaedi, Tidjikja, Sélibaby, Néma, Kiffa, Nouadhibouet Atar seront pourvus de trois médecins: l'un chargé de la consultation externe et les deux autres partageant des responsabilitésd'hospitalisation et de consultationsexternes plus spécialisées. Chacun de ces deux demiers médecinsbénéficiera d'un stage de formation de quatre mois. Un stage mettra l'accent sur des secteurs prioritairesrelevant de la médecine interne (cardiologie,endocrinologie, pathologiepulmonaire, rénale, digestiveetc..) et un stage sera orienté vers les aspects de santé publique et cliniquesde la pathologieinfantile. Cetteformation sera assuréeau CHN de Nouakchottqui accueillera simultanément4 médecins(deux stagiairesen médecine interne et deux stagiaires en médecine infantile et PMI). Au total il s'agira donc de former 14 médecins, au cours de 8 sessions de formation de 4 mois. En considérantque le CHN peur organiser 4 sessions de formation par an, la formation spécialiséesdes médecinsgénéralistes des hôpitaux régionaux sera réalisée en deux ans (voir calendrier de la formation du personnel de santé). - 86 - Annexe-3-1 Page 10 sur 14 11. Formation de Techniciens Supérieurs de Santé L'Ecole Nationale de Santé Publiqueoffre trois cycles de formation: Le cycle C qui après une formation de deux ans diplôme des Infirmiers Médico-sociaux (IMS). L'accès à ce cycle se fait soit par le recrutementextérieur (niveau d'une classe de college et concours), soit par voie professionnelle pour les auxiliaires médicaux (3 ans d'ancienneté, recyclage, et concours). Le cycle B conduit après trois ans d'étude au titre d'Infirmier Diplômé d'Etat (IDE). Il est accessible sur concours aux candidatsissus de l'enseignementsecondaire ou aux IMS, après trois ans de service, un recyclage de 45 jours et la réussite d'un concours. Le cycle A qui forme en deux ans les TechniciensSupérieurs de Santé (TSS). Y sont admis uniquementles sages femmes, les IDE et les assistantessociales, après trois ans d'ancienneté, un recyclage et un concours. L'ENSP diplôme en moyenne par an 60 IMS, 40 IDE, 25 sages femmes, 20 assistantessociales et 20 TSS. L'enseignementcomprends deux filières: la filière arabisante et la filière francophone. Du côté de la section arabe, l'école dispose de deux enseignantsplein temps sans formationpédagogique particulière et forme actuellement10 TSS en sciences pédagogiques(2 ans de formation). La section francophone comprendsune équipe d'environ 15 enseignantsdont la plupart ont reçu une formationpédagogique. Les contraintesfinancières limitant l'accès à la fonctionpublique d'une part, et l'existence d'un personnel suffisant compte tenu des normes retenues d'autre part, ont pour conséquencela nécessité de limiter la production de personnel para-médical additionnel. Il en résulte que le rôle dévolu à l'ENSP, qui était jusqu'ici la formation initialeet le recyclage annuel du personnelde santé, devra être redéfini en vue de renforcer les responsabilitéset les activitésde l'ENSP en matière de formationcontinue du personnel en cours d'emploi. Dans cette optique, il est prévu que l'ENSP jouera un rôle fondamentaldans la formation et le recyclage de nombreusescatégories de personnelpar la constitutiond'un noyaude formateurs(voir précédemment). Il lui faudra égalementétablir un plan de formationde TSS spécialisésen différents domaines tels que: l'anesthésie, la chirurgie instrumentaliste,l'ORL, la biologie clinique, la radiologie, l'ophtalmologie, la pneumologie,la dermatologie,la psychiatrie, la chirurgie dentaire et la gynécologie. Le CHN devra intensivementparticiper à la formation techniqueet pratique de ces divers spécialistes. 12. Formation à l'étranger Des formations spécialiséesà l'étranger - à court et à long terme - seront mises à la disposition de médecins, de gestionnaireset de technicienssupérieurs de santé afin d'affiner leur niveau de compétence dans des domaines relevant soit de spécialités cliniques soit de santé publique. Ces bourses seront essentiellementfinancées par la coopérationbilatérale. Le projet soutiendra pour sa part la formationde douze candidats à long terme en santé publique (neuf mois). L'octroi de ces bourses sera conditionné par un présence minimalede quatre années au même poste régional ou départemental. b:armexe.3-1 CALENDRIERDE LA FORMAllON DU PERSONNELDE SANTE Categorie Annee 1 Annee 2 Annee 3 Annee 4 Annee 5 Medecinschefs DRASS sessioninitiale xx formation a Rennes xxx formation Nouakchott xxx xxx xxx xxx xxx Gestion DRASSIHop.reg. preparation modules xxx formation xxx xxx Chefs servicesSSP DRASS preparation modules xxx formation xxx Medecinschefs/sur. gen. HR preparation modules xxx formation xx xxx aQy rD tD x (D oe1- '*1 C- Categorle Annee 1 Annee 2 Annee 3 Annee 4 Annee 5 Gestion pharmaceutiqueDRASS et hoptaux reglonaux preparation modules xxx formation xx Medecinschefs Moughataa preparation modules xxxxxx formation Nouakchott XXX xxx xx Atar XXX XXX XX o Kiffa XXX XX Kaedl XXX XX Mc Sages-femmes et kIfirmies majors des Centres de sante Nouakchott xxx xxx xxx Atar xxx xx xxxx Maiff xxx Xm m Kaedi xmx XXX xxx Infirmers chefs de poste et accoucheusesauxiliaires xxxxxxxxx xxxxxxxxxxXXax x x x x x _ *' ~~~~~~~~~~~~fNDcXb oCD Categorie Annee 1 Annee 2 Annee 3 Annee4 Annee 5 Formationchirurgie AO0 Aleg: 1 medecin xxx xxx A: chirurgie A O abdominale Ayoun: 1 medecin xxx O crure Rosso: 1 medecin xxx xxx AO0 Tidjika: .1 chirurgien xxx xxx Selibabi: 1 chirurgien A O xxx xxx A Kaedi: 1 chirurgien xxx o 1 chirurgien xxx A Nema:1 chirurgien xxx O 1 chirurgien xxx A Mibua:i chirurgien xxx o 1chirurgien xxx A Nouadhtbou:1 chirurgien xxx o 1 chirurgien xxx A Atar: i chirurgien xxx x o i chirurgien xxx Categorie Annee 1 Annee 2 Annee 3 Annee 4 Annee 5 Formation medecine inteme et medecine infantile Tidjika: 1 med. int. xxxx 1 med. inf. xxxx Selibabi: 1 med. int. xxxx 1 med. inf. xxxx Kaedi: 1 med. int. xxxx 1 med. inf. xxxx Nema: 1 med. int. xxxx 1 med. inf. xxxx Kiffa: 1 med. int. xxxx o 1 med. inf. xxxx Nouadhibou: 1 med. int. xxxx 1 med. inf. xxxx Atar: 1 med. int. xxxx 1 med. inf. xxxx FormationTSS b:calen.wk1 7/8/91 x - 91 - Annexe 3-2 Page 1 sur 3 REPUBLIOUEISLÂMIQUE DE MAURITANIE PROJE SANTE ET POPULATION Système de maintenancedes équipements _dds_infrastructures hospitalières 1. Objectifs. Afin d'assurer un meilleurfonctionnement des équipementshospitaliers (radio, fauteuils dentaires, etc.), d'augmenter la longévité des équipements électriques simples (système frigorifique des chaînes de froid, climatiseurs,etc.), d'améliorer l'état des bâtiments et du mobilier, et de réduire l'indisponibilité du matériel roulant, le projet se propose de renforcer et de développer le systèmede maJntenanceactuel. 2. situation actuelle. Le systèmegénéral de maintenancerepose sur un seul organisme - le Service Nationalde Gestion des EquipementsHospitaliers (SNGEH) dont la situation est la suivante: Locaux: les locaux actuelsne permettentqu'un travail d'atelier limité (fosse pour la mécanique auto à l'extérieur) et un travail de bureau. Les ateliers d'électrotechnique,de froid et de petite mécanique sont installés dans un bâtiment à usage de bureau et dont l'accessibilitéde chacune des pièces est limité par l'étroitesse des portes d'accès et par un couloir de faible largeur. Moyens de déplacement: le SNGEH possède un seul véhicule 1,ger de liaison. Celui-ci est utilisable uniquement pour les interventions dans la ville de Nouakchott; aucun moyen de déplacementpropre au service ne permet des interventionsà l'intérieur du pays. Mobilier et équipements: le mobilier actuel est réduit et l'équipementdes ateliers est limité à du petit matériel de réparation auto et un matériel de base pour l'atelier électromécanique. Moyens humains: le personnel actuel est composé de un chef de service, 11 techniciens biomédicaux (dont quatre sont affectés respectivementà Nema, Sehbaby, Kaedi, Kiffa et à l'hôpital neuropsychiatriquede Nouakchott),un électricien, deux mécaniciens,deux menuisiers, un plombier, deux peintres, un maçon, un frigoriste, un planton et un chauffeur. Les techniciens biomédicauxont reçu une formation complémentairesur place à travers l'assistance technique de la CEE. En dehors du SNGEH, un assistanttechnique français dans le domaine biomédical est en poste à l'hôpital de Nouakchottpour s'occuper de la maintenancedes appareils de cet établissement. Moyens financiers: le SNGEH possède son propre budget de 4.714.000 UM pour 1990 (soit 57.500 USD) dont 68% est affecté aux traitementset salaires, 7,5% aux frais de fonctionne- ment, 7,5% aux frais de déplacementset 17% au financementdes réparations. Le rôle de l'atelier central se limite à l'interventionpour les grosses réparationsd'équipement signalées par les services régionaux avec des moyens financiers et matériel extrêmementlimités. Le parc des appareilsinstallés ou livrés sur les sites se répartit commesuit: 22 fauteuilsdentaires dont neuf à Nouak- chott et 13 à l'intérieur du pays (un par région); 24 radio dont huit à Nouakchottet 16 dans les régions - 92 - Annexe 3-2 Page 2 sur 3 (une minimumpar région). L'absence de moyensd'intervention se traduit par le non fonctionnementde quatre chaises dentaireset trois radio neuves livrées sur leur site depuisplusieurs années mais non instal- lées. 3. Stratégieproposée par le proiet. Le projet se propose de favoriser: (i) la mise en place d'une politique nationale de maintenance;(ii) le renforcementdu niveau central du SNGEH; et (iii) la mise en place d'un niveau régional d'intervention. (i) Politique nationale de maintenance: Le SNGEH interviendradans les secteurs définis dans les objectifs(paragraphe 1). Dans le cadre de la prévention,ce service élaborera des guiaes de maintenancepour chaque secteur, ceux-ciseront diffusés dans chaque infrastructuresanitaire. Pour le secteur biomédical,des tournées d'inspection régulières seront organisées pour visiter tous les appareilsen fonctionnementsur l'ensemble du territoire. Dans le cadre des réparations, l'intervention se fera directementsur le site grâce au technicieninstallé au niveau régionalpour les petites interventionset à partir de Nouakchottpour les grosses réparations. Des séminaires de recyclage et de sensibilisation seront organisés pour le personnel et les responsables d'infrastructures sanitaires. (ii) Renforcement du niveau central: Le projet renforcera le SNGEH au niveau central pour lui donner les moyens de: (a) mettre en place et promouvoir la politique nationale de maintenance;(b) assurer les travaux de maintenancedes quatre secteurs d'intervention(équipe- ments hospitaliers, équipements électriques, bâtiment-mobilier et véhicules); (c) gérer efficacementle service; et (d) assurer le recyclage et la formationdu personnel. (iii) Renforcement régional: Le projet soutiendra l'effort de régionalisation de la maintenanceafin que chaque région puisse disposer d'une cellule active, compétenteet prête à intervenir. Il y aura 12 antennes :égionales (un par hôpital régional), représentées par un technicien ayant suivi une formation biomédicale. Son rôle sera: (i) d'intervenir sur les appareils médicaux de la région pour faire de petites réparations ou vérifications et de diagnostiquerdes réparationsplus importantespour lesquellesl'intervention de l'atelier central s'avérerait nécessaire; (ii) d'organiser une maintenance préventive des appareils; et (iii) de sensibiliserle personnel des infrastructureshospitalières à la maintenancedes appareillageset des infrastructures. 4. Programme de travail. Dans le cadre de la situation actuelle du SNGEH, les tâches à accomplir pendant la durée du projet seront les suivantes: (a) mise en place des cellules régionales; (b) mise en place des ateliers de mécanique,de menuiserie, de tôlerie, et revitalisationdes ateliers pour la maintenancedes appareilsbiomédicaux (électronique, électromécanique) et de l'atelier froid; (c) réorganisationadministrative du service; et (d) mise en place d'une cellule de formationet de recyclage. 5. MoQyens. Le personnel biomédical du SNGEH est insuffisant pour intervenir dans l'ensemble des régions. Le projet prévoit l'adjonction au personnel existant de quatre techniciens biomédicaux,ce qui portera le total de l'effectif à 15, soit 12 répartis dans les douze régionsdu pays (un par région) et trois en permanence à Nouakchottpour s'occuper des appareillagesde la ville et pour effectuerles missionspériodiques de maintenancepréventive. Le projet financera la formationdes quatre -93 - Annexe 3-2 Page 3 sur 3 techniciens supplémentairespendant deux ans à l'étranger, dès le début du projet, dans un centre technique reconnupour sa compétencedans le domainebiomédical (sélection sur diplôme: baccalauréat série mathématiqueet technique, électroniqueou électrotechnique).Le personnelexistant (11 techniciens) sera recyclé au niveau central dans le cadre du projet. Le personnel des ateliers sera renforcé par le recrutementd'un mécanicien,d'un électricien et d'un tôlier (pour la maintenancedes véhicules) et d'un menuisier métallique(pour la maintenancedu mobilier). 6. Les moyens de déplacementseront renforcés. Le projet financera: (i) l'achat de deux véhicules 4x4 qui permettront les visites régulières d'inspection dans les régions (trois par an) et les déplacements d'urgence; (ii) d'un véhicule léger pick-up pour les interventions dans le secteur de Nouakchott; et (iii) les frais de déplacementet de carburant pour les visites régulières dans toutes les régions. 7. L'équipement technique sera renouvelé. L'équipement des ateliers de mécanique, de l'atelier d'électronique, de l'atelier d'électromécanique,de tôlerie et d'électricité auto seront financés. L'équipement mécanique et électronique d'intervention sous forme de 15 valises d'urgence et de lot d'outils pour les régions seront approvisionnés. 8. Les locaux actuels seront rénovés, agrandis et équipés. Les locaux existant seront réaménagés pour faciliter la circulation intérieure des appareillages et des personnes. Un bâtiment bureaux-atelier(208 m2HO) sera ajouté à celui, trop petit, existant. Il comportera: un bureau chef de service, un bureau secrétariat, un atelier pour deux véhicules en situationde réparation simultanée, un atelier bois et un dépôt pour les outils des maçons. Le projet financera le mobilier complémentaire (tables, chaises et bureaux) du service. 9. La gestion du SNGEH sera renforcée. Le chef de service sera recyclé dans le domaine de la gestion au cours d'un stage pratique de trois mois dans un centre du même type en fonctionnement à l'étranger. 10. Une cellule de formation,de recyclageet de sensibilisationaux problèmesde maintenance sera développée dans les locaux du SNGEH avec l'aide (à temps partiel) de l'assistant technique biomédicaldu Ministère de la Santé en poste à l'Hôpital de Nouakchott. Le projet financera: (i) le fonctionnementde cette cellule dans le cadre du financementdu fonctionnementgénéral du service; (ii) la production de guides d'entretien pour les bâtiments, les véhicules et les équipements;(iii) 240 homme- jours de séminairede sensibilisationdes responsablesd'infrastructures hospitalières(médecins chefs et gestionnaires)et 280 homme-joursde séminaire de recyclage pour les chauffeurs du Ministère et des régions sanitaires. il. En ce qui coLcerne la maintenance régulière des véhicules, outre le recyclage des chauffeurs,le projet financera 147 trousses à outils de premièreurgence pour les véhiculesdu Ministère et des régions sanitaires qui seront remises lors du séminaire de recyclage et affectées à un véhicule. 12. Le projet prévoit également une assistance technique ponctuelle de courte durée (six homme-mois)pour la mise en place: (i) d'une gestion efficace des hommes et du matériel; (ii) du nouveau fonctionnementdes différents ateliers du service; et (iii) de la productiondes guides d'entretien. b:annexc.3-2 - 94 - Annexe 3-3 Page l sur 24 REPUBLIQUEISLAMIQUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Le D_veloppement des services de santé dans les ré du Brakna. d'Hodh el Gharbi et de Nouakchott Objectifs et couverture géographique 1. L' objectif de cette composantedu Projet est de réaliser la stratégie de décentralisation des services de santé du MSASdans trois régions du pays: celles de Nouakchott,du Brakna et du Hodh el Gharbi. Ces trois régions ont été choisies sur la base de deux critères: (a) l'importance de la population et des besoins; et (b) la disponibilitéactuelle ou potentielle de financementalternatif. Les normes de couverture sanitaire et de services à rendre (voir Annexe 2-2) ainsi que d'utilisation du personnel (voir Annexe 2-3) seront appliquéesà chaque niveau. La décentralisationimpliquera aussi l'&tablissementde systèmes de gestion et de support, et la mobilisationdes ressources nécessaires à l'améliorationde la qualité des services. Z. Cette sous-composantedu Projet sera complétéepar les sous-composantes"nationales" (i.e., qui concernent toutes les régions du pays) concernant: (i) la formation continue/recyclagedu personnel de santé (voir Annexe 3-1 ; (ii) le développementd'un système d'entretien préventif et de réparation pour les véhicules, l'équipement et les bâtiments sanitaires (voir Annexe 3-2); et (iii) le renforcementde la gestion financière du secteur. Descriptionde la sous-composanterégionale 3. Dans chacune des trois régions considérées, le renforcement des services de santé régionaux comprendra: a) l'établissement de Directions Régionales à l'Action Sanitaire et Sociale (DRASS)opérationnelles; b) la rénovationde l'infrastructuresanitaire existante (bâtiments et équipement) et son extension si nécessaire; et c) l'introduction d'un système de recouvrement de coûts en vue d'améliorer le fonctionnementdes services. 4. DRASS. Créées par décret en mai 1989, les DRASS sont appelées à jouer un rôle prépondérantdans la planificationet la gestion des services de santé régionaux. Les Directeurs et une partie du personneldes DRASSdans les trois régions concernéessont en place depuis plus d'un an. Ce personnel manque toutefois de locaux administratifsqui lui sont propres, de moyens de transport pour la supervisionet les activités de prévention, et de budget de fonctionnementsatisfaisant. Il y a aussi un besoin en formation des directeurs et autres cadres des DRASSdans les domainesde la gestion et de la santé publique. Le Projet financera, pour les trois régions ': (a) les travaux de génie civil liés à la constructiond'un bâtimentac ninistratif;(b) la provisionde mobilier et d'équipementde bureau; et (c) la X Le Gouvernementfrançais (FAC) envisage de financerune formation intensive en santépublique des treize directeursde DRASSdu paysà l'Ecolede Santéde Rennes,qui sera suivie d'une sériede séminairesde formation sur place,financée dans le cadre du présentprojet (voir n .n 1. - 95 - Annexe 3-3 Page 2 sur 24 provision de véhicules tous-terrains4 x 4 pour la supervisiondes formations sanitaires. 5. Infrastructure sanitaire. La mauvaise condition de l'infrastructure sanitaire existante (Hôpitaux de Wilayas, Centres de Santé de Moughataaset Postes de Santé Communautaires)affecte directementla qualité des soins de santé. Dans les régions du Brakna et du Hodh el Gharbi, il y a aussi un besoin d'établir un certain nombre de postes de santé supplémentaires dans des communes où actuellementil n'y a aucune formation sanitaire. Dans les quartiers périphériques de la Région de Nouakchott, le manque de formation de référence entre postes de santé urbains et CHN exige que certainesde ces postes soient convertis en centres de santé (avec lits d'hospitalisationet service diagnostic de type radiologie et laboratoire). Les normes de couverturedéfinies dans l'Annexe 2-2 à ce rapport seront appliquéesdans les cas du Brakna et du Hodh el Gharbi. La région de Nouakchottétant un cas à part, d'autres critères ont été appliqués (voir appendice 1 à la présente Annexe). Le Projet financera: (a) les travaux de génie civil liés à la rénovation,l'extension ou la constructionde formations sanitaires; (b) la provisiond'équipement médical supplémentaire pour les formations sanitairesqui seront rénovées, agrandies ou construites par le Projet; (c) la provision de véhiculesd'évacuation sanitaire tous terrains pour les Hôpitaux de Wilayas; et (d) la provision d'équipementde radiophoniepour les DRASS et les Centres de Santé des régions du Brakna et du Hodh el Gharbi. La liste des travaux de génie civil à compléter dans le cadre de cette sous-composanteest présentée en appendice2. 6. Recouvrementde coûts. L'insuffisancedes budgetsde fonctionnementest une contrainte majeure au bon fonctionnementdes services de santé. Le manque de médicamentsessentiels et de matériel courant, l'absence d'entretien préventif des bâtiments et de l'équipement, et l'absence de supervisionqui résultent de ces contraintesbudgétaires sont des problèmesparticulièrement sérieux. Les mesures prises dans le cadre du Projet pour améliorer le budget de fonctionnementdu MSAS au niveau central (voir Annexe2-5) seront renforcées par la mise en place d'un systèmede recouvrementde coûts au niveau des services de santé régionaux. 