Domanda Di Iscrizione
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Disponibilità alla donazione d'urgenza *Iscrizione ad altre associazioni di volontariato (entro 48 ore dalla chiamata) SI NO SI NO Disponibilità donazione SI NO Se SI, quale di plasma in aferesi AGELLO CORCIANO MAGIONE PERUGIA SPINA TAVERNELLE TORGIANO Perugia Via Martiri dei Lager, 104 - 06128 Perugia [email protected] 075 5835504 / 334 6729421 Umbria Via Martiri dei Lager, 104 - 06128 Perugia [email protected] 075 5838141 / 800 550433 Il richiedente deve leggere l'informativa riportata nel retro e firmare il consenso al trattamento dei dati personali. Si impegna altresì a conoscere e rispettare lo Statuto, il Regolamento ed il Codice Etico sia della propria sede comunale, sia dell'Avis Provinciale di riferimento, sia dell'Avis Regionale, sia dell'Avis Nazionale. INFORMATIVA E CONSENSO IN CONFORMITÀ AL REGOLAMENTO regionali o nazionali in base agli obblighi statutari. I Suoi dati personali non UE 2016/679 E AL D.LGS 2018/101 sono oggetto di diffusione. L’eventuale comunicazione ai destinatari di cui Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 e della normativa sopra sarà condizionata da regole specifiche. vigente, recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti 7. Trasferimento dei dati rispetto al trattamento dei dati personali, desideriamo informarLa che i dati Il titolare non intende trasferire dati personali in un Paese terzo o a personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della organizzazioni internazionali. normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuta 8. Periodo di conservazione l’Associazione. Inoltre, con riferimento alla domanda d’iscrizione, I Suoi dati personali sono conservati per un periodo di tempo non precisiamo che ai sensi dello Statuto Nazionale ciascun associato a superiore a quello necessario per il conseguimento delle finalità per le un’Avis Locale diviene automaticamente socio anche delle sovra-ordinate quali sono raccolti e trattati o per quelli previsti per legge. In particolare, Associazione Provinciale, Regionale e Nazionale che sono da considerarsi informiamo che, anche ai fini della tutela della salute collettiva, la legge autorizzate al trattamento. Quindi i suoi dati saranno utilizzati per la impone di raccogliere e conservare i dati anagrafici e sanitari dei donatori gestione del rapporto associativo in tutti i livelli indicati nella domanda di e consentire il tracciamento delle donazioni per trenta anni. iscrizione. Le forniamo, inoltre, le seguenti informazioni: 9. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati e 1. Titolare del trattamento conseguenze di un eventuale rifiuto Titolare del trattamento dei dati è l’AVIS - Associazione Volontari Italiani La natura del conferimento dei dati è obbligatoria per le finalità previste al del Sangue - con sede in __________________________________, paragrafo 3 alle lettere a), b) c) e d). Il mancato conferimento comporterà via_______________________________________________________. l’impossibilità di costituire o proseguire il rapporto con le Associazioni 2. Responsabile della protezione dei dati (DPO) titolari o autorizzate al trattamento ed effettuare donazioni di sangue nel Il Responsabile della protezione per AVIS REGIONALE UMBRIA è contesto associativo. Il conferimento dei dati personali è facoltativo per le Gianluca De Martino contattabile alla pec: [email protected]. finalità previste al paragrafo 3 alle lettere e) ed f) e non preclude l’adesione 3. Finalità del trattamento e base giuridica dell’Interessato all’Associazione e/o la donazione di sangue nel contesto I Suoi dati personali saranno trattati, come da nostro Statuto (articoli. 2, 3 e associativo. 4) e Codice Etico, per le seguenti finalità: 10. Esistenza di un processo decisionale automatizzato a) consentire e gestire la Sua adesione/iscrizione (anche mediante Il Titolare può adottare processi decisionali automatizzati, compresa la inserimento nelle anagrafiche e nei database informatici profilazione, nel rispetto dei dettati del Regolamento UE n. 679/2016 e ss. dell’Associazione); 11. Diritto di accesso ai dati personali e altri diritti b) programmare e gestire le attività relative a donazione/raccolta di sangue 1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di e plasma con riferimento al controllo dell’idoneità, alla Sua reperibilità e dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro alla conservazione dei dati clinici ai sensi di legge, ove applicabili; comunicazione in forma intelligibile. c) adempimento di obblighi di legge e/o di regolamenti e rispetto procedure 2. L’interessato ha diritto di ottenere: amministrative interne; a) l’aggiornamento, la rettifica e l’integrazione dei dati; d) convocazione alla donazione, mediante chiamata telefonica o invio di