DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia Di Oristano, Azienda ASL N.5

COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU

(Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis)

Richiesta di accesso al programma Sperimentale “vita indipendente” Plus Ales-Terralba

Il sottoscritto______nato a ______Il______residente a ______In via______n.______Contatto telefonico______

CHIEDE □ Per sé stesso □ Per il proprio amministrato/familiare: ______nato a ______Il______residente a ______In via______n.______Contatto telefonico______Codice Fiscale______

Titolo di studio: □ scuola elementare □scuola media □titolo professionale□ diploma □laurea

Specificare l’eventuale titolo di studio ______Condizione occupazionale : ______Specificare pregresse esperienze lavorative: ______Di essere ricoverato presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda SI □ NO □ Di possedere il riconoscimento dell’handicap ai sensi della legge 104/92 co.3; SI □ NO □ Di percepire l’assegno di invalidità civile; SI □ NO □ Di essere beneficiario della legge 162/98; SI □ NO □ Di percepire indennità previdenziali previste dalla legge 20/97; SI □ NO □ Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15 CHIEDE DI ADERIRE AL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE Motivazioni personali

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]

Comune di Curcuris Prot. n. 0000879 del 16-02-2021 - arrivo cat. 7 cl. 12

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Dichiara di partecipare a Progetti di inclusione socio-lavorativa di persone con disabilità SI □ NO□

Indicare :

CONDIZIONI FAMILIARI (evidenziare se si vive soli o in famiglia, se nel nucleo familiare vi sono altre persone con disabilità e/o genitori in età avanzata e/o con precarie condizioni di salute)

CONDIZIONI ABITATIVE E AMBIENTALI (evidenziare se si possiede un’abitazione propria o in affitto con regolare contratto di locazione; si vive in abitazioni che presentano barriere architettoniche e/o prove di adattamenti degli spazi domestici e/o ubicate in aree decentrate o con scarsa accessibilità ai servizi.

Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]

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SERVIZI GIA’ PRESENTI (evidenziare se si è beneficiari di assistenza domiciliare, educativa e/o contributi per l’assistenza domiciliare e contributi economici , presenza di un assistente personale già contrattualizzato al momento della presentazione della domanda)

Attestazione ISEE socio Sanitario 2021 pari a €

Chiede l’attivazione del progetto personalizzato per i seguenti servizi o per uno di questi: □ Co-housing sociale (Specificare preferibilmente il luogo dove si vuole realizzare il proprio progetto di Vita Indipendente) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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□ laboratori occupazionali finalizzati all’inclusione sociale e per il potenziamento delle autonomie che riguardano le seguenti attività (es. ceramica, cucito, gestione spazi abitativi, cucina creativa, cure del verde, agricoltura sociale ecc…) Specificare preferenze ed eventuali esigenze specifiche. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]

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DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia di Oristano, Azienda ASL n.5. Comuni di: Albagiara, Ales, Arborea, Assolo, Asuni, Baradili, Baressa, Curcuris, Genoni, Gonnoscodina, Gonnosnò, Gonnostramatza, Laconi, Marrubiu, Masullas, Mogorella, Mogoro, Morgongiori, Nureci, Pau, Pompu, Ruinas, San Nicolò D’Arcidano, Senis, Simala, Sini, Siris, Terralba, Uras, Usellus, Villa Sant’Antonio, Villa Verde ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Allega alla presente: □ copia del documento di identità in corso di validità; □ copia verbale l. 104/92 attestante la disabilità; □ ISEE socio sanitario 2021

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Mogoro, capofila PLUS del Distretto Socio-sanitario di Alese - Terralba, in qualità di titolare e responsabile. I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Mogoro, in qualità di titolare del trattamento. Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati. Si allega il modulo informativa Privacy e consenso al trattamento de dati personali sottoscritto dalla interessato.

Luogo e data______

FIRMA ______

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