Accueils De Loisirs Extrascolaires Et Periscolaires

Coordinatrice Petite Enfance et Jeunesse : Marie-Andrée AVERSENG

Coordinatrice Adjointe : Fanny FLOURIÉ @: [email protected]

 04 68 60 66 43 Route de Castelnaudary 11320 SOUPEX

ACCUEILS DE LOISIRS EXTRASCOLAIRES ET PERISCOLAIRES

Fiches d’engagement, de renseignements, fiche sanitaire, autorisations diverses.

Pour toute inscription, dossier complété et signé à déposer ou à adresser par courrier sur le site d’accueil concerné. EDITO

Le Syndicat Lauragais Audois (SLA), créé le 1er janvier 2013, exerce les compé- tences Petite - Enfance et Jeunesse.

LES STRUCTURES

LE BUREAU :

PRESIDENTE Eliane BRUNEL VICE- Hélène BROUSSE Nicole DANJOU Christelle PAPAIX PRESIDENTES

Accueils de Loisirs En charge des Crèches Cantines Extra et Périscolaires

Délégués Alain BOUSQUET, Béatrix CHAILLAN, Sylvie MARTY

Chaque commune est représentée au comité syndical par un délégué titulaire et un délégué suppléant.

La pérennisation du service rendu à la population sur les 30 communes et le dé- veloppement sur les communes voisines assureront le transfert de cette compé- tence à la Communauté de Communes Lauragais. Au sein des Accueils de Loisirs, l’élaboration d’un projet pédagogique, d’un règle- ment intérieur et d’un dossier d’inscription commun, l’uniformisation des moyens sur tous les sites, l’harmonisation des tarifs permettent d’optimiser le service sur tout le territoire.

Ensemble, élus, enseignants, agents d’animation, parents, participons à la mise en œuvre d’un accueil de qualité pour tous les enfants qui fréquentent nos Accueils.

Eliane BRUNEL, Présidente

Je soussigné (Nom et prénom du responsable légal) ………………………………………………. responsable légal de l’enfant (Nom, prénom de l’enfant) …………...……………………….

1) Certifie avoir pris connaissance des règlements intérieurs des Accueils de Loisirs Périscolaires et Extrascolaires et m’engage à les respecter.

2) M’engage à ramener le dossier d’inscription de mon enfant au sein des Accueils de Loisirs le plus rapidement possible.

3) Certifie l’exactitude des renseignements portés sur les fiches de renseignements et sanitaire,

4) M’engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements, qu’il soit familial, professionnel ou médical.

5) M’engage à laisser mon enfant toute la durée de l’atelier de l’Activité Péri-Educative (APE) afin de préserver l’intérêt pédagogique de l’activité proposée.

6) M’engage à régler le montant des prestations dues à la facturation pour la période de fréquentation des Accueils de Loisirs Périscolaires et/ou Extrascolaires.

7) M’engage, si mon enfant fréquente l’Accueil de Loisirs Extrascolaires (ALE) Ados de Soupex (12-17 ans) à régler le montant de 10 € de la coti- sation annuelle .

8) M’engage à inscrire mon enfant à l’aide des fiches d’inscriptions dis- ponibles dans les différents Accueils de Loisirs (APE/ALP/ALE) afin de permettre une meilleure organisation. Dans le cas de non-inscriptions répétées, je pourrai voir ma facture majorée de 5€ de pénalité.

Fait le, ………………………………………… À, ……………………………………………...

Signature du responsable légal: AL Extrascolaires, mercredis après-midi, repas compris ou vacances AL Périscolaires

Enfant Nom : …………………………………………. Sexe Prénom : ……………………………………… Né(e) le : …………/…………../…………….. Garçon Fille Âge : …………………………………………... Adresse : ………………………………………. Groupe ………………………………………………….. Code postal : …………………………………. 2 - 5 ans 6 - 17 ans Ville : …………………………………………...

