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Accueils De Loisirs Extrascolaires Et Periscolaires

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Accueils De Loisirs Extrascolaires Et Periscolaires Coordinatrice Petite Enfance et Jeunesse : Marie-Andrée AVERSENG Coordinatrice Adjointe : Fanny FLOURIÉ @: [email protected] 04 68 60 66 43 Route de Castelnaudary 11320 SOUPEX ACCUEILS DE LOISIRS EXTRASCOLAIRES ET PERISCOLAIRES Fiches d’engagement, de renseignements, fiche sanitaire, autorisations diverses. Pour toute inscription, dossier complété et signé à déposer ou à adresser par courrier sur le site d’accueil concerné. EDITO Le Syndicat Lauragais Audois (SLA), créé le 1er janvier 2013, exerce les compé- tences Petite - Enfance et Jeunesse. LES STRUCTURES LE BUREAU : PRESIDENTE Eliane BRUNEL VICE- Hélène BROUSSE Nicole DANJOU Christelle PAPAIX PRESIDENTES Accueils de Loisirs En charge des Crèches Cantines Extra et Périscolaires Délégués Alain BOUSQUET, Béatrix CHAILLAN, Sylvie MARTY Chaque commune est représentée au comité syndical par un délégué titulaire et un délégué suppléant. La pérennisation du service rendu à la population sur les 30 communes et le dé- veloppement sur les communes voisines assureront le transfert de cette compé- tence à la Communauté de Communes Lauragais. Au sein des Accueils de Loisirs, l’élaboration d’un projet pédagogique, d’un règle- ment intérieur et d’un dossier d’inscription commun, l’uniformisation des moyens sur tous les sites, l’harmonisation des tarifs permettent d’optimiser le ser- vice sur tout le territoire. Ensemble, élus, enseignants, agents d’animation, parents, participons à la mise en œuvre d’un accueil de qualité pour tous les enfants qui fréquentent nos Accueils. Eliane BRUNEL, Présidente Je soussigné (Nom et prénom du responsable légal) ………………………………………………. responsable légal de l’enfant (Nom, prénom de l’enfant) …………...………………………. 1) Certifie avoir pris connaissance des règlements intérieurs des Accueils de Loisirs Périscolaires et Extrascolaires et m’engage à les respecter. 2) M’engage à ramener le dossier d’inscription de mon enfant au sein des Accueils de Loisirs le plus rapidement possible. 3) Certifie l’exactitude des renseignements portés sur les fiches de ren- seignements et sanitaire, 4) M’engage à communiquer tout changement relatif à ces renseigne- ments, qu’il soit familial, professionnel ou médical. 5) M’engage à laisser mon enfant toute la durée de l’atelier de l’Activité Péri-Educative (APE) afin de préserver l’intérêt pédagogique de l’activité proposée. 6) M’engage à régler le montant des prestations dues à la facturation pour la période de fréquentation des Accueils de Loisirs Périscolaires et/ou Extrascolaires. 7) M’engage, si mon enfant fréquente l’Accueil de Loisirs Extrascolaires (ALE) Ados de Soupex (12-17 ans) à régler le montant de 10 € de la coti- sation annuelle . 8) M’engage à inscrire mon enfant à l’aide des fiches d’inscriptions dis- ponibles dans les différents Accueils de Loisirs (APE/ALP/ALE) afin de permettre une meilleure organisation. Dans le cas de non-inscriptions répétées, je pourrai voir ma facture majorée de 5€ de pénalité. Fait le, ………………………………………… À, ……………………………………………... Signature du responsable légal: AL Extrascolaires, mercredis après-midi, repas compris ou vacances AL Périscolaires Enfant Nom : …………………………………………. Sexe Prénom : ……………………………………… Né(e) le : …………/…………../…………….. Garçon Fille Âge : …………………………………………... Adresse : ………………………………………. Groupe ………………………………………………….. Code postal : …………………………………. 2 - 5 ans 6 - 17 ans Ville : …………………………………………... Parents ou personnes ayant la responsabilité de l’enfant Père Mère Autre personne à prévenir en cas d’urgence Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : N° tél. maison : Profession : Adresse de l’employeur : N° tél. travail : N° tél. portable Situation familiale : ………………………………. (marié(e), veuf(ve), divorcé(e), vivant maritalement) Une copie du jugement de divorce ou de la convention homologuée auprès du juge aux affaires familiales pour les parents concernés (divorcés ou séparés) doit être fournie au directeur de l’Accueil de Loisirs . Adresse Mail (très important) Pour envoi des programmes d’activités, informations, réunions @…………………………………………………………………. Affiliation Nom et prénom de la personne qui assure la couverture sociale de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………… Sécurité sociale (CPAM) N° d’assuré social …………………………………………………………………………… MSA N° d’assuré social: …………………………………………………………………………… Autre (préciser ) : ……………………………………………….