Enquête de couverture SLEAC (Evaluation de l’Accessibilité et de la Couverture à base du LQAS Simplifié)

Communes Rurales du District Sanitaire de Programme de PCIMAS appuyé par Concern Worldwide / MSP

Novembre 2012

Chaibou SAADOU Chargé d'études et analyses, REM-Africa Fixe : +227 20 73 44 64 Mobile : +227 90 23 54 59 http://www.rem-africa.com Evaluation de la couverture des activités de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère

Table des matières

Résumé ______III I. Introduction ______1 II. Objectifs ______1 III. Méthodologie ______2 IV. Répartition des CSI par commune ______6 IV. Résultats ______6 IV.1 Classification de la couverture ______6 IV.1.1 Couverture globale ______6 IV.1.2 Couverture des communes Concern______7 IV.1.3 Couverture communes mixtes ______7 IV.1.4 Couverture par partenaire ______7 IV.1.5 Résumé graphique des résultats de la classification par communes ______8 IV.2. Estimation de la couverture ______9 IV.2.1. Couverture globale ______9 IV.2.2. Couverture par type de communes et par partenaire ______9 IV.3. Barrières à l’accessibilité et mobilisation communautaire ______9 V. Conclusions et recommandations ______13 Annexes ______14 Annexe 1 : Résultats globaux du SLEAC ______14 Annexe 2: Résultats de la couverture période ______14 Annexe 3 : Carte des CSI et des CS du district sanitaire de Tahoua ______16

Abréviations

CRENAS Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour les malnutris Sévères CRENAM Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour les malnutris Modérés CSI Centre de Santé Intégré DS District sanitaire MSP Ministère de la Santé Publique (fait allusion de fois au district sanitaire Tahoua) MAS Malnutrition (malnutris) Aiguë Sévère (s) PCIMA Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë PCIMAS Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë Sévère PB Périmètre Brachiale SLEAC Evaluation de l’Accessibilité et de la Couverture à base de LQAS (Lot Quality Assurance Sampling) simplifié WV World Vision Evaluation de la couverture des activités de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère Résumé

L’investigation SLEAC réalisée dans les six communes rurales du district sanitaire de Tahoua a pour objectif de fournir : ° Une classification de la couverture du programme de la prise en charge intégré de la malnutrition aiguë sévère (PCIMAS) par commune. ° Une estimation globale de la couverture du PCIMAS pour les six communes rurales du district de Tahoua. ° Des informations limitées sur les barrières à l’accessibilité au programme. La méthodologie SLEAC donne le choix entre deux types de couverture : La couverture actuelle et la couverture période. La couverture actuelle tient compte que des enfants malnutris sévères trouvés lors de l’investigation (enquête) pendant que la couverture période considère également les enfants qui ne sont plus malnutris sévères mais qui continuent leur traitement dans les CRENAS. La première met l’accent sur le dépistage précoce compte tenu du risque de mortalité que les enfants encourent alors que la seconde met l’accent sur le fait que la réhabilitation d’un enfant malnutri est un processus et non pas une action transversale. Le présent rapport traite de la couverture actuelle. Toutefois, les résultats de la couverture période sont donnés en annexe. Les seuils retenus pour la classification de la couverture sont : 1. Couverture faible : lorsque moins de 30% des cas MAS trouvés sont couverts par le programme. 2. Couverture moyenne : lorsqu’entre 30% et 50% des cas MAS sont couverts par le programme. 3. Couverture élevée : Si plus de 50% des cas MAS trouvés sont en traitement dans le programme.

Tableau 1 : Les résultats suivants ont été obtenus –Enquête SLEAC Novembre 2012 Communes Communes CRENAS CRENAS Globale Concern 1 mixtes 2 Concern MSP

Classification Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne 42,35 % 41,43% 43,32% 46,99% 40,53 % Estimation (38,00% - 46,69%) (35,38% - 47,48%) (37,08% - 49,56%) (41,51% - 52,48%) (31,54% - 49,52%)

On retient que globalement, la classification de la couverture est moyenne dans la zone rurale du district de Tahoua. Elle est également moyenne dans toutes les communes rurales à l’exception de et Takanamatt qui ont une couverture élevée et faible respectivement. L’estimation de la couverture montre que c’est moins de la moitié des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère qui bénéficie d’un traitement dans les centres de récupération. Les données révèlent une meilleure couverture pour les sites couverts par l’ONG Concern (46,99% des MAS sont couverts contre 40,53% pour les CRENAS MSP). Les communes mixtes réalisent une couverture légèrement supérieure à celle des communes de Concern bien que la différence ne soit pas tellement significative. Plus de trois quarts des parents qui ont des enfants MAS non couverts (79,3%) connaissent l’existence d’un programme de prise en charge de la malnutrition aiguë mais la moitié (49,5%) ne pensait pas que leurs enfants étaient malnutris. Seules 8,5% des mères ou tutrices des enfants MAS pensant que leurs enfants étaient malnutris et ignorent l’existence d’un centre de prise en charge de la malnutrition. Celles qui ont pris connaissance des CRENAS ont évoqué plusieurs raisons pour lesquelles les enfants n’étaient pas dans le programme. Parmi ces raisons, figurent en bonne position le fait qu’on ait plusieurs fois emmené l’enfant auprès du programme sans qu’il ne soit pas admis et la peur du rejet 3.