Parents ou personnes ayant la responsabilité de l’enfant

Père Mère Autre personne à prévenir en cas d’urgence Nom : Prénom : Adresse :

Code postal : Ville : N° tél. maison : Profession : Adresse de l’employeur : N° tél. travail : N° tél. portable

Situation familiale : ………………………………. (marié(e), veuf(ve), divorcé(e), vivant maritalement)

Une copie du jugement de divorce ou de la convention homologuée auprès du juge aux affaires familiales pour les parents concernés (divorcés ou séparés) doit être fournie au directeur de l’Accueil de Loisirs . Adresse Mail (très important)

Pour envoi des programmes d’activités, informations, réunions @………………………………………………………………….

Affiliation

 Nom et prénom de la personne qui assure la couverture sociale de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………

 Sécurité sociale (CPAM) N° d’assuré social ……………………………………………………………………………  MSA

N° d’assuré social: ……………………………………………………………………………

 Autre (préciser ) : ……………………………………………….… N° d’assuré : ………………………………………………………………

N.B : Pour les personnes relevant de la Couverture Maladie Universelle (CMU), une attestation de prise en charge doit être présentée au directeur de l’Accueil de Loisirs .

 Mutuelle complémentaire :

 Nom : ……………………………………………………………….

 Numéro de contrat : ………………………………………………

Je m’engage à rembourser le SLA des éventuels frais médicaux engagés pour ce dernier.

Signature :

Régime de prestations

 Je suis allocataire :

 Caisse d’Allocations Familiales (CAF) N° allocataire : …………………………………………………………………………… Quotient familial : …………………...date de notification :…………………………..  MSA

N° allocataire: ……………………………………………………………………………

Quotient familial : …………………...date de notification :…………………………..

 Autre (préciser ) : …………………………N° allocataire: ……………………….

J’ai droit aux bons MSA, aux aides séjours Caf :

 Oui, joindre la photocopie de l’attestation MSA ou l’attestation CAF

Montant des bons MSA : ………………………………………………..

Tout quotient familial CAF, bon MSA ou autre prestation revu à la baisse ou non recouvré par le SLA et non signalé sera facturé à la famille.

Responsabilité civile

 Avez-vous une assurance responsabilité civile extra scolaire pour votre enfant ?

 Oui, joindre la photocopie de l’assurance

N° de contrat : …………………………………………………………………………..  Non

Je suis informé qu’il est de mon intérêt de souscrire un contrat d’assurance en responsabilité civile.

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors des Accueils de Loisirs (AL) organisés par le Syndicat Lauragais Au- dois. Elle évite de vous démunir du carnet de santé de votre enfant.

Préciser s’il s’agit Vaccins pratiqués Dates Du DT polio / / Du DT coq / / Du Tétracoq / / D’une prise polio / / Hépatite B / / / / RAPPELS / /

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

Renseignements médicaux

Médecin traitant  Nom et Prénom

...………………………………………………………………………………………

 Téléphone  ………………..……………………………………………………………………………      Enurésie: Asthme  

Allergies :

Respiratoire : Médicamenteuses :

Préciser: Alimentaires : ………………………………….

Préciser: Autres : …………………………………. Préciser: ………………………………….

Signature :

Traitements médicaux

 L’enfant suit-il un traitement médical permanent ?

Oui Non

Si oui, joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médica- ments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice) et les remettre à la directrice de l’Accueil. En cas de fièvre, douleur, allergie, nausée joindre une ordonnance du médecin préci- sant le traitement habituel administré à l’enfant (paracétamol, ibuprofène..).

 Poids de l’enfant, renseignement nécessaire pour la prise de certains médicaments :

……………… kg

Vous vous engagez à notifier tout nouveau traitement médical aux responsables de l’AL et à joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice.

Seuls les responsables de l’AL disposeront des médicaments. En aucune manière les enfants ne doivent garder en leur possession les médicaments le temps de l’accueil.

Recommandations particulières

 Préciser si votre enfant porte des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires .… : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………  Autres observations : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Je soussigné (Nom et Prénom) …………………………………………………, responsable légal de (Nom et Prénom de l’enfant) : ………………………………….