7. Le Projet financera la provision d'un stock initial de médicaments essentiels pour permettre le démarrage du systèmede recouvrementde coûts. Le financementdu Projet complèterales interventionsde l'TJNICEFdans les régions de Nouakchottet du Brakna et de la coopérationbilatérale allemandedans la région du Hodh el Gharbi, qui prendront en charge les activités et frais de monitoring liés à l'établissementdu système. - 96 - Annexe, 3-3 Page 3 sur 24 Appendice I StrenftheningHealth Servicesin the NouakchottArea 1. Demographic informationon Nouakchott is very limited and in about half of the nine Moughataas concerned, the population remains unstable. Total population of the city is generally estimatedto be around 500,000 of which about 40 percent (300,000 people) seems to live in the "Kebba" (shantytowns,mostly recently settled)and other peripheralareas. Even when used conservatively,these figures indicate that the twenty or so health facilitieslocated in and around Nouakchott - most of them can be comparedto Health Posts or Health Centers, type B - serve a populationof about 30,000 people on average. This is more than the populationliving in the catchmentarea of many regional hospitals outside Nouakchott. 2. The lack of master plan for the devalopment for the peripheral areas is one of the problems most commonly mentioned by both MOHSA officials and representatives from external agencies. The situation is further complicatedby the fairly large number of donor agencies which are involvedin the region and the lack of coordinationbetween them. 3. At present, the DRASS does not have the capacity to plan sector development, to coordinate the various groups involved, or to supervise adequately the delivery of services. In particular, it lacks proper office accommodationand transport facilities. The Director of the DRASSalso needs technicalassistance to deal with a task which is far more complexthan in any other region because of the size and instabilityof the populationconcerned, the numberof players in the sectors, the existence of problemswhich are specific to urban areas (e.g., fairly easy bypassingof smallerhealth facilities)and the inadequaciesin the existinghealth infrastructure. 4. There are about 20 health facilities in the Nouakchott area, ranging from small (two to three rooms) dispensariesfor general out-patientclinic services, to fairly large Mother and Child Centers (CME - Centres Mère et Enfants)which includean out-patientclinic, a Mother and Child Health Clinic (PMI), a nutritionalrebabilitation and educationalcenter, a maternity, and limited laboratory facilities. Size, design and servicesprovided vary from one faciity to another, dependingon the location, time of construction, etc., but also the source of financing and/or the external agency involved in current operations. A classificationinto Health Posts, Health Centers, etc., similar to that used for the other regions, is close to impossible. At present, none of the health facilitieslocated in the Nouakchottarea provide in-patient services other than maternity beds. (The CHN is not being consideredhere and the RegionalHospital of Nouakchott, in the Ksar area, is not yet operational). 5. The health faciities serving the Nouakchottarea are listed below: a. In the center and "old' areas of the city: - Hôpital Régionalde Nouakchott: 50-70 bed hospital. Constructioncompleted about 2-3 years ago but not yet operational (equipmentwas not complete;procurement underway). - Polycliniquede Nouakchott: Out-patientcenter (600+ patients/day), located at the intersection of the national roads to Boutilimit,Rosso and Nouadhibou. It includes laboratory and x-ray facilitiesas well as specializedservices. Constructionis fairly recent. Additionalassistance is expected to be provided by the Governmentof Spain to strengthen the laboratory and possibly to establisha nutritionalrehabilitation center. - 97 - Annexe 3-3 Page 4 sur 24 CME de Sebkha and dispensaire de Sebkha (cinquième arrond;ssement): Well established facility, proposed to be upgraded into a CSIa through the addition of in-patient and radiological facilities. CME de Teyaret with adjacent PMI: Typical CME, similar to the CME of Sebkha. DispensaireSocométal de Teyaret. Dispensairedu Ksar (de "El Hadj") with PMI in a rented building, about one mile away. Poste de Santé de Elbarka. DispensaireCapitale (ex DispensaireMossi). PMI pilote: part of the building is temporarily used by the DRASS. Dispensairede l'Hygiène scolaire. b. IDthe rperipheralareas. Kebba. etc.: - Dispensaire/PMIdu PK 10 à Ryad: Newly establishedby Terre des Hommes and UNICEF. Includes a maternity. Proposedto be upgradedunder the Project into a CS/a throughthe addition of adult in-patientfacilities. - Dispensaire "BMCI"du PK 11 à Ryad: New facility, recently open. Unfortunatelyestablished within one mile or so of the previous facility. - Dispensairedu PK 8 à Ryad. Constructionfinanced by the United Arab Emirates. Not yet open. - Dispensaire/PMIOIS (OrganisationInternationale Islamique de Secours) à Arafat. Out-patient clinic only; not open yet. - DispensaireCRM-FAI à Arafat, includingt'ie mobile "Italian" hospital. Closed and no plan for opening. - CME de El Mina (sixième arrondissement)et Dispensaire adjacent: Excellent facility run by Terre des Hommes with maternity, CREN, PMI, etc. Serves a populationwhich has recently been resettled near the PK 10 at Ryad. - Dispensairede Tensweillinewith (separate)CREN and PMI. - Centre de Santé de Toujenine: Health Center establishedwith financingfrom the FADES. - DispensaireCRM (Croissantrouge Mauritanien)- Caritas de la zone 2 M'Zeilga à Dar Naim. Run by volunteers from Caritas. There are apparently plans for expansion of this small out- patient (with PMI?) facility. It is worth noting that most facilities located in the peripheral areas have been establishedrecently and are therefore in fairly good condition(both the buildings and the equipment). 6. From a functional point of view, the delivery of health services in the Nouakchottarea is characterizedby: (i) a lack of a (organized)referral system; and (û) wide variations in the qualityof services provided. The absence of a referral system is mainly due to the fact that none of the existing facilities offer in-patient, laboratory, radiology and/or other services which would "qualify" them as referral centers. Difficultcommunications within the Kebbas (there is no public transportation,taxis, etc. due to poor road conditions)also contributesto self-referringto the CHN or the polyclinic, since it is often easier for the patient to reach a national road where he/she could catch public transportationto the city than to walk to the local health facility. Administrativechanges (e.g., the recent additionof three Moughataasin the outskirts of the city) also plays be a certain role. 7. The quality of services varies considerablybecause of the presence of several NGOs in the area. In two or three cases, good management,availability of medicineand consumablesupplies, and even quality of personnel are the direct result of the continuouspresence of NGOs. In other places, donor agencies contribute in a less direct way to periodic supplyof medicine and equipment. Facilities - 98 - Annexe 3-3 Page 5 sur 24 such as the polycliniquebenefit most probablyfrom their proximityto the central administration. lhere is an urgent need to plan for the sector development in a situation where overall conditions - socioeconomic,demographic, political, etc. -- are particularlycomplex. The need for complementarity with other donor agencies is also worth mentioning. Priority needs to be given to institutional strengthening,developing a rational referral system, and improvingoperations in facilitieswhich do not benefit from the assistance of other external agencies. The proposed Project would address all three priorities. At this stage, further expansion of the health care delivery system deserves much lower prioritybecause of the limited capacityof the systemto absorb such expansion,the magnitudeof the task ahead to make existing services operationaland the fact that those areas where the needs are most acute tend to be areas where the population is not yet fully settled, and where potential administrative,legal and political problernsstill exist. - 99 - Annexe 3-3 Page 6 sur 24 Appendice 2 Liste des Travaux de Génie Civil Nouakchçtt 1. constructiond'un bâtiment administratifpour la DRASSde Nouakchott. 2. rénovationde la PolycliniqueCentrale de Nouakchott. 3. (a) rénovationdu Dispensairede Sebkha. (b) rénovationdu CME de Sebkha. (c) constructiond'un bâtiment d'hospitalisationadultes (20 lits) avec service de radiologie. (conversiondu dispensaire/PMIde Sebkhaen Centre de Santé de type A -CS/a). 4. (a) rénovationdu dispensaire (Poste de Santé) de Tensweiline. (b) rénovationdu Centre PMI/CREN de Tensweiline. 5. (a) rénovationdu dispensaire(Poste de Santé) de Teyaret. (b) rénovationdu Centre Mère et Enfants (CME: maternité, PMI et CREN) de Teyaret. 6. constructiond'un bâtiment d'hospitalisationadultes (20 lits) et d'un service de radiologie au dispensaire/CMEdu PK.10 à Ryad. (conversioirde ce dispensaire/CMEen Centre de Santé de type A--CS/a) 7. (a) rénovationdu dispensaire (Poste de Santé) du Ksar (b) extensiondu dispensairedu Ksar pour y aménager un Centre PMI/CREN. Brakna 8. constructiond'un bâtiment administratifpour la DRASSà Aleg. 9. rénovationde l'Hôpital de Wilaya d'Aleg. 10. rénovationdu dispensaire/PMId'Aleg. (conversionen Centre de Santé type B -CS/b). 11. rénovationdu Centre de Santé (CS/a) de Boghé. 12. rénovationde la PMI de Boghé. 13. rénovationdu Centre de Santé (CS/b) de M'Bagne. 14. rénovationde la PMI de M'Bagne. 15. rénovationde douze (12) Postes de Santé existants. 16. constructionde quatre (4) nouveaux Postes de Santé dans des communes où il n'y a aucune formation sanitaire actuellement. FHodh.el Gharbi 17. constructiond'un bâtiment administratifpour la DRASS. 18. rénovationde l'Hôpital Régionald'Aïoun. (sous financementFED à confirmer) 19. rénovationdu Centre de Santé (CS/b) d'AToun. 20. constructiond'une PMI à Aïoun. 21. constructiond'une PMI à Kobenni. 22. constructiond'un Centre de Santé à Kobenni. 23. rénovationd'une PMI à Tamchakett. 24. rénovationde la PMI de Tintane. 25. rénovationde quatre (4) Postes de Santé existants. 26. constructionde 19 nouveaux Postes de Santé dans des communesoù il n'y a pas de formation sanitaire actuellement. a:amcxe.3-3 CALENDRIERDES TRAVAUX PPF Annee 1 Annee2 Annee3 Annee4 Annee5 LOTt LOT2 ******** LOT3 ******** LOT4 ***** ******** LOT5 ******** ****____ = LOT6 LOT 1: Trois DRASS (IDA) LOT 2: Hodh el Gharbi - CS et PMI; Brakna CS, PMI et Dispensaire,Hopital Aleg (IDA) LOT 3: Nouakchott(IDA et UNICEF) LOT 4: Brakna -4 PS (c); Hodh el Gharbi-4 PS (r), 6 PS (c) (IDA) LOT 5: Hodh el Gharbi -- 13 PS (c) (BMZ/Germany) LOT 6: Brakna - 12 PS (r) (Communautes) Etudes et appel d'offres x Travaux a:calen.wkl 815191 - 101 - Annexe 3-3 Page 8 sur 24 TRAVAUXDE GENIECIVIL: Dotails de construction SURFACE PRIX TOTAL VRO COEF. TTA TOTAL C/R HO UNITAIRE BATIMENT (15X) ELOIGN. 1J04 LOT . DRASSALEG C 290 35,000 10,150,000 1,522,500 1.2 -14,007,000 166,750 DRASSAYOUN c 290 35,000 10,150,000 1,522,500 1.59 1B,559<2o 2t4 DRASS C 290 35,000 10,150,000 1,522,500 1 , SOUSTOTAL 427 , LOT Z: 0 -0 0: Hodh et Gharbi: CS AYOUN R 216 25,000 5,400,000 810.000 1.2 7,0a -- U,?14 PHi AYOUN C 144 30,000 4,320,000 648,000 1.25 -2O0 PMI KOSENNI C 144 30,000 4,320,000 648,000 1.75 - 94,000- 0 ,500 CS TAMCHAKETT C 185 30,000 5,550,000 832,500 1.75 -14163:-- 132 969 PMI TANCNAKETT R 122 15,000 1,830,000 274,500 1.75 3W6 a7 - e844 PMI TINTANE R 204 25,000 5,100,000 765,000 1.53 U.n?0. =. 108a? Brakna: HopitatALEG R 1,120 15,000 16,800,000 2,520,000 1.2 -3<14- 0 - 9A0 I DispensaireALEG R 508 25,000 12,700,000 1,905,000 1.2 -v0 < CS BO&HE R 811 10,000 8,110,000 1,216,500 1.25 iiO 1: ,78 PMI BOGHE R 117 5,000 585,000 87,750 1.25 8 10>011 Cà M'BAGNE R 115 10,000 1,150,000 172,500 1.3 1 2O,4670 PMI M'BAGNE R 200 10,000 2,000,000 300,000 1.3- SOUSTOTAL $6=0` = 1.21= , 86 LOT 3: - 7 Nouakchott: POLYCLINIQUE R 635 15,000 9,525,000 1,428,750 1 t093750 3 DISP.SEBKNA R 111 10,000 1,110,000 166,500 1 r 6$0 I%>196 CME SEBKHA R 995 10,000 9,950,000 1,492,500 1 5 i M1,36.20 CME SEBKHA C 215 30,000 6,450,000 967,500 1 7.41-- 8,30' DISP. TENSWELLIN R 243 17,000 4,131,000 619,650 1 4<750,650 56,5 PMI TENSUELLIN R 190 17,000 3,230,000 484,500 1 3 1 0 44< - CME TEYARET R 916 17,000 15,572,000 2,335,800 1 ,Q1 - 21i 0 OISP. TEYARET R 54 10,000 540,000 81,000 1 ...... 0 DISP. RYAD C 215 30,000 6,450,000 967,500 1 7<417<-00 DISP. KSAR R 264 15,000 3,960,000 594,000 I 4> ::- $4>%14 PMI KSAR C 101 30,000 3,030,000 454,500 1: SOUSTOTAL f O 875<479 - 102 - Annexe 3-3 Page 9 sur 24 SURFACE PRIX TorAL. VRD COEF. TOTAL TOTAL C/R HO UNITAIRE BATIMENT (15%) ELOION. UNJ SE.U. LOT 4: (IDA) Brakna: PS DJALAWAR C 101 30,000 3,030,00n 454,500 1.4 4,878,300 58,075 PS OULDBIRAN C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.4 4,870,300 58,075 PS SANGRAVE C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.4 4,878,300 58,07S PS EDEBAYEELHADJ C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.3 4,529,050 53,92? Hode et Charbi: PS MmD1BOUNGOtO R 80 17,000 1,360,000 204,000 1.75 2,737,000 32,s3 PS TOUIL R 80 17,000 1,360,000 204,000 1.8 2,815,200 U,514 PS AIN FARBA R 80 17,0U0 1,360,000 204,000 1.8 2,815,200 »0,514 PS SAVENNI R 80 17,000 1,360,000 204,000 1.8 2,815,2W -33,514 PS LEIOHLIG C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.7r5 6,097,875 72>504 PS DOUERARE C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6,2n,7100 -74,S68 PS TEN HANADI C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6,272,10n - 74,668 PS SENNAAMAN C 101 30,000 3,030,0uu 454,500 1.8 6,272,100 74,668 PS EGJERT C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6,272,f00 74,668 PS OUHLAHYADH C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 L2121,120 a68 SOUSTOTAL 67,805725 -8-W211 LOr 5: tOTZ) .--.. - Hdih et Charbi: PS AHMEDBECHNA C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6,272,100 74,668 PS GOGUIZEMEL C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 te2n,10 . .74,668 PS ELVELLANAJE C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 ô6,274100 -`: 74,i4- PS MABROUK C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 - 72,100 .-74,668 PS EL ERMCHI C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6>.274Z'100 74--M6 PS OUEDTEYDOUME C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 : 74100 74,6 PS SAVA C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 .6, 72,10 : 4,668 PS DEVEA C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6,z72,ion 74,668 PS fJASSIABOELLA C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 6,272,100 -74,6ô PS AWEINATT C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 . *72,100 74,66$ PS LEHREIJATT C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 4,2 ?.,64 PS ALGNARGNAR C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.8 4,272A00 74,668 PS TIHZINE C 101 30,000 3,030,000 454,500 1.75 . .L] SOUS TOTAL 0 6 LOT 6: SOUSTOTAL 2,4S,5 : :: 635 A:GCOETAIL.WKI 8/5/91 DEVELOPPEhNTDU SYSIENEDES SERVICESREGIOUAUX DE SANTE: CmUl COUT CoUT OOUT et Gharbi et Nouakchott Assistance ux services de sente -- Regions de Brakna, Hodi eB. EWKT. TOTAL TOTAtL U------SE mobilier -- -- oo Type d'equipement et SLE.U 81 SECSF DEP ARCRAD Inc Gen Phot C/R BC SS SA KIN CRI SAPPH REA xL LA Ur Sto RA 39.7 LOT 1: 1 1 1 t 1 2,576 760 3,336 C 6 39.7 DRASSAYOUX 1 1 1 1 1 2,576 760 3.336 C 6 3.336 39.7 DRASSALEG 6 1 1 1 1 1 2.576 760 DRASSNOUACHOTT C 7,728 2,Z80 10,008 119 SOUSTOTAL LOT 2: Hodh el Gharbi: 362 1 194 1,556 18.5 CS ATOUN R 1 1 851 1,597 2448 29.1 4 1 1 CS TANCNIAETT C 1 1 1 689 990 1.679 20.0 PHI AYUJI C 2 1 1 1 689 990 1.679 20.0 Plq KOBENNI c 2 1 1 1 460 693 1.153 13.7 PNI TANCIAIETT R 1 1 t 0 0.0 PMI TINTANE R Brakr: 1,012 2.503 3.515 41.8 DispensaireALE6 R 2 2 1 2 B82 1,463 2.345 27.9e 9 1 CS BOGHE R 1 1 492 1,433 1,925 22.9 G 3 1 CS W'BAGNE R 1 2 0 0.0 PMI 80GME R 133 300 433 5.2 N'BAGNE R 1 1 1 26,502 32,752 389.9 PMI 1 1 1 4 2 1 1 1 6,250 HopitalALEG R 4 5 1 1 1 1 1 50 11,820 37.665 49,485 589 SOUS TOTAL * C t construction;R = renovation LEGEIDE: RAD = Salle de radioLogie SS = Salle de soins = d'archives GEH = Generateur ARC Salle REA = Equipementsde reanimation STO = Salle de stomatologie RA Bureauadministratif INC = Incinerateur UR = Urgences de kinesitherapie SA t Salle d'accouchement BC BBureau de consultationKINE a Equipements xL = x Lits SAP t Salle d'activitespreventives Bureauinfirmier LAB t Laboratoire BI a SEC = Bureaude secretaire CoI a Salle de chirurgie PHOT = Photocopieur SF = Salle de formation DEP a Depot de pharmacie PHN = Pharmacie tii:W oeur cn CNT oxe e lB. EQUT. TOTAL Type TOTAL d'equ4pement et ------.1er'000 un------'000 SE.U. C/Rt BC SS SAM 1A CRI PMU REA xL LA Ur Stol 1 A SEC SF DEP ARC RAD Inean LOT 3: Phot Raglan: Xckt. POLYCLIUWM R 1 1 1 1 4 1 700 7,03? DISP. SE8A R 1 8,5m 101.6 1 1,627 10.591 DISP.TESUELLIU a 1 1 12,218 145.5 327 262 5^9 7.0 DISP.TSYARET R 1 1 1 DISP. RYAD C 460 562 1,022 12.2 20 1 1 1 1.300 7,472 8.772 DISP. KSAR R 1 1 104.4 1 824 868 1,692 20.1 Pot K1 C 1 1 1 PMI TEISELLIN R 1 1 1 CE SEIKUA R 1 1 Ia CM SE9XH MWP. C 20 CUE TEIPRET R 1 1 1 US TOTAL 5,238 27.592 32,83D 390.8 LOT 4: (IDA) Ura&m. PS DJALAUMR C 1 1 327 PS am DBIAN c 1 262 589 7.0 1 327 PS SAUWE C 1 1 262 589 7.0. 327 262 589 7.0 PS EUAYE ELUWJ C 1 1 327 262 S89 7.0? MM etl jarbi: 0 PS AGDIUhiMw a 1 1 327 262 PS TUIL a 1l 589 7.0 P5IAinFAR R 1 1 327 262 5s9 7.0 PS Sall R 1 1 327 262 589 7.0 PS LEhIML10 C 1 1 327 242 59 7.0 PS OOLFEM C 1 t 327 262 Sn 7.0 PS TEHPDI C 1 1 327 262 589 7.0 PSIIEAA C t 1 327 æ6 589 7.0 nS T C 1 1 327 262 509 7.0 PS O LDIIAu C 1 1 327 262 589 7.0 327 262 589 7.0 SmIS TOTAL 4,578 3,668 8,246 98.2 * C a construction; R * renov tien LEGEUI: ARC sSlle, d'archives GEH a Generateur RAD* Salle de radiologie SS Selle BA Bureau addinistratif de soins IHC a Incinerateur REAm Equlpeents de reonimation STO Salle de stomatologie BC a Bureau de consultation KINE * Equlpements de kinesitherapie SA Salle d'accouchement UR = Urgences Bl * Sureau Infirdier LA Laboratoire SAP Salle d'activites preventives xL x Lits CoI a Salle de chirurgie PHOTa Phetocepleur SEC* Bureau de secretaire 0 DEP a Depot de pharmacie PIa Pharmacie SF a Salle de formation CQUT C0UT cCT CUT NMS. E TOTAL TOTAL Type d'equipem nt et mobilier ------'O UN------OMO SE.U. CAR BC SS SA KIN CHI SAPPM REAxL LA Ur Sto Bl BA SECSF DEPARC RAD Inc Gen Phot LOT 5: CGTZ) Hodh et Gharbi: PS MMUEDECRUA C 1 1 327 262 589 7.0 PS GOUIZEJEL c 1 1 327 262 589 7.0 PS ELVELLAUAJE C 1 1 327 262 589 7.0 PSNABR0IK c 1 1 327 262 589 7.0 PS EL ERRACHI C 1 1 327 262 589 7.0 PSOUED TEYD0UME C 1 1 327 262 589 7.0 PS SAVA C 1 1 327 262 589 7.0 PS DEVEA C 1 1 327 262 589 7.0 PSHASSI ABOELLA c 1 t 327 262 589 7.0 PS AMEINATT C 1 1 327 262 589 7.0 PS LEIRENJATT C t 1 327 262 589 7.0 PS ALGHAR6HUR C 1 1 327 262 589 7.0 PS TINZINE c 1 1 327 262 589 7.0 SMS TOTAL 4,251 3,406 7,657 91.2 LOT 6: (Counautes) PS 8UHIDA R 1 1 327 262 589 7.0 PSNAL R 1 1 327 262 589 7.0 PS DAREL BARKA R 1 1 327 262 589 7.0 PS BAGDINE R 1 1 327 262 589 7 0 PS CHEGAR R 1 1 327 262 589 7.0 PS AINCMORGWUT R 1 1 327 262 589 7.0 PS AEREUEAR R 1 1 327 262 589 7.0 Ps DAR EL AVIA R 1 1 327 262 589 7.0 PS DOJOIIA R 1 1 327 .262 589 7.0 PS WUD AUNR R 1 1 327 262 589 7.0 PS HIABIHA R 1 1 327 262 589 7.0 PS VuR R 1 1 327 262 589 7.0 SMS TOTAL 3,924 3. 144 7,068 84.1 TOTAL 37,539 77,755 115.294 1.373 C * construction;R * renovation LE6EUDE: d ARC * Salie d'archives DEPa Depot de pharmacie PHOT Photocopieur SEC3 Sureau de secretaire SA * Bureauadeinistratif GEN a Generateur PIN Pharmacie SF m Saite de formation m P B * Bureaude consultationIHC a incinerateur RAD = Salle de radiologie SS m Salie de soins X et * Bureau infirmier KIlE Equipements de kinesitherapie REAa Equipements de reanimation STO= Saliede stomatologie CHI a Salie de chirurgie LAS a Laboratoire SA Salled'accouchement UR Urgences oew SAP = Salled'activites preventives xL = x Lits (a:genciv.ukiI-7-9i> 'i - 106 - Annexe 3-3 Page 13 sur 24 PROJETSANTE AJITANIE Nomd. ! coaposante: DEVELOPPEMENTDU SYSTEME DES SERVICESREGIONNAUX DE SANTE .e »omle sos coposante: ASSISTANCEAUX SERVICES DE SANTEDES REGIONS: BRAIKIA,HOON EL GHARBIet NOUACKCHOTT Mobilier et equ1p-nt type d'une DRASS Local/ltu Module Mobiler Equipenent ...... ,,,,,,,,...... _,.... *ureau directeur N 1 370,000 30,000 Secretariet Nos 2 186,000 60.000 Hygbie Aseinisse. NU 3 227,000 30.000 Geetiomnire NOS3 227,000 30,000 Affaires sociétés MW 3 227,000 30,000 Resp. phermcie NOS3 227,000 30,000 Salle de formation NM 4 320,000 0 PEV SSP M1S 3 227,000 30,000 Arclhive WOS5 365,000 0 Depot pharmacie #OS 6 200,000 150,000 Photocopieur 370,000 ____...... Total mobilier en UN 2,576,000 Total equipement en UN 760,000 ...... _...... - 107 - Annexe 3-3 Page 14 sur 24 PROJETSANTE MAURITANIE Nom de te coemosante: DEVELOPPEMENTDU SYSTEME DES SERVICES REGIONNAUX DE SANTE Nom de la sous comaposnte: ASSISTANCEAUX SERVICESDE SANTEDES REGIONS: BRAKNA,HODH EL GHARBIet NOUAKCHOTT mobilier et equipement de L'hopital d'ALEG (BRAKNA) Locel/Item Module Mobilier Equipement Local/Item Module Mobilier Equipement ...... 