1 Les communes Concern sont celles dont l’intégralité de CSI est appuyée par Concern. Il s’agit de Bambèye, Takanamatt et Tébaram. 2 Font référence aux communes d’, Barmou et . Dans ces communes, certains CSI sont appuyés par Concern et d’autres gérés par le district. Un CSI de Kalfou est appuyé par l’ONG World Vision. Evaluation de la couverture des activités de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère

Comparativement à l’enquête SLEAC de mars 2012, la couverture du programme à beaucoup chuté pendant cette évaluation. Ce taux bas de couverture repose en partie sur la période de réalisation de cette évaluation conduite généralement pendant la période des travaux champêtres ou la majeure partie de la population ne pouvait pas accéder aux services de centres de récupération nutritionnelle. Les résultats sont plus proches de ceux de l’enquête d’août 2011 (réalisée presque pendant la même période des travaux champêtres) avec une légère amélioration pour novembre 2012. Tableau 2 : Tableau comparatif résultats SLEAC de 2011 à 2012-District de Tahoua Couverture Août 2011 Mars 2012 Novembre 2012 40, 90% 65,09% 42 ,35 % Globale (34.19% - 47.60%) (56.41% - 73.77%) (38.00% - 46.69%)

Contribution 28.93% 46.06% 30,61% Concern (22.72% - 35.15%) (36.89% - 55.23%) (26,69% - 34,54%)

Contribution 11.97% 19.03% 11,73% MSP et Word Vision (8.17% - 15.77%) (11.97% - 26.09%) (9,14% - 14,32%)

On note cependant que la contribution de Concern dans l’atteinte du résultat global des six communes est en croissance stricte. En effet, c’est environ 58% des MAS couverts en août 2011 qui étaient pris en charge dans les CRENAS appuyés par Concern. Cette proportion revient à 71% en mars 2012 et 72% en novembre de la même année.

3 On entend par rejet le fait que l’enfant n’atteigne pas un des critères d’admission au programme (au CRENAS). Evaluation de la couverture des activités de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère dans le district de Tahoua-Novembre 2012

I. Introduction

Présente au Niger depuis 2003, Concern Worldwide a commencé les activités de la Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aigüe (PCMA) dans la région de Tahoua en 2005. Chef de file des partenaires techniques et financiers du gouvernement du Niger dans le domaine de la santé pour la région de Tahoua depuis juin 2007, l’organisation représente le principal partenaire du district sanitaire de Tahoua dans les domaines de santé et nutrition. En 2012, Concern appuyait 24 CSI dans la prise en charge de la malnutrition aiguë dont 19 étaient dans le district de Tahoua et 5 à Illela, jusqu’en fin Septembre ou il a passé la gestion de 5 CSI d’Illela à l’ONG Médecins du monde.

La couverture et l’efficacité clinique de la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sont les éléments fondamentaux qui déterminent la performance d’un programme PCIMA. Les deux doivent être combinées pour que le programme réussisse ; Car d’une part, si le nombre d’enfants qui bénéficient du traitement est minime, alors l’impact du programme sera également limité. D’autre part, même si tous les enfants malnutris sont dans un programme cliniquement inefficace, le résultat sera toujours médiocre.

C’est ainsi que pour maximiser les impacts de son programme, Concern Niger met un accent sur la mobilisation communautaire et la qualité de la prise en charge dans les formations sanitaires à travers un dispositif de 21 animateurs (1/CSI et 2 flottants qui peuvent appuyer n’importe quel site en cas de besoin) gérés par trois chefs d’équipes mobilisation communautaire et appuyés par 9 infirmiers qui supervisent les activités de PCIMA gérées par le personnel soignant du district sanitaire dans les 19 formations sanitaires appuyées techniquement par Concern. En plus, pour améliorer la qualité de service PCIMA, Concern dispose un deuxième agent dans chaque CSI avec gestion d’activités PCIMA et insuffisance du personnel qui est géré par le district sanitaire de Tahoua. Actuellement, 8 agents sont affectés dans ce sens par Concern la ou les besoins en staff se sont fait ressentis et considérant également l’intensité d’activités et la dimension d’aire de couverture.

Au vue de ce qui précède ; Concern a organisé tous les 6 mois depuis 2011, des enquêtes nutritionnelles SMART et de couverture SLEAC dans le cadre de son volet de suivi et évaluation et fixer des recommandations pratiques dans le cadre de l’orientation globale de ses interventions de santé et nutrition dans le district de Tahoua.

II. Objectifs

L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer la couverture du programme de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère dans les 6 communes rurales du district sanitaire de Tahoua.

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Evaluation de la couverture des activités de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère dans le district de Tahoua-Novembre 2012

Les objectifs spécifiques sont de :

‹‹‹ Classifier la couverture du programme dans chaque commune. ‹‹‹ Estimer la couverture globale pour les 6 communes (si possible désagrégée en communes Concern et communes mixtes). ‹‹‹ Identifier certaines barrières à l’accessibilité des services de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère.

III. Méthodologie Les principales étapes de l’évaluation sont les suivantes :

° Détermination de l’unité de classification L’unité de classification est considérée comme la plus petite entité pour laquelle il sera possible de donner une classification de la couverture. L’unité de classification retenue dans cette investigation est la commune. La superposition des aires de santé dans certaines communes (voir carte en annexe 3) rend complexe le choix des CSI comme unité de classification.

° Détermination de la taille de l’échantillon Dans chaque commune, 40 cas MAS ont été visés pour déterminer les seuils de couverture. Cette taille d’échantillon issue d’une majoration des résultats donnés par les calculateurs est suffisamment importante pour pouvoir classifier la couverture avec une marge d’erreur acceptable 4.

Pour déterminer le nombre de villages à visiter par commune ( n-villages ) afin de trouver l’échantillon cible de 40 cas, la formule suivante a été utilisée :

Par expérience et tenant compte des observations faites dans des enquêtes antérieures similaires, on ne doit pas estimer la population moyenne d’un village à plus de 300 habitants 5 dans les zones rurales au Niger. En effet, il y a trop de petits villages de telle sorte qu’après une sélection géographique, la population moyenne d’un village cible peut être de loin inférieure à 300 habitants et il sera problématique d’obtenir les 40 enfants malnutris sévères par commune.