b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati messaggio multimediale (SMS, Whatsapp, ecc.), effettuata da personale trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la incaricato e autorizzato; conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o La base giuridica per le suddette attività di trattamento dei Suoi dati successivamente trattati; personali è il diretto espletamento delle finalità determinate e legittime c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state individuate dallo Statuto, da leggi e regolamenti. portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di Solo previo e specifico consenso, per le seguenti finalità: coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui e) invio di materiale informativo dell’Associazione e di comunicazioni (ivi tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi comprese le newsletter); manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. f) produzione e diffusione di materiale pubblicitario e promozionale 3. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: dell’Associazione con video e grafiche in cui appaia la Sua immagine. a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, La base giuridica per le suddette attività di trattamento è il consenso da Lei ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; liberamente prestato per una o più finalità specifiche. In particolare, i b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini dell’invio di trattamenti di cui alla lettera e) sono effettuati sulla base del legittimo materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di interesse del Titolare di rendere il rapporto con il socio più trasparente, mercato o di comunicazione commerciale. efficace e duraturo attraverso l’invio d’informazioni specifiche sulle 4. L’interessato ha diritto alla portabilità dei propri dati e a proporre particolari attività, progetti già sostenuti, sulle iniziative e sulle necessità reclamo all’autorità Garante per la protezione dei dati personali, con sede più urgenti dei progetti in fase di avvio o di sviluppo. Il socio può chiedere in piazza Monte Citorio in Roma. in qualsiasi momento di non ricevere più tale tipologia di comunicazione. CONSENSO DELL’ASPIRANTE SOCIO N.B. I dati a fini statistici e storici saranno trattati solo in modo anonimo. Luogo ______________________, data ___ / ____ / ____ io sottoscritto 4. Modalità del trattamento _____________________________________________ ho preso visione Il trattamento dei dati avverrà sia con mezzi informatici sia con supporti dell’informativa su riportata, che dichiaro di aver letto e ben compreso e, cartacei e verrà gestito direttamente dalla scrivente Associazione con con la sottoscrizione della mia domanda di adesione all’Associazione: l’ausilio di collaboratori a ciò specificatamente autorizzati ai sensi di legge. Potranno inoltre venire a conoscenza dei suoi dati le strutture direttive 1. Acconsento al trattamento istituzionale dei miei dati personali e dell’Associazione cui aderisce. particolari cosi come indicato e nei limiti nell’informativa oggetto della 5. Categorie particolari di dati personali presente comunicazione di cui ai punti 3 a), b) c) e d). e dei dati di contatto Il trattamento può riguardare anche dati appartenenti a “categorie tramite mezzo telefonico per gli avvisi di donazione coinvolgendo eventualmente i familiari che raccogliessero la comunicazione particolari di dati personali” (ex dati “sensibili”), cioè dati idonei a rivelare, a consapevole che il mancato consenso non renderà possibile la mia mero titolo di esempio, il suo stato di salute. Il trattamento comprenderà, iscrizione.. nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dalla normativa comunitaria e □ acconsento □ non acconsento (firma) ________________________ nazionale, tutte le operazioni o complesso di operazioni necessarie al trattamento in questione in conformità alle autorizzazioni, anche in forma 2. Acconsento al trattamento istituzionale della mia immagine in riprese video e fotografiche di cui al punto 3 f) e alla pubblicazione delle stesse generale, del Garante per la protezione dei dati personali, ove rinnovate. sui siti, pagine e profili dell’Associazione anche dopo postproduzione per la 6. Destinatari dei dati realizzazione di materiale didattico, formativo, promozionale e divulgativo. Per le predette finalità e nell’ambito delle stesse, i dati potranno essere □ acconsento □ non acconsento (firma) _______________________ comunicati alle strutture sanitarie di ogni livello e alle strutture AVIS che per particolari esigenze ne facciano richiesta. Inoltre, i dati, raccolti in sede 3. Acconsento all’invio di materiale informativo dell’Associazione di cui locale, potranno essere comunicati alle Associazioni AVIS provinciali, al punto 3 e). □ acconsento □ non acconsento (firma) ________________________ .