1/Slocoperatoire 4/ Hospitalisatfon Bloc 3,571,000 Kinesitherapie EO 10 390,714 Bureau consultationEO 12 100,000 Chambres 12*(EC9) 3,120,000 240000 EQ 14 45,000 EQ 15 35,000 822,143 Depot pharmacie HOS 7 150,000 150,000 MOB il 170,000 3,000 Bureau resp. pharm.MOB 3 227,000 30,000 Salle de soins EQ 6 215,000 NHO 9 157,000 9,000 Salle de soins EQ 6 215,000 MOS 9 157,000 9,000 Bureau Infirmier EQ 12 100,000 EQ 14 45,000 Bureau infirmier EQ 12 100,000 MOS il 170,000 3,000 EQ 14 45,000 Mos il 170,000 3,000 2/Consultations 5/ SNATL Radio 7,143,000 Salle de soins EQ 6 215,000 Bureaumedecin chef M08 1 370,000 30,000 MOB 9 157,000 9,000 Bureauconsultation EQ 12 100,000 Bureauconsultation EQ 12 100,000 EQ 14 45,000 EQ 14 45,000 Ea 15 35,000 822,143 EQ 15 35,000 822,143 NOS il 170,000 3,000 NOS il 170,000 3,000 Salle de soins EQ 6 215,000 ...... NOS 9 157,000 9,000 TotalmobiLier en UM 6,249,856 Total equipementen UN 26,501,943 Laboratoire 2,142,000 ...... Bureau Infirmier EQ 12 100,000 EQ 14 45,000 NOS il 170,000 3,000 Stomitologie EQ 3 2,857,143 Urgences EQ 8 1,143,000 Incinerateur 857,143 Generateur 2,142,800 3/Naternite Bureau consult. SF EQ 12 100,000 EQ 16 65,714 mmSi1 170,000 3,000 SalLe de soins EQ 6 215,000 NOS 9 157,000 9,000 Solle accouchement EO 17 71,428 300,000 mmS 10 61,428 Reanimation 714,000 Bureau Infirmier EU 12 100,000 EO 14 45,000 MOBil 170,000 3,000 - 108 - Annexe 3-3 Page 15 sur 24 PROJET SANTE MAURITANIE Nom de La composante:DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DES SERVICES REGIONNAUXDE SANTE Nom de la sous composante:ASSISTANCE AUX SERVICES DE SANTE DES REGIONS: BRAKNA, HOON EL GHARBI et NOUAKCHOTT Mobilier et equipementdu Dispensaired'ALEG (BRAKNA) Mobilier et equipement du CS M'BAGNE (BRAKNA) Local/Item Module Mobilier Equipement Local/Item Module Mobilier Equipement ...... ------...... Salle de soins disp.EO 6 215,000 Salle de soins EQ 6 215,000 MOB 9 157,000 9,000 MOI 9 157,000 9,000 Actvites prevent. EQ 12 100,000 Bureau consultationsEQ12 100,000 MOB il 170,000 3,000 EQ 14 45,000 EQ 15 35,000 822,143 Salle de soins PMI EQ 6 215,000 MOB il 170,000 3,000 MOS 9 157,000 9,000 Laboratoire EQ 5 228,571 Bureau consultationEQ 12 100,000 EQ 14 45,000 Hospitalisation 0,5(EQ 9) 130,000 10,000 EQ 15 35,000 822,143 MOs il 170,000 3,000 ------Total mobilier en UN 492,000 Pharma. PMI MOB 8 59,000 6,000 Total equipement en UM 1,432,714 Pharma. disp. MOs 8 59,000 6,000 Bureau consultationEQ 12 100,000 Ea 14 45,000 EQ 15 35,000 822,143 MOs il 170,000 3,000 Mobilier et equipementdu PMI M'BAGNE (BRAKNA) Total mobilier en UM 1,012,000 Local/Item Module Mobilier Equipement Total ]quipementen UM 2,503,286 ------ Salle accouvhement EQ 17 71,428 300,000 MOB 10 61,428 Mobilier et equipement du CS BOGHE (BRAKNA) Total mobilier an UN 132,856 Total equipement en UN 300,000 Local/Item Module Mobilier Equipement ~~~~~~~...... 1/ConsuLtations Salle de soins EO 6 215,000 Mobilier et equipement des 16 Postes de Sante du BRAK MOB 9 157,000 9,000 Laboratoire EQ 5 228,571 Local/Item Module Mobilier Equipement Bureau consultationsEQ 12 100,000 EQ 14 45,000 Bureau consultation EQ 12 100,000 EQ 15 35,000 822,143 MOB i1 170,000 3,000 MOB il 170,000 3,000 Salle de soins EQ 13 150,000 2/Hospitalisations MOB 9 157,000 9,000 Chambre 2*(EQ 9) 520,000 40,000 ...... Total mobilier en UN 327,000 ------Total equipement en UN 262,000 Total mobilier en UN 882,000 ------Total equipement en UN 1,462,714 Total mobilier 16 postes 5,232,000 .....-.---...... Total equipement16 postes 4,192,000 - 109 - Annexe 3-3 PROJETSANTE MAURITANIE Page 16 sur 24 Nom de la corposante: DEVELOPPEMENTDU SYSTEMEDES SERVICESREGIONNAUX DE SANTE Nom de la sous coposante: ASSISTANCEAUX SERVICESDE SAUTEDES REGIONS: BRAKNA, HODHEL GRARBI et NOUAKCHOTT Mobilier et equipement du CS d'Ayoun (HODHet CHAR8I) Local/Item Module Mobilier Equipement ...... Bureau consultation EQ 12 100,000 Ea 14 45,000 EQ 15 35,000 822,143 MOI il 170,000 3,000 Salle de soins EQ 6 215,000 MOI 9 157,000 9,000 Total mobilier en UM 362,000 Total equipement en UN 1,194,143 ...... Mobilier et equipement de la PMI d'Ayoun (HODHel GHARBI) Local/Item Module Mobilier Equipement ...... Bureau consult. SF EQ 12 100,000 E. 16 65,714 NOs il 170,000 3,000 Salle de soins EQ 6 215,000 MOB9 157,000 9,000 Salle accouchement EQ 17 71,428 300,000 MOI 10 61,428 Bureau consultation EO 12 100,000 pediatre EO 14 45,000 EQ 18 143,000 MOI il 170,000 3,000 Depot pharmacie MOI 8 59,000 6,000 ...... Total mobilier en UN 688,856 Total equipement en UN 989,714 ...... - 110 - Annexe 3-3 Page 17 sur 24 PROJET SANTE MAURITANIE Nom de La composante:DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DES SERVICES REGIONNAUXDE SANTE Nom de ta sous composante:ASSISTANCE AUX SERVICESDE SANTE DES REGIONS: BRAKNA, HODH EL GHARBI et NOUAKCHOTT Mobilier et equipement de La PMI de KOBENNI Mobilier et equipement de la PMI de TAMCHAKETT (HODH et GHARBI) (HODH et GHARBI) LocaL/Item Module Mobilier Equipement Local/Item Module Mobilier Equipement Bureau consult. SF _Q 12 100,000 Salle de soins EQ 6 215,000 EO 16 65,714 MOB 9 157,000 9,000 MOB il 170,000 3,000 Bureau consult. SF EQ 12 100,000 Salle de soins EQ 6 215,000 EQ 16 65,714 MOB 9 157,000 9,000 MOS il 170,000 3,000 Salle accouchement EO 17 71,428 300,000 Salle accouchement EQ 17 71,428 300,000 MOB 10 61,428 MOB 10 61,428 Bureau consultationEQ 12 100,000 ...... pediatre EQ 14 45,000 Total mobilier en UM 459,856 EQ 18 143,000 Total equipement en U'M 692,714 MOS il 170,000 3,000 ------ Depot pharmacie MOB 8 59,000 6,000 Total mobilier en UM 688,856 Total equipement en UM 989,714 *********------********* Mobilier et equipement du CS de TAMCHAKETT Mobilier et equipementdes 23 Postes de Sante (1H0H el GHARBI) du HODH el GHARBI Local/Item Module Mobilier Equipement Local/Item Module Mobilier Equipement Bureau consultationEQ 12 100,000 Bureau consultationEQ 12 100,000 EQ 14 45,000 MOB il 170,000 3,000 EQ 15 35,000 822,143 MOB il 170,000 3,000 Salle de soins EQ 13 150,000 MOB 9 157,000 9,000 Bureau infirmier EQ 12 100,000 EQ 14 45,000 ------MOB il 170,000 3,000 Total mobilier en UM 327,000 Total equipement en UN 262,000 Salle de soins EQ 6 215,000 ...... MOB 9 157,000 9,000 Total mobilier 23 postes 7,521,000 Total equipement 23 postes 6,026,000 Laboratoire EQ 5 228,571 ------ Depot pharmacie MOB 8 59,000 6,000 Chambres 1*(EQ 9) 260,000 20,000 Total mobilier en UN 851,000 Total equipement en UN 1,596,714 - 111 - Annexe 3-3 PROJET SANTE MAURITANIE Page 18 sur 24 Nom de la composante:DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DES SERVICES REGIONNAUXDE SANTE Nom de te soUS composante:ASSISTANCE AUX SERVICESDE SANTE DES REGIONS: BRAKNA, HODH EL GHARBI et NOUAKCHOTT Mobilier et equipementde la Polycliniquede NOUAKCHOTT Mobilier et equipementdu Dispensaire/PMI TENSWELLINEde NOUAKCHOTT Local/Item Module Mobilier Equipement Local/item Module Mobilier Equipement Salle de soins EO 6 215,000 Bureau consultationEQ 12 100,000 MOs 9 157,000 9,000 MO8 i1 170,000 3,000 Salle accouchement EQ 17 71,428 300,000 Salle de soins EQ 13 150,000 MOu 10 61,428 MOB 9 157,000 9,000 Depot pharmacie MOs 7 150,000 150,000 ...... Total mobilier en UM 327,000 Radio 7,143,000 Total equipement en UM 262,000 Hospitalisation 1*(EQ 9) 260,000 20,000 ...... Total mobilier en UM 699,856 Total equipement en UN 7,837,000 *********~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ *** * *** * Mobilier et equipementdu Dispensaire/CME Mobilier et equipementdu Disp./CME TEYARET SEBKHA de NOUAKCHOTT de NOUAKCHOTT LocaL/Item Module Mobilier Equipement Local/Item Module Mobilier Equipement …...... … .-.- 1/Dispensaire Bureau consultationEQ 12 100,000 Bureau consultationEQ 12 100,000 MOB il 170,000 3,000 MOB il 170,000 3,000 Salle de soins EQ 13 150,000 Salle de soins EQ 13 150,000 MOB 9 157,000 9,000 MOS 9 157,000 9,000 Salle accouchement EQ 17 71,428 300,000 2/CME MOS 10 61,428 Laboratoire EQ 5 228,571 ------Total mobilier en UM 459,856 Radio 7,143,000 Total equipement en UM 562,000 ...... Stomatologie EQ 3 2,857,143 Hospitalisation 5*(EQ 9) 1,300,000 100,000 ...... Total mobilier en UM 1,627,000 Total equipement en UM 10,590,714 ...... 1...... - 112 - Annexe 3-3 PROJETSANTE MAURITANIE Page 19 sur 24 Nom de la composante:DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DES SERVICES REGIONNAUXDE SANTE Nom de ta sous composante:ASSISTANCE AUX SERVICESDE SANTE DES REGIONS: 8RAKNA, HOON EL GHARBI et NOUAKCHOTT Mobilier et equipement du DispensaireRYAD Nobilter et equipement du Disp./PMI de NOUAKCHOTT KSAR de NOUAKCHOTT Local/Item Module Mobilier Equipement Local/Item Module Mobilier Equipement Laboratoire EO 5 228,571 Bureau consult. SF EQ 12 100,000 Ea 16 65,714 Radio 7,143,000 MOR il 170,000 3,000 Hospitalisation 5*(EO 9) 1,300,000 100,000 Bureau consultationEQ 12 100,000 MoS il 170,000 3.000 ...... Total mobilier en UN 1,300,000 Salle de soins (2) 2*(EQ 6) 430,000 Total equipement en UN 7,471,571 2*(MOS 9) 314,000 18,000 Bureau infirmier EQ 12 100,000 EQ 14 45,000 MOB il 170,000 Totat mobilier en UM 824,000 Total equipement en UM 864,714 a:EQ-MOB.UKI Cmta-annexes:8/7/91) - 113 - Annexe 3-3 Page 20 sur 24 EO.4-EOUIPENENTDE LABORATOIRE BiStouriélectrique 1 Total équipement...... 814.285 UM Aspirteur électrique 1 Chaue.'e sérum 1 E EOUIPEMENTDE LABORATOIRE (Centre de SantéI Négatosoope 1 Stérilisateur air sec (30 I.) 1 Miorosoopebinoculaire, Boite de bue l chariot, miroirl Boitede forceps 1 Centrifugeuso mainl Boitede trépanation 1 Lot de pedt matériell Baquet l Portocupule l -Lampeà alcoolou gaz (1) Tableà ingtrument 1 -Lamesporte objet (10) Escabeau2 marches 1 -Lamellescouvre objet (20) Lampeopératoire plafond -Tubesà centrifuger(100) sa satellite(700 mm) 1 -Pipettespour examende selles(100) : Assistantmuet 1 -Papierfiltre par 100 (5) Chariotporte brancard 1 -Minuterie(1) Gouttière 2 -Brossepour tubeà essai(2) Sthétoscopebiauriculaire 2 -Lancettesstériles par 250 (20) -Cellulede Thomas(1) Totaléquipement ...... 1.680.000 UM -Lamellespour cellulesdo Thomas(5) tatif à 3 tubesà essai pourVS (1) EO.2-EOUIPEMENTD'OPHTALMOLOGIE -Hémoglobinomkre(1) -Pipetteà globulesblancs (2) Lampeà fente (LAF) 1 -Colorantpour Ziehl,MGG Tablepour LAP 1 -Bandeletteshématurie, albuminurie Boitevoies lacrinules 1 Boiteà ptérygion 1 Totaléquipement ...... 228.571UM Totaléquipernent ...... 707.143UM EO.6EOUIPEMENT DE SALLE DE SOINS-INJECTIONS fHOPTIAL 3EOIPEbMlENT DE STOTOLO GIE Portesérum socle roulant tripode, Radiographiedentaire 1 2 crochetscoulisants, 2m 1 Négatoscope 1 Boiteà ncesaire de Michel 1 Pièce à main 1 (1 pince à affronter,1 pince Compresseurà air 1 doubleusage, 1 magasinporte agrafe Seringuemétallique 2 S00 agfes 12 mm,500 agrfcs 16 mm) Aiguile pourtronculaire 10 Boitemétalique chirurgie 2 Aiguillehypodermique 10 170x70x30 Miroirsplans moyens 10 Boite laveur21. 2 Machineà développer Tambourà paememnts125x100 2 lumibrodu jour 1 Tambourà champ200x300 2 Amalgameur 1 Bassinréniforme inox 1 Unitédentaire 1 Plateauinox 22x14x3 3 Siègedentie 1 Plateauinox 28xl5x3 2 Strilisatur pour instrument Poiuounjir inox 45Oxl35x1l5 1 à air sec 1 Ciux à pensment,17 cm 2 Cisux droit moussemousse 20cm 2 Totaléquipement ...... 2.857.143 UM Pincede Péandroite 18 cm 4 * Pincesde Kocherdroite 18 cm 4 Pinceà dissquer grifies 16 cm 4 Pin¢cà disséquersans griffe 16 cm 4 Manchede bistourin4 2 Lamede bidouri (paquetde 100) 1 Cisalie detoil 27 cm 1 - 114 - Annexe 3-3 Page 21 sur 24 Pince écartanteà platre 1 Canule de Guédoladulte 3 Canulede Mayot enfant 2 Canule de Guédelenfant 3 Canulede Mayot adulte 2 Table chauffante nné 1 Seringueen verre 2 cec 5 Tambour compresse125x100 2 5 cc 5 Tambour champs 200x300 2 10 ce S Lampe opératoire sur pied 1 Aiguilles à ponction 10 Lot de petit matériel: 1 Aiguillesépicraniennes 10 Spéculumvaginal petit 1 -Poired'aspiration nn6 (3) moyen 1 -Sondesd'intubation 2,5-3 (10) grnd 1 -Sondesd'intubation 12-14 (10) Porte-aiguille 1 -Cuvette plastique (2) Lot do petit mtériel: 1 -Mhmreruban (2) -Doigtiers -Verreà pied(500 ce) (1) -Gants -Pissettecoudée 250 ml (10) -Sondecanelde (2) (*) -Boited'épisiotomie -Brosseà onglechirurgicale (2) Porte aiguille20 cm Mayo (1) -Seringuevinyl 2 cc (5) Pinces Leriche (2) - ^" Soc (S) Paire ciseaux courbesMayo (1) - "l" 10 cO(5) Pince à disséquer à griffe (1) - " " 20 ce (5) Pince à disséquer sans griffe (1) - " " SOcc (2) Pince porte-tamponpeau (1) -Aiguilles intradermiques n-2 (50) -Aiguilles intramusculaires (*) -Boite d'accouchement boite de 12 30 8/10 (5) Pince de Kocher (2) 40 8/10 (5) Paire ciseauxdroits Mayo (1) 50 8/10 (5) -Gants7,5 (10) (***)-Boite de cureage -Aiguille à suture 013 par 12 (1) Valve à poids de Jayle (1) Spéculum grande taille (1) Total équipement...... 15o.000UM Pince à faux germes (1) Cupule (1) EO.7-EOUIPEMENT DE SALLE D'ACCOUCHEMENT PinceMuzeux (1) fflQPlTALI Hystéromatre (1) Pince à champsBackaux (2) Table d'acoouchement 1 Curettes mousses (u) Sthétoscopebiauriculaire 1 Sthétoscopeobstétical 1 Total équipement.1.850.000 UM Eacabeau 2 marches 1 Chariot soins 2 plaeux roulant 1 EQI8EOln[PEMENIT SALLE D'tURGENCE Guéridonfixe 1 Plteau inoxgrande taille 3 Electrocardiographe1 piste 1 Bassin réniforne inox 2 Respirateur artificiel 1 Boite d'épisotomie (*) 1 Défibrillateur couplé moniteur 1 Boite d'accouchement <*5) 1 Boite de curetage () 1 Total.942.857 UM Bote de forcepa 1 Ventouse manuelle 1 EO.9-EOUIPEMENT SALLE D'HOSPITALISATION (4 Ub) Potence perfusion 2 Spéculum vaginal petit 1 Lit 4 moyen 1 Matelas 4 grand 1 Housse matelas 4 Teoniomctre 1 Table de nuit4 Aspirteur électriqueadule 1 Placard rangement 4 places 1 0 0 nn6 1 Tabouret 4 Sondeaspiration 4--8 10 Sondeaspiration 12-14-16 10 Totalmobilier .260.000 UM Lazyngoscope I Lamesnnd 2 Basinrdniforme 4 Lamesadults 2 Portesérum quadripode roulant 6 Pincode Guédel 1 Ambuadult 1 Totaléquipement .20.000 UM Ambunné 1 |- 115 - Annexe 3-3 Page 22 sur 24 * EO.1O-EQUIPZMENTDE KINESIIIERAPIE Tambour à pensemonts 125x100 2 Plateau inox 28xlSx3 2 Machinc à ramer 1 Poissonnière inox 4SOxl3SxllS 1 Bicyolete rééducation 1 Ciseaux à pensement 17 cm 2 Tablo de rmuago 1 Ciseaux droits moussmousse 20em 2 Cagede poutithérapie 1 Pince de Péan droitc 18 cm 2 Bares parallèles (4m) 1 Pinoce de Kocher droite 18 cm 2 Tapis gymnastique (2m) 1 Pince à disséquer griffes 16 cm 1 lac-equadrillée murale 1 Pince à disséquer sans griffe 16 cm 1 Haltère + porte haltr 1 Manche de bistouri n°4 2 Médecine-b&U(1 jeu) 1 Lame de bistouri (paquet de 100) 1 Cannes anglaises 3 Cisaille de stille 27 cm 1 Déambulateur 1 Pinoe écartanteà plitre 1 Musclette 1 Canule de Mayot enfant 1 Canule de Mayot adulte 1 Total équipement...... 390.714 UM Seringue cn verre 2 ce 5 Sco S EO.11.EOUIPEMENTSALLE DE RADIOGRAPHIE 10 cc 5 Table pour radiographie 1 Lot de petit matériel: 1 Générateur 1 Colonne 1 -Verre à pied (500 ce) (1) Négatoscope 1 -Pissette coudée250 ml (10) Gants deplomb 1 -Sonde canelée(2) Tablier de plomb chasuble 1 -Brosse à ongle chirurgicale(2) Dosimètre 1 -Seringue vinyl 2 ce (5) Laboratoire de développement manuel 1 - 5 c (5) Bras pour scopio 1 - " b1c(5) Paravent pour scopie 1 - 20 ce (5) Potter buday mural 1 " SOc (2) -Aiguilles intradermiques n°25 (S0) Total équipement ...... 4.642.857 UM -Aiguilles intramusculaires boite de 12 30 8/10 (5) EO.12-EOUIPEiMENTSALLE PDECONSULTATION 40 8/10 (5) 50 8/10 (S) Tabled'examen type gynécologique 1 Sthétoscopeobstetrical 1 Total équipement...... 150.000 UM Sthétoscopebiauriculaire 1 Tensiomètre anaerodie 1 EO.14-EOUIPEMENT COmpLEgMNgE SALL DE Balance pèse-personne 1 ÇONSULTATION Balance bébé SALTER 1 POUR INFIRMIERS ET MEDECINS Pèse-bébé curseur, 16 kg 1 Toise 1 Otoscope à manche 1 Abaisse-languemétallique adulte 2 Plateau inox 28xl5x3 2 * " enfant 2 Lot de petit matériel 1 Lampe de poche 1 Thermomètre 10 -Verre à pied 500 ml Spéculumde Cusco moyen 1 - " % 1000 ml Mètre ruban 1 -Bocal à instruments -Aiguille à PL rdutilisables Total équipement...... 100.000 UM 080x50 (4) lOOx5O(4) EO.13-EQUIPEMENTDE BASE SALLE DE SOINS-INJEC- -Sondesgastriques Ch 8 (5) XUINS Ch 16 (5) -Sondes à ballonet n°18 (2) Porte-sérum socle roulant tripode n°20 (2) 2 crochets coulissants, 2m 1 -Sondes reales adulte (5) Boite à nécessaire de Michel 1 enfant (5) (1 pince à affronter, 1 pince double usage, 1 magasin porte agrafe Total équipement...... 45.000 UM SO0agrafs 12 mm, S00 agrafes 16 mm) Boite métallique chirure 2 170x70x30 Boite laveur 2 L 2 - 116 - Annexe 3-3 Page 23 sur 24 E,..15.EOUIPEMli;NTCOMPLEMENYTAIREPOURBUREAUC EO.18-EOUIPEMENT POUR VACCINATION CONSULTATIQN DES NEDECINS D_HQPITAUX C Réfrgérateurcong61ateur RfB l)E SANTE (gaz et électricit6) 1 Caisse isotherme I Ophtalmoscope 1 Marteau à réflexes 1 Total équipement...... ,...... 143.000 UM Sthdtoscopeobstdtrical 1 Boite peite chirurgie 1 Pissette coudée 2 Tambour compresse 1 2/MOQkER Total dquipemcnt...... 822,143 UM MOB!.I-MOBILIERDEBUREAI RSSUEECNCE Vitrine 2 portes, 4 tablett l70x75x40 l Bureau ministre I Fauteuil direction 1 Total mobilier...... 35.000 UM Chaises visiteurs 6 Armnoiremétallique 1 EO.16-EOUIPEMENTCOMPLEMENTAIREPOURBUREAUX Classcur dossiers suspendus 1 QNISULTATIQN Bibliothèquc 1 SAGES-FEM IE GYNECOLOGUES, Table réunion 1,2 x 0,6 m. I Petite table de phonie 1 St6toscopeobst6trical 1 Sp6culumvaginal femme 2 Total mobilier.370.000 UM "file 2 Pince longuette 1 Lampe de bureau 1 Plateau inox 1 Corbeille 1 Sonde métallique femme 2 Sous main 1 Tambour moyen compmue I Petit équipement de bureau I Boite petite chirurgie 1 Machine à calculer solaire 1 Boite agrafe 1 Total équipeent .30.000 UM Total équipement...... 65.714 UM MOB.2-MOBILIER SECRETARIAT EQ.17-EOUIPEMENT SALLE D'ACCOUCHEMENT PIUI) Bureau dactylo 1 Sthdtoscopeobstdtrical 1 Chaise dactylo 1 Sth6toscopebiauriculaire 1 Chaises polyvalentes 2 Bassin r"niforme 1 Petite table 1 Tensiomitre 1 Armoire métallique 1 Ventouse+accessoires 1 Ambu bébe 1 Total mobilier.186.000 UM Poubelle m6talliqueà pédale 1 Ensemble de petit mat6riel: 1 Corbeile 1 -Ecarteurs (2) Agrafeuse 1 -Mitre ruban (1) Pèse lettre -Poire aspiration nn6 (3) Petites fournitures 1 -Fiche surveillance(partogramrme) (100) Machine à écrire 1 -Lampe à gaz (1) -Cuvette plastique (1) Total quipement.60.000 UM -Doigtiers (100) -Gants 7,5 (100) MOB.3-MOBILIER CHEFS DE SERVICE ADMINISTRATIFS Total équipement...... 300.000 UM Bureau 1/2 ministre 1 Fauteuil fixe 1 Lit d'accouchement 1 Chaises polyvalentes 4 Tabouret 2 Armoire métallique 1 Escabeau 2 marches 1 Petite table 1 Toual mobilier...... 71.428 UM Total mobilier...... 227.000 UM - 117 - Annexe 3-3 Fage 24 sur 24 Corbeoillo 1MOB.8-MOBILIEEP DE= PAR C POSTESDE Lampede burau 1 Agfeu» Petitesfounitures 1 Btagrs 100x40 10 Machineà alouler solaire 1 Table 120x60 1 Totaléquipement ...... 30.000UM Totalmobilier .59.000 UM MOB.4.MOBILIERSALLE DE FORMATION Corbeille 1 Lampoà gaz 1 Chaies polyvalentes 30 Tablerecngulaire (1,2x0,6m) 3 Total quipe .6.000ment UM Tabletrmpèzo idem 2 MO B-OILIE,RSALLE DE SOINS Totalmobilier ...... 320.000UM Armoire mdallique haut 1 MOB.S-MOBILIERSALLE D'ARCHIES Sommioravec matelas 1 Table(1,2x0,6 m) 1 Rayonnago3modules 1 Chais polyvwlenta 2 Chabepolyvalente 1 Tabourot 2 Table(1,2xO,6m) 1 Guédridonfixe 2 plateaux 1 Escabeau3 marche alu 1 Totalmobilier ...... 157.000UM Totalmobilier ...... 365.000UM Poubelleà pdale avec au 13 1. 1 muB6-kilBILIER PEPOT PHARMAŒUTIOUE DRASS R6chaudà gaz 3 frux 1 Etagires(L=3.001=0.40) 30 Totaléquipenent ...... 9.000 UM Escbau alu 1 Chaisespolyvalentes 4 MQB.10MOBIIRR fALLE3D'I:COUCHEIMENT Tables(1,2x0,6) 2 Armoiremtallique haute 1 Tabouret 2 Armoiremétallique bas 1 ToalamobiLia ...... 200.000UM Toal mobiler. 61.428UM Rfirigérateur(200 1.) 1 (gazet ôleotricit Mo.ll-MOBILR SALL" Z CONSIULTATION Diableen bois dur 1 Bureu 1 caison à tiroirs 1 Totaléquipmen .150.000 UM (platau métallique15x75) Faueutl de ouresutuba ehrms 1 MO .7-MOBILIER POUR DEPOT PHARMACEUTIOUE Chaisespolyvalentes 4 HOPITAL Armoiremétallique haute 2 portes 1 Escbeau 2 marches 1 Etagères(L=2.00/i-0.40) 20 Parvent 2 pannux 1 Escabeaualu 5 marches 1 Table 12Ox6O 1 Chaise polyvalentes 2 Table(1.20x0.60 m) 1 Totalmobilie .170.000 UM Armoiremallique haute 1 Poubell pdle 13 1. 1 Totalmobilir. 