L’enquête SMART de juin 2012 a montré que la prévalence de la MAS est de 1.5% dans le district sanitaire de Tahoua. La proportion d’enfants 6 – 59 mois dans la population étant de 19.2% toujours selon l’enquête SMART de juin 2012, le nombre des villages à visiter par commune pour atteindre

4Il est possible de calculer un échantillon dont la taille est proportionnelle à la population de chaque commune avec un calculateur LQAS qui se trouve à : http://www.fantaproject.org/calculators/samplesize_calculator.shtml . L’échantillon standard de 40 cas a été utilisé pour s’assurer de trouver un nombre suffisant de cas. 5 C’est du moins ce qui ressort des travaux de Valid International ces dernières années aux Niger et de la dernière SLEAC réalisée par Concern Niger. 2

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l’échantillon cible de 40 cas MAS est n Villages = =46 villages sauf pour les communes de Barmou et Tébaram qui en comptent moins, 38 et 43 villages respectivement. Au total 265 villages ont été visités pour cette évaluation.

° Conception de l’échantillonnage Deux étapes ont été utilisées pour l’échantillonnage : La première était la sélection des villages et la seconde la procédure de recherche des enfants MAS ou en voie de guérison. Première étape : Une méthode spatiale d’échantillonnage est essentielle pour le SLEAC. La distribution spatiale des villages sélectionnés doit couvrir toute la zone géographique d’investigation. Les villages ont d’abord été sélectionnés à l’issu d’un tirage systématique sur la base de la liste complète de tous les villages par commune stratifiée par aire de santé. Puis dans un second temps la représentativité spatiale de l’échantillon a été confirmée à l’aide de la carte du district. Deuxième étape : Pour la recherche des cas MAS dans les villages sélectionnés, les enqueteurs SLEAC ont procédé à une évaluation porte à porte et retrouvé tous les enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de la malnutrition aiguë sévère non traités au programme ou admis et en traitement dans les CRENAS.

° Collecte de données La collecte des données sur le terrain a été réalisée par cinq équipes de deux enquêteurs et un superviseur. Une introduction préalable était faite au chef du village sélectionné et/ou à son délégué en cas d’absence du chef du village pour s’enquérir de la délimitation du village et explication des objectifs de l’enquête en cours. Pour les cas de MAS non couverts identifiés, un questionnaire a été administré aux parents pour investiguer pourquoi l’enfant n’était pas admis au programme PCIMA. Pour les cas de MAS couverts, il était nécessaire de connaître le CSI fréquenté afin de savoir si l’enfant est couvert par un CSI appuyé par Concern Worldwide ou par un CSI géré par le MSP et/ou appuyé par World Vision. Cette démarche permettrait de déterminer le seuil de contribution de chaque partenaire sur la couverture globale de la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère.

° Appréciation du statut nutritionnel des enfants L’état nutritionnel des enfants est déterminé à l’aide de la mesure du périmètre brachial (PB). Tout enfant dont le périmètre de son bras gauche est inférieur à 115 millimètres était considéré comme MAS (malnutri aigu sévère) et tous les enfants dont le périmètre brachial était supérieur à 115 millimètres étaient exclus de la catégorie malnutrie sévère.

Classification de la couverture

Il a été au préalable convenu que la classification sera à trois degrés avec les seuils suivants : 1. Couverture faible lorsque moins de 30% des cas MAS trouvés sont couverts par le programme. 2. Couverture moyenne lorsqu’entre 30% et 50% des cas MAS identifiés sont couverts par le programme. 3. Couverture élevée si plus de 50% des cas MAS trouvés sont en traitement dans le programme.

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La classification de la couverture sera donnée par commune et globalement pour les six communes en plus d’autres regroupements qui seront détaillés par la suite.

Pour chaque unité évaluée, les calculs suivants ont été réalisés afin de déterminer les seuils (d 1 et d 2) ) permettant de se prononcer sur la couverture :

- « n » : représente le nombre total de cas trouvés par commune. - « p1 » : représente le seuil inférieur qui sépare la classe faible de la classe moyenne (30% dans notre cas). - « p2 » : représente le seuil supérieur qui sépare la classe moyenne de la classe élevée (50% dans notre cas).

La classification de la couverture est déterminée suivant le processus présenté dans la figure 1 ci- dessous où : - « c » représente le nombre de cas MAS couverts ;

- « d1» représente l’effectif correspondant à 30% du nombre total d’enfants MAS trouvés ;

- « d2 » représente l’effectif correspondant à 50% du nombre total d’enfants MAS trouvés.

FIGURE 1: CLASSIFICATION DE LA COUVERTURE

Classification de c > d ? c > d ? 1 OUI 2 OUI couverture ELEVEE

NON NON

Classification de Classification de couverture couverture FAIBLE MOYENNE

• Estimation de la couverture L’estimation de la couverture passe par une pondération des résultats par le poids démographique des unités de classification. Le poids des unités est déterminé de la façon suivante : Où :

N = population totale de l’unité considérée x % d’enfants de 6-59 mois x prévalence de la MAS retenue Le calcul pour estimer la couverture est : ou : c= nombre des cas MAS couvert et n= nombre total des cas MAS trouvés.

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• Couverture actuelle et couverture période

La méthodologie SLEAC donne le choix entre deux types de couverture, à savoir la couverture actuelle et la couverture période. La couverture actuelle tient compte que des enfants malnutris sévères trouvés lors de l’enquête SLEAC pendant que la couverture période considère également les enfants qui ne sont plus malnutris sévères mais qui continuent leur traitement dans les CRENAS pendant la période d’évaluation.

La première met l’accent sur le dépistage précoce compte tenu des risques de mortalité que les enfants encourent s’ils ne sont pas identifiés à temps alors que la seconde met l’accent sur le fait que la réhabilitation d’un enfant malnutri est un processus et non pas une action transversale.

Les deux couvertures précitées se calculent de la manière suivante :

NB : Le présent rapport détaille les résultats de la couverture actuelle. Toutefois, les résultats de la couverture période seront présentés en annexe.

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IV. Répartition des CSI par commune

Avant d’aborder les résultats de cette enquête, il est important d’avoir un aperçu sur la répartition géographique des centres de santé intégrés qui assurent la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère à travers les six communes couverte par cette évaluation. Comme le montre la figure qui suit, les communes de Tébaram et Takanamatt bien qu’elles soient parmi les plus vastes, ne comptent que deux CSI chacune. Cet état de fait a une implication directe sur la distance entre les villages et leur CSI de rattachement. Il est clair que l’éloignement défavorise la couverture.

