<<

Transaction

Drug 1st (DIN) 2nd (PIN) 3rd (PIN) 4th (PIN) 5th (PIN) 6th (PIN) 7th (PIN) 8th (PIN) 9th (PIN) 10th (PIN) 11th (PIN) 12th (PIN) 13th (PIN)

Alectinib (Alecensaro®) 02458136 00904400 − − − − − − − − − − − 150 mg capsule Alemtuzumab (LemtradaTM) 02418320 00904161 00904162 00904163 00904164 00904165 00904166 00904167 − − − − − 12 mg / 1.2 mL single-use vial (Strensiq®) 02444615 00904483 00904484 00904485 − − − − − − − − − 18 mg / 0.45 mL single-use vial Asfotase alfa (Strensiq®) 02444623 00904486 00904487 00904488 00904489 00904490 − − − − − − − 28 mg / 0.7 mL single-use vial Asfotase alfa (Strensiq®) 02444631 00904491 00904492 00904493 − − − − − − − − − 40 mg / 1 mL single-use vial Asfotase alfa (Strensiq®) 02444658 00904494 00904495 00904496 00904497 00904498 00904499 00904500 00904501 00904502 00904504 00904505 − 80 mg / 0.8 mL single-use vial Canakinumab (Ilaris®) 150 mg/mL powder for solution 02344939 00904404 00903809 00904410 − − − − − − − − − for injection Canakinumab (Ilaris®) 02460351 00904405 00904411 00904412 − − − − − − − − − 150 mg/mL solution for injection Ceftolozane / Tazobactam 02446901 00904433 − − − − − − − − − − − (Zerbaxa®) 1 g / 0.5 g vial Cerliponase Alfa (Brineura®) 150 mg / 5 mL solution for 02484013 00904634 00904635 00904636 − − − − − − − − − intracerebroventricular infusion Cladribine (MavencladTM) 02470179 00904524 00904525 00904526 00904642 − − − − − − − − 10 mg tablet (ProcysbiTM) 02464713 00904354 00904355 − − − − − − − − − − 75 mg delayed-release capsule Daclastavir (DaklinzaTM) 02444747 00904231 − − − − − − − − − − − 30 mg tablet Daclastavir (DaklinzaTM) 02444755 00904232 − − − − − − − − − − − 60 mg tablet Eculizumab (Soliris®) 02322285 00994090 00994091 00994092 − − − − − − − − − 10 mg/mL vial 2021 v.6 Edaravone (Radicava™) 02475472 00904538 − − − − − − − − − − − 0.3 mg/mL solution for injection Elbasvir/grazoprevir (Zepatier®) 02451131 00904237 00904238 − − − − − − − − − − 50 mg / 100 mg tablet Elosulfase alfa (Vimizim®) 02427184 00904541 00904542 00904543 00904544 00904545 − − − − − − − 5 mg/5 mL single-use vial Gilteritinib (Xospata®) 02495058 00904658 00904659 − − − − − − − − − − 40 mg tablet Glecaprevir/Pibrentasvir (MaviretTM) 02467550 00904394 00904395 − − − − − − − − − − 100 mg / 40 mg tablet 02453304 00904360 00904361 − − − − − − − − − − (RavictiTM) 1.1 g/mL oral liquid Ibrutinib (Imbruvica®) 02434407 00904337 − − − − − − − − − − − 140 mg capsule Infliximab (AvsolaTM) 02496933 00904585 − − − − − − − − − − − 100 mg vial Infliximab (InflectraTM) 02419475 00904128 − − − − − − − − − − − 100 mg vial Infliximab (Remicade®) 02244016 00904056 − − − − − − − − − − − 100 mg vial Infliximab (RenflexisTM) 02470373 00904362 − − − − − − − − − − − 100 mg vial Inotersen (TegsediTM) 02481383 00904551 00904552 00904553 − − − − − − − − − 284 mg / 1.5 mL prefilled syringe Isavuconazole (Cresemba™) 02483998 00904516 − − − − − − − − − − − 200 mg vial Ivacaftor (Kalydeco®) 02397412 00903963 00903964 − − − − − − − − − − 150 mg tablet Lanadelumab (Takhzyro®) 02505614 00904638 00904639 − − − − − − − − − − 300 mg / 2 mL prefilled syringe Lanadelumab (Takhzyro®) 02480948 00904577 00904578 − − − − − − − − − − 300 mg / 2 mL vial Ledipasvir / Sofosbuvir (HarvoniTM) 02432226 00904021 00904022 − − − − − − − − − − 400 mg / 90 mg tablet