150.000UM Totldquipement .3.000 UM Rdfrligtmteur(200 L) avoo1 bac MOB.12.MOBILIERSALLE DE REOS DE PFMI congd6ltion,gaz et diotriit 1 Diableen bois dur 1 Lit 1 Mawu 1 Tota équipemet..150.000 UM Houue lavable 1 oeUsIs.umOiUa.muoasaf-7491> Chaipolyvalt 2 Tabouret 1 Table 1,2x0,6 1 TotaL.50.000 UM - 118 - Annexe 34 Page 1 sur 11 REPUBLIQUEISLAMIOUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Les Services d'Espacementdes Naissancesdans les Secteurspublic et privé 1. La sous-composante"Espacement des Naissances"du projet s'inscrit dans le cadre de la politique du Gouvernementqui vise à préserver et à améliorer la santé de la mère et de l'enfant et à réduire le taux de mortalitématernelle et infantilepar i) la protectionde la mère au cours de la grossesse et de l'accouchement,ii) la préventiondes maladies sexuellementtransmissibles, et iii) la prestation de services d'espacementdes naissances. 2. En matière d'espacementdes naissances,le projet apportera un soutien en vue: d'étendre la couverture, d'améliorer la qualité et d'intégrer les prestations de services d'espacement des naissances (IEC et cliniques) au sein des activités de SMI dans les formations sanitaires; d'intensifier les actions d'IEC; de promouvoirla participationdu secteur privé en matière d'EN; !- de renforcer les capacités institutionnellesdu MSAS afin d'intégrer les activités d'EN dans le cadre du programmenational de SMI. A. Prestations des services d'espacement des na.-sances 3. En 1989 et 1990, 737 agents comprenant diverses catégories de personnel médical, paramédicalet social ont été formé à Nouakchott,dans :lecrégions et à l'étranger. Les servicesde PF sont en principe disponiblesdans l'ensemble des PMI du pays, soit 47 formations. Ils comprennentles DIU, la pilule, les injectables,les spermicideset les condoms. -- pendant,bien que le personnel ait été formé, les activités d'espacementdes naissancesn'ont pas encore di5butépartout. 4. Certainesformations manquent de contracep'..s et d'équipementpour l'insertion des DIU, le personnel n'est pas toujours suffisammentconfiant dans reâ capacités techniques et cette activité -- nouvellepour bien de sages-femmes-- n'est pas encore suffisammentcomprise comme devant faire partie intégrante de leur activités. Ces contraintesliées à celles relevant de l'IEC ont pour conséquencesune faible captation d'acceptricespotentielles et une création de demande pratiquementinexistante. Apports spécifiquesdu proiet 5. A l'informationet la sensibilisationdu personnelde santé, à laquelle s'est attachéle projet BEF, doit maintenantsuccéder une formationapprofondie du personneldirectement chargé de l'exécution des prestations cliniques de PF. Dans cette optique, cette sous-composante du projet soutiendra l'améliorationdes connaissanceset des capacitéstechniques des médecins, sagcs-femmeset infirmières d'Etat dans les domaines de gestion, de communicationinterpersonnelle et prestations de services cliniquesde PF. A cette fin le projet financera des activités dans les domaines suivants: - 119 - Annexe 3-4 Page 2 sur 11 Formationdu personnel 6. Formation locale. Formationapprofe,ndie de 47 médecinschefs des centres de santé et de 94 sages-femmes(deux par PMI) rattachées aux PMlIdes centres de santé. Dans le cas où la PMI ne dispose que d'une sage-femme,cette formations'adressera égalementà une infirmière DE. 7. Cette formation, individualiséeset d'orientation essentiellementpratique sera d'un mois pour les sages-femmeset de 15 jours pour les médecins. Elle s'effectuera à Nouakchott au Centre de Santé Familialequi peut prendre en charge simultanémentdeux stagiairesainsi que dans quatre centres mères-enfantsde la capitale: Teyarett (deux stagiaires), Polyclinique (un stagiaire), PMI pilote (un stagiaire), PMI de la CNSS (un stagiaire). Au cours de cette formation, les stagiaires inséreront un minimum de 10 DIU, assisteront aux consultationsde prescription de contraceptifs et aux suivi des utilisatriceset se familiariserontavec l'utilisation des dossiers, des fiches individuelleset de l'échéancier. Un accent important sera mis sur les relations de l'espacement des naissances avec la santé de la mère et de l'enfant, sur le counselling, l'animation et la dynamiquede groupe et l'utilisation de matériel de support pédagogique. Une esquisse d'un module de formation en PF est présentée en appendiceà cet annexe. 8. Formationà l'étranger. Afin d'assurer la qualitéde l'encadremeptdes stagiaires,le projet financera le perfectionnementà l'étranger d'une sage-femmede chacun des centres de formationdécrits précédemment(Université Laval, Rwanda, Université Libre de Bruxelles). Etablissementdes programmes de formation 9. Afin d'optimaliser la pertinence de la formation du personnel des centres de santé, un questionnairesera envoyé aux médecins et aux sages-femmespour identifier les raisons qui ont soit empêcherle démarragedes activitésd'EN ou/et les contraintesqu'ils rencontrentdans l'exécutionde cette nouvelleactivité. Sur base de l'analyse de ces questionnaires,les programmesde formation, élaborésdans le cadre du projet BEF et utiliséslors de la formationthéorique initialede groupe de personnelde santé, seront reformulés et adaptés à une formationpratique et personnalisée. Production d'un manuel technique 10. Le projet financera la production d'un manuel techniquede PF de référence destiné au personnel impliqué dans la prestation des services de PF. Ce manuel comportera des fascicules sur: i) l'importance de la PF dans le cadre de la SMI; ii) les indications, contre-indicationset traitementdes effets secondaires des différentes méthodes contraceptives; iii) les techniques de communication interpersonnelleen matière de PF; iv) l'organisation et la gestion des activités de PF. Matériel de support pédago2igue 1l. Les cinq centres de formationseront pourvus de supports pédagogiquesnécessaires à la formationdes stagiairesà savoir: rétro-projecteur;écran; carrousel de diapositives;jeux de diapositives; flanellographes;télé-vidéo; audio cassettes; magnétoscope. - 120 - Annexe 34 Page 3 sur 11 Equipementmédical et mobilier de Dbeau 12. Le projet compléteral'équipement médical et le mobilier/matérielde bureau des cinq centres de formation, en fonction de leur besoin respectifs. Approvisionnementen çontuceWtifs 13. La totalitédes contraceptifsdisponibles dans le secteur public est actuellementfournie par le FNUAP au titre du projet BEF qui en assure la gestion de façon verticale. Le projet BEF se charge en effet des commandes, de la réception, du stockage et de la distribution des contraceptifs. L'approvisionnementdes structurespériphériques en contraceptifs,qui se fait actuellementde façon "ad hoc" par le biais du projet BEF, devrait, à terme, s'insérer dans le circuit institutionnel d'approvisionnementdu MSAS. 14. En complémentaritéavec le FNUAP, le projet contribuera à l'approvisionnementen contraceptifdu secteur public à raison de 100% des besoins estimés. Cependant,ces contraceptifsseront distribuéspar le canal du circuit d'approvisionnementde médicamentsessentiels, faisant partie intégrée du paquet de médicamentsessentiels. B. Information. Education, Çommunication 15. Les activitésd'IEC sont à l'heure actuellepratiquement nulle. Des considérationsd'ordre politico-linguistiqueetune oppositiondes autoritésreligieuses à certainesséquences ont empêchéjusqu'ici la projection du film réalisé avec l'EPS et "World Vision". Les diapositiveset les posters pédagogiques ne sont utilisés que dans le Centre de Santé Familiale de Nouakchott. Aucune affiche, matériel imprimé ou autre support audio-visueln'a été produit pour les formations sanitairespériphériques. 16. Dans le contextemauritanien, c'est-à-dire celui d'un programmejeune, naissant dans une société profondément attachée à ses valeurs religieuses, l'intensification des activités d'IEC est fondamentalepour accroitre l'acceptabilitésocio-culturelle et augmenterla demandeen matière de service d'espacement des naissances. 17. Les objectifsdu projet en matière d'IEC Sont: de promouvoir les avantagesde la PF sous l'angle de la santé de la mère et de l'enfant et du bien-êre de la famille; de modifier les attitudes nées de rumeurs négativeset/ou de la mauvaise compréhension de l'espacement des naissances; de renforcer la demandepour les services d'espacementdes naissances. 18. Les stratgie à mettre en oeuvre pour réaliser ces objectifsferont appel à différents axes de commnunicationcomprenant i) la communicationinterpersonnelle, notamment dans les structures de santé et plus particulièrementdans les services de SMI ainsi que dans les groupementsassociatifs et les organisationsféminines; ii) le développementde supports pédagogiquesde soutien (affiches, brochures, dépliants, flanellographes,audio-cassettes, vidéo); et iii) les médias. - 121 - Annexe 34 Page 4 sur Il 19. Les cibles des activités IEC/EN comprennent: - la cible finale, constituéepar les bénéficiairesdes services de PF au sens large, c'est-à- dire les femmes et les hommes en âge de procréer; les cibles vecteurs, constituéesi) d'une part par le personnelde santé, dont notamment celui des centres de santé et des postes de santé et ii) d'autre part par des "leaders d'opinion" tels que les imans, les responsablesde groupement/associationsféminines (coopératives,centres de promotionféminine), professeurs de l'enseignementsecondaires, médecinset pharmaciensdu secteur privé. 20. Le cadre institutionnelresponsable de l'ensemble des activités IEC/PF est le service de l'EPS qui collaboreraavec le service de la SMI et plus particulièrementavec la Divisionde l'Espacement des Naissances.Dans le cadre du renforcementinstitutionnel de l'EPS, ce dernier est en effet chargé de la planification, la programmation, la conception, la production diffusion, le suivi, les études et recherches opérationnelles,l'évaluation et la coordinationde toutes les activités d'EPS du MSAS, y compris celles relevant de l'espacement des naissances(voir sous composanteEPS). 21. Apports spécifiques du proiet: voir sous les sous-composantes"EPS", "Fenunes et Développement"et "Formation"du projet. C. Etudes et recherches opérationnelles 22. Ençjête CAP. Le projet financera la réalisation d'une enquête CAP quantitative et qualitative (questionnaireet focus group) en vue de mieux connaitre la prévalence contraceptiveet les paramètres socio-culturelssusceptibles d'influencer l'acceptationde la PF dans les différentes couches de la population.Une telle enquête,effectuée au début de la mise en oeuvre d'activités de PF à l'échelon national, fournira une série d'indicateurs de départ permettant ultérieurement d'évaluer les progrès accomplis.Elle apporteraégalement les informationsnécessaires au développementd'une stratégie ciblée et pertinente en matière d'IEC/PF. 23. Etude sur les taux de continuité. Le projet financeraune étude portant sur la continuation de l'utilisationet les raisons d'abandon des méthodes contraceptives. Cette étude sera réalisée au cours de la troisième année du projet. En complétantles informationsrecueillies par le système d'information sanitaire elle apportera des éléments utiles à l'évaluation des stratégies et des performances du programme. La connaissancedu taux de continuitédes différentesméthodes sur une période de trois ans permettra d'autre part d'estimer aisémentla prévalence contraceptiveau cours des années ultérieures. D. &âthyned'information sanitaire 24. Le FNUAP et l'OMS ont financéle développementet la mise en applicationd'un système d'information sanitaireportant sur l'ensemble des activitésde SMI, les consultationscuratives, la gestion des médicaments et les activités IEC. Les supports d'information, rapports d'activités et guides d'utilisation ont tout récemment été diffusés à 379 formations sanitaires (postes de santé et centres de santé) et 395 personnel de santé ont été formés à leur utilisation(e personnel de certains départements doit encore être formé). Comme tout système nouveau, le SIS présente certaines faiblesses qui ne pourront être pleinementappréhendées qu'après un certain usage sur le terrain. - 122 - Annexe3-4 Page 5 sur 11 25. Par sa dimensionrelative au renforcementet à l'amélioration globale de la gestion du système de santé, le projet contribueraà soutenirles efforts actuellemententrepris par le Gouvernement en vue d'améliorer l'ensemble du (SIS pertinence, niveau d'analyse, et utilisationdes informationsà des fins de gestiondes programmesprioritaires, fiabilitédes donnéesrecueillies, adéquation de la présentation des supports de collecte, compréhensionde leur utilisation). 26. Cette sous-composanteinterviendra dans l'évaluation du sous-système d'information sanitairerelatif aux activités de SMI/PF. A la lumière de cette évaluation,le sous-systèmesera amélioré et le projet financerales activitésnécessaires à cet effet: assistancetechnique, reformulationdu contenu, de la présentationet des supports d'enregistrement et de collecte de l'information, simplificationdes rapports d'activités, impressiondes supports (fiches individuelles,rapports d'activités). E. Secteur Privé 27. Il existe à Nouakchott une quarantaine de pharmacies et au moins une vingtaine de cabinetsmédicaux privés. Les pharmacies, fort bien pourvues, sont très fréquentéespar la populationqui y trouve un large éventail de médicamentsinexistants au niveau des formations sanitaires. On y trouve une large gammede contraceptifsoraux, allantjusqu'à sept marquesde pilulesdifférentes, des condoms, des barrières vaginales, des injectables (Noristérat) et plus rarement des DIU. Une investigation sommairefait ressortir qu'un nombre non négligeablede femmess'approvisionnent en contraceptifsdans le secteur privé, variant de 5 à 6 femmes par jour dans certaines pharmaciespour atteindre jusque 40 à 60 clients/clientespar jour dans d'autres. La pilule semble avoir la faveur du public, suivie par les barrières vaginales, les condomset les injectables. 28. Le nombre des cabinets médicaux est selon toute probabilité appelé à augmenter étant donné que la fonction publique ne pourra pas absorber les futurs médecinsactuellement en formation à l'étranger (430). Bien qu'aucun chiffre fiable ne soit disponiblesur l'ampleur des activités de ces cabinets médicaux et pharmaciesprivées en matière de PF, ces deux secteurs constituentune voie de pénétration importante en matière d'IEC et de services de PF que le projet se propose d'appuyer et de valoriser. Objectifs 29. L'objectif général de cette sous-composanteest d'utiliser le potentiel que représente le secteur médical/pharmaceutiquelibéral afin de promouvoir l'informationdu public et l'utilisation de la contraceptionen lui offrant des informationsfiables et des services de qualité. 30. Les objectifsspécifiques de la sous-composantesont: - de sensibiliserle corps médical et les pharmaciensprivés en matière d'espacement des naissances; - d'améliorer leurs connaissances en matière de prestations de services contraceptifs (counsellinget prescription); - de leur faire connaîtrel'existence et les servicesdisponibles dans les cliniquesde l'AMPF et du Centre de Bien-EtreFamilial en tant que centres de références. - 123 - Annexe 3-4 Page 6 sur 11 Statgatées * Organisation d'une enquête auprès des médecins et pharmaciens privés afin de connaître la situationde départ en ce qui concerne: leur connaissance en matiêre de contraception (indications, contre-indications des différents contraceptifs, capacitéde donner des conseils); l'estimation du nombre d'utilisatrice, les types de contraceptifs les plus demandés, les questions/conseilsdemandés par les clientes; leur perception du rôle et de la contribution qu'ils pourraient apporter dans l'extension/améliorationdes services de PF dans le secteur privé. * Former les médecins, leurs infirmières, les pharmacienset le personnel de comptoir. Cadre institutionnel 31. La coordinationde l'exécution de cette sous-composantesera confiée à la division de l'Espacement des Naissances (pour autant qu'une telle division soit opérationaliséedans la nouvelle structure organiquedu MSAS) en collaborationavec l'Ordre des Médecins, Pharmacienset Chirurgiens Dentistes et l'Associationdes Pharmaciens. 32. Le projet soutiendral'ensemble des activitésde cette sous-composanteà savoir: (i) pour l'enquête: assistancetechnique nationalepour l'élaboration du protocole d'enquête; frais de production des supports de collecte des données; le dépouillementdes données et leur analyse; indemnités des enquêteurs (sages-femmes);publication des résultats; (ii) pour la formation: per diem des participants; encadrementdes séminaires;production de documents(programme du séminaire, fasciculesdestinés aux participants;frais de secrétariat). F. Renforcement institutionnel 33. Les responsablesdu MSAS envisagentune réorganisationstructurelle et fonctionnelledu ministère. Dans le cadre de cette réorganisation, il importe de saisir cette opportunité pour doter l'espacementdes naissancesdu cadre institutionnelqui lui fait défaut. En effet toutes les actions relatives à la PF sont conduites par le canal du projet "Bien-EtreFamilial", vertical, sans liaison organique avec le service de la SMI, sans coordinationavec le service de l'EPS et menantdes activités- dont notamment des activités de formation, fort louables par ailleurs - indépendammentde toute politique globale du MSAS en la matière. Il serait de plus souhaitablede rassembler sous une même autorité l'ensemble des activités ayant trait à la santé de la mère et de l'enfant, c'est-à-dire la protection de la grossesse, la vaccination, la nutrition et l'espacementdes naissances. 34. Le personnel, actuellement chargé de l'exécution du projet BEF devrait devenir responsabled'une "unité" (service ou division selon la position qui sera accordée à la SMI) chargée de la programmation,du suivi et de l'évaluation des activités du programmede PF, en collaborationavec les autres services techniques concernés et notamment celui de l'EPS et celui chargé de la formation continue du personnel de santé. Devenant responsablede l'exécution du programme national de PF et non plus seulementde celle d'un projet, 1'"unité" de PF assurera égalementla coordinationet veillera - 124 - Annexe 34 Page 7 sur 11 à la complémentarité*les aides extérieures,dont notammentcelle du FNUAP et de la Banque Mondiale dans la mise en oeuvre de son programme d'action. Il s'occupera également des relations avec les associations privées participant aux activités de PF, y compris l'Association mauritanienne pour la promotionde la famille, l'Ordre des Médecins, Pharmacienset Chirurgiens, Dentistes et l'Association des Pharmaciens. 35. Limité actuellementà un directeur de projet et à une secrétaire administrativeVNU, le personnelde l"'unité" de PF devrait être étoffé par deux agents, l'un chargé d'assister le responsabledu programme de PF en matière de planification, programmation, normalisationsuivi et évaluation des activités et l'autre plus particulièrementresponsable de l'évaluationdes besoins en matière de formation du personnelet d'IEC et de la planificationdes actions à entreprendre. Le renforcementde 1"'Unité" de PF en personnelpourra se faire par la réaffectationde personnel existantau sein du ministère, soit dans le service de SMI, soit dans le service de la formationdu personnel. 36. Dans cette perspective,le projet financera le renforcementde cette "unité" de PF au sein de la SMI par: (i) la formationà l'étranger de deux agents de l"unité" de PF en gestion des programmes d'EN; (ii) l'équipement de l'"unité" de PF en matériel et mobilier de bureau, et un ordinateur et ses accessoires. - 125 - Annexe 3-4 Page 8 sur 11 Appendice 1 Module de Formation en PlanificationFamiliale 1.Objectif général L'objectif général de cet enseignementest d'assurer aux participants une formation en matière (i) des méthodescontraceptives, y comprisl'insertion du DIU; (ûi)de counsellingen PF; (iii) d'infections du tractus génital; et (iv) de gestion des activités de PF. A la fin du stage, le/la stagiaire doit être capable: - d'organiser les activités PF dans le centre de santé; - d'assurer les prestatins techniquesde son ressort; - de fournir des conseils concernant toutes les méthodes contraceptiveset d'animer des séances d'information et de motivationen matière de PF. 2. Objectifs spécifiques A la fin du stage, le/la stagiairedoit: savoir faire un bon interrogatoire. - des antécédentsfamiliaux et personnels . médicaux . gynécologiques . obstétricaux - de l'histoire contraceptive savoir faire un bon examen. - général . tension artérielle . état vasculaire - gynécologique . seins . appareil génital externe . speculum (frottis) . toucher vaginal savoir détecter les infections/pathologiesgynéclogiques courantes. - leucorrhées - exocervicites connattre les différentes méhodes contracM ives. - mode d'action - indications - contre indications - effets secondaires - complications - 126 - Annexe 34 Page 9 sur 11 - efficacité savoir conseillerune méthode. - selon le résultat de l'interrogatoire et de l'examen - selon la taille de la famille - selon l'âge de la patiente - selon le niveau de motivationde la patiente savoir prescrire une méthode. -hormonale . orale injectable mécanique . DIU (techniqued'insertion, de contrôle et de retrait) barrière . condoms . diaphragme . spermicides savoir sécuriser les acceptrices. - par l'accueil - par l'écoute - par des informationscorrectes (combattreles rumeurs) - par la régularité des contrôles savoir effectuer les contrôles. - contrôle général - contrôle spécifique(DIU, pilule, injectable) savoir prendre en charge les effets secondaireset les complications. - diagnostic - traitement (médical et conseils) - changementde méthode - référence éventuelle savoir entretenir et stériliser le matériel. - connaître le matériel - connaitre les techniquesde stérilisation - notions d'asepsie savoir gérer les contraceptifset les médicamentsconcernant la contraception. - connaitre la nomenclaturedes contraceptifsutilisés - savoir établir la commanded'après le stock et la consommation - connaitre la notion de dates de péremption - éviter les ruptures de stock b:annomu.34 Annexe 3-4 127 - Page 10 sur li Appenice 2 ESTIMATIONDES BESOINS ET DESCOOTS EN CONTRACEPTIFS pera ètres 1992 1993 1994 1995 1996 total Pop.totale 2.079.500 2.139.800 2.201.800 2.265.700 2.331.400 femmes15-49 416.000 428.000 440.500 453.200 466.400 prévalencecontra. secteurpublic 1,5% 2,5% 3,5% 4,5% 5,5% nombred'utilisatrices totalesecteur public 6.240 10.700 15.400 2J.400 25.600 distributiondes utilisatricesMX> pilule 18 20 22 24 26 injectables 13 15 17 18 20 DIU 23 24 25 25 25 condoms 24 21 18 18 17 spermicides 22 20 18 15 12 nombred'utilisatrices par méthodes pilule 1.123 2.140 3.388 4.896 6.656 injectables 811 1.605 2.618 3.672 5.120 DIU 1.435 2.568 3.850 5.100 6.400 condoms 1.498 2.247 2.772 3.672 4.352 spermicides 1.373 2.140 2.772 3.060 3.072 besoinsen contra. pilules(cycles) 14.599 27.820 44.044 63.648 86.528 injectables(unités) 3.244 6.420 10.472 14.708 20.480 DIU (unités). 