V. Résultats Figure 2 : Carte de district de Tahoua

Répartition des CRENAS dans les communes rurales du district de Tahoua

Anekar Taza

Affala

Amaloul Nomade Takanamatt Barmou Karadji Nord Amaloul Barmou Guidan Melli Takanamatt Affala Toro Agoulmawa

Tébaram Latchiwa Tahoua1 et 2 Kalfou Edir Inkarkadan Bagaye Tébaram Kalfou Bambèye Adouna Bambèye Samo Toudouni Moulléla

Tsafarfari Hada Chimo Légende

CSI Hopital du District Scale (km/cm)

0 20 40 60

IV.1 Classification de la couverture

IV.1.1 Couverture globale

La classification de la couverture est moyenne dans les six communes rurales du district sanitaire de Tahoua. En d’autres termes, moins de 50% et plus de 30% d’enfants MAS identifiés dans les six communes sont en traitement dans les CRENAS pendant la période de l’enquête.

La classification est également moyenne dans toutes les communes rurales à l’exception de Barmou et Takanamatt qui ont une couverture élevée et faible respectivement.

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Tableau 3 : Données sur les résultats de la classification de couverture par commune Total MAS Seuil Faible Seuil Elevée MAS couverts Commune trouvés Classification (d1) (d2) (c) (n)

Affala 61 18 30 24 Moyenne

Bambèye 137 41 68 64 Moyenne

Barmou 60 18 30 32 Elevée

Takanamatt 126 37 63 53 Moyenne

Tébaram 47 14 23 10 Faible

Kalfou 60 18 30 29 Moyenne

Total 491 147 245 212 Moyenne

IV.1.2 Couverture des communes Concern

Les communes de Bambèye, Takanamatt et Tébaram évaluées globalement ont une classification moyenne. Takanamatt vient toujours en dernière position de classement en termes de couverture et ceci dans toutes les trois enquêtes SLEAC réalisées depuis 2011. Comme détaillé au point IV.1.2, Bambèye et Tébaram ont une couverture moyenne tandis que Takanamatt a une couverture faible.

IV.1.3 Couverture communes mixtes

La couverture est également moyenne dans les communes mixtes (Affala, Barmou et Kalfou) prises ensemble. De façon désagrégée, les communes d’Affala et Kalfou sont classées en couverture moyenne ; tandis que la couverture est élevée dans la commune rurale de Barmou.

IV.1.4 Couverture par partenaire

En restreignant l’analyse aux aires de santés qui sont intégralement gérées par le district sanitaire, on se retrouve toujours avec une couverture moyenne comme le mentionne le tableau 4 ci-dessous.

Table 4 : Données sur les résultats de la classification de couverture par commune géré par le DS Total MAS Seuil Faible Seuil Elevée MAS couverts Secteur MSP trouv és Classification (d1) (d2) (c) (n) Affala 36 10 18 8 Faible Barmou 37 11 18 20 Elevée Kalfou 60 18 30 25 Moyenne Total 133 39 66 53 Moyenne

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La classification reste également moyenne dans le secteur opérationnel de Concern. Le tableau 5 ci- dessous présente les détails par communes.

Table 5 : Données sur les résultats de la classification de couverture par commune géré par Concern Total MAS Seuil Faible Seuil Elevée MAS couverts Secteur Concern trouv és Classification (d1) (d2) (c) (n) Affala 25 7 12 16 Elevée Bambèye 137 41 68 64 Moyenne Barmou 23 6 11 12 Elevée Kalfou 39 11 19 20 Elevée Takanamatt 47 14 23 10 Faible Tébaram 60 18 30 29 Moyenne Total 331 99 165 151 Moyenne

Les résultats des communes mixtes principalement celles d’Affala et Kalfou font apparaître une meilleure couverture pour les CRENAS gérés par Concern

IV.1.5 Résumé graphique des résultats de la classification par communes

Figure 3 : Classification de la couverture par commune Classification de la couverture par commune

Affala

Barmou Takanamatt

Tébaram Communes urbaines Kalfou

Bambèye

Légende Faible Moyenne Scale (km/cm)

Elevée 0 20 40 60

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IV.2. Estimation de la couverture

IV.2.1. Couverture globale

La couverture globale est estimée à 42,35% (95% IC 38,00% - 48,69%) dans les six communes rurales. Ce résultat prouve que moins de la moitié des enfants malnutris sévères habitant les communes enquêtées qui bénéficient d’un traitement de MAS dans les centres de prises en charge. La proportion de 42,35% est obtenue grâce aux contributions suivantes : • Concern : 30,61% (95% IC 26,69% - 34,54%) • MSP/WV : 11,73% (95% IC 9,14% - 14,32%)

Cette répartition est relative à l’ensemble des cas MAS trouvés lors de l’enquête sans distinction de commune/CSI/partenaire. Elle s’interprète da la façon suivante : Sur l’ensemble des enfants MAS des six communes rurales, 30,61% sont couverts par les CRENAS appuyés par Concern et 11,73% sont couverts par les CRENAS gérés par le district sanitaire ou appuyé par World Vision. Cela fait au total 30,61%+11,73%= 42,35% trouvé comme pourcentage global d’enfants MAS couverts.

IV.2.2. Couverture par type de communes et par partenaire

L’estimation de la couverture dans les communes entièrement appuyées par Concern Worldwide du point de vue prise en charge de la malnutrition est de 41,43% (95% IC 35,38% - 47,48%). Dans les communes mixtes, la couverture est estimée à 43,32% (95% IC 37,08% - 49,56%). L’analyse des intervalles de confiance montre que la différence entre les communes mixtes et les communes Concern n’est pas significative. Les données issues du secteur MSP c’est-à-dire des aires de santé entièrement gérées par le district aboutissent à une estimation de 40,53% (95% IC 31,54% - 49,52%) pour la couverture actuelle. Dans le secteur Concern, la couverture est estimée à 46,99% (95% IC 41,51% - 52,48%). La couverture réalisée dans le secteur Concern est alors plus élevée que celle réalisée dans le secteur MSP malgré qu’en général, les villages du secteur opérationnel du Concern soient plus éloignés des CSI que les villages appuyés par le Ministère de la Sante Publique.

