PODNOSITELJ ZAHTJEVA (roditelj/skrbnik) DJEČJI VRTIĆ «LEPTIRIĆ LU» IME I PREZIME: www.leptiric-lu.hr

ADRESA: ______

ZAHTJEV ZA UPIS DJETETA U DJEČJI VRTIĆ

PODACI O DJETETU:

IME I PREZIME:______

SPOL: M / Ž

OIB:______

Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja:______

Državljanstvo:______

Adresa (prebivališta):______Grad:______

Gradska četvrt: (zaokružiti):

a) Brezovica j) Peščenica – Žitnjak b) Črnomerec k) Podsljeme c) Donja Dubrava l) Podsused – Vrapče d) Donji grad m) Sesvete e) Gornja Dubrava n) Stenjevec f) Gornji grad – Medveščak o) Trešnjevka – jug g) Maksimir p) Trešnjevka – sjever h) Novi Zagreb – istok q) Trnje i) Novi Zagreb – zapad

Adresa (boravišta): ______Grad:______

Gradska četvrt: (zaokružiti):

a) Brezovica j) Peščenica – Žitnjak b) Črnomerec k) Podsljeme c) Donja Dubrava l) Podsused – Vrapče d) Donji grad m) Sesvete e) Gornja Dubrava n) Stenjevec f) Gornji grad – Medveščak o) Trešnjevka – jug g) Maksimir p) Trešnjevka – sjever h) Novi Zagreb – istok q) Trnje i) Novi Zagreb – zapad

DATUM POLASKA U VRTIĆ______

Lokacija za koju predajete molbu za upis djeteta: a)Remetinečka cesta 5b b) Ivana Bone Bolice 27

PODACI O RODITELJIMA

Odabir statusa obitelji:

a. Bračna zajednica b. Izvanbračna zajednica c. Životno partnerstvo d. Jednoroditeljska obitelj (obitelj koju čine dijete, odnosno djeca i jedan roditelj) e. Samohrani roditelj (roditelj koji sam skrbi za svoje dijete i uzdržava ga) f. Skrbništvo g. Udomiteljstvo

Ime i prezime majke:______

OIB:______

Datum rođenja: ______

Mjesto rođenja (država i grad): ______

Državljanstvo: ______

Adresa (prebivališta):______Grad:______

Gradska četvrt: (zaokružiti):

a) Brezovica g) Maksimir m) Sesvete b) Črnomerec h) Novi Zagreb – istok n) Stenjevec c) Donja Dubrava i) Novi Zagreb – zapad o) Trešnjevka – jug d) Donji grad j) Peščenica – Žitnjak p) Trešnjevka – sjever e) Gornja Dubrava k) Podsljeme q) Trnje f) Gornji grad -Medveščak l) Podsused – Vrapče

Adresa (boravišta): ______Grad:______

Status zaposlenja:

a. Zaposlena b. Nezaposlena c. Redoviti učenik / student d. Umirovljenik e. Ostalo

Naziv tvrtke ______Adresa radnog mjesta: ______

Zanimanje: ______Stručna sprema: ______

Mobitel:______Telefon na poslu:______

E-mail adresa:______

Ime i prezime oca:______

OIB: ______

Datum rođenja: ______

Mjesto rođenja (država i grad): ______

Državljanstvo: ______

Adresa (prebivališta):______Grad:______

Gradska četvrt: (zaokružiti):

a) Brezovica g) Maksimir m) Sesvete b) Črnomerec h) Novi Zagreb – istok n) Stenjevec c) Donja Dubrava i) Novi Zagreb – zapad o) Trešnjevka – jug d) Donji grad j) Peščenica – Žitnjak p) Trešnjevka – sjever e) Gornja Dubrava k) Podsljeme q) Trnje f) Gornji grad -Medveščak l) Podsused – Vrapče

Adresa (boravišta): ______Grad:______

Status zaposlenja:

a. Zaposlen b. Nezaposlen c. Redoviti učenik / student d. Umirovljenik e. Ostalo

Naziv tvrtke ______

Adresa radnog mjesta: ______

Zanimanje: ______

Mobitel:______Telefon na poslu:______

E-mail adresa:______

Majka/otac ima rješenje o korištenju rodiljnog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 - ispravak, 34/11, 54/13, 152/14, 59/17 i 37/20)* (ZAOKRUŽITI)DA / NE , ako DAonda: NAZIV PRAVA

ODOBRENO KORIŠTENJE PRAVA U RAZDOBLJU OD DO

PODACI O OSTALIM ČLANOVIMA KUĆANSTVA

Malodobna djeca

1. Ime i prezime______, datum rođenja______, OIB______, prijavljeno prebivalište: ______

2. Ime i prezime______, datum rođenja______, OIB______, prijavljeno prebivalište: ______

3. Ime i prezime______, datum rođenja______, OIB______, prijavljeno prebivalište: ______

Članovi zajedničkog domaćinstva (baka,djed, ostali članovi)

1. Ime i prezime: ______, srodstvo: ______, OIB: ______, datum rođenja: ______, prijavljeno prebivalište: ______.

2. Ime i prezime: ______, srodstvo: ______, OIB: ______, datum rođenja: ______, prijavljeno prebivalište: ______.

RAZVOJNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA:

A. Dijete uredne razvojne linije B. dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim:

- vještačenjem stručnog povjerenstva (kategorizacija) socijalne skrbi______godine. - Nalazom______

C. posebne potrebe (alergija, posebna prehrana, kronična oboljenja, astma, febrilne konvulzije i sl.)______

Zdravstveno stanje ostalih članova obitelji:______

______

Svojim potpisom potvrđujem istinitost podataka.

POTPIS RODITELJA

DATUM: ______