1.578 2.825 4.235 5.610 7.040 condoms(unités) 2.497 3.745 4.620 6.120 7.253 spermicides(tubes) 16.476 25.680 33.264 36.720 36.864 coûts coût en US S unitaire pilules 0.23 3.358 6.399 10.130 14.639 19.900 54.426 injec. 1.0 3.244 6.420 10.472 14.708 20.480 55.324 DIU. 1.0 1.578 2.825 4.235 5.610 7.040 21.288 condoms (gross) 2.4 5.993 8.988 11.088 14.688 17.407 58.164 spermi. 1.0 16.476 25.680 33.264 36.720 36.846 148.986 TOTAL 30.649 50.312 69.189 86.365 101.673 338.188 b:table.3-4 CALENDRIERD'EXECUTION DE LA SOUSCOMPOSANTE ESPACEMENT DES NAISSANCES Designation Annee 1 Annee 2 Annee 3 Annee 4 Annee 5 Formation etablissementprogramme de formation xxxx medecinset sages-femmes a Nouakchott xoooax xxxxxx a sages-femmesa l'etranger xxxxxxooa agents de l'Unite de EDN du niveau central xoocxxxx Production manueltechnique xxxxx Enquete CAP xxxxxx Enquete continuation xoooc _ RenforcementSIS xxxxx,oc (Dl '-< 1-a e1 - 129 - Annexe 3-5 Page 1 sur 7 REPUBLIOUEISLAMIOUE DE MAURITANIE PROJET SANT1 ET POPULATION Renforcementdu Service d'Education pour la Santé 1. Toutes les missions et toutes les réflexions du Gouvernementdepuis plusieurs années s'accordent sur la nécessité de la prévention et font de l'éducation pour la santé une priorité: un accompagnementindispensable au développementd'une politique de santé. Pourtant cette intention ne s'est pas matérialiséedans les faits et le service de l'EPS n'a jamais disposé d'un personnel suffisant et adéquatd'une part, ni de moyensde fonctionnementd'autre part. Cette situationde carence s'est parfois trouvée masquéepar des actions ponctuellesentreprises par des projets à structure verticale: ces projets requéraient des activités d'IEC (prévuesdans leurs documentsde projet) et la faiblesse de l'EPS ne lui permettantpas de répondre à leurs attentes, ils procédaient seuls et en ordre dispersé. Cette situationa conduit à des productions, des choix d'équipement, disparates. Et aujourd'hui, le constat est celui d'impacts très limités et, pire parfois, d'une démoralisationdes populations cibles, déconcertées par l'aspect décousu des approches. 2. Aujourd'hui, alors que certains bailleurs de fonds ont ralenti leurs apports ou se sont retirés, les activités d'IEC sont au point mort et les diagnosticsqui ont été faits à propos du service de l'EPS demeurent identiques. Il y a cependantun élément positif: le service de EPS est assumé et des actions ont repris dans les médias (TV, radio) en dépit de l'absence de moyens: le temps d'antenne qui a pu être obtenu est occupé. Par ailleurs, une réflexion sur les possibilitésd'interventions futures a été ébauchée. Mais, dans l'ensemble, les causes de dysfonctionnementdemeurent: - problèmes de personnel, pas assez nombreux et de qualificationpas toujours adaptée. - problèmes de moyens: totalementinexistants. - problèmes techniques: commentdans une telle situationespérer des options stratégiques? - le contexte est défavorable: le milieu socio-cultureln'est pas concernéet on n'en connaft pas toutes les raisons. - la verticalité des projets entraîne une absence de concertation. Conditionsà remplir a) Prédser le cadre institutionnel 3. Quelles que soient les futures options de réorganisationdu Ministère de la santé et des affaires Sociales(MSAS) retenues, l'EPS doit, pour remplirvalablement son rôle de prestataired'activités IEC pour les divers intervenants,avoir sa propre identité, spécifiqueet indépendante. Pour être crédible dans les négociationsde sous-traitance,l'EPS doit avoir un poids décisionnel pour faire entendre son point de vue. Pour ce faire, elle doit demeurer un service particulier. Il convient d'insister à ce stade sur deux points: - la volonté politiquede faire de l'EPS un instrumentdéterminant des choix en matière de santé doit être fortement marquée. Faute de quoi, elle ne continueraà apparaître que comme un appendiceplus ou moins utile. - 130 - Annexe 3-5 Page 2 sur 7 - sans un poids et une autorité suffisants, l'EPS ne pourra organiser la concertationdes intervenants.Or nous sommes dans une situationde "saupoudrage"systématique où de multiplesintervenants entreprenment des actions sans aucune consultationpréalable du MSAS. b) Préciser le cadre de concertation 4. Dans le domainede la santé, l'EPS assurerala coordinationet la planificationdes activités d'éducation selon les besoinisexprimés par les différents services du MSASd'une part et par les projets intervenanten matière de santé d'autre part. Ce rôle ne pouvant évidemmentêtre valablementtenu que si le service est notablementopérationnel. Parmi les organismesjouant un rôle dans le domaine de la santé, l'UNICEF tient une place déterminante(SSP, PEV, Initiative de Bamako) et, nécessairement,a entrepris des campagnesd'IEC. La concertationUNICEF-EPS devra être renforcée. 5. Le Gouvernementa investi la DRH du Ministèredu Plan de la fonction de coordination des activités en matière de population. Dans ce domaine, certaines activités s'interpénètrent: l'espacement des naissances notamment. Les activités dans le domaine de la population bénéficient principalementd'une assistancedu FNUAP et trois projets sont prévus dans le prochain exercice: - la poursuite du Projet Bien-Etre familial (MSAS); - l'introductiond'une dimension "Educationà la vie familiale"dans l'enseignement secondaire(MEN); - un projet cadre, très général, d'IEC en soutien des activités en matière de population- projet rattaché au Ministère de l'Information. La DRH assurera donc la coordinationentre ces projets et l'EPS. La collaborationest claire avec les deux premiers projets: l'EPS soutiendra et participera à la conceptiondes activités du projet BEF. L'EPS collaborera avec le projet EVF pour la prise en compte et la conceptionde modules d'éducation sanitaire et nutritionnelle. Pour ce qui concerne le projet IEC "Renforcementdu système IEC du Ministère de l'Information pour initier un programme multisectorield'éducation en matière de population"dont la justificationest "d'aider les autres ministèresà jouer leur rôle envers leurs publics légitimes", les niveaux de collaborationdevront être précisés dès que le projet aura sa forme définitive. D'ores et déjà, on trouvera en l'appendice 1 les zones envisagéesd'actions communes. c) L¢ peronnel 6. Le renforcement en personnel du service de l'EPS devra être assez important. Trois mesuresdoivent l'accompagner: (i) plusieursagents du ministère de la santé et des affaires socialesont été formés déjà en IEC, dont certains ont reçu une formation à l'étranger. Dans le cadre de redéploiement du personnel, il est souhaitable que ces éléments puissent être réaffectés à l'EPS en fonction des besoins ci-après; (ii) un formationcomplémentaire d'une partie du personnel actuel doit être toutefois envisagée: à commencer par le chef de service qui devra approfondir ses connaissances techniquesen IEC le plus tôt possible; un des IDE est actuellementen formationau Canada; un stage sur place à la radio rurale est prévu pour un des IDE du service; (iii) des garanties sur la fixation du personnel doiventêtre prévues. Un des IDE du service a été formé pendant deux ans en productionA/V. Il serait inconcevablequ'il soit affecté ailleurs. - 131 - Annexe 3-5 Page 3 sur 7 d) Prévoir des relations avec les médias nationaux DORM-TVM1 7. Les relations entre les bailleurs de fonds y ayant recours et les médias n'ont jusqu'à présent fait l'objet d'aucune codification. Chaque "producteur"arrangeait la collaborationau coup par coup. Cette situation a créée de nombreux problèmes et il apparaît crucial qu'une concertation intervienne d'abord entre tous les intervenants: services publics et bailleurs de fonds (dont les ONG). On y abordera les problèmes d'autorisations,de coût de la production - en matériel et en personnel. 8. Les domaines de préoccupationsont d'intérêt public et un principe doit être appliqué: l'espace accordé dans ces médias ne saurait être payé, assimilantpar là des campagnespour supporter des programmes prioritaires de développementà des campagnes publicitaires. En revanche, il faut considérer que les média ont, eux aussi, des moyens limités et ne peuvent fournir des capacités de production sans contrepartie. Ceci pour l'équipement, le personnel et les frais de déplacement. Un protocole d'accord cadre doit être préparé pour définir les possibilitésde coproduction. e) Etablir un plan directeur 9. Une première ébauche définissant les thèmes, les cibles, les canauwzet les besoins en production a été élaborée à titre indicatif (voir ci-dessous). Elle devra aboutir à l'élaboration d'un véritable plan directeur à l'issue des diverses concertationsprévues ci-dessus. On gardera toutefois à l'esprit qu'un tel plan directeur devra conserverun caractère de souplesseet de flexibilitépour pouvoir s'adapter aux circonstanceset à l'éventuelle évolutiondes priorités. 10. Eléments d'un plan directeur. Les principes fondamentaux, tels qu'ils ont été précédemmentdéfinis, demeurentvalables: (a) on privilégiera la communicationinterpersonnelle, tout en se gardant de négliger l'action médiatique. Les actions radio seront notamment renforcées. Pour la TV, on suivra une progressivitéallant de pair avec l'extension de la couvertureTV. (b) le principe de la nécessitéd'une approche intégrée a été réaffirmé. Cela s'exprimera à tous les niveaux: concertationpermanente au niveau central entre l'EPS et les autres services; au niveau de la formation, en griffant des modules d'IEC dans les sessions de formation prévues; au niveau de la diffusionen utilisantles agentsde terrain présents et en utilisantleur polyvalence. (c) l'optimisationdes coûts s'exprimera de deux manières: par la concertationpour éviter les doubles emplois; et par le souci d'utiliser au mieux les ressources locales en évitant un suréquipementde l'EP , Aisqueraitde conduire à un sous-emploi. On aura donc recours à la sous-traitance. (d) la mise en place sera progressiveet l'on attacheraune grande importanceà l'articulationentre l'offre et la demande. Ce qui serait à dire que les opérations d'EPS se feront parallèlementà la mise en place des services. 11. Parmi les stratégiesqui avaient été envisagées, on notera: - l'éventualitéd'une stratégie mobile qui n'a pas été retenue en raison des coûts par trop élevés; - une régionalisationde l'EPS alors que l'on a vu que l'on privilégiaitl'approche intégrée et - 132 - Annexe 3-5 Page 4 sur 7 la polyvalencedes agents aux niveaux départementalet périphérique; - une place prépondéranteà la vidéo allant de pair avec un équipementlourd (en groupes électrogènes, en énergie photovoltaïque,etc.) et des productionsonéreuses. Approche prématurée qui ne s'insère pas idéalementavec la préoccupationdu MSAS de gagner l'adhésion des groupes cibles dans un contexte socio-culturelpeu concernéce qui requiert une approche interpersonnelleplus présente. 12. En résumé, les stratégies retenues sont essentiellementles suivantes: (a) Dans le domainede la recherche, on s'appuieraautant que possible sur les études entreprises dans le cadre du projet EC-Ministtre de l'Information. L'EPS devra égalementparticiper à la conceptionde l'étude CAP du projet SIDA-MST. Les recherches propres à l'EPS seront les recherchesovérationnelles principalement de type qualitatif:recherches d'axes de communication, pré-tests, et;., à partir de focus groupes et d'entretiens en profondeur. On aura recours, pour la réalisationde ces études, aux compétencesde consultantsnationaux dont la liste est en cours d'établissement. (b) Dans le domaine de l'audio-visuel, compte tenu de la couverture TV, de la qualité de l'impact, de la spécificitédes médiums, on gardera une certaine prudence tout en cherchant à s'adapter progressivementà l'évolution. Toutefois, on cherchera surtout à compléter l'impact des productionsen dupliquantles cassetteset en dotant dans 'a mesure du possibleles centres de santé et PMI du matérielde diffusion approprié. (c) On continuera à utiliser le temps d'antenne (de 15 minuteshebdomadaire) en cherchant à améliorer la qualité des émissionspar des reportagessur le terrain. (d) La productionde irogrammesde diapositivescontinuera une activité centralepour les raisons suivantes: - leur adaptabilitéaux contextesparticuliers, - la possibilitéde faire des doublagessonores dans les quatre langues - leur souplessed'utilisation (commerapport d'animation, le responsablepeut s'attarder à loisir sur les points qui suscitent intérêt et discussion) - une relative facilité de branchementsur batteries et une relative mobilité(circulation d'un service à l'autre). (e) La radio est au centre des activités: - le développementde la radio rurale a permis de redynamiserl'interactivité du médium - les tranches (4 fois x 20 minutesdans les quatre langues) seront utilisées et l'EPS améliorerala qualité des émissionspar des reportageset unités sur le terrain. - surtout, on multiplieral'impact en produisantdes programmessur cassettes sur des thèmes choisis. Le principe est un des principes de la radio rurale: il n'y a pas de ménagedicté et univoque mais l'expression par le public lui-même, dans sa langue et sa propre formulation, des problbmeset des préoccupations.Questions auxquelleson apporte, avec lui, des élémentsde réponse. Ces programmesutiliseront aussi, pour amplifier leur intér8t, des productionsde variétés intercalées.is seront non seulementutilisés dans les CS et les PSl mais pourront égalementétre distribués aux leaders identifiés, aux autres agents de développementet dans le système scolaire. - 133 - Annexe Page 5 sur 7 (f) L'EPS s'appuiera sur les omédia traditionnels" en dynamisant les potentiels adéquats: chansonset sketchs. (g) J)ans le domaine de la communicationinterpersonnelle, le systémedes causeries a peu à peu perda de son efficacitéfaute de supports pédagogiquesadaptés. L'EPS concevraet produira un tel rmatérielen sous-traitantaux capacitésde productionlocales. Ce matérielimprimé complêtera les programmesde diapositives,les audio-cassettespour servir de support aux causeries. Les besoins de renforcement en personnel de l'EPS se trouvent résumés dans l'organigramme de l'appendice 2. - 134 - Annexe 3-5 Page 6 sur 7 Appendice I Propositionde collaborationentre l'EPS et le Projet IEC - Ministère de l'Information (FNUAP) 1. Précision du rôle de la comrnissionnationale de coordinationOeadership: Ministère du Plan (DRH) pour la population; MSAS (EPS) pour la santé. 2. Inventairedes recherches: étude en cours qui bénéficieraà l'ensemble des intervenants(ainsi que les divers inventairesà venir: du personnel, du matériel). 3. Recherche: un certain nombre de recherchesont été définies. L'EPS devrait bénéficier des résultats des études sur les canaux de communicationmais surtout participer à la conceptionde l'étude CAP. Si cet inventairede recherchesgénérales est poursuivi, le projet IEC devrait pouvoir financer la recherche opérationnelle(recherche d'axe de communicationet pré tests de production) pour les programmesd'EN. 4. Formation: L'EPS devrait être associée aux formationsprévues (cours de communication sociale; atelier de formationsur la conception;les techniquesde production; etc.). Le problème se situe dans le calendrier, ces activités n'intervenantqu'au cours de la 2ème année. 5. Production: La production est prévue pour environ la 3ème année. D'ici là, l'EPS aura de son côté entrepris ses propres productionset il conviendra,le momentvenu, et à la limite des recherchesdu projet IEC ainsi que de celles qui auront été entrepris par l'EPS de chercher les points de collaboration. Il est toutefois prévu en 2ème année une possibilitéde production du matériel audio-visuelpour d'autres projets du FNUAP (dons du BEF qui a, lui, commencéà produire depuis 1989): 50.000 US$ ont été provisionnésà cet effet et une partie pourrait permettre la poursuite des productions dans ce domainepar une collaborationentre le projet IEC, le projet BEF et l'EPS. 6. Expérimentation: Les activités démarrent la 3ème année et l'EPS aura mis en place d'ici là ses propres productions. Les résultats du laboratoire du projet IEC - Ministère de l'Information pourront être un complémentde connaissances. 7. Equipement: La liste n'a pas été détaillée. L'EPS et les services de l'espacementdes naissancessont actuellementtrès sous-équipésen matériel A/V. Il serait bon que les douze PMI de Nouakchottsoient équipés aussi vite que possible d'audio-cassetteset projecteurs de diapositives. Dans tous les cas, l'organisation actuellementen cours de l'EPS aussi bien que la préparationde la politique de populationpar la DRH font que les besoins de renforcementsoient precisés et que le recours au financementdu FNUAP par ce projet IEC-Ministèrede l'information devrait être obtenu pour toute activité IEC où la dimensionpopulation est prise en compte. Ceci surtout dans le cadre de l'approche intégrée SMI-ENretenue. a:annexe.3-5 - 135 - Annexe 3-5 Page 7 of 7 Appendice 2 PROPOSITIOND'ORGANISATION DU SERVICE DE L'EPS SERVICE DE L'EDUCATIONPOUR LA SECRETARIAT SANTE deux secr. deux chauffeurs RECHERCHE CONCEPTION PRODUCTION !~~~~~~~~...... iI ...... UN CADRE UN CADRE UN CADRE UN CADRE DEUX EDUC. UN EDUC. UN EDUC. DE SANTE FORMEEN DE SANTE RADIO RURALE UN ASSIST. DE PRODUCTION UN AGENTDE MAINTENANCE - 136 - Agexe 3 Page 1 sur 5 REPABLIOINE1I SNUE DE MAURIT E PROJETSANT ET POpULATION Les Servicesde Nutrition A. Rapel de la situatio 1. Deuxfacteurs principaux sont responsablesde la malnutritiondes femmeset des enfants: l'insuffisancede disponibiitésalimentaires et le manqued'éducation des mères. Si la malnutrition protéino-énergétiquea toujoursexisté sous forme chronique,elle accuse des prévalencesélevées, dépassantplus de 5% de malnutritiongrave parmi les enfantsde 0-5 ans, au momentdes disettesdes périodesde soudureou de sécheresse. 2. La politiquenutritionnelle appliquée dans le passéreposait sur le développementde deux stratégiescomplémentaires: la créationde CentresAlimentaires Communautaires (CAC) au niveaudes villageset l'organisationde Centresde Récupérationet d'EducationNutritionnelle (CREN) au niveaudes PMI des centresde santé. Les Centresd'Alimntation Communautaires 3. Le CACa pour vocationd'assurer une supplémentationalimentaire aux enfantsatteints de malnutritionmodérée, associée à des séancesd'éducation nutritionnelle pour les mères. Gérépar la communautéil est animépar une animatricevillageoise et supervisépar l'auxiliairede nutritionde la PMI. L'objectif fixé dans les années 85 de développer400 CAC ne fut jamais atteint. Soutenu intensivementpar nombresd'ONG et par l'assistanceinternationale, 162 CAC devinrentopérationnels mais leurvocation initiale d'éducation et de supplémentationalimentaire, ciblée sur une populationdans le besoin,s'est très rapidementpervertie. Les CACfurent davantage perçus et utiliséspar la population commeune cantinegratuite (enfants CAC) que commeun instrumentdevant aider à responsabiliserla communautépour améliorerl'état nutritionneldes enfants. 