IV.3. Barrières à l’accessibilité et mobilisation communautaire

Plus de trois quarts des parents qui ont des enfants MAS non couverts (79,3%) connaissent l’existence d’un programme de prise en charge de la malnutrition aiguë mais la moitié (49,5%) ne pensait pas que leurs enfants étaient malnutris. Seules 8,5% des mères ou tutrices des enfants MAS pensaient que leurs enfants étaient malnutris, mais ignoraient l’existence d’un centre de prise en charge de la malnutrition. Celles qui ont pris connaissance des CRENAS ont évoqué plusieurs raisons pour lesquelles les enfants n’étaient pas dans le programme.

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Les raisons les plus éminentes pour le non fréquentation des centres qui assurent la prise en charge de la malnutrition aigue sévère sont les suivantes : 1. Le fait que certains parents ont plusieurs fois amené leurs enfants au programme sans qu’ils ne soient admis. 2. Certains parents avaient la crainte que leurs enfants soient refoulés, du moment où ils n’atteignent pas les critères d’admission au programme. 3. L’abus dans l’usage du temps, quand certaines femmes abandonnent leurs travaux champêtres, parcourent des long trajets à pied pour aller au CSI, abandonnent d’autres enfants dans leurs ménages parfois seuls, et enfin de compte leur enfants ne sont pas admis au programme qu’a bien même dépistés par MUAC au niveau des villages et référés par les relais communautaires. 4. Création d’un sentiment de rejet des activités de prise en charge des cas PCIMA au sein de la communauté, quand les informations citées ci-haut sont disséminées et échangées au niveau de la communauté entre les femmes pour qui les enfants n’étaient pas admis au programme. 5. Longue attente au niveau de CSI pour les enfants admis crée également des cas d’abandons et si ces cas d’enfants ne sont pas identifiés par les relais communautaires deviennent du coût MAS non couvert pendant les enquêtes SLEACS. 6. Certaines accompagnants ne croient pas à l’efficacité des critères d’admissions adoptés pour l’admission des cas au programme PCIMA et estiment que l’admission d’un enfant au programme dépend de la bonne humeur de la personne qui la mesure à l’arrivée au CSI et sous estiment les mesures anthropométriques. Note : Les informations collectées dans certains villages tels que Arkou situé dans la commune d’Affala et rattaché au CSI Karadji -Nord, les équipes d’enquête SLEAC a rapporté étaient informées par la majeure partie de la population et/ou résidants dans ces villages qu’ils n’allaient plus jamais présenter leurs enfants au CSI pour cause de malnutrition du fait rejection de leurs enfants pour admission au programme. Figure 4 : Résume des raisons avancées par les répondantes pendant l’enquête SLEAC pour la non couverture des cas MAS malnutris par le programme.

Rupture d'intrants ou absence d'agents 2% Problème plusieurs enfants - voyage et garde 2% Déchargés du programme 3% Ne crois pas que le programme peut aider l’enfant … 4% Enfant déjà dans le CRENAM 4% Aucune raison 5% Autres raisons 5% Distance / Trop loin 8% Empêchement de la mère 9% Peur que l’enfant soit rejeté 13% L’enfant a été rejeté auparavant 16% Méconnaissance de la malnutrition 31%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

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Evaluation de la couverture des activités de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère dans le district de Tahoua-Novembre 2012

L’analyse des raisons avancées par les parents des enfants MAS non couverts est inséparable à celle de l’impact des activités de mobilisation communautaire, « la pierre angulaire de l’approche PCMA ». Les activités de mobilisation communautaire servent à informer et à engager la communauté sur la MAS et sur la PCMA afin d’atteindre et maintenir une bonne couverture. Sans une mobilisation efficace, l’impact du programme et la couverture ainsi que son acceptabilité par la population cible seront limités. Un autre aspect positif de la mobilisation communautaire pourrait également être noté en comparant les résultats dans les aires de santé appuyées par Concern (où un dispositif actif de mobilisation communautaire est mis en œuvre) aux résultats obtenus dans le secteur appuyé par le MSP où les aires de santé qui ne bénéficient pas des mêmes activités de mobilisation communautaire. Comme détaillé plus haut, la couverture réalisée dans le secteur Concern était de 46,99% considérée élevée que celle trouvée dans le secteur couvert par le MSP 40,53% malgré qu’en général les villages couvert dans le secteur Concern sont géographiquement plus éloignés des CSI par rapport aux villages situés dans le secteur du MSP. En comparant les résultats de cette enquête SLEAC de celle de mars 2012, on note une baisse de performance pour les activités de mobilisation communautaire en dépit des taux de couverture trouvés. En effet, beaucoup d’enfants MAS non couverts ont été dépistés dans les villages situés dans un rayon de 15 kilomètres des centres de prise en charge, qui normalement devrait bénéficier d’un impact majeur des activités du secteur mobilisation communautaire. Le tableau 6 en bas ; fournis les statistiques des enfants MAS par aire de santé. La dernière colonne du tableau donne la proportion d’enfants MAS couverts dans un rayon de 15 km de chaque CSI appuyé par Concern. 0-5 Km 6-10 Km 11 -15 Km > 15 Km Total Couverture

