PODNOSITELJ ZAHTJEVA (roditelj/skrbnik) DJEČJI VRTIĆ «LEPTIRIĆ LU» IME I PREZIME: www.leptiric-lu.hr ADRESA: ________________________________ ZAHTJEV ZA UPIS DJETETA U DJEČJI VRTIĆ PODACI O DJETETU: IME I PREZIME:_________________________________________ SPOL: M / Ž OIB:_______________________ Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja:________________________________________ Državljanstvo:________________________________________ Adresa (prebivališta):___________________________ Grad:____________________ Gradska četvrt: (zaokružiti): a) Brezovica j) Peščenica – Žitnjak b) Črnomerec k) Podsljeme c) Donja Dubrava l) Podsused – Vrapče d) Donji grad m) Sesvete e) Gornja Dubrava n) Stenjevec f) Gornji grad – Medveščak o) Trešnjevka – jug g) Maksimir p) Trešnjevka – sjever h) Novi Zagreb – istok q) Trnje i) Novi Zagreb – zapad Adresa (boravišta): ____________________________ Grad:____________________ Gradska četvrt: (zaokružiti): a) Brezovica j) Peščenica – Žitnjak b) Črnomerec k) Podsljeme c) Donja Dubrava l) Podsused – Vrapče d) Donji grad m) Sesvete e) Gornja Dubrava n) Stenjevec f) Gornji grad – Medveščak o) Trešnjevka – jug g) Maksimir p) Trešnjevka – sjever h) Novi Zagreb – istok q) Trnje i) Novi Zagreb – zapad DATUM POLASKA U VRTIĆ____________________ Lokacija za koju predajete molbu za upis djeteta: a)Remetinečka cesta 5b b) Ivana Bone Bolice 27 PODACI O RODITELJIMA Odabir statusa obitelji: a. Bračna zajednica b. Izvanbračna zajednica c. Životno partnerstvo d. Jednoroditeljska obitelj (obitelj koju čine dijete, odnosno djeca i jedan roditelj) e. Samohrani roditelj (roditelj koji sam skrbi za svoje dijete i uzdržava ga) f. Skrbništvo g. Udomiteljstvo Ime i prezime majke:________________________________________ OIB:_____________________ Datum rođenja: _____________________ Mjesto rođenja (država i grad): ________________ Državljanstvo: ____________________ Adresa (prebivališta):___________________________ Grad:____________________ Gradska četvrt: (zaokružiti): a) Brezovica g) Maksimir m) Sesvete b) Črnomerec h) Novi Zagreb – istok n) Stenjevec c) Donja Dubrava i) Novi Zagreb – zapad o) Trešnjevka – jug d) Donji grad j) Peščenica – Žitnjak p) Trešnjevka – sjever e) Gornja Dubrava k) Podsljeme q) Trnje f) Gornji grad -Medveščak l) Podsused – Vrapče Adresa (boravišta): ____________________________ Grad:____________________ Status zaposlenja: a. Zaposlena b. Nezaposlena c. Redoviti učenik / student d. Umirovljenik e. Ostalo Naziv tvrtke ______________________________ Adresa radnog mjesta: _____________________________ Zanimanje: ______________________ Stručna sprema: ___________________ Mobitel:_________________________ Telefon na poslu:___________________ E-mail adresa:________________________________ Ime i prezime oca:____________________________________________ OIB: _______________________ Datum rođenja: _____________________ Mjesto rođenja (država i grad): ________________ Državljanstvo: ____________________ Adresa (prebivališta):___________________________ Grad:____________________ Gradska četvrt: (zaokružiti): a) Brezovica g) Maksimir m) Sesvete b) Črnomerec h) Novi Zagreb – istok n) Stenjevec c) Donja Dubrava i) Novi Zagreb – zapad o) Trešnjevka – jug d) Donji grad j) Peščenica – Žitnjak p) Trešnjevka – sjever e) Gornja Dubrava k) Podsljeme q) Trnje f) Gornji grad -Medveščak l) Podsused – Vrapče Adresa (boravišta): ____________________________ Grad:____________________ Status zaposlenja: a. Zaposlen b. Nezaposlen c. Redoviti učenik / student d. Umirovljenik e. Ostalo Naziv tvrtke ________________________________ Adresa radnog mjesta: _____________________________ Zanimanje: ______________________ Mobitel:_________________________ Telefon na poslu:___________________ E-mail adresa:________________________________ Majka/otac ima rješenje o korištenju rodiljnog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 - ispravak, 34/11, 54/13, 152/14, 59/17 i 37/20)* (ZAOKRUŽITI)DA / NE , ako DAonda: NAZIV PRAVA ODOBRENO KORIŠTENJE PRAVA U RAZDOBLJU OD DO PODACI O OSTALIM ČLANOVIMA KUĆANSTVA Malodobna djeca 1. Ime i prezime_________________, datum rođenja_____________, OIB_____________________, prijavljeno prebivalište: _________________ 2. Ime i prezime_________________, datum rođenja_____________, OIB_____________________, prijavljeno prebivalište: _________________ 3. Ime i prezime_________________, datum rođenja_____________, OIB_____________________, prijavljeno prebivalište: _________________ Članovi zajedničkog domaćinstva (baka,djed, ostali članovi) 1. Ime i prezime: _________________, srodstvo: _________________, OIB: _________________, datum rođenja: _________________, prijavljeno prebivalište: __________________________ . 2. Ime i prezime: _________________, srodstvo: _________________, OIB: _________________, datum rođenja: _________________, prijavljeno prebivalište: __________________________ . RAZVOJNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA: A. Dijete uredne razvojne linije B. dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim: - vještačenjem stručnog povjerenstva (kategorizacija) socijalne skrbi_______godine. - Nalazom_______________________________________________ C. posebne potrebe (alergija, posebna prehrana, kronična oboljenja, astma, febrilne konvulzije i sl.)________________________________________________ Zdravstveno stanje ostalih članova obitelji:______________________________ ______________________________________________________________ Svojim potpisom potvrđujem istinitost podataka. POTPIS RODITELJA DATUM: ____________________ _____________________ .