Urgence  Autorise les responsables des Accueils de Loisirs à faire appel aux services d’urgence habilités pour donner à l’enfant, en cas d’urgence, tous soins nécessités par son état : Oui Non Transport  Autorise les Accueils de Loisirs à organiser le transport de mon enfant (bus ou voiture individuelle), le SLA étant assuré par le contrat auto-mission pour ses agents : Oui Non

 Autorise l’Accueil de Loisirs (AL) à transporter, les mercredis midis, mon enfant, s’il est inscrit, de l’école à l’AL Extrascolaires :

Oui Non Activités  Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par les Accueils de Loisirs : Oui Non

 Autorise mon enfant à participer aux activités de baignade, encadrées règle- mentairement : Oui Non

Autorisation à quitter l’Accueil  Autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après les temps d’accueil et décharge l’organisateur et les responsables de toutes responsabilités dès qu’il a quitté les Accueils de Loisirs : Oui Non

Personnes habilitées à venir chercher l’enfant : ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Droit à l’image  Autorise l’organisateur et les responsables à utiliser l’image de mon enfant sur support photographique ou informatique exclusivement pour la présentation et l’illustration des activités périscolaires et extrascolaires :

Oui Non

Signature : AL Extrascolaires  AL Périscolaires 

...... Observations ...... : cours en Traitement ...... Allergies : sanitaires Données

Photo de l’enfant de Photo

si possible

Page réservéel’équipe à encadrant les Accueils de Loisirs

……………………………………………………………………. de Loisirs): l’Accueil pour d’activités programme (envoi Courriel — —

Coordonnées téléphoniques : _ _. _ _ . _ _ . _ _ . _ _ (domicile) _ _ _ . _ _ . _ _ . _ _. _ : téléphoniques Coordonnées ...... / Prénom: Nom problème en de cas à légal contacter Responsable Âge :...... Prénom ...... : Nom ...... : Enfant

— —

—

père / _ _. _ _ . _ _ . _ _ . _ _ mère _ (travail) . _ _ _ . _ _ . _ _ _. père /

père / _ _. _ _ . _ _ . _ _ . _ _ mère (portable) mère _ _ _ . _ _ . _ _ . _ _ _. père /

......

...

......

...

......

...

......

...

......

  la fiche d’engagement,

la fiche de renseignements dûment complétée,

la photocopie de l’attestation du quotient familial de la famille (CAF ou MSA),

la photocopie des bons de la MSA, ou aides sé- jours CAF, ou autre organisme,

l’attestation d’assurance "responsabilité civile extrascolaire et individuelle" non obligatoire mais fortement conseillée,

la fiche sanitaire dûment complétée avec la photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé de l’enfant,

la fiche d’autorisations diverses dûment complé- tée et signée.

Accueil de Loisirs Accueil de Loisirs ALP ET ALE Périscolaires (ALP) Extrascolaires (ALE)

ALP MONTMAUR ALP/ALE ALE Le SIMEP SAINT PAPOUL

Rue de la République Rue de l’école 2 chemin du Carla, 11400 11320 MONTMAUR 11400 PEYRENS SAINT PAPOUL

ALP: 04 68 60 08 02 AL: 04 68 60 46 15 Dir. : 07 82 56 38 55 @: [email protected] ALE: 04 68 94 85 05

ALP Multi-sites ALP/ALE ALE Saint-Papoul, Issel, Le SIRS Ados « TEAM SODA » Verdun et Villemagne Rue Lilas Le Cazal Route de Castelnaudary 11400 SOUILHANELS Dir. : 07 82 02 57 43 11320 SOUPEX St-Papoul: 04 68 94 85 05

Issel: 04 68 60 48 52  : 04 68 60 07 01 : 04 68 60 66 43 Verdun: 04 68 94 30 10 @: [email protected] [email protected]  Villemagne: 04 68 94 80 79 @:

ALP ALP/ALE PAYRA-SUR-L’HERS SALLES-SUR-L’HERS

7. Rue de la Mairie 1, rue des Ecoles 11410 PAYRA-SUR-L’HERS 11410 SALLES-SUR-L’HERS

Dir.: 06 63 11 51 68 Dir. : 06 63 11 51 68 : 04 68 94 03 64 : 04 68 60 70 49 @: [email protected] @: [email protected]

Coordinatrice Petite Enfance et Jeunesse : Marie-Andrée AVERSENG

Coordinatrice Adjointe : Fanny FLOURIÉ

 04 68 60 66 43 Route de Castelnaudary 11320 SOUPEX