Aire de Rayon CSI MAS Couverts MAS Couverts MAS Couverts MAS Couverts MAS Couverts santé 15 Km Affala 7 7 10 5 6 4 2 0 25 16 64% 70% Amaloul 9 4 6 1 13 2 28 7 25% 25% Bagaye 12 5 12 5 42% 42% Bambèye 0 0 7 2 10 4 1 0 18 6 33% 35% Barmou 12 10 2 1 4 1 5 0 23 12 52% 67% Edir 10 7 2 0 12 7 58% 58% Guidan Melli 0 0 13 7 0 0 2 0 15 7 47% 54% Hada Chimo 1 1 6 3 13 4 20 8 40% 40% Inkarkadan 1 1 6 3 3 1 10 5 50% 57% Mogheur 5 3 24 18 21 11 7 0 57 32 56% 64% Moulela 8 4 8 4 50% 50% Safarfari 0 0 8 2 4 0 12 2 17% 17% Samo 12 6 4 4 6 1 5 4 27 15 56% 50% Takanamatt 0 0 3 0 3 1 13 2 19 3 16% 17% Tébaram 3 2 4 2 9 1 10 2 26 7 27% 31% Toudouni 0 0 1 1 18 14 19 15 79% 100% Total 79 49 89 47 97 32 66 23 331 151 46% 48%

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Cependant, la supervision de la collecte des donnees sur le terrain nous a montré que malgré cette contre -performance enregistrée, l’écart est encore énorme entre le secteur Concern et le secteur MSP ne bénéficiant pas des activités de mobilisation communautaire. On peut à ce niveau citer en exemple le village de Galmawa situé à seulement 4 Km du CSI d’Adouna géré par le district sanitaire de Tahoua. Dans ce seul village, cinq cas MAS non couverts ont été identifiés et parmi ces cinq, deux dont la mesure du périmètre brachial n’atteint pas 90 millimètres. Un autre exemple plus marquant dans cette illustration c’est le cas d’une maman avec ses deux jumeaux très affaiblis (ayant respectivement un PB de 80 et 90 mm) qui affirme s’être rendue au CSI il y avait moins d’une semaine avec les deux enfants et que les agents lui avaient fait comprendre que ses enfants doivent être admis au CRENAM ; et comme il n’y avait plus d’intrants pour le CRENAM, on lui a demandé de ramener plus tard ces enfants quand les intrants seront disponibles. Lorsqu’après référence des enfants au CRENAS par l’équipe SLEAC la maman s’est présentée de nouveau au CSI et les deux enfants étaient admis au programme. L’équipe de supervision a rencontré au CSI toutes les mères venues de Galmawa dont les enfants venaient d’être référés juste après qu’elles aient été servies. Aucun traitement systématique n’a été mentionné pour les enfants et de plus, ce sont uniquement des volontaires qui ont été retrouvés sur le lieu de la prise en charge (CSI- alors que les infirmiers étaient tous absents de leurs centres). Cette situation nous permis de mieux comprendre les faits relatés par la dame évoquée en exemple : « ces volontaires maîtrisent –ils les critères d’admission au programme ? » De ce point de vue, il est incontestable que les activités de nutrition de Concern Niger seront plus efficaces une fois que l’appui s’élargit aux autres sites actuellement gérés par le district. D’ailleurs une meilleure couverture pour Concern pourrait en partie résulter d’autres facteurs tels que la régularité de la prise en charge conditionnée par la disponibilité des médicaments, intrants thérapeutiques et personnels. Concernant les volontaires communautaires, comme ils sont incontournables dans la prise en charge des enfants malnutris, alors il est nécessaire qu’ils aient le minimum de connaissances théoriques devant leur permettre au moins d’identifier les malnutris et d’assurer une prise en charge ponctuelle.

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VI. Conclusions et recommandations

En novembre 2012, la couverture du programme de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère est moyenne dans les communes rurales du district sanitaire de Tahoua. En désagrégé, la couverture reste moyenne pour quatre des six communes, faible et élevée pour Takanamatt et Barmou respectivement. Selon que l’on évalue les communes mixtes ou les communes Concern, le secteur Concern ou le secteur MSP, la couverture demeure toujours moyenne. Quelque soit le secteur ou le type de communes considéré, moins de 50% des enfants MAS étaient pris en charge par le programme.

Pour améliorer la performance du programme, il faudrait que : • Le dépistage soit régulier et actif dans les villages situés dans les aires de couverture des CSI avec activités PCIMA. • Des séances d’éducation pour la santé et la nutrition des mères et autres accompagnants doivent etre intensifiées, tant au niveau des CSI avec activités PCIMA et au niveau de la communauté afin que la population assistée soit informée des objectifs, principes clés et activités du programme, des signes cliniques de base de la malnutrition aiguë, des pratiques de base pour la prévention de la malnutrition, ainsi que les critères d’admission et les différents types des groupes cibles visés par le programme. • Les informations des participants aux séances d’éducation pour la santé et la nutrition conduites au niveau de CSI devraient etre collectées a la fin de chaque journée de suivi CRENAS/CRENAM par les agents CSI et/ou personnel Concern, en complément des données centralisées par l’équipe mobilisation communautaire au niveau de la communauté. • Les accompagnants devraient toujours etre sensibilisés de ramener leurs enfants au CSI, toutes les fois qu’ils sont malades en dehors des jours de routine de suivi et pour le suivi et la vérification de leur statut sanitaire et nutritionnel suivant le programme normal de prise en charge. • Les équipes de terrain Concern santé et nutrition devraient donner un maximum d’appui au staff du DS et aux relais communautaires dans la prise des mesures anthropométriques et du strict respect des critères d’admission pour faciliter une meilleure identification des cas de malnutrition. • Dans la mesure du possible Concern devrait étendre son appui aux autres CRENAS actuellement gérés par le district sanitaire ; cela aura une importante contribution dans l’atteinte des objectifs globaux du programme et de sa couverture. D’autre part, les évaluations de programme portent généralement sur la globalité du district sans distinction de partenaires. • En plus de la régularité, les investigations SLEAC se tiennent à peu près à des périodes fixes afin de mieux comparer les résultats. On pourrait dans d’autres occasions choisir la période de haute couverture (exemple mars) et la période de faible couverture (septembre par exemple) pour chaque année pour organiser cette évaluation. • Des études complémentaires périodiques devraient etre menées auprès des accompagnants en dehors des grandes évaluations SLEAC et SMART, du genre focus group discussion et/ou interview spécifiques pour avoir l’intégralité d’information sur l’accès aux services de PCIMA.