4. A l'absencede mobilisationsociale et d'engagementde la populationse sont ajoutésde nombreuxproblèmes d'ordre logistiques et opérationnelsqui ontfortement compromis le fonctionnement des CAC: manquede matérielet d'outils de gestion,fiches de stock mal remplieset inexploitables, importantretard de paiementdes auxiliairesde nutrition,manque de supervision,découragement du personnelde santé, problèmede transportsecondaire des vivres du depôt régionaljusqu'aux CAC, mauvaisstockage, gaspillage et détournement/reventedes vivres). 5. L'assistancealimentaire s'est progressivementtarie avec le retrait des principaux pourvoyeurset à l'heure actuelle,on estimeque 22 CAC sont encoreen fonction,notamment dans la régiondu Tagantoù l'UNICEFsoutient un projetde nutritionintégré à des actionsde développement rural communautaire. - 137 - Annexe 3 Page 2 sur 5 Les Centres de Récupérationet d'Education Nutritionnelle 6. Créés en 1978, 36 CREN furent implantésdans les PMI des centres de santé. Ils ont pour mission d'assurer la réhabilitationnutritionnelle des cas graves et l'éducation sanitaire et nutritionnelle des mères. Animéspar une auxiliairede nutritionet une mère animatrice,les CREN ont fonctionnéavec un succès mitigé pendant une dizaine d'année. 7. En 1984, 4.618 enfantsen dessousdu rapport poids/tailleétaient inscrits dans les CREN, soit 15 % de la populationcible (31.200 enfants souffrantde malnutritionaiguë). Le taux de guérison était d'environ 40 % mais, dès le retour à domicile, les rechutes sont importantes par manque de disponibilitésalimentaires, manque de suivi au niveau des CAC ou encore parce que l'enfant est nourri par une parente (grand-mère)non informée des problèmes nutritionnelset de exigencesdu sevrage. 8. Tout comme les CAC, les CREN étaient approvisionnéspar l'aide alimentaire de différentsbailleurs, dont notammentle "CatholicRelief Service' (CRS). La Caisse Nationalede Sécurité Sociale(CNSS) a accordé des fonds au MSAS pour l'achat d'ingrédients supplémentaires(10 à 15 UM/ enfant) et l'UNICEF a participé à la formationdu personnelet à la fourniture de matériel. 9. En 1986 la CNSS a arrêté ses subventions, en 1987/88 le CRS a cessé ses approvisionnementsde vivre, les bailleursse sont découragéset retirés et depuis lors l'agonie des CREN se poursuit. Il reste actuellement8 CREN en fonction à Nouakchott,grâce à l'ingéniosité du personnel d'encadrement(soeurs) et soutenuponctuellement par quelquesONG (Caritas, Doulos, Lion's Club). B. Stratégiedu Gouvernement 10. La décadence dans laquelle sont tombés les CAC et les CREN tiennent à plusieurs facteurs dont le principal est la dépendancede ces institutionsà l'octroi de vivres par divers intervenants. Fort de l'expérience passée, le Gouvernementa réorienté sa stratégie vers: - le développementd'activités nutritionnellesintégrées dans des projets de développementruraux, associant des actions de suivi nutritionnel des enfants et des femmes enceintes, d'éducation nutritionnelledes mères et de récupérationnutritionnelle à des activitésde productionmaraîchère; - la relance des CREN en tant que centres d'éducation nutritionnellevisant: à assurer la surveillance de l'état nutritionneldes enfants et le dépistage des enfants malnutrisà tous les niveaux d'interventiondu centre de santé et de la PMI (consultation curative, vaccination,consultation des nourrissons); à assurer la formation nutritionnelle des mères par des séances d'éducation et de démonstrationnutritionnelle; à promouvoir l'utilisation d'aliments de sevrage appropriés aux conditions socio- économiquelocales; à orienter la supplémentationalimentaire pour les enfants gravement atteints vers l'utilisation de produits locaux au lieu de s'appuyer - de façon quasi institutionnelle- sur des dotationsde vivre dont l'expérience du passé a démontré la précarité. - 138 - Page 3 sur 5 C. Apport du Projet il. Le projet apportera un soutien au développement d'approches fiables en vue de réorganiser, de revaloriser et d'intégrer des activités nutritionnellesau niveau des PMI des centres de santé. En vue de rompre avec les pratiques du passé qui consistaient à faire reposer la stratégie nutritionnellesur les dotationsalimentaires et qui ont clairementmontré leurs limites, le projet s'attachera en priorité à soutenir la recherche afin de développer une alimentationde sevrage appropriée aux différentes conditions agro-économiquedu pays, basée sur des produits localement disponibles et financièrementaccessibles aux familles de modestesrevenus. Le projet apportera égalementun soutien au renforcementinstitutionnel du service de nutritiondu MSAS. Alimentationde sevrage 12. La recherche, le développementet la mise en applicationd'une alimentationde sevrage appropriée se fera en trois phases. L'opération débutera à Nouakchottpour être ensuite répétée dans d'autres zones rurales du pays. Phase 1. Rechercheméthodologique. 13. Dans cette première phase, le service de nutritions'attachera à développerun programme de recherche axé sur: - les disponibilitésalimentaires; - les technologiesdomestiques en usage; - la mise au point de recettes d'aliments de sevrage; - la faisabilitéde leur préparationdans le milieu familiale; - les possibilitésde production des ingrédientsde base au niveau villageois. 14. Parallèlementà ces activités de recherches, le service de nutrition mettra au point les procédures et les outils nécessairesà la relance des activités d'éducation nutritionnelledans les centres de santé et les postes de santé par notammentla formationdu personnel (voir sous-composanteformation continue) et la mise à leur disposition de matériel de support didactique et pédagogique (voir sous- composanteéducation pour la santé) ainsi que de l'équipementtechnique nécessaire au dépistageet au suivi des enfants malnourris. Phase 2. Recherche opérationnelle. 15. Quatre centres de santé, deux à Nouakchottet deux en milieu rural seront identifiésafin d'y tester l'acceptabilité et l'efficacité des formules proposées. Des indicateurs de faisabilité, de performanceet d'impact seront définis. Des critères de sélectiondes enfantsseront établis et le personnel de ces centres sera sensibiliséet formé à appliquerles normes du protocole de recherche. Ces centres seront supervisés de façon assidue et les enfants adhérents au programme feront l'objet de visites à domicile afin de surveiller l'évolution de leur état et d'évaluer la poursuite, ou l'abandon, des pratiques alimentaireset culinaires enseignéesà leur mère. 16. Après un an, une évaluation multidimensionnelleprenant en compte des paramètres cliniques,socio-culturels, financiers et de gestion sera effectuéeen vue d'identifier les résultats obtenus. - 139 - Annexe3-6 Page 4 sur 5 Cette évaluationdevrait permettre d'identifier les modificationsà apporter éventuellementaux techniques et aux procédures testées durant la phase de rechercheopérationnelle en vue de leur extension. Phase 3. Extension du système dans d'autres zones du pays. 17. Les mémes principes méthodologiquesseront appliqués dans d'autres régions agro- économiquedu pays et étendue, dans une optique de recherche-action,à d'autres structures sociales que les centres de santé telles que les comitésde développementintégrés et les pré-coopérativesféminines. Renforcementinsititutionnel 18. Le projet renforcera les capacités du service central de nutritionpar: - la spécialisationd'un cadre supérieur en technologiealimentaire; - quatre bourses de spécialisationà court terme (2 à 4 mois); - un financement pour des voyages d'études et la participation à des conférences/séminaires-ateliersde la sous-région; - la constitutiond'un petit centrede documentation(bibliothèque) et des abonnementsà des revues scientifiques. Le projet financera également l'assistance technique d'un nutr:tionnisteversé dans les problèmes de technologie alimentaire, alimentationde sevrage et recherche opérationnelle. L'assistance technique apportera notamment le soutien nécessaire à la réalisation de la recherche décrite précédemmentet à l'adaptation d'outils de dépistage(diagramme de maigreur)à la morphologiemauritanienne. b:annoxo.3-6 CALENDRIERD'EXECUTION DE LA SouSCOMPOSANTE NUTRITION CATEGORIE ANNEE1 ANNEE2 ANNEE3 ANNEE4 | ANNEE5 ANNEE6 1. RECRERCHEOPERATIONNELLE - CONSULTANTINTERNATIONAL XXXXllOCCCXX2 X XJOOX - PRODUCTIONDOC. SUPPORT XXXX - RECHERCHENETHODOLOGISQE XXXXXX - RECHERCHEOPERATIONNELLE XXXXXX XXXJOOOOOOCxtXX - UGRE CSENGAGES - QUATRE IlD-OOOCCXXX XXIOOOOOOCtXX - DEUX xgDOCCXXXX - DEUX XxOOOCCXXX - DEUX SUPERVISION XX XaOOOOOOCXXx-o XXX.XXXX- X- XXXXXXXXO EVALUATION XXXX XXXXXXX XXXXXXiOOXX XXXXXX XXXXXX XX XXXXXXXXXX XX XX 2. RENFORCEMENTINSTITUTIONNEL - FORMATIONLONG TERNE XODOOO3COCXXXXXXXCXXXXXXXXXX - FORNATIONCOURT TERNE XXXX XXXXXXX - VOYAGED'ETUDE XXX m xxx xxx xxx A:MAUCALEX.UK1 REPUBLIQUEISLAMIQUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Promotiondu Statut de la Femme 1. Les objectifs principaux de la composante Femmes et Développement sont: (i) le renforcement institutionneldu Secrétariat Exécutif de la Promotion de la Femme au niveau national et régional; et (ii) l'appui aux pré-cooperativesfemmes pour les micro-réalisationsproductives et pour l'alphabétisation fonctionnelle. Afin d'atteindre ces objectifs, le Projet Santé/Populationse propose d'appuyer quatre volets qui sont: (i) le renforcement institutionnel du Secrétariat Exécutif de la Promotionde la Femme au niveau national; (ii) le renforcementinstitutionnel des Centres de Promotion Féminine au niveau régional; (iii) l'appui aux pré-cooperativespour les micro-réalisationsproductives; et (iv) l'appui aux pré-cooperativesen alphabétisationfonctionnelle. Le SEPF transmettra annuellement un rapport d'évaluationà la Banque couvrant les activités de ces quatre volets. 2. ltVoe1: Le renforcementinstitutionnel du Secrétariat Exécutif pour la Promotion de la Femme (SEPF). Le projet se propose de renforcer le SEPF en vue de (i) la définitiond'une stratégie et d'un plan d'action national de promotionde la femme; et (ii) une améliorationdu suivi de la situation socio-économiquede la femme Mauritanienne. 3. Une stratégieet un plan d'action national de promotionde la femme seront élaborés avant fin 1993 par le Départementde l'Encadrement et de l'Animation du SEPF. En vue de la définition de ce plan d'action des études préparatoires seront effectuées dans les domaines de: (i) l'éducation, l'alphabétisationet la formationprofessionnelle; (ii) l'agriculture, l'élevage, la pêche et la transformation des produits alimentaires; (iii) les micro-entrepriseset l'accès au crédit; et (iv) les conditionsde vie des femmes chefs de ménage. Le Départementde l'Encadrementet de l'Animation organisera annuellement un séminaire national de formationet de suivi sur les aspects de la promotionde la femme et créera un centre de documentationsur la promotionféminine. 4. Pour l'améliorationdu suivi de la situationsocio-économique de la femmemauritanienne, le Départementde la Promotion de la Femme effectuera, en collaborationavec les services indiquées, un recensementdes pré-coopérativesfemmes et des projets femmes et développementsur base duquel le Départementcréera une banque de donnéesinformatisées sur les pré-cooperativeset les projets femmes et développement. Le Département de la Promotion de la Femme élaborera avec les Centres de Promotion Féminine un système de suivi régional des activités des pré-coopératives féminines et des projets femmes et développementsur base duquel les banques de données nationales seront mises à jour continuellement. 5. Etant donné le caractèremultisectoriel des problèmesque rencontrentles femmes et étant donné l'appui que l'ensemble des services gouvernementauxet non-gouvernementauxsont appelés à apporter pour soulever ces problèmes, il est prévu de créer un comité techniqueinter-ministérielle auquel s'ajouteront les principauxbailleurs de fonds et organismesnon-gouvernementaux. Ce comité technique sera chargé d'approuver les termes de référence et les rapportsdes études qui seront menées dans le cadre de l'élaboration de la stratégie et le plan d'action national de promotion de la femme ainsi que d'approuver la stratégie finale proposée par le Départementde l'Encadrement et de l'Animation. Le comité assurera égalementle suivi et l'évaluation de la mise en oeuvre de la stratégie nationale par les différents services gouvernementauxet non-gouvernementaux. - 142 - Annexe 3-7 Page 2 sur 5 6. Pour le volet 1, le Projet Santé/Populationfinancera l'assistance technique à long terme (36 hommes-mois)pour lequel les termes de référence sont annexés. Il financera égalementl'assistance technique à court terme prévue pour la réalisationdes études préparatoires de la stratégie nationale (7 hommes-mois)et pour l'assistanceponctuelle après la terminaisonde l'assistance techniqueà long terme (2 hommes-mois). Le projet supporterale recensementdes pré-coopérativeset des projets femmes, ainsi que l'équipement et le fonctionnementdu SEPF pour la création des banques de données informatisées ainsi que le centre de documentation. En matièrede formationle projet financeraun stage de court terme par année pour un cadre de la SEPF ainsi que l'organisation annuelle d'un séminaire national de formation/suivisur les aspects femmes et développement. Les participantsà ce sémninairenational seront les cadres de la SEPF, les responsablesdes CPF, les membres du comité technique inter-ministérielle, ainsi que les instances (y compris les bailleurs de fonds et les ONG) intéresséesparticulièrement par le sujet du séminaire. 7. Volet 2: Le renforcementdes Centres de Promotion Féminine. En vue d'améliorer la qualité d'encadrement des pré-coopérativesfemmes, le projet se propose de renforcer les centres de promotionféminine au niveau des wilayas. Les responsablesdes CPF participeront annuellementà un séminaire nationalqui traitera (i) de la formationcontinue des responsablesdes pré-coopérativesfemmes en matière de gestion des activités productives, et (ii) du systèmenational de suivi des activités des pré- coopératives. Dépendantdu niveau initial des responsablesdes CPF, le premier séminairenational peut être remplacépar une formationplus approfondiedes responsablesen planificatior.et gestion des activités productives, qui sera confiéeà un établissementspécialisé en formationde gestion. Les responsablesdes CPF assurerontà leur tour avec une assistancede spécialistes,une formationen gestion des responsables des pré-coopérativesdans leurs wilayaset développerontun programmede suivi régulierdes activités des pré-coopératives. Les CPF des 9 wilayas impliquées dans le programme de micro-réalisations et d'alphabétisationpour les pré-coopératives(voir volets 3 et 4) seront équipéspour un suivi plus intensif de ces volets. Cette équipementsera composéd'un véhicule tout terrain et du matérielde production et de distributionde documents. Cette équipementsera mise en oeuvre graduellement,simultanément avec la mise en oeuvre graduelle des volets 3 et 4 (une wilaya pendant la première année du projet et 2 wilayas additionnellesdans chacunedes quatre années suivantes). 8. Le projet financera l'organisation de séminairs annuels nationauxpour les responsables des CPF, ainsi que l'équipement et les missionsde suivi pour les CPF des wilayas impliquéesdans les volets 3 et 4 de la composanteFemmes et Développement. 9. Volet 3: Appui aux pré-coopérativespour les micro-réalisations. Le projet appuiera la réalisationd'environs 125 micro-projetsproductifs de pré-coopérativesfemmes ainsi que la formationen gestion des responsablesdes pré-coopérativesparticipantes afin de renforcer la capacitéde générationde revenuesdes femmes. Ce programmesera mis en oeuvre graduellement. Il commencerapar une wilaya dans la première année du projet (le Brakna ou le Hodh el Gharbi) en ajoutant 2 wilayas par année dans les quatre années suivantes du projet. Dans chacune des wilayas impliquéesdans le programme (1, 3, 5, 7 et 9 respectivementpour la période 1992-1996),le projet financera la réalisationde 5 micro-projets par an. Les domaines d'interventionseront essentiellementles secteurs de l'agriculture, de l'élevage et de la pêche, ainsi que la transformationdes produits alimentaires. Pour la réalisation de ce volet, les CPF, sous l'autorité du Bureau de Promotionde la Femme, travailleronten étroite collaborationavec les antennesrégionales du programmeVivres contre Travail (VCT). Les CPF assurerontl'identification des pré-cooperativesainsi que la formation et le suivi en matière de gestion des activités productives, en coopératior avec les établissementsspécialisés en formationen gestion. Les antennes régionalesde VCT se chargeront des études techniques et économiques en vue de la préparation des micro-projets, et - 143 - Annexe 3-7 Page 3 sur 5 exécuteront les infrastructuresnécessaires. Un protocole d'accord sera signé entre le SEPF et le VCT afin de formaliserla collaborationpour la mise en oeuvre du volet micro-réalisations. 10. Afin de qualifier pour uineassistance du projet, une pré-coopérativedoi; ^ re constituée d'une majoritéde femmes (plus que 90%) avec une représentationimportante de femmes chefs de ménage et doit faire démonstrationd'une vie associativeainsi que d'une volonté à contribueren espèces ou en nature à la réalisation du micro-projet proposé. Le projet proposé sera évalué sur sa viabilité relative à la taille du groupe afin d'assurer un revenu additionnelimportant pour chacun des membres du groupe. Les pré-coopérativesdisposant d'immobilisations d'une valeur supérieure à 350,000 UM ou ayant déjà bénéficiéesd'aide extérieure dans le passé, seraient exclues du programme. 11. Le projet financera les études de faisabilitétechnique et financière, l'organisation deux fois par an d'un séminaire régional de formationen gestion pour les responsablesdes pré-coopératives, ainsi qu'un don en infrastructuresou en équipementd'une valeur moyenne de 4.000 $EU et n'excédant pas 7.000 $EU. Ce don représentera 85% de la valeur du projet, la balance sera contribuée en espèces ou en nature par la pré-coopérativemême. 12. Volet 4: Appui aux pré-cooperativespour l'alphabétisationfonctionnelle. Afin d'assurer une meilleuregestion des activités productivesdes pré-coopératives,les pré-coopérativesayant participé pendant une année au volet micro-réalisationsauront l'opportunité de participer à un programme d'alphabétisationfonctionnelle. Pour la mise en oeuvre de ce programme, le Bureau de Promotion de la Femme travailleraen étroite collaborationavec le Secrétariatd'Etat de Lutte contre l'Analphabétisme, avec l'Institut des Langues Nationales, avec l'Education pour la Santé et avec l'UNICEF. 13. Le programme se basera sur le modèle du programme pilote réalisé par l'UNICEF en collaborationavec le SELA et l'ILN. Ce programmeest axé sur la gestion des activités productives, y compris les opérations simples de calcul économique. Le module d'alphabétisationmis à point dans ce programmepilote sera adapté aux spécificités de chaque wilaya et traduit dans les langues nationales pratiquéesdans la région. Les CPF, assistés d'un expert en alphabétisation,assureront l'identification de formateurs villageois au sein des pré-cooperatives impliquées dans le programme. Ces formateurs villageois seront formés pendant 45 jours dans la capitale du wilaya avant de retourner au village pour alphabétiserpendant 6 mois les responsablesde la pré-coopérative. La forination sera assurée par des spécialistes en alphabétisation,par exemple relevant du SELA ou de l'ILN. Assistés d'un expert en alphabétisation,les CPF assureront un suivi régulier pendant cette période, assurant en même temps le suivi des activités productives des pré-coopératives. En étroite collaboration avec les agences mentionnéesci-dessus, le Bureau de la Promotionde la Femme élaboreraun outil de post-alphabétisation afin d'assurer la formationcontinue des femmes nouvellementalphabétisées. 14. Le Projet Santé/Populationfinancera la conceptionet la productiondu matérieldidactique, le petit équipementdes pré-coopérativesparticipantes, la formationet la rémunérationpendant six mois des formateurs villageoisainsi que le suivi régulier du programme. 