… N° d’assuré : ……………………………………………………………… N.B : Pour les personnes relevant de la Couverture Maladie Universelle (CMU), une attestation de prise en charge doit être présentée au directeur de l’Accueil de Loisirs . Mutuelle complémentaire : Nom : ………………………………………………………………. Numéro de contrat : ……………………………………………… Je m’engage à rembourser le SLA des éventuels frais médicaux engagés pour ce dernier. Signature : Régime de prestations Je suis allocataire : Caisse d’Allocations Familiales (CAF) N° allocataire : …………………………………………………………………………… Quotient familial : …………………...date de notification :………………………….. MSA N° allocataire: …………………………………………………………………………… Quotient familial : …………………...date de notification :………………………….. Autre (préciser ) : …………………………N° allocataire: ………………………. J’ai droit aux bons MSA, aux aides séjours Caf : Oui, joindre la photocopie de l’attestation MSA ou l’attestation CAF Montant des bons MSA : ……………………………………………….. Tout quotient familial CAF, bon MSA ou autre prestation revu à la baisse ou non recouvré par le SLA et non signalé sera facturé à la famille. Responsabilité civile Avez-vous une assurance responsabilité civile extra scolaire pour votre enfant ? Oui, joindre la photocopie de l’assurance N° de contrat : ………………………………………………………………………….. Non Je suis informé qu’il est de mon intérêt de souscrire un contrat d’assurance en responsabilité civile. Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors des Accueils de Loisirs (AL) organisés par le Syndicat Lauragais Au- dois. Elle évite de vous démunir du carnet de santé de votre enfant. Préciser s’il s’agit Vaccins pratiqués Dates Du DT polio / / Du DT coq / / Du Tétracoq / / D’une prise polio / / Hépatite B / / / / RAPPELS / / Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Renseignements médicaux Médecin traitant Nom et Prénom ...……………………………………………………………………………………… Téléphone ………………..…………………………………………………………………………… Enurésie: Asthme Allergies : Respiratoire : Médicamenteuses : Préciser: Alimentaires : …………………………………. Préciser: Autres : …………………………………. Préciser: …………………………………. Signature : Traitements médicaux L’enfant suit-il un traitement médical permanent ? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médica- ments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice) et les remettre à la directrice de l’Accueil. En cas de fièvre, douleur, allergie, nausée joindre une ordonnance du médecin préci- sant le traitement habituel administré à l’enfant (paracétamol, ibuprofène..). Poids de l’enfant, renseignement nécessaire pour la prise de certains médicaments : ……………… kg Vous vous engagez à notifier tout nouveau traitement médical aux responsables de l’AL et à joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice. Seuls les responsables de l’AL disposeront des médicaments. En aucune manière les enfants ne doivent garder en leur possession les médicaments le temps de l’accueil. Recommandations particulières Préciser si votre enfant porte des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires .… : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Autres observations : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Je soussigné (Nom et Prénom) …………………………………………………, responsable légal de (Nom et Prénom de l’enfant) : …………………………………. Urgence Autorise les responsables des Accueils de Loisirs à faire appel aux services d’urgence habilités pour donner à l’enfant, en cas d’urgence, tous soins nécessités par son état : Oui Non Transport Autorise les Accueils de Loisirs à organiser le transport de mon enfant (bus ou voiture individuelle), le SLA étant assuré par le contrat auto-mission pour ses agents : Oui Non Autorise l’Accueil de Loisirs (AL) à transporter, les mercredis midis, mon en- fant, s’il est inscrit, de l’école à l’AL Extrascolaires : Oui Non Activités Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par les Accueils de Loisirs : Oui Non Autorise mon enfant à participer aux activités de baignade, encadrées règle- mentairement : Oui Non Autorisation à quitter l’Accueil Autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après les temps d’accueil et décharge l’organisateur et les responsables de toutes responsabilités dès qu’il a quitté les Accueils de Loisirs : Oui Non Personnes habilitées à venir chercher l’enfant : ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Droit à l’image Autorise l’organisateur et les responsables à utiliser l’image de mon enfant sur support photographique ou informatique exclusivement pour la présentation et l’illustration des activités périscolaires et extrascolaires : Oui Non Signature : Page réservée à l’équipe encadrant les Accueils de Loisirs Enfant .............. Nom : ......................................................................................................................
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