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• Annexes

Annexe 1 : Résultats globaux du SLEAC

En voie de MAS non Communes MAS MAS couverts guérison couverts

Affala 61 24 35 37

Bambèye 137 64 15 73

Barmou 60 32 12 28

Kalfou 126 53 41 73

Takanamatt 47 10 9 37

Tébaram 60 29 35 31

Total général 491 212 147 279

Annexe 2: Résultats de la couverture période

Classification période de la Couverture globale

Total MAS Seuil MAS couverts Seuil Faible Commune + VG Elevée + VG Classification (d1) (n) (d2) (c)

Affala 96 28 48 59 Elevée

Bambèye 152 45 76 79 Elevée

Barmou 72 21 36 44 Elevée

Kalfou 167 50 83 94 Elevée

Takanamatt 56 16 28 19 Moyenne

Tébaram 95 28 47 64 Elevée

Total 638 191 319 359 Elevée

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Total MAS Seuil MAS couverts Communes trouv és Seuil Faible Elevée + VG Classification Concern + VG (d1) (d2) (c) (n) Bambèye 152 45 76 79 Elevée Takanamatt 56 16 28 19 Moyenne Tébaram 95 28 47 64 Elevée Total 303 90 151 162 Elevée

Total MAS Seuil MAS couverts Communes trouv és Seuil Faible Elevée + VG MSP Classification mixtes + VG MSP (d1) (d2) (c) (n) Affala 96 28 48 59 Elevée Barmou 72 21 36 44 Elevée Kalfou 167 50 83 94 Elevée Total 335 100 167 197 Elevée

Total MAS Seuil MAS couverts trouv és Seuil Faible Secteur MSP Elevée + VG MSP Classification + VG MSP (d1) (d2) (c) (n) Affala 56 16 28 28 Moyenne Barmou 44 13 22 27 Elevée Kalfou 85 25 42 50 Elevée Total 185 55 92 105 Elevée

Total MAS Seuil MAS couverts Secteur Seuil Faible + VG Elevée + VG Classification Concern (d1) (n) (d2) (c) Affala 40 12 20 31 Elevée Bambèye 152 45 76 79 Elevée Barmou 28 8 14 17 Elevée Kalfou 50 15 25 31 Elevée Takanamatt 56 16 28 19 Moyenne Tébaram 95 28 47 64 Elevée Total 421 126 210 241 Elevée

La couverture période globale est estimée à 54,60% (95% IC 50,69% - 58,51%) dans les six communes rurales. Les contributions par partenaire sont les suivantes : • Concern : 37,33% (95% IC 33,69% - 40,97%) • MSP/WV : 17,27% (95% IC 14,97% - 19,57%)

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Annexe 3 : Carte des CSI et des CS du district sanitaire de DE TAHOUA DEPARTEMENT DE TAHOUA Pré plan de couverture sanitaire

INTADAT ANEKAR ! E TAZA - - Autres formations sanitaires CSI à créer en ALELA @ ! CHR > 2011 EWA 8 Centre SOS > 2012 ! ADRAN BOUKAR TAMALWADA / NASSAM v Formation FAN / ! > 2013 AMALOUL NOMADE TAMALAT TOUDOUN TARAMNA MAGGIA / BOUZOU EGUAG INNANAKATAN ! = Centre CNSS ! !! ! > 2014 ! ! TAKOUTAL 2 IJAWANJAWAN ! TAKOUTAL 1 ! TAJIGAL ! GARMAZEYE Maternité Tassigui CHIN NOMADE BAYAN TOUDOU DANFAN DAGAMINA MOURZOUK INKACHEN > 2015 ! IN GUIDAL GADIYAO 1 ! ! !! - / Centre mère et enfants ! AFFALOLO MATIKA ARABI BAYAN TOUDOU TAKANAMATT AGORDAHAN 1 et 2 ! BAHOU ! ! ! AFFALOLO KASSOU ! Hopital de District ! TAGALAL EGADOU ABAKAMATT 1 et 2 IKAOKAWANE WOURIHAMIJA / ! ! DOGON DAGI ! ! ! TOUNGA FAKO MOGUERAWA TSAMIYA INFET TAHARA BANGAYE KARADJI NORD SAKAY ! ! ! 0 ! INTIKINDI MATSARGA ! !

1 ! ! DOLLE EGADOU KAWADATA !! 0 AFALA ! - 2 DOLLE MAHAMADOU - ALGASS SAKAY TOUNGA DALOGI INARIDAN TOUROUNTOUJA INNABAGARGAR ! e ALGASS ! ! ! ABALA SANI r ! ! ! AMALOUL - ! ! BARMOU AFFAGAR b INTAKANA SAKAY TOUNFAHI ILMANE ADANBAR ! / KOSSARAOUA GARIN ANISSAR ! ADEHAR m ! SALKADAMA !

e ! GUIDOMA - IKAKANE ! t - ! / ! p KOFFILELA / ANAKAR TASSAK HADOU !

e ! TOUNGA SALAO INDIRE ! ! S CHINNAT / ONGOY

GARIN MOUSSA ! ! TASSAK NAROUA ALBARAKA - TAKARBAY ! / ! INNELOU ! / / AZZA MANANO ! ! a BOUZOU CHINNIBOUNGOULOU GARIN ASNA IN AWARA ! GARIN AYACHE u ADARAWA SABON YAYI FATIMA ZONGO ALASSIA TOUKOUKOUT AZZA ! o > ! ! ! ! HOULEYA ! DAROJI TABAGOT / /

h TABAGOT TOUDOU ! EZZAK ! a DOLLE MATIKAN KATSIRA TAGAYE AKORODJI ALLY / ! T TOUNGA LATCHIWA

IN KARI ! TADOU / ! !

e CHILIGUIDALEN ! AJAGA !

d ! GARIN DABONGUI

! TIGGAR / ! GUIDAN MELI MAITAPARE CHIMBAGA DOUTCHI GARIN DAN MARADI ! D SAROU ! GARIN HAMZA TORRO GUIGANI DAN TOUDOU IJALI ! ! ! TOUDOUN FARA - ! ADERNAGAT