15. Evaluation. Les volets 2, 3 et 4 de la composanteFemmes et Développementseront mis en oeuvre graduellement. On commencerapar une wilaya dans la première année du projet (e Brakna ou le Hodh el Gharbi) en ajoutant2 wilayaspar année dans les quatre années suivantes du projet. Après la troisième année du projet, une évaluationà mi-termedu Projet sera organisée. A ce momentles volets 2,3, et 4 auront été lancés dans 5 wilayasdu pays. L'extensiondu programmeà 4 autres wilayas pendant les 2 dernières années du programmedépendra des résultats de l'évaluation à mi-terme. - 144 - Annexe 3-7 Page 4 sur 5 Appendice SEPF: Assistancetechnique à long terme Termes de référence L'assistant technique à long terme collaborera avec le SEPF pour mettre en oeuvre les programmesde la composanteFemmes et Développementdu Projet Santé Population. Son assistancesera axée sur la formation sur le tas des cadres responsablesdes différents volets de cette composanteafin d'assurer une internalisationcomplète de la mise en oeuvre des programmes proposés. Les éléments précis faisant l'objet de cette formationet de cette assistancesont décrits ci-dessousvolet par volet. Volet 1: Le renforcementinstitutionnel du SecrétariatExécutif pour la Promotion de la Femme (SEPFl L'assistanttechnique assistera le SEPF à établirune programmationannuelle, à rédiger à la fin de chaque année un rapport d'activités, et à identifier un programmede formationpour les cadres du SEPF. L'assistant techniqueassistera le Départementde l'Encadrement et de l'Animation à: - réaliser les études préparatoiresen vue de la définitionde la stratégie et du plan d'action national de promotionde la femme:développement des termes de référence, évaluationdes rapports; - définir, sur la base des études préparatoires,la stratégieet le plan d'action de promotionde la femme; - organiser annuellementun séminaire national de formation/suivisur les aspects de la promotionde la femme; - établir un centre de documentationsur la promotionféminine. Il assistera le Départementde la Promotionde la Femme à: - effectuer, en collaborationavec les services indiquésun recensementdes pré-coopérativesfemmes et des projets femmes et développement; - créer une banque de données informatiséesur les pré-coopérativesfemmes et les projets femmes et développement; - élaborer pour les CPF régionauxun systèmede suivi régional des activités des pré-coopératives féminineset des projets femmes et développementsur la base duquel les banques de données nationalesseront constammentmises à jour. Dans ce système de suivi une attention particulièresera apportée au suivi des programmes de micro-réalisations(y compris la gestion) et d'alphabétisation fonctionnellepour les pré-coopératives. Volet 2: Le Renforcementdes Centres de PromotionFéminine L'assistant techniqueaidera le Départementde la Promotionde la Femme à: - organiser un séminaireannuel de formationdes responsablesdes CPF, axé sur le programme de planificationet de suivi des activités des pré-coopérativesfemmes et sur la formationdes pré-coopérativesfemmes en gestion d'activités productives; - mettre en place au niveau des CPF un système de planificationet de suivi des activités des - 145 - Annexe 3-7 Page 5 sur 5 pré-coopérativesfemmes et des projets femmes et développementavec un accent particulier sur le suivi des programmesde micro-réalisations(y compris la gestion) et d'alphabétisationpour les pré-coopératives; - réaliser le programme d'équipementdes CPF pour les régions impliquéesdans les programmesde micro-réalisationset d'alphabétisationfonctionnelle. Volet 3: Appui aux pré-coopérativespour les micro-réalisations L'assistanttechnique collaboreraavec le Départementde la PromotionFéminine et les CPFs des régions impliquéesdans le programme pour: - identifier les régions qui participerontau programmede micro-réalisations; - mettre au point les procédures d'identificationde pré-coopératives; - mettre au point les procédures de collaborationavec les antennes régionalesde VCT en ce qui concernela réalisation des études techniqueset financièresdes projets proposés ainsi que l'exécution des infrastructureset des équipements; - organiser deux fois par an un séminairede formationdes responsablesdes pré-coopérativesen matière de gestion. Volet 4: Appui aux pré-coopérativespour l'alphabétisationfonctionnelle L'assistant techniquetravaillera avec le Départementde la PromotionFéminine et les CPFs des régions impliquéespour: - mettre au point le programmede collaborationavec le SELA, l'ILN, la Direction Educationpour la Santé et l'UNICEF pour la conceptionet la réalisationdes programmes d'alphabétisationet de post-alphabétisationfonctionnelle; - organiser la production du matérieldidactique; - organiser l'identificationdes formateurs villageois et les séminairesde formationde ces formateurs villageois; - assurer l'équipementdes pré-oopératives participantes. Profil recherché Les candidatsdoivent répendre au profil suivant: - avoir une formation en économieavec une affinitépour la sociologieet une expériencede travail en planificationdans les pays en voie de développement; - maîtriser parfaitementle français et, de préférence, l'arabe; - mattriser l'utilisation d'un ordinateur (traitementde texte, traitement de données, programmation statistique). a:annoxe.3-7 RepLbliquelel ique de Pauritanie Projet Sente/Population ProJect Cont Summary un SEU X tota( ...... X Forelign ase Locel Foreign Total Locel Foreign totat Exchange Coste AO. enf. Niveau Regionhl 1. For tion du personnel 45.8 40.1 85.9 0.5 0.5 1.0 46.7 5.2 2. Gestion financiere 0.0 42.7 42.7 0.0 0.5 0.5 100.0 2.6 3. Systeme de maintenance 11.6 56.2 67.8 0.1 0.7 0.8 82.9 4.1 4. Services sente: 3 regions 87.8 577.8 665.6 1.0 6.9 7.9 86.8 40.2 ...... ------...... SuàbToteL 145.1 716.9 862.0 1.7 8.5 10.3 83.2 52.0 AI. Renf. Ilve u Central 1. Systee de gestion 10.6 7.2 17.8 0.1 0.1 0.2 40.3 1.1 2. Especent des naissances 10.1 50.7 60.8 0.1 0.6 0.7 83.4 3.7 3. EON- Secteur prive 1.1 0.0 1.1 0.0 0.0 0.0 0.0. 0.1 r'> 4. Info,Educ, Co 25.6 68.6 94.2 0.3 0.8 1.1 72.9 5.7 5. Nutrition 5.4 38.0 43.4 0.1 0.5 0.5 87.6 2.6 1e 3 ...... S&frlotat 52.8 164.5 217.3 0.6 2.0 2.6 75.7 13.1 A2. Politique de Population 42.1 83.4 125.5 0.5 1.0 1.5 66.4 7.6 o A3. Prostion de te Fe_- 1. Renf.Institutiomel 8.0 68.2 76.2 0.1 0.8 0.9 89.5 4.6 o l c 2. Volet CPF 14.4 35.9 50.2 0.2 0.4 0.6 71.4 3.0 n r-u 3. Cooperatives 40.7 34.3 h5.0 0.5 0.4 0.9 45.7 4.5 5 H 4. IAphbtis tion 25.4 17.5 43.0 0.3 0.2 0.5 40.8 2.6 o ...... o o SubrTotal 88.5 155.9 244.4 1.1 1.9 2.9 63.8 14.8 M4. Coord./Cestion du Projc. 49.8 94.7 144.5 0.6 1.1 1.7 65.6 8.7 z AS. Refinancement PPF 63.0 0.0 63.0 0.8 0.0 0.8 0.0 3.8 ...... % :: Total SASELINECOST U441.3 1215.4 1656.7 5.3 14.5 19.7 73.4 100.0 O H Physical Contingenc'es 24.3 101.0 125.3 0.3 1.2 1.5 80.6 7.6 Price Contingencles 96.1 168.7 265.4 1.2 2.0 3.2 63.6 16.0 ...... ------...... ------>...... Total PROJECTSCOSTS 562.3 1485.0 2047.4 6.7 17.7 24.4 72.5 123.6 s#===n..#-:=:=o===o==cc=c= r=o=o ...... ------Values Scaled by 1000000.0 - 9/27/1991 16:59 OQ> o n a- Republiqueisirnique de Mauritanie Projet Sente/Population Projecte Couponentaby tear Totals Including Conti,nencies Totals Including Contingencies Ul SEU 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total A. Renf. Niveau Reglonul 1. Formation du personnel 35.0 27.5 18.2 13.1 7.8 0.0 101.7 0.4 0.3 0.2 0.2 0.1 0.0 1.2 2. Gestion flnanciere 0.0 10.8 14.0 14.5 6.0 6.3 51.6 0.0 0.1 0.2 0.2 0.1 0.1 0.6 3. Systemede maintenance 43.6 13.6 6.4 7.1 5.7 3.6 80.0 0.5 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 1.0 4. Services sente: 3 regions 41.7 111.6 272.1 293.7 106.2 23.6 848.8 0.5 1.3 3.2 3.5 1.3 0.3 10.1 ...... Sub-Total 120.3 163.5 310.7 328.5 125.7 33.5 1082.1 1.4 1.9 3.7 3.9 1.5 0.4 12.9 B. Renf. Niveau Central 1. Systemede gestion 11.1 9.1 0.1 0.1 0.1 0.0 20.4 0.1 *0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.2 2. Empaceomntdes nissanc es 17.7 10.8 13.2 9.6 11.6 12.1' 75.0 0.2 0.1 0.2 0.1 0.1 0.1 0.9 3. EDN- Secteur prive 1.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4. Info* EdUc,Coma 35.5 19.9 20.4 18.4 19.1 1.9 115.1 0.4 0.2 0.2 0.2 0.2 0.0 1.4 5. Nutrition 8.0 10.3 10.8 11.8 8.7 3.1 52.7 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.6 ...... 1...... ------.....------.....-.-.. Sub-Total 73.5 50.1 44.4 39.9 39.5 17.1 264.5 0.9 0.6 0.5 0.5 0.5 0.2 3.1 C. Politique de Population 65.5 33.3 18.2 17.9 11.4 1.4 147.7 0.8 0.4 0.2 0.2 0.1 0.0 1.8 D. Promotion de ta Fm_e 1. Renf. Institutionnel 19.8 21.3 20.8 12.9 13.4 1.5 89.6 0.2 0.3 0.2 0.2 0.2 0.0 1.1 2. Volet CPF 4.8 10.5 13.2 16.2 19.4 0.0 64.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.0 0.8 3. Cooperatives 3.4 10.8 19.1 28.5 38.9 0.0 100.7 0.0 0.1 0.2 0.3 0.5 0.0 1.2 4. Alph betisetion 0.5 4.0 10.5 17.7 25.7 0.0 58.4 0.0 0.0 0.1 0.2 0.3 0.0 0.7 ...... ------Stj>-otat 28.6 46.6 63.6 75.2 97.5 1.5 312.8 0.3 0.6 0.8 0.9 1.2 0.0 3.7 E. Coord./Gestion du Projet 47.4 34.0 24.6 28.3 27.6 15.3 177.2 0.6 0.4 0.3 0.3 0.3 0.2 2.1 F. Refinwncement PPf 63.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 63.0 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.8 ...... ------Total PROJECTSCOSIS 398.2 327.5 461.5 489.8 301.6 68.8 2047.4 4.7 3.9 5.5 5.8 3.6 0.8 24.4 ...... __.... _..._____..___..____.__._._.._.______...___.__.._.__...___..______Values scaled by 1000000.0 9/27/1991 17:00 > CD x X w' Mi a' Rsepmtlâti lslnmquS de Nauritmni Projet Sante/opulation Sury Accomts Cost Siry UN U X Total ...... X Forelgn amse Local forelgn Total Local Foreign Total ...... Exchtog Cots ...... t. IMSuIEIIT CSIS ...... A. onie Civil tics) 83.9 335.7 419.6 1.0 4.0 5.0 80.0 25.3 a. Conoi civil ...... Total MSEIUE COSTS 441.3 1215.4 1656.7 5.3 14.5 19.7 73.4 100.0 Physicle Contingncles 24.3 101.0 125.3 0.3 1.2 1.5 80.6 7.6 Price Contirimles 96.7 168.7 265.4 1.2 2.0 3.2 63.6 16.0 ...... Total PIECTS COSTS 562.3 1485.0 2047.4 6.7 17.7 24.4 72.5 123.6 ...... OQQ>4 f Values Sceled by 1000000.0 - 9/27/1991 17:00 o ' Mh cc a% * .-_ Republque ltslnlque de Nblritanie Projet Sa tefPotulatIon Saury Accomts by Year Totals lncludinu Contige clas Totale Includin Contigmncles un Sml ...... ,...... 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total 1992 1993 1994 1995 1996 1997 lotal 1. ImSTUT sTS ...... A. CanmeCivil tics) 24.9 69.1 180.6 211.7 52.1 0.0 537.4 0.3 0.8 2.1 2.5 0.6 0.0 6.4 a. ente civl D. Services de poecisect.c 1. Con_ntct Intcenat. 54.4 68.4 55.0 48.8 30.8 17.2 274.4 0.6 0.8 0.7 0.6 0.4 0.2 3.3 2. Con.ultam tcer 8.6 5.1 6.2 8.0 10.0 0.0 38.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.5 Tmotat 63.0 73.5 61.2 56.8 40.8 17.2 312.4 0.7 0.9 0.7 0.7 0.5 0.2 3.7 _ E. fofottion ' 1. Foi tien a l'etranem 29.4 28.2 23.4 17.7 15.9 0.0 114.6 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.0 1.4 2. Foi tien locale 32.6 34.8 20.4 22.2 21.0 0.0 131.0 0.4 0.4 0.2 0.3 0.2 0.0 1.6 ...... i ...... iii ...... ;;...... ;...... Sub-Total 62.1 63.1 U.8 39.9 36.8 0.0 24S.o 0.7 0.0 0.5 O.5 0.4 0.0 2.9 F. EtudifeRachdnch 23.0 11.9 2.0 1.8 1.9 0.0 40.5 0.3 0.1 0.0 0.0 0.0, 0.0 0.5 C. idi ent' 19.55 20.3 21.0 21.9 22.7 23.6 129.0 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 -: 0.3 1.S a. ContracItives 0.0 5.1 7.3 9.5- 11.6 12.1 45.6 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.5 . Pm 63.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 63.0 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.8 Total IYES1WMETOOTS 369.8 208.8 416.0 441.4 245.9 52.8 1814.7 4.4 3.4 5.0 5.3 2.9 0.6 21.6 Il. sls #m ...... A. Fraie de fonetioeont 1. Cmmesbl4 3.9 4.4 4.5 4.4 4.5 2.0 23.7 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.3 2. pervatio/Naintammce 8.9 12.2 14.0 16.0 18.1 4.2 73.3 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.0 0.9 3. Salaires 13.6 18.3 20.9 22.6 26.7 8.9 110.9 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.1 1.3 pu > 4. hitres fraies de fanctak. 2.0 3.8 6.1 5.5 6.4 0.9 24.8 0.0 0.0 0.1 0.1 0.1 0.0 0.3 go C ~~~~...... , ...... --....-...--..... > Ssb-Total 28.4 38.7 45.5 48.5 55.7 16.0 232.6 0.3 0.5 0.5 0.6 0.7 0.2 2.8 Total PROCT COSTS 398.2 327.5 461.5 489.8 301.6 68.8 2047.4 4.7 3.9 5.5 5.8 3.6 0.8 24.4 e ...... Valum SCéted by 10008000.0 91MI/991 17:00 RepubtilpeIslmique de Na Foratio Systee EspeCU.e Politiqu n du Gestion de Srvicu System nt des EDN- Info1 e de Renf personae f mcraleminten oate: 3 de nesosan Secteur Edcc Nutritto Popucatl Institut Volet Cooperat I re nce relions gestion es prive Com n en logmel CPF iv" i. INVSYNENITCOSTS ...... A0. Canle Clvit tics) 0.0 0.0 10.6 398.0 0.0 0.0 0.0 6.9 0.0 3.6 0.0 0.0 0.0 A1. Gente civit (LC8) 0.0 0.0° 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2. Fourniture 0.0 1. Eqplpent lCI 0.0 0.0 11.6 85.7 2.2 2.7 0.0 13.9 0.9 4.7 2.0 5.2 0.0 2 Equlp t LCS 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14.3 0.0 0.0 1.2 0.0 42.8 3 Vehicules ICS 0.0 0.0 6.0 38.8 0.0 0.0 0.0 5.3 6.0 15.1 2.2 20.2 0.0 4. Mobilier ICB 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 C.0 0.0 0.0 5. Mobilier LcS 0.0 0.0 0.8 40.9 0.0 1.3 0.0 1.4 .0.6 0.0 0.3 0.5 0.0 Sub-total 0.0 0.0 18.5 165.4 2.2 4.0 0.0 35.0 7.5 19.8 5.? 25.9 42.8 A3 Services de apeciatitest 1. Comultnte Intemat. 8.6 42.7 7.1 0.0 4.7 7.2 0.0 13.1 21.4 27.5 52.7 2. consultents 0.0 0.0 lecm 2.8 0.0 0.0 0.0 1.1 0.0 0.4 8.3 0.0 0.0 0.0 0.0 10.7 un Surtotel 11.4 42.7 7.1 0.0 5.9 7.2 0.4 21.3 21.4 27.5 52.7 £. Formtion 0.0 10.7 1. Formtion a l'etraner 30.6 0.0 15.5 0.0 0.0 3.6 0.0 5.1 8.5 21.4 7.9 0.0 0.0 2. Formtion locale 40.2 0.0 1.5 0.0 9.5 5.5 0.5 0.0 2.5 9.7 0,0 2.5 21.4 Sob-total 70.8 0.0 17.0 0.0 9.5 9.0 0.5 5.1 10.9 31.1 7.9 2.5 21.4 A5. Etudaslecherche 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.6 0.2 6.4 0.0 17.1 7.1 A6. ediemente 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 102.3 0.0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 A7. Contraceptive 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.5 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 £8. PPF 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Total INESTINEITCOSTS 82.2 42.7 53.2 665.6 17, 58.9 1.1 74.8 39.8 99.2 73.4 28.4 75.0 Il. RECRNEITCOSTS ...... AO. Frais de fonctloement 1. Consomambles 1.1 0.0 2.0 0.0 0.0 0.3 0.0 3.7 1.0 1.7 0.0 0.0 0.0 2. Operatiooeintanan 0.0 0.0 6.2 0.0 0.3 0.0 0.0 5.4 0.0 12.1 2.8 12.6 0.0 3. Salaires 2.6 0.0 6.1 0.0 0.0 0.5 - 0.0 3.1 2.6 11.6 0.0 9.2 0.0 4. Autres frais de fonctat. 0.0 0.0 0.2 0.0 0.0 1.2 0.0 7.2 0.0 0.9 0.0 0.0 0.0 Sub-total 3.7 0.0 14.6 0.0 0.3 1.9 0.0 19.4 3.6 26.4 2.8 21.8 0.0 m. > Total USEULINECOSTS 85.9 42.7 67.8 665.6 17.8 60.8 1.1 94.2 43.4 125.5 76.2 Phyalcel Continmncles 50.2 75.0 oe 4.3 2.1 4.8 66.6 1.0 5.0. 0.1 6.8 2.' 7.4 4.1 3.1 5.9 VI Price Contingencles 11.5 6.8 7.3 116.7 1.6 9.2 0.1 14.2 6.7 14.8 9.3 10.1 19.8 Total PPOJECTCOSTS 101.7 51.6 80.0 848.8 20.4 75.0 1.2 115.1 52.7 147.7 89.6 64.1 1;0.7 Taxes 0.0 0.0 0.0. 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Foreign Exc_e 46.5 51.6 64.9 725.0 8.1 63.4 0.0 ...... 81.6 45.6 96.3 80.6 44.4 43.7 ...... Republique islamique de Mauritnie ProjetSante/Population Stmory Accountby Project Coaçonent Coord./G Physical Price estion Refinanc Contingencies Contingencies Alphabet du ement ...... Isation ProJet PPF Total X Afount X Ancunt 1. IMVESTIENT00sTS ...... AO. GenleCvil v (Ic0) 0.0 0.5 0.0 419.6 10.0 42.0 18.1 75.9 AI. Cmnlecivil (LCI) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 A2. Fournitures 1. Equipemnt ICI 0.0 3.5 0.0 132.5 10.0 13.3 12.4 16.5 2. Equip m nt LCB 17.8 0.0 0.0 76.2 10.0 7.6 20.0 15.2 3. Vehicules IC8 0.0 6.1 0.0 99.7 10.0 10.0 11.0 10.9 4. Mobitier ICB 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5. Mobilier LC8 0.0 1.1 0.0 46.9 10.0 4.7 16.3 7.6 Sub-total 17.8 10.8 0.0 355.3 10.0 35.5 14.1 50.3 A3.Services de specialistes 1. Consultents Internat. 0.0 48.7 0.0 233.7 5.0 11.7 12.4 29.0 2. Consuttants locatotal 4.6 50.0 0.0 262.8 5.0 13.1 13.9 36.5 Ln M4. Formation I. foration a ltetranger 0.0 6.1 0.0 98.6 5.0 4.9 11.2 11.1 2. Formation locale 10.3 0.0 0.0 103.6 5.0 5.2 21.5 22.2 ...... Sub-total 10.3 6.1 0.0 202.2 5.0 10.1 16.5 33.3 A5.Etudes/Recherche 0.0 0.0 0.0 34.5 5.0 1.7 12.3 4.3 A6. Medicments 0.0 0.0 0.0 102.3 10.0 10.2 16.1 16.5 A7.Contraceptives 0.0 0.0 0.0 35.1 10.0 3.5 20.1 7.0 A8.PPF 0.0 0.0 63.0 63.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Total INVEStMENTCOSTS 32.7 67.4 63.0 1474.8 7.9 116.2 15.2 223.7 Il. RECURRENTW0STS ...... A0. Frais de fonctiornent 1. Consoambles 0.0 9.5 0.0, 19.4 5.0 1.0 16.8 3.3 2. Operations/Mintenance 0.0 20.2 0.0 59.7 5.0 3.0 17.7 10.6 3. Salsires 6.2 40.9 0.0 82.6 5.0 4.1 29.2 24.2 4. Autres frais de fonctet. 4.1 6.5 0.0 20.1 5.0 1.0 18.1 3.6 ...... Slb-total 10.3 77.1 0.0 181.9 5.0 9.1 22.9 41.6 ~~~~~~~~~...... TotalBASELINt COSTS 43.0 144.5 63.0 1656.7 7.6 125.3 16.0 265.4 Physicel Contingencies 3.0 7.8 0.0 125.3 Q : Price Contingencies 12.4 24.9 0.0 265.4 7.2 19.1 C X ...... 5 Total PROJECTCOSTS 58.4 177.2 63.0 2047.4 7.1 144.4 13.0 265.4 0 Taxes 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 ForeignExchange 22.4 111.0 0.0 1485.0 7.7 114.0 Values Scaled by 1000000.0 9/27/1991 16:59 - 152 - Annex 3-9 Page 1 of 2 ISLAMICREPUBLIC OF MAURITANIA HEALTH AND POPULATIONPROJECT Key Documents in the Proiect File 1. Développementdes SSP: Programmed'utilisation des ASC/AT au sein des commirnautés(proposition préliminaire de projet et Annexe), CREDES, novembre 1989. 2. Renforcementrégional: Prisentation générale, CREDES,juillet/août 1989. 3. Renforçementréegional: Régionsdu Brakna et du Hodh el Gharbi infrastructures (propositionpréliminaire de projet), CREDES, novembre 1989. 4. Renforcementrégional des services de santé dans 4 régions (propositionpréliminaire de projet), CREDES, novembre 1989. 5. Analysede la situationdans les régions du Brakna et du Hodh el Gharbi, CREDES, juillet/août 1989. 6. Le secteur pharmaceutique: Avant Uroietsommaire, CREDES, avril 1989. 7. Etudes des oroblbmesde nutrition, CREDES,juillet-août 1989. 8. Secteur de la santé: Etude de p2ré-investissement/Formationdu personnel, CREDES, mars 1988. 9. Formation du personnel, CREDES (Propositionpréliminaire de projet - mars 1988; Avant projet sommaire- avril 1989; Avant projet définitif - novembre 1989). 10. Etudes sur la gestion centrale du MSAS, CREDES(rapport provisoirejuillet-août 1989, et propositionpréliminaire de projet novembre 1989). I1. Renforcementdu service de l'éducation pour la santé, CREDES, novembre 1989. 12. Etudes des activités en santé familialepour un renforcementpar le proiet sant ÎQw,ulaCREDES, novembre 1989. 13. Problèmesde nutrition, CREDES, novembre 1989. 14. Etude sur la gestion du CNH, CREDES, novembre 1989. 15. Rapports assistancetechnique: Missions 1-5, CREDES, août/septembre1987- juillet/août 1989. - 153 - Annex 3-9 Page 2 of 2 16. Estimationdes besoins en médicamentsessentiels par niveau de soins: Budget estimatifdes dotationssupplémentaires à fournir dans les quatre wilayas du projet, CREDES, septembre 1990. 17. Analysedes dépensesde fonctionnementet des modalitésde financementdes services de sant rfgionaux, CREDES, septembre 1990. 18. Etude sur le système national d'information sanitaire, CREDES, mai 1990. 19. Projet de renforcementdu système nationald'information sanitaire, CREDES, septembre 1990. 20. Séminairede formationpour les cadres de l'administrationcentrale du MSAS, CREDES,janvier 1990. 21. Etudes de l'organisation et du fonctionnementde l'administrationcentrale du Ministèrede la santé et des affaires sociales, CREDES,janvier 1990. 22. Etude de pré-investissement: Secteur pharmaceutiaue(rapport final), CREDES/OTH International,mars 1988. 23. Etudes de pré-investissementet de programmationdans le secteur de la santé (phase 11): Secteur pharmaceutique(avant projet sommaire),avril 1989. 24. Programme de mise en place et d'évaluation de la comnosante'santé" du projet santé/population(document de travail), Cellule de préparationdu projet/Ministèrede la santé et des affaires sociales, RépubliqueIslamique de Mauritanie, septembre 1990. 25. Plan directeur préliminaireà moyen terme 1991194,Ministère de la santé et des affaires sociales, RépubliqueIslamique de Mauritanie, mars 1991. 26. Proiet Santé/Population: Propositionpréliminaire de projet, Ministère de la santé et des affaires sociales, RépubliqueIslamique de Mauritanie,décembre 1989. 27. Enquête nationale sur la fécondité (E.N.M.F.), Ministère du plan et de l'aménagement du territoire, RépubliqueIslamique de Mauritanie, 1981. a:annex.3-9 , <~~~ma-nncxce - 154 - ANNEX 4-1 Page 1 of 3 ISLAMICREPUBLIC OF MAURITANIA HEALTH AND POPULATIONPROJECT SupervisionPlan 1. Bank supervisioninput. Regular supervisionneeds are described in the table below. In addition, specifictasks such as review of progress reports, procurementand disbursementactions, audit reviews, etc., are estimatedto require a total of four-staffweeks of various specialistsinputs per annum. 2. Borrower's Contributionto Supervision (a) Progress reports will be submitted twice a year, in April and October; they will comprise a summary of implementationunder each project component,as well as financial !ables. (b) Project coordination,monitoring and evaluationwill be the responsibiity of the PCU. (c) Once a year, in April, a joint Government/donorsreview covering all aspects of the project would be held on the basis of a report prepared one month earlier by the PCU. A mid-term review of the progress of project implementationwill be held in April 1995; (d) The PCU will be responsible for coordinatingarrangements for IDA supervisionmissions and for providing informationto them. Officials from the concerned agencies will accompanythe missionson field trips; and (e) Mission briefing meetings on arrival and wrap-up meetings will be chaired by the Project Director with the participationof representativesof the implementingagencies. 