2021 v.6 Lenalidomide (Revlimid®) 02459418 00904277 − − − − − − − − − − − 2.5 mg capsule Lenalidomide (Revlimid®) 02304899 00904000 − − − − − − − − − − − 5 mg capsule Lenalidomide (Revlimid®) 02304902 00904005 − − − − − − − − − − − 10 mg capsule Lenalidomide (Revlimid®) 02317699 00904010 − − − − − − − − − − − 15 mg capsule Lenalidomide (Revlimid®) 02440601 00904144 − − − − − − − − − − − 20 mg capsule Lenalidomide (Revlimid®) 02317710 00904013 − − − − − − − − − − − 25 mg capsule Letermovir (Prevymis®) 02469405 00904546 − − − − − − − − − − − 480 mg / 24 mL vial Levodopa/Carbidopa (Duodopa®) 02292165 00904451 − − − − − − − − − − − 20 mg / 5 mg/mL intestinal gel Midostaurin (RydaptTM) 02466236 00904418 − − − − − − − − − − − 25 mg capsule Migalastat (Galafold®) 02468042 00904406 00904407 − − − − − − − − − − 123 mg capsule (MDK-NitisinoneTM) 02457733 00904466 00904468 00904469 − − − − − − − − − 10 mg capsule Nitisinone (MDK-NitisinoneTM) 02470055 00904467 00904470 00904471 − − − − − − − − − 20 mg capsule Nitisinone (Orfadin®) 02459728 00904434 00904435 00904436 − − − − − − − − − 10 mg capsule Nitisinone (Orfadin®) 02459736 00904437 00904438 00904439 − − − − − − − − − 20 mg capsule Nusinersen (SpinrazaTM) 02465663 00904366 00904367 00904368 00904369 00904370 00904371 00904372 00904373 00904374 00904375 00904376 00904377 2.4 mg/mL intrathecal injection Ocrelizumab (Ocrevus®) 02467224 00904454 − − − − − − − − − − − 30 mg/mL single-use vial Osimertinib (Tagrisso®) 02456222 00904389 − − − − − − − − − − − 80 mg tablet Patisiran (OnpattroTM) 02489252 00904586 00904587 00904588 − − − − − − − − − 2 mg/mL vial 2021 v.6 Plerixafor (Mozobil®) 02377225 00903972 − − − − − − − − − − − 20 mg/mL solution for injection Pomalidomide (Pomalyst®) 02419580 00904028 − − − − − − − − − − − 1 mg capsule Pomalidomide (Pomalyst®) 02419599 00904029 − − − − − − − − − − − 2 mg capsule Pomalidomide (Pomalyst®) 02419602 00904030 − − − − − − − − − − − 3 mg capsule Pomalidomide (Pomalyst®) 02419610 00904031 − − − − − − − − − − − 4 mg capsule Ponatinib (Iclusig®) 02437333 00904160 − − − − − − − − − − − 15 mg film-coated tablet Ponatinib (Iclusig®) 02437341 00904159 − − − − − − − − − − − 45 mg film-coated tablet Rituximab (Riximyo™) 02498316 00904590 − − − − − − − − − − − 10 mg/mL single-use vial Rituximab (Ruxience™) 02498316 00904559 − − − − − − − − − − − 10 mg/mL single-use vial Rituximab (Truxima™) 02478382 00904561 − − − − − − − − − − − 100 mg / 10 mL single-use vial Rituximab (Truxima™) 02478390 00904560 − − − − − − − − − − − 500 mg / 50 mL single-use vial Sapropterin (Kuvan®) 02482215 00904579 − − − − − − − − − − − 500 mg sachet Sapropterin (Kuvan®) 02350580 00904580 − − − − − − − − − − − 100 mg tablet (Kanuma™) 02469596 00904599 00904600 00904601 00904602 00904603 00904604 00904605 00904606 00904607 00904608 00904609 00904610* 20 mg vial (Pheburane®) 02436663 00904315 − − − − − − − − − − − 483 mg/g coated granules Sofosbuvir (Sovaldi®) − 02418355 00904015 00904016 − − − − − − − − − 400 mg tablet Sofosbuvir / Velpatasvir (EpclusaTM) 02456370 00904233 00904234 − − − − − − − − − − 400 mg / 100 mg tablet

2021 v.6 Sofosbuvir / Velpatasvir/ Voxilaprevir (VoseviTM) 02467542 00904312 00904313 − − − − − − − − − − 400 mg /100 mg /100 mg tablet Tafamidis (Vyndaqel™) 02495732 00904637 − − − − − − − − − − − 20 mg capsule (Elelyso®) 02425637 00904383 00904385 − − − − − − − − − − 200 unit/vial powder for injection (Revestive®) 02445727 00904402 00904403 00904422 00904423 00904424 − − − − − − − 5 mg vial Trametinib (Mekinist®) 02409658 00904632 − − − − − − − − − − − 2 mg tablet (VPRIV®) 02357119 00904378 00904379 00904380 − − − − − − − − − 400 units per vial Vemurafenib (Zelboraf®) 02380242 00904072 − − − − − − − − − − − 240 mg tablet

* Please contact the NB Drug Plans at 1-800-332-3691 for the complete PIN list.

2021 v.6