H ! ! TAPKIN ZAKI ! ! TARAMNA SMAGAL - !! ! ! KIJITT SARAKA u MAGORAWA SAROU CARRE IN AZAOURANE ! ! TOUDOUN KARANGUIYA INDAMA d ! ADOUA SMAGAL GARIN HAMZOU ! AKOUKOU ! RAYA NAHANTCHI TOUNGA KOUSSOU ! KIZIK

e ! ! ! ! WAJE u ABINGALO / TISSIBIT IHIGGARAN ETARE q ZARBOULE MADA TAKA SABA ! ! i ! ! GARIN DOGA ! ! GODIAL TALABE ARAWA ! ! DAMARGOU ! n ! AGOULMAWA ! SOUKOUDOU ! GARIN GALO ! h ADOUA TOUDOUN FAMA ! GARIN GAYA ! c ! TAGARARA TADABOKAT TOUNGA SEYDA IMBALGAN - ! / TAMAKASS e ! ! t BIRAM ! HAYI ! ! INKACHEWANE / GUIDAN BISSA !

i TADI KAMANE / GARGUEN MANI WANKE TSIA ! DAN WOUYA ! ! ! ALIMOUDOU - u ! TAHOUA KOUDOUM ! p ! INTOUILA WAZA WAZA ! / IZIRWANE IMBORAN

p BILINGUE ! ! TOUNGA MAI ALGAITA KOLOMA

a / ! 8 v = - KOURAYA LATCHIWA ' TOUBOUNKOUY ALLAH KA BAMOU ! l KOURFA BOULOUM ! c TALIKASSAT INNAGODAR ! DANFAN > e SABON SARA ! @ ! ! ? v / KALFOU TOUNGA LAGATT BAKIN DABAGUI a ! LAHAM DANYA ! KOLAMA DABAGUI GORINGO PEULH 0 ! ! ! TOUDOUN FOLAKAWA ! KOUNKOUZOUT

9 ! - GARIN WANDABA ! TOUDOUN MAITO BAKIN DABAGUI BOUKOU / ! MARAKE

1 ! ! KALFOU RAFI INNAMALO INKARKADA ! ! GARIN ISSA 2 GORINGO HAOUSSA - ! ! AKOIRA ILLIASSOU GARIN ALOU SARAYE GARIN NOMAO ! 8 ABORAK TAGBALALAN ! ! KOUKA TALA EDIR 8 ! !! ! ! ! - SANKARANA INTADEINA ! - ! ! BAGAYE

6 DAN GARI AMADOUK / 9 KOMADA TARJAMAT CHINARAN WANDOSSA TOUDOUN DOKI ALIBOU : - TCHINKAKI ! ALIBOU TOUDOU l / SABONGARI / e CHIGUITANE ! CHIGUINAWAN CHINFIDA TSAO ! / / ! C DABAGGOU SABO MAYSOUNGOUMI / TEYNARAN TCHINKAKI DABAGUI ! - KONKORBEY ! ! GUIDAN GARA MAIFARINKAY ! ! ! TOUNGA BARAYA ! MAIMOURAFOU FOLAKAWA / U > GUIDAN KATO ! ! GARIN BARTHE / O ! ALIBOU TOUNGA KALGO - ! ! KOUKAKAME YAN KALAGE

F TOUBA DAN MADOUGOU MAYFARINKAY HAUSSA RINGATT / TCHABA AGALI GALMAWA ADOUNA ! ! U MAIMOURAFOU PEULH ! / TOUDOUNI / ! FOUNKOYE ! ! MADAKA B.T AWANCHALA - TCHIBORO O > ! ! ACHOUAL SANSAWATAN DAN GABA ! ! S TCHIWAL TOUBA BAGGAWA ! ! MINAO KAFOUGUE ! > KAMISSA !

S AGEY OLEAN I EDAL JAJA ! ! GUIDAN MOUCHE a RIDIDI TCHINAHAR s / ! - FALALI ! SAMO s ILLELAWA INKAFI / TCHABA MAIGUIZO TOUNGA ILLI / / u LILINGO ! GOUMBI DAN YAYE ! GAMDI / o ! ! - / MOZA ! !

M ! SABON KALGO BAGGA TABLA / ! GUIDAN KAGO r DAJIN TSAKA MALLAMAWA ! / a MAFARI ! ! ! IBALALLAGAN KARADJI SUD

p TOUDOUNI FARFAROU AWENCHALA ! ! CHOKOTT ! BAGGA ! e KOSSOMA TIRIK ! é TASSOUNHOUT / KARADJI LILANGAWA

s KARADJI LOUGOU i ! - MOULELA ! l SAYAL ! TALLAZA TALAKYA

a ! !

é AHANDARAS - MOGHEUR

- KANTCHALAWA R ! GAO MOUSSA ! ARAWEYE ALELA BAKIN DABAGUI FAJEMA / B.T ZARDANA TAKOUSSA ! MOUJIA ! ! RAHIN SAKI ! ! ! ! / ! / ROUBAO > FASKA GUEZZA SEDENTAIRE Légende ABDOUGA HADA CHIMO ZONGON ARAWEYE / SARKAKE ! MOUNTCHERE / ! ! ! GARIN YANWAZIHA ! GATARAWA KOLKOLI ! ! -! GUEZZA PEULH GALATAN ! ZARDANA SATOUROU ! TOUDOUN BAREWA ! CHIMO TOUNGA GARDAOUA Rayon de 6 à 15 km - CSI existant ZARDANA INGUINA ! TSAFARFARI GARANGA MARKE Rayon de 15 km ! Village administratif ou hameau - JAOURI GUILLEYE ! > ! Rayon de 0 à 5 km Piste rurale GUILLEYE TOUDOU

Rayon de 5 km / villages du Niger selon irh

Limite provisoire des communes / Village administratif ou hameau Hopital de District Route bitumée Echelle (km/cm)

? CSI de Garkawa, Koufan Tahoua, Wadata et Maboya Amaré situés dans CU Tahoua 0 20 40 60

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