3. Cofinanciers'Contributionto Supervision. Cofinancierswill be consultedon, and invited to participate in supervisionactivities, and will be kept fully informed regarding TORs, aide-memoires and results of IDA supervisionmissions. It is expectedthat cofinancierswill participatein the April Joint Annual Review and the mid-term review and bring complementaryskills to the supervisionmissions. - 155 - ANNEN-1 Page 2 of 3 BANK SUPERVISIONINPUT INTO KEY ACTIWITES ,, AXrox. Activity Skill ~~~~~~~Staffinou requirements Staff/week r (month/year) 03/92 Project launch Project officer 4 workshop, and first Public Hlth/Trng Spec 3 supervisionmission Procurement 1 to review project start-up and procurement 10/92 Supervisionmission Project officer 2 Procurement 2 04/93 First Joint Review Project officer 4 Public Hlth/Trng Spec 2 Procurement/civilworks 2 Pharmacy 2 WID 2 PopulationwFamilyPlanning 2 10/93 Supervisionmission Project officer 5 Public Health 3 04/94 Second Joint Review Project officer 4 Public Hlth/Trng Spec 3 Population/FamilyPlanning 3 Health Economist 2 10/94 Supervisionmission Project officer 5 Public Health 3 04/95 Mid-term Review Project officer 4 Public Health 2 Population/FamilyPlanning 2 Health Economist 2 WID 2 Civil works 2 - 156 - ANNEX-4-1 Page 3 of 3 10/95 Supervision Mission Project officer 5 Health Economist 3 04/96 Fourth Joint Review Project officer 4 Public Health 2 Population/Family Planning 2 Health Economist 2 WID 2 Civil Works 2 10/96 Supervision Mission Project officer 5 Public Health 3 04/97 Fifth Joint Review Project officer 4 Public Health 2 Population/Family Planning 2 Health Econonust 2 WID 2 Civil Works 2 a:nnex 4-1 (mta-5) - 157 - MATRICE D'INDICATEURS POUR LE SUIVI SEMESTRIEL Annexe 4-2 DU PROJET SANTE POPULATION ------Page 1 sur a t COMPOSANTE I OBJECTXFS IINDICATEURS tOUREEIMAITRED'OEUVREI SECTION A t I t t Elaboration d'un *ysteme regional de I I t i srvicesa de mante I I t t t l;sPreporationde IFormation de: 13 medecinstelnmlons de 16 on*tService de la 1 I programmes de Icadres du niveau central Iformation organiseuel Iformation et t I formation du personnell I t Idem stages I t de conte reglonal 118 gestionnalrede la Imaterlels t I(MSAS) t IDRASSet 13 gemtionnairemtdidactlquesconcus I I 1 t Id'hopitaux I t lEcole nationalel t I Inombre de personnes 1 Ide mante Ichefs de servlce reglonaltformees/categorle I Ipublique Ides SSP I I t I supports didactiquesl ICentre Imedecina chefs et telabores et mia en IMospitaller t I Iurveillants generaux Iplace INational I Ides hopitoux regionaux t I I Igestlonnalr-s (3I des depots pharmaceu- I I t t ltiques des DRASS et 13l a t 1 j tIdss hopitaux regionaux I I I i I I Imedecins chefs des I t t I t IMoughatan (61) I t I I t Images femmes(61) et t t t infirmiers majors CS (51)1 I t t tt linfirmiers chefs de PS etl laccoucheusesauxillilores t 1(380) I i I t lmedecins generallstee(14)I Itechniclenssuperieurs I I I t Ide sontetl65) I t t 1 tcinqcandidats mn mante Ipubilque a 1etranger I t t t Ib.Proporationd'un Imime en place: d'une Iguidesde 1I annl MSAS t ystème de maintenancelpolitiquede mointenance Imaintenance t *u niveau regional I lelabores et Ides cellules regionales Idiffuses dans I Ichaque Ides atellers machoniquesmlinfrantructure Ide menuiserle, et IsanitireI tr-vltelluntTondes I tateliers pour la Imeminaires de t imeintenancedes irecyclageet de t t I t nappareilsblomedicaux Isensibilization I t I t I lorgsnisee I 1 I Ireorgoaniation I Iadmtnistrativedu servicelnombre de personnes IformsI Itechnicienset loutre personnel I t Irecrutes t t ateliers *qui"a I I I t t ~ ~ ~~I~I t . tc.Renforcementde la lAccroitre la pourcentage len 1998, 7.6X du 13 snst Ministere de gestion et de la Idu budget de fonction- ibudget de fonction- I t Finance planification Ineent de l'Etat affecte Inemnt de I'Etat esttl MlnTstere du financlores Ilu USAS de S.6% en 1992 laffecte au USAS I t Plan t |~~~~~~~l s .6X en 1992 1 1 MSA5 __ - __---_ ----___ ---- _ -_ ------158 - Annexe 4-2 Page 2 sur 3 elaborerdes procedures Ichapitrebudgetaire 16 anal MSAS I Ide budgetiostionet de iseparepour les 1 1 gestionfinanciere et un Ibudgetsde 1 I i plnn de flnnncementa lm.dicamnteet autrel I i iong termepour les Idepenuesordinalres I region. ipour las regions i Ilanitelre I II i ipreparationd'un iconclusionset 13 anai USAS/PCU plan de financement Irecommendatlonsde I la long termepour Illetudevlsnt a i lieu reglons l[valuerl>experlencel I seanitaire* Ide recouvrementdes 1 i I , Icoute transmis a IDAI I Id.Aseletanceaux icr-erdes DRASS Iformationssani- la anal MSAS/PCU I serviceode *ante dmn51 itaire.construite I les trol reglon. Icreer des roseaux jet dotaesde dilnstallation aanitaireslmateriel Ide diutrlct lintroduire graduellement13 DRASSconstruites lun systomede lee dotes Irecouvrement des coute Id>equlpement lxysteme introduit i I i Idanstoutes les i i I I Iformations i i i I I lsanitaires I I i 1 1 116Sdes couts 16 ansl MSAS I j Irenouvelables non- i SECTIONb I salariaux seront i irecouvres I | Renforcement des i i i i moyens de soutien au I I i i I niveau central i i i i i * .renforcement de a 1 I I i i capacite technique de i i i i trois programmes i I i i *pcinux: plenifica- tion familiale, I I I I i Iducetion pour la i I i 1 t ante et nutrition I i i i i(I) planification leccelorerles activitec ipersonnelde sante 16 ansi MSAS i i familile Ide formationdu personn.ilformeen SMI/PF letudeset rechershes letudesachevees i I i I loperationnelles (CAP) i i lsystemeinformation Imettreau point le ISMI/Pf fonctionnel I I i joysteme d information 1 ISMfI/PF imanuel technique de Ilelahorerrta nce produit m)ttr ln plnce eervlcesi I e IPf-iEC i iupportI g~~~~~~~ I p dnoogiquecde 1 iformatcone0 cadcien etplanouten devulopp iinfIrmioneproves; 80 ei Iphrnamcienset *xitnltntois-rvieosdes PF of- i asprIphermcn Itertidns le 6a CS I i loirborerune ituxotrtrgie de prevlonnce I i enationoledpaduet icontrmcptivefon est del i i (i) pour IpourIna enteeducation a 8% s S l a sante § g~~~~~~renforcer*necepocite de Iplan directeur Icoordonnertous les l-aibore lnsp ctu de ce programme 1 1 i~~~~~nombrede personnes Imettr-en place Iformov *t Iprincipeuxeloniente laffectet a I EPS I___.___._ - - - -______- -______- 159 - Annexe 4-2 Page 3 sur 3 ------__----__------(lii) nutrition lelaborationd'une Imodulesde I I i salimentationde sevrage iformationelabores 1 I I Irechercheoperationnelle lalimentation de I I(surveillanceet lsevrageelaboree j I I leducation) jet mise en place 1 I 1 I lelaborationde modules j I I t I Ide formation j I I I I lintogrerles objectifs I I I t I Inutritionnels dans les I I I I I Icooperativesde femmes j I 1 I Ib.amelioratlondes Imettreen place un Isystemeinformatise 16 ansl I *systemes de gestion Isystemeinformatise de lmis en place I I I I Igestionde personnel j 1 I I j j I I 1 Imettreen place Imecanismesbudget- I I I Imecanismespour suivre lairessatisfaisants I I I I lies flux de resources jetablis I I I I Ifinancieresdu budget, i I I I I Irecouvrementdes coutes, i I I I Igouvernementlocaux et I I I I Ibailleursde fonds j I I I I letablirun systeme Isystemeinformatise j j jinformatise pour Id'information j j l Il'informationsanitaire isanitaireetabli j j 1 SECTION C I I 1 1 Definitiond'une Irealiserune enquete lenqueterealisoe jB ansjMinistere I I politiquede Inationalesur les 1 j Idu Plan DRH 1 j population et d'un Imigrations I j I programmed'action j j j 1 ladopterofficiellement Ipolitiqueadoptee j i lune politiquenationale I Ide populationet son I Ipland'action 1 SECTIONDD j I I i 1 Promotion du statut j de la femme la.renforcementdes Idefinirune stratogie icomite nationalcreel8 ansj SEPF j j capacites de planificalnationaleet un plan I I j I j tion, de suivi, et de Id'actîonpour la Iprogrammation j I I j mobilisationdu SEPF Ipromotionde la femme lannuelledes I 1 I I I lactivitesen place I I 1 I Icreationd'un centre de 1 I I I I Idocumentation Icentrede documenta-j I j jtion en place et I I Irenforcerla capacite Ifonctionnel 1 j j Ides centres regionaux I I I I id'assisterles Icorrespondants j I I I Icooperativesde femmes Ichargesde suivre 1 I i 1 jet de suivre leur lies aspects "femmes j I j lactivites let developpement' 1 j I 1 Idans les ministeresI I I Ioenplace I I I Ib.Appuiaux cooperativesîformationa la gestion Inombrede personnel I i I j de femmes Ipour 12S cooperatives iformes j j j lafinde realiserdes I I I |j Imicro-projets Imicro-proJets 16 ansl SEPF/VCT I r I jolexocutes I I j I j i I I I Ic.Alphabotioation I lphabetisationdes Inombrede femmes JE anel SEPF j fonctionnelledes Imembresde 126 jalphabetisees I j I femmes Icooperatives I ======a3====-======--- =-- ===-----=---… …==…======- …==== - 160 - Annex 4-3 Page 1 of 1 ISLAMICREPUBLIC OF MAURITANIA HEALTH AND POPULATIONPROJECT Summaryof SpecialistServices No. of person-months Local Inrnational 1. Developingtraining programs for regional health personnel 15 7 2. Developinga maintenancesystem at the regional level 0 6 3. Strengtheningfinancial management and planning 0 36 4. Providing support to special programs: - FamnilyPlanning 2 7 - lHealthEducation 45 il - Nutrition 0 18 5. Improving managementsystems 6 4 6. Defining a populationpolicy and action program 0 23 7. Institutionalstrengthening: SEPF ;nd CPF 0 45 8. Supportingwomen's cooperatives 58 0 9. Supportingfunctional literacy for women 25 0 10. Project Coordinationand Management 7 43 TOTAL 1 8 a:anncx.4-3 (mta-anncxu) - 161 - Annexe 4-4 Page 1 sur 3 REPUBLIQUEISLAMIQUE DE MAURITANIE PROJET SANTE ET POPULATION Procéduresrecommandées pour la passation des marchés de médicamentsessentiels 1. La passationdes marchés pour les médicamentsessentiels est un peu plus complexeque celle des autres biens et services financés par le Projet, car des critères spécifiques pour garantir la conformité des médicamentsfournis aux impératifsde qualité doivent être définis et maintenustout au long du processus de sélection, d'achat et de réceptiondes commandes. Les deux éléments importants de ces procédures sont: (i) l'établissement et la mise à jour d'une liste unique de pré-sélection de "fournisseurs" en médicaments essentiels; et (ii) l'utilisation de spécifications des médicamentsen dénominationcommune internationale. 2. Pré-sélection des fournisseurs. Elle comprend deux phases: Da pré-sélection des fournisseurset le suivi en continu de leurs performances. L'exécutionrigoureuse de ces deux phases est une garantie d'établir un systèmeefficace de contrôlede qualitépour l'approvisionnementen médicaments essentiels. La sélectionsera limitéeà des fournisseursde confiance(fabricants primaires et distributeurs), c'est-à-dire capablesde fournir des produits enregistrésdans le pays où ils sont fabriqués et munis d'un certificat d'analyse conforme aux normes de pharmacopéeagréées internationalement. 3. Cette pré-sélectiondes fournisseursimplique d'obtenir la documentationnécessaire pour satisfaireaux critères minima de sélectionsuivants: (i) fournir une liste des produits fabriquésou distribuésavec copie des certificats d'analyse de lots déjà livrés avec la pharmacopéede référence; (ii) obtenir les produits d'un fabriquant ayant (a) un nombre minimum d'années (trois ans au minimum) à fabriquer le médicament spécifié dans une forme et un dosage fixés, et (b) un certificat de bonnes pratiques de moins de trois ans délivré par le pays d'origine. Ce certificat devra être conforme aux "BonnesPratiques Industrielles" telles qu'elles sont définies par l'OMS dans le document intitulé- "Good Practices in Manufacturingand Quality Control of Drugs, in OfficialRecords of the WHO, No. 226, Annex 12, 1975" ou le document qui l'actualise; (iii) fournir des copies de marchés récents de médicamentsessentiels dont ils ont été adjudicataires, à la fois dans des pays industrialiséset des pays non industrialisés;et (iv) fournir des documents financierscertifiés ou audités. Périodiquement,tous les deux ans sans doute, on procédera à la révision de cette liste de pré-sélection, soit en excluant ceux pour lesquels des performances non satisfaisantessont rencontrées, soit pour accepter des fournisseurs qui soumettent les documents nécessaires à satisfaire aux critères sus- mentionnés. 4. Spécificationsdu produitet de son conditionnement.Tout médicamentessentiel ne pourra faire l'objet d'un appel d'offres que s'il a obtenu l'agrément du Ministère de la santé et des affaires - 162 - Annexe 4-4 Page 2 sur 3 sociales de Mauritanieou une autorisationde mise sur le marché dans le pays d'origine. La spécification de chaque médicamentessentiel fera l'objet de soins particulierspour éviter toute ambiguïté. On utilisera exclusivementla liste officielle des noms de médicamentsselon la procédure appelée DCI en français "dénominationcommune internationale" ou en anglais, "international non-proprietarynamne". Pour chaque produit, on indiquera le dosage pharmac.-utique, le conditionnement,et le contenu unitaire. En ce qui concerne les normes de conditionnementprimaire et secondaire et de "labelisation", on se conformera à celles éditées dans le documentde l'OMS sur les bonnes pratiques industrielles(para.2). Les précautionsd'emploi et autres mesuresd'utilisation et la durée de validité devront figurer clairement sur le conditionnementet sous une forme requise. 5. Problèmesde contrat. Leur contenu devra être conforme à celui en usage pour les autres produits faisant l'objet d'un commerceinternational. Commeil s'agit de médicaments,avec chaque envoi ou "consignment"le soumissionnairefournira le certificat d'analyse physico-chimiquede chaque lot donnant les résultats des différents tests obligatoiresselon les normes de la pharmacopéede référence. Certains médicamentsdevront être expédiés dans des conditionsprécises de température et stockage, et une clause spécifiera les conditionssous lesquellesun produit qui ne respecte pas les normes prescrites pourra être refusé. 6. Procéduresde _assation des marchés. L'adjudicationdes appelsd'offres de médicaments pourra se faire sur base de passation annuelle ou pluriannuelledes marchés pour chaque formulation pharmaceutiquede la moléculeavec échelonnementdes livraisons;cette procédure apparaît à la fois plus facile pour sélectionner les offres que celle par lot de médicamentset plus efficace pour obtenir les meilleurs prix. Seuls les fournisseurs pré-sélectionnéspourront participer. Les prix soumis seront définitifs pour la première livraison et à confirmer avant la date fixée pour les autres livraisons. L'organisme chargé des achats se réservera le droit d'ajuster le volume de la livraison suivante aux besoinsexacts des formationssanitaires. Un échelonnementde ces livraisonsdevrait permettre de limiter le stockage et réduire les risques des péremption. 7. Mesures pour assurer la qualité. Tout soumissionnairedevra joindre des échantillonsau dossier de soumissionavec tous les documentsde contrôlede qualité. Chaque envoi pourra faire l'objet de vérificationsponctuelles par sondage. La procédure recommandéeest de requérir une inspectionde contrôle de qualité avant expéditionpar un laboratoire d'analyse indépendant. Le renforcement de ces mesures implique que la méthodede remplacementde médicamentsdéfectueux soit explicitéedans les termes des contrats d'achat, ainsi que le critère d'élimination de tout fournisseur défectueuxde la liste de pré-sélection. 8. Préparationdes documents. Les procéduresà utiliser et la première liste de producteurs pré-sélectionnésdoivent être finaliséesen fin Mars 1992. Le Ministèrede la Santépourra demandertoute expertisejugée nécessairepour finaliserle contenu détaillé des dossiers d'appels d'offres, les crikèresde pré-sélectiondes soumissionnaires,les critères de sélectionet autres procéduresde passationdes marchés. - 163 - Annexe 44 Page 3 sur 3 9. Etapes recommandéespour la passation d'un marché. (1) Consolidation,éventuellement sur base pluriannuelle, des besoins pour chaque médicamenten : dénominationcommune internationale et transmis par les ordonnateurshabilités -- médecin-chef de district, directeur d'hôpital, etc. (2) Vérificationpar les services habilités de la disponibilitédes fonds au Compte pour médicaments ; pour financer ces commandes. (3) Mise à jour de la liste des producteurspré-sélectionnés sur la base des critères déjà établis. (4) Contactavec les producteurspré-sélectionnés pour les avertir de la publicationde l'appel d'offres et pour obtenir les dossiers à ceux qui manifestentde l'intérêt à soumissionner. (5) Ouverture publique des offres à l'heure et à l'endroit fixés avec lecture à haute voix du nom du soumissionnaireet de son offre de prix et autres conditionsy afférent. (6) Ouverture à effectuer dans un délai maximumde 45 jours à partir de la date limite figurant sur les dossiers d'appels d'offres. (7) Evaluation des offres, après vérification de la conformité des documents techniques joints à l'offre, et réception d'un exemplaire du produit sous son conditionnementfinal, afin de déterminer celle qui satisfait le mieux aux critères et procédures qui auront été définis dans le dossier d'appels d'offres. (8) Ratificationde l'adjudication par l'autorité habilitée et notificationdu soumissionnaireayant fait l'offre qui a été retenue. (9) Vérificationdes acomptesou lettres de crédit comme stipulés dans le dossier. (10) Mise en oeuvre des mesuresd'inspection et de contrôlede qualitéavant l'expédition et telles que prévues dans le contrat. (1 1) Acceptationde la commande,et réceptiondes envois sur !a base de l'échelonnementdéfini dans le contrat, avec paiement éventuel des retenues de garantie. On procédera à un examen régulier du déroulement des passations de marché en comparant les prix obtenus à ceux offerts par des fournisseurs internationauxreconnus afin de définir des correctifs éventuels, notammentde la liste de pré-sélection (voir (4)). a:anxc.4.4 mnt/anexes Disburse.ment Profite/Profit de Deboursements Profite/ Profit Disbursements/Deboursements Regional SectorJ IDA Fiscal years Secteur a and Quarters! By Quarter/ Cumutative/ Project/ t'echelte Annees budgetairesPar trimestre Cuomutatif Projet regionale IDA et trimestres (USS Mittion) (US$Mittion) (X) (X) ...... ,,...... -...... 1992 1 0.0 0.0 0.0% 0.0% 4fl 2 0.0 0.0 0.0% 0.0% 3 0.4 0.4 2.5% 7.0% z 0. Estimated Project Disbursement 4 0.5 0.9 5.7% 14.0% 9 Profile/Profilestimatif des lu 1993 1 0.8 1.7 10.8% 18.0% déboursementsdu projet .0.8 2.5 15.9% 22.0% e 0.8 3.3 21.0% 26.0% - 0.7 4 0.7 4.0 25.5% 30.0% I 0.6 1994 1 0.7 4.7 29.9% 32.0% 2 0.7 5.4 34.4% 34.0% 0.5 3 0.6 6.0 38.2% 38.0% 4 0.6 6.6 42.0% 42.0% c 0.4 1995 1 0.9 7.5 47.8% 46.0% 19951~~~~~~~~~~~~~~~~~0 0.93 _Regional . 78 60 Sector Profile/ 2 0.9 8.4 53.5% 50.0% 0.3 Profil du secteur à l'echelle 3 0.9 9.3 59.2% 54.0% 3 99 0 10 2 65 0X 58 0X 4 0.9 10.2 65.0% 58.0% ~~~~~~>. 0.2. - /régionale 1996 1 0.8 11.0 70.1% 62.0% ' 0.1 2 0.8 11.8 75.2% 66.0% 3 0.8 12.6 80.3% 72.0% ° 4 0.8 13.4 85.4% 78.0% 1993 197719S5 1997 1 0.6 14.0 89.2% 80.0% 2 0.5 14.5 92.4% 82.0% Assuming credit effectiveness during the third 3 0.4 14.9 94.9% 86.0% quarter of FY92/Avec l'hypothèse que le crédit 4 0.3 15.2 96.8% 90.0% entrera en vigueur au cours du troisième > trimestre de l'année budg6taire 92. 1998 1 0.2 15.4 98.1X 94.0X (DO 2 0.1 15.5 98.7% 98.0% X 3 0.1 15.6 99.4% 99.0% - 4 0.1 15.7 100.0% 100.0% o a:disprof.wkl (mta-annexes) IBRD232-7 ROADS MAURITANIA ROUAES NATIONAL CAPITAL HEALT H AND POPULATIONPROJECT CAPiTI REGiON CAPITALS PROJETSANTÉ POPULATION CHF LIEUDEREGON DÙEPARTMENT CAP,TALS CHEFLIEU DE DÉPARTEMENT REG,IONSOF PROIECTCONCLNTYAIION/REGIONS DE CONCENTRATIONDU PROJET REGION BOUNOARIES LIMITESR8GIONALES STRLIîGTHENINGOF REGlIONAtHEALII SERVICESCOMPONtET/ E OMPOSANTf RENFORCEMENTDES SERVICES DE SANTÉREGIONAUX INTERNATIONALBOUNDARIES FRONTIfRESNATIONALfS INDIcATESTHE TERRITORYL OF THE REGIONS OF CONCENTRATIONIREGIONSDi CONCENTRAIION , FIORCTE M. SPANISHSAARAIT WOMEN IN DEVELOPMENTCOMPONENT/COMPOSANTE FEMhMESET DÉVELOPPMENT MOROCCO (WOSTERNJARA- IDA IDA~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~~~~...... j SAHARALNDINUEESPAGNOL IE TERRITOIRTDE LANCIEN ISAHARAOCCIDENTAL) ! ,NICEI Bh!GMi./GEANY X Û 50 100 150 200 250 EMV YKILOMETERS HEALIH CENlFRS/CENIITESDE SANTÎ A TYPfA Ain Bon;ili RIA * TYPES8 TYPE@) Bir Mogrein l @) REGIONAL HOSPITALS/H6PITAUXREGIONAVX / A , i, h J>^ AKJOUiie aU Zouéra/ N OUAKHOIOUT O Nagaada ne T | | ; :'w{`I; ' ®z`| 14TAR (3;DÉRIK QChîng!etti gj/| / / \ M A L I~~~~~~TIDIKJ Ele F 1@/ Outiimit L h)aOujeft ( f 0ç L tX ()~~~~~TIDJIKJA :, , ' , NOUAKCHOll OuâdNâga [ Moudiéril ) Tichit/| E~~~~~ Uli11!3i13ederdr AE oûmde 1 ®tGRE@uloa. ;j'? ,, â:-mchekkt ELANÉMA Keur Mossèneo ' MosneTotne ROS Bob QKIF F meg R )* DUéMSSCl *BOSkoïfou KAEDDIaboM@ou Ig nko sKob Am~~~~~~~~~~~TlouroidB,Lso4rI.sey Mg IO T O tO Fi O2 T8 $, to d El°g'o kb ee . jp f r b r, SENEGAL~~~~'SEL,|IABI otd 5 oL,.I',fes o'tbe S E N E G A y~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~D'jL xGe,TFe de'r" noet'tlut0sed J' s$ ,r Th tltt-d boF.,'tdo-es" "e th.' Bi A A L I p !th .d -, 0'. ; S4 E 